|
|||||
|
|||||
Тезисы выступлений принимались до 1 ноября 2003 года., поскольку было необходимо время на подготовку программы съезда и публикацию рефератов выступлений в очередном сборнике, приложении к журналу “Эндоскопическая хирургия”. За это время через интернет было прислано 98 тезисов
Для информации:
На V съезд (2002 г.) через интернет было прислано 37 тезисов.
На Международную конференцию РАЭХ (2003) было прислано около 100 тезисов
Просьба, тезисы на предстоящий в 2005 году направлять в электронном виде по адресу или по адресу: 115093 Москва, ул.Люсиновская, д.36. Объем рефератов не должен превышать 1 страницы машинописного текста.
Внимание: общий объем страницы - до 200 кБ, дождитесь окончания загрузки.
Гришин Н.А.,Соколов В.В., Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А.,
Филоненко Е.В., Лукин В.В.
МНИОИ им. П.А. Герцена
Цель лапароскопического фотодинамического воздействия на брюшину -стабилизация или регрессия опухолевого процесса и улучшение качества жизни больных за счет уменьшения болевого синдрома, редукции образования асцитической жидкости, снижения опухолевой интоксикации.
Принцип воздействия – фотодинамический эффект-катализируемые светом процессы визуализации, повреждения и разрушения злокачественных клеток, вследствие накопления в них фотосенсибилизаторов.
Механизм воздействия- прямая деструкция клеток, нарушение кровоснабжения за счет повреждения эндотелия сосудов, гипертермия, активация цитокиновых реакций.
Аппаратура – эндовидеохирургический комплект с возможностью проведения флоуресцентной диагностики, медицинские лазерные установки «Металаз М«, «Альфа Фотосенс».
Показания – злокачественные диссеминированные поражения брюшины с выраженным асцитом у первичных больных с неоперабельным процессом, а также у пациентов с диссеминацией после условно-радикальных или паллиативных операций.
Противопоказания- массивный спаечный процесс брюшной полости, непереносимость фотосенсибилизатора, общие противопоказания для лапароскопических операций-выраженная дыхательная недостаточность, низкий коронарный резерв, высокий риск тромбоэмболических осложнений.
Ограничения метода преимущественное поражение висцеральной брюшины.
Технические особенности. Фотосенсибилизатор «Фотогем» вводился за 72 часа до операции. Соблюдался строгий световой режим. Всем больным проводилось УЗ-картирование брюшной для определения наличия и распространенности спаечного процессаи выбора оперативного доступа. Предварительно, учитывая конституциональные особености оценивалась площадь облучения и соответственно количество зон и время воздействия.В качестве источника излучения использовался циллиндрический диффузор со специальным протектором для защиты висцеральной брюшины. Использовалось лазерное излучение с длиной волны 510 и 630 нм. т.е. красная и зеленая области спектра, плотность энергии 2-5 Дж.см., время экспозиции до 40мин.
Материал Выполнено 9 лапароскопических вмешательств с ФДТ у 7 больных в возрасте от 12 до 65 лет с диссеминированным опухолевым поражением брюшины.У 3-х больных раком желудка, у 3-х - раком толстой кишки, и у одного пациента со злокачественной эпителиоидной мезотелиомой брюшины.
Преимущества метода – малотравматичность, оптимальные световые условия для ФДТ, увеличение площади и проницаемости брюшины за счет пнемоперитонеума, избирательное воздействие на ткань опухоли, низкая токсичность фотосенсибилизатора, возможность применения для лечения химио– и радиорезистентных опухолей.
Заключение Лапароскопическая ФДТ представляется перспективным дополнительным методом лечения больных с целью стабилизации опухолевого процесса и улучшения качества жизни, а в перспективе - с целью повышения радикальности малоинвазивных операций у онкологических больных.
Поступила 31.10.2003
Вверх к оглавлению
Гришин Н.А., Соколов В.В., Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Лукин В.В.
МНИОИ им. П.А. Герцена
В основе метода флуоресцентной диагностики лежит использование опухолетропных экзогенных фотосенсибилизаторов и различных эндогенных флюорохромов, способных к свечению под воздействием определенного спектра волн видимого света и, соответственно, дающих возможность визуализации ткани злокачественной опухоли.
Флоуресцентная диагностика, как этап комплексного лапароскопического исследования, которое включает в себя также визуальную и инструментальную ревизию брюшной полости, ультразвуковое исследование, различные виды биопсии - выполнена у 9 пациентов.
Цель вмешательства - определение характера и распространенности злокачественной опухоли, стадирование процесса.
Манипуляции выполнялись с использованием комплекта аппаратуры для флуоресцентной диагностики фирмы «Карл Шторц».
За 2-3 часа до операции под м/а интраабдоминально вводился препарат аминолевулиновой кислоты - «Аллосенс» - 100мл. У всех больных отмечена болевая реакция со стороны брюшины, купирующаяся в течение 1часа, у 2-х пациентов френикус-симптом. На период экспозиции препарата больные переводились в палату.
Вмешательство начиналось с видеоревизии брюшной полости в режиме аллофлоуресценции.Фиксировались локализация и распространенность зон свечения. Производилась биопсия участков брюшины с визуальными признаками опухолевого ростав режиме белого света, из зон флоуресценции и из неизменных участков - материал для «положительного» и «отрицательного» контроля. Асцитическая жидкость эвакуировалась, производилось срочное цитологическое исследование. Для объективизации результатов методики проводили спектральный анализ накопления эндогенного фотосенсибилизатора - гематопорфирина в различных участках брюшины.
Операция заканчивалась повторной ревизией брюшной полости, биопсией в режиме обычного света и дренированием. Интра- и послеоперационных осложнений не было.
Показаниями к ФД были: у 6-ти пациентов рак желудка, у 1-ой - рак яичников, у 2-х –асцит неясной этиологии. У 3-х больных с раком желудка выявлена диссеминация по париетальной брюшине и сальнику при отсутствии визуальных данных. У одного - рак кардиального отдела желудка с метастазами в лимфоузлы малого сальника, не выявленные неинвазивными методами. У больной с раком яичников диссеминация по брюшине подтверждена визуальной ревизией и ФД. У больных с асцитом – в одном случае распространенная лимфома брюшной полости, во втором - опухоль поперечно-ободочной кишки с диссеминацией по брюшине и большому сальнику, выявленная только с помощью ФД.
У 7 из 9 больных исследование позволило правильно стадировать процесс и изменить тактику лечения. Ложно-положительный результат получен у одного больного.
Наш опыт лапароскопической флуоресцентной диагностики позволяет судить о его высокой эффективности при невизуализируемых злокачественных поражениях брюшины и - в перспективе - на возможность одномоментного проведения фотодинамической терапии.
Поступила 31.10.2003
Вверх к оглавлению
Новикова Е.Г., Гришин Н.А., Антипов В.А., Шевчук А.С.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва.
В МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено 27 лапароскопических хирургических вмешательств, предпринятых после нерадикальных операций по поводу злокачественных опухолей яичников I стадии у пациенток в возрасте от 17 до 65 лет. Нерадикальные операции проводились в гинекологических стационарах общего профиля и заключались в лапароскопическом удалении опухолево-измененных придатков (в 23 случаях) или надвлагалищной ампутации матки с придатками путем лапаротомии (в 4-х случаях). Субтотальная резекция большого сальника (СРБС), а также срочное морфологическое исследование удаленных придатков не выполнены ни в одном случае.
По гистологической структуре опухоли яичника больные распределились следующим образом: пограничная опухоль – 11, аденокарцинома – 7, гранулезоклеточная опухоль – 6, дисгерминома – 3.
Повторные лапароскопические операции проводись в сроки от 1 до 6 мес. после первой операции и заключались у 12 пациенток – в биопсии контрлатерального яичника и СРБС, у 10 пациенток – аднексэктомии + СРБС, у 4 пациенток – СБРС, у 1 больной - надвлагалищной ампутации матки с правыми придатками + СРБС. Для обеспечения оперативного доступа использовались три 10 мм троакара. Во всех случаях проводилась предварительное ультразвуковое сканирование участков передней брюшной стенки свободных от висцеро-париетальных сращений для обеспечения безопасного введения троакаров. У 6 пациенток оперативное вмешательство выполнено с использованием биполярной коагуляции, у 21 – с использованием гармонического скальпеля. Большой сальник поэтапно отсекался на уровне поперечно-ободочной кишки на протяжении от селезеночного до печеночного углов. Во всех случаях проводилось срочное цитологическое исследование жидкости из брюшной полости и смывов с париетальной брюшины, срочное гистологическое исследование удаленных придатков, интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование подвздошных и парааортальных областей. Использовались следующие варианты извлечения удаленных препаратов из брюшной полости: путем минилапаротомии, через задний влагалищный свод, через троакары. При эвакуации препаратов через минилапаротомный доступ или задний влагалищный свод использовались специальные контейнеры.
Средняя продолжительность операции составила 100 мин. Пациентки выписаны из стационара на 4-5 день после операции. При плановом гистологическом исследовании у 3-х больных с серозным раком яичника выявлены микрометастазы в большом сальнике, у двух больных (серозный рак и дисгерминома яичника) – выявлено поражение контрлатеральной гонады. В сроки наблюдения оперированных пациенток до двух лет рецидивов не отмечено.
Исследование в настоящее время не является законченным, но уже сейчас создается впечатление о возможности проведения лапароскопических оперативных вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями яичников начальных стадий. Следует особо подчеркнуть, что лапароскопические операции по поводу неоплазий гонад могут выполняться только в специализированных онкологических медицинских учреждениях, имеющих условия для проведения срочного морфологического исследования и выполнения оперативного вмешательства с соблюдением принципов онкологической радикальности и абластики.
Поступила 31.10.2003
Вверх к оглавлению
В.В.Выступец., В.А.Кулиш.
Краснодарский центр СМП, кафедра госпитальной хирургии Кубанской ГМА.
При лечении грыж традиционными методами частота рецидивов достигает до10% в условиях общехирургических стационаров. Учитывая высокий уровень заболеваемости населения грыжами, проблема не может быть решена лишь силами узкоспециализированных отделений. Выход должен быть найден в результате разработки доступных универсальных и тиражируемых методик для основной массы хирургов.
Внедрена лапароскопическая герниопластика по Согbitt, герниопластика по Дарци, с применением набора инструментов для малых пространств В.М. Егиева. С внедрением лапароскопических технологий стало возможным одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик и других сочетанных вмешательств.
Выполнено 325 операций по поводу паховых грыж лапароскопически и 56 операций из минидоступа, пластика двухсторонних грых одномоментно единым полипропиленовым лоскутом у 34 пациентов. Следует отметить, что послеоперационный период у данной категории больных по тяжести не отличался от пациентов с пластикой одной анатомической области. Сроки пребывания в стационаре после операции составили 1-2 суток. Ключевым моментом эндовидеохирургической герниопластики является установка и фиксация имплантата. Надежная фиксация имплантата зависит не только от количества фиксаторов и способов фиксации, но и от адекватных размеров установленной сетки. Предпочитали трансабдоминальный доступ установки имплантата на паховую область экстроперитониально, с подведением ее под семенной канатик или круглую связку матки. Сетку размером 8х15 см фиксировали скрепками от 15 до 20 штук. Выполняли перитонизацию брюшины непрерывным швом атравматической нитью. Основными недостатками эндовидеохирургической герниопластики являлись потребность в проведении интубационного наркоза и трансабдоминальный доступ. Осложнения представлены: невралгия латерального кожного нерва - 2 пациентов, ишемический орхит у двух больных, серомы области мошонки у 15 пациентов. Указанные осложнения пришлись на период освоения методик.
Противопоказания к лапароскопическим операциям разделяли на две группы: общие и местные. К общим относятся такие заболевания, при которых противопоказана полостная операция, беременность со сроком свыше 20 недель. Местными противопоказаниями считаем ущемленные и гигантские паховомошоночные грыжи.
Рецидивов грыж у наших пациентов мы не наблюдали. Миниинвазивные методы и синтетические протезы, значительно расширяют возможности в выборе способа операции индивидуально, что позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов и быстро восстановить качество жизни больного.
Заключение. Дифференцированный подход к выбору метода герниопластики с учетом показаний позволяет улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами.
Поступила 31.10.2003
Вверх к оглавлению
П.Г.Бронштейн,М.А.Шляхова
Г.Тула, МУЗ городская больница им.Н.А.Семашко
Наиболее распространенным способом оперативного пособия при перфорации гастродуоденальной язвы в настоящее время является ушивание двухрядным швом.
За период с 1995 по 2003гг. нами выполнена 76 операций ушивания перфоративной язвы лапароскопическим способом.
36 пациентам выполнено ушивание перфоративного отверстия лыжеобразной иглой, двухрядными узловыми швами, 19 - ушивание однорядными узловыми швами дополненное перитонизацией прядью сальника фиксированной с помощью грыжевого степлера, 7 - ушивание однорядными узловыми швами, с последующим укреплением их покрытием
"Тахокомб", 5 – ушивание с помощью грыжевого степлера.
В 9 случаях, когда размеры перфоративного отверстия не превышали 5 мм для ушивания нами был использован инструмент выполненный в виде подвижного стержня с прямой иглой на конце, расположенного внутри корпуса. На рабочем конце иглы имеется ушко.
Инструмент устанавливается в троакар, в правом подреберье, таким образом, что бы его ось совпадала с продольной осью верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Как правило для герметичного ушивания отверстия было достаточно наложения одного “П” образного шва.
Использование инструмента с прямой иглой облегчает технику наложения швов и сокращает время затрачиваемое на ушивание перфоративного отверстия.
Осложнений связанных с использованием метода отмечено не было.
Поступила 30.10.2003
Вверх к оглавлению
Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, С.В. Козлов, Д.Н. Чирков
НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета
Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен внедрена в клинике с 2001г. и выполнена 56 больным: из них - 45 (80,4%) с хронической венозной недостаточностью III степени, 11 (19,6%) - IV степени.
Оперативное вмешательство выполняли с использованием специального набора инструментов фирмы “Karl Storz”. Перфорантные вены были локализованы в предоперационном периоде с помощью дуплексного сканирования. В 12 (21,4%) случаях отмечено несоответствие данных дооперационного сканирования и интраоперационной локализации вен. Во всех случаях использовали медиальный доступ, для чего нами был изготовлен специальный упор под бедро, облегчающий проведение операции. В ходе операции обрабатывалось от 3 до 7 перфорантных вен. Диссекцию вены выполняли путём электрокоагуляции биполярным каутером, свыше 5 мм - клипированием вены, при этом выявлено, что стандартный набор не позволяет производить обработку вен диаметром более 6 мм. Средняя продолжительность эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен составила 36 ± 5 минут. У 54 больных (96,4%) по показаниям выполнено вмешательство на поверхностных венах. Благодаря использованию малоинвазивных технологий реабилитационный период протекал значительно легче, чем после традиционных операций, послеоперационная адаптация к активному режиму наступала уже в 1-е сутки. Гнойно-септических осложнений не отмечено. В ранние сроки после лечения случаев тромбоза глубоких вен не было. Трофические язвы на фоне комплексного лечения зажили в течение 4 - 6 недель после операции. Средний послеоперационный койко-день составил 7 ± 2 сут., средний срок нетрудоспособности в послеоперационном периоде -24 ± 3 сут.
Таким образом, эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен является радикальным вмешательством, устраняющим горизонтальный венозный рефлюкс. Применение этой операции обеспечивает хороший косметический и функциональный результат, позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить сроки госпитализации и реабилитации больных.
Поступила 30.10.2003
Вверх к оглавлению
ЖЕРЛОВ Г.К., КОЗЛОВ С.В., РУДАЯ Н.С., СОКОЛОВ С.А., СЛУГИН Д.Г.
НИИ Гастроэнтерологии СГМУ, г. Северск
Наряду с традиционным ЭГДС в диагностике рефлюкс-эзофагита (РЭ) используется эндоскопическая ультрасонография пищевода (ЭУС). За период с 2001 по 2003 год наша клиника располагает опытом обследования 45 паци-ентов с ГЭРБ с использованием ЭУС. На основании результатов ЭУС разра-ботана классификация РЭ. При I степени воспалительная инфильтрация рас-пространялась только на слизистую оболочку с наличием утолщения слизи-стого слоя и отёком базальной мембраны. При II степени воспалительная ин-фильтрация распространялась на слизистый и подслизистый, наличием ги-перэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое, не-чётких границ между этими слоями. При III степени нарушается целост-ность слизистого и подслизистого слоёв с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются ги-перэхогенные некротические массы, с нарушением архитектоники мышечно-го слоя и границ между слоями - язвенная форма РЭ. При IV степени гиперэ-хогенные фрагменты отчетливо визуализируются в мышечном слое, нарушая архитектонику мышечной ткани и межмышечной пластинки – рубцово-стенотическая форма РЭ. I степень диагностирована у 18 (40%) пациентов, II степень у 12 (26,6%), III cтепень у 12 (26,6%), IV степень у 3 (6,8%) пациентов.
Таким образом, ЭУС объективизирует степень и глубину поражения стенки пищевода, позволят объективно оценивать динамику изменений на фоне консервативного и оперативного лечения, является дополнительным объективным критерием при определении показаний к хирургическому лече-нию, особенно в ситуациях когда РЭ не сопровождается ГПОД.
Поступила 30.10.2003
Вверх к оглавлению
ЖЕРЛОВ Г.К., ГЮНТЕР В.Э., КОЗЛОВ С.В.
НИИ Гастроэнтерологии СГМУ, г. Северск
Остается актуальной проблема совершенствования методик антиреф-люксных операций с восстановлением замыкательной функции нижнего пи-щеводного сфинктера (НПС). Цель исследования – разработать способ анти-рефлюксной лапароскопической операции с формированием в области "'некомпетентного" НПС искусственного (ИНПС), при котором происходит восстановление и удлинение зоны повышенного давления в области “ослабленного” НПС, но не за счет дна желудка.
Способ осуществляется следующим образом: лапароскопически произ-водят СПВ, мобилизацию 4см дистальной части пищевода, дна желудка. ИНПС формируют путём наложения непрерывного шва эластичной сверх-тонкой (45, 95 микрон) нитью из сплава никелид-титана. Начинают шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжая на правую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищево-да спиралевидно 2 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении. В общей сложности формируют 2 спирали об-щей высотой витков до 2 - 3 см. Затем шов продолжают в обратном нисхо-дящем направлении спиралевидно к началу шва, где узел завязывают интра-корпорально. При наложении непрерывного шва нить дозированно натяги-вают. Способ завершается эзофагофундорафией путем наложения 3 швов по правой и левой стенке пищевода.
За период с 2001 г. в клинике выполнено 46 лапароскопических анти-рефлюксных операции - 36 (78,2%) с формированием ИНПС. После опера-ций с формированием ИНПС – у 1 (2,1%) пациента отмечалась легкая дисфа-гия, купировавшаяся в течение 2 месяцев. В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 28 (60,8%) пациентов. Давление в области НПС у этих пациентов составило: с 12,8 + 4,5 (до операции) до 23,7 + 2,4 мм.рт.ст. по-сле, протяженность нижней пищеводной зоны высокого давления с 1,6 + 0,2 см до 3,1 + 0,2 см.
Таким образом, разработанный способ антирефлюксной лапароскопи-ческой операции с моделированием ИНПС обеспечивает создание зоны по-вышенного давления в абдоминальном отделе пищевода, что является осно-вой в профилактике рецидивов симптомов заболевания и кроме этого сфор-мированный ИНПС за счет свойств нити не подвергается рубцеванию, со-храняет эластичность и позволяет сохранить проходимость кардии.
Поступила 30.10.2003
Вверх к оглавлению
В.Н. ЭКТОВ, А.В. КУРКИН, А.В. ФИЛИПЦОВ.
Воронежская областная клиническая больница №1.
Стандартный полиэтапный подход в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедо-холитиазом (ХЛТ), включающий эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), сопровожда-ется высоким процентом осложнений и летальности, а также последствиями разрушения сфинктер-ного аппарата дистального холедоха, что побуждает к поиску новых, более эффективных алгорит-мов диагностики и лечебной тактики, имеющих результатом наименьшее количество осложнений и наилучшее качество последующей жизни оперированных пациентов.
С 2001 года в Воронежской ОКБ мы активно применяем интраоперационное ультразвуковое сканирование (ИОУЗИ) во время лапароскопии. По нашим данным чувствительность ИОУЗИ в отношении ХЛТ составляет 98%. В группе пациентов с подозрением на ХЛТ - до систематического применения ИОУЗИ (контрольная группа, n=129) - ретроградную холангиографию (РХПГ) на дооперационном этапе использовали в 78,7% случаев, интраоперационную холангиографию (ИОХГ) - в 29,8%, ИОУЗИ - как контроль ре-зультатов литоэкстракции – 5,3%. В группе пациентов, получавших лечение после 2000 года (основная группа, n=94), РХПГ применили в 36,5%, ИОХГ – в 28%, ИОУЗИ – в 62,4% случаев. С при-менением ИОУЗИ мелкие и начальные формы гепатикохоледохолитиаза мы стали чаще выявлять до коррекции дистального отдела холедоха, что позволило изменить лечебную тактику.
Стандартный полиэтапный подход, включающий эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с литоэкс-тракцией и лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), а также одномоментное комбинированное использование этих манипуляций применили в основной группе только у 47 больных (50%), по сравнению с контрольной группой –108 больных (83,7%). Удельный вес лапароскопической холедо-холитотомии (5-6%)и лапаротомных операций в обеих группах достоверно не изменился. В контрольной группе впервые применили лапароскопическую антеградную баллонную дилатацию дистального отдела холедоха (8) и интрадуктальную медикаментозную литотрипсию (27), как само-стоятельный метод лечения мелких форм ХЛТ. При оценке непосредственных результатов лечения в основной группе снизился удельный вес осложнений, по сравнению с контрольной группой с16% до 9%, летальности - с 2,3% до 1%, достоверно уменьшились показатели болевого синдрома, сроков пребывания в стационаре и случаев резидуального холедохолитиаза (с 4,6% до 2,1%).
При исследовании отдаленных результатов с использованием основных критериев качества жизни для пациентов, получивших лечение по поводу ЖКБ, отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома, диспептических явлений, необходимости соблюдения диеты, увеличение процента возврата к обыч-ной жизненной активности, улучшение эмоционального статуса. Достоверных отличий в данных УЗИ и лабораторных исследований не обнаружено.
Поступила 30.10.2003
Вверх к оглавлению
Гржимоловский А.В., Данишян К.И., Карагюлян С.Р.
Гематологический научный центр РАМН. Директор – акад. Воробьёв А.И.
Лапароскопическая спленэктомия (ЛС) в гематологической клинике выполняется в сложных условиях: нарушения тромбоцитарного и плазменного гемостаза, органомегалия при опухолевой патологии, предшествующая химиотерапия, ожирение вследствие применения глюкокортикоидов. При этом ЛС оказывается невыполнимой в 5-30%.
Целью исследования явилось изучение факторов, определяющих неудачи при выполнении ЛС.
Материалы и методы. В исследование были включены 150 больных. Отбор пациентов в зависимости от возраста, основной и сопутствующей патологии не проводился. 89 человек имели выраженную тромбоцитопению (<60-30х109/л), в том числе 19 – со спонтанным геморрагическим синдромом; ожирение выявлено у 45 больных; масса селезёнки была в норме (до 200 г) у 65 больных, умеренное увеличение её веса (до 600 г) – у 40, спленомегалия (вес 600-1000 г) – у 37 больных, а значительная спленомегалия (вес более 1000 г, максимально 1400 г) – в 8 наблюдениях.
Результаты. Частота конверсий в нашей серии составила 22%.Установлено, что неудачи при выполнении ЛС определяют следующие факторы. (1) Степень спленомегалии. Конверсии при операциях на селезёнке нормальных размеров или умеренно увеличенном органе происходили в 18,5%, а при спленомегалии >600 г частота конверсий возрастала до 31%. (2) Характер патологии. Переход на лапаротомию при опухолевых заболеваниях выполнен в 29,4%, а при неопухолевых – в 19,8%. (3) Конституциональные особенности. У пациентов со сниженной или нормальной массой тела конверсия выполнена в 13% случаев, при ожирении – в 35%. (4) Личный опыт хирурга. При увеличении числа выполненных хирургом ЛС более 30 частота конверсий снижается с 30 до 8% вне зависимости от характера патологии и других указанных выше факторов.
Заключение. Ведущим фактором, определяющим вероятность перехода на лапаротомию при ЛС, является опыт хирургической бригады.
Поступила 29.10.2003
Вверх к оглавлению
Кулиш В.А., Калужских И.Ф.,Вартанян С.М., Кравченко А.Ю., СердюкЕ.А.
Клинический центр СМП, Краснодар.
Развитие неотложной оперативной эндоскопии в гинекологической практике привело к тому, что в настоящее время лапароскопическим методом проводятся практически все известные гинекологические операции. Внедрение лапароскопических технологий позволило существенно изменить диагностическую и лечебную тактику при многих видах экстренной гинекологической патологии.
За период 1998-2003г.г. в отделении эндоскопической хирургии было произведено 970 лапароскопических операций и 87 диагностических гистероскопий в экстренном порядке. Большинство вмешательств (526 54,2%) было выполнено в связи с наличием внутрибрюшного кровотечения в результате апоплексии яичника, прервавшейся эктопической беременности.
По поводу апоплексии яичника лапароскпически прооперировано 362 больных, что составило 68,8%.
Лапаротомным доступом оперированы больные, поступающие в состоянии геморрагического шока с выраженными нарушениями гемодинамических показателей. Лапароскопически 146 женщинам выполнена коагуляция перфорационного отверстия (40,3%).
При наличии кровоизлияния в ткань яичника производилась резекция яичника в пределах здоровой ткани 216(59,6%).
По поводу прервавшейся трубной беременности лапароскопически прооперировано 164 (31.2%) больных. При наличии условий для сохранения маточной трубы, когда есть надежда и необходимость сохранения генеративной функции, производилась сальпинготомия. Она выполнялась при расположении плодного яйца, как в истмическом, так и в ампуллярном отделах маточной трубы, размерах плодного яйца до 30-40 мм, отсутствии имбибиции тканей. Значительное место занимают операции, выполняемые при гнойных воспалительных заболеваниях придатков, осложнившихся развитием пельвиоперитонита. Всего прооперировано 301 пациент, что составило 31%. При гнойном сальпингите производилась лапароскопическая санация и дренирование малого таза. При наличии перфоративных пиосальпинксов, отсутствии условий для сохранения маточных труб производилась лапароскопическая тубэктомия .
Выполнялись так же следующие операции: при перфорации и перекруте кист яичников (107-11%), лапароскопическое ушивание перфорации матки (3-0,3%), консервативная миомэктомия (8-0,8%), диатермокоагуляция очагов эндометриоза (6-0,6%); операции при склерокистозе яичников (19 -1,9%).
Низкий удельный вес таких операций обусловлен экстренным профилем работы нашего стационара и выявлением данной патологии при диагностических лапароскопиях. Послеоперационный период у всех пациенток, перенесших лапароскопическую операцию протекал гладко, средний койко-день составил 3,5.
Таким образом, диагностическая и хирургическая лапароскопия является эффективным методом при экстренной гинекологической патологии, особенно у женщин репродуктивного возраста, за исключением случаев, сопровождающихся обильным внутрибрюшным кровотечением.
Поступила 28.10.2003
Вверх к оглавлению
В.О. Тимошенко, А.А. Али-Риза, С.В. Экзархов, А.К. Кириченко
г. Красноярск
Современные эпидемиологические исследования гастроэнтерологов различных стран свидетельствуют о том, что симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) встречаются у 30 - 40% населения, из них консервативному и хирургическому лечению подлежат 20 - 25% и 10 - 15% пациентов соответственно. В настоящее время общепризнанно, что ГЭРБ считается одной из актуальных и серьезных проблем гастроэнтерологии. История диагностики и лечения ГЭРБ имеет несколько этапов. С внедрением в клиническую практику эндоскопии открылась новая эра в лечении данной патологии, включающая внутрипросветные и внепросветные методы лечения, направленные не только на устранение клинических симптомов, но и на ликвидацию причины заболевания.
Целью данной публикации явилась демонстрация распространенности основных симптомов ГЭРБ среди взрослого населения по данным анкетирования, частоты макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода по результатам выполненных эзофагогастродуоденоскопий, а также эффективности ближайших результатов видеоэндоскопических эзофагофундопликаций с 2000 по 2003 годы.
Проведено анкетирование 1016 пациентов поликлиник г. Красноярска, эндоскопическое обследование 20441 пациентов, выполнена лапароскопическая эзофагофундопликация 45 больным, из низ по Ниссену у 41, Дору у 2, Тоупе у 2 пациентов с эзофагитами 3 и 4 степени, сочетающиеся в 50% с аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
В результате проведенного анкетирования отмечены: редко (1-2 раза в месяц) изжога в 23.2% случаев, отрыжка в 15.4%; часто (1 раз в неделю) в 10.2% и 9.01%; постоянно (больше 1 раза в неделю) у 12.2% и 11.8 % опрошенных пациентов соответственно. У обследованных эндоскопически пациентов в 42% отмечались клинические симптомы ГЭРБ. У 1368 (7%) больных выявлен эзофагит различной степени тяжести, сочетающейся с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у 368 (26,9%) пациентов. Прооперированные лапароскопически пациенты имели клинические симптомы ГЭРБ пять и более лет. Средний возраст их составил 45 лет (24 - 64 года), мужчин было 27, женщин - 18. В послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по Ниссену отмечалась транзиторная дисфагия в течение 3 - 5 дней у 26 (58%) больных, диарея у 4 (9%) пациентов до 3 - 5 раз в сутки на протяжении 1.5 - 2 месяцев. Изжога после операции исчезала на вторые сутки. Эндоскопические исследования, выполненные через 1.5 - 2 месяца после лапароскопического вмешательства констатировали плотное смыкание кардии и исчезновение явлений эзофагита. В послеоперационном периоде ни в одном случае антисекреторная терапия не проводилась. У 12 пациентов до операции эндоскопически и гистологически был выявлен синдром Барретта: у 4-х с коротким сегментом - до 3 см, у 8 с длинным - до 6 см. Проводимая в динамике эзофагогастродуоденоскопия у этих пациентов в послеоперационном периоде констатировала через год укорочение длинного сегмента метаплазированного эпителия почти вдвое. У пациентов с коротким сегментом, обратной эволюции пищевода Барретта не наблюдалось. У 80% прооперированных больных кислотопродукция желудка была нормальной.
Среди 45 больных, подвергшихся эзофагофундопликации, у 6 пациентов была дополнительно проведена лапароскопическая холецистэктомия. В процессе проведения эзофагофундопликаций были отмечены следующие осложнения: в одном случае - перфорация правой боковой стенки абдоминального отрезка пищевода; у 3 больных констатирован левосторонний пневмоторакс; у 3 пациентов в процессе проведения операции отмечалась незначительная подкожная эмфизема в области шеи.
Таким образом, лапароскопические эзофагофундопликации являются высоко эффективными и недорогими методами лечения ГЭРБ, позволяющими устранить не только клинические симптомы ГЭРБ, но и ликвидировать причину данной патологии. Частота симптомов и последствия ГЭРБ требуют пристального внимания не только терапевтов, но и тесного содружества эндоскопистов, рентгенологов, хирургов, особенно владеющих антирефлюксными лапароскопическими методиками, которые несопоставимы с традиционными хирургическими вмешательствами.
Поступила 28.10.2003
Вверх к оглавлению
Соловьев М.М.
Кафедра госпитальной хирургии (зав. кафедрой член-корр. РАМН, проф Дамбаев Г.Ц.)
Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск,
В настоящее время известно значительное количество методик, используемых для наложения ком-прессионных анастомозов между различными органами желудочно-кишечного тракта. В Тюмени профессором Р.В.Зиганьшиным с коллегами разработаны и широко используются для формирования компрессионных ана-стомозов устройства с термомеханической памятью – никелида титана. В настоящее время выполнено более 2000 операций с использованием этих устройств. Однако, при всех преимуществах компрессионных анастомозов (идеальное качество шва, ассептичность, простота выполнения) применение их, в основном, ограничивается открытой хирургией. Исключением является методика создания билиодигестивных анастомозов при лапароскопических операциях, разрабатываемая в Омске О.Б.Оспановым.
Совместное использование лапароскопического доступа и создание компрессионных анастомозов при помощи имплантатов с термомеханической памятью позволит соединить простоту, надежность и малоинвазив-ность, присущую эти методикам.
Первым направлением является использование устройств из никелида титана для интроабдоминально-го наложения анастомозов, между различными органами пищеварительной системы. Для использования в таком варианте существующих устройств (типа канцелярской скрепки), требуется разработка специфического материала с термомеханической памятью. Особенностью его должна стать замедленная реакция на нагревание, что позволит доставлять устройства в течении достаточно длительного времени к месту установки, что необходимо при лапароскопической установке.
Другая возможность - это разработка таких устройств и аппаратов для их установки, что бы нагревание устройства во время доставки, не являлось препятствием для дальнейшей работы по созданию компрессионного анастомоза. Здесь также просматривается два пути для решения этой проблемы: либо ограничить деформацию (разведение) устройств, либо создать устройства, которые можно было бы деформировать в достаточно большом диапазоне.
Второе направление - использование существующих устройств с термомеханической памятью для создания компрессионных анастомозов в стесненных условиях при видеоассистированных и минилапаротомных операциях. Примеры таких операций - это резекция желудка, резекция толстой кишки, энтеростомия, создание холедоходуоденостомоза. В лапаротомном варианте эти вмешательства хорошо апробированы. Их применение позволит значительно упростить и ускорить манипуляции по созданию анастомозов.
Таким образом, соединение двух передовых технологий лапароскопического доступа и методики создания компрессионного анастомоза с использованием устройств с термомеханической памятью, несомненно позволит выйти на новый качественный уровень, упростить операции и улучшить результаты лечения.
Поступила 28.10.2003
Вверх к оглавлению
В.Ю.Гладышев, О.П.Демьянова, И.Ю.Черникова
(отделение эндоскопии и оперативной гинекологии, Областная клиническая больница г.Воронеж)
Гистерэктомия под лапароскопическим контролем широко используется в оперативной гинекологии. По литературным данным лапароскопическая гистерэктомия выполняется у 60-70% больных, страдающих внутренним эндометриозом, множественной фибромиомой матки с субмукозным ростом узлов. Разработано несколько методик проведения этой операции. Во время операции используется моно и биполярная коагуляция, наложение швов и эндопетель, сшивающих аппаратов. Отделение шейки матки от сводов влагалища осуществляется с помощью маточных манипуляторов различных конструкций. При размере матки более 6-7 недель беременности извлечение из брюшной полости осуществляется с помощью электромеханического морцеллятора через переднюю брюшную стенку. Во время отсечения матки от сводов влагалища может возникнуть осложнение, связанное с коагуляцией или пересечением мочеточников.
Целью нашей работы явилась разработка новой методики проведение этой операции. Для этой цели был сконструирован новый нож к электромеханическому морцеллятору НПФ «Крыло» диаметром 35мм.
Операция выполняется по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. Во время операции используются четыре троакара. Троакар 10мм вводится в пупочное кольцо для телескопа. Два 5мм троакара для инструментов вводятся в левую и правую повздошную область и 5мм троакар вводится по средней линии.
Операция заключается в следующем: в полость матки вводится маточный манипулятор, с помощью которого осуществляется смещение матки. Во время операции используется монополярная коагуляция в режиме коагуляции и резания. Рассекается пузырно-маточная складка, отсепаровывается мочевой пузырь, выделяются сосудистые пучки. Сосудистые пучки легируются и пересекаются с помощью монополярного коагулятора. Легируются и пересекаются круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников при гистерэктомии без придатков или круглые связки и воронко-тазовые связки при гистерэктомии с придатками. Через влагалище в цервикальный канал вводится резьбовая направляющая, которая фиксируется в дне матки. По направляющей вводится 35мм нож электромеханического морцеллятора. Нажатием на педаль нож вращается по часовой стрелке и рассекает стенку влагалища на уровне сводов. Шейка и часть тела матки вырезается с помощью ножа и извлекается из брюшной полости через влагалище. Направляющая заменяется зажимом, нож повторно вводится во влагалище, с помощью зажима захватывается оставшаяся часть тела матки и извлекается из брюшной полости. Дополнительный гемостаз производится биполярным коагулятором. Стенка влагалища ушивается со стороны брюшной полости. Перитонизация осуществляется за счет пузырно-маточной складки и брюшины.
По предложенной методике операции выполнены 18 больным. Возраст пациенток составил от 37 до 52 лет, в среднем 45,5 лет. У 5 больных операции произведены по поводу множественной миомы матки, у 10 пациенток по поводу субмукозной миомы матки и у 3 женщин по поводу внутреннего эндометриоза. У всех больных была отмечена патология со стороны шейки матки. У 4 больных обнаружена эрозия шейки, у 11 пациенток выявлена деформация шейки и у 3 больных гипертрофированная шейка матки. Длительность операций колебалась от 53 до 86мин, в среднем 67 мин. Кровопотеря во время операции не превышала 90-100мл. В послеоперационном периоде больные получали спазмолитики, антибиотики назначали по показаниям. Наркотические препараты в послеоперационном периоде не назначали. Больные выписывались из стационара на 4-5 сутки. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не отмечено.
Таким образом, предложенная методика трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией позволяет сократить время операции, сохранить связочный аппарат тазового дна и уменьшить риск ранения мочеточников во время отсечения матки от сводов влагалища.
Поступила 28.10.2003
Вверх к оглавлению
И.В.Аксенов, М.В.Чистяков
Кафедра хирургии УHЦ Медицинского центра управления делами
Президента РФ, Москва, КОКБ СКЖД, Краснодар
Выбор метода окончательного гемостаза при выполнении эндоскопичес-ких оперативных вмешательств по поводу острого холецистита продолжает оставаться актуальной проблемой.
Эндоскопическая холецистэктомия с применением АИГ-Nd-лазера произведена 94 больным. Возраст больных от 19 до 65 лет. Мужчин-12. Женщин-82. Все больные госпитализированы в сроки от 1 до 3-х суток с момента заболевания. Острый флегмонозный холецистит был у 88 больных, гангренозный- у 6. Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Разделение сращений производили с применением крючка с электрокоагуляцией. Для препаровки в области шейки желчного пузыря использовали тупферы и диссекторы, добиваясь широкого её обнажения. Клипировались пузырный проток и артерия. АИГ-Nd-лазер использовался для выделения желчного пузыря из ложа. В большинстве случаев, при наличии сосудов большого диаметра на стенке желчного пузыря, применялась их предварительная электрокоагуляция. Без применения дополнительной электрокоагуляции операции выполнены только у 20 из 94 больных. К недостаткам лазерного скальпеля относится значительное дымообразование, приводящее к постоянному загрязнению оптики и увеличению продолжительности оперативных вмешательств.
Таким образом, при выполнении эндоскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита наиболее эффективным методом окончательного гемостаза продолжает оставаться электрокоагуляция.
Поступила 28.10.2003
Вверх к оглавлению
К.И. Данишян, А.В. Гржимоловский, С.Р. Карагюлян
Гематологический научный центр РАМН, Москва
В Гематологическом научном центре РАМН лапароскопические спленэктомии (ЛСЭ) выполняются с 1999 года. До настоящего времени выполнено 274 вмешательства при различных заболеваниях системы крови. Необходимо отметить, что первое время отбор больных на ЛСЭ был достаточно жестким, однако по мере накопления опыта показания к этому доступу значительно расширились и масса селезенки как ограничение к лапароскопии перестала играть решающую роль.
Целью нашего исследования было определение особенностей ЛСЭ при спленомеглиях.
Материалы и методы. Из 274 больных, которым была выполнена ЛСЭ, у 54 - размеры селезенки составляли от 20 до 34 см (в среднем 21,25) и масса – от 500 до 2650 грамм (в среднем 1016). Возраст больных колебался от 14 до 72 лет. Продолжительность операции составляла от 74 до 252 минут (в среднем 134 минуты). Кровопотеря в среднем 285,4 мл (от минимальной до 2000 мл). Конверсии составили 9 случаев (16,6%). Тяжелых хирургических осложнений и летальных исходов не было.
Обсуждение. При изучении опыта наших первых 150 ЛСЭ было установлено, что в среднем частота конверсий составляет 22%, а при спленомегалии она возрастает до 31%. Очевидно, что с приобретением как личного, так и общего опыта отмечается резкое снижение частоты конверсии вдвое.
Преимущества ЛСЭ при спленомегалии заключаются в значительном снижении травматичности вмешательства и отсутствии тяжелых хирургических осложнений, что особенно важно у больных с сопутствующими заболеваниями системы крови после перенесенных ранее полихимиотерапии и терапии кортикостероидами.
Из объективных сложностей необходимо отметить отсутствие специальных инструментов для манипуляции с большой массой удаляемого органа и сложности с извлечением селезенки из брюшной полости.
Заключение. Размеры селезенки не являются определяющими факторами в определении способа ее удаления. При наличии достаточного опыта ЛСЭ при спленомегалии является более предпочтительной.
Поступила 27.10.2003
Вверх к оглавлению
Существуют различные методики введения первого (основного или оптического) троакара, но наиболее распространенной является:
Общепризнано, что пункция иглой Veress и ввдение первого троакара являются самыми опасными в смысле возможности повреждения внутренних органов брюшной полости и сосудов. Нам представляется, что мы нашли достаточно безопасную методику пункции иглой Veress и “слепой” пункции первым (основным или оптическим троакаром)
Наиболее распространенной методикой пункции иглой Veress является, описанная в руководствах, методика введения иглы в области пупка в сагиттальном направлении, т.е. вертикально вниз при положении больного на спине. Эта методика имеет явные недостатки:
Мы используем методику, при которой игла вводится не в области пупка, являющегося вершиной подтянутой вверх передней брюшной стенки, а сбоку, через один из ее скатов. Направление иглы с небольшим наклоном вниз.
При таком направлении иглы:
Основной причиной повреждения внутренних органов при пункции троакаром является его внезапный провал после прохождения брюшной стенки. Он происходит потому, что трудно мгновенно снять с руки приложенное к троакару мышечное напряжение, необходимое для продвижения троакара через брюшную стенку, и направленное вертикально вниз.
Различные приемы контроля продвижения троакара, такие как указательный палец, расположенный вдоль троакара и упирающийся в брюшную стенку, не изменяют сути опасного механизма, а лишь пытаются предотвратить его негативные моменты.
Мы используем другой принцип приложения усилия к троакару.
Брюшная стенка, продавленная стилетом на одну треть безопасного расстояния, под давлением газа в брюшной полости, давит снизу на стилет троакара, перфорируясь при его вращению. Таким образом, происходит не движение троакара вниз через брюшную стенку, а движение брюшной стенки вверх на троакар.
Т.к. имеется только напряжение мышц руки хирурга, фиксирующее троакар в указанном положении, и отсутствует напряжение мышц, продвигающее троакар вертикально вниз, провал троакара с повреждением внутренних органов просто невозможен.
Мы настолько уверены в безопасности такой методики, что всем, кто у нас обучается, прививаем практический навык пункции иглой Veress и первым троакаром.
Для приобретения навыка правильного введения первого троакара, позволяем курсанту вводить дополнительный троакар под контролем оптики т.о. чтобы острие троакара продавившее брюшную стенку при вращении троакара не смещалось ни на сантиметр ни вниз ни вверх до его проникновения в брюшную полость. После устойчивого приобретения такого навыка, позволяем самостоятельную пункцию первым троакаром до выработки ощущения полной уверенности.
Правильным считаем введение первого троакара, при котором ассистент не может зрительно определить момент проникновения его в брюшную полость. На более чем 3,5 тысячи лапароскопий у нас нет ни одного случая повреждения внутренних органов при пункции иглой Veress или троакаром. У пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости, для введения иглы Veress и первого троакара используем “акустические окна”, определяемые на УЗИ
Мельников Н.В. Зав отделением краткосрочного пребывания НОКДЦ
Зубеев П.С. Доктор мед.наук, профессор кафедры госпитальной хирургии НГМА.
Нижний Новгород
Поступила 26.10.2003
Вверх к оглавлению
Мельников Н.В.,
Зубеев П.С.
Каф. госпитальной хирургии НГМА. Нижний Новгород
По общепринятой методике желчный пузырь извлекается через отверстие по месту 10 мм троакара в области пупка.
Этот метод имеет следующие недостатки.
Мы производим извлечение желчного пузыря через расширенный прокол по месту правого троакара, вводимого нами практически по среднеподмышечной линии. Преимущества такого метода с нашей точки зрения:
После наложения карбоксиперитонеума через иглу Veress мы вводим 10 мм троакар в околопупочной области “вслепую” через небольшой кожный разрез достаточный для проведения десятки. Дополнительного расширения кожного разреза и обнажения апоневроза не производится.
Прокол производится не по средней линии живота, а несколько справа от нее, в расчете на то, что троакар последовательно пройдет через два апоневротических слоя влагалища прямой мышцы. Небольшой наклон пункционного канала вверх приводит к проколу обоих слоев апоневроза на разных уровнях. Мы не производим ушивания 10 мм прокола апоневроза )
Мы не пользуемся клип-аппликатором. Пузырная артерия коагулируется ББК (разновидность методики биполярной коагуляции, выполняемой при помощи двух монополярных инструментов - прим. Ред.) или, крайне редко, лигируется. На культю пузырного протока накладывается эндопетля. Поэтому при холецистэктомии используем только один 10 мм троакр для оптики и три 5 мм для инструментов.
Выпускаемые в последнее время мощные осветители и качественная оптика позволяют производить холецистэктомию с оптикой диаметром 7 мм. Это еще более снижает травму белой линии живота при введении основного оптического троакара и угрозу возникновения послеоперационной грыжи.
На материале 244 холецистэктомий, при которых желчный пузырь удалялся по этой методике, нам не известно ни одного случая возникновения послеоперационной грыжи.
Возможно, эти методики не новы. Но нам не приходилось видеть их применение или читать о них в литературе.
Поступила 26.10.2003
Вверх к оглавлению
Коровин А.Я. Щумская В.В. Выступец В.В.; Кулиш В. А.
Краснодар, Москва, Россия.
В случае необходимости хирургии перфоратных вен при варикозной болезни наиболее часто применяется традиционная операция Linton-Felder. Применение эндоскопической диссекции перфорантных вен Haguer-Barcan сдерживается не столько отсутствием технического оснащения, сколько невозможностью современной топической диагностики перфорантных вен и состояния клапанных структур поверхностной и глубокой венозных систем нижних конечностей.
Цель и задачи. Выявить преимущества миниинвазивной методики операций при варикозной болезни. Оценка стадий течения и топическая диагностика варикозной болезни, выбор метода операции.
Материалы и методы: Для топическая и функциональной диагностики применяли ультразвуковое ангиосканирование (УЗС) и цветное доплеровское картирование (ЦДК). Эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен применили у 23 пациентов в стадии компенсации и у 19 пациентов в стадии декомпенсации венозного кровообращения. У 3 пациентов операция сочеталась с экстравизальной коррекцией клапанной недостаточности бедренной вены.
Обсуждение и результаты: УЗС и ЦДК позволили точно локализовать некомпететные перфорантные вены и обозначить направление поиска перфорантных пучков в субфасциальном пространстве голени. Разрез на голени 1.5см длинной по медиальной поверхности в средней трети голени для введения эндоскопа является оптимальным доступом для диссекции перфорантных вен. Элементы перфорантного пучка выделяли непосредственно под фацией, селективно выполнялась диссекция только вен, элементы пучка сохранялись. Не удалось дифференцировать элементы пучка только на уровне трофических язв. В этих случаях диссакция выполнялась неселективно. Селективную диссекцию вен в составе перфорантного пучка считаем принципиальным с точки зрение сохранения иннервации фасции и предупреждения послеоперационной лимфорреи. Осложнений, связанных с неадекватным гемостазом не наблюдали. Инфекционные раневые осложнения отсутствовали. У всех больных констатировано клиническое выздоровление.
Заключение: УЗС с ЦДК является "золотым " стандартом в топической и функциональной диагностике варикозной болезни. Эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен сочетает в себе минимализм и радикализм. Это позволяет достигнуть несопоставимого косметического эффекта и улучшения качества жизни пациентов.
Поступила 26.10.2003
Вверх к оглавлению
Г.В.Соколенко, А.Н.Лищенко.
Кубанская медицинская академия, г.Краснодар.
Мы располагаем опытом анестезиологического пособия при 496 оперативных вмешательствах на гепатобилиарной зоне, выполненных из минилапаротомного доступа. 413 больных оперированы под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), а у 83 больных (16,7%) обезболивание и релаксация мышц передней брюшной стенки обеспечивались эпидуральным блоком при сохраненном самостоятельном дыхании.
Исследование функции внешнего дыхания и газового состава крови во время карбоксиперитонеума при эпидуральной анестезие не выявило нарушений газообмена при самостоятельном дыхании больных.
Сравнительный анализ результатов лечения обеих групп показал, что у больных, оперированных под эпидуральной анестезией, послеоперационный период протекал более благоприятно, чем у пациентов, оперированных под общей анестезией с ИВЛ. У них в 1,5 раза реже возникали послеоперационные респираторные осложнения, был менее выражен болевой синдром, они вставали с постели и начинали ходить через несколько часов после операции.
ВЫВОДЫ
Поступила 26.10.2003
Вверх к оглавлению
Г.В.Соколенко, А.Я.Коровин, В.А.Кулиш.
Кубанская медицинская академия, БСМП, г.Краснодар
Большинство лапароскопических вмешательств выполняются под общей анестезией с применением мышечных релаксантов, что требует проведения искусственной вентиляции легких. Избирательный моторный блок брюшных мышц может быть достигнут регионарными методами местной анестезии.
У 35 больных (первая группа) в возрасте от 35 до 49 лет для анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий применена эпидуральная анестезия. У 24 больных (вторая группа) в возрасте 24-37 лет, оперированных лапароскопически по поводу гинекологической патологии, использована спинномозговая анестезия. Проводился интраоперационный мониторинг: АД, ЧСС, ударного и сердечного индексов, дыхательного и минутного объемов дыхания, сатурации гемоглобина кислородом и напряжения кислорода в тканях.
Проведенные исследования показали, что у больных как первой, так и второй групп показатели центральной гемодинамики во время карбоксиперитонеума статистически значимо не отличались от исходного уровня. Функция внешнего дыхания существенно не изменялась, а оксигенация организма на фоне ингаляции кислорода через назальный катетер, поддерживалась на повышенном уровне. Технических трудностей, связанных с недостаточной релаксацией, при выполнении операций ни в одном случае не отмечено.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что регионарные методы анестезии обеспечивают адекватную релаксацию для выполнения лапароскопических операций как на верхнем, так и на нижнем этаже брюшной полости и не сопровождаются гемодинамическими и респираторными нарушениями.
Поступила 26.10.2003
Вверх к оглавлению
Харченко И.В., Чекмарев В.М., Машков А.Е,
МОНИКИ, ЦРБ г. Видное.
На II Российском конгрессе педиатров и детских хирургов (2003г.) была отмечена актуальность проведения дальнейших исследований по диагностике и лечению идиопатического варикоцеле у детей.
Нам обследовано 46 больных с варикоцеле слева 2-3 ст. в возрасте от 11 до 17 лет. В план обследования входили осмотр больного (визуальная оценка и пальпаторное исследование, проба Вальсальвы), данные спермограммы (дети от 13 лет), УЗИ мошонки и доплерография сосудов гроздевидного сплетения.
Все больные оперированы лапароскопически по способу Palomo-Ерохина. В послеоперационном периоде проводилось диспансерное наблюдение у хирурга (осмотр больного, данные спермограммы (дети от 13 лет), УЗИ мошонки и доплерография сосудов гроздевидного сплетения (2 раза в год). Через 10 месяцев после операции возник 1 (2,2%) рецидив варикоцеле слева (больной оперирован в начале внедрения лапароскопических операций). Одному больному с рецидивом варикоцеле слева произведена операция Иванисевича в другом медицинском учреждении. У обоих больных на повторной лапароскопической операции выявлены и клипированы варикозно измененные сателлитные семенные вены, не замеченные при первой операции. Рецидивов заболевания не было.
В 3 (4,4%) случаях был диагностирован лимфостаз в области мошонки слева (1 оперирован в другой больнице), который разрешился после проведения консервативного лечения.
Кроме того, у 42 детей до операции, отмечены выраженные в разной степени, патологические изменения в спермограммах, которые корригировались консервативно.
Таким образом, строго соблюдение техники лапароскопической операции по способу Palomo-Ерохина при варикоцеле слева у детей позволит свести к минимуму количество осложнений.
Поступила 25.10.2003
Вверх к оглавлению
Г.К.Жерлов, Е.И.Маевский, Н.С.Рудая
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Томская обл., Россия)
Проведено обследование более 200 пациентов с хроническими эрозиями желудка, Всем больным выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, эндоскопическая ультрасонография, лазерная доплеровская флоуметрия. У 12 больных выявлены воспалительно-гиперпластические изменения, в одном случае выявлена дисплазия эпителия 2 степени, неполная кишечная метаплазия. Этой группе больных выполнена эндоскопическая резекция слизистой с хронической эрозией желудка.
Перед операцией всем больным назначалась премедикация: атропина сульфат 1%-1,0, сибазон 2,0, трамадол 1,0. Эндоскопическая резекция проводилась с помощью видеоэндоскопа GIF-1T-140 с видеосистемой EVIS EXERA GLV-160 фирмы Olympus. Точечным коагулятором по периферии хронической эрозии наносились четыре метки, инъектором в подслизистый слой под эрозию вводился раствор новокаина 0,5% до 10,0 мл. На дистальный конец гастроскопа надевается колпачок, устанавливается диатермическая петля, гастроскоп под контролем зрения вновь вводится в желудок, колпачок плотно прижимается к слизистой над эрозией, вакуумным отсосом эрозия втягивается в колпачок. Затем диатермической петлёй в режиме коагуляции, а затем в режиме резания производится резекция патологического участка. Резецированный участок слизистой с хронический эрозией извлекается на гистологическое исследование. На месте резекции образуется дефект слизистой размером до 1,5-2,0 см, края дефекта дополнительно коагулируются точечным коагулятором с целью профилактики кровотечения. Всем больным назначался курс противоязвенной терапии, контрольная гастроскопия проводилась через 5-7 суток, 1, 3, 6 месяцев. Пострезекционный дефект слизистой полностью рубцевался или эпителизировался в среднем за 21-28 суток. Во все сроки наблюдения рецидива эрозии не отмечено.
Поступила 24.10.2003
Вверх к оглавлению
Усов С. В., Грашкин И. Л.
ОАО «АК «Туламашзавод», г. Тула
Симонов А. Ф., Алексеев А. А., Кириченко Т. В., Виноградова Г. В.
ГУЗ ТО «Тульский областной онкологический диспансер», г. Тула
Установка Nd:YAG- лазерная хирургическая с возможностью подбора индивидуальных программ лечения УЛЭ- 01- «Т-маш» производства ОАО «АК «Туламашзавод» предназначена для дистанционной и контактной коагуляции, деструкции, выпаривания и рассечения тканей во время выполнения «открытых» и эндоскопических операций с использованием как гибкой (фиброларинго-, бронхо-, гастро-, колоноскопы), так и ригидной (торако-, лапаро-, цисто-, гистероскопы) эндоскопической техники. Область применения– онкология, гинекология, урология, отоларингология, пульмонология, гастроэнтерология.
С середины 2002 г. установка УЛЭ-01-«Т-Маш» успешно применяется в ГУЗ ТО «Тульский областной онкологический диспансер» для лечения различных опухолей и патологических процессов на коже, красной кайме нижней губы, слизистых оболочках гортани, гортаноглотки, трахеи, полости рта, щек, языка, носовых ходах. В работе используются рекомендации руководителя отделения эндоскопических и физических методов диагностики и лечения опухолей Московского научно - исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена, д.м.н., профессора В. В. Соколова.
С помощью установки успешно осуществлялись фиброскопические эндоскопические операции; лазерные вапоризации и деструкции опухолей слизистых оболочек полости рта, щек, языка, а также красной каймы нижней губы; основную группу пролеченных больных составляли больные с различными заболеваниями кожи: у 2/3 из них были базалиомы- единичные, первично-множественные и рецидивные (примерно в 15% случаев, после проведения ранее лучевого или оперативного лечения), у 1/3 пациентов имели место различные доброкачественные опухоли: папилломы, кератопапилломы, гемангиомы, невусы, себоррейные кератозы, гиперкератозы, дискератозы, кератоакантомы, хронические язвы. В некоторых случаях имело место сочетание базалиом и доброкачественных опухолей.Локализация опухолей - в основном лицо и шея, но также были случаи с локализацией на волосистой части головы, ушных раковинах, плечах, теле, конечностях. Размеры очагов колебались в диаметре от 0,2 см до 4 см в наибольшем измерении.
Во время операции с использованием установки УЛЭ-01-«Т-Маш» гибкий кварцевый световод в полимерной оболочке находился на расстоянии 0,3-2 мм от опухолевой поверхности. В основном использовался импульсный режим с частотой 5 Гц, иногда одиночные импульсы длительностью 0,2 -0,5 с. Выходную мощность лазерного излучения на выходе волокна устанавливали в пределах 6±2 Вт. Суммарная доза облучения зависит от размеров опухолевого очага и колеблется от 100 до 2000 Дж. Вапоризация проводится последовательно, линейными, круговыми движениями или по спирали с захватом здоровой кожи на 1-5 мм от видимых границ опухоли, в зависимости от гистологического строения. При большой толщине опухоли, более 3,5 мм, сначала обычно проводится электроиссечение ее экзофитного компонента, после чего проводится лазерная деструкция остаточной эндофитной части и обработка ложа опухоли лазерным лучом в пределах здоровых тканей.
Заживление послеоперационных ран продолжалось от 2-3 недель-до 3 месяцев и напрямую по срокам зависело от размеров опухоли, выходной мощности лазера и полученной дозы облучения. Большое значение также имеет локализация опухоли и толщина кожного покрова. В частности, более длительное заживление наблюдается при расположении опухоли на коже кончика, спинки и крыльев носа, коже ушных раковин, кроме мочки, особенно при рецидивных опухолях данных локализаций. Поэтому во время лазерных деструкций данных опухолей необходимо особенно аккуратно подходить к выбору режима, мощности и дозы облучения, глубине вапоризации и деструкции. И, наконец, сроки заживления ран напрямую зависят от возраста и общего состояния пациента.
Независимо от характера опухолевого процесса и длительности послеоперационного периода, в ходе заживления достаточно четко прослеживаются 4 фазы: экссудативная, некротическая, сухого струпа и окончательная эпителизация. Первые две фазы, как правило, сопровождаются отечностью и более короткие по срокам - от нескольких часов до нескольких дней. Третья фаза самая долгая и напрямую зависит от глубины некроза тканей и наличия или отсутствия вторичного инфекционного воспаления. В ходе четвертой фазы происходит окончательное формирование постоперационного рубца кожи после отторжения струпа. Сформировавшиеся рубцы мягкие, нежные, по структуре и цвету мало отличаются от здоровой кожи, что имеет очень большое значение, учитывая частую локализацию опухолей на лице и шее.
Результаты работы представлены в таблице 1:
| Локализация | Кол-во больных | Число опухолей | Число операций сеансов | |
| 1. Эндоскопические операции | ||||
| 1.1. | Гипертрофический ларингит | 2 | ||
| 1.2. | Папилломы гортани | 11 | ||
| 1.3. | Стеноз гортани | 5 | ||
| 1.4. | BL гортани (рецидив) | 1 | ||
| 1.5. | Киста голосовой складки | 1 | ||
| 1.6. | Грануляция трахеи | 1 | ||
| ВСЕГО: | 21 | 39** | ||
| 2. Операции на коже | ||||
| 2.1. | Базалиомы, перв.+рец. | 67 | 134 | 136** |
| 2.2. | Cr м/ж+в/к mts | 2 | 2 | 2 |
| 2.3. | Доброкачественные, в т.ч.: | 39 | 47 | 74 |
| 2.3.1. | папилломы | 10 | 117 | 17 |
| 2.3.2. | кератопапилломы, фибропапииломы | 7 | 8 | 8 |
| 2.3.3. | гемангиомы | 2 | 6 | 6 |
| 2.3.4. | невусы | 10 | 14 | 14 |
| 2.3.5. | хр. язвы, кератоакантомы | 5 | 9 | 9 |
| 2.3.6. | дискератозы | 5 | 7 | 7 |
| 2.3.7. | гиперкератоз, себорейный и сенильный кератоз | 10 | 13 | 13 |
| ВСЕГО: | 1001) | 210 | 212** | |
| 3. Операции на слизистых оболочках, красной кайме губ, носовых ходах | ||||
| 3.1. | Щека | 4 | 4 | 5** |
| 3.2. | Язык | 1 | 1 | 1 |
| 3.3. | Десна | 3 | 4 | 52) |
| 3.4. | Дно полости рта | 1 | 1 | 1 |
| 3.5. | Красная кайма нижней губы | 3 | 4 | 4 |
| 3.6. | Носовые ходы (преддверия) | 2 | 2 | 2 |
| ВСЕГО: | 13* | 16 | 18** | |
| ИТОГО: | 131* | 247 | 269** | |
Независимо от характера опухолей, рецидивы после лазерных операций наблюдаются достаточно редко.
Установка УЛЭ-01-«Т-Маш» обладает высоким качеством, надежностью и удобством эксплуатации при доступной цене. Установка имеет регистрационное удостоверение МЗ РФ, сертификат соответствия Госстандарта, санитарно-эпидемиологическое заключение.
ОАО «АК «Туламашзавод»
300002, Россия, г. Тула, ул. Мосина, 2.
тел.: (0872) 36-51-02,
тел./факс: (0872) 36-22-01.
e-mail: laser @ tulamash.ru (адрес пишите слитно)
Поступила 23.10.2003
Вверх к оглавлению
Чекмарев В.М., Харченко И.В., Машков А.Е., Осокин В.В.
МОНИКИ, ЦРБ, г. Видное
Актуальность изучения проблемы варикоцеле заключается в следующем:
В период с 2000-2003г. обследованы и оперированы 76 детей с левосторонним идиопатическим варикоцеле 2-3 ст.( классификация по Bomalasky M.D. 1993), в возрасте от 10 до 18 лет.
Предоперационное обследование проводилось амбулаторно. Все больные были оперированы. Операция Иваниссевича слева была выполнена в 24 случаях, лапароскопическая перевязка вен семенного канатика по способу Palomo-Ерохина слева – 14 больным, лапароскопическое клипирование вен семенного канатика по способу Palomo-Ерохина слева у 39 больных. Трем больным во время лапароскопической операции рассекали спайки брюшной полости (после предыдущих операций), 2 больным произведена пластика пупочного кольца при пупочной грыже. Средняя продолжительность операции при лапароскопической перевязке сосудистого пучка была 33,4 мин., при лапароскопическом клипировании – 20,7 мин. При лапароскопических операциях сроки госпитализации составили 2-3 дня, при операции Иванисевича 7-8 дней. После лапароскопических операций дети вставали через 3-4 часа и приступали к занятиям в учебных заведениях на 2-3 день, а после операции Иванисевича через 20-24 часа и на 6-7 день соответственно.
Таким образом, можно сделать вывод, что преимущество лапароскопических операций при идиопатическом варикоцеле несомненно. Операцией выбора является лапароскопическое клипирование сосудистого пучка с оставлением 3-4 лимфатических сосудов.
Поступила 20.10.2003
Вверх к оглавлению
А.П.Уханов, Д.А.Швецов
Первая городская клиническая больница г. Великий Новгород
За период с 1995 по 2002 годы у 440 онкологических больных видеолапароскопия использована с целью уточнения стадии заболевания, оценки операбельности опухоли или проведения лечебных мероприятий. В этой группе у 85 пациентов при видеолапароскопии с биопсией установлен карциноматоз брюшины, одиночные или множественные метастазов в печень, что позволило избежать неоправданной лапаротомии и больные были выписаны на симптоматическое лечение на 3-4 сутки после операции. У 16 больных с неоперабельными опухолями, при наличии показаний, выполнены малоинвазивные паллиативные вмешательства под лапароскопическим контролем, в частности гастростомия у 5 больных, колостомия у 5, холецистоэнтеростомия у 6 пациентов.
У 225 больных признаков отдаленного метастазирования и нерезектабельности опухоли во время лапароскопии не выявлено, в связи с чем предпринята лапаротомия. У 189 больных данные видеомониторинга об операбельности опухоли подтвердились и у них выполнена радикальная операция. У 36 пациентов из 225 (16,0 %) опухоль, оказалась неоперабельной, что связано с пределами диагностических возможностей видеолапароскопии.
У 64 больных лапароскопия производилась в связи с подозрением, по данным УЗИ, на очаговое поражение печени, при этом у 5 пациентов выявлен первичный рак печени, у 27 метастатическое поражение при неясном первичном очаге, у 16 больных гемангиомы печени, у 4 больных лимфогенная киста печени, у 12 больных отмечены диффузные изменения. У 14 больных, ранее оперированных на органах брюшной полости по поводу опухолей и полихимиотерапии, лапароскопия была выполнена по типу second-look с целью оценки отдаленных результатов лечения.
У 26 онкологических больных с сопутствующей желчнокаменной болезнью выполнены симультанные операции, одним из этапов которых явилась лапароскопическая холецистэктомия. У 16 больных с распространенной формой рака молочной железы произведена двухсторонняя лапароскопическая оварэктомия как этап комплексного лечения.
Использование эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении онкологических заболеваний позволило решить лечебно-диагностические задачи у 91,8±0,4% больных в плане уточняющей диагностики, в том числе оценки гистотипа опухоли и операбельности больных, выполнения этапных, симультанных вмешательств, избежать у 19,3±0,3 % больных травматичных лапаротомий. Серьезных осложнений, связанных с выполнением видеолапароскопических операций, не наблюдалось за исключением 2 случаев (0,5 %) гематом передней брюшной стенки.
Домашний адрес автора для переписки: 173004 г. Новгород, ул. Герасименко д. 26/32 кв. 10
Уханову Александру Павловичу Е-mail: ukhanov @
mail.natm.ru (пишите адрес слитно)
Поступила 20.10.2003
Вверх к оглавлению
А.П.Уханов, С.В.Байдо, Д.А.Швецов, Б.А.Веселовский
Первая муниципальная клиническая больница, г.Великий Новгород
центральная районная больница, г.Боровичи
В период с 1995 по 2002 г. диагностические и лечебные лапароскопические вмешательства выполнены у 828 больных. У 52 больных (6,3 %) лапароскопия носила эксплоративный характер. При детальной ревизии признаков деструктивного процесса в брюшной полости не обнаружено и диагноз острой хирургической патологии был снят.
У 88 больных (10,6 %) лапароскопия позволила уточнить диагноз и в ходе эндовидеохирургической ревизии быдо принято решение перейти на лапаротомию, в связи с тяжестью и обширностью патологических изменений органов брюшной полости.
У 688 больных (83,1 %) выполнены различные лапароскопические лечебные вмешательства. Лапароскопическая аппендэктомия произведена у 81 больного, резекция дивертикула Меккеля у 5, лапароскопическое устранение ущемленной паховой грыжи с протезной лапароскопической герниопластикой у 2, лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы желудка или 12 п. кишки произведено у 12 больным. Лапароскопическая холецистэктомия предпринята у 548-больных. Различные лапароскопические гинекологические операции были выполнены у 34 больных с острой гинекологической патологией, протекающих под «маской» острого живота, из них у 21 (61,7%) пациенток заболевания были воспалительной и у 13 (38,3 %) - невоспалительной природы (внематочная беременность, апоплексия яичника или перекрут его, кисты).
Лапароскопические вмешательства у больных обтурационной желтухой на почве опухоли панкреатодуоденальной зоны выполнены у 6 больных. После проведения обзорной лапароскопии и интраоперационной холецистохолангиографии, подтверждающей блокаду оттока желчи в терминальном отделе холедоха выполнено наложение холецистоэнтероанастомоза из минидоступа.
Интра- и послеоперационной летальности не было. Интраоперационные осложнения встретились у 10 больных (1,2 %). Послеоперационные осложнения отмечены у 22 пациентов (2,7%). Средняя продолжительность операции равнялась 49,3±3,6 минутам. Средняя длительность госпитализации составила 7,1±0,9 дней.
Таким образом, использование видеолапароскопии в экстренной хирургии органов брюшной полости позволяет у части больных (6,3%) избежать напрасной эксплоративной лапаротомии, а у большинства пациентов (83,1 %) дает возможность осуществить операцию в полном объеме эндохирургическим методом.
Домашний адрес автора для переписки: 173004 г. Новгород, ул. Герасименко д. 26/32 кв. 10
Уханову Александру Павловичу Е-mail: ukhanov @
mail.natm.ru (пишите адрес слитно)
Поступила 20.10.2003
Вверх к оглавлению
УДК 616.8-009.865-089
Землянкин А.А., Арбузов И.В., Спирин Ю.С.
Клиническая больница Суворовского района г. Херсон, Украина.
Не смотря на многообразие хирургических способов лечения болезни Рейно (БР), отдален-ные результаты остаются неудовлетворительными. Частота возникновения рецедивов достигает 50-90%. Все это делает поиск новых путей лечения БР актуальной проблемой.
Цель - разработать принципиально новый способ выполнения телехирургической грудной симпатэктомии (ТГСЭ) для лечения пациентов, страдающих БР.
Материалы и методы. При выполнении первой ТГСЭ мы обнаружили большую симпатическую ветвь, отходящую от латеральной поверхности второго грудного симпатического ганглия. Подробное изучение ее анатомического строения было проведено на 10 аутопсиях, где было установлено, что эта «латеральная ветвь» отходит от боковой поверхности второго грудного ганглия и идет по первому межреберью на протяжении 5-8см. Далее, прободая грудную стенку единим стволом или распадаясь на «гусиную лапку», она уходит в подмышечную ямку и на верхнюю конечность. Через эту ветвь возможно и идет восстановление симпатической иннервации руки после стандартной грудной симпатэктомии. На основании полученных данных, нами была разработана оригинальная методика выполнения ТГСЭ. Под ЭТН с однолегочной вентиляцией, в положении больного на боку, производится резекция нижней половины звездчатого и удаление второго грудного симпатического ганглия, далее резецируется его «латеральной ветвь» на протяжении 5-8см, до места, где она прободает грудную сcтенку или распадается на «гусиную лапку». Всего было выполнено 34 подобных операций 25 пациентам. Девяти из них была выполнена поэтапная двухсторонняя ТГСЭ.
Результаты. При изучении отдаленных результатов в сроки до 5-ти лет, только в одном случае мы наблюдали развитие рецидива заболевания (2,9%), когда ТГСЭ выполнить не удалось из-за выраженного спаечного процесса в плевральной полости. Во всех остальных случаях (97,1 %) сохранялся стойкий положительный эффект после ТГСЭ.
Выводы.
1. ТГСЭ, выполняемая по разработанной нами методике, является эффективным
методом лечения пациентов, страдающих БР.
2. Эффективность операции достигается резекцией «латеральной ветви» второго грудного симпатического ганглия на протяжении.
Сведения об авторах.
Арбузов Игорь Васильевич к.м.н., врач высшей категории, заведующий отделением сосудистой хирургии клинической больницы Суворовского района г.Херсона.
Землянкин Александр Алексеевич к.м.н., врач высшей категории, заведующий отделением общей и эндоскопической хирургии клинической больницы Суворовского района г.Херсона.
Спирин Юрий Сергеевич врач-ординатор отделения сосудистой хирургии клинической больницы Суворовского района г.Херсона.
дом.адресс: г.Херсон ул. Суворова 2\15 кв. 25
контактный телефон : 8-0552- 263790 (раб.)
424253 (дом.)
421706 (дом.)
Е-mail: akva @ hs.ukrtel.net (ПИШИТЕ АДРЕС СЛИТНО)
Поступила 17.10.2003
Вверх к оглавлению
Галимов О.В., Сендерович Е.И.,Гололобов Ю.Н.,Ханов В.О.,Тимербулатов М.В.
(Кафедра факультетской хирургии Башгосмедуниверситета г.Уфа)
По поводу желчнокаменной болезни выполнено 1870 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ), в т.ч. 227(12,1%) по поводу острого холецистита. Средняя длительность операций составила –36,3±8,2 мин, интраоперационных осложнений было –99 (5,3%), послеоперационные осложнения встречались в 1,7%, процент конверсии составил –5,1% (95 пациентов), средний послеоперационный койко-день -5,5 дня.
Интраоперационныe осложнения были разделены на 2 группы – потребовавшие и не потребовавшие конверсии. В первую группу включены 40 пациентов (2,1%). Повреждения гепатикохоледоха отмечены в 6 случаях (0,3%). Кровотечения наблюдались в 24 случаях(1,3%), в т.ч. из пузырной артерии - 11, печеночной - 2, сальниковых сосудов - 5, аорты - 1, из ложа желчного пузыря - 5. Повреждение полого органа – в 2 случаях. Другими причинами(нередко сочетающимися) конверсии были инфильтрат гепатодуоденальной связки и пузырно-дуоденальные свищи (14), холедохолитиаз (12), выраженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве (6). В экстренной хирургии связи с интраоперационным выявлением сопутствующих заболеваний (главным образом новообразований толстой кишки) в 6 случаях также была выполнена конверсия. Во второй группе осложнений, не потребовавших конверсии (59 случаев – 3,2%), отмечались перфорация гепатикохоледоха – 4; желчеистечение из культи пузырного протока - 6; кровотечение – 23, в т.ч. из пузырной артерии – 16, из сальниковых сосудов – 7; перфорация желчного пузыря – 26 (при перфорации желчного пузыря применяли контейнер для избежания попадания конкрементов в свободную брюшную полость. Принципиальным моментом считаем удалять выпавшие камни , поскольку имеем 3 наблюдения развития микроабсцесса брюшной полости и образование фибромы брюшной стенки на основе потерянных конкрементов). Необходимо отметить, что данные осложнения в основном встречались при выполнении первых 300 операций и в дальнейшем частота интраоперационных осложнений резко снизилась и большинство осложнений устранялось без конверсии.
Послеоперационные осложнения были в 29 случаях (1,6%): гнойные – 7, скопление желчи и крови в подпеченочном пространстве - 9, острый панкреатит –2, кровотечения из пузырных артерий и ложа желчного пузыря – 4, подпеченочный абсцесс – 6, в т.ч. с желчным перитонитом – 3, тромбоэмболия легочной артерии – 1 случай.
Принципы, которых мы придерживаемся при проведении ЛХЭ известны – тщательное предоперационное обследование; адекватная оценка показаний и противопоказаний к проведению ЛХЭ; обязательная ревизия всей брюшной полости для выявления сопутствующей патологии; соблюдение разработанных стандартов ЛХЭ; прецизионное выделение элементов желчного пузыря и гепатодуодеоденальной связки; применение при "опасной" анатомии или подозрении на холедохолитиаз интраоперационной холангиографии; обязательное контрольное дренирование подпеченочного пространства; профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии иногда возникают трудности в отсечении желчного пузыря при наличии расширенного пузырного протока(Синдром Мириззи), когда ширина его превосходит длину клипсы. Нами предложена методика холецистэктомии при широком пузырном протоке. К выполнению данного технического приема мы прибегаем при полном исключении холедохолитиаза предварительной эндоскопической ретроградной холангиографией. Через 10мм троакар клипситором последовательно накладываются две клипсы на пузырный проток между которыми осуществляется его рассечение ножницами на 2/3 длины клипс. После этого по линии надреза пузырного протока под небольшим углом накладывается клипсы последовательно на проксимальный и дистальный отрезки протока таким образом, что просвет расширенного пузырного протока оказывается полностью герметично перекрыт. Заканчивают манипуляции полным пересечением пузырного протока между наложенными клипсами.
Указанная методика лапароскопической холецистэктомии применена в клинической практике у 27 больных. Каких-либо осложнений, связанных с несостоятельностью культи пузырного протока, подтеканием желчи не наблюдалось.
Таким образом, на основании накопленного опыта лапароскопических холецистэктомий можно сделать заключение, что эндохирургические технологии имеют ряд преимуществ перед традиционными вмешательствами и стали сегодня операциями выбора.
Поступила 15.10.2003
Вверх к оглавлению
Галимов О.В., Сендерович Е.И., Гололобов Ю.Н., Ханов В.О., Тимербулатов М.В., Зиганшин Т.М.
(Кафедра факультетской хирургии Башкирского государственного медицинского университета г.Уфа)
Наша клиника располагает опытом хирургического лечения 304 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).Лапароскопические операции успешно выполнены у 85 больных. Операции производились с использованием аппарата Endo Stitch или ручного шва. Наиболее часто выполнялась лапароскопическая фундопликация по Nissen(68 пациентов), задняя гемифундопликация по Toupet (13 пациента),передняя гемифундопликация по Dor(4 пациента). Выполнение круроррафии считали показанным при расширении пищеводного отверстия более 3,5см. Измерение пишеводного отверстия осуществляли разработанным способом. Диафрагмокрурорафия осуществлена в 58 наблюдениях. Средняя продолжительность операции составила 109 минут. Интраоперационные осложнения в виде пневмоторакса отмечены в 2 случаях. В раннем послеоперационном периоде у ряда больных были отмечены преходящая дисфагия, вздутие живота, ранее насыщение, тошнота, диарея, боли в груди. Кроме того при сочетании СГПОД с другой абдоминальной патологией, требующей хирургической коррекции, в 49 случаях выполнены симультанные лапароскопические вмешательства. Наиболее часто при сочетании СГПОД с дуоденальными язвами выполнялась ваготомия по Taylor + задняя крурорафия + фундопликация по Nissen(37 пациентов),при триаде Casten у 12 больных произведена лапароскопическая холецистэктомия + ваготомия по Hill-Barker+ задняя гемифундопликация по Toupet.
Отдаленные результаты изучены у 51 больного в сроки от 1 до 7 лет после операции. Оценку проводили по трехбальной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали хорошим когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания, а при контрольном обследовании не выявлено патологических изменений со стороны органов брюшной полости. Хорошие результаты получены у 70,59% пациентов, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов. Группу с удовлетворительными результатами составили 25,49% больных. Неудовлетворительный результат отмечен у3,92% больных.
Таким образом, обоснованные лапароскопические вмешательства при СГПОД являются перспективным направлением хирургии и обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.
Поступила 15.10.2003
Вверх к оглавлению
А.Д. МЯСНИКОВ, А.А. БОНДАРЕВ, И.А. РАБОТСКИЙ
Курский государственный медицинский университет
Внедрение эндоскопических технологий в хирургии позволило расширить показания к лечению желчнокаменной болезни у пациентов пожилого возраста, имеющих, как правило, тяжелые сопутствующие заболевания и высокую степень операционного риска. Однако необходимость использования карбоксиперитонеума при лапароскопических вмешательствах создает предпосылки для возникновения у больных выраженных гемодинамических сдвигов, повышает риск развития тромбоэмболических и дыхательных осложнений.
За период 2000 - 2003 гг. в хирургическом отделении медикосанитарной части Стойленского горнообогатительного комбината лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена у 154 больных калькулезным холециститом. 17 (11,0%) пациентов данной группы были в возрасте старше 60 лет и имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Операции выполняли после комплекса лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оценку функционального состояния миокарда, купирование коронарного синдрома и нормализацию артериального давления, определения мер профилактики коронарных осложнений, психологической подготовки пациентов к оперативному вмешательству. Обоснованием для отказа в хирургическом лечении являлись наличие у пациентов выраженной сердечной и дыхательной декомпенсации, сложных аритмий, аневризмы сердца, а также - стойкой, не корригируемой гипертонии.
ЛХЭ производили под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом на оборудовании фирмы «Каrl Storz». Для исключения негативного воздействия пневмоперитонеума на больных операционный доступ к желчному пузырю осуществляли при помощи лапаролифта оригинальной конструкции. Отмеченные по ходу операции у пациентов данной группы изменения гемодинамики были несущественны, что дало возможность завершить эндоскопически все вмешательства.
Всем больным по ходу ЛХЭ и в раннем послеоперационном периоде проводили электрокардиографическое мониторирование и контроль артериального давления, исследовали показатели газового состава крови. Послеоперационную искусственную вентиляцию легких проводили до восстановления адекватного спонтанного дыхания; экстубацию осуществляли только при нормальных показателях оксигенации крови.
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов использовали эластичное бинтование нижних конечностей, а также медикаментозную коррекцию гиперкоагуляции.
Адекватное техническое и методическое обеспечение ЛХЭ у пациентов пожилого возраста позволило нам избежать серьезных осложнений и летальных исходов после лапароскопических вмешательств.
Поступила 11.10.2003
Вверх к оглавлению
И.А. РАБОТСКИЙ, А.А. БОНДАРЕВ, К.И ПОПОВ
СТАРЫЙ ОСКОЛ
Применение в эндохирургии лапаролифтов позволяет исключить негативное воздействие пневмоперитонеума на пациентов. Общими недостатками всех известных конструкций подъемников брюшной стенки является уменьшение размеров интраабдоминального рабочего пространства в сравнении с доступом, получаемом при использовании пневмоперитонеума.
Целью нашего исследования была сравнительная оценка параметров эндохирургического подхода к желчному пузырю при использовании различных моделей лапаролифтов и традиционного пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.
Исследования проведены на 33 нефиксированных трупах взрослых людей в возрасте от 45 до 84 лет, умерших от заболеваний не связанных с патологией гепато-дуоденальной зоны. Лиц долихоморфного типа телосложения было 10 (30,2%), мезоморфного типа – 12 (36,5%), брахиморфного – 11 (33,3%). Трупы были ростом от 150 до 180 см, имели вес от 56 до 97 кг.
Для создания операционной экспозиции использовали L-образный лапаролифт, эндолифт с одним и двумя Т-образными подъемниками брюшной стенки в виде металлического стержня с нитевидными тягами, а также лапаролифт оригинальной конструкции с двумя Т-образными металлическими ретракторами, адаптированными по своим размерам к различной толщине передней брюшной стенки пациентов.
Доступы для введения лапароскопа и инструментов во всех случаях были традиционными для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Использовали инструменты и аппаратуру фирмы «Каrl Storz». Оценку оперативных подходов к желчному пузырю осуществляли в соответствии с разработанными критериями на основании традиционных измерений параметров, а также компьютерного моделирования доступов. Определяли глубину операционного действия инструментов, угол наклона оптической оси эндоскопа и операционной оси диссектора, а также угловые взаимоотношения между инструментами в области вмешательства.
В ходе исследования достоверных различий параметров эндоскопического доступа к желчному пузырю при использовании лапаролифтов различной конструкции и пневмоперитонеума выявлено не было. Сила, прикладываемая к эндолифтам, колебалась от 7,4 до 12,1 кг, а травма, наносимая ими брюшной стенке, была минимальной.
Экспериментальные исследования показали, что конструкция лапаролифта с двумя оригинальными Т-образными подъемниками брюшной стенки является универсальной и обеспечивает адекватный доступ к желчному пузырю у лиц всех типов телосложения, в том числе – и с избыточной массой тела, при установке подъемников в эпигастральной области и по правой среднеключичной линиям.
Полученные данные позволили нам применить эндолифт в клинической практике у 45 (29,3%) больных с хорошими непосредственными результатами. Предложенная конструкция лапаролифта расширяет область применения эндоскопической методики холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Поступила 11.10.2003
Вверх к оглавлению
А.А. БОНДАРЕВ, И.А. РАБОТСКИЙ
СТАРЫЙ ОСКОЛ
Проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, по-прежнему остается одной из актуальных в эндохирургии.
Цель исследования: топографоанатомическое обоснование условий оптимального эндоскопического доступа к желчному пузырю.
Исследования проведены на 33 трупах взрослых людей различной конституции, умерших от причин, несвязанных с абдоминальной патологией.
В условиях анатомического эксперимента выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), по ходу которой осуществляли препарирование и манипуляции в области внепеченочных желчных путей под разными углами наклона оптической системы и инструментов к плоскости операционного действия, проводили общие и специальные измерения с целью оценки эндохирургических подходов к желчному пузырю.
Операции производили с использованием эндохирургического комплекса и наборов операционных инструментов фирмы «Karl Storz» (Германия). Использовали технику четырех проколов брюшной стенки для введения манипуляционных портов.
Ранее проведенные исследования позволили нам определить ряд основных критериев, характеризующих эндохирургический подход к желчному пузырю. Таковыми являются: направление и угол наклона оптической оси эндоскопа и оси операционного действия диссектора относительно условной плоскости, проведенной через пузырный проток и шейку желчного пузыря до середины его дна, которая соответствует оси удаляемого органа в положении его цефалической тракции; угол операционного действия между осями первого граспера и диссектора, а также – второго граспера и диссектора.
На основании экспериментальных исследований установлена зона оптимального размещения эндоскопа, определяемая путем вычитания величины длины желчного пузыря, полученной при дооперационной сонографии, из рабочей длины лапароскопа, равной 24 см, с последующим позиционированием полученной разницы на белую линию живота пациента от точки проекции шейки пузыря на переднюю брюшную стенку.
При оценке манипуляционных подходов к шейке желчного пузыря выявлено: оптимальному условию осуществления безопасных манипуляций на пузырном протоке отвечает перпендикулярная ориентация оси операционного действия инструмента-диссектора к продольной оси пузырного протока. При угле наклона оси операционного действия диссектора, введенного через эпигастральный порт, менее чем 45° по отношению к оси пузырного протока, выделение и лигирование протока сопряжено со значительными техническими трудностями, а при величине данного угла 10-20° осуществление безопасных манипуляций практически невозможно.
Исходя из установленных критериев оценки эндохирургических подходов к желчному пузырю, нами определены условия осуществления оптимальных доступов ЛХЭ. Таковыми являются ориентация оптической оси эндоскопа с углом наклона более 30° по отношению к плоскости вмешательства и оси операционного действия инструмента-диссектора более 45° по отношению к продольной оси пузырного протока при угле соотношения между оптической осью эндоскопа и осью операционного действия диссектора, превышающем величину в 60°. Экспериментально установлено, что размещение операционных троакаров на поверхности тела пациента на расстоянии не менее 14,5 см друг от друга позволяет осуществлять наиболее уверенные манипуляции на желчном пузыре с достаточной свободой действия инструментами.
Размещение лапаропортов с учетом данных условий обеспечивает необходимый обзор зоны вмешательства, свободное манипулирование инструментами и безопасное выполнение всех этапов лапароскопической холецистэктомии.
Поступила 11.10.2003
Вверх к оглавлению
А.А. БОНДАРЕВ, И.А. РАБОТСКИЙ (СТАРЫЙ ОСКОЛ)
Нами в эксперименте осуществлен сравнительный анализ типовых характеристик операционных подходов к желчному пузырю при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с использованием эндолифта с двумя Т-образными ретракторами оригинальной конструкции.
Исследования проведены на 33 нефиксированных трупах взрослых людей различной конституции. Типы телосложения определяли по В.Н. Шевкуненко на основании оценки комплекса соматоскопических и соматометрических признаков. Долихоморфный тип конституции (астеники) установлен у 10 (30,2%) лиц, мезоморфный (нормостеники) – у 12 (36,5%), брахиморфный (гиперстеники) – у 11 (33,3%).
По ходу лапароскопического вмешательства определяли следующие параметры операционного действия: угол наклона оптической оси эндоскопа относительно плоскости вмешательства, угол между осями операционного действия первого граспера и диссектора, а также – второго граспера и диссектора, расстояние на поверхности тела пациента между точками введения манипуляционных портов, глубину операционного действия инструментов. Расчет параметров осуществляли на основании оригинальной методики виртуального моделирования эндохирургического доступа.
Результаты исследований представлены в таблице.
| Критерии оценки лапароскопического доступа к желчному пузырю |
Тип телосложения |
||
| к желчному пузырю | астеники | нормостеники | гиперстеники |
| Расстояние между вторым и четвертым троакарами, см | 167,6 ± 10,3 | 194,0 ± 9,7 | 238,5 ± 22,0 |
| Угол наклона оптической оси эндоскопа, градусы | 82,2 ± 3,8 | 80,7 ± 1,7 | 84,0 ± 5,7 |
| Угол между осями операционного действия второго граспера и диссектора, градусы | 92,7 ± 3,2 | 96,5 ± 3,7 | 102,2 ± 7,7 |
| Угол между осями операционного действия первого граспера и диссектора, градусы | 89,6 ± 4,3 | 89,7 ± 6,3 | 90,7 ± 4,7 |
| Глубина оперативного действия эндоскопа, см | 195,1 ± 22,3 | 205,1 ± 18,9 | 205,1 ± 26,1 |
| Глубина оперативного действия диссектора, см | 118,5 ± 5,0 | 129,8 ± 6,5 | 126,6 ± 8,8 |
| Глубина оперативного действия первого граспера, см | 127,1 ± 5,3 | 139,5 ± 10,5 | 135,7 ± 11,2 |
| Глубина оперативного действия второго граспера, см | 141,1 ± 7,7 | 146,7 ± 17,8 | 178,4 ± 25,7 |
В условиях лапаролифтинга у лиц долихоморфной и брахиморфной конституции выявлены достоверные типовые различия (р<0,05) таких параметров эндоскопического доступа к желчному пузырю, как глубина оперативного действия эндоскопа, глубина оперативного действия манипуляционных инструментов, угол между осями операционного действия второго граспера и диссектора. В связи с увеличением анатомического расстояния от мечевидного отростка до боковой стенки живота расстояние между манипуляционными троакарами у гиперстеников было наибольшим, а у астеников - наименьшим. Угол наклона оптической оси эндоскопа и между осями операционного действия первого граспера и диссектора существенно не отличались у лиц различного телосложения (р>0,05).
У пациентов мезоморфной конституции большинство из исследованных характеристик лапароскопического доступа не имели достоверных статистических различий в сравнении с аналогичными характеристиками у больных долихоморфного и брахиморфного типа телосложения, что обусловлено, на наш взгляд, полиморфизмом конституциональных признаков у лиц, отнесенных к «промежуточной» форме телосложения, а также - вариабельностью топографии желчного пузыря.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о наличии достоверных статистических различий большинства параметров эндохирургического подхода к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга у пациентов долихоморфного (астеники) и брахиморфного (гиперстеники) типа телосложения, что обусловлено, на наш взгляд, конституциональными особенностями топографии желчного пузыря у лиц различного телосложения. Данные особенности необходимо учитывать при выборе оптимальных операционных доступов ЛХЭ.
Поступила 11.10.2003
Вверх к оглавлению
|
Ф. В. Галимзянов, Д. В. Кусакин
Кафедра хирургических болезней ФПК и ПП ( зав. каф. д.м.н. проф., акад. АМТН Прудков М.И. ) Уральской государственной медицинской академии, Первая областная клиническая больница
Екатеринбург
Течение острого панкреатита в 15 – 20% случаев носит тяжелый характер и заканчивается инфицированием, летальность при этом составляет более 30%.
Для постановки диагноза при тяжелом панкреатите объем исследований целесообразно дополнять соответствующими лабораторными исследованиями, обзорной рентгенографией брюшной полости, динамическим УЗИ с тонкоигольной аспирационной пункцией, диагностической лапароскопией с определением активности панкреатических ферментов в перитонеальном экссудате, КТ, МРТ и биопсией тканей во время операции.
Учитывая крайнюю тяжесть пациентов хирургическое вмешательство необходимо дробить на этапы.
Первый этап – неотложная хирургическая помощь. Подобные вмешательства должны выполняться в любое время суток и в любом стационаре. После кратковременной предоперационной подготовки, проводимой на операционном столе, больному выполняют диагностическую лапароскопию, целью которой в том числе является уточнение объема поражения забрюшинной клетчатки по квадрантам, дренирование брюшной полости. По показаниям накладывается лапароскопическая (или из мини доступа) холецистостома и производится марсупиализация из мини доступа (при напряженном оментобурсите).
При стабилизации состояния больного можно перевести в специализированное лечебное учреждение, располагающее возможностями верификации диагноза и лечения с применением необходимого оборудования и инструментов (КТ, МРТ, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, оборудование для видеоэндохирургии и хирургии малых доступов). Перевод больных лучше осуществлять в ранние сроки на медицинском транспорте в сопровождении специалистов хирургического стационара, скорой помощи, санитарной авиации, центра неотложных состояний или медицины катастроф.
Второй этап – дренирование формирующихся гнойно-некротических осложнений и программированные санации с использованием эндоскопических технологий. Эти вмешательства должны выполняться в дневное время, после проведения полноценной комплексной терапии и предоперационной подготовки. Дренирование осуществляется тремя типами малых доступов. Четыре передних расположены в проекции соответствующих квадрантов клетчаточных пространств. Два задних (люмботомии) дополняют дренирование и формируют условия для сквозного промывания любого из квадрантов. Объем дренирования определяют в соответствии с предполагаемым объемом изменений. При этом каждый разрез формируют с таким расчетом, чтобы его можно было использовать в последующем для многократной программной санации образующихся полостей.
Мы проанализировали 7 летний опыт лечения больных с острым панкреатитом. За этот период пролечено 1982 человека (мужчин – 912, женщин – 1070), в возрасте от 20 до 79 лет. Легкий панкреатит (абортивная форма некротизирующего панкреатита) – у 1668 (84%) пациентов. Тяжелый панкреатит (развернутая форма некротизирующего панкреатита) – у 314больных (16%). С инфицированным ретроперитонеонекрозом было 209 чел. Все они оперированы. 116 больных – с применением специального инструментального обеспечения, малоинвазивных и эндоскопических технологий, 93 – традиционно. Изменения 1 квадранта забрюшинного пространства были у 42 пациентов, 2 квадрантов – у 140, 3 и 4 квадрантов – у 27. Летальность менялась по мере перехода на минимально инвазивные технологии. При малоинвазивных методиках она составила 21%, при традиционном лечении – 43%.
Таким образом, применяя этапное лечение больных с тяжелым панкреатитом, комбинируя различные способы эндохирургических и малоинвазивных вмешательств можно добиться хороших результатов в лечении. Плановые санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства с использованием световодов из минидоступов, видеокомплекса позволяют осуществить своевременную диагностику и санацию всех очагов инфекции.
Поступила 30.09.2003
Вверх к оглавлению
Эндохирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин в сочетании с методами экстракорпоральной гемокоррекцииС.В.Рыбников, В.А.Артамонов Актуальность проблемы обусловлена с одной стороны распространенностью недержания мочи при напряжении (НМПН), которое в Российской Федерации по сводным данным встречается у 20-45% женщин старше 45 лет, неоднозначностью подходов к коррекции данной патологии, с другой существующая у этих больных инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) инициирует дегенеративно-дистрофические процессы в аппарате континенции, ухудшая функциональные результаты лечения. Целью работы является разработка комплексного метода лечения женщин с НМПН, включающего лапароскопическую позадилонную уретроцистоцервикопексию (ЛПУ) по Burch и методы экстракорпоральной гемокоррекции (МЭКГ). Поступила 29.09.2003
|
Эндовидиохирургия в диагностике и лечении острого аппендицитаА.Р.Гуревич, Ю.В.Маркевич, Н.М.Быков, С.А.Юрченко, Н.А.Гуревич Целью исследования было определение возможности эндовидиохирургии в диагностике и лечении острого аппендицита. После удаления отростка проводилась тщательная санация и дренирование брюшной полости. Осложнения возникли у 3 (2,4%) пациентов. Интраоперационные осложнения отсутствовали. В 1 случае в послеоперационном периоде наблюдался инфильтрат правой подвздошной области; излечение консервативное. В двух случаях нагноение троакарных кожных ран. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 4,3 дня. Накопленный опыт применения лапароскопической аппендэктомии позволил провести сравнительный анализ с традиционной операцией. Исследования показали, что использование лапароскопического способа имеет высокую диагностическую ценность, приводит к значительному снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, облегчает состояние больных в послеоперационном периоде, существенно снижает сроки реабилитации. Поступила 15.09.2003
|
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНИАЛЬНОЙ ФОРМЕ БЕСПЛОДИЯ И РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЭТИХ БОЛЬНЫХ.А.И. Хворостьянов, И.Н. Сиренченко, В.И. Греясов За последние два десятилетия отмечается увеличение частоты хронического неспецифического сальпингоофорита (ХНС) в генезе трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ). По мнению ряда исследователей, лапароскопия с одновременной хромогидротубацисй является определяющим методом исследования и существенно расширяет возможности в распознавании ТПБ. Цель исследования:изучение клинического течения и диагностической ценности лапароскопии у больных с ТПБ. Проанализированы результаты лапароскопии 119 пациенток с ТПБ. Первичное бесплодие было у 87 (73,1%), вторичное у 32 (26,9%). Длительность бесплодия колебалась от 2 до 11 лет (в среднем 7.3 ± 0.7 лет). Выявлена высокая частота перенесенных инфекционных заболеваний. Инфекционный индекс составил в среднем 4,2 ± 0.5, что превышает нормативные показатели (р <<0,05). У 96 (95,8%) больных в анамнезе отмечен ХНС. У 58 (48,7%) женщин имело место стертое или бессимптомное начало ХНС, частые обострения ХНС в анамнезе отмечены у 92 (78,2%).69 (58,0%) пациенток начало ХНС связывает с искусственным прерыванием беременности или самопроизвольным выкидышем. Все больные ранее неоднократно получали фармако- и физиотерапию. Выявлена связь между началом возникновения ХНС и различными факторами. Так. внутриматочные вмешательства отмечены у 49 (41,2%) пациенток: из них у 23 (19,3%) искусственный аборт, у 15 (12,6%) - инструментальное удаление остатков плодного яйца после самопроизвольного выкидыша, у 6 (5.0%) после гидротубации. у 3 (2,5%) после гистеросальпингографии. у 4 (3.4%) - после кимопертубации. При лапароскопии I степень спаечного процесса в малом газу выявлена у 19 (17,6%) женщин, II - у 38 (34,4%), III - у 33 (27,7%), IV - у 29 (24.4%). Лапароскопические данные показали, что у 80 (63,3%) больных с ТПБ спаечный процесс в малом тазу сочетался с другой генитальной патологией (миома матки, малые /формы эндометриоза, гиросальпинксы). Причины возникновения ТПБ:аппендэктомия и острый сальпингоофорит - (42%);наружный генитальный эндометриоз, хронический сальпингоофорит – (58%). Выводы: влагалищные исследования не выявили специфические симптомы ТПБ,поэтому без лапароскопического исследования возможности его диагностики,а также НГЭ (наружный генитальный эндометриоз) ограничены. Поступила 03.09.2003
|
Профилактика параумбиликальных грыж после ЛХЭГреясов В.И.,Ангилов В.А. Цель исследования:анализ результатов ЛХЭ в 2-х сопоставимых группах,в каждой из которых способы соединения апоневроза были разными. Вторая группа больных(контрольная),которым ЛХЭ выполнена с февраля 1995г. по июнь 2003г.Ушивание апоневроза в параумбиликальной области проводилось по предложенной нами методике - 3-х слойная пластика полипропиленовой мононитью 2/0 отечественного производства.В сроки до 7 лет возникла одна послеоперационная грыжа.Это пациентка 73 лет,которой произведена ЛХЭ по поводу флегмонозного калькулёзного холецистита на фоне сахарного диабета I-типа.При ушивании было отмечено утончение и разволокнённость апоневроза.Грыжа образовалась через 2,5 месяца после ЛХЭ и была связана с ранней физической нагрузкой. Выводы: Поступила 03.09.2003 |
|
Новые подходы к организации хирургической службы в больнице скорой медицинской помощи.А.Р.Гуревич, М.Т.Максименко, С.А.Батовский, А.Л.Юрченко, Ю.В.Маркевич, О.И.Малеванный, Н.А.Гуревич В Могилевской городской больнице скорой медицинской помощи первая лапароскопическая операция выполнена в 1993 году. С целью широкого внедрения новых технологий в клиническую практику, подготовке хирургов к выполнению операций по новой методике, а также учитывая экономическую эффективность при стесненном бюджетном финансировании здравоохранения, в 1993году открыто отделение лапароскопической хирургии. В отделении на 10 коек выполняются операции при остром и хроническом холецистите, остром аппендиците, остром панкреатите, эндоскопическая герниопластика, операции при циррозе печени и его осложнениях, при кишечной непроходимости и заболеваниях толстой кишки, прободной язве, при гинекологических заболеваниях и круглосуточно диагностическая лапароскопия при экстренных хирургических заболеваниях. В отделении за год выполняется от 550 до 575 операций. Оперативная активность составляет 97% -98%. Средние сроки пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций в сравнении с традиционными сокртились в 2 – 3 раза. На базе отделения прошли обучение 32 хирурга Республики Беларусь. Проведенный нами анализ показал, что экономическая эффективность отделения на 10 коек при выполнении 4000 операций составляет 600 000 долларов. Стоимость одного эндохирургического комплекса окупается за 5 месяцев, при указанном объеме работы. Опыт организации работы небольшого отделения послужил моделью для начала реформирования всей хирургической службы больницы скорой медицинской помощи, в структуре которой 9 хирургических отделений на 470 коек. По нашим рассчетам, объем эндоскопических оперативных вмешательств в структуре оперированных больных в многопрофильной больнице СМП должен составлять 40%: хирургия 66%, гинекология 80%, травматология и ортопедия 17%, нейрохирургия 10%, урология 54%, отоларингологии 20%. Мы понимали, что достичь это возможно не за счет расширения эндохирургического отделениа, а путем создания единого операционного блока, который позволяет рационально использовать уникальную дорогостоящую диагностическую и хирургическую аппаратуру, учитывая ее универсальность и совместимость с инструментами используемыми в разных разделах хирургии. В январе 2002 года начато строительство, а в декабре 2002 года вступил в строй операционный хирургический модуль на 6 операционных и тремя постнаркозными палатами на 9 коек. Подведенные нами итоги работы операционного хирургического модуля за первые 6 месяцев, с момента его вступления в строй, показывают высокую эффективность, как в плане широкого внедрения новых медицинских технологий в клиническую практику, так и в плане рационального использования дорогостоящего медицинского оборудования. Так объем оперативных вмешательств в операционных размещенных в хирургическом модуле в первом полугодии 2003г. увеличился в сравнении с аналогичным периодом 2002г. на 21,7%, а число операций с использованием новых технологий в 2 раза. Объем плановых эндохирургических операций в структуре оперированных больных составил 43,4% в 2003г, против 32,2% в 2002г. Число экстренных оперативных вмешательств с использованием эндовидиохирургической методики возрасла более чем в 4 раза. Оснащенность операционных современной аппаратурой и своевременная подготовка специалистов позволила внедрить новые эндохирургические операции: в гинекологии, урологии, травматологии , нейрохирургии, эндовидиохирургию при ЛОР заболеваниях, на полную мощность стал работать гинекологический эндохирургический центр (163 операции за 6 месяцев 2003 года, против 63 за аналогичный период 2002 года). Значительно возрос объем оперативных вмешательств в экстренной хирургии и гинекологии. Выбранный вариант расстановки хирургической и диагностической аппаратуры и их мобильность позволяет круглосуточно выполнять все указанные оперативные вмешательства в каждой из операционных. Таким образом, создание единого операционного центра в структуре крупной многопрофильной больницы позволяет значительно расширить возможности внедрения новых технологий и эффективно использовать дорогостоящую аппаратуру. Поступила 14.08.2003
|
|
|
