|
|
Экономика в эндохирургииВ задачи данного раздела не входит обучение специалистов-эндохирургов экономическим дисциплинам. Хотелось лишь привлечь внимание к отдельным моментам, связанным с платными услугами в современном отечественном здравоохранении и, прежде всего, в эндохирургии. Здесь Вы найдете следующие разделы:
а также статью д.м.н. Владимира Жаболенко (Городская клиническая больница, г.Новомосковск) "Сравнительная оценка экономических затрат у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при различных вариантах вмешательств".
Стоимость лечения для пациента складывается из:
В стоимость операции входит:
С учетом всех перечисленных выше расходов общая стоимость лечения бывает весьма высокой. При этом, несмотря на то, что для хирурга наиболее интересна величина оплаты труда, нельзя забывать и про все остальные составляющие, поскольку платежеспособность ограничена, при увеличении одной из групп затрат "автоматически" может снизиться возможность оплаты другой. Расценки на исследования, койко-день и реабилитацию, как правило, не зависят от хирурга. На что же можно повлиять? Для этого необходимо рассмотреть некоторые отдельные составляющие стоимости, а именно: стоимость расходных материалов, амортизация оборудования и рекламные расходы.
Расчет стоимости расходных материалов, как правило, не вызывает особых затруднений у хирургов. Необходимо определить, какая часть поставляется "бесплатно" из больничных запасов, что закупается централизовано и входит в стоимость операции, а что должен приобретать (оплачивать)пациент. При смешанном финансировании, как это бывает в большинстве больниц, базовые материалы, такие как бинты, йод, пластырь и пр., больным не оплачиваются. Приобретать же предлагается более дорогие и специфические принадлежности. Ниже приведен набор расходных материалов (Таблица 1), необходимых практически при любом эндохирургическом вмешательстве. Вы можете, исключив "бесплатные" в Вашем учреждении расходные материалы, определить ту сумму, которую реально необходимо заплатить пациенту. |
Таблица 1.
При выполнении целого ряда гинекологических вмешательств из этого набора исключаются клипсы, многие анестезиологи не используют (или не настаивают на использовании) уретральный катетер и периферический катетер, иногда одноразовые изделия (зонд, отсос-катетер и пр.) используются многократно - то есть реально во многих больницах этот перечень сокращается. Ниже в таблице 2 приведены дополнительные, помимо базовых, расходные материалы, необходимые для выполнения отдельных видов эндохирургических операций. Таблица
2.
Расчет амортизации оборудования и инструментов. Одной из важных составляющих стоимости операции являются амортизационные отчисления. Если хирург планирует иметь средства на приобретение новых инструментов и оборудования взамен изношенных, то такие отчисления должны непременно быть включены в стоимость медицинских услуг. При эксплуатации инструменты и оборудование приходят в негодность, причем неравномерно - некоторые инструменты рассчитаны на однократное применение, другие выдерживают десятикратное использование, третьи могут применяться тысячу раз. Поскольку и стоит каждая часть комплекта по-разному, то расчет амортизации может стать весьма сложным. Приблизительная оценка приведена ниже (Таблица 3). В данном случае был отвергнут принцип расчета по времени эксплуатации, поскольку интенсивность использования инструментария и аппаратуры весьма различается от больницы к больнице. Было взято среднее, по мнению специалистов из разных учреждений и регионов, количество операций, которое выдерживает тот или иной компонент эндохирургического набора, и с учетом усредненной стоимости высчитана амортизация - постепенное раз от раза удешевление каждого из приведенных ниже инструментов и аппаратов. Соответственно, сумма амортизационных отчислений всех используемых инструментов и аппаратов должна включаться в стоимость операции.
|
Таблица
3.
Вы можете сделать поправки на стоимость именно Ваших инструментов/оборудования и изменить цифры в столбце "количество операций" для уточнения амортизации применительно к конкретным условиям. Поскольку каждая операция требует соответствующий ей набор инструментов, то ниже, в качестве примера, приведен расчет амортизационной стоимости для двух распространенных лапароскопических вмешательств - холецистэктомии и герниопластики. Таблица 4.
Таблица 5.
Несмотря на то, что выбор инструментов и оборудования достаточно условен, эти таблицы дают приблизительный порядок расходов на обновление инструментов при выполнении эндохирургических вмешательств. Таким образом, только на амортизацию - без учета стоимости клипс, стерилизующих и лекарственных средств, шовного материала и прочих расходных материалов суммы порядка $25 и $40 при холецистэктомии и герниопластике должны компенсироваться на возобновление "инструментального парка". Чем ниже размер амортизационных отчислений, тем ниже стоимость вмешательства в целом. Поэтому, используя этот несложный математический механизм, можно рассчитать Ваши цифры - подставьте цену инструментов и оборудования, используемых в вашей клинике и поделите ее на количество вмешательств, которые они выдерживают. Возможно, полученные цифры заставят пересмотреть тактику закупок или использования того или иного вида оборудования. Так, некоторые хирурги, учитывая более дорогую эксплуатацию ксеноновой лампы (в среднем, $2 на операцию), на рутинных операциях используют галогеновый осветитель, а на более сложных - ксеноновый. Подобный же отбор может производиться и в отношении другого оборудования и инструментов. В заключение, хотелось бы добавить, что расчет амортизации оборудования не может базироваться только на интенсивности его эксплуатации. Даже при минимальном, щадящем использовании лапароскопической "стойки" происходит моральное устаревание оборудования и через 7-10 лет ее реальная ценность будет сведена практически к нулю. Поэтому при стоимости комплекта в 40 тысяч долларов необходимо получать 5000 ежегодно амортизационных отчислений для того, чтобы через 8 лет купить новый. Возникает вопрос - какое количество операций требуется выполнять, чтобы уровень реальных отчислений покрывал естественное обесценивание основных фондов? Для наглядности несколько цифр приведены сведено в таблицу ниже. Оговоримся, что в стоимость оборудования, взятую для этого примера, не включены такие показатели, как старение помещений, мебели, мягкого инвентаря, операционного и анестезиологического оборудования (лампы, стол, каталка, наркозно-дыхательная и следящая аппаратура и пр.). При необходимости полной самоокупаемости всех основных фондов, размер амортизационных отчислений должен учитывать весь их перечень. Таблица
6.
Таким образом, при расчете рентабельности работы эндохирургического отделения следует учитывать больший из двух показателей - либо износ, связанный с эксплуатацией, либо моральное старение оборудования. Из таблицы видно, что "стандартная" стойка в "средних" по стране условиях при выполнении платных вмешательств не будет устаревать раньше, чем себя окупит при выполнении минимум одной операции ежедневно. Реклама. Платные вмешательства предполагают необходимость обеспечения постоянного притока клиентов. Весьма высокую роль здесь играет общественное мнение об авторитете специалиста, отделения, больницы в целом. Однако по мере роста конкуренции возрастает роль традиционных рекламных и маркетинговых приемов:
|
Расчет полной стоимости лечения На вопрос "Как Вы рассчитываете цену за операцию? очень многие специалисты до сих пор отвечают: "Ориентируясь на уровень сложившихся средних цен, ставим максимально приемлемую для пациентов цену". Такой эмпирический подход может привести к закономерным последствиям: отток клиентов (пациентов) из-за неоправданно завышенной цены или, напротив, отсутствие средств на ремонт и приобретение новых инструментов и оборудования. Как следствие этого - угасание или полная остановка деятельности эндохирургического подразделения. Поскольку маловероятно, что кто-либо рассматривает бизнес в эндохирургии, как краткосрочное финансовое предприятие, расчет должен быть построен на многолетних прогнозах и расчетах. Разумеется, если есть вероятность, что приобретение оборудования и инструментов в дальнейшем будет финансироваться в Вашем учреждении из бюджетных или страховых средств, то нет необходимости закладывать адекватный уровень амортизационных отчислений и фонда развития. В этом случае вся доходная часть направляется на покрытие краткосрочных расходов - зарплата, медикаменты, расходные материалы, минимальная информационно-рекламная деятельность. Если же Ваше отделение находится на частичном или полном самофинансировании, расчет стоимости операции должен учитывать долгосрочные факторы и состоять из следующих расчетных этапов:
Снижение стоимости и вместе с ней и цены операции возможно при уменьшении амортизации, прибыли, расходных материалов и оплаты труда. Предполагаем, что последнюю составляющую рассматривать нецелесообразно - это дело лично каждого специалиста и всей бригады в целом, во сколько оценить свое мастерство и труд. Амортизационные отчисления могут быть до некоторой степени сокращены, если "стойка" эксплуатируется интенсивно (!), точно в соответствии с инструкциями по эксплуатации, обработка инструментов производится бережно, а выбор инструментария основывается не столько на личных симпатиях и случайных закупках, но прежде всего на экономическом расчете (см. выше). Размер прибыли должен балансировать между желаемо большой и минимально возможной величиной. Высокий процент приведет к неоправданному завышению цен. Низкая прибыль сделает предприятие рискованным и статичным - непредвиденные расходы и закономерное развитие не смогут найти себе источника финансирования. В любом случае, если прибыль составляет менее 10-15% от полной себестоимости - в нестабильных Российских условиях это тревожный знак. Расходные материалы и лекарства, оплачиваемые пациентом, должны быть тщательно отобраны для обеспечения максимальной эффективности при минимальной стоимости. Однако следует учитывать, что при их выборе на первое место ценовой фактор ставить нецелесообразно. Применение дешевых, но, вместе с тем, низкокачественных принадлежностей, средств и материалов может сказаться на качестве и результатах лечения и привести в конечном счете к оттоку клиентов. Так, применение более дорогого шовного материала при ушивании троакарных ран(рассасывающейся синтетики) увеличит расходы на $1-3, однако снизит при этом уровень гнойных осложнений в два раза и избавит хирурга и пациента от снятия швов (качество и комфорт). Кроме стоимости операции хирург в состоянии повлиять на такие факторы, как стоимость доклинического и клинического обследования - если они платные, то следует назначать необходимый и разумный минимум наиболее информативных и менее дорогих исследований. Перечень наиболее часто назначаемых исследований приведен на странице НеДоктоRU/Операции. Оплата пребывания в стационаре (при том уровне комфорта и стоимости, который выбрал пациент) зависит от койко-дня. Соответственно, должна быть разработана такая тактика, чтобы больной мог быть прооперирован в первый же день госпитализации и выписан так быстро, как это позволяет его послеоперационное состояние. Послеоперационное наблюдение, а иногда и лечение в максимальной степени переводится на амбулаторную основу. В ведущих Российских учреждениях, выполняющих большое количество платных эндохирургических вмешательств, средняя длительность пребывания больных в стационаре составляет от 2,5 до 4 дней. Также специалист может повлиять и на стоимость реабилитации - косвенно, обеспечив минимально агрессивное и травматичное вмешательство, и непосредственно, порекомендовав пациенту варианты бесплатных или недорогих реабилитационных центров, пансионатов, курортов. Стоит упомянуть еще об одном универсальном способе снижения суммы, выплачиваемой больным за лечение. Поскольку здравоохранение в России по-прежнему считается бесплатным, использование оборудования, помещений, инструментов и расходных материалов, приобретенное централизованно самим лечебным учреждением, позволяет снять часть финансового бремени с плеч пациентов. к.м.н. Александр Никитенко, Нижний
Новгород, Областная
Больница им.Н.А.Семашко
|
ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG |