САЙТ
НОВОСТЬ
СПЕЦИАЛИСТА
МЕРОПРИЯТИЕ

ГЛАВНАЯ-ДоктоRU

НОВОСТИ

N.O.T.E.S.

СПЕЦИАЛИСТЫ

БОЛЬНИЦЫ, ЦЕНТРЫ

КАТАЛОГ

ФИРМЫ

СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ

ИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИ  

ТЕХНИКА

БЕЗОПАСНОСТЬ

АССОЦИАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СТАТЬИ

ОБУЧЕНИЕ

МЕД.ЭКОНОМИКА

MEDPOISK.RU

ЭНДОСКОПИ.РУ

ГИММИ Руссланд
Эндохирургия

МедСим.ру

АЛОКА.РУ

TOPFER.RU

АДЕНОМА.РУ
 

наверх

Подраздел

Пяти - миллиметровые телескопы преимущественно используются в детской эндохирургии или в гинекологии, где на первое место выходят соображения атравматичности и косметического. В последнее время для этих целей стала все чаще использоваться двух - миллиметровая оптика, например, телескоп MiniSite 2 mm производства компании Auto Suture. 
Прежде подобные телескопы имели ряд существенных недостатков - являясь волоконно-оптическими они передавали на экран монитора мозаичное (фасетчатое) изображение, угол зрения у них был 30-40 градусов, то есть обзор был недостаточен по сравнению с обычными телескопами. Кроме того, малый диаметр телескопа приводил к перегреванию и перегоранию пучков световых волокон, и для необходимой освещенности объекта приходилось использовать охлаждающие системы. При создании 2-х миллиметрового телескопа MiniSite фирме-производителю удалось в несколько раз увеличить количество световых волокон, доведя их до 30 тысяч. Это позволило увеличить угол зрения до 60 градусов - как у обычного 10-мм лапароскопа, практически полностью устранить эффект "мозаичного зрения" и использовать его с обычным осветителем, без охлаждающих приставок. В настоящее время есть сообщения о двух-трехгодичном опыте выполнения таких операций, как холецистэктомия при помощи 2-мм телескопа и инструментов. 

Многие фирмы в настоящее время помимо "замачиваемых" или "стандартных" (soakable) выпускают так называемые "автоклавируемые" версии телескопов - производитель гарантирует сохранность телескопа при его автоклавировании. Ряд зарубежных производителей выпускает уже только автоклавируемую оптику.  Однако следует помнить, что здесь речь идет о современных автоматических автоклавах, которые четко выдерживают заданный режим стерилизации (температуру 134 град. С, давление 2,3 бар., время). Учитывая большой срок службы отечественных автоклавов в наших больницах, трудно быть уверенным в том, что режим (особенно температура и давление) будет выдержан с необходимой точностью. Поэтому не рекомендуется даже "автоклавируемые" телескопы подвергать высокотемпературным воздействиям в отечественных автоклавах и сухожаровых шкафах. 

Также существует предложение так называемых "одноразовых" и "многоразовых" пластиковых лапароскопов (10 мм, 0 град. - SurgiView, Auto Suture). Окуляр первого выполнен из пластика белого цвета и имеет функцию промыва объектива: на корпусе расположен вход для канюли шприца или системы, соединенный каналом с устройством, напоминающим омыватель ветрового стекла автомобиля, и оператор может по мере необходимости промывать загрязненный объектив не извлекая телескоп из полости. Пользователи отмечают, что при должном обращении эти телескопы могут прослужить достаточно долгое время, при этом цены на них на порядок ниже, чем на аналоги. Что касается многоразового телескопа, (корпус его окуляра выполнен из пластика черного цвета) - производственные технологии гарантируют безотказную работу после 20-кратной газовой стерилизации, реально он выдерживает значительно больше. Стоимость такого телескопа - менее 600 долларов. Такие телескопы могут быть использованы качестве "рабочего", "ходового" или запасного. Являясь наиболее дорогим и важным "инструментом", оптика часто закупается в единственном экземпляре. Мало того, что есть риск остановки операций при его повреждении на один-два месяца, пока не будет закуплен и поставлен новый - наличие одного телескопа ограничивает количество операций до одной в день.. Имея же два-три телескопа, на "стойке" можно выполнять 3 - 5 вмешательств в день, что особенно важно при платных или частично оплачиваемых операциях, поставленных на поток. В то же время, тратить "про запас" 2000 - 3000 долларов пока, к сожалению, может себе позволить далеко не каждая больница. 

Совместимость телескопов различных фирм-производителей. 
Поскольку телескоп работает в комплексе с видеокамерой и световодом, при приобретении телескопа другой фирмы следует прежде всего оценить разъем на телескопе к световоду. В России чаще встречается разъемы следующих типов: Storz, Circon-ACMI, Olympus и Wolf. Многие современные телескопы стандартно комплектуются набором переходников, позволяющих подключать его к подавляющему большинству световодов. То же относится и к световодам - предлагаются различные переходники, позволяющие комбинировать световод и осветитель самых разных производителей. Что касается совместимости "камера-телескоп", то за редким исключением (Wolf и Olympus с винтовой нарезкой на посадочном месте), большинство видеокамер (в алфавитном порядке - Circon, GIMMI, Lemke, Martin, MGB, Storz, Stryker, Scholly, Wisap, большинство отечественных видеокамер) имеют механизм присоединения к телескопу, позволяющий одинаково хорошо использовать их как с "родными" системами, так и в составе комплексов других фирм. 

Одним из утомительных неудобств, с которыми сталкиваются хирурги при выполнении эндоскопических вмешательств, является запотевание объектива телескопа за счет более высокой температуры и влажности в брюшной/плевральной полости. Кроме того, кровь в троакаре или из поврежденного сосуда также может запачкать объектив. Камера-мен вынужден бесконечно "вытирать" объектив салфеткой или - в полости - об органы (чаще об печень). Для снижения запотевания существует ряд приспособлений. Одно из них - "нагреватель" телескопов - аппарат, введя в который телескоп вы нагреваете рабочую часть его ствола. Примерно того же эффекта можно добиться, погрузив перед введением в полость на несколько секунд объектив телескопа в стакан с горячей стерильной водой. Ряд фирм предлагает специальную смазку, снижающую запотевание. На некоторых телескопах (ACMI, Auto Suture) имеется специальное приспособление - в стволе его проложен отдельный канал, заканчивающийся стеклоомывателем. Присоединив к телескопу шприц с (теплым) раствором, хирург в любой момент может очистить линзу объектива. 

Помимо различий в диаметре, телескопы имеют так называемую торцевую и скошенную оптику - т.е. угол между осью телескопа и оптической осью телескопа может быть 0 градусов ("торцевой телескоп), 15, 30, 45, 70, 120 градусов (скошенная оптика). Наибольшее применение в лапароскопии нашли телескопы 0 и 30 градусов. Торцевой телескоп хорош в качестве оптики для ежедневных рутинных операций, не требующих "сложного" обзора (например, холецистэктомия), а также для начинающих эндохирургов, поскольку он проще скошенного телескопа в управлении. Что касается 30-градусного телескопа, он дает значительно более широкие возможности для обзора органов и поэтому незаменим при операциях на пищеводе, толстой кишке, почке, селезенке, при герниопластике. Однако, за счет угла обзора, работа с ним требует определенных навыков. 

"Гибкие лапароскопы" - некая комбинация обычного телескопа и фиброскопа. Первое их поколение не совсем устраивало хирургов за счет низкого качества передачи изображения. Более поздние генерации этих приборов используют технологию "chip on the tip" - вместо объектива и фиброоптических волокон применяется электронный чип (см. ниже), установленный на дистальном конце. К недостаткам подобных систем можно отнести большую механическую уязвимость и в несколько раз более высокую стоимость. 

Световоды и лапароскопы - эксплуатация 

наверх

ОСВЕТИТЕЛЬ

Еще один важный компонент видеооборудования - ОСВЕТИТЕЛЬ. У хирургов, длительное время занимавшихся диагностической лапароскопией, часто возникает вопрос, можно ли для уменьшения расходов на приобретение первоначального комплекта использовать уже имеющийся осветитель. Как правило - нет. Дело в том, что в составе диагностических комплектов обычно поставлялись галогеновые осветители мощностью до 150 Ватт, что вполне достаточно для работы глазом. Однако даже самые современные и дорогие видеокамеры пока не могут соперничать с таким уникальным прибором, как глаз человека, и то освещение, которое удовлетворяло вас при диагностической лапароскопии, на экране монитора будет слишком тусклым. Поэтому первым критерием выбора осветителя является его мощность - у галогенового осветителя она должна быть не менее 250 Ватт. 

Почему у галогенового? Дело в том, что галогеновая лампа дает уровень освещенности в несколько раз ниже, чем ксеноновая или металло-галидная ТОЙ ЖЕ МОЩНОСТИ, поэтому эти цифры у осветителей других систем могут быть и ниже. Так, ряд производителей (Martin, Stryker) сейчас предлагают осветители мощностью 75 и даже 50 Ватт, обеспечивая при этом вполне достаточный для видеокамеры уровень освещенности. Ксеноновые и металло-галидные лампы дают более холодный свет и спектр освещенности ближе к естественному (цветовая температура 6000 К и 5200 К соответственнно), тогда как при использовании галогеновых осветителей изображение окрашивается в слегка желтоватые тона - близкие к обычной лампе накаливания. Вместе с тем, у галогеновых осветителей есть целый ряд плюсов, из которых главный - цена. Во-первых, стоимость галогенового осветителя обычно в 4-6 раз меньше ксенонового. Кроме того, даже учитывая то, что срок службы галогеновой лампы в 5-10 раза меньше, чем ксеноновой, ее цена в 20-40 (!) раз ниже. 

Осветитель может быть автоматическим и неавтоматическим. Определить это достаточно просто - у автоматического осветителя вы найдете как минимум один видео - вход и видео - выход ("video-in", "video-out"), неавтоматический же осветитель таких гнезд не имеет. Их наличие позволяет "завязывать" весь комплекс видеооборудования в единую цепь "телескоп - видеокамера - осветитель - монитор - видеомагнитофон". За счет того, что уровень освещенности объекта прямо пропорционален мощности светового потока и обратно пропорционален квадрату расстояния: L= W/l2, осветитель на близком расстоянии должен работать на минимальной мощности, а по мере удаления от объекта - резко ее увеличивать. Так, удаляясь от объекта в 2 раза дальше, для сохранения неизменной освещенности мощность светового потока должна возрасти в 4 раза, на расстоянии в 4 раза дальше - в 16 раз и т. п. Таким образом, пределы адаптации одной только видеокамеры не позволяли до последнего времени создать одинаково качественное изображение на разном расстоянии от объекта - приближаясь вплотную к нему хирург видел на экране белые пятна-блики, а отступая чуть дальше от оптимума - все операционное поле погружается в темноту. В том же случае, когда автоматический осветитель получает на "видео - вход" сигнал от видеокамеры, его микропроцессор соответственно понижает или повышает мощность светового потока, добиваясь оптимального изображения. Однако в последние два-три года ряд фирм предлагают хирургам видеокамеры с такими высокими возможностями светочувствительности, какие позволяют работать с осветителем без обратной видеосвязи.

Ряд фирм (GIMMI, Stryker др.) выпускают осветители с двумя лампами, способными работать поочередно. У одних производителей такое переключение осуществляется вручную, у других - автоматически при перегорании основной (первой) лампы).  Это дает хирургу возможность оперативно, за считанные секунды поменять работающую лампу и продолжить работу, а смену перегоревшей произвести позже. Также является удобным наличие счетчика ресурса лампы, когда осветитель фиксирует время работы именно данной лампы, что позволяет хирургу вовремя подготовиться к ее предстоящей замене. Многие осветители могут работать как в "ручном" режиме, так и в автоматическом. При этом, в "ручном" режиме вы уже произвольно выбираете желаемую освещенность объекта. 

Наличие кнопки баланса белого цвета связано с различными "цветовыми температурами" различных типов осветителей. Поскольку даже заметные на глаз голубоватый оттенок света ксеноновых ламп и желтоватый - галогеновых - искажают истинную цветопередачу, видеокамера имеет возможность производить некоторую коррекции их. Так как производители рассчитывают на возможную работу видеокамеры с различными типами осветителей, нажатие кнопки баланса белого цвета дает команду "это - белый". Камера "запоминает" существующие на тот момент отличия видеосигнала от реального белого цвета и производит настройку электронного светофильтра. При этом, разумеется, оптика должна быть наведена на белый объект (например, салфетка), а осветитель включен. 

Световод - гибкий "кабель", проводящий пучок света от источника (осветителя) к телескопу. Различаются по длине, диаметру коннекторов, стандартам соединения с телескопом и осветителем, возможности автоклавирования и материала, из которого изготовлены (волоконная оптика или жидкостные). Общеприняты размеры (наиболее часто встречаются) - диаметр соединения с телескопом 4,5 мм, длина 2,3 -2,5 метра. Многие фирмы-производители придерживаются разных конструкций соединений световода с телескопом и осветителем. Им даны условные названия по фирмам, первым предложившим эти конструкции. Так, большинство Германских производителей выпускают стандарт соединения Storz (Aesculap, GIMMI, Dufner, Lemke, Martin, MGB, многие Российские производители). Исключение составляет Wolf - свой стандарт. Большинство американских компаний придерживаются стандарта Circon / ACMI (Auto Suture, Dyonics, Stryker, etc.). У Олимпаса - свой стандарт. Тем не менее, учитывая такое многообразие, подавляющее большинство компаний поставляет свои телескопы сразу в комплекте с двумя-тремя типами коннекторов, а некоторые фирмы - и световоды снабжают разъемами для работы с аппаратами и оптикой различных систем, поэтому приведенное выше деление можно считать относительным.

Осветители эндоскопические - порядок работы, смена лампы, устранение неполадок

наверх

ВИДЕОАРХИВАЦИЯ

С появлением эндохирургии появилось еще ряд полезных возможностей - самоконтроль, самообучение и "защита от прокурора". Нет ничего полезнее просмотра после операции ее хода - сразу заметны ошибки, огрехи, ненужная медлительность или излишняя торопливость. Помимо этого, имея в архиве или даже выдавая пациенту на руки видеозапись всегда можно аргументировано доказать правоту своих действий. Поэтому многие хирурги считают целесообразным иметь в составе каждого комплекса ВИДЕОМАГНИТОФОН. Причем здесь какие-либо особо сложные и дорогие модели не имеют принципиального значения. Так, ряд фирм-производителей комплектуют свои стойки профессиональными магнитофонами формата U-matic. В результате хирург потом имеет некоторые сложности с перезаписью, просмотром таких видеокассет. Весьма вероятно, достаточно приобрести обычный качественный видеомагнитофон, причем необязательно это делать в комплекте со всем оборудованием, поскольку медицинские фирмы в силу высоких накладных расходов иногда устанавливают на него более высокие цены. Проще и дешевле купить аппарат в ближайшем магазине бытовой электроники. Там вам будут скорее всего предложены магнитофоны двух форматов - VHS и S-VHS. Первый имеет разрешение 240 линий по горизонтали, а второй - 400 линий. Видеомагнитофон с четырьмя головками позволит производить четкий покадровый просмотр, медленный и наоборот быстрый просмотр в любую сторону. 

Недостатком архивирования видеоизображения на кассетах является большое место, требующее их хранения и неудобства в поиске нужного отрывка - перемотка и т.п., поэтому в последнее время на смену кассетной записи постепенно приходит запись на флоппи-диск (дискету), лазерный диск или напрямую на компьютер (hard-copy).

Такой способ более удобен тем, что изображение можно не только легко разыскать, отсортировать и просмотреть, но его можно использовать для научных работ и публикаций, разместить в интернете, переслать по электронной почте. Все эти способы возможны при проведении видеосигнала и его дальнейшего преобразования в компьютере. Кроме того, для видеоархивации существует специализированная аппаратура, например, система видеозаписи на стандартные компьютерные лазерные диски ALPHA DigiMem MOTION.  На CD умещается около 80 минут видео в самом распространенном PC-формате - MPEG.   Поскольку работать с компакт-дисками не в пример проще, чем с видеокассетами (можно редактировать, производить монтаж, легко и быстро найти нужный фрагмент, места лазерный диск занимает в несколько раз меньше, чем кассета, он намного долговечнее и т.п.) -   

 наверх

ИНСУФФЛЯТОР

Для выполнения лапароскопических и забрюшинных вмешательств необходимо создание и поддержание рабочей полости достаточного объема, для чего служит ИНСУФФЛЯТОР. Критерии выбора инсуффлятора (помимо ценового фактора) таковы:

• Безопасность - должны быть механизмы, предупреждающие возможную опасность для пациента (повышение давления выше заданного и т. п.), а также система сигналов тревоги.

• Инсуффлятор должен быть автоматическим - проводить постоянный контроль за давлением газа в баллоне (на входе) и в системе (в брюшной полости) и, по мере изменения этих параметров, их корректировать. Задав в начале операции желаемое давление в брюшной полости хирург "забывает" про этот прибор - он сам включается, выключается. а при выходе параметров за безопасные пределы подает сигнал тревоги.

• Иметь различные уровни подачи газа: первый уровень - 1 литр в минуту (для проведения "инсуффляционного теста"), второй уровень - рабочий, при котором микропроцессор инсуффлятора определяет необходимую скорость подачи газа. Она может быть от нулевой (давление в полости соответствует заданному) до максимально возможной (реальное давление значительно ниже заданного). Чем выше мощность инсуффлятора, тем легче и приятнее работа хирурга, поэтому мы рекомендуем приобретать аппараты со скоростью подачи не менее 16 литров в минуту. Ряд фирм выпускают аппараты мощностью 30-40 л/мин.

• Должна быть удобная, легко читаемая на расстоянии панель управления. 

Весьма важным представляется вопрос о выборе газа для инсуффляции, а также система его подачи в инсуффлятор. В целом, наиболее распространенное мнение - для инсуффляции должен использоваться углекислый газ. Он инертен, в малых количествах практически неопасен для организма и при всасывании его в клетчатку или через брюшину в кровь достаточно быстро выводится из организма при помощи обычных компенсаторных механизмов. Также, потенциально возможно использование любых других инертных газов, однако они значительно более дороги и, не имея каких-либо заметных преимуществ перед углекислым газом, не нашли широкого применения в практике.

Ряд отечественных производителей, рассчитывая на финансовые трудности здравоохранения, предлагает экономить на углекислоте и, используя компрессоры, работать на сжатом воздухе операционной.  Воздух операционной, однако, имеет целый ряд существенных недостатков:

• воздух вызывает большую, чум при карбоксиперитонеуме, задымленность во время  электрохирургического воздействия, за счет содержания в нем кислорода.

• по этой же причине в большей мере происходит карбонизация тканей, что ведет к меньшей надежности зоны коагуляции и ее медленному заживлению.

• воздух плохо растворяется при попадании в кровяное русло, что в определенных случаях увеличивает риск газовой эмболии.

• воздух содержит 80% азота, который крайне медленно всасывается брюшиной после операции, вызывая дискомфорт у пациента

• за счет плохого всасывания из брюшной полости азота затруднено выполнение послеоперационных ультразвуковых исследований.

• В связи с этим, в последние 10 лет в отечественной и зарубежной практике применение воздуха для инсуффляции допускается лишь в исключительных случаях, газом выбора для инсуффляции в брюшную полость является углекислый газ.

Недопустимо использовать для инсуффляции взрывоопасные газы, например, закись азота - помимо потенциирования анестезии существует весьма великая вероятность возгорания газовой смеси в брюшной полости во время проведения электрокоагуляции (описаны такие случаи). Существует несколько вариантов - центральная больничная газовая разводка (наиболее приемлемый, хотя и крайне редко встречающийся на практике вариант), подача газа из стандартного "большого" баллона и, наконец, подача газа из компактного баллона, расположенного прямо на инсуффляторе или закрепленного на стойке - тележке. Внимание: баллон не должен располагаться горизонтально - возможен взрыв. При варианте с большим стационарным баллоном желательно его размещать в предоперационной или еще более удаленном подсобном помещении (безопасность пациентов и персонала). При этом он посредством стандартных армированных пластиковых шлангов высокого давления (спросите у своих анестезиологов) или постоянной газовой разводкой, выполненной сертифицированной фирмой, соединяется с операционной и далее с инсуффлятором. 

Несколько лет назад фирмы-производители стали предлагать инсуффляторы с подогревом газа и видеокартой. Подогрев газа до 37 град. С осуществляется при помощи электрической спирали, встраиваемой в систему между выходом инсуффлятора и входом в иглу Вереша (или троакар). Предназначено это для того, чтобы избежать переохлаждения пациента от длительного вдувания газа во время продолжительной операции. Насколько это целесообразно - судить специалистам, однако хотелось бы напомнить, что теплоемкость газов во много раз ниже, чем у жидкостей , в то время, как далеко не во всех операционных подогревают до температуры тела вливаемые растворы. 
Видеокарта позволяет при помощи кабеля дублировать показатели с передней панели инсуффлятора на экране монитора. Опять же, важно это или нет - судить специалистам, тем не менее, хотелось бы заострить внимание, что по рекомендациям фирм-производителей инсуффлятор рекомендуют располагать высоко на стойке, так что эти показатели, вероятно и так вполне доступны для обзора.

Инсуффлятор - меры предосторожности, элементы контроля и управления, порядок работы

Возврат к содержанию  

 наверх