ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
ДоктоRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ
 

Эндохирургическое оборудование и инструменты

Эндохирургическое оборудование и инструменты.
Описание, функции, свойства, критерии выбора

 

На данной странице Вы найдете общие характеристики следующего оборудования и инструментов:

Описание, характеристики, цены и иллюстрации конкретного оборудования, инструментов и принадлежности Вы можете найти на странице Каталог. На странице безопасность размещены инструкции по эксплуатации и меры безопасности при работе с отдельными аппаратами и инструментами. 

Если у Вас возникли какие-либо комментарии, пожелания или предложения, связанные с данной страницей, пожалуйста, нам.

  

ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯТОР (ВЧ-ГЕНЕРАТОР)

Сотрудники компаний, производящих электрокоагуляторы, утверждают, что такое название (как, впрочем, и "электронож") не является точным, правильным, поскольку не отражает адекватно его функций. Поэтому данный аппарат ниже в тексте будет называться "высокочастотным генератором" или "электрохирургическим блоком" так будет более корректно.

 

Force-FX ВЧ-генератор, предназначенный для эндохирургии, должен обеспечивать достаточно широкий набор функций: иметь моно- и биполярный режим, при монополярной коагуляции обеспечивать резание, контактную и бесконтактную коагуляцию, смешанные режимы, по возможности быть универсальным, чтобы его можно было бы применять как при больших полостных, так в эндоскопических или микрохирургических вмешательствах, а значит иметь четкую регулировку мощности на малых значениях и большой ее запас - на больших. Для гарантии безопасности ВЧ-генератор должен четко соответствовать всем необходимым стандартам защиты и безопасности, иметь системы начальной самодиагностики и постоянного мониторирования различных параметров, быть снабжен звуковыми и визуальными сигналами тревоги, отключаться от пациента при неполадках в системе. Надо отметить, для того, чтобы обеспечить подобный уровень контроля и функций, современные качественные ЭХ-блоки имеют встроенный микропроцессор типа Pentium (такой же, как в компьютерах). Облегчит ваш выбор информация о том, что в различных странах от 60 до 90% всех ВЧ-генераторов продается тремя ведущими компаниями: Valleylab (США), Erbe (Германия) и Martin (Германия). Оставшаяся доля приходится на великое множество остальных производителей. 

 

наверх

Основы электрохирургии

Очень коротко о функциях и характеристиках электрохирургических аппаратов (подробнее см. электрохирургия) что поможет выбрать аппарат с необходимыми характеристиками. 

Типы прохождения тока через пациента: 

  • "Монополярный": 
    ЭХ-генератор---пластина пациента---ткани---инструмент---ЭХ-генератор. Более дозируемый, легче управляемый, потенциально (!) - при несоблюдении правил безопасности - менее безопасный. Есть возможность не только контактной коагуляции, но и бесконтактной, смешанной с резанием и чистого резания.

  • "Биполярный": 
    ЭХ-генератор---1 бранша инструмента---ткани---2 бранша инструмента---ЭХ-генератор. Менее дозируемый и контролируемый (коагуляция вокруг ОБЕИХ бранш инструмента), однако для менее опытного пользователя - более безопасный.  
    Иногда различают так называемые макро- и микро-биполярные режимы (для удобства регулировки - одной кнопкой мощность значительно усиливается или снижается) , а также авто-биполярный режим (активация коагуляции при сжатии бранш на сосуде и прекращение  коагуляции при достижении  гемостаза - функция осуществляется за счет микропроцессорного контроля сопротивления такни между браншами пинцета).  

Монополярные режимы:

  • Контактная низковольтная коагуляция вызывается пакетами высокочастотного переменного тока постепенно уменьшающейся амплитуды и паузами между ними. В этом случае нагрев внутриклеточной жидкости не доходит до кипения, клеточная мембрана не разрушается, а клетка при нагреве высушивается и спадается. Лучшим для коагуляции считается шариковый электрод (большая поверхность одинаковой формы со всех сторон). Мощность при этом надо выбирать невысокую - меньше некроз и карбонизация (обугливание), струп становится серым. При необоснованном продолжении коагуляции ткань под электродом высушивается, увеличивается ее сопротивление и электроток искрами перепрыгивает на здоровые участки через струп, обеспечивая элемент резания. При этом струп может прилипать к электроду и отрываться с новым кровотечением. В случае выбора неоправданно высокой мощности коагуляции, происходит карбонизация тканей, струп становится черным. Такая обугленная ткань имеет плохой контакт с окружающими структурами и может вызвать повторное кровотечение - вероятный источник интра- или послеоперационных осложнений.

  • Фульгурация (fulguration) - бесконтактная коагуляция - высокоамплитудные высоковольтные импульсы, занимающие между паузами около 5% времени. Напряжение достигает 7-9 тысяч вольт, возникает бесконтактный пробой диэлектрика (воздуха) искрой - нечто подобное происходит во время молнии. Искра направлена к ткани, обладающей наименьшим сопротивлением - кровоточащему сосуду. Тем самым ток избирательно воздействует на необходимые структуры, обходя стороной "сухие" участки тканей. Однако если операционное поле сплошь залито кровью, искры растекаются по всей поверхности, не коагулируя сам сосуд. Поэтому необходимо высушить ткань салфеткой (в эндохирургии - отмыть и отсосать кровь), а затем произвести фульгурацию. 

  • Спрэй-коагуляция (spray) - вариант бесконтактной коагуляции, имеющийся на некоторых коагуляторах, более нежная и поверхностная, но принципиально не отличающаяся. Применяется там, где необходимо бережное (менее глубокое) воздействие на большой поверхности, например, в косметологии. Фульгурация же используется на структурах с более крупными сосудами и большим артериальным давлением. Бесконтактная коагуляция характеризуется высоким напряжением, большей площадью и меньшей глубиной воздействия.

  • Бесконтактная коагуляция в атмосфере аргона (необходима аргон-приставка). Аргон ионизируется легче воздуха, соответственно пробой диэлектрика наступает при более низких значениях напряжения, воздействие ярче выражено, более эффективно и безопасно. Значительно меньше дыма, чем при обычной коагуляции, нет обугливания, налипания тканей на электрод, меньше некроз тканей, меньше глубина распространения коагуляции при большей ее площади. За счет этого аргон-усиленная коагуляция нашла свое применение в таких ситуациях: в месте, где трудно найти кровоточащий сосуд; там, где много кровоточащих сосудов - паренхима печени, селезенки, почки, забрюшинное пространство, лечение эндометриоза. 

  • Резание. Высокая концентрация ВЧ тока (синусоидальный высокочастотный) приводит к быстрому нагреванию и испарению внутриклеточной жидкости, что влечет за собой деструкцию клеточных мембран - "резание" тканей - практически без сопутствующей денатурации белка (без гемостаза). Оптимальный электрод для резанья - игла - за счет минимальной поверхности контакта с тканями в зоне соприкосновения происходит макимальное выделение энергии. При использовании лезвия, следует вести его волнообразно, поворачивая то одним, то другим боком. На боковых поверхностях к резанию присоединяются элемент коагуляции с некоторым гемостатическим эффектом. Кожу лучше всего резать электродом-иглой при низкой мощности порядка 15-20 W.

  • Смешанный режим (резание, комбинированное с коагуляцией) обеспечивается пакетами высокочастотных синусоидальных импульсов без их затухания (60% времени) во время которых клетки взрываются и ткани режутся. Эти импульсы перемежаются с паузами (40% времени), когда ткани высушиваются. Ряд высококачественных коагуляторов позволяет микшировать резание и коагуляцию в разной степени, добиваясь при этом преобладания того или иного эффекта.

Аппарат заваривания сосудов LigaSure, Valleylab

В отдельную группу можно отнести режим "заваривания тканей".  Новая технология, примененная компанией Валлилаб (подразделение Тайко Хелскеа, США), позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм.  Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям.  

Мало того, технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием.  

Режим, применяемый в аппарате во многом подобен биполярному: высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В,  силой 4А и мощностью макс. 150 Вт.  Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани.  Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается  сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек.  Ткани, помещенные меж бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь.   

Преимущества технологии LigaSure:
  • Надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосуда
  • Минимальное распространение тепла
  • Уменьшение прилипания и нагара
  • Прочность пломбирования выше, чем у других энергетических способов 
  • Прочность пломбирования, сравнимая с существующими механическими способами 
        
Дополнительно по технологии LigaSure читайте:  
  
Принципы работы аппарата LigaSure, сравнение с др. методами.  Инструменты, цены

Аппарат LigaSure (каталог)

Компания Valleylab, США

Корпорация Tyco Helathcare Ltd., США

Сравнение процесса заживления после лигирования шовным материалом и 
биполярным завариванием сосудов

Применение э/х аппарата "LigaSure" при геморроидэктомии без использования шовного материала
  

  

Мощность ВЧ-генератора. Поскольку стоимость ВЧ-генератора значительно зависит от его стоимости, приведенные ниже данные, помогут выбрать модель, удовлетворяющую Вашим потребностям.

  • Низкая мощность (мене 40 Вт) применяется при лапароскопической трубной стерилизации, вазэктомии, в нейрохирургии, косметологии, стоматологии, офтальмологии.

  • Средняя мощность (резание - от 40 до 120 Вт, коагуляция от 40 до 70 Вт) применяется в абдоминальной, торакальной открытой и лапароскопической хирургии, проктологии, гинекологии, сосудистой и ортопедической хирургии.

  • Высокая мощность (резание свыше 120 Вт, коагуляция - свыше 70 Вт) используется при работе в жидкой среде (например, трансуретральные резекции), торакотомия. 

Force-2, Valleylab Таким образом, в базовых эндохирургических вмешательств могут использоваться недорогие коагуляторы. Однако если планируется широкое, универсальное использование аппарата, в том числе с применением режимов резания на высоких мощностях - необходим универсальный ВЧ-генератор

Ведущие производители электрохирургического оборудования выпускают аргон - приставки. Такой аппарат в момент нажатия на педаль или кнопку коагуляции или резания синхронно подает в зону вмешательства струю аргона - инертного негорючего газа. За счет более легкой ионизации аргона бесконтактная коагуляция происходит на более низких величинах напряжения, что значительно повышает безопасность манипуляции. Кроме того, за счет инертности газа значительно меньше происходит дымообразование, снижается нагар тканей на электроде, меньше зона некроза. 

В конце 1999 года фирма Valleylab выпустила электрохирургический аппарат нового поколения LigaSure. За счет уникальных параметров высокочастотного тока аппарат производит не коагуляцию, а биохимическое заваривание сосуда, превращая коллаген в гомогенную субстанцию. При этом "заваривается" просвет артерий или вен диаметром до 7 мм (!). Создатели аппарата полагают, что применение генератора LigaSure позволит значительно уменьшить использование клипс и шовного материала, а также сократить время операции, поскольку позволяет лигировать сосуд в толще тканей, без предварительной диссекции. Также к преимуществам аппарата можно отнести низкое рабочее напряжение (повышается безопасность электрохирургического воздействия), минимальное термическое воздействие, снижение дымообразования и искр, практически отсутствует прилипание ткани к браншам. Генератор LigaSure имеет встроенную систему Instant Response, которая производит постоянный мониторинг изменения сопротивления завариваемых тканей и, в соответствии с ними, изменяет параметры тока. При наступлении желаемого эффекта (появлении коллагената в толще тканей) аппарат подает звуковой сигнал и прекращает подачу энергии.

 

наверх

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

 

Как уже было сказано выше (ВЧ-генераторы) по прохождению тока через пациента инструменты делят на монополярные и биполярные инструменты. В общей хирургии, резектоскопии, торакоскопии чаще применяются монополярные инструменты. Критерии выбора - удобство, качество, цена. В общей хирургии чаще всего используются для коагуляции (и электродиссекции) - монополярные крючки с формой электрода L или J, реже - шпателеобразные.

 

Биполярные инструменты чаще выпускают в разборном варианте. Это позволяет значительно повысить качество их дезинфекции и стерилизации, по сравнению с неразборными, а также позволяет (как и в случае с манипуляторами) при выходе из строя рабочей бранши, заменить только ее, а не весь инструмент в целом. Современные модели биполяров изготавливаются с использованием в качестве изолирующего материала керамику, рукоятки выполняются из пластика. Наличие поворотного колеса дает большее удобство манипуляции. Наиболее распространенными формами рабочих бранш являются окончатые с захватом, что дает возможность фиксировать ткани и при небольшой их толщине механически разъединять и плоские (стандартные). Также все чаще стали использоваться биполярные ножницы - рабочая вставка, в которой изолированные биполярные бранши выполнены с режущими кромками в форме ножниц Метценбаума, что позволяет одновременно с механическим резанием производить электрокоагуляцию.

 

 

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

 

ОТСОС-ИРРИГАЦИЯ

 

Перестальтический аспиратор-ирригаторОдним из весомых преимуществ эндохирургии является практически полное отсутствие послеоперационных спаечных процессов. Причин тому несколько: малая травма брюшины за счет отсутствия лапаротомной раны, инсуффляция углекислого газа в полость, а также, что немаловажно, - никаких салфеток, тампонов и других травматических факторов. С одной стороны, высокая прецизионность эндохирургических технологий позволяет работать со значительно меньшей кровопотерей, с другой стороны, при возникающих кровотечениях альтернативой механическому осушению операционного поля является ирригация зоны вмешательства физ. раствором и затем отсасывание жидкости. Поэтому к необходимому компоненту эндохирургического комплекта следует отнести аппарат для ОТСОСА-ИРРИГАЦИИ ("Аква-пуратор" - торговое название фирмы Wisap, Германия, ставшее общепринятым для обозначения этого аппарата). При закупке помимо цены аппарата следует учитывать малый уровень шума при работе в сочетании с высокой мощностью подачи и отсасывания жидкости. Кроме того, оцените, насколько удобно управление аппаратом. Так, ряд моделей имеют только кнопку "power" (сеть) и, будучи включенными, создают дополнительный шум в операционной, да и просто работают вхолостую. Другие модели имеют отдельную педаль управления, однако у хирурга может уже быть "под ногой" две-три педали, так что еще одна никак не добавит ему комфорта в работе. Наконец, существуют аппараты, которые, будучи включенными, достигают заданных величин вакуума и избыточного давления, после чего переходят в режим stand-by (режим ожидания). Достаточно нажать соответствующую кнопку на самом инструменте, как аппарат вновь начинает работать, стремясь довести падающие величины давления до заданных. 

 

Ряд компаний предлагают аква-пураторы с функцией подогрева вводимой жидкости до 37 град. или дополнительные приставки для подогрева, аппараты снабжают различными инструментами: так, подавая жидкость под высоким давлением через трубку с иглоподобным окончанием можно добиться эффекта гидродиссекции (аква-диссекции), используются разнообразные комбинации с ВЧ-электродами (L- и J - образными, шпатель, шарик, конус, нож и т. п) - при кровотечении удобно одним и тем же инструментом промыть поле, отсосать жидкость и произвести коагуляцию.

 

Аппарат отсоса-ирригации (аква-пуратор) - порядок работы, принципы безопасности

 

В ходе эндохирургического вмешательства, особенно в гинекологии, может возникнуть необходимость удаления больших объемов тканей или даже целиком органов. Одним из технических решений данной проблемы является МОРЦЕЛЛЯТОР, который может быть механическим (Wolf и др.) и электромеханическим (Karl Storz, Wolf и др.). Электромеханический морцеллятор снабжен мотором, приводящим в движение режущую канюлю. Вращение может производиться с тремя разными скоростями и направлением по выбору - по часовой стрелке, против и попеременно. В просвет режущей канюли вводятся клювовидные щипцы, захватывающие удаляемую порцию ткани и осуществляющие в момент вращения канюли тракцию. По мере продвижения щипцов, вращающаяся канюля вырезает "столбик" ткани. Таким порционным методом через троакар резецируется весь орган, что позволяет в ряде случаев избежать минилапаротомии или кольпотомии. Тем не менее, из-за возможного обсеменения и инфицирования этот аппарат, к сожалению, нельзя применять в онкологических вмешательствах и при резекциях полых органов - кишки, желудка. 

Все чаще в качестве обязательного составляющего комплекта эндохирургического оборудования рассматривается и ультразвуковой сканер - как средство дополнительной интраоперационной диагностики, так и лечения (биопсия под контролем УЗИ).  Аппарат может размещаться как рядом, так и непосредственно на стойке. 

 

Сайт АЛОКА.РУ - каталог продукции

 

См. СЛОВАРЬ английских сокращений и технических терминов в УЗИ

 

Помимо диагностического УЗИ-аппарата в операционной применяется еще один прибор, использующий ультразвук -  ультразвуковой "скальпель". За счет данного физического воздействия происходит коагуляция и деструкция тканевых элементов. Это дает возможность работать без дыма и других, связанных с использованием электрохирургических ВЧ-генераторов побочных эффектов. Применение: лапароскопическая хирургия, гепатология, урология, онкология. Инструментом, присоединенным к генератору ультразвуковых колебаний, можно выделять различные структуры, отсепаровывать органы, пересекать тканевые структуры, при этом за счет эффекта высокочастотных колебаний обеспечивается гемостаз. В отличие от электрохирургического воздействия, применение ультразвука позволяет избежать термического влияния на окружающие ткани, снижает риск осложнений, связанных с заземлением, изоляцией, пробоями и т.п. Кроме того, при ультразвуковом воздействии не образуется дыма, нарушающего обзор и удлиняющего длительность операции за счет времени, необходимого на его эвакуацию. При подаче ультразвуковых колебаний большой амплитуды на наконечник деструктора в жидкой среде возникает эффект кавитации (образования мельчайших пузырьков газов, растворенных в ней). Кавитация приводит к разрушению тканей, содержащих много жидкости или, наоборот, кальцифицированных. В свою очередь, ткани с наличием большого количества эластических элементов (протоки, сосуды), подвержены ему в меньшей степени. Возникает "селективная тканевая деструкция". За счет непрерывной ирригации раствора и аспирации тканевого детрита обнажаются тубулярные структуры - они становятся доступны для клипирования, лигирования или электрокоагуляции. Примером такого аппарата может служить ультразвуковой деструктор КУЗА-200 фирмы "Валлилаб".

 

Преимущества использования аргон-приставки к универсальному электрокоагулятору описаны выше.

наверх

СТОЙКИ-ТЕЛЕЖКИ ДЛЯ ОБОРУДОВАНИЯ

Стойки-тележки, аксессуары - КАТАЛОГПотратив 25-50 тысяч долларов на оборудование, хотелось бы, чтобы оно не только работало хорошо и долго, но и выглядело достойно. Законченный, эстетичный вид комплекту придает фирменная стойка-тележка. Помимо внешнего вида, стойка помогает разместить многочисленные аппараты и принадлежности к ним, приподнять на удобную для глаз высоту, легко перемещать комплект как по операционной, так и осуществлять внутрибольничную транспортировку. Стойка-тележка должна иметь следующие особенности:

  • иметь рукоятку (рукоятки) для перемещения, 

  • иметь блок из 6-8 розеток "Евростандарт" (широкие гнезда, заземление) с выключателем на весь блок 

  • устойчивая, прочная, 

  • покрытая легко поддающимся обработке материалом, 

  • иметь антистатические колеса с двумя стопорами,  

Помимо этого, современные стойки для эндохирургического оборудования могут быть снабжены еще целым рядом удобных опций: задней стенкой (дверцами), тоннелем для укладки шнуров, отдельными шнурами для заземления каждого аппарата, фиксаторами головки видеокамеры, держателями баллонов, аспирационных банок, фиброскопы, инфузионной стойкой и т.п.

 

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

 

Одним из наиболее популярных и динамично развивающихся направлений является телемедицина. Под этим собирательным понятием подразумевается самые разнообразные мероприятия по постановке диагноза и лечению на расстоянии. Условно их можно разделить на несколько групп:

  • передача информации для консультаций и постановки диагноза 
  • сбор от многочисленных периферийных источников информации в одном месте для ее обработки, принятия решений и отправке первоначальным адресатам 
  • дистанционное обеспечение собственно лечебного процесса, в том числе и хирургического вмешательства. 

Телемедицина в действительности уже давно вошла в рутинную медицинскую практику не только за рубежом, но и у нас в стране. Передача по телефону электрокардиограмм для их расшифровки и анализа, дистанционное (телеметрическое) видеонаблюдение за пациентом и управление аппаратурой в радиологии, в камерах гипербарической оксигенации, в больших реанимационных залах, масштабные космические проекты - все это примеры телеметрической медицины. 

Одним из революционных достижений на рубеже двух столетий явилось логичное продолжение телемедицины - операции при помощи робототехники. Робот имеет манипуляторы, оканчивающиеся подобием стандартных эндохирургических инструментов. Этими манипуляторами управляет при помощи двух джойстиков хирург, наблюдая за своими действиями по монитору. При этом изображение на экране монитора выглядит объемным - уже весьма существенное преимущество перед стандартной эндовидеохирургией. Перед началом операции введение троакаров в пациента осуществляет другой хирург - помощник, находящийся рядом с пациентом. Поскольку все управление осуществляется по проводам - не имеет принципиальной разницы - в соседней с хирургом комнате находится пациент или в другой больнице, в другом полушарии. Правда, пока удаление на существенные расстояния хирурга-оператора и пациента друг от друга сопряжено с определенными трудностями - передача управляющего сигнала, а главное качественного полноформатного видеосигнала в режиме реального времени на расстоянии требует ультраскоростных (по нынешним меркам) линий связи, что весьма недешево. Да и порядок стоимости самого робото-комплекса находится в районе миллиона долларов. И тем не менее, в конце 1999 года подобных установок уже было одиннадцать (9 - в Европе и 2 - в США). На них уже выполняются распространенные эндохирургические вмешательства (холецистэктомии, герниопластики и т.п.). 

В настоящий момент трудно оценить реальное практическое приложение данных супер-технологий - пока основными побуждающими к приобретению подобной техники мотивами являются вопросы престиж, приоритетность. И тем не менее, ряд соображений (как за, так и против) уже высказываются. В перспективе (видимо, пока очень далекой) подобными "теле-операционными" могут быть оснащены небольшие больницы, в отдаленной, труднодоступной местности: от поселков в Арктике или Сахаре до космических и подводных станций, где квалификация имеющегося медицинского персонала не позволяет выполнять сложные оперативные вмешательства. Кроме того, за счет применения роботов дает качественно новые возможности - например, позволяет масштабировать движения человеческой руки (размашистое движение трансформируется в микродвижение инструмента на десятые и даже сотые миллиметра. Уникальные возможности открываются в minimal-invasive off-pump cardiac surgery (минимально-инвазивной кардиохирургии без применения АИКа). Робот может контролировать амплитуду колебаний работающего сердца, почти мгновенно и весьма точно изменяя положение инструмента в пространстве. При этом хирург видит на экране искусственный, синтезированный компьютером видеосигнал таким образом, что и сердце, и рабочие инструменты неподвижны. Это позволяет выполнять весьма деликатные манипуляции на сердце без его остановки.

 

Возврат к содержанию

 наверх

-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна