САЙТ
НОВОСТЬ
СПЕЦИАЛИСТА
МЕРОПРИЯТИЕ

ГЛАВНАЯ-ДоктоRU

НОВОСТИ

N.O.T.E.S.

СПЕЦИАЛИСТЫ

БОЛЬНИЦЫ, ЦЕНТРЫ

КАТАЛОГ

ФИРМЫ

СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ

ИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИ  

ТЕХНИКА

БЕЗОПАСНОСТЬ

АССОЦИАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СТАТЬИ

ОБУЧЕНИЕ

МЕД.ЭКОНОМИКА

MEDPOISK.RU

ЭНДОСКОПИ.РУ

ГИММИ Руссланд
Эндохирургия

МедСим.ру

АЛОКА.РУ

TOPFER.RU

АДЕНОМА.РУ
 

наверх

Хирургический инструментарий

Стилеты бывают без защиты и с защитой острия (последние делятся на safety и protection trocars), предназначенной обезопасить от возможного повреждения подлежащих структур. Защита конструктивно может быть выполнена в виде различной формы и материалов колпачков и футляров, выдвигающихся вперед и прикрывающих после проникновения в полость острие, или в виде механизма втягивания острия внутрь футляра. Safety ("безопасные") троакары - имеют фиксацию защитного механизма: после введения защита не сдвигается, стилет остается практически полностью атравматичным. Protection (защитные троакары не имеют такого механизма и работают по принципу пружины - при более значительном усилии защита вновь обнажает острие. Разумеется, второй вариант менее безопасен. 

Тубус троакара может быть металлическим или изготовлен из рентгенопрозрачного (и электроизолирующего) материала, снабжен винтовой нарезкой, что позволяет фиксировать его в толще брюшной стенки без дополнительных мер. Винтовой фиксатор может поставляться и отдельно - перед введением его необходимо надеть на тубус, а затем, ввинтив его в вместе с троакаром в брюшную стенку, зафиксировать сам тубус. 

Клапаны в троакарах бывают самых разнообразных конструкций:

• плунжерные (просвет троакара перекрывает подпружиненный стержень - плунжер - с прорезью). При совпадении прорези с просветом троакара - восстанавливается его проходимость, после извлечения инструмента пружина возвращает стержень обратно, просвет перекрывается. Недостаток - постоянное давление на ствол инструмента в троакаре - повреждение, затруднение манипуляций.

• шариковые автоматические. Под действием давления газа шарик упирается в конусовидное отверстие и перекрывает просвет. Вводимый инструмент сдвигает его в сторону. Недостаток - нет возможности контроля положения клапана, повреждение оптики.

• лепестковые. Заслонка - лепесток на пружине закрывает просвет. Вводимый инструмент открывает клапан. При необходимости его можно открыть управляющим рычагом.

• Резиновые створчатые или диафрагмальные. Герметизация осуществляется за счет эластичности материала. Недостаток - относительная недолговечность.

• Силиконовые - сложной конфигурации.  Силикон - более долговечный материал, к тому же он не портится при автоклавировании. 

Переходники (конвертеры, редюсеры) - необходимы для работы инструментами в троакарах большего диаметра. Общий принцип их действия в плотном охвате ствола инструмента при герметизации с самим троакаром. Ряд компаний выпускают так называемые "универсальные троакары", позволяющие без редюсеров работать в одном и том же троакаре инструментами любого диаметра. Как правило эти троакары имеют комбинированный клапанный механизм с эластичными резиновыми кольцами. 

Торакопорты представляют из себя бесклапанные тубусы (для плевральной полости не требуется инсуффляция) с винтовой нарезкой, снабженные затупленными стилетами. Ряд компаний выпускает пластиковые эластичные торакопорты, которые позволяют кратковременно вводить инструменты большого диаметра без чрезмерного разведения ребер в остальное время операции.

наверх

МАНИПУЛЯТОРЫ, ИГЛОДЕРЖАТЕЛИ

Функции и конструктивные особенности манипуляторов многообразны и связаны с их предназначением. При выборе инструмента необходимо обратить внимание на удобство расположения рукоятки в руке, легкости инструмента, простоту его разборки и сборки, промывки , дезинфекции и стерилизации. Оцените, насколько велика незащищенная изоляцией часть рабочих бранш инструмента, как плотно она прилежит к стволу. 

Стандартная длина ствола лапароскопических инструментов - от 30 до 40 см. Инструменты со стволом короче 30 см применяются в торакоскопии и детской хирургии, длиннее 40 - у больных с патологическим ожирением. Удобно в полутемной эндохирургической операционной наличие цветовой кодировки у инструментов (каждому типу соответствует свой цвет: диссектор - зеленый, ножницы - серые, зажим - желтый и т.п.). Обратите внимание на наличие "колеса" для вращения рабочей части инструмента. Это намного облегчает (физически) работу хирурга. Также весьма большое значение имеет эргономичная форма и вес рукоятки.  Многие рукоятки современных многоразовых инструментов выполнены из автоклавируемого пластика, что позволяет снизить образование болезненности пальцев хирурга из-за их длительного статического напряжения. 

При выборе иглодержателя обратите внимание на насечку рабочей поверхности, как надежно в нем фиксируется игла, нет ли при открытых браншах зазоров, куда могла бы попасть и зацепиться нить.

КЛИПСЫ, КЛИП-АППЛИКАТОРЫ

Приход из открытой хирургии в лапароскопическую клипс и инструментов для их наложения (по терминологии разных авторов - "клиперы", "клипаторы" или "клип-аппликаторы") облегчил работу эндохирургов и во многом предопределил быстрое распространение по всему миру этой методики. По данным Европейской Ассоциации Эндохирургов опытному специалисту требуется в среднем около 40 секунд для наложения стандартного тройного эндоскопического узла, в то время как для наложения клипсы требуется лишь сжать рукоятки инструмента. 

Выбор клипс: 

Размер - практика показывает, что в общей эндоскопической хирургии применяются, главным образом, клипсы средне-большого размера (ML) и, реже (хирургия кишки, желудка) - большие клипсы (L).

Тип клипс (типоразмер) - связан со стандартом, используемым производителем клип-аппликатора. Чаще всего это клипсы американского стандарта или одного из двух европейских (Pilling-Weck, SLS). Как правило, поставщики инструментов и принадлежностей знают, чей стандарт ими используется, если у Вас есть по этому поводу вопросы - сделайте . Убедитесь, что клипсы изготовлены из титана, а не из стали (сталь тяжелее, менее инертна, чем титан, и, в отличие от последнего, вызывает абберации при компьютерной томографии и ЯМР, что затрудняет возможную последующую диагностику). Обратите внимание на форму насечки рабочей поверхности клипсы - она должна обеспечивать достаточный тканевой контакт.

Клипсы и клип-аппликаторы SLS (Secure Ligating System) имеют треугольное сечение, что снижает вероятность самопроизвольного выпадения клипсы из бранш инструмента. Форма насечки повышает их сцепление с тканями. 
Клип-аппликаторы бывают стандартные и автоматические. Первые - заряжаются клипсами из магазина (картриджа) по одной штуке, вторые - заряжаются кассетой с несколькими клипсами (от 5 до 10) или выполнены в виде одноразового инструмента с 15-20 клипсами. Второй вариант более удобен хирургу - значительно ускоряет клипирование сосудов и протоков, хотя и более дорог (клипсы в автоматическом клип-аппликаторе в пересчете на 1 шт. в 3-6 раз дороже стандартных). 

Клип-аппликатор - применения, принципы безопасности

СШИВАЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ

Историю применения сшивающих аппаратов в хирургии, вероятно, следует отсчитывать с 1908 года, когда хирург из Будапешта (Австро-Венгрия) Хюмер Хюлтль (H.Hultl) впервые в мире сконструировал и применил сшивающий аппарат с четырьмя рядами скобок из нильзебаума (сплава серебра) и ножом, рассекающим ткань между ними. Длина аппаратного шва составляла 90 мм, для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахматном порядке и при помощи этого аппарата блестящий хирург-изобретатель по свидетельству очевидцев выполнял резекции желудка за 40 минут. 

Следом за Венгрией в эстафету конструирования сшивающих хирургических аппаратов включились Германия (von Petz), Япония (Nakayama), а затем - после Отечественной Войны - и СССР, где даже был создан специальный профильный институт ВНИИХАИ (хирургических аппаратов и инструментов). За три послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером по конструированию и производству сшивающих аппаратов, было запатентовано сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, некоторые модели даже продавались на экспорт. Однако с конца 60 годов "увлечение" конструированием аппаратов в СССР стало постепенно проходить и центр передовых технологий автоматизированного шва переместился в Америку, где на основе закупленных Советских патентов стали производиться все новые и новые модификации "сэплеров" (staple - скобка). В то время, как в Советском Союзе по причине экономии стратегического сырья первоначально использовавшийся тантал был повсеместно заменен проволокой из нержавеющей стали (медицинских сортов), "Хирургическая Корпорация США" (компания Auto Suture) стала использовать титан. Титан - довольно недорогой, легче, прочнее и пластичнее стали - можно использовать более нежные скобки из проволоки меньшего диаметра, инертен, и, в отличие от стали, не вызывает искажений при компьютерной томографии и ЯМР-диагностике. Было внедрено автоматизированная заводская зарядка одноразовых кассет скобками - почти до 0 % снизилась вероятность перекоса или деформации скобок в магазине, повысилась надежность аппаратного шва. В аппарат - потомок НЖКА было добавлено еще два ряда скобок - инвертированный двухрядный аппаратный шов, не требующий наложения дополнительных ручных швов (GIA, ILA, Endo GIA). В аппарате линейного шва (типа УКЛ, УО) винтовой механизм сведения бранш и прошивания был заменен на рычажный, что дало возможность стандартизировать степень тканевой компрессии и значительно улучшить клинические результаты (аппараты PI, ТА). В циркулярный аппарат было внесено столько изменений, что одно лишь их описание может растянуться на несколько страниц - достаточно сказать, что появился второй ряд скобок (в СПТУ - только один ряд), аппарат стал изогнутым, опорная бранша стала съемной и поворачивающейся после прошивания (Premium Plus CEEA). 

Более подробно об истории создания, конструкциях, принципах работы и операционных методиках с применением сшивающих аппаратов можно прочитать в книге  "Волшебный мир сшивающих аппаратов, автор проф. Егиев В.Н.

наверх

Выбор кассеты для разной толщины ткани

Наложение на разные ткани скобок различной высоты позволяет соблюдать оптимальное соотношение степени тканевой компрессии и надежности и герметичности аппаратного шва, значительно повышает жизнеспособность прошитых тканей, улучшает оперативные показатели. 

Этот же принцип соблюдается и эндоскопических сшивающих аппаратах за тем лишь исключением, что все эндо-стэплеры накладывают трехрядный скрепочный шов. Появление же эндоскопических стэплров стало третьей технологической революцией в эндохирургии после видеокамеры и клип-аппликатора и сделало возможным эндоскопическое выполнение таких вмешательств, как резекции толстой и тонкой кишки, резекция желудка, герниопластика, ряд реконструктивных и онкологических вмешательств. 

Сшивающие аппараты - общие принципы безопасного использования, линейные, циркулярные и эндоскопические аппараты. Инструкции для хирургов и о/сестер.

Возврат к содержанию

 наверх