www.laparoscopy.ru   : ,

RU :

 

,

RU :

 

- 

 RU :

-

Nota Bene!     ?

 

Ի


Endo

-

, 50- 7 01.11.2003 15.01.2004 - " ". , . 

  

, :

  
1. . 4- , . 
2. , 2  
3. - 1/2  
4.

 

 

Nota Bene!     : , , , ,

  

- 

1. . 4 . , .  
:

( 4 , )

8

, 4  

1

2 3

1

4 65-70

1

3

1

1

.

1

16

:

: 60% , 96 -100%

2.  , 2 .  
:

 

14

8 2

1

5 2

1

16

: 
, 2


. . , . , , - , .

 

3.  - ½  
:

13

,

1

,

1

1/3

1

:

16

:
- 1\2

.  , 3 . .

4.  . 
:

11

1

Floppy Nissen

1

. Toupet Dor

1

,

1

1

 

16

:
Dor , .

:
. Nissen Toupet , .. . 1\2 Toupet. Nissen Toupet . Dor - , - .

:

. .., ., 
. .., ., 
..., ., 
..., . , 
. .. , .  

 

 

Nota Bene!     700 -

, -:

. dsfsdf

. sdfsdf

. dsfsd

. dfds

. подлежат оперативному лечению 3-4 стадии ахалазии без предварительной кардиодилатации.

. важно рассечение серозно-мышечного слоя желудка на 2-2,5см ниже кардиального жома.

. это дает надежный результат профилактики ГЭР.

: 1. Считаю нецелесообразным после эзофагокардиомиотомии закрытие дефекта мышечной оболочки пищевода сальником, т.к. в последующем происходит его рубцевание с рецидивом заболевания, что происходило и при использовании лоскута из диафрагмы. 2. Считаю, что подшивание рассеченных краев мышц пищевода к диафрагме грозит опасностью их прорезывания из-за движений диафрагмы при дыхании. 3. Суждение о закрытии рассеченной мышечной оболочки пищевода только в случае мобилизации пищевода по всей окружности считаю спорным. Замыкательная функция кардии страдает и при мобилизации лишь передней стенки пищевода, т.к. все равно производится рассечение мышц пищеводно-желудочного перехода.

. Миотомия, устраняя абструкцию пищеводно-желудочного перехода, как правило приводит к положительным результатам, не влияя на утраченную моторную активность. Однако имеются хирургические методики, которые с успехом применяются для лечения больных ахалазией пищевода с 4-ой стадией заболевания

. Эзофагокардиомиотомия выполняется на протяжении всей суженной части пищевода с переходом на стенку желудка. Качество выполненной миотомии зависит от степени пересечения циркулярной мускулатуры пищевода

. Следуя методике нашего центра, к краям рассечённого мышечного слоя пищевода подшивается стенка желудка серозно-мышечными швами, создавая эффект диастаза рассечённых краёв мышечной оболочки пищевода

. Укрытие дефекта стенкой желудка

: Наш опыт более 120 хирургических вмешательств по поводу ахалазии пищевода

. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по нашему мнению допустима у больных с 4 стадией ахалазии кардии при категорическом отказе больного от радикального оперативного вмешательства и при наличие серьезной сопутсвующей соматической патологии

. В противном случае неизбежен рецидив дисфагии

. Этот этап необходим для профилактики рефлюкс-эзофагита и образования псевдодивертикула пищевода в месте разреза

: Наш опыт эндохирургического вмешательства 21 пациент. Наш опыт эндоскопического лечения больных ботулотоксином 34 пациента.

: Формирование фундопликационной манжетки по Ниссен нецелесообразно. Это требует выделения П по всей окружности. После протяженной ФП по Dor сохраняется желудочно-пищеводный градиент давления предупреждающий ГЭР. Наш опыт 19 эндоскопических операций.

: Выделять следует лишь переднюю полуокружность П. Длину миотомии П следует определять в зависимости от протяженности сужения. Обязательные условия: разрез на П должен быть выше сужения \обычно в пределах абдоминальной и диафрагмальной частях П\. На Ж- до тех пор, когда мышечный слой не отделяется от слизисто-подслизистого из-за интимного сращения с ним.

. 1- иное. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия показана при 2-3ст АП без попыток кардиодилатации и инъекций ботулотоксина у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии \операбельных больных\. При АП 4ст с отсутствием сократительной способности пищевода- экстирпация П. При АП 1стадии- кардиодилатация.

: Комментарий. Целесообразно за основу оценки стадийности АП взять классификацию Б.В.Петровского. Нет необходимости выделять S-образное искривление П, т.к. при 4 ст. П приобретает различные формы, в том числе и S-образную. Пролабирование СО П не происходит пока не будет отделен мышечный слой на 1\2 полуокружности П. Чтобы края миотомического дефекта не слипались закрытие дефекта обязательно. Растяжная миотомия происходит при подшивании к левому краю рассеченных мышц П дна Ж, фиксированного пищеводнодиафрагмальной связкой. К правому краю подшить переднюю стенку Ж. Большой сальник склерозируется.

. ахалазия пищевода 3-4 степени

. эзофагофундопликация по Ниссену

. Floppy-Nissen

. Оперативное вмешательство показано при 4 стадии и у всех больных моложе 65-70 лет, при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. У больных старческого возраста и при наличии тяжелой сопутсвтующей патологии оправдана попытка консервативного ведения (кардиодилатация и т.п.).

. подлежать оперативному лечению

. без комментарий

. в противном случае рубцевание не избежно

. Прежде всего необходимо усовершенствовать стадийную классификацию, в которой четко должно быть отображено S-образное искривление пищевода. Внедрение лапароскопической миотомии позволяет более активно расматривать показания к операции без проведения ПД у больных 3-й стадии и сравнительно молодого возраста. Отсуствие стандартизованной методики пневмодилятации (ПД), так же как стандартизованной методики манометрии пищевода не позволяет адекватно оценить результаты ПД

. до 8 см на пищеводе и до 2 см на кардии

. отдаем предпочтение передне-боковой парциальной фундопликации

: NB:- классификация ахалазии; - стандартизация методики ПД; - возможности и особенности лапароскопической методики

. Дозированное зрячее рассечение мышечных волокон представляется предпочтительнее их слепого разрывания на любой стадии болезни.

. Общая протяженность миотомии должна быть 8-10 см

. ? Края миотомии должны быть разведены, слизистая пролабировать

. Закрывать миотомию не имеет смысла. При необходимости фундопликации предпочтительнее методики Toupet или "открытая" модификация Dor

: Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия эффективна при IV степени ахалазии. Хотя сохраняется выраженное остаточное расширение пищевода, симптоматика в значительной степени купируется. Фундопликацию можно не делать если препаровка в зоне хиатуса была минимальной. При необходимости значительной диссекции (как правило, при ахалазии тяжелой степени) показана фундопликация Toupet, разводящая края миотомии. В промежуточных ситуациях показана модификация Dor с подшиванием дна желудка только к левому краю миотомии. Личный опыт 12 лапароскопических эзофагокардиомиотомий.

. Целесообразно проводить обсуждение возможностей лечения азалазии с пациентом. Лапароскопическая миотомия легко переносится и может полностью заменить кардиодилятацию

. При целостности стенки пищевода закрытие дефекта можно и не производить, если не выполнялась мобилизация пищевода по задней стенке, т.е. сохранен клапан

. Принципиально выполнение рассечение серозно-мышечной стенки желудка ниже кардиального жома на 2см,а мышечную стенку пищевода не менее 5см.

. Проводить по Суворовой,впрочем,что мало отличается от Дора


1. Инъекции ботуллотоксина до эндохирургического вмешательства не стоит проводить.,т.к. это увеличивает риск повреждения слизистой пищевода при неудаче консервативного лечения.Применение ботуллотоксина целесообразно при рецидиве заболевания после хирургического вмешательства.Как правило,эти неудачи связаны с техническими погрешностями.
2. Рассечение мышечной стенки желудка следует проводить только биполярными ножницами или ножницами без тока,т.к. монополярный крючок\ножницыувеличивает % вскрытия просвета пищевода и желудка(по данным литературы)
3. Важен тщательный гемостаз из подслизистого слоя(медикаментозный или эндотермический,но не электрический)
4. Мы используем только нерассасывающийся шовный материал.
5. Для предупреждения слипания иышечного слоя в случае соскальзывания подшитой стенки желудка используем дополнительные приемы- в виде подшивания мышечного слоя к ножкам диафрагмы
6. При повышенной кислотообразующей функции,сопровождающейся эрозивным гастритом, неосложненной язвенной болезнью 12пк-следует выполнять антирефлюксную операцию по типу частичной(Тупе,Дор),но не Ниссен.
Наш опыт эндохирургических вмешательств при ахалазии кардии - 15 пациентов

. на мой взгляд, достаточно 1/3 окружности

: Консервативное лечение ахалазии кардии на сегодня включает не только кардиодилатацию, но и иньекционное применение ботулотоксина. Результаты, полученные, например, в клинике проф. Сигала Е.И., весьма оптимистичны. Полагаю, нужно включить в дискуссию и этот аспект.

. Ахалазия пищевода 4 степени

. В пределах зоны сужения

. Подшивание сальника по краям рассеченных мышц

. надо оперировать всех больных ахалазией пищевода без попыток кардиодилатации

. на 2 см выше сужения и с переходом на стенку желудка

. производится эзофагофундопликация по Ниссену

 

: 1. , .. , . 2. , - . 3. . , .. - .

. , - , , . , 4-

.  .

.  , - ,

:  120

.  4

.  -

:  21 . 34 .

:  . . Dor - . 19 .

:  . . : \ \. - , - - .

. 1- . 2-3 \ \. 4 - . 1- .

: . ... S- , .. 4 . , S-. 1\2 . . , . . .

.  3-4

. Floppy-Nissen

.  4 65-70 , . ( ..).

.  , S- . 3- . (),

.  8 2

.  -

: NB:- ; - ; -

.  .

.  8-10

. ? ,

.  . Toupet "" Dor

:  IV . , . . ( , ) Toupet, . Dor . 12 .

.  .

.  , , ..

.  - 2, 5.

.  ,,


1. .,.. . . , .
2. ,.. \ % ( )
3. ( , )
4. .
5. -
6. , , 12- (,), .
- 15

.  , 1/3

:  , . , , , . .., . , .

.  4

.  2

Nota Bene!     ( 200 .)

 


| RU | RU | RU
| | | ,
ENGLISH | | | | | | | , | | | | , | | | | | . | ? ? ? | - | | | | |

.  

     

Copyrights © 2000-2012. Endo. MDG
-