ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
ДоктоRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ
 

Электрохирургия: принципы безопасности

Эксплуатация эндохирургического оборудования.

Безопасность, порядок работы, инструкции

 

На данной странице размещены инструкции по эксплуатации и меры безопасности при работе с отдельными эндохирургическими аппаратами и инструментами.

Общие характеристики различного оборудования, инструментов, сшивающих аппаратов и принадлежностей, используемых в эндохирургии, характеристики и критерии выбора различных компонентов приведены на странице ТЕХНИКА.

Описание, характеристики, цены и иллюстрации конкретного оборудования, инструментов и принадлежности Вы можете найти на странице Каталог

Если у Вас возникли какие-либо комментарии, пожелания или предложения, связанные с данной страницей, пожалуйста, нам.

Содержание

наверх

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ: основные понятия и принципы.

 "Каталог" - раздел ВЧ-генераторы (коагуляторы). Описание, характеристики, цены.

"Техника" - критерии выбора коагуляторов, принцип работы

 

История современной электрохирургии отсчитывается от первого применения переменного тока - опыты Д'Арсонваля (1892 г.): если поместить руки в сосуды с токопроводящей жидкостью и пустить через нее ток, в запястьях почувствуется тепло. Это объясняется основным принципом электрохирургии: термический эффект электротока проявляется там, где сечение проводника минимально.  Электрокоагулятор современного типа впервые создал Бови совместно с Кушингом в 20-х гг (до сих пор в американской медицинской литературе для обозначения коагуляции иногда используется термин "bovie"). Аппарат Бови резал, коагулировал и создавал смешанный режим.

В настоящее время для электрохирургических целей используют переменный ток радиочастоты - порядка 500 кГц (500 000 колебаний в секунду). Более низкие частоты тока ( <100 кГц) вызывают нейрофизиологичекие эффекты: так, например, дефибрилляцию можно в экстремальной ситуации произвести переменным током 50 Гц - из бытовой розетки. Все типы (режимы) воздействий коагулятора осуществляются комбинациями колебаний электротока различной частоты и амплитуды (вольтажа).

Отличия моно- и биполярной коагуляции. Основное их отличие заключается в том, что при монополярной коагуляции ток проходит через значительно больший объем тканей больного, при биполярной же коагуляции путь тока лежит через ткани, заключенные между двумя браншами биполярного инструмента. Однако, поскольку эффект коагуляции наблюдается там, где плотность тока выше (см. основной принцип коагуляции), то и воздействие сконцентрировано в первом случае у окончания монополярного электрода (инструмента), а во втором - между и вокруг бранш биполярного инструмента.  Хотелось бы выделить последнее, поскольку среди хирургов бытует заблуждение, что коагуляционный эффект наблюдается только между браншами.   В том, что это не так, вы можете убедиться во время операции, понаблюдав за возникновением участка коагулированной ткани не только между, но и вокруг бранш биполярного инструмента. Следующее их отличие связано с техническими возможностями биполяра - им можно только коагулировать ткани, в то время как монополярным инструментом можно работать в различных режимах (см. ниже), а также сам инструмент может быть разнообразным: ножницы, диссектор, крючок и тому подобное. Таким образом, при соблюдении соответствующих принципов предосторожности они имеют относительно одинаковую безопасность, однако монополярная коагуляция более удобна и универсальна, чем биполярная, что и обусловило ее большее применение в открытой и эндоскопической хирургии.

Подробнее о различных режимах коагуляции на странице "ТЕХНИКА"

 

наверх

Принципы безопасности в электрохирургии

Почему компании не повышают беспредельно максимальную мощность ВЧ-генераторов?  Ведь в принципе можно сделать даже хирургический сварочный аппарат!  Существуют ограничения, связанные с наличием токов утечки, которые присутствует даже при минимально выбранной мощности, сбивают кардиомониторы, создают радиопомехи, а главное, могут вызвать нежелательное воздействие на пациента и персонал, вплоть до ожогов. Изолировать абсолютно коагулятор от окружающего пространства трудно. Рассмотрим спрэй-коагуляцию с электрода-ручки при мощности 150 W без прикосновения к ткани.  Пробой воздуха пока не наступил. Коагулятор пытается замкнуть цепь, вольтаж растет, утечка увеличивается. На любом металлическом предмете, соприкасающимся с тканями, - зажим, бельевая цапка, сережка в ухе - за счет тока утечки может возникнуть коагулирующий эффект. При этом его выраженность будет обратно пропорциональна площади соприкосновения, то есть именно точечные контакты - типа зажима, цапки - могут привести к серьезным осложнениям. Ожоги могут, например, возникнуть, если длинные тонкие серьги пациентки, очень тонкие шейные цепочки, кольца на пальцах руки касаются металлических частей операционного стола. Необходимо запомнить:   а) ток утечки выше при большей мощности и большем напряжении - чаще это возникает при фульгурации, б) чем дальше пластина пациента от места операции, тем больше ток утечки. Поэтому с учетом стандартов безопасности большинство фирм выпускают электрохирургические аппараты с током   утечки не более 150 mА при расстоянии до ручки 2 м. 

ВЧ-генератор (электрокоагулятор) ФОРС-300При монополярной коагуляции проблемы могут возникнуть, если у больного имеется металлический гвоздь в кости, искусственный тазобедренный сустав, металлические зубы (при операциях тонзиллэктомии и др. операциях на лице и черепе), при наличии кардиостимулятора. При этом силовые линии тока идут не между пластиной пациента и электродом хирурга, а между пластиной и металлическим протезом, и затем между протезом и электродом хирурга. Нагрев при этом осуществляется и на электроде, и на одном из краев протеза. В большинстве случаев этот нагрев минимален, однако иметь в виду подобную вероятность необходимо. Сразу нужно оговориться, что подобных проблем практически не возникает при наличии у больного зубных протезов и прошивания (в анамнезе) органов сшивающими аппаратами с металлическими скрепками. Что касается только что наложенного аппаратного шва - от коагуляции его самого или тканей в непосредственной близости от него следует отказаться - высока вероятность того, что при прохождении тока с одной скобки на другую близлежащие ткани нагреваются (для возникновения влажного некроза достаточно нагреть клетку до 44 град.) и в итоге скрепочный шов лежит уже на некротизированных тканях. В результате - анастомозит, несостоятельность и пр.

Если кардиостимулятор расположен между пластиной пациента и электродом хирурга (например, тонзиллэктомия), то ток воздействует и на него. Современные кардиостимуляторы защищены от таких воздействий, а их площадь достаточно большая, чтобы не вызывать нагрев. Хуже, что провод, идущий от него в миокард нагревается на конце, вызывая коагуляцию в зоне контакта с сердечной мышцей. В дальнейшем этот участок не проводит импульсы от пейсмейкера, и аритмия вызвана не его поломкой, а нарушением проводимости.

Правила работы с коагулятором у больного с водителем сердечного ритма:

  • По возможности использовать биполярную коагуляцию.
  • Кардиостимулятор установить в режим "фиксированной частоты".
  • Запрещено коагулировать около кардиостимулятора.
  • Запрещено использовать режим фульгурации (бесконтактной коагуляции).
  • Пластина пациента должна быть ближе к операционному полю и дальше от стимулятора.
  • Использование коагуляции должно происходить в минимально возможном объеме.
  • Иметь в операционной дефибриллятор с функцией кардиостимуляции.

Если на корпусе коагулятора есть значок в виде сердца, к  которому с боков приложены два Т-образных электрода, это означает, что при дефибрилляции больного можно коагулятор не выключать и не отсоединять пластину пациента.   В устаревших коагуляторах следовало убирать из-под больного пластину пациента, иначе сгорит коагулятор.   Там был нарисован значок в виде заштрихованного сердца в квадрате.

 

Еще ряд сведений о токе утечки: 

  • Если провод коагулятора свернут несколькими кольцами и закреплен на операционном белье металлическим зажимом, возможно усиление патологического эффекта за счет комбинации тока утечки с емкостными токами (как в трансформаторе).  Зажим в этом случае представляет из себя соленоид, при соприкосновении его с телом возможны искры и ожог.  Это же возможно и без витков провода, хоть и в меньшей степени.

  • Чем длиннее шнур, тем больше ток утечки. Стандартно шнуры выпускают длиной 3 и 4,6 метра, поэтому используйте оптимальную длину. При этом, чем дальше коагулятор расположен от других приборов, тем меньше помехи и "наводки" на них.

  • Электропровода  должны расходиться, а не перекрещиваться.

 

наверх

Пластина пациента

Следующая опасность электрохирургии - уменьшение площади контакта пластины пациента с телом, за счет чего происходит ожог.  Такая ситуация возникает в следующих случаях:

  • Пластина прилежит к старому ожоговому или иному рубцу

  • Пластина расположена около металлических протезов или костных выступов

  • Пластина наложена на потеющие участки тела

  • Марля, покрывающая пластину, за время операции высохла и превратилась в электро-изолятор, соответственно ток проходит через ограниченные участки пластины, покрытые влажной марлей или непокрытые ничем. 

  • Любая жидкость, затекая на пластину, сокращает площадь контакта - это может быть и обильный пот больного, и другие жидкости. Частая в клинике вещь - подтеки йод-содержащих жидкостей, которыми обрабатывают операционное поле.  Йод может затечь на пластину пациента и вызвать не только электрический, но и химический ожог (электрохимическая возгонка йода).

Необходимо следить, чтобы кабель пластины пациента не лежал под ним. Многоразовый кабель имеет микротрещины, отсюда увеличение утечки тока, отсюда увеличение искр, следовательно когда-либо возможен пробой кабеля.

Для снижения вероятности ожогов на пластине пациента применяют электрогель, адгезивные электроды.  С 1981 г. фирмой Valleylab (США) производятся REM (Return Electrode Monitoring) электроды.  REM система - поддержание обратной связи пластины с коагулятором.  При отклеивании пластины пациента меняется сопротивление цепи.   Генератор измеряет сопротивление контакта кожи и пластины, и при его увеличении подает сигнал тревоги и выключает систему. 

 наверх

Принципы безопасности в электрохирургии

Подводя итог вышеизложенному основные принципы безопасности в электрохирургии можно сформулировать как: 
  1. Выбор мощности от минимума к оптимуму.

  2. Нажимать напедаль можно только во время контакта инструмента с коагулируемой тканью (кроме бесконтактного режима), педалью коагулятора управляет только хирург.

  3. Пластину пациента накладывать на поверхность хорошо кровоснабжаемых мышечных массивов, максимально близко к зоне операции.

  4. Пластину пациента смазывать электрогелем, не покрывать влажной салфеткой (высыхает!).

  5. Не накладывать пластину пациента на рубцы, ожоги, костные выступы, рядом с кардиостимулятором, электродами следящего монитора, вблизи от металлических протезов.

  6. Избегать затеков жидкости на пластину пациента.

  7. Заземлять операционный стол и коагулятор.

  8. Не сворачивать кольцами шнуры электрода, не закреплять их цапкой.

  9. Не подкладывать под пациента шнур - при микротрещинах возможен пробой изоляции.

  10. Соблюдать особые меры предосторожности у больных с кардиостимулятором.

  11. Не использовать инструменты и шнуры с поврежденной изоляцией.

Безопасность электрокоагуляции в эндохирургии.

Все принципы, изложенные выше, сохраняют свое значение и в эндоскопической хирургии, однако в связи с рядом отличий (чаще применяется, больше инструментов входят в контакт с тканями, меньше визуальный контроль за всей раной и пр.) применение электрокоагуляторов сопряжено с рядом дополнительных правил и особенностей: малое поле обзора. емкостные токи, возникающие в троакарах. повреждение изоляции многоразовых инструментов.

Большую роль в безопасности играет правильный выбор мощности коагуляции или иных режимов.  При этом довольно трудно дать какие-либо усредненные рекомендации, поскольку мощность зависит от индивидуальной электропроводности тканей как данного пациента, так и различных свойств разных тканей. Мало того, эти показатели могут даже меняться во время одной операции. Также может меняться электропроводность в зоне контакта с пластиной пациента. Поэтому основное правило в выборе мощности - это установив регулятор на заведомо низкие цифры постепенно увеличивать ее, пока не возникнет необходимый эффект, то есть подбор мощности идет по принципу "от минимума к оптимуму". Это очень важное правило, поскольку, чем меньше мощность , тем ниже вольтаж, а значит и ток утечки, и емкостные, и индукционные токи, а значит и вероятность и степень возможных электрохирургических осложнений будет ниже. Чтобы ориентироваться в цифровых показателях, достаточно сказать, что как правило мощность на режиме резания не превышает 80 Вт, а на режиме коагуляции - 60 Вт.

Применения аргон-усиленной коагуляции в эндоскопической хирургии имеет два дополнительных аспекта:  
1) при пневмоперитонеуме аргон создает добавочное давление, поэтому ассистент должен открыть клапан троакара,  
2) при неправильном подключении электрода избыточный углекислый газ может вытеснить аргон из ручки, и будет лишь обычная коагуляция.

Надо начинать с положения для открытых операций (при открытых операциях аргон подается со скоростью 4-6 л/мин, а в эндохирургии - 0,8-1,6 л/мин).

Нельзя использовать влажные инструменты и троакары - это может привести к ожогу тканей вокруг троакара.   Необходимо подбирать фиксатор и канюлю троакара из одного материала: или металл, или пластик, в противном случае могут возникнуть электрические емкостные системы с последующим возможным пробоем диэлектрика. Во время коагуляции надо держать в поле зрения всю неизолированную часть эндо-инструмента, чтобы избежать их соприкосновения с окружающими тканями.

 

"Каталог" - раздел ВЧ-генераторы (коагуляторы).  Описание, характеристики, цены.

"Техника" - критерии выбора коагуляторов, принцип работы

 наверх

-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна

Помощь специалистов в центре планирования семьи Андромеда.