Почему компании не повышают
беспредельно максимальную мощность ВЧ-генераторов?
Ведь в принципе можно сделать даже
хирургический сварочный аппарат! Существуют ограничения, связанные с
наличием
токов утечки, которые присутствует даже
при минимально выбранной мощности, сбивают
кардиомониторы, создают радиопомехи, а
главное, могут вызвать нежелательное
воздействие на пациента и персонал, вплоть
до ожогов. Изолировать абсолютно
коагулятор от окружающего пространства
трудно. Рассмотрим спрэй-коагуляцию с
электрода-ручки при мощности 150 W без
прикосновения к ткани. Пробой воздуха
пока не наступил. Коагулятор пытается
замкнуть цепь, вольтаж растет, утечка
увеличивается. На любом металлическом
предмете, соприкасающимся с тканями, - зажим,
бельевая цапка, сережка в ухе - за счет тока
утечки может возникнуть коагулирующий
эффект. При этом его выраженность будет
обратно пропорциональна площади
соприкосновения, то есть именно точечные
контакты - типа зажима, цапки - могут
привести к серьезным осложнениям. Ожоги
могут, например, возникнуть, если длинные
тонкие серьги пациентки, очень тонкие
шейные цепочки, кольца на пальцах руки
касаются металлических частей
операционного стола. Необходимо запомнить:
а) ток утечки выше при большей мощности и
большем напряжении - чаще это возникает при
фульгурации, б) чем дальше пластина
пациента от места операции, тем больше ток
утечки. Поэтому с учетом стандартов
безопасности большинство фирм выпускают
электрохирургические аппараты с током
утечки не более 150 mА при расстоянии до ручки
2 м.
При монополярной коагуляции
проблемы могут возникнуть, если у больного
имеется металлический гвоздь в кости,
искусственный тазобедренный сустав,
металлические зубы (при операциях
тонзиллэктомии и др. операциях на лице и
черепе), при наличии кардиостимулятора. При
этом силовые линии тока идут не между
пластиной пациента и электродом хирурга, а
между пластиной и металлическим протезом, и
затем между протезом и электродом хирурга.
Нагрев при этом осуществляется и на
электроде, и на одном из краев протеза. В
большинстве случаев этот нагрев минимален,
однако иметь в виду подобную вероятность
необходимо. Сразу нужно оговориться, что
подобных проблем практически не возникает
при наличии у больного зубных протезов и
прошивания (в анамнезе) органов сшивающими
аппаратами с металлическими скрепками. Что
касается только что наложенного
аппаратного шва - от коагуляции его самого
или тканей в непосредственной близости от
него следует отказаться - высока
вероятность того, что при прохождении тока
с одной скобки на другую близлежащие ткани
нагреваются (для возникновения влажного
некроза достаточно нагреть клетку до 44 град.)
и в итоге скрепочный шов лежит уже на
некротизированных тканях. В результате -
анастомозит, несостоятельность и пр.
Если кардиостимулятор расположен
между пластиной пациента и электродом
хирурга (например, тонзиллэктомия), то ток
воздействует и на него. Современные
кардиостимуляторы защищены от таких
воздействий, а их площадь достаточно
большая, чтобы не вызывать нагрев. Хуже, что
провод, идущий от него в миокард
нагревается на конце, вызывая коагуляцию в
зоне контакта с сердечной мышцей. В
дальнейшем этот участок не проводит
импульсы от пейсмейкера, и аритмия вызвана
не его поломкой, а нарушением проводимости.
Правила работы с коагулятором у больного с водителем
сердечного ритма:
-
По возможности использовать
биполярную коагуляцию.
-
Кардиостимулятор установить в
режим "фиксированной частоты".
-
Запрещено коагулировать около
кардиостимулятора.
-
Запрещено использовать режим
фульгурации (бесконтактной коагуляции).
-
Пластина пациента должна быть
ближе к операционному полю и дальше от
стимулятора.
-
Использование коагуляции должно
происходить в минимально возможном
объеме.
-
Иметь в операционной
дефибриллятор с функцией
кардиостимуляции.
Если на корпусе коагулятора есть
значок в виде сердца, к которому с
боков приложены два Т-образных электрода,
это означает, что при дефибрилляции
больного можно коагулятор не выключать и
не отсоединять пластину пациента. В устаревших коагуляторах следовало
убирать из-под больного пластину
пациента, иначе сгорит коагулятор. Там был нарисован значок в виде
заштрихованного сердца в квадрате.
Еще ряд сведений о токе утечки:
-
Если провод коагулятора свернут
несколькими кольцами и закреплен на
операционном белье металлическим
зажимом, возможно усиление
патологического эффекта за счет
комбинации тока утечки с емкостными
токами (как в трансформаторе). Зажим в
этом случае представляет из себя
соленоид, при соприкосновении его с телом
возможны искры и ожог. Это же возможно
и без витков провода, хоть и в меньшей
степени.
-
Чем длиннее шнур, тем больше ток
утечки. Стандартно шнуры выпускают
длиной 3 и 4,6 метра, поэтому используйте
оптимальную длину. При этом, чем дальше
коагулятор расположен от других приборов,
тем меньше помехи и "наводки" на них.
-
Электропровода должны
расходиться, а не перекрещиваться.
наверх |