ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XVI Съезд Российского общества эндоскопических хирургов

Тезисы, присланные на мероприятие


Эндовидеохирургия в лечении кист общего желчного протока

Дженалаев Д.Б., Мамлин О.А., Мустафинов Д.А., Нартбаев Е.К.

Республика Казахстан, Астана

Национальный научный центр материнства и детства

Представлен опыт использования методов эндовидеохирургии в лечении кист общего желчного протока

Одной из наиболее актуальных и сложных вопросов детской хирургии является хирургическая коррекция пороков развития желчевыводящих путей, в том числе и при кистах общего желчного протока.
С развитием эндовидеохирургии стало возможным выполнение сложных реконструктивных вмешательств на желчевыводящих путях с использованием методов эндовидеохирургии.
В хирургическом отделении АО "ННЦМД" в период с января 2010 по декабрь 2013 года находилось на лечении 11 пациентов (4 мальчика и 7 девочек) в возрасте от 2 до 10 лет с кистозными образованиями общего желчного протока, в лечении которых использованы методы эндовидеохирургии. У 8 детей отмечались жалобы на боли в области правого подреберья, у 2 — явления транзиторной желтухи. У одного пациента клинические симптомы отсутствовали. Для уточнения диагноза всем детям проводили УЗИ и КТ.
Всем пациентам производили лапароскопическое иссечение кистозно-измененных желчных ходов с формированием гепатикоэнтероанастомоза по Ру. В первых 2-х случаях выполняли лапароскопически ассистированную операцию, при которой один из этапов (формирование межкишечного анастомоза по Ру) выполняли экстракорпорально, через дугообразно расширенный разрез в пупке. В остальных случаях все этапы операции были выполнены полностью лапароскопическим способом. Кистозно-измененный общий печеночный проток пересекали максимально близко (0,5 см) к месту слияния правого и левого печеночного протоков.
При создании гепатикоеюноанастомоза мы использовали экстракорпоральный метод завязывания узлов.
В послеоперационном периоде всем детям проводилась стандартная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. В течение 3-х суток всем детям проводилось парентеральное питание. Интра и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось.
Анализируя наш опыт использования лапароскопии в хирургической коррекции кист общего желчного протока, можно отметить, что лапароскопический доступ может стать методом выбора при хирургической коррекции патологии наружных желчевыводящих путей у детей.

Добавлен 04.01.2014

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Программа обучения сложным лапароскопическим вмешательствам в колоректальной хирургии с использованием обучающей технологии ,,Телементор”

Кислов В.А.(1,3), Forgione A.(1,2), Попова А.С.(3), Попов В.А.(4), Pugliese R.(1,2)

1,2) Милан, 3,4) Архангельск

1) Академия мини-инвазивной хирургии AIMS Academy, 2) Niguarda Ca Granda Hospital, 3) ФГБУЗ Северный медицинский клинический центр им.Н.А.Семашко ФМБА России, 4) Северный государственный медицинский университет

Лапароскопический доступ при операциях на прямой и толстой кишке имеет те же результаты, что и открытый. Несмотря на это лапароскопия в колоректальной хирургии не получила массового распространения. AIMS Academy попыталась облегчить задачу внедрения операций в колоректальной хирургии использованием новых телекоммуникационных технологий.

Лапароскопический доступ при операциях на прямой и толстой кишке имеет те же результаты, что и открытый. И вместе с тем операции, выполненные лапароскопически, обладают рядом известных преимуществ. Несмотря на это лапароскопия в колоректальной хирургии не получила массового распространения. Есть несколько факторов, осложняющих внедрение лапароскопических операций на толстой кишке в обычную клиническую практику. Несомненно, это сложные операции, требующие наличия соответствующего оборудования в клинике и значительных навыков в лапароскопии у оперирующих хирургов. На начальном этапе проведения данных вмешательств риск осложнений значительно выше и время операции достаточно длительное. Нельзя не считаться с вероятностью неадекватной онкологической резекции. Сдерживающей причиной внедрения может быть и количество оперативных вмешательств в год в каждой конкретной клинике. AIMS Academy попыталась облегчить задачу внедрения операций в колоректальной хирургии использованием новых телекоммуникационных технологий. Была разработана программа обучения, в итоге которой хирург может самостоятельно провести операцию. На начальном этапе необходимо иметь достаточный уровень в лапароскопических манипуляциях. Чтобы освоить простые и сложные практические навыки в лапароскопии рекомендуется участвовать в тренировочных курсах. Следующим этапом является посещение продвинутого курса в выбранной области хирургии. За время данного курса можно получить основу теоретических и практических знаний в колоректальной хирургии. Важным моментом будет работа с экспериментальными животными, где можно в условиях максимально приближенным к реальной хирургии отработать практические моменты. AIMS Academy предлагает следующим шагом в обучении участие в fellowship programm. В течение нескольких недель курсант посещает операционную вместе с хирургами специализированного госпиталя. Обязательным моментом является участие в операциях в качестве ассистента и просмотр ранее проведенных операций из архива клиники, когда можно провести их анализ вместе с наставником. Все предыдущие шаги общеизвестны и могут не привести в результате к тому, что операция будет внедрена на базе обучающегося, особенно если ранее там не было данных вмешательств. AIMS Academy следующим шагом видит применение компьютерных телекоммуникационных технологий для организации дистанционного обучения и конкретной помощи наставника при внедрении операций в практику. Компьютерные телекоммуникации обеспечивают эффективную обратную связь, предусматривающую не только организацию учебного процесса, но и различные формы общения с преподавателем. Конечно, дистанционное обучение предполагает наличие современных интегрированных операционных. С 2010 года нами эффективно используется система телеуправления (телементор) при внедрении лапароскопических операций на прямой и толстой кишке в клиническую практику. Под контролем опытного наставника ученик выполняет первые операции с меньшим риском осложнений для больного и в более комфортных условиях оперирования, не зависимо от разделяющих их расстояний. Это особенно важно, когда рядом нет врача имеющего опыт подобных вмешательств. Исключается возможность ряда ошибок, при возникновении затруднительной ситуации с помощью «телементора» можно выйти из неё наиболее рационально. При поддержке и реальной помощи опытного специалиста, отмечается меньшая психологическая нагрузка на оперирующего хирурга. Уже с первых операций наблюдаются хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Добавлен 22.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


Возможности видеоэндоскопических технологий в лечении опухолей надпочечников

Галашев Н.В.**, Баранов С.Н.*, Гасникова М.Е.**, Макаров А.И.*

Арханельск

*Северный государственный медицинский университет, **Областная клиническая больница, Архангельск, Россия

В связи с активным внедрением в практическое здравоохранение современных технологий диагностики и лечения наблюдается повышенный интерес хирургов и эндокринологов к лечению пациентов с опухолями надпочечников (ОН). Цель исследования: изучить возможности и место видеоэндоскопической технологии при оперативном лечении больных ОН.

В связи с активным внедрением в практическое здравоохранение современных технологий диагностики и лечения наблюдается повышенный интерес хирургов и эндокринологов к лечению пациентов с опухолями надпочечников (ОН).
Цель исследования: изучить возможности и место видеоэндоскопической технологии при оперативном лечении больных ОН.
Материалы и методы. Проведен анализ оперативного лечения 74 больных ОН (женщины - 48, мужчины - 26). Средний возраст женщин составил 49,6 лет, мужчин – 51,6 лет. Всем больным с артериальной гипертензией в условиях терапевтического стационара проводили клиническое обследование, дополненное согласно общепринятым стандартам лабораторными и инструментальными исследованиями, в том числе исследованием гормонов надпочечников. В 5 случаях ОН выявлена при обследовании больных опухолями брюшной полости. Визуализация надпочечников достигалась при ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследовании. Верификацию клинических диагнозов осуществляли результатами патоморфологических исследований удаленных биопрепаратов во всех клинических случаях.
Результаты исследования. Для удаления ОН использовали открытые (право- и левосторонняя люмботомия, тораколюмбо- и торакофренолюмботомия с резекцией 10(11) ребра и видеоэндоскопические доступы (люмбоскопия и лапароскопия). Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом. При люмботомии удалены опухоли размерами (диаметр или максимальный размер) от 1,0 до 10,0 см, при торакофренолюмботомии – от 10,0 до 13,0 см и при видеоэндоскопическом способе – от 1,0 до 5,5 см. Средний размер удаленных феохромоцитом составил 8,7±0,5 см, светлоклеточных аденом – 3,7±0,4 см, нейрофибром – 4,0±0,3 см, ганглионевром – 10,0±1,2 см и рака надпочечников – 4,0±0,4 см. Средняя продолжительность адреналэктомий при правосторонней люмботомии составила 2 часа, при левосторонней люмботомии – 1 час 40 минут, при торакофренолюмботомии – 2 часа 40 минут, при лапароскопическом методе – 2 часа и при люмбоскопическом – 4 часа. При всех оперативных технологиях в равной степени (от 1 до 2 случаев) выявлены интраоперационные осложнения (пневмоторакс, гипертонический и гипотонический кризы, экстрасистолия), которые устранены или купированы, что позволило выполнить операции в полном объеме. В послеоперационном периоде после открытых операций у 2 больных развились осложнения: желудочное кровотечение из острых язв и нагноение операционной раны поясничной области. После эндоскопических операций осложнений не зафиксировано. Интраоперационная кровопотеря при эндоскопических оперативных технологиях была минимальной и не превышала 30,0 – 50,0 мл. Продолжительность послеоперационного лечения больных в ОИТ после открытых операций не превышала 2-3 суток, после эндоскопических – 1 суток; потребность в послеоперационном обезболивании была в течение 5,4±0,6 и 2,3±0,2 суток, средняя длительность послеоперационного лечения в стационаре составила 12,0±2,0 и 5,6±0,6 суток соответственно. Длительность временной утраты трудоспособности после эндоскопических операций не превышала 1 месяца и вдвое была короче, чем после открытых операций.
Заключение. Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных опухолями надпочечников показал оптимальность видеоэндоскопических технологий адреналэктомии. Однако выбор технологии должен определяться видом и размером опухоли, а также опытом операционной бригады, способной в случае необходимости конверсии оперативного вмешательства выполнить его в открытом варианте.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Онкология


ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Попов А. Ю., Лищишин В. Я., Петровский А. Н., Лищенко А. Н., Катрич А. Н., Попов П.В., Завражнов А. А.

г. Краснодар, Россия

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского" МЗ Краснодарского края, г. Краснодар, Россия Кафедра хирургии №1 ФПК и ППС, КГМУ, г. Краснодар

В статье представлен ретроспективный анализ результатов применения 1378 чрескожных вмешательств выполненых с целью декомпресии желчных протоков у пациентов с синдромом механической желтух. Проанализированы количество и структура осложнений при применении данной методики.

Цель работы: улучшение результатов лечения пациентов с синдромом билиарной гипертензии с использованием антеградных методов декомпрессии билиарного тракта, путем ретроспективной оценки осложнений чрескожных эндобилиарных вмешательств.
Материалы и методы: работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 2844 пациентов с синдромом механической желтухи, условиях хирургического отделения №1 ККБ№1 им. проф. Очаповского С.В. в период с 2007 г. по 2012 г. Манипуляции выполнялись методом «свободной руки» под сочетанным УЗИ и RTV - контролем с использованием конвексного мультичастотного датчика 3,5—5 мГц по методике Сельдингера. Преимущественно применялись дренажные системы, имеющие специальное покрытие и фиксирующийся кончик по типу «pig tail» с фиксацией на замок.
Результаты: проведение чрескожно-чреспеченочной декомпрессии желчевыводящих протоков потребовалось у 1308 пациентов (46%). Показаниями к проведению антеградного дренирования желчевыводящих протоков явились: гипербилирубинемия у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны 63,6%; наличие желчнокаменной болезни при безуспешной ретроградной декомпрессии 28,7%; индуративный панкреатит, доброкачественные стриктуры холедоха и др. у 7,7% пациентов.
У 1308 пациентов было выполнено 1378 антеградных вмешательств. Выбор метода антеградной декомпрессии осуществлялся в зависимости от нозологической причины и уровня блока, так у пациентов, в перспективе рассматриваемых на проведение радикального оперативного лечения и курабельных по основной патологии предпочтение отдавалось наружному дренированию холедоха.
На прогноз и развитие возможных осложнений влияла тяжесть состояния больного при поступлении. Для определения степени тяжести пациентов мы использовали бальную оценку (В.Д. Федоров и соавт. 2000). Осложнения были отмечены у 140 пациентов (10,2%), которые были разделены на госпитальные и постгоспитальные. Госпитальные осложнения включали в себя: интраоперационные (внутрибрюшное кровотечение) и ранние послеоперационные (до 14 суток послеоперационного периода): кровотечение, гемобилия, билома брюшной полости и/или забрюшинного пространства, острый послеоперационный панкреатит, септический шок на фоне холангита. Постгоспитальные (после 14 дней послеоперационного периода): миграция и/или обтурация дренажа с формированием наружного желчного свища и рецидивом механической желтухи.
Структура осложнений распределилась следующим образом: интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный панкреатит (после наружно-внутреннего дренирования) – был отмечен у 16 пациентов (11,4%); внутрибрюшные кровотечения – у 8 пациентов (5,7%); билома брюшной полости, - у 5 (3,6%) пациента; гемобилия, тампонада билиарного дерева – у 8 пациентов (5,7%); миграции дренажей в раннем послеоперационном периоде – у 23 пациентов (16,4%); миграция и обтурация дренажей в позднем послеоперационном периоде – у 75 пациентов (53,6%). У 5 пациентов (3,6%) после проведенного дренирования развился септический шок на фоне холангита; проводимой консервативной терапией удалось купировать развившееся осложнение у 3 больных. У 2 больных отмечалось формирование септических очагов в печени по типу холангиогенных абсцессов. Необходимо отметить, что 3 балла по выбранной нами шкале оценки тяжести имели 79% пациентов. Все ранние осложнения возникали только в данной группе пациентов, в этой же группе наблюдалась, и летальность, которая составила 0,99% (13 больных).
Выводы: применение современных малоинвазивных методов лечения пациентов с синдромом механической желтухи позволяет значительно снизить уровень летальности и улучшить качество жизни пациентов. Адекватная оценка тяжести состояния пациентов, соблюдение стандартов предоперационной подготовки и проведения вмешательства позволяет снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде. Использование современных дренажных систем снижает количество осложнений в виде обтурации и миграции дренажей в позднем послеоперационном периоде.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Чрескожное и эндоскопически ассистированное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии

Алентьев С.А., Молчанов А.А., Лазуткин М.В., Шершень Д.П., Бояринов Д.Ю., Попов В.В.

Санкт-Петербург

Кафедра общей хирургии Военно-медицинской академии

Проведен анализ результатов чрескожного эндобилиарного стентирования с использованием металлических стентов. Имплантация стентов производилась чрескожно чреспеченочно (n=83), чрескожно через холецистостому у 18 пациентов, в 17 случаях - чрескожно через Т-образный дренаж. Оказалось, что чрескожное стентирование желчных протоков в отличие от традиционных паллиативных хирургических вмешательств сопровождается значимо меньшей частотой осложнений и отсутствием летальности.

Цель исследования:
Определить возможность выполнения, эффективность и безопасность различных вариантов чрескожного и эндоскопически ассистированного эндобилиарного стентирования в лечении механической желтухи опухолевой этиологии в сравнении с традиционными паллиативными хирургическими вмешательствами.
Материалы и методы:
В основную группу исследования включены пациенты с механической желтухой опухолевой природы (n=130), которым выполнялось стентирование желчных протоков с использованием металлических стентов с полимерным покрытием (n=90), (Shim-Hanarostent «M.I.Tech», Viabil «Gore») и без покрытия (n=40) (Smart Control «Cordis», Genesis «Cordis», Hanarostent «M.I.Tech»). Имплантация стентов производилась в большинстве случаев по традиционной методике чрескожно чреспеченочно (n=83). В 35 наблюдениях чреспеченочный доступ оказался невозможен в связи с узкими протоками и стентирование произведено чрескожно через холецистостому у 18 пациентов, в 17 случаях - чрескожно через Т-образный дренаж (антеградно - 12, ретроградно - 5). У 6 больных в связи с безуспешностью многократных попыток реканализации опухолевой стриктуры выполнен чрескожный чреспеченочный пункционный холедоходуоденоанастомоз со стентированием пункционного канала. В 4 наблюдениях процедура чрескожного чреспеченочного стентирования потребовала эндоскопической ассистенции, а в 2 случаях лапароскопической ассистенции. Группу сравнения (n=68) составили больные, оперированные традиционным способом, которым выполнялось наложение обходного билиодигестивного анастомоза (n=24), различные виды холецистостом (минидоступом, лапароскопические) (n=29), лапароскопическое дренирование желчных протоков (n=15).
Результаты:
Процедура стентирования была успешной во всех случаях. Технические трудности удалось разрешить благодаря применению оригинальных методик стентирования через холецистостому или Т-образный дренаж, пункционного холедоходуоденоанастомоза, эндоскопической или лапароскопической ассистенции во время процедуры. В ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отсутствовали. Во всех случаях наблюдалась адекватная декомпрессия желчных протоков. Пожизненная проходимость стента отмечена у большинства больных (96,2%). Рецидив механической желтухи в сроки от 1 до 28 мес потребовал повторного чрескожного стентирования в зоне продолженного роста опухоли в одном наблюдении, повторного чрескожного стентирования в связи с прорастанием опухоли или грануляций через ячейки непокрытого стента у 4 больных.
В группе больных после традиционных оперативных вмешательств отмечено 2 летальных исхода. В 12 случаях наложения обходных билиодигестивных анастомозов (50%) отмечен рецидив механической желтухи, что потребовало выполнения других видов чрескожного или эндоскопического дренирования и стентирования. У 21 пациента (47,8%) после холецистостомии или интраоперационного дренирования желчных протоков были выполнены другие виды чрескожного дренирования и стентирования.
Заключение:
Чрескожное стентирование желчных протоков в отличие от традиционных паллиативных хирургических вмешательств является малоинвазивным методом коррекции механической желтухи опухолевой этиологии сопровождающимся невысокой частотой осложнений и отсутствием летальности. Применение различных вариантов доступа для чрескожного стентирования и эндоскопической или лапароскопической ассистенции во время процедуры позволяет выполнить стентирование в технически трудных случаях.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Комплексная этапная малоинвазивная коррекция декомпенсированной портальной гипертензии

Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Мозговой П.В., Шукуров Б.М., Мандриков В.В., Кондаков В.И., Веденин Ю.И., Пимкин С.М.

Волгоград, Российская Федерация

Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии

В статье проанализированы результаты лечения 150 пациентов с синдромом портальной гипертензии, который был вызван различными формами цирроза печени класса Child-Pugh В, С и подпеченочным блоком. Течение заболевания сопровождалось формированием варикозного расширенния вен пищевода. Для коррекции портальной гипертензии были использованы малоинвазивные хирургические технологии в моноварианте (71 наблюдение) либо комбинированно (79 случаев).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), у больных с портальной гипертензией (ПГ), путем применения эндоскопического лигирования (ЭЛ) ВРВП, лапароскопической диссекции венечной вены желудка (ЛДВВЖ), рентгеноэндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии (ЭСА), лимфовенозного анастомоза (ЛВА), трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС).
Клинический материал и методы исследования. Изучили результаты лечения 150 пациентов. У 131 больного (87,3%) выявили цирроз печени (ЦП), у 19 (12,7%) – внепеченочную портальную гипертензию (ВПГ). Мужчин было 92 (61,3%), женщин 58 (38,7%) в возрасте от 15 до 70 лет. Средний возраст у больных с ЦП составил 49,5±1,7 лет, с ВПГ – 31,9±1,6 лет. Все пациенты с ЦП по функциональному состоянию распределены согласно критерию Child-Pugh: В – 23 (17,6%), С – 108 (82,4%). Патологические изменения вен пищевода у 30 больных (22,9%) группы ЦП определили как ВРВП II, ВРВП III в 101 наблюдениях (77,1%); в группе ВПГ ВРВП II было у 7 (36,8%), ВРВП III – у 12 пациентов (63,2%). Вмешательства по неотложным показаниям выполнили в 25 (16,7%) наблюдениях, в плановом порядке – в 125 (83,3%). Последовательно в различных комбинациях и в моноварианте применяли с 2005 г. – ЭЛ ВРВП (воздействие на возможный/имеющийся источник кровотечения – 121 наблюдения), с 2006 г. – ЛДВВЖ (порто-азигальное разобщение - 58), с 2008 г. – ЭСА (снижения портального давления и коррекции гиперспленизма – 69), с 2010 г. – ТИПС (снижение портальной гипертензии, для профилактики и лечения ПК, купирование асцита при неэффективности предшествовавших методик коррекции – 5). Операцию ЛВА в клинике проводим с 1971 г. (326 наблюдений) при наличии семиотики портально-лимфатической гипертензии. С 2004 года, как этап малоинвазивной хирургической коррекции в профилактике ПК у больных ЦП использовали ЛВА у 22 больных. Этапную малоинвазивную коррекцию выполнили у 79 (ЦП-71, ВПГ-9) пациентов, в моноварианте у 71 (ЦП-60, ВПГ-11). Варианты комбинированной малоинвазивной хирургической коррекции осложненного ЦП и ВПГ выглядели так: ЭЛ+ЛДВВЖ – 6, ЭЛ+ЭСА – 3, ЭЛ+ЭСА+ЛДВВЖ+ТИПС – 1, ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА+ТИПС – 1, ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА – 25, ЭЛ+ЭСА+ЛВА – 3, ЭЛ+ЛДВВЖ+ЛВА+ЭСА – 5, ЭЛ+ЛВА+ЭСА – 8, ЛДВВЖ+ЭЛ+ЭСА – 2, ЛДВВЖ+ЭЛ – 4, ЛДВВЖ+ЭСА+ЭЛ – 6, ЛДВВЖ+ТИПС – 2, ЭСА+ЭЛ –6, ЭСА+ЭЛ+ТИПС –1, ЛВА+ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА – 2, ЛВА+ЭСА+ЭЛ – 4. Выбор стартового метода и последовательность применения этапных корригирующих вмешательств зависели от конкретной клинической ситуации и были избраны индивидуально с учетом наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а последующий вариант – в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа. В 52 наблюдениях (65,8%) при продолжающемся или угрозе возникновения/рецидива ПК первым этапам явились сеансы ЭЛ ВРВП до достижения эрадикации. У 14 пациентов (17,7%) при выполнении ЭГДС выявили варикозно расширенные вены желудка (ВРВЖ) до 6 мм в диаметре, которые являлись продолжением ВРВП. Началом курса у этих больных являлась ЛДВВЖ, которая привела к регрессу/эрадикации ВРВЖ. У 7 пациентов (8,9%) на момент начала курса лечения ПГ преобладал цитопенический синдром и ранее эпизодов кровотечений из ВРВП не было. Им выполнили ЭСА. В 6 наблюдениях (7,6%) первым этапом исполнили операцию на грудном лимфатическом протоке с целью снижения портально-лимфатической гипертензии в связи с наличием АС, который неудовлетворительно поддавался консервативной терапии. Выполнение этапной схемы хирургического лечения осуществляли в рамках одной госпитализации в 22 наблюдениях (27,8%), в остальных случаях при плановой повторной госпитализации через 1-6 месяцев.
Результаты и обсуждение. При использовании ЭЛ в моноварианте (42 пациентов) через 1 год в 17 наблюдениях (40,3%) выявили рецидив ВРВП II-III, что повлекло необходимость выполнения повторных сеансов. При дополнении лигирования ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА, ТИПС раздельно или в сочетании рецидивы ВРВП диагностировали в 14 случаях (17,7%), что потребовало повторного курса ЭЛ. Общая летальность за период наблюдения от 6 месяцев до 6 лет составила 12,0% (18 больных). 17 умерших пациентов с ЦП относились к классу Child-Pugh C, 1 – с ВПГ. Причиной смерти в группе ЦП явились ПК в 4 наблюдениях, печеночная кома – 10, острый инфаркт миокарда – 2, острое нарушение мозгового кровообращения у 1 больного. У пациента с ВПГ причиной смерти стал рецидив ПК. В группе больных, которым проводили комплексное малоинвазивное хирургическое лечение, было 5 летальных исходов (6,3%), связанных с прогрессированием печеночной недостаточности и развитием комы.
Вывод. Этапная малоинвазивная коррекция портальной гипертензии является эффективной методикой хирургической коррекции у пациентов с декомпенсированным циррозом печени и внепеченочной блокадой портального кровотока.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Аплатизация кист печени и селезенки малоинвазивным способом

Р.Т.Меджидов, М.А.Хамидов, Р.С.Султанова, Т.М.Хамидов

Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная Медицинская академия МЗ РФ

Малоинвазивным способом проведена аплатизация кист печени и селезенки 75 больным. У них имелись 88 кист. Конверсия на широкую лапаротомию проведена в 4 наблюдениях. Интраоперационные осложнения в виде умеренного кровотечения имелись у 4 пациентов. Послеоперационные осложнения местного характера отмечены у 3(4,0%) больных, общего – у 2(2,7%)

Введение. Малоинвазивная хирургия – это один из основных путей прогресса современной хирургии в целом. В литературе последних лет существует множество информации о малоинвазивных вмешательствах при кистозных образованиях печени и селезенки. Одним из методов завершения операции при кистозных образованиях паренхиматозных органов брюшной полости является аплатизация (абдоминизация) их. Это особенно показано при средних и поверхностно расположенных кистах печени и селезенки.
Материалы и методы. Аплатизация кист печени и селезенки в малоинвазивном варианте нами проведена при 88 кистах у 75 пациентов. Паразитарные кисты у 56(7,6%) больных, простые – у 19(25,4%). Печеночная локализация кист имелась у 62(82,6%) пациентов, в селезенке – 13(17,4%) больных. В селезенке имелись одиночные кисты, а в печени у 11(17,7%) пациентов отмечены множественные кисты. Из них у 6(54,5%) эхинококковые кисты, у 5(45,5%) простые. Размеры кистозных образований составляли от 5,6 до 10,7 см в диаметре. Все кисты были с преимущественным ростом в сторону брюшной полости. Локализация печеночных кист была следующая: II-й сегмент – 10(13,3%), III-й сегмент – 15(20,0%), IV- сегмент- 10(13,3%),V-й сегмент - 14(18,6%),VI-й сегмент - 12(16,0%),VII-й сегмент - 8(10,6%),VIII-й сегмент - 6(8,2%). На диафрагмальной поверхности печени отмечены 66(88,0%) кист, на висцеральной – 9(12,0%). Ближе к нижнему полюсу селезенки имелись 8(61,6%) кист, к верхнему- 5(38,4%).
Из 88 кист печени и селезенки лапароскопически удалены 33(37,5%) кисты и операция завершена аплатизацией остаточной полости. Из мини-доступа с применением устройства «Мини-ассистент» фирмы «САН» и лапароскопическим ассистированием удалено 55(62,5%) кист.
Результаты и обсуждение. При лапароскопической аплатизации кист конверсия на широкую лапаротомию проведена в 4(12,1%) наблюдениях. Во всех этих случаях имелось умеренное кровотечение из краев иссеченной фиброзной капсулы. Оно остановлено ушиванием кровоточащих участков фиброзной капсулы. Послеоперационные осложнения отмечены в 5(6,6%) случаях. Из них местные – у 3(4,0%), общие – 2(2,6%). К местным осложнениям относились жидкостные скопления в зоне печени(2) и селезенки(1). Они устранены перкутанными пункциями под УЗ-наведением. Из общих осложнений – это правосторонний экссудативный плеврит – 1 и тромбофлебит вен нижних конечностей – 1. Летальных исходов не было.
Заключение. Аплатизация кист печени и селезенки показана при малых и средних, относительно поверхностно расположенных кистах указанных органов. Её выполнение в малоинвазивном варианте имеет явные преимущества.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Диагностика перитонита у пациентов пожилого и старческого возраста видеолапароскопическим путем.

Р.Р.Курбанисмаилова, А.Р.Курбанова. У.А.Насибова

Махачкала

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская медицинская академия Россздрава» МЗ РФ

Выполнение видеолапароскопии в случаях стертого течения гнойно- воспалительного процесса в брюшной полости, что часто имеет место у больных старческого возраста, позволяет более достоверно уточнить диагноз и выполнить лечебные мероприятия, которые в некоторых случаях могут быть окончательными.

Актуальность проблемы. У пациентов старческого возраста виду возрастных изменений организма, наличия множественной сопутсвующей патологии, наиболее сложна диагностика и лечение перитонита.
Цель исследования. Оценить возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении перитонита у лиц старческого возраста.
Материал и методы. В данное исследование включено 64 наблюдений с перитонитом в возрасте 75 и выше лет. Причинами перитонита явились: тромбоз мезентериальных сосудов – 12 (18.7%); перфоративные гастродуоденальные язвы – 28 (43.7%); острый аппендицит – 5 (7.8%); острый холецистит-8 (12.5%); острый деструктивный панкреатит- 7 (10.9%); перфорация распадающей опухоли толстой кишки- 2 (3.1%); перфорация дивертикула сигмовидной кишки – 2 (3.1%); перфорация тонкой кишки рыбьей костью – 1 (1.5%). Во всех случаях синдром системной воспалительной реакции организма был не выраженный и, в связи с чем были определены показания к видеолапароскопии Она проведена по общепризнанной методике под местной анестезией + нейролептаналгезией.
Результаты и их обсуждения. Видеолапароскопические признаки перитонита выявлены у 61 (95.3%) пациента. В трех (4.6%) наблюдениях видеолапароскопически диагноз не был уточнен. В виду сохраняющейся клиники эндотоксикоза , им была выполнена лапаротомия. В одном случае имел место тромбоз мезэнтериальных сосудов с некрозом тонкой кишки, в одном-деструктивный ретроперитониальный аппендицит и в одном - перфорация дивертикула сигмовидной кишки. В 10(15.6%) наблюдениях под видеолапароскопическим контролем выполнена холецистостомия из мини- доступа и направленное дренирование брюшной полости , а вы 5 (7.8%) случаях панкреатита- направленное дренирование брюшной полости. Лапаротомия, ликвидация источника перитонита, лаваж и дренирование брюшной полости выполнено 54 (84.3%) пациентам. Умерло 3 больных. Послеоперационная летальность составила 4.6%.
Заключение. Выполнение видеолапароскопии в случаях стертого течения гнойно- воспалительного процесса в брюшной полости, что часто имеет место у больных старческого возраста, позволяет более достоверно уточнить диагноз и выполнить лечебные мероприятия, которые в некоторых случаях могут быть окончательными.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндовидеохирургия в лечение пациентов с первичным вентральными грыжами.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Кафедра хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Кафедра госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Представлен опыт эндовидеохирургического лечения 140 пациентов с первичными вентральными грыжами. Пупочные грыжи 84 (60%), грыжи белой линии живота выше пупочного кольца 49 (35%), грыжи белой линии живота ниже пупочного кольца 6 (4%), грыжа спигелевой линии справа 1 (1%).

Заболеваемость населения грыжами передней брюшной стенки составляет 4-7%. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-21% приходится на герниопластики. Эндовидеохирургическая технология в лечении вентральных грыж стала использоваться не так давно, поэтому ее применение в хирургической практике является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения у пациентов с первичными вентральными грыжами.
Материалы и методы: С октября 2008 года по декабрь 2012 года, лапароскопически было прооперировано 140 пациентов с первичными вентральными грыжами. От общего числа прооперированных женщины составили 98 человек (70%), мужчины 42 человек (30%). Возраст пациентов от 25 до 75 лет, средний возраст 45 лет. Размеры грыжевых ворот составляли от 3 до 12 см в диаметре.
Грыжи распределились следующим образом: Пупочные грыжи 84 (60%), грыжи белой линии живота выше пупочного кольца 49 (35%), грыжи белой линии живота ниже пупочного кольца 6 (4%), грыжа спигелевой линии справа 1 (1%).
По размерам грыжевых ворот: до 5 см 112 (80%), от 5 до 12 см 28 (20%).

При выполнении лапароскопической герниопластики при вентральных грыжах показано общее обезболивание. Оперативного вмешательство выполняется в положение пациента на боку. Расположение троакаров и оперирующей бригады зависит от локализации грыжи. Чаще использовалось положение пациента на правом боку.
Доступ в брюшную полость осуществлялся преимущественно в левом мезогастрии.
В 90% случаев использовались три троакара, в один из которых вводился лапароскоп, и два других рабочие инструменты. При необходимости адгезиолизис в брюшной полости осуществлялся с помощью монополярной коагуляции. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производился методически последовательным отсепаровкой париетальной брюшиной и стенками грыжевого мешка. В ряде случаев он использовался для перитонизации сетчатого протеза, иногда при его больших размерах производилась резекция. Грыжевые ворота перед установкой сетчатого протеза ушивались трансабдоминально при помощи иглы для ушивания троакарных ран. Герниопластика выполнялась с экстраабдоминальным (предбрюшинным) расположением протеза. Фиксация сетки проводилась металлическими скрепками по периметру грыжевого дефекта с помощью герниостеплера. После фиксации к тканям брюшной стенки производилась его перитонизация ранее отсепарованным листком париетальной брюшины. Ушивали брюшину с помощью скрепок или ручного шва. Операцию заканчивали удалением троакаров и тщательным ушиванием дефектов в апоневрозе в области их установки.
Результаты и обсуждение:
Время операции колебалось от 20 минут до 1 часа. Среднее время операции составило 45 минут. Интраоперационных осложнений не было.
Средний койко-день составил 3 дня. Для послеоперационного обезболивания использовались нестероидные противовоспалительные препараты, введение наркотических анальгетиков не требовалось. Рекомендовали ношение пациентами послеоперационных бандажей в течение 3 месяцев. Послеоперационные серомы наблюдались у 5 (3,6%) пациентов, наблюдение и лечение проводилось консервативно. В 1-х (0,7%) случаях выполнялось пункционное удаление сером. За наблюдаемый период (от полу года до 3 лет) рецидивов выявлено не было.
Использование сетчатых протезов и расположение их подапоневротически позволяет воздействовать на патогенез формирования грыжи. При этом создается каркас передней брюшной стенки, в результате чего формируется «ковровый» рубец. С точки зрения биофизики и биомеханики этот процесс является наиболее оправданным и уменьшает количество послеоперационных осложнений.
Вывод: Полученные результаты лечения больных с первичными вентральными грыжами показывают, что при наличии полноценного материального технического оснащения и квалифицированных специалистов, выполнение лапароскопических операций является эффективным и безопасным.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Герниология


Склеротерапия гемангиом печени под лапароскопическим контролем

Р.Т.Меджидов, Р.С.Султанова, М.З.Магомедов

Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Проведена склеротерапия гемангиом печени 126 пациентам. В качестве склерозанта применялся 96º этанол. Интра- и послеоперационные осложнения не отмечены. Редукция образования отмечена у 94(74,5%).

Введение. Гемангиомы печени составляют 26-27% от общего количества больных с объемными образованиями печени. В большинстве случаев встречаются образования небольших размеров, при которых обычно проводится динамическое наблюдение. При объеме образования более 35 см³ возникает необходимость в проведении лечебной процедуры.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 767 пациентов с гемангиомами печени. В 22(2,8%) наблюдениях имелись гемангиомы крупных размеров. Из них в 15(4,9%) случаях выполнена резекция печени, а в 7(0,9%) наблюдениях операция не проведена. В 126(16,4%) случаях проведена склеротерапия, а за 619(80,7%) пациентами велось динамическое УЗ-наблюдение. Склеротерапия проводилась 96º этанолом под видеолапароскопическим контролем. Расчет необходимого количества склерозанта производили по известным в литературе формулам. Во всех случаях гемангиомы выступали над поверхностью печени. У 103(81,7%) больных гемангиомы выступали на диафрагмальную поверхность печени, а у 23(18,3%) пациентов – на висцеральную поверхность. Доступность гемангиомы к визуализации значительно облегчает проведение склеротерапии.
Результаты и их обсуждение. Во время склеротерапии под видеолапароскопическим контролем у 5(3,9%) пациентов имело место кровотечение из места пункции гемангиомы. В 3х случаях удалось остановить кровотечение эндоскопически, а в 2х наблюдениях кровотечение остановлено из мини-доступа с применением устройства «Мини-ассистент» фирмы «САН». В послеоперационном периоде у 31(24,6%) больного имелись признаки эндотоксикоза легкой степени, которые прошли после консервативных мероприятий на 3-4 сутки после склеротерапии. Уменьшение объема гемангиомы отмечено у 94(74,5%) больных. В остальных 32(25,4%) наблюдениях не был достигнут желаемый эффект.
Заключение. Склеротерапия гемангиомы печени среднего объема под видеолапароскопическим контролем довольно эффективный метод лечения и должна применяться в клинической практике наряду с другими способами лечения.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лечении осложненной желчнокаменной болезни у пациентов старческого возраста из мини-доступа.

Р.Р.Курбанисмаилова, Р.Т.Меджидов, В.В.Хсейханова

Махачкала

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Мини-доступ обеспечивает проведение необходимого объема оперативных вмешательств при различных осложнениях ЖКБ. Хирургическая коррекция осложнений ЖКБ под местной анестезией из мини-доступа позволяет уменьшить общие послеоперационные осложнения у пациентов старческого возраста, сократить время выздоровления и уменьшить стоимость лечения пациентов

Ведение. Актуальность проблемы лечения лиц старческого возраста страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ),обусловлена высокой частотой данного заболевания, наличием тяжелых системных расстройств гомеостаза, связанных с осложнениями основного заболевания и сопутствующей патологией, а так же развитием синдрома взаимного отягощения, что затрудняет проведение общей анестезии и выполнение оперативного вмешатильства у большинства пациентов. У больных старческого возраста значительно чаще развиваются деструктивные формы острого холецистита с высокой частотой осложнений и летальностью. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий появились возможности снизить эти показатели.
Цель исследования: Определить преимущества хирургической коррекции осложненной ЖКБ из мини-доступа у пациентов старческого возраста.
Материал и методы: За последние 3 года в Госпитале ветеранов (клиническая база кафедры общей хирургии ДГМА) были оперированы 46 пациентов старше 75лет с осложненной формой ЖКБ под местной анестезией из мини-доступа с использованием устройства Мини-Ассистент и ультразвукового диссектора «Soring». У всех пациентов были 2 и более сопутствующей патологии. Из них у 11 пациентов имелись тяжелые нарушения ритма сердца. В 16 случаях в анамнезе имелись сведения о перенесенномни инфаркте миокарда, в 12 случаях - острое нарушение мозгового кровообращения. В 28 наблюдениях отмечался пневмофиброз, эмфизема легких, в 3-цирроз печени с портальной гипертензией. В 12 наблюдениях в прошлом были выполнены оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Из осложнений ЖКБ у большинства больных (62,5%) имелись деструктивные формы острого холецистита: флегмона желчного пузыря – у 21 (77,0%), гангрена – у 2 (7,4%), водянка – у 3 (11,8%), эмпиема – у 1 (3,8%), перивезикальный абсцесс – у 2 (7,4%), холедохолитиаз и механическая желтуха отмечена в 7 (17,3%) наблюдениях, билиарный панкреатит – 2 (4,7%). У 9 пациентов имелся выраженный спаечный процесс. Холецистэктомия проведена в 51 наблюдении, холецистэктомия + холедоходуоденостомия– 4; холецистэктомия + дренирование холедоха по Керу в 3 случаях.
Результаты. Завершить оперативное вмешательство под местной анестезией без пролонгирования вида обезболивания удалось в 55 (94,8%) наблюдениях, а в 3-х случаях дополнительно проведена нейролептанальгезия. Медиана длительности оперативного вмешательства составила 36,7 ± 2,4 мин. Конверсия на широую лапаротомию имело место в одном случае. Причина- перивезикальный абсцесс с выраженным шеечным инфильтратом. Тяжелых осложнений, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде не отмечались. Летальных исходов не было. Медиана длительности пребывания больных в стационаре составила 8,6 ± 1,3дня.
Заключение. Мини-доступ обеспечивает проведение необходимого объема оперативных вмешательств при различных осложнениях ЖКБ. Хирургическая коррекция осложнений ЖКБ под местной анестезией из мини-доступа позволяет уменьшить общие послеоперационные осложнения у пациентов старческого возраста, сократить время выздоровления и уменьшить стоимость лечения пациентов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндовидеохирургическое применение объемного анатомического протеза в практике лечения пациентов с паховыми грыжами.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Кафедра госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Представлены результаты применения объемного сетчатого протеза 3DMax Mesh «BARD» у 8 пациентов с паховыми грыжами. Первые впечатления.

Материалы и методы: С июня 2012 года по январь 2013года прооперировано 8 пациентов с паховыми грыжами с применением объемного сетчатого протеза 3DMax Mesh «BARD». Выполнялась ЭВХ герниопластика с установкой сетчатого протеза предбрюшинно. Особенностями данной операции является более тщательная отсепаровка и мобилизация париетальной брюшины от семенного канатика и установки сетчатого протеза над ним. Сетчатый протез повторяет объемную анатомию паховой области пациента, что позволяет при небольшом размере паховой грыжи отказаться от ее фиксации, или значительно уменьшить количество мест креплений.
Раскрой париетальной брюшины над сетчатым протезом ушивается ручным эндоскопическим швом. В остальном данная методика герниопластики соответствует отработанной методике ТАРР.
Средняя продолжительность операции составила около 45 минут.
Результаты: В ближайшем послеоперационном периоде были жалобы на дискомфорт в проекции зоны оперативного вмешательства, выраженный болевой синдром отсутствовал. Применение не наркотических анальгетиков требовалось только в первые сутки после операции, наркотические анальгетики не применялись.
Все пациенты были выписаны на следующий день после вмешательства.
Койко- день составил 1-2 суток.
За период наблюдения 7 месяцев рецидивов и послеопреационных осложнений не выявлено.
Обсуждение: Благодаря объемному анатомическому строению протеза и имеющему уплотненную полипропиленовую нить по его периметру развертывание и установка протеза в подготовленную для него зону является технически не сложным. Так, как протез плотно прилегает к костно-апоневротическим структурам паховой области благодаря своей конфигурации смещение его из этой зоны представляется мало вероятным. Отсутствие фиксации протеза к тканям организма или малое ее применение исключает значительную альтерацию тканей, что ведет к более легкому периоду восстановления без болевых ощущений и послеоперационного дискомфорта.
Вывод: первое впечатления от применения этого протеза для лечения пациентов с паховыми грыжами является перспективным, но требует дальнейшего накопления опыта и обсуждения результатов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Герниология


Диагностика и возможности лапароскопического лечения пациентов с опухолями тонкой кишки.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Кафедра госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Представлен опыт диагностики и эндовидеохирургического лечения 5 пациентов с новообразованиями тонкой кишки.

Цель исследования: Изучение возможности лапароскопической хирургии в лечении опухолей тонкой кишки.
Актуальность: Всего 0,5-3,5% всех опухолей желудочно-кишечного тракта приходится на долю опухолей тонкой кишки. Площадь поверхности слизистой оболочки тонкой кишки составляет 90% от площади поверхности слизистой всего желудочно-кишечного тракта.
Злокачественные опухоли тонкой кишки составляют 0,1% всех опухолей.
Низкая частота малегнезации опухолей тонкой кишки связана с тем, что в ее слизистой содержатся противоопухолевые антигены и большое количество защитных энзимов, способных к детоксикации канцерогенов, а также благодаря интенсивной перистальтике и щелочной среде в тонкой кишке подавляется рост бактерий и отсутствуют условия для процессов гниения.
Материалы и методы: В период с 2009 года по декабрь 2012 года, нами было пролечено 5 пациентов с новообразованиями тонкой кишки. Все пациенты- женщины в возрасте от 41 до 74 лет. 3 пациента поступали в экстренном порядке с признаками желудочно- кишечного кровотечения. Две пациентки поступали в плановом порядке в гинекологическое отделение с диагнозом: цистаденома яичников.
Пациенты, поступившие в экстренном порядке предъявляли жалобы на периодическую слабость, апатию, эпизодические боли в животе, на кашицеобразный стул темного цвета. Данная группа пациентов проходила обследование по стандартам принятым в г. Санкт- Петербурге. Были выполнены клинико- лабораторные и инструментальные методы исследования. В результате эндоскопических методов исследования верхних и нижних отделов желудочно- кишечного тракта (ФГДС и ФКС) источников кровотечения выявлено не было. В одном случае при ФКС выявлена липома восходящего отдела толстой кишки обтурирующая просвет толстой кишки на ¾. Двум остальным пациентам потребовались дополнительные методы исследования. После выполнения КТ брюшной полости и МРТ брюшной полости одному из пациентов был установлен диагноз: образование тонкой кишки. В связи с отсутствием изменений в брюшной полости по данным проводимых исследований другому пациенту потребовалось выполнение видеокапсульной энтероскопии, где выявлено образование тонкой кишки. На основании полученных результатов обследования во всех трех случаях было принято решение о выполнении ЭВХ вмешательства.
При выполнении диагностической лапароскопии во всех случаях было выявлено опухолевидное образование тонкой кишки, варьирующееся от 3 до 5 см в диаметре, не обтурирующего просвета. Других патологических образований брюшной полости, увеличенных лимфотических узлов, метастазов выявлено не было. Были выполнены лапароскопические резекции тонкой кишки длиной около 25 см с наложением анастамоза бок в бок с помощью аппаратного линейного шва и ушиванием апертур кишечника эндоскопическим ручным швом. В одном случае, где была диагностирована липома толстой кишки было выполнена симультантная операция- лапароскопическое удаление внутрипросветной липомы , через томию толстой кишки.
Поступившим пациентам в плановом порядке в гинекологическое отделение при выполнении диагностической лапароскопии- изменений со стороны придатков матки выявлено не было. При обзоре выявлены опухолевидные образования исходящие из тонкого кишечника и его брыжейки, свободно располагающиеся в малом тазу без сращения с окружающими органами и тканями. Других патологических образований брюшной полости, увеличенных лимфотических узлов, метастазов выявлено не было. В одном случае в связи с большими размерами образования (до 15 см) было выполнено традиционное оперативное вмешательство в объеме резекции тонкой кишки в пределах здоровых тканей. В другом случае была выполнена лапароскопическая резекция тонкой кишки по вышеописанной методике.
Результаты: Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, без осложнений. Все пациенты после выполнения лапароскопических операций выписаны на 6-е сутки, после традиционной операции на 8-е сутки. Заживление ран первичным натяжением.
По результатам гистологического исследования в четырех случаях – шванномы, в одном случае – карциноид.
За период наблюдения до трех лет рецидивов заболевания и других патологических образований выявлено не было.
Выводы: ЭВХ операция резекция тонкой кишки с опухолевидным образованием является эффективной и безопасной. Позволяет снизить операционную травму, улучшить косметический эффект, снизить болевые ощущения в послеоперационном периоде, сократить сроки госпитализации и период реабилитации.
Применение лапароскопической резекции тонкой кишки является перспективной, но требует дальнейшего накопления опыта и обсуждения результатов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Онкология


Опыт оптимизации хирургического этапа лечения больных с гематологическими заболеваниями.

Тимербулатов М.В.(1), Сендерович Е.И.(1), Зиганшин Т.М.(2), Гарифуллин Б.М.(2), Сакаев Э.М.(2)

Уфа

1) ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава РФ, 2) ГБУЗ МЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы

Рассматриваются возможности лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) при лечении гематологических заболеваний. С 2003 года выполнены 78 ЛСЭ. Рассмотрены технические особенности, продемонстрированы результаты операций. В большинстве случаев ЛСЭ является методом выбора при выполнении плановых операций. Следует с осторожностью прибегать к ЛСЭ при спленомегалии и перисплените и по возможности добиваться ремиссии основного заболевания.

Несмотря на значительный прогресс медикаментозного лечения аутоиммунных гематологических заболеваний, сопровождающихся гиперспленизмом, в частых случаях спленэктомия остается важным, а порой и ключевым элементом комплексного лечения данных больных.
Целью исследования являлось оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гематологическими заболеваниями, которым были выполнены лапароскопические спленэктомии.
Материалы и методы. В клинике факультетской хирургии БГМУ на базе ГКБ №21 г. Уфы с 2003 года выполняются лапароскопические спленэктомии (ЛСЭ) больным, направляемым с гематологических отделений г. Уфы. За это время выполнено 78 лапароскопических спленэктомий по поводу апластической анемии (20), тромбоцитопенической пурпуры (53), милофиброза (2). В 3 случаях лапароскопическая спленэктомия была выполнена по поводу опухолей селезенки. При выполнении оперативного пособия больного укладывали на правый бок, мобилизацию начинали снизу и сзади до сосудистой ножки. Затем мобилизовывали и пересекали короткие желудочные сосуды и сосудистую ножку органа. Значительное снижение длительности операции, объема кровопотери и уровня интраоперационных осложнений было достигнуто после внедрения в клинику электрохирургического блока и ультразвукового скальпеля. В связи с необходимостью удаления всей ткани селезенки с целью адекватного эффекта операции, в 4 случаях были удалены добавочные селезенки на большом сальнике. При опухолях селезенку удаляли через минилапаротомный разрез, в соответствии с размерами препарата, в других случаях орган удаляли фрагментированием в контейнере.
Результаты и их обсуждение. Средняя продолжительность операции составила 54 минуты с колебаниями от 29 до 134 минут; средняя кровопотеря - 250 мл. Интраоперационные осложнения отмечены у 4 больных (5,1%) в виде кровотечений и повреждения хвоста поджелудочной железы при перисплените (1), конверсия произведена 1 больному при спленомегалии. Послеоперационные осложнения отмечены в 4 случаях, в 2 случаях были произведены лапаротомии по поводу диффузных кровотечений, в 1 случае развился панкреонекроз, потребовавший оперативных вмешательств.
Отдаленные результаты продемонстрировали фактическое выздоровление у 41 больного с тромбоцитопенической пурпурой (77,4%), у других больных отмечено улучшение. При апластической анемии лишь у 3 больных отмечено субъективное выздоровление (15%), у 5 больных эффекта не выявлено (20%), у остальных больных отмечено улучшение и лучшая восприимчивость к проводимой терапии.
Выводы. ЛСЭ в большинстве случаев является методом выбора при выполнении операций по поводу системных заболеваний и местного поражения органа. Следует с осторожностью прибегать к ЛСЭ при спленомегалии и перисплените. По возможности необходимо добиваться ремиссии основного заболевания для предупреждения генерализованных кровотечений и развития полиорганной недостаточности.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Совершенствование методики лапароскопической ненатяжной трансабдоминальной преперитонеальной пластики паховой грыжи (ТАРР)

Котлобовский В.И.

г.Актобе, Республика Казахстан

Отделение эндоскопической хирургии ДОКБ г. Актобе

Анализ 1012 случаев лапароскопической гернипластики TAPР показывает, что методика является эффективной, безопасной, минимально инвазивной операцией. Использование современных легких полу рассасывающихся сеток, их правильный раскрой, увеличение размеров протеза, фиксация его минимальным количеством «воздушных швов» вместо скрепок и такеров, приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома и частоты рецидивов.

Паховая грыжа является одним из самых частых хирургических заболеваний. По данным различных авторов, её частота доходит до 2 % взрослого населения. При этом существующие классические натяжные методы герниопластики приводят к частому рецидивированию, а ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну – к частому хроническому болевому синдрому.
Целью исследования является изучение результатов применения лапароскопической трансабдоминальной ненатяжной герниопластики с внутрибрюшной установкой протеза (ТАРР).
Материалы и методы исследования. Мы применяем методику ненатяжной герниопластики грыж передней брюшной стенки TAPP с 1998 года. Показанием для применения лапароскопической герниопластики являются прямые, косые, паховые и пахово-мошоночные вправимые грыжи, бедренные грыжи малых и средних размеров, двухсторонние и рецидивные паховые грыжи. Противопоказаниями - большие и невправимые пахово-мошоночные грыжи. Одним из относительных противопоказаний для лапароскопического доступа является ранее перенесенные операции в ретциевом пространстве (операции на мочевом пузыре, простатэктомии и т.д.) Наркоз эндотрахеальный. Пациент на операционном столе располагался в положении Тренделенбурга с поворотом стола в здоровую сторону. Пневмоперитонеум создавали иглой Veress с проведением 5 классических проб до 12-14 мм рт. ст. По нижнему краю пупочного кольца вводили 11 мм троакар, 10 мм 30 град телескоп. Справа и слева от 11 мм троакара на уровне пупка в брюшную полость вводили 6 мм рабочие троакары. Разрезом, окаймляющим шейку грыжевого мешка сверху и латерально, вскрывали забрюшинное пространство. Выделяли и отделяли от элементов семенного канатика грыжевой мешок. Трансплантат через 11 мм троакар вводили его в брюшную полость. Грыжевой дефект укрывали сетчатым трансплантатом размером 10 x 14 cм, который фиксировали к связке Купера, пупартовой связке и мышцам передней брюшной стенки двумя - тремя «воздушными» узловыми швами. Скрепки и такеры в настоящее время не применяем. Во всех случаях производим раскрой трансплантата, что в дальнейшем позволяет уложить и фиксировать сетку с учётом рельефа паховой области. Вместо тяжёлых сеток в настоящее время используем композитную полу рассасывающуюся, «лёгкую» крупнопористую сетку «Ultrapro» (Johnson & Johnson). Целостность брюшины восстанавливали непрерывным швом. После окончательной ревизии брюшной полости под контролем зрения извлекали троакары и производили десуффляцию. В послеоперационном периоде назначали ненаркотические обезболивающие препараты.
Результаты. За истекший период времени по описанной методике нами выполнено 1012 лапароскопических герниопластик. В 78 случаях больших невправимых паховых грыж мы применили методику «открытой» герниопластики с пластикой задней стенки пахового канала по Лихтенштейну. Возраст пациентов колебался от 16 до 82 лет и в среднем составил 42 ± 18 лет. В 64,5% случаях имела место косая паховая грыжа, в 35% случаях – прямая паховая грыжа, в 5 (0,5%) – бедренная грыжа. В 74 (7%) грыжа была двухсторонней, в 82 (8%) – рецидивной. Продолжительность операции составила 48±15 мин. Длительность пребывания в стационаре составила 1,7±0,5 суток. Интраоперационные осложнения имели место в 5 (0,5%) случаях. В четырёх случаях отмечалось кровотечение из нижней надчревной артерии. В одном – перфорация мочевого пузыря. Эти осложнения были обнаружены и устранены во время операции. В послеоперационном периоде у 43 (4%) пациентов отмечалось формирование сером, которые рассасывались самостоятельно к концу первого месяца после операции. У 6 пациентов (0,6%) потребовалась пункция серомы. Рецидив возник у 3 (0,3%) пациентов. Хронический болевой синдром возник у 18 (2%) пациентов.
Заключение. Лапароскопическая не натяжная трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPР) является эффективной, безопасной, минимально инвазивной операцией. Её применение приводит к уменьшению операционной травмы, длительности пребывания в стационаре, повышает качество жизни пациентов. Использование современных легких полу рассасывающихся сеток, их правильный раскрой, увеличение размеров протеза, фиксация его минимальным количеством «воздушных швов» вместо скрепок и такеров, приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома и частоты рецидивов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Герниология


ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Зиязетдинов Р.Н., Галимов И.И., Нурыев А.А.

Уфа

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) является одним из основных проявлений портальной гипертензии, кровотечение из которых обуславливает высокую летальность, достигающую 40-70%. Проблема лечения и профилактики кровотечений из ВРВП остаётся одной из самых актуальных проблем в хирургической гепатологии. Применение же таких эффективных методов как эндоваскулярная эмболизация печёночной, селезёночной артерий, возможно лишь в условиях специализированных центров.

Введение. Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) является одним из основных проявлений портальной гипертензии, кровотечение из которых обуславливает высокую летальность, достигающую 40-70%. Проблема лечения и профилактики кровотечений из ВРВП остаётся одной из самых актуальных проблем в хирургической гепатологии. Применение же таких эффективных методов как эндоваскулярная эмболизация печёночной, селезёночной артерий, возможно лишь в условиях специализированных центров.
Цели и задачи. Изучение возможности и эффективности применения эндоскопических методов в профилактике и лечении больных с кровотечениями из ВРВП.
Материалы и методы. В Башкирском Республиканском центре хирургической гепатологии с 1999 по 2009 годы находилось 275 больных с ВРВП, в возрасте от 18 до 65 лет. Мужчин было 149 (54,2 %), женщин 126 (45,8 %). 260 пациентов были доставлены из отдалённых районов республики. По частоте ВРВП: вены нижней трети пищевода – 214 (78 %), вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка – 47 (17 %), вены средней и нижней третей – 14 (5%) больных. По степени ВРВП: расширение вен до 2 мм (I степень) выявлено в 22 (8 %), 3-4 мм (II степень) – в 96 (35 %), 5 мм и более (III степень) – в 157 (57 %) случаях. В лечении ВРВП на высоте кровотечения и с целью их профилактики нами использовались следующие эндоскопические методы: склерозирование вен пищевода, клипирование вен вращающимся клипатором HX-5LR-1 в сочетании с дистальным колпачком MH-595 («Olympus»), лигирование вен эндолигатурами MAJ-339 for NX-21 с дистальным колпачком («Olympus»).
Результаты и их обсуждение. Анализ раннего периода после операций у больных портальной гипертензией показал высокую частоту возникновения или рецидива кро-вотечения из ВРВП, ставшую причиной летальности в 12 (8,5 %) случаях из 142 боль-ных, до внедрения методов эндоскопического воздействия на расширенные вены пище-вода. В предоперационном периоде 92 больным проводили профилактику кровотече-ний эндоскопическими методами: склерозирование вен пищевода варикоцидом и тромбоваром - 11, клипирование вен – 1, эндолигирование вен - 80. После операции пищеводные кровотечения в этой группе больных развились в 5 (5,4 %) случаев, причинами которых были отторжение эндолигатур – в 1, нелигированные вены – в 4 случаях. При этом возникшее кровотечение остановлено повторным наложением эндолигатур. Умерло 2 (2,2%)больных. В экстренном порядке выполняли экстренную эндоскопию (41 случай): склеротерапия - 6, эндолигирование - 25, клипирование вен - 5, сочетание (2 и более методов) - 5.
Эндолигирование вен выполнено всего 105 больным с целью профилактики (80) или остановки (25) кровотечения. Всего эндоскопические методы лечения пищеводного кровотечения у 41 пациента были эффективными в 32 (78,05%) случаях. С учетом по-вторных сеансов гемостаза методом эндолигирования кровотечение окончательно остановлено у 38 (92,7%) больных.
Выводы:
1. Применение эндоскопических методов воздействия на ВРВП в предоперационном периоде у больных ПГ снижает риск развития пищеводных кровотечений в раннем послеоперационном периоде с 17,6% до 5,4%.
2. Этапная эндоскопическая склеротерапия (эндолигирование) является методом выбора для профилактики кровотечений из ВРВП у больных с декомпенсированными формами ЦП или у лиц пожилого возраста, имеющих противопоказания к радикальным (шунтирующим) операциям.
3. Эндоскопические методы лечения кровотечений из ВРВП оказываются эффективными в 78 % случаев, причем повторное их применение (особенно эндолигирование вен) при рецидиве кровотечения позволяет достигнуть окончательного гемостаза в 92,7% случаев.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Возможности телемедицинских технологий в подготовке и переподготовке эндохирургов

Свистунов А.А. (1), Черепанин А.И. (2), Коссович М.А. (2), Шубина Л.Б. (3), Грибков Д.М. (3)

Москва

1.ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 2. Rафедра Госпитальной хирургии №1 Леч. фак. ПМГМУ им. И.М. Сеченова 3. ЦНПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Применение телемедицинских технологий в образовании представляется перспективным и позволяет ожидать существенной оптимизации процессов подготовки и переподготовки специалистов, и, как следствие, повышения уровня компетентности выпускаемых в профессию кадров.

Всё большее распространение, на сегодняшний день, получают телемедицинские технологии в различных областях отечественном здравоохранении. Не является исключением и система медицинского образования. Здесь применение телемедицинских технологий представляется перспективным и позволяет ожидать существенной оптимизации процессов подготовки и переподготовки специалистов и как следствие повышения уровня компетентности выпускаемых в профессию кадров.
В Центре непрерывного профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, в рамках реализуемого проекта по созданию модульной системы подготовки эндовидеохирургов в течение последних двух лет ведётся активная работа по внедрению телемедицинских технологий в программу этой системы подготовки. За указанный период, в ходе отдельных, экспериментальных телемостов, была выявлена высокая эффективность данных мероприятий для учебного процесса. Поэтому, в связи с организацией на базе ЦНПО Учебной виртуальной клиники, с началом 2013 года начаты работы по организации видеоконференц связи УВК с клиническими базами Первого Меда.
В рамках этой работы в УВК устанавливается видеоконференц сервер, позволяющий подключать к нему практически неограниченное количество абонентов и проводить видеоконференцию одновременно с двумя из них. В качестве пилотного проекта постоянная видеоконференцсвязь будет установлена с одной из операционных ГКБ №67, где базируется Кафедра Госпитальной хирургии №1 ЛФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Для чего в этой операционной устанавливается и коммутируется оборудование позволяющее снимать видео и аудио данные с медицинского оборудования и транслировать их в диагностическом качестве на сервер УВК, и далее по локальной сети практически во все учебные отделения виртуальной клиники.
Реализуемая схема существенно расширит возможности создаваемой модульной системы подготовки эндовидеохирургов, за счёт внедрения «живой» хирургии в процесс подготовки курсантов на виртуальных симуляторах и эндоскопических боксах. Предыдущий опыт показал, что 30-ти минутные перерывы в работе на тренажёрах, заполненные просмотром видеозаписей операций дают положительный результат. Существенно повышается мотивация курсантов, более осознано выполняются упражнения, смена деятельности (внутри процесса обучения) снижает утомляемость, повышая качество работы на тренажёрах. Таким образом, подобные видеоконференции, совмещённые с компактными теоретическими лекциями, работой на различных тренажёрах и просмотрами записей операций позволят создать эффект «погружения» курсантов в эндохирургию.
Безусловно, трансляция операции в режиме видеоконференции не является полноценным эквивалентом посещения операционной. Но по объёму получаемой курсантом информации не существенно уступает последнему. А возможность подключения к серверу Виртуальной клиники практически любого количества операционных делает объём транслируемой информации практически неограниченным, что делает видеоконференции весьма привлекательным средством обучения эндохирургов как с методической так и с экономической точек зрения.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


Не натяжная аллопластика грыж передней брюшной стенки с лапароскопической поддержкой

Котлобовский В.И.

г.Актобе, Республика Казахстан

клиника "Айгерим"

Для лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки мы применяем методику не натяжной аллопластики с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установки протеза на брюшину IPOM. В качестве протеза применяли композитные полу рассасывающиеся трансплантаты «Proceed», «Physiomesh» и полу рассасывающиеся крупнопористые сетки «Ultrapro» (Johnson & Johnson).

Актуальность. Послеоперационная вентральная грыжа является одним из самых частых поздних послеоперационных осложнений. мешком/
Цель исследования - изучение результатов применения методики ненатяжной герниопластики с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установкой протеза IPOM для лечения послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки.
Материалы и методы исследования. Мы применяем методику ненатяжной герниопластики грыж передней брюшной стенки с 2000 года. За истекший период времени нами выполнено около 500 открытых ненатяжных герниопластик. К её недостаткам относится значительная операционная травма, частые серомы, парапротезная инфекция и т.д. С апреля 2010 года для лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки мы применяем методику не натяжной аллопластики с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установки протеза на брюшину IPOM. Методику с компонентом сепарации по Ramirez не применяли. В качестве протеза применяли композитные полу рассасывающиеся трансплантаты «Proceed», «Physiomesh» и полу рассасывающиеся крупнопористые сетки «Ultrapro» (Johnson & Johnson). Противопоказаниями явились обширные невправимые грыжи, сопровождавшиеся в анамнезе перитонитом, кишечными свищами, либо неоднократно ранее оперированные невправимые рецидивирующие грыжи. Операция выполнялась нами в 2 этапа: первый – «открытый» этап, второй – лапароскопический. Наркоз эндотрахеальный. Окаймляющим послеоперационный рубец разрезом производилось выделение грыжевого мешка. После его вскрытия производилось разделение всех висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек. Грыжевой мешок иссекался. Передняя брюшная стенка послойно ушивалась наглухо. После чего переходили ко второму, лапароскопическому этапу операции. В левом мезогастрии по передней подмышечной линии устанавливали 11 мм троакар, через который в брюшную полость вводили 10 мм 30 град телескоп. Справа и слева от 11 мм троакара устанавливали 6 мм троакары. На следующем этапе операции производили раскрой трансплантата. После разметки и подшивания к трансплантату на 2, 4, 6, 8, 10, 12 часах не рассасывающихся «лигатур – подвязок», проводили разметку передней брюшной стенки. Для этого трансплантат с подшитыми к нему лигатурами расправляли и укладывали на кожу передней брюшной стенки в проекции ранее существовавшей грыжи. В точках их фиксации на 2, 4, 6, 8, 10, 12 делали насечки кожи скальпелем №11. Затем протез скручивали в «трубочку» и через 15 или 22 мм троакар вводили в брюшную полость. С помощью иглы Berci подшивали сетку за ранее подвязанные к ней лигатуры через все слои передней брюшной стенки в конгруэнтных точках. Сетку фиксировали дополнительными лигатурами на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах. После окончательной ревизии брюшной полости под контролем зрения расправляли и укладывали большой сальник так, чтобы уменьшить площадь соприкосновения аллотрансплантата с кишечником. Извлекали троакары и производили десуффляцию.
Результаты. За рассматриваемый период времени нами выполнена 28 не натяжных IPOM герниопластик с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установкой протеза на брюшину пациентам с послеоперационными вентральными грыжами. Из них 18 (64,3%) пациентов были женского пола, 10 (35,7%) - мужского. Возраст пациентов колебался от 23 до 65 лет и в среднем составил 44 ± 11 лет. Продолжительность операции составила 180±27 мин. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 5,7±1,2 суток. Интраоперационные осложнения имели место в 3 (10%) случаях. В двух случаях отмечалось кровотечение из нижней надчревной артерии. В одном – перфорация тонкой кишки. Эти осложнения были устранены во время операции. Послеоперационные осложнений имели место в 4 (14,3%) случаях. В 2 случаях из-за обширной мобилизации произошла деваскуляризация и некроз участков кожи передней брюшной стенки, что потребовало ранней некрэктомии и пластики кожи передней брюшной стенки. У обоих пациентов наступило выздоровление. У двух пациенток пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями в раннем послеоперационном периоде развилась транзиторная дыхательная недостаточность вследствие, так называемого «compartment syndrome». Осложнения были связаны с резким повышением внутрибрюшного давления, вызванного уменьшением объёма брюшной полости. Эти осложнения были устранены консервативными мероприятиями. Рецидивов в течение прошедших 2 лет с момента применения методики не отмечено.
Заключение. Не натяжная аллопластика обширных грыж передней брюшной стенки с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установки протеза на брюшину IPOM является эффективной, безопасной, минимально инвазивной операцией. Её применение уменьшает тяжесть операционной травмы, длительность пребывания в стационаре, снижает частоту рецидивов, что в целом приводит к повышению качества жизни пациентов.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Герниология


АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Кадыров З.А., Эремеишвили Г.М.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии ФПКМР РУДН

В работе проанализированы осложнения, возникшие после удаления предстательной железы традиционными и видеоэндоскопическими методами у 122 больных ДГПЖ больших размеров (более 80 мл). Выявлено, что ранние и поздние послеоперационные осложнения чаще всего встречались у больных после ТУР – 93,2% и традиционной аденомэктомии (ЧПА) – 65%, по сравнению с позадилонной (ПА) и экстраперитонеоскопической аденомэктомии (ЭА) – 20,5 и 41,9% соответственно.

Цель. Проблема хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) больших размеров остается актуальной в урологии. ТУР как «золотой стандарт» в основном применяется при объемах простаты до 90 мл. Традиционная аденомэктомия применяется от 14% до 32% у больных ДГПЖ в Европейских странах и у 27,8% - в Риссийских клиниках. Однако, процент переливания крови и кровозаменителей составляет от 0% до 57% из-за возникающего кровотечения. Исходя из этого, даже при больших объемах простаты становиться очевидным важность использования малоинвазивных видеоэндоскопических методов. При выборе методов операции у больных ДГПЖ, особенно больших размеров, нужно учитывать других факторов, в частности наличие специалистов и оборудования, достаточный опыт врачей. Кроме того, нужно учитывать наличие сопутствующих заболеваний и осложнений ДГПЖ (камень мочевого пузыря, нарушение уродинамики, субтригональный рост аденоматозных узлов и другие).
Материалы и методы. Нами проведен анализ, основанный на материалах обследования и лечения 122 пациентов ДГПЖ больших размеров. Все пациенты были прооперированы по поводу ДГПЖ больших размеров и распределены на 4 группы: I группу составили 24 (18,2%) пациентов, перенесшие экстраперитонеоскопическую аденомэктомию, II и III группы – 40 (30,3%) и 28 (21,2%) - чрезпузырную и позадилонную аденомэктомию (ПА) и IV –30 (22,7%) больных - трансуретральную резекцию простаты (ТУР). Возраст пациентов варьировал от 50 до 84 лет и объем гиперплазированной предстательной железы был более 80 см³.
Результаты. Интраоперационные осложнения зафиксированы у 1 (4,2%) больного на этапе внедрения ЭА, где выполнена конверсия из минидоступа для остановки кровотечения, у 1 (3,4%) больного во время ПА возникло кровотечение (около 1500 мл) из расширенных вен тазовой стенки, которое остановлено тампонированием. В послеоперационом периоде 2 (5%) больным после ЧПА пришлось выполнить повторную операцию в связи с кровотечением, у 4 (13,3%) больных после ТУР возникла тампонада мочевого пузыря, что потребовала эвакуацию сгустков. Позднее кровотечение (на 7-10 сутки) возникло у 2 (5%) больных после ЧПА и у 1 (3,3%) после ТУР. Острая задержка мочи после удаления катетера наступила у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 2 (5%) – после ЧПА, у 2 (6,7%) после ТУР. У 3 больных самостоятельнеое мочеиспускание восстановилось после повторной установки уретрального катетера и 2 больные выписаны с уретральным катетером. Инфекционно-воспалительные осложнения (атака острого пиелонефрита, обострение простатита, острый эпидидимит) в раннем послеоперационном периоде после ЭА зафиксировано у 2 (8,4%) больных, после ЧПА - у 5 (12,5%), после ПА - у 2 (7,1%) и у 9 (30,0%) после ТУР ( t=9,5; р<0,001; сравнение группы ТУР с другими). Как видно периоперационные осложнения (интраоперационные, ближайшие и ранние послеоперационные) встречались чаще всего у больных после ТУР.
Анализ поздних осложнений в зависимости от метода операции показал, что у 1 (2,5%) больного после ЧПА зафиксирован длительно незаживающий свищ, который ликвидирован иссечением. Частичное недержание мочи наблюдалось у 1 (2,5%) больного после ЧПА и у 1 (3,3%) после ТУР. Склероз шейки мочевого пузыря диагностирован у 5 больных: у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 2 (5%) – после ЧПА и у 2 (6,6%) после ТУР. Всем выполнена ТУР шейки мочевого пузыря. Бактериурия наблюдалось у всех групп от 3,4 до 7,6% больных. Стриктура уретры диагностирован по 1 больному после ЭА, ЧПА и ПА. Рецидив ДГПЖ выявлен у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 1 (2,5%) после ЧПА и у 3 (10%) после ТУР, без значимой остаточной мочи и признаков нарушения мочеиспускания. Кроме того, у 2 (5%) больных после ЧПА выявлена послеоперационная грыжа.
Осложнения, связанные с другими органами в частоности, желудочно-кишечные кровотечения отмечены у 2 больных (1,6%), острая сердечно-сосудистая недостаточность у 4 (3,3%), инфаркт миокарда у 1 (0,8%), ТЭЛА у 2 (1,6%), инсульт у 2 (1,6%) и тромбофлебит вен нижних конечностей у 2 (1,6%). Эти осложнения чаще встречались после ЧПА (17,5%), по сравнению с другими методами (3,4-10,0%).
Заключение. Учитывая большой процент осложнений от традиционных методов, необходимость в внедрении видеоэндоскопических методов оперативного лечения ДГПЖ больших размеров остатется актуальной. Для широкого применения современных малоинвазивных методов лечения ДГПЖ кроме материально-технического обеспечения, необходимо решения кадровой проблемы урологической службы, что на наш взгляд достигается обучением урологов не только основам оперативной урологии, но и основам видеоэндоскопии (эндо- и лапароскопии) с обязательным самостоятельным выполнением операций.
Тема: Общие вопросы эндохирургии

Добавлен 20.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДВИЖНОСТИ ПОЧКИ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРОПЕКСИИ

Кадыров З.А., Каландаров Ф.С., Безуглый О.Н., Салюков Р.В.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии, факультета повышения квалификации медработников РУДН

В статье представлены результаты сравнительного исследования сохранения физиологической подвижности почки после выполнения нефропексии у 120 пациентов, разделенных в зависимости от метод оперативного доступа на три клинические группы. Лучшие результаты лечения получены у пациентов оперированных ретроперинеоскопическим доступом.

Внедрение новых эндоскопических технологий в урологию позволило модифицировать традиционную нефропексию, применив малоинвазивный лапароскопический и ретроперинеоскопический доступ. Признано, что важным условием достижения эффекта от нефропексии является не только восстановление анатомо-топографического положения органа, но обеспечение его физиологической подвижности. Учитывая изложенное выше, было проведено сравнительное исследования возможности сохранения физиологической подвижности почки в отдаленном периоде после нефропексии из различных оперативных доступов.
Материал и методы. В период с 1997 по 2012 гг. оперативное лечение нефроптоза было проведено 120 пациентам в возрасте от 17 до 58 лет (средний возраст пациентов составил 32±0,5 года). Было выделено три группы. В I группу включили 42 (35%) больных, оперированных ретроперитонеоскопическим доступом (РПНП), во II - 48 (40%) больных, оперированных лапароскопическим доступом (ЛПН), в III - 30 (25%) больных оперированных открытым доступом (ОНП).
Нефропексия из ретроперинеоскопического и лапароскопического доступов выполнялась проленовой сеткой из 3-4 портов. Традиционные операции выполнялись по методике Ривиора–Пытеля–Лопаткина. Показатели подвижности фиксированной почки проводились не ранее чем через 1 год после перенесенной операции у всех 120 пациентов. Исследование проведено на основании данных экскреторной урографии и ультрасонографии почек. За нормальную (физиологическую) подвижность почки принимали ее смещение на 3,65±0,56 см, повышенную подвижность - до 5 см (4,8±0,2 см), значительную подвижность - более 5 см (5,5 см).
Результаты. При рентгенографии у больных после РПНП смещение верхнего полюса почки в среднем составило 0,9 – 1,0 позвонков, у больных перенесенных ЛНП смещение верхнего полюса почки в среднем составило 0,8 – 0,9 позвонков, а у больных перенесенных ОНП смещение верхнего полюса почки в среднем составило 0,5 – 0,8 позвонков. При лучевых методах диагностики было выявлено, что у большинства больных после РПНП и ЛНП подвижности почки установилась в физиологических пределах, а у больных, оперированных традиционным «открытым» доступом, она была значительно ограничена.
У всех пациентов определялся угол изгиба мочеточника для определения физиологического расположения и подвижности почек в ортостазе и клиностазе. Угол изгиба мочеточника у больных после РПНП составил 168±11° в положении больного лежа и 157±14° в положении больного стоя (разница угла =11°). У больных после ЛНП составил 166±12° в положении больного лежа и 156±11° в положении больного стоя (разница угла = 9°), а у больных после ОНП составил 164±12° в положении больного лежа и 160±10° в положении больного стоя (разница угла =4°). Эффективность РПНП в лечении нефроптоза составляет 97,1% и она выше, чем при ОНП, где достигает 78,3% случаев. Показатели нормальной подвижности фиксиро¬ванной почки после РПНП достоверно отличаются от аналогичных пока¬зателей, полученных после ОНП (р<0,05). Нормальная подвижность почки в 1,4 раза выше в группе пациентов после РПНП. Различия в эффективности выполнения РПНП и ЛНП не достоверны, но они значимы при сравнении результатов с полученных после ОПН (р<0,01).
Заключение. При сравнении отдаленных результатов РПНП, ЛНП и ОНП выявляются достоверно лучшие ре¬зультаты нефропексии с использованием видеоэндоскопических методов перед традиционным "открытым" доступом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что нефропексия с использованием ретроперитонеоскопического и лапароскопического доступов позволяет дос¬тичь основной цели операции – ликвидировать патологическую под¬вижность почки, сохранив при этом ее экскурсию в пределах физиологической нормы.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


КРИВАЯ ОБУЧЕНИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Хатьков И.Е.(1,2), Цвиркун В.В.(3), Израилов Р.Е.(1), Тютюнник П.С.(1)

Москва

1 Кафедра Факультетской хирургии №2, МГМСУ 2 Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии 3 Клиническая больница № 119, ФМБА

Цель:определить кривую обучаемости при выполнении ЛПДР. Результаты:среди 54 пациентов 45 выполнена полностью ЛПДР. Частота конверсий составила 29,4%(n-5),23,50%(n-4) и 0%(n-0)среднее время546минут,532минуты и 426минут.Средняя кровопотеря:663мл,763мл и 476мл, в граппе А, Б и С соответственно. Представленные результаты иллюстрируют кривую обучаемости.

На сегодняшний день, мировой опыт лапароскопических панкреатодуоденальных резекций (ЛПДР) насчитывает около 400 описанных в литературе случаев, однако, большинство хирургов прекращают выполнять ЛПДР после 5 – 15 операций.
Цель: определить кривую обучаемости при выполнении ЛПДР.
Пациенты и методы: данные 54 пациента планируемых на ЛПДР в период с января 2007 по январь 2013 года были проанализированы. 45 пациентам была выполнена полностью ЛПДР. Операции выполнялись одной хирургической бригадой. Для 9 пациентов операция закончилась конверсией доступа или паллиативно. Пациенты были разделены на три группы. Группа А, Б и С (первые 15 пациентов, вторые 15 и заключительные 15 операций соответственно).
Результаты: среди 54 пациентов 45 выполнена полностью ЛПДР. Частота конверсий составила 29,4%(n-5), 23,50%(n-4) и 0% (n-0) в граппе А, Б и С соответственно. Среднее время операции составило 546минут, 532минуты и 426минут, в группе А, Б и С соответственно (наименьшее время-280минут). Средняя кровопотеря составила: 663мл, 763мл и 476мл, в граппе А, Б и С соответственно. Отношение продолжительности операции и интраоперационная кровопотеря между группами иллюстрирует кривую обучаемости.
Выводы: Результаты выполнения полностью ЛПДР становятся значительно лучше после 25 – 30 операций. Наиболее сложными и потенциально опасными, для развития интра- и послеоперационных осложнений, этапами операции мы считаем диссекцию вдоль магистральных сосудов и формирование панкреатоеюноанастомоза. Выполнение полностью ЛПДР постоянной хирургической бригадой, включая медсестру очень важный фактор для скорейшего обучения и безопасности пациента.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительная оценка эффективности лапароскопического лечения пролапса тазовых органов.

Атмурзаев М. М., Жашуев А. М., Балаев Х. Х., Гулиев С. М., Кудаев К. М.

Россия, Кабардино-Балкария, Тырныауз, Приэльбрусье.

Эльбрусская Центральная районная больница

Пролапс тазовых органов является актуальной проблемой современной гинекологии ввиду высокой частоты заболевания (встречается у 30% женщин), снижения качества жизни и трудоспособности. Это послужило поводом для появления новой дисциплины «перинеологии».

Цель работы: сравнить эффективность лапароскопического лечения пролапса тазовых органов с традиционным абдоминальным лечением.

Методы: ретроспективный анализ историй болезни оперированных эндовидеохирургическим путем и традиционным абдоминальным способом.

Возраст 30 пациенток, которые подверглись лапаротомии составил 29-72 года. У 5 (14,2%) имело место опущение различной степени культи шейки матки после ранее перенесенной гистерэктомии, у остальных 30 (86%)- при сохранной матке. Практически у всех больных сопутствовал цисто-ректоцеле и имел место послеродовый дефект промежности. Выполнены оперативные вмешательства: вентросуспензия по Долери-Джильяму-2 (5,6%), вентрофиксация по Кохеру-2 (5,6%), операция Вебстера-Бальди-Дартига- 2(5,6%), надвлагалищная ампутапция матки-25(71,6%), экстирпация матки- 4(11,6%). Во всех случаях операции дополнены пластикой влагалища. Все операции проведены под общим наркозом. Длительность операций составила от 1,0 до 1,5 часов. В послеоперационном периоде больные находились в течение 5 сут на строгом постельном режиме. Получали антибактериальную терапию. Средний срок временной нетрудоспособности составил около 21 дня. Восстановительный период занимал 3 мес.
Эндохирургическим способом прооперировано 30 больных в возрасте 33-65 лет. В 2 случаях (6,6%) имело полное выпадение тазовых органов с декубитальной язвой шейки матки, что потребовало выполнения лапароскопически ассистированной влагалищной экстирпации матки. В 1 случае (3,3%) множественная узловая миома матки больших размеров, выполнена надвлагалищная ампутация матки, сакровагинопексия. В остальных 27 случаях (90%) произведена сакровагинопексия с помощью синтетического имплантата (полипропиленовая сетка). Все операции дополнены передней кольпоррафией и задней кольпоперинеолеваторопластикой. Послеоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае. Больные были активированы к концу 1 сут., получали ненаркотические анальгетики, выписаны на 3-5 сут. Сроки временной нетрудоспособности составили до 10 дней. К исходу одного месяца больные занимались привычным трудом.
Выводы. С введением технологии эндовидеохирургического лечения данной патологии производились в основном реконструктивные органосохраняющие операции, которые улучшали качество жизни пациенток, почти в два раза сокращают сроки временной нетрудоспособности и восстановительный период.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРАПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ

Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Эремеишвили Г.М.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии ФПКМР РУДН

В работе приведены результаты удаления предстательной железы и симультанных операций при паховых грыжах, камнях и дивертикулах мочевого пузыря видеоэндоскопическим методом у больных доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) больших размеров (более 80 мл). Анализ показал, что после видеоэндоскопических операции, сроки пребывания и возвращения к обычной жизни достоверно лучше,чем после традиционных.

Цель. Оценить возможности экстраперитонеоскопического метода при удалении ДГПЖ больших размеров и симультанных операции.
Материал и методы. Среды 24 больных с ДГПЖ больших размеров в возрасте от 58 до 80 лет зафиксировано следующие сопутствующие заболевания: паховая грыжа у 4, камни мочевого пузыря у 2 и дивертикулы мочевого пузыря у 2. Всем больным выполнена экстраперитонеоскопическая аденомэктомия (ЭА) и больным с сопутствующим заболевниям выполнены симультанные операции (пластика пахового канала проленовой сеткой, удаление камня мочевого пузыря и дивертикулэктомия). Экстраперитонеоскопические операции выполняли под общим эндотрахеальным наркозом путем создания экстрапневмоперитонеума давлением до 12 мм.рт.ст. Использовали надлобковый экстраперитонеоскопический доступ. Выполняли разрез длиной 1,5 см справа и снизу от пупка на 2 см. Разрез углубляли путем тупой диссекции артериальным зажимом пока не покажется апоневроз. После разреза 1,5см, края разреза удерживали тканевыми зажимами. Гемостатическим зажимом вскрывали фасциальный слой лежащий под прямой мышцей, открывая доступ в предпузырное пространство. Ввели указательный палец, чтобы открыть предпузырное пространство и отделить брюшину от мочевого пузыря и передней брюшной стенки. После помещения баллон-диссектора в предпузырное пространство, создается полость после чего экстраперитонеально вводили телескоп и еще 3 троакара для рабочих инструментов: 5 и 10 мм в левой подвздошной ямке и троакар 5 мм в правой подзвдошной ямке в точке Мак- бурнея. Процесс мобилизации долей гиперплазированной ткани происходит под визуальным контролем и практически все этапы идентичны методикой Миллина. После вылущивания аденоматозных узлов проводится гемостаз. После установления уретрального катетера, капсулу предстательной железы ушивали викрилом 2/0 непрерывно. У 2 больных через шейку мочевого пузыря удаляли камни размерами до 3 см, у 4 больных выполнена пластика пахового канала проленовой сеткой и у 2 больных – дивертикулэктомия.
Результаты. Послеоперационный период протекал гладко у всех больных. Средняя продолжительность операции после ЭА составила 132,4±15,2 (110-160) мин, после симультанных и сочетанных операции – 145,5±12,8 мин (120-180). При статистическом анализе достоверное различие между группа не выявлено (t=2,3). Процент назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков между группами тоже был сравным. Сроки пребывания больных в стационаре после экстраперитонеосопической аденомэктомии и симультанных операции составило 9±1,9 (6-12) сут и 10±2,1 (7-14) соответственно и сроки возвращения к обычной жизни 25±4,2 сут и 26±3,6 соответственно.
Заключение. Таким образом, наш опыт показывает эффективность и минимальную инвазивность видеоэндоскопического удаления ДГПЖ больших размеров, включая симультанных и сочетанных операций.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


НЕКОТОРЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТРАДИЦИОННОЙ И РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ

Кадыров З. А.1, Султанов К. Г.1, Одилов А. Ю.2

1)Москва 2) Душанбе 1) РУДН 2) Республикансикий урологический центр

1Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медработников РУДН 2Республиканский клинический центр «Урология» МЗ РТ

В работе обобщены результаты обследования и лечения 104 пациентов после традиционных и ретроперитонеоскопических нефрэктомии. Полученные результаты традиционной и ретроперитонеоскопической нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек подтвердили высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода.

Целью данного исследования явилось сравнительное изучение эффективности традиционной (ТН) и ретроперитонеоскопической нефрэктомии (РПН).
Материал и методы исследования: в данном исследовании приведены результаты анализа данных обследования и лечения 104 пациентов, которые находились под нашим наблюдением с 2003 по 2011 гг. Основную группу составили 64 больных, которым выполнена ретроперитонеоскопическая нефрэктомия, а контрольную – 40 больных, где ретроспективно проанализировали традиционный метод – открытая нефрэктомия. Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет и составляя в среднем 56,4±6,22 года. Показаниями к традиционной и ретроперитонеоскопической нефрэктомии были доброкачественные заболевания почек и мочевыводящего тракта, реноваскулярная гипертензия, хроническая обструкция с болевым симптомом, хронический пиелонефрит с исходом сморщивания почки, диспластическая почка и донорская почка.
Результаты и их обсуждение. У 64 (61,5%) больных нефрэктомия выполнена ретроперитонеоскопическим методом, среди них 3 больным выполнена нефроуретерэктомия и 3 – геминефроуретерэктомия. У 40 (38,5%) больных почки удалены традиционным методом, среди них 6 пациентам выполнили нефроуретерэктомия и 2 – геминефроуретерэктомия. Средняя продолжительность нефрэктомии ретроперитонеоскопическим методом (РН) составила 85,5±12,7 минут (40–180 минут), а традиционной операции (ТН) – 65,8±11,8 минут (40–140 минут). Средняя продолжительность ретроперитонеоскопической нефроуретерэктомии (РНУ) составила 100,4±18,3 минут (70–200 минут) и традиционной (ТНУ) – 90,6±14,8 минут (65–160 минут) соответственно. Полученные нами непосредственных результатов операций показал, что длительность операции при использовании РН с одной стороны превышает таковую при открытых операциях, а с другой, статистический анализ показывает, что различие по времени выполнения нефрэктомии между группами статистически достоверно (р<0,05), а при нефроуретерэктомии недостоверно (р>0,05). Объем кровопотеря после РН составил 100,5±10,8 мл (20-300 мл) и после РНУ – 150,4±15,2 мм (50-250 мл); (р< 0,05), а после ТН – 160,4±16,2 мл (100-400 мл) и после ТНУ – 200,8±15,4 мл (150-550 мл). Переливание крови потребовалось только 1 больному. Всем больным после традиционного метода потребовалось введение наркотических анальгетиков (промедол) от 1 до 3 раз. Из 64 больных после РН 34 (53,1%) больным потребовалось введение по 1–2 раза наркотических анальгетиков. Всем больным после ТН назначали от 2 до 10 раз (в среднем 5 раз) ненаркотические анальгетики (баралгин и кетонал). После РН 42 больным обезболивание ненаркотическими препаратами назначали по 1–4 раза (в среднем 2 раза). Результаты анализа свидетельствуют о том, что после ТН обезболивание потребовалось всем больным, а после РН – только 55%. При этом обезболивание после РН потребовалось в первые 2 суток, а после ТН – до 5 суток.
Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после традиционных операций составило 9,8±1,6 (6-14 суток), после ретроперитонеоскопических операций – 6±2,2 (3-9 суток). Период реабилитации и возвращение к обычной жизни меньше после РН (от 15 до 25 дней, в среднем 20), чем после открытых операций (от 25 до 40 дней, в среднем 30 дней) и выявили достоверную разницу в сроках возвращения больных к активной жизни после ТН и РН. Косметический эффект - длина разреза передней брюшной стенки после ТН составила 8 -15 см (в среднем 12,4±2,8 см), а после ТНУ длина 2 разрезов - суммарно 15-25 см (в среднем 20,8±4,2 см). После РН и РНУ для удаления почки и мочеточника выполнен только один разрез, и длина разреза варьировала от 3 до 7 см (в среднем 4,5±1,2 см).
Заключение. Таким образом, полученные результаты традиционной и ретроперитонеоскопической нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода. Проведение нефрэктомии ретроперитонеоскопическим способом значительно улучшает результаты оперативного лечения больных и может быть методом выбора и альтернативой традиционной открытой нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ ГИБКОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ.

Зиязетдинов Р.Н., Галимов И.И., Нурыев А.А.

Уфа

1) ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. 2) ГБУЗ РБ РКБ им. Г.Г. Куватова. 3) ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

В статье проводится изучение возможности и эффективности применения методов гибкой эндоскопии в профилактике и лечении больных с кровотечениями из ВРВП (варикозно-расширенных вен пищевода).

Введение. Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) является одним из основных проявлений портальной гипертензии, кровотечение из которых обуславливает высокую летальность, достигающую 40-70%. Проблема лечения и профилактики кровотечений из ВРВП остаётся одной из самых актуальных проблем в хирургической гепатологии. Применение же таких эффективных методов как эндоваскулярная эмболизация печёночной, селезёночной артерий, возможно лишь в условиях специализированных центров.
Цели и задачи. Изучение возможности и эффективности применения эндоскопических методов в профилактике и лечении больных с кровотечениями из ВРВП.
Материалы и методы. В Башкирском Республиканском центре хирургической гепатологии с 1999 по 2009 годы находилось 275 больных с ВРВП, в возрасте от 18 до 65 лет. Мужчин было 149 (54,2 %), женщин 126 (45,8 %). 260 пациентов были доставлены из отдалённых районов республики Башкортостан. По частоте ВРВП: вены нижней трети пищевода – 214 (78 %), вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка – 47 (17 %), вены средней и нижней третей – 14 (5%) больных. По степени ВРВП: расширение вен до 2 мм (I степень) выявлено в 22 (8 %), 3-4 мм (II степень) – в 96 (35 %), 5 мм и более (III степень) – в 157 (57 %) случаях. В лечении ВРВП на высоте кровотечения и с целью их профилактики нами использовались следующие эндоскопические методы: склерозирование вен пищевода, клипирование вен вращающимся клипатором HX-5LR-1 в сочетании с дистальным колпачком MH-595 («Olympus»), лигирование вен эндолигатурами MAJ-339 for NX-21 с дистальным кол-пачком («Olympus»).
Результаты и их обсуждение. Анализ раннего периода после операций у больных портальной гипертензией показал высокую частоту возникновения или рецидива кровотечения из ВРВП, ставшую причиной летальности в 12 (8,5 %) случаях из 142 больных, до внедрения методов эндоскопического воздействия на расширенные вены пищевода. В предоперационном периоде 92 больным проводили профилактику кровотечений эндоскопическими методами: склерозирование вен пищевода варикоцидом и тромбоваром - 11, клипирование вен – 1, эндолигирование вен - 80. После операции пищеводные кровотечения в этой группе больных развились в 5 (5,4 %) случаев, причинами которых были отторжение эндолигатур – в 1, нелигированные вены – в 4 случаях. При этом возникшее кровотечение остановлено повторным наложением эндолигатур. Умерло 2 (2,2%)больных. В экстренном порядке выполняли экстренную эндоскопию (41 случай): склеротерапия - 6, эндолигирование - 25, клипирование вен - 5, сочетание (2 и более методов) - 5.
Эндолигирование вен выполнено всего 105 больным с целью профилактики (80) или остановки (25) кровотечения. Всего эндоскопические методы лечения пищеводного кровотечения у 41 пациента были эффективными в 32 (78,05%) случаях. С учетом по-вторных сеансов гемостаза методом эндолигирования кровотечение окончательно остановлено у 38 (92,7%) больных.
Выводы:
1. Применение эндоскопических методов воздействия на ВРВП в предоперационном периоде у больных ПГ снижает риск развития пищеводных кровотечений в раннем послеоперационном периоде с 17,6% до 5,4%.
2. Этапная эндоскопическая склеротерапия (эндолигирование) является методом выбора для профилактики кровотечений из ВРВП у больных с декомпенсированными формами ЦП или у лиц пожилого возраста, имеющих противопоказания к радикальным (шунтирующим) операциям.
3. Эндоскопические методы лечения кровотечений из ВРВП оказываются эффек-тивными в 78 % случаев, причем повторное их применение (особенно эндолигирование вен) при рецидиве кровотечения позволяет достигнуть окончательного гемостаза в 92,7% случаев.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Первый опыт чрескожных инвазивных вмешательств под УЗИ-контролем

Внуков П.В.

Елец, Липецкая область

ГУЗ"Елецкая городская больница №2"

В статье отображены первые результаты чрескожных вмешательств под УЗИ-контролем в городской больнице.

Всё большее распространение приобретают методы чрескожного лечения различных патологических состояний. Прежде всего это различные варианты дренирования жидкостных скоплений и трубчатых структур.
В хирургическом отделении Елецкой городской больницы №2 вмешательства под УЗИ-контролем выполняются с мая 2012 года. За период с мая по декабрь 2012 года выполнено 8 пункционных дренирований жидкостных образований брюшной полости (ОЖС при панкреонекрозе, абсцесс сальниковой сумки, серома, абсцесс брюшной стенки, глубокий абсцесс бедра и т.д.), 7 чрескожных пиелонефростомий, 2 холецистостомы и 2 холангиостомы.
Приводим клинический пример больной Б, проходившей лечение по поводу панкреонекроза. При поступлении на 2-е сутки от начала заболевания выполнена лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости в связи с ферментативным серозным перитонитом. К концу второй недели заболевания при контрольном ультразвуковом исследовании выявлен о жидкостное образование в области тела поджелудочной железы. При диагностической пункции получено гнойное отделяемое. Полость (100мл) санирована. Выполнено пункционное дренирование. При фистулографии через 10суток возникло подозрение на наличие секвестра. Тем не менее, в связи с анатомическими особенностями образования, высоким риском образования желудочного свища, от крупнокалиберного дренирования было решено воздержаться. Через 20 суток дренирования отделяемое имело серозный характер. В связи с наличием крупного секвестра, больная была оперирована. Выполнена секвестрэктомия (секвестр размерами 25*120мм), дренирование остаточной полости. Послеоперационныя период протекал гладко. В данном случае пункционное мелкокалиберное дренирование не позволило избежать операции, но она была выполнена в лучших условиях, когда некрозы отторглись, больная стабилизировалась.
Второй клинический пример. Больная Ш, поступила с клиникой механической желтухи, холангита. При обследовании выявлено метастатическое поражение печени. В анамнезе оперативное лечение рака ободочной кишки. Больной под местной анестезией наложена холангиостома справа. Клиника холангита купировалась, билирубинемия уменьшилась.
Осложнений при выполнении чрескожных вмешательств за указанный период времени отмечено не было.
Таким образом, чрескожные вмешательства под УЗИ и рентген-контролем в условиях городской больницы являются относительно безопасными и эффективными методами лечения ряда острых хирургических заболеваний.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Наш опыт применения имиджевой системы 3D визуализации

Токпанов С.И., Котлобовский В.И., Оспанов О.Б.

г.Астана, Республика Казахстан

кафедра эндоскопической хирургии Медицинского Университета «Астана»

Имиджевая система 3D визуализации дополнительно предоставляет хирургу третье измерение в виде чувственного восприятия, что улучшает координацию, повышает безопасность эндохирургических операций

Актуальность. Бурное развитие эндохирургии, свидетелями и участниками которого мы являемся, стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику эндовидеокамеры. Эндовидеокамера сделала визуальную информацию хода эндохирургического вмешательства доступной всем членам операционной бригады. Это освободило руки эндохирурга, позволило выполнять согласованные действия оператору и ассистентам, что приблизило возможности эндохирургии к возможностям «открытой» хирургии. Первые эндовидеосистемы были использованы в клинической практике в начале 80-х годов. Они отличались низким разрешением, слабой цветопередачей и светочувствительностью. Эндохирург, в свою очередь, вынужден принимать самые ответственные решения лишь на основе видеоизображения. Поэтому, повышение качества имиджевых систем было и остаётся одной из главных задач для их производителей. В 2006 году в клиническую практику было внедрено телевидение высокой четкости формата Full HD, который поддерживался видеосистемой “IMAGE 1 HD” с разрешением 1920:1200 и мониторами 16:10 компании “Karl Storz”. Эта система позволила хирургу различать мельчайшие детали, оттенки цветов, значительно повысив безопасность и эргономичность. Вместе с тем, даже самая совершенная картинка в формате 2D оставалась «плоской». Расстояние до объекта хирург продолжал определять интуитивно, что затрудняло пространственную ориентацию и снижало точность движений.
Материалы и методы. В августе 2012 года в г. Актау, Республика Казахстан, был проведен первый в странах СНГ мастер класс по использованию в лапароскопии 3D визуализации. Новая имиджевая система 3D компании “Karl Storz” включала в себя специальный «бинокулярный» 10 мм лапароскоп 0 град. с жестко фиксированной к нему головкой 3D видеокамеры, системный блок видеокамеры, специальный 3D монитор, специальный импульсный источник света. Для восприятия эффекта 3D все участники операции использовали специальные очки.
Результаты. С помощью системы 3D визуализации было успешно выполнено 10 эндохирургических операций. В общей хирурги – лапароскопическая герниопластика ТАРР, в гинекологии – операции на придатках матки, реконструкция тазового дна при тазовых пролапсах, в детской хирургии – герниоррафия при паховой грыже. Возраст пациентов колебался от 5 до 67 (+- 28) лет. Все операции выполнены успешно. Случаев конверсии, интраоперационных осложнений не отмечено. Продолжительность операций колебалась от 24 до 146 минут и в среднем составила 65 (+- 26) мин. Послеоперационных осложнений не было. Длительность пребывания на койке в среднем составила 2,8 к/д.
Выводы. Таким образом, наш опыт применения имиджевой системы 3D визуализации компании “Karl Storz” показал, что новая система сохранила все имеющиеся параметры визуализации. При этом она дополнительно представила хирургу третье измерение в виде чувственного восприятия, а не его интуитивного предчувствия, каким оно являлось в формате 2D. Кроме того, по нашим ощущениям, новая система обладает эффектом усиления 3-го измерения, представляя его в преувеличенном масштабе, что позволяет без труда воспринимать расстояние до объекта, обеспечивает высокую степень эргономичности и координации, повышает безопасность эндохирургических операций.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОПЕКСИЯ И СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ НЕФРОПТОЗОМ

Кадыров З.А., Каландаров Ф.С., Безуглый О.Н., Салюков Р.В.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медработников РУДН

В статье представлены результаты сравнительного исследования сохранения физиологической подвижности почки после выполнения нефропексии у 120 пациентов, разделенных в зависимости от метод оперативного доступа на три клинические группы. Лучшие результаты лечения получены у пациентов оперированных ретроперинеоскопическим доступом.

Нефроптоз (НП) как заболевание, проявляет себя группой осложнений обусловленных патологически подвижной почкой. Эти осложнения проявляются как со стороны почки, так и со стороны других органов. Среди осложнений нефроптоза актуальными являются уродинамические (уролитиаз, периуретерит и гидронефроз), которые нередко требуют оперативной коррекции. Кроме того, у больных нефроптозом иногда встречаются сочетанное заболевание почки (например, киста почки), которое нередко требует удалению. Целью настоящей работы явилась анализ эффективности ретроперитонеоскопического метода при нефроптозе и сочетанных операций.
Материал и методы. Среди 42 больных с односторонним НП ретроперитонесокопическую нефропексию (РПНП) мы сочетали с другими операциями на почке и верхних мочевых путях у 13 (30,9%). Показанием к сочетанным с РПНП опера¬циям явилось наличие осложнений НП, таких как нефролитиаз у 5 больных, гидронефротическая трансформация у 2, простые кисты почек у 2 и периуретерит у 4 больных. Возраст больных варьировал от 17 до 44 лет (средний возраст пациентов составил 28±0,5 года). Нефропексия из ретроперинеоскопического доступов выполнялась проленовой сеткой из 3-4 портов.
Результаты. В связи с одноэтапным выполнением РПНП и других операций на почке и верхних мочевых путях продол¬жительность операции увеличивалась до 160±12,6 (120-180) мин (при РПНП - 65,4±12,2; 40-150 мин). Во всех случаях сочетанных с РПНП операций, сопровождающихся вскрытием мочевых путей, мы проводили дренирование ретроперитонеального пространства в течение 2–3 суток, а также дренирование почки путем установки стента в мочеточник в течение 6 – 30 суток. Кровопотеря во время операций составляла до ≈80 мл. Продолжительность постельного режима после РПНП составила 1-3 суток и после сочетанная с РПНП операцией тоже – 1-3 суток, кроме того, продолжительность послеоперационного периода в обеих группах составила почти одинакова - 6,03±0,72 и 6,08+0,25 суток соответственно.
Заключение. Таким образом, ретроперитонеоскопический доступ (РПД) позволяет одноэтапно с нефропексией выполнять сочетанные операции, не усугубляя течение послеоперационного периода и соответствуя эффективности обычной РПНП.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

А.Е.Алибеков, Е.М. Аймагамбетов, Е.И. Колпаков, А.Н. Иванченко

Караганда (Казахстан)

Областная клиническая больница г. Караганды, Карагандинский государственный медицинский университет

За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

В настоящее время малоинвазивные технологии получают все большее распространение в экстренной хирургии, поскольку они позволяют снизить травматичность оперативных вмешательств, и в то же время, повысить точность диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости.
Особенно велика ценность диагностической лапароскопии в тех случаях, когда для пациента риск отсрочки операции выше, чем риск проведения инвазивной манипуляции. Так, лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет избежать необоснованных операций при кишечных коликах и других заболеваниях, симулирующих острый аппендицит, гинекологической патологии, не требующей оперативного лечения, лапаротомий при ферментативных панкреатитах и т.д., и вовремя провести оперативное лечение в случаях, когда динамическое наблюдение за больным может привести к ухудшению его состояния (при травмах органов брюшной полости, остром нарушении мезентериального кровообращения, перфорации полых органов брюшной полости, развитии послеоперационных осложнений и т.д.
Таким образом, показаниями к проведению диагностической лапароскопии в условиях ургентной хирургии являются:
• невозможность исключения острых заболеваний органов брюшной полости в процессе длительной дифференциальной диагностики;
• бессознательное состояние (вследствие черепно-мозговой травмы, алкогольного или наркотического опьянения) больного, не позволяющее исключить острые абдоминальные заболевания или повреждения внутренних органов;
• необходимость уточнения характера, стадии, локализации, распространенности острых патологических изменений или повреждений внутренних органов для выбора оптимального способа лечения;
• послеоперационные осложнения в брюшной полости, требующие определенности в продолжении консервативного лечения или хирургической коррекции.
Абсолютными противопоказаниями являются декомпенсированные заболевания сердечно сосудистой и дыхательной систем, поскольку наложение пневмоперитонеума усугубляет эти нарушения.

ЦЕЛЬ: Дать оценку эффективности диагностичеких лапароскопий, проведенных в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы г. Караганды.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
В результате проведения лапароскопий были выявлены следующие патологии:
• острый флегмонозный аппендицит - 7 случаев (18,9%);
• перфорация дивертикула Меккеля - 1 случай (2,7%);
• апоплексия яичника-4 случая (10,8%);
• сегментарный мезентериальный тромбоз - 2 случая (5,4%);
• тотальный мезентериальный тромбоз - 1 случай (2,7%)
• острый гнойный оментит - I случай (2,7%);
• острый гнойный сальпингоофорит - 5 случаев (13,5%);
• острый криптогенный фибринозный перитонит - ! случай (2,7%);
• острый мезаденит - 4 случая (10,8%);
• лимфогранулематоз с вовлечением внутрибрюшных лимфоузлов - 1 случай (2,7%);
• прикрытая перфорация язвы желудка, ДПК - 2 случая (5,4%);
• нетравматический разрыв селезенки - 1 случай (2,7%);
• разрыв селезенки при тупой травме живота - 1 случай (2,7%);
• острый ферментативный панкреатит - 2 случая (5,4%);
• очаговый панкреонекроз - 1 случай (2,7%);
• разрыв капсулы печени при тупой травме живота - 1 случай (2,7%)
Кроме того, в 2 случаях, при тупой травме живота не было выявлено патологии со стороны внутренних органов, и больным проводилась консервативная терапия.
Исходя из результатов, полученных при видеоэндоскопической ревизии брюшной полости, были проведены следующие лечебные операции:
• лапароскопическая аппендэктомия — 7 (20%);
• лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости - 19 (51,3%);
• лапароскопическая электрокоагуляция разрыва капсулы печени - 1 (2,8%)
Конверсия и открытые оперативные вмешательства были проведены в 8 случаях при
сегментарном мезентериальном тромбозе, криптогенном фибринозном перитоните, перфорациях язвы желудка и ДПК, разрывах селезенки, перфорации дивертикула Меккеля и очаговом панкреонекрозе.
Таким образом, отмечается увеличение количества лапароскопических операций, проводимых по результатам проведения эксплоративной лапароскопии: в 77,15% оперативное лечение было осуществлено видеолапароскопическим методом, в 22,85% случаев - открытые операции.

ВЫВОДЫ:
Все вышеперечисленное позволяет говорить об успешном применении малоинвазивных методик в экстренной хирургии и постепенном переходе ургентной хирургии на качественно новый уровень, когда приоритетным становится не только сохранение жизни пациента, но и забота о качестве жизни в послеоперационном периоде.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

А.Е.Алибеков, Е.М. Аймагамбетов, , Е.И. Колпаков, А.Н. Иванченко

Караганда (Казахстан)

Областная клиническая больница г. Караганды, Карагандинский государственный медицинский университет

За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

В настоящее время малоинвазивные технологии получают все большее распространение в экстренной хирургии, поскольку они позволяют снизить травматичность оперативных вмешательств, и в то же время, повысить точность диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости.
Особенно велика ценность диагностической лапароскопии в тех случаях, когда для пациента риск отсрочки операции выше, чем риск проведения инвазивной манипуляции. Так, лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет избежать необоснованных операций при кишечных коликах и других заболеваниях, симулирующих острый аппендицит, гинекологической патологии, не требующей оперативного лечения, лапаротомий при ферментативных панкреатитах и т.д., и вовремя провести оперативное лечение в случаях, когда динамическое наблюдение за больным может привести к ухудшению его состояния (при травмах органов брюшной полости, остром нарушении мезентериального кровообращения, перфорации полых органов брюшной полости, развитии послеоперационных осложнений и т.д.
Таким образом, показаниями к проведению диагностической лапароскопии в условиях ургентной хирургии являются:
• невозможность исключения острых заболеваний органов брюшной полости в процессе длительной дифференциальной диагностики;
• бессознательное состояние (вследствие черепно-мозговой травмы, алкогольного или наркотического опьянения) больного, не позволяющее исключить острые абдоминальные заболевания или повреждения внутренних органов;
• необходимость уточнения характера, стадии, локализации, распространенности острых патологических изменений или повреждений внутренних органов для выбора оптимального способа лечения;
• послеоперационные осложнения в брюшной полости, требующие определенности в продолжении консервативного лечения или хирургической коррекции.
Абсолютными противопоказаниями являются декомпенсированные заболевания сердечно сосудистой и дыхательной систем, поскольку наложение пневмоперитонеума усугубляет эти нарушения.

ЦЕЛЬ: Дать оценку эффективности диагностичеких лапароскопий, проведенных в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы г. Караганды.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
В результате проведения лапароскопий были выявлены следующие патологии:
• острый флегмонозный аппендицит - 7 случаев (18,9%);
• перфорация дивертикула Меккеля - 1 случай (2,7%);
• апоплексия яичника-4 случая (10,8%);
• сегментарный мезентериальный тромбоз - 2 случая (5,4%);
• тотальный мезентериальный тромбоз - 1 случай (2,7%)
• острый гнойный оментит - I случай (2,7%);
• острый гнойный сальпингоофорит - 5 случаев (13,5%);
• острый криптогенный фибринозный перитонит - ! случай (2,7%);
• острый мезаденит - 4 случая (10,8%);
• лимфогранулематоз с вовлечением внутрибрюшных лимфоузлов - 1 случай (2,7%);
• прикрытая перфорация язвы желудка, ДПК - 2 случая (5,4%);
• нетравматический разрыв селезенки - 1 случай (2,7%);
• разрыв селезенки при тупой травме живота - 1 случай (2,7%);
• острый ферментативный панкреатит - 2 случая (5,4%);
• очаговый панкреонекроз - 1 случай (2,7%);
• разрыв капсулы печени при тупой травме живота - 1 случай (2,7%)
Кроме того, в 2 случаях, при тупой травме живота не было выявлено патологии со стороны внутренних органов, и больным проводилась консервативная терапия.
Исходя из результатов, полученных при видеоэндоскопической ревизии брюшной полости, были проведены следующие лечебные операции:
• лапароскопическая аппендэктомия — 7 (20%);
• лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости - 19 (51,3%);
• лапароскопическая электрокоагуляция разрыва капсулы печени - 1 (2,8%)
Конверсия и открытые оперативные вмешательства были проведены в 8 случаях при
сегментарном мезентериальном тромбозе, криптогенном фибринозном перитоните, перфорациях язвы желудка и ДПК, разрывах селезенки, перфорации дивертикула Меккеля и очаговом панкреонекрозе.
Таким образом, отмечается увеличение количества лапароскопических операций, проводимых по результатам проведения эксплоративной лапароскопии: в 77,15% оперативное лечение было осуществлено видеолапароскопическим методом, в 22,85% случаев - открытые операции.

ВЫВОДЫ:
Все вышеперечисленное позволяет говорить об успешном применении малоинвазивных методик в экстренной хирургии и постепенном переходе ургентной хирургии на качественно новый уровень, когда приоритетным становится не только сохранение жизни пациента, но и забота о качестве жизни в послеоперационном периоде.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Новое в этиопатогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Внуков П.В.

Елец, Липецкая область

ГУЗ «Елецкая городская больница №2»

В статье исследуется роль в этиологии ГЭРБ острой травмы связочного аппарата кардии, связанной со рвотным рефлексом.

Введение. На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) приобретает все большее медико-социальное значение, обусловленное прежде всего широким распространением заболевания и выраженным влиянием на качество жизни пациента. Многое в этиопатогенезе ГЭРБ достаточно подробно изучено. Вместе с тем остается ряд вопросов, ответы на которые ещё предстоит найти. Вот некоторые из них.
Если в основе заболевания лежит слабость сфинктерного аппарата и ослабление перистальтики пищевода, то почему пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст? Является ли хиатальная грыжа стадией, следствием длительного рефлюкса или является первичной? Имеет ли значение дисфункция клапана Губарева при ГЭРБ? Какова роль связочного аппарата кардии, в частности желудочно-селезёночной связки в антирефлюксном механизме? и т.д.
Всё это обуславливает необходимость поиска конкретных причин развития болезни и уточнения некоторых вопросов патогенеза.
Задачей настоящего исследования было выяснение роли острой травмы связочного аппарата кардии в развитии ГЭРБ.
Материал и методы. Исследование проведено на 18 пациентах с клиникой ГЭРБ с длительностью анамнеза от 1 до 6 месяцев. Указанная категория больных выбрана в связи со следующим. Минимальный срок 1 месяц позволяет поставить клинически диагноз ГЭРБ с высокой долей вероятности, поскольку рассматриваемая патология является хроническим рецидивирующим заболеванием. Максимальный период 6 месяцев обусловлен тем, что по-нашему мнению, большинство людей именно в пределах этого отрезка времени способны вспомнить, предшествовало ли появлению первых симптомов ГЭРБ состояние, связанное со рвотным рефлексом (острое отравление, переедание, острая хирургическая патология и т.д.). Средний возраст больных 47,6 лет. Пациентов мужского пола - 10 (55,6%).
Из методов обследования использовали общеклинические, фиброэзофагогастроскопию.
Результаты. При выяснении жалоб, осмотре больных клинически всем был поставлен диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При эзофагогастроскопии у 14 пациентов выявлена недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит разной степени выраженности (катаральный у 10, эрозивный А - у 3, В - у 1). У остальных 4 эндоскопическая картина соответствовала норме. Из 14 пациентов с подтвержденной эндоскопически патологией 11 (78,6%) отметили, что появлению первых признаков ГЭРБ предшествовало состояние, сопровождающееся рвотой. У 3 – инфекционный гастроэнтерит, у 1 – отравление грибами, у 3 – отравление алкоголем, у 2 – острый неинфекционный гастрит, у 2 – острый панкреатит.
Выводы. Представленные данные свидетельствуют о том, что у ряда больных одной из причин развития ГЭРБ могла быть острая травма связочного аппарата желудка, связанная со рвотным рефлексом. Малое число наблюдений не позволяет сделать более определённое заключение и требует дальнейшего изучения данного вопроса.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эндохирургия кишечных стом как метод выбора хирургического лечения

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., КуляпинА.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башгосмедуниверситета. Городской колопроктологический центр ГКБ №21 г. Уфа.

В данном сообщении обобщен опыт эндоскопических операций в хирургии кишечных стом на всех этапах хирургической реабилитации данной категории больных. Показаны преимущества эндохирургии и перспективы дальнейшего развития.

Актуальность. Широкое внедрение лапароскопических операций во все области хирургии доказало преимущества данного направления перед традиционными операциями. Малая травматичность, сокращение сроков восстановления, отсутствие гнойных осложнений, косметический эффект и другие преимущества особенно показательны в колопроктологии, а возможность внедрения этих операций в хирургии кишечных стом безусловно является перспективной.
Цель: Оценить результаты внедрения лапароскопической техники в хирургию кишечных стом.
Материал и методы. На начальном этапе в период освоения эндоскопической техники нами выполнялись лапароскопически ассистированные колостомии. В данную группу вошли 27 пациентов. В последующем по мере приобретения опыта нами стали выполняться лапароскопически ассистированные колостомии на фоне острой кишечной непроходимости у экстренных больных, диагноз которым устанавливался интраоперационно во время лапароскопии. После купирования явлений ОКН и стабилизации состояния при наличии условий через 10-14 дней больным выполнялась радикальная операция - удаление опухоли с ликвидацией стомы или под ее прикрытием.
Таким образом в 19 случаях была наложена сигмостома, в 8 трансверзостома. В 3 случаях опухоль в сигмовидной кишке ставшая причиной острой толстокишечной непроходимости была удалена во время первой операции с формированием колостомы по Микуличу.
Ликвидация стомы и восстановление кишечной непрерывности как завершающий этап реабилитации стомированного больного является не менее важным и ответственным. Травматичность восстановительной операции и как следствие трудный послеоперационный период практически нивелируются при применении лапароскопической техники вмешательства.
В данную группу вошли 10 пациентов, 3 из которых была выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с ликвидацией стомы, которым ранее (14 суток назад) была выполнена лапароскопически ассистированная сигмостомия на фоне острой кишечной непроходимости.
Оценивая результаты данных операций, следует отметить, что при той же продолжительности оперативного вмешательства в послеоперационном периоде не отмечено ни одного нагноения послеоперационной раны, пациенты активизируются уже на 1-2-е сутки, функция кишечника восстанавливается на 2-3 сутки.
Заключение. Применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов со стомой.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт первых 100 эндоскопических вмешательств в лечении долихоколон

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Биганяков Р.Я., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

Опыт работы основан на выполнении первых 100 эндоскопических операций по поводу долихоколон. В 91,5% случаев получены отличные и хорошие результаты, тогда как при лапаротомных вмешательствах данные показатели составили только 83%.

Актуальность. Внедрение лапароскопических вмешательств в лечении толстокишечных колостазов значительно улучшило ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данного заболевания.
Цель: Определить показания и объем выполнения лапароскопического вмешательства в хирургическом лечении больных с толстокишечным колостазом.
Опыт работы основан на хирургическом лечении 100 больных с толстокишечным колостазом находившихся на стационарном лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы ГКБ №21.
Показания к хирургическому лечению выставляли после проведения тщательного комплексного обследования включающего общеклинические методы исследования, фиброколоноскопию, ирригографию, а также изучение показателей микроциркуляции стенки толстой кишки и электролитный состав крови. При неэффективности проводимого консервативного лечения и наличии у пациента суб- и декомпенсированной формы заболевания выставляли показания к операции.
У всех оперированных больных клиника толстокишечного колостаза сопровождалась выраженными изменениями состояния кишечной стенки и рентгенологической картины, заключающейся в значительном увеличении протяженности и диаметра кишки, потере гаустрации и др. Данные изменения были более выражены в левых отделах толстой кишки.
Стандартным объемом проводимого хирургического вмешательства считаем выполнение левосторонней гемиколэктомии. Предпочтение отдавали лапароскопическому методу с формированием экстракорпорального анастомоза (69 больных).
Выполнение субтотальной колэктомии с формированием илеоректоанастомоза, рекомендуемую некоторыми авторами считаем неоправданной. В то же время объем резекции в пределах патологически удлиненной сигмовидной кишки по нашему мнению является недостаточным и приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам. Пациентов перенесших хирургическое вмешательство по лапароскопической методике отличало отсутствие выраженного болевого синдрома и гнойных осложнений, ранняя активизация больного и купирование послеоперационного пареза кишечника.
Отдаленные результаты изучены в 68 случаях в сроки до 5 лет. При выполнении лапароскопической левосторонней гемиколэктомии в 91,5% случаев получены отличные и хорошие результаты, тогда как при лапаротомных вмешательствах данные показатели составили только 83%.
Заключение. Показаниями к хирургическому лечению толстокишечных колостазов являются субкомпенсированные и декомпенсированные формы заболевания. Оптимальным объемом резекции толстой кишки является левосторонняя гемиколэктомия, а методом выбора хирургического вмешательства является лапароскопическая методика.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Случай симультанной лапароскопической субтотальной гистерэктомии и 3D холецистэктомии, выполненных из «мультиминидоступа»

Котлобовский В.И.(1), Жакиев Н.С.(2)

1) г. Астана, Казахстан 2) г. Актау, Казахстан

1) кафедра эндоскопической хирургии Медицинского Университета "Астана" 2) отделение эндоскопической и реконструктивной хирургии ОПЦ

Пациентке, страдавщей симптомной миомой матки и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая субтотальная гистерэктомия через «Single Port», морцелляция матки через влагалищный доступ и 3 мм 3D холецистэктомия.

В последние годы в развитии эндоскопической хирургии наметилась отчётливая тенденция к ещё большей минимизации операционного доступа. Так, минилапароскопический, или «иглоскопический» доступ, предполагает применение инструментов ультратонкого диаметра (2-3 мм). Трансвагинальный - позволяет выполнять эндохирургические операции у женщин через влагалище. Однопортовый доступ, позволяет выполнять операции через один порт, введенный в брюшную полость через небольшой трансумбиликальный разрез. В рамках мастер-класса, посвященного применению 3D видео формата в лапароскопии, проходившего в августе 2012 года в г. Актау (Республика Казахстан), нами выполнена симультанная операция из мультиминидоступа, одновременно включавшего в себя однопортовый, «иглоскопический» и трансцервикальный доступ с использованием 3D визуализации. Пациентке 47 лет, страдающей симптомной миомой матки 13-14 недель и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая операция из «мультиминидоступа». Первым этапом произведена однопортовая субтотальная гистерэктомия. Наркоз эндотрахеальный. Произведен разрез кожи пупка сигмовидной формы. В качестве устройства доступа использован «Single Port» модели «X-Cone» компании “Karl Storz”, который введён в брюшную полость открытым доступом. Создан карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст. Матка зафиксирована маточным манипулятором Tintara. С его помощью производилась её тракция и экспозиция в необходимом положении. Этот этап операции выполнялся под контролем 5 мм 30 град. телескопа стандартной для однопортового доступа длины 50 см, который ввели через нижнее отверстие однопортового устройства. Операция проводилась под контролем телевидения высокой четкости Full HD видеосистемы “IMAGE 1 HD” разрешением 1920:1200 и формата монитора 16:10 компании “Karl Storz”. Для отсечения круглых связок матки, маточных труб и собственных связок яичников использовали 10 мм инструмент “Atlas” “LigaSure” компании “Covidien”, который вводили через центральное отверстие в устройстве «X-Cone». Для обработки левых маточных сосудов через правое боковое отверстие устройства «X-Cone» вводили дополнительные искривлённые на конце атравматические щипцы длиной 43 см, которыми матка смещалась в удобное для манипуляций положение. Для обработки правых маточных сосудов производилась смена стороны. Маточные сосуды коагулированы биполярным инструментом RoBi обычной длинны и конфигурации. Отсечение матки от шейки произвели монополярной петлёй “SupraLoop”. Культя шейки матки ушита и перитонизирована с помощью экстракорпорального лигирования (монокрил 0 USP). Экстракцию матки из брюшной полости производили с помощью морциллятора Rotocut G1, диаметром 15 мм, введённого через центральное, наибольшее по диаметру отверстие устройства «X-Cone». При этом 5 мм телескоп извлекали из устройства «X-Cone» и вводили его в брюшную полость через цервикальный канал культи шейки матки. Второй этап симультанной операции производили в формате 3D с помощью минилапароскопических инструментов. Для этого использовали новую систему 3D визуализации компании “Karl Storz”, которая включала в себя специальный «бинокулярный» 10 мм лапароскоп 0 град с жестко фиксированной к нему головкой 3D видеокамеры, системным блоком видеокамеры, специального 3D монитора и специального источника света. Для восприятия эффекта 3D все участники операции одевали специальные очки. Операция была выполнена тремя 3 мм инструментами, введёнными в типичных для холецистэктомии точках. При этом была обеспечена хорошая экспозиция желчного пузыря, соблюден «принцип триангуляции», выполнен приёма «хобот слона», что в сочетании с 3D визуализацией обеспечило высокую степень безопасности и эргономичности. Мобилизацию элементов треугольника Callot и желчного пузыря производили монополярным крючком. При этом пузырная артерия была пересечена после её коагуляции 3 мм биполярным коагулятором, а пузырный проток был отсечён после его перевязки двумя лигатурами (этибонд 3/0) с применением техники экстракорпорального лигирования. Жёлчный пузырь с конкрементом размером 3 х 2 см извлечён из брюшной полости через устройство «X-Cone» без дополнительного расширения раны, поскольку диаметр устройства составляет 2,5 см, . Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 3-е сутки после операции. Заживление умбиликальной раны первичным натяжением. Таким образом, данный клинический пример указывает на новые возможности, которые несут в себе различные мини доступы. Их умелое сочетание друг с другом открывает новые горизонты для хирургов, стремящихся к минимизации операционного доступа и снижению тяжести операционной травмы.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Комплексное лечение геморроидальной болезни III – IV стадии

Вередченко В.А.(1), Куктенко А.В.(2)

1) Москва, 2) Тула

1) Медикал Он Групп-Одинцово. Кафедра общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова.(ав.кафедрой д.м.н., профессор Вадим Эрикович Дубров). 2) «НУЗ Отделенческая больница на ст. Тула ОАО» «РЖД», Тула

В статье представлен опыт комплексного лечения 250 больных страдающих хроническим внутренним геморроем III – IV ст. Нами использовался метод трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки. Через 4-5 месяцев при сохранении избытка геморроидальной ткани и жалоб пациента, применяли латексное лигированием геморроидальных узлов.

Комплексное лечение геморроидальной болезни III – IV стадии.
В статье представлен опыт комплексного лечения 250 больных страдающих хроническим внутренним геморроем III – IV ст. Нами использовался метод трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки. Через 4-5 месяцев при сохранении избытка геморроидальной ткани и жалоб пациента, применяли латексное лигированием геморроидальных узлов. Латексное лигирование потребовалось у 15(6%) пациентов. Мы считаем, что сочетание данных методов позволит максимально восстановить анатомию нижнеампулярного отдела прямой кишки и максимально снизить риск рецидива заболевания, так как оно воздействует на основные звенья патогенеза.
В последние годы все большее распространение получают приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации, стационарозамещающие, малоинвазивные технологии. В амбулаторной проктологии получили развитие малоинвазивные методики и их сочетание в лечения геморроидальной болезни, отвечающие всем требованиям малоинвазивной хирургии, и радикальности лечения. Однако отсутствует общепринятая, эффективная, стационарозамещающая, методика лечения геморроидальной болезни. Мы считаем актуальным исследование, направленное на изучение сочетания малоинвазивных методов лечения геморроидальной болезни в условиях амбулаторной клиники, что позволит оптимизировать тактику лечения данного заболевания.
Цель работы: оценить и улучшить результаты лечения больных хроническим внутренним геморроем III – IV ст. путем разработки и внедрения комплексного, этапного принципа лечения.
Материалы и методы: в работе проведен анализ лечения 250 пациентов с III – IV стадией геморроя, находившихся в Медикал Он Групп-Одинцово. По половому составу: женщин – 83 (33,2%), мужчин – 167 (66,8%),в возрасте от 26 до 65 лет.
В зависимости от принципа лечения и с целью сравнения результатов все пациенты были разделены на две группы.
В первую группу вошли 235 (94%)пациентов которым выполнена трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки.
Во вторую – 15 (6%) больных, которым выполнена трансанальная дезартеризации геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки в сочетании с латексным лигированием геморроидальных узлов через 4 – 5 месяцев после операции. Пациентам обеих групп лечение проводилось с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) и специальной насадки RAR-2013 для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой. Все операции выполнены под сочетанной анестезией (местной с медикаментозной седацией) либо спинальной. Однако во второй группе методика HAL – RAR по показаниям дополнялась латексным лигированием через 4 – 5 месяца, когда геморроидальные узлы III – IV стадии склерозировались и уменьшались в размерах до I-II ст.
Результаты и их обсуждение: Оценка результатов проведенного лечения показало: среднее время операции составляло 32±5.21 мин. Болевой синдром в первый день отсутствовал или был незначительным (пациенты отмечали дискомфорт), за счет турунды с мазью «Левомеколь» установленной в прямую кишку. Применение анальгетиков первые сутки потребовалось в 5 (11,6%) случаях. К 4 дню после операции потребности в анальгетиках не было. Оценка послеоперационного болевого синдрома осуществлялась на основании цифровой рейтинговой шкалы, где 0 («боли нет») до 10 («невыносимая боль») и в среднем составил 4 бала. Эффективность проведенного лечения на госпитальном этапе оценивалась на основании регрессии симптомов геморроидальной болезни: отсутствие выпадения геморроидальных узлов, купирования кровотечения и боли. При оценке результатов через 1, 3 , 6, и 12 месяцев в первой больные первой группы жалоб не предъявляли. При осмотре с аноскопией выпадение геморроидальных узлов или отсутствовало вовсе или было до I ст.. Во второй группе имело место выпадение геморроидальных узлов до I-II ст., и эпизодически имели место явления выделения крови из заднего прохода. После выполнения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов рецидива заболевания в сроки до 1 года не выявлено.
Заключение: основываясь на результатах проведенного нами лечения пациентов страдающих хроническим внутренним геморроем III – IVст., мы считаем, что сочетание HAL – RAR и латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов в отделенном периоде достаточно эффективно воздействует на основные патогенетические звенья. Данное сочетание достаточно эффективно. Однако эта методика требует дальнейшего изучения.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Комбинированный малоинвазивный подход в лечении панкреонекроза

Демин Д.Б. (1), Григорьев А.Г. (2), Солосин В.В. (2), Фуныгин М.С. (1), Чегодаева А.А. (1)

г. Оренбург

1 - Кафедра факультетской хирургии Оренбургской государственной медицинской академии; 2 - ГАУЗ «Муниципальная городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова г.Оренбурга»

Поведён анализ лечения 174 пациентов с панкреонекрозом с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств (лапароскопические, пункционно-дренирующие операции и вмешательства из минидоступа). Показано, что применение этапного подхода с использованием малоинвазивных технологий значительно улучшает результаты лечения больных деструктивным панкреатитом.

Введение. Острый панкреатит (ОП) является одной из сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Вопросы хирургической тактики, в первую очередь, сроки и объёмы вмешательства сохраняют свою актуальность и являются до настоящего времени дискуссионной темой.
Минимизация операционной травмы является одним из ключевых направлений современной хирургической философии. В данном ракурсе всё большее значение приобретает применение малоинвазивных хирургических технологий при панкреонекрозе, арсенал которых включает в себя эндохирургию, УЗИ-контролируемую навигационную хирургию и минидоступ.
Цель исследования. Провести анализ эффективности малоинвазивных технологий при остром деструктивном панкреатите (ОДП).
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 174 больных с панкреонекрозом, которым были выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства. Из них у 134 человек (I группа) произведены лапароскопические операции (ревизия брюшной полости, сальниковой сумки, санация и дренирование их), у 40 пациентов (II группа) в качестве стартового метода выполнены дренирования парапанкреатических жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем.
Из исследования были исключены все больные с посттравматическим деструктивным панкреатитом, пациенты с фульминантными формами панкреонекроза, погибшие в течение 2 суток от момента госпитализации и пациенты, которым была сразу выполнена лапаротомия.
На всех этапах больные получали многокомпонентную терапию согласно современным принципам лечения. Показанием к лапаротомии с оментобурсо- и ретроперитонеостомией являлась неэффективность малоинвазивных методов лечения.
Результаты и обсуждение.
В I группе средняя тяжесть ОП составила 2,74±0,06, в том числе у 73 больных (54,5%) – тяжёлый ОП. Средний индекс SAPS II – 39,6±1,2 (прогнозируемая летальность – 23%). При лапароскопии во всех случаях были выявлены признаки панкреонекроза. У 84 пациентов (62,7%) лапароскопия явилась окончательным методом хирургического лечения. У 15 пациентов (11,2%) сформировались ограниченные жидкостные скопления, которые были дренированы под контролем УЗИ. Из них у 10 больных дополнительно выполнено дренирование из минидоступа в связи с наличием в полости жидкостного образования секвестров. Открытых вмешательств у этих пациентов удалось избежать.
После лапароскопического вмешательства открытые операции выполнены у 35 больных (26,1%), у всех при поступлении был диагностирован тяжёлый ОП. Срок вмешательства – 5-23 суток с момента лапароскопии. При операции у всех пациентов выявлено распространенное поражение панкреатической ткани с массивным ретроперитонеонекрозом, в том числе у 28 пациентов с признаками инфицирования. Из них 12 пациентов (8,9%) выжили, 23 больных (17,2%) погибли. 10 пациентов (7,5%) погибли в ферментативную фазу от прогрессирующей панкреатогенной токсемии, а 13 пациентов (9,7%) погибли в фазу гнойных осложнений, перенеся открытые операции. Причина смерти у 1 больного (0,7%) – массивная тромбоэмболия легочной артерии, у 12 (8,9%) – панкреатогенный абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью.
Общая летальность составила 17,2%, летальность среди больных с тяжёлым ОП – 31,5%.
У 40 пациентов, получавших консервативное лечение, в связи с выявлением при ультрасонографии парапанкреатических жидкостных скоплений, не купирующихся консервативными мероприятиями, выполнено их пункционное дренирование под ультразвуковым контролем, в том числе у 8 (20%) – с признаками инфицирования.
У 28 пациентов (70%) пункционное вмешательство явилось окончательным методом лечения с полной санацией полостных образований. У одного больного (2,5%) возникло подтекание содержимого жидкостного скопления в свободную брюшную полость, выполнено её лапароскопическое дренирование с последующей облитерацией жидкостного образования. У 2 пациентов (5%) имело место прогрессирование деструктивного процесса с инфицированием, что потребовало выполнения лапаротомии. У 7 пациентов (17,5%) в связи с наличием в полости жидкостного скопления секвестра, поддерживающего, несмотря на проводимое лечение, гнойный процесс, выполнено открытое оперативное вмешательство, в том числе 1 пациенту из минидоступа. Двум пациентам (5%) в связи с выявлением сообщения полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы в последующем выполнены цистодигестивные соустья (в одном случае произведена эндоскопическая цистогастростомия, в другом - наложен цистоеюноанастомоз). Летальных исходов в данной группе не было.
Таким образом, комбинированный подход, включающий все малоинвазивные вмешательства, является эффективным методом лечения, позволяющим в большинстве случаев выполнить при панкреонекрозе необходимый комплекс инвазивных лечебных мероприятий с минимальным риском экзогенного инфицирования. Применение этапного принципа с использованием малоинвазивных технологий в качестве стартового метода значительно улучшает результаты лечения больных деструктивным панкреатитом.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Перспективы эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

В клинике выполнены первые 15 эндоскопических операций по поводу осложненного дивертикулеза. Внедрение в клиническую практику лечения осложненного дивертикулеза эндоскопических операций позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Актуальность. Дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний толстой кишки и встречается у 30% лиц старше 50 лет. Среди заболеваний ставших причиной наложения стомы ДБТК встречается в 6,5-11% и находится на втором месте после рака толстой кишки. Количество гнойных осложнений среди пациентов с ДБТК выше среднестатистических показателей у больных с другими заболеваниями.
Цель. Оценить возможности эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 15 пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью толстой кишки, находившихся на лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы ГКБ №21, которым применялась эндовидеохирургия.
Результаты.
9 больных оперировано в экстренном порядке. В большинстве случаев (5 пациентов) выполнено эндоскопическое вскрытие абсцесса с проксимальной колостомией.
Лапароскопические вмешательства были выполнены 6 пациентам, оперированным в плановом порядке: в четырех случаях была выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с аппаратным анастомозом, в двух левосторонняя гемиколэктомия с лапароскопической ассистенцией.
Летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у одного больного развилась пневмония, в одном случае отмечено нагноение минилапаротомной раны.
Заключение. Активное внедрение эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки дает хорошие результаты, позволяющие сократить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Случай симультанной лапароскопической субтотальной гистерэктомии и 3D холецистэктомии, выполненных из «мультиминидоступа»

Котлобовский В.И.(1), Жакиев Н.С.(2)

1) г. Астана, Казахстан 2) г. Актау, Казахстан

1) кафедра эндоскопической хирургии Медицинского Университета "Астана" 2) отделение эндоскопической и реконструктивной хирургии ОПЦ

Пациентке, страдавщей симптомной миомой матки и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая операция, включавшего в себя субтотальную гистерэктомию через «Single Port», морцелляцию матки через влагалищный доступ и 3D холецистэктомию через 3 мм минидоступ.

В последние годы в развитии эндоскопической хирургии наметилась отчётливая тенденция к ещё большей минимизации операционного доступа. Так, минилапароскопический, или «иглоскопический» доступ, предполагает применение инструментов ультратонкого диаметра (2-3 мм). Трансвагинальный - позволяет выполнять эндохирургические операции у женщин через влагалище. Однопортовый доступ, позволяет выполнять операции через один порт, введенный в брюшную полость через небольшой трансумбиликальный разрез. В рамках мастер-класса, посвященного применению 3D видео формата в лапароскопии, проходившего в августе 2012 года в г. Актау (Республика Казахстан), нами выполнена симультанная операция из мультиминидоступа, одновременно включавшего в себя однопортовый, «иглоскопический» и трансцервикальный доступ с использованием 3D визуализации. Пациентке 47 лет, страдающей симптомной миомой матки 13-14 недель и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая операция из «мультиминидоступа». Первым этапом произведена однопортовая субтотальная гистерэктомия. Наркоз эндотрахеальный. Произведен разрез кожи пупка сигмовидной формы. В качестве устройства доступа использован «Single Port» модели «X-Cone» компании “Karl Storz”, который введён в брюшную полость открытым доступом. Создан карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст. Матка зафиксирована маточным манипулятором Tintara. С его помощью производилась её тракция и экспозиция в необходимом положении. Этот этап операции выполнялся под контролем 5 мм 30 град. телескопа стандартной для однопортового доступа длины 50 см, который ввели через нижнее отверстие однопортового устройства. Операция проводилась под контролем телевидения высокой четкости Full HD видеосистемы “IMAGE 1 HD” разрешением 1920:1200 и формата монитора 16:10 компании “Karl Storz”. Для отсечения круглых связок матки, маточных труб и собственных связок яичников использовали 10 мм инструмент “Atlas” “LigaSure” компании “Covidien”, который вводили через центральное отверстие в устройстве «X-Cone». Для обработки левых маточных сосудов через правое боковое отверстие устройства «X-Cone» вводили дополнительные искривлённые на конце атравматические щипцы длиной 43 см, которыми матка смещалась в удобное для манипуляций положение. Для обработки правых маточных сосудов производилась смена стороны. Маточные сосуды коагулированы биполярным инструментом RoBi обычной длинны и конфигурации. Отсечение матки от шейки произвели монополярной петлёй “SupraLoop”. Культя шейки матки ушита и перитонизирована с помощью экстракорпорального лигирования (монокрил 0 USP). Экстракцию матки из брюшной полости производили с помощью морциллятора Rotocut G1, диаметром 15 мм, введённого через центральное, наибольшее по диаметру отверстие устройства «X-Cone». При этом 5 мм телескоп извлекали из устройства «X-Cone» и вводили его в брюшную полость через цервикальный канал культи шейки матки. Второй этап симультанной операции производили в формате 3D с помощью минилапароскопических инструментов. Для этого использовали новую систему 3D визуализации компании “Karl Storz”, которая включала в себя специальный «бинокулярный» 10 мм лапароскоп 0 град с жестко фиксированной к нему головкой 3D видеокамеры, системным блоком видеокамеры, специального 3D монитора и специального источника света. Для восприятия эффекта 3D все участники операции одевали специальные очки. Операция была выполнена тремя 3 мм инструментами, введёнными в типичных для холецистэктомии точках. При этом была обеспечена хорошая экспозиция желчного пузыря, соблюден «принцип триангуляции», выполнен приёма «хобот слона», что в сочетании с 3D визуализацией обеспечило высокую степень безопасности и эргономичности. Мобилизацию элементов треугольника Callot и желчного пузыря производили монополярным крючком. При этом пузырная артерия была пересечена после её коагуляции 3 мм биполярным коагулятором, а пузырный проток был отсечён после его перевязки двумя лигатурами (этибонд 3/0) с применением техники экстракорпорального лигирования. Жёлчный пузырь с конкрементом размером 3 х 2 см извлечён из брюшной полости через устройство «X-Cone» без дополнительного расширения раны, поскольку диаметр устройства составляет 2,5 см, . Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 3-е сутки после операции. Заживление умбиликальной раны первичным натяжением. Таким образом, данный клинический пример указывает на новые возможности, которые несут в себе различные мини доступы. Их умелое сочетание друг с другом открывает новые горизонты для хирургов, стремящихся к минимизации операционного доступа и снижению тяжести операционной травмы.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Возможности эндовидеохирургии для детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями.

Рачков В.Е., Сухов М.Н., Разумовский А.Ю., Оганесян Р.С.

Москва

ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева

В настоящее время миниинвазивные хирургические технологии постепенно вытесняют классическую хирургию из многих областей плановой и экстренной хирургии. Однако, для детских хирургов-онкологов возможности применения эндовидеохирургических методик все еще представляются достаточно ограниченными. Цель работы - расширить показания к применению эндовидеохирургических методов лечения детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями.

Материал и методы.
В нашей клинике за период 2012 года из 490 операций было выполнено 78 эндовидеохирургических вмешательств различной направленности. Возраст пациентов составил от 25 дней до 19 лет. Из 170 операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространств 48 (28,2%) выполнены лапароскопическим доступом (из них 11 - биопсии, 18 - удаление образований, 15 - операции общехирургического профиля, из всех – 5 конверсий). Из 47 операций торакальных операций 16 (34%) выполнены посредством торакоскопии (из них 8 - биопсии, 7 - удаление образований). Также проведено 15 эндоскопических операций на ЛОР-органах.
Особенности этиопатогенеза многих солидных опухолей детского возраста, возможности химиотерапии зачастую позволяют не выполнять широкую лимфодиссекцию при удалении новообразований у детей, в том числе брюшной полости и забрюшинного пространства, что открывает большие возможности для миниинвазивных методик, как менее травматичных. Кровопотеря при этом минимальная, не требуется заместительная гемотрансфузионная терапия. Послеоперационный реабилитационный период значительно короче, по сравнению с операциями, выполненными посредством больших хирургических доступов, что позволяет в более ранние сроки начинать адъювантную химиотерапию. Последнее играет значительную роль при биопсиях образований, когда реабилитационный период после открытых хирургических методик составляет от 4 до 6 дней, а после эндовидеохирургических - от 2 до 3. Повторные операции, операции second-look после лапароскопических и торакоскопических вмешательств в меньшей степени грозят спаечными процессами.
Из 5 конверсий на лапаротомию в 2 случаях (абсцесс брюшной полости) причина заключалась в длительности течения гнойно-воспалительных процессов органов брюшной полости у детей на фоне иммуносупрессии и цитопенических состояний, вызвавшей выраженные изменения в стенках кишечника. В одном случае кишечной непроходимости, связанной с тонко-толсто-толстокишечной инвагинацией, оперативное вмешательство было начато с диагностической лапароскопии, однако отек стенок кишечника не позволил разделить инвагинат без угрозы его разрыва, что привело к лапаротомии, удалению инвагината. В одном случае у ребенка после траснплантации гемопоэтических стволовых клеток с кишечной формой реакции «трансплантат-против-хозяина» после диагностической ФЭГДС с биопсией участков слизистой 12-перстной кишки сформировалась расслаивающая подслизистая гематома 12-перстной кишки, что и было выявлено при диагностической лапароскопии, но потребовало конверсии, в связи с тяжелым общим состоянием пациента.
4 конверсии выполнено при операциях на органах грудной клетки. В одном случае при кровотечении, не купируемом эндоскопически, в двух случаях из-за отсутствия визуализации патологического процесса, выявленного при компьютерной томографии (патологические очаги были обнаружены непосредственно при пальпации заинтересованных участков), а также у ребенка с аспергилемой в связи с распространенностью процесса.

Заключение.
Несмотря на тяжелый преморбидный фон маленьких пациентов онкогематологического профиля, возможно более широкое применение миниинвазивных технологий, при условии тесного сотрудничества с врачами смежных специальностей, однако этот вопрос требует дальнейшего тщательного изучения.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Онкология


Возможности эндоскопической хирургии язвенного колита

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

Опыт эндоскопических операций в хирургии язвенного колита основан на 11 больных. Объем вмешательства составляет субтотальную колэктомию с выведением одноствольной илеостомы. Продолжительность операции составила 185±18 минут. Конверсий и летальных исходов не было. Первый опыт эндоскопических операций в данной области представляется перспективным направлением эндоскопической хирургии.

Актуальность.
В последние году отмечается быстрый рост заболеваемости неспецифическим язвенным колитом. Назначение больших доз гормональных препаратов при тяжелых формах далеко не всегда дает положительный эффект, в связи с чем пациентам применяется хирургическое лечение. Травматичность вмешательства отягощает течение послеоперационного периода.
Цель.
Оценить эффективность эндоскопических вмешательств в хирургии язвенного колита.
Материалы и методы.
В отделении колопроктологии ГКБ №21 выполнено 11 оперативных вмешательств с применением эндоскопической техники. Учитывая тяжесть состояния больных и распространенность процесса операция выполнялась в объеме субтотальной колэктомии с сохранением культи прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с выведением временной одноствольной илеостомы. Во время операции применялись лигирующие устройства Ligasure и Ultracision.
Результаты.
Продолжительность операции составила 185±18 минут, конверсий не было. В послеоперационном периоде отмечено два осложнения. В одном случае отмечен некроз пряди сальника, что потребовало проведение повторного эндоскопического вмешательства и его удаления. В другом случае развилось нагноение парастомальной раны. Летальных исходов не было. Пациенты, перенесшие эндоскопическое вмешательство, отмечали менее выраженный болевой синдром, быстрее восстанавливались.
Заключение.
Первый опыт эндоскопических вмешательств показал высокую эффективность и перспективность данного направления в хирургии язвенного колита.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оценка эффективности способов декомпрессии

Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Эпштейн А.М., Тарабукин А.В., Поздеев В.Н.

г.Архангельск

Северный государственный медицинский университет (Архангельск) ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»

В результате проспективного рандомизированного исследования методик декомпрессии при билиарной гипертензии опухолевой этиологии выявлена более низкая частота осложнений и летальности при равной эффективности при эндоскопическом транспапиллярном стентирование гепатикохоледоха. При невозможности транспапиллярного вмешательства по техническим или анатомическим причинам показана наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковой навигацией с этапной реканализацией зоны сужения.

Одним из наиболее частых проявлений заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны является билиарная гипертензия, осложненная механической желтухой. Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, тяжелое состояние обусловленное основным заболеванием, как правило, не дает возможности решить вопрос о радикальном оперативном вмешательстве. Традиционные оперативные вмешательства у таких больных сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, которая, по данным литературы, достигает 35%. Своевременное этапное малоинвазивное хирургическое лечение остается важнейшим и наиболее реальным способом снижения числа осложнений и летальности, улучшения качества жизни больных с патологией внепеченочных желчевыводящих путей (ЖВП), осложненной механической желтухой (М.В.Данилов, 2003).
Цель исследования: сравнить эффективность декомпрессивных вмешательств на внепеченочных ЖВП при обтурационной желтухе опухолевого генеза, динамику синдрома холестаза при чрескожном наружном дренировании ЖВП, при первичном наружно-внутреннем отведении желчи, при транспапиллярном стентировании гепатикохоледоха.
Материалы и методы: за период с 2007 по 2012 пролечено 535 больных с механической желтухой опухолевого генеза, которым проведены декомпрессивные вмешательства. С целью декомпрессии использовались методики чрескожно-чреспеченочной холангиостомии под ультразвуковым наведением (n – 288) с наружным, первичным\отсроченным наружно-внутренним дренированием или транспапиллярным раскрепощением желчевыводящих путей (n - 247). С целью определения преимущественного способа декомпрессии проведено проспективное исследование 62 больных с механической желтухой опухолевого генеза, пролеченных за период с октября 2007 по декабрь 2009 годов Средний возраст больных - 64,9 ± 1,7 лет. Выбор способа декомпрессии (наружное дренирование (n-21), первичная реканализация сужения с наружно-внутренним дренированием (n – 22), транспапиллярное стентирование гепатикохоледоха (n – 19)) осуществлялся рандомизацией методом «конвертов». Исследовались динамические показатели уровня билирубина в сыворотке крови, данные микробиологического исследования желчи, количество осложнений, повторные операции и летальность. Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы SPSS 13.0 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартной ошибки средней. Учитывая значительное отклонение распределения полученных данных от нормального, при сравнении использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rS. Критический уровень значимости (р) принимается равным 0,05.
Результаты: По данным исследования выявлено, что уровень билирубина сыворотки крови при поступлении у больных составлял 306,0 ± 38,6 мкмоль/л, 230,8 ± 34,2 мкмоль/л, 220,4 ± 30,5 мкмоль/л по группам соответственно, - разница статистически не значима (p >0,05), в среднем по группам составил 253,9 ± 20,5 мкмоль/л. При анализе динамики уровня билирубина сыворотки крови при различных видах вмешательств на третьи, седьмые и четырнадцатые сутки выявлена тенденция к более быстрому снижению показателя при чрескожно-чреспеченочной холангиостомии с наружным дренированием ЖВП, но различия по группам не были статистически значимыми (p >0,05).
При анализе количества осложнений по группам выявлено, что при наружном дренировании встретилось 2 (9,5%), при первичном наружно-внутреннем - 5 (22,7%), при транспапиллярном стентировании – 1 (5,2%). Летальность по группам составила 3 (14,3%), 5 (22,7%), 1 (5,2%), соответственно. Учитывая преимущественность транспапиллярного способа декомпрессии у 6 больных выполнена методика канюляции общего желчного протока методикой рандеву в оригинальной модификации (патент на изобретение РФ №2010123120/14).
Заключение: Малоинвазивные методики декомпрессии ЖВП являются операциями выбора на первом этапе лечения больного с опухолевой обтурацией ЖВП. Преодолеть зону окклюзии удалось у 81,7% больных, что позволяет минимизировать потери физиологических жидкостей, нормализовать функцию пищеварения, стабилизировать вводно-электролитное равновесие и при стабилизации состояния произвести радикальное, комбинированное или паллиативное вмешательство. Учитывая более низкую частоту осложнений и летальности при равной эффективности предпочтительнее выполнять эндоскопическое транспапиллярное стентирование гепатикохоледоха. При невозможности по техническим или анатомическим причинам - наружную чрескожно-чреспеченочную холангиостомию с этапной реканализацией зоны сужения.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Первичная резекция желудка при прободных язвах двенадцатиперстной кишки

Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Нишанов М.Ф., Абдуллажанов Б.Р., Турсунов Б.К., Усмонов У.Д.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторами проанализированы результаты прооперированных 147 больных с перфоративной дуоденальной язвой. Установлено, что клинические наблюдения за больными, которым произведена первичная резекция желудка по методу клиники позволяют считать наиболее обоснованной, и дает основание рекомендовать данный метод операции и тактику лечения в неотложной хирургии.

Цель исследование. Обосновать первичную резекцию желудка (РЖ) при прободных язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК) в экстренной хирургии.
Материалы и методы. За период с 2000 по 2010 гг. на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ по поводу прободных дуоденальных язв (ПДЯ) прооперированы 147 больных с перфоративной дуоденальной язвой. Из них 93 (63,6%) составляют мужчины и 54 (36,4%) женщины. Средний возраст составляет 47 лет. Язвенный анамнез был выявлен у 109 (74,2%) больных, а 38 (25,8 %) больные не имели язвенного анамнеза.
Все больные с прободными язвами ДПК подверглись оперативному лечению и разделены на три группы. Первую группу составили больные, которым оперативное вмешательство закончено ушиванием прободной язвы (ПЯ), вторую группу составили больные, которым оперативное вмешательство закончено иссечением ПЯ с пилородилятацией (ПД) дуоденопластикой (ДП). Третью (основную) группу составили больные, которым произведена РЖ с прободной язвой ДПК и наложением гастродуодено– или гасроэнтероанастомоза (ГДА и ГЭА) по усовершенствованной методике клиники.
Из 147 больных с ПДЯ 22 (15,1%) было выполнено простое ушивание перфорационного отверстия (первая группа), 64 (43,5%) – иссечение язвы ДПК, ПД+ДП (вторая группа).
Следует отметить, что простое ушивание или иссечение перфорационного отверстия осуществлялись при следующих условиях: время с момента перфорации больше 12 часов с развитием гнойного перитонита; у лиц старше 60 лет, и наличие выраженной сопутствующей патологии затрудняющей полноценно подготовить больного за короткий период.
Из 61 больного основной группы, 35 (23,8%) больным оперативное вмешательства закончено РЖ вместе с прободной язвой ДПК и наложением ГДА по Габереру, у 22 (14,89%) больных наложением ГДА по Габереру-Финнею и у 4 (2,8%) больных оперативное вмешательство закончена РЖ вместе с ПДЯ и наложением ГЭА по Гофмейстереру-Финстереру.
РЖ при ПДЯ выполнялось в следующих случаях: ПЯ в сочетании с другим осложнением язвенной болезни (стеноз, кровотечение); повторная перфорация язвы; время, с момента перфорации до операции меньше 12 часов; перитонит до диффузного фибринозного включительно; возраст пациента меньше 60 лет; отсутствие тяжелой сопутствующей хирургических или терапевтических заболеваний.
Всем больным были проведены общеклинические и специальные методы исследования. Полученные данные сопоставлялись с анкетой вопросником и в совокупности давались оценка отдаленным результатам хирургического лечения обеих групп больных.
Результаты и их обсуждение. В первой группе отдаленные результаты нам удалось исследовать из 22 больных у 19 (86,4%), во второй группе из 64 у 43 (67,2%), а в основной группе отдаленные результаты удалось исследовать из 61 больных у 47 (77,1%), из них 45 случаях с РЖ по Бильрот – I и в 2 случаях РЖ по методу Бильрот – II.
При рентгенологическом исследование желудка и ДПК в сроки через 6-12 месяцев после операции, а также в сроки 1-3 и более лет в динамике показывает, что у больных первой и второй групп рентген-картина язвенной болезни с рубцовый деформацией пилородуоденального отдела сохраняется. Следует отметить, что при клинико-рентгенологическом исследовании больных, которым произведена первичная РЖ (основная группа) нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта не выявлено
При эндоскопическом исследовании больных первой и второй группы через 6-12 месяцев, а также в сроки 1-3 и более лет выявлено, что у всех больных, которым выполнено ушивание или иссечение перфоративной язвы ДПК наблюдается выраженный язвенный процесс с рубцовой деформацией луковицы ДПК, что совпадала клиникой самого заболевания. При исследовании больных основной группы выявлено, что в 2 случаях эндоскопическая картина характерна для воспалительного процесса типа - анастомозита.
Результаты исследования отдаленных результатов по Visik показали, что 17 (72,34%) больных первой группы и 33 (51,2%) больных второй группы поверглись повторному оперативному вмешательству, т.е., РЖ. Из 61 больного основной группы было выявлено, что в отдаленном периоде 2 больных подверглись консервативному лечению по поводу анастомозита.
Заключение. Таким образом, в процессе проведенной работы нами удалось проследить течение осложненной прободной язвы ДПК, ее диагностику и радикальное хирургическое лечение. Клинические наблюдения за больными, которым произведена первичная РЖ, по методу клиники позволяют считать примененную методику наиболее обоснованной, и дает основание рекомендовать данный метод операции и тактику лечения в неотложной хирургии.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Пути профилактики гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопической холецистэктомии

Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдуллажонов Б.Р., Нишанов М.Ф., Усмонов У.Д., Зияев Ш.А.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторы анализируют результаты хирургического лечения 132 больных с хроническим калькулезным холециститом. Все пациенты подвергнуты лапароскопическим вмешательствам. Установлено, что применение методики однократной превентивной антибиотикотерапии при лапароскопической холецистэктомии характеризуется практически отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде, нормализацией температуры тела и картины крови на третьи сутки после операции.

Цель. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) путем применения однократной превентивной антибиотикотерапии (ОПА).
Материал и методы. В центре лапароскопической хирургии клиники АндГосМИ с 2009 по 2012 гг. лапароскопическому вмешательству по поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ) подвергнуты 132 пациента. Превалирующее большинство составили больные женского пола – 109 (82,6 %), а мужского – 23 (17,4 %) больных. Среди больных подвергшихся лапароскопическому вмешательству у 73 нами констатировалось ожирение различной степени, что составило 55,3%.
Методика ОПА: после определения индивидуальной чувствительности, для каждого больного в отдельности, антибиотик (1,0 г. Цефтриаксон) вводится однократно внутривенно за 30 минут до операции. Если оперативное вмешательство проводилось более 2 часов, во время операции дополнительно вводится ½ часть этого же антибиотика. Важно, чтобы предоперационная доза вводилась непосредственно перед операцией (за 30 мин.) так, чтобы во время первого операционного разреза в сыворотке и тканях имелся достаточный уровень антибиотика. Если воздействие инфицирующих организмов вероятно (деструктивные формы холецистита, холангит), то цефтриаксон дополнительно вводится с соответствующими интервалами во время операции, чтобы при необходимости был обеспечен достаточный уровень антибиотика. Учитывая высокие концентрации цефтриаксона в ткани желчного пузыря и желчи, после внутривенного введения, превышающие их уровень в сыворотке, (NCCLS 1984, Italy) нами для ОПА при ЛХЭ был выбран именно этот антибиотик. В послеоперационном периоде антибиотики не применялись.
Все больные в зависимости от применявшейся методики антибиотикотерапии разделены на две сравниваемые группы: I группа (контроль) – 57 больных (43,2%), применялась традиционная антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда с интервалом 6 часов в течении 6-7 дней; II группа (основная) – 75 больных (56,8%), применялась разработанная методика ОПА.
Результаты и их обсуждение. В первые сутки после операции температура тела была повышенной у больных I группы у 82,5%, во II группе – в 54,7%. На третьи сутки в основной группе у всех больных температура тела нормализовалась, тогда как в контрольной у 35,1% больных была повышенной и сохранялась таковой на пятые сутки у 21,1% больных.
Количества лейкоцитов в периферической крови показало следующие результаты: лейкоцитоз наблюдался в первые сутки у 85,3% больных I группы и у 62,5% больных II группы. На третьи сутки послеоперационного периода лейкоцитоз отмечен у 47,1% больных контрольной группы и у 14,6% основной. На пятые сутки уровень лейкоцитов у 8,8% больных I группы был повышен, тогда как во II группе отмечали нормальные показатели лейкоцитов в периферической крови.
Динамическое УЗИ «зоны интереса» т.е. картина ложа желчного пузыря в послеоперационном периоде в обеих группах выявило характерные особенности. В первой группе практически во всех случаях выявляется различное количество в той или иной степени ограниченной жидкости или выраженная инфильтрация тканей. Уже в 1 сутки послеоперационного периода на месте удаленного желчного пузыря отмечается гипоэхогенное по отношению к эхогенности ткани печени образование, неправильной формы, с нечеткими границами, с преобладанием нечетко отграниченных гипоэхогенных полей. На 5 сутки в случаях отграниченных скоплений жидкости их краевые элементы становятся менее четкими, утолщаются, а в их внутренней эхоструктуре начинает проступать не выраженная эхонеоднородность.
Во второй группе при УЗИ ложа желчного пузыря после 1-х суток с момента операции в проекции ее ложа визуализируется относительно эхооднородное образование округлой формы, эхоплотность которого выше эхоплотности прилегающей к ложу паренхимы печени. На 5 сутки образование, находящееся на месте желчного пузыря, более эхонеоднородно: среди четко ограниченных гиперэхогенных зон начинают встречаться диффузно расположенные гипоэхогенные включения.
Послеоперационные осложнения в виде нагноения области «умбиликального» прокола диагностированы у 5 (8,8%) больных, подкожная эмфизема – у 4 (7,0%), бронхо-легочные осложнения наблюдали у 7 (12,3%) пациентов. Во второй группе на 75 больных диагностировано 4 (5,3%) случая подкожной эмфиземы в месте прокола брюшной стенки троакаром. Указанные осложнения чаще возникали у больных, имеющих сопутствующие заболевания в частности ожирение той или иной степени, и были корригированы консервативными мероприятиями.
Заключение. Применение методики ОПА при ЛХЭ характеризуется практически отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде, нормализацией температуры тела и картины крови на третьи сутки после операции. Указанные обстоятельства доказывают преимущества методики ОПА перед традиционными способами профилактики гнойно-воспалительных осложнений при ЛХЭ, что позволяет рекомендовать ее к широкому использованию.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндоскопическая оценка заживления межкишечных анастомозов в хирургии толстой кишки

Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Усмонов У.Д., Нишанов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Проведена оценка заживления межкишечных анастомозов в толстой кишке, путем эндоскопической диагностики. Установлено, что в ранние сроки при межкишечных анастомозах, наложенных двухрядным узловым швом, более выражены воспалительные изменения, а в отдаленные сроки фиброзные изменения в зоне анастомоза. При эндоскопическом исследовании инвагинационных анастомозов в ранние сроки послеоперационного периода воспалительных процессов в зоне анастомотического кольца не обнаружено.

Цель исследования. Провести оценку заживления межкишечных анастомозов в толстой кишке, путем эндоскопической диагностики в ближайших и отдаленных послеоперационных периодах.
Материалы и методы. За последние 10 лет в III хирургическом отделении Клиники АндГосМИ по поводу заболеваний толстой кишки были оперированы 60 больных. Из них женщин 27 (45,0 %), мужчин было 33 (55,0 %). Всех больных мы разделили на две сравниваемые группы.
Первую основную группу составили 38 (63,4 %) больных, которым межкишечные анастомозы наложены методом инвагинации (конец в бок) с использованием однорядного шва. Вторую контрольную группу составили 22 (36,6 %) больных, которым анастомозы наложены «классическим» способом (конец в конец, конец в бок, бок в бок) с использованием двухрядного шва.
Во время эндоскопического исследования применяли метод активного промывания струей жидкости под давлением через биопсийный канал эндоскопа. Описание метода: в биопсийный канал эндоскопа вводим плотно подогнанную канюлю с краном и трубкой, которая соединяется с ёмкостью (аппарата Бобров) для воды или физиологического раствора. Одна из трубок аппарата Боброва (выходящая) соединяется через хлорвиниловую трубку с биопсийным каналом эндоскопа, другая (входящая) соединена с компрессором для нагнетания воздуха в ёмкость, что создает давление и выталкивает промывную жидкость в биопсийный канал эндоскопа. В качестве аппарата для нагнетания воздуха (компрессор) может быть использована стационарная система для подачи кислорода. Аспирацию промывных жидкостей производим через биопсийный канал эндоскопа, временно прекратив подачу воздуха. Описанным методом фиброколоноскопическое исследования было выполнено у 34 больных с инвагинационными и у 17 больных с классическими межкишечными анастомозами. Наиболее демонстративные эндоскопические находки записывали на видеокассету через эндоскопическую видеосистему.
Результаты и их обсуждение. У всех больных клиническое течение послеоперационного периода, динамику процесса заживления тонко-толсто и толсто-толстокишечных анастомозов оценивали при эндоскопических осмотрах в разные сроки в зависимости от течения послеоперационного периода, в том числе и в отдаленные сроки. Необходимо отметить, что в обсуждаемую группу больных не включены больные с онкологическими заболеваниями и с несостоятельностью швов анастомоза.
С целью, оценки процесса заживления в зоне анастомоза были обследованы больные из обеих сравниваемых групп, которым производили контрольные осмотры зоны анастомоза в раннем и в отдаленном сроке послеоперационного периода. В 3 случаях выявлены микроабсцессы в зоне анастомоза, которые были вскрыты и промыты растворами антисептиков. В 9 случаях в сроки до 6 месяцев выявлено ригидное фиброзное кольцо в зоне анастомоза за счет длительного нахождения лигатур, вокруг лигатур сформировалась фиброзная ткань. Анастомотическое кольцо стала более ригидным, менее эластичным, в связи с чем функциональное качество анастомоза пострадало.
В отдаленные сроки исследования при наложении двухрядного шва было выяснено, что проходимость анастомоза ухудшилась, в зоне анастомоза и анастомотического кольца есть наличие прорастания фиброзной ткани.
Воспалительные изменения в основной группе больных с использованием однорядного шва (инвагинационные анастомозы) в течение первых 30 суток были менее выражены, но проявлялись отечностью и гиперемией. Ни в одном случае не было клинических и эндоскопических признаков анастомозита, описанные воспалительные процессы проходили через 20-22 дня после операции. К этому сроку определялось полная эпитилизация зоны анастомоза.
В более поздние сроки после операции у 27 больных выявлены, что произошло рассасывания отеков и гиперемии. Воспалительные явления анастомотического кольца и швов зоны анастомозов определены только у 3 больных спустя 3 месяца после операции. Инвагинат приобрел форму губовидного валика и препятствовала рефлюксу содержимого отводящей части кишки.
В отдаленные сроки после операции, анастомотическая кольцо сохраняло свое эластичное, ригидное, функциональное состояние, проходимость анастомоза не нарушена. В ряде случаев имеющий губовидную форму инвагинат мы не обнаружили.
Выводы. 1. В раннем послеоперационном периоде воспалительные изменения в зоне анастомоза обусловлены некрозом тканей и микробной флорой толстой кишки. Лигатуры поддерживают воспаление за счет «фитильного» эффекта. В более поздние сроки идет созревание фиброзной ткани.
2. В ранние сроки при межкишечных анастомозах, наложенных двухрядным узловым швом, более выражены воспалительные изменения, а в отдаленные сроки (через 6 месяцев) фиброзные изменения в зоне анастомоза.
3. При эндоскопическом исследовании инвагинационных анастомозов в ранние сроки послеоперационного периода воспалительных процессов в зоне анастомотического кольца не обнаружено.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Лечение осложненных заболеваний венозной системы нижних конечностей с применением эндовидеохирургических технологий

Галимов О.В., Ханов В.О., Мухамедьянов Г.С., Галиева А.Р., Шилов Д.А., Окроян В.П., Шкундин А.В.

г. Уфа

ГБОУ ВПО БГМУ, кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО

Представлен опыт лечения больных с заболеваниями вен нижних конечностей, осложненных трофической язвой.

Вне всякого сомнения, трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен, трофические язвы обнаруживаются в 14-30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается. Основой современного лечения трофических язв нижних конечностей, обусловленных хроническими заболеваниями вен, представляется устранение одной из главных причин их развития – венозной гипертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях, приводящие в конечном итоге к деструкции тканей. Общепризнанные методы, используемые для решения этой задачи, включают комплекс консервативных мероприятий и хирургическое лечение. Приоритетность хирургических методов лечения очевидна, поскольку только радикальное устранение патологических вено–венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять эти операции в 2 этапа. Сначала убирается ствол большой подкожной вены до верхней трети голени, второй этап выполняется после полного заживления язвы или уменьшения ее размеров и ликвидации перифокального воспаления. Оптимальным для больного вариантом является субфасциальная перевязка вен из группы Коккета с помощью эндоскопической технологии, позволяющей с наименьшей травматизацией для тканей осуществлять коррекцию венозной гемодинамики. Нами были выполнены оперативные вмешательства без разделения на этапы.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с заболеваниями вен нижних конечностей, осложненных трофической язвой.
Материал и методы исследования: материал исследования составили 59 пациентов с осложненными формами заболеваний венозной системы нижних конечностей. Среди пациентов было 24 мужчин, 35 женщин. Возраст пациентов был от 22 до 67 лет (средний возраст 47,3 года). 16 больных страдало посттроботической болезнью варикозно-язвенной формой, 43 пациентов варикозной болезнью. Размеры трофической язвы от 2х1,5 см до 9х8 см со средним сроком наличия язвы 9 мес. В предоперационном периоде пациентам были проведены функциональные пробы на проходимость глубоких вен, УДС вен н/к с маркировкой несостоятельных перфорантных вен, общеклинические анализы и обследование. Всем больным было выполнено одномоментное оперативное лечение, включающее в себя кроссэктомию (верхнюю или нижнюю), верхний или нижний стриппинг, эндоскопическое субфасциальное лигирование и пересечение несостоятельных перфорантных вен. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, анальгетическая терапия, эластичная компрессия н/к, терапия направленная улучшение микроциркуляции, венотоники
Результаты лечения: ни в одном случае не наблюдалось нагноение послеоперационных ран, все больные были выписаны из стационара в сроки до 7 дней после проведенного оперативного вмешательства, болевой синдром по шкале не превышал баллов. Больные были отслежены в сроки от 3 до 24 мес., во большинстве случаях наблюдалась положительная динамика, заживление язвы произошло у 59,3% (35) пациентов, у 35,7% (21) больных наблюдалось уменьшение размеров язвы на площадь более 50%, в 5 % (3 пациентов) заживления язвы не наблюдалось.
Выводы: эндоскопическое лигирование несостоятельных перфорантных вен позволило в раннем послеоперационном периоде уменьшить сроки госпитализации пациентов, избежать нагноения послеоперационных ран, уменьшить косметологические дефекты, получить значительную положительную динамику в заживлении язв.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Бусырев Ю.Б., Ложкина Н.В.. Коваленко С.В.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, ГАУЗ ПК ГКБ №4, ГУЗ ПК ГКБ №2

Изучены результаты диагностики и комплексного лечения 374 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Сочетанное применение временного эндоскопического гемостаза и последующих хирургических методов лечения у больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями с острой кровопотерей третьего и четвертого класса позволило снизить послеоперационную летальность у этой группы до 14,3%.

Комплексное эффективное эндоскопическое и хирургическое лечение острых гастродуоденальных кровотечений остается одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ язвенного генеза за последние годы увеличилось с 9 до 24%.
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений за счет этапного эндоскопического гемостаза
Материал и методы. Изучены результаты диагностики и комплексного лечения 374 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Среди больных мужчин было 250 (66,8%), женщин 124 (33,2%). К лицам трудоспособного возраста отнесено 188 (51%), пожилого и старческого возраста 185 (49%). У 97 (25,9%) пациентов язвенное кровотечение развилось в стационаре, в процессе лечения по поводу тяжелой сочетанной травмы, в послеоперационном периоде. Источником гастродуоденальных кровотечений являлись: хронические язвы желудка — 137(36,6%), хронические язвы двенадцатиперстной кишки — 49(13,1%), множественные острые язвы желудка - 17 (4,5%), острая язва желудка - 33 (8,8%), острая язва двенадцатиперстной кишки -119 (31,8 %), язва гастроэнтероанастомоза -19 (5,2%). При выборе метода эндоскопического гемостаза и хирургической тактики оценивали класс тяжести острой кровопотери, источник кровотечения, продолжительность кровотечения, степень операционно-анестезиологического риска. В экстренном порядке больным проводили эзофагогастродуоденоскопию в условиях операционной или отделения реанимации. При первичном эндоскопическом обследовании устанавливали локализацию и размеры источника кровотечения, характер и интенсивность кровотечения, оценивали возможность эндоскопического гемостаза.
Результаты. Продолжающее кровотечение Forrest Ia и Ib выявлено у 89 пациента (24%), остановившееся кровотечение Forrest II a и II b у 130 (34,7%), у 155 (41,4%) больных эндоскопическая картина соответствовала интенсивности кровотечения Forrest IIc. Из них 14 человек с кровотечением Forrest Ia были оперированы в экстренном порядке. Это были пациенты с хроническими язвенными дефектами, диаметром сосуда более 1,5мм, добиться гемостаза в зоне ишемического некроза, даже с использованием различных эндоскопических комбинаций, было невозможно. При диффузном кровотечении мы использовали комбинацию эндоскопического гемостаза - проводили орошение кровоточащей поверхности 0,1%-1,0% раствором адреналина, 96% спиртом, затем язвенную поверхность обрабатывали электродом в режиме фульгурации до появления равномерной коагуляционной пленки, дополнительно использовали инъекционный метод, с сочетанным паравазальным и периульцеральным введением 25% спиртового раствором. В течение последнего года при выявлении видимого источника кровотечения мы выполнили 4 клиппирования. Динамический контроль осуществляли через 3-6-12 часов, на 2-е и 7-10-е сутки после первичного гемостаза. Рецидив кровотечения зарегистрирован у 7 пациентов с хронической язвой желудка и ДПК, полученный временный гемостаз позволил провести у данной группы больных комплексную интенсивную предоперационную подготовку, стабилизировать общее состояние пациентов и выполнить отсроченную операцию. После успешно проведенного эндоскопического гемостаза рецидив кровотечения в виде геморрагий отмечен у 45 (21,9%) пациентов. У 27(7,2%) больных с острой и хронической язвой желудка и ДПК рецидив кровотечения возник в течение первых 3-12 часов. Достигнутый временный гемостаз позволил провести у данной группы больных комплексную интенсивную предоперационную подготовку в ОРИТ, стабилизировать общее состояние и выполнить отсроченную операцию в более благоприятных условиях.
Выводы. Применение различных комбинаций местного эндоскопического гемостаза в зависимости от степени тяжести и активности кровотечения является эффективным этапным способом временного гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях. Сочетанное применение временного эндоскопического гемостаза и последующих хирургических методов лечения у больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями с острой кровопотерей третьего и четвертого класса позволило снизить послеоперационную летальность у этой группы больных до 14,3%.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Ультразвуковые критерии в диагностике рецидивного и диссеминированного эхинококкоза печени

Отакузиев А.З., Нишонов Ф.Н., Ботиров А.К., Усмонов У.Д., Нишонов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторы проанализировали эффективность ультразвукового исследования при рецидивном и диссемиинрованном эхинококкозе печени. Отмечают что, УЗИ позволяет определить локализацию и размеры эхинококковой кисты в печени и на органах брюшной полости, выявить наличие и характер осложнений.

Цель. Совершенствование ультразвуковых критериев в хирургическом лечении больных рецидивным и диссеминированным эхинококкозом печени.
Материалы и методы. В основу работы положен анализ опыта лечения 722 больных с эхинококкозом печени, за период 2001 по 2010 годы на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курсов АндГосМИ. Тщательному анализу подвергнуты 148 больных с рецидивным и диссеминированным эхинококкозом печени (ЭП). Рецидивным эхинококкозом прооперированы 90 (60,8%) больных, рецидивы с диссеминацией эхинококкоза печени выявлены у 58 (39,2%) больных. Среди обследованных, мужчины составили 61 (40,5%), а женщины - 87 (58,8%) больных. Возраст больных варьировал от 19 до 68 лет, но наиболее часто, было выявлено у 111 больных в возрасте от 19 до 44 лет.
Всем больным были проведены целенаправленные клинико-лабораторные исследования, в том числе рентгенография органов грудной клетки и органов брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ).
В лабораторных исследованиях крови эозинофилия не является надежным и постоянным признаком эхинококкоза печени, так как увеличение содержания эозинофилов наблюдается и при других глистных заболеваниях. Рентгенологические исследования позволили выявить лишь косвенные признаки. В основном, и наиболее часто диагностика эхинококковых кист облегчалась применением УЗИ, которая отличалась своей дешевизной и доступностью.
Результаты. При УЗИ наличие рецидива заболевания достоверно чаще определяли ровный контур, гипоэхогенное образование, гипоэхогенный ободок, симптом заднего усиления, двухконтурность стенки и жидкостные, округлые образования внутри полости (дочерние кисты). Иногда эхинококковые кисты визуализировались в виде двойных эхогеннных линий, разделенных гипоэхогенным слоем с перегородками, или кисты в виде скопления жидкости с множественными септами, напоминающими пчелиные соты. Дочерние эхинококковые кисты представлены множеством внутриполостных гипоэхогенных включений, округлой формы, с четким контуром строения стенки, повторяющих характеристики строения стенок материнской кисты.
В случаях вовлечения крупных сосудистых структур метод доплерографии значительно повышал информативность изображений, где отмечалось отсутствие сосудистой архитектоники. При развитии нагноительного процесса и разрушении ее оболочек, эхинококковые кисты визуализировались неровным контуром образования и уплотнением ее стенок у 12 больных. Множественная форма поражения разных сегментов отмечена в 54 (36,5%) случаях, при этом количество кисты варьировало от 2-х до 8-ми кисты в разных сегментах печени, поражение одного сегмента 36 (24,3%) случаях. При диссеминированных формах из 58 пациентов у 46 наличие кисты на органах брюшной полости выявлялись теми же признаками, у 9 с признаками отслоения хитиновой оболочки, как гипоэхогенное образование с фрагментарно двойным контуром строения стенки, неоднородным содержимым и внутрипросветными линейными структурами. У 3 больных наблюдали обызвествление фиброзной капсулой кисты, за которой элементы кисты практически не дифференцировались.
Заключение. Таким образом, в условиях высокой заболеваемости населения эхинококкозом результаты УЗИ имеют большее диагностическое значение, и позволяют определить локализацию и размеры эхинококковой кисты в печени и на органах брюшной полости, выявить наличие и характер осложнений. Применение доплеровского исследования повышает возможности УЗИ.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Выбор хирургической тактики при диссеминированном эхинококкозе печени

Отакузиев А.З., Нишонов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р., Усмонов У.Д., Нишанов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 58 больных диссеминированным эхинококкозом печени. Установлено, что ранняя диагностика диссеминированного эхинококкоза, выполнение операции в специализированных стационарах, комплексная обработка остаточных полостей, химиотерапии до и после операции существенно позволяют улучшить результаты лечения, снижая риск инвалидизации в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных диссеминированным эхинококкозом печени на основе совершенствования диагностики, лечебной тактики и способов их оперативного лечения.
Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения 58 больных диссеминированной формой эхинококкоза печени (ЭП), получавших стационарное лечение в клинике АндГосМИ в период с 2001 по 2010 гг. Из них 27 (46,5%) больных в контрольной получавшие стационарное лечение в период по 2000-2005 гг. и 31 (53,5%) больной в основной группе оперированных 2006-2010 гг.
В обеих группах превалировало число женщин: 17 (62,9%) и 26 (83,9%) соответственно. В контрольной и основной группах диссеминированный ЭП чаще диагностирован у больных в возрасте 19-44 лет: 23 (85,1%) больных в контрольной группе и 26 (83,8%) в основной группе.
При диагностике использовались общеклинические методы исследований, в сочетании рентгеноскопия, ультразвуковое исследование, а в сомнительных случаях, магнитно-резонансная томография.
Результаты и их обсуждение. При диссеминированном ЭП у 22 (81,5%) больных контрольной группы было диагностировано поражение только правой доли печени, наряду с поражением органов брюшной полости и малого таза. Поражение только левой доли отмечено у 2 (7,4%) больных в сочетании с поражением органов брюшной полости и малого таза. Верхнесрединный доступ был выполнен в 20 случаях. Косой правоподрёберный доступ использован в 7 случаях.
В контрольной группе при диссеминированном ЭП, в основном выполнена комбинированная ликвидация остаточной полости в 20 (74,1%) случаях, открытая эхинококкэктомия (ЭЭ) с оставлением одного дренажа - в 5 (18,5%) случаях, в 2 (7,4%) с оставлением одного дренажа в отдельных и двух в других полостях. В основной группе с диссеминированным ЭП поражение правой доли диагностировано у 19 (61,3%) больных. У 5 (16,1%) больных наряду с поражением VI-VII-VIII сегментов печени было диагностировано тотальное поражение брюшной полости и малого таза. Левая доля печени была поражена у 4 (12,9%) больных. В основной группе при диссеминации процесса в 27 (90,3%) случаях выполнен верхнесрединный доступ. Косой правоподрёберный доступ выполнен у 2 (6,4%) больных. В основной группе при диссеминированном ЭП у 6 (19,3%) больных выполнена идеальная ЭЭ, при этом в 12,9% случаев диаметр кисты достигал 5 см, в 6,4% - 6-10 см. Открытая ЭЭ с дренированием ОП выполнена 4 (12,8%) больным. Комбинированная ЭЭ выполнена 21 (67,7%) больному, причем в более половины случаев (38,7%), они сочетались идеальной эхинококкэктомией. Остаточную полость обрабатывали последовательно 2%-ным формалином, горячим фурациллином (700-750С), 96% спиртом, 5%-ной йодной настойкой и коагулировали края фиброзной капсулы.
В до- и послеоперационном периодах всем больным проводили антипаразитарную терапию препаратом «Альбендазол» по разработанной в клинике схеме в сочетании с препаратом «Эссенциале». Химиотерапия альбендазолом, также сочеталась применением метронидазола, фуразолидона и иммуностимуляторов.
В контрольной группе послеоперационные осложнения общего характера наблюдались у 3 (11,1%) больных. Летальный исход у 2 больных. Послеоперационные осложнения местного характера диагностированы у 10 (37,3%) больных: нагноение остаточной полости - у 3 (11,1%) больных, нагноение раны - у 3 (11,1%), абсцесс печени - у 2 (7,4%) больного, желчный свищ отмечен - у 2 (7,4%) больных.
Послеоперационные осложнения общего характера в основной группе были диагностированы у 1 (3,2%) больного, т.е. снизились в 2 раза; 1 (3,2%) случае развился летальный исход, причиной которого стал острый инфаркт миокарда. Послеоперационные осложнения местного характера диагностированы у 4 (16,1%) больных: нагноение ОП диагностировано у 1 (3,2%) больного. Желчеистечение из желчного свища в послеоперационном периоде наблюдалось у 1 (3,2%) больного. После лечения все больные находились на динамическом наблюдении. Динамический УЗ-контроль проводили 1 раз месяц в течение года, 2 раза в каждые 6 месяцев в течение 2 лет, а затем 1 раз в год.
Заключение. Таким образом, ранняя диагностика диссеминированного эхинококкоза, выполнение операции в специализированных стационарах, комплексная обработка остаточных полостей, химиотерапии до и после операции существенно позволяют улучшить результаты лечения, снижая риск инвалидизации в послеоперационном периоде.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


Выбор хирургического доступа при остром калькулезном холецистите

Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдуллаев У.У., Усмонов У.Д., Бозоров Н.Э., Нишанов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Проанализированы результаты различных оперативных доступов при хирургическом лечении (516 больных) с острым калькулезным холециститом. Установлено, что для выбора доступа играют особенности телосложения, имеющиеся осложнения заболевания, и тяжесть состояния больных. Функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы значительно лучше и быстрее восстанавливается у больных с «минилапаротомным» доступом.

Цель исследования. Оптимизация хирургического доступа при лечении острого калькулезного холецистита (ОКХ).
Материалы и методы. За период с 2006 по 2010 на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ по поводу острого калькулёзного холецистита и его осложнений оперировано 516 больных. Все больные поступили в стационар в экстренном порядке в различные сроки от момента заболевания. Основной контингент больных острым калькулёзным холециститом составили лица в возрасте 20 – 59 лет (67,7 и 71,6% соответственно), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте.
В комплекс дооперационного обследования включали как общепринятые, так и специальные методы исследования (УЗИ, пероральная и (или) внутривенная холецистохолангиография, компьютерная томография, чрезкожная-чрезпечёночная холангиография).
Все больные, поступившие с ОКХ были подвергнуты к оперативному лечению. Выбор доступа определялся распространенностью, имеющимися осложнениями заболевания, и тяжестью состояния больных.
Результаты и их обсуждение. В ходе лечения у 205 блоьных использовали косую минилапаротомию: производится разрез длиной до 8 см параллельно правой ребёрной дуге и на 2-3 см ниже последней, на 4-5 см правее от средней линии живота. По ходу раны рассекается передний листок влагалища прямой мышцы живота и наружной косой мышцы до 4 см. С помощью крючка Фарабефа прямую мышцу живота отодвигаем медиально и рассекаем задний листок влагалища прямых мышц живота (до 3 см.) вместе с брюшиной. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу мышечных волокон острым и тупым путём расслаиваем и вскрываем брюшную полость. В верхний край раны вставляем ранорасширитель Сегала или абдоминальный крючок. Косой разрез в правом подреберье по Фёдорову или Кохеру использованы у 87 до внедрения в клинику «минилапаротомного» доступа и у 42 больных при наличии перитонита для санации брюшной полости. Верхне-срединная и средне-срединная лапаротомия выполнена у 47 пациентов при наличии разлитого перитонита или при сочетанных хирургических заболеваниях. У 4-х пациенток сначала произведена холецистэктомия из косого «минилапаротомного» доступа, а затем нижне – срединная лапаротомия для ампутации матки. «Минилапаротомия» по Прудкову М.И. выполнена у 12 больных и косая «минилапаротомия» при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов использована у 119 пациентов. В 10 наблюдениях «минилапаротомный» доступ расширен вниз до 4-5 см (остановка кровотечения у - 4, манипуляция на холедохе – 6). У 6 больных холецистэктомия дополнена холедохолитотомией. Для декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки введён назогастродуоденальный зонд на 2-3 суток. Осложнения не наблюдали. Холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха выполнено у 25 пациентов, холедоходуоденоанастомоз на «каркасном дренаже» выполнен у 18 больных.
Во всех случаях подпечёночное пространство дренировано через отдельный разрез в правой боковой поверхности живота. При деструктивных холециститах с явлениями местного перитонита подпечёночное пространство дренировали двумя дренажными трубками и осуществляли местный «перитонеальный лаваж» («проточная система» по М.И. Кузину), то есть капельное промывание с 400 мл тёплого раствора фурациллина + 100 мл метрогила 2 раза в сутки 3-4 дня.
В послеоперационном периоде наряду с применением анальгетиков, спазмолитиков и симптоматического лечения, проводится антибактериальная терапия и лазеротерапия. В целях декомпрессии желчных путей и разрешения явлений холангита у 36 больных операция была закончена наружным дренированием общего желчного протока, в том числе у 6 - по способу Вишневского, у 20 - по Пиковскому, у 8 - по Холстеду и у 2 - по Керу. Дренажные трубки самостоятельно выпали на 7-15-е сутки у 4 больных, а у 32 их удаляли на 16-21 сутки после операции.
Заключение. Анализ проведенных исследований показал, что для выбора доступа играют особенности телосложения, имеющиеся осложнения заболевания, и тяжесть состояния больных. Функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы значительно лучше и быстрее восстанавливается у больных с «минилапаротомным» доступом.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Межкишечный инвагинационный анастомоз в хирургии толстой кишки

Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Усмонов У.Д., Нишанов М.Ф., Отакузиев А.З.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Проанализированы результаты формирования межкишечного инвагинационного анастомоза при различных заболеваниях толстой кишки (68 больных). Установлено, что инвагинационные анастомозы, применяемые в хирургии толстого кишечника как метод восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, достаточно герметичны, хорошо функционируют, просты в техническом исполнении, значительно сокращается время наложения анастомоза.

Цель исследования. Обосновать целесообразность формирования межкишечного инвагинационного анастомоза при различных заболеваниях толстой кишки.
Материалы и методы. На базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ за последние 5 лет по поводу рака толстой кишки 68 больным было произведена резекция толстой кишки с формирование колостомы или с формированием первичных межкишечных анастомозов. Все больные разделены на три группы. Первую группу составили 18 (26,5%) больных, которым после резекции толстой кишки были наложены первичные межкишечные анастомозы традиционным способ («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок») с применением двухрядных швов. Вторую группу составили 18 (26,5%) больных, которым были наложены первичные межкишечные анастомозы инвагинационным способом с применением однорядных швов. Третью группу составили 32 (47%) больных, которым по показаниям было формирована колостома.
В первой группе больных показанием к резекции кишки явились: из 18 больных рак правой половины – 12 (66,7%), рак поперечно-ободочной кишки – 1 (5,6%), рак левой половины – 5 (27,7 %). Во второй группе: из 18 больных рак правой половины толстой кишки – 12 (66,7%), рак поперечно-ободочной кишки – 2 (11,1%), рак левой половины толстой кишки – 4 (22,2 %). В третьей группе больных показанием к резекции кишки явились: из 32 больных рак правой половины толстой кишки – 4 (12,5%), рак поперечно-ободочной кишки – 9 (28,2%), рак левой половины – 19 (59,3%).
Во второй группе больных межкишечные анастомозы формировались инвагинационным способом с применением однорядных швов.
Метод операции. Производится срединная лапаротомия. Верификация диагноза, ревизия на метастазы, затем определяется подлежащий удалению измененный участок толстой кишки и производится ее резекция. Далее культя дистального отрезка кишки ушивается на глухо. Конец приводящего отрезка кишки длиной 3-4 см мобилизуется так, чтобы было сохранено его питание. Осторожно придерживая пинцетом, основание погружаемого отрезка кишки и удерживая дистальный за нити-держалки, накладывают заданий ряд серозномускулярных подслизистых швов в один ряд. Первыми накладываются крайние швы, после чего легче наложить остальные. Таким образом, формируется задняя стенка анастомоза. После этого мобилизованный конец приводящей кишечной трубки легко погружается в просвет дистальной. После погружения накладывают один ряд узловых швов, формирующих переднюю стенку соустья. Наложение этого ряда швов следует начинать со средины поперечника кишечной трубки. Этот первый швов служит фиксирующим.
Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что осложнения как местного, так и общего характера наблюдался намного больше Iб группе больных (несостоятельность - 2, анастомозит - 2, нагноение раны - 1, бронхолегочные - 1, сердечно-сосудистые - 1) чем у больных Iа группы (кровотечение - 1, нагноение раны - 1). Все 32 больных второй группы подвергались повторной реконструктивно-восстановительной операции.
Заключение. Анализ результатов проведенных операций показал, что инвагинационные анастомозы, применяемые в хирургии толстого кишечника как метод восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, достаточно герметичны, хорошо функционируют, просты в техническом исполнении, значительно сокращается время наложения анастомоза. Данный способ может быть применен при различной патологии толстой кишки, требующей резекции ее определенной части.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Формирования гастродуоденоанастомоза с иссечением малого сальника при дуоденальных язв

Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Усмонов У.Д., Отакузиев А.З., Мамарахимов М.М.

Андижан, Республика Узбекистан.

Андижанский государственный медицинский институт

Проанализированы результаты хирургического лечения у 980 больных с ЯБДПК. Всем больным произведена резекция желудка с иссечением малого сальника и формированием ГДА. Авторы пришли к выводу что, данный метод, существенно снижает различные осложнения и летальности в раннем послеоперационном периоде, и дает преимущественно отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки, как наиболее обоснованный метод хирургического лечения ЯБДПК.

Цель исследования. Обосновать целесообразность иссечения малого сальника с антрумрезекцией и формирования гастродуоденоанастомоза (ГДА) у больных с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
Материалы и методы. На базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ за последние 10 лет у 980 пациентов произведена резекция желудка с иссечением малого сальника и формированием ГДА. При этом формирование ГДА в различных модификациях произведено у 877 больных, что составило около 89,5% от общего числа наблюдений с операциями на желудке. Анастомоз накладывается с использованием однорядного шва.
К настоящему моменту достаточно большой опыт применения иссечения малого сальника с антрумрезекцией и формированием различных вариантов ГДА позволяет несколько упростить выполнение некоторых этапов операции и, в то же время, предложить ряд приемов, облегчающих проведение вмешательства. После верхнее-срединной лапаротомии проводится тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки, определяется локализация язвы и характер осложнений, а также анатомические изменения в пилородуоденальной области, возникшие в результате язвенно-рубцового и воспалительного процесса.
Во всех случаях мобилизуется 12-перстная кишка по Кохеру и по возможности язвенный инфильтрат. Начиная, от синуса по направлению начального отдела 12-перстной кишки пересекаются ветви правой желудочно-сальниковой артерии непосредственно у стенки желудка и легируются. Следующий этап - иссечение малого сальника. Для этого производится тракция желудка вниз. Начиная с угла желудка до кардии между зажимами пересекаются и перевязываются сосуды и ветви переднего ствола вагуса, непосредственно у стенки желудка. Не доходя (2-3 см) до пищевода, малый сальник пересекается в поперечном направлении. Производится мобилизация малого сальника по задней стенке от кардии до угла желудка в дистальном направлении. Малая кривизна желудка перитонизируется узловыми шелковыми швами (8-9 швов). Следующим этапом является антрумрезекция. На удаляемую часть антрума накладываются 2 жома Бильрот. Начиная с угла резицируется передная и задная стенка желудка на расстоянии от 2 до 4 см, в засимости от его размера. Дефект на стенке желудка ушивается однорядным шелковым швом. Затем рассекается передняя и задняя серозная оболочка культи желудка над жомом на 1 см в поперечном направлении. Производится прошивание мышечного и подслизистого слоя в поперечной направлении узловыми швами с лигированием сосудов, и гофрированием культи желудка по Габереру. Накладываются серозно-мышечно-подслизистые однорядные швы между задней стенкой культи желудка и начальным отделом 12-перстной кишкой (5-6 швов). В просвет 12-перстной кишки вводится дистальная часть дренажной трубки длиной до 12-15 см с боковыми микроотверстиями. Проксимальный конец дренажной трубки фиксируются к желудочному зонду, заранее введенный в желудок. Желудочный зонд извлекается, проксимальный конец дренажной трубки фиксируется к крыльям носа. Следующий этап – формирование ГДА.
Заключение: Изучение ближайших и отдаленных результатов показало что, иссечение малого сальника с антрумрезекцией и формированием ГДА с использованием однорядного шва, существенно снижает различные осложнения во время операции и в послеоперационном периоде и летальности, преимущественно отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки, как наиболее обоснованный метод хирургического лечения ЯБДПК.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


Эндоскопическое лечение варикозной болезни нижних конечностей.

Бусырев Ю.Б., Зинец С.И.

Пермь

ГБУЗ «ГКБ №2 им. Ф.Х.Граля»

В статье обобщен опыт лечения 118 больных с варикозной болезнью нижних конечностей с применением эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен голени. Показана эффективность этой операции у больных с ХВН 5-6 класса по CEAP.

Наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) являются трофические язвы нижних конечностей. 20-25% взрослого населения индустриально развитых стран страдают данной патологией, из них 4% имеют трофические изменения кожи. В нашей стране более 35 млн. человек страдают различными формами ХВН. Причем у 1/6 из них уже имеются трофические расстройства, а у 3% язвы нижних конечностей. ХВН – патологическое состояние, которое вызывают 2 основные причины: варикозная и посттромбофлебитическая болезни.
Основным гемодинамическим фактором, приводящим к гипертензии в системе поверхно-стных вен, является сброс крови из глубоких вен, это связано с недостаточностью клапанов БПВ (вертикальный рефлюкс) и недостаточностью перфорантных вен (горизонтальный рефлюкс), причем 90% последних локализуются на голени, и почти все (87%) из них относятся к перфорантам Коккета. В результате тяжелые гемодинамические и трофические расстройства, вплоть до образования трофических язв больших размеров, развиваются, именно, в н/3 голени из-за недостаточности перфорантных вен.
Ключевым моментом в диагностики варикозной болезни является ультразвуковой до-плерография (УЗДГ) венозной системы нижних конечностей с обязательным описанием и при необходимости маркировкой несостоятельных перфорантных вен (диаметром более 2 мм).Устранение патологического горизонтального рефлюкса по перфорантным венам является основным способом в профилактике и лечении трофических расстройств.
С 2008 года в клинике была внедрена эндоскопическая субфасциальная диссекция перфо-рантных вен (ЭСДПВ), позволяющая под прямым визуальным контролем и с минимальной травмой устранить кровоток по несостоятельным перфорантным венам голени, что это является залогом эффективного лечения и профилактики варикозной болезни, её рецидивов и осложнений. Показаниями к эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен нижних конечностей - явились: 1) несостоятельность 2 и более перфорантных вен, 2) сочета-ние несостоятельности перфорантных вен с ХВН на фоне варикозной болезни (4-6 класс СЕАР международной классификации), 3) трофическая язва нижних конечностей, обуслов-ленная ХВН.
За 5 лет в клинике по данной методике прооперировано 118 больных (17 мужчин и 101 женщина) СЕАР 3-6 класс. Возраст больных варьировал от 24 до 75 лет, у женщин средний возраст составил 49 года, у мужчин 52 года. Больные, подвергшиеся ЭСДПВ по Международной клинической классификации хронической венозной недостаточности (CEAP): 3 класс - женщин (24), мужчин (3); 4 класс женщин (31), мужчин (4); 5 класс - женщин (29), мужчин (5); 6 класс - женщин (17), мужчин (5).
23 (19,5%) пациента были оперированы по поводу рецидива варикозной болезни. Ранее им в различные сроки выполнялась сафенэктомия в разных стационарах Пермского края. Используя ЭСДПВ больным с варикозной болезнью 19 (16,1%) больным выполнены опера-тивные вмешательства на 2 ногах одновременно.
При выполнении ЭСДПВ мы наблюдали следующие осложнениях при проведении суб-фасциальной диссекции:
• Компресионно-ишемическая невропатия мало-большеберцового нерва левой голе-ни у 1 (0,8%) больного.
• Послеоперационные тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних ко-нечностей у 3 (2,5%) больных.
• Лимфоррея после выполнения кроссэктомии у 2 (1,7%) больных.
• Нагноение субфасциальной гематомы голени 1 (0,8%) больной.
• Рецидив заболевания при использовании ЭСДПВ мы встретили в 2 (1,7%) случаях, при котором выполнена минимальное оперативное пособие (прошивание одиноч-ных варикозно расширенных вен по Соколову с разрушением их по Пирнеру).
Таким образом, комбинированный хирургический способ с применением ЭСДПВ являет-ся патогенетически обоснованным, обладает минимальной операционной травмой, низкой частотой осложнений и рецидивов, хорошим косметическим результатом, при использовании ЭСДПВ сокращаются сроки госпитализации и реабилитации пациентов.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.

Зинец С.И., Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А.

Пермь

ГБУЗ ПК "Городская клиническая больница №2 им Ф.Х.Граля"

В статье обобщен опыт лечения острого аппендицита у 222 больных с применением эндовидеохирургического метода. Предметом исследования служит метод обработки культи червеобразного отростка. Наиболее безопасным с точки зрения количества осложнений, явился метод с погружением культи интракорпоральным кисетным швом.

Аппендэктомия – одна из наиболее распространенных операций в ургентной абдоминальной хирургии. Из госпитализированных в стационар больные с подозрением на острый аппендицит (ОА) составляют 20–50%. С развитием малоинвазивных технологий лапароскопия заняла достойное место в диагностике ОА и его лечении.
В ГКБ №2 видеолапаросокпическую аппендэктомию (ВЛА) начали выполняться с 1995 года. Процент выполняемых ВЛА, в разные годы в среднем составляет от 9,8% до 17,2%. С 2007 г. по 2012 г. в хирургическое отделение ГКБ №2 находились на лечении 3096 пациентов с подозрением на ОА. Ретроспективный анализ: пролечено женщин 1833 (59,2%), мужчин 1263 (40,8%). Возраст пациентов варьировал от 14 до 88 лет. Диагноз ОА отвергнут у 1286 (41,5%). Аппендэктомия «открытым» способом выполнена у 1588 (51,3%) больных. Диагностическая лапароскопия с целью верификации диагноза ОА выполнена у 1232 (39,8 %) пациентов, из них диагноз ОА был отвергнут у 862 (70%), а у 370 (30%) был подтвержден. Все больные с ОА были оперированы. Из данного количества 222 (60%) пациентам была выполнена ВЛА. У оперированных больных с использованием лапароскопии выявлены следующие формы воспаления червеобразного отростка: катаральный аппендицит у 9 (4,5%) больных, флегмонозный у 178 (80,2 %), гангренозный у 28 (12,6 %), хронический у 7 (3,1 %).
При обработке культи червеобразного отростка использованы способы: 1) лигатурный способ, 2) аппаратный шов, 3) погружение культи червеобразного отростка с использованием ручного кисетного интракорпорального шва.
В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 7 (3,1%) больных. Всем пациентам использовался «лигатурный» способ ВЛА. У 6 (2,7%) из них образовались инфильтраты в правой подвздошной области, с умеренным болевым синдромом, субфебрильной температурой тела. Этой группе больных проводили ультразвуковое исследование с целью исключения абсцедирования инфильтрата. У 1 (0,4%) больного на 4-е сутки диагностировано формирование абсцесса в правой подвздошной ямке на фоне гангренозного аппендицита, ко¬торое послужило показанием для лапаротомии по Волковичу с санацией и дренированием брюшной полости.
В последние 5 лет, при выполнении ВЛА, мы отдаем предпочтение обработки культи аппендикса с использованием ручного интрокорпорального кисетного шва по Русанову. Данный способ в клинике применен у 76 (34,2%) пациентов, причем с каждым годом процент выполнение данного вида операции увеличивается. Методика проведения ВЛА с использованием ручного интрокорпорального шва с погружением культи червеобразного отростка, существенно не отличается от «лигатурной» лапароскопической аппендэктомии. При проведении ВЛА по показаниям, в случае местного перитонита, осуществлялся лаваж брюшной полости растворами антисептиков с последующей её аспирацией и дренированием трубчатым или перчаточным дренажами. Средняя продолжительность операции составляет 35 – 45 минут.
Группе больных с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, включающая в себя противовоспалительную, антибактериальную, физиотерапию во всех случаях, пациенты выписаны с выздоровлением.
У больных, которым выполнялась ВЛА с использованием ручного интрокорпорального шва с погружением культи червеобразного отростка, осложнений в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Таким образом, полученные результаты позволяют считать лапароскопическую аппендэктомию с использованием интрокорпорального ручного шва, операцией выбора. Преимуществами перед лигатурной лапароскопической аппендэктомией является низкий процент интраабдоминальных послеоперационных осложнений, её можно выполнять больным с деструктивными формами острого аппендицита и развившимися местными гнойно-септическими осложнениями. Снижается риск образования спаек и абсцессов в брюшной полости. Укорачиваются сроки пребывания больных на стационарном и амбулаторном лечении.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Карциноид желудка: современные подходы к диагностике и лечению.

Белова Г.В., Коваленко Т.В., Похабова Е.Ю.

Москва

Медицинский центр Банка России

Карциноид желудка является медленно растущей нейроэндокринной опухолью. В работе представлены возможности классификации, диагностики и тактики ведения пациентов с данной патологией. Представлен собственный 11-летний опыт наблюдения за пациентами после эндоскопического и хирургического удаления опухолей.

Актуальность: Карциноид желудка (КЖ) – медленно растущая нейроэндокринная опухоль. Несмотря на значимые достижения в изучении морфологии и клинического течения данной онкопатологии, вопросы диагностики и оптимального лечения карциноидных опухолей продолжают обсуждаться.
Цель работы: внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики и лечения пациентов с КЖ.
Материалы и методы: с 2001 по настоящее время наблюдались 20 пациентов с КЖ (59,5±11,9лет). Алгоритм диагностики, оценки эффективности лечения и динамического наблюдения включал: ЭГДС, ультрасонографию, рН-метрию, морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала (хромогранин А, синаптофизин, Ki-67, индекс митотической активности), исследование крови, мочи (гастрин, 5-ГИУК, хромогранин А, серотонин, гистамин), УЗИ, КТ, ПЭТ органов брюшной полости, радиоизотопное исследование с меченым 111In октреотидом. Для определения типа КЖ использовали гистологическую классификация ВОЗ (1999), определение степени злокачественности G по системе ENETS (2006), классификация TNM и стадирование опухоли в соответствии с международным консенсусом (2006). Ведение пациентов осуществлялось в соответствии с рекомендациями NCCN США (2009).
Результаты: эндоскопическая картина имела нехарактерный вид в виде очагов гиперплазии или гиперемии диаметром 3-5мм у 6 пациентов. Множественный характер поражения имел место у 8 пациентов. Морфологически наличие микрофокусов опухолевых клеток в визуально неизмененной перифокальной слизистой было выявлено у 4. Карциноидный синдром присутствовал у 3 пациентов. КЖ сочетался с эндокринной патологией другой локализации у 6 пациентов ( при отсутствии синдрома МЭН1): 3 - с патологией щитовидной железы, 2 - паращитовидной железы, 1 – гипофиза.
В соответствии с примененными принципами классификации пациенты были разделены на 2 группы: первая – КЖ стадии 0 и I, G1- составила 14 пациентам, вторая – КЖ стадии IIA и IIA, G2 и 3– 6 пациентов.
В первой группе было проведено эндоскопическое удаление КЖ: петлевая электроэксцизия - 8, мукозэктомия (МЭ)-6. Осложнения возникли у 2-х: 1- кровотечение в ранний послеоперационный период и 1- перфорация стенки после МЭ (морфологически выявлен выраженный фиброз стромы). Рецидив заболевания наблюдался в 5 случаях в сроки от 1 до 9 лет. Во всех случаях имел место множественный характер поражения в сочетании с рецидивом эндокринной патологии другой локализации. Было проведено повторное эндоскопическое лечение: петлевая электроэксцизия в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией перифокальной слизистой и коррекция эндокринной патологии другой локализации. В настоящее время пациенты находятся под динамическим наблюдением.
Хирургическое лечение получили все 6 пациентов второй группы. Были выполнены: 2 гастрэктомии, 2 субтотальные, 1 проксимальная и 1 клиновидная резекции. Осложнений и рецидивов не было.
Выводы: 1. Применение алгоритма диагностики и лечения пациентов с КЖ позволило добиться положительных результатов во всех случаях наблюдения.
2. Эндоскопически КЖ может иметь нехарактерную картину (30 %), мультицентрический рост с наличием микрофокусов опухолевых клеток в визуально неизмененной слизистой и сочетаться с выраженным фиброзом стромы.
3. КЖ и рецидив его после лечения в ряде случаев сочетается с рецидивом эндокринной патологии другой локализации, даже в отсутствии синдрома МЭН1.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Эндоскопический гемостаз при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода.

Самарцев В.А.(1), Протасов В.В. (2), Ложкина Н.В.(1), Пушкарёв А.Г. (2)

Пермь(1), Березники (2)

ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России(1) Кафедра общей хирургии лечебного факультета, ГАУЗ ПК ГКБ №4, МБУЗ ГБ №1 им. ак. Е. А. Вагнера(2)

Проведено комплексное лечение 32 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из ВРВП. Всем пациентам выполняли эндоскопическое лигирование ВРВП. В 19 (59.4%) случаях ЭЛ дополняли эндоскопической склеротерапией. Комбинации эндоскопических методов лечения кровотечения из ВРВП сопровождается эрадикацией или регрессией вариксов, снижает частоту летальных исходов и рецидивов кровотечения.

Эндоскопический гемостаз и профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) у больных циррозом печени (ЦП) остается актуальной проблемой в ургентной хирургии. Летальность при первом и каждом последующем эпизоде кровотечения из ВРВП составляет 30 – 70%. При этом, частота рецидива кровотечения из ВРВП в течение первых 6 недель составляет 40%, а в течение первого года 60 – 90%.
Цель. Оценить эффективность применения комбинированного эндоскопического гемостаза и его влияние на частоту рецидивов кровотечения и летальность при ВРВП
Материалы и методы. Проведен анализ комплексного лечения 32 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из ВРВП. Все пациенты госпитализированы в хирургические отделения по экстренным показаниям на фоне состоявшегося или продолжающегося кровотечения из ВРВП. Среди больных было 6 (8.7 %) женщин и 26 (81.3 %) мужчин от 25 до 78 лет, средний возраст составил 47 ± 13.6 лет. Этиологическими факторами ЦП являлись хронический вирусный гепатит – 22 (68.8 %), алкогольный – 6 (18.8 %), криптогенный – 3 (9.3 %), токсический – 1 (3.1 %). По классификации Child-Pugh (1973) к функциональному классу A отнесены 2 (6.3 %) пациента, B – 18 (56.3%), C – 12 (37,4 %). По классификации N. Soehendra, К. Binmoeller (1997) ВРВП 1 степени было у 4 (12.5 %) человек, 2 степени у 24(75 %), 3 степени у 4 (12.5 %). При наличии эндоскопической картины продолжающегося кровотечения из ВРВП устанавливали пищеводный зонд-обтуратор Sengstaken – Blakemore на 4 часа, после чего воздух из пищеводного баллона удаляли, зонд оставляли в качестве контрольного на срок до 24 часов. По достижении временного гемостаза всем пациентам выполняли эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВП с использованием многоразового однозарядного лигатора типа Stiegmann-Goff: в среднем 7 латексных лигатур, в 1–5 этапов с интервалом 1–20 дней.
В 19 (59.4%) случаях ЭЛ с целью профилактики рецидива вариксов дополняли эндоскопической склеротерапией (ЭС) в области кардии и дистальной трети пищевода с использованием этоксисклерола 0.5 – 1 % (6–10 мл). Препарат вводили интравазально и паравазально, одновременно или отдельным этапом. 1 (3.1%) пациенту ЭС проводили вспененным в объемном соотношении 1:2–1:3 этоксисклеролом 0.5% в 3 этапа – во время и на 14–20 сутки после последнего сеанса ЭЛ.
Результаты. Эрадикация вариксов в пищеводе установлена при контрольном эндоскопическом исследовании в 15 (46.9%) случаях, регрессия степени ВРВП в 6 (18.8%) случаях. В 5 (15.5%) случаях установить результата лечения не удалось в виду отказа пациента от контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Ранний рецидив кровотечения наблюдали у 3 (9.4%) пациентов на 8–10 сутки после ЭЛ ВПВП. Для остановки кровотечения применяли баллонную тампонаду зондом Sengstaken – Blakemore. В сроки до 12 месяцев после лечения ЭГДС проведена 6 (40%) пациентам группы эрадикации вариксов – рецидива ВРВП не выявлено; через 12 и более месяцев после лечения 3 (20%) пациентам этой группы – во всех случаях отмечен рецидив ВРВП. Наибольший срок наблюдения пациента составил на день завершения исследования 2 года и 7 месяцев. Случаев повторной госпитализации больных ЦП с кровотечением из ВРВП после проведенного эндоскопического лечения не было. Умерли 6 (18.8%) пациентов. В 2 (6.3%) случаях смерть наступила в течение первых 5 суток на фоне острого кровотечения; в 1 (3.1%) случае смерть в результате рецидива кровотечения на 10 сутки. 3 (9.4%) больных скончались в результате печеночно-почечной недостаточности. В группе больных ЦП класса B по Child-Pugh летальность составила 11.1% (2 пациента), класса C – 33.3% (4 пациента).
Выводы. Применение комбинации эндоскопических методов лечения и профилактики кровотечения из ВРВП сопровождается эрадикацией или регрессией вариксов, снижает частоту летальных исходов и рецидивов кровотечения, в том числе у больных с декомпенсированными формами ЦП.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МИНИИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ГАСТРОСТОМЫ ПРИ ДИСФАГИИ

Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б., Ложкина Н.В.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России Кафедра общей хирургии лечебного факультета, ГАУЗ ПК ГКБ №4

Представлены результаты использования миниинвазвных методов гастростомии у 29 больных с дисфагией различной этиологии. У 16 человек наложена лапароскопически дополненная гастростома, а у 13 эндоскопическая гастростома. Эндоскопическая гастростома является методом выбора для осуществления адекватного энтерального питания у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, а также органическим стенозом пищевода в стадии субкомпенсации.

Выбор способа энтерального питания при дисфагиях во многом зависит от доступа к пищеварительному тракту. В настоящее время около 8, 7% стационарных пациентов, с нарушением естественного пассажа пищи по пищеводу, нуждаются в энтеральном питании. Лапаротомная гастростомия является достаточно травматичным хирургическим вмешательством с повышенным риском интраоперационных и послеоперационных осложнений достигающих 4-6%. В настоящее время широко используются миниинвазивные способы восстановления адекватного энтерального питания: с помощью назогастрального зонда; через гастростому установленную эндоскопическим и лапароскопическим способом.
Цель. Провести сравнительный анализ эффективности энтерального питания при использовании лапароскопических и эндоскопических гастростом, определить абсолютные и относительные показания и противопоказания при их установке.
Материал и методы. Установлено 29 гастростом, из них 16 лапароскопически дополненных- I группа и 13 эндоскопических гастростом - II группа. Показанием к наложению лапароскопически дополненной гастростомы у пациентов I группы были: неопластический стеноз ротоглотки в стадии декоменсации - 7 пациентов, неопластический стеноз шейного и грудного отделов пищевода в стадии декомпенсации -7 пациентов, опухоль головного мозга с дисфагией- 2 пациента. Показаниями к выполнению эндоскопической гастростомы у пациентов II группы были- заболевания центральной нервной системы (гипоксическая энцефалопатия, опухоли и метастазы) с дисфагией- 10 пациентов, неопластический стеноз шейного отдела пищевода в стадии субкомпенсации -3 человека.
Эндоскопическая гастростома выполнялась в условиях операционной под местной анестезией с внутривенной седацией пациента. При установке эндоскопической гастростомы после проведения эндоскопа в желудок выбирали место для пункции передней брюшной стенки вне белой линии живота и в бессосудистой зоне передней стенки тела желудка. После проведения местной инфильтрационной анестезии в выбранном месте выполнялся прокол брюшной стенки и одновременно желудка с помощью пункционной канюли диаметром 3мм. В просвет желудка через канюлю проводилась петля-проводник, которая под контролем эндоскопа выводилась через рот с помощью эндоскопического инструмента. Петля-проводник фиксировалась с интегрированной петлей наконечника гастростомы. С помощью петли-проводника гастростомическая трубка выводилась через стенку желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Фиксирующим устройством гастростомы со стороны желудка являлся гибкий прижимной диск, со стороны передней брюшной стенки внешний силиконовый диск. Противопоказанием к наложению эндоскопической гастростомы являлся неопластический стеноз глотки или пищевода в стадии декомпенсации, в этих случаях выполнялась лапароскопическая гастростома. Относительными противопоказаниями для установки гастростом у пациентов обеих групп являлись: выраженный асцит, портальная гипертензия, гепатомегалия. Для пациентов I группы - состояние после ранее перенесенных операцией в верхнем этаже брюшной полости. Послеоперационных осложнений и несостоятельности гастростом в обеих группах не отмечено.
Выводы. Лапароскопическая и эндоскопическая гастростома являются эффективными миниинвазивными методами коррекции нарушений энтерального питания. Лапароскопическая гастростома для больных с тяжелыми соматическими заболеваниями является более травматичной, чем эндоскопическая гастростома. Эндоскопическая гастростома является методом выбора для осуществления адекватного энтерального питания у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, а также органическим стенозом пищевода в стадии субкомпенсации.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЕДИНОГО ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ДИСГЕНЕЗИЕЙ ГОНАД

Акрамов Н.Р., Закиров А.К., Байбиков Р.С.

Казань

КГМУ

Преимуществом использования видеоэндохирургии у детей с нарушением формирования пола является возможность достоверно визуализировать гонады и выполнить хирургические манипуляции на внутренних половых органах. Использование единого видеоэндохирургического доступа позволяет проводить данные операции с минимальными повреждениями и косметическими нарушениями.

В настоящее время в лечебно-диагностическом комплексе у пациентов с непальпируемыми гонадами лапароскопия занимает ведущую позицию (Sheikh A., Mirza B., Ahmad S. et al., 2012). Данные операции имеют малую продолжительность и хорошо переносятся детьми. Определенную часть больных этой группы составляют дети с нарушением формирования пола, у которых лечебно-диагностическая тактика отличается. Дифференцировка гонадного пола одна из первых задач при неясном поле. Не менее важным является своевременное определение структуры гонад, так как патология их развития со временем может привести к малигнизации (Looijenga L.H., Hersmus R., Oosterhuis J.W. et al., 2007).
Неоспоримым преимуществом видеоэндохирургии является возможность достоверно визуализировать внутренние органы с минимальными повреждениями и косметическими нарушениями, что немаловажно для маленьких пациентов и их родителей при выборе метода лечения. На пике прогресса этого направления находится хирургия единого доступа. Уменьшение количества устанавливаемых троакаров позволяет еще больше снизить травматичность операции и повысить косметический эффект.
Целью исследования было оценить преимущества единого эндовидеохирургического доступа в диагностике и лечении детей с патологией гонад.
В условиях Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ с 2010 г по 2012 г нами наблюдались 10 детей с нарушением формирования пола (НФП), которым требовалась диагностика гонад.
Обследование проводилось с использованием ультразвуковой и лапароскопической визуализацией гонад. Лапароскопические операции по методике единого доступа проведены 7 пациентам из 10 с различными формами НФП: 3 – с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН), 2 – с синдромом нечувствительности к андрогенам, 1 – с синдромом Шершевского-Тернера, 1 – с овотестикулярной вирилицацией 46 XX. В ходе операции использовались инструменты по типу ротикулятор, позволяющие расширить диагностическую процедуру.
В случаях с ВДКН расширения диагностической лапароскопии не потребовалось: были выявлены структурированные яичники без признаков патологических изменений. Односторонняя гонадэктомия выполнена у девочки с овотестикулярной вирилизацией. Изменения в структуре одной из гонад были выявлены интраоперационно и подтвердились по результатам патолого-гистологического исследования: смешанное строение гонады с содержанием мужских и женских половых клеток. Двухсторонняя гонадэктомия проведена в остальных трех случаях в связи с высоким риском злокачественного перерождения половых желез. Малигнизации тканей гистологически не подтверждено. Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не было. Пациенты выписывались домой на 5-7-е сутки после операции. Использование хирургом ручных инструментов по типу ротикулятор позволяет обеспечить эргономичность и больший комфорт манипуляций. Применение высокотехнологических инструментов (ультразвуковых ножниц, роботизированных ручных манипуляторов) снижает длительность оперативного вмешательства, уменьшает травматизацию тканей.
Лечебно-диагностическая тактика ведения детей с нарушением формирования пола должна осуществляться в полном объеме, так как эта патология остается одним из главных факторов риска развития гоноцитом. Дальнейшая работа по разработке онкомаркеров, сопоставление данных наблюдений визуализации гонад, их биопсии и гистологии удаленных структур позволит изменить лечебную тактику относительно вопроса онкологической настороженности этой группы больных в сторону консервативного определения клеток половых желез, исключая повсеместную гонадэктомию (Looijenga L.H., Hersmus R., de Leeuw B.H. et al. 2010).
Высокие технические возможности и эстетические результаты делают хирургию единого доступа методикой первоочередного выбора, которая так же актуальна при нарушениях формирования пола. Она объединяет в себе возможность проведения диагностической ревизии гонад и проведения хирургических манипуляций через 2,5 см разрез.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ваккасов М.Х.(1), Исхаков Б. Р.(2), Рахманова Р.С. (2), Абдуллаева Р.Т. (2), Исхаков Н. Б. (2), Базарбаев У.Р. (2), Курбанбаев Б.Н.(2), Робиддинов Ш.Б. (3)

1) г. Ташкент. 2) г. Наманган. 3) г. Андижан

1) 1-Республиканская клиническая больница № 1 2) Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи 3) Андижанский Государственный Медицинский Институт.

В материале приведены результаты одновременного эндохирургического лечения больных с сочетанными патологиями в брюшной полости.

Цель – улучшить результаты лечения больных с сочетанными патологиями в брюшной полости.
Материалы и методы. В течение последних 12 лет работы нами было выполнено 3283 лапароскопических холецистэктомий. Мы обладаем опытом выполнения 315 симультанных оперативных вмешательств при сочетанной патологии органов брюшной полости и брюшной стенки.
Наиболее распространенными сочетаниями лапароскопических операций являлись холецистэктомия и операции по поводу сопутствующей гинекологической патологии.
У 73 (23,2%) пациентов второе лапароскопическое вмешательство выполнено по поводу кист яичников, которые были размером от 6 до 10см.
Стерилизация маточных труб выполнена у 136 (43,2%) больных, сальпингоовариолизис и сальпингостомия при гидросальпинксе - у 24 (7,6%).
У 32 (10,2%) больных лапароскопическая холецистэктомия предшествовала герниопластикой пупочного кольца и установкой первого троакара. При синдроме Кноха рассечение спаек выполнено - у 48 (15,2%).
В 2 (0,6%) случаях лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с кистэктомией (эхинококкэктомия, фенестрация солитарных кист печени) из печени.
В первую очередь вмешательство производилось на наименее инфицированных органах. Для извлечения органов из брюшной полости мы использовали доступ в параумбликальной точке. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко.
Сравнительный анализ результатов оперативного лечения групп больных, перенесших, симультанные лапароскопические вмешательства показал, что тяжесть течения послеоперационного периода, продолжительность пребывания больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности не претерпевали изменений.
Заключение. Более активное внедрение симультанных лапароскопических операций в хирургическую практику позволяет оказать больному квалифицированную помощь и уменьшит финансовые затраты.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


САНАЦИОННАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИТОНИТЕ

Эрметов А.Т., Исхаков Б.Р., Тухтамирзаев Х.Т., Исхаков Н.Б.

г. Наманган.

Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи

На основании опыта применения в практике видеолапароскопической техники описаны случаи лечения больных с послеоперационным перитонитом.

Совершенствование лапароскопических технологий способствовало более широкому использованию их с целью диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Целью исследования является использование видеолапароскопической техники в комплексном лечении больных с послеоперационным перитонитом.
Материалы и методы. За период функционирования Наманганского филиала РНЦЭМП (с 2000 по 2012гг.) мы располагаем опытом лечения 102 больных с послеоперационным перитонитом (ПОП), пролеченных с применением видеолапароскопической техники. Больные были в возрасте от 9 до 82 лет, средний возраст составил 31,5 лет. Мужчин было 53 (51,9%), женщин - 49 (48,1%).
К нозологическим причинам ПОП следует отнести различные деструктивные заболевания и травматические повреждения органов брюшной полости: перфорация гастродуоденальных язв - у 9 (8,8%) больных, аппендицит – 15 (14,7%), травмы живота – 6 (5,9%), панкреонекроз – 6 (5,9%), кишечная непроходимость – 4 (3,9%), цирроз печени – 5 (4,9%), забрюшинная флегмона – 1 (1%), операции на желудке – 3 (2,9%), печени и желчных путях – 33 (32,4%), селезенке – 4 (3,9%), чрескожно–чреспеченочная холангиостомия – 1 (1%), воспалительные заболевания матки и ее придатков – 15 (14,7%).
Местный перитонит был у 25 (24,5%), распространенный – у 77 (75,5%) больных.
По характеру экссудата; фибринозно-гнойный – у 32 (31,4%), гнойный – у 35 (34,3%), желчный – у 20 (19,6%), геморрагический – у 15 (14,7%).
Если первичная операция выполнена верхнесрединным лапаротомным доступом, лапароцентез осуществляли на 1,5 - 2см ниже пупка.
У больных, перенесших гинекологические операции, точку для проведения первого троакара выбирали на 1,5 – 2 см выше пупочного кольца. Для профилактики осложнений пункции брюшной полости в послеоперационном периоде открытая лапароскопия (методика Хассана) через небольшой разрез передней брюшной стенки выполнена 22 пациентам.
Вариантом «открытой лапароскопии» является введение первого троакара в брюшную полость через 10 мм металлический проводник (53).
Для выполнения программируемых видеолапароскопических санаций (ПВЛС) мы у 37 больных ПОП использовали способ, позволяющий проводить исследования в любые сроки и многократно одному и тому же больному. Для этой цели пользовались лапаропорты с внутренним диаметром 10 и 12 мм.
Этапные видеолапароскопические санации (ВЛС) осуществляли через 24-48 часов.
ВЛС проводили однократно 65 (63,7%) больным, двухкратно – 25 (24,5%), троекратно – 10 (9,8%), четырехкратно – 2 (2%).
При проведении сеансов этапной ВЛС визуально оценивали динамику воспалительного процесса в брюшной полости: наличие, количество, характер экссудата; состояние, цвет, диаметр кишечных петель, наличие перистальтики кишечника; количество и характер наложений фибрина; состояние висцеральной и париетальной брюшины. Учитывая, неполноценность ВЛС переход к релапаротомии осуществлено у 10 (9,8%) больных.
Осложнений связанные с ВЛС наблюдались в 6 (5,9%) случаях: подкожная эмфизема – 2, предбрюшинная эмфизема – 2, повреждение большого сальника троакаром – 2, которые не требовали дополнительного хирургического вмешательства. Осложнений со стороны органов брюшной, грудной полостей и брюшной стенки отмечены у 23 пациентов.
Умерли в основном больные (19-18,6%) с III степенью МПИ от прогрессирующей ПОН на почве продолжающегося перитонита, тромбоэмболических осложнений легочных и мезентериальных артерий.
Заключение. Применение программируемой видеолапароскопической санации у большинства больных позволила предотвратить прогрессирование воспалительного процесса, образование новых гнойников брюшной полости и ранней спаечной кишечной непроходимости.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Алехнович А.В., Панченков Д.Н., Дятчина Г.В., Иванов Ю.В.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Авторы приводят результаты лечения деструктивного панкреатита с применением лечебной лапароскопии и ультразвуковой кавитации. Малоинвазивные методы лечения панкреонекроза оказались эффективными в 1 и 3 фазы заболевания, а именно в фазу токсемии и фазу гнойных осложнений. При наличии выраженной деструкции в забрюшинной клетчатке с незавершенным процессом секвестрации и демаркации, формированием жидкостных скоплений, эффект интервенции под контролем УЗИ представляется маловероятным.

Целью исследования явился сравнительный анализ эффективности малоинвазивных операций на различных стадиях развития деструктивного панкреатита.
Материал и методы. У 63 пациентов в зависимости от преобладания деструктивных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке были выполнены различные малоинвазивные вмешательства. В 1 группу (32) вошли пациенты, которым была выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия и различные малоинвазивные вмешательства. Во 2 группу (31) вошли пациенты, сразу оперированные открытым способом по поводу гнойных осложнений заболевания. При открытых операциях использовали прибор - ультразвуковой кавитатор.
Результаты и обсуждение. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости выполнены у 24 пациентов как окончательный метод лечения. При микробиологическом исследовании роста микрофлоры выявлено не было. Индекс Glasgow – Imrie при поступлении составил 1,62±0,13, в течение первых двух дней послеоперационного периода получена достоверная (р < 0,05) депрессия этого показателя до 0,91 ± 0,08. Одномоментный объем удаленного выпота колебался от 130 до 1600 мл с высоким уровнем амилазы (от 830 до 2790 единиц). Дренажи извлекались после исчезновения отделяемого и резорбции жидкостного компонента при динамическом сонографическом контроле. Во 2 группу вошли пациенты с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкроеатита. При поступлении балл тяжести по Glasgow – Imrie достоверно превышал таковой показатель пациентов 1 группы.
В ходе оперативного вмешательства у пациентов, ранее перенесших малоинвазивные вмешательства, в обязательном порядке уточняли локализацию проведенных дренажных конструкций. Дренажная функция была эффективна в отношении лишь жидкостного компонента. Неокончательным пункционно-дренирующее лечение оказалось у больных с многокамерными жидкостными образованиями, имевшими множество внутренних перегородок, делавших невозможным их адекватную санацию и дренирование через чрескожно установленные тонкопросветные дренажи. Переход от малоинвазивных операций к открытым в 1 группе произошел у 6 пациентов, осложнения развились у 8 больных. Летальность в 1 группе составила 12,5%, во 2 группе - 19,4 %. Следует отметить, что средний койко-день в 1 группе пациентов был достоверно меньше такового во 2, соответственно 17,9 ± 2,4 против 29,6 ± 3,1 ((р < 0,05).
Заключение. Малоинвазивные методы лечения панкреонекроза оказались эффективными в 1 и 3 фазы заболевания, а именно в фазу токсемии и фазу гнойных осложнений. При наличии крупномасштабной деструкции в забрюшинной клетчатке, незавершенным процессом секвестрации и демаркации, формирование жидкостных парапанкреатических скоплений, эффективность интервенции под контролем УЗИ представляется маловероятной.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ САНАЦИОННОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ПАНКРЕАТОГЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

Эрметов А.Т., Исхаков Б.Р., Садыков О.Ж., Исхаков Н.Б., Саидметов Ш.М., Кенжабаев Ш.Т.

г. Наманган.

Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты применения видеолапароскопии в диагностике и лечения больных с панкреатогенным перитонитом

Цель. Изучение результатов применение видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с панкреатогенным перитонитом.
Материалы и методы. За последние 12 лет нами в комплексном лечении 73 больных с деструктивным панкреатитом (ДП) была включена методика видеолапароскопической санации (ВЛС) брюшной полости + внутриаортальная антибактериальная терапия. У всех больных во время лапароскопии установлен ДП, в том числе у 28 – субтотальное поражение тела и хвостовой части поджелудочной железы (ПЖ) с крупноочаговым геморрагическим некрозом парапанкреальной клетчатки, у 17– жировой некроз преимущественно головки и тела ПЖ с массивной инфильтрацией и имбибицией гепатодуоденальной связки, паранефральной и параколической клетчаток, у 28– мелкоочаговый и смешанный некроз тела и хвостовой части ПЖ с инфильтрацией и имбибицией корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и парапанкреальной клетчатки.
В процессе ВЛС у 46 больных (первая группа) выполнялся ряд вмешательств: аспирация экссудата и санация антисептиками, подведение дренажных трубок в количестве от 3 до 5 в отлогие места брюшной полости; новокаиновая блокада корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, парапанкреальной клетчатки и круглой связки печени, санация и дренирование сальниковой сумки (СС) (25), лапароскопическая холецистостомия при наличии билиарной гипертензии (6), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при деструкции желчного пузыря (3), ЛХЭ с наружным дренированием холедоха через культю пузырного протока (3), переход на лапаротомию и удаление некротизированных участков ПЖ (9).
У 27 больных (вторая группа) у которых во время ВЛС было установлено распространение панкреонекроза, производилась активная аспирация ферментативного выпота, санация и дренирование отлогих мест брюшной полости для проведения перитонеального лаважа и по показаниям холецистостомия или ЛХЭ с декомпрессией билиарных протоков. При этом ни в одном случае не проводились активные вмешательства в зоне патологического процесса (вскрытие, дренирование и тампонирование СС, некроэктомия из ПЖ, забрюшинной клетчатки (ЗБК) и т.д.). Однократная ВЛС выполнена 13 пациентам, двухкратная – 8, трехкратная – 4, четырехкратная –2.
У больных первой группы (46) ВЛС и внутриаортальная катетерная терапия оказалось эффективной, и позволила добиться купирования воспалительного процесса у 28 (60,9%). У 9 (19,6%) – произошло инфицирование зон некроза ПЖ и ЗБК. Этим пациентам выполнялись традиционные «открытые» операции в программируемом режиме. Умерло после операции 9 (19,5%) больных.
У пациентов второй группы (27) нами не было отмечено прогрессирования панкреонекроза и забрюшинной секвестрации.
Следует отметить, что такая тактика оказалось эффективной у всех больных второй группы. Осложнений и летального исхода в этой группе больных не было. По нашему мнению, такие результаты у больных второй группы связаны именно с минимальным объемом вмешательств в зоне некротических очагов ПЖ и ЗБК.
Заключение. Полученные результаты позволяют считать, что даже диагностированный при поступлении деструктивный панкреатит не всегда является показанием к неотложной операции. Применение передовой технологии – видеолапароскопической санации и базисной патогенетической терапии приведет к реальному снижению летальности у этой тяжелой категории больных.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Эрметов А.Т., Исхаков Б.Р., Солиев Б.Э., Исхоков Н.Б., Аълохонов А.А., Кенжабоев Ш.Н., Робиддинов Ш.Б.

г. Наманган.

Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи

В материале изучены возможности использовании видеолапароскопической техники в комплексе диагностики и лечении послеоперационного спаечного процесса брюшной полости.

В последнее время большое внимание привлекает проблема лапароскопических операций у больных со спаечным процессом в брюшной полости.
Цель – улучшить результаты диагностики и лечения больных с спаечной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы. С 2000 по 2012 гг. в Наманганского филиала РНЦЭМП находились на лечении 1146 пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОСКН). Пациентов женского пола было 664 (57,9%), мужчин – 482 (42,1%).
Диагностика основывалась на клинических данных, результатах ультразвукового и рентгенологического исследований, лапароскопии. Консервативная терапия оказалась эффективной у 387 (33,8%) больных, оперировано 759 (66,2%). С клинико-рентгенологическими признаками острой спаечной кишечной непроходимости традиционная лапаротомия выполнена у 645 (85%) больных.
Лапароскопический способ применен у 114 (15%) больных. Возраст больных – от 10 до 72 лет. В анамнезе больные перенесли аппендэктомию разрезом по Волковичу – Дъяконову (49), доступом Ленандера (5), нижнесрединную лапаротомию по поводу гинекологической патологии (38). По две и три операций на верхних и нижних этажах брюшной полости перенесли 22 больных.
Наиболее ответственным этапом лапароскопии у этой категории больных являлось введение первого троакара и наложение карбоксиперитонеума. У больных ранее оперированных средне - срединным лапаротомным доступом, с высокой вероятностью спаечного процесса введение первого троакара проводилось методом открытой лапароскопии (методика Хассана), при его использовании повреждений органов брюшной полости не отмечено.
Лапароскопический адгезиолизис успешно был выполнен 82 (72,9%) больным. На диагностическом этапе лапароскопии были выявлены: 1-2 висцеро - висцеральние и висцеро-париетальные шнуровидные тяжи, ущемляющие кишечную петлю у 41 пациентов, ущемление кишечной петли фиксированным сальником - у 19, заворот петли тонкого кишечника фиксированной спайкой у 16, конгломерат, состоящий из спаянных между собой кишечных петель у 6.
Лапароскопической адгезиолизис заключался в рассечении и иссечении спаек биполярным электродом или ножницами. После устранения причин кишечной непроходимости провели ревизию тонкого кишечника, перебирая каждую петлю двумя мягкими зажимами. В большинстве случаев операцию завершили промыванием брюшной полости дистиллированной водой и оставлением контрольной трубки в малом тазу.
Причиной конверсии у 32 (28%) пациентов явился: некроз петли кишечника (9), кровотечение из рассеченных спаек (2), перфорация тонкой кишки при рассечение спаек (1), сомнение в жизнеспособности ущемленной петли (7), подозрение на обтурационную толстокишечную непроходимость кишечника (2) и массивный спаечный конгломерат петли кишок (11) чего лапароскопически расправить не представилось возможным.
Интраоперационное осложнение отмечено у одного пациента и своевременно выполнена конверсионная лапаротомия, ушивание дефекта тонкого кишечника.
Релапароскопия по поводу внутрибрюшных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде была проведена у 5 больных (вялотекущий послеоперационный перитонит - 3, воспалительный инфильтрат – 2). Этим больным выполнена видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
Нагноение троакарной раны было отмечено у 4 больных, эмфизема предбрюшинной клетчатки - 3. Из числа больных подвергнутых конверсионной лапаротомии, резекцией некротизированной части тонкого кишечника умерли 5 (0,66%) больных от тромбоэмболии легочных артерий (3), прогрессирующей полиорганной недостаточности на почве сахарного диабета, цирроза печени и ишемической болезни сердца. Средний койко-день составил 4,2 дней.
Заключение. Широкое применение видеолапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре, обеспечить раннее восстановление физической активности и трудоспособности. Тем самым, является эффективным методом профилактики рецидива спайкообразований в брюшной полости. Наиболее безопасным эндохирургическим доступом в этом случае остается открытая лапароскопия.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Малоинвазивные вмешательства в лечении острого деструктивного панкреатита

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Алехнович А.В., Дятчина Г.В.

Москва

ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Авторы приводят результаты лечения 46 пациентов с панкреонекрозом с прменением минимально инвазивных вмешатльств. Малоинвазивные методики в комплексном лечении деструктивного панкреатита оказались эффективными в 82,6% случаев. Использование малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволило усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях.

В последние годы в отечественной и иностранной литературе широко обсуждаются возможности применения различных малоинвазивных методов при лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений как одного из путей улучшения достигаемых при этом результатов. Целью данной работы являлись анализ результатов лечения 46 больных острым панкреатитом тяжелого течения с использованием различных малоинвазивных вмешательств, а также метода структурно-резонансной терапии (СРТ).
Материал и методы исследования. Лечение проводилось в отделении хирургии ФНКЦ ФМБА России за в период с 2009 по 2012 г. Средний возраст больных составил 47 лет. Мужчин было в 3 раза больше, чем женщин. Диагноз острого панкреатита тяжелого течения подтвержден динамическими клинико-лабораторными исследованиями, данными ультрасонографии и компьютерной томографии. Показанием к оперативным вмешательствам было наличие как минимум двух из перечисленных ниже критериев: 1) нарастание перитонеальной симптоматики, 2) увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости, 3) формирование острого жидкостного скопления в брюшной полости или локального очага деструкции в забрюшинном пространстве, 4) прогрессирование интоксикационного синдрома, подтверждаемого при оценке по шкале SAPS.
Результаты исследования и их обсуждение. Из 46 больных у 39 нарастание интоксикации на фоне ферментативного перитонита в ранней стадии заболевания явилось показанием к выполнению санации и дренированию брюшной полости. Методика чрескожного дренирования под УЗ-контролем оказалась эффективной у больных с парапанкреатическими жидкостными скоплениями, острыми псевдокистами больших размеров и панкреатическими абсцессами. У 7 больных со сформировавшимися очагами деструкции применялась малоинвазивная методика – люмбоскопическое вскрытие, санация и дренирование широкопросветными дренажами под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии. Указанная операция позволила в полной мере ревизовать забрюшинное пространство, под инструментальным и визуальным контролем вскрыть, санировать и адекватно дренировать патологические очаги. После дренирования проводилось активное местное и общее лечение. Сохранение целостности париетальной брюшины исключало распространение гнойного процесса в брюшную полость, что положительно сказалось на течении послеоперационного периода в виде меньшей интоксикации, быстрого очищения полостей деструкции, отсутствия специфических осложнений (спаечная кишечная непроходимость, тонкокишечные свищи, абсцессы брюшной полости).
Выводы: 1) Малоинвазивные методики в комплексном лечении деструктивного панкреатита оказались эффективными в 82,6% случаев. 2) С помощью данных вмешательств возможны: адекватная санация, дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией, минимальное разрушение анатомофизиологических барьеров вокруг патологических очагов, что влечет за собой меньшее усиление эндогенной интоксикации по сравнению с открытыми операциями. 3) Использование малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволило усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Диагностические возможности и особенности капсульной эндоскопии

Ложкина Н.В., Самарцев В.А.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России Кафедра общей хирургии лечебного факультета, ГАУЗ ПК ГКБ №4

Представлены результаты капсульного эндоскопического исследования ЖКТ у 16 больных с использованием системы MiroCam. Капсульная эндоскопия является скрининговым методом диагностики требующим комбинации с традиционными лечебно-диагностическими эндоскопическими методами для верификации диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.

Цель. Улучшение качества диагностики и результатов лечения больных с различными заболеваниями тонкой кишки и проксимальных отделов ЖКТ.
Методы исследования. Исследование осуществляли с использованием системы MiroCam (производство Корея). Капсулу проглатывали в положении лежа, запивая небольшим глотком воды, такое положение пациента позволило замедлить продвижение капсулы по пищеводу, что давало возможность рассмотреть дистальные отделы пищевода и кардиальный отдел желудка. Общее время работы видеокапсулы составляло 11 часов 50 минут, что позволило во всех исследованиях провести тотальный осмотр тонкой кишки. Важным диагностическим критерием было время пассажа видеокапсулы по желудочно-кишечному тракту, что являлось косвенной характеристикой моторной функции желудка и кишечника. Для определения местоположения видеокапсулы использовали анатомические ориентиры, капсульный таймер времени, с графическим отображением пути капсулы. В наших наблюдениях время прохождения желудка составляло от 10 минут до 2 часов 14 минут, тонкой кишки от 1 часа 30 минут до 5 часов 40 минут. Исследование проведено у 16 пациентов, из них 9 человек предъявляли жалобы на диспепсические расстройства , у 2 - отмечены симптомы кровотечения, которые не были обнаружены при выполнении видеогастро- и колоноскопии, у 2 - анемия неясного генеза. Только у 4 пациентов перед капсульной эндоскопией выполнялась видеогастроскопия и у 3 пациентов видеоколоноскопия.
Результаты исследования.
Воспалительные изменения ЖКТ выявлены у 9 пациентов: у 1 - эрозии на высоте складок абдоминального отдела пищевода, у 4- подслизистые геморрагии в желудке, из них у 2-х имелись прожилки темной крови, однако пациенты предъявляли жалобы диспепсического характера. Поверхностные воспалительные изменения луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдали у 1 человека. Случайной находкой явилось диагностика хронической язвы луковицы ДПК с признаками кровотечения у пациентки, которая предъявляла жалобы диспепсического характера. Лимфоангиэктазы в проксимальных отделах тонкой кишки выявлены у 4-х больных. Эрозии в подвздошной кишке обнаружены у 1 пациентки, которой была анемия неясного генеза. У пациенки с клиникой тонкокишечного кровотечения обнаружены единичные ангиодисплазия в дистальном отделе подвздошной кишки. Из диспластических процессов тонкой кишки у 7 пациентов встречалась сегментарная атрофия слизистой тощей кишки. В подвздошной кишке у 3 пациентов этой группы определялись множественные очаги лимфоидной гиперплазии различных размеров. У 2 пациентов атрофия слизистой сочеталась с атонией тощей кишки. Полиповидное образование тощей кишки обнаружено у одного пациента, у него же были выявлены полипы сигмовидной и прямой кишки, по данным ранее выполненной видеоколоноскопии. У 1 больной в дистальных отделах тонкой кишки и в куполе слепой кишки выявлено большое количество каловых масс, что являлось одним из косвенных признаков нарушения эвакуации содержимого по ободочной кишке. Следующим этапом пациентке выполнена диагностическая колоноскопия, на которой было выявлено заболевание поперечно-ободочной кишки без признаков стенозирования.
Выводы. Капсульная эндоскопия приобретает большое значение как скриниговый метод диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, который отличается от традиционных методов неинвазивностью, относительной простотой и высокой диагностической ценностью. Однако при капсульной эндоскопии нет возможности проведения морфологического исследования, отсутствует контроль за движением капсулы, нет четкой локализации патологического процесса и возможности проведения лечебных манипуляций, сохраняется высокая стоимость процедуры. Традиционные эндоскопические исследования в комбинации с капсульной эндоскопией играют незаменимую роль в уточнении диагноза заболеваний ЖКТ, локализации и распространенности патологического процесса, что позволяет выработать оптимальный алгоритм и объем лечебных мероприятий.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Дренирование под ультразвуковым наведением в лечении панкреонекроза

Протасевич А.И.(1), Рябычина Т.А. (2), Глецевич О.Е. (2)

Минск

1) Белорусский государственный медицинский университет 2) Учреждение здравоохранения "10-я городская клиническая больница"

Проведен анализ лечения 52 пациентов с панкреонекрозом с использованием чрезкожного дренирования под сонографическим контролем. Общая летальность составила 19%. Осложнения дренирования (кровотечение, повреждение органов, выпадение) выявлены в 15% случаев. Чрезкожное дренирование является эффективным и безопасным способом лечения при панкреонекрозе и в 48% случаев является окончательным способом лечения, а у остальных пациентов позволяет выполнять некрэктомию в более благоприятные сроки.

Введение.
Острый панкреатит является частым заболеванием в структуре болезней органов пищеварительного тракта. У 20% пациентов развивается некротизирующий панкреатит с летальностью до 39%.
Развитие малоинвазивной хирургии и неудовлетворительные результаты традиционного хирургического лечения при панкреонекрозе привели к широкому использованию мини-инвазивных технологий при данной патологии.
Данные методы могут быть основными и вспомогательными в лечении панкреонекроза и в ряде случаев позволяют отложить необходимое оперативное лечение на более поздние (благоприятные) сроки, а также способствуют разрешению моно- и полиорганной недостаточности.
Цель.
Оценка эффективности чрезкожного дренирования под сонографическим контролем в лечении панкреонекроза.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ 52 историй болезней пациентов с острым панкреатитом за период с 2008 по 2012 годы, в ходе лечения которых использовалось чрезкожное дренирование. В исследование были включены только случаи верифицированного (по данным КТ, операции либо аутопсии) некроза поджелудочной железы и/или панкреатической клетчатки. В исследование не включались пациенты с признаками хронического панкреатита, а также пациенты, оперированные по поводу острых панкреатических скоплений жидкости, псевдокист и панкреатических абсцессов.
Все пациенты при поступлении получали консервативную терапию, в том числе: инфузионная терапия, аналоги соматостатина, антиферментные препараты, антибактерильные препараты, анальгетики. При наличии показаний проводилась интенсивная терапия в специализированном отделении.
Показаниями для дренирования являлось обоснованное предположение об инфицированном панкреонекрозе (данные КТ, ухудшение состояния, показатели воспаления, С-реактивный белок), а также отсутствие эффекта от интенсивной терапии, появление признаков сепсиса и органной недостаточности.
Дренирование выполняли в условиях операционной под ультразвуковым наведением, использовали устройство для дренирования полостных образований Ившина (размер дренажей 9-12 Fr) или трансдермальный дренаж (Balton) типа pig-tail (размер дренажей (9-16 Fr). При неэффективности дренирования проводили срединную лапаротомию, некрэксеквестрэктомию, люмботомию по показаниям, дренирование с последующим промыванием («закрытая» методика).
Оценку полиорганной дисфункции/недостаточности проводили по шкале MODS, во всех случаях кроме одного пациентам выполнена компьютерная томография с контрастным усилением и оценкой по модифицированной шкале тяжести острого панкреатита.
Обработка данных производилась с использованием стандартного пакета программ статического анализа Microsoft Exel.
Результаты
В зависимости от эффективности малоинвазинной методики пациенты были разделены на две группы (1- только чрезкожное дренирование,25 пациентов; 2- чрезкожное дренирование и традиционное оперативное лечение, 27 пациентов). Возраст пациентов в группах не отличался и составил 47 (26-74) и 53 (24-76) лет соответственно (медиана, диапазон значений). Преобладали пациенты мужского пола (количество женщин в 1-ой группе – 3, во второй – 8). В 63% случаев имел место алкогольный панкреатит, среди женщин в 90% случаев выявлена билиарная природа заболевания.
КТ-индекс тяжести (медиана, диапазон значений) составил 6 (4-9), был достоверно выше во второй группе - 6 (4-8) и 7(4-9), соответственно. Количество баллов по шкале MODS составило 6 (4-8) у пациентов, где чрезкожное дренирование было окончательным вариантом лечения, и 2(1-8) баллов (медиана, диапазон значений) в группе, где потребовалось выполнение традиционного вмешательства.
Общая летальность составила 19% (10 пациентов), в 1-ой группе умерли двое больных (9%), во 2-ой – 8 (29%).
Всего выполнено 75 процедур ЧД (медиана 1, диапазон значений от 1 до 3). В 25 случаях (48%) чрезкожное дренирование было основным методом хирургического лечения.
Осложнения чрезкожного дренирования отмечены в 8 (15%) случаях. У трех пациентов развилось кровотечение (все пациенты экстренно оперированы – два летальных исхода в раннем послеоперационном периоде от инфаркта миокарда и дыхательной недостаточности). В трех случаях дренажи были установлены через желудок (1) и поперечно-ободочную кишку (2) – оперативного пособия не понадобилось. Выпадение или смещение дренажа, потребовавшее повторного дренирования, отмечено в двух случаях.
У 27 пациентов чрезкожное вмешательство явилось вспомогательным вариантом оперативного лечения. У этих пациентов отмечен более высокий КТ-индекс тяжести и чаще при поступлении, а также более высокое количество баллов по шкале MODS.
Выводы:
Несмотря на ряд ограничений исследования (ретроспективность и элективность) результаты позволяют заключить, что чрезкожное дренирование является эффективным и безопасным способом лечения при панкреонекрозе и в 48% случаев является окончательным способом лечения, а у остальных пациентов позволяет выполнять некрэктомию в более благоприятные сроки.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Билиарная декомпрессия и стентирование при опухолевом поражении гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Кислицин Д.П.,Хрячков В.В.,Колмачевский Н.А.,Добровольский А.А.

Ханты-Мансийск

Окружная клиническая больница

Проведен ретроспективный анализ лечения 382 пациентов с синдромом билиарной гипертензии опухолевой этиологии на базе специализированного отделения за 10 лет. Эффективность дренирования достигнута у 70 (79,5%) пациентов при холецистостомии, у 246 (89,7%)- при ЧЧХС, у 15(75,0%)- при ЭПСТ и ретроградном стентировании. Специфические осложнения при билиарной декомпрессии выявлены у 16(4,2%) пациентов: при формировании холецистостомы -3(3,4%); ЧЧХС- 6(2,2%), при ЭПСТ со стентированием -3(15,0 %).

Цель исследования: оценить возможности минимальноинвазивных вмешательств при опухолевом поражении гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ лечения 382 пациентов с синдромом билиарной гипертензии опухолевой этиологии на базе специализированного отделения за 10 лет. Применялись следующие виды декомпрессии: холецистостомия выполнена 88(23,0%) пациентам (пункционно-68, под контролем лапароскопии-2, по традиционной методике-18). Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) под ультразвуковым и рентгенконтролем сформирована 274(71,7%) пациентам. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) + ретроградное стентирование пластиковыми стентами выполнено 20 пациентам (5,2%), антеградное стентирование нитиноловыми стентами (с 2010 года) -35 пациентам (в двух случаях-билобарное).
Результаты: Эффективность дренирования достигнута у 70 (79,5%) пациентов при холецистостомии, у 246 (89,7%)- при ЧЧХС, у 15(75,0%)- при ЭПСТ и ретроградном стентировании. Средняя продолжительность дренирования до целевого снижения уровня билирубина у пациентов при выполнении холецистостомии, ЧЧХС и ЭПСТ со стентированием составила, соответственно, 19, 8 и 14 дней.
Специфические осложнения при билиарной декомпрессии выявлены у 16(4,2%) пациентов: при формировании холецистостомы -3(3,4%), ЧЧХС- 6(2,2%), при ЭПСТ со стентированием -3(15,0 %). Все осложнения при холецистостомии и ЧЧХС заключались в подтекании желчи или крови из пункционного канала печени, в одном случае-желчеистечение в результате перфорации противоположной стенки желчного пузыря при пункционной холецистостомии; у трех пациентов выполнены срочные оперативные вмешательства, в одном случае- с летальным исходом (прогрессирование полиорганной недостаточности). Осложнения при ЭПСТ и ретроградном стентировании заключались в перфорации стенки холедоха-1, кровотечении из области БДС-1, остром панкреатите-1;все осложнения потребовали лапаротомии, в одном случае - оказались фатальными (панкреонекроз). Летальность составила 0,5%.
Антеградное стентирование нитиноловыми стентами по двухэтапной методике после ЧЧХС оказалось эффективным у 32 (91,4%) пациентов, осложнения возникли в трех случаях (гемобилия с развитием билиарного сепсиса, прогрессированием печеночной недостаточности с летальным исходом-1,острый панкреатит-1,тромбоз сегментарной ветви печеночной артерии с развитием инфаркта IV сегмента печени-1 пациент). Летальность составила 2,8%.
Выводы:
1. ЧЧХС адекватно и быстро разгружает билиарный тракт, что значительно сокращает сроки до второго этапа лечения. Количество осложнений при формировании холангиостомы меньше, чем при других методиках. Кроме этого, холангиостома позволяет выполнить стентирование протоков в случае нерезектабельности опухоли.
2. Холецистостомия выполняет свои функции только при дистальном блоке холедоха, значительно медленнее разгружает билиарную систему, исключает возможность стентирования желчных протоков, как второго этапа лечения.
3. Эндоскопические ретроградные вмешательства на желчевыводящих протоках при злокачественном поражении часто бывают неэффективными, имеют тяжелые осложнения, значительно затягивают сроки лечения.
4. Преимущества и недостатки вариантов стентирования и видов билиарных стентов требуют дальнейшего изучения.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Видеолапароскопическая цистперицистэктомия при абдоминальном эхинококкозе

Султанова Р.С., Меджидов Р.Т., Абдурашидов Г.А., Хамидов М.А.

Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Видеолапароскопическая цистперицистэктомия выполнена в 29(90,6%) наблюдениях. В 3(9,4%) случаях имело место конверсия на лапаротомию в связи с интраоперационным кровотечением.Медиана продолжительности операционного вмешательства в основной группе составила 117,4±6,8 мин., в контрольной – 91,6±4,5 мин. Цистперицистэктомия является операцией выбора при эхинококкозе органов брюшной полости, её выполнение с применением высоких технологий оправдано и в видеолапароскопическом варианте

Для профилактики рецидива эхинококковой болезни радикальные хирургические вмешательства, выполняемые с использованием высоких технологий, имеют явные преимущества перед другими методиками, а выполнение такой операции в видеолапароскопическом варианте представляет большой научный и практический интерес.
Цель исследования. Определить возможности ультразвукового деструктора «Sonoca- 300» в выполнении цистперицистэктомии из органов брюшной полости в видеолапароскопическом варианте.
Материалы и методы. Нами с использованием ультразвукового деструктора «Sonoca- 300» и наконечников для эндоскопических операций проведена цистперицистэктомия 32 пациентам с абдоминальным эхинококкозом. Монокистозный эхинококкоз имелся у 27(84,4%) пациентов, множественный – у 5(15,6%)пациентов. В 28(87,5%) наблюдениях кисты локализовались в печени, из них в 21(75,0%) случае в правой доле, в 7(25,0%) – левой. В 2(6,2%) случаях эхинококковая киста находилась на париетальной брюшине правого бокового канала (рецидивный эхинококкоз), в 1(3,1%) – на поверхности большого сальника и в 1(3,1%) – в нижнем полюсе селезенки. Диаметр кист варьировал в пределах от 5,3 до 11,7 см. При печеночной локализации все кисты занимали краевую позицию. 1-я фаза жизнедеятельности имелась в 9(23,0%) случаях, 2-я «А» - в 14(35,8%), 2-я «Б» - в 12(31,0%), 3-я – в 4(10,2%) случаях. У 32 пациентов было 39 кист. Полученные результаты сравнивали с данными контрольной группы, в которую вошли 35 пациентов с тотальной и субтотальной цистперицистэктомией из органов брюшной полости открытым способом с применением ультразвукового деструктора-аспиратора «Sonoca- 300».
Результаты и их обсуждение. В видеолапароскопическом варианте реализовать цистперицистэктомию с применением ультразвукового деструктора- аспиратора удалось в 29(90,6%) наблюдениях. В 3(9,4%) случаях имело место конверсия на лапаротомию в связи с интраоперационным кровотечением. Интраоперационная кровопотеря среди пациентов, которым удалось завершить операцию в лапароскопическом варианте составила 216,0±13,4 мл, в контрольной группе – 220,0±15,6 мл. Медиана продолжительности операционного вмешательства в основной группе составила 117,4±6,8 мин., а в контрольной – 91,6±4,5 мин. Послеоперационные осложнения в основной группе пациентов отмечены в 2(6,2%) наблюдениях. В обеих случаях имело место жидкостные скопления в зоне операции, которые ликвидированы перкутанной пункцией и эвакуацией выпота под УЗ- наведением. В контрольной группе жидкостные скопления в зоне операции имелись у 3(8,5%) пациентов, нагноение послеоперационной раны – в 2(5,6%) наблюдениях. При трехгодичном наблюдении рецидив заболевания в основной и контрольной группах больных не отмечен, что подчеркивает эффективность радикальных оперативных вмешательств, выполняемых с применением ультразвукового деструктора- аспиратора, в плане профилактики рецидива абдоминального эхинококкоза.
Заключение. Цистперицистэктомия является операцией выбора при эхинококкозе органов брюшной полости, её выполнение с применением высоких технологий оправдано и в видеолапароскопическом варианте.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРОЛОНГИРОВАННАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Макаренко Е.П., Хохлов А.В., Онницев И.Е.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра общей хирургии, кафедра анестезиологии и реаниматологии

С целью оценки возможностей управляемой глубокой миорелаксации при выполнении лапароскопических операций выполнено 56 операций ЛХЭ. Для управления миорелаксацией использовался объективный нейромышечный мониторинг. Это создает условия для обеспечения надежного гемостаза и контроля операционного поля, позволяет отказаться от дополнительного расширения троакарного отверстия для извлечения удаляе-мого органа и наложения шва на апоневроз, облегчает постановку дренажа.

Для выполнения вмешательств на органах брюшной полости с использованием видео-лапароскопической техники требуется адекватная миорелаксация, причем на всех этапах вмешательства. Однако существует проблема остаточного действия препаратов для анестезии и мииорелаксации, увеличивающее время пребывания больного в операционной. Закономерное желание хирурга выполнить вмешательство быстро, а анестезиолога закончить анестезию и ИВЛ с окончанием операции приводит к тому, что операция в ряде случаев заканчивается в условиях недостаточной миорелаксации, а иногда и поверхностной анестезии.
Цель исследования: оценить возможности и безопасность управляемой глубокой миорелаксации при выполнении лапароскопических операций.
Материалы и методы. Выполнено 56 операций ЛХЭ в условиях управляемой глубо-кой миорелаксации. Всем пациентам после стандартной премедикации бензодиазепинами выполнялась общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Для индукции анестезии применялся пропофол и фентанил, для поддержания анестезии – газовая смесь севофлуран, закись азота и кислород и фентанил. Для миорелаксации использовали рокурониум в рекомендованной дозе 0,6 мг/кг для начального развития миоплегии во время индукции анестезии. Для оценки и управления миорелаксацией использовался объективный нейро-мышечный мониторинг, который осуществляли методом акселерометрии с помощью монитора TOF-watch SX (ORGANON Tekhnika, Dublin). Применяли стимуляцию локтевого нерва в дистальной части предплечья. Датчик для регистрации размещали на ладонной поверхности первого пальца кисти. Режим измерения нейромышечной передачи – четырех-разрядная стимуляция (TOF). Повторные дозы рокурониума (0,1-0,2 мг/кг) для поддержания миорелаксации вводили при появлении первых признаков восстановления нейромышечной передачи – появления первого ответа на стимуляцию TOF (Tw1).Таким образом, в течение всего вмешательства обеспечивалась глубокая миорелаксация. По окончании операции под контролем TOF при отсутствии противопоказаний выполнялась декураризация. Для декураризации применяли прозерин 0,4 мг/кг и атропин 0,1 мг/кг, которые вводили внутривенно одновременно после появления второго ответа на стимуляцию TOF (Tw2). Экстубацию осуществляли после достижения TOF 80-90%.
Обсуждение результатов. При проведении нейромышечного мониторинга и управ-ляемой глубокой миорелаксации с декураризацией время экстубации после окончания операции (наложения последнего шва) не превышало 15 минут. Все пациенты были экстубированы в операционной. Осложнений декураризации не отмечено. При развитии выраженной брадикардии дополнительно вводили атропин 0,05-0,1 мг/кг.
Глубокая миорелаксация на этапе завершения операции создает условия для обеспече-ния надежного гемостаза и контроля операционного поля, позволяет в ряде случаев отказаться от дополнительного расширения троакарного отверстия для извлечения удаляе-мого органа и наложения шва на апоневроз, облегчает постановку дренажа. Отмечена также меньшая кровоточивость ран передней брюшной стенки после извлечения троакаров. Описанные эффекты способствуют меньшей частоте развития гематом, сером и раневой инфекции, а также троакарных грыж. Кроме перечисленного глубокая миорелаксация имеет очевидные преимущества в работе анестезиолога и напрямую повышает безопасность пациента
Выводы. Во время лапароскопических операций необходимо поддерживать глубокую миорелаксацию на протяжении всего вмешательства. Для обеспечения адекватной миорелаксации необходимо использование объективного нейромышечного мониторинга. Применение декураризации по окончании операции и анестезии не приводит к существенному увеличению времени пребывания больного в операционной. При наличии современных препаратов для быстрого и безопасного реверса нейромышечного блока (сугаммадекса) задача управления миорелаксацией становится более достижимой.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Оценка эффективности сочетанных операций

Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минестерство здравоохранения и социального развития РФ

Авторы статьи анализируют результаты лечения 335 больных, оценивают экономическую эффективность сочетанного и этапного хирургического лечения

Актуальность: По данным всемирной организации здравоохранения около 30% больных, поступающих в хирургический стационар имеют несколько заболеваний, требующих оперативного лечения.
Сочетанные операции имеют несомненное преимущества перед несколькими последовательными хирургическими вмешательствами, при этом обладают положительным экономическим эффектом, в том числе и для государства и региона в целом.
Этот аспект особенно важен в условиях ограниченного финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и возможной недостаточности средств обязательного медицинского страхования в регионах для решения отдельных медицинских проблем.
Цель: Изучить экономические результаты сочетанного и многоэтапного хирургического лечения больных, проходивших лечение в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за 2011 и 2012 год.
Материалы и методы: В группу исследования вошло 335 больных, которым были выполнены сочетанные операции.
Стоимость оперативного лечения вычислялась на основании методики расчета затрат на медицинские услуги МИАЦ РАМН с учетом номенклатуры медицинских услуг министерства здравоохранения и реестра медицинских услуг с указанием УЕТ (условных единиц трудозатрат).
Для каждого случая лечения выполнялся расчет по шаблону, составленному в соответствии с утвержденным стандартом лечения по данной нозологии, с учетом фактически выполненных услуг и использованных медикаментов и материалов.
Для расчета реальной стоимости лечения вычислялось количество (при отсутствии в реестре данной услуги) и стоимость УЕТ врачей и медсестер, фактически затраченных на простую медицинскую услугу.
Сумма затрат, относимых на простую услугу, включает: заработную плату, начисления на заработную плату; стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов в соответствии с установленными нормативами. Общая стоимость расходов на каждый случай лечения включает: стоимость оказанных услуг; стоимость медикаментов и расходных материалов (не входящих в стандартный минимум, учтенный в УЕТ), фактически использованных для лечения пациента в данном конкретном случае. Результаты расчетов по каждому случаю (общая стоимость лечения) могут быть представлены как в разрезе составляющих компонентов (услуг, материалов и т.п.), так и в разложении на составляющие УЕТ стоимости: заработную плату врачей и медсестер с начислениями, стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов.
Данная методика является стандартной для подготовки ежемесячной отчетности в министерство здравоохранения и социального развития РФ о себестоимости лечения пациентов по различным видам высокотехнологичной медицинской помощи и для расчета стоимости лечения больного по добровольному медицинскому страхованию.
Результаты: Была рассчитана средняя полная стоимость лечения в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по различным заболеваниям, проведен сравнительный анализ средней стоимости сочетанного и этапного хирургического лечения за 2011 и 2012 год.
Больные разделены на 4 подгруппы. В 1 подгруппу вошли больные, которым выполнялись лапароскопические холецистэктомии совместно с различными герниопластиками (пупочным, вентральным, паховыми), флебэктомиями и фундопликациями. Средняя разница между этапным и сочетанным хирургическим лечением в этой подгруппе составила 48897 руб. А средний процент экономии средств – 30%.
Во 2 подгруппу вошли пациенты, которым выполнялись аналогичные что и в 1 подгруппе операции, однако с холецистэктомией традиционным доступом. Средняя разница между этапным и сочетанным лечением оказалась 25678 руб. Средний процент экономии средств – 22%.
Подгруппу 3 составили больные, которым выполнялись вмешательства на толстой кишке совместно с холецистэктомией, герниопластикой или операциями на поджелудочной железе. Между этапным и сочетанным лечением разница составила 57046 руб.
В 4 подгруппу вошли больные, которым были выполнены операции на крупных сосудах совместно с холецистэктомией, герниопластикой или вмешательством на толстой кишке. Средняя разница между этапным и сочетанным лечением оказалась 44703 руб. Средний процент экономии средств – 21,5%.
Заключение: По результатам проведенного нами анализа приходим к заключению:
1. Сочетанные операции целесообразно выполнять, если показано хирургическое лечение по каждому из выявленных хирургических заболеваний.
2. Сочетанные операции кроме психологических, социальных и медицинских преимуществ имеют значительное экономическое превосходство перед этапным лечением и могут быть рекомендованы к применению в широкой практике.
3. Отсутствие адекватного возмещения расходов со стороны системы ОМС тормозит их широкое внедрение несмотря на все преимущества для государства
4. Предлагаем разработать Медико-экономический стандарт для сочетанных операций в котором было бы предусмотрено, финансирование как при выполнении более сложного из них вмешательства плюс 30%.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Опыт лечения стрессового недержания мочи в условиях районной больницы.

Атмурзаев М. М., Жашуев А. М., Балаев Х. Х., Гулиев С. М., Кудаев К. М.

Россия, Кабардино-Балкария, Приэльбрусье, Тырныауз.

ГБУЗ "Районная больница" г. Тырныауз.

В Эльбрусской районной больнице эндовидеохирургическая технология внедрена с 2006 года. За это время выполнено 350 гинекологических лапароскопических операций, которые выполнялись в основном на придатках, консервативные миомэктомии и разрушения спаек. Повышая квалификацию хирурги расширили перечень оперативных вмешательств.

Цель данной статьи оценить возможность выполнения лапароскопических операций по лечению стрессового недержания мочи в условиях районной больницы и оценить эффективность данного лечения.
Методы. Для лечения были отобраны 35 пациенток на основании жалоб, данных общепринятого обследования, дополнительного изучения специального опросника по мочеиспусканию и оценки качества жизни.
Возраст пациенток составлял 29-68 лет. У 30 из них имело место несостоятельность мышц тазового дна, цисто- ректоцеле. Всем 35 пациенткам выполнена типичная операция Берча с фиксацией стенки влагалища к Купферовской связке, а 30 больным дополнена передней кольпоррафией и задней кольпопериненолеваторопластикой. В качестве шовного материала использовался викрил. В послеоперационном периоде больные получали ненаркотические анальгетики, антибактериальная терапия не проводилась. Пост- и интраоперационных осложнений не было. Выписывались на 3-5 сут.
Выводы. Проведение лапароскопической реконструктивной операции приводит к повышению качества жизни пациенток, сокращению сроков нетрудоспособности, значительно сокращает финансовые затраты на лечение.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Осложнения хирургического лечения спонтанного пневмоторакса с применением ВТС и их профилактика.

Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Фахрутдинов Р.Н

Казань

Казань, Кафедра хирургических болезней №1 КГМУ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

Представлен анализ результатов хирургического лечения, частоты и характера послеоперационных осложнений у 139 пациентов со спонтанным пневмотораксом с применением видеоторакоскопии (ВТС).

Цель: Целью нашего исследования стало проведение анализа осложнений хирургического лечения больных со спонтанным пневмотораксом с применением ВТС.
Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса с применением видеоторакоскопии в последние годы приобрело доминирующий характер. Большинством торакальных хирургов признано, что видеоторакоскопия в лечении больных спонтанным пневмотораксом является «золотым стандартом». Однако, общепризнанные показания к этому методу хирургического лечения не сформулированы, четко не определены характер и объем оперативного вмешательства, критерии выбора плевродеза и резекции легочной паренхимы. По этой причине послеоперационные осложнения, частота рецидивов пневмоторакса после операции не имеют тенденции к снижению.
Методы исследования: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения, частоты и характера послеоперационных осложнений у 139 пациентов со спонтанным пневмотораксом с применением видеоторакоскопии (ВТС). Показания к ВТС: рецидивирующий пневмоторакс (49 пациент); продолжающаяся утечка воздуха по дренажам и не расправление легкого, при использовании активной аспирации в течение 3-5суток (53 пациентов); первичный пневмоторакс, в случае диагностированных буллах легкого(32пациентов); пневмоторакс, осложненный гемотораксом (5 пациентов). Во время ВТС выполнялись: электрокоагуляция париетальной плевры(32), плеврэктомия (72), комбинированный плевродез (35), резекция легкого (76).
Результаты: Осложнений при выполнении ВТС не было. В послеоперационном периоде у 3-х (2.2%)больных с инфицированным пневмотораксом после плеврэктомии сформировался свернувшийся гемоторакс. У 1-го пациента излечение наступило после повторного дренирования, у 2-го – после санационных плевральных пункций, у 3-го - на 5 сутки выполнена повторная ВТС с удалением гемоторакса. Средняя продолжительность лечения составила 11+3.9 к\дн. Основной причиной этого осложнения является инфицированность плевральной полости из-за затягивания лечения методом дренирования в ЦРБ, что приводит к неустойчивому местному гемостазу. В данной ситуации следует воздержаться от плеврэктомии. Рецидив пневмоторакса наблюдался у 4(2.9%) больных. У 1-го пациента рецидив наблюдался на 10 сутки после операции (повторно выполнена ВТС, резекция верхней доли и плеврэктомия). Причиной рецидива явились: не была удалена булла верхней доли размером около 2-2.5см, в качестве плевродеза была применена электрокоагуляция плевры. У 2-х больных - рецидив наступил через 6 месяцев (повторно у одного выполнена торакотомия с плеврэктомией и у другого -ВТС с плеврэктомией в проекции нижней доли); У одного больного рецидив возник через 8 месяцев (пристеночный пневмоторакс – 2раза пунктировали). У всех больных с рецидивом выполнялась электрокоагуляция плевры, причем при комбинированном плевродезе, ограниченный пневмоторакс образовался в месте, где не удалялась плевра. Во всех случаях рецидивный пневмоторакс носил ограниченный характер. Все больные выздоровели.
Заключение: В большинстве случаев возникшие осложнения после хирургического лечения больных со спонтанным пневмотораксом предотвратимы. Для этого необходимо своевременно выставлять показания к оперативному лечению, правильно выбирать способ плевродеза с учетом патоморфологических изменений в плевре и легком. Тактика лечения и выбор повторного оперативного лечения должны быть индивидуальными. Самым надежным методом герметизации легкого является атипичная резекция легкого, плевродеза – плеврэктомия.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Гематомы средостения – дифференциальная диагностика и методы лечения

Дегтярев О.Л.(1), Турбин М.В.(2), Саркисян В.А.(2), Скнар В.В.(2)

г.Ростов-наДону

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС 2)МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»

Гематомы средостения являются труднодиагностируемой патологией, имеющей высокую летальность и большое количество осложнений. Применеие лечебно-диагностической видеторакоскопии облегчает экстренную диагностику и позволяет своевременно определить объем и источник геморрагии, выполнить необходимый объем оперативного лечения и избежать ряда грозных послеоперационных осложнений.

Актуальность работы: К редким, наименее изученным осложнениям закрытой травмы груди относятся кровоизлияния в клетчатку средостения. Они составляют 10-28% всех закрытых травм груди. Летальность при КС и ГС составляет 91,2%. Фактор времени играет решающую роль для диагностики этой патологии на фоне тяжелых повреждений одновременно нескольких анатомических областей. По данным литературы, в 1-е сутки после травмы погибает около половины пострадавших, причем 60% из них в первые 6 часов после поступления в стационар.
Цель: Улучшить результаты лечения больных с гематомами средостения с применением эндовидеохирургии.
Материалы и методы: За 7 лет в отделении множественной и сочетанной травмы МЛПУ ГБСМП №2 на лечении находился 379 пострадавших с закрытой травмой груди в возрасте от 15 до 87 лет. Традиционная диагностика медиастинальных геморрагий основывается на анализе механизма травмы, данных клинического обследования, результатов рентгенологического исследования. Рентгенологические признаки ГС зависят от ее размеров и локализации. Лишь в тех случаях, когда кровь скапливается в наиболее проницаемых для рентгеновского излучения участка или значительно оттесняет медиастинальную плевру, она может быть обнаружена при обычном рентгеновском исследовании. Такими относительно прозрачными местами являются: верхний отдел загрудинного пространства и нижний отдел заднего средостения (ретрокардиальное пространство). Во всех остальных местах локализации геморрагий средостения традиционная рентгенодиагностика их значительно затруднена, ГС, выявленные при обзорной рентгенографии грудной клетки жесткими лучами, определялись в 7,4% случаев, характеризовались значительным расширением тени сердца, асимметричным увеличением тени средостения.
Поэтому мы считаем обоснованным применение лечебно-диагностической торакоскопии во всех случаях при подозрении на гематому средостения при тяжелой закрытой травме органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы.
Результаты исследований: Таким образом после проведения торакоскопии у 27 больных были выявлены кровоизлияния и гематомы средостения (ГС), что составило 7,1% всех больных с тяжелой закрытой травмой груди. Мы различали разлитые КС, выявленные в 70,3% случаях и ГС у 29,7% пострадавших. КГС относили скопления значительного количества крови в клетчатке средостения с изменением тени средостения на рентгенограммах. КС представляет собой геморрагию жировой клетчатки средостения без четких контуров и полости с имбибицией тканей. КС не имеет рентгенологических признаков, традиционно в большинстве случаев выявляется на аутопсии или во время операций. Нами КС обнаруживается во время лечебно-диагностической торакоскопии.
Наиболее частым источником образования КС и ГС в трахеобронхиальном отделе средостения являлись прикорневые разрывы легкого и повреждение мелких вен средостения.
Обсуждение: Проведенные нами клинические и экспериментальные исследования показали, что исходы КС и ГС могут быть различными. Большую опасность для пострадавших представляет имбибиция кровью блуждающих нервов, что может привести к рефлекторному нарушению дыхания и замедлению пульса. В отдельных случаях, ГС и КС могут осложняться гнойным медиастинитом. Полное рассасывание излившейся крови в клетчатке средостения наступает сравнительно редко, чаще гематома организуется, уплотняется и прорастает соединительной тканью часто с последующей кальцификацией. В ряде случаев разрастание соединительной ткани не ограничивается зоной гематомы, а распространяется по клетчатке средостения, вовлекая в процесс пищевод, трахею, главные бронхи и сосуды. Подобные хронические склерозирующие медиастиниты являются нередким наиболее грозным осложнением травм средостения в отдаленном периоде.
В связи с этим лечебные мероприятия при торакоскопии зависели от источника кровотечения и объема излившейся крови. В случаях, когда объем гематомы составлял 150 мл и более, имелась передаточная пульсация или при вскрытии гематомы имело место продолжающееся кровотечение, незамедлительно переходили к традиционной торако- или стернотомии. Если объем геморрагии составлял до 100 мл и не было признаков продолжающегося кровотечения, то под контролем видеоторакоскопа осуществлялась попытка внеплеврального дренирования ГС и КС. При невозможности внеплеврального дренирования производили вскрытие медиастинальной плевры с помощью монополярной коагуляции, эвакуировали излившуюся кровь трансплеврально. Во всех случаях видеоторакоскопия завершалась санацией и дренированием плевральной полости.
Выводы: Внедрение в неотложную хирургию лечебно-диагностической торакоскопии значительно облегчает экстренную диагностику ГС и КС и позволяет своевременно определить объем и источник геморрагии, выполнить необходимый объем оперативного лечения и избежать ряда грозных послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах у наиболее тяжелого контингента пациентов.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Анализ выполнения однопрокольных лапароскопических и стандартных лапароскопических операций на ободочной и прямой кишке.

Егиев В.Н., Лядов В.К., Негардинов А.З.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

В последнее время методика однопрокольных лапароскопических операций все чаще применяется наряду с «традиционными» лапароскопическими. Однопрокольные операции на прямой и ободочной кишке в клинике хирургии ЛРЦ занимают второе место по частоте выполнения после холецистэктомии.

Материалы и методы:
За период с марта 2009 года по декабрь 2012 года в ЛРЦ выполнено 100 лапароскопических операций, из них 43 операция выполнена по методике единого лапароскопического доступа. При использовании единого лапароскопического доступа в большинстве случаев устанавливались 1 или 2 дополнительных троакара для облегчения манипуляций. Удаление препарата и формирование анастомоза осуществлялось через трансумбиликальный доступ. При стандартных лапароскопических операциях препарат удаляли через доступ над лоном.
В группе единого лапароскопического доступа (Группа 1) мужчин было 29, женщин-14. Средний возраст пациентов 60,6±9,3 года. Средний ИМТ 24,4±3,3 кг/м2. Показаниями к операции были рак левой половины толстой кишки - 3, рак поперечной ободочной кишки – 2, рак сигмовидной кишки -18 , рак ректосигмоидного отдела прямой кишки – 3, прямой кишки –7 , дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки– 7, наличие колостомы - 3.
В группе стандартных видео-ассистированных операций (Группа 2) мужчин было 23, женщин 34. Средний возраст 61,4±11,4. ИМТ 26,2± 3,5 кг/м2. Показаниями к операции были рак правой половины толстой кишки – 13, рак левой половины толстой кишки - 2, рак сигмовидной кишки -13 , рак ректосигмоидного отдела прямой кишки – 4, прямой кишки –15, рак анального канала – 2, дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки – 4, наличие колостомы - 4.
Результаты:
В группе 1 выполнено резекций сигмовидной кишки 25 , передних резекций прямой кишки 10, левосторонних гемиколэктомий 3, резекция поперечной ободочной кишки 2, реконструктивно – восстановительных операций после обструктивных резекций – 3. В 9 (20,9%) случаях был выполнен переход на открытую операцию. Причинами конверсии послужили выраженное висцеральное ожирение – 3, кровотечение – 1, склероз брыжейки кишки – 1, опухолевая инфильтрация мезоректума – 1, пересечение мочеточника – 1, узкий глубокий таз -1, постлучевой фиброз – 1. У 4 пациентов выполнены симультанные вмешательства: холецистэктомия - 2, герниопластика по Лихтенштейну - 2.
В группе 2 выполнено резекций сигмовидной кишки 15, передних резекций прямой кишки 18, правосторонних гемиколэктомий 13, левосторонних гемиколэктомий 2, брюшно – промежностных экстирпаций 2, реконструктивно – восстановительных операций 4. В 13 (23,2%) случаях была выполнена конверсия. Причинами были выраженное висцеральное ожирение – 4, подрастание опухоли к мочевому пузырю – 1, большие размеры опухоли – 1, пересечение мочеточника – 1, врастание в верхнюю брыжеечную вену – 1, инвазия в брюшную стенку – 1, кровотечение – 1, массивный спаечный процесс -1, канцероматоз большого сальника -1, плотный инфильтрат – 1. У 5 пациентов выполнены симультанные вмешательства: холецистэктомия - 2, герниопластика по Лихтенштейну – 1, удаление бандажа – 1, нефрэктомия - 1.
Средняя продолжительность операции в группах 1 и 2 составила 156±42 и 185±74 мин, соответственно. Средний объем кровопотери в группах 1 и 2 составил 90±54 и 100±60 мл. Медиана послеоперационного койко-дня в группе 1 и 2 составила 7,2±2,9 и 8,0±3,0, соответственно.
В группе 1 отмечен единственный летальный исход. Пациент с метастатическим раком селезеночного изгиба ободочной кишки погиб в результате развития на 1-е сутки после резекции кишки острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и, в последующем, несостоятельности десцендосигмоанастомоза. Осложнения в группе 1 развились у 7 пациентов (16,2% - включая пациента с летальным исходом): несостоятельность десцендо–ректоанастомоза – 3 (релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости), гематома в малом тазу – 1 (релапароскопия), подозрение на микронесостоятельность сигмосигмоанастомоза – 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), дефект передней стенки прямой кишки – 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), несостоятельность илеотрансверзоанастомоза – 1 (лапаротомия, выведение петлевой илеостомы)
В группе 2 летальных исходов не было. Осложнения развились у 8 (14,2%) пациентов: несостоятельность сигморектоанастомоза – 4 (в 3 случае выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки с наложением сигмостомы, во втором временно выведена илеостома), подкожная эвентрация - 1 (ушивание эвентрации), внутрибрюшное кровотечение - 1 (релапароскопия), перфорация тонкой кишки - 1 (релапароскопия, ушивание дефекта), некроз приводящей культи кишки – 1 (обструктивная резекция).
Выводы: выполнение операций на толстой кишке с использованием единого лапароскопического доступа не отличается от «стандартных» лапароскопических операций по большинству анализируемых показателей. В то же время использование трансумбиликального доступа позволяет уменьшить количество используемых троакаров, отказаться от дополнительной мини-лапаротомии для извлечения препарата и добиться хорошего косметического эффекта. Считаем такие вмешательства оправданными при наличии у хирурга опыта работы с инструментами для единого доступа и тщательном отборе пациентов (без выраженного ожирения и местно-распространенных образований).

Добавлен 19.01.2013

Тема: Онкология


Видеоторакоскопия при повреждениях органов груди

Дегтярев О.Л.(1), Черкасов М.Ф.(1), Лагеза А.Б.(1), Саркисян В.А.(2).

г.Ростов-наДону

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС 2)МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»

Несмотря на имеющиеся успехи и вполне объективные преимущества видеоторакоскопия не получила широкого применения в диагностике сочетанных повреждений груди. Возможности этого метода не только с целью диагностики, но и для выполнения определенных видов внутригрудных операций способствуют улучшению результатов лечения пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с множественной и сочетанной травмой груди.
Материалы и методы: Проанализирован опыт лечения 539 пострадавших с множественно сочетанной травмой, где доминирующей является травма органов груди. Проведена оценка внедрения экстренной видеоторакоскопии с целью верификации процесса, выявлении осложнений и определения тактики лечения у наиболее тяжелого контингента пострадавших.
В хирургических отделениях МЛПУ ГБСМП №2 с 1995 по 2003 гг. находилось на лечении 539 пострадавших с различными повреждениями органов груди, в том числе и на фоне множественной сочетанной травмы (МСТ) (73%). Средний возраст пострадавших составляет 39,7 лет (от 17 до 83 лет). Мужчины – 64%, женщины – 36%. Открытые повреждения грудной стенки, сопровождающиеся травмой органов груди, имелись в 22-25% случаев, закрытые травмы грудной стенки с повреждением органов груди – 75-78%. Из них, на фоне МСТ, повреждения органов груди отмечались у 73% пациентов.
Результаты исследований: Видеоторакоскопия (ВТС) при травме грудной клетки с повреждением органов груди выполнялась пострадавшим при условиях стабильной гемодинамики и дыхания. Противопоказанием для ВТС мы считаем геморрагический шок, гемоперикард и проффузное внутриплевральное кровотечение. При проникающих ранениях грудной полости у пострадавших в 47% случаев имели место: наличие пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса. При ВТС у этой категории пострадавших диагностировано ранение легкого (52,3%), ранение межреберных сосудов (23,2%), ранение средостения (7,4%), ранение диафрагмы (9,1%), ранение сердца и перикарда (8%). ВТС выполнялась у 82% пострадавших с закрытой травмой груди, в случаях множественных и флотирующих переломов ребер, а также, когда были выявлены при традиционных диагностических исследованиях внутриплевральные осложнения – гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, Во время ВТС у этой категории пострадавших было диагностировано: ателектаз доли легкого (5,3%); переломы ребер проникающих в плевральную полость (7,6%); повреждения межреберных сосудов (12,4%); раны легкого (22,7%); субплевральные и интрапульмональные гематомы (8,4%); контузия легкого (9,3%); свернувшийся гемоторакс (17,5%); гематомы и кровоизлияния средостения (3,1%); напряженная эмфизема средостения (2,2%); повреждения диафрагмы (7,2%); остроочаговая посттравматическая эмфизема легкого (4,3%).
Лечебные мероприятия при ВТС у 57,3 % пострадавших с повреждением органов груди проводились сразу после их диагностики, и заключались в остановке кровотечения клиппированием сосудов или биполярной коагуляцией, пункцией и вскрытием интрапульмональных и субплевральных гематом, вскрытием и дренированием гематом средостения, ушивании ран легкого, ушивании диафрагмы, устранении напряженной эмфиземы средостения, секвестрацией и удалением свернувшегося гемоторакса, атипичной резекцией легкого.
В 23,7% случаев ВТС сочеталась с ассистированной миниторакотомией, что позволяло выполнить пневмодез, декортикацию, пневмолиз, а также, в случаях обширных ран легкого, для устранения гемостаза и пневмостаза, осуществить наложение S-образного шва или петли Редера на поврежденный участок легкого. Все ВТС заканчивались санацией плевральной полости и ирригационно-аспирационным дренированием.
Выводы: Таким образом, применение ВТС в неотложной хирургии позволяет диагностировать повреждения органов груди, о также точно определить особенности развития внутриплевральных осложнений и их сопутствующие изменения. Эффективность лечебно-диагностической ВТС у пострадавших с повреждением органов груди напрямую зависит от времени проведения исследований и возможности устранения внутриплевральных осложнений. ВТС по нашим данным в 79% случаев позволяет избежать торакотомии у наиболее тяжелого контингента пациентов. И таким образом избежать ряда грозных послеоперационных осложнений и снизить летальность у этой категории пострадавших.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Повреждения диафрагмы у пострадавших с сочетанной травмой

Дегтярев О.Л.(1), Демин К.А.(2), Хамченков А.Г.(2)

1)г.Ростов-наДону 2)г.Батайск

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, 2)МБУЗ «Центральная городская больница г. Батайск»

В основу работы положен опыт лечения больных с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы. Доказана эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности торакоабдоминальных ранений. Диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий.

Актуальность работы: Категория больных с повреждением органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы (МСТ) является наиболее тяжелым контингентом и относится к особо ответственной области хирургии, качество оказания помощи при которой является тестом оценки ориентации хирурга. Сомнения при постановке диагноза, нерешительность в выборе оптимального оперативного способа чаще всего является причиной неудовлетворительных результатов.
Цель: Улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой при повреждении диафрагмы.
Данные наших наблюдений, свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательные действия хирургов имели место всего у 1/3 данной категории пострадавших.
Доминирующими положениями в диагностике повреждений диафрагмы на фоне МСТ до настоящего времени являются тщательные клинико-рентгенологическое и ультразвуковое исследование, а также плевральная пункция. Наша практика показывает, что не всегда удается поставить правильный диагноз на основании вышеизложенных диагностических мероприятий, так как такие рентгенологические признаки как коллабирование легкого, наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, возможное смещение органов средостения, отсутствие дифференциации купола диафрагмы, наличие свернувшегося гемоторакса часто специалистами рентгенологами расценивается как травматический гемопневмоторакс, напряженный пневмоторакс и приводят к необоснованным и неоправданным пункциям плевральной полости или ее дренированию.
Правильный диагноз травматического повреждения диафрагмы чаще всего ставится после контрастного исследования желудочно-кишечного тракта, выявляющего перемещение полых органов в плевральную полость. Однако и этот метод не является информативным при попадании в плевральную полость через разрыв прядей большого сальника.
Материалы и методы: Детальный анализ диагностических ошибок при различных разрывах диафрагмы на фоне МСТ показал, что у 47% больных они были связаны с различным сочетанием повреждений: головы - у 15 пострадавших, конечности - у 9 пострадавших, таза - у 5 пострадавших, брюшной полости - у 10 пострадавших. У этих пострадавших из-за тяжести состояния полноценное рентгенологическое исследование не было выполнено, что повлекло к постановке неправильного диагноза или к неправильной трактовке полученных данных.
Обсуждение: В отношении тактики лечения травматических повреждений диафрагмы до настоящего времени существуют различные противоречивые мнения - от экстренной операции при малейших подозрениях до отсроченных даже при подтвержденном диагнозе. При внедрении новых технологий в повседневную деятельность неотложной хирургии, а в частности с внедрением эндовидеоторакоскопии значительно расширились диагностические и лечебные возможности в отношении наиболее тяжелого контингента пострадавших с повреждением органов груди на фоне МСТ. Диагноз «травматическое повреждение диафрагмы» нами был выставлен у 17 пострадавших, причем у 9 из них ввиду отсутствия клинических данных предварительный диагноз «травматический разрыв диафрагмы» был под большим вопросом, и распознать повреждение диафрагмы у 7 пациентов удалось только после секвестрации и удаления свернувшегося гемоторакса. У 4 больных разрыв диафрагмы с проникновением в плевральную полость прядей сальника был обнаружен при торакоскопии по поводу повреждения легкого (3 пациента), гематома средостения (1 пациент). 7 пациентам, у которых разрыв диафрагмы не превышал 3-4 см, устранить дефект диафрагмы удалось при помощи эндошва под контролем видеоторакоскопии. Гемостаз осуществлялся методом биополярной коагуляции. Пациентам у которых разрыв диафрагмы достигал 5-8 см под контролем видеоторакоскопии осуществлялась миниторакотомия через которую устранялся дефект диафрагмы. У оставшихся 6 пациентов разрыв диафрагмы считался значительным, достигал 12-15см в длину и сочетался с повреждением органов брюшной полости, поэтому устранен со стороны брюшной полости.
Выводы: С внедрением видеоторакоскопии значительно расширился круг лечебно-диагностических мероприятий позволяющих в коротких срок свести процент диагностических ошибок до минимума и поставить точный диагноз у наиболее тяжелого контингента пострадавших, и что не менее важно, осуществить ряд лечебных мероприятий в первые часы после травмы не прибегая к торакотомии, что особенно актуально у пострадавших с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ЯЗВАМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Тимошевский А.А., Касумьян С.А., Сергеев А.В., Будрин В.А.

Смоленск

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии. ОГБУЗ КБСМП г. Смоленск

В статье анализируется опыт применения эндоскопических методов в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв у больных, находившихся в КБСМП г. Смоленска в период с 2000 по 2011 гг.

Актуальность. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных противоязвенных препаратов и постоянное совершенствование консервативного лечения язвенной болезни, число операций, выполняемых по поводу перфоративных гастродуоденальных язв, не снижается. У 25,9% больных перфорация язвы является первым клиническим проявлением ЯБ (Гостищев В. К. и др., 2009 г.)
Цель: изучить роль эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами (ПГДЯ).
Материалы и методы: ретроспективный анализ историй болезней пациентов с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны, находившихся на лечении в КБСМП с 2000 по 2011 гг.; анкетирование больных в отдалённом послеоперационном периоде с использованием модифицированной (Панцырев Ю. М.) шкалы Visick.
Результаты и обсуждение. В хирургических отделениях КБСМП с 2000 по 2011 гг. лечились 228 больных с ПГДЯ. Из них мужчин было 152 (66,9%), женщин – 76 (33,1%). Средний возраст больных составил 50,1±3,6 года. Умерло 33 пациента, общая летальность составила 14,52%. Из умерших пациентов 9 (27,3%) госпитализированы в хирургическое отделение в срок до 12 часов с момента появления острых болей в животе и 24 (72,7%) больных - после 12 часов. Язвенный анамнез был отягощён у 117 (51,5%) пациентов. У 81 (35,6%) больного за 4 – 7 дней до развития перфорации отмечался предперфоративный синдром в виде болей в эпигастрии, диспепсических расстройств.
Клиническая картина перфоративной язвы не всегда имела классические черты – лишь у 175 (77%) правильный диагноз был поставлен в приемном отделении. У 53 (23%) больных перфоративная язва протекала под «маской» других ургентных заболеваний: острый панкреатит – у 18 (7,9%), острая непроходимость кишечника – у 15 (6,5%), мезентериальный тромбоз – у 13 (5,6%), острый аппендицит – у 7 (3%).
Методы инструментального исследования включали: обзорную R-графию брюшной полости – всем больным при подозрении на перфорацию полого органа; ФГДС и лапароскопию в клинически неясных случаях. Информативность обзорной R-графии ОБП составила 61,2% (газ выявлен у 139 больных). Предоперационная ФГДС была выполнена у 32 (14%) больных. У 14 (6,16%) больных эндоскопически установлено наличие сочетанных язв II типа (одна из язв перфоративная) по Johnson (1964). Мы считаем, что ФГДС можно применять на заключительных этапах обследования у больных с неясной клинической картиной без перитониальных симптомов и при отсутствии свободного газа в брюшной полости. В методах лечения превалировала операция ушивания перфоративного отверстия - у 203 пациентов (89,32%). Видеолапароскопия была использована у 81 пациента (35,6%). У 59 (25,96%) больных лапароскопический доступ оказался достаточным для проведения ушивания язвенного дефекта и санации брюшной полости, которая включала в себя орошение озонированным физиологическим раствором в концентрации 3-4 мг/л. У 22 больных была выполнена конверсия в лапаротомию. Показаниями к конверсии служили: паралитическая кишечная непроходимость, локализация дефекта на задней стенке органа, размеры перфоративного отверстия больше 1,0 см, подозрение на злокачественное перерождение язвы, выраженный внутрибрюшной адгезивный процесс.
Острые язвы (без выраженного воспалительного вала) выявлены у 28 больных (12,3%).
Хронические язвы (с воспалительным валом и развитием соединительной ткани) – у 200 больных (87,7%). В раннем послеоперационном периоде части больных (47 пациентов) выполнялись ФГДС с регионарной терапией зоны ушитого дефекта озоном в различных формах – озонированный физиологический раствор (периульцерозное введение эндоскопической иглой), озоно – кислородная смесь, масло «Озонид». ФГДС выполнялась на 5–6, 10-12 и 21-25 сутки после операции. У 16,1% выявлены множественные хронические язвы – до 3, не диагностированные при операции. Применение регионарной озонотерапии улучшает заживление ушитых язв и позволяет в 1,3 раза сократить сроки стационарного лечения.
Хорошие и удовлетворительные результаты по шкале VISIK в срок до 5 лет после оперативного лечения отмечены у 79,9% больных, оперированных лапароскопически с последующей регионарной озонотерапией и у 57,6% больных, оперированных обычным доступом со стандартной противоязвенной терапией в послеоперационном периоде. Более половины пациентов - 55,68% - не получают никакого лечения в послеоперационном периоде, 71,04% не соблюдают диету.
Выводы. Улучшение результатов лечения больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны возможно благодаря комплексному применению эндоскопических методов, включающему диагностическую и лечебную лапароскопию, а также лечебную ФГДС в раннем послеоперационном периоде.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лечение острого аппендицита у детей в многопрофильном стационаре.

Зотин А.В.,Добровольский А.А.,Кислицин Д.П.,Колмачевский Н.А.,Кайкы К.Б.

Ханты-Мансийск

Окружная клиническая больница

Проведен анализ внедрения лапароскопических аппендэктомий (ЛА) у детей с острым аппендицитом в многопрофильном стационаре. Уменьшилось количество катаральных форм по результатам гистологического исследования: после ОА последние выявлены у 18 (15,3%), при ЛА- у 16 (9,1%) пациентов (p<0,05). Средняя продолжительность пребывания больных при ЛА составила - 4,3 к/д, при ОА - 7,4 к/д.

Острый аппендицит одно из самых частых заболеваний, требующих экстренного хирургического лечения. Пик заболеваемости приходится на 10-12 лет, несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность до 0,2-0,4%. Все дети с подозрением на острый аппендицит подлежат госпитализации в хирургические стационары.
Цель работы: провести анализ внедрения лапароскопических аппендэктомий (ЛА) у детей с острым аппендицитом в многопрофильном стационаре.
Материал и методы: за период с 2007 по 2012 годы прооперировано 307 детей с острым аппендицитом. Лечение проводилось детям разной возрастной группы от 3 до 17 лет, средний возраст пациентов составил 12 лет, среди них- 54% мальчиков и 46% - девочек.
Результаты исследования: общее количество аппендэктомий у детей ежегодно не меняется, составляя около 50 операций. Значительно снизилось с 50 (96%) до 5 (9%) количество ОА и возросло с 2 (4%) до 47 (91%) количество ЛА. Ежегодное увеличение количества ЛА связано с изменением «психологии доступа» в абдоминальной хирургии, наличием в клинике достаточного количества хирургов, владеющих оперативной лапароскопией, качественным оборудованием и расходными материалами, позволяющими безопасно выполнять данный вид вмешательства. Относительно стабильным остается количество диагностических лапароскопий. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения при ОА (n=117) имели место у 16 (13,6%) пациентов, из них 13-раневых и три- интраабдоминальных, потребовавших повторных полостных вмешательств. При ЛА (n=190) имело место 5 (2,6%) осложнений: одно раневое и четыре- интраабдоминальных. Общее количество осложнений значимо уменьшилось. Такое осложнение, как нагноение раны при ЛА вообще исчезло, однако сохраняются грозные интраабдоминальные осложнения. Релапароскопия при ЛА применялась в 5 случаях: в одном - была клиническая картина ранней кишечной непроходимости, в двух- подозрение на несостоятельность культи (вскрылись перикультевые абсцессы, санированы при лапароскопии). Инфильтрат был вызван ожогом купола слепой кишки при коагуляции брыжейки, перикультевые абсцессы- после обработки основания отростка лигатурным способом и пересечением аппаратом лига-шу (формирование «слепого мешка» культи аппендикса, без погружения последней в купол слепой кишки). В одном случае, после ЛА у пациента с перфоративным аппендицитом на 5-е сутки диагностирован абсцесс Дугласова пространства- выполнена лапаротомия, дренирование абсцесса. Имелся один случай релапароскопии после проведения ДЛ: на 5-е сутки проведена релапароскопия, выявлен аппендикулярный абсцесс, выполнена ОА, дренирование абсцесса. Применение ДЛ позволило уменьшить напрасные аппендэктомии при мезаденитах, пельвиоперитонитах, гинекологической патологии у девочек. Уменьшилось количество катаральных форм по результатам гистологического исследования: после ОА последние выявлены у 18 (15,3%), при ЛА- у 16 (9,1%) пациентов, получено статистически значимое различие (p<0,05). Средняя продолжительность пребывания больных с острым аппендицитом в стационаре за анализируемый период при ЛА составила - 4,3 к/д, при ОА - 7,4 к/д.
Выводы:
1. При проведении ЛА обработку брыжейки отростка безопасно проводить без использования монополярной коагуляции.
2. Лигатурный способ аппендэктомии без погружения культи предусматривает пересечение отростка без использования любого вида коагуляции, с последующей обработкой слизистой культи йодопироном.
3. Меньшая травматичность вмешательства, меньшая частота послеоперационных осложнений, хороший косметический эффект и сокращение сроков пребывания больного в стационаре позволяют рекомендовать лапароскопическую аппендэктомию у детей.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Отдаленные результаты лечения последствий травмы груди

Дегтярев О.Л.(1), Черкасов М.Ф.(1), Лагеза А.Б.(1), Саркисян В.А.(2)

г.Ростов-наДону

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС 2)МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»

Выполнен анализ результатов лечения 794 больных с ранениями и закрытой травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы в зависимости от тактики проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Видеоторакоскопия способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3%, удовлетворительных результатов на 0,4%, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7%

ЦЕЛИ: Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки остается сложной проблемой хирургии. Около 90% пострадавших с торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация пострадавших отличаются значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%), высокой летальностью (от 17 до 30%).
Активно-выжидательная тактика, применяемая у пострадавших с торакальными повреждениями в отсутствие показаний к экстренной торакотомии и основанная на определении объема и скорости поступления крови по плевральным дренажам, не дает детального представления о наличии и тяжести повреждений, что значительно затрудняет выбор оптимальной тактики лечения. Активное использование в клинической практике торакоскопической техники открыло новые перспективы в развитии экстренной хирургии, в том числе и хирургии повреждений.
Несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Представленная работа основана на анализе результатов лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 годы. В зависимости от тактики проводимых лечебно-диагностических мероприятий больные были разделены на две клинические группы: группа контроля – обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); основная группа – обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ: Основная часть больных группы контроля, 268 человека (73,6%), с ранениями и закрытыми травмами груди, обратилась в стационар в сроки до 2 часов с момента травмы, 96 (26,4 %) поступило в сроки позже 2 часов, у 4 человек (1,1%) с момента травмы прошло более 24 часов. К этому времени развивались осложнения в виде свернувшегося гемоторакса, инфицирования ран легкого, воспаления ран грудной клетки.
В обеих клинических группах ретроспективно выявлены следующие осложнения: острая кровопотеря и тяжелый геморрагический шок – 86 (10,3%); пневмония, в том числе респираторный дистресс-синдром (РДС) с полиорганной недостаточностью (ПОН) – 97 (12,2%); плеврит – 76 (9,6%); эмпиема плевры – 3 (0,4%); абсцесс легкого – 2 (0,3%); динамическая кишечная непроходимость (ДКН) у 8 (1,0%) пациентов.
В I клинической группе осложнения отмечены у 88 (24,2%) пострадавших, умерло 36 (9,9%) пациентов. Плеврит осложнил травму грудной клетки у 40 (11,0%) пациентов; пневмония, респираторный дистресс-синдром – 33 (9,1%), из них погибло – 24 (6,6%); эмпиема плевры – 3 (0,8%), погибло – 2 (0,5%); абсцесс легкого – 2 (0,5%), погибло – 2 (0,5%); полиорганная недостаточность – 8 (2,2%), погибло – 6 (1,6%); динамическая кишечная непроходимость 2 (0,5%).
Во II клинической группе выявлено 98 осложнений у 60 (14,0%) больных, летальных 28 (6,5%). Хороших непосредственных результатов (n=364) лечения в I клинической группе 202 (55,5%), удовлетворительных 88 (24,2%), неудовлетворительных 38 (10,4%), летальность в I клинической группе 36 (9,9%). Всего во II клинической группе (n=430) хороших непосредственных результатов лечения 352 (81,9%), удовлетворительных – 60 (14,0%), неудовлетворительных – 18 (4,2%), летальность во II клинической группе – 28 (6,5%).
Использование видеоторакоскопии при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы позволило добиться увеличения количества хороших непосредственных результатов лечения на 26,4%, уменьшить количество удовлетворительных результатов на 10,2%, неудовлетворительных на 6,2%, а также снизить летальность на 3,4%.
Всего хороших отдаленных (n=244) результатов лечения в I клинической группе 184 (75,4%), удовлетворительных 38 (15,6%), неудовлетворительных 22 (9,0%).
Всего хороших отдаленных (n=318) результатов лечения во II клинической группе 263 (82,7%), удовлетворительных 51 (16,0%), неудовлетворительных 4 (1,3%).
Видеоторакоскопия при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3%, удовлетворительных результатов на 0,4%, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7%.
Таким образом, применение видеоторакоскопиии в диагностике и лечении пострадавших с сочетанной и множественной травмой области груди позволило более оперативно и точно оценивать тяжесть повреждений, а также планировать хирургическую тактику, что благоприятно отразилось на результатах лечения. Особенно ценным компонентом видеоторакоскопической диагностики является выявление раннего и наиболее опасного осложнения торакальной травмы – внутриплеврального кровотечения.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Жандаров К.Н., Голышко П.В., Савицкий С.Э., Пыжевский И.В., Мицкевич В.А., Жандарова А.К., Белюк К.С.

Гродно, Беларусь

УЗ «Гродненская областная клиническая больница»

За 3 года в отделениях УЗ «Гродненская областная клиническая больница» с применением лапароскопической техники выполнен у 116 больных практически весь спектр операций при злокачественных и доброкачественных заболеваниях толстой и прямой кишки. В ближайшем послеоперационном периоде имело место 3 осложнения в виде несостоятельности анастомоза. Для профилактики несостоятельности по возможно-сти применяем в дополнение к аппаратному шву дополнительный ручной обвивной шов.

Цель. Продемонстрировать наш материал применения лапароскопических видеоас-систированных технологий при операциях у больных со злокачественными и доброкаче-ственными заболеваниями толстой и прямой кишки.
Материалы, методы и дизайн исследования. За период 2010-2012 гг.. в отделениях УЗ «Гродненская областная клиническая больница» с применением лапароскопической техники выполнено 116 операций у больных со злокачественными и доброкачественными заболеваниями толстой и прямой кишки: резекция ободочной кишки при доброкачественных и злокачественных новообразованиях (33), левосторонняя гемиколэктомия (19), правосторонняя гемиколэктомия (9), передняя резекция прямой кишки (26), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (6), брюшноанальная резекция прямой кишки (7), тотальная колэктомия (4), реконструктивно-восстановительная операция при колостоме (12). Все операции выполняли по стандартным методикам с применением видеоассистированной лапароскопической техники согласно онкологическим принципам. Средняя продолжительность лапароскопических видеоассистированных операций составила от 60+20 минут при резекции сигмовидной кишки до 2,5-4,5 ч при реконструктивно-восстановительных вме-шательствах у больных с клостомами
Результаты. В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза отме-чена после низкой передней (1) и брюшноанальной (2) резекций прямой кишки с наложе-нием аппаратного циркулярного шва. В 2 случаях, хорошим послеоперационным дрени-рованием и консервативными мероприятиями удалось ликвидировать микронесостоятельности, 1 больной оперирован повторно. Поэтому для профилактики несостоятельности в последующем применяли при возможности, дополнительный ряд ручного шва и адекватное дополнительное дренирование брюшной полости и параректальной клетчатки. При патогистологических исследованиях в макропрепаратах находилось достаточное количество л/узлов (8-12), что говорит о адекватно выполненной лимфодиссекции
Выводы. В процессе работы мы пришли к выводу, что практически весь спектр колопроктологических операций в онкологии, возможно при строгих для этого показаниях, выполнять с применением лапароскопических технологий соблюдая при этом полностью онкологические принципы оперативных вмешательств.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Жандаров К.Н., Савицкий С.Э., Батаев С.А., Голышко П.В., Мицкевич В.А., Жандарова А.К., Белюк К.С.

Гродно, Беларусь

УЗ «Гродненская областная клиническая больница»

С использованием разработанных нами лапароскопических методов прооперировано 29 больных с пролапсом тазовых органов. В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах осложнений и рецидивов не было. Предложенные методы вполне могут конкурировать с классическими методами пластики ввиду малой травматичности и отсутствием осложнений.

Цель. Продемонстрировать разработанные в клинике методики видеоассистированных лапароскопических реконструктивных операций у больных с пролапсом тазовых органов.
Материалы и методы исследования. В проктологическом отделении УЗ «Гродненская областная клиническая больница» в течение 2010-2012 годов было прооперированно 29 больных с различными видами пролапса тазовых органов: выпадение прямой кишки II-III-й степени–16, ректоцеле III-й степени -13. При инконтиненции 2-3ст у больных с выпадением прямой кишки операцию дополняли передней и задней сфинктеролеваторопластикой. Все операции выполнены с применением лапароскопических и видеоассистированных методик разработанных в клинике, с использованием аллопротезирования. В материала для ректопексии и пластики ректовагинальной перегородки использовали сосудистые протезы “Vascutec” или «Cortex». По разработанной методике после рассечения брюшины в области ректовезикальной складки у мужчин или ректовагинальной у женщин, проводили мобилизацию прямой кишки, бранши протезов дистально фиксировали к передне-боковым стенкам прямой кишки, а проксимально прикрепляли к надкостнице таза с помощью нескольких отдельными швами из нерассасывающегося материала. При пластике ректовагинальной перегородки использовали более длинные бранши протезов т.к. дистальные их концы вводили в отпрепарированную ректовагинальную перегододку, а остальную их часть фиксировали как при ректопексии.
Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не было, швы снимались на 7-9-е сутки, дренаж из малого таза удалялся на 2-е сутки. Больные были осмотрены в среднем через 3 года, после проведенного оперативного лечения, эпизодов рецидива пролапса не отмечено.
Выводы. Использованные нами лапароскопические методики для реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов, просты в исполнении, могут использоваться практически в любом стационаре и вполне конкурировать с классическими методами пластики ввиду малой травматичности и отсутствием осложнений.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт применения ЭПСТ при лечении осложнений желчнокаменной болезни в условиях районной больницы.

Атмурзаев М. М., Балаев Х. Х., Гулиев С. М., Кудаев К. М.

Россия, Кабардино-Балкария, Приэльбрусье, Тырныауз.

ГБУЗ "РБ" г. Тырныауз

Статья посвящена первому опыту использования ЭПСТ в условиях районной больницы.

Цель исследования: определить возможности и результаты лечения больных с осложненным течением ЖКБ с применением малоинвазивных методик.
Общая характеристика больных и методы исследования: С сентября 2011 года в Эльбрусской районной больнице освоена и успешно используется эндоскопическая папиллосфинктеротомия при осложнениях ЖКБ. В исследование включены 15пациентов оперированных в больнице за период с сентября 2011 г. по настоящее время с желчнокаменной болезнью, холедохолитиазом. Средний возраст больных 48.8 лет. Мужчин – 1 (6.7 %), женщин – 14 (93.3%). Основными показаниями к данной операции послужили: механическая желтуха на фоне холедохолитиаза 7 (46.7%) случаев, острый билиарный панкреатит вследствие вклинения конкрементов в БДС 2 (13.4%) случая, резидуальный холедохолитиаз 6 (40%) случаев.
Операции выполнялись дуоденоскопом фирмы Pentax FD 34 W на эндовидеохирургической стойке фирмы Медфармсервис с монитором фирмы Панасоник. В педопреационном периоде всем больным проводилась инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная и антисекреторная терапия с использованием Октреатида. В одном случае (6.7%) было отмечено гемодинамически значимое кровотечение, излеченное консервативной терапией. Других осложнений не отмечено, летальных исходов не было.
Выводы: с широким внедрением эндовидеохирургической и эндоскопической техники в медицинскую практику, оказание высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с осложнениями желчнокаменной болезни стало возможным в условиях ЦРБ.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Применение методов видеоэндохирургического лечения в плановой абдоминальной хирургии в условиях районной больницы.

Атмурзаев М. М., Балаев Х. Х., Гулиев С. М., Жашуев А. М., Кудаев К. М.

Россия, Кабардино-Балкария, Приэльбрусье, Тырныауз.

ГБУЗ "РБ" г. Тырныауз.

Шестилетний опыт использования эндовидеохирургических методов лечения в плановой хирургии в условиях районной больницы.

Повсеместное внедрение эндоскопических технологий в хирургическую практику существенно изменило тактику лечения больных с хирургической патологией в том числе и в условиях районной больницы. В Эльбрусской районной больнице эндовидеохирургические операции выполняются с мая 2006 года ( по КБР с 1998 г. д.м.н. Атмурзаев М. М., Мажгихов Т. М., Халилов Р. В.).
Целью данной работы является изучение эффективности современных лечебно-диагностических технологий.
Материалы и методы: за период с мая 2006 г. по настоящий момент в хирургическом отделении Эльбрусской ЦРБ выполнено 498 плановых операций с применением видеолапароскопической техники.
Наибольшее количество из них пришлось на пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом 391 (78.5%) пациентов. Кроме того в хирургическую практику в Эльбрусской ЦРБ внедрена тактика лечения больных с язвенной болезнью 12 перстной кишки, аксиальной грыжей пищевода, спаечной болезнью брюшной полости.
Так за указанный период в больнице выполнено 51 (10.2%) эндохирургические операции по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Оперативное вмешательство заключалось в проведении задней стволовой и передней селективной ваготомии по Хиллу-Баркеру по стандартной методике. Показанием для выполнения лапароскопической ваготомии явилось преобладание кислотно-пептического фактора и отсутствие эффекта от консервативной терапии при ЭГДС-контроле. Значение интрагастральной рН в исследуемой группе пациентов составил в среднем 1,7-2,0. При ЭГДС язвенный дефект локализовался в подавляющем большинстве случаев (92%), на передней стенке луковицы 12 перстной кишки. Размеры язв 0,6-2,3 см.. 12 (23.5 %) больным из данной группы с сочетанной патологией (язвенная болезнь + аксиальная грыжа пищевода) была произведена симультантная операция - лапароскопическая ваготомия по Хиллу-Баркеру + фундопликация по Дору, 4 (7.8%) больным с язвенной болезнью 12 перстной с субкомпенсированным стенозом привратника и аксиальной грыжей - комбинированнная - лапароскопическая ваготомия по Хиллу-Баркеру + фундопликация по Дору + пилоропластика по Джадду.
С аксиальной грыжей пищевода оперировано 32 (17,5%) пациентов, им выполнялась фундопликация по Тупее в 28 (87.5%) случаях, в остальных 4 (12.5%) случаях выполнена операция Ниссена - Розетти. Основными показаниями к операции при аксиальных грыхаж были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, развитие осложнений, операции в грудной или в брюшной полостях, нарушающие антирефлюксный механизм. Во время операции мы стремились к полному устранению диафрагмальной грыжи, адекватному восстановлению полноценности нижнепищеводного сфинктера, сохранению внутрибрюшного участка пищевода дл. 2см, восстановлению угла Гиса, обеспечению антеградного пассажа пищи. Данный вид операций выполнялся на начальном этапе с участием д.м. н. Слесаренко А.С. (Саратовский Государственный Медицинский Университет) – 12 случаев, а в последующем самостоятельно.
По поводу болевой формы спаечной болезни оперировано 24(4.8%) пациента. Показаниями к операции были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, частые госпитализации по поводу частичной спаечной кишечной непроходимости, выраженная болевая симптоматика, существенно снижающая качество жизни пациента. Оперативное вмешательство заключалось в лапароскопии, рассечении спаек, санации и дренировании брюшной полости.
Послеоперационный период во всех группах протекал гладко, осложнений и летальных исходов не отмечено.
Выводы. Таким образом, внедрение современных методов видеоэндохирургического лечения хирургических больных в Эльбрусской ЦРБ, привело к существенному снижению общей продолжительности пребывания больных в стационаре, повышению качества оказываемой медицинской помощи, снижению летальности.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ГРЫЖ ПРИ ЛАПАРАСКАПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Степченков Р.П. , Зеленый И.И., Бондаренко С.И. , Брежнев В.П.

Украина, Луганск

Луганский государственный медицинский университет

Представлен опыт профилактики грыжеообразования при лапароскопической холецистэктомии у 980 больных с ожирением.

.
Актуальность. Широкое внедрение лапароскопических технологий в абдоминальную хирургию позволило уменьшить общее количество послеоперационных вентральных грыж. Однако, возникла иная проблема - формирование троакарных грыж, которые значительно снижают качество жизни пациентов. В 6,3 % они образуются на месте установки 20-миллиметрового порта. Ожирение - один из факторов способствующий образованию грыж. Ушивания троакарной раны при выраженной подкожной клетчатке всегда создает технические трудности.
Целью работы являлась разработка профилактических мероприятий против грыжеообразования во время выполнения лапароскопической холецистэктомии на фоне ожирения.
Материалы и методы. С 2000 по 2010 год в клинике общей хирургии было прооперировано 980 больных с желчнокаменной болезнью с различными степенями ожирения. Преобладали больные с хроническим калькулезным холециститом. Возраст больных колебался от 21 до 78 лет. Женщин было 90,4 %. У 64.5 % больных выявлены сопутствующие заболевания. 20.9% больных ранее оперированы на органах брюшной полости.
Перед операцией больным проводилось комплексное обследование. На основании его определяли степень морфофункциональной недостаточности брюшной стенки. Это позволяло выявлять категории больных с разной вероятностью грыжеообразования. При установлении троакаров учитывались данные ультразвукового исследование мышечно-апоневротических структур передней стенки живота и лапарометрии. Большое внимание при лапароскопии уделяли ушиванию троакарной раны, особенно в местах удаления желчного пузыря из брюшной полости.
Для профилактики грыжеобразования мы использовали следующий способ ушивания троакарной раны. Под мечевидным отростком разрезались мягкие ткани до апоневроза средней линии живота. Он рассекался на 1,0 см . Под углом 45 градусов латеральнее от круглой связки, в сторону желчного пузыря устанавливался троакар для манипулятора . Это производилось под контролем оптической системы с первого троакара, который ранее вводился под пупком. После выполнения основных этапов операции, троакар для манипулятора удаляли. Раневой же канал использовался для удаления желчного пузыря. Для этого применялся трилепестковый ранорасширитель или гильза диаметром 20 мм. После удаления инструментов круглая связка смещалась под линию прокола. На апоневроз, под контролем видеосистемы, накладывались узловые швы с подхватом круглой связки. Это повышало биомеханическую прочность лапарорафии,
снижая риск грыжеообразования.
Результаты: отдаленные результаты изучены от 2 до 5 лет у 720 пациентов. Троакарные грыжи выявлены у 3 больных.
Выводы : ушивание троакарной раны с захватом в узел круглой связки позволяет значительно снизить вероятность формирования грыжи у пациентов с ожирением.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Герниология


Видеоэндохирургические методы лечения в экстренной хирургии в условиях районной больницы.

Атмурзаев М. М., Балаев Х. Х., Гулиев С. М., Жашуев А. М., Кудаев К. М.

Россия, Кабардино-Балкария, Тырныауз, Приэльбрусье.

ГБУЗ "РБ" г. Тырныауз

Данная статья посвящена использованию видеоэндохирургических метов диагностики и лечения в экстренной хирургии в условиях районной больницы.

Широкое внедрение новейших эндоскопических технологий в хирургическую практику существенно изменило тактику лечения больных с острой хирургической патологией в том числе и в условиях районной больницы. Так с приобретением в мае 2006 года эндовидеохирургической стойки фирмы Медфармсервис с монитором фирмы Панасоник, в Эльбрусской районной больнице внедрена технология эндовидеохирургических операций ( по КБР с 1998 г. д.м.н. Атмурзаев М. М., Мажгихов Т. М., Халилов Р. В.).
Целью данной работы является изучение эффективности современных лечебно-диагностических технологий и оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Материалы и методы: за период с сентября 2006 г. по настоящий момент в хирургическом отделении Эльбрусской ЦРБ выполнено 399 экстренных операций с применением видеолапароскопической техники. Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств пришлось на диагностическую лапароскопию при изолированных и сочетанных травмах живота 216 (54.1%), в том числе при тупых травмах 156 ( 72.2%), при изолированных открытых ранениях живота 60 (27.8%). При тупых травмах живота выявлено 80 (51%) случаев разрывов селезенки, 28 (17.9%)случаев повреждения печени, 2 случая (1.3%) напряженные забрюшинные гематомы, разрывы брыжейки тонкой кишки 6 (3.8%) случаев. Из них 36 (23%) случаев завершились органосохраняющими операциями – 26 (16.6%) при разрывах селезенки и 8 (5.1%)случаев при разрывах печени, 2 (1.3%) случая при надрывах брыжейки тонкой кишки без продолжающегося кровотечения. Во всех остальных случаях диагностическая лапароскопия завершилась переходом на лапаротомию.
При изолированных открытых ранениях живота 60 случаев (методика используется с 2009 года), выявлены повреждения: полых органов 29 (48.3%)случаев, потребовавших перехода на лапаротомию, 8 (13.3%) случаев завершились лапароскопическим ушиванием одиночных повреждений желудка и тонкой кишки; 11(18.3%) случаев изолированных повреждений печени без продолжающегося кровотечения - санацией и дренированием брюшной полости, динамическим наблюдением. В остальных 12 (20%) случаях повреждений органов брюшной полости не выявлено.
56 (14%) пациентов оперированы по поводу различных форм острого аппендицита – послеоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае. Средняя продолжительность пребывания больных в с стационаре после лапароскопической аппендэктомии составила 1,3 койко-дня.
41 (10.3%) оперированы по поводу перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки. Всем больным выполнялось ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.. У 14 (34.1%) пациентов операция завершилась переходом на лапаротомию. Остальным 27 (65.9%)выполнено ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости лапароскопически. В том числе в 4 (14.8 %) случаях ушивание произведено с подшиванием пряди сальника по типу операции Поликарпова. Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко. 1 (3.7%) больному из этой группы потребовалась повторная санация брюшной полости. Летальных исходов в данной группе больных не наблюдалось.
28 (7%) пациентам выполнено санация и дренирование брюшной полости по поводу острого панкреатита, в том числе дренирование полости сальниковой сумки в 7(25%) случаях. В полсеоперационном периоде все указанные больные получали интенсивную инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную, антисекреторную терапию с положительным эффектом. В 9 (32.1%)случаях пришлось прибегнуть к лапаротомии, санации, дренированию гнойно – некротических очагов. В этой группе больных отмечены 2 (22.2 %) летальных исхода.
58 (14.5%) оперированы по поводу желчнокаменной болезни, острого флегмонозного холецистита. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Выводы. Таким образом, внедрение современных методов видеоэндохирургического лечения больных в Эльбрусской ЦРБ, применяемых в ургентной хирургии привело к существенному снижению общей продолжительности пребывания больных в стационаре, повышению качества оказываемой медицинской помощи и снижению летальности.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Способ дифференциальной диагностики внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Икромов Б.А.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Представлен опыт проведения дифференциальной диагностики желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря. Способ применен у 31 пациента с желчнокаменной болезнью. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны применен разработанный метод субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.

Очевидность метода выбора у больных с хроническим калькулезным холециститом лапароскопической холецистэктомии на сегодняшний день не вызывает сомнений. В то же время, существуют отдельные категории больных, у которых сама возможность лапароскопического вмешательства и сейчас подвергается сомнению. Речь идет об осложненных и атипичных формах калькулезного холецистита, под так называемым синдромом «трудного» желчного пузыря, в первую очередь, о больных с различными инфильтратами гепатодуоденальной зоны, атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока, что не дают возможность дифференциации пузырного протока. Лапароскопическое вмешательство в этих ситуациях является сложной процедурой. В этой связи, несмотря на прогресс новой технологии, интерес к обсуждаемой проблеме не уменьшается, о чем говорят и работы последних лет.
Цель исследования – диагностика и профилактика суб- и послеоперационных осложнений лапароскопических холецистэктомии «трудного» желчного пузыря.
Материал и методы. За период 2010 по 2012 г. в отделении эндохирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи видеолапароскопия выполнено 31 пациентам с так называемым «трудным» желчным пузырем. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны нами разработан метод (приорит. справка на изобретение TJ №1100608) субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.
Способ осуществляется следующим образом: во время оперативного вмешательства, при выявлении атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (при синдроме Мирризи, инфильтратах гепатодуоденальной зона, внутрипеченочного расположения желчного пузыря), через пузырный проток и (или) холедох пункционным методом проколом 0,5 см вводится 10,0 мл контрастного вещества с помощью билигноста (субоперационная холангиография) и обследование путем съемки на рентгенопленку, которая позволяет дифференцировать внепеченочные желчные протоки и избежать тяжелых суб- и послеоперационных осложнений.
Результаты. После проведенных субоперационных холангиографии в 4 (12,9%) наблюдениях вставлено показание к конверсии, в остальных (n=27) случаях лапароскопическая холецистэктомия произведено с учетом выявленной картины расположения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Длительность операций составила в среднем 76,3 мин. Случаев интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Пациенты выписаны через 3-5 дней после вмешательства.
Заключение. Лапароскопическая субоперационная холангиография может быть выполнена у отдельной группы пациентов с так называемым «трудным» желчным пузырем. Способ позволяет провести профилактику тяжелых суб- и послеоперационных осложнений, как ятрогенное повреждение, перевязка холедоха (гепатикохоледоха), стриктура гепатикохоледоха и т.п. Выполнение субоперационной холангиографии при «трудном» желчном пузыре, позволяет своевременно и топографически точно дифференцировать внепеченочные желчные протоки, тем самым определять дальнейшую тактику, во избежание тяжелых суб- и послеоперационных осложнений «трудных» лапароскопических холецистэктомий.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Способ дифференциальной диагностики внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Икромов Б.А.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Представлен опыт проведения дифференциальной диагностики желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря. Способ применен у 31 пациента с желчнокаменной болезнью. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны применен разработанный метод субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.

Очевидность метода выбора у больных с хроническим калькулезным холециститом лапароскопической холецистэктомии на сегодняшний день не вызывает сомнений. В то же время, существуют отдельные категории больных, у которых сама возможность лапароскопического вмешательства и сейчас подвергается сомнению. Речь идет об осложненных и атипичных формах калькулезного холецистита, под так называемым синдромом «трудного» желчного пузыря, в первую очередь, о больных с различными инфильтратами гепатодуоденальной зоны, атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока, что не дают возможность дифференциации пузырного протока. Лапароскопическое вмешательство в этих ситуациях является сложной процедурой. В этой связи, несмотря на прогресс новой технологии, интерес к обсуждаемой проблеме не уменьшается, о чем говорят и работы последних лет.
Цель исследования – диагностика и профилактика суб- и послеоперационных осложнений лапароскопических холецистэктомии «трудного» желчного пузыря.
Материал и методы. За период 2010 по 2012 г. в отделении эндохирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи видеолапароскопия выполнено 31 пациентам с так называемым «трудным» желчным пузырем. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны нами разработан метод (приорит. справка на изобретение TJ №1100608) субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.
Способ осуществляется следующим образом: во время оперативного вмешательства, при выявлении атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (при синдроме Мирризи, инфильтратах гепатодуоденальной зона, внутрипеченочного расположения желчного пузыря), через пузырный проток и (или) холедох пункционным методом проколом 0,5 см вводится 10,0 мл контрастного вещества с помощью билигноста (субоперационная холангиография) и обследование путем съемки на рентгенопленку, которая позволяет дифференцировать внепеченочные желчные протоки и избежать тяжелых суб- и послеоперационных осложнений.
Результаты. После проведенных субоперационных холангиографии в 4 (12,9%) наблюдениях вставлено показание к конверсии, в остальных (n=27) случаях лапароскопическая холецистэктомия произведено с учетом выявленной картины расположения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Длительность операций составила в среднем 76,3 мин. Случаев интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Пациенты выписаны через 3-5 дней после вмешательства.
Заключение. Лапароскопическая субоперационная холангиография может быть выполнена у отдельной группы пациентов с так называемым «трудным» желчным пузырем. Способ позволяет провести профилактику тяжелых суб- и послеоперационных осложнений, как ятрогенное повреждение, перевязка холедоха (гепатикохоледоха), стриктура гепатикохоледоха и т.п. Выполнение субоперационной холангиографии при «трудном» желчном пузыре, позволяет своевременно и топографически точно дифференцировать внепеченочные желчные протоки, тем самым определять дальнейшую тактику, во избежание тяжелых суб- и послеоперационных осложнений «трудных» лапароскопических холецистэктомий.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Сакаев Э.М., Рахимов Р.Р., Нурыев А.А.

г. Уфа

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии. Хирургическое отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа

Работа посвящена вопросам улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения лапароскопических операций и оптимизации лечебной тактики. В результате анализа пациентов было подтверждено, что активно выжидательная тактика снижает летальность до среднемировых значений. Увеличение количества лапароскопических вмешательств при остром деструктивном панкреатите способствует снижению послеоперационной летальности, по сравнению с широкими лапаротомиями.

Введение
Острый панкреатит представляет собой одну из важных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Диагностика и лечение данной патологии остается актуальной, не смотря на широкий спектр диагностических алгоритмов и арсенала лечебных процедур и вмешательств. Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита заставляет искать новые пути решения проблемы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения лапароскопических операций и оптимизации лечебной тактики.
Материалы методы
С 2007г. по 2011г. на базе хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 21 были пролечены 821 медицинская карта больных с острым панкреатитом. Среди обследованных были 547 (66,6%) мужчин и 274 (33,4%) женщин, возраст больных колебался от 21 года до 87 лет. Преобладали лица мужского пола (2:1) и больные молодой и средней возрастных групп. Поздняя госпитализация (более 24 часов) наблюдалась у 74,9 % пациентов.
Острый деструктивный панкреатит наблюдали у 85 больных (10,4%). Мелкоочаговый панкреонекроз с поражением не более 30% объема паренхимы поджелудочной железы выявлен на УЗИ, КТ ОБП у 12 (14%) больных тяжелым острым панкреатитом. Деструктивный процесс не выходил за пределы двух анатомических областей забрюшинного пространства и лишь у 2 (14,2%) больных имел распространенный характер. Крупноочаговый панкреонекроз с поражением от 30% до 50% ткани поджелудочной железы имелся у 23 (27%) больных тяжелым острым панкреатитом. Деструктивный процесс выходил за пределы двух анатомических областей забрюшинного пространства в 14 (60,8%) наблюдений. Субтотальный или тотальный панкреонекрозом с поражением более 50% паренхимы поджелудочной железы выявлен у 50 (59%) больных тяжелым острым панкреатитом. Среди форм панкреонекроза жировой и геморрагический преварировал над смешанным.
Консервативную терапию применяли больным с острым панкреатитом в условиях хирургического отделения. При отсутствии эффекта в течение первых суток пациентов переводили в отделение реанимации. Больных с тяжелыми формами острого панкреатита предусматривал лечение в условиях хирургического реанимационного отделения, которое проводилось от 1 до 82 суток.
В случае появления клиники перитонита, признаков инфицирования ткани поджелудочной железы, прогрессирования полиорганной недостаточности при стерильном панкреонекрозе на фоне комп¬лексного консервативного лечения применяли хирургическое лечение, которое обусловленно у 85 (10,3%) пациентов. Открытый способ использовался в 68,2% случая, лапароскопическим – 31,8%. Лапароскопическое дренирование брюшной полости использовалось у 10 (11,7%) больных из них 3 пациентам в последующем выполнена санационная лапаротомия. Лапароскопичес¬кое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки выполнено 17 (20,0%) больным, из них в 4 случаях в последующем выполнена лапаротомия. Лапаротомию, санацию и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости выполнили 58 (68,3%) пациентам. Проводили этапные санации сальниковой сумки в среднем 3,4, программные санационные релапаротомии – 3,0.
Между плановыми санациями сальниковой сумки ежедневно 2—3 раза фракционно промывали ее полость через дренажи растворами антисептиков, в единичных случаях поливалентным пиобактериофагом. После ликвидации оментопанкреатобурсостомы по дренажам, которые периодически меняли на трубки меньшего диаметра, продолжали промывать сальниковую сумку до прекращения отделяемого и удаляли дренажи после очередной фистулографии, убедившись в отсутствии затеков.
Результаты:
Панкреатогенный шок встречался у 15% больных, летальность при этом достигала 56%. Гнойные осложнения имели место у 35% больных: гнойное некротическое расплавление поджелудочной железы - 84%, гнойно-некротический парапанкреатит - 71%, абсцесс сальниковой сумки - 49%, гнойный разлитой перитонит - 18%, сепсис - 12%. Аррозивные кровотечения наблюдались у 20% больных с панкреонекрозом.
Послеоперационная летальность 27,2%, при лапароскопических операциях 2,4%, при широких лапаротомиях составила 24,8%. Общая летальность составила 3,1 %.
Таким образом активно выжидательная тактика лечения больных с острым панкреатитом позволяет снизить летальность до среднемировых значений. Увеличение количества лапароскопических вмешательств при остром деструктивного панкреатите способствует снижению послеоперационной летальности, по сравнению с широкими лапаротомиями.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительный анализ методов лечения холедохолитиаза у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Осокин Г.Ю. (1), Желябин Д.Г. (1), Камалова О.К. (1), Ким Г.Г. (2)

г. Москва

1.НУЗ «ДКБ им. Н.А.Семашко на станции Люблино МЖД ОАО «РЖД»г.Москва. (директор д.м.н. Плохов В.Н.) 2.Кафедра общей хирургии МГМСУ им А.И. Евдокимова (Зав. Кафедрой профессор Яковенко И.Ю.)

В статье представлен анализ опыта лечение больных с холедохолитиазом у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения холедохолитиаза, как одного из частых осложнений желчнокаменной болезни, остается актуальной и на сегодняшний день. По данным ряда авторов, от 75 до 82% пациентов с этой патологией отягощены различными сопутствующими заболеваниями, причем у трети больных они приобретают характер конкурирующих. Остается трудной задачей лечение пациентов с крупными, множественными конкрементами холедоха, внутрипеченочным холедохолитиазом, особенно у лиц с сопутствующей патологией и синдромом механической желтухи.
Цель работы: оценка эффективности различных методов лечения холедохолитиаза у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Материалы и методы: нами проведен ретроспективный анализ 52 историй болезни пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, находившихся на лечении в НУЗ ДКБ Н.А. Семашко на станции Люблино в период с мая 2007 по октябрь 2012 года. Из них 29 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Распределение пациентов в нашем исследовании по полу составило: мужчин 8 (28 %), женщин 21 (72 %).
Возраст больных варьировал от 58 до 86 лет, средний возраст составил 69 лет. Пациенты с отягощенной сопутствующей патологией распределялись по анестезиологическому риску по шкале ASA II – III класса. Из сопутствующей патологии у 9 больных выявлена ИБС, постинфарктный кардиосклероз; 5 гипертоническая болезнь ; у 2 пациентов ожирение 3-4 ст.; 4 больных с последствиями перенесенного ОНМК; МКБ, хроническим пиелонефритом с явлениями ХПН- страдали 4 пациентов; аневризма брюшного отдела аорты наблюдалась в 1 случае; у 1 пациентки раннее было выполнено аортально-митральное протезирование; сахарный диабет, тяжелого течения выявлен в 3-х случаях.
В зависимости от метода лечения холедохолитиаза, пациенты распределены следующим образом: больные которым выполнялась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией (ПСТ) и одномоментной литэкстракцией — 10 пациентов (34 %); ЭРХПГ и ПСТ с механической литотрипсией - 3 пациента (10%); ЭРХПГ+ПСТ с дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ) и полследующей экстракцией конкрементов выполнена 8 больным (28 %), дренирование желчевыводящих протоков под контролем КТ по Сельдингеру - 3 пациентам (10%); с последующей ДУВЛ, ЭПСТ и экстракцией фрагментов конкрементов; операция в объеме: холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование по Керу выполнено 3 пациентам (10%); холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование по Пиковскому- 1 пациенту (3%), и в 1 случае (3%) выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз. Большая часть манипуляцией не требовала развернутого анестезиологического пособия, в 2- ух случаях ЭПСТ с ДУВЛ и литэкстракцией выполнялась под внутривенной анестезией.
Результаты и обсуждения: Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями анестезиологический риск (ASA II-III класс), при крупном холедохолитиазе и невозможности выполнения литэкстрации или механической литотрипсии, проводили ЭРХПГ с ЭПСТ и дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ), добиваясь фрагментации конкрементов холедоха с последующим удалением фрагментов корзиной Дормиа При синдроме механической желтухи и вколоченных конкрементах терминального отдела холедоха первым этапом выполнялась ЧЧХС под КТ или УЗИ –навигацией с последующей ЭПСТ в сочетании с ДУВЛ с целью достижения фрагметации конкрементов и последующей литэксракцией,
Осложнения наблюдались в 3 случаях: в 1-м случае возникло кровотечение после ЭПСТ - остановлено эндоскопически с использованием аргон-усиленной коагуляции; у 1 пациентки диагностирован острый отечный панкреатита, легкого течения и у 1 больного развился гнойный холангит. Все эти пациенты пролечены консервативно. В группе пациентов отягощенных сопутствующей патологией, которым проведена ДУВЛ с последующей экстракцией конкрементов осложнений не наблюдалось.
Выводы: дистанционная ударно-волновая литотрипсия в сочетании с малоинвазивными эндоскопическими методиками может быть использована в комплексном лечении холедохолитиаза, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Возможности повышения качества эндохирургического лечения эндометриоза.

Лёвшин Ф.А., Игнатченко О.Ю., Чернышенко Т.А., Бояринцев В.В., Гибадулин Н.В., Сопина А.З., Какучая Н.П.

Москва

ФГБУ КБ №1 Управления делами Президента РФ.

Недостаточная предоперационная диагностика сложных инфильтративных форм эндометриоза и неадекватность хирургического вмешательства стали предметом нашего внимания для выявления ресурсов повышения качества лечения наружного генитального эндометриоза.

Цель работы. Продемонстрировать высокий процент интраоперационного выявления инфильтративного эндометриоза у пациенток с эндометриоидными кистами яичников, что повлекло изменение объема хирургического лечения для достижения лучшего клинического результата.
Материалы и методы. Материалом исследования стал анализ 158 лапароскопических операций, выполненных по поводу эндометриоидных кист яичников за период с 2008 по 2012 годы по идентичной методике одной командой. Средний возраст пациенток составил 32 ± 4,3 года.
Частота сочетания эндометриоидных кист яичников с инфильтративными формами эндометриоза превзошла наши ожидания и составила 60% (96 пациенток). Из них у 65 (41%) имел место очаговый инфильтративный процесс и у 31 (19%) сформированный эндометриоидный инфильтрат, подтвержденные гистологически.
Во всех этих случаях, помимо резекции яичников и эндокоагуляции очагов поверхностного эндометриоза, потребовалось расширение объёма оперативного вмешательства до иссечения очагов инфильтративного эндометриоза в режиме биполярной и монополярной коагуляции. Целесообразность данного объема оперативного лечения стало определяющим в исходе заболевания, учитывая ликвидацию болевого синдрома во время менструации и диспареунию, как основных жалоб пациенток.
В основе хирургической техники при проведении данных операций использовалась методика ретроперитонеальной диссекции.
Необходимость одновременной реализации таких этапов как: диссекция мочеточников - 32 (20%) случая, острая мобилизация передней стенки прямой кишки – 65 (41%) случаев; иссечение поражённых элементов связочного аппарата матки - 67 (42%) случаев, заставляют нас изменить отношение к диагнозу «эдометриоидная киста яичника» как только к изолированному его поражению. Кажущаяся простота диагностики и высокая распространённость этой патологии и, как следствие, общепринятое мнение о доступности хирургического лечения, могут не соответствовать истиной технической сложности операций. Изолированная форма эндометриоидного поражения яичников с формированием эндометриом, по нашим данным, имела место лишь в 13 (8%) случаях. Сочетание эндометриоидной кисты с поверхностным эндометриозом, потребовавшей дополнительной прицельной эндокоагуляции – в 51(32%) случаях.
Высокий процент сочетания эндометриоидных поражений яичников и инфильтративного эндометриоза в предоперационном обследовании позволяет расценивать кисту яичника как вероятный маркёр более сложного патологического процесса. В пользу последнего, в большинстве случаев, также свидетельствуют высокие уровни опухолевого маркера Са 125 (более 100 ЕД), двухсторонний характер поражения яичников патологическим процессом, данные двуручного влагалищно - абдоминально - ректального исследования, при котором определяется неоднородность и болезненность сводов влагалища. Последнее все больше нацеливает нас на выполнение перед оперативным вмешательством таких исследований, как: УЗИ почек, экскреторной урографии и МРТ малого таза.
Выводы. Таким образом, более чем в половине случаев, резекция яичников и поверхностная эндокоагуляция очагов эндометриоза может оказаться недостаточной при проведении оперативной лапароскопии по поводу эндометриоидных кист. Изменение протоколов едва ли не самой реализуемой в общей гинекологии операции оправдано, если учитывать, что интраоперационно мы взаимодействуем не с формой, а с распространенной стадией заболевания. Стандартизация хирургической техники, разработка основных подходов и этапов оперативного лечения глубокого эндометриоза, позволяет сделать методику проведения подобных операций безопасной и эффективной.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Первый опыт проведения чрескожной, чреспеченочной холангиолитолапаксии со стентированием рубцовой стриктуры холедоха нитиноловым саморасширяющимся стентом под УЗ и рентгентелевизионным контролем.

Горлунов А.В., Кирмас Г.А., Калашников И.В.

Воронеж

БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10»

В статье приводится клинический случай успешного проведения антеградной чрескожной, чреспеченочной, пневматической холангиолитолапаксии со стентированием рубцовой стриктуры холедоха нитиноловым саморасширяющимся стентом под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем в условиях многопрофильного стационара БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10

Введение.Малоинвазивные технологии широко используются на различных этапах лечения больных с желчекаменной болезнью, холедохолитиазом. В то же время имеется группа пациентов, старшего возраста, с «трудным» холедохолитиазом, осложненным крупными размерами конкрементов, синдромом механической желтухи, тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, у которых выбором представляется миниинвазивное хирургическое лечение, при невозможности использования общепринятых транспапиллярных эндоскопических вмешательств или традиционных открытых методов.
Приводим клинический случай успешного лечения больной старшей возрастной группы, у которой был обнаружен конкремент холедоха, размерами 1,5х2,0 см, состояние было осложнено механической желтухой.
Материалы и методы.Пациентка Б., 74года, была прооперирована в Павловской ЦРБ в неотложном порядке в январе 2012 г. по поводу желчекаменной болезни, холедохолитиаза, механической желтухи. Состояние больной осложнялось тяжелой сопутствующей патологией: Ожирение 4 ст. (вес 150 кг), ХОБЛ 3-4ст. (хроническая ДН 3), ИБС(стенокардия покоя ФК3),перенесенный ОИМ, анестезиологический риск 4ст. Были произведены этапно: чрескожно-чреспеченочная холецистостомия и наружняя холангиостомия через правый долевой проток, для купирования симптомов механической желтухи. Состояние больной стабилизировалось,выписана для дальнейшего наблюдения по месту жительства.В ноябре 2012 г. пациентка обратилась в нашу клинику для дальнейшего этапного малоинвазивного лечения, направленного на удаление конкремента холедоха, исключения возможности дислокации дренажа и улучшения качества жизни.
26.11.2012 г.была произведена операция чрескожного,чреспеченочного стентирования стриктуры области БДС под РТВ контролем. Снят шов с кожи, на мягком проводнике холангиостома извлечена. Проведен манипуляционный катетер, выполнена замена проводника на RPC, с помощью которого манипуляционный катетер низведен за область стриктуры. При холангиографии установлено, что на уровне н/3 ОЖП,до уровня БДС, имеется сужение до 1мм на протяжении 2,5см; контур стриктуры извитой, далее контраст свободно поступает в 12перстную кишку.Над стриктурой рентгеннегативный дефект наполнения диаметром примерно 1,5*2см. Выполнена замена проводника на жесткий, дистальный конец которого проведен в нижне-горизонтальный отдел 12перстной кишки. . По проводнику в области стриктуры установлен нитиноловый стент SHC-08-040-060. Над проксимальным концом стента установлен страховочный дренаж 8,5Fr. При контрольной фистулографии установлено, что стент неполностью расправлен на уровне БДС.
29.11.2012 г. Проведена антеградная чрескожная, чреспеченочная, пневматическая холангиолитолапаксия под УЗ и РТВ контролем. Под нейролептаналгезией холангиостома извлечена, с помощью проводника RPC манипуляционный катетер низведен за область стента.. При холангиографии установлено, что на уровне н/3 ОЖП визуализируется нитиноловый стент,раскрытие 90%,пассаж контраста в ДПК удовлетворительный. Выше проксимального полюса стента имеется рентгеннегативный дефект наполнения(конкремент2*1,5см.) .
Выполнена замена проводника на жесткий, дистальный конец которого проведен в нижне-горизонтальный отдел ДПК. . По проводнику произведено расширение чрескожного канала дилятаторами Амплатца с 8 до 24Fr .С помощью заключительного бужа установлен порт 26Fr.Через порт в ОПП введен жесткий уретероскоп. В поле зрения визуализируется единичный конкремент,который торцевой оптикой низведен к проксимальному концу стента.С упором на стент произведена контактная пневматическая холангиолитолапаксия. Конкремент фрагментирован на несколько частей размерами до 5-6мм.Катетером типа «малекот»самые крупные фрагменты низведены в ДПК или эвакуированы через порт антеградно.Визуальный контроль-уретероскоп свободно проходит в область папиллы и далее в ДПК.По проводнику над проксимальным концом стента установлен страховочный дренаж 12Fr. При фистулографии установлено, что стент полностью расправлен, заполняется контрастным веществом,дефектов наполнения нет, на уровне БДС имеется некоторое замедление сброса контраста в ДПК.
В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное, билирубинемия в пределах физиологической нормы . На контрольной фистулографии 03.12.2012 г. пассаж контраста в ДПК удовлетворительный. После «тренировки» холангиостомы, дренаж закрыт. Больная выписана с рекомендациями: удаление контрольной холангиостомы через 6 недель. 15.01.2013 г. контрольная холангистома удалена.
Заключение:Чрескожная, чреспеченочная холангиолитолапаксия под УЗ и РТВ контролем, с последующим низведением фрагментов конкремента в ДПК через просвет нитинолового стента, представляет собой разумный выбор при невозможности использования общепринятого транспапиллярного эндоскопического вмешательства или традиционной открытой операции.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Подходы к хирургическому лечению пациентов с синдромом механической желтухи

Фатыхова Г.И.(1), Мальчиков А.Я.(1), Никонов А.В.(2), Петров Р.К.(2), Захаров И.Ю.(2)

Ижевск

1) ГБОУ "Ижевская государственная медицинская академия" 2) БУЗ ГКБ №9 МЗ УР

Среди заболеваний печени и желчевыводящих путей наиболее тяжелыми могут быть признаны больные с синдромом механической желтухи с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, дисбактериоза кишечника, а так же ряда других осложнений приводя к развитию полиорганной недостаточности.

Материал и методы: За период 2008-2012 гг. на стационарном лечении в хирургическом отделении МСЧ №3 (с 01.01.2012 БУЗ ГКБ № 9 МЗ УР) г.Ижевска находилось 389 больных с СМЖ различного генеза. Из них у 156 больных диагностирован холедохолитиаз (первичный и резидуальный), 117 - бластоматозные процессы в поджелудочной железе, 70 - стиртуры вне- и внутрипеченочных желчных протоков, 27 - с первичным и метастатическим раком печени, 19 - острый калькулезный холецистит с перипроцессом. Женщин было 276 (71%), мужчин - 113 (29%). Для диагностики механичсекой желтухи, сопутствующих заболеваний и оценки степени декомпенсации различных органов и систем было выполнено 976 различных инструментальных исследований (в среднем по 5,8 исследований на одного больного).
Результаты: Результаты лечения заболеваний, осложнившихся механической желтухой, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчных протоков. Применение одного клинико-лабораторного комплекса явно недостаточно для решения этой проблемы. Ведущая роль в этом направлении принадлежит специальным инструментальным методам исследования. С целью верификации диагноза мы применяли широкий спектр диагностичсеких методов исследования. Основным является ЭРХПГ, которое выполнялось всем больным с СМЖ, а так же всем с подозрением на конкременты во внепеченочных желчных протоках. Выполнено 550 ЭРХПГ, из них - 97 диагностических и 453 - лечебных. 247 (63,5%) пациентам выполнена ЭПСТ, из них по поводу холедохолитиаза 116 (47%) пациентам. Удаление конкрементов производилось корзинкой Дормиа "Olympus", количество их колебалось от 1 до 11, наибольший диаметр удаленного камня составил 18 мм. Для проведения стентирования холедоха у 23 (6,3%) пациентов не было необходимости в выполнении протяженного папиллотомического разреза. Методика эндопротезирования не отличалась от той, которая применяется в стандартной ситуации у 69 (19%) пациентов. При проведении ЭРХПГ затруднения вызывали аномалии расположения желчевыводящих протоков, парапапиллярные дивертикулы, которые встретились у 90 (23%) больных. Назобилиарное дренирование (НБД) тонким катетером явилось завершающим этапом эндоскопичсекого вмешательства у 35 (8,9%) больных. Малая травматичность чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств выполняемых под контролем УЗ и рентгентелевидения, их высокая эффективность как способа не только для предоперационнной подготовки, но и как самостоятельного малотравматичного хирургического метода лечения, способствовали достижению положительного результата в лечении. Чрескожно чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) выполнена 184 больным, под контролем УЗ - 88 (47,8%) и рентгентелевизионным - 96 (52,2%) по модифицированной методике стилет-катетер. При опухолевом поражении желчных протоков у 110 больных (59,8%). ЧЧХС обеспечило наружное дренирование желчных протоков у 63 (34,2%) больных, наружно-внутреннее - 65(35,2%) и раздельное дренирование желчных протоков - 56 (30,5%), производилось катетерами типа "pig tail". Длительное или постоянное наружное желчеотведение при СМЖ опухолевого генеза сопряжено с трудно компесируемыми нарушениями, что требует возвращения желчи в пищеварительный тракт. Закономерным развитием наружного желчеотведения является этапная трансформация в наружно-внутренний дренаж либо эндобилиарное стентирование желчного дерева. Вмешательство заканчивалось дозированной декомпрессией билиарного тракта с последующим восстановлением желчеоттока оперативным способом у 92 (50%) пациентов.
В экстренном порядке оперированы 213 (68,5%) больных, срочные операции осуществлены у 98 (31,5%) пациентов при невыполнимости инструментальной декомпрессии желчных протоков. При радикальном оперативном лечении применялись три способа: эндоскопический, хирургический и комбинированный. Прдеварительная декомпрессия билиарной системы малолинвазивными методами выполнена при высоком риске операции у 189 (60,1%) больных. Послеоперационная летальность составила 10,6% (33 пацинета из 311 прооперированных). Причинами летальных исходов явились во-первых прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, во-вторых сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), так как 60% пациентов были в возрасте старше 60 лет.
Заключение. Механическая желтуха требует уточнения причин ее развития. В лечении необходимо использовать двухэтапную тактику. не превом этапе выполняется дренирующая манипуляция, которая может стать методом выбора оператвиного вмешательства. Радикальные операции или стентирование протоков выполняют после нормализации функции печени.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПОПЕРЕЧНОМ ЛОСКУТЕ ИЗ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА ПУТЕМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО КЛИПИРОВАНИЯ НИЖНИХ ЭПИГАСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

Матвеев Н.Л., Карташева А.Ф., Соцкий Л.В.

Москва

МГМСУ

Представлен анализ топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки с точки зрения возможности выполнения эндовидеохирургической клиппации глубоких нижних эпигастральных артерий. Это необходимо для «тренировки» поперечного лоскута на прямой мышце живота перед этапом реконструкции молочных желез.

ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время наиболее популярным и востребованным методом реконструкции является использование поперечного абдоминального лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскут). Однако, наряду с очевидными преимуществами, метод имеет и некоторые недостатки. Наиболее существенными из которых являются необходимость резекции части лоскута с недостаточным кровоснабжением, а также осложнения в виде частичных или полных некрозов лоскута, частота которых является достаточно высокой. Одним из методов повышения надежности лоскута стала методика реконструкции отсроченным лоскутом, так называемый “delayed flap”. Это снижает количество осложнений и повышает надежность лоскута. Однако, предложенная методика открытого доступа к нижним эпигастральным сосудам травматична и существенно ухудшает эстетический результат реконструкции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами было проведена работа по анализу топографо-анатомических особенностей нижних отделов передней брюшной стенки и разработке оптимальных методов доступа к глубоким нижним эпигастральным сосудам с целью редукции кровотока в них.
Особенность поперечного лоскута на прямой мышце живота состоит в том, что кровоснабжение этой зоны обеспечивается глубокой нижней эпигастральной артерией (по некоторым классификация – нижняя эпигастральная артерия) – ветвью наружной подвздошной артерии, а также верхней эпигастральной артерией, берущей начало от внутренней грудной артерии.
Основными источниками кровоснабжения TRAM-лоскута являются:
1. Глубокая нижняя эпигастральная артерия – ветвь наружной подвздошной артерии, имеет длину в среднем около 7 см (6-8) и диаметр 3,5 мм (3-5). Сосуд проходит в слое между брюшиной и поперечной фасцией живота и до достижения Linea arcuata, как правило, отдает несколько мелких мышечных ветвей. Далее артерия проникает во влагалище прямой мышцы живота на границе средней и латеральной трети, имеет несколько вариантов ветвления:
• Первый тип – одиночный сосуд (29 % случаев);
• Второй тип – двойной сосуд (57 % случаев);
• Третий тип – рассыпной (14 %).
Далее ветви глубокой нижней эпигастральной артерии анастомозируют с ветвями верхней эпигастральной.
2. Верхняя эпигастральная артерия – имеет длину около 3 см (2-4 см) и диаметр с в среднем 1,5 мм (1-2,5 мм). Она берет начало от внутренней грудной артерии на уровне IV межреберья, перфорирует диафрагму, проникает во влагалище прямой мышцы живота на уровне VII ребра, располагаясь в нем позади мышцы. Далее верхняя эпигастральная артерия делится на более мелкие ветви, которые анастомозируют с восходящими ветвями глубокой нижней эпигастральной артерии, а также межреберными артериями. Количество анастомозов может составлять от 2-3 до 15 и даже более.
При перемещении лоскута на ножке верхней эпигастральной артерии кровоснабжение лоскута обеспечивается за счет ретроградного кровотока по анастомозам между эпигастральными артериями.
Также нами была проведена работа в анатомическом театре с трупным материалом.
Выполнена препаровка данной области у 5 женских трупов. Определялись особенности анатомического строения передней брюшной стенки у женщин разного возраста, роста, типа телосложения и массы тела, ход глубокой нижней эпигастральной артерии, количество и уровень отхождения перфорантных ветвей и их ход, количество анастомозов глубокой нижней эпигастральной артерии и верхней эпигастральной артерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В целом, практические результаты работы в анатомическом театре подтверждают данные анализа литературы.

Ширина основного ствола a. epigastrica inf. Тип ветвления Количество перфорантов Количество анастомозов с ветвями a. epigastrica sup.
Наблюдение № 1 3,5 I 5 6
Наблюдение № 2 2,5 II 8 8
Наблюдение № 3 3 II 7 11
Наблюдение № 4 3,5 II 9 10
Наблюдение № 5 4 I 6 6

Глубокая нижняя эпигастральная артерия после ее начала от наружной подвздошной артерии до проникновения во влагалище прямой мышцы живота на протяжении 5-7 см залегает непосредственно в предбрюшинной клетчатке, что позволяет обеспечить достаточный оперативный доступ для ее идентификации и лигирования со стороны брюшной полости у пациенток любого роста и типа телосложения.
На отрезке от наружной подвздошной артерии до Linea arcuata глубокая нижняя эпигастральная артерия не отдает крупных ветвей к прямым мышцам живота, подкожной жировой клетчатке и коже, следовательно ее лигирование на этом участке позволит сохранить все перфорантные ветви при выделении лоскута и компенсаторно усилить их кровоснабжение через бассейн верхней эпигастральной артерии.
ВЫВОДЫ
Малоинвазивный эндовидеоскопический доступ позволяет достичь редукции кровотока по глубоким нижним эпигастральным сосудам в полном объеме. А также лишен недостатков, присущих открытому доступу: повторный разрез при мобилизации TRAM-лоскута, увеличения риска развития послеоперационных осложнений. Таким образом, вмешательства с целью редукции кровотока в глубоких нижних эпигастральных артериях целесообразно выполнять путем малоинвазивного эндовидеохирургического доступа.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Онкология


Результаты эндоскопического лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин.

Нотов К.Г., Сазонова И.Д., Домахин И.А., Добряк А.Ю., Ковров И.В.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на станции Новосибирск, ОАО РЖД, урологический центр

В статье обсуждается значение лейкоплакии мочевого пузыря в течении хронического цистита у женщин, приводятся собственные данные по встречаемости лейкоплакии, результатам хирургического эндоскопического лечения при лейкоплакии мочевого пузыря.

Результаты эндоскопического лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин.
г.Новосибирск, НУЗДКБ
Нотов К.Г., Сазонова И.Д., Домахин И.А., Добряк А.Ю., Ковров И.В.



Введение.
Известно, что для циститов характерно повреждение слизистой различной степени выраженности. Для хронических циститов характерно нарушение функциональных и морфологических свойств слизистой мочевого пузыря с потерей барьерных функций. Причиной появления симптомов учащения мочеиспускания, появления императивных позывов, болей является повышение проницаемости эпителия мочевого пузыря и последующее проникновение калия в интерстиций, что интерпретируется, как дисфункция эпителия нижних мочевых путей.
Очевидно, что любое длительное повреждающее воздействие может вызывать утрату гликозаминогликанового слоя. Какие же факторы нарушают качество этого слоя?
1. Рецидивирующая инфекция, наиболее часто это Esherichia coli.
2. Кристаллурия, которая является проявлением такого состояния, как дисметаболическая нефропатия и может быть как врожденной, так и сформироваться после перенесенного нефрита или при развитии нефропатии на фоне метаболических нарушений, таких как сахарный диабет и возможно - дислипидемия.
Замечено, что такое заболевание слизистой мочевого пузыря, как лейкоплакия, ассоциировано с наиболее устойчивыми к терапии формами хронического цистита. Длительное раздражение слизистой указанными выше факторами с повреждением гликозаминогликанового слоя приводит к развитию плоскоклеточной метаплазии с ороговением (лейкоплакии). Для лейкоплакии в литературе описаны те же механизмы диффузии компонентов мочи в подслизистый слой, что и для интерстициального цистита и вообще повреждения уротелия. При развитии лейкоплакии происходит более грубое, чем при цистите без неё повреждение слизистой. Однако, если повреждение слоя гликозаминогликанов можно интерпретировать, как функциональную несостоятельность слизистой, то лейкоплакия является стойким морфологическим изменением.
Материалы и методы.
Проведено исследование среди женщин, проходивших обследование и лечение в урологическом отделении с воспалительными заболеваниями мочевой сферы – циститы, пиелонефриты (N=503). Выделена группа пациенток с хроническим циститом (243), из которой в свою очередь выделена подгруппа больных с лейкоплакией мочевого пузыря(58).
У пациенток оценивались следующие данные:
1. Жалобы
2. Частота рецидивов и их интенсивность
3. Цистоскопическая картина в динамике
4. Биопсийный материал
5. Субъективная оценка пациенткой результата операции
Пациентки с выявленной лейкоплакией длительное время страдали хроническим циститом, по поводу которого проводилось обследование, консервативное лечение.
Показанием к оперативному лечению считали устойчивость цистита к лечению при наличии очагов лейкоплакии. Оперативное лечение проведено 52 пациенткам
Всем пациенткам проводилась эндоскопическая коагуляция очагов лейкоплакии. Коагуляция проводилась с помощью биполярного трансуретрального резектоскопа (Шторц). Выполнялась поверхностная коагуляция очагов лейкоплакии на глубину слизистого и подслизитого слоев с предварительной биопсией. У всех пациенток очаги локализовались в шейке и в области треугольника Льето.
Результаты.
По данным опроса 28 пациенток, перенесших трансуретральную коагуляцию очагов лейкоплакии улучшение отметили 26 (93%) пациенток, улучшение более 6 месяцев отметили 19 пациенток, что составило 68%, 32% пациенток высказали неудовлетворенность результатами операции, что связано как с непродолжительностью ремиссии, так и с ожиданием радикального эффекта от хирургического вмешательства. Встречаемость дисметаболической нефропатии у пациенток с хроническим циститом по нашим данным составила 95,8%. При этом проявления дислипидемии выявлены у 43% больных.
Выводы.
• Встречаемость дисметаболической нефропатии у пациенток с хроническим циститом по нашим данным составила 95,8%. При этом в группе женщин с хроническим циститом проявления дислипидемии выявлены у 43% больных, что требует дополнительного изучения.
• Лейкоплакию можно интерпретировать как стадию течения хронического цистита, характеризующуюся более грубыми и необратимыми морфологическими изменениями слизистой мочевого пузыря
• Лейкоплакия мочевого пузыря является часто встречающейся патологией, возникающей при хронических циститах (23,8% случаев).
• Коагуляция очагов лейкоплакии эндоскопическим трансуретральным методом, в сочетании с консервативной терапией, приводит к длительной ремиссии (более 6 месяцев) у 68% пациенток с хроническим циститом.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Ивануса С.Я., Хохлов А.В., Шершень Д.П., Онницев И.Е., Бояринов Д.Ю.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия, кафедра общей хирургии

У 163 пациентов установлен диагноз холецистохоледохолитиаза. 93 (57,1%) из них перенесли ЛХЭ, литоэкстракцию через культю пузырного протока или холедохотоми-ческий доступ, а 70 больным (42,9%) выполнили двухэтапное лечение: ЭПСТ с литоэкс-тракцией и последующую ЛХЭ через 3 суток. Результаты исследования показали, что лечение пациентов с холецистохоледохолитиазом целесообразно начинать с ЭПСТ и транспапиллярной литоэкстракции. Через 3-5 суток показано выполнение ЛХЭ с контрольной холангиографией.

В желчной хирургии до сих пор не существует единого мнения относительно тактики лечения желчекаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. Способы лечения холецистохоледохолилитаза очень вариабельны и включают в себя лапаротомные, этапные миниинвазивные и эндохирургические методы.
Цель работы. Оценить результаты хирургического лечения желчекаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, с применением миниинвазивных эндоскопических и эндохирургических методик.
Материалы и методы. С 2005 по 2012 г выполнено 2358 ЛХЭ по поводу ЖКБ. У 163 (6,9%) пациентов установлен диагноз холецистохоледохолитиаза. 93 (57,1%) из них перенесли одноэтапную лапароскопическую холецистэктомию, литоэкстракцию через культю пузырного протока или холедохотомический доступ, а 70 больным (42,9%) выпол-нили двухэтапное лечение: эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с литоэкс-тракцией (1 этап), и последующую лапароскопическую холецистэктомию через 3-5 суток (2 этап).
Результаты и обсуждение. Больным первой группы выполняли ЛХЭ и литоэкстрак-цию из холедоха с использованием корзинок Дормиа различной формы и размеров. Если пузырный проток был достаточно широк, то производили литоэкстракцию через пузырный проток и заканчивали операцию наружным дренированием холедоха по Холстеду (37 больных), у 56 больных – конкременты извлекали посредством холедохотомии и завершали операцию дренированием по Керу. У 13 из них попытки лапароскопической литоэкстрак-ции не принесли успеха. Этим больным в раннем послеоперационном периоде выполняли ЭПСТ с литоэкстракцией. Всем больным обязательно выполняли контрольную интраопера-ционную холангиографию. Конверсия доступа выполнена в 6 (6,4%) случаях: у 2 больных с синдромом Мириззи, у 4 – в связи с техническими трудностями, обусловленными спаечным процессом и анатомическими особенностями. Интраоперационные осложнения в отмечены у 8 (8,6%) больных (3 – кровотечение из ложа пузыря, 3 – кровотечения из пузырной артерии, 2 - повреждение холедоха). Послеоперационные осложнения наблюдали у 8(8,6%) больных. В 7 наблюдениях в послеоперационном периоде отмечено подтекание желчи по подпеченочному дренажу. Во всех случаях желчеистечение самостоятельно прекратилось на 3-5 сутки. Лишь у одного больного развился послеоперационный желчный перитонит, что потребовало релапароскопии, клипирования протока Люшка, санации и дренирования брюшной полости.
С целью идентификации холедохолитиаза, кроме рутинного УЗИ, всем больным вто-рой группы была выполнена МРТ в холангиорежиме, которая с достоверностью 96% позволила диагностировать наличие конкрементов в протоках. Транспапиллярные манипу-ляции осуществлялись после ЭПСТ с помощью корзинок Дормиа и катетеров Фогарти. При выполнении второго этапа лечения (ЛХЭ) проводилась контрольная холангиография. Конверсия произведена только в 1 случае (1,4%). Интраоперационные осложнения отмечены у 2,8%, а послеоперационные - у 5,7% больных, что достоверно отличается от результатов лечения больных первой группы. Летальных исходов в обеих группах не было.
Таким образом, лечение пациентов с холецистохоледохолитиазом целесообразно на-чинать с ЭПСТ и транспапиллярной литоэкстракции с целью разрешения механической желтухи. В последующем, через 3-5 суток показано выполнение ЛХЭ с контрольной холангиографией. Такой алгоритм позволяет снизить число осложнений и сократить сроки лечения в стационаре.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Современные подходы в диагностике и лечении доброкачественных образований большого дуоденального сосочка

Махмадов Ф.И. (1), Курбонов К.М. (1), Одинаев Р.С. (2), Мудинов С.М. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Представлен анализ результатов диагностики и лечения 19 пациентов с доброкачественными образованиями БДС. Новообразования располагались интрапапиллярно у 10 (52,6%) пациентов, в устье БДСК – у 6 (31,6%), экстрапапиллярно – 2 (10,5%), тотальное поражение БДС с распространением на все отделы БДС и дистальные отделы холедоха и панкреатического протока – у 1 (5,3%) пациента. Методом лечения новообразований являлись ЭПТ с щипцовой биопсией (n=1) и электрокоагуляционной деструкцией (n=2).

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения доброкачественных образований большого дуоденального сосочка (БДС).
Материал и методы исследования. За период 2007-2012 гг. в Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе у 19 пациентов выявлены доброкачественные новообразования БДС, что составило 0,2% к общему числу проведенных за эти годы дуоденоскопий. Возраст пациентов колебался в пределах 16-90 лет, причем 84,2% новообразований встретились у пациентов 50-70 лет. У мужчин отмечено в 18 (94,7%), а у женщин – в 1 (5,3%) случае.
Алгоритм диагностики и лечения новообразований БДС включал дуоденоскопию, ЭРХПГ, ЭПСТ, канюлирование, «горячая» биопсия и контрольную дуоденоскопию.
Результаты. При проведении видеодуоденоскопии доброкачественные образования визуалировались в виде полипоидных образований розового цвета в устье БДС, уходящие в него и пролабирующие в просвет двенадцатиперстной кишки. В 17 (89,5%) случаях размер новообразований достигала до 5 мм. А у 2 (10,5%) пациентов они были множественными.
Новообразования располагались интрапапиллярно у 10 (52,6%) пациентов, в устье БДСК – у 6 (31,6%), экстрапапиллярно – 2 (10,5%), тотальное поражение БДС с распространением на все отделы БДС и дистальные отделы холедоха и панкреатического протока – у 1 (5,3%) пациента.
Аденоматоз как самостоятельное заболевание отмечено у 6 (31,6%) пациентов, у остальных сочетался с холедохолитиазом. Клиническая картина при доброкачественных опухолях фатерова сосочка определяется основным заболеванием, а самостоятельные обуславливают желчную гипертензию (3), механическую гипертензию и желчную колику (2), а также острый панкреатит (1).
Методом лечения новообразований являлись эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), сопровождающаяся щипцовой биопсией новообразований: у 11 (57,9%) больных ЭПТ дополнилась биопсией, у 2 (10,5%) – электрокоагуляционной деструкцией.
По данным гистологического исследования, (материал забирался чаще после применения диатермического тока) лишь у 1 (5,3%) пациента была обнаружена аденома БДС, а в других случаях в биоптатах - признаки гиперпластических полипозных и папилломатозных изменений. У 1 больного спустя 1,5 года после первичной операции были повторно обнаружены визуально и гистологически доброкачественные новообразования БДС, ликвидированные с помощью «горячей биопсии».
Выводы. На современном этапе эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований БДС является оправданным. При обнаружении новообразований БДС, во избежание диагностических ошибок биопсию необходимо проводить до применения диатермических методов лечения (ЭПТ) и без использования «горячей» биопсии, что приводит к нарушению морфологии ткани. Метод лечения новообразований не является индивидуальным, поскольку они в большинстве своем являются сопутствующим заболеванием.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Осложнения экстренных и неотложных лапароскопических холецистэктомий

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проанализированы 32 наблюдения интра- и послеоперационных осложнений экстренных и неотложных холецистэктомий. Повреждения внепеченочных ЖП (n=7), полное пересечение ОПП (n=3), электротермическое повреждение ОЖП (n=4), кровотечение из ложа ЖП (n=4) отмечены во время операции. Желчеистечения из культи ПП (n=3), кровотечения из ложа ЖП (n=4), кровотечение из троакарных ран (n=8) в послеоперационном периоде. В 3 случаях конверсии выполнены билиобилиарные анастомозы и БДА по способу Ру (n=4).

Цель исследования. Изучение причин осложнений экстренных и неотложных лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ).
Материал и методы. За период с 2003 по 2012 гг. в отделении эндохирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе выполнено 1157 видеолапароскопических вмешательств в желчевыводящих путях, из них 519 (44,8%) произведены по поводу острого калькулёзного холецистита в экстренном и неотложном порядке. Мужчин было 298 (25,7%), женщин – 859 (74,3%), в возрасте от 17 до 77 лет. Длительность заболевания варьировала от 24 часов до 5 суток.
Для диагностики послеоперационных осложнений применяли клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе УЗИ, КТ, МРТ с МРХПГ и ЭРХПГ.
Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости, как правило, не являлись абсолютным противопоказанием для выполнения ЛХЭ. При механической желтухе в анамнезе выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ) и при необходимости и технической возможности – эндоскопическое корригирующее вмешательство на большом дуоденальном сосочке. У 215 (41,4%) пациентов констатирован острый флегмонозный процесс, у 82 (15,8%) – острый гангренозный холецистит, у остальных 222 (42,8%) больных – острый катаральный холецистит.
Результаты. После диагностического этапа лапароскопии переход на конверсию был осуществлен у 23 (4,4%) пациентов. Интраоперационные и/или послеоперационные осложнения выявлены у 32 (6,1%) пациентов, подвергнутых ЛХЭ.
Интраоперационные осложнения отмечены у 11 (2,1%) больных, среди которых повреждения внепеченочных желчных протоков составили 7 больных: полное пересечение общепеченочного протока – 3 (0,6%), электротермическое краевое повреждение общего желчного протока с перфорацией стенки – 4 (0,8%), кровотечение из ложа желчного пузыря возникло у 4 пациентов. Послеоперационные осложнения возникли у 28 (5,4%) больных: в течение первых суток после операции – у 3 в виде желчеистечения из-за соскальзывания клипсов из культи пузырного протока, с развитием желчного перитонита, у 4 кровотечения из ложа желчного пузыря, в 2 случаях кровотечение из троакарных ран, и у 4 пациентов отмечены гематомы и инфильтраты параумбиликальных ран. В 3 (0,6%) наблюдениях, у которых повреждения протоков выявлены во время ЛХЭ, произведена конверсия с выполнением билиобилиарного анастомоза «конец в конец» с наружным дренированием через анастомоз общепеченочного протока. Дренажная трубка удалена через 2,5 месяца, контрольный осмотр через 8 месяцев – без признаков стеноза билиобилиарного анастомоза. У 4 пациентов с электротермическим повреждением гепатикохоледоха, наложены билиодигестивные анастомозы по способу Ру на скрытом дренаже.
Релапаротомия в раннем послеоперационном периоде выполнена у 2 (0,4%) пациентов. У одного – с желчным перитонитом – произведена перевязка культи пузырного протока после соскальзывания клипсов. У второго, с гемоперитонитом, произведена перевязка культы пузырной артерии. Летальных исходов не было. У остальных пациентов с соскальзыванием клипса из пузырного протока (2) и с кровотечением из ложа желчного пузыря (3) осложнения ликвидированы при релапароскопии. Анализ причин повреждений показал, что главными из них являются аномалии желчевыводящих путей, воспалительные процессы, а также неправильные действия, технические ошибки и поспешность хирурга, приводящие к неверной идентификации анатомических структур и, как следствие, их повреждению.
Заключение. Таким образом, ЛХЭ выполняемое по поводу острого процесса, технически сложнее, чем при хроническом процессе. Это объясняется выраженностью воспалительно-инфильтративного процесса в зоне желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Конверсия при повреждениях гепатикохоледоха должна выполняться опытным хирургом, знающим виды и способы реконструктивных операций во внепеченочных желчных путях.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


К ВОПРОСУ О КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ЭНДОЦЕРВИЦИТОВ

А.И. Будаев, И.В. Токина, З.Е. Константинова, А.В. Вередченко, С.В. Мураков, Т.А. Фирсова, О.А. Майков, С.А. Попков

Москва

НУЗ ДКБ им. Н.А. Семашко на ст. Люблино МЖД ОАО «РЖД», г. Москва

Предлагаемый способ лечения цервицита (эндоцервицита) направлен на решение задачи, состоящей в повышении эффективности лечения за счет проникновения низкоинтенсивного лазерного излучения на оптимальную глубину в ткани шейки матки и обеспечения доставки лазерного излучеиия на всем протяжении воспаленной слизистой цервикального канала.

При деформации шейки матки её цилиндрический эпителий соприкасается с кислой средой влагалища, и кислая среда влагалища выступает как хронический химический раздражитель, обуславливающий хроническое асептическое воспаление эндоцервикса.
После удачно выполненной пластической операции у большинства больных через 2-3 месяца воспаление проходит и восстанавливаются физико-биологические свойства цервикальной слизи. Однако у ряда прооперированных женщин хронический цервицит персистирует (Фисенко В.В., 2007; Сашкина А.А., 2009).
Предлагаемый способ лечения цервицита (эндоцервицита) направлен на решение задачи, состоящей в повышении эффективности лечения за счет проникновения низкоинтенсивного лазерного излучения на оптимальную глубину в ткани шейки матки и обеспечения доставки лазерного излучеиия на всем протяжении воспаленной слизистой цервикального канала.
Данная задача решается тем, что в способе лечения цервицита (эндоцервицита), после пластических операций на шейке матки, включающем ежедневное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на ткани шейки матки со стороны влагалищной порции и со стороны цервикального канала, воздействие осуществляют одновременно излучением длиной волны 0,64 и 0,89 мкм с непрерывным чередованием импульсов излучения различных длин волн длительностью 2,0 мс и через один световод. При этом в предпочтительных вариантах осуществления способа для излучения с длиной волны 0,64 мкм используют дозу 0,18 дж/см3, а для излучения с длиной волны 0,89 мкм - 0,08 дж/см3 за 1 сеанс, которая определяется как произведение времени экспозиции в с на отношение мощности лазерного излучения в Вт к величине объема шейки матки в см3, длительность курса лечения - 8-10 сеансов, частота 80 Гц, время сеанса 10 мин.
Такое воздействие обеспечивает повышение эффективности лечения цервицита (эндоцервицита) за счет того, что при отсутствии интервалов между импульсами НИЛИ имеет место синергический эффект, состоящий во взаимном усилении воздействия НИЛИ с разными длинами волн, проникающими на различную и оптимальную глубину тканей шейки матки.
Как показали наши исследования, выбор величин доз НИЛИ, определенных в расчете на единицу объема шейки матки, а не, как обычно, на единицу площади облучаемой поверхности, позволяет использовать при воздействии НИЛИ наиболее достоверные соотношения необходимых мощностей НИЛИ и времени экспозиции.
Подвод НИЛИ различных длин волн к области облучения через один световод обеспечивает повышение эффективности лечения цервицита (эндоцервицита) после пластических операций на шейке матки за счет возможности воздействия на одни и те же ткани НИЛИ различных длин волн, уменьшения количества инвазивных вмешательств при облучении как стороны влагалищной порции, так и со стороны цервикального канала, по сравнению с подводом НИЛИ различных длин волн при помощи различных световодов. Такой подвод может быть осуществлен путем сведения двух световодов, связанных с источниками НИЛИ различных длин волн, в один.
Способ лечения цервицита (эндоцервицита) после пластических операций на шейке матки осуществляется следующим образом.
Пациента укладывают на кушетку или в гинекологическое кресло. Световод вводится в цервикальный канал и производится воздействие НИЛИ с предложенными параметрами на шейку матки со стороны эктоцервикса и цервикального канала. При этом указанное воздействие осуществляют один раз в день, а курс лечения - 8 - 10 сеансов.
В каждом сеансе воздействие НИЛИ осуществляется в режиме непрерывного чередования импульсов длительностью 2,0 мс каждый, соответственно, с длиной волны НИЛИ 0,64 мкм, дозой воздействия за сеанс 0,18 дж/см3 , и с длиной волны НИЛИ 0,89 мкм, дозой воздействия за сеанс 0,08 дж/см3, а НИЛИ различных длин волн подводят к области облучения через один световод.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Билиарные и сосудистые осложнения после трансплантации печени. Новосибирский опыт.

Черкасов М.Г., Лазарев М.М., Лютин Д.А., Поршенников И.А.

Новосибирск

Новосибирская областная клиническая больница.

В докладе представлен опыт малоинвазивных вмешательств при биллиарных и некоторых сосудистых осложнениях после трансплантации печени.

В Новосибирской областной клинической больнице за период 2010-2012 выполнено 23 операции трансплантации печени. Восстановление естественного желчеоттока у 21 пациента выполнено с помощью билио-билиарного анастомоза, у 2 пациентов выполнена реконструктивная гепатикоеюностомия на У образно выключенной петле. Ранние билиарные осложнения возникли у 4 пациентов. Ограниченное подпеченочное скопление желчи из мелкого протока ложа пузыря, устраненное с помощью релапаротомии у 1 пациента. Стеноз билио-билиарного анастомоза- желчеотток восстановлен путем временного ретроградного эндобилиарного стентирования у 1. Деформация протока дистальнеее билио-билиарного анастомоза, с нарушением оттока желчи и возникновением желтухи у 2. Желчеотток восстановлен в одном случае путем антеградного наружно-внутреннего дренирования, в другом случае путем назобилиарного дренирования. Дренажные системы были удалены через 3 недели.
Сосудистые осложнения возникли у 1 пациента – тромбоз левой печеночной артерии через 5 месяцев и тромбоз левой ветви воротной вены через 6 месяцев после операции. Сформировались некрозы левой доли печени с исходом в абсцессы, которые были успешно чрескожно дренированы под УЗ контролем по мере их формирования.
Выводы:
1. Наш небольшой опыт показал высокую эффективность чрескожных и эндоскопических малоинвазивных вмешательств при устранении билиарных и некоторых сосудистых осложнений после трансплантации печени.
2. Использование малоинвазивных вмешательств при этих осложнениях улучшает непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени

Добавлен 18.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Опыт использования аргоно-плазменной коагуляции у больных с желудочно-кишечными кровотечениями

Бондаренко В.А., Турбин М.В., Чернявский А.В., Кулешов О.И., Устименко И.В.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет

В настоящей работе проанализированы результаты лечения 203 больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, которые находились на лечении в хирургическом отделении ГБСМП г. Ростова с 2010 г. по 2013 г.

Введение: Несмотря на значительные успехи хирургии, проблема летальности при острых желудочно-кишечных кровотечениях продолжает оставаться актуальной. Эндоскопия занимает одно из ведущих положений в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у данной категории больных.

Цель исследования: оценить эффективность применения аргоно-плазменной коагуляции для эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта.
Материалы и методы. Всем пациентам с клиникой желудочно-кишечного кровотечения в экстренном порядке выполнялось эндоскопическое исследование в течение первого часа с момента обращения в приемное отделения с предварительной подготовкой верхних отделов ЖКТ к осмотру.
Причинами кровотечений являлись: острые язвы желудка - у 91 пациента (44,8%) , острые язвы двенадцатиперстной кишки – у 72 больных (35,5%), синдром Маллори-Вейсса и эрозивный гастрит (дуоденит)– у 26 пациентов (12,8%), опухоли верхних отделов ЖКТ – у 14 пациентов (6,9%).
Задачами экстренных эндоскопических исследований являлись установление причины и характера кровотечения, определение факта продолжающегося или остановившегося на момент осмотра кровотечения, локализации и размеров источника кровотечения, вероятность его возможного рецидива, а также определение дальнейшей лечебной тактики (эндоскопическая остановка или хирургическое вмешательство).
Аргоно-плазменную коагуляцию выполняли через инструментальный канал эндоскопа с использованием торцевых зондов-аппликаторов для аргоно-плазменной коагуляции при объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 60 Вт, с расстояния 2–10 мм от поверхности объекта, в режиме «фульгурация» и «коагуляция» до образования равномерной коагуляционной поверхности.
После завершения эндоскопического гемостаза пациенты получали антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы, блокаторами гистаминовых H2-рецепторов.
Динамические ЭГДС выполняли через 3-6 часов, на 2-е и 10-е сутки от первичного гемостаза. В случае необходимости при ЭГДС проводилась профилактика рецидива кровотечения ранее использованным методом гемостаза.
Рецидив кровотечения в течение первых 6 часов после использования аргоно-плазменной коагуляции зарегистрирован у 19 больных (9,36%). Из них у 9 пациентов (4,43% от общего числа наблюдений) при контрольной ЭГДС удалось выполнить остановку кровотечения, 10 пациентам (4,93%) было выполнено оперативное вмешательство.
Заключение. Аргоно-плазменная коагуляция, являясь эффективным методом эндоскопической остановки кровотечения. Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко дозируется, формирующийся объем коагулируемых тканей обычно невелик, а образующийся коагуляционный слой, как правило, очень плотный и неглубокий (до 4 мм). Таким образом, вероятность перфорации стенки полого органа и рецидив кровотечения в результате отрыва коагуляционного струпа в очаге кровотечения, практически исключается. Благодаря высокому сродству аргоновой плазмы к свежему тромбу и крови (за счет их высокой электропроводности), данный метод эндоскопического гемостаза высокоэффективен в условиях сложной анатомической локализации источника кровотечения, таких как деформация желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки.
Использование аргоно-плазменной коагуляции для эндоскопической остановки кровотечений является эффективным способом гемостаза, в том числе и в комплексе мероприятий, позволяющих стабилизировать состояние больного для выполнения отсроченной операции в более благоприятных условиях.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Опыт применения эндобилиарных стентов у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Черкасов М.Ф, Бондаренко В.А, Турбин М.В., Чернявский А.В., Кулешов О.И., Устименко И.В.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Ростовский государственный медицинский университет.

Представлен ретроспективный анализ использования методики эндобилиарного стентирования у 16 больных с механической желтухой опухолевого генеза, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБСМП г. Ростова-на-Дону с 2010 г. по 2012 г.

Введение. Рост уровня заболеваний панкреатобилиарной области в последние годы определяет их возрастающую социальную значимость, в том числе и среди причин нетрудоспособности и смертности. Несмотря на совершенствование хирургического метода лечения, выживаемость при данной патологии остается очень низкой.
Развивающуюся у больных со злокачественными образованиями данной локализации механическую желтуху необходимо купировать в кратчайшие сроки из-за возможного развития необратимой печеночно-почечной недостаточности, что неизбежно ведет к смерти пациента. Большинству больных выполняются различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков.
Цель исследования. Определить показания и оценить эффективность внедрения в клиническую практику лечения опухолевых стриктур желчевыводящих путей - методики эндобилиарного стентирования.
Материалы и методы. Для эндобилиарного стентирования нами использовались саморасправляющиеся пластиковые стенты. Выбор металлического или пластикового стента был обусловлен, в том числе, экономическими соображениями - цена металлического стента значительно выше пластикового. При этом однажды установленный металлический билиарный стент практически невозможно удалить, при его обструкции билиарным сладжем.
Перед установкой стента выполнялась РХПГ, ЭПСТ (у 16 больных - 100%) - для уточнения локализации, протяженности сужения желчных протоков.
После выполнения стентирования у 14 пациентов (87,5%) отмечена положительная динамика – снижение гипербилирубинемии, субъективное улучшение самочувствия.
У 2 больных (12,5%) выполнить эндобилиарное стентирование не удалось из-за выраженного опухолевого процесса, им выполнены лапароскопические, открытые дренирующие операции.
Осложнений, связанных с установкой стента, в нашем наблюдении отмечено не было.

Выводы.
Эндобилиарное стентирование является эффективным методом декомпрессии желчевыводящих путей, позволяющим подготовить больных к плановому оперативному лечению, улучшить качество жизни больных с неоперабельными опухолями.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛАНГИТОМ

Бондаренко В.А., Таранов И.И., Турбин М.В., Ткачев М.Н., Кармиргодиев А.А.

Ростов-на-Дону

МБУЗ " Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону". Ростовский государственный медицинский университет

Проведено лечение 2 группам больных: 1- получавшим традиционное лечение (30 чел), 2 – получавшим разработанное лечение (42 чел.). Разработанное лечение отличалось ранней установкой назобилиарного дренажа и регулируемым снижением внутрипротокового давления, выполнением эндоскопических холецистэктомий или открытых операций с установкой дренажа в холедох для проточного промывания желчных протоков после операции, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом.
Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 72 больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом. Пациенты разделены на 2 группы. В предоперационном периоде объем исследований был одинаков в обеих группах пациентов. Различия касались тактических подходов к выполнению хирургических операций. Первую группу составили 30 чел., которым производили традиционные операции. Эндоскопические операции холецистэктомии были выполнены 8 больным с наружным дренированием холедоха. В послеоперационном периоде спустя 4-6 дней осуществляли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстркцией. 22 пациентам произведены открытые операции холецистэктомии с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха Т-образным дренажной трубкой. Вторую группу составили 42 чел., которым осуществляли хирургическое лечение разработанными методами. Операции выполняли в 2 этапа. Первой операцией была ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. При этом у 9 особо тяжелых больных устанавливали назобилиарный дренаж для регулируемого снижения внутрипротокового давления. Как правило, эту операцию выполняли как можно раньше – в 1-2 сутки после госпитализации. По улучшению состояния больных, снижению уровня механической желтухи выполнял эндоскопическую холецистэктомию. Открытые операции холецистэктомии производили пациентам с деструктивными формами холецистита или при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. При этом дополнительно устанавливали дренаж в холедох по Холстеду-Пиковскому для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде. Для этого промывную жидкость вводили через назобилиарный зонд. Часть ее, орошая желчные протоки, вытекала наружу через дренажную трубку, установленную в холедохе. В состав промывной жидкости включали препарат метрагил и антибиотик, к которому была чувствительна микрофлора. Кроме того, во время открытых операций холецистэктомий выполняли канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.
Результаты. В группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение, осложнения возникли у 11 чел. (36,7%), из которых 5 умерло (16,7%). У пациентов, получавших разработанное лечение, осложнения развились у 9 чел. (21,4%). Умерло 4 больных (9,5%).
Заключение. Таким образом, разработанное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом, включает раннюю декомпрессию желчных протоков с литоэкстракцией и регулируемым снижением внутрипротоквого давления у наиболее тяжелых пациентов, выполнение малоинвазивных эндоскопических операций по удалению желчного пузыря, а также открытые операции холецистэктомии при деструктивных формах холецистита с установкой дополнительной дренажной трубки в холедох для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств. Такое лечение дает возможность уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Диагностика и лечение ранней послеоперационной кишечной непроходимости применением видеолапароскопии

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проведен анализ результатов хирургического лечения 24 больных с РПКН. Первоначально пациенты оперированы по поводу ЖКБ (n=8), нагноившейся ЭК (n=3), деструктивных форм острого аппендицита (n=8), травматических повреждений органов брюшной полости (n=5). При выполнении видеолапароскопий ОСКН устранено у 22 (91,6%) пациентов, в т.ч. рассечение штранг - 17 (77,2%), ликвидация узлообразования - у 2 (9,1%), разделение спаек в виде двустволки - у 3 (13,6%) больных.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью (РПКН).
Материал и методы исследования. За период 2008-2012гг. на хирургических базах Городской клинической больницы скорой медицинской помощи видеолапароскопическим методом прооперировано 24 больных с ранней острой кишечной непроходимостью. Возраст пациентов составил от 17 до 72 лет. Мужчин было 15 (62,5%), женщин – 9 (37,5%). Диагностика ранней кишечной непроходимости базировалась на данных визуального осмотра, УЗИ и рентгенологического исследования.
Результаты. Данные больные изначально были прооперированны по поводу желчнокаменной болезни (n=8), нагноившейся эхинококковой кисты (n=3), деструктивных форм острого аппендицита (n=8), травматических повреждений органов брюшной полости (n=5).
Всем больным изначально проводился комплекс мероприятий направленных на консервативное устранение развившегося процесса, который оказался неэффективным. Учитывая отсутствие от проводимых консервативных мероприятий, все больные после проведения краткосрочной предоперационной подготовки подавались в операционную для проведения диагностической лапароскопии и возможного адгезиолизиса.
Противопоказаниями к проведению видеолапароскопических вмешательства явились множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и наличие распространенного перитонита.
Для вхождения в брюшную полость использовался нижний край лапаротомной раны у лапаротомированных больных, вход в брюшную полость при этом осуществлялся путем распускания двух нижних узлов раны и формированием микролапаротомии (типа Хассона). У больных после аппендэктомии для вхождения в брюшную полость использовалась верхняя пупочная точка.
После наложения пневмоперитонеума и оценки состояния внутренних органов, при возможности, проводились лечебные манипуляции. Таким образом, острая ранняя спаечная кишечная непроходимость устранена эндохирургическим методом у 22 (91,6%) пациентов, из них рассечение штранг выполнено 17 (77,2%) больным, узлообразование ликвидировано у 2 (9,1%) пациентов, разделение петель тонкой и толстой кишок, спаянных в виде двустволки у 3 (13,6%) больных.
Релапаротомия была выполнена 2 (8,3%) пациентам. Причинами перехода на конверсию явились резко раздутые петли кишечника, не позволяющие выполнить ревизию органов брюшной полости, массивный конгломерат, состоящий из петель толстой и тонкой кишок, деструктивные изменения стенки кишечника и вялотекущий перитонит.
В послеоперационном периоде все больные получали симптоматическую терапию, направленную на лечение основного заболевания и устранение последствий развившейся ранней кишечной непроходимости.
Осложнений и рецидивов, а также летальных исходов отмечено не было. Во всех случаях отмечено разрешение кишечной непроходимости и полное выздоровление больных.
Заключение. Таким образом, видеолапароскопия позволяет не только установить, но и ликвидировать причину приведшей к развитию ранней кишечной непроходимости.
Выполнение видеолапароскопических операций при развитии ранней спаечной кишечной непроходимости сводит к минимуму вероятность повторного развития ранней кишечной непроходимости, а также сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, облегчая послеоперационный период.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы под эндосонографическим контролем – современный подход и возможности.

Солодинина Е.Н., Старков Ю.Г., Курушкина Н.А., Недолужко И.Ю., Шишин К.В.

Москва

ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ

Представлен опыт 19 вмешательств внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под эндосонографическим контролем с использованием пластиковых и металлических стентов. Результаты в сроки от 3 до 11 месяцев прослежены у 7 больных. Современный подход с определением четких показаний и использованием специально разработанного для таких вмешательств инструментария, определяет возможности эффективного применения эндоскопических технологий в лечении этой сложной категории пациентов.

Введение. Эндоскопические методы внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы применяются довольно давно. Однако необходимость соблюдения строгих условий вмешательств (деформация желудка крупной кистой и тесное прилежание кисты к стенке полого органа), а также высокий риск кровотечения, обусловили ограниченное применение этих операций. Внедрение в клиническую практику эндосонографии позволило выполнять эти операции на более современном и безопасном уровне.
Материалы и методы. За последние 2 года в Институте хирургии внутренние дренирования псевдокист поджелудочной железы выполнены выполнены 19 пациентам. Показанием к проведению внутреннего эндоскопического дренирования кист являлись длительность существования кисты более 6 недель и благоприятные условия взаиморасположения кист относительно стенки полого органа, определяемое во время предварительного эндосонографического исследования. В 12 наблюдениях (63,2%) кисты локализовались в головке поджелудочной железы, у 6 пациентов в теле и хвосте, а также в одном наблюдении была киста стенки 12п.к. (кистозная форма дуоденальной дистрофии). Размер кист колебался от 31 до 90мм, средний размер составил 62мм. Соответственно локализации кист, в 10 случаях выполнена цистодуоденостомия и в 9 – цистогастростомия. Дренирование с использованием пластиковых стентов диаметром 8.5 Fr, выполнено 11 больным, 7 установлены металлические покрытые самораскрывающиеся стенты, в двух случаях тенты не устанавливались: в одном наблюдении вследствие развившегося интраоперационного осложнения и в другом – по причине технической невозможности проведения стента выполнена только аспирация содержимого.
Результаты. Среднее время операции составило 54,7+/-7 мин (от 10 до 100мин), длительность послеоперационного периода 7,8 суток. Интраоперационное осложнение отмечено у одного пациента: кровотечение в полость кисты, которое потребовало срочного оперативного вмешательств. Еще в двух наблюдениях отмечалось послеоперационное нагноение кист вследствие дислокации пластиковых стентов, что потребовало в одном случае оперативного лечения – цистоэнтеростоми и у одного пациента наружного дренирования кисты. В одном наблюдении на 2 сутки отмечена миграция стента в просвет кисты, стент удален эндоскопически. В остальных наблюдениях стенты адекватно функционировали и к моменту выписки пациентов из стационара отмечено уменьшение размеров полости постнекротической кисты. Под наблюдением находятся 15 из 19 оперированных пациентов, 4 пациента выбыли из группы наблюдения вследствие проведения им хирургических вмешательств по поводу осложнений или в плановом порядке. Отдаленные реультаты прослежены у 7 пациентов в сроки от 3 до 11 месяцев, у 4 пациентов отмечается самостоятельное отхождение стентов, у 3 удалены эндоскопически. У всех 7 пациентов отмечается полное спадение кист.
Выводы. Таким образом, на наш взгляд, применение малоинвазвных эндоскопических методик лечения псевдокист поджелудочной железы является перспективным направлением на современном этапе развития новых медицинских технологий. Современный подход подразумевает четкое определение показаний к этим вмешательствам, использование современных дренирующих устройств, в том числе разработанных специально для этих операций, и современных высокоточных методов визуализации, каковым является эндоскопическая ультрасонография. Современный подход определяет возможности эффективного применения эндоскопических технологий в лечении этой сложной категории пациентов.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза в условиях неотложной хирургии

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проведен анализ оценки возможностей улучшения диагностики туберкулеза органов брюшной полости. На основании опыта выполнения диагностических видеолапароскопий приводятся достоверные признаки туберкулеза органов брюшной полости - брюшины, кишечника, лимфатических узлов, печени и селезенки. Описаны признаки специфического поражения органов при туберкулезе органов брюшной полости, показана эффективность видеолапароскопии в ранней диагностике и оценке эффективности лечения данной категории больных.

Цель исследования - оценить возможности видеолапароскопии в диагностике и эффективности лечения больных с абдоминальным туберкулезом.
Материал и методы. В эндохирургическом отделении ГКБ скорой медицинской помощи г. Душанбе в период с 2008 по 2012 г. выполнены 63 видеолапароскопии у больных в возрасте от 16 до 48 лет с подозрением на туберкулез органов брюшной полости. Большинство госпитализированных больных (n=52) были направлены из противотуберкулезных лечебных учреждений. Мужчин было 27 (42,8%), женщин – 36 (57,2%). При поступлении больным выполнялся весь спектр клинико-лабораторных исследований, а также УЗИ брюшной полости и рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости. Важное место отводилось анамнезу, контакту по туберкулёзу и выявлению признаков интоксикации. При проведении лабораторных исследований в анализе крови выявлялась эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, сниженный уровень гемоглобина и ускоренное СОЭ. В сыворотке крови снижается альбумино-глобулиновый коэффициент за счёт увеличения альфа- 2 и бета - фракций глобулинов.
При УЗИ брюшной полости у 61 (96,8%) выявлялось наличие свободной жидкости, умеренное раздутие петель кишечника и снижение перистальтики. Рентгенологически определялся локальный спазм, спастический дефект наполнения, задержка бариевой взвеси в подвздошной либо слепой кишке, "вздыбленность" петель тонкой кишки, сегментарное расширение петель кишечника. Также всем больным проводилась туберкулиновая проба, которая в 98,4% случаях дала отрицательный результат.
При видеолапароскопии использовали введение 3 троакаров 2×10 и 1×5 мм при внутрибрюшном давлении 10-12 мм рт.ст. Методика операции заключалась в видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости брюшины, кишечника, печени, брыжейки, сальника, органов малого таза с забором материала для гистологического, цитологического, иммуногистохимического исследования, полимеразной цепной реакции и люминесцентной микроскопии, оценки распространенности туберкулезного поражения органов брюшной полости.
Результаты. Всем больным после проведения соответствующей подготовки с целью уточнения диагноза и выявления причины асцита была выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе который во всех 42 случаях были выявлены различные формы абдоминального туберкулеза (АТ). Так, в 46 (73,0%) случаях была выявлена гипертрофическая форма АТ, в 13 (20,6%) язвенно-гипертрофическая и в 4 (6,4%) случаев язвенная форма АТ.
Все случаи обнаруженного АТ сопровождались наличием перитонита. Так, экссудативный туберкулёзный перитонит, характеризующийся образованием экссудата в брюшной полости был выявлен у всех больных с гипертрофической формой АТ. Слипчивая форма перитонита отмечалась в основном у больных с язвенно-гипертрофической формой АТ. Так называемая смешанная форма перитонита имела место у больных с язвенной формой АТ.
Причиной развития слипчивой формы перитонита является творожистое расплавление милиарных бугорков, что приводит к образованию на париетальной и висцеральной брюшине казеозно-некротических язв и развитию процесса склеивания соседних органов.
Следует отметить, что очень часто абдоминальный туберкулёз распространяется на органы малого таза и поражать фаллопиевы трубы и яичники. В наших наблюдения такое поражение органов малого таза имело место у 8 (12,7%) пациенток, что возможно и явилось причиной развития у них вторичного бесплодия.
Всем больным после диагностической лапароскопии и установления у них АТ выполнялась эвакуация экссудата, при наличии слипчатого или спаечного процесса, последний разделялся в пределах допустимого и в обязательном порядке бралась биопсия. Для биопсии брался максимально крупный бугорок с париетального листка брюшины. Жидкость из брюшной полости также отправлялась на цитологическое исследование. После взятия биопсии и жидкости проводилась аэрация и облучение брюшной полости УФО – лучами. Данные процедуры проводились через тубусы установленных троакаров.
В 4 (6,3%) случаях из 63 ввиду наличия выраженного и плотного спаечного процесса и невозможности наложения пневмоперитонеума выполнена лапаротомия. В этих случаях также выполнялось разделение спаек с взятием биопсии.
В послеоперационном периоде все больные получали симптоматическую терапию. Контрольные дренажи удалялись на 2 сутки послеоперационного периода, после проведения контрольного УЗИ. Ранних послеоперационных осложнений отмечено не было.
Учитывая специфичность процесса все больные по стабилизации общего состояния, для дальнейшего лечения, переводились в специализированные центры.
Заключение. Видеолапароскопия является быстрым, недорогим и достоверным методом диагностики АТ, позволяющим выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости, произвести обязательный забор материала для лабораторной диагностики, верификацию диагноза и выполнит лечебную функцию, путем проведения аэрации и УФО брюшной полости.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза в условиях неотложной хирургии

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проведен анализ оценки возможностей улучшения диагностики туберкулеза органов брюшной полости. На основании опыта выполнения диагностических видеолапароскопий приводятся достоверные признаки туберкулеза органов брюшной полости - брюшины, кишечника, лимфатических узлов, печени и селезенки. Описаны признаки специфического поражения органов при туберкулезе органов брюшной полости, показана эффективность видеолапароскопии в ранней диагностике и оценке эффективности лечения данной категории больных.

Цель исследования - оценить возможности видеолапароскопии в диагностике и эффективности лечения больных с абдоминальным туберкулезом.
Материал и методы. В эндохирургическом отделении ГКБ скорой медицинской помощи г. Душанбе в период с 2008 по 2012 г. выполнены 63 видеолапароскопии у больных в возрасте от 16 до 48 лет с подозрением на туберкулез органов брюшной полости. Большинство госпитализированных больных (n=52) были направлены из противотуберкулезных лечебных учреждений. Мужчин было 27 (42,8%), женщин – 36 (57,2%). При поступлении больным выполнялся весь спектр клинико-лабораторных исследований, а также УЗИ брюшной полости и рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости. Важное место отводилось анамнезу, контакту по туберкулёзу и выявлению признаков интоксикации. При проведении лабораторных исследований в анализе крови выявлялась эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, сниженный уровень гемоглобина и ускоренное СОЭ. В сыворотке крови снижается альбумино-глобулиновый коэффициент за счёт увеличения альфа- 2 и бета - фракций глобулинов.
При УЗИ брюшной полости у 61 (96,8%) выявлялось наличие свободной жидкости, умеренное раздутие петель кишечника и снижение перистальтики. Рентгенологически определялся локальный спазм, спастический дефект наполнения, задержка бариевой взвеси в подвздошной либо слепой кишке, "вздыбленность" петель тонкой кишки, сегментарное расширение петель кишечника. Также всем больным проводилась туберкулиновая проба, которая в 98,4% случаях дала отрицательный результат.
При видеолапароскопии использовали введение 3 троакаров 2×10 и 1×5 мм при внутрибрюшном давлении 10-12 мм рт.ст. Методика операции заключалась в видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости брюшины, кишечника, печени, брыжейки, сальника, органов малого таза с забором материала для гистологического, цитологического, иммуногистохимического исследования, полимеразной цепной реакции и люминесцентной микроскопии, оценки распространенности туберкулезного поражения органов брюшной полости.
Результаты. Всем больным после проведения соответствующей подготовки с целью уточнения диагноза и выявления причины асцита была выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе который во всех 42 случаях были выявлены различные формы абдоминального туберкулеза (АТ). Так, в 46 (73,0%) случаях была выявлена гипертрофическая форма АТ, в 13 (20,6%) язвенно-гипертрофическая и в 4 (6,4%) случаев язвенная форма АТ.
Все случаи обнаруженного АТ сопровождались наличием перитонита. Так, экссудативный туберкулёзный перитонит, характеризующийся образованием экссудата в брюшной полости был выявлен у всех больных с гипертрофической формой АТ. Слипчивая форма перитонита отмечалась в основном у больных с язвенно-гипертрофической формой АТ. Так называемая смешанная форма перитонита имела место у больных с язвенной формой АТ.
Причиной развития слипчивой формы перитонита является творожистое расплавление милиарных бугорков, что приводит к образованию на париетальной и висцеральной брюшине казеозно-некротических язв и развитию процесса склеивания соседних органов.
Следует отметить, что очень часто абдоминальный туберкулёз распространяется на органы малого таза и поражать фаллопиевы трубы и яичники. В наших наблюдения такое поражение органов малого таза имело место у 8 (12,7%) пациенток, что возможно и явилось причиной развития у них вторичного бесплодия.
Всем больным после диагностической лапароскопии и установления у них АТ выполнялась эвакуация экссудата, при наличии слипчатого или спаечного процесса, последний разделялся в пределах допустимого и в обязательном порядке бралась биопсия. Для биопсии брался максимально крупный бугорок с париетального листка брюшины. Жидкость из брюшной полости также отправлялась на цитологическое исследование. После взятия биопсии и жидкости проводилась аэрация и облучение брюшной полости УФО – лучами. Данные процедуры проводились через тубусы установленных троакаров.
В 4 (6,3%) случаях из 63 ввиду наличия выраженного и плотного спаечного процесса и невозможности наложения пневмоперитонеума выполнена лапаротомия. В этих случаях также выполнялось разделение спаек с взятием биопсии.
В послеоперационном периоде все больные получали симптоматическую терапию. Контрольные дренажи удалялись на 2 сутки послеоперационного периода, после проведения контрольного УЗИ. Ранних послеоперационных осложнений отмечено не было.
Учитывая специфичность процесса все больные по стабилизации общего состояния, для дальнейшего лечения, переводились в специализированные центры.
Заключение. Видеолапароскопия является быстрым, недорогим и достоверным методом диагностики АТ, позволяющим выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости, произвести обязательный забор материала для лабораторной диагностики, верификацию диагноза и выполнит лечебную функцию, путем проведения аэрации и УФО брюшной полости.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использование навигационной системы при малоинвазивных эндоназальных хирургических вмешательствах.

Т.Г. Пелишенко, А.И. Рыжов, В.В. Бояринцев, Н.В. Гибадулин

Москва

ФГБУ "Клиническая больница №1" УД Президента РФ

В публикации анализируется опыт применения операционной навигационной системы при эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах, основания черепа при хронических воспалительных заболеваниях, ликворных фистулах.

Актуальность темы: Воспалительные заболевания околоносовых пазух – одна из важнейших проблем оториноларингологии. В связи с анатомической близостью с полостью черепа, крупными сосудисто-нервными пучками, глазницей хирургическое лечение этих заболеваний сопряжено с опасностью травмы этих жизненно важных структур. Появление навигационной системы при эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах позволило визуализировать анатомические структуры, расположенные вне поля зрения эндоскопа, формируя трехмерное представление того, в какой точке и в каком положении относительно пациента в данный момент находится хирургический инструмент. Автоматически совмещая эти данные с ранее полученной компьютерной томографией, система помогает точно рассчитать поэтапно, в какие стороны и на какие расстояния нужно двигаться, чтобы достичь объекта исследования.
Материалы и методы: оперировано 48 больных (26 мужчин и 22 женщины в возрасте от 24 до 65 лет) с хроническими заболеваниями околоносовых пазух, которым проводили эндоскопическую полисинусотомию с навигационным пособием. В 37.5% случаев (18 больных) были выполнены реоперации на околоносовых пазухах. У 15 больных (31.25%) с диагнозом инородное тело верхнечелюстной пазухи и/или решетчатого лабиринта была выполнена эндоскопическая синусотомия под контролем системы навигации. А также у 3 пациентов (6.25 %) с назальной ликвореей было выполнено пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем эндоскопа. Хирургические вмешательства были проведены с помощью навигационной системы компании Medtronic – станция StealthStation R S7 с приложением для ЛОР-хирургии. Она позволила каждому хирургу персонально задать перечень выполняемых операций, используемого оборудования, инструмента, а также – формат размещения оборудования в операционной. В предоперационном периоде каждому больному была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух с толщиной срезов не более 1,25 мм от кончика носа до затылка. Полученная информация записывалась на диск, который в свою очередь загружался в модуль ассистента, где установлен дополнительный монитор, «мышь», клавиатура и другие необходимые органы управления. Установка преобразовывала данные компьютерной томографии и показывала их на экране в различных проекциях (осевой, сагиттальной, коронарной). Следовательно, до операции появилась возможность моделировать продвижение по определенным траекториям.Наша навигационная система является модульной, и к ней подключается другое оборудование. Кроме того, она интегрируется с единой компьютерной сетью и электронным архивом.Для того чтобы в ходе операции видеть расположение инструментов в ране, необходимо его зарегистрировать, на что затрачиваются секунды. Используемый нами шейвер, также фирмы Medtronic, регистрируется автоматически и имеет множество насадок, включая различные боры, которые широко нами используются при вмешательствах на лобных пазухах.
Результаты и их обсуждение: Использование интраоперационной навигационной системы позволило нам эффективно выполнить реоперации на околоносовых пазухах, особенно у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом с нарушенным анатомическим строением и отсутствием ориентиров (после предшествующих полипотомий). У 15 больных применение навигационной системы облегчило поиск инородных тел, как в гайморовых пазухах, так и в решетчатом лабиринте. У 5 пациентов под контролем навигационной станции была успешно выполнена пластика ликворной фистулы. Данный метод не является абсолютным для лечения ликвореи, но имеет ряд преимуществ: во время операции манипуляции проводятся только в локальной зоне ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем эндоскопа. Следовательно, малая травматичность подобных вмешательств. Сокращается время пребывания больного в стационаре. В послеоперационном периоде сохраняются все функции со стороны центральной нервной системы, включая обоняние, нет необходимости в строгом постельном режиме. Случаев интраоперационных осложнений при использовании навигационной системы не было.
Заключение: Применение навигационной системы при эндоскопической риносинусохирургии позволило нам избежать возможных осложнений, повысило качество операций, снизило уровень стресса хирурга и уменьшило нагрузку на зрение врача. ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ – одна из первых клиник, которая получила возможность не только работать с самыми современными технологиями, многократно увеличивающими шансы на успешное проведение операций, но и приблизить стандарты российского здравоохранения к мировым.

Добавлен 17.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

Прудков М.И., Нишневич Е.В., Шелепов И.В.

Екатеринбург

МБУ ГКБ №14, Кафедра ФПК и ПП УГМА

Опыт лечения больных с распросраненными формами перитонита осложненным септическим шоком с исмользованием метода этапного ведения.

Изучен опыт лечения больных с септическим абдоминальным шоком на фоне распространенного перитонита. Показаны преимущества этапного ведения пациентов с применением метода открытого дренирования брюшной полости. Отличительными характеристиками метода являются: предельная минимизация первичного вмешательства, открытое ведение брюшной полости в период шока, программные санации через каждые 24 часа с последующим закрытием живота после купирования явлений шока и перитонита.
Цель работы. Изучение эффективности технологии этапного ведения пациентов с применением метода открытого дренирования брюшной полости для купирования септического шока у больных с распространенным перитонитом, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом. Место первичного хирургического минимизированного пособия с применением открытого ведения брюшной полости в комплексе противошоковых мероприятий.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ 122 историй болезней пациентов с септическим шоком на фоне распространенного перитонита. У всех больных клиника шока была зафиксирована при поступлении в стационар. Выделены две группы больных. В основную группу включены 58 больных, лечившихся в стационаре с 2009 по 2011 года, у которых использовалось этапное ведение больных с применением открытого ведения брюшной полости. В группе сравнения, куда включены 64 больных, лечившихся с 2005 по 2007 годы, использовались традиционные методы лечения, такие как попытка одномоментного устранения источника перитонита и программные санации реализуемые посредством релапаротомий . Группы сравнивались по ключевым критериям, таким как, возраст, половая принадлежность, сроки поступления в стационар, тяжесть сопутствующей патологии, а так же по основным анестезиологическим шкалам APACHE II, MODS и SOFA. По всем вышеперечисленным критериям группы были сопоставимы.
Результаты. Если в основной группе удалось добиться купирования шока у 18 больных (31%), то в группе сравнения шок был купирован только у 9 (14%). И это основной результат, который хотелось бы отметить. Сроки купирования шока в основной группе составили в среднем 2,7 суток, тогда как в группе сравнения были в три раза больше – 7,6 суток. Средний срок пребывания пациентов в ПИТ РАО в основной группе и группе сравнения составил 11 и 18 суток соответственно. В итоге выписано из стационара 9 человек из основной группы и 6 из группы сравнения. Летальность больных в период шока в основной группе составила 69%, а в группе сравнения 86%. Однако показатели общей летальности оставались на высоком уровне, достигая 86% и 90% в группах.
Заключение. У больных с распространенными формами перитонита, осложненного септическим шоком целесообразно применение технологии открытого дренированиия брюшной полости. Методику необходимо рассматривать как элемент противошоковых мероприятий у данной категории больных. Даже после купирования шока летальность больных с распространенным перитонитом остается высокой, что обусловлено осложненным течением абдоминального сепсиса и требует дальнейшего поиска решений этой проблемы.

Добавлен 17.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ЭНЕРГИИ

Ищенко А.И, Жуманова Е.Н., Горбенко О.Ю., Ищенко А.А.

Москва

Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития. Федеральное Государственное учреждение

В данном исследовании участвовали 52 женщины. Критериями отбора являлся установленный диагноз – аденомиоз. Возраст женщин составил от 25 до 42 лет. Лазерный дриллинг проводился под контролем гистеро – и лапароскопии.

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) – это хроническое заболевание, поражающий в основном женщин репродуктивного возраста.
Около 25% женщин репродуктивного возраста страдают аденомиозом, более чем, в 30 % случаев причиной кровотечений репродуктивного возраста является аденомиоз. По данным разных авторов в 20% случаев аденомиоз мешает женщинам в реализации репродуктивных планов.
Поиски адекватного органосохраняющего лечения, позволяющего сохранить детородную функцию, позволяющим воспользоваться вспомогательными методами репродукции не прекращаются по сей день и остаются наиболее актуальными для исследователей всего мира. Одним из наиболее перспективных и эффективных методов на наш взгляд является применения лазерной энергии при гистероскопии и лапароскопии – лазерный дриллинг.
Поэтому целью данного исследования было сравнить эффективность лечения аденомиоза с применением лазерной энергии и медикаментозной терапии у женщин репродуктивного возраста.
В данном исследовании участвовали 52 женщины. Критериями отбора являлся установленный диагноз – аденомиоз. Возраст женщин составил от 25 до 42 лет. Лазерный дриллинг проводился под контролем гистеро – и лапароскопии.
Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались наружный генитальный эндометриоз, эндометриоидные кисты в яичниках в 43%, миома матки в 25%.
Все пациентки были разделены на 3 группы: 1 группу составили пациентки после лазерного дриллинга матки - 32 женщины, 2 группу - пациентки, получавшие гормональную терапию агонистами гонадолиберинов в течение 6 – 9 мес – 17 женщин, 3 группу пациентки, получавшие комбинированное лечение.
Эффективности проведенной терапии оценивалась по нескольким критериям.
Более чем в 80% случаев пациентки по окончанию комплексной терапии отмечали улучшение качества жизни, а именно регресс таких симптомов аденомиоза как альгодисменорея, менометроррагия, болевой синдром. Рецидив данных симптомов аденомиоза в группе пациенток, которым проводился только лазерный дриллинг составил 25%, в группе с сочетанным лечением – 5%, в группе, получавшей только гормональную терапию – 65%.
Также в процессе лечения оценивали изменения линейных размеров и объема матки. При ЦДК и ИД исследовали изменения показателей кровотока в матке. У пациенток первой группы через 2 месяца после хирургического вмешательства отмечалось уменьшение объема матки на 22,5%, однако в последующим объем возвращался к исходному, но не превышал его. Напротив в группе пациенток с комбинированным лечением через 2 мес отмечалось выраженное уменьшение объема матки – 27,2%, которое достигало своего максимума к окончанию курса (через 6 -9 мес) и составляло 45,7% от исходной величины. Изменения в группе пациенток, получавших только гормональную терапию были сопоставимы с результатами пациенток 1 группе.
Оценивая репродуктивную способность пациеток следует отметить, что беременность наступила 3 пациенток после изолированного лазерного дриллинга, у 6 после комбинированного лечения. 4 пациентки были взяты в протокол вспомогательных репродуктивных технологий, в котором ранее им было отказано.
Таким образом, у пациенток с подтвержденным диагнозом аденомиоза репродуктивного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию методом выбора является лазерный дриллинг под контролем гистеро – или лапароскопии. Наиболее эффективным представляется проведение комбинированного лечения – лазерного дриллинга и гормональной терапии.

Добавлен 17.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Результаты лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза.

Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А., Коджоглян А.А., Мирзоян А.Т., Лайпанов Б.К.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Представлены результаты лапароскопических операций у 108 пациентов с диагнозом «Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза», на фоне спаечного процесса и других неотложных заболеваний. Определены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям, показания к конверсии и отказу от лапароскопии. У 81.5% из этих пациентов выполнены лапароскопические операции без конверсии.

Цель исследования. Изучение возможностей лапароскопической хирургии в лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (ОКННГ).
Материалы и методы. С 2005 по 2012 годы включительно, лапароскопические операции при ОКННГ выполнены у 108 пациентов, что составило 29,5% от всех операций по поводу ОКННГ. В общем числе операций по поводу ОКННГ, доля лапароскопических операций постепенно увеличилась, достигнув 42,8% в 2012 году. Среди пациентов 47,2% составили мужчины, средний возраст - 51,9±15,3 лет. Позднее 24 часов от начала заболевания поступили 25 (23,2%) пациентов, и 20 (18,5%) – позднее 48 часов. У 17 (15,7%) пациентов причина непроходимости была не ясна, и видеолапароскопия применялась с диагностической целью.
Всего лапароскопия на первом этапе выполнялась у 138 пациентов с подозрением на ОКННГ, у 30 пациентов на лапароскопии диагноз не подтверждён, эти пациенты не включены в исследование. Возможность выполнения лапароскопической операции оценивается нами до- и во время лапароскопии. При наличии послеоперационных рубцов, мы обязательно выполняем открытую лапароскопию в стороне от рубца. При повторных операциях после спаечной ОКН, решение о выполнении лапароскопической операции принималось индивидуально.
Показаниями к выполнению видеолапароскопии являлась клиническая картина: 1) спаечной или странгуляционной ОКН при одном или нескольких небольших послеоперационных рубцах; 2) обтурационной тонкокишечной ОКН; 3) странгуляционной ОКН; 4) послеоперационной ранней спаечной ОКН; 5) ОКН неясной этиологии, при неэффективной консервативной терапии более 2 суток. Противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций при ОКННГ мы считаем сопутствующие симптомы перитонита, а так же общие противопоказания к лапароскопии.
Результаты и обсуждение. У 63 (58,3%) пациентов причиной ОКННГ являлись спайки после перенесенные ранее операций, в том числе, единичный штранг – у 12 (11,1%) и ранняя спаечная ОКННГ – у 8 (7,4%) пациентов. Странгуляционная ОКННГ без предшествующего оперативного вмешательства выявлена у 25 (23,1%) пациентов. Обтурационная ОКННГ - в 7 (7,4%) случаях. Заворот сигмовидной кишки был выявлен у 4 (3,7%) пациентов, слепой – у 1 (1,9%).
Точки введения дополнительных 5-мм троакаров для лапароскопической ревизии органов брюшной полости выбирали с учётом выявленных изменений на лапароскопии. Пальпаторно (инструментом) производилась ревизия тонкой кишки от илеоцекального угла, ревизия ободочной кишки, определение причины непроходимости, оценка степени выраженности спаечного процесса и других изменений. На этапе лапароскопии было принято решение о конверсии у 12 (11,1%) пациентов. В ходе выполнения операции конверсия потребовалась ещё 8 (7,4%) пациентам. Показаниями к отказу или конверсии являлись: выраженный обширный спаечный процесс, высокий риск повреждения или произошедшая травма кишки при разделении сращений, а так же выявленный при лапароскопии или уже во время операции некроз петли тонкой кишки.
Рассечение спаек производилось острым путём, при необходимости – применялась прецизионная монополярная коагуляция. При выявлении обтурационной тонкокишечной непроходимости выполнялось смещение фитобезоара в толстую кишку, или выведение зоны обтурации через минилапаротомию, энтеротомия и удаление желчного конкремента. При завороте кишки производилась деторсия петли кишки; в 2 случаях выполнена лапароскопическая мезосигмопликация. Во время операции устанавливался назогастральный зонд. При ранней спаечной ОКН, при выполнении релапароскопии у 3 пациентов установлен динамический характер непроходимости, а у 5 пациентов выполнен лапароскопический адгезиолизис. В 3 (2,7%) случаях, при сомнительной жизнеспособности тонкой кишки после рассечения штранга, производились динамические релапароскопии, резекции кишки не потребовалось во всех случаях. После операции пассаж кишечного содержимого полностью восстанавливался на 2-4 сутки.
В одном случае наблюдалось послеоперационное осложнение, потребовавшее релапаротомии – перфорация острой язвы тонкой кишки, внутрибрюшной абсцесс, сепсис и летальный исход. Ещё в одном случае возникла ранняя спаечная ОКН после лапароскопического адгезиолизиса, потребовавшая релапаротомии. Всего частота послеоперационных внутрибрюшных осложнений составила 2 (1,8%) случая, летальность - 1 (0,9%) случая. Послеоперационная пневмония отмечена у 4 (3,6%) больных.
В целом, из 108 пациентов, которым были показаны лапароскопические операции, у 88 (81.5%) оперативное вмешательство закончено лапароскопическим способом.
Выводы. Лапароскопические операции при ОКННГ показаны селективным пациентам и требуют дальнейшего изучения и проведения сравнительного анализа.

Добавлен 17.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Макаров В.И., Стегний К.В., Юдин С.В., Королёв Д.Н., Ракович Е.В., Вишневская А.Н.

Владивосток

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Преимуществом эндоскопических методов декомпрессии является малоинвазивность, одномоментность, малотравматичность и высокая эффективность

Введение. Диагностика и лечение заболеваний, осложненных механической желтухой, остается до настоящего времени актуальной проблемой гастроэнтерологии, хирургии и онкологии. Значительно, до 45-80% увеличилось количество больных, у которых течение желчекаменной болезни осложнилось холедохолитиазом и развитием механической желтухи.
Материалы и методы. В клинике факультетской хирургии за период с 2007-2010 гг. находилось на лечении 192 больных в возрасте от 19 до 93 лет. Мужчин было 70, женщин – 122. Поступили 177 пациентов с клиникой желчекаменной болезни, холедохолитиаза, у 13 - опухоли панкреато-дуоденальной зоны, один – со стриктурой холедоходуоденоанастомоза и еще у одного больного диагностирован синдром Мириззи. Среди всех поступивших механическая желтуха отмечена у 17,1% пациентов. Длительность механической желтухи у больных с момента возникновения до проведения лечебно-диагностических мероприятий колебалась от 2 суток до 1,5 месяцев. В диагностике и дифференциальной диагностике патологических процессов в желчевыводящих протоках применяли: биохимический анализ крови, фибро- и видеогастродуоденоскопию (ФГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Для декомпрессии желчевыводящих протоков использовали пластиковые стенты фирмы «Cook» и сетчатые саморасправляющие стенты фирмы «Ella», «Mai Tech», диаметром от 8,5 до 12 Fr.
Результаты исследования и обсуждение полученных данных. МРХПГ в качестве первичного метода визуализации желчевыводящих протоков выполнено 24 пациентам. Стриктура дистального отдела холедоха протяженностью от 3 до 4 см. отмечена в 8 случаях. Этим больным выполнено ЭРХПГ, частичная папиллосфинктеротомия, временное эндопротезирование с целью подготовки к оперативному вмешательству. Еще у 8 пациентов во внепеченочных желчных протоках обнаружены конкременты от 0,3 до 0,8 см в диаметре. Произведена ЭРХПГ, конкременты извлечены корзинкой Дормиа. У 168 поступивших первичным методом визуализации желчевыводящих протоков была ЭРХПГ. Причинами развития синдрома механической желтухи у этой группы больных послужили: изолированная стриктура терминального отдела холедоха в 42 случаях, стриктура терминального отдела холедоха в сочетании с холедохолитиазом - в 32, изолированный микрохоледохолитиаз - в 14, изолированная стриктура большого дуоденального сосочка - в 24, сочетание стриктуры большого дуоденального сосочка с микрохоледохолитиазом - в 37, сочетание стриктуры большого дуоденального сосочка и стриктуры терминального отдела холедоха - в 4, органическая стриктура вызванная опухолью головки поджелудочной железы – в 8, опухоль ворот печени выявлена – в 4, гистологически верифицированная опухоль холедоха в одном, стриктура холедоходуоденоанастомоза – в одном. У одного пациента диагностирован синдром Мириззи. В 76 наблюдениях механическая желтуха сочеталась с панкреатитом. После ЭРХПГ папиллосфинктеротомия (ПСТ) проведена у 78 больных, ПСТ с последующей литэкстракцией - у 81, литэкстракция – у 14, эндопротезирование желчевыводящих протоков - у 24. В связи с нарастанием клиники механической желтухи или ее рецидивом 27 пациентам повторно выполнили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, у 10 из них произведено эндопротезирование в связи с протяженной стриктурой. У 17 больных при ЭРХПГ имел место резидуальный холедохолитиаз. Им выполнена папиллосфинктеротомия, удаление конкрементов. У 44 пациентов вторым этапом после проведения эндоскопических методов декомпрессии и купирования признаков желтухи, выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 32 – традиционная холецистэктомия. 16 больных произведена лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду, у 8 – лапаротомия, холецистэктомия и наложен холедоходуоденоанастомоз, еще у 8 – наложен билиодигестивный анастомоз с отключенной петлей по Ру. Холедохоеюноанастомоз с энтеро-энтероанастомозом по Брауну наложен в 4 случаях. Осложнения эндоскопических манипуляций отмечены у 10 (5,2%) больных. Умерли 9 (4,7%) больных.
Таким образом, частота механической желтухи, осложнившей течение желчекаменной болезни составляет 17,1%. Преимуществом эндоскопических методов является малоинвазивность, одномоментность, малотравматичность и высокая эффективность декомпрессии желчевыводящих путей. На первом этапе рационально выполнить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, на втором эндоскопическую холангиопанкреатографию, папиллосфинктеротомию, эндопротезирование и по показаниям чрезкожную чрезпеченочную микрохолецистостому, на третьем - оперативное вмешательство.

Добавлен 17.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Двухпроводниковая система для доступа к желчным протокам при их стенозе

Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.

Санкт-Петербург

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова.

Описывается использование оригинального холангиопорта, позволяющего безопасно выполнять эндоблиарные вмешательства (фотодинамическая терапия, биопсия и т.д.)

Первым этапом лечения больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, часто является транспеченочное дренирование. На последующих этапах дообследования и лечения нередко возникает необходимость проведения ряда дополнительныхэндобилиарных процедур, таких как биопсия, фотодинамическая терапия, стентирование. Для успешного осуществления биопсии или подведения фиброволокна для фотодинамической терапии необходимо сместить транспеченочный катетер выше места стриктуры, что может привести к риску невозможности возвращения катетера в исходное положение, то есть в то положение, при котором дистальная часть катетера расположена ниже стеноза, так как при введении инструментов для манипуляций приходится извлекать проводник из катетера.
Нами разработан набор инструментов (патент РФ №100725, 20.07.2010), создающих доступ для введения инструментов в просвет желчных протоков при их стенозе. Набор включает катетер и два проводника. Входное отверстие катетера имеет герметизирующую мембрану, предотвращающую вытекание контрастного вещества из протоков, но позволяющую вводить инструменты и проводники. Проксимальная часть катетера снабжена полой трубкой для введения контрастного вещества. Процедура выполняется следующим образом: 1. После удаления по проводнику наружно-внутреннеготранспечёночногобилиарного дренажа, по оставленному в протоке проводнику, заводится катетер предложенной конструкции ниже места стеноза. 2. Далее в просвет катетера вводится второй проводник, а катетер извлекается, таким образом, что в протоке остается два проводника. 3. Далее по одному из проводников вновь заводится катетер и устанавливается над местом стеноза, а проводник из катетера извлекается. 4. В результате вне катетера находится проводник, дистальный конец которого ниже места стеноза, а просвет катетера свободен для введения всех необходимых инструментов. 5. После завершения всех процедур в области стеноза, по оставленному в просвете проводнику вновь заводится наружно-внутренний дренаж или эндобилиарныйстент.
Таким образом, предложенный набор инструментов, позволяет выполнять все необходимые эндобилиарные процедуры без риска утерять контакт с билиарными протоками, расположенными дистальнее места стеноза.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Малоинвазивные технологии в лечении больных с сочетанием механической желтухи и декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.

Санкт-Петербург

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова

Описывается оригинальный транспеченочный билиарный дренаж, позволяющий не только проводить декомпрессию желчевыводящих путей, но и осуществлять эффективное энтеральное питание

С 2006 по 2012 годы в клинике наблюдалось 196 больных с механической желтухой опухолевого генеза (58,1% - рак поджелудочной железы, 19,7% - холангиоцеллюлярный рак, 11,6% - метастазы в печёночно-двенадцатиперстную связку, 7,1% рак желчного пузыря и 3,5% рак большого дуоденального сосочка). У 22 больных наблюдалось сочетание механической желтухи с декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки различной природы (прорастание и сдавление опухолью головки поджелудочной железы, рак выходного отдела желудка с метастазами в печёночно-двенадцатиперстную связку). Тяжесть состояния таких больных определяется не только печёночной недостаточностью, но и выраженными белковыми и электролитными нарушениями. Энтеральный путь введения питательных смесей позволяет наиболее физиологичным способом компенсировать возникающие трофические нарушения. В 2006 году нами был получен патент на полезную модель катетера для наружно-внутреннего дренирования желчных путей (№ 60864 от 13.06.2006), который позволяет одновременно производить как декомпрессию желчных путей с целью купирования механической желтухи, так и создаёт канал для доставки смесей для энтерального питания в нижне-горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Катетер представляет собой двухпросветную трубку. Один канал имеет отверстия на протяжении части дренажа, располагающейся как в холедохе, так и в двенадцатиперстной кишке, что обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Второй канал имеет отверстия только на уровне просвета кишки – данный канал используется для энтерального питания. Диаметр катетера 12-14 Fr.. Диаметр канала для введения питательных смесей достаточен для возможности введения через него современных жидких смесей для энтерального питания. Использование катетера предложенной конструкции позволило адекватно подготовить 18 больных к паллиативным операциям, а 4-х больных к панкреатодуоденальной резекции. Через 7-10 дней после установки дренажа, в зависимости от тяжести предшествующих изменений, у больных происходила нормализация биохимических показателей. Летальных случаев в раннем послеоперационном периоде в этой тяжёлой группе больных не было.

Таким образом, предложенная конструкция транспечёночного дренажа позволяет у больных с сочетанием механической желтухи и декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка из одного доступа обеспечивать дренирование желчных путей и адекватное энтеральное питание.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Оптические свойства дренажей для дренирования желчных протоков

Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.

Санкт-Петербург

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова

Приводятся данные о проходимости для света различной длинны стандартных дренажей для дренирования желчных путей

Фотодинамическая терапия (ФДТ) рассматривается как альтернативный способ локального лечения опухолей. Впервые ФДТ была применена для воздействия на опухоль желчных протоков в 1991 году. При этом до настоящего времени ФДТ не стала широко распространённым методом лечения холангиоцеллюлярного рака. По нашему мнению широкому внедрению ФДТ опухолей желчных протоков препятствуют следующие факторы:1. Сложности эффективной доставки свет в просвет желчных протоков 2. Сложности дозиметрии накопления препарата в опухолевой ткани 3. Техническая сложность визуального контроля эффективности процедуры
Целью нашего исследования было определение возможности облучения опухоли полупроводниковым лазером через стенку катетера. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: оценка оптимальных спектров пропускания и измерение затухания излучения He-Ne и полупроводникового лазеров (λ = 630 – 700 нм) стенкой эндобилиарных катетеров.
В ходе экспериментов исследовались оптические свойства наиболее часто используемых для данных целей катетеров фирмы «СООК» из материала ULTHRATANE® и «МИТ» из полиуретана. Спектры пропускания исследовались с помощью монохроматора. Эксперимент подтвердил, что для более эффективного пропускания света следует использовать источники с большей длиной волны излучения. В частности, перспективным является использование красной области видимого спектра, в диапазоне 600-700 нм.Вторым этапом исследований было определение абсолютного пропускания образцов с применением волоконно-оптического световода. Измерения выполнялись с применением фотометрической (оптической) сферы. Интенсивность излучения диффузора принималась за единицу. Затем диффузор помещался в катетер и процедура измерения повторялась.Как показал эксперимент абсолютное значение коэффициента пропускания катетеров близко к единице, то есть их использование при введении в них оптоволокна с диффузором не вносит заметного затухания в интенсивность излучения. Таким образом, возможно использование метода ФДТ при облучении опухоли лазером в диапазоне 630-670 нм непосредственно через стенку катетеров «СООК» и «МИТ» без существенной потери мощности.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Формирование гепатико-дуоденального соустья чрескожным чреспеченовнымдоступом

Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.

Санкт-Петербурга

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова

В статье приводится клинический случай успешного формирования гепатико-дуоденального соустья чрескожным чреспеченочным доступом

Малоинвазивные технологии широко используются на различных этапах лечения больных с повреждениями и стриктурами внепеченочных желчных путей. В тоже время, опыт формирования билио-дигестивных соустий с применением чрескожногочреспеченочного доступа ограничен. Приводим клинический пример успешного лечения больной старшей возрастной группы, у которой во время холецистэктомии был поврежден общий желчный проток (Тип B, Амстердам 1996: большое повреждение холедоха с желчеистечением).
Больная М., 83 лет, поступила 04.01.2010 г. в тяжёлом состоянии с диагнозом: стриктура гепатикохоледоха I типа (Bismuth 1982 – культя общего печеночного протока более 2 см), наружный желчный свищ, холангит.
14.10.2009 г. была оперирована в одной из больниц Санкт-Петербурга в не¬отложном порядке по поводу острого холецистита из мини-доступа. Объем операции - холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. В послеоперационном периоде сформировался наружный желчный свищ, в связи с чем была повторно оперирована. 27.10.2009 г. во время релапаротомии констатировано повреждение гепатикохоледоха с диастазом 1 см. Выполнена гепатикопластика на Т-образном дренаже. При контрольной фистулографии в декабре 2009 г. выявле¬на миграция бранши дренажа Кера из просвета гепатикохоледоха, ре¬комендована госпитализация в СЗГМУ им. И.И. Мечникова для решения вопроса о возможности стентированияхоледоха.
При поступлении в клинику больная не могла самостоятельно передвигаться в связи с выраженной слабостью. Потери желчи по дренажу до 500 мл в сутки. Биохимических признаков холестаза на момент поступления у больной не было (билирубин 8 мкмоль/л), од-нако имелись выраженные белковые (уровень альбумина 20 г/л) и электролитные нарушения. В клиническом анализе крови - анемия (гемоглобин 90 г/л). С целью подготовки к последующим этапам ле¬чения и формирования хирургического доступа к гепатикохоледоху14.01.2010 было выполнено чрескожноечреспеченочное дренирование гепатикохоледоха. В ходе процедуры мягкий проводник проник через стен¬ку гепатикохоледоха (выше места стриктуры) в двенадцатиперстную кишку. Операцию решено завершить оставление чрескожного чреспеченочногонаружно-внутреннего дренажа. Дренаж Кера удален. С целью предотвращения рефлюкса кишечного содержимого в холедох и холангита 25.01.2010 г. произведена смена перфорированного дренажа на неперфорированный. Наблюдалась амбулаторно. 16.02.2010 г. в связи с миграцией дренажа произведено его низведение в двенадцатиперстную кишку.Через 9 месяцев (14.09.2010 г.) после установки дренажа и констатации факта отсутствия признаков желчной гипертензии по данным УЗИ брюшной полости, МРТ-холангиографии дренаж удален. Больная обследована через 35 месяцев после операции - активно жалоб не предъявляет, биохимических и клинических признаков нарушения оттока желчи нет.
Заключение: 1. Использование неперфорированных дренажей с каркасной целью уменьшает риск холангита по сравнению с перфорированными.
2. Чрескожноечреспеченочное формирование билиодигестивных соустий может рассматриваться как альтернатива реконструктивным операциям на желчных протоках у соматически отягощенных пациентов.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ

Мазурин В.С, Прищепо М.И, Шабаров В.Л, Шаповалов А.В, Кригер П.А.

Москва

ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф Владимирского Хирургическое торакальное отделение

В статье проанализированы результаты пункционной PULL гастростомии

Недостаточность питания – актуальная проблема клинической медицины. Особенности проведения энтерального питания во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Относительно новый малоинвазивный хирургический метод для проведения длительного энтерального питания, которому в нашей стране уделяется недостаточно внимания – чрескожная эндоскопическая гастростомия. Чрескожный эндоскопический метод применяется, если необходимо обеспечение энтерального питания в течение более 3 недель. Главными показаниями являются неврологические нарушения глотания, опухоли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, травмы и необходимость обеспечения питания во время проведения операции в челюстно-лицевой хирургии.
Цель работы: анализ результатов эндоскопической гастростомии.
Материалы и методы: Анализированы результаты эндоскопической гастростомии у 8 больных, из них мужчин было 6, женщин- 2. Средний возраст составил 58 лет. У 5 больных гастростомия выполнялась при бульбарных нарушениях глотания после перенесенного ОНМК (4), удаления опухоли мозга (1); в 1 случае при стенозирующем раке пищевода; в 1-м при нисходящем гнойном медиастините у больного на продленной ИВЛ и в 1-м у больного с сформированным трахеопищеводным свищем. Во всех случаях применялась система PEG-24 PULL-I-S фирмы COOK, проведение гастростомы осуществляли по рекомендованной изготовителем методике. Компрессию силиконовым уплотнителем сохраняли на протяжение 3-х дней. Питание больных по гастростоме начинали со 2 суток после операции. Операцию выполняли в условиях реанимационного отделения (5) или оперблока (3) под местной анестезией 0,5% раствора новокаина, а в 3-х случаях с внутривенной седацией.
Результаты: Технических трудностей при установке гастростомы не возникло ни в одном случае. У 3-х больных с избыточным питанием успешно выполнить пункцию желудочной стенки удалось со 2-3 попытки, поскольку игла попадала в паренхиму печени. Интраоперационных осложнений не возникло ни в одном случае. В 3-х случаях отмечалось появление небольшого кожного пролежня под кольцом- уплотнителем. После уменьшения компрессии дефекты кожи закрылись. В 1 случае у пациента с трахеопищеводным свищем на фоне длительной компрессии отмечена миграция гастростомической трубки под слизистую желудка а затем под апоневроз с полным самостоятельным закрытием дефекта стенки желудка. В этом случае, учитывая закрытие свища, гастростома была удалена. У пациента с медиастинитом гастростома удалена через 1 мес после установки, после восстановления функции глотания, желудочный свищ при этом закрылся самостоятельно через 3 сут.
Выводы: Пункционная гастростомия под ЭГДС - контролем является хорошей альтернативой традиционной операции у больных с дисфагией, при условии сохраняющейся проходимости для эндоскопа пищевода. Система фирмы СООК удобна и проста в использовании, большой диаметр трубки позволяет обеспечивать адекватное питание больных. Чрескожная эндоскопическая гастростомия все еще продолжает разрабатываться и организационно трудно осуществима.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Эндоскопическое ретроградное дренирование как метод лечения при нарушении естественного желчеотведения.

Балалыкин А.С., Хрипун А.И., Гусева А.В., Амеличкин М.А., Шпак Е.Г.

Красногорск

3 ЦВКГ им.Вишневского

Работа посвящена эндоскопическим чреспапиллярным методам декомпрессии желчевыводящей системы при нарушении желчеоттока различной этиологии. Оценены технические возможности назобилиарного дренирования и стентирования полимерными и нитиноловыми стентами.

Актуальность. Проблема диагностики и лечения нарушений естественного желчеотведения различной этиологии и их осложнений (желтуха, холангит, панкреатит) является одной из наиболее серьезных в абдоминальной хирургии.
Поиск методов нехирургической декомпрессии желчевыводящей системы при различных видах обструкции – актуальная задача современной хирургии
Цель. Оценить технические возможности эндоскопического ретроградного дренирования (назобилиарное дренирование, стентирование полимерными и нитиноловыми стентами) при различных видах нарушений естественного желчеоттока.
Материал и методы. С 2006-12 гг. выполнено 200 операций, анализу подвергнут результат лечения 150 больных (52 женщин и 98 мужчин в возрасте от 31 года до 85 лет) с различной патологией, сопровождающейся нарушением желчеоттока, из которых доброкачественная этиология заболевания встречалась у 61 больного (40,7%), злокачественная у 89 больных (59, 3%). В частности рак поджелудочной железы встречался в 30,6% случаев (46 больных), рак БДС в 12% случаев (18 больных), метастатическое поражение печени в 5,7% случаев (8 больных), внутрипротоковая опухоль в 9,3% (14 больных), холедохолитиаз в 21,3% (32 больных), рак желчного пузыря в 2% (3 больных), стриктура холедоха в 8% (12 больных). 139 больным было установлено 103 полимерных стента, из которых 12 в сочетании с нитиноловыми стентами (покрытыми и непокрытыми), 12 в сочетании с назобилиарным дренированием и 51 нитиноловый стент (29 покрытых и 22 непокрытых стента). Было выполнено 31 назобилиарное дренирование. При доброкачественных заболеваниях было установлено 56 дренажей: 39 полимерных стентов, из которых 10 полимерных стентов в сочетании с назобилиарным дренированием, 13 нитиноловых стентов и 1 назобилиарный дренаж. При злокачественных заболеваниях было установлено 86 пластиковых стентов, из которых 16 стентов в сочетании с назобилиарным дренажом, в 8 случаях пластиковый стент затем был заменен на нитиноловый стент, было установлено 38 нитиноловых стентов.
Результаты. В 7,3% случаев (11 пациентов) эндоскопическое дренирование не удалось, причиной явились технические неудачи: не удалось провести инструменты через обструкцию у 8 пациентов (при опухолевых заболеваниях в 6 случаях, при доброкачественных заболеваниях в 2 случаях). Тактические неудачи: неправильная установка стента отмечены у 2 пациентов. Осложнения наблюдались у 32 пациентов (21,3%), наиболее частыми осложнениями были окклюзия стента (15), миграция стента (10), гнойный холангит (6), прорастание опухолью (3), панкреатит (3). Летальность составила 5,3%. От осложнений эндоскопических вмешательств умерло 2 пациентов, от прогрессии основного заболевания 5 пациентов, от сопутствующей патологии 1 пациент. Из 150 пациентов удалось выполнить эндоскопическое дренирование 139 пациентам (92,6%), 38 из которых в последующим были оперированы.
Резюме. Альтернативой хирургическому методу восстановления естественного тока желчи являются чреспапиллярные эндоскопические вмешательства с установкой полимерных и нитиноловых саморасширяющихся стентов. Назобилиарное дренирование является эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы при различного вида нарушениях естественного желчеоттока.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСТЕНТОВ ПИЩЕВОДА

Мазурин В.С, Прищепо М.И, Шабаров В.Л, Шаповалов А.В, Кригер П.А.

Москва

ГБУЗ МОНИКИ им.М.Ф Владимирского Хирургическое тракальное отделение

В статье изложены результаты стентирования при различных стенозирующих заболеваниях пищевода.

Цель работы: анализ результатов стентирования при различных заболеваниях пищевода.
Материалы и методы: Анализированы результаты стентирования 18 больных, из них мужчин было 10, женщин- 8. Средний возраст составил 53 года. У 15 больных стентирование проводилось по поводу опухолевого сужения пищевода: в 3 случаях имел место рецидив рака после гастрэктомии, в 3-х - после проксимальной резекции желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода; в 5-и - стенозирующий рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, в 3-х - рак нижнегрудного и 1- верхнегрудного отдела пищевода. У 3-х пациентов стентирование проводилось для временного закрытия дефектов пищевода различного генеза, у 1 больного - при стенозирующем анастомозите гастроэнтероанастомоза после резекции желудка.
У первых 10 больных мы применяли стенты корейского производства с покрытием, 18х160 мм (HANAROSTENT), в дальнейшем использовали стенты Чешского изготовителя 20х150 мм (SX-Ella). Преимуществами данных стентов мы считаем большую жесткость и диаметр, которые обеспечивали стабильное положение стента в связи с наличием в данной конструкции надежного антимиграционного механизма. Диаметр стента всегда подбирали индивидуально. При стентировании нижней трети пищевода использовали стенты с антирефлюксным клапаном (4 случая). Установку стента во всех случаях производили под рентгенологическим и эндоскопическим контролем в условиях рентгеновского кабинета. Технических сложностей при установке стентов не возникло ни в одном случае, даже при отсутствии видимого просвета. У 6-х больных струна проводилась «вслепую», поскольку зона сужения была непроходима для эндоскопа. Для осуществления стентирования 4-м из них производилось предварительное бужирование сужения до диаметра 8 мм. В остальных случаях эндоскоп удавалось провести за зону сужения, иногда со значительным усилием. Результаты: Расширение просвета с обеспечением энтерального питания у всех больных наступало на 2-4 сутки. Во всех случаях стентирования опухолевых сужений пищевода достигнут хороший эффект, дисфагия разрешилась. У 1 больной на фоне химиотерапии развилось кровотечение из опухоли желудка из под стента, которое удалось купировать консервативно. В 2-х случаях после применения HANAROSTENT наблюдалась миграция стента в желудок. У 1 больной при стентировании гастроэнтероанастомоза после дистальной резекции желудка развилось желудочно-кишечное кровотечение из области стентирования, что потребовало удаления стента. При дефектах пищевода удалось достичь адекватной герметизации стенки.
У 1 больного отмечалась неоднократная миграция HANAROSTENT после его подтягивания, в результате чего была произведено рестентирование с заменой на стент SX-Ella.
Применяя стенты SX-Ella мы не наблюдали случаев миграции или не герметичности ни в одном случае.
Вывод: Применение пищеводных эндостентов без сомнения является альтернативным способом лечения стриктур различного генеза и дефектов пищевода. Применение покрытых стентов Чешского производства (SX-Ella) мы считаем оптимальным.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Результаты перкутанных ультразвуковых вмешательств и отсроченных холецистэктомий при остром калькулёзном холецистите.

Сажин А.В., Мосин С.В., Лайпанов Б.К., Чарторийский Е.Р., Фрейдович Д.А., Дзусов М.А.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Представлен опыт выполнения 152 перкутанного пункционного вмешательства под ультразвуковым наведением у 144 больных по поводу острого холецистита, а так же результаты 27 интервальных холецистэктомий после пункционных вмешательств.

Цель: улучшение результатов лечения больных с острым калькулёзным холециститом и высокой коморбидностью.
Материалы и методы. с 2009 по 2012гг. ультразвуковые перкутанные вмешательства по поводу острого калькулёзного холецистита были выполнены у 144 пациентов. Мужчины составили 42,5%, женщины 57,5%, средний возраст - 78,8 лет (от 56 до 95 лет). Пункционное лечение было показано при высоком риске холецистэктомии из-за высокого операционно-анестезиологического риска у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также пациентам старческого возраста. Всего выполнено 152 малоинвазивных вмешательства. При высокой вероятности отказа в дальнейшем от радикальной операции (глубокий старческий возраст), мы предпочитали микрохолецистостомию, с её удалением на втором этапе через 1,5-2 месяца, что было выполнено в 113 (74,3%) случаях. В остальных случаях (инфильтрат, корригируемая сопутствующая патология) приоритет отдавался пункции желчного пузыря и отсроченному оперативному лечению. Пункции выполнены у 39 (25,7%) пациентов. На втором этапе лечения, через 3-6 месяцев (m-4,2 мес) у 27 (18,8%) больных выполнена холецистэктомия, из них у 22 (15,3%) – лапароскопическим доступом, и у 5 (3,5%) – открытым.
Результаты. У 24 (16,6%) пациентов потребовались повторные пункции. Купирование острого холецистита после первичных манипуляций достигнуто у 128 (88,8%) пациентов, всего – у 131 (91,0%). Из-за неэффективности малоинвазивного лечения у 8 пациентов (5,5%) потребовалось срочное радикальное вмешательство. На этапе освоения метода, в условиях плохой ультразвуковой визуализации у 5 (3,5%) были отмечены следующие осложнения: сквозная перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита – 3 (2,1%), кровотечение из паренхимы печени в брюшную полость – 2 (1,4%). Во всех этих случаях была выполнена экстренная лапароскопическая холецистэктомия, летальных исходов не было.
Интервальная холецистэктомия (n-27) на втором этапе лечения сопровождалась следующими особенностями. В 7 (25,9%) случаях при холецистэктомии изменения в желчном пузыре соответствовали острому холециститу. В 9 (33,3%) случаях отмечен «сморщенный» желчный пузырь. Плотный трудноразделимый инфильтрат в шейке желчного пузыря – у 11 (40,8%) пациентов. Сращения желчного пузыря с окружающими тканями и большим сальником выявлены в 100% случаев. У 5 (18,5%) больных из-за невозможности выделить элементы шейки желчного пузыря при лапароскопической операции потребовалась конверсии. Среднее время холецистэктомии составило 138±17,5 минут.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 8 (29,6%) больных. У 7 (25,9%) пациентов после лапароскопических вмешательств отмечено образование и/или нагноение гематом в области ложа желчного пузыря, в связи с чем производилась пункция гематомы под УЗ наведением. В 1 (3,7%) отмечено нагноение послеоперационной раны. Летальность в 1 (3,7%) случае была связана с развитием подпечёночного абсцесса и сепсиса, после выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Выводы. Ультразвуковые пункционные вмешательства при остром холецистите являются эффективной альтернативой операции у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Выбор метода пункционного вмешательства должен зависеть от перспективы радикального лечения у конкретного пациента. Интервальная ЛХЭ сопровождается увеличением продолжительности времени оперативного вмешательства, ростом числа осложнений и летальности.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Сравнительные результаты традиционного и малоинвазивного подходов в лечении острого осложнённого аппендицита.

Сажин А.В., Коджоглян А.А., Лайпанов Б.К., Мосин С.В., Мирзоян А.Т., Мейроян А.А.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова

Представлен опыт лечения 194 больных с осложненными формами острого аппендицита, которым применялись малоинвазивный и традиционный подходы при определении хирургической тактики. Малоинвазивные методы лечения осложненных форм острого аппендицита могут являться методом выбора и имеют ряд преимуществ перед традиционным подходом.

В работе приведены результаты лечения 194 больных с осложненными формами острого аппендицита (ОА) за период с 2004 по 2011гг. Основную группу составили 101 пациент(52%), которым с 2009 по 2011гг применена малоинвазивная методика. Контрольная группа состоит из 93 больных(48%), при лечении которых с 2004 по 2008 гг придерживались традиционного подхода. Из них у 46 пациентов (23.7%) выявлен аппендикулярный инфильтрат, 35 пациентов (34.7%) - в основной группе и 11 - в контрольной (11.8%); у 67 больных (34.5%) аппендикулярный абсцесс, в основной группе - 23 пациента(22.8%), 44- в контрольной(47.3%); 75 пациентов (38.7%) имели распространенный перитонит, 39(38.6%) и 36(38.7%) в основной и контрольной группах соответственно; гангренозно- перфоративный аппендицит с тифлитом (ГПА) зафиксирован у 6 больных (3.1%), 4 пациента (3.96%) в основной и 2 пациента (2.15%) в контрольной.
В основной группе при гангренозно-перфоративном аппендиците с перфорацией у основания отростка производилась лапароскопическая аппендэктомия с наложением интракорпорального кисетного шва. При наличии перитифлита, также применяли кисетный шов в пределах здоровых участков кишечной стенки. В контрольной группе при аналогичной картине выполняли традиционную аппендэктомию.
Пациенты с дооперационно выявленным аппендикулярными инфиль-тратами, воспалительные явления в которых купированы консервативно, были исключены из нашего исследования. В основной группе при неэффективности проводимого лечение с развитием абсцедирования инфильтрата на 5-9 сутки- выполнялась пункция или дренирование гнойного очага под УЗ-наведением. В подобном случае больным контрольной группы выполнялось вскрытие с последующим дренированием полости абсцесса марлевыми тампонами доступом Волковича- Дьяконова в правой подвздошной области. Аналогичная методика использовалась при дооперационном выявлении ап-пендикулярного абсцесса.
Больным основной группы во время лапароскопии при разделении рыхлого или средней плотности инфильтрата был выявлен аппендикулярный абсцесс и произведена ЛАЭ, при невозможности удалить отросток, объем оперативного пособия ограничили вскрытием абсцесса, санацией и дренированием полости с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. Аппендикулярный абсцесс, выявленный во время операции при традиционном лечении (контрольная группа) ранее считали показанием к вскрытию и тампонированию гнойной полости.
Распространенный гнойный перитонит с парезом являлся показанием к лапаротомии, аппендэктомии и санации брюшной полости в сочетании с назоинтестинальной декомпрессией. Пациентам основной группы с распространенным перитонитом, но без пареза ЖКТ, выполнялась ЛАЭ с полипозиционной санацией и дренированием брюшной полости несколькими дренажами.
В контрольной группе при выявлении распространенного перитонита, в независимости от выраженности пареза кишечника, производилась лапаротомия аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости.
Результаты: В исследовании сравнивали следующие показатели: про-должительность операции, сроки госпитализации, частота развития после-операционных осложнений.
Продолжительность операции при традиционном и малоинвазивном подходе были сопоставимы и составили 65.3±26.3 и 63.3±30.6 мин, соответственно.
Продолжительность госпитализации при лапароскопических операциях была меньше чем при открытых и составила 7.4±3.1к/д и 9.0±5.8 к/д, соответственно.
Мы наблюдали сокращение числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран при ЛАЭ по сравнению с открытыми операциями, 5 (4.95 %) и 17(18.3%), соответственно.
При малоинвазивном лечении у 10 больных (9.9%) в послеоперационном периоде были отмечены инфильтраты в правой подвздошной области и на протяжении ближайших 5-6 суток, имевшие обратное развитие на фоне проведенной противовоспалительной терапии. У 3 из них (2.97%) отмечено абсцедирование инфильтрата, что потребовало выполнения пункций под УЗ-контролем. Еще у 2 (1.9%) больных имело место несостоятельность культи аппендикса, которым понадобилась реоперация открытым досупом.
В контрольной группе послеоперационных инфильтратов не отмеча-лось. Однако мы считаем, что в данном случае наличие послеоперационной раны не позволяет пропальпировать инфильтрат. Формирование внутрибрюшного абсцесса отмечали у 4 больных (4.3%) контрольной группы. Им выполняли релапаротомию, вскрытие абсцесса.
Летальность в основной группе составила 1.8%, в контрольной- 4.3%
Выводы: малоинвазивные методы лечения острого аппендицита могут являться методом выбора и имеют ряд преимуществ, заключающихся прежде всего в снижении количества послеоперационных осложнений и сроков лечения.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

В.Н. Егиев, В.К. Лядов, Д.Р. Пашаева

Москва

ФГБУ "Лечебно-реабилитационной Центр" Минздрава России

Представлен опыт различных вариантов лечения при первичных вентральных грыжах

Введение. Лечение вентральных грыж различной локализации вызывает интерес у большинства хирургов. В своем опыте мы использовали открытые, лапароскопические методы (IPOM) и мини-доступы с использованием и без использования сетчатого протеза с ушиванием или без ушивания апоневроза. Нами выполнено 262 герниопластики при первичных вентральных грыжах по различным методикам. Проведен сравнительный анализ результатов всех видов оперативного лечения при данной патологии.
Цель. Сравнить результаты различных вариантов лечения при первичных вентральных грыжах.
Пациенты и методы. Проведен проспективный анализ историй болезни 262 пациентов, прооперированных по поводу первичных вентральных грыж за период с марта 2009 года по декабрь 2012 года.
В 89 случаях была выполнена лапароскопическая интраперитонеальная пластика передней брюшной стенки с использованием композитных сетчатых протезов с антиадгезивным покрытием различного диаметра. В группе были пациенты с малыми, средними и большими грыжами. Использовались облегченные полипропиленовые сетчатые протезы с односторонним покрытием на основе окисленной регенерирующей целлюлозы, протезы на основе полиэстера и коллагена с односторонним антиадгезивным покрытием, двусторонние сетчатые протезы из полипропиленовой пленки и силиконовой мембраны. Фиксировали протезы трансапоневротическими полипропиленовыми швами по периметру, герниостеплером либо использовали сочетание обоих вариантов фиксации. Троакары устанавливали, как правило, слева по средней подмышечной линии. Количество мужчин и женщин в данной группе не отличалось. Средний возраст составил 42±8,6 лет.
В 131 случае выполнена открытая пластика при первичных вентральных грыжах через разрез кожи длиной от 3 до 12 см с использованием легких полипропиленовых сетчатых протезов с рассасывающимся компонентом, а также PVP протезы. Фиксация протезов осуществляли одиночными швами по периметру либо непрерывным проленовым швом. В случае использования PVP сеток доступ осуществлялся через разрез над или под пупко, а фиксакция — трансопневротическими полипропиленовыми швами. Мужчин было 72 пациента, женщин — 59 пациентов. Средний возраст в группе составил 46±6,1 лет.
Также в 42 случаях, как правило, при малых пупочных грыжах, сетчатый протез не использовался. Причинами тому были малые размеры дефекта пупочного кольца (≤ 1 см), планирование беременности у пациенток женского пола. Мужчин в данной группе было 7 пациента, женщин — 35 пациентов. Средний возраст составил 34±8,7 лет.
Результаты. Средняя продолжительность операций в группе лапароскопической интраперитонеальной герниопластики составила 59±7,5 мин, причем разницы при разных видах фиксации не отмечалось. Перехода на открытую операцию ни в одном случае не отмечалось. Средняя продолжительность операций в группе открытых аллопластик передней брюшной стенки составила 58±4,3 мин. В группе без использования сетчатого импланта средняя продолжительность операции 46±5,6 мин.
Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации в группе IPOM-пластик составила 3,6±2,4 койко-дня, в группе открытых герниопластик – 5,6±1,4 койко-дня, в группе пластики местными тканями – 2,1±1,7 койко-дня.
Выводы. Значимых различий по продолжительности операции в группе лапароскопических и открытых вмешательств не выявлено. По нашим данным продолжительность койко-дня при IPOM-пластике меньше, чем при открытой пластике, что позволяет считать преимуществом данный вид лечения. Однако продолжительность койко-дня при пластике местными тканями меньше, чем при лапароскопической пластике, что требует обсуждений в каждом конкретном случае.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Скутова В.А., Касумьян С.А., Челомбитько М.А., Сергеев А.В.

Смоленск

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Представлены результаты лечения 215 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, в том числе с использованием лапароскопических технологий. Обоснована возможность применения морфометрических параметров печени в качестве маркера гнойно-септических осложнений панкреонекроза.

Цель и задачи исследования. Анализ результатов лечения больных панкреонекрозом (ПН), методов диагностики и прогнозирования течения заболевания, исследование структуры лапароскопических операций при ПН.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ данных о 216 пациентах с ПН, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии (ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска) в период с 2006 по 2011 гг. При оценке клинических данных использованы результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, проводилась оценка тяжести состояния больных с применением систем Glasgow, APACHE II. У 32 пациентов с ПН исследованы морфологические и морфометрические параметры биоптатов печени, полученных интраоперационно (лапароскопия, лапаротомия) и при чрескожной пункционной биопсии. Изучены морфометрические особенности состава и локализации клеточных инфильтратов, состояния гепатоцитов на увеличении ×400 при иммуногистохимии с моноклональными антителами CD68, СD79α, окраске гематоксилином и эозином (3-10 полей зрения в препарате с определением абсолютной и относительной площадей клеточных элементов). Высокая точность исследования обеспечена применением методик компьютерного анализа изображений микропрепаратов в зонах интереса в режиме автоматических измерений.
Результаты. За период 2006-2011гг. в клинику госпитальной хирургии поступили 2702 пациента с диагнозом острого панкреатита, в 8% наблюдений (216 больных) отмечено развитие ПН. Среди пациентов с ПН мужчин было 144 (66,7%), женщин 72 (33,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 85 лет. Летальность при ПН составила 31,5%. Длительность догоспитального периода заболевания - от 1ч до 15сут. При анализе тяжести состояния пациентов с ПН с применением шкалы Glasgow получены оценки от 1 до 7 баллов, при использовании APACHE II (лечение в условиях отделения реанимации) — до 32 баллов (в среднем 8-13 баллов) в различные сроки. Оперативное лечение проведено у 215 больных. Отмечается увеличение числа лапароскопических вмешательств за исследуемый период: 2006г – 65% (22 пациента) от числа оперированных больных, 2007г – 80,6% (29), 2008г — 86,5% (32), 2009г — 82% (50), 2010г — 86,2% (25), 2011г — 89,6% (26). Выполнялась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, холецистостомия, новокаиновая блокада круглой связки печени, либо диагностическая лапароскопия с последующей конверсией в лапаротомию при наличии технических особенностей. Релапароскопия выполнялась в 6 случаях. Показаниями к проведению лечебно-диагностической лапароскопии наиболее часто являлись: дифференциальная диагностика с другими ургентными заболеваниями органов брюшной полости, верификация клинически установленного диагноза ПН с декомпрессивным дренированием билиарного тракта и брюшной полости (при наличии ферментативного перитонита). В послеоперационном периоде больные получали этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию в условиях отделения анестезиологии и реанимации (94% пациентов с ПН) и отделениях хирургического профиля. У 62 больных деструктивный процесс после лапароскопии был прерван, в других случаях лапароскопическая санация и холецистостомия дали возможность для подготовки пациентов к последующей открытой операции. Отрицательная динамика клинического течения ПН, развитие гнойно-септических и системных осложнений соотносились с увеличением относительных площадей (S) B-лимфоцитов (B-Lm) перипортальных областей и макрофагов (МФ) паренхимы печени при динамических биопсиях. При стерильном ПН S B-Lm перипортальных областей составляла от 0,4 до 1,15% (в среднем 0,82 ± 0,18), в фазе гнойно-септических осложнений отмечено возрастание значений S B-Lm от 1,41 до 4,98% (2,48 ± 0,43), p<0,01 согласно критерию Манна-Уитни. Относительная площадь МФ в стерильную фазу ПН составляла от 0,89% до 2,95% (2,23 ± 0,40), в фазу гнойно-септических осложнений - от 4,28% до 9,52% (5,95 ± 0,56), p<0,01 согласно критерию Манна-Уитни.
Выводы.
1) Более широкое использование лапароскопических вмешательств за последние годы, снижение числа лапаротомий на ранних сроках заболевания определяют лучший прогноз в отношении развития гнойных осложнений; у части пациентов лапароскопическая санация с декомпрессивным дренированием билиарного тракта определяет дальнейшее реверсивное течение ПН без выполнения операций большего объема.
2) Исследование морфометрических параметров печени при ПН может использоваться в качестве объективного маркера гнойно-септических осложнений, особенно при неоднозначных результатах стандартных клинических методов, что аргументирует необходимость срочной коррекции лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


НАШ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БОЛЬНЫХ С ИМТ < 35 кг/м2

Фишман М.Б. 1;2;3;4, Ма Чие 1;2

Санкт-Петербург

1. Кафедра факультетской хирургии, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; 2. «Клиника Куприна»; 3. МСЧ № 122 им. Л.Г.Соколова; 4. Клиника РАМИ.

Ежегодно количество впервые выявленных больных СД увеличивается на 7 млн. человек. Применяемые методы консервативной терапии редко приводит к состоянию эугликемии. Хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа (СД 2) и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) у больных с ожирением постепенно становится рутинным. Стали появляться публикации о лечении СД 2 у больных с нормальной массой тела и ИМТ (индекс массы тела) ниже 35 кг/м2, что требует осознания и дальнейшего изучения.

Цель исследования. Изучение возможностей контроля над уровнем гликемии у больных с ИМТ ниже 35 кг/м2 с помощью различных бариатрических вмешательств.
Материалы и методы. Из 142 больных с СД 2 и НТГ различные лапароскопические бариатрические операции выполнены 12 больны (8,4%) с ИМТ < 35 кг/м2 (28,5 – 34,2 кг/м2). Желудочное шунтирование (ЛЖШ) - у 2(16,6%). Продольная резекция желудка (ЛПРЖ) у 7 (58,3%) больных. Регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) - у 3(25%). ЛРБЖ выполнялось с применением так называемой «pars flaccida technique». ЛПРЖ - на 3-4 см проксимальнее привратника к углу Гиса. ЛЖШ в модификации Lontron (алиментарная петля - 150, билиопанкреатическая петля - 75 см). Исходный индекс НОМА до ЛЖШ - соответствовал 8,3+1,5, ЛПРЖ - 5,9+0,8, ЛРБЖ - 4,5+0,3. Исходный HbA1C до ЛЖШ - 6,23+1,12, ЛПРЖ - 6,45+1,31, ЛРБЖ - 6,12+0,94. В различные сроки после операции оценивалась показатели: ИМТ, % EBMIL, липидный спектр, глюкоза плазмы крови, инсулин, С-пептид, индекс НОМА, QISCI, HbA1C. Максимально отдалённые сроки прослежены до 1,5 лет.
Результаты. Эффект рестриктивных операций (ЛРБЖ и ЛПРЖ) в контроле над гликемией различен. После ЛРБЖ эффект наступает постепенно, сталибилируется к концу первого года наблюдения. У 1 (33,3%) исследуемых показатели нормализовались и у 2 – (66,7%) улучшились (за счет молодых возрастных групп). Эффект операции ЛПРЖ в контроле над СД 2 наступал уже с первых дней после операции. К концу первого года наблюдения показатели стабилизируются. У 5 (71,4%) наблюдаемых основные показатели нормализовались, а у 2 (28,6%) улучшились. Эффект ЛЖШ в контроле над СД 2, наступал уже с первых дней после нее у 2(100%). Индекс НОМА после операции ЛЖШ стал 2,8+0,7, ЛПРЖ - 3,4+0,4, ЛРБЖ - 3,7+0,2. HbA1C после ЛЖШ соответствовал 5,14+0,85, ЛПРЖ - 5,68+1,13, ЛРБЖ - 5,92+0,44.
Выводы. Наблюдается очевидное улучшение контроля за уровнем гликемии, после бариатрических вмешательств, особенно после комбинированных методов. Бариатрические операции потенциально могут представлять альтернативное лечение больных с СД 2 и НТГ в тщательно подобранной группе, в частности при низком или неэффективном медикаментозном лечении, что требует увеличение опыта и проведение дальнейших исследований.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


КОРРЕКЦИЯ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ

Фишман М.Б. 1;2;3;4, Седов В.М. 1, Ма Чие 1;2.

Санкт Петербург

1.Кафедра факультетской хирургии, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; 2. «Клиника Куприна»; 3. МСЧ № 122 им. Л.Г.Соколова; 4. Клиника РАМИ.

На избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80-90% случаев сахарного диабета 2 типа (СД 2). По оценкам ВОЗ к 2025 году количество больных с СД 2 превысит 380 млн. В последние годы появилась тенденция к лечению СД 2 с помощью различных метаболических вмешательств.

Цель исследования. Изучение эффективности различных бариатрических вмешательств в контроле над уровнем гликемии.
Материалы и методы. 628 больным выполнены различные бариатрические операции. Из них 142 (24,9%) больных были с СД 2. Всем выполнены современные лапароскопические операции. Регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) выполнено у 81(21%) больных, женщин (ж) 69 (85%) и мужчин (м) 12 (15%). Продольная резекция желудка (ЛПРЖ) - у 28 (24,5%) больных, ж 16 (57%) и м 12 (43%). Желудочное шунтирование (ЛЖШ) - у 22 (35,4%) больных, ж 12 (54%) и 10 (46%) м. Билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) - у 11 (100%) больных, ж 8 (73%) и 3 (27%) м. ЛРБЖ выполнялось с применением так называемой «pars flaccida technique». ЛПРЖ - на 3-4 см проксимальнее привратника к углу Гиса, с обязательной интракорпоральной перитонизацией всей линии шва. ЛБПШ выполнялась по методике Hess-Marceau-Baltasar (алиментарная петля(АП) 220-230, общая петля(ОП) 70-80см). ЛЖШ - в модификации Lontron (АП - 150, билиопанкреатическая петля (БПП) - 75 см). В различные сроки (перед операцией, после операции, через 3 месяца, год и в последующие годы - два раза в год) оценивалась эффективность операций по показателям: ИМТ, % EBMIL(% избыточной массы тела), липидный спектр, глюкоза плазмы крови, инсулин, С-пептид, индекс НОМА, QISCI, HbA1C (гликированный гемоглобин). Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет.
Результаты. Эффект операции ЛРБЖ в контроле над гликемией наступает постепенно, к концу первого года наблюдения и в дальнейшем стабилизировался. У 52 (64%) исследуемых показатели улучшились или нормализовались за счет женщин до 39 лет, с исходным ИМТ ниже 43 кг/м2. При этом, в первые 2 года наблюдения у 29 (36%) отмечены плохие результаты, больные нуждались в повторных операциях и из дальнейшего исследования были исключены. Эффект операции ЛПРЖ в контроле над СД 2 наступал уже с первых дней после операции. К концу первого года наблюдения показатели стабилизируются, но в дальнейшем несколько повышаются (до 5 лет). У 18 (65%) наблюдаемых основные показатели улучшились или нормализовались. При этом, с 3-го года наблюдения у 10 (35%) наблюдаемых, эффект был низким, больные нуждались в повторных операциях и из дальнейшего исследования были исключены. Эффект рестриктивных операций непосредственно зависел от исходной массы тела и коррелировался со степенью ее снижения, длительностью и тяжестью течения СД2. По видимому эффект рестриктивных операций над уровнем гликемии является его основным механизмом действия. Эффект ЛЖШ в контроле над СД 2, наступал уже с первых дней после нее и прослеживался до 5 лет. У 22 (91%) обследуемых показатели, определяющие СД 2 нормализовались. После ЛБПШ эффект в контроле над СД 2 отмечен у 11(100%) обследованных с первых дней послеоперационного периода. Таким образом, комбинированные операции достигают 90-100% эффективности в лечении СД 2, утрачивается весь симптомокомплекс, отличающий МС.
В то время, как контроль над диабетом после рестриктивных вмешательств может быть связан в основном с потерей массы тела, то быстрое и стабильное улучшение в течении СД 2 после шунтирующих операций, пока не имеет достаточного объяснения.
Выводы. 1. Бариатрические вмешательства улучшают контроль за уровнем гликемии.
2. Комбинированным метаболическим операциям характерно значительное улучшение контроля за уровнем гликемии, что предлагает исключительную возможность в лечении СД 2. 3. СД 2 типа в ряде случаев целесообразно рассматривать как показание к выполнению комбинированной операции у больных и с нормальным индексом массы тела.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

Фишман М.Б. 1;2;3;4, Седов В.М.1, МаЧие 1;2

Санкт-Петербург, Россия

1.Кафедра факультетской хирургии, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; 2. «Клиника Куприна»; 3. МСЧ № 122 им. Л.Г.Соколова; 4. Клиника РАМИ.

Избыточная масса тела, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), дислипопротеидемия (ДЛП) являются основными составляющими метаболического синдрома (МС). МС являются ведущими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения которых приводят к высокой смертности среди трудоспособного населения. Получены хорошие результаты хирургического лечпения, нуждающиеся в осмыслении и проведении дальнейших исследований.

Цель исследования. Оценить возможности метаболической хирургии в лечении МС.
Материал и методы. Оперировано 628 больных. Из них 196 (31,2%) с МС. Всем выполнены современные лапароскопические операции. Регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) 79 (20,6%), женщин (ж) 68(21,1%) и 11(18%) мужчин (м); продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ) 55(35,7%), ж 34(36,5%) и 21(34,4%) м; желудочное шунтирование (ЛЖШ) 51(63,7%), ж 29(63%) и 22(64,7%) м; лапароскопическое (традиционное) билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) - 11 (100%). У всех, 196(100%) наблюдалась дислипопротеидемия и АГ. 142 (24,9%) больных имели СД 2 и НТГ: ЛРБЖ выполнена у 81(21%), ж 69 (85%) и 12 (15%) м; ЛПРЖ - у 28 (24,5%), ж 16 (57%) и 12 (43%) м; ЛЖШ - у 22 (35,4%), ж 12 (54%) и 10 (46%) м; ЛБПШ - у 11 (100%), ж 8 (73%) и 3 (27%) м. Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет.
Эффективность всех применяемых видов лечения оценивалась по воздействию бариатрических вмешательств на основные составляющие МС по критериям: ИМТ, цифры АД, липидный спектр, глюкоза плазмы крови, инсулин, С-пептид, индекс НОМА, HbA1C, грелин, лептин, адипонектин. Полученные результаты подвергались математико-статистическому анализу.
Результаты. После ЛРБЖ у 17(21,5%) основные показатели нормализовались. Эффект операции наступал постепенно, в интервале от нескольких месяцев до 1,5 лет. В отдаленном периоде 28(35,4%) эффективность операции низкая и больные нуждались в повторных операциях, а у 34(43%) статистически значимых изменений не наблюдалось. После ЛПРЖ эффект операции наступает уже в первые дни после операции и несколько снижался в отдаленном периоде (до 5 лет). У 22 (52,7%) больных показатели нормализовались (до 3-х лет), 17(31%) эффективность низкая и они нуждались в повторных операциях (после 3-х лет), у 9(16,4%) статистически значимые результаты не получены. У рестриктивных операций хороший эффект связан в основном с молодыми возрастными группами (до 39 лет, с исходным ИМТ ниже 43 кг/м2 и напрямую коррелировался со снижением массой тела. После ЛЖШ у 46 (90,2%) больных показатели нормализовались, у остальных 5(9,8%) улучшились. После БПШ отмечена 100% эффективностью. У всех комбинированных операций эффект стабилен, наступает уже в первые дни после операции, утрачивается весь симптомокомплекс, отличающий МС. Таким образом, наилучшим эффектом по воздействию на основные составляющие МС обладают комбинированные бариатрические операции в более ранних возрастных группах.
Выводы. Рестриктивные операции являются эффективным способом лечения больных с ИМТ до 43 кг/м2 в молодых возрастных группах без тяжёлых и длительно существующих основных составляющих МС. Комбинированные операции являются наиболее эффективными бариатрическими операциями относительно всех основных составляющих МС.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И РАДИКАЛЬНОСТИ

Карачун А.М., Пелипась Ю.В., Алиев И.И., Вощинин Е.В., Сапронов П.А.

Санкт-Петербург

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»

В ходе одноцентрового проспективного исследования получен опыт 34 видеоассистированных вмешательств при распространенном раке желудка. Предметом изучения явились непосредственные результаты лечения и адекватность лимфодиссекции.

Лапароскопическая хирургия продемонстрировала свою эффективность и безопасность при ряде злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. В ходе ограниченного количества проспективных рандомизированных исследований было показано, что видеоассистированные вмешательства при ранних формах рака желудка (РЖ) отличаются меньшей травматичностью и лучшими показателями качества жизни в послеоперационном периоде. Вместе с тем, остаются дискутабельными и малоизученными возможности эндовидеохирургических вмешательств при распространенных формах РЖ и выполнении лимфодиссекции. Целью настоящего исследования явилась оценка безопасности и радикальности видеоассистированных вмешательств при раке желудка в одном из онкологических центров Российской Федерации.
Материалы и методы исследования. В период с декабря 2010 года по декабрь 2012 года в Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова (С-Петербург) видеоассистированным операциям по поводу рака желудка pT1b-4aN0-1M0 подверглись 34 пациента. Конверсия на различных этапах операции произведена у 5 больных. Радикальные лапароскопические вмешательства выполнены 29 пациентам. Видеоассистированная гастрэктомия произведена у 11 больных, видеоассистированная дистальная субтотальная резекция желудка – у 18 больных. D2 лимфодиссекция произведена у 26 больных, D1+ – в одном случае, D1 – в двух случаях. Объем лимфодиссекции определялся требованиями Japanese Gastric Cancer Association (вер. 3 на англ. яз.). Контроль объема лимфодиссекции проводился путем подсчета абсолютного количества удаленных регионарных лимфатических узлов и независимой оценки техники вмешательства по видеозаписи.
Результаты исследования. Причинами конверсии в трех случаях были кровотечения из крупных сосудов, в двух случаях – технические трудности при формировании интракорпоральных анастомозов. Продолжительность оперативного вмешательства составила от 160 до 410 мин. Объем интраоперационной кровопотери – 150±90 мл. Среднее количество удаленных регионарных лимфатических узлов составило 30,5±12,4. Частота послеоперационных осложнений – 10,3% (n=3). Перистальтика кишечника восстановилась к исходу вторых суток у 12 пациентов, на третьи сутки – у 16 пациентов. Длительный парез кишечника отмечен у одного пациента, перенесшего лапаротомию по поводу профузного кровотечения. Летальных исходов в исследуемой группе больных не было.
Таким образом, наш опыт радикальных эндовидеохирургических вмешательств при распространенных формах рака желудка демонстрирует удовлетворительные непосредственные результат. Вместе с тем, высокие требования к техническому и профессиональному обеспечению малоинвазивных вмешательств в настоящее время не позволяют тиражировать их в неспециализированных учреждениях.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт выполнения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у пациента с портальной гипертензией

Бояринцев В.В., Гибадулин Н.В., Закарян Н.В., Панков А.С., Семенов Д.В.

Москва

ФГБУ “Клиническая больница № 1” Управления делами Президента РФ

Представлены результаты первого опыта применения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у пациента с портальной гипертензией вследствие цирроза печени. Продемонстрирована высокая эффективность вмешательства и безопасность его выполнения.

Введение. Одним из грозных осложнений портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Это осложнение развивается у 1/3 больных циррозом печени и приводит к гибели в течение 6 недель в 30-50% случаев. В течение первых 2-х лет с момента первого эпизода кровотечение повторяется у 100% пациентов. Одним из современных методов решения данной проблемы является наложение эндоваскулярного анастомоза между воротной и одной из печеночных вен с целью декомпрессии воротной вены – операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).
Материалы и методы. Пациент Ц., 45 лет поступил в 1-е терапевтическое отделение ФГБУ “Клиническая больница №1” УДП РФ 03.12.2012 c диагнозом “Цирроз печени, гепатоспленомегалический, сочетанной токсической и вирусной (HCV) этиологии, высокой степени активности, класс С по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия. Асцит. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст. Печеночная недостаточность. Токсическая энцефалопатия 2 ст.” В связи с тяжелой клинической картиной и отсутствием серьезных противопоказаний было принято решение о выполнении трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Операция проведена 10.12.2012. Под местной анестезией выполнена пункция правой внутренней яремной вены. Далее проведена катетеризация и ангиография средней печеночной вены с визуализацией воротной вены. Введена игла Roshe-Uchida. Выполнена пункция притока воротной вены с последующей портографией из селезеночной вены. Затем после предварительной дилатации баллонным катетером 6.0х10 мм проведено стентирование тракта в печени с переходом из средней печеночной вены в воротную вену. Имплантирован самораскрывающийся стент “Маris” 10.0х100 мм с постдилатацией стентированного сегмента баллонным катетером 9.0х6 мм. При контрольной портографии шунт проходим, сброс в ветви воротной вены и правые отделы сердца адекватный. В ближайшем послеоперационном периоде отмечается отчетливое улучшение состояния пациента, ликвидация асцита, значительное уменьшение размеров варикозных вен пищевода на контрольной ЭГДС. В удовлетворительном состоянии пациент 19.12.2012 выписан домой.
Заключение. Операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) является эффективным и безопасным вмешательством у пациентов с портальной гипертензией вследствие цирроза печени.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО: РОЛЬ И МЕСТО В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Пилькевич Д.Н.

Челябинск

областной клинический противотуберкулезный диспансер

За 2005-2011 гг. было выполнено 334 видеоассистированных резекций легких: атипичных сублобарных резекций – 203, типичных сегментарных – 66, лобэктомий – 62 и билобэктомий – 3. Показанием к проведению операций являлся туберкулез легких в 249 случаях и образования в легких неясной этиологии – 74. Послеоперационные осложнения наблюдались у 48(14,9%) пациентов. Летальность составила 1(0,3%). Конверсия в торакотомию потребовалась в 4 случаях.

Цель работы: определить возможности и место видеоассистированных резекций легкого в диагностике и лечении туберкулеза и других заболеваний.
Материал и методы: в 2005-2011 гг. было выполнено 334 видеоассистированных резекций легких 323 пациентам, 123 женщинам и 200 мужчинам в возрасте от 14 до 65 лет (средний возраст составил 33 года). У 9 пациентов операции были выполнены с 2-х сторон. В 2005 г. было выполнено 5(2%) видеоассистированных резекций легкого, в 2010 г. – 63(22%).
Объем резекций легкого был различным: атипичных сублобарных резекций выполнено 203, типичных сегментарных – 66, лобэктомий – 62 и билобэктомий – 3. Кроме того, 4 пациентам выполнены видео-торакоскопические атипичные резекции с другой стороны.
Показанием к проведению операций являлся туберкулез легких в 249 случаях и образования в легких неясной этиологии – 74.
Операции выполнялись под комбинированным интубационным наркозом с раздельной интубацией бронхов ингаляционным анестетиком севофлюраном. Всегда производилась видеоторакоскопия с ревизией плевральной полости и определением локализации и распространенности патологического процесса, пересекались плевральные сращения, выбиралось место для миниторакотомии. Миниторакотомия для атипичных и сегментарных резекций производилась длиной 5-7 см., а для полисегментарных и лобэктомий – 8-10 см. Манипуляции на элементах корня осуществлялись через миниторакотомию с применением удлиненного инструмента.
Результаты: После операции были установлены следующие диагнозы: различные формы туберкулеза легких у 277(85,7%) пациентов, доброкачественные новообразования – 23, рак легкого – 16, множественные метастазы – 1, эхинококк – 2 (в том числе у 1 в сочетании с туберкулезом), грибковые заболевания – 2, саркоидоз – 1, инфаркт-пневмония – 1.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 48(14,9%) пациентов (в т.ч. кровотечение, реторакотомия – 4, остаточная полость торакопластика – 2, нагноение раны, остемиелит, резекция ребра – 4, эмпиема плевры – 1 и пр.). Летальность составила 1(0,3%). Конверсия в торакотомию потребовалась в 1 случае после выявления при срочном гистологическом исследовании рака легкого, в 3 – вследствие интраоперационного кровотечения.
Выводы: видеоассистированные резекции легкого являются высокоэффективным малотравматичным методом диагностики и лечения различной локализованной патологии в легких от туберкулеза до рака легкого, обладая всеми преимуществами открытой хирургии. При наличии у хирурга специальной оперативной техники объем резекции легкого при данной методики возможен до комбинированной лобэктомии и билобэктомии, что позволяет иметь долю данных операций в хирургической работе специализированного учреждения до 20-30%.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ МОДУЛЯ WET LAB В СИСТЕМЕ ОБУЧЕНИЯ ХИРУРГОВ ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Коссович М.А. (1,2), Грибков Д.М. (1), Шубина Л.Б. (1), Леонтьев А.В. (1).

Москва

1) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», 2) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Авторы рассматривают варианты оптимизации модуля Wet Lab в системе обучения хирургов технике выполнения лапароскопических операций и предлагают собственную классификацию составляющих этого этапа.

Разработана система обучения врачей хирургического профиля технике выполнения лапароскопических операций, состоящая из нескольких последовательных модулей. В рамках Wet Lab перед работой в условиях реальной операционной хирургического отделения предполагаются занятия с нативными тканями и проведение вмешательств на животных в учебной операционной.
Предлагаем деление модуля Wet Lab на три части:
1. Nat Lab – манипуляции на изолированных нативных тканях.
2. Dead Lab – операции на мертвых животных.
3. Vit Lab – хирургические вмешательства на живых экспериментальных животных.
В условиях Nat Lab целесообразно использование эндоскопических боксов и работа с применением реальных лапароскопических инструментов. При этом возможна отработка различных мануальных навыков и этапов лапароскопических операций с применением электрокоагуляции, сшивающих аппаратов, лигирующих устройств, а также использованием всевозможных вариантов ушивания и узловязания. В рамках Dead Lab и Vit Lab целесообразна не только отработка различных мануальных навыков, но прежде всего – проведение практически полноценных хирургических операций с использованием реальной лапароскопической стойки, аппаратуры и инструментария в условиях максимально приближенных к реальным, возможно в составе учебной виртуальной клиники. При этом желательно самостоятельное выполнение курсантами нескольких лапароскопических операций на свиньях, органы брюшной полости которых имеют строение и размеры, максимально близкие к таковым у человека. В условиях Wet Lab, кроме совершенствования техники проведения оперативных вмешательств, необходима и возможна отработка методов командного взаимодействия членов хирургической бригады в различных ситуациях.
Хотим поделиться своими впечатлениями от выполнения различных лапароскопических операций на мертвых животных в рамках Dead Lab. В качестве последних использовали трупы свиней массой 30-40 кг, умерщвленных за несколько часов до начала проведения хирургического вмешательства.
Положительные моменты:
1. простая организация процесса хирургического вмешательства.
2. отсутствие необходимости проведения анестезии.
3. максимально реалистичная картина брюшной полости.
4. полноценная визуализация объекта операции в связи с отсутствием кровотечения.
5. гарантия выполнения хирургического вмешательства до конца.
6. отсутствие цейтнота.
7. полная релаксация.
8. отсутствие перистальтики кишечника.
9. экономическая целесообразность.
10. отсутствие психологического дискомфорта.
Отрицательные моменты:
1. некоторое снижение реалистичности в связи с отсутствием кровоточивости тканей.
2. ограничения для выполнения некоторых операций в связи с особенностями строения определенных органов.
Выводы по применению Dead Lab:
1. Эффективный способ обучения технике выполнения лапароскопических операций, контроля и реализации профессиональных компетенций врача хирургического профиля.
2. Возможность отработки методов командного взаимодействия при выполнении оперативных вмешательств.
3. Вариант проведения мастер-классов по освоению лапароскопических операций с максимальной имитацией «живой хирургии».
Занятия в рамках модуля Wet Lab в предлагаемой комплектации позволят адаптировать технику полученных ранее базовых навыков к реальным условиям работы в операционной и преодолеть определенный психологический барьер, связанный с началом выполнения лапароскопических вмешательств в клинических условиях.
Дальнейший анализ эксперимента позволил предложить к рассмотрению вопрос о целесообразности более широкого использования подобных имитаций в рамках Dead Lab в процессе подготовки лапароскопических хирургов. Основной причиной, позволившей сделать это предложение, стало выявленное в ходе эксперимента существенное повышение «полезности» данного тренинга для курсантов по сравнению с более распространённой работой с изолированными нативными препаратами в рамках Nat Lab. При этом возрастание затратной части не столь высоко, а соотношение цена/качество более привлекательно.
Все вышеизложенные обстоятельства, а также назревшая необходимость создания структурированной системы подготовки и обучения хирургов лапароскопической технике выполнения оперативных вмешательств позволяют предложить к обсуждению структуру доклинической подготовки хирургов. За основу предлагаемой классификации этапов этой структуры целесообразно взять известную классификацию (Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Горшков М.Д., Гущина Е.Ю., Колыш А.Л. Общероссийская система симуляционного обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении.–М.,2012.–56 с.) При этом Wet Lab – практикум на мертвых и живых тканях и организмах – предлагаем разделить на три части.
Таким образом возможен следующий вариант классификации:
1. Тренинг на виртуальных тренажерах – Virtu Lab,
2. Тренинг на механических тренажерах – Dry Lab,
3. Тренинг на изолированных нативных тканях – Nat Lab,
4. Тренинг на мертвых животных – Dead Lab,
5. Тренинг на живых животных – Vit Lab.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса

Смецков Д.В. (1), Криворучко И.А. (2), Красносельский Н.В.(2), Вовк (1)

Харьков, Украина

Областная клиническая больница (1) , Харьковский национальный медицинский университет (2)

Проведен анализ лечения 53 больных, у 23 из которых оценены первые результаты применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса. Применение торакоскопических и видеоассистированных методов лечения позволило сократить количество рецидивов до с 13,3% до 4 %.

Спонтанный пневмоторакс является одной из причин госпитализации больных с ургентной легочной патологией в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов груди. Частота спонтанного пневмоторакса по данным разных авторов составляет от 1 до 18 случаев на 100000 населения в год. Ежегодно только в США фиксируется около двадцати тысяч новых случаев заболевания спонтанным пневмотораксом.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 53 больных, у 23 из которых оценены первые результаты применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса. Показаниями к выполнению торакоскопии при спонтанном пневмотораксе являлись: неэффективность трансторакального дренирования, т.е. отсутствие герметичности легкого при нарастающем или сохраняющемся пневмотораксе; рецидив спонтанного пневмоторакса у пациентов; впервые возникший пневмоторакс у пациентов, в анамнезе которых был эпизод пневмоторакса с противоположной стороны; неразрешающийся пневмоторакс у пациентов с высоким соматическим риском для выполнения торакотомии.
При выполнении торакоскопии оценка объема поражения легочной ткани буллезной дистрофией при спонтанном пневмотораксе выполнялась по классификации Vanderschueren и Boutin.
Результаты. В 2 из 23 случаев (8,7%) при торакоскопической диагностике не было выявлено патологии со стороны легочной ткани - визуализировано эндоскопически неизменное легкое (I тип), в 3 (13%) были визуализированы единичные плевропульмональные сращения (II тип), по разделении которых булл и перфорации легочной ткани не было диагностировано. Соответственно диагностическая торакоскопия была завершена плевродезом. У 18 больных (78,3%) были диагностированы буллы, менее 2 см в диаметре, (III тип) – им была выполнена атипичная резекция легкого. IV тип поражения легочной ткани (буллы более 2 см в диаметре, вплоть до гигантских, занимающих долю легкого и более) у анализируемых больных не неблюдали. В послеоперационном периоде, в 1 случае (4,3%), у больной наступил рецидив пневмоторакса, что потребовало выполнения торакотомия и резекция легкого. Летальных исходов не было.
При анализе отдаленных результатов (в сроки до 3-х лет) применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса не было зафиксировано повторных госпитализаций пациентов с рецидивом пневмоторакса.
Возникновение спонтанного пневмоторакса у больных старше 40 лет (30) было связано с наличием опухоли легкого, туберкулеза и саркоидоза легких. Данная возрастная группа нуждается в более детальном обследовании для определения характера патологического процесса в легком (рентгенологическое, бронхоскопическое, рентгеновская компьютерная томография и т.д.). Плевральные пункции и дренирование плевральной полости у этих больных направлены на расправление легкого и создают условия для осуществления диагностики причин спонтанного пневмоторакса. Рецидивы пневмоторакса отмечены в 13,3% случаев. После операции умер 1 больной.
Выводы. Торакоскопия, при выполнении по строго конкретизированным показаниям, при лечении спонтанного пневмоторакса является эффективным диагностическим и лечебным вмешательством. Исходы лечения спонтанного пневмоторакса зависят от легочной патологии и использования метода лечения. Уточнение морфологического характера заболевания легких и его распространенности позволяет избрать оптимальный вариант вмешательства на легком. Применение торакоскопических и видеоассистированных методов лечения позволило сократить количество рецидивов до 4 %. Торакоскопические и видеоассистированные методы лечения малотравматичны, как правило, не сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Чрезкожное бифуркационное стентирование при стриктуре билиодигестивных анастомозов.

Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Хальзов А.В.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл. ОАО "РЖД", центр хирургической гастроэнтерологии

В клинике обобщен опыт 344 интервенционных вмешательств на внепеченочных желчных протоках, позволивший выполнять транскутанные бифуркационные стентирования, при этом разработан ряд рекомендаций для избежания инкрустации стентов.

За период 2005-2012гг к клинике наработан достаточно большой опыт интервенционных вмешательств на внепеченочных желчных протоках, при этом методом чрезкожной чрезпеченочной пункции выполнено более 250 быллонных дилатаций папиллы, из них 26 билиодигестивных соустий, 76 стентирований при доброкачественных поражениях и 18 при злокачественных новообразованиях. Анализ опыта позволил разработать и благополучно выполнить наиболее сложные вмешательства – бифуркационноге стентирование, при этом, «-2» два пациента, «-1» два пациента, «0» два пациента. Во всех случаях в анамнезе ятрогенное поражение с последующей реконструктивной операцией-билиодигестивный анастомоз (при «-2» два анастомоза по Р-картине). В послеоперационном периоде осложнений не было, в одном случае («0») инкрустация стента через 2,5года, потребовалось выполнение реконструкции с удалением стентов, СТПД, в остальных случаях после плановых обращений в пределах 1,5 лет, пациенты за медицинской помощью про данному разделу не обращались ни к нам ни в другие лечебные учреждения.
Рекомендации:
- при поражении «-2» и разделении устьев по Р-картине билатеральная пункция, баллонная дилатация 7-8мм баллоном с фиксацией необходимого давления в зоне стриктуры;
- при поражении «-1» или «0» достаточно выполнение однодолевой пункции (при наличии тонкого холангиоскопа 1,5-2,5мм с рабочим каналом);
- при давлении в баллоне на расправление не больше 2атм показана постановка самораскрывающегося стента, при более высоком давлении – использовать баллонорасширяемые стенты более правильно;
- предпочтительно устанавливать короткие (18-42мм) стенты с внутренним диаметром не менее 9мм для профилактики инкрустации (9-12мм по собственному опыту)
- после заведения проводника при односторонней пункции с помощью коронарного катетера проводник заводится из просвета кишки в контрлатеральную долю и стентирование выполняется по принципу «уходящего» проводника, т.е. сначала дальний стент, потом ближний;
- при различии давления для раскрытия стриктуры желательно сначала поставить баллонорасширяемый стент а затем самораскрывающийся, при этом соблюдая предидущую рекомендацию, это профилактика смещения стента спавшимся баллоном;
- преимуществом является постановка покрытых билиарных стентов;
- необходимо проводить дистанционную литотрипсию (мы используем электроволновой дистанционный литотриптер, при мощности 20 квт. до 2тыс ударов за процедуру) через 2 и 6 мес. после установки стента, сроки и режим подобраны эмпирически.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Преимущество SILS-трансанального доступа при радикальной мобилизации прямой кишки

Анищенко В.В., Басс А.А., Архипова А.А.

Новосибирск

Новосибирский гогударственный медицинский университет, кафедра хирургии ФПК и ППВ

В сообщении приводится опыт применения SILS-порта в хирургии низкого рака прямой кишки и преимущества трансанальной мобилизации мезоректума.

Метод трансанальной эндомикрохирургии демонстрирует сопоставимые результаты безрецидивного лечения с традиционной передней резекцией прямой кишки. В последние 1,5 года мы заменили хирургический ректоскоп на мягкий SILS-port: это обеспечивает хороший обзор и доступность операционного поля при расправленной слизистой, мягкий порт практически не ограничивает движения, не вызывая конфликта инструментов. На сегодняшний день в клинике выполнено 16 трансанальных операций по поводу крупных ворсинчатых опухолей, рака прямой кишки, опухолей мезоректума и диффузного семейного полипоза.
Следующим этапом мы перешли на выполнение мобилизации прямой кишки и мезоректума при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу низкого рака.
Целью сообщения является освещение технических аспектов метода и трудностей с терминологией, с которыми мы столкнулись.
Материал и методы: Для операции использовался SILS-port (COVIDEN, трипорт) большого размера. Инструментальная поддержка – широкоформатный 5-ти мм лапароскоп и инструменты для монопорта, видеостойка (KARL STORZ), УЗ-скальпель (ETICON), биполярный эндоскопический инструмент с хирургической станцией ERBE-300.
Результаты:
1. Мы убедились в том, что подача газа должна через воздушный канал ориентированный на 12 часах по условному циферблату. Смещение его вниз неминуемо приводит к забросу промывной жидкости и залипанию просвета канала слизистой кишки.
2. При индексе массы тела более 30 положение на спине не позволяет хорошо расправлять просвет прямой кишки из-за веса брюшной стенки, поэтому наиболее оптимально при избыточной массе или ожирении оперировать в положении на левом боку.
3. Надо комплектовать операционный стол таймером для регулярного промывания просвета кишки и мезоректума антисептиком (р-р Бетадина) раз в 4-6мин, как для санации так и для охлаждения тканей при коагуляции, т.к. в процессе работы регулярность к сожалению находится в погрешности.
4. Ушивание просвета кишки наиболее оптимально производить нераспускающейся нитью 2,0 на колющей игле 16мм, длиной 12-14см.
5. Наиболее эффективным инструментом при мобилизации мезоректума является биполярный BiSect (ERBE) или УЗ-скальпель.
Клинический пример: Больной Г. 62 лет поступил в клинику по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки T4NxM1, большой (10см) солитарный метастаз в S6 печени. Первым этапом выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, наложение сигмостомы. Далее, проведен сеанс ТГТ в суммарной дозе 44 Гр. Через 8 дней оперирован, произведена трансанальная экстирпация прямой кишки с удалением семенных пузырьков и плоскостной резекцией предстательной железы с применением SILS-port. Переход к лапароскопии, резекция до колостомы со стандартной лимфодиссекцмей. Больной прошел гладко, без осложнений и выписан на 9 сутки.
Преимущества: При трансанальном доступе значительно проще вы-полнить радикальную мобилизацию до уровня мыса или переходной складки с последующим переходом на лапароскопический этап, а не наоборот, так как наибольшие затруднения хирург испытывает при лапароскопической мобилизации опухоли и мезоректума до уровня достижимости «ручного» промежностного этапа, что зачастую нивелирует достоинства малоинвазивного метода. При SILS-трансанальной мобилизации великолепная визуализация, практически бескровный доступ, нет дилатации и соответственно пареза сфинктера при возможном одномоментном восстановлении.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Современный подход к проблеме послеоперационных вентральных грыж.

Рутенбург Г.М.(1,2), Лучкин А.Н.(1), Пузанов С.Ю.(1), Бондаренко Р.В.(1).

Санкт-Петербург

1) СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница" 2) ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Представлен собственный опыт лапароскопического лечения ПОВГ у 28 больных с применением многослойных аллопротезов.

Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остаётся актуальной и сегодня, так со второй половины XX века были предложены аллопластические методики с применением различных материалов, при этом наибольшую популярность получили полипропиленовые сетки. Учитывая особенности поведения полипропиленовых сеток в собственных тканях, а именно их прорастаемость соединительной тканью, применение их в лапароскопической хирургии ограничивалось единичными операциями при небольших грыжах и то только в тех случаях, когда можно было отсепарировать париетальную брюшину для перитонизации протеза. В течение последнего десятилетия медицинские производители предложили различные варианты «сепарирующих» (многослойных) сеток, которые не требуют перитонизации и позволяют значительно расширить показания для применения эндовидеохирургических технологий у больных с ПОВГ.
В данном сообщении мы хотели поделиться своим опытом лечения 28 пациентов с данной патологией, которые ранее перенесли традиционные операции: 17 - верхне-среднесрединные лапаротомии, 11 – средне-нижнесрединные лапаротомии. Средний возраст 54 года, при этом женщин 19 (67.8%), мужчин 9 (32,2%). Во всех наблюдениях к стандартному плановому предоперационному обследованию мы обязательно добавляли компьютерную томографию передней брюшной стенки для определения точных размеров грыжевых ворот, а так же выявления всех грыжевых дефектов, так в 20 (71,4%) наблюдениях мы столкнулись с множественными дефектами. Данные томографии необходимы в первую очередь для подбора протеза адекватных размеров, так как край сетки должен на 5 см заходить за край грыжевых ворот. В тех случаях когда мы встречались с множественными дефектами, размер сетки рассчитывался как расстояние между крайними границами + 10 см, а ширина - диметр самого большого + 10 см (максимальный размер дефекта в наших наблюдениях 15 см).
Все операции выполнялись под ЭТН. Троакары: 10 мм (оптический) устанавливаем в мезогастрии слева, максимально латеральнее и только по методике Хасана, учитывая возможный спаечный процесс; 10 мм (рабочий) в левом подреберье по передне-подмышечной линии; 5 мм у крыла подвздошной кости слева по передне-подмышечной линии. Учитывая перенесённые ранее операции, во всех случаях мы столкнулись со спаечным процессом, при этом считаем целесообразным применением для висцеро-париетального адгезиолизиса и подготовки площадки под устанавливаемый протез 5 мм ультразвукового диссектора. Во всех случаях мы столкнулись с фиксированными грыжами, чаще всего это был большой сальник, но в 10 (35,7%) наблюдениях это были петли тонкой кишки, при том, сращения были настолько грубыми, что для низведения кишки в брюшную полость без десерозациии её потребовалось иссечение краёв грыжевых ворот с участком апоневроза. Для адекватной установки сетки есть условие - отсутствие жировой ткани, по этому в во всех случаях нам пришлось отсепаровывать круглую связку печени и складки брюшины ниже пупка. После подготовки площадки, при необходимости (если размер грыжевых ворот был больше 10 см) мы чрезкожно сводили края полипропиленовой нитью с использованием иглы для ушивания лапароскопических доступов. После этого приступали к установке протеза. Свернутая трубкой сетка через 10 мм троакар вводится в брюшную полость, расправляется и прикладывается к передней брюшной стенке полипропиленовым слоем, а неадгезивным покрытием, (которое со временем замещается собственной брюшиной) в сторону брюшной полости. Фиксация протеза происходит с помощью спиралевидного, или стандартного герниостеплера, обязательное условие - фиксация по периметру грыжевых ворот, краю импланта, а расстояние между скрепками не должно превышать 2 см. Операция заканчивалась контрольной лапароскопией, при необходимости на 1 сутки в брюшную полость устанавливался контрольный дренаж. Длительность операции в среднем составила 68 минут. Во всех случаях интраоперационно проводили антибактериальную профилактику. В послеоперационном периоде больные активизировались в 1е сутки после операции, а выписывались из стационара на 3е сутки под наблюдение врача хирурга по месту жительства. Рецидивов в данной группе не было.
Считаем, что лапароскопическая герниопластика ПОВГ может быть операцией выбора у определённой группы больных, а дальнейшее широкое внедрение ограничивается стоимостью расходных материалов не входящих с систему ОМС.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Герниология


Чрезкожное чрезпеченочное стентирование доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Хальзов А.В.

Новосибирск

Нуз ДКБ ОАО "РЖД" на ст. Новосибирск-Гл., центр хирургической гастроэнтерологии

Представлен опыт клиники по стентированию доброкачественных стриктур внепечоночных желчных протоков после тарвмы либо реконструктивных хирургических вмешательств методом чрезкожной чрезпеченочной пункции.

Выполнение хирургического вмешательства по поводу повреждений внепеченочных желчных протоков, особенно повторного, всегда сопряжено с массивной травмой брюшной стенки, подпечоночного пространства, печени (при наложении СТПД), а также выключение из пассажа 70-80 см кишечника. Результаты хирургического лечения стрик-тур желчных протоков не могут полностью удовлетворить хирургов, так как рубцовый процесс настолько деформирует печеночное дерево и изменяет привычную его анатомию, что поиски протоков иногда безуспешны или происходит неполное дренирование всех протоков. В описанных в литературе данных по хорошим результатам и летальности отмечаются значительные коле¬ба¬ния: летальность от 1.5% в среднем до 18,4% при наличии осложнений (до 29.3% осложнений после операции) , хорошие и удовлетворительные результаты–81.3% среди больных, которым произведены операции по коррекции рубцовых стриктур. Летальность от гнойной ин¬токсикации при операциях по поводу стриктур гепатикохоледоха доходит до 41%.
С 2006г в Центре хирургической гастроэнтерологии НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл., применяется методика чрезкожного стентирование доброкачественных стриктур желчевыводящих протоков. В клинике считается преимущественным методом выполнение стентирования нитиноловыми стентами пункционным способом.
Материал и методы: за период 2006-2012 выполнено 47 стентирований, при этом (по Гальперину Э. И., 2002) «-2» два пациента, «-1» два пациента, «0» два пациента, эти пациенты перенесли бифуркационное стентирование; «+1» шесть пациентов, остальные при более длинной культе до стриктуры. Стентированы пациенты как с первичной (4) стриктурой, так и со стриктурой после выполнения билиодигестивного анастомоза. Из всей группы 42 пациента с желтухой и клинической картиной холангита были подвергнуты двухэтапному вмешательству – постановка дренажа на 3-5суток, далее стентирование, 5-ти стентирование выполнено сразу. Необходимым условием для планирования операции являлась дилатация протока выше стриктуры до 1см и более.
В процессе стентирования 3 пациентам потребовалось выполнение контактной литотрипсии при наличие массивного холелитиаза, литотрипсия корзинкой Дормиа 5 пациентам, в 6 случаях выполнена санационная холангиоскопия, в 2 случаях с помощью холангиоскопа выполнялись поправка стояния верхней «корзинки» стента.
Результаты: среднее пребывание после стентировния 3±1,2 к\дня, ближайших осложнений не было, у 28 (59,5) пациентов в пределах1-2 месяцев были эпизоды реммитирующей билирубинемии 30,2 ±11,2 ммоль\л, у 2 (4,24%) пациентов через 16 и 22 месяца развилась инкрустация стента, потребовалась лапаротомия, реконструкция анастомоза с удалением стента.
С первого пациента с билирубинемией в программу ведения введена бесконтактная литотрипсия («стряхивание» стента) через 2, 6 месяцев, фактически разрешившая проблему ранней инкрустации. Более частой литотрипсии и повторных вмешательств потребовали стенты менее 9мм.
Вывод: пункционное чрезкожное чрезпечоночное стентирование доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков после повреждения или после реконструктивно-восстановительной операции является методом выбора.
Рекомендации: нитеноловый стент при стентировании доброкачественных стриктур должен быть не менее 9мм; расширение протоковой системы перед стриктурой 1см и более; показано проведение профилактики инкрустации стента медикаментозно, а также сеансами литотрипсии через 2 и 6мес; клиника должна иметь возможность холангиоскопии; выступающий в просвет кишечника стент должен находится вне пищевых масс.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Эндохирургические методы диагностики и лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны

Смецков Д.В1, Криворучко И.А.2, Федак Б,С.1, Вовк В.А.1

Харьков

Областная клиническая больница, Харьков, Украина1, Харьковский национальный медицинский университет2, Украина

апреля 2010 по 2012 гг. диагностировано и пролечено 48 пациентов с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Возраст пациентов составлял был от 18 до 68 лет, преимущественно мужского пола, от момента перфорации прошло от 2 до 12 часов. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений и летальности не было. Пациенты находились в стационаре от 4 до 7 дней.

Как известно основным осложнением язвенной болезни пилородуоденальной зоны является перфорация, которая по данным разных авторов составляет от 5 до 15% неотложной хирургии. В 70-75% случаев перфоративная язва располагается на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишке и не редко наблюдается у мужчин возраста 20-30 лет с отсутствием язвенного анамнеза. При перфоративной язве пилородуоденальной зоны в 80-90% случаев выполняется ее ушивание разными способами. Успехи последних лет связывают, прежде всего, с развитием органосохраняющих малоинвазивных операций.
С апреля 2010 по 2012 гг. диагностировано и пролечено 48 пациентов с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Возраст пациентов составлял был от 18 до 68 лет, преимущественно мужского пола, от момента перфорации прошло от 2 до 12 часов.
При поступлении в стационар всем пациентам производился стандартный алгоритм диагностических мероприятий, включающий в себя: клиническое исследование крови, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, консультации специалистов. Всем больным перед оперативным лечением была выполнена ФГДС с целью выявления локализации и характера язвы, подтверждения ее перфорации.
Лапароскопия была лечебно-диагностическим методом в лечении больных с данной патологией. Точки введении троакаров на передней брюшной стенке были аналогичны лапароскопической холецистэктомии как наиболее оптимальные для выполнения данной операции. Всем пациентам выполнено ушивание перфоративной язвы пилородуоденальной зоны (32), в том числе с оментопластикой (16), санация и дренирование брюшной полости. Все язвенные дефекты находились на передней стенке луковицы ДПК. У 14 пациентов при ФГДС выявили дополнительно хроническую язву задней стенки луковицы ДПК без осложнений. В 12 случаях после лапароскопии интраоперационно определялась герметичность швов с инсуфляцией в желудок до 1,5 л воздуха, у 6 больных выполнялась ФГДС. Обязательным было назначение во время операции и в послеоперационном периоде антисекреторных препаратов (ингибитор протонной помпы) на фоне проводимой комплексной терапии.
Послеоперационный период протекал гладко, осложнений и летальности не было. Пациенты находились в стационаре от 4 до 7 дней. Всем им гастроэнтерологом индивидуально назначалась современная антисекреторная и эрадикационная терапия в полном объеме по общепринятым схемам.
Через 2 мес после выписки из стационара все пациенты были осмотрены, им была выполнения контрольная ФГДС с уреазным тестом. Случаев деформации луковицы ДПК и рецидива язвенной болезни пилоробульбарной зоны нами не отмечено.
Таким образом, современные эндовидеохирургические методы в диагностике и лечении перфоративных язв пилоробульбарной зоны являются актуальными и приоритетными.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия при деструктивном аппендиците, осложненном разлитым перитонитом

Десяткин В.Б., Ооржак О.В., Павленко В.В., Половой А.С.

Кемерово

МБУЗ "Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского"

Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с деструктивным аппендицитом, осложненным разлитым перитонитом оперированных лапароскопическим способом.

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците была внедрена в хирургическую практику в 80-х годах прошлого века. Многие хирурги считают, что когда речь идет о спасении человеческой жизни и удалении воспаленного аппендикса по жизненным показаниям, вопросы эстетики и косметики уходят на второстепенный план. Тем не менее, лапароскопическая аппендэктомия, так же как и другие лапароскопические методики, действительно имеет ряд преимуществ над открытой операцией: уменьшение послеоперационного болевого синдрома, ранее восстановление перистальтики кишечника, лучший косметический эффект, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, раннее восстановление трудоспособности.
Анализ российских и зарубежных литературных данных лечения больных с осложненными формами аппендицита достоверно свидетельствует о том, что традиционные методы операции более травматичны, сопровождаются большим количеством внутрибрюшных воспалительных и спаечных осложнений.
Лапароскопический доступ уменьшает вероятность обширного нагноения раны, эвентрацию и развитие других осложнений. Небольшая площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для возникновения спаек в брюшной полости. Поэтому на современном этапе развития хирургии лапароскопическую аппендэктомию можно с полным правом считать новым эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита.
Цель работы: Оценить результаты лечения больных оперированных по поводу деструктивного аппендицита осложненного разлитым перитонитом лапароскопическим способом.
Материалы и методы исследования. В период с ноября 2010 г. по октябрь 2012 г., на базе хирургического отделения №1 МБУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово, выполнено 165 лапароскопических аппендэктомий. Из них 128 операций (77,5%) по поводу острого флегмонозного аппендицита; 26 операций (15,7%) по поводу острого гангренозного аппендицита; 11 операций (6,8%) при остром гангренозно-перфоративном аппендиците с разлитым перитонитом. Возраст оперированных больных от 15 до 66 лет (средний возраст 37,2+4,3).
При остром гангренозно-перфоративном аппендиците, осложненном разлитым перитонитом во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости (малого таза и правого фланга брюшной полости). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-го поколения, обезболивающая терапия по требованию пациента. На 3-и сутки выполнялось УЗИ органов брюшной полости (с целью выявления инфильтратов и исключения свободной и осумкованной жидкости).
Результаты. Интраоперационных осложнений у оперированных больных не отмечалось. В послеоперационном периоде у трёх больных (1,8%) имело место нагноение раны в месте стояния дренажей; рана зажила вторичным натяжением на фоне перевязок. У одного пациента (0,6%) клинически и по результатам УЗИ выявлен инфильтрат в правой подвздошной области, который регрессировал на фоне консервативной комплексной терапии. Летальных исходов не было. Продолжительность госпитализации в среднем составила 14 койко-дней.
Заключение. Лапароскопическая аппендэктомия при деструктивном аппендиците осложненном разлитым перитонитом, сопровождается минимальным количеством послеоперационных осложнений и хорошим косметическим эффектом.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Фомин А.В. (1), Подолинский С.Г. (2), Капустин С.В. (2), Овсяник Д.М. (1), Подолинский Ю.С.(2)

Витебск. Республика Беларусь

1) УО "Витебский государственный медицинский университет" 2) УЗ "Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"

Анализированы результаты лечения 80 пациентов деструктивным панкреатитом с ограниченными жидкостными скоплениями брюшной полости или забрюшинного пространства. Малоинвазивное дренирование ограниченных жидкостных скоплений оказалось эффективным в 61,2% случаев. При отсутствии положительного эффекта пациентам с инфицированным панкреонекрозом на 5-12 сутки после малоинвазивных вмешательств выполнялось открытое оперативное вмешательство. В этой группе умерло 9 пациентов, летальность 11,2%.

Одна из важных проблем современной ургентной хирургии – оптимизация результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом при инфицировании процесса.
Цель исследования. Анализ результатов применения малоинвазивных методов у пациентов с осложнёнными формами панкреатита для повышения эффективности их лечения.
Материалы и методы.
Анализированы результаты лечения 80 пациентов деструктивным панкреатитом с объёмными жидкостными скоплениями брюшной полости или забрюшинного пространства. Возраст пациентов от 26 до 72 года. Мужчин было 48, женщин 32.
Результаты.
За период 2007-2010 год на лечении в УЗ «БСМП» г. Витебска по поводу острого панкреатита находилось на лечении 1853 пациента. Деструктивный панкреатит диагностирован у 817 человек, лечение пациентов с деструктивным панкреатитом проводилось в отделении интенсивной терапии до стабилизации общего состояния. Ограниченные жидкостные скопления выявлены у 255 пациентов (31,2%). При этом жидкостные образования при поступлении констатированы у 14 больных (5,6%). В течение первых суток пребывания в стационаре на фоне проводимой интенсивной терапии жидкостные образования выявлены ещё у 28 (10,9%), у остальных 213 пациентов (83,5%) жидкостные скопления выявлены в период от вторых до седьмых суток с момента начала лечения.
Восьмидесяти из 255 пациентов при объёмном ограниченном скоплении жидкости и отсутствии перитонита выполнена тонкоигольная пункция с оставлением дренажа от 9 до 14 f. Одномоментно аспирировалось от 150 до 600 мл тёмного цвета содержимого. Выполнялось от одной до четырёх пункций в динамике. Пункция и дренирование жидкостного скопления оказалось эффективным в 61,2% сучаев (49 пациентов). Пяти больным дополнительно потребовалось выполнение лапароскопии и дренирования. Микробиологическое исследование выявило в содержимом и выпоте из брюшной полости Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, St. aureus. Вскрытие абсцесса из локального разреза выполнено у двух пациентов (2,5%). Течение заболевания у пациентов данных групп благоприятное.
Антибиотикотерапию проводили всем больным. Применяемые антибиотики: метронидазол - в 100% случаев; цефотаксим, ципрофлоксацин - в 95,1%; амписульбин, амикацин, стизон - в 22,7%; целопинем - в 21,2%; левофлоксацин, амицил - в 15%; ванкомицин, амоксициллин, цефепим - в 10,7%; ампициллин, азитромицин, фурадонин, цефазолин, цефтриаксон, линезолид - в 2%.
Несмотря на комплексную антибактериальную терапию, у 31 пациента (38,8%) малоинвазивное дренирование ограниченных жидкостных скоплений оказалось неэффективным. Оперативное лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом выполнялось на 5-12 сутки после малоинвазивных вмешательств при их неэффективности посредством широкой лапаротомии, вскрытия и дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомией, лаважом и дренированием брюшной полости. Многократные санации брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства выполняли в 31% случаев. Умерло 9 пациентов, летальность составила 11,2%.

Выводы. Проблема лечения инфицированного панкреонекроза и высокий уровень летальности требует комплексного подхода к решению данной проблемы и выявления признаков инфицирования на ранних стадиях.
Малоинвазивные вмешательства на фоне комплексной терапии в определённой степени позволяют сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре и улучшить результаты лечения.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оценка результатов герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами

Чарышкин А.Л., Фролов А.А.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем внедрения разработанного метода оперативного вмешательства технологией sublay

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счет внедрения разработанного метода оперативного вмешательства технологией sublay.
Материалы и методы. У больных с большими и гигантскими вентральными грыжами пластику грыжевых ворот производили сеткой из полипропилена с 1998 г. Оперированы 242 пациента (74 мужчин и 158 женщин) в возрасте от 27 до 82 лет. У 132 (54,5%) пациентов грыжи были рецидивными. Методом надапоневротического размещения протеза оперированы 184 (76%) пациента. Методом подапоневротического размещения (в предбрюшином пространстве) sublay оперированы 58 (24%) пациента, из них 26 больных оперированы по разработанной на кафедре факультетской хирургии методике (патент РФ на изобретение № 2422105). Средний размер грыжевых ворот составлял 10×10 см. Продолжительность операции варьировала от 1 до 3 ч.
Результаты исследования: Используя УЗИ с 4-го послеоперационного дня, определяли над апоневрозом серомы размерами 6—7×2,5—4 см с четко определенными контурами. Скопления жидкости в подкожной жировой клетчатке выявлялись у всех больных оперированных методом надапоневротического размещения протеза, а у больных оперированных методом sublay выявлено у 29 (50%).
При ревизии раны, иглу вводили в сформированную полость в толще передней брюшной стенки с последующей аспирацией от 30 до 140 мл жидкости вплоть до полного исчезновения полости. Для этого, как правило, бывает достаточно проведения 1—4 пункций с интервалом 3 дня.
Отдаленные результаты изучены у 50 оперированных больных в сроки от 1 года до 5 лет. Рецидивов грыжи не выявлено.
Выводы: Расположение полипропиленовой сетки между апоневрозом и листком брюшины, разработанным способом предупреждает развитие осложнений, возникающих при локализации синтетического трансплантата под брюшиной или над апоневрозом.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Герниология


Оценка результатов применения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза

Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка хирургического лечения пациентов с механической обструкцией желчных протоков

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с механической обструкцией желчных прото¬ков.
Материалы и методы. В период с 2001-2012 гг. под нашим наблюдением находилось 86 пациентов острым холециститом с механической желтухой. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа выполнения холедоходуоденоанастомоза. Первая группа – 47 больных, которым выполнена холецистэктомия, холедоходуоденоанастомоз (ХДА) по Юрашу. Вторая группа – 39 пациентов, оперированных по оригинальной методике формирования арефлюк¬сного холедоходуоденоанастомоза, (патент № 2419390). Возраст больных в группах в среднем составил 61,2 года. У всех пациентов механическая желтуха была обусловлена холедохолитиазом. В 100% случаев пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Полученные результаты изучали ультразвуковыми, эндоскопическими и рентгенологическими методами. Результаты и обсуждение. Боли исчезали у больных во второй группе через 5,50,3 дня, что достоверно быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05). Показатель билирубинемии у боль¬ных во 2-ой группе (68,2±0,7 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно ниже, чем в первой группе (96,3±1,4 мкмоль/л), уже на 2-е сутки после операции. Во 2-ой группе исследования нормализация билирубина происходила на более ранних сроках, к шестым суткам, тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень билирубина крови, к 10-м суткам, превышал нормальные показатели в полтора раза. Активность АлАТ в 2-ой группе на 6-е сутки (294,1±22,1ед./л) была достоверно ниже, чем у больных в 1-ой группе сравнения (583,2±53,2 ед./л, соответственно). Во второй группе наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4-е сутки незначительно превышала показатели нормы, которые составили 39 1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления 70 0,9 г/л*час, (р<0,05). В основной группе случаев послеоперационной летальности и специфических осложнений отмечено не было. Выводы. 1. Минилапаротомия холецистэктомия и арефлюксный холедоходуоденоанастомоз предложенным способом способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, раньше нормализуются показатели билирубина, АлАТ и АсАТ. 2.Формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза обеспечивает надежную герметизацию, адекватную хирургическую коррекцию желчеоттока, предотвращает развитие рефлюкс-холангита.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Результаты лечения больных с разрывом селезенки

Чарышкин А.Л., Демин В.П., Гафиуллов М.Р.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка хирургического лечения травматических повреждений селезенки

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений селезенки.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 62 пациента с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, в период 2004 - 2011 гг. Все пострадавшие были рандомизированы на две группы. В первую группу вошли 40 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия без аутотрансплантации ткани селезенки. Вторую группу составили 22 пациента с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия, аутотрансплантация ткани селезенки предложенным способом (патент №2467710). Третью группу составили 30 относительно здоровых человек, у которых в анамнезе отсутствует спленэктомия, иммунная патология.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6.
Результаты исследования и их обсуждение. Летальных исходов в исследуемых группах больных не было. Исследование субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток больных через 6 месяцев после операции позволило установить, что у пациентов, перенесших спленэктомию без аутотрансплантации ткани селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде развивается дефицит Т-клеток (CD3+), а у больных, после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений.
Выводы. Предлагаемый способ позволяет компенсировать функции удаленной селезенки путем выполнения реимплантации селезеночной ткани у пациентов, подвергающихся вынужденной спленэктомии по поводу травмы.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лечение больных с трахеостомами и стенозом трахеи

Чарышкин А.Л. , Ванина Н.В.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка хирургического лечения постинтубационных и посттрахеостомических стенозов трахеи с использованием аллопластического метода закрытия трахеостомы

Целью исследования является профилактика респираторных осложнений при хирургическом лечении постинтубационных и посттрахеостомических стенозов трахеи с использованием аллопластического метода закрытия трахеостомы.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением в ГУЗ Ульяновской областной клинической больнице и ГУЗ Центральной городской клинической больнице г.Ульяновска находилось за период с 2001 по 2011 годы 55 человек со стенозами верхних дыхательных путей, из них 21 женщина и 24 мужчины. Средний возраст больных составил 32,7 ± 4,2 года. Причинами стенозов были: выполнение трахеостомии для ИВЛ по поводу тяжелых сочетанных травм – у 25 больных, трахеостомия при тяжелой абдоминальной хирургической патологии - у 27, трахеостомия при операции на сердце – у 1, трахеостомия при тяжелом течении бронхиальной астмы – у 2.
При поступлении у 20 больных стенозы были I степени, у 35 - II, III степени. Всем больным проводились общеклинические исследования, фибробронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, рентгенотомография, компьютерная томография трахеи.
В предоперационном периоде проводили эндоскопическое бужирование при фибротрахеоскопии и ригидной бронхоскопии, удаляли рубцовую ткань, грануляций, суживающие просвет трахеи, щипцами, с помощью ультразвука. Обязательно назначалась физиотерапия на область гортани и трахеостомы: электрофорез с лидазой и прозерином, магнитотерапия – 7 – 10 сеансов.
Все больные были рандомизированы на две группы в зависимости от способа закрытия трахеостомы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.
В первую группу вошли 30 пациентов с трахеостомой со стенозом трахеи, у которых выполнено закрытие трахеостомы традиционным способом, кожным лоскутом.
Вторую группу составили 25 пациентов с трахеостомой со стенозом трахеи, у которых выполнено закрытие трахеостомы предложенным способом (Заявка на изобретение № 2011153674).
Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде все больные получали антибиотикотерапию. Состояние трахеи в послеоперационном периоде контролировали при проведении фибротрахеоскопии.
Результаты и обсуждение. Проведенное клинико-лабораторное исследование позволило выявить дыхательную недостаточность (ДН) у 53 больных со стенозом ІІ и ІІІ степени. Компенсированная дыхательная недостаточность встречалась чаще в обеих группах, у 28 (93,3%) больных первой группы, у 23 (92%) второй группы, декомпенсированной дыхательной недостаточности не наблюдали.
ЭКГ изменения у больных с постинтубационным стенозом трахеи проявлялись синусовой тахикардией, синусовой брадикардией, блокадами проводящей системы, гипертрофией левых отделов сердца, ранней реполяризацией желудочков.
Изменения, как правило, правило носили временный характер и нормализовались после восстановления дыхательной функции.
При изучении результатов хирургического вмешательства летального исхода не отмечено в обеих группах.
Из 30 больных 1-й группы, у 5 (16,7%) в раннем послеоперационном периоде сформировался свищ трахеостомы, у 2 больных с помощью консервативных мероприятий свищи закрылись. У 3 (10%) больных 1-й группы развился свищ трахеостомы со стенозом просвета трахеи. Им была повторно введена трахеостомическая трубка в дистальный конец трахеи. В результате проведенного лечения в первой группе хорошие клинические результаты получены у 27 больных (90%), хроническими канюлярами остались 3 (10%) больных, с тяжелой сопутствующей патологией.
Во второй группе больных получены хорошие клинические результаты. Осложнений не наблюдали. Заживление и выздоровление происходило в стандартные сроки. Через 6 и 12 месяцев патологических изменений со стороны трахеи не наблюдалось.
Заключение. Таким образом, предложенный способ закрытия трахеостомы у больных со стенозом трахеи способствует снижению ранних послеоперационных осложнений.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита

Чарышкин А.Л. , Бикбаева К.И.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения острого холецисто-панкреатита у пациентов старше 60 лет

Цель работы: Оценить различные варианты хирургического лечения острого холецисто-панкреатита у пациентов старше 60 лет.
Материал и методы: Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от оперативного доступа. 1 группа – 67 больных, оперированных из традиционного оперативного доступа. 2 группа – 54 пациента, оперированных из минидоступа с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» М.И. Прудкова, 20 больных в данной группе оперированы из минидоступа с помощью «Универсального рамочного ранорасширителя», патент на полезную модель № 35704, разработан на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета. 3 группа – 61 пациент, оперированных лапароскопическим способом. Возраст больных в группах в среднем составил 73,1± 0,82 года. В 100% случаев пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Основной вид оперативного вмешательства в группах – холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости.
Результаты: Малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активизацию больных во второй и третьей группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,4 ± 0,2 сутки, во второй группе на 2,6 ± 0,3 сутки, а в третьей группе купировался на 2,2 ± 0,3 сутки, р < 0,05. Уровень амилазы крови достоверно снижался и нормализовался на 6,1 ± 0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,4 ± 0,2 сутки, а в третьей группе купировался на 3,1 ± 0,3 сутки, р < 0,05. Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 12,4 ± 0,5 сутки, во второй группе на 7,4 ± 0,3 сутки, а в третьей группе на 6,1 ± 0,2 сутки, р < 0,05. Послеоперационная летальность в первой группе составила 8,1% (6 пациентов), острая сердечно-сосудистая недостаточность – 3, эндогенная интоксикация – 2, тромбоэмболия легочной артерии – 1. Послеоперационной летальности во второй группе не было. Послеоперационная летальность в третьей группе составила 3,3 % (2 пациента), острая сердечно-сосудистая недостаточность – 1, тромбоэмболия легочной артерии – 1.
Выводы. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецисто-панкреатита у пациентов старше 60 лет из минидоступа целесообразно у лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Вариант холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита

Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка способа холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, снижающего такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока.

Цель работы: оценка способа холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, снижающего такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока.
Материал и методы: Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа холецистэктомии. 1 группа – 36 больных, оперированных традиционным методом. 2 группа – 34 пациента, оперированных предложенным способом холецистэктомии (патент № 2358663). Все пациенты оперированы малоинвазивными хирургическими методами, конверсия выполнена у 11,4% больных.
Результаты: Малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активизацию больных в двух группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,4 ± 0,2 сутки, во второй группе на 3,1 ± 0,3 сутки.
Осложнения чаще встречались в первой группе пациентов: повреждение общего желчного протока – 5,6%, кровотечение из ложа желчного пузыря – 11,1%, желчеистечение – 8,3%. Осложнения во второй группе пациентов: кровотечение из ложа желчного пузыря – 2,8%, желчеистечение – 2,8%.
Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 19,4 ± 0,5 сутки, во второй группе на 10,4 ± 0,3 сутки. Послеоперационная летальность в первой группе составила 2,8%. Послеоперационной летальности во второй группе не было.
Выводы. Предложенный способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, исключает повреждение общего желчного протока.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивное оперативное лечение перфоративных гастродуоденальных язв

Чарышкин А.Л.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Минилапаротомии выполнялись по предложенной методике без использования видеолапароскопии. Минилапаротомия с использованием универсального рамочного ранорасширителя имеет ряд преимуществ. По сравнению с верхнесрединной лапаротомией для этого метода, характерны меньшая операционная травма с меньшим болевым синдромом, ранняя активизация больных, отсутствие пареза кишечника, отсутствие раневых осложнений и послеоперационных грыж.

Цель настоящей работы является оценка способа минилапаротомии при перфоративных гастродуоденальных язвах.
Материалы и методы исследования. Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств на органах брюшной полости нами разработан универсальный рамочный ранорасширитель, патент на полезную модель № 35704 «Универсальный рамочный ранорасширитель», и оптимальные варианты минилапаротомий для закрытия перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости (патент № 2257163). В период с 2005г. по 2010г. оперировано по данной методике 36 пациентов. Группу сравнения составили 30 пациентов, у которых применяли традиционную верхнесрединную лапаротомию.
Результаты исследования. Минилапаротомии выполнялись по предложенной методике без использования видеолапароскопии. Такой способ позволял ушить перфорацию, при необходимости с мобилизацией верхней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Санацию брюшной полости, из мини-лапаротомных разрезов по предложенной методике, осуществляли под контролем зрения, с помощью электроотсоса и марлевых тупферов.
Проводили послеоперационную антибиотикопрофилактику (цефалоспорины3-го поколения) и курс противоязвенной, антихеликобактерной терапии. В отдаленные сроки (6—24мес) после операции осуществляли ФГДС с биопсией для диагностики HP-инфекции.
При традиционном ушивании перфоративной язвы у 2 больных возникла несостоятельность швов, при релапаротомии выявлено их прорезывание. Было выполнено повторное ушивание перфорации. Из других осложнений отмечались эвентрация (3 пациента), серома послеоперационной раны (1 случай). Продолжительность пребывания в стационаре в среднем составила 14,5 койко-дня.
В группе больных с ушиванием перфорации из мини-доступа хирургических осложнений, в том числе раневых, не отмечено. Продолжительность пребывания в стационаре больных этой группы составила в среднем 8,2 койко-дня.
При сравнении ближайших результатов операций, было отмечено, что для больных после минилапаротомии, были характерны менее выраженный болевой синдром (в 43 % случаев наркотические анальгетики не требовались, в 61% — вводились однократно, тогда, как больным после традиционной операции наркотики вводили до 5 раз), ранняя активизация (к концу 1-х суток все больные самостоятельно вставали и передвигались в пределах палаты, активизация больных,
после традиционного вмешательства наступала на 2—3-й сутки после операции), менее продолжительный парез кишечника (у 68% больных этой группы парез вообще отсутствовал, у остальных разрешился в 1-е сутки после операции. У больных после верхнесрединной лапаротомии, парез разрешился на 3-4 сутки.
Заключение. Минилапаротомия с использованием
универсального рамочного ранорасширителя имеет ряд преимуществ. По
сравнению с верхнесрединной лапаротомией для этого метода, характерны меньшая операционная травма с меньшим болевым синдромом, ранняя активизация
больных, отсутствие пареза кишечника, отсутствие раневых осложнений и послеоперационных грыж. В сочетании с современной медикаментозной терапией ушивание перфораций, путем малоинвазивного вмешательства, является адекватной методикой лечения перфоративной пилородуоденальной язвы.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера», ГБУЗ «ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля», г.Пермь.

Обобщен опыт 3 случаев эндовидеохирургического лечения GIST желудка. По мнению авторов при опухолях менее 5 см и при незначительной степени малигнизации данный вид вмешательства предпочтительнее.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GastroIntestinal Stromal Tumours – GIST) – это мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения. Термин предложен в 1983 г. М. Mazur и Н. Clark, а с 2000 г. GIST стали нозологически самостоятельными. В большинстве случаев диагностика GIST носит случайных характер при исследованиях, а во многих случаях они не диагностируются при жизни.
Цель работы: ретроспективное изучение 3 случаев лечения в нашем лечебном учреждении в GIST желудке на протяжении последних 5 лет.
Методы исследования. Диагностика в 2 случаях была ретроспективной после удаления опухоли, которая макроскопически расценивалась как лейомиома желудка. В 1 случае GIST была заподозрена интраоперационно, и диагноз верифицирован при срочном гистологическом исследовании. CD117 – основной иммуногистохимический маркер GIST исследовался в 2 случаях после хирургического вмешательства. Злокачественное перерождение опухоли отмечено в 2 случаях. Появление отсроченного гематогенного метастаза в левой доле печени (2-3 сегмент) выявлено в 1 случае через 1,4 года после первичной операции. По данным компьютерной томографии печени перед первичным вмешательством очаговых поражений печени не выявлялось. Этой больной выполнена повторная операция – бисегментарная резекция левой доли печени. У второй больной с малигнизированной опухолью интраоперационно выявлено наличие большой изъязвленной поверхности со стороны слизистой оболочки и внедрением «ниши» в толщу опухолевой ткани. В этом случае заподозрена малигнизация и проведена экспресс-биопсия. Диагноз верифицирован.
Все пациенты были женского пола, имели возраст от 22 до 54 лет. Дооперационный диагноз у всех был предварительно поставлен как лейомиома желудка, выявленная на фиброгастроскопии. Всем проведена рентгеноскопия желудка и компьютерная томография с контрастным усилением желудочной стенки. Исследование стандартных онкомаркеров СА19-9, РЭА, АФП не дали никаких отклонений от нормальных показателей. Всем больным проведено эндовидеохирургическое лечение. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Точки введения портов и их количество определялось расположением опухоли и конституционными особенностями пациентов. Во всех случаях опухоли располагались в передней стенке органа. В 2 случаях ближе к малой кривизне на границе средней и верхней трети тела желудка. В этих случаях опухоли имели размеры 3- 4 см. В одном (самая большая опухоль в наблюдении – 7 см) случае опухоль располагалась ближе к привратнику по большой кривизне. Удаление опухолей выполнялось с помощью гармоничного скальпеля. В обоих случаях малигнизации отмечено прорастание опухолей в слизистую желудка и вскрытие просвета органа при операции. В обоих случаях иссекалась часть слизисто-подслизистого слоя, спаянного с опухолевой тканью. В целом, выделение опухоли в мышечном слое не представляло никаких технических трудностей. Опухоли выглядели как веретено-клеточные лейомиомы, без капсулы, но с четкой границей от здоровых тканей. После удаления опухоль в контейнере через проекционный небольшой разрез извлекалась из брюшной полости. Рана на желудке зашивалась интракорпоральныим ручным однорядным швом викрилом 3\0. Осложнений, связанных с хирургическим вмешательством не было. Средняя продолжительность операции 45 минут. Больные выписаны из стационара на 5-10 сутки.

Полученные результаты. Длительность наблюдения за больными после оперативных вмешательств составила от 2-х до 5,5 лет. Оперативные вмешательства были во всех случаях первично эндовидеохирургическими (включая 1 случай с изъязвлением и прорастанием слизистой). Двум больным с выявленными признаками озлокачествления в последующем проведены курсы химиотерапии, в том числе препаратом «гливек». За весь период наблюдения летальных исходов не было. У одной больной через 1,4 года выявлено метастатическое поражение левой доли печени. Выполнена стандартная бисегментэктомия из лапаротомного доступа. При тщательной ревизии рецидивов опухоли в желудке и других метастазов у нее не выявлено. Дальнейшее наблюдение в течение 2 лет при ежегодном обследовании не выявило признаков рецидива заболевания. Следует отметить, что все больные относительно рано поступали в стационар с подозрением на лейомиому желудка, все оперированных до начала инвазии и появления метастазов опухоли, всем проведена адекватная химиотерапия.
Заключение. Небольшой опыт эндовидеохирургического лечения GIST желудка не позволяет сделать достоверных выводов. Но нашему мнению при опухолях менее 5 см и при незначительной степени малигнизации данный вид вмешательства предпочтительнее. Дальнейшее наблюдение за этими больными позволило усомниться нам в необходимости повторной операции - радикальной резекции желудка в момент установки точного ретроспективного гистологического диагноза.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

ГБУЗ «ГКБ № 2 им. Ф.Х.Граля», «ГКБ № 4», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А.Вагнера»

В статье представлен анализ симультанных операций у 98 больных с паховыми грыжами и другой абдоминальной патологией. Авторы предлагают рассматривать наличие паховой грыжи, как мотив для тщательного скринингового обследования органов брюшной полости у этих больных

Цель исследования. Определить эффективность лапароскопических пластик пахового канала и возможность их симультанного применения в абдоминальной хирургии.
Материалы. Трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика (TAPP) использована за период 2008-2012 гг. у 289 больных. Гендерная структура: мужчин 233, женщин – 60. У 98 имелись двусторонние паховые грыжи, у 49 односторонние рецидивные (оперированные традиционно). В 95 случаях выполнялись симультанные операции: у 45 – лапароскопическая холецистэктомия, у 28 лапароскопическая фундопликация, у 1 – лапароскопическая мобилизация и выведение в паховый канал яичка при абдоминальном крипторхизме с герниопластикой, у 5 резекция яичника по поводу кисты, у 9 больных лапароскопическое иссечение кист почек, у 2 – адреналэктомия, у 5 лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулярной болезни (3) или рака (2). У 29 больных имели перенесенные срединные лапаротомии по поводу различных заболеваний. Операции выполнялись у большинства больных из 3-5 портов, при симультанных вмешательствах дополнительно устанавливали 1-2 порта. Использовались сетки «Progrip», «Parietex», «Prolene», «Ultrapro», «Vipro 2».
Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 6 больных. У 2 больных был выраженный болевой синдром, который на фоне консервативного лечения полностью купирован в течение 1 месяца после операции. У 8 больных образовались серомы в предбрюшинном пространстве в ложе бывшего грыжевого мешка. Во всех случаях пункционно удалось полностью устранить развившиеся осложнение. Достоверной корреляционной связи между видом импланта и частотой осложнения не выявлено.
Осложнений, связанных с симультанными операциями не отмечено. Вся симультанная патология была выявлена на дооперационном этапе обследования, что позволило заранее планировать симультанные вмешательства. Длительность послеоперационного пребывания не намного отличалась от группы больных которым выполнялась только герниопластика. В течение 2012 года оперировано 43 больных с симультанной операцией. Причиной увеличения подобных больных является плановое полноценное превентивное обследование перед операцией всех органов брюшной полости. Нами были обследовано 120 больных в объеме КТ брюшной полости (в качестве обязательного теста) и в дальнейшем дополнительные обследования по необходимости. У 32 больных выявлена различная патология, потребовавшая симультанных вмешательств.
Заключение. Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика является эффективным способом лечения паховых и особенно рецидивных грыж, упрощает выполнение операции, а также позволяет расширять объемы операций для лечения сопутствующих заболеваний. Эндовидеохирургия существенно расширяет возможности одного вмешательства, так как не требует выполнения широкого доступа. С другой стороны паховая грыжа становится хорошим мотивом для полноценного обследования у больного органов брюшной полости перед операцией.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Применение аргоноплазменной коагуляции в эндовидеохирургии непаразитарных кист печени

Даулетбаев Д.А., Якупбаева К.Х., Байтилеуов Т.А.

г. Алматы

1 Городская клиническая больница

Лечение пациентов с кистами печени является актуальной проблемой хирургической гепатологии. За последние годы число больных с непаразитарными кистами, также как и с другими очаговыми заболеваниями, заметно увеличилось. По данным ряда авторов частота непаразитарных кист печени составляет 11,8%, среди всех очаговых новообразований печени. Летальность даже в специализированных учреждениях варьирует от 3 до 8%, частота рецидивов достигает 18%.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени.
Материалы и методы: проведен анализ 30 лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени, из них 11 пациентам обработка эпителия кист была произведена аргоноплазменной коагуляцией. Критерием исключения был паразитарный характер кистозного поражения печени, выявленный на этапах предоперационного обследования. Возраст больных составил от 24 года до 74 лет. Основными диагностическими и наиболее информативными методами исследования являются УЗИ, КТ и МРТ, позволяющие определить топическое расположение и размеры кист печени. Показанием к лечению больных с неосложненными кистами считали размер более 5 см. Кисты печени локализовались преимущественно во II, III, IV, V сегментах, то есть в зонах доступных лапароскопическому осмотру. После введения видеокамеры и рабочих портов кисту печени фенестрировали, иссекали выступающие стенки кисты. Затем стенки кисты в 1 группе обрабатывались электрокоагулятором, во 2 группе аргоноплазменным коагулятором. Аргоноплазменная коагуляция, как метод монополярного высокочастотного воздействия на ткани, за последние годы все шире применяется в эндоскопии, открытой и лапароскопической хирургии с целью остановки кровотечений и девитализации поверхностных патологических процессов. Суть методики АПК заключается в том, что энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом, с помощью ионизированного газа (аргона) с образованием аргоноплазменного факела между электродом и тканью. При воздействии на ткань происходит ее локальный нагрев и коагуляция, глубина которой не превышает трех миллиметров и зависит от длительности воздействия.
Результаты и выводы. У пациентов 2 группы течение послеоперационного периода было значительно более гладким, продолжительность его составила в среднем 7 суток, тогда как пациенты 1 группы в среднем находились в стационаре 13 суток
Таким образом, видеоэндоскопическое вмешательство с обработкой аргоном полости кисты является методом выбора у больных с кистами печени, способствует снижению послеоперационных осложнений, профилактике формирования желчных свищей, снижению летальности и времени пребывания больных в стационаре.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


НЕПРЕРЫВНОЕ ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ ЭНДОХИРУРГОВ

А.В. Федоров (1), М.Д. Горшков (2)

Москва

1) Российское общество эндоскопических хирургов 2) Российское общество симуляционного обучения в медицине

Современные технологии предъявляют новые требования к системе подготовки медицинских кадров. Меры по ее совершенствованию предложены Правительством РФ. Перед РОЭХ стоит целый ряд масштабных задач в совместной с Минздравом работе по разработке типовых программ и методических рекомендаций обучения как специалистов, так и преподавателей, профессиональных стандартов, проведению аккредитации специалистов, созданию типовых планов, штатного расписания и стандартов оснащения симуляционных центров

ВВЕДЕНИЕ
Последипломное обучение эндохирургов в реалиях сегодняшних дней характеризуется субъективизмом в оценке теоретических знаний и практического мастерства, неравномерностью проведения оценки в разных регионах и дискретностью учебного процесса, ограничивающегося проводимым раз в пять лет циклом усовершенствования.
Приобретение практического опыта эндохирургов на рабочем месте сопряжено с высоким риском для пациентов. Подготовка по традиционной методике опирается на длительность и не ориентирована на конечный результат, в силу чего является неэффективной и дорогой.

ОБСУЖДЕНИЕ
Правительством РФ в декабре 2012 принята Программа развития здравоохранения, где предлагаются пути совершенствования подготовки специалистов:

1. Начиная с 2013 года будет организована разработка типовых программ дополнительного профессионального образования по 96 медицинским и фармацевтическим специальностям, произведен пересмотр программ подготовки на этапах послевузовского образования в интернатуре и ординатуре, начнется разработка профессиональных стандартов: уже в 2013 году будет разработано 10, а к 2015 – 96 профессиональных стандартов.

2. Разработка и реализация механизма аккредитации запланированы на 2016 год. До 2020 года должны пройти аккредитацию 80% медицинских и фармацевтических специалистов.

Российское общество эндоскопических хирургов должно принять активное участие в разработки данных положений. Кстати, привлечение к данной работе общественных профессиональных объединений отражено в проекте.

3. В течение 2013-2014 года запланировано повышение квалификации всех педагогических работников государственных образовательных организаций МЗ РФ (более 27 тысяч человек). На повышение квалификации педагогических работников будет выделено финансирование в объеме 12 млрд. рублей. Очевидно, что программы и методические рекомендации повышения квалификации преподавателей по эндохирургии должны быть разработаны с непосредственным активным участием РОЭХ.

Хирурги – не теоретики, а практики. Совершенствование практического мастерства является ключевым в непрерывном обучении эндохирургов. Особый упор в Проекте программы Минздрав предполагает сделать на освоении практических навыков:

4. Запланировано открытие 80 симуляционных центров и 80 центров для проведения экспериментальных операций на животных (с 2014 года по 2017 год по 20 тех и других центров ежегодно).
5. Количество обучаемых в симуляционных центров вырастет с 40 тысяч в 2011 году до 130 тысяч в 2015 г., а к 2020 году будет доведено до 300 тысяч ежегодно.

Разумеется, симуляционное обучение не должно подменять методики подготовки хирургов, оттачивавшиеся веками. Наблюдения за операциями и ассистенции в операционной остаются важными составляющими тренинга. Однако современная система подготовки специалиста должна состоять из нескольких компонентов:
• Преподавание теории, как с помощью классических лекционных и семинарских занятий, так и электронными методами дистанционного обучения: интернет-сайты, интерактивные компьютерные пособия, вебинары и т.п.
• Тренажерные занятия, проводимые на устройствах различной реалистичности – от фантомов и моделей 2-3 класса до виртуальных симуляторов и виртуальных тренажерных комплексов 6-7 класса реалистичности.
• Занятия на лабораторных животных и биологических препаратах.
• Клинический тренинг традиционной структуры.

Клинические и симуляционные тренинги должны быть ориентированы не на участие в учебном курсе, а на освоение навыков, что должно подтверждаться объективно.
Оценка приобретенного практического мастерства может проводиться на фантоме, биологической модели, на виртуальном тренажере, стандартизированном пациенте, роботе-симуляторе, в виварии или реальной операционной под наблюдением наставника. Как и в клинических исследованиях, оценка знаний и навыков специалистов также должна быть:
• объективная
• структурированная
• анонимная

Задачами Российского общества эндоскопических хирургов являются разработка корректировок существующих учебных планов с учетом современных образовательных тенденций, методических рекомендаций подготовки преподавательских кадров и, совместно с Российским обществом симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД) типовых планов симуляционных центров различного уровня, их штатного расписания и стандартов оснащения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современные медицинские технологии предъявляют качественно новые требования к системе подготовки медицинских кадров. Меры по ее совершенствованию предложены Правительством РФ. Перед РОЭХ стоит целый ряд масштабных задач в совместной с Минздравом работе по разработке типовых программ и методических рекомендаций обучения как специалистов, так и преподавателей, профессиональных стандартов, проведению аккредитации специалистов, созданию типовых планов, штатного расписания и стандартов оснащения симуляционных центров

Добавлен 13.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


ПРОБЛЕМА ТРЕНИНГА ТРЕНЕРОВ

Свистунов А.А. (1), Коссович М.А. (1,2), Грибков Д.М. (1), Шубина Л.Б. (1).

Москва

1) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», 2) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Авторы рассматривают проблему подготовки преподавателей для проведения имитационного (симуляционного) обучения и предлагают пути ее решения.

Высококачественное медицинское образование в настоящее время неразрывно связано с использованием имитационного (симуляционного) обучения. Такое обучение необходимо рассматривать не как дополнительное обучение на тренажерах, симуляторах и моделях, а, прежде всего, как использование определенных педагогических технологий, обеспечивающих преемственность системы формирования, отработки, совершенствования практических навыков и подготовку к выполнению профессиональной деятельности на всех этапах обучения медицинского работника.
Имитационное обучение при правильном применении имеет высокую образовательную ценность. Одним из факторов его правильного использования является предварительная подготовка преподавателей. Такая подготовка должна включать в себя изучение базовых вопросов педагогики, освоение принципов имитационного обучения, подготовку сценариев, умение обеспечивать обратную связь и осуществлять безопасную работу с оборудованием. Неподготовленные преподаватели приносят больше вреда, чем пользы для реализации идеи имитационного обучения. Это выражается не только в порче оборудования и отказе от применения имитации в будущем, но, прежде всего, в том, что студенты и курсанты после обучения остаются плохо подготовленными. Именно поэтому специальная подготовка преподавателей является крайне важным этапом внедрения имитационного обучения в систему непрерывного профессионального образования медицинских кадров.
В Центре непрерывного профессионального образования (ЦНПО) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с большим пониманием относятся к проблеме недостаточной подготовки преподавателей и стараются исправить эту ситуацию. С этой целью была разработана специальная программа для преподавателей по подготовке из них тренеров-экспертов имитационного (симуляционного) обучения. Программа реализует радиальную форму модульного обучения, когда слушатели сначала осваивают обязательный модуль, направленный на педагогическую подготовку, а затем проходят обучение по имеющимся модулям в качестве ученика. Будущий преподаватель ЦНПО может пройти подготовку как по одному учебному модулю по выбору, так и по нескольким, сформировав свою программу, продолжительность которой будет соответствовать продолжительности выбранных модулей. При этом часть программы планируется реализовывать дистанционно через образовательный портал Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
В настоящее время в ЦНПО сформировалось два варианта подготовки преподавателей. Первый творческий – когда преподаватели заранее и часто приходят в Центр для подготовки занятия, разработки совместно с персоналом сценариев, наглядных пособий, учебных видеофильмов и системы педагогического контроля. Второй репродуктивный – в ходе которого преподавателям передается уже готовый модуль с целью сохранения стандарта обученности.
В ходе деятельности ЦНПО было установлено, что для разработки сценариев занятий с использованием ролевых игр и определения системы оценки необходимо привлечение высококвалифицированных специалистов, а для ведения стандартных тренингов использование этих лиц нецелесообразно, так как для таких задач вполне подходят лица, задача которых состоит в строгом контроле соблюдения обучающимися алгоритма и качества выполнения упражнений. В роли последних могут выступать смежные специалисты, молодые врачи и лица со средним медицинским образованием, которые прошли соответствующую подготовку по педагогике. При этом для проведения сложных тренингов с ролевыми играми необходимо одновременное привлечение тренеров этих двух категорий. Кроме того, при привлечении смежных специалистов (биологов, химиков, инженеров, техников) часто удается решать дополнительные задачи, связанные с интеграцией различных дисциплин.
В числе проблем подготовки преподавателей можно выделить следующие: недостаточно полное понимания вопроса руководителями кафедр (отсутствие специально выделенного времени на подготовку), снобизм самих преподавателей (переоценка своих возможностей, недопонимание деятельностного подхода к обучению), отсутствие легитимных конкретных алгоритмов профессиональной деятельности. Подбор авторитетного куратора по каждому модулю (группе модулей) и обучение преподавателей во внешних организациях может помочь в решении этих проблем.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


ПУТИ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА ДЕФИЦИТА КОМПЕТЕНТНОСТИ

Свистунов А.А. (1), Коссович М.А. (1,2), Грибков Д.М. (1), Шубина Л.Б. (1).

Москва

1) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», 2) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Авторы рассматривают проблему подготовки квалифицированных специалистов в сфере здравоохранения и намечают пути ее решения.

Одной из важнейших проблем нашей страны является значительное снижение качества человеческого ресурса. На фоне существенного переизбытка рынка труда выпускниками различных высших учебных заведений наблюдается явный дефицит действительно умеющих работать специалистов. При этом отсутствуют реальные механизмы, позволяющие новым собственникам удовлетворять свой кадровый голод.
Для существенного повышения качества высшего медицинского образования в России необходимо создать систему мотивации к эффективному и непрерывному обучению, как среди учащихся, так и среди преподавателей, а также ввести объективные формы педагогического контроля.
В настоящее время проблема мотивации учащихся до конца не решена. Часть из них имеет положительную внешнюю мотивацию, то есть хотят овладеть престижной и хорошо оплачиваемой профессией или специальностью. Однако многие не имеют никакой мотивации и учатся только с целью получения диплома, сертификата или удостоверения. При этом за период обучения доля учащихся с положительной внутренней мотивацией, то есть желанием научиться лечить больных, понижается, в том числе и из-за дефектов организации учебного процесса и недостаточного внимания со стороны преподавателей.
С мотивацией учителей ситуация обстоит еще хуже. На сегодняшний день подавляющее число преподавателей высшей школы рассматривают свою педагогическую деятельность скорее как увлечение, а должность в учебном заведении – только как фактор, повышающий их общественный статус.
Необходимо подчеркнуть, что данная проблема осознается обществом, и правительство продекларировало решимость изменить имеющуюся ситуацию.
Считаем, что механизм коренного изменения ситуации в лучшую сторону должен состоять из трех взаимосвязанных компонентов: мотивации учащегося, мотивации преподавателя и объективного педагогического контроля. Каждый из этих компонентов является системообразующим и взаимодополняющим, то есть эффективно работать они могут только в совокупности.
Мотивация к качественному обучению у студентов и курсантов будет формироваться за счет: 1) интересной подачи учебного материала; 2) ответственности по результатам справедливой оценки учебной деятельности; 3) возможности выбора образовательной траектории.
Мотивация к качественному обучению у преподавателей будет формироваться за счет: 1) возможности интересно работать; 2) оплаты труда, зависящей от трудового вклада и результата труда; 3) наличия управленческого контроля их деятельности.
Объективность педагогического контроля будет обеспечена за счет: 1) наличия стандартов; 2) использования критериев оценки на соответствие стандартам; 3) документирования процедуры и результатов педагогического контроля.
Наличие объективной формы педагогического контроля будет поддерживать, помимо прочих факторов, наличие мотивации, как преподавателей, так и обучающихся к качественной подготовке. Мотивация преподавателей будет «зажигать» учащихся и, наоборот, мотивация обучающихся будет способствовать развитию мотивации преподавателей. И все это будет способствовать поддержанию объективности педагогического контроля.
Реальные возможности внедрения описанных составляющих дает правильно организованное имитационное (симуляционное) обучение, которое должно шире внедряться как дополнительный этап медицинского образования.
При имитационном обучении профессиональное действие может быть неоднократно повторено для выработки уверенности выполнения и ликвидации ошибок. С этой целью используются игровые методы обучения, а также специальные тренажеры, симуляторы и модели. Это дает возможность обучающимся интересно учиться, а преподавателю интересно работать. Исключение на данном этапе из процесса обучения пациентов, позволяет создать предпосылки для объективных форм педагогического контроля.
Действенным способом повышения объективности оценки является обязательная видеорегистрация проводимых занятий и контрольных мероприятий (тестирование, экзамены, зачеты). В ходе управленческого контроля необходимо выборочное сопоставление результатов различных этапов обучения.
Естественно, что проведение масштабных изменений будет сопряжено с многочисленными трудностями и далеко не все сразу заработает так, как этого бы хотелось. Но начинать борьбу с кадровым голодом надо. Любой, самый длинный путь начинается с первого шага. И его время пришло.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


МОДУЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Коссович М.А. (1,2), Свистунов А.А. (1), Грибков Д.М. (1), Шубина Л.Б. (1).

Москва

1) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», 2) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Авторы предлагают систему обучения врачей хирургического профиля технике выполнения лапароскопических операций, состоящую из семи модулей, обосновывают необходимость и возможность ее применения.

Оптимизация процесса обучения лапароскопической хирургии является одним из важных методологических вопросов в системе послевузовского профессионального образования врачей.
Предлагаем систему модульного обучения врачей хирургического профиля технике выполнения лапароскопических операций. Система состоит из семи последовательных модулей, при этом переход от одного модуля к другому осуществляется только после прохождения курсантом рубежного контроля.
Первый модуль – курсанты получают необходимые теоретические знания по топографической анатомии и оперативной хирургии с использованием 3D визуализации. Это позволяет повысить мотивацию к обучению и осознано подойти к отработке практических навыков. В качестве рубежного контроля предлагаются тесты с заданиями в 3D формате.
Второй модуль – курсанты осваивают базовые навыки эндохирургии на виртуальных симуляторах. Каждое действие обучающегося анализируется компьютером тренажера, в результате чего после окончания упражнения система позволяет объективно оценить более десятка параметров качества выполнения задания. Для повышения технологичности этого процесса разработана система оценки, позволяющая выразить многочисленные разноразмерные параметры в виде суммы безразмерных штрафных баллов. Суть системы оценки заключается в умножении величины параметра на коэффициент весового значения в зависимости от его важности. При прохождении рубежного контроля оценка за зачетное выполнение не должна превышать заранее установленного уровня.
Третий модуль – обучающиеся отрабатывают базовые навыки в эндоскопических боксах, что позволяет развить тактильное восприятие объекта при работе с реальными хирургическими инструментами. Разработана серия специальных заданий, правильность выполнения которых оценивается визуально и хронометрически. В дальнейшем применение системы трекинга позволит и на этом этапе полностью объективизировать систему оценки выполняемых действий.
Четвертый модуль – курсанты отрабатывают различные операции на виртуальных симуляторах. Разработанная для процедурных упражнений система оценки, позволяет также ввести предельно допустимое количество штрафных баллов за зачетное выполнение задания.
Пятый модуль – курсанты переходят к работе на реальной эндохирургической стойке. В качестве объекта манипуляций используется различный нативный материал животных: печень, почки, кишечник и другие. При прохождении этого модуля отрабатываются различные этапы лапароскопических операций с применением электрокоагуляции.
Шестой модуль – самостоятельное выполнение нескольких лапароскопических операций на свиньях, органы брюшной полости которых имеют строение и размеры, максимально близкие к таковым у человека. Этот модуль позволит адаптировать технику ранее приобретенных навыков к реальным условиям работы в операционной и преодолеть психологический барьер, связанный с началом выполнения лапароскопических вмешательств на живом организме.
Седьмой модуль – работа в операционной под контролем куратора, сначала – наблюдая за его работой с необходимыми комментариями, затем – помогая ему на операциях.
На сегодняшний день основным недостатком пятого, шестого и седьмого модуля является отсутствие системы объективной оценки выполняемых заданий. Однако авторы планируют приступить к работе над созданием такой системы в ближайшее время.
Новая концепция обучения позволяет значительно сократить время освоения практических навыков за счет быстрого и продуктивного набора «летных часов», делая начальный период самостоятельной работы молодого хирурга более краткосрочным и менее болезненным как для самого врача, так и для окружающих его коллег, а самое главное – для пациентов.
После прохождения предлагаемого модульного цикла тематического усовершенствования хирурги должны быть психологически, теоретически и технически готовы самостоятельно выполнить стандартное лапароскопическое вмешательство либо отдельные его этапы при неосложненном течении заболевания.
В настоящее время целесообразность и необходимость непрерывного повышения качества подготовки лапароскопических хирургов доказаны ходом развития абдоминальной хирургии и сомнений не вызывают. При этом востребованность проведения тематического усовершенствования по данному направлению на рынке медицинских услуг в России крайне высока.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита

И.А.Криворучко, С.Н.Тесленко, Н.А. Сыкал

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

С 2008 по 2012 гг. минимально инвазивные методы при диагностике и лечении острого аппендицита выполнены 33 больным. Морфологически подтверждены следующие формы аппендицита: катаральный 5 (15%), флегмонозный 27 (82%), гангренозный 1 (3%). Средняя продолжительность операции - 1 час. Осложнений не было.

В настоящее время малоинвазивные технологии получили широкое распространение в плановой хирургии. Лапароскопические вмешательства при ургентных состояниях применяются еще не во всех лечебных учреждениях. Одной из наиболее важных проблем неотложной эндовидеохирургии является лапароскопическая аппендэктомия. В связи с отсутствием достаточного опыта выполнения подобных операций, распространенном мнении о незначительных преимуществах данного вмешательства, лапароскопическая аппендэктомия не получила пока должного применения в экстренной хирургии.
Целью исследования была оценка эффективности применения лапароскопических вмешательств при остром аппендиците.
Материалы и методы. С 2008 по 2012 гг. минимально инвазивные методы при диагностике и лечении острого аппендицита выполнены 33 больным. Диагностическая лапароскопия производилась у всех пациентов с подозрением на острый аппендицит. У 20 (60,6%) больных диагностическая лапароскопия переведена в лечебную. Среди пациентов было 22 (66,7%) женщин и 11 (33,3%) мужчин. Возраст оперированных больных составил от 18 до 53 лет. Всем больным выполнялись исследования клинического анализа крови и мочи, биохимического исследования крови, анализа коагулограммы, осмотры терапевта, а у женщин гинеколога.
Результаты. Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась по стандартной методике, с наложением эндопетли на культю червеобразного отростка и обязательным дренированием брюшной полости. Морфологически подтверждены следующие формы аппендицита: катаральный 5 (15%), флегмонозный 27 (82%), гангренозный 1 (3%). Средняя продолжительность операции - 1 час. Осложнений не было. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 3-4 суток. У 13 (39,4%) пациентов диагностическая лапароскопия позволила выявить деструктивные формы аппендицита, осложненные разлитым перитонитом в 2 (6%) случаях, плотный воспалительный инфильтрат 2 (6%), что потребовало перехода на лапаротомию. В 4 (8%) случаях обнаружена острая гинекологическая патология. У 5 (16%) больных, при диагностической лапароскопии, острого аппендицита выявлено не было, что позволило избежать напрасной аппендэктомии по поводу неизмененного червеобразного отростка. У 2 пациентов наличие выраженного плотного спаечного процесса в брюшной полости не позволило выполнить операцию лапароскопическим способом.
Выводы: таким образом, лапароскопическая аппендэктомия имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной операцией:
1.снижение количества осложнений;
2.высокая диагностическая ценность метода;
3.небольшая травматичность операции;
4.короткий период пребывания в стационаре и восстановления трудоспособности.
Считаем, что все оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита должны начинаться с диагностической лапароскопии. В составе дежурной бригады, оказывающей экстренную хирургическую помощь, должны быть специалисты, владеющие методиками неотложных лапароскопических вмешательств.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЁННОГО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПЕРИТОНИТА

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Марченко И.П., Полушкин В.Г.

Москва

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (ректор, д.м.н., проф. А.Г.Камкин); Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц); Городская клиническая больница № 31 (гл. врач Р.А.Маслова).

Представлен опыт применения концепции максимально возможного использования видеолапароскопических вмешательств в комплексном хирургическом лечении 119 пациентов с распространёнными формами перитонита аппендикулярного генеза. У 51 пациента была выполнена лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией, у 38 – аппендэктомия из местного доступа с лапароскопической санацией, у 30 пациентов - срединная лапаротомия с последующей программированной лапароскопической санацией.

Вступление: В последние годы в периодической печати активно обсуждаются возможности применения видеолапароскопии в лечении распространённого перитонита аппендикулярного генеза. Однако среди хирургов по-прежнему отсутствует единое мнение об эффективности применения видеолапароскопических вмешательств в лечении этой сложной категории больных. Одной из причин этого является сама методика проведения исследований по этой теме, нередко построенная на противопоставлении результатов лапаротомии и лапароскопии.
Цель исследования: оценка результатов применения концепции максимально возможного использования видеолапароскопических технологий в комплексном хирургическом лечении пациентов с острым аппендицитом, осложнённым распространёнными формами перитонита.
Материалы и методы: В период с 24.05.2000 по 01.01.2012 в нашей клинике 119 пациентам с острым аппендицитом (флегмонозный – 19, гангренозный - 26, гангренозно-перфоративный - 74), осложнённым распространённым перитонитом, проведено хирургическое лечение с использованием видеолапароскопии, что составило 43,7% от всех оперированных пациентов с этой патологией. Лапароскопические вмешательства не выполнялись больным с выраженной декомпенсацией функций сердечно-легочной системы, развитием органной недостаточности и глубокими изменениями гомеостаза, а так же, в случаях выраженного пареза кишечника, и при множественных рубцах на передней брюшной стенке после перенесенных ранее лапаротомий, которые могли указывать на выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Мужчин было 67, женщин - 52, в возрасте от 14 до 83 лет, в среднем 37,1+17,5 лет. У 99 (83,2%) пациентов имел место диффузный перитонит, у 20 (16,8%) – разлитой. Длительность заболевания составляла от 10 до 160 часов, в среднем 76,8+33,4 часа. Объём и вид оперативного вмешательства окончательно определяли по данным лапароскопической ревизии. Показаниями для перехода на аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова считали невозможность удаления отростка лапароскопическим способом вследствие анатомических особенностей его расположения или выраженности его воспалительно-деструктивных изменений, а показаниями к срединной лапаротомии – невозможность полноценного выполнения санации брюшной полости вследствие крайней выраженности спаечного процесса, множественных инфильтратов/абсцессов, плотных наложений фибрина, которые не могли быть удалены лапароскопическим путём, или расширения тонкой кишки свыше 4 см на всём протяжении, что требует её тотальной назоинтестинальной интубации.
Результаты: Лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией (ЛАЭ+ЛС) выполнена у 51 (42,9%) пациента; традиционная аппендэктомия из подвздошной области с лапароскопической санацией (ТАЭ+ЛС) – у 38 (31,9%); операция через срединный лапаротомный доступ (ЛТ) с последующей программированной лапароскопической санацией – у 30 (25,2%) пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств составила соответственно 80,0 - 86,6 и 104,1 минуты. Интраоперационных осложнений не было. Повторные санационные лапароскопические вмешательства числом от 1 до 6 проведены у 92(77,3%) пациентов (в среднем – 1,4+1,0 вмешательства). У 115 (96,6%) пациентов послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные осложнения хирургического профиля развились у 3 (2,5%) пациентов: в группе ЛТ - острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (1), разрешённая лапароскопически и образование внутрибрюшного абсцесса (1), успешно дренированного под контролем УЗИ; в группе ТАЭ+ЛС - расхождение кожных швов (1). Послеоперационных осложнений общего плана не было. Летальный исход имел место в одном случае из группы ЛТ. Послеоперационная летальность составила 0,8% (1/119). Длительность госпитализации: ЛАЭ+ЛС - 9,7, ТАЭ+ЛС - 13,2 и ЛТ - 14,9 дней.
Выводы: Объём видеолапароскопической помощи у отобранной группы больных с распространённым перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно окончательно определять на основании интраоперационной картины при диагностической лапароскопии. Видеолапароскопические вмешательства являются не альтернативой традиционной хирургии, а её ценным дополнением. Концепция максимально возможного использования видеолапароскопических технологий в комплексном хирургическом лечении этой сложной категории пациентов позволяет диагностический этап завершить лечебным вмешательством в виде трёх вариантов комбинации лапароскопического и традиционного методов хирургического лечения с минимальным процентом осложнений и летальности.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ЛЕЧЕНИИ "ТРУДНЫХ ПАЦИЕНТОВ" С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

Бусырев Ю.Б., Зинец С.И., Пьянкова О.Б.

Пермь

ГБУЗ г. Перми "ГКБ №2 им. Ф.Х.Граля", ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера"

Обобщен опыт лечения 326 больных с доброкачественное механической желтухой. Выделена группа из 12 больных, которым не удалось добиться излечения при первичных операциях, и они объеденены понятием "трудный пациент". Всем им предприняты повторные эндоскопические внутрипросветные и видеолапароскопические вмешательства на желчных протоках. Достигнуто выздоровление.

Целью исследования явилось обобщение опыта видеолапароскопических вмешательств в лечении "трудных пациентов" с синдромом механической желтухи. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 326 историй болезни пациентов, страдавших доброкачественной обструктивной желтухой, находившихся на лечении в ГКБ№2 г.Перми с 2007 по 2012гг. Отдельно выделена группа больных, которым традиционными методами лечения не удалось добиться излечения. Результаты. По нозологии пациенты были распределены следующим образом: холедохолитиаз в сочетании с холециститом – 170 человек (52,1%), холедохолитиаз – 45 человек (13,8%), холедохолитиаз с холангитом - 82 человека (25,2%) другие формы холелитиаза (аномалии протоковой системы, билиодигестивные свищи и т.д.) – 25 человек (7,7%) , изолированный стеноз БДС – 4 человека (1,2%). Среди пациентов мужчины составили 26,07% (85), женщины 74,93% (241). Средний возраст пациентов 64,48 ±0,88 лет. Все пациенты обследованы в соответствии с требованиями МЭС. Оперативному лечению подвергнуты 273 пациента (83,74%). Предварительная эндоскопическая коррекция произведена 186 больным (57%).Традиционным лапаротомным доступом оперированы 28 человек (10,2%). 235 пациентов (86%) оперирован с использованием аппарата « Мини-ассистент». MAS - холецистэктомия выполнена у 219 пациентов (49,6%). В 16 случаях больные поступали с ранее удаленным желчным пузырем. Рассечение сфинктерного аппарата БДС осуществлено 99 пациентам (42,1%). При этом в 15 случаях (15,15%) –произведено эндоскопически-ассистированное антеградное рассечение папиллы. 10 пациентов были оперированы видеолапароскопическим доступом. Всем им выполнялась первым этапом ЭРПХГ с целью устранения стеноза БДС. У всех пациентов имелся холедохолитиаз. В 4 случаях были множественные камни общего желчного протока, в 6 – имелся одиночный крупный камень протока (более 2 см по данным УЗИ). У 6 больных было предпринято 14 попыток удаления конкремента при повторных дуоденоскопиях, и попытка извлечении его из протока петлей Дормиа. Тем не менее, это не удалось. Все 10 пациентов были оперированы видеолапаросокпически. Им выполнена лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография. Во всех случаях было подтверждено наличие камня в ОЖП. Всем больным проведена лапароскопическая холедохолитомия с извлечением камня из протока и контрольная холангиография. Рана на холедохе ушивалась традиционным интракорпоральным швом полисорбом 4/0. Дренирование холедоха выполнено 9 больным, в 1 случае холедох не дренировался. Во всех случаях наступило выздоровление, осложнений не было. Среднее время операции составило 80 мин ± 27,8 мин. К категории "трудный пациент" мы отнесли 12 больных, у которых после традиционной, мини-ассистированной или лапароскопической операции остались камни в желчном протоке. Все камни выявлены уже после выписки больных из стационара спустя 1-3 месяца при контрольном ультразвуковом исследовании. Все эти больные были повторно госпитализированы и оперированы. Всем больным выполнено 28 внутрипросветных транспапиллярных вмешательств. В 6 случаях камень извлечь не удалось. Они были оперированы повторно видеолапароскопически (3 после лапаротомных операций, 2 после мини-ассистированных и 1 после лапароскопической). Всем удалось выполнить видеолапароскопическую холедохолитотомию и достигнуть полного излечения.
Выводы: 1. Миниинвазивные технологии в лечении холедохолитиаза являются ведущими среди операций, направленных на коррекцию механической желтухи. 2. Видеолапароскопическая хирургия позволяет в том же объеме, что и традиционная лапаротомия, обеспечить повторную санацию общего желчного протока, но имеет неоспоримые преимущества по снижению травматичности пособия.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРВОГО ОТЕЧЕСТВЕННОГО ВИРТУАЛЬНОГО ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО СИМУЛЯТОРА В КОМПЛЕКСНОЙ СИСТЕМЕ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

Шаповальянц С.Г.(1), Тимофеев М.Е.(1), Федоров Е.Д.(1), Гайнутдинов Р.Т.(2), Валеев Л.Н.(2), Андряшин И.А.(2), Зайнуллин Р.Х. (2)

(1) Москва (2) Казань

(1) Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (ректор, д.м.н., проф. А.Г.Камкин); Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии - кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. - профессор С.Г.Шаповальянц), Городская клиническая больница № 31 (гл. врач - Р.А.Маслова) (2) Инновационная компания «Эйдос»

Виртуальный видеолапароскопический тренажерный комплекс ЭНСИМ-Л.1 компании Эйдос (г. Казань) сделал первые успешные шаги в учебных операционных РНИМУ имени Н.И. Пирогова. Этот первый отечественный симулятор лапароскопии позволяет обучать мануальным навыкам эндохирургии и отработке техники выполнения лапароскопических операций на органах брюшной полости специалистов различных хирургических профилей, как начинающих, так и более опытных.

Вступление. Всплеск интереса к использованию симуляторов и тренажёров для подготовки хирургов обусловлен абсолютно объективными причинами. К подготовке специалистов предъявляются новые требования, вызванные широким внедрением в клиническую практику малоинвазивных оперативных вмешательств на закрытом животе, выполняемых с использованием высокотехнологичного дорогостоящего оборудования. Система подготовки современных специалистов хирургического профиля включает несколько этапов и одним из ключевых среди них является отработка мануальных навыков на тренажёрах и электронных симуляторах. Применение виртуальных симуляторов призвано повысить уровень профессионального мастерства и практических навыков молодых хирургов на доклиническом этапе, обеспечивая им более эффективный, плавный и безопасный переход к клинической деятельности. I Съезд Российского Общества Симуляционного Обучения в Медицине «РОСОМЕД-2012», который был проведен в рамках Международной Конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» 27-28 сентября 2012 в Москве и состоявшийся 15 декабря 2012 года 60-й Пленум Правления РОЭХ (совместно с Российским обществом хирургов) ещё раз подтвердили актуальность и необходимость симуляционного обучения в комплексной подготовке хирургов.
Материалы и методы: В 2012 году инновационная компания Эйдос (г. Казань), которая занимается производством тренажёрных комплексов для МЧС, авиации, транспорта, представила медицинский виртуальный видеолапароскопический комплекс ЭНСИМ-Л.1, который был апробирован сотрудниками НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Апробацию комплекса проводили опытные хирурги, ординаторы и интерны, а так же студенты, активно работающие в СНК и регулярно посещающие элективный курс по оперативной эндоскопии. Лапароскопический тренажер представляет собой учебный комплекс, состоящий из модуля имитирующего переднюю брюшную стенку и брюшную полость условного пациента, куда устанавливаются шесть троакаров и могут использоваться все инструменты, которые реально применяются в современной малоинвазивной хирургии. Этот первый отечественный симулятор лапароскопии позволяет обучать навыкам эндохирургии специалистов различных хирургических профилей. Симулятор может использоваться для отработки базовых навыков, отдельных оперативных приёмов и операций в целом, как начинающим, так и более опытным хирургам. В упражнениях используется реалистичная анатомическая картина внутренних органов и тканей брюшной полости на мониторе с разрешением высокого качества. В совместно разработанной программе заложены базовые практические навыки, направленные на развитие: зрительно-моторной координации; пространственного восприятия; ориентации и применения различных инструментов; выполнения клипирования и эндоскопического шва; работы обеими руками; работы в бригаде и т.д. Возможно выполнение диагностической лапароскопии, изучение и отработка основных оперативных этапов холецистэктомии, гинекологических операций. Возможно усовершенствование комплекса в виде использования блоков более специализированных направлений (колопроктология, урология). Комплекс предполагает обучение с инструктором, элементами самообучения и самоконтроля.
Результаты: Апробированный комплекс позволяет обучать и тренировать студентов, эндохирургов различного уровня с целью формирования и поддержания у них устойчивых навыков проведения видеолапароскопических вмешательств в различных клинических ситуациях. Компьютерная система генерации изображений в виртуальном трехмерном пространстве и использование реальных лапароскопических инструментов обеспечивает процесс обучения без риска для здоровья пациента. Наличие 6-ти троакаров позволяет отрабатывать операции в составе бригады из 3-х специалистов, а так же размещать инструменты для работы в различных ракурсах, что ещё более повышает качество обучения. На комплексе возможна отработка в операционной бригаде сочетанных хирургических и гинекологических операций. Тренажер обеспечивает обучение хирурга с решением различных задач: обучение навыкам обращения с лапароскопическим инструментарием; изменение конфигурации троакаров; управление камерой с углом обзора 0º, 30º и 45º; отработка этапов операции; оценка и ликвидация возможных осложнений; ведение базы данных по курсантам с записью всех пройденных упражнений и их анализом.
Выводы: Апробированный виртуальный видеолапароскопический комплекс ЭНСИМ-Л.1, отечественного производства по своим характеристикам не уступает, а по некоторым позициям положительно отличается от зарубежных аналогов. Интеграция виртуального симулятора в комплексные системы обучения позволит максимально приблизить степень достоверности внеклинической имитации видеолапароскопических вмешательств к реальной клинической обстановке. Нет сомнений в том, что внедрение обучающих симуляторов в многокомпонентную систему подготовки будущего хирурга позволит проводить её быстро, эффективно, а самое главное - безопасно.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


Хирургическое лечение панкреонекроза с использованием миниинвазивных методик

В.В.Боико, И.А.Криворучко, М.С.Повеличенко

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

Выполнили поиск в базе данных 2 учреждений с 01.2000 по 12. 2012 гг. у 445 больных с панкреонекрозом. Показано, что пересмотр классификации ОП (2007), принятой в Атланте в 1992 году, позволяет принимать решения, касающиеся выбора хирургической тактики у больных ОП. Использование минимально инвазивных вмешательств лечения жидкостных (неифицированных/ инфицированных) панкреатических/перипанкреатических жидкостных скоплений сопровождается меньшей летальностью и числом осложнении.

Трудности диагностики острого панкреатита (ОП), выбора лечебной тактики, высокая летальность определяют актуальность рассматриваемой проблемы. В 15-20% наблюдений выявляют деструктивный ОП, развитие вторичной панкреатической инфекции (ВПИ) приводит к смерти 25-80% больных.
Целью исследования явился анализ результатов лечения больных панкреонекрозом. основываясь на использовании классификации Атланты, пересмотр которой был предложен в 2007 г. рабочей группой.
Материалы и методы. Выполнили поиск в базе данных 2 учреждений с 01.2000 по 12. 2012 гг. у 445 больных с панкреонекрозом. Средний возраст больных 43,214,8 лет, 65% составили мужчины. Диагностика основывалась на данных клинико-лабораторных методов исследования, УЗИ, КТ, МРТ, видиолапароскопии, ЭРХПГ; ВПИ – на основании использования клинико-лабораторных даннях (100%) и прокальцитонинового теста («BRAHMS PCT-Q») (56%), FNA (21%). Больных распределяли в соответствии с классификацией Атланты (1992), пересмотр которой был предложен рабочей группой в 2007 г. Оценивались критерии Ranson’s (27,6%), Imrie’s (шкала Glasgow) (14,2%), шкала АРАСНЕ II (57,1%); шкала MODS Marshall’s (45%). Выделены 3 группы больных: первая - 94 (21,1%) больных, которых оперовали до 14 дня от момента заболевания; вторая – 228 (51,2%) больных, которых оперовали з 15 до 29 дня, третья – 123 (27,7%) больных, которых оперовали на 30 день или позднее.
Результаты и их обсуждение. У 43 (9,7%) больных была средняя степень тяжести, у 387 (86,6%) – тяжелая и у 15 (3,4%) – критическая. Микробиологическая характеристика возбудителей ВПИ, которые были изучены у 136 больных, свидетельствовала, что у 74,5% из них они были представлены в основном микроорганизмами грамнегативного спектра в виде монокультуры. Сроки выполнения операции в первой группе составили в среднем 11,3±2,3 дней (диапазон 6-14); во второй – 20,3±4,3 (диапазон 14-29); в третьей – 34,9±4,8 (диапазон 30-46). Наибольшее число больных (78,9%) были оперированы в сроки от 15 дней и более от момента заболевания.
Санационная видиолапароскопия в первую неделю заболевания выполнена у 85 (19,1%) больных: летальность - 11,8%, осложнения – 27,1%. Видиоасситированная некрозэктомия выполнена у 27 больных: летальность – 3,7%, осложнения – 29,6%. Дренирование жидкостных образований: под. контролем УЗИ – у 70 больных: летальность – 0%, осложнения – 20%; под контролем видиолапароскопии – у 56 больных: летальность – 7,1%%, осложнения – 26,8%.
Закрытый метод лечения по методике Бегера (срединная либо поперечная лапаротомия) использован у 67 больных: летальность составила 22,4%, повторные вмешательства выполнены у 43,3% больных. У 93 больного выполнено формирование оментобурсостомы в сочетании с люмботомией (одно- или двусторонней): летальность составила 17,2%, повторные вмешательства выполнены у 6,5% больных по поводу аррозивных кровотечений и кишечных свищей. Лечение ОП «по программе» с использованием лапаростомии при развитии ACS применено у 24 больных: летальность – 45,8%; осложнения – 62,5%. наружное дренирование нагноившейся псевдокисты открытым способом произведено у 23 больных: летальность составила 17,4%, осложнения возникли у 47,8% .
Выводы. Пересмотр классификации ОП (2007), принятой в Атланте в 1992 году, позволяет принимать решения, касающиеся выбора хирургической тактики у больных ОП. Использование минимально инвазивных вмешательств лечения жидкостных (неифицированных/ инфицированных) панкреатических/перипанкреатических жидкостных скоплений сопровождается меньшей летальностью и числом осложнении. Отсрочка выполнения операций при развитии ВПИ в сроки 15-29 дней и 30 и более дней после момента заболевания приводит к меньшей летальности (r = -0,94, t= - 18,7, р0,001).

Добавлен 11.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


НОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА

Грубник В.Ю., Фоменко В.А., Грубник В.В.

Украина, Одесса

Одесский национальный медицинский университет

Описаны результаты новой лапароскопической операции при варикозном кровотечении. Лапароскопическая периэзофагеальная деваскуляризация и фундэктомия представляет серъезную альтернативу открытым операциям.

Актуальность. Основным летальным осложнением цирроза печени является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Главным способом предотвращения этого осложнения являются эндоскопические склерозирование и лигирование. Эти методики часто не дают результатов при локализации кровоточащих варикозно-расширенных вен в дне желудка, что влечет за собой высокую летальность.
Целью исследования было предложение лапароскопической операции для контроля кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка при портальной гипертензии при циррозе печени.
Материалы и методы. Начиная с 2007 по 2012 год в клинике на лечении состояло 532 пациента с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Среди них у 26 пациентов (4,9%) были массивные кровотечения из варикозных вен желудка. 10 из них имели источник кровотечения в кардии желудка и по малой кривизне совместно с пищеводными узлами (гастроэзофагеальный тип 1). Оставшиеся 16 пациентов имели источник кровотечения в зоне дна желудка. Из них мужчин было 12, женщин – 4. Средний возраст был 49,8±8,6 лет (33-68). У 4 пациентов это был первый эпизод кровотечения, у оставшихся 12 – рецидив (от 2 до 5 эпизодов). 5 пациентам были выполнены срочные операции по жизненным показаниям, 11 – плановые операции. Техника операции заключалась в следующем: мы использовани 4-5 троакаров – расположение их было сходным с таковым для лапароскопической фундопликации Ниссена. Проводили широкую деваскуляризацию большой кривизны. Периэзофагеальные сосуды также коагулировались. В дополнение клипировались левая желудочная артерия и вена. Проводилась резекция дна желудка 60-мм линейным степлером. Для контроля прошивания варикозных вен применялась интраоперационная эзофагоскопия.
Результаты. Средняя продолжительность операции составляла 94±12 мин. Средняя кровопотеря составляла 260±70 мл. В раннем послеоперационном периоде была одна смерть из-за несостоятельности степплерного шва, сепсиса и печеночной недостаточности. В одном случае была выполнена конверсия из-за массивного кровотечения из вен кардии желудка. Среднее время наблюдения за пациентами составляло 18,6 месяцев (6-32) За это время у 1 больного был рецидив кровотечения из желудочных венозных сосудов и у 1 больного – из пищеводных.
Выводы. Лапароскопическая периэзофагеальная деваскуляризация и фундэктомия представляет альтернативу открытым операциям у пациентов с кровотечениями из варикозно-расширенных вен желудка при циррозе печени.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Ивануса С.Я., Хохлов А.В., Лазуткин М.В., Онницев И.Е., Алентьев С.А.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Кафедра общей хирургии

Целью исследования явилась оценка результатов мининвазивных методов лечении больных с тяжелым панкреатитом. Материал для изучения – 84 больных тяжелым панкреатитом, находившихся на лечении в клинике общей хирургии с 2004 по 2012 гг. Выполнено 14 эндовидеохирургических и 28 чрескожных пункционно-дренирующих вмешательства. Полученные данные свидетельствует о том, что эффективное лечение больных острым панкреатитом в настоящее время невозможно без использования миниинвазивных технологий.

Развитие современной хирургии невозможно представить без использования и совершенствования миниинвазивных диагностических и лечебных технологий. В настоящее время практически во всех направлениях хирургии нашли применение те или иные мининвазивные вмешательства, особенно там, где результаты традиционного хирургического лечения далеки от желаемых. Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом и высокая летальность при тяжелых формах заставляют ученых искать новые подходы к лечебной тактике. Одним из перспективных направлений улучшения результатов лечения больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы является разработка и внедрение в панкреатологию методов миниинвазивной хирургии. При лечении больных, страдающих панкреатитом и его осложнениями, широкое применение нашли методы, направленные на дренирование острых жидкостных образований поджелудочной железы, панкреатических абсцессов, оментобурситов, парапанкреатитов, ретроперитонеальных флегмон, кист поджелудочной железы, выполняемые эндовидеохирургически, или пункционно, под контролем ультрасонографиии и рентгенотелевидения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования явилась оценка результатов различных мининвазивных хирургических методов лечения больных с тяжелым панкреатитом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование основано на результатах обследования и лечения 84 больных острым тяжелым панкреатитом, находившихся на лечении в клинике общей хирургии с 2004 по 2012 гг. Возраст больных от 21 до 73 лет. У всех больных на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования был диагностирован острый тяжелый панкреатит. У 42 пациентов были сформулированы показания к оперативному лечению. При оперативных вмешательствах использовали эндовидеохирургические и чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства, выполняемые под лучевой навигацией.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Абсолютным показанием к оперативному лечению явилось наличие ферментативного перитонита (n=10), что потребовало выполнения лапароскопической санации и дренирования брюшной полости у всех пациентов. У 8 пациентов оперативное вмешательство было дополнено дренированием сальниковой сумки, парапанкреатической и параколярной клетчатки. При наличии острых жидкостных скоплений (ОЖС) поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (n=29) к выбору лечебной тактики подходили дифференцировано. Показаниями к чрескожному дренированию жидкостных образований считали:
- объем ОЖС более 50 мл и тенденция к увеличению объема;
- подозрение на инфицирование;
- болевой синдром;
- признаки сдавления окружающих полых органов.
Чрескожное пункционное дренирование ОЖС поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки под ультразвуковым контролем было выполнено 25 пациентам. Следует отметить, что на этапах освоения методики пункционных вмешательств, отсутствие «акустического окна» при транскутанной ультрасоногорафии расценивалось как противопоказание к дренированию. В 4 случаях дренирование ОЖС выполнено лапароскопически. По мере накопления опыта, чрескожные пункционные дренажи устанавливали трансгастрально (n=5) и транспеченочно (n=2), без интра- и послеоперационных осложнений. У 3 больных на этапе обследования диагностировано наличие свободной жидкости в брюшной полости без клинических признаков разлитого перитонита, что послужило показанием к пункционному дренированию.
В послеоперационном периоде у 18 пациентов потребовалась коррекция стояния дренажей, их замена на дренажи большего диаметра. В результате выполнения мининвазивных вмешательств во всех случаях были достигнуты удовлетворительные результаты лечения. Летальных исходов не было. Ни в одном случае открытые оперативные вмешательства не выполнялись.
ВЫВОДЫ.
Полученные данные свидетельствует о том, что эффективное лечение больных острым панкреатитом в настоящее время невозможно без использования миниинвазивных технологий. Чрескожные навигационные методики и эндовидеохирургические вмешательства эффективны во всех фазах течения тяжелого панкреатита.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Комбинированное миниинвазивное лечение холангиогенных абсцессов печени

Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Мандриков В.В., Веденин Ю.И.

Волгоград

ВолгГМУ, Кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ

В Клинике №1 ВолгГМУ в период с января 2010 года по декабрь 2012 года на лечении находились 135 пациентов с механической желтухой (МЖ) различной этиологии. Холангиогенные абсцессы печени (ХАП) осложнили течение основного заболевания у 34 больных. Комбинированное применение эндоскопических, УЗ-диапевтических и эндоваскулярных методик позволило достигнуть хорошего результата у 31 (91,2%) больного с ХАП на фоне МЖ.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с холангиогенными абсцессами печени (ХАП) на фоне механической желтухи (МЖ).
Материалы и методы. В Клинике №1 ВолгГМУ в период с января 2010 года по декабрь 2012 года на лечении находились 135 пациентов с МЖ различной этиологии. Холангиогенные абсцессы печени осложнили течение основного заболевания у 34 больных. Из них холедохолитиаз явился причиной МЖ и формирования ХАП у 16 (47%) пациентов, опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) – у 18 (53%) больных. Среди опухолевых поражений ГПБЗ, обусловивших развитие МЖ и ХАП преобладали: опухоль головки поджелудочной железы – 7 (20,6%) пациентов, большого дуоденального соска – 4 (11,8%), холангиокарцинома бифуркации общего печеночного протока – 4 (11,8%), желчного пузыря – 3 (8,8%) больных. Во всех наблюдениях в качестве стартового этапа хирургической коррекции выполнили эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ), направленные на декомпрессию билиарного тракта и восстановление желчеоттока: назобилиарное дренирование – 10 (29,4%) пациентов, моно- и билатеральное стентирование гепатикохоледоха пластиковыми стентами – 17 (50%), стентирование покрытыми нитиноловыми стентами – 7 (20,6%) больных. Выполнение различных видов ЭТПВ в максимально ранние сроки считали приоритетным. В качестве второго вмешательства у всех пациентов выполняли пункции и/или чрескожное дренирование очагов печени под ультразвуковым наведением. На этом этапе достигали реализацию следующих задач: 1) окончательная верификация диагноза; 2) эвакуация гнойного содержимого; 3) бактериологическое исследование пунктата и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. У 29 (85,3%) больных для полной ликвидации гнойного очага печени выполнили от 1 до 3 пункций под УЗ-контролем. Неэффективность пункционного метода, сохраняющийся интоксикационный синдром и объем очага печени более 50 см3 явились показаниями к чрескожному дренированию в 5 (14,7%) наблюдений. У 9 (26,5%) пациентов для проведения регионарной антибактериальной терапии дополнительно выполнили катетеризацию ветвей печеночной артерии. У 3 (8,8%) больных попытки катетеризации общей печеночной артерии оказались безуспешными ввиду особенностей ангиоархитектоники. Длительность селективной внутриартериальной инфузии этиотропных антибактериальных препаратов составила 6,8 ± 1,3 суток.
Результаты. Комбинированное применение эндоскопических, УЗ-диапевтических и эндоваскулярных методик позволило достигнуть хорошего результата у 31 (91,2%) больного с ХАП на фоне МЖ. Развитие острого панкреатита (ОП) после различных видов ЭТПВ наблюдали у 4 (11,8%) пациентов. Явления ОП были купированы консервативно и не потребовали выполнения хирургических вмешательств. Неэффективность методов УЗ-диапевтики в лечении ХАП явилась показанием к выполнению лапароскопии, вскрытию и дренированию у 2 (5,9%) больных. В 1 (2,9%) наблюдении у пациента с солитарным абсцессом правой доли печени и деструктивным холециститом, развившимся вследствие блокады пузырного протока пластиковым стентом, выполнили лапаротомию, холецистэктомию, наружное дренирование гепатикохоледоха, вскрытие, дренирование абсцесса печени. Летальных исходов не было. Таким образом, комбинированное использование миниинвазивных методов позволило достигнуть хорошего результата в 91,2% наблюдений.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Чрескожные вмешательства в лечении ранних интраабдоминальных послеоперационных осложнений.

Ребров А.А., Семёнов Д.Ю., Васильев В.В., Гуня З.А., Полиглоттов О.В., Смолина Е.Н.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П.Павлова. Кафедра и клиника общей хирургии.

Произведен анализ результатов лечения 240 пациентов с использованием чрескожных вмешательств при ранних интраабдоминальных послеоперационных осложнениях. Данное лечение оказалось эффективным у 95,4% больных, что позволяет считать их операциями выбора.

Послеоперационные осложнения являются неотъемлемой частью экстренной и плановой абдоминальной хирургии. Основные проблемы лечения данной группы пациентов обусловлены сложностями диагностики послеоперационных осложнений и тяжестью состояния пациентов, связанной с органной недостаточностью, интоксикацией в послеоперационном периоде. Одним из путей улучшения результатов лечения больных с послеоперационными осложнениями является более широкое внедрение малоинвазивных вмешательств.
Цель работы - анализ результатов лечения больных с ранними послеоперационными осложнениями с применением малоинвазивных вмешательств.
Материалы и методы. За период с 1989 по 2012 года в клинике при хирургическом лечении ранних послеоперационных осложнений у 240 пациентов были применены малоинвазивные вмешательства. Из них внутрибрюшные абсцессы различной локализации выявлены у 158 пациентов, гематомы - у 42, острые жидкостные скопления – у 14, желчеистечение и желчные затёки – у 21 и лимфоцеле после трансплантации почки у 5 больных.
Методом выбора малоинвазивного лечения гематом брюшной полости являлись пункционные санации под УЗ-контролем (в т.ч. многократные - у 29 пациентов). У 3 пациентов на фоне пункционного лечения произошло инфицирование гематом, что явилось показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ.
Выявление при диагностической пункции отграниченных жидкостных скоплений инфицированного содержимого, а также большие размеры патологического очага являлись показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ, которое было выполнено 141 больному (из них - 133 пациента с внутрибрюшными абсцессами). Остальным (31 пациент) проводились пункционные санации жидкостных скоплений, в т.ч. у 25 больных с гнойными полостями. От дренирования воздерживались в связи с опасностью повреждения кишечника, селезёнки или при небольших размерах гнойника (до 3 см). В последние годы в случаях формирования неадекватно дренированных гнойно-некротических полостей, удаления секвестров активно используем чресфистульную эндоскопию для санации, адекватного дренирования полостей.
Диагностированное лимфоцеле (5 пациента) во всех случаях в связи с большими размерами полостей (10-15 см в диаметре) явилось показанием к чрескожному дренированию под УЗ-контролем с последующим склерозированием.
В случаях выявления при пункции желчеисстечения (21 пациент) после чрескожных эндобилиарных вмешательств, традиционных операций на желчных протоках, ЛХЭ тактика лечения включала обеспечение адекватной декомпрессии ЖВП ( ЭПСТ, чрескожное антеградное или ретроградное эндобилиарное дренирование) и санацию брюшной полости чрескожными дренирующими или лапароскопическим методами.
Результаты. В исследуемой группе больных с послеоперационными осложнениями хирургическое лечение с использованием малоинвазивные вмешательств оказалось эффективным у 229 пациентов (95,4%). У остальных больных в связи неэффективностью малотравматичных методов выполнены открытые оперативные вмешательства.
Заключение. Учитывая высокую эффективность, малоинвазивные вмешательства в настоящее время являются операциями выбора при лечении ранних интраабдоминальных послеоперационных осложнениях.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Чрескожные дренирующие операции под УЗ-контролем в лечении больных с ферментативным перитонитом при остром панкреатите тяжелого течения.

Ребров А.А.,Семёнов Д.Ю.,Васильев В.В.,Мельников В.В.,Ткач П.П.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П. Павлова

Произведена сравнительная оценка эндовидеохирургической и чрескожной методик при лечении больных с панкреатогенным ферментативным перитонитом. Анализ результатов лечения показал адекватность и эффективность чрескожной дренирующей методики у данных пациентов. При тяжёлом состоянии больных на ранних сроках острого панкреатита при необходимости санации и дренирования брюшной полости метод может являться операцией выбора и быть альтернативой лапароскопической операции.

Острый панкреатит тяжёлого течения является актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Свидетельством тому является существующая высокая заболеваемость и летальность, достигающая 40%. Одним из осложнений деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является развитие у 30-70% больных ферментативного перитонита.
Ферментативный перитонит при имеющемся интоксикационном синдроме, органной недостаточности, перитонеальной симптоматике является показанием к оперативному лечению. По мнению большинства хирургов, достаточным объёмом операции при ферментативном перитоните в ранние сроки заболевания считается санация и дренирование брюшной полости с целью удаления агрессивного панкреатогенного выпота, содержащего в большом количестве ферменты поджелудочной железы с более высоким, чем в крови активностью, а также агрессивных кининов и биологически активных аминов. В настоящее время в большинстве хирургических клиник данная задача решается с использованием эндовидеохирургической методики, что признано «золотым стандартом». Однако, несмотря на малоинвазивность метода, лапароскопическое вмешательство вследствие необходимости наложения пневмоперитонеума, наркоза может иметь свои осложнения, ухудшать состояние пациентов с явлениями эндотоксинового шока, полиорганной недостаточности.
Цель исследования сравнительная оценка результатов лечения больных с ферментативным перитонитом при остром панкреатите с применением лапароскопической и чрескожной методик.
Материал и методы: были исследованы результаты лечения в ранние сроки острого панкреатита тяжёлого течения 27 больных с ферментативным перитонитом. Основную группу составили 14 пациентов - выполнялось чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-контролем с последующим перитонеальным лаважем. 13 больным, составившим контрольную группу, выполнялось лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Группы были сопоставимы по тяжести состояния, полу, возрасту. С целью санации и дренирования брюшной полости в основной группе была применена оригинальная методика. Первым этапом производилась установка тонкопросветного дренажа под УЗ-контролем по Сельдингеру в правой боковой канал. После макроскопической оценки выпота, подтверждения диагноза через поставленный дренаж проводилась инфузия в брюшную полость 2500,0 - 3000,0 мл физиологического раствора. Вторым этапом с появлением большего количества свободной жидкости в брюшной полости, в подвздошной области устанавливался второй дренаж большего диаметра (0,5 см). После чего жидкость из брюшной полости пассивно эвакуировалась и на протяжении 2-3 суток производился фракционный перитонеальный лаваж физиологическим раствором.
Результаты лечения. В ходе проведённой работы, в основной и контрольной группах выявлена сопоставимость динамики параметров, по которым производилась сравнительная оценка результатов лечения.
Выводы:
1. Чрескожная дренирующая методика является эффективной при лечении больных с ферментативным перитонитом, не уступая лапароскопической операции.
2. В случаях развития эндотоксинового шока, полиорганной недостаточности в ранние сроки острого панкреатита при необходимости санации брюшной полости данный метод может являться операцией выбора.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Оценка антирефлюксного эффекта различных методик фундопликации посредством рН-метрии

Оспанов О.Б. , Волчкова И.С.

г. Астана

АО «Медицинский Университет Астана»

Проведено исследование суточной рН-метрии до операции и через 1 год после антирефлюксных лапароскопических операций. После операции по авторской методике обобщенный показатель DeMeester составил 12,1±0,4, что выше антирефлюксного эффекта операции по Ниссен (показатель составил 14,6±0,8).

Основным функциональным методом диагностики и контроля эффективности лечения неэрозивных форм ГЭРБ является рН-метрия.
Цель работы: Провести сравнительную функциональную оценку эффективности разработанного метода фундопликации при ГЭРБ, используя показатели суточной рН - метрии.
Материалы и методы: В нашем исследовании все больные (n=72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: основная группа (n=30), где использован разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом из обеих ножек диафрагмы, обеспечивавший регуляцию манжетки, и контрольная группа (n=42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация типа Ниссена. Суточная рН-метрия проводилась в средней, нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка с использованием российского аппарата АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия). Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования. Производили определение обобщенного показателя DeMeester (индекс DeMeester).
Результаты: Верифицированы очевидные проявления ГЭРБ до операции в обеих группах. Показатели рН-метрии в обеих группах существенно и достоверно отклонялись от нормы - в 2,5-4 раза. Исходное (дооперационное) значение индекса DeMeester превышало норму в 3,5 раза как в основной, так и в контрольной группе. После операции данный обобщенный показатель пришел к норме в обеих группах. Но послеоперационная его средняя величина оказалась более предпочтительной в основной группе. Таким образом, хороший результат индекса DeMeester в основной группе (12,1±0,4) и удовлетворительный результат в контрольной группе (14,6±0,8) свидетельствовал о достаточном антирефлюксном эффекте в обеих сравниваемых группах, с лучшим эффектом в основной группе.
Выводы:
1. Результаты суточной рН-метрии в срок 1 год после операции, в сравнении с дооперационными показателями, свидетельствуют о достоверном лечебном эффекте при ГЭРБ антирефлюксных операций в обеих анализируемых группах.
2. Показатели суточной рН-метрии, в том числе интегральный показатель DeMeester, свидетельствуют о лучшем антирефлюксном эффекте операций по авторской методике, по сравнению со стандартной операцией Ниссен.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


АНАЛИЗ ВЫПОЛНЕНИЯ ДВУХСТОРОННИХ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВЕРХНЕГРУДНЫХ СИМПАТЭКТОМИЙ ПРИ ФЕНОМЕНЕ РЕЙНО И ЛАДОННОМ ГИПЕРГИДРОЗЕ

Оспанов О.Б.

Астана

Медицинский университет "Астана"

Автор указывает на относительную безопасность и высокую результативность двухсторонней торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии при феномене Рейно и ладонном гипергидрозе.

Целью работы явилась оценка безопасности и результативности двухсторонней торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии (ТВГС) при феномене Рейно (ФР) и ладонном гипергидрозе (ЛГ).
Материал и методы: с 2004 по 2012 годы у 57 пациентов выполнена двухсторонняя торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия при ФР и ЛГ. Из них было 38 женщин и 19 мужчин. Средний возраст составил 39 лет. Из 57 пациентов у 39 были преимущественно проявления в виде ФР, а у 18 пациентов оперированных были жалобы преимущественно на повышенную потливость рук, снижавшую качество жизни. При этом у 3-х пациентов отмечен краниофасциальный гипергидроз с покраснением лица.
Для определения эффективности ТВГС при различных патологиях мы распределили пациентов на две группы: 1-я группа с феноменом Рейно и 2-я группа с ладонным гипергидрозом.
Операцию проводили в условиях попеременного карбокситоракса при давлении 5-7 мм рт ст. в положении пациента вначале на одном, а затем на другом боку. Инструменты вводили через три 5 мм троакара, которые устанавливали по принципу «треугольника» в области подмышечных впадин. Уровень пересечения иннервации описывали как R2 или R3 (типа Th2 или Th3). Основной этап операции заключался в удалении части симпатического ствола с полной резекцией L-образным крючком трех верхнегрудных ганглий R2-R4 с каждой стороны и с пересечением внутренних и наружных ветвей (рамикотомия) отходящих от ганглиев. Учитывая частоту нейрофизиологического шунта, или ветви Kuntz, которая отходит в 10% случаев от R2 (Th2) и идет напрямую в направлении верхней конечности, мы всегда удаляли данный ганглий.
При выявлении рассыпного типа симпатического ствола пересекали все стволы, особое внимание уделяли предупреждению повреждения грудного лимфатического протока и крупных сосудистых коллекторов (непарная и полунепарная вены) и межреберных сосудов. Для этого медиастинальную плевру рассекали над головкой ребра, оттягивали плевру крючком кверху, продолжали разрез строго вдоль симптического ствола, при этом, оттягивая крючком уже сам ствол определяли отсутствие его растяжимости, которое помогало отличить нервную ткань от сосудистой.
Тщательно выполненный гемостаз, прямая визуализация расправления легкого и минимальные размеры дефекта на грудной стенке позволяли отказаться от введения и оставления плеврального дренажа.
Результаты и их обсуждение:
Конверсии торакоскопической операции в открытую не потребовалось.
Нами отмечена ранняя активизация пациентов, как правило, на второй день пациенты активно начинали вставать и ходить, а болевой синдром был минимальный. После контрольной рентгенографии легких уже на 3-5 сутки оперированные могли быть выписаны из стационара.
Хорошие результаты наблюдались у 71,8% оперированных при феномене Рейно и 83,3% при ладонном гипергидрозе, а удовлетворительные результаты у 20,5% пациентов с ФР против 16,7% при ЛГ.
Неудовлетворительные результаты, связанные с возвратом дооперационных симптомов, к сожалению, выявлены у 7,7% больных с ФР. У 3-х пациентов с синдромом Рейно отмечено исчезновение лечебного эффекта в разные сроки: у одного из них через 5 дней после операции, а у двоих через 1-3 месяцев, что мы связали с незамеченной во время операции коллатеральной иннервацией при рассыпном типе симпатического ствола. При этом, при гипергидрозе не выявлено ни одного рецидива после ТВГС. Но результаты лечения гипергидроза были «омрачены» рядом специфических ТВГС осложнений. Наиболее распространенным побочным эффектом выполненных операций являлся компенсаторный гипергидроз у больных с ЛГ, который наблюдали у 5 (27,8%) оперированных.
Из общих осложнений выявлен послеоперационный пневмоторакс у 3-х пациентов, двум из которых потребовалось плевральная пункция с удалением остаточного пневмоторакса. У 2-х пациентов отмечена стойкая межреберная невралгия, пролеченная нестероидными противовоспалительными средствами.
Выводы
1. Видеоторакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия является относительно безопасной и малотравматичной операцией;
2. Видеоторакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия показана при неэффективном консервативном лечении феномена Рейно и при ладонном гипергидрозе, снижающем качество жизни;
3. Оптимальным объемом и протяженностью симпатэктомии является удаление R2-R4, что позволяет избежать осложнения Горнера (Horner), сухости кожи и снизить вероятность развития компенсаторного гипергидроза в виду оставления интактным 1-го (звездчатого) ганглия (R1);
4. Хорошие результаты наблюдаются у 71,8% оперированных при феномене Рейно и 83,3% при ладонном гипергидрозе, удовлетворительные – у 20,5% пациентов с ФР против 16,7% при ЛГ и неудовлетворительные у 7,7% больных с ФР против 0% при ЛГ;
5. Минимизация оперативного доступа и уверенность в надежном гемостазе зоны основного вмешательства позволяют не дренировать плевральную полость.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Современное понимание хирургии единого лапароскопического доступа и опыт Института Хирургии

Ветюгова Л.В., проф. Старков Ю.Г., д.м.н. Шишин К.В., к.м.н. Недолужко И.Ю., к.м.н. Джантуханова С.В., Выборный М.И.

Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ

Стремительное развитие лапароскопии и эндоскопии, обусловленное как технологическим прогрессом, так и накоплением клинического опыта, способствовало появлению в настоящее время широкого спектра различных хирургических вмешательств. В связи с этим, свое развитие получила хирургия единого доступа, при этом инструменты обычно вводят через один порт через один разрез на передней брюшной стенке, который выполняют транс- или параумбиликально, чтобы послеоперационный рубец был менее заметным.

Лапароскопические операции, выполняемые через один разрез на брюшной стенке, являются частью развития концепции минимально инвазивной хирургии. По мере усовершенствования и модификации хирургического инструментария данная методика в последние несколько лет стала использоваться практически во всем мире. Методика лапароскопической хирургии единого доступа была рекомендована и принята на Международном Междисциплинарном Консорциуме в Клинике Клевлэнд в июне 2009 года, где была дана четкая формулировка данной технике операции: «Хирургия единого лапароскопического доступа подразумевает единственный пупочный или внепупочный разрез, через который в брюшную полость вводятся хирургические инструменты для выполнения оперативного вмешательства».
Несмотря на обилие различных названий и аббревиатур в мировой литературе (LESS, SILS, TUES и др.), ни одно их них не является корректным. На последнем Консорциуме в Клинике Кливлэнд общепринятым термином было решено использовать «laparo-endoscopic single-site surgery» – LESS (лапароэндоскопическая хирургия единого доступа) для описания техники, в который используется единственный доступ при выполнении лапароскопических вмешательств. Данный термин наиболее соответствует всем принципам оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопически с использованием единого доступа. В России Резолюцией XIII Съезда РОХ утвержден термин Единый Лапароскопический Доступ (ЕЛД), рекомендованный для использования в научной литературе.
В настоящее время данная методика находится на этапе развития, накопления первоначального опыта и обобщения полученных результатов. В мире проводятся рандомизированные исследования по изучению вопросов относительно преимуществ и недостатков единого доступа, безопасности и целесообразности использования методики, числа осложнений, уровня послеоперационной боли и эстетического результата. В рамках подобных исследований вводятся строгие ограничения по набору пациентов, а также техники проведения оперативных вмешательств, согласно которым любой дополнительный разрез (например, введение троакара вне зависимости от его размера, а также наложение подвешивающих швов) считается переходом к традиционному лапароскопическому доступу.
С 2009 по 2012 г.г. в Институте Хирургии А.В. Вишневского с применением методики ЕД было запланировано 82 лапароскопических вмешательства, выполнено до конца без конверсии 53 операции. Лапароскопические холецистэктомии по методике ЕД были выполнены 42 пациентам. Среди них 34 пациентов были оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита, 6 – полипов желчного пузыря, 1 – аденомиоза желчного пузыря, 1 – холестероза желчного пузыря. Пяти больным по поводу непаразитарных кист печени в сочетании с атипичной краевой резекцией печени было выполнено лапароскопическое иссечение кист печени. Одной пациентке с трихобезоаром желудка было выполнено удаление трихобезоара, также было выполнено два вмешательства по поводу грыж пищеводного отверстия и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, одна операция по поводу субкомпенсированного пилоростеноза после язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – одна по поводу ахалазии, а также одна аппендэктомия.
Средний возраст пациентов составил 35,3 + 4 года (от 18 до 71 года), большинство пациентов были женского пола. Оперативные вмешательства выполнялись с использованием различных устройств единого доступа промышленного производства, которые вводились в брюшную полость через разрез длиной до 2 см в пупочной области.
Несмотря на то, что осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось, при выполнении вмешательств по методике ЕД отмечались некоторые ограничения, связанные, прежде всего, с техническими сложностями. Эргономические аспекты являются ключевой проблемой при выполнении подобных операций. Во время вмешательств по методике ЕД расположение инструментов отличается от такового при традиционных лапароскопических вмешательствах, часто инструменты перекрещиваются, сложно реализовать принцип триангуляции. Несмотря на используемый специальный инструментарий и современную оптику, в некоторых случаях требовалось введение дополнительных троакаров, либо применение трансабдоминальных швов. При выполнении вмешательств по методике ЕД в 23 случаях вследствие технических трудностей при тракции желчного пузыря потребовалось введение дополнительного троакара, а в одном случае – 2 троакаров. В 4 наблюдениях для тракции желчного пузыря использовались трансабдоминальные швы. Однако подобные вмешательства согласно современным международным требованиям выпадают из группы ЕД.
Таким образом, с внедрением хирургии единого лапароскопического доступа травма передней брюшной стенки сведена до минимума, а эстетический эффект превосходит таковой при традиционных вмешательствах. Однако подобные результаты достижимы лишь при наличии достаточного опыта и соблюдении всех правил методики ЕД. Клинические, эстетические и функциональные преимущества новой методики требует дальнейшего анализа.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Значимость международных соглашений в оптимизации тактики лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Совцов С.А.

Челябинск

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Рассмотрены вопросы практического применения имеющихся зарубежных рекомендаций при лечении желудочно-кишечных кровотечений

Неудовлетворительные результаты консервативного и оперативного лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ( общая летальность 6-10%, послеоперационная -15-25%, частота рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза 8-12%) заставляют искать пути оптимизации тактики лечения.
Одним из таких вариантов улучшения непосредственных результатов лечения является использование в практической деятельности итогов международных соглашений (Guidelines) по различным разделам хирургии. Не вдаваясь в вопросы распространенности подобной практики за рубежом, отметим лишь последние рекомендации(International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding . Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152:101-113). Они разделены на 5 подгрупп, касающихся реанимации и оценки риска и ведения пациента перед эндоскопией, эндоскопического и фармакологического лечения и др. Практическую значимость имеет целый ряд рекомендаций, позволяющих уточнить и оптимизировать лечебную тактику. Например, использовать шкалы возникновения риска рецидива кровотечения для стратификации больных по этому показателю, не использовать без необходимости назогастральный дренаж ( в ряде случаев способствующего рецидивы кровотечения), осуществлять гемотрансфузию конкретно при показателях гемоглобина < 70 г/л. Импонирует положение, что в каждом лечебном учреждении необходимо разработать и иметь протоколы многопрофильного ведения больного, учитывающие специфику конкретного медицинского учреждения , предусмотреть доступ к эндоскописту, прошедшему подготовку по выполнению эндоскопического гемостаза с возможностью экстренного привлечения вспомогательного персонала, обученного ассистировать при проведении эндоскопии. Представляется важным, что при обнаружении тромба на дне язвы рекомендуется попытаться удалить его посредством прицельного орошения гемостатическим препаратом с соответствующей обработкой исходного повреждения. Особо отмечено, что клипирование, термокоагуляцию или введение склерозирующего препарата рекомендуется применять как в качестве монотерапии, так и в комбинации с инъекционным введением эпинефрина у пациентов с повреждениями высокой степени риска. В протоколах обращено внимание, что рутинное выполнение повторного эндоскопического вмешательства (second look) не рекомендовано( хотя этот принцип достаточно широко распространен в во многих наших регионах). В случае рецидива кровотечения обычно рекомендована повторная попытка эндоскопического гемостаза ( а не установление показаний к экстренному оперативному вмешательству, когда подобная операция, выполненная на высоте кровотечения при его рецидиве дает летальность в 35-60%). И последнее, что хотелось бы отметить – это впервые в рекомендациях даны прямые указания на использование препаратов ингибиторов протонной помпы, как препаратов 1-й линии( реанимационных) , позволяющих значительно улучшить результаты эндоскопического и оперативного гемостаза.
Следует заметить, что мы в своей клинике уже на протяжении более 10 лет применяем сходные тактические подходы при лечении желудочных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, использование разработанного в клинике низкотемпературного омывателя, позволяет четко визуализировать , а значит и контролировать источник кровотечения. Мы используем собственную классификацию способов эндоскопического гемостаза( Подшивалов В.Ю.), когда его выбор зависит от локализации кровоточащего сосуда в конкретном слое желудка или кишечника. При возникновении рецидива кровотечения считаем вполне допустимым( при достаточно стабильном состоянии больного) 3-4 кратные попытки эндоскопического гемостаза.
Анализ результатов лечения 568 больных, лечившихся в нашей клинике в период 2006-2010 г.г.г при изменении стратегии проведения принципов лечения позволило нам снизить частоту рецидива язвенных кровотечений до уровня 4,2%, уменьшить число операций( на 67%), выполняемых в крайне неблагоприятных условиях (на высоте кровотечения) и достичь уровня общей летальности в 2,9%, а послеоперационной - 11,3%. Вселяет оптимизм и тот факт, что в России активно разрабатываются ( М.П.Королев, Санкт-Петербург,2011) аналогичные рекомендации, клиническое использование которых позволит реально улучшить результаты лечения в этой сложной и тяжелой группе больных.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ в панкреатологии

Мелехина О.В., Жаворонкова О.И.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Россия, Москва

Использование чрескожных вмешательств под контролем УЗИ в панкреатологии

Цель: оценить место практического приложения чрескожных малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ, при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ).
Материалы и методы: Проведен анализ 220 манипуляции выполненной у 150 пациентов указанной группы в возрасте от 30 до 76 лет, находившихся на лечении в Институте хирургии в 2010 - 2012 гг. Объем вмешательств включал в себя биопсии патологических образований, лечебно-диагностические пункции и при необходимости одномоментное дренирование жидкостных скоплений при помощи стилет-катетеров под ультразвуковым контролем.
Результаты: До операции 14 пациентам наложена чрескожная пункционная декомпрессивная холецистостомия, 14-ти пациентам в сомнительных случаях потребовалось выполнение пистолетной биопсии образований ПЖ для верификации диагноза и в 16-ти наблюдениях - образований печени малых размеров (от 0,5 до 1,5 см) с целью оценки распространенности онкологического процесса, что в 14-ти случаях изменило хирургический алгоритм. Среди лечебных миниивазивных пособий при осложненном остром панкреатите выполнено 38 вмешательств у 22-х пациентов, что в 14-ти наблюдениях позволило избежать необоснованных лапаротомий. В отсроченном периоде у 6-ти пациентов выявлены абсцедирующие панкреатогенные затеки с деструкцией паренхимы селезенки, трактуемые как патологические изменения последней. Дренирование указанных абсцессов позволило установить связь с хвостом ПЖ и избежать спленэктомии. Дренирование нагноившихся постнекротических кист ПЖ под ультразвуковым контролем выполнено у 12-ти пациентов с целью санации, которое в 8-ми наблюдениях обеспечило в последующем оптимальные условия для выполнения операции внутреннего дренирования в плановом порядке, при условиях сохраняющегося сообщения с панкреатическим протоком, в 4-х случаях чрескожное вмешательство явилось окончательным. За проанализированный срок в Институте выполнено 400 операций на ПЖ, из них 110 - панкреатодуоденальных резекций (ПДР), 100 - резекций головки в различной модификации, 22 - тотальных панкреатэктомий, 10 – срединных и 64 - дистальных резекций ПЖ и в 82 наблюдениях - другие вмешательства (включая ПЕС и энуклеации опухолей). В послеоперационном периоде выполнено 150 пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ, направленных на разрешение внутрибрюшных осложнений. В группе пациентов после ПДР - у 35-ти (31,8%) пациентов выполнено 55 инвазий, у 8-ти пациентов выполнены диагностические пункции по поводу внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости (4 пациентам выполнена экстирпация культи железы). Показанием к дренированию послужили острый панкреатит культи железы и частичная несостоятельность анастомоза с формированием парапанкреатических скоплений. После резекций головки ПЖ при хроническом панкреатите у 10-ти пациентов (10%) несостоятельность анастомоза потребовала дополнительного дренирования, в ряде случаев с предварительными диагностическими пункциями (15 вмешательств). После дистальных резекций ПЖ у 32-х пациентов (45,7%) диагностирована несостоятельность швов культи, в связи с чем, выполнено 40 пункционно - дренирующих пособий. Основным осложнением после панкреатэктомий явилась лимфорея, с образованием, при условии неадекватной работы страховочных дренажей, отграниченных скоплений лимфы, по поводу чего выполнено 7 вмешательств у 4-х пациентов (22,2%). После других операций выполнено 16 манипуляций у 10-х пациентов: у 4-х по поводу перитонита на фоне несостоятельности анастомоза и у 6 по поводу отграниченных парапанкреатических скоплений.
Заключение: Практическое использование различных пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем на всех этапах хирургического лечения пациентов с заболеваниями поджелудочной железы позволяет значительно снизить количество необоснованных и повторных открытых операций.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Новые технологии в подготовке эндохирургии

Совцов С. А., Прибыткова О. В.

Челябинск

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Рассматриваются вопросы подготовки по эндохирургии с использованием междисциплинарных школ на уровне федерального округа и области

Существующая система последипломной подготовки хирургов, в том числе и по эндохирургии, имеет ряд недостатков. Это, прежде всего, дискретность подготовки, связанная с ограничением последипломного образования - лишь единственным за пять лет циклом усовершенствования, что несовместимо с современными темпами развития технологий и методик. Подготовка врачей-хирургов, в том числе и по эндохирургии, по традиционной методике опирается на длительность и не ориентирована на конечный результат, в силу чего является неэффективной и дорогой . В последние годы во многих медицинских учебных заведениях формируются новые концепции образования, часть из которых предусматривает непрерывное совершенствование знаний и практического мастерства врачей-хирургов, отражаемое системой накопления баллов.
Кафедра хирургии ФПДПО в течении уже ряда лет регулярно проводит школы по хирургии различного уровня: как для специалистов Уральского федерального округа, так и для врачей Челябинской области. Как правило, количество таких школ в течение года бывает 3-4 и их проведение в обязательном порядке регламентируются соответствующими приказами по администрации УрФО и Министерству здравоохранения Челябинской области. Для участия в школе в качестве обучаемых приглашаются как врачи-хирурги, так и врачи смежных специальностей: анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты, врачи ультразвуковой диагностики, врачи лаборанты, рентгенологи, клинические фармакологи, гастроэнтерологи.
В качестве преподавателей привлекаются ведущие специалисты профессора г.г Москва, Санкт-Петербурга, Смоленска, Екатеринбурга, Тюмени, Уфы, Челябинска .Основными темами школ являются самые актуальные вопросы диагностики и лечения таких хирургических заболеваний, как: острый холецистит, деструктивный панкреатит, острый аппендицит, желудочные кровотечения с использованием малоинвазивных технологий, рациональная антибиотикотерапия у хирургических больных, диагностика и лечение послеоперационных осложнений, вопросы оптимальной организации оказания хирургической помощи и т. п.
Школа, как правило, проходит в различных формах обучения: лекции, мастер-классы, семинары, круглые столы. Все виды и формы учебных занятий сопровождаются показом видеоматериалов, компьютерной презентацией Это дает возможность врачам, наряду с получением новых теоретических знаний на лекциях, обсуждать насущные проблемы хирургии в режиме свободного живого общения с ведущими специалистами страны : дискуссии, уточнения диагностических и тактических подходов к лечению тех или иных патологических состояний у хирургических больных. Эти инновационные формы обучения получают все большую и большую популярность среди врачей, как Челябинской области, так и других регионов УрФО. В школах по хирургии принимают активное участие специалисты Челябинской, Свердловской, Курганской и Тюменской областей, Ханты-Мансийского национального округа. Количество обучаемых специалистов возрастает с проведением каждой школы и составляет в среднем 320-350 человек.
Каждому участнику школы происходит начисление кредитных образовательных баллов( от 7 до 14, в зависимости от продолжительности работы школы). И школа хирургии УрФО и школа хирургии Челябинской области имеют аккредитацию Российского общества хирургов (РОХ), что позволяет не только контролировать посещаемость учебных мероприятий, но выдавать сертификаты участников , которые в дальнейшем будут учитываться при аттестации и получении сертификата врача-специалиста.
Правлением РОХ наши школы по хирургии признаны одной из оптимальной форм образовательных мероприятий, проводимых под эгидой РОХ и рекомендованы в этом виде для всех регионов Российской Федерации.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Обучение эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ КАК "ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ" ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Оспанов О.Б.

Астана

Медицинский университет "Астана"

Автором, на основании анализа лично выполненных 250 лапароскопических операций, делается вывод о соответствии данной операции критерию "золотого стандарта" оперативного лечения ГЭРБ.

Цель работы: провести анализ безопасности и эффективности выполнения лапароскопических фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Материал и методы:
С сентября 2004 по март 2012 года автором выполнено 250 антирефлюксных операций.
Из 250 пациентов было 132 (52,8%) женщин и 118 (47,2%) мужчин.
Причиной ГЭРБ в 208 (83,2%) случаев была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а в 42 (16,8%) случаев тяжелый рефлюкс-эзофагит был вызван недостаточностью кардии без ГПОД.
Основным показанием к оперативному лечению ГЭРБ являлось отсутствие стойкого положительного эффекта от современного комплексного медикаментозного лечения в виду выраженного регургитационного синдрома и по причине наличия больших размеров ГПОД.
Результаты выполненных операций оценивали используя внутрипросветную эндоскопию, проводя полипозиционную рентгенконтрастное исследование и путем опроса пациентов. Оценивали результаты по градации Visick. При этом, критерий Visick I-II отражал отличный и хороший результаты и выставлялся при отсутствие симптомов или при появлении легко корригируемых эпизодов проявлений ГЭРБ; Visick III-IV устанавливали при наличии ежедневных симптомов ГЭРБ, требовавших постоянного медикаментозного лечения или повторной операции.
Результаты:
Из 250 пациентов 196 (78,4%) нами была выполнена лапароскопическая тотальная фундопликация, а 54 (21,6%) парциальная фундопликация, из них 49 (19,6%) по Тупе и 5 (2%) по Дору.
Из 196 случаев создания тотального варианта лапароскопической фундопликации в 166 (84,7%) случаях использован метод Ниссена, а в 30 (15,3%) случаев манжетка сформирована по разработанному методу (патент РФ №2371140 на изобретение). При этом способе после сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы формировали полную эзофагокрурофундопликацию с миорегулирующей функцией манжетки. В отличие от операции Ниссен манжетка не являлась замкнутой, в виду того, что не было прямого сшивания передней и задней стенок дна желудка между собой.
Продолжительность значительно варьировала в зависимости от опыта. Так если в первые 3 года этот показатель равнялся 156±12 минутам, то в последние три года продолжительность составила 56±25 минут (р<0,05). От опыта зависела вероятность конверсии в открытую операцию. Все три случая конверсии пришлись на первые два года освоения новой лапароскопической технологии фундопликации.
В целом, хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у подавляющего большинства больных. Пациенты избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. Мы не наблюдали описанных в литературе случаев послеоперационной дислокации ГЭП выше диафрагмы или ущемления фундопликационной манжетки в хиатусном отверстии.
Летальных исходов среди оперированных не было, что в целом указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационной подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения.
На этапе освоения антирефлюксных операций, интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде у 14 (5,6%) пациентов получены следующие осложнения. На этапе выделения ножек диафрагмы мы получили интраоперационное кровотечение из пищеводной ветви левой желудочной артерии в двух случаях, кровотечение из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены по одному случаю. Причиной кровотечения в 3-х из 4-х случаев явилось сложность диссекции и нарушение анатомической топографии при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением. Отмечено по одному случаю одинофагии, диафрагматита, диареи. В одном случае получили перфорацию пищевода в результате пролежня из-за аллопротезирования проленовой сеткой. В другом случае наблюдали интраоперационную перфорацию стенки нижней трети пищевода в результате грубой работы лапароскопическим инструментов. Трем пациентам выполнены повторные лапароскопические операции из-за стойкой дисфагии уровне крурорафии. После выполнения диафрагмокруротомии дисфагия устранена. Двум пациентам выполнена повторная лапароскопическая хиатопластика с гастропексией ввиду рецидива кардиофундальной грыжи из-за прорезывания швов со стороны ранее выполненной крурорафии.
Мы не увидели гнойных и тромбоэмболических осложнений, которых не удается избежать при использовании открытого доступа. Минимальная операционная травма и возможность ранней активизации пациентов – это характерная особенность лапароскопического доступа.
Градацию по Visick 1 и 2 степени установили у 234(93,6%) пациентов. Visick III-IV выставлен у 16 (6,4%), из них у 5 операция проводилась по методу Дор, у 9 по методу Тупе и у 2-х по методу Ниссена.
Вывод: опыт выполнения лапароскопической фундопликации указывает на ее относительную безопасность, высокую эффективность клинического применения и может быть расценена как золотой стандарт хирургического лечения ГЭРБ.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопических однопортовых холецистэктомий: опыт 300 операций

Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Лядов В.К., Маркин А.Ю., Негардинов А.З.

Москва

ФГБУ "Лечебно- реабилитационный центр" Минздрава России

Выполнен анализ 300 операций, выполненных в ЛРЦ с ноября 2009 по сентябрь 2012 года. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению однопортовых холецистэктомий. Оценены антропометрические данные пациентов, время операции, осложнения, послеоперационный койко-день, косметический эффект.

Цель исследования – оценка результатов однопортовых лапароскопических холецистэктомий.
Материалы и методы: с ноября 2009 по сентябрь 2012 года выполнено 300 лапароскопических холецистэктомий с использованием технологии единого доступа. Анализ проводился на основе проспективной базы данных, получаемой при ручной выемке требуемых параметров из электронной истории болезни. Среди анализируемых признаков были пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), наличие сопутствующих заболеваний и операций на брюшной полости в анамнезе.
Интраоперационно оценивали выраженность изменений желчного пузыря и протоковой системы, спаечного процесса, особенности оперативной техники (в том числе, варианты фиксации пузыря), наличие осложнений, необходимость установки дополнительных троакаров, продолжительность операции. После операции отмечали наличие ранних и поздних осложнений, послеоперационный койко-день, косметический результат вмешательства.
Показания к операции: наличие у больного хронического калькулезного холецистита, полипоза желчного пузыря, а также желание пациента. Противопоказания: ожирение 2-3 степени (индекс массы тела > 35 кг/м2), установленный до операции диагноз острого холецистита и отказ пациента. Относительным противопоказанием считали указание в анамнезе на ранее выполнявшиеся лапаротомным доступом операции на верхнем этаже брюшной полости.
Результаты: Средний возраст пациентов 45±12,4 (18-79) лет, мужчин- 85( 28%), женщин 215(72%). Пациентов с калькулезным холециститом было 93%, с полипозом желчного пузыря – 7%. Сопутствующие заболевания выявлены у 21% пациентов. У 65 пациентов (21,6%) в анамнезе были операции на органах брюшной полости.
В 95% случаев в качестве устройчтва единого доступа использовался SILS- порт фирмы Covidien. Учитывая, что одним из существенных недостатков хирургии единого доступа считается увеличение продолжительности операции, было проведено сравнение времени трех групп, каждая из ста операций.
Средняя продолжительность операции на 300 холецистэктомий- 59,9±25, 2 мин. Среднее время первых сто операций – 74,6±27, 5 мин, вторых ста операций- 56,0±24,3, третьей сотни операций- 47,1±12,1 мин.
У 14 пациентов выполнены симультанные оперативные вмешательства: аллопластика (3) и аутопластика (8) пупочного кольца по поводу пупочной грыжи, двусторонняя комбинированная флебэктомия при варикозной болезни (2), резекция сигмовидной кишки по поводу рецидивирующего дивертикулита (1) и двусторонняя пластика паховой грыжи по Лихтенштейну (1). Осложнений в данной группе больных не отмечено.
Фиксация желчного пузыря с помощью подшивания к брюшной стенке проведена 193 пациентам (62%). На первые 100 операций приходится 31(10,1%) без фиксации, на последующие 200 вмешательств – 39(13%) и 38(12,6%) соответственно (статистически значимых различий при вычислении критерия χ-квадрат не отмечено, р<0,05).
Дополнительный троакар устанавливали в эпигастрии (чаще) или в правом подреберье( всего 24%). В ходе 5 операций (3 случая на первые 100 операций) выполнен переход на традиционную лапароскопическую холецистэктомию. Конверсий не было. Статистически значимых различий между первыми и последующими 100 операций по частоте установки дополнительного троакара выявлено не было. В 10 % случаев причинами установки дополнительного(-ых) троакара(-ов) служили неадекватная экспозиция треугольника Кало и наличие рубцово-спаечного процесса в области шейки желчного пузыря, в 4% - острый обтурационный холецистит.
Среди тяжелых осложнений отмечен случай желчеистечения, связанный с перфорацией пузырного протока клипсой, что потребовало релапароскопии, санации и дренирования брюшной полости. У 1 пациента развилась эвентрация с ущемлением пряди сальника, Повторно госпитализирован, дефект ушит. У одного из пациентов развился острый панкреатит в связи с наличием резидуального холедохолитиаза, что потребовало проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, холедохолитоэкстракции. Дважды выявляли нагноившиеся серомы в области пупка. Общее число ранних послеоперационных осложнений составило 2,4%, в т.ч. тяжелых . Летальности не было.
Средний послеоперационный койко- день 2,1±1,5дня.
Результаты лечения в отдаленном периоде прослежены у 80% больных. Выявлены 3 послеоперационные грыжи в области пупка (1%). Косметический результат операции 78% опрошенных больных оценивают как «отличный», 22% как «хороший».
Заключение: Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия- безопасное и эффективное вмешательство. Строгий отбор пациентов и контроль за методичностью выполнения операции позволил добиться результата, сопоставимого с результатами лечения хронического калькулезного холецистита методом традиционной лапароскопии. Выполнение холецистэктомии через один прокол должно стать одним из общепринятых вариантов удаления желчного пузыря при отсутствии вышеуказанных противопоказаний и желании пациента получить максимально высокий косметический результат операции.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт применения СИЛС-порта в хирургии рака почки при лапароскопической нефрэктомии

Егиев В.Н., Лядов В.К., Колмаков А.С., Мазуренко Д.А., Абдулин И.И.

Москва

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

Представлены результаты первого опыта применения СИЛС-порта при выполнении лапароскопической нефрэктомии у 20 больных в период с июля 2009 г. по декабрь 2012 г. в условиях Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России. Показано, что не во всех случаях СИЛС-порта при выполнении лапароскопической нефрэктомии позволяет уменьшить количество используемых троакаров. В то же время методика безопасна и существенно не повышает количество осложнений.

Первый опыт применения СИЛС-порта в хирургии рака почки при лапароскопической нефрэктомии
В.Н. Егиев, В.К. Лядов, А.С. Колмаков, Д.А. Мазуренко, И.И. Абдулин.
Введение:
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия является золотым стандартом лечения злокачественных новообразований почек стадии Т2. В то же время, возможности методики единого лапароскопического доступа, в последние годы получившей широкое распространение в хирургии желчно-каменной болезни и колоректальной хирургии, недостаточно изучены в контексте лечения рака почки.
Материалы и методы:
С июля 2009 г. по декабрь 2012 г. в условиях Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России проведено 20 лапароскопических радикальных нефрэктомий с использованием технологии единого лапароскопического доступа. Среди прооперированных больных было 13 женщин и 7 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64 года (45-74). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 26,6 кг/м2 (20,8-35). Во всех случаях операции выполнялись при стадии рака сТ1-Т2. Средний размер опухоли по данным КТ составил 4,9 см (от 1,4 см до 9 см ). Во всех случаях для единого хирургического доступа применяли СИЛС-порт (Covidien), который устанавливался в области последующего извлечения препарата (трансумбиликально либо в левом подреберье при левосторонних нефрэктомиях и в правой подвздошной области при правосторонних нефрэктомиях. Собственно методика выполнения лапароскопической нефрэктомии была стандартной: после клипирования почечной артерии и почечной вены выполняли мобилизацию и удаление в контейнере почки. В 19 случаях помимо СИЛС-порта в начале операции для удобства дополнительно устанавливали один дополнительный троакар для отведения печени.
Результаты:
В 9 случаях потребовалась установка дополнительного 5-мм троакара для облегчения манипуляций на сосудистой ножке почки. Среднее время операции составило 158 мин (80-267). Объем кровопотери – 140 мл (50-400 мл).
Летальных исходов отмечено не было. Интраоперационно в двух случаях отмечалось кровотечение из почечных сосудов, остановленное эндоскопически. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: гематома ложа почки – 3, подкожная эвентрация - 1, острая задержка мочи – 1, острая почечная недостаточность - 1. При гематоме ложа почки в 1 случае кровотечение остановлено лапароскопически, в 1 случае потребовалась лапаротомия, 1 случай проведен консервативно. Острая почечная недостаточность купирована на фоне 2 сеансов гемодиализа. Эвентрация развилась на 5-е сутки после операции и потребовала лапароскопической интраперитонеальной аллопластики брюшной стенки. Среднее количество койко-дней после оперативного вмешательства составило 5 суток (2-8).
Заключение: первый опыт применения СИЛС-порта при лапароскопической
нефрэктомии показывает, что не во всех случаях использование
технологии единого хирургического доступа позволяет уменьшить
количество используемых троакаров. В то же время методика безопасна и
существенно не повышает количество осложнений. Требуются проспективные
сравнительные исследования для оценки преимуществ данной технологии.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Онкология


ЭНДОСКОПИЯ В УЗКОМ СПЕКТРЕ И ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ НЕОПЛАЗИЙ

Дуванский В.А. (1, 2), Князев М.В. (2), Краев Г.П. (1), Осин В.Л. (1)

Москва

1) ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 2) РУДН

Представлены результаты эндоскопического обследовании толстой кишки с применением эндоскопии в узком спектре и оптической когерентной томографии. Приведены характеристики оценки изображений нормальной слизистой толстой кишки и толстокишечных неоплазий.

Цель - оценить информативность эндоскопии в узком спектре (NBI) и оптической когерентной томографии (ОКТ) в диагностике толстокишечных неоплазий.
Материалы и методы. Эндоскопия в узком спектре (400-500 нм) и оптическая когерентная томография проведена 95 пациентам при обследовании толстой кишки. Колоноскопию проводили видеоколоноскопом Exera II СF-Н180А Olympus. Применяли оптический когерентный томограф ОКТ 1300-У. Технические характеристики прибора: длина волны излучения - 1300 нм; мощность источника - 2 - 4 мВт; мощность на объекте – 0,75 мВт; пространственное разрешение – 10-20 мкм; глубина сканирования 1–2 мм; поперечный диапазон сканирования 1,8 мм; частота сканирования 70 – 150 Гц. Оптические образы оценивали по яркости, контрастности, характеристике границы, оптической неоднородности, структурности, слоистости и скорости угасания сигнала.
Результаты: При эндоскопии в узком спектре нормальная слизистая толстой кишки характеризовалась микрососудистым рисунком по типу «пчелиных сот», беспорядочную структуру и увеличение плотности микрососудов образования, расценивали как признак неопластического поражения. При ОКТ нормальная слизистая характеризовалась структурным и неоднородным изображением, скорость угасания томографического сигнала медленная; у гиперпластических полипов - окт-изображение с утолщенным верхним слоем и обязательным контрастированием подслизистого; у аденоматозных –неоднородное, неслоистое окт - изображение, не позволяющее выделить подслизистый слой; участки дисплазии слизистой бесструктурны, с сохраненной оптической неоднородностью, скорость угасания томографического сигнала умеренная. ОКТ изображение при раке бесструктурны, однородны, скорость угасания томографического сигнала от умеренной до высокой.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что нормальная и патологически изменённая слизистая оболочка толстой кишки при эндоскопии в узком спектре и на томограммах визуализируется по-разному, получаемые ОКТ-изображения кореллируют с данными параллельного гистологического исследования. Оптическая когерентная томография позволяет детектировать патологические процессы различной природы. Эндоскопии в узком спектре и оптическая когерентная томография информативны в диагностике толстокишечных неоплазий и могут применяться в качестве «оптической биопсии» при эндоскопическом исследовании.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Современные подходы к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Ерин С.А., Шерудило В.Н.

г. Орск , Оренбургская область

НУЗ «Узловая больница на станции Орск» ОАО «РЖД»

К настоящему времени, к сожалению, нет полной единой концепции и понимания между терапевтами, гастроэнтерологами с одной стороны и хирургами с другой стороны, на каком этапе диагностики, лечения и наблюдения пациентов передавать их по профилю. Нас, хирургов, интересует вопрос, когда пациента необходимо оперировать.

Цель. Анализ литературных данных для попытки выработать комбинированный алгоритм действий с целью определения своевременных показаний к оперативному лечению. Анализ собственных результатов оперативного лечения пациентов с ГЭРБ и ГПОД с 2004 по 2012 годы.
С момента введения ГЭРБ в 1997 году в МКБ ВОЗ, а так же в дальнейшем Генвальская конференция в 1999 году, согласительная комиссия в г. Веве, Швейцария, 2007г., определившее НЭРБ – как субкатегорию ГЭРБ, эндоскопически негативную, дали широкое распространение консервативной терапией. На сегодняшний момент, существует практика неоднократных, в течение нескольких лет, попыток выявления пищевода Баррета у одного и того же пациента, на фоне продолжающегося непрерывного лечения. По данным статистических исследований только в США за последние 10 лет частота рака пищевода увеличилась на 350%, и связанно это, по мнению большинства ученых именно с рефлюкс – эзофагитом, а так же с увлечением консервативной терапией. Существуют примеры перевода пациентов с бронхиальной астмой на гормонотерапию, без дополнительного обследования на предмет ГЕРБ и ГПОД.
На наш взгляд вопрос показаний к оперативному лечению достаточно хорошо освещен в литературе. Операция показана при безуспешных многократных и частых курсах медикаментозной терапии, быстром рецидиве заболевания после прекращения лечения. Хирургическое лечение необходимо больным с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным стриктурой пищевода, формированием пептических язв и низкой степени дисплазии пищевода Барретта. Хирургическое вмешательство требуется также при наличии сопутствующих заболеваний органов брюшной полости. (Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К.). Рецидив заболевания в течение 6 месяцев после курса комплексной консервативной терапии или дважды в год является критерием неэффективности. (Сигал Е.И., Бурмистров М.В.). На основании исследований в Западной Европе и США, наличие симптомов ГЭР выявляется у 30-40% населения этих стран, причем до 25% нуждается в постоянном медикаментозном, а до 15% - исключительно в хирургическом лечении (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Champion J.K., Hunter J.G., Swanstrom L., Waring J.P.).
Триады болезней Кастена и Сейнта так же остаются без должного внимания на практике. Однако и этот вопрос достаточно хорошо освещен. Прямо пропорционально росту операций при ЖКБ растет и число неудовлетворительных результатов вмешательства. Не менее 10 – 20% оперированных больных продолжают страдать приступами болей в животе. (Стрижелецкий В.В, Михайлов А.П., и др., Ивашкин В.Т., и соавт., В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк и др.). У 72,7% имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ, в связи с чем у них выполнены симультанные операции. (Сажин А.В., Тягунов А.Е., Мосин С.В., Кряжев Д.Ю.).
По нашему мнению диагностика должна быть направлена не на выявление грыж ПОД, а на поиск симптомов ГЭР. В первую очередь это работа врачей амбулаторного звена и стационара всех специальностей с ориентацией на выявление пищеводных, внепищеводных и комплекс смешанных симптомов. Комплексное обследование: ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка. Суточное рН-мониторирование пищевода. Метод точность которого составляет 100%. Позволяет выявить рефлюкс даже при эндоскопически негативной картине и при отсутствии рентгенологический признаков недостаточности кардии.
С ноября 2004 г. по сентябрь 2012 г. в нашем лечебном учреждении выполнена лапароскопическая фундопликация 340 пациентам, в 97 случаях с симультанной холецистэктомией. Из них триада Кастена (65 пациента): грыжа ПОД, язвенная болезнь, ЖКБ и триада Сейнта (32 пациента): грыжа ПОД, ЖКБ, дивертикулез толстой кишки, что составило 28,52% от всех прооперированных больных. Исключена группа операций из лапаротомного доступа (10). Возраст от 20 до 75 лет. Мужчин - 85 (39%), женщин - 255 (61%). Аксиального типа было 211 пациент; параэзофагеального типа 83 пациента; в группе с коротким пищеводом - 46 больных. Среди аксиальных в большинстве случаев (194) кардиального и кардиофундального типа. Операция Ниссена выполнена 143, Ниссена – Розетти 112, Дора 69 и Тупе 16 пациентам. Мы не применяли дополнительные материалы для укрепления ПОД, всегда удавалось выполнить крурорафию, 92% задняя, и только в 8% случаев дополняли передней крурорафией. Из 340, 10 пациентов (что составило 2,94%) были оперированы повторно, причем рецидив в течение первого года у 6, в течение 3 лет у 4 пациентов. Очевидно эта цифра (2,94%) может измениться.
Анализируя собственные данные и данные литературы, нам кажется надо более активно подходить к проблеме ГЭРБ и ГПОД, Такие пациенты благодарные, в плане оценки качества жизни в послеоперационном периоде. По оценке J. Collins (2000), ГЭРБ является проблемой грядущего столетия. Очевидно, что установятся новые методы и схемы в диагностике и лечении этого заболевания. По мнению J. Collins будет доминировать клиническая оценка эффективности лечения, появится возможность прогнозирования рецидивов.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


КОМПЬЮТЕРНАЯ НАВИГАЦИЯ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Загородний Н.В., Бояринцев В.В. Лазко Ф.Л., Неверкович А.С., Радыш И.И.

Москва

Российский университет дружбы народов Лечебно-реабилитационный центр Росздрава Клиническая больница №1 УДП РФ

Целью работы является оценка эффективности применения компьютерной навигации при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного состава

Целью работы является оценка эффективности применения компьютерной навигации при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного состава.
Обследовано 86 пациентов (53 мужчин и 33 женщины) с разрывом передней крестообразной связки, которые были разделены на 2 группы: первая группа (основная), состоящая из 34 пациентов, реконструкция ПКС проводилась с помощью компьютерной навигации (Orthopilot Aesculap) и вторая (контрольная) – 52 пациента. Средний возраст пациентов составил около 28 лет (от 17 до 46 лет). У всех пациентов использовались идентичная комбинация фиксаторов – система Rigitfix DePuy Mitek для бедра и система Bio-intrafix DePuy Mitek для большеберцовой кости.
Оценка функционального состояния оперированного коленного сустава прово¬дилась по 100-балльной шкале хирургии крестообраз¬ных связок (Lysholm) и по системе IKDC (International Knee Documentation Committee).
Анализ полученных данных показал, что средний балл по шкале Lysholm составил в I-й группе 82,1±1,5 балла и во II-й - 79,3±1,2 балла через 2 года после проведения оперативного вмешательства, что соответствует хорошему результату.
Анализ полученных данных показал, что у 26 пациентов (76,5%) основной группы через 2 года после операции по данным IKDС результаты оценивались как «норма» (возвращение к спортивной деятельности на прежний уровень достижений) и у 5 пациентов (14,7%) результаты оценивались как «почти норма». У 36 пациентов (69,2%) контрольной группы результаты оценивались как «норма» и 13 (25,0%) как «почти норма».
Клиническое обследование пациентов, проводимое через 2 года после реконструкции ПКС, показало, что у 70,5% пациентов 1 группы (24 человека) переднее смещение голени на стороне оперированного коленного сустава составляет 0-2 мм, а у 7 пациентов (20,5%) - от 3 до 5 мм. У второй группы у 63,4% пациентов (33 человек) переднее смещение голени на стороне оперированного коленного сустава составляет 0-2 мм, а у 16 пациентов (30,7%) - от 3 до 5 мм.
Один пациент 1-й группы (2,9%) жаловался на нестабильность колена (переднее смещение 6-10 мм), возникшее после раннего удаления (3 мес.) фиксирующего биодеградируемого винта ввиду асептического воспаления. Два пациента 2-й группы также жаловались на рецидив нестабильности, один после контактной травмы при занятиях спортом, а второй после дорожно-транспортного происшествия, что было расценено как разрыв аутотранспланта ПКС. Один из этих пациентов был повторно прооперирован с использованием аутотранспланта из центральной порции собственной связки надколенника.
Таким образом, проведенное исследование показало, что методы артроскопической хирургии, применяемые в лечении повреждения ПКС, являются наиболее эффективными и позволяют снизить частоту осложнений, добиться хороших и отличных функциональных результатов, сократить сроки стационарного лечения, а также восстановить или повысить качество жизни пациентов в сочетании с методами реабилитационного лечения. Использование компьютерной навигации позволяет добиться повторяемости хороших и отличных результатов и при этом определить максимально изометричное положение транспланта, что приводит к его быстрой реваскуляризации и реиннервации.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Богомолов Н.И., Скажутина Л.Н., Томских Н.Н.

Чита

ГБОУ ВПО ЧГМА, ГУЗ ККБ(2)

Представлена история развития эндоскопического гемостаза в Забайкальском крае. Доказана высокая эффективность аргонплазменных технологий гемостаза через эндоскоп.

Цели исследования. Оценить в историческом аспекте развитие технологий эндоскопического гемостаза в регионе, определить его место и значение в череде лечебных процедур.
Материалы и методы. Резолюции конференций и съездов хирургов единодушны в своих рекомендациях по вопросу лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями. После установления источника независимо от нозологической формы необходимо применить все имеющиеся эндоскопические технологии для остановки кровотечения. Перечень этих пособий зависит от материально-технической оснащенности и традиций ЛПУ, квалификации эндоскопистов. Эволюция методов эндоскопического гемостаза по материалам двух клиник (ДКБ и ОКБ-ККБ) города Читы с 1976 года выглядит следующим образом. Как ни странно это звучит сейчас, но тогда – в 70-е годы 20-го века эндоскопистам приходилось убеждать старшее поколение хирургов выполнить эндоскопическое исследование у больного с желудочно-кишечным кровотечением и хоть как-то воздействовать на источник. Вначале это было простое орошение аминокапроновой кислотой, в 1977 году впервые применили клеевое покрытие «Лифузоль». Первая успешная остановка кровотечения электрокоагуляцией самодельным электродом через гастроскоп из острой язвы желудка нами (Н.Богомолов) осуществлена в 1978 году. Такая методика в различных вариантах применяется и сегодня. Монополярная электрокоагуляция через эндоскоп – мера эффективная, но не для всяких источников кровотечения. Крупный сосуд, особенно в язве, при варикозном расширении вен коагулировать не только бессмысленно, но и опасно. Общее количество электрокоагуляций в нашей практике несколько сотен, окончательный гемостаз достигнут ориентировочно в 40-55% случаев. При язвенной болезни такое пособие – мера временная, дающая лишь передышку больному и хирургу. Второй исторически значимый метод гемостаза – инъекционный, когда с помощью специального инструмента формируется гидравлический инфильтрат в подслизистом слое вокруг источника, который сдавливает сосуды и дефект слизистой оболочки. Метод следует рассматривать как дополнительный к электротермическим, применен лишь у нескольких десятков пациентов. Аргоноплазменная коагуляция – одна из наиболее эффективных на сегодня процедур эндоскопического гемостаза. Нами она сочетается с электрокоагуляцией и орошением капрофером. Последовательность методик индивидуальная. Совокупная эффективность эндоскопического гемостаза при острых процессах приближается к 100%, при хронических – непосредственный эффект свыше 90%, окончательный зависит от характера источника, наиболее драматичный из них – дефект варикознорасширенной вены пищевода. Методика изолированно и в сочетании с другими технологиями применяется с мая 2008 года, сделано более 400 процедур. «Капрофер» - карбонильный комплекс трёххлористого железа эпсилон-аминокапроновой кислоты – эффективный препарат для эндоскопического гемостаза в кишечной трубке применяется нами на протяжении 2-х лет. Использован у 72 человек с хорошим непосредственным результатом. Это достойная альтернатива другим методам гемостаза при острых (эффективность в 95% случаев) и хронических (эффективность в 76%) процессах.
Таким образом, эндоскопический гемостаз следует рассматривать как окончательную инвазивную лечебную процедуру и как дополнение перед и после радикальных хирургических пособий. У одних больных она дает выигрыш во времени для хирургов и реаниматологов, у других – завершает череду неоперативных мероприятий по остановке желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопический гемостаз не миф, это хорошо отработанные технологии, которые в одних случаях применяются изолированно, в других – в сочетании или различной последовательности. Администраторам клиник и больниц следует уделить особое внимание материально-техническому оснащению эндоскопической службы – это не только экономически выгодно, но и польза для больного благодаря снижению тяжести вмешательства.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНЫХ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ

Богомолов Н.И., Скажутин В.Г., Соловьёв В.Г.

Чита

ГБОУ ВПО ЧГМА, ГУЗ ККБ(2,3)

Лечение рецидивных пептических язв, особенно осложнённых трудно и опасно. Применение малоинвазивных эндохирургических пособий заметно улучшает результаты лечения. Для выполнения стволовой ваготомии у 8 человек использована эндовидеоторакоскопическая технология, доказано преимущество правостороннего доступа для выполнения этой процедуры.

Цели. Применить при пептической пострезекционной рецидивной язве торакоскопическую ваготомию. Сравнить левосторонний доступ с правосторонним.
Материалы и методы. Стволовая ваготомия является «золотым стандартом» в хирургическом лечении осложненных форм (острые осложнения) язвенной болезни, пептических (рецидивных) пострезекционных и постваготомических язв, а также язв, сформировавшихся после изолированной гастроэнтеростомии. Операция выполняется традиционным лапаротомным доступом, трансторакальным через 7 межреберье слева в наддиафрагмальном варианте и эндовидеохирургическим способом. При острых осложнениях пептических язв, когда требуется экстренная операция для ушивания перфоративного отверстия, либо остановки продолжающегося кровотечения, ваготомия выполняется открытым традиционным лапаротомным доступом. В срочном и (или) плановом порядке, когда нет острой необходимости обрабатывать язвенный дефект, возможно выполнение стволовой ваготомии в наддиафрагмальном варианте трансторакальным традиционным открытым доступом, либо путем эндовидеохирургического пособия. Мы располагаем опытом выполнения нескольких сотен стволовых ваготомий с дренирующими желудок операциями лапаротомным доступом при острых осложнениях и в плановой хирургии язвенной болезни, 42-х комбинированных лапароскопических ваготомий. При пептических рецидивных язвах стволовая ваготомия лапаротомным доступом выполнена у 44 больных, трансторакальным - в наддиафрагмальном варианте у 17 пациентов. У 8 человек впервые в клинике сделана торакоскопическая стволовая ваготомия с отчетливым непосредственным клиническим эффектом. Краткие выписки из историй болезни первых двух пациентов предлагаем читателю.
1.Б-ной К., 43 лет, с избыточной массой тела, и/б 2345, 6 лет назад в клинике перенес резекцию желудка по Бильрот-2 по поводу осложненной дуоденальной язвы. Язвенный анамнез более 10 лет. Рецидив язвы диагностирован примерно через год после операции. Современное консервативное лечение давало временный эффект. При ФГС в тощей кишке анастомотической камеры имелась хроническая пептическая язва до 1 см в диаметре с налетом гематина. В плановом порядке под общим обезболиванием выполнена торакоскопическая ваготомия. Выписан на 5-е сутки. Осмотрен через 1 и 6 месяцев, язва зарубцевалась, боль исчезла.
2.Б-ной В., 27 лет, и/б 3645, переведен из ЦРБ через 8 суток от момента обращения с клиникой гастродуоденального кровотечения и ОПН. Из выписки следовало, что по поводу язвенного стеноза хирург выполнил вначале пилоропластику по Финнею, через 5 дней, - в связи с непроходимостью в зоне операции, сформировал еще и гастроэнтероанастомоз. В клинике выполнен эндоскопический гемостаз, через сутки – ре-релапаротомия, гастротомия, прошивание задней губы анастомоза – источника геморрагии. Однако кровотечение возобновилось через сутки, от консервативного лечения с эндоскопическим гемостазом эффекта не было, нарастала ОПН, состояние прогрессивно ухудшалось. Решением консилиума выполнена «операция отчаяния» - торакоскопическая ваготомия, после которой зафиксировано прекращение желудочно-кишечного кровотечения, показатели крови стабилизировались. Вместе с тем, полиорганную недостаточность, почечную преимущественно, купировать уже не удалось и пациент погиб через 3-е суток после последней операции. Патологоанатомическое исследование подтвердило клинический диагноз и полноту ваготомии.
Левосторонний доступ использован у 4 человек. Замечены трудности при отделении пищевода от аорты, операционное поле было ограничено сердцем. В 4 случаях использовали правосторонний доступ с 3-мя портами и убедились, что выделение и пересечение блуждающих нервов удаётся выполнить практически в два раза быстрее. Средняя продолжительность эндохирургической операции при левостороннем доступе составила 89±18минут, при правостороннем - 43±14 минут.
Таким образом, торакоскопическая ваготомия по клинической эффективности не только не уступает традиционным методам хирургического лечения пептических язв, но и имеет ряд преимуществ: легче переносится пациентами, кратно эффективнее по трудозатратам, косметическому эффекту и основным экономическим показателям процесса лечения.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ВАРИАНТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

Богомолов Н.И., Томских Н.Н., Вотьев И.В.

Чита

ГБОУ ВПО ЧГМА

Разработан и запатентован способ эндоскопической папиллосфинктеротомии. Доказано его преимущество перед известными технологиями исполнения этой эндоскопической операции.

Цель исследования – усовершенствовать технологию эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), сведя к минимуму характерные для неё неблагоприятные исходы и осложнения.
Материал и методы. Малоинвазивные пособия в диагностике и лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) активно развиваются и нередко замещают традиционные лечебные пособия. Анализирован материал трёх клиник города за 36 лет. Первую открытую трансдуоденальную папиллосфинктеротомию выполнили в 1977 году, а первую эндоскопическую – в 1978 году. ЭПСТ – операция с непредсказуемым исходом. Её исполнение зависит от опыта хирурга-эндоскописта, материально-технического обеспечения, знания многообразия вариантов взаимоотношений протоковых структур в зоне большого дуоденального сосочка (БДС). Мы располагаем опытом 34 открытых трансдуоденальных папиллосфинктеротомий, 162 - ЭПСТ. Известно многообразие форм и расположения БДС, наличие одного и более парафатериальных дивертикулов. В связи с этим и протяжённость сфинктера Одди различна. Многолико и взаимоотношение устьев холедоха и главного панкреатического протока, включая их раздельное впадение в кишку. Вариабельна интрадуоденальная часть холедоха, что диктует использование разной длины разреза (от 5-6 до 30-35 мм). Нами усовершенствован способ ЭПСТ и запатентован новой технологией (патент РФ №2463975 по заявке № 2011123057 с приоритетом от 9.06. 2011 года). В основе модификации лежит учёт анатомических особенностей зоны БДС и всех характеристик заболевания. В основной группе из 85 больных жизнеопасных осложнений не имели, в группе клинического сравнения (77 пациентов) наблюдали 7 осложнений с 1 летальным исходом. У 6 пациентов после ЭПСТ камни вышли естественным путём не только из холедоха, но и из желчного пузыря и от холецистэктомии они отказались. В сроки от 6 месяцев до 9 лет рецидива камней не выявлено. Жизнь показала целесообразность наших усовершенствований и нововведений в процедуру ЭПСТ.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Оперативная эндоскопия


ОПЫТ ХОЛЕДОХОХОЛАНГИОСКОПИИ

Богомолов Н.И., Томских Н.Н., Вотьев И.В., Прохоров Н.Б.

Чита

ГБОУ ВПО ЧГМА, ГУЗ ККБ(4)

В период с 1978 по 2013 годы выполнено 626 интраоперационных фиброхолангиоскопий. Использовались фирменные и приспособленные для процедуры эндоскопы. Холедохохолангиоскопия показана во всех случаях открытой ревизии желчных путей. Процедура позволяет в большинстве случаев отказаться от интраоперационной холангиографии и других исследований. В сравнительном аспекте оценена эффективность холедохоскопии со всей совокупностью результатов до и интраоперационных средств визуализации.

Цели. Оценить эффективность интраоперационной холедохоскопии, на основе полученных результатов разработать оптимальные варианты завершения хирургического пособия.
Материалы и методы. Эндоскопия желчных протоков, дополняя, а в большинстве своем и заменяя рентгенологическое и другие исследования, дает возможность решать и лечебные задачи: извлечь камни, осуществить биопсию, бужирование и другие пособия как в ходе операции, так в до- и послеоперационном периоде. За период с 1978 по 2013 годы выполнено 626 интраоперационных эндоскопических исследований желчных протоков по материалам Дорожной и Областной клинических больниц. Мужчин было 191, женщин – 435 в возрасте от 14 до 94 лет. Холедохоскопия использована при первичной операции, как правило, холецистэктомии у 296 человек, и при повторных вмешательствах - у 330 пациентов. Операция выполнялась на фоне желтухи у 567 больных, в том числе с функционирующим наружным свищем – у 64. Неоднократные повторные (от 1-ой до 6) операции на желчных протоках были у 72 пациентов. В разные годы использовалось 6 моделей аппаратов, четыре из которых собственно интраоперационные холедохоскопы, 2 – были приспособлены для этих целей. Из адаптированных наиболее удобен бронхофиброскоп, по конструкции и, особенно размерам, близкий к холедохоскопу. Второй, - «babyscope» от дуоденоскопа фирмы «Pentax», длиной около 1,5 метров, предназначенный для холедохоскопии через БДС. Многократные попытки трансдуоденальной холедохоскопии не увенчались успехом и «бэбископ» используем для холедохоскопии через холедохотомическое отверстие, а «материнская» часть используется по назначению – для дуоденоскопии. Из 4-х моделей холедохоскопов лучшей считаем изделие фирмы «Olympus». Холедохоскоп фирмы «ACMI» (USA) не имел биопсионного канала, но сопровождался стойкой и изображение транслировалось на монитор. Холедохоскоп использовался также для фистулоскопий (более 70 исследований), фибробронхоскопий (более 450 процедур) и по прямому назначению. Все годы применялась только газовая стерилизация аппарата, дезинфекция и предстерилизационная очистка осуществлялись согласно инструкции хирургом-эндоскопистом. В экстренных случаях использовали стерилизацию этиловым спиртом. Инфекционных осложнений, связанных с холедохоскопией, не зафиксировано.
Основные результаты и выводы выглядят следующим образом. Холедохотомическое отверстие лучше выполнять в супра - или ретродуоденальной части холедоха после мобилизации 12-перстной кишки, чтобы использовать его и для билиодигестивного анастомоза. В других случаях использовалась гепатикотомия. Культя пузырного протока, если она широкая и угол впадения близок к прямому, - альтернативный порт для введения аппарата. Осмотр начинаем с долевых и внутрипеченочных протоков после визуализации карины, оценивая сегментарные и субсегментарные структуры билиарного дерева. Сразу осуществляем санацию и экстракцию камней, если они обнаружены. После этого исследуется дистальная часть и делается попытка проникновения в 12-перстную кишку, в норме это всегда удается. Биопсия выполняется из всех подозрительных на злокачественный процесс участков. А в 14 случаях опухоль протоков удалось верифицировать только благодаря биопсионному материалу. Наибольшее количество обнаруженных и извлеченных из протоков камней у одной больной с болезнью Кароли было 102. В 5 случаях во внутрипеченочных протоках и в 7 – в ампуле соска камни коралловидной формы «вросли» в стенки протоков и извлечь их не удалось, что потребовало у 6 больных выполнить дуоденотомию с папиллосфинктеротомией и экстракцией камня. В 3-х случаях эндоскопом через дефект в холедохе, образовавшимся из-за пролежня камнем, проникли в забрюшинное пространство и там обнаружили конкременты. У 3 пациентов тень «камня» на холангиограмме формировали слепки из слизи, гноя и песка, а у 2-х – сгустки крови (гемобилия). В 29 случаях обнаружены стриктуры и аномалии протоковой системы, в 9 – полости холангиогенных абсцессов, в 7 – компрессия протоков паразитом (4) и опухолью (3). Внутрипеченочные холангиокарциномы диагностированы у 18 больных. В 4 случаях диагностированы полипы желчных протоков. У 1-ой пациентки в протоках обнаружены аскариды. В 11 случаях при эндоскопии удалось оценить и дистальную часть вирсунгова протока с камнями в его просвете у 2-х больных. У всех пациентов с желтухой необходимо до операции выполнять дуоденоскопию для исключения опухоли фатерова сосочка.
Таким образом, холангиоскопия абсолютно показана во всех случаях, когда интраоперационно вскрывается желчевыводящая протоковая система, ее результаты позволяют отказаться от других диагностических процедур. Безусловно и финансово-экономическое преимущество холедохоскопии с учетом исключения интраоперационной холангиографии.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Оценка возможности применения различных методик в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), используя малоинвазивный лапароскопический доступ.

Пучков К. В. (1,2,3), Пучков Д. К. (2,3)

1,2) Москва, 3) Рязань

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия 3) Рязанская областная клиническая больница, Рязань, Россия

Актуальность. Выполнение минимально инвазивных антирефлюксных операций в настоящий момент является наиболее предпочтительным подходом в лечении пациентов, страдающих ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Несмотря на ряд определенных недостатков, наиболее распространенным видом антирефлюксной операции в настоящее время остается лапароскопическая фундопликация (ЛФ) по Nissen.

Цель: оценить эффективность применения различных методик при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций.
Материалы и методы.
За период времени с 1996 по 2012 годы на базе клиник Рязанской Областной Клинической Больницы, МЦ «Управления делами мэра и правительства Москвы», Центра клинической и экспериментальной хирургии и Швейцарской университетской клиники выполнено 477 лапароскопических антирефлюксных операций. Структура оперативных вмешательств: в 38 случаях выполнена ЛФ по Nissen, в 53-х случаях – задняя парциальная фундопликация по Toupet и в 386 случаях, то есть превалирующая часть, двухсторонняя ЛФ по Toupet. Все пациенты в предоперационном периоде прошли обязательное обследование, включающее: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, суточный рН-мониторинг.
Результаты.
Имели место несколько интраоперационных осложнений: в одном случае выявлено повреждение селезенки при выполнении парциальной ЛФ по Toupet, в одном случае - перфорация пищевода так же при выполнении парциальной ЛФ по Toupet. При выполнении ЛФ по Nissen в 5 случаях выявлен пневмоторакс. Осложнения наступили на моменте освоения методики. Не было ни одной конверсии. Среднее время оперативного вмешательства в настоящее время не превышает 40 минут. В раннем послеоперационном периоде отмечена дисфагия у 25% пациентов, которым выполнена ЛФ по Nissen и у 5% пациентов после двухсторонней ЛФ по Toupet.
Выводы. Операция Toupet сопровождается менее выраженной дисфагией в послеоперационном периоде. При выборе способа ЛФ обязательно следует учитывать степень нарушения моторики пищевода, при снижении которой ЛФ по Nissen не целесообразна.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Особенности видеоэндоскипических вмешательств у больных с гормонально-активной патологией надпочечников.

Мещеряков В.Л., Слесаренко С.С., Амиров Э.В., Майоров Р.В, Пригородов М.В., Мещерякова Е.А. Позднышева Е.А., Чепелевич Н.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Частота обнаружения опухолей надпочечников резко увеличилось за последние 10 лет. По данным компьютерной томографии (КТ) частота выявления опухолевых образований в надпочечниках составляет 1-2%, по данным аутопсий – 6%(1). Большая часть «инцидентолом» на проявляют гормональной активности, но при тщательном лабораторном поиске у 20 – 70% пациентов при первом обследовании или на протяжении после-дующих лет может быть выявлена эндокринная гиперфункция.

Несмотря на очевидные преимущества лапароскопической адреналэктомии, до сих пор длятся дискуссии о ее возможностях, особенно в приложении к злокачественным и большим (> 6 см) опухолям.
Материалы и методы
В период 2003 по 2012 гг в клинике Факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева было выполнено 86 операций на надпочечниках.Всего их выполнено 72 (25% всех адреналэктомий). В течении 3 лет доля лапароскопических вмешательств на надпочечниках увеличилась с 23% в 2003 г. до 91% в 20012 г. Средний размер удаленных опухолей – 5,4 см (1 – 12,5 см).

Среди гормонально активных опухолей были удалены 16 альдостером, в т.ч. 4 множественных, 12 кортикостером с разной степенью выраженности синдрома Кушинга, в т.ч. 1 мелкоузловая гиперплазия коры надпочечника, 1 адренокортикальный рак, 1 кортикоандростерома с преобладанием верильного синдрома, а также 9 феохромоцитом и 3 феохромобластомы.Омечаются особенности анестезиологического обеспечения при лапароскопическом удалении феохромоцит
Стабильная гемодинамика зависит от хорошей предварительной подготовки: превалирование уровня адреналина в плазме крови – тщательная подготовка альфа1-адреноблокатором не менее 2 – х недель, превалирование уровня норадреналина в плазме крови – тщателная коррекция ОЦК;
Стабильное психоэмоциональное состояние: тщательная премедикация, на-правленная г.о. на седатацию и коррекцию фоновой и сопуствующей патологии с переводом их на функциональный уровень компенсации;
Использование быстро- и легкоуправляемых анестетиков без деперессивного воздействия на миокард: препарат выбора – ингаляционный анестетик – севоран 0,50 - 1 МАК;
Глубокая миорелаксация – препарат выбора – эсмерон 0,6 мг/кг;
Интраоперационная анальгезия раствором фентанила в первой дозе 4-6 мкг/кг в последующем 1/3 от первоначальной дозы;
Тщательный интраоперационный мониторинг по Гарвардскому стандарту и BIS монитору (40-60), с обязательным контролем параметров по возмущению – динамика энергетического обмена (без провала на наиболее травматичном этапе операции), газов крови (paO2 paCO2) во вдыхаемом и выдыхаемом боковом потоке аппарата ИВЛ.
Гормонально неактивные опухоли были представлены следующими морфологическими вариантами: 14 кортикостером, 1 ангиосаркома надпо-чечника, 1 двойная опухоль – неврилеммома и ангиома; 12 кист и 1 миелолипома надпочечников. Отмечено преобладание левосторонних вмешательств (60%).
Результаты и обсуждение
Наш опыт свидетельствует о принципиальной возможности выполне-ния адреналэктомии лапароскопическим способом при неинвазивной злокачественной опухоли - радикальность удаления клетчатки с лимфоузлами вокруг надпочечника едва ли будет меньшей при лапароскопическом доступе, чем при открытой операции при условии луч-шей визуализации всех важных сосудистых структур в зоне вмешательства. Вопрос же целесообразности лапароскопических адреналэктомий при так называемых «больших» опухолях о феохромоцитомах, на наш взгляд, должен решаться индивидуально и с учетом всех факторов риска. Так, мы не не наблюдали значительных гемодинамических отклонений у 9 пациентов с феохромоцитомами. Напротив, почти каждая открытая операция сопровождалась резкими колебаниями артериального давления в связи с большим сдавлением опухоли в ограниченном пространстве раны.
При доброкачественности или четком ограничении опухоли от окру-жающих тканей лапароскопическая адреналэктомия больших новообразований (6 – 12,5 см) абсолютно возможна и даже временами более легка, чем в случае мелких опухолей, например альдостером 1 – 2 см в диаметре. Наш опыт включает 21 случай удаления опухолей 6,0 – 12,5 см в диаметре. Лапароскопический метод позволил нам также выполнить резекцию надпочечника с кистой у 3 пациентов с оставлением не менее половины же-лезы и неповреждением центральной вены благодаря четкой визуализации органа и использованию ультразвуковых ножниц.
Мы доказали так же возможность успешного выполнения симультанной холецистэктомии не только при правосторонней (6 пациентов), но и при левосторонней лапароскопической адреналэктомии (3 пациента) после поворота больного на спину и установки 2 дополнительных портов.
Выводы:
1. Лапароскопическая адреналэктомия имеет преимущества в сравнении с открытыми операциями, заключающиеся в снижении частоты осложнений и сокращении сроков выздоровления принеинвазивных и доброкачественных опухолях.
2. Показаниями к лапароскопической адреналэктомии являются все гормональноактивные опухоли, опухоли размерами больше 4 см и опухоли, демонстрирующие тенденцию к росту. Большой размер опухоли, равно как и подозрение на злокачественность, являются относимтельными противопоказаниями к лапароскопическрой адреналэктомии и требуют индивидуального взвешеннлого подхода к выбору метода операции.
3. Противопоказаниями к лапароскопической адреналэктомии яв-ляются спаечные и рубцовые изменения в зоне вмешательства, признаки инвазии опухоли в окружающие анатомические структуры, наличие метастазов и очень большие размеры опухоли (больше 11 – 12 см).

Добавлен 09.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Миниинвазивные декомпрессионные методы в лечении осложненной желчнокаменной болезни

Воротынцев А.С., Овчинников А.А., Смыслов И.Н., Меграбян Р.А.

Москва

1 МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра общей хирургии.

Проведен анализ хирургического лечения 490 больных осложненной желчнокаменной болезнью. Применялась этапная миниинвазивная хирургическая тактика, включающая комбинацию внутрипросветных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных интервенционных УЗИ декомпрессионных, санационных и эндохирургических методов.Эффективность составила 95%.Летальность составила 0,4% .

Цель : разработь этапную миниинвазивную хирургическую тактику с применением комбинированных декомпрессионных методов.
Материалы и методы: На кафедре общей хирургии 1МГМУ проведен анализ хирургического лечения 490 больных осложненной желчнокаменной болезнью с применением этапных комбинированных миниинвазивных методов декомпрессии и санации желчных протоков за период 2007-2012 гг. Пациенты старше 60 лет составили 72%. Больные с калькулезным холециститом составили 81,2%, из них с острым – 82,5%, с «постхолецистэктомическим синдромом»- 18,8%. Были выявлены следующие заболевания, вызвавшие механическую желтуху и внепеченочного холестаз : холедохолитиаз – в 21,8%, в сочетании с папиллитом – в 19,67%,стенозом канала БДС- в 5,69%, парафатериальным дивертикулом – в 6,4%, папиллит- в 31,04%, стеноз БДС – в 8,29%, парафатериальный дивертикул – в 7,11% случаев. Патология желчных путей осложнилась холангитом в 42%, панкреатитом –в 39,6% случаев. Комплексное обследование включало эхографию (1), ЭРПХГ-(1-3), ЧЧХГ-(1-3), сцинтиграфию-(2-3 сутки). Лабораторное обследование позволило установить степень эндогенной интоксикации, эхография определяла дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, гепатобилисцинтиграфия помогала установить непроходимость желчных путей на ранней стадии, степень нарушения функции печени, что позволяло проводить рациональную предоперационную подготовку и выбрать оптимальные сроки для операции. Выбор тактики лечения больных был строго дифференцированным, зависел от степени операционно-анестезиологического риска, которая определялась тяжестью и продолжительностью холестаза и механической желтухи, эндотоксикоза, сопутствующих заболеваний, патологии желчных протоков и выраженности воспалительных изменений стенки желчного пузыря. Степень холестаза определялась диаметром общего желчного протока, результатами радиоизотопного исследования и биохимическими показателями.
Для определения операционно-анестезиологического риска, с целью оптимизации тактики лечения использовали прогностическую шкалу SAPS II.Учитывая преобладание пациентов с тяжелым эндотоксикозом (65,6%)(более 35 баллов по SAPS II), разработана этапная миниинвазивная хирургическая тактика. Последняя включала комбинацию внутрипросветных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных интервенционных УЗИ декомпрессионных, санационных и эндохирургических методов (ЭПТ, НБД, ЭЛЭ,ЭМЛТ, ЧЧХС, ЧЧМХС), выполненных в экстренном порядке у 42,3%, срочном у 57,7%. 30 пациентам с протяженным стенозом БДС, терминального отдела холедоха, крупными конкрементами, парафатериальными дивертикулами, высоким риском операции проводилось эндопротезирование.
Результаты:В зависимости от хирургической тактики и комбинации миниинвазивных методов декомпрессии желчных протоков больный разделены на 4 группы:
В 1 группу вошли 110(22,45%) больных острым гнойным калькулезным обтурационным холециститом с развитием перивезикального, подпеченочного абсцесса у 20, у которых не было выявлено патологии общего желчного протока. У этих больных был выявлен высокий операционно-анестезиологический риск, связанный с сопутствующими заболеваниями и воспалительно-инфильтративными изменениями гепато-дуоденальной связки. Проводилось чрескожное чреспеченочное дренирование и санация желчного пузыря и абсцессов дренажами типа «свиной хвост» под УЗИ наведением.
3 группу составили 160(32,65%) пациентов с интенсивной продолжительной желтухой, тяжелым гнойным холангитом, гнойным обтурационным холециститом, которым 1 этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию, холангиостомию, холангиографию, 2 этапом-проводили эндоскопические внутрипросветные операции для ликвидации причины холестаза.3 группу составили 180(36,73%) пациентов с умеренной механической желтухой и катаральным холециститом, которым 1 этапом выполняли эндоскопические внутрипросветные операции, 2 этапом-чрескожное дренирование желчного пузыря и протоков, вследствие нарастания воспаления в желчном пузыре, неэффективности эндоскопического дренирования. 4 группу составили 40(8,16%) больных, которым выполненяли только чрескожную декомпрессию желчных протоков, у которых причиной механической желтухи был папиллит, купированный без эндоскопических операций или находящихся в очень тяжелом состоянии при невозможности других лечебных методов.Эффективность составила 95%. 3 этапом через 1 месяц (90,6%) пациентам выполняли лапароскопическую холецистэктомию, мини- холецистэктомию с вмешательством на холедохе и дренированием по Холстеду в 43 случаях. У (9,4%)больных калькулезным холециститом миниинвазивные методы были окончательными из- за высокого операционного риска. Установлено сокращение пребывания в стационаре. Летальность составила 0,4% .

Добавлен 08.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Оценка эффективности лапароскопического метода при выполнении органосохраняющих операций на надпочечниках.

Пучков К. В. (1,2,3), Пучков Д. К. (2,3)

1,2) Москва, 3) Рязань

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия 3) Рязанская областная клиническая больница, Рязань, Россия

Актуальность. В настоящее время адреналэктомия является стандартом лечения гормонально активных заболеваний надпочечников. В последние годы именно лапароскопические методы лечения стали получать все большую распространенность. Большинство лапароскопических адреналэктомий включают полное удаление надпочечника, и сообщений о лапароскопических органосохраняющих операциях на надпочечниках крайне мало. Именно поэтому мы предлагаем вам наш опыт проведения органосохраняющей операции надпочечника.

Цель: оценить возможности лапароскопического метода выполнения органосохраняющей операции надпочечника.
Материалы и методы.
За период времени с 2000 по 2012 годы на базе клиник Рязанской Областной Клинической Больницы, МЦ «Управления делами мэра и правительства Москвы», Центра клинической и экспериментальной хирургии и Швейцарской университетской клиники выполнено 48 органосохраняющих операций при заболеваниях надпочечников. Структура оперативных вмешательств: в 27 случаях выполнена парциальная адреналэктомия, в 21 случае – лапароскопическое удаление кист надпочечника. Все операции были выполнены одним хирургом. Не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений.
Результаты.
В качестве критериев оценки эффективности операций мы брали: общее время операции, количество осложнений, интра- и послеоперационных. Дополнительно были оценены различные виды энергий при рассечении ткани надпочечника и несколько видов гемостаза в области раны надпочечника.
Вывод. Органосохраняющие операции на надпочечнике могут быть безопасно выполнены лапароскопическим доступом, используя адекватные методы рассечения ткани и различные способы гемостаза.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ.

Пучков К. В.(1,2), Пучков Д. К.(2)

Москва

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия

Первая лапароскопическая холецистэктомия сделана Mouret в 1987г. Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь принципа – безопасность оперативного вмешательства. В настоящее время соединение технологий минилапароскопической хирургии и хирургии через естественные отверстия (N.O.T.E.S.), привело к появлению нового направления – транслюминальной минилапароскопически-ассистированной хирургии.

Цель - изучить результаты первых 45 транслюминальных (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированных холецистэктомий.
Материалы и методы.
Проведено исследование, включающее 45 пациенток, которым была выполнена транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия. Все операции были выполнены в 2010 - 2012 годах на базе Швейцарской Университетской клиники. Средний возраст пациенток был 34,2 года, индекс массы тела (ИМТ) от 24,4 кг/м2 до 35,2 кг/м2. Все пациентки имели в анамнезе одни и более родов.
Критериями включения были: наличие хронического калькулезного холецистита и/или полипоза желчного пузыря, требующего оперативного лечения; возраст от 18 лет, обязательны роды в анамнезе. Критериями исключения были: анестезиологический риск 3 и 4, наличие желтухи в анамнезе или УЗ -картина холедохолитиаза, явления острого панкреатита или перенесенный панкреонекроз, индекс массы тела более 40 кг/м2, воспалительные заболевания половых органов.
В качестве критериев оценки эффективности операций мы брали: общее время операции, количество осложнений, интра- и послеоперационных, оценка интенсивности боли, используя цифровую рейтинговую шкалу боли (NRS), косметический эффект.
Результаты. Полученные результаты свидетельствуют, что современные малоинвазивные методы лечения ЖКБ, применяемые по строгим показаниям, имеют значительные преимущества в сравнении с традиционной ЛХЦЭ.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт торакоскопической тимэктомии

Мещеряков В.Л., Греков В.В., Коршунов С.Н., Пригородов М.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Торакоскопическая тимэктомия является новой технической возможностью удаления вилочковой железы при различных ее заболеваниях. Эта операция достаточно радикальна и безопасна и может выполняться в отделении, в котором выполняются открытые операции при образованиях средостения, и, в то же время, имеется опыт торакоскопических операций. Использование торакоскопии при тимоме требует осторожности и должно базироваться на изучении опыта и отдаленных результатов.

Опухоли вилочковой железы — тимомы — встречаются у лиц всех возрастных групп, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, у детей значительно реже (около 8%). Наиболее часто тимомы встречаются у больных миатенией в зрелом и пожилом возрасте. Торакоскопическая тимэктомия является новой технической возможностью удаления вилочковой железы при различных ее заболеваниях. Эта операция достаточно радикальна и безопасна и может выполняться в торакальном отделении, в котором выполняются открытые операции при образованиях средостения, и, в то же время, имеется опыт торакоскопических операций. Использование торакоскопии при тимоме требует осторожности и должно базироваться на изучении опыта и отдаленных результатов.
Цель: Показать хорошие ближайшие результаты применения эндоскопической техники в лечении тимомы.
Материалы и методы: Больная С. 23 лет поступила в клинику им. С.Р.Миротворцева СГМУ 18.06.2012г. с жалобами на выраженную мышечную слабость. Из анамнеза известно, что больной себя считает с 2011г, когда стала отмечать общую слабость в конечностях, слабость жевательных мышц, периодическое опущение левого века, двоение в глазах, периодические приступы нарушения дыхания. Постепенно слабость нарастала, появилось нарушение походки. Больная обследована. По данным компьютерной томографии органов грудной полости: конфигурация и размеры средостения сохранены, контур ровный, четкий, не деформирован. В ретростернальной клетчатке средостения определяется неправильно треугольной формы мягкотканое образование вилочковой железы размерами 21×26×68 мм. Контур ровный, четкий. Структура однородная. При выполнении ЭНМГ зарегистрировано выраженное нарушение нервно-мышечной передачи. Поставлен диагноз: гиперплазия тимуса. Миастения, генерализованная форма. Больная оперирована, выполнена торакоскопическая тимэктомия. В 5м межреберье по передне-подмышечной линии справа установлен 10мм троакар и наложен карбокситоракс. Заведен торакоском, под визуальным контролем установлен 5мм троакар в 3м межреберье по переднеподмышечной линии и 10 мм по средне-ключичной в 5м межреберье. Вскрыта медиастинальная плевра. В переднем средостении, верхних отделах определяется значительно увеличенная в размерах вилочковая железа. Правая ее доля интимно спаяна с медиастенальной плеврой. Произведена мобилизация вилочковой железы. В ходе ее выделения образовался небольшой дефект в медиастенальной плевре слева. Дефект ушит непрерывным швом нитью Resorba 3-0. Вилочковая железа удалена, помещена в латексный контейнер и эвакуирована из плевральной полости.На разрезе на фоне ткани желтоватого цвета узелковые образования диаметром до 0,5 см. При послеоперационном гистологическом исследовании получено заключение: тимома с кортикомедуллярной клеточной дифференцировкой и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Больная активизирована в первые сутки послеоперации. Через 6 суток выписана на амбулаторное лечение.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Органосохраняющие операции на селезенке. Оценка эффективности применения лапароскопического метода.

Пучков К. В.(1,2,3), Пучков Д. К. (2)

1) Москва, 2) Москва, 3) Рязань

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия 3) Рязанская областная клиническая больница, Рязань, Россия

Первую в мире лапароскопическую спленэктомию выполнил в 1992 году Carroll. C тех пор, лапароскопическая спленэктомия стала «золотым» стандартом в лечении заболеваний селезенки. Возможность применения лапароскопического метода для выполнения органосохраняющих операций, недостаточно освещена в литературе, кроме того, многочисленные данные, свидетельствуют, что выполнение органосохраняющих операций селезенки и в настоящее время чревато большим количеством интраоперационных осложнений.

Цель: оценить эффективность выполнения органосохраняющих операций на селезенке используя лапароскопический доступ.
Материалы и методы. За период времени с 1997 по 2012 годы на базе клиник Рязанской Областной Клинической Больницы, МЦ «Управления делами мэра и правительства Москвы», Центра клинической и экспериментальной хирургии и Швейцарской университетской клиники выполнено 208 операций на селезенке. Структура оперативных вмешательств: 132 спленэктомии, из них 23 операции с имплантацией ткани селезенки в сальник, в 64 случаях - иссечение кист селезенки, в 12 случаях была выполнена парциальная лапароскопическая резекция селезенки.
Результаты. Для оценки эффективности применения лапароскопического метода в лечении заболеваний селезенки, в качестве критериев оценки эффективности операций мы брали: общее время операции, количество интра- и послеоперационных осложнений, функцию органа или имплантированной ткани, оценка интенсивности боли, используя цифровую рейтинговую шкалу боли (NRS), время послеоперационного нахождения в стационаре. Дополнительно были оценены различные виды энергий при рассечении селезеночной ткани и несколько видов гемостаза в области селезеночной раны.
Вывод. Полученные данные свидетельствуют о возможности выполнения такого рода операций, используя малоинвазивные методы . У каждой вида органосохраняющей операции есть свои показания и противопоказания, поэтому для каждого хирурга жизненно необходимо владеть каждым из них в совершенстве, не возводя на хирургический «олимп» ни одну из них.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РОЛЬ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ПАНКРЕАТИТА.

А.И. Курбангалеев Г.Т.Фасхутдинова

г. Казань

Кафедра хирургии лечебного факультета КГМУ; Научно-внедренческий центр эндохирургии ЦГКБ № 18,

Приведены результаты применения видеоэндохирургии в диагностике и лечении панкреонекроза у 128 пациентов. Видеолапароскопия является методом выбора для проведения диагностики, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости в реактивную фазу панкреаонекроза и может быть эффективно использована для санации отграниченных жидкостных скоплений в фазу гнойно-септических осложнений.

С 1996 года в хирургическом отделении 18 городской больницы лечение острого панкреатита проводится в соответствии с протоколом, принятом в Атланте (1992). Видеолапароскопия для диагностики и лечения острого панкреатита применена у 128 пациентов. В реактивную фазу лапароскопия проведена у 112 пациентов. Показанием являлись: уточнение диагноза -31 пациент, распространенный ферментативный перитонит -51, нарастающий интоксикационно-воспалительный синдром -11, желчная гипертензия -19. На начальном этапе выявление при лапароскопии признаков панкреонекроза было показанием перехода на лапаротомию – 17 пациентов. У 81 пациентов, оперированных в последние 12 лет, вмешательство заканчивалось лапароскопически. В 62 случаях обьем операции включал обзорную лапароскопию, прямую панкреатоскопию, эвакуацию экссудата и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. У 19 больных с билиарным панкреонекрозом помимо этого этапа одномоментно проводилась лапароскопическая санация желчевыводящих путей: ЛХЭ, холедохоскопия, холедохолитотомия, дренирование холедоха. Из 62 пациентов, оперированных лапароскопически, у 15(24%) развились гнойно–септические осложнения. Для хирургической санации больных в фазе гнойно-септических осложнений применялись открытые операции, видеолапароскопия, навигационные вмешательства или их комбинации. Лапароскопический доступ показан при отграниченных жидкостных образованиях с крупными секвестрами или при неэффективности пункционных методов. Так на поздних сроках было выполнено 16 лапароскопических некросеквестрэктомий и дренирований инфицированных полостей с последующим выздоровлением.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Борщев С. В., Машкин А.М., Дмитриев А.В., Кутергин А.В., Грачев А.А., Сидоренко А.В.

г. Тюмень

ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС, ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница №1»

Представлен анализ результатов ретроградных эндобилиарная вмешательств на желчных протоках, выполненных при соблюдении ряда принципов профилактики осложнений.

Актуальность: По данным литературы, эндобилиарные вмешательства характеризуются достаточно постоянной величиной осложнений: панкреатит – до 4%, кровотечение – от 1 до 6 %, перфорация ДПК – от 0,5 до 2%, и с уровнем послеоперационной летальности в среднем от 1 до 4%. Актуальным является поиск путей профилактики осложнений при эндоскопическом лечении механической желтухи.
Цель исследования: Проанализировать результаты ретроградных вмешательств, сформулировать принципы стандарта эндобилиарных вмешательств.
Материалы и методы:
За период октябрь 2009 – октябрь 2012 в ГБУЗ ТО ОКБ №1 г.Тюмени было выполнено 255 эндоскопических ретроградных вмешательств. Из анализа были исключены пациенты с механической желтухой опухолевого генеза (84 пациента)
При этом для профилактики осложнений нами был использован ряд организационных и технологических мер.
1. Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе стремились производить как можно быстрее – не позднее 1-2 суток от момента поступления. Задержка могла быть только с целью коррекции выраженных нарушений гемостаза.
2. Все эндобилиарные вмешательства производились только под наркозом. На наш взгляд, это очень важно, поскольку существенно повышает комфорт для врача и пациента, и соответственно – безопасность процедуры.
3. При повышенном уровне амилазы использовали введение октреотида до начала процедуры.
4. Использовали качественный электрохирургический гемостаз, включая эндоскопическую аргоноплазменную коагуляцию.
5. Использовали ингибиторы протонной помпы.
В исследуемой группе мужчин было 41.1% при среднем возрасте 63.9±11.5 года, женщин - 58,9% при среднем возрасте 57.4±16.6 лет.
Причинами механической желтухи явились: холедохолитиаз – 72%, стеноз БСД – 23,4%, аденома БСД -2,7%, папиллит -1,9% .
Результаты: Давность заболевания до поступления в стационар составила в среднем 15,6 ± 1,5 суток, средний срок от поступления в стационар до выполнения ретроградных вмешательств - 1,6 ± 0,2 суток. Средний уровень общего билирубина до вмешательств составил 78 ± 9 мкмоль/л.
Во всех случаях выполнялась ЭРХПГ. В 77% была выполнена ЭПСТ, из них в 1 случае – неканюляциионная. Механическая экстракция конкремента произведена в 56% случаев, из них в 27% потребовалась механическая литотрипсия.
Бессимптомная амилаземия после процедуры отмечена в 28 % случаев от общего числа вмешательств. Клинические проявления панкреатита (болевой синдром) без сонографического подтверждения отека поджелудочной железы – в 1,8% случаев, и в 3,7 % случаях амилаземия сопровождалась клиническими проявлениями и соответствующей УЗИ-картиной острого панкреатита. Ни в одном случае при проявлениях острого панкреатита процесс не был деструктивным, и не потребовалось оперативного лечения. Не было отмечено ни одного случая кровотечения в послеоперационном периоде. Ни в одном случае процедура не была прекращена из-за «беспокойного поведения пациента» или «гипермоторики кишки». Октреотид применили у 37% пациентов, в основном при исходно повышенном уровне амилазы. При исследовании динамики уровня амилазы отмечено достоверно более быстрое и значительное снижение амилаземии при применении октреотида, чем без него.
Выводы: Таким образом, используя ряд достаточно простых и легко реализуемых организационных и технологических мер, возможно существенно минимизировать уровень осложнений эндобилиарных вмешательств при механической желтухе доброкачественной этиологии.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт лапароскопической экстирпации матки с расширенной подвздошно-тазовой лимфаденэктомией в лечении рака эндометрия

Берлим А.А., Карукес Р.В., Рожков А.В.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД»

В статье приводится опыт применения лапароскопических операций при раке эндометрия.

Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов. В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации», как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, миома матки, эндометриоз. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма. Учитывая бурное развитие медицинской науки и технического прогресса, меняются и подходы к лечению данной категории пациентов. Лапароскопия в настоящее время является одним из ведущих и активно разрабатываемых направлений в современной оперативной гинекологии. Так операции, выполненные лапароскопически, по сравнению с оперативными вмешательствами, выполненными лапаротомным доступом, обладают рядом преимуществ, такими как сокращение сроков реабилитации, малая травматичность, хорошая визуализация, низкая частота послеоперационных осложнений, возможность в более ранние сроки при необходимости начать лучевую терапию.

Цель. Оценить эффективность и ближайшие результаты лапароскопической экстирпации матки с придатками с расширенной подвздошно-тазовой лимфаденэктомией в лечении рака эндометрия.

Материалы и методы. На базе гинекологического отделения (территория Батайск) и хирургического отделения (территория Батайск) 7 пациенткам по поводу рака эндометрия выполнена лапароскопическая экстирпация матки с придатками с расширенной лимфаденэктомией. Возраст пациенток колебался от 43 до 72 лет. У 4-х пациенток имелась сопутствующая патология – гипертоническая болезнь 2 ст, ожирение 2 ст., у 2-х – сахарный диабет 2 типа, средней ст. тяжести в стадии компенсации. По классификации TNM пациентки распределились следующим образом: T1аN0M0 – 2; T1bN0M0 – 3; T1bN1M0 – 2.
Операция всем пациенткам выполнялась типично из 4-х троакарного доступа, сначала выполнялась экстирпация матки с придатками, препарат помещался в контейнер и трансвлагалищно удалялся, затем выполнялась подвздошно-тазовая лимфаденэктомия с обязательной визуализацией мочеточников и обтураторных нервов и удалением обтураторных лимфоузлов. Этапы мобилизации и лимфодиссекции выполнялись при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «LigaSure» и «Erbe».
Результаты. Средняя продолжительность операции составила 125 ±20 мин. Кровопотеря в среднем 110 ± 35 мл. В послеоперационном периоде осложнений и летальных исходов не было. В первые сутки пациенты активизировались, разрешалось питье воды, со второй половины дня жидкая пища, парез разрешался на 1-2-е сутки. Выписка пациентов из стационара осуществлялась на 3-4 сутки послеоперационного периода.
Выводы. Применения лапароскопических технологий в лечении данной категории больных позволяет снизить травматичность вмешательства, добиться значительного снижения болевого синдрома, скорейшей активизации пациенток, значимо сократить послеоперационный койко-день и восстановительный период, а также добиться максимального косметического эффекта. Учитывая хорошую визуализацию, превосходящую такую в открытой хирургии, онкологический радикализм при лапароскопических операциях не уступает таковым при традиционных вмешательствах.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


ТАРР, ТЕР и операция Лихтенштейна при «трудных» паховых грыжах

Черепанин А.И., Поветкин А.П.

Москва

ПМГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ № 67

На основе анализа 580 паховых герниопластик выдлелены и проанализированы результаты открытого и эндоскопического протезирования 122 «трудных» паховых грыж. К «трудным» отнесены пахово-мошоночные, невправимые, рецидивные, и грыжи, возникшие после больших (радикальная простатэктомия и др.) открытых операций на нижних отделах брюшной полости.

Цель: исследовать возможности различных вариантов ненатяжной пластики при «трудных» паховых грыжах.
Материалы и методы: Изучены технические аспекты и результаты операций при паховых грыжах на примере 580 грыжесечений, выполненных на клинических базах кафедры госпитальной хирургии № 1 л/ф ПМГМУ им. И.М. Сеченова в ЦГБ г. Химки Московской области и 67 ГКБ г. Москвы за период 2006-2012 гг.
К так называемым «трудным» грыжам отнесены:
• невправимые и пахово-мошоночные (грыжевые ворота от 4см, 4 тип по Nyhus: n=51),
• рецидивные (n=47),
• грыжи, возникшие после открытых операций в нижних отделах брюшной полости (нижнесрединной лапаротомии по разным поводам (в том числе, после трансабдоминальной простатэктомии), n=24),
• среди которых наблюдались комбинации данных факторов:
3 рецидивные пахово-мошоночные грыжи, 5 пахово-мошоночных грыж после нижнесрединной лапаротомии, и 1 рецидивная пахово-мошоночная грыжа после нижнесрединной лапаротомии.
Этим 122 больным выполнены операции методом ненатяжной герниопластики: 9 эндовидеохирургическим способом (ЭВХ) – ТАРР и ТЕР и 113 – по методике Лихтенштейна.
Результаты: Средний возраст 57,8±16 (от 18 до 92 лет), общее количество осложнений – 27: фуникулиты – 3; нагноение послеоперационной раны – 1; выраженные серомы – 4, 3 из которых потребовали пункционное лечение; задержек мочи, потребовавших применение катетера – 5; тонкокишечная непроходимость – 1; рецидивы – 4. Средние сроки стационарного лечения составили 6,99±1,34дней.
Обсуждение: При ретроспективном анализе проведенных операций к факторам, влияющим на профилактику рецидивов после ЭВХ операций отнесены: размер протеза (не менее 10х15см), использование нераскроенного протеза при прямых грыжах или кроя протеза и моделирование отверстия протеза под семенной канатик (окна Кукса) ручным швом по месту – при косых грыжах, фиксация протеза ручным интракорпоральным швом нерассасывающейся нитью или герниостеплером не менее, чем в 3 точках по периметру грыжевых ворот выше подвздошно-лонного тракта; при операции Лихтенштейна - размер протеза не менее 10х6см, сужение внутреннего отверстия пахового канала до размера семенного канатика не только за счет ушивания бранш протеза вокруг семенного канатика, но и поперечной фасции.
Встретившиеся осложнения и количество рецидивов при ЭВХ и операции Лихтенштейна в количественном отношении не имели значимых различий, однако общее количество сером и гематом раны было больше после передних доступов, а количество гематом мошонки – после ЭВХ вмешательств в случае пахово-мошоночных грыж.
Выводы: Мы пришли к выводу, что в целом рекомендации Европейского герниологического общества (EHS) от 2008г. также могут быть отнесены и в отношении так называемых «трудных» паховых грыж. Вместе с этим, ЭВХ технологии в тех случаях, когда могут быть применены при «трудных» грыжах, имеют преимущество в отношении сокращения сроков госпитализации, послеоперационых болей и реабилитации, но характеризуются большей продолжительностью операции, чем после «обычных» грыж. Однако открытая ненатяжная герниопластика предпочтительнее при гигантских пахово-мошоночных грыжах; рецидивах грыж, выполненных задним доступом; при высокой вероятности нежизнеспособности ущемленной петли кишки в паховой грыже.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


Применение ретроперитонеоскопического доступа при резекции почки

Перлин Д.В.(1), Александров И.В.(2), Зипунников В.П.(1), Николаев А.Ю.(1)

Г. Волгоград

1) ГБУЗ ВОУНЦ, 2)ВолГМУ

Применение ретроперитонеоскопического доступа при оперативных вмешательствах на верхних мочевых путях длительное время не имело распространения. Недостатками считалось отсутствие четких анатомических ориентиров, ограниченное рабочее пространство для манипуляции инструментами, неудобная для выделения и наложения швов ангуляция инструментов.

Материалы и методы: За период с января 2009 г.по декабрь 2012 г. было выполнено 60 резекций почки по поводу злокачественных новообразований. Трансперитонеальным доступом было прооперировано 28 пациентов, ретроперитонеоскопическим доступом прооперировано 32 пациента.
Результаты: продолжительность операций составила 189 + 75 мин. и 157 + 51 мин., соответственно. Объем кровопотери составил 252+199 мл. и 265 + 181 мл., соответственно. Интраоперационных хирургических осложнений наблюдалось в 3 случаях (10.7%) в группе пациентов с трансперитонеальным доступом, в 1 случае (3%) в группе пациентов с ретроперитонеальным доступом. Все осложнения не требовали конверсии в открытую операцию. В послеоперационном периоде восстановление нормального пассажа по кишечнику наблюдалось на 2.6+1.9 день у пациентов из группы трансперитонеального доступа и на 1.4+1.2 день у пациентов из группы ретроперитонеального доступа.
Заключение: выполнение вмешательств на почке ретроперитонеальным доступом сопровождается рядом преимуществ: прямой доступ к почечной артерии, снижение риска повреждения органов брюшной полости, уменьшение побочного действия карбоксиперитонеума, значительное упрощение у пациентов с предшествующими оперативными вмешательствами на брюшной полости.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


TAPP в лечении пациентов с паховыми грыжами

Карукес Р.В., Чернышев А.А., Абовян А.Р., Федоров А.В.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД»

В исследовании изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная пластика по поводу паховых грыж

Цель исследования: оценить эффективность и надежность трансабдоминальной преперитонеальной пластики (ТАРР) в лечении пациентов с паховыми грыжами.

Материалы и методы: в период с мая 2009 г. по октябрь 2012 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперировано 186 пациентов с паховыми грыжами. У 142 пациентов (76,3%) была односторонняя локализация грыжи. Из них у 13 человек (7%) выявлены рецидивные грыжи (ранее оперированы аутопластически). У 44 (23,7%) пациентов имела место 2-х сторонняя локализация грыжи. У 21 (11,3%) пациента выполнены симультантные операции (у 14-и (7,5%) в сочетании с лапароскопической холецистэктомией, у 4-х (2,1%) в сочетании с удалением кисты урахуса, у 3-х пациенток (1,6%) выполнено удаление кисты яичника). Время выполнения операций варьировало от 30 минут до 135 минут. Использовалась стандартная установка трех троакаров (5 мм, 10мм и 12 мм) при односторонней локализации и модифицированная при двухсторонней локализации грыж. В этом случае боковые троакары устанавливались по латеральным краям прямых мышц живота. Во всех случаях перед установкой выполнялся раскрой трансплантата на 2 бранши (нижняя 1/3 ширины протеза, верхняя 2/3 ширины протеза). Нижняя бранша подводилась под семявыносящий проток и сосуды яичка. Фиксация осуществлялась в 6-8 точках либо П-образными скрепками, либо спиралевидными (герниостеплер Эфа 5 мм). Первые операции завершали дренированием зоны операции ПХВ-дренажем, который удаляли на 1-2 сутки. В последнее время дренирование не осуществляем. Во всех случаях использовался полипропиленовый протез «Эсфил-Линтекс» стандартный, либо легкий. Минимальный размер сетки брался 8х12 см. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве.

Результаты: у 11 (6%) пациентов интраоперационно отмечено такое осложнение, как подкожная эмфизема, которая регрессировала в течение первых суток после операции. У 3-х (5,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде возникло транзиторное нарушение мочеиспускания (пациенты с ДГПЖ). У 10-и (5,3%) пациентов выявлены серомы в области установки сетки, которые излечены пункционным методом в течение 10-14 суток. Использование лапроскопической методики позволило в 5-и (2,7%) случаях выявить контрлатеральные грыжи и выполнить одномоментную пластику с 2-х сторон. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые сутки после операции. Время пребывания в стационаре при односторонних грыжах составило 3-4 дня, при двусторонних и симультантных операциях 4-5 дней. В сроки до 2-х лет прослежено 53 пациента. Рецидив грыжи возник у одного пациента (1,9 %), занятого тяжелым физическим трудом. В последующем ему была выполнена операция Лихтенштейна.
Заключение: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) представляет собой эффективный и надежный способ лечения паховых грыж (особенно рецидивных), обеспечивает оптимальную визуализацию анатомических элементов, позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости с коррекцией найденных других патологических процессов, а также приводит к быстрой реабилитации пациентов и скорейшему возвращению к трудовой деятельности.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


Первый опыт внедрения лапароскопических операций при раке правой половины толстой кишки

Карукес Р.В., Абовян А.Р., Чернышев А.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД"

В статье приведен первый опыт выполнения лапароскопических операций при раке правой половины толстой кишки

Лапароскопия, как лечебное и диагностическое пособие, в настоящее время является одним из ведущих и активно разрабатываемых направлений в современной хирургии. Благодаря постоянному совершенствованию методик малоинвазивных хирургических вмешательств, технического обеспечения последних, лапароскопические вмешательства на кишечнике давно вышли за рамки эксклюзивных.
В большинство таких обширных рандомизированных управляемых многоцентровых исследований, как Barcelona, COST, COLOR, CLASICC (Bonjer и соавт., 2007) показано, что исходы после лапароскопических процедур по сравнению с открытыми по крайней мере эквивалентны.
Хотя данные по долгосрочному выживанию все еще требуют подтверждения, но многочисленные краткосрочные преимущества лапароскопии были подтверждены многими исследованиями.
Цель. Оценить эффективность использования лапароскопических технологий у пациентов с опухолями правой половины толстой кишки.

Материалы и методы. В хирургическом отделении № 4 наравне с традиционными операциями начато внедрение лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишки.
Мы используем 5-троакарный доступ и медиальную мобилизацию правой половины толстой кишки с обязательным пересечением сосудов на начальном этапе. Этапы мобилизации с лимфодиссекцией выполнялся при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «LigaSure». Во всех случаях формировался экстракорпоральный анастомоз «бок в бок» ручным способом через минилапаротомный разрез после эвакуации «препарата».
Шестерым больным были выполнены лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемоклэктомия по поводу рака правой половины ободочной кишки. Анатомическая локализация опухоли была следующая: рак слепой кишки – 3 пациента; рак восходящей ободочной кишки – 1 пациент и рак печеночного изгиба – 2. По классификации TNM распределение следующее: T2N0M0 – 2 пациента, T3N0M0 – 2 пациента, T3N1M0 – 2 пациента.
Результаты. Длительность операции составила от 150 до 240 мин, средняя продолжительность — 195 ±22,5 мин. Кровопотеря в среднем 150 ± 40 мл. Послеоперационный период протекал благоприятно, ранних послеоперационных осложнений не было, летальных исходов не зарегистрировано. В первые сутки пациенты активизировались, удалялся назогастральный зонд, разрешалось питье воды, парез разрешался на 2-3-и сутки, тогда же начиналось кормление пациентов. Выписка пациентов из стационара осуществлялась на 6-8 сутки послеоперационного периода.
Выводы. Использование лапароскопической хирургии и ее положительных сторон, таких, как малая травматичность, хорошая визуализация, хороший косметический эффект, позволило снизить потребность в наркотических анальгетиках за счет уменьшения болевого синдрома, сократить послеоперационный койко-день и реабилитационный период более чем в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями при хирургических вмешательствах, выполненных путем лапаротомии, без ущерба онкологическому радикализму.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ

Коссович М.А. (1,2), Бирюков А.Ю. (3), Нечаенко А.М. (1), Нурмухаммадов Ж.К. (1).

1) Москва, 2) Москва, 3) Химки, Московская область.

1) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, 2) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», 3) МБУЗ «Химкинская ЦГБ».

Авторы предлагают новый способ лапароскопической холецистэктомии из двух доступов, представляют положительный опыт проведения подобных вмешательств, а так же обосновывают необходимость и возможность их выполнения.

Совершенствование лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) идет по пути минимизации хирургического доступа, что улучшает косметические результаты и способствует снижению операционной травмы.
Цель. Улучшение результатов лечения больных с хирургической патологией желчевыводящей системы путем разработки нового способа ЛХЭ.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛХЭ из двух доступов (Патент на изобретение № 2398547 от 10.09.2010). Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.
При выполнении ЛХЭ из двух доступов через один разрез, умбиликальный, вводятся два троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и стандартных рабочих инструментов, а через второй разрез, боковой, вводятся два троакара, служащих для проведения тракционных зажимов. Извлечение желчного пузыря осуществляется через умбиликальный доступ. При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубка выводится через боковой доступ. Косметический эффект данного способа довольно высок, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами пупочного кольца, а боковой – имеет небольшие размеры и часто прячется в складках кожи правого бокового отдела брюшной стенки.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 93 пациентов. При этом хронический холецистит зафиксирован у 61 человека (65,6%), острый – у 32 (34,4%). Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, составив в среднем 54,1±7,6 года, индекс массы тела – от 18 до 55(!) кг/м2, в среднем – 35,9±5,7 кг/м2. Пациентов пожилого и старческого возраста было 29 человек (31,2%).
Выбрав за основной критерий удобства выполнения операции угол пересечения рабочих инструментов в зоне вмешательства, так называемый манипуляционный угол, мы измерили данный показатель при выполнении ЛХЭ традиционным способом из четырех доступов и по предлагаемой методике из двух доступов. В качестве манипуляционного угла приняли угол между крючком, служащим для выделения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, и зажимом, фиксирующим желчный пузырь за шейку.
Основными показателями качества операции в раннем послеоперационном периоде для пациентов служили интенсивность боли и настроение. Больные определяли их самостоятельно ежедневно в течение первых трех суток после операции в условных единицах (у.е.) с помощью визуальных аналоговых шкал интенсивности боли (VAS–PI) и настроения (VAMS). Минимальные значения у.е. соответствовали отсутствию боли и максимально хорошему настроению.
Результаты. Нами успешно выполнено 93 ЛХЭ с применением предложенного способа, случаев конверсии не наблюдалось. Продолжительность вмешательства в большинстве случаев не превышала 60–90 минут. Все операции прошли без осложнений. Больные активизировались через 18 часов и выписывались из стационара на 3–7 сутки после операции.
Измерения манипуляционного угла показали, что при традиционной ЛХЭ его величина составляет 38±3°, а при операции из двух доступов – 47±5°. Последний показатель значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при выполнении лапароскопических операций, равной 45°. Вмешательство из двух доступов по удобству выполнения в большинстве случаев не хуже традиционной операции, а порой даже лучше в связи с тем, что угол атаки рабочего инструмента, введенного в умбиликальной области, примерно одинаков при обработке медиальной и латеральной стенок желчного пузыря, в то время как при введении рабочего инструмента в эпигастрии эти углы различны, что менее удобно, хотя и более привычно.
Определение интенсивности боли у пациентов после выполнения ЛХЭ из двух доступов в раннем послеоперационном периоде показало, что ее величина постепенно падает с 2,3±0,2 у.е. в течение первых суток до 2,1±0,2 и 1,7±0,1 у.е. в течение вторых и третьих суток после вмешательства, соответственно. Необходимо отметить, что и при выполнении ЛХЭ традиционным способом интенсивность боли снижалась аналогичным образом с 2,5±0,3 у.е. в течение первых суток до 2,3±0,2 и 1,8±0,1 у.е. на вторые и третьи сутки послеоперационного периода, соответственно. Уровень настроения после выполнения ЛХЭ из двух доступов был несколько лучшим и составил 2,1±0,2, 1,9±0,2 и 1,5±0,1 у.е. на первые, вторые и третьи сутки после операции, соответственно, в то время как при традиционной ЛХЭ этот показатель колебался от 2,5±0,4 у.е. в течение первых суток до 2,3±0,3 и 1,9±0,2 у.е. на вторые и третья сутки после вмешательства, соответственно.
Выводы. Разработанный способ выполнения ЛХЭ из двух доступов является альтернативным вариантом лечения хирургической патологии желчевыводящей системы. Качество жизни пациента после операции определяется не только выполнением лечебной технологии по устранению очага патологии, но и достижением оптимального уровня психологического комфорта. Предлагаемый способ обладает оптимальным соотношением между затрачиваемыми экономическими и техническими усилиями и получаемыми косметическими результатами.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением внепеченочных желчевыводящих протоков.

Лебедев С.В., Еремеев А.Г., Татаринов А.П., Свистунов И.О.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Представлен алгоритм диагностики и хирургического лечения 85 пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением внепеченочных желчевыводящих протоков. На основании данных комплексного обследования, включающих эндосонографию, создавалась достаточно детализированная картина состояния билиарных путей, и осуществлялся дифференциальный выбор малоинвазивного метода лечения у каждого конкретного пациента.

Современное состояние билиарной хирургии характеризуется постоянным расширением использования малоинвазивных методов лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнений.
В настоящее время разнообразие технических подходов к санации внепеченочных желчевыводящих протоков (ВЖП), включающих папиллосохраняющие антеградные и ретроградными эндоскопические манипуляции, вызывает затруднения хирургов в выборе наиболее оптимального из них в каждом конкретном случае.
Появление современных инструментальных диагностических методик, включающих эндосонографию, привело к совершенствованию диагностики состояния билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) у пациентов с ЖКБ. Применение данного обследования может создать предпосылки для оптимизации выбора малоинвазивного варианта лечения пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением ВЖП в каждом конкретном случае.
Цель исследования. Совершенствование лечебно-диагностической тактики у пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением ВЖП с цель выбора оптимального варианта малоинвазивного вмешательства.
Материалы и методы. Произведен анализ результатов диагностики и лечения 85 пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением ВЖП, госпитализированных в хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период 2010-2012 гг. Среди пациентов преобладали женщины (72,9%). Средний возраст составил 58,7±3,8 года. Следует отметить, что у 21 (24,7%) пациента был выявлен острый воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и перивезикальной ткани. Больные с острым холециститом при необходимости экстренного оперативного вмешательства не вошли в группу исследования.
С целью выявления патологических изменений БПДЗ в комплекс лабораторно-инструментального обследования была включена эндосонография с использованием эхоэндоскопа GIF-UM160 («Olympus», Япония).
На основании полученных результатов осуществлялся дифференцированный подход к выбору конкретного варианта малоинвазивного вмешательства у каждого пациента.
Результаты. В результате комплексного обследования у 31 пациента выявлено поражение терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого дуоденального сосочка (БДС) воспалительного характера. У 5 пациентов с признаками рубцового процесса в зоне БДС выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия и последующая лапароскопическая холецистэктомия. У одного пациента продленная рубцовая стриктура холедоха стала показанием к реконструктивной операции. Лапароскопическая холецистэктомия была осуществлена у 25 пациентов без признаков рубцового процесса в зоне БДС, среди которых у 23 пациентов операцию удалось завершить дренированием ВЖП через пузырный проток по оригинальной методике. У всех пациентов этой группы в послеоперационном периоде осуществлялось лечение папиллита с последующим контрастированием ВЖП через наружный дренаж с целью оценки функционального состояния сфинктера ОДДИ. У двух пациентов была выявлена билиарная дисфункция сфинктера Одди (задержка контраста в ВЖП более 45 мин) и произведена папиллосфинктеротомия.
Сочетание воспалительного процесса в зоне БДС и холангиолитиаза диагностировано у 26 пациентов. Данный характер поражения ВЖП рассматривался как показание к двухэтапному лечению, включающему эндоскопическую ретроградную санацию ЖВП и последующую холецистэктомию. В результате данного подхода эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия выполнены у 24 пациентов. Холецистэктомия с антеградной холедохолитотомией из традиционного лапаротомного доступа осуществлена у двух пациентов данной группы с выраженным инфильтративным процессом в области гепатодуоденальной связки и синдромом Мирризи.
Холангиолитиаз без других видимых изменений ТОХ и БДС обнаружен у 28 пациентов. Предпочтение лапароскопическим антеградным методам санации ВЖП в сочетании с холецистэктомией отдавали в следующих ситуациях:
1. Ширина холедоха составила 8 мм и больше.
2. Отсутствие множественного холедохолилиаза, микролитиаза и благоприятное соотношение размеров конкрементов и ВЖП.
3. Расположение БДС в просвете парафатерильного дивертикула.
4. Отсутствие эндосонографических признаков, указывающих на наличие воспалительного процесса в стенке холедоха и перихоледохеальной ткани.
В результате данного подхода лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с санацией холедоха через пузырный проток или холедохолитотомией осуществлена у 10 пациентов. У оставшихся пациентов выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с ретроградной санацией ЖВП, дополненной механической литотрипсией в двух наблюдениях. Лапароскопическая холецистэктомия как второй этап лечения осуществлена у 16 пациентов.
Значимых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не обнаружено.
Заключение. Таким образом, представленный дифференцированный подход позволяет оптимизировать выбор малоинвазивного варианта санации ВЖП у пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевого поражения билиарных путей.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПЫТ ЧРЕЗКОЖНЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Баулина Е.А., Ерюшкин В.П., Баулин А.А., Петрунин А.А., Баулин В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ИУВ

Сообщение посвящено положительному опыту эндохирургического, пункционного, троакарного, в том числе по оригинальной методике, лечения и диагностики кист, абсцессов и опухолей.

С 80-х годов прошлого века произошёл коренной поворот в развитии хирургии. Постепенно происходит уход от сложившейся установки, что величина хирурга напрямую зависит от величины разреза. Всё больше хирурги уделяют внимание замене травматичных методов оперативных методик на малоинвазивные. Это связано не только с внедрением лапароскопии, но и широким использованием высокоинформативных методов диагностики, дающих возможность выставить достаточно точный диагноз, оценить топографическое расположение и выбрать безопасный доступ. Это в первую очередь касается абсцессов, кист, опухолей, что особенно ценно для хирургии расположенных в забрюшинном пространстве. Пункцию и дренирование подобных образований рекомендуется производить под визуальным ультразвуковым контролем, применяя специальный датчик с прорезью или направитель для датчика, фенестрацию – под визуальным контролем лапароскопа.
Малоинвазивные вмешательства кроме диагностической лапароскопии в хирургической клинике начали выполняться с середины 80-х годов в связи с появлением ультразвукового аппарата. К настоящему времени ежегодно выполняем более 3 тысяч, подавляющее большинство видеолапароскопических операций, но в связи с укомплектованием современными ультразвуковыми аппаратами постепенно увеличивается количество тонкоигольных биопсий под контролем УЗИ с использованием направителя.
При патологии гениталий, в том числе и кистах, применяем весь необходимый объём видеолапароскопических операций, при кистах печени, почках, селезёнки производим фенестрацию, в том числе многократную до 6 раз, при поликистозе печени.
Используем методики: кроме эндохирургической фенестрации (66 больных) - одно- или многократные пункции (9 больных), катетеризации по принципу Сельдингера (21), троакарное дренирование прямое (11) и по направителю (8),. Возраст больных: от 18 до 74 лет. Эндохирургический способ - типичный. Ввиду отсутствия специального приспособления нами применяется методика предварительного создания направления поведения иглы по компьютерным снимкам или по реальной ультразвуковой картине. Для доступа выбираем путь проведения иглы по ближайшему и безопасному направлению, минуя полостные органы. Далее датчик смещаем от точки вмешательства и используем луч аппарата для дополнительного контроля положения иглы или 5мм троакара. При необходимости дренирования трубкой диаметром до 10мм используем специально изготовленный набор для более безопасного проведения процедуры. 1 – игла диаметром 2мм и длиной 18см, 2 – направитель диаметром 1,5мм, 3 – в стилете троакара по центру просверливаем канал диаметром 1,6мм. Первым этапом производим разрез через выбранную точку длиной 1,5см и под контролем УЗИ пунктируем полость, шприцем, отсасываем жидкость и убеждаемся в правильной установке иглы. Через иглу вводим направитель на глубину длины иглы, удерживаем его в этом положении, не сдвигаем, извлекаем иглу. Стилет со сквозным каналом вставляем в троакар, затем осторожно как бы нанизываем его на направитель, не смещая его при манипуляциях. Заключительным движением, удерживая направитель без смещения и вращая вокруг него троакар, надавливаем и проникаем в полость. Извлекаем стилет вместе с направителем, по вытекающей жидкости убеждаемся, что мы в полости, вводим подходящий по диаметру и длине дренаж, удерживаем его и извлекаем троакар. Дренаж фиксируем лигатурой, используем методики инжекционно-вакуумного или пассивного дренирования.
Показания: наличие патологического полостного образования - 1- кисты почек, печени, селезенки, поджелудочной железы; 2 – абсцессы тех же анатомических структур; 3 – подозрение на опухоль. Условия: возможность безопасного пути. Обезболивание: местная анестезия по направлению или наркоз. Размеры образований: кисты от 2см (в печени при подозрении на множественные абсцессы) до 12х18х5см в забрюшинном пространстве и объемом эвакуированной жидкости от 1мл до 300мл при кистах и до 1л при абсцессах.
Результаты: полное излечение кист при эндохирургическом способе – у 62 (у одного больного внутрипочечная киста с диаметром 6см уменьшилась до 2,5см, у 3 при поликистозе печени производили повторные фенестрации. У 2 больных исследование пунктата выявило не гной, а опухолевые клетки). Осложнения: кровотечение в полость кисты почки – остановлено консервативно; сквозная перфорация желудка троакаром при дренировании кисты поджелудочной железы, подтекания в свободную брюшную полость не было, перитонит не развился. Сроки стационарного лечения при эндоспособе 3 - 6 дней, при дренировании от 3 до 46 дней (при абсцессах забрюшинного пространства).
Малоинвазивные способы лечения кист и абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполнение тонкоигольной биопсии под контролем реальной ультразвуковой картины и компьютерным снимкам эффективны, легко переносятся, требуют меньше затрат, имеют хороший косметический эффект.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


Возможности применения сорбционно-антиоксидантной терапии с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей при механической желтухе неопухолевого генеза

Гостищев В.К.(2), Нишанов Ф.Н.(1), Усмонов У.Д.(1), Абдуллажонов Б.Р.(1), Воротынцев А.С.(2), Нишанов М.Ф.(1), Зияев Ш.А.(1).

1) Андижан, Узбекистан, 2) Москва, Россия.

1) Андижанский государственный медицинский институт, 2) Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова.

Авторами проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 98 больных с неопухолевой механической желтухой. Установлено, что сочетанное применения энтеросорбции и антиоксидантной терапии с предварительной декомпрессией желчных путей взаимно дополняя друг друга, способствует эффективной коррекции эндогенной интоксикации и липопероксидации, снижению число полиорганных дисфункций, тем самым позволяет улучшить результаты лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза.

Цель исследования. Оценить возможности применения энтеросорбции (ЭС) и антиоксидантной терапии (АОТ) в сочетании с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей при механической желтухе (МЖ) неопухолевого генеза.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса с курсом анестезиологии-реаниматологии и урологии АндГосМИ и на базе кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Изучены результаты анализа комплексного лечения 98 больных с неопухолевой МЖ. Основную массу составили 68 (69,4%) больных с калькулезным холециститом и холедохолитиазом. В зависимости от способа лечения, исследуемых больных разделили на 2 группы: контрольную группу составили 53 (54,1%) больных, которые в комплекс лечебных мероприятий включали ЭС (энтеросорбент АУ-К) и АОТ (препарат на основе флавоноидных соединений – протефлазид). Из них 31 (58,5%) женщин и 22 (41,5%) мужчин; основную группу составили 45 (45,9%) больных. Из них 28 (62,2%) женщин и 17 (37,8%) мужчин. У этих больных наряду с ЭС и АОТ применяли этапную миниинвазивную хирургическую тактику с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей.
Нами проведено наряду с миниинвазивных диагностических и лечебных мероприятий комплекс мер обследования, включающий показателей эндогенной интоксикации, липопероксидации, метаболических и биохимических нарушений организма, а также проведена динамическая оценка полиорганной недостаточности по интегральной шкале SOFA.
Результаты и их обсуждение. Анализ динамики функционального состояния гепатобилиарной системы в процессе проводимой терапии показал, что положительная динамика наблюдается у тех больных, которым в программу этапной комплексной терапии включались ЭС и АОТ. У больных основной группы уже на 3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей уровень общего билирубина снизилось на 22,2% относительно исходных данных. В последующие дни и за весь оставшийся период наблюдения уровень данного показателя у этих больных снизился «плавно». Уровень АсТ/АлТ у больных основной группы достоверно снизился на 3 сутки (на 49,6%/45,9%) после предварительной декомпрессии желчных протоков. Под влиянием комплексной сочетанной терапии уровень креатинина снизился на 2-3 сутки на 21,0 % (р<0,05). В контрольной группе достоверное снижение данного показателя отмечалось на 5-6 сутки (на 35,2%) после операции. На 3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей уровень мочевины снизилось на 16,9%. В основной группе уровень лейкоцитоза нормализовалось на 2-3 сутки (снизилось на 36,3%). Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации у больных основной группы достиг нормальных значений на 8 сутки после миниинвазивных оперативных вмешательств. Динамика уровня индекса эндогенной интоксикации убедительно показали, что использование ЭС и АОТ с предварительной декомпрессией желчного дерево значительно повысило эффективность детоксикационной терапии. Нормализация уровня молекул средней массы в основной группе наступил на 5-6 сутки после миниинвазивных оперативных вмешательств. В контрольной группе больных уровень данного показателя нормализовался на 8-9 сутки после операции. Под влиянием проведенного комплексного этапного лечения уровень малонового диальдегида в плазме крови в основной группе на 3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей снизился на 21,2%. Последующие дни уровень данного показателя продолжал снижаться и на 8-9 сутки достиг нормальных значений. Уровень диеновых конъюгатов к этому сроку снизилось на 23,6% (р<0,05). Уровень тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA у исследуемых групп больных при поступлении был повышен до 7,1±0,3 балла. В результате проведенной комплексной этапной сочетанной терапии уровень тяжести полиорганной недостаточности в основной группе уже в первые сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей достоверно уменьшился на 44,3% относительно исходных данных, что в 1,7 раза ниже чем, при поступлении.
Под влиянием проведения сорбционно-антиоксидантной терапии с предварительной декомпрессией желчевыводящий путей у 25 (55,6%) больных нами удалось выполнить второй этап лечебной тактики. У 17 (37,8%) больных производили операции лапароскопическим методом и у 7 (15,6%) больных из минилапаротомного доступа.
Выводы. Сочетанное применения метода ЭС и АОТ с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей взаимно дополняя друг друга, способствует эффективной коррекции синдрома эндогенной интоксикации, нормализации уровня продуктов липопероксидации, снижению число полиорганных дисфункций, а также более благоприятному течению раннего послеоперационного периода со снижением осложнений, тем самым позволяет улучшить результаты лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Опыт сливинговой гастропластики (наблюдение 7-х лет).

Хитарьян А.Г., Завгородняя Р.Н., Ковалёв С.А., Велиев К.С., Дульеров К.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» С.-К.ж.д. ОАО «РЖД»

Авторами проводится оценка отдаленных результатов после сливинговой гастропластики у 26 пациентов (в сроки до 7 лет).

Сливинговая гастропластика стала самой популярной рестриктивной операцией в хирургии морбидного ожирения, значительно опередив регулируемое бандажирование желудка. К явным преимуществам такого вмешательства относятся: малотравматичность, простота лапароскопического варианта операции с использованием степлерной техники, отсутствие необходимости оставления инородного тела в брюшной полости и риска, связанных с этим повторных вмешательств, снижение риска осложнений, возможность п/о полного обследования желудочно-кишечного тракта в отличие от гастроеюношунтирования, сохранение всех секретирующих зон желудка.
Операция была описана Scopinaro'S в 1988 году как этап билиопанкреатического шунтирования.
Первые отдаленные 5 результаты были представлены Regan J.P. и all. В 2003 году, где автор указывал, что после данного вмешательства потеря массы тела в среднем составила 37 кг через 11 месяцев. Часть авторов рекомендуют сливинговую гастропластику, как 1 этап перед гастроеюношунтированием по Ру Coltam D et all 2006 год. Вместе с тем ряд авторов указывают на возможность использования сливинговой гастропластики как самостоятельную процедуру даже при супер-ожирение у пациентов с индексом массы тела 60-80 кг/м2 , при этом потери избыточной массы тела составила 50%.
Мы располагаем 7-х летним опытом наблюдения за 26 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику: 19 женщин и 7 мужчин, возраст колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 9 больных, гиперлипидемией - 21, гипертоническая болезнь наблюдалась у 18 пациентов.
Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм): супраумбиликального, правого подреберного, эпигастрального и 2-х левоподреберных. Резекцию большой кривизныначинали с ее мобилизации в 6 см от пилорического жома до пищевода, после чего линейным степлером выполнялась резекция на зонде 12 мм. Заканчивали операцию обшиванием степлерного шва ручным непрерывным обвивным швом. Особое внимание уделяли его тщательности в области кардии и воздушно-водной пробой. Удаленная часть желудка удалялась через расширенный троакарный разрез.
Интраоперационных осложнений, конверсий не было. Время операции составило от 70 до 140 минут.
В послеоперационном периоде серьезных осложнений, потребовавших повторного вмешательства так же не отмечали.
Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Снижение избыточной массы тела в течение года составила от 30 до 50%. В последующие сроки наблюдения скорость потери избыточной массы тела снижалась.
Выводы: Лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, особенно проводимая у больных молодого возраста и с индексом массы тела до 50 кг/м2.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Неоадьювантная химиоэмболизация и лапароскопическая техника в комбинированном лечении рака прямой кишки, осложненного ректальным кровотечением.

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Цалко С.Э. (3), Ковалев С.А. (1), Мурлычёв А.С. (1).

1) г. Ростов-на-Дону, 2) г. Нальчик, 3) Москва

1) НУЗ « Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д., 2) кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, 3) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра онкологии и лучевой терапии

Аннотация. В работе рассмотрены перспективы применения и произведена оценка ближайших результатов неоадьювантной химиоэмболизации и лапароскопической техники при комбинированном лечении рака прямой кишки, осложненного ректальным кровотечением

Ректальные кровотечения одно из наиболее ранних симптомов рака прямой кишки, часто бывают достаточно обильными, приводя к анемизации больного, значительно отягощают состояние пациента и могут существенно повлиять на тактику лечения, в частности, быстрая анемизация пациента может быть причиной отказа от проведения неоадьювантной химиолучевой терапии.
С целью улучшения хирургического лечения больных с данной патологией нами проведено данное исследование.
Материалы и методы. Нами у 32 пациентов с средне-и нижнеампулярной аденокарциномами прямой кишки разной степени злокачественности Т2-Т4N1-2M0, осложненными ректальным кровотечением, в качестве неоадъювантного лечения выполнена эндоваскулярная селективная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии, питающей опухоль
У 24 пациентов Т2-Т3 на третьи сутки после неоадъювантной химиоэмболизации выполнена лапароскопическая низкая резекция прямой кишки стандартной техникой. У остальных пациентов Т3-Т4 в те же сроки выполнены вмешательства с использованием открытого доступа Химиоэмболизации проводили новейшим эмболизационным материалом HepaSphere с высокими абсорбционными свойствами кампании BioShere Medical. (Нs) представляют собой точно калиброванные частицы сферической формы размером 50-100 мкм, состоящие из суперабсорбирующего полимера, который при контакте с раствором цитостатика абсорбирует последний на весь объем частицы, которая увеличивается до 6 раз.
Считается, что в механизме насыщения микросферы химиопрепаратами важную роль играют реакции ионных взаимодействий, где отрицательно заряженные частицы полимера связываются с положительно заряженными частицами препарата. Это насыщение является обратимым, поэтому через небольшой промежуток времени (менее часа) начинается обратный процесс высвобождения химиопрепарата.
Неоадъювантную селективную химиоэмболизацию проводили после премедикации, на рентгеновском аппарате Siemens AXIOM Artis U в условиях операционной. Эмболизирующие частицы HepaSphere насыщали в растворе содержащим 100 мг оксалплатины и вводили медленно в верхнюю прямокишечную артерию. Серьезных осложнений после химиоэмболизации не отмечали. В первые трое суток до основной операции у всех пациентов отмечается умеренный болевой синдром, потребовавший введения ненаркотических анальгетиков. У 29 из 32 пациентов, после химиоэмболизации, отмечалось нарастание лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига. Характерной для химиотерапии сосудистой диспепсии, токсической анемии и лейкопении не наблюдалось. На 2-3 сутки пациентов оперировали.
Принципиальными тактическими и техническими особенностями выполнения основной операции считаем выполнение низкой и ультранизкой резекции прямой кишки, в связи с опасностью ишемизации остающейся дистальной культи прямой кишки. Большое внимание уделяем контролю кровоснабжения низводимой ободочной кишки. Во всех случаях выполняется наложение превентивной илеостомы.
Результаты. Интраоперационных осложнений не наблюдали, макроскопических изменений ишемического характера тканей, окружающих опухоль, выявлено не было.
Нами были сопоставлены классические клинико-морфологические факторы и изучен индекс пролиферативный активности Ki-67 в опухолевых клетках. Результаты ИП свидетельствуют о резком снижении опухолевой активности, гистологическое изучение удаленного препарата выявило серьезные парабиотические изменения тканей прямой кишки во всех случаях, что указывает на необходимость проведения операции не позднее 72 часов после химиоэмболизации.
Интраоперационный обьем кровопотери составил в среднем 290±11 мл. Время операции-210±12 минут. У 6 пациентов (50%) операцию завершили наложением превентивной илеостомы. Илеостому закрывали в сроки до 10 недель. У 8 больных (58,4%) в послеоперационном периоде моторно-эвакуационная функция кишечника восстанавливалась в период до 48 часов. У 3-х пациентов (25%) наблюдался парез кишечника, который разрешался в течение 4-5 суток. У 1 больного (8,3%) возникли явления ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, что послужило основанием выполнения повторного оперативного вмешательства. У 1 больного (8,3%) после ультранизкой лапароскопической и трансперианальной передней резекции прямой кишки в отдаленный периоде возник свищ зоны анастомоза, который закрылся в течение 3-х месяцев под действием консервативного лечения
Оценка ближайших результатов комбинированного лечения рака прямой кишки осложненного ректальным кровотечением позволяет сделать следующие выводы: химиоэмболизация сосудов питающих опухоль является безопасной манипуляцией и позволяет в короткие сроки провести химиотерапию у больных раком прямой кишки осложненной кровотечением, тем самым позволяя добиться быстрого гемостаза и уменьшая размеры опухоли
Воздействие химиопрепарата протекает без характерных токсических эффектов за счет селективного попадания в опухоль и окружающие её ткани. Оперативное лечение следует проводить не позднее 72 часов после селективной эндоваскулярной химиоэмболизации

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


Транспапиллярное дуоденобилиарное и чрескожное дренирование для восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки поджелудочной железы

Криворучко И.А., Сариан И.В., Тесленко Н.Н., Гончарова Н.Н.

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

Анализируются результаты лечения 134 больных с механической желтухой, обусловленной поражением головки поджелудочной железы. Миниинвазивные вмешательства с предварительным восстановлением желчеоттока являются как самостоятельными лечебными процедурами, так и этапными, предшествующим выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних.

В последнее время в лечении больных с механической желтухой различной этиологии все чаще предпочтение отдается малоинвазивным, в том числе и эндоскопическим способам восстановления желчеоттока как самостоятельным лечебным процедурам, так и этапным, предшествующим выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних.
Целью исследования была оценка эффективности транспапиллярного и чрескожного восстановления желчеоттока при механической желтухе опухолевой и неопухолевой этиологии, обусловленной поражением головки поджелудочной железы.
Материалы и методы. С 2008 по 2012 гг. минимально инвазивные методы восстановления желчеоттока при механической желтухе были предприняты у 134 больных обоего пола в возрасте от 37 до 86 лет. Рак головки поджелудочной железы (ПЖ) был у 103 (76,9%), хронический панкреатит (ХП)  у 31 (23,1%). Кроме общих клинических методов исследования крови и мочи, биохимического исследования, анализа коагулограммы, большинству больных выполнялось исследование онкомаркеров (РЭА, СА 19-9, СА 15-3) в зависимости от полученных данных УЗИ, СКТ (c/без контрастирования), ФГДС, ЭРХПГ, МРТ.
Транспапиллярное стентирование выполняли с помощью пластиковых стентов после предварительной папиллосфинктеротомии и в большинстве случаев при первичном дренировании устанавливали один крупнокалиберный стент (10-12 Fr). Формирование холецистостомы осуществляли под контролем УЗИ, видиолапароскопа или из мини доступа в правом подреберье под местной анестезией с использованием катетера Фолея, что определялось состоянием больных и распространенностью патологического процесса.
Результаты исследования. Острую желтуху наблюдали у 63 (47%), острую затянувшуюся у 46 (34,3%) и хроническую у 25 (18,7%) больных. Средний уровень общего билирубина был 245,789,2 мкмоль/л (от 188,2 до 618,4).
Первичное транспапиллярное желчеотведение было успешным у 28 (69,4%) из 36 пациентов (30 – c бластоматозной обструкцией, 6 – с ХП). Неудачи стентирования в большинстве случаев были связаны с высоким и протяженным поражением желчного протока или распространением опухолевого процесса на стенку двенадцатиперстной кишки, в связи с чем 8 больным была наложена холецистостома. Осложнения были отмечены у 7 из 28 пациентов: в 3 случаях - острый панкреатит, в 4 - кровотечение после ЭПСТ. Ни одно из осложнений не потребовало хирургического вмешательства и не привело к летальному исходу. Из числа больных с установленными стентами после ликвидации желтухи оперативное лечение было предпринято у 26 больным: выполнить ГПДР по Уипплу (R0) удалось у 11 с раком головки ПЖ, дуоденосохраняющую резекцию головки у 6 с ХП. У 9 пациентов с распространенным бластоматозным процессом радикальных хирургических вмешательств не проводилось и транспапиллярное стентирование явилось окончательным методом восстановления желчеоттока, позволившим отказаться от выполнения паллиативного хирургического вмешательства.
Холецистостомию под контролем УЗИ выполнили у 45 больных (20 – с раком головки ПЖ, 25 – с ХП). Осложнения возникли у 7 (15,5%) больных в виде дислокации катетера в свободную брюшную полость без развития рапространенного перитонита, потребовавшее выполнения видиолапароскопии и повторного наложения холецистостомы. Из 20 больных с бластоматозной желтухой радикальная операция (R0) была выполнена 6 пациентам. Из 24 больных ХП у 14 были выполнены дуоденосохраняющие вмешательства, у 11 – ГПДР по Уипплу (6) и у 5 – ПДР по Транверзо-Лонгмайру.
Видиолапароскопическую холецистостомию выполнили у 25 и наложение холецистостомы из мини доступа – у 29 больных с раком головки ПЖ. Из числа этих пациентов выполнить ГПДР по Уипплу (R0) удалось у 11.
Послеоперационная летальность составила 3% при раке головке ПЖ, при оперативном лечении ХП летальных исходов не было.
Выводы. Малоинвазивные методы восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки ПЖ, являются эффективными в качестве самостоятельных лечебных процедур, этапных, предшествующие выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Криворучко И.А., А.В. Сивожелезов, Н.В.Красносельский, С.Н. Тесленко, В.В. Чугай

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

С 2002 по 2012 гг. герниоаллопластика выполнена у 1063 больных, в том числе у 643 (60,5%) с паховыми грыжами (167 (26%) — c рецидивными) и 420 (39,5%) — с вентральными (в т.ч. послеоперационными) грыжами. С 2009 года у 34 больных обоего пола были выполнены лапароскопические герниоаллопластики при паховых и вентральных грыжах. Первый опыт операций с использованием эндовидеохирургических технологий свидетельствует об их эффективности, патогенетической обоснованности.

Актуальность проблемы лечения пациентов с вентральными грыжами обусловлена широким распространением этой патологии (3-7% населения) с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста, достаточно высоким процентом рецидивов, резко увеличивающимся при рецидивных и гигантских грыжах. Частота рецидивов грыж после лапоротомий составляет 20-30%. Внедрение лапароскопических методик герниопластик вентральних грыж с использованием сетчатых трансплантантов позволило снизить частоту рецидивов до 8-15%.
Цель: анализ результатов лапароскопических аллопластик, выполненных в многопрофильной общехирургической клинике, для обоснования оптимальной хирургической тактики, определения показаний и противопоказаний к применению эндоскопических операций у пациентов грыжами брюшной стенки.
Материалы и методы: за период с 2002 по 2012 гг. в клинике хирургии № 2 ХНМУ герниоаллопластика выполнена у 1063 больных, в том числе у 643 (60,5%) с паховыми грыжами (167 (26%) — c рецидивными) и 420 (39,5%) — с вентральными (в т.ч. послеоперационными) грыжами. Следует отметить, что у 213 (50,7%) они были большими, а у 76 (18%) – гигантскими. Возраст больных колебался от 18 до 84 лет. С 2009 года у 34 больных обоего пола были выполнены лапароскопические герниоаллопластики при паховых и вентральных грыжах. Операции у всех больных выполнялись под эндотрахеальным наркозом в условиях карбоксиперитонеума. Использовали классификацию, предложенную J. Chevrel и A. Rath (1999) (SWR classification), признанную на международном уровне XXI международным конгрессом герниологов в Мадриде.
При паховых грыжах применяли трансабдоминальную преперитонеальную пластику (ТАПП) – 16 пациентов, из них у 2 с рецидивными грыжами после пластики по «Liechtenstein». Для имплантации использовали сетчатые протезы ULTRAPRO (ETHICON) и PARIETENLIGHT (COVIDIEN) размером 15х10см с его фиксацией герниостеплером «Protak» и восстановлением брюшины эндошвом. У одной больной ТАПП произведено одновременно с лапароскопической холецистэктомией.
Для выполнения лапароскопических операций у пациентов с вентральными грыжами (пупочные, белой линии и срединные послеоперационные) использовали два способа. Первый метод был применен у 4 больных с небольшими пупочными грыжами (W1) и заключался в ушивании пупочного кольца с помощью эндошва. Второй метод – у 14 больных, он заключался в интраперитонеальном расположении (IPOM) композитного эндопротеза PROCEED (ETHICON) 10х20 см с его фиксацией трансапоневротическими швами и степлером «Protak». Показаниями к применению этой методики были срединные грыжи средних размеров (W2-3). Наряду с вмешательством по поводу грыжи у 9 больных потребовалось устранение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости: рассечение спаек cпаечной болезни осуществлено у 1, холецистэктомия — у 7, ампутация матки — у 1.
Результаты и обсуждение. При первых ТАПП (3 больных) дренирование ложа протеза не производилось. У всех этих больных отмечены преперитонеальные гематомы, которые были диагностированы при УЗИ и ликвидированы консервативно пункциями. В последующем операцию заканчивали дренированием преперитонеального пространства на 12-24 часа. Из интраоперационных осложнений отмечено 1 кровотечение из троакарной раны, которое остановлено прошиванием. Средняя продолжительность стационарного лечения была от 12 часов до 4 суток.
При выполнении IPOM методики интраоперационных осложнений не отмечено. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали серомы (3), которые также были ликвидированы с использованием пункционных методов. Длительность операции составила от 50 до 70 мин.; использовали сетчатый протез, который полностью закрывал грыжевой дефект, отступая на 3-5 см по всему периметру. Больные активизировались в первые 12 часов, летальных исходов не было.
С 1989 г., когда R. Stoppa впервые описал технику лапароскопического грыжесечения, были опубликованы различные данные о надежности этого метода лечения вентральных грыж. Так, по данным хирургической клиники Кливленда (2008), частота рецидивов после лапароскопической герниопластики составила через один год 15%, после открытой — 11%, через 5 лет после лапароскопической операции — 29%, после лапаротомной — 28%. Практически все хирурги сообщают, что основными осложнениями при использовании открытых методов герниопластик является гнойно-септические, составляющие 10%-20%. При лапароскопических методах герниопластик частота раневых инфекций почти в 10 раз меньше. По нашим данным частота осложнений в ране (кровотечение, серомы) при лапароскопических герниопластиках составила 20,5% (у 4 – после ТАПП и у 3 – после IPOM), гнойных осложнений отмечено не было.
Выводы. Первый опыт операций с использованием эндовидеохирургических технологий при вентральных грыжах свидетельствует о его эффективности, патогенетической обоснованности, обеспечивающего раннюю реабилитацию больных.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


Актуальные вопросы лапароскопического лечения вентральных грыж

Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О.

Украина, Одесса

Одесский национальный медицинский университет

С появлением лапароскопических методов лечения вентральных грыж большинство авторов сообщали о хороших послеоперационных результатах лечения. Актуальными остаются вопросы о случайном повреждении кишечника, послеоперационные серомы, оптимальный размер сетки, материал из которого она изготовлена, а также выбор ее адекватного метода фиксации. Использование лапароскопических методов лечения вентральных грыж позволяет снизить частоту рецидивов, а также уменьшить частоту раневых инфекций.

Цель исследования - сравнение интраоперационных и постоперационных результатов различных методов лапароскопического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием разных типов сеток.
Материалы и методы. В период с 2005 по 2012 года на базе Одесской областной клинической больницы было прооперировано 164 пациента с послеоперационным вентральными грыжами. Средний возраст пациентов был 56.4±11.5 лет (от 28 до 79 лет). Пупочные грыжи были у 50 пациентов, околопупочные у 24 пациентов и вентральные послеоперационные грыжи у 91 пациента. Средний размер грыжевого дефекта был 122.7 ± 80.7 см². В первой группе больных (115 пациентов) использовали сетки фирмы Gore-Tex, Proceed с фиксацией их такерами и трансфасциальными швами. Во второй группе (49 пациентов) использовали облегченные ПТФЭ сетки MMDI с нитиноловым каркасом, которые фиксировали несколькими трансфасциальными швами.
Для проведения лапароскопической операции, с помощью иглы Вереша накладывали пневмоперитонеум. Первый троакар обычно вводили в точке Пальмера на 2 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии, для предотвращения повреждения кишечника из-за спаечного процесса. Все троакары были расположены в виде дуги вокруг грыжевого дефекта. При наличии спаек в брюшной полости выполнялся адгезиолизис, затем выделяли грыжевой дефект, идентифицируя все дополнительные дефекты. Для выделения грыжевого дефекта использовались обычные лапароскопические ножницы вместо электрокоагуляции, для предупреждения термического повреждения кишечника.
После выделение грыжевого дефекта определяли необходимый размер сетчатого трансплантата с учетом того, что сетка перекрывала грыжевой дефект, отступая от его краев не менее чем на 3-5 см. Затем к центру сетки прикрепляли нить для чрезкожной центровки сетки через центр грыжевого дефекта, с последующей фиксацией ее по углам с помощью нескольких трансфасциальных швов. При введении сетки в брюшную полость избегали ее контакта с кожей для предотвращения инфицирования. Для фиксации сеток у одной группы больных использовались трансфасциальные швы. Во второй группе применялся метод фиксации сеток «двойная корона» с использованием такеров, такеры размещали по окружности сетки в два ряда с интервалом между такерами 3 см, по типу “double crown”.
Результаты. У пяти пациентов (3%) была выполнена конверсия. У 6 пациентов выполнялся небольшой разрез над грыжевым дефектом для выделения грыжевого мешка, с последующим ушиванием разреза.
При проведении данного исследования было два повреждения органов брюшной полости, с повреждением кишечника. Оба повреждения были ушиты лапароскопически. У двух пациентов была диагностирована частичная кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде. Одному пациенту была выполнена релапароскопия, после лапароскопического адгезиолизиса состояние больного улучшилось. Во втором случае консервативная терапия привела к выздоровлению пациента.
Важным послеоперационным осложнениям для данной патологии являлось образование серомы. У 39 пациентов (23%) было выявлено образование серомы на месте установки сетчатого трансплантата. После использования обычной давящей повязки в течение одной недели после операции у 16% пациентов данная проблема была разрешена (р <0,000). Самый выраженный болевой синдром был у пациентов, которым для фиксации сетки использовали как трансфасциальные швы так и такеры, однако эти данные не являются достоверными (р = 0,078).
Троакарные грыжи были у 2х пациентов. Все грыжи были расположены по средней линии живота, при этом в обеих случаях грыжа образовалась после 10 мм троакара.
Рецидив грыжи наблюдался у 7 пациентов (4,4%) в среднем через 11,6 месяцев после операции (от 6 до 18 месяцев). При использовании такеров частота рецидивов составила 10%, по сравнению другими методами фиксации - 3,3%. Существовала определенная достоверность между использованием такеров и частотой рецидивов, р <0,000.
Мы имели возможность прооперировать 7 пациентов с рецидивными вентральными грыжами после лапароскопической герниопластики. У 2х пациентов причинной рецидивов была дислокация сетки в результате неадекватной фиксации ее к мышцам передней брюшной стенки. У 4х % пациентов причиной рецидива послужил не достаточный размер сетчатого трансплантата. И у одного пациента в позднем послеоперационном периоде сморщивание сетки послужило причиной рецидива.
Выводы. Использование лапароскопических методов лечения вентральных грыж позволяет снизить частоту рецидивов, а также уменьшить частоту раневых инфекций. Данный метод лечения может быть оптимальным при наличии сложных грыж и у пациентов с ожирением. Мы считаем, что основными причинами рецидивов является незамеченные дополнительные грыжи, а также использование сеток недостаточно адекватных размеров.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Ковалев С.А. (1).

1) г. Ростов-на-Дону, 2) г. Нальчик.

1) НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д. 2) Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Авторами проведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения ГПОД у 348 пациентов с использованием лапароскопических технологий в сроки до 18 лет. Предложенная методика оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 14 лет.

Цели исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения. Оценка отдаленных результатов в сроки до 18 лет.
Материалы и методы. В основу исследования положены результаты обследования и лечения 348 больных с различными типами ГПОД, находившихся на лечении в Первом хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» Северо-Кавказской железной дороги с 1994 по 2012г. У 117 (33,6%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 150 (43,1%)–кардиальные, у 81 (23,3%)–кардиофундальные. Возраст больных варьировал от 26 до 79 лет (средний возраст-46,4±2,1 года), женщин было 191 чел. (54,9%), а мужчин-157 чел. (45,1%). Из общего числа случаев 222 (63,8%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, 42 (12,1%)-лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокрурорафией сетчатым эксплантатом, 76 (21,8%)-лапароскопическая фундопликация по Тупе с задней крурорафией, 8 (2,3%)-лапароскопическая фундопликация по Дору с задней крурорафией.
Наиболее часто ГПОД встречались в возрасте от 40 до 60 лет, причем подавляющее число больных было старше 50 лет. Большинству больных хирургическое лечение ГПОД проводилось в сравнительно поздние сроки после начала заболевания, с анамнезом заболевания до 5 и более лет.
222 пациента, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, составили общую (эпидемиологическую) группу. В клиническое исследование объединили 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 18 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%)-кардиальные, у 67 (62,7%)-кардиофундальные. В основную группу (n=42) включили 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. Больным основной группы выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом. Контрольную группу (n=65) составили 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) – с кардиофундальными грыжами. В контрольной группе была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней диафрагмокрурорафией.
Для оптимизации тактики выбора оперативного лечения ГПОД нами была предложена собственная методика, основанная на исследовании биомеханических закономерностей течения ГПОД. Суть предложенной нами методики заключается в том, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного, определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле: K=F/d. Данный показатель хорошо коррелирует с частотой послеоперационных рецидивов (коэффициент корреляции 0,89, p<0.001). Поэтому было решено использовать его для выбора тактики хирургического лечения ГПОД. В зависимости от величины коэффициента напряжения выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД: при значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию; при значениях К 0,3-0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы; при значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии. Использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар её вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. Данная методика была оформлена в виде Патента РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы».
Сравнительный анализ отдаленных результатов в основной и контрольной группах показал: -у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофундальных ГПОД без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой (контрольная группа) рецидивы грыж были отмечены у 12 (18,4%) в сроки до 3 лет. Рецидивов грыж при выполнении диафрагмокруропластики проленовой сеткой (основная группа) не наблюдалось.
Предложенная методика оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 14 лет.
Выводы: По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Диагностическая эффективность метода EBUS TBNA для верификации изолированной лимфаденопатии средостения

Васильев И.В., Кудряшов Г.Г., Якушенко Н.С, Лазарева А.С., Блюм Н.М., Яблонский П.К.

Санкт-Петербург

ФГБУ "Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии" Министерства Здравоохранения России

С марта 2010 по октябрь 2012 в проспективное исследование оценки диагностической эффективности EBUS TBNA был включен 71 пациент. Для саркоидоза чувствительность составила 53%, специфичность – 83%. Для туберкулеза: 40%, 100%, соответственно. Для опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов: 75%, 100%, соответственно. Целесообразно соблюдение 2 условий: выполнение не менее 5 вколов – аспираций из одной группы лимфатических узлов и сочетание мазков-отпечатков и цитоблоков.

Актуальность. Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ (EBUS TBNA) показала свою эффективность в стадировании злокачественных новообразований легких (Sanz-Santos J., 2012). Роль этого метода в дифференциальной диагностике других лимфаденопатий (ЛАП) средостения, в настоящее время активно обсуждается (S. Miliauskas, 2010; Iqbal S., 2012; Low A, 2012). Цель работы. Определение диагностической эффективности метода EBUS TBNA для верификации лимфаденопатий средостения. Материалы и методы. С марта 2010 по октябрь 2012 на базе ФГБУ “СПбНИИФ» выполнено EBUS TBNA у 92 пациентов. Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие ЛАП средостения по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, наличие трех отрицательных исследований мокроты и/или смывов из трахеобронхиального дерева на МБТ, информированное согласие пациента. Критерии исключения: наличие изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки. Из всей группы пациентов, 71 полностью соответствовали критериям включения, и были взяты в исследование диагностической эффективности метода EBUS TBNA для верификации лимфаденопатий средостения. Среди пациентов отмечено равное соотношение по полу (34 мужчины и 37 женщин). Несколько преобладали пациенты молодого возраста (36,6%). Дизайн исследования. У 21 (29.6%) больного для введения УЗИ – видеобронхоскопа использовали ригидный дыхательный бронхоскоп Фриделя №12, у 50 пациентов (70,4%) – однопросветную интубационную трубку №9. Дальнейшее исследование проводилось на приборе EB-1970UK (Pentax). Во всех случаях проводилась биопсия 7 (бифуркационной) группы средостенных лимфоузлов. У 22 больных (31%) было выполнено от 1 до 4 вколов-аспираций в группу лимфатических узлов (Группа 1). У 49 пациентов (69%) было выполнено от 5 до 7 вколов-аспираций из одной группы (Группа 2). Методика морфологического исследования. В изолированном варианте изготовление мазков-отпечатков применено у 16 больных (22,5%). У 12 пациентов (17%) выполнено только исследование цитоблоков. У 43 (60,5%) больных имело место сочетание двух методик морфологической диагностики. Во всех случаях проводилось ПЦР и бактериологическое исследование аспиратов. Метод золотого стандарта. Этим же пациентам без прерывания анестезиологического пособия выполнялась видеоторакоскопия справа с тотальной биопсией лимфатического узла группы 4R. Полученный материал подвергался гистологическому, ПЦР, бактериологическому исследованию. Оценка материала. Информативность - наличие лимфоцитов, лимфонодулей в мазке и/или цитоблоке. Чувствительность – способность верифицировать диагноз по результатам EBUS TBNA. Специфичность – способность отвергнуть наличие заболевания по результатам EBUS TBNA.
Конечными диагностическими точками для постановки диагноза являлись: 1) наличие признаков гранулематозного воспаления без некрозов (для саркоидозного поражения лимфатических узлов), 2) признаков гранулематозного воспаления с участками казеозного некроза (для туберкулезного поражения лимфатических узлов), 3) наличие опухолевых клеток (для опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов). Результаты. Общая информативность EBUS TBNA оказалась равной 86%. Диагностическая эффективности для саркоидоза (n=52): чувствительность составила 53%, специфичность – 83%. Диагностическая эффективность EBUS TBNA для диагностики туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов (n=10): чувствительность – 40%, специфичность – 100%. Диагностическая эффективность EBUS TBNA для диагностики опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов (n=9): чувствительность – 75%, специфичность – 100%. В 14 % материала, полученного при трансбронхиальной аспирационной биопсии под УЗИ контролем найти клеток лимфатического узла не удалось. В группе 1 информативность EBUS TBNA составила 72%, в Группе 2 – 90%. Разница статистически достоверная (p<0,05, 90% интервал). Информативность исследования патологического материала, полученного при EBUS TBNA в случае изолированного применения метода цитоблоков достоверно выше, чем при изолированном использовании цитологического метода (р<0.05). При сравнении результатов исследований изолированного применения метода цитоблоков и сочетания методик, полученные различия в информативности материала оказались статистически недостоверными (р>0.05). Однако, чувствительность для диагностики гранулематозного (саркоидоз+туберкулез) поражения лимфоузлов средостения, оказалась выше при сочетании двух методик морфологической диагностики патологического материала. Выводы. EBUS TBNA является информативным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом верификации изолированных лимфаденопатий средостения. Для максимальной диагностической эффективности необходимо соблюдение 2 условий: выполнение не менее 5 вколов – аспираций из одной группы лимфатических узлов и сочетание 2 методик морфологической диагностики патологического материала (мазки-отпечатки и цитоблоки).

Добавлен 08.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Романенков С.Н., Логинов Е.В., Сучков В.С., Романенкова О.С., Геннадьев П.В.

Нефтеюганск

МБУЗ Нефтеюганская городская больница имени В.И.Яцкив

Авторами проведен анализ результатов лечения пациентов с механической желтухой. С целью диагностики причин, вызвавших механическую желтуху, и их лечения применены внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия и чрескожные вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Использование эндовидеохирургических и навигационных технологий позволили значительно улучшить результаты лечения.

Цель. Показать эффективность малоинвазивных методов диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой (МЖ).
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 768 пациентов с МЖ. Средний возраст пациентов 59±7,1 лет. Причиной МЖ у 219 (28,6%) пациента был холедохолитиаз, у 158 (20,6%) – папиллит, у 87 (11,3%) – опухоли головки или терминального отдела холедоха, у 48 (6,2%) – стриктуры терминального отдела холедоха. Транзиторные желтухи на фоне желчнокаменной болезни и печеночной колики были у 256 (33,3%) пациентов. Диагностика МЖ базировалась на данных анамнеза, клинических проявлений, лабораторных показателях, данных ультразвуковой сонографии органов брюшной полости (УЗИ), ЭРХПГ, чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков под УЗИ-контролем с холангиографией (ЧЧДЖП) и компьютерной томографии (КТ).
Результаты и их обсуждение. Диагностический поиск в 100% случаев начинался с УЗИ органов брюшной полости. Следующим этапом было выполнение ЭРХПГ, по данным которой причина механической желтухи установлена в 98% случаев. ЭПСТ, как лечебная манипуляция, выполнена в 425 (55,3%) случаях у пациентов с холедохолитиазом, папиллитом, стриктурой терминального отдела холедоха. Механическая экстракция конкрементов (МЭК) проведена 167 (21,7%) пациентам, причем для 56 (7,3%) пациентов пожилого и старческого возраста - это явилось основным методом лечения, а для остальных ЭРХПГ с МЭК выполненная в предоперационном периоде позволило выполнить лапароскопическую холецистэктомию.
Лечение начинали с проведения дезинтоксикационной терапии, которая включала экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрацию). Оперативное лечение проведено 561 (73,04%) пациенту. Из них у 492 (64,1%) пациентов лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) . Традиционная холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией выполнена у 83 пациентов (10,8%) с деструктивными изменениями стенки желчного пузыря, явлениями перитонита, крупными конкрементами холедоха. Операция заканчивалась дренированием холедоха или наложением билиодигестивных анастомозов.
Из 87 (11,3%) пациентов с МЖ опухолевого генеза ЭПСТ, как лечебная манипуляция выполнена в 59 случаях. У 47 пациентов с опухолью терминального отдела холедоха или головки поджелудочной железы удалось при ЭРХПГ выполнить эндостентирование холедоха. ЧЧДЖП выполнено 23 (%) пациентам. Холецистостомия под УЗИ-контролем, как первый этап декомпрессии, выполнена 8 (%) пациентам. Однако, при неэффективном функционировании холецистостомы в 4 случаях выполнено ЧЧДЖП (в 1 случае - раздельное дренирование правого и левого протоков). В 9 (11,1%) наблюдениях на первом этапе для купирования МЖ выполнены паллиативные операции (билиодигестивные анастомозы). В 8 случаях 2-м этапом выполнено чрескожное чреспеченочное стентирование гепатикохоледоха с проведением стента в двенадцатиперстную кишку.
Осложнения после ЭРХПГ с ЭПСТ зафиксированы в 9 (1,4%) случаях: в 4 (0,6%) - кровотечение из папиллотомной раны, в 4 (0,6%)- развился панкреонекроз (интенсивное консервативное и оперативное лечение), в 1 (0,1%) – перфорация ДПК (оперативное лечение). После холецистэктомии осложнения отмечены в 6 (0,8%) наблюдениях. Летальных исходов 8 (1,0%).
Выводы.
1. Внутрипросветная эндоскопическая коррекция механической желтухи выполнена у 55,3% больных, в 21,7% случаев в сочетании с механической экстракцией конкрементов.
2. Оперировано 73,0 % пациентов, при этом у 64,1% выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
3. Эндоскопическое стентирование и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем привели к купированию механической желтухи опухолевого генеза в 88,9% случаев.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Безопасная сливинговоя гастропластика у больных морбидным ожирением.

Хитарьян А.Г., Велиев К.С., Завгородняя Р.Н., Леденев А.А., Провоторов М.Е.

Ростов-на-Дону

НУЗ « ДКБ на ст. Ростов – Главный »

Мы располагаем пятилетним опытом наблюдения за 34 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику: 30 женщин и 4 мужчин, возраст колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 14 больных, гиперлипидемией - 30, гипертоническая болезнь наблюдалась у всех пациентов. Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм).

Функциональность и малотравматичность сливинговой гастропластики оставляет ее самым популярным рестрективным вмешательством в бариатрической хирургии, простота лапароскопического варианта операции с использованием степлерной техники, отсутствие необходимости оставления инородного тела в брюшной полости, снижение риска осложнений, возможность послеоперационного полного обследования желудочно-кишечного тракта в отличие от гастроеюношунтирования, сохранение всех секретирующих зон желудка, минимизирует риск как для хирурга, так и для больного.
Операция была описана Scopinaro'S в 1988 году как этап билиопанкреатического шунтирования.
Первые отдаленные 5-летние результаты были представлены Regan J.P. и all. В 2003 году, где автор указывал, что после данного вмешательства потеря массы тела в среднем составила 37 кг через 11 месяцев. Часть авторов рекомендуют сливинговую гастропластику, как 1 этап перед гастроеюношунтированием по Ру Coltam D et all 2006 год. Вместе с тем ряд авторов указывают на возможность использования сливинговой гастропластики как самостоятельную процедуру даже при супер-ожирении у пациентов с индексом массы тела 60-80 кг/м2 , при этом потери избыточной массы тела составила 50%.
Одним из слабых мест в технике сливинговой гастропластики остается интра и послеоперационное кровотечение в области степлерной линии резекции, и несостоятельность шва особенно в области угла желудка, что требует от хирурга наложения ручного эндошва.
Материал и методы:
Мы располагаем пятилетним опытом наблюдения за 34 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику: 30 женщин и 4 мужчин, возраст колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 14 больных, гиперлипидемией - 30, гипертоническая болезнь наблюдалась у всех пациентов.
Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм): супраумбиликального, правого подреберного, эпигастрального и 2-х левоподреберных. Резекцию большой кривизны начинали с ее мобилизации в 6 см от пилорического жома до пищевода, после чего линейным степлером выполнялась резекция на зонде 12 мм. Для повышения надежности степлерной линии резекции накладывали непрерывный погружной шов новой лигатурной системой V-LOC 90 (Coviden), имеющей специальные легатурные зазубрины, не позволяющие обратного хода нити при прохождении через ткани, это дает возможность не завязывать узел при завершении этого маневра. Особое внимание уделяли тщательности шва в области кардии и выполнению воздушно-водной пробы. Удаленная часть желудка удалялась через расширенный троакарный разрез.
Результаты:
Интраоперационных осложнений, конверсий не было. Время операции составило от 45 до 140 минут.
В послеоперационном периоде серьезных осложнений, потребовавших повторного вмешательства так же не отмечали.
Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Отдаленных осложнений у 14 находящихся в контакте, в течение 4-х лет больных не было. Снижение избыточной массы тела в течение года составила от 30 до 50%. В последующие сроки наблюдения скорость потери избыточной массы тела снижалась.
Выводы: Лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, эффективной для лечения морбидного ожирения.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Бондаренко В.А., Таранов И.И., Турбин М.В., Ткачев М.Н., Кармиргодиев А.А.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на/Дону Ростовский государственный медицинский университет.

Проведено лечение 2 группам больных: 1- получавшим традиционное лечение (30 чел), 2 – получавшим разработанное лечение (42 чел.). Разработанное лечение отличалось ранней установкой назобилиарного дренажа и регулируемым снижением внутрипротокового давления, выполнением эндоскопических холецистэктомий или открытых операций с установкой дренажа в холедох для проточного промывания желчных протоков после операции, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом.
Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 72 больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом. Пациенты разделены на 2 группы. В предоперационном периоде объем исследований был одинаков в обеих группах пациентов. Различия касались тактических подходов к выполнению хирургических операций. Первую группу составили 30 чел., которым производили традиционные операции. Эндоскопические операции холецистэктомии были выполнены 8 больным с наружным дренированием холедоха. В послеоперационном периоде спустя 4-6 дней осуществляли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстркцией. 22 пациентам произведены открытые операции холецистэктомии с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха Т-образным дренажной трубкой. Вторую группу составили 42 чел., которым осуществляли хирургическое лечение разработанными методами. Операции выполняли в 2 этапа. Первой операцией была ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. При этом у 9 особо тяжелых больных устанавливали назобилиарный дренаж для регулируемого снижения внутрипротокового давления. Как правило, эту операцию выполняли как можно раньше – в 1-2 сутки после госпитализации. По улучшению состояния больных, снижению уровня механической желтухи выполнял эндоскопическую холецистэктомию. Открытые операции холецистэктомии производили пациентам с деструктивными формами холецистита или при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. При этом дополнительно устанавливали дренаж в холедох по Холстеду-Пиковскому для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде. Для этого промывную жидкость вводили через назобилиарный зонд. Часть ее, орошая желчные протоки, вытекала наружу через дренажную трубку, установленную в холедохе. В состав промывной жидкости включали препарат метрагил и антибиотик, к которому была чувствительна микрофлора. Кроме того, во время открытых операций холецистэктомий выполняли канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.
Результаты. В группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение, осложнения возникли у 11 чел. (36,7%), из которых 5 умерло (16,7%). У пациентов, получавших разработанное лечение, осложнения развились у 9 чел. (21,4%). Умерло 4 больных (9,5%).
Заключение. Таким образом, разработанное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом, включает раннюю декомпрессию желчных протоков с литоэкстракцией и регулируемым снижением внутрипротоквого давления у наиболее тяжелых пациентов, выполнение малоинвазивных эндоскопических операций по удалению желчного пузыря, а также открытые операции холецистэктомии при деструктивных формах холецистита с установкой дополнительной дренажной трубки в холедох для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств. Такое лечение дает возможность уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


БАРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ПРАКТИКЕ ОБЩЕГО ХИРУРГА

ЯШКОВ Ю.И., БОРДАН Н.С.

Москва

Центр эндохирургии и литотрипсии

Обсуждаются возможные осложнения бариатрических операций, с которыми могут столкнуться хирурги общей практики

Цель: расширить знания общих хирургов в отношении хирургических методов лечения ожирения и сахарного диабета 2–го типа.
В связи с распространением заболеваемости тяжелыми формами ожирения и сахарным диабетом 2 типа неизбежно развитие бариатрической и метаболической хирургии, позволяющей добиваться эффективного лечения этих заболеваний. Число пациентов, перенесших такие операции, увеличивается повсеместно с каждым годом, что выдвигает задачу осуществления контроля за состоянием таких пациентов вне зависимости от региона их проживания. В ряде случаев возможно развитие поздних осложнений, как метаболических, так и чисто хирургических, в связи с чем необходимо информирование хирургов общей практики о наиболее часто применяемых хирургических методах лечения ожирения и сахарного диабета 2-го типа, а также их возможных побочных эффектов и осложнений.
После бандажирования желудка возникает необходимость в регулировке бандажей, а при полной непроходимости на уровне бандажа – в срочном порядке. К осложнениям бандажирования, которые могут потребовать неотложного оперативного вмешательства, относятся слиппадж-синдром (соскальзывание) бандажа, эрозия манжеты в просвет желудка. Среди других поздних осложнений бандажирования, которые могут потребовать хирургической ревизии, а возможно, и удаления системы, относятся повреждение, смещение, отсоединение порта, соединительной трубки, а также развитие воспаления в зоне их расположения.
При продольной резекции желудка (ПРЖ) вероятность отдаленных осложнений значительно меньше, однако необходимо иметь в виду возможность камнеобразования в желчном пузыре по мере снижения веса, а также рецидива ожирения в отдаленном послеоперационном периоде. Поскольку при лапароскопических операциях ПРЖ пациенты выписываются из клиник на 3-4 день после операции, у недостаточно комплаентных пациентов, нарушающих режим питания, возможно развитие несостоятельности швов желудка, требующей неотложной операции в первые две недели.
При гастрошунтировании (ГШ), помимо этого, имеется опасность развития кровотечений, стеноза гастроэнтероанастомоза, требующего проведения парентерального питания, эндоскопической дилатации анастомоза, а в некоторых случаях и хирургической ревизии. Развитие демпинг-синдрома, язвы соустья (10-15%) или тонкой кишки может потребовать диетокоррекции, а также проведения противоязвенной терапии. При остром расширении выключенной части желудка необходимо экстренное проведение декомпрессии и микрогастростомии.
При билиопанкреатическом шунтировании (БПШ) в случае досрочного отъезда пациентов, хирурги также могут столкнуться с несостоятельностью швов желудка и анастомозов, желудочным кровотечением. Среди осложнений позднего периода возможно развитие синдрома малабсорбции, в т.ч. белковой, что может потребовать проведения инфузионной терапии, а при ее недостаточной эффективности - и восстановления тонкой кишки. Одним из наиболее серьезных осложнений после ГШ и БПШ, встречающееся в 4-5 % случаев, является развитие обструкции тонкой кишки вследствие заворота, спаечного процесса, развития внутренней грыжи. При этом наибольшую опасность и диагностические трудности представляет обструкция на уровне билиопанкреатической петли. В этом случае оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке, а в случае резекции кишки необходимо убедиться в сохранении достаточного для всасывания участка кишки.
Заключение: у пациентов, перенесших различные бариатрические операции, может возникать необходимость в выполнении как срочных, так и плановых оперативных вмешательств. Знание специфики бариатрических операций и их возможных специфических осложнений необходимо хирургам общего профиля, поскольку появление пациентов, перенесших операции метаболической направленности, возможно в любом регионе страны.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Лапароскопические операции в неотложной хирургии.

Баранов А.И., Серебренников В.В, Алексеев А.М.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», МБЛПУ «Городская клиническая больница №1»

В тезисе представлены результаты 5 летнего опыта приоритетного использования лапароскопических операций в лечении основных неотложных хирургических заболеваний в двух крупных муниципальных лечебных учреждений г. Новокузнецка.

В структуре неотложной хирургии о. аппендицит занимает 20%, о. холецистит -19%, прободные гастродуоденальные язвы - 4%. В литературе показано, что применение малоинвазивных методов предпочтительнее, в то же время, оценка их эффективности при лечении основных острых хирургических заболеваний не нашла широкого освещения в современной литературе.
Цель исследования. Оценить возможность применения малоинвазивных способов лечения в неотложной хирургии.
Материалы исследования. В исследование вошли пациенты с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита и прободной гастродуоденальной язвой, оперированных в экстренном порядке в двух крупных госпитальных базах г. Новокузнецка (МБЛПУ ГКБ№1 и МБЛПУ ГКБ№29) за 10 лет. Все пациенты разделены на две группы: основную (2006-2010г.) и группу сравнения (2000-2005г.), соответственно до и после применения тактики приоритетного использования малоинвазивных технологий.
Проведена оценка эффективности применения малоинвазивных технологий по сравнению с классическими методами путем сравнения результатов лечения.
Результаты исследования и их обсуждение. В МБЛПУ ГКБ №1 с 2006 года активно применяются малоинвазивные операции - лапароскопическая аппендэктомия, холецистэктомия и ушивание прободных гастродуоденальных язв лапароскопически и из минидоступа.
В МБЛПУ ГКБ№29 лапароскопическая аппендэктомия внедрена с января 2007г., лапароскопическая холецистэктомия выполняется с 2001года. Преимущественное ушивание прободных язв лапароскопическим способом выполняется с 2006года. Операции из минидоступа не используются.
В основной группе, по двум больницам, было выполнено 45,3% лапароскопических операций, что привело к снижению количества осложнений в 3 с лишним раза (с 5,4% до 1,6%), из них количество нагноения ран уменьшилось в 3 раза (с 4,3% до 1,4%), на сутки сократился послеоперационный койко-день. Незначительное ограничение послеоперационного койко-дня ограничивается МЭСами, нивелируя одно из основных преимуществ малоинвазивных операций, так как пациент уже через сутки не ограничен болевым синдромом в передвижениях и мог быть выписан на амбулаторное наблюдение.
В МБЛПУ ГКБ № 1количество оперированных с острым холециститом увеличилось в основной группе на 227 человек (с 955 до 1182) и увеличилась доля малоинвазивных холецистэктомий с 19% до 90%, из них 20% холецистэктомий из мини-доступа, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 6,5% до 3%), из них нагноение ран уменьшилось в 2,5 раза (с 2% до 0,8%), послеоперационный койко-день сократился на четверо суток.
В МБЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с о. холециститом увеличилось в основной группе на 218 человек (с 979 до 1197) количество малоинвазивных холецистэктомий практически не изменилось, так как они активно применялись и в группе сравнения и составили 72%, что сопровождалось практически таким же количеством осложнений, нагноений ран и среднем койко-днем, как и в основной группе МБЛПУ ГКБ №1.
Количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой, в МБЛПУ ГКБ № 1 в основной группе уменьшилось на 90 человек (с 305 до 215), доля лапароскопических операций составила 27%, ушивание из мини-доступа - 15%, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 7,2% до 3,2%), из них нагноение ран с 2% до 0, послеоперационный койко-день сократился на сутки.
В МЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой в основной группе уменьшилось на 107 человек (с 352 до 245), доля лапароскопических операций составила 19%, ушивание из мини-доступа не проводилось. В результате увеличилось количество осложнений с 1,4% до 2%, число нагноившихся ран не изменилось и составило 0,8%, послеоперационный койко-день сократился на 1,5 суток.
Выводы. Приоритетное использование лапароскопических операций в неотложной хирургии сопровождается снижением количества осложнений и сокращением послеоперационного койко-дня, что позволяет считать их операциями выбора.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Освоение методики эндовидеохирургических вмешательств на желудке в НУЗ ДКБ ОАО РЖД в 2012 году.

Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Желнинов М.Г., Ахметов А.Д., Ефанов Д.А. Алешков А.В., Синявский Э.А., Бескровный Е.Г.

Санкт-Петербург

НУЗ Дорожная Клиническая больница ОАО "РЖД" Директор проф. Ефимов Н.В.

В 2012 году в ДКБ выполнено 22 операции на желудке с использованием эндовидеохирургической техники. Выполнение подобных вмешательств стало возможным с приобретением больницей оборудования и расходного материала, отвечающих современным требованиям хирургии и обучением специалистов в ведущих клиниках страны.

Цель: Улучшение лечения больных с желудочной патологией путем применения видеоэнедохирургических методик.
Материалы и методы: В 2012г. оперировано лапароскопическим способом 22 больных с различной патологией желудка: в том числе 16 по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 2- по поводу перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки, 4- по поводу рака желудка. Из них 3(14%) мужчин и 19(86%) женщин. Возраст больных колебался от 32 до 72 лет.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы выполнялась операция Ниссена, которая при наличии сопутствующей патологии дополнялась холецистэктомией в 5 случаях, наложением гастро-энтероанастомоза в 1 и расширенной селективной ваготомией в 1 случае. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Больные были выписаны на 3-5 сутки после операции.
По экстренным показаниям дважды были ушиты прободные язвы желудка и 12-перстной кишки. Операции проводились спустя не более 6 часов мосле момента перфорации – осложнений в послеоперационном периоде так же не было.
Особый интерес в подготовке и проведении заслуживают операции при раке желудка. Объем поражения устанавливался на основании фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Определяющим в проведении операции являлось гистологическое подтверждение опухоли. На лапароскопические операции отбирались больные преимущественно с начальными стадиями заболевания, небольшими опухолями и отсутствием признаков регионарного и отдаленного метастазирования.
Таким образом, в ДКБ в течение года выполнено 4 лапароскопически ассистированые субтотальные дистальные резекции желудка по общепринятой методике. При раке желудка всем пациентам выполнялась стандартная D-2-лимфодиссекция. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось стандартными наборами для эндовидеохирургических вмешательств, использовались ультразвуковые ножницы HARMONIC(ETHICON ENDOSURGERY), аппарат биполярной коагуляции LIGASURE, En-Seal, набор линейных эндоскопических сшивающих аппаратов (Eshelon, EndoGIA-30, Endouaniversal), устройство для ручного ассистирования LAP-DISK, DEXTRUS (ETHICON ENDOSURGERY). Время оперативных вмешательств составило 6-7 часов, кровопотеря 200-400 мл, продолжительность койко-дня 4-10 дней. Осложнений после 4-х операций мы не наблюдали.
Выводы. Применение эндовидеохирургических методов в лечении заболеваний желудка, в том числе злокачественных, является эффективным, сочетая в себе соблюдение онкологических принципов лечения, адекватную радикальность оперативного вмешательства при минимальной инвазивности.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Анатомическое обоснование использования системы монодоступа при видеоассистированной аппендэктомии.

Стрельников М.В.(1), Фаев А.А.(3), Смирнова А.В. (3), Алексеев А.М.(3).

Новокузнецк

1-ГБОУ ДПО НГИУВ, 2-МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецк, 3-МБЛПУ ГКБ № 29 г. Новокузнецк.

Представлены результаты анатомического исследования на 57 трупах взрослых людей для определения возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ. Оценены анатомические возможности при едином лапароскопическом доступе: умбиликальном и доступам, расположенным по средней линии живота ниже пупка.

Актуальность. Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием в ургентной хирургии. До настоящего времени не определены показания и противопоказания к использованию единого лапароскопического доступа а также не разработаны возможные точки доступа для установки системы монодоступа с целью выполнения видеоассистированных аппендэктомий при остром аппендиците.
Цель. Оценить анатомические параметры, возможность выполнения видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.
Материал и методы. С целью оценки возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии в 2012г. было проведено анатомическое исследование на 57 трупах взрослых людей (от 21 до 67 лет) на базе морга ГУЗОТ Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. Исключали лиц, ранее оперированных по поводу острого аппендицита. В анатомическом исследовании оценивались следующие точки доступа: 1 - умбиликальный доступ, 2 - по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 3 - по средней линии живота на расстояние 2/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 4 - надлобковый доступ (на пересечении между средней линией живота и лобковой линии роста волос). Оценивались следующие параметры: конституция, пол, расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза, толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа, подвижность червеобразного отростка, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа, мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка\купола слепой кишки к проекции точек доступа.
Результаты.
В исследуемой группе были получены следующие результаты: конституция: гиперстеников было 23(40,36%), нормостеников –20(35,08%), астеников –14(24,56%), пол: женщин – 24(42,10%), мужчин – 33(57,90%), расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза: 14,9(±0,19) см., 4 толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа: пупочный доступ - 2,1(±0,16) см., доступ 1/3 - 2,88(±0,19) см., доступ 2/3 – 2,87(±0,18) см., надлобковый доступ – 2,88(±0,19) см., подвижность червеобразного отростка: подвижен – 53(92,98%) случаях, фиксирован – 4(7,02%) случаях, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа: до пупочного доступа - 8,16(±0,28) см., доступа 1/3 - 6,53(±0,26) см., доступа 2/3 - 7,52(±0,29) см., надлобкового доступа - 8,95(±0,28) см., мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка/купола слепой кишки к проекциям точек доступа возможна в: пупочный доступ - 42(73,68%) случаях, доступ 1/3 – 44(77,19%) случаях, доступ 2/3 – 35(61,40%) случаях, надлобковый доступ – 10(17,54%).
Выводы.
В анатомическом исследовании установлено, что расположение и подвижность купола слепой кишки позволяет вывести основание червеобразного отростка/купол слепой кишки в умбиликальный доступ и в доступ смещенный по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка у 73,68% и 77,19% случаях соответственно. Данные точки доступа могут быть использованы для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


МЕТОДЫ ОБЛИТЕРАЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ

Барский Б.Г., Кузнецова О.А., Разорёнов В.Ю., Ядута Р.Т.

Москва

РМАПО, ГКБ №50

Аннотация. Проведено изучение влияния метода облитерации плевральной полости на течение послеоперационного периода. Сравнивали плеврэктомию и плевродеструкцию коагуляцией по выраженности болевого синдрома, длительности стояния дренажей и температурной реакции. Определено, что у пациентов с плевродеструкцией более выражена экссудация и, как следствие, длительность стояния дренажей, температурная реакция и длительность применения обезболивающих препаратов.

Введение. Современная тактика при операциях по поводу буллёзной эмфиземы легких подразумевает тот или иной метод облитерации плевральной полости для профилактики рецидивов пневмоторакса. Предложено большое количество различных способов, однако нет четких разграничений и единой позиции хирургов в выборе методики облитерации. В связи с этим целью исследования явилось сравнение различных методов облитерации для определения оптимального способа.

Материалы и методы. За период с апреля по ноябрь 2012 г. в ГКБ 50 выполнено 78 торакоскопических операций по поводу буллёзной и комбинированной эмфиземы легких. Всем пациентам выполнена резекция измененной легочной ткани различными способами. С учетом вероятности рецидива пневмоторакса в отдаленном периоде всем больным проводилась облитерация плевральной полости. У 54 пациентов выполнена субтотальная костальная плеврэктомия, у 24 - плевродеструкция электрокоагуляцией. Сравнивали выраженность болевого синдрома после операции, длительность экссудации и стояния дренажей, температурную реакцию (выше 370 более 4-х суток).

Результаты исследования. С учетом небольшой выборки пациентов и вариаций в методах обезболивания, в том числе применение в ряде случаев паравертебральной блокады, различий в выраженности болевого синдрома у пациентов с плеврэктомией и плевродеструкцией не обнаружено. Всем пациентам в день операции профилактически назначались наркотические анальгетики, со вторых суток - ненаркотические. После удаления дренажей обезболивания практически никому не требовалось; соответственно, длительность обезболивания напрямую коррелирует с длительностью стояния дренажей.
Длительность стояния дренажей после плеврэктомии составляла от 3 до 20 суток и зависила в основном от длительности сброса воздуха. При исключении 5-ти пациентов с полисегментарными резекциями (Lung Volume Reduction) и особенностями метода резекции легких, средняя продолжительность стояния дренажей после плеврэктомии составила 3,7 сут. (от 3-х до 6 дней). В 3-х случаях (из исключенных 5 пациентов с особенностями метода резекции легкого) отмечено формирование остаточной плевральной полости на верхушке легкого менее 2-х см. В этих же 3-х случаях отмечена длительная температурная реакция более 2-х недель, которая в последующем самостоятельно купировалась.
В группе пациентов с плевродеструкцией также можно исключить из исследования 2-х пациентов, у которых операция проводилась в условиях воспаления в плевральной полости, что обусловило и длительную температурную реакцию в последующем и длительность стояния дренажей. Из остальных 22 пациентов длительность экссудации более 100 мл/сут составляла от 4-х до 11 суток с средним сроком удаления дренажей на 6,4 сутки. Длительного сброса воздуха у этих пациентов не отмечено, вероятнее всего это обусловлено выборкой пациентов. Длительная температурная реакция отмечена у 10 пациентов, что, по-видимому, связано с формированием сухого плеврита как следствие плевродеструкции.

Выводы. В проведенном исследовании влияния метода облитерации плевральной полости на течение послеоперационного периода отмечено, что существенных различий в выраженности болевого синдрома не обнаружено, однако наблюдается тенденция к увеличению длительности стояния дренажей и температурной реакции у пациентов с плевродеструкцией, что связано с вызываемым воспалением в плевральной полости. Вероятнее всего, что интенсивность спаечного процесса напрямую зависит от выраженности воспаления. Методы облитерации требуют более тщательного изучения, однако уже сейчас можно говорить о том, что субтотальная костальная плеврэктомия является операцией выбора у пациентов группы риска по развитию спонтанного пневмоторакса.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Однопортовая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием Glove-port

Литвин А.А., Немтин А.З., Павловский Д.А.

Гомель, Беларусь

ГОКБ, ГомГМУ

Представлен первый опыт однопортовой трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии с использованием Glove-port оригинальной конструкции.

В настоящее время активно развиваются различные направления миниинвазивной хирургии брюшной полости, способствующие снижению травматичности операции и улучшению косметического эффекта. Определенное распространение получила однодоступная лапароскопическая хирургия (SILS) c использованием многоканальных однопортовых устройств типа SILS-port (Covedien), TriPort (Olympus), X-Сone (Karl Storz), порт фирмы «ППП» (Россия) и др. Вариантом однодоступной хирургии является использование Glove-port, который позволяет применять обычные лапароскопические инструменты, уменьшить некоторые недостатки однодоступной лапароскопической хирургии.
Цель работы. Оценить результаты использования Glove-port оригинальной конструкции при выполнении однодоступной трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы. С мая по декабрь 2012 года выполнено 19 однопортовых трансумбиликальных холецистэктомий с применением Glove-port оригинальной конструкции. Для изготовления Glove-port использовались: хирургическая перчатка, два кольца – внутреннее гибкое (вводится в брюшную полость) и наружное жесткое (располагается на поверхности брюшной стенки), стандартные лапароскопические троакары.
Лапароскопический доступ осуществлялся через пупочное кольцо разрезом кожи до 3 см. Внутреннее гибкое кольцо Glove-port вводилось в брюшную полость в сомкнутом состоянии, после чего открытый конец перчатки оборачивался вокруг внешнего жесткого кольца. После создания пневмоперитонеума в порт вводились оптика, необходимые стандартные лапароскопические инструменты.
Критериями отбора на операцию являлись наличие хронического калькулезного холецистита без патологии желчных протоков, индекс массы тела менее 35 кг/м2, отсутствие в анамнезе операций на верхнем этаже брюшной полости, крупные конкременты желчного пузыря по данным УЗИ органов брюшной полости и (или) наличие пупочной грыжи. Средний возраст пациентов составил 43,7 лет (от 19 до 63), из них 18 женщин и 1 мужчина. По данным дооперационного УЗИ: у 10 пациентов были крупные конкременты (более 20 мм в диаметре), у 6 – множественные конкременты, занимающие более половины просвета желчного пузыря, у 3 одиночные небольшие конкременты. Сочетание желчнокаменной болезни с пупочной грыжей зафиксировано у 9 пациентов. Средний индекс массы тела пациентов составил 29,3 (от 20,3 до 34,8) кг/м2. Все пациенты были прооперированы с использованием Glove-port оригинальной конструкции.
Результаты. Операции выполнялись по стандартной методике: трансумбиликально в брюшную полость устанавливали Glove-port. Для тракции желчного пузыря осуществляли установку 5 мм порта ниже правой реберной дуги по передней подмышечной линии. Манипуляции проводились стандартными лапароскопическими инструментами под контролем 10 мм лапароскопа с 30-градусной оптикой. В условиях тракции при адекватной экспозиции и визуализации осуществлялось выделение, клипирование пузырного протока, пузырной артерии. Желчный пузырь извлекался из брюшной полости вместе с перчаточным портом, который также служил контейнером. Во всех случаях брюшная полость дренировалась трубчатым дренажом через дополнительный порт в правом подреберье. Дефект апоневроза ушивали отдельными нерассасывающимися швами, при наличии пупочной грыжи – с выполнением пластики грыжевых ворот, кожу ушивали косметическим швом. У 9 пациентов выполнены симультанные операции – грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Переход к традиционной (четырехпортовой) лапароскопии потребовался в двух случаях в связи со сложностями в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки. Интраоперационных осложнений не было.
Продолжительность операции в среднем составила – 75 (от 50 до 85) минут, при сочетании с пупочной грыжей – 95 (от 55 до 125) минут.
В первые сутки пациенты активизировались. Ненаркотические аналгетики (кеторолак) применялись в первые двое суток после операции. Пациенты отмечали хороший косметический эффект выполненных операций. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено.
Заключение. Для выполнения однопортовой трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии может использоваться Glove-port оригинальной конструкции. Использование данного метода более предпочтительно у пациентов с желчнокаменной болезнью в сочетании с пупочной грыжей, наличии крупных и (или) множественных камней желчного пузыря. Выполнение однопортовой трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии требует более точной и аккуратной техники проведения операции.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


НОВЫЙ МЕТОД ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КАРКАСНОЙ НЕНАТЯЖНОЙ ПЛАСТИКИ ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грубник В.В., Малиновский A.В.

Украина, Одесса

Одесский нациоанльный медицинский университет

Опубликованы результаты 27 операций с использованием принципиально нового метода ненатажной каркасной пластики гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Метод показал высокую эффективность и безопасность.

Актуальность. Частота рецидив после аллопластики гигантских (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см2) грыж пищеводного отверстия диафрагмы является высокой, достигая 42 %.
Целью работы являлась разработка принципиально нового трансплантата и методики его фиксации для пластики гигантских гриж пищеводного отверстия диафрагмы для уменьшения вероятности рецидивов и развития рубцовых стриктур пищевода, отработка техники оперативного вмешательства, изучение безопасности методики и ближайших анатомических и функциональных результатов операций.
Материалы и методы. С 2010 по 2012 гг. было прооперировано пациенты 27 пациентов с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы II и III типов. Средняя площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, измеренная по методике Granderath и соавт. (2007) составила 33,5 см2 (24,6 – 75,4). Средний возраст пациентов составил 56 лет (range, 43 - 76). Трансплантат Rebound HRD-Hiatus hernia представляет собой облегченного политетрафлюорэтиленовую стеку треугольной формы с вырезкой для пищевода (в форме сердца) размером 5,5 х 6,0 или 4,5 х 5,5 см, натянутую на нитиноловую рамку с памятью формы. Он фиксировался к краям пищеводного отверстия диафрагмы 3-5 узловыми швами, таким образом обеспечивая реальную ненатяжную пластику.
Результаты. Среднее время постановки трансплантата составило 25 минут (от 15 до 35). Уровень болевого синдрома после операции не превышал таковой при использовании стандартных методик аллопластики. При оценке средне-срочных результатов в среднем через 15 месяцев (6 - 24) после операции с использованием опросников, рентгенологического и эндоскопического исследования, признаков рецидивов и рубцовых сужений / аррозий пищевода не было ни в одном случае.
Выводы. Новая методика безопасна, характеризуется хорошими ближайшими результатами и требует дальнейшей разработки и сравнения со стандартными методиками.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Отдаленные результаты лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и новая классификация

Грубник В.В., Малиновский А.В.

Украина, Одесса

Одесский национальный медицинский университет

Проанализированы отдаленные результаты лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Разработана новая классификация грыж, позволяющая определять метод пластики.

Актуальность. После пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы частота рецидивов достигает 42 %. Аллопластика снижает процент рецидивов, но несет риск пищеводных осложнений.
Целью исследования был анализ отдаленных результатов различных методик лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (HSA) и на основании этого разработка новой классификации.
Материалы и методы. Проанализированы результаты 787 операций (фундопликация - только по Ниссену). Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от HSA. I группа - 343 пациентов с HSA < 10 см2 (малые грыжи), которым выполнялась крурорафия. II группа - 358 пациентов с HSA 10 - 20 см2 (большие грыжи), которым выполнялась как крурорафия (Подгруппа А) или пластика сеткой (Подгруппа Б). В этой подгруппе использовалась либо on-lay пластика полипропиленовой сеткой Prolene, либо оригинальная методика sub-lay пластики облегченной частично рассасывающейся сеткой Ultrapro. III группа - 86 пациентов с HSA> 20 см2 (гигантские грыжи), которым выполнялась только пластика сеткой. Эта группа была разделена на подгруппы, как и II группа.
Результаты. В I группе было 3,5% больных с рецидивами и 1,9% больных с дисфагией. В группе II было 7,1% больных с рецидивами и 6,5% больных с дисфагией. Сравнивая рецидивы в I группе с II подгруппой II группы, мы получили достоверные отличия в пользу I группы. Сравнивая рецидивы между подгруппами II группы мы получили достоверные отличия в пользу подгруппы B. Оригинальная методика по сравнению с пастикой полипропиленовым трансплантатом уменьшает частоту дисфагии. В группе III было 19% больных с рецидивами и 8,8% больных с дисфагией. Сравнение между подгруппами III группы дало результаты аналогичные II группе. Факторный анализ соотношения HSA и частоты рецидивов в группах и подгруппах показал, что выбранные пограничные уровни (10 и 20 см2) для разделения грыж на 3 класса четко соответствуют резкому увеличению частоты рецидивов в каждом из классов.
Выводы: 1. Анализ отдаленных результатов обосновывает новую классификацию. 2. Мы рекомендуем измерять HSA и использовать соответствующую классификацию. 3. Оптимальным методом пластики малых грыж является крурорафия. 4. При больших грыжах оригинальная методика sub-lay пластики облегченной частично рассасывающейся сеткой представляется наилучшей. 5. При гигантских грыжах оригинальная методика дает результаты, соответствующие литературе, но эти результаты требуют улучшения.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕАТОГЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ

Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П.

Екатеринбург

УГМА, ГБУЗ СО "СОКБ1"

Больным инфицированным панкреатогенным инфильтратом в отделении гнойной хирургии Свердловской областной клинической больницы №1 уточняется диагноз. Проводится консервативное лечение, по показаниям осуществляется малоинвазивное оперативное вмешательство, выполняется чрескожная токоигольная пункция жидкостных образований. Уточняется микрофлора, с учетом ее проводится антибактериальная терапия.

Цель исследования – обобщение полученного опыта. Материал и методы. Пролечено 162 пациента с инфицированным панкреатогенным инфильтратом. Преобладали мужчины. Средний возраст пациентов составил 42+1,86 лет. Всем больным осуществлялась комплексная клинико-лабораторная диагностика. Для интегральной оценки тяжести состояния использовали шкалу APACHE II. Для ежедневного контроля течения заболевания и его тяжести использовали Екатеринбургскую шкалу – 2000 г. (ШПОН) с определением индекса полиорганной дисфункции. Наличие инфицированнго панкреатогенного инфильтрата у 52 больных было диагностировано по данным УЗИ, у 110 пациентов – по результатам КТ. У 77 пациентов было выявлено жидкостное содержимое и им произведена тонкоигольная пункция с аспирацией тканевой жидкости. Результаты и обсуждение. Для панкреатогенного инфильтрата были характерны: срок формирования 8 дней, наличие пальпируемого образования, рецидив ПОН, лейкоцитоз до 12,7х109/л, ГГТП до 400 ед, при ФГДС – деформация желудка (ДПК), по данным УЗИ, КТ перипанкреатическая инфильтрация. При тонкоигольной пункции у 44 (57,1%) из 77 больных панкреатогенным инфильтратом выделялись как грам-отрицательные, так и грам-положительные микроорганизмы. Среди грам-отрицательных микроорганизмов заслуживает внимание – Enterobacter Cloacae, где 75% штаммов были полностью резистентны, 25% штаммов были чувствительны к карбапенемам и в том числе к эртапенему. Все штаммы Esherichia coli вырабатывали БЛРС, были чувствительны только к карбапенемам. К последним чувствительны и 71% штаммов Klebsiella pneumonia. Штаммы Acinetobacter baumani, Serracia marcesenses в 100% случаев были чувствительны к карбапенемам. Группа стафилококков в высевах представлена золотистым стафилококком. Эпидермальный стафилококк чувствителен к оксациллину в 100% случаев. Гемолитический стафилококк (МРСА) - к ванкомицину, линезолиду. Почти половина всех грам-отрицательных микроорганизмов приходилось на синегнойную палочку. Из них 35% штаммов являлись панрезистентными, 35% были чувствительны к карбапенемам, остальные к аминогликозидам, фторхинолонам и тазоцину. Клебсиелла пневмониа высевалась в 4 раза реже, но большинство этих штаммов были резистентны ко всем антибиотикам, небольшая частота чувствительности отмечалась к карбапенемам, к сульперазону, к аминогликозидам. Средний балл APACHE составил 7,3 + 0,084 баллов, ШПОН - 012 + 0,175 баллов. 130 из 162 больных инфицированным панкреатогенным панкреатитом были оперированы в нашей клинике в связи с некупированными осложнениями тяжелого острого панкреатита. 13 из них была выполнена санационная лапароскопия и лапароскопическое дренирование брюшной полости по поводу ферментативного серозного или серозно-фибринозного перитонита, 23 была выполнена бурсооментостомия из минидоступа по поводу инфицированного оментобурсита, 7 - лапароскопически дополненная холецистостомия или холецистостомия из минидоступа по поводу механической желтухи. Умерло 8 пациентов. 23 больным в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения была предпринята попытка разделения панкреатогенного инфильтрата и дренирования пораженных клетчаточных пространств. Умерло 12 пациентов. Следует отметить, что у 10 больных после разделения рыхлого инфильтрата получено лишь мутное геморрагическое содержимое без явных признаков нагноения, а в 13 наблюдений адекватное дренирование осуществить не удалось из-за плотности инфильтрата и отсутствия дифференцировки тканей. При этом у 7 произошло повреждение желудка, венозных или артериальных сосудов, двенадцатиперстной или ободочной кишки. Полученные результаты убедили нас в нецелесообразности оперативного лечения всех панкреатогенных инфильтрататов (рыхлых, плотных, в том числе содержащих микроабсцессы).
Основные направления консервативной комплексной терапии включали интенсивную терапию, а в условиях РАО и проведение мониторинга органных дисфункций с последующей коррекцией выявленных нарушений. Лечение полиорганной недостаточности (ПОН) осуществлялось по клиническим показаниям. Ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы осуществляли препаратами сандостатин, октреотид (300 – 600 мкг/сут.), ингибиторами протонной помпы. В комплекс лечения включали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом). Потребности в белке восполняли парентеральным питанием, нутритивной поддержкой препаратами для энтерального питания.

Добавлен 06.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


БАРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ПРАКТИКЕ ОБЩЕГО ХИРУРГА

Яшков Ю.И., Бордан Н.С.

Москва

Центр Энодоскопии и Литотрипсии, г. Москва

Расширение знаний общих хирургов в отношении хирургических методов лечения ожирения и сахарного диабета 2–го типа.

В связи с распространением заболеваемости тяжелыми формами ожирения и сахарным диабета 2 типа неизбежно развитие бариатрической и метаболической хирургии, позволяющей добиваться эффективного лечения этих заболеваний. Число пациентов, перенесших такие операции, увеличивается повсеместно с каждым годом. В связи с этим возникает необходимость контроля за состоянием таких пациентов вне зависимости от региона их проживания. В ряде случаев возможно развитие поздних осложнений, как метаболического плана, так и чисто хирургических, в связи с чем необходимо информирование хирургов общей практики о наиболее часто применяемых хирургических методах лечения ожирения и сахарного диабета 2-го типа.
После перенесенного бандажирования желудка возникает необходимость в регулировке бандажей, а при полной непроходимости на уровне бандажа - по неотложным показаниям. К осложнениям бандажирования, которые могут потребовать неотложного оперативного вмешательства, относятся слиппадж (соскальзывание) бандажа, эрозия манжеты в просвет желудка. Среди других поздних осложнений бандажирования, которые могут потребовать хирургической ревизии, а возможно, и удаления системы, относятся повреждение, смещение, отсоединение порта, соединительной трубки, а также развитие воспаления в зоне их расположения.
При продольной резекции желудка (ПРЖ) вероятность отдаленных осложнений значительно меньше, однако необходимо иметь в виду возможность камнеобразования в желчном пузыре по мере снижения веса, а также рецидива ожирения в отдаленном послеоперационном периоде. Поскольку при лапароскопических операциях ПРЖ пациенты выписываются из клиник на 3-4 день после операции, недостаточно комплаентные пациенты могут нарушать режим питания, в связи с чем у них возможно развитие несостоятельности швов желудка, требующей неотложной операции в первые две недели.
При гастрошунтировании (ГШ), помимо этого, имеется опасность развития кровотечений, стеноза гастроэнтероанастомоза, требующего проведения парентерального питания, эндоскопической дилатации анастомоза., а в некоторых случаях и хирургической ревизии. Развитие демпинг-синдрома, язвы соустья (10-15%) или тонкой кишки может потребовать диетокоррекции, а также проведения противоязвенной терапии. При остром расширении выключенной части желудка необходимо экстренное проведение декомпрессии и микрогастростомии.
При билипанкреатическом шунтировании (БПШ) в случае досрочного отъезда пациентов, хирурги также могут столкнуться с несостоятельностью швов желудка и анастомозов, желудочным кровотечением . Среди осложнений позднего периода возможно развитие синдрома малабсорбции, в т.ч. белковой, что может потребовать проведения инфузионной терапии, а при ее недостаточной эффективности - и восстановления тонкой кишки. Одним из наиболее серьезных осложнений после ГШ и БПШ, встречающееся в 4-5 % случаев, является развитие обструкции тонкой кишки вследствие заворота, спаечного процесса, развития внутренней грыжи. При этом наибольшую опасность и диагностические трудности представляет обструкция на уровне билиопанкреатической петли. В этом случае оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке, а в случае резекции кишки необходимо убедиться в сохранении достаточного для всасывания участка кишки.
Заключение: у пациентов, перенесших различные бариатрические операции, может возникать необходимость в выполнении как срочных, так и плановых оперативных вмешательств. Знание специфики бариатрических операций и их возможных специфических осложнений необходимо хирургам общего профиля, поскольку появление пациентов, перенесших операции метаболической направленности, возможно в любом регионе страны.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


СИМУЛЬТАННОЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИИ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Оспанов О.Б., Султанов Е.Е. Намаева К.А., Саматов М.Н., Кусманов Н.К.

Астана

Медицинский университет

Авторами выявлено, что лапароскопическая эзофагофундопликация в сочетании с инвагинацией большой кривизны желудка, для создания трубчатой формы желудка ниже фундопликации, в отличие от изолированной лапароскопической фундопликации дает более выраженный бариатрический эффект при сохранении высокой антирефлюксной функции. Все это позволило авторам рекомендовать данный метод при сочетании морбидного ожирения (МО) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Целью работы стало определение возможности симультанного лечения сочетанной патологии в виде ожирения и гастроэзофагеального рефлюкса.
Материал и методы: за период с 2010 по 2012 год, из прооперированных нами 175 пациентов с ГЭРБ, ИМТ более 30 кг/м2 (ожирение) отмечен у 80 (45,7%) больных. Из данного числа 60 пациентов, соответствующие критериям включениями в выборки (Индекс массы тела (ИМТ) от 35 и до 50 кг/м2 ) были распределены в две группы.
В первой группе у 30 пациентов с ожирением II-III степени, бариатрическая рестриктивная операция заключалась в создании лапароскопической фундокорпорогастропликация по «способу лапароскопического хирургического лечения ожирения», на который выдано решение ФИПС России от 14.11.2012г о выдаче патента на изобретение по заявке №2012104073.
Во второй группе у 30 пациентов с ожирением II-III степени, была выполнена операция, которая ограничивалась только стандартной лапароскопической фундопликацией по Nissen.
Средний возраст в группах составил: в первой 37,4±5,1лет, во второй -44,3±7,2 лет (Р>0,05). В первой группе соотношение женщин и мужчин составило 22:8, а во второй 19:11. ИМТ в первой группе был 42,1±6,3 кг/м2 и 41,6±9,2 кг/м2 во второй группе (Р>0,05)
Результаты: Средняя потеря лишнего веса (EWL) к 1 месяцу после операции составила в первой группе 20.2±4.07% против 3.87±1.25% во второй группе. К 3-му месяцу эти данные были 26.5±4.35% против 6.0±1.6% соответственно по первой и второй группам. Через 6 месяцев EWL в первой группе был 47.37±6.45% и 7.5±1.6% во второй группе. После 12 месяцев данные распределились как 57.83±4.7% и 9.6±1.9%, через 18 месяцев как 64.17±3.3% против 10.7±1.7% соответственно. В максимальный срок наблюдения – 24 месяца, процент потери лишнего веса составил 66.37±3.1% в первой группе и 11.9±1.4% во второй группе. Во всех случаях отмечена высокая статистическая значимость различий (Р< 0.0001).
После расчета данных определен обобщенный индекс DeMeester, отражающий рН в области пищеводно-желудочного перехода, который составил значение 12,0±4,3 для первой группы и 13,1±9,3 для второй группы. Следует отметить, что данные различия были статистически не значимы (Р>0,05).
Заключение: разработанная лапароскопическая фундокорпорогастропликация имеет антирефлюксную функцию аналогичную «стандартной» лапароскопической фундопликации, но значительно превосходит ее по бариатрической эффективности, что позволяет рекомендовать ее для оперативного лечения сочетанной патологии в виде морбидного ожирения и ГЭРБ.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Стратегия лечения пациентов с холедохо- и холецистолитиазом в случае выявления юкстапапиллярного дуоденального дивертикула

Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Томин М.С.

Харьков

Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, кафедра хирургических болезней

Одним из важных факторов, препятствующим проведению эндоскопическую холедохолитоэкстракцию, включая контактную литотрипсию, относят наличие дуоденального дивертикула. С целью выявления юкстапапиллярных дуоденальных дивертикулов для дальнейшей оптимизации тактики лечения пациентов с холецистолитиазом, которым планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии, в программу обследования рекомендуется включение дуоденоскопии с визуализацией большого дуоденального сосочка.

В современных клиниках у 84-95% пациентов удаление конкрементов холедоха выполняется посредством эндоскопической холедохолитоэкстракции (ЭХЛЭ). К одному из важных факторов, препятствующему проведению ЭХЛЭ, включая контактную литотрипсию, относят наличие дуоденального дивертикула (ДД).
Частота встречаемости ДД в популяции колеблется от 12 до 25% с незначительным преобладанием среди женщин. Ампулярные и периампулярные ДД принято называть юкстапапиллярными ДД.
На сегодняшний момент определена тактика, согласно которой при наличии соответствующей медицинской аппаратуры, лечение холедохолитиаза у пациентов с сопутствующим холецистолитиазом проводится в два этапа. На первом этапе выполняется ЭХЛЭ, вторым этапом производят лапароскопическую холецистэктомию. При обнаружении холедохолитиаза в ходе лапароскопической холецистэктомии рекомендуется завершение операции холецистэктомией с последующим выполнением ЭХЛЭ в раннем послеоперационном периоде.
Нерешенным вопросом является ситуация, когда после перенесенной лапароскопической холецистэктомии ЭХЛЭ становится невозможной из-за наличия юкстапапиллярного ДД, распространяющегося на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза.

Цель исследования – оптимизация лечебно-диагностической программы у пациентов с холедохо- и холецистолитиазом при наличии юкстапапиллярных ДД, путем ретроспективного анализа результатов лечения данной категории пациентов.

Материалы и методы

Ретроспективному анализу было подвергнуто 252 истории болезни пациентов с холедохо- и холецистолитиазом. Пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении дорожной клинической больницы ст. Харьков СТГО «ЮЖД» за период с 2007 по 2012 гг. Мужчин было 86 (34,12%), женщин – 166 (65,87%). Возраст больных составил от 46 до 84 лет.
У 60 (23,8%) пациентов, на различных этапах диагностическо-лечебной программы, были выявлены юкстапапиллярные ДД. Распределение, среди юкстапапиллярных ДД, было следующим: ампулярный ДД был у 4 (6,66%) пациентов, периампулярный ДД распространяющийся на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза – у 8 (13,33%). В 48 (80%) случаях имели место периампулярные ДД не распространяющиеся на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза.
У 19 (7,53%) пациентов холедохолитиаз выявили при субоперационной холангиографии, где в 5 (8,33%) случаях имел место юкстапапиллярный ДД.
Диагностическая программа включала в себя выполнение клинико-лабораторных исследований, ультразвукового исследования, эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ЭРХПГ выполнялась только тем пациентам с холецистолитиазом, у которых имелось подозрение на холедохолитиаз.

Результаты и их обсуждение

Из 60 пациентов с холедохо- и холецистолитиазом, у которых имел место юкстапапиллярный ДД, в 39 (65%) случаях удалось первым этапом выполнить ЭХЛЭ. Вторым этапом была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
12 (20%) пациентам выполнение ЭХЛЭ не представилось возможным из-за наличия у них в 4 (6,66%) случаях ампулярного и в 8 (13,33%) периампулярного ДД, распространявшегося на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза. Из них у 7 (11,66%) пациентов полный диагноз был установлен в предоперационном периоде, поэтому сразу выполнили открытое вмешательство с холедохолитотомией.
У 5 (8,33%) пациентов наличие холедохолитиаза было выявлено при субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии, которым планировалось выполнение ЭХЛЭ в раннем послеоперационном периоде. Однако, наличие юкстапапиллярного ДД с распространением на интрамуральный отдел холедоха по направлению папилотомного разреза не позволило выполнить планируемое вмешательство и вынудило подвергнуть пациентов открытому вмешательству с холедохолитотомией.
Тактика по удалению конкрементов холедоха, выявленных впервые при субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии, представлялась наиболее сложной. Затруднения в предоперационной диагностике холедохолитиаза у данной группы пациентов можно связать с бессимптомным холедохолитиазом и недостаточной диагностической эффективностью используемых методов.

Выводы

1. С целью выявления юкстапапиллярных ДД для дальнейшей оптимизации тактики лечения пациентов с холецистолитиазом, которым планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии, в программу обследования рекомендуется включение дуоденоскопии с визуализацией БДС.
2. У больных с интраоперационно выявленным во время лапароскопической холецистэктомии холедохолитиазом, при диагностированном до операции ампулярным или периампулярным ДД с распространением на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза, показана лапароскопическая холедохолитотомия или конверсия на открытую холедохолитотомию.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Совершенствование диагностики структурных изменений билиопанкреатодуоденальной зоны у пациентов с калькулёзным холециститом и риском поражения внепеченочных желчевыводящих протоков.

Лебедев С.В., Еремеев А.Г., Татаринов А.П., Свистунов И.О.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Комплекс диагностических методов, включающих эндосонографию, позволил определить достаточно детализированную картину структурных изменений билиопанкреатодуоденальной зоны у 138 пациентов с калькулезным холециститом и риском поражения внепеченочных желчевыводящих протоков. При этом у значительного числа больных выявлено поражение терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка. Использование эндосонографии способствует оптимизации дальнейшей лечебно-диагностическую тактики.

Появление новых технических средств оперативного лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) привело к значительному увеличению числа лапароскопических операций у больных холелитиазом.
Однако среди хирургов сохраняется неудовлетворенность отдаленными результатами операций, причины которых во многом связаны с недостаточной предоперационной диагностикой состояния билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ).
Современные методы (традиционное ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, и др.) не обладают достаточной точностью в диагностике органических изменений БПДЗ, особенно терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого дуоденального сосочка (БДС). Внедрение в лечебно-диагностический алгоритм эндосонографии позволяет улучшить диагностику поражения БПДЗ до момента использования методик, связанных с эндоскопическим контрастированием ВЖП и несущих риск серьезных осложнений.
Цель исследования. Совершенствование диагностики состояния БПДЗ у пациентов с калькулезным холециститом и риском поражения ВЖП для оптимизации дальнейшей лечебно-диагностической тактики.
Материалы и методы. В группу исследования были включены 138 пациентов с калькулезным холециститом, госпитализированных в хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период 2010-2012г. Среди пациентов преобладали женщины (72,5%). Средний возраст составил 56,2±3,4 года. Следует отметить, что у 34 (24,6) пациентов был выявлен острый калькулезный холецистит.
Отбор пациентов происходил с учетом признаков, указывающих на возможное поражение ВЖП:
1. Наличие хронического панкреатита (20 пациентов).
2. Клинико-лабораторные показатели билиарной гипертензии (60 больных).
3. Наличие в анамнезе проявлений механической желтухи (27 пациентов).
4. Данные инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография), указывающие на поражение ВЖП (72 пациента).
Следует отметить, что у 34 (24,6%) пациентов выявлено наличие двух и более признаков. Больные с острым холециститом при необходимости экстренного оперативного вмешательства не вошли в обследуемую группу.
С целью выявления патологических изменений БПДЗ в комплекс лабораторно-инструментального обследования была включена эндосонография с использованием эхоэндоскопа GIF-UM160 («Olympus», Япония).
Результаты. Проведение комплексного диагностического обследования, включающего эндосонографию, не обнаружило структурных изменений БПДЗ у 9 (6,5%) пациентов.
Среди всех обследуемых видимые органические изменения БПДЗ обнаружены у 129 (93,5%) пациентов. В этой группе структурные изменения зоны БДС и ТОХ обнаружены у 63 больных. У 56 пациентов выявлены изменения ампулярной зоны воспалительного характера. Сочетание папиллита и холангиолитиаза отмечено у 29 пациентов. Ультразвуковые признаки опухолевого образования в области БДС обнаружены у 5 больных, среди которых у 2 пациентов эхокартина свидетельствовала о злокачественном поражении БДС. Утолщение сфинктера Одди выявлено у 2 больных. У 27 пациентов обнаружен холангиолитиаз без других видимых изменений БПДЗ. Парафатериальный дивертикул обнаружен у 8 больных. У 3 пациентов с острым калькулёзным холециститом выявлены признаки холангита без других видимых изменений БПДЗ. В одном наблюдении обнаружены признаки синдрома Мирризи. В 4-х наблюдениях определена опухоль головки поджелудочной железы и у 2-х больных выявлена опухоль, исходящая из стенки холедоха. У 1 пациента обнаружено внутрипросветное полиповидное образование ТОХ размером 5 мм. Ультрасонографические признаки хронического панкреатита различной степени тяжести без других видимых изменений БПДЗ обнаружены у 23 пациентов.
В результате была получена достаточно детализированная картина состояния БПДЗ. Дальнейшая диагностическая тактика заключалась в проведении дуоденоскопии с осмотром БДС при подозрении на опухолевое поражение ВЖП и выполнении ретроградного контрастирования ЖВП, выполненного у 74 (53,6%) пациентов. В большинстве случаев ретроградная панкреатохолангиография рассматривалась как первый этап эндоскопической чрезпапиллярной санации ЖВП.
Взятие биопсийного материала из зоны БДС для гистологического исследования проведено у 40 пациентов. У 35 больных обнаружены признаки хронического папиллита, гиперпластический полип обнаружен у 2 больных, у 1 больного выявлена аденома, а у двух пациентов аденокарцинома БДС.
Заключение. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что комплекс современных диагностических методов, включающих эндосонографию, позволил определить достаточно детализированную картину структурных изменений БПДЗ у пациентов с калькулезным холециститом и риском поражения ВЖП. При этом у значительного числа больных выявлены органические изменения БПДЗ с преимущественным поражением ТОХ и БДС. Использование эндосонографии в ряде случаев позволило избежать использование эндоскопических манипуляций на ВЖП и оптимизировать дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Роль торакоскопии в сохранении профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта.

Синявский Э.А., Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Фахрутдинов А.М.

Санкт-Петербург

НУЗ "Дорожная Клиническая Больница" ОАО "РЖД"

Представлен опыт видеоторакоскопических операций за 14 лет, оценена их роль в восстановлении трудоспособности работников железнодорожного транспорта.

Нами изучено 122 больных с различными заболеваниями легких и плевры, которым выполнялась торакоскопия в период с 1998 по 2011 года.
Среди пациентов исследуемой группы 37,7% составляли железнодорожники из следующих профессиональных групп:
1. Работники группы машинистов, водителей и их помощников;
2. Работники станционно-маневровой группы;
3. Работники группы пути;
4. Работники группы энергоснабжения (электрификации), сигнализации, централизации, блокировки связи.
По методике выполнения торакоскопии, эти пациенты разделены на 2 группы.
Первую группу составили 76 пациента, которым торакоскопия выполнялась без видеоподдержки в период с 1998 по 2006гг. В этой группе видеоторакоскопия выполнялась по следующим показаниям: спонтанный пневмотракс – у 42 пациентов, плевриты – у 13, опухоли средостения – у 13, свернувшийся гемоторакс – у 4-х, периферические образования – у 2-х, диссеминированный процесс – у 2 пациентов.
Вторая группа представлена 46 больными, которым выполнялась видеоторакоскопия в период с 2007 по 2012 гг. Показаниями к выполнению видеоторакоскопии в этой группе были: спонтанный пневмоторакс – у 14, опухоли и кисты средостения – у 11, лимфопролиферативные заболевания –у 7, экссудативный плеврит – у 6, периферические образования легких – у 5, свернувшийся гемоторакс – у 3 больных.
Исследование результатов торакоскопии показал, что в первой группе, когда выполнялась торакоскопия без видеоподдержки, лечебный характер торакоскопии был только у 4 (5,3%) больных, а в большинстве случаев (94,7%) торакоскопия выполнялась с диагностической целью. Из них у 18 (23,6%) пациентов торакоскопия завершилась дренированием плевральной полости. Основным методом лечения была торакотомия. Она выполнена у 54 (71,1%) больных по поводу различных заболеваний грудной полости после верификации диагноза путем торакоскопии.
При анализе результатов лечения больных первой группы выявлено, что различные осложнения возникли у 5 пациентов (плеврит – у 2-х, длительное расправление легкого – у 1, нагноение послеоперационной раны – у 1 больного).
В этой группе средний койко-день составлял 29 дней, что связано с проведением экспертизы у части больных, которые признаны не годными к выполнению своих служебных обязанностей.
Летальный исход был у 2-х пациентов из-за развившегося острого инфаркта миокарда и ТЭЛА.
Во второй группе торакоскопия выполнялась с видеоподдержкой, при этом у 12 (26,1%) пациентов она носила диагностический характер. Из них у 4 пациентов сразу же выполнена торакотомия при выявлении больших булл у 2-х больных, опухоли средостения больше 4-5см в диаметре у 2 пациентов. В одном случае патологии не найдено. В 7 случаях с лимфопролиферативными заболеваниями произведена биопсия плевры.
У 34 (73,9%) пациентов выполнена лечебная видеоторакоскопия. Из них у 8 человек санация плевральной полости при плевритах и свернувшемся гемотораксе. Видеоторакоскопическое оперативное лечение произведено у 26 больных с буллезной болезнью, опухолями средостения и периферическими образованиями легкого. Из них у 3 больных перешли на инверсию в связи с развитием кровотечения при удалении опухоли средостения (2) резекции периферического образования с подозрением на злокачественный процесс (1).
В этой группе осложнения возникли у 4-х больных. Из них у 1 длительное расправление легкого, а у 3-х – длительный продуктивный экссудативный плеврит.
Средний срок лечения больных второй группы составил 4-6 дней. У этих больных отмечалось раннее восстановление функции легких. При экспертизе больных после видеоторакоскопической операции, железнодорожники, выше перечисленных профессиональных групп, признаны годными к выполнению своих профессиональных обязанностей. Таким образом видеоторакоскопия позволяет быстро верифицировать диагноз у больных, выполнять достаточно большие оперативные вмешательства из нескольких малых разрезов не вызывая нарушение функции дыхания, сократить сроки госпитализации и реабилитации, выписка пациентов без изменения категории годности к профессиональной деятельности.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Первый опыт симультанных лапароскопических операций.

Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Желнинов М.Г., Ефанов Д.А., Ахметов А.Д., Бескровный Е.Г.

Санкт-Петербург

НУЗ "Дорожная Клиническая Больница" ОАО "РЖД"

Представлен первый опыт симультанных эндовидеохирургических вмешательств.

Актуальность.
Развитие эндовидеохирургических технологий, совершенствование оперативной техники, более широкое распространение плановых санирующих операций основных хирургических заболеваний брюшной полости (по сравнению с экстренными по поводу осложненного их течения), а также расширения спектра вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом, открывает возможность выполнения симультанных операций на органах брюшной полости, особенно, входящих в одну функциональную зону. Этому способствует и комбинация многих заболеваний, требующая оперативной коррекции (это, как правило, относится к гастроэнтерологическому спектру).
Материалы и методы.
Нами представляется первый опыт выполнения симультанных операций на органах брюшной полости эндовидеохирургическим способом за период 2011 – 2012 г.г. Всего было прооперировано 19 человек. Основной спектр заболеваний представлял собой сочетание: холелитиаза с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) – 5 случаев; холелитиаза с пупочной грыжей – 4 случая; ГПОД и осложненного течения язвенной болезни желудка – 4 случая, паховых грыж с пупочной грыжей – 4 случая, а также острого аппендицита с дивертикулом Меккеля – 2 случая. Все операции выполнялись без конверсий. В случаях сочетания с пупочной грыжей грыжевой мешок и грыжевые ворота использовались в качестве доступа для лапароскопа, с последующей ликвидацией грыжи по общепринятой методике местными тканями. В случаях сочетания ГПОД с язвенной болезнью в трех случаях выполнялась проксимальная селективная ваготомия, в одном – гастроэнтероанастомоз. Когда во время аппендэктомий в двух случаях был выявлен дивертикул Меккеля, последний резецирован с помощью эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia.
Результаты и обсуждение.
Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не выявлено. Сроки стационарного лечения и качество жизни в послеоперационном периоде существенно не отличались от пациентов, прооперированных по поводу монопатологии (например, холелитиаза или ГПОД). Из особенностей стоит отметить удлинение времени операции (особенно на этапе освоения технологии), а также необходимость расстановки рабочих портов, отличной от стандартной, с учетом необходимости выполнения двойных вмешательств.
Выводы.
На современном этапе симультанные операции могут успешно выполняться и должны шире внедряться при необходимости хирургической коррекции нескольких заболеваний передней брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Добавлен 04.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ И НАВИГАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Романенков С.Н., Логинов Е.В., Сучков В.С., Романенкова О.С., Геннадьев П.В.

Нефтеюганск

МБУЗ Нефтеюганская городская больница

Проведен анализ лечения 294 больных с деструктивным панкреатитом в возрасте от 20 до 76 лет. Мужчин было 183 (62,4%), женщин 111 (37,6%). В лечении использованы эндоскопические и навигационные технологии. Показана эффективность использования данных методов лечения.

Цель исследования. Определить значение эндоскопических и навигационных технологий в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с панкреонекрозом (ПН).
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 294 больных с ПН в возрасте от 20 до 76 лет. Мужчин было 183 (62,4%), женщин 111 (37,6%). По этиологическому фактору больные распределены на 3 группы: алиментарный 213 (72,4%) наблюдений, билиарный – 64 (21,8%), прочие 17 (5,8%). Методами диагностики ПН явились УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография. По методам лечения больные распределены на 2 группы: 1 группа интенсивная консервативная терапия с использованием эндоскопических и навигационных технологий - 170 (57,8%) пациентов, 2-я группа - группа открытый метод - 124 (42,2%). Умерло 33 (11,4%) больных.
Результаты и их обсуждение. Лечение больных с ПН начинали с проведения интенсивной консервативной терапии, которая включала: инфузионно-дезинтоксикационную терапию в сочетании с экстрокорпоральными методами детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация), цитостатики, ингибиторы протеаз, блокаторы протонной помпы, антибактериальную терапию (АБ). Эндоскопическая внутрипросветная коррекция в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки проведена 25 (8,5%) пациентам в первые 3-е суток с момента поступления в стационар и включала: папиллосфинктеротомию с вирсунготомией в сочетании со стентированием. В 122 (41,5%) случаях использованы пункции жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства под УЗ-наведением. У 68 (23,1%) пациентов применили эндоскопические внутриполостные методы хирургического лечения: санационная лапароскопия, видеоассистированная холецистостомия, дренирование брюшной полости, оментобурсостомия из минидоступа. Показанием для их выполнения явилось неэффективность проводимой интенсивной терапии в 1-3 сутки с момента ее начала при нарастании клинической картины эндогенной интоксикации и симптомов ферментативного перитонита. Использование интенсивной консервативной терапии в сочетании с эндоскопическими и навигационными технологиями оказалось эффективным в 164 (55,7%) наблюдениях.
Открытым способом (2-я группа) пролечено 124 (42,2%) больных. Показанием к операции у этой группы больных явились: инфицированный ПН, флегмона забрюшинного пространства и другие гнойные осложнения. Оперативные вмешательства выполнялись по общепринятой методике. Традиционные оперативные вмешательства привели к выздоровлению в 97 (32,9%) наблюдениях.
Таким образом, проведение интенсивного консервативного лечения в сочетании с эндоскопическими и навигационными технологиями позволило добиться выздоровления в 55,7% наблюдений; предложенная тактика лечения больных панкреонекрозом позволила снизить летальность до 11,4%.

Добавлен 04.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛОКАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

Марченко А.И. (1), Фомина М.Н. (1), Быкова О.А. (2), Гришин А.С. (2), Фомин В.С. (1)

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ им. Евдокимова А.И. (1), ГБУЗ 14 ГКБ им. Короленко В.Г. (2)

Аннотация: В работе представлены результаты комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с воспалительными заболевания матки и ее придатков с применением локальной иммунотерапии посредством эндоскопического и интраутерального путей введения иммунофармпрепарата, доказана эффективность предложенной схемы введения иммуномодулятора.

Актуальность: Во всем мире ежегодно растет число воспалительных заболеваний внутренних гениталий из-за широкого применения внутриматочных средств контрацепции, увеличения числа инфекций, передаваемых половым путем, а также увеличением числа искусственных абортов и т.д. Несвоевременное и/или неадекватное лечение воспалительных заболеваний матки и ее придатков приводит к хронизации процесса, что составляет до 65-77% случаев. По данным ряда авторов, проводивших исследование по оценке последствий острых воспалительных заболеваний гениталий: 24% пациенток страдали тазовым болевым синдромом в течение 6 месяцев и более после лечения, 43% имели рецидивы заболевания и 40% в последующем стали бесплодными.
Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения воспалительных заболеваний матки и ее придатков у женщин репродуктивного возраста за счет применения локальной иммунотерапии.
Материалы и методы: за период 2011-2012гг в ГКБ 14 им. Короленко В.Г. выполнено чуть более 1000 диагностических лапароскопии (ДЛ), из них при подозрении на ургентную интраабдоминальную патологию – 786. Острая гинекологическая патология (в данном конкретном случае воспалительные заболевания придатков матки не требующие хирургического лечения на момент осмотра) составила 74 диагностических исследований за период наблюдения. Пациентки, подвергшиеся ДЛ, разделены нами на 2 группы, соизмеримые по критериям включения (репродуктивный возраст, наличие воспалительных заболеваний матки (по данным обследования) и ее придатков, отсутствие иной ургентной патологии на момент осмотра). Группу сравнения составили 36 женщин, которым после ДЛ проводилось лечение согласно МЭС ДЗ г. Москвы (наблюдения за 2011г., анализ ретроспективный). Основную группу составили 31 пациентка, которой комплексная терапия основного заболевания дополнена интраоперационной локальной иммунотерапией, а также иммунотерапией в послеоперационном периоде интраутерально на 2-е и 5-е сутки по методике Ярема И.В. (2004). 7 пациенток исключены из исследования ввиду несоответствия критериям включения.
Результаты: В ходе ДЛ после визуальной верификации диагноза по показаниям в группе сравнения выполнялись санация и дренирование брюшной полости, завершение операции. В основной группе после удаления экссудата (при его наличии) выполнялось введение иммуномодулятора (тактивин 1мл) пункционной иглой 20мм длинной, 0,9мм в Ø, поочередно по 0,5мл препарата в lig.teres uteri dext et sin. В последующем локальная иммунотерапия проводилась на 2-е и 5-е сутки интраутерально, по 1мл препарата в условиях смотрового кабинета. В остальном лечение обеих групп полностью соответствовало МЭС ДЗ г. Москвы, включая антибактериальную терапию Цефтриаксон 1гр 2 р/с в/м в течение 5 суток. Стихание и лизис локальной болевой симптоматики (не оценивалась в зонах троакарных ран) у пациенток основной группы отмечены на 1,34±0,23сут., в группе сравнения на 2,01±0,92сут (p≤0,05). Гипертермия с субфебрильными значениями температурной кривой до полной нормализации (36.90С и менее) у основной группы и сравнения регистрировалась до 1,43±0,45сут и 1,9±1,1сут соответственно (p≤0,05). В ходе мониторинга лейкоцитарной формулы лейкоциты крови у всех пациенток основной группы к исходу 2-х суток были в пределах референтных значений, в то время как в группе сравнения лейкоцитоз до 11х109/л отмечен у 8 пациенток вплоть до 5 суток наблюдения. Кожные швы пациенткам группы сравнения и основной сняты на 5,45±0,34сут и 5,38±0,31 соответственно (р≥0,05). Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии из стационара после завершения комплексного лечения к исходу 6-х суток в обеих группах (р≥0,05). В группе сравнения за период 6 месячного динамического наблюдения «рецидив» воспаления зарегистрирован у 7 пациенток, что потребовало повторного стационарного лечения. В основной группе к настоящему времени случаев повторного обращения в стационар или ЖК не отмечено ни в одном наблюдении, срок наблюдения за 24 пациентками составляет 6 месяцев и более (p≤0,05).
Заключение: применение локальной иммунотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний матки и ее придатков позволяет, на основании полученных нами данных, не только улучшать результаты стационарного этапа лечения, но и минимизировать рецидивы заболевания, что, безусловно, улучшит качество жизни пациенток.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация способа панхромоколоноскопии с использованием индигокармина и видеоэндоскопа для диагностики небольших неоплазий толстой кишки.

Фролов П.А., Заикин С.И.

Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров»

В статье представлена сравнительная оценка способов панхромоколоноскопии (стандартного и разработанного авторами) для выявления небольших неоплазий слизистой оболочки толстой кишки (контролируя количество красителя и продолжительность исследования), а также эпидемиологическая и морфологическая характеристика колоректальных неоплазий.

Цель работы: провести сравнительную оценку способов панхромоколоноскопии для выявления небольших неоплазий слизистой оболочки толстой кишки (контролируя количество красителя и продолжительность исследования).
Материалы и методы. В проспективное клиническое исследование включено 86 пациентов, впервые проходивших обследование в эндоскопическом отделении за 2012 год, 44 (14 мужчин и 30 женщин) - в основную группу с разработанным способом панхромоколоноскопии (Патент РФ № 2427311 от 27.08.2011г. «Способ панхромоэндоскопии слизистой оболочки толстой кишки»), при котором краситель вводят через силиконовую трубку, фиксированную на внешней оболочке эндоскопа при помощи одноразовой съемной резиновой манжеты, а 42 (12 мужчин и 30 женщин) - в контрольную группу со стандартной хромоколоноскопией. Исследование проводили эндоскопом CF-V70L («Olympus», Япония) без анестезиологического пособия. В качестве красителя использовали 0,2% водный раствор индигокармина. При проведении исследования регистрировали тип, размер, анатомическое расположение и морфологическое строение неоплазий.
Результаты. Средний возраст пациентов был 51,2±1,6 года в основной группе и 54,2±1,7 лет – в контрольной. Среднее время исследования - 27,2±1,6 минуты (размах 15-53) в основной группе и 34,6±1,4 минуты (размах 14-60) - в контрольной, при этом отмечено значимое снижение затраченного времени в основной группе. Среднее количество индигокармина в основной группе было 44,6±1,8 мл (размах 30-60 мл), а в контрольной - 57,3±2,0 мл (размах 30-90 мл), достоверно меньше в основной группе (примерно на 25%). Всего было обнаружено 140 неоплазий у 86 пациентов, 79 в основной и 61 в контрольной группе. Большинство неоплазий располагались в левых отделах толстой кишки. Размеры неоплазий в основной группе колебались от 1 до 60 мм (средний диаметр 5,9±0,8 мм, средняя высота 2,0±0,3 мм), а в контрольной – от 1 до 9 мм (средний диаметр 4,09±0,2 мм, средняя высота 1,8±0,2 мм), при чем более половины - это неоплазии до 5 мм в диаметре, слегка возвышающиеся над слизистой оболочкой (IIa тип), а плоские неоплазии (IIb тип) встречались только в основной группе в 7,5%. Во время проведения исследования были удалены различными способами 32 (40,5%) неоплазии у 11 пациентов, достоверно чаще в основной группе, и 15 (24,6%) у 6 пациентов – в контрольной группе. Гистологический анализ: 56 (70,9%) аденом у 21 пациента основной группы, 47 (77%) аденом у 19 - контрольной; 21 (26,6%) ненеопластических образований у 7 пациентов основной группы и 8(13,1%) у 4 - контрольной.
Выводы 1. Проведенный анализ всех выявленных при панхромоскопии толстой кишки неоплазий показал высокую встречаемость (более 50%) небольших новообразований до 5 мм, а при патогистологическом исследовании более 70% составили аденомы.
2. Авторский способ панхромоскопии толстой кишки позволяет на четверть снизить среднее время исследования и количество раствора индигокармина (сокращение времени исследования на 7,4 минуты и количества красителя на 13 мл).
3. С помощью разработанного авторского способа панхромоскопии толстой кишки удалось с меньшими трудозатратами выполнить большее количество манипуляций (полипэктомии, биопсии) при выполнении колоноскопии.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Использование чрезкожных пункционно-дренирующих вмешательств при лечении внутрибрюшных послеоперационных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии

И.А.Криворучко, С.Н.Балака, М.С.Повеличенко

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

Работа посвящена использованию миниинвазивных операций при лечении послеоперационных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии. Доказана эффективность чрезкожных пунционно-дренирующих вмешательств по сравнению с использованием лапаротомии.

Актуальность. Последнее столетие характеризуется значительным развитием хирургических технологий лечения неотложных заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на значительные достижения медицины, релапаротомия является, согласно данным литературы, «вторым ударом» (“second hit”) по организму больного, что может привести к полному истощению компенсаторных механизмов защиты и гибели пациентов. Путем выхода из создавшейся ситуации, наряду с профилактикой послеоперационных осложнений, является уменьшение объема вмешательств, направленных на их ликвидацию.
Цель исследования. Оценить эффективность чрезкожных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ, направленных на ликвидацию послеоперационных осложнений у ранее оперированных больных.
Материалы и методы. В 2011-2012 гг. комплексное лечение послеоперационных осложнений с использованием пунционно-дренирующих вмешательств выполнена у 29 больных обоего пола в возрасте от 26 до 57 лет (основная группа). Для сравнения эффективности лечения проведен анализ историй болезней 25 больных, у которых были выполнены повторные открытые вмешательства (группа сравнения).
Пунционно-дренирующие вмешательства осуществляли под местной анестезией с использованием ультразвукового сканера фирмы «Philips HD-11 XE» с применением конвексного датчика частотой 2-5 МГц. Пункционные вмешательства осуществляли иглами фирм «Balton» и «Rusch» (16-20 G), а дренирование – с использованием дренажных комплектов «Balton» (6-16 F).
Результаты и их обсуждение. Перед вмешательством определяли расстояние от поверхности кожи до полости, а также объем содержимого. При необходимости пункцию осуществляли через левую долю печени или желудок. Наличие петель кишечника и селезенки на пути движения иглы, а также визуализация сосудов являлись абсолютным противопоказанием к проведению манипуляции. Вмешательство всегда осуществляли методом “hands free”, что позволяет проводить санацию прикрытых скоплений по криволинейной траектории.
Пункцию выполняли при жидкостных образованиях небольшого и среднего объема (14 больных), аспирировали содержимое и полость промывали раствором антисептика. При наличии коллекторов более 500 мл, а также гнойных полостей предпочтение отдавали чрезкожному дренированию. При поступлении большого количества тканевого детрита полость санировали не менее 4 раз в сутки. В послеоперационном периоде в обязательном порядке контролировали объем отделяемого по дренажам, проводили его бактериологическое и цитологическое исследования, ультразвуковой мониторинг полости.
Время дренирования определялось строго индивидуально и зависело от количества отделяемого, скорости очищения от гнойно-некротических масс и объема остаточной полости.
В послеоперационном периоде у 2 (10,5%) больных отмечалась транслокация дренажа, потребовавшая редренирования, что не привело у ухудшению тяжести состояния. В 2 (10,5%) случаях потребовались открытые вмешательства. Летальных исходов, а также общих осложнений в этой группе не было.
Осложнения в группе сравнения после релапаротомии возникли у 10 (40%) больных, в 2 (8%) случаях они явились непосредственной причиной летального исхода.
Выводы. Применение пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при лечении послеоперационных осложнений позволяют значительно снизить как частоту развития послеоперационных осложнений, так и уровень летальности.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства


SILS–бандажирование желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Ермаков Н.А., Майорова Ю.Б., Карев И.А.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

в статье проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, произведенного по технологии единого доступа

Введение: Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка является достаточно простым и в то же время эффективным бариатрическим вмешательством. Начиная с 2010 года, с появлением в России технологий единого доступа (SILS), мода на хирургию единого доступа не обошла и бариатрическую хирургию.
Цель работы: провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, произведенного по технологии единого доступа.
Материалы и методы: В ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с 2010 по 2012 год было выполнено 12 лапароскопических регулируемых бандажирований желудка по методике «SILS+1» (1 мужчина, 11 женщин). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов варьировал от 32 до 39 кг/м2. Мы использовали 4-х канальный порт «Covidien», удлиненный 5-мм 30о лапароскоп, стандартный набор изгибающихся инструментов «Covidien». Многоканальный порт устанавливался в пупке. Дополнительно в эпигастрии устанавливался 5-мм троакар, через который вводился сначала ретрактор для отведения левой доли печени, затем гибкий ретрактор для проведения бандажа, а в конце операции выводился катетер бандажа. В 3-х случаях бандаж укреплялся наложением серозно-мышечных швов на желудок изгибающимся аппаратом EndoStitch нитью Полиорб 2/0. После извлечения умбиликального порта, в подкожной клетчатке создавался туннель, дистальный конец катетера проводился в область разреза в пупке, где соединялся с портом. Порт фиксировался в пупке после ушивания апоневроза.
Результаты: Время операции составило от 35 до 135 минут. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 1-2е сутки после операции. При сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода существенных отличий от результатов после стандартного лапароскопического бандажирования желудка выявлено не было. За время наблюдения (до 26 месяцев) пациенты теряли вес, средний %EWL через 6, 12 месяцев составил 34, 76%, что достоверно не отличается от такового при стандартной лапароскопической методике. При оценке косметического эффекта, пациенты отмечали отличный результат по причине отсутствия видимых рубцов на передней брюшной стенке (рубец после введения многоканального порта расположен в пупке). В 1 случае бандаж был удален через 26 месяцев по причине слиппейдж-синдрома.
Выводы: Наши первые результаты доказывают возможность, безопасность и эффективность SILS-бандажирования желудка. Данный метод позволяет добиться наилучшего косметического эффекта при выполнении подобных операций за счет расположения основного троакарного разреза в пупке

Добавлен 03.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Является ли наложение гастро-гастральных швов необходимым при выполнении лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Майорова Ю.Б., Карев И.А.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Классическая техника установки желудочного бандажа предполагает наложение гастро-гастральных швов вокруг бандажа для его фиксации и предупреждения соскальзывания. Цель нашего исследования – определение влияния технических аспектов операции, а именно, фиксации бандажа гастро-гастральным швом на риск развития слиппейдж-синдрома в отдаленном периоде после бандажирования желудка.

Введение Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее безопасных и эффективных бариатрических операций. Классическая техника установки желудочного бандажа предполагает наложение гастро-гастральных швов вокруг бандажа для его фиксации и предупреждения соскальзывания.
Цель исследования – определение влияния технических аспектов операции, а именно, фиксации бандажа гастро-гастральным швом на риск развития слиппейдж-синдрома в отдаленном периоде после бандажирования желудка.
Материалы и методы С 2006 по 2012 год нами выполнено 362 бандажирования желудка. С 2006 по 2010 год операции выполнялись с фиксацией бандажа гастро-гастральным швом – выполнено 270 операций (группа А), с 2011 по 2012 год фиксация бандажа не выполнялась, выполнено 92 операции (группа Б). Группы сравнимы по гендерному, возрастному составу, индексу массы тела. Максимальный срок наблюдения в группе А – 36 месяцев, в группе Б – 20 месяцев.
Результаты
Среднее время лапароскопического этапа операции в группе А - 28±6 (15-90) минут, в группе Б - 14±5 (9-25) минут. В отдаленном послеоперационном периоде в группе А слиппейдж-синдром возник в 16 (4,4%) случаях, оперировано 9 пациентов, при этом бандаж удален у 4 пациентов. В группе Б слиппейдж-синдром возник в 3 (3,2%) случаях, при этом 2 пациентов оперировано, 1 пациенту слиппейдж-синдром ликвидирован эндоскопически без операции. По степени снижения массы тела группы достоверно не отличались.
Заключение Проведенный анализ показывает, что отсутствие фиксации бандажа приводит к достоверному уменьшению времени операции, при этом не влияет на частоту развития слиппейдж-синдрома.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Профилактика слиппейдж-синдрома после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Майорова Ю.Б., Карев И.А.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Слиппейдж-синдром или синдром соскальзывания бандажа – специфическое позднее осложнение, которое встречается в 2 – 25% случаев. Целью нашего исследования была оценка роли одномоментной фундопликации при бандажировании желудка в снижении количества слиппейдж-синдромов

Введение Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее эффективных бариатрических операций. Слиппейдж-синдром или синдром соскальзывания бандажа – специфическое позднее осложнение, которое встречается в 2 – 25% случаев.
Целью нашего исследования была оценка роли одномоментной фундопликации при бандажировании желудка в снижении количества слиппейдж-синдромов.
Материалы и методы С 2006 по 2012 год нами выполнено 630 бандажирований желудка, в 268 (43%) случаях при выявлении признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена симультанная фундопликация (в большинстве случаев - по Toupet 270º – 210 пациентов). Из 268 пациентов: 171 женщина, 97 мужчин. Средний возраст 38±2,6 (22-62) лет, средний индекс массы тела (ИМТ) 39±3,2 (31-51) кг/м2.
Больные были разделены на 2 группы (с фундопликацией и без). 81% и 70% пациентов были доступны проведено обследование через 1 и 2 года после операции соответственно. Максимальный срок наблюдения 42 месяца.
Результаты При сравнении течения раннего послеоперационного периода достоверных различий в группах больных выявлено не было. Среднее время лапароскопического этапа бандажирования желудка 26 (15-90) минут, среднее время лапароскопического этапа симультанной операции 39 (24-110) минут. %EWL (% снижения избыточной массы тела) через 12, 24, 36 месяцев для обеих групп был сравним и составил в среднем 76%, 78%, 67% соответственно.
В отдаленном послеоперационном периоде в 20 случаях (3,3%) диагностирован слиппейдж-синдром – 11 больных (1,8%) были оперированы, в 9 (1,5%) случаев проведено успешное консервативное лечение. При анализе результатов в группах выявлено, что после бандажирования желудка (n=382) слиппейдж-синдром развился в 17 случаях (4,5%) – 10 больных оперировано (у 5-х пациентов бандаж удален), а после бандажирования с симультанной фундопликацией (n=268) слиппейдж-синдром возник только в 2 наблюдениях (0,75%) – больные оперированы – выполнена 1 коррекция положения бандажа, 1 бандаж удален.
Заключение Проведенный анализ доказывает уменьшение количества слиппейдж-синдромов при выполнении фундопликации одномоментно с бандажированием желудка.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ИНТУБАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАИ СПИННОГО МОЗГА

Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Щуковский В.В., Норкин И.А.

г. Саратов

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России

Приведены сведения о мерах эндоскопической профилактики ранних интубационных осложнений у 20 больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые позволили улучшить результаты лечения этой категории больных.

Согласно концепции ранней нейроортопедической и микрохирургической коррекции поврежденных позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника всем пациентам выполняются декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства, результаты которых могут значительно ухудшаться вследствие вторичного повреждения костными отломками вещества спинного мозга в момент интубации трахеи и развития в последующем восходящего отека, требующего протезирования функции внешнего дыхания путем продленной искусственной вентиляции легких через трахеостомическую канюлю или интубационную трубку. Длительное стояние пластиковых канюль и трубок в трахее приводит к развитию острых постинтубационных осложнений в виде катарального, эрозивного или язвенного трахеитов, требующих эндоскопического лечения (Паршин В.Д., 2003; Куртуков В.А., 2012, Мальцева И.М., 2012).
Цель: улучшить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга с ранними интубационными осложнениями путем разработки мер профилактики этих осложнений.
Объектом исследования явились 20 больных с нестабильными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника, у которых применялся алгоритм эндоскопической профилактики ранних интубационных осложнений. Все больные были сопоставимы по полу, возрасту, уровню и тяжести травмы позвоночника и спинного мозга.
Методы исследования: клинические, эндоскопические.
Согласно существующему в институте протоколу всем больным с нестабильными осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника перед выполнением декомпрессивно-стабилизирующей операции под местной анестезией осуществляли эндоскопически ассистированную интубацию трахеи согласно разработанной медицинской технологии в условиях продолжающейся фиксации шеи жестким ортезом в нейтральном положении головы с последующей индукцией в наркоз. После осуществления хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной миоплегии и искусственной вентиляции легких с учетом прогнозируемой острой дыхательной недостаточности, обусловленной неврологическим дефицитом больным выполняли в сроки до 3-х суток трахеостомию. Непосредственно перед трахеостомией и после нее выполняли диагностическую фибробронхоскопию с целью изучения состояния слизистой трахеобронхиального дерева с последующим мониторингом по показаниям или 1 раз в 3 суток для контроля за стоянием дистального конца трубки, удаления корок, сгустков, секрета и инстилляции антисептиков. Эндобронхиальная профилактика являлась важным компонентом комплексной терапии, осуществляемой в отделении реанимации и интенсивной терапии в посттравматическом периоде.
Применение эндоскопически ассистированной интубации трахеи, а также методик эндобронхиального лечения у больных с нестабильными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника позволило полностью предупредить дополнительное внедрение костных отломков в позвоночный канал и увеличить прогрессирование восходящего отека вещества спинного мозга, что было доказано данными компьютерной томографии, а также сократить частоту развития травматических повреждений (острого постинтубационного отека до 2,3%, травматического повреждения голосовых складок до 0,01%) и воспалительных осложнений (эрозивно-язвенных эндобронхитов до 4-6%, катаральных эндобронхитов на 13%), что подтверждалось данными фибробронхоскопии.
Таким образом, предлагаемые меры эндоскопической профилактики ранних интубационных осложнений позволили улучшить результаты лечения больных с нестабильными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У СТОМИРОВАННЫХ ПОСТРАДАВШИХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Щуковский В.В., Норкин И.А.

г. Саратов

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России

Приведены результаты эндобронхиального лечения бронхолегочных осложнений у 15 пострадавших с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, которым в остром и раннем периодах выполнена операция трахеостомии. В работе использованы клинические и эндоскопические методы. Выявлено, что раннее применение методик лечебной фибробронхоскопии в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга позволило улучшить результаты лечения бронхолегочных осложнений у стомированных пациентов.

Одним из клинических проявлений неврологического дефицита, развивающегося при так называемой «высокой» осложненной травме шейного отдела позвоночника, является острая дыхательная недостаточность, являющаяся следствием повреждения и посттравматического отека вещества спинного мозга, а также каудальных отделов ствола головного мозга. Данная ситуация требует выполнения в максимально ранние сроки операции трахеостомии с целью протезирования функции внешнего дыхания и улучшения условий санации трахеобронхиального дерева при развитии бронхолегочных осложнений. Согласно данным Российского национального эпидемиологического исследования после начала искусственной вентиляции легких бронхолегочные осложнения развиваются в 49,5% случаев в результате циклического закрытия альвеол на выдохе и открытия на вдохе (ателектатический механизм), цитокиногенеза в ответ на воздействие физических сил (биотравма), а также воздействия высоким давлением (баротравма) и большим дыхательным объемом (волюмотравма) (РуВент, 2011).
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения бронхолегочных осложнений у стомированных пострадавших с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, находящихся на искусственной вентиляции легких путем применения методик лечебной фибробронхоскопии.
Объектом исследования явились 15 стомированных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких в режиме «Volume control» с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, госпитализированных в отделение нейрохирургии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России в период с 2010 по 2012 гг. Все больные были сопоставимы по полу, возрасту, уровню травмы и выраженности неврологического дефицита (класс А по шкале ASIA). Контрольную группу составили 15 больных, которым проводили антимикробную терапию с учетом чувствительности выделенной микробной флоры в сочетании с санацией трахеобронхиального дерева аспирационным катетером.
Согласно существующему в институте протоколу всем больным перед трахеостомией и после нее выполняли фибробронхоскопию для первичного изучения состояния слизистой трахеобронхиального дерева и взятия материала для цитологического и бактериологического исследований, а затем манипуляцию повторяли через 3-е суток после трахеостомии и по показаниям. В случае развития бронхолегочных осложнений ежедневно осуществляли: санационные фибробронхоскопии с эндобронхиальным лаважем трахеобронхиального дерева 0,1% раствором диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия, подогретых до 370С в общем объеме 60-140 мл.; интрабронхиальную региональную лимфатическую антибиотикотерапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры путем введения в подслизистый слой через игольчатый инъектор антибактериального препарата в разведении до 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день. Эндобронхиальные манипуляции осуществляли до появления клинико-интраскопических признаков регресса бронхолегочных осложнений.
В основной группе больных выраженность воспалительных осложнений в трахеобронхиальном дереве соответствовала I-II степени, признаки синдрома системного воспалительного ответа купировались в сроки 14-18 суток, сроки проводимой антибактериальной терапии не превысили 14 суток, сроки функционирования трахеостом находились в пределах 12-20 суток, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составили 23±3,5 дня. В контрольной группе больных выраженность воспалительных осложнений в трахеобронхиальном дереве соответствовала III степени, признаки синдрома системного воспалительного ответа купировались в сроки 18-34 суток, сроки проводимой антибактериальной терапии колебались в пределах 18-34 суток, сроки функционирования трахеостом колебались в пределах 24-30 суток, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составили 36±2,5 дня.
Таким образом, применение методик эндобронхиальной санации трахеобронхиального дерева и интратрахеальной региональной лимфатической антибиотикотерапии позволило улучшить результаты лечения бронхолегочных осложнений у стомированных больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Зависимость сроков лечения больных с острым холециститом от тактики и способа операции.

Лесик П.С., Пашаев А.А., Сутурин С.П., Кириченко С.С.и др.

Одинцово Московской области

Филиал №2 ФГКУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко»

Острый холецистит (ОХ) среди острых хирургических заболеваний брюшной полости самое частое заболевание в хирургических стационарах. Активное внедрение лапароскопического способа холецистэктомий за последние 20 лет привело к значительным успехам в лечении этого заболевания, однако сохраняется еще высоким удельный вес послеоперационных осложнений до 15%, летальности до 8%, при снижении среднего койко – дня до 10[1,3].

Цель. С1988года в госпитале стала внедряться активная тактика в оказании помощи больным с ОХ, то есть ранних, в первые сутки, операций. Определение факторов, влияющих на сроки и исходы лечения ОХ, сравнение результатов лечения больных с ОХ до применения лапароскопического способа и с использованием его в госпитале с 1994 года, являлось целью исследования[2].
Материалы. Анализу подвергнуты истории болезни 165 больных, поступивших в отделение неотложной хирургии с ОХ в 2009- 2011годах, и 65 - в 1984 – 1989 годы, до внедрения лапароскопических операций. За последние три года больных с ОХ поступило в 2,5 раза больше, чем за 5 лет до 1990 года. Количество пенсионеров увеличилось по сравнению с 1989годом в 3 раза, а лиц старше 60 лет- в 2 раза. Как и в1989году острый калькуллезный холецистит (ОКХ) наблюдался у 88% больных, бескаменный - у 12%. Прооперировано 81,8% пациентов (в 1989г.- 86,2%), лечилось консервативно – 18,2% (в 1989г.-16,9%); лапароскопическим методом- 94,3%, традиционным – 5,7% больных. У 14(8,5%) больных выполнена РХПГ, из них у 12- папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов с помощью петли Дормиа. Послеоперационные осложнения составили 5,7% (5,6% в 1989г), летальность -2,4% (в1989г.-1,5%). В 2009- 2011годах до суток с момента заболевания поступило – 36,4% (в1989г.- 16,3%), а более недели – 21,9% (в1989г.- 23,1%); оперировано до 6 час.- 14,6% ( 3,6% в 1989г.), до суток – 63,4%( 21,5% в1989г), а более недели – 11,9%(3,6%в 1989г.) больных. Kатаральный ОКХ встретился у 19,5% ( в 1989г.- 30,4%) больных, флегмонозный - у 42,3% (в 1989г.- 62,5%), гангренозный - у 28,5% (в 1989г.-10,7%), обострение хронического холецистита - у 16,3%. Такие осложнения как околопузырный инфильтрат и эмпиема встретились у 61 % (в 1989г.- 20%) случаев, местный перитонит - у 13,8%( в 1989г.-15,4%), гнойный холангит - у 17,9%( 10,8% в 1989г.). Осложненные формы составили в 2009- 2011годах – 88,5%, а в 1989году 61,5%. Приведенные данные говорят о недостаточном уровне санации больных с желчекаменной болезнью, а также о запоздалых оперативных вмешательствах и затянувшемся консервативном лечении при поступлении в стационар. Задержка оперативного лечения связана как с тяжестью патологии, так и сохраняющимися трудностями в диагностике ОХ. На 165 больных с ОХ у 23(13,9%)возникли трудности в диагностике: у 9(39,1%) больных, поступивших с ОКХ, в стационаре выявлены у 2-х –острый панкреатит, у 2-х- острый бескаменный холецистит, у 2-х – хронический панкреатит с обострением, у1-го - ущемленная диафрагмальная грыжа, у 2-х –урологическая патология. У других же 8-и (34,7%)больных: 6 , поступивших с острым панкреатитом, 1-с острой кишечной непроходимостью,1- с острым аппендицитом, - выявлен ОКХ, деструктивные формы. У 6-и (26%) больных, поступивших с хроническим калькуллезным холециститом (ХКХ) на операции выявлен гангренозный холецистит. Согласно протоколу всем больным с ОХ при поступлении должны выполняться УЗИ брюшной полости, общеклинические и биохимические анализы, ЭКГ. По нашим данным выполнено: УЗИ органов брюшной полости – 64,8%, ФГДС – 29,1%, рентгеноскопия грудной клетки - 20,6%, КТГ – 3,6% больным. «Золотой стандарт» в диагностике - выполнение УЗИ, не всегда дает 100% результат. Трудности УЗИ-диагностики на госпитальном этапе были у 6(3,6%) больных. Из них: у 5 больных с ХКХ на операции выявлен острый, у 1-го,с бескаменным холециститом по данным УЗИ, на КТГ и на операции выявлен ОКХ. То есть, точность диагностики УЗИ составила 96,4%. Сроки лечения ОХ в среднем составили 12,3дня (при традиционном-16,5 и лапароскопическом способе - 9,9), (21день в 1989г), причем разброс составил от 2 до 25 дней при оперативном и 10,5 дня(13,8дня в1989г.) при консервативном способах лечения, разброс 3 -15дней, соответственно.
Выводы: 1. С увеличением сроков поздней госпитализации и поздних операций при ОХ увеличивается количество осложненных форм, влияющих на исходы лечения.
2. Своевременная санация больных с ХКХ позволит уменьшить число осложненных форм.
3. Активная тактика при ОХ, принятая в 1988 году, когда поступление и выполнение операций происходит в первые сутки с момента заболевания, не выполняется более чем у 30% больных .
Литература:
1. Борисов А.Е., Веселов Ю.Е., Творогов Д.А., Анализ ближайших и отдаленных результатов тактических походов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара// АЛЬМАНАХ института хирургии имени А.В.Вышневского/ Материалы 13-го съезда эндоскопических хирургов России.- М.,2010.- С37-38.
2.ЛесикП.С., Ютанин С.Н. Диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости// РВСН, ЦИПК, 2003.- С.32-41.
3. Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Иванова Т.В., КоньковО.И., Гусев А.В. Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии// Материалы 12-го Всероссийского съезда эндоскопических хирургов.- М., 2009.- С.20.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Комбинированное минимально инвазивное хирургическое лечение в неотложной хирургии живота

Деговцов Е.Н.(1), Возлюбленный С.И.(2)

Омск

1) Омская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) Министерство здравоохранения Омской Области

Представлены результаты лечения 127 больных с острыми заболеваниями живота. При комбинированном использовании миниинвазивных технологий прооперировано 74 пациента с острым осложненным панкреатитом; 39 пациентов с острым холециститом; 14 пациентов с перфоративной пилородуоденальной язвой. Использование данного способа лечения больных возможно и позволяет уменьшить количество осложнений на 36,9%, снизить летальность на 29,4%, уменьшить среднее пребывание в стационаре на 32,3%.

Цель исследования. Улучшение результатов и повышения эффективности хирургического лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости путем комбинированного использования эндоскопических, эндовидеолапароскопических и минилапаротомных хирургических вмешательств.
Материалы исследования. На протяжении 10 лет с применением комбинированного миниинвазивного хирургического лечения было прооперировано 127 пациентов, которые были разделены на три группы: 74 пациента с острым осложненным панкреатитом; 39 пациента с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом; 14 пациентов с перфоративной пилородуоденальной язвой.
Все больные поступили в стационар по неотложным показаниям.
Методы исследования. Диагностика основывалась на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях заболевания, данных лабораторных исследований, результатах рентгенологических и ультразвуковых исследований, магниторезонансной томографии, а также эндоскопических исследований (эзофагогастродуоденоскопии и эндовидеолапароскопии).
Тактика лечения заключалась в применении комбинации минимально инвазивных хирургических вмешательств, в отказе от открытых традиционных операций.
Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение (КМХЛ) - это рациональная последовательность применения эндоскопических, эндовидеолапароскопических, минилапаротомных оперативных способов лечения больных с острыми заболеваниями живота.
КМХЛ заключалось в следующем. Первоначально выполнялся эндовидеолапароскопический этап, в ходе которого выполнялась ревизия и санация брюшной полости, определялась проекция для минилапаротомного доступа. Минилапаротомный этап осуществлялся с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» для устранения причины острой хирургической патологии:
- при остром деструктивном холецистите, осложненным механической желтухой и холангитом – холецистэктомия, санация и дренирование желчевыводящих путей, при наличии показаний проводилась интраоперационная фиброхоледохоскопия;
- при остром осложненном панкреатите – санации и дренирования абсцесса сальниковой сумки или парапанкреатической флегмоны;
- при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки – ушивание перфоративного отверстия;
Заключительным этапом являлась окончательная эндовидеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
Результаты. Для определения эффективности разработанного КМХЛ пациентов с острыми хирургическими заболеваниями живота проведена оценка результатов лечения больных в трех группах.
Основными общепринятыми показателями эффективности разработанного КМХЛ являются количество и характер осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии, уровень летальности.
В основной группе больных с острым осложненным панкреатитом осложнения возникли у 14,9% пациентов, в группе сравнения - у 31,1%. Среди больных, оперированных с применением комбинированного миниинвазивного хирургического лечения летальность составила 12,9%, а в группе с открытым оперативным лечением - 31,4%.
Применение КМХЛ улучшает результаты лечения больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом. Из 39 больных лишь у 2 произошли осложнения в послеоперационном периоде (5,12%), продолжительность такого лечения в среднем составила: в отделении реанимации 2,3±3,22 койко-дня, а в стационаре 12,2 ±5,63 койко-дня. В одном случае наступила смерть от причин не связанных непосредственно с оперативным лечением.
В группе больных с перфоративной пилородуоденальной язвой происходит первоначальное накопление опыта, но уже видны преимущества данного способа лечения перед традиционным, которое заключается в уменьшении сроков выздоровления: средний койко-день в реанимации 1,2±0,52, а в стационаре 7,2±3,22.
Проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями живота выявила явные преимущества КМХЛ по сравнению с открытыми методами. Применение КМХЛ приводит не только к уменьшению количества осложнений и пребыванию пациента, как в отделении реанимации, так и в стационаре, но и к снижению летальности.
Заключение. Рациональная последовательность применения эндовидеолапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств позволяет обеспечить адекватный объем оперативного вмешательства и тем самым избежать открытого традиционного хирургического лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями живота. Невысокий процент осложнений и летальности после срочных хирургических операций с использованием миниинвазивных технологий демонстрирует целесообразность данной тактики лечения. Новые технологии и рациональная хирургическая тактика в оперативном лечении пациентов с острыми хирургическими заболеваниями улучшают сроки лечения и сокращают сроки пребывания больного в хирургическом стационаре. Можно констатировать их высокую эффективность, малую травматичность и экономическую выгоду.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Антеградная лазерная папиллотомия при стенозе большого дуоденального сосочка

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) БУХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

Введение. К настоящему времени одной из самых распространенных операций на большом дуоденальном сосочке является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При ЭПСТ не редко встречаются осложнения в виде кровотечений, перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, острых панкреатитов. Наличие парапапиллярных дивертикулов значительно затрудняет проведение, а иногда делает невозможным проведение ЭПСТ.

Целью нашего исследования стали разработка и внедрение нового способа папиллотомии путём антеградного рассечения большого дуоденального сосочка излучением гольмиевого лазера.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker”(США) и “Karl Storz”(Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz”(Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока или стенки холедоха в холедох заводится фиброхоледохоскоп. Проводится ревизия холедоха. При наличии стеноза, по рабочему каналу холедохоскопа в дистальный отдел холедоха подводится гибкий лазерный световод. Под визуальным контролем, используя излучение YAG:Ho лазера, производится рассечение большого дуоденального сосочка. Процедура выполняется в избранном режиме. После проведения папиллотомии, холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки. После удаления холедохоскопа, при необходимости устанавливается дренаж в просвет холедоха.
Результаты. С 2010 года, описанным выше способом (заявка на изобретение № 2010145593 от 09.11.2010г), нами прооперировано 22 пациента, у которых был выявлен стеноз большого дуоденального сосочка. Интраоперационных осложнений не было. Все больные выписаны с выздоровлением и находятся под наблюдением. Данным пациентам выполнялась контрольная дуоденоскопия. На данный момент осложнений, связанных с проведением антеградной лазерной папиллотомии, не выявлено.
Обсуждение. Проведение антеградной папиллотомии при интраоперационной холедохоскопии позволяет, при наличии холецистохоледохолитиаза, одномоментно выполнять холецистэктомию и лазерную литотрипсию. Парапапиллярные дивертикулы не являются препятствием для проведения папиллотомии описанным способом. Использование импульсного лазерного излучения под визуальным контролем в режиме реального времени позволяет значительно снизить риск таких осложнений, как кровотечение и перфорация. Достигается малая травматичность операции, что приводит к сокращению периода реабилитации и к хорошему косметическому эффекту.
Считаем, что данный способ является перспективным для одномоментного лечения больных с холецистохоледохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.

Добавлен 01.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холецистэктомия с использованием единого доступа

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) БУХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

Введение. Одной из важнейших задач хирургов всегда было уменьшение страданий больного. Это объясняет их закономерное стремление минимизировать травму, которую получает пациент во время хирургической операции. При проведении некоторых оперативных вмешательств доступ приносит больному больше страданий, чем основной этап.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных жёлчнокаменной болезнью путём разработки и внедрения в практику способа лапароскопической холецистэктомии через один доступ.
Материалы и методы исследования. До 2000г данная операция выполнялась нами посредством установки троакаров в четырёх стандартных точках. Накопленный опыт позволил нам в 2000г начать выполнять данную операцию с использованием трёх доступов, не применяя один из зажимов, предназначенных для тракции жёлчного пузыря. При этом оказалось вполне достаточным использование одного зажима. Троакары устанавливали над пупком, субкифоидально и в правом подреберье. С 2003г троакар для тракции жёлчного пузыря дополнительно устанавливали в параумбиликальный доступ. Данный способ позволил выполнять операцию через два доступа - параумбиликальный и субкифоидальный.
В апреле 2005г впервые нам удалось успешно выполнить операцию из одного параумбиликального доступа. Это стало возможным благодаря дополнительной установке субкифоидального троакара также в параумбиликальный разрез. Мы выполняем дугообразный кожный разрез сразу над пупком. Выпуклая сторона разреза обращена кверху. После обнажения апоневроза в рану устанавливаются три троакара. Два из них по белой линии живота и один справа. Расположение трёх троакаров в небольшой кожной ране порождало ряд технических неудобств. В связи с этим зажим для тракции жёлчного пузыря мы стали вводить без троакара. При этом не отмечалось газотока и сохранялась подвижность манипулятора. В последующем аналогично вводили лапароскоп. Таким образом, в ране размещаются один троакар, лапароскоп и зажим для тракции жёлчного пузыря.
По заявке №2006121887 установлен приоритет изобретения 19.06.2006г и нами получен патент РФ на изобретение №2324451 «Способ лапароскопической холецистэктомии».
С 2005г описанным способом нами выполнено 205 лапароскопических холецистэктомии из одного доступа. В исследуемой группе 171 женщина и 34 мужчин. В плановом порядке оперировано 162 пациентов, с острыми формами холецистита 43 больных. Среди острых форм холецистита катаральный встретился у 24, флегмонозный у 13 и гангренозный у 6 больных.
Возраст больных от 9 до 70 лет. Распределение оперированных больных по возрасту:
- до 20 лет - 5;
- 20 – 29 лет - 23;
- 30 – 39 лет - 47;
- 40 - 49 лет – 67;
- 50 – 59 лет - 44;
- свыше 60 лет – 19.
Среди оперированных было 74 больных с ожирением 2 степени и выше. У всех больных операция заканчивалась без установки дренажа в брюшную полость.
Результаты и обсуждение. На этапах внедрения способа, при отборе больных для выполнения операции данным способом, учитывали возраст и массу тела. С приобретением опыта и технических навыков показания расширяли. С 2008г, используя описанный способ, операции выполнялись также больным с острыми формами холецистита и высокой степенью ожирения.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 100мин. Продолжительность операций распределилась следующим образом:
- до 30 мин - 5
- 30 – 45 мин - 60
- 46 – 60 мин – 83
- 61 – 75 мин – 27
- 76 – 90 мин – 21
- свыше 90 мин – 9
Из приведённых данных следует, что подавляющее количество 144 операции выполнено в интервале от 30 до 60 минут.
Обращает на себя внимание тот факт, что в послеоперационном периоде почти все больные активизировались (начинали вставать и ходить, обслуживать себя) в первые сутки после операции. В подавляющем большинстве больные отказывались от обезболивания до окончания первых суток с момента операции.
У 9 больных на вторые сутки после операции отмечалось скопление небольшого количества серозно – геморрагической жидкости в подкожной клетчатке, в области раны, без признаков нагноения. Жидкость была эвакуирована на первой перевязке и раны зажили первичным натяжением.
Все больные выписаны с выздоровлением.
Время наблюдения за больными составляет более шести лет. Каких-либо осложнений, связанных с проведением операции через один доступ, мы не выявили.
Выводы. Выполнение лапароскопической холецистэктомии через один доступ приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Сокращаются сроки активизации и реабилитации больных. Очевиден косметический эффект. Считаем способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ перспективным.

Добавлен 01.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лазерная литотрипсия в лечении желчнокаменной болезни

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) БУХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение двухэтапному методу лечения холецистохоледохолитиаза. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с различными видами литотрипсии и извлечения конкрементов холедоха и лапароскопическая холецистэктомия.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения контактной лазерной литотрипсии.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker” (США) и “Karl Storz” (Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz” (Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия. Также клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока в холедох заводится фиброхоледохоскоп. При невозможности введения холедохоскопа через пузырный проток, выполняется холедохотомия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия. Фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии. Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод, соединённый с источником лазерного излучения. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5–10Гц и энергией 0,5–1,0Дж.
При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального
времени. При необходимости холедох дренируют через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренажную трубку выводят наружу через один из троакаров передней брюшной стенки. Если холедох не дренируют, то культю пузырного протока клипируют, а холедохотомическое отверстие ушивают. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и извлекают из брюшной полости через разрез над пупком.
Результаты и обсуждение. В эксперименте нами изучено воздействие лазера на конкременты различного состава, извлеченные из желчных пузырей прооперированных больных. Разработаны оптимальные режимы работы лазера при дроблении камней того или иного состава. Все конкременты были раздроблены. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса – 5-10 Гц.
С сентября 2003г, описанным выше способом (патент РФ № 2334486), нами прооперировано 67 больных холецистохоледохолитиазом. Во всех случаях отмечалась механическая желтуха. У 37-ти больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 30-ти случаях конкременты свободно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов и их фрагментов при проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ № 57584). В 49 случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 25 случаях. Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия.
У 2-х больных операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением. Один пожилой пациент умер через двое суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией.
Заключение: Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию сфинктера Одди, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, провести операцию без введения дополнительных троакаров, осуществлять процесс литотрипсии под визуальным контролем в режиме реального времени и др.
Считаем, что интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией является перспективным методом лечения холедохолитиаза.

Добавлен 01.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИВРАТНИКА У ПАЦИЕНТОВ С РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Гибадулин Н.В., Бояринцев В.В., Гибадулина И.О.

г. Москва

ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ

В публикации анализируются результаты применения разработанного способа лапароскопической коррекции функциональной несостоятельности привратника у пациентов с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни функциональная несостоятельность пилорического жома регистрируется в 89-93% случаев и проявляется выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, длительное течение которого приводит к формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка и пищевода.
Материалы и методы. Оперировано 34 пациента с рефлюксной болезнью, обусловленной скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и стойким нарушением сократительной способности привратника. Всем больным выполняли селективную проксимальную ваготомию, эзофагофундопликацию по Г.К. Жерлову и формирование арефлюксного механизма пилоробульбарного перехода по оригинальной методике. В 22 случаях дополнительно проведена операция Стронга по поводу компенсированного и субкомпенсированного дуоденостаза. 9 больным симультанно выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Из всех оперативных вмешательств 4 было выполнено лапароскопическим доступом, хирургическую коррекцию арефлюксной функции привратника осуществляли путем формирования «препилорического кармана» новым способом (патент РФ на изобретение № 2458637 от 20.08.2012г.), при этом накладывали карбоксиперитонеум иглой Вереша и установливали троакары с манипуляторами в стандартных точках для доступа к гастродуоденальному переходу. Диатермокоагулятором выполняли нанесение 8-10 меток на серозной оболочке передней стенки гастродуоденального перехода таким образом, что 4-5 из них были расположены выше и столько же – ниже привратника по дугообразным линиям, соединяющимся между собой по большой и малой кривизне, причем вершины дугообразных линий удалены от привратника на 18-20 мм. Затем через намеченные точки поочередно накладывали и завязывали серозно-мышечные швы, симметрично относительно оси привратника, последовательно сдвигали переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, инвагинируя переднюю полуокружность привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки.
Результаты и их обсуждение. При проведении комплексного предоперационного обследования пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы было отмечено, что у данной категории больных регистрируются не только признаки гастроэзофагеальной регургитации, но и проявления выраженного дуоденогастрального рефлюкса. Результатом прогрессирования рефлюксной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта явились воспалительно-эрозивные изменения слизистой оболочки гастроэзофагеального комплекса, а также развитие внепищеводных проявлений, таких например, как регургитационная бронхолегочная патология и кардиалгии. Таким образом, следует вести речь об осложненном течении дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, развитие которого в подавляющем большинстве случаев обусловлено наличием хронической дуоденальной непроходимости на фоне стойкой функциональной несостоятельности пилорического и кардиального сфинктеров.
Анализируя результаты оперативного лечения, следует подчеркнуть, что случаев развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было. Послеоперационный койко-день в среднем составил 7,22±0,42. При комплексном обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса.
Данные эндоскопического, ультразвукового и рентгеноскопического обследования оперированных пациентов свидетельствовали о том, что инвагинационный клапан реконструированного эзофагокардиального перехода надежно препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Сформированный в области привратника арефлюксный механизм не затрудняет эвакуации желудочного содержимого. Вместе с тем, при возникновении эпизодов позиционно спровоцированного дуоденобульбарного рефлюкса избыточное давление, создающееся в полости «препилорического кармана», усиливает замыкательную функцию привратника и надежно предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок. Купирование явлений хронической дуоденальной непроходимости способствует нормализации пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
Заключение: Разработанный способ лапароскопической коррекции функциональной несостоятельности привратника у пациентов с рефлюксной болезнью, наряду с ранее использованной «открытой» методикой усиления антирефлюксных свойств пилорического жома в комплексе с селективной проксимальной ваготомией, порционной эзофагофундопликацией и операцией Стронга, обеспечивает нормализацию морфо-функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса и создает оптимальные анатомо-физиологические условия для пищеварения и, в конечном счете, повышает эффективность лечения данной категории больных.

Добавлен 31.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эндовидеохирургическая технология в лечении больных острым аппендицитом

Захаров Д.В., Уханов А.П., Прилуцких Ю.А., Дементьев А.П., Игнатьев А.И., Макаров А.В., Смирнов В.Н., Черкасова Г.Е.

Великий Новгород

ГОБУЗ Центральная городская клиническая больница

В настоящий момент эндовидеохирургическая методика широко используется на потоке в ургентной хирургии. При этом основное её использование наблюдается именно при остром аппендиците. В статье изложен пятилетний опыт применения лапароскопической аппендэктомии.

С 2008 по 2012 годы в хирургических отделениях Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода находилось на лечении 1766 больных с острым аппендицитом, из них у 818 человек аппендэктомия выполнена с использованием эндовидеохирургической технологии. При ретроспективном анализе историй болезней, отмечается смещение вектора оказания медицинской помощи у больных с острым аппендицитом в сторону максимального использования лапароскопической методики. По сравнению с 2008 годом в 2012 уровень лапароскопической аппендэктомии вырос в 2,0 раза. Благодаря активному использованию диагностической лапароскопии у 14% больных поступивших в операционную с диагнозом острый аппендицит удалось избежать напрасной лапаротомии. Специальный отбор пациентов для проведения лапароскопической аппендэктомии не производился. Возраст больных варьировал от 15 до 83 лет. Длительность заболевания до обращения в стационар колебалась от 2 часов до 10 суток. Все операции выполнялись по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом. При ревизии брюшной полости, оценивался характер морфологических изменений отростка, наличие и распространенность экссудата, степень воспалительных изменений тканей окружающих червеобразный отросток. В группе лапароскопической аппендэктомии (818 человек) во время интраоперационной ревизии брюшной полости выявлен аппендикулярный перитонит у 25,2%, рыхлый периаппендикулярный инфильтрат у 9,8%, периаппендикулярный абсцесс у 3,8% больных. Эти осложнения не считали поводом к конверсии, окончательное решение, принималось после пробной диссекции отростка.
Для пересечения брыжеечки отростка в подавляющем большинстве случаев использована монополярная коагуляция. Основание аппендикса, обрабатывалось по лигатурной методике. После пересечения отростка, слизистая культи подвергалась точечной коагуляции и обрабатывалась йодом. Червеобразный отросток удаляли из брюшной полости через 10 мм троакар или с помощью 20 мм эвакуатора. Дренирование брюшной полости производилось при наличии периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса и распространенных форм аппендикулярного перитонита.
На протяжении последних двух лет при отграниченных формах аппендикулярного перитонита мы также стали использовать эндовидеохирургическую технологию. При обнаружении во время ультрасонографии или при диагностической лапароскопии признаков плотного аппендикулярного инфильтрата мы придерживались традиционной доктрины при данной патологии. Всем пациентам проводилось консервативное лечение, направленное на купирование воспалительных явлений в брюшной полости. Затем в плановом порядке 5 пациентам произведена лапароскопическая аппендэктомия. При обнаружении на этапе дооперационной диагностики многосуточного аппендикулярного абсцесса с плотной пиогенной капсулой оптимальным способом лечения является пункция и дренирование гнойника под УЗ-контролем, что было произведено в 4-х случаях. После перкутанных пункций, создавались наиболее благоприятные условия для лапароскопической аппендэктомии, в плановом порядке. Но и традиционные открытые операции, не рассматривали в качестве противопоказаний для выполнения лапароскопической аппендэктомии. После перкутанных пункций выполнено 2 лапароскопических аппендэктомии, после традиционных вмешательств выполнено 6 эндовидеохирургических операций.
В послеоперационном периоде с 2008 года у пациентов оперированных по поводу аппендикулярного перитонита с целью снижения уровня интраабдоминальных гнойных осложнений, мы стали применять методику программируемых релапароскопий и методику мембранного плазмафереза. Показанием к проведению программируемой релапароскопии, считали распространенные формы гнойно-фибринозного перитонита, в сочетании с неблагоприятным течением раннего послеоперационного периода, особое внимание уделялось сохранению температурной реакции свыше 38 С. На сегодняшний день методика программируемой релапароскопии при аппендикулярном перитоните использована у 24 человек.
Наличие признаков эндогенной интоксикации у больных оперированных по поводу аппендикулярного перитонита являлось показанием к плазмаферезу. Степень эндогенной интоксикации определяли по клинической картине и дополнительными лабораторными исследованиями. Эффективность плазмафереза оценивали по температурной реакции, гемодинамическим, клиническим и биохимическим показателям. За последние пять лет мембранный плазмаферез произведен - у 36 больных.
В результате проведенного ретроспективного анализа выявлено, что лапароскопическая аппендэктомия оказалась выполнимым вмешательством у 97% больных. Основной причиной для конверсии являлялись интраоперационные сложности при диссекции червеобразного отростка из тканей периаппендикулярного инфильтрата. Благодаря использованию эндовидеохирургической технологии раневые осложнения после лапароскопической аппендэктомии практически полностью исключены, зарегестрированны только у 0,6% пациентов, а интраабдоминальные осложнения после лапароскопической аппендэктомии не превышают 2,5 %.

Добавлен 31.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности видеоэндоскопических технологий в лечении больных с торакоабдоминальными ранениями

Сажин В.П., Горячев В.В, Сажин И.В., Климов Д.Е.

Новомосковск

ГУЗ Новомосковская городская клиническая больница

У 12 больных с торакоабдоминальными ранениями для диагностики и лечения применили видеоэндоскопический метод оперирования. В 100% случаев диагноз был подтвержден при лапар-(торако-) скопии или их сочетании, при этом в 75 % случаев удалось лапароскопически осуществить лечебный этап операции в различных его вариантах.

Цель исследования является определение возможностей малоинвазивных технологий в диагностике и лечении больных с торакоабдоминальными ранениями и оптимизация их лечения.
Материал и методы. Мужчины составили 92 %, женщины 8 %. Средний возраст составил 35,2±1,4 лет. Большинство больных( 95%) доставлены в в первые 2 часа от момента травмы. Размеры ран колебались от 1 до 5 сантиметров.
Снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л отмечено у 14% больных поступивших позже 1 часа после травмы. При повреждении внутренних органов отмечен лейкоцитоз у 68% больных поступивших в первые 2 часа после травмы. При УЗИ свободная жидкость в брюшной полости выявлена в 53 % случаев, а в плевральной полости в 58 %. У 90 % больных при рентгенологическом исследовании обнаружены косвенные признаки травмы печени и признаки травмы полого органа. Признаки пневмоторакса у 67 % больных.
В большинстве случаев объем гемоперитонеума не превышал 500 мл. совокупно в плевральной и брюшной полости, что мы считали основным моментом для дальнейшей возможности продолжения лапароскопической операции. У 40% пострадавших объем гемоперитонеума не превышал 250 мл.
После санации у 25 % больных повреждений внутренних органов не выявлено. Вмешательство ограничилось аспирацией крови, ревизией брюшной полости и установкой контрольного дренажа. У % больных выполнена конверсия. Причиной конверсии стали: гемоперитонеум более 500мл, скопление крови в брюшной полости после её аспирации, невозможность в течение 10-15 мин после начала операции установить источника кровотечения, признаки перитонита. У 75 % больных операция была завершена лапароскопически. Были выполнены: коагуляция ран печени и сальника, интракорпоральный шов желудка и ревизия сальниковой сумки, тампонада ран печени гемостатической губкой, дренирование брюшной и плевральной полости. В 25 % случаях выполнена тоакоскопия с санацией и ревизией плевральной полости через раневое отверстие в диафрагме с последующим его интракорпоральным ушиванием.
Осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопические операции не установлено.

Добавлен 31.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Первый опыт видеоэндоскопических операций на щитовидной железе.

Хитарьян А.Г.(1), Захохов Р.М.(2), Завгородняя Р.Н.(1), Велиев К.С.(1)

1. Ростов-на-Дону 2. Нальчик

1.НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» 2.Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова

Представлен первый опыт операций у 35 пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы по технике видеоэндоскопии с использованием аппаратов «En Seal» , «GEN-11».

В последнее время активно развивается техника эндоскопических, малоинвазивных и видеоассистированных вмешательств, в том числе и на ЩЖ. По сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами они малотравматичны, обладают несравнимыми косметическими преимуществами, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, отсутствием неврологической симптоматики, что позволяет значительно уменьшить сроки нетрудоспособности больных.
Первая в России видеоассистированная эндоскопическая операция на щитовидной железе в объеме тиреоидэктомии выполнена в 1998гг. (Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 1999) . С этого времени предложенные малоинвазивные вмешательства находят широкое распространение в лечебной практике различных медицинских учреждений России ( Слепцов И.В., 2006г.).
Нами прооперировано 35 пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы по технике видеоэндоскопии с использованием аппаратов «En Seal» , «GEN-11». Отбор больных для видеоэндоскопической операции осуществлялся по размерам щитовидной железы после ультразвукового и пункционного исследования узловых образований. Исключены больные со злокачественными образованиями , тиреотоксикозами и с объемом железы больше 25 куб.см.
Всем больным до операции проведено стандартное предоперационное обследование . Гемитиреоидэктомии выполнены у 29 пациентов, тиреоидэктомии у 6-ти больных. Из всех прооперированных выполнена 1 конверсия в связи со значительным увеличение