ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

III международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии»

Тезисы, присланные на мероприятие


Интраоперационная лапароскопия

Правосудов С.В.

Одеса, Украина

Одесская Областная Детская Клиническая больница

В статье автор описывает возможности применения интраоперационной лапароскопии при операциях на брюшной полости (аппендектомия, лапаротомия)

В Областной детской клинической больнице г.Одессы(глав.врач Лиман А.Г.) в течение последних 20 лет помимо лапароскопии как самостоятельного метода применялась интраоперационная лапароскопия.

Данный метод позволяет более детально обследовать брюшную полость до выполнения основной операции. Исследование проводится через аппендикулярный или лапаротомный разрез, когда после вскрытия брюшины вводится лапароскоп и производится осмотр брюшной полости. Далее выполняется основной этап операции. Общее время операции удлиняется незначительно- на 10-20 минут.
При использовании данной тактики улучшается диагностика и информативность оперативных вмешательств. При этом необходимости в дополнительных разрезах нет.

Добавлен 15.05.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Малоинвазивное лечение неотложных состояний при новообразованиях головного мозга

Суфианов А.А., Якимов Ю.А., Зайцев М.К., Суфианова Г.З.

Иркутск

Восточно-Сибирский научно-практический центр малоинвазивной нейрохирургии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

Авторы приводят результаты малоинвазивного дифференцированного лечения новообразований головного мозга с использованием современных возможностей эндовидеохирургии.

Новообразования головного мозга (НГМ), особенно базальной локализации, являются крайне тяжелыми заболеваниями, сопровождающиеся до настоящего времени высокой летальностью и инвалидизацией пациентов. Традиционные открытые хирургические методы лечения этой патологии травматичны , как правило паллиативны , имеют ряд противопоказаний и в свою очередь также зачастую сопровождаются развитием тяжелых осложнений, определяющих судьбу пациента.
В связи с этим разработка более совершенных , малотравматичных методов является актуальной проблемой. Альтернативой традиционным вмешательствам являются современные возможности эндоскопической видеохирургии, позоляющим проводить оперативные вмешательства на головном мозге без трепанации черепа.
Целью нашей работы явилось разработка и внедрение малоинвазивного дифференцированного лечения НГМ с использованием современных возможностей видеохирургии.
Материал и методы: Эндоскопические вмешательства были произведены у 25 человек с НГМ в период с 1996 по 2008 г.г.. Возраст больных варьировал от 5 мес до 18 лет. Среди пациентов с НГМ у 1 наблюдалась опухоль передней черепной ямки, у 3 опухоли селлярной области с интравентрикулярным ростом, у 2 опухоли средней черепной ямки, у 2 внутрижелудочковые НГМ и у 17 опухоли задней черепной ямки. Все пациенты поступали в клинику по экстренным показаниям в тяжелом состоянии с выраженными клиническими признаками внутричерепной гипертензии. Катамнез наблюдений составил от 6 месяцев до 8 лет. Эндоскопические вмешательства производили с использованием видеоэндохирургического комплекса фирмы "Striker" (CША)и фирмы"Karl Storz" со штатным набором микроинструментов. Для нейроэндоскопических этапов применяли ригидные эндоскопы фирмы "Karl Storz" с наружным диаметром хирургической оболочки 6 мм и углом зрения 00 и 300, а также полуригидный эндоскоп этой же фирмы с наружным диаметром 1,2 мм и 00.
Результаты и обсуждение:
При НГМ в 2 случаях внутрижелудочковой локализации было произведено тотальное эндоскопическое удаление опухолей, а во всех остальных случаях ( за исключением опухолей задней черепной ямки) была произведена частичная резекция или биопсия опухоли с одновременным восстановлением ликвороциркуляции. В 2 случаях кистозных опухолей головного мозга (краниофарингиома и глиобластома) была произведена широкая фенестрация стенки кисты и дренирование в боковые желудочки. В 5 случаях изолированных боковых желудочков на уровне отверстий Монро выполнена септостомия с одновременной резекцией опухоли и вентрикулоперитонеальным шунтированием. В 17 случаях опухолей задней черепной ямки как первый этап перед микронейрохирургическим вмешательством выполнена вентрикулоцистерностомия в области дна III желудочка для восстановления ликвороциркуляции.
Все больные легко перенесли оперативное пособие и быстро выходили из наркоза . Во всех наблюдениях после операции исчезли симптомы внутричерепной гипертензии и восстановлена ликвороциркуляция. В описанной серии никаких серьезных осложнений не наблюдалось. В 1 случае гигантской опухоли передней черепной ямки в послеоперационном периоде наступил летальный исход, не связанный с оперативным вмешательством (аспирационная пневмония).
Заключение: Эндоскопическая видеонейрохирургия является новым и минимально инвазивным направлением современной нейроонкологии. Современные возможности видеохирургии способствуют ранней, объективной диагностике и позволяют проводить дифференцированное , щадящее лечение НГМ. Эндоскопическая коррекция ликвороциркуляционных нарушений является терапией выбора в лечении этой крайне тяжелой группы больных.

Добавлен 04.05.2008

Тема: Онкология


Некоторые аспекты лапароскопической мобилизации пищеводно-желудочного перехода у больных с ожирением

Егиев В.Н., Кевин М.А.

Москва

РУДН

В статье приведены этапы мобилизации пищеводно-желудочного перехода у больных с ожирением при выполнении фундопликации

Мобилизация пищеводно-желудочного перехода, выполняемая при фундопликации относится к стандартным лапароскопическим вмешательствам. Однако при ожирении этот этап операции становится более сложным, что связано с большим количеством жировой клетчатки, расположенной в этой зоне. Мы стандартно выделяем следующие этапы мобилизации:
1 Мобилизация клетатки угла Гисса-выполняется у подавляющего большинства больных
2 Мобилизация клетчатки в области правой ножки диафрагмы и правой боковой поверхности пищевода-необходимость этой мобилизации при ожирении возникает у 70-80% больных
3 Мобилизация жирового комочка в позадипищеводном пространстве-так называемый комочек Кунарта располагается позади пищевода и уходит в средостенье. Он бывает выражен у 25-30% больных
4 Мобилизация связочного аппарата и спаек в области дна желудка-у большинства больных в области дна желудка имеется спаечный процесс с селезенкой, прикрывающий короткие сосуды. Мы считаем необходимым его мобилизацию и мобилизацию коротких желудочных сосудов (не менее 2)
5 Мобилизация безымянной артерии и вены, идущих в область кардии к большой кривизне. Эти сосуды непостоянны, наблюдаются у 60-70% оперированных больных. При их наличии наблюдается дополнительная фиксация большой кривизны, то мешает проводить фундопликацию
6 Мобилизация позадипищеводного пространства-заключительный этап мобилизации, позволяющий создать окно достаточного размера и правильно провести фундопликацию.
По нашим данным, основанным на опыте 117 фундопликаций за период 2007-2008 годы, только полное выполнение этих этапов мобилизации позволяет обеспечить правильное выполнение фундопликации и хороший результат операции.

Добавлен 04.05.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА И ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Котив Б.Н., Чуприна А.П., Гладышев Д.В., Попов В.И., Баринов О.В., Лепнева С.В., Крейчман Г.С., Железный О.Г., Ионцев В.И., Мельник Д.М.

Санкт-Петербург

ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

Обобщен опыт применения электрохирургических методов (аргоновая коагуляция, холодноплазменная коагуляция) и ультравзука при торакоскопических оперативных вмешательствах. Уточнены показания к применению указанных методов.

Прогресс эндовидеохирургии тесно связан с развитием физических методов диссекции и коагуляции тканей, совершенствованием техники и показаний к их применению. Особенностью торакоскопических операций на легких является необходимость герметизации легочной паренхимы, которая наряду с остановкой кровотечения является одним из постулатов торакальной хирургии.
Целью исследования явилось совершенствование техники торакоскопических вмешательств путем расширения спектра и уточнения показаний к применению физических методов остановки кровотечения, диссекции тканей, герметизации легочной паренхимы.
Анализу подвергнуты результаты экспериментальных и клинических исследований применения традиционных электрохирургических методов, а также холодноплазменной и аргон-усиленной коагуляции, ультразвуковой диссекции и коагуляции.
В остром и хроническом эксперименте изучены морфологические особенности раны легкого после воздействия электрохирургических методов и ультразвука (25 оперативных вмешательств на беспородных собаках). В клинике указанные физические способы аэрогемостаза применены у 254 больных. Эксперименты и клиническая часть работы выполнены с применением аппаратов CPC-2000, Argo-3000, Sonoca-400 (Soering, Германия).
Показаниями к применению холодно-плазменной коагуляции были: достижение аэрогемостаза при ранениях легкого и биопсии легочной ткани (43 наблюдения), аэростаз при спонтанном пневмотораксе, связанным с буллезной эмфиземой и спаечным процессом (82 операции), аэрогемостаз при энуклеации периферических образований в легких (8 вмешательств), остановка кровотечения из мягких тканей грудной стенки (43 наблюдения).
Ультразвуковую энергию применяли при препаровке анатомических образований средостения у 14 пациентов, при выполнении атипичной (краевой) резекции легкого с целью биопсии легочной ткани (11 вмешательств) и при удалении небольших периферических образований в легких (у 4 больных).
Основными доводами в пользу целесообразности применения указанных физических методов в торакоскопической хирургии считаем сокращение продолжительности оперативного вмешательства, снижение стоимости расходного имущества при атипичных резекциях легкого, повышение безопасности при препаровке анатомических образований в средостении и гемостатических воздействиях вблизи крупных сосудов.
Показаниями для применения холодно-плазменной коагуляции при торакоскопических операциях на легких является остановка паренхиматозного кровотечения из плащевой зоны легкого при поверхностных ее повреждениях в т.ч. при биопсии легочной ткани щипцами. Ультразвуковая диссекция является методом выбора при препаровке анатомических образований средостения. Ультразвуковая коагуляция (ультразвуковые ножницы, «гармонический скальпель») показана при выполнении атипичных (краевых) резекций легких с целью гистологической верификации патологических процессов в легочной паренхиме как альтернатива аппаратному или ручному эндоскопическому шву.

Добавлен 04.05.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАНИПУЛЯТОРОВ «RADIUS» ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Хатьков И.Е., Касаикин А.В., Родин Д.Б., Израилов Р.Е., Махонина Е.М.

Москва

Кафедра факультетской хирургии №2 Московского государственного медико-стоматологического университета, ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь Минобороны России»

Cистема RADIUS за счет большей прецизионности и 7 степеней свободы движения RADIUS повышает точность и удобство наложения швов и может рассматриваться как адекватная альтернатива робототехнике при выполнении эндовидеохиургической простатэктомии

Радикальная простатэктомия (РПЭ)– метод выбора лечения пациентов локализованным раком предстательной железы (стадия Т1-Т2) и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. По мере улучшения технической оснащенности урологических стационаров, в частности, появлением оборудования для эндовидеохирургии, создаются предпосылки для выполнения РПЭ лапароскопическим доступом.
С марта 2008 г. по настоящее время на базе ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» проводятся клинические испытания эндохирургических многофункциональных манипуляторов «RADIUS», позволяющих значительно расширить объем движений конечной части инструмента. Это является особенно важным при при совершении оперативного приема в полостях малого объема, например, в полости малого таза при наложении уретровезикального анастомоза – завершающего этапа РПЭ.
Нами выполнены две РПЭ эндовидеохирургическим способом, внебрюшинным доступом с использованием системы объемной визуализации «Viking system». Все пациенты нормостенического телосложения, избыточного питания (средняя масса тела 92±3 кг), в возрасте от 59 до 67 лет, без значимой сопутствующей патологии. Для наложения уретровезикального анастомоза применены манипуляторы «RADIUS». Во всех случаях анастомоз формировался с использованием техники «теннисной ракетки» непрерывным швом нитью «Монокрил» 3(00). Средняя продолжительность операции составила 4.5 ч. Этап удаления предстательной железы протекал штатно, занял в среднем 3.5 ч. Кровопотеря была менее 300 мл. Этап наложения анастомоза с использованием манипуляторов «RADIUS» у первого пациента занял 1.5 ч, у второго – 0.6 ч (в среднем, 1.05 ч). Послеоперационный период в стационаре у всех пациентов протекал без осложнений и составил, в среднем, 6 суток.
Работа инструментами «RADIUS» требовала дополнительных технических навыков. Наложение анастомоза, особенно в области задней стенки в условиях острого угла схождения рабочих инструментов значительно облегчалось за счет большей свободы действий наконечника инструмента.
Таким образом, использование манипуляторов «RADIUS» позволяет повысить качество наложения уретровезикального анастомоза за счет большей прецизионности, особенно, при проведении иглы от уретры к мочевому пузырю по направлению «к себе», что безусловно влияет на безопасность и качество выполняемой операции. Использование указанных инструментов совместно с системой трехмерной визуализации «Viking Systems» может рассматриваться как адекватная альтернатива робототехнике при выполнении эндовидеохиургической простатэктомии.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Роботохирургия


Видеоэндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен в лечении аррозивных кровотечений из язв нижних конечностей венозной этиологии

Худашов В.Г., Егоров Д. В.

Клиника эстетической медицины «ДЮНА»

Новосибирск

Проведение видеоэндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен является операцией выбора при кровотечениях из открытых трофических язв венозной этиологии. Сочетание же данной операции со свободной кожной пластикой позволяет добиться клинического выздоровления в кратчайшие сроки

В условиях хирургического отделения КЭМ «Дюна» нами проведена видеоэндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен при рецидивирующем арозивным кровотечении из трофической язвы голени, развившейся на фоне посттромбофлебитической болезни нижней конечности. Аналогов операции при подобном осложнении ПТФБ в доступной нам литературе не найдено.
Пациентка Б. 67 лет в 2005 году перенесла острый тромбоз подколенной, поверхностной бедренной и общей бедренной вен правой нижней конечности. В последующем, несмотря на соблюдение компрессионного режима и регулярный прием флеботоников, у больной сформировалась обширная трофическая язва в нижней трети голени.
С начала 2007 года с периодичностью в 2 месяца в экстренном порядке госпитализировалась в отделения общей хирургической практики с рецидивным аррозивным язвенным кровотечением. Проводилась гемостатическая терапия, прошивание язвы. Хирургическое лечение не предлагалось.
В декабре 2007 г. с повторным кровотечением обратилась в КЭМ «Дюна». На момент поступления имелось активное кровотечение из язвы, умеренная выраженная постгеморрагическая анемия.
В экстренном порядке под спинальной анестезией произведена видеоэндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен на правой голени: выявлен и устранен патологический горизонтальный рефлюкс по 6-ти несостоятельным перфорантным венам наружным просветом от 3 до 6 мм. Сразу после пересечения перфорантных вен кровотечение остановилось.
Через 3 для после описанной операции больной произведена свободная кожная пластика язвы. Выписана в удовлетворительном состоянии. Время пребывания в стационаре 6 суток.
Срок наблюдения – неполных три месяца: кровотечение не повторялись, лоскут полностью фиксирован, появилась тактильная и болевая кожная чувствительность в зоне трансплантата.
Считаем, что проведение видеоэндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен является операцией выбора при кровотечениях из открытых трофических язв венозной этиологии. Сочетание же данной операции со свободной кожной пластикой позволяет добиться клинического выздоровления в кратчайшие сроки.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


Видеоэндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен в сочетании со свободной кожной пластикой в лечении трофических язв венозной этиологии

Худашов В.Г., Сафонов В. А., Ганичев А. Ф. Яковлев Д. О.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД»

Проведение Shave-терапии язвы в комплексе с видеоэндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен и флебэктомией является операцией выбора при открытых трофических язвах, возникших на фоне венозной недостаточности. Данный этап существенно не увеличивает время операции и ее травматичность, не требует дорогостоящего оборудования, при этом снижает время заживления язвенного дефекта и сроки нетрудоспособности пациентов.

В условиях отделения сосудистой хирурги НУЗ ДКБ с 2005 года при открытых трофических язвах, возникших на фоне хронической венозной недостаточности, в комплексе с видеоэндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен и флебэктомией выполняется Shave – терапия язвы и свободная кожная пластика.
Сущность методики заключается в следующем: после видеоэндоскопичсекой диссекции, удаления подкожной вены и ушивания послеоперационных ран, скальпелем, до появления активного капиллярного кровотечения, удаляются некротизированные ткани и гипергрануляции. Затем на обработанную язву помещается свободный расщепленный кожный лоскут, забранный с передней поверхности бедра.
Специальной предоперационной подготовки язвенной поверхности, на наш взгляд, не требуется, операцию можно проводить при любом состоянии язвы.
Данный этап увеличивает общую длительность хирургического вмешательства на 10 – 15 минут, травматичность операции существенно не меняется.
Такая операция нами выполнена у 19-ти пациентов (восемнадцать женщин и один мужчина) в возрасте от 42-х до 78 лет. У семнадцати трофическая язва возникла на фоне варикозной болезни, у двух пациенток на фоне посттромбофлебитической болезни нижней конечности. Сроки существования язвы составили от 2-х месяцев до 23–х лет. Размеры язвенного дефекта составляли от 2Х 4 см до 20Х35 см.
У всех пациентов отмечено приживление кожного лоскута в ближайшем послеоперационном периоде. Сроки пребывания в стационаре составили от 4 до 7-ми суток. Длительность пребывания на больничном листе после операции составила от 15 до 30 суток.
Из медикаментозного обеспечения после операции считаем достаточным соблюдение компрессионного режима и прием флеботоников (при варикозной болезни в течение 6-ти месяцев, при ПТФБ – постоянно).
Длительность наблюдения составила от 2-х месяцев до 3-х лет. У пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни отмечено приживление трансплантата по всей поверхности, у одной пациентки с ПТФБ через 7 месяцев после операции в зоне трансплантированного кожного лоскута возникла язва, занимающая 20% площади от первоначальных размеров. У всех пациентов отмечено появление всех видов кожной чувствительности пересаженного лоскута через 3-6 месяцев после операции.
Считаем, что проведение Shave-терапии язвы в комплексе с видеоэндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен и флебэктомией является операцией выбора при открытых трофических язвах, возникших на фоне венозной недостаточности. Данный этап существенно не увеличивает время операции и ее травматичность, не требует дорогостоящего оборудования, при этом снижает время заживления язвенного дефекта и сроки нетрудоспособности пациентов.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


Синдром Мириззи в эндоскопической хирургии

Хабурзания А.К., Амеличкин М.А., Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В., Балалыкин Д.А., Юрченко В.В., Муцуров Х.С., Балалыкин В.Д., Еремеев С.Г., Балалыкин А.С.

Москва

3ЦВКГ им. А.А. Вишневского

Эндоскопический и лапароскопический метод лечения синдрома Мириззи является альтернативой традиционному хирургическому лечению

Цель работы – оценить значение лапароскопической хирургии при синдроме Мириззи, который считается противопоказанием к применению лапароскопических технологий.

Материал и методы. Работа основана на опыте лечения 7 больных с синдромом Мириззи с помощью эндоскопических технологий. Больные в возрасте 65-70 лет поступали с клиникой острого калькулёзного холецистита, осложненной механической желтухой и холангитом. Все женщины. Предварительное обследование включало общеклиническое обследование, УЗИ и КТ (2 больных).

Результаты. Из 7-х наблюдаемых больных у 2 методом лечения явились чреспапиллярные операции (ЭПТ, механическая литотрипсия, эндопротезорование, назобилиарное дренирование); у 4 – сочетанные чреспапиллярные и лапароскопические операции и у одной – комплексное и эндоскопическое лечение. Наличие осложнений холангиолитиаза обуславливало применение неотложной эндоскопии, ЭРПХГ, ЭПТ и попытки литотрипсии крупных (более 1см) камней гепатикохоледоха. Редкость синдрома Мириззи не позволяла нам у 2 пациентов поставить этот диагноз, а у 5 - эта патология диагностирована.
У 5 больных в связи с осложнениями и предстоящей операцией чреспапиллярные вмешательства завершились эндопротезированием и назобилиарным дренированием.
После ликвидации осложнений на 7-10 сутки 4 больных оперированы лапароскопически, выполнялись ЛХЭ, холедохотомия, извлечение камней и шов холедоха. Идеальная холедохотомия произведена у 2-х больных, дренирование по Керу – у 1-ой больной без предварительного эндопротезирования. У двух больных применялся ручной шов холедоха, у одного использованся аппарат Endostich. Выздоровление всех больных. У пятой пациентки лапароскопически устранить Холедохолитиаз не удалось и произведена конверсия.
У двух больных методом лечении явились чреспапиллярные операции.

Резюме. Эндоскопический и лапароскопический метод лечения синдрома Мириззи является альтернативой традиционному хирургическому лечению.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни

Балалыкин А.С., Юрченко В.В., Гвоздик В.В., Амеличкин М.А., Балалыкин В.Д., Балалыкин Д.А., Звягинцев В.В.

Москва

3 ЦВКГ

Стентирование желчных протоков может быть самостоятельным методом лечения больных желчнокаменной болезнью и компонентом многоэтапного лечения в предоперационном периоде. Для оценки значения металлических самораскрывающихся стентов при послеоперационных стриктурах гепатикохоледоха необходимо накопление клинического материала

Актуальность проблемы. Проблема стентирования желчных протоках при доброкачественных заболевания мало изучена и является актуальной.

Материалы и методы. Анализируется материал лечения 71 пациентов с осложненным течением холангиолитиаза (желтуха, холангит) в возрасте 37-83 лет. Показаниями к стентированию явились: неустраненный холангиолитиаз, в т.ч. после литотрипсии – 25, гнойный холангит после литоэкстракции – 21 (в сочетании с назобиллиарным дренированием); устраненный холангиолитиаз -2; синдром Миризи – 14; послеопарационных стриктурах гепатикохоледоха – 9. У 67 пациентов стентирование производилось пластиковыми, причем, 2 стента – у 23 и 3 – у 9 больных, и у 4 – самораскрывающийся металлическими стентами. Последние применялись у пациентов с послеоперационными стриктурами гепатокохоледоха.
Из методических особенностей отмечаем следующее: 1 – стентированию предшествовала ЭПТ у 95% пациентов, 2- при стриктурах использовались тонкие проводники «metro» и дилататоры фирмы «COOK»; 3 – предпочтительнее множественные стенты одиночным большого диаметра; 4 – при сочетании стентирования и НБД инфузия лекарственных препаратов сочетались с активной аспирацией; 5 – замена эндопротезов производилось раз в 3 месяца при длитальном их стоянии.

Результаты. Неудачи стентирования отмечены у 5(7%) больных: у 3-х отмечена дислокация стентов в ближайшем послеоперационном периоде (у 2-х в дуоденум, у 1- ниже стриктуры) и у 2-х в течение первого месяца стенты обтурировались замазкой и в связи с развитием желтухи произведена их замена. У большинства пациентов стенты удалялись при последующих этапах эндоскопических вмешательств, а у 6 больных с синдромом Мириззи стенты остаются в сроки до 2 лет, так как больные по разным причинам не оперируются. У 2 пациентов со стриктурами гепатикохоледоха установлены металлические самораскрывающиеся стенты, они жалоб не предъявляют в сроки наблюдения до 1 года.

Резюме. Стентирование желчных протоков может быть самостоятельным методом лечения больных желчнокаменной болезнью и компонентом многоэтапного лечения в предоперационном периоде. Для оценки значения металлических самораскрывающихся стентов при послеоперационных стриктурах гепатикохоледоха необходимо накопление клинического материала.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни в стационаре кратковременного пребывания больных (СКПБ)

Балалыкин В.Д., Шпак Е.Г., Гвоздик В.В., Звягинцев В.В., Амеличкин М.А., Муцуров Х.С., Катрич А.Н., Балалыкин А.С.

Краснодар, Москва

Больница

Улучшение результатов лечения желчнокаменной болезни за счет применения эндохирургических методик в СКПБ

Цель: улучшение результатов лечения желчнокаменной болезни за счет применения эндохирургических методик в СКПБ.

Актуальность. Эндохирургические методики (ЭПТ, ЛХЭ) в амбулаторно–поликлинической практике в России практически не используется.

Материал и результаты. В 1998-2007 гг. В Центре амбулаторной хирургии ГКБ №3 г. Краснодара комплексному эндоскопическому лечению подверглись 1840 больных желчнокаменной болезнью. В их числе в разные годы лечились 0,4-1,4% больных бескаменным холециститом, 80,1-91,6% - хроническим калькулезным холециститом, 4,2-12,2%-сочетанными поражениями желчного пузыря и желчных протоков, 1,7-6,6% - холедохолитиазом. У них соответственно были выполнены операции ЛХЭ у 1350, ЛХЭ в сочетании с ЭПТ у 210 и ЭПТ с чреспапиллярными операциями – у 280. Комплексное применение лапароскопических и эндоскопических технологий составляют основу принципов лечения желчнокаменной болезни. Пациенты госпитализировались обследованными утром в день операции. Им производились только дополнительные вмешательства в виде УЗИ, дуоденоскопия для исключения БДС и, по показания, эндоскопическое УЗ исследование и осмотр анестезиолога.
Контингент больных включал только жителей г. Краснодара (они составляют менее 50%), но и в большей степени (50,8-62,2%), пациентов из различных населенных пунктов края.
Процесс эндохирургии желчнокаменной болезни мы разделяем условно на 4 периода. Первый – дооперационный - это период первичного приема пациента включающий его осмотр, изучение первичной документации, проведение необходимых дополнительных обследований и назначение даты операции. Он может сливаться со вторым операционным периодом в случае полного обследования пациента. Операционный период может быть одно - и двухэтапным и продолжаться один или два дня в случае комплексного применения чрезпапиллярных и лапароскопических вмешательств. В эти два периода реализуются разработанные нами технические принципы проведения эндоскопических операций, тщательное соблюдение которых обеспечивает успешное и безопасное лечение. Конверсии при операции ЛХЭ имели место у 0,6% пациентов из-за технических трудностей и интраоперационных осложнений (0,3%) и из-за развития послеоперационных осложнений (0,3%). Летальных исходов не было.
Неудачи (невозможность выполнения) ЭРХПГ составили 8%, а операция ЭПТ - 2%. Осложнения отмечены у 2,8% (панкреатит-1,5%, кровотечения – 1,3%) пациентов, у 0,6% больных при панкреонекрозе пришлось прибегнуть к лапаротомии. Летальных исходов не было.
Третий послеоперационный период – это пребывание больного в стационаре и четвертый период – стационар на дому, в которые пациент наблюдается оперирующим хирургом, а после выписки либо общение проводилось по телефону и методом патронажа, либо пациент самостоятельно посещает стационар.

Резюме. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни должна применяться в стационарах кратковременного пребывания больных при наличии качественного оборудования и высококвалифицированной операционной бригады и возможности проведения традиционных хирургических вмешательств.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка (БДС)

Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Звягинцев В.В., Балалыкин Д.А., Амеличкин М.А., Юрченко В.В., Муцуров Х.С., Ярцев С.Е., Шпак Е.Г., Балалыкин В.Д.

Красногорск

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского

Для улучшения результатов диагностики и лечения доброкачественных новообразований БДС необходимо выполнять "холодную" биопсию до применения диатермических методов лечения

Актуальность: Несмотря на многолетний опыт применения эндоскопии проблема доброкачественных новообразований БДС остается мало изученной.

Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения доброкачественных новообразований БДС.

Материалы и методы: За 3 года (2004-2006 гг.) в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского у 60 пациентов выявлены доброкачественные новообразования БДС, что составило 8,7% к общему числу проведенных за эти годы дуоденоскопий. Возраст пациентов колебался в пределах 20-90 лет, причем более 50% новообразований встретились у пациентов 50-70 лет, мужчины и женщины составили 45% и 55%.
Алгоритм диагностики и лечения новообразований БДС включал дуоденоскопию, ЭРХГ, ЭПТ, удаление новообразования (щипцами, «горячей» биопсией, петлёй), контрольную дуоденоскопию.

Результаты. Визуально – это полипоидные образования розового цвета в устье БДСК, уходящие в него и пролабирующие в просвет двенадцатиперстной кишки. Размер новообразований до 5мм в 95% наблюдений. У 32 (53,3%) пациентов они были множественными.
Новообразования располагались интрапапиллярно у 25 (41,7%) пациентов, в устье БДСК – у 21 (35%), экстрапапиллярно – 4 (6,7%), тотальное поражение БДСК с распространением на все отделы БДСК и дистальные отделы холедоха и панкреатического протока – у 10 (16,7%) пациентов.
Аденоматоз как самостоятельное заболевание отмечен у 15 (8,3%) пациентов, у остальных сочетался с холедохолитиазом. Клиническая картина при доброкачественных опухолях фатерова сосочка определяется основным заболеванием, а самостоятельные обуславливают желчную гипертензию (2), механическую гипертензию и желчную колику (3), острый панкреатит (10).
Методом лечения новообразований являлись эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), сопровождающаяся щипцовой биопсией новообразований: у 34 (57%) больных ЭПТ дополнилась биопсией, петлевой электроэксцизией, у 3 (5%) – аргоноплазменной деструкцией всего БДС, пораженного опухолью.
По данным гистологического исследования, (материал забирался чаще после применения диатермического тока) лишьу 3 (5%) больных была обнаружена аденома БДСК, а в других случаях в биоптатах - признаки гиперпластических полипозных и папилломатозных изменений. У 2 больных спустя 1 и 1,5 года после первичной операции были повторно обнаружены визуально и гистологически доброкачественные новообразования БДС, ликвидированные с помощью «горячей биопсии».

Резюме. Доброкачественные новообразования БДС – нередкое заболевание, которое может быть самостоятельным и обуславливать осложнения (желтуху, панкреатит). У 16.7% пациентов новообразования прорастает весь БДС и распространяется на устья протоковых систем. Во избежание диагностических ошибок биопсию необходимо проводить до применения диатермических методов лечения (ЭПТ) и нельзя использовать «горячую» биопсию, нарушающую морфологию ткани. Метод лечения новообразований не является индивидуальным, поскольку они в большинстве своем являются сопутствующим заболеванием. Лишь экстрапапиллярные и распространенные новообразования требуют специального лечения – петельной электроэксцизии и аргоноплазменной деструкции.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Возможности эндовидеохирургического доступа в выполнении расширенных и комбинированных вмешательств

Хатьков И.Е.(1), Агапов В.К.(2), Цвиркун В.В.(2), Махонина Е.М.(1), Израилов Р.Е.(1), Биктимиров Р.Г.(2), Сорокин В.В.(2), Ширшов В.А.(3), Рожков В.Б.(1), Багдатьева М.Г.(2), Касаикин А.В.(4)

Москва

1) Кафедра факультетской хирургии № 2 л/ф Московского государственного медико-стоматологического университета, 2) КБ-119 ФМБА, 3) ГКБ № 70, 4) 7 ЦВКАГ МО РФ

Исследование посвящено возможности применения эндовидеохирургических вмешательств у пациентов с сочетанной хирургической патологией (онкологией). Проанализировано более 400 оперативных вмешательств.

Целью данного исследования явилось выявление преимуществ и возможности «тиражирования» эндовидеохирургического доступа при выполнении хирургических вмешательств большого объема.
В исследование были включены случаи выполнения эндовидеохирургических вмешательств, соответствующие определениям расширенного, комбинированного и одномоментного хирургического вмешательства.
Так, в период с 2000 по 2008 год в рамках настоящего исследования было прооперировано 413 пациентов. Все оперативные вмешательства были разделены на три группы:
1 – расширенные, комбинированные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных
2 – сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных
3 – симультанные эндовидеохирургические вмешательства
В группу 1 включено 65 пациентов (из них 50 мужчин – 77%, и 15 женщин -23%). Возраст пациентов в среднем составил 61 год (15-29 лет - 1 чел., 2%; 30-44 года – 0; 45-59 лет – 4 чел., 6 %; 60-75 лет – 60 чел., 92 %). Распределение по стадиям онкологического процесса в группе 1: Iст. – 15 чел., 23%; IIст. – 35 чел., 55%; III ст. – 10 чел.,16 %; IVст. 2 чел.,3%.
Объем выполненного оперативного вмешательства и характеристика послеоперационного периода представлены в таблицах 1- 3.
Таблица 1.
Характеристика оперативных вмешательств в группе 1.
Объем оперативного вмешательства Кол-во человек
Лапароскопическая радикальная простатэктомия 39
Лапароскопическая цистпростатэктомия 5
Лапароскопическая нефруретерцистпростатэктомия 1
Лапароскопическая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря, расширенная лимфодиссекция 1
Передняя резекция прямой кишки, расширенная лимфаденэктомия 6
Лапароскопическая колпроктэктомия 1
Лапароскопическая резекция прямой кишки, резекция культи шейки матки с удалением придатков 1
Лапароскопическая радикальная панкреато-дуоденальная резекция 9
Лапароскопическая гепатикоеюностомия 1
Экстирпация матки, тазовая лимфодиссекция, оментэктомия 1
ВСЕГО 65

Таблица 2.
Характеристика послеоперационного периода в группе 1
(без лапароскопической радикальной панкреатодуоденальной резекции)
М (среднее) Min Max M±m
Кровопотеря (мл) 281\ 442* 100 5000 442±163,1
Время операции (мин) 395 175 735 395±25,2
Восстановление перистальтики 2,0 3,0 1,0 2,0±0,1
Применение наркотических анальгетиков (сут.) 0,42 0 4 0,42±0,1
Послеоперационный койко-день 15 4 55 15±1,9
Из 65 выполненных вмешательств в группе 1 процент развития послеоперационных осложнений составил: 5 случаев из 56 - 8,92 % (динамическая кишечная непроходимость, связанная с водно-электролитными нарушениями – 2 (консервативная терапия); несостоятельность уретроцистоанастомоза – 3 (повторные вмешательства в 2 случаях). При выполнении лапароскопической радикальной панкреато-дуоденальной резекции (9 чел.) отмечена 1 (11%) несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (перкутанное дренирование).
В группу 2 (сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных) включено 26 пациентов (из них 8 мужчин – 31%, и 18 женщин -69%). Возраст пациентов в среднем составил 61,5 год ( 30-44 года –3 чел., 12%; 45-59 лет – 10 чел., 38 %; 60-75 лет – 13 чел., 50 %). Распределение по стадиям онкологического процесса в группе 2: Iст. – 9 чел., 34%; IIст. – 16 чел., 62%; III ст. – 0; IVст. 1 чел.,4%.
Из 26 выполненных вмешательств в группе 2 процент развития послеоперационных осложнений составил: 3 случая – 11.5% (нагноение послеоперационной раны – 1 (консервативная терапия), несостоятельность толстокишечного анастомоза в 2 случаях (повторные вмешательства).
Исходя из вышеизложенных данных, авторский коллектив пришел к следующим выводам: преимущества эндовидеохирургического доступа при выполнении расширенных и комбинированных вмешательствах (даже при онкологических заболеваниях) сохраняются, однако необходимо более глубокое изучение данного вопроса. В настоящий момент на кафедре факультетской хирургии № 2 МГМСУ проводится ряд научных исследований, направленных на анализ и систематизацию полученных данных, определение четких параметров оценки эффективности использования эндовидеохирургического доступа при расширенных и комбинированных вмешательствах.
На наш взгляд, «тиражирование» подобных вмешательств возможно при условии накопления личного опыта оперирующего хирурга в соответствующем разделе хирургии, отработки основных оперативных приемов на тренажерах, участии в операции профильного специалиста.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Онкология


Симультанная лапароскопическая холецистэктомия у гинекологических больных: достоинства и недостатки

Басос А.С., Майстренко Н.А., Берлев И.В., Басос С.Ф., Шейко С.Б.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия

Проведенный анализ симультанной лапароскопической холецистэктомии у гинекологических больных показал, что данный метод лечения не приводит к значимому увеличению операционной травмы, продолжительности лечения и количества интра- и послеоперационных осложнений в сравнении с пациентками, перенесшими изолированные вмешательства по поводу данных заболеваний.

Основным недостатком открытых симультанных операций на разных этажах брюшной полости является увеличение травматичности доступа. Внедрение в хирургическую практику лапароскопических операций позволило уменьшить данный негативный фактор.
Вместе с тем спорным вопросом остается оценка достоинств и недостатков симультанных вмешательств, целесообразность их выполнения.
Цель исследования – определить степень операционной травмы при выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии у гинекологических больных.
Материалы и методы. Представлен анализ симультанных лапароскопических холецистэктомий у 72 больных с различными гинекологическими заболеваниями. В качестве контрольных групп были отобраны 72 пациентки оперированных по поводу аналогичных гинекологических заболеваний, и 60 женщин с хроническим неосложненным калькулёзным холециститом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Группы соответствовали друг другу по возрасту, сопутствующим заболеваниям. Возраст больных варьировал от 40 до 74 лет. У 36 пациенток основной группы показаниями к выполнению гинекологического этапа симультанных операций была миома матки, у 18 доброкачественные опухоли яичников, у трех – выпадение матки, рак яичников - у шести, рак тела матки - у девяти больных.
Критериями оценки служили: продолжительность операции, индикаторы тяжести анестезии и травматичности оперативного вмешательства, частота послеоперационных осложнений, продолжительность лечения.
Результаты и их обсуждение. Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась первым этапом симультанной операции. Второй, гинекологический этап, у 45 пациенток выполнен эндовидеохирургическим способом, у 24 – традиционным способом. Показаниями к лапаротомии явились злокачественные заболевания яичников и матки, большие миоматозные узлы. У трех пациенток вторым этапом выполнена влагалищная гистерэктомия.
Во всех группах больных интраоперационных осложнений не было. Процент ранних послеоперационных осложнений был самым низким в группе больных после лапароскопической холецистэктомии (5%). Осложнения у больных после симультанных вмешательств встречались в 6,7%, и были идентичны результатам группы больных после гинекологических вмешательств.
Частота негативных проявлений анестезиологического пособия у больных после симультанных эндовидеохирургических операций была в среднем на 5% и 9% больше, чем в группах больных перенесших холецистэктомию и гинекологические лапароскопические вмешательства, соответственно.
Количество анальгетиков использованных в послеоперационном периоде, как один из показателей тяжести операционной травмы, у больных разных групп было одинаковым.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных после симультанных вмешательств (8,3+/-2,6 дней) статистически не отличались от аналогичных показателей у контрольных групп.
Таким образом, у гинекологических больных с сопутствующей неосложненной желчнокаменной болезнью целесообразно выполнение симультанной лапароскопической холецистэктомии, поскольку она не приводит к значимому увеличению операционной травмы, продолжительности лечения и количеству интра- и послеоперационных осложнений.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопия в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений после экстренных операций на толстой кишке.

Фаллер А.П., Шуркалин Б.К., Горский В.А., Согрешилина Т.Ю.

Москва

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»,Кафедра хирургии МБФ (зав.–проф. Шуркалин Б.К.), ГКБ №55

Полученные данные позволяют усовершенствовать программу послеоперационного ведения пациентов с патологией толстой кишки путем осуществления видеолапароскопического контроля состояния брюшной полости.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения пациентов, оперированных в экстренном порядке с патологией толстой кишки за счет оптимизации диагностической и лечебной программы в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. В 2003-06 гг. в экстренном порядке оперированы 234 пациентов с патологией толстой кишки: опухоль левой половины ободочной кишки – 100 больных (42,7%), опухоли правой половины толстой кишки – 61 (26,1%), опухоли прямой кишки – 31 (13,2%), перфорация дивертикула толстой кишки – 26 (11,1%), заворот сигмовидной кишки – 6 (2,6%), болезнь Крона – 2 (0,9%), мезентериальный тромбоз – 8 (3,4%). Средний возраст пациентов составил 51,5±7,9 лет. Среди них мужчин 38,4%, женщин 62,6%. Показанием к экстренному вмешательству явилось развитие острой кишечной непроходимости (56,5%), перитонита, следствии перфорации или некроза кишки (33,7%), или кишечного кровотечения (9,8%). Послеоперационная летальность составила 8,1%; из 19 умерших в 16 случаях причиной летального исхода явилось развитие внутрибрюшных осложнений. Всего в послеоперационном периоде осложнения развились у 62 пациентов (26,5%). Наиболее частым послеоперационным осложнением явился перитонит – 39 (62,9%), в том числе следствии несостоятельности кишечных швов – 14 (22,5%) и перфорации острых язв – 5 (8,0%), абсцессы брюшной полости – 18 (29%), ранняя спаечная кишечная непроходимость – 4 (6,4%). Объем первичных вмешательств: обструктивная резекция сигмовидной кишки – 25, двуствольная колостомия – 12, правосторонняя гемиколэктомия – 10, илеотрансверзоанастомоз – 5, левосторонняя гемиколэктомия с транверзосигмоанастомозом – 3, резекция сигмовидной кишки с сигморектальным анастомозом – 1, резекция сигмовидной кишки с сигмосигмоидным анастомозом – 4, цекостомия – 1, мезосигмопликация – 1.
Для диагностики послеоперационных осложнений 29 пациентам выполнена видеолапароскопия, верифицировавшая осложнение у 23 больных и исключившая его развитие у 6 пациентов. В 7 случаях диагностическая лапароскопия была трансформирована в лечебное вмешательство, позволившее осуществить санацию и дренирование внутрибрюшного гнойника у 4 больных и разделение сращений при РСКН у 3 пациентов.
Результаты. Показания к диагностической лапароскопии вырабатывались на основе анализа клинической картины, оценки динамики объективного состояния больных по шкале SAPS, анализу данных пероральной энтерографии с водорастворимым контрастом и результатам ультразвуковой диагностики послеоперационных осложнений. Осмечена высокая диагностическая ценность лапароскопии, составившая 86,6% на 2-3 сутки, и повышающаяся к 4-5 суткам до 100%. Срок повторной операции колебался от 2 до 10 суток, составив в среднем 4,5±2,2 к/дн.
Единичная диагностическая ошибка видеолапароскопии отмеченная при перфорации острой язвы после обструктивной резекции сигмовидной кишки, была исправлена при повторной лапароскопии через 16 часов. Несмотря на задержку повторной операции, исход лечения пациентки был благоприятным. Причиной явился малый срок от перфорации язвы, и отсутствие явлений перитонита, а также сложность визуализации, обусловленная малым объемом пневмоперитонеума ввиду наличия сигмостомы. Удалось добиться выздоровления 45 больных (72,5%) с послеоперационными осложнениями. У 3 пациентов с колостомами выполнение послеоперационной видеолапароскопии потребовало осуществления ряда технических приемов: уровень карбоксиперитонеума не более 5 мм. рт. ст, для предупреждения натяжения колостомы, необходимость дополнительной герметизации брюшной полости в области стомы.
Видеолапароскопия позволяет успешно дифференцировать послеоперационные нарушения пассажа по кишечнику, и при диагностировании РСКН явиться оптимальным способом хирургической коррекции данного осложнения.
Внутрибрюшные абсцессы, вскрытые при видеолапароскопии, могут быть адекватно санированы и дренированы при миниинвазивном вмешательстве.
Резюме. Полученные данные позволяют усовершенствовать программу послеоперационного ведения пациентов с патологией толстой кишки путем осуществления видеолапароскопического контроля состояния брюшной полости.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

МАЙСТРЕНКО Н.А., ДОВГАНЮК В.С., ФЕКЛЮНИН А.А.

Cанкт-Петербург

Военно-медицинская академия

Проведен анализ результатов лечения 115 больных проспективной группы, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии ВМедА. Установлено, что для выбора рациональной хирургической тактики важным является оценка состояния гомеостаза, его предоперационная коррекция, а также определение состояния желчевыводящей системы на разных этапах диагностики и лечения, что позволяет индивидуализировать показания к оперативному вмешательству.

Актуальность проблемы лечения лиц пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью заключается в наличии тяжелых системных расстройств гомеостаза и сопутствующей патологии, осложняющих течение оперативного вмешательства и анестезии у большинства пациентов. Высокая частота развития осложненных форм желчнокаменной болезни, несоответствие степени выраженности воспалительного процесса в панкреато-билиарной системе тяжести состояния больных, отсутствие единых взглядов на диагностические и лечебные подходы в определении тактики лечения данной категории пациентов требует дополнительного изучения данной проблемы. До настоящего времени остаются спорными вопросы в реализации сроков, объемов и этапности оперативных вмешательств.
Проведен анализ результатов лечения 115 больных проспективной группы, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии ВМедА с сентября 2006 г. по февраль 2008 г.
Для оценки гомеостаза использовались дооперационные клинико-лабораторные данные, ИРГТ, ФВД, ЭКГ, рентгенография легких, холтеровское мониторирование по показаниям. Тяжесть соматического состояния и степень риска анестезии и операции оценивались по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Для определения состояния желчных путей использовались УЗИ, ФГДС. По показаниям проводились ЭРХПГ, ЧЧХ, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, СКТ.
В отношении больных, принадлежащих к III и IV группам ASA, проводилась комплексная предоперационная подготовка в течение 7-8 дней, направленная на коррекцию сопутствующей патологии с последующей оценкой функционального состояния. При этом было отмечено, что 43,5% больных в результате подготовки переходили из IV и III групп в III и II соответственно, что позволяло более широко использовать возможности эндовидеохирургии.
Интраоперационно выполнялась ревизия и оценка внепеченочных желчных протоков, проводилась по показаниям чрездренажная холангиография. Дополнительно в некоторых случаях осуществлялось бужирование БДС, интраоперационное УЗИ, холедохоскопия.
Для исключения оставленных камней в протоках, уточнения адекватности стояния дренажей, исключения затеков желчи и формирования абсцессов в раннем послеоперационном периоде осуществлялась контрольная чрездренажная холангиография, УЗИ.
Осложненные формы желчнокаменной болезни встретились в 37 случаях (32.7%), а неосложненные формы – в 78 случаях (67.3%).
Консервативная терапия проводилась 12 пациентам, оперативное лечение – 103.
Экстренные операции выполнены у 23.2% больных, плановые – у 76.8%. В их числе эндовидеохирургические и малоинвазивные вмешательства составили 79.4%, сочетание традиционных и малоинвазивных вмешательств – 6.5%, открытые операции – 14.1%.
Установлено, что для выбора рациональной хирургической тактики важным является оценка состояния гомеостаза, его предоперационная коррекция, а также определение состояния желчевыводящей системы на разных этапах диагностики и лечения с применением современных малоинвазивных методов. Это позволяет индивидуализировать показания к оперативному вмешательству в зависимости от конкретного клинического случая, а также более эффективно использовать возможности эндовидеохирургии в лечении указанной группы больных.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

Шаповальянц С.Г. Чернякевич С.А. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Юдин О.И. Тубашов В.В.

Москва, РФ.

Российский Государственный Медицинский Университет, ГКБ №31.

В тезисах проанализированы результаты лапароскопического ушивания перфоративных язв в клинике за 10 лет.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки – малоинвазивное вмешательство, анализ результатов которого, позволит определить его место в современной хирургии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проанализировать непосредственные и отдалённые результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С 21.06.1996г. по 31.12.2006г. лапароскопическое ушивание перфоративной дуоденальной язвы выполнено у 161 пациента (м - 141, ж – 20) в возрасте от 16 до 73 лет (средний – 35 + 10 лет). Характер перитонита: разлитой -10 (6,2%); диффузный – 42 (26,0%); местный – 109 (67,7%). Показаниями к лапароскопическому ушиванию считали перфорация «немой» язвы или благоприятное, размер перфорации менее 10 мм без выраженной периульцерозной инфильтрации, отсутствие сочетанных осложнений язвенной болезни. Для скорейшего заживления ушитого язвенного дефекта и обеспечения длительной ремиссии язвенной болезни применяли трёхкомпонентные схемы лечения. В отдаленном периоде обследуемым больным выполняли ЭГДС с рН- метрией и гистологией на Helicobacter pylori, качество жизни определяли согласно вопроснику DDQ-15, а также использовали шкалу Visick, модифицированную в клинике.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Непосредственный послеоперационный период протекал гладко у 156 больных. Осложнения имели место у 5 (3,1%) из 161 пациентов, в том числе интраоперационные у 2 (1,2%) и послеоперационные у 3 (1,8%). Все пациенты с осложнениями пролечены и выписаны в удовлетворительном состоянии. Анализ осложнений показал, что большая часть из них относится к группе хирургических и связаны с техническими погрешностями на этапе освоения новой операции. Летальных исходов не было. В отдаленные сроки от 2 до 11 лет обследовано 42 (26,0%) пациентов. У 26 (62%) пациентов выявлена гиперацидность, у 12 (28,5%) – нормоцидность, у 4(9,5%) – гипоцидность. Обсемененность Helicobacter pylori выявлена у 35(83,3%) пациентов, не выявлена у 7(16,7%). При определении качества жизни с помощью вопросника DDQ-15 среднее значение получено 4,44+0,21, что соответствует качеству жизни здорового человека. По шкале Visick отличные и хорошие результаты у 31 (73,8%) пациента, удовлетворительные (эрозивные гастриты, дуодениты) у 8 (19,1%), плохие (рецидив язвенной болезни) у 3 (7,1%) пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы с последующей современной противоязвенной терапией позволяют надеяться на длительную ремиссию заболевания с редкими рецидивами.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопические операции в лечении колостазов.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Биганяков Р.Я., Куляпин А.В., Ибатуллин А.А., Хафизов Т.Н.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии Башгосмедуниверситета, ГКБ №21, г.Уфа

В работе рассматриваются вопросы хирургического лечения хронических колостазов с позиций применения эндовидеохирургических технологий. Продемонстрированы возможности миниинвазивных технологий, показаны преимущества данных методов в ближайшем и отдаленном сроках после операций.

Одним из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта остается хронический колостаз. Внедрение лапароскопических технологий позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению данных пациентов. Открытые операции отличаются значительной хирургической агрессией, приводившим к неудовлетворительным функциональным результатам. Кроме того, выполнение обширных операций – суб- и тотальных колэктомий приводило к стойкой диарее, болевому синдрому и развитию спаечной болезни брюшины.
Цель исследования: определить возможности эндовидеохирургических технологий в лечении хронических колостазов.
Материалы и методы исследования: 75 пациентов с декомпенсированным хроническим колостазом, из которых у 39 (основная группа) выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки и у 36 (группа сравнения) – традиционная операция. Средний возраст больных составил 46,6±3,8 лет. Женщин было – 72,2%, мужчин – 27,8%. Диагностический алгоритм включал в себя сбор анамнеза, УЗИ, ирригоскопию в положении стоя, исследование кишечного транзита, компьютерную томографию. Принципиальным вопросом дооперационного исследования больных является определение протяженности удаляемого участка. У 54,8% больных основной группы произведена лапароскопически ассистированная левосторонняя гемиколэктомия, у 42,9% – резекция сигмовидной кишки, у 2,3% - субтотальная колэктомия. Различные виды послеоперационных осложнений наблюдались в группе сравнения у 2 (5,5%) больного (послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза и нагноение послеоперационной раны, и у 1 (14,3%) больного основной группы – краевое повреждение мочеточника, по поводу которого больной позже прооперирован. Летальных исходов не было. Исследование показателей качества жизни в послеоперационном периоде у больных, которым была выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки при декомпенсированном колостазе продемонстрировало значительное улучшение результатов, полученных у больных группы сравнения. У 89 % пациентов отмечаются самостоятельные позывы на дефекацию и регулярный стул с частотой от 1 раза в день до 2-3 суток. Неудовлетворительный результат отмечен у пациентов, перенесших субтотальную колэктомию, у которых отмечено развитие стойкой, некорригируемой диареи.
Вывод: эндовидеохирургические технологии применяемые по строгим показаниям у больных с хроническими колостазами вызывая минимальную хирургическую агрессию, позволяют значительно улучшить качество жизни у данных больных.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СКОЛЬЗЯЩИХ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КАРДИИ.

Коровкин В.А., Фатыхова Г.И., Проничев В.В., Уткин И.Ю., Корюков А.Н., Щинов Ю.Н.

Г. Ижевск

МУЗ МСЧ №3 Ижевская Медицинская Академия кафедра ФПК и ПП.

Статья посвящена эндоскопическому лечению скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

В настоящее время в клиническую практику широко внедряются лапароскопические методики оперативного лечения пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и в особенности при ее сочетании с скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточностью кардии.
В хирургическом отделении МУЗ МСЧ№ 3 г. Ижевска за 2000 – 2008 гг. было оперировано 82 пациента с ГЭРБ в сочетании с скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 2-3 степени осложненной эрозивным рефлюкс – эзофагитом, резистентным к консервативной терапии – у 73 (89%) пациентов и недостаточностью кардии – у 9 (11%) пациентов, из них 30 (36,5%) – мужчины, 52 (63,5%) – женщины.
По данным УЗИ у 21 (25,6%) пациента обнаружен хронический калькулезный холецистит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 95% подтверждалась данными клинического обследования пациентов и результатами фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
Показания к хирургическому лечению у этих пациентов были сформулированы следующим образом: рецидив гастроэзофагеального рефлюкса после отмены антисекреторных препаратов, сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ с хроническим калькулезным холециститом.
Лапароскопическая фундопликация выполнена у 65 (79,3%) пациентов, 13 (15,9%) – перенесли традиционное вмешательство из верхнее – срединной лапаротомии. Лапароскопическая крурорафия проведена – 5 (6%) пациентам, в открытом варианте операции у 4 (4,8%) пациентов. Симультанная операция лапароскоическая Холецистэктомия и фундопликация по Ниссену – Розетти выполнена 17 (20,7%) пациентам. Верхнее – срединная лапаротомия с крурорафией и фундопликацией выполнена у 2 (2,4%) пациентов. Попытка лапароскопической фундопликации была завершена открытым вариантом у 4 (4,8%), из них у 2 (2,4%) – произведена холецистэктомия. В ближайший после операционный период рецидив выявлен у 2 (2,4%) пациентов. Причинами на наш взгляд явились неадекватная мобилизация кардии и абдоминального отдела пищевода. Этим пациентам была произведена релапароскопия и фундопликация дополнена крурорафией.
Функциональные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в обследованной группе в сроки 1-3 года по шкале Visik составили: отличные – 65 (79,3%), хорошие – 10 (12,2%), удовлетворительные – 5 (6,1%), неудовлетворительные – 2 (2,4%), что свидетельствует о достаточной обоснованности показаний к их проведению.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Хирургия забрюшинных органов – ретроперитонеоскопический или трансбрюшинный доступ.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Хафизов Т.Н., Гарифуллин Б.М.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии Башгосмедуниверситета, ГКБ №21.

В работе рассматриваются вопросы выбора оптимального хирургического доступа при выполнении эндовидеохирургических вмешательств на забрюшинно расположенных органах. Показано, что в большинстве случаев эндовидеохирургический метод является оптимальным, однако ретроперитонеальный доступ должен шире применяться по мере накопления опыта.

В последние годы значительное развитие получают эндовидеохирургические технологии при выполнении операций на забрюшинно расположенных органах. Данные операции можно выполнить как трансбрюшинным доступом, так и ретроперитонеоскопически.
Цель исследования: в соответствии с результатами хирургического лечения определить оптимальный доступ при выполнении оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства.
Материал исследования: 20 больных с различной патологией забрюшинно расположенных органов. Выполнено 7 нефрэктомий, 5 адреналэктомий (3 справа и 2 слева), 3 уретеролитотомии, иссечение кист почек у 5 больных. Большинство операций выполнено трансбрюшинным способом. Данный способ считаем наиболее оптимальным, позволяющим выполнить практически все виды операций на забрюшинно расположенных органах. Данный метод позволяет выполнять операции с хорошей визуализацией и четким определением анатомических ориентиров. Ретроперитонеоскопический доступ более специфичен и имеет ряд ограничений. Так к недостаткам последнего можно отнести определенную трудность в формировании рабочей полости, небольшие размеры последней а также сложности в анатомической ориентировке. Основным показанием для ретроперитонеоскопического доступа считаем операции на мочеточнике, что позволяет отграничить операционное поле от брюшной полости, а также выполнение операций после ранее перенесенной лапаротомии, особенно в этой же анатомической области.
Вывод: в большинстве случаев при выполнении оперативных вмешательств на забрюшинно расположенных органах оптимальным является трансбрюшинный доступ, который имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ретроперитонеальным. Забрюшинный доступ является методом выбора при выполнении ряда операций, менее травматичен и по мере накопления хирургического опыта должен применятся более широко.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Видеоэндоскопическое лечение кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Имаев А.Р., Хафизов Т.Н., Гарифуллин Б.М.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии Башгосмедуниверситета, ГКБ №21

В работе рассматриваются вопросы эндовидеохирургического лечения кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кратко описаны методики выполнения оперативных вмешательств. Показаны убедительные преимущества миниинвазивных методик перед традиционными.

В последние годы не вызывает сомнения необходимость хирургического лечения кист различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаружение доброкачественного образования размерами более 5 см, наличие клинической симптоматики является показанием к оперативному лечению. Необходимость хирургического лечения обосновывается возможной малигнизацией и развитием осложнений течения заболевания.
Цель исследования: изучить возможности и результаты лечения кист брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием видеоэндоскопических технологий.
Материалы и методы: В комплексе дооперационного исследования скрининг-методом является УЗИ, КТ позволяет более точно опреде-лить локализацию и размеры пораженного органа.
Установка портов выполнялась в соответствии с локализацией кист как правило из 4 троакарных доступов. Прооперировано 37 пациентов с кистами печени, 8 – с кистами селезенки, 5 – с кистами почек и 2 пациента с кистозным перерождением левого и правого надпочечника. Методика операций заключалась в пункции кисты, максисмально возможном иссечении ее передней стенки, ревизии полости с последующей коагуляцией ее дна. При сохранении значительной в объеме остаточной полости выполняли тампонирование последней прядью большого сальника, которая фиксировалась узловыми швами. При оперативном лечении кист печени в 8 случаях имели место множественные кисты, в 9 - иссечение кист печени производилось как один из этапов сочетанной операции. Один из больных был прооперирован повторно через 3 года после ранее перенесенной операции. Рецидива при этом не отмечено, была произведена фенестрация вновь образованных кист. Эндовидеохирургическое лечение кист селезенки производится по сходной методике. Особые технические трудности возникают при локализации кисты в области ворот, в непосредственной близости от сосудистых образований селезенки. Использование электрохирургического аппарата LigaSure, позволило производить иссечение стенки практически по паренхиме органа, что значительно снижало объем остаточной полости. В 1 случае, при локализации кисты в области ворот селезенки была произведена конверсия в связи с развитием неконтролируемого кровотечения. Тубоовариальные кисты подвергались оперативному лечению как сопутствующие заболевания. Это позволяло производить оперативные вмешательства на разных этажах брюшной полости через одни и те же троакарные доступы.
Кисты почки подвергались эндовидеохирургическому лечению при невозможности выполнения пункционных методов лечения и ликвидировались из забрюшинного доступа с использованием 3 троакарных доступов – после создания полости в забрюшинном пространстве, кисты иссекались по вышеописанной методике. При кистозном перерождении надпочечников производилась адреналэктомия из трансбрюшинного доступа.
Вывод: накопленный опыт выполнения лапароскопических вмешательств свидетельствует об их технической выполнимости с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Послеоперационное регионарное обезболивание при миниинвазивных доступах.

Баранов А.И. (1), Александров Д.С.(1), Алексеев А.М. (1), Мартыненков В.Я.(2), Ситников П.Г. (2)

г.Новокузнецк

МЛПУ ГКБ № 1, ГОУ ДПО НГИУВ (1), ГУ филиал НИИ Общей реаниматологии РАМН (2)

. В статье показан новый метод послеоперационного обезболивания при миниинвазивных операциях, заключающийся во введении 0,2% раствора ропивакаина или 8 мг лорноксикама в круглую связку печени. Во время лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из минидоступа в круглую связку печени устанавливается катетер, через который в послеоперационном периоде вводились препараты для анальгезии. Первые результаты показали эффективность разработанного способа анальгезии.

Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод послеоперационной анальгезии после миниинвазивных операций на верхнем этаже брюшной полости (лапароскопические операции и минидоступ с помощью аппарата «Мини-ассистент»).
Материалы и методы: В конце лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из минидоступа в круглую связку печени чрескожно устанавливался катетер для введения анальгетика. По окончании операции в катетер вводилось 10 мл 0,2% раствора ропивакаина или 8 мг лорноксикама. Дальнейшее введение препаратов в катетер осуществлялось через 6-8 часов. Оценка болевого синдрома проводилась по 5-бальной вербальной шкале через 6 часов в течение суток.
10 пациентам в возрасте от 24 до 69 лет, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в раннем послеоперационном периоде проводилось обезболивание в круглую связку печени 0,2% раствором ропивакаина. При оценке по вербальной шкале средний суточный балл составил 3,4, что соответствует «слегка больно» или «умеренно больно» в течение первых суток после операции. 3 пациентам после холецистэктомии из минидоступа в послеоперационном периоде проводилось обезболивание путем введения 0,2% раствора ропивакаина в круглую связку печени. В этой группе больных средний суточный бал составил 3,7.
11 пациентам в возрасте от 31 до 56 лет после лапароскопических холецистэктомий обезболивание проводилось введением 8 мг лорноксикама в круглую связку печени. Средний суточный бал в этой группе больных составил 3,2. 12 пациентам в возрасте от 54 до 82 лет обезболивание лорноксикамом проводилось после холецистэктомий из минидоступа. Средний суточный бал в этой группе составил 3,4.
В качестве контрольной группы была выбрана группа из 24 пациентов в возрасте от 22 до 76 лет, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационное обезболивание в этой группе проводилось кеторолаком трометамином в дозе 30 мг 3 раза в день. Средний суточный бал в этой группе больных составил 3,5.
При проведении регионарной анальгезии в раннем послеоперационном периоде через катетер, установленным в круглую связку печени осложнений выявлено не было. При сравнительной оценке с послеоперационной анальгезией, проводимой с использованием нестероидных противовоспалительных средств, предварительные результаты показали эффективность разработанного метода анальгезии.
Выводы:
1. Разработанный способ регионарной анальгезии не приводит к развитию осложнений.
2. Введение 0,2% ропивакаина или 8 мг лорноксикама в круглую связку печени обеспечивает достаточный уровень анальгезии в раннем послеоперационном периоде.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Персональный опыт операций лапароскопического бандажирования желудка и гастрошунтирования

Затолокин П.А., Вайсбейн И.З.

Калининград

Калининградская Областная Клиническая больница

Представлен опыт выполнения 20 лапароскопических бариатрических операций: 10 операций бандажирования желудка и 10 - гастрошунтирования. Оперативные вмешательства сравниваются по времени исполнения, наличию осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, делается заключение о более высокой эффективности гастрошунтирования в плане снижения массы тела

Мы хотим сообщить о первых результатах хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением, которым были выполнены операции лапароскопического бандажирования желудка (ЛБЖ) и лапароскопического гастрошунтирования (ЛГШ).
Материалы и методы: В период с ноября 2006 по декабрь 2007 года было прооперировано 20 больных с морбидным ожирением (5 мужчин и 15 женщин). 10 пациентам (9 женщин и 1 мужчина) была выполнена операция ЛБЖ, другим 10 больным (6 женщин и 4 мужчин) была выполнена операция ЛГШ. Срок наблюдения за пациентами составил от 6 до 18 месяцев.
Результаты: среднее время операции при ЛБЖ составило 120 минут, для ЛГШ - 240 минут. Операции выполняются 1 хирургом и 1 ассистентом. Использовали ретрактор Natanson фирмы "Cook" для поднятия левой доли печени. При операциях ЛГШ всегда применяли ультразвуковые 5 мм ножницы "ETHICON J&J". Пересечение желудка. тонкой кишки и формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза выполняли с помощью линейного аппарата фирмы " ETHICON J&J" с длиной кассеты 45 мм. Не было случаев конверсии в обеих группах. Не отмечено осложнений потребовавших повторных вмешательств у всех больных в первые 3 месяца после операций. Средний срок пребывания в стационаре в группе ЛБЖ составил 2.8 к/д (от 2-х до 5 дней) и 4,2 дня в группе ЛГШ (от 3 до 6 дней). Средний ИМТ до операции в группе ЛБЖ составил 42 кг/м2 (от 36 до 45), в группе ЛГШ - 45 кг/м2 (от 41 до 51). Среднее значение потери массы тела в группе ЛБЖ составило 27% в сроки наблюдения от 8 до 18 месяцев, в группе ЛГШ - 38 % в сроки от 5 до 15 месяцев.
Выводы: операция лапароскопического гастрошунтирования представляется более эффективной в плане потери массы тела, чем бандажирование желудка

Добавлен 30.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


МИНИИНВАЗИВНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Маскин С.С., Карсанов А.М., Лопастейский Д.С., Надельнюк Я.В.

Волгоград

Кафедра госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Резекции толстой кишки через мини доступы расширяют возможности операций, снижают их себестоимость. Операции из мини доступов малотравматичны как и лапароскопически ассистированные, но себестоимость их значительно ниже. Дальнейшая разработка вариантов применения мини доступов и сочетание их с лапароскопической мобилизацией толстой кишки, открывают перспективу более широкого использования миниинвазивных технологий в колоректальной хирургии.

Цель. Проанализировать внедрение миниинвазивных технологий в колоректальную хирургию, оценить возможности метода в практическом здравоохранении.
Материалы и методы. Лапароскопически ассистированные (ЛСА) операции на толстой кишке (ТК) применяются нами с 2000 года - выполнено 12 радикальных операций. 7 ЛСА: левая гемиколэктомия (ГКЭ) с колостомой - 1, резекция сигмы - 1, передняя резекция прямой кишки - 2, левая гемиколэктомия – 1, правая гемиколэктомия – 2. Операций из мини доступа выполнено 5: правая гемиколэктомия - 4, передняя резекция прямой кишки с удалением сигмостомы (как 2-й этап). Возраст больных от 40 до 75 лет.
Результаты. Радикальные ЛСА операции на ТК выполняли при: раке селезеночного изгиба - левая ГКЭ с колостомой; при долихосигме – резекция сигмы с десцендоректоанастомозом циркулярным степлером Premium CEEA-31; при раке ректосигмоидного отдела - передняя резекция (2) выполнялись аналогично резекции сигмы с аппаратным сигмо-ректоанастомозом; при дивертикулите сигмы с дивертикулярной болезнью нисходящей ободочной кишки выполнена ЛСА левая гемиколэктомия с трансверзосигмоанастомозом циркулярным степлером. Пересечение прямой кишки выполняли степлером Endo Path 60 (Ethicon). При раке восходящей ободочной кишки выполнили правосторонние гемиколэктомии (2), причем, ограничивались лишь лапароскопической мобилизацией правой половины ободочной кишки, а резекцию ТК и формирование илеотрансверзоанастомоза выполняли через минидоступ. Все анастомозы выполняли однорядным непрерывным швом биосином, максоном, ПДС-II, премиленом нитью 5/0. Длительность операций от 120 до 380 мин., длительность ЛС этапа от 70 до 330 мин.
Трудности встретились при раке селезеночного изгиба и ожирении и при раке печеночного изгиба из-за большого размера опухоли. Осложнения были у первой больной 60 лет - ограниченные поддиафрагмальный и тазовый абсцессы (излеченные пункционно под контролем УЗИ) и у последней больной - нагноение минилапаротомной раны. Большинство больных выписаны на 6-8 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Нами было отобрано 50 пациентов для выполнения ЛСА операций на ТК, из них только у 7 (14%) эти операции были выполнены. Ограничениями были: организационные трудности - подготовка кадров, эндоскопический инструмент и циркулярные степлеры, высокая себестоимость, “неготовность” к сотрудничеству колопроктологов и страховых компаний. Технические проблемы: подготовка кадров, возможность кровотечения, длительность операций, проблемы радикальности онкологических операций - менее значительны и решаемы с накоплением опыта и технической оснащенности эндохирурга.
Решение проблем возможно с более широким использованием операций из мини доступа. Было выполнено 5 радикальных операции: 4 при раке правой половины ТК и 1 при раке ректосигмоидного отдела. Правые гемиколэктомии продолжались 90-110 минут, илеотрансверзоанастомозы формировали однорядным непрерывным швом максоном и саджипро 5/0; переднюю резекцию завершили десцендоректоанастомозом ЕЕА-31 (был свищ анастомоза - излечен консервативно).
Выводы. Даже небольшой опыт ЛСА операций на ТК показывает возможности их выполнения. Резекции ТК через мини доступы расширяют возможности операций, снижают их стоимость, не влияя на результаты. Операции из мини доступов также малотравматичны как и ЛСА, но себестоимость их значительно ниже. Дальнейшая разработка вариантов применения мини доступов и сочетание их с лапароскопической мобилизацией толстой кишки, открывают перспективу более широкого использования миниинвазивных технологий в колоректальной хирургии.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Короткая учебная кривая при лапароскопической пластике гидронефроза – реальность или миф?

Лоран О.Б.(1), Мумладзе Р.Б.(2), Розиков Ю.Ш.(3), Чернов М.В.(4), Серёгин А.А.(1)

Москва

1) РМАПО, Кафедра урологии и хирургической андрологии, 2) РМАПО, Кафедра общей, лазерной и эндоскопической хирургии, 3) РМАПО, Кафедра эндоскопии, 4) ГКБ им. С.П. Боткина

В статье представлен анализ внедрения лапароскопического доступа при пиелопластике на базе урологической клиники без опыта реконструктивной лапароскопической урологии. Представлены методика, результаты и осложнения первых 16 операций.

Цели: Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Hynes-Anderson остаётся наиболее эффективным способом лечения гидронефротической трансформации почек с положительным результатом у 90% больных. В последнее время ряд ведущих центров занимающихся развитием лапароскопического доступа при урологических операциях продемонстрировали еще большую эффективность (до 96%) при применении лапроскопии. Целью нашей работы явился анализ возможности выполнения лапароскопической пиелопластики в условиях городской больницы при отсутствии опыта лапароскопической реконструктивной хирургии и оценка учебной кривой при этой операции.
Материалы и методы: За период с 2006 по 2008 гг одним урологом (ААС) с опытом только органоуносящей лапароскопии выполнено 16 лапароскопических пластик гидронефроза трансперитонеальным доступом. Операциям предшествовала активная тренировка методикам интракорпорального шва на тренажере с использованием биотканей. Операции были выполнены 9 женщинам и 6 мужчинам в возрасте 16 - 56 (med-25) лет. Одной женщине операция была выполнена с 2-х сторон. Всем больным проводилось стандартное обследование, включавшее экскреторную урографию, ДНСГ, УЗИ и общую лабораторную диагностику. Методика операции заключалась в стандартном доступе к лоханочно-мочеточниковому сегменту с мобилизацией толстой кишки по линии Тольда в 11 случаях и в 5 случаях у молодых пациентов с минимальным уровнем жировой клетчатки операция выполнялась доступом через брыжейку ободочной кишки. Во всех случаях проводилась резекция сегмента со спатуляцией мочеточника и при необходимости резекция лоханки и транспозиция над добавочным сосудом к нижнему полюсу почки (10 случаев). Анастамоз накладывался монокриловыми или викриловыми нитями 4-0 или 5-0 с наложением прерывистых швом на зону анастамоза и непрерывным ушиванием разреза лоханки с интракорпоральным формированием узлов. Двойной J-стент во всех случаях устанавливался интраоперационно. Разрез брюшины ушивался. Рана дренировалась ретроперитонеально на 1-2 суток. Кроме того дополнительно на 1 сутки устанавливался дренаж в брюшную полость и уретральный катетер. Стент удалялся через 6-8 недель с последующей экскреторной урографией и ДНСГ через 3, 6 и 12 месяцев.
Результаты: Во всех случаях по данным послеоперационного обследования лохано-мочеточниковый сегмент достаточной ширины и свободно проходим. Функция почек за время наблюдения без ухудшения в 10 случаях и в 7 случаях с улучшением, что во многом связано с коротким периодом наблюдения. Не отмечено ни одного случая подтекания мочи по страховым дренажам. Конверсий не было. Длительность операций – от 90 до 280 минут (med-140). Первые 5 операций длились не менее 200 минут. Последние 5 не более 120 минут. Время наложения шва анастамоза варировало от 20 до 100 минут. Диссекция была значительно затруднена в случае ранее перенесенных атак пиелонефрита и при ранее установленном стенте. Время на установку стента колебалось от 5 до 25 минут (med–7). Больные были выписаны на 2-3 день после удаления страховых дренажей.
Обсуждение: Наш опыт свидетельствует о возможности выполнения сложной реконструктивной лапароскопической хирургии в урологии с надлежащей подготовкой в интракорпоральном наложении швов и опытом диссекции. Учебная кривая при этих операциях безусловно присутствует, но в нашем случае не превышала 10 операций, после которых отмечена стабилизация времени вмешательства. К удлиняющим операцию факторам относятся затрудненная диссекция при ранее перенесенном пиелонефрите, повышенная тучность пациентов и отсутствие опыта скоординированной работы операционной бригады. C учетом того, что кратковременные результаты не отличаются от таковых при открытой хирургии, а болезненность, сроки госпитализации и реабилитации значительно уменьшены, лапароскопический доступ предпочтителен при пиелопластике.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Хирургия мочеполовой системы


Первый опыт эндоскопической бронхоблокации при буллезной эмфиземе легкого

Старков Ю.Г., Вишневский А.А., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Лапина Т.В.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Росмедтехнологий

В статье авторами описан первый опыт эндоскопической бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого в качестве подготовке больного к последующему хиругическому вмешательству.

Актуальность темы: На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения буллезной эмфиземы является хирургическое удаление поврежденной части легкого. Однако большой объем буллы вызывает выраженные вентиляционные нарушения в неповрежденных сегментах легкого, что в свою очередь ухудшает результаты хирургического лечения.
Материалы и методы: С целью уменьшения эффективного объема вентиляции буллы и расправления неповрежденной легочной ткани, в качестве подготовки к хирургическому вмешательству, применен метод эндобронхиальной бронхоблокации путем эндоскопического введения обратного бронхиального клапана “Medlung”. Клапан “Medlung” представляет собой полый цилиндр, изготовленный из специального резинового состава индифферентного к слизистой бронхиального дерева. Дистальная часть клапана имеет элементы фиксации в просвете бронха в виде нескольких пластинчатых, концентрически расположенных лепестков. Проксимальная часть выполнена в виде лепесткового клапана, спадающегося под избыточным наружным давлением и благодаря эластическим свойствам применяемого материала. Установка клапана производится при помощи бронхоскопа и биопсийных щипцов, помогающих удерживать клапан на аппарате и точно осуществлять установку клапана в зоне интереса. Применяемые размеры клапана зависят от диаметра блокируемого бронха и должны превышать его в 1,2 или 1,5 раза. Клапан позволяет отходить воздуху и мокроте из поврежденного участка легкого при выдохе, при вдохе благодаря закрытию лепесткового клапана обратного поступления воздуха в буллу не происходит, тем самым достигается эффект гиповентиляции буллы без нарушений отхождения мокрот, что приводит к ее спадению или уменьшению объема в значительной мере.
Коллективом авторов произведен первый этап лечения пациента Б. 62-х лет, длительное время страдающего гигантской буллой верхней доли левого легкого. Больной предъявлял жалобы на наличие одышки при незначительной физической нагрузке, сопровождающейся головокружением и слабостью. По данным комплексного обследования (рентгенография легких, компьютерная томография – КТ, и.т.д.) у больного была выявлена гигантская булла верхней доли левого легкого. Было установлено, что в основном булла дренируется через левый верхнедолевой бронх, диаметр которого по данным КТ составлял 7 мм. Остальная часть легкого находилась в условиях компрессионного ателектаза. Учитывая наличие буллы гигантских размеров, в качестве предоперационной подготовки больного решено было выполнить редукцию эффективного вентиляционного объема буллы путем блокирования заинтересованного бронха клапаном “Medlung”, размером 11 мм. Под внутривенной анестезией, на самостоятельном дыхании больному выполнена диагностическая бронхоскопия, при которой визуализировано устье левого верхнедолевого бронха, устья язычковых бронхов. Фибробронхоскоп извлечен, на его дистальную часть установлен клапан, который фиксирован за внутреннюю перемычку биопсийными щипцами, проведенными через инструментальный канал аппарата. Затем через рот конструкция проведена в трахею, левый главный бронх, к устью левого верхнедолевого бронха. При помощи биопсийных щипцов клапан низведен с аппарата и установлен в просвете левого верхнедолевого бронха таким образом, чтобы устья язычковых бронхов оставались свободными от лепестков клапана. При контроле за положением клапана отмечается спадание его лепестков на вдохе и расправление на выдохе. Устья язычковых бронхов остались свободны. Аппарат извлечен. Пациент разбужен, переведен в палату. При динамическом наблюдении в первые часы после вмешательства пациент отмечал легкое чувство дискомфорта в грудной клетке слева, проявляющееся незначительным кашлем. К концу первых суток после манипуляции чувство дискомфорта исчезло. При контрольной КТ грудной клетки к концу 2-х суток отмечается редукция объема буллы на 70%. Больной выписан на четвертые сутки с рекомендацией последующей госпитализации для проведения хирургического лечения.
Заключение: Первый опыт применения эндоскопической клапанной бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого показал высокую эффективность данного метода в качестве подготовки больного к проведению хирургического лечения. Данный метод позволяет в значительной мере уменьшить объем буллезно измененной части легкого, тем самым улучшить вентиляционные показатели неповрежденных участков. По нашему мнению данная методика имеет большие перспективы в лечении буллезной эмфиземы легких в качестве метода подготовки к последующему хирургическому вмешательству.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Холецистостомия. Структура осложнений и летальность.

Карабанович В.Б. (1), Самсонов В.Т. (2), Мирошенкова Е.Ю. (2), Иванов П.А. (2), Гуляев А.А. (2)

Москва

1) РМАПО 2) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Анализ осложнений и летальности применения холецистостомии у пациентов с острым калькулезным холециститом

Холецистостомия – оперативное вмешательство, позволяющее с минимальным травматизмом за короткое время купировать приступ острого калькулезного холецистита. Однако, несмотря на минимальный объем, она, как и любая хирургическая операция, может сопровождаться осложнениями, некоторые из которых представляют реальную опасность для жизни больного.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2001 по 2005 год было выполнено 258 холецистостомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 52 больных - широкая холецистостомия из минидоступа с литоэкстракцией, у 196 - чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия (ЧЧМХС) под УЗ наведением (ЧЧМХС), в 3 случаях – лапароскопическая холецистостомия, и в 7 случаях повторная ЧЧМХС после выпадения дренажной трубки. В последующем этим больным была выполнена холецистэктомия в плановом порядке.
Осложнения, возникшие у пациентов после выполнения холецистостомии:
1. Выпадение холецистостомической трубки в первые 5 суток послеоперационного периода отмечалось у 10 пациентов (в 7 случаях после ЧЧМХС и в 3 после открытой холецистостомии). Необходимости в лапаротомии не было. Всем 10 больным удалось без технических сложностей повторно установить дренажную трубку в желчный пузырь.
2. Инфицирование и нагноение раны вокруг дренажной трубки отмечено у 11 больных (9 и 2 пациента соответственно).
3. Кровотечение из паренхимы печени отмечалось в 1 случае у пациента с циррозом печени после выполнения ЧЧМХС.
Следует отметить, что все пациенты относились к группам высокого операционно-анестезиологического риска. После холецистостомии умерло 2 пациента, что составило 0,8% послеоперационной летальности. В одном случае пожилая пациентка с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и тяжелой механической желтухой (причина смерти – печеночная недостаточность, развившаяся несмотря на разрешение синдрома холестаза), в другом - пациент с острым калькулезным холециститом и циррозом печени (причина смерти – кровотечение из паренхимы печени, возникшее после наложения ЧЧМХС).
У 198 больных (79,8%) в разные сроки после наложения холецистостомы были выполнены радикальные оперативные вмешательства. Из которых в 179 случаях (72,2%) была ВЛХЭ, а у 19 больных (8%) – открытая холецистэктомия. Смертельных исходов отмечено не было.
Несмотря на то, что основная масса осложнений холецистостомии (выпадение дренажной трубки или нагноение раны) не представляет серьезной угрозы для жизни пациента и легко корригируется с помощью соответствующего лечения. Следует помнить о грозных, пусть и редко встречающихся внутрибрюшных кровотечениях. Они возникают, как правило, у пациентов с цирротически измененной печенью и нарушением коагуляции и могут приводить к летальному исходу. Помимо этого, смертельный исход после холецистостомии по поводу острого холецистита, может быть связан с выраженной сопутствующей патологией, и основная причина смерти в этом случае - полиорганная недостаточность. Применение же декомпрессионной холецистостомии позволяет на втором этапе выполнения радикального вмешательства снизить послеоперационную летальность до минимальных цифр.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Антеградная холецистохолангиография в диагностике холедохолитиаза у пациентов с острым калькулезным холециститом

Карабанович В.Б. (1), Гуляев А.А. (2), Павликова Е.Ю. (2)

Москва

1) РМАПО 2) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Оценка эффективности применения антеградной холецистохолангиографии для выявления конкрементов в гепатикохоледохе у больных острым калькулезным холециститом

По данным литературы холедохолитиаз наблюдается у 6% -20% больных острым калькулезным холециститом (Майстренко 2000г., Тимошин 2003г.). При хирургическом лечении эта ситуация требует дооперационной диагностики и принятия тактики по разрешению холедохолитиаза.
За период с 2001 по 2005 годы в хирургических клиниках НИИ СП им. Н. В. Склифосовского по поводу острого калькулезного холецистита 248 больным была наложена холецистостома. Из них 52 больным выполнена широкая холецистостомия с литоэкстракцией и 196 больным - чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия под УЗ наведением.
Для оценки состояния желчных путей всем пациентам, начиная со вторых суток после холецистостомии, применялась методика прямой антеградной холецистохолангиографии, особенностью которой являлась пассивная подача контрастного вещества в желчные протоки. Это достигалось при помощи системы, состоящей из двух полихлорвиниловых трубок, соединенных тройником. По одной из трубок контрастное вещество подавалось в холецистостому, а в другой отмечался уровень давления в желчных протоках (в миллиметрах водного столба). В качестве контрастного вещества использовали «Урографин» 76% в разведении 1:4 с изотоническим раствором хлорида натрия.
С помощью описанной методики удалось оценить состояние желчных протоков у 227 больных. Из них холедохолитиаз выявлен у 19 (7,6%) пациентов. У 21(8,4%) пациента выполнить антеградную холецистохолангиографию не удалось, в связи с отключенным желчным пузырем (конкремент, рубцово-инфильтративные изменения в шейке желчного пузыря). Этим больным для оценки проходимости желчных путей выполняли динамическую холесцинтиграфию и магнитно-резонансное исследование, согласно которым признаков холедохолитиаза у них обнаружено не было.
Применение антеградной холецистохолангиографии позволило выявить конкременты гепатикохоледоха во всех 19 случаях холедохолитиаза, что составило 100%. По данным ультразвукового исследования холедохолитиаз был диагностирован в 15 наблюдениях из 19, что составило 78,9%.
В 14 наблюдениях из 19 холедохолитиаз осложнялся механической желтухой, и в 5 – имело место латентное камненосительство. Для разрешения холедохолитиаза применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией. В 17 наблюдениях камни были успешно извлечены. Только у 2-х больных данная манипуляция оказалась неэффективной, что потребовало проведения «открытых» вмешательств. В одном случае была произведена холецистэктомия, холедохолитотомия с глухим швом холедоха, а в другом формирование билиодигистивного анастомоза.
Осложнений холецистохолангиографии, а также эндоскопической паспилллосфинктеротомии отмечено не было.
Таким образом, прямая антеградная холецистохолангиография в дооперационной диагностике холедохолитиаза является достоверным методом выявления камней в гепатикохоледохе, и ее следует выполнять у всех пациентов с холецистостомами.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт эндоскопической бронхоблокации при буллезной эмфиземе легкого

Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий"

В статье авторами описан первый опыт эндоскопической бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого в качестве подготовке больного к последующему хиругическому вмешательству.

Актуальность темы: На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения буллезной эмфиземы является хирургическое удаление поврежденной части легкого. Однако большой объем буллы вызывает выраженные вентиляционные нарушения в неповрежденных сегментах легкого, что в свою очередь ухудшает результаты хирургического лечения.
Материалы и методы: С целью уменьшения эффективного объема вентиляции буллы и расправления неповрежденной легочной ткани, в качестве подготовки к хирургическому вмешательству, разработан метод эндобронхиальной бронхоблокации путем эндоскопического введения обратного бронхиального клапана “Medlung”. Клапан “Medlung” представляет собой полый цилиндр, изготовленный из специального резинового состава индифферентного к слизистой бронхиального дерева. Дистальная часть клапана имеет элементы фиксации в просвете бронха в виде нескольких пластинчатых, концентрически расположенных лепестков. Проксимальная часть выполнена в виде лепесткового клапана, спадающегося под избыточным наружным давлением и благодаря эластическим свойствам применяемого материала. Установка клапана производится при помощи бронхоскопа и биопсийных щипцов, помогающих удерживать клапан на аппарате и точно осуществлять установку клапана в зоне интереса. Применяемые размеры клапана зависят от диаметра блокируемого бронха и должны превышать его в 1,2 или 1,5 раза. Клапан позволяет отходить воздуху и мокроте из поврежденного участка легкого при выдохе, при вдохе благодаря закрытию лепесткового клапана обратного поступления воздуха в буллу не происходит, тем самым достигается эффект гиповентиляции буллы, что приводит к ее спадению или уменьшению объема в значительной мере.
Коллективом авторов произведен первый этап лечения пациента Б. 62-х лет длительное время страдающего гигантской буллой верхней доли левого легкого. Больной предъявлял жалобы на наличие одышки при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся головокружением и слабостью. По данным комплексного обследования (рентгенография легких, компьютерная томография – КТ, и.т.д.) у больного была выявлена гигантская булла верхней доли левого легкого, установлено, что в основном булла дренируется через левый верхнедолевой бронх, диаметр которого по данным КТ составлял 7 мм. Остальная часть легкого находилась в условиях компрессионного ателектаза. Учитывая наличие буллы гигантских размеров, в качестве предоперационной подготовки больного решено было выполнить редукцию эффективного вентиляционного объема буллы путем блокирования бронха «питающего» буллу клапаном “Medlung”, размером 11 мм. Под внутривенной анестезией, на самостоятельном дыхании больному выполнена диагностическая бронхоскопия, при которой визуализировано устье левого верхнедолевого бронха, устья язычковых бронхов. Фибробронхоскоп извлечен, на его дистальную часть установлен клапан, который фиксирован за внутреннюю перемычку биопсийными щипцами, проведенными через инструментальный канал аппарата. Затем трансорально аппарат проведен в трахею, левый главный бронх, к устью левого верхнедолевого бронха. При помощи биопсийных щипцов клапан освобожден от аппарата и установлен в просвете левого верхнедолевого бронха таким образом, чтобы устья язычковых бронхов оставались свободными от лепестков клапана. Биопсийные щипцы извлечены из клапана под контролем зрения. При контроле за положением клапана отмечается спадание его лепестков на вдохе и расправление на выдохе. Устья язычковых бронхов остались свободны. Аппарат извлечен. Пациент разбужен, переведен в палату. При динамическом наблюдении пациент отмечает легкое чувство дискомфорта в грудной клетке слева, проявляющееся незначительным кашлем. К концу первых суток после манипуляции чувство дискомфорта исчезло. При контрольной КТ грудной клетки к концу 2-х суток отмечается уменьшение объема буллы на 70%. Больной выписан на четвертые сутки с рекомендацией к последующей госпитализации для проведения хирургического лечения.
Заключение: Первый опыт применения эндоскопической клапанной бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого показал высокую эффективность данного метода в качестве подготовки больного к проведению хирургического лечения. Данный метод позволяет в значительной мере уменьшить объем буллезно измененной части легкого, тем самым улучшить вентиляционные показатели неповрежденных участков. По нашему мнению данная методика имеет большие перспективы в лечении буллезной эмфиземы легких в качестве метода подготовки к последующему хирургическому вмешательству.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Лапароскопический метод диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

Майстренко Н.А., Басос С.Ф., Курыгин Ал.А., Ромащенко П.Н.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия

Представлены результаты лапароскопической диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы у 9 больных. В одном случае, при локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы, выполнена ее дистальная резекция.

Диагностика нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы до сих пор представляет значительные трудности, обусловленные редкостью данной патологии, недостаточной информативностью современных лучевых методов исследования (УЗИ, СКТ, МРТ, селективная ангиография), малыми размерами образований, а также их мультигормональной активностью.
При неэффективности неинвазивных методов исследования лапароскопия в сочетании с эндоУЗИ и биопсией позволяет в ряде случаев определить локализацию опухоли и ее топографо-анатомические особенности, провести дифференциальную диагностику между опухолевой и безопухолевой формами органического гиперинсулинизма. При определенных условиях лапароскопический метод позволяет выполнить радикальную операцию.
Материалы и методы. Эндовидеохирургические вмешательства выполнены 9 больным (3 мужчин и 6 женщин в возрасте от 23 до 56 лет), у которых предполагались нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, однако в результате дооперационного обследования не удалось сформулировать окончательный диагноз или визуализировать новообразование.
Всем пациентам выполнена диагностическая лапароскопия с осмотром поджелудочной железы, интраоперационным УЗИ и биопсией ткани железы или обнаруженной опухоли.
В одном случае произведена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы.
Результаты и обсуждение. При клинически и лабораторно обоснованном подозрении на нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы, отрицательных результатах лучевых методов исследования, а также в любых сомнительных случаях считаем необходимым выполнение диагностической лапароскопии с интраоперационным УЗИ и прицельной биопсией ткани поджелудочной железы. Техническая особенность лапароскопии при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы заключается в широком вскрытии желудочно-ободочной связки для полноценного осмотра, интраоперационного УЗИ и браш биопсии из разных отделов поджелудочной железы. Ценность вмешательства значительно повышается благодаря модифицированному в нашей клинике срочному морфологическому исследованию биоптата по Гримелиусу. Данная методика позволяет дифференцировать опухолевую и безопухолевую формы органического гиперинсулинизма.
В 2 случаях из 9 при лапароскопии диагностирована злокачественная инсулинома с распространенным опухолевым процессом, еще в 3 наблюдениях обнаружена доброкачественная инсулинома, и у 3 больных имелась безопухолевая форма органического гиперинсулинизма. В 1 случае диагностирована гормональнонеактивная нейроэндокринная опухоль хвоста поджелудочной железы. Этой больной впервые в Санкт-Петербурге выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы.
Таким образом, эндовидеохирургические вмешательства при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы выполняются, как правило, с диагностической целью. Лапароскопическая ревизия в сочетании с интраоперационным УЗИ, биопсией и морфологическими исследованиями позволяют установить диагноз и верифицировать форму опухоли.
При поверхностном расположении новообразования и локализации его в хвосте поджелудочной железы возможно выполнение лапароскопической энуклеации опухоли или дистальной резекции органа.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СТРУКТУРА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РОЛЬ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ЕЕ СНИЖЕНИИ

Борисов А.Е., Левин Л.А., Пешехонов С.И., Веселов Ю.Е.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПбМАПО

В статье приведены результаты анализа структуры острых хирургических заболеваний органов брюшной полости за последние 15 лет в Санкт-петербурге и Ленинградской области, и определены методологические пути улучшения результатов лечения с применением новых хирургических технологий

Целью исследования явился анализ структуры острых хирургических заболеваний органов брюшной полости за последние 15 лет в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, и определение методологических путей улучшения результатов лечения с применением новых хирургических технологий.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 10250 больных, которые госпитализировались с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости в сроки с 1990 по 2005 гг в лечебные учреждения Санкт-Петербурга (Александровская больница) и Ленинградской области. В основную группу включены пациенты, которым проводилась диагностическая или лечебная лапароскопия - 6253 (61%), контрольную группу составили 3997 (39%) больных, леченых по традиционной методологии. Кроме того, произведена ретроспективная оценка результатов диагностики и лечения более 8000 больных, начиная с 1986 гг., больные также разделены на две группы по критерию применения эндовидеохирургической (ЭВХ) технологии.
Результаты. Проведенное исследование позволяет констатировать следующее. За последние 15 лет в Санкт-Петебурге произошли значительные изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: значительное увеличение больных пожилого и старческого возраста (медиана возраста сместилась в сторону увеличения в среднем на 19±3.3 лет), числа соматически отягощенных больных (на 42±6,7%), увеличение заболеваний, требующих значительно больших материальных затрат для их лечения (деструктивные панкреатиты – в 3 раза, желудочные кровотечения – в 3 раза), и заболеваний социального характера (токсические панкреатиты – в 3,2 раза, осложненная язвенная болезнь - в 2,8 раза). В два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок. На этом фоне сдержать ожидаемый рост летальности, и даже снизить ее в ряде нозологий, позволило широкое внедрение в ургентную хирургию принципов и технологий лечебной и диагностической эндоскопии и ЭВХ. Это обусловлено значительным снижением инвазивности диагностики и травматичности оперативного лечения, в том числе и у соматически отягощенных больных с высоким операционным риском, обеспечением в подавляющем большинстве ранней верификации диагноза и индивидуального подхода в выборе тактики. Данные преимущества позволяют нивелировать отрицательные тенденции на современном этапе, причем результаты лечения мало различаются в мегаполисе и на периферии. При осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ЭВХ позволила снизить диагностические ошибки на 34%, практически исключить понятие динамического наблюдения при перфоративной язве. При желудочном кровотечении методом выбора стала диагностическая и лечебная эндоскопия, позволяющая в 68% случаев добиться хорошего клинического результата и снизить летальность с 15 до 5%. Сегодня в России нет возможностей полноценно внедрить в лечебную тактику при остром панкреатите принципы классификации Атланты (1992). Но лапароскопия позволила и в мегаполисе и на периферии внести кардинальные изменения в тактику, отказаться от напрасной лапаротомии, снизить тяжесть оперативного вмешательства, обеспечить верификацию патоморфологических изменений. При остром холецистите ЭВХ технология стала золотым стандартом лечения, позволила применять тактику раннего вмешательства, и снизить послеоперационную летальность до 2%. При остром аппендиците метод позволяет исключить напрасные аппендэктомии в 21,2%, верифицировать диагнозы, протекающие под маской аппендицита, и в 89% выполнить экстренное вмешательство.
Выводы.
1. Изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на современном этапе представлены значительным увеличением больных пожилого и старческого возраста и соматически отягощенных больных (на 42±6,7%), трехкратным увеличением социально-обусловленной патологии, прежде всего деструктивных панкреатитов и желудочных кровотечений, требующих значительно больших материальных затрат для их лечения,. В два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок.
2. Основным фактором снижения летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости является широкое внедрение в ургентную хирургию, как в многопрофильном стационаре мегаполиса, так и в условиях периферии принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и ЭВХ. Это позволяет снизить инвазивность диагностики и тяжесть оперативного вмешательства, особенно в ситуации высокого операционного риска, обеспечить раннюю диагностику заболевания, исключить неоправданные лапаротомии.
3. При соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования ургентной лечебной и диагностической эндоскопии и ЭВХ технологии результаты лечения существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопические операции при варикоцеле у детей.

Майнугин В.В., Березняк И.А., Дудин А.С., Трифонов Г.Б., Симонов А.С., Виноградов Е.И., Замышляева М.В.

Ярославль

МУЗ Детская клиническая больница №3

Опыт применения лапароскопической операции при варикоцеле у детей.

Выполнение традиционных операций при этой патологии дает высокий процент рецидивов и осложнений, в первую очередь из-за неполного лигирования веточек яичковой вены.
Еще одна причина неудач связана с невыявлением илеоспермального рефлюкса (v.cremasterica sin.).
В связи с этим, с 2005 года у 92 мальчиков в возрасте от 8 до 17 лет, с реносперматической формой (рефлюкс по v.testicularis) левостороннего варикоцеле мы выполнили 94 лапароскопические операции.
При выполнении оперативного пособия использовали 3 лапароскопических порта: нижнеумбиликальный (ǿ 5 мм), надлобковый (ǿ3 мм) и нижнесрединный (ǿ 3 мм). После введения оптики и инструментов, вскрывали париетальный листок брюшины над v.testicularis на 3-4 см выше внутреннего пахового кольца. Далее выполняли ревизию сосудисто-нервного пучка.
При этом у 30 (32,6%) 6ольных проведено клипирование и пересечение только вен, у 62 (67,4%) – клипирование и пересечение вены и артерии. У всех больных мы стремились сохранить лимфатические сосуды.
Считаем важным подчеркнуть, что количество вен сателлитов, в наших наблюдениях варьировало от 2 до 8. Лишь у 5 (5,4%) больных яичковая вена была представлена одним стволом.
Интраоперационных и осложнений ближайшего послеоперационного периода не было. 3-х летнее наблюдение за оперированными выявило в 2-х случаях (2,2%) рецидив варикоцеле, в 4-х (4,4%) - развитие водянки оболочек левого яичка. Рецидивы варикоцеле были повторно оперированы лапароскопически, и в обоих случаях причиной осложнения послужила одна из веточек вен-сателлитов, неразделенная при первой операции.
Время операции в последние два года не превышало 30 минут. Больные выписывались в первые
послеоперационные сутки.
Таким образом считаем, что лапароскопическая операция при варикоцеле позволяет избежать многие известные недостатки традиционных оперативных методик.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Хирургия мочеполовой системы


Эндоскопическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Уткин И.Ю., Проничев В.В., Мальчиков А.Я.

г. Ижевск

МУЗ МСЧ №3 Ижевская Государственная Медицинская Академия

Статья посвящена эндоскопическому лечению перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки - одно из самых грозных и распространенных осложнений язвенной болезни. Частота перфорации язв довольно высока. Число неотложных операций по поводу осложнений язвенной болезни увеличилось почти на 100%, общая летальность возросла с 2,2% до 2,8%. Это объясняет особый интерес к проблеме хирургического лечения таких больных.
Выбор метода операции при прободных язвах двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается не решенной задачей, а результаты хирургического лечения больных этой категории не всегда оказываются положительными, что определяет практическую значимость проблемы.
В нашей клинике с 2000г. разработан эндоскопический метод лечения перфоративных язв 12 ПК, заключающийся в лапароскопическом ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с последующей химической ваготомией кислотпродуцирующей зоны желудка. С 2000 года по 2007 год в клинике произведено 44 операции лапароскопических ушиваний перфоративных язв плородуоденальной зоны. Все больные мужчины, возраст от 16 до 50 лет. С момента перфорации язвы и до начала операции время варьировало от 2-х до 12-ти часов. Средняя продолжительность операции составила 100 минут. Все язвы располагались на передней и на передне-верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Диаметр перфоративного отверстия колебался от 0,3 до 0,6 см. После установки диагноза проводилось лапароскопическое ушивание перфоративной язвы П- или Z-образным швом с подшиванием или без подшивания сальника. Во всех случаях после ушивания проводилась санация физиологическим раствором и водным раствором хлоргексидина с последующим дренированием брюшной полости. Одному больному, у которого перфоративное отверстие достигало диаметра 7мм и располагалось на передне-верхней стенке 12 перстной кишки выполнена конверсия и язва ушита из минидоступа с последующей санацией брюшной полости через лапароскопические отверстия.
Осложнений и летальности в раннем и позднем послеоперационном периоде не было. Сроки пребывания больных на стационарном лечении составили 4-5 дней. 38-ми пациентам при выписке проводилось исследование рН и протеолитической активности желудочного сока по методу В.А. Горшкова. У 16-ти больных рН составил в среднем 1,8±0,1(N 2,5-3,0), протеолиз 3,7±0,1(N 3,0-3,5), что указывало на усиление агрессивных свойств желудочного сока. Всем больным в раннем послеоперационном периоде (12-14 сутки) в условиях поликлиники или стационара проводилась ФГС для оценки процесса заживления и рубцевания язвы в зоне перфорации. У 20-ти больных на месте перфорации выявлен постязвенный рубец, а у 24-х язва полностью не зарубцевалась. Больным, у которых отмечено повышение кислотности желудочного сока выполнялась химическая блокада кислотопродуцирующей зоны желудка в условиях стационара. Которая выполнена у 26-ти пациентов.
Метод основан на обеспечении химического невролиза волокон Мейснерова сплетения путем внутрижелудочной спирт-новокаиновой блокады кислотопродуцирующей зоны желудка. Через рабочий канал фиброэндоскопа инъектором создается сплошной медикаментозный инфильтрат в подслизистом слое малой кривизны и боковых стенок желудка от пищеводно-желудочного перехода до границы выходного отдела желудка. Используется 70-80 мл раствора. Количество инъекций 12-15 до создания сплошной зоны инфильтрации.
При выполнении данной процедуры необходимо соблюдение следующих правил, предупреждающих возможные осложнения и обеспечивающих максимальный лечебный эффект:
На 3-е сутки больным проводилась контрольная рН-метрия. У всех пациентов отмечался положительный эффект, так рН после химической ваготомии составил в среднем 2,7±0,1, протеолиз 3,4±0,1. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны для дальнейшего наблюдения у терапевта по месту медицинского обслуживания. Медикаментозный эффект химической блокады кислотопродуцирующей зоны желудка по протяженности в отдаленном послеоперационном периоде составил 1,5-2 года. РН и протеолитическая активность в пределах нормы. У всех пациентов язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась. У 3-х больных выявлена грубая деформация луковицы 12 перстной кишки без стеноза, что доказано рентгенологическим обследованием. В это время больные не обращались к гастроэнтерологам и чувствовали себя вполне здоровыми.
Выводы: 1. Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с химической ваготомией является одним из эффективных способов радикального лечения перфоративной пилородуоденальной язвы, так как эти методы сочетают в себе радикальность и малую травматичность.
2. Эта методика технически не сложна и дают значительный социальный, и косметический эффекты при лечении перфоративных пилородуоденальных язв.
3. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с химической блокадой КЗЖ имеет несомненно значительный экономический эффект.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Хирургические и эндоскопические вмешательства на желчных путях.

Мальчиков А.Я. Слобожанин М.И., Петров Р.К., Никонов А.В. Алексеев Ю.В.

Ижевск

МУЗ МСЧ №3 Ижевская Государственная медицинская академия

Статья посвящена эндоскопическим вмешательствам на желчных путях

За 5 лет взаимодополняющие вмешательства на желчных путях (холецистэктомия и эндоскопическая папиллосфинктеротомия – ЭПТ) выполнены 254 больным в возрасте 15-90 лет. У всех больных были признаки билиарной гипертензии и у большинства пациентов проявляющиеся желтухой. Применение комплекса инструментальных и эндоскопических исследований (ультразвуковой диагностики и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии – ЭРПХГ), позволило определить природу холестаза. Показаниями к ЭПТ был холедохолитиаз у 75 больных, что составило 30%, у 4% пациентов стеноз дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка (БДС). Этапность в лечении осложненной желчно-каменной болезни холедохолитиазом и стенозом БДС определялась индивидуально. У части пациентов выполнялась холецистэктомия, а затем вторым этапом через 3-5 дней, выполнялась ЭПТ с эндолитоэкстракцией. По такой методике оперировано 12% больных. ЭПТ у 88% больных предшествовала лапароскопической или из «мини» доступа холецистэктомии. Неканюляционный способ ЭПТ на стенте был применен у абсолютного большинства пациентов 95%. Если установить стент не представлялось возможным (стеноз БДС, наличие парапапиллярного дивертикула, вклиненный камень) использовался атипичный метод ЭПТ без стента. У 5% больных применялся именно такой способ рассечения БДС. Глубина ЭПТ выбиралась индивидуально и колебалась от 5 до 15 мм с учетом данных ультросонографии и ЭРПХГ. После рассечения БДС при множественном холедохолитиазе выполнялась эндолитоэкстракция, которая была эффективна (в полном объеме) в 36 наблюдениях (90%). Если эндолитоэкстракция была неудачной, то у остальных больных добивались самостоятельного отхождения камней из холедоха в 12 – перстную кишку, что подтверждалось при контрольных ультразвуковых исследованиях (УЗИ).
После ЭПТ осуществляли клинический и лабораторный контроль за больными (оценивалось общее состояние пациента, подсчет числа лейкоцитов, активность протеолитических ферментов в крови и моче) на фоне проводимой консервативной терапии, которая включала противовоспалительную и спазмолитическую терапию. У 2 больных холедохолитиазом, вклиненные камни в дистальном отделе холедоха и у 2 больных со стенозом БДС третьей степени (15%), ЭПТ была неадекватной из-за угрозы перфорации стенки 12 перстной кишки. Этой группе больных удалось ликвидировать клинические проявления билиарной гипертензии путем выполнения чрезкожной чрезпеченочной холангиостомии (ЧЧХГС) с последующей литоэкстракцией, наружновнутренним дренированием и бужированием доброкачественных стриктур холедоха и БДС с последующей ретроградной или антеградной установкой постоянного или временного стента. Открытые реконструктивные или восстановительные операции были выполнены небольшой группе 19 больных после устранения механической желтухи в более благоприятных условиях.
Осложнения после ЭПТ отмечены у 3 больных (1,5%). Кровотечения, потребовавшие консервативных и эндоскопических способов гемостаза, наблюдались у 2 больных. У одной пациентки потребовалось оперативное вмешательство для остановки кровотечения (дуоденотомия и прошивание стенки в области БДС). У другой пациентки атипичная папиллотомия осложнилась перфорацией стенки 12 перстной кишки., которая была диагностирована через двое суток (после операции наступил летальный исход). Атака острого панкреатита после ЭПТ возникла у 5 больных - летальных исходов и оперативных вмешательств не потребовалось. Всего оперировано 2 больных по поводу осложнений ЭПТ, летальность составила 1,3%.
Таким образом, не смотря на возникающие осложнения при ЭПТ, мы считаем эту операцию эффективной у больных с холедохолитиазом и стенозом БДС. Особенно она показана пациентам с высокой степенью операционного риска, если возникает необходимость повторного вмешательства на желчных путях. ЭПТ может быть использована в этапном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, стенозом БДС и механической желтухой.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивные методы лечения холедохолитиаза.

Мальчиков А.Я. Никонов А.В. Петров Р.К. Коровкин В.А. Клестов К,Б. Алексеев Ю.В.

г. Ижевск

МУЗ МСЧ №3 Ижевская Медицинская Академия

Статья посвящена малоинвазивным методам лечения холедохолитиаза.

В клинике хирургии МСЧ №3 за период с 2006 по 2007 годы в хирургическом отделении МСЧ №3 было выполнено 46 малоинвазивных вмешательств по поводу холедохолитиаза, под эндоскопическим контролем –40, под рентгенологическим контролем – 6.
Причинами холедохолитиаза являлись: миграция конкрементов из желчного пузыря в холедох (41), резидуальные камни холедоха (2), вновь образовавшиеся конкременты вследствии стриктуры холедоха или БДС (3).
Диагностика проводилась с учетом клинической картины, лабораторных данных и инструментальных методов обследования ( ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография ). Прямое контрастирование желчевыводящих путей (антеградное и ретроградное ) являлось наиболее достоверным методом диагностики холедохолитиаза.
Эндоскопический контроль осуществлялся при ретроградном доступе к холедоху. После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии уточнялись показания к эндолитоэкстракции, выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Из холедоха под рентгеновским контролем корзинкой Дормиа захватывался конкремент и низводился в 12-ти перстную кишку. Если же достоверно конкрементов в желчевыводящих путях не визуализировалось, то все равно производилась санация холедоха корзинкой Дормиа. Эндоскопическая эндолитоэкстракция выполнялась как самостоятельное вмешательство, и как подготовка к открытой или лапароскопической холецистэктомии. При показаниях, помимо эндоскопической папиллосфинктеротомии выполнялась также баллонная дилатация большого дуоденального сосочка. Вмешательства на сфинктерном аппарате производятся в целях ликвидации стриктуры БДС и для беспрепятственного низведения конкрементов.
При невозможности ретроградного доступа к холедоху ( из-за плохой переносимости процедуры пациентом, наличие дивертикула в области БДС, его анатомических особенностей, после перенесенных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке) осуществлялся антеградный (чреспеченочный) доступ к желчевыводящим путям. С этой целью выполнялась пункция внутрипеченочных протоков и формирование холангиостомы. Предварительно выполнялась баллонная дилатация стриктуры холедоха, либо дистального отдела холедоха и БДС ( в зависимости от причины холедохолитиаза ). Через холангиостомический ход в холедох заводилась корзинка Дормиа, конкременты захватывались и низводились в двенадцатиперстную кишку, либо извлекались наружу через холангиостому. В последующем, для профилактики локальных сужений холедоха и повторного холедохолитиаза в проблемную зону холедоха устанавливался эндопротез.
Пациенты достаточно легко переносят все эти процедуры, они выполняются под местной анестезией и только при необходимости добавляется внутривенный наркоз.
Применение малоинвазивных вмешательств под эндоскопическим и рентгенологическим контролем является эффективным методом лечения холедохолитиаза.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование полипропиленового сетчатого эндопротеза в лечении грыж передней брюшной стенки

Э.Г. Абдуллаев В.В. Бабышин, Дурыманов О.В., Маликова Т.Е., Кончугов Р.Ю., М.С. Кача-беков

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

Статья посвящена опыту лечения больных с различными формами грыж с использованием сетчатового полипропиленового эндопротеза

Несмотря на значительные достижения в хирургии грыж передней брюшной стенки, процент развития рецидивов остается высоким. Вероятность развития грыж брюшной стенки после первичной лапаротомии колеблется от 1 до 10%.. Частота рецидивов после операций по поводу паховых грыж наблюдается от 4 до 25%.
В настоящее время в хирургии грыж достаточно разработаны и успешно применяются полипропиленовые трансплантаты, политетрафторэтилен, викрил. Новые материалы обла-дают оптимальными свойствами: инертность, резистентность к инфекции, молекулярная проницаемость, механическая прочность и биосовместимость. Впервые пластику паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки описал и применил I.Lichtenstein в 1989 г. С этого времени и началось широкое внедрение в хирургическое лечение грыж полипропи-ленового эндопротеза.
Мы располагаем опытом лечения 288 больных грыжами передней брюшной стенки с применением полипропиленового сетчатого трансплантанта (фирма «ЭСФИЛ» г.Санкт-Петербург). Возраст больных от 33 до 70 лет, причем 70% пациентов были старше 50-ти лет. Из них мужчин – 196, женщин – 92.
Показаниями для использования сетчатого трансплантата являлись:
- рецидивные послеоперационные вентральные грыжи (77);
- пупочные грыжи больших размеров (71);
- рецидивные паховые грыжи (49);
- паховые грыжи у пациентов пожилого и старческого возраста (91).
Более чем у 75% больных имелась сопутствующая патология: ИБС, гипертоническая болезнь, 2-3 ст, сахарный диабет, ожирение. Операции по поводу паховой и рецидивной паховой грыжи выполнялись по методике Лихтенштейна. При вентральных грыжах выде-ление грыжевого мешка производили по стандартной методике, далее выполняли подапо-невротическую фиксацию эндопротеза. Площадь пластицируемых дефектов апоневроза со-ставила от 20 до 70 см2. В четырех случаях имелось одновременно от 2 до 3-х дефектов апоневроза. Обязательным этапом операции по поводу вентральных, больших пупочных грыж мы считали использование дренирования операционной раны с активной аспирацией содержимого в течении 1-2-х суток. Все больные активизировались в первые сутки после операции. В послеоперационном периоде для адекватного обезболивания достаточным яв-лялось применение ненаркотических анальгетиков (до 3 иньекций в день в течении первых 2-3 суток). Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено, швы снимали в обще-принятые сроки.
К особенностям ведения больных, прооперированных с использованием сетчатого эн-допротеза можно отнести более длительный (10 – 14 дней) срок инфильтрации мягких тка-ней в области пластики не связанный с наличием раневых осложнений. За период наблю-дения до 1года развития рецидивных грыж у пациентов с установленным сетчатым эндо-протезом не выявлено.
Выводы:
1. Применение сетчатых эндопротезов в лечении больных с грыжами передней брюшной стенки являются перспективным;
2. Герниопластика с применением сетчатого эндопротеза позволяет значительно уменьшить болевой синдром, сократить сроки нахождения больного в стационаре, уменьшить количе-ство рецидивов грыж.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Герниология


Содержание амилазы в перитонеальной жидкости при различных вариантах течения острого панкреатита

Лобанов С.Л., Лобанов Л.С., Размахнин Е.В.

Чита

Читинская государственная медицинская академия

В статье приведены результаты изучения содержания амилазы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости, взятой при лапароскопии, у больных с различным по степени тяжести острым панкреатитом. Дана оценка прогностической ценности данных показателей.

Лапароскопическая диагностика острого панкреатита является достаточно сложной в силу анатомического расположения поджелудочной железы.
Одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем исследование содержания амилазы в экссудате из брюшной полости. Высокие цифры последней являются в значительной мере подтверждением диагноза.
Нами за период 2002-2006г.г. произведена лапароскопия 117 больным с острым деструктивным панкреатитом. В большинстве случаев она носила и лечебный характер.
По степени изменений в брюшной полости мы разделили всех больных на 2 группы.
А) Небольшое или умеренное количество экссудата прозрачного или соломенного цвета расположенного в основном в верхнем этаже брюшной полости и между петель кишечник (82 пациента)
Б) Значительное количество экссудата серозно-геморрагического или геморрагического характера, наличие стеариновых пятен, отек забрюшинного пространства (35 человек).
Непосредственно после лапароскопии, а затем на 3-и т 5-е сутки мы проводили исследование содержания амилазы в перитонеальном экссудате , а также в сыворотке крови по Вольгемуту.
Как следует из представленных данных в группе Б у больных с более выраженными признаками деструктивного панкреатита уровень амилазы в перитонеальной жидкости составил 2386 ± 92 и в сыворотке крови - 994± 81, что выше чем в группе А (735±67 и 423±57) , и к пятым суткам в 4-5 раз превышал норму, тогда как в группе А происходила нормализация указанных показателей.
Наряду с этим у ряда пациентов, которым была малоинвазивным методом дренирована сальниковая сумка мы раздельно исследовали содержание амилазы в отделяемом из нее и из свободной брюшной полости.
Содержание амилазы в экссудате из сальниковой сумки было всегда достоверно выше (в 1 сутки- 2478±109, 5 сутки - 1226±69), чем из свободной брюшной полости (соответственно 1869±123 и 357±76), что связано, по-видимому, с разбавлением экссудата перитонеальной жидкостью.
При этом происходит более быстрое снижение указанных показателей в свободной брюшной полости, чем в сальниковой сумке, особенно к 3-5 суткам после дренирования.
В группе А умерло 5 больных из 82 (6,1%), в группе Б – 9 из 35(25,7%).
Таким образом, совокупность патологических находок при лапароскопии и динамика содержания амилазы в экссудате из брюшной полости являются важными прогностическими факторами с помощью которых можно вносить коррективы в лечебную тактику.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Дезартеризация геморроидальных узлов под допплер-контролем в амбулаторной практике.

Рязанов Н.В., Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н., Воротницкий С.И.

Москва

Поликлиника ОАО "Газпром"

В работе представлен первый опыт применения дезартеризации геморроидальных узлов под допплер-контролем.

Геморрой по-прежнему является одним из частых заболеваний и встречается у 25 – 42 % взрослого населения.
Новым методом лечения пациентов с 2 – 4 стадией данного заболевания является трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем в сочетании с лифтингом слизистой.
Материалы и методы:
С ноября 2007г. по апрель 2008г. в Поликлинике ОАО «Газпром» прооперировано с использованием данной методики 16 пациентов с 2 - 4 стадией заболевания. Возраст составил от 38 до 60 лет. В ходе работы использован аппарат австрийской компании А.М.I. с насадками HAL для лигирования артерий RAR для мукопексии и лифтинга слизистой. Лечение проводилось в условиях дневного стационара.
Предоперационное обследование проведено в объеме общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования, включая колоноскопию.
В качестве предоперационной подготовки использовалось введение двух тюбиков «Микролакса» за два часа до операции.
Оперативное вмешательство выполнялось под спинальной анестезией.
В ходе вмешательства прошивание артерий выполнялось преимущественно на 3 – 5 – 7 – 9 – 11 часах виртуального циферблата. Мукопексия с лифтингом слизистой выполнялась, как правило, на 3 – 7 – 11 часах. Продолжительность операции составляла от 30 до 45 минут.
Результаты:
Послеоперационных осложнений не отмечено. Все пациенты на следующий день после операции выписаны домой. Болевой синдром был минимальным. Применение ненаркотических анальгетиков потребовалось у 9 пациентов. Средняя продолжительность нетрудоспособности составила 4 ± 1,2 суток.
Выводы:
Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем в сочетании с лифтингом слизистой – патогенетически обоснованное оперативное вмешательство, является методом выбора при лечении по поводу геморроя в амбулаторной практике.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Влияние операционного стресса при лапароскопической холецистэктомии

Ханина Ю.С., Лобанов С.Л., Герасимов А.А.

Чита

Читинская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница №1

В статье приведены результаты исследования уровня стрессовых гормонов после эндохирургического лечения желчнокаменной болезни

ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Ханина Ю.С., Лобанов С.Л., Герасимов А.А.
Чита
Читинская государственная медицинская академия
Городская клиническая больница №1
Усилия многих исследователей направлены на раскрытие общих и частных вопросов патогенеза стресса. В этих исследованиях ведущая роль отводится нейроэндокринным реакциям, ответственным за формирование стрессового состояния и обеспечивающим сопротивляемость и выживаемость, а в некоторых случаях – развитие глубоких патологических процессов и летальный исход. Отмечено, что наиболее полная и устойчивая адаптация организма в стрессовых ситуациях осуществляется благодаря взаимодействию целого ряда функциональных комплексов нейроэндокринной системы.
Хирургический стресс - это совокупность общих (неспецифических) и местных (специфических, зависящих от зоны операции и ее характера) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа.
Целью нашей работы явилось определение уровня стрессовых гормонов в до – и послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии.
"Материалы и методы". Исследования проводили в трех группах женщин в возрасте от 40 до 60 лет (1-группа пациенты с нормальной массой тела, 2-группа больные с избыточной массой тела и 3-группа пациенты с ожирением ), оперированных с применением методики лапароскопической холецистэктомии, рандомизированные по характеру основного процесса (хронический калькулёзный холецистит без холедохеальных осложнений) и сопутствующей патологии (компенсированные сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, гипертоническая болезнь). Все операции выполнены под стандартным комбинированным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Лапароскопическую холецистэктомию проводили при контролируемом пневмоперитонеуме (8-14 мм рт. ст.) и положении Фовлера 300 .
В качестве стрессовых гормонов были выбраны для исследования - трийодтиронин, свободный тироксин, пролактин, кортизол, адренокортикотропный и соматотропный гормон. Изучение уровня этих гормонов проводили на трех этапах: до операции (за 3 дня), интраоперационно (сразу после удаления желчного пузыря) и после операции (на 3 сутки).
"Полученные результаты". Изучая изменения показателей уровня трийодтиронина и свободного тироксина установлено, что в группах пациентов с различной массой тела происходят изменения данных показателей в пределах нормы.
Среди стрессовых гормонов наиболее реактивным оказался пролактин. До операции у пациентов во всех группах он находился в пределах нормы. На 1 сутки после оперативного вмешательства у пациентов во всех группах исследования регистрируется повышение в 14 раз. На 5 сутки послеоперационного периода данный показатель восстанавливается до исходных значений.
Уровень кортизола до операции фиксировался в пределах нормы у женщин вне зависимости от индекса массы тела. На 1 сутки после лапароскопической холецистэктомии его уровень увеличился в группе больных с нормальной массой тела в 2,4 раза, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в 3 раза. Нормализация определяется у пациентов с нормальной и избыточной массой тела к 5 суткам послеоперационного периода, а в группе больных с ожирением происходит более медленное восстановление данного гормона.
Уровень адренокортикотропного гормона до операции находился в пределах нормы. После оперативного вмешательства на 1 сутки наблюдается его увеличение в группе больных с нормальной массой тела в 5,5 раза, у пациентов с избыточной массой тела в 6,7 раза, а у больных с ожирением в 9 раз. На 5 сутки после лапароскопической холецистэктомии происходит нормализация.
Уровень соматотропного гормона до операции фиксировался в пределах нормы во всех группах пациентов. На 1 сутки послеоперационного периода регистрируется его повышение в группе больных с нормальной массой тела в 2 раза, у пациентов с избыточной массой тела в 2,5 раза и у больных с ожирением в 3 раза. Восстановление до исходного уровня соматотропного гормона отмечено на 5 сутки после оперативного вмешательства.
"Выводы". При исследовании уровня пролактина, кортизола, адренокортикотропного и соматотропного гормона нами обнаружено, что у пациентов во всех группах исследования прослеживается одинаковая тенденция изменений уровня данных гормонов. Так, на первые сутки после операции происходит их резкое повышение, а к пятым суткам после лапароскопической холецистэктомии зафиксировано их снижение к исходному уровню. Анализируя динамику уровня стрессовых гормонов, можно сказать о том, что лапароскопическая холецистэктомия является фактором агрессии, сопровождается значительным и достоверным повышением уровня стрессовых гормонов после операции. Полученные результаты объясняются более выражненной афферентной соматической и вегетативной импульсацией с места проведения оперативного вмешательства, более выраженными гуморальными изменениями, запускающими весь каскад адаптогенных реакций организма.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УШИВАНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Филиппов С.И., Калиниченко А.А., Арестович Р.А., Низовой К.А.

Омск

Омская государственная медицинская академия МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1

В работе анализируется опыт клиники в лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перитонитом. Рассматриваются способы хирургического лечения и особенности послеоперационного

Актуальность проблемы.
Перфорация гастродуоденальных язв является одним из тяжелейших осложне-ний язвенной болезни, представляющая непосредственную угрозу жизни вследствие развития перитонита и требующая немедленного оперативного лечения (Черноусов А.Ф.с соавт., 1996). По сообщениям отечественных и иностранных авторов, прободные язвы составляют от 2 до 32% среди других осложнений язвенной болезни. Частота это-го осложнения у больных язвенной болезнью колеблется, по данным различных авто-ров, от 2,6 до 53%.
В связи с повсеместным развитием новых технологий и широким внедрением в неотложную хирургию эндовидеохирургических методов лечения неотложной патоло-гии органов брюшной полости, растет число операций, выполняемых лапароскопиче-ским способом. Несмотря на успехи, достигнутые при лечении перитонита, в настоя-щее время остается ряд нерешенных вопросов при эндовидеохирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перитонитом.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами, осложненными перитонитом, путем при-менения видеолапароскопической технологии.
Материал и методы.
В 2005 – 2007 годах в ГК БСМП №1 у 14 пациентов выполнено лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Все они посту-пили в порядке оказания неотложной помощи в течение 1 – 5 часов от начала заболе-вания в возрасте от 20 до 31 года (мужчины).
В приемном отделении к больным применен стандартный алгоритм обследования.
При опросе язвенный анамнез выявлен у 3 пациентов. Свободный газ обнаружен у 5 пациентов, у 3 по УЗИ диагностирована свободная жидкость в брюшной полости. Не-отложная ФГДС, при неясном диагнозе, выполнена у 7 больных с выявлением перфо-ративной язвы. В 4 случаях внешний вид язвенного дефекта позволял сделать вывод о хроническом процессе. У 3 больных (21,4%) перфоративная язва локализовалась в же-лудке, у остальных – передняя стенка двенадцатиперстной кишки.
Все больные оперированы через 1,5 – 2 часа от момента поступления под общим обезболиванием, выполнялось лапароскопическое ушивание перфорационного отвер-стия викрилом с интраабдоминальным формированием узлов. В 5 (36%) случаях при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации было достаточно наложения одного Z – образного шва с дополнительной перитонизацией прядью большого саль-ника или без нее. У 9 б-х (64%) в связи с выраженной язвенной инфильтрацией потре-бовалось ушивание двухрядным швом. У 10 больных перфорация язвы желудка и две-надцатиперстной кишки осложнилась местным серозным перитонитом, лечение кото-рого заключалось в аспирации выпота и дренирования брюшной полости одной или двумя силиконовыми трубками. В 4 случаях (28,5%) мы наблюдали клинику распро-страненного серозно-фибринозного перитонита, при этом, после эвакуации выпота, промывали брюшную полость 3,5 – 4 литрами 0,25% водным раствором хлоргексиди-на. Заканчивалась операция дренированием брюшной полости 4 трубками. Дренажные трубки из брюшной полости удаляли на 1 – 3 сутки, дополнительных санаций брюш-ной полости не потребовалось.
После операции З пациентам потребовалось лечение в отделении реанимации и ин-тенсивной терапии в течение 1 суток, остальные были из операционной переведены в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений со сто-роны брюшной полости, средний койко-день составил - 6 (от 4 до 7). У одного больно-го с туберкулезом легких был диагностирован экссудативный плеврит в послеопера-ционном периоде, что потребовало его лечения в стационаре в течение 9 суток.
Результаты и обсуждение.
По нашим данным подтверждаются значительные преимущества лапароскопиче-ского ушивания перфоративной язвы желудка ДПК: меньший травматизм операции; хороший косметический эффект; требуется минимальное медикаментозное обеспече-ние; сокращенные сроки пребывания в стационаре и раннее возвращение к активной трудовой деятельности. Операция выполнима при наличии стандартной зндовидеохи-рургической стойки и традиционных инструментов и не требует дополнительных ма-териальных затрат. В то же время выполнять операцию должен подготовленный эндо-видеохирург.
Таким образом, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки осложненной распространенным перитонитом возможно, при условии полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеоторакоскопические операции во фтизиохирургии

Темирбаев А.А., Айткулов Ж.Д.

г.Краганда, Республика Казахстан

ГУ "Областной противотуберкулёзный диспансер"

Представлены результаты использования видеоторакоскопии при хирургическом лечении туберкулёза лёгких, плевры и для проведения диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий.

Последние годы видеоторакоскопия (ВТС) всё шире используется у взрослых в хирургии лёгких, плевры и средостения. Имеются сведения о видеоторакоскопических и видеоассистированных резекциях лёгкого и плеврэктомии при туберкулёзе и его осложнениях у взрослых и детей.
С ноября 2006 года в Областном противотуберкулёзном диспансере стала использоваться видеоторакоскопическая технология в диагностике и лечении лёгочного туберкулёза. Использовалась видеоторакоскопическая стойка производства "Эндомедиум". Выполнены 27 видеоторакоскопических вмешательств у 26 больным, из них : 10 женщин , 16 мужчин. Возвраст составил от12 до 66 лет.
Варианты проведенных операций:
1, диагностическая ВТС
2, ВТС с элементами декортикации лёгкого и плеврэктомии
3, Видеоассистированная торакоскопическая (ВАТС) резекция лёгкого
4. видеоторакокаустика
5. видеоторакоскопическое иссечеие булл
На начальных этапах освоения методики проводились диагностические ВТС. Основываясь на опыте российских торакальных хирургов, начали выполнять ВАТС-резекции лёгкого при туберкуломах. В дальнейшем стали проводить при помощи видеокомплексов частичные вмешательства на плевре - декортикация лёгкого и плеврэктомия.Так , 8 больным с диагнозом "туберкулома лёгкого" была произведена ВАТС-резекция. У 4 больных с туберкулёзным плевритом или эмпиемой плевры были проведены видеоторакоскопические и видеоассистированные операции по санации плевральной полости и частичной декортикации и плеврэктомии.
16 больных поступили в стационар с диагнозом "экссудативный плеврит". Однако нетипичность клинических проявлений плевритов (неоднократное накопление жидкости, отсутствие контакта, микобактерий туберкулёза в плевральной жидкости, патологических изменений в лёгких, иногда геморрагический характер экссудата) позволила выставить в диагнозе неизвестность этиологии и выставить показания к диагностической ВТС с последующей биопсией. В результате 8 больных из 16(50%) была доказана туберкулёзная этиология плеврита, у 6 (42,%%) - неспецифическая, у 2 - опухолевый плеврит. У одного больного , поступившего с диагнозом " диссеминированный туберкулёз" после проведения ВТС и морфологической оценки биоптата был выставлен "синдром Хамана-Рича", у одного с пневмотораксом - буллёзная болезнь. Видеоторакокаустика была применена у больного с "инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада, что позволило адекватно провести исскуственный пневмоторакс для закрытия свежей каверны и излечения больного.
При использовании видеоторакоскопической технологии отмечается ранняя активизация больного, сокращается количество назначения наркотических анальгетиков. У одного больного была проведена одномоментная двусторонняя видеоассистированная резкция лёгких по поводу туберкулом. Резекция лёгкого проводятся сшивающим аппаратом УО-40, УО-60. Аппараты накладываются на лёгочную ткань интра- или экстракорпорально. Эти операции проводятся без эндостепплеров из-за отсутствия последних и их дороговизны.
Использование видеоторакоскопического оборудования в диагностических целях позволило отдифференцировать плевриты и лёгочную диссеминацию, что существенно влияет на дальнейшее лечение
Торакокаустика - специфическая фтизиохирургическая операция, выполняемая для освобождения лёгкого от спаек и последующего проведения искусственного пневмоторакса. Видеотехнология существенно обезопасила эту операцию.
Вмешательства на плевре с использованием видеоторакоскопии требует продолжительного времени и в одном случае потребовался переход на торакотомию, а у одного больного в последующем пришлось провести "открытую" операцию на плевре. Гнойных послеоперационных осложнений не отмечено. У больной с фиброзирующим альвеолитом после операции непродолжительное время (5-7 суток) лёгкое оставалось частично коллабированным и расправилось без повторного оперативного вмешательства.
Таким образом, применение ВАТС-резекции при туберкуломах позволило уменьшить травматичность операции. Диагностическая ВТС с последующей биопсией дала возможность своевременно диагносцировать этиологию плевритов и лёгочной диссеминации.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Лапароскопические панкреатодуоденальные резекции(возможности интраоперационного гемостаза).

Хатьков И.Е.(1), Цвиркун В.В.(2), Агапов В.К.(2), Израилов Р.Е.(1), Дзугкоева Ф.А.(2), Багдатьева М.Г.(2), Паклина О.В.(2), Кулезнева Ю.В. (1).

Москва

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ, КБ №119 ФМБА РФ,

Авторы показывают эффективность использования эндовидеохирургических технологий при возникновении геморрагических осложнений в ходе выполнения лапароскопических панкреатодуоденальных резекций.

Цель. Оценка эффективности применения эндовидеохирургических технологий на этапе остановки возникшего кровотечения из крупных венозных и артериальных сосудов при выполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПДР).
Материал и методы. С I-2007 успешно выполнено 9 полностью лапароскопических ПДР. Пилоруссохраняющая модификация выполнена у 7 пациентов, Whipple у 2-х. Показанием к вмешательству явился рак: большого дуоденального сосочка (n-3), терминального отдела холедоха (n-2), головки поджелудочной железы (n-4). Возраст 49-75 лет (средний-63,6). Мобилизация органокомплекса выполнялась с помощью: ультразвукового скальпеля Harmonic, аппарата LigaSure, линейного степлера, клипс, монополярной коагуляции.
Результаты. Среднее время операции 553 мин. (от 420-690мин.). Причиной трудноостанавливаемого кровотечения явилось: надрыв стенки верхней брыжеечной вены (ВБВ) (n-1), смещение клипсы с проксимальной культи гастродуоденальной артерии (n-1), повреждение коротких вен крючковидного отростка (n-3). Первоначальная быстрая остановка кровотечения достигалась прижатием кровоточащего сосуда отсосом либо марлевым тупфером. Окончательный гемостаз достигнут: клипированием и дополнительным ушиванием дефекта ВБВ (n-1), клипированием артерии и коротких вен крючковидного отростка (n-3), биполярной коагуляцией вены (n-1). Средний объем кровопотери 544 мл (от 150 до 1700мл). Интраоперационная гемотрансфузия потребовалась в 1-м случае. Пребывание в стационаре после операции 13-32 дня (среднее–21,8).
Заключение. ЛПДР является эффективным современным способом лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны. Сопровождающие в ряде случаев подобные вмешательства интраоперационные кровотечения могут быть успешно остановлены за счет применения эндовидеохирургической техники. Неконтролируемые кровотечения требуют немедленной конверсии.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Онкология


Лапароскопическая герниопластика и пластика по Лихтенштейну: альтернатива или дополнение?

Пришвин А.П. (1), Майстренко Н.А.(2), Сингаевский С.Б (1)

Санкт-Петербург

1) Санкт-Петербургская многопрофильная клиника им. Н.И. Пирогова 2) Военно-медицинская академия

Проанализированы результаты лапароскопической пластики и пластики по Лихтенштейну при паховых грыжах у 400 больных. Установлено, что лапароскопическое устранение грыжи может рассматриваться как операция выбора у больных без выраженной сопутствующей патологии, с рецидивными и двусторонними паховыми грыжами. В остальных случаях предпочтение следует отдать операции Лихтенштейна.

Высокая эффективность свободной от натяжения пластики в лечении паховых грыж не вызывает сомнения. Однако дискуссию относительно выбора той или иной методики нельзя считать оконченной.
В нашей клинике имеется опыт выполнения лапароскопической герниопластики, пластики по Лихтенштейну и пластики с использованием системы PHS. Мы проанализировали результаты лечения двух групп по 200 больных, которые составили свободную выборку из общего числа оперированных по поводу паховых грыж в период с 2000 по 2007 год. В первой группе использовалась методика лапароскопической тренсабдоминальной герниопластики, во второй - пластика по Лихтенштейну. Обе группы были однородны по виду грыж и длительности заболевания, но отличались по среднему возрасту, который составил 45,3 лет в первой группе и 63,1 года во второй. В качестве имплантатов использовалась сетка “Prolene“ “Johnson & Johnson“ и “Эсфил-Линткс“ приблизительно с равной частотой. Лапароскопическая герниопластика выполнялась в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, пластика по Лихтенштейну под местной анестезией в 47 случаях и в 153 под спинальная анестезией.
Длительность операции в первой группе составила 58,3 мин и колебалась от 25 до 120 минут, во второй 47,3 минуты и колебалась в пределах от 20 до 110 минут. Интраоперационных осложнений в обеих группах больных не было. Отмечены технические сложности у больных с рецидивными грыжами при выполнении операции Лихтенштейна и отсутствие таковых при выполнении лапароскопической герниопластики.
В раннем послеоперационном периоде зафиксировано по одному случаю кровотечения из послеоперационных ран в обеих группах (0,5%), скопление серозной жидкости в области установленного имплантата у троих больных первой группы (1,5%) и двоих больных второй группы (1,0%). Нагноение операционной раны встретилось у одного больного во второй группе. Послеоперационных невралгии отсутствовали в обеих группах, однако в первой зафиксированы 3 случая (1,5%) парестезии кожи бедра. Длительность приема анальгетиков в первой группе составила 3,7 суток, во второй 4,3 суток, длительность госпитализации 1,3 и 2,7 суток соответственно. В отдаленном периоде со сроками наблюдения до 7 лет рецидивы выявлены у одного пациента первой группы (0,5%) и двоих из второй (1,0%).
На этапе лапароскопической диагностики двусторонняя паховая грыжа диагностирована у 15 больных (7,5%), в 18 случаях (9,0%) выявлен спаечный процесс, у 3 пациенток - гинекологические заболевания, что позволило устранить выявленную патологию симультанно.
На основании анализа ранних и отдаленных результатов мы не смогли выявить преимуществ или недостатков имплантатов упомянутых выше производителей. Имея небольшой опыт использования системы PHS, мы не можем объективно отразить ее положительные стороны. Вместе с тем отмечаем существенные сложности при устранении рецидивных и бедренных грыж. Кроме того, высокая стоимость данного имплантата на фоне сравнимых ранних и отдаленных результатов с другими способами ставят методику в невыгодное положение.
В настоящее время большая часть хирургических стационаров оснащена эндовидеохирургическим оборудованием. В этих условиях возможно выгодно использовать преимущества данных методик в каждом отдельном случае. В связи с этим, нам представляется, что лапароскопическая герниопластика, при соответствующем опыте хирурга, может рассматриваться как операция выбора у больных без выраженной сопутствующей патологии, с рецидивными и двусторонними паховыми грыжами. В остальных случаях предпочтение можно отдать операции Лихтенштейна.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Герниология


Опыт применения лапароскопических технологий в лечении 9 пациентов со злокачественными поражениями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Хатьков И.Е.(2), Цвиркун В.В.(1), Агапов В.К.(1), Израилов Р.Е.(2), Дзугкоева Ф.А.(1), Багдатьева М.Г.(1), Паклина О.В.(1), Кулезнева Ю.В.(2).

Москва, Россия

ФГУЗ КБ №119 ФМБА России (1), Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ(2),

Авторы приводят результаты лечения 9 пациентов со злокачественными поражениями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в основе которого использовались эндовидеохирургические технологии

Цель. Представить имеющийся опыт полностью лапароскопических панкреатодуоденальных резекций (ЛПДР) у больных с опухолями органов БПДЗ.
Материал и методы. С I-2007 выполнено 9 полностью лапароскопических ПДР. Возраст больных 49-75 лет (средний-63,6). Рак большого дуоденального сосочка (БДС) - 3, терминального отдела холедоха (ТОХ) - 2, головки поджелудочной железы (ПЖ) - 4. Всем с целью купирования желтухи предварительно выполнена чрескожная холангиостомия. ЛПДР выполняли в пилоруссохраняющей модификации (ЛПДРп) - 7 и классической - Whipple (ЛГПДР) - 2. Использовали 5 троакарных доступов (4 - 10мм, 1 – 12мм). На этапе мобилизации органокомплекса применяли ультразвуковой скальпель Гармоник, аппарат LigaSure, линейный степлер, клипсы, монополярную коагуляцию. Во всех случаях выполняли лимфодиссекцию R2-3. Панкреатодигестивный анастомоз с отдельным вшиванием главного панкреатического протока выполнен у 6, инвагинационный- у 3. Гепатикоеюноанастомоз формировали непрерывным швом. Аппаратный анастомоз при гастро- и дуоденоеюностомии использовали у 8, в 1 - дуоденоеюноанастомоз ручным швом.
Результаты. Продолжительность операций 420-690мин. (средняя - 553). Кровопотеря 150-1700мл (средняя - 544). Пребывание в стационаре после операции 13-32 дня (среднее – 21,8). Дренирование жидкостных скоплений брюшной полости под УЗ-контролем выполнено у 2. В 1 случае через холангиостомический доступ выполнена баллонная дилатация билиодигестивного анастомоза. В 4 случаях после ЛПДРп наблюдали гастростаз в течение 5-12 суток. Эрозивное желудочное кровотечение остановлено консервативно у 1 из этих пациентов. Через 3,5 месяца после ЛГПДР от прогрессии заболевания умер пациент с раком головки ПЖ. Состояние остальных больных удовлетворительное (максимальный срок наблюдения - 15 месяцев).
Заключение. ЛПДР является эффективным современным способом лечения больных с опухолями БПДЗ. Успешное выполнение ЛПДР невозможно без достаточного опыта традиционных вмешательств. Лучшая визуализация и меньшая травматичность в ходе операции благоприятно сказываются на ближайших результатах лечения. Методические подходы при эндовидеохирургических и традиционных вмешательствах одинаковы, что позволяет ожидать идентичные отдаленные результаты.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Онкология


ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Лысанюк М.В.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия

Проанализированы результаты эндовидеохирургических вариантов адреналэктомий у 212 больных с опухолями надпочечников и топографо-анатомических исследований на 31 трупе. Разработаны и апробированы безопасные и эффективные доступы и техника эндовидеохирургической адреналэктомии. Оптимизация вариантов выполнения эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках позволила улучшить результаты операции и обеспечить высокое качество жизни у подавляющего числа больных

Современный этап хирургии надпочечников характеризуется использованием эндовидеохирургических технологий. Их применение позволило улучшить результаты адреналэктомии (АЭ). При этом, эндовидеохирургические технологии не противопоставляются открытым вмешательствам, а речь идет лишь об операциях выбора. Представленные в литературе сведения о доступах и оперативной технике при лапароскопической и ретроперитонеоскопической АЭ не в полной мере аргументированы топографо-анатомическими исследованиями и не учитывают индивидуальных особенностей расположения правого и левого надпочечников, характера его опухолевого поражения и выраженности гормональных нарушений. В связи с этим, несмотря на малую инвазивность эндовидеохирургической АЭ, полностью исключить возможность развития интра - и послеоперационных осложнений все-таки не удается. Отсутствие единого мнения о показаниях и противопоказаниях к эндовидеохирургической АЭ, а также вариантов ее исполнения, требует дальнейшего совершенствования методических аспектов, связанных с оптимизацией доступов и техники малоинвазивных вмешательств на надпочечниках.
Цель работы – обосновать с клинико-анатомических позиций рациональные варианты эндовидеохирургической адреналэктомии, а также оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Изучены результаты эндовидеохирургических адреналэктомий у 212 больных с различными опухолями надпочечников: 80 – альдостеронсекретирующими, 78 – кортизол - и андростеронсекретирующими, 34 – с катехоламинпродуцирующими, 12 – без признаков гормональной активности, 8 – адренокортикальным раком. Для оптимизации тактических и технических подходов к выполнению адреналэктомии эндовидеохирургическими доступами проведены топографо-анатомические исследования на 31 трупе людей разного телосложения. Оценены возможности технического выполнения эндовидеохирургической адреналэктомии с использованием различных методик: лапароскопических, ретроперитонеоскопических, торакофреноскопических.
В результате сравнительного анализа установлено, что эндовидеохирургические технологии позволяют выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, обеспечивают малую травматичность выделения опухоли надпочечника и его сосудов, а при злокачественных опухолях без признаков прорастания в соседние органы дают возможность осуществить забрюшинную лимфодиссекцию. Результаты малоинвазивных операций на надпочечниках свидетельствуют о снижении осложнений в 2,5 раза по сравнению с открытыми, обеспечивая при этом раннюю реабилитацию больных и высокое их качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Вместе с тем анализ эндовидеохирургических вмешательств на правом и левом надпочечниках убедительно показал сложности и опасности левосторонней лапароскопической АЭ. Это связано с техническими трудностями при мобилизации левого надпочечника вблизи соседних органов (селезенка, поджелудочная железа, толстая кишка). Клинические данные и топографо-анатомические исследования показали, что рациональным вариантом при локализации опухоли в правом надпочечнике является лапароскопическая, в левом – ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Эти вмешательства можно считать «золотым стандартом» для удаления доброкачественных кортизол - и андростеронсекретирующих, альдостеронсекретирующих и гормонально нефункционирующих опухолей диаметром не более 8 см. Хромаффиномы менее 5 см в диаметре, которые не привели к развитию выраженных гемодинамических нарушений, также подлежат эндовидеохирургической адреналэктомии. Злокачественные адренокортикальные опухоли диаметром не более 5 см без признаков прорастания в соседние органы могут успешно удаляться эндовидеохирургическим способом в объеме адреналэктомии и забрюшинной лимфодиссекции, что подтверждается отдаленными результатами.
Таким образом, оптимизация выполнения эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках позволила улучшить технические возможности адреналэктомии с точки зрения онкологических и хирургических позиций. Хорошие отдаленные результаты после лапароскопических и ретроперитонеоскопических вмешательств на надпочечниках обусловлены адекватным отбором больных на операцию, что обеспечивает высокое качество жизни у подавляющего числа больных.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндовидеохирургия острого холецистита: достижения и упущения

Майстренко Н.А. (1), Шейко С.Б. (1), Стукалов В.В. (1), Прядко А.С. (2), Азимов Ф.Х (1).

Санкт-Петербург

1) Военно-медицинская академия, 2) ЛОКБ

Представлена концепция эндовидеохирургических вмешательств при остром холецистите основанная на изучении результатов лечения у 396 больных. Комплексная программа обследования заключалась в установлении полного диагноза в максимально короткие сроки, с использованием стандартных и новейших диагностических технологий. Предложенная активная хирургическая тактика позволила уменьшить конверсии до 1,5% и сократить число интра- и послеоперационных осложнений до 5,8%, при отсутствии летальных исходов.

Эндовидеохирургия в лечении острого холецистита в последнее десятилетие приобретает лидирующее положение. В то же время, несмотря на ее несомненные преимущества сохраняются нерешенными важные вопросы: качество и полнота дооперационной диагностики острого холецистита и его осложнений, определяющих использование лапароскопических методик, обоснование сроков выполнения вмешательств у пациентов с различной степенью анестезиологического и операционного риска, показания к дренированию внепеченочных желчных путей и другие.
Целью исследования явилось формирование концепции оказания хирургической помощи больным острым холециститом в условиях специализированного стационара.
Материалы и методы исследования.
Предоставлен критический анализ диагностических, тактических и оперативных аспектов 396 человек (57,6% от общего количества больных острым холециститом) с различными формами острого холецистита и его осложнениями, подвергающихся эндовидеохирургическим вмешательствам. 73% больных составляли женщины, 27% мужчины, возраст колебался от 17 до 87 лет.
Больные проходили комплексное клиническое обследование для верификации диагноза, оценки анестезиологического и операционного рисков, а так же контроля за лечением в пределах протокола клиники.
Результаты и их обсуждения.
Больные острым холециститом в подавляющем большинстве поступили в первые трое суток от начала заболевания 98%. В комплексной программе обследования решающие значение имело скрининговое УЗИ, выполненное всем пациентам, чувствительность которого составила 97%. По данным показаниям выполнялись МРХПГ, ЭРХПГ, интраоперационные УЗИ и холангиография, а так же чресдренажная холангиография.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 390 больным из 396, в остальных 6 случаях осуществлена конверсия. Причиной последней послужили выраженные воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки; холедохолитиаз, при невозможности выполнения лапароскопической холедохолитотомии, повреждение аберрантных желчных протоков (типа "В"), распознанное интраоперационно.
В случаях острого холецистита осложненного холедохолитиазом холецистэктомия дополнялась холедохолитотомией, с последующим Т-дренированием; литэкстракцией через пузырный проток; ЭПСТ в послеоперационном периоде.
Принципиальным моментом лапароскопических вмешательств являются дренирование внепеченочных протоков, преимущественно по Холстеду, за исключением случаев "отключенного" желчного пузыря.
Повреждение сегментарных аберрантных желчных протоков типа "В" при флегмонозном холецистите в одном случае было распознано интраоперационно. Была осуществлена конверсия с герметизацией ложа желчного пузыря. В другом случае, так же при флегмонозном холецистите, при повреждении типа "А", обусловленного несостоятельностью культи пузырного протока на следующие сутки выполнялась релапаротомия, холедохолитотомия с удалением резидуального конкремента, Т-дренирование холедоха. при операции по поводу флегмонозного холецистита. В целом, послеоперационные осложнения составим 5,8% наблюдений при отсутствии летальных исходов.
Патоморфологические исследования подтвердили данные клинического диагноза. При этом катаральный холецистит был выявлен в 43% случаев, что свидетельствует об обоснованности выполненных операций.
Таким образом, эндовидеохирургия острого холецистита концептуальная позиция клиники, основанная на современных патофизиологии и морфологии воспалительного процесса в желчном пузыре; принципах диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Активная хирургическая тактика у больных острым холециститом с использованием лапароскопической техники отличается малым числом конверсий, интра – и послеоперационных осложнений, а так же повторных оперативных вмешательств.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая резекция печени при эхинококковой кисте.

Редькин А.Н., Самойлов В.С., Вдовин В.В., Хальченко Е.А., Реминный А.В.

Воронеж

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-I ОАО РЖД

Представлен случай лапароскопической резекции печени у больной с эхинококковой кистой левой доли печени.

В настоящее время накоплен достаточный опыт применения лапароскопических вмешательств при непаразитарных кистах печени. Случаев проведения лапароскопических операций при эхинококковых кистах описано гораздо меньше. Характер проводимых при данной патологии вмешательств наиболее часто сводится к эхинококкэктомии. Хотим привести клиническое наблюдение проведения лапароскопической резекции печени при эхинококковой кисте.
Больная Я., 23 лет поступила в ХО-1 ДКБ на ст. Воронеж-I 08.10.07г. с жалобами на тянущие боли в верхних отделах живота, наличие самостоятельно пальпируемого округлого образования. При ультрасонографии размеры печени не изменены, на границе правой и левой доли лоцируется образование сниженной эхогенности 6,3 х 4,7 см с перегородками и кальцинатами. Компьютерная томография брюшной полости: КТ- признаки объемного образования брюшной полости, более вероятно неорганное (нейрогенное? тератодермоид?). Альфа-фетопротеин в пределах нормы, антитела к гельминтам (описторхис, трихинелла, токсокара, эхинококк) отрицательные. Со стороны клинических и биохимических анализов отклонений не наблюдалось. 10.10.07г. произведена видеолапароскопия. При ревизии в С3 левой доли печени имеется кистозное образование размерами до 6 см, с плотными ригидными стенками, занимающее большую часть объема сегмента. Произведена резекция участка печени вместе с кистой в пределах здоровых тканей с использованием ультразвуковой диссекции, аппарата Liga-Sure и аргон-плазменной коагуляции. Сегментарные сосуды и желчный проток на срезе отдельно клипированы, пересечены. Вскрытия просвета кисты не производилось. Препарат удален через отдельный мини-разрез в правом подреберье. Дренирование подпеченочного пространства, дренаж удален через двое суток. При контрольном УЗИ на 3 сутки после операции жидкостные образования в проекции печени и в брюшной полости не определяются. Гистологический диагноз: эхинококковая киста печени. Назначена антигельминтные препараты. Выписана с выздоровлением через 6 дней после операции.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лечебно-диагностическая бронхоскопия у пациентов с тяжелой ожоговой травмой

Старков Ю.Г., Ларионов И.Ю., Похабова Е.Ю.

Москва

ФГУ Институт Хирургии им. А.В. Вишневкого Росмедтехнологий

Представлен опыт применения лечебно-диагностической бронхоскопии в лечении гнойных трахеобронхитов у 103 пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского.

Основной формой поражения легких при ожоговой болезни являются пневмония и трахеобронхит. Трахеобронхиты в основном являются следствием термоингаляционной травмы, реже являются результатом длительной искусственной вентиляции легких и внутрибольничного инфицирования. В первом случае поражения могут носить как легкий характер (катаральное воспаление), так и очень тяжелый (диффузное гнойно-некротическое воспаление). Во втором случае воспаление большей частью серозно-гнойное.
Сочетание ожогового поражения с ингаляционной травмой значительно утяжеляет течение ожоговой болезни и в большинстве случаев требует проведения респираторной поддержки вплоть до ИВЛ.
У подавляющего большинства пострадавших с тяжелыми ожогами, находящихся на ИВЛ, отмечается развитие гнойных трахеобронхитов. Актуальность проблемы обусловлена тяжелым и длительным течением трахеобронхита, частым развитием осложнений со стороны паренхимы легких, значительным удлинением продолжительности ИВЛ и сроков госпитализации, а так же увеличением материальных затрат на лечение данной группы пациентов.
Целью настоящей работы являлась разработка протокола эндоскопического лечения трахеобронхитов у пациентов с тяжелой ожоговой травмой, находящихся на ИВЛ.
За последние 3 года в Институте хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 103 пациентам, находившимся на лечении в отделении реанимации ожогового центра. Возраст пациентов составлял от 17 до 69 лет (42±2,9 года), большинство из которых – мужчины (92,5%). Общая площадь ожогового поражения от 20% до 85% поверхности тела (в среднем 45,9±4,4%), площадь глубоких ожогов IIIБ – IVст. – 35,8%. Лечебная санационная фибробронхоскопия (ФБС) проводилась всем пациентам, находящимся на ИВЛ. Разработанный протокол эндоскопического лечения больных включал в себя санационные ФБС, лаваж трахеобронхиального дерева растворами антисептиков и противовоспалительных средств, эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов и, по показаниям, препаратов, способствующих регенерации слизистой. Выделяли четыре степени тяжести трахеобронхита – легкую, умеренно выраженную, тяжелую и крайне тяжелую (гнойно-некротический трахеобронхит). Кратность проведения ФБС зависела от степени тяжести трахеобронхита. При наличии вязкой трудно отделяемой мокроты перед санацией осуществлялось внутрибронхиальное введение муколитиков. Выбор антибактериального препарата для эндобронхиального введения проводился по результатам посева мокроты.
Кратность ФБС в среднем составляла 1,17 в сутки. В большинстве случаев на 5 – 7 сутки после начала терапии отмечался регресс отека слизистой и гиперемии, эпителизация эрозий, мокрота приобретала слизистый характер. Средняя продолжительность эндоскопического лечения составила 26 суток (от 3 до 80). При применении протокола эндоскопического лечения было отмечено сокращение сроков ИВЛ на 10,4 ± 5 суток, длительности нахождения в ОРиТ на 16,3 ± 2 суток, летальности на 8 %.

Таким образом, применение протокола эндоскопического лечения с оценкой изменений слизистой в динамике улучшает результаты лечения трахеобронхита у пациентов с тяжелыми ожогами, находящимися на ИВЛ.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛАНХНИКСИМПАТЭКТОМИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Недолужко И.Ю., Кобесова Т.А.

Москва

ФГУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий

Представлен опыт выполнения 36 торакоскопических спланхниксимпатэктомий у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы. Произведено усовершенствование метода выполнения данного оперативного вмешательства, направленное на увеличение объёма и снижение его травматичности.

Последние годы характеризуются нарастающим увеличением злокачественных поражений поджелудочной железы, при этом до 80% которых на момент обращения за медицинской помощью являются нерезектабельными. Болевой синдром на ряду с механической желтухой является одним из основных симптомов у 30-50% больных, а у пациентов с нерезектабельными новообразованиями эта цифра достигает 70%, при этом только 20-50% получают адекватное обезболивание, что возможно в условиях крупных стационаров, но практически не решаемо в амбулаторных условиях.
Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия (ТССЭ) является одним из востребованных методов хирургического пособия, направленного на стойкое купирование болевого синдрома, путем прерывания путей болевой чувствительности.
С 1997 года накоплен опыт 36 ТССЭ у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы, у которых опухоль располагалась в теле и хвосте поджелудочной железы, а так же с местно рецидивными опухолями. Показанием к оперативному лечению являлось наличие стойкого болевого синдрома, требующего приема наркотических анальгетиков.
Левосторонняя ТССЭ произведена у 14(38,9%), а двухсторонняя ТССЭ, была выполнена 22(61,1%) пациенту.
Левосторонняя ТССЭ выполнялась в положении больного на правом боку, под комбинированной анестезией в условиях раздельной вентиляции легких. Для отведения легкого, с целью обеспечения доступа к нервным структурам использовали 10мм ретрактор. Двустороннее вмешательство проводилось в положении больного на животе, что позволяло осуществлять доступ к двум грудным полостям без перекладывания больного и при таком положении пациента не было необходимости введения дополнительного троакара для ретрактора. Такая методика позволяла использовать только два 5 или 2мм троакара, что значительно сокращало количество и степень проявления межреберной невралгии в послеоперационном периоде.
Летальных исходов, связанных с данным оперативным вмешательством не было. Осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали у трех больных: пневмоторакс, связанный с негерметичностью раны в месте стояния дренажа (1 пациент), длительный гидроторакс, потребовавший двукратной пункции плевральной полости (2 пациента).
Важным фактором, определяющим эффективность операции является объём резекции нервных структур. Наш опыт показывает, что наиболее оправдана двусторонняя ТССЭ, которая обеспечивает наибольший обезболивающий эффект.
Клинически, хорошими и удовлетворительными результатами мы считали купирование или значимое уменьшение болевого синдрома, что проявлялось в возможности отказа пациентами от наркотических и ненаркотических анальгетиков, возвращения к активной жизни, улучшении сна и аппетита. В случае односторонней ТССЭ (14 пациентов) хороший результат наблюдался в 5 (35,7%) случаях, удовлетворительный – в 3 (21,5%). У данной группы пациентов имел место стойкий обезболивающий эффект, однако в пяти случаях наблюдалась длительная межреберная невралгия, связанная с травмированием межреберных нервов 10мм троакарами. В 6 (42,8%) наблюдениях выполнение левосторонней ТССЭ позволило лишь уменьшить дозы и частоту введения анальгетиков.
В случае выполнения двухсторонней ТССЭ хорошие результаты наблюдались в 10 (45,5%) наблюдениях, удовлетворительные – в 7 (31,8%). При этом при выполнении данной методики, мы не имели осложнений, связанных с повреждением межреберных нервов троакарами большого диаметра, что позволяло пациентам в еще более короткий срок отказаться от приема наркотических, а затем и ненаркотических обезболивающих препаратов. Совершенствуя методику, мы отказались от рассечения париетальной плевры на всем протяжении симпатического ствола, а лишь выборочно пересекали необходимые нервные структуры, участвующие в проведении болевой чувствительности, благодаря чему в данной группе пациентов мы ни разу не столкнулись с длительным послеоперационным гидротораксом. Неудовлетворительные результаты в данной группе мы наблюдали в 5 случаях, что составило 22,7%, что вероятно связано с проведением болевых импульсов по дополнительным нервным волокнам.
Таким образом, согласно нашему опыту, мы считаем, что торакоскопическая спланхниксимпатэктомия является эффективным хирургическим вмешательством при абдоминальном болевом синдроме у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы. На наш взгляд, наиболее целесообразным является выполнение двухстороннего вмешательства по описанной выше методике, что в достаточной степени увеличивает положительный обезболивающий эффект и уменьшает возможность развития послеоперационных осложнений. ТССЭ является важным компонентом комплексного паллиативного лечения пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Транслюминальная (трансвагинальная) холецистэктомия. Первый опыт.

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И., Домарев Л.В., Федоров А.А.

Москва

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

В статье предствален первый опыт успешного выполнения трансвагинальной траслюминальной холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита.

Новейшим направлением эндоскопической хирургии последнего времени являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводимые с использованием гибких эндоскопов и гибкого эндоскопического инструментария. Подобные операции направлены на снижение травматичности оперативного вмешательства путем уменьшения числа проколов передней брюшной стенки.
Положительный предшествующий опыт трех трансумбиликальных эндоскопических холецистэктомий, выполненных с использованием гибких эндоскопов, показал возможность выполнения всех этапов холецистэктомии инструментами, проведенными через канал гастроскопа и приблизил нас к возможности выполнения.
Пациентка А. 53 лет поступила в клинику с жалобами на частые приступы желчной колики. Больная в течение нескольких лет. Приступы болей купируются приемом спазмолитиков. По данным предоперационного обследования установлен клинический диагноз хронического калькулезного холецистита. В анамнезе у больной аппендэктомия. По данным предоперационного УЗ-картирования висцеро-париетальных сращений в брюшной полости нет.
16.04.08. больная была оперирована. В правом подреберье наложен пневмоперитонеум с использованием иглы Вереша и минипорт (3 мм) для автоматического поддержания внутрибрюшного давления. При помощи минилапароскопа произведена ревизия органов брюшной полости, при который видимых изменений не выявлено. В положении Тренделенбурга визуализирована матка и Дугласово пространство, где патологических изменений не выявлено. Под контролем зрения через минилапароскоп через задний свод влагалища осуществлен доступ в брюшную полость и введен конвексный эхоэндоскоп (Fujinon). Произведена ревизия органов брюшной полости.
Изменений со стороны желудка, петель тонкой и толстой кишки не выявлено. Желчный пузырь визуализируется только в области дна. В области тела и шейки плотно окутан прядями большого сальника. Имеются плоскостные сращения по краю правой доли печени с прядями большого сальника. Сращения разделены с использованием IT-knife. Под контролем зрения через гастроскоп произведена визуальная ревизия брюшной полости и ультразвуковое исследование. При исследовании печени, желчных протоков, правой почки патологических изменений не выявлено. Холедох не увеличен, просвет его гомогенный. При помощи щипцов для горячей биопсии произведено последовательное выделение желчного пузыря из сращений. Выделен пузырный проток, клипирован эндоскопическими клипсами (с оставлением 3 клипс на культе). При помощи коагуляционного зонда выделана, клипирована и пересечена пузырная артерия. Желчный пузырь выделен из ложа с использованием щипцов для горячей биопсии и I-T-knife и удален из брюшной полости через кольпотомию в заднем своде влагалища. Ложе желчного пузыря коагулировано. Контроль гемостаза – кровотечения нет. Кольпотомия послойно ушита под контролем зрения.
Время оперативного вмешательства составило 4 часа 10 минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевые ощущения минимальные. Обезболивания не проводилось. Больная выписана домой под амбулаторное наблюдение на 3 сутки после операции.
При контрольном осмотре через 10 дней после операции состояние удовлетворительное, при УЗИ патологических изменений не выявлено.
Первый опыт показывает возможность успешного использования трансвагинального доступа для выполнения транслюминальных вмешательств.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Результаты лечения пациентов желчекаменной болезнью с признаками внепеченочного безжелтушного холестаза

Редькин А.Н., Самойлов В.С., Вдовин В.В., Хальченко Е.А.

Воронеж

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО РЖД

Представлен сравнительный анализ результатов лечения 2 групп пациентов с желчекаменной болезнью и признаками безжелтушного холестаза. В выявлении и устранении причин безжелтушного холестаза 56 больных применяли одномоментную тактику. При этом использовали разработанный метод дуплексного энергетического сканирования желчных протоков. У 46 пациентов использовали двухэтапный лечебно-диагностический подход с проведением первым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ, а затем лапароскопической холецистэктомии.

У 7-16% пациентов, поступающих в хирургический стационар в плановом или срочном порядке для проведения холецистэктомии имеются анамнестические, клинические, лабораторные или сонографические проявления безжелтушного холестаза (БЖХС). С хирургических позиций принципиально разделение причин БЖХС на два типа. Это органические изменения, в обязательном порядке требующие хирургического устранения (холедохолитиаз, стенозы дистальных отделов ОЖП, опухоли панкреатобилиарной области, кисты и др.) и функциональные, не требующие хирургической коррекции (паренхиматозные заболевания поджелудочной железы, дуоденальные дивертикулы, билиарная дискинезия (дисфункция сфинктера Одди - ДСО) и др.). Проведен сравнительный анализ результатов лечения 2 групп пациентов с ЖКБ и признаками БЖХС. Больным контрольной группы (n=46) производилось двухэтапное лечение с проведением на дооперационном этапе выявления и устранения причин БЖХС и последующим проведением лапароскопической холецистэктомии вторым этапом (ЭРХПГ + ЛХЭ). У 56 больных, вошедших в основную группу, диагностика причин БЖХС проводилась одномоментно во время ЛХЭ с устранением выявленной протоковой патологии интраоперационно или в послеоперационном периоде. Для эффективной одномоментной интраоперационной диагностики протоковой патологии при ЛХЭ у больных основной группы применялся метод дуплексного энергетического сканирования желчных протоков, разработанный и внедренный в ДКБ на ст. Воронеж-I (патент на изобретение №2310386). Ведущими причинами БЖХС у больных ЖКБ в нашем исследовании были: дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДСО) - 31,4%, папиллостеноз – 26,5%, паренхиматозные поражения поджелудочной железы – 16,7 %, холедохолитиаз – 8,8%, а так же их сочетания. В контрольной группе среди выявленных причин БЖХС преобладала подгруппа с папиллостенозом – 43,5% по сравнению с основной группой – 12,5%. Это можно связать с гипердиагностикой данного состояния при проведении ЭРХПГ. В данных случаях диагноз «папиллостеноз» автоматически выставлялся при трудных канюляциях, когда для технического осуществления последних проводилась предварительная ЭПСТ. В основной группе в связи с более точной диагностикой функциональных нарушений дистальных отделов протоков без их истинного стенозирования, гипердиагностики папиллостеноза не наблюдалось. При этом наличие признаков безжелтушного холестаза объяснялось ДСО – билиарной дисфункцией, не требующей хирургической коррекции. Как следствие, меньшее проведение сфинктероразрушающих операций, нарушающих автономность желчной системы. У 63,1% пациентов контрольной группы произведена ЭПСТ, в 4,4% случаев папиллотомия сопровождалась эндоскопической литэкстракцией. В основной группе для коррекции причин БЖХС были выполнены: ЭПСТ в послеоперационном периоде в 12,5%, при этом в 5,4% случаев производилась эндоскопическая литэкстракция; в 10,7% произведена интраоперационная ЭПСТ, у 3,6% больных выполнена литэкстракция через пузырный проток, в одном наблюдении произведена лапароскопическая холедохолитотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза лапароскопически. У 67,8% больных основной группы вмешательств на протоках не потребовалось, объем операции ограничился ЛХЭ. В контрольной группе таких больных было 30,4%. Сокращение количества этапов хирургического лечения у больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза привело к снижению продолжительности госпитализации. Достоверно меньшим оказался средний срок пребывания в стационаре больных основной группы по сравнению с контрольной: 10,9 ± 0,9 и 15,3 ± 1,1 дней соответственно. Уменьшение сроков лечения было обусловлено уменьшением предоперационного периода с 8,1±0,53 до 2,5 ± 0,11дней (р<0,05). Интраоперационных осложнений не наблюдалось в обеих группах. Всего осложнения отмечались в 15,2% случаев в контрольной группе, все они были связаны с вмешательствами на дистальных отделах холедоха. У 4,3% пациентов контрольной группы имелись тяжелые осложнения – развитие деструктивных форм панкреатита.В основной группе осложнения отмечены в 8,9% случаев. Летальных исходов не было ни в основной ни в контрольной группе.
На основании полученых результатов мы пришли к следующим выводам: Рутинное выполнение ЭРПХГ больным ЖКБ при наличии признаков БЖХС необоснованно ввиду большой вероятности развития осложнений. Более целесообразным является использование интраоперационных методов визуализации протоков. Дуплексное энергетическое сканирование желчных протоков является высокоинформативным и безопасным интраоперационным методом диагностики клинически стертых проявлений билиарной обструкции у больных ЖКБ. Оптимальным тактическим подходом к устранению выявленных органических протоковых изменений, приводящих к развитию БЖХС, является их одномоментная интраоперационная коррекция либо эндоскопическая коррекция в послеоперационном периоде.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОНКОПЕДИАТРИИ.

В.Н.Клименко, Т.В.Юхта, Ю.А.Пунанов, Н.В.Рощина

Санкт-Петербург

ФГУ «НИИ онкологии им Н.Н.Петрова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург

Данное исследование посвящено актуальной проблеме, использованию нового, высокотехнологичного и малоинвазивного метода – видеоторакоскопии в онкопедиатрии. В связи с чем, в клинике детской онкологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова было проведено настоящее исследование.

Целью данного исследования явилось изучение диагностической эффективности ВТС при внутригрудных новообразованиях у детей и подростков.
Материалы и методы. В клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 1993 по 2007г. проведено более 700 видеоторакоскопических операций, при этом в 40 случаях ВТС выполнялась детям и подросткам в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст 15 лет). Показаниями к ВТС были: изолированные медиастинальные лимфаденопатии (23 случая), новообразования средостения (7 пациентов), одиночные поражения легких у 10 детей. У последних 10 пациентов ранее, в срок от 25 до 125 месяцев, проведено радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей различных локализаций.
Видеоторакоскопические операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с раздельной вентиляцией легких. Двум пациентам, в возрасте 5 лет, в связи с техническим отсутствием двупросветных интубационных трубок малого диаметра, применялись однопросветные, с интубацией противоположного операции главного бронха.
ВТС производили с целью дифференциальной и уточняющей диагностики внутригрудных новообразований путем их морфологической верификации, с помощью инцизионной биопсии - у 21 ребенка, или эксцизионной биопсии образований средостения – у 9 пациентов. У 10 больных, с одиночными внутрилегочными поражениями, выполнены атипичные резекции легкого. Длительность операций колебалась от 40 до 80 минут (в среднем - 70 минут), продолжительность послеоперационного периода составляла 4-5 дней. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.
По результатам ВТС причиной изолированного увеличения медиастинальных лимфатических узлов у 19 из 23 пациентов оказались злокачественные лимфомы, у 2 больных диагностирован саркоидоз, по одному случаю - болезнь Кастельмана и туберкулез. Среди новообразований средостения выявлены тимомы у 4 больных (из них у двух больных злокачественные), и по одному пациенту со злокачественной герминомой, кавернозной гемангиомой и липомой.
Одиночными округлыми образованиями легких оказались метастазы: остеогенной саркомы (3 случая), саркомы Юинга (3 случая), опухоли Вильмса – у 1, лимфогранулематоза – у 1, рабдомиосаркомы – у 1 ребенка, еще 1 пациенту диагностировали метастаз злокачественной шванномы.
При ВТС у пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями легкого и средостения определялась также степень местного распространения опухолевого процесса и решался вопрос о резектабельности образований. У одного пациента с предполагаемым до операции солитарным метастазом в легкое, при ВТС были выявлены скрытые для лучевых методов диагностики, включая КТ, множественные метастазы (0,3 – 0,5 см в диаметре ) в париетальную плевру. У другого пациента, страдающего злокачественной тимомой, из-за местно-регионарного распространения, опухоль была признана нерезектабельной.
В целом, ВТС у всех 40 больных оказалась информативной, в результате чего, клинико-рентгенологический диагноз у 11 (27,5%) пациентов диагноз был кардинально изменен, а у остальных 29 - существенно уточнен.
Выводы. С учетом анализа полученных результатов проведенного исследования можно заключить, что видеоторакскопия является высокоэффективным, малоинвазивным и относительно безопасным методом диагностики внутригрудных новообразований у детей, и может быть рекомендована для применения в онкопедиатрии.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Эндоскопическая диссекция коммуникантных вен в лечении деком-пенсированных форм хронической венозной недостаточности

Макаров В.И., Сотниченко Б.А., Фефелов Е.А., Степура А.П.

Владивосток

ВГМУ, МУЗ ГКБ №2

Во флебологии эндоскопическая диссекция коммуникантных вен (ЭДКВ), является альтернативой операции Линтона. В клинике хирургических болезней №2 с курсом эндоскопии ЭДКВ в сочетании сафенэктомией выполнена 149 больным хронической венозной недостаточностью (ХВН) 4-6 классов по классификации СЕАР. У 83,7% пациентов отмечены хорошие результаты, у 13,5% - удовлетворительные, у 2,8% - неудовлетво-рительные. ЭДКВ - эффективный метод лечения ХВН и позволяет сокра-тить общую сумму затрат в 1,75 раза.

Одной из сложных и актуальных проблем флебологии является лече-ние больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) осложнен-ной трофическими изменениями и трофическими язвами нижних конечно-стей (4-6 классы ХВН по СЕАР) ведущими задачами.
Задачами оперативного лечения при ХВН является устранение веноз-но-венозного рефлюкса и удаление варикозно расширенных вен. Эндоско-пическая диссекция коммуникантных вен (ЭДКВ) представляет собой со-временную альтернативу операции Линтона и с высокой эффективностью используется в комплексном лечение тяжелых форм варикозной болезни (ВБ) и посттромбофлебитической болезни (ПТФБ).
Целью нашего исследования является анализ результатов ЭДКВ у больных с осложненными формами варикозной и посттромбофлебитиче-ской болезни нижних конечностей и сравнительная оценка экономической эффективности этого рода оперативного вмешательства перед операцией Линтона.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
В клинике хирургических болезней №2 с курсом эндоскопии находи-лись на лечении 149 пациентов с тяжелыми формами ХВН в возрасте от 25 до 75 лет, перенесших ЭДКВ. Из них 95(63,76%) страдали ВБ, у 54(36,24%) было посттромбофлебитическое поражение венозного русла. Мужчин было 51(34,2%), женщин – 98(65,8%). Всем пациентам проводилось ультразвуко-вое ангиосканирование вен нижних конечностей (УЗДС). У больных с ПТФБ в обязательном порядке выполнялась дистальная флебография.
У 129(86,58%) пациентов ЭДКВ выполнялись при ХВН С4-С5 класса по классификации СЕАР, в 20(13,42%) случаях оперативное вмешательство провели на фоне активных трофических язв (С6 класс).
Сравнительной оценке экономической эффективности и результатов лечения подвергнута контрольная группа из 26 больных, которым при на-личии ХВН нижних конечностей классов С4-5 по СЕАР произведена венэк-томия в сочетании с классическим вариантом операции Линтона. По воз-растному составу, полу, этиологическим факторам, трофическим наруше-ниям кожи, подкожной клетчатки, основная и контрольная группы по сво-ему составы были идентичны.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ:
В результате анализа доказано, что внедрение ЭДКВ в схему лечения декомпенсированных, осложненных форм ХВН нижних конечностей рас-ширяет возможности одномоментной коррекции вертикального и горизон-тального рефлюкса крови при наличии активных трофических язв голени.
Послеоперационный период после ЭДКВ в сочетании с сафенэктомией протекал гладко и ничем не отличался от течения послеоперационного пе-риода у больных после комбинированной венэктомии при неосложненной форме ВБ, в отличие от традиционной операции Линтона. Отмечался уме-ренный болевой синдром, что позволило полностью отказаться от примене-ние наркотических анальгетиков. Все больные могли ходить без дополни-тельной опоры уже на второй день после операции при минимальных боле-вых ощущениях. Эпитализация язв начиналась в первые 3-5 суток после вмешательства. Язвы давностью 1,5-2 года, в зависимости от размеров эпи-телизировались на 7-61 сутки.
В основной группе пациентов, перенесших ЭДКВ в сочетании с фле-бэктомией, послеоперационные осложнения развились у 3(2,01%) пациен-тов, при операции Линтона – 9(34,5%). После ЭДКВ в сочетании с флебэк-томией запущенных форм ВБ и ПТФБ хорошие результаты получены в 83,9% случаев, удовлетворительные в 13,42%. Только при язвенной ПТФБ с ХВН 6 класса у 4 пациентов положительного эффекта не получено.
В основной группе пациентов, перенесших ЭДКВ, средний срок пре-бывания составил 7,3+0,54 койко-дня. После традиционной операции мето-дом Линтона – 21,2+0,74 койко-день.
Затраты на лечение одного больного при проведении ЭДКВ в сочета-нии с венэктомией были 1,75 раза меньше, чем при стандартной операции Линтона.
Динамическое наблюдение за пациентами показало, что трудоспособ-ность пациентов после ЭДКВ по сравнению с операцией Линтона, восста-навливается в два раза быстрее. Внедрение ЭДКВ в клиническую практику при осложненных формах ВБ и ПТФБ позволило нам выполнять одномо-ментные радикальные вмешательства, не разделяя их на два этапа, что сни-зило сроки реабилитации пациентов и следовательно затраты стационарно-го лечения с 18 263,705 до 10 392,04 руб.
Таким образом, ЭДКВ является эффективным методом лечения ХВН 4-6 классов (по классификации СЕАР). При наличии выраженных трофиче-ских нарушений она позволяет одномоментно производить вмешательство на коммуникантных и поверхностных венах со значительным уменьшением числа гнойных осложнений, что сокращает пребывания больных в стацио-наре в 2,75 раза, а расходы на лечение – в 1,75 раза.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ СПАЕК ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Коссович М.А., Коршунов С.Н., Кузовахо В.В.

Саратов

ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

В статье показаны недостатки пересечения спаек при выполнении лапароскопических операций с применением традиционных эндоскопических ножниц. Авторами разработано устройство – адгезиотом, при использовании которого возможно достижение визуально контролируемой фиксации шнуровидной спайки, дозированной тракции, осуществление биполярной коагуляции и атравматичного пересечения спайки острым путем.

В настоящее время для лечения спаечной болезни брюшной полости возможно применение лапароскопического способа оперативного вмешательства (Федоров И.В., Попов В.Я., 2003). Однако, в связи с недостатками имеющихся технических средств, у хирургов отсутствует уверенность в безопасности и эффективности лапароскопического способа адгезиолизиса, что препятствует широкому применению лапароскопии при лечении спаечной болезни.
Среди имеющихся инструментов для рассечения спаек в брюшной полости чаще всего применяются эндоскопические ножницы. Принцип их использования основан на первоначальном применении коагуляции, а затем непосредственном пересечении спайки. Однако при этом бранши эндоскопических ножниц не позволяют коагулировать спайку, полностью ее пережимая, так как они зажимают спайку неравномерно. При использовании ножниц всегда сохраняется вероятность, что пересечение произойдет раньше коагуляции, что неизбежно приведет к кровотечению из сосудов спайки. Кроме того, пересекаемая спайка не фиксируется между браншами ножниц и может соскользнуть с бранши при тракции, что также может привести к кровотечению и увеличению времени операции.
Нами разработано устройство для рассечения спаек брюшной полости, конструкция которого позволяет исключить вышеуказанные недостатки.
Предлагаемое устройство – адгезиотом – представляет собой эндоскопический инструмент, состоящий из рабочей части, соединительной трубки и рукоятки. Рабочая часть содержит две бранши серповидной формы, расположенные под прямым углом относительно оси инструмента. Дистальная бранша неподвижна, а ее внутренняя поверхность, так же как и внутренняя поверхность проксимальной бранши, заточены по типу ножниц.
Адгезиотом подводят к подлежащей пересечению спайке, бранши инструмента разводят и дистальной браншей захватывают обрабатываемую спайку. Затем осуществляют дозированную тракцию спайки, отводя ее от прилежащих органов и тканей на необходимое расстояние. Далее бранши сводят до касания спайки, исключая контакт их друг с другом, и применяют биполярную коагуляцию. После образования струпа бранши соединяют вместе и осуществляют пересечение обработанного участка спайки.
При использовании адгезиотома возможно достижение визуально контролируемой фиксации шнуровидной спайки, дозированной тракции, осуществление биполярной коагуляции и атравматичного пересечения спайки острым путем. При этом отсутствует вероятность, что пересечение может произойти раньше коагуляции, а спайка выскользнет из бранш.
Предлагаемый нами инструмент может быть использован при выполнении различных лапароскопических вмешательств: лапароскопического адгезиолизиса, лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической аппендэктомии и других.

Добавлен 27.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Коссович М.А., Коршунов С.Н., Кузовахо В.В.

Саратов

ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

В статье показаны недостатки разделения тканей при выполнении лапароскопических операций с применением традиционного эндоскопического диссектора. Авторами разработано устройство – универсальный диссектор, позволяющее производить диссек-цию, биполярную коагуляцию и пересечение тканей перпендикулярно оси воздействия. При этом отсутствует вероятность того, что пересечение может произойти раньше коагу-ляции.

При выполнении лапароскопических операций для выделения, идентификации и пережатия различных анатомических структур, связок и спаек используется специальный хирургический инструмент – эндоскопический диссектор (Крапивин Б.В. и соавт., 2001). При этом помимо вышеперечисленных манипуляций довольно часто возникает необхо-димость последующего рассечения выделенных тканей, для чего приходится применять эндоскопические ножницы. Однако в связи с ограниченным количеством портов при вы-полнении данной манипуляции возникает необходимость либо введения дополнительного троакара, что увеличивает травматичность операции, либо постоянной смены эндоскопи-ческих диссектора и ножниц, вводимых через основной рабочий троакар, что увеличивает время проведения вмешательства и количество используемого углекислого газа. Кроме того, данные инструменты позволяют производить диссекцию и пересечение только по оси воздействия, что иногда приводит к непреднамеренному повреждению каких-либо важных анатомических образований, расположенных за обрабатываемым участком ткани.
Нами разработано устройство, позволяющее производить диссекцию, коагуляцию и пересечение тканей, при этом обладающее способностью осуществлять данные манипу-ляции перпендикулярно оси воздействия.
Предлагаемое устройство – универсальный диссектор – представляет собой эндо-скопический инструмент, состоящий из рабочей части, соединительной трубки и рукоят-ки. Рабочая часть содержит две прямые бранши, расположенные под прямым углом отно-сительно оси инструмента. Дистальная бранша неподвижна, а ее внутренняя поверхность, так же как и внутренняя поверхность проксимальной бранши, заточены по типу ножниц. Наружные поверхности дистальной и проксимальной бранш имеют полуовальную форму, а их дистальные концы утончены и закруглены.
Универсальный диссектор подводят к подлежащему обработке анатомическому образованию. При этом бранши рабочей части упирают в ткани, расположенные за этой структурой, и далее путем последовательного раздвигания бранш и поступательного про-движения осуществляют диссекцию анатомических структур. Если при этом возникает необходимость последующего пересечения выделенных образований, то подлежащий воздействию участок ткани захватывают между браншами инструмента, которые друг с другом не контактируют, и обрабатывают путем применения биполярной коагуляции. По-сле образования струпа данный участок ткани пересекают путем соприкосновения зато-ченных участков бранш.
При использовании данного инструмента возможно осуществление и диссекции, и пересечения тканей, при этом в отличие от эндоскопических ножниц, данный инструмент строго пересекает только тот участок, на котором применили биполярную коагуляцию. При этом отсутствует вероятность того, что пересечение может произойти раньше коагу-ляции. Все воздействия инструмент позволяет совершать под прямым углом.
Предлагаемый нами инструмент может быть использован при выполнении различ-ных лапароскопических операций: лапароскопической холецистэктомии, лапароскопиче-ской аппендэктомии, лапароскопического адгезиолизиса и других.

Добавлен 27.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Коссович М.А., Мещеряков В.Л., Коршунов С.Н.

Саратов

ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

В статье показаны причины образования вентральных грыж после выполнения лапароско-пических вмешательств на внепеченочных желчных путях. Представлены особенности послеопе-рационных грыж в местах установки лапаропортов. Приведены меры профилактики образования грыж при проведении лапароскопической холецистэктомии.

Лапароскопические вмешательства на внепеченочных желчных путях в настоящее время получили широкое pаспpостpанение во всем мире. При этом образование вентральных грыж после выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) является довольно редким, но крайне не-приятным осложнением, так как помимо того, что доставляет больным массу неудобств и может осложниться ущемлением в связи с небольшими размерами грыжевых ворот, практически нивели-рует все косметические преимущества проведенного малоинвазивного вмешательства и влечет за собой необходимость выполнения повторной операции. Вентральные грыжи после проведения ЛХЭ, как правило, возникаются в местах введения 10–11 мм троакаров, которые служат и для из-влечения желчного пузыря из брюшной полости и таким образом требуют некоторого расширения пункционного канала. При этом образуется довольно узкая и глубокая рана, имеющая крайне не-благоприятные характеристики, а именно – острый угол наклонения оси операционного действия и острый угол операционного действия. В связи с этим ушивание такой раны очень часто пред-ставляет определенные технические трудности и иногда может заканчиваться неадекватной адап-тацией краев апоневроза с образованием дефекта, который уже в ближайшем будущем можно рас-сматривать как прообраз грыжевых ворот.
В связи с тем, что желчный пузырь извлекают через эпигастральный или умбиликальный лапаропорты, послеоперационные вентральные грыжи могут образовываться именно в этих мес-тах. При этом необходимо отметить, что извлечение желчного пузыря через эпигастральный про-кол технически и организационно легче, но косметически менее предпочтительно, хотя ушивание дефекта передней брюшной стенки в данном случае в связи с менее выраженным слоем подкож-ной клетчатки значительно проще. Напротив, извлечение желчного пузыря через умбиликальный прокол технически и организационно несколько сложнее, так как требует перемещения лапаро-скопа из умбиликального троакара в эпигастральный и управления лапароскопическими манипу-ляторами в режиме "зеркального изображения", хотя с точки зрения косметики более желательно вследствие того, что позволяет замаскировать разрез в естественном углублении пупка, но требует определенного мастерства при ушивании в связи с тем, что в данной области передней брюшной стенки довольно развита подкожная клетчатка, а направление раневого канала довольно часто идет не перпендикулярно плоскости передней брюшной стенки, а под углом к ней, в результате чего проекция раны париетальной брюшины и апоневроза не совпадают с локализацией кожной раны.
Необходимо отметить, что частота развития послеоперационных вентральных грыж в мес-тах введения троакаров значительно возрастает при возникновении раневых осложнений гнойно-воспалительного характера. Нагноения, как правило, связаны с извлечением через узкую рану желчного пузыря, стенка которого подвергнута деструктивным воспалительным изменениям, а также случайно повреждена при отделении от ложа в печени или извлечении желчного пузыря из брюшной полости.
Для предупреждения развития послеоперационных вентральных грыж при выполнении ЛХЭ нами используются следующие профилактические мероприятия. При деструктивных формах воспаления желчного пузыря и(или) его непреднамеренном повреждении во время отделения от печени извлекаем его, поместив в специальный контейнер, через умбиликальный прокол при сла-бо выраженном развитии подкожной клетчатки или через эпигастральный прокол при значитель-ной толщине подкожного жирового слоя. Всегда делаем соответствующий размерам конкрементов разрез передней брюшной стенки, а также используем при этом оригинальные расширители. При ушивании ран стремимся к адекватной адаптации соответствующих слоев передней брюшной стенки.
Проведение описанных мероприятий при выполнении более 900 ЛХЭ привело к развитию послеоперационных вентральных грыж всего в 4 случаях. Все грыжи возникли в умбиликальной области и были удачно ликвидированы при повторных вмешательствах.

Добавлен 27.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Видеоэндоскопические операции у детей с опухолевой патологией торакоабдоминальной локализации.

Волобуев А.В., Антонов Н.Н..

Москва

НИИ Детской Онкологии и Гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Малоинвазивные методы находят все большее применение в различных областях хирургии, в том числе и в хирургической онкологии. С созданием в НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2006г. группы эндоскопии видеохирургия стала активно внедряться в процессы диагностики и лечения детей с опухолевыми заболеваниями различной локализации. Обобщение опыта эндохирургических оперативных вмешательств в детской онкологии на базе НИИ ДОГ.

Малоинвазивные методы находят все большее применение в различных областях хирургии, в том числе и в хирургической онкологии. С созданием в НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2006г. группы эндоскопии видеохирургия стала активно внедряться в процессы диагностики и лечения детей с опухолевыми заболеваниями различной локализации
С декабря 2006г. по апрель 2008 в НИИ ДОГ было выполнено 74 видеохирургических вмешательства. Из них торакоскопических - 42, лапароскопических - 32.
8 торакоскопических операций были выполнены по поводу опухолей средостения, расположенных паравертебрально (произведено удаление образований). Также проведена 1 нижняя лобэктомия слева и 33 резекции легких в связи с наличием очаговых образований, в том числе и интрапаренхиматозно.
Дважды выполнена одномоментная двусторонняя резекция легких. Поскольку при торакоскопических операциях возраст детей в большинстве случаев не позволял провести двухпросветную интубацию бронхов, производилась инсуффляция CO2 непосредственно в плевральную полость. В 8 случаях была сделана предоперационная разметка под контролем КТ (в режиме CAREVision) и в 12 случаях поверхность плевры была помечена раствором метиленового синего, в проекции которой интрапаренхиматозно располагалось объемное образование. При всех диагностических операциях был получен материал для морфологического уточнения диагноза.
Приводим описание клинического случая.
Мы представляем клинический случай одномоментной торакоскопической резекции обоих легких у подростка 13 лет, находящегося в нашей клинике с диагнозом: нефробластома слева, состояние после комбинированного лечения, метастазы в легкие.
Ребенок болен с сентября 2005 г., когда родители обнаружили опухолевидное образование левой половины живота. При обследовании выявлена опухоль левой почки. С 09.05г. по 09.07г. было проведено лечение в следующем объеме: 1 курс неоадъювантной полихимиотерапии, нефрэктомия слева, 4 курса адъювантной полихимиотерапии. При контрольном обследовании в сентябре 2007г. выявлены увеличенные лимфатические узлы аортокавального промежутка и метастатические узлы в левом и правом легких, в S9 и S10 соответственно. 6.09.2007г. выполнена срединная лапаротомия, удаление конгломерата метастатических л/у слева, а с 17.09 по 28.09.07 гг. проведена ЛТ на левую половину живота в СОД 21.6Гр.
22.10.07 нами выполнена торакоскопическая одномоментная резекция легких S9 слева и S10 справа: поочередно, в левую и правую плевральную полость установлены порты 5, 12 и 5мм. В S9 слева субплеврально определяется объемное образование до 0.5см в диаметре, в S10 справа определяется объемное образование, спаянное с париетальной плеврой, в спайках определяются множественные патологические сосуды. При помощи аппарата EndoGIA-30 с использованием 2 кассет с каждой стороны выполнена резекция S9 слева и S10 справа.
Лапароскопически выполнено: 8 нефроуретерэктомий, 3 адреналэктомии, 2 овариэктомии, 1 резекция желудка, 1 спленэктомия. С диагностической целью для морфологической верификации диагноза, дифференциальной диагностики и определения степени лечебного патоморфоза проведено 17 лапароскопических вмешательств.
В трех случаях лапароскопические вмешательства были выполнены в различные сроки после перенесенных лапаротомий (отмечался невыраженный спаечный процесс, который после рассечения спаек с помощью электрокоагуляции и ультразвукового скальпеля не препятствовал проведению малоинвазивного оперативного вмешательства). Нефроуретерэктомии выполнялись по поводу нефробластомы, в 6 случаях после неоадьювантной полихимиотерапии, позволяющей сократить объем опухоли более чем на 50%. Поводом для адреналэктомии являлось доказанное при пункционной биопсии наличие опухоли – нейробластомы. Две овариэктомии сделаны при герминогенных опухолях. Резекция желудка выполнена эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGIA-30. Предоперационный диагноз -опухоль надпочечника, однако интраоперационно после мобилизации образования стало ясно, что оно исходит из задней стенки желудка. При гистологическом исследовании – дубликатура желудка.
Выводы:
1. Торакоскопическая и лапароскопическая техника позволяет выполнить удаление опухолей у детей при соблюдении общехирургических и онкологических принципов.
2. Учитывая преимущества видеоэндохирургических оперативных вмешательств (хорошая визуализация операционного поля, малая травматичность, уменьшение длительности послеоперационного периода, хороший косметический эффект), открываются большие перспективы хирургической эндоскопии в лечении опухолей у детей различной локализации.
3. С увеличением опыта и отработки техники время оперативного вмешательства сократилось на примере нефроуретерэктомии с лимфодиссекцией – с 210 до 100мин.
4. Однако, в связи с отсутствием четких показаний и противопоказаний к выполнению эндохирургических вмешательств у детей требуется их дальнейшее изучение и доработка в процессе приобретения опыта и накопления клинического материала.

Добавлен 27.04.2008

Тема: Онкология


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬТВА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ

Комаров И.Г. (1), Поддубная И.В. (2), Леонтьев А.В. (2), Кочоян Т.М. (1), Волобуев А.В. (1), Логачев А.В. (1), Рыбакова Д.В. (1).

Москва

1) ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2) Кафедра онкологии Российской медицинской академии последипломного образования

В онкогематологии при невозможности использования менее инвазивных методов показаниями для выполнения видеохирургических операций являются: подозрение на злокачественную лимфому, оценка лечебного эффекта, дифференциальная диагностика с солидными опухолями или их метастазами, а также заболеваниями неопухолевой природы.

В онкогематологии от морфоиммунологического варианта лимфомы зависит выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Получение материала для морфоиммунологического исследования опухолевой ткани не представляет сложностей в тех случаях, когда имеется поражение лимфатических узлов, органов и тканей, доступных стандартным инвазивным методам исследования, однако более сложным является получение диагностического материала в случаях, когда поражаются глубоко расположенные органы и ткани. Эту проблему успешно решает биопсия, выполненная под контролем эндохирургических методик (видеоторакоскопии и видеолапароскопии).
С целью определения значимости малоинвазивной хирургии в уточненной и дифференциальной диагностике у больных злокачественными лимфомами с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства проведен анализ возможностей диагностических видеохирургических вмешательств.
Изучены результаты 158 диагностических операций с применением видеохирургических методик, выполненных 155 пациентам с подозрением на лимфопролиферативное заболевание с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Несоответствие числа операций и количества больных обусловлено тем, что в 3 (1,9%) случаях возникла необходимость повторных видеохирургических вмешательств, так как при первой операции диагноз установлен не был.
Возраст больных варьировал от 17 до 73 лет (медиана 44,6 лет): мужчин было – 82 (52%), женщин – 73 (48%).
Диагностические видеохирургические операции выполнялись при расположении опухоли в различных анатомических областях. Наиболее часто операции выполнялись при поражении забрюшинных лимфатических узлов – у 60 пациентов (38,7%), немного реже при поражении лимфатических узлов средостения – у 57 пациентов (36,8%). Значительно реже вмешательства были произведены при поражении легочной ткани – у 11 больных (7,1%), брыжейки тонкой кишки – у 6 (3,9%), большого сальника – у 6 (3,9%) и лимфатических узлов корня легкого – у 5 пациентов (3,2%).
Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволило уточнить наличие патологически измененных лимфатических узлов у 33 (21,3%) пациентов, что помогло решить поставленные диагностические задачи.
Несмотря на взятие материала из визуально пораженного отдела, для уверенности в выполнении адекватной биопсии в ⅔ наблюдений (61,4%) мы прибегли к срочному гистологическому исследованию, благодаря чему был подтвержден факт взятия опухолевой ткани.
Исходно предполагаемое наличие у больных злокачественной лимфомы доказано у 104 больных (67,1%) из 155. При выполнении планового гистологического исследования диагноз лимфомы Ходжкина установлен 44 пациентам (28,4%), неходжкинская лимфома – 60 (38,7%), злокачественная опухоль – 19 (12,3%), неопухолевая патология – 32 (20,6%).
Таким образом, при подозрении на злокачественную лимфому предварительный клинический диагноз был подтвержден лишь в ⅔ наблюдений – у 104 больных, что составляет 67,1% случаев. Этот факт должен, бесспорно, настораживать онкогематологов при решении о назначении лечения (ex juvantibus) без морфологической верификации диагноза.
Оценка эффективности проведенной терапии осуществлена у 14 больных злокачественными лимфомами, получавших противоопухолевое лечение, у которых на момент окончания терапии по данным комплексного обследования выявлялась резидуальная ткань или опухоль.
Наличие остаточных проявлений болезни подтвердилось у 11 больных (78,6%): лимфома Ходжкина – у 5 (35,7%), диффузная В-крупноклеточная лимфома – у 4 (28,6%), периферическая В-клеточная лимфома – у 2 больных (14,3%), то есть этой группе больных требовалось дополнительное противоопухолевое лечение. У 3 больных (21,4%) получена фиброзная ткань, то есть наличие остаточной опухоли не подтвердилось, что позволило избежать проведения дополнительного противоопухолевого лечения.
Получить адекватный материал для морфоиммунологического исследования удалось в 98,1% случаев. Лишь 3 (1,9%) пациентам потребовались повторные видеохирургические операции, позволившие верифицировать диагноз. Необходимость в конверсии возникла у 26 пациентов (16,8%) из-за затруднений в ходе вмешательства.
Таким образом, в онкогематологии при невозможности использования менее инвазивных методов показаниями для выполнения видеохирургических операций являются: подозрение на злокачественную лимфому, оценка лечебного эффекта, дифференциальная диагностика с солидными опухолями или их метастазами, а также заболеваниями неопухолевой природы.

Добавлен 27.04.2008

Тема: Онкология


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ОНКОЛОГИИ

Комаров И.Г., Волобуев А.В., Слетина С.Ю.

Москва

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Необходимость широкого применения эндовидеохирургии в детской онкологиче-ской клинике не вызывает сомнений. Преимущества малоинвазивных технологий необходи-мо активно внедрять в процесс обследования и лечения детей. Однако освоение современных методик в целом по стране пока идет недостаточно быстро, несмотря на очевидные перспек-тивы внедрения видеохирургии у этого особого контингента онкологических пациентов.

В 1987г. в Лионе Philippe Mouret выполнил первую лапароскопическую холецистэтомию, открыв тем самым новую главу в развитии хирургии. Уже через несколько лет с помощью эндохирургической техники было выполнено большинство оперативных вмешательств, включая наиболее сложные, а количество лапароскопических холецистэктомий исчислялось десятками тысяч.
Однако отношение к новой технике оперирования в онкологии можно охарактеризвать как сдержанное. Дело в том, что по мере увеличения объема оперативного вмешательства теряются преимущества видеохирургии – возрастает травматичность, увеличивается продолжительность операции и риск возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, удаленный орган или часть его подлежит обязательному гистологическому исследованию, в связи с чем необходимо извлекать его целиком, что требует выполнения небольшой лапаро- или торакотомии. В ходе эндохирургического вмешательства отсутствует возможность интраоперационной пальпации органов и тканей с целью определения истинных размеров опухоли, ее взаимоотношения с окружающими органами и тканями и выявления регионарных и отдаленных метастазов. Тем не менее, уже сегодня видеохирургия достаточно широко представлена в онкологической клинике.
Колопроктология – одно из наиболее активно развивающихся направлений видеохирургии. По поводу рака толстой кишки эндоскопически выполняются операции любого объема. Накапливается опыт видеохирургических операций у онкологических пациентов на желудке и органах билиопанкреатодуоденальной зоны. Выполняемые некоторыми талантливыми хирургами лапароскопические вмешательства показывают потенциальные возможности эндохирургии.
Лапароскопия широко используется в онкогинекологии для оценки распространенности опухолевого процесса, получения материала для морфологической верификации диагноза. Лапароскопическая овариэктомия при гормонозависимом раке молочной железы является рутинной операцией во многих онкологических стационарах. В то же время выполнение экстирпации матки с придатками по поводу рака – удел пока что относительно небольшого числа онкогинекологов в России, но несомненно, что опыт передовых клиник будет тиражирован в ближайшем будущем.
Эндовидеохирургические вмешательства в онкоурологии завоевывают все больше сторонников. Благодаря широкому распространению ультразвуковой томографии удается выявить опухоль на ранних стадиях развития. В таких случаях эндохирургическое вмешательство является оптимальным. На сегодняшний день можно утверждать, что лапароскопический доступ для выполнения нефрэктомии занял прочное место в хирургии рака почки. В ряде клиник накапливается опыт выполнения лапароскопической резекции почки, разработана техника лапароскопической радикальной простатэктомии, цистэктомии, забрюшинной лимфаденэктомии при опухолях яичка. Изучается возможность использования лапароскопического доступа для радиочастотной аблации и криодеструкции небольших опухолей почки.
По мере накопления опыта видеоторакоскопических вмешательств у пациентов с неонкологическими заболеваниями и доброкачественными опухолями органов грудной клетки, все больше хирургов выполняют эндоскопические оперативные вмешательства у онкологических больных. Получение материала для морфологического исследования стало возможным без травматичной торакотомии. Радикальные операции на легких и органах средостения по поводу злокачественных опухолей чаще осуществляют, комбинируя эндоскопическую и традиционную технику. В мире накоплен достаточно большой опыт выполнения таких вмешательств по поводу рака легкого.
Необходимость широкого применения эндовидеохирургии в детской онкологической клинике не вызывает сомнений. Преимущества малоинвазивных технологий необходимо активно внедрять в процесс обследования и лечения детей. Однако освоение современных методик в целом по стране пока идет недостаточно быстро, несмотря на очевидные перспективы внедрения видеохирургии у этого особого контингента онкологических пациентов.
Таким образом, продолжающееся совершенствование оборудования, инструментов и техники выполнения эндоскопических операций позволяют с определенной уверенностью предположить, что видеохирургия в ближайшем будущем будет планомерно завоевывать все более серьезные позиции в онкологической клинике. Улучшение диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях позволит чаще использовать возможности малоинвазивной хирургии, потому что именно у этого контингента больных эндовидеохирургия наиболее эффективна. Большие перспективы в использовании сочетания традиционной техники оперирования с эндохирургической. Такая комбинация позволяет максимально использовать преимущества разных подходов и минимизировать их недостатки. Следует отметить, что внедрение новых технологий не должно осуществляться в ущерб онкологическим принципам оперирования. Заниматься хирургическим лечением больных злокачественными опухолями должен онколог, способный выполнить операцию как эндоскопическим, так и традиционным способом

Добавлен 27.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопические вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах.

Бронштейн П.Г., Шляхова М.А., Могильников С.В., Садыкова Н.У., Семенчева О.В.

Тула

МУЗ ТГ БСМП им. Д. Я. Ваныкина

Разработан и внедрен в клиническую практику способ трансфасциальной скрепочной фиксации сетчатого трансплантата с помощью оригинальной Z-скобки.

Цель: представить результаты лапароскопического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием нового способа фиксации сетчатого трансплантата
Материалы и методы.
Оперировано 19 пациентов по поводу послеоперационных вентральных грыж. У всех пациентов грыжевые ворота располагались по средней линии, диаметр которых варьировал от 4 до 12 см. Диаметр грыжевых выпячиваний от 6 до 17см. Операции выполнялись лапароскопически, трансабдоминальным доступом. Грыжевой мешок был иссечен в 12 случая. Эксплантат устанавливался между задним листком влагалищ прямых мышц и самой мышцей, в гипогастральной области – между брюшиной и мышцей. В 10 случаях использовалась полипропиленовая сетка, а в 9, когда укрытие её брюшиной было невозможно использован протез из ПВДФ. Фиксация экспланта осуществлялась сквозными чрезкожными швами, не менее чем в 8 точках. У 9 пациентов эксплантат фиксирован скобками собственной конструкции имеющими «Z» форму. Преимущества данной техники выявлены в эксперименте: фиксация сетки производится трансфасциально с силой, сопоставимой с таковой при трансабдоминальном шве. Это выгодно отличает данную конструкцию от используемых в настоящее время tack-device, которые способны пенетрировать подлежащие ткани на 2 мм, что у пациентов с большим колличеством предбрюшинного жира ( ожирением II-IIIст. ) недостаточно для достижения надежной фиксации. С другой стороны, так как отсутствует необходимость тугого сдавления тканей, которое возникает при чрезкожном шве, в местах фиксации в послеоперационном периоде практически отсутствуют болевые ощущения.
Результаты. Продолжительность операции в группе, где сетка фиксировалась узловыми чрезкожными швами составила в среднем 140мин, а в группе где были использованы «Z» скобки 110мин. Дренирование остаточных полостей в брюшной стенке не применялось, при этом образование сером, потребовавших пункционного удаления, имело место только в 2 случаях. Осложнений воспалительного характера отмечено не было. Средняя длительность стационарного лечения составила 4,5к/д.
Выводы: Предложенная техника фиксации позволяет надежно фиксировать сетку , проста и удобна в использовании.

Добавлен 26.04.2008

Тема: Герниология


ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Синьков А.А., Галлямова С.В., Степаков М.Д.

Москва

МГМСУ кафедра факультетской хирургии №1

Лапароскопическая резекция желудка является современным малоинвазивным методом лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающим хорошие непосредственные и отдаленные результаты и сопровождающийся, по сравнению с традиционным методом оперирования, существенно более низкими показателями послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая резекция желудка выполнена 49 больным с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 27, женщин – 22. Возраст больных варьировал от 31 до 78 лет, средний возраст составил 47,4±12,1 лет. У 14 больных язва локализовалась в желудке. При этом у 4 больных имелась пенетрация в поджелудочную железу и у 3 – в малый сальник. Дуоденальная локализация язвы имела место у 19 больных. Из них, у 6 были "зеркальные" язвы, в 4 случаях – субкомпенсированный, и в 7 случаях декомпенсированный язвенный стеноз.
Выбор метода резекции и наложения анастомоза определялся индивидуально в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Лапароскопическая резекция желудка по Бильрот-I в модификации клиники (патент № 22011717) выполнена 4 пациентам, лапароскопическая резекция желудка по Бильрот-II – 3, и лапароскопическая резекция желудка по Ру -10 пациентам.
В 2 случаях выполнена пилоросохраняющая резекция желудка в модификации клиники (патент № 2201717). Мобилизацию желудка производили пристеночно с сохранением правой желудочной артерии и ветвей нерва Летарже. В проекции проксимальной и дистальной линий резекции выполняли циркулярную серозо-миотомию с формированием избытка слизисто-подслизистых слоев желудочной стенки. После пересечение желудка производили по линии слизисто-подслизистых лоскутов. Заднюю губу анастомоза формировали прошиванием серозо-мышечных слоев задней желудочной стенки. Анастомоз слизистого слоя формировали линейным степлером. Операцию завершали соединением серозо-мышечной оболочек передней стенки желудка интракорпоральным швом.
В 15 случаях диагностирована аденокарцинома желудка. 6 пациентам выполнены лапароскопические гастрэктомии. Из них 2,
пациентам выполнена «hand – assistend» - (гибридная) гастрэктомия и спленэктомия. 4 пациентам выполнена гастрэктомия с сохранением селезенки и лимфодисекцией в объем D2. Во всех случаях эзофагоэнтероанастомоз был выполнен по методике РОНЦ интракорпоральным швом.
В 9 случаях выпона субтотальная резекция желудка при локализации опухоли в антральном отделе, из них в 3-х случаях выполнена в гибридном варианте. Лапароскопическая субтотальная гастрэктомия по Бильрот-II - 3 пациентам, по Ру – 6 пациентам.
В ходе операций исопльзовались сшивающие аппараты ATB- 35,45, Eshelon (ETHICON), EndoGia Universal – 30,60 TYCO, гибридныйх операций использовался Lap-Disk “ETHICON”, для введения руки помощи.
Длительность операций составила от 150 до 300 мин, средняя продолжительность – 200±25,9 минут. Послеоперационный период протекал гладко, пациентов удавалась активизировать уже к вечеру в день операции или на следующий день. Случаев летальных исходов или несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде не было. У 1 пациентки отмечены явления послеоперационного пареза культи желудка, купированные консервативными мероприятиями. При контрольном исследовании в отдаленном периоде у всех пациентов было нормо- или гипоацидное состояние, с незначительным снижением эвакуаторной функции.
Лапароскопическая резекция желудка является современным малоинвазивным методом лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающим хорошие непосредственные и отдаленные результаты и сопровождающийся, по сравнению с традиционным методом оперирования, существенно более низкими показателями послеоперационных осложнений.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки.

Луцевич О.Э.(1), Галлямов Э.А. (1), Теодорович О.В. (2), Забродина Н.Б.(2), Синьков А.А. (2), Степаков М.Д. (1)

Москва

1) Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ 2) Кафедра эндоскопической урологии РМАПО

Лапароскопической нефрэктомия при раке почки является радикальным и вполне оправданным вмешательством позволяющим существенно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения и качество жизни больного в отдаленные сроки.

Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований и составляют 2-3% среди всех онкологических заболеваний.
До настоящего времени основным и единственным радикальным методом лечения рака почки остается оперативное вмешательство. В последнее десятилетие лапароскопические операции получили широкое применение в урологии. Одной из таких спорных операций является лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Общеизвестно, что стандартным методом лечения локализованного рака почки является радикальная нефрэктомия (полное удаление почки, надпочечника и паранефральной клетчатки вместе с фасцией Герота) с момента ее внедрения Робсоном в 1963 году. Традиционно операция выполнялась по открытой методике. Однако за последнее десятилетие значительный прогресс в области урологической лапароскопии начал изменять этот стандарт. Впервые в 1989 г. L.R. Kavoussi и соавт. предложили методику извлечения крупных органов и измельчения тканей, благодаря которой появилась возможность последующей разработки герметичных хирургических "сачков" и электрических измельчителей. В 1990 г. R.V. Clayman и соавт. успешно произвели первую лапароскопическую нефрэктомию трансперитонеальным способом. Опасность диссеминации опухолевых клеток во время диссекции сдерживало развитие лапароскопических операций при злокачественных опухолях почки. Однако опыт показал, что лапароскопическая техника позволяет осуществить удаление почки в блоке, включающем фасцию Герота. Почка может быть удалена в герметичном сачке без ее измельчения через 5-6 см разрез и появилась готовность урологов выполнять нефрэктомию при злокачественных опухолях. Уже в 1991 году Coptcoat et al. опубликовал результаты первой радикальной нефрэктомии при раке почки В 1998 году О.Э. Луцевич впервые в России выполнил радикальную нефрэктомию по поводу рака почки.
В 2006 году в ЦКБ ГА и МЧС № 47 выполнена лапароскопическая нефрэктомия у 20 пациентов с почечно-клеточным раком почки. Мужчин – 12 (60%) , женщин – 8 (40%). Возраст больных варьировал от 34 до 76 лет (средний возраст - 52,9). Поражение правой почки диагностировано у 11 (55%), левой у 9 (45%) пациентов. Размер опухоли составил от 3,5 до 10,5см. Поражение у верхнего полюса почки было у 8 (40%), нижнего- у 7 (35%), средней трети почки у 5(25%) пациентов. У 15 (75%) больных выявлен диагноз рак почки T1N0M0, у 4 (20%) рак почки T2N0M0, у 1 (5%) рак почки Т3N0M0.
При обследовании до операции всем пациентам выполнялась обследование: клинические и биохимические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мочевой системы и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, экскреторная урография почек, рентген компьютерная томография и магнитно-резонансная томография почек. У 20 (100%) больных опухоль почек была обнаружена при комплексном обследовании.
Операции проводились под эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку в правой или левой паховой областях, в зависимости от стороны поражения и приподнятым головном концом.
Операционный доступ осуществляли через 4 троакара диаметром от 5 до 12 мм. После ревизии органов брюшной полости брюшина по латеральному краю восходящей или нисходящей ободочной кишки рассекается, далее выделятся почка вместе с окружающей жировой клетчаткой. Мочеточник мобилизируется до средней трети. Выделяется сосудистая ножка, артерия и вена по отдельности клипируются и пересекаются. Мочеточник выделяется до границы нижней и средней трети и пересекается аппаратом «Гармоник» (Этикон Эндо-Хирургия). Производится лимфаденэктомия. После лимфодиссекции и обработки почечных сосудов выполняется мобилизация почки с опухолью (единым блоком без вскрытия фасции Герота) с использованием «Гармоник» (Этикон Эндо-Хирургия). Препарат извлекается из брюшной полости через расширенный до 4-5 см разрез боковой стенки живота. В ложе почки устанавливается дренаж. Рана послойно ушивается. Дренаж из брюшной полости удаляется на 1-2-е сутки.
Летальных исходов не было. Послеоперационный период у наших пациентов протекал гладко. Восстановление кишечной перистальтики происходило в среднем через 24 (от 12 до 36) часов, отмена постельного режима через 36 (от 24 до 48) часов после операции. Длительность операции от 80 до 140 мин (в среднем 102 мин). Уровень интраоперационной кровопотери составила от 90 до 170 мл. Длительность госпитализации 5-8 суток. Длительность временной нетрудоспособности 19-30 дней.
Преимущества лапароскопической нефрэктомии являются: хороший косметический эффект, меньшая кровопотеря, малая травматичность, снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшение времени пребывания в стационаре, общей потери трудоспособности и реабилитации.
Таким образом лапароскопическая нефрэктомия при раке почки является радикальным и вполне оправданным вмешательством позволяющим существенно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения и качество жизни больного в отдаленные сроки.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Хирургия мочеполовой системы


Почему операция геморроидпролапсэктомия по Лонго при хроническом геморрое является оптимальной ?

Песнева О.В, Кривощеков Е.А.

Самара

Самарская областная клиническая больница им.М.И.Калинина, кафедра хирургии ИПО СамГМУ

Эндоректальная геморроидпролапсэктомия по методу Лонго характиризуется небольшой продолжительностью оперативного вмешательства, невыраженным послеоперационным болевым синдромом, быстрым сроком восстановления трудоспособности, отсутствием таких осложнений, как недостаточность анального сфинктера, стриктура анального канала, рецидивов заболевания на протяжении 6 лет. Все это делает операцию Лонго оптимальной у больных хроническим геморроем со II-III стадией.

Геморрой — наиболее частая причина обращения к колопроктологу, распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.
В России наиболее частым способом лечения все еще является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов (Г.И. Воробьев с соавт., 1999). Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 28 дней по данным ряда авторов (Каланов Р.Р., 1988, Л.А.Благодарный 1999). Наиболее частыми осложнениями являются: выраженный длительный болевой синдром 24%, дизурические расстройства 15-26%, стриктуры заднего прохода 6-9%,надостаточность анального сфинктера 2-4% (Г.И.Воробьев 1994, Л.А.Благодарный 1999, Garveda M. 1996). Это ставит геморрой в ряд нерешенных медицинских и социально-экономических проблем и заставляет хирургов искать оптимальную методику геморроидктомии.
В 1993 году А.Лонго была разработана операция эндоректальной циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки или геморроидпролапсэктомия.
Методика воздействует на основные ведущие факторы патогенеза заболевания. Сосудистый фактор блокируется путем прошивания артериальных ветвей в подслизистом слое прямой кишки, а механический – при резекции и подтягивании связочного аппарата, удерживающие геморроидальные узлы.
С 2001 по 2007 в клинике хирургии ИПО СОКБ им. М.И.Калинина по методу Лонго прооперировано 126 пациентов с II-IVстадиями хронического геморроя. Больных со II стадией было 22, с III -87, с IV – 17 человек. Отдаленные сроки наблюдения 6 лет. Средняя продолжительность операции 23 мин.
Оперативное вмешательство выполнялось с применением специально разработанного для этой методики одноразового набора фирмы “Этикон Эндо-Хирургия“ компании Джонсон и Джонсон, США, в который входят: циркулярный сшивающий аппарат РРН-01 и 03, специальный вдеватель нити и аноскоп для наложения кисетного шва.
Максимальная выраженность болевого синдрома (по шкале интенсивности боли МНИОИ им.П.А.Герцена норма 0 баллов) достигала 2-3 балла в первые 4 часа и отмечалась у 104 пациентов с III-IV стадией, что адекватно купировалось назначением ненаркотических аналгетиков. К концу первых суток 83 прооперированных больных отмечали исчезновение (0баллов), а 43- значительное снижение интенсивности болей в анальном канале (1-2 балла). На третьи сутки стойкое исчезновение болей отмечено у 119 пациентов. Сохранение болевого синдрома интенсивностью 1 балла на 3 сутки у 7 пациентов было обусловлено развитием отека наружных геморроидальных узлов. Всем им проводилась консервативная терапия с положительной динамикой.
В раннем послеоперационном периоде дизурические явления, успешно купируемые консервативной терапией, отмечали 21 пациент в возрасте 50-64 лет. В случаях потребовалась однократная катетеризация мочевого пузыря.
При исследовании гистологического препарата во всех случаях определялось наличие слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с концевыми элементами сосудов, в 109 случаях - наличие кавернозной ткани, в 12 препаратах – наличие мышечных элементов.
При наблюдении в течение 6 лет 117 пациентов отмечали полностью исчезновение симптомов, существовавших до операции. У 9 наблюдаемых больных с 4 стадией хронического геморроя развился рецидив заболевания через 2 года после операции. Всем им была выполнена закрытая геморроидэктомия по методу ГНЦК. Обращало внимание значительное уменьшение геморроидальных узлов в размерах, отсутствие геморроидальных кровотечений. Недостаточности анального сфинктера, стриктуры анального канала не отмечено ни у одного наблюдаемого на протяжении всего срока наблюдения.
Средний срок пребывания в стационаре 4 дня. После выписки к труду на 5-7 день приступили 93 пациентов, занятых умственным трудом, на 10ый – 15, на 15ый -26, на 20ый -54 человека занятые в основном физическим трудом.
Проведен также сравнительный анализ составляющих качество жизни в отдаленные сроки после операции с исходным уровнем качества жизни всех 126 пациентов на основе вопросника оценки статуса здоровья SF-36 и рассчитаны основные показатели, составляющие качество жизни. Анализ показал, что операция по методу Лонго позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне.
Эндоректальная геморроидпролапсэктомия по методу Лонго характиризуется небольшой продолжительностью оперативного вмешательства, невыраженным послеоперационным болевым синдромом, быстрым сроком восстановления трудоспособности, отсутствием таких осложнений, как недостаточность анального сфинктера, стриктура анального канала, рецидивов заболевания на протяжении 5 лет. Все это делает операцию Лонго оптимальной у больных хроническим геморроем со II-III стадией.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Жерлов Г.К., Козлов С.В

г.Северск

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ

эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени выполнена 78 пациентам в возрасте от 25 до 72 лет, а с применением оригинальных клипс из никелида титана

Цель исследования: улучшение результатов эндоскопической диссекции перфорант-ных вен голени у больных с хронической венозной недостаточностью. С 2000 г. по 2006 г. эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени выполнена 78 пациентам в возрасте от 25 до 72 лет, а с применением оригинальных клипс из никелида титана 45 пациентам. При-чиной хронической венозной недостаточности у 88% пациентов явилась варикозная болезнь, а у 12% – посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. У 22% пациентов на мо-мент оперативного лечения имелись трофические язвы на внутренней поверхности голени. При планиметрии язвенных дефектов площадь составила от 2,1 см2 до 7,4 см2. Длительность язвенного анамнеза составила 17,2±1,3 года. Всем пациентам до операции проведена консер-вативная терапия согласно “Орегонского протокола лечения венозных трофических язв”, при этом у 9 пациентов язвы эпителизированы, а у 14 отмечено уменьшение площади язвенных дефектов. Всем больным выполнялось ультразвуковое ангиосканирование с предоперацион-ной маркировкой перфорантных вен, изучалась микроциркуляция нижних конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом “ЛАКК-01”. У 72 пациентов эндо-скопическая диссекция перфорантных вен явилась одним из этапов комбинированного опе-ративного лечения хронической венозной недостаточности, а у 6 пациентов как единствен-ный метод хирургической коррекции патологического рефлюкса, из них у 2 пациентов после ранее перенесенной операции Линтона. Перфорантные вены диаметром менее 5мм коагули-руются с помощью биполярной коагуляции. При диаметре коммуникантной вены 5 мм и бо-лее на нее накладывается разработанная клипса из никелида титана. Перфорантная вена ли-гируется путем наложения двух клипс с последующим пересечением вены между ними. При выполнении эндоскопической диссекции по разработанной методике не было интраопераци-онных осложнений. В последнее время в ситуациях когда диаметр перфорантных вен значи-телен, т.е. более 5-6мм мы используем аппарат LigaSure, который позволяет надежно лиги-ровать достаточно крупные сосудыи весьма эффнктивен в ситуациях повторных субфасци-альных оперативных вмешательств у пациентов после ранее перенесенной операции Линто-на. Инфекционных осложнений со стороны кожных швов нами не выявлено. Число интрао-перационно выявленных перфорантных вен с признаками патологического сброса составило от 4 до 9, диаметр несостоятельных перфорантных вен колебался от 2 до 7 мм. Для лигиро-вания вен крупного диаметра не потребовалось применения дополнительного либо специ-ального инструмента или выполнения открытой перевязки. При определении маллеолярного объема через 3 месяца у 77% пациентов отеков не наблюдалось на всех уровнях оперирован-ной конечности. У всех пациентов уже в первые послеоперационные дни отмечалось начало эпителизация язвы, что выражалось уменьшением глубины язвенного дефекта, появлением грануляционной ткани. Средние сроки заживления язвенного дефекта составили 32,3±1,7 су-ток. При исследовании микроциркуляции установлено, что к 3 месяцу после оперативного лечения происходит полноценное восстановление работы изучаемых звеньев регуляции мик-роциркуляции.
Таким образом, применение технологии эндоскопического пересечения перфорант-ных вен при хронической венозной недостаточности и по показаниям клипс из никелида ти-тана позволяет выполнить надежное лигирование перфорантных вен любого диаметра, зна-чительно сократить сроки эпителизации язвы и регрессии трофических расстройств нижних конечностей за счет уменьшения травматичности оперативного вмешательства.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Жерлов Г.К, Козлов С.В

г. Северск

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ

Представлены результаты оперативного лечения 196 больных с ГЭРБ. В диагностике использовались: тран-сабдоминальная ультрасонография, (24-х часовая) рН - метрия, эзофагеальная и антродуоденальная манометрия, эндоскопическая ультрасонография. У 156 пациентов вы-полнена операция по оригинальной методике (способ мо-делирования искусственного нижнего пищеводного «сфинктера»).

Представлены результаты оперативного лечения 196 больных с ГЭРБ. В диагностике использовались: тран-сабдоминальная ультрасонография, (24-х часовая) рН - метрия, эзофагеальная и антродуоденальная манометрия, эндоскопическая ультрасонография. У 156 пациентов вы-полнена операция по оригинальной методике (способ мо-делирования искусственного нижнего пищеводного «сфинктера»).
Результаты и обсуждение. Критериями органиче-ской недостаточности замыкательной функции кардии яв-ляются: 1. давление в области НПС менее 13 мм рт.ст. и отрицательная проба с прокинетиками по данным мано-метрии 2. расширение просвета пищевода в дистальном отделе и области ПЖП по данным рентгенологического исследования 3. расширение пищеводного отверстия диа-фрагмы при ретроградном осмотре кардии 4. расширение абдоминального отдела пищевода более 17 + 2,3 мм и его внутреннего просвета более 5 мм, тупой угол Гиса по дан-ным трансабдоминальной ультрасонографии 5. фиброзная трансформация структур стенки пищевода 6. амплитуда сокращения тела пищевода на уровне 30 – 40 мм рт.ст.7. Пищевод Баррета
Через 1,5 месяца после операции обследовано 94 % па-циентов. У 4 пациентов отмечалась легкая дисфагия, которая самостоятельно купировалась. Давление в области НПС у па-циентов этой группы увеличилось на 12,5 + 4,5 мм рт.ст. Про-тяженность нижней пищеводной зоны высокого давления по-сле операции: 3,4 + 0,5 см. В отдаленные сроки обследовано 68% пациентов. Давление в области НПС составило: 25,7 + 4,4 мм рт. ст., протяженность нижней пищеводной зоны высокого давления: 2,9 + 0,4 см. Характер послеоперационных хирурги-ческих осложнений: Gas-bloat – синдром (n = 8), диспепсиче-ские расстройства (n = 11), рецидив симптомов ГЭРБ (n = 2, по-сле операции Toype). Конверсия в 1 случае. Повторные рефун-допликации – 2 ( после операции Toype), 1 больной оперирован по поводу поддиафрагмального абсцесса слева. Серьезных ин-траоперационных осложнений не отмечали. 98% оперирован-ных пациентов выписаны на 2-3 сутки.
Заключение. Выбор тактики лечения ГЭРБ должен ос-новываться на обьективных критериях свидетельствующих о состоянии антирефлюксной функции кардии и носить преду-преждающий характер. Применение разработанной лапароско-пической технологии антирефлюксной операции позволяет значительно снизить количество постфундопликационных ос-ложнений.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Жерлов Г.К, Козлов С.В, Лобачев Р.С, Артеменко М.В, Карась Р.С.

г. Северск

НИИ Гастроэнтерологии СГМУ

Целесообразность выполнения адреналэктомии лапароскопическим доступом в на-стоящее время не вызывает сомнений. Операция может выполняться трансабдоминальным и ретроперитонеальным доступом.

Целесообразность выполнения адреналэктомии лапароскопическим доступом в на-стоящее время не вызывает сомнений. Операция может выполняться трансабдоминальным и ретроперитонеальным доступом.
На базе клиники НИИ гастроэнтерологии г. Северска было выполнено 21 лапароско-пическая адреналэктомия (10 левосторонних, 11 правосторонних. 12 - по поводу гормональ-но-неактивных опухолей размером от 3 до 7 см, 6 – по поводу феохромацитомы от 3 до 5 см, 3 – по поводу кист надпочечников до 5 см после неэффективности пункционного лечения.
Все операции выполнены трансабдоминальным боковым доступом, в положении па-циента на боку. Все адреналэктомии выполнены по определенному алгоритму оперативной техники при стандартном размещении пациента на операционном столе – в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования. Пневмоперитонеум напря-женностью от 12 до 15 мм рт. ст. накладываем по безопасной методике, без использования иглы Veress. Первый 10 мм оптический троакар вводится в подреберье по средней подмы-шечной линии, ниже реберной дуги. Второй 10-ти мм троакар устанавливается позади опти-ческого троакара по передней подмышечной линии и используется только для введения опе-ративных инструментов. По обеим сторонам от оптического троакара, на расстоянии 7 см от него по линии подреберья, вводится два 10-ти мм троакара (3-й и 4-й). Через данные троака-ры могут вводиться как оперативные инструменты, так и ретракторы. Мы выделяем пять ос-новных этапов лапароскопической адреналэктомии. При правосторонней адреналэктомии важным является индивидулизированное определение мест установки рабочих портов, в за-висимости от размеров печени, конституциональных особенностей пациента, т.к. именно удобное расположение и манипуляции инструментами являются залогом успешной и безо-пасной диссекции в области латерального края нижней полой вены. ЭТАП I – создание экс-позиции операционного поля достигается путем рассечения брюшины в подпеченочной об-ласти и ретракции печени в цефалическом направлении при правосторонней операции; при левосторонней – путем ретракции селезенки в медиальном направлении, с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-попечной связки. ЭТАП II – Идентификация центральной вены надпочечника при правосторонней операции достигается путем мобилизации печени и выделения нижней полой вены сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении – первый сосуд, выявляемый при данной диссекции, - централь-ная вена надпочечника; при левосторонней – путем диссекции в направлении антеро-медиального края левой почки. ЭТАП III – пересечение центральной вены надпочечника – на начальных этапах мы, с целью повышения безопасности операции, клиппировали вену на протяжении, в настоящее время для лигирования вены используем аппарат LigaSure. ЭТАП IV – Диссекция надпочечника выполняется после пересечения основных сосудов, оставшие-ся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассе-каются. ЭТАП V – Экстракция надпочечника – осуществляем экстракцию железы с новооб-разованием исключительно в пластиковым контейнере. Соблюдение данных этапов опера-ции позволило нам избежать каких-либо серьезных осложнений, как интраоперационных, так и послеоперационных. Интраоперационных осложнений, конверсий, летальности не бы-ло. Должны отметить, что адреналэтомия является достаточно сложным эндовидеохирурги-ческим вмешательством и необходим значительный предшествующий опыт менее сложных операций, слаженность операционной бригады. Значительно упрощает эту операцию исполь-зование аппарата LigaSure. Среднее время операции без использования используем аппарата LigaSure составило 100 минут, с использованием 40минут.
Таким образом, сохранение принципа этапности хода операции и прецизионности опера-тивной техники являются условиями успешного и безопасного выполнения лапароскопиче-ской адреналэктомии.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Использование компьютерного программирования для выбора оптимальной тактики выполнения торакоскопии у больных острой эмпиемой плевры

Баландина И.А., Амарантов Д.Г. , Нагаев А.С.

Пермь

ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава" Кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии

Проанализированы результаты лечения 581 больного с острыми эмпиемами плевры. Выполнены анатомометрические исследования на 60 трупах взрослых людей различных типов телосложения. Разработана оптимальная тактика выполнения торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры в зависимости от клиники и клинической анатомии заболевания. Результаты исследования объединены в компьютерную программу. Программа использована в лечении 28 больных с хорошими клиническими результатами.

На протяжении ряда лет мы проводили исследования, направленные на повышение эффективности лечения острой эмпиемы плевры путем стандартизации методики выполнения оперативной торакоскопии.
Базой для клинических исследований стали 581 пациент с острой неспецифической эмпиемой плевры, которые проходили лечение в отделении торакальной хирургии ГКБ№4 г Перми в период 1997-2008 гг. Были разработаны стандартизированная схема торакоскопической санации, схемы дренирования в зависимости от клинической анатомии заболевания, в лечении этих больных использовано 7 инновационных методик, на которые получены патенты и авторские свидетельства.
Были проведены анатомометрические исследования на 60 трупах взрослых людей различных типов телосложения с использованием современных анатомических методик. Разработаны схема хода нижнего края реберно-диафрагмального синуса с местами предпочтительной постановки дренажей в зависимости от типа телосложения больного, оптимальные места выполнения торакоцентезов для проведения торакоскопии.
Для определения объективных критериев выбора показаний к выполнению дренирования или торакоскопии, мы проанализировали результаты лечения 157 больных с острыми эмпиемами плевры в зависимости от исходной тяжести состояния в значениях шкалы SAPS II. Учитывали, что некоторые критерии этой шкалы недоступны для повседневной практики. Поэтому оценку тяжести состояния проводили без учета бикарбонатэмии и соотношения парциального напряжения кислорода артериальной крови с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе.
В результате анализа обнаружили, что при исходной тяжести больного в 20 и менее баллов по шкале SAPS II торакоскопия не наносит сколько-нибудь ощутимой операционной травмы, а при тяжести в 21 и более баллов ухудшает состояние больного. Поэтому при показателях тяжести состояния 20 и менее баллов выполняли торакоскопию, при более высоких показателях ограничивались дренированием.
В стремлении упростить применение в клинической практике результатов наших исследований мы поставили перед собой цель: создать простой в использовании способ выбора оптимальной тактики выполнения торакоскопии, позволяющий учесть клинические и клинико-анатомические характеристики острой эмпиемы плевры.
Решением стало создание компьютерной программы. Экранное меню программы содержит 18 категорий данных. Такие категории, как рост, длина туловища, сторона поражения позволяют определить тип телосложения, особенности анатомического строения плевральной полости, параметры выполнения торакоцентезов и оптимальные места дренирования.
Двенадцать категорий (возраст, лейкоцитоз, температура тела, диурез и др.) ориентированы на шкалу SAPS II и предназначены для решения вопроса о выборе дренирования или торакоскопии.
Еще три категории характеризуют длительность и рентгенологическую анатомию заболевания и служат для предварительного планирования способа дренирования и количества дренажей.
После внесения данных дальнейшая обработка производится автоматически, и на экранном меню программы появляются рекомендации о предпочтительной методике операции (торакоскопия или дренирование), местах выполнения торакоцентезов, схеме выполнения торакоскопической санации и параметрах установки дренажей в плевральную полость. Рекомендации сопровождаются наглядными графическими схемами. Время использования программы составляет 3-3,5 минуты.
Мы использовали разработанную нами программу в лечении 28 больных с острыми тотальными и субтотальными эмпиемами плевры с хорошими клиническими результатами. Об эффективности применения программы свидетельствует тот факт, что у 23 из 28 больных удалось в течение 2-х суток полностью расправить легкое. Выздоровели 27 больных, один больной погиб, при явлениях нарастающей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса. Формирования хронической эмпиемы не отмечали. Таким образом, применение компьютерной программы значительно упростило процесс выбора оптимальной тактики проведения торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Федоров Е.Д., Михалев А.И., Юдин О.И., Тубашов В.В.

Москва, РФ.

Российский Государственный Медицинский Университет, ГКБ №31.

В тезисах проанализированы непосредственные и отдалённые результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв, выполненных в клинике за 10 лет.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки – малоинвазивное вмешательство, анализ результатов которого, позволит определить его место в современной хирургии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проанализировать непосредственные и отдалённые результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С 21.06.1996г. по 31.12.2006г. лапароскопическое ушивание перфоративной дуоденальной язвы выполнено у 160 пациента (м - 140, ж – 20) в возрасте от 16 до 73 лет (средний – 35 + 10 лет). Характер перитонита: разлитой -10 (6,2%); диффузный – 42 (26,0%); местный – 108 (67,5%). Показаниями к лапароскопическому ушиванию считали перфорация «немой» язвы или благоприятное течение заболевание, размер перфорации менее 10 мм без выраженной периульцерозной инфильтрации, отсутствие сочетанных осложнений язвенной болезни. Для скорейшего заживления ушитого язвенного дефекта и обеспечения длительной ремиссии язвенной болезни применяли трёхкомпонентные схемы лечения. В отдаленном периоде обследуемым больным выполняли ЭГДС с рН- метрией и гистологией на Helicobacter pylori, качество жизни определяли согласно вопроснику DDQ-15, а также использовали шкалу Visick, модифицированную в клинике.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Непосредственный послеоперационный период протекал гладко у 156 больных. Осложнения имели место у 4 (2,5%) из 160 пациентов, в том числе интраоперационные у 1 (0,6%) и послеоперационные у 3 (1,8%). Все пациенты с осложнениями пролечены и выписаны в удовлетворительном состоянии. Анализ осложнений показал, что большая часть из них относится к группе хирургических и связаны с техническими погрешностями на этапе освоения новой операции. Летальных исходов не было. В отдаленные сроки от 2 до 11 лет обследовано 42 (26,2%) пациентов. У 26 (62%) пациентов выявлена гиперацидность, у 12 (28,5%) – нормоцидность, у 4(9,5%) – гипоцидность. Обсемененность Helicobacter pylori выявлена у 35(83,3%) пациентов, не выявлена у 7(16,7%). По шкале Visick отличные и хорошие результаты у 31 (73,8%) пациента, удовлетворительные (эрозивные гастриты, дуодениты) у 8 (19,1%), плохие (рецидив язвенной болезни) у 3 (7,1%) пациентов. При определении качества жизни с помощью вопросника DDQ-15 среднее значение получено 4,44+0,21, что соответствует качеству жизни здорового человека.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы с последующей современной противоязвенной терапией позволяют надеяться на длительную ремиссию заболевания с редкими рецидивами.

Добавлен 24.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО МОНИТОРИНГА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Нежельский В.В., Малюшенков И.В., Уханов А.П.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

В статье приводятся результаты эндоскопического гемостаза и комбинированного эндоскопического и гистологического мониторинга в оценке репаративного процесса у больных с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением

Цель: улучшить результаты лечения больных с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.
Материалы и методы: Применялись различные индивидуализированные методы первичного эндоскопического гемостаза с использованием медикамментозных, механических, физических способов. Выбор метода определялся сообразно с возможностями и с учетом тяжести клинического состояния и типом кровотечения для каждого больного. При достигнутом гемостазе проводилась комбинированная эндоскопическая и гистологическая оценка репаративного процесса для определения метода дальнейшего лечения. Гистологическими критериями благоприятного прогноза являлись: жизнеспособность эпителия периульцерозной зоны, выраженность краевого эпителия, состояние подлежащей грануляционной ткани (степень зрелости и отсутствие воспалительной инфильтрации). При отсутствии перехода фазы альтерации в репарацию через 3 суток после начала лечения рекомендовалось оперативное лечение ввиду неблагоприятного прогноза возникновения рецидива кровотечения. При отсутствии перехода стадии краевой эпителизации в стадию пролиферативного заживления в течение 2-х недель также показано оперативное лечение.
Результаты: В первой городской клинической больнице Великого Новгорода в исследуемой группе из 134 больных с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, выполняли эндоскопические исследования с проведением гемостаза и проводили стандартную противоязвенную терапию. В целом эндоскопический гемостаз был достигнут у 130 (97,0 %) из 143 больных. Применение комбинированного эндоскопического и гистологического мониторинга показало низкую эффективность лечения у 26 (20,0%) больных (сохранение размеров язвы или уменьшение ее менее чем па 1/3 и неблагоприятный гистологический прогноз), У них было предпринято оперативное лечение. Дальнейших рецидивов кровотечения после оперативного лечения не отмечалось. В качестве группы сравнения взято 189 больных, лечившихся в период с 2000 по 2003 годы с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, которым применялись консервативная гемостатическая терапия с дальнейшим типовым противоязвенным лечением. Гемостаз консервативными мерами был достигнут у 164 (86,8%) из 189 больных. Однако после остановки кровотечения частота рецидива составила 23,8%. В целом неэффективность гемостаза отмечалась у 64 (33,9%) больных, им предпринято оперативное лечение.
Выводы: таким образом, применение эндоскопического гемостаза в сочетании с комплексным противоязвенным лечением и этапной комбинированной оценкой репаративного процесса является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики рецидива кровотечения у больных с хроническими гастродуоденальными язвами.

Добавлен 24.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Лапароскопическая экстракорпоральная аппендэктомия у детей.

Майнугин В.В., Березняк И.А., Гогин В.Н., Дудин А.С.

Ярославль

МУЗ Детская клиническая больница №3

Опыт применения лапароскопической методики экстракорпоральной аппендэктомии у детей.

Лапароскопическая аппендэктомия у детей применятся нами с 1991 года. За этот период было выполнено 272 аппендэктомии, из них:
- у 29 (10,7%) детей до 3-х,
- у 73 (26,8%) детей 4-7 лет,
- у 170 (62,5%) детей старше 7 лет.
В 245 (90,1%) случаев была выявлена флегмонозная форма, а в 27 (9,9%) – гангренозная форма аппендицита.
Все операции выполнены у пациентов в ситуациях «неясного клинического диагноза», и начинались как диагностические, согласно тактике, принятой в нашей клинике.
На первом этапе применения лапароскопии, аппендэктомия выполнялась внутрибрюшинно, с использованием петель Редера. С 1993 года и по настоящее время, мы используем технику экстракорпоральной аппендэктомии:
- производится мобилизация червеобразного отростка в брюшной полости,
- мобилизованный отросток выводится наружу через тубус 10 мм троакара,
- перевязывается у основания и отсекается,
- культя обрабатывается настойкой йодоната и опускается в брюшную полость.
Осложнений при операциях выполненных по данной методике не было. Кроме того, подобная технология является более экономичной за счет сокращения:
- продолжительности времени операции, на 30%,
- затрат на расходные материалы, примерно на 50%.

Добавлен 24.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Релапароскопии в диагностике и лечении тяжелых абдоминальных процессов у детей

Майнугин В.В., Беерзняк И.А., Дудин А.С., Симонов А.С., Гогин В.Н.

Ярославль

МУЗ Детская клиническая больница № 3

Применение повторных лапароскопий у 407 больных с тяжелой интраабдоминальной патологией привело к значительному снижению послеоперационных осложнений и ликвидировало летальность.

Трудности выявления и лечения тяжелой интраабдоминальной патологии общеизвестны. Особую важность это приобретает в послеоперационном периоде.
С 1981 года с целью контроля и быстрейшего купирования внутрибрюшного патологического процесса нами используются р е л а п а р о с к о п и и. На заключительном этапе лапаротомии в брюшную стенку устанавливается специальное устройство (гильза) для выполнения повторных лапароскопий: как правило, начиная со 2-х послеоперационных суток ежедневно или через день под эндотрахеальным наркозом.
Эта методика применена у 407 больных (перитонит - 318, кишечная непроходимость - 89) 1004 раза. Среднее число релапароскопий 2,51, максимальное - 5, максимальный срок имплантации гильзы - 8 суток.
Во время лапароскопии оценивали наличие и характер адгезии, состояние брюшины, количество и качество выпота, степень пареза кишечника, зону анастомоза.
Визуальное изучение внутрибрюшного патологического процесса позволило изучить семиотику внутрибрюшных послеоперационных осложнений и отработать технологию осмотра брюшной полости после операции.
Выявлены закономерности в формировании различных по окончательному виду внутрибрюшных осложнений, которые характеризовались первичным формированием рыхлого спаечно-инфильтративного процесса, с трансформацией последнего при его прогрессировании в плотный инфильтрат, нагноение, либо в организованные спайки.
Опыт показал, что механическое р а з д е л е н и е р ы х л о г о и н ф и л ь т р а т а с сопутствующей а с п и р а ц и е й в ы п о т а и м е л к о - д и с п е р с т н ы м о р о ш е н и е м брюшной полости антимикробными и противовоспалительными средствами позволяет эффективно купировать перитонит и резко уменьшает спайкообразование.Особый интерес представляют данные о спайкообразовании и отсутствии "свободной брюшной полости", что свидетельствует о том, что эффективная санация брюшной полости в раннем послеоперационном периоде возможна только после предварительно проведенного адгезиолизиса. Это обстоятельство во многом объясняет неудачи при использовании дренажных методов лечения.
В группе анализируемых больных ( 1981 - 2007 г.г. ) не было летальных исходов. Количество внутрибрюшных осложнений, при которых возникла необходимость в релапаротомии оказалась в 4,3 раза меньше, чем в группе контроля с традиционным ( микроирригаторы, дренажные устройства ) ведением послеоперационного периода.
Витальных осложнений при проведении релапароскопий не было.

Добавлен 23.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Диафрагмальные грыжи. Опыт оперативного лечения в многопрофильном стационаре.

Борисов А.Е.(1), Пешехонов С.И.(1), Чистяков Д.Б.(2), Шихмагомедов Ш.А.(2), Ким Д.Е.(2), Хлопов В.Б.(2), Корниенко В.Д.(2), Пикин И.В.(2), Пак А.М.(2).

Санкт-Петербург

1)ГОУ ДПО СПбМАПО 2)СПб ГУЗ «Городская Александровская больница»

Тезисы посвященные анализу эффективности лапароскопического лечения диафрагмальных грыж в условиях городского многопрофильного стационара

В Александровской больнице с 2001 по 2007 год обследовано и пролечено 167 больных с диафрагмальными грыжами, из которых 41 пациентам (25%) выполнялось оперативное лечение. Средний возраст прооперированных больных 32 года (от 23 до 57 лет), большую часть составляли женщины - 21 (56%), меньшую - 18 (44%) мужчины.
В плане предоперационного обследования всем больным выполнялись: - рентгеноскопия пищевода и желудка, - фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), - pH-метрия дистального отдела пищевода и желудка, обследование дополнено миографией сфинктера дистального отдела пищевода.
Лапароскопические операции были выполнены при лечении 30 пациентов (73% оперированных; 18% от общего числа лечившихся). Из них выполнялись: операция Ниссена (16), Ниссена-Розетти (7), Дора (4), Тупе (3). Все операции дополнены задней круроррафией.
В двух случаях после выполнения операции Ниссена в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась стойкая дисфагия в связи с чем была выполнена релапароскопия и циркулярная манжетка изменена по типу «Тупе». В остальных случаях в послеоперационном периоде осложнений после выполнения лапароскопических операций не наблюдалось.
Меньшая инвазивность лапароскопической операции позволила сократить пребывание в стационаре в среднем на 5 суток по сравнению с традиционными операциями. При лапароскопических вмешательствах, осложнений в послеоперационном периоде не выявлено, а положительный лечебный эффект в раннем послеоперационном периоде наблюдался у 26 (87% из лапароскопически оперированных) больных (у традиционно оперированных соответственно 7 больных (70%)).
Применение лапароскопической методики устранения диафрагмальных грыж, при наличии соответствующего полноценного оборудования и навыков, значительно облегчает экспозицию при обзоре операционного поля, а соответственно дает возможность более тщательного осмотра зоны операции и более прецизионного (точного) выполнения оперативного пособия, также определяет несоизмеримо меньшую травматичность, что ведет к снижению вероятных послеоперационных осложнений и снижение времени пребывания в стационаре.

Добавлен 23.04.2008

Тема: Герниология


Способ профилактики спаечной болезни брюшной полости

Ступин В.А.(1), Михайлусов С.В. (1), Мударисов Р.Р. (1), Алиев С.Р. (1), Вербицкий Д. А. (2), Жуковская И.И. (3)

1)Москва, 2)Санкт-Петербург 3)Санкт-Петербург

1)Кафедра госпитальной хирургии №1 л/ф РГМУ г. Москва, 2)СПбГПМА, 3)ООО “Линтекс” СПб.

Представлен материал изучения влияния противоспаечного средства “мезогель” в сочетании с лапароскопическим адгезиолизисом на развитие спаечного процесса в раннем послеоперационном периоде. Обследованы 77 больных. На основании методов исследования (УЗИ, периферическая компьютерная энтерография и лапароскопия) выявлена эффективность изучаемого препарата в сочетании с лапароскопическим адгезиолизисом в противодействии спаечному процессу брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде.

На кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №15 г.Москва, с 2005г. с целью лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости в качестве внутрибрюшного барьерного противоспаечного средства применяется противоспаечный гель “мезогель” (ООО «Линтекс»)”.
Цель исследования: изучить влияние противоспаечного барьерного средства “мезогель” (МГ) на развитие спаечного процесса в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.
Группы исследуемых больных (n=77): Все больные по характеру выполненных операций и особенностям ведения были разделены на 4 группы.
I группа (n=22): больные с хроническим течением спаечной болезни. Пациенты оперированы после консервативного купирования приступа острой спаечной кишечной непроходимости. Всем больным выполнен плановый видеолапароскопический адгезиолизис (ВЛА) с введением МГ.
II группа (n=5): больные с гемоперитонеумом на фоне проникающего колото-резанного ранения брюшной полости без повреждений внутренних органов. Объем операции: лапаротомия, гемостаз, введение МГ.
III группа (n=45): больные оперированные по поводу острой спаечной кишечной непроходимости.
В подгруппе IIIа (n=39) выполнена операция: лапаротомия, адгезиолизис. В данной подгруппе МГ применен у 38 больных и не использовался у 1 больного.
В подгруппе IIIб (n=6) выполнена операция ВЛА с введением МГ.
IV группа: больные с распространенным перитонитом (n=5).
Методы исследования: 1. Полипозиционное УЗИ брюшной полости. 2. Периферическая компьютерная энтерография (ПКЭГ). 3. Диагностическая санационная лапароскопия.
Результаты исследования. До лечения УЗИ выполнено всем больным I группы и IIIб подгруппы (n=28): у всех больных выявлены фиксированные петли тонкой кишки с нарушением перистальтики по механическому типу. ПКЭГ до операции выполнена всем больным I группы: у всех выявлены нарушения моторной функции тонкой кишки по механическому типу.
Результаты применения МГ оценивались в I группе и в IIIб подгруппе на 3 сутки после операции при помощи УЗИ и ПКЭГ. Во II, IIIа и IV группах ДЛС выполнялась на 4-е сутки после первой операции (n=49), а УЗИ и ПКЭГ на 3-и сутки после ДЛС.
Во II группе после первой операции на 4-е сутки всем больным выполнена диагностическая лапароскопия (ДЛС): выявлены рыхлые спайки с вовлечением тонкой кишки и париетальной брюшины. Сращения легко разделены. ДЛС заканчивалась повторным введением МГ.
В подгруппе IIIа у больного с лапаротомией без введения МГ, при ДЛС на 4-е сутки выявлен выраженный спаечный процесс. Выполнен ВЛА с введением МГ. При ДЛС у 38 больных с МГ на 4-е сутки выявлен умеренно выраженный рыхлый спаечный процесс. Сращения легко разделены. Следы МГ в брюшной полости обнаружены у 4–х больных (10,5%).
В IV группе после традиционной операции на 4-е сутки выполнена ДЛС, при которой выявлен выраженный спаечный процесс. Выполнен ВЛА с введением в брюшную полость МГ.
При полипозиционном УЗИ брюшной полости во всех группах в раннем послеоперационном периоде признаков фиксации петель кишок к париетальной брюшине передней брюшной стенки не выявлено. МГ определялся при УЗИ у 4 больных (10,3%) III группы в сроки от 6 до 9 суток и у 3-х больных (60%) IV группы в срок до 9 суток. При компьютерной энтерографии нарушений перистальтики по механическому типу не выявлено ни у одного больного.
Вывод: Таким образом, по результатам нашего исследования, применение противоспаечного барьерного препарата “мезогель” в сочетании с малоинвазивным видеолапароскопическим адгезиолизисом позволяет в ближайшем послеоперационном периоде эффективно противодействовать спаечному процессу брюшной полости.

Добавлен 23.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт проведения адреналэктомий в многопрофильном стационаре.

Борисов А. Е.(1), Пешехонов С. И.(2), Чистяков Д. Б.(2), Федоров Е. А.(2)

Санкт-Птербург

1)ГОУ ДПО СПбМАПО 2)СПб ГУЗ «Городская Александровская больница»

Проведен анализ 60 адреналэктомий с 2005 по 2007 года в г. Санкт-Петербурге ГУЗ «Александровская больница». Сделан вывод, что выполнение хирургического пособия при лечении опухолей надпочечников целесообразно в крупных многопрофильных стационарах.

Среди больных, поступающих в стационары для оперативного лечения, особую группу составляют пациенты с новообразованиями надпочечников.
Нами изучены результаты обследования и оперативного лечения 60 пациентов поступивших в Александровскую больницу за период с 2005 по 2007годы. Из них: с эндогенным гиперкортицизмом (14), первичным гиперальдостеронизмом (6), феохромоцитомой (5), со случайно выявленными образованиями надпочечников (35). Среди пациентов было 48 женщин и 12 мужчин в возрасте от 23 до 65 лет, средний возраст составил 46 лет. Длительность заболевания была от 1 до 5 лет.
Все больные, с нарушенным содержанием уровня гормонов надпочечников получали предоперационную подготовку в условиях эндокринного отделения (25), проведение которой зависело от типа нарушения гормонального обмена. Одновременно с патогенетической терапией проводилось лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, нарушений водно-электролитного и углеводного обменов, функции печени и почек.
Длительность предоперационной медикаментозной подготовки продолжалась от двух недель до полутора месяцев. После завершения предоперационной подготовки, больные переводились в хирургическое отделение, где и выполнялось оперативное лечение.
Нами выполнено 54 (90%) лапароскопических вмешательства и 6 (10%) традиционных адреналэктомий. Причинами выбора традиционной методики служили большие размеры опухолей – больше 8 см, признаки злокачественности, инвазии в крупные сосуды по данным компьютерной томографии. Все лапароскопические операции выполнялись чрезбрюшинно. В одном случае был выполнен переход с лапароскопической методики на традиционную, что было связано с врастанием опухоли в левую почечную вену. Операция закончилась левосторонней адреналэктомией и левосторонней нефрэктомией, по данным гистологического заключения образование оказалось адренокортикальным раком. Адренокортикальный рак был выявлен в 7 (11,6%) из 60 случаев.
Из 54 эндовидеохирургических операций в 18 случаях (33,3%) мы применяли аппарат «LigaSure», что позволило полностью отказаться от клипирования сосудов входе вмешательства и сократить среднее время операции на 25 минут, с 90 мин до 65 мин. Эпизодов кровотечений в послеоперационном периоде отмечено не было. Было выполнено 34 лапароскопических адреналэктомий справа 63% и 20 слева 37%.
Длительность пребывания в стационаре после лапароскопических адреналэктомий составляла 4-5 дней, после традиционных 8-10 суток.
Благодаря адекватной предоперационной подготовке, в условиях эндокринного отделения, у больных с нарушенным содержанием гормонов надпочечников нам удалось избежать в послеоперационном периоде осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы.
Регулярность проведения оперативных вмешательств, адекватность анестезиологического пособия, при такой достаточно редкой патологии, как опухоли надпочечников, возможность проведения предоперационной подготовки в условиях эндокринного отделения с последующим переводом в хирургическое отделение является залогом успешного выполнения хирургического лечения данной патологии.

Добавлен 23.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОСТРЫЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Глобин А.В., Ризаханов Д.М.

Санкт-Петербург

Александровская больница

Данная статья описывает опыт использования эндоскопических методик, включающих ЭРХПГ и ЭПСТ, эндоскопическую холедохолитотрипсию и литоэкстракцию, выполненную у 77 пациентов, находящихся на лечении в хирургических отделениях Александровской больницы с 2004-2005 гг. Результатом этого опыта явилось значительное снижение летальности и числа осложнений, уменьшение количества койко-дней.

Цель. Улучшить качество лечения пациентов с билиарным панкреатитом путем активного использования эндоскопических методик.
Материалы и методы. Пациенты с острым билиарным панкреатитом были раз-делены на исследуемую и контрольную группы. В исследуемую группу вошли 77 пациентов с острым билиарным панкреатитом, находившиеся на лечении в Алек-сандровской больнице в 2004-2005 годах (все пациенты, которым выполнены ЭРХПГ и ЭПСТ по поводу острого панкреатита). Возраст пациентов составлял 19 – 83 года. В контрольную группу вошли 15 пациентов в возрасте 46 - 78 лет с острым билиарным панкреатитом, лечившиеся в Александровской больнице 2004 – 2005 годах. Тяжесть панкреатогенной интоксикации верифицировалась с использованием шкалы APACH-II. В контрольной группе на момент поступления показатель составлял от 6 до 11 (в среднем – 8), в опытной – от 4 до 9 (средний – 7), причем статистически значимой разницы по данному показателю в группах не наблюдалось (pt = 0.15 > 0.05) . Эндоскопическое вмешательство во всех случаях выполнялось в рентгеновском кабинете и включало в себя диагностическое исследование (ЭРХПГ) и лечебную манипуляцию (ЭПСТ с литоэкстракцией, литотрипсией). Для премедикации использовали диазепам и атропин. Все эндоскопические манипуляции выполнены в первые 24 часа от момента поступления больного в стационар. Все больные тяжелым панкреатитом находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии и полу-чали консервативное лечение в соответствии с принятыми в настоящее время стандартами. ЭРХПГ была успешной у всех пациентов при первом исследовании. Во всех случаях удалось осуществить либо прямую канюляцию холедоха (51 случай), либо канюляцию после предрассечения стандартным или торцевым папиллотомом (26 случаев). При эндоскопическом осмотре зоны большого дуоденального сосочка (БДС) у 29 больных не было выявлено патологических изменений. У 42 больных отмечалось увеличение БДС, имелись признаки травматизации устья БДС до начала манипуляции. У 6 пациентов БДС находился в полости крупного юкстапапиллярного дивертикула. По данным УЗИ у всех пациентов с сохраненным желчным пузырем лоцировались камни в желчном пузыре, лишь у 7 они были выявлены в холедохе. При ЭРХПГ конкременты в общем желчном протоке выявлены у 59 больных. В 14 случаях конкременты были «вколоченными», в остальных - располагались проксимальнее ампулы БДС. Размер конкрементов составлял от 3 до 12 мм. У 18 пациентов конкременты не выявлены. У этих пациентов диаметр холедоха был наименьшим (0.7-1.0 см). Во всех случаях выполнялась ЭПСТ. Всегда стремились выполнить максимально возможный разрез. Только у одного пациента с крупным дивертикулом удалось выполнить разрез лишь на 2/4 от максимально возможного. Длительность манипуляции составила от 9 до 35 минут. Осложнений, связанных с эндоскопическим вмешательством не было. Литоэкстракция выполнена у 31 больного, у остальных конкременты отошли самостоятельно. После ЭПСТ во всех случаях, когда при ЭРХПГ не были выявлены конкременты, визуально на-блюдали отхождение микролитов из холедоха при истечении контраста и желчи.
Обсуждение. В первые же часы после ПСТ у всех пациентов отмечено значитель-ное уменьшение болевого синдрома, стабилизация показателей гемодинамики. Показатели клинического анализа крови не претерпевали существенной динами-ки, однако биохимические показатели активности процесса быстро снижались в течение первых суток. Только у одной пациентки, имевшей минимальный из всех больных уровень амилазы перед манипуляцией (379) отмечено повышение уровня амилазы до 2680. При этом пациентка отмечала улучшение самочувствия. Со вторых суток показатели амилазы и липазы начали стремительно снижаться. В остальных случаях отмечено снижение уровня амилазы, особенно у больных с максимальными исходными уровнями активности фермента. В среднем уровень амилазы возвращался к нормальным показателям на 3 сутки. В то же время исход терапии был одинаковым в обеих группах. 3 пациентам контрольной группы была выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, дренирование холедоха (2 случая), холецистэктомия с дренированием холедоха (1 случай). В 4 случаях ограничились консервативной терапией. После ЭПСТ лапароскопическая холецистэктомия выполнена 2 пациентам связи с наличием конкрементов в желчном пузыре, без экстренных показаний в период той же госпитализации. В остальных случаях, оперативное лечение откладывали до следующей госпитализации. В контрольной группе у 4-х (26,7%) пациентов отмечены гнойные осложнения деструктивного панкреатита, чего в опытной группе не наблюдалось. В опытной группе умерших пациентов не было. В контрольной группе отмечено 2 летальных исхода.
Выводы. Летальность в контрольной группе составила 13,3%. Количество дней, проведенное больными исследуемой группы в стационаре, составило от 12 до 27 (в среднем - 14). Этот же показатель в контрольной группе составил от 6 до 45 суток (в среднем - 19,6).

Добавлен 23.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии

Эпштейн А.М. (1), Дыньков С.М. (2), Дуберман Б.Л. (2), Совершаев А.П. (1)

Архангельск

1)"Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" 2) Северный государственный медицинский университет

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является одним из основных способов разрешения обтурации общего желчного протока (ОЖП) и лечения острого билиарного панкреатита (ОБП) в начальной стадии заболевания. Основной проблемой является отбор больных, которым это вмешательство необходимо. Для определения показаний к ЭПСТ в зависимости от изменений зоны БСДК, выявляемых при неотложной дуоденоскопии, был проведён ретроспективный анализ историй болезни 130 пациентов с ОБП

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии

Введение. В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является одним из основных способов разрешения обтурации общего желчного протока (ОЖП) и лечения острого билиарного панкреатита (ОБП) в начальной стадии заболевания. Основной проблемой в использовании этого малоинвазивного способа у пациентов с ОБП является отбор больных, которым это вмешательство действительно необходимо. Будет ли высокий уровень билирубина и амилазы крови показанием к неотложной ЭПСТ при отсутствии воспаления большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) и признаков нарушения пассажа желчи? Изменения, выявляемые при неотложной дуоденоскопии у пациентов с ОБП, носят разнообразный характер. Поэтому для определения показаний к ЭПСТ в зависимости от изменений зоны БСДК, выявляемых при неотложной дуоденоскопии, был проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ОБП.
Материалы и методы. ЭПСТ была выполнена 130 пациентам с ОБП: 83 больным с абсолютными признаками обтурации, и 24 пациентам с относительными признаками обтурации. 23 пациентам без эндоскопических признаков обтурации ЭПСТ была выполнена по относительным показаниям. Непосредственные результаты выполнения ЭПСТ оценивались на основании объективных критериев (получение или усиление оттока желчи, получение оттока панкреатического сока, гноя, удаление камней) и субъективного критерия (уменьшение болей)
Результаты. У пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами без признаков обтурации достоверно чаще после ЭПСТ усилился или был получен отток желчи (р=0,0007 и р=0,0001 соответственно), и извлечены камни (р=0,047 и р=0,0007 соответственно). После ЭПСТ частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа у пациентов с отсутствием признаков обтурации достоверно реже, чем при ЭПСТ у пациентов с абсолютными признаками обтурации (р=0,027).
Получение оттока панкреатического сока и гноя, и частота кровотечения не отличались у пациентов с отсутствием признаков обтурации, относительными и абсолютными признаками обтурации.
Частота непосредственных критериев эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи (р=0,889), частота ревизии ОЖП корзинкой Дормиа (р=0,928), получение камней (р=0,128)) не отличались у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации. Уменьшение болей после ЭПСТ статистически достоверно чаще наблюдалось у пациентов с абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами с отсутствием (р=0,0032) или относительными признаками обтурации (р=0,016).
Статистически достоверной разницы в результатах лечения пациентов на стационарном этапе (частота случаев панкреонекроза и гнойных осложнений, смертность и длительность пребывания больных на койке) в зависимости от выраженности изменений зоны БСДК, определяемых при неотложной дуоденоскопии, выявлено не было.
Выводы. При анализе результатов лечении пациентов, которым выполнялась ЭПСТ, выявлено, что выполнение ЭПСТ при отсутствии признаков обтурации или наличии только относительных эндоскопических признаков обтурации не влияло на динамику биохимических показателей крови по сравнению с группой больных с необтурационным вариантом ОБП и не выполненной ЭПСТ. При оценке непосредственных результатов эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи и извлечение камней после ЭПСТ, частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа) пациенты с относительными и абсолютными признаками обтурации статистически достоверно не отличались между собой и достоверно отличались от пациентов с отсутствием признаков обтурации. Поэтому показанием к проведению неотложной ЭПСТ должны служить абсолютные и относительные признаки обтурации, выявляемые при проведении дуоденоскопии. При отсутствии признаков обтурации ЭПСТ не является эффективной и не влияет на течение ОБП.

Добавлен 22.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Лапароскопическая экстракорпоральная аппендэктомия у детей.

Майнугин В.В. д.м.н., Березняк И.А. к.м.н., Гогин В.Н., Дудин А.С.

Ярославль

МУЗ Детская клиническая больница №3

Опыт применения лапароскопической методики экстракорпоральной аппендэктомии у детей

Лапароскопическая аппендэктомия у детей применятся нами с 1991 года. За этот период было выполнено 272 аппендэктомии, из них:
- у 29 (10,7%) детей до 3-х,
- у 73 (26,8%) детей 4-7 лет,
- у 170 (62,5%) детей старше 7 лет.
В 245 (90,1%) случаев была верифицирована гистологами флегмонозная форма, а в 27 (9,9%) – гангренозная форма аппендицита.
Все операции выполнены у пациентов в ситуациях «неясного клинического диагноза», и начинались как диагностические, согласно тактике, принятой в нашей клинике.
На первом этапе применения лапароскопии, аппендэктомия выполнялась внутрибрюшинно, с использованием петель Редера. С 1993 года и по настоящее время, мы используем технику экстракорпоральной аппендэктомии:
1. производится мобилизация червеобразного отростка в брюшной полости,
2. мобилизованный отросток выводится наружу через тубус 10 мм троакара,
3. перевязывается у основания и отсекается,
4. культя обрабатывается настойкой йодоната и опускается в брюшную полость.
Осложнений при операциях выполненных по данной методике не было. Кроме того, подобная технология является более экономичной за счет сокращения:
1. продолжительности времени операции, примерно на 30%,
2.затрат на расходные материалы,примерно на 50%.

Добавлен 22.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Гринев С.В.

Калуга

МУЗ "Калужская городская больница скорой медицинской помощи"

Рентгеноэндоскопический метод (РЭМ) включает эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) и ретроградную холангиоскопию (РХС), решающие диагностическую задачу, а также эндохирургическое вмешательство: эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), литоэкстракцию, механическую литотрипсию (МЛТ) и назобилиарное дренирование (НБД). Несмотря на большое количество публикаций, посвященных их применению, попыток обоснования тактики лечения холедохолитиаза РЭМ не предпринималось.

В основу данного исследования положены результаты лечения 562 больных, страдавших холедохолитиазом и наблюдавшихся нами с 1991 по 2005 г.г. Анализ результатов обследования выявил следующие характерные особенности этой группы пациентов: 1. высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный тяжестью основного и сопутствующих заболеваний; 2. холедохолитиаз, осложненный желтухой, встречается в 9 раз чаще, нежели без нее; 3. более чем у половины пациентов помимо внепеченочного холестаза наблюдаются острые хирургические заболевания; 4. у четвертой части больных диагностируется печеночная недостаточность, обусловленная холедохолитиазом. По нашему мнению, экстренно, т.е. в первые 6-12 часов пребывания в стационаре, РЭМ следует применять при явлениях печеночной недостаточности, признаках деструктивного холецистита, манифестирующего холангита и билиарного панкреатита. К срочным относим показания, на основании которых РЭМ применяется в первые 3 суток госпитализации. Это оправдано при гипербилирубинемии превышающей 100 мкМоль\л, положительном эффекте консервативной терапии, направленной на разрешение острых воспалительных заболеваний сопутствующих холедохолитиазу, наличия анамнестических указаний на недавний панкреатит, холангит или острый холецистит. В плановом порядке РЭМ применяем при менее значительном содержании билирубина в крови, а также в случаях выявления признаков билиарной гипертензии или холедохолитиаза другими методами.
Таким образом, на основании клинических данных определяются временные параметры использования РЭМ, тогда как не менее важные аспекты тактики лечения: объем вмешательства, последовательность применения его компонентов и перспективы, обосновываются результатами ЭРПХГ. При этом наибольшее значение имеют соотношение размеров камней и диаметра нижерасположенного участка гепатикохоледоха, а также холедоходуоденального соустья, сформированного в результате ЭПСТ. Кроме того, необходимо учитывать количество, размеры, форму и подвижность конкрементов. В тех случаях, когда диаметр камней не превышает 3/4 от диаметра внепеченочного желчного протока и холедоходуоденального соустья, они подвижны, а их форма близка к округлой вполне обосновано использование выжидательной тактики, рассчитанной на спонтанное отхождение камней. Суть активной тактики заключается в восстановлении оттока желчи в ходе одного, как правило, экстренного вмешательства. Причем, если при холедохолитиазе, осложненном острым деструктивным холециститом, положительным результатом рентгенэндоскопического вмешательства следует считать полную санацию протока, то при гнойном холангите такой оценки заслуживает наружное дренирование посредством НБД или внутреннее дренирование, восстановленное в той или иной мере после ЭПСТ и т.д. По нашим данным, наиболее часто в клинической практике используется активно-выжидательная тактика, представляющая собой ЭПСТ, дополненную литотэкстракцией, литотрипсией, НБД, а также лаважем, и динамическим наблюдением, в котором главное место занимают УЗИ гепатикохоледоха и ретроградная холеграфия. Анализ результатов лечения холедохолитиаза показал, что при эффективности 95,1% главным преимуществом выжидательной тактики лечения является минимальная лучевая нагрузка, а существенным недостатком большое количество осложнений, встречающихся у 7,0 % больных, связанных с миграцией камней и протекающих в форме острого холангита и панкреатита. Использование активно-выжидательной тактики сопровождается наиболее значительной лучевой нагрузкой, т.к. помимо упомянутых методов применяется динамическая холеграфия через НБД, эффективность лечения составляет 99,4% при 0,8% осложнений.
Следовательно, оптимально выбранная тактика применения РЭВ способствует увеличению эффективности лечения и снижению уровня осложнений.

Добавлен 21.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Беляев А.А., Кузнецов А.А., Насонов Я.А., Дыньков С.М., Попов А.А., Тетерин А.Ю., Клемушина Т.В., Сахаров А.С., Баланда Р.В.

Архангельск.

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи.

Проанализирован опыт выполнения 107 видеоторакоскопических операций на базе больницы скорой медицинской помощи.

Использование видеоторакоскопии открывает новые возможности в диагностике и лечении больных. В настоящее время метод используется ограниченно, что связано с отсутствием чётко сформулированных показаний и унифицированной методики.
С 2000 г. выполнено 107 торакоскопических операции. Из 221 пациента с проникающими колото-резаными ранениями груди торакоскопия и видеоторакоскопия выполнена 55 (24,9%) пациентам, причём одному пациенту повторно (всего 56 исследований). Прямых торакоскопий было 23 (41,1%), видеоторакоскопий - 33 (58,9%). Под местной анестезией выполнено 8 (14,3%) исследований. Эндотрахеальный наркоз применялся в 48 (85,7%) случаях, из них 11 (19,6%) - с однолёгочной вентиляцией. По срокам и целям можно выделить: 1) экстренную торакоскопию, которая выполнялась непосредственно при поступлении с целью исключения угрожающих жизни повреждений - 41 (73,2%); 2) срочную, выполненную по поводу гемоторакса или гемопневмоторакса при неэффективности дренирования -11 (19,6%); 3) санационную, выполненную для устранения поздних плевральных осложнений - 4 (7,1%).
В результате торакоскопии выявлено: ранение перикарда у 7 пациентов; ранение лёгкого у 14 больных; рана диафрагмы у 6 больных; продолжающееся внутриплевральное кровотечение из лёгкого, сосудов грудной стенки или диафрагмы у 11 пациентов. При торакоскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции: гемостаз коагуляцией или клипированием сосудов у 5 пациентов; обработка поверхностных ран лёгкого клипированием или прошиванием у 4 больных; санация плевральной полости в 12 случаях. В 29 случаях (53 % торакоскопий), удалось исключить наличие жизненно опасных повреждений или устранить их без выполнения полостной операции. Осложнения торакоскопии: подкожная эмфизема 3 случая, дисковидные ателектазы у 4 больных. Все осложнения купированы до выписки. Среди 55 пациентов, в лечении которых использовалась торакоскопия, было 2 летальных исхода (3,6%), обусловленных множественными повреждениями внутренних органов. Включение торакоскопии в лечебно-диагностический алгоритм позволило уменьшить процент торакотомий при колото-резаных ранениях груди с 14,3% до 9,2%, в 1,5 раза снизить количество осложнений.
При закрытой травме грудной клетки, осложненной средним и большим гемотораксом, с использованием видеоторакоскопии оперировано 11 больных (6 – по поводу осумкованного гемоторакса). Производилась эвакуация гемоторакса, шов раны легкого, клипирование межреберной артерии, остеосинтез флоттирующих ребер. Осложнений, летальных исходов не отмечено. При тотальной эмпиеме плевры в экстренном порядке выполнено 4 видеоторакоскопических санации плевральной полости с обязательным разделением плевральных сращений, созданием единой полости, эвакуацией гноя, фибрина, пассивным дренированием из 2-х точек. В послеоперационном периоде проводилось промывание дренажей растворами антисептиков. Осложнений, летальных исходов не было.
По поводу спонтанного пневмоторакса выполнено 10 видеоторакоскопий, во всех случаях причиной являлась буллезная дистрофия легкого. Произведено 6 диагностических и 4 лечебных видеоторакоскопии. Частичная плеврэктомия на уровне 2-7 ребра выполнена у 2-х больных, коагуляционный плевродез париетальной плевры в проекции 2-8 ребер у 2-х больных, лигирование буллы петлей Редера у 1-го больного. Рецидив пневмоторакса на 6-е сутки отмечен у 1 больного, подвергшегося коагуляционному плевродезу (поэтому операцией выбора считаем выполнение частичной плеврэктомии); на 12-е сутки рецидив пневмоторакса отмечен у 1 больного после выполнения диагностической видеоторакоскопии.
Плеврит неуточненной этиологии стал показанием к выполнению видеоторакоскопии у 6 больных, при этом в 3-х случаях выявлен панкреато-плевральный свищ как осложнение перенесенного панкреонекроза, в 1 случае выявлен туберкулез плевры, у 1 больного – саркоидоз плевры (в мировой литературе описано 5 случаев саркоидоза плевры), в 1 случае плеврит носил неспецифический характер вследствие имеющейся пневмонии.
Торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия выполнена у 19 больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. У 18 больных отмечено заживление язвы. У 1 больного, который ранее перенес 4 операции по поводу язвенной болезни (в том числе 2 ререзекции желудка) через 6 месяцев после выполнения наддиафрагмальной стволовой ваготомии отмечен рецидив язвы гастроэнтероанастомоза. 1 больной скончался через 1 месяц после операции от инфаркта миокарда.
Таким образом, внедрение видеоторакоскопических операций позволило не только получать объективную информацию об имеющемся патологическом процессе в плевральной полости, но и выполнять ряд лечебных манипуляций, что в большинстве случаев стало альтернативой выполнению торакотомии. Это привело к уменьшению количества послеоперационных осложнений, снижению летальности в данных группах больных.

Добавлен 21.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ - ИТОГИ 280 ОПЕРАЦИЙ

Пулин А.Г., Щеглов Д.Г., Нефедов И.П., Малышев А.Н., Наумов Н.А.

г.Череповец

МУЗ МСЧ «Северсталь»

Представлен краткий анализ выполненных 280 эндоскопических диссекций перфорантных вен у больных варикозной и посттромботической болезнью 4-6 стадии ХВН по классификации CEAP.

Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию немыслимо без использования нестандартных тактических подходов, технических новаций, манящих головокружительными перспективами излечения хронических больных и огорчающих случающимися осложнениями
Цель: Улучшить результаты лечения больных варикозной и посттромботической болезнью 4-6 стадии ХВН по классификации CEAP с учетом ближайших и отдаленных послеоперационных результатов эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен голени.
Материал и методы. Мы располагаем опытом хирургического лечения 257 больных варикозной (171) и посттромботической (86) болезнью с выраженными трофическими нарушениями и язвами на голени. Все больные прооперированы. 6 больным с посттромботической болезнью и 17 пациентам с варикозной болезнью операции выполнялись дважды на обеих нижних конечностях с интервалом в 1 - 2 года. 4 пациента перенесли ЭДПВ после ранее выполненной открытой операции Линтона. У одной больной с посттромботической и у 22 с варикозной болезнью - операция сочеталась с экстравазальной коррекцией относительно несостоятельного клапана ПБВ. 16 пациентам на голенях эндоскопическое пересечение перфорантов выполнялась повторно с интервалом 1-4 года. У 12 пациентов посттромботической болезнью имелись обширные открытые трофические язвы на голенях общей площадью более 100 см2.
Объем операции во всех 280 случаях включал эндоскопическую диссекцию перфорантных вен голени, как самостоятельное вмешательство у пациентов с посттромботической болезнью, или как этап операции у пациентов с варикозной болезнью. Все больные наблюдались амбулаторно. Пациентам с отдаленным рецидивом трофической язвы (16) выполнена ЭДПВ, в двух случаях в сочетании с эктравазальной клапанной коррекцией относительно несостоятельной поверхностной бедренной вены, с хорошим ближайшим результатом. 4 больным третьим этапом для заживления язвы потребовалось выполнение аутодермопластики сетчатым лоскутом. У всех больных наблюдали полную эпителизацию трофических язв и значительный регресс трофических расстройств на голени с выраженным улучшением качества жизни. В сроки более 3 лет у 2 пациентов с посттромботической болезнью отмечен рецидив трофической язвы при подтвержденном отсутствии несостоятельных перфорантов на голени. Большинство возникших осложнений встречалось при освоении и отработке метода.
Выводы: Эндоскопический вариант выполнения операции Линтона является высокоэффективным и безопасным методом хирургического этапа лечения осложненных форм варикозной и посттромботической болезни нижних конечностей. Устранение горизонтального патологического венозного сброса в зоне трофических нарушений на голени не всегда приводит к стойкой эпителизации хронических венозных язв. Заживление обширных трофических язв у больных посттромботической болезнью возможно на основе комплексного этапного подхода к их лечению.

Добавлен 21.04.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ИСТОЧНИКАХ КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕВАРИКОЗНОГО ГЕНЕЗА.

Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Ризаханов Д.М.

Санкт-Петербург

Александровская больница

Использование в широкой клинической практике однозарядных многоразовых лигаторов позволяет значительно снизить затраты на манипуляции и применять данный метод в широкой клинической практике как рутинный метод гемостаза и является надежным и доступным методом остановки кровотечения из любых эластичных источников.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности применения лигирования неварикозных источников кровотечения как окончательного метода гемостаза в повседневной практике стационара скорой помощи.
За 2006 год на эндоскопическом отделении Александровской больницы было выполнено 46 лигирований неварикозных источников кровотечений, среди них 17 женщин (35,6%) и 29 мужчин (64,4%). Источниками кровотечения в 5 случаях явился разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода (синдром Меллори-Вейс), в 3 – язва гастроэнтероанастомоза, в 36 – язва желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 – ложе удаленного полипа. Средний размер язвенного дефекта был 0,6 см (0,4 – 1,0). После лигирования все больные получали антисекреторную и заместительную консервативную терапию. Для лигирования использовался однозарядный многоразовый лигатор производства фирмы «Делга», Россия. Лигатор заряжался латексными усиленными кольцами.
Результаты исследования: Все разрывы слизистой желудочно-пищеводного перехода характеризовались большими размерами и глубиной, интенсивным поступлением крови (кровопотеря средней и тяжелой степени составила 58% всех случаев). У одного пациента лигирование явилось вторым методом гемостаза и использовалось после неудачного инъекционного эндоскопического гемостаза. При гастроскопии через неделю после лигирования на месте лигатуры определялся плоский язвенный дефект размером до 1,0 см. Язвенные дефекты рубцевались на стандартной терапии ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке с образованием нежного, не деформирующего просвет рубца.
Язвы гастроэнтероанастомоза располагались в неудобном для клипирования месте. Основным условием выполнения лигирования является эластичность источника кровотечения и окружающих тканей. Это необходимо для забора ткани в дистальный колпачок. У 11 пациентов отмечалось продолжающееся кровотечение (Forrest Ib), у остальных остановившееся с высоким риском рецидива (Forrest IIa,b). В 3 случаях лигирование было выполнено после неудачного инъекционного гемостаза, в остальных случаях выбрано первым методом гемостаза. Через неделю размер язвенного дефекта был в среднем около 1,0 см. Язвы рубцевались без особенностей, с образованием обычного эластичного рубца. При кровотечении из ложа полипа инъекционная терапия и диатермокоагуляция к успеху не привели. Гемостаз был достигнут лигированием источника кровотечения. Ни в одном из случаев после лигирования рецидивов кровотечения отмечено не было. Так же не было любых других осложнений, связанных с лигированием. Ни один из больных не был прооперирован по поводу кровотечения. Все больные были выписаны из стационара в среднем на 8-е сутки (4 -12 суток) в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по продолжению антисекреторной терапии и контрольному осмотру через месяц. Постлигатурные язвы заживали в стандартные сроки с образованием эластичного рубца. В 5-ти случаях лигирование явилось повторным методом гемостаза после одной или двух неудачных попыток гемостаза другими методами (инъекция адреналина 0,01% раствора, электрокоагуляция монополярным электродом). В остальных случаях лигирование использовалось как первичный метод гемостаза.
Вывод: При помощи эндоскопического лигирования при кровотечении из желудка и двенадцатиперстной кишки неварикозного генеза, как правило, можно добиться окончательного и устойчивого гемостаза из любых эластичных источников верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет успешно использовать его как первично, так и при неэффективности других методик.

Добавлен 20.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ВАРИКОЗНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Ризаханов Д.М.

Санкт-Петербург

Александровская больница

Выполнена оценка эффективности эндоскопического лечения (лигирование, склеротерапия) при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, выполненного в экстренном порядке, по сравнению с традиционным лечением, основанным на использовании зонда обтуратора, фармакотерапии и операции Таннера-Пациоры.

Цель работы – оценить эффективность выполнения эндоскопического лечения (лигирование, склеротерапия, облитерация цианокрилатами) при остром варикозном пищеводно-желудочном кровотечении, путем сравнения с результатами традиционного лечения, основанного на использовании зонда обтуратора, фармакотерапии и операции Таннера-Пациоры, в зависимости от степени тяжести патологии печени больного на основе классификации, предложенной Чайлд-Пью.
Актуальность проблемы. По данным литературы, развитие варикозных кровотечений из пищевода и проксимального отдела желудка возникает при различных заболеваниях печени в 17-41% случаев. Так как в настоящее время нет повсеместно признанного оптимального метода лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, исход лечения данных пациентов во многом зависит от степени оснащенности каждой конкретной больницы, в которую их госпитализирует бригада «Скорой помощи». Плохая переносимость больными циррозом печени каких-либо хирургических вмешательств и высокая летальность обусловливает активный поиск и разработку рационального сочетания эффективных малоинвазивных вмешательств.
В наше исследование было включено 182 больных с варикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поступивших в хирургические отделения Александровской больницы по экстренным показаниям за период с 2000 года по 2006 год. Больные были разделены на две группы. У 86 человек (основная группа, Child-Pugh В/С - 44/42) использовали эндоскопические методы лечения (лигирование и склеротерапия). Из них у 34 пациентов эндоскопический гемостаз был выполнен в приемном отделении, как 1-й этап лечения. Еще 14-ти больным, эндоскопический гемостаз выполнялся в отсроченном порядке, вследствие невозможности визуализации источника кровотечения. Этим пациентам был установлен зонд-обтуратор на 6-8 часов и проводилась медикаментозная терапия с введением болюсно сандостатина 200мкг, и затем выполнено эндоскопическое лигирование.
У 96 пациентов (группа сравнения, Child-Pugh В/С - 51/45) придерживались традиционной тактики, предусматривающей использование зонда-обтуратора Блэкмора до достижения устойчивого гемостаза и операции типа Таннера-Пациоры.
Использование методов эндоскопического гемостаза позволило достоверно чаще добиться остановки кровотечения (94,2% против 67,7% в группе сравнения, р<0,05). В основной группе рецидивы случились в 2,8 раз реже, чем в группе сравнения (р<0,05). Особенно демонстративны различия при анализе возникновения ранних (первые 7 дней) рецидивов. Если в основной группе на долю ранних рецидивов приходится 55,8%, то в группе сравнения - 85,3%. Как правило, источник рецидива кровотечения располагался ниже дистальной лигатуры на вене, которая не была лигирована при первом сеансе. Это показывает важность лигирования «палисадной» зоны пищевода, независимо от локализации источника кровотечения. При сочетании склеротерапии и лигирования рецидивов отмечено не было. Однако, склеротерапии вен пищевода желательно избегать, в связи с трудностями гемостаза при рецидиве кровотечения в отдаленном периоде.
Наиболее часто встречаемыми осложнениями после выполнения эндоскопического лигирования являлись кровотечение из постлигатурных язв, рецидив кровотечения из варикозных вен, субфебрильная температура и ощущение инородного тела в пищеводе. Кровотечение из постлигатурных язв пищевода развивались только при отсутствии поддерживающего консервативного лечения (ингибиторы протонной помпы, антациды).
Вывод: применение эндоскопических методов гемостаза - лигирования и склеротерапии, а также их сочетание позволяет существенно улучшить результаты лечения варикозных кровотечений из пищевода и желудка. У больных, относящихся по классификации Чайлда-Пью к классу C, в связи с высоким риском возникновения рецидива кровотечения на фоне выраженной печеночной недостаточности, наиболее оправдано применение зонда-обтуратора до достижения устойчивого гемостаза одновременно с проведением консервативных мероприятий, направленных на поддержание функции печени.

Добавлен 20.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Лапароскопическая технология в повседневной хирургии рака ободочной кишки

Александров К.Р., Илларионов И.Ю., Буря Р.А., Юров В.Б., Платонова Е.Н., Уткин Д.И.

Москва

ГКБ № 24, МГЦК

Представлены возможности лапароскопической технологии в хирургии рака ободочной кишки.

Цель исследования: изучить возможности применения лапароскопической технологии (ЛТ) в повседневной хирургии рака ободочной кишки.
Материал исследования: анализированы результаты лечения всех больных раком ободочной кишки, оперированных в хирургическом отделении клиники в плановом порядке с 2002 по 2006 г. Каждый пациент с верифицированным диагнозом считался потенциальным кандидатом для лапароскопической операции. Оперировано 537 больных, из них традиционные операции выполнены у 139 (26%), лапароскопические у 398 с конверсией у 27 (6,8%). В группе традиционных операций у 44% больных была 4 стадия рака. Эндоскопические резекции толстой кишки в полном объеме выполнены у 371 больного: правосторонняя гемиколэктомия –169, левосторонняя - 91, резекция поперечно-ободочной кишки - 4, резекция сигмовидной кишки –103, субтотальная колэктомия - 4.
Результаты. Летальность в группе лапароскопических операций составила 1,1%, в группе традиционных- 6,5%. Среди причин, по которым отдали предпочтение классической технологии, наиболее значимыми оказались распространенность опухолевого процесса и объем предполагаемого вмешательства. Как правило, у больных было несколько причин, которые в совокупности побудили нас отдать предпочтение классической технологии. У 64% больных операция носила комбинированный, а у 9%-симультанный характер. Среди причин конверсий к традиционной операции наиболее частой было местное распространение опухоли-44%. В группе лапароскопических операций доля комбинированных вмешательств составила 25%, симультанных-34%. Удельный вес ЛТ в плановой хирургии рака ободочной кишки составил 69%, причем он разнится для различных вмешательств. При правосторонней гемиколэктомии доля ЛТ 79,6%, при левосторонней гемиколэктомии 61% и при резекции сигмовидной кишки -71%. При резекции поперечно-ободочной кишки и субтотальной колэктомии доля ЛТ существенно меньше - 40% и 20% соответственно.
Заключение. ЛТ позволяет выполнить операции у 70% всех больных, поступающих для планового оперативного лечения по поводу рака ободочной кишки. Важным условием для такого широкого применения ЛТ является хорошая подготовка всей хирургической бригады, включая анестезиолога и операционную сестру, и обеспечение операционной современными аппаратами для рассечения тканей и гемостаза (Ultracision, LigaSure).

Добавлен 18.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Первый опыт лапароскопической панкреатодуоденальной резекции

Александров К.Р., Юров В.Б., Буря Р.А., Уткин Д.И.

Москва

ГКБ № 24

Представлен опыт лапароскопической панкреатодуоденальной резекции

В последние годы появляется все больше сообщений о выполнении лапароскопических панкреатодуоденальных резекций. Это стало возможным благодаря совершенствованию хирургической техники, появлению новых инструментов для разделения тканей и гемостаза. Представляем свой первый опыт выполнения подобной операции при раке головки поджелудочной железы T1aN0M0.
Пациентка Г., 59 л., поступила с жалобами на наличие желтушности кожных покровов, кожный зуд. Билирубин при поступлении 139 ммоль/л. УЗИ-обтурация дистального отдела холедоха. Выполнена ЭРХГ и ЭПСТ, восстановлен отток желчи. Билирубин снизился до 93 ммоль/л. При СКТ выявлена опухоль головки поджелудочной железы 23х18х36 мм. 27.02.07 выполнена лапароскопическая пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Использовано 5 троакаров. Пневмоперитонеум 12 мм рт ст. При ревизии головка поджелудочной железы увеличена, плотная. Холедох расширен до 1,5 см. Рассечена желудочно-сальниковая связка. 12 п.кишка мобилизована по Кохеру. Выделена передняя стенка верхней брыжеечной вены. Выполнена лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии, с гепатодуоденальной связки. Холецистэктомия от шейки, пузырный проток клипирован. Гастродуоденальная артерия клипирована и пересечена. В 2-х см от 12 п.кишки холедох пережат сосудистым зажимом типа "бульдог" и пересечен. После этого сформирован туннель под перешейком железы над воротной веной и верхней брыжеечной веной. Правые желудочносальниковые сосуды коагулированы. Тощая кишка пересечена в 10 см дистальнее связки Трейца аппаратом EndoGIA-30. После мобилизации проксимальной части тощей кишки последняя выведена из-под верхнебрыжеечных сосудов. В 3-х см дистальнее привратника 12 п.к-ка пересечена аппаратом EndoGIA-30. Поджелудочная железа пересечена по перешейку над воротной веной с помощью УЗ ножниц. Связка крючковидного отростка пересечена УЗ ножницами. Мобилизованный комплекс помещен в пластиковый мешочек. Удалены увеличенные до 1 см лимфоузлы из аортокавального промежутка. Вся мобилизация выполнена с помощью Ultracision Ace и LigaSure Atlas. Петля тощей кишки проведена через окно в мезоколон. Визуализирован панкреатический проток, который расширен до 5 мм. Сформирован панкреатоеюноанастомоз конец в бок с вшиванием протока в кишку на дренаже 5 узловыми швами максоном 5/0 и подшиванием культи железы к кишке непрерывным швом ПДС 3/0. Дистальнее сформирован холедохоеюноанастомоз конец в бок однорядным непрерывным швом. К культе 12 п.к-ки подведена петля тощей кишки, фиксирована узловым швом. Минилапаротомия длиной 5 см в левом мезогастрии в точке 10 мм троакара. Извлечен контейнер. Сформирован дуоденоеюноанастомоз конец в бок аппаратом EndoGIA-30. Брюшная полость промыта, дренирована. Длительность операции составила 530 минут. Гистология: смешанный рак поджелудочной железы. Послеоперационный период осложнился в 1 сутки кровотечением из острых язв дуоденоеюноанастомоза, и желчеистечением по дренажу с 10х суток, что было расценено как несостоятельность панкреатоеюноанастомоза. Больная выписана на 38 сутки после операции. Обследована через год-признаков рецидива заболевания нет.
Данное наблюдение убедило нас в возможности лапароскопического выполнения такого технически сложного вмешательства, как ПДР. Для успешного выполнения операции необходимо четкое взаимодействие всех членов бригады, хорошее инструментальное обеспечение операции, применение современных аппаратов для рассечения тканей и гемостаза (Ultracision, LigaSure).

Добавлен 18.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт выполнения ретроперитонеальной уретеролитотомии.

Емельянов С.И. (1), Вередченко В.А. (2), Митичкин А.Е. (2)

Москва

1) МГМСУ 2)Дорожная клиническая больница на ст. Люблино им. Н.А. Семашко

Авторы обобщают опыт выполнения 22 эндовидеохирургических уретеролитотомий. Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия является методом выбора при наличии показаний к удалению крупных вколоченных конкрементов в мочеточнике, а также при наличии конкрементов в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии.

Нами было выполнено 22 эндовидеохирургических уретеролитотомии. У всех пациентов на предоперационном этапе наличие конкрементов было подтверждено с использованием методов лучевой диагностики. При выполнении ретроперитонеальной эндовидеохирургической уретеролитотомии операционная бригада располагалась в соответствии со схемой выполнения ретроперитонеальных вмешательств на почке. Пациента укладывали на операционном столе в положение, лежа на боку. Первоначальный разрез длиной 2 см выполняли по задней подмышечной линии на середине расстояния между реберной дугой и остью подвздошной кости.
Разделяя ткани тупым способом, проникали в ретроперитонеальное пространство. Ретроперитонеальное пространство первоначально расширяли с помощью введенного пальца, а затем с использованием введенного через разрез баллонного диссектора, в который нагнетали около 750 мл воздуха.
Положение конкрементов в мочеточнике определяли с использованием интраоперационной рентгеноскопии. Мочеточник захватывали в проксимальной части с помощью эндо зажима типа Babcock. Для извлечения конкремента с использованием крючковидного электрода выполняли продольный разрез мочеточника над поверхностью конкремента, после чего его захватывали зажимом Maryland.
Разрез мочеточника ушивали нитями викрил 4–0, при этом использовалась техника интракорпорального формирования узлов; после завершения лапароскопической уретеролитотомии к месту литотомии эндоскопически подводился К-образный мочеточниковый стент.
В 6 случаях была произведена конверсия на открытое вмешательство. Причиной перехода к открытому вмешательству стали невозможность выявить мочеточник вследствие выраженного спаечного процесса, повреждение сосуда, разрыв брюшины, обусловленный выраженным спаечным процессом.
Продолжительность оперативного вмешательства составила от 90 до 120 (в среднем 109) минут. Интраоперационная кровопотеря была незначительной (в среднем 80 мл), необходимости в переливании крови не возникло ни в одном случае. Назогастральные зонды извлекались сразу после операции, уретральный катетер типа Фолея удаляли утром на следующий день после оперативного вмешательства.
Серьезных интраоперационных осложнений не наблюдалось.
К серьезным послеоперационным осложнениям относится один случай возникновения абсцесса поясничной мышцы. Проведение внутривенной антибактериальной терапии привело к полному разрешению абсцесса спустя 6 недель.
Состояние почек и мочевыводящих путей в послеоперационном периоде оценивали с использованием методов лучевой диагностики – ультрасонографии, рентгенографии, компьютерной томографии и внутривенной пиелографии.
Использование на пред- и послеоперационном этапе инфузионной пиелографии позволило оценить изменения тока мочи в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточнике.
При изучении результатов выполненных вмешательств было отмечено, что средний возраст и средний размер конкремента имели более высокие значения в группе пациентов, у которых была предпринята конверсия, по сравнению с группой больных, перенесших успешную лапароскопическую операцию. Однако в связи с небольшим количеством прооперированных пациентов нельзя сделать статистически достоверный вывод о влиянии возраста и размера конкреметов на вероятность конверсии.
Предшествующее лечение, такое как дистанционная литотрипсия, может затруднить проведение ретроперитонеальной эндовидеохирургической уретеролитотомии, однако нами отмечено лишь небольшое различие между группами в этом отношении, что свидетельствует о том, что перенесенная ранее литотрипсия не была причиной конверсии.
Таким образом, основное преимущество ретроградной эндовидеохирургической уретеролитотомии перед трансперитонеальным доступом заключается в устранении необходимости вскрытия брюшины и снижения риска повреждения органов брюшной полости в процессе выделения мочеточника, а также в исключении попадания мочи в полость брюшины.
Обобщая полученные данные, мы пришли к заключению, что ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия является методом выбора при наличии показаний к удалению крупных вколоченных конкрементов в мочеточнике, а также при наличии конкрементов в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии.

Добавлен 18.04.2008

Тема: Хирургия мочеполовой системы


Техника эндовидеохирургической адреналэктомии.

Емельянов С.И. (1), Вередченко В.А. (2), Митичкин А.Е. (2)

Москва

1) МГМСУ 2) Дорожная клиническая больница на ст. Люблино им. Н.А. Семашко

Эндоскопическая адреналэктомия была выполнена у 82 пациентов. При мобилизации использовали коагуляционные ножницы диаметром 10 мм с двумя активными браншами. Для окончательного выделения надпочечника использовали ножницы с электрокоагуляцией и атравматический зажим. Удаление надпочечника из брюшной полости осуществляли в стандартном пластиковом контейнере через один из проколов брюшной стенки. Операцию завершали дренированием брюшной полости.

Эндоскопическая адреналэктомия была выполнена нами у 82 пациентов (в 46 случаях правосторонняя, в 36 случаях – левосторонняя). Наличие признаков прорастания в окружающие органы мы рассматривали как абсолютное противопоказание к выполнению адреналэктомии из лапароскопического доступа.
Передний трансабдоминальный доступ применен нами в 49 случаях: справа – в 31, слева – в 18; боковой – в 24 случаях: справа – в 14, слева – в 10. Внебрюшинный (ретроперитонеальный) доступ использован нами в 9 случаях: справа – в 3 , слева – в 6.
При адреналэктомии из прямого трансперитонеального доступа троакары вводили в следующих точках: лапароскоп – через умбиликальный прокол, второй троакар вводился на четыре сантиметра ниже мечевидного отростка, третий – под реберной дугой по средней ключичной линии, четвертый – на одной линии с третьим, на уровне ниже умбиликального прокола. Пятый троакар вводили при возникновении технических сложностей.
При адреналэктомии из бокового трансперитонеального доступа игла Veress для создания пневмоперитонеума вводилась приблизительно на 1–2 см ниже реберного края, 10 мм троакар вводился по среднеключичной линии на 1–2 см ниже реберной дуги, через этот же прокол вводили лапароскоп, дополнительные 10 мм троакары устанавливали по передней, средней и задней подмышечным линиям.
При адреналэктомии из заднего ретроперитонеального доступа первый троакар вводили через разрез, расположенный на 2–3 см ниже конца 12 ребра, через этот прокол в дальнейшем вводили лапароскоп.
После вскрытия фасции мышцы разделяли тупым способом. После небольшого расширения забрюшинного пространства введенным через разрез указательным пальцем, операционное пространство создавали с помощью введенного баллона, в который под давлением подавали до 900 мл воздуха. Второй троакар устанавливали по латеральному краю крестцово-остистой мышцы на 3 см ниже конца 12 ребра. Третий троакар – по задней подмышечной линии на 2–3 см выше уровня первого троакара.
При выполнении левосторонней адреналэктомии мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки проводили путем рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Рассечение почечно-селезеночной связки выполняли, отступив 1–2 см от латерального края селезенки, по направлению к диафрагме для отведения книзу селезеночного изгиба ободочной кишки.
Натяжение тканей и визуализация места операции достигалась путем отведения селезеночного угла при помощи атравматичного зажима в нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезенкой и почкой вскрывали путем рассечения селезеночно-почечной связки. По мере рассечения связки селезенку отводили ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения ее сосудов.
При правосторонней адреналэктомии печеночно-ободочную связку рассекали после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором.
После обнаружения надпочечника выполняли его иммобилизацию, начиная с нижнего или верхнего края, постепенно выделяя всю железу. Выделение надпочечника производили по границе его капсулы и окружающей клетчатки. Медиальный край железы выделяли в последнюю очередь.
При мобилизации использовали коагуляционные ножницы диаметром 10 мм с двумя длинными активными браншами, которые также применяли для остановки кровотечения, возникающего в ходе выделения надпочечника.
После завершения диссекции надпочечника выполняли выделение, клипирование и пересечение вены надпочечника. Положение вены правого надпочечника, впадающей в нижнюю полую вену и имеющей длину до 0,5 см, определяли в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. В большинстве случаев центральная вена левого надпочечника верифицировалась в области антеро-медиального края левой почки, имела протяженность около 1,5 см и впадала в левую почечную вену.
После выделения железы производили двойное клипирование титановыми клипсами и пересечение вены надпочечника.
Для окончательного выделения надпочечника использовали ножницы с электрокоагуляцией и атравматический зажим. Удаление надпочечника из брюшной полости осуществляли в стандартном пластиковом контейнере через один из проколов брюшной стенки, после рассечения апоневроза. Операцию завершали дренированием брюшной полости: устанавливали два силиконовых дренажа – один дренаж в зоне операции, второй – в латеральном канале брюшной полости с соответствующей стороны.

Добавлен 18.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


(Продолжение) Электротермические осложнения в лапароскопической хирургии.

Глухов В.И. (1), Шатохина Т.Л. (1), Вишняк В.В. (1), Визичканич В.П. (1), Калкаманова С.Р. (1), М.А.Володичев (2), Корнилов В.С.

1) Приморский край Октябрьский район с.Покровка ул.Красноармейская 9 2) Приморский край г.Владивосток

МЛПУ Покровская ЦРБ. Межрайонное хирургическое отделение. Кафедра общей и экспериментальной физики Уссурийского государственного педагогического института.

Авторами изучены возможные причины электротермического поражения органов брюшной полости при эндовидеохирургических операциях и определены пути профилактики подобных осложнений.

Считаем, что для снижения вероятности электротермических повреждений органов брюшной полости при лапароскопических операциях необходимо соблюдать определенные правила:
1. Электрод, особенно его изоляция, должен быть тщательно осмотрен перед каждой операцией, работа инструментом с поврежденной изоляцией не допустима. Необходимо строго соблюдать гарантийные сроки эксплуатации инструментария с диэлектрическим покрытием.
2. Недопустимо существование открытой цепи под напряжением. Лишь при замкнутой цепи активизируют электрод хирурга. Реже использовать режим бесконтактной коагуляции, при осуществлении которого происходит неконтролируемое увеличение сопротивления в зоне обработки, что, в свою очередь, увеличивает вероятность возникновения емкостного пробоя и нарушение целостности диэлектрического покрытия.
3. Необходимо использовать фиксаторы для всех металлических инструментов с безупречной фиксацией троакара к передней брюшной стенки.
Соблюдая эти меры, можно уменьшить вероятность осложнений, но их эффективность, однако, ограничена, так как отказ изоляции и ёмкостной эффект присущи в значительной степени самому характеру минимально-инвазивной хирургии. Альтернативные методы - биполярная электрохирургия, лазерная энергия, коагуляция с аргоном и гармоничный скальпель могут уменьшить риск ожогов ткани, но эти методы весьма ограничены из-за малого диапазона воздействия. Реальный путь снижения электрохирургических осложнений при лапароскопических операциях – изучение физики высокочастотной энергии в институте постдипломного образования.

Добавлен 18.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Электротермические осложнения в лапароскопической хирургии.

Глухов В.И. (1), Шатохина Т.Л. (1), Вишняк В.В. (1), Визичканич В.П. (1), Калкаманова С.Р. (1), М.А.Володичев (2), Корнилов В.С.

1) Приморский край Октябрьский район с.Покровка ул.Красноармейская 9 2) Приморский край г.Владивосток

МЛПУ Покровская ЦРБ. Межрайонное хирургическое отделение. Кафедра общей и экспериментальной физики Уссурийского государственного педагогического института.

Авторами изучены возможные причины электротермического поражения органов брюшной полости при эндовидеохирургических операциях и определены пути профилактики подобных осложнений.

Актуальность.
Несмотря на наличие современного электрохирургического оборудования и разработанный алгоритм по его применению частота электрохирургических осложнений остается крайне высокой. По данным А.Л. Марингоф, К.Э. Антюхина у 57,8% пациентов возникают легкие контактные электротермические повреждения. У 3% больных на экране монитора хирургами фиксируется ёмкостной “пробой” высокочастотного тока и у 0,3% больных, вследствие этого, возникают незначительные электротермические повреждения. В 4,5% случаев легкие термические повреждения прямо или косвенно являются причиной конверсий, релапароскопий и релапаротомий. В 0,1% случаев, по данным И.В. Федорова, возникают тяжелые электротравмы с летальностью 25%.
Материал и методы.
Нами проанализировано более 900 малоинвазивных оперативных вмешательств. У 2 пациентов возникли тяжелые электротермические повреждения трех органов брюшной полости вне зоны проведения операции.
Первая больная М. 63 лет оперирована по поводу желчнокаменной болезни, хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. Ей была проведена видеолапароскопическая холецистэктомия без технических трудностей. Во время проведения фульгурации по поводу диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря на экране монитора кратковременно возникли помехи, что было расценено как ёмкостный “пробой”, но при ревизии зоны операции повреждений не выявлено. В раннем послеоперационном периоде было обращено внимание на незначительную примесь крови в назогастральном зонде. Через 12 часов после окончания операции больная повторно оперирована. На операции выявлен термический некроз малой кривизны желудка с перфорацией, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Больной произведена резекция малой кривизны желудка.
При эндоскопическом исследовании желудка в послеоперационном периоде обнаружен язвенный дефект (термический ожог) по малой кривизне, передней и задней стенке от кардиального отдела желудка до пилоруса размерами 15 на 10 см. После назначения комплексного лечения наступила эпителизация язвенного дефекта. Трудоспособность восстановлена полностью.
Второй больной П. 35 лет проведена видеолапароскопическая резекция левого яичника. В раннем послеоперационном периоде замечена макрогематурия. На 4 сутки произведена лапаротомия по поводу разлитого перитонита, при которой выявлено термическое поражение мочевого пузыря и сигмовидной кишки с перфорацией. Больной наложен противоестественный двухствольный анус и эпицистостома. В последующем пациентке проведена восстановительная операция. Трудоспособность восстановлена.
Причиной данных повреждений считаем применение длительной фульгурации и несоблюдения гарантийных сроков эксплуатации инструментария при их макроскопической целостности. При бесконтактной коагуляции электрическая цепь не замкнута и для получения искры требуется большая мощность и даже при наличии микроскопического дефекта изоляции, некачественном диэлектрическом покрытии на активном электроде может произойти пробой, последствия которого в виде оплавленной изоляции, и были обнаружены при тщательном визуальном послеоперационном изучении электрода. При отсутствии тесного контакта фиксатора троакара с передней брюшной стенкой и при дополнительном высушивании тканей в месте этого контакта токами утечки резко возросло сопротивление на контакте фиксатора с тканями передней брюшной стенки с появлением аномальных путей движения электрического тока. Электрический ток идёт по пути наименьшего сопротивления между активизированным электродом хирурга и электродом пациента. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы, сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие струк¬туры могут увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока. Таким образом, вся энергия тока выделилась в области малой кривизны желудка, толстого кишечника и мочевого пузыря.

Добавлен 18.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Галимов О.В.,Андреев П.П., Карушина Л.М., Гурьев Д.А.,Муслимова Л.Р., Аминова Л.Н.

г.Уфа

НУЗ «Отделенческая больница на ст. Уфа ОАО «РЖД»

Проведен анализ гинекологических лапароскопических операций за период с 2005 по 2007 год, выполненных в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Уфа ОАО «РЖД». Сделан вывод, что лапароскопические операции позволяют не только решать проблемы сочетанной гинекологической патологии у женщин разных возрастных групп и разной весовой категории, но и улучшать качество жизни в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Лапароскопия является высокоинформативным диагностическим и эффективным лечебным методом при гинекологических заболеваниях, лапароскопический доступ менее травматичным, а послеоперационный период более легким и менее болезненным. В связи с этим, увеличивается частота лапароскопических операций при повторных оперативных вмешательствах, произведенных ранее путем лапаротомии, а так же растет количество оперируемых таким путем женщин с разными степенями ожирения.
Целью данной работы явился анализ гинекологических лапароскопических операций за период с 2005 по 2007 год.В отделении гинекологии за данный период времени лапароскопическим путем было прооперировано 234 женщины. Возраст больных колебался от 17 до 52 лет и в среднем составил 30±0,05. Прооперировано 161 (68,8%) женщин репродуктивного возраста, 61 (26,1%) - позднего репродуктивного и 12 (5,1%) - в периоде пре и менопаузы. В структуре заболеваний превалируют доброкачественные опухоли яичников – 62,8 %, бесплодие трубно-перитониального генеза – 24,8%. Удаление субсерозных миоматозных узлов составило – 6,4 %, из них перешеечное расположение узлов миомы матки встречалось в 5 случаях (33,3%). На долю субтотальной гистерэктомии пришлось 2,1% операций, причем в 1 случае произведена гистерэктомия с придатками и ампутацией большого сальника по поводу злокачественной опухоли яичника.Повторных операций, после «открытых», включая неоднократные кесарева сечения, было произведено 29,5%, из них только 50% вмешательств сочетали в себя разделение спаек разной степени выраженности (адгезиолизис) и непосредственно операцию. Необходимо отметить, что пациентки после таких операций отмечают удовлетворительное состояние уже на первые сутки, а выписка таких больных из стационара осуществляется на 3-4 день, что, безусловно, является положительным психологическим фактором для больных и экономически выгодным для стационара.
Для решения вопроса о наличии трубно-перитониального фактора бесплодия применялся метод лапароскопической хромосальпингоскопии. В зависимости от уровня непроходимого участка маточной трубы использовался метод сальпингонеостомии, сальпингоовариолизиса и бужирования труб через ее свободный конец или с помощью гистероскопии. После проведенной хирургической манипуляции все пациентки проходили реабилитацию в лечебно-оздоровительном центре «Лечебные грязи».
Среди оперированного контингента женщин 55,9% имели I-II степень ожирения, 24,7% - ожирение III. В одном случае лапароскопическая цистэктомия в сочетании с адгезиолизисом была проведена у пациентки 28 лет с IV степенью ожирения. Анализируя проведенные лапароскопические операции необходимо отметить, что не зависимо от первичности хирургического вмешательства, возраста и нозологии, 80% всех операций протекали с адгезиолизисом и сальпингоовариолизисом, что свидетельствует о взаимосвязанности патологических процессов органов малого таза.
Таким образом, лапароскопические операции позволяют не только решать проблемы сочетанной гинекологической патологии у женщин разных возрастных групп и разной весовой категории, но и улучшать качество жизни в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Добавлен 17.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия

Александров К.Р.(1), Чжао А.В.(2), Илларионов И.Ю.(1), Уткин Д.И.(1), Юров В.Б.(1), Буря Р.А.(1)

1) и 2) Москва

1) ГКБ № 24, 2) НИИСП им.Склифосовского

Представлен первый опыт лапароскопической правосторонней гемигепатэктомии при метастазах колоректального рака.

Большие анатомические резекции печени лапароскопически выполняются сравнительно редко. Представляем первый опыт выполнения правосторонней гемигепатэктомии при метастазах колоректального рака.
Материал и методы: с сентября 2006 по август 2007 лапароскопическая анатомическая правосторонняя гемигепатэктомия выполнена 3 пациентам (женщин-2). Возраст пациентов: 56, 64 и 71 г.(средний – 63,7). У 1 пациентки операция выполнена по поводу синхронных метастазов рака сигмовидной кишки, у 2 (ранее перенесших лапароскопические резекции кишки) – по поводу метахронных метастазов.
Техника операции. Для выполнения вмешательства использовали 5 троакаров. Пневмоперитонеум 12 мм рт ст, на этапе разделения паренхимы давление снижали до 8 мм. При интраоперационном УЗ исследовании уточняли локализацию метастазов, намечали проекцию средней и правой печеночных вен. Операция включала несколько последовательных этапов: 1) диссекция гепатодуоденальной связки, клипирование правой печеночной артерии, пузырного протока, прошивание правой ветви воротной вены аппаратом EndoGIA-30, холецистэктомия. 2) мобилизация правой доли с рассечением треугольной и коронарной связки, 3) диссекция вдоль нижней полой вены, клипирование коротких вен. 4) Рассечение паренхимы печени по линии демаркации, интрапаренхиматозное клипирование правого печеночного протока и прошивание правой печеночной вены сшивающим аппаратом. 5) извлечение препарата через минилапаротомию в правом подреберье, окончательный гемостаз, дренирование. Для рассечения паренхимы печени применяли ультразвуковые ножницы Ultracision и аппарат LigaSure, крупные сосудистые структуры прошивали аппаратом EndoGIA-30, мелкие клипировали. Операции выполнены целиком с ручной ассистенцией с применением Hand-port (1) и в лапароскопически –ассистированном варианте (2), когда рука вводилась на заключительном этапе при прошивании печеночной вены и извлечении препарата.
Результаты. У 1 пациентки с синхронными метастазами выполнена резекция сигмовидной кишки. Длительность операций составила в среднем 368,3 мин. Средний объем кровопотери - 800 мл. Прием Прингла не применяли. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Существенных преимуществ при использовании полностью ручной ассистенции не отмечено. Больные выписаны через 15 дней после вмешательства. После выписки больным проводилась химиотерапия. В сроки наблюдения от 7 мес до 1,5 лет признаков рецидива заболевания нет.
Заключение. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия может быть выполнена у отдельной группы пациентов с метастазами колоректального рака. Операция требует хорошего технического обеспечения, подготовленной хирургической бригады. Необходимо дальнейшее накопление опыта.

Добавлен 17.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИРТУАЛЬНЫХ СИМУЛЯТОРОВ В ОБУЧЕНИИ ЭНДОХИРУРГОВ

Никитенко А.И., Горшков М.Д.

Нижний Новгород

Нижегородская государственная медицинская академия

При помощи экспертной оценки доказана очевидная валидность включения в отечественные учебные планы подготовки эндохирургов виртуальных симуляторов. Оптимальным представляется использование симуляторов для освоения базовых эндохирургических навыков.

Цель: в последние 10 лет виртуальные симуляторы стали активно включаться в программу подготовки хирургов в Западных странах для отработки практических навыков эндохирургии. Однако эти учебные программы существенным образом отличаются от Российских. Первым шагом определения целесообразности применения симуляторов в медицинском образовании является установление их «очевидной валидности» (face validity) – экспертного предварительного суждения.

Методы: На Х съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2007) и Международной конференции «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, 2007) были одновременно представлены все виртуальные образовательные системы, использовавшиеся на тот момент в России:
• первый закупленный в российский вуз (СПбГМУ им. И.П. Павлова, Учебный центр Городского центра эндохирургии, руководитель проф. В.В. Стрижелецкий) виртуальный лапароскопический тренажер СимСеджери (Норвегия);
• лапароскопический виртуальный симулятор ЛапСим (Швеция), использующийся в настоящее время на кафедре эндоскопической хирурги ФПДО МГМСУ (руководитель учебной программы проф. Н.Л. Матвеев);
• виртуальный лапароскопический тренажер ЛАП-Ментор (Симбионикс, США-Израиль), закупленный компанией «Джонсон и Джонсон» для собственного тренинг-центра.

Все симуляторы имеют в своем пакете программ группу упражнений для отработки базовых навыков (координация рук, навигация камерой и т.п.), для отработки эндоскопического шва и выполнения основного этапа холецистэктомии. Помимо группы относительно сходных упражнений, каждый симулятор предлагает для отработки ряд других, более сложных заданий, имитирующих те или иные эндохирургические вмешательства. Участникам съезда и конференции было предложено выступить в качестве экспертов и выполнить несколько учебных заданий на тренажере СимСеджери и ЛапСим. Всего в апробации приняли участие 84 хирурга. Все они имели стаж лапароскопической хирургии не менее 5 лет. Многие из них также выполняли сходные задания и на других виртуальных тренажерах. По окончании учебно-тренировочной сессии каждому участнику было предложено ответить на несколько вопросов.

Результаты: Из 84 человек, принявших участие в опросе, на вопрос о своем общем впечатлении 47 специалистов дали симулятору однозначно положительную оценку, 23 – положительную с отдельными замечаниями, 6 – нейтральную и 8 человек – негативную. Восемь эндохирургов, давших негативную оценку, мотивировали свое впечатление отсутствием реалистичности изображения на экране (7 мнений), отсутствием обратной тактильной чувствительности (8), непривычной методикой выполнения холецистэктомии (6), отсутствием симуляторов других вмешательств (7) и эмоциональным мнением: «в операционной все идет по-другому» (5). Специалисты, давшие нейтральную и положительную оценку с отдельными замечаниями, также в качестве главного недочета отмечали отсутствие осязательных ощущений при работе с имитаторами инструментов.

По данным представителей фирм-производителей, на ряде стендов были представлены базовые версии симулятора, не включавшие в себя обратную связь. Соответственно, их система может быть укомплектована инструментальным терминалом с функцией обратной тактильной связи. Другие компании заверили, что разработка системы с обратной связью близка к завершению и в их модели появится в 2008 г.

По вопросу целесообразности использования виртуальных систем для обучения и сертификации начинающих эндохирургов в российских вузах и учреждениях последипломного образования опрошенные эксперты были более единодушны: 71 из 84 врачей дал на него положительный ответ.

Заключение: При экспертной оценке доказана очевидная валидность применения виртуальных симуляторов для подготовки российских эндохирургов. Оптимальным представляется использование симуляторов для освоения базовых эндохирургических навыков. Для более полного и успешного решения задач учебного процесса следует применять симуляторы с обратной тактильной связью.

Добавлен 17.04.2008

Тема: Обучение эндохирургии


ЭРХПГ в диагностике рака поджелудочной железы

Меньшикова И.Л.

Алматы

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Проведены сочетанные рентгенэндоскопические исследования 92 больным с раком поджелудочной железы. При катетеризации Вирсунгова протока прозводился забор сока поджелудочной железы на цитологическое исследование с целью морфологической верификации. Проведен анализ полученных рентгенограмм. Выявлены типы изменения панкреатических протоков , определены основные клинические формы рака поджелудочной железы

В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,7-9,3 на 100000 населения. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5 место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. Заметное увеличение заболеваемости опухолями поджелудочной железы, отмечаемое во всем мире, сопровождается увеличением числа оперативных вмешательств. В то же время до конца не определены вопросы диагностики, предоперационной подготовки, что является основным для улучшения результатов хирургического лечения пациентов.
Диагностика рака поджелудочной железы и на сегодняшний день остается сложной проблемой. Широкодоступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя визуализация поджелудочной железы, а особенно ее дистальных отделов, в большом количестве случаев, оказывается сложной. Наиболее распространенным методом в настоящее время является компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Однако наиболее точным и информативным методом в отношении диагностики рака поджелудочной железы остается рентгенэндоскопическое исследование – ретроградная холангиопанкреатография. Использование этого метода позволяет не только точно установить уровень и размеры поражения органа, но и в ряде случаев, провести морфологическую верификацию путем аспирационной биопсии сока поджелудочной железы.
Цель исследования: Улучшить диагностику и дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы по данным сочетанных рентгенэндоскопических методик. Изучить возможность морфологической верификации рака поджелудочной железы путем цитологического исследования аспирата сока поджелудочной железы, полученного в ходе ЭРХПГ.
Материал и методы исследования: Нами произведено сочетанное рентгенэндоскопическое исследование 92 пациентам с подозрением на опухоль поджелудочной железы. При этом успешная канюляция устья БДС была достигнута в 87 случаях (94,6%). У 4 больных введение катетера в Фатеров сосок было невозможным в связи с распространением и прорастанием опухоли в 12-перстную кишку и области папиллы. Им произведена биопсия для гистологического исследования. Во всех случаях морфологическое заключение – аденокарцинома. У 1 больного БДС располагался внутри дивертикула, в связи с чем попытки катетеризации закончились безуспешно.
В остальных 87 наблюдениях нами успешно произведена катетеризация с контрастированием. Учитывая, что все пациенты были с подозрением на заболевание поджелудочной железы, основной задачей было контрастирование протоковой системы панкреас. В результате, визуализация обеих протоковых систем (желчевыводящих протоков и Вирсунгова протока с ветвями) была достигнута у 76 пациентов (87,4%), только поджелудочной железы - у 11 (12,6%).
Для морфологической верификации нами произведен забор сока из протоков поджелудочной железы у 62 больных с последующим цитологическим исследованием. При этом, опухолевые клетки обнаружены в 21 случае (33,9%).
В результате анализа рентгенограмм, выделены следующие клинические формы рака поджелудочной железы:
1. Рак головки - 64 пациента (73,5%)
2. Рак тела - 12 (13,8%)
3. Рак хвоста - 5 (5,8%)
4. Тотальное - 6 (6,9%).
На ретроградных рентгенограммах могут быть выделены четыре основных вида изменений:
1. Блокада главного панкреатического протока;
2. Стенозирование протока, сочетающееся с патологическим супрастенотическим расширением;
3. Неровность контуров и сужение протока;
4. Аномальное строение ветвей панкреатического протока.
Заключение: Ретроградная холангиопанкреатография является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим установить точную локализация, протяженность опухоли при раке поджелудочной железы, а во многих случаях путем взятия аспирата из панкреатического протока верифицировать диагноз.

Добавлен 16.04.2008

Тема: Онкология


Диагностика и установка показаний к нефропексии полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом

Пучков К.В. (1), Филимонов В.Б. (2), Васин Р.В. (2)

Москва -1 Рязань -2

ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница -1 ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, отделение урологии -2

Авторами разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения симптоматического нефроптоза. Получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Распознавание нефроптоза не представляет труда, однако отбор пациентов с патологически подвижной почкой для оперативного лечения является сложной клинической задачей.
На основании обследованных и пролеченных нами за период 2003-2008 г. 75 пациентов с патологически подвижной почкой мы разработали алгоритм ведения пациентов с нефроптозом и определили показания к нефропексии полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом.
58 пациентам выполнена лапароскопическая нефропексия предлагаемым нами способом (приоритетная справка на изобретение № 2006132975 от 14.09.2006 - способ лапароскопической нефропексии включает мобилизацию почки, перевод и фиксацию ее в физиологическом положении за её нижний полюс Y – образной лентой из полипропилена к передней поверхности поясничной мышцы или к надкостнице двенадцатого ребра с одновременной коррекцией патологической ротации).
При обследовании пациентов с нефроптозом, помимо традиционных общеклинических лабораторных методов обследований и рентгенологического исследования мы используем ультрасонографическое исследование в сочетании с допплерографией, радиоизотопную ренографию. Всем 75 пациентам проводили экскреторную внутривенную урографию в ортостазе и клиностазе. При этом в 76% случаев выявлено смещение почки в вертикальном положении тела на 2 тела поясничного позвонка, в 16% – на 3 тела поясничного позвонка и в 8% – на 1,5 тела поясничного позвонка. Радиоизотопная ренография выполнена нами 76% больным в вертикальном положении пациента. Выявлены умеренные признаки нарушения секреторной (фильтрационной) функции опущенной почки у 25% больных или экскреторной функции опущенной почек 91%. Эхографическое исследование почек выполнено нами у 100% пациентов на ультразвуковом аппарате Logic – 400. При доплерографическом сканировании у пациентов были выявлены гемодинамические нарушения: уменьшение диаметра и удлинение правой почечной артерии у 40% пациентов, сужение вены у 16%, увеличение максимальной (Vmax) и минимальной (Vmin) скоростей кровотока в основном стволе правой почечной артерии и ее сегментарных артериях у 70 пациентов, при этом среднее значение Vmax в основном стволе правой почечной артерии было 116,5+7,5 см/с, Vmin = 38,7+6,8 см/с, а соответствующие показатели в сегментарных артериях были следующими: Vmax = 47,8+3,6; Vmin = 18,8+2,2см/с.
Нефропексия лапароскопическим доступом с применением проленового имплантата, на наш взгляд, показана в лечении симптоматического нефроптоза в следующих клинических ситуациях: наличие гемо – или уродинамических нарушений со стороны патологически подвижной почки; болевой синдром, связанный с нефроптозом, ухудшающий качество жизни пациента; неэффективность консервативной терапии симптоматической артериальной гипертензии, вторичного хронического пиелонефрита, гематурии.

Добавлен 16.04.2008

Тема: Хирургия мочеполовой системы


Лапароскопический доступ при операциях на органах забрюшинного пространства: метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов

Пучков К.В. (1), Филимонов В.Б. (2), Васин Р.В. (2)

Москва -1 Рязань -2

ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, отделение урологии

Авторами представлен и апробирован метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства. Получены хорошие результаты - сокращение времени оперативного вмешательства и улучшение ориентации начинающего хирурга

Правильное рациональное введение троакаров, манипуляционных инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию (О.Б. Оспанов 2003г.).
Опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопа и манипуляторов к операционным портам обеспечивают осмотр внутренних органов и подход к ним под строго определенным углом. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, по-прежнему остается одной из актуальных в эндохирургии (А.А. Бондарев, А.А. Мясников, И.А. Равотский. 2003 г.).
Придерживаясь общих принципов установки троакаров и используя правила геометрии, мы выработали алгоритм оптимальной установки лапароскопических инструментов применительно к операциям на органах забрюшинного пространства.
Всем пациентам в предоперационном периоде эхографически определяли расстояния от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия (глубину раны), выполнялась внутривенная экскреторная урография с «меткой», проводилось измерение внешних размеров передней брюшной стенки.
С помощью внутривенной экскреторной урографии с «меткой» на переднюю брюшную стенку проецировали место наибольшего оперативного воздействия.
Затем проводили предоперационный расчет мест оптимальной установки манипуляционных троакаров: рассчитывали глубину операционного действия инструмента (АС) и радиус круга (ВС) с центром в месте наибольшего оперативного воздействия при разной величине угла С - 45°,60°,75°. ВС = АВ/ tg <С, АС = АВ/ Sin По окружности последнего устанавливали троакары для лапароскопического инструментария под углом 45°- 60° (азимутальный угол) по отношению друг к другу, вне зоны второго круга с радиусом равным половине длины используемого лапароскопа и центром в области пупка. Вектор введения лапароскопа и других инструментов был направлен в сторону места наибольшего оперативного воздействия.
Интраоперационно проводилось измерение манипуляционного, азимутального углов и угла подъема при помощи эндоскопического транспортира, а также высоту подъема передней брюшной стенки (глубину раны) при помощи эндоскопического манипулятора диаметром 5мм с нанесенными делениями (шаг 1см). Данные реальной интраоперационной геометрии соответствовали результатам предоперационного расчета.
В урологическом отделении РОКБ в 2005-2008 гг. выполнено 91 лапароскопическая операция на органах забрюшинного пространства с предоперационным расчетом мест оптимальной установки манипуляционных троакаров: лапароскопическое иссечение стенок кисты почки у 24 пациентов; радикальных нефрэктомий – 35; нефропексий – 27; уретеролитотомий – 5.
При этом выявлено уменьшение средней продолжительности операций на 17 мин. в сравнении с ранее проводимыми аналогичными операциями без предоперационного расчета мест оптимальной установки портов.
Предложенный метод оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов, достоверно уменьшает длительность операции.

Добавлен 16.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Опыт доплерориентированной дезартеризации геморроидальных узлов с лифтингом и мукопексией слизистой на разных стадиях геморроидальной болезни

Стегний К.В., Крекотень А.А., Стужин С.А.

Владивосток

НУЗ Отделенческая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД» Центр новых технологий в хирургии

Трансанальная допплерориентируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой, это современный подход лечения пациентов с разными стадиями геморроидальной болезни.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Трансанальная допплерориентируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой, это современный подход лечения пациентов с разными стадиями геморроидальной болезни.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Временной отрезок
С февраля 2007 по апрель 2008 года в Центре новых технологий в хирургии НУЗ Отделенческая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД», проведено лечение 74 пациентам в возрасте от 24 до 72 лет с хроническим геморроем 2 и 4 стадиями. Операции выполнялись с использованием аппарата компании A.M.I. (Австрия) и насадок HAL для доплерориентированного лигирования артерий и RAR для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой оболочки анального канала. Операции выполнялись под внутривенной или спинномозговой анестезией.
Количество прошиваний по виртуальному циферблату(HAL)составило от 6 до 10. Количество прошиваний по виртуальному циферблату(RAR)составило от 3 до 5.
12 пациентов с 4 стадией геморроидальной болезни оперировались в 2 этапа. 1 этап: доплерориентировання дезартеризация геморроидальных артерий. 2 этап: мукопексия и лифтинг слизистой. Временной промежуток между операциями составил 1.5 – 2 месяца. За это время геморроидальные узлы спадались, и выполнение 2 этапа не представляло трудностей. Пациенты прослежены в срок до 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Среднее время операции составляло 28±8 мин. Болевой синдром не выражен. Из 74 пациентов, анальгетическую терапию в первые сутки требовали 30 пациентов. К моменту выписки из стационара (3 сутки после операции) пациенты в анальгетиках не нуждались. Осложнений после операции не отмечено. Возвращение к трудовой деятельности происходило в первые 3 суток после выписки из стационара. В срок до 6 мес прослежены 57 пациентов. Хорошие результаты лечения отмечены у 53 пациентов, у 4 пациентов выполнено иссечение геморроидальных узлов в связи с их выпадением и повторным обращением. Остальные пациенты на контрольные осмотры не явились.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплерориентированным контролем с мукопексией и лифтингом слизистой эффективная альтернатива стандартному хирургическому лечению при геморроидальной болезни в III-IV стадии с гдадким и безболезненным течением послеоперационного периода.

Добавлен 16.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Интраоперационная контактная рентгенотерапия аппаратом INTRA BEAM – способ локорегионарного контроля лапароскопически ассистированных операций по поводу местнораспространённого колоректального рака.

Член-корреспондент РАМН, профессор Лядов К.В., профессор Крымский В.А., к.м.н. Синякин С.Ю., Крымский А.В.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»

В статье показана возможность повышения радикальности лапароскопически асситированных оперативных вмешательств за счёт использования интраоперационной контактной рентгенотерапии (ИОКРТ) аппаратом INTRA BEAM.

Возможность проведения лапароскопически ассистированных вмешательств по поводу колоректального рак на настоящий момент не вызывает сомнений. Однако дискутабельной остаётся их онкологическая эффективность. Данные рандомизированных исследований последних лет свидетельствуют, как минимум, о том, что данные вмешательства не отличаются по 3-х летней выживаемости от открытых операций.
Цель работы: Показать возможность повышения радикальности лапароскопически асситированных оперативных вмешательств за счёт использования интраоперационной контактной рентгенотерапии (ИОКРТ) аппаратом INTRA BEAM и её техническую выполнимость.
Материал и методы: В нашей клинике интраоперационная контактная рентгенотерапия (ИОКРТ) проведена 20 пациентам с раком ободочной и прямой кишки. У всех пациентов имел место местно-распространенный рак (Т3-4). По гистологическому строению опухоли были представлены аденокарциномой ободочной и прямой кишки различной степени дифференцировки и недифференцированным раком. Всем больным были выполнены стандартные оперативные вмешательства с экстирпацией большого сальника и регионарной и парааортальной лимфодиссекцией в части случаев лапароскопически ассистированным способом. ИОКРТ проводилось после удаления опухоли, лимфодиссекции, гемостаза и изучения операционного поля сферическим аппликатором диаметром 5 см через минилапаротомную рану с обеспечением хорошего прилегания тканей к аппликатору и исключением воздушных зазоров, изоляция критических органов производилась с помощью вольфрамированной резины. Продолжительность облучения составила в среднем 30 минут. Доза на поверхности аппликатора составила 14-17 Гр.
Результаты исследования: Пятерым пациентам операции выполняли лапароскопически ассистированным методом. Таким способом двум пациентам выполнены правосторонние гемиколэктомии, двум пациентам выполнена резекция сигмы и одному передняя резекция прямой кишки. Во всех случаях производилась лапароскопическая регионарная и парааортальная лимфодиссекция и экстирпация большого сальника. Основной целью проведения ИОКРТ у этих больных – профилактика локорегионарных рецидивов опухоли. С этой целью аппликатор был установлен всем пациентам на ложе удаленной опухоли через минилапаротомную рану, используемую для извлечения резецированного материала. У одного пациента, спустя месяц проведена диагностическая лапароскопия с биопсией маркированной ткани непосредственно прилежащей к аппликатору во время проведения ИОКРТ, при которой был выявлен лучевой патоморфоз 3 ст. Следует отметить, что за весь период наблюдения у всех пациентов не было отмечено клинически проявившихся как ранних, так и отсроченных лучевых реакций. В раннем послеоперационном периоде летальности не отмечено. Местных рецидивов в группе лапароскопически ассистированных операций не было. К настоящему моменту все пациенты живы и не имеют признаков местного рецидива опухоли на фоне проводимой в нашей клинике послеоперационной полихимиотерапии в различных вариантах.
Выводы:
• проведение ИОКРТ аппаратом INTRA BEAM через минимальный разрез при лапароскопически ассистированных оперативных вмешательствах технически выполнимо.
• ИОКРТ аппаратом INTRA BEAM незначительно удлиняет оперативное вмешательство.
• не выявлено патологических клинико-лабораторных реакций на проведение ИОКРТ.
• гистологически подтверждено развитие лучевого патоморфоза 3 ст через месяц с момента проведения ИОКРТ.
• Проведение ИОКРТ аппаратом INTRA BEAM позволяет повысить радикальность лапароскопически ассистированных операций, что открывает широкие перспективы использования данной технологии в ходе лапароскопически ассистированных оперативных вмешательствах при других абдоминальных опухолях.

Список литературы:

• Abe M, Fukuda M, Yamano K, et al. Intra-operative irradiation in abdominal and cerebral tumors // Acta Radiol Ther Phys Biol. – 1971. – No 10. – P 408–16.
• Dinsmore M, Harte KJ, Sliski AP, Smith DO, Nomikos PM, Dalterio MJ, Boom AJ, Leonard WF, Oettinger PE, Yanch JC (Photoelectron Corporation): "A New Miniature X-ray Source for Interstitial Radiosur¬gery: Device Description". Medical Physics, Vol. 23, No. 1, S. 45-52, Januar 1996.
• Biggs DS und Thomson ES: "Radiation properties of a miniature X-ray device for radiosurgery". The British Journal of Radiology, Vol. 69, S. 544-547, 1996.
• Бердов Б.А., Евдокимов Л.В. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака ободочной кишки // Российский онкологический журнал. – 2005. – № 2. – С 12-16.
• Чиссов В.И., Бойко А.В., А.В., Черниченко А.В. и др. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями: Методические указания. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, – 14с.
• David G. Jayne, Pierre J. Guillon. Рандомизированное сравнение лапароскопически ассистированных и отрытых операций по поводу колоректального рака: 3-летние результаты исследования UK MRC CLASICC // Journal of Clinical Oncology «русское издание» Том 1, №4 октябрь-декабрь 2007 года.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Онкология


МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

А.М. Зайнутдинов, И.С. Малков, А.П. Киршин, И.Ф. Шарафисламов.

г. Казань

Казанская государственная медицинская академия.

Проанализированы результаты лечения 403 больных с панкреонекрозом, поступивших в клинику кафедры хирургии с курсом скорой помощи КГМА за период с 1994 по 2007 годы. Использование методов малоинвазивной хирургии позволило снизить летальность при средней степени тяжести панкреонекроза до 9,8% и тяжелом течении до 15,9%, а также количество ранних токсемических и поздних постнекротических осложнений.

Использование приемов малоинвазивной хирургии при деструктивном панкреатите позволяют сократить количество осложнений и снизить послеоперационную летальность. Однако отсутствие единого протокола лечения деструктивного панкреатита ограничивает ее применение. Нами проанализированы результаты лечения 403 больных с панкреонекрозом, поступивших в клинику кафедры хирургии с курсом скорой помощи КГМА за период с 1994 по 2007 годы. Диагностика инфицированных форм панкреонекроза осуществлялась под УЗИ и КТ контролем путем чрескожной пункции жидкостных образований брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства с окраской пунктата по Граму и его микроскопией. При панкреатогенном перитоните у 254 больных выполнялась диагностическая и лечебная лапароскопия. Из них у 34 выполнено дренирование сальниковой сумки и у 21 програмированные лапароскопические санации брюшной полости при нарастании эндотоксикоза и ферментативного перитонита. Показанием к пункционному дренированию у 63 пациентов под ультрасонографическим контролем служило наличие инфицированных жидкостных скоплений в сальниковой сумке, параколической клетчатке, забрюшинном пространстве и брюшной полости. Нами применялись оригинальные доступы для дренирования сальниковой сумки через левое подреберье у 28 пациентов. У 18 больных доступ располагался в правом подреберье при локализации патологического очага в области головки и тела поджелудочной железы. Доступ в левой и правой поясничных областях использовали в 12 случаях в комбинации с другими вариантами. У 14 пациентов при абсцедировании параколической клетчатки использовали доступ у spina iliaca posterior superior. После лапароскопических санаций брюшной полости при остром деструктивном панкреатите у 12 больных на 9±5 сутки сформировались полостные гнойные очаги, которые дренированы в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве под УЗИ контролем. При распространенных гнойных очагах в забрюшинной клетчатке использование пункционного дренирования оказалось малоэффективным, данным больным выполнялась лапаротомия с широким вскрытием инфицированной забрюшинной клетчатки. Использование методов малоинвазивной хирургии позволило снизить летальность при средней степени тяжести панкреонекроза до 9,8% и тяжелом течении до 15,9%, а также количество ранних токсемических и поздних постнекротических осложнений.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА

Попов А.А., Насонов Я.А., Дыньков С.М., Кузнецов А.А., Тетерин А.Ю., Беляев А.А., Клемушина Т.В., Дуберман Б.Л., Сахаров А.С., Баланда Р.В.

Архангельск

МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Архангельска».

С использованием виделапароскопии в 2007 г. пролечено 14 больных с травмой живота. Проанализирована возможность применения видеолапароскопии при травме живота, влияние на результаты лечения.

В структуре причин летальных исходов травматизм занимает второе место, в тоже время доля диагностических лапаротомий при проникающих ранениях живота достигает 40%. Цель работы - определить влияние внедрения видеолапароскопических операций на результаты лечения.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты лечения больных 1-го хирургического отделения с повреждениями органов брюшной полости за период 2005-2007 г.г. Всего пролечено 149 человек. Проникающие ранения отмечены у 91 пациента, из них без повреждения органов брюшной полости оказались у 32 (35%). При закрытой травме лапаротомия выполнена у 58 больных, из них у 15 (20,6%) был выявлен минимальный гемоперитонеум, при этом не потребовалось вмешательств на органах брюшной полости.
В 2007 году впервые при проникающих ранениях выполнено 10 видеолапароскопических операции. У 4 больных выполнялся гемостаз ран печени электрокоагуляцией, аппликацией пластины «ТахоКомб», из них у 2 - ушивание раны диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях справа; у 1 - ушивание ран подвздошной кишки с использованием мини-лапаротомии. В 5 случаях при ревизии повреждений органов брюшной полости не выявлено. При закрытой травме живота выполнено 4 операции - лапароскопическая холецистэктомия при разрыве желчного пузыря; гемостаз при разрыве нижнего полюса селезенки аппликацией пластины «ТахоКомб»; гемостаз при разрыве печени с использованием гемостатической губки. В 3 наблюдениях на этапе ревизии брюшной полости было принято решение о целесообразности выполнения лапаротомии (массивная забрюшинная гематома; множественные ранения тощей кишки; невозможность полной ревизии селезенки). Зафиксировано 1 осложнение - после ушивания ран подвздошной кишки, близко расположенных друг к другу развилась обтурационная тонкокишечная непроходимость. Произведена релапаротомия на 5-е сутки, резекция сегмента кишки. Выздоровление. Летальных исходов не было, пропущенных ранений органов брюшной полости не отмечено.
Доля лапароскопических операций при травме живота в 2007 г. составила 29%.
Результаты: использование видеолапароскопических операций позволило в 1,5 раза снизить средний койко-день в общей группе больных с проникающими колото-резаными ранениями живота без повреждения внутренних органов. Летальность при травме живота в 2005-2006 году составила 8,9%, в 2007 г. - 4,2%.
Таким образом, увеличение количества видеолапароскопических и лапароскопически-ассистированных операций возможно в группе больных с повреждениями печени, тонкой кишки, с торако-абдоминальными ранениями справа. Следует учитывать, что видеолапароскопическая ревизия органов брюшной полости при травме должна быть адекватной таковой при проведении традиционного хирургического вмешательства. Это довольно трудоемкая процедура, требующая определенного навыка и значительного опыта оперирующего хирурга, который должен иметь представление о возможностях метода и границах собственных возможностей. При любых сомнениях в адекватности ревизии, выполнения оперативного приема необходимо переходить на лапаротомию.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

Беженарь В.Ф.(1), Цыпурдеева А.А.(1), Попов Э.Н.(1), G.Kekstain (2), Пучков К.В (3)

Санкт-Петербург (1), Россия; Villach (2), Австрия; Москва (3),Россия

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (1); Department of General Gynecology University of Villach (2); Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы (3)

В статье представлены данные о комбинированной лечении 240 больных с различными формами наружного генитального эндометриоза.

Материал и методы. Наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия был выявлен при лапароскопии у 240 пациенток. У пациенток с I - II стадией генитального эндометриоза (1 подгруппа) проводилась биполярная термодеструкция очагов эндометриоза, пациенткам с III - IV стадией распространения (2 подгруппа) проведены: термодеструкция очагов эндометриоза, удаление эндометриоидных кист яичников, разделение обусловленных эндометриозом сращений, резекция эндометриоидного инфильтрата.
Результаты исследования. Лапароскопические операции при инфильтративном эндометриозе имели свои технические особенности, связанные с необходимостью отсечения ретроцервикального инфильтрата от тела матки, при вовлечении в патологический процесс мобилизации передней стенки прямой кишки и ее резекции с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец», уретеролизиса по показаниям, иссечения инфильтрата в пределах неизмененных тканей,
Интраоперационные осложнения отмечены у 2 больных (3,7 %). Это ранение мочеточника при его выделении из инфильтрата. В связи с этим мы считаем вполне оправданным переход от лапароскопии к конверсионной лапаротомии, так как более важно радикальное удаление пораженных тканей, а не стремление хирурга закончить операцию лапароскопически «во что бы то ни стало».
Обследованные больные двух групп разделены на две подгруппы: подвергшиеся только хирургическому лечению (подгруппа А) и перенесшие хирургическое лечение с последующей гормональной терапией в течение 3 - 6 месяцев (подгруппа Б). Пациентками данной группы назначались препараты агонисты релизинг-гормонов (люкрин-депо, золадекс, бусерелин) сроком на 3 - 6 месяцев. Отмечено, что на частоту наступления беременности влияет степень распространения генитального эндометриоза, а также наличие или отсутствие последующего гормонального лечения. Так, у пациенток подгруппы 1А беременность наступила в 45,2 %, тогда как у пациенток подгруппы 2А беременность наступила лишь в 10,8 % случаев. При применении двухэтапной схемы лечения (I этап-деструкция очагов эндометриоза; II этап - медикаментозное лечение) беременность у пациенток наступала чаще (группа IБ - 60,2 %, группа 2Б - 27,5 %). Это позволяет оценивать данную тактику лечения как перспективную в лечении бесплодия, обусловленного наружным генитальным эндометриозом.
Заключение. Необходимо отметить, что при наличии тяжелых форм заболевания, значительных анатомо-функциональных изменений со стороны внутренних половых органов, вызванных обширным спаечным процессом, эндоскопию целесообразно использовать в качестве подготовительного этапа перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ). Операции при НГЭ III – IV ст. требуют от гинеколога-эндоскописта высокой квалификации и навыков работы с прямой кишкой и мочеточниками.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Хирургия мочеполовой системы


Первый опыт лапароскопической гистерэктомии в условиях районной больницы.

Аболмасов А.В., Свешников Е.И., Карпенко Н.Н.

Орловская область, Орловский район

Плещеевская ЦРБ

Всего выполнено 18 операций (лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки без придатков) по поводу симптомной фибромиомы матки. Возраст больных от 45 до 54 лет. Размер матки от 8 до 17 недель. Время операции от 85 до 180 минут (среднее время 110 минут). Мы не столкнулись с серьезными осложнениями в ходе операции и послеоперационном периоде. Все больные выписаны на 4-5 послеоперационный день.

Лапароскопическая техника оперативных вмешательств широко применяется в нашей больнице с 1996 года. Преимущества данного метода при аппендиците, холецистите, паховой и бедренной грыжи, экстренной патологии органов брюшной полости и малого таза очевидны.
Впервые лапароскопическая гистерэктомия была выполнена в 2001 году. Операция, заключавшаяся в надвлагалищной ампутации матки без придатков, длилась 90 минут, на извлечение препарата из брюшной полости было затрачено 60 минут. В связи с этим данное вмешательство не получило широкого распространения. В 2007 году был приобретен электромеханический морцелятор, что позволило значительно сократить время операции.
Всего выполнено 18 операций по поводу симптомной фибромиомы матки. Возраст больных от 45 до 54 лет. Размер матки от 8 до 17 недель. Время операции от 85 до 180 минут (среднее время 110 минут).
Для операции использовались 4 троакара. Расположение портов: 10мм. умбиликальный, 10 мм. (оптический) на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка, 5 мм. в левой подвздошной области и 5 мм в 3-4 см от симфиза по средней линии для отсечения матки. Маточные сосуды пересекались после их выделения и клиппирования. Препарат удаляли при помощи электромеханическрого морцелятора фирмы «Крыло».
Мы не столкнулись с серьезными осложнениями в ходе операции и послеоперационном периоде. Все больные выписаны на 4-5 послеоперационный день.
Выводы: лапароскопическая гистерэктомия эффективный метод лечения миомы матки с помощью которого можно значительно сократить время пребывания больных в стационаре и на больничном листе, а так же добиться отличного косметического результата.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия. Ошибки и осложнения.

Борисов А.Е.(1), Левин Л.А.(1), Пешехонов С.И.(1), Чистяков Д.Б.(2), Шихмагомедов Ш.А.(2), Ким Д.Е.(2), Хлопов В.Б.(2), Корниенко В.Д.(2), Пикин И.В.(2).

Санкт-Петербург

1) СПб МАПО, 2) Александровская больница

Тезисы посвящены анализу ошибок и осложнений при выполнении лапароскопиской аппендэктомии в условиях городского многопрофильного стационара.

В 1998 – 2007 годах в Александровской больнице по поводу острого аппендицита прооперированы 4677 пациентов, из них 2479 мужчин (53%) и 2198 женщин (47%). Лапароскопически выполнено 3004 операций (64%), по традиционной методике прооперировано 1673 человека (36%).
В послеоперационном периоде встречались следующие осложнения: внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки аппендикса, спаечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, вялотекущий перитонит, нагноение послеоперационных ран, тромбэмболии лёгочной артерии, инсульты, острая сердечная недостаточность, пневмония и др.
Мы сравнили частоту послеоперационных осложнений в периоды до и после внедрения методики лапароскопической аппендэктомии. В первую группу вошли 869 больных оперированных по традиционной методике в 1994-1995 годы. Вторая группа сформирована после внедрения лапароскопической аппендэктомии из пациентов, оперированных в 1998-2007 годы как традиционно, так и лапароскопически (4677 человек). У пациентов 1-й группы осложнения развились у 87 человек (10%): из них гнойное воспаление в ране брюшной стенки составило 69 случаев (7,9%), абсцессы брюшной полости различной локализации у 13 пациентов (1,5%), спаечная кишечная непроходимость у 5 человек (0,6%). Среди пациентов 2-й группы осложнения встречались у 346 пациентов (7,4%), из них раневые гнойные осложнения - 254 случая (5,4%), внутрибрюшные абсцессы у 79 человек (1,7%), спаечная кишечная непроходимость у 13 человек (0,3%).
Частота раневых гнойных осложнений значимо уменьшилась. Частота таких осложнений как абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость осталась на прежнем уровне. Применение лапароскопической аппендэктомии не повлияло на частоту тромбэмболии лёгочной артерии, инсульта, острой сердечной недостаточности, пневмонии.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СРОЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Маскин С.С., Фетисов Н.И., Лопастейский Д.С., Дербенцева Т.В., Пароваткин М.И., Ирхин А.А.

г.Волгоград

Волгоградский государственный медицинский университет

Проведена сравнительная оценка способов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при различных вариантах срочной холецистэктомии при деструктивном холецистите у 540 больных. Показана эффективность интраоперационных режимов антибиотикопрофилактики и дренирования подпеченочного пространства.

Цель. Провести сравнительную оценку способов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ПГВО) при различных вариантах срочной холецистэктомии (ХЭ) при деструктивном холецистите (ДХ). Материалы и методы. В исследование было включено 540 пациентов, оперированных по поводу ДХ: лапароскопическая ХЭ (ЛХЭ) выполнена 180 пациентам, ХЭ из мини-доступа (МХЭ) – 180 и стандартная ХЭ -180. Было сформировано 6 групп пациентов с ДХ по способам профилактики ПГВО (по 30 больных в каждой группе): 1 группа - применена курсовая антибиотикопрофилактика (АП) на протяжение 5-7 суток; 2 группа – курсовая АП 5-7 суток с дренированием брюшной полости (Др); 3 группа – интраоперационная АП; 4 группа – интраоперационная АП с Др; 5 группа -Др без АП; 6 группа - Др и АП не применялись. Для АП использовали цефтриаксон в дозе 1 г., дренирование под- и надпеченочного пространства выполняли 1-2 дренажами 5-8 мм. Результаты. Внутрибрюшные ПГВО диагностированы у 2,6% больных. При ЛХЭ была наименьшая частота осложнений - 1,7% (p<0,05); при ОХЭ и МХЭ частота этих осложнений была сопоставимой - 2,8-3,3% (p>0,05). Частота внутрибрюшных ПГВО различалась в зависимости от вариантов профилактики: при 2,4 и 5 способах – при использовании адекватного Др в сочетании с АП и без нее – осложнений не отмечено. При ЛХЭ осложнения были только при длительной АП (1 гр.) и при отсутствии АП и Др (6 гр.), что указывает на роль адекватного Др. На внутрибрюшные ПГВО не оказывали влияние режимы АП, основное значение имело адекватное Др. Раневые ПГВО развились у 14,3% больных: при ЛХЭ в 5,0% случаев (p<0,001), при ОХЭ и МХЭ частота этих осложнений была сопоставима - 18,3-19,4% (p>0,05). Нагноения ран выявлены у 6,7% больных: при ЛХЭ в 2,2% случаев (p<0,001), при ОХЭ и МХЭ нагноения отмечены у 9,4-8,3% больных (p>0,05). Нагноения ран возникали при всех способах профилактики, но частота их отличалась в зависимости от способов профилактики: они были ниже лишь при 3 и 4 вариантах (p<0,05), при всех способах ХЭ с интраоперационной АП; между остальными вариантами профилактики в частоте развития нагноений ран различий не выявлено (p>0,05). Между ОХЭ и МХЭ частота нагноений была сопоставима (p>0,05). При ЛХЭ частота ПГВО при всех вариантах профилактики ниже, чем при ОХЭ и МХЭ (p<0,01), а при интраоперационных режимах АП осложнений не выявлено. Частота нагноений при МХЭ при интраоперационных режимов АП была ниже, чем при ОХЭ (p<0,05).
Заключение. Профилактика ПГВО после ХЭ при ДХ должна включать интраоперационную антибиотикопрофилактику и адекватное дренирование под- и надпеченочного пространства. Режимы АП практически не влияют на частоту внутрибрюшных ПГВО, основное значение имеет адекватное дренирование. Интраоперационная антибиотикопрофилактика является эффективным способ профилактики раневых ПГВО.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

П.С. Ветшев, А.А. Знаменский, С.С. Гаджибабаев.

Москва

ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава

Представлен опыт миниинвазивных технологий в лечении опухолей надпочечников с использованием лапароскопической техники и операций из минидоступа с помощью набора инструментов «мини-ассистент».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение результатов лечения опухолей надпочечников с использованием миниинвазивных методик.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы данные хирургического лечения больных, оперированных по поводу опухолей надпочечников в НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период 2006-2007г.г. Было выполнено 37 операций на надпочечниках с применением мининвазивных технологий. Среди пациентов было 8 мужчин (21,62%), 29 женщин (78,38%). Показаниями к операции явились новообразования надпочечников, диаметром от 1см до 8 см. Средний размер опухоли составил 3,4см. В 34 случаях (91,9%) – опухолью надпочечника являлась аденома, в 1 -адренокортикальный рак (2,7%), ещё в 1 – феохромоцитома, гиперплазия коры надпочечников - в 1, киста – в 1. В 10 случаях (27,03%) опухоли надпочечников были гормонально-неактивные (инциденталомами). 20 (54,05%)операций были выполнены при правосторонней локализации новообразования, 17(45,95%) – при левосторонней локализации. Операций из мини- доступа было выполнено - 21 (56,76%). Лапароскопических адреналэктомий – 16 (43,23%). 1 пациент после правосторонней адреналэктомии по поводу рака в отдаленном периоде перенес лапароскопическую резекцию метастаза в 4-й сегмент печени. Все лапароскопические адреналэктомии выполнялись трансабдоминально. Нами применялся мини-доступ в ХI межреберье справа в 3 случаях, слева в 17 случаях и трансректальный мини-доступ справа в 1 случае. Средняя длина разреза при мини-доступе слева составила 5 см, справа 6 см. Во время операции применялся набор «мини-ассистент» проф. М.И.Прудкова При этом использовался электрокрючок длиной более 20 см со встроенным отсосом.
Результаты и их обсуждение:
Средняя длительность операции из мини-доступа составила 65 минут, лапароскопической адреналэктомии 110 минут. Средний койко-день после операций из мини-доступа составил 6 суток, после лапароскопических 5 суток. У перенесших операцию из мини- доступа отмечался намного более легкий послеоперационный период по сравнению с традиционными операциями. В нашей группе больных большую часть опухолей составили адренокортикальные аденомы (95%). При правосторонней локализации и размерах опухоли до 8 см лапароскопическая адреналэктомия достаточно эффективна. Адреналэктомия из мини-доступа в ХI межреберье слева может быть оптимальной при левостронней локализации опухоли. Разрез тканей желательно не продлевать дальше средней подмышечной линии ввиду возможного вскрытия плеврального синуса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Разработанный подход к миниинвазивному лечению опухолей надпочечника помогает достижению оптимальных результатов в раннем послеоперационном периоде. Выбор хирургической тактики напрямую зависит от результатов топической диагностики опухоли: размеров опухоли, отношения к окружающим тканям и органам и стороны расположения, а также гормональной активности опухоли.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


О роли упреждающей анестезии при торакоскопических операциях

Ревякина М.В., Ахметов М.М., Ершова К.И., Кузьмичев В.А., Ломакин А.В., Скаковский Г.Ю., Соколов Н.Н., Прищепо М.И., Мазурин В.С.

Москва

МОНИКИ

Представлен опыт использования упреждающей локальной анестезии при торакоскопической симпатэктомии

Составляющей хорошего результата миниинвазивной операции является обеспечение отсутствия или существенного снижения послеоперационного болевого синдрома. В основном снижение болевого синдрома обеспечивается минимальностью доступа и отсутсвием характерных для открытой операции расширений оперативного доступа, торакотомного или лапаротомного. Существенно меньше внимания по нашему мнению уделяется периоперативным мероприятиям. Благодаря усилиям анестезиологов упреждающая системная анестезия нашла широкое распространение, однако, локальная упреждающая анестезия, являющаяся прерогативой оперирующего хирурга, используется крайне редко. Основной причиной отсутствия должного внимания к данной проблеме по нашему мнению, является недостаточная доказательная база эффективности локальной упреждающей анестезии при миниинвазивных операциях. Действительно, при малой выраженности болей в послеоперационном периоде, существующие методы оценки болевого синдрома, среди которых основным является метод оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), не позволяет сравнить выраженность болей у разных пациентов.
Оптимальным методом сравнения выраженности болевого синдрома является модель симметричной операции. Применительно к видеоторакоскопии такой моделью является билатеральная эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС), предельно миниинвазивная операция выполняемая одномоментно слева и справа. И хотя вполне реальна асимметрия болевого порога, при случайной выборке стороны анестезии, данная модель позволяет достоверно сравнивать эффективность различных методов упреждающей локальной анестезии. За февраль –декабрь 2008 года в клинике торакальной хирургии МОНИКИ ЭТС с односторонним проведением локальной упреждающей анестезии была проведена у 42 пациентов. Использовалось введение 5мл 10% наропина в место введения 5 (для оптики) и 7 мм торакопорта (для манипулятора и клиппатора). Полученные данные, несмотря на умеренный исходный уровень послеоперационного болевого синдрома –не более 4 по ВАШ, говорят о достоверных преимуществах локальной упреждающей анестезии. Наиболее выражена разница была в первый день, однако и к 7-мому дню пациенты отмечали меньший уровень болезненности на стороне проведения анестезии, подтвержденный данными опроса по ВАШ. Полученные данные достоверно подтверждают целесообразность проведения локальной упреждающей анестезии и уникальность модели билатеральной ЭТС в плане изучения влияния различных схем локальной анестезии на выраженность послеоперационного болевого синдрома.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая симпатэктомия в лечении комплексного регионарного болевого синдрома

Кузьмичев В.А., Мазурин В.С., Ахметов М.М., Ершова К.И., Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Зейналов В.Т., Меркулов М.В.

Москва

МОНИКИ, ЦИТО

Анализируются результаты симпатэктомии пр комплексном регионарном болевом синдроме верхних конечностей.

АКТУАЛЬНОСТЬ Лечение комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) остается сложной задачей современной травматологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выработка показаний к симпатэктомии и раннее патогенетически обоснованное использование ее в лечении больных с посттравматическими болевыми синдромами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 26 больных с КРБС в сроки с момента травмы от 1,5 до 2-х месяцев (21 женщина, 5 мужчин), которым выполнялась торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th 3-4. Применялись методы: клинико-рентгенологический, компьютерная термография, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).
РЕЗУЛЬТАТЫ. У 17 пациентов после торакоскопической симпатэктомии оценка результатов лечения проводилась от 1-го до 6-ти месяцев, у всех отмечена положительная клиническая динамика (купирование болевого синдрома, уменьшение зябкости кисти, увеличение амплитуды активных движений в суставах пальцев). По данным лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии - отсутствие нейрогенного симпатического пика, активация трофического сенсорно-пептидергического ритма, нормализация распределения кровотока микрососудов в направлении нутритивного звена, уменьшение диффузной гипертермии пальцев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, новые подходы к диагностике комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности позволяют объективно оценить показания к консервативному и оперативному (симпатэктомия) методам лечения. Торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th3 - Th4 является эффективным и малотравматичным хирургическим вмешательством, который позволяет в короткие сроки восстановить трудоспособность пациента.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Катамениальный пневмоторакс - редкий вариант успешного излечения

Мазурин В.С., Попов А.А.,Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Ахметов М.М., Ершова К.И.

Москва

МОНИКИ, МОНИИАГ

Приводится наблюдение катамениального пневмотракса с диагностированной порозностью правого купола диафрагмы и при отсутствии интраторакального эндометриоза. Излечение достигнуто путем коагуляции устий маточных труб при гистероскопии.

АКТУАЛЬНОСТЬ Катамениальный (параменструальный) пневмоторакс относится к довольно редким формам вторичного пневмоторакса. В связи с редкостью наблюдений анализ каждого случая успешного лечения представляет интерес.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Подтверждение трансцервикально-трансдиафрагмального пути поступления воздуха в плевральную полость.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Анализируется наблюдение за 44 летней женщиной в течение 5 лет страдавшей ежемесячно возникавшим правосторонним пневмотораксом. РЕЗУЛЬТАТЫ. С лечебной и диагностической целью была выполнена видеоторакоскопия справа, не подтвердившая патологии легкого (булл, рубцовых изменений, признаков эндометриоза), но выявившая многочисленные дефекты в сухожильной части диафрагмы. Предположен трансцервикально-трансдиафрагмальный путь поступления воздуха в плевральную полость. На следующий день пациентке выполнена эндоскопическая коагуляция устий маточных труб (пациентка не планирует беременности). Обтурация маточных труб в последующем подтверждена гистерографией. В последующем рецидивов пневмоторакса не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, если заподозрен катамениальный пневмоторакс, в алгоритм лечения необходимо включить вмешательства на маточных трубах, как патогенетический и наименее травматичный метод лечения данного вида вторичного пневмоторакса.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ЛЕГКО ВЫПОЛНИМЫМ И БЕЗОПАСНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ?

Оловянный В.Е., Кислов В.А., Попов В.В.

Архангельск

СМЦ им.Н.А.Семашко

Проведен сравнительный анализ применения лапароскопической и традиционной аппендэктомии. За период с 2002г. по 2007г. в клинике прооперировано по поводу острого аппендицита 292 пациента, из них 223 (76%) традиционным способом и 69 (24%) лапароскопическим. Полученные результаты позволяют считать лапароскопическую аппендэктомию безопасным вмешательством, сопровождающимся низкой частотой осложнений.

Вопреки прогнозам десятилетней давности, лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) пока не стала рутинной операцией. Данным исследованием мы попытались ответить на вопрос, который задают себе многие хирурги.
Материалы и методы. С 1994 года в нашей клинике эпизодически выполнялась ЛАЭ по модифицированной методике F.Gotz. Всего на данный момент ЛАЭ проведена 122 пациентам. В последнее время наметилась тенденция замещения традиционной аппендэктомии (ТАЭ) лапароскопическим методом, что связывается с приобретением определенного опыта в эндовидеохирургии. Проведен сравнительный анализ применения ЛАЭ и ТАЭ за период с 2002г. по 2007г. За это время в клинике прооперировано по поводу острого аппендицита 292 пациента, из них 223 (76%) традиционным способом и 69 (24%) лапароскопическим. При исследовании все пациенты были разделены на 2 группы по способу операции.
Результаты. На выполнение ЛАЭ затрачивалось времени почти в 1,5 раза больше, чем на ТАЭ (в среднем 55 мин. против 38 мин.). Количество осложнений в группе лапароскопических вмешательств оказалось достоверно ниже (1,4% против 2,7%). В этой же группе удалось избежать наиболее частых осложнений со стороны раны (4 случая после ТАЭ). Время пребывания больных в стационаре после применения лапароскопического способа было почти в 2 раза короче (средний койко-день 4,8 против 8,6). В группе ЛАЭ катаральный аппендицит встретился в 5,7% случаев, что в 3 раза меньше, чем при традиционной операции. Эндоскопический метод использовался значительно реже при перфоративном аппендиците (2,8% случаев против 8,1% при ТАЭ), что связано, прежде всего, с недостатком опыта лапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните. Тем не мене, санационная релапароскопия, использованная в двух случаях перфоративного аппендицита способствовала благоприятному течению послеоперационного периода. Всего в трех случаях потребовался переход к открытой операции после выполнения попытки мобилизации отростка: дважды при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении и один раз при ошибочном лигировании и пересечении отростка при неполной его мобилизации.

Заключение. Наши собственные результаты, наряду с данными литературы, позволяют считать лапароскопическую аппендэктомию безопасным вмешательством, сопровождающимся низкой частотой осложнений. Большая продолжительность операции, расцениваемая как недостаток технологии, уменьшается с приобретением опыта и нивелируется более коротким периодом реабилитации. На наш взгляд, целесообразно более активное использование лапароскопической технологии в лечении больных острым аппендицитом. Необходимо лишь обучение молодых хирургов, которые в основном и выполняют аппендэктомии, лапароскопической технике.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННЫХ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Буткевич А.Ц., Шпитонков А.В., Бровкин А.Е., Богданов С.Н., Мартынова Ю.В.

Москва

Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России

Статья посвящена сравнительному анализу непосредственных и отдаленных осложнений после лапароскопических, традиционных и операций из мини-доступа при лечении острого и хронического холецистита

Цель: проанализировать осложнения различных видов операций при лечении ЖКБ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Материалы и методы. За период с 2000 по 2007 гг. в ЦКВГ ФСБ России оперировано 1496 больных с различными нозологическими формами ЖКБ. Для диагностики и выбора лечебной тактики использовались клинические и лабораторные данные, УЗИ, билиосцинтиграфия, КТ, МРТ-холангиография, лапароскопия. Основной нозологической формой явился острый и хронический калькулезный холецистит.
Результаты. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена у 591 больного (39,5%). При этом, экстренная и срочная ЛХЭ у 13 больных (2,2%), а плановая – у 578 больных (97,8%). В последние годы удельный вес ЛХЭ возрос до 70%. «Открытая» холецистэктомия (ХЭ) выполнена у 705 больных (47,1%). Экстренных и срочных ХЭ было 131 (18,6%), а плановых – 574 (81,4%). У 19 больных (2,7%) ХЭ сопровождалась дренированием холедоха по Пиковскому, у 35 (4,96%) – холедохолитотомией с дренированием холедоха по Керу, у 14 (1,98%) – наложением холедоходуоденоанастомоза (ХДА), у 3 (0,4%) – разобщением холецистодуоденального свища. Холецистэктомия из мини-доступа (мини-ХЭ) выполнена у 200 больных (13,4%). Экстренных и срочных мини-ХЭ было 2 (1%), а плановых – 198 (99%).
При анализе осложнений операций выявлено, что после ЛХЭ было 3 желчеистечения (0,5%), не потребовавших повторной операции, у 3 больных (0,5%) во время операции по поводу деструктивного холецистита потребовалась конверсия в «открытую» ХЭ, вследствие кровотечения. У 1 (0,2%) больного развился подпеченочный абсцесс, который дренирован «открытым» способом. Летальности не было.
После ХЭ у 4 больных (0,6%) отмечалось желчеистечение, не потребовавшее повторной операции. У 4 больных (0,6%) отмечалось кровотечение из ложа желчного пузыря, потребовавшее релапаротомии. У 1 (0,1%) больного был послеоперационный перитонит. Умер 1 пациент, что составило 0,1% от общего числа открытых ХЭ.
После мини-ХЭ у 1 больного (0,5%) отмечалось желчеистечение, не потребовавшее повторной операции.
Повреждений внепеченочных желчных протоков у оперированных нами больных не было.
В отдаленном послеоперационном периоде у 2 больных (0,3%) после ЛХЭ выявлен резидуальный холедохолитиаз, разрешившийся эндоскопическими методами. У 1 больного (0,1%) после ХЭ с дренированием холедоха по Керу развилась стриктура гепатикохоледоха, что потребовало наложения гепатикоеюноанастомоза.
Трое больных госпитализированы в ЦКВГ после повреждений внепеченочных желчных протоков в других лечебных учреждениях. У 1 больной отмечен рецидивирующий гнойный холангит после холедоходуоденостомии - нами выполнено пункционное дренирование холангиогенного абсцесса печени, от реконструктивной операции отказалась. У 1 больной выполнена реконструкция рубцовой стриктуры бигепатикоеюноанастомоза с длительным транспеченочным дренированием (ранее был наложен анастомоз после повреждения протоков во время ЛХЭ). У 1 больного выполнена гепатикоеюностомия по поводу стриктуры гепатикохоледоха после давней ХЭ.
Выводы. Малоинвазивные вмешательства, приоритетным из которых считаем ЛХЭ, не увеличивают риск послеоперационных осложнений в сравнении с традиционной «открытой» ХЭ. Совершенствование материально-технической базы, анестезиологического пособия и опыта хирургов, позволяют расширять показания к этим операциям.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ РАДИАЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ.

Бояринцев В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Золотарь В.Г., Самойлов А.С.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В исследовании обоснована клиническая модель пораженных с комбинированными радиационными поражениями. Показано преимущество применения эндовидеохирургических вмешательств у данного контингента раненых, представлены сравнительные показатели эффективности их применения.

Актуальность изучения вопросов диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений (КРП) в современном обществе связана с широким использованием внутриатомной энергии в самых разнообразных сферах деятельности человека и высоким риском техногенных катастроф и аварийных ситуаций на атомных объектах.
Последние фундаментальные исследования в области диагностики и лечения КРП проводились в 70-е годы XX – го столетия. Современные достижения хирургии в лечении тяжелых травм диктуют необходимость дальнейших исследований на качественно новом уровне.
Целью исследования явилось изучение эффективности применения у пораженных с КРП эндовидеохирургических методов лечения.
Основная причина возможных КРП это последствия взрывов ядерных боеприпасов, при которых на долю комбинированных поражений приходится 60–70% от всех санитарных потерь. В виду отсутствия пораженных с изучаемой патологией, для достижения поставленных целей была создана условная клиническая модель КРП, где подобраны больные, страдающие онкогематологической патологией, с выраженным дефицитом клеток крови, которым выполнялись оперативные вмешательства. При этом цитопения, характерная для лучевой болезни, рассматривалась в качестве радиационного компонента поражения, а оперативное вмешательство – травматического. У указанного контингента больных наиболее часто проводимой операцией является спленэктомия, которая может быть выполнена как традиционным, так и малоинвазивным способом. Поэтому данный вид операции был использован нами для проведения сравнительного анализа.
Проведен ретроспективный анализ 80 историй болезней онкогематологических больных проходивших лечение в период с 1994 по 2007 год, подвергшихся спленэктомии. Основную массу заболеваний онкогематологического профиля составили аутоиммунные нарушения и неопластические заболевания органов кроветворения, протекающие с формированием цитопенического синдрома.
В 60% случаев оперативные вмешательства выполнялись традиционным способом, и в 40% использовался лапароскопический способ.
Оба способа операций оценивались по ряду критериев, включавших продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери, количество случаев повреждения близкорасположенных органов (желудка, хвоста поджелудочной железы), развитие различных осложнений инфекционной и неинфекционной природы в послеоперационном периоде, оценку сроков вертикализации пациентов, послеоперационный койко-день, послеоперационную летальность.
В ходе исследований было установлено, что при малоинвазивном вмешательстве на операцию в среднем затрачивалось на 22,5 минуты больше и составляло 115 минут. При этом до трети времени затрачивалось на мобилизацию селезенки и обработку сосудов, в группе с лапаротомным доступом на доступ и ушивание брюшной полости,
Интраоперационная кровопотеря была выше на 455 мл при традиционном доступе, и составила в этой группе в среднем 700 мл. Даже минимальная травма селезенки у этих больных сопровождается обильным кровотечением. В этих условиях эндовидеоскопический метод позволяет более четко визуализировать анатомические структуры и пересекать сосуды в непосредственной близости от селезенки, исключая возможность повреждения смежных органов.
В группе с «открытыми» вмешательствами в 16% случаях отмечены повреждения хвоста поджелудочной железы, приводящие в последующем к развитию реактивного посттравматического панкреатита, тогда как при лапароскопической поддержке повреждений не было.
Из послеоперационных осложнений в группе традиционных операций в 75% случаях наблюдались осложнения со стороны легких и плевры, ведущую роль в развитии которых, по-видимому, следует отводить массивной интраоперационной кровопотере, с нарушением микроциркуляции, «поздней» активизации. Лапаротомная рана осложнилась нагноением у 22,9% больных. В 4,2% случаях в раннем послеоперационном периоде наблюдалось профузное внутрибрюшное кровотечение, явившееся причиной летального исхода в этих случаях. При малоинвазивном методе указанных осложнений и летальных исходов не было.
Послеоперационный койко-день в первой группе составил в среднем 11,7, во второй – 5,4.
Таким образом, экстраполяция полученных данных на пораженного с КРП, можно предположить, что любое хирургическое вмешательство у этого контингента лиц будет протекать с большим количеством осложнений в послеоперационном периоде, а эндовидеоскопические методы являются альтернативой традиционным операциям и могут быть рекомендованы в качестве предпочтительных при оказании хирургической помощи пораженным с КРП.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ПСЕВДОКИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.Ю. Евтихова, Кутырев Е.А., А.К. Гагуа, Евтихов Р.М. Познанский С.В.

Иваново

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава

Представлен опыт внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы у 37 больных. При этом 6 пациентам осуществлялась дуоденоцистостомия и 31 – гастроцистостомия. При изучении отдаленных результатов у 34 человек зарегистрировано выздоровление, в 3 случаях отмечен рецидив ПК.

Псевдокисты (ПК) поджелудочной железы (ПЖ) остаются одним из наиболее частых осложнений деструктивного панкреатита. Поэтому пациенты с ПК ПЖ практически постоянно находятся в хирургических стационарах. Тем не менее, специалисты в общей хирургии, как правило, обладают небольшим опытом их оперативного лечения.
Современный подход к лечению ПК отражает общую тенденцию к внедрению малоинвазивных технологий в хирургическую практику. Одним из таких вариантов лечения является эндоскопическое внутреннее дренирование ПК. Тем не менее, выполнение эндоскопического цистодигестивного анастомоза возможно при сформировавшейся стенке кисты, тесно спаянной с желудком или двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и обособленной от окружающих тканей. Поэтому проблема внутреннего дренирования ПК остаётся актуальной.
Целью данной работы была оценка результатов эндоскопической внутренней цистогастро- и дуоденостомии у больных с ПК ПЖ. В течение последних 12 лет эндоскопическое внутреннее дренирование ПК ПЖ через стенку желудка или ДПК нами выполнено у 37 пациентов. Среди них было 8 женщин и 29 мужчин. Возраст больных составлял от 19 до 64 лет. Этиологическими факторами ПК были: алкогольный панкреатит – 30, билиарный панкреатит - 5, травма ПЖ - 2. Диагноз устанавливали на основании комплексного обследования. В последние годы стали использовать МРТ, обладающую наиболее высокой информативностью в оценке степени «зрелости» стенок ПК, состоянии паренхимы ПЖ и ГПП, а также окружающих тканей. Диаметр ПК составлял от 6 до 18 см. Сроки существования ПК варьировали от 3 и до 6,5 месяцев.
В области головки ПЖ ПК располагалась в 6 случаях и им выполнялась дуоденоцистостомия. При локализации ПК в области тела ПЖ у 31 человека произвели гастроцистостомию. Для выполнения внутреннего дренирования использовали дуоденоскоп “Olympus” JFQ 30 и электрохирургический блок PCD-2, а также набор папиллотомов. Главными эндоскопическими ориентирами при определении участка прилегания кисты к задней стенки желудка были: ригидность и выбухание стенки со сглаженностью складок и отсутствием перистальтики, отёк слизистой оболочки этого участка с эрозиями или петехиями. Максимальное нагнетание воздуха позволяет более чётко выявить отмеченные выше эндоскопические признаки.
Сложнее наметить место эндоскопического дренирования ПК при нахождении её в головке ПЖ. В этих ситуациях выявляется определённой степени сужение просвета ДПК с расправленностью складок, деформация или сглаженность угла (места) перехода её горизонтальной части в нисходящую. При этом необходима четкая ориентация места расположения большого сосочка ДПК для избежания повреждения общего желчного протока.
С помощью торцевого папиллотома осуществляли вскрытие ПК. Первоначально в намеченном месте делали точечное отверстие размерами около 1 мм, через которое в желудок или в ДПК начинало выделяться содержимое из кисты. Затем с помощью папиллотома, введённого в это отверстие, осуществляли его расширение. В желудке отверстие расширяли в основном до 2 см, а в ДПК – до 1-1,5 см. В случаях кровотечения, его остановку проводили с помощью коагуляции торцевым электродом. В отдаленном периоде рецидив ПК отмечен в 3 наблюдениях и им проводились другие варианты лечения.
Следовательно, у определённой группы больных с ПК ПЖ это вмешательство, сочетающее миниинвазивность с визуальным контролем и морфологической верификацией диагноза должно найти более широкое применение в клинической практике.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ЖЕНЩИН

Самойлова Н.А., Бояринцев В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

Проведен анализ структуры входящего потока больных женского пола с диагнозом направления "ОСТРЫЙ ЖИВОТ". Показано, что в 15 % случаев причиной болевого синдрома с перитонеальной симптоматикой явились заболевания внутренних женских половых органов.

В неотложной хирургии актуальной остается проблема дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости. У женщин в ряде случаев диагноз острый живот связан с патологией органов малого таза. Поступая в общехирургический стационар, где зачастую нет возможности осуществить консультации гинекологом, женщинам с признаками неблагополучия в брюшной полости выполняются эксплоративные лапаротомии, одним из осложнений которых является развитие спаечной болезни, что в дальнейшем неблагоприятно сказывается на репродуктивном здоровье женщины.
В клинике в 2003-2007 гг. выполнено
179 диагностических лапароскопий у женщин с подозрением на острую патологию органов брюшной полости. Из них в 15 % случаев причиной болевого синдрома являлась патология внутренних органов женской половой сферы. При этом изменения органов брюшной полости носили вторичный характер. По поводу выявленной патологии диагностическая лапароскопия в 80% случаев сопровождалась лечебными манипуляциями и операциями и являлась одномоментным и исчерпывающим оперативным вмешательством. Выполнялось: санация брюшной полости при синдроме гиперстимуляции яичников; санация брюшной полости по поводу гемоперитонеума при ретроградном забросе менструальной крови в брюшную полость – в 20% случаев; коагуляция ткани яичника при геморрагической форме апоплексии яичника - 37% случаев; клиновидная, либо «атипичная» резекция яичника при доброкачественных кистомах яичника – 5% случаев; вылущивание кисты с коагуляцией ложа при эндометриоидной кистоме яичника – 15% случаев; удаление придатков при перекруте кисты яичника – 3% случаев; консервативная миомэктомия при нарушении питания миоматозного узла – в 5% случаев; удаление маточной трубы при внематочной беременности – 15% случаев. При вторичных изменениях аппендикса в виде катаральных и флегмонозных его формах выполнялась симультанно лапароскопическая аппендэктомия.
Таким образом, анализ выполненных диагностических лапароскопий позволяет прийти к заключению, что в достаточном проценте случаев, при наличии показаний к операции, причиной их является острая гинекологическая патология. В связи с этим, у женщин, срочные операции на органах брюшной полости должны начинаться с диагностической лапароскопии, которая в большинстве случаев будет являться исчерпывающим оперативным вмешательством.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСКОЛОЧНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

В.В.Бояринцев, А.С. Самойлов, В.В.Суворов, В.Ю. Маркевич, В.Г.Золотарь

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В исследовании приведены структура осколочных ранений, их характер. На основании этих данных приведен алгоритм диагностики проникающего характера ранений, показания к диагностической лапароскопии.

В современных вооруженных конфликтах в общей структуре огнестрельных ранений превалируют ранения осколками. Большинство раненых с осколочными ранениями поступают в медицинские учреждения с множественными и сочетанными ранениями. С учетом возможной неправильной формы раневого канала, прежде всего, необходимо исключить проникающий характер ранений живота. В случае наличия абсолютных признаков, диагностика проникающего ранения живота не представляет затруднений. В ином случае недостаточно ориентироваться на клинические данные. Рентгенологическое исследование живота в двух проекциях, наличие или отсутствие признаков нахождения осколка в проекции живота не позволяет доказать или опровергнуть проникающий характер ранения.
В настоящее время, при сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы. Исследование раны инструментом и прогрессивное расширение раны затруднительно при ранениях осколками, т.к. ранения носят множественный характер, могут локализоваться в поясничной области, входные раны имеют, как правило, точечный характер. Ультразвуковое исследование, прочно вошедшее в практику хирургии повреждений живота мирного времени, позволяет выявить признаки гемоперитонеума. Однако данная методика зависит от опыта врача, существует возможность пропустить небольшое количество жидкости, имеющееся при повреждениях полого органа. В случаях сомнения выполняется лапароцентез. Если в ходе выполнения лапароцентеза не получено крови, или кишечного содержимого, однако получено серозно-геморрагическое отделяемое, выполняется перитонеальный лаваж с микроскопическим исследованием лаважной жидкости. При огнестрельных ранениях наличие 10000 эритроцитов в 1 куб. мм считается показанием к выполнению лапаротомии. Однако в условиях этапного лечения эта операция даже при отсутствии повреждений органов живота может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.
В ходе выполнения экспериментальной части исследования были отработаны методика проведения и показания для диагностической лапароскопии при осколочных ранениях. Показаниями для выполнения диагностической лапароскопии при осколочных ранениях являются: при возможности выполнения УЗИ живота – наличие признаков жидкости в брюшной полости при стабильном состоянии раненого, а также наличие в лаважной жидкости, после выполненного лапароцентеза, эритроцитов в количестве от 10000 до 750000 в 1 куб.мм. Т.е. лапароцентез, перитонеальный лаваж и лапароскопия рассматриваются как стадии диагностического алгоритма.
По результатам экспериментального исследования в 63,2% случаев при ранениях живота в ходе выполненной диагностической лапароскопии повреждений париетальной брюшины не было обнаружено. В 15,8% случаев при наличии повреждений париетальной брюшины ранения внутренних органов отсутствовали. Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях распределились следующим образом: полые органы были повреждены в 10,4% (желудок – 5,3% и тонкая кишка – 5,3%) и паренхиматозные в 10,4% (селезенка и печень по 5,3%). При этом, жизнеугрожающее последствие в виде продолжающегося внутрибрюшного кровотечения наблюдалось в случае ранения селезенки (5,3%). После выведения биообъектов из эксперимента, производилось секционное исследование, в ходе которого верифицировалась достоверность видеолапароскопического исследования.
Таким образом, выполнение диагностической лапароскопии при осколочных ранениях живота является альтернативным методом диагностической лапаротомии. Применение данного алгоритма в диагностике проникающих осколочных ранений живота позволит сократить количество лапаротомий на 15,8%.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ МЕЛКИМИ ОСКОЛКАМИ ГРУДИ И ЖИВОТА

В.В.Бояринцев, А.С. Самойлов, В.В.Суворов, В.Ю. Маркевич, В.Г.Золотарь

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

Авторами пранализированы структура и особенности осколочных ранений груди и живота в экстперименте на биообъектах, обоснована возможность применения эндовидеохзирургических технологий в диагностике и лечении пациентов с минно-взрывными ранениями

В террористических актах, совершаемых незаконными вооруженными формированиями, часто применяются различные по мощности взрывные устройства, начиненные осколочными поражающими элементами малой массы в виде кубиков из насеченной проволоки, роликов, элементов крепежа и пр., что значительно увеличивает долю осколочных ранений не только среди военнослужащих, но и среди мирного населения.
Цель работы. Исследовать особенности ранений мелкими осколками груди и живота в эксперименте.
Материалы. Исследование особенностей ранений мелкими осколками производилось в эксперименте с биообъектами (свиньи) в серии подрывов осколочной гранаты (n=19). Особенности повреждений оценивались в хроническом эксперименте с помощью лапаро- и торакоскопии.
Результаты. По результатам экспериментального исследования, множественный и сочетанный характер ранений мелкими осколками отмечен в 94,7% случаев. В исследуемом массиве характер множественных и сочетанных осколочных ранений был выявлен в 78,5% случаев. По характеру раневого канала в эксперименте все ранения являлись слепыми. Это свидетельствует о небольшой пробивной способности осколочных элементов в момент ранения, а также о быстрой потери энергии в тканях.
Входные раны в зависимости от расстояния от точки подрыва и формы осколочного поражающего элемента имели вид от обширных повреждений, до мелкоточечных трудноразличимых (особенно если они находились в труднодоступных местах или складках кожи). В мягких тканях раневой канал чаще носил линейную форму. Направление хода канала менялось, если на пути ранящего снаряда встречались плотные эластические или костные образования.
В эксперименте на биообъектах в ходе выполненной лапаро- и торакоскопии большинство ранений груди и живота носили непроникающий характер - 65,9%. Однако в случаях проникающих ранений, повреждения имели различный характер. При ранениях живота проникающий характер ранений наблюдался в 30,4% случаев. При этом в 42,8% случаев повреждений внутренних органов не наблюдалось. В 57,2% имелись повреждения внутренних органов, требующие операции по срочным показаниям (ранения полых органов). И в 14,3% имелось развитие жизнеугрожающих последствий, требующих выполнения неотложной операции (ранения селезенки).
При ранениях груди, проникающими были 38,9% ранений. В случаях проникающих ранений груди в 71,4% имелось повреждение внутренних органов. Жизнеугрожающие последствия развились в 28,6% случаев в виде продолжающегося внутриплеврального кровотечения - 14,2% и напряженного пневмоторакса – 14,2%. И в 28,6% от всех проникающих ранений значимых повреждений внутренних органов не наблюдалось.
Таким образом, ранения мелкими осколками имеют множественный и сочетанный характер, и в абсолютном большинстве заканчиваются слепо. Большинство ранений груди и живота носят непроникающий характер. В случаях, когда осколочные поражающие элементы проникают в полость живота, в 42,8% случаев повреждений внутренних органов не наблюдается, соответственно, перспективным в диагностике проникающих осколочных ранений груди и живота является применение лапаро- и торакоскопии.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Выбор способа анастомозирования при лапароскопической передней резекции прямой кишки

Пучков К.В. (1), Хубезов Д.А. (2), Огорельцев А.Ю. (3)

1) Москва 2) и 3) Рязань

ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова" Росздрава

Передние резекции прямой кишки выполняются, как правило, при локализации опухоли на протяжении 10-15 см от ануса. Однако ряд специалистов используют данные вмешательства при расположении карциномы на высоте 4-7 см от зубчатой линии, т.е. являются сторонниками низких и ультранизких передних резекций. Мы предлагаем алгоритм выбора способа анастомозирования в зависимости от стадии и локализации опухоли.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить границы лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки в зависимости от стадии и локализации опухоли.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
С января 1998 до декабря 2006 г.г. проведено проспективное исследование, включающее 80 пациентов в возрасте 25-78 года, которым выполнялась лапароскопическая передняя резекция в Рязанской ОКБ. Интракорпоральная техника использовалась у 34 (42,5%) пациентов, передняя резекция с лапаротомной ассистенцией (ЛПРсЛА) – у 38 (47,5%), техника с перинеотомной ассистенцией (ЛНПРсПА )– у 8 (10%).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Общее количество послеоперационных осложнений составило 10,3%. Достоверных отличий в продолжительности операций, величине кровопотери не было. Отмечено достоверное снижение послеоперационного койко-дня в группе больных, оперированных с интракорпоральной техникой.
Достоверных данных о влиянии методики передней резекции на количество рецидивов и результаты 1-3 летней выживаемости на настоящий момент не получено. Отдаленные результаты прослежены у 75 % пациентов. Процент 3-х летней выживаемости составил 86.4, что существенно выше среднестатистического.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Нами установлено, что основными критериями, влияющими на выбор методики и объема лимфодиссекции, являются локализация и степень распространенности опухоли.
Интракорпоральная техника передней резекции показана при небольших опухолях (Т1-2), расположенных преимущественно в верхнеампулярном отделе.
ЛПРсЛА показана при локализации опухоли на уровне 8-10 см преимущественно при распространенной опухоли (Т3-4).
Если опухоль локализуется ниже 8 см, то предпочтительнее использование ЛНПРсПА.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Профилактика осложнений лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке

Пучков К.В. (1), Хубезов Д.А. (2), Огорельцев А.Ю. (3)

1) Москва 2), 3) Рязань

ГУЗ Рязанская областная клиническая больница ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова" Росздрава

До настоящего времени нет единого мнения относительно целесообразности выполнения лимфодиссекции (ЛД). Одни авторы настаивают на том, что ЛД должна стать такой же рутинной операцией при раке прямой кишки. Другие исследователи, напротив, cчитают ее не только бесполезной с точки зрения онкологии, но крайне рискованной, сопровождающейся большим числом осложнений. В нашей работе представлена техника лапароскопической ЛД по поводу рака прямой кишки, снижающая частоту послеоперационных осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать систему мер профилактики интра - и послеоперационных осложнений лапароскопической лимфодиссекции (ЛЛД).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Система мер профилактики интраоперационных осложнений заключалась в ранней идентификации или катетеризации мочеточников и в технике препаровки тканей «от сосуда». Для предупреждения лимфореи тщательно коагулировалась рассекаемая клетчатка. С целью недопущения урогенитальных осложнений применялась нерв-сохраняющая техника.
За период 1999-2005 указанная техника применялась у 80 больных раком прямой кишки в возрасте 25-78 лет. Выполнены передняя резекция прямой кишки у 65 (81,3%) больных; операция «низведения» у 3 (3,8%) больных; операция Гартмана – у 2 (2.5%) пациентов, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 10 (12.5%). У 1 (1.3%) пациента имелась опухоль Т1 стадии, у 6 (7.5%) – Т2; у 54 (67,5%) – Т3; у 19 (23.8%) – Т4. При этом выполнены следующие комбинированные резекции: экстирпация и ампутация матки – в 10 наблюдениях; резекция мочевого пузыря – в 2 наблюдениях, резекция тонкой кишки - в одном случае. Нерв-сохраняющие операции выполнены у 5 (6,25%) пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Зарегистрировано 2 (2.5%) интраоперационных осложнения (ранение аорты и мочеточника). Оба этих осложнения удалось ликвидировать без конверсии: дефект аорты был закрыт пластиной «тахокомб», а дефект мочеточника ушит над катетером. Всего зарегистрировано 10 (12.5%) рецидивов болезни. Умерло 4 (5%) пациента в сроки от 24 до 48 месяцев после операции. 5 -летняя выживаемость у прослеженных пациентов составила (75,0%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование нерв-сохраняющей техники, диссекции тканей «от сосуда» с тщательной коагуляцией пересекаемых лимфатических сосудов и ранняя идентификация мочеточников позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений ЛЛД.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С., Сафронов А.М.

Москва

ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава»

В сообщении представлен опыт применения высокоэнергетических лазеров в эндоскопическом лечении полипов толстой кишки. Проанализированы результаты лечения 46 больных с полипами толстой кишки. Осложнений в виде перфорации и кровотечения не отмечали. Применение эндоскопических лазерных технологий при удалении полипов толстой кишки позволяет добиться радикального их удаления, являясь эффективным органосохраняющим методом лечения.

Цель исследования. Оценить эффективность применения высокоэнергетических лазеров в эндоскопическом лечении полипов толстой кишки.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 46 больных с полипами толстой кишки (общее число полипов – 105), из них мужчин 20 (43%) человек, женщин 26 (57%). Возраст пациентов варьировал от 30 до 81 лет. По количеству полипов единичные были у 39 (84%) пациентов, множественные у 7 (16%). В зависимости от размера полипы были до 0,5 см 27 (25,7%) полипов, от 0,5 до 1 см – 43 (40,9%), свыше 1 см 35 (33,4%) полипов. Все полипы в лечении, которых применяли лазерную фотодеструкцию были на широком основании. В толстой кишке полипы располагались в нисходящем отделе 9 (8,6%) полипов, в сигмовидной кишке 15 (14,3%), в ректо - сигмоидном отделе 7 (6,7%), в прямой кишке 73 (69,5%), в области толстокишечно – анального анастомоза 1 (0,9%) полип. По гистологической структуре в 59 (56,2%) полипов были гиперпластические, 46 (43,8%) аденоматозные. 23 (50%) больным было произведено удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки с применением электроэксцизии и высокоэнергетических лазеров.
Результаты. Нами использовались лазеры на алюмо - иттриевом гранате с неодимом «Радуга», длина волны 1,064 мкм, мощность излучения 100 Вт и «Мелаз-Х», длина волны 1,032 и 1,064 мкм, мощность излучения 70 Вт и аргоновый лазер, длина волны 0,458 и 0,541 мкм, мощность излучения 20 Вт. Для удаления крупных полипов на широком основании использовали излучение лазера на алюмо - иттриевом гранате с неодимом (плотность мощности максимальная до 2000 Вт/см2 на начальных этапах воздействия), достигали эффекта испарения тканей от вершины полипа до основания. На заключительном этапе удаления крупных полипов, когда оставался небольшой слой в основании полипа, использовали излучение аргонового лазера, что повышало безопасность. 46 пациентам было проведено 121 лазерных фотодеструкций полипов толстой кишки. 37 пациентам (80,4%) было проведено от 1 до 5 фотодеструкций, 9 пациентам (19,6%) от 6 до 10. Осложнений в виде перфорации и кровотечения не отмечали. Основную массу полипа испаряли излучением лазера на алюмо - иттриевом гранате с неодимом при плотности мощности до 2000 Вт/см2, заключительные этапы фотодеструкции полипов производили излучением аргонового лазера, ввиду неглубокого проникновения данного излучения в ткани и минимальной опасности органа. При лечении больных с ворсинчатыми опухолями использовали следующие этапы. Экзофитные фрагменты ворсинчатой опухоли удаляли путем петлевой электроэксцизии, что ускоряло процесс удаления опухоли и давало возможность получить материал для гистологического исследования. Основную массу опухоли испаряли излучением лазера на алюмо - иттриевом гранате с неодимом при большой плотности мощности (более 2000 Вт/см2). Стелющиеся участки опухоли и ткани основания опухоли, после испарения основной массы, подвергали лазерному воздействию при уменьшенной плотности мощности (в пределах 2000 Вт/см2), с соблюдением принципа параллельности направления луча. Заключительные этапы коагуляции опухоли удобнее проводить излучением аргонового лазера, ввиду неглубокого проникновения в ткани данного вида излучения и минимальной опасности перфорации. При циркулярном росте опухоли одномоментно коагулировали ткани, не более чем на 1/3 окружности органа, чтобы не вызвать рубцового сужения. Продолжали лазерную деструкцию спустя 2-3 месяца.
Заключение. Применение эндоскопических лазерных технологий при удалении полипов толстой кишки позволяет добиться радикального их удаления, являясь эффективным органосохраняющим методом лечения. Сочетанное применение петлевой электроэксцизии и высокоэнергетического лазерного излучения позволяет достичь хороших результатов при удалении ворсинчатых опухолей нисходящих отделов толстой кишки.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Сравнительная оценка тканевой реакции на имплантацию «тяжелых» полипропиленовых сеток и «тяжелых» полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами

Хрипун А.И., Егиев В.Н., Щеголев А.И., Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Дубова Е.А., Филаткина Н.В.

Москва

Городская клиническая больница № 12 г. Москвы, Институт хирургии им А.В. Вишневского, кафедра хирургии и онкологии РУДН

Экспериментальная работа, посвященная сравнительной оценке тканевой реакции при имплантации полипропиленовых сеток и полипропиленовых сеток покрытых аутофибробластами.

Первичные культуры фибробластов получали из биопсийного материала кожи линейных мышей линии «Balb-C». Для экспериментов использовали активно растущие клетки на уровне 5-15 пассажей. Первая группа - 80 мышей, которым были имплантированы «тяжелые» аллогенные эндопротезы на полипропиленовой основе. Вторая группа была представлена 80 мышами, которым были имплантированы «тяжелые» аллогенные полипропиленовые эндопротезы, с фиксированными на них стволовыми эктодермальными клетками. Использовали следующие типы полипропиленовых эксплантатов: Эсфил «Линтекс», Cousin PPM «Cousin», Prolene «Ethicon», SPMM «Tyco». На 3, 7, 14 и 28 сутки животных выводили из эксперимента. Морфологический метод исследования образцов тканей животных включал в себя световую микроскопию и сравнительное морфометрическое исследование. Для проведения сравнительного морфометрического анализа подсчитывали во всех группах под световым микроскопом на всех сроках исследования реакцию тканей на внедренный эндопротез в произвольно выбранных полях общее количество фибробластов, макрофагов, сосудов.
Сравнение Линтекс Эсфил и ЛЭ и ФБ количество нейтрофилов в группе ЛЭ в 7 раз меньше на 3 сутки и составляет 8 клеток в поле зрения, а на 7 сутки исследования количество нейтрофилов в группе ЛЭ и ФБ увеличивалось в 2 раза, в группе ЛЭ резко уменьшалось в 6 раз. Во всех последующих сроках количество нейтрофилов в изучаемых группах плавно уменьшалось и на 25 сутки количество нейтрофилов группе ЛЭ составило 23 клетки в поле зрения, в группе ЛЭ и ФБ 5 клеток в поле зрения.
При сравнении динамики фибробластов при имплантации сеток с покрытием ФБ и без отмечается увеличение количества фибробластов на 3 сутки в группе ЛЭ и ФБ 2 раза по сравнению с группой ЛЭ. В сроки 7, 14, 28 сутки от начала эксперимента сохраняется соотношения количества фибробластов в этих группах как 47/36, 150/40 и 85/43.
Сравнение сетки Cousin PPM и Cousin PPM с ФБ количество нейтрофилов на 3 сутки от начала эксперимента существенного различия в количестве клеток не выявлено (27 и 25) в поле зрения (различия не достоверны р<0,05). В сроки 7 сутки количество нейтрофилов в группе Cousin PPM с ФБ составляет 52, в группе Cousin PPM 23 клеток в поле зрения. На 14 сутки количество нейтрофилов в группе Cousin PPM с ФБ составило 14 клеток в поле зрения, в группе Cousin PPM – 6 клеток. На 28 сутки соотношение количества нейтрофилов в обеих группах составило 28/5.
При оценке динамики фибробластов в обеих группах отмечаются следующие закономерности: в сроки 3 суток после имплантации сеток количество фибробластов в группе Cousin PPM с ФБ составляет 60 клеток в поле зрения, в группе Cousin PPM – 1 клетка. В срок 28 дней от момента операции количество фибробластов в группе Cousin PPM с ФБ составляет 88 клеток в поле зрения, в группе Cousin PPM – 80 клеток в поле зрения.
Сравнение сетки Prolene и Prolene и ФБ. В сроки 3 суток после имплантации сеток отмечена выраженная нейтрофильная реакция в группе Prolene (43 клетки в поле зрения), в группе Prolene и ФБ – 12 клеток в поле зрения. В дальнейших сроках количество нейтрофилов в обеих группах снижается и практически не отличается в сроках 7, 14, 28 суток. При оценке динамики количества фибробластов количество фибробластов во все сроки после имплантации сетки значительно больше в группе композитной сетки. Соотношение количества фибробластов в эти сроки составляет 37/19, 72/51, 98/36, 96/50.
Сравнение сетки SPMM и SPMM и ФБ. Во всех сроках изучения количество нейтрофилов в группе SPMM и ФБ было достоверно больше, чем в группе SPMM. (40/15, 14/9, 5/2, 10/2). При исследовании динамики фибробластов количество фибробластов во всех сроках исследования в группе SPMM и ФБ значительно превышало количество фибробластов в группе SPMM. Соотношение количества фибробластов в поле зрения в сроки 3, 7, 14 и 28 суток составило соответственно 63/7, 54/26, 73/26, 110/92.
Выводы:
Принципиально возможно создание композитной полипропиленовой сетки с фиксированными на ней аутофибробластами

В ряде случаев отмечается более выраженная воспалительная реакция при использовании композитной сетки и фибробластов (SPMM, Cousin PPM)

В случае использования композитной сетки Prolene возможно добиться менее выраженной воспалительной реакции в ранних сроках после имплантации сетки

В случае использования композитной сетки Линтекс - Эсфил и ФБ отмечено снижение воспалительной реакции во всех сроках после имплантации сетки.

Использование композитной сетки, состоящей из «тяжелой» полипропиленовой сетки и аутофибробластов во всех случаях позволяет говорить о более выраженном пролиферативном процессе по сравнению с группой, использовавшей только полипропиленовую сетку

Добавлен 14.04.2008

Тема: Герниология


Опыт имплантации баллона (BIB) в желудок для лечения ожирения

А.С. Лаврик, А.Ю.Усенко, А.Н. Бурый, Н.В.Манойло

Киев

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, Киев, Украина

Приведен опыт имплантации интрагастральных баллонов 51 пациенту. Имплатнация интрагастральных баллонов позволяет добиться снижения веса в среднем на 23 кг. Метод может использоваться в клинике как самостоятельная бариатрическая процедура или как этап предоперационной подготовки у пациентов со сверхожирением.

Выбор метода лечения у больных морбидным ожирением продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины и хирургии в частности. Имплантация внутрижелудочных баллонов является миниинвазивным методом снижения массы тела, получившим широкое распространение в ведущих бариатрических клиниках мира.
С 2003 года в нашей клинике 51 пациенту с диагнозом патологическое ожирение был имплантирован внутрижелудочный баллон (Bioenterics Intragastric Baloon (BIB) фирмы INAMED HELTH (USA)). Исследование включало 13 мужчин и 38 женщин. Средний возраст составил 38 (35-45) лет, средний вес - 169 (95-220) кг, средний индекс массы тела (ИМТ) – 52 (35-70) кг/м². Показанием для имплантации баллона в 5 случаях были: предоперационная подготовка у больных со сверхожирением (ИМТ = 60-70 кг/м²), как самостоятельный метод лечения у 46 пациентов. Всем пациентам под местной анестезией (орошение зева 10 % раствором лидокаина), имплантировали BIB на срок 6-7 месяцев. Баллоны заполняли 0,9 % раствором NaCl в количестве 550±70 мл, подкрашенным метиленовым синим. Расположение BIB в желудке контролировали эндоскопически.
BIB извлекался из желудка через 6-10 месяцев с помощью эндоскопа с использованием стандартного набора инструментов. У 4 пациентов, из-за непереносимости, баллоны были извлечены в течении 10 дней. У одного больного через 3мес после имплантации была выявлена язва тела желудка,в последствии вылеченная консервативно. Средняя потеря веса после имплантации BIB составила 23 (14 –38) кг, ИМТ в среднем снизился на 5,3 (0,8 –10,6) кг/м2.
Из положительных аспектов использования метода имплантации BIB стоит отметить его безопасность, отсутствие тяжелых метаболических расстройств у больных и малоинвазивность процедуры. Отрицательными сторонами, по нашему мнению, являются: недостаточное снижение массы тела и вероятность непереносимости у некоторых пациентов. Метод может использоваться в клинике как самостоятельная бариатрическая процедура у больных с ИМТ < 37 кг/м2 или как этап предоперационной подготовки у пациентов со сверхожирением. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения пациентом комплаентности, без чего метод не приносит ожидаемого результата.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


ВЛИЯНИЕ ШУНТИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

Лаврик А.С., Тывончук А.С.

Киев

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова АМН Украины, Киев

Среди хирургических методов лечения морбидного ожирения шунтирование желудка является одной из наиболее эффективных операций. Несмотря на то, что в США и странах Европы шунтирование желудка стало стандартным бариатрическим вмешательством, в странах СНГ такие операции только начинают внедряться. Представлены собственные результаты применения шунтирования желудка у 45 больных морбидным ожирением.

Шунтирование желудка (ШЖ) - наиболее распространенная бариатрическая операция в мире и признанна Американским обществом бариатрической хирургии золотым стандартом хирургического лечения морбидного ожирения (МО) [10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2001 года по 2007 год 45 больным морбидным ожирением выполнена операция шунтирования желудка: 31 больному - ШЖ по Fobi-Capella, 8 больным - ШЖ по Capella, 3 пациентам - ШЖ по Fobi и 3 - дистальное ШЖ по Torres-Oca. Из них: 28 женщин и 17 мужчин. Средний возраст составил 36,5+7,6 лет (18-53), средняя масса тела - 141,6+24,5 кг (105-247), средний индекс массы тела (ИМТ) – 48,1+6,9 кг/м2 (39-78).
Сопутствующая патология: у 10 пациентов (22,2%) диагностировались нарушения углеводного обмена: у 6 больных (13,3 %) диагностирован СД II типа и у 4 пациентов (8,9 %) - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). У 14 больных (31,1 %) – гипертоническая болезнь, синдром Пиквика – у 7 (15,6%). Метаболический синдром установлен у 9 (20,0 %) больных, которые затем перенесли ШЖ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сроки наблюдения составили от 9 мес. до 5 лет. Послеоперационной летальности не было. Из ранних послеоперационных осложнений наблюдали: послеоперационный флебит – у 4 (8,8 %) больных, постиньекционный абсцесс - у 1 (2,2 %), серома подкожной жировой клетчатки – у 4 (8,8 %), анастомозит - 1 (2,2 %), больных. Отдаленные осложнения: у 2 (4,4 %) больных отмечена Нр-отрицательная пептическая язва гастро-энтероанастомоза, у 2 (4,4 %) - перемежающая гипокальцеемия, диспепсия – у 3 (6,6 %), аллопеция – у 5 (11,1 %), демпинг-синдром I ст. – у 3 (6,6 %), анорексия – 1(2,2%), анемія у 2 (4,4 %). ЖКБ возникло у 2 (4,4 %), послеоперационная грыжа - 4 (8,8 %), прибавка массы тела более 10 кг – 2 (4,4 %) больных.
ШЖ приводит к стойкому и достаточному снижению массы тела. Через 1 год после ШЖ процент потери избытка массы тела (%ППМТ) составил
61+3,2 %, через 2 года – 63+4,2 %, через 4 года – 60,7+9,4 %, через 5 лет – 61,2+6,1 %. Через 1,5 - 2 года после операции наблюдалась стабилизация массы тела. У больных с дислипидемией наблюдалась достаточно быстрая нормализация уровня холестерина и атерогенных липидов уже через 3 мес. после операции. Кроме этого, операция ШЖ не приводит к выраженным нарушением белкового и электролитного обмена как в ранние так и в отдаленные строки после операции. Через 1 год после ШЖ количество больных с сахарным диабетом II типа уменьшилось больше чем в три раза. У этих пациентов показатели глюкозотолерантного теста изменились и стали соответствовать нарушенным, сниженным или нормальным значениям ГТТ. Количество лиц с нормальным показателями ГТТ, которым не требовалось назначение сахароснижающих препаратов и отсутствовала клиника диабета увеличилось вдвое. Начиная, уже с 3 месяца после операции отмечено статистически значимое снижение уровня инсулина (р < 0,05) по сравнению с уровнем до операции.
Оперативное лечение МО путем применения ШЖ приводит к нормализации углеводного обмена, вследствие нормализации уровня инсулина и С-пептида. Благодаря этому, почти у 73% больных МО и СД II типа большей частью переходят в разряд пациентов со сниженой, нормальной или нарушеной толерантностью к глюкозе. У 2 больных, которые остались в группе СД, течение СД стало гораздо более благоприятным.

ВЫВОДЫ
Шунтирование желудка – высоко эффективная и достаточно безопасная бариатрическая операция, которая не вызывает значимых, не контролированных обменных нарушений, приводит к стойкой и достаточной потере массы тела и адекватно корригирует дислипидемию и течение сахарного диабета II типа. Шунтирование желудка эффективно у больных с морбидным суперожирением и синдромом «сладкоежки».

Добавлен 14.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

А.С.Лаврик, А.С.Тывончук, А.Ю.Згонник

Киев

Национальный институт хирургии и трансплантологии им.А.А.Шалимова АМН Украины

Приведен опыт хирургического лечения 583 пациентов с ахалазией кардии. Лапароскопическая эзофагокардиомитомия выполнена 62 пациентам. Сравнительные результаты оперативного лечения позволяют отдать приемущество лапароскопическому оперативному вмешательству.

Введение. Роль эндовидеохирургического лечения ахалазии кардии (АК) значительно возросла за последние 17 лет. Начиная с первого сообщения о лапароскопической миотомии в 1991 A.Cuschieri и соавт., лапароскопическая миотомия стала методом выбора для лечения этого заболевания. Впервые за вековую историю хирургического лечения АК изменена тактика лечения, согласно которой отдано преимущество эндовидеохирургическому методу.
Материалы и методы. В период с 1972 по 2008 год, в клинике института хирургии и трансплантологии, на оперативном лечении по поводу ахалазии пищевода находилось 583 больных. Эзофагокардиомиотомия (ЭКМТ) с полной фундопликацией выполнена у 203 больных, ЭКМТ с неполной переднебоковой фундопликацией - у 215, ЭКМТ по Готтштейну-Шалимову - у 87, ЭКМТ с передней гастропексией - у 6, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой пищевода толстой кишкой – у 10, лапароскопическая внеслизистая эзофагокардиомиотомия и передняя фундопликация (ЛЭКМТФ) - у 62.
ЛЭКМТФ выполняли доступом из 5 троакаров, с использованием аппарата Ultra cision (фирмы Ethicon Endo-surgery). Длинна миотомии составляла 7-8 см выше и до 1,5-2 см ниже пищеводно-желудочного перехода. Во всех случаях кардиомитомию дополняли передней фундопликацией, а у 51 – была выполнена модифицированная расширяющая фундопликация.
Всем пациентам в периоперационном периоде проводилось рентгенконтрастное и фиброэндоскопическое исследование, манометрия и рН-метрия пищевода.
Результаты. Из представленных открытых методов оперативного лечения АК наиболее эффективной оказалась внеслизистая ЭКМТ с неполной расширяющей фундопликацией. Отличные и хорошие результаты получены у 96,5 % пациентов.
Отличные и хорошие результаты после ЛЭКМТФ получены у 96,8 % пациентов. При рентгенологическом исследовании подтверждено восстановление проходимости пищеводно-желудочного перехода. Показатели манометрического исследования в разные сроки после ЛЭКМТ (от 3 до 18 мес) показали долговременное и стойкое снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, увеличение амплитуды и сокращение длительности глотательного комплекса. При 24-часовой рН-метрии и рентген-исследовании в положении Тренделенбурга отмечен гастроэзофагеальный рефлюкс через 6-12 мес после операции у 3 (4,8 %) больных. Рецидив АК выявлен у 2 больных (3,2 %).
Выводы. Учитывая, что результаты лапароскопического метода сопоставимы с открытой операцией, ЛЭКМТФ может рассматриваться как метод выбора хирургического лечения АК

Добавлен 14.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопические операции с использованием гибких эндоскопов – новая концепция развития малоинвазивной хирургии

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И., Домарев Л.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий

В статье изложена новая концепция развития малоинвазивной хирургии

Значительный прогресс эндоскопии, наблюдаемый в последнее время, позволил значительно расширить спектр внутрипросветных (эндолюминальных) диагностических и оперативных вмешательств. Благодаря технологическому развитию в настоящее время имеется целый спектр эндоскопических аппаратов, получающих цифровое изображение высокого качества, обеспечивающих адекватное освещение больших полостей. Интеграция эндоскопов с ультразвуковыми сканерами позволила создать эхоэндоскопы, обеспечивающие возможность выполнения высококачественного эндоскопического ультразвукового исследования.
Постоянное совершенствование и изобретение новых эндоскопических инструментов привело к расширению возможности эндолюминальной хирургии и появлению эндоскопических аналогов традиционных оперативных вмешательств (трахеостомии, гастростомии, фундопликации, ушивание перфоративных отверстий желудка и др.), отличающихся высокой эффективностью и минимальной инвазивностью у определенной группы пациентов.
Все это послужило поводом для оценки возможности использования гибкой эндоскопии при проведении хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Основным стимулом для развития нового направления хирургии является стремление к минимизации инвазивности операции путем уменьшения числа проколов передней брюшной стенки, необходимых для проведения дополнительных инструментов, и выполнение операции гибкими эндоскопическими инструментами, проводимыми через канал эндоскопа. Использование в качестве доступа к органам брюшной полости естественных отверстий организма или рубцов позволяет достичь безупречного косметического результата. Таким образом, новые тенденции послужили поводом для развития новых направлений эндоскопических операций – транслюминальной и трансумбиликальной хирургии.
Эндоскопическая транслюминальная хирургия с доступом через естественные отверстия (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery – в англоязычной литературе) подразумевает использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма. Доступ к органам брюшной полости осуществляется путем проведения гибкого видеоскопа через стенку полого органа посредством висцеротомии (через задний свод влагалища, желудок, мочевой пузырь и т.д.).
TUES (Transumbilical Endoscopic Surgery) подразумевает выполнение оперативного вмешательства, путем проведения гибкого аппарата через естественный рубец на передней брюшной стенке - пупочное кольцо.
Экспериментальное применение подобных доступов показало их эффективность и определило постепенное внедрение в клиническую практику. Опыт подобных вмешательств у человека определяется единичными наблюдениями, и все они демонстрируют превосходный результат лечения.
К настоящему времени в Институте А.В.Вишневского накоплен опыт трех эндоскопических лапароскопически ассистированных трансумбиликальных холецистэктомий. Во время операции использовали один прокол передней брюшной стенки (5 мм) в правом подреберье для обеспечения возможности поддержания пневмоперитонеума и тракции желчного пузыря. В двух наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось с использованием эхоэндоскопа, что позволило провести полноценную интраоперационную диагностику и оценить состояние желчных протоков. В третьем наблюдении использован гастроскоп с матрицей высокого разрешения.
Среднее время операции составило около 2 часов 30 минут. Интраоперационной кровопотери не было.
Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал гладко и существенно не отличался от такового при проведении лапароскопической холецистэктомии. При контрольном УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Больные выписаны на 3-4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Амбулаторное наблюдение в течение месяца после операции не выявляло каких-либо особенностей послеоперационного периода.
Данные литературы и наши собственные наблюдения показывают перспективность использования гибких аппаратов для выполнения лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Осложнения оперативного лечения заболеваний желчевыводящих путей

Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Старосельцев К.Л., Лисицын А.А.

Санкт-Петербург

СПб МАПО

Проведен анализ результатов лечения 500 больных с различной патологией желчевыводящих путей. Осложнения после лапароскопических вмешательства отмечались реже (в 2,6% случаев), чем при традиционных (в 4,8%). Однако более часты случаи невыявленного холедохолитиаза, опухолей внепеченочных желчных протоков, а также тяжелого повреждения внепеченочных желчных протоков.

Цель исследования: Изучить частоту и структуру осложнений, возникающих после операций на желчевыводящих путях.
Материал и методы: Проведен анализ результатов лечения 500 больных с различной патологией желчевыводящих путей находившихся в клинике СПб МАПО за 2004 – 2007 гг. В числе пролеченных больных было 424 пациента с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Оперировано было 383 (90,3%) пациента, в том числе 341 были выполнены лапароскопические, 42 – традиционные (лапаротомные) оперативные вмешательства. В лечении 7 больных использованы рентгенэндобилиарные вмешательства в качестве первого этапа или как окончательный вариант лечения.
Результаты: Осложнения после лапароскопических вмешательства отмечались в 2,6% случаев (9 из 341). В 6 случаях отмечалось желчеистечение, что потребовало релапароскопии с дополнительным клипированием культи пузырного протока (4) и релапаротомии с ревизией гепатодуоденальной связки и перевязкой культи пузырного протока (2). В 2 отмечено кровотечение из пузырной артерии, устраненное при лапароскопии, и в 1 - забрюшинная гематома. Средний послеоперационный койко-день после лапароскопических вмешательств составил 5,4, в том числе при наличии осложнений - 11,2. При традиционных вмешательствах средний послеоперационный койко-день составил 8,4, осложнения (кровотечения) отмечены в 4,8% (2 из 42), средний послеоперационный койко-день - 11,2.
В то же время за 5 лет в клинику поступили 22 пациента с диагнозом «Постхолецистэктомический синдром» после ранее выполненных лапароскопических вмешательств. В 6 (27%) случаях клиническая симптоматика была вызвана холедохолитиазом, причем только у 4 пациентов конкременты были выявлены менее чем через год после ЛСХЭ, т.е имел место резидуальный холедохолитиаз. У 4 (18%) больных были выявлены недиагностированные ранее опухоли желчных протоков. В 3 (14%) случаях проявления билиарной гипертензии и холангита были вызваны стриктурой терминального отдела холедоха небольшой протяженности, которую удалось устранить малоинвазивно (2 – ЭПСТ и 1 – ЧЧХГ и дилатация стриктуры). У 3 (14%) больных установлено ятрогенное повреждение холедоха с сохранением только долевых печеночных протоков, которое потребовало выполнения реконструктивных операций с формированием бигепатикоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах. У 6 (27%) больных был выявлен хронический панкреатит, не требующий хирургической коррекции.
Заключение: Осложнения после лапароскопических операций на желчных протоках встречаются в меньшем проценте случаев, чем при традиционных вмешательствах, что связано с отбором больных. Однако более часты случаи невыявленного холедохолитиаза, опухолей внепеченочных желчных протоков, а также тяжелого повреждения внепеченочных желчных протоков.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопические транслюминальные вмешательства (N.O.T.E.S.) – новое направление малоинвазивной хирургии

Федоров А.В, Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И., Домарев Л.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий

В статье рассказывается о новом направлении малоинвазивной хирургии

Новейшим направлением эндоскопической хирургии последнего времени являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводимые с использованием гибких эндоскопов и гибкого эндоскопического инструментария. Подобные операции направлены на снижение травматичности оперативного вмешательства путем уменьшения числа проколов передней брюшной стенки.
Эндоскопическая транслюминальная хирургия с доступом через естественные отверстия (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery – в англоязычной литературе) подразумевает использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма. Доступ к органам брюшной полости осуществляется путем проведения гибкого видеоскопа через стенку полого органа посредством висцеротомии. TUES (Transumbilical Endoscopic Surgery) подразумевает выполнение оперативного вмешательства, путем проведения гибкого аппарата через пупочное кольцо.
Использование гибких эндоскопов позволяет сократить число необходимых проколов передней брюшной стенки, либо вовсе избежать их при использовании транслюинального доступа. Это позволяет не только добиться безупречного косметического эффекта, но и снизить инвазивность оперативного вмешательства.
К настоящему времени в Институте А.В.Вишневского накоплен опыт трех эндоскопических лапароскопически ассистированных трансумбиликальных холецистэктомий. Во время операции использовали один прокол передней брюшной стенки (5 мм) в правом подреберье для обеспечения возможности поддержания пневмоперитонеума и тракции желчного пузыря. В двух наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось с использованием эхоэндоскопа, что позволило провести интраоперационное исследование желчных протоков. Приводим наше первое наблюдение.
Пациент Г., 46 лет поступил в Институт 23.05.07. с клинико-инструментальной картиной неосложненного хронического калькулезного холецистита. 30.05.07. больной был оперирован. По стандартной методике выше пупочного кольца наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт. ст. Введен троакар. Введена оптическая трубка и произведена лапароскопическая визуальная ревизия брюшной полости. Брюшина гладкая, блестящая. Печень не увеличена, коричневого цвета. Изменений со стороны желудка, петель тонкой и толстой кишки не выявлено. Желчный пузырь не увеличен в размерах, не напряжен. Стенки его не утолщены, уплотнены. Имеются единичные сращения прядей сальника с правой долей печени. В правом подреберье по средней аксиллярной линии введен 5 мм троакар, через который в последующем поддерживался пневмоперитонеум. Через рану в параумбиликальной области вместо лапароскопа введен гастроскоп с матрицей высокого разрешения (GIF-Н180; Olympus Optical LTD, Tokyo, Japan). Произведена визуальная ревизия брюшной полости. При помощи щипцов для горячей биопсии (FD-1L-1; Olympus Optical LTD, Tokyo, Japan) и коагуляционного зонда, проводимых через канал гастроскопа, произведено последовательное выделение пузырного протока и пузырной артерии. Пузырный проток и пузырная артерия пересечены после клипирования эндоскопическими клипсами (с оставлением 3 клипс на культе пузырной артерии и 2 на культе пузырного протока) и пересечены. При помощи коагуляционного зонда и торцевого ножа c изолированным наконечником (IT-knife KD-610L; Olympus Optical LTD, Tokyo, Japan) желчный пузырь выделен из ложа субсерозно и удален из брюшной полости через рану в параумбиликальной области после эвакуации конкрементов. Ложе желчного пузыря коагулировано. Контроль гемостаза – кровотечения нет. Правое подпеченочное пространство промыто, осущено. К ложу установлен страховочный дренаж. Послойное ушивание ран. После операции больной переведен в палату отделения абдоминальной хирургии. Общее время операции составило 2 часа 50 минут. Интраоперационной кровопотери не было.
Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал гладко и существенно не отличался от такового при проведении лапароскопической холецистэктомии. При контрольном УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Больные выписаны на 3-4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Амбулаторное наблюдение в течение месяца после операции не выявляло каких-либо особенностей послеоперационного периода.
Наши собственные наблюдения показывает возможность выполнения всех этапов холецистэктомии инструментами, проведенными через канал гастроскопа, и иллюстрирует наш первый шаг на пути к транслюминальной эндоскопической хирургии – следующему этапу развития малоинвазивной хирургии.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Опыт лапароскопических операций на печени при очаговых образованиях

Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий

В статье обобщен опыт лапароскопических операций на печени при очаговых образованиях, накопленный в Институте хирургии им.А.В.Вишневского

Актуальность. В настоящее время, отражая общие тенденции развития хирургии, лапароскопические технологии являются одним из активно развивающихся направлений хирургической гепатологии. Мировой опыт показывает, что подобные операции при непаразитарных кистах, а также солидных очаговых образованиях печени (ООП) небольшого размера, отвечая всем требованиям радикальности оперативного вмешательства, как правило, сопровождаются не осложненным течением послеоперационного периода и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств.
Цель. Разработать методику и технику лапароскопических операций при ООП.
Материал и методы. За последние 5 лет выполнена 91 лапароскопическая операция по поводу ООП. 60 больных оперировано по поводу непаразитарных кист печени. Множественные кисты наблюдались у 13 больных и единичные – у 47. В общей сложности у всех больных подвергнуто лечению 178 кист. Размеры кист больше 5 см отмечались у 44 больных. 36 больным выполнены сочетанные лапароскопические операции, чаще всего холецистэктомия.
Оперативное вмешательство заключалось в создании широкого сообщения кист с брюшной полостью путем широкого иссечения выступающей стенки или части паренхимы печени над кистой. Деэпителизация остаточной полости кисты различными методами или их комбинацией обеспечивала деструкцию эпителия, предупреждая продукцию и отделение секрета в свободную брюшную полость (132 кисты). 33 больным для иссечения кисты потребовалось выполнение лапароскопической атипичной резекции печени.
Атипичная краевая резекция печени по поводу солидных ООП произведена 31 больному. Среди них 14 пациентов были оперированы по поводу гемангиом, 5 – узловой гиперплазии, 10 – метастазов печени, 1 – гамартомы, 1 – гепатоцеллюлярного рака. Трем больным была выполнена лапароскопическая криодеструкция доброкачественных ООП и метастазов рака, в том числе у двух в сочетании с атипичной краевой резекцией печени. Размеры очаговых образований колебались от 1 до 7 см (в среднем 3,1 + 0,7 м).
Размеры резецированного участка печени, содержавшего опухолевое образование, колебались от 4 до 15 см по наибольшему измерению.
В одном наблюдении выполнена атипичная трисегментэктомия, в пяти – атипичная бисегментэктомия. У 27 больных объем резекции составил удаление одного сегмента, в том числе у трех в анатомическом варианте.
Резекция печени проводилась с использованием ультразвуковых ножниц, которые обеспечивал хороший гемо- и желчестаз по линии среза при пересечении сосудов и протоков диаметром до 3 мм. Более крупные сосуды, выявляемые при динамическом УЗИ, выделялись с использованием деструктора-аспиратора с последующим пересечением после клипирования. Дополнительный гемостаз обеспечивался с помощью гидротермокоагуляции, спрей-коагуляции или аргноплазменной коагуляции. При наличии цирроза печени и повышенной кровоточивости проводили предварительную коагуляцию тканей в плоскости предполагаемой резекции с использованием биполярной коагуляции. Характер выполненных резекций не потребовал сосудистой изоляции печени и пережатия печеночно-двенадцатипертной связки ни в одном наблюдении.
Результаты. Летальных исходов не было. Изменение оперативного доступа на лапаротомию – у 4 больных. Время операции колебалось от 40 до 240 минут (в среднем 126 + 14 мин). Средняя степень кровопотери составила 50 + 15 мл и не превышала 200 мл за исключением одного наблюдения. Жидкостные скопления в области остаточной полости кисты после ее иссечения отмечены у 5 больных. Они были успешно излечены однократной или двукратной прицельной пункцией с аспирацией содержимого под контролем УЗИ.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 6 лет у 40 пациентов с кистами печени большого размера и в сроки от 1 до 4 лет. Оценка результатов проводилась на основании анализа результатов карт-опросников и данных УЗИ. При этом не было наблюдений симптоматических рецидивов. И только в двух наблюдениях отмечалась редуцированная киста в зоне проведенного оперативного лечения. Этим больным проводится динамическое наблюдение. Показаний к повторному вмешательству нет.
Отдаленные результаты после резекции печени прослежены в сроки от 1 до 3 лет у 13 пациентов после краевой резекции печени по поводу доброкачественных заболеваний (гемангиом и узловой гиперплазии печени). При ультразвуковом контроле рецидива заболевания не отмечено. Пациент с гепатоцеллюлярным раком прожил 11 месяцев после операции.
Заключение. Лапароскопическая хирургия чаговых поражений печени является перспективным направлением, успех которого определяется правильным выбором показаний, сочетанием высокого технологического обеспечения, большого опыта гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Пластика диафрагмы по поводу врожденной ложной диафрагмальной грыжи комбинированным лапароскопическим и торакоскопическим доступом.

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Алексеев К.И.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского" Росмедтехнологий

В статье приведено клиническое наблюдение, отражающее возможность малоинвазивного лечения редкого хирургического заболевания – врожденной ложной диафрагмальной грыжи

Цель сообщения – показать возможность малоинвазивного лечения редкого хирургического заболевания – врожденной ложной диафрагмальной грыжи.
Клиническое наблюдение.
Больная П, 16 лет считает себя больной в месяца, когда выполняя физические упражнения внезапно почувствовала болевые ощущения в левой половине грудной клетки. К вечеру боли усилились, приняли интенсивный характер, присоединилась тошнота. Была срочно госпитализирована в районную больницу по месту жительства, где при ЭГДС выявлено значительное расширение желудка и произведена его декомпрессия. В течение месяца больную беспокоили болевые ощущения в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в горизонтальном положении и после приема пищи.
При рентгенологическом исследовании и МРТ: признаки грыжи левого купола диафрагмы со смещением желудка и частично петель толстой кишки в левую половину грудной клетки.
05.03.08. больная оперирована. По стандартной методике выше пупочного кольца наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. Введены троакары в стандартной позиции для фундопликации. Произведена ревизия брюшной полости. Выпота в брюшной полости нет. Брюшина гладкая, блестящая. Печень не увеличена, коричневого цвета. Желудок в брюшной полости не определяется. Изменений со стороны петель тонкой и толстой кишки не выявлено. Желчный пузырь не увеличен в размерах, не напряжен, не деформирован. При ревизии других патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
После ретракции левой доли печени произведена тщательная ревизия области диафрагмальных ножек. Установлено, что диафрагмальные ножки хорошо выражены, расположены типично. Дефекта между диафрагмальными ножками нет. Левее левой диафрагмальной ножки визуализируется дефект диафрагмы, в котором фиксирован желудок, значительная часть большого сальника и левый угол ободочной кишки. Селезенка в брюшной полости не определяется. Поэтапно в брюшную полость низведены желудок, который полностью располагался в левой плевральной полости, ободочная кишка и большой сальник. При этом в области контакта с отверстием в диафрагме на стенке желудка и сальнике визуализируется зона рубцовых и воспалительных изменений по типу странгуляционной борозды. Признаков нарушения кровоснабжения извлеченных органов не отмечено. При дальнейшей ревизии установлено, что грыжевой мешок отсутствует. Извлеченные органы свободно располагались в плевральной полости. Также в плевральной полости расположена селезенка, которая имеет нормальный цвет и размеры и «висит» на ножке, образованной селезеночными сосудами и хвостом поджелудочной железы. Дефект диафрагмы овальной формы, продольно ориентирован, размерами 8х3 см. Интраоперационный диагноз: ложная врожденная диафрагмальная грыжа с транслокацией желудка, селезенки, селезеночного угла ободочной кишки и большого сальника в левую плевральную полость. Учитывая выявленные находки, принято решение о выполнении пластики диафрагмы. Низведение селезенки в брюшную полость не представляется возможным без риска ее повреждения, несмотря на отсутствие воспалительных изменений и каких-либо сращений. Через дефект диафрагмы осмотрена левая плевральная полость. Легкое частично коллабировано. Несмотря на наличие напряженного пневмоторакса, нарушений дыхания и сердечной деятельности нет, поэтому перевод больной на двухпросветную вентиляцию легких не проводился.
В 6 межреберье по средней аксиллярной линии введен торакопорт. Визуализирована левая плевральная полость, дефект в диафрагме и селезенка. При смещении селезенки ретрактором сращений и фиксации ее в плевральной полости не выявлено. Комбинированным доступом с переменным осмотром из брюшной и плевральной полостей и перемене положения операционного стола селезенка аккуратно низведена в брюшную полость без повреждения. Учитывая плохую визуализацию дефекта диафрагмы со стороны брюшной полости, принято решение о проведении пластики диафрагмы со стороны плевральной полости. Введены два дополнительных торакопорта. Отдельными сквозными узловыми швами (ticron 2/0) дефект диафрагмы ушит (8 швов). Область шва укрыта полипропиленовой сеткой 10х4 см, которая фиксирована к диафрагме при помощи грыжевого степлера. Кровотечения нет.
При контрольной ревизии со стороны со стороны брюшной полости установлено, что ушитый дефект герметичный, кровотечения нет. Сквозные швы без фиксации органов брюшной полости. К области ушитого дефекта установлен дренаж. В левую плевральную полость в реберно-диафрагмальный синус и к верхушке установлены дренажи.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована в день операции. При контрольном рентгенологическом исследовании пищевода и желудка на следующие сутки после операции изменений при пассаже контраста не выявлено. Раны зажили первичным натяжением. Больная выписана на 6 сутки после операции. При профилактическом осмотре через месяц жалоб нет.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Лапароскопическая резекция поджелудочной железы

Козлов И. А., Кригер А. Г., Кочатков А. В., Пашовкин И. Т.

Москва

Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий

Представлен опыт 5 лапароскопических резекций дистального и проксимального отдела поджелудочной железы при кистозных изменениях.

ЦЕЛЬ: Усовершенствовать хирургическую технику лапароскопических резекций поджелудочной железы (ПЖ) с сохранением селезенки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: С использованием лапароскопических технологий по поводу кистозных опухолей (4) и кисты (1) ПЖ оперированы 5 больных (женщины – 4, мужчины – 1). Возраст пациентов от 27 до 62 лет. Диагноз верифицирован до операции на основании данных компьютерно-томографического и ультразвукового методов обследования.
Оперативное вмешательство в объеме лапароскопической дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки выполнено из четырех троакарных доступов у 4 больных. Размеры кистозных образований хвоста и тела железы составили от 2,5 до 6,5 см. Интраоперационная визуальная ревизия была дополнена в 2 случаях лапароскопическим ультразвуковым исследованием для уточнения характера, локализации и распространенности изменений ПЖ, что позволяло верифицировать диагноз и уточнить взаимосвязь новообразований с селезеночными сосудами. Мобилизация ПЖ производилась ультразвуковым скальпелем (Harmonic ACE). При этом в трех случаях были сохранены и селезенка, и селезеночные сосуды. В одном случае селезеночная вена была клипирована непосредственно у устья и иссечена с опухолью. Ткань ПЖ пересекали в поперечном направлении аппаратом Endo-GIA на уровне тела органа. Операционная кровопотеря у трех больных не превысила 300 мл. Только в одном случае кровопотеря была значима и составила 1500 мл. Продолжительность операции – от 270 до 410 мин. При гистологическом исследовании удаленного препарата в одном случае выявлена истинная киста хвоста, а в трех – муцинозная цистаденома тела ПЖ.
Лапароскопически ассистированное полное удаление головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки выполнено из 5 троакарных доступов у больной с серозной цистаденомой проксимального отдела железы, размерами 3,5х2 см. Ультразвуковым скальпелем (Harmonic ACE) пересечена ПЖ над верхнебрыжеечной/воротной веной и произведена диссекция ткани головки железы. Из минилапаротомного срединного доступа длиной до 7 см сформирован однорядный терминотерминальный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Длительность операции – 520 мин., кровопотеря – 400 мл.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В ближайшем периоде после лапароскопической дистальной резекции ПЖ ишемических изменений селезенки не наблюдалось. У двух пациентов по дренажу отмечалось непродолжительное (до 17 дней) выделение панкреатического секрета (до 60-80 мл). После лапароскопически ассистированной тотальной резекции головки ПЖ наблюдался панкреатический свищ, который закрылся на 14 сутки.
Комплексное обследование больных в сроки 3-30 мес. после операции не выявило рецидива заболевания и экзокринной недостаточности железы. Только у одной больной после ЛДР ПЖ имелись признаки невыраженного нарушения углеводного обмена, которые легко корригировались диетой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По нашему мнению, лапароскопическая резекция ПЖ патогенетически обоснована при кистозных новообразованиях железы. Тщательная диссекция удаляемого отдела ПЖ позволяет выполнить лапароскопическую дистальную резекцию железы с сохранением селезенки и ее сосудов, а также – полное удаление головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Метаболические аспекты хирургического лечения морбидного ожирения.

Аутлев К.М., Янин Е.Л., Кручинин Е.В., Иванов В.В.

Тюмень

ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, отделение хирургии

На опыте лечения более ста пациентов нами введено новое понятие метаболических сдвигов при операции билиопанкреатического шунтирования - "метаболический провал".

Опыт клиники по хирургическому лечению морбидного ожирения составляет более ста пациентов с 2003 года. Начало деятельности связано с установкой внутрижелудочных баллонов и с последующим развитием оперативного лечения ожирения.
В качестве оперативного лечения мы применяем операции билиопанкреатического шунтирования и лапароскопическое бандажирование желудка, что позволяет выбрать больному и нам по медицинским показаниям наиболее подходящее оперативное пособие. Билиопанкреатическое шунтирование выполнено 24 пациентам. Лапароскопическое бандажирование желудка 7 больным. Внутрижелудочные баллоны установлены 62 пациентам, из них восьми пациентам в качестве предоперационной подготовки перед операцией билиопанкреатического шунтирования.
Операция лапароскипического бандажирования желудка применяется нами у пациентов с ИМТ до 50, средний ИМТ составил 46. Средний ИМТ для операции билиопанкреатического шунтирования составил 62. Восьми пациентам с ИМТ 55-72 в качестве предоперационной подготовки устанавливали внутрижелудочный баллон - у больных отмечено снижение массы тела на 3-12 кг за 6 месяцев с умеренной компенсацией ассоциированных с ожирением заболеваний. Стоит отметить так же, что применение интрагастрального баллона на предоперационном этапе подготавливает больного к операции и в психологическом плане.
Выбор операции билиопанкреатического шунтирования обусловлен тем, что данная методика включает как рестриктивный, так и мальабсорбтивный компоненты, что необходимо учитывать при лечении больных со сверхожирением.
Включение мальабсорбтивного компонента приводит к метаболическим сдвигам в течение первого года, что описано многими авторами. Нами отмечены изменения в первый месяц после операции билиопанкреатического шунтирования, что мы назвали понятием «метаболический провал». Такого понятия в литературе мы не встретили.
У пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдается субфибрилитет на фоне отсутствия послеоперационных осложнений, что обусловлено резким изменением обмена веществ в сторону катаболизма с увеличением уровня АСТ, АЛТ на 15-27 % и постоянным субфибрилитетом до 37,4±2. Данные проявления проходят через 1 месяц после операции. Таких явлений мы не наблюдали при использовании других способов лечения морбидного ожирения (бандажирование желудка, установка внутрижелудочных баллонов), а также при выполнении объемных оперативных вмешательств, не связанных с лечением ожирения у больных с его морбидными формами.
Проявления метаболического провала не требуют медикаментозной коррекции, больные по данным изменениям не чувствую дискомфорта. Явления самостоятельно купируются в течение 21-28 дней после операции.
В послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений у оперированных больных.
Отсутствие осложнений мы объясняем комплексным подходом при обследовании больных на предоперационном этапе, индивидуальным объемом мальабсорбтивного этапа, тщательной техникой оперирования, современной анестезией и ранней активизацией пациентов.

Изучение клинико-метаболических изменений при операциях по снижению веса считаем первостепенным, поскольку в задачи таких операций входит нормализация метаболических процессов, на фоне патологии которых и возникает заболевание морбидного ожирения.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Повышение эффективности лапароскопических вмешательств у больных с холедохолитиазом

Сербул М.М., Ильченко Ф.Н.

Украина, г. Симферополь

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Работа посвещена обоснованию расширения показаний к одномоментной лапароскопической холецистеэктомии и холедохолитоэкстракции у больных с холедохолитиазом.

В настоящее время, несмотря на то, что эффективность комплексного эндоскопического метода лечения холедохолитиаза достигает 92-96%, требует дальнейшего изучения вопрос о целесообразности более широкого использования одномоментной лапароскопической холедохолитоэкстракции в различных клинических ситуациях при различных вариантах холедохолитиаза.
Нами проанализированы результаты хирургического лечения у 85 больных с холедохолитиазом. Из них у 56 больных использовали тактику, при которой у всех больных при поступлении обсуждался вопрос о возможности выполнения одномоментной лапароскопической операции с выполнением одновременно лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и холедохолитоэкстракции (ХЛЭ). Диагноз желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, был подтвержден при УЗИ или во время операции. В плановом порядке поступили 42 (48,3%) больных, в экстренном - 45 (51,7%). Это подтверждает тот факт, что больные с холедохолитиазом чаще обращаются в хирургические стационары уже при наличии ургентных осложнений. Средний возраст пациентов составил 64,5±4,6 года. Мужчин было 19, женщин – 68. Наиболее многочисленной была группа больных в возрасте 61 - 70 лет – 49 пациентов (56,3%).
В зависимости от выбранной тактики и характера выполненного оперативного вмешательства были выделены 3 клинические группы. В первую группу были включены 32 пациента, которым удалось выполнить одномоментную ЛХЭ и ХЛЭ. Во вторую группу были включены 24 пациента, которым вначале была выполнена эффективная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция, а затем лапароскопическая холецистэктомия. В третью группу включен 31 пациент (группа сравнения), которым выполнялось открытое оперативное вмешательство (ОВ). В этой группе у 2 пациентов была произведена конверсия во время лапароскопической операции, у 8 – ОВ выполнено при наличии относительных эхографических признаках холедохолитиаза. У остальных больных методика выбиралась оперирующим хирургом, преимущественно на начальном этапе работы, в связи с высоким оперативным риском при наличии желтухи, холангита или тяжелой сопутствующей патологии и не уверенности в диагнозе или в возможности выполнения у них эффективной ХЛЭ с помощью миниинвазивных технологий.
Показанием к выполнению одномоментных лапароскопических операций в 1 группе было наличие одного или нескольких конкрементов более 0,5 - 1 см в диаметре (18 больных) при отсутствии явлений механической желтухи или холангита. Диаметр холедоха по данным УЗИ в этой группе был от 1,0 до 2,0 см. У 2 больных лапароскопическая ХЛЭ была произведена после не эффективной попытки эндоскопической литоэкстракции.
При наличии этих осложнений лапароскопическую ХЛЭ считали показанной при размере конкремента не менее 0,8-1 см. (8 больных). У 4 больных с механической желтухой и холангитом с меньшим размером конкрементов, лапароскопическая операция также была произведена после не эффективной попытки эндоскопической литоэкстракции.
У 2 больных при вклинении камня в терминальном отделе холедоха и безуспешных попытках удалить его лапароскопическим доступом выполнялась конверсия. Эти больные включены нами в группу открытых операций.
В случае если камни были в диаметре 0,5 см и менее (при механической желтухе и холангите менее 0,8 см) вначале выполняли ретроградную папиллосфинктеротомию (30 больных) и затем извлекали конкременты с помощью корзинки Дормиа. При этом если камень не удавалось извлечь с помощью этого способа, у 2 пациентов была выполнена механическая литотрипсия, для чего использовали оборудование фирмы «Olympus».
При безуспешности извлечения конкрементов с помощью корзинки Дормиа (9 больных) их оставляли в просвете холедоха, учитывая возможное самостоятельное их отхождение в просвет 12-ти перстной кишки. Через 2-е суток у этих больных обязательно проводили контрольное исследование холедоха с помощью дуоденохоледохоскопиии и УЗИ. ЛХЭ после трансдуоденальной литоэкстракции выполняли через 2-3 суток. В этой группе, как отмечено выше у 6 больных при неэффективности литоэкстракции с помощью корзинки Дормиа ее выполняли лапароскопически.
В третьей группе больных с ОВ после ХЛЭ у 19 операция заканчивалась наружным дренированием холедоха, у 10 накладывался холедоходуоденоанастомоз, у 2 выполнена трансдуоденальная папилосфинктеротомия.
В целом, из 57 больных одномоментную ЛХЭ и ХЛЭ удалось выполнить у 32 (56,1%). Из них у 6 она была выполнена после не удачной ЭПСТ и ХЛЭ. Это позволяет считать, что не менее чем у половины больных с холедохолитиазом возможно выполнение одномоментной ЛХЭ и ХЛЭ.
Об эффективности и целесообразности более широкого использования одномоментных ЛХЭ и ХЛЭ при холедохолитизе в комплексе с патогенетически обоснованной консервативной терапией свидетельствует также то, что в первой группе число послеоперационных осложнений было почти в 2 раза ниже, чем при открытых вмешательствах.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МАЛОТРАВМАТИЧНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Пилькевич Д. Н.

Челябинск

ГУЗ областной противотуберкулезный диспансер, ЧелГМА, кафедра факультетской хирургии

Цель исследования: уточнить показания и противопоказания к выполнению малотравматичных эндоскопических резекций легкого, а также возможности метода. С 2004 по 2007 гг. было выполнено 137 малотравматичных и эндоскопических резекций легких. В том числе атипичных резекций было произведено – 106, сегментарных – 14, лобэктомий – 16, билобэктомия – 1. Видеоторакоскопический операционный доступ применялся в 30 случаях, видеоассистированный – 76 и миниторакотомия – 31.

Цель исследования: уточнить показания и противопоказания к выполнению малотравматичных эндоскопических резекций легкого, а также возможности метода.
Материал: с 2004 по 2007 гг. было выполнено 137 малотравматичных и эндоскопических резекций легких 132 пациентам (53 женщины и 79 мужчин) в возрасте от 16 до 64 лет (средний возраст составил 34,6 года).
Объем резекций легкого был различным: атипичных резекций было большинство – 106, сегментарных – 14, лобэктомий – 16, билобэктомия - 1. Операционные доступы также варьировали: наименее травматичный видеоторакоскопический выполнялся в 30 случаях, следующий по травматичности видеоассистированный – 76 и миниторакотомия – 31.
Видеоторакоскопическая резекция легкого выполнялась через 3-4 торакопорта (разрезы от 1 до 3 см.) при диссеминированном поражении легких, спонтанном пневмотораксе и периферических образованиях в легких. Видеоассистированная резекция легкого – через 1-2 торакопорта (разрез 1-2 см) и миниторакотомию (малую – 5-7 см. и большую – 8-12 см.). Миниторакотомия имела размеры 8-12 см и проводилась без предварительного осмотра плевральной полости видеоторакоскопом. С помощью последних двух операционных доступов возможно выполнить резекцию легкого любой сложности вплоть до билобэктомии.
Чаще всего операции выполнялись при туберкулезе легких – 94 пациента (туберкулема – 74, кавернозный и фиброзно-кавернозный – 12, диссеминированный туберкулез – 4, очаговый туберкулез – 3 (в том числе у 1 пациента в сочетании с раком легкого) и у 1 туберкулезная эмпиема). Рак легкого выявлен у 9 больных, доброкачественные опухоли легких – 6, саркоидоз – 5, альвеолиты – 4, гистиоцитоз Х – 3, ХОБЛ – 3, редкие и врожденные заболевания легких – 6, микоз – 1 и эхинококк – 1.
Осложнения встретились у 12(9%) пациентов: расхождение краев послеоперационной раны – 5, замедленное расправление легкого – 4, внутрилегочная гематома – 1, послеоперационное внутриплевральное кровотечение – 1, бронхиальный свищ, эмпиема – 1. Летальности не было.
Показаниями к видеоторакоскопической резекции являлись:
• диссеминированное поражение легких неясной этиологии;
• периферические образования в легких неясной этиологии;
• одиночные туберкулемы и доброкачественные опухоли легких;
• локальные буллы.
Видеоассистированной резекции и миниторакотомии:
• туберкулез легких (туберкулема, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез);
• периферический рак легкого;
• кисты легкого различной этиологии;
• эмпиема плевры.
Противопоказаниями к выполнению данных операций являлись:
• выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
• перенесенные ранее экссудативный плеврит, операции на органах грудной полости, ранения и травмы груди;
• низкие функциональные пробы внешнего дыхания (невозможность проведения однолегочной вентиляции легких);
• выраженное ожирение;
• предполагаемый объем операции – пневмонэктомия.
К преимуществам малотравматичных и эндоскопических резекций легкого в сравнении с открытой хирургией можно отнести:
• возможность оценить состояние плевральной полости до торакотомии;
• возможность выбора места торакотомии;
• меньшую травматичность операционного доступа;
• меньшую выраженность послеоперационного болевого синдрома;
• более быструю послеоперационную реабилитацию.
Выводы: таким образом можно утверждать, что данные операции, имея определенные преимущества при аналогичных объемах резекции перед стандартными открытыми операциями, не уступают им по широте применения.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Значение видеоторакоскопии в устранении внутригрудных последствий тяжелых закрытых сочетанных травм груди в динамике травматической болезни

Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В., Самойлов А.С.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В сообщении представлены результаты устранения внутригрудных последствий тяжелых закрытых сочетанных травм груди при помощи видеоторакоскопии у пострадавших, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

Торакоскопические операции в последние десятилетия получили широкое распространение в хирургии повреждений. Преимущество диагностической и лечебной видеоторакоскопии при колото-резаных ранениях бесспорно. Однако при закрытых травмах груди, особенно у пострадавших с сочетанными травмами, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии ее применение весьма ограничено.
В клинике военно-полевой хирургии проведен анализ результатов лечения 211 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди. Сочетанные повреждения груди имелись в 92,1% случаев. Тяжесть состояния пострадавших при поступлении по шкале ВПХ-СП составила 25,8 +1,3 балла, тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила 10,8 + 0,8 балла, что соответствует тяжелой травме. Тяжесть торакальных повреждений соответствовала 5,6 + 0,4 баллам - тяжелые. По локализации доминирующего повреждения преобладали травмы конечностей 24,8%, в качестве ведущего компонента травмы повреждения груди отмечены в 24% случаев. Среди последствий травмы груди преобладал закрытый пневмоторакс 87,3% случаев, напряженный пневмоторакс был выявлен в 46,2%. Гемоторакс без продолжающегося внутриплеврального кровотечения диагностирован в 34,4%, гемопневмоторакс в 32,6% случаев.
Лечение торакального компонента травмы осуществлялось традиционными способами: эвакуация крови и воздуха из плевральной полости осуществлялась дренированием во втором и седьмом межреберье. Значимые внутригрудные повреждения сопровождались сохраняющимся поступлением воздуха из плевральной полости в течение 3-х суток и наличием остаточной жидкости.
В динамике травматической болезни отмечено изменение степени тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ у пациентов с неустранимыми последствиями травм груди. Так, если в первые сутки тяжесть состояния составляла 27,5 + 1,6 баллов – состояние средней тяжести, то к 3-м суткам состояние расценивалось как тяжелое (ВПХ-СГ – 33,4 + 0,9 баллов).
Проведено исследование результатов лечения 25-ти пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди, которым было выполнено видеоторакоскопическое вмешательство по поводу неустранимых последствий травм груди. В исследуемой группе по поводу некупируемого пневмоторакса произведилось ушивание ран легкого, аргонусиленная плазменная коагуляция поверхностных разрывов легкого, удаление недренируемого гемоторакса. Достоверных отличий в тяжести повреждений и тяжести состояния в контрольной и исследуемой группах не выявлено. Операции выполнялись на 3-е сутки от момента получения травмы. Показаниями к оперативным вмешательствам явились ухудшение тяжести состояния пострадавших на фоне неустранимых последствий тяжелой травмы груди. Обязательным условием выполнения эндовидеохирургического вмешательства являлся расчет индекса «ВПХ-ЭХ» - прогноза риска развития осложнений со стороны внешнего дыхания и гемодинамики во время торакоскопий и в ближайшем послеоперационном периоде. Установлено, что тяжесть состояния пациентов после операции по шкале ВПХ-СГ оставалась на прежнем уровне. Однако, при селективном исследовании системы транспорта газов по шкале ВПХ-СС отмечено достижение компенсации в системе транспорта газов (до выполнения операции ВПХ-СС - 22,0±1,0 баллов, после выполнения операции 17,0±1,5 балла, p<0,05). В результате применения торакоскопии в системе лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди отмечено уменьшение сроков лечения в отделении интенсивной терапии на двое суток.
Таким образом, использование лечебной торакоскопии в динамике травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах груди позволяет эффективно устранить последствия тяжелых травм груди, уменьшить тяжесть общего состояния пострадавших за счет торакального компонента и тем самым улучшить результаты лечения.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Освоение видеоэндоскопической внебрюшинной простатэктомии.

Кислов В.А., Оловянный В.Е.

Архангельск

Северный медицинский центр им.Н.А.Семашко Росздрава

Заболеваемость раком предстательной железы неуклонно возрастает, что требует совершенствования методов лечения этого заболевания, в том числе и хирургического. В работе представлен опыт освоения внебрюшинной видеоэндоскопической простатэктомии. Операция проведена у 10 пациентов с локализованным раком предстательной железы без конверсий и интраоперационных осложнений.

Простатэктомия относится к категории наиболее сложных хирургических вмешательств, выполняемых с помощью эндоскопической техники. Эволюционный подход в освоении данной операции считаем залогом ее успешного внедрения. До 2007 года в регионе данный вид оперативного вмешательства не проводился, что усложняло нашу задачу. Предварительно в клинике был накоплен значительный опыт лапароскопических операций, в том числе с использованием интракорпорального ручного шва. Завершающим подготовительным этапом стало обучение в урологической центре, специализирующемся на проведении видеоэндоскопической простатэктомии.
Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с раком предстательной железы в регионе путем освоения и внедрения радикального малоинвазивного хирургического метода лечения.
Материалы и метод. С мая 2007 года нами прооперировано 10 пациентов с локализованным раком предстательной железы 1-2 стадии в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст 68 лет). Средний объем железы составил 38 см3 (19-69 см3), а средний ПСА до операции равнялся 15 нг\мл (5,6-30 нг\мл). Для операции использовали внебрюшинный доступ, считая его более безопасным для больного, хотя он и является по ряду причин более трудоемким для хирурга. В тоже время данный доступ требует минимального положения Тренделенбурга (10-15 гр) у пациента и снижает риск интраабдоминальных осложнений. При создании предбрюшинной полости использовали троакар-баллон, что на наш взгляд упрощает этот этап операции. Во время простатэктомии задействовали 6 троакаров. Этапы операции соответствовали ходу открытого вмешательства, т.е. после лимфаденэктомии начинали мобилизацию простаты от ее верхушки к шейке мочевого пузыря и семенным комплексам. Дорсальный венозный комплекс контролировали предварительным прошиванием. С целью более безопасного отделения простаты от прямой кишки применяли ректальный баллон. Ножки железы пересекали после наложения клипс или после обработки их одним из видов коагуляции. Использование биполярного диссектора и гармонического скальпеля значительно упрощало ход операции. Цистоуретроанастомоз выполняли узловыми швами, при этом накладывали шов на заднюю стенку уретры до ее отсечения от простаты. Перед наложением швов на переднюю стенку анастомоза в мочевой пузырь устанавливали катетер Фоллея. Зону операции дренировали силиконовой трубкой.
Результаты: Среднее время операции составило 330 минут (295-500 мин.), средняя кровопотеря 550 мл (150-1300 мл). Конверсий и интраопрационных осложнений не было. Дренаж удалялся на 3-5 сутки, а катетер из мочевого пузыря на 12-14 сутки после простатэктомии. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило радикальность вмешательства во всех случаях. За пациентами проводится динамическое наблюдение.
Выводы. Наш опыт освоения видеоэндоскопической внебрюшинной радикальной простатэктомии позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы в нашем регионе.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Онкология


Видеоторакоскопическая мобилизация пищевода как этап эзофагопластики

Полуэктов В.Л.(1), Лобанов В.Г.(1), Чертищев О.А. (2)

г. Омск

1) Кафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Россздрава 2) ГУЗОО «Омская областная клиническая больница»

Разработан видеоторакоскопический способ мобилизации пищевода на этапе эзофагопластики, дана его оценка по сравнению с трансхиатальной мобилизацией пищевода

При операциях создания искусственного пищевода для уменьшения травматичности операции, повышения ее надежности и безопасности был разработан торакоскопический способ мобилизации пищевода в заднем средостении.
Всего выполнено 10 видеоторакоскопических мобилизаций пищевода при эзофагопластике.
Для изучения эффективности разработанной методики сравнили две группы больных. Основную группу составили больные, которым при эзофагопластике проводилась видеоторакоскопическая мобилизация пищевода. В контрольную группу вошли 15 больных, которым мобилизация пищевода проводилась через трансхиатальный доступ.
Эзофагопластика проводилась по следующим показаниям:
1. Протяжённые (свыше 5 см длиной) рубцовые постожоговые стриктуры пищевода -20 больных (9 в основной и 11 в контрольной группе).
2. Протяжённые пептические стриктуры пищевода – 3 больных (1 в основной и 2 в контрольной группе).
3. Рак нижнегрудного отдела пищевода – 2 больных в контрольной группе.
Противопоказаниями к операции считали:
1. Дыхательную и сердечную недостаточность 2-3 степени
2. Возраст старше 70 лет
Из 25 оперированных в обеих группах было 18 мужчин и 7 женщин.
Возраст больных был от 18 до 69 лет.
Торакоскопический этап операции проводился в положении больного на левом боку. В 3 случаях использовали однолёгочную вентиляцию, в 7 случаях вентилировались оба лёгких.
Основную и контрольную группы сравнивали по следующим показателям: продолжительность операции; величина интраоперационной кровопотери; количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде; осложнения со стороны лёгких и средостения; необходимость 2-х стороннего дренирования плевральных полостей; уровень сывороточного белка (косвенный показатель уровня катаболизма); восстановление активности пациентов в послеоперационном периоде.
Продолжительность трансхиатального выделения пищевода в контрольной группе составила в среднем 20 минут, в основной группе торакоскопическое выделение пищевода в среднем продолжалось 1 час. Таким образом, продолжительность операции в основной группе увеличилась на 40 минут.
Интраоперационная кровопотеря в среднем составила: в контрольной группе – 0,8 л, в основной группе – 0,2 л. В связи с прецизионностью торакоскопического выделения пищевода отмечено существенное уменьшение интраоперационной кровопотери.
Количество отделяемого по плевральным и медиастинальным дренажам представлено в таблице 1.
Количество отделяемого по плевральным и медиастинальным дренажам (в мл)
Контрольная группа Основная группа
1 сут. 850 200
2 сутки 600 100
3 сутки 150 50
Всего
за 3 суток 1600 350

Из таблицы видно, что значительно меньшее количество отделяемого по дренажам наблюдалось у больных в основной группе, что указывало на меньшую травматичность торакоскопической мобилизации пищевода по сравнению с трансхиатальной.
В послеоперационном периоде пневмонию перенесли 3 человека в контрольной группе (20%) и 2 человека в основной группе (20%). Таким образом, разницы в количестве осложнений со стороны лёгких в двух группах не отмечено.
Вместе с тем, расширение тени средостения в послеоперационном периоде значительно более выражено на контрольных рентгенограммах оказалось в контрольной группе. Это могло быть результатом большей травматизации средостения при трансхиатальном выделении пищевода.
Необходимость дренирования двух плевральных полостей возникла в 4 случаях в контрольной группе, в основной группе левая плевральная полость не была вскрыта ни в одном случае, и её дренирования не понадобилось.
Уровень сывороточного белка в послеоперационном периоде косвенно отражает выраженность катаболизма в организме. Результат сравнения уровня сывороточного белка в послеоперационном периоде показан в таблице 2.

Уровень сывороточного белка в послеоперационном периоде

Контрольная гр. Основная группа

1 сутки 60 62
2 сутки 50 60
3 сутки 52 61
В среднем 54 61

Из таблицы видно, что в контрольной группе уровень белка сыворотки крови на 2-3 сутки снижался, несмотря на проводимую коррекцию. При этих же условиях уровень сывороточного белка в основной группе оставался стабильным.
При сравнении течения послеоперационного периода отмечено, что после торакоскопического выделения пищевода, болевой синдром менее выражен, больные были более активны, чем пациенты в контрольной группе.
Таким образом, торакоскопическая мобилизация пищевода несколько удлиняет время одномоментной пластики пищевода, при этом сокращается травматичность операции, уменьшается количество послеоперационных осложнений, повышается прецизионность и надёжность вмешательства.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Хирургическое лечение ятрогенных повреждений внепеченочных

Богданов С.Н., Буткевич А.Ц., Воробьев Ю.А., Парфенов Г.И.

г. Голицыно

Главный клинический военный госпиталь ФСБ России

Cтатья посвящена анализу результатов хирургического лечения яирогенных повреждений внепеченочных желчных путей, произошедших во время лапароскопической холецистэктомии. Характер повреждений определяет тип реконструктивной операции. При протяженных повреждениях показана гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тощей кишки, что позволяет получить удовлетворительные отдаленные результаты хирургической коррекции.

Цель исследования: Оценить результаты хирургического лечения больных с повреждениями внепеченочных желчных протоков.
Материалы и методы. В 1995-2008 г.г. в госпитале предпринято 1173 лапароскопических холецистэктомии, из которых выполнено 1127. В 46 случаях (4%) пришлось осуществить конверсию из-за выраженных инфильтративных и рубцово-спаечных изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки, желчного пузыря, «опасной анатомии», а также вследствие интраоперационных повреждений. Повреждение внепеченочных желчных протоков (клипирование, рассечение или пересечение) имело место у 5 (0,4%) больных. Кроме этого, из других лечебных учреждений в госпиталь поступило 5 больных со “свежими” повреждениями, либо с их последствиями в виде стриктуры внепеченочных желчных протоков (ВПЖП). Диагностика повреждений осуществлялась интраоперационно, а в послеоперационном периоде с применением УЗИ, КТ брюшной полости, РХПГ, фистулохолангиографии. При поздних стриктурах в обязательный объем обследования включалась МРТ в MRSP- режиме.
Результаты. Интраоперационные повреждения и стриктуры ВПЖП по классификации Бисмуза у этих 10 пациентов распределились следующим образом: I степень(>2 см) – 2, II степень (< 2 см) – 4, III степень (у места слияния) – 3, IV степень (в месте слияния) – 1. В зависимости от степени поавреждения определяли оптимальную хирургическую тактику. При первой степени (краевом повреждении) выполняли прецизионное монофильное ушивание на Т-образном каркасном дренаже с оставлением последнего на 4 месяца (1), при сформированной стриктуре - гепатикохоледохоеюностомия на выключенной по Ру петле (1). При второй степени: применена у всех больных гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле (4). При третьей и четвертой степени: бигепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле (4). У двух больных при бигепатикоеюностомии применено каркасное дренирование: у одного с применением транспеченочного дренажа через правый долевой проток, у второго с применением каркасного дренажа через «петлю доступа». У остальных больных необходимости в каркасном дренировании не было из-за достаточного диаметра анастомоза. Все пациенты были выписаны из стационара в сроки от 3 до 6 недель в удовлетворительном состоянии. В отдаленном периоде для контроля состояния желчных путей использовали рутинные лабораторные исследования, УЗИ, а также МРТ в MRSP-режиме через 6, 12, 24 месяца. Развития стриктур в зоне анастомоза не отмечено.
Заключение. Применение гепатико- и бигепатико-еюностомии на выключенной по Ру петле при «больших» повреждениях и стриктурах ВПЖП является оптимальным. Ушивание повреждений на Т-образном дренаже может применяться только при краевых повреждениях не более 50 % диаметра и при достаточном диаметре гепатикохоледоха не менее 7 мм.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопическое лигирование селезеночной артерии как органосохраняющий метод лечения закрытых повреждений селезенки

Алимов А.Н.(1), Снигоренко А.С.(2)

г. Москва

1) Кафедра хирургии ФУВ с курсом эндоскопии и эндохирургии ГОУ ПВО РГМУ 2) Кафедра неотложной медицины с курсом экстренной медицинской помощи РМАПО

Предложен новый органосохраняющий метод лечения закрытых повреждений селезенки путем эндоскопического лигирования селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки при травме живота встречается у 23-40% пострадав-ших. Операции при разрывах селезенки выполняются на фоне острой кровопотери и та-кие факторы, как неудобство ее анатомического расположения, сложности в достижении окончательной остановки кровотечения с частыми его рецидивами, привели к стереотипу в действиях хирургов, выбирающих в абсолютном большинстве случаев спленэктомию. Для предотвращения рецидива послеоперационного кровотечения, уменьшения интраоперационной кровопотери и удобного и безопасного манипулирования с поврежденной селезенкой мы применяем лигирование селезеночной артерии как основной этап в органосохраняющей операции. Выбор места лигирования селезеночной артерии основан на данных 102 рентгеноконтрастных селективных цилиако и мезентерикографий, проведенных на 73 патанатомических препаратах. Изучено коллатеральное кровообращение селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, как в норме, так и после перевязки селезеночной артерии на различных уровнях: 1) у чревного ствола, 2) в проксимальном отделе, 3) среднем отделе, 4) в дистальном отделе. Установлено, что прекращение центрального кровотока в проксимальном и среднем отделе вследствие лигирования селезеночной артерии не вызывает нарушения питания тела и хвоста поджелудочной железы. При этом на операции происходит визуально фиксируемое уменьшение размера селезенки на 15-20% и снижение на-пряжения ее капсулы. В этом случае создаются наиболее благоприятные условия для эффективной и безопасной остановки кровотечения.
Нами представлен анализ результатов хирургического лечения 153 больных оперированных по поводу сочетанной (n=89) и изолированной (n=64) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 153 органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии в проксимальном или среднем отделе и окончательной остановкой кровотечения из мест разрыва селезенки, из них 36 эндохирургических, среди которых: в 29 случаях травма была сочетанной, в 7 - изолированной. Средний возраст больных составил 30,7 года. Самому молодому пациенту 16 лет, самому пожилому - 40 лет. Соотношение мужчин и женщин: 9:1. Оценка тяжести состояния и травмы проводилась по дополненной шкале ВПХ СП и ВПХ-МТ.
Общая летальность составила 2% (n=3; балл по дополненной шкале ВПХ-СП 33-46, ВПХ-МТ >12,2), количество послеоперационных осложнений – 12,4% (n=19) среди кото-рых; после традиционного (лапаротомного) сохранения -17 и эндохирургического сохранения селезенки -2. В послеоперационном периоде не было зафиксировано ни одного эпизода рецидива кровотечения при выполнении органосохраняющей операции. Безопасность лигирования селезеночной артерии была подтверждена нормализацией числа форменных элементов крови к 7 дню и возобновлением сократительной способности селезенки, исследованной благодаря адреналиновому тесту. После эндохирургического способа сохранения восстановление сократительной функции селезенки начиналось с 5 дня, после традиционной лапаротомии - с 7 дня послеоперационного периода и восстанавливалось до амплитуды сокращения и размеров, не отличимых от здоровых лиц к 4 неделе. Восстановление сократительной активности селезенки соответствовало срокам развития коллатерального кровообращения. В отдаленном периоде кровообращение селезенки было исследовано с помощью ультразвуковой ангиографии с использованием 3D-реконструкции. Установлено, что после органосохраняющей операции с лигированием селезеночной артерии в проксимальном и среднем отделе, вне зависимости от доступа, была подтверждена четкая васкуляризация ворот селезенки и ее сегментов. Данные соответствовали признакам развитого коллатерального кровоснабжения селезенки и не отличались от данных ультразвуковой ангио-графии у здоровых лиц.
Выводы:
1)эндоскопическое лигирование селезеночной артерии является перспективным органосохраняющим методом лечения закрытых повреждений селезенки; 2)лигирование селезеночной артерии в проксимальном или среднем отделе существенно сокращает интраоперационную кровопотерю; 3)облегчает и делает безопасными манипуляции на травмированной селезенке; 4) создает «функциональный покой» органу, что предупреждает возможность рецидива кровотечения и не препятствует развитию коллатерального кровообращения, восстанавливающего общее кровообращение в селезенке, не отличимое от здоровых лиц.

Добавлен 12.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Кутырев Е.А., Евтихова Е.Ю., Познанский С.В., Евтихов Р.М.

Иваново

Ивановская государственная медицинская академия

Представлены тезисы статьи "РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ."

В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы. Согласно данным судебно-медицинской экспертизы у каждого четвертого погибшего от политравмы, непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди. Социальная значимость этого вида травмы обусловлена тем, что около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста. Даже в случаях непосредственного благоприятного исхода тяжёлой травмы груди, вследствие развивающихся осложнений, отмечается значительное число выхода этих пациентов на инвалидность. Видеоторакоскопия открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию торакальной хирургии. В настоящее время эта методика заняла лидирующие позиции лечения различного вида повреждений груди.
Целью работы была оценка эффективности видеоторакоскопических вмешательств в лечении тяжёлой травмы груди. Нами проанализированы 81 больных с тяжёлой закрытой травмой груди, лечившихся в отделении торакальной хирургии Ивановской областной клинической больницы. Среди них было 52 (64,2%) мужчин и 29 (33,8%) женщин. Возраст пострадавших составлял от 16 до 82 лет. Причинами повреждений груди были: дорожно-транспортные происшествия - у 59 (72,6%) человек, криминальная травма -12 (14,9 %), падение с высоты – 4 (4,9%), сдавление – 3 (3,7%) и прочие - 3 (3,7%). Тяжесть повреждения оценивали по международным стандартам (шкалы AIS и ISS), а тяжесть состояния - по системе APACHE II. Индекс RTS даёт физиологическую оценку с помощью следующих критериев: шкала комы Глазго, систолическое артериальное давление и частота дыханий. У всех этих пациентов с диагностической и лечебной целью мы использовали видеоторакоскопию и различного вида видеоторакоскопические вмешательства.
С помощью видеоторакоскопических малоинвазивных технологий нами выполнены: остановка кровотечения из сосудов грудной стенки - 21, гемостаз раны легкого с обеспечением надёжного аэростаза - 19, ушивание раны лёгкого 10, устранение свернувшегося гемоторакса – 18. краевая или клиновидная резекция лёгкого – 4. обработка ран легкого и грудной стенки с удалением нежизнеспособных тканей или свободно лежащих костных отломков – 3. У 6 (7,4%) пациентов с множественными фрагментированными (окончатыми) переломами рёбер под контролем видеоторакоскопии осуществлена стабилизация костного каркаса грудной клетки с помощью специальных спиц. Данная методика, разработанная сотрудниками НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, имеет несомненные преимущества перед применявшимися ранее способами фиксации рёбер. Любое видеоэндоскопическое вмешательство завершали дренированием плевральной полости с контролем расправления легкого.
Проводимое лечение оказалось эффективным у 77 (95,1%) больных. При этом конверсия к торакотомии потребовалась лишь в четырёх случаях. Анализ ближайших и отдалённых результатов показал, что применённая тактика позволила значительно уменьшить число осложнений и сократить летальность. Следовательно, в настоящее время не вызывает сомнения необходимость включения видеоторакоскопии в стандарты диагностических и лечебных мероприятий в учреждения, оказывающие помощь пациентам с травмой груди.

Добавлен 12.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПРОГРАММНЫЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОЗОНОВЫЕ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЩЕГО ПЕРИТОНИТА

Снигоренко А.С.(1), Мартынов А.К.(2)

г.Москва

1)кафедра неотложной медицины РМАПО 2)574 ВКГ МО РФ

Изучен лечебный эффект комбинированного применения в комплексном лечении общего перитонита методов эндовидеохирургии и озонотерапии. Комбинированное применение озона и эндовидеохирургических технологий позволило не только осуществлять динамический контроль за характером воспалительного процесса в брюшной полости, но и проводить активное хирургическое воздействие на него.

Обобщены результаты лечения 116 больных, за период с 1995 по 2005 гг., по поводу раз-личных заболеваний и травм органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом. Основную группу составили 64 больных, в лечении которых применялись программные видеолапароскопические озоновые санации (ПВЛОС) брюшной полости. Причинами перитонита явились: острый аппендицит - в 34,4% (22); перфоративная язва 12 п.к. - в 15,6% (10); острая кишечная непроходимость - в 18,8 % (12); закрытая травма живота с повреждением полого органа - в 20,3% (13); острый холецистит – 9,4% (6); острый мезентериальный тромбоз - в 1,6% (1). Абсолютное большинство 89,1% (57) составили мужчины и 10,9% (7) - женщины. Возраст больных составил от 18 до 76 лет. 52 больных составили группу контроля, у которых ПВЛОС брюшной полости не применялись. Пользовались классификацией перитонита Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (Ростов-на Дону, 1999). Тяжесть состояния больных перитонитом оценивали по Мангеймскому индексу перитонита: 1 степень – до 20 баллов (53 чел.), 2 степень – 20-30 баллов (47 чел.), 3 степень – более 30 баллов (16 чел). Всем больным после устранения источника перитонита, проводилась санация и дренирование брюшной полости, интубация кишечника. Больным основной группы на передней брюшной стенке в мезогастрии оставляли 2 лапаропорта, через которые проводились сеансы ПВЛОС спустя 12-24 часа после операции и далее ежедневно по показаниям. Для этого использовали озонированный физиологический раствор (ОФР) с концентрацией озона 6-8 мг/л. Санации брюшной полости ОФР с удалением токсического выпота и патологических примесей под визуальным контролем сочетали с дезинтеграцией рыхлых спаек. В обеих группах проводилась клиническая и лабораторная оценка маркеров эндотоксикоза и их динамика в ходе лечения, контролировался микробный пейзаж в промывной жидкости из брюшной полости, сроки восстановления функциональной активности кишечника, характер и количество ранних послеоперационных осложнений. Достоверное снижение маркеров эндогенной интоксикации в основной группе по сравнению с контрольной группой наблюдалось уже к 3-4 суткам от начала лечения. Лейкоцитоз более 10 тыс. в основной группе отмечался у 69,2% больных, в контрольной - у 76% больных; показатель ЛИИ в основной группе снизился на 30,4%, в контрольной – на 6,1%; концентрация СММ в основной группе снизилась на 24,6%, в контрольной группе - на 13,4%. К 3 суткам у 81,3% (52 чел.) больных основной группы отмечено отсутствие роста микрофлоры в промывной жидкости, а к 5 суткам - в 100% получен выраженный бактерицидный эффект. К 5 суткам разрешался парез кишечника, что подтверждалось данными периферической полиэлектрографии и фоноэнтерографии. В группе контроля функциональная активность кишечника восстанавливалась на 2 суток позже. К 5-6 суткам лейкоцитоз более 10 тыс. в основной группе отмечался в 15,4%, в контрольной - в 24,2%; показатель ЛИИ в основной группе снизился в 2,2 раза, в контрольной - только на треть; концентрация СММ в основной группе снизилась в 2 раза, в контрольной группе - на 30%. ПВЛОС брюшной полости позволили в 100% случаев добиться хорошего функционирования дренажей, в то время как функциональная несостоятельность дренажей брюшной полости в контрольной группе составила 23,1% (12 чел). ПВЛОС брюшной полости практически полностью позволили исключить возникновение ранних послеоперационных осложнений, обусловленных хирургической агрессией, в то время как в контрольной группе они наблюдались в 44% случаев. Летальность в основной группе составила 6,3% (4). Причинами смерти явились: острая сердечно-сосудистая недостаточность - 2, тромбоэмболия легочного ствола – 1, полиорганная недостаточность – у 1. По данным аутопсии у всех умерших явления перитонита были полностью разрешены. Из-за развившейся острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости 1 пациенту (1,6%) основной группы произведена релапаротомия, в контрольной группе - 4 пациентам (7,7%).
Выводы:
1)применение ПВЛОС при перитоните позволяет во всех случаях провести полноценную и малотравматичную санацию брюшной полости; 2)восстанавливать проходимость и функционирование дренажей; 3)осуществлять визуальный контроль за зоной оперативно-го вмешательства и динамикой патологического процесса в брюшной полости; 4)проводить профилактику ранней спаечной кишечной непроходимости.

Добавлен 12.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МЕСТО ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СИМПАТСПЛАНХНЭКТОМИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Багненко С.Ф., Кабанов М.Ю., Яковлева Д.М., Иванов В.И.

г. Санкт-Петербург.

НИИ СП им. И.И. Джанелидзе

Статья посвящена актуальной проблеме устранения болевого синдрома у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы малоинвазивными технологиями.

В большинстве случаев первичной задачей лечения рака поджелудочной железы (РПЖ) является паллиативная или симптоматическая терапия с максимально возможным уменьшением симптомов заболевания и улучшением качества жизни (КЖ). У большинства больных этой группы имеется болевой синдром (БС) различной степени интенсивности, который усиливается с прогрессированием заболевания. Главной целью паллиативного лечения является устранение БС.
С 2002 по 2007 год в НИИ СП им. И.И.Джанелидзе ТССЭ была выполнена 31 больному с нерезектабельным РПЖ (18 мужчин, 13 женщин). Решение опроса о необходимости выполнения ТССЭ зависело от выраженности БС, оцененного при помощи опросников качества жизни SF-36, EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-PAN26. Оценка эффективности, выполненной операции проводилась на дооперационном этапе, ближайшем послеоперационном периоде- SF-36 (через 72 часа после вмешательства), отдаленном послеоперационном периоде- EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-PAN26 (через 1 месяц после операции). ТССЭ использовалась нами в сочетании или без симультантных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. 8 больным была выполнена правосторонняя , 5- левосторонняя, 19- двухсторонняя ТССЭ. В 5 случаях односторонние оперативные вмешательства обусловлены становлением освоения методики (2002 год), в 8 случаях - техническими сложностями во время операции (выраженные плевральные сращения у 1 пациента, анатомические особенности так же у 1), нестабильностью гемодинамических показателей, связанных с сопутствующей соматической патологией и явлениями полиорганной недостаточности на фоне раковой интоксикации у 6 больных.
Пациенты были разделены на 2 группы: с раком поджелудочной железы не нуждающихся в ТССЭ (контрольная группа) и подвергнутых ТССЭ (исследуемая группа). Анализируя полученные данные, обратило на себя внимание отличие значений показателей КЖ практически по всем шкалам опросника в контрольной и исследуемой группах. Что свидетельствовало о влиянии БС на все сферы жизни больного. При этом показатели общего здоровья и социальной роли оставались на достаточно высоком уровне.
В послеоперационном периоде 14 пациентов отметили уменьшение БС уже в первые сутки после перенесенного оперативного вмешательства. Лишь изредка боль в месте введения троакаров сохранялась до 2–3 недель. Средняя продолжительность пребывания в стационаре колебалась от 4 до 12 койко-дней. Осложнения ТССЭ отмечены у 2 больных (пневмоторакс, малый гемоторакс), что продлило пребывание пациентов в клинике на 1 день. В 61% (19 больных) случаев отмечен хороший результат, лишь на поздних стадиях заболевания некоторым потребовался прием обезболивающих препаратов до 2-3 раз в сутки. В 26% (8 пациентов) отмечен удовлетворительный результат- прием ненаркотических аналгетиков 4-5 раз в сутки. В 5 случаях отмечен неудовлетворительный результат, по-видимому, связанный с односторонним оперативным вмешательством (правосторонняя ТССЭ).
В ходе статистической обработки результатов исследования при сравнении показателей до оперативного вмешательства и через 1 месяц после ТССЭ, были получены достоверные различия по шкалам глобального статуса здоровья, физического, ролевого, эмоционального, когнитивного, социального функционирования, боли и бессонницы. В соответствии с международными стандартами изменения по данным шкалам являлись клинически значимыми. Полученные различия по шкале симптомов (утомляемость, отдышка, потеря аппетита…) клинически значимыми не являлись.
Выводы:
1. Двухсторонняя ТССЭ является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством в лечении хронического БС и улучшении КЖ больных с нерезектабельным РПЖ.
2. Двухсторонняя резекция нервных структур является важнейшим фактором, обеспечивающим полноценный обезболивающий эффект.й ж

Добавлен 11.04.2008

Тема: Онкология


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Жандаров К.Н., Ославский А.И., Безмен И.А., Ушкевич А.Л., Белюк К.С., Бурак Е.В.

Гродно

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

За период 2002-2007 гг. в клинике хирургических болезней находилось на лечении 88 больных с кистами поджелудочной железы. Произведены: пункции под контролем УЗИ кистозных образований с установкой дренажа у 20 больных; трансгастральная эндоскопическая панкреатоцистогатростомия - у 2: Эндоскопическое дренирование брюшной полости и полости кисты дренажной трубкой - у 8; программированной лапароскопической санации некротических полостей - у 9.

За период 2002-2007 гг. в клинике хирургических болезней находилось на лечении 88 больных с кистами поджелудочной железы, развившимися как осложнение острого деструктивного панкреатита.
Пункции под контролем УЗИ кистозных образований с установкой дренажа, произведено у 20 больных. Осложнения отмечены у 3 больных: у одной больной пункция через 2 стенки желудка с образованием панкреатоцистожелудочной фистулы и наружного желудочного свища. В данном случае потребовалось открытое оперативное вмешательство с иссечением желудочного свища и дополнительного наружного дренирования к панкреатоцистожелудочному соустью. У 2 больных развился панкреоферментативный перитонит вследствие обтурации дренажа кисты, сообщения кисты с протоковой системой П.Ж. и подтекания содержимого в свободную брюшную полость.
Трансгастральная эндоскопическая панкреатоцистогатростомия произведена у 2 больных с кистозными образованиями выступающими в просвет желудка. По причине неширокого соустья в отделенном периоде у 1 больного возникла обтурация цистогастральной фистулы потребовавшее открытого оперативного лечения с наложением панкреатоцистоеюностомии по Ру.
Эндоскопическое дренирование брюшной полости и полости кисты дренажной трубкой выполнено у 8 больных. Отрицательным моментом явилось подтекание из места стояния дренажа содержимого кисты в свободную брюшную полость у 3 больных, вызванное негерметичностью в месте вхождения дренажа в кисту и обтурацией дренажа секвестром. Это побудило к разработке и применению методики программированной лапароскопической санации некротических полостей выполненной у 9 больных.
Способ заключался в следующем: при формировании жидкостных образований с секвестрами некротических тканей производили троакарную пункцию гнойно-некротических полостей, удаление секвестров и жидкости под контролем лапароскопа, с дренированием полости минимум в 2 точках. В последующем проводилось промывание полостей с пассивной аспирацией. Сначала через 5 дней, а затем по мере необходимости через сформированные каналы производился лапароскопический осмотр полостей, секвестрэктомия и санация гнойно-некротических полостей под видеоэндоскопическим контролем. После очищения полости и нормализации клинико-лабораторных и томографических параметров, удаляли дренажи, и происходило закрытие полости. Осложнений при этом виде дренирования не отмечено.
Следовательно, примененные малоинвазивные способы лечения гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита, обладают рядом преимуществ перед открытыми и полуоткрытыми методами хирургического лечения: 1) малая травматичность; 2) возможность применения у больных с тяжелой сопутствующей патологией; 3) возможность видеоэндоскопического контроля за ходом очищения полости от некротических тканей даже в труднодоступных для визуального контроля участках; 4) более быстрая нормализация клинико-лабораторных и томографических показателей

Добавлен 11.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Жандаров К.Н., Белюк К.С., Бурак Е.В., Безмен И.А., Ушкевич А.Л.

Гродно

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В работе представлены результаты лечения 32 больных с осложнениями желчнокаменной болезни, которые были оперированы в 2002-2007 годах. Всем больным проведено одноэтапное лечение: холецистэктомия, холедохотомия, фиброхоледохоскопия с экстракцией конкрементов. При наличие папиллостеноза выполнена антеградная папиллосфинктеротомия (25) под контролем фиброхоледохоскопа (АПСфТ), по разработанной нами методике или трансдуоденальная (5) папиллосфинктеротомия (ТрДПСфТ).

Цель исследования. Целью настоящего сообщения является показать возможности комбинированного применения эндоскопических методов в диагностике и лечении осложнений желчно-каменной болезни.
Материал и методы. В работе представлены результаты лечения 32 больных с осложнениями желчнокаменной болезни, которые были оперированы в 2002-2007 годах. Всем больным проведено одноэтапное лечение: холецистэктомия, холедохотомия, фиброхоледохоскопия с экстракцией конкрементов. При наличие папиллостеноза выполнена антеградная папиллосфинктеротомия (25) под контролем фиброхоледохоскопа (АПСфТ), по разработанной нами методике или трансдуоденальная (5) папиллосфинктеротомия (ТрДПСфТ). У 3 больных в этой группе использовано сочетание лапароскопии и фиброхоледохоскопии с одномоментной полной коррекцией холедохолитиаза и папиллостеноза только лапароскопическими методами.
Проведение контрольной фиброхоледохоскопии после экстракции конкрементов и антеградной папиллосфинктеротомии позволили наложить прецизионный шов общего желчного протока у всех 32 пациентов. У 19 больных наложение прецизионного первичного шва ОЖП было дополнено его дренированием по Холстеду-Пиковскому. В 6 случаях ОЖП был дренирован по Керте (6).
Результаты. Сроки наблюдения за больными после оперативного лечения составили 1-5 лет. Результаты лечения оценены по шкале Visik у 27 больных. Отличные и хорошие результаты лечения больных с холедохолитиазом и папиллостенозом получены у 22 пациентов, удовлетворительные – у 4. Неудовлетворительный результат лечения был у 1 больных:
Заключение. Таким образом, комбинированное применение современных эндоскопических и лапароскопических методик позволяет выполнить адекватное одноэтапное хирургическое лечение при осложнениях желчнокаменной болезни с наложением малотравматичного прецизионного шва общего желчного протока.

Добавлен 11.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭНДОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Жандаров К.Н., Белюк К.С., Безмен И.А., Бурак Е.В., Ушкевич А.Л.

Гродно

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В работе представлены результаты применения интраоперационной фиброхоледохоскопии с целью диагностики и лечения в клинике хирургических болезней за период 1999-2007 гг. Интраоперационная фиброхоледохоскопия для диагностики и лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка в комбинации с антеградной папиллосфинктеротомией (56) была применена у 92 больных с патологией желчевыводящих путей во время как открытых, так и лапароскопических вмешательств.

Цель исследования. Показать преимущества комплексного использования эндоскопических методов обследования при лечении патологии желчевыводящих путей.
Материал и методы. В работе представлены результаты применения интраоперационной фиброхоледохоскопии с целью диагностики и лечения в клинике хирургических болезней за период 1999-2007 гг.
Интраоперационная фиброхоледохоскопия для диагностики и лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка в комбинации с антеградной папиллосфинктеротомией (56) была применена у 92 больных с патологией желчевыводящих путей во время как открытых, так и лапароскопических вмешательств.
Фиброхоледохоскопия и холедохолитотомия выполнены через культю пузырного протока с антеградной папиллосфинктеротомией (10), после предварительного расширения ее (9) у 15(16,3%) больных. Операцию заканчивали перевязкой пузырного протока (11) и дренированием его по Холстеду(4).
У 77(83,7%) больных после супрадуоденальной холедохотомии выполнены фиброхоледохоскопия и холедохолитотомия через холедохотомическое отверстие. Холедохотомия осуществлялась по методике рассечения сначала культи пузырного протока и затем, как его продолжение, рассечение общего желчного протока в супрадуоденальной части. При выявленном папиллостенозе произведена антеградная папиллосфинктеротомия под контролем фиброхоледохоскопа по разработанной в клинике методике(52) с удалением конкрементов как через холедохотомическое отверстие(36), так и в просвет 12-перстной кишки(16). Выполнение контрольной фиброхоледохоскопии после удаления конкрементов и адекватной антеградной папиллосфинктеротомии, позволило у 8 больных(10,4%) наложить первичный прецизионный шов на холедохотомическое отверстие без наружного дренирования. У 2 больных вследствие послеоперационной желчной гипертензии в первые 3 дня отмечалось желчеистечение по дренажам из подпеченочного пространства, которое затем прекратилось самостоятельно. У 69(89,6%) с целью декомпрессии, желчевыводящие пути дренированы по Холстеду-Пиковскому.
Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитотомия выполнены у 5 больных с наложением первичного прецизионного шва(3) и дренирования общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому(2).
Результаты и обсуждение. Проведение фиброхоледохоскопии позволило выявить холедохолитиаз и стеноз БДС у 98% больных, который не был диагностирован дооперационном периоде у 8 больных (10,5%). Проведение антеградной папиллосфинктеротомии под контролем фиброхоледохоскопа позволило наложить первичный прецизионный шов общего желчного протока и привело к сокращению сроки пребывания больных в стационаре на 6,1+1,1 койко/дней, за счет отсутствия наружного дренирования желчевыводящих путей. При применении фиброхоледохоскопии осложнений и «забытых» конкрементов, при сроках наблюдения 1-5 лет, не отмечено.
Выводы. Интраоперационная фиброхоледохоскопия позволяет: 1) произвести одноэтапное лечение холедохолитиаза и папиллостеноза в комбинации с антеградной папиллосфинктеротомией; 2) создать условия для наложения первичного прецизионного шва общего желчного протока; 3) заметно сократить количество осложнений, продолжительность стационарного и реабилитационного лечения.

Добавлен 11.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОЛОСТЕЙ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Жандаров К.Н., Ославский А.И., Безмен И.А., Ушкевич А.Л., Белюк К.С., Бурак Е.В.

Гродно

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Разработанный метод лапароскопического дренирования гнойно-некротических полостей,возникших при остром деструктивном панкреатите, применен у 12 больных. Предложенная методика программированной лапароскопической санации и дренирования некротических полостей, учитывая наличие ряда преимуществ и результаты лечения с применением данной методики, может быть рекомендована для широкого применения в лечении острого деструктивного панкреатита.

Цель исследования. Разработать эффективный эндоскопический способ дренирования гнойно-некротических полостей с программированной их санацией и выявить его преимущества перед имеющимися в хирургической практике.
Материалы и методы. После поступления больные с острым деструктивным панкреатитом помещались для проведения интенсивной консервативной терапии с методами экстракорпоральной детоксикации в отделение реанимации. Проводились общеклинические и специальные методы обследования включающие УЗИ, КТ и МРТ в динамике. При нарастании симптомов эндотоксикоза и интоксикации в последние годы отдавали приоритет применению эндоскопических методов лечения: лапароскопия санация и дренирование брюшной полости, программированная санация гнойно-некротических полостей. В 2006 году разработан и успешно применен у 12 больных метод лапароскопического дренирования гнойно-некротических полостей, возникших при остром деструктивном панкреатите. Под контролем лапароскопа в безсосудистой зоне через желудочно-ободочную связку троакаром производится пункция гнойно-некротической полости, вводится через троакар катетер Фолея, раздувается манжетка на конце катетера, и он подтягивается к передней брюшной стенке. Этим достигается закрытие пункционного отверстия и предотвращение попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После пункции троакара в гнойно-некротическую полость вводится лапароскоп, осматривается полость с удалением гноя и секвестров некротических тканей, катетеры фиксируются к передней брюшной стенке, и подсоединяется система для промывания и аспирации. В течение 5 дней на месте катетеров формируются каналы, через которые, сначала через 3 дня, а затем по мере необходимости, производится осмотр полости, удаление гноя и некротических тканей, контролируется динамика процесса лечения. После очищения полости катетеры удаляются и полость закрывается.
Результаты. В процессе успешного применения метода у 12 больных, выявлен ряд преимуществ перед имеющимися способами: достигается полная герметичность при пункции гнойно-некротической полости, без попадания гноя в свободную брюшную полость; под визуальным контролем лапароскопа осуществляется промывание полости и удаление из нее секвестров некротических тканей; визуально контролируется динамика очищения полости от гноя и секвестров и устанавливаются сроки закрытия полости; возможно применение способа через поясничные доступы с однотипными манипуляциями; метод применим при наличии сформированной и несформированной стенок жидкостных образований; способ обладает малой травматичностью и не требует сложных лапароскопических манипуляций (коагуляция, прошивание и лигирование сосудов).
Заключение. Предложенная методика программированной лапароскопической санации и дренирования некротических полостей, учитывая наличие ряда преимуществ и результаты лечения с применением данной методики, может быть рекомендована для широкого применения в лечении острого деструктивного панкреатита.

Добавлен 11.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


некоторые особенности диагностики и эндоскопического лечения при заболеваниях панкреато – билиарной зоны и зоны большого дуоденального соска.

Попов ВВ

Оренбург

Оренбургская областная клиническая больница №2

проведен анализ 248 ЭРХПГ.У 13 больных выявлено "подозрительный" Большой дуоденальный сосочек.

Цель : выявить особенности диагностики и лечения при панкреато-билиарных заболеваниях.

Материалы и методы: за период с 01.2001 года по 11.2007 года из 248 больных, направленных для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ( ЭРХПГ) по поводу механической желтухи, а также для оценки состояния желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы, «подозрительный» фатеров сосок обнаружен у 13 человек ( 5,2% ), с которого был взят материал на гистологическое исследование. В работе использовались эндоскопическая аппаратура и расходные материалы «Olympus» ( Япония ) и электрохирургический блок «Martin» ( Германия ).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия была выполнена в 76 случаях, эндоскопическая билиарная литоэкстракция проводилась в 51 случае, эндоскопическая билиарная литотрипсия – в 12 случаях, причём в 13 случаях санация желчевыводящих протоков проводилась в 2-3 этапа при множественном холедохолитиазе и для предотвращения развития бактериосепсиса. В 2 случаях была проведена трансдуоденальная чрезпапиллярная фиброхолангиоскопия ( «беби – скопия»).

Результаты:
патология, выявленная при ЭРХПГ:
- единичный холедохолитиаз - 66 (28,8%)
- множественный холедохолитиаз – 50 ( 21,8%)
- стриктура дистального отдела холедоха - 34 ( 14,8%)
- холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом – 12 (5,2%)
- папиллит без наличия конкрементов в холедохе - 21 (9,2%)
- другая патология – 23 (10,0%)
- не удалось канюлировать холедох – 23 (10,0%)

В случаях взятия биопсии из «подозрительного» фатерова сосочка было выявлено:
- аденома большого дуоденального соска (БДС) – 5 ( 38,5%)
- хронический дуоденит с выраженным склерозом – 2 (15,4%)
- хронический дуоденит с атрофией слизистой – 1 (7,7%)
- сосочковый полип – 3 (23,0%)
- папиллит – 3 ( 23,0)
- скиррозная аденокарцинома - 1 (7,7%)

Обсуждение:
В настоящее время ЭРХПГ, наряду с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), относится к наиболее информативным методам диагностики заболеваний желчевыводящих путей и очень часто становится основным и даже единственным в диагностике холедохолитиаза, стриктур и опухолей холедоха, а проводимая при этом фибродуоденоскопия – в выявлении патологии зоны большого дуоденального соска (БДС).


Показаниями к ЭРХПГ являются :
- механическая желтуха;
- подозрение на повреждение протоков;
- лабораторные и инструментальные указания на заболевания желчевыводящей системы;

Показаниями в биопсии БДС явилось:
- опухолевидное образование в области БДС;
- деформация устья БДС, его высокая плотность;
- ригидность устья фатерова соска;
Говоря о противопоказаниях к ЭРХПГ, мы руководствовались правилом-»риск исследования не должен превышать его целесообразность».

Показанием к ЭПСТ явилось наличие камней в желчевыводящих протоках и стриктуры терминального отдела холедоха. ЭПСТ выполнялась премущественно канюляционным способом ( 90,4%). Показаниями к эндоскопической механической билиарной литотрипсии (ЭМБЛТ) послужили:
- единичные камни диаметром более 10 мм;
- камни более 10 мм в сочетании с узким терминальным отделом холедоха;
- множественный холедохолитиаз с блоками различной высоты;
- множественный холедохолитиаз в сочетании с холангитом и механической желтухой. В этом случае важным моментом является постановка назо-билиарного дренажа, служащего как для декомпрессии, так и для промывания желчных протоков;

Выводы:

1. Основным методом эндоскопической диагностики и последующего лечения холедохолитиаза является ЭРХПГ и ЭРСТ.
2. Эндоскопическая механическая билиарная литотрипсия является эффективным методом лечения холедохолитиаза.
3. Эндоскопическая трансдуоденальная чрезпапиллярная фиброхолангиоскопия позволяет оценить состояние протоков визуально, но требует синхронности в работе врачей-эндоскопистов и их большой опыт в проведении ЭРХПГ и ЭПСТ.
4. Взятие биопсии из «подозрительного» фатерова соска является одним из важных методов в диагностике опухолевых образований зоны БДС и это необходимо учитывать при планировании лечения больных.

Добавлен 09.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Ранняя диагностика рака легкого с использованием современных высокотехнологичных скрининговых методов

Барчук А.А. ,Арсеньев А.И. ,Барчук А.С., Морозова Ю.А,Тарков С.А.,Желбунова Е.А., Мацко Д.Е..

Санкт-Петербург

ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

В статье авторы оценивают безопасность и эффективность новых высокотехнологичных методик ранней диагностики рака легкого с помощью систем автоматизированной количественной цитометрии и флуоресцентной бронхоскопии с синхронной спектроскопией, также пытаются выявить различия спектральных характеристик диспастических, преинвазивных и инвазивных изменений. Авторы проводят исследование двух методов с учетом цитологических данных от 268 больных и бронхоскопий, выполненных 89 больных.

Задача исследования. Оценить безопасность и эффективность новых высокотехнологичных методик ранней диагностики рака легкого с помощью систем автоматизированной количественной цитометрии и флуоресцентной бронхоскопии с синхронной спектроскопией; с помощью интегрированной спектроскопической системы определить различия спектральных характеристик диспастических, преинвазивных и инвазивных изменений.
Основание. Рак легкого основной причиной смерти среди онкологических больных в мире и достигает 32% общей смертности от злокачественных новообразований. В России ежегодно выявляется 66,000 новых случаев РЛ, при этом в год от него умирает свыше 58,000 человек. Общий прогноз пятилетней выживаемости в мире сохраняется на уровне не более 15%-20%, при этом в стационары для лечения поступает только 30 % больных с ранними стадиями. Малая эффективных традиционных методов ранней диагностики требует их совершенствование.
Материал и методы. В клинике НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова исследуется эффективность систем для автоматизированной количественной цитометрии (АКЦ) и флуоресцентной бронхоскопии со спектроскопией. АКЦ выполнена 268 обследуемым из группы риска по раку легкого. Флуоресцентная бронхоскопия с синхронной спектроскопией выполнена 115 пациентам с подозрением на ранний рак легкого.
Результаты. Оба метода оказались полностью безопасными для обследуемых. Общая чувствительность метода АКЦ составила 58% (при ранних стадиях - 56%), при специфичности 77%. Метод был наиболее чувствителен при выявлении плоскоклеточного РЛ – 67%. На ранних стадиях заболевания выявлено 19 больных, а чувствительность при этом превышала 50%. Бронхоскопия в белом свете показала чувствительность 66,7%, при специфичности 86,9%, а флуоресцентная бронхоскопия - 93,3% и 85,7%, соответственно. При совместном использовании этих режимов - 96,7% и 78,9%, соответственно. В 93,3% случаев при патологических изменениях в слизистой дыхательных путей наблюдалось снижение интенсивности излучения по сравнению с нормальной тканью по всему исследуемому спектру. В случае предопухолевых изменений интенсивность снижалась на 5-50%, а при опухолевых - на 40-80%. Соотношение зеленый/красный при диспластических изменениях не превышало 2,0 (среднее значение 1,3±0,5), а при опухолевых было менее 1 (0,6±0,3). Для нормальной ткани соотношение составило 3,4±0,9.
Выводы. Изученные методы являются эффективными и безопасными, и легко воспроизводимыми; обладают высокой чувствительностью и специфичностью; могут быть предложены в качестве новых элементов в алгоритме ранней диагностики рака легкого. Спектроскопические изменения дают возможность количественной оценки результатов бронхоскопии. Основываясь на спектральных характеристиках участков бронха можно судить о необходимости выполнения биопсии в том или ином месте, таким образом уменьшить число ненужных биопсий.

Добавлен 09.04.2008

Тема: Онкология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ

ЩАСТНЫЙ А.Т., САПКО Г.Ф., ЛЯРСКИЙ С.П.

Витебск

УЗ Витебская областная клиническая больница

Анализируются результаты 60 лапароскопических фундопликаций по Ниссену, Тупе и Дору. При этом у 20 больных симультанно выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнение результатов различных методов лапароскопической фундопликации при лечении больных скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В отделении малоинвазивной хирургии Витебской областной клинической больницы прооперировано 60 больных, которым были выполнены различные варианты лапароскопической фундопликации по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Женщин было 31 (51,7%), мужчин – 29 (48,3%). Возраст больных варьировал от 13 до 72 лет, средний возраст составил 49,5 лет. У 39 (65,0%) пациентов выявлена кардиальная грыжа, у 21 (35,0%) – кардиофундальная. Рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности отмечен у 28 (46,7%) больных, при этом эрозивный эзофагит у 2 (3,3%), пищевод Баррета у 1 (1,7%) больного. У 3 (5,0%) пациентов выявлен компенсированный рубцовый стеноз дистального отдела пищевода на почве длительного рефлюкс-эзофагита.
Всем больным была выполнена крурорафия, в 46 (76,7%) случаях задняя
крурорафия, у 2 (3,3%) больных передняя и у 12 (20,0%) пациентов использовали сочетание задней и передней крурорафии. Количество швов при крурорафии зависело от размеров пищеводного отверстия диафрагмы и варьировало от 2 до 8 швов. Большинству больных произведена фундопликация по Ниссену – 48 (80,0%) случаев, 9 (15,0%) пациентам - фундопликация по Тупе и в 3 (5,0%) случаях – по Дору. У 12 (20,0%) больных симультанно выполнена лапароскопическая холецистэктомия в связи с наличием у них желчнокаменной болезни. Длительность операции составила от 80 до 340 минут, средняя продолжительность около 160 минут.
Все операции были выполнены с использованием 5 троакаров – 1 троакар 12 мм, 3 троакара 10 мм и 1 троакар 5 мм. У некоторых пациентов с сопутствующим хроническим калькулезным холециститом 5 миллиметровый троакар в эпигастральной области заменяли 10 миллиметровым троакаром. В качестве шовного материала использовали шелк, этибонд и пролен с толщиной нити 2-0, предпочтение отдавали интракорпоральной технике формирования узла.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов и случаев конверсии не было. В группе пациентов после фундопликации по Ниссену у 5 (10,4%) отмечалась дисфагия, которая у 4 больных самостоятельно купировалась к моменту выписки. В 1 (2,1%) случае при наличии стойкой дисфагии потребовалось три сеанса бужирования пищевода, после чего больная выписана с выздоровлением. Одному пациенту после лапароскопической фундопликации по Ниссену выполнена релапароскопия и санация брюшной полости в связи с наличием у больного гемоперитонеума. Источник кровотечения при релапароскопии установить не удалось. Еще один больной из этой группы был оперирован повторно через 11 месяцев из-за смещения антирефлюксной манжетки на тело желудка – произведена лапароскопическая реконструкция по Тупе.
В группе больных после фундопликации по Тупе в первые сутки повторно оперирована одна больная, у которой было диагностировано перемещение пищеводно-желудочного перехода вместе с фундопликационной манжеткой выше уровня диафрагмы вследствие не- адекватной крурорафии - произведена релапароскопия, репозиция пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость и наложены дополнительные швы на ножки диафрагмы (всего 8 швов). Случаев дисфагии у больных этой группы не отмечено.
Отсутствие необходимого эффекта от операции с сохранением симптомов гастроэзофагеального рефлюкса наблюдали у одного больного, которому была выполнена фундопликация по Дору. Средняя длительность лечения в стационаре составила 9,9 дней.
В сроки наблюдения от года до шести лет хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у пациентов, которым была выполнена фундопликация по Ниссену и Тупе. У двух больных, перенесших фундопликацию по Дору, сохранялись жалобы, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса. При этом рецидива грыжи у них не выявлено.
Считаем, что лапароскопическая фундопликация представляет собой метод выбора в лечении больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, при этом предпочтение отдаем фундопликации по Ниссену и Тупе. Преимуществом лапароскопической фундопликации по Тупе является низкая частота дисфагии в послеоперационном периоде при достаточном антирефлюксном эффекте.

Добавлен 08.04.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Объективизация возможности выполнения торако- и лапароскопий у раненых и пострадавших с помощью шкалы ВПХ-ЭХ

Бояринцев В.В., Гаврилин В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Авторами разработана объективная методика ВПХ-ЭХ для определения возможности выполнения лапаро- и торакоскопии у раненых и пострадавших, основанная на поликритериальном определении риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхвтельной систем в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах

Эндовидеохирургические операции сопровождаются меньшей частотой развития осложнений, низкой летальностью, что обусловлено в том числе малой травматичностью операционного доступа при сохранении адекватности оперативного вмешательства.
Стремительное развитие техники и инструментария, накопление опыта хирургами расширяет возможности эндовидеохирургии. В работах различных авторов последнего времени показана высокая эффективность миниинвазивных технологий в хирургии повреждений. При этом отмечено, что операционно-анестезиологический риск эндовидеохирургических оперативных вмешательств у раненых и пострадавших не выше, чем при «традиционных» торако- и лапаротомиях.
Вместе с тем, длительность торако- и лапароскопий, зачастую больше за счет большего времени оперативного приема.
В то же время до сих пор не разработаны объективные диагностические критерии возможности применения этих методов для диагностики и лечения ранений и травм различной локализации.
Цель исследования. Разработка критериев возможности выполнения торако- и лапароскопий у раненых и пострадавших с наличием «хирургических» показаний для выполнения этих операций.
Материал и методы исследования. Проведён анализ течения травматической болезни у 94 раненых и пострадавших, которым выполнены лапаро- и торакоскопические вмешательства в динамике травматической болезни. В основу разработки объективного критерия возможности выполнения операции положены: объективность - математический расчет кодов тяжести; и поликритериальность - расчет каждого кода по значению двух критериев – вероятности развития осложнений (интраоперационных и в течение ближайших 6 часов после операции) со стороны сердечно-сосудистой и со стороны дыхательной системы в том же интервале времени.
При формировании массива данных диагностических признаков для последующего анализа, предпочтение для включения в него отдавали только легко определяемым, неинвазивным показателям, не требующим сложной лабораторной диагностики.
Массив диагностических признаков в целом включал в себя 134 признака. Методика создания алгоритма оценки риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время торако- и лапароскопий и в ближайшем послеоперационном периоде включала: отбор наиболее значимых диагностических признаков на основании дисперсионного анализа и анализа таблиц сопряженности, количественную градацию каждого отобранного признака методом многомерного шкалирования с последующим преобразованием полученных значений в целые числа путем округления. Итогом работы явилось создание прогностической шкалы, обозначенной аббревиатурой ВПХ-ЭХ (ВПХ – место создания и область применения - военно-полевая хирургия, ЭХ – эндовидеохирургическая).
Шкала включает 4 простых, доступных определению признака. Градация каждого признака определяет его информативность у конкретного раненого или пострадавшего. Использование шкалы ВПХ-ЭХ для прогноза риска развития осложнений со стороны внешнего дыхания и гемодинамики во время торако- и лапароскопий и в ближайшем послеоперационном периоде у раненых и пострадавших предполагает расчет индекса «ВПХ-ЭХ» путем последовательного определения значений каждого из четырех признаков и их суммирования.
Апробация методики осуществлена на массиве 85 раненых и пострадавших. При значении индекса ВПХ-ЭХ от 0 до 1 балла, осложнения развились в 4 случаях (5,0%); из 36 пациентов, имевших 4 – 5 баллов, осложнения отмечены у 8 (22,2%); а в группе из 44 раненых и пострадавших, имевших 6 и более баллов, осложнения развились у 38 пациентов (86,4%) при выполнении торакоскопий в условиях однолегочной вентиляции, а лапароскопий – без использования лапаролифта.
Таким образом, при значении индекса ВПХ-ЭХ более 6 баллов вероятность развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при «традиционных» торако- и лапароскопиях достигает 86,4%.
Таким образом, алгоритм действий по принятию решения о выполнении раненому или пострадавшему торако- или лапароскопии представляется следующим образом:
1. Определяется наличие «хирургических» показаний к выполнению данных оперативных вмешательств.
2. При наличии «хирургических» показаний к выполнению эндовидеохирургических оперативных вмешательств производится балльная объективная оценка риска развития интраоперационных осложнений с помощью шкалы ВПХ-ЭХ.
3. В случаях значений индекса «ВПХ-ЭХ» менее 6 баллов выполняется торако- или лапароскопия. При значениях этого индекса равных 6 или более баллов целесообразо проведение торакоскопии в условиях двулегочной вентиляции, лапароскопии с использованием лапаролифта или «традиционных» торако- или лапаротомии.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Возможности применения эндовидеохирургических методов на этапах медицинской эвакуации.

Бояринцев В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Самойлов А.С.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В сообщении представлен опыт применения первого отечественного мобильного полевого эндохирургического комплекса КСТ-ЭХ при этапном лечении раненых в современном вооруженном конфликте.

Специфика применения эндовидеохиругических технологий в условиях этапного лечения раненых заключается в следующем:
1) высокая эффективность оперативных вмешательств может быть обеспечена при условии успешной реализации системы двухэтапного лечения раненых;
2) вероятность массового одномоментного поступления раненых обусловливают высокие требования к профессиональной подготовке эндовидеохирургов.
Опыт лечения раненых в вооруженных конфликтах показал, что оборудование для выполнения эндовидеохирургических вмешательств должно иметь следующие особенности.
• Эндовидеохирургический комплекс с минимальным количеством рабочих модулей.
• Оборудование должно размещаться в ударопрочных, пыле- и влагозащищенных контейнерах.
• Отличная от применяемой в эндовидеохирургии мирного времени комплектация инструментария.
Этим условиям отвечает разработанный сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова совместно с ЗАО «Предприятие ЭФА» и ОАО «Оптимед» эндохирургического мобильного комплекса «КСТ-01-ЭХ». За время применения этого комплекса было выполнено 183 оперативных вмешательства 177 раненым и больным.
Следует отметить, что с применением комплекса выполнялись не только операции при ранениях и травмах, но и вмешательства при острых и хронических хирургических заболеваниях. На долю ранений и травм пришлось 60,2%, острых хирургических заболеваний – 19,3%, плановых вмешательств - 20,5%. При этом доля диагностических вмешательств составила 37,3%. Диагностические лапароскопии распределились следующим образом – по поводу огнестрельных ранений выполнено – 46,9%, закрытых травм – 16,3%, острых хирургических заболеваний – 36,8%.
После выполнения диагностической лапароскопии переход на лапаротомию был осуществлен в 20,4%, по группам вмешательств: при огнестрельных ранениях – в 17,4%, при закрытых травмах – в 37,5%, острых хирургических заболеваниях – в 16,7%. После диагностической лапароскопии лечебное эндоскопическое вмешательство было выполнено в 34,7%, соответственно при огнестрельных ранениях – в 8,7%, при закрытых травмах живота – в 25,0%, при острых хирургических заболеваниях – в 72,2%.
По неотложным показаниям выполнено 38,6%, по срочным – 41,0%, в плановом порядке – 20,4%. Среди неотложных вмешательств огнестрельные ранения составили 75,0%, закрытые травмы – 18,8%, острые хирургические заболевания – 6,2%. Срочные эндовидеохирургические вмешательства распределились следующим образом: огнестрельные ранения – 50,0%, закрытые травмы – 5,9%, острые хирургические заболевания – 44,1%. Плановые вмешательства с использованием полевого эндовидеохирургического комплекса выполнялись при хирургических и гинекологических заболеваниях.
При огнестрельных ранениях диагностическая лапароскопия чаще всего выполнялась «в чистом виде», т.е. без последующего перехода к лечебной лапароскопии. Таким образом, применительно к эндовидеохирургии живота у раненых огнестрельным оружием приоритетное значение имеет диагностическая лапароскопия.
Анализ результатов практического применения комплекса позволил рекомендовать в системе этапного лечения раненых выполнение следующих оперативных вмешательств.
В военных госпиталях первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи выполняются следующие операции: видеоассистированные трепанации черепа, ушивание ран легкого, атипичная резекция легкого, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, удаление свернувшегося гемоторакса, ушивание и коагуляция ран печени, коагуляция поверхностных ран селезенки, программированные лапароскопии при подкапсульных разрывах селезенки в области ворот, ушивание ран полых органов живота, вмешательства при повреждениях поджелудочной железы, остановка внутрибрюшного кровотечения и ушивание внеорганных образований, видеоассистированные лечебные блокады, ревизия органов брюшной полости при первичных операциях по поводу множественных осколочных ранений живота.
В лечебных учреждениях второго и третьего эшелонов диапазон эндовидеохирургических вмешательств расширяется за счет программированных лапароскопий для контроля после наложения “сомнительных” анастомозов и повторных санаций брюшной полости, видеоассистированное закрытие стом, удаление инородных тел плевральной полости и легких.
Применение эндовидеохирургических технологий позволило уменьшить сроки лечения в отделениях интенсивной терапии с 8,4 + 1,2 до 6,0 + 0,8 суток, снизить общую летальность с 22,1% до 12,3%, уменьшить сроки нетранспортабельности в системе этапного лечения в среднем на 2 суток.
Таким образом, применение эндовидеохирургических технологий на этапах медицинской эвакуации, благодаря малой инвазивности эндовидеохирургических оперативных вмешательств, способствует: улучшению диагностики характера ранений, отказу от диагностических лапаротомий, позволяет улучшить результаты лечения раненых и сократить сроки их нетранспортабельности.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Некоторые аспекты лапароскопической холецистэктомии при осложненном остром холецистите.

Махмадов Ф.И., Холов К.Р.

Душанбе

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе (ГКБ СМП)

За период с 1998 по 2006 гг. в ГКБ СМП г. Душанбе по поводу острого холецистита 1449 больным выполнено операция. По поводу калькулезного холецистита выполнено - 1393 (96,1%) операций, по поводу бескаменого холецистита -56 (3,9%). Удельный вес ЛХЭ составила 229 (15,8%), а операции, выполненные по поводу острого холецистита (ОХ) , 99 (43,3%). Мужчины составили-19,9%, женщины - 81,1%. Возраст больных в среднем составило 50,5 лет.

Введение. На сегодняшний день весьма перспективной является видеолапароскопия при остром деструктивном холецистите без сформирования перипузырного инфильтрата у больных без тяжелой соматической патологии. С целью увеличения возможностей лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) активно разрабатываются такие методические подходы, как применение многоэтапных вмешательств, использование мини-доступов, лифтинговых технологий, контейнерной эвакуации и сухой санации.
Несмотря на указанные обстоятельства, ЛХЭ продолжает вызывать некоторую настороженность при остром холецистите, что обусловлено высокой частотой послеоперационных осложнений (12-15%) и летальности, достигающей до 8,0%.
Цель исследования. Изучение особенностей лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.
Материал и методы. За период с 1998 по 2006 гг. в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе оперативное вмешательство по поводу острого холецистита выполнено 1449 больным. По поводу калькулезного холецистита выполнено - 1393 (96,1%) операций, по поводу бескаменого холецистита -56 (3,9%). Удельный вес ЛХЭ составила 229 (15,8%), а операции, выполненные по поводу острого холецистита (ОХ) , 99 (43,3%). Мужчины составили-19,9%, женщины - 81,1%. Возраст больных колебался от 18 до 83 лет, составляя в среднем 50,5 лет.
Результаты и их обсуждение. В 9,3% случаев пришлось перейти от видеолапароскопии к конверсии из-за трудностей выделения желчного пузыря и идентификации элементов гепатодуоденальной связки, во избежание серьезных субоперационных осложнений. Атипичное расположение сосудисто-протоковых элементов в зоне желчного пузыря отмечено у 4 больных (1,7%), выраженные воспалительно-инфильтративные изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны - у 34 больных (14,8%). Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 150-200 мл наблюдалось у -7 больных (3,0%), что по данным УЗИ не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и прекратилось самостоятельно в течение 7-9 суток без отдаленных осложнений. Травмы окружающих органов в результате электрохирургического повреждения во время ЛХЭ (ранение стенки 12 кишки) в одном случае послужили поводом для конверсии. Произведено ушивание раны двенадцатиперстной кишки с проведением зонда для кормления. В послеоперационном периоде наблюдалось один случай летального исхода (0,4%) , что связано с повреждением 12-перстной кишки и наличием у больного сопутствующей патологии.
Послеоперационные осложнения со стороны брюшной стенки после ЛХЭ отмечены у -3 (1,3%) пациентов. Из них у-2 имелось нагноение области троакарной раны, у-1 инфильтрат в области лапароцентезной раны, которые чаще локализовались в области околопупочных ран (место 1-го троакара). Пребывание больных в стационаре при ЛХЭ в среднем составило 3,8 койко-дней.
Выводы. При продуманной программе действий, включая оценку причин, факторов риска возможных осложнений и применения обоснованной хирургической тактики, при выборе способа лечения острого холецистита, ЛХЭ - является операцией выбора, она сопровождается меньшей частотой развития послеоперационных осложнений и пребывания, больных в стационаре.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНЫХ И ПЛАЗМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ.

Лобаков А.И, Румянцев В.Б, Захаров Ю.И., Тер-Симонян Г.В., Миронова О.С.

г. Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделение абдоминальной хирургии.

В статье представлены результаты применения лазерных и плазменных технологий при лапароскопических операциях по поводу истинных кист печени и селезенки.

Отдельные вопросы хирургической тактики при непаразитарных кистах печени и селезенки остаются спорными до настоящего времени. В связи с внедрением современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) увеличилась ранняя выявляемость очаговых образований печени и селезенки, к которым относятся непаразитарные кисты.
Предложено много различных хирургических способов лечения кистозных образований печени и селезенки. При непаразитарных кистах печени (НКП) операцией выбора является лапароскопическая фенестрация кисты с последующей деэпителизацией интрапаренхиматозной части кисты путем электрокоагуляции, в том числе бесконтактной коагуляцией в спрей-режиме, аргоноплазменной коагуляции, с применением лазерного излучения, гидротермокоагуляции (бесконтактная коагуляция в водной среде), использование склерозирующих веществ (96% этиловый спирт с 5% раствором йода, 33% раствор перекиси водорода – пергидроль).
Цель данного исследования – оценить эффективность лапароскопических операций при кистозных образованиях печени и селезенки с использованием лазерных и плазменных технологий.
С 1993 до 2008 г. по поводу НКП оперированы 184 пациента. Возраст больных варьировал от 18 до 80 лет, размеры кист от 5 см до 22 см в диаметре. В течение 15 лет с применением лапароскопической технологии выполнено 61 (33%) операция при НКП.
При НКП оперативное вмешательство начинали с пункции кисты, эвакуации, оценки характера содержимого и её границ. Затем выступающую стенку иссекали до границы паренхимы печени и проводили деэпителизацию интрапаренхиматозной части. Остаточная полость кисты дренировалась на 2-3 дня до прекращения отделяемого по дренажу. С 2006 года стали выполнять иссечение и деэпителизацию НКП с применением лазерных и плазменных технологий. Используются плазменная установка фирмы «Plasma Jet», «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» и хирургический неодимый - ИАГ лазер «DORNIER Medilas fibertom 5100».
Плазменные и лазерные технологии использованы в лечении 13 больных – 12 женщин и 1 мужчина.
С использованием неодимого-ИАГ лазера оперированы 4 больных с НКП и одна больная с истинной кистой нижнего полюса селезенки - выполнена радикальная цистэктомия. С применением плазменного скальпеля-коагулятора «СП – ЦПТ» прооперировано 6 больных с НКП, одной больной выполнено лапароскопическое иссечение кисты правого надпочечника и двум больным иссечение истинной кисты селезенки. Вскрытие, санация, обработка полости абсцесса печени плазменным потоком в одном случае.
Пациентам выполнено лапароскопическое иссечение выступающей стенки истинной кисты печени и селезенки, с деэпителизацией внутренней стенки при помощи лазерного излучения и плазменных потоков.
При гистологическом исследовании иссеченных стенок истинных непаразитарных кист печени, с деэпителизацией внутренней стенки плазменным потоком и лазерным излучением, в эпителиальной выстилке отмечаются тяжелые дистрофические изменения и очаги коагуляционного некроза. Коагуляционный некроз выявлен и в соединительной ткани стенки кисты. В прилежащей печеночной паренхиме острые расстройства кровообращения - полнокровие, стазы, сладж эритроцитов. В отдельных случаях встречаются небольшие очаги коагуляционного некроза гепатоцитов, прилежащих к стенке кисты, на глубину не более 1-2 мм.
При обследовании и наблюдении этих больных, в раннем послеоперационном периоде отмечено скудное серозное отделяемое по дренажу из остаточной полости, который удалялся на 2-3 сутки после операции. При контрольном УЗИ печени, на 5-6 сутки после операции, остаточная полость кисты печени была небольших размеров или не определялась, отсутствовало или имелось скудное количество жидкостного компонента, по сравнению с аналогичными кистами без применения плазменного и лазерного скальпеля. При УЗИ печени через 6 месяцев, 12 и 24 месяца у данных больных отсутствовали признаки рецидива кист.
В процессе применения плазменных и лазерных технологий каких-либо специфических интра - и послеоперационных осложнений, связанных с данными методами не отмечено.
Оперативные вмешательства при истинных кистах печени и селезенки с применением лазерного излучения и плазменных потоков позволяют повысить радикальность способов лечения, за счет хорошего «деэпителизирующего», гемостатического, антибактериального эффекта, снизить частоту рецидивов и осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Дезартеризация ветвей верхней прямокишечной артерии при геморроидальной болезни осложненной кровотечением.

Сариан И.В., Соловьёв В.В.

Украина, Харьков

ГУ институт общей и неотложной хирургии АМН Украины

Изучены результаты лечения 139 пациентов с комбинированными формами геморроя осложненные кровотечением после применения шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем допплерометрии. Показанием для выполнения операции являлись данные допплерометрии. Целью данной работы является оптимизация результатов хирургического лечения у больных с геморроидальной болезнью осложненной кровотечением.

С августа 2005 года по апрель 2008 года в ГУ институт общей и неотложной хирургии проведено лечение 196 пациентов с геморроем. Среди них было 147 мужчин (75%) и 49 (25%) женщин в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст 44±4,3года). По стадиям заболевания больные распределялись таким образом: 1 стадия – 11 больных (5,5%), 2 стадия – 82 больных (41,6 %), 3 стадия – 87 больных (44,4 %), 4 стадия – 16 больных (8,3 %).
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ректороманоскопия, для исключения других источников кровотечения – колоноскопия.
Комбинированные вмешательства проводились под в/в анестезией.
Методика шовного лигирования позволяет производить безболезненное прошивание и перевязку геморроидальных артерий, что приводит к прерыванию избыточного кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, за счёт чего происходит обескровливание и спадание их, чем достигается стойкая ремиссия в послеоперационном периоде.
Для достижения полного успеха необходимо чётко локализовать геморроидальные артерии, для чего перед началом процедуры производится диагностическая ультразвуковая допплерометрия, при этом возможно выявить от 4 до 7 артериальных пульсаций в разных точках по условному циферблату. Чаще всего, в 90% наблюдений, шум пульсации определялся на 1,3,5,7,9,11 часах.
Необходимо производить лигирование артерий, с наиболее выраженной артериальной пульсацией. Прибор устанавливают в проекции обнаруженного сосуда, при этом происходит пролабирование слизистой вместе с обнаруженной артерией в окно аноскопа. При этом допплер располагается выше зубчатой линии на 1,5-2 см. После выявления отчётливого звукового сигнала производится прошивание слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистального отдела прямой кишки. Во всех случаях производится 8-образное прошивание геморроидальной артерии, причём расстояние между вколами составляет 0,5-1,0 см. Швы позволяют надёжно ликвидировать избыточный приток артериальной крови к внутреннему геморроидальному узлу и зафиксировать вправленные аноскопом геморроидальные узлы в просвете кишки.
При успешно проведенном лигировании звук пульсации артерии ниже зоны прошивания должен исчезнуть. Таким образом лигируются геморроидальные артерии по всей окружности прямой кишки. Длительность вмешательства составляет от 20 до 40 минут, в зависимости от количества прошиваемых сосудов.
В раннем послеопрационном периоде на 7 и 14 сутки проводилось обследование – наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр участка прошивания с использованием ретрофлексионной проктоскопии. Из осложнений регистрировали отек перианального участка, подслизистые гематомы.
Больные были под наблюдением в клинике 1 – 2 суток. Болевой синдром в первые дни был выражен незначительно. В последующие дни чувство болезненности исчезало. Результаты лечения оценивались по следующим критериям: Отсутствие геморроидального кровотечения и избыточного венозного рисунка на внутренней поверхности анального жома прямой кишки, уменьшение в объеме с дальнейшей регрессией внутренних и наружных геморроидальных узлов, отсутствие дискомфорта в области сфинктера прямой кишки у пациентов после первой самостоятельной дефекации.
Таким образом в результате проведенного лечения мы выявили, что дезартеризация геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии патогенетически подтвержденная и высоко эффективная лечебная процедура.
Короткий реабилитационный период, малоинвазивность и отсутсвие этапности лечения способствуют улучшению качества жизни пациента.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Дезартеризация ветвей верхней прямокишечной артерии при геморроидальной болезни осложненной кровотечением.

Сариан И.В., Соловьёв В.В.

Украина, Харьков

ГУ институт общей и неотложной хирургии АМН Украины

Изучены результаты лечения 139 пациентов с комбинированными формами геморроя осложненные кровотечением после применения шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем допплерометрии. Показанием для выполнения операции являлись данные допплерометрии. Целью данной работы является оптимизация результатов хирургического лечения у больных с геморроидальной болезнью осложненной кровотечением.

С августа 2005 года по апрель 2008 года в ГУ институт общей и неотложной хирургии проведено лечение 196 пациентов с геморроем. Среди них было 147 мужчин (75%) и 49 (25%) женщин в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст 44±4,3года). По стадиям заболевания больные распределялись таким образом: 1 стадия – 11 больных (5,5%), 2 стадия – 82 больных (41,6 %), 3 стадия – 87 больных (44,4 %), 4 стадия – 16 больных (8,3 %).
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ректороманоскопия, для исключения других источников кровотечения – колоноскопия.
Комбинированные вмешательства проводились под в/в анестезией.
Методика шовного лигирования позволяет производить безболезненное прошивание и перевязку геморроидальных артерий, что приводит к прерыванию избыточного кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, за счёт чего происходит обескровливание и спадание их, чем достигается стойкая ремиссия в послеоперационном периоде.
Для достижения полного успеха необходимо чётко локализовать геморроидальные артерии, для чего перед началом процедуры производится диагностическая ультразвуковая допплерометрия, при этом возможно выявить от 4 до 7 артериальных пульсаций в разных точках по условному циферблату. Чаще всего, в 90% наблюдений, шум пульсации определялся на 1,3,5,7,9,11 часах.
Необходимо производить лигирование артерий, с наиболее выраженной артериальной пульсацией. Прибор устанавливают в проекции обнаруженного сосуда, при этом происходит пролабирование слизистой вместе с обнаруженной артерией в окно аноскопа. При этом допплер располагается выше зубчатой линии на 1,5-2 см. После выявления отчётливого звукового сигнала производится прошивание слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистального отдела прямой кишки. Во всех случаях производится 8-образное прошивание геморроидальной артерии, причём расстояние между вколами составляет 0,5-1,0 см. Швы позволяют надёжно ликвидировать избыточный приток артериальной крови к внутреннему геморроидальному узлу и зафиксировать вправленные аноскопом геморроидальные узлы в просвете кишки.
При успешно проведенном лигировании звук пульсации артерии ниже зоны прошивания должен исчезнуть. Таким образом лигируются геморроидальные артерии по всей окружности прямой кишки. Длительность вмешательства составляет от 20 до 40 минут, в зависимости от количества прошиваемых сосудов.
В раннем послеопрационном периоде на 7 и 14 сутки проводилось обследование – наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр участка прошивания с использованием ретрофлексионной проктоскопии. Из осложнений регистрировали отек перианального участка, подслизистые гематомы.
Больные были под наблюдением в клинике 1 – 2 суток. Болевой синдром в первые дни был выражен незначительно. В последующие дни чувство болезненности исчезало. Результаты лечения оценивались по следующим критериям: отсутствие геморроидального кровотечения и избыточного венозного рисунка на внутренней поверхности анального жома прямой кишки, уменьшение в объеме с дальнейшей регрессией внутренних и наружных геморроидальных узлов, отсутствие дискомфорта в области сфинктера прямой кишки у пациентов после первой самостоятельной дефекации.
Таким образом в результате проведенного лечения мы выявили, что дезартеризация геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии патогенетически подтвержденная и высоко эффективная лечебная процедура.
Короткий реабилитационный период, малоинвазивность и отсутсвие этапности лечения способствуют улучшению качества жизни пациента.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Опыт применения эндовидеохирургических методов в лечении больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на перитонеальном диализе.

Чернооков А.И., Филипцев П.Я., Антонов А.Н., Калашян А.Р., Джантуханова С.В.

г. Москва

Городская клиническая больница №7, Кафедра госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Перитонеальный диализ (ПД) – как метод заместительной почечной терапии, широко распространен во всем мире. Однако, при лечении больных, находящихся на ПД, могут возникать различные осложнения, как на этапе имплантации перитонеальных катетеров, так и во время их эксплуатации, что снижает его эффективность, а в ряде случаев является основанием для прекращения перитонеального диализа и перевода больных на гемодиализ.

Цель настоящего исследования состояла в улучшении результатов хирургического лечения больных, находящихся на пролонгированном перитонеальном диализе, путем применения лапароскопических технологий.
Материал и методы. В период с 2001 по 2007 гг. в нашей клинике 320 пациентам с терминальной стадией ХПН, находящихся на перитонеальном диализе, были выполнены операции с использованием эндовидеохирургических методик. Среди наблюдаемых больных было 161 мужчин и 159 женщин. Средний возраст составил 51,7±2,6 лет (от 15 до 88 лет).
На том или ином этапе лечения всем больным были выполнены различные оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургической техники: лапароскопическая имплантация перитонеального катетера (ПК) – 66 (из них 21- без фиксации, 45 – с фиксацией), низведение ПК (с фиксацией - 87 или без фиксации - 71) - 158, восстановление проходимости ранее установленных ПК - 25, санация брюшной полости при диализных перитонитах - 25, диагностическая лапароскопия - 12, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - 56, лапароскопическая герниопластика (ЛГ) - 8.
Для проведения ПД больным устанавливали стандартные двухманжеточные перитонеальные катетеры Tenckhoff фирмы «Baxter», фиксация которых проводилась ручным эндабдоминальным швом, герниоклипсами, субкутанным швом. У всех больных в качестве обезболивания выполнялся наркоз с применением нейролептаналгезии и миорелаксации с искусственной вентиляцией легких.
Результаты и обсуждение. Операции без фиксации перитонеальных катетеров (лапароскопическая установка катетера, лапароскопическое низведение катетера, по поводу его дислокации) были выполнены у 92 пациентов. П/о рецидив был отмечен в 14 случаях, что потребовало повторной лапароскопической операции для возобновления ПД. У 132 больных во время лапароскопической установки или низведения катетера одномоментно была произведена фиксация ПК. Большинство фиксаций было выполнено по модифицированной в нашей клинике методике (cубкутанным швом с использованием шовного инструмента по BERCI для ушивания подкожной фасции/троакарных отверстий фирмы Karl Storz). Рецидив (дислокация катетера) был отмечен лишь в 2 случаях, что потребовало релапароскопии с дополнительной фиксацией.
Лапароскопическая санация брюшной полости по поводу диализного перитонита была выполнена у 25 из 44 таких больных и заключалась в частичном или полном адгезиолизисе, санации брюшной полости антисептическими растворами и антибиотиками, выявлении вероятного источника инфекции (хронические заболевания брюшной полости) и устранение субстрата, поддерживающего воспалительный процесс (фибрин). У 20 из 25 оперированных больных программа ПД была продолжена. 5 пациентов были переведены на ГД.
В группе больных, оперированных по поводу сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки, а также их осложнений с использованием лапароскопической техники было 64 пациентов. Из них 56 больным была выполнена ЛХЭ, 8 – ЛГ. Операции выполнялись как на этапе подготовки к ПД (в том числе в сочетании с лапароскопической имплантацией ПК), так и во время его проведения. Во всех случаях осложнений в п/о периоде не было, программа ПД была успешно продолжена.
Осложнения, возникшие во время лапароскопических операций наблюдались в 36 случаях (11,25 %) и были разделены на 2 группы. Среди осложнений первой группы – интраоперационных – имели место: ранение толстой кишки (1), ранения тонкой кишки (2), ранение мочевого пузыря (1), ранение большого сальника (1), подкожная эмфизема (12), эмфизема большого сальника (8). Среди осложнений второй группы – послеоперационных – имели место: тонкокишечный свищ (1), абсцесс брюшной полости (2), п/о спаечная непроходимость (2), п/о троакарная грыжа (1), рецидив дислокации катетера (2), подтекание и нарушение слива диализата (2), нагноение п/о раны (1).
Продолжительность операции, в зависимости от характера вмешательства, варьировала от 10 до 80 минут и в среднем составила 34,5±1,7мин. Интраоперационная кровопотеря была минимальна. Диализ начинали на 1-2 сутки после установки ПК или сразу в зависимости от вида фиксации катетера и от состояния больного.

Заключение. Таким образом, использование современной эндовидеохирургической техники позволяет улучшить результаты лечения больных, находящихся на ПД, благодаря значительному снижению риска интраоперационного повреждения органов брюшной полости, послеоперационного кровотечения, уменьшения травматичности самих операций, возможности раннего начала/возобновления ПД. Также следует добавить, что лапароскопическая постановка ПК благодаря возможности визуального контроля является методом выбора у больных с ожирением и у больных ранее перенесших операции на органах брюшной полости, а возможность одномоментной фиксации ПК при его лапароскопической постановке является профилактикой его дислокации.

Добавлен 06.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МЕСТО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКТОЛОГИИ

Бояринцев В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Рудь С.А., Коваленко Р.А.

Санкт-Петербург

кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В сообщении проанализированы возможности применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении висцеральных инфекционных ослоджнений.

За последние десятилетия неуклонно возрастает частота инфекционных осложнений у больных и пострадавших. Это связано в первую очередь с успехами реаниматологии, хирургии повреждений и совершенствованием догоспитальной помощи. Пострадавшие с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами, которые раньше умирали на в первые часы или сутки, на данном этапе развития медицины выживают, с развитием, как правило, инфекционных осложнений. Высокая летальность и длительное дорогостоящее лечение раненых, пострадавших с инфекционными осложнениями диктуют необходимость поиска и применения новых, эффективных методов лечения.
Большие диагностические возможности эндовидеохирургии (ЭВХ), минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное число послеоперационных осложнений делают этот метод ценным для хирургической инфектологии.
Цель исследования - проанализировать возможности эндовидеохирургических методов лечения хирургических инфекций у пострадавших с ранениями, тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ).
Материал и методы.
В период с 2000 по 2005 г. включительно в клинике выполнено 91 оперативное вмешательство 52 пациентам с инфекционными осложнениям ТСТ. Среди пациентов было 58% мужчин и 42% женщин, средний возраст составил 40,0±7,2 года. Все пациенты до заболевания или травмы вели активный образ жизни, не имели тяжелой сопутствующих заболеваний. Традиционным способом произведены 69 (75,8 %) операций, 21 операция (23,0 %) выполнена с применением эндовидеохирургии (в том числе видеоассистенций) и в 1(1,2 %) случае ЭВХ вмешательство носило диагностический характер с последующей конверсией.
Тяжесть повреждений по шкалам ВПХ-П (МТ, ОР, Р) соответствовала тяжелым повреждениям (5,7±1,9 балла). Оперативные вмешательства при инфекционных осложнениях ранений и травм были разделены по объему и возможности выполнения эндовидеохирургическим методом.
В 49 (53,6 %) случаях оперативного лечения была возможна или выполнялась санация инфекционного очага эндовидеохирургическим способом. В 42 (46,4 %) случаях оперативного лечения санация очага была возможна только открытым способом. Проведено сравнение исходов открытых и эндовидеохирургических оперативных вмешательств по следующим критериям: общая летальность, продолжительность послеоперационного периода, длительность операции, число и характер послеоперационных осложнений, количество повторных оперативных вмешательств из-за неадекватности предыдущей операции, тяжесть состояния до оперативного вмешательства и после него. По каждому оперативному вмешательству проводили многофакторный анализ для определения возможности выполнения оперативного вмешательства эндовидеохирургическим методом. При этом выявлено что, у пострадавших с ТСТ показатели длительности послеоперационного периода не зависели от метода санации инфекционного очага, так как эти параметры были обусловлены множеством факторов течения травматической болезни.
Получены данные, что тяжесть состояния при использовании эндовидеохирургического метода существенно не изменялась и даже уменьшалась, тогда как при открытом методе вмешательства она значительно возрастала после операции; частота повторных санаций, у пострадавших с инфицированным гемосинусом, при использовании традиционного метода (в том числе и пункционного) необходимость повторных санаций возникла в 16,7%. Оказалась также меньше и частота послеоперационных осложнений в области оперативного доступа.
Таким образом, эндовидеохирургические методы санации очагов инфекции эффективны и обладают рядом преимуществ перед открытыми: низкой травматичностью, возможностью визуального осмотра труднодоступных мест, меньшим числом послеоперационных инфекционных осложнений, и должны более широко применяться в хирургической инфектологии.

Добавлен 06.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Место лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии.

Баранов А.И., Коновалов А.А., Алексеев А.М.

г.Новокузнецк

МЛПУ Городская клиническая больница № 1, ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

В статье рассматривается опыт выполнения 416 лапароскопических аппендэктомий. Лапароскопическая аппендэктомия произведена у 55,1% больных с острым аппендицитом. Широкое внедрение лапароскопической аппендэктомии позволяет уменьшить число операций, выполняемых по поводу катарального аппендицита. Лапароскопическая аппендэктомия может рассматриваться как операция выбора при остром аппендиците и выполняться хирургами с разным уровнем подготовки.

Цель: Улучшение результатов лечения больных с острым аппендицитом путем внедрение диагностической видеолапароскопии и лапароскопической аппендэктомии как стандартной методики при остром аппендиците.
Материалы и методы исследования: С 2005 года по март 2008 года в МЛПУ ГКБ № 1 г.Новокузнецка оперировано 755 больных с острым аппендицитом. Возраст пациентов от 15 до 84 лет, среди них мужчин – 462 (61,2%), женщин -293 (38,8%). Лапароскопическая аппендэктомия выполнена 416 (55,1%) больным, традиционная аппендэктомия 339 (44,9%). Противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являлись распространенный перитонит, инфильтрат купола слепой кишки и перфорация червеобразного отростка вблизи его основания, плотный аппендикулярный инфильтрат.
Все операции производились под эндотрахеальным наркозом. Первый троакар вводился над пупком без использования иглы Вереша. В правом подреберье устанавливался 5-мм порт, в левой подвздошной области 10-мм порт. Через 5-мм порт вводился зажим для фиксации червеобразного отростка. Брыжеечка червеобразного отростка обрабатывалась с помощью биполярной коагуляции. На основание червеобразного отростка накладывались одна или две лигатуры экстракорпоральным узлом или с помощью петли Редера. Червеобразный отросток извлекался в контейнере через порт в левой подвздошной области. Санация брюшной полости проводилась по показаниям, обязательным было дренирование брюшной полости в первые сутки. В раннем послеоперационном периоде в обязательном порядке проводилось ультразвуковое исследование зоны оперативного вмешательства. Лапароскопические аппендэктомии выполнялись 11 хирургами. Результаты работы: В группе из 339 пациентов, оперированных традиционно, у 31 (9,2%) установлен катаральный аппендицит, у 231 (68,1%) – флегмонозный и у 77 (22,7%) – гангренозный. У пациентов, которым произведена лапароскопическая аппендэктомия, катаральный аппендицит выявлен у 8 (1,9%), флегмонозный у 353 (84,9%) и гангренозный у 56 (13,2%). Летальных исходов не было. В группе пациентов, которым выполнена традиционная аппендэктомия, послеоперационные осложнения развились у 11 (3,3%) больных, после лапароскопической аппендэктомии – у 19 (4,6%).
Обсуждение результатов.
В группе больных, которым выполнялась традиционная аппендэктомия наряду с медицинскими противопоказаниями к выполнению лапароскопической аппендэктомии, в подавляющем большинстве имел место отказ от проведения миниинвазивной операции. В то же время в 2007 году лапароскопическая аппендэктомия выполнена 78,4% больных с острым аппендицитом. Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась 11 хирургами с разным уровнем подготовки в лапароскопической хирургии. Некоторое превышение числа послеоперационных осложнений связыванием с широким внедрением и отработкой методики. В то же время внедрение лапароскопической аппендэктомии у значительного числа больных позволила избежать операции по поводу недеструктивных форм острого аппендицита. С приобретением оперативного опыта значительно сокращается время операции.
Выводы:
1. Лапароскопическая аппендэктомия может являться операцией выбора в неотложной хирургии при остром аппендиците при всех его формах.
2. Широкое использование лапароскопической аппендэктомии уменьшает число операций по поводу катарального аппендицита
3. Лапароскопическая аппендэктомия может быть освоена молодыми хирургами как стандартная операция.

Добавлен 06.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Миниинвазивная аппендэктомия при различных формах острого аппендицита

Камилов Г.Т.,(1) Махмадов Ф.И.,(1) Назаров Ш.К.,(2) Сафаров А.М. 1)Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г.Душанбе 2) Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Душанбе, Республика Таджикистан

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г.Душанбе Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Лапароскопическая аппендэктомия, современная и надежная процедура, обладающая всеми достоинствами малоинвазивной хирургии.

Лапароскопическая хирургия не оставила без внимания самую распространенную экстренную операцию - аппендэктомию. Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами эндохирургической операции: меньшая инвазивность, значительное уменьшение количества применяемых в послеоперационном периоде ненаркотических анальгетиков; меньшая частота послеоперационных осложнений; выявление и устранение другой (разрыв или перекрут кисты яичника, внематочная беременность, апоплексия яичника и др.) патологии.
Цель исследования: Улучшить качество диагностики и лечения больных с различными видами острого аппендицита.
Материалы и методы исследования. За 8 месяцев 2007 года на отделении эндовидеохирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе было выполнено 25 лапароскопических аппендэктомий при его различных формах.
Женщин было 18 (72%), мужчин – 7 (28%). Возраст больных составил от 16 до 62 лет.
Показаниями к проведению удаления червеобразного отростка лапароскопическим методом послужили:
- клиническая ситуация, требующая диагностической лапaроскопии, с целью подтвердить или отвергнуть острый аппендицит.
- аппендицит на фоне ожирения II-III степени;
- при наличии вторично измененного червеобразного отростка на фоне другой острой патологии брюшной полости.
Результаты исследования: Из прооперированных больных флегмонозная форма аппендицита отмечена у 14 (56%), гангренозная у 5 (20%), гангренозно-перфоративная у 3 (12%) и вторично измененный отросток при наличии другой, чаще всего гинекологической, патологии у 3 (12%) человек.
Неосложненные формы острого аппендицита были у 67% больных, осложненные (общий и местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, рыхлый инфильтрат) - у 33%.
При флегмонозных и вторично измененных формах аппендицита, нами была выполнена типичная лапароскопическая аппендэктомия по стандартной методике.
При гангренозных и гангренозно-перфоративных формах в 3 случаях мы выполнили лапароскопическую аппендэктомию, санировали брюшную полость раствором антисептика и дренировали двумя дренажами.
В 5 из 8 случаев при гангренозных и гангренозно-перфоративных формах мы были вынуждены перейти на конверсию и закончить операцию традиционным методом. Причинами перехода на конверсию послужили: переход воспаления на купол слепой кишки (тифлит); разлитой перитонит, а также в 2 случаях из 5-ти при самоампутации отростка.
В данной группе больных нами отмечено 3 случая послеоперационных осложнений, проявившихся нагноением троакарных ран, что в целом не повлияло на течение послеоперационного периода.
Выводы: Результаты лечения больных с различными формами острого аппендицита свидетельствует, что лапароскопическая методика практически исключает нагноение раны, эвентрацию и развитие других осложнений. Она снижает число диагностических ошибок; является щадящим методом лечения; минимизирует развитие спаечной болезни и трудоспособность больных восстанавливается намного раньше.
Выполненная технически грамотно лапароскопическая аппендэктомия, надежная процедура, обладающая всеми достоинствами малоинвазивной хирургии.

Добавлен 05.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОЛУЧЕВЫМИ МЕТОДАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО.

Арсеньев А.И., Барчук А.С., Канаев С.В., Шулепов А.В., Веденин Я.О., Барчук А.А. Морозова Ю.А., Тарков С.А.

Санкт-Петербург

ФГУ НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова Росмедтехнологий,

Выполнение эндотрахеобронхиальных операций у больных раком лёгкого, позволило в 30% случаев добиться полного и в 70% частичного восстановления просвета дыхательных путей с полным устранением дыхательной недостаточности у 24% больных, переводом её в скрытую форму в 53%, а в компенсированную в 22%. Применение в последующем различных комбинаций химиолучевой и фотодинамической терапии позволило увеличить медиану выживаемости с 2 до 17мес.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОЛУЧЕВЫМИ МЕТОДАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО.
Арсеньев А.И., Барчук А.С., Канаев С.В., Шулепов А.В., Веденин Я.О., Барчук А.А. Морозова Ю.А., Тарков С.А.
ФГУ НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Цель исследования. Многофакторный анализ эффективности проведения эндотрахеобронхиальных операций (ЭТБО) в комбинации с различными вариантами лучевой терапии - дистанционной (ДЛТ), брахитерапией (БТ) и сочетанной (СЛТ) - а также современной химиотерапии (ХТ) и химиолучевой терапии (ХЛТ) у больных местнораспространённым и метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого (НМРЛ).
Материалы и методы. В клинике НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова за период с 1995 года, по настоящее время произведена 191 эндотрахеобронхиальная операция у 153 больных по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и/или трахеи при НМРЛ, что составило 11,6% от общего числа больных, получавших паллиативное комбинированное лечение. Большая часть операций выполнена в условиях ригидной бронхоскопии – 91 (59,5%), в то время как при фибробронхоскопии - 62 (40,5%). На первом этапе нами осуществлялись ЭТБО с использованием лазерных (5,9%) и электрохирургических установок (2,6%), сейчас предпочтение отдаётся аргоноплазменной коагуляции - 91,5%. ЭТБО производились в основном при III стадии - 71,9% (23,5% при IIIA и 48,4% при IIIB), при IIB стадии - 13,7%, а при IV - 14,4%. Показаниями к ЭТБО были определены: 1) ограниченная опухолевая обтурация трахеи, главных или долевых бронхов с сохранением дистальнее опухоли свободного просвета и жизнеспособной лёгочной ткани; 2) центральная опухоль лёгкого с гиповентиляцией, ателектазом, обтурационной пневмонией, дыхательной недостаточностью или угрозой кровотечения; 3) наличие эндотрахеобронхиального компонента опухоли у больных, которым планируются специальные методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия, брахитерапия); 5) предоперационная подготовка; 6) наличие противопоказаний к хирургическому лечению.
Результаты. Сразу после операции все больные отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки, слабости и интоксикации, что подтверждалось клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными, показателями ФВД. Проведённое эндоскопическое лечение позволило в 30% случаев добиться полного и в 70% частичного восстановления просвета дыхательных путей с полным устранением дыхательной недостаточности у 24,2% больных, переводом её в скрытую форму в 53,6%, а в компенсированную в 22,2%. Большинству пациентов (n=134; 87,6%) после ЭТБО проводилось дополнительное специальное лечение. В 13,7% производилась ХТ, в 30,7% применялись различные виды лучевой терапии, а в 27,5% - ХЛТ. При всех видах химиолучевого лечения при III стадии медиана выживаемости превышала 14 мес. (р<0,001), а при IV - 12 мес. А в группе больных, которым проведена только ЭТБО медиана выживаемости была не более 2 мес. В 37,3% случаев лечение дополнено фотодинамической терапией, что повысило медиану выживаемости до 17 мес. У 11 (7,2%) больных проведение ЭТБО дало возможность в последующем произвести открытое трансторакальное радикальное хирургическое вмешательство, которое позволило добиться увеличения медианы выживаемости до 23 мес., а медианы до прогрессирования – до 20 мес. А сочетание ЭТБО с лучевой терапией повышало эти показатели до 23,5 и 22 мес. Количество осложнений при проведении ЭТБО было невелико - 8,5%, а летальных не было вовсе. У 3,3% пациентов при нестабильных реканализациях производилось стентирование зоны стеноза. Проведённое исследование качества жизни показало, что своевременное выполнение ЭТБО повышает его показатели на 30-50%.
Выводы. Предлагаемые виды комбинированного лечения НМРЛ с применением ЭТБО отличаются достаточно высокой степенью воспроизводимости, значительной эффективностью, безопасностью, экономической приемлемостью для большинства специализированных онкологических стационаров, что позволяет широко использовать её в клинической практике.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Онкология


ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ.

Сажин А.В., Мосин С.В., Мирзоян А.Т.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росзд-рава

Изучено 58 пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области (ПБСППО). У большинства пациентов выявлен хронический аппендицит, для которого описаны характерные лапароскопиче-ские признаки. Большинству пациентов производиоась лапароскопическая ап-пендэктомия. Изучены непосредственные и отдалённые результаты операций

По данным литературы наиболее частой причиной периодического боле-вой синдрома в правой подвздошной области является хронический аппенди-цит, реже - гинекологическая патология, спаечный процесс брюшной полости. Для выполнения аппендэктомии необходимо определение четких показаний, основанных на данных анамнеза и лапароскопии.
Материалы и методы. Изучено 58 пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области (ПБСППО). Преобладали женщины (82,7%) от 16 до 73 лет. У 26 больных (44,8%) боли были связаны с ранее пере-несенным приступом аппендикулярного инфильтрата или абсцесса в стациона-ре, о чем имелось документальное подтверждение. У 32 пациентов (55,2%) от-мечались часто повторяющиеся боли в правой подвздошной области, продол-жительностью от 1 месяца до 5 лет, из них 65.6% больных ранее многократно обращались в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит.
Широко применяемое для диагностики хронического аппендицита рент-геноконтрастное исследование мы считаем малоинформативным. При сопос-тавлении данных рентгеноконтрастных исследований у пациентов с хрониче-ским аппендицитом (n-101) и группы пациентов без патологии червеобразного отростка (n-30), соответственно у 87 (87.3%) и у 20 (66.7%) пациентов червеоб-разный отросток не контрастировался (p<0.05). Таким образом, наиболее часто описываемый в литературе признак ХА (незаполнение просвета ЧО) выявлен нами у большинства пациентов сравниваемых групп, без достоверных отличий по частоте, что говорит о его неспецифичности.
Ультразвуковое исследование позволяло исключить другие заболевания органов брюшной полости и малого таза. Всем больным произведена диагно-стическая лапароскопия, в том числе и с использованием лапароскопов диамет-ром 3 и 2.5 мм. На основании данных лапароскопии нами были выявлены сле-дующие признаки ранее перенесённого острого аппендицита: спаечный пери-процесс вокруг червеобразного отростка, малоподвижность, «обёрнутость» от-ростка собственной брыжейкой, пальпаторное уплотнение червеобразного от-ростка, неравномерное утолщение отростка с пальпируемыми каловыми кам-нями. В 9.4% случаев были отмечены другие причины болевого синдрома в правой подвздошной области - рефлюкс менструальной крови и спаечный про-цесс в брюшной полости на фоне отсутствия визуальной патологии червеобраз-ного отростка. Выявленные изменения позволили избежать «напрасной» ап-пендэктомии у 3 пациентов (9,4), а у 4 больных (12,5%) произвести дополни-тельно рассечение спаек, либо вскрытие кисты яичника. У оставшихся 90.6% пациентов была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Результаты. Во всех случаях в удалённых червеобразных отростках при гистологическом исследовании микроскопические морфологические изменения соответствовали хроническому воспалению. Результаты лечения, а также со-стояние пациентов в до- и послеоперационном периоде оценивали по Шкале Оценки Качества Жизни – SF-36, и по разработанной нами шкале оценки эф-фективности операции. Показатели физического и психического функциониро-вания у пациентов с ПБСППО оказались достоверно выше после оперативного лечения, а индекс интенсивности боли увеличился с 39,2±8,4 до 96,8±6,4, что говорит о прекращении боли в большинстве случаев.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ.

А.В. Сажин, М.М. Гасанов, А.Т. Мирзоян, С.В. Мосин

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

В работе представлены результаты 323 лапароскопических аппендэктомий по поводу различных форм острого аппендицита.

За время выполнения исследования, с 2005 по 2007 годы, по поводу острого аппендицита лапароскопически оперировано 323 пациента. Всем пациентам лапароскопическая аппендэктомия выполнялась под общим обезболиванием с эндотрахеальной интубацией. В 15 случаях нами применялись 2,5 мм инструменты для минилапароскопии.
Среди исследуемых было 183 женщины (56.7%), средний возраст больных составлял 29±7,3 лет. В первые сутки от начала заболевания поступили 234 (72,4%) больных, 85 (26,3%) – позднее 24 часов и 4 пациента (1,2%) – на 3-4-е сутки от начала заболевания. Распределение по формам острого аппендицита было следующее: 11 больных (3,4%) с катаральным аппендицитом, 259 (80,2%) с флегмонозным, 32 (9,9%) с гангренозным, и 21 больных (6.5%) с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Всем пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия, кроме трех больных с 4-х дневным анамнезом заболевания, разлитым гнойным перитонитом и анатомическими особенностями расположения червеобразного отростка, которым после видеолапароскопической санации брюшной полости произведена аппендэктомия из местного доступа. Мобилизация брыжейки отростка производилась с использованием монополярной электрокоагуляции, а при отсутствии выраженной инфильтрации брыжейки – аппаратом Liga Sure Atlas через 10 мм троакар, что ускоряло ход операции. Аппендэктомия выполнялась лигатурным способом 2-мя петлями нитью полигликолид 1 или 0, с обработкой слизистой культи йодом и бережной её коагуляцией. Погружение культи не производилось. При значительном утолщении отростка на уходящую часть накладывалась третья петля, а сам отросток удалялся из брюшной полости погруженным в контейнер, через 10 мм прокол. Дренирование брюшной полости выполнено у 38 (31,1%) больных, через имеющийся прокол. Применение минилапароскопических инструментов мы считали возможным у худых больных при отсутствии симптомов перитонита. По разработанной нами методике применяем два 2,5 мм троакара – для лапароскопа и манипулятора, и один 10-мм троакар, вводимый в надлобковой области в зоне роста волос – для коагуляции, наложения петли, извлечения червеобразного отростка и санации брюшной полости. У одного больного с тазовым расположением гангренозно изменённого отростка и периаппендикулярным абсцессом лапароскопический этап включал в себя мобилизацию брыжейки отростка и санацию брюшной полости, а затем через разрез в правой подвздошной области произведена аппендэктомия с погружением культи в отдельные узловые швы. Операция закончена тампонированием полости абсцесса. Течение послеоперационного периода без особенностей, больной выписан на 12-е сутки с гранулирующей раной.
Среднее время операции составило 41,3 ± 12,4 минут. Осложнения отмечены у 3 больных (0,9%). Нагноение троакарной раны выявлено у 1 больной (0,3%). У 1 пациентки через 8 суток после операции наблюдалось развитие послеоперационного инфильтрата в правой подвздошной области, которое успешно излечено консервативно и одной пациентке выполнена лапароскопическая санация полости абсцесса по поводу послеоперационного инфильтрата с абсцедированием. Среднее время пребывания в стационаре составило 6,1±3,8 к/д.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

САЖИН А.В., МОСИН С.В., ТЯГУНОВ А.Е., КОДЖОГЛЯН А.А., КРЯЖЕВ Д.Л.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Рос-здрава, ГКБ №4 ДЗ г. Москвы

Авторами представлены результаты 45 лапароскопических фундопликаций по Ниссену и Ниссену-Розетти, из которых у 32 пациентов выполнены си-мультантные операции в сочетании с холецистэктомией.

Исследования эпидемиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в развитых странах показывают распространённость данной патоло-гии у 25-32% населения. При этом отмечено, что 20-40% больных резистент-ны к медикаментозному лечению. Анализ результатов отечественной литера-туры свидетельствует о низкой активности российских хирургов при этом за-болевании.
В настоящее время мы располагаем опытом 45 лапароскопических антиреф-люксных операций. Женщин было 38 (84,4%), мужчин 7. Средний возраст больных составил 47,8±5,7. У 71,1% (32 больных) имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ, в связи с чем у них выполнены выполнялись симультантные операции. В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования, вы-полняли ЭГДС с биопсией слизистой терминального отдела пищевода, поли-позиционное рентгеносконтрастное исследование желудка, 24-часовая пище-водно-желудочная РН-метрию выполнена у 24 больных (53,3%). Показанием к антирефлюксной операции являлся рефлюкс-эзофагит 2-4 степени по Savarу-Miller; стойкое отсутствие клинического эффекта от медикаментозной терапии при наличии патологического рефлюкса по данным РН-метрии; со-четание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ЖКБ.
У всех больных антирефлюксное вмешательство включало, мобилизацию аб-доминального отдела пищевода с обязательной визуализацией и сохранением стволов блуждающих нервов и их висцеральных ветвей, эзофагокрурорафию и формирование манжеты, протяженностью 2,5см с подхватыванием стенки пищевода. Проходимость манжетки после процедуры контролировалась про-ведением желудочного зонда 60 Fr, который удаляли сразу после операции. У 10 больных выполнена фундопликация Nissen-Rosetti (22,2%), у 35 (77,8%) - фундопликация Nissen с мобилизацией дна желудка по большой кривизне. Холецистэктомия выполнялась вторым этапом, без изменения позиции троа-каров. Жидкое питание назначалось на 1-е сутки послеоперационного перио-да.
Среднее время изолированной фундопликации составило 95±4,2 мин, фундо-пликации с холецистэктомией - 135,3±7,7 минут
В раннем послеоперационном периоде у 1 больной (2,2%) возникло кровоте-чение из коротких артерий желудка, что потребовало лапаротомии. У 37 больных (82,2%) отмечались явления дисфагии, причем у всех больных после операций Nissen-Rosetti дисфагия носила стойкий характер (от 2 до 5 недель) и у 3 больных (6,6%) сопровождалась болевым синдромом. После фундопли-кации по Nissen во всех случаях дисфагия была кратковременной (до 1 неде-ли) и не столь выраженной. Однако у 2 больных отмечен стойкий болевой синдром в верхних отделах живота в течении 2 месяцев после операции, со-провождающийся вздутием живота и поносами. При обследовании данных пациентов органической причины болевого синдрома не установлено. При-роду таких болей мы связываем с травмой блуждающих нервов, обусловив-шей нарушение моторики ЖКТ. Данные явления самопроизвольно исчезали спустя 2 месяца. Отдаленные результаты изучены в сроки до 4 лет и показы-вают исчезновение симптомов рефлюкс-эзофагита у всех больных. Явлений соскальзывания манжеты не выявлено ни у одного пациента.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ВАРИАНТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ПЛЕВРОДЕЗА ПРИ ВЫСОКОАГРЕССИВНЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТАХ.

Чайка О.В., Клименко В.Н., Гельфонд М.Л., Сенчик К.Ю., Левченко Е.В., Семиглазов В.В.

Санкт-Петербург

ФГУ "НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова Росмедтехнологий", ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Представлены различные методы торакоскопического плевродеза при выокоагрессивных опухолевых плевритах, их характеристики и результаты лечения

Цель: оценить эффективность различных методов комбинированного торакоскопического плевродеза при высокоагрессивных опухолевых плевритах.
Материалы и методы: в исследование было включено 79 пациентов, 34 мужчины и 45 женщин, в возрасте от 25 до 80 лет (средний возраст 56 лет), которым в период с 1997 по 2008г. в торакальном хирургическом отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова выполнялась видеоторакоскопия (ВТС) по поводу рецидивирующих опухолевых экссудативных плевритов. Причинами накопления экссудата были метастазы в плевру рака легкого у 39 больных; молочной железы у 13; злокачественная мезотелиома плевры у 11; метастазы рака яичника у 3; меланомы кожи у 2; рака почки у 2; толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, матки, щитовидной железы, гортани, тимомы, липосаркомы по 1 случаю. У 43 больных процесс был локализован справа, у 35 – слева, одна пациентка, страдающая раком молочной железы, имела двустороннее поражение плевры. Всем пациентам была выполнена видеоторакоскопия под наркозом, в двух случаях, в связи с тяжестью общего состояния, операция выполнялась под местной анестезией. По способу плевродеза все случаи были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 22 пациента, которым с целью облитерации плевральной полости выполнялась электрокоагуляция плевры и инсуфлировался порошок талька. Во второй группе 31 пациент подвергался аргоноплазменной коагуляции (АПК), как опухолевых образований, так и неизмененной плевры, в сочетании с тальком. В третью группу вошли 27 пациентов с наиболее агрессивными, не чувствительными к проводимой полихимиотерапии, плевритами. Этим пациентам для эффективного плевродеза проводилась фотодинамическая терапия (ФДТ) в комбинации с механическим, тальковым и/или аргоноплазменным плевродезом. Трем больным помимо ФДТ и АПК была выполнена гипертермическая химиоперфузия плевральной полости. Для аргоноплазменной коагуляции использовался аппарат АРС-300, расход аргона 2,6л/мин при мощности 60 Вт. При проведении фотодинамической терапии использовался отечественный фотосенсибилизатор фотодитазин в дозе 50 мг, который вводился внитривенно за 2 часа до операции. Плевральная полость облучалась лазером «Аткус-2» с длиной волны 662 нм при мощности 2 Вт в течение 15 минут. Гипертермическая химиоперфузия проводилась раствором цисплатина в дозе 100 мг, при температуре 420С, в течение 60 минут. Пациентке с двусторонним плевритом первым этапом была выполнена ВТС на стороне максимального накопления жидкости, произведен комбинированный плевродез: ФДТ с АПК и инсуфляцией порошка талька. Через 3 месяца ей проведено аналогичное лечение с другой стороны.
Результаты: У всех больных отмечено стойкое прекращение накопления плеврального экссудата; повышение функций внешнего дыхания; улучшение показателей клинического, биохимического и газового анализов крови. При циторедуктивных операциях уменьшались болевой синдром и раковая интоксикация. Сроки дренирования плевральной полости составили при электрокоагуляции плевру с тальковым плевродезом в среднем 3-е суток; при применении аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии отдельно или в различных комбинациях – 2,5 суток. Полное прекращение экссудации в первой группе больных наблюдалось в среднем на 4,5 сутки; во второй - на 3,2 сутки; в третьей – на 3,0 сутки после плевродеза. Осложнения наблюдались при выполнении талькового плевродеза с электрокоагуляцией плевры: гипертермия в течение 3-7 суток - у 6 больных, выраженный болевой синдром в первые 2-3 дня - 3 больных. У 3 больных, получивших комбинированный плевродез с гипертермической химиоперфузией отмечены осложнения, характерные для применения цисплатина – тошнота, рвота, кроме того общая слабость, эпизоды падение артериального давления. При применении аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии осложнений отмечено не было. Длительность безрецидивного периода при полной клинической ремиссии - 11 месяцев; частичной ремиссии - 5 месяцев (от 3 до 10 месяцев).
Выводы: комбинированный торакоскопический плевродез является методом выбора в лечении высокоагрессивных опухолевых экссудативных плевритов, устойчивых к проводимой системной полихимиотерапии.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Расширение возможностей лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Гуревич А.Р., Гуревич Н.А., Юрченко С.А., Быков Н.М., Малеванный О.И., Назаров М.В.

Могилёв, Беларусь

Могилевская городская больница скорой медицинской помощи

Обосновано, что применение вычислительной техники позволяет автоматически определять некоторые характеристики для эндоскопической диагностики в реальном режиме времени и расширяет границы использования лапароскопии в экстренной абдоминальной хирурги с наименьшей степенью операционного риска.

На сегодняшний день хирурги столкнулись с целым рядом совершенно новых проблем, специфичных для лапароскопической хирургии, которые сдерживают и не позволяют использовать многие преимущества данной методики в экстренной хирургии. И в первую очередь, это проблемы с верификацией тонких структур тканей, подвергаемых к рассечению и диссекции (сосуды, протоки, стенки органов, которые находятся в тесном соприкосновении), а также трудности в интерпретации объекта, связанных с более низкой разрешающей способностью используемой видеоаппаратуры по сравнению с прямой визуализацией.
Целью исследования являлось совершенствования лапароскопической методики, путем интегрирования ее с новыми информационными технологиями, для улучшения результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Представлены результаты выполнения операций с использованием лапароскопической технологии у 3928 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. В первую группу вошло 3604 пациента, которым с диагностической и лечебной целью использовался лапароскопический метод. Показана высокая информативность лапароскопии в диагностике острых хирургических заболеваний, однако основными причинами интраоперационных осложнений при лапароскопических операциях у 1,8% больных при остром холецистите, у 2,2% при остром аппендиците, у 14% при остром панкреатите и у 3,1% при травме органов живота являются особенности двухмерного изображения и отсутствие опыта хирурга в объективной оценке получаемого изображения.
Вторую группу составили 324 больных, у которых лапароскопические операции проходили с подключением разработанного авторами программно-аппаратного комплекса дистанционного управления. Данная система, построена на основе современных информационных технологий и объединяет в единый комплекс диагностическое и операционное оборудование, а также компьютерную технику позволяющее оперативно получать достоверную информацию из операционных с анализом изображения в режиме реального времени.
Наиболее ответственным и сложным является применение вычислительной техники в диагностических и интраоперационных целях. Это связано с тем, что для интраоперационных задач используется большой объем разнообразных данных. Однако, основным информационным источником, который обрабатывается в реальном режиме времени, является эндоскопическое изображение.
Эндоскопическое изображение регистрируется при помощи камеры на основе ПЗС матрицы. Для получения изображения используется сложная оптическая система. К факторам, ухудшающим качество изображения, можно отнести пространственные геометрические искажения, возникающие из-за внедрения чужеродной структуры (лапароскопа) и искажения освещения, возникающие из-за возникновения бликов и теней на неровных областях органов.
Для уменьшения влияния искажающих факторов, процесс обработки эндоскопических изображений следует разбить на несколько этапов: предобработка изображения; сегментация областей; вычисление характеристик; анализ и визуализация результатов.
Для извлечения полной информации об объектах изображения и использования ее для постановки диагноза необходимо вычислять характеристики объектов изображения: форму, структуру и содержимое объекта, текстурные и денситометрические характеристики и др. На их основе делаются выводы о типе объекта или о качестве изображения.
Проведенные исследования показали, что для основы диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости наибольшую информацию о наличии воспалительного процесса в органе при компьютерном анализе дает исследование изменения топологических особенностей организации сосудов.
Установлено, что выполнение лапароскопических операций интегрированных с новыми информационными технологиями позволяет улучшить интраоперационную диагностику и избежать ошибок в принятии решения в 98,4% случаях; снизить осложнения при ЛХЭ с 0,35% до 0; снизить процент напрасных ЛА с 6,6% до 2,7%; при остром панкреатите снизить вероятность постановки диагноза по косвенным признакам с 20,6% до 6,7%; снизить летальность при тяжелой сочетанной травме с 22% до 15%.
Таким образом, применение вычислительной техники позволяет автоматически определять некоторые полезные характеристики для эндоскопической диагностики в реальном режиме времени и на основании объективных критериев, расширить и определить границы возможного использования лапароскопии в экстренной абдоминальной хирурги с наименьшей степенью операционного риска.

Добавлен 02.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с абдоминальной травмой.

Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Радыгина М.В., Черныш О.А.

Москва.

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского.

В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского проведен анализ результатов диагностики и лечения 421 пострадавшего с абдоминальной травмой. 198 пациентов с закрытой травмой живота, из них у 110 в диагностике и лечении использовалась видеолапароскопическая техника. При ранениях живота хирургическое пособие оказано 223 пострадавшим; 67 пациентам была выполнена видеолапароскопия. Использование видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы позволило в 58,2% избежать лапаротомии.

Цель.
Определить роль видеолапароскопии в диагностике и лечении травмы живота.
Материалы. В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского проведен анализ результатов диагностики и лечения 421 пострадавшего с абдоминальной травмой (2001 по 2008 года). Мужчин 77,4% и 22,6% женщин. Средний возраст 35,2±1,4 лет. 198 пациентов с закрытой травмой живота, из них у 110 в диагностике и лечении использовалась видеолапароскопическая техника, а у 88 выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия. При ранениях живота хирургическое пособие оказано 223 пострадавшим; 67 пациентам выполнена видеолапароскопия, 156 перенесли лапаротомию.
Методы исследования.
В обязательный клинико-инструментальный диагностический алгоритм при травме живота включены: лабораторные анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) и полипозиционное рентгенологическое обследование. Инструментальные методы диагностики имеют первостепенное значение у пострадавших с сочетанной травмой, трудности диагностики у которых определяются тяжестью общего состояния, шоком и нарушением сознания при ЧМТ. С 2001 года в лечебно-диагностический комплекс у пострадавших с абдоминальной травмой была включена неотложная видеолапароскопия. Все видеолапароскопические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. После наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара первоначально оценивался объем и характер выпота в брюшной полости, реакция брюшины, состояние петель тонкого кишечника. После осмотра брюшной полости принималось решение о целесообразности продолжения видеолапароскопии или перехода к лапаротомии.
Результаты.
На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота были определены следующие показания к видеолапароскопии:
• При сомнительных показаниях к хирургическому вмешательству у пострадавших с закрытой травмой живота (наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объемом менее 500мл, нечеткие перитонеальные симптомы).
• У пациентов с открытой травмой живота при наличии множественных ранений передней брюшной стенки холодным оружием (более 5) и отсутствии клинических и инструментальных данных указывающих на проникающий характер этих ранений видеолапароскопия выполнялась с целью ревизии париетальной брюшины.
• При невозможности провести ревизию раневого канала на всем протяжении во время ПХО раны (мышечный массив поясничной области, ягодичная область) и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер, видеолапароскопия выполняется с целью ревизии париетальной брюшины.
• Проникающее ранение брюшной стенки, без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.
• Торакоабдоминальное ранение справа, ранение печени, гемоперитонеум. Видеолапароскопия выполняется после ушивания раны печени через торакотомный доступ, с целью ревизии, санации и дренирования брюшной полости.
Определены следующие противопоказания к выполнению видеолапароскопии при абдоминальной травме:
• Дыхательные и гемодинамические нарушения. Инсуфляция газа в брюшную полость в этих условиях еще больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости.
• Перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости, гемоперитонеум объемом более 500мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ) указывают на травму полого органа или значительную травму паренхиматозных органов, требующих широкой срединной лапаротомии.
• Спаечная болезнь исключает выполнение полноценной миниинвазивной ревизии органов брюшной полости.
Всего было выполнено 177 (100%) видеолапароскопических вмешательства. Из них у пациентов с закрытой травмой 110 (62,15%), и у пострадавших с открытой абдоминальной травмой 67 (37,85%). Во время диагностической видеолапароскопии показаниями к переходу на лапаротомию считаем:
• Перитонит.
• Гемоперитонеум более 500мл.
• Проникающая в просвет травма органов ЖКТ.
• Травма печени 3 и более степени по Moore, повреждения селезенки глубиной более 2мм.
• Любые сомнения в целостности полых органов брюшной полости (косвенные признаки их повреждения) решались в пользу конверсии.
У 74 (41,8%) пациентов выявленные при видеолапароскопии повреждения органов брюшной полости потребовали перехода к широкой срединной лапаротомии. При видеолапароскопической ревизии отсутствие травмы органов брюшной полости или повреждения не требующих лечебных манипуляций выявлены у 70 (39,5%) пострадавших. У 33 (18,7%) пациентов при миниинвазивной ревизии установлены повреждения органов брюшной полости и выполнено видеолапароскопическое лечебное пособие.
Таким образом, использование видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы позволило в 58,2% наблюдениях избежать выполнения лапаротомии.

Добавлен 01.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА

Соболев В. Е., Джафаров Ф. А.

Шуя, Ивановская область

Шуйская центральная районная больница

Проанализированы результаты выполнения 364 лапароскопий у 356 пациентов с травмой живота. У 143 пострадавших исключены повреждения органов брюшной полости, что позволило избежать выполнения диагностической лапаротомии. Показания к операции определены 200 пациентам. В 96 (48%)случаях достаточным оказалось выполнение лапароскопического вмешательства.

Травмы органов брюшной полости составляют одну из актуальных и социально значимых проблем медицины. Факторами, определяющими результаты лечения этой категории пациентов, являются ранняя диагностика и оптимальный вариант хирургического вмешательства. Решению данных проблем в значительной степени способствует более широкое использование лапароскопических технологий.
Располагаем опытом выполнения 364 лапароскопий у 356 пациентов с различными повреждениями живота. Показанием к исследованию являлось подозрение на повреждение органов брюшной полости при малоинформативных результатах клинического и лабораторного обследований, а также данных неинвазивных методов диагностики (рентгенологического, ультразвукового). 43 (12,1%) пострадавших имели сочетанные повреждения. У 41 (11,5%) при поступлении состояние расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. В 325 случаях имела место тупая травма живота, в 31 - колото-резаные ранения.
У 143 (40,2%) пациентов при лапароскопии не выявлено повреждений органов брюшной полости. Ложноотрицательный результат отмечен у одного пострадавшего с разрывом тонкой кишки, ставшим причиной распространенного перитонита. Других ошибок диагностики не наблюдали.
На основании данных лапароскопического исследования 104 (29,2%) пациентам определены показания к лапаротомии. Наиболее часто у них отмечались повреждения паренхиматозных органов, сопровождавшиеся интенсивным внутрибрюшным кровотечением, реже – повреждения полого органа. 3 пострадавшим при лапароскопии выполнен сбор крови с последующей аутогемотрансфузией.
У 96 (27,0%) пациентов при лапароскопии определены повреждения органов брюшной полости, не потребовавшие выполнения лапаротомии. Пострадавшим этой группы производились лапароскопические вмешательства (электрокоагуляция и тампонирование повреждений печени и селезенки, лапароскопическая санация брюшной полости и др.). С целью контроля эффективности вмешательства 6 пациентам выполнялась контрольная динамическая лапароскопия. Необходимости в конверсии у пострадавших этой группы не наблюдали. Таким образом, лапароскопические вмешательства оказались эффективными у 48,0% пациентов с различными повреждениями органов брюшной полости.
13 (3,6%) пострадавших при исследовании диагностированы различные заболевания органов брюшной полости, ставшие показанием к экстренному оперативному вмешательству в 3 случаях. При этом заболевание и полученная травма имели характер случайного совпадения у 12 больных. У пациентки с внематочной беременностью причиной разрыва маточной трубы стала тупая травма живота.
Осложнений при выполнении лапароскопии у пострадавших с различными повреждениями живота не наблюдали.
Таким образом, лапароскопия является высокоинформативным, безопасным методом диагностики повреждений органов брюшной полости. Лапароскопические вмешательства стали альтернативой лапаротомии у 48,0% пострадавших с различными повреждениями органов брюшной полости.

Добавлен 01.04.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Наш опыт лапароскопической коррекции наружных грыж живота

Совцов С.А., Пряхин А.Н., Шестопалова И.С., Миляева О.Б.

Челябинск

Челябинский государственный институт лазерной хирургии, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Проведен анализ результатов 162 лапароскопических протезирующих герниопластик наружных грыж живота: 9 грыж белой линии, 11 пупочных, 137 паховых, 5 бедренных грыж. В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдали гематому паховой области. Рецидив возник в 1 случае на этапе освоения методики. Вывод: лапароскопическая герниопластика при достаточной квалификации хирургической бригады является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.

Цель исследования: изучить возможности лапароскопических технологий в коррекции наружных грыж живота.
Материал и методы
Проведен анализ результатов 162 лапароскопических протезирующих герниопластик наружных грыж живота: 9 грыж белой линии, 11 пупочных, 137 паховых, 5 бедренных. В группе больных с паховыми грыжами косая канальная грыжа обнаружена у 28 пациентов, прямая – в 11 случаях, пахово-мошоночная – в 57 наблюдениях, рецидивная – у 41 больного.
Все эндоскопические операции выполнялись под общим обезболиванием, трансбрюшинным преперитонеальным способом. Грыжевые ворота диаметром 3 см и более ушивали узловыми интракорпоральными швами нитями Ethibond (Ethicon) с условным диаметром 2-0. Полипропиленовый протез Surgipro Mesh SPМM (Auto Suture) фиксировали в 36 (22,2%) случаях степлером Endo Universal 65; (Auto Suture), у остальных пациентов – узловыми швами нитями Ethibond 2-0. Дефект брюшины восстанавливали непрерывным швом нитью Vicril (Ethicon) 3-0. Диссекцию тканей и гемостаз в ходе пластик паховых грыж в 52 (37,9%) случаях производили с помощью монополярной электрокоагуляции, в 85 (62,1%) наблюдениях – высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм (диодный лазер ЛС-0,97-ИРЭ-ПОЛЮС). В группе больных с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами рассечение тканей и остановку кровотечения выполняли только лучом лазера. Перед клиническим использованием лазерных технологий было выполнено экспериментальное исследование на 30 беспородных крысах с моделированием протезирующей предбрюшинной герниопластики (имплантант Surgipro Mesh SPМM). В ходе эксперимента определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения, изучена морфологическая картина тканей брюшной стенки на 1, 7, 14, 30, 90 сутки после операции.
Результаты и обсуждение
Продолжительность пластик грыж белой линии живота и пупочных грыж достоверно не различалась и составила в среднем 81,9±11,3 мин. Герниопластику паховых грыж с фиксацией имплантанта швами выполняли в среднем за 93,3±17,8 мин, при использовании степлера – за 67,2±14,5 мин. Однако, не смотря на высокую техническую сложность и большую продолжительность операции, применение интракорпоральных швов позволило:
- увеличить надежность фиксации протеза, избежав рецидивов в этой группе пациентов;
- уменьшить риск повреждения нервных стволов и сосудов, поскольку техника интракорпорального шва позволяет лучше (в сравнении со степлером) визуализировать ткани и контролировать глубину их прошивания;
- в 3 раза снизить стоимость расходных материалов для операции.
Использование степлера для фиксации сетки, по нашему мнению, экономически оправдано только при необходимости сократить продолжительность операции, как правило, в следующих ситуациях:
- выполнение двусторонних пластик и симультанных операций;
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии.
В профилактике местных осложнений лапароскопической герниопластики важное значение имеют максимально бережная препаровка тканей и тщательный гемостаз. В ходе экспериментального исследования было установлено, что использование луча лазера (в сравнении с высокочастотной электроэнергией) сопровождается меньшим термическим повреждением тканей, а репаративные процессы протекают с меньшей экссудативной и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием грануляционной и менее грубой соединительной тканей. Эти данные нашли свое подтверждение и в клинике.
Интраоперационных осложнений и конверсий не было.
В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдали гематому паховой области у пациента с рецидивной пахово-мошоночной грыжей. Гематома удалена пункцией под ультразвуковым контролем.
Рецидив отмечен в 1 (0,62%) случае на этапе освоения методики (первые 20 операций) у больного с рецидивной пахово-мошоночной грыжей через 2 месяца после операции. Причина осложнения – пролабирование протеза через неушитый грыжевой дефект диаметром 5 см и ненадежная фиксация сетки вследствие использования герниостеплера.
Продолжительность госпитализации у пациентов с различными видами грыж живота достоверно не различалась и составила в среднем 2,1±0,46 суток.
Сроки восстановления трудоспособности пациентов находились в диапазоне от 4 до 14 суток, в среднем 6,7 суток.
Выводы
Лапароскопическая герниопластика при достаточной квалификации хирургической бригады является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
Преимуществами эндоскопических герниопластик считаем малую травматичность операций, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, патогенетическую обоснованность и универсальность методик.
Профилактика осложнений и рецидивов заключается в бережной препаровке тканей с использованием высокотехнологичных способов диссекции и коагуляции (в частности лазерного излучения); применении имплантата адекватного размера с фиксацией последнего интракорпоральными швами; тщательной перитонизации сетки с использованием непрерывного шва.

Добавлен 01.04.2008

Тема: Герниология


Применение лапароскопических операций в отделении онкогинекологии Гродненской областной клинической больницы.

Савицкий С.Э., Пищик Н.Н.

Республика Беларусь, г.Гродно

Гродненская областная клиническая больница

Продолжающееся широкое внедрение эндоскопических технологий привело к необходимости более совершенной коррекции алгоритма лечебного процесса в клинике онкогинекологии.

Цель работы: проанализировать особенности лапароскопической диагностики и лечения опухолевых поражений матки и её придатков в отделении онкогинекологии
Методы. Проведен анализ выполненных на базе онкогинекологического отделения Гродненской областной клинической больницы лапароскопических операций за 2007 год.
Результаты. В 2007 году в онкогинекологическом отделении ГОКБ было выполнено 112 лапароскопических вмешательств: 35 (31,3%) из которых носили диагностический характер, а оставшиеся 77 (68,7%) лечебный . 34 (30,3%) операций были выполнены при онкологической патологии, а 78 (69,7%) при доброкачественной патологии.
Основной локализацией онкопроцесса при которой выполнялись лапароскопические вмешательства явился рак яичников - 23 (20,5%) диагностические операции. 15 (65,2%) от числа больных раком яичников, которым проводилась лапароскопия) из них были выполнены с переходом на лапаротомию с выполнением гистерэктомии и оментэктомии, 6 (26,1%) – с проведением в послеоперационном периоде курса ПХТ, и 2 (8,7%) – по поводу подозрения на рецидив заболевания (в 1 случае подтверждён). 9 (8%) лапароскопий выполнены при раке молочной железы: выполнено 5 аднексэктомий, 2 гистерэктомии (выполнялись с учётом наличия сопутствующей патологии со стороны матки) и 2 диагностические операции с целью диагностики наличия метастазов в яичники. 1 гистерэктомия была проведена при раке тела матки и 1 с целью дифференциального диагноза при забрюшинной липосаркоме.
4 (3,6%) из диагностических операций были не связаны с опухолями: 2 операции при циррозе печение и 2 при выраженном спаечном процессе в малом тазу.
При доброкачественных и предраковых заболеваниях шейки, матки и придатков, или при подозрении на их наличие, были выполнены оставшиеся 74 (66,1%) операции. При доброкачественных опухолях яичников - 40 (35,7%), 3 из которых диагностические. При СПКЯ выполнено 16 (14,3%) лапароскопий в объёме двухсторонней резекции яичников или диатермоэлектроаккупктуры яичников (2 операции).При доброкачественных опухолях матки – 7 (6,3%), 2 из которых диагностические. 6 (5,4%) лечебных лапароскопий носило органосберегающий и пластический характер, при сочетании нескольких доброкачественных заболеваний и предраковых процессов .При дисплазии шейки матки было выполнено 3 (2,7%) гистерэктомии.
Выводы:
1. 1/3 часть лапароскопий выполняется при онкологической патологий гениталий;
2. при раке яичников в ¼ части случаев лапароскопия позволяет провести на 1 этапе без лишней травматизации курс ПХТ;
3. как часть гормонотерапии при раке молочной железы, лапароскопическая овариоэктомия является оптимальным методом;
4. в 4% лапароскопия при проведении дифференциального диагноза позволяет избежать ненужных лапаротомных операций.
Заключение. Лапароскопические методики в настоящее время являются самыми оптимальными для установления диагноза при опухолях яичников и лечения доброкачественных опухолей придатков матки; позволяют, в трудных для диагностики случаях, определить дальнейшую программу ведения больных раком яичников (операция или ПХТ), а так же позволяют избежать высокой травматизации при проведении дифференциального диагноза.

Добавлен 01.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Опыт выполнения эндопротезирующих герниопластик пахового канала

Сыздыков С. К. (1), Елемесов А.А. (2)

1)г. Аксу. 2) г. Актобе Республика Казахстан

Медицинский центр «Евразия»

В статье представлен опыт выполнения лапароскопических герниопластик с использованием синтетических материалов у больных с паховыми грыжами.

Цель: улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами.
Материалы и методы: Изучены результаты лечения 184 больных с паховыми грыжами. Больные находились на лечении в эндохирургических отделениях Аксуского и Актюбинского филиалов Медицинского центра «Евразия».
Все пациенты были оперированы с использованием лапароскопическопической методики в период с 2001 по 2007 г. Из них мужчины составляли большую часть 175 (94%), женщин - 9(6%). В повседневной работе использовалась классификация L. Nyhus. Возраст оперированных больных колебался от 17 до 74 лет. Учитывая, что Медицинский центр «Евразия» оказывает медицинскую помощь работникам крупных промышленных предприятии, подавляющую часть составляли лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, поэтому необходимость ранней реабилитации пациентов стоит на первом месте. В связи, с чем радикальное лечение паховых грыж в короткие сроки при помощи малоинвазивных методов особенно актуальна.
При расмотрении лапароскопической паховой герниопластики основными критериями оценки её эффективности являются частота рецидивов, различных осложнений, связанных с применением эндоскопических инструментов, технических погрешностей. За данный период мы наблюдали 3 рецидива при прямых паховых грыжах, одна из них рецидивная. В одном случае рецидив наступил сразу после экстубации, во втором на 1-ые сутки, в третьем случае рецидив был отмечен на 5-ые сутки у больного с хроническим обструктивным бронхитом. При косых грыжах рецидива, нами не отмечено. Все рецидивы были отмечены в начальный период освоения методики лапароскопической герниопластики, в основном были обусловлены техническими погрешностями операции. В дальнейшем рецидивов отмечено не было. В трех случаях в послеоперационном периоде отмечен неврит кожного латерального нерва бедра, водянка оставленного грыжевого мешка в мошонке развилась у 2 больных и в одном случае водянка яичка со стороны операции образовалась через год. Все случаи разрешились после консервативного лечения.
Положительными моментами лапароскопической герниопластики являются возможность ревизии брюшной полости, что нередко позволяет выявить сопутствующую патологию. Так, в ходе предварительной ревизии брюшной полости у 1 больного выявлена не диагностированная ранее гемангиома левой доли печени, в другом случае у больного, поступившего на плановую гернипластику диагностирован флегмонозный аппендицит, у 1 женщины выявлена киста левого яичника. В случаях с невправимыми грыжами обзорная лапароскопия позволяла оценить состояние ущемленного органа. В нашей практике 3 больных поступили с клиникой ущемления внутренних органов в грыжевых воротах в 2х случаях отмечалось ущемление края большого сальника, в одном случае петли тонкого кишечника. Во всех случаях после дачи интубационного наркоза удалось выполнить инраоперационное вправление ущемленных органов в брюшную полость и оценить их жизнеспособность. В некоторых случаях выявлялась не диагностированные ранее грыжи с противоположной стороны.
При наличии средних и больших паховомошоночных грыж по нашему мнению предпочтителен вариант высокой резекции грыжевого мешка, без выделения самого грыжевого мешка, что позволяет исключить травму элементов семенного канатика и развитие посттравматической водянки. В день операции в раннем послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие лапароскопическую герниопластику были активны. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре, после лапароскопической протезирующей герниопластики, составила 3,7 койко-дня, четверо пациентов были выписаны на следующий день после операции по настоянию самих пациентов вследствие удовлетворительного самочувствия. В настоящий момент считаем предпочтительным нахождение пациентов в условиях стационара до 2-3 дней. Это обусловлено в первую очередь небольшим опытом выполнения данных операции, во-вторых, есть возможность наблюдения за течением послеоперационного периода. Максимальная продолжительность пребывания в стационаре в наших наблюдениях была 9 койко-дней.
Заключение: Обобщая выше сказанное, можно отметить, что наряду с большим экономическими и косметическими эффектами применение лапароскопического метода протезирования в лечении больных с паховыми грыжами позволяет добиться ранней реабилитации больных при минимальной травме тканей и минимальном проценте рецидивов.

Добавлен 31.03.2008

Тема: Герниология


МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА НА ОСНОВЕ ТРЕХМЕРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ КТ-ДАННЫХ

Литвин А.А., Юргель А.В., Сурунович А.В.

Гомель, Республика Беларусь

Гомельская областная клиническая больница

Авторы для определения возможности проведения миниинвазивных операций при инфицированном панкреонекрозе (дренирование под УЗ-контролем, некрсеквестрэктомии из мини-доступа) использовали трехмерную реконструкцию КТ-изображений

Введение. Миниинвазивная хирургия инфицированного панкреонекроза получает все большее распространение. Предоперационная трехмерная реконструкция КТ-данных при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза может облегчить выбор наиболее эффективного доступа, способа и объема операции при гнойно-септических осложнениях острого деструктивного панкреатита.
Цель настоящей работы – разработать систему трехмерной визуализации органов брюшной полости на основе 3D реконструкции КТ изображений для выбора оптимального доступа и определения возможности миниинвазивной хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе.
Материал и методы. Исследования проводились на спиральном рентгеновском томографе "Light Speed 16-PRO" фирмы "General Electric". При КТ-ангиографии внутривенно вводилось рентгеноконтрастное вещество "Omnipaque-300.0" или "Omnipaque-350.0"в объеме 80-100 мл со скоростью 2,5-3 см/с при задержке 30-40 с. Было обследовано 107 больных острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 19 до 77 лет. Трехмерная реконструкция по данным КТ у больных с острым деструктивным панкреатитом выполнена в 40 наблюдениях. 25 больных с инфицированным панкреонекрозом оперированы.
Результаты и обсуждение. Трехмерные реконструкции выполнялись с использованием пакета программного обеспечения рабочей станции томографа, а также после обработки DICOM-данных компьютерными программами «E-Film Workstation» и «Photoshop CS3 10.0». Гнойно-септические осложнения острого деструктивного панкреатита были разделены на 3 группы с учетом преобладания в процессе деструкции и секвестрации жидкостного или тканевого компонента: инфицированный панкреонекроз, панкреатический абсцесс, инфицированный панкреонекроз с абсцедированием (промежуточный вариант). Выбор хирургической тактики осуществлялся на основе данных пространственного моделирования:
- абсцесс поджелудочной железы - дренирование под УЗ–контролем (5 больных);
- инфицированный панкреонекроз с абсцедированием - мини-лапаротомия (люмботомия) с использованием набора «Мини-ассистент», этапными некрсеквестрэктомиями из мини-доступа (12 больных);
- инфицированный панкреонекроз с формированием обширной забрюшинной флегмоны - лапаротомия и/или люмботомия, ретролапаростомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями при перевязках под наркозом (8 больных).
Заключение. Трехмерные реконструкции КТ-изображений позволили более наглядно представить имеющиеся изменения в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке при инфицированном панкреонекрозе, выбрать оптимальный миниинвазивный вариант хирургического лечения.

Добавлен 30.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая аппликация противоспаечных барьерных средств при лечении трубно-перитонеального бесплодия.

И.В. Михин, Л.В. Ткаченко, А.Г. Бебуришвили, А.А. Воробьев, С.В. Поройский, Е.А. Минаева

Волгоград

Клиника№1, кафедра факультетской хирургии, кафедра акушерства и гинекологии ФУВ, Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград

в статье представены результаты применения противоспаенчых барьерных средств в малоинвазивном хирургическом лечении трубно - перитонеального бесплодия.

Введение. Трубно-перитонеальный фактор в структуре бесплодного брака составляет 56-60% (Адамян Л.В.,1997). Лапароскопические реконструктивно-пластические операции являются не только максимально информативным способом диагностики, но и наиболее эффективным методом лечения трубно-перитонеального бесплодия, способствующим восстановлению репродуктивной функции в 25-35% наблюдений (РадченкоН.А.,1999). Наиболее распространенными лапароскопическими операциями на сегодняшний день являются: рассечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление эндометриоидных кист, коагуляция очагов эндометриоза. Малоинвазивные технологии свели к минимуму качественные и количественные показатели факторов, индуцирующих патогенетический механизм образование спаек. Однако, несмотря на их преимущества, при рассечении спаек на брюшине образуются достаточно обширные раневые поверхности, предрасполагающие к рецидиву спаечной болезни.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов реконструктивно-пластических операций с применением барьерных средств, при трубно-перитонеальном бесплодии, обусловленном спаечным процессом в малом тазу.
Клинические наблюдения. С марта 2007 года нами было выполнено 20 лечебно-диагностических лапароскопий у больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Первичное бесплодие выявлено у 11 пациенток, вторичное – у 9. Все женщины были разделены по группам, в зависимости от степени распространения спаечного процесса в малом тазу, в соответствии с классификацией S. Hulka (1978). Группа А - пациентки с I и II степенью распространенности спаечного процесса, имеющие пленчатые, легко разделяемые сращения между париетальной брюшиной малого таза, вокруг маточных труб и яичников (n = 12). Группа Б – с III и IV степенью, где имеют место плотные сосудистые спайки, трудно поддающиеся разделению; в патологический процесс могут быть вовлечены матка, сальник, петли тонкого кишечника, сигмовидная кишка, мочевой пузырь(n = 8). При поступлении в стационар всем женщинам до операции проводили комплексное клинико-лабораторное обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингографию. Разделение спаек в полости малого таза выполнили 20 пациенткам с последующей фимбриопластикой – (n = 6), терминальной сальпингостомией – (n = 4), цистэктомией – (n = 9), коагуляцией эндометриоидных очагов – (n = 7). Интраоперационно применяли следующие противоспаечные барьерные средства: «Мезогель» - 8, «Адепт» - 11, «Спрейгель» - 1 наблюдений, что позволило отграничить раневую поверхность, предрасполагающую к рецидиву образования спаек в малом тазу, уменьшая воспалительную реакцию в зоне операции в результате травмы брюшины, за счет отграничения поврежденных серозных поверхностей с помощью защитных пленок на мезотелии. С 5-9-х суток послеоперационного периода на фоне проводимой антибактериальной терапии, больным, перенесшим пластику маточных труб, проводился курс физиотерапии. Плановую динамическую лапароскопию выполнили через 6-10 дней после оперативного вмешательства 8 женщинам из группы Б.
Результаты и обсуждение.
Эффективность лапароскопического адгезиолизиса в сочетании с применением противоспаечных барьерных средств оценивали по результатам динамической лапароскопии, трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, гистеросальпингографии. При динамической лапароскопии только 1 пациентке из 7 (группа В) потребовалось дополнительное разъединение рыхлых сращений. Ультразвуковое исследование органов малого таза, выполненное всем пациентам через 6 - 8 дней после операции, указало на наличие свободной жидкости в малом тазу, подтверждая тем самым длительность терапевтического эффекта барьерных средств. По данным метросальпингографии после пластики маточных труб, безприпятственное прохождение контраста по маточным трубам зафиксировано у 8 пациенток, затруднение продвижения контраста - у 2 , в анамнезе которых уже были лапароскопические операции без применения барьерных средств. У 2 пациенток группы А и группы Б беременность закончилась срочными родами в 2007 году. Одной пациентке группы Б, перенесшей дважды пластику единственной маточной трубы выполнена тубэктомия по поводу прогрессирующей трубной беременности.
Выводы.
1. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом в сочетании с интраоперационным применением пртивоспаечных барьерных средств позволяет избежать рецидива спаечного процесса в малом тазу.
2. Исходя из особенностей патогенеза спаечной болезни малого таза, причиной которого может послужить не только перенесенные ранее оперативные вмешательства, но и длительно существующие воспалительные заболевания малого таза, применение противоспаечных барьерных средств необходимо рассматривать как один из основных методов лечения и профилактики спайкообразования, способствующий повышению фертильности пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Добавлен 30.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛЁГКИХ - ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА

ПИСЬМЕННЫЙ А.К. (1), КОРЫМАСОВ Е.А. (2), ПУШКИН С.Ю. (1), ТЕПИКИН А.А. (2)

САМАРА

1) САМАРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА им. М.И. КАЛИНИНА, 2) САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Выполнено 63 резекции лёгких ультразвуковыми ножницами. Длительное послеоперационное просачивание воздуха наблюдалось, в основном, при эмфизематозно измененной лёгочной ткани. Не отмечено различий в надёжности аэро- и гемостаза аппаратной и бесстеплерной резекций лёгких на глубину до 4 см. При более глубоких резекциях необходимо использовать дополнительные методы герметизации. Ультразвуковая видеоторакоскопическая резекция легкого является перспективным направлением хирургической техники.

ВВЕДЕНИЕ.
Атипичная резекция легких является одной из самых частых видеоторакоскопических операций. Объём удаляемой легочной ткани зависит от размеров и глубины залегания патологического объекта. Стандартным техническим решением является аппаратная резекция. Очевидным достоинством обладают эндохирургические степлеры. Однако эта методика не идеальна. Существенным ограничением для отечественных (и не только) хирургов является дороговизна аппаратов и кассет. Это привело к широкому распространению традиционных аппаратных резекций из минидоступа с видеоподдержкой. Второй недостаток – прорезывание металлических скрепок через эмфизематозную легочную ткань. Третий минус – отсутствие дифференцировки анатомических структур в процессе отсечения тканей. В этих условиях говорить о прецизионной технике не приходится.
ЦЕЛЬ
Внедрение видеоторакоскопической ультразвуковой атипичной резекции легкого с целью получения биоптатов и удаления патологических образований без применения сшивающих аппаратов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Использован гармонический скальпель Ultra Cision компании Johnson&Johnson (США). Выполнено 63 видеоторакоскопических резекции ультразвуковыми ножницами. Показаниями явились: диссеминированные поражения лёгких (с целью биопсии) - 51 пациент; округлые образования лёгких - 5 человек; буллёзная эмфизема - 7 больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Интраоперационных осложнений не было. Полное расправление легкого достигнуто у 61 пациента в среднем через 2 суток. Длительное просачивание воздуха наблюдалось в основном при эмфизематозно измененной лёгочной ткани – у 4 человек. У 1 пациента с глубокой резекцией без дополнительной герметизации раны и у 1 пациентки после герметизации глубокой раны аутотромбогелем образовались бронхоплевральные свищи, что потребовало реторакоскопии, наложения эндохирургических швов. Препараты, полученные при биопсии (один, два или три участка легкого), имели суммарный объем до 20 кубических см, линия резекции практически не подвержена коагуляционному некрозу. Это позволило дать адекватную морфологическую оценку заболевания во всех случаях. Не отмечено различий в надёжности аэро- и гемостаза аппаратной и бесстеплерной резекций лёгких на глубину до 4 см. При более глубоких резекциях необходимо использовать дополнительные методы герметизации. Нами применены: обработка дна раны фибринным клеем «Тиссукол» («Бакстер», США), аутотромбогелем, адгезивной коллагеновой пластиной «ТахоКомб» («Никомед», Норвегия), эндохирургические лигатурные швы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ультразвуковая видеоторакоскопическая резекция легкого является перспективным направлением хирургической деятельности и позволяет достичь цели операции с минимальной травмой наиболее физиологическим способом. При выборе способа герметизации легкого следует заранее оценить предполагаемую глубину резекции по данным компьютерной томографии, а затем интраоперационно.

Добавлен 30.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И МЕРЫ ПО ИХ СНИЖЕНИЮ

Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Яшина А.С., Игнатьев А.И.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

За 25 летний период, с 1983 по 2007 годы, оперировано по поводу острого холецистита 1383 больных, из них 87 умерло (6,3 %). Проведен анализ послеоперационной летальности. Основными причинами летальных исходов явились гнойные осложнения. Авторы приходят к выводу о необходимости расширения показаний к ранним хирургическим вмешательствам при деструктивном холецистите, особенно у больных пожилого возраста.

Цель: Изучение причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения острого холецистита и разработка принципов профилактики осложнений при выполнении как традиционных так эндовидеохирургических вмешательств.
Материалы и методы: Проведен анализ результатов лечения 1383 больных острым холециститом, находившихся на лечении с 1983 по 2007 годы в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода. 932 больных были оперированы традиционным лапаротомным способом, у 451 больных (32,6 %) выполнена лапароскопическая холецистэктомия. За 25 летний из общего числа оперированных пациентов умерло 87 больных, таким образом, показатель послеоперационной летальности составил 6,3 %.
Результаты и обсуждение: Среди 87 умерших больных преобладали лица (82 больных или 94,3 %) старших возрастных групп, в том числе старше 60 лет - 24 больных (27,6 %), старше 70 лет – 25 (28,7 %), старше 80 лет – 33 (37, 9 %) пациентов. Обращает на себя внимание, что подавляющее число больных (81 или 93,1 %) поступили позже суток от начала заболевания. Основной причиной поздних поступлений явились несвоевременное обращение за медицинской помощью и попытки самолечения (59 больных или 67,8 % от числа поздно поступивших). Диагностические ошибки на догоспитальном этапе, послужившие причиной поздней госпитализации наблюдались у 28 больных (32,2 %). Изучение летальности показало, что деструктивный холецистит наблюдался у 94 % умерших больных, при этом флегмонозная форма отмечена у 62 %, а гангренозный холецистит у 30 % больных. Перитонит наблюдался у 15 больных. У 37 больных острый холецистит сочетался с холедохолитиазом и у 8 пациентов с деструктивным панкреатитом. В первые сутки после поступления больных в стационар оперировано 17 (19,5 %), позже суток – 33 (37,9 %). 37 больных (42,5 %) оперированы позже 2 и более суток суток.
При изучении характера выполненных оперативных вмешательств у умерших больных выяснилось, что основным видом хирургического пособия была холецистэктомия, которая выполнена лапаротомным доступом у 84 (96,6 %) больных. У 38 (43,7 %) пациентов холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и наружным дренированием общего желчного протока, у 2 (2,3 %) больных удаление желчного пузыря сопровождалось холедоходуоденоанастомозом, у 2 (2,3 %) - разобщением внутреннего свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Холецистостомия выполнена у 1 больного. У 2 (2,3 %) умерших пациентов холецистэктомия выполнена лапароскопическим методом. У 8 (9,2 %) больных в связи с наличием сопутствующего панкреатита, наряду с желчедекомпрессивной операцией, выполнено дренирование сальниковой сумки. Оперативно-тактические ошибки при выполнении хирургического вмешательства отмечены у 9 (10,4 %) больных. Оперативно-технические ошибки отмечены у 4 (4,6 %) умерших больных. Среди непосредственных причин смерти гнойно-септические осложнения отмечены у 32 больных (36,8 %) и явились наиболее частой причиной летального исхода. Острая сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась у 29 больных (33,3%), причем она явилась причиной смерти у 2 пациентов после лапароскопической холецистэктомии. Острая печеночная недостаточность отмечена у 13 пациентов (19,1%). Среди других причин смерти панкреонекроз отмечен у 4 больных (4,6%), пневмония - у 5 (5,7%). Возрастные изменения кровеносных сосудов у гериатрических больных, нарушения свертывающей системы крови, возникшие в послеоперационном периоде отразились на характере таких послеоперационных осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии у 5 (5,7 3%) больных, острое нарушение мозгового кровообращения у 2 (2,3 %) пациентов.
Выводы: 1. Проведенный анализ причин летальности больных, оперированных по поводу острого холецистита, показывает, что наиболее частой непосредственной причиной смерти являются гнойно-септические осложнения, обусловленные запоздалой операцией, вследствие либо несвоевременного обращения больных за медицинской помощью, либо длительного, безуспешного, консервативного лечения.
2. Среди умерших преобладали пациенты старших возрастных групп, имеющие сопутствующую тяжелую сердечно-сосудистую патологию и предсуществующее поражение печени, обусловленное осложненной желчнокаменной болезнью, что приводит к возникновению в послеоперационном периоде острой сердечно-сосудистой недостаточности в 33,3 % и острой печеночной недостаточности в 19,1 % случаев.
3. Улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом должно опираться на раннюю диагностику заболевания и своевременную госпитализацию больных в хирургический стационар, сокращение сроков консервативного лечения и внедрение ранних операций при деструктивных формах заболевания, осложненных холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом, особенно у больных пожилого и старческого возраста, более широкое внедрение видеолапароскопической технологии и улучшение анестезиолого-реанимационного пособия больным.

Добавлен 30.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ФАКТОРЫ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Яшина А.С., Игнатьев А.И.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

За 14 летний период использования лапароскопической холецистэктомии у 1852 больных желчнокаменной болезнью повреждения желчных протоков наблюдались в 8 случаях (0,4 %). На основании изучения собственного опыта и литературных данных авторы предлагают классификацию факторов риска повреждений внепеченочных желчных протоков.

Повреждения внепеченочных желчных протоков является одним из наиболее тяжелых осложнений холецистэктомии. Даже при своевременном распознании повреждения и выполнении реконструктивной операции у больных в отдаленные сроки нередко возникают стриктуры протоков и билиодигестивных анастомозов. Высока вероятность необходимости выполнения повторных реконструктивных вмешательств и риска вторичного билиарного цирроза печени и печеночной недостаточности, приводящих в ряде случаев к летальным исходам либо инвалидизации больных.
За 14 летний период использования лапароскопической холецистэктомии у 1852 больных повреждения желчных протоков мы наблюдали в 8 случаях (0,4 %). У 4 больных повреждения были распознаны во время лапароскопического вмешательства и у 4 пациентов диагностированы в послеоперационном периоде на основании ультразвукового мониторинга или появлении истечения желчи из контрольного дренажа, установленного в подпеченочном пространстве у 3 пациентов, признаков механической желтухи и холангита у 1 больного.
По характеру повреждений тракционное повреждение в виде надрыва стенки протока у места впадения пузырного протока в общий желчный проток отмечено у 1, пересечение желчного протока у 2, частичное клипирование общего желчного протока у 1, краевое повреждение общего желчного протока при эндовидеохирургическом разобщении холецистохоледохеального свища (синдром Мириззи) у 2, некроз культи пузырного протока из-за передавливания клипсой или лигатурой у 3 больных.
У 2 больных при пересечении общего желчного протока выполнен первичный шов холедоха на дренаже - каркасе атравматическим шовным материалом с периодом рассасывания нитей в 30-60 дней, у 4 больных при краевом повреждении выполнено ушивание дефекта с дренированием общего желчного протока по А.В.Вишневскому, у 1 больного произведено удаление ошибочно наложенной на общий желчный ппроток клипсы с дренированием гепатикохоледоха, у одного больного вмешательство ограничено релапароскопией и подведением к дефекту культи пузырного протока дренажа, в последующем желчеистечение прекратилось на 4 сутки. В послеоперационном периоде отмечено одно осложнение – забрюшинный желчный затек у больной после ушивания дефекта холедоха на дренаже, который был вскрыт и дренирован. В отдаленные сроки от года до 5 лет прослежена судьба 7 пациентов. Все больные здоровы и ведут обычный образ жизни.
На основании изучения данных литературы и анализе 1852 лапароскопических вмешательств мы составили следующую классификацию факторов риска повреждений внепеченочных желчных протоков.
I Анатомические особенности:
а) анатомические варианты и аномалии развития желчевыводящих протоков;
б) избыточная жировая клетчатка в гепатодуоденальной связке и воротах печени;
II Характер патологических изменений :
а) острый деструктивный холецистит;
б) склерозированный и атрофичный желчный пузырь;
в) синдром Мириззи;
г) опухоли и кисты печени;
д) хронический гепатит и цирроз печени;
е) опухоли поджелудочной железы и панкреатит;
ж) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перидуоденит;
з) спаечный процесс в брюшной полости;
III Неадекватное хирургическое вмешательство:
а) невыполнение декомпрессивной пункции желчного пузыря;
б) неправильная тракция;
в) кровотечение или желчеистечение в зоне диссекции;
г) несоблюдение этапов мобилизации желчного пузыря;
д) электротермические и лазерные повреждения;
е) избыточная компрессия бранш клипс-аппликатора при клипировании пузырного протока, или избыточная тракция нити при интракорпоральном лигированиии;
ж) этап обучения и освоения технологии;
з) холангиография и холедохотомия.
В заключение необходимо отметить, что повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии при наличии своевременного распознавания во время операции или раннем послеоперационном периоде и выполнении коррегирующей операции позволяют адекватно восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку и добиться удовлетворительных результатов оперативного эндовидеохирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложненных форм.

Добавлен 30.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ТЕХНИЧЕСКОЕ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗГАЗОВОЙ ЛАПАРОСКОПИИ

А.А. Макуров, И.В. Абраменкова, С.А. Касумьян

СМОЛЕНСК

Смоленская медицинская академия, МЭИ, БСМП

В статье описаны устройство и методика использования лапаролифта при безгазовой лапароскопии. Изложены показанияк проведению лапароскопических операций с использованием лапаролифта, а также результаты применения лапаролифта в безгазовой лапароскопии.

В статье описаны устройство и методика использования лапаролифта при безгазовой лапароскопии. Изложены показанияк проведению
лапароскопических операций с использованием лапаролифта, а также результаты применения лапаролифта в безгазовой лапароскопии.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


К вопросу о здоровье населения и необходимости бариатрических вмешательств

Фишман М.Б., Седов В.М.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Ожирение является значительной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Статистические данные по распространённости ожирения в странах Западной и Восточной Европы, Северной Америки хорошо изучены. Однако в отечественной литературе отсутствуют данные, характеризующие распространенность ожирения среди населения Северо-Запада РФ. Крайне недостаточно представлена доказательная база связи различных типов ожирения с основными составляющими МС.

Материалы и методы. Среди двух областей СЗ РФ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (IOTF WHO, 1997), проведена оценка распространённости ожирения по показателю ИМТ. С использованием стандартного протокола на активное обнаружение АГ и ее факторов риска, изучена распространенность АГ, избыточной массы тела, ожирения и уровень психического здоровья населения (5993 человека). Обследовано 6949 больных с СД 1 и 2 типа и 1082 случая ишемического мозгового инсульта.
В соответствии с методикой расчета относительного риска (Ор) (ВОЗ, 1984) нами проведены расчеты по критериям АГ (ESC, 2003) и классификацией ожирения по показателю ИМТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) среди больных СД 1 и 2 типа. В качестве контрольной группы взяты полученные нами данные по распространенности АГ и ИМТ среди населения по итогам выборочного исследования.
Полученные результаты. Распространенность ожирения на СЗ РФ встречается среди мужчин в 14,1%, среди женщин – 27,3%. На долю ожирения 2 степени приходится 1,8 % мужчин и 5,8% женщин, 3 степени – 0,7% и 2,2% соответственно. Среди женщин отмечен резкий подъем показателя после 49 лет. Для женщин больше характерен абдоминальный тип ожирения. Среди поведенческих и психогенных факторов риска выявлено, что для 50% мужчин и 60% женщин характерен высокий и умеренный уровень тревожности, что является способствующим фактором в формировании ожирения.
При оценке распространенности ожирения у больных СД 2 типа выявлено, что ожирение 2 ст. характерно для 9,4% мужчин и 12,7% женщин, ожирение 3 ст. - для 2,6% и 6,3% соответственно, что в разы превышает подобные характеристики в целом среди популяции. При этом пик распределения, приходится на 30-39 лет и раньше. Умеренная АГ характерна для 30% мужчин и женщин, а тяжелая – для 14% и 20% соответственно.
Таким образом, для больных СД 2 типа характерно сочетание ожирения 2-3 степени, с умеренной и тяжелой АГ независимо от пола и возраста. Рассматривая исходы ишемического инсульта, как осложнения АГ, выявлено, что в основном все фатальные осложнения наблюдались при наличии таких факторов риска как острый инфаркт миокарда (ОИМ), мерцательная аритмия (МА) и СД. При сочетании СД и МА их доля в 6 раз превышает частоту ОИМ.
При характеристике относительного риска (Ор) распространенности АГ и показателя ИМТ у больных СД 1 и 2 типа установлено, что величина Ор среди больных СД с АГ 1 степени имеет равнозначные величины независимо от пола при СД 1 типа. При СД 2 типа величина Ор вырастает в 2 раза и имеет наиболее высокие значения у женщин с СД 2 типа. Начиная с умеренной формы АГ, отмечается наличие гендерных различий. Так, при СД 1 типа величина Ор у женщин в 1,8 раза выше, чем у мужчин. При СД 2 типа – уже в 3 раза выше и достигает максимума у женщин при СД 2 типа (Ор=2,53). Подобная тенденция сохраняется и при тяжелой форме АГ. При данной форме АГ величина Ор достигает значений 2,9. Наиболее высокие показатели Ор выявлены при изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) с достижением максимальных величин у женщин с СД 2 типа (Ор=3,9). Индекс частоты Ор зависит от типа СД.
Так, более высокие показатели Ор встречаются при 1 типе СД у женщин независимо от степени АГ. При 2 типе СД только при ИСАГ частота Ор в 2 раза превышает частоту Ор у мужчин.
Таким образом, приведенные данные указывают на высокий уровень Ор при 2, 3 степени АГ и ИСАГ характерного для женской субпопуляции среди больных СД 2 типа.
Рассматривая значения Ор при различных градациях показателя ИМТ выявлено, что Ор при ожирении 1 степени среди больных СД 1 типа более выражен у женщин (Ор=0,8), что в 2 раза превышает показатель среди мужчин (Ор=0,46). При ожирении 2 и 3 степени отмечается значительный рост показателя Ор независимо от пола у больных СД 2 типа. Причем величина различий достигает 5-8 раз. При оценке значений Ор с учетом пола выявлено, что среди мужчин риски значительно выше, чем среди женщин особенно при ожирении 1 и 2 степени.
Таким образом, приведенные данные указывают на наличие выраженного относительного риска ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола. Также отмечена высокая степень относительного риска среди женщин при ИСАГ.
Отмеченные закономерности определяют необходимость в бариатрических операциях с целью воздействия на ожирения 2-3 степени, максимально в более ранних возрастных группах, когда ещё не сформированы основные составляющие МС.
Заключение. СЗ регион РФ, вместе с темпами экономического развития, приобретает «болезни развитого общества». Полученные результаты свидетельствуют о необходимости коррекции ожирения с помощью бариатрических вмешательств у больных ожирением 2-3 степени в максимально ранних возрастных группах, что позволит предотвратить или эффективно воздействовать на основные составляющие МС и тем самым улучшить здоровье населения.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Значимость и место операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в бариатрической хирургии

Фишман М.Б., Седов В.М.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

ВОЗ охарактеризовало ожирение эпидемией 21 века. Среди хирургических методов лечения ожирения, наиболее популярным в Западной Европе является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ.). Выбор данной операции для лечения МО и МС не всегда оправдан, что требует дальнейшего изучения.

Материал и методы. Исследованы результаты лечения 273 больных, после ЛРБЖ в 8-летний период наблюдения после операции. Средний возраст 38 + 7,5 лет (от 16 до 60 лет). Женщин было 218 (80%), мужчин - 56 (20%). Средний дооперационный ИМТ составил 43 + 3,8 кг/м2 (от 35 до 54 кг/м2). Из сопутствующей патологии у 178 (65%) пациентов имелась АГ, из них 94 (53%) принимали гипотензивные средства. СД - 2 типа отмечен у 194 (71%) пациентов. Различные отклонения липидного спектра наблюдались у 212 (77,6%) больных. Эффективность вмешательства оценивалась по воздействию операции на ИМТ, основные компоненты МС (АГ, СД, липидный спектр), различные показатели ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, Ка, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы в крови, цифры АД.
Особенностями выполнения операции ЛРБЖ явилось: 1. У 14 (5%) пациентов, препаровку тканей начинали у стенки желудка, с выполнением ограничительной фиксация бандажа; 2. В 259 (95%) случаях использовалась «pars flaccida technique» без укрепления бандажа швами; 3. У 28 (10%) больных использовались системы с манжеткой высокого давления, а у 245 (90%) –с низким давлением.
Результаты. После второго года наблюдения отмечается незначительное снижение показателя ОХ, что более характерно для младших возрастных групп. При оценке уровня ТГ установлено, что с 2-х летнего периода наблюдения происходит снижение показателя. Однако уровень ТГ в старшей возрастной группе у женщин и в возрастной группе 40 – 59 лет у мужчин был выше, чем в младших возрастных группах.
При оценке показателей ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП выявлено, что начиная со 2-го года наблюдения, имеется незначительное снижение уровня ЛПНП у обоих полов, с некоторым более значимым снижением показателя в младшей возрастной группе. Наиболее значительные изменения выявлены при оценке ЛПВП. в младших возрастных группах. Ка незначительно снизился во всех возрастных группах за исключением младших возрастных групп, у которых отмечены более значимые изменения.
В первые два года наблюдения характерно резкое снижение уровня глюкозы до нормальных величин, особенно в младших возрастных группах. Относительно стабильное снижение показателя отмечено в старших возрастных группах. Так у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 46 (23,7%) - клиническое течение заболевания улучшилось, у 7 (3,6%) - изменений не наблюдалось.
В результате операции ЛРБЖ удалось добиться нормализации АД в младших возрастных группах и снижение его в старших возрастных группах. Так у 90 (50,5%) пациентов цифры АД нормализовались, у 28 (15,7%) остались прежними, а у остальных 60 (33,7%) гипотензивная терапия была корректирована на более «лёгкую».
Снижение ИМТ также имеет свои особенности. В первые 2 года наблюдения снижение ИМТ находилось в пределах от 26 до 38 кг/м2 у женщин и от 27 до 36 кг/м2 - у мужчин, с сохранением тенденции в последующие годы наблюдения. Наименее значимые результаты достигнуты в старших возрастных группах у женщин. У мужчин наиболее значимые показатели отмечены в возрастной группе 20 – 49 лет. У каждого четвёртого, удалось добиться снижения избыточной массы тела более чем на 70%, в основном у женщин в возрасте до 39 лет, при этом их исходный ИМТ был ниже 45 кг/м2. Однако у лиц с ИМТ более 45 кг/м2 не удалось добиться стабильного снижения МТ на 50% и более. В основном это были мужчины. Общее количество осложнений отмечено у 34 (12,4%) пациентов где «Slippage» был зафиксирован у 17 (6,2%) случаев. В результате у 7 (2,5%) пациентов бандаж был удалён. Всего в повторных операциях нуждались 22 (8%) пациентов.
Выводы:
1. ЛРБЖ является эффективным способом лечения больных ожирением и основными составляющими МС, при максимальном эффекте операции у больных с ИМТ до 43-45 кг/м2 в молодых возрастных группах.
2. ЛРБЖ у больных с ИМТ более 45 кг/м2 , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно заменить изначально на комбинированную бариатрическую операцию, в частности LGB либо LDS.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Современные бариатрические лапароскопические операции в лечении метаболических нарушений

Седов В.М., Фишман М.Б.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Согласно прогнозам ВОЗ, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 млн. взрослых и до одной трети детей. В последние годы в мире стала широко применяться лапароскопическая продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ) (LSG) и операция LBPD DS или LDS. Первый полученный нами опыт позволяет судить о том, что операции обладают множеством положительных сторон и занимают значимое место в бариатрической практике.

Материал и методы. С ноября 2007 года выполнено 11 операций. У 9 больных выполнена лапароскопическая продольная (трубчатая) резекция желудка (LSG) и у 2 - лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12 перстной кишки по методике Hess-Marseau-Baltasar (LDS). Как основное лечение морбидного ожирения операция LSG выполнена у 6 больных и в качестве первого этапа операции LDS у 3 больных. Возраст пациентов в среднем составил 34 года (26-42), 8 женщин и 3 мужчин. ИМТ находился в пределах 44-56 кг/м2. Особенностей операции LSG является мобилизация большой кривизны и задней стенки желудка до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки и выполнении продольной резекции желудка с формированием «трубки» вдоль малой кривизны (4 см проксимальнее пилорического отдела желудка по большой кривизне до угла Гиса). При этом желудок приобретает форму узкой трубки с сохранённой кардиальной частью, малой кривизной и выходным отделом. В результате значительно уменьшается аппетит, количество потребляемой пищи (до 80-100 мл) и возникает быстрое насыщение по мере наполнения уменьшенного желудка. Использовался линейный сшивающий аппарат с предварительной установкой назогастрального зонда 34 French для формирования диаметра просвета желудка вдоль малой кривизны. Во всех случаях линия аппаратного шва погружалась интракорпорально серо-серозными швами на всём протяжении.
Операция LSG показана пациентам с морбидным ожирением с ИМТ до 50 кг/м2 без значимых метаболических нарушений. Операция LSG в ряде случаев может быть альтернативой всем рестриктивным операциям, применяемым в бариатрической практике. Пациентам с ИМТ 50 - 60 кг/м2 и более, с выраженной сопутствующей патологией - как первый этап операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (LDS).
Двум пациентам, которым выполнена операция LDS был установлен диагноз метаболический синдром, включающий артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа и дислипопротеидемию. Суть операции LDS заключалась к выполнении LSG, формированию алиментарной, билиопанкреатической, общей петли (70 см) и наложением двух интракорпоральных «ручных» анастомозов.
Результаты. Длительность операции LSG составила 115 (70 – 130) минут. Операция LDS в одном случае длилась 210, в другом – 265 минут. Осложнений не отмечено. Все пациенты уже через несколько часов после операции вставали. После операции LSG с соответствующими рекомендациями покидали стационар на 3-4 сутки, а после операции LDS – на 6 - 8 сутки. В течение первых двух месяцев после операции пациенты теряли 22-28 кг, с хорошей положительной динамикой относительно сопутствующей патологии.
Заключение. Лапароскопическая продольная резекция желудка является относительно простой (после освоения методики) операцией и занимает своё место среди других бариатрических вмешательств. В ряде случаев данная операция может быть альтернативой наиболее часто применяемой в бариатрической практике - лапароскопическому регулируемому бандажированию желудка.
Операция LDS является сложным, высокотехнологичным оперативным вмешательством и требует при её выполнении очень хороших эндовидеохирургических навыков у всей хирургической бригады, а также хорошей технической оснащённости. Обеим операциям присущи все преимущества малоинвазивной технологии, что особенно актуально в лечении данной категории больных. Об эффективности и значимости операций можно будет судить после получения отдалённых результатов.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Пути улучшения результатов лапароскопического клепирования яичковых вен при варикоцеле.

Виноградов И.В.(1), Матвеев Н.Л.(2), Протасов А.В.(1), Титаров Д.Л.(1)

1) Москва 2) Москва

1) РУДН 2) МГМСУ

В статье на примере 124 больных рассматриваются вопросы улучшения результатов лечения больных с левостоонним варикоцеле на основе использования разделении варикоцеле по гемодинамическим типам (локализации), предложенном в 1980 году Golsaet.

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) является довольно распространенным заболеванием, генез которого еще полностью не выяснен. Частота варикоцеле достигает по различным данным 8- 20% среди молодых мужчин. Варикоцеле обычно развивается у лиц репродуктивного возраста и в 30-40% случаях сопровождается нарушением сперматогенеза
Нами разработан собственный алгоритм диагностики и лечения варикоцеле осложненного патоспермией, который базируется на разделении варикоцеле по гемодинамическим типам (локализации), предложенном в 1980 году Golsaet.
Различают три типа венозных рефлюксов:
1-й тип- реносперматический –поражается v. Testicularis
2-й тип – илеосперматический – поражается v. Cremasterica
3-й тип – смешанный поражаются оба коллектора и вены придатка яичка.
При первом типе мы применяем методику эндоскопического клипирования яичковой вены в забрюшинном пространстве. Однако они абсолютно противопоказаны при 2 и 3 типах.
В период с 2002 по 2007 год под наблюдением находилось 124 больных, страдавшими варикоцеле в сочетании с патоспермией и бесплодием. Пациенты были отобраны по ряду критериев: наличие левостороннего варикоцеле осложненного патоспермией; возраст не старше 35 лет; полная фертильность партнерши.
Основная группа больных была пролечена 2 методами. Они были оперированы с учетом либо без учета локализации варикоцеле по методикам Иваниссевича, Яковенко или эндоскопически. Контрольную группу составили пациенты, которым проводилось консервативное лечение, стимуляция овогенеза у их партнерш, с последующим проведением искусственной инсеминации.
При выполнении эндоскопического вмешательства с учетом гемодинамики у 27 пациентов эффективность составила 100% через год наблюдения, без учета гемодинамики (19 пациентов) – у 8 пациентов в течении года рецидив заболевания, у 13 – не привела к улучшению спермограммы. Таким образом, оценка основных показателей спермограмм достоверно показывает высокую эффективность эндоскопического оперативного лечения пациентов с варикоцеле при реносперматическом типе венозного рефлюкса.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Хирургия мочеполовой системы


Преимущества лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с острым калькулезным холециститом

Уханов А.П., Байдо С.В., Чахмахчев С.Р., Яшина А.С., Игнатьев А.И.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Под наблюдением находилось 234 больных с острым холециститом старше 60 лет, что составила 64,5 % от общего количества больных (363 пациента), которым выполнены лапароскопические вмешательства. Старше 70 лет было 85 (36,3 %), старше 80 лет –32 (13,7 %) больных. Холецистэктомию лапароскопическим доступом удалось выполнить у 216 больных, конверсия составила 7,7 % (18 пациентов). Послеоперационные осложнения наблюдались у 10 больных (4,3 %), Летальных исходов не наблюдалось.

Цель: Острый холецистит является актуальной проблемой современной неотложной хирургии особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено высокой частотой данного осложнения желчнокаменной болезни среди людей этой возрастной группы. По данным Б.С. Брискина и соавт. (2008) в последние пять лет число пациентов пожилого возраста с острым калькулезным холециститом возросло до 62,7 %, при этом на долю пациентов старше 75 лет приходится 13,4 %. В данном исследованиии предпринята попытка улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита у гериатрических больных на основе использования лапароскопической технологии.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 234 больных с острым холециститом старше 60 лет, что составила 64,5 % от общего количества больных (363 пациента), которым выполнены лапароскопические вмешательства за период с 2000 по 2007 годы. Женщин было 164 (70,1 %), мужчин – 70 (29,9 %). Старше 70 лет было 85 (36,3 %), старше 80 лет –32 (13,7 %) больных. При поступлении у 116 (49,6%) пациентов состояние было расценено как удовлетворительное, у 70 (29,9 %) - средней тяжести и у 48 (20,5 %) - тяжелое. Критерием оценки тяжести состояния служили объективные данные, гемодинамические показатели, наличие клиники общей интоксикации, перитонита, данные лабораторных исследований. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии служили наличие признаков разлитого перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости, механическая желтуха.
Результаты: Холецистэктомию лапароскопическим доступом удалось выполнить у 216 больных, у остальных 18 пациентов (7,7 %) лапароскопическая операция завершилась лапаротомией. Причиной конверсии у всех больных были технические сложности, обусловленные выраженным воспалительным и рубцово-спаечным процессом. У подавляющего числа больных (195 или 83,3 %) выявлен деструктивный холецистит, в том числе флегмонозный у 128 (54,7 %) и у 67 (28,6 %) пациентов гангренозный калькулезный холецистит. У 39 больных (16,7%) отмечено обострение хронического холецистита. Послеоперационные осложнения наблюдались у 10 больных (4,3 %), в том числе у 1 пациента - подтекание желчи по дренажу, которое самостоятельно прекратилось на 4 сутки, у 4 больных - абсцесс подпеченочного пространства, потребовавший релапароскопии и дренирования, у 2 больных правосторонняя нижнедолевая пневмония, у 3 больных нагноения троакарной раны в эпигастральной области, через которое выполнялось удаление желчного пузыря. Летальных исходов не наблюдалось.
Выводы: Таким образом, высокая эффективность лапароскопической холецистэктомии обусловлена прежде всего малой травматичностью и хорошей переносимостью операции, что позволяет считать ее методом выбора у больных пожилого и старческого возраста. Лапароскопические операции при остром холецистите у больных старших возрастных групп, как альтернатива лапаротомии, заслуживают широкого внедрения их в практику неотложной хирургии.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Уханов А.П., Байдо С.В., Ковалев С.В., Яшина А.С., Игнатьев А.И., Чахмахчев С.Р.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Видеолапароскопическая аппендэктомия предпринята у 108 больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом. Местный перитонит наблюдался у 65 больных, распространенный перитонит - у 33, периаппендикулярный абсцесс - у 10 пациентов. Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (5,6 %) больных, умерших не было. Авторы считают, что видеолапароскопическую аппендэктомию следует более широко использовать в лечении перитонита аппендикулярного происхождения.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения острого аппендицита с помощью использования эндовидеохирургического метода.
Материалы и методы: За 8 летний период с 2000 по 2007 годы 345 больным предпринята лапароскопическая аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Эндовидеохирургическое лечение проводилось у больных с четкой клиникой острого аппендицита, которые изъявили желание на проведение операции лапароскопическим методом – 296 пациентов или 85,8 % и у больных с подозрением на острый аппендицит, которым предпринята вначале диагностическая лапароскопия и после подтверждения макроскопической картины воспаления червеобразного отростка произведено лапароскопическое его удаление - 49 (14,2 %). У 108 больных, т. е. практически у одной трети имелись признаки перитонита. Мужчин было 38, женщин 70, средний возраст 33,8 года (18-67 лет). Давность заболевания варьировала от 12 часов до 3 суток. По клинико-морфологическим формам больные распределились следующим образом: у 69 больных был флегмонозный аппендицит, у 29 гангренозный и у 10 гангренозный перфоративный аппендицит. Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости бактериологического и гистологического исследований. У 33 больных был диффузный, у 65 местный перитонит, у 10 пациентов был периаппендикулярный абсцесс. Противопоказаниями к видеолапароскопической аппендэктомии считаем распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, 2-3 триместр беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи, плотный аппендикулярный инфильтрат и ограниченный периаппендикулярный абсцесс многосуточной давности. Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миореклаксантов. В большинстве случаев использовали три троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (10 мм) в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) в левой подвздошной области по среднеключичной линии. Брыжеечку червеобразного отростка пересекали монополярной коагуляцией, у 10 больных при наличии четко визулизируемой аппендикулярной артерии ее предварительно клипировали. Культю червеобразного отростка лигировали интракорпоральным швом у 72 больных, у 20 накладывали эндопетлю фирмы «Wisap», у 12 пациентов накладывали эндоклипсы, у 4 больных при самоампутации червеобразного отростка обработка культи вообще не производилась. Мобилизованный и отсеченный червеобразный отросток удаляли либо через 10 мм троакар в правой мезогастральной области, либо через расширенный троакарный доступ, предварительно погрузив аппендикс в резиновый или пластиковый контейнер. Проводили туалет правой подвздошной области и малого таза промыванием и аспирацией раствора антисептика. При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом при санации брюшной полости по поводу распространенного перитонита использовали до 6-8 литров антисептического раствора. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал.
Результаты: Чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 98 случаях и у 10 больных (9,3 %) был осуществлен переход на лапаротомный доступ. Чревосечение проведено в связи с наличием распространенного фибринозно-гнойного перитонита с наличием паралитической кишечнойнепроходимости у 4 больных, плотного аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием у 2, технических трудностей во время мобилизации червеобразного отростка у 4 больных. Конверсия была выполнена путем срединной лапаротомии у 3, косым доступом в правой подвздошной области у 5, разрезом по Пфаненштиллю у 2 больных. Среднее время операции составило 45 минут. В послеоперационном периоде у больных с распространненым перитонитом наряду с антибактериальной и инфузионной терапией использовали методы экстракорпоральной детоксикации, в частности ультрафиолетовеое облучение крови у 12 больных и мембранный плазмаферез у 10 пациентов. Общее количество осложнений было 5,6 % (6 больных), в том числе внутрибрюшные абсцессы у 3, инфильтрат правой подвздошной ямки у 1, нагноения ран в правом мезогастрии у 2. Во всех случаях произведена релапароскопия, санация и дренирование полости абсцесса.
Выводы: Таким образом, лапароскопический метод в лечении перитонита аппендикулярного происхождения безопасен и эффективен. Преимуществами его являются возможность более тщательной ревизии и туалет брюшной полости, уменьшение числа нагноений раны, сокращение периода пребывания в стационаре и более быстрое выздоровление пациента, хороший косметический эффект.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Дуданов И. П., Соболев В. Е., Абуазаб Б.С.

Петрозаводск

Центр амбулаторной хирургии Карельского научного центра Северо-Западного отделения РАМН

Современный уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет у большей части больных, страдающих варикозной болезнью, выполнить оперативное лечение в амбулаторных условиях.

Варикозная болезнь нижних конечностей относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний. Различные варианты оперативных вмешательств составляют основу лечебных мероприятий при данной патологии. Современный уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет у большей части больных, страдающих варикозной болезнью, выполнить оперативное лечение в амбулаторных условиях.
Располагаем опытом выполнения 162 операций по поводу варикозной болезни нижних конечностей, произведенных 142 пациентам в условиях центра амбулаторной хирургии Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН. Среди оперированных было 93 (65,5%) женщин, мужчин – 39 (34,5%). 20 больных одномоментно оперированы на обеих нижних конечностях. Возраст пациентов от 22 до 63 лет. 107 больным вмешательство производилось под спинномозговой анестезией, 35 под наркозом. 3 больным оперативное вмешательство выполнено по поводу рецидива варикозной болезни. 4 пациентов оперированы после склерозирующей терапии, выполненной в других лечебных учреждениях. 7 больным выполнены симультанные операции (грыжесечение при пупочной грыже 6, лапароскопия с биопсией пени 1).
Результаты и обсуждение. Основным принципом лечения варикозной болезни являлась радикальность оперативного вмешательства. Выполнение операции в амбулаторных условиях определяло необходимость тщательного отбора пациентов по основному заболеванию и сопутствующей патологии. Оперативному лечению подлежали пациенты при отсутствии хронической венозной недостаточности, при стойкой компенсации функций органов и систем. При подозрении на несостоятельность перфорантных вен в комплекс дооперационного обследования включалась ультразвуковая доплерография. Диагностированная множественная несостоятельность перфорантных вен являлась показанием к расширению объема вмешательства за счет эндоскопической субфасциальной перевязки перфорантных вен. Данный вариант вмешательства выполнен 10 больным. Двое пациенток оперированы на фоне хронического рожистого воспаления. В одном случае потребовалось предварительное консервативное лечение. Необходимости в назначении наркотических анальгетиков и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде не возникало. Отмечен хороший обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков.
Продолжительность послеоперационной госпитализации составляла от 5 часов до 1 суток. Последующее лечение пациентов осуществлялось на дому или амбулаторном приеме. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Сроки временной нетрудоспособности соответствовали существующим рекомендациям.
Важным преимуществом выполнения оперативных вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии является возможность постоянного контроля результатов лечения. Продолжительность наблюдения за пациентами составила до 1 года. У одной больной диагностирован рецидив заболевания, что явилось показанием к оперативному вмешательству.
Выводы. 1. Большинство больных с варикозной болезнью нижних конечностей могут быть оперированы в условиях центра амбулаторной хирургии при условии тщательного отбора по хирургической и сопутствующей патологии.
2. Современное анаестезиологическое обеспечение и позволяют выполнить в амбулаторных условиях сложные оперативные вмешательства пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Дуданов И. П., Соболев В. Е., Дербенев А. В.

Петрозаводск

Центр амбулаторной хирургии Карельского научного центра Северо-Западного отделения РАМН

Приоритетное направление развития хирургии заключается в совершенствовании стационарзамещающих технологий.

Приоритетное направление развития хирургии заключается в совершенствовании стационарзамещающих технологий. Современный уровень развития анестезиологии, широкое распространение видеоэндоскопических технологий позволили в значительной степени расширить перечень оперативных вмешательств, выполнение которых возможно в амбулаторных условиях.
Проанализирован опыт выполнения 380 хирургических вмешательств в центре амбулаторной хирургии Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН. Возраст оперированных составил от 15 до 95 лет. Наиболее часто производимыми оперативными вмешательствами были: венэктомия по поводу варикозной болезни (162); грыжесечение при вентральных грыжах – 94; лапароскопическая холецистэктомия выполнена 63 больным. Эндоскопическая субфасциальная перевязка перфорантных вен - 10. Лапароскопия с биопсией печени - 17. Лапароскопическая стерилизация – 18.
Большое значение при выполнении оперативных вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии имеет тщательный отбор пациентов. Оперативное вмешательство производилось пациентам с неосложненной хирургической патологией при условии стойкой компенсации деятельности органов и систем и наличии необходимых резервных возможностей их. У пациентов с сопутствующей патологией проводилось углубленное обследование и при необходимости предварительное лечение заболеваний до достижения стойкой ремиссии. Продолжительность предоперационной подготовки в этих случаях составляла от 3 недель до 4 месяцев. Выполнение оперативного вмешательства включало профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений в группах риска в соответствии с существующими рекомендациями. 36 больным производились симультанные операции. Продолжительность госпитализации составляла от нескольких часов до 1 суток. Продолжительность формализованного койко/дня составила 1.
В послеоперационном периоде ни в одном случае не возникало необходимости в назначении наркотических анальгетиков и антибактериальной терапии. Использование современного анестезиологического обеспечения способствовало минимизации сроков послеоперационной реабилитации. Критериями перевода пациентов на амбулаторный режим являлись: нормализация деятельности всех органов и систем; полное восстановление сознания и функций самоконтроля; умеренный болевой синдром, снимаемый таблетированными ненаркотическими анальгетиками. Длительность приема последних во всех наблюдениях не превышала 2 суток. Наблюдение пациента в амбулаторных условиях выполнялось оперировавшим хирургом на дому и поликлиническом приеме. Продолжительность временной нетрудоспособности соответствовала существующим рекомендациям. В последующем все пациенты подлежали обязательному диспансерному наблюдению, что способствовало своевременной диагностике рецидивов заболевания.
При выполнении операций в центре амбулаторной хирургии отмечено два осложнения образование гематомы в области послеоперационной раны. В обоих случаях проведено консервативное лечение. Других осложнений не наблюдали.
При анализе материальных затрат на лечение хирургических заболеваний в центре амбулаторной хирургии отмечено двукратное снижение их по сравнению с хирургическим стационаром при одинаковой патологии. При этом затраты на лечение послеоперационных осложнений не учитывали.
Таким образом, выполнение оперативных вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии является экономически привлекательным, способствующим уменьшению риска гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ

Дуданов И. П., Кудрина В. А., Соболев В. Е.

Петрозаводск

Центр амбулаторной хирургии Карельского научного центра Северо-Западного отделения РАМН

Одним из определяющих условий эффективной работы центра амбулаторной хирургии является современное анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств.

Проанализированы результаты анестезиологического обеспечения 380 оперативных вмешательств, выполненных 336 пациентам в центре амбулаторной хирургии Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН. Возраст оперированных был от 15 до 95 лет. Наиболее часто выполняемыми оперативными вмешательствами были: венэктомии - 162 операции, видеолапароскопические вмешательства - 108, грыжесечения - 94.
При выполнении операций в амбулаторных условиях больше значение имеет отбор пациентов. Оперативное вмешательство производилось больным с неосложненной хирургической патологией при условии стойкой компенсации деятельности органов и систем и наличии необходимых резервных возможностей их. Оценка физического состояния пациентов осуществлялась на основании рекомендаций Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). При градации состояния больного по ASA равной 1 обследование и предоперационная подготовка проводились по общепринятым стандартам. Больным с различными хроническими заболеваниями со стойкой компенсацией деятельности органов и систем (оценка ASA 2) выполнялось углубленное обследование с целью определения резервных возможностей органов и систем.
Пациентам, имевшим хронические заболевания с субкомпенсацией деятельности органов и систем (оценка ASA 3), оперативное вмешательство в амбулаторных условиях производилось после лечения сопутствующих заболеваний и достижения стойкой ремиссии. Очевидное преимущество выполнения операций данной категории больных в центре амбулаторной хирургии заключается в отсутствии ограничений по продолжительности предоперационной подготовки, которая в зависимости от характера сопутствующей патологии составляла в наших наблюдениях от 3 недель до 4 месяцев.
Выбор метода анестезии определялся видом оперативного вмешательства, психо-эмоциональным статусом пациента, продолжительностью постнаркозной депрессии. Последнее обстоятельство оказывало определяющее влияние на выбор препаратов для наркоза. Предпочтение отдавалось препаратам короткого действия и имеющим антидоты. В связи с этим преимущественно использовались регионарные методы анестезии, как обладающие минимальным последействием.
Операции малого объема (грыжесечение при размерах грыжевых ворот до 3 см, доброкачественные новообразования подкожной жировой клетчатки, диагностическая лапароскопия и др.) у 51 (15,2%) больного производились под местной инфильтрационной анестезией. Спинномозговая анестезия рассматривалась в качестве метода выбора при вмешательствах на нижних конечностях и грыжесечениях по поводу паховых и бедренных грыж. Данный вариант обезболивания использован в 151 (44,8%) случае.
Операции среднего объема (лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопические вмешательства на органах малого таза, лапароскопическое удаление кисты почки и т.д.) и малого объема у пациентов с негативным отношением к регионарным методам анестезии производились под наркозом. 26 больным (7,9%) операции выполнены под масочным ингаляционным наркозом, 3 (0,9%) – под внутривенной анестезией. 105 (31,2%) пациентам производилась эндотрахеальная интубация с тотальной внутривенной анестезией, при которой в качестве гипнотика, в отсутствии противопоказаний, использовался пропофол.
Организация работы в соответствии с разработанными принципами позволила избежать возможных осложнений анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии.
Таким образом, необходимые условия анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в центре амбулаторной хирургии включают тщательный отбор пациентов на основании объективной оценки их физического состояния, использование современного анестезиологического оборудования и медикаментозных препаратов, а также рациональный выбор варианта анестезии в зависимости от оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей пациента.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ МЕТОДОМ ШОВНОГО ЛИГИРОВАНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ (DHAL)

С.Н. Переходов, С.В. Леонов, С.Г. Гилевский, Р.Н. Неживов, С.А. Рябец

Красногорск

ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Минобороны России»

Оценка эффективности данного метода при лечении внутреннего геморроя.

Цель. Оценка эффективности данного метода при лечении внутреннего геморроя.
Материал и методы. За период с мая 2007 года по настоящее время в колопроктологическом центре госпиталя по данной методике было прооперировано 11 человек по поводу внутреннего геморроя, из них 8 мужчин, 3 женщины. Все оперированные больные имели вторую или третью стадию заболевания. Возраст больных составлял от 35 до 68 лет. Оперативное вмешательство выполнялось под спинальной анестезией, средняя продолжительность составила 25 ± 10 минут.
Результаты. У всех пациентов отмечалось заметное уменьшение размеров геморроидальных узлов в конце операции. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде практически отсутствовал, составлял 1-2 балла по 10 балльной шкале, купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки после операции. Во время нахождения пациентов в стационаре послеоперационных осложнений не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил 2,5 ± 0,5 суток. У одного из пациентов послеоперационный период после выписки (на 10 сутки после операции) осложнился профузным кровотечением, потребовавшим госпитализации и прошивания источника кровотечения, которым явилось место перевязки сосуда на 3 часах. Осложнение возникло из-за несоблюдения пациентом рекомендаций по режиму труда – больной на 5 сутки начал выполнять тяжелую физическую работу.
При контрольном обследовании пациентов через 1 и 3 месяца после операции отмечено полное регрессирование симптомов геморроя.
Выводы. Оперативное лечение методом шовного лигирования дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии (DHAL) эффективно в отношении внутреннего геморроя, осложненного кровотечением и выпадением узлов 2-3 стадий. Преимуществом данного метода является сохранение слизистой анального канала со всеми ее рецепторами, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а так же значительное сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДОМ «ПРОБКИ»

Бушнин С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И.

Хабаровск

Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»

Авторами предложен новый метод лапароскопического лечения паховых грыж. Представлены ближайшие и отдаленные результаты использования оригинальной методики у 26 пациентов в сравнении с результатами лечения больных по методу Lichtenstein (56). Предложенный метод патогенетически обоснован, легко осваиваимый и по всем показателям не уступает «золотым стандартам» лечения данной патологии.

Актуальность проблемы. Заболеваемость паховыми грыжами составляет около 33 случаев на 1000 населения. Ежегодно в мире по этому поводу производится около 20 миллионов герниопластик, из них в России – около 200 тыс.
Эти цифры указывают на социально-экономическую значимость данной проблемы, так как последняя затрагивает большую часть работоспособного населения.
Последнее время в разных областях хирургии все более твердые позиции занимают малоинвазивные технологии, особенно лапароскопические. В лечении паховых грыж этот метод применяется уже более 15-ти лет. Преимущества его, несмотря на относительно большую сложность и стоимость операции, очевидны. Малая инвазивность, отсутствие натяжения тканей, косметичность – все это обеспечивает быстрое выздоровление и реабилитацию.
Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами.
Материалы и методы. Мы предлагаем новую методику лапароскопического лечения паховых грыж методом «пробки». Данный подход с успехом применяется при лечении паховых грыж традиционным «передним» доступом.
В клинике хирургических болезней на базе хирургического отделения НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД» за 2006-2008 годы прооперирован 82 пациента с паховыми грыжами. В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства, пациенты разделены на две группы.
Пациенты первой, основной группы, оперированы по оригинальной методике – лапароскопической герниопластике имплантом методом «пробки». Операция выполнена 26 пациентам, средний возраст которых составил 56±2,1 года. Отдаленные результаты изучены у 24 пациентов (92,3%).
Пациенты второй группы (группа сравнения) оперированы по методу Lichtenstein, которая по праву считается «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Операция выполнена 56 пациентам. Средний возраст больных составил 58±2,8 года. Отдаленные результаты изучены у 48 пациентов (86%).
Подготовка к операции в обеих группах стандартная и одинаковая, включает в себя обязательную антибиотикопрофилактику (цефтриаксон 2 грамма внутримышечно за 2 часа до операции, в дальнейшем по 1 грамму в сутки – 3 дня).
Оригинальная методика. Положение пациента на операционном столе на спине. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом (46% оперированных больных), в последнее время при отсутствии противопоказаний, мы выполняем операцию под спинномозговой анестезией (54%).
Суть герниопластики заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена «Экофлон», свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала.
В околопупочной области вводится 10-ти мм порт для оптики, а в боковых областях живота на уровне пупка справа и слева два 5-ти мм порта для манипуляторов. В области грыжевых ворот и внутреннего пахового кольца рассекается париетальная брюшина, визуализируются важнейшие анатомические образования и ориентиры. Затем производится мобилизация грыжевого мешка, его вправление в брюшную полость, уточняется содержимое грыжевого мешка. Далее выполняется установка импланта в паховый канал и фиксация концов импланта 3–4 швами нерассасывающейся монофиламентной нитью к подвздошно-лонному тракту и поперечной фасции. Затем выполняется аппроксимация концов рассеченной брюшины рассасывающимся шовным материалом.
Результаты.
Ближайшие результаты в основной группе и группе сравнения можно оценить как хорошие. Рецидивов не отмечено. Жалобы на умеренные боли в паховой области первые 2-3 суток после операции наблюдались у 8% больных в первой группе и у 18% больных во второй, они купировались самостоятельно. При оперативном вмешательстве по Lichtenstein у 6,7% больных отмечено формирование сером, которые потребовали опорожнения и местного лечения. Средний койко-день пациентов 1-й группы составил 3,3 ± 1,8 суток, 2-й группы 3,1 ± 2,1.
Среди отдаленных результатов в первой группе отмечен рецидив грыжи у 1 больного (3,8 %) через 3 месяца после операции, что связано с миграцией протеза. Анализ установил, что производящими факторами послужили нарушение послеоперационного режима пациентом (ранняя физическая нагрузка) и использование одного шва для фиксации импланта (начало освоения метода). Это потребовало пересмотра техники операции, в дальнейшем мы стали использовать 3-4 шва для фиксации импланта.
Отдаленные результаты в группе сравнения: дискомфорт в области операции отмечен у 5 (8,9%) пациентов, рецидив у 2 больных (3,6%).
Выводы:
1.В комплексном лечении больных с паховыми грыжами наряду с общепризнанными методиками может с успехом применяться лапароскопическая герниопластика по методу «пробки».
2.Необходима оценка результатов оригинальной методики в более отдаленном периоде.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Герниология


МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Полиров А.А. (1), Лобов О.Б. (2), Егиев В.Н. (1)

1), 2) Москва

1) Российский Университет Дружбы Народов, кафедра хирургии и онкологии ФПК МР, 2) клиника МЕРАМЕД, ООО « ВЕСОМО»

Регулируемое лапароскопическое бандажирование желудка является эффективным хирургическим методом лечения ожирения. В настоящее время разработанных методик безопасного введения операционного периода нет. Разработана методика комплексного анестезиологического обеспечения периоперационного периода у пациентов с ожирением, подвергающимся лапароскопическому бандажированию желудка.

Введение

Регулируемое лапароскопическое бандажирование желудка является эффективным хирургическим методом лечения ожирения. Вместе с тем, исходно физическое состояние пациентов и особенности техники операции создает ряд патофизиологических нарушений, значительно повышающий операционно-анестезиологический риск у данных больных. В настоящее время разработанных методик безопасного введения операционного периода нет. Разработана методика комплексного анестезиологического обеспечения периоперационного периода у пациентов с ожирением, подвергающимся лапароскопическому бандажированию желудка.

Цель исследования

Разработка методики адекватной, сбалансированной анестезии,снижение риска дыхательной недостаточности у пациентов с морбидным ожирением, подвергающихся лапароскопическому бандажированию желудка путем:
1. Диагностики и оценки степени исходных респираторных нарушений.
2. Выделение ведущих механизмов, способствующих развитию интра- и послеоперационных гипоксемии и гипоксии.
3. Определение вероятностей и степени развития интра- и послеоперационной дыхательной недостаточности.
4. Разработка и внедрение методики управляемой анестезии, минимизирующий риск интраоперационной гипоксемии и послеоперационной дыхательной недостаточности.

Материалы и методы исследования

Предлагаемая методика основана на опыте и результатах лечения 243 пациентов, оперированных по поводу морбидного ожирения в 2007 году в хирургической клинике ООО «ВЕСОМО. Физиологической основой, особенностей анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у пациентов с ожирением являлись:
1. Общее физическое состояние, выделенные ведущие системные нарушения.
2. Особенности техники оперативного вмешательства, влияющие на интраоперационный гомеостаз:
- влияние на карбоксиперитонеума на механику дыхания
- изменение условий кровообращения, быстрое снижение ОЦК, формирование малого сердечного выброса.
- абсорбция СО2
- положение на операционном столе
- влияние СО2 на термобаланс
- продолжительность оперативного вмешательства (в среднем: интраабдоминальный этап 27 мин., в сочетании с фундопликацией 47 мин; с учетом открытого этапа - 75 мин.).
Применительно к этому важными аспектами оптимизации анестезиологического обеспечения являются:
А) Полноценная премедикация с включением
- Н2 блокаторов или блокаторов протоновой помпы
- низкомолекулярных гепаринов, компрессионное белье на нижние конечности
- профилактики развивающегося дефицита ОЦК путем предоперационной инфузии растворов кристаллоидов.
- средств, усиливающие пропульсивную активность кишечника.
Б) на интраоперационном этапе:
- необходимый набор принадлежностей и инструментария для выполнения быстрой и атравматичной интубации трахеи
- правильный выбор медикаментозного спектра анестезии ( использование препаратов с улучшенной фармакокинетикой и преимущественно органонезависимым метаболизмом ) и принцип альтернирования.
- контроль адекватности анестезии путем мониторирования биспектрального индекса энцефалограммы. Препаратами выбора для вводной анестезии являлись пропофол с кетамином, с предварительным введением небольших доз мидазолама. Базовая анестезия севораном в общепринятых дозировках, под контролем МАC, кислородно-закисной смесью 1:1, опиатные анальгетики - фентанил в 1\3 оперативного вмешательства. Данное сочетание обеспечивают достаточную анальгезию, глубину седации и характеризуется высокой управлемостью, быстрым и комфортным выходом из наркоза.
Необходимый мониторинг состояния пациента включал:
- контроль режима внутрибрюшного давления
- постоянное неинвазивное мониторирование гемодинамики, SpО2, капнографию, внутрилегочного давления, при необходимости контроль газов крови и КЩС и лактата ( на основании чего проводился подбор оптимальных режимов ИВЛ ).
- по окончании операции в обязательном порядке оценивались уровень остаточной седации, мышечный тонус и восстановление нейромышечной проводимости, после экстубации трахеи- наличие или отсутствие обструкции ВДП , в том числе эффекта «схлопывания» мышц гортаноглотки. В обязательном порядке использовались ноотропы, у 50 % пациентов – агонисты-антогонисты опиатных рецепторов ( налбуфин).

Заключение
Разработанная методика анестезиологического обеспечения учитывает совокупность исходных изменений здоровья пациента , особенности техники оперативного вмешательства, профилактизирует развитие тяжелых нарушений газообмена, характеризуется эффективностью, адекватностью и высокой степенью безопасности.

Добавлен 27.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Скрининг – обследование больных при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Ерин С.А., Фомичев А.Д., Левстак Е.В., Шерудило В.Н., Любарский В.И.

Оренбургская область, город Орск

НУЗ «Узловая больница на станции Орск» ОАО «РЖД»

Схема скрининг – обследования больных с подозрением на ГЭРБ и ГПОД. Выявление таких больных для адекватного программного лечения не всегда своевременное, и на наш взгляд этот механизм до конца не отработан. По нашему мнению диагностика должна быть направлена не на выявление ГПОД, а на поиск ГЭР. Данная схема может быть предложена для практикующих врачей занимающихся данной проблемой.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является одной из наиболее сложных проблем в хирургии. В структуре заболеваний желудочно – кишечного тракта ГПОД занимают одно из ведущих мест, конкурируя с желчекаменной, язвенной болезнью. Внедрение лапароскопической технологии позволило уменьшить операционную травму, тем самым усиливая эффект от операции. Более того несмотря на эффективность применения современных препаратов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), как основного проявления ГПОД, в большинстве случаев через время возникает рецидив симптомов ГЭР. Многие авторы при этом указывают, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в 90% представлена аксиальной ГПОД и коротким пищеводом. Таким образом, лапароскопическая
фундопликация при ГПОД, даже в ранних стадиях развития болезни дает хорошие результаты и является экономически выгодной. Важной особенностью проявлений ГПОД являются не только пищеводные симптомы (боль, изжога, отрыжка), но и внепищеводные (со стороны легких, гортани, ротовой полости, носоглотки, симптомы имитирующие ИБС). Выявление таких больных для адекватного программного лечения не всегда своевременное, и на наш взгляд этот механизм до конца не отработан.
Цель исследования: провести анализ результатов обследования больных ГПОД и ГЭРБ, оценить эффективность консервативной терапии, определить показания к оперативному лечению.
Материалы и методы: по нашему мнению диагностика должна быть направлена не на выявление ГПОД, а на поиск ГЭР. С этой целью в нашем лечебном учреждении была проведена беседа с врачами амбулаторного звена и стационара всех специальностей с ориентацией на выявление пищеводных (36% больных), внепищеводных (42% больных) и комплекс смешанных симптомов (22% больных). Далее проводилось комплексное обследование включая ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, ретгеноскопия пищевода и желудка, суточное рН-мониторирование пищевода. На основании всех прямых и косвенных признаков выставлялся диагноз, назначалось консервативное лечение.
Результаты: таким образом с июля 2004 г. по февраль 2008 г. обследовано 683 пациента. У 294 больных выявлен ГЭР, что составило 43%. Из них 31 больных (10,5%) параэзофагеальная ГПОД – прямые показания к оперативному лечению, 208 больных (70%) аксиальная ГПОД 1 – 3 степени, 55 больных (19,5%) вариант короткого пищевода. Комплексная консервативня терапия включала в себя регламентацию образа жизни, ограничение по питанию, ингибиторы протонной помпы, прокинетики. Продолжительность консервативной терапии не менее 6 недель. При неэффективности консервативного лечения (мы считаем что рецидив клиники в течение 6 месяцев при отмене лечения или дважды в год – консервативное лечение неэффективно) или при прямых показаниях была выполнена лапароскопическая фундопликация (160 больным) что составило 54,4% от выявленных.
Выводы: наши данные – это анализ внедрения комплексного обследования, направленных на выявление категории больных подлежащих оперативному лечению. Отчетливо видно, что данная схема может быть предложена как скрининг – обследование для больных данной категории.

Добавлен 27.03.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопия при закрытой травме живота

Лобанов С.Л., Лобанов Л.С., Размахнин Е.В.

Чита

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия

Показана эффективность диагностической лапароскопии при закрытой травме живота по материалам ГКБ №1 г. Читы. Обоснована возможность консервативной тактики при малом гемоперитонеуме и небольших размерах забрюшинной гематомы.

Из 2416 ургентных лапароскопий, проведенных в 2001-2005 гг. в городской клинической больнице № 1 Читы 338( 14,0 %) было произведено по поводу закрытой травмы живота. Большинство пациентов имели сочетанные повреждения нередко сопровождавшиеся шоком. Среди сопутствующих повреждений превалировали черепно-мозговая травма, переломы костей скелета, внутригрудные осложнения и т.д.
У 104 из них (31%) повреждений внутренних органов не было обнаружено. В 91 случае (26,9%) обнаружен гемоперитонеум, причиной которого в 25 случаях был разрыв селезенки, в 23 - разрывы печени, в 20 - другие причины. В 44 (13,0%) наблюдениях обнаружен перитонит, возникший в результате повреждения кишечника. У 55 (16,2%) пациентов выявлена забрюшинная гематома. К более редким следует отнести повреждения поджелудочной железы, желудка, мочевого пузыря.
Наиболее частой патологической находкой при сочетанной травме явилось наличие крови в брюшной полости.
По нашим данным гемоперитонеум обнаружен у 91 пациента. Лапаротомия произведена у 77(84,6%). 14 больных (15,4%) с малым гемоперитонеумом пролечены консервативно. При этом рецидива кровотечения не было.
На основании наших наблюдений мы сделали вывод о том, что при малом гемоперитонеуме возможна консервативная тактика, при условии введения в брюшную полость трубки и динамического наблюдения. В сомнительных случаях возможно проведение релапароскопии.
При среднем и массивном гемоперитонеуме несомненно показана экстренная лапаротомия.
Второй по частоте патологической находкой при сочетанной травме были забрюшинные гематомы.
Из 55 больных, с обнаруженной забрюшинной гематомой, оперировано 36 (65,4%). Показанием к лапаротомии было подозрение на повреждение органов забрюшинного пространства а также обширные по протяженности гематомы. При этом учитывались данные УЗИ, изменения в моче, биохимические показатели, состояние периферической крови и т.д. Консервативная тактика предпринята у 19 (34,6%) больных при небольших по размеру гематомах, объяснимых с точки зрения характера травмы (например – перелом костей таза).
В 44 случаях (13,0%) при лапароскопии обнаружены признаки перитонита. Причинами его чаще были повреждения петель кишечника, мочевого пузыря, реже желудка, поджелудочной железы. Всем больным произведена лапаротомия.
Также в 44 случаях (13,0%) имели места сочетанные повреждения, как паренхиматозных органов различной локализации, так и кишечника. К редким наблюдениям можно отнести 2 случая обширного повреждения диафрагмы с перемещением желудка в плевральную полость. Все больные данной группы были оперированы.
В заключение следует отметить высокую информативность метода лапароскопии в диагностике интраабдоминальных повреждений при закрытой травме брюшной полости. По нашим данным из 338 пациентов направленных на исследование с подозрением на повреждение внутренних органов брюшной полости, показания к лапаротомии выставлены у 201 (59,4%). У 137 больных (40,6%) в большинстве случаев с тяжелой сочетанной травмой лапароскопия позволила отказаться от ненужной операции.

Добавлен 26.03.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Применение субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен в лечении пациентов с хронической венозной недостаточностью

Перетечиков А.В., Резник А.Н., Николаев К.Н.

г. Североморск

Военно-морской клинический госпиталь Северного флота

Проведен анализ результатов лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью С4 - С6 по СЕАР за пятилетний период.

Цель исследования: оценить результаты хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью С4 – С6 по СЕАР.
Материал и методы: проанализированы результаты хирургического лечения 58 пациентов с хронической венозной недостаточностью (С4 – С6 по СЕАР), находившихся на лечении в Военно-морском клиническом госпитале Северного флота в период с 2003г по 2008г. Возраст больных составил 38 ± 4,6 лет. Мужчин было 35 (60,3%), женщин – 23 (39,7%). Стадия С4 выявлена у 28 (48,3%) больных, С5 – у 19 (32,8%), С6 – у 11 (18,9%) пациентов. Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей с цветовым картированием.
Показанием к субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен нижних конечностей являлось наличие клинических признаков хронической венозной недостаточности С4 – С6 по СЕАР и выявленный при УЗАС горизонтальный венозный рефлюкс.
Оперативные вмешательства проводились по троакарной двухпрокольной методике, с выполнением разрезов кожи в верхней трети голени по медиальной и заднемедиальной поверхности, на оборудовании фирмы «Азимут». Применялась преимущественно спинномозговая или эпидуральная анестезия, а в некоторых случаях – многокомпонентная анестезия с интубацией трахеи. Перфорантные вены диаметром до 3 мм коагулировались и пересекались, свыше 3 мм – пересекались после клипирования танталовыми скобами. После эндоскопического этапа операции в большинстве случаев выполняли комбинированную флебэктомию. Завершающим этапом являлось эластическое бинтование нижних конечностей.
Результаты: Во время операции у 1 пациента отмечено развитие подкожной эмфиземы бедра и передней брюшной стенки, купировавшееся в послеоперационном периоде. Других осложнений не было. Сроки послеоперационного наблюдения составили от 2 месяцев до 5 лет. Рецидивов заболевания не выявлено. У больных с трофическими язвами эпителизация язв наступила в течение 3-7 недель после оперативного вмешательства. Учитывая необходимость продления некоторым больным стационарного лечения для проведения военно-врачебной экспертизы, сроки лечения не анализировались.
Заключение: Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен нижних конечностей является современным, надежным методом коррекции хронической венозной недостаточности при горизонтальном венозном рефлюксе в средней и нижней трети голеней.

Добавлен 26.03.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПЕЧЕНИ

Качалов С.Н., Коновалов В.А., Чичкань С.И.

Г. Хабаровск

Дальневосточный государственный медицинский университет. Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1

Проведен анализ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени у 19 пациентов. Хорошие результаты лечения кист печени достигаются при правильном определении показаний к операции и отборе пациентов. Идеальными являются пациенты с единичными или множественными кистозными образованиями, расположенные поверхностно в удалении от магистральных сосудов и желчных протоков., Неблагоприятными факторами являются центральное или дорсальное расположение кист.

Впервые непаразитарную кисту печени описал Bristow в 1856г. Еще совсем недавно непаразитарные кисты печени считались редким заболеванием и в литературе приводились единичные наблюдения. В настоящее время широкое применение и доступность ультразвукового исследования позволили увеличить выявляемость данной патологии.
Выбор метода хирургического лечения определяется выраженностью симптомов, локализации и размерами кист. Среди этих методов в настоящее время выделяют традиционные (путем лапаротомии), лапароскопические и чрезкожные пункционные.
При непаразитарных кистах печени возможно выполнение пункционной склерозирующей терапии. Считается, что раствор склерозанта вызывает асептическое воспаление и заращение кисты. Простота и малоинвазивность пункционного лечения полостных образований делает его альтернативой травматичному оперативному вмешательству. Однако, накопившийся опыт пункционного лечения кист печени позволил выявить недостатки этого метода. Так, достаточно высокой остается частота рецидивов кист после пункционного метода.
В широкой мировой практике в настоящее время, лапароскопический метод стал доминирующим вследствие низкой травматичности и высокой эффективности.
Лапароскопия является завершающим этапом диагностики непаразитарных кист печени. Возможность выполнения пункционных и резекционных методик лечения кист под контролем видеолапароскопии значительно снижает травматичность вмешательства. Во время исследования имеется возможность окончательно подтвердить диагноз и принять решение о характере вмешательства.
Целью нашего исследования явилось изучение возможностей лапароскопической диагностики и лечения кист печени.
С 1999 по 2007 гг. выполнены лапароскопические операции по поводу единичных и множественных кист печени 19 больным (14 женщин и 5 мужчин). Возраст пациентов колебался от 32 до 64 лет. У 5 больных были множественные кисты печени, у 14 – солитарные. Все больные оперированы по поводу непаразитарных кист печени. Диагноз уточнялся в предоперационный период (проводилась реакция Каццони).
Показанием к лапароскопическому вмешательству служили одиночные и множественные кисты печени размерами от 5 см и более, расположенные на диафрагмальной, нижней и передней поверхности. Наиболее благоприятной являлась поверхностная локализация кист в сегментах, доступных прямому визуальному осмотру (левая доля, IV, V, VI сегменты). При такой локализации складываются оптимальные условия для манипуляций при лапароскопическом доступе. Расположение кист в задних отделах I, VII, и VIII сегментов, как правило, затрудняет возможности адекватного лапароскопического обзора и саму возможность проведения манипуляций.
Оперативное вмешательство заключалось в последовательном выполнении пункции кисты, эвакуации содержимого, вскрытии и иссечении выступающих стенок до границы с паренхимой печени. Далее проводилась деэпителизация интрапаренхиматозной части кист. Деэпителизация выполнялась путем коагуляции, как контактной, так и в режиме «спрей». Все операции заканчивались дренированием брюшной полости на 1-2 суток. При глубоком расположении кист на передней и вентральной поверхности дренаж устанавливался непосредственно в их полость.
Интраоперационных осложнений, при которых бы потребовался переход на лапаротомию, не было. В одном случае расположение кисты печени в зоне VIII сегмента потребовало ее иссечения путем перехода на лапаротомию.
Таким образом, хорошие результаты лапароскопического лечения кист печени могут быть достигнуты при правильном определении показаний к операции и отборе пациентов на основании характера кист и их локализации. Идеальными кандидатами для лапароскопической операции являются пациенты с единичными или множественными кистозными образованиями, расположенные поверхностно в удалении от магистральных сосудов и желчных протоков. Факторами, наблагоприятными для лапароскопического вмешательства, являются центральное или дорсальное расположение кист печени.

Добавлен 26.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в сочетании с фундопликаией по Toupet в лечении больных с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.

Москва

Российский университет Дружбы народов

по данным статистики у более 30% больных, страдающих ожирением, выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для лечения ожирения наиболее часто в России выполняется лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. Нами разработана и внедрена методика выполнения симультанных вмешательств – лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и фундопликации.

Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в сочетании с фундопликаией по Toupet в лечении больных с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.
Кафедра хирургии и онкологии ФПК МР РУДН
Введение: по данным статистики у более 30% больных, страдающих ожирением, выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для лечения ожирения наиболее часто в России выполняется лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. В связи с этим очень актуальна проблема выполнения симультанных вмешательств – лапароскопического регулруемого бандажирования желудка и фундопликации.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: С декабря 2006 года по декабрь 2007 года по поводу ожирения было выполнено 253 лапароскопических регулирируемых бандажирования желудка. В 111 (30 мужчин и 81 женщина) случаях симультанно выполнена фундопликация. Возраст всех оперированных больных составлял от 18 до 62 лет, средний возраст 30 лет. Индекс массы тела оперированных пациентов 32 - 45 кг/м2, средний индекс массы тела - 38 кг/м2. Основными жалобами пациентов были жалобы на избыточный вес, невозможность снизить вес консервативно, отдышку при ходьбе, боли в суставах, изжогу, преимущественно в горизонтальном положении, а также сразу после приема пищи, отрыжку. У некоторых пациентов имелись жалобы на боли за грудиной после приема пищи (при отсутствии изменений на ЭКГ). При ФЭГДС у всех пациентов имелась картина рефлюкс-эзофагита I¬¬ – II степени.
Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом, лапароскопически, с использованием УЗ-ножниц (Harmonic Scalpel, Ethicon, USA). Конверсий доступа не было. При выполнении бандажирования желудка использовались различные виды бандажей (Lap Band (INAMED, USA), AMI (AMI, Austria), SAGB (ETHICON, USA)). В 99 случаях в сочетании с бандажированием желудка выполнена фундопликация по Toupet, в 7 случаях – фундопликация по Дор, в 5 случае выполнена фундопликация по Ниссен.
Результаты: Средняя продолжительность операции – 47 мин (без учета открытого этапа – установки порта). Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов развились серомы в зоне установленного порта – эвакуированы пункционно. Контрольное обследование проведено всем пациентам через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. Поздних осложнений не выявлено. У всех пациентов через 1 месяц после операции отмечено снижение веса в среднем на 7 кг. Средняя потеря веса через 3 месяца составила 11 кг, через 6 месяцев - 16 кг, через 12 месяцев после операции - 30кг. За 12 месяцев %EWL составил 43 %. У всех пациентов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде отмечено отсутствие дисфагии.
Заключение: Разработанная нами методика одномоментного лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и фундопликации является безопасной, высоко эффективной и может широко применяться для лечения больных с сочетанием ожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Добавлен 25.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт лапароскопических вмешательств у больных хроническим панкреатитом.

Щастный А.Т., Сятковский А.Р., Сапко Г.Ф., Лярский С.П.

Беларусь, Витебск

Беларусь, Витебский государственный медицинский университет, Витебская областная клиническая больница

В клинике в 2007 году внедрены в практику лапароскопические вмешательства при хроническом панкреатите и его осложнениях: лапароскопическая панкреатоеюностомия, цистоеюностомия, гастроцистостомия и дистальная резекция поджелудочной железы. Первый опыт выполнения лапароскопических вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите позволяет говорить о перспективности данного метода.

В последние годы наблюдается интенсивное внедрение техники малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе. Метод эндохирургического вмешательства может быть успешен, как и в классической хирургии, при тщательном отборе пациентов с учетом анатомических особенностей поджелудочной железы и ее протоковой системе в каждом конкретном случае.
В клинике в 2007 году внедрены в практику лапароскопические вмешательства при хроническом панкреатите и его осложнениях: лапароскопическая панкреатоеюностомия, цистоеюностомия, гастроцистостомия и дистальная резекция поджелудочной железы.
Выполнена лапароскопическая продольная панкреатоеюностомия у 3 пациентов с гипертензионным синдромом (вирсунгов проток 0.8 – 1.0 см, у 1 больного вирсунголитиаз). Средняя продолжительность вмешательства 4.5 – 5 часов. Панкреатоеюноанастомоз накладывался ручным швом, использован вариант однорядного обвивного шва. В послеоперационном периоде у данной группы больных осложнений не отмечено. Время наблюдений от 6 месяцев до года с удовлетворительными результатами. При контрольном ультразвуковом исследовании наличие кист и их рецидива не выявлено.
У 2 больных выполнена цистоеюностомия на выключенной петле по Ру. Кисты размером до 8 – 10 см в диаметре. Формировалось соустье длиной до 5 – 6 см ручным однорядным обвивным швом. Содержимое кисты исследовалось гистологически и биохимически. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, больные выписаны на 8-е сутки. В сроки до 8 месяцев рецидива кисты не наблюдается.
В одном наблюдении выполнена лапароскопическая цистогастростомия. Стенка псевдокисты являлась одновременно стенкой желудка. Сформировано через гастротомическое отверстие соустье до 2.5 см в диаметре, без осложнений в послеоперационном периоде. Больной выписан на 6-е сутки.
У больной с кистой расположенной в области хвоста поджелудочной железы выполнялась лапароскопическая дистальная резекция, однако на этапе пересечения железы потребовалась конверсия из-за возникшего кровотечения. В дальнейшем послеоперационный период проходил гладко.
Первый опыт выполнения лапароскопических вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите позволяет говорить о перспективности данного метода. Однако считаем, что данные вмешательства не показаны при наличии таких осложнений хронического панкреатита как биллиарная гипертензия, сдавление дуоденом, регионарная портальная гипертензия, подозрение на опухолевый характер кист.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Шмерко П.С., Кохно В.Н., Шахтарин И.Ю.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный

Упреждающая анальгезия в лапароскопической хирургии с применением кеторолака и парацетамола позволяет снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома на 40,1% по ВАШ. При сравнительной характеристики парацетамол оказывает более мощную антистрессовую защиту, что подтверждено динамикой уровня ФНО-a и СРБ.

Цель исследования: Сравнительная оценка качества анальгезии путем использования в/в формы препарата парацетамола и кеторолака трометамина в периоперационном периоде у больных с лапароскопическими хирургическими операциями.
Материал и методы: В исследование включено 90 больных которым были выполнены лапароскопические холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни в условиях тотальной внутривенной анестезией и ИВЛ. Средний возраст больных составил 46,5  5,2 лет. По физическому статусу и характеру выявленных расстройств больные всех групп относились к II классу ASA, имели от 1 до 3 сопутствующих заболеваний, в том числе: гипертоническая болезнь (36,4%), бронхиальная астма (4,2%) , сахарный диабет (3,7%), хроническая венозная недостаточность (23,5%), язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит (24,3%). Все больные были распределены на 3 группы, различающихся по характеру премедикации и подходам к устранению болевого синдрома в первые послеоперационные сутки. Первая группа (30 больных), для профилактики послеоперационного болевого синдрома использован препарат в/в парацетамол в дозе 1г в/в за 15 мин до операции, в дозе 1г. через 4-6 часов после операции, но не более 4г/сутки. Вторая группа (30 больных) использован кеторолак треметамин в дозе 30 мг за 15 минут до операции, 30 мг сразу после операции, 30 мг внутримышечно в первые сутки после операции. В контрольной группе (30 больных) в послеоперационном периоде использовано обезболивание с использованием препарата промедол в дозе 20 мг 2 раза в сутки в/м.
Методы контроля исследования: субъективная оценка ПБС после операции по 10 бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Объективная оценка по маркеру воспалительной реакции – концентрации фактора некроза опухоли (ФНО-), в плазме крови больного на трех этапах: I – до операции; II – основной этап операции; III- первые сутки после операции.
Результаты исследования и их обсуждение. При сравнительном анализе степени выраженности послеоперационного болевого синдрома (ПБС) по 10 бальной линейной аналоговой шкале боли в выделенных группах больных в первые 6 час после операции (в покое) и 24 час послеоперационного периода (при движении) было показано, что средняя величина бальной оценки в контрольной группе в первые 6 час составила 5,10,2 баллов. В то же время в основных группах больных этот показатель был достоверно ниже, в среднем на 40,1% (2,9±0,1 и 3,20,1 баллов, р< 0,05). К первым суткам после операции степень выраженности ПБС снизилась во всех группах больных и составила 3,8±0,2, 4,10,3 и 4,50,3 баллов (соответственно основные и контрольная группа).
Проведенные исследования содержания ФНО- в сыворотке крови показали, что исходные значения цитокина как в контрольной, так и в основных группах составили сравнимые значения и превышали «нормальные» в 2-2,5 раза ( первая группа 126,413,2 пкг/мл, вторая группа 98,69,3 пкг/мл, третья группа 81,68,9 пкг/мл). На втором этапе исследования в контрольной группе больных средние значения содержания ФНО- несколько снизились до 79,311,6 пкг/мл, во второй группе этот же показатель имел тенденцию к повышению и составил 107,512,1 пкг/мл, в первой группе показатель достоверно снизился до нормальных значений 46,3±6,4 пкг/мл (р<0,05). В ближайшем послеоперационном периоде были получены наиболее существенные результаты исследования, так на третьем этапе исследования показатель ФНО- в контрольной группе больных достиг исходных значений 83,113,4 пкг/мл, во второй группе произошло его снижение до нормальных значений 51,6  7,2пкг/мл (р<0,05), в первой же группе он продолжался удерживаться на уровне нормальных значений 44,6±5,72пкг/мл (р<0,05).
Выводы:
1. По данным оценки степени выраженности ПБС и динамики содержания ФНО-a доказана целесообразность внутривенного использования препарата в/в парацетамола и НПВС (кеторолак трометамин) в качестве эффективного средства борьбы с послеоперационным болевым синдромом при лапароскопических хирургических вмешательствах в рамках концепции упреждающей анальгезии.
2. Динамика уровня ФНО-a свидетельствует о более выраженной блокаде воспалительной реакции, вызванной операционным стрессом, с использованием внутривенного парацетамола.
3. Упреждающая анальгезия парацетамолом позволяет исключить использование наркотических анальгетиков.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Возможности ультразвука при определении тактики ведения больных с острыми хирургически-ми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости

Жаболенко В. П., Юрищев В.А., Карлов Д.И., Юрищева Н. Т.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Оценены возможности ультразвуковых исследований при выборе тактики лечения у больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости.

Цель исследования. Изучить возможность ультразвуковых исследований при выборе тактики лечения у больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости.
Материал и методы исследования. Нами была проведена оценка результатов ультразвуковых исследований и возможность их использования в определении лечебной тактики у 2551 больно-го с острой хирургической патологией органов брюшной полости за период с 1996 по 2008 гг. Для выполнения УЗИ использовали ультразвуковые сканеры «Aloka-650», «Panter SN-2000», «Logiq 3 PRO», «Aloka -900», «Aloka-500», которые были оснащены линейными и секторальны-ми датчиками, работающими в режиме реального времени с частотой 3,5 МГц. УЗИ выполняли круглосуточно и применяли его у всех категорий больных независимо от их клинического со-стояния.
Анализу подвергнуты результаты УЗИ, выполненных у больных 3 групп: 1 группу составили 1652 (64,8%) больных с острым холециститом; 2 группу - 697 (27,3%) больных с закрытыми ту-пыми травмами органов брюшной полости и 3 группу составили 202 (7,7%) больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и послеоперационными осложнениями органов брюшной по-лости.
Результаты исследования. При ультразвуковой диагностике острого холецистита исследования выполняли в динамике, что позволяло судить о временных изменениях в его стенке. Данные УЗИ послужили основанием для выбора хирургической тактики. При отсутствии УЗ-признаков деструкции стенок пузыря у 1082 (65,5%) больных оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке, а при отказе от операции больные велись консервативно. Сочетание ультра-звуковых признаков, характерных для острого деструктивного холецистита, выявлено у 570 (34,5%) пациентов. Динамическое УЗ-исследование позволяло установить стадию патоморфо-логических изменений его стенки, что было подтверждено на операциях в 557 (97,7%) случаях. В 13 (2,3%) случаях ультразвуковое заключение не подтвердилось.
У пострадавших с закрытыми тупыми травмами органов брюшной полости в 351 (50,4%) случае ультразвуковых признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости не было выявлено. Эти пациенты велись консервативно, им не применялись другие инвазивные методы диагности-ки. В 214 (30,6%) случаях при УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, одна-ко клиническая картина потребовала выполнения лапароскопии. Лапароскопическое исследова-ние в 147 (68,7%) случаях подтвердило данные УЗИ, а в 67 (31,3%) случаях были выявлены при-знаки гемоперитонеума (в основном за счет пропотевания крови из забрюшинных гематом при тяжелых травмах костей таза), который не потребовал лапаротомии. В 22 (3,2%) случаях была заподозрена свободная жидкость, при лапароскопии свободной жидкости в брюшной полости не было выявлено. В 110 (15,8%) случаях при УЗИ выявлена свободная жидкость, что потребовало диагностической лапароскопии, при которой был выявлен гемоперитонеум. Все больные экс-тренно оперированы, на операции УЗ - заключения и данные лапароскопии были подтверждены во всех случаях.
У больных с клиническим подозрением на наличие абсцессов брюшной полости в 112 (55,4%) случаях ни абсолютных, ни косвенных признаков внутрибрюшных абсцессов при УЗИ не выяв-лено. В 32 (15,8%) случаях имелись как абсолютные, так и относительные ультразвуковые при-знаки абсцессов. У 23 (11,4%) больных имелись лишь косвенные признаки внутрибрюшных абсцессов, что потребовало проведения динамических УЗИ, в результате которых в 9 (4,5%) случаях абсцессы брюшной полости были подтверждены, а в 14 (6,9%) случаях этот диагноз был отвергнут. 41 (20,3%) больной с диагностированными абсцессами были оперированы, из них 7 (17,1%) оперировано открыто, а у 34 (82,9%) выполнено пункционное дренирование и са-нация абсцессов под контролем УЗИ. Во всех этих случаях ультразвуковое заключение абсцесса брюшной полости было подтверждено. В дальнейшем эти пациенты велись по принятой в кли-нике схеме.
Таким образом, полученные результаты ультразвуковых исследований позволили выбрать оп-тимальную тактику ведения больных с острым холециститом в 97,7% случаев и у пострадавших с закрытыми тупыми травмами органов брюшной полости в 88,2% случаев. Ультразвуковая ди-агностика абсцессов органов брюшной полости является высокоинформативным и основным методом диагностики, позволяющим в 100% случаев выбрать оптимальную тактику ведения больных с этим заболеванием.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Сравнительная оценка хирургических методов лечения абсцессов и флегмон мягких тканей

Юрищев В.А., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Сажин А.В., Лапотецкий С.Ф., Сажин И.В., Горячев В.В.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Эндовиедоскопическая некрэктомия адекватно обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и в 1,5-2 раза сокращает сроки нетрудоспособности

Цель исследования. Проанализировать возможность эндовидеохирургических технологий в выполнении адекватной некрэктомии при гнойно-воспалительных процессах мягких тканей.
Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и оперативного лечения 430 больных. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. Мужчин было 255 (59,3%), женщин 175 (40.7%). У 312 (72,6%) пациентов диагностирована флегмона и 118 (27,4%) - абсцесс мягких тканей. Причинами развития флегмон и абсцессов мягких тканей явились инфицированные раны - 86(20,0%), травма - 22(5,1%), послеоперационные гнойные осложнения - 3(0,6%) и постинъекционные осложнения - 129(30,0%). В этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей преобладала Гр(+) флора над Гр(-), из них в 207(48,1%) штаммах выделена монокультура, а в 165(38,4%) штаммах ассоциации и в 58(13,5%) случаях посев роста не дал.
В основную группу вошли 50 пациентов, которым была выполнена эндовидеохирургическая санация, некрэктомия и дренирование гнойного очага по разработанному способу (патент №2250873). Контрольную группу составили 380 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство традиционным «открытым способом».
В основной группе УЗИ выполнено всем пациентам, из них в 6 случаях диагностировано эхонегативное образование с нечеткими контурами капсулы, что соответствовало ультразвуковой картине абсцесса. В 44 случаях ультразвуковая картина соответствовала диффузному гнойно-некротическому процессу-флегмоне. У 38 больных площадь гнойно-некротического процесса не превышала 500см2, что соответствовало 1 степени, у 6 не превышала 840см2, что соответствовало 2-ой степени. У 42 больных гнойно-некротический очаг соответствовал 2-му уровню – располагался в подкожной клетчатке, у 8 пациентов 3-му уровню – локализовался подфасциально.
Эндовидеохирургическую некрэктомию производили с сохранением грануляционного вала воспаления. В 42 случаях некрэктомию выполняли ручным способом, в 8 - с использованием шейвера. По ходу операции при появлении кровотечения, которое значительно ухудшало обзор, выполняли радиочастотный гемостаз аппаратом «SERFAS». В зависимости от размера и формы образовавшейся полости дренирование осуществляли 1-2 дренажами. Для адекватного проточно-аспирационного дренирования постановку дренажей выполняли У-образно или параллельно.
Для объективной оценки течения раневого процесса изучали микробиологический пейзаж послеоперационного периода. Качественный состав микрофлоры и количественное содержание микробных тел определяли методом секторальных посевов (GOLD) в день операции до выполнения некрэктомии и после ее завершения, а также на 1,3,5,7 и 9 сутки послеоперационного периода.
Снижение уровня обсемененности раневого диализата ниже критического, смыкание хирургической полости при контрольном ультразвуковом исследовании и клинические критерии являлись показанием к удалению дренажей в основной группе. Средний срок стационарного лечения в основной группе составил 9 суток. 44 пациента выписаны к труду и не нуждались в амбулаторном лечении, 6 пациентам понадобилось долечивание в амбулаторных условиях, средний срок которого составил 4.3 дня.
Контрольную группу составили три подгруппы. 79(20,7%) пациентам первой подгруппы выполняли иссечение гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Показанием к операции в данной подгруппе являлись небольшие по распространенности гнойно-некротические очаги. 54(14,2%) пациента первой подгруппы были выписаны со швами и долечивались амбулаторно. У 25(6,5%) больных из-за нагноения послеоперационной раны пришлось перейти к открытому методу лечения. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 10,6 суток.
242(63,68%) пациентам второй подгруппы выполнено традиционное широкое вскрытие гнойно-некротического очага с последующим наложением вторичных швов с проточно-аспирационным промыванием. В среднем вторичные швы накладывали на 3 - 5 сутки послеоперационного периода до развития реинфицирования. Средняя длительность пребывания в стационаре в этой подгруппе составила 19.3 суток.
Третью подгруппу составили 59(15,5%) пациентов, которым потребовалось выполнение 2 и более этапных некрэктомий с последующим пластическим закрытием раны. Средняя длительность пребывания в стационаре в этой подгруппе составила 26,4 суток. Реабилитационный период в амбулаторных условиях в контрольной группе в среднем составил 8,6 суток.
Таким образом, эндовидехирургический метод лечения абсцессов и флегмон мягких тканей не уступает традиционным методам хирургического лечения в адекватности некрэктомии, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, позволяет уменьшить сроки стационарного и амбулаторного лечения, существенно улучшить косметический результата лечения.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Сравнительные результаты лапароскопической и открытой лимфодиссекций при раке желудка

Сажин В.П. (1), Куликов Е.П. (2), Сажин И.В. (1) И.В., Коган Д.Л. (1)

1) Новомосковск, 2) Рязань

1) Новомосковская городская клиническая больница, 2) Рязанский областной клинический онкологический диспансер

Проведен сравнительный анализ лапароскопической D2 лимфодиссекции по радикальности, непосредственным, ближайшим и отдаленным результатам

Цель исследования. Провести сравнительный анализ и оценку результатов открытой и лапароскопической лимфодиссекции (ЛД) при раке желудка.
Материал и методы. С 1997 по 2001г. в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере выполнено 116 открытых операций (ОО) при раке желудка: 14 (12,1%) – стандартных (D1) и 102 (88,9%) - расширенных (D2) ЛД. D2 ЛД сопровождала открытую дистальную субтотальную резекцию желудка у 52 больных (44,8%) и гастрэктомию у 64 больных (55,2%). В период с 1994г. по 2006г. в Новомосковской городской клинической больнице было выполнено 58 лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций (ЛО) при раке желудка, из них у 43 больных из них выполнена лапароскопическая ЛД. У 7 больных (16,3%) выполнена стандартная (D1) и у 36 больных (83,7%) - D2 ЛД. У 23 больных (53,5%) выполнена дистальная субтотальная лапароскопическая резекция желудка и у 20 больных (46,5%) - лапароскопическая гастрэктомия. Среди больных обеих групп преобладали мужчины - 64,3%. Средний возраст больных составил 59,7 года. Среди 116 больных, оперированных традиционно, I стадия болезни выявлена в 29%, II стадия – в 29% случаев, III стадия - в 28,2%, IV стадия – в 13,8% случаев. У больных, оперированных лапароскопическим способом, I стадия болезни выявлена в 28.6% случаев, II стадия – в 26.5%, III стадия - в 16.3%, IV стадия – в 28,6% случаев.
Результаты исследования. При изучении ближайших результатов лапароскопической и открытой ЛД сравнивали частоту метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ) в зависимости от степени инвазии опухоли и гистологической дифференцировки. При прорастании опухоли в слизистый слой желудка метастазов в ЛУ не было обнаружено. По мере роста опухоли и увеличения глубины инвазии частота метастатического поражения ЛУ возрастает. При прорастании мышечного слоя (T2) метастазы выявлены в 25% - 52,4% случаев; по мере прорастания серозной оболочки желудка (T3) частота метастазирования в ЛУ возрастает до 41,2% - 60,8% в целом по всей наблюдаемой группе. При дифференцировке ЛУ по группам N чаще поражаются ЛУ группы N2 (23,5% и 30,4% соответственно). При T4 инвазии метастазами поражается от 62,5% до 81,8% ЛУ, при этом ЛУ первого порядка вовлечены в процесс в 25% - 27,3%, а узлы второго порядка поражаются в 37,5% - 54,5%.
Достаточно большую разницу в выявлении метастазов между больными двух групп следует поставить в зависимость не от особенностей или преимуществ ЛО, а в связи с выявлением более ранних стадий рака желудка и включения их в соответствующую группу наблюдения.
Чем ниже степень злокачественности опухоли, тем чаще встречаются метастазы в ЛУ желудка 1 и 2 порядка. При высокодифференцированном раке желудка ЛУ первого порядка поражаются в 6,2%, а второго порядка – в 37,5%, при низкодифференцированных опухолях метастазы в ЛУ первого порядка встретились в 20,4%, в ЛУ второго порядка в 29,6% случаев.
Наиболее часто метастазы были обнаружены в ЛУ большого и малого сальника: 47,8% в группе ЛО и 40% в группе ОО, левой желудочной артерии 13,6%, гепатодуоденальной связки 13% и 13,8% соответственно.
Важным критерием радикальности выполненной ЛД является количество удаленных ЛУ. Количество удаленных ЛУ после лапароскопической ЛД было больше, чем при открытой операции (разница статистически достоверна - p=0.000).Время операции и длительность ЛД незначительно меньше при выполнении ЛО, однако, статистически их отличия недостоверны (p=0,652). Интраоперационная кровопотеря значительно меньше при выполнении ЛО – в 1,5 раза (p=0,000). Увеличение объема кровопотери связано с увеличением объема операции и, как правило, сопровождает гастрэктомию с расширенной ЛД. В определенной степени кровопотеря зависит от техники выполнения ЛД. В лапароскопическом варианте ЛД выполняется прецизионно, при этом выполняется тщательный гемостаз путем клипирования или коагуляции тканей в различных вариантах (моно- или биполярная электрокоагуляция, ультразвуковое или тепловое сваривание тканей).
Важным доводом в пользу принципиального выполнения D2 ЛД является то, что без ее проведения невозможно адекватное гистологическое исследование экстраперигастральных ЛУ. Почти у 10% больных с интраоперационным диагнозом N0-1 при постоперативном изучении обнаружены метастазы N2.
При изучении отдаленных результатов операций с D2 ЛД при раке желудка сравнивали выживаемость больных среди лапароскопически и открыто оперированных.
Были прослежены отдаленные результаты 43 больных раком желудка (100%), которым выполнены лапароскопические резекция желудка и гастрэктомия. В группе открыто оперированных отдаленные результаты прослежены у 112 больных из 116 (96,6%).Медиана выживаемости для больных после ЛО составила 30,0 месяцев, после ОО – 26,6 месяцев.
Достоверных различий в выживаемости основной и контрольных групп не выявлено (p>0.05).
Выводы. Таким образом, лапароскопическая D2 ЛД по радикальности, непосредственным, ближайшим и отдаленным результатам значительно не отличается от аналогичной открытой операции.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Торакоскопическая диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных плевритов

Сажин В.П., Коган Д.Л., Сажин И.В.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Показана эффективность фотодинамической терапии при лечении злокачественных плевритов различных локализаций

Цель исследования. Выявить возможности торакоскопической диагностики и фотодинамической терапии при злокачественных новообразованиях плевры.
Материалы и методы. Проведена диагностическая торакоскопия 32 больным. Диагноз злокачественный плеврит был у 18 пациентов, плеврит неуточненной формы – у 14 пациентов.
Женщин было 21(65.6%), мужчин – 11(34.4%). Средний возраст – 57.1 года.
Диагностическая торакоскопия выполнялась в положении на здоровом боку под интубационным наркозом. Во время нее уточнялся характер опухолевого процесса, его распространенность, выполнялась биопсия опухоли. При установлении злокачественного поражения плевры под контролем торакоскопа в плевральную полость устанавливались девятисантиметровые диффузоры для проведения фотодинамической терапии. Общее количество диффузоров составляло от 2 до 5(в среднем – 4). Плевральная полость обязательно дренировалась.
На втором этапе после стабилизации состояния внутривенно вводился фотогем. Облучение плевральной полости проводилось через 48 и 96 часов.
Для проведения фотодинамической терапии (ФДТ) использовалась лазерная установка на парах золота “МЕТАЛАЗ-З” с длиной волны 627.8нм. Использовался фотосенсибилизатор фотогем в дозе 1,5-3 мг/кг.
Контроль осуществлялся посредством рентгеноскопии органов грудной клетки и УЗИ плевральной полости, цитологического исследования плеврального выпота.
Результаты исследования. После торакоскопии диагноз злокачественного плеврита был установлен или подтвержден у 30 пациентов, в двух случаях злокачественное поражение плевры было исключено. Причинами злокачественного плеврита стали: рак легкого – 11 пациентов, мезотелиома плевры – 7, рак молочной железы – 7, рак яичников – 2, рак прямой кишки – 1, первичный очаг не был выявлен в 2 случаях. Множественное поражение плевральной полости было выявлено у 20 (66,7%) пациентов, единичное – у 10 (33,3%) больных. Фотодинамическая терапия была проведена 30 больным. Всего проведено 58 сеансов. Интраоперационных осложнений во время лечения не было. В послеоперационном периоде отмечался болевой синдром, который купирован ненаркотическими анальгетиками. Длительность болевого синдрома – 7-20 дней. Гипертермический синдром наблюдался у 6 пациентов (37,5%).
Эмпиема плевры встретилась в одном случае. Отдаленным исходом лечения в большинстве случаев явилось развитие фиброторакса.
Полное исчезновение экссудации наблюдалось у 19 пациентов(63,3%), частичное – у 11(36,7%). Отмечено уменьшение болевого синдрома, исчезновение одышки, улучшение общего самочувствия. Рецидив плеврита, который потребовал повторной плевральной пункции, наблюдался у трех пациентов.
17 больным(56,7%) выполнялось в последующем химиолучевое лечение в комплексном плане. Сроки наблюдения составили от 2 до 50 месяцев. Средняя длительность жизни после ФДТ составила 10.1 месяцев, медиана выживаемости - 6 месяцев. В группе с единичными метастазами в плевральной полости медиана выживаемости составила 12 месяцев.
Выводы. Диагностическая торакоскопия позволяет точно установить злокачественное поражение плевры (93,8%). Фотодинамическая терапия эффективна при лечении злокачественных плевритов различных локализаций.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Причины типичных осложнений лапароскопических холецистэктомий и оптимальные пути их устранения

Сажин В.П., Климов Д.Е., Юрищев В.А., Сажин И.В

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Проанализированы основные закономерности развития интра- и послеоперационных осложнений лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) и определены оптимальные подходы к их лечению.

В период с 1997 по 2007гг. под нашим наблюдением находилось 2426 больных с острым и хроническим калькулёзным холециститом в возрасте от 15 до 87лет. Всем больным была вы-полнена ЛХЭ.
При остром холецистите в случаях, когда имелась желчная гипертензия и при отсутствии пе-ритонита, на первом этапе лечения проводились транспапиллярные вмешательства.
При хроническом холецистите больные оперировались в плановом порядке после полного обследования.
Результаты исследования. Интраоперационные осложнения наблюдались у 13(0,52%) боль-ных. Наиболее серьёзными были повреждения гепатикохоледоха у 3(0,12%) больных. У 2 больных произошло полное пересечение холедоха. У одного больного при синдроме Мирри-зи был иссечён участок стенки протока вместе со свищём. Травма гепатикохоледоха потре-бовала конверсии к открытой операции. В одном случае при пересечении гепатикохоледоха был сформирован прецизионный гепатикоэнтероанастомоз на отключенной по РУ петле тонкой кишки. У остальных больных была выполнена пластика гепатикохоледоха на Т-образном дренаже. У 3(0,12%) больных произошло ранение тонкой кишки при введении пер-вого троакара по причине спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных операций. У 1(0,04%) больного произошло ранение брыжейки тонкой кишки иглой Вереша. У 6(0,24%) больных наблюдалось неконтролируемое кровотечение из пузырной артерии. Все осложнения привели к конверсии. Больные выздоровели.
Самым частым осложнением в ближайшем послеоперационном периоде было желчеистече-ние у 15(0,61%) больных. У 11(0,45%) больных причиной желчеистечения было незамечен-ное во время операции повреждение мелких желчных протоков, расположенных в ложе желчного пузыря. У 2(0,08%) больных желчеистечение было из культи пузырного протока по причине соскальзывания клипс после операции в результате недиагностированного холе-дохолитиаза и желчной гипертензии. Термическая травма гепатикохоледоха стала причиной желчеистечения у 2(0,08%) больных. Все больные были повторно оперированы. 8(0,33%) больным с истечением желчи из мелких желчных ходов выполнены повторные лапароскопи-ческие операции и 3(0,12%) больным - лапаротомия. Больные с холедохолитиазом также по-вторно оперированы лапароскопически. В ближайшем послеоперационном периоде пред-приняты транспапиллярные вмешательства, позволившие установить диагноз холедохоли-тиаза и у 1(0,04%) больного извлечь конкремент. У другого больного транспапиллярное вмешательство было неэффективным, что стало причиной повторного желчеистечения по дренажу брюшной полости. Больной был оперирован. Желчеистечение после термотравмы гепатикохоледоха проявилось на 3-и сутки послеоперационного периода клинической карти-ной перитонита. Больные были повторно оперированы.
Абсцессы ложа желчного пузыря наблюдались у 6(0,24%) больных при остром холецистите. Все больные излечены кратными санационными пункциями под контролем ультразвука.
У 1(0,04%) больной послеоперационный период осложнился на 5-е сутки наружным тонко-кишечным свищём и развитием флегмоны передней брюшной стенки. Причиной осложнения явилось повреждение стенки тонкой кишки при ушивании умбиликальной троакарной раны. Больная повторно оперирована.
У 1(0,04%) больного с избыточным весом произошло ущемление стенки тонкой кишки в ум-биликальной троакарной ране. Больной оперирован. У 1(0,04%) больного было внутри-брюшное кровотечение из эпигастральной троакарной раны. Диагноз установлен при рела-пароскопии и кровотечение успешно остановлено. Послеоперационный панкреонекроз с ферментативным перитонитом развился у 2(0,08%) больных.
Помимо этого ближайший послеоперационный период осложнился у 38(1,6%) больных пневмонией, у 7(0,29%) - нарушением мозгового кровообращения, у 1(0,04%) - острым ин-фарктом миокарда и у 1(0,04%) больного - тромбоэмболией бедренной артерии. После опе-рации умерло 6(0,24%) больных. Причинами смерти у 5(0,2%) больных было ОНМК и у 1(0,04%) больного - острый инфаркт миокарда.
В отдалённом послеоперационном периоде у 12(0,48%) больных был диагностирован реци-дивный и у 4(0,16%) резидуальный холедохолитиаз. 3(0,12%)больным выполнены транспа-пиллярные вмешательства и 1(0,04%) лапароскопическая холедохолитотомия. Послеопера-ционные троакарные грыжи наблюдались у 10(0,4%) больных. Все больные были опериро-ваны.
Заключение. Интраоперационные осложнения ЛХЭ при остром и хроническом холецистите наблюдались у 23(0,92%), ближайшие послеоперационные - у 71(2,9%) и отдалённые - у 26(1%) больных. При желчеистечении из мелких желчных протоков в ложе желчного пузыря оптимальным методом лечения являются повторные лапароскопические операции. При ре-зидуальном холедохолитиазе и желчеистечении из культи пузырного протока лучшие ре-зультаты даёт сочетание транспапиллярных вмешательств с удалением конкрементов гепа-тикохоледоха и повторных лапароскопических операций.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Влияние лапароскопических технологий на количество аппендэктомий и частоту осложнений при них

Сажин В.П., Климов Д.Е., Юрищев В.А., Сажин И.В.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Обосновано, что при точной диагностике острого аппендицита и исключении из хирургической практики аппендэктомий при «простом» и «катаральном» аппендиците происходит уменьшение количества ежегодно оперированных с острым аппендицитом больных в сред-нем на 30%.

Цель исследования. Выявить влияние активного применения лапароскопических тех-нологий на количество аппендэктомий и развитие осложнений при них.
Материал и методы исследования. Ретроспективно проанализировано 2965 историй болезни больных, оперированных по поводу острого аппендицита в период с 1995г. по 2007г. В зави-симости от применяемой лечебно-диагностической тактики весь период наблюдения был разделён на два: до 2003г. и после. В период 1995-2002гг. диагностическую лапароскопию применяли только у пациентов с неясной клинической картиной, а при обнаружении острого аппендицита выполняли эндоскопическую аппендэктомию. Из 2060 выполненных в этот пе-риод операций лапароскопических аппендэктомий было 186 (9%). 127(6,2%) больных опери-рованы лигатурным способом, а остальные 59(2,8%) больных - лигатурно-инвагинационным способом по методике лапароскопически ассистированной аппендэктомии, предусматри-вающей эндоскопическую мобилизацию червеобразного отростка и аппендэктомию с инва-гинацией культи после извлечения аппендикса через троакарную рану в правой подвздошной области на брюшную стенку. Во второй период с 2003г. по 2007г оперировано 905 больных. Все операции начинались с лапароскопии. Лапароскопические операции выполнены 645(71,3%) пациентам лигатурно-инвагинационным способом по методике лапароскопиче-ски-ассистированной аппендэктомии.
Результаты исследования. В первый период наблюдения недеструктивные формы аппенди-цита наблюдались у 676(32,8%) больных. У 15(8%) больных, оперированных лапароскопиче-ским способом, при патоморфологическом исследовании изменения червеобразного отрост-ка трактованы как «катаральные». Среди оперированных больных по традиционной методи-ке «катаральных» аппендицитов было 661(35,1%). В указанный период ежегодно оперирова-лось в среднем 257 больных. Инфекционные осложнения были у 78(3,8%) больных, причём у 26(33%) больных осложнения наблюдались после аппендэктомии по поводу «простого» ап-пендицита. После традиционной аппендэктомии осложнения наблюдались у 71(3,4%), а по-сле лапароскопической аппендэктомии лигатурным способом - у 7(0,4%) больных. После ла-пароскопической аппендэктомии все осложнения носили интраабдоминальный характер.
Из 905 больных, оперированных во второй период наблюдения, лапароскопические опера-ции выполнены 645(71,3%) пациентам. Отсутствие деструктивных изменений в червеобраз-ном отростке наблюдалось у 52(5,7%) больных. Из них лапароскопическим способом опери-ровано 30(3,3%) и традиционным 22(2,4%) больных. Во второй период наблюдения в резуль-тате точной диагностики и отказа от выполнения операций при «простом» аппендиците зна-чительно уменьшилось количество выполненных аппендэктомий. В среднем за год опериро-ван 181 больной. Осложнения наблюдались у 19(2,1%) больных. После традиционной опера-ции нагноения были у 15(1,7%), а после комбинированной аппендэктомии у 4(0,4%) боль-ных. Интраабдоминальные инфекционные осложнения не наблюдались.
Выводы. Благодаря точной диагностике острого аппендицита и исключению из хирургиче-ской практики аппендэктомий при «простом» и «катаральном» аппендиците происходит уменьшение количества ежегодно оперированных с острым аппендицитом больных в сред-нем на 30%.
Существенного уменьшения количества инфекционных осложнений после аппендэктомии можно добиться благодаря широкому применению лапароскопически-ассистированной ап-пендэктомии, сочетающей в себе положительные стороны традиционной и лапароскопиче-ской операций.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Диагностическая лапароскопия и лапароскопические операции при остром аппендиците у беременных

Климов Д.Е., Сажин В.П., Юрищев В.А., Сажин И.В.

г.Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Проведен анализ эффективности и безопасности применения диагностической лапароскопии и лапароскопически ассистированной аппендэктомии у беременных женщин с разными сроками беременности при подозрении на острый аппендицит и с установленным диагнозом.

Цель исследования. Провести анализ эффективности и безопасности применения ди-агностической лапароскопии и лапароскопически ассистированной аппендэктомии у бере-менных женщин с разными сроками беременности при подозрении на острый аппендицит и с установленным диагнозом.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением в период с 1997г. по 2007г. на-ходилось 28 беременных женщин с диагнозом острый аппендицит. 9(32%) женщинам была выполнена диагностическая лапароскопия и 19(68%) – лапароскопически ассистированная аппендэктомия. Диапазон сроков беременности был от 6 до 36 недель. Беременных в I три-местре было 10(35,7%), во II - 13(46,4%) и в III - 5(17,9%).
Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. В I триместре беременности тех-ническое исполнение лапароскопии не отличалось от стандартной методики. Карбоксипери-тонеум создавали до давления 10-12мм.рт.ст., применяя иглу Вереша. Начиная со II тримест-ра беременности применяли методику открытой лапароскопии Hassen. Доступ осуществляли с учётом размеров матки. Троакар вводили по срединной линии на уровне верхнего края дна матки. В зависимости от анатомической ситуации операцию выполняли, используя два или три троакара. При двухтроакарном доступе червеобразный отросток захватывался за вер-хушку и извлекался вместе с троакаром на брюшную стенку, где непосредственно и выпол-нялась аппендэктомия. Три троакара для аппендэктомии использовали при короткой и мало-подвижной брыжейке червеобразного отростка, нетипичном расположении аппендикса, ган-гренозном и перфоративном аппендиците, а также периаппендикулярных сращениях, огра-ничивающих подвижность отростка. В этом случае брыжейку пересекали в брюшной полос-ти, применяя режимы моно- и биполярной коагуляции, а в последнее время использовали гармонический скальпель. После пересечения брыжейки мобилизованный отросток, как и при двухтроакарной методике, извлекали из брюшной полости вместе с троакаром. Непо-средственно аппендэктомию выполняли лигатурно-инвагинационным способом, перитони-зируя культю червеобразного отростка кисетным швом.
Результаты исследования. У 9(32%)беременных первоначальный диагноз острого аппенди-цита не подтвердился. Из них I триместр беременности был у 5(17,9%), II - у 3(10,6%) и III – у 1 (3,5%) женщины. У одной больной на сроке 36 недель беременности клиническая карти-на, симулирующая острый аппендицит, была обусловлена перекрутом фаллопиевой трубы с кистозно-изменённым яичником. Была выполнена деторсия маточной трубы с яичником. У 2(7,1%) больных в I и II триместрах были разрывы кист яичников. У 1(3,5%) больной в I триместре диагностирован острый панкреатит и у 5(17,9%) женщин в I и II триместрах ост-рой патологии органов брюшной полости не выявлено.
Из 19 больных, которым была выполнена лапароскопически ассистированная аппендэкто-мия, I триместр беременности был у 5 (17,9%), II - у 10(35,7%) и III - триместр у 4(14,4%) женщин. Флегмонозный аппендицит встретился у 15(53,9%) беременных, гангренозный - у 3(10,6%) и перфоративный - у 1(3,5%) больной. При этом во II и III триместрах беременно-сти оперировано 14(50%) женщин.
Червеобразный отросток располагался типично в правой подвздошной области у 22(78,6%) больных. Из них у 13(46,4%) женщин срок беременности соответствовал II и III триместрам. Нетипичное расположение наблюдалось только у 6(21,4%) беременных. Подпечёночное рас-положение червеобразного отростка встретилось у 1(3,5%) женщины в III триместре бере-менности.
Лапароскопически ассистированную аппендэктомию с использованием 2-х троакаров уда-лось выполнить у 8(28,6%), 3-х троакаров - у 11(39,4%) беременных женщин. Конверсий к открытой операции не наблюдалось. У 2(7,1%) больных был переход от двухтроакарной ме-тодики лапароскопически ассистированной аппендэктомии к трёхтроакарной. Послеопера-ционных осложнений не наблюдали.
После выписки из стационара 2-м женщинам по их желанию беременность была искусствен-но прервана. Кесарево сечение выполнено по акушерским показаниям 8(28,6%) женщинам и никак не было связано с перенесенной аппендэктомией или лапароскопией. У 18(64,3%) женщин роды протекали без каких либо особенностей. Все младенцы были здоровы.
Выводы. Прогрессивное развитие малоинвазивной хирургии применительно к беременным женщинам, особенно во II и III триместрах, позволяет при остром аппендиците эффективно и безопасно выполнять лапароскопически ассистированную аппендэктомию. Данный вид опе-рации сочетает в себе преимущества эндоскопической и открытой операций, одновременно обеспечивая малоинвазивность, надёжность и экономическую рентабельность.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Никитенко А.И., Желаннов А.М., Никитенко С.И. , Николаева М.В. , Назарова Т.В.

Нижний Новгород

Клиника общей хирургии им. А.И.Кожевникова ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко

Приводится опыт выполнения 166 эндовидеохирургических адреналэктомий при опухолях.Описаны способы улучшения техники операции ,в том числе и симультанных.Показана безопасность выполнения эндовидеохирургических адреналэктомий

Цель работы. Провести анализ опыта ЭВХВ при различных опухолях надпочечников.
Материалы и методы.166 пациентов в возрасте 16-80 лет были отобраны для выполнения ЭВХ адреналэктомий(А). Из них 40 мужчин и 126 женщин. 74 пациента оперированы по поводу гормональноне-неактивных опухолей, 92- по поводу гормонально-активных. У 146 диаметр опухолей был 2-4см, у 18- 5-6см, 1 одного-7 см, еще у одного пациента- 10 см.
У 94 опухоль была правосторонней, у 72-левосторонней. 27 больным выполнена левосторонняя ретроперитонеальная А, 139- лапароскопическая А. Установка троакарных входов была стандартной, при правосторонней А - 4 троакара, при левосторонней и ретроперитонеальной - три. Транспариетальные А выполнялись в положении больного на боку, что обеспечивало лучший доступ к надпочечнику и наибольшую эргономичность манипуляций. В ходе операции манипуляции выполнялись вдали от капсулы надпочечника с максимальным удалением окружающей клетчатки, что предупреждало повреждение капсулы надпочечников, повышало абластичность операций. Гемостаз у 95 пациентов осуществлялся биполярной коагуляцией и клисами, у 71- инструментом Liga-Sure.
42 пациентам выполнены симультанные(одномоментные) ЭВХ операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудах и щитовидной железе (ЩЖ). У 6 выполнены видеоассистированные операции на ЩЖ с использованием инструмента LigaSure. Трем пациентам выполнены двухсторонние одномоментные А.
Для уменьшения количества троакарных входов при выполнении симультанных операций использовали разработанный нами «Способ выбора точек введения троакаров при выполнении сочетанной лапароскопической операции» (патент № 2286742).
Результаты исследования. Из 166 операций на надпочечниках в 5 случаях были вынуждены перейти на открытый доступ, другие 161 произведены с использованием эндовидеохирургических доступов. Причинами конверсии в двух случаях были технические причины - поломка инсуфлятора,в одном -неконтролируемое кровотечение из артерий надпочечника, в одном -явные признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Еще у одного больного с феохромоцитомой после пережатия центральной вены и мобилизации надпочечника развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, поэтому после стабилизации состояния были вынуждены перейти на открытый доступ. В одном случае при удалении феохромоцитомы развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, резко снизилось АД и наступила смерть.
Продолжительность операции при использовании обычных моно- и биполярных инструментов и клипс при транспариетальной правосторонней, левосторонней и ретроперитонеальной А составила 110,95±23,4 мин, 107,33±19,6мин,и 98,41±12,3 мин соответственно. Кровопотеря при этих доступах : при правосторонней ЛА 71,36±8,3мл, левосторонней- 66,25±7,6 мл, ретроперитонеальной- 64,7±6,3мл. Применение инструмента LigaSure сократило время операции вдвое и составило при правосторонней ЛА 56,87±6,3 мин,при левосторонней ЛА- 77,7±6,1мин, а кровопотеря уменьшилась в пять раз и составила при правосторонней ЛА 12,94±4,2мл, при левосторонней-3,33±0,4мл.
Из 95 больных с применение традиционной лапароскопической техники гемостаза послеоперационное кровотечение возникло в двух случаях. В одном - гематома ликвидирована пункцией под контролем УЗИ, в другом –произведена релапароскопия и дополнительный гемостаз. У 71 больных, которым ЛА выполнялась с применением Liga-Sure, геморрагических осложнений не отмечалось.
При ЛА длительность обезболивания составила 3,1 дня, при ретроперитонеальной-1,5 дня. Нагноения троакарной раны развилось в одном случае. В группе больных, которым наряду с адреналэктомией выполнялись другие операции- нагноений не было.
Технических трудностей при проведении одномоментных с правосторонней ЛА холецистэктомии, левосторонней ретроперитонеальной левосторонней адреналэктомии и операции на левой почке, левосторонней ЛА и левосторонней гемиколэктомии не отмечено. В то же время выполнение левосторонней ЛА и одномоментной холецистэктомии, операции на диафрагме, пищеводе, органах малого таза, ЩЖ, нижних конечностях требовало поворота больных при переходе от одной операции к другой. Четверо больных оперированы по поводу феохромобластом без инвазии в окружающие ткани.Макроскопических признаков злокачественного роста не было.Всем им выполнены А с удалением околонадпочечниковой клетчатки. Сроки наблюдения от3 до 8 лет рецидива не выявили.
Заключение. Накопленный опыт использования эндовидеохирургических доступов к надпочечникам указывает на их преимущества. Гемостаз и препаровка тканей во время ЛА с помощью инструмента LigaSure позволяет снизить кровопотерю и уменьшить время вмешательства. Выполнение симультанных операций при ЭВХ адреналэктомиях не утяжеляет состояние больных в послеоперационном периоде.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Онкология


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МИАСТЕНИИ.

Никитенко А.И., Никитенко С.И., Желаннов А.М., Назарова Т.В., Николаева М.В.

Нижний Новгород

Клиника общей хирургии им.А.И.Кожевникова ГУЗ НОКБ им.Н.А.Семашко,

Приводятся данные о 55 торакоскопических тимэктомиях у больных с миастенией . Показаны пути усовершенствования технии операций.

Цель исследования: Изучить непосредственные и отдаленные результаты торакоскопических операций при миастении.
Материалы и методы исследования:За период с 1999 года по настоящее время нами выполнено 55 торакоскопических тимэктомий по поводу миастении у 6 мужчин и 49 женщин в возрасте от 16 до 63 лет . Контрольную группу составили 13 больных , перенесших тимэктомию из стернотомического доступа. Торакоскопическая тимэктомия выполнена у 18 пациентов справа и у 37 - слева. Использовали три торакопорта, введенные в 5, 3, 6 межреберьях по передней аксиллярной линии в положении больного на боку. Показанием к правостороннему доступу мы считаем преимущественный рост опухоли в сторону правой плевральной полости. Вилочковая железа выделялась тупым путем, при этом для облегчения диссекции применяли гидропрепаровку и краситель. Сосуды клиппировались у 30 пациентов. У 25 больных для диссекции и гемостаза применялся Liga-Sure. Особое внимание уделялось удалению клетчатки, расположенной на перикарде, вдоль сосудистых пучков и медиастинальной плевры. Особой обработке подвергались шейные отроги вилочковой железы. У наших пациентов их длина составляла от 4 до 10 см (5,67 ± 2,25 см).Препараты удаляли в эндомешке. Плевральную полость и средостение дренировали двумя-тремя активными дренажами, которые извлекали к концу первых суток. Гистологическое исследование удаленных препаратов выявило в одном случае медуллярную тимому, в двенадцати - лимфоцитарную тимому, в 42 – гиперплазию вилочковой железы. Размеры тимомы составили от 2 до 7 см (4,33 ± 2,51 см).
Результаты исследования: Нами отмечено, что независимо от стороны доступа, переднее средостение хорошо визуализируется. Однако, при правостороннем доступе верхняя полая вена несколько затрудняет выделение тимуса, поэтому доступ слева, по-нашему мнению, более предпочтителен. Повреждение контрлатеральной плевры длиной 2 см имело место у одного пациента при правостороннем доступе и длиной 2 мм у трех при левостороннем. Дефект плевры в первом случае ликвидирован ушиванием герниостейплером с дренированием контрлатеральной плевральной полости, в остальных - ограничились только дренированием. У одного больного с тимомой диаметром 7 см мы наблюдали избыточную васкуляризацию опухоли, при этом сосуды пересекали только после клиппирования и биполярной коагуляции. Несмотря на это, кровопотеря составила 600 мл. Кровопотеря составила при правостороннем доступе -20,0 ± 20,87мл, при левостороннем - 25,56 ± 28,66 мл, в среднем- 22,94 ± 2 4,69 мл. Продолжительность операции составила : при правостороннем доступе -91,25 ± 37,39 мин, при левостороннем -82,22 18± ,39мин ( р > 0,005), в среднем - 86,74 ± 27,89мин. Использование Liga-Sure сократило время операции до 62 ± 15 мин. Продолжительность открытой тимэктомии составила 78 ± 36 мин, кровопотеря – 300 ± 56мл. У двух больных в послеоперационном периоде на этапе освоения этих операций отмечены следующие осложнения: миастенический криз у одной из них потребовал ИВЛ в течение 4 суток с наложением трахеостомы; у второй - в связи с передозировкой антихолинэстеразных препаратов и гиперсаливацией, развился синдром Мендельсона с двусторонней пневмонией и дыхательной недостаточностью, что потребовало также наложения трахеостомы, ИВЛ, ежедневных санационных бронхоскопий в течение десяти суток. Летальных исходов не было. Средний послеоперационный койко-день составил 7,83 ± 2,53 ( от 7 до 23 дней). У двух пациенток выполнена сочетанная операция - тимэктомия и резекция щитовидной железы, при этом время операции составило 180 минут. У двух больных выполнена комбинированная операция: одному – тимэктомия с резекцией контрлатеральной плевры в связи с выраженным спаечным процессом., второму-тимэктомия с опухолью с краевой резекцией легкого и перикарда. В контрольной группе время операции составило 78± 36 минут, кровопотеря -300± 56 мл, легочные осложнения развились у семи больных, продленная ИВЛ в послеоперационном периоде проводилась у шести пациентов. Перевод больного для реабилитации в неврологическое отделение осуществлялся после заживлении ран. Отдаленные результаты изучены в сроки от двух месяцев до 6 лет. Хороший и удовлетворительный исход отмечен в 89,5% случаев.
Выводы: Торакоскопическая тимэктомия является методом выбора лечения больных миастенией.Вопрос о выборе стороны доступа решается индивидуально. Симультанные и комбинированные вмешательства не утяжеляют послеоперационный период. Электролигирование сосудов с помощью Liga Sure сокращает время операции.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желаннов А.М., Никитенко С.И.

Нижний Новгород

Клиника общей хирургии им.А.И.Кожевникова ГУЗ НОКБ им Н.А.Семашко

Приводится алгоритм выполнения сочетанных эндовидеохирургических операций,позволяющий своевременно диагностировать сочетанную хирургическую патологию и повысить безопасность их проведения.

Сочетанная хирургическая патология составляет по данным ВОЗ 20-39%.В России опыт проведения одномоментных эндовидеохирургических операций (ОЭВХО) для коррекции сочетанной хирургической патологии (СХП)невелик .Цель работы. Оптимизировать лечение больных с сочетанной хирургической патологией Материалы. Нами оперировано 1128 больных с СХП в возрасте от 19 до 81 года. На органах брюшной полости выполнено 91,72% ЭВХО, органах забрюшинного пространства- 2,46%,органах грудной клетки и средостения-0,5%,на малых клетчаточных пространствах-5,32%.Две операции выполнены 85,8% пациентам, три операции-12,8%,четыре-1,4%. Лишь в 0,4% было сочетание ЭВХО с открытой, в 99,6%- малоинвазивные ОЭВХО. Лапароскопический доступ применен в 80% случаев, торакоскопический в 3 %, прочие- в 17%. Изучалось время операции, кровопотеря, непосредственные и отдаленные результаты, изменения уровня стрессовых гормонов. Результаты. Рациональное дооперационное обследования позволил выявить СХП в 36,1% больных, отобранных для малоинвазивных ОЭВХО. На этапе интраоперационного обследования обнаружена в 1,5% СХП. Дооперационная оценка тяжести СХП и фоновых заболеваний у 4,5% больных привела к отказу от лапароскопического доступа. Поэтому важным является юридический аспект при выполнении ОЭВХО, требующий подробного ознакомления пациента с деталями предстоящей операции и возможного изменения её плана. ОЭВХО должны быть максимально безопасными для больного. В это понятие мы включаем продолжительность ОЭВХО менее 3 часов и рациональное ведение до и послеоперационного периодов. Сокращение времени операции достигается за счет минимизации троакарных входов и давления карбоксиперитонеума, выбора абсолютно надежных для гемостаза и сшивания тканей инструментов и аппаратов, рациональных технических приемов, рациональную эргономику при работе ручными инструментами по разработанному нами способу. Профилактика гнойных и тромбоэмболических осложнений достигается до - и интраоперационным назначением антибиотиков и низкомолекулярных гепаринов. Длительность ОЭВХО на 15-30% больше выполнения одной ЭВХО и возрастает на 60-100% при использовании двух доступов, например, двух торакоскопических. Кровопотеря и количество осложнений не отличалась в группах больных с одной или несколькими ЭВХО. Алгоритм проведения сочетанных ЭВХО включает дооперационное и интраоперационное обследование, позволяющее выявить СХП и оценить уровень компенсаторных возможностей больного. На этом этапе решается вопрос о противопоказаниях к ЭВХВ. Перед операцией выбирается наиболее надежный стандарт ЭВХО, т.наз. «золотой стандарт». Кроме того, определяется очередность вмешательст по принципу от «чистого к инфицированному». На операционном этапе проводится ревизия брюшной или грудной полости и уточняется имеющаяся патология. При этом до операции в информированном согласии пациента устанавливаются возможные варианты изменения плана лечения. Первый вход в брюшную полость осуществляется в зависимости от выявленной до операции патологии и предыдущих оперативных вмешательств. Минимизация дополнительных инструментальных входов осуществляется за счет использования принципа перемещающегося лапароскопа и совмещения секторов работы в разных зонах брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, в ряде случаев минимизация травмы достигается использованием инструментов 2-3мм диаметром. Для операций на малых клетчаточных пространствах для этой цели используется видеоподдержка. Планируемое вмешательство с учетом уточненной патологии разделяется условно на этапы и для каждого этапа выбираются инструменты и приемы, позволяющие максимально безопасно и быстро их выполнить. Вопрос о способе дренирования решается с учетом выраженности спаечного процесса, обширности вмешательства и надежности той или иной операции. Медикаментозная профилактика осложнений и продолжнение лечения фоновой патологии проводится с учетом имеющихся факторов риска.Применение данного алгоритма у больных с СХП позволило избежать летальных исходов и сократить количество осложнений до 0,19%.
Выводы. Всестороннее рациональное дооперационное обследование больного с ХП позволяет в 36,1% выявить СХП. Тщательная интраоперационная ревизия до выполнения ОЭВХО позволяет выявить в 1,5% СХП. Выполнение ОЭВХО на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки и средостения, малых клетчаточных пространствах позволяет избежать повторных операций, отличаются малой травматичностью и надежностью.

Добавлен 23.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Рахимов Б.М., Колесников В.В., Рядовой А.А., Краснов В.С.

Тольятти, Самарской области, Россия

МУЗ Клиническая Больница №5 г.о. Тольятти

Применеие малоинвазивных технологии в лечении геморроя

Геморрой - заболевание, занимающее в структуре болезней прямой и ободочной кишки одно из первых мест. Предложены и применяются различные варианты малоинвазивного метода лечения данного заболевания.
Цель работы: расширение возможностей малоинвазивных технологии для снижения травматичности оперативного лечения геморроя применением лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии.
Материал и методы: В работе использован аппарат Компании А.М.I. (Австрия). Набор аппаратуры для выполнения операции состоит из - ЭХОдатчика, преобразующий ультразвуковые волны в аудио-сигналы, который смонтирован в проктоскопе, при обнаружении геморроидальной артерии возникает шум пульсации.
За период 1.09.07 по 25.10.07гг В МУЗ КБ №5 г.о. Тольятти накоплен опыт лечения 14 больных хроническим геморроем с применением допплерометрии ветвей геморроидальных артерий. Среди них было 10 мужчин и 4 женщины в возрасте от 48 до 62 лет. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: 1 стадия-2 больных, 2 стадия-8 больных, 3 стадия - 4 больных. У двоих больных заболевание сочеталось анальной трещиной, у одной больной гипертрофированным анальным соском. Длительность заболевания составила от 2 до 15 лет.
В дооперационном периоде проводились рутинные лабораторные и инструментальные методы исследования.
Операция проведена 2 больным под эндотрахеальным наркозом и 12 перидуральной анестезией лидокоином.
Для прошивания геморроидальной артерии использовали атравматическую нить 2/0 Дексон размером иглы 5/8 окружности.
Наиболее частая локализация артерий выявлена на 3,5,7, 11 часах в положении для литотомии.
До и после окончания операции анальный канал и просвет прямой кишки промывались раствором диоксидина. Продолжительность вмешательства от 35 до 45 минут.
На вторые сутки больных выписывали домой. На 7 – е и 14-е сутки осматривали в амбулаторных условиях. Каких – либо осложнений в послеоперационном периоде не имели. Обезболивание при необходимости проводилось таблетированной формой ксифокама. В обязательном порядке назначали вазелиновое масло по 1 чайной ложке два раза в день в течении двух недель.
В течении первой недели больные пользовались противовоспалительными свечами. Первый стул вызывали «встречной клизмой». Пациенты прослежены в срок до 4 месяцев. Каких-либо осложнений не наблюдали. При визуальном и пальпаторном исследовании геморроидальные узлы постепенно превращались в рубцовые тяжи.
Заключение: первый опыт лигирования дистальных ветвей геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии показывает обоснованность и эффективность данной методики. Операция хорошо переносится больными, не требует этапности лечения и является хорошим дополнением к существующим методикам малоинвазивных вмешательств при геморрое.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ МЕТОДОМ ШОВНОГО ЛИГИРОВАНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ (DHAL)

Переходов С.Н.(1), Леонов С.В.(1), Гилевский С.Г.(1), Неживов Р.Н.(1), Рябец С.А.(2)

1) Красногорск 2) Москва

1) ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского МО РФ" 2) ГИУВ МО РФ

нет

Цель. Оценка эффективности данного метода при лечении геморроя.
Материал и методы. За период с мая 2007 года по настоящее время в колопроктологическом центре госпиталя по данной методике было прооперировано 11 человек по поводу внутреннего геморроя, из них 8 мужчин, 3 женщины. Все оперированные больные имели вторую или третью стадию заболевания. Возраст больных составлял от 35 до 68 лет. Оперативное вмешательство выполнялось под спинальной анестезией, средняя продолжительность составила 25 ± 10 минут.
Результаты. У всех пациентов отмечалось заметное уменьшение размеров геморроидальных узлов в конце операции. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде практически отсутствовал, составлял 1-2 балла по 10 балльной шкале, купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки после операции. Во время нахождения пациентов в стационаре послеоперационных осложнений не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил 2,5 ± 0,5 суток. У одного из пациентов послеоперационный период после выписки (на 10 сутки после операции) осложнился профузным кровотечением, потребовавшим госпитализации и прошивания источника кровотечения, которым явилось место перевязки сосуда на 3 часах. Осложнение возникло из-за несоблюдения пациентом рекомендаций по режиму труда – больной на 5 сутки начал выполнять тяжелую физическую работу.
При контрольном обследовании пациентов через 1 и 3 месяца после операции отмечено полное регрессирование симптомов геморроя.
Выводы. Оперативное лечение методом шовного лигирования дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии (DHAL) эффективно в отношении внутреннего геморроя, осложненного кровотечением и выпадением узлов 2-3 стадий. Преимуществом данного метода является сохранение слизистой анального канала со всеми ее рецепторами, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а так же значительное сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Способ трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии.

Святовец С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И., Коновалов В.А.

г. Хабаровск

ДВГМУ, кафедра госпитальной хирургии

В 2005году в мире появилось новое направление в малоинвазивной хирургии – транслюминальная эндоскопическая хирургия естественных отверстий (NOTES). Это позволило по новому взглянуть на рутинную операцию аппендэктомии и изменить основной этап операции – оперативный доступ. В основу работы легла разработка способа трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии (ТВАЭ).

Цель: Разработка и внедрение способа трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии.
Материалы: В настоящей работе представлен опыт выполнения ТВАЭ у пяти пациенток острым аппендицитом, с использованием 2 мм лапароскопа MiniSite фирмы Auto Suture.
Методы: После установления клинического диагноза острого аппендицита и осмотра гинекологом на предмет острой или сопутствующей патологии со взятием мазков, пациентки поступают в операционную. Обработка передней брюшной стенки, промежности и влагалища проводилась раствором «дезисепта». Первым этапом в левой подвздошной области формируется карбоксиперитонеум 3-мм иглой-троакаром (MiniSite), вводился 2 мм лапароскоп и проводится первичный осмотр брюшной полости, червеобразного отростка и органов малого таза. После подтверждения диагноза ОА, под контролем лапароскопа выполняется задняя кольпотомия по переходной складке влагалища и вводится 11 мм троакар для 30о лапароскопа. Дополнительно над лоном справа устанавливается 5 мм троакар для зажима. Мобилизация червеобразного отростка выполняется по стандартной методике под контролем 10 мм лапароскопа, установленного через влагалище: на проксимальную культю отростка накладывается две эндопетли и одна на дистальную. Червеобразный отросток извлекается через влагалищный порт под контролем 2 мм лапароскопа в левой подвздошной области. Кольпотомическое отверстие ушивается одним узловым швом (vicryl 3/0). Брюшная полость дренировалась у одной из пациенток через троакарную рану в правой подвздошной области. Раны от 5 мм троакаров на передней брюшной стенке заклеиваются стерильным пластырем.
Результат: Среднее время операции составляет 75 мин. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 2-е и 5-е сутки выполнялось УЗИ брюшной полости и малого таза, осмотр гинеколога. Пациентки активизировались в первые сутки после операции, болевой синдром был минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все пациентки выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, швы сняты на 7-е сутки. При повторном посещении через 2 недели после выписки пациентки жалоб не предъявляли.
Выводы:
1. Трансвагинальное введение лапароскопа не влияет на обзорность в брюшной полости и позволяет адекватно выполнить мобилизацию и удаление червеобразного отростка.
2. Извлечение червеобразного отростка проводится через влагалищный порт и потенциально позволяет снизить вероятность инфицирования ран передней брюшной стенки.
3. Суммарная длина разрезов на брюшной стенке составляет 10 мм, что значительно увеличивает косметичность операции.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Видеоторакоскопическая хирургия при заболеваниях вилочковой железы

Никишов В.Н.(1), Сигал Е.И.(1), Потанин В.П.(1), Хамидуллин Р.Г.(1), Богданов Э.И.(2), Сигал Р.Е.(1), Бурмистров М.В.(1)

1) Казань 2) Казань

1) Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 2) КГМУ

Проведен ретроспективный анализ 71 видеоторакоскопического вмешательства выполненного за 13 лет на базе Клинического онкологического диспансера МЗ РТ по поводу заболеваний вилочковой железы. Произведена оценка эффективности видеоторакоскопии в диагностике и лечении патологии вилочковой железы и определены показания к ее применению

На сегодняшний день известно, что нарушение функции вилочковой железы, является причиной возникновения ряда патологических процессов в организме человека. Одним из основных методов морфологической диагностики и лечения заболеваний вилочковой железы остается - хирургический. С развитием видеоторакоскопической хирургии появилась возможность использования такого доступа для диагностики и лечения патологии вилочковой железы.
Цель: Оценить эффективность и определить показания к применению видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний вилочковой железы.
Материалы и методы: С 1993 по 2008 на базе Клинического онкологического центра Минздрава РТ выполнено 71 вмешательство с использованием видеоторакоскопического доступа (ВТС). Из них у 21 больного проведена ВТС диагностическая биопсия, 50 пациентов подверглись видеоторакоскопической тимэктомии. Средний возраст 42,7. Преобладали лица мужского пола (мужчин – 38, женщин – 33). Операции проводились под общей анестезии, используя однолегочную вентиляцию и полубоковое положение больного. 5 пациентам диагностическую ВТС выполнили из правостороннего доступа. ВТС тимэктомии производили из левостороннего доступа.
Результаты: Диагностическая ВТС была выполнена 14 больным со злокачественными тимомами, 5 больным по поводу рака тимуса, 2 пациентам установлен диагноз ЛГМ тимуса. Операция носила диагностический характер у 19 больных по причине местной нерезектабельности опухоли, в одном случае в связи с распространением процесса в грудной полости. Одному больному после установки диагноза удалось выполнить тимэктомию из торакотомного доступа. В связи с распространением процесса конверсии подверглись 4 пациента (19%). Причинами явились некроз опухоли в 2 случаях, кровотечение в 1 случае и в одном случае нарушение анатомии вследствие большого размера опухоли.
Из 50 ВТС радикальных вмешательств по поводу тимомы выполнено - 26, генерализованной миастении - 18, ЛГМ тимуса – 2, кисты вилочковой железы – 2, семиномы – 1, тератомы – 1. Среднее время операции составило 76 минут (30-170 мин). Необходимость в торакотомии возникла в 4 случаях (8%). Причинами явились у 2 больных инвазия в соседние структуры, у одного - спаечный процесс в плевральной полости и в одном случае конверсия произошла по причине выраженной жировой клетчатки переднего средостения и нарушение анатомии. Смертельный исход был у 2 пациентов со злокачественной тимомой, что явилось результатом их первичной патологии
Заключение: Видеоторакоскопия позволяет сократить травматичность операции, уменьшить количество осложнений, болевой синдром и срок госпитализации. Применение видеоторакоскопии для верификации диагноза при опухолях вилочковой железы, позволяет диагностировать процесс у большинства больных с наименьшим количеством осложнений. Радикальные торакоскопические вмешательства показаны при доброкачественных и злокачественных неинвазивных опухолях вилочковой железы, а также при генерализованной миастении.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ В АНАМНЕЗЕ

ОСКРЕТКОВ В.И., КЛИМОВ А.Г., АНДРЕАСЯН А.Р.

Барнаул

Алтайский государственный медицинский университет

В статье приведен опыт видеолапароскопического лечения больных хронической дуоденальной язвой, осложненной кровотечением в анамнезе. Обозначены показания к оперативному лечению. Обсуждены различные варианты видеолапароскопической ваготомии, а также непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения. Сделан вывод о наиболее эффективном способе видеолапароскопической ваготомии у больных без признаков стенозирования ДПК.

Из 139 больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки (ХЯ ДПК), наблюдавшихся нами в отдаленные сроки после первично возникшего язвенного кровотечения, 29 (20,9 ± 3,5%) человек были оперированы в плановом порядке. Больные оперированы по настойчивым показаниям в связи с наличием неоднократного рецидива язвы или рецидива язвенного кровотечения, рубцово-язвенного дуоденального стеноза. У 6,9 ± 0,1% (2 чел.) больных была впервые выявленная хроническая язва ДПК, осложненная кровотечением, у 72,4 ± 8,4% (21 чел.) - часто рецидивирующее течение язвы, у 20,7 ± 7,6% (6 чел.) - непрерывно рецидивирующее течение язвы. Из них у 24,1 ± 8,1% (7 чел.) больных установлено в анамнезе по два язвенных кровотечения, у 6,9 ± 0,1% (2 чел.)- три кровотечения в анамнезе, у остальных (69,0 ± 8,6%, 20 чел.)- по одному кровотечению. У 27,6 ± 8,3% (8 чел.) оперированных больных с дуоденальным кровотечением имелось второе осложнение язвенной болезни - компенсированный или субкомпенсированный рубцово-язвенный дуоденальный стеноз (20,7 ± 7,6%, 6 чел.) или перфорация язвы в анамнезе (6,9 ± 0,1%, 2 чел.). До поступления в хирургический стационар все больные периодически получали консервативную противоязвенную терапию.
79,3 ± 7,6% (23 чел.) больным ХЯ ДПК, осложненной кровотечением в анамнезе была выполнена видеолапароскопическая ваготомия без сочетания с дренирующей желудок операцией. Большинству из них (62,1 ± 9,2%, 18 чел.) была произведена усовершенствованная в нашей клинике видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия, 5 больным (17,3 ± 0,1%) видеолапароскопическая ваготомия по Тейлору. У 20,7 ± 7,6% (6 чел.) больных ХЯ ДПК были показания к сочетанию ваготомии с дренирующей желудок операцией. Показанием к дренирующей желудок операции являлся рубцово-язвенный дуоденальный стеноз, а также варианты видеолапароскопической ваготомии (селективная желудочная и двусторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия), вызывающие нарушение моторики пилорического отдела желудка. У 17,3 ± 0,1% (5 чел.) больных ХЯ ДПК в связи с выраженным рубцово-инфильтративным процессом в пилородуоденальной зоне в качестве дренирующей желудок операции выполнили впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной приводящей петле с Брауновским соустьем, а у 1 (3,4 ± 0,06) больного был сформирован гастродуоденоанастомоз. У 6 (20,7 ± 7,6%) больных ХЯ ДПК в связи с настойчивыми показаниями к хирургической коррекции патологии кардии и желчного пузыря были выполнены симультанные операции. У 1 больного ХЯ ДПК видеолапароскопическая операция Тейлора сочеталась с видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликацией, а у 5 язвенных больных видеолапароскопическая ваготомия сочеталась с видеолапароскопической холецистэктомией. У 23 (79,3 ± 7,6 %) больных ХЯ ДПК видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация была выполнена как заключительный этап операции в связи с тем, что видеолапароскопическая ваготомия (модифицированная в нашей клинике видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия и селективная желудочная ваготомия) приводила к разрушению замыкательного механизма кардии. При этом у 15 человек (25,2 ± 4,2%) до операции уже имели место настойчивые показания для ее коррекции (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Интраоперационных осложнений у больных ХЯ ДПК во время выполнения видеолапароскопической ваготомии не было. Ранний послеоперационный период у большинства больных (82,8 ± 0,3%, 24 чел.) протекал гладко. Отдаленные результаты оперативного лечения, в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции, изучены у 28 (96,6 ± 0,3%) больных. У 2 больных ХЯ ДПК (7,1 ± 0,1%) после операции Тейлора и после селективной желудочной ваготомии с дренирующей желудок операцией был выявлен рецидив дуоденальной язвы в отдаленные сроки послеоперационного периода. Рецидивов язвенного кровотечения в отдаленные сроки послеоперационного периода не выявлено. Исследования отдаленных результатов показали, что у большинства больных (85,7 ± 0,3 %, 24 чел.) были отличные и хорошие результаты хирургического лечения. Выполнение видеолапароскопической расширенной селективной проксимальной ваготомии позволило у 92,2 ± 0,3% больных достигнуть отличных и хороших результатов без рецидива заболевания.
Таким образом, при необходимости оперативного лечения у больных ХЯ ДПК с остановившимся кровотечением предпочтительна видеолапароскопическая ваготомия. У больных без признаков стенозирования ДПК предпочтительна разработанная в нашей клинике видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия, которая позволяет у значительного числа больных достигнуть отличных и хороших результатов без рецидива заболевания и тем улучшить качество жизни пациентов.

Добавлен 20.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ НАДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИЕ ДЕМПИНГ-СИНДРОМА

Акимов В.П., Шенгелия Т.Д., Шубин А.В., Дваладзе Л.Г.

Санкт-Петербург

СПбМАПО, кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского (зав. каф. проф. А.Е.Борисов)

Предложен способ лечения демпинг синдрома, развившегося после резекции желудка по поводу язвенной болезни, с помощью торакоскопической двусторонней стволовой наддиафрагмальной ваготомии. Способ применен у 5 пациентов с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Данный способ позволяет повысить точность и безопасность визуализации стволов блуждающего нерва, снизить операционную травму и тяжесть послеоперационного риска, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения демпинг-синдрома.

Лечение больных с демпинг-синдромом являются актуальным до настоящего времени, так как это патологическое состояние возникает у 10—30% оперированных и у 3—5% показано хирургическое лечение. В последнее десятилетие резко сократилось число плановых операций по поводу язвенной болезни. Однако число экстренных операций по поводу осложненных форм язвенной болезни (кровотечение, перфорация, стеноз) возросло в 2-2,5 раза. Этих больных оперируют по экстренным показаниям и они не могут быть обследованы в полном объеме. В этой группе число всех постгастрорезекционных и постваготомических синдромов остается высоким.
Демпинг-синдром среди всех постгастрорезекционных синдромов составляет 45%. Во многих случаях демпинг-синдром сочетается с другими пострезекционными синдромами, что очень затрудняет лечение. Трудности оперативного лечения усугубляются наличием у этих больных выраженных анатомо-топографических изменений из-за перенесенных в прошлом, часто неоднократных, операций. Одним из вариантов хирургической коррекции демпинг-синдрома является замедление скорости эвакуации из культи желудка.
Для снижения тонуса культи желудка и борьбы с ускоренной эвакуацией было предложено использовать стволовую ваготомию. С этой целью применяют и другие виды ваготомии, а также сочетание ваготомии с другими реконструктивными операциями.
Недостатком традиционной стволовой под- и наддиафрагмальной ваготомии является неизбежный высокий операционный риск, связанный с травматичностью доступа, техническими трудностями нахождения и выделения стволов нерва, высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности, что не позволило широко внедрить эти методики в практику.
С целью повышения эффективности стволовой ваготомии при лечении демпинг-синдрома после резекции желудка за счет нивелирования операционной травмы и снижения тяжести операционного риска, повышения точности визуализации и безопасности выделения стволов n. vagus нами разработана методика торакоскопической наддиафрагмальной ваготомии (приоритет №22004123595/14(025351).
Методика. Способ осуществляли следующим образом. Под общим обезболиванием и искусственной однолегочной вентиляцией, после установки в пищевод толстого желудочного зонда больного укладывали на бок. Разрезом 10 мм в пятом межреберье по среднеподмышечной линии вскрывали плевральную полость, по стержню-направителю вводили гильзу 10мм троакара и торакоскоп с угловой (30°) оптикой. После ориентировочной визуальной оценки определяли точки для установки еще 2 троакаров 5 мм и 12 мм, Через троакар 12 мм вводили ретрактор, которым оттесняли легкое кнаружи, визуализировали фасцию, покрывающую пищевод, и в наддиафрагмальной части пунктировали ее, вводя субфасциально изотонический раствор натрия хлорида в количестве 25-40 мл, осуществляя гидропрепаровку стволов n. vagus, которые иссекали на протяжении 1-2 см с последующей коагуляцией культи нерва. Гемостаз осуществляли биполярной коагуляцией для снижения риска повреждения трубчатых структур. После восстановления аэрации легкого оставляли полихлорвиниловый дренаж в плевральной полости на 1-2 сутки.
Предложенный нами способ применен в клинике у 5 пациентов. Осложнений после таких вмешательств отмечено не было. Среднее время операции составило 57 мин. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром в течение 1-х суток был незначителен и купирован двукратным введением ненаркотических анальгетиков, явления дыхательной недостаточности отсутствовали. Отмечалось значительное улучшение самочувствия, после приема пищи - купировались демпинговые кризы, назначения дополнительного медикаментозного лечения требовалось только одному пациенту. При контрольном обследовании через 1 год жалобы на периодическую горечь во рту, эвакуация бария из культи желудка за 58 мин, 3 диету не соблюдают, трудоспособность восстановлена. Результат лечения расценен как хороший, коррекция постгастрорезекционного демпинг-синдрома эффективна.
Таким образом, предложенный способ торакоскопической двусторонней стволовой наддиафрагмальной ваготомии позволяет повысить точность и безопасность визуализации стволов блуждающего нерва, тем самым снизить операционную травму и тяжесть послеоперационного риска, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения демпинг-синдрома.

Добавлен 20.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов грудной полости

Фетисов Н.И., Фетисов А.Н., Ермолаева Н.К., Маскин С.С.

Волгоград

МУЗ КБ №12

Представлен первый опыт применения торакоскопических операций при заболеваниях и травмах органов грудной полости. Торакоскопия может быть альтернативой торакотомии.

Цель: оценить первый опыт применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний и травм органов грудной полости.
Материалы и методы: за 2007 год в торакоабдоминальном отделении клиники госпитальной хирургии ВолГМУ наблюдались 250 пациентов с различной патологией органов грудной полости, в том числе 192 (76,8 %) с торакальной травмой и ее осложнениями. Мужчин было 75%, возраст пациентов от 17 до 80 лет. Диагностику проводили комплексно с помощью полипозиционной рентгенографии, УЗИ, КТ. В комплексе диагностики и лечения у 36 пациентов применяли видеоторакоскопию: при спонтанном пневмотораксе - 8, эмпиеме плевры – 9, травме органов грудной клетки - 7, осложнениях торакальной травмы 12.
Результаты: были выполнены следующие операции с использованием видеоторакоскопического доступа: ушивание, клипирование, коагуляция и прошивание булл при спонтанном пневмотораксе – 8, декортикация легкого, плеврэктомия – 9, клипирование, коагуляция, прошивание кровоточащего сосуда при травме органов грудной клетки – 7, ликвидация инфицированного гематоракса, санация плевральной полости - 12.
Во всех случаях выполняли аспирацию экссудата и воздуха, промывание плевральной полости и прицельное дренирование. Осложнений при выполнении видеоторакоскопии при травмах органов грудной клетки и ее осложнениях не было, при спонтанном пневмотораксе 1, эмпиеме плевры 2.
Заключение: наш первый опыт применения видеоторакоскопии при травмах органов грудной полости, поздних осложнений торакальной травмы и заболеваний легких и плевры показал ее высокую эффективность. Торакоскопия, в ряде случаев, может составить альтернативу традиционной торакотомии.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВЛИЯНИЕ ЭНДОХИРУРГИИ НА ТЕХНОЛОГИЮ ЭКСТРЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И НА УРОВЕНЬ ОСЛОЖНЕНИЙ

БАУЛИНА Н.В., ИВАЧЁВА Н.А., БАУЛИН В.А., УСАНОВ В.Д., БАУЛИНА Е.А., БАУЛИН А.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП

Статья посвящена изменениям технологии оказания экстренной помощи в связи с внедрением эндоскопии и эндохирургии и влиянии на тактику и результаты лечения.

Частота и тяжесть осложнений при экстренной патологии во многом зависят от времени с момента заболевания до операции и технологии производства вмешательств. Внедрение видеохирургических методов диагностики и лечения произвело значительные изменения в тактике оказания экстренной помощи.
В нашей многопрофильной больнице с ежедневными дежурствами по гинекологии и четырежды в неделю по хирургии, травме и нейрохирургии в 0,5 миллионном городе внедрение круглосуточного обеспечения видеостойкой с 1994 фактически изменило технологию оказания экстренной помощи. В дежурной бригаде все владеют методикой лапароскопии, часто в составе эндо- гинеколог и хирург, есть дежурные на дому.
Снижению осложнений способствовало сокращение сроков установки диагноза и времени с момента поступления до операции. Особенно это коснулось больных с внематочной беременностью, острым холециститом, травмами живота и аппендицитом. Частота осложнений снизилась в 3,5 раза, исчезли тяжелые раневые осложнения. Диагностические и эксплоративные лапаротомии до 30 за год перешли в разряд казуистики, также как и имевшие ранее место лапаротомии при болевых формах апоплексии яичников, подозрении на повреждение внутренних органов при травмах. При внематочной беременности достигли потолка в 97% оперированных эндоскопически, только при геморрагическом шоке ставим сразу вопрос о лапаротомии из-за технической невозможности провести быструю реинфузию.
В разряд единичных ушли осложнения у неясных пациентов, которых приходилось оперировать ранее классически. У 12-18 пациенток в год подозревается, устанавливается диагноз перекрута придатков матки и у 3-6 – перекрута жировой подвески толстой кишки, и всех больных успешно оперировали эндоскопически. Количество аппендэктомий сократилось в 2,5 раза. Деструктивная форма аппендицита подтверждается уже у 91-94% пациентов против 62-67% ранее.
Операции по поводу гнойных процессов гениталий дают до 18,2% осложнений Мы сократили в 6 раз число лапаротомий. Изменилась технология с включением динамических санирующих лапароскопий, увеличилось количество органосохраняющих операций на гениталиях с восстановлением репродукции в перспективе.
Тактически с 1994 года мы плавно перешли от ранних холецистэктомий классических к лапароскопическим. Классическим способом формируем лишь стому у тяжелых больных или осуществляем переход на открытую холецистэктомию при невозможности выполнить эндоскопически. Осложнения снизились в 4,2 раза. Повреждение общего печеночного протока и холедоха произошло у 4 больных, что составляет менее 0,1%.
Осложнения после классических вмешательств увеличивали летальность у больных с различными травмами, любым подозрением на повреждение органов таза, живота и груди, при панкреонекрозе. С помощью эндотехнологии легко решаются тактические вопросы. Ранее стали оперировать больных с панкреонекрозом.
При другой экстренной патологии применяем эндотехнику реже, по причине не выделенных штатов и второй стойки. В целом в городе уже назрел вопрос о выполнении подавляющей части холецистэктомий только эндохирургически. Организационные усилия упираются в экономическое обеспечение. Решение этого вопроса несомненно улучшит качество оказания неотложной помощи, уменьшит количество осложнений, затраты на лечение, будет способствовать быстрейшему возврату людей к трудовой деятельности и в семью.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


НАШ ОПЫТ ОБУЧЕНИЯ ЭНДОХИРУРГИИ

БАУЛИН А.А.,ИВАЧЁВА Н.А., БАУЛИНА Н.В., НИКОЛАШИН О.А., БАУЛИН Н.А., ИЛЬЯСОВ Р.Р., БАУЛИНА Е.А., КУПРИЯНОВ М.П.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП

Авторы делятся опытом обучения эндохирургии в условиях клинической больницы.

Вопросы преподавания эндохирургии студентам до конца не отработаны, это же касается подготовки эндохирургов на местах и в высших учебных заведениях последипломного обучения. Только в 2005-2007 годах вышли достаточно основательные программы циклов государственной переподготовки и усовершенствования специалистов по эндоскопии, куда вошли и программы по эндохирургии.
В условиях формирования эндохирургического центра при центральной городской больнице с 1994 года мы тоже прошли ряд своих стадий создания фактически службы и подготовки кадров. Первое - важно то, что навыки эндоскопической технологии уже были у сотрудников клиники и больницы, поскольку более 10 лет до 1994г. обычная лапароскопия была распространенным методом диагностики и им владели все хирурги.
Второе – это знакомство с технологией на других базах и по видеозаписям.
Второе – внедрение метода путем постепенной передачи знаний и умений по цепочке: 1-ый – хирург оперировал с 2-ым и 3-им хирургами, постепенно отдавая выполнять этапы коллегам. Через 20-25 операций 2-ой становился 1-ым, 3-ий – 2-ым, и присоединялся 4-ый. Первый становился присутствующим консультантом и т.д.. В дальнейшем изображение стало передаваться в рабочий кабинет, и руководство и консультации стали производиться без присутствия (модерация). Обучающихся на курсах усовершенствования и переподготовки слушателей знакомили помимо программы с новыми возможностями в хирургии в связи с внедрением новой технологии.
Третий этап – большинство сотрудников овладело методикой, и мы стали рассматривать вопрос применения технологии не с точки зрения показаний, а с точки зрения возможности выполнения операций данной техникой и технологией. Это коснулось в первую очередь острого холецистита, который вначале считался заболеванием с противопоказаниями для выполнения эндооперации. Затем это же перешло на гнойные процессы гениталий, релапароскопии при гнойных осложнениях и др.
Четвертый этап – это создание эндоцентра со своим штатным расписанием и прикрепленными койками в отделениях под видом хирургического отделения. И это был своеобразный «подвиг» администраторов, отбивающихся от всевозможных проверяющих данное отделение. При лояльном отношении и не препятствии освоении и применении технологии хирургами, гинекологами и ортопедами не создалась антагонистическая обстановка в клинике. Добровольность, информированность для пациентов, их согласие на операции дало возможность в короткий срок довести число операций до 2 тысяч в год, а наименований до 70. Никто из хирургов не имели сертификации по эндоскопии. Дополнительное обучение включало посещение съездов, короткие тренинги в разных центрах, в том числе в институте телехирургии в Страсбурге
Преподавание на циклах по хирургии стало включать в себя элементы эндохирургии. Вначале осуществлялась видеодемонстрация материалов, а затем налажена прямая трансляция в учебную комнату, которая значительно поменяла психологическую сторону процесса обучения. Сейчас мы готовим эндоскопистов из хирургов(сертифицируем) для работы эндохирургами, хотя не понимаем зачем это кому-то нужно. Только в угоду фонда медицинского страхования и страховых компаний. Хирургам же придется дважды в 5 лет проходить усовершенствование и сертификацию фактически по двум специальностям – хирургии и эндоскопии.
Наше глубокое убеждение, что хирурги, гинекологи, ортопеды-травматологи просто должны проходить короткую тематическую переподготовку по разделу - эндохирургия по их желанию и необходимости, а программы усовершенствования должны содержать в планах эти же темы. Обучать традиционных внутрипросветных эндоскопистов технологии эндохирургии, -гинекологии, с нашей точки зрения, противоестественно не только логике сложившегося труда и навыков, но даже их желания.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Обучение эндохирургии


ВОЗМОЖНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ КЛАССИЧЕСКИХ

БАУЛИНА Е.А., НИКОЛАШИН В.А., БАУЛИН А.А., БАУЛИНА Н.В., НИКОЛАШИН О.А.,ИЛЬЯСОВ Р.Р., БАУЛИН В.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП

Сообщение посвящено анализу клинических наблюдений возможности выполнения лапароскопического вмешательства после предшествующего или предшествующих неоднократных вмешательств.

Вопрос о возможности выполнения лапароскопической операции больным, у которых ранее были вмешательства в животе, решается неоднозначно. Однако все хирурги понимают, что предыдущее вмешательство всегда оставляет «след», поэтому в некоторых штатах Америки применяется открытое первое вхождение как обязательная процедура, даже если не было предшествующих операций. В нашей стране это не регламентировано.
45-50 пациентов из 2,5-2,7 тысяч ежегодно поступают в эндоцентр, у которых в анамнезе были операции в животе. У 2/3 - в анамнезе аппендэктомия, у 26-29% – операции на органах малого таза, чаще всего через поперечный разрез, у 5-6% - разрез захватывал мезогастрий(эпимезо- или мезогипогастралный).
Лишь у единичных больных после операций по поводу разлитых перитонитов разного происхождения осуществляли первое вхождение открытым способом через малый разрез. У подавляющего большинства больных первое вхождение иглой Вереша или сразу 11мм троакаром было в околопупочной области, у 24 – в правом подреберье с последующим осмотром и выбором последующих проколов. У больной после гастрэктомии первое вхождение иглой Вереша и троакаром было в боковой области.
У более 450 больных мы не повреждали внутренние органы, у некоторых троакар попадал под припаявшийся сальник, у 24 больных вхождение 11мм троакаром в правом подреберье осуществляли без предварительной инсуфляции газа, также осложнений не отмечено. При вхождении троакаром не стараемся прижимать стенку к забрюшинному пространству, а стараемся как бы приподнимать ее, и интенсивно вращая инструмент пройти ткани передней брюшной стенки.
Особых затруднений для внутрибрюшного этапа операции мы не обнаружили, кроме больной после гастрэктомии, которой под контролем лапароскопа, введенного в боковой области, край печени был в спайках сформирован щелевидный канал, в него введены эндоскоп и 2 троакара для инструментов, и холецистэктомия была успешно выполнена.
Отмечено, что после люмботомических доступов(урологические операции), которые не сопровождаются вскрытием брюшины, тем не менее, на стороне операции всегда обнаруживался той или иной степени выраженности спаечный процесс.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА

Чикинев Ю.В., Коробейников А.В., Дробязгин Е.А., Короткевич А.В., Кутепов А.В.

Новосибирск

Новосибирский Государственный медицинский университет ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

В статье приведены результаты экстрпации пищевода при помощи эндовидеодиссектора. Отмечена меньшая травматичность, уменьшение кровопотери, уменьшение времени оперативного вмешательства по сравнению со стандартной операцией

За 2007-2008 год в клинике кафедры госпитальной хирургии НГМУ, отделении торакальной хирургии видеоассистированная экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой выполнена 5 пациентам в возрасте от 35 до 56 лет. Среди пациентов – 2 женщины и 3 мужчин. У 4 пациентов показанием к операции являлась ахалазия пищевода IV ст, в 1 случае рубцовое сужение пищевода после химического ожога.
Операции проводились двумя бригадами хирургов одновременно: первой бригадой проводилась лапаротомия, выкраивание трансплантата, диафрагмотомия и выделение пищевода до бифуркации трахеи, вторая бригада выполняла доступ к шейному отделу пищевода слева, после чего при помощи эндовидеодиссектора для экстирпации пищевода фирмы Karl Storz проводилось выделение пищевода до бифуркации трахеи под контролем зрения без вскрытия плевральных полостей. Нижнюю треть пищевода не выделяли, так как это легко выполняется из лапаротомного доступа. Выделение пищевода начинали только после достижения четкого обзора средостения. Гемостаз эзофагеальных сосудов выполняли с помощью электрокоагуляции.
После мобилизации пищевода выполняли экстирпацию пищевода с проведением трансплантата в заднем средостении с анастомозом «конец-в-бок». Операция заканчивалась дренированием брюшной полости, шеи, средостения.
Данный метод обеспечивает хорошую визуализацию всех этапов выделения пищевода, за счет чего в два раза уменьшается интраоперационная кровопотеря. Меньшая травматичность клетчатки средостения уменьшает выраженность интоксикационного синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшает время искусственной вентиляции легких.
Интраоперационных осложнений и осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Использование данной методики позволило сократить время операции до 2,5-3 часов.
Выводы:
1. Преимущества медиастинальной экстирпации пищевода:
- меньшая травматичность;
- хорошая визуализация;
- меньшая выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде;
2. Возможности данного метода позволяют уменьшить время операции
3. Данный вид операции позволяет уменьшить количество интраоперационых осложнений
Полученные результаты применения данного вида операции позволяют с перспективой взглянуть на дальнейшее совершенствование хирургии пищевода.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


УШИВАНИЕ ПУПОЧНОГО КОЛЬЦА ПРИ ГРЫЖАХ ПОД КОНТРОЛЕМ ЛАПАРОСКОПИИ И ПРИ МИНИ ДОСТУПАХ

БАУЛИН В.А., МОДИН И.В., БАУЛИНА Е.А., БАУЛИН А.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП

Сообщение посвящено изучению возможности и эффективности ушивания расширенного пупочного кольца как симультанного вмешательства при эндохирургической операции или при операции через мини-доступ.

У детей и взрослых женщин пупочная грыжа встречается довольно часто(от 2% до 15,2%). По данным многих авторов после классических пластик часто возникают раневые осложнения, рецидивы после первых операций достигают 14-20%, а после повторных пластик – 30% и даже 40%. Первый опыт внутрибрюшной эндоскопической пластики сеткой изучается.
При наличии пупочной грыжи, если отверстие не более 2см в диаметре, нами 106 больным после лапароскопической холецистэктомии и 11 - при минидоступе симультанно выполнено ушивание пупочного кольца следующим образом. Кожное выпячивание в области пупка захватываем двумя пинцетами и рассекаем на длину в 1,5см. Вход для лапароскопа 11мм троакаром осуществляем непосредственно через пупочное кольцо. После завершения холецистэктомии, эндоскоп переводим в эпигастральный доступ и осматриваем место дефекта. В 3см справа и слева от пупка делаем остроконечным скальпелем 2 насечки кожи длиной 2-3мм. Иглой изогнутой на 2\3 или 1\2 с нитью №5-капрон прошиваем прямые мышцы под контролем лапароскопа, используя отверстие над пупочным кольцом и насечки для выкола-вкола. Шов захватывает прямые мышцы на всю толщу, в подкожной клетчатке нить проводим в обратном направлении. Концы нитей стягиваем и завязываем. Проверяем пальцем наличие дефекта. Методика прошивания вариабельна. Количество швов также может быть 1-3. При прошивании при минидоступе для контроля безопасности использовали тупфер, который вводили через основной разрез в проекцию грыжевого дефекта, а также тракцию тканей у пупка вверх за кожу.
Продолжительность операции 12-17 минут, осложнений во время и после операции не было. Мужчин оперировано 22, женщин 95. Диаметр отверстия до 1см был у 69 больных, 2см – у 48. Из особенностей послеоперационного периода отмечено наличие более длительного болевого синдрома(у некоторых до 1,5 месяца), нежели у больных после обычной лапароскопической операции, поскольку никаких швов у таких больных не накладывали, кроме кожных. У 7 больных имели место инфильтраты и гематомы – рассосались без особого лечения. В сроки от 0,5 до 11 лет осмотрены 79 человек. На боль жаловались трое, на выпячивание – 6, оперировано с рецидивом двое. При осмотре как рецидив можно было расценить у 2 больных, выпячивание без ощущения грыжевых ворот – у 7, в том числе двойное (сверху и снизу нити) – у трех. Болезненность отмечена у 6 пациентов.
Сравнительные данные говорят, что количество неудовлетворительных результатов не больше чем при классическом грыжесечении.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Герниология


ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

БАУЛИН А.А., НИКОЛАШИН О.А., БАУЛИН В.А.,ИЛЬЯСОВ Р.Р., БАУЛИНА Е.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП

Сообщение посвящено хирургическим приёмам, которые хирурги используют в своей повседневной работе. Поскольку эндохирургическая технология бурно развивается во всём мире, то параллельно разрабатываются приёмы, поэтому для одних это окажется не новым, для других - полезным.

Хирургические коллективы, работающие в разделе эндохирургия, имеют собственный технический опыт, которым мы предлагаем делиться.
Кроме классического рассечения кожи при не втянутом, круглом пупке мы применяем дугообразный разрез по переходной складке, при втянутом пупке используем прокалывание, устанавливая скальпель лезвием вверх, кончиком каудально. Рубец в последующем становится незаметным.
При прокалывании иглой Вереша для облегчения удержания брюшной стенки применяем подъем двумя двузубыми крючками, которые вводим в кожную ранку. Наряду с классическим первым входом иглой Вереша, осуществляем первый вход непосредственно 11мм троакаром, удерживая на весу переднюю брюшную стенку и интенсивно вращая инструментом. Кончик троакара менее опасен, нежели кончик иглы. При предшествующих классических операциях в анамнезе первое вхождение осуществляем в эпигастрии 11мм троакаром вслепую по тем же принципам: не прижимая переднюю брюшную стенку к забрюшинному пространству. Прохождение брюшной стенки 11мм троакаром с защитным цилиндром не создает лучших условий.
Пришли к выводу, что прекрасный косметический результат достигается при нанесении разрезов в поперечном направлении.
Эпигастральный доступ через прямую мышцу и правее круглой связки более удобен для работы. Как известно, в этой точке имеется хорошо выраженная интерпозиция тканей.
Троакар 5мм легко проходит через брюшную стенку от резкого удара кистью. Удобно при дряблой брюшной стенке. Опыт более 300 вхождений.
В момент выделения шейки, пузырного протока и артерии работа ведется зажимом и диссектором, возможна коагуляция артерии на протяжении, как подготовка её к последующему отсечению крючком ближе к пузырю без клипирования.
Пузырь извлекаем через эпигастральный доступ. Не надо переставлять эндоскоп, ситуация лучше контролируется, более оптимальна для санации, даже при разрыве пузыря, извлечении его частями. Слегка растягивая отверстие в необходимых случаях или несколько(до 2-3см) рассекая кожу для извлечения крупных плотных камней, которые невозможно разрушить окончатым зажимом внутри пузыря и пр.
Апоневроз ушиваем лишь у единичных больных только после дополнительного рассечения для извлечения крупных камней, резко утолщенного желчного пузыря.
Дренирование – очень важная часть завершения операции. Опыт более 8 тысяч операций только на желчевыводящей системе дает основание не просто рекомендовать, а настаивать, что оставление 3 дренажей диаметром 2-3мм должно быть обязательным атрибутом. Это способствует удалению раневого секрета из брюшной полости, а самое главное – создает безопасное, управляемое течение за счет того, что по характеру отделяемого можно судить о послеоперационной ситуации в животе.
Разрез кожи после вхождения 5мм троакара можно не зашивать.
Первоначально ушивали апоневроз в области пупка, приходилось слегка расширять ранку, получали у многих пациентов небольшие инфильтраты, довольно длительные боли в этой зоне.
Симультанные операции являются безопасными для больных по опыту более 220 операций в различных сочетаниях: все эндоскопические, или эндоскопические с классическими.
Летальность в основном связана с непредвиденными осложнениями: тромбоэмболии легочной артерии, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда, панкреонекроз. Проводим профилактику бинтами Фишера, у большей части антикоагулянтами в первые сутки и ранним вставанием, фактически, через несколько часов после операции.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Видеоторакоскопические вмешательства при спонтанном пневмотораксе.

Олефиров А.С.,Адыширин-Заде Э.Э.,Дергаль С.В.

Самара

СамГМУ Кафедра факультетской хирургии (Зав.кафедрой – проф. А. Н. Вачёв)

По статистике из всех больных торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке 12.5% составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Проблема лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом, остаётся актуальной и по настоящее время, так как частота рецидивов, при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости, составляет от 25 до 50 процентов.

Актуальность. По статистике из всех больных торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке 12.5% составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Проблема лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом, остаётся актуальной и по настоящее время, так как частота рецидивов, при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости, составляет от 25 до 50 процентов.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных спонтанным пневмотораксом посредством определения оптимального алгоритма лечения.
Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения 11 пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке в сроки от 1 часа до 5 суток с момента возникновения спонтанного пневмоторакса. Все больные находились на лечении в отделении хирургии клиники факультетской хирургии в период с декабря 2006 года по февраль 2008 года. Возраст больных колебался от 19 до 56 лет. Среди них были десять мужчин и одна женщина. У всех больных первоначально был установлен диагноз – спонтанный пневмоторакс. Обследование заключалось в физикальном исследовании, полипозиционном рентгенологическом исследовании, ультразвуковом исследовании. Фибробронхоскопия выполнялась при подозрении на специфический процесс в лёгком. В первые сутки, сразу при поступлении, всем пациентам выполнялось дренирование плевральной полости по Бюллау в 7 межреберье по заднеподмышечной линии, с целью ликвидации пневмоторакса. В сроки от 1 до3 дней после дренирования плевральной полости, вне зависимости от купирования пневмоторакса, всем пациентам выполнена лечебно- диагностическая видеоторакоскопия.
Результаты. Торакоскопические данные оценивались по классификации Wakabayasi. У 9 пациентов причиной пневмоторакса являлись буллы 1 и 2 типа ( у 8 больных верхушки у одного - средней доли легкого): им были выполнены атипичные резекции легкого аппаратом УО-40 через миниторакотомный доступ в 3 межреберье, термический плеврподез, дренирование плевральной полости по Бюллау во 2 межреберье по среднеключичной линии. У 1 пациента выявлены буллы 3 типа, что в дальнейшем потребовало выполнения торакотомии и резекции легкого. И у 1 пациента выявлены блебсы. Ему выполнен термический плевродез. У 10 пациентов использовалась трёхпортовая техника у одного пациента двухпортовая. Продолжительность операции в среднем составила от 40 минут. У 10 пациентов расправление легкого достигнуто на операционном столе. Дренажи удалены на 3 день после операции. На 8 день после операции пациенты были выписаны. Послеоперационные осложнения наблюдались у 2 пациентов - серома в области миниторакотомного доступа. В сроки от 1 до 6 месяцев рецидив пневмоторакса со стороны операции развился у одного пациента.
Заключение. Всем пациентам со спонтанным пневмотораксом, в обязательном порядке, с диагностической и лечебной целью показана видеоторакоскопия. Видеоассистированая атипичная резекция легкого, дополненная термическим плевродезом, является операцией выбора при спонтанном пневмотораксе, обусловленном буллезной болезнью.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Изменение показателей микроциркуляции после эндохирургического лечения желчнокаменной болезни

Ханина Ю.С., Лобанов С.Л., Герасимов А.А., Шаповалов К.Г.

Чита

Читинская государственная медицинская академия

В статье приведены результаты использования методики лазерной допплеровской флоуметрии в качестве оценки влияния пневмоперитонеума на состояние сосудистого тонуса

Лапароскопическая холецистэктомия является одним из самых распространённых и часто выполняемых эндохирургических вмешательств. Изучению влияния пневмоперитонеума при лапароскопических операциях посвящено много исследований. Установлено, что при его наложении изменяется механика дыхания, при этом повышается уровень стояния диафрагмы, снижается функциональная остаточная емкость легких, а также общий объём легочной вентиляции. Вместе с тем, при наложении пневмоперитонеума наблюдаются изменения в сердечно-сосудистой системе. Так, во время выполнения лапароскопических операций повышается среднее артериальное давление, что приводит к усилению системного периферического сопротивления. Повышение внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст. значительно нарушает кровоснабжение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вследствие компрессии нижней полой и подвздошных вен происходит повышение давления в бедренных венах, сопровождающееся замедлением скорости кровотока, венодилатацией и депонированием крови в нижних конечностях.
Существенной проблемой остаётся дефицит критериев оценки влияния пневмоперитонеума на состояние регулятивных механизмов сосудистого тонуса. Использование современной высокотехнологической методики лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) открывает новые возможности решения данной проблемы.
ЦЕЛЬ нашего исследования – оценить динамику показателей колебаний кровотока в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных после лапароскопической холецистэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследования проводили у женщин в возрасте от 39 до 58 лет (n=26), оперированных с применением методики лапароскопической холецистэктомии, рандомизированные по характеру основного процесса (хронический калькулёзный холецистит без холедохеальных осложнений) и сопутствующей патологии (компенсированные сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, гипертоническая болезнь). Все операции выполнены под стандартным комбинированным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Лапароскопическую холецистэктомию проводили при контролируемом пневмоперитонеуме (10-14 мм рт. ст.) и положении Фовлера 300 .
На аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) регистрировались ЛДФ-граммы в течение 5 минут до операции и на 3 сутки послеоперационного периода. Измерения проводили в средней трети голени по передней поверхности. Оценивались показатели микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (КВ). С помощью вейвлет-анализа устанавливался показатель шунтирования (ПШ), нейрогенный (НТ) и миогенный (МТ) тонус сосудов, максимальные амплитуды дыхательного, пульсового, нейрогенного и миогенного компонентов регуляции тонуса сосудов.
При изучении осцилляций сосудистого тонуса мы установили, что показатель микроциркуляции и показатель шунтирования у больных после лапароскопической холецистэктомии не изменялись относительно исходного уровня. При этом показатель индекса эффективности микроциркуляции увеличился на 12% (р<0,045), показатель коэффициента вариации возрос на 24% (р<0,010) и показатель среднего квадратичного отклонения увеличился на 31% (р<0,010). Вместе с тем, зарегистрированы значимые изменения при анализе показателей нейрогенного тонуса ( отмечено его увеличение в 1,4 раза. р<0,001 ). Данный факт можно объяснить активацией симпатической нервной системы в ответ на хирургическую агрессию, застоем крови в венозном русле нижних конечностей, гиподинамией больного в послеоперационном периоде. Также известно, что раздражение диафрагмы может в значительной степени усиливать нейрогенный компонент сосудистого тонуса. Перечисленные факторы повышают риск тромбоэмболических осложнений, а также могут усугублять течение заболеваний сосудистой системы.
ВЫВОДЫ. Установлено, что у больных после лапароскопической холецистэктомии изменились показатели колебаний кровотока в микроциркуляторном русле нижних конечностей (НТ, ИЭМ, КВ, СКО). Данные изменения подтверждают негативное влияние пневмоперитонеума на состояние регулятивных механизмов сосудистого тонуса.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Применение интрагастрального баллона и его влияние на метаболические нарушения при лечении морбидного ожирения.

Кутергин А.В., Борщев С.В.

Тюмень

ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» г. Тюмень.

В последние годы эндоскопический метод лечения ожирения с применением внутрижелудочных баллонов (Система BIB, ALLERGAN /INAMED/, США) стал широко применяться и в России

В последние годы эндоскопический метод лечения ожирения с применением внутрижелудочных баллонов (Система BIB, ALLERGAN /INAMED/, США) стал широко применяться и в России. В нашей клинике этот метод используется с 2003 года. Суть метода заключается в установке в желудок силиконового баллона объемом 400-700мл заполненного жидкостью, на рекомендуемый срок 6 месяцев, что должно способствовать уменьшению количества принимаемой пищи, формированию так называемого «нового пищевого поведения» и закреплению этой доминанты на долгий срок и после удаления баллона.
Материал и методы исследования:
С октября 2003 по март 2008г была выполнена установка ВIВ баллона 59 пациентам страдающим морбидным ожирением (27 мужчинам 45,7% и 32 женщинам 54,3%) в возрасте от 27 до 63 лет (в среднем 42±9,02 лет). Все пациенты страдали ожирением разной степени выраженности: ожирение II cт. (ИМТ 30-34 кг/м2) имелось у 12,5%; ожирение III ст. (ИМТ 35-39 кг/м2) имелось у 37,5%; морбидное ожирение (ИМТ>40 кг/м2) имелось у 50% (ИМТ в среднем 41,5±10,0
кг/м2), средняя масса тела (121,5±40,1). Этим пациентам с целью снижения массы тела были установлены внутрижелудочные баллоны.
Все пациенты ранее применяли различные не хирургические методы коррекции массы тела без особого эффекта. После предварительного обследования: антропометриии, конультация эндокринолога, кардиолога, показателей углеводного, липидного обмена и тромбоцитарной функции (агрегации тромбоцитов) производилась установка внутрижелудочного баллона. Установка и удаление баллона производилась под внутривенным наркозом. Баллон заполнялся 550-650мм физиологического раствора. Обязательно проводился осмотр пищевода, желудка, ДПК. В случае обнаружения воспалительных изменений процедура откладывалась на время лечения.
Всем пациентам настоятельно рекомендовалось удаление баллона через 6 месяцев. Осложнений во время установки и удаления баллонов не было. Наблюдение за пациентами после установки баллона проводилось ежемесячно. Всем пациентам на срок нахождения баллона в желудке назначался омез в дозе 20 мг/сутки. В своем большинстве пациенты хорошо переносили наличие искусственного безоара в желудке, лишь в первые дни отмечали чувство тошноты, умеренно выраженную изжогу, данные симптомы купировались в течении первых 4-5 дней. Некоторым пациентам в течении первых двух суток, для улучшения самочувствия проводилась инфузионная терапия.

Полученные результаты:
В настоящее время, баллон удален в 48 наблюдений. Средний срок нахождения баллона в желудке составил в среднем 228±46 дней. Такая длительность нахождения баллона была связана с неявкой пациентов в назначенные сроки. Полученные результаты приведены в таб.№1.
Таблица №1 Результаты изменений антропометрических данных и биохимических показателей крови при лечения ожирения посредством применения интрагастрального баллона.
Параметры(М±m) Больные МС (n= 48) р
До лечения После лечения
МТ(масса тела ,кг) 121,5±40,1 105,9±40,3 р<0,005
ИМТ(индекс массы тела вес кг/рост м2 ) 41,5±10,0 36,9±9,8 р<0,005
ОТ(окружность талии, см) 124,4±26,5 111±26,2 Р=0,001
ОБ(окружность бедер, см) 120,8±15,5 95±19,3 Р=0,002
Сахаркрови(ммоль/л) 5,8 ±1,15 5,5± 0,7 0,046
АЛТ (U/L) 47,6±22,5 28,1±16,0 0,047
АСТ (U/L) 30,2±20,5 22,46±6,4 0,042
ОХС( ммоль/л)общий холестерин 5,52±1,09 4,66± 0,911 0,002

Примечание: различия достоверны при двухстороннем уровне значимости р<0,05.
Таким образом по данным биохимии крови достоверно снижаются показатели сахара крови, активности трансаминаз, уровень общего холестерина.
Снижение массы тела при применении интрагастрального баллона за 6 месяцев в среднем составила 15,6 кг
ИМТ снизился в среднем на 4,6 (вес кг/рост м2)
ОТ (окружность талии) уменьшилась в среднем 13,5 см
ОБ (окружность бедер) уменьшилась в среднем 25,8 см


Выводы:
1.Таким образом, наши результаты позволяют говорить о эффективности метода
2.Применение ВIB системы для коррекции избыточной массы тела и метаболических нарушений является безопасным и хорошо переносимым методом.
3. Метод является обратимым, после удаления баллона изменения на слизистой оболочке пищевода, желудка, ДПК минимальные.
4.Учитывая безопасность и эффективность метода возможно его повторное применение.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САНАЦИОННОЙ ТОРАКОСКОПИИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ ПРИ ПИОПНЕВМОТОРАКСЕ.

А.В. Кутергин, И.В. Швецов, И.А. Бродер, С.В. Борщёв, Д.Ю. Патрашков, И.Б. Попов, Е.Л. Янин

Тюмень

ГЛПУ «Тюменская Областная Клиническая Больница», г.Тюмень.

САНАЦИОННАЯ ТОРАКОСКОПИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ ПРИ ПИОПНЕВМОТОРАКСЕ.

Острая неспецифическая эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом (пиопневмоторакс) лишь в 20-25% случаев излечивается консервативными методами лечения. А частота развития хронической эмпиемы плевры колеблется в пределах 35,1-67,5%. Данная ситуация обусловлена наличием бронхиального свища, затрудняющего лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Это заставляет прибегать к хирургической ликвидации последней. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, частотой послеоперационных осложнений и реканализацией бронхиального свища. Кроме того, подобные оперативные вмешательства выполняются после купирования острого воспалительного процесса и «перевода» эмпиемы плевры в хроническую форму. Сроки стационарного лечения подобных больных достигают периода от 3 до 6 месяцев. А весь период лечения достигает сроков до 2 лет и более.
Для избежания подобных оперативных вмешательств и сокращения сроков нахождения в хирургическом стационаре основными задачами хирурга при лечении пиопнемоторакса являются: во-первых - адекватная санация и дренирование полости эмпиемы; а во-вторых – закрытие свищ-несущего бронха.
Нами принят единый алгоритм ведения больных с острыми эмпиемами плевры с бронхоплевральными свищами. Тактика заключается в решении двух основных задач: во-первых – адекватная санация и дренирование полости эмпиемы; во-вторых – закрытие свищ-несущего бронха. Санация и дренирование плевральной полости осуществляется выполнением санационной видеоторакоскопии под местной анестезией. Закрытие свищевого бронха – фибробронхоскопической установкой эндобронхиального обратного клапана “Medlung” после визуализации несущего свищ бронха эндоскопически (Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е.).
С июня 2008 года данная тактика предпринята нами у 14-ти пациентов с диагнозом острая неспецифическая эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ. У двоих больных эмпиема посттравматическая (открытая травма); у 12 – парапневмоническая. При поступлении пациентам выполнено: компьютерная томография грудной клетки (уточнения локализации и распространения процесса); фибробронхоскопия (оценка состояния и санация трахеобронхиального дерева). Далее больным под местной анестезией с потенциированием выполнялась видеоторакоскопия, санация и дефрагментация плевральной полости, биопсия плевры, дренирование под визуальным контролем. Гистологическая картина у всех пациентов соответствовала гнойному неспецифическому плевриту. В послеоперационном периоде эндоскопически селективно блокировался эндобронхиальным обратным клапаном “Medlung” свищ-несущий бронх.
В результате у 12 пациентов (85,7%) сброс воздуха по плевральным дренажам прекратился в течение первых суток. Рентгенологически: гидро- и пневмоторакса не выявлялось. Клапан извлекался через 2 недели, а после рентген-контроля удалялись плевральные дренажи. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии через 3 недели после поступления.
У 2-х пациентов (14,3%) воздухотечение по дренажам не прекратилось, но размер полости пиопневмоторакса в динамике за 2 недели уменьшился, и выделение гноя купировано. У данных больных решено достигнуть хронизации процесса и ремиссии с последующим выполнением радикального оперативного вмешательства. Больные выписаны для лечения и наблюдения в общехирургических стационарах по месту жительства. Через 1 месяц пациенты вновь госпитализированы в торакальное отделение ТОКБ, где после кратковременной подготовки выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой тела через 6 недель после повторной госпитализации.
Таким образом, можно сказать, что комплексное хирургическое лечение с применением санационной видеоторакоскопии и селективной клапанной бронхоблокации может быть использована в лечении пиопневмоторакса. Это способствует:
1. Излечению от данного заболевания без расширенного оперативного вмешательства в короткие сроки.
2. Подобная тактика может успешно использоваться в комплексе мероприятий предоперационной подготовки перед расширенными оперативными вмешательствами на лёгких при гнойных неспецифических заболеваниях.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИОВСПАЕЧНЫЕ БАРЬЕРНЫЕ СРЕДСТВА В ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б., Поройский С.В., Гушул А.В.

Волгоград

Кафедра факультетской хирургии, Клиника №1 Волгоградского государственного медицинского университета

Как следствие постоянно растущего количества операций, доля острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) в настоящее время составляет 87,6% от всех видов илеуса. Рецидивы ОСКН, возникающие у 36% пациентов, перенесших традиционный адгезиолизис, заставляют искать принципиально новые подходы к решению этой проблемы. Рассмотрен опыт применения современных противоспаечных барьерных средств для профилактики рецидивов ОСКН как в традиционной, так и малоинвазивной абдоминальной хирургии.

В в е д е н и е. Как следствие постоянно растущего количества операций, доля острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) в настоящее время составляет 87,6% от всех видов илеуса [1]. Тактика хирурга в лечении пациентов с ОСКН имеет определенные особенности, так как у подавляющего большинства пациентов комплекс консервативных мероприятий позволяет восстановить пассаж по кишечнику. Добиться стойкой ремиссии заболевания с помощью терапевтических мер зачастую не представляется возможным. Рецидивы ОСКН, возникающие у 36% пациентов, перенесших традиционный адгезиолизис, заставляют искать принципиально новые подходы к решению этой проблемы [3]. В эпоху малоинвазивных технологий и современных средств профилактики образования спаек, взгляды на лечение больных спаечной болезнью брюшной полости, осложненной ОСКН, претерпели значительные изменения.
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . В настоящее время мы выполнили 130 малоинвазивных операций по поводу ОСКН: 78 пациентам на высоте приступа по срочным показаниям (группа А), 52 – после медикаментозного купирования илеуса в плановом порядке (группа В). Стандартный комплекс диагностических мероприятий при поступлении пациентов в стационар включал в себя обзорную рентгенограмму брюшной полости и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Комплекс консервативных мероприятий, которые проводились параллельно с диагностическими манипуляциями у больных обоих групп, включал в себя: назогастральное дренирование, инфузионную терапию, инъекции спазмолитиков, антихолинэстеразных средств, постановку гипертонических и очистительных клизм.
Плановый малоинвазивный адгезиолизис выполняли через 3– 7 дней после оперативного вмешательства по поводу ОСКН или купирования илеуса. В 34 наблюдениях в обеих группах оперативное вмешательство завершали применением противоспаечных барьреных средств.
С целью профилактики повторного образования тонкокишечных висцеропариетальных сращений 18 пациентам выполнили лапароскопическую аппликацию сетчатого противоспаечного барьерного средства «Интерсид (ТС-7)» на париетальную брюшину. Жидкое противоспаечное средство «Адепт», мы применили у 12 пациентов. В 4 наблюдениях мы применили противоспаечное барьерное средство “Спрейгель”, представляющее собой полимер полиэтиленгликоля. Все вышеперечисленные средства подвергаются биодеградации и выводятся из организма на 5-7 – е сутки.
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е .
Тактику ведения больных оперделяли с учетом комплексной оценки клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков ОСКН. При выборе срока от срочного адгезиолизиса либо медикаментозно купированного приступа ОСКН до повторного вмешательства мы руководствовались общим состоянием больных, нормализацией лейкоцитарной формулы, электролитного и белкового состава крови.
Послеоперационные осложнения в виде нагноения п/о раны были у 1 (1,92%) пациента группы В. После применения противоспаечного барьера «Интерсид» у 1 (1,92%) пациентки возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, приведшая к развитию кишечного свища, что потребовало срочной релапаротомии. В группе А 1 (1,28%) пациентка была госпитализирована с рецидивом ОСКН через 12 месяцев после применения противоспаечного барьерного средств «Спрейгель», что потребовало лапаротомии. Анализируя данный случай, мы пришли к выводу о недостаточном количестве средства «Спрейгель», примененного во время первой операции.
Медикаментозную профилактику повторного образования спаек с применением лечебных доз препаратов системной энзимотерапии провели 8 пациентам, используя «Флогэнзим» и «Вобэнзим».
Контрольное обследование в сроки от 6 месяцев до 4 лет после применения противоспаечных барьерных средств прошли 18 (52,9%) пациентов ультразвуковых признаков рецидивного образования ВПС не выявили. У 2 пациенток группы В. после применения барьерных средств в течение года после операции была выполнена контрольная лапароскопия, на которой констатировано отсутствие ВПС полых органов.
В ы в о д ы .
1. Применение современных противоспаечных барьерных средств «Интерсид», «Спрейгель» и «Адепт» является патогенетически обоснованным подходом к профилактике рецидивов ОСКН
2. Пациентам, у которых ОСКН была купирована консервативными мероприятиями, целесообразно выполнять как лапароскопический и лапароскопически ассистированный, так и традиционный адгезиолизис с применением противоспаепчных барьерных средств в плановом порядке,
Список литературы:
1. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.- М: Медицина, 1989.- 192 с.
2. Donald Menzies, Michael Parker, Rosemary Hoare, Alastair Knight – Small bowel obstruction due to postoperative adhesions: treatment patterns and associated costs in 110 hospital admissions – The Royal College of Surgeons of England/Ann R Coll Surg Engl 2006; 83: 40 – 46.
3. Кригер А.Г. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А.Г. Кригер, И.Л. Андрейцев, В.А. Горский и др.- Хирургия.- 2005.- №7.- С. 25-29.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Результаты лапароскопической герниопластики с применением полимерных клеевых субстанций у детей.

Таран Г.И.

Днепропетровск

Детская городская клиническая больница №2 г. Днепропетровска

Приведен опыт применения полимерных клеевых композиций при проведении лапароскопической герниопластики у 28 детей в возрасте от 3 до 18 лет. Доказана высокая эффективность применения полимерных клеев в лапароскопической хирургии. Приведен анализ лечения рецидивов после лапароскопической герниопластики у 3-х детей.

Проведение инновационной политики в медицине привело к развитию «сварных» и «клеевых» технологий обработки раневых поверхностей. Как и любое новое начинание использование клеевых субстанций в хирургии сопровождается разнообразием мнений о эффективности их применения. В литературе и среди хирургов стали появляться замечания о возникновении рецидивов грыж у детей.
Цель нашей работы изучить результаты лечения и выяснить возможные причины возникновения рецидивов при лапароскопической герниопластике производимой у детей с применением клеевых субстанций.
Материалы и методы: за период с 2005 по 2008 год в Городском отделении эндоскопии с хирургическими койками, на базе Детской городской клинической больницы №2 г. Днепропетровска, проведена лапароскопическая герниопластика с применением клеевых субстанций у 28 детей (11 девочек и 17 мальчиков в возрасте от 3 до 18 лет), из которых 3 ребенка оперированы по поводу рецидива паховой грыжи. Применялись клеи: Катсил (Индия), Сульфакрилат (Россия), Латексный клей (Россия). Методика операции включала освобождение грыжевых ворот от сальника, обработку ворот грыжевого мешка клеевой субстанцией, с последующим стягиванием краев дефекта 1-2 nonabsorbable лигатурами либо клипированием. Удаление грыжевого мешка не проводилось. Выписка детей для амбулаторного наблюдения в 100 % случаев производилась на следующий день после операции. Контрольный осмотр осуществлялся через 1 месяц и 1 год после операции. При осмотре через 1 год оценивались анамнестические данные: жалобы на боли в п.о. области, дискомфорт, наличие выпячивания передней брюшной стенки, данные клинического осмотра хирурга.
Исследованием установлено, что в 25 случаях (89,28% всех оперированных детей) как в раннем, так и в отдаленном периоде отсутствовали какие либо осложнения в состоянии здоровья. Клеевые «корочки» с кожных ран в области портов отпали к 10-14 суткам. В 3 случаях (10,72% всех оперированных детей) при операциях по поводу рецидива паховой грыжи, при ревизии грыжевых ворот во время лапароскопии установлено отсутствие в типичном месте признаков их лигирования либо клипирования. Это позволяет предположить, что оперативное лечение на предыдущем этапе проводилось с использованием клеевых композиций, без наложения разгрузочных швов либо клипс на область грыжевых ворот. Всем детям произведена повторная герниопластика с использованием клея «сульфакрилат» и наложением разгрузочных клипс на ворота. Так же как и в основной группе детей и в раннем, и в отдаленном периоде отсутствовали какие либо осложнения в состоянии здоровья.
Применение при лапароскопической герниопластике полимерных клеевых композиций позволяет добиться хорошей герметичности ушиваемого дефекта, создания надежного и прочного соединительнотканного сращения контактирующих тканей под действием химической коагуляции в процессе полимеризации клея, что приводит к отличным ближайшим и отдаленным результатам лечения. Можно предположить, что одной из причин рецидивирования грыж после лапароскопической герниопластики производимой у детей с использованием полимерных клеевых композиций, является нарушение методики их применения, в частности отказ от создания разгрузочных швов в воротах грыжи.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Герниология


Использование энтеральных питательных смесей у детей при подготовке к эндоскопическим исследованиям под общим обезболиванием.

Таран Г.И., Антонюк А.Н., Кузьменко В.А., Мацукевич К.Н.

Днепропетровск Украина

Детская городская клиническая больница №2, г. Днепропетровска

Проведено сравнительное исследование двух способов ентеральной подготовки детей к эндоскопическому вмешательству. Доказана высокая эффективность и перспективность применения энтеральных питательных смесей на примере препарата “Клинутрен – Юниор”.

Качественная подготовка детей к проведению эндоскопического исследования, в частности колоноскопии, требует тщательного опорожнения толстого кишечника при сохранении минимального чувства дискомфорта и голода у ребенка. При этом колоноскопия у детей проводятся под общим обезболиванием, что требует получения стабильных показателей гомеостаза, особенно нормализации физиологического уровня глюкозы крови.
Цель нашей работы определить оптимальный способ подготовки детей к проведению колоноскопии путем сравнения эффективности подготовки при разных способах ограничения питания (в частности с применением препарата “Клинутрен – Юниор” («К-Ю») производства фирмы «Нестле»).
Материалы и методы: Клинические исследования проведены у 25 детей в возрасте от 4 до 17 лет, которым проводилась колоноскопия с лечебно – диагностической целью. В зависимости от схемы подготовки к исследованию дети были разделены на 2 группы.
Группа 1 (контрольная группа) состояла из 12 детей, которым проводилась стандартная подготовка: за трое суток исключался прием продуктов питания, содержащих большое количество клетчатки и способствующих газообразованию в кишечнике. За 1 сутки до исследования исключался прием любой пищи, детям давалось слабительное, проводились очистительные клизмы (до чистых вод), прием жидкости прекращался за 4 часа до исследования.
Группа 2 (исследуемая группа) состояла из 13 детей. Детей за трое суток переводили на кормление «К-Ю» в возрастной дозировке. Слабительное назначали за 1 сутки, очистительная клизма делалась накануне исследования вечером, и утром в день исследования. Прием «К-Ю» прекращался за 6 часов, а прием жидкости – за 4 часа до исследования.
Объем инфузионной терапии и наркозные мероприятия были идентичны в обеих группах.
Оценивались следующие параметры в обеих группах:
- количество очистительных клизм, потребовавшихся для опорожнения кишечника
- уровень дискомфорта, связанный с подготовкой к колоноскопии: 0-нет; 1- слабо выраженное чувство голода, слабость, апатия; 2 – умеренно выраженное чувство голода, слабость, апатия; 3 – выраженный голод, слабость, апатия; 4 - максимальный голод, слабость, головные боли, боли в животе.
- уровень глюкозы в крови за 1 час до исследования
- визуальная оценка наличия каловых масс в толстом кишечнике во время исследования
- количество и характер осложнений в постнаркозном периоде
Результаты исследований: При сравнении результатов в обеих группах отмечалось значительное уменьшение количества очистительных клизм, потребовавшихся для полного опорожнения кишечника в исследуемой группе (2) (см. табл. 1), учитывая, что дети в контрольной группе прекратили прием пищи за сутки, а исследуемой за 6 – 8 часов до исследования. Отмечалось, так же значительное снижение уровня дискомфорта в процессе подготовки к исследованию в исследуемой группе (2) (см. табл. 1), большинство детей чувствовали себя нормально, общее состояние не страдало. С учетом особенностей в ограничении приема пищи, уровень глюкозы крови в контрольной группе был ниже и приближался к нижней границе нормы, а у трех детей был ниже нормы, причем у двух из них в послеоперационном периоде наблюдалась многократная рвота с наличием запаха ацетона (см. табл. 1). При визуальной оценке наличия каловых масс в просвете кишечника, на момент колоноскопии, в обеих группах отмечалось хорошее опорожнение кишки, что говорит о достижении высокого качества подготовки к исследованию вне зависимости от выбранного метода подготовки. Однако, учитывая значительные изменения уровня глюкозы крови (снижение до 2,3 ммоль/л) в группе 1, необходимость в 1,7 раза больше проделывать процедуру проведения очистительной клизмы, значительно больший уровень дискомфорта, возникающий у детей контрольной группы следует признать, что подготовка детей к колоноскопии при помощи препарата “Клинутрен – Юниор” имеет значительные преимущества. “Клинутрен – Юниор” хорошо переносится пациентами, осложнений, связанных с его приемом, не выявлено
Табл.1.

п/п Исследуемая группа (2) Контрольная группа (1)
1 Количество очистительных клизм 2 3,4 ± 1,3
2 Уровень дискомфорта 2 ± 0,8 3,5 ± 1,1
3 Уровень глюкозы крови за 1 час до колоноскопии (ммоль/л) 4 ± 1,2 3,1 ± 0,8
4 Наличие каловых масс в толстом кишечнике Нет нет
5 Количество осложнений в послеоперационном периоде: синдром ацетонемической рвоты Нет 2

Выводы:
1. Подготовка детей к колоноскопии при помощи энтеральных питательных смесей имеет значительные преимущества перед стандартной методикой;
2. “Клинутрен – Юниор” может быть рекомендован для включения в схему подготовки к проведения эндоскопических исследований;
3. Учитывая низкую калообразующую способность и практически полную всасываемость “Клинутрен – Юниор” в верхних отделах ЖКТ, возможно рекомендовать, после соответствующего изучения, применение «К-Ю» для кормления данной смесью детей при операциях на толстом кишечнике.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Первый опыт использования эндоскопической диссекции перфорантных вен в лечении трофических язв венозной этиологии

Норкин К.Г., Рудик А.А., Чечетка Д.Ю.

г.Хабаровск

ГОУ ВПО ДВГМУ

Представлен первый опыт эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с активными трофическими язвами венозной этиологии (С 6 ст. по CEAP). Дифференцированный подход в диагностике и лечении трофических язв венозной этиологии направленный на устранение патогенетических причин заболевания с использованием эндовидеохирургии позволяет добиться быстрого заживления язвы, и способствует ранней реабилитации больных.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с трофическими язвами венозной этиологии.
Материалы и методы. За период с 2006 по август 2007 г. в клинике наблюдался 12 пациентов в возрасте от 38 до 65 лет с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии (С 6 ст. по CEAP). Женщин было 10 (83,3%), мужчин – 2(16,7%). Во всех случаях вопрос о лечебной тактике решался индивидуально, с учетом динамики клинических проявлений венозной недостаточности, данных ультразвукового флебосканирования. В обязательный курс включались: диета, прием флеботоников, микроциркулянтов, местное лечение (с применением атравматичных повязок Hartmann), компрессионный трикотаж.
По данным обследования была выполнена операция эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен, в ряде случаев дополненная кроссэктомией, средним и коротким стриппингом. Продолжительность операции составила от 53 до 115 минут. Большинство операций (у 8 пациентов) было выполнено под спинномозговой анестезией. После операции больные получали медикаментозное лечение, эластическую компрессию.
Результаты: В течение 4 месяцев у всех пациентов полностью произошло закрытие и эпителизация трофических язв. Рецидивов в поздние сроки мы не наблюдали.
Выводы. Дифференцированный подход в диагностике и лечении трофических язв венозной этиологии направленный на устранение патогенетических причин заболевания с использованием эндовидеохирургии позволяет добиться быстрого заживления язвы, и способствует ранней реабилитации больных.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Борисов А.Е., Митин С.Е.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической герниопластики. Показаны значительные преимущества лапароскопической герниопластики, в сравнении с традиционными методами лечения паховых грыж.

Частота паховых грыж, высокий уровнь рецидивов и другие факторы заставляют хирургов искать новые и совершенствовать имеющиеся методы их оперативного лечения.
С 1996 года по настоящее время эндоскопическая герниопластика на клинических базах кафедры выполнена более чем у 3000 больных.
Цель: изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической герниопластики.
Материалы и методы: Ближайшие результаты проанализированы у 1267 пациентов. Отдалённые результаты были изучены по отобранной слепым методом 631 истории болезни больных с паховыми грыжами, которым выполнена лапароскопическая герниопластика. Сроки наблюдения за больными составили свыше 3 лет после операции. Отдаленные результаты исследовались по наличию или отсутствию поздних осложнений и рецидивов.
Результаты: Длительность госпитализации составила в среднем 4,0+0,9 суток (от 0 до 16). Случаев повторной госпитализации не было.
При изучении сроков возвращения больных к обычной трудовой деятельности установлено, что определяющим моментом для закрытия листа временной нетрудоспособности явилось желание больного. Хирурги поликлиник как правило не учитывали характер оперативного вмешательства и, если больной не настаивал на выписке, придерживались обычных сроков нетрудоспособности (от 3-х до 6-и недель). Тем не менее, длительность реабилитации больных после лапароскопической герниопластики составила 18 + 1,1 дней при тяжёлом физическом труде и 7 + 1,5 дней при лёгком. Случаев перевода больных на лёгкий труд не было. Среди 1267 обследованных больных 766 (60%) были автомобилистами (профессионалами или любителями). Сроки через которые больные после лапароскопической герниопластики могли приступить к управлению автомобилем составили от 2 до 5 суток в среднем через 4,8 + 1,3 суток. Интраоперационные осложнения возникли у 9 больных (0,72%): ранение мочевого пузыря - 5, повреждение толстой кишки – 1, кровотечение из нижних эпигастральных сосудов – 3. Ранние послеоперационные осложнения зафиксированы у 46 больных (7,57%), в основном серомы паховой области – 32. Задержка мочеиспускания – 3,тонкокишечная непроходимость – 2, невралгии - 4, нагноение троакарной раны - 3, грыжи в области троакарных ран – 2.
Из 631 больного поздние осложнения возникли у 7 больных (1,11%). Это были: тонкокишечная непроходимость спустя 3 года после операции у 1 больного, стойкий отёк яичка и придатка – 1, атрофия яичка – 1, грыжи троакарных портов - 2, невралгия – 2. Рецидив грыжи возник у 5 больных (0,79%).
Вывод: Изучение ближайших и отдалённых результатов показало значительные преимущества лапароскопической герниопластики, в сравнении с традиционными методами лечения паховых грыж.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Герниология


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИИ.

Никитенко А.И., Желаннов А.М., Назарова Т.В., Семенов В.Б.

Нижний Новгород

ГУЗ Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко

Приводится техника лапароскопической левосторонней гемигепатэктомиии по поводу гепатоцеллюлярного рака у больной 61 года,а также непосредственный и ближайший отдаленный результат.

Лапароскопическая гемигепатэктомия является пока редкой операцией в России. До 2006 сообщений об этой операции в отечественной литературе не было.
Цель работы. Продемонстрировать технику левосторонней лапароскопической гемигепатэктомии и ближайший отдаленный результат.
Материалы и методы. Пациентка П. 61 г. обратилась в клинику в связи с выявленной во время профилактического осмотра при ультразвуковом исследовании опухоли левой доли печени диаметром 30мм. Обледование желудочно - кищечного тракта, органов малого таза, почек, легких, щитовидной и молочной желез не выявило первичной опухоли. КТ и МРТ печени не выявило других опухолевых изменений в печени. Выполнена пункционная биопсия опухоли печени под контролем УЗИ. Результат цитологического исследования - картина гепатоцеллюлярного рака печени. При диагностической лапароскопии обнаружена белесоватая опухоль в 3 сегменте печени на диафрагмальной поверхности, выраженный спаечный процесс между желчным пузырем и сальником, асцита, диссеминации опухоли по брюшине не обнаружено. Гистологическое исследование биоптата из опухоли – гепатоцеллюлярный рак печени. После предоперационной подготовки, включавшей коррекцию углеводного обмена в связи с сахарным диабетом и анемии легкой степени 11 июля 2006 года выполнена операция - лапароскопическая левосторонняя гемигепатэктомия. Положение больной - на спине. Обезболивание - внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Карбоксиперитонеум 15 мм рт ст. Лапароцентез справа выше пупка. Установлены два 5 мм троакара в правом подреберье,10 мм троакары в эпигастральной области и левом подреберье. От желчного пузыря с помощью Liga-Sure отделен сальник. Рассечена брюшина над элементами печеночно-двенадцатиперстной связкой, клетчатка вдоль связки мобилизована в сторону ворот печени. Увеличенных лимфатических узлов в этой зоне не выявлено. Подведен пластиковый турникет под гепатодуоденальную связку. С помощью Liga-Sure рассечены круглая, серповидная, девая венечная и левая треугольная связки печени. Выделены левые печеночные артерия, вена и желчный проток, коагулированы Liga-Sure клиппированы, пересечены. Левая печеночная вена клиппирована.
Этот прием важен для предотвращения возможной газовой эмболии. После пережатия сосудов левой доли печени проявилась демаркационная линия, которая располагалась латеральнее правой стенки желчного пузыря. Выполнена холецистэктомия. Монополярным крючком маркирована демаркационная линия на поверхности печени. С помощью ультразвуковых ножниц и Liga-Sure произвелена левосторонняя гемигепатэктомия. В области 2 сегмента, примыкавшего к нижней полой вене отделение печени выполнено с помошью линейного сшивающего аппарата с сосудистыми кассетами. По ходу резекции печени выявляемые сосудисто-секреторные структуры пересекались с помощью Liga-Sure или предварительного клиппирования. Кровотечение из одного сосуда на поверхности резекции остановлено ручным прошиванием после пережатия гепато-дуоденальной связки турникетом, наложенным в начале операции. Плоскость резекции печени укрыта пластинками тахокомба. Холедох дренирован через культю пузырного протока. Препараты помещены в пластиковый эндомешок и извлечены через минилапаротомную рану 6 см длиной в правом подреберье. К резекционной поверхности печени и левому куполу диафрагмы подведены двухпросветные дренажи для активной аспирации. Контроль гемостаза. Шов ран. Продолжительность операции составила 290 минут, кровопотеря-150 мл.
Гистологическое послеоперационное исследование препарата - гепатоцеллюлярный рак умеренно степени дифференцировки, в лимфатическом узле - реактивные изменения.. Послеоперационный диагноз гепатоцеллюлярный рак печени умеренной степени дифференцировки T3 N0 M0 .
Послеоперационный период гладкий. Дренаж холедоха удален на 5 сутки после выполнения контрольной холангиографии, которая не выявила экстравазатов в зоне резекции печени, улавливающие дренажи извлечены на 6 сутки. В удовлетворительном состоянии через 15 суток выписана на амбулаторное лечение.
Больная находится под наблюдением в течение 20 месяцев. Состояние удовлетворительное. Клинико-инструментальное обследование не выявило диссеминации опухоли.
Заключение. Данное наблюдение показало возможность лапароскопической левосторонней гемигепатэктомии при латеральной локализации опухоли левой доли печени.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холецистэктомия, осложнённая паренхиматозным кровотечением. Новые возможности аппликационного гемостаза в эндовидеохирургии билиарного тракта.

Деркачёв П.В., Фомин В.С.

Москва

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА", кафедра Госпитальной хирургии л/ф

Несмотря на прогрессивность и повсеместное внедрение лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни, частота геморрагических осложнений при видеоэндоскопических вмешательствах составляет от 0,04-22%. На сегодняшний день сохраняет актуальность проблема интраоперационной остановки паренхиматозного кровотечения при лапароскопических холецистэктомиях. С целью гемостаза при кровотечениях из пузырного ложа нами с успехом применена отечественная гемостатическая пластина «Тромбокол».

Актуальность. Современная лапароскопическая хирургия, вне сомнения, является одним из крупнейших достижений медицины последних десятилетий. После проведения первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в 1987г. во Франции F.Mouret (в нашей стране первая успешная лапароскопическая холецистэктомия выполнена проф. Галлингером Ю.И. в 1991г.) данный метод приобрёл не только общемировую популярность, но и статус «золотого стандарта» в лечении больных с калькулёзным холециститом. Общепринятой методикой рассечения тканей и гемостаза при ЛХЭ является применение высокочастотных электрохирургических технологий, которые наряду с бесспорными плюсами, имеют и ряд нежелательных эффектов. К отрицательным моментам использования последних можно отнести как глубокое, порою неконтролируемое проникновение коагуляционной волны, что вызывает некрозы печёночной паренхимы, так и формирование коагуляционного струпа, выступающего в качестве субстрата для инфицирования и вторичного кровотечения, что играет немаловажную роль в развитии послеоперационных осложнений.
Цель исследования: продемонстрировать возможность нового метода дополнительного гемостаза ложа желчного пузыря путём аппликации отечественной пластины «Тромбокол» в ходе ЛХЭ при кровоточивости пузырного ложа высокой и средней степени.
Материалы и методы. Нами для адекватного интраоперационного гемостаза при кровотечениях пузырного ложа в ходе плановых ЛХЭ по поводу хронического калькулёзного холецистита применена отечественная аппликационная гемостатическая пластина «Тромбокол» – группа I (средний возраст - 52,69+-3,26 лет, женщин 87,5%). В качестве контрольной группы (группа II) было принята сопоставимая по возрасту, полу, патологии, срокам и давности заболевания когорта больных (n=27, средний возраст 50,74+-2,24 лет, женщины составили 85%). В ходе ЛХЭ для остановки паренхиматозного кровотечения в группе сравнения применялись стандартные методы электрокоагуляционного гемостаза.
Результаты и их обсуждение. Целесообразность и эффективность аппликационного гемостаза пластины «Тромбокол» определялась по следующим критериям: интраоперационной длительности гемостаза, срокам дренирования подпечёночного пространства, динамике лабораторных показателей, течению послеоперационного периода и влиянию способа гемостаза на качество жизни оперированных пациентов по средством визуально-аналогового шкалирования (ВАШ). Интраоперационный гемостаз в I группе составил 58,5+-2,59сек, во II - 95,63+-3,99сек. (p≤0.05), с несостоятельностью в 12 наблюдениях контрольной группы, что потребовало повторной коагуляции источника кровотечения и пролонгации оперативного вмешательства. В группе применения пластины «Тромбокол» течение послеоперационного периода отличалось гладкостью, что характеризовалось отсутствием осложнений в основной группе. В группе контроля в одном случае развилось рецидивное кровотечение из ложа желчного пузыря, что потребовало релапароскопии через 48 часов после первичного оперативного вмешательства. Так же в контрольной группе отмечен 1 случай серозного воспаления троакарной раны. Показатели цитолиза к концу 1-х суток были достоверно ниже в группе I (АСТ 61,07±,99 и 72,58±3,18 Е/л, АЛТ 65,34±3,43 и 81,96±2,76 Е/л; р≤0,05). Отмеченная динамика сохранялась к 3-им (АСТ 45,46+-2,1 и 55,89+-2,22 Е/л, АЛТ 44,18+-2,4 и 55,81+-2,81 Е/л; р≤0,05) и 7-ым суткам послеоперационного периода (АСТ 30,38±2,86 Е/л и 42,7±1,7 Е/л, АЛТ 34,75±2,08 и 43,63±1,5 Е/л; р≤0,05) в I и II группах соответственно. Длительность нахождения дренажей в брюшной полости также достоверно разнилась: I группа – 1,53±0,19 сут., II - 2,31±0,22 сут., (p≤0.05), что характеризовалось более ранней активизации пациентов и улучшения показателей качества в группе применения пластины «Тромбокол». Расхождение утилитарных показателей ВАШ отмечалось с первых суток послеоперационного периода, достоверность различий определялась к 3-им суткам наблюдения (р≤0,05) и сохранялась с конечной дельтой в 0,14 балла на момент окончания стационарного лечения. Сроки послеоперационного койко-дня были так же достоверно ниже в I группе (p≤0.05), составляя 8,19+-0,24 сут. и 9,78+-0,27 сут. соответственно.
Заключение. Нами получено клиническое подтверждение перспективности применения отечественного аппликационного гемостатического покрытия немедленного действия «Тромбокол» в ходе эндовидеохирургических вмешательств в желчной хирургии. Полученные результаты позволяют расширить арсенал гемостатических средств хирурга при ЛХЭ с явлениями интраоперационного кровотечения, снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде, сократить продолжительность госпитализации.

Добавлен 17.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЗОФАГОФУНДОПЛИКАЦИЯ ПРИ КОРОТКОМ ПИЩЕВОДЕ

Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А., Климов А.Г., Андреасян А.Р., Федоров В.В., Бубенчиков С.П., Климова Г.И.

Барнаул

Алтайский государственный медицинский университет

В статье приведен опыт видеолапароскопического лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с приобретенным коротким пищеводом. Обозначены интраоперационные особенности и трудности. Выработана тактика и техника вмешательств. Обсуждены осложнения. Сделан вывод о возможности низведения абдоминального отдела пищевода в брюшную полость с последующим протезированием пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных коротким пищеводом.

Из 367 выполненных видеолапароскопических эзофагофундопликаций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), мы наблюдали 26 больных (7,1%) с приобретенным коротким пищеводом I – II степени. Диагноз был поставлен рентгенологически. Преимущественно это были больные с фиксированной ГПОД значительных размеров. Так у 21 чел имелась ГПОД III степени с наличием тяжелых форм рефлюкс-эзофагита, у пяти человек - тотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У всех больных была клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. На ее фоне у трех пациентов отмечалось нарушение эвакуации из желудка, у одной больной - выраженная анемия. Рентгенологически все имели каскадный желудок. Соотношение размеров смещаемой части желудка в средостение, возраста, пола больного, давности заболевания достоверной зависимости не имели.
Операцию выполняли из 5 троакарных доступов. Пищеводное отверстие диафрагмы было расширенным от 4 см до 10 см. В кардиоэзофагеальной зоне у всех больных имелись выраженные инфильтративно-рубцовые изменения тканей, отмечалась трудная визуализация анатомических образований. Абдоминальный отдел пищевода, а при больших грыжах и желудок, располагался в заднем средостении, пищевод низводился в брюшную полость с натяжением, при прекращении тракции вновь «устремлялся» в заднее средостение. Для того чтобы низвести в брюшную полость пищевод и желудок, приходилось производить мобилизацию малой кривизны желудка от его угла.
У большинства больных (22 чел) после рассечения выраженных рубцовых параэзофагеальных сращений в заднем средостении, фиксирующих пищевод, удалось низвести пищеводно-желудочный переход ниже диафрагмы. Протяженность мобилизации пищевода выше кардии колебалась от 4 см до 7 см, при этом приходилось заходить глубоко в средостение, чтобы длина абдоминального отдела пищевода составила от 1 см до 3 см. При значительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы (4 см – 10 см) и расположенной фундопликационной манжеткой под диафрагмой была произведена видеолапароскопическая хиатопластика политетрафторэтиленовой или полипропиленовой сеткой (16 чел). 5 пациентам, у которых мышечная масса ножек была хорошо выражена выполнена задняя диафрагмокрурорафия интракорпоральным швом, нитью Этибонд 2/0. Одной больной старческого возраста – передняя диафрагмокрурорафия. У четырех больных диафрагмокрурорафия и хиатопластика не выполнялись из-за опасности «вклинения» и ущемления фундопликационной манжеты в суженом пищеводном отверстии диафрагмы. Всем больным произведена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация на калибровочном зонде.
В отдаленном послеоперационном периоде у 24 больных отмечено полное купирование симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рентгенологически у пациентов, которым была произведена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация в сочетании с диафрагмокрурорафией или хиатопластикой, фундопликационная манжета была расположена ниже диафрагмы. У лиц, которым протезирование или уменьшение размеров пищеводного отверстия диафрагмы не проводилось, фундопликационная манжета проецировалась выше диафрагмы. Суточный мониторинг рН у этих больных свидетельствовал об отсутствии длительного закисления дистального отдела пищевода. У больной с тотальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которой произведена передняя диафрагмокрурорафия, возник рецидив заболевания, что потребовало выполнения хиатопластики. У другой пациентки на месте фундопликационной манжеты развилась грубая деформация желудка, «синдром малого желудка». Это явилось основанием для выполнения реконструктивной эзофагофундопликации.
Таким образом, у большинства больных ГПОД, сочетанной с коротким пищеводом, видеолапароскопически возможно низвести его абдоминальный отдел в брюшную полость. Для предупреждения миграции фундопликационной манжеты в заднее средостение показана диафрагмокрурорафия, при расширении пищеводного отверстия диафрагмы больше 4 см. - хиатопластика.

Добавлен 17.03.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эндоскопические методы диагностики и лечения больных холедохолитиазом

Орехов Г.И., Лунев В.Л.

г.Брянск

Брянская областная больница №1

Проведен анализ эндоскопической диагностики и лечения 878 пациента с холедохолитиазом и патологией терминального отдела холедоха.

В отделении эндовидеохирургии Брянской областной больницы №1 за период 1997-2007 г.г. проведено 878 эндоскопических ретроградных панкреатохолангиографий (ЭРПХГ), диагностировать наличие конкрементов в холедохе удалось у 261 (29,7%) больного, 608 (69,2%) эндоскопических папиллосфинктеротомий (ЭПСТ). Больные распределились по возрасту от 28 до 83 лет. По мере накопления опыта эндоскопических вмешательств повышалась частота успешных канюляций большого дуоденального сосочка (БДС), возрастала диагностическая ценность исследования, уменьшались процент осложнений, длительность процедуры и лучевая нагрузка. Показаниями для ЭРХПГ явились: расширение холедоха свыше 7-8 мм, наличие конкрементов или подозрение на них, изменения фатерова сосочка при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), наличие желтухи, желтуха в анамнезе, частые печеночные колики. При этом у 48 (5,5%) больных выявлен стеноз терминального отдела холедоха, в сочетании с холедохолитиазом у 17 (1,9%) из них; околососочковый дивертикул – у 9 (1,0%), в сочетании с холедохолитиазом – у 7 (0,7%); стеноз фатерова сосочка – у 29 (3,3%), в сочетании с холедохолитиазом у 18 (2,0%); папиллит - у 34 (3,9%), в сочетании с холедохолитиазом у 12 (1,3%); опухоль (аденома) фатерова сосочка – у 43 (49,0%). Всем больным произведена биопсия фатерова сосочка. У 608 (69,0%) больных произведена ЭПСТ. При неудачных попытках получения холангиограмм, обусловленных чаще всего сопутствующими заболеваниями БДС, дивертикулами, необходимо использовать нетипичные неканюляционные способы ЭПТ (предрассечение, порциальная папиллотомия), частота которых достигает 5,3%. Контрастирование вирсунгова протока поджелудочной железы при выполнении РХПГ отмечено в 47 (5,3%) случаях. Осложнения: отечный панкреатит с кратковременной амилазурией – у 63 (7,1%) больных, амилазурия без болевого синдрома – у 36 (4,1%) больных, обострение гнойного холангита – у 7 (0,7%) больных. Летальных исходов не было. Самопроизвольно конкременты отошли у 63 (24,1%) больных, у 119 (45,5%) с помощью корзинки Дормиа, у 54 (20,6%) произведена механическая литотрипсия с одномоментным удалением конкрементов. У 8 (3,0%) эндоскопическая экстракция конкрементов не удалась, произведена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием холедоха. Кровотечение из папиллотомных ран отмечалось в 4 (0,6%) случаях, двум из них кровотечение удалось остановить эндоскопической коагуляцией верхнего угла папиллотомной раны, в двух других случаях попытки эндоскопической остановки были безуспешны, что потребовало лапаротомии. Причиной возникновения кровотечения явились технические трудности, связанные с расположением БДС между дивертикулами, что не позволяло произвести папиллотомный разрез строго на 11 часах. Для профилактики явлений острого панкреатита всем больным в послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия с применением фторурацила. В предоперационном периоде за 30 мин больной получает премедикацию: 1 мл 2% промедола и 1 мл 0,1% атропина внутримышечно. Для РПХГ применяем рентгеноконтрастный водорастворимый препарат в концентрации 25-30%.
Эндоскопические методы диагностики и лечения на БДС у больных с холедохолитиазом высокоэффективны, не вызывают грубых анатомо-функциональных нарушений желчевыводящей системы, восстанавливают естественный пассаж желчи. ЭРПХГ и ЭПСТ при тщательном соблюдении принципов их технического выполнения позволяют избежать ряда осложнений и выбрать рациональный способ оперативного лечения больных с холедохолитиазом.

Добавлен 17.03.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


РОЛЬ И МЕСТО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Стойко Ю.М., Левчук А.Л.,Богиев К.В., Мамедов В.Ф.

Москва

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

В статье представлены результаты лапароскопической аппендэктомии у 174-х больных. При диагностике ОА, лапароскопический метод показан во всех сложных диагностических случаях. При наличии соответствующей аппаратуры и подготовленного персонала, мы считаем, что на современном этапе развития хирургии лапароскопическую аппендэктомию можно с полным правом считать операцией выбора при лечении больных с острым и хроническим аппендицитом, а также его гнойно–некротических осложнений.

РОЛЬ И МЕСТО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ В экстренной ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, К.В. Богиев, В.Ф. Мамедов.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Москва.
Введение. Проблема диагностики и лечения острого аппендицита остается чрезвычайно актуальной, чтообусловлено высоким уровнем заболеваемости, не снижающимся числом различных осложнений (5-8%), треть которых составляет раневая инфекция. Появление видеолапароскопической аппаратуры и разработка принципиально новой технологии оперативных вмешательств обеспечили качественный скачок в лечении многих заболеваний, в том числе при остром и хроническом аппендиците.
Цель исследования – анализ и улучшение результатов диагностики и лечения острого аппендицита с использованием лапароскопии.
Материал и методы. За период с 2004 по 2007 годы произведено 174 лапароскопических аппендэктомий. 10 пациентов оперировано по поводу катарального, 18 – по поводу хронического, 146 – по поводу деструктивных форм аппендицита, в том числе 28 осложненных рыхлым аппендикулярным инфильтратом, абсцессом, с наличием местного или распространённого перитонита. Забрюшинное расположение червеобразного отростка встретилось в 7 случаях, подпеченочное – у одного больного. У 2 пациентов выполнена конверсия. Для выполнения лапароскопической аппендэктомии использовалась аппаратура фирмы «Storz» и стандартный инструментарий для эндовидеохирургических операций. Применение сшивающих аппаратов (Endo Gia), биполярного зажима (Liga Sure) в некоторых случаях помогали сократить время операции.
Результаты и их обсуждение. Методом выбора анестезиологического пособия при лапароскопии являлся эндотрахеальный наркоз. Первый троакар вводился параумбиликально над пупком однопрокольной методикой без применения иглы Вереша. Инстументальные троакары устанавливались симметрично в подвздошных областях 5 мм слева, 10 мм справа. Брюшная полость осматривалась стандартно, начиная с правой половины и по часовой стрелке. У женщин в обязательном порядке производился осмотр матки с придатками. Взависимости от вариантов расположения купола слепой кишки и червеобразного отростка менялось место установки инструментальных троакаров. Через доступ в левой подвздошной области вводился зажим Бебкока, которым захватывался червеобразный отросток. Справа вводился L – образный крючок. Выделение червеобразного отростка на всех этапах осуществлялось с помощью крючка. При обработке брыжейки отростка проходили крючком вдоль отростка, при этом коагулировали и пересекали ветви аппендикулярной артерии вблизи его стенки. Отдельными порциями червеобразный отросток отделялся от брыжейки, что в последующем позволяло удалить его через 10 мм лапаропорт. Основание отростка выделялось по окружности, на него накладывались две петли Редера. После отсечения червеобразный отросток извлекался через аппендикоэкстрактор или помещался в контейнер и удалялся через расширенное правое троакарное отверстие. При необходимости производилось промывание всех отделов брюшной полости растворами антисептиков до чистых вод. В зависимости от распространенности перитонита устанавливалось необходимое количество дренажных трубок. В послеоперационном периоде у больных оперированных лапароскопически, болевой синдром был менее выражен, быстрее восстанавливалась перистальтика, не было ограничений физической активности, осущесвлялось раннее энтеральное питание. Продолжительность лечения составила 3–5 дней. Послеоперационные осложнения развились у 2 больных (1,1%). В одном случае потребовалась динамическая лапароскопия с санацией брюшной полости у больного, оперированного по поводу флегмонозного аппендицита, отграниченного перитонита. У другой пациентки после операции отмечалась динамическая тонкокишечная непроходимость, которая разрешилась после консервативного лечения.
Выводы.
1.Лапароскопическая аппендэктомия имеет несомненные преимущества, когда невозможно исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении, а диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и перейти к лапароскопической аппендэктомии, технически выполнимой у 84 % пациентов.
2.Технические особенности выполнения лапароскопической аппендэктомии зависят от локализации червеобразного отростка, распространенности воспалительного процесса, наличия спаек брюшной полости и уровня квалификации специалистов, выполняющих операцию.
3.Внедрение эндовидеохирургических вмешательств при лечении больных с острым аппендицитом позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений (в 4 раза) и летальность (в 2 раза), снизить длительность пребывания пациентов в стационаре. Это свидетельствует о необходимости широкого применения лапароскопической аппендэктомии в ургентной хирургии.
4.Общими противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются: инфаркт миокарда, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, ХОЗЛ, поздние сроки беременности; местными: спаечный процесс и распространенность воспалительного процесса брюшной полости.

Добавлен 17.03.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Применение малоинвазивных методов в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

Шолков С.И., Митин С.Е.

Санкт – Петербург

Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

с сентября 2003 года по настоящее время прооперировано 1863 пациентов с различными формами варикозной болезни. Выполнение малоинвазивных методов операции - трансиллюминационной флебэктомии аппаратом «TriVex», субфасциальной эндовидеохирургической диссекции перфорантных вен голени, минимизированной флебэктомия по Мюллеру-Эшу у более половины больных позволило улучшить косметический эффект, уменьшить количество послеоперационных осложнений и значительно сократить реабилитационный период.

Анализ применения малоинвазивных методов в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних. Установлено снижение сроков реабилитации, улучшение качества жизни пациентов, снижение койко-дня.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Материалы и методы: с сентября 2003 года по настоящее время в Медицинском Центре ФГУП «Адмиралтейские верфи» прооперировано 1863 пациентов с различными формами варикозной болезни (СЕАР). Средняя длительность заболевания 21,3 – 5,2 года. Возраст от 29 до 71 года, средний возраст 54,3 года. Мужчины составили 415 человек (20,3%), женщины – 1448 (79,7%). У 317 пациентов была выполнена трансиллюминационная флебэктомия аппаратом «TriVex» фирмы «Smith&Nephew» (США), у 154- субфасциальная эндовидеохирургической диссекции перфорантных вен голени, у 564 - минимизированная флебэктомия по Мюллеру-Эшу.
Кроме этого, выполнялись традиционные опе¬рации: кроссэктомия и короткий стрипинг.
Таким образом, малоинвазивные методики составили 53% от всех вмешательств, выполненых по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.
Всем пациентам перед операцией проводилось дуплексное и триплексное ангиосканирование с цветным картированием вен нижних конечностей.
Выбор метода операции зависел от степени ХВН, величины варикозно-расширенных вен, данных дуплексного ангиосканирования. Степень ХВН у оперированных пациентов составляла II-IV ст. по СЕАР.
Трансиллюминисцентная флебэктомия выполнялась по стандартной методике, визуальное определение варикозно–расширенных вен и конгламератов узлов позволяла выполнить флебэктомию на голени или бедре из одного–двух проколов. Как правило, выполнялась и кроссэктомия.
Показанием к выполнению субфасциальной эновидеохирургической диссекции перфорантных вен являлось наличие трофических язв. Использовалась эндовидеохирургическая стойка и набор инструментария для субфасциальной эндовидеохирургической диссекции перфорантных вен фирмы K. Storz.
Кожный разрез выполнялся по задней поверхности голени, примерно на 3 см позади от медиального края большеберцовой кости. Этот доступ обеспечивал возможность полноценной ревизии и ликвидации юкстатибиальных перфорантных вен от подколенной ямки до ретромаллеолярного канала. Ранний послеоперационный период мы проводили так же, как после вмешательств на поверхностных венах. Госпитализация составляла не более суток, активизация больных сразу после операции.
Сроки наблюдения после операции составили от 3 месяцев до 4 лет, рецидив заболевания выявлен в 11 случаях. Рецидивов язв не выявлено. В ближайшем послеоперационном периоде отмечались транзиторные парастезии, которые купировались приемом НПВС или проходили самостоятельно в сроки от 3 дней до 6 месяцев.
Результаты: внедрение и рациональное использование малоинвазивных методов и в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей позволяют улучшить косметический эффект и значительно сократить реа¬билитационный период и койко-день, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 17.03.2008

Тема: Васкулярная эндохирургия


Лапароскопический электрохимический лизис новобразований печени

Матвеев Н.Л., Панченков Д.Н., Алиханов Р.Б., Вередченко А.В., Панкратов А.Ю., Черняк М.В.

Москва

МГМСУ

В работе приводится клиническое наблюдение первого в России случая выполнения лапароскопического электрохимического лизиса (ЭХЛ) метастаза рака желудка в 7 сегмент печени. Описываются показания к проведению ЭХЛ, оперативный доступ, методика выполнения операции под лапароскопическим контролем.

Введение. С традиционных онкологических позиций, лечение злокачественных опухолей печени, легких, почек, надпочечников, молочной, щитовидной железы, клетчатки, мышц и т.д.), требует выполнения радикальной резекции в пределах здоровых тканей или удаления целого органа. К сожалению, приходится сталкиваться с нерезектабельными случаями. В последние годы, в связи с техническими достижениями, минимально инвазивная хирургия под лучевым контролем, или интервенционная радиология, стала все шире использоваться в лечении онкологических заболеваний мягких тканей и паренхиматозных органов.
Пациентов с метастатическим поражением печени еще десятилетие назад относили к безнадежным больным, которым не проводилась активная терапия. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляла 6-12 месяцев. Использование традиционных методов лечения, принятых в онкологии: химиотерапии, лучевого лечения, значительно ухудшает качество жизни больных, требует длительного стационарного лечения, а также применения дорогостоящего оборудования и препаратов, при недостоверном увеличении продолжительности жизни.
Минимально инвазивные, паллиативные, с позиций хирургического радикализма, способы лечения создают новые возможности продления жизни больных и улучшения качества их жизни на ближайшие годы. Лидирующими в минимально инвазивном лечении злокачественных новообразований печени являются различные методы абляции. Основными недостатками аппаратных методик является их дороговизна (например, одноразовый набор для радиочастотной абляции стоит до 1000 долларов США, стоимость одного сеанса криоабляции доходит до 5000 долларов США), необходимость общего обезболивания и ограничение по объему воздействия (образования до 5-7 см в диаметре).
Эти проблемы может решить внедрение метода электрохимического лизиса (ЭХЛ) новообразований, который реализован, в частности, в аппарате ECU-300 германской фирмы Söring GmbH Medizintechnik.
Материалы и методы. Приводимое клиническое наблюдение демонстрирует возможности выполнения ЭХЛ метастазов в печени под лапароскопическим контролем. Пациент К., 74 лет, поступил в онкологическое отделение нашей клиники с жалобами на слабость, резкую потерю в весе, снижение аппетита, тошноту. При обследовании был установлен диагноз рак желудка Т4N1M1 4 ст., мтс в печень. Опухоль прорастает в тело поджелудочной железы. Гистологическая картина опухоли желудка – низкодифференцированная аденокарцинома. По данным УЗИ брюшной полости в правой доле печени (6-й сегмент) - объемное образование округлой формы, диаметром до 1.4см, структура его повышенной эхогенности, неоднородная, в правой доле печени субкапсулярно (6-7 сегмент) - объемное образование округлой формы, диаметром до 4.1см, структура его сниженной эхогенности, неоднородная, в левой доле печени (2-й сегмент) - объемное образование округлой формы, диаметром до 3.5см,структура его повышенной эхогенности, с эхонегативным венчиком. На серии КТ брюшной полости - паренхима печени неоднородной структуры , плотность паренхимы печени +50+57 ЕД . Внутрипеченочные желчные протоки не расширены . В правой доле печени определяются 3 образования сниженной плотности диаметром до 20мм, в левой доле печени определяется образование сниженной плотности диаметром 30мм, без четких контуров. После консилиума с участием химиотерапевта и радиолога принято решение на первом этапе выполнить пациенту электрохимический лизис объемных образований печени с последующим химиотерапевтическим лечением. Под КТ наведением под местной анестезией в восьмом межреберье справа по передней подмышечной линии выполнена пункция печени. Установлены электроды в метастаз.; Вследствие слабо выраженной подкожно-жировой клетчатки, субкапсулярного расположения метастаза, дыхательной экскурсии больного, постоянного адекватного 'позиционирования электродов в метастазе получить не удалось. Принято решение от операции воздержаться.
Через 5 суток после предоперационной подготовки Под ЭТН иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум через нижний параумбиликальный доступ до внутрибрюшного давления 14 мм. рт. ст. Через типичные точки введено 2 троакара для видеокамеры и манипулятора ( 2х10 мм.). При ревизии: скудный прозрачный выпот по поддиафрагмальной поверхности печени до 100мл. Печень обычных размеров, тёмно-коричневого цвета, желчный пузырь 10х4х3 см. На конвексиальной поверхности печени определяется метастаз слегка выпуклой формы диаметром 2см. В метастаз установлены 3 электрода для электрохимического лизиса. Размеры метастаза (мм): 25х30. Локализация: седьмой сегмент печени конвексиальная поверхность. Заряд:280 К Сила тока: 120 мА Напряжение: 16-18 В Время: 40 мин С02- 75л Внутрибрюшное давление во время операции 6-8 мм.рт.ст.
Результаты. Послеоперационный период протекал гладко. На КТ на 6 сутки после операции в проекции 7 сегмента печени определяется зона деструкции диам. до 2,5см. без кровотока. Пациент выписан на 8-е сутки после операции с рекомендациями продолжить лечение в химиотерапевтическом отделении.

Добавлен 16.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников С.В., Матвеев Н.Л.

Москва

МГМСУ

На основании опыта выполнения лапароскопических адреналэктомий (68 операций) посредством прямого и бокового трансабдоминальных оперативных доступов показана клиническая эффективность и преимущества бокового трансабдоминального доступа.

Основой оценки выполняемого оперативного вмешательства является его клиническая эффективность. Нами было проведено исследование клинической эффективности наиболее применяемых оперативных доступов для лапароскопической адреналэктомии.
Материалы и методы исследования: Было выполнено 68 лапароскопических адреналэктомий – 21 операция (30,88%) посредством прямого оперативного доступа и 47 (69,12%) – посредством бокового трансабдоминального доступа. Показаниями к операций явились новообразования надпочечников, диаметром до 50мм, в 31 случае (45,59%) – аденома надпочечника, альдостерома - в 16 случаях (23,53%), феохромоцитома - в 9 (13,23%), гиперплазия коры - в 12 (17,65%). 23 операции (33,82%) были выполнены при левосторонней локализации новообразования и 45 (66,18%) – при правосторонней локализации.
Результаты исследования: В своем исследовании мы преднамеренно отказались от клинического применения для выполнения адреналэктомии транслюмбального и предбрюшинного эндовидеохирургических оперативных доступов, т.к. считаем, что данные доступы имеют ряд существенных недостатков - значительное ограничение ширины операционного поля (полости); уменьшение угла наклонения оси операционного действия (менее 45°); перекрытие сосудистых структур тканью надпочечника; отсутствие четких анатомических ориентиров, что требует дополнительного интраоперационного использования УЗ-наведения. Трансабдоминальные лапароскопические доступы обладают более оптимальными критериями: боковой трансабдоминальный доступ обладает достаточной для успешного выполнения операции шириной операционного поля, угол наклонении оси операционного действия меньше 90°, но больше 45°, создание экспозиции операционного поля достигается пассивно – положением тела пациента; прямой – обладает оптимальной шириной операционного поля, угол наклонения оси операционного поля приближен к 90°, экспозиция операционного поля обеспечивается активно, дополнительным введением инструментов, отведением и удержанием внутренних органов. Клиническая эффективность применения трансабдоминальных доступов оценивалась по частоте развития и характеру интра- и послеоперационных осложнений. Так в 1,47% случаев мы зафиксировали интраоперационно развитие кровотечения из печени и формирование гематомы забрюшинного пространства в послеоперационном периоде при применении прямого трансабдоминального доступа, при отсутствии таковых при использовании бокового доступа. И в 3 раза реже в послеоперационном периоде мы встретили развитие реактивного панкреатита, также при выполнении операций посредством бокового трансабдоминального доступа.
Таким образом, мы можем констатировать, что боковой трансабдоминальный оперативный доступ для выполнения лапароскопической адреналэктомии обладает не только наиболее оптимальными критериями, но и более высокой степенью клинической эффективности.

Добавлен 16.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников С.В., Матвеев Н.Л.

Москва

МГМСУ

Представлен алгоритм (этапность) хода выполнения лапароскопической адреналэктомии, разработанный на основании опыта выполнения более 60 операций.

Основной целью нашего исследования явилась необходимость конкретизации и построение алгоритма выполнения основных этапов лапароскопической адреналэктомии.
Материалы и методы исследования: Собственный опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии основан на результатах 68 операций. Показаниями к лапароскопической адреналэктомии явились как гормонально активные, так и гормонально неактивные новообразования надпочечников. Мы выполняем лапароскопическую адреналэктомии при существенном техническом ограничении – размеры новообразования надпочечника не должны превышать 50 мм в диаметре. Новообразования больших размеров перекрывают доступ к сосудистым структурам надпочечника, обладают большей вероятностью озлакочествления и инвазии в прилежащие органы и структуры.
Результаты исследования: Все оперативные вмешательства были выполнены по определенному алгоритму оперативной техники при стандартном размещении пациента на операционном столе – в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования. Пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15 мм рт. ст. накладываем по безопасной методике, без использования иглы Veress. Первый 10 мм оптический троакар вводится в подреберье по средней подмышечной линии, ниже реберной дуги. Второй 10-ти мм троакар устанавливается позади оптического троакара по передней подмышечной линии и используется только для введения оперативных инструментов. По обеим сторонам от оптического троакара, на расстоянии 7 см от него по линии подреберья, вводится два 10-ти мм троакара (3-й и 4-й). Через данные троакары могут вводиться как оперативные инструменты, так и ретракторы. Мы выделяем пять основных этапов лапароскопической адреналэктомии. ЭТАП I – создание экспозиции операционного поля достигается путем рассечения брюшины в подпеченочной области и ретракции печени в цефалическом направлении при правосторонней операции; при левосторонней – путем ретракции селезенки в медиальном направлении, с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-попечной связки. ЭТАП II – Идентификация центральной вены надпочечника при правосторонней операции достигается путем мобилизации печени и выделения нижней полой вены сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении – первый сосуд, выявляемый при данной диссекции, - центральная вена надпочечника; при левосторонней – путем диссекции в направлении антеро-медиального края левой почки. ЭТАП III – Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника – мы, с целью повышения безопасности операции, клиппируем вену на протяжении тремя клипсами. ЭТАП IV – Диссекция надпочечника выполняется после пересечения основных сосудов, оставшиеся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассекаются. ЭТАП V – Экстракция надпочечника – мы осуществляем экстракцию железы с новообразованием исключительно в пластиковым контейнере. Соблюдение данных этапов операции позволило нам достичь достаточно низкого процента осложнений - 8 случаев (11,76%).
Таким образом, сохранение принципа этапности хода операции и прецизионности оперативной техники являются условиями успешного и безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Добавлен 16.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Бояринцев Н.И., Николаев Е.В., Ташкинов Н.В., Норкин К.Г.

Хабаровск

ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава

Настоящая работа основана на сравнительном анализе 147 пациентов в ранними послеоперационными абдоминальными осложнениями после плановых операций на органах брюшной полости. Внедрение алгоритма диагностики и лечения послеоперационных осложнений основанном на использовании лапароскопии позволило достоверно снизить послеоперационную летальность с 38% до 15,5%.

Целью исследования являлось улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Материал и методы. Представленная работа основана на сравнительном анализе результатов лечения 147 повторно оперированных плановых больных в двух рандомизированных группах за период с 1988 по 2004г.г. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений осуществлялась как традиционными способами (в первой группе), так и с применением лапароскопии (во второй). Созданный диагностический алгоритм позволял в неясных ситуациях, во второй группе, применяя лапароскопические исследования, сокращать время наблюдения за больным, уменьшая тем самым количество запоздалых оперативных вмешательств. В показанных случаях у больных во второй группе диагностическая лапароскопия переходила в лечебную, являясь тем самым окончательным методом лечения.
Результаты. В первой группе, где диагностика и лечение осуществлялась на основе традиционных методик, находилось 50 человек. В послеоперационном периоде из них погибли 19 пациентов, что составило 38,0% летальности. Во второй группе, где для диагностики послеоперационных осложнений на ранних стадиях развития применялись традиционные и лапароскопические исследования (97 пациентов), умерло 15 больных, что составило 15,5%.
Выводы. Наш опыт применения лапароскопии с диагностической целью при подозрении на развитие в послеоперационном периоде послеоперационного перитонита, острой ранней спаечной кишечной непроходимости, внутрибрюшных абсцессов и кровотечений к свидетельствует о высокой информативности этого метода, который, в первую очередь, позволяет сократить время до установления диагноза, уменьшить количество диагностических ошибок и оптимально определить дальнейшую тактику лечения. Лечебная лапароскопия имеет все преимущества миниинвазивного вмешательства, по сравнению с традиционной релапаротомией. При отсутствии эффекта от лечебной лапароскопии в течение первых суток больным должна выполняться релапаротомия. Основной путь улучшения результатов повторных операций – применение диагностического мониторинга и активное внедрение в показанных случаях малотравматичных лапароскопических диагностических и лечебных пособий.

Добавлен 16.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Особенности лапароскопической холецистэктомии при анатомическом варианте отсутствия пузырного протока.

Гаар Е.В., Носач А.Ю., Гаар В.Г.

Киров

НУЗ "Отделенческая больница на ст. Киров" ОАО РЖД

Статья посвящена тактике эндоскопического хирурга во время лапароскопической холецистэктомии при анатомическом варианте отсутствия пузырного протока.

Полное отсутствие пузырного протока является редкой аномалией внепеченочных желчных протоков. В такой ситуации желчный пузырь переходит в области шейки непосредственно в холедох. При этом такая аномалия может быть физиологическим вариантом, но чаще является следствием камня, длительное время находящегося в месте слияния протоков. Камень, ущемленный в ампуле желчного пузыря, постепенно расширяет пузырный проток до стирания границ между пузырем и общим желчным протоком (И.Литтманн Брюшная хирургия, Будапешт, 1970 г). Такой анатомический вариант обычно вызывает технические трудности даже при «открытой» холецистэктомии. При лапароскопической операции отсутствие пузырного протока и непосредственное впадение пузыря в холедох может ввести в заблуждение оперирующего хирурга и привести к повреждению внепеченочных желчных протоков. Основной сложностью для хирурга, удаляющего желчный пузырь лапароскопически, в такой анатомической ситуации является разобщение пузыря и холедоха. Необходимо создать герметизм достаточно широкой культи после отсечения пузыря (что зачастую невозможно сделать с помощью клипс), и в то же время, не сузить просвет общего желчного протока. Вероятность интраоперационных осложнений повышается при плохой ориентации хирурга в элементах гепатодуоденальной связки и пренебрежении основными классическими приемами лапароскопической холецистэктомии.
В практике хирургического отделения Отделенческой больницы на ст. Киров анатомический вариант практически полного отсутствия пузырного протока во время лапароскопической холецистэктомии встретился 3 раза на 350 операций. При этом в одном случае потребовалась конверсия из-за выраженного инфильтративного процесса в области шейки пузыря. В ходе открытого этапа операции, после отсечения пузыря образовался дефект стенки холедоха около 0,8 см в диаметре. Дефект был ушит на дренаже Кера. В двух других случаях удалось выделить место перехода пузыря в холедох лапароскопически. У одной больной этот переход был 1,2 см в диаметре, на него было наложено 2 средне-большие клипсы стандарта Этикон навстречу друг другу, после чего желчный пузырь отсечен дистальнее клипс.
У другой больной область перехода пузыря в холедох имело длину 0,3 см и 0,9 см в диаметре, то есть имелся очень короткий пузырный проток. На эту область удалось наложить 2 клипсы практически вплотную друг к другу, между которыми проток пересечен. На оставшейся культе протока оставлена одна клипса, визуально подтвержден ее герметизм, желчный пузырь далее удален по стандартной методике. В обоих описанных случаях послеоперационных осложнений не возникло.
Таким образом, можно заключить, что в каждом случае выявления отсутствия или очень короткого пузырного протока необходимо избирать тот вариант разобщения пузыря и холедоха, который диктуется конкретными местными условиями (диаметр места перехода пузыря в холедох, наличие или отсутствие воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки пузыря). Строгое соблюдение классических принципов лапароскопической холецистэктомии позволит избежать трагических осложнений.

Добавлен 15.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


КОМБИНИРОВАННЫЕ МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Деговцов Е.Н., Возлюбленный С.И., Возлюбленнный М.С.

Город Омск

Омская государственная медицинская академия, Кафедра хирургических болезней постдипломного образования, МУЗ «Медико-санитарная часть № 4»,

В тезисах представлен способ улучшения результатов хирургического лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости путем комбинированного использования эндовидеолапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств.

Введение. Поиск совершенствования результатов лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости привел к разработке и внедрению комбинированного миниинвазивного оперативного лечения.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости путем комбинированного использования эндовидеолапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств.
Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение – это рациональная последовательность применения эндовидеолапароскопических, минилапаротомных способов лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Материалы и методы: с применением комбинированного миниинвазивного хирургического лечения прооперировано три группы больных: 72 пациента с острым осложненным панкреатитом, 41 пациент с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом, 13 пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
При вышеуказанной патологии применялся алгоритм комбинированного миниинвазивного хирургического лечения, который заключался в следующем: первоначально выполнялся эндовидеолапароскопический этап, в ходе которого выполнялась ревизия и санация брюшной полости, определялась проекция для минилапаротомного доступа. Минилапаротомный этап осуществлялся с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» для устранения причины острой хирургической патологии:
- при остром деструктивном холецистите, осложненным механической желтухой и холангитом – холецистэктомия, санация и дренирование желчевыводящих путей;
- при остром осложненном панкреатите – санации и дренирования абсцесса сальниковой сумки или парапанкреатической флегмоны;
- при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки – ушивание перфоративного отверстия;
Заключительным этапом проведения комбинированного миниинвазивного оперативного лечения являлась окончательная эндовидеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
Результаты. Полученный опыт применения комбинированного миниинвазивного оперативного лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями дает обнадеживающие результаты, заключающиеся в снижении послеоперационной летальности на 4,1%, уменьшение среднего пребывания в стационаре на 14,5%. Полученные результаты открывают новые перспективы в повышении эффективности при оперативном лечении больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с применением комбинированного миниинвазивного оперативного лечения.

Добавлен 14.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МИНИЛАПАРОТОМНАЯ ФИБРОХОЛЕДОХОСКОПИЯ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Деговцов Е.Н., Возлюбленный С.И., Возлюбленный М.С.

город Омск

Омская государственная медицинская академия, Кафедра хирургических болезней постдипломного образования, МУЗ «Медико-санитарная часть № 4»,

В статье представлены возможности применения минилапаротомного доступа с интраоперационной фиброхоледохоскопией и литэкстракцией при лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом с сохранением при этом целостности большого дуоденального сосочка.

Введение. Желчнокаменная болезнь остается актуальной проблемой современной хирургии, особенно, осложненных холедохолитиазом форм. Большое значение при оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом имеет выбор способа оперативного лечения. Применение открытого лапаротомного доступа при оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом характеризуется травматичностью, что негативно сказывается на результатах оперативного лечения данной категории больных.
Применение лапароскопического оперативного лечения больных с холецистохоледохолитиазом не всегда возможно из-за наличия противопоказаний к применению данной технологии.
В связи с чем применение минилапаротомного доступа открывает новые возможности применения миниивазивного лечения больных с холецистохоледохолитиазом. Сдерживающим фактором использования данного доступа являются технические трудности по проведению интраоперационной холедохоскопии и литоэкстракции, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить возможности применения минилапаротомного доступа с интраоперационной фиброхоледохоскопией и литэкстракцией при лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом с сохранением при этом целостности большого дуоденального сосочка.
Материалы и методы. Для применения минилапаротомного доступа с интраоперационной фиброхоледохоскопией и литэкстракцией при оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом разработано устройство (патент на полезную модель №45917 от 8.12.2004) позволяющее устранять технические трудности выполнения данного этапа оперативного лечения.
За период с 2002 по 2008 гг. в хирургическом отделении МУЗ МСЧ №4 г.Омска при оперативном лечении 55 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом применен минилапаротомный доступ, при котором с помощью разработанного устройства осуществлялась интраоперационная фиброхоледохоскопия и литэкстракция.
Из 55 пациентов старше 60 лет было (43,1%). Женщин было 40 (72,2%), мужчин 15 (27,8%). Средний возраст больных составил 62,7±6,4г.
Результаты. Для минилапаротомии использовался набор инструментов «Мини-Ассистент» фирмы «ЛИГА-7». Минилапаротомная холецистэктомия была выполнена 55 пациентам, которая в ходе оперативного вмешательства сочеталась с холедохотомией и интраоперационной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией с помощью устройства.
После удаления желчного пузыря и выполнения холедохотомии в продольном направлении в просвет холедоха вводится устройство с последующей фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией. Операция заканчивается дренированием холедоха и брюшной полости.
Применение данной методики позволило добиться положительных результатов у всех 55 больных. Противопоказанием к применению данного способа является диаметр холедоха менее 10мм.
Течение послеоперационного периода у 52 пациентов протекало без осложнений. У 3 пациентов в послеоперационном периоде имелись осложнения: в одном наблюдении нагноение послеоперационной раны, желчеистечение имело место у одного пациента из ложа желчного пузыря, купированное консервативно и в одном случае имело место правосторонняя пневмония. Летальных исходов не наблюдалось. Средний койко-день составил 20,4±1,32.
Выводы. Созданное устройство, с помощью которого без технических трудностей выполняется фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при минилапаротомном оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяет:
1) улучшить как диагностику, так и результаты оперативного лечения данной патологии;
2) сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка и предотвратить применение открытых методов оперативного лечения.

Добавлен 14.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Тактические и технические аспекты лапароскопического наружного дренирования желчи при механической желтухе опухолевого происхождения.

Шахбазян О.Г.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия, больница скорой медицинской помощи

В статье описаны условия, которые необходимо соблюсти при чрескожной чреспеченочной холецистостомии для значительного уменьшения риска осложнений во время и после манипуляции, а также преимущества метода в радикальном или паллиативном лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Поздняя диагностика и запоздалые лечебные мероприятия являются причиной развития тяжелой печеночной недостаточности, что делает крайне рискованной выполнение не только радикальных операций, но и выполнение малотравматичных паллиативных вмешательств внутреннего дренирования желчи. В связи с этим остается актуальным вопрос технического и технологического обеспечения приемов наружной декомпрессии структур билиарной системы. Наиболее надежным методом наружного дренирования желчи является контактная холецистостомия, выполненная под лапароскопическим контролем. Более приоритетным является менее инвазивный метод чрескожной чреспеченочой холецистостомии. Однако обязательным условием при этом является наличие достаточно массивной прослойки печеночной ткани (15-20мм) над местом пункции пузыря. Соблюдение этого условия исключает уклонение желчи вдоль декомпрессионного дренажа в брюшную полость. Однако при некоторых анатомических особенностях взаиморасположения печени и желчного пузыря соблюсти эти условия не удается.
В настоящее время в связи с появлением отечественных недорогих и качественных дренажей решение технических приемов значительно облегчается. Так, величину прослойки ткани печени можно уменьшить до 5-7мм без риска уклонения желчи в брюшную полость. Такая технология наружного дренирования желчи позволяет в короткие сроки устранить или значительно снизить гипербилирубинемию, выполнить чресфистульную холецистохолангиографию и затем, по показаниям, осуществить операцию адекватного объема (паллиативную операцию внутреннего дренирования желчи или радикальную в объеме панкреатодуоденальной резекции).
Появление новых дренажей (лепестковых или тип pig tail) делают приоритетным выполнение чрескожной гепатохолецистостомии, ограничивая показания к подвесной (контактной) холецистостомии (только при экстренных вмешательствах, при отсутствии подготовленных хирургов).
Коллектив клиники госпитальной хирургии имеет опыт лечения более 700 больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ). За последние годы чрескожная чреспеченочая холецистостомия с использованием лепестковых дренажей выполнена у 82 больных без технических осложнений. Суточный дебит желчи варьировал от 200 до 2000мл. Темпы возрастания дебита желчи и снижения билирубинемии являются объективным критерием восстановления физиологических функций печени, критериями переносимости объемных оперативных вмешательств при онкопатологии органов панкреатодуоденальной зоны без риска развития острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Еще одним преимуществом чрескожной чреспеченочой холецистостомии является факт, что предлагаемая методика декомпрессии билиарного тракта не ограничивает свободу действий хирурга при выполнении второго этапа операции, а сохранение декомпрессии в раннем послеоперационном периоде благоприятно сказывается на состоятельности билиодигестивного анастомоза.

Добавлен 14.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Сравнительный анализ лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых операций.

Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Шахматов Д.Г.

Москва

ФГУ "ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий"

На основании анализа результатов хирургического лечения 236 больных с новообразованиями ободочной кишки выявлены преимущества лапароскопических операций с ручной ассистенцией по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами.

Актуальность
В настоящее время лапароскопически-ассистируемые вмешательства являются наиболее распространенным видом минимально инвазивных резекций толстой кишки. Вместе с тем активно развивается альтернативная методика – лапароскопические операции с ручной ассистенцией. В ряде зарубежных клиник накоплен значительный опыт выполнения такого рода вмешательств, однако до настоящего времени нет единого мнения о преимуществах операций с ручной ассистенцией по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами.
Материалы и методы
Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе хирургического лечения 236 пациентов по поводу опухолей ободочной кишки. Основную группу составили больные (n = 109), перенесшие лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией. В контрольную группу было включено 127 пациентов, перенесших лапароскопически-ассистируемые операции. В обеих группах подавляющее число операций было выполнено по поводу рака ободочной кишки. Средний возраст пациентов основной группы составил 63,3±10,2 года (32 – 83), контрольной – 61,2±10,0 года (32–80). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии. 49 (45%) больных основной группы и 50 (39,4%) пациентов контрольной группы ранее перенесли хирургические вмешательства на органах брюшной полости. В основной группе было больше пациентов с ожирением (32,1%), чем в контрольной группе (14,2%), и средний индекс массы тела пациентов, перенесших операции с ручной ассистенцией, превышал аналогичный показатель в группе сравнения (27,5±4,6 кг/м2 против 25,8±3,8 кг/м2, P < 0,05). Статистически значимых различий в распределении больных по локализации, гистологическому строению и стадии опухоли в обеих группах не отмечено. Вместе с тем, в основной группе протяженность опухоли была достоверно выше, чем в контрольной (56±23 мм и 48±19 мм соответственно, P < 0,05).
С целью сокращения риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у 47 (43,1%) пациентов основной группы операцию выполняли в условиях ненапряженного пневмоперитонеума (8 – 10 мм рт.ст.). Все лапароскопически-ассистируемые вмешательства производили при давлении в брюшной полости 12 мм рт.ст. Для поддержания пневмоперитонеума во время выполнения ручной ассистенции в ходе большинства операций (84 из 109) применялось разработанное в клинике оригинальное герметизирующее устройство.
Результаты
Лапароскопические операции с ручной ассистенцией характеризовались меньшей продолжительностью (168±46 и 185±47 мин, P < 0,05) и меньшей кровопотерей по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами (101±78 и 137±72 мл, P < 0,05). В отличие от лапароскопически-ассистируемых резекций на продолжительность операций с ручной ассистенцией достоверного влияния не оказывали такие факторы, как индекс массы тела пациентов и наличие абдоминальных операций в анамнезе. Применение ручной ассистенции обеспечивало удовлетворительную визуализацию операционного поля в условиях пониженного пневмоперитонеума (8-10 мм рт.ст.). Использование оригинального герметизирующего устройства обеспечивало стабильное давление на заданном уровне в 80 (95%) наблюдениях при скорости инсуфляции углекислого газа 2 л/мин. Среднее число троакаров и эндоскопических инструментов, использованных в ходе лапароскопических операций с ручной ассистенцией, было на 40,5% меньше, чем при лапароскопически-ассистируемых вмешательствах. Средняя длина послеоперационной раны в основной группе составила 8,1±2,1 см (от 6 до 18 см), в контрольной – 7,9±1,4 см (от 5 до 15 см)(P > 0,05).
В обеих группах отмечено благоприятное течение послеоперационного периода. Летальности не было. Осложнения отмечены у 7 (6,5%) пациентов основной и 8 (6,3%) больных контрольной группы (P > 0,05). Интенсивность болевого синдрома, потребность во введении лекарственных средств, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта и способности к самообслуживанию в основной и контрольной группах не различались.
Заключение
Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемые операции являются малотравматичными хирургическими вмешательствами. Использование руки хирурга во время лапароскопического этапа операции способствует более качественной ревизии органов брюшной полости, за счет тактильных ощущений хирурга. Преимущества лапароскопических операций с ручной ассистенцией заключаются в меньшей продолжительности вмешательства, более эффективном гемостазе, сокращении потребности в эндоскопических инструментах, а также возможности выполнения мобилизации ободочной кишки в условиях ненапряженного пневмоперитонеума. Использование ручной ассистенции позволяет избежать развития интраоперационных осложнений и увеличения продолжительности вмешательства у пациентов с ожирением и у ранее оперированных больных.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛЕЧЕНИЕ ХОЛАНГИОЛИТИАЗА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Столин А.В., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю.

г. Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия

Представлены результаты оперативного лечения больных холангиолитиазом, осложненным механической желтухой.Общая частота послеоперационных осложнений составила 8% , операционная летальность – 2%.

Цель работы - показать возможности хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой с использованием технологии MAS-холецистэктомии.
Материал исследования - отобранные «слепым» методом 137 пациентов с холангиолитиазом, осложненным механической желтухой из оперированных в клинике в 2006- 2007 гг.
Результаты исследования. Всем пациентам с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой, без признаков воспаления стенки желчного пузыря была выполнена эндоскопическая декомпрессия с установлением назобилиарного дренажа. ЭРХПГ была выполнена у 110 (88,8%) больных. Камни в просвете общего желчного и общего печёночного протоков выявлялись как дефекты наполнения различного диаметра (чувствительность ЭРХПГ составила 95%). У всех 137 пациентов с механической желтухой выявлены конкременты гепатикохоледоха различных размеров, у 36 (29%) больных холедохолитиаз сочетался со стенозом большого дуоденального сосочка.
Больным холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой и признаками воспаления стенки желчного пузыря - экстренная холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков из мини-лапаротомного доступа в сроки от 2 до 24 часов с момента поступления. Холецистэктомия по неотложным показаниям с вмешательством на гепатикохоледохе выполнена у 41 (33,1%) больных с механической желтухой. Холедохолитотомию всегда завершали наружным дренированием желчных путей по Керу у 25 (61%) больных или Холстеду-Пиковскому у 19 (39%).
Общая частота послеоперационных осложнений составила 8% (4 наблюдения), операционная летальность – 2% (1 пациент).
Заключение. Сочетание трансдуоденальных эндоскопических вмешательств у пациентов с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой, без признаков воспаления стенки желчного пузыря и операций из минилапаротомного доступа у больных с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой и имеющимися признаками воспаления стенки желчного пузыря позволяют оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм и улучшить результаты лечения этой патологии.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


К вопросу лигирования при эндовидеохирургических операциях.

Орехов Г.И.

г.Брянск

Брянская областная больница №1

Предложен оригинальный многоразовый инструмент обеспечивающий лигирование подлежащих тканей при эндовидеохирургических вмешательствах, в виде трубки с выемкой по всему корпусу.

К вопросу лигирования при эндовидеохирургических операциях.

Орехов Г.И.
г. Брянск



Изобретение относится к медицинским инструментам и может быть использовано при лапароскопической холецистэктомии для лигирования пузырного протока и пузырной артерии, при лапароскопической аппендэктомии на культю червеобразного отростка, при аднексэктомии, при гистерэктомии на шейку матки.
Задача изобретения состоит в том, чтобы обеспечить многократное лигирование тканей с использованием непрерывной шовной нити, тем самым уменьшить затраты на оперативное лечение.
Сущность изобретения: инструмент в виде трубки с рабочим зауженным дистальным концом имеет продольную выемку на всем протяжении корпуса. Наличие выемки позволяет заправлять нить в отверстия на дистальном и проксимальном концах инструмента. Инструмент используют следующим образом: шовную нить пропускают через выемку в отверстия проксимального и дистального концов инструмента. На дистальном рабочем конце инструмента формируют петлю, при натягивании за проксимальный конец шовной нити, нить прячется в выемке. Сформированный узел упирается в дистальный конец инструмента, и петля затягивается. Инструмент с шовной нитью и сформированной петлей вводят через троакар в брюшную полость, петлю набрасывают на подлежащую лигированию структуру и натягиванием нити с зафиксированным инструментом затягивают петлю. Сдвиганием инструмента в проксимальную сторону по нити освобождают нить и отсекают ее на уровне затянутой петли.
На инструмент для затягивания эндопетли шовной нити получена заявка на изобретение № 2006130706(033366) от 25 августа 2006 года.

При использовании предлагаемого инструмента для затягивания эндопетли шовной нити сделаны выводы:
1.Предлагаемый инструмент является многоразовым, с низкой себестоимостью, расходным материалом при его применении служит только шовная нить.
2.Предлагаемый инструмент для затягивания эндопетли шовной нити позволяет многократно производить лигирование, ограниченное лишь длиной шовной нити.
3.Предлагаемый инструмент для затягивания эндопетли шовной нити прост в конструкции, легко подвергается стерилизационной обработке, не подвержен износу.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая аппендэктомия: за и против.

Орехов Г.И., Малашенко А.К.

г.Брянск

«Отделенческая больница ст. Брянск-II ОАО «РЖД»

Проведен сравнительный анализ хирургического лечения больных острым аппендицитом тремя видами оперативного пособия:традиционная аппендэктомия, видеоасситированная аппендэктомия, видеолапароскопическая аппендэктомия.

Лапароскопическая аппендэктомия: за и против.

Орехов Г.И., Малашенко А.К.
г. Брянск
«Отделенческая больница ст. Брянск-II ОАО «РЖД»


Цель: необходимость использования эндовидеохирургической технологии для хирургического лечения больных острым аппендицитом.
Материал и методы. С 2003 по 2008 гг. в хирургическое отделение НУЗ «Отделенческая больница ст. Брянск-II ОАО «РЖД» госпитализировано 278 больных с диагнозом острый аппендицит. Всем больным по экстренным показаниям была выполнена аппендэктомия в различных вариантах: видеолапароскопическая аппендэктомия (ВЛА), видеоассистированная аппендэктомия (ВАА), традиционная аппендэктомия (ТА). Соотношение ВЛА (16,5%) к ТА (81,0%) можно объяснить тем, не все хирурги владеют эндовидеохирургической техникой операций, несмотря на круглосуточное функционирование эндовидеохирургического оборудования в отделенческой больнице ст. Брянск-II. Женщин - 163 (58,6%), мужчин - 115 (41,3%). Видеолапароскопическая аппендэктомия проведена у 46 (16,5 %) больных, видеоассистированная аппендэктомия проведена у 7 (2,5 %) больных, традиционная аппендэктомия проведена у 225 (80,9 %) больных. При использовании видеолапароскопической аппендэктомии число катаральных форм аппендицита (8 случаев, 17%), удаленных во время операции, меньше по отношению к традиционной аппендэктомии (61 случай, 27%). Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было ни в одной из групп. Суммарный размер оперативных доступов при видеолапароскопической аппендэкомии составил 20мм, тогда как при традиционной аппендэктомии - от 80 до 100мм. Продолжительность оперативного пособия при лапароскопической аппендэктомии и традиционной аппендэктомии существенно не отличалась. При видеолапароскопической аппендэктомии операция проводилась под эндотрахеальным наркозом, традиционная аппендэкомия чаще выполнялась под внутривенной анестезией, и лишь в 37 (16,4 %) случаев при возникновении технических сложностей во время операции больные переводились на эндотрахеальный наркоз. На аппендикулярный отросток накладывалась эндопетля инструментом для затягивания эндопетли шовной нити оригинальной конструкции.
Заключение и выводы: Таким образом, можно предположить, что лапароскопическая аппендэктомия является высокоэффективным, безопасным, малотравматичным способом хирургического лечения больных острым аппендицитом, дающим меньшее количество послеоперационных осложнений, способствующим более ранней активизации больных.
Лапароскопическая диагностика позволяет существенно сократить число напрасных аппендэктомий и лапаротомий, а также сопутствующих им послеоперационных осложнений, уменьшает продолжительность стационарного лечения и материальные затраты на лечение больного.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Постановка первого троакара при лапароскопической холецистэктомии, как способ профилактики послеоперационных грыж и сером в параумбиликальной области

Орехов Г.И.

г. Брянск

Брянская областная больница №1

Проанализирован десятилетний опыт хирургического лечения больных калькулезным холециститом (более 4000 операций) с применением усовершенствованной техники лапароскопической холецистэктомии.

Постановка первого троакара при лапароскопической холецистэктомии, как способ профилактики послеоперационных грыж и сером в параумбиликальной области
Г.И.Орехов.
г. Брянск

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом (КХ) применением усовершенствованной техники лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).
Задачи: обосновать и оценить целесообразность и эффективность изменения доступов для установки троакаров при ЛХЭ с целью исключения возникновения послеоперационных сером в месте постановки первого троакара.
Материал и методы: за период 1995-2007 г.г. накоплен опыт более 4000 тысяч операций у больных КХ. Пациенты с КХ от 27 до 56 лет (из них 54 мужчины и 246 женщин) были разделены на 2 группы. Всем пациентам проводилось исследование правой прямой мышцы живота на аппарате «Aloka» SSD 4000 и датчиком 7,5-10 МГц. 300 пациентам основной группы троакар вводился выше пупочного кольца непосредственно через белую линию живота, 300 пациентам контрольной группы троакар вводился трансректально через разрез кожи передней брюшной стенки в точке выше уровня пупочного кольца справа от срединной линии на расстоянии, равном одной четверти ширины прямой мышцы живота и половине ширины белой линии живота. Троакар проходил через передний листок влагалища прямой мышцы живота, тупо разделял волокна прямой мышцы живота, прокалывал задний листок влагалища прямой мышцы живота, предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину, после чего осуществлялась ЛХЭ.
В раннем послеоперационном периоде все больные основной группы жаловались на боли и резкую болезненность в области оперативного доступа. У 90% больных - послеоперационные тракционные гематомы. У 40,3% пациентов в области доступа - инфильтрация подкожной клетчатки, у 17,6% пациентов - скопление тканевой жидкости (серомы). У 8% больных выявлены послеоперационные параумбиликальные грыжи.
Ранний послеоперационный период контрольной группы протекал более благоприятно. Пациенты реже (в 10,6% случаев) жаловались на боль в зоне введения троакара. Болезненность в области операционной раны отмечали лишь 21,6 % больных. Местно в области послеоперационного шва не было выявлено инфильтратов и скопления тканевой жидкости (сером). Тракционные гематомы лишь у 20,6 % больных.
На предлагаемый способ введения троакара при ЛХЭ получен патент РФ на изобретение № 2267300 от 10 января 2006г.

Выводы:
1) способ характеризуется меньшей травматичностью за счет сокращения длины раневого канала и упрощения этапа извлечения желчного пузыря из-за эластичности листков влагалища прямой мышцы живота и исключения рассечения их;
2) малая травматичность способа обеспечивает уменьшение числа таких послеоперационных осложнений, как значительные болевые ощущения в месте операции, формирующиеся инфильтраты, скопления тканевой жидкости (серомы), подкожные гематомы;
3) мышечные волокна прямой мышцы живота, сокращаясь, полностью перекрывают раневой канал и препятствуют образованию дефекта в тканях, что в последующем предотвращает образование послеоперационных грыж.
4)так называемая внутренняя «открытость» раневого канала способствует его дренированию в брюшную полость, что предотвращает возникновение сером.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Герниология


Опыт выполнения лапароскопической герниопластики в областной больнице

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Обобщен пятилетний хирургический опыт выполнения лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики в Брянской областной больнице №1 ( 2003-2008гг.)

Опыт выполнения лапароскопической герниопластики в областной больнице

Г.И. Орехов
г. Брянск


Материал и методы. В Брянской областной больнице №1 первая лапароскопическая герниопластика выполнена в ноябре 2003 года. В настоящее время прооперировано 164 пациента с паховыми грыжами. Возраст больных колебался от 17 до 75 лет. Лиц мужского пола было 127, женского - 37. Косых паховых грыж было 93, прямых - 71, пахово-мошоночных - 31, рецидивных - 26.
Для устранения грыжи всем больным использовалась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) с применением синтетических сетчатых трансплантатов фирмы «Линтекс» и герниостеплера фирмы «МАРТ», эндовидеохирургического оборудования и инструментария «Эндомедиум», «ППП», «Karl Storz».
Результаты исследования. Среднее время операции 43 мин. Больных выписывали через 24-48 часов после оперативного лечения. Все больные прослежены в период от 1месяца до трех лет. Рецидив грыжи - у 6 больных. Интра- и послеоперационные осложнения - у 48 больных. Повреждение нижних эпигастральных сосудов - 1 (0,6 %) случай. У одного пациента (0,6%) мужского пола наблюдалась острая задержка мочи. Повреждение мочевого пузыря - в 2 (1,2%) случаях, невралгия кожных ветвей бедренного нерва - у 3 (1,8%) пациентов, серома паховой области - у 36 (22%), рецидив паховой грыжи - у 6 (3,6%).
Выводы. Наряду с экономическим эффектом, при применении эндохирургических методов лечения больных с паховыми грыжами наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж. Снижается уровень рецидивов грыж, сокращаются сроки временной нетрудоспособности, существенно снижаются сроки пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Герниология


Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика пахово-мошоночных грыж

Орехов Г.И.

г.Брянск

Брянская областная больница №1

Проведен анализ оперативного лечения 164 пациентов с паховыми грыжами ( патент на изобретение РФ №2303408 от 27 июля 2007 г.)

Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика пахово-мошоночных грыж
Г.И.Орехов.
г. Брянск

Цель: снижение возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка (ГМ) и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (ЛТПГ).
Сущность: ГМ выделяют, инвагинируют и фиксируют мягкими зажимами в брюшной полости, производят электродемукозацию брюшинного покрова ГМ, ГМ помещается в мошонку, производят его высокую резекцию. Производится ЛТПГ.
Материалы и методы.
Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной группы (40 больных) проводилась ЛТПГ без электродемукозации ГМ, 40 пациентам контрольной группы обработка ГМ проводилась предлагаемым способом. При анализе операций оценивались особенности техники операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений.
Результаты. Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной грыжей после ЛТПГ с использованием предлагаемого способа операции показали, что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в ГМ. В контрольной группе у 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (14-20 дней) возникла серома ГМ, которая потребовала у 7 (17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции ГМ с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная серома ГМ с воспалением. У пациентов основной группы данных за серому ГМ не выявлено.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при ЛТПГ получен патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года.
1. Способ мало травматичен из-за сохранения демукозированного серозного покрова ГМ.
2. Демукозированный серозный покров ГМ не продуцирует жидкость, формирующую серому.
3. Исключаются повторные оперативные вмешательства.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Герниология


Первый опыт эндоскопических операций при прободной язве ДПК

Цуканов Ю.Т. , Трубачева А. В., Никитин В. Н., Будинский А.Н.

Омск

Омская медицинская акдемия

Проведён сравнительный анализ первых результатов эндоскопических операций при прободной язве ДПК, выполненных у 4 больных – эндовидеоскопически и у 6 - комбинированным способом.

Цель исследования. Применение эндоскопических операций у больных с прободными язвами ДПК в условиях работы БСМП с целью снижения трудоемкости и продолжительности вмешательства, сокращения времени пневмоперитонеума у пациентов с сопутствующей патологией и приближения технологии к условиях оказания неотложной помощи.
Материал и методы. В 2007 году из 63 вмешательств у пациентов с прободными язвами ДПК через малые доступы проведено 10 операций (полностью лапароскопически – 4, комбинированным способом – 6). Еще в 4 случаях выполнена конверсия. Лапароскопически проводилось ушивание перфорационного отверстия ДПК небольших размеров, сроком перфорации до 6-ти часов и умеренным перифокальным воспалением прилежащих тканей, санация, туалет и дренирование брюшной полости у пациентов, не имеющих сопутствующей патологии, препятствующей длительному оперативному вмешательству в условиях пневмоперитонеума. Комбинированный способ вмешательства включал в себя сочетание этапа эндоскопической ревизии, санации, и дренирования брюшной полости и этапа ушивания перфоративного отверстия в ДПК через открытый минидоступ. Такой способ был применен у пациентов с дефектом в стенке ДПК более 0,5 см, имеющих выраженную инфильтрацию кишки и прилежащих тканей. Пациенты с разлитым гнойным перитонитом и давним сроком перфорации (более 24 часов) были оперированы традиционным способом.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде у пациентов, оперированных через малые доступы в сравнении с традиционным болевой синдром был не выражен, наркотические средства не применялись. Выписка таких пациентов состоялась в среднем на 4-5 сутки, а больных после традиционных вмешательств - на 10 -12 сутки. Кроме того, болевой синдром в последней группе требовал назначения наркотических анальгетиков. Применение комбинированного метода позволило расширить показание для применение вмешательств через малые доступы у пациентов с прободной язвой ДПК, адаптировав их к условиям работы БСМП.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА БРЮШИНЫ

Меджидов Р.Т., Кутиев М.И., Гаджакаева А.И.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

В течение последних 10 лет нами наблюдались 97 пациентов с различными формами туберкулезного поражения брюшины, при котором проводилась видеолапароскопия с биопсией и исследованием выпота брюшной полости. Во все случаях достигнуто полное разрешение специфического поражения органов брюшной полости.

Значительный контингент больных с абдоминальным туберкулезом довольно длительно лечат по поводу различных заболеваний в лечебных учреждениях общего профиля из-за полиморфизма клинических проявлений и отсутствия четких диагностических критериев.
С целью определения возможности эндовидеоскопии в диагностике, в проведении дифференциальной диагностики и лечения туберкулезного поражения брюшины нами проведен анализ проведенных методов исследования и лечения у 97 пациентов с указанной патологией.
Среди наблюдавшихся нами в течение последних 10 лет пациентов (97 чел.) с туберкулезным поражением брюшины в 76,4% случаях имелась экссудативная форма, в 20,4% - адгезивная и в 3.2% - псевдотуморозная форма. Возраст больных составил от 17 до 75 лет. Данные морфогенеза изучались при проведении видеолапароскопии с биопсией и исследованием выпота брюшной полости (у 74 больных, минилапаротомии (у 19 больных), во время оперативных вмешательств с последующей биопсией (у 4 больных).
Видеолапароскопическая семиотика туберкулезного поражения брюшины нами изучена у 74 пациентов. Достоверными признаками являются: наличие просовидных высыпаний и фибринозных наложений на брюшине; утолщение париетальной брюшины; наличие выпота в брюшной полости. Все вышеперечисленные признаки имелись у 81,4% больных, 4 признака - у 13,4%, 2 признака - у 5,1% пациентов. При проведении дифференциальной диагностики следует обратить внимание на форму высыпаний, их количество и локализацию. Для туберкулеза характерны просовидные высыпания почти одинакового размера с остроконечной верхушкой, белесоватого цвета. При канцероматозе бугорковые высыпания белесоватого цвета, часто бывают разного размера, нередки более крупные очаги, в основном на сальнике, брыжейке и на париетальной брюшине. Всем пациентам выполнялась биопсия бугорковых образований. Во время эндовидеоскопии и в случаях минилапаротомии с лечебной целью проводилось облучение брюшной полости ультрафиолетовым лазерным излучением.
Во всех случаях диагноз был морфологически подтвержден. Полное разрешение специфического поражения органов брюшной полости было достигнуто у 86 больных. При 1,5 - 2-х годичных наблюдениях накопления жидкости не было отмечено; признаки эндотоксикоза не возникали; симптомы, характерные для абдоминального туберкулеза отсутствовали.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Меджидов Р.Т., Гаджакаева А.И., Алиев Б.О., Мусаев З.М.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Нами проведено хирургическое лечение 22 больным с травматическим повреждением поджелудочной железы. В 7 случаях произведена видеолапароскопия, а в 15 случаях выполнена экстренная лапаротомия и проведен сравнительный анализ результатов лечения.

Травма поджелудочной железы составляет 1 - 8% от повреждений органов брюшной полости. Диагностика ее трудна не только до операции и даже во время лапароскопии или же лапаротомии.
Под нашим наблюдением находилось 22 пациента с травмой поджелудочной железы (ПЖ). Изолированные повреждения органа выявлены у 14 пациентов, повреждения ПЖ+печени - 2, ПЖ+селезенки у 2, ПЖ+двенадцатиперсной кишки - 2, желудка+ободочной кишки+ПЖ - 1 и желудка+ПЖ у 1 пациента. У 18 пострадавших была тупая травма живота, а у 4 - ранение. В течение первых 6 часов после травмы доставлены в стационар 4 пациента, до 12 часов - 10, а после 12 часов - 18 пострадавших.
Правильный диагноз до операции на основании данных клиники, эхосонографии, клинических и биохимических анализов, а также на основании механизма травмы установлен у 4 больных. В 7 случаях, при отсутствии явной симптоматики повреждения органов брюшной полости выполнена лапароскопия. Во время которой травма поджелудочной железы была верифицирована у 6 пациентов: разрыв поджелудочной железы - 3, повреждения железы без нарушения целостности висцеральной брюшины, покрывающей железу - 3, в последних случаях лапароскопия завершена дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. В одном случае возникли сомнения в наличии травмы поджелудочной железы. В данном случае и троим пациентам с разрывом поджелудочной железы, подтвержденным лапароскопически выполнена лапаротомия. В трех случаях разрыв тела поджелудочной железы ушит с подведением сальника+дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, а в одном - выполнена резекция хвоста ПЖ+дренирование брюшной полости.
В 15 случаях была выполнена экстренная лапаротомия по поводу наличия клиники повреждения органов брюшной полости. Из них 4 пострадавших с кровотечением брюшной полости и 11 с закрытой травмой живота. В 2 случаях выполнено ушивание печени и разрыва тела ПЖ, спленэктомия и ушивания разрыва ПЖ - 2, ушивание раны нисходящего отдела 12 п/кишки и головки ПЖ - 2, ушивание раны желудка, ободочной кишки и ПЖ - 1, желудка и ПЖ - 1. Операции во всех случаях завершались дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. У 7 пациентов при изолированном повреждении ПЖ выполнены следующие операции: ушивание разрыва ПЖ с подведением сальника+дренирование сальниковой сумки и брюшной полости - 4, резекция хвоста и части тела ПЖ - 2, резекция хвоста ПЖ - 1.
В послеоперационном периоде панкреонекроз развился у 3 пациентов, выполнена повторная операция - севестрэктомия и дренирование парапанкреотической клетчатки. Одному из них проводилась неоднократная санационная оментобурсоскопия. В 4 случаях развился развился наружный панкреотический свищ, по стабилизации состояния наложены фистулодигестивные анастомозы. Формирование посттравматической кисты отмечено в 2 случаях, наложены цистодигестивные анастомозы. Парапанкреотический абсцесс имел место в одном случае. Умер один пациент от аррозивного кровотечения (4,4%).

Добавлен 12.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Климов А.Г., Бубенчиков С.П.

Барнаул

Алтайский государственный медицинский университет

Представлен первый опыт выполнения видеоассистированной панкреатодуоденальной резекции. Показана возможность выполнения «закрытым способом» всех этапов мобилизации двенадцатиперстной и начальной части тощей кишки, головки поджелудочной железы, лимфодиссекции; осуществления резекции органа с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта и удаления органокомплекса из минилапаротомного доступа.

Оперирован больной 54 лет с диагнозом: рак большого дуоденального сосочка T3N0M0G2. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии - на медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки продольная складка грубая, широкая, на вершине кратерообразный дефект, на дне которого зияет большой дуоденальный сосочек. Результат щипковой биопсии – умеренно дифференцированная аденокарцинома. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии – расширение внутрипеченочных протоков, общего желчного протока до 2,2 см. с коническим сужением его дистальной части. Ультразвуковым сканированием брюшной полости и забрюшинного пространства установлено: размер поджелудочной железы в области головки составляет 2,3 см., тела – 1,9 см., хвоста – 2,1 см. Контур железы неровный, нечеткий, паренхима диффузно неоднородна, эхоплотность снижена. Увеличения лимфатических узлов забрюшинного пространства не обнаружено. Лабораторно – гипербилирубинемия до 130 мкмоль/л за счет неконъюгированной фракции.
14.03.07. произведена операция под общим обезболиванием в положении больного на спине. Брюшную полость пунктировали пятью лапаропортами: 10-ти мм. троакар в параумбиликальной области для видеолапароскопа с 300 оптической системой, через 10-ти мм. троакар в мезогастрии справа по среднеключичной линии выполнялись основные манипуляции. Ассистенция осуществлялась через три 5-ти мм. троакарных доступа в эпигастральной области, левом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линиям. С использованием монополярной диатермокоагуляции, эндокрючком, в бессосудистой зоне рассечена желудочноободочная связка. Из забрюшинного пространства, брыжейки поперечноободочной кишки выделена передняя поверхность головки поджелудочной железы. Начальная часть двенадцатиперстной кишки мобилизована по ее верхнему и нижнему краям на 3 – 4 см. дистальнее привратника с сохранением правой желудочной артерии. В условиях тракции за двенадцатиперстную кишку влево произведена мобилизация ее второй и третьей порций, головки поджелудочной железы по задней поверхности до связки крючковидного отростка. Произведена диссекция печеночнодвенадцатиперстной связки с выделением общего желчного протока, диаметр которого составил 1,5 см. Тощая кишка пересечена в 10 – 15 см. от связки Трейца эндостеплером Ethicon 45мм. Двенадцатиперстная кишка пересечена этим сшивателем на 3 см. дистальнее привратника. A. gastroduodenalis дважды клипирована выше двенадцатиперстной кишки, пересечена.
Операция продолжена из срединного минилапаротомного (13 см.) доступа. С помощью биполярной коагуляции большой сальник отделен от поперечноободочной кишки, удален. Общий печеночный проток пересечен непосредственно выше впадения в него пузырного протока, произведена холецистэктомия «от шейки». Перешеек поджелудочной железы отделен от верхнебрыжеечных сосудов «тупым способом». Связка крючковидного отростка пересечена с поэтапным лигированием сосудов, проходящих в ее составе. Поджелудочная железа пересечена на уровне проксимальной 1/3 тела, мобилизованный панкреатодуоденальный комплекс удален. Петля тощей кишки проведена в верхний этаж брюшной полости позадиободочно. Панкреатоеюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, межкишечное соустье и дуоденоеюноанастомоз сформированы из минилапаротомной раны. Общая продолжительность операции составила 370 минут, из них видеолапароскопический этап занял 180 минут. В послеоперационном периоде развились следующие осложнения: несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза с арозивным кровотечением из гастродуоденальной артерии, нарушение эвакуации из желудка вследствие сдавления дуоденоеюноанастомоза парапанкреатическим инфильтратом. Хирургическая коррекция указанных осложнений потребовала выполнения широкого лапаротомного доступа. Больной выписан из стационара через 56 дней после операции. Через 4 месяца приступил к труду.
Приведенное наблюдение указывает на широкие возможности использования видеоэндохирургических технологий, технические аспекты их применения при выполнении сложных и травматичных хирургических вмешательств, таких как панкреатодуоденальная резекция, будут совершенствоваться с накоплением опыта.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оценка течения системной постагрессивной реакции у пациентов, перенесших эндовидеохирургические операции на абдоминальном отделе пищевода и желудке в условиях различных методов анестезии/аналгезии

Коваленко П.Г., Оскретков В.И., Коваленко А.Г., Пятницкая Н.В.

Барнаул

Алтайский государственный медицинский университет

Проанализировано течение послеоперационного периода у 100 пациентов, перенесших эндовидеохирургические вмешательства на абдоминальном отделе пищевода и желудке в условиях различных анестезиологических технологий. Установлено, что мультимодальная аналгезия, в отличие от системного введения опиоидов, полностью устраняла болевые ощущения, а также снижала частоту возникновения и интенсивность периоперационных функциональных и эн-докринно-метаболических нарушений.

Целью работы явилась сравнительная оценка характера и интенсивности патофизиологических нарушений, возникающих у пациентов после эндовидеохи-рургических вмешательств на абдоминальном отделе пищевода и желудке в усло-виях различных видов периоперационной анестезии/аналгезии.
Материалы исследования. Основу работы составили результаты обследо-вания и лечения 100 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, подвергавшихся ви-деолапароскопическим (ВЛС) и видеоасситированным (ВА) операциям. У 50 па-циентов I группы использовали общую комбинированную анестезию (ОКА) с ис-кусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и мультимодальную послеоперационную аналгезию (ПОА). Во II группе у 50 пациентов применяли тотальную внутривен-ную анестезию (ТВА) с ИВЛ и ПОА промедолом. В обеих группах у 30 пациентов выполняли ВЛС эзофагофундопликацию, у 20 пациентов ВА резекцию желудка. В премедикацию в I группе включали 75 мг диклофенака натрия, во II группе 20 мг промедола. Пациентам I группы катетеризировали эпидуральное пространство на уровне ТVII-X, с введением 20 мл 0,5 % маркаина и 5 мг морфина гидрохлорида. В I группе анестезию поддерживали: сибазоном 102 мкг/кг•ч, фентанилом 2,1 мкг/ кг•ч, кетамином 1,2 мг/кг•ч, ардуаном 47 мкг/кг•ч. Во II группе ТВА обеспечива-ли: сибазоном 77 мкг/кг•ч, диприваном 4,3 мг/ кг•ч, фентанилом 5,7 мкг/ кг•ч, ке-тамином 1,6 мг/кг•ч, ардуаном 55 мкг/кг•ч. ПОА в I группе достигали диклофена-ком натрия в дозе 75 мг в/м через 8 и 16 часов, в сочетании с эпидуральной анал-гезией 0,25 % маркаином в объеме 8,0 мл через 4 часа. Во II группе для ПОА ис-пользовали промедол в дозе 80 мг/сутки.
Полученные результаты. В I группе время отлучения от вентилятора было на 36 % короче, чем во II группе. Уровень бодрствования в I группе был выше, чем во II группе на 8 % через 10-12 часов и на 4 % через 20-24 часа после вмеша-тельства. Интенсивность ПБС по ВАШ в I группе в покое составила 1,1 балла, при кашле 2,1 балла, при движении 2,2 балла. Во II группе интенсивность ПБС по ВАШ в покое была выше на 195 % нежели в I группе, при кашле на 126 %, при движении на 129 %. Среднесуточный уровень ПОА в I группе был на 76 % выше, чем во II группе: 4,8 балла и 2,7 балла соответственно. Через 24 часа после опера-ции в I группе наличие перистальтических шумов было выявлено у 41 пациента, во II группе, у 9 пациентов. У 25 пациентов I группы был выявлен кожный зуд. Ощущение тошноты отметили 9 пациентов I группы и 18 пациентов II группы. Рвота возникала у 3 пациентов в I группе и у 5 пациентов во II группе. В I группе развивались смешанные нарушения вентиляции легких средней степени тяжести, в виде уменьшения легочных объемов и емкостей на 32-50 %, а также снижения объемных и скоростных показателей на 32-52 %, по сравнению с исходными зна-чениями. Во II группе нарушения вентиляции легких достигали тяжелой степени, что, по сравнению с предоперационными значениями, сопровождалось снижени-ем легочных объемов и емкостей на 52-71,4 % и объемно-скоростных показателей на 41-75 %. В I группе, по сравнению с данными II группы, легочные объемы и емкости были выше на 63-107 %. Во II группе концентрация кортизола составила 618,0±63,3 нмоль/л, что выше исходных значений на 31 % и показателей I группы на 54,5%. Во II группе концентрация в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов составила 7,6 мг/100 мл, что на 21 % превышало показатели I группы. В I группе потери азота с мочой составили 9,6 г/сутки, общие потери эндогенного белка 84,4 г/сутки, что на 24 % и на 18 % соответственно ниже, нежели во II груп-пе. Потребность в энергии для установления нейтрального азотистого баланса в I группе была равна 2430 ккал, что на 18 % ниже чем во II группе, где данный пока-затель составил 2970 ккал.
Выводы
1. Введение промедола «по требованию» у пациентов, не препятствует возникно-вению ПБС при кашле и движении. Мультимодальная ПОА устраняет болевые ощущения в покое и эффективно предотвращает возникновение алгогенной гипо-динамии.
2. ОКА с ИВЛ и мультимодальная аналгезия, по сравнению с ТВА с ИВЛ и ПОА промедолом, повышают уровень безопасности анестезии/аналгезии и являются технологиями выбора.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНЫХ БАЛЛОНОВ КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

КАРМАДОНОВ А.В, ХАРИТОНОВ А.А, ЗАХВАТОВ С.В, КАРМАДОНОВА О.В.

Кемерово

МУЗ Городская больница №11

Анализу подвергнуты результаты лечения 12 пациентов, получивших оперативное пособие в период с 2006 по 2008 года. С целью снижения массы тела на подготовительном этапе пациентам устанавливался внутрижелудочные баллоны «Inamed»(США) и «Медсил»(Россия), который удалялся через 3,7±1,4 мес., во время последующей операции. Всем пациентам проводились операции гастрошунтирования, являющиеся «золотым стандартом» в хирургии ожирения.

Хирургия ожирения - активно развивающееся направление медицины. Ведь быть «стройным»- значит быть не только красивым и успешным, но и, в первую очередь, быть здоровым. Поэтому оперативное лечение постоянно и непрерывно совершенствуется. Но существует проблема подготовки пациентов с морбидным ожирением к оперативному лечению, компенсации их физиологических возможностей. Такие пациенты страдают полифункциональными нарушениями внутренних органов, которые несут в себе потенциальную опасность для хирургического лечения. Тем самым вопрос предоперационной подготовки с целью снижения анестезиологического и операционного риска в таких условиях стоит очень остро.
Цель исследования: определить эффективность применения внутрижелудочных баллонов, как первый этап хирургического лечения лиц со сверхожирением.
Материалы и методы исследования: Анализу подвергнуты результаты лечения 12 пациентов, получивших оперативное пособие в период с 2006 по 2008 года. С целью снижения массы тела на подготовительном этапе пациентам устанавливался внутрижелудочные баллоны «Inamed»(США) и «Медсил»(Россия), который удалялся через 3,7±1,4 мес., во время последующей операции. Всем пациентам проводились операции гастрошунтирования, являющиеся «золотым стандартом» в хирургии ожирения. Женщин было 8 , мужчин -4 .
Результаты и их обсуждение: До установки баллона средний ИМТ составил 51,4±5,6; средний вес-155,8± 18,6кг при среднем росте 168,1±12,3см. Физиологические показатели имели патологически высокие значения: среднее артериальное давление ((2*ДАД+САД)/3) составляло 116,6±2,4 мм.рт.ст; средняя ЧСС в покое 91±4 уд/мин; средняя ЧД-24±2 в мин. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)- 2865±425мл. Аналогичные показатели у тех же пациентов за 7 дней до операции: ИМТ - 46,0 ± 5,6; средний вес - 131,1 ± 12,3кг; EWL% 18,6±6,4 среднее АД - 104,6±2,6 мм.рт.ст; среднее ЧСС-82±3 уд/мин; ЧД-18±3 в мин; ЖЕЛ- 3625±224мл.
Приближение антропометрических и физиологических показателей к норме привело к уменьшению степени анестезиологического риска перед плановым оперативным лечением с I I I В до I I I А степени – пациенты с полностью компенсированной патологией, перед операциями (по ASA). Операционный и ранний послеоперационнй периоды протекали без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 6±2 сутки.
Выводы: Предоперационное применение внутрижелудочного баллона у больных с тяжелыми формами ожирения позволяет малоинвазивно и эффективно снизить риск плановой операции.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Гаджакаева А.И., Меджидов Р.Т., Ашурбеков Н.А., Гираев К.М., Айдунова Ф.Т.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Флуоресцентный спектральный анализ органов брюшной полости во время лапароскопии проведено 64 пациентам с поражением печени. Контрольную группу составила 32 пациента с другими заболеваниями печени. Параллельно проведено морфологическое исследование аналогичных участков печени. Чувствительность метода составила 92,4%.

Цель исследования
Одно из центральных мест в абдоминальной хирургии занимает разработка диагностических методов обнаружения злокачественных заболеваний. Трудна ранняя диагностика рака.Объективные трудности дифференциальной диагностики приводят к тому, что чаще всего выявляются формы рака с выраженными клиническими проявлениями, а это как правило III-IV стадия рака, в редких случаях II стадия заболевания. Несмотря на кажущуюся простоту визуальной диагностики рака печени во время лапароскопии, нередко встречаются ошибки, которые обусловлены сложностью дифференциальной диагностики рака и доброкачественных заболеваний печени. Метод морфологической диагностики, которая включает в себя гистологическое и цитологическое исследование ткани печени успешно применяется при визуальном определении рака. Важное значение приобретает разработка экспресс-методов диагностики опухоли, особенно в ранней стадии.
С целью улучшения ранней диагностики рака печени, а также дифференциальной диагностики с другими доброкачественными заболеваниями печени нами используется метод флуоресцентной лазерной спектроскопии, что позволяет выставить диагноз субоперационно и определить правильную тактику лечения.
Материалы и методы
Флуоресцентное спектральное исследование ткани печени во время лапароскопии проведено у 64 пациентов с использованием устройства собственной конструкции. При этом было осуществлено изучение степени аутофлуоресценции из 87 участков печени. В 32 наблюдениях имелся рак печени, среди которых в 12 случаях - I-II, а в 20 случаях - II-III стадия заболевания. Контрольные исследования проведены у 32 пациентов с другими различными заболеваниями печени, в частности: цирроз печени, хронические гепатиты различной этиологии, абсцессы, кисты, гемангиомы а также туберкулезное поражение печени (абдоминальный туберкулез). Параллельно во всех случаях проводились морфологические исследования тех же участков печени для верификации диагноза.
Результаты
Во всех случаях коэффициент диагностической контрастности неизмененных участков печени в среднем составил 1,5, цирроз печени - 1,15, хронические гепатиты - 1,13, а с участков пораженных раковым процессом - 2,9 (Р<0,05). Следует отметить, что при этом также отмечается смещение максимума флуоресценции на 6-9 нм в сторону больших длин волн над пораженным участком.
Заключение
Применение флуоресцентного спектрального анализа, основанный на аутофлуоресценции тканей, позволяет правильно и своевременно диагностировать рак печени в ранней стадии во время лапароскопии. а также позволяет выявить опухолевый процесс, когда визуально невозможно определить характер поражения органа. Проведенные параллельно морфологические исследования тканей показали высокую чувствительность метода (92,4%) для определения рака и других заболеваний печени.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Онкология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА

Андреев А.Л., Глобин А.В., Митин С.Е., Проценко А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

Анализирван собственный опыт применения лапароскопической техники для восстановления непрерывности толстой кишки у 16 больных после операции Гартмана.

Колоректальный рак в настоящее время занимает 2-е место в структуре онкологических заболеваний. Увеличивается количество радикальных операций на толстой кишке по поводу рака, в том числе и обструктивных резекций, операций Гартмана. Повторные оперативные вмешательства с целью восстановления кишечной непрерывности и устранения колостомы относятся к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке. Именно поэтому многие исследователи уделяют этому вопросу много внимания и предлагают различные способы колопластики после операции Гартмана. В последнее время появились отдельные сообщения о лапароскопических способах восстановления непрерывности толстой кишки у этой категории больных.
Опыт лапароскопического восстановления непрерывности толстой кишки у 16 больных после операции Гартмана, позволил определить круг вопросов, влияющих на результаты операций: объем предоперационного обследования и подготовки, показания и противопоказания к операции, определение сроков их выполнения, технические особенности лапароскопических вмешательств с применением элементов колоноскопической техники, виды сшивающих аппаратов, изучение результатов этих вмешательств.
Мы полагаем, что лапароскопические реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства у больных после операции Гартмана обладают минимальной инвазивностью и травматичностью.
Сложности выполнения этих операций возникают при массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой культе прямой кишки. В этой ситуации при проведении лапароскопической операции целесообразно дополнительно использовать «руку помощи» и фиброколоноскопии.
Наш положительный опыт выполнения лапароскопических операций для восстановления кишечной проходимости говорит о целесообразности их дальнейшего применения, совершенствования и внедрения в хирургическую практику.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Андреев А.Л., Глобин А.В., Митин С.Е., Проценко А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

Анализируются экономические аспекты одно- и двухэтапного алголритма лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой (763 больных), с применением лапароскопической и фибродуоденоскопической техники.

Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что медицина никогда не была, не будет и не может быть бесплатной. В настоящее время, когда все считают деньги (больные, администрации предприятий и медучреждений, страховые компании и т.д.), вопрос, как эффективно, с хорошими ближайшими и отдаленным результатами, с наименьшими экономическими затратами, с короткими сроками госпитализации и реабилитации (то есть, с учетом тезиса «время - деньги») лечить больных, приобретает особую значимость.
Что касается лечения неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ), то в настоящее время уже все убедились в «золотом стандарте» лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) по всем показателям (в том числе и экономическим), несмотря на закупку дорогостоящей аппаратуры. В Санкт-Петербурге, на сегодняшний день, цена ЛХЭ с медикаментозным и анестезиологическим обеспечением и 1-2 дневным койко-днем стоит 35-40 тысяч рублей в стационарах среднего уровня и 50-80 тысяч рублей в клиниках высшего класса.
Механическую желтуху у больных с ЖКБ, по частоте, вызывают холедохолитиаз, папиллостеноз, стриктура терминального отдела холедоха, синдром Мириззи. Это осложнение - одно из самых грозных, которое приводит к значительному удорожанию лечения, поскольку основные затраты уходят не на лечение основного заболевания, а на устранение механической желтухи и связанные с ней соматические нарушения.
В отношении лечения этой категории больных единого мнения нет. В нашей стране наиболее распространен двухэтапный алгоритм: вначале эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и затем - ЛХЭ. Однако при таком двухэтапном лечении появляется риск развития серьезных осложнений, связанных с ЭПСТ (наблюдающихся в 0,8-8,5% случаев), таких как острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки, дуоденальное кровотечение, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечение, травма холедоха. Кроме того значительно возрастает цена лечения за счет увеличения койко-дня, затрат на рентгенотелевизионную и фибродуоденоскопическую аппаратуру, медикаменты и специалистов, владеющих ЭПСТ. Порой больным и страховым компаниям сложно объяснить, почему так возрастает цена вопроса и почему приходится платить за лечение осложнений, как самого заболевания, так и фибродуоденоскопических вмешательств. По данным зарубежной литературы большая группа исследователей отдают предпочтение одноэтапному алгоритму лечения этой категории больных, лапароскопическому методу или интраоперационно, симультанно в сочетании с ЭПСТ.
С 1994 года по настоящее время, мы обладаем опытом применения эндовидеохирургии у 763 больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой. Анализируя отечественный, зарубежный и собственный опыт лечения этой тяжелой патологии, ближайшие и отдаленные результаты, сравнивая данные традиционной хирургии и эндовидеохирургии, проведя сравнительную характеристику групп больных по двухэтапному и одноэтапному алгоритму применения различных комбинаций малоинвазивных методик, мы пришли к определенным выводам.
Широкое использование лапароскопических методов лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, позволяет значительно улучшить функциональные результаты и качество жизни оперированных больных.
Однако для их применения требуется большое количество специализированной и дорогостоящей аппаратуры и инструментария, а также опыта хирурга как в лапароскопической, так и в “открытой” хирургии. Такое сочетание возможно на сегодняшний день лишь в крупных многопрофильных клиниках.
Финансирование по программе обязательного медицинского страхования не достаточно в лечении этой категории больных, что вынуждает искать дополнительные источники (добровольное медицинское страхование, хозрасчетное и т.д.). Причем до 60% от общей суммы за лечение уходит на медикаментозное обеспечение. По нашим данным, двухэтапное лечение ЖКБ, осложненной механической желтухой стоит на 30-70 тысяч рублей дороже, чем одноэтапное.
Основой одноэтапного алгоритма лечения больных ЖКБ, осложненной механической желтухой, являются лапароскопические вмешательства на холедохе через пузырный проток с дренированием его по Холстеду и холецистэктомией, при которых в большинстве случаев удается решить все задачи в устранении желчной гипертензии, механической желтухи и нарушений проходимости желчных путей. Ценными качествами лапароскопической холедохолитоэкстракции через пузырный проток являются: возможность ее проведения, как при хроническом, так и при остром холецистите с механической желтухой, малая инвазивность, без холедохотомии и разрушения сфинктера Одди, хорошие функциональные результаты, низкий процент осложнений, малые сроки нахождения больных в стационаре и наименьшие финансовые затраты.
При неэффективности удаления конкрементов холедоха через пузырный проток, фиксированном камне в большом дуоденальном сосочке и при папиллостенозе целесообразно одномоментно выполнять интраоперационную эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Андреев А.Л., Глобин А.В., Митин С.Е., Проценко А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

В работе обсуждаются возможности лапароскопической хирургии в лечении параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыж.

Лапароскопические антирефлюксные операции в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы прочно заняли свое место в повседневной хирургической практике. Однако возможности эндовидеохирургии при параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыжах до настоящего времени остаются