ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XI съезд хирургов России

Тезисы, присланные на мероприятие


СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТОНКОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК, ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ

Профессор Кочергаев О.В.Давыдов А.В., Котькин В.А.

Самара

ММУ городская клиническая больница №2 имени Н.А.Семашко, Самара Травмоцентр

В работе анализируются результаты лечения с использованием современных технологий тяжелого сочетанного ранения с повреждением толстой кишки, магистральных подвздошных сосудов

Повреждения живота и забрюшиного пространства встречаются в 7-10% от всех ранений. Данные повреждения отличаются тяжестью и высокой летальностью. (Цыбуляк Г.Н., 2005; Patzakis M.S.,2000).
Цель исследования. Показать успешный исход лечения, на основе рациональной хирургической тактики, пострадавшего с тяжелым ранением живота и забрюшинного пространства.
Пациент Ш., 25 лет поступил в городскую клиническую больницу №2 им. Н.А.Семашко 21.04.09г. через 4 часа после получения травмы. Обстоятельства ее следующие. В конфликтной ситуации он получил множественные колото-резанные ранения боковой поверхности живота слева. После получения травмы почувствовал резкую боль, отмечалось головокружение и потеря сознания. На машине «скорой помощи» был доставлен в стационар.
При поступлении общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Он занимал вынужденное положение на правом боку. Даже небольшие движения причиняли боль и страдания. Уровень сознания – поверхностное оглушение. Частота дыхательных движений составляла до 28 мин. АД – 80 и 40 мм рт.ст.
При осмотре боковой поверхности живота на 5см выше крыла подвздошной кости слева отметили две раны. Размеры ран составили 6 х 3см и 5 х 2,5см. Они разделялись небольшим участком кожи. Глубина ран не вызывала сомнений в проникающем в брюшную полость характере ранения. Пальпация живота вызывала резкую болезненность. В отлогих местах определялась жидкость. Отмечено вероятный характер массивного внутрибрюшного кровотечения. С целью спасения жизни пострадавшего выполнены следующие оперативные вмешательства.
I. Средняя нижняя срединная лапаротомия, резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец, обструктивная резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной сигмостомы. Санация и дренирование брюшной полости.
II. Левосторонняя люмботомия восстановление целостности общей подвздошной артерии, ревизия мочеточника, санация и активное дренирование забрюшинного пространства.
Послеоперационный диагноз: Тяжелое сочетанное колото-резаное ранение брюшной полости и забрюшинного пространства. Множественные сквозные ранения тонкой кишки и ее брыжейки. Полное пересечение сигмовидной кишки, множественные ранения брыжейки тонкой кишки. Ранение левой подвздошной артерии. Внутрибрюшное кровотечение, кровотечение в забрюшинное пространство. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия. На двадцатые сутки пациент выписан из стационара на амбулаторное лечение.
Через три месяца пациент был повторно госпитализирован для выполнения реконструктивной операции.
23 августа 2009 выполнена реконструктивная операция на сигмовидной кишке. III. Средняя нижняя срединная лапаротомия. Восстановление непрерывности сигмовидной кишки по типу конец в конец с использованием аппарата CHR – 25.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан из стационара на 14 сутки.

Добавлен 04.05.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА

Профессор Кочергаев О.В., Давыдов А.В., Плешаков И.В.

Самара

ММУ городская клиническая больница №2 имени Н.А.Семашко, Травмоцентр

Проведено клинико-экспериментальное исследование. Эксперимента были осуществлены на 17 беспородистых собаках. выполнен анализ лечения 123 пострадавших с ранением сердца. Экспериментальные данные применены в клинической практивке.

Ранения сердца как проблема неотложной хирургии имеют почти вековую историю, но интерес к ней за это время не ослабел, а заметно вырос(Абакумов М.М.и соавт, 2006; Бисенков Л.Н., 2004; Брюсов П.Г. 2007;).
Цель. Улучшить результаты лечения пострадавших с ранениями сердца на основе разработанных стандартов диагностики и лечения, снижения числа хирургических ошибок и уменьшения осложнений.
Материалы и методы. С целью уточнения отдельных звеньев патогенеза и методов их диагностики выполнена экспериментальная часть работы и проведен анализ 123 клинических наблюдений пострадавших с ранениями сердца в период с 2000 по 2008 г. Эксперименты были осуществлены на 17 беспородистых собаках обоего пола массой от 11 до 24 кг. Использовали модифицированную модель тампонады сердца. Каждый эксперимент состоял из семи этапов.
В клинической диагностике использовали комплексный подход: наряду с общеклиническими методами, применяли рентгенографию груди, трансторакальную эхокардиографию , ЭКГ. При стабильных показателях артериального давления(АД – 110 и 70 мм рт.ст. не ниже) производили торакоскопию с целью оценки характера ранения(20 пострадавших). С целью неотложной диагностики выполняли разработанную авторами операцию фенестрацию перикарда(15 человек).
Результаты исследования. Для воспроизведения экспериментальной дозированной тампонады сердца по разработанной нами методике в полость перикарда вводили от 30 до 230 мл физиологического раствора. При этом регистрировали АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ, ИРГТ, выполняли рентгенологическое исследование. В результате было получено экспериментальное обоснование ранних диагностических признаков ранений сердца.
В планировании и реализации клинической части исследования авторы выделили два этапа. Первый аналитический, когда изучали значение каждого показателя в ранней диагностике и мониторинговом наблюдении за больным в послеоперационном периоде. При этом все показатели были разделены на абсолютные и относительные.
К абсолютным показателям ранения сердца авторы отнесли получение крови при пункции или фенестрации перикарда, инфарктоподобные изменения на ЭКГ; наличие рентгенологических признаков гемо- или пневмоперикарда; появление заднего эхонегативного пространства при УЗИ.
К относительным признакам отнесли: наличие раны в опасной зоне; уменьшение пульсации сердечной тени рентгеноскопии; ишемия миокарда на ЭКГ; проявление тампонады сердца на ЭКГ; степень тяжести пострадавшего по данным ИРТГ.
В своей работе в целях неотложной диагностики выполняли, разработанную авторами, операцию - фенестрацию перикарда и ревизию органов средостения. Подобная тактика позволила у 4 пострадавших выявить ранение сердца, а у 11 исключить ранение сердца, тем самым предотвратив выполнение необоснованных широких торакотомий.
Ее осуществляли под проводниковой анестезией. Торакопорт устанавливали в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. По экрану монитора определяли степень повреждения плевральной полости. В 3 случаях удалось определить ранение сердца и перикарда (без тампонады и профузного кровотечения), в остальных наблюдениях диагноз был исключен.
Снижение числа неоправданных торакотомий, способствовало в дальнейшем уменьшению количества плевральных осложнений на одну треть.
Алгоритм лечения включал интенсивную терапию дыхательной и сердечной недостаточности. Особое место занимала стартовая эмпирическая терапия. Следует от метить, что от правильности ее назначения во многом завили результаты лечения.
Выводы. Стандарты диагностики и лечения включают ряд положений.
1. Выраженность и тяжесть тампонады сердца у животных объективно отражают показатели гемодинамик, ЭКГ, УЗИ, ИРГТ, данные рентгенографии.
2. Наиболее информативными показателями тяжести состояния пострадавших с ранениями сердца являются : АД, ЧСС, ЦВД, изменения ЭКГ, УЗИ, показатели ИРГТ .
3. Для ранней диагностики ранений сердца необходимо комплексно использовать абсолютные и относительные признаки.
4. Для улучшения результатов лечения пострадавших с ранениями сердца необходимо рациональное сочетание абсолютных и относительных диагностических тестов

Добавлен 04.05.2011

Тема: Травмы груди и живота


Способ восстановление перистальтики у пациентов с острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.

Мидленко В. И., Мидленко О. В., Кожевников В.В.

Ульяновск

Ульяновский Государственный Университет, кафедра госпитальной хирургии. зав кафедрой Мидленко В.И.

Применение симпатической денервации у 58 больных основной группы позволило улучшить течение послеоперационного периода, способствовало более раннему восстановлению перистальтики кишечника, позволило снизить вероятность возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде по сравнению с традиционной тактикой, использованной у 94 больных группы сравнения.

Цель исследования определить влияние симпатической денервации на динамику восстановления работы кишечника в послеоперационном периоде у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы. Проведен анализ оперативных вмешательств 152 пациентов, оперированных за период с 2005 по 2010г по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в хирургических отделениях МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска. Группа сравнения - 94 человек, в послеоперационном периоде получала стандартное лечение. Основная группа –58 человек, добавлена денервация грудного симпатического ствола. Денервация выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII-IX грудных позвонков слева. За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 часов вводилось 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 4 суток
Результаты. Получены различия времени восстановления работы кишечника между основной группой и группой сравнения, р<0,05. 2 сутки - появления перистальтики, р=0,02. 3 сутки - перистальтика р=0,03, отхождение газов р=0,02; появление стула p=0,02. 4 сутки - перистальтика р=0,03, отхождение газов р=0,01; появление стула p=0,01. Достоверные различия на пятые, шестые, седьмые сутки по параметрам перистальтики, отхождения газов, появлению стула; р<0,05. Восстановление работы желудочно-кишечного тракта у пациентов основной группы наблюдается на 5 сутки послеоперационного периода. В группе сравнения восстановление работы желудочно-кишечного тракта на 6 сутки.
В основной группе (n=58) выявлены различия по срокам восстановления работы кишечника между пациентами со странгуляционной (n=19) и обтурационной (n=39) формами непроходимости. При странгуляционной форме непроходимости восстановление работы кишечника наступает в более ранние сроки. С 1-х суток имеются достоверные различия по появлению перистальтики р=0,07. 2-е сутки перистальтика р=0,01. 3-и сутки перистальтика р=0,01. Появление стула с 4-х суток р=0,01. На 6-х сутки различий по параметрам восстановления работы кишечника между пациентами со странгуляционной и обтурационной формами не выявлено.

Выполнено сравнение восстановления работы кишечника в основной группе и группе сравнения при странгуляционной форме непроходимости. Получены различия в появления перистальтики начиная со 2-х суток р=0,02; отхождения газов с 3-х суток р=0,01; появление стула начиная с 4-х суток р=0,01 между пациентами основной группы и группой сравнения. На 5 сутки у всех пациентов основной группы восстановилась нормальная работа кишечника. У пациентов группы сравнения восстановление работы кишечника на 6 сутки.
Выводы. Применение симпатической денервации в послеоперационном периоде позволяет в более ранние сроки восстановить перистальтику кишечника, тем самым уменьшая вероятность развития спаечного процесса. Симпатическая денервация наиболее эффективна при странгуляционной форме кишечной непроходимости

Добавлен 15.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Параметры кровотока по верхней брыжеечной артерии у пациентов с острой кишечной непроходимостью.

Мидленко В.И., Мидленко О.В., Кожевников В.В.

Ульяновск

Ульяновский Государственный Университет, кафедра госпитальной хирургии, зав кафедрой Мидленко В.И.

Денервация верхней брыжеечной артерии может улучшить регионарную гемодинамику. В настоящей статье представлены результаты нашего опыта применения симпатической денервации в послеоперационном периоде у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Применение симпатической денервации у 58 больных основной группы позволило значительно улучшить параметры кровотока по верхней брыжеечной артерии.

Целью исследования: изучение влияния симпатической денервации на характер кровотока по верхней брыжеечной артерии у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования. Проведен анализ оперативных вмешательств 58 пациентов, оперированных за период с 2005 по 2009г по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в хирургических отделениях МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска.
Управляемая новокаиновая симпатическая денервация выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII-IX грудных позвонков слева. В послеоперационном периоде каждые 8 часов вводилось 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 4 суток
.Для оценки состояния регионарной гемодинамики применяли ультразвуковое исследование с использованием секторных датчиков 3,5 МГц в сосудистом режиме. Обработку данных выполняли по следующим показателям: С - максимальная скорость кровотока в систолу (м/сек), Д - минимальная скорость кровотока в диастолу (м/сек). Индекс резистентности (ИР), рассчитывали по формуле ИР=(С-Д)/С. Норма ИР=0,69±0,01. Индекс определяли до и после оперативного вмешательства в течение 4 дней.
Результаты. Пациенты группы по дооперационному исследованию подразделились на подгруппы. Первая подгруппа с ИР>0,69, n=19 (32,75%) пациентов, вторая подгруппа с ИР<0,69, n=39 (67,24%) пациентов. Подразделение на подгруппы по критерию ИР соответствовало подразделению на странгуляционный и обтурационный типы кишечной непроходимости. В первой подгруппе со странгуляцией ИР оказался достоверно выше, чем у пациентов с обтурацией ИР 0,76±0,03 и ИР 0,60±0,02 соответственно; р<0,001.
ИР>0,69 при странгуляции объясняется механизмом развития кишечной непроходимости: острое нарушение проходимости по кишечнику, острое нарушение кровотока по брыжеечным сосудам.
Исследование параметров кровотока после оперативного лечения.
В подгруппе с ИР>0,69 (странгуляция) при выполнении симпатической денервации наблюдалось снижение ИР до нормального значения к 4 дню. В подгруппе с ИР<0,69 (обтурация) при выполнении денервации наблюдалось повышение ИР до нормального значения. В течение 1-3 суток сохранялись достоверные различия между подгруппами по уровню ИР. 1-е сутки ИР при странгуляции 0,73±0,02, при обтурации 0,62±0,01; р=0,001. 2-е сутки 0,72±0,01 и 0,64±0,01, соответственно, р=0,001. 3-е сутки 0,69±0,01 и 0,66±0,01, соответственно; р=0,001. С 4-х суток различий между странгуляционной и обтурационной формами по уровню ИР не выявлено, р=0,578.
Показатели ИР ниже или выше нормального значения 0,69 могут служить одним из диагностических критериев формы острой кишечной непроходимости, что позволит своевременно диагностировать форму кишечной непроходимости. Применение симпатической денервации позволяет нормализовать кровоток по верхней брыжеечной артерии путем снятия спазма сосуда в случае странгуляционной формы непроходимости или ликвидации пареза в случае обтурационной формы непроходимости.

Добавлен 15.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Изменение болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостьюпериоде

Мидленко В.И., Мидленко О.В., Кожевников В.В.

Ульяновск

Ульяновский Государственный Университет, кафедра госпитальной хирургии, зав. кафедрой Мидленко В.И.

Целью нашего исследования было изучение влияния управляемой новокаиновой симпатической денервации на характер и степень выраженности болевого синдрома у пациентов с острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. Снижение уровня боли на 1 балл после выполнения блокады у 58 больных основной группы позволило активизировать пациентов в более ранние сроки и тем самым улучшило течение послеоперационного периода, способствовало более раннему восстановлению перистальтики кишечника

Цель: изучение влияния новокаиновой симпатической денервации на выраженность болевого синдрома у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования. Изучена группа 152 пациента, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Основная группа (n=58), выполнялась сегментарная новокаиновая блокада левого грудного симпатического ствола в течение 1-4 суток послеоперационного периода. Группа сравнения (n=94), получали стандартное лечение. Группы сопоставимы по изучаемым признакам.
Управляемая новокаиновая симпатическая денервация выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII-IX грудных позвонков слева. За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 часов вводилось 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 1-4 суток
Пациентам проводилось измерение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до и после оперативного лечения на фоне выполнения денервации грудного симпатического ствола.
Результаты исследования. До операции выявлены различия уровня боли по шкале ВАШ между странгуляционной и обтурационной формами непроходимости 6,65±0,28 и 5,48±0,45 баллов соответственно; р=0,001.
Выявлены различия боли до и после выполнения блокады в основной группе, р=0,001. ВАШ в покое 1-е сутки до блокады 4,39±0,4 баллов, после блокады 3,84±0,11; р=0,001. 2-е сутки 3,6±0,15 и 2,94±0,15, соответственно; р=0,001. 3-и сутки 2,91±0,19 и 2,4±0,13; соответственно, р=0,001. 4-е сутки 2,28±0,15 и 1,84±0,11; соответственно, р=0,001. Динамика ВАШ при движении аналогичная, р=0,001.
Выполнено сравнение пациентов основной группы и группы сравнения по уровню болевого синдрома. До выполнения денервации различий болевого синдрома в покое и движении между группами не выявлено, р>0,005. После денервации выявлены различия между исследуемыми группами по уровню боли. Уровень боли в покое в 1-е сутки в основной группе оказался ниже, чем в группе сравнения 3,84±0,11 и 4,4±0,4 баллов; соответственно, р=0,001. Различия по уровню боли между группами при движении: 1-е сутки не достоверны 4,34±0,84 и 4,57±0,17 баллов; соответственно р=0,059. 2-е сутки уровень боли в покое в основной группе ниже, чем в группе сравнения 2,94±0,15 и 3,63±0,11; соответственно, р=0,001. 3-и сутки 2,4±0,13 и 2,91±0,18; соответственно, р=0,001. 4-е сутки 1,84±0,11 и 2,29±0,08; соответственно р=0,001. Динамика уровня боли в движении аналогична, р<0,05.
Выводы: Степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ может служить одним из диагностических критериев формы кишечной непроходимости.
Снижение уровня боли на 1 балл после выполнения блокады позволяет активизировать пациентов в более ранние сроки, способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечника, позволяет уменьшить вероятность возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Добавлен 15.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВИРСУНГОРРАГИЯ: ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Третьяк С.И.(1), Ращинский С.М.(1,2), Ращинская Н.Т.(2), Козлов В.Г.(1), Комаровская О.О.(2), Сологуб М.А.(2), Сологуб И.М.(2)

МИНСК

(1)Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь. (2)Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Минск, Республика Бела-русь.

В статье проанализированы принципы диагностики и результаты хирургического лечения у 14 пациентов с вирсунгоррагией, как осложнением хронического панкреатита. На основании полученных результатов исследования и анализа данных литературы вир-сунгоррагия требует комплексного обследования и активного хирургического лечения, варианты которого зависят от зоны локализации источника кровотечения в поджелудоч-ной железе, измененной на фоне хронического панкреатита.

Цель исследования.
Вирсунгоррагия (ВР) – редкое осложнение хронического панкреатита (ХП), которое проявляется клиникой рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения[1,2]. В настоящем исследовании проведен анализ различных методов диагностики вирсунгоррагии и результатов хирургического лечения.
Материалы и методы.
В период с 2007 – 10гг. на базе отделения хирургической гепатоло-гии находилось на лечении 14 пациентов с ВР. До операции протокол обследования включал ФГДС, УЗИ ОБП, СКТ ОБП с в/в болюсным усилением. Результаты лечения оценены с использованием руссифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2тм [3].
Результаты. Средний возраст пациентов – Ме=38,1±[6,5-12,2] лет. Длительность существования псевдокист поджелудочной железы (ППЖ) до первого эпизода ВР составил Ме=19,2±[6,5-24] мес. Среди них было 11 мужчин и 3 женщины. У всех больных причиной развития ХП был алиментарно-токсический фактор. Для уточнения источника кровотечения потребовалось выполнить от 2 до 4 эндоскопических исследований. В качестве скрининг-метода исследования использовали УЗИ ОБП, во время выполнения которого в полости кисты определялось гиперэхогенное содержимое, подобное тромбу в сосудах. Для более точной топической диагностики всем пациентам выполнено СКТ ОБП с в/в болюсным уси-лением, во время которого отмечено контрастирование полости псевдокист в одну из фаз исследования. У 4 пациентов с интрапанкреатическими псевдокистами в головке ПЖ четко установлено наличие связи полости кисты с ветвями a. panreaticoduodenalis sup. В последующем этот факт подтвержден во время выполнения этим больным панкреатодуоденальной резекции. В остальных случаях зафиксировано контрастирование содержимого полости кисты в венозную фазу исследования на фоне подпеченочной формы портальной гипертензии. При локализации псевдокист в головке ПЖ у 5 больных была выполнена операция Фрея, во время которой установлено, что источником кровотечения были варикозные вены с аррозией стенки из бассейна верхней или нижней поджелудочно-двенадцатиперстных вен. У пяти пациентов (локализация псевдокист в области тела ПЖ) после цистотомии и прошивания вен оперативное вмешательство закончено цистопанкреатоеюностомией на петле по Ру.
В раннем послеоперационном периоде в одном случае наблюдался плеврит, а в другом нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов не было. При сравнении качества жизни, после оперативного лечения выявлено улучшение показателей, характеризующих как физический так и психоэмоциональный компонент здоровья (p<0,01).
Выводы.
Вирсунгоррагия наиболее частая причина ЖКК у пациентов, страдающих ХП с наличием интрапанкреатических хронических псевдокист. Диагностика вирсунгоррагии должна базироваться на оценке результатов комплексного обследования, включающего ФГДС, УЗИ ОБП, СКТ ОБП с в/в болюсным усилением. Вирсунгоррагия требует активного хирургического лечения, варианты которого зависят от зоны локализации источника кровотечения в ткани ПЖ.
Литература.
1. Hemosuccus pancreaticus: Problems and pitfalls in diagnosis and treatment / Y. Toyoki [et al.] // WJG. – 2008. – Vol. 14, № 17. – P. 2776–2779.
2. Haemosuccus pancreaticus: diagnostic and therapeutic challenges / V. Vimalraj [et al.] // HPB (Oxford). – 2009. – Vol. 11, № 4. – P. 345–350.
3. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова // М., ОЛМА-ПРЕСС. – 2002 – 314с.

Добавлен 07.04.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ИТОГИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНЫХ ФОРМ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ

Ловская И.И., Чепурной Г.И.

Ростов-на-Дону

ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет"

Проведен анализ клинической эффективности эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одно- и двухмоментном выполнении операции.

Цель:определить клиническую эффективность эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одно- и двухмоментном выполнении операции.
Материалы и методы:Обследован 21 ребенок через 1 год после оперативного лечения абдоминального крипторхизма: 12 детей после двухмоментной ретракции яичка и 9 больных после одномоментного выполнения операции по Fowler-Stephens. Возраст детей был от 2 до 5 лет, в среднем составив 3,5±0,4 года. В ходе операции лапароскопически определяли уровень абдоминальной ретенции яичка, визуально оценивали фиксирующий аппарат и сосуды яичка. При предканальной ретенции яичка мобилизовали его сосуды, выделяли семявыносящий проток, его артерию и пересекали Гунтеров тяж. Медиально проводили транспозицию яичка, семенного канатика. Затем создавали через разрез мошонки (2 см) тупым путем туннель в мягких тканях до медиальной предпузырной ямки. Под эндоскопическим контролем троакаром формировали неомускулярный паховый канал через медиальную предпузырную ямку. По каналу проводили и фиксировали яичко в мошонке. У больных с высокой абдоминальной ретенцией (подвздошной или ренальной) яичко имело короткую брыжейку, короткие сосуды, мезоперитонеальное расположение. Это являлось показанием к двухэтапному методу низведения яичка. Первый эндоскопический этап был направлен на перераспределение кровотока яичка: клиппировали и пересекали короткие яичковые сосуды. Клиппировали и пересекали нижнюю эпигастральную артерию на 1 см выше уровня отхождения артерии семявыносящего протока. Через два месяца проводили второй эндоскопический этап низведения яичка. Под визуальным контролем пересекали Гунтеров тяж, затем выделяли яичко, семявыносящий проток и одноименную артерию. Производили транспозицию семявыносящего протока и его артерии единым неофуникулотестикулярным блоком, который низводился через неомускулярный канал в мошонку.
Результаты: При одномоментной транспозиции яичка хорошие результаты наблюдали в 55,6% случаев (n=5). Оперированное яичко свободно располагалось в средней или нижней трети мошонки, его размеры и консистенция были такими же, как и до oперации. При двухмоментном выполнении операции отличные (n=1, 8,3%) и хорошие (n=9, 75%) результаты преобладали. Удовлетворительные результаты лечения при одномоментной операции наблюдали в 33,3% (n=3), а при двухмоментном выполнении – в 16,7% (n=2). При удовлетворительных результатах лечения яичко располагалось высоко в мошонке. Неудовлетворительный результат был единичным при одномоментном выполнении операции: наблюдалось заметное уменьшение размеров яичка по сравнению с исходными данными.
Выводы: Двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler-Stephens при лечении крипторхизма у детей сопровождается более эффективными отдаленными результатами лечения. При одномоментном выполнении операции кровоток за счет коллатералей не успевает нормализоваться. При двухмоментном выполнении операции кровоснабжение яичка восстанавливается за счет коллатералей от артерии семявыносящего протока при пересечении тестикулярной артерии. Кроме того, важным аспектом при выполнении операции было широкое выделение паратестикулярного листка брюшины. Во-первых, этот приём позволял исключить перекрут гонады в процессе низведе¬ния его в мошонку; во-вторых, сохранялась вероятность кровоснабжения гонады на единственной артерии семявыносящего протока.

Добавлен 04.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Первый опыт применения технологии единого лапароскопического доступа в лечении желчнокаменной болезни

Тутолмин В.Р., Понамарев Н.И., Зорькин А.А., Ключко В.С.

Сургут

МУЗ Клиническая городская больница №1, хирургическое отделение

В работе изучены результаты лечения холецистолитиаза по методике единого лапароскопического доступа. За 1 год в клинике оперировано 36 пациентов (12 ЛЕД, 24 ЛЕД+ - с установкой 5 мм троакара). Контрольные осмотры проведены через 1, 6, 12 месяцев. Удовлетворенность от операции и косметический эффект пациентками оценены как максимальные. Сделан вывод о преимуществах метода - минимальная травма брюшной стенки и косметический эффект, возможность применения при различных формах холецистолитиаза.

Минимизация доступа при минимально-инвазивных вмешательствах является одной из основных тенденций развития современной хирургии. Качественно новым витком развития стала разработка операций из «одного прокола».
Терминология. В своей работе мы отказались от использования зарубежных аббревиатур и придерживаемся русского термина «лапароскопический единый доступ (ЛЕД)». В клинике используются как устройства для однопортовой хирургии (Covidien), так и стандартные инструменты по разработанной методике. После отработки технических навыков принципиальных отличий методик не выявлено.
Расположение операционной бригады соответствует «французской» методике, оператор расположен между ног пациента. Доступ выполняется путем продольного рассечения пупка длиной 2-3 см. При использовании разработанной методики дальнейшие манипуляции проводятся после поднятия брюшной стенки пальцем с одновременным контролем глубины проникновения троакаров изнутри. Вводятся 2 троакара 10 мм справа и слева от пупка. Пупочное кольцо ушивается временным швом с целью герметизации брюшной полости, накладывается пневмоперитонеум. Проводится визуальный осмотр и эндопальпация, тракция желчного пузыря, оценка дальнейшего объема операции: продолжение только трансумбиликально (ЛЕД-холецистэктомия) или с дополнительным 5 мм портом в эпигастральной области (ЛЕД+). 3 троакар 5 мм устанавливается трансумбиликально по срединной линии несколько выше ушитого пупочного кольца. Таким образом, все три троакара устанавливаются в пределах 1 кожного разреза. Дополнительный метод облегчения манипуляций – чрезкожная фиксация стенки желчного пузыря используется далеко не всегда.
Техника собственно холецистэктомии принципиально не отличается от стандартной лапароскопической. Дренаж, как правило, не устанавливается, показания для его установки – опасность формирования гематомы, биломы в ложе желчного пузыря. Из настоящего доклада исключены все случаи ЛЕД+-холецистэктомий с установкой дренажа, так как мы считаем эту операцию лишь незначительной модификацией стандартной лапароскопической (три троакарных доступа). При однодоступных операциях необходимости в установке дренажа не возникало. Желчный пузырь извлекается через трансумбиликальный доступ. Итоговая «травма» апоневроза составляет 2-3 см, достаточна для свободного извлечения желчного пузыря и при должном ушивании не опасна в плане формирования послеоперационной грыжи. Метод ушивания кожной раны принципиального значения не имеет, но в-основном используется косметический шов.
Методика используется в МУЗ КГБ №1 с марта 2010 года. За 1 год прооперировано 36 пациентов. Из них в 12 случаях выполнена ЛЕД-холецистэктомия, в 24 ЛЕД+-холецистэктомия.
В I группе (ЛЕД) во всех случаях были прооперированы женщины, средний возраст пациенток составил 31,3 года. В 75% была плановая операция по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми приступами, в 25% отсроченная операция по поводу острого калькулезного холецистита в течение 36-48 часов после поступления. Средняя продолжительность операции 107,5 мин на этапе освоения методики (первые три месяца), затем 70±6 мин. Средний койко-день после операции составил 3,1 к/д, но практически полная физическая и социальная адаптация была достигнута через 18-40 часов после операции. Болевой синдром был практически не выражен. Удовлетворенность от операции и косметический эффект пациентками оценены как максимально возможные (применялась балльная оценка степени удовлетворенности). Послеоперационных осложнений не было. Контрольные осмотры проведены через 1, 6, 12 месяцев у большинства пациенток, показали отличный косметический результат и отсутствие поздних осложнений.
Во II группе (ЛЕД+) в 1 случае был прооперирован мужчина, в 23 случаях были прооперированы женщины. Средний возраст пациентов составил 34,5 лет. В 75% была плановая операция по поводу хронического калькулезного холецистита, в 6 случаях отсроченная операция по поводу острого калькулезного холецистита в течение 38 часов после поступления. Средняя продолжительность операции 45±5 мин (практически не отличалась на этапе освоения методики). Средний койко-день после операции составил 3,5 к/д. Сроки адаптации пациентов, уровень болевого синдрома, удовлетворенность от операции практически не отличались от указанных выше.
Выводы:
1) применение единого лапароскопического доступа в лечении различных форм калькулезного холецистита показывает результаты, по крайней мере не уступающие традиционной лапароскопической холецистэктомии.
2) Преимущества – минимальная травма брюшной стенки и косметический эффект.
3) По нашему наблюдению практически всегда, когда может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия, операция может быть выполнена и по технологии ЛЕД+.

Добавлен 23.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Первый опыт применения эндовидеохирургической системой VIKING с 3D визуализацией

Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьева М.О., Мужиков С.П.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Одним из основных элементов лапароскопической технологии является система визуализации операционного поля. Требования к визуализации включают в себя восприятие перспективы, высокое оптическое разрешение, интуитивность, информативность, возможность обновления, эргономичность. Современная система VIKING предлагает новый подход с 3D визуализацией, что является одной из наиболее злободневных проблем современной лапароскопической технологии и мотивирует проведение дальнейших исследований.

Цель исследования. Определить возможности системы VIKING с 3D визуализацией при выполнении различных лапароскопических операций.
Материал и методы. Апробация системы VIKING с 3D визуализацией, проводилась в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с использованием специального шлема с встроенными мониторами - средство визуализации VIKING для хирурга и ассистентов. Такие мониторы позволяют получить стереоскопическое зрение - способность восприятия формы, размеров и расстояния до предмета. За 3 недели апробации системы выполнено 17 лапароскопических операций. Из них 2 резекции сигмовидной кишки, 1 герниопластика, 6 холецистэктомий и впервые в России выполнены бариатрические операций: 2 регулируемых бандажирования желудка, 3 - продольных (трубчатых) резекций желудка и 3 желудочных шунтирования.
Результаты. Во всех случаях конверсий не было. Адаптация хирурга к технологии происходит за несколько первых минут операции. Сохраняется естественность поля зрения. Характерны следующие преимущества: высокая разрешающая способность операционного поля; широкая область обзора, имеется изображение, передающее расстояние объём и глубину. Сохраняется свобода обзора пространства за пределами мониторов, хорошая адаптация шлема к размерам и форме головы, легкий вес и уменьшение усталости даже при длительной операции. Нет необходимости в перемещении стойки при переходе операции в другую область операционного поля.
Выводы. Эффективность системы VIKING с 3D визуализацией максимально проявляется при выполнении технически сложных операций. Система позволяет обеспечить хирургу достоверное отображение анатомии оперируемых органов, обеспечивает реальный обзор и представление о расположении элементов органов пациента и инструментов при проведении операции. Позволяет максимально визуализировать изображение, иногда и улучшить изображение за счет увеличения (элементы микрохирургии) чем при открытых операциях.

Добавлен 16.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


выбор метдов и объема реваскеуляризации у больных с критьической ишемией нижних конечностей

Кательницкий И.И., Кательницкий Иг.И., Кательницкая О.В.

Ростов-на-Дону

РостГМУ

оптимизация эффективности лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, путем изменения хирургической тактики, а также использование нетрадиционных методов реваскуляризации как в сочетании с реконструктивной операцией, так и в изолированном виде, при отсутствии возможности выполнения реконструктивной операции, тем самым уменьшение послеоперационных тромбозов и ампутаций нижних конечностей.

Цель исследования: оптимизация эффективности лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, путем изменения хирургической тактики, а также использование нетрадиционных методов реваскуляризации как в сочетании с реконструктивной операцией, так и в изолированном виде, при отсутствии возможности выполнения реконструктивной операции, тем самым уменьшение послеоперационных тромбозов и ампутаций нижних конечностей.
Методы: общеклинические, инструментальные: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование (“ACUSON 128XP10”), ангиография, лазердопплерфлоуметрия (аппарат BLF 21 фирмы «Transonic Systems Inc.» (США)), морфологическое исследование форменных элементов крови.
Результаты: В основу работы положен опыт лечения 135 человек с различными степенями ишемии нижних конечностей (мужчин – 52 человека (39%), женщин – 83 человека (61%) в возрасте от 28 до 81 лет (средний возраст - 52,8±1,2 года)). Все больные были распределены на три группы клинических наблюдений. В первую группу вошли 49 пациентов, которым выполнялись изолированные реконструктивные операции, во вторую – 58 больных которым реконструктивная операция дополнялась поясничной симпатэктомией. Третью группу составили 28 пациентов, которым выполнялась изолированная поясничная симпатэктомия из-за невозможности выполнения реконструктивной операции. Медикаментозная предоперационная подготовка больным этой группы не проводилась. Пациенты трех групп были сопоставимы по возрастно-половому составу, проявлениям хронической ишемии нижних конечностей и сопутствующей патологии.
Критериями клинической оценки эффективности лечения были ликвидация болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, скорость заживления язвы (%/сут). Лазердопплерфлоуметрия выявила достоверное снижение тканевого кровотока (до лечения показатели были сходными в трех группах и составили, в среднем, 3,99±0,69 мл/мин на 100г ткани). После проведенного лечения у пациентов II и III групп эти показатели составили 8,41±0,67 и 9,24±0,88 соответственно, а у больных I группы - 6,64±0,42.
По данным морфологического исследования форменных элементов крови наилучший нормализующий эффект отмечается во I и II группах пациентов.
Выводы: 1. Применение изолированной реконструктивной операции приводит к нормализации магистрального кровотока. 2. Наибольший нормализующий эффект получен при сочетании реконструктивной операции со стимуляцией микроциркуляции путем выполнения поясничной симпатэктомии, что приводит к нормализации микроциркуляции. 3 Наилучшая положительная динамика по данным морфологического исследования отмечается во II группе. 4. По данным лазердопплефлоуметрии и дуплексного исследования необходимо прогнозирование метода хирургического лечения для достижения наиболее выраженного терапевтического результата в ближайшем послеоперационном периоде и исключения тромбозов в отдаленном периоде.

Добавлен 14.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО ПО МЕТОДИКЕ ЕДИНОГО ДОСТУПА

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., Недолужко И.Ю., Есаков Ю.С.

Москва

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Представлен первый опыт торакоскопической резекции легкого по методике единого доступа

В настоящее время методика единого лапароскопического доступа завоевывает все большую популярность в абдоминальной хирургии. При этом, на сегодняшний день, мы не нашли ни одного сообщения о применении данного метода при операциях на органах грудной клетки в России и лишь единичные случаи, описанные в зарубежной литературе.
В Институте Хирургии 4 марта 2011 года была выполнена первая торакоскопическая атипичная резекция средней доли правого легкого, коагуляционный плевродез по методике единого доступа. Пациент мужчина 36 лет с диагнозом Парасептальная эмфизема легких с формированием буллы средней доли правого легкого. Состояние после спонтанного пневмоторакса. ХОБЛ. Бронхиальная астма.
Операция выполнялась в положении пациента на левом боку. В 6 межреберье по задней аксиллярной линии установлен торакопорт 10 мм. При ревизии установлено, что в свободном крае средней доли имеется воздушная киста размерами до 5 см. В этой области имеются единичные сращения между тканью легкого и грудной стенкой. Других изменений не выявлено. Принято решение о возможности выполнения оперативного вмешательства по технологии единого торакоскопического доступа. Разрез кожи расширен до 2 см, введена система для единого доступа TRIPORT. В плевральную полость введена оптическая трубка Еndochameleon. При помощи аппарата EndoGIA universal произведена атипичная резекция средней доли правого легкого вместе с буллой. Произведен коагуляционный плевродез, дренирование плевральной полости. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж плевральной полости был удален на 2 день, пациент выписан на 4 день послеоперационного периода.
Наш первый положительный опыт иллюстрирует возможные перспективы применения единого доступа в торакальной хирургии.

Добавлен 14.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эффективность комплексного этапного хирургического лечения больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы.

Карукес Р.В., Шабанова Л.Ю., Чернышов А.А., Вальков Р.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Гл. ОАО "РЖД". Гл. врач Нахрацкая О.И.

Целью настоящей работы являлась оценка эффективности комплексного этапного лечения 147 больных СД с СДС в НУЗ ДКБ на ст.Ростов-Гл. ОАО «РЖД». Этапные некрэктомии были выполнены 65(44,21%) больным. Сложные этапные хирургические вмешательства с малыми ампутациями и реконструктивным этапом лечения выполнены 79(53,74%) пациентам. Высокие ампутации выполнены 3(2,04%) больным. Таким образом, комплексный этапный подход в лечении больных СД с СДС позволил снизить число высоких ампутаций до 2,04%

Синдром диабетической стопы (СДС) относится к числу наиболее опасных осложнений сахарного диабета (СД). Распространенность СДС среди больных СД составляет в среднем 4-10%, вместе с тем, на данную группу пациентов приходится 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Целью настоящей работы являлась оценка эффективности комплексного этапного лечения больных СД с СДС в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Гл. ОАО «РЖД» на базе Хирургического отделения №4. За период с 2008 по 2010 гг. в отделении находилось на лечении 147 больных. Из них 34 (23,13%) мужчин и 113 (76,87%) женщин в возрасте от 42 до 78 лет. Оценка степени тяжести осуществлялась в соответствии с классификацией Wagner. Всем больным при поступлении проводилось стандартное догоспитальное обследование, дополненное анализом маркеров костной резорбции, УЗДГ артерий нижних конечностей, рентгенографией стоп. Все больные консультировались эндокринологом, неврологом. Так же необходимо отметить, что все пациенты, у которых заболевание по данным УЗДГ сопровождалось ишемическим компонентом, консультировались в рентгенхирургическом и сосудистом отделениях с целью определения возможности коррекции и устранения ишемического компонента. Хирургическое лечение выполнялось всем пациентам с СДС при степени тяжести 2-5. Объем хирургического пособия варьировал от экономных некрэктомий, и малых ампутаций с реконструктивным этапом хирургического лечения, до высоких ампутаций. При наличии выраженных признаков инфицирования (обычно 3-5 ст. по Wagner) хирургическое лечение носило только этапный характер. Критерием эффективности лечения больных с СДС являлось число высоких ампутаций, которых не удалось избежать. После проведенного обследования число больных с нейропатической формой СДС составило 96 (65,30%) пациентов, с нейроишемической 39 (26,53%) пациентов, с ишемической 12 (8,16%) пациентов. По тяжести поражения, число пациентов с 1-ой ст. по Wagner составило 19 (12,92%) человек, со 2-ой – 46 (31,29%), с 3-ей – 49 (33,33%), с 4-ой – 21 (14,28%), с 5-ой – 12 (8,16%). Этапные некрэктомии были выполнены 65 (44,21%) больным с 1, 2 ст. тяжести, из них 43 (29,25%) с нейропатической, 18 (12,24%) с нейроишемической, 4 (2,72%) с ишемической. Сложные этапные хирургические вмешательства с малыми ампутациями и реконструктивным этапом лечения были выполнены 79 (53,74%) пациентам с 3-5 ст. тяжести, из них 54 (36,73%) с нейропатической, 21 (14,28%) с нейроишемической, после коррекции сосудистых нарушений, 4 (2,72%) с ишемической, также после коррекции гемодинамических нарушений. Высокие ампутации были выполнены 3 (2,04%) больным , из них 1 (0,68%) больному с нейроишемической и 2 (1,36%) больным с ишемической формой, при этом тяжесть поражения составляла 4-5 ст. по Wagner, обычно при невозможности коррекции сосудистых нарушений. Таким образом, комплексный этапный подход в лечении больных СД с СДС позволил снизить число высоких ампутаций до 2,04%. В подавляющем большинстве случаев выполнение высокой ампутации обусловлено наличием выраженного ишемического компонента, который не возможно устранить и тяжестью поражения по классификации Wagner (4-5 ст. тяжести).

Добавлен 14.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Современный подход к лечению

Басиева И.Б.

Владикавказ

Республиканская клиническая больница

В структуре новообразований доля доброкачественных образований имеет четкую тенденцию к росту и за последние годы возросла от 6 до 25%. За минувшие двадцать лет накопленный мировой опыт использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин продемонстрировал техническую возможность проведения операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний.

Цель исследования - сравнительный анализ эффективности методов хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием ультразвукового скальпеля и электроножа.
Материалы и методы. В исследование включены 75 пациенток репродуктивного возраста с различными видами доброкачественных опухолей яичников, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении РКБ г. Владикавказа. Пациентки были разделены на две группы: 1 группа - пациентки, которым произведена операция лапароскопическим доступом, 2 – пациентки с традиционным лапаротомическим доступом (контрольная). В большинстве случаев (84,5%) лапароскопия была первым оперативным вмешательством, у 15,5% ей предшествовали оперативные вмешательства.
В комплекс обследования входили общеклинические и объективные методы исследования, ультразвуковое сканирование органов малого таза с цветным доплеровским картированием.
Результаты и обсуждение. Хирургическое лечение было выполнено 69 (92,0%) пациенткам, из них 46 (66,0%) лапароскопическим доступом (средний возраст 24,3±4,5 лет), 23 (34,0%) – лапаротомным (средний возраст 37,6±6,5 лет).
При лапароскопических вмешательствах были выполнены органосохраняющие операции – резекция яичников (75,3%), цистэктомии (10,2%), односторонняя овариэктамия (4,3%), двухсторонняя овариэктамия (1,2%), (3,7%), каутеризация яичников (5,3%), р<0,05. Анализируя объемы операций, выявлено, что имеется тенденция к выполнению органосохраняющих операций.
Среди удалённых опухолей лапароскопическим доступом чаще встречались доброкачественные опухолевидные образования: из 46 больных - фолликулярная киста - у 5 (11, 6%), киста жёлтого тела - у 3 (2,9%), паровариальная киста - у 8 (7,7%) (р<0,05), а среди препаратов удаленных лапаротомическим доступом встречались доброкачественные опухоли яичников - муцинозная цистаденома, серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриоидная киста. Минимальный диаметр опухоли составил 4,0 см, максимальный - 12,0 см и средний диаметр - 6,4 см. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Продолжительность лапароскопического оперативного вмешательства колебалась от 45,0 до 67,2 ±7,8 мин и в среднем составила 53,3±6,7. Объем кровопотери от 30,0 до 50,0 мл, в среднем 40,2±5,3мл. При лапаротомном оперативном вмешательстве продолжительность операции колебалась от 50,0 до 105 мин. и в среднем составила 75±2,3 мин. Объем кровопотери составил 100,0-400,0 мл, в среднем 200,0±5,3мл.
Из 46 (66,0%) пациенток оперированных лапароскопическим доступом у 28 (60,9%) в качестве дессекции тканей использовали ультразвуковой скальпель (УЗС), а у 18 (30,1%) электронож (электрокоагулятор).
Лапароскопическая технология для операций на органах малого таза с использованием ультразвукового скальпеля применялась для выполнения резекции яичников, овариэктомии, аднексэктомии, каутеризации яичников.
Проводя лапароскопические операции выявлены следующие положительные стороны УЗС: высокую прецизионность при работе вблизи анатомических структур; отсутствие бокового распространения энергии в окружающей ткани, отсутствие налипания ткани на инструмент за счет колебательных движении лезвия вдоль продольной оси инструмента в результате чего происходит соскальзывание ткани с кромки лезвия.
Хороший гемостатический эффект достигался при рассечении невоспалённых тканей. Ультразвуковой скальпель обеспечивал надёжный гемостаз при диссекции мелких кровеносных сосудов и капилляров, при пересечении артерий диаметром до 3,5 мм. Качество резки с использованием ультразвукового скальпеля при макроскопической оценке было несколько лучшим, чем при использовании электрокоагулятора. Зона обугливания отсутствовала, коагуляционная пленка имела нежно-золотистый цвет, очагов грубой деструкции не отмечалось.
Применение ультразвукового скальпеля при лапароскопическом доступе хирургического вмешательства уменьшает травматичность, послеоперационные осложнения, снижает интенсивность болей, минимизирует кровотечение, сокращает период пребывания пациенток в стационаре, расход медикаментов, способствует быстрому возвращению женщины к труду.
Выводы.
1.Основной метод лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников - хирургическое вмешательство, лапароскопический доступ.
2.При выборе метода лечения необходимо учитывать возраст больной, ее заинтересованность в сохранении репродуктивной функции, размеры образований, степень поражения тканей яичников.
3. Применение лапароскопического доступа при хирургическом лечении позволяет выполнить малотравматичные, органосберегающие операции, сохраняя детородную функцию у женщин репродуктивного возраста и сокращая сроки пребывания больных в стационаре.
4. Лапароскопические вмешательства с использованием ультразвукового скальпеля минимизируют риск ятрогенных повреждений, значительно повышают гемостаз и сопровождаются меньшей кровопотерей, уменьшают продолжительность операций, болевого синдрома и время пребывания в стационаре.

Добавлен 06.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н.

Самара

ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, клиника и кафедра госпитальной хирургии

При обследовании 143 пациентов с различными формами ХЛВН нами применялись исследования лимфатической, венозной систем и функционального состояния мышц конечности. Полученные результаты показали, что с появлением трофических нарушений наблюдались изменения, как со стороны лимфатических сосудов, так и со стороны лимфатических узлов. Корреляционно это взаимосвязано с клапанной недостаточностью глубоких и коммуникантных вен, функциональной недостаточностью мышечно-венозной помпы голеней.

Доказано, что патология венозного кровообращения влечет за собой вторичные функциональные и морфологические изменения лимфооттока, создавая своеобразный порочный круг, а появление фиброзного перерождения тканей в конечностях приводит к декомпенсации венозного оттока.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных хронической лимфовенозной недостаточностью путем комплексной оценки состояния венозного кровообращения, лимфооттока и применения оптимальных способов их коррекции.
При обследовании 143 пациентов с различными формами хронической лимфовенозной недостаточности применялись методики лимфосцинтиграфии, сочетанной флеболимфографии, ЦДК вен нижних конечностей, УЗИ мягких тканей нижних конечностей и лимфатических узлов, хромолимфографии, компьютерной термографии, функциональной электромиографии.
Результаты проведенного обследования пациентов показали, что с появлением осложнений и трофических нарушений наблюдается усиление извитости лимфатических сосудов, их расширение, повышенная проницаемость, структурные изменения лимфатических узлов и, в целом, нарушение функции лимфооттока. Корреляционно это взаимосвязано с клапанной недостаточностью глубоких и коммуникантных вен, функциональной недостаточностью мышечно-венозной помпы голеней.
Комплексное лечение предусматривало медикаментозную терапию, АУФОК, магнито-лазеротерапию и биомеханическую перемежающуюся пневматическую компрессию. По показаниям, у 92 пациентов проведены оперативные вмешательства с устранением горизонтального и вертикального венозного сброса, а так же в сочетании с формированием лимфонодуловенозных и лимфоангиовенозных анастомозов с применением микрохирургической техники. В раннем послеоперационном периоде у 72 больных наступало временное ухудшение функции лимфооттока, но в отдаленные сроки у 74,3% оперированных отмечалось восстановление и улучшение лимфообращения.
Комплексное обследование больных, включая оценку состояния лимфооттока, определяет выбор способов оперативной коррекции при хронической лимфовенозной недостаточности. При наличии изменений лимфатических сосудов обратимого характера и декомпенсированного состояния венозного и лимфатического оттоков, операцию на венозных сосудах следует сочетать с дренирующими операциями на лимфатической системе.

Добавлен 06.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Ультразвуковая абляция опухолей в многопрофильном хирургическом центре.

Ю.Л.Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, С.В. Бруслик, А.Л. Левчук, Е.А. Слабожанкина.

Москва

ФГУ " Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Минзздрасоцразвития России

В Пироговском центре продолжается работа по применению дистанционной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) для разрушения очагов метастатического поражения печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы на аппарате JC. Статья посвящена оценке первых результатов применения ультразвуковой абляции на основании инструментальных и морфологических методов исследования.

В Пироговском центре продолжается работа по применению дистанционной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) для разрушения очагов метастатического поражения печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы на аппарате JC.
Цель исследования: оценка первых результатов применения ультразвуковой абляции на основании инструментальных и морфологических методов исследования.
Материалы и методы: с марта 2009г в НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнено 130 дистанционных ультразвуковых абляций: при метастатическом раке печени – 111, при доброкачественных образованиях печени – 7, и при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы - 12. Среди больных с метастатическим раком печени было 52 женщины и 24 мужчины в возрасте 32- 76 лет. С нерезектальной опухолью поджелудочной железы УЗ-абляция была выполнена 4 мужчинам и 5 женщинам. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован. Все пациенты были разделены на три группы:1) до проведения, 2) во время проведения химиотерапии и 3) химиорезистентные. Основная доказательная база воздействия УЗ-волн на опухолевые очаги была основана на принятых визуальных методах контроля (УЗИ, КТ) и морфологическом исследовании материала из обработанных очагов. Биопсия выполнена у 55 пациентов (50%) в сроки 3-6 месяцев и у 4 пациентов через 12 месяцев после абляции.
Результаты: При динамическом наблюдении, по данным УЗИ, во всех случаях отмечено повышение эхоплотности узлов, отсутствие кровотока и накопления контрастного вещества (по данным КТ) в них, а так же постепенное уменьшение размеров очагов на 15-20% от исходных. По данным биохимических исследований было отмечено кратковременное (2-3 дневное) повышение трансаминаз не более чем в 2-2,5 раза. По результатам морфологического исследования были получены данные о наличии некроза в обработанных очагах, при этом признаки продолжающегося некроза, явления воспаления, разрушения стромы опухоли и появление иммунной реакции выявляются в очаге и через 3 месяца после абляции. Хорошая переносимость процедуры ультразвуковой абляции опухолей различной локализации и короткий период реабилитации были отмечены у всех пациентов. Летальных исходов, осложнений не отмечено.
Заключение: полученные результаты являются предварительными, но подтверждают имеющиеся в иностранной литературе данные об эффективности технологии HIFU и объективно отражают возможности локального воздействия HIFU на опухолевую ткань.

Добавлен 07.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Приоритетные подходы в лечении гастродуоденальных кровотечений

Ю.Л.Шевченко, О.Э.Карпов, П.С.Ветшев, Ю.М.Стойко, А.Л.Левчук, Б.И.Обуховский, А.С.Маады, В.И.Широков

Москва

«НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ»

Аннотация. Несмотря на прогресс медицины, летальность при гастродуоденальных кровотечениях остается высокой. Комплексный подход к лечению, где ведущим звеном является эндоскопический гемостаз, позволяет уменьшить необходимость хирургических вмешательств, частоту осложнений и летальности. В течение 5 лет в нашем Центре было пролечено 554 пациента с гастродуоденальными кровотечениями, экстренное хирургическое лечение потребовалось лишь у 3.1% больных, летальность составила 0%.

Актуальность. Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств, оптимизацию хирургической тактики, успехи эндоскопии, анестезиологии и реаниматологии, летальность при гастродуоденальных кровотечениях остается высокой, достигая 10% госпитализированных больных.
Материалы и методы. За последние 5 лет в хирургической клинике Центра по поводу гастродуоденальных кровотечений обследовано 554 пациента. Мужчин было 355, женщин – 199. Возраст больных варьировал от 18 до 75 лет. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялась всем пациентам с помощью различных моделей видеоэндоскопов с широким инструментальным каналом. С целью эндоскопического гемостаза использовали диатермокоагуляцию, инъекционный и термический метод, клипирование, аргоно-плазменную коагуляцию, орошение гемостатическими препаратами и клеевыми композициями. Для определения характера язвенных кровотечений пользовались классификацией Форреста (1974). По данным клинико-лабораторного обследования тяжелая степень кровопотери на момент госпитализации была у 166 (29.9%) больных, средняя – у 277 (50%) и легкая – у 111 (20.1%). У 443 (79.9%) пациентов имелась сопутствующая патология со стороны жизненно важных органов и систем. Сопутствующая патология по тяжести клинических проявлений у значительной части больных конкурировала с основным заболеванием.
Результаты. Выявлены источники кровотечения: язва двенадцатиперстной кишки - 256 (46,2%), язва желудка - 167 (30,1%), синдром Маллори-Вейсса - 29 (5,2%), эрозивный эзофагит - 25 (4,5 %), эрозии желудка - 67 (12,1%), опухоли пищевода и желудка – 10 (1,8%). На момент выполнения экстренной ЭГДС продолжающееся кровотечение диагностировано у 98 пациентов (17,7%), из них струйное артериальное кровотечение (Форрест I A) - в 12 (12,2%) случаях; капиллярное (Форрест I Б) - в 86 (97,8%) случаях.
В Национальном Медико-Хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова за анализируемый период применялся комплексный подход в лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями. Используются прогностические шкалы (Blatchford, Rockall) для ранней стратификации пациентов на категории высокого и низкого риска повторного кровотечения и летального исхода, а также определения госпитализации больного в хирургическое или реанимационное отделение. Всем пациентам с момента установления диагноза начинали терапию внутривенными ингибиторами протонной помпы (лосек, нексиум). Гемотрансфузии предпринимались только при анемии ниже 70г/л. Ведущим звеном лечения считали эндоскопический гемостаз, который предпринимался у всех больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением. Использовались следующие методы гемостаза, как самостоятельно, так и в комбинации: диатермокоагуляция - 42 (42,8%), клипирование - 4 (4,1%), инъекция растворов этанола и адреналина - 41 (41,8%) , термокаутеризация - 5 (5,1%), аргоно-плазменная коагуляция - 6 (6,1%). Эндоскопический гемостаз был достигнут у 91 пациентов (92,8%). Не удалось достигнуть эндоскопического гемостаза у 7 пациентов, они были оперированы на высоте продолжающегося кровотечения. Эндоскопический гемостаз применялся не только для остановки кровотечения, но и для профилактики рецидива кровотечения при язвенных кровотечениях Форрест 2А, 2В и 2С. Адекватное консервативное лечение включает в себя коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза после тяжелой кровопотери, противорецидивную терапию с использованием антисекреторных и гемостатических препаратов. Рецидив кровотечения возник у 10 из 98 пациентов, которые также были оперированы. Летальных исходов не было. Таким образом, в результате применяемого комплексного подхода получены хорошие результаты лечения гастродуоденальных кровотечений, экстренное оперативное вмешательство потребовалось лишь у 3.1% пациентов.
Заключение. Важное значение в лечении гастродуоденальных кровотечений имеет комплексный подход – приоритетное использование эндоскопических методов гемостаза, в сочетании с комбинированной консервативной терапией (гемостатическая, противоязвенная и заместительная), хирургическое лечение по строгим показаниям. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях, на протяжении последних лет применяемой в нашем Центре, совпадает с современными принципами лечения гастродуоденальных кровотечений, которые отражены в Международном Консенсусе (2010 год) по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

Добавлен 03.02.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


РЕАЛИИ РОБОТИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИИ В ПИРОГОВСКОМ ЦЕНТРЕ

Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Политова А.К., Синякин С.Ю., Аблицов А.Ю.

Москва

«Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

В клинической практике Пироговского центра роботизированный хирургический комплекс (РХК) Да Винчи используется с ноября 2008 года. По декабрь 2010 года выполнена в различных областях хирургии 261 операция. На основании накопленного опыта нами получено разрешение Росздравнадзора на использование технологии на территории России. Работа посвящена оптимизации применения роботизированного хирургического комплекса Да Винчи в многопрофильном хирургическом стационаре.

В клинической практике Пироговского центра роботизированный хирургический комплекс (РХК) Да Винчи используется с ноября 2008 года. По декабрь 2010 года выполнена в различных областях хирургии 261 операция. На основании накопленного опыта нами получено разрешение Росздравнадзора на использование технологии «Робот-ассистированная эндовидеохирургия» (ФС №2009/360 от 23.10.2009 года) на территории России. Создан учебно-методический центр на базе ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Цель исследования: Оптимизация применения роботизированного хирургического комплекса Да Винчи в многопрофильном хирургическом стационаре.
Материалы и методы: Было сформировано 8 хирургических бригад для работы на РХК, которые выполняют оперативные вмешательства в урологии, гинекологии, торакальной, абдоминальной, сосудистой и кардиохирургии.
В урологии выполнено 117 операций. Самой частой операцией явилась простатэктомия – 61. В то же время хорошие результаты получены при выполнении нефрэктомии, резекции почки и пиелопластики.
Среди гинекологических операций, общее количество которых составило 78, наиболее часто выполняли гистерэктомию (39), реже кольпопоэз (5), пангистерэктомию с регионарной и парааортальной лимфаденэктомией (11), сакровагинопексию (7) и тубо-тубарный анастомоз (1), миомэктомию (10).
В абдоминальной хирургии всего выполнено 47 операций. Доминировали операции по поводу колоректального рака (22). Вторыми по частоте явились операции по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазии кардии (11); так же проводились резекции печени, адреналэктомии, спленэктомии, резекции желудка. Проведены симультанные операции: надвлагалищная ампутация матки и правосторонняя гемиколэктомия; экстирпация матки с придатками и передняя резекция прямой кишки; резекция четвёртого сегмента печени, холецистэктомия и фундопликация по Ниссену с задней круроррафией.
В грудной и сердечно-сосудистой хирургии выполнено 19 оперативных вмешательств. Наиболее эффективным РХК показал себя при удалении органных и неорганных опухолей средостения (12). Впервые в России были проведены такие робот-ассистированные операции, как маммарокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, тимом-тимэктомия, адреналэктомия, кольпопоэз и симультанные операции.
Результаты и обсуждение: Конверсии имели место в 4,8% наблюдений и приходились на ранний период освоения методики и проведения первых операций. Объём кровопотери, как правило, был минимальным. Повторные операции по поводу осложнений проведены в 1,2% случаев. Летальных исходов не отмечено.
Накопленный в Пироговском центре опыт робот-ассистированных операций подтверждает данные крупных хирургических центров опубликованные в ведущих периодических изданиях и доложенные на международных форумах.
Выводы:
• Робот-ассистированная эндовидеохирургия - перспективное направление современной хирургии.
• Использование РХК Да Винчи наиболее оправдано в многопрофильном хирургическом стационаре федерального уровня.
• Для успешного проведения робот-ассистированных операций необходимо формирование «сработанных» операционных бригад.
• Технологию выгодно отличает: трехмерное стереоскопическое изображение с возможностью его увеличения и прецизионность, обеспечивающие высочайшую точность хирургических манипуляций с минимальной травматизацией тканей; минимизацию кровопотери; степени свободы инструментов, превышающие таковые у человеческой кисти; возможность проведения вмешательств, трудновыполнимых или невыполнимых, традиционным и эндовидеохирургическим способами.
• Получение наилучшего клинического эффекта при минимизации затрат диктует целесообразность использования робот-ассистированной эндовидеохирургии в тех случаях, когда они имеют определённые преимущества перед открытыми и стандартными эндовидеохирургическими оперативными вмешательствами: кардиохирургические операции; удаление опухолей средостения и забрюшинного пространства; простатэктомия; передняя резекция прямой кишки с тазово-мезентериальной лимфаденэктомией и прецизионном сохранением гипогастральных и тазовых нервных сплетений; пангистерэктомия с регионарной и парааортальной лимфаденэктомией; операции по поводу эндометриоза с распространением на прямую кишку.
• Важным этапом развития робот-ассистированной эндовидеохирургии считаем проведение симультанных операций в том числе торако-абдоминальных.
Дальнейшее накопление клинического материала и коллективного опыта позволит уточнить показания к робот-ассистированным оперативным вмешательствам.

Добавлен 03.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Осложнения стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода

Черноусов Ф.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Шестаков А.Л.

Москва

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

В статье обсуждаются результаты эндопротезирования пищевода и пищеводных анастомозов у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода. Оцениваются причины развившихся оаложнений и лечебная тактика. Делается вывод, что у больных с доброкачественными заболеваниями стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями.

Стентирование саморасправляющимися эндопротезами у пациентов со стенозами пищевода является перспективным направлением современной хирургии и внутрипросветной эндоскопии. Тем не менее, показания к стентированию у больных, как со злокачественными, так и с доброкачественными заболеваниями пищевода продолжают являться предметом дискуссии. Одной из причин дискуссии и важной темой обсуждения являются осложнения стентирования пищевода.
Целью настоящего исследования явилась оценка результатов лечения больных с доброкачественными и злокачественными стенозами пищевода с использованием саморасправляющихся эндопротезов.
Материалы и методы
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН эндоскопические исследования и вмешательства были выполнены у 7 больных, которым в других лечебных учреждениях были установлены саморасправляющиеся стенты по поводу доброкачественных заболеваний пищевода, в том числе ожоговой стриктуры пищевода (3), пищеводно-трахеального свища (2), рубцовой стриктуры эзофагоеюноанастомоза 2 степени (1), несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза (1). Сроки стояния стентов составили от 6 до 16 месяцев. Кроме того, в исследование вошли 77 больных со злокачественными поражениями пищевода и пищеводных анастомозов, которым были установлены саморасправляющиеся стенты.
Результаты и обсуждение
В группе больных с доброкачественными заболеваниями пищевода фактически во всех случаях были выявлены осложнения. В том числе сужение просвета пищевода до 2-5 мм выше и ниже стента или его полная облитерация были выявлены у 3 пациентов, отслойка внутреннего покрытия стента с частичным нарушением его просвета – у 3, разрастание грануляционной ткани по краям стента – у 4, частичная фрагментация стента – у 3, вра¬стание стента в стенку пищевода – у 5, протяженная рубцовая стриктура нижней трети пищевода, эзофагоеюноанастомоза и тонкой кишки (1), сохранившиеся (2) и вновь сформировавшиеся (3) пищеводно-респира¬тор¬ные свищи.
По поводу вышеперечисленных осложнений 1 пациенту был проведен длительный (более 1 года) курс эндоскопического бужирования протяженной рубцовой стриктуры. Еще у 1 больного удалось эндоскопически извлечь стент с последующим разобщением сохранившегося большого трахеопищеводного свища. У остальных пациентов эндоскопическое удаление стентов оказалось невозможным. Двум из них выполнена одномоментная экстирпация пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой, в том числе одному – с ушиванием дефекта трахеи, одному – разобщение пищеводно-трахеального свища, одному - экстирпация пищевода с 2 стентами, ушивание дефекта мембранозной части трахеи, эзофагостомия, а через 6 месяцев - отсроченная эзофагопластика желудочной трубкой из оперированного желудка. Еще одному пациенту в нашем лечебном учреждении оперативное лечение не предпринималось.
В группе больных со злокачественными поражениями пищевода частота поздних осложнений после введения саморасправляющихся стентов составила 9%. Отмечали отслойку покрытия и частичную фрагментацию протезов (4), миграцию (2), формирование рубцовой стриктуры над верхним краем стента (1). Важно то обстоятельство, что все осложнения были разрешены эндоскопически.
Мы полагаем, что выполнение эндоскопического стентирования у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода является сегодня дискутабельным. Очевидно, что эти больные могут быть радикально оперированы, что обеспечивает несравненно лучший прогноз продолжительности и качества жизни по сравнению с онкологическими больными. Кроме того, у них протезирование должно быть временной процедурой, но не все металлические стенты могут быть удалены нехирургическим путем. Последствия длительного стояния металлических стентов пока не изучены, а оптимальные сроки стентирования не определены. В целом, польза от временного эндопротезирования должна быть большей, чем риск возникновения осложнений или негативных последствий, что может повлечь за собой нежелательное или незапланированное хирургическое вмешательство, объем которого может быть достаточно большим, а исход непредсказуемым.
Таким образом, при бластоматозных поражениях эндопротезирование пищевода и пищеводных анастомозов является высокоэффективным вмешательством, позволяя восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта и улучшить качество жизни инкурабельных больных. Напротив, у больных с доброкачественными заболеваниями стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями. Мы полагаем, что эту процедуру допустимо выполнять по строгим показаниям на срок, не превышающий 4 недель.

Добавлен 02.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОРРЕКЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЙ: ТЕХНОЛОГИИ ВЫБОРА И ВЫБОР ТЕХНОЛОГИИ

Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Гушул А.В.

г. Волгоград

Волгоградский государственный медицинский университет

В работе представлены результаты различных методов эндоскопического гемостаза у 579 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. Оптимизирована тактика в зависимости от степени риска рецидива кровотечения, определены критерии необходимости хирургического вмешательства.

Современные алгоритмы лечения гастродуоденальных геморрагий базируются на стратегически взвешенном применении эндоскопических методов для диагностики, лечения и определения дальнейшей тактики.
Цель: улучшить результаты лечения гастродуоденальных геморрагий путем оптимизации применения эндоскопических технологий.
Задачи исследования: уточнить показания к применению различных методов эндоскопического гемостаза и сравнить их эффективность, оптимизировать тактику в зависимости от степени риска рецидива кровотечения, уточнить критерии необходимости хирургического вмешательства.
Материалы и методы. В клиниках факультетской хирургии на стационарном лечении в период с 2000 г. по 2010 г. находились 579 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (за исключением кровотечений из варикозно расширенных вен). Для коррекции применяли клипирование, аргоно-плазменную коагуляцию, методы инфильтрационного гемостаза, орошение гемостатиками и комбинированные методики.
Результаты. Эндоскопический гемостаз выполняли пациентам с продолжающимся кровотечением Forrest la(n86) и Ib(n187). В ситуациях Forrest Па (n199), Пв(n46) и Пс(n18) применяли превентивное гемостатическое воздействие на источник геморрагии. Эндоскопический гемостаз не производили при отсутствии стигм кровотечения Forrest III (n36) и невозможности адекватного доступа к источнику геморрагии (n7).
Выбор метода эндоскопического гемостаза или их комбинации определяли с учетом характера геморрагии, клинической эффективности метода, технических особенностей его применения, состояния пациента.
Первичный гемостаз достигнут клипированием (n83), методом аргоно-плазменной коагуляции (n79), инъекционными методиками (n154), комбинированными методами (n181), орошением капрофером (n9), электрокоагуляцией (n30).
В 16 наблюдениях при неэффективности первичного эндоскопического гемостаза выполнены лапаротомии.
В зависимости от степени риска рецидива кровотечения, всем пациентам после эндо-скопического гемостаза в течение 24 – 72 часов с 4-6 часовым интервалом проводили дина-мический мониторинг. Эндоскопический гемостаз выполняли превентивно при высоком риске рецидива (n62); при рецидиве геморрагии и возможности применения более радикального метода гемостаза у пациентов с низкой степенью кровопотери (n32) или у декомпенси-рованных больных (n26). В 27 клинических ситуациях ввиду неэффективности эндоскопических методик выполнены лапаротомии.
Заключение. Эндоскопическое исследование во всех клинических ситуациях позво-лило визуализировать источник геморрагии, первичный эндоскопический гемостаз достигнут в 95,7% наблюдений, эффективность окончательного гемостаза составила 90,7 %.
Выводы. Клинические проявления геморрагии являются прямым показанием для проведения неотложной гастроскопии с целью выявления источника кровотечения, выполнения эндоскопического гемостаза, прогнозирования вероятности рецидива кровотечения и оптимизации дальнейшей тактики ведения пациента. Применение оптимальных методов остановки кровотечения и их рациональных комбинаций, динамический мониторинг с возможностью выполнения превентивного гемостаза способствуют улучшению результатов лечения. Хирургическое вмешательство в неотложном порядке показано при неадекватности первичного эндоскопического гемостаза, а также при рецидиве геморрагии и невозможности применения более радикальных методов эндоскопической коррекции. В алгоритме лечения гастродуоденальных геморрагий эндоскопические технологии являются не только технологиями выбора, но и определяют выбор технологии.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


РАДИОЧАСТОТНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ (РЧО) В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Покровский А.В., Коков Л.С., Сапелкин С.В., Шутихина И.В., Лучкин В.М., Талыблы О.Л., Аллахвердов Н.В.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Приведен собственный опыт применения новой методики эндовазальной облитерации с использованием методики радиочастотной коагуляции для устранения верхнего патологического сброса при варикозной болезни.

Наряду с эндовазальной лазерной коагуляцией (ЭВЛК) последнее десятилетие было отмечено внедрением в клиническую флебологическую практику конкурирующей методики термической облитерации магистральных вен – радиочастотной облитерации (РЧО).
Материалы и методы. Методика РЧО применена у 17 пациентов (18 вмешательств) с варикозной болезнью (С2) в бассейне большой подкожной вены. Катетеризация вены выполнялась пункционно из доступа в в\3 голени (n=6), в н\3 голени (n=10) с использованием катетера VNUS Closure Fast. В 2 случаях из-за встретившихся технических сложностей проведения катетера РЧО проводилась с использованием ретроградного доступа до уровня ср\3 бедра после выполнения кроссэктомии. Средний диаметр БПВ составил 6,2 [5 – 8] мм. Средняя длительность вмешательства – 41 [32 – 66] мин.
Дополнительным вмешательством в случаях служила микрофлебэктомия (n=9) , интраоперационная (n=3) и послеоперационная (2) склеротерапия. Компрессионная терапия осуществлялась на протяжении 3 мес после вмешательства.
Ультразвуковой контроль проводился на 2-е сутки, спустя 1 нед, 1, 3 и 9 мес после вмешательства.
Результаты. Непосредственный эффект вмешательства расценен успешным во всех случаях. Имбибиция мягких тканей на бедре по ходу ствола БПВ отмечены в 7 случаях. Средний койко-день составил 1,7 + 0,4 дня. Сроки возврата к активной трудовой деятельности варьировали от 3 до 5 дней. Отдаленные результаты в сроки от 3 до 11 мес оценены у 9 пациентов (10 конечностей). Облитерация ствола БПВ на бедре отмечена во всех случаях.
У одной пациентки отмечено развитие лимфангоита в в\3 бедра, потребовавшее проведения противовоспалительной терапии. На дальнейшем течении отдаленного послеоперационного периода данное осложнение не сказалось.
У всех пациентов отмечен регресс симптомов, связанных с картиной венозного застоя, улучшение параметров качества жизни.
Заключение. Методика РЧО является достаточно эффективным вмешательством у пациентов с варикозной болезнью. Строгое соблюдение показаний к данной процедуре обеспечивает ее безопасность. Для уточнения роли РЧО в комплексном лечении варикозной болезни необходимы сравнительные исследования как со стандартной методикой стриппинга, так и ЭВЛК. Необходимостью является и расчет фармакоэкономических параметров для определения затрат на тот или иной тип вмешательства.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СТЕНКИ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ

ПОКРОВСКИЙ А.В., ДАН В.Н., ХАРАЗОВ А.Ф., САПЕЛКИН С.В., АЛЕКСАНЯН В.М.

Россия, г. Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития», Отделение хирургии сосудов

Аннотация. В отделении хирургии сосудов с 1983 по 2011гг. обследовано и оперировано в плановом порядке 750 больных с аневризмой брюшного отдела аорты. В данной работе было оценено состояние стенок аорты, изучены случаи, где отмечались утончение, надрыв и разрыв стенок аорты. Выявлением корреляции между состоянии стенки аорты и размерами.

Введение. Аневризма аорты входит в первую десятку распространенных причин летальных исходов среди взрослого населения. В Московской области смертность из-за разрыва аневризмы брюшной части аорты составляет 50 человек на 1 млн. населения. Разрывы аневризмы чаще происходят в несколько этапов, и первым из них является надрыв стенки аорты. Анализ интраоперационного состояния стенки аорты мог бы позволить выделить группу больных, которым необходимо выполнить оперативное вмешательство по срочным показаниям.
Цель исследования. Ретроспективная оценка размеров аневризм брюшного отдела аорты, состояния их стенок.
Материал и методы. В отделении хирургии сосудов с 1983 по 2011гг. обследовано и оперировано в плановом порядке 750 больных с аневризмой брюшного отдела аорты. Возраст больных колебался от 34 до 85 лет, средний возраст составлял 65,1+7,8 лет. Подавляющим большинством среди больных были мужчины – 631 (84 %). Диаметр аневризмы колебался от 4 до 15 см и в среднем составлял 6,9 + 2,09 см. Аневризмы до 5 см были у 225(30%) больных, до 7 см у 335(44,7%) и более 7 см у 190(25,3%) пациентов.
Результаты. Во время плановой операции у 19 (2,5%) пациентов был обнаружен разрыв задней стенки. Из них у 6 (31,6%) больных размер аневризмы колебался от 5-7см и у двух больных размер аневризмы составлял меньше 5см, а у 12 (63%) больных размер аневризмы составлял более 7см. У 16 (84,2%) больных в анамнезе и на момент госпитализации был болевой синдром.
Надрыв задней стенки выявлен у 28 (3,7%) пациентов, из этих больных у 19 (67,8%) больных размер аневризмы составлял более 7см, остальные больные имели аневризму размерами более 5см. Болевой синдром отмечался у 6 больных
Надрыв передней стенки отмечался у 13 (1,7%) пациентов, эти больные в основном имели размеры аневризмы более 7см (12 больных – 92,3%). Болевой синдром наблюдался у двух больных.
Истончение передней стенки меньше 1 мм наблюдалось у 55 (7,3%) больных. У 41 (74,5%) больных из них размеры аневризмы были более 7см.
Заключение. Таким образом, основная доля выявленных надрывов и разрывов стенки аорты наблюдалась у больных с диаметром аневризмы более 5 см, причем большая часть из них при аневризмах больше 7см в диаметре. Интересно, что болевой синдром испытывали далеко не все пациенты. Это еще раз свидетельствует в пользу активного хирургического лечения асимптомных аневризм брюшной аорты диаметром свыше 5см. Необходимо активное выявление изменений стенки аорты и, возможно, операция у них в срочном порядке.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


Выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных после операции Гартмана с использованием лапароскопических технологий

Ачкасов С.И., Жученко А.П., Бирюков О.М., Ринчинов М.Б.

Москва

ФГУ "Государственный научный центр колопроктологии" Минздравсоцразвития РФ

Лапароскопическим способом оперировано 44 пациента (12 - методикой SILS). Контрольная группа - 40 больных. Длительность операции – 174,3±62,7 и 253,6±69,8 мин. Кровопотеря – 62,7±31,4 и 176,4±117,5 мл. Послеоперационный койко-день - 8,4±2,3 и 13,1±3,5 дня. Осложнения возникли в 6,8% и в 12,5% случаев, соответственно. Летальных исходов не было. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства способствуют быстрой реабилитации больных, не ухудшая результаты лечения.

Цель исследования: улучшение результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами.
Материалы и методы: с мая 2008 года по ноябрь 2010 года лапароскопически-ассистируемая реконструктивно-восстановительная операция выполнена у 44 пациентов (мужчин – 22, женщин – 22) с одноствольными колостомами, 12 из них через единый лапароскопический доступ. В контрольную группу включено 40 пациентов (мужчин – 19, женщин – 21), оперированных за последние четыре года традиционным способом. Критерии включения: резекция левых отделов ободочной кишки с формированием концевой колостомы в анамнезе; длина культи отключенной кишки не менее 10 см. Критерии исключения: рецидив опухоли толстой кишки; послеоперационная вентральная грыжа, требующая хирургической коррекции; сопутствующие заболевания, течение которых может ухудшиться при создании пневмоперитонеума. Средний возраст составил 55,4±11,3 и 51,7±13,4 лет, соответственно.
Техника операции: колостому иссекали из тканей передней брюшной стенки. После мобилизации кишки в ней фиксировали головку сшивающего аппарата и затем погружали в брюшную полость. При проведении лапароскопически-ассистированной реконструктивно-восстановительной операции в противоположные углы парастомальной раны устанавливали два 10 мм троакара. Рану ушивали непрерывным герметизирующим швом и формировали пневмоперитонеум. При ревизии оценивали распространенность и выраженность спаечного процесса. Спайки разделяли острым путем лапароскопическими ножницами. Плотные и протяженные спайки рассекали при помощи гармонического скальпеля. От спаечного процесса освобождали только левый боковой канал и малый таз для беспрепятственного формирования анастомоза. Затем устанавливали дополнительный(е) троакар(ы). Производили идентификацию и выделение культи толстой кишки с помощью проведенного трансанально бужа. После чего формировали реконструктивно-восстановительный анастомоз без натяжения. У 12 больных операция проводилась через единый лапароскопический доступ, из них четыре вмешательства выполнили при помощи устройства SILS™ Port (Covidien, США).
Результаты: средняя продолжительность операции в основной группе в среднем составила 174,3±62,7 мин и 253,6±69,8 мин - в контрольной. Кровопотеря – 62,7±31,4 мл и 176,4±117,5 мл, соответственно. Конверсий не было. У трех (6,8%) пациентов основной группы сформирована превентивная илеостома. В контрольной группе такая необходимость возникла в 13 (32,5%) случаях. Первый стул был в основной группе возникал в среднем на 2,6±0,7 день (2-4 день), в контрольной на 3,9±1,7 день (2-10). В лапароскопической группе способность к самообслуживанию восстанавливалась раньше чем в открытой – на 2,2±0,4 и 3,8±0,5 день соответственно.
В первый день в основной группе боль в среднем составила 4,0±0,6 балла, в контрольной группе - 6,7±1,0 баллов (10-балльная ВАШ). На пятый день многие (33 – 75,0%) пациенты лапароскопической группы боли не отмечали. В открытой группе уровень боли первые три дня оставался выше 6 баллов и даже через неделю все пациенты констатировали незначительно выраженную боль.
В лапароскопической группе возникло 3 (6,8%) осложнения, в одном случае развилась гематома в области парастомальной раны, в другом нагноение раны. В одном наблюдении на 6 день после операции сформировался параилеостомический свищ на уровне кожи, лечение проводилось консервативно с положительным эффектом. В контрольной группе зарегистрировано 5 (12,5%) осложнений. Среди них также отмечено формирование подкожной гематомы в одном случае и в трех – нагноение послеоперационной раны. У одной пациентки, несмотря на тотальный адгезиолизис и формирование превентивной илеостомы, в послеоперационном периоде развилась ранняя спаечная непроходимость, которая потребовала релапаротомии. Послеоперационный койко-день в основной группе составил в среднем 8,4±2,3 дня, в контрольной – 13,1±3,5 дня. Летальных исходов в обеих группах не было.
Заключение: проведенное исследование показало, что выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств лапароскопическим способом сокращает время проведения хирургического вмешательства и уровень интраоперационной кровопотери, а также сопровождаются меньшим числом сформированых превентивных стом. Лапароскопическая методика значительно облегчает течение ближайшего послеоперационного периода, способствует более ранней активизации пациентов и восстановлению нормальной функции желудочно-кишечного тракта, а также обеспечивает уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, что позволило снизить сроки пребывания пациента в стационаре. При этом, частота послеоперационных осложнений остается сопоставимой с такими показателями в группе больных, оперированных традиционным способом.
Исследование также продемонстрировало, что разделение спаечного процесса только в месте оперативного вмешательства не привело ни у одного пациента основной группы к развитию ранней спаечной непроходимости

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью.

Катанов Е.С. (1), Вазанов А.А. (1), Анюров С.А. (2), Майруков А.Н. (2), Шипулин П.А. (2), Тараканов С.В. (2)

Чебоксары

1) ФГОУ «Чувашский государственный Университет имени И.Н.Ульянова», 2) МУЗ «Городская клиническая больница №1»

В данном исследовании проведен сравнительный анализ осложнений после плановых и экстренных холецистэктомий.

Цель исследования: сравнить результаты лечения больных с острым и хроническим холециститом.
Материалом для изучения послужили результаты хирургического лечения 1972 больных ЖКБ, оперированных в хирургическом отделении МУЗ «ГКБ №1» г.Чебоксары. Проанализированы результаты лечения 93 (4,7%) больных с послеоперационными осложнениями. Все осложнения разделены на неспецифические - 28 (30,1%) и специфические (интраабдоминальные) 65 (69,9%). Нагноение раны в послеоперационном периоде возникло у 16 (0,81%) пациентов, эвентрация - у 2 (0,1%), ТЭЛА - у 1 (0,05%), ОИМ - у 2(0,1%), пневмония - у 5 (0,25%). Желчеистечение возникло у 36 (1,83 %) больных, абсцессы брюшной полости – у 4 (0,2%), внутрибрюшное кровотечение у 15 (0,76%), острый послеоперационный панкреатит – у 10 (0,5%). После плановых операций осложнения возникли у 30 (32,27%), после экстренных у 63 (67,73%). У больных в возрасте 75 лет и старше количество осложнений больше, чем в других группах (p<0,01). Это связано с тем, что большинство из них имели тяжелые сопутствующие заболевания и операции проводились в экстренном порядке по жизненным показаниям. После плановых операций желчеистечение возникло у 14 (38.89%) пациентов, после экстренных операций - у 22 (61,11%). Источниками желчеистечения у 29 (80,56%) больных было ложе желчного пузыря, у 4 (11,1%) - культя пузырного протока, у 2 (5,55%) - несостоятельность холедоходуоденоанастомоза. Для оценки послеоперационного желчеистечения использовали классификацию Morgenstern (2006). Желчеистечение I степени (до 100 мл/сут) было у 25 (69,44%) пациентов, II степени (100-500 мл/сут) - у 10 (27,78%), III степени (более 500 мл/сут) - у 1 (2.78%).
Таким образом общее число осложнений после экстренных операций было в 2 раза чаще, чем после плановых. Из них желчеистечение возникло чаще в 1,5 раза.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Угнетение функции печени после операций по поводу желчнокаменной болезни

Катанов Е.С. (1), Вазанов А.А. (1), Анюров С.А. (2),Майруков А.Н. (2), Карсаков В.Ф. (2), Тараканов С.В. (2)

Чебоксары

1) ФГОУ «Чувашский государственный Университет имени И.Н.Ульянова», 2) МУЗ «Городская клиническая больница №1»

В данном исследовании проведена сравнительная характеристика функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после плановых и экстренных холецистэктомий.

Хирургическое вмешательство является выраженной агрессией против сбалансированных систем организма. В ответ на операционную травму возникает рефлекторный спазм артериол в зоне оперативного вмешательства, активизируется гипофизарно-надпочечниковая система. Первые сутки послеоперационного периода характеризуются ишемией зоны оперативного вмешательства и централизацией кровообращения.
Цель исследования: сравнить динамику изменений печеночного кровотока и желчевыделения по дренажам из холедоха.
Материал и методы исследования. В исследуемую группу вошли 326 больных оперированных по поводу острого и хронического холецистита. Всем больным проводилось биохимические исследования крови до и на 1,3,7,10 сутки после операции. Больным с наружным дренированием холедоха измерялось количество отделяемой желчи и давление в холедохе. Исследование печеночного кровотока проводено 64 пациентам. Из них 28 больным выполнена холецистэктомия по поводу ХХ (хронического холецистита), 21 больному по поводу ОДХ (острого деструктивного холецистита), 15 человек составили контрольную группу. Исследование проводилось до операции и на 1-ые сутки после операции. Исследовались: линейная, объёмная скорость кровотока в общей печеночной артерии (ОПА) и портальной вене (ПВ) методом цветного дуплексного сканирования с использованием аппарата УЗИ ALOKA SSD 2000. Интраоперационная биопсия печени выполнена 34 больным.
При проведении дебитоманометрии в послеоперационном периоде у больных ОДХ с наружным дренированием холедоха мы выявили признаки желчной гипертензии. В 1-2 сут после операции давление в холедохе составляло 210 ±5,0 мм вод ст. В последующие сутки гипертензия постепенно снижалась, и к 10-12 сут состовляла150 ±6,5 мм вод ст. С первых суток после операции по поводу ОДХ объем желчевыделения по дренажу из холедоха оставался практически постоянным, в то время как после холецистэктомии по поводу ХХ объем желчи в первые сутки после операции был снижен, на вторые сутки достоверно возрастал (р<0,05) и сохранял тенденцию к росту до 6 суток после операции.
При проведении дуплексного сканирования печеночного кровотока мы выявили исходное повышение скоростных показателей печеночного кровотока в группе больных с ОДХ. В ОПА он возрастал на 205%, ПВ - на 126%. В послеоперационном периоде имела место тенденция к снижению скоростных показателей в группе больных с ХХ на 9,2% в ПВ и на 15,4% в ОПА.
Таким образом, после плановой операции в 1-ые сутки происходит снижение печеночного кровотока. Исходные значения печеночного кровотока при ОДХ повышены и их снижение в 1-ые сутки послеоперационного периода незначительно. Изменения печеночного кровотока коррелируют с объемом желчевыделения по дренажам.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРЕЦИЗИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА В ХИРУРГИИ

Павленко С.Г.(1), Каиров Г.Б.(2)

1) Краснодар, 2) Нальчик

1) ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» г. Краснодар, 2) ГУЗ «Республиканская клиническая больница» КБР, г. Нальчик

При построении однорядного толстокишечного анастомоза в хирургическом лечении больных колоректальным раком использовались прецизионные технологии. В группе больных старше 60 лет снижено число несостоятельностей анастомоза и летальности.

Большое число несостоятельностей толстокишечного анастомоза от 6 до 60 % [С.В. Осмоловский и соавт., 1996; P.Friedmann et al., 1987; F.Tonelli et al., 1987; H.Wehrliet et al., 1989; A. Thiede et al., 1998] является основным сдерживающим обстоятельством в развитии хирургии рака толстой кишки у пациентов 60 лет.
За период с 1998 по 2008 г.г. под нашим наблюдением находились 200 больных колоректальным раком, в том числе 155 (77,5%) мужчин и 45 (22,5%) женщин в возрасте от 60 до 92 лет. Средний возраст больных составил 72,4+0,5 года в группе плановых и 74,3+1,0 года – в группе экстренных больных. Соотношение мужчин и женщин составляло 3,4:1,0. В контрольную группу больных вошли 92 (52,9%) мужчины и 82 (47,1%) женщины в возрасте от 60 до 86 лет. Преобладающими локализациями рака были дистальные отделы толстой кишки (прямая и сигмовидная кишка). Самым частым осложнением рака правой половины толстой кишки была кишечная непроходимость. Следует отметить, что у подавляющего большинства больных опухоль прорастала все слои стенки толстой кишки (Т3-Т4), что указывало на запущенность процесса у данного контингента больных. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах в наших клинических наблюдениях отмечено у 52 (35,4%) плановых и 32 (60,4%) экстренных больных. Гистологически большинство раков толстой кишки имели строение аденокарциномы различной степени дифференцировки. Основным методом лечения данных онкологических больных был хирургический.
При создании анастомоза концы кишок предварительно берут на лигатурные держалки. Перед наложением шва каждый межшовный промежуток предельно расправляют (растягивают). В качестве шовного материала используется нерассасывающаяся мононить 4/0-6/0 или рассасывающаяся (что является наилучшим вариантом) нить PDS 4/0-5/0. Вкол иглы осуществлялся на расстоянии до 0,5 - 0,8 см от края пересеченной серозно-мышечной оболочки (мышечной оболочки у культи прямой кишки). Создание анастомоза начинали с подготовки анастомозируемых концов кишки, для чего на расстоянии до 1,0 - 1,5 см от края пересеченной серозно-мышечной оболочки циркулярно выполняли деоментизацию стенки кишки с сохранением сосудов. Широко (до 1,5 см) обнажался подслизистый слой, по краю которого проводили прошивной гемостаз. После взятия анастомозируемых участков кишки за тении на швы-держалки формировали заднюю полуокружность анастомоза, а затем переднюю. Серозно-мышечную оболочку прокалывали перпендикулярно до подслизистой основы так, чтобы на всем протяжении прохождения нити не захватывалась слизистая оболочка. Выкол иглы был строго между слизистой и подслизистой оболочками. При этом нить проходила строго параллельно сосудам, подходящим к концам анастомозируемых участков кишки. Расстояние между швами соответствовало 0,5-0,8 см. Важным условием при выполнении однорядного анастомоза являлось точное сопоставление слоев в концах сшиваемых кишок и широкое сопоставление подслизистого слоя, играющего основную роль в регенерации и биологической изоляции анастомоза. Слизистая оболочка не прошивалась и в шов не захватывалась. По окончании наложения анастомоза для его большей биологической изоляции использовали жировые привески, брыжейку, тазовую брюшину или большой сальник. Затем малый таз промывали раствором антисептика и дренировали. При формировании низких колоректальных анастомозов обязательным было дополнительное дренирование полости малого таза через анокопчиковую связку.
Из всех 115 сформированных первичных анастомозов несостоятельность диагностирована в 2 (1,7%) случаях при выполнении низких колоректальных анастомозов. При этом в 1 случае несостоятельность развилась у планово прооперированного пациента, что составило 1,0% от количества всех анастомозов, выполненных в плановой группе больных и у 1 экстренного больного, что составило 5,3% от количества анастомозов, выполненных в экстренных случаях. В группе сравнения, где применялась методика формирования двухрядного ручного анастомоза, у 69 (57,9%) плановых и у 14 (25,5%) экстренных больных, несостоятельность кишечного анастомоза отмечена у 7 (10,1%) плановых и 1 (7,1%) экстренного больного. Среди наших больных в послеоперационном периоде умерло 3 (2.0%) плановых и 4 (7,5%) – экстренных больных. В группе сравнения умерли 8 (6,7%) планово прооперированных и 14 (25,5%) – экстренно прооперированных пациентов.
Разработанный и внедренный в практику комплекс новых прецизионных хирургических технологий при лечении больных колоректальным раком позволил достоверно снизить число случаев несостоятельности анастомоза (в группе плановых больных в 10,1 раза, в группе экстренных – в 1,3 раза), уменьшить послеоперационную летальность в 3,4 раза, а также сократить количество гнойно-септических послеоперационных осложнений (среди планово прооперированных пациентов в 2,9 раза, среди экстренных – в 3,3 раза).

Добавлен 31.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Разработка способа воздействия на клетки рака поджелудочной железы

Егоров В.И.,(1)Копанцева М.Р.,(1)Свердлов Е.Д.,(2) Копанцев Е.П., (2)Фёдоров А.В..(1)

Москва

1Институт хирургии имени А.В.Вишневского, Минздравсоцразвития, 2Институт биоорганической химии РАН

Опухолевая строма – активный участник канцерогенеза. В процессе молекулярных исследований 30-ти стромальных культур аденокарцином поджелудочной железы (АПЖ) была выявлена экспрессия гена BIRC5, кодирующего антиапоптотический белок сурвивин. Было показано, что подавление его активности в стромальных культурах снижает пролиферацию эпителиальных клеток АПЖ в системе ко-культивирования.

Цель исследования.
Разработка способа воздействия на опухоль ПЖ через стромальное окружение в системе ко-культивирования in vitro.
Методы
Стромальные культуры получали из опухолей пациентов, прооперированных по поводу АПЖ методом ферментативного расщепления и стандартного культивирования. Эти культуры использовали в ко-культивировании с эпителиальными клеточными линиями рака поджелудочной железы. Клонирование, направленный мутагенез создание генетических конструкций осуществлялись методом ОТ-ПЦР с использованием специфических олигонуклеотидов и методом ферментативной рестрикции ДНК. Для введения конструкций в стромальные клетки использовали ретровирусные частицы. Для количественной оценки клеточного роста в эпителиальные клетки вводили зеленый флуоресцирующий белок (EGFP) и измеряли его методом придонной флуоресценции на флуориметре «GENiosPro» (Tecan,Австрия) Экспериментальные данные обрабатывали с помощью программы «Magellan» («Tecan», Швейцария) и пакета программ Microsoft Excel.
Результаты
Для оценки потенциальной терапевтической эффективности противоопухолевых препаратов для таргентного воздействия на стромальные опухолевые культуры были разработаны условия ко-культивирования стромальных культур АКП и эпителиальных опухолевых клеток с флуоресцирующиим белком - AsPc-1 (EGFP) .
В результате ОТ-ПЦР анализа и иммунофлуоресцентного окрашивания стромальных культур был выявилен высокий уровень экспрессиии гена BIRC5, кодирующего ингибитор апоптоза белок Сурвивин. Для изучения эффекта подавления активности Сурвивина в стромальных культурах были созданы конструкции, несущие нормальный и мутированный ген BIRC5. Эти конструкции вводили в ретровирусные частицы, которыми затем инфицировали опухолевые стромальные культуры и выращивали совместно с клеточной линией AsPc-1(EGFP). Результаты 3-х независимых экспериментов по ко-культивированию показали, что введение в стромальные клетки конструкций с мутированными генами BIRC5 (T34A) и BIRC5(mSmac) приводит к снижению уровня флуоресцентного сигнала в совместных с AsPc-1(EGFP) культурах на 15%-20% и на 35%-60% соответственно, по сравнению с тем, как это происходит при введении в стромальные культуры нормального гена BIRC5.
Обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о том, что активированная опухолевая строма, также как и эпителиальные клетки, обладает повышенным пролиферативным потенциалом и антиапоптотической активностью, но, в отличии от опухолей, не обнаруживает генетических мутаций. Активация стромы происходит благодаря ее взаимодействию с опухолью. Введение мутаций, прерывающих это взаимодействие, приводит к изменению пролиферативной активности аденокарциномы ПЖ в модели ко-культивирования iv vitro. Различия в эффективности подавления связаны с типом мутаций гена BIRC5, затрагивающих его различные функциональные домены.
Выводы
Разрабатываемый способ воздействия на опухоль через стромальное окружение принадлежит к новому направлению исследований в противоопухолевой терапии и может занять в ней значимое место.

Добавлен 31.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Новые технологии как средство профилактики послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии

А.Н.Токин

Москва

Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по сравнению с открытой холецистэктомией (ОХЭ) уменьшила количество общих осложнений, но существенно увеличила количество травм внепеченочных желчных протоков (ВПЖП). Проанализировав причины осложнений на разных этапах освоения метода, мы выделили субъективные и объективные причины.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по сравнению с открытой холецистэктомией (ОХЭ) уменьшила количество общих осложнений, но существенно увеличила количество травм внепеченочных желчных протоков (ВПЖП). Проанализировав причины осложнений на разных этапах освоения метода, мы выделили субъективные и объективные причины. К субъективным причинам мы отнесли опыт хирурга и соблюдение методики операции. С приобретением опыта общее количество осложнений уменьшилось, но количество травм ВПЖП осталось выше, чем при ОХЭ. Повышение внутрибрюшного давления необходимое для выполнения ЛХЭ отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой и респираторной системах, и эти изменения тем больше, чем продолжительнее операция. Предупреждению осложнений со стороны этих систем способствуют знания их функционального резерва и сокращение продолжительности операции. Изменения в зоне операции играют важную роль в выборе метода операции. Так при наличии врожденной патологии желчных протоков, синдроме Мириззи, склерозированном желчном пузыре от ЛХЭ лучше отказаться. Наличие инфильтрата в зоне операции не является абсолютным противопоказанием и зависит от плотности инфильтрата и технической оснащенности. При плотности инфильтрата 30-45 единиц по шкале Хаунсфилда удается выделить из инфильтрата желчный пузырь и трубчатые структуры. При большей плотности от ЛХЭ лучше оказаться. Выполнение ЛХЭ по «американской» или «французской» методике таит опасность чрезмерной цефалической тракции, в результате которой пузырный и общий печеночный протоки сближаются на опасное расстояние. Структуры становятся трудно различимыми, что способствует травме ВПЖП. Исключить этот недостаток помогает перенесение точки введения четвертого троакара при «американской» методике на середину дуги между первым и третьим троакарами. Изменение порядка расположения троакаров уменьшило количество травм протоков, но полностью не исключило, в том числе и ожог ВПЖП. Ожог ВПЖП мы связываем с использование монополярной коагуляции для выделения трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря, при котором глубина и зона коагуляционного воздействия не предсказуема, особенно при наличии рубцов и воспалительного инфильтрата. С появлением УЗ диссектра и УЗ ножниц проблема нашла свое решение. Благодаря эластичности клеточной структуры соединительной ткани, сосудов и нервных оболочек они вибрируют в резонанс с ультразондом и не повреждаются. При этом трубчатые структуры хорошо дифференцируются. После пересечения пузырной артерии и протока дальнейшая мобилизация осуществлялась с помощью аргоновой коагуляции, при которой мобилизация сочетается со стойким гемостазом без опасности травмы ВПЖП и окружающих органов, так как коагуляция осуществляется на незначительную глубину и не распространяется дальше зоны воздействия. Применение данных технических средств обеспечило безопасность выполнения ЛХЭ и значительно сократило продолжительность операции при хроническом холецистите до 23±3 минут и при остром - до 35±3 минут. За этот срок осложнения со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем не успевают развиваться. При выполнении стандартной ЛХЭ у 1240 больных в период освоения метода было зарегистрировано 14,4% осложнений, в том числе травма ВПЖ у 11(0.79%). При изменении точек введения троакаров после 880 ЛХЭ было 4,5% осложнений, в том числе травма ВПЖП у 4(0,45%). При дополнительном использовании УЗ диссектора или УЗ ножниц при выделении трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза после 526 ЛХЭ было всего 4(0,76%) осложнения, травм ВПЖП не было. Таким образом, изменение расположения троакаров, использование новых технических средств, в трудных случаях сокращает продолжительность операции и делает саму операцию менее опасной.

Добавлен 31.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТОЙ И ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА.

В.М. СЕДОВ, Г.М. РУТЕНБУРГ, С.С. ЕЛЬЦИН, А.В. КОЩЕЕВ, А.Н. ЛУЧКИН.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. аакад. И.П. Павлова, Елизаветинская больница.

Обсуждаются вопросы диагностики и лечения травмы живота с помощью малоинвазивных методик.

Вопросы диагностики при травмах живота являются предметом постоянного обсуждения, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Во многом трудность диагностики обусловлена тяжестью состояния пострадавших, сопутствующим алкогольным опьянением, черепно-мозговыми и другими сочетанными повреждениями, затушевывающими клинические проявления повреждений органов брюшной полости. Все эти обстоятельства, усложняющие диагностику повреждений органов брюшной полости, нередко приводят к диагностическим ошибкам и соответственно к увеличению срока предоперационного периода или к выполнению напрасной лапаротомии, что утяжеляет течение основного заболевания, а нередко приводит к летальному исходу.
В больнице организована круглосуточная лапароскопическая служба, диагностическая лапароскопия включена в алгоритм обследования пациентов с травматическим шоком и политравмой. Диагностическая лапароскопия помогает сократить сроки «динамического наблюдения», которое часто ведет к неоправданной потере времени и неконтролируемому прогрессу патологического процесса.
Экстренная лапароскопия показана при падении с высоты, переломах нижних ребер, переломах позвоночника, переломах костей таза, если больной находится в состоянии алкогольного опьянения или комы, а также, если клинико-лабораторными и дополнительными исследованиями не удалось исключить повреждения органов брюшной полости. Кроме этих ситуаций лапароскопические исследования показаны при явно проникающих ранениях живота, но не имеющих клинических признаков повреждений внутренних органов, а так же в случаях категорического отказа больного от операции.
Информативность диагностического исследования значительно возрастает при использовании манипуляторов, введенных через дополнительные троакары.
После диагностической лапароскопии у 68% поступивших с диагнозом «травма живота», в том числе с ножевыми и огнестрельными ранениями передней брюшной стенки, показаний к лапаротомии не выявлено. После лапароцентеза только 30% пострадавших не подверглись лапаротомии.
Таким образом, лапароскопия явилась достойной альтернативой лапаротомии, если другими методами не удалось исключить повреждения внутренних органов.
Лапароскопическое лечение повреждений органов брюшной полости является очень перспективным направлением в хирургии. При этом используются хорошо известные методики и инструменты для перевязки и клипирования сосудов, ушивания дефектов стенки кишки, возможно ушивание дефектов фасций и апоневроза и установка дренажей, коагуляция поверхностных ран печени и селезёнки с целью гемостаза, и установить местный гемостатик.
Лапароскопия является информативным и современным методом диагностики и лечения травм органов брюшной полости, позволяя не только точно установить диагноз, но и в ряде случаев, адекватно решить хирургическую задачу, избежав травматичного доступа.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН, ОСЛОЖННЫХ НАГНОЕНИЕМ, ИММУНОМОДУЛЯТОРОМ ТАМЕРИТ

Абидов А.Б. (1), Абидов М.Т. (2), Павленко С.Г. (1)

1) Краснодар 2) Москва

1) Кубанский государственный медицинский университет, 2) НИИ иммунопатологии

Клинически исследованы 3 труппы больных с послеоперационными ранами, осложненными нагноением. 1 и 2 группы получали наряду с традиционным лечением иммуномодуляторы тималин и тамерит. 3 группа - контрольная. Результаты клинических и цитологических исследований свидетельствовали о быстром заживлении гнойной раны, преимущественно за счет сокращения I фазы раневого про¬цесса в I группе больных, в комплексе лечения получавших иммуномодулятор тамерит.

Клинические исследования базировались на данных обследования и лечения 151 больного с наличием послеоперационных ран, осложненных нагноением. Мужчин было 103 (68,22%), женщин - 48 (31,78%). Средний возраст больных составил 43 года.
Все больные условно были разделены на три группы. Первая группа вклю¬чала пациентов, которым к общепринятому комплексному лечению добавили иммуномодулятор тамерит, II группа больных дополнительно получала тималин, III клиническая группа получала традиционное лечение. Больным I группы тамерит вводили внутримышечно по 0,1 г 1 раз в день, всего - 5 инъекций, больным II группы внутримышечно вводили тималин 10 мг в течение 5 дней один раз в сутки.
В результате клинических исследований установлено, что лучшие показатели динамики раневого процесса были в группе больных, которым в послеоперационном периоде применяли иммуномодулятор тамерит. Так на 1-е сутки после оперативного вмешательства с использованием тамерита отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома у большинства больных, а на 6-е сутки боли у всех больных полностью купировались. В тоже время большинство больных контрольной группы до 3-х суток беспокои¬ли выраженные и умеренные боли и лишь на 9-е сутки болевой синдром купировался полностью.
Температура тела больных основных групп снизилась до нормальных зна¬чений на 4-е сутки, а у больных контрольной группы - на 7-е сутки (р<0,05). Количество лейкоцитов в периферической крови в сыворотке крови у больных I и II групп, достигли нормальных величин на 5-7-е сутки, у боль¬ных контрольной группы - на 9-е сутки. Раны в 1-е сутки после применения тамерита были с незначительным количе¬ством раневого отделяемого. Края ран умеренно отечны, гиперемированы. На 3-и сутки регрессировали отек, гиперемия паравульнарных тканей, поя¬влялись единичные грануляции, выполнявшие 4,9 ± 0,05 % площади ран в I группе больных и 4,5 ± 0,04% - во II группе больных (р<0,05). На 7-е сутки раны были чистыми, без признаков воспаления, на 86% (I группа больных) и на 71% (II группа больных) выполнены блестящими ярко-розовыми грануляциями, а края ран уплотнялись, нарастал эпителий в виде каемки. К 15-м суткам раны значительно уменьшились в размерах и активно эпителизировались.
Более интенсивное заживление ран у больных, получавших лечение тамеритом и тималином, подтверждали данные мор¬фологических исследований. Уже на 3-и сутки в цитологических препаратах отмечалось значительное умень¬шение количества лейкоцитов, большинство из которых морфологически не были изменены. Присутствовали макрофаги, лимфоциты. Появление полибластов и фибробластов говорило о начале фазы регенерации. В контрольной же группе определялось большое количество деструктированных или дегенеративно измененных лейкоцитов с преимущественно незавершен¬ным и извращенным типом фагоцитоза.
На 5-е сутки в гистологических препаратах в I и II группах на-блюдалось преобладание клеток фибробластического ряда, большое количество полнокровных сосудов, коллагеновых волокон, более выраженные изменения были в группе больных, получавших тамерит.
На 7-е сутки в основных группах больных констатировали преимущественно ре¬генераторный тип цитограмм, появлялась зрелая гра-нуляционная ткань, в контрольной группе цито¬логическая картина носила большей частью воспалительный и воспалительно-регенераторный характер. В контрольной клинической группе гистологическая картина свидетельствова¬ла о протекании пролиферативных процессов на фоне сохраняющегося воспале¬ния.
На 15-е сутки у большинства больных основных клинических групп гистологи¬ческая картина свидетельствовала о наступлении III фазы раневого процесса. Уменьшилось количество кровеносных сосудов, превалировали волокнистые эле¬менты соединительной ткани, организованные в пучки. Клеточный состав был представлен преимущественно фибробластами и фиброцитами.
На 20-е сутки в большинстве гистологических препаратов в основных клиниче¬ских группах мы наблюдали рубцовую ткань. В то же время данные гистологических исследований на 20-е сутки в контроль¬ной группе больных говорили о продолжении пролиферативных процессов в ра¬нах. На 20-24 сутки раны у большинства больных основных клинических групп эпителизировались полностью. В контрольной группе больных полная эпителизация ран наступила на 25-28-е сутки.
Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствовали о быстром заживлении гнойной раны, преимущественно за счет сокращения I фазы раневого про¬цесса в I группе больных с послеоперационными ранами, осложненными нагноением, в комплексе лечения получавших иммуномодулятор тамерит.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эндовидеоассистированная загрудинная эзофагопластика у больных с рубцовыми стриктурами пищевода.

Перескоков С.В., Лукаш А.И., Дударев С.И.

Ростов-на-Дону

ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава

В работе представлен новый способ эндовидеоассистированной загрудинной эзофагопластики у больных с рубцовыми стриктурами пищевода, позволяющий снизить риск нарушения целостности париетальной плевры, избежать возникновения неконтролируемого кровотечения, повреждения и компрессии сосудистой ножки кишечного трансплантата.

Загрудинная эзофагопластика является альтернативным способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных с рубцовыми стриктурами пищевода (РСП) в случаях чрезмерного риска тяжелых осложнений при эзофагэктомии вследствие сопутствующей патологии и метаболических нарушений, а также при резекции/экстирпации пищевода, незавершенных одномоментной эзофагопластикой. Один из этапов шунтирующей операции - формирование загрудинного туннеля, выполняется «вслепую», который нередко сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей, кровотечением.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения рубцовых стриктур пищевода путем разработки и научного обоснования нового способа ассистированной загрудинной эзофагопластики с использованием видеоэндохирургической техники.
Материал и методы исследования: 19 больных с РСП в возрастном диапазоне от 17 до 79 лет (46,2±1,2 лет). Количество мужчин - 10 (52,6%), женщин – 9 (47,4%). Локализация, протяженность, степень рубцового сужения пищевода оценивались с помощью контрастной рентгенографии и эзофагоскопии. Для оценки возможности создания ретростернального туннеля эндохирургическим способом проведены топографо-анатомические исследования - изучалась загрудинная часть внутригрудной фасции, выполнялась морфометрия ретростернального клетчаточного пространства. Полученные результаты позволили разработать способ видеоассистированной эзофагопластики (патент РФ №2285463).
Результаты исследования. После формирования толстокишечного трансплантата лапаротомным доступом под мечевидным отростком впереди брюшины перфорировали в поперечном направлении диафрагму. Через разрез (1,5 см) устанавливали центральный троакар, к которому подсоединяли инсуфлятор для введения газа переднее средостение. Оптимальный объем газа определяется как сумма объемов костно-фасциальной щели и ретростернального клетчаточного пространства и зависит от типа телосложения пациента, установленного до операции. При долихоморфном типе телосложения объем газа варьирует от 500 до 700 мл, при мезоморфном - от 800 мл до 1000 мл, при брахиморфном типе - от 1100 до 1300 мл. Соблюдение объема инсуфлированного газа предотвращает развитие ятрогенных осложнений – напряженной эмфиземы средостения, экстраперикардиальной тампонады сердца.
В загрудинную клетчатку через центральный троакар вводили торакоскоп с боковой оптикой. Затем производили боковые разрезы на расстоянии 2,5 см (справа и слева от мечевидного отростка) по 0,7 см, через которые вводили эндоскопические инструменты с электрокоагуляционными разъемами для формирования ретростернального туннеля.
На следующем этапе созданный в ретростернальной клетчатке туннель соединяли с шейным доступом, произведенным для обнажения пищевода. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяли и формировали вход в туннель, достаточный для проведения через него толстокишечного трансплантата на шею. Завершали операцию по общепринятой методике, контролируя видеоэндоскопически расположение трансплантата и состояние его сосудистой ножки в загрудинном туннеле. Дренировали сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану.
Преимущества видеоэндоскопического формирования загрудинного туннеля заключаются в адекватной визуализации всех этапов отделения внутригрудной фасции от грудины, в низкой частоте осложнений (вскрытие правой плевральной полости, развитие послеоперационной пневмонии - 5,3%, отсутствие кровотечений).
Заключение. Применение разработанного способа загрудинной эзофагопластики, отличающегося созданием туннеля в ретростернальном клетчаточном пространстве посредством эндовидеохирургической ассистенции и введением газа в объеме, зависящем от типа телосложения пациента, позволяет снизить риск нарушения целостности париетальной плевры, избежать возникновения неконтролируемого кровотечения, повреждения и компрессии сосудистой ножки кишечного трансплантата.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Особенности лечения хронических трофических язв венозной этиологии у геронтологических больных

Шаблин Д.В., Павленко С.Г., Евглевский А.А., Хатко З.Н.

Краснодар

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии Кубанского государственного медицинского университета, Россия

Под наблюдением находилось 158 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении Краснодарского госпиталя для ветеранов войн. У 12 пациентов оценивалась клиническая эффективность применения пектиновых пленок с фиксированными на них фармпрепаратами. Особенно выраженный эффект отмечался от применения пектиновых пленок с тамеритом, который стимулировал местный иммунитет и способствовал быстрому заживлению язвенных дефектов.

Методика исследования.
Под наблюдением находилось 158 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении Краснодарского госпиталя для ветеранов войн с 1998 по 2008гг. Мужчин было 100 (69%), женщин – 44 (30%). Средний возраст больных – 85 лет. Посттромботическая болезнь послужили причиной возникновения язв у 115 пациентов, варикозная болезнь – у 29 больных. Из сопутствующей патологии наблюдались: ИБС – у 105 пациентов, гипертоническая болезнь 2-й и 3-й стадий имела место у 29 больных. На момент начала лечения среднее время существования посттромботических трофических язв и язв на фоне варикозной болезни составляло 7,5 года (от 1-го месяца до 20 лет). Средняя площадь трофических язв венозной этиологии составила 28,7 см2 (от 1,0 до 221 см2). Методика местного лечения язв была традиционной и заключалась в использовании мазей на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь, Содерм и др.), йодонатов (раствор йодопиррона) в первой фазе раневого процесса – на фоне адекватной компрессионной терапии. При необходимости, в первой стадии раневого процесса применялись ферментные препараты (Ируксол, трипсин, химотрипсин). На второй и третьей стадиях (стадии грануляции и эпителизации) использовали индифферентные мази, мази стимулирующие регенерацию (солкосериловая, метилурациловая), повязки «Воскопран», гель «Куриозин».
Результаты исследования.
Всех больных – 144 человека в соответствии с применяемым способом местного лечения раздели на 3 группы: 1-я группа – 132 больных получали традиционное консервативное лечение язвенных дефектов, 2-ю группу составили 6 добровольцев, в лечении которых использовали пектиновые пленки с фиксированным на них хлоргексидином и 3-я группа – 6 добровольцев получавших пектиновые пленки с имммуномодулятором тамеритом.В ходе проводимого лечения у 1-й группы больных отмечалось полное очищение язвенных дефектов в сроки с 5-го по 13-й дни, развитие грануляций – с 6-го по 13-й дни от начала лечения, эпителизация язв происходила в среднем к 18-20-му дню.
Обсуждение.
Существующие многочисленные известные методы лечения трофических язв венозной этиологии зачастую не дают удовлетворительных результатов. Одной из причин низкого терапевтического эффекта является недооценка имеющегося при этом значительного общего угнетения тканевой регенерации в зоне тканевого дефекта.
12 больным (2-я и 3-я группы) – добровольцам с хроническими трофическими язвами венозной этиологии, находившихся на лечении в хирургическом отделении Краснодарского госпиталя для ветеранов войн для местного лечения использовались пектиновые пленки с хлоргексидином и имммуномодулятором тамеритом.
В ходе проводимого лечения биодеградация пленки наступала на 4-е сутки, полное очищение язвенных дефектов на 4-5 сутки наблюдалось 2-й группы, у 3-й в среднем на 5-6 сутки. Развитие грануляций наоборот отмечалось у 3-й группы на 6-10 сутки, у 2-й - на 8-11 день. Полная эпителизация язвенных дефектов у 3-й группы отмечалась на 15-18 день.
Микроскопически отмечалась активное разрастание грануляционной ткани, ускорение процессов регенерации, уменьшение размеров раневых дефектов. В контрольных бактериальных посевах отмечалась полная элиминация патогенной микрофлоры.В условиях лечения язвенного процесса с использованием пленок, обогащенных тамеритом, уже через десять дней морфологическая картина, обнаруживаемая на мазках-отпечатках, существенно изменилась – клеточные элементы исчезли практически полностью, количество сгустков фибрина, которые приобрели мелко-дисперсный характер, существенно уменьшилось, нити фибрина исчезли полностью, что соответствует активации регенераторной фазы раневого процесса.
Выводы: Пектиновые пленки с фиксированными на них фарпрепаратами, в особенности с тамеритом, способствуют стимуляции регенерации язвенных дефектов у геронтологических больных и сокращают сроки лечения данной патологии, но требуют дальнейшего изучения в экспериментальных условиях.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Традиционные и панкреассохраняющие методы лечения дуоденальной дистрофии

Егоров В.И. (1)., Ванькович А.Н. (1), Козлов И.А. (1), Яшина Н.И. (1), Сорокина Е.А. (2)

Москва

1) Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва 2) Городская клиническая больница №12 ДЗ г.Москвы.

Кистозная дистрофия стенки двенадцатиперстной кишки или дуоденальная дистрофия (ДД) – это редкое заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление ткани поджелудочной железы (ПЖ), эктопированной в стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК).Основным методом хирургического лечения этого заболевания является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Авторы представляют свой опыт, в том числе опыт панкреассохраняющих резекций ДПК.

Метод. Анализ демографических, клинических и инструментальных данных и методов лечения пациентов, страдающих ДД.
Результаты. Анализ вышеуказанных данных показал, что постоянная или рецидивирующая боль в животе отмечалась у всех больных, потеря веса - у 51%, рвота - у 26%, желтуха – у 20% больных. Наиболее точным диагностическими методами были КТ, эндоУЗИ и МРТ. Оперировано 22 больных: выполнена ПДР (10), удаление головки ПЖ с резекцией вертикальной ветви ДПК и дуоденодуоденоанастомозом (2), резекция головки поджелудочной железы с иссечением кисты стенки первой порции ДПК (2), резекция желудка (1), - резекция вертикальной ветви ДПК с дуоденодуоденоанастомозом (2), дуоденэктомия (1) и резекция вертикальной ветви ДПК с реконструкцией ее кишечной вставкой (2). Четверым больным выполнены дренирующие вмешательства на протоковой системе ПЖ – панкреатико- и цистоэнтероанастомозы.
Послеоперационная и поздняя летальность – 0. 77% больных отмечает исчезновение болей и 23% - уменьшение ее интенсивности. В двух случаях после ПДР на фоне выраженного хронического панкреатита отмечено нарушение толерантности к глюкозе. В одном случае ПДР на фоне забрюшинного фиброза осложнилась электротравмой мочнточника, что в потребовало пластики лоханочно- мочеточникового сегмента.
Заключение: При кистозной дистрофии стенки ДПК без выраженного «ортотопического» панкреатита возможно эффективное хирургическое лечение, ограниченное вмешательством только на ДПК без резекции ПЖ.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Результаты дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Егоров В.И. (1), Щастный А.Т. (2), Вишневский В.А. (1), Петров Р.В. (1), Сятковский Р.А. (2)

1) Москва 2) Витебск

1) Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, Россия 2) Витебский ГМУ, кафедра хирургии ФПКС, Витебск, Беларусь

Более половины пациентов с хроническим панкреатитом нуждаются в хирургическом лечении в связи с некупируемым болевым синдромом, но выбор варианта оперативного вмешательства остается темой для обсуждения.

Цель. Оценить результаты дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ) при хроническом панкреатите.
Методы. Проведен анализ 220 пациентов, подвергнутых оперативному лечению с 2002 по 2008, из которых операция Бегера выполнена в 101 случае, Фрея в 59, Бернский вариант операции Бегера («Берн») в 60 случаях. Отдаленные результаты и качество жизни были оценены у 174 больных (79%) в течение 6 лет с помощью валидированного опросника SF 36.
Результаты. Демографические и клинические параметры во всех группах были сравнимы. Средняя продолжительность операций Бегера, Фрея и «Берн» составила 366±64 мин, 202±39 мин и 288±41 мин (p<0,05) соответственно, уровень осложнений – 25%, 11% и 13% (p<0,05), кровопотеря – 830 ± 120мл, 440±150мл и 650±170мл (p<0,05), а послеоперационный койко-день – 19, 10 и 12 (p<0,05). Значимые различия по этим показателям были найдены между операцией Бегера и другими вариантами ДСРГПЖ. Летальность составила 0,45% (1 человек умер от пилефлебита). Качество жизни различалось несущественно, тем не менее, снижение уровня боли, социальная и трудовая реабилитация достигнуты после операции Бегера в 94% и 93%, «Берн» в 93% и 93% и после операции Фрея в 80% и 77%. Не зарегистрировано новых случаев диабета в течение 1 года наблюдения.
Выводы. Операция Бегера и ее Бернский вариант обеспечивают более выраженное снижение уровня боли по сравнению с операцией Фрея. Бернский вариант также эффективен как и классическая операция Бегера в лечении боли, но позволяет снизить количество осложнений, уровень кровопотери, длительность операции и послеоперационный койко-день.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Леонтьев С.Г., Миронова Е.Н., Миронов А.В., Ефремова О.И., Силко А.В.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра факультетской хирургии лечебного факультета

Опробованные на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы шкалы клинической вероятности развития ТЭЛА Wells и модифицированная женевская шкала не показали достоверных отличий в бальной оценке у пациентов как с тромбоэмболией легочных артерий так и без нее, независимо от использованного диагностического правила

Опробованные на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы шкалы клинической вероятности развития ТЭЛА Wells и модифицированная женевская шкала не показали достоверных отличий в бальной оценке у пациентов как с тромбоэмболией легочных артерий так и без нее, независимо от использованного диагностического правила, что заставило нас пересмотреть подход к клинической оценке наличия ТЭЛА.
У пациентов с подтвержденной при ангиопульмонографии (индекс Миллера в среднем составил 24,8±1,3 балла) и КТ-ангиографии, ТЭЛА средний возраст составил 58,8±3,75 лет. У 4 (21,0%) в анамнезе был тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА, у 2 (10,0%) было оперативное вмешательство за месяц до эпизода ТЭЛА, у 1 (5,0%) верифицированный до настоящей госпитализации онкологический процесс. В целом, лишь у 5 пациентов присутствовали факторы риска описанные в обеих диагностических шкалах. У 63,1% пациентов отмечался асимметричный отек нижних конечностей, у 68,4% он сопровождался болью в нижней конечности, кровохарканье было выявлено у 4 пациентов (21,0%). В целом, лишь у 14 пациентов присутствовали клинические симптомы описанные в указанных диагностических правилах. Использование, предложенного в женевской шкале, диагностического критерия, сформулированного как «ТЭЛА наиболее вероятна», представляется нам затруднительным, так как является максимально субъективным и оператор-зависимым. Так, расхождение в трактовании основной патологии у пациентов, доставленных с направительным диагнозом ТЭЛА, у врачей СМП и врачей стационаров достигает 50% еще до использования инструментальных методов диагностики.
Нами выявлено, что сочетание одышки при физической нагрузке, цианоза носогубного треугольника, набухания шейных вен и боли в грудной клетке в 94,7% (18 пациентов) сопровождает массивную тромбоэмболию легочных артерий, которая впоследствии верифицируется специальными диагностическими методами.
Таким образом, шкалы для бальной оценки клинической вероятности ТЭЛА требуют дальнейшей разработки. Особое внимание следует уделить клинической симптоматике и выявления других важных факторов риска.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ШКАЛ ДИАГНОСТИКИ И СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Леонтьев С.Г., Золотухин И.А., Миронова Е.Н., Миронов А.В., Мамадумаров В.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра факультетской хирургии лечебного факультета

Несмотря на постоянное развитие диагностических методов, проблема диагностики ТЭЛА остается актульной

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) занимает одно из первых мест внутрибольничной летальности. По данным исследования ICOPER общая летальность в течение 3 месяцев среди всех больных ТЭЛА составила 17,4%. В качестве причины смерти или состояния, сопутствующего, либо участвующего в танатогенезе у стационарных больных, ТЭЛА регистрировалась в 15% случаев (постоянный показатель на протяжении последних 40 лет). Частота прижизненной диагностики ТЭЛА за тот же период существенно не менялась – 30%. Для верификации диагноза ТЭЛА было предложено множество шкал, среди которых наибольшее распространение получили шкалы Wells и пересмотренная женевская шкала G. le Gal.
Целью исследования явилась оценка достоверности предложенных шкал у больных, доставленных в стационар с направительным диагнозом тромбоэмболия легочных артерий.
Материал и методы: обследовано 23 больных, госпитализированных в хирургические отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы с направительным диагнозом ТЭЛА в декабре 2010 – январе 2011 года. Мужчин было 9 (39,1%), женщин – 14 (61,9%). Лица пожилого и старческого возраста составляли 26,0%. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов ТЭЛА до госпитализации была от нескольких часов до 14 суток, в среднем 7,0±3,3 суток. После клинической оценки достоверности ТЭЛА с целью верификации диагноза у больных использовали ангиопульмонографию, КТ-ангиографию как наиболее достоверные методы диагностики. Индекс Миллера в среднем составлял 24,8±1,3 балла.
Результаты и их обсуждение: Диагноз ТЭЛА был подтвержден у 17 (73,9%) пациентов, в 6 (26,1%) случаях клиническая симптоматика была обусловлена другими причинами. Всем пациентам проводилась оценка клинической вероятности ТЭЛА по шкале Wells и пересмотренной женевской шкале (в среднем 6,17±0,5 балла и 4,15±0,48 баллов соответственно). Такие оценки соответствует среднему риску клинической вероятности ТЭЛА в обоих случаях. У 17 пациентов, диагноз ТЭЛА у которых был подтвержден впоследствии инструментальными методами, количество баллов по шкале Wells составляло 4,41±0,57 балла, по женевской шкале 6,17±0,63 балла, что также соответствовало среднему риску клинической вероятности ТЭЛА. У 6 пациентов, у которых диагноз ТЭЛА был исключен, балльная оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells и женевской шкале практически не отличалась от аналогичных показателей у больных с верифицированным диагнозом (6,14±1,3 и 3,78±0,87 баллов соответственно).
Для оценки риска смерти в первые 30 суток при ТЭЛА использовали модифицированную шкалу PESI. Средняя величина показателя у всех пациентов составила 70,8±5,2 балла, что соответствует низкому риску летального исхода. У 19 (82,6%) выживших пациентов количество баллов по модифицированной шкале PESI при поступлении составляло 70,8±6,0 баллов, у 4 (17,4%) пациентов с летальным исходом достоверно не отличалось и равнялось 71,0±11,0 балла.
Таким образом, предложенные зарубежными авторами унифицированные шкалы клинической оценки вероятности ТЭЛА и стратификации риска летального исхода, не являются, по нашему мнению, достаточно достоверными, и, очевидно не могут быть использованы для дифференциальной диагностики, определения тактики обследования и лечения у пациентов госпитализированных с ТЭЛА.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


СОВРЕМЕННЫЕ БОЕВЫЕ РАНЕНИЯ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ

Самохвалов И.М., Петров А.Н., Пронченко А.А., Корнилов Е.А., Рева В.А.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Проанализирован опыт лечения боевых ранений вен конечностей в современных военных конфликтах. Изучена частота боевой травмы вен, ее структура, особенности диагностики и хирургической тактики, непосредственные и отдаленные исходы лечения.

Цель. Изучить особенности современной боевой травмы магистральных вен конечностей.
Материал и методы. Настоящее сообщение основано на анализе банка данных кафедры военно-полевой хирургии и личном опыте авторов по лечению раненых с повреждениями кровеносных сосудов в Афганистане (1979-1989) и на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002).
Результаты. Ранения магистральных вен (всего 291 наблюдение) встречались в 53,8% всех боевых повреждений кровеносных сосудов конечностей, при этом в 11,5% имелись изолированные ранения вен и в 42,3% - с сопутствующими повреждениями одноименных артерий. Частота изолированных ранений вен в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно превысила данные периода Великой Отечественной войны – 3,7% в общей структуре сосудистой травмы (Петровский Б.В., Плоткин Ф.М., 1955). Этому способствовали быстрая доставка раненых и улучшение диагностики ранений сосудов на этапах медицинской эвакуации.
Структура по локализации изолированных ранений вен конечностей и ранений вен с одновременным повреждением артерий значительно различались. Так, при ранениях артерий структура повреждений вен была следующей: подключичных - 1,7% случаев, подмышечных – 3,5%, плечевых – 15,7%, предплечья – 7,4%, подвздошных – 1,3%, бедренных – 26,6%, подколенных – 16,6%, голени – 27,2% (по сути, структура ранений вен соответствовала боевой артериальной травме, доля выявленных ранений второстепенных вен достигала 50,3%). Изолированные ранения вен были представлены в основном повреждениями крупных сосудистых образований, поскольку изолированные ранения небольших вен часто не идентифицировались хирургами: подключичные – 8,0%, плечевые – 6,5%, подвздошные – 19,4%, бедренные – 46,8%, подколенные – 11,3%, голени – 8,0% (доля ранений второстепенных вен – 14,5%).
Клиника и диагностика ранений вен с одновременными повреждения-ми артерий в основном определялась влиянием последних. Диагностика изолированных ранений вен конечностей основывалась на симптомах острой кровопотери и на локальных признаках: профузное кровотечение из раны (68%), расположение раны в проекции сосуда (87%), внутритканевая гематома (20%). Ни у одного раненого венозное кровотечение не было выявлено на основании вторичного кровотечения, отмечавшегося из-за поздней эвакуации у 84% раненых в годы Великой Отечественной войны (Пунин Б.В., 1955).
Кардинально изменился в условиях локальных войн и характер лечения ранений вен, которые ранее практически все перевязывались. По нашему опыту, при операциях на главных венах в 41,9% случаев применено их восстановление (боковой шов – 29,0%, циркулярный шов – 9,7%, аутовенозная пластика – 3,2%). Остальным раненым производилась перевязка вен.
Вопрос о целесообразности восстановления магистральных вен про-должает обсуждаться в печати, как ввиду возможного ухудшения функциональных результатов лечения, так и влияния перевязки вены на артериальный кровоток при одновременном повреждении артерии (с ее восстановлением). По нашим данным, перевязка даже таких крупных вен, как общая бедренная и подколенная, не ухудшили непосредственные результаты восстановления артерий. В то же время, если на операции отмечается переполнение периферического (по отношению к конечности), угрожающее развитием флеботромбоза, предпочтительно ее восстановление. Перевязка общей подвздошной вены у двух раненых привела к развитию венозной гангрены и их гибели. Чаще же перевязка или ранний тромбоз восстановленных магистральных вен ведут только к ухудшению функциональных результатов. При изучении у 14 раненых отдаленных результатов лечения установлено, что у половины из них имелись симптомы хронической венозной недостаточности, вызванной перевязкой или тромбозом поврежденных магистральных вен нижних конечностей.
Для выбора рационального объема вмешательства на венах (перевязка или восстановление) имеет значение также общая тяжесть состояния, степень кровопотери и наличие сочетанных повреждений. Нами разработана модель объективного прогнозирования исходов (выжил – умер) при ранениях кровеносных сосудов на основании характера ранения по анатомическим областям, тяжести ишемии конечности, характеристике остановки наружного кровотечения, частоте сердечных сокращений. При прогнозировании благоприятного исхода совпадение составляет 100%, что позволяет расширить объем операции на сосудах. Отрицательный исход при его прогнозировании фактически наступил только в 14,3% случаев (при изолированных ранениях вен – в 29%) и носит скорее предупредительный характер по сокращению объема хирургического вмешательства из-за тяжести состояния раненого.
Выводы. Хирургическая тактика при ранениях вен конечностей определяется локализацией, характером повреждения вены и тяжестью общего состояния раненого. При выраженной венозной гипертензии показано восстановление кровотока. При возможности восстановительные операции производятся и в остальных случаях ранений магистральных вен, особенно нижних конечностей, из-за угрозы развития венозной недостаточности.

Добавлен 29.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


ИЗУЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ НАДФН-ОКСИДАЗЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Шевляева М.А., Карипиди Г.К., Зарубин В.А., Авакимян С.В.

Краснодар

КГМУ, кафедра госпитальной хирургии

Обследовано 38 больных различными формами острого панкреатита. Всем пациентам в динамике определяли активность НАДФН-оксидазы посредством постановки спонтанной и индуцированной реакции с нитросиним тетразолием с последующим определением коэффициента мобилизации (КМ). Пришли к выводу, что при исходно низком КМ высока вероятность развития гнойных осложнений; исследование НАДФН-оксидазы в динамике позволяет в ранние сроки диагностировать развитие осложнений при остром панкреатите.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: уточнить диагностическую и прогностическую ценность НАДФН-оксидазы при остром панкреатите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: проведено обследование 38 больных с подтверждённым диагнозом острый панкреатит. Из них 17 человек (44,7%) с отёчной формой и 21 человек (55,3%) с некротизирующим панкреатитом. Мужчин 26, женщин 12 в возрасте от 25 до 83 лет. Всех пациентов разделили на 2 группы: 1) больные деструктивной формой заболевания; 2) больные отёчным панкреатитом. Контрольную группу составили 10 здоровых человек. Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования: ОАК с подсчётом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи с определением амилазы, биохимическое исследование крови с определением α-амилазы сыворотки. Диагноз подтверждался ультразвуковым исследованием (УЗИ), результатами компьютерной томографии (КТ) и интраоперационными данными. Активность НАДФН-оксидазы определяли посредством постановки спонтанной и индуцированной реакции с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) с вычислением среднего цитохимического индекса (СЦИ) и коэффициента мобилизации (КМ). При этом спонтанная реакция отражает активность микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов в «спокойном» состоянии, а индуцированная – потенциальную возможность иммунного ответа. Реакцию НСТ ставили с момента поступления ежедневно до стойкой нормализации показателей.
РЕЗУЛЬТАТЫ: всем больным из первой группы было выполнено оперативное пособие в различных объёмах и в различные сроки. Послеоперационная летальность составила 33%. Активность НАДФН-оксидазы в день поступления увеличена в 6-10 раз при спонтанной реакции и в 2-5 раз при стимулированной. По мере прогрессирования заболевания и отсутствии эффекта от консервативной терапии отмечается рост показателей спонтанного НСТ-теста и падение показателей стимулированного, т.е. снижение КМ. После выполненной операции (санация некротических очагов и устранение ферментативного перитонита) уже через 4-6 часов отмечается снижение активности НАДФН-оксидазы при спонтанной реакции и рост её активности при стимулированной, т.е. нормализация КМ. При дальнейшем обследовании у 29% больных этой группы наблюдали вновь снижение КМ, что соответствовало развитию осложнений заболевания. А клинические проявления и подтверждающие их данные (ОАК, УЗИ, КТ) появлялись только через сутки. Больные из второй группы получали консервативное лечение в полном объёме. Летальность – 0%. Активность НАДФН-оксидазы при поступлении увеличена в 2-4 раза при спонтанной реакции, в 4-6 раз при стимулированной. По мере регрессирования заболевания наблюдали постепенное снижение активности НАДФН-оксидазы, КМ оставался высоким на протяжении всего наблюдения.
ВЫВОДЫ:
1. Исходно высокий КМ при остром панкреатите является благоприятным прогностическим признаком.
2. При исходно низком КМ весьма вероятно развитие гнойных осложнений.
3. Исследование НАДФН-оксидазы в динамике позволяет в ранние сроки диагностировать развитие осложнений при остром панкератите.

Добавлен 28.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Васылюк С.М., Васылюк М.Д., Шевчук А.Г., Попович Я.О., Галюк В.М., Иванына В.В.

Ивано-Франковск, Украина

Ивано-Франковский национальный медицинский университет

Проведен анализ комплексного хирургического лечения и анестезиологического обеспечения 180 оперованых больных с синдромом диабетической стопы. При выборе метода обезболивания у этих больных при малых оперативных объемах следует применять кратковременную внутривенную анестезию.

Вступление. Синдром диабетической стопы (СДС) у больных на СД тип-2 возникает на фоне сочетания неврологических и сосудистых расстройств. Различают: нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую формы СДС. Важным в комплексном хирургическом лечении (КХЛ) является выбор оптимального метода анестезии, которые в сочетании с предоперационной интенсивной терапией коррекции гипергликемии и других метаболических расстройств, компенсацией сопутствующих заболеваний и оптимальной хирургической тактикой направленной на уменьшение высоких ампутаций бедра (ВАБ) - являются реальным путем улучшения результатов лечения. Ведь известно, что летальность при ВАБ по поводу СДС колеблется от 27,5 % до 40 % [Mayfield J.A. at all(2004)]. Основными методами анестезии при СДС являются внутривенной (тиопентал натрия, кетамин, фентанил) и разные виды регионарного обезболивания (перидуральное, спинномозговое), которые более безопасны чем общее обезболивание при СДС и является методом выбора так как уменьшают общую летальность на 1/3, риск тромбоз глубоких вен на 44 %, ТЕЛА на 55 % [Глушко О. А., (2008)].
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного хирургического лечения и анестезиологического обеспечения 180 оперованых больных на СДС ІІІ- V стадии за классификацией Meggit-Wagner. Из них мужчин было 141, женщин 39, в возрасте от 51 до 87 лет. Нейропатическая форма СДС из ІІІ-ІV стадией была у 98 больных. Нейроишемическая - в 82.
Результаты и их обсуждение. В V стадии поступило 26 больных. Из них у 11 выполнены ВАБ. У остальных 56 больных с ІІІ- IV и V стадиями выполняли экономные ампутации на уровне метатарзальних костей и голени в сочетании с канюлированием а. epigastrica inferior и налаживанием в интра- и послеоперационном периоде в течение 5-7 суток длительной внутриартериальной регионарной инфузии (ДВАРИ) аппаратом Infusomat со скоростью 15-20 капель раствора в минуту: суточной дозы инсулина, комбинации антибиотиков, дезагрегантов, глюкозы и электролитов. Всех больных переводили на простой инсулин доза которого зависела от тяжести и компенсации диабета. Тяжелая гипергликемия считалась при показателе глюкозы выше 16,6 ммоль/л которая во время операции может дать не корегированую гиповолемию и дополнительно требует дооперационной коррекции инсулином. В 69 больных с нейроишемической формой СДС использованы региональное спинномозговое обезболивание на уровне L3 - L4 раствором Маркаина Спинал Хеви 0,5 % - 10 мг, инфузионный подпор осуществляли раствором Рефортана и Рингера в объеме 15 мл/кг массы тела. Только в 13 больных были использовано внутривенное обезболивание.
Из 98 больных нейропатической формой в 31 из ІІІ стадией СДС выполнена ампутация отдельных пальцев, раскрытие и дренирование флегмон под кратковременным внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, кетамин), в 12 больных с потерей чуствительности операции выполнены под местной анестезией. Остальные 52 больных оперировали под спинномозговой анестезией с выполнением экономных атипичных ампутаций сегментов стопы с сохранением ее опорной функции на фоне проведения ДВАРИ корегирующей терапии.
Выводы. Проведение перед- и периоперационной корегуючей инфузионной, антибиотико и дезагрегантной терапии дало возможность значительно снизить показатели интоксикации, что проявлялось во время операции стабильностью гемодинамических и дыхательных показателей, и привело к лучшему насыщению тканей кислородом подтвержденное данными сатурации. Таким образом, при выборе метода обезболивания у больных из СДС ІІІ стадией при малых оперативных объемах следует применять кратковременную внутривенную анестезию. В 124 больных с тяжелым течением, и тяжелой соматической патологией использовали региональную спинномозговую анестезию, такой подход дал возможность избежать осложнений во время операций и уменьшить летальность в послеоперационном периоде до 3,3 %.

Добавлен 27.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка электроакупунктурных показателей при аутотрансплантации кожных лоскутов

Черных А.В., Якушева Н.В., Ненахова Ю.Н.

Воронеж

ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко" кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией

Проведена оценка электроакупунктурных показателей по Фоллю при аутотрансплантации кожных лоскутов у крыс. В исследовании показано, что существует зависимость между особенностями приживления трансплантата и значениями показателей исследуемых меридианов.

Аутотрансплантация кожных лоскутов достаточно широко используется в современной хирургии.
Цель: изучение возможности динамического контроля за состоянием приживления кожного аутотрансплантата с помощью электроакупунктурной диагностики по методу Фолля.
Материалы и методы. Исследования проведены под наркозом, на 24 белых крысах обоего пола, массой 250-300г. Всем животным проводилась аутотрансплантация свободного полнослойного кожного лоскута на лопаточную область туловища. Оценка функционального состояния меридианов проводилась прибором «Пересвет» для электроакупунктурной диагностики по Фоллю до операции, и ежедневно в послеоперационном периоде с 1 по 14, 21,28 сутки. Исследования осуществлялись на меридианах сердца и кожи.
Результаты. В предоперационном периоде электроакупунктурные показатели меридиана сердца составляли 35±4,1у.е., меридиана кожи - 34±5,3у.е. В процессе мониторига на исследуемых меридианах в послеоперационном периоде, была установлена зависимость между значениями электроакупунктурных показателей и типом приживления кожного трансплантата. В 1-2 сутки после проведения операции наблюдалось повышение значений показателей на всех исследуемых меридианах: до 57±3,2у.е на меридиане, 59±2,7у.е на меридиане кожи, что вероятно, является реакцией на оперативное вмешательство. При дальнейших исследованиях электроакупунктурные показатели зависели от особенностей приживления трансплантата. При неосложненном приживлении кожного лоскута наблюдалось повышение показателей по исследуемым меридианам с 1 по 7 сутки, а затем постепенное снижение электроакупунктурных потенциалов и приближение к дооперационным значениям на 14 сутки. При приживлении с воспалением отмечалось постепенное нарастание значений показателей, с достижением максимального значения на меридианах сердца 73±6,2у.е, кожи 69±5,8у.е на 7 сутки. По мере стихания воспаления отмечалось уменьшение значений показателей и приближения к дооперационным на 28 сутки.
При отторжении трансплантата отмечалось резкое падение показателей на исследуемых меридианах с 4 суток послеоперационного периода и достигало минимальных значений на7-8 сутки: 21,3±2,8у.е. на меридиане сердца и 24±1,9у.е. на кожном меридиане.
Заключение. Проведенные экспериментальные исследования позволили выявить зависимость между электроакупунктурными показателями меридианов сердца и кожи и особенностями приживления кожного аутотрансплантата. Таким образом, метод электроакупунктурной диагностики по Фоллю, может быть рекомендован как один из дополнительных методов для оценки состояния аутотрансплантата.

Добавлен 27.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Использованием роботизированного хирургического комплекса

Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Кармазановский Г.Г., Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Горин Д.С., Широков В.С., Кондратьев Е.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий РФ директор – член-корр. РАМН В.А. Кубышкин

С марта 2009 года в Институте хирургии им. А.В.Вишневского выполняются робот-ассистированные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Роботизированное выполнение операций является новым и перспективным направлением в хирургии. В абдоминальной хирургии существует множество операций, при которых необходима четкая визуализация и точность движений при отсутствии физиологического тремора, которые можно обеспечить, используя роботический комплекс.
Целью работы является определение тактики и возможностей выполнения робот-ассистированных вмешательств у пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Материалы и методы. В абдоминальном отделе института хирургии им. А.В.Вишневского с марта 2009 года выполнено 64 робот-ассистированные операции: 29 резекций печени, 8 резекций поджелудочной железы, 1 ПДР, 26 операций на других органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Выбор хирургических заболеваний для робот-ассистированной операции напрямую зависел от наличия опыта лапароскопической коррекции данного заболевания.
Алгоритм предоперационного обследования больных включал компьютерное моделирование предстоящего хирургического вмешательства. Больным производилась компьютерная томография с 3D реконструкцией. Определялась зона хирургического воздействия, ее площадь, оценивалась топография соседних органов и структур, устанавливались оптимальные точки на передней брюшной стенке для роботических и ассистентских портов.
Результаты. Наиболее адекватными для выполнения на роботе являются следующие вмешательства: сегментарные резекции печени (преимущественно VII и VIII сегментов), резекции поджелудочной железы, селезенки, мобилизационный этап при ПДР, адреналэктомия, удаление НЗО от 3 до 10 см в диаметре, имеющих плотную капсулу, резекция прямой кишки.
Заключение. Во всех вышеперечисленных вмешательствах использование роботического комплекса позволяет обеспечить высококачественное объемное изображение, прецизионную мобилизацию, уменьшение интраоперационной травмы и кровопотери, комфортное положение хирурга во время сложных манипуляций, что в свою очередь ведет к расширению потенциальных возможностей лапароскопической хирургии.

Добавлен 26.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСТОМНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

Гребенюк В.В., Назаров А.А., Гнездин И.П.

Благовещенск

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Предложен способ хирургического лечения лапаростомных ран, позволяющий уменьшить травматичность повторных операций. В основу данного способа положено устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур (патент РФ на изобретение № 2358670 от 20.06.2009. Авторы: Назаров А.А., Гребенюк В.В.). Предложенное устройство способствует снижению частоты раневых гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями с 8 до 2%.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения лапаростомных ран у больных с абдоминальным сепсисом.
Материалы и методы: в клинических исследованиях использованы общеклинические, иммунологические, биохимические, инструментальные и статистические методы исследования.
Предложен способ хирургического лечения лапаростомных ран, позволяющий уменьшить травматичность повторных операций. В основу данного способа положено устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур (патент РФ на изобретение № 2358670 от 10.08.2007. Авторы: Назаров А.А., Гребенюк В.В.). Предложенное устройство может быть применено для экстракорпоральной фиксации любых лигатур, содержит дозирующий узел от любой системы для внутривенного переливания жидкостей с роликовым зажимом и фрагментом полимерной трубки от этой же системы и характеризуется тем, что во фрагмент полимерной трубки вводятся оба конца лигатуры, которая должна быть фиксирована эктракорпорально, а трубка с лигатурами вводится в дозирующий узел и зажимается роликовым фиксатором. Предлагаемое устройство позволяет: 1) фиксировать в натянутом состоянии любые лигатуры; 2) осуществлять дозированное натяжение лигатур в зависимости от поставленных целей; 3) снимать лигатуры вместе с устройством. Предложенное устройство применено у 15 больных с лапаростомными ранами при тяжелом абдоминальном сепсисе на фоне разлитого гнойного перитонита (5 при острой кишечной непроходимости, 5 при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, 5 при деструктивном аппендиците). Применение данного устройств позволило уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений (прогрессирование флегмоны передней брюшной стенки, развитие раневого сепсиса), связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом с 8,0 до 2,0%.
Результаты: по результатам наших клинических исследований установлено, что применение предложенного нами способа хирургического лечения лапаростомных ран способствовало уменьшению травматичности повторных операций и перевязок у септических больных. В результате снижения травматичности лечебно-диагностических мероприятий удалось уменьшить частоту раневых гнойно-воспалительных осложнений с 8 до 2%.
Заключение:
В многообразии хирургических аспектов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с абдоминальным сепсисом целесообразно применение предложенного устройства, уменьшающего травматичность лечебно-диагностических мероприятий.

Добавлен 26.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

Шапошников В.И., Базлов С.Б.

Краснодар

КГМУ, кафедра госпитальной хирургии

Разработан и внедрен способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей заключающийся в дискретном применении вакуумирования раневой поверхности и "антисептической среды". Способ позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями атеросклероза и "стопы диабетика".

Вопросы органосохраняющей тактики при лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей на фоне критической ишемии сохраняют актуальность по настоящее время.
Цель: улучшение результатов лечения пациентов с критической ишемией и гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей.
Материалы и методы: Обобщены результаты лечения 74 больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне критической ишемии. У 44 причиной ишемии конечности являлся атеросклероз, у 30 нейро-ишемическая диабетическая стопа. У 38 пациентов основной группы в комплекс лечения был включен метод, заключающийся в дискретном применении «антисептической среды» и вакуумирования раневой поверхности (патент РФ № 2253427 от 10.06.2005). Основными критериями эффективности лечения считали уровень микробной обсемененности ран и морфологию клеточного состава раневых отпечатков.
Результаты и обсуждение: Возбудители гнойно-некротического процесса в основном были представлены стафилококками, семейством энтеробактерий и синегнойной палочкой. Гнойно-некротические процессы были представлены распространенными акральными некрозами с пограничными флегмонами стопы, глубокими плантарными флегмонами и влажными гангренами стопы. Уровень микробной обсемененности на момент хирургической обработки в группах не имел достоверных различий и составил в среднем 9,2×106 КОЕ/г ткани. Цитология тканевого мазка отражала некротический или дегенеративно-воспалительный тип цитограммы. После проведенной хирургической обработки гнойного очага у подавляющего большинства пациентов обеих групп на следующие сутки отмечено значительное снижение уровня микробной обсемененности до пороговых (105 КОЕ/г ткани) значений. Однако у 19 (52,8%) больных контрольной группы отмечено прогрессирование гнойно-некротического процесса, что сопровождалось ростом уровня микробной обсемененности раны, некротическим или дегенеративно-воспалительным типом мазка, нарастанием эндогенной интоксикации, появлением признаков полиорганной недостаточности. У 13 (36,1%) этих больных вынужденно выполнена ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра, у 6 (16,7%) на уровне голени. Операционная летальность составила 21,1%. У большинства пациентов основной группы к исходу 5-7 суток лечения с применением способа дискретного применения «антисептической среды» и вакуумирования раневой поверхности отмечена положительная динамика течения раневого процесса, которая проявлялась в уменьшении выраженности ССВР, дальнейшим снижением микробной обсемененности раны до субпороговых значений и смене типа раневого мазка на регенеративно-воспалительный. Наряду с этим отмечено достоверное нарастание уровня ТсРО2 на стопе и в нижней трети голени, про сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Возможно, это связано с перераспределением кровотока под воздействием отрицательного давления к поверхностным тканям нижней конечности. Неэффективность проводимого лечения отмечена в 9 (23,7%) наблюдениях основной группы. Этим больным вынужденно выполнены высокие ампутации. Операционная летальность составила 22,2%.
Заключение: Предлагаемый метод дискретного применения «антисептической среды» и вакуумирования раневой поверхности у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне критической ишемии позволяет улучшить результаты хирургического лечения этой сложной категории больных.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Экстренная лапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Ермолов А.С., Гуляев А.А., Карнаушенко П.В., Черныш О.А.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

В статье приведен анализ результатов более 4000 лапароскопических операций при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Показано, что компетентное применение эндохирургических технологий улучшает результаты диагностики и лечения этой группы больных.

Цель. Определить место лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на современном этапе развития эндохирургии.
Материал. С 2000 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накоплен опыт более 4000 лапароскопических операций у пациентов со следующими ургентными нозологическими формами: перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, ущемленные грыжи.
Результаты. При перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки выполнено 325 лапароскопий, из них 264 пациентам (81,2%) было выполнено лапароскопическое ушивание, и у 61 (18,8%) – переход на лапаротомный доступ.
В 2008-2010 годах доля лапароскопических ушиваний составила 93,4%. Необходимо отметить, что за последние 6 лет случаев несостоятельности и летальных исходов не было, что связано с накоплением опыта и разработкой рациональной методики выполнения операции. Анализ результатов эндохирургических пособий показал, что лапароскопическое ушивание перфораций диаметром до 10 мм. без выраженного перифокального воспаления является эффективным и доступным методом, значительно улучшающим течение послеоперационного периода.
По поводу острого холецистита выполнено 2796 лапароскопических холецистэктомий. Из них по срочным показаниям оперировано 165 пациентов с острым обтурационным холециститом, у которых отсутствовал эффект от консервативного лечения, а сроки от начала заболевания не превышали 3-х суток. 588 больным, поступившим в более поздние сроки, с наличием выраженного воспалительного перивезикального инфильтрата, тяжелой сопутствующей патологии и высоким анестезиологическим риском первым этапом выполнено наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым наведением, а вторым - лапароскопическая холецистэктомия. В отсроченном порядке после стихания острых воспалительных изменений выполнено 2043 лапароскопических холецистэктомии. При остром холецистите летальность в разные годы колебалась от 0 до 0,9%, а в группе больных, оперированных по срочным показаниям, летальных исходов отмечено не было.
Из 845 пациентов с острым панкреатитом 73 больным (8,6%) выполнена диагностическая и лечебная лапароскопия при явлениях ферментативного перитонита. В ходе эндохирургического вмешательства выполнялась адекватная санация брюшной полости и дренирование правого подпеченочного пространства, полости малого таза и, при необходимости, сальниковой сумки и левого поддиафрагмального пространства. Эндохирургическое пособие позволило купировать ферментативный перитонит у 66 больных (90,4%). У 7 пациентов (9,6%) сформировались отграниченные жидкостные скопления, впоследствии потребовавшие использования дополнительных пункционных методов лечения.
При остром аппендиците было выполнено 496 лапароскопических аппендэктомий. За последний год доля лапароскопических аппендэктомий значительно увеличилась и в настоящее время составляет 85,4%. Общее количество послеоперационных осложнений составило 1,2% при отсутствии гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Необходимо отметить, что все внутрибрюшные осложнения не потребовали повторных вмешательств и были разрешены консервативно. Использование лапароскопии при остром аппендиците позволило в 39,4% наблюдений избежать выполнения «напрасной» аппендэктомии при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка.
При ущемленных грыжах передней брюшной стенки выполнено 22 оперативных вмешательства лапароскопическим методом. В 12 наблюдениях выполнена трансабдоминальная предбрюшинная абдоменопластика при ущемленных паховых грыжах; у 5 пациентов с ущемленными вентральными грыжами выполнена фиксация полипропиленовой сетки в области грыжевого выпячивания с дополнительным отграничением сетчатого импланта от брюшной полости лиофилизированной твердой мозговой оболочкой; у 5 больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами выполнена лапароскопическая фиксация антиадгезивной сетки "Parietex". Осложнений не было.
Заключение. Таким образом, опыт использования лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии приводит к улучшению результатов диагностики и лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Опыт применения холецистэктомии из мини-доступа при различных формах калькулезного холецистита.

Сопия Р.А., Васильев С.В., Коробов А.Ю.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

В статье анализируется опыт применения холецистэктомии из мини-доступа в лечении 165 больных калькулезным холециститом. Демонстрируется высокая эффективность данной методики у больных с ограниченными гнойно-деструктивными изменениями в желчном пузыре,а также при хронических формах заболевания. Системная энзимотерапия в составе комплексного лечения обладает оптимальным профилактическим эффектом, снижая риск гнойных осложнений. Ключевые слова:холецистэктомия,мини-доступ,системная энзимотерапия.

Введение.
Единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивности. В настоящее время широкое распространение получила лапароскопическая методика холецистэктомии. Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6-15,8%, а летальность 0,08-1,2% (Луцевич О.Е.1996г., Лодыгин А.В. 2006г. Куликовский В.Ф. 2007г., Lohde E. 1994, Go P.M.1995). Однако, сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом (Розин Д., 1998).
Несомненным преимуществом в этом отношении обладает методика холецистэктомии из мини-доступа по Прудкову с применением инструментов серии «мини-ассистент».
Цель исследования.
Повысить эффективность лечения больных желчнокаменной болезнью путем рационального применения холецистэктомии из мини-доступа по методике Прудкова в сочетании с системной энзимотерапией.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова на базе СПб ГУЗ «Городская больница №9». С 2005 года в нашей клинике холецистэктомия из мини-доступа произведена у 165 больных с различными формами калькулезного холецистита. Средний возраст пациентов составил 59±3,5 лет. Все больные были распределены в 3 группы в зависимости от патоморфологической формы заболевания: хронический калькулезный холецистит-65 (39,4%), флегмонозный холецистит-77 (46,7%), гангренозный- 23 (13,9%)
При выполнении холецистэктомии из мини-доступа мы использовали универсальный базовый набор инструментов отечественного производства серии «мини-ассистент». С целью профилактики гнойных осложнений всем больным с хроническим калькулезным холециститом проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика. За 30 минут до операции осуществлялось внутривенное введение 1 г Цефозолина и 500 мг Метронидазола.Кроме того, эти пациенты получали системную энзимотерапию препаратом Вобэнзим по схеме 3 драже 3 раза в сутки 2 дня до и 5 дней после операции.
У 100 пациентов (60,6%) с деструктивными формами калькулезного холецистита, наряду с периоперационной профилактикой проводилась полноценная антибактериальная терапия, у 50 из них она дополнялась систе-мной энзимотерапией.
Обсуждение результатов.
У 65 больных (39,4%) с хроническим калькулезным холециститом не было гнойных осложнений и все пациенты были выписаны на 2-3 сутки после операции. В группе больных с флегмонозным и гангренозным калькулезным холециститом мы наблюдали 2 (1,2%) ранних осложнения гнойно-воспалительного характера, которые имели место у пациентов не получавших энзимотерапию. Летальность в исследуемых группах не наблюдалась. У пациентов с хроническим калькулезным холециститом средний койко-день составил 4,4. После операции эти больные находились в стационаре в среднем 2,7 дня. Средний койко-день в группе больных с флегмонозным и гангренозным калькулезным холециститом составил 6,5 и 7,3 соответственно, при этом послеоперационный койко-день был 4,8 и 5,9 соответственно.
Для оптимизации оперативной тактики необходим учет индивидуальных особенностей каждого пациента и технических возможностей выбранной методики. При наличии распространенного перитонита и плотного инфильтрата в перивезикальной области, считаем, что предпочтение надо отдавать классической холецистэктомии. При хроническом калькулезном холецистите холецистэктомия из мини-доступа может применяться наряду с лапароскопической методикой, не являясь ее альтернативой. При ограничен-ных гнойно-деструктивных изменениях в желчном пузыре холецистэктомия из мини-доступа является методом выбора, значительно снижая травматичность оперативного вмешательства и не влияя на его качество.
Выводы.
Холецистэктомия из мини-доступа является оптимальным вариантом оперативного вмешательства при наличии ограниченных гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре. При хроническом калькулезном холецистите это оперативное вмешательство ничем не уступает, лапароскопической методике. Процент послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии из мини-доступа составил 1,2%. Осложнения наблюдались у больных с деструктивным холециститом в группе, не получавшей системную энзимотерапию.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


К вопросу об объективизации тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом

Гребенюк Вячеслав Владимирович

Благовещенск

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Предложен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (патент РФ на изобретение № 2385150 от 27.03.2010. Авторы: Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Назаров А.А., Макарова Г.А.). позволивший объективизировать тяжесть состояния септических больных. В результате разработана тактика хирургического лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, способствующая снижению частоты летальных исходов с 60 до 30%.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с абдоминальным сепсисом.
Материалы и методы: в работе использованы клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, инструментальные и статистические методы исследования. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы StatSoft Statistica 6.0 for Windows. Предложен способ прогнозирования вероятности летального исхода у
больных с хирургическим сепсисом (патент РФ на изобретение № 2385150 от 27.03.2010. Авторы: Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Назаров А.А., Макарова Г.А.).
Данный способ заключается в суммарной оценке показателей клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных исследований. Три степени тяжести предложены нами для выбора оптимальной тактики хирургического лечения у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в зависимости от каждой из степеней. По полученным результатам мы прогнозировали степень тяжести
состояния септических больных (с тяжелым панкреатогенным и холангиогенным сепсисом), основу которой составлял относительный риск летального исхода от 10% до 90 %. Относительный риск летального исхода определялся по данному способу с учетом выполнения больному лапаротомии и ликвидации источника инфекции в брюшной полости под эндотрахеальным наркозом. Состояние 90% наших больных тяжелым абдоминальным сепсисом соответствовало II–III степени тяжести состояния с относительным риском летального исхода 60,7±2,54%. В иммунограммах больных с тяжелым абдоминальным сепсисом отмечена выраженная иммунодепрессия, характеризующаяся снижением относительного содержания лимфоцитов в периферической крови до 2%, Т-хелперов (CD4+) до 25% и менее, иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+) до 1,5 и менее.
Результаты: в результате применения данного способа объективизации
тяжести состояния септических больных нами разработана тактика хирургического лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, способствующая снижению частоты летальных исходов с 60 до 30%.
Заключение:
Разработанный способ определения степени тяжести состояния больных
с абдоминальным сепсисом позволил своевременно прогнозировать относительный риск летального исхода и возможный выбор лечебно-диагностических мероприятий у 97,0% больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, что привело к снижению частоты летальных исходов.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОМОДУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ

Гребенюк В.В., Назаров А.А., Чумаченко И.В., Роговченко А.В.

Благовещенск

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Предложен способ повышения нейроэндокринноиммунной защиты организма у больных с хирургическим сепсисом (патент на изобретение № 2400247 от 27.09.2010. Авторы: Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Сысолятин А.А., Назаров А.А.), основанный на повышении иммунологической реактивности септических больных. Применение данного способа позволило сократить частоту летальных исходов у больных с тяжелым хирургическим сепсисом на 24% (с 56 до 32%)

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с хирургическим сепсисом.
Материалы и методы: в работе использованы клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, инструментальные и статистические методы исследования. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы StatSoft Statistica 6.0 for Windows с проверкой показателей на нормальность согласно критериям Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса. Рассчитаны следующие параметры: средняя статистическая, медиана, парный критерий Стьюдента.
Предложен способ повышения нейроэндокринноиммунной защиты организма у больных с хирургическим сепсисом (патент на изобретение № 2400247 от 27.09.2010. Авторы: Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Сысолятин А.А., Назаров А.А.), основанный на повышении иммунологической реактивности септических больных. Способ заключается в сочетанном применении препаратов ронколейкина, сандостатина и гипербарической оксигенации. Данный способ иммуномодуляции осуществляли следующим образом: 50 больным с тяжелым хирургическим сепсисом (10 больных с распространенными флегмонами мягких тканей туловища и конечностей, 10 больных с острым гнойным обтурационным холангитом, 10 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с разлитым гнойным перитонитом, 10 больных с острой кишечной непроходимостью при колоректальном раке, 10 больных с геморрагическим панкреонекрозом) в течение двух дней до операции, трех дней после операции и через 1 и 2 недели послеоперационного периода подкожно вводили сандостатин по 100 мкг 5 раз в сутки с одновременным подкожным введением ронколейкина по 500 000 МЕ 1 раз в сутки и гипербарической оксигенацией (при парциальном давлении кислорода 1,5–2,0 атмосферы в течение 1 часа).
Результаты: в наших клинических наблюдениях при введении ронколейкина и сандостатина на фоне всего комплекса консервативной терапии и хирургических пособий отмечено более быстрое восстановление баланса провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов по сравнению с больными без цитокиновой терапии (34 из 50 больных с тяжелым хирургическим сепсисом и септическим шоком выздоровели в отличии от больных контрольной группы, в которой выздоровели 22 больных из 50).
Заключение:
Предложенный способ иммуномодуляции у больных с хирургическим сепсисом, в сочетании с разработанными миниинвазивными лечебно-диагностическими мероприятиями при рациональной тактике хирургического лечения, способствовал уменьшению частоты летальных исходов в послеоперационном периоде на 24%.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Ближайшие результаты SILS холецистэктомий.

Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Маркин А.Ю., Лядов В.К.

Москва

Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

В статье приведены первые результаты выполненных в нашем центре однопрокольных лапароскопических холецистэктомий. Произведена оценка результатов по времени операции , количеству осложнений, причинам установки дополнительных портов, срокам пребывания в стационаре после операций с фиксацией пузыря к передней брюшной стенке для тракции и без фиксации. Представлены данные о выполненых симультанных операциях.

На данный момент в мире самая часто выполняемая операция с применением однопрокольной технологии- холецистэктомия.
Цель исследования: оценить ближайшие результаты выполнения SILS холецистэктомий.
Материалы и методы:
Нами обнаружены данные о проведении около полутора тысяч лапароскопических холецистэктомий выполненных по указанной методике.
За период с ноября 2009 года по январь 2011года в ЛРЦ выполнено 68 SILS холецистэктомий. Средний возраст пациентов 45,3 года. Самый молодой пациент 17 лет, самый пожилой – 74 лет. Мужчин – 17, женщин 51.
22 операции выполнено без подшивания пузыря к передней брюшной стенке. Тракция пузыря осуществлялась за дно пузыря эндозажимом с изменяемой кривизной. В данной группе среднее время операции - 68 мин. Максимум 130 мин, минимум 35 мин.
Установка дополнительных троакаров потребовалась в 8 случаях( 36,3 %). Причины- острый обтурационный холецистит - 2 случая Спаечный процесс в подпеченочном пространстве- 3 случая . Соскальзывание клипсы с пузырного протока - один случай . Пересечение пузырного протока - один случай. В одном случае троакар установлен для удобства тракции пузыря.
Среднее время выписки из стационара после окончания операции составило 21,4 часов.

46 операций выполнено с фиксацией дна пузыря лигатурой трансабдоминальным швом. Среднее время операции – 85,8 мин. Максимальное время 175 мин, минимальное 50 мин.
Установка дополнительных троакаров - в 5 случаях ( 10,8 %). Причины- острый калькулезный холецистит два случая. Спаечный процесс один случай. В одном случае троакар установлен ввиду увеличенного кармана Гартмана для улучшения тракции пузыря. В одном случае троакар установлен из-за внутрипеченочного расположения пузыря.
Среднее время выписки из стационара после окончания операции составило 32,5 часов.

У четверых пациентов были выполнены симультанные вмешательства: 1 и 2х сторонняя флебэктомии, пластика пупочной грыжи PVP системой. У одной пациентки после выполнения холецистэктомии произведена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулярной болезни.
Послеоперационных осложнений два. В одном случае произошло прорезывание клипсой пузырного протока с желчиестечением и развитием желчного перитонита. Во втором случае через 6 дней после операции в результате прорезывание швов апоневроза произошло ущемление предбрюшинной клетчатки в ране.

Выводы: при выполнении SILS холецистэктомий необходим более четкий отбор пациентов. Значительные затруднения возникают при наличии спаечного процесса в брюшной полости, наличии острого калькулезного холецистита. Учитывая особенности доступа и использование определенных инструментов, необходим более тщательный контроль на всех этапах операции.
Заключение: результаты выполнения однопрокольных лапароскопических холецистэктомий позволяют использовать эту методику для лечения желчно каменной болезни у пациентов разных возрастных групп с хорошими результатами. Возможно выполнение симультанных операций на органах брюшной полости с использованием SILS технологии.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка различных способов тракции дна желчного пузыря при выполнении SILS холецистэктомий.

Проф. Егиев В.Н., Ермаков Н.А , Маркин А.Ю. , Лядов В.К.

Москва

Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

В статье представлен опыт проведения однопрокольных лапароскопических холецистэктомий. Даны краткие сравнительные характеристики групп больных с различной методикой тракции дна желчного пузыря. Сделаны выводы о преимуществах примененных методик.

В последнее время методика однопрокольных лапароскопических операций все чаще применяется наряду с « традиционными» лапароскопическими. На данный момент в мире самая часто выполняемая операция с применением однопрокольной технологии- холецистэктомия.

Материалы и методы:
За период с ноября 2009 года по январь 2011 года в ЛРЦ выполнено 68 SILS холецистэктомий. Средний возраст пациентов 39,4 года. Самой молодой пациент 17 лет, самый пожилой – 74 лет.
22 операции выполнено без подшивания пузыря к передней брюшной стенке. Тракция пузыря осуществлялась за дно пузыря эндозажимом с изменяемой кривизной. В данной группе среднее время операции – 68,05 мин. Максимум 130 мин, минимум 35 мин.
Установка дополнительных троакаров потребовалась в 8 случаях (36,3%). Причины- острый обтурационный холецистит - 2 случая( два 5 мм троакара , один 5 мм троакар). Спаечный процесс в подпеченочном пространстве- 3 случая (2 мм, 5 мм троакар). Соскальзывание клипсы с пузырного протока ( 2 мм троакар). Пересечение пузырного протока ( 10 мм троакар). В одном случае 2 мм троакар установлен для удобства тракции пузыря.
46 операций выполнено с фиксацией дна пузыря лигатурой трансабдоминальным швом. Среднее время операции - 85,8 мин. Максимальное время 175 мин, минимальное 50 мин.
Установка дополнительных троакаров - в 5 случаях( 10,8 %). Причины- острый калькулезный холецистит( два 5 мм троакара в обоих случаях), спайки( один 5 мм троакар). В одном случае 2мм троакар установлен ввиду увеличенного кармана Гартмана для улучшения тракции пузыря. В одном случае 2 мм троакар установлен из-за внутрипеченочного расположения пузыря.
Выводы: Выполнение однопрокольной холецистэктомии с фиксацией пузыря к передней брюшной стенке занимает несколько большее время. Однако, при выполнении операций без дополнительной фиксации
достоверно чаще требовалась установка дополнительных троакаров.
Заключение:
Тракция желчного пузыря при выполнении однопрокольных холецистэктомий может быть выполнена как с применением фиксации пузыря к передней брюшной стенке, так и без нее. Увеличение продолжительности операции, помимо времени, необходимого на само подшивание пузыря , происходит также за счет необходимости выполнения санации брюшной полости из-за подтекания желчи из проколов стенки пузыря.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Аутовенозная реконструкция аорто-подвздошного сегмента у пациентов с высоким риском инфицирования сосудистого кондуита.

Лызиков А.А., Печенкин А.А.

Гомель, Беларусь.

УО «Гомельский государственный медицинский университет», курс сердечно-сосудистой хирургии.

в статье описывается применение бедренной вены для реконструкции аорто-подвздошного сегмента в качестве первичной операции при высоком риске инфицирования кондуита. было прооперировано 5 пациентов Все пациенты мужчины в среднем возрасте 61,2±4,7 лет. все пациенты находились в стадии критической ишемии с гнойно-некротическими поражениями стоп.

Существование ангиохирургии на современном этапе немыслимо без применения различного рода искусственных протезов сосудов. Однако несмотря на впечатляющий прогресс в этой области, они все еще обладают одним существенным недостатком – чувствительностью к инфекции[4]. Применение искусственных кондуитов у больных с гнойно-некротическими поражениями сопровождается высоким риском осложнений со стороны протеза [2, 3]. Типичным решением подобного рода проблем является применение нативных кондуитов. Наиболее распространенным является большая подкожная вена. Однако диаметр её недостаточен для реконструкций аорто-подвздошного сегмента. Существуют попытки применения бедренных вен при нагноении ранее имплантированного искусственного протеза [1], но этот способ обладает рядом недостатков, типичных для любой экстренной повторной операции: тяжелое состояние больного и существенная техническая сложность как следствие повторности вмешательства. Принимая во внимание большой объем операции, становится очевидным, что шансы на успех при подобном подходе ограничены. Решением проблемы, на наш взгляд, может служить использование бедренной вены для протезирования аорто-подвздошного сегмента в ходе первичного вмешательства. Для этого необходимо выявить контингент пациентов с высоким риском гнойных осложнений. Такой группой являются пациенты в терминальной стадии критической ишемии – т.е. с гнойно-некротическими поражениями.
Для решения этой проблемы нами был разработан способ реконструкции аорто-подвздошного сегмента бедренной веной у пациентов с гнойно-некротическими поражениями и высоким ириском инфицирования кондуита.
Материал и методы.
За период с октября 2010 по январь 2011 года в отделении сосудистой хирургии Гомельского областного клинического кардиологического диспансера нами были прооперированы 5 пациентов в 4 стадии хронической артериальной недостаточности по А.В.Покровскому. Все пациенты - мужчины в среднем возрасте 61,2±4,7 лет. Один из них ранее оперирован на этом сегменте с использованием искусственного протеза.
Этапы операции. Существует определенная последовательность действий, позволяющая минимизировать ишемию нижних конечностей и время открытой абдоминальной раны, когда максимальны потери тепла и жидкостей. 1). Выделение бедренной вены, которая остается in situ до момента имплантации. 2). Выделение и мобилизация бедренных сосудов. 3). Доступ к терминальной аорте и подвздошным артериям. 4). Изъятие и подготовка к имплантации участка бедренной вены. 5). Реконструкция с применением бедренного венозного кондуита.
Результаты.
У двух пациентов (40%) наблюдалась выраженная лимфорея и заживление ран проходило вторичным натяжением. Однако несмотря на этот факт, проблем с функционированием сосудов не возникало. Несмотря на изъятие магистральной вены, признаки нарушения венозного оттока наблюдались у 1 пациента. Отмечался выраженный отек бедра и голени в течение 2 месяцев. у всех пациентов трофических нарушений, связанных с нарушенным венозным оттоком, не было. Возможно, проблемы с венозным оттоком возникли как следствие перенесенного перелома ипсилатеральной бедренной кости. У всех пациентов реваскуляризация признана эффективной и получена дистанция безболевой ходьбы до 300 м. ишемические некрозы стоп во всех случаях зажили в течении раннего послеоперационного периода.
Выводы.
1. Аутовенозное аортобедренное шунтирование является эффективным методом реваскуляризации.
2. Применение аутовены в качестве кондуита резко повышает её выживаемость в условиях инфекционного процесса.
3. Изъятие сегмента бедренной вены является безопасным с точки зрения нарушения венозного оттока из конечности.

Литература.
1. Bell CL Reconstruction of femoral artery pseudoaneurisms using superficial femoro-popliteal vein. Bell CL [et al]/ J Am Coll Surg – 2005 – vol.200 #6 – pp.831-836
2. Extremity vascular trauma in civilian population: a seven-year review from North India. / Menakuru SR [ et al]// Injury. - 2005 – Vol 36(3). – pp.400-406.
3. Lakhwani MN. Vascular trauma in Penang and Kuala Lumpur Hospitals/ Lakhwani MN, Gooi BH, Barras CD.//.Med J Malaysia. 2002 Dec;57(4):426-32;
4. Zetrenne E, McIntosh BC, McRae MH, Gusberg R, Evans GR, Narayan D. Prosthetic vascular graft infection: a multi-center review of surgical management.Yale J Biol Med. 2007 Sep;80(3):113-21.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ПЕРИТОНИТА

Вострокнутов И.В.

г. Горно-Алтайск ГУЗ «Горно-Алтайская республиканская больница»,

ГУЗ «Горно-Алтайская республиканская больница»

Лечение распространенных форм перитонита открытым способом с применением лапаростомы в зависимости от тяжести перитонита

Цель нашей работы улучшение результатов лечения распространенных форм перитонита.
Материалы и методы
Нозологические формы, явившиеся показанием к хирургическому вмешательству: острый аппендицит -7888(69,7%), острый холецистит-854(7,6%), прободная язва желудка и ДПК- 820 (7,3%), ущемленные грыжи – 693 (6,1%), травмы живота- 365(3,4%), острая кишечная непроходимость -359(3,1%), перфорация толстой кишки – 127(1,2%). Перфорация тонкой кишки - (1%), острый панкреатит – 98 (0,5%).
Пациенты с ограниченной формой перитонита составили 75,7%(1957), у 24,2% (628) имелась распространенная форма перитонита, экссудат занимал две и более анатомических областей брюшной полости.
Этиологическим фактом распространенного перитонита были деструкция органа -553(84,2%) пациента и травматические повреждения органов брюшной полости (за исключением поджелудочной железы) – 75 (11,4%) пациентов.
У 330(52,5%) пациентов из 628 после удаления источника перитонита и санации брюшной полости, брюшную стенку зашивали наглухо, у 298 (47,4%) пациентов брюшную стенку не зашивали, хирургическое вмешательство заканчивали наложением лапаростомы. Выбор хирургической тактики в отношении санации перитониальных проявлений не зависел от механизма развития патологического процесса (деструкция органа, травма), а зависел от степени тяжести определенной по шкале SOFA и характера перитониального выпота.
Результаты и их обсуждение
У 298 пациентов, которым при первичном хирургическом вмешательстве была наложена лапаростома преобладали признаки системной воспалительной реакции с начальными симптомами абдоминального сепсиса. Суть ее заключалась в следующем: после туалета брюшной полости петли кишечника закрывались большим сальником сверху которого ложилась марлевая салфетка до боковых каналов, поверх салфетки укладывались тампоны, брюшная стенка слегка сводилась двумя, тремя швами проведенными через все слои. Интубация тонкого кишечника проводилась по показаниям, когда петли были раздуты до 5-6 см. в диаметре. В последующем проводились плановые санации брюшной полости через 48 часов. При выборе интраоперационной тактики учитывали вид исходной нозологической формы, степень тяжести состояния пациента, степень тяжести перитониального процесса, характер, количество и распространенность выпота в брюшной полости. В послеоперационном периоде этим пациентам в среднем проведено от 3 до 5 санации брюшной полости. Летальность в этой группе пациентов составила 20,8% (62).
В послеоперационном периоде среди 330 пациентов, которым операция закончена зашиванием брюшной стенки наглухо, было выполнено 254 релапаротомии по требованию в связи с развившимися осложнениями, что составило 74,2%. Причины, приведшие к релапаротомии были следующие: продолжающейся перитонит - 89 (36,5%), несостоятельность швов анастомоза – 54 (22%), абсцесс брюшной полости – 34(13,8%), послеоперационная кишечная непроходимость – 37 (15,1%), подтекание желчи – 31 (12,6%). Самой частой причиной вызвавшей релапаротомию был продолжающейся перитонит (36,5%) далее несостоятельность швов ранее наложенного анастомоза или ушитой раны кишечника (13,8%), абсцесс брюшной полости (13,8%) и.т.д. Продолжающийся перитонит диагностировали начиная с 3-х суток после операции, самое большое количество пациентов выявлено на 5 сутки. Летальность в этой группе составила 31,2% (103).
Таким образом, улучшение результатов лечения пациентов с распространенным перитонитом обусловлено комплексным воздействием ряда факторов, а именно: адекватная оценка тяжести состояния пациента и перитониального процесса, на основе использования предложенных критериев, правильный выбор на основе адекватной диагностики интраоперационной тактики и объема первоначального хирургического вмешательства, своевременная прогностическая диагностика вероятности прогрессирования воспалительного процесса в послеоперационном периоде.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Хирургическое лечение распространенного перитонита.

Прудков М.И., Киршина О.В., Токарев А.В.

г. Екатеринбург

ФУВ и ПО Уральской Государственной Медицинской Академии, кафедра хирургии. МУ ГКБ № 14 г. Екатеринбург

Произведен анализ 136 больных распространенным перитонитом, в соответствие с наличием критериев абдоминального сепсиса и его тяжести. Такое разделение больных позволяет выбрать наиболее оптимальную хирургическую тактику лечения.

Цель работы: Оценка результатов этапной тактики хирургического лечения больных распространенным перитонитом с учетом выраженности явлений абдоминального сепсиса.
Материал и методы: Ретроспективный анализ 136 больных с распространенным перитонитом, находившихся в хирургической клинике кафедры хирургии ФУВ и ПО УрГМА на базе
МУ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга в 2007-2009гг., которые были разделены в соответствие с выраженностью абдоминального сепсиса на следующие четыре группы: с отсутствием признаков сепсиса, с сепсисом, с тяжелым сепсисом и инфекционно-токсическим шоком.
Основные причины развития распространенного перитонита - это традиционные ургентные заболевания органов брюшной полости. Важно отметить высокую частоту перфорации опухолей толстой кишки в структуре перитонита -25,0%. Деструктивный аппендицит и перфорация язвенных поражений желудка и ДПК составили соответственно 24% и 18,3%. Средний возраст больных составил 53,5_+ 1,1 года, удельный вес больных старше 60 лет составил 43,0% всех больных. Заслуживает внимания тот факт, что 72,2% всех больных поступили в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, что является так же прогностически значимым фактором.
Первая группа пациентов с перитонитом без сепсиса составила 58 больных ( 42,6%). Средний возраст -42,2_+0,95 года, средний исходный балл по шкале APACHE II- 5,2_+0,5, средний срок догоспитального этапа заболевания- 11,6_+1,89 часов, пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации -4,1_+1,02 суток. У 52 пациентов (89,7%) оказалось достаточным одноэтапного вмешательства, ещё 6 больным ( 10,3%), потребовалась релапаротомия вследствие развития различных послеоперационных осложнений. Летальность в группе составила 8,6%.
Вторая группа больных с наличием критериев абдоминального сепсиса состояла из 41 пациентов (30,1%). Средний возраст- 52,3_+1,08 года, средние исходные показатели по шкале APACHE II- 7,5_+0,89 балла, средний срок догоспитального этапа заболевания составил -1,1_+0,2 суток, а средний срок пребывания в отделении реанимации 12,2_+ 1,03 суток. 48,8% больных этой группы оперированы одноэтапно, 51,2% пациента лечились с применением метода «damage control», релапаротомия «по требованию» произведена 5 из них (12,2%). Летальность в этой группе- 48%
Третья группа больных с тяжелым сепсисом и ПОН составила 28 больных (20,5% от всех поступивших). Средний возраст - 51,2_+1,75 года, средние исходные показатели по шкале
APACHE II- 12,1_+1,12 балла, средний срок догоспитального этапа заболевания составил -1,8_+0,05 суток, а средний срок пребывания в отделении реанимации 15,1_+1,23 суток. 88,6% пациентов оперированы с использованием методики открытого дренирования брюшной полости, перенесли от 2 до 7 плановых санаций по программе. Досуточная послеоперационная летальность в этой группе составила 10,4 % , что характеризует исходную тяжесть состояния. Послеоперационная летальность в группе- 82%.
9 пациентов ( 6,6%) поступили с признаками септического шока. Средний возраст в этой группе- 66,2_+1,6 года, средние исходные показатели по шкале APACHE II- 16_+0,9 баллов, средний срок догоспитального этапа заболевания составил -3,1_+0,5 суток, средний срок пребывания в отделении реанимации 15,2_+1,12 суток. В этой группе методом выбора явилось открытое ведение брюшной полости, как составная часть противошоковых мероприятий. Летальность составила 78,2%. Досуточная послеоперационная летальность в этой группе составила 33,0%. Этапные санации брюшной полости у таких больных возможны по мере стабилизации и купирования шока.
Выводы:
1. Выраженность абдоминального сепсиса должна быть учтена при определении хирургической тактики у больных распространенным перитонитом.
2. Преобладающая часть больных перитонитом без признаков сепсиса или с неосложнённым сепсисом нуждается в одномоментном хирургическом лечении.
3. Эффективным методом хирургического лечения у подавляющего большинства пациентов в группе с тяжелым сепсисом и ПОН является открытое ведение брюшной полости с санациями через каждые 24 часа.
4. В настоящее время нельзя говорить об инкурабельности больных распространенным перитонитом с признаками септического шока. Открытое ведение брюшной полости и минимизация оперативного пособия во многом способствуют эффективности интенсивной противошоковой терапии.
.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОАКАРНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

О.В. Галимов, В.О. Ханов., Р.А. Зиангиров,А.В. Шкундин

Уфа

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

предложен способ профилактики послеоперационных троакарных грыж у пациентов с высоким риском их образования

Широкое внедрение лапароскопических операции предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связанными прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1% - 6% случаев.
Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становиться более подверженной растяжению, вследствие ее нарушения целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0.23 % случаев в месте установки 10 мм порта, в 1.9 % случаев на участке 12 мм порта и в 6.3% случаев на участке 20 мм. порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12 % для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2.
Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого, конструктивного подхода и поиск более совершенных, отличных от привычных, способов операции.
Нами с 2005 г у пациентов с избыточной массой тела при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем. Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 25мм расширитель (Патент РФ на полезную модель № 58893, 2006г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке. Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплант, диаметром 2см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После чего проводят ушивание кожи. Способ применен у 66 пациентов с избыточной и глубокой подкожной клетчаткой, при обследовании которых в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ВЕЕРООБРАЗНОГО ЛАПАРОЛИФТА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Касумьян С.А.1, Некрасов А.Ю.1, Зубарев В.В.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1

СМОЛЕНСК

1 ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» 2 ФГУЗ МБА России МСЧ-135, 3 МЛПУ “КБСМП”

Лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением выполнена у 31 (52,5%) больных, у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Использование веерообразного лапаролифта позволило расширить показания к выполнению эндовидеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму, улучшить результаты лечения данной категории больных.

Цель. Оптимизация лапароскопической хирургической тактики у больных острым холециститом с повышенным операционным риском.
Актуальность. Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, позволяют уменьшить сроки нетрудоспособности. У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы влияние напряженного карбоксиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма. При создании пневмоперитонеума внутрибрюшная гипертензия может привести к декомпенсации сердечной деятельности, расстройству дыхания. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Одним из вариантов решения этой проблемы явилось использование лифтинговой технологии, позволяющей создать оперативное пространство в брюшной полости путем подъёма передней брюшной стенки. Многие хирурги предлагают использовать этот вид оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией.
Материалы и методы. В работе обобщены результаты лечения 59 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях с 2008 по 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 72,2±4,1 года.
У 31 (52,5%) больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости 6-7 мм рт.ст., у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием, разработанного в нашей клинике, веерообразного лапаролифта. Мужчин - 8 (13,5%) больных, женщин - 51 (86,5%).
Достоверных отличий по возрасту, половой принадлежности, характеру сопутствующей, а также острой и хронической патологии при поступлении между группами не выявлено.
У всех больных имелись сопутствующие заболевания, в ряде случаев по тяжести клинических проявлений, конкурировавшие с основным заболеванием.
С целью объективизации оценки тяжести общего состояния и прогнозирования исходов лечения использована шкала SAPS II.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе у 6 (10,1%) пациентов выявлена эмпиема желчного пузыря, в основной группе – у 4 (6,7%) больных. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 25 (42,3%) пациентов контрольной группы, в основной группе – 24 (40,6%). Перивезикальный инфильтрат выявлен у 11 (18,6%) пациентов, которым лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме и у 10 (16,9%) больных, которым использован веерообразный лапаролифт для лапароскопической холецистэктомии. Местный перитонит выявлен у 10 (16,9%) больных контрольной группы и у 9 (15,2%) пациентов основной группы.
В контрольной группе больным выполнена лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме (6-7 мм рт. ст). Показатели SAPS II у больных контрольной группы равнялся 30,9±1,3 балла и предположительный риск смерти – 9,5+0,6% (p<0,05).
В основной группе пациентам произведена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта, разработанного в нашей клинике. В данной группе количество баллов по SAPS II равнялось 31,9±1,6 и предположительный риск смерти – 11,2+0,7% (p<0,05).
В контрольной группе, где операция выполнялась с пневмоперитонеумом (6-7 мм рт. ст.) был отмечен недостаточный обзор операционного поля. У 5 (8,4%) пациентов нам пришлось отказаться от проведения лапароскопической холецистэктомии в условиях даже минимального пневмоперитонеума, т.к. во время наркоза у них развились сердечно-сосудистые осложнения. Больным была выполнена стандартная операция.
В группе, где использована лапароскопической холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости, послеоперационные осложнения выявлены у 16,1% (5) и у 10,7% (3) в группе, где пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован веерообразный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
В группе, где использована лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом, летальность составила 6,4% (2), а в основной группе 3,5% (1).
Продолжительность пребывания пациента в стационаре больных после лапароскопической холецистэктомии с минимальным давлением в брюшной полости составила 11,5±1,1 койко-дней, в основной группе - 9,1±1,2 койко-дней (p<0,05).
Выводы. Использование веерообразного лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у пациентов, имеющих противопоказания к
Применение веерообразного лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений).

Добавлен 23.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А.1, Воронцов А.К.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1

Смоленск,Брянск

1ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ», 2МУЗ ГБ №1, 3 МЛПУ “КБСМП”

В контрольной группе 46 (54,7%) пациентов герниопластика была выполнена открытым способом. В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. Эндовидеохирургическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с операциями, выполненными из лапаротомного доступа, а также имеет ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ.

Актуальность. Основными причинами большого количества рецидивов является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения.
Использование синтетических материалов с применением ненатяжных способов пластики позволило сократить количество рецидивов до 3-10%. Появление лапароскопии привело к рождению методик внутрибрюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Нерешенными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов в отношении выбора лапароскопического или открытого доступа; выбора способа самой герниопластики.
Материал и методы. Проведен анализ 93 протезирующих герниопластик послеоперационных грыж с 2005 по 2010 гг. В контрольной группе 46 (49,4%) пациентам герниопластика была выполнена открытым способом. При этом сетку фиксировали полипропиленовой нитью к апоневрозу способом «оn lау» 34 (73,9%) пациентам, 12 (26,1%) пациентам способом «sub lау». По классификации SWR: M – 34 (73,9%) пациентов, L – 12 (26%) пациентов; W2 - 19 (41,3%) пациентов, W3 – 27 (58,7%) пациентов; R1 – 10 (21,7%) больных , R2 – 4 (8,6%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 16 (34,8%), женщин – 30 (65,2%).
В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 34 (72,3%) пациентов, L – 13 (27,7%) пациентов; W2 - 20 (42,5%) пациентов, W3 – 27 (57,53%) пациентов; R1 – 9 (19,1%) больных , R2 – 4 (8,5%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 13 (27,6%), женщин – 34 (72,3%).
По возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размеров и площади грыжевого дефекта, обе группы пациентов статистически существенно не отличались. Использовали полипропиленовую сетку фирмы “Линтекс”.
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: после адгезиолизиса, выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый эксплантат. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2 см. Использовали не рассасывающуюся монофиламентную нить 1/0. Потом с помощью швов над сеткой восстанавливали целостность брюшины.
Для изучения качества жизни был использован опросник SF-36.
Результаты и обсуждение. При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных контрольной группы, перенесших лапаротомную герниопластику, отмечается более медленная их нормализация.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики составила 4,5+0,9 суток, после открытой герниопластики - 6,7+1,1 суток (p<0,05).
В основной группе отмечалась более ранняя активизация больных на 0,9+0,2 сутки после операции, и более поздняя после открытой герниопластики на 1,6+0,3 сутки (p<0,05).
Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 67,2±3,3 мин, лапаротомной герниопластики - 74,7±3,7 мин (p<0,05).
В группе, где использована лапаротомная герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 7 (15,2%) пациентов, в основной группе - у 2 (4,2%) больных. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где была использована лапароскопическая герниопластика, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
При анализе качества жизни с использованием опросника SF-36 обращает на себя внимание достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического показателей здоровья у пациентов после лапароскопической герниопластики (р <0,05).
Продолжительность госпитализации составила в среднем 6,4±0,9 суток после лапароскопической герниопластики и 8,7±1,1 суток после лапаротомной герниопластики (p<0,05).
После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у одной (2,1%) больной через 1,2 года. По нашим данным, рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.
Выводы. Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались у пациентов после лапароскопической герниопластики.
Преимуществами эндоскопической герниопластики считаем: малую травматичность, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.

Добавлен 23.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Изучение структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования перед восстановительными оперативными вмешательствами.

Кармазановский Г.Г., Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Трыкова И.А.

г.Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ"

В статье проанализированы возможности ультразвуковой диагностики в оценке структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани, подкожно-жировой клетчатки и сухожилий перед восстановительными операциями.

Цель исследования: Определение ультразвуковых критериев структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани.
Материалы и методы: Обследовано 19 пациентов с рубцовыми поражениями покровных тканей различных анатомических областей в возрасте от 19 до 49 лет. Ультразвуковое исследование кожи проводили на приборе Dermcup – Франция датчиком с частотой излучения 25 МГц. Объем исследования включал измерение толщины эпидермиса и дермы, а также оценку структуры и эхогенности рубцово-измененных тканей. Кроме того оценивалось состояние подлежащих тканей и структур для определения глубины поражения.
Результаты: В ходе исследования у всех пациентов проводилось сравнение участка рубцово-измененной кожи с интактными кожными покровами. Толщина рубцово-измененной кожи у всех пациентов была различной (от 1,97 мм до 8,03 мм), однако во всех случаях превышала толщину неизмененных кожных покровов, эхогенность отличалась неоднородностью с тенденцией к снижению, структурная дифференцировка была нарушена или полностью отсутствовала. У 7 пациентов отмечалось поражение кистей рук, в этом случае оценивалось структурное и функциональное состояние сухожилий. В 2 случаях сухожилия разгибателей пальцев и в 1 случае сухожилие сгибателей пальцев имели нечеткие границы, нарушенную структуру, а также отсутствовала подвижность сухожилия относительно кожных покровов, что свидетельствовало о вовлечении их в рубцовый процесс.
Выводы: ультразвуковое исследование кожи и подлежащих структур у пациентов с рубцовыми поражениями играет важную роль у пациентов при планировании восстановительных оперативных вмешательств.

Добавлен 22.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Определение маркеров в диагностике рака желудка

Хоробрых Т. В. (1), Черноусов А. Ф. (1), Быков И.И. (1), Микерова М. С. (1), Немцова М. В. (1,3), Глухов А. И. (1,2), Свинарева Л. В. (2), Высоцкая О. В. (2)

Москва

1)Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2)Московский НИИ медицинской экологии, 3)Медико-генетический научный центр РАМН

В работе проведен анализ возможного использования оригинальной панели молекулярных и генетических маркеров для диагностики рака желудка, состоящей из определения метилирования генов CDH1, RASSF1А, MLH1, N33, DAPK, экспрессии генов hTERT, металлопротеиназ ММП7, ММП9, сурвивина (Sur), СОХ-2, р53, активности теломеразы (АТ).

Актуальность
В структуре онкологической заболеваемости населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого у мужчин и третье место после рака молочной железы и меланомных новообразований у женщин. В России ежегодно регистрируется 40–50 тыс.новых случаев рака желудка. Более половины пациентов поступают на лечение с III и IV стадиями заболевания. Ежегодно около 45 тыс. больных умирает от рака желудка. В структуре онкологической смертности населения данная патология у мужчин и женщин занимает второе место. Улучшение результатов лечения рака желудка во многом связывают с диагностикой и лечением его ранних стадий
Цель
Оценить прогностическую роль панели молекулярных и генетических маркеров у больных раком желудка для уточнения тактики хирургического лечения.
Материалы и методы
В основную группу вошли 50 больных раком желудка 1-1У стадии, в контрольную группу вошли 50 больных ЖКБ Хроническим калькулезным холециститом. В первой группе маркеры исследовали как в материале, полученном до операции (при ЭГДС), так и в материале полученном интраоперационно. Во второй группе определяли уровни маркеров в материале, полученном до операции (при ЭГДС).
Результаты и обсуждение
Анализ показал, что гены N33, CDH1, DAPK имеют высокую частоту метилирования в опухоли и неопухолевой ткани. Гены MLH1, RASSFA1 метилируются только в опухоли, но частота их метилирования ниже. Было определено практически полное соответствие абсолютных показателей экспрессии генов hTERT, Sur, MMП9, MMП7, COX-2, АТ в образцах, взятых из опухоли при эзофагогастродуоденоскопии и полученных интраоперационно. Уровень экспрессии генов hTERT, металлопротеиназ ММП7, ММП9, сурвивина, СОХ-2, а соответственно и их продуктов, в области опухоли достоверно выше, нежели в окружающей слизистой желудка. Отмечена достоверная разница меду уровнями экспрессии генов: Sur (р<0,01), MMП7 (р<0,01), hTERT (р<0,01) и АТ (р<0,01) у больных Раком желудка и в контрольной группе.
Выводы
Создание системы молекулярно-генетических маркеров, определяемых в биоптатах слизистой желудка, вероятно, позволит в более короткие сроки с большим процентом точности подтвердить или опровергнуть диагноз рака желудка, дополнив тем гистологическое исследование, что станет еще одним возможным шагом на пути к ранней предоперационной диагностике рака желудка.

Добавлен 22.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Курдо С.А. (1), Иванюгин В.А. (1), Ким П.П. (1), Кудрявцев П.В. (1), Бабаян Г.Р. (1), Ризванова Г.Г. (2), Лакунин К.Ю.(1)

1) г. Реутов Московской области 2) Москва

1) МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова» 2) Кафедра общей хирургии (зав. каф. - Член-корр. РАМН Кубышкин В.А.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

В статье представлен накопленный опыт и результаты аллогерниопластики с подшиванием аллотрансплантанта и по методике Трабукко в лечении послеоперационных вентральных грыж в хирургической клинике ЦГКБ г. Реутов.

Актуальность проблемы. Заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10000 населения. До 25% оперативных вмешательств выполняемых в хирургических стационарах составляют операции по поводу грыж.
Цель работы. Оценить накопленный опыт и результаты аллогерниопластики с подшиванием аллотрансплантанта и по методике Трабукко в лечении послеоперационных вентральных грыж в хирургической клинике ЦГКБ г. Реутов.
Материалы и методы. За время работы хирургического стационара с июля 2009 года нами прооперировано 58 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами различной локализации. Закрытие грыжевого дефекта производили двумя способами: с применением бесшовной аллопластики по методике Трабукко и с применением методики с подшиванием аллотрансплантанта.
Распределение пациентов в нашем исследовании в зависимости от размера грыжевого дефекта по системе SWR было следующим: W1 ― 8 пациентов (14,6%), W2 ― 30 пациентов (52,1%), W3 ― 7 пациентов (12,5%), W4 ― 13 пациентов (20,8%).
Аллотранплантат устанавливается в подапоневротическом пространстве по методике «sublay» - 52 пациента (89,6%), в надапоневротическом пространстве по методике «onlay» выполнено 5 пациентам (8,3%), по методике «inlay» выполнили 1 пациенту (2,1%).
Имплантации сеток по методике «оnlay» и «inlay» в группе исследования с применением аллотранпластики по Трабукко не было.
Распределение пациентов по полу: мужчин составило 15 (25%), женщин ― 43 (75%).
Возраст прооперированных больных составил от 32 до 81 года, средний возраст составил 56,5 лет.
6 пациентам выполнено симультантное оперативное вмешательство: совместно с холецистэктомией ― 3 пациентам, с иссечением избыточного кожно-жирового лоскута ― 2 пациентам, 1 пациентке произведено грыжесечение с аллопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи с грыжесечением по поводу правосторонней паховой грыжи.
3 пациента из общего числа больных страдали тяжелыми формами сахарного диабета.
Грыжесечение с аллопластикой по бесшовной методике Трабукко произведено в 20 случаях ― 34,5%, грыжесечение с аллопластикой с подшиванием аллотранплантата выполнили 38 больным ― что составило 65,5%.
Регионарные методы анестезии мы применили 37 пациенту (64,6%), проведение общего наркоза потребовалось 19 пациентам (33,3%), применение комбинированных методов анестезии (спинальная анестезия+ в/в наркоз) имело место в 2 случаях (2,1%).
Среднее время операции по методике Трабукко и по методике с подшиванием аллотрансплантата составило 1 час 39 минут и 1 час 47 минут соответственно.
Течение послеоперационного периода протекало равномерно в обеих группах исследования.
Назначение наркотических анальгетиков потребовалось в 1 случае ― пациентке после аллогерниопластики с подшиванием имплантата. Во всех остальных случаях болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купировался неспецифическими противовоспалительными средствами.
Сроки стационарного пребывания в группе пациентов оперированных с применением методики с фиксацией аллотрансплантата составили от 7 до 12 суток, по методике Трабукко составили от 4 до 10 суток.
Увеличение сроков стационарного лечения до 38 суток имели место в 2 случаях в связи с развитием в раннем послеоперационном периоде осложнений, потребовавшие активных лечебно-диагностических мероприятий. Удаления аллотранплантата ни во одном из осложненных случаев не потребовалось.
В группе пациентов, где применялась бесшовная методика аллогерниопластики по Трабукко осложнений, потребовавших удлинения срока госпитализации, и постановки вопроса об удалении сетчатого протеза не было.
Отдаленные результаты в обеих группах отслежены в период от 3 до 16 месяцев. Рецидивов ни в одном из случаев не отмечено.
Анализ отдаленных результатов для оценки выраженности болевого синдрома по данным анкетирования имеет следующие результаты: сохранение болевого синдрома после операции в группе исследования с фиксационной аллопластикой в течение 2 месяцев имело место у 50% пациентов, и не отмечено после выписки ни у одного из пациентов в группе где применялась методика Трабукко.
В группе пациентов, оперированных с применением шовных пластик, имело место снижение чувствительности в области оперативного вмешательства в 20% случаев и прослеживалось на протяжении от 9 до 12 месяцев.
Выводы. По результатам операций по поводу послеоперационных вентральных грыж, проведенных в нашем стационаре можно достоверно говорить о снижении сроков послеоперационной реабилитации, а также незначительном болевом синдроме в послеоперационном периоде в группе пациентов с аллогерниопластикой по методике Трабукко.
Анализ нашего опыта применения аллопластик для лечения послеоперационных вентральных грыж позволяет считать аллогерниопластики одним из оптимальных методов лечения данной патологии, а также рекомендовать методику Трабукко к более широкому использованию в лечении послеоперационных вентральных грыж.

Добавлен 22.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Курдо С.А.(1), Иванюгин В.А.(1), Ким П.П.(1), Кудрявцев П.В.(1), Бабаян Г.Р.(1), Ризванова Г.Г.(2), Лакунин К.Ю.(1)

1) г. Реутов Московской области 2) Москва

1) МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова» 2) Кафедра общей хирургии (зав. каф. - Член-корр. РАМН Кубышкин В.А.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

В статье представлен сравнительный анализа послеоперационных осложнений при проведении аллогерниопластик с применением 2-х методик: закрытие грыжевого дефекта по методике Трабукко и закрытие грыжевого дефекта с применением методики Лихтенштейна.

Актуальность проблемы. Грыжесечение является наиболее частой операцией в общей хирургии и составляет 10-15% от общего числа всех операций.
Относительно новым методом «ненатяжной» герниопластики является метод американского хирурга E.E. Trabucco, не требующий фиксации полипропиленового протеза к тканям.
Цель работы. Провести сравнительный анализа послеоперационных осложнений при проведении аллогерниопластик с применением 2-х методик: закрытие грыжевого дефекта по методике Трабукко и закрытие грыжевого дефекта с применением методики Лихтенштейна.
Материалы и методы. Начиная с июля 2009г. в общехирургическом отделении МУ ЦГКБ г. Реутова, применялись аллопластические способы лечения прямых, косых и рецидивных паховых грыж. За это время грыжесечение с аллопластикой было выполнено 120 больным с паховыми грыжами. Всего произведено 132 аллопластических оперативных вмешательства по поводу паховой грыжи.
Среди них было 118 (98,3%) мужчин и 2 женщины (1,7%). Грыжесечение с применением бесшевной аллопластики по методике Трабукко женщинам не производилось.
Средний возраст пациентов составил 58,1 года (от 27 лет до 91 года). В группе исследования пациентов, которым производилось грыжесечение с аллопластикой по Трабукко средний возраст пациентов составил 51,76 года, по методике Лихтенштейна средний возраст пациентов составил 64,44 года.
У 11 пациентов (12,7%) произведено оперативное вмешательство по поводу двусторонней локализации паховых грыж Ї всем пациентам выполнена аллопластика одновременно с 2-х сторон. Распределение паховых грыж по классификации Nyhus: 2 тип Ї 50 операции (37,5%); 3А тип Ї 55 операций (42%); 3Б тип Ї 21 операций (16%); 4А тип Ї 6 операции (0,5%).
По методике Трабукко произведено 63 операции у 55 больных. По методике - Лихтенштейна 69 операций у 65 больных.
При рецидивных грыжах выполнялись, как аллопластики по способу Лихтенштейна 3 операции, так и аллопластики по способу Трабукко 3 операции.
Время операции в группе пациентов оперированных по способу Лихтенштейна составило от 40 мин. до 3ч. 25 мин. - среднее время 1ч. 21 мин., по способу Трабукко от 35 мин. до 1ч. 50 мин. - среднее время 57 мин. Соответственно достоверное снижение среднего времени оперативного вмешательства 24 минуты, что составляет 29,6%.
Сочетанные операции имели место у 7 пациентов: у 4 пациентов произведено грыжесечение по поводу пупочной грыжи, у одного из них – с аллопластикой грыжевых ворот, у 2 больного произведена операция Бергмана по поводу водянки яичка, у 1 пациента выполнена аппендэктомия в связи с наличием скользящей правосторонней грыжи с фиксированным в грыжевом мешке червеобразным отростком.
Применение наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде не потребовалось. Болевой синдром в области операции купировался неспецифическими противовоспалительными средствами в течение 1 суток при бесшовной пластике по Трабукко и 2-3 суток при пластике по Лихтенштейну. В последующем применения обезболивающей терапии не потребовалось.
Продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде составила 3 суток в случае аллопластики по Трабукко и 5 суток при пластике по Лихтенштейну.
Осложнений в послеоперационном периоде, потребовавшие активных лечебно-диагностических мероприятий не было ни в группе исследования аллогерниопластик по Лихтенштейну, ни в группе аллопластик по Трабукко. Осложнений, потребовавших удаление протеза также не было ни в одной из групп.
Отдаленные результаты в обеих группах отслежены в период от 3 до 12 месяцев.
В последующем все пациенты вернулись к своей обычной работе, не ограничивают физических нагрузок, ведут активный образ жизни.
В нашем исследовании отмечен 1 рецидив в группе пациентов оперированных по методике Трабукко, что составляет 1,6%, что сопоставимо с количеством рецидивов в группе пациентов, оперированных по методике Лихтенштейна. Данный рецидив мы связываем с нарушением методики проведения оперативного вмешательства в начале освоения пластики Трабукко.
Выводы. Аллогерниопластика по Трабукко - надежный и эффективный метод лечения паховых грыж. Преимуществами этой техники являются: минимальный процент послеоперационных осложнений, бесшовная методика размещения полипропиленового протеза позволяет упростить операцию, сэкономить время, необходимое для фиксации полипропиленовой сетки к тканям, предупредить осложнения, связанные с использованием лигатур для подшивания аллотрансплантата. Отсутствие швов в области аллотрансплантата позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, позволяет снизить сроки реабилитационного периода и госпитализации, что приводит к уменьшению сроков нетрудоспособности, а также уменьшает расходы на применение анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, анализ нашего опыта применения аллопластики паховых грыж позволяет рекомендовать бесшовную методику Трабукко к более широкому использованию.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЁННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Рахимов Б.М., Коровин О.А., Соловьёв А.В., Рыжов А.В.

г.о. Тольятти, Россия

МУЗ Клиническая больница № 5

Принципы активного хирургического лечения травматических повреждений конечностей, осложнённых гнойной инфекцией, позволили восстановить анатомическую и функциональную целостность поражённых конечностей у 70 из 92 пострадавших (76%).

Цель: улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой травмой конечностей, осложненных гнойно-септическими поражениями с использованием принципов активного хирургического лечения.
Материал и методы: Мы имеем опыт лечения 92 пострадавших с тяжёлыми повреждениями скелета, осложнённых гнойной инфекцией. Основными составляющими активного лечения были:
1.хирургическая обработка гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей;
2.полноценная иммобилизация отломков аппаратом Илизарова;
3.интенсивная антибактериальная и общеукрепляющая терапия.
Различные варианты компрессионно-дистракционного остеосинтеза выполнены у 78 пациентов из 92. Больные разделены на две группы: контрольную составили 36 пациентов, в лечении которых использовали традиционный многоэтапный подход; основную составили 56 пациентов, в лечении которых использовали активную хирургическую тактику. Из 92 пациентов от 15 до 74 лет, 76 больных были трудоспособного возраста, что составило 82,6%. Среди причин повреждений дорожно-транспортные происшествия зафиксированы у 36 пациентов, падение с высоты у 22 пациентов. У 15 пострадавших была диагностирована сочетанная травма. У 47 пациентов имелись обширные флегмоны мягких тканей конечностей, у 28 – нагноение ран, некрозы кожных лоскутов, 17 больных имели гнойные свищи. У 24 пациентов отмечена генерализация гнойного процесса в виде сепсиса или тяжёлого сепсиса. У 18 пациентов имелись внутрисуставные переломы голеностопного сустава с гнойным артритом.По тяжести повреждения согласно международной классификации АО/ ASIF пациенты распределились следующим образом: перелом типа А-44 больных, В-18 больных, С-30 больных. При клиническом обследовании применяли общепринятые и специальные методы: качественное определение микрофлоры, цитологическое исследование раневых отпечатков, морфологическое исследование, рентгенографию, компьютерную томографию, фистулографию, радиоизотопную сцинтиграфию скелета. Применение таких методов обследования позволило выявить объём и степень тяжести поражения конечностей. В результате выяснено, что у всех пострадавших с в кости и мягких тканях развивается тяжёлый гнойный процесс. В основу своей тактики мы положили принципы лечения гнойно-септических поражений, разработанных в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий.
Хирургическая обработка гнойного очага с радикальной резекцией костей выполнена всем пациентам основной группы при первой операции и 22 пациентам контрольной группы через определённое время. Иммобилизация поражённого сегмента с целью сращения кости и восстановления опороспособности конечности осуществлялась аппаратом Илизарова. У 43 пациентов основной и у 11 пациентов контрольной группы применялся монолокальный компрессионный остеосинтез. Для замещения дефектов кости применялся принцип дозированного дистракционного остеосинтеза. Он использовался у 6 пациентов. Темп дистракции составлял 1 мм в сутки. Во всех случаях удалось восстановить анатомическую и функциональную целостность повреждённой конечности. Сроки фиксации в аппарате Илизарова были различными и зависели от локализации, класса перелома, типа остеосинтеза конечности. У 5 больных сращения отломков добиться не удалось, однако воспалительные процессы были ликвидированы. Двое из них оперированы повторно с успехом. У 16 человек выполнен артродез голеностопного сустава по поводу переломовывихов, осложнённых гнойным артритом. Для закрытия обширных дефектов мягких тканей после радикальной хирургической обработки у двух пациентов использовали цельнолоскутную мышечную пластику частью камбаловидной мышцы (гемисолеус) с последующей аутодермопластикой. У 9 пациентов использовали расщеплённый перфорированный кожный лоскут. У остальных больных удалось закрыть рану местными тканями, в некоторых случаях по типу острой дермотензии. Все раны дренировались проточно-промывным способом. Антибиотикотерапия подбиралась согласно чувствительности выделенных микроорганизмов из раны. Хирургическое лечение проводили на фоне общих интенсивных мероприятий. Придаём большое значение парэнтеральному питанию, инфузионной терапии, коррекции изменений гемостаза.
Результаты: проведённого лечения оценивали по разработанной оригинальной трёхбалльной системе. Частота благоприятных исходов в основной группе составила 85,7% и 27,8% в контрольной.
Заключение: предлагаемый метод активного хирургического лечения тяжёлых повреждений скелета позволит добиться анатомического и функционального восстановления конечностей, несмотря на наличие гнойного поражения тканей.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ХОЛАНГИТ, ХОЛАНГИОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ, ХОЛАНГИОГЕННЫЙ СЕПСИС С ПОЗИЦИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

Устинов Г.Г.

Барнаул

Алтайский государственный медицинский университет

Проанализирована динамика тяжести острого холангита у 162 больных в зависимости от длительности механической желтухи. Длительность желтухи до 14 дней характеризуется развитием местной воспалительной реакции. У больных с продолжительностью желтухи до 28 дней определяется средний и тяжелый синдром системной реакции организма на воспаление (SIRS). При более продолжительной желтухе отмечается тяжелый SIRS, полиорганная недостаточность, что являлось критерием для постановки диагноза сепсиса.

Холангит - одно из наиболее частых гнойных осложнений, возникающих в результате нарушения оттока желчи и, как правило, сопровождает течение механической желтухи. Частота холангита в этой группе больных, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 63%.
Цель работы. Оценить динамику развития синдрома системного воспалительного ответа у больных острым холангитом в зависимости от продолжительности желтухи.
Материалы и методы. Проанализировано 162 больных механической желтухой и острым холангитом, поступивших в Алтайский краевой гепатологический центр. Возраст больных колебался от 32 до 79 лет. Преобладали мужчины -72,2% (117 больных). Холангит диагностировали на основании клинической картины, лабораторного и ультразвукового исследования, данных компьютерной томографии и верифицировали на операции. В зависимости от длительности желтухи больных разделили на три группы: до 14 дней - 32 (19,8%) пациента; 15-28 дней - 101 (62,3%) больной; с желтухой свыше 28 дней были 29 (17,9%) больных.
Результаты исследования. В зависимости от продолжительности желтухи четко прослеживается не только частота нарастания гнойных осложнений, но и тяжесть воспалительного процесса - холангит - холангиогенные абсцессы - холангиогенный сепсис. Так при продолжительности желтухи до 14 дней холангит развивался у 6,3% больных, увеличение длительности желтухи до 28 дней увеличивало частоту развития холангита почти в три раза (17,8%), а при длительности желтухи свыше 28 дней холангит диагностирован у каждого второго (51,7%) больного.
У 18 (11,1%) пациентов с механической желтухой продолжительностью свыше 21 дня возникли холангиогенные абсцессы. При длительной внутрипротоковой гипертензии и холангите происходит расширение сегментарных и междольковых желчных ходов. Стенка холангов образована лишь соединительной тканью, что способствует не только их дилатации, но и при продолжительной гипертензии, образованию кистозных расширений – холангиоэктазов с застоем желчи и формированием абсцессов, которые на КТ видны в виде множества полостных округлых образований различного диаметра.
Ответную реакцию организма на развитие воспаления в желчных ходах оценивали по критериям воспалительного процесса и сепсиса, принятых на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и общества медицины критических состояний (ACCP/SCCM) больных острым холангитом. У больных острым холангитом и длительностью желтухи в пределах 14 дней отмечена только местная воспалительная реакция, у них не было признаков, характерных для генерализованного воспалительного ответа. Своевременная декомпрессия желчных путей и антибактериальная терапия быстро купировали воспаление в желчных ходах. У 87 (86,1%) больных с длительностью желтухи от 15 до 28 дней и у 11 (37,9%) пациентов с длительностью желтухи свыше 28 дней отмечались 3-4 признака синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Тяжелый SIRS с развитием органной недостаточности был у больных с холангиогенными абсцессами. Таким образом, если при ненарушенном пассаже желчи печень является надежным барьером для микроорганизмов, то длительная внутрипротоковая гипертензия, воспаление и дилатация просвета желчного хода создают условия для прорыва печеночного барьера с поступлением бактерий в системный кровоток, что и приводит к развитию септического состояния, сепсиса, септического шока. Особенностью холангиогенного сепсиса является крайне тяжелое течение, обусловленное аутотоксикозом и развитием полиорганной недостаточности. Из 18 больных холангиогенным сепсисом и септическим шоком трое умерли.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Хирургическое лечение больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом на фоне укорочения пищевода.

Черноусов А.Ф.(1), Хоробрых Т.В.(1), Васнев О.С.(2), Ветшев Ф.П.(1), Никаноров А.В.(2), Мелентьев А.А.(1)

Москва

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова (1), Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (2)

На основании опыта двух центров и полученных результатов установлено, что при укорочении пищевода I степени следует применять фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова. При укорочении пищевода II степени показана клапанная гастропликация. Показано, что при формировании лечебной тактики у больных с коротким пищеводом и рефлюкс-эзофагитом необходимо учитывать степень укорочения, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики органа.

Рефлюкс-эзофагит является одним из наиболее распространенных заболеваний в хирургической гастроэнтерологии. У большинства больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита консервативное лечение является эффективным. Однако, в случае длительного безуспешного медикаментозного лечения и развития осложнений рефлюкс-эзофагита (пептическая стриктура и язва, пищевод Барретта и т.д.), возникает необходимость проведения оперативного вмешательства.
Рефлюкс-эзофагит является основным клиническим проявлением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, развивающийся вследствие недостаточности запирательной функции кардии. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с длительно текущим тяжелым рефлюкс-эзофагитом, как правило, закономерно возникает вторичное укорочение пищевода. Выделяем I степень укорочения – когда кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; II степень – когда кардия расположена выше уровня диафрагмы более чем на 4 см (А.Ф. Черноусов, 1965). При укорочении пищевода I степени операцией выбора считаем фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова с формированием полной симметричной манжетки. После мобилизации области кардии пищевод обычно удается низвести в брюшную полость и сформировать фундопликационную манжету. При этом обязательным считаем лигирование не менее двух коротких желудочных артерий и восходящей ветви селезеночной артерии (т.н. задней желудочной артерии). Данный способ позволяет избегать образования слепых карманов и каскадной деформации желудка.
При укорочении пищевода II степени выполняем клапанную гастропликацию. Суть операции заключается в моделировании кардиального отдела желудка в виде трубки в соответствии с диаметром пищевода посредством поперечных сборивающих швов (кардиорафии), и затем формирование симметричной антирефлюксной манжетки.
С 2006 в наших клиниках наряду с лапаротомными начато выполнение лапароскопических операций. За истекший период выполнено 236 операций по поводу осложненных форм рефлюкс-эзофагита. Из них 118 пациентам выполнена фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова (в том числе 71 из лапароскопического доступа), и 74 – клапанная гастропликация (в том числе 18 из лапароскопического доступа). Лапароскопические операции в 38 случаях были дополнены холецистэктомией по поводу хронического калькулезного холецистита, и в 39 случаях – селективной проксимальной ваготомией, в том числе и по поводу язвенной болезни желудка и ДПК.
Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Были получены хорошие и отличные функциональные непосредственные и отдаленные результаты, и прослежены в сроки от 4 месяцев до 4 лет. При контрольном осмотре группы больных, оперированных по принятой методике с созданием полной симметричной манжекти эндоскопические и рентгенологические признаки гастроэзофагеального рефлюкса выявлены только у 3 больных (1,7%). В то время как в группе больных, оперированных с созданием парциальных манжет – у 16 (13,6%).
Заключение: применяемые методы антирефлюксной коррекции, как в традиционном так и в лапаросокопическом варианте, эффективно предотвращают гастроэзофагеальный рефлюкс и являются методами выбора в лечении больных с осложненными формами рефлюкс-эзофагита.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Симультанные операции в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж и калькулезного холецистита.

Чистяков А.А. (1), Осокин Г.Ю. (1), Желябин Д.Г. (1), Мамалыгина Л.А. (1), Ризванова Г.Г. (2)

Москва

1) Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (директор - д.м.н. Митичкин А.Е.). 2) Кафедра общей хирургии (зав. каф. - Член-корр. РАМН Кубышкин В.А.) Московского государственного медико-стоматологического университета

Оценка возможности выполнения симультанных операций у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с хроническим калькулезным холециститом.

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) сохраняет свою медицинскую, социальную и экономическую актуальность. Заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10000 населения, а число рецидивов составляет от 22 до 53%., особенно после герниопластики местными тканями. В 15% случаев у пациентов с ПОВГ при обследовании выявляются другие заболевания органов брюшной полости, сочетание с калькулезным холециститом по разным оценкам доходит до 22%.
Цель работы. Оценить возможность выполнения симультанных операций у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с хроническим калькулезным холециститом.
Материалы и методы. За период с 1995 года по 2010 го в 1 хирургическое отделение поступило на оперативное лечение 159 больных с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выявлен хронический калькулезный холецистит. Женщин 108, мужчин 51. Возраст от 35 до 75 лет. Предоперационное обследование в обязательном порядке включало УЗИ, ЭГДС, а при больших ПОВГ компьютерную томографию брюшной полости.
Всем больным были выполнены одномоментно лапароскопическая холецистэктомия и аллогерниопластика жесткими полипропиленовыми сетками «Herniamesh». Операции во всех случаях начинали с холецистэктомии. Карбоксиперитонеум подавляющему количеству пациентов накладываем по методике Хасана, оценивается распространенность спаечного процесса, выполняется адгезиолизис и ЛХЭ. У 7 пациентов конверсия в виду выраженного спаечного процесса, у 11 больных с большими ПОВГ доступ осуществлялся через грыжевой мешок. Точки расположения троакаров и их количество варьировали ( от 3 до 5) и определялись конкретной интраоперационной ситуацией. В 15 случаях при выделении d cysticus и использована ультразвуковая диссекция. Гемостаз ложа желчного пузыря достигался аргон- усиленной коагуляцией фирмы «Soring». Желчный пузырь удалялся через грыжевые ворота. Размеры грыжевых ворот варьировали от 6.0 см до 25.0см. Были использованы сетчатые трансплантаты от 08х12 до 30х30 см. Имплантация трансплантата по методике «Sublay» была использована у 159 больных. Средняя продолжительность операции составила 50минут , в 42 случаях 70-240 минут.
Результаты и обсуждение.
Разработаны общие принципы имплантации жестких протезов «Herniamesh».
1.Протез должен располагаться под- или между мышечно-апоневротическими листками, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.
2.Имплант должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края истинных грыжевых ворот на 6.0-8.0 см по всему периметру.
3.Необходимо избегать прямого контакта протеза с висцеральной брюшиной, для предотвращения спаечного процесса в брюшной полости и формирования кишечных свищей.
4.При использовании протезов размерами больше 10.0 см, использовать системы закрытой активной аспирации (не менее 24 часов). Применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия.
Выводы. Симультанные операции с использованием лапароскопических технологий позволяют избежать непредвиденных послеоперационных осложнений, повторных операций, сокращают частоту и сроки временной нетрудоспособности, улучшают качество жизни пациентов.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Минимальноинвазивные технологии в лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

А.В. Егоров, Г.Х. Мусаев, С.А. Кондрашин, И.А. Васильев, И.Г. Гузнов, С.Б. Кашеваров, В.А. Парнова

Москва

Клиника факультетской хирургии Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова

Первый опыт лапароскопических операций при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы на базе клиники факультетской хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Введение. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы являются относительно редким видом образований, однако, частота новых случаев последние годы прогрессивно растет и составляет от 2 до 6 на 100000 жителей. Согласно данным литературы первые лапароскопические вмешательства на поджелудочной железе по поводу нейроэндокринных опухолей были выполнены в 1996 году, но опыт подобных операций весьма ограничен и по сей день, а отдаленные результаты мало изучены.
Цель: представить первый опыт лапароскопических операций при наиболее распространенной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы – инсулиноме на базе клиники факультетской хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Материал и методы. За период с 2007 года по настоящее время в клинике факультетской хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова было оперировано 39 пациентов с инсулинпродуцирующими нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. Лапароскопическим доступом были оперированы 10 пациентов (25%) - 7 женщин; 3 мужчин. Средний возраст 42±13 лет. В целях предоперационной топической диагностики всем больным выполняли УЗИ, эндоскопическое УЗИ, КТ, а при необходимости, артериально-стимулированный забор крови (АСЗК) оттекающей от поджелудочной железы. Обязательно при всех вмешательствах применяли интраоперационное УЗИ для выявления опухоли, ее соотношения с сосудами и главным панкреатическим протоком. Также, для исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1), оценивали функциональную активность гипофиза и паращитовидных желез. Синдром МЭН-1 до операции был выявлен в половине наблюдений, при этом лишь в одном опухоли были множественными. Инсулиномы локализовались в следующих отделах поджелудочной железы: по 3 инсулиномы в головке и теле, 5 - в хвосте. Средний размер опухоли составил 16±7 мм.
Результаты. Этим пациентам нами выполнено 6 энуклеаций и 4 дистальные резекции поджелудочной железы, одна из которых субтотальная, а одна сопровождалась спленэктомией. Конверсия доступа потребовалась в 3 наблюдениях. У 2 пациентов опухоль располагалась в толще ткани головки, в непосредственной близости от главного панкреатического протока железы. Причиной конверсии было то, что лапароскопическая энуклеация технически не выполнима, а расширение объема вмешательства до панкреатодуоденальной резекции нецелесообразно. И у одного больного на первом этапе работы опухоль не была обнаружена, что связано с неадекватной трактовкой данных лапароскопического интраоперационного УЗИ. Средняя продолжительность энуклеации инсулиномы 201±47 минут, в то время как выполнение дистальной резекции занимало 295±14 минут. Средняя продолжительность открытых операций составляет 150 и 210 минут соответственно. Уровень послеоперационных осложнений при операциях по поводу инсулином открытым способом – 25%, а летальность – 4%. Летальных исходов и осложнений среди 7 больных, которым была выполнена лапароскопическая операция, не было. Среднее время реабилитации после минимальноинвазивных вмешательств равнялось 16 дням, в то время как в группе больных, оперированных традиционным доступом, этот показатель составлял 20 суток при относительно гладком течении послеоперационного периода. В отдаленные сроки (время наблюдения от 6 до 46 месяцев) рецидивов заболевания не было.
Выводы. Щадящий доступ при вмешательствах на поджелудочной железе позволяет уменьшить болевой синдром, снизить количество послеоперационных осложнений, ускорить сроки реабилитации и добиться лучшего косметического эффекта. Длительность лапароскопического оперативного вмешательства незначительно выше, чем при открытых операциях и снижается по мере накопления опыта. Выполнение лапароскопической операции считаем возможным при расположении опухоли в теле и хвосте железы или на поверхности головки железы. Относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству можно считать множественный характер поражения, в том числе при синдроме МЭН-1. Однако и в этой ситуации при тщательном проведении дооперационной топической диагностики (выполнение АСЗК), а также при возможности полноценного проведения интраоперационного УЗИ возможно выполнение оперативного пособия лапароскопическим доступом.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОКТРЕОТИД-ДЕПО В ПРОФИЛАКТИКЕ ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Егоров А.В.(1), Черноусов Ф.А.(2), Крылов Н.Н.(1), Вычужанин Д.В.(1), Лятифова Л.В.(1).

г. Москва, Россия

1. Клиника факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко, ММА им. И.М.Сеченова; 2. Отделение хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. Акад. Б.В.Петровского РАМН

Авторами проведено сравнительное исследование по оценке эффективности применения аналогов соматостатина, в том числе пролонгированного действия (октреотид-депо) для уменьшения частоты послеоперационных осложнений после расширенных лимфодиссекций при раке желудка.

Актуальность. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка, приводит к травме поджелудочной железы и, как следствие, вызывает необходимость в проведении профилактики осложнений, особенно послеоперационного панкреатита (ПОП).
Цель. Оценка эффективности применения аналогов соматостатина, в том числе пролонгированного действия (октреотид-депо) для уменьшения частоты послеоперационных осложнений после расширенных лимфодиссекций при раке желудка.
Материалы и методы. С 1999г по 2010г оперировано 435 пациентов раком желудка. Произведено гастрэктомий - 235, субтотальных резекции желудка - 185; с лимфаденэктомией D2 - 325; D3 - 95. С целью анализа эффективности применения октреотида были сформированы 3 группы: 1 группа (n – 330) – профилактика ПОП проводилась с применением октреотида (в дозировке 100 мкг х 3р п/к, 7 суток); 2 группа (n – 30) – применяли аналог соматостатина длительного действия – октреотид-депо (10 мг за 7 суток до операции); 3 группа (n-75) профилактика ПОП выполнялась без использования препаратов соматостатина (5-фторурацил, даларгин, гордокс). У пациентов ежедневно определяли амилазу крови, диастазу мочи, количество отделяемого и амилазу из дренажей. Был проведен сравнительный анализ частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности.
Результаты. Течение послеоперационного периода у пациентов, которым выполнялась профилактика ПОП с применением аналогов соматостатина, было более гладким. Среднее количество отделяемого по дренажам в 1 группе – 255 мл, в 2 группе - 240 мл; в 3 группе - 280 мл; уровень панкреатической амилазы в нем был выше нормы у 26.1%, 22%, 41.26% соответственно. Уровень панкреатической амилазы крови в передах нормы был в 1 группе у 68.8%, в 2 группе у 82%, в 3 группе у 53.4% пациентов. ПОП был диагностирован у 25 (7,8%) больных первой группы, у 1(4%) больных второй группы и у 13(17,3%) больных третьей группы. Деструктивный панкреатит был отмечен только в 3 группе - 1.4%. Летальных исходов в 1 и 2 группах отмечено не было, умер 1 (2,2%) в третьей группе.
Заключение. Применение аналогов соматостатина в комплексной интра и послеоперационной профилактике осложнений, приводит к их достоверному уменьшению и прежде всего частоты острого деструктивного панкреатита. Крайне перспективным является использование октреотида-депо в дозировке 10 мг.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСТИНЪЕКЦИОННОГО ФЛЕБОТРОМБОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНЪЕКЦИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

САЖИН А.В. 1, РОГОВ К.А.2, МИХАЙЛОВ Д.Ю.1, ЛИСИН С.В2, ГУЛИНА Л.Д. 2

Москва

кафедра общей хирургии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава1, ГКБ №42, г. Москва, РФ

Статья посвящена изучению проблем наркомании, особенностям сосудистых изменений на фоне парентерального введения наркотических суррогатов, а также особенностям хирургического лечения флеботромбозов у данной категории больных. Все больные обследованы на клинической базе кафедры в городской клинической больнице №4.

Цель: Изучить особенности течения флеботромбозов на фоне хронической внут-ривенной инъекции наркотических препаратов.
Материалы и методы: За период 1999-2009 гг. в клинике общей хирургии п/ф ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова пролечено 56 пациентов, обратившихся за меди-цинской помощью после внутривенного способа введения наркотических препаратов. Мужчин было 66,7%, женщин 33,3%. Большинство (56,7%) больных находилось в воз-растной группе 25–35 лет. В 75% случаев зарегистрировано использование препаратов первитин и коаксил, 82% обратившихся за медицинской помощью выполняли себе инъекции различных суррогатных наркотических средств.
Лабораторное исследование системы гемостаза проведено с определением пока-зателей протромбинового времени, международного нормализованного отношение, % протромбина по Квику, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибриногена. Также выполнено ультразвуковое ангиосканиро-вание магистральных сосудов нижних конечностей, морфологическое исследование умерших пациентов.
Результаты: При анализе полученных результатов лабораторных исследований каких либо значимых отклонений показателей свертывающей и противосвертывающей систем у данной категории больных от нормальных значений не выявлено.
Морфологическое исследование вен конечностей выполнено 18 пациентам. Гис-тологическое исследование сосудов среднего и мелкого диаметра выявило выраженный периваскулярный склероз. Отмечен окклюзивный и пристеночный тромбоз с явления-ми инфицирования и организации, а также истончение и разрывы клапанов вен. В не-которых венах картина хронического вялотекущего воспаления.
При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании вен нижних конечностей установлено, что у 38,7% пациентов стенки сосудов уплотнены и утолщены, выявлены признаки их клапанной недостаточности.
Тромботические осложнения локализовались в подкожной системе в 43,4% слу-чаев, глубокой – 56,6%. Необходимо отметить, что тромбоз вен конечностей у 75,9% больных сочетался с хирургической инфекцией мягких тканей. В подобных случаях выполняли оперативное вмешательство в объеме разреза, некрэктомии с наложением первичных швов на рану и установкой дренажно-промывной системы. Это позволило сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов. При интраоперационной картине разрушения сосудистой стенки и ее инфицировании, необходимо расширение объема вмешательства с выполнением флебэктомии.
Тромбоз глубоких вен конечностей носил окклюзивный или пристеночный ха-рактер. При отсутствии признаков инфицирования тромба, использовали противовос-палительные и антикоагулянтные препараты, антибиотики, компрессионный трикотаж. Нарастания тромбоза и развития тромбоэмболии легочной артерии на фоне проводимо-го консервативного лечения не отмечено.
В итоге состояние всех 56 пациентов с тромбозом вен конечностей на фоне ле-чения улучшилось, и они были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Выводы: Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что дли-тельное инъекционное введение наркотических препаратов ведет к морфологической трансформации магистральных вен конечностей. Внутривенная инъекция суррогатных препаратов в сочетании с изменениями сосудистой стенки являются основными факто-рами развития флеботромбоза. Развивающийся на фоне нормальных показателей гемо-стаза тромбоз магистральных вен с их быстрой адгезией к сосудистой стенке конечно-стей носит неэмбологенный характер и требует консервативной терапии. Показанием к оперативному лечению у данных пациентов является наличие признаков инфицирова-ния с развитием клинической картины гнойного тромбофлебита подкожных вен.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АНАЭРОБНОГО ПАРАПРОКТИТА

Болквадзе Э.Э., Коплатадзе А.М., Егоркин М.А.

Москва

ФГУ "ГНЦК" Минздравсоцразвития России (директор - профессор Ю.А. Шелыгин)

Острый анаэробный парапроктит (ОАП)сопровождается высоким уровнем осложнений и летальности. В исследование были включены 140 пациентов. Выделены клинические и бактериологические формы ОАП. Путем сочетания агрессивного хирургического подхода, современной антибиотикотерапии, методов детоксикации и лечения ран в управляемой абактериальной среде, удалось снизить летальность до 15,7%.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Совершенствование лечебной тактики при лечении острого анаэробного парапроктита (ОАП).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 140 пациентов с ОАП, находившихся на лечении в отделении неотложной проктологии ГНЦК в период 1997-2007 гг. Мужчин было 100 (71,4%), женщин – 40 (28,6%). Возраст больных колебался от 20 до 89 (в среднем 57,1±3,9) лет. Всем пациентам выполняли клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование, бактериологическое и морфологическое исследования поражённых участков параректальной клетчатки. Для определения границ некроза тканей во время операции также использован метод лазерной доплеровской флоуметрии. Хирургическое вмешательство заключалось в обширном некрэктомии. Операция отключения каловой струи выполнена в 1 (0,7%) наблюдении. После операции перевязки выполняли несколько раз в сутки, не менее 4 раз. Вновь возникшие очаги некроза в сроки до 3 дней после операции были выявлены у 129 (92,1%) пациентов: их иссекали при перевязках. У 6 (4,2%) пациентов на фоне продолжающегося сепсиса на 3-4 дни после основной операции были выявлены и вскрыты дополнительные затёки в параректальной клетчатке, на передней брюшной стенке и на бедре. У 49 (41,5%) больных были наложены ранние вторичные швы с использованием местных тканей, причем после этих операций отмечено всего одно нагноение раны. Разработан метод лечения послеоперационных ран при ОАП в условиях управляемой абактериальной среды (патент РФ № 2170108).

РЕЗУЛЬТАТЫ
«Молниеносная» форма ОАП имела место у 2 (1,4%) больных, острая форма – у 129 (92,2%), подострая – у 9 (6,4%). Состояние средней тяжести при поступлении было диагностировано у 77 (55,0%) пациентов, тяжелое – у 39 (27,8%), крайне тяжелое – у 24 (17,2%). Выявлена прямая связь между тяжестью состояния больных и сроками их госпитализации. В зависимости от характера возбудителя выделены клостридиальный, неклостридиальный и гнилостный ОАП. Отмечено снижение уровня летальности с 37,5 до 15,7% по мере совершенствования лечебной тактики Отдаленные результаты прослежены у 102 (84,6%) больных, у 11 (10,8%) – сформировались экстрасфинктерные свищи прямой кишки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успех лечения ОАП зависит от ранней диагностики и раннего выполнения неотложной операции с необходимой и достаточной некрэктомией, проведением адекватной антибактериальной, детоксикационной и интенсивной терапии.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОЕМ, ОСЛОЖНЁННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ И АНЕМИЕЙ

Коплатадзе А.М., Болквадзе Э.Э., Белоусова С.В., Ким Д.Д.

Москва

ФГУ "ГНЦК" Минздравсоцразвития России (директор - профессор Ю.А. Шелыгин)

Кровотечения приводят к анемии у 6-23% больных геморроем. С целью разработки эффективной тактики проведено исследование, в которое включены 262 пациентов. Остановка кровотечения малоинвазивными методами достигнута у 89% больных, после чего им проводили коррекцию анемии, а затем были выполнены радикальные вмешательства. 10% больных были выполнены срочные вмешательства, при этом частота осложнений была достоверно выше, чем у пациентов после отсроченных и плановых операций (9,1% против 2,3%).

ВСТУПЛЕНИЕ
Кровотечения различной степени выраженности являются одним из основных симптомов геморроя. В то же время, персистирующие при каждой дефекации или профузные кровотечения, приводящие к анемии, являются осложнением геморроя.
По данным литературы, персистирующие кровотечения возникают при каждой дефекации, носят выраженный рецидивирующий характер и приводят к анемии у 6-23% больных геморроем. Профузные кровотечения осложняют течение геморроя у 1-9% больных, приводя к острой кровопотере различной степени тяжести и даже геморроидальному шоку 1-2 ст.
В отношении тактики лечения геморроя, осложнённого анемией, в литературе представлены разноречивые мнения. Некоторые авторы проводят срочную геморроидэктомию на высоте кровотечения или после кратковременной подготовки.
Другие рекомендуют выполнение радикальной операции в отсроченном или плановом порядке после остановки кровотечения и коррекции анемии.
Однако радикальные операции, выполненные на фоне продолжающегося кровотечения и выраженной анемии, могут сопровождаться формированием грубых рубцов в анальном канале и приводить к его сужению, а продолжительность послеоперационного лечения может составлять до 2 и даже до 3 месяцев.
Таким образом, ряд вопросов тактики лечения больных недостаточно изучены: не установлены оптимальные методы остановки кровотечений, условия и сроки проведения радикальных операций, недостаточно изучены особенности течения послеоперационного периода и заживления ран. Поэтому данная проблема, на наш взгляд, является актуальной.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка эффективной тактики лечения больных геморроем, осложнённым кровотечением и анемией.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В хирургическом отделении неотложной колопроктологии ГНЦК за период 2006-2010 гг. находились на лечении 1160 больных геморроем. Из них анемия выявлена у 262, что составило 22,6%.
Персистирующий характер геморроидальных кровотечений, приведших к анемии, наблюдался у 86% больных; профузные кровотечения возникали значительно реже – у 14%.Остановку кровотечения различными методами проводили у всех больных. Консервативные мероприятии оказались эффективными у 91 (35%) больных; 144 (55%) больным применены малоинвазивные методы (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) и метод шовного лигирования геморроидальных узлов, 27 (10%) выполнена срочная геморроидэктомия на фоне продолжающегося кровотечения и анемии.
Радикально оперированы 177 пациентов в различные сроки после проводимой коррекции анемии.
Срочные операции проведены у 27 больных на фоне продолжающихся профузных и персистирующих геморроидальных кровотечений. Отсроченные операции выполнены 111 пациентам. В плановом порядке оперированы 39 больных после остановки кровотечения и коррекции анемии.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Разработанная и внедрённая нами в практику тактика лечения больных геморроем, осложнённого кровотечением и анемией, заключавшаяся в экстренной остановке кровотечения с помощью одного из малоинвазивных методов, одновременной коррекции анемии и радикальной геморроидэктомии в отсроченном или плановом порядке при уровне гемоглобина 90 г/л и более, позволила значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения изучаемых больных.
Малоинвазивные методы (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) и метод шовного лигирования геморроидальных узлов являются эффективными способами экстренной остановки геморроидальных кровотечений не менее чем у 89% больных.
Срочные радикальные операции, предпринятые у больных с продолжающимися геморроидальными кровотечениями и низким уровне гемоглобина в пределах 52-85 г/л приводили к развитию отдаленных послеоперационных осложнений более чем в 9,1% случаях, в то время как, после отсроченных и плановых операций у больных с гемоглобином более 90 г/л осложнения возникали в 2,3% наблюдений.

ВЫВОДЫ
1. Лечение больных геморроем, осложнённым кровотечением и анемией, следует начинать с экстренной остановки кровотечения. Эффективными методами при 2-3 стадиях геморроя являются Малоинвазивные способы, а так же метод шовного лигирования геморроидальных узлов при любой стадии геморроя с последующим проведением коррекции анемии.
2. Радикальное хирургическое лечение целесообразно выполнять в отсроченном или плановом порядке при достижении уровня гемоглобина не менее 90 г/л, так как операции, проведённые в ранние сроки при низком гемоглобине, сопровождаются длительным и осложнённым послеоперационным периодом с формированием грубых рубцов и стриктур анального канала.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Острый холангит: современные возможности диагностики и лечения

Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Азимов Ф.Х., Струков Е.Ю.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия

Представлен индивидуализированный подход к выбору оптимальной программы диагностики и лечения больных острым холангитом, направленный на купирование клинических проявлений билиарной инфекции, что подтверждено хорошими результатами при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков и рационального использования возможностей интенсивной терапии.

Острый холангит и его последствия остаются проблемным вопросом желчной хирургии несмотря на достаточный уровень используемых диагностических и лечебных технологий. Госпитальная смертность при остром гнойном холангите составляет до 25%, при билиарном сепсисе – до 80%. Лишь системный подход, основанный на рациональной хирургической тактике, в сочетании с адекватной интенсивной терапией на всех этапах лечения таких больных, обеспечивает минимизацию летальных исходов, особенно среди лиц старших возрастных групп, и повышает качество их жизни.
С целью поиска рациональных подходов своевременной диагностики, комплексного лечения и профилактики хирургической билиарной инфекции проведено клиническое исследование 372 больных острым холангитом при различных заболеваниях доброкачественного генеза в условиях специализированного стационара, при этом использовался весь арсенал современных хирургических технологий наряду с совершенствованием и внедрением новых составляющих интенсивной терапии.
Комплексный клинико-статистический анализ исследуемых больных позволил выделить группы лиц в соответствии с классификационными признаками и тяжестью течения острого холангита и его последствий, определяющих рациональные диагностические, тактические и технические решения.
Выработанные клинико-лабараторные и инструментальные критерии обеспечили индивидуализацию диагностических и лечебных алгоритмов с учетом патологических особенностей острого холангита и его последствий.
Бактериологические исследования показали статистически достоверные отличия микробного пейзажа при различных формах гнойного поражения желчных протоков. Эти данные явились определяющим в реализации программы выбора варианта вмешательства и объема интенсивной терапии.
Сформированная концептуальная позиция позволила достичь госпитальной летальности при остром гнойном холангите в 4,0%, при билиарном сепсисе – 7,4%.
Таким образом, острый холангит и его последствия являются отличительной чертой билиарной обструкции, имеющей полиэтиологичный характер. Поэтому обоснованный индивидуальный подход к выбору оптимизированной программы диагностики и лечения больных острым холангитом, направленных на купирование клинических проявлений билиарной инфекции, дают хорошие результаты при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков и рационального использования возможностей интенсивной терапии.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Концептуальные подходы в диагностике и лечении хирургических заболеваний надпочечников

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия

Сформулирована концепция обследования и лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций доказательной медицины, что подтверждается хорошими отдаленными результатами лечения пациентов и высоким их качеством жизни как при использовании эндовидеохирургических, так и открытых хирургических технологий.

Хирургия надпочечников является важнейшим разделом оказания высокотехнологичной помощи эндокринологическим больным. Это обусловлено характером заболевания, тяжелыми нарушениями гомеостаза, топографо-анатомическими расположения надпочечников, особенностями опухолевого роста и т.д.. Совершенствование методов лабораторно-инструментальной диагностики, внедрение эндовидеохирургических методов лечения, применение новых программ реабилитации и химиотерапии позволяют уточнить концепцию оказания помощи больным с хирургическими заболеваниями надпочечников в условиях специализированного стационара.
Проведен анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств 857 больных с хирургическими заболеваниями надпочечников, среди которых 252 прооперированы эндовидеохирургически со сроками наблюдения 5-15 лет. Результаты анализа свидетельствуют о том, что новые методы лабораторно-инструментального обследования обеспечивают эффективную диагностику патологических изменений надпочечников и адекватную предоперационную подготовку больных. Эндовидеохирургические технологии наряду с открытыми операциями позволяют выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, обеспечивают малую травматичность выделения опухоли надпочечника и его сосудов, а при злокачественных опухолях без признаков прорастания в соседние органы дают возможность осуществить забрюшинную лимфодиссекцию. Результаты малоинвазивных операций на надпочечниках свидетельствуют о снижении осложнений в 2,5 раза по сравнению с открытыми, обеспечивая при этом раннюю реабилитацию больных и высокое их качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Исследования показали, что рациональным вариантом при локализации опухоли в правом надпочечнике является лапароскопическая, в левом – ретроперитонеоскопическая адреналэктомия, которая показана при доброкачественных опухолях диаметром не более 8 см. Хромаффиномы менее 5 см в диаметре, которые не привели к развитию выраженных гемодинамических нарушений, также подлежат эндовидеохирургической адреналэктомии. Это вмешательство допустимо при злокачественных адренокортикальных опухолях диаметром не более 5 см без признаков прорастания в соседние органы, но с обязательной забрюшинной лимфодиссекцией. Выявление генерализованного опухолевого процесса (адренокортикальный рак T3-4N0-2M0-1, феохромобластома) диктует необходимость проведения открытых оперативных вмешательств (торакофренотомии, торакофренолапаротомии) с удалением забрюшинной клетчатки верхнего паранефрия с регионарными лимфатическими узлами и проведением полихимиотерапии. Подобный уровень высокотехнологичной помощи может быть обеспечен при использовании единых лечебно-диагностических подходов только в условиях специализированного стационара, оснащенного современным оборудованием и специалистами, владеющими современными методиками обследования и лечения эндокринологических больных.
Таким образом, современный этап развития хирургии надпочечников позволяет сформулировать концепцию обследования и лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций доказательной медицины, что подтверждается хорошими отдаленными результатами лечения больных и высоким их качеством жизни как при использовании эндовидеохирургических, так и открытых хирургических технологий.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Тонкокишечные кровотечения: диагностика, остановка и профилактика с использованием видеокапсульной и баллонной энтероскопии

Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Юдин О.И., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л.

Москва

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (Зав. - проф. С.Г. Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Комбинированное использование видеокапсульной и баллонной энтероскопии в комплексной диагностике тонкокишечных кровотечений позволило выполнить точную и эффективную диагностику источника кровотечения у 40 (59,7%) из 67 больных; определить тактику ведения больных, прооперировав 8 (20,0%) из них, а у 7 (17,5%) осуществить малоинвазивные лечебные вмешательства по остановке и профилактике кровотечения.

Развитие методов диагностической и лечебной энтероскопии обеспечило возможность тотального осмотра всех отделов тонкой кишки, стабильный доступ и возможность эндоскопического вмешательства в «глубоких» отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как при остром, так и при хроническом рецидивирующем тонкокишечном кровотечении (ТКК).
Цель работы. Оценить возможности видеокапсульной (ВКЭ) и баллонной энтероскопии при выполнении диагностической и лечебной еюноилеоскопии у пациентов с подозрением на ТКК.
Материалы и методы. В период с мая 2003г. по сентябрь 2010г. в нашей клинике, с использованием современных методов энтероскопии были обследованы 67 пациентов, у которых подозревали наличие ТКК. Часть этих пациентов была направлена из других лечебных учреждений для прицельного поиска источника ТКК. Мужчин было 35, женщин – 32, в возрасте от 16 до 89 лет, средний возраст 53,8 ±14,7 года. Показанием к энтероскопии у 47 больных была клиническая картина явного кровотечения, у остальных 20 – скрытое (оккультное) кровотечение. Для последнего характерны: железодефицитная анемия, положительный результат анализа кала на скрытую кровь, кровопотеря в просвет ЖКТ по данным радиоизотопного исследования с меченными Cr51 эритроцитами, а также - отсутствие клинической картины значимой одномоментной кровопотери, как и источника ЖКК в верхних и нижних отделах ЖКТ. Несмотря на то, что у половины больных с клинически явными признаками ЖКК при гастроскопии и/или колоноскопии были выявлены изменения со стороны слизистой оболочки, они не были расценены как источник кровотечения. Выявленные поражения не объясняли клиническую картину и не соответствовали тяжести кровопотери. При этом в срочном порядке энтероскопия была проведена лишь у 22 больных, а в отсроченном – у 45, что ещё раз свидетельствует о наличии интервала «диагностической растерянности», всё ещё характерного для ТКК.
Видеокапсульную энтероскопию (39 больных) выполняли с помощью диагностических систем Given Imaging (Израиль), EndoCapsule (Olympus, Япония), ОМОМ (КНР). Еюноилеоскопию (46 больных, в том числе 18 после ВКЭ) выполняли с использованием систем для баллонной энтероскопии компаний Олимпас и Фуджинон, состоящих из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце и контролирующего блока. По нашему мнению, при нынешнем уровне развития эндоскопических методик ВКЭ и баллонная энтероскопия – дополняющие друг друга исследования. ВКЭ необходима для отбора пациентов для глубокой энтероскопии; для выбора пути введения энтероскопа (трансорально или трансанально), кроме того ВКЭ может исследовать участок тонкой кишки, недостижимый при баллонной энтероскопии. Глубокая энтероскопия подтверждает / отвергает выявленную при ВКЭ патологию (в том числе морфологически) и позволяет выполнить эндоскопическое вмешательство, либо окончательно определить показания к операции.
Результаты. Всего, по данным комплексного обследования источник кровотечения был выявлен у 40 (59,7%) из 67 больных с подозрением на ТКК. Среди них было 22 мужчины и 18 женщин, в возрасте от 20 до 89 лет (средний – 51,9±13,9). Интересно то, что источник кровотечения с одинаковой частотой был диагностирован в подгруппе явных и скрытых ТКК: 28 (59,6%) из 47 и 12 (60,0%) из 20, соответственно. Сосудистая патология (ангиодисплазии, флебэктазии) была диагностирована у 11 (27,5%) больных; эрозивно-геморрагический энтерит и/или язвы тонкой кишки (НПВС-ассоциированные, проявление болезни Крона…etc.) у 16 (40,0%), опухоли тонкой кишки у 9 (22,5%); дивертикул Меккеля у 2 (5,0%); рефрактерная целиакия у 1 (2,5%); лимфатические кисты у 1 (2,5%) больного.
Хирургические вмешательства по поводу злокачественных эпителиальных и подслизистых опухолей, а также кровоточащих дивертикулов Меккеля были произведены у 8 (20,0%) из 40 больных. У 4 из них была выполнена резекция участка тонкой кишки из минилапаротомного доступа с лапароскопической ассистенцией, у 4 - традиционная срединная лапаротомия. Большим преимуществом баллонной энтероскопии является возможность проведения эндоскопического лечения направленного на остановку кровотечения и профилактику его рецидива. С появлением длинных инструментов нового поколения стало возможным применение метода эндоскопического клипирования. Эндоскопическое лечение у больных с ТКК выполнялось нами в 7 (17,5%) случаях. У 2 больных было выполнено удаление доброкачественного новообразования, у 5 – аргоно-плазменная коагуляция, либо клипирование источника кровотечения. Все остальные пациенты - 25 (62,5%) лечились консервативно.
Побочных эффектов и осложнений при выполнении ВКЭ и баллонной энтероскопии не было.
Заключение. Комбинированное использование видеокапсульной и баллонной энтероскопии в комплексной диагностике тонкокишечных кровотечений позволяет: выполнить точную и эффективную диагностику источника кровотечения; определить тактику ведения больного; в ряде случаев осуществить малоинвазивные лечебные вмешательства по остановке и профилактике кровотечения.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при осложненной варикозной болезни нижних конечностей.

Климов Д.Е., Нуждихин А.В., Сажин И.В., Мишин Д.В., Сажин В.П..

Новомосковск.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, Новомосковская городская клиническая больница.

Аннотация. У 12 больных выполнены первые операции – эндоскопическая диссекция перфорантных вен у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточностью. Установлена высокая эффективность и малотравматичность выполненных операций у больных с ХВН 4-6 стадий.

Целью исследования явилась улучшение результатов лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с использованием эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен.
Материалы и методы. Нами выполнено 12 операций эндоскопической диссекции перфорантных вен. У 8 больных (66,6%) отмечалась ХВН 4 ст. (участки липодерматосклероза и гиперпигментации), 3 больных (25%) страдали ХВН 6 ст. (открытая трофическая язва), у 1 больного (8,3%) ХВН 5 ст. (зажившая трофическая язва). У всех больных определялись несостоятельные перфорантные вены при ультразвуковом дуплексном сканировании в предоперационном периоде. Все операции были выполнены медиальным доступом. В субфасциальное пространство вводился троакар с 5-мм эндоскопом. В месте разметки были визуализированы перфорантные вены, выделены из окружающих тканей эндодиссектором. Сосуды диаметром менее 2 мм. коагулированы с помощью аппарата Harmonic-АСЕ. Сосуды более 2 мм. клипированы и пересечены ретроградным крючком. После окончания эндоскопического этапа был выполнен традиционный стриппинг большой, а при необходимости и малой подкожных вен.
При использовании данной техники мы не наблюдали послеоперационных осложнений.
Во всех случаях отмечена ранняя активизация больных. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое уменьшение процесса липодерматосклероза, заживление трофических язв (в среднем 22,6 суток).
Среди достоинств методики отмечаем относительную простоту, небольшую продолжительность операции, отсутствие подкожных гематом, хороший косметический эффект и раннюю реабилитацию больных.
Таким образом, визуализация с помощью эндовидеотехники несостоятельных перфорантных вен, а вместе с тем и возможность их чёткой диссекции обеспечивает малотравматичную обработку патологической вены и сводит к минимуму вероятность типичных для флебэктомий осложнений.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Экстракорпоральная фармакотерапия при абдоминальном хирургическом сепсисе.

Сажин В.П.(1), Климов Д.Е.(2), Голубенко В.Л.(2)

Новомосковск (2),Рязань (1)

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, Новомосковская городская клиническая больница.

Аннотация. В исследовании приведены результаты лечения 28 больных с распространенным перитонитом различной этиологии. В этой группе больных в комплексе терапии проводился курс экстракорпоральной фармакотерапии антибактериальными препаратами.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных перитонитом.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное обследование 28 больных с абдоминальным сепсисом. Из них 15 мужчин и 13 женщин, средний возраст составил 63+10,8 лет. Исходное состояние крайне тяжелое: по шкале APACHE II составляла 20,4+4,5 баллов, по шкале SOFA – 10,3+5,5 балла. Для поддержания гемодинамики больным требовалась инотропная поддержка, для обеспечения адекватной газообменной функции – ИВЛ. Больные разделены на 2 группы сопоставимые по полу, возрасту и тяжести состояния. Больным основной группы (n1=14) трижды через день вводилась аутологичная клеточная масса крови после плазмоэкстракции, инкубированная с 1000 мг. тиенама. Для повышения связывания антибиотиков с клетками крови добавляли 0,5мл. АТФ (Лохвицкий С.В., 1992г, Швецов Д.А.,1996). Больные контрольной группы (n=14) получали этот же антибактериальный препарат внутривенно по стандартной схеме. Пациентам обеих групп проводили курс экстракорпоральной детоксикации, включающий в себя на начальном этапе плазмообмен с адекватным замещением донорской свежезамороженной плазмой и 10% раствором альбумина. В последующем, с интервалом в 24 часа, больным проводилась гемоперфузия с комбинированным использованием угольных сорбентов СКН-1К и биоспецифического сорбента «Овосорб» объёмом 1,5 ОЦК, продолжительностью 120-180 мин. Оценка эффективности проводилась ежедневно на протяжении четырнадцати дней на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Результаты исследования. В процессе лечения в основной группе отмечалось более раннее улучшение показателей гемодинамики, индекса оксигенации, а также снижение лейкоцитоза, температуры, положительная динамика рентгенологической картины, отрицательные бактериологические исследования в динамике. К тем же срокам у пациентов контрольной группы, сохранялись симптомы интоксикации, дыхательной, кишечной недостаточности. Средняя продолжительность лечения в отделении реанимации больных основной группы по отношению к контрольной оказалась меньше в 1,4 раза. 28 – дневная выживаемость по группам составила 58% и 26% соответственно.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Профилактика рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Сажин В.П., Кутакова Е.С.,Савельев В.М.,Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В., Грыженко С.В., Мишин Д.В.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, Новомосковская городская клиническая больница.

Аннотация. Авторами изучены результаты лечения 967 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК). Исследование включает 2 периода наблюдения. В течение этих периодов была проведена систематизация противоязвенной терапии. В результате количество рецидивов ЯГДК снизилось с 18% до 7%, количество оперированных больных с 41% до 16%, при этом летальность снизилась с 11% до 2,6%.

Целью исследования является профилактика осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за счет эффективного использования комплексной противоязвенной терапии в условиях диспансерного наблюдения за больными.
Материал и методы. Среди 967 больных с ЯГДК преобладали мужчины (72,2%). Возраст больных колебался от 16 до 88 лет. Средний возраст больных составил 51,2 ± 0,85 год. Больные в двух периодах наблюдения соответствовали по возрастным параметрам. Среди наблюдаемых больных язва локализовалась в желудке в 40% случаев, в двенадцатиперстной кишке - в 60% случаев.
При анализе результатов лечения больных в 1й период наблюдения с 1993 по 2001 годы установлен высокий уровень осложненного течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Ежегодно в стационар поступало до 3,8% больных с ЯГДК. При применении эндоскопической монотерапии для остановки кровотечения удалось достигнуть следующих результатов: рецидивы кровотечения развились в 18% случаев, эффект окончательной остановки кровотечения достигнут в 59% случаев, в 41% случаев больные были оперированы, при этом летальность колебалась от 6% до 11%.
Нами была разработана медицинская программа, в основу которой положены следующие критерии: увеличение выявляемости больных язвенной болезнью, эффективное диспансерное наблюдение за счет учета всех больных язвенной болезнью, с регулярным применением известных схем лечения; полное контролируемое излечение всех больных с впервые выявленной язвой независимо от возраста больных. Программа активно выполнялась.
Анализ результатов лечения 2го периода наблюдения выявил следующие результаты: количество рецидивов кровотечения в стационаре сократилось до 7%, эффект окончательной остановки кровотечения по годам колебался от 80% до 100% (в среднем 83,6% ± 3,7%), в среднем в 16,4% ± 2,1% случаев больные ЯГДК были оперированы (колебания по годам от 25,5% до 0%), при этом средняя летальность составила 2,6% (колебания по годам от 3,9% до 0%).
Таким образом, эффективным направлением в снижении осложнений язвенной болезни является комплексное лечение всех выявляемых больных язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

Сажин В.П., Климов Д.Е., Горячев В.В., Сажин И.В., Госткин П.А.

Новомосковск

Кафедра хирургии ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РГМУ им.акад. И.П. Павлова

Аннотация. Сравниваются различные способы оперативной техники при ушивании перфораций гастродуоденальных язв. Оценивается течение раннего и позднего послеоперационного периода после традиционных и лапароскопических ушиваний перфоративной гастродуоденальной язвы.

Цель исследования. Сравнительная оценка развития осложнений и течения после¬операционного периода после лапароскопического и традиционного ушивания перфоративной язвы.
Материал и методы. По поводу перфорации гастродуоденальных язв было оперировано 459 больных. Из них мужчин 61%, женщин 39%. Средний возраст пациентов составил 36±12,1 года. Язвенный анамнез отсутствовал у 46% больных, 60% накануне принимали анти¬секреторные препараты. 26% больных до заболевания не¬контролируемо принимали нестероидные препараты. До суток после перфорации поступили 92% больных. По поводу перфорации дуоденальных язв оперирован 81% больной, по поводу желудочных - 19%.
Противопоказаниями к лапароскопической опера¬ции явились: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, сроки перфорации более 24 ч с выражен¬ным парезом, требовавшим назоинтестинальной интуба¬ции, V степень операционно-анестезиологического риска. Противопоказаниями к продолжению лапароскопических манипуляций по данным последующей лапароскопии являлись: признаки язвенного стеноза, размер язвенного дефекта более 1 см, выраженный периульцерозный инфильтрат, сочетание перфорации с кровотечением, подозрение на малигнизацию.
Для оценки течения после¬операционного периода у больных после лапароскопического и традиционного ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы были выделены две сопоставимые группы пациентов.
У 17% больных ушивание прободных язв 12-ти перстной кишки выполнено лапароскопически: однорядным швом с интракорпоральным завязыванием узлов; а также по методике, предусматривающей интраоперационное выполнение ЭГДС и тампонады перфорации прядью сальника. Третьим вариантом лапароскопического ушивания прободной дуоденальной язвы являлся модифицированный способ Оппеля-Поликарпова. Санация брюшной полости предшествовала ушиванию язвы и выполнялась по завершению всех манипуляций. Завершалась операция дренированием брюшной поло¬сти.
В послеоперационном периоде больные получали стандартную эррадикационную терапию (париет, клацид, амоксиклав). По данным ФГДС язвы рубцевались на 12-18 сутки после лапароскопического ушивания и на 14-20 сутки после традиционной операции. Заживление язв после лапароскопического ушивания происходило практически без деформации луковицы 12-ти перстной кишки, тогда как после традиционного ушивания во всех случаях наблюдали грубую деформацию. Средний койко-день после лапароскопического ушивания прободной язвы составил 6,5, тогда как при открытом ушивании 10,2. Больные значительно легче перенесли лапароскопическое вмешательство с быстрым купированием явлений пареза кишечника, ранней активизацией и возможностью более раннего, уже на 2-е сутки перехода на энтеральное питание. Применение лапароскопической операции позволило нам полностью отказаться от потребности в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде и максимально рано, на 2-е сутки уже активизировать больных. За весь период наблюдения у 12(2,9%) больных после традиционного ушивания перфоративных язв развились стенозы, что потребовало повторного оперативного лечения. После лапароскопического ушивания стенозов не наблюдали. У 2 (2,5%) пациентов после лапароскопического ушивания отмечена несостоятельность швов, что потребовало повторного оперативного вмешательства на этапе освоения методики.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВОРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.

Восканян Э.А., Агасян О.Р., Паниев Э.К., Баишев Р.К.

Пятигорск.

Центральная городская больница.

Определено место эндогемостаза в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений.

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений (ГДК) остается актуальной и сегодня. Летальность при данной патологии, особенно при язвенных кровотечениях, сохраняется устойчиво на уровне 8-10 % и выше.В настоящее время эндоскопические методы гемостаза при ГДК являются ведущими, эффективными и их роль четко определена.
Цель исследования: дать оценку результатов комплексного лечения пациентов с ГДК неварикозного генеза.
Нами проведён анализ 267 больных с ГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении ЦГБ г. Пятигорска в 2007-2010 гг.
Мужчин было 182, женщин – 85.
Степень кровопотери оценивали по классификации Горбашко (1974г.). Из них кровопотеря лёгкой степени диагностирована у 106 больных (39,7 %), средней степени у 87 больных (32,6 %) и тяжелой степени у 74 больных (27,7 %).
Основным методом диагностики источника ГДК является экстренная эзо-фагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая проводится всем больным в неотлож-ном порядке при поступлении в стационар. При этом более чем в 95 % случаев при первой эндоскопии источник ГДК был обнаружен.
Наиболее частым источником кровотечения у 181 больных (67,8 %) была язвенная болезнь желудка и ДПК, у 41 больных (15,3%) – синдром Мелори-Вейса, острые эрозии и изъязвления у 32 больных (12%), язва гастроэнтероанастомоза – у 5 больных (1,9%), у 4 больных (1,5%) - язва Делафуа и у 4 больных (1,5%) вы-явлены кровоточащие полипы желудка и ДПК.
Из 267 больных с ГДК 46 поступило с продолжающимся кровотечением (Forrest I A – I B) и 82 больных с высоким риском кровотечения (Forrest II A – IIB).
Применялись следующие методы эндоскопического гемостаза :
• инъекционный (18 больных),
• диатермокоагуляция (20 больных),
• аргоноплазменная коагуляция (42 больных),
• клипирование (23 больных),
• комбинированный гемостаз (25 больных).
Контрольное эндоскопическое исследование при высоком риске развития ГДК проводили через 12 часов.
Все больные получили комплексную консервативную терапию : гемостатиче-ские препараты, переливание коллоидных растворов, электролитов, свежезаморо-женной плазмы, по показаниям донорские эритроциты , с обязательным применени-ем , особенно при язвенной болезни антисекреторных препаратов – ингибиторов протонной помпы (нексиум, лосек) .
Рецидив кровотечения возник у 18(6,7%) больных , в основном при ГДК яз-венного генеза. Из 18 больных у 6 он возник после инъекционного гемостаза. Большинство рецидивов возникло в первые сутки после эндоскопического гемо-стаза.
У всех больных был предпринят повторный эндоскопический гемостаз в ви-де АПК, клипирования или комбинированным методом.
Он оказался эффективным у 11(61%) больных.
Оперировалось 7 больных (2,6%) . Выполнялись малые по объёму вмешатель-ства в виде ушивания кровоточащей язвы или иссечение с последующей пласти-кой. Общая летальность от ГДК неварикозной этиологии составила 1,9% .
Выводы: 1. Комплексная терапия, включающая эндоскопический гемостаз, является эффек-тивным способом остановки кровотечений из верхних отделов ЖКТ. 2. Наличие в арсенале различных методов эндоскопической остановки кровотече-ния (инъекционный, диатермокоагуляция, клипирование , АПК и их комбинации) позволяют добиться надёжного гемостаза при ГДК в 97% случаев. 3.При рецидиве кровотечения считаем показанным проведение повторного эндо-скопического гемостаза, который в 61% случаев приводит к окончательной оста-новке кровотечений. 4.Показанием к неотложной операции при ГДК считаем продолжающееся кровотече-ние при невозможности его эндоскопической остановки, в том числе и при рецидиве. 5.Проведение комплексного лечения с применением эндоскопического гемостаза снижает в несколько раз общую летальность и оперативную активность при гаст-родуоденальных кровотечениях.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА.

СОЛОВЕНКО С.С. (1), БАРАНОВ А.И. (2), ГОСТЕВ И.А. (1).

1) Прокопьевск, 2) Новокузнецк.

1) МУЗ «ГБ № 1» , 2) ГОУ ДПО «НГИУВ», МЛПУ «ГКБ № 1»

В работе излагается методика комбинированной резекции тонкой и толстой кишки в условиях распространенного перитонита.

Актуальность. В неотложной хирургии органов брюшной полости перитонит встречается у 15-20% пациентов. В настоящее время, несмотря на достижения анестезиологии и хирургии, летальность при распространенном перитоните остается весьма высокой и удерживается на уровне 20-45%, а при послеоперационном перитоните достигает 90%. Распространенность заболевания обусловлена широким спектром патологии органов брюшной полости воспалительного и онкологического характера, травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При патологии кишечника возникает необходимость решения двух основных за-дач: устранения источника перитонита и последующего восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. При резекциях толстой кишки наиболее часто используется операция типа Гартмана с наложением одноствольной колостомы, либо операция типа Микулича – наложение раздельной двуствольной колостомы. Применение кишечных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование межкишечных анастомозов при распространенном гнойном перитоните сопряжено с высоким риском несостоятельности, которая по данным разных авторов составляет до 18%.
В случае успешного выполнения первого этапа, возникает следующая проблема – профилактика гнойных осложнений брюшной стенки, дерматита и сбора кишечного отделяемого, реабилитация колостомированного больного, так как наличие свища на передней брюшной стенке является причиной инвалидности больного, снижения уровня его жизни. Увеличивается стоимость и продолжительность лечения.
У стомированных пациентов необходимо выполнять отсроченное восстановление естественного пассажа по кишке в плановом порядке. У 40% пациентов при ликвидации колостомы наблюдаются послеоперационные осложнения, особенно если имеются сопут-ствующие параколостомические осложнения, что требует повторного оперативного вме-шательства и формирования новой колостомы. Летальность достигает 5,2%, основная причина которой несостоятельность швов анастомоза и разлитой перитонит.
Цель исследования – улучшить результаты лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом путем разработки способа завершения операции в условиях пери-тонита при необходимости комбинированной резекции участка тонкой и толстой кишки, когда между резецированными участками сохраняется часть жизнеспособной тонкой и/или толстой кишки.
Материал и методы. В «Городской больнице № 1» г. Прокопьевска разработан и применяется метод двухстороннего выключения толстой кишки в условиях распростра-ненного перитонита при необходимости резекции тонкой и толстой кишки. Операция выполняется следующим образом. После выполнения лапаротомии проводится ревизия брюшной полости. В случае, когда имеется патология как тонкой так и толстой кишки, выполняется обструктивная резекция патологически измененного участка тонкой кишки с оставлением концов в брюшной полости. Дополнительно резецируют патологически измененный участок толстой кишки, выполняют ушивание проксимального и дистального концов толстой кишки с оставлением их в брюшной полости. В случае расширения толстой кишки калом и газами, последние сцеживаются в резецируемые участки, либо толстая кишка опорожняется другими известными способами. Выполняется назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки до заглушенной приводящей культи тонкой кишки. Таким образом проксимальный участок толстой кишки остается в брюшной полости выключенным с двух сторон. В дальнейшем проводится интенсивная терапия с выполнением программированных лапаросанаций до стихания воспалительного процесса. На фоне купированного перитонита восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта наложением энтероэнтероанастомоза и колоколоанастомоза. Анастомозы формируются по стандартной методике однорядным или двухрядным швом.
Данная методика применена у 3 пациентов с распространенным гнойным перито-нитом. Пациенты прооперированы на базе МУЗ «ГБ № 1» г.Прокопьевска за период с 2009 по 2010 гг. Средний возраст пациентов 55 лет, MPI в среднем составил 31 балл. Причины перитонита следующие: закрытая травма живота, перфорация опухоли толстой кишки, гинекологическая патология.
Послеоперационных осложнений и летальных исходов не отмечено. Длительность госпитализации в среднем составила 18 койко-дней.
При необходимости возможно выведение коло- или энтеростомы вторым этапом, так как данная методика позволит вывести стому в более благоприятных условиях, на фо-не купированного перитонита.
В случаях когда имеется патология только толстой кишки применяется метод об-структивной резекции толстой кишки (без колостомии), обязательно выполняется НГИЗ.
Выводы: полное выключение участка толстой кишки из пассажа позволит избежать наложения анастомоза в неблагоприятных условиях, уменьшит риск несостоятельности швов, позволит избежать выведения колостомы, параколостомических осложнений и реконструктивных операций в последующем. Данный способ резекции позволит сократить продолжительность операции у тяжелого пациента.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Новый метод диагностики нарушений моторной функции ЖКТ у хирургических больных

Смирнова Г.О., Ступин В.А., Силуянов С.В.

Москва

РГМУ

В работе показана возможность использования электрофизиологических методов исследования моторной функции ЖКТ в практике хирургических стационаров. Метод ПЭГЭГ дает объективную информацию о моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, неинвазивен, позволяет прогнозировать ряд послеоперационных осложнений, его чувствительность составляет 96%.

Цель исследования: возможность использования электрофизиологических методов исследования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в клинической практике хирургических стационаров.
Материалы и методы: В клинике госпитальной хирургии РГМУ для исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ помимо традиционной рентгенографии с барием, используется периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ), аппаратом «Гастроэнтеромонитор» ГЭМ-0. Прибор обеспечивает регистрацию сигнала с накожных электродов в течение 1-48 часов, хранение, обработку и документальное представление информации. Отличие от зарубежных аналогов в том, что фильтры прибора позволяют одновременно оценивать электрическую активность желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки, в частотном диапазоне 0,01-0,5 Гц, представляя спектральный анализ сигнала по мощности и частоте, в периоды пищеварительной активности и покоя. Обследовано 1265 пациентов: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (n=435), ХНДП (n=212) спаечная болезнь брюшной полости (n=148), острая кишечная непроходимость(n=135), тромбоз мезентеральных сосудов(n=46), опухоли желудка и толстой кишки (n=56), больные с парезами ЖКТ в раннем послеоперационном периоде(n=233).
Результаты: При язвенной болезни метод ПКЭГЭГ позволил выявить степень и локализацию стеноза у 325 (74,7%) больных, различать компенсированные (125-38%), субкомпенсированные (87-26,8%), декомпенсированные (35-10,7%) формы и признаки формирующегося стеноза (78-24%), что подтверждено при оперативном лечении всех больных. При ХНДП методика позволила провести дифференциальную диагностику различных форм: у 36(17%) больных диагностированы механические формы ХДН, подтверждены интраоперационно, а у 176 (83%) функциональные формы ХНДП по гипо- и гипермоторному типу. При спаечной болезни у 142 ( 96% ) пациентов ПЭГЭГ выявила признаки механического препятствия в тонкой кишке, даже при отсутствии таковых при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. У 96 (67,6%) больных препятствие по данным ПКЭГЭГ выявлено в подвздошной кишке, а у 46 (32,4%) пациентов – в тиощей. Эти данные полностью были подтверждены во время операции. ПКЭГЭГ позволяет оценивать жизнеспособность кишки при мезентеральном тромбозе: снижении электрической активности и коэффициента ритмичности ниже критических значений указывает на некроз кишечника. При обследовании 46 больных с подозрением на тромбоз мезентеральных сосудов, у 26 (56,5%) из них с помощью ПКЭГЭГ заподозрена критическая ишемия тонкой и толстой кишки, что было подтверждено при лапароскопии и интраоперационно. Суточный мониторинг моторной активности ЖКТ при ПЭГЭГ позволил осуществить динамический контроль за восстановлением моторно-эвакуаторной функции после различных оперативных вмешательств у 233 больных, подобрать корригирующую терапию пареза ЖКТ 145 (62,2%) больных.
Заключение: ПЭГЭГ дает объективную информацию о моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, позволяет проводить динамический контроль за моторной функцией в послеоперационном периоде, прогнозировать ряд послеоперационных осложнений, изучать влияние лекарственных препаратов на моторику ЖКТ. Методика неинвазивна, не имеет противопоказаний, результаты опережают данные традиционных методов обследования, чувствительность метода составляет 96%. Широкое внедрение периферической электрогастроэнтерографии в клиническую практику позволит улучшить результаты обследования и лечения целого ряда больных с хирургической и гастроэнтерологической патологией.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИННОВАЦИОННАЯ РАЗРАБОТКА И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОНТАКТНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ.

Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Тарба А.А.,. Хафизов Р.Х, Мандриков В.В., Овчаров А.Н.

Волгоград.

Российская Федерация ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет, Волгоградский медицинский научный центр, ОАО СКТБ Аврора (Волгоград). Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии. Кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ.

Исследование посвящено контактной эндосокпической ультразвуковой литотрипсии желчных конкрементов при холедохолитиазе в эксперименте.

Цель работы: обоснование применения эндоскопической контактной ультразвуковой литотрипсии желчных конкрементов в общем желчном протоке в эксперименте с перспективами проведения клинических испытаний.
Материалы и методы. Разработан гибкий эндоскопический ультразвуковой волновод для контактной ультразвуковой литотрисии желчных конкрементов и ультразвуковой генератор «Кобра». Работа состояла из трех последовательных этапов:
-эксперимент in vitro
В эксперименте in vitro были использованы желчные камни различной химической структуры и размера, на которые воздействовали посредством ультразвука, с помощью разработанного гибкого эндоскопического волновода (100 экспериментов). Камни фрагментировались на множество мелких частей и песок. Частота ультразвуковой волны, необходимая для фрагментации камней, колебалась от 30 до 60 кГц, время воздействия составило от 1,0 до 3,0 минут.
-эксперимент на трупном материале
Эксперимент на трупном материале позволил произвести литотрипсиию желчных конкрементов, фиксированных в просвете общего желчного протока. Дробление выполнялось разработанным волноводом, введенным в рабочий канал дуоденоскопа (10 экспериментов).
-эксперимент in vivo
для определения влияния ультразвука на зону воздействия проводилось моделирование «холедохолитиаза» на экспериментальном животном. Для эксперимента была использована беспородная кошка (три эксперимента).
После гистологического исследования стенки 12-ти перстной кишки до и после воздействия ультразвуком необратимых изменений во всех слоях кишечной стенки обнаружено не было.
Результаты:
1. Было определено, что при использовании разработанного гибкого эндоскопического ультразвукового волновода и генератора для литотрисии желчных конкрементов в эксперименте, конкременты фрагментируются до мелких частичек и песка.
2. После выполнения эксперимента in vivo и гистологического исследования материала из зоны воздействия определено, что ультразвук негативного влияния на слизистые и глубоколежащие слои гепато-дуоденальной зоны не оказывает.
Заключение:
планирование клинических исследований в настоящее время затрудняется всвязи с недостаточной гибкостью разработанного волновода. Это приводит к погашению и ослаблению ультразвуковой волны в месте выхода волновода из дистального конца дуоденоскопа.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Роль лапароскопии при проникающих ранениях живота

Сажин А.В.(1),Горячев В.В.(2),Климов Д.Е.(2),Сажин И.В.(2),Нуждихин А.В.(2),Сажин В.П.(3).

Москва(1);Новомосковск (2),Рязань (3)

кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ».

У 63 больных с проникающими ранениями живота для диагностики и лечения применили лапароскопический метод оперирования. В 100% случаев диагноз был подтвержден при лапароскопии, при этом в 92% случаев определен орган или место его повреждения. В 48% случаев удалось лапароскопически ушить поврежденный орган или остановить кровотечение.

Цель исследования-возможностей использования малоинвазивных технологий в диагностике и лечении больных с проникающими ранениями живота и оптимизация их лечения.
Материал и методы. Мужчины составили 84%, женщины 16%. Средний возраст составил 35,2±1,4 лет. Большинство больных( 90%) доставлены в в первые 2 часа от момента травмы. Размеры ран колебались от 1 до 4 сантиметров.
Снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л отмечено у 14% больных поступивших позже 1 часа после травмы. При повреждении внутренних органов отмечен лейкоцитоз у 68% больных поступивших в первые 2 часа после травмы. При УЗИ свободная жидкость в брюшной полости выявлена в 53% случаев, у 12% больных при рентгенологическом исследовании обнаружены косвенные признаки травмы печени
В большинстве случаев объем гемоперитонеума не превышал 500мл, что мы считали основным моментом для дальнейшей возможности продолжения лапароскопической операции. У 40% пострадавших объем гемоперитонеума не превышал 250 мл.
После санации у 40% больных повреждений внутренних органов не выявлено. Вмешательство ограничилось аспирацией крови, ревизией брюшной полости и установкой контрольного дренажа. У 12% больных выполнена конверсия. Причиной конверсии стали: гемоперитонеум более 500мл, скопление крови в брюшной полости после её аспирации, невозможность в течение 10-15 мин после начала операции установить источника кровотечения, признаки перитонита. У 48% больных операция была завершена лапароскопически. Были выполнены: коагуляция ран печени и сальника, интракорпоральный шов брюшины или кишки, тампонада ран печени гемостатической губкой, дренирование брюшной полости.
Осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопические операции не установлено.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Корригирующие пластики при вентральных грыжах передней брюшной стенки.

Ермолов А.С., Ильичев В.А., Благовестнов Д.А., Упырев А.В.

Москва

Кафедра общей и неотложной хирургии РМАПО

Оперировано 309 больных с послеоперационной вентральной грыжей. У 34 (11%) больных использована пластика брюшной стенки в объеме коррекции. В 7 наблюдениях при анатомическом дефиците тканей брюшной стенки использована комбинация биологического и синтетического протеза. Осложнения отмечены у 12(35,3%). Умер в ближайшем послеоперационном периоде 1 (2,9%) пациент в связи с остро развившимся инфарктом миокарда.

Цель. Изучить результаты ближайшего послеоперационного периода ненатяжной пластики в объеме коррекции брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами и анатомическим дефицитом тканей брюшной стенки.
Материал и методы. Реконструктивные вмешательства с ликвидацией диастаза прямых мышц живота выполнены у 275 больных. У 34(11%) больного использована корригирующая пластика передней брюшной стенки с сохранением диастаза прямых мышц живота и увеличением объема брюшной полости. Коррегиррующие пластики сочетались с операцией Рамиреса у 6 пациентов.
У 4 больных отмечена выраженная морфофункциональная недостаточность брюшной стенки с формированием птоза живота 3-4ст. Во всех этих случаях потребовалось удаление кожно-жирового фартука. Сопутствующие хирургические заболевания обнаружены у 8(23,5%) пациентов. Хронический калькулезный холецистит - у 5 пациентов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с развитием рефлюкс-эзофатита у 1 больного, миома матки больших размеров - у 2 больной, что потребовало выполнения симультанного вмешательства. Объем корригирующей пластики предусматривал сохранение диастаза прямых мышц живота. Во всех случаях корригирующих пластик использован полипропиленовый протез (PML1, PPL, SPMM-149). У 28 больных имплант фиксировался ретромышечно в пространстве объединенного влагалища прямых мышц живота с сохранением диастаза. Имплант изолировался от органов брюшной полости и подкожной клетчатки стенкой грыжевого мешка. В 7 случаях использовано сочетание синтетического протеза с биологическим имплантом (аутодермальная кожа-1, твердая мозговая оболочка - 6 наблюдения). В этих условиях разделение компонентов брюшной стенки с мобилизацией мышечно-апоневротического слоя оказалось недостаточным и потребовалось завершить вмешательство коррекцией брюшной стенки с формированием диастаза прямых мышц от 5 до 10 см. Адгезиолизис 1-2 порядка потребовался у всех оперированных больных. Тотальный адгезиолизис применен у 5 пациентов. С целью профилактики энтеральной недостаточности проведена назоинтестинальная интубация у 18(52,9%) больных.
Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 12(35,3%) пациентов, оперированных с использованием корригирующей пластикой. Осложнения со стороны послеоперационной раны выявлены у 8(23,5%) больных. Значимые серозные скопления в надсеточном пространстве и подкожной клетчатке обнаружены при УЗ- мониторинге у 3(8,8%) пациентов. Во всех случаях была выполнена пункционная аспирация жидкостных скоплений под УЗ - наведением. В двух наблюдении отмечено нагноение послеоперационной раны (5,8%). Среди больных, оперированных с применением операции Рамиреса и корригирующей пластики, некроз подкожно-жирового слоя с расхождение краев раны отмечен у 2 пациентов. Общие осложнения отмечены у 4(11,7%) больных. В одном наблюдении на фоне возникновения в послеоперационном периоде пареза желудочно-кишечного тракта развилась дыхательная недостаточность и после разрешения пареза к 4 суткам послеоперационного периода явления недостаточности купированы. Динамическое нарушение мозгового кровообращения диагностирована у 1 больной и пневмония у 1 больной. Умер в ближайшем послеоперационном периоде 1 (2,9%) пациент в связи с остро развившимся инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком.
Выводы. При вентральных грыжах с анатомическим дефицитом тканей брюшной стенки, использование корригирующих пластик брюшной стенки в сочетании с операцией Рамиреса и назоинтестинальной интубацией позволяет предотвратить натяжение тканей брюшной стенки и тем самым предупредить развитие синдрома внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Ермолова И.В., Абакумов М.М., Погодина А.Н., Владимирова Е.С., Береснева Э.А., Трофимова Е.Ю.,Шарифуллин Ф.А., Картавенко В.И.

Москва

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского

Представлен анализ диагностики и лечения 206 пострадавших с разрывами диафрагмы при сочетанной травме. Сделан вывод о необходимости применения комплексной инструментальной диагностики до операции и тщательной ревизии диафрагмы во время операции для улучшения результатов лечения.

Цель: совершенствование методов диагностики и лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при сочетанной травме .
Материалы и методы: за период с 1980 по 2010 г.г. в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского были обследованы 302 пострадавших с сочетанной травмой и подозрением на разрыв диафрагмы. Диагноз разрыва был подтвержден у 206 пациентов в возрасте от 16 до 81 года . Для диагностики повреждений применяли лучевые, эндоскопические, лабораторные методы. 175 пациентов оперированы в различные сроки после поступления.
Результаты. Среди пострадавших с разрывами диафрагмы преобладали мужчины - 179(86,9%) , женщин- было 27 ( 13,1 %). Причины повреждений диафрагмы : автоаварии - 167 (81,0 %), падение с высоты- 28 ( 13,6 %), 7 пациентов были придавлены плитой (3,4%), 4 - прочие (2%).
Повреждение диафрагмы слева было у 158 (76,7%) , справа – у 42 (20,4%) ,с двух сторон -у 6(2,9%) пациентов. Изолированное повреждение диафрагмы выявлено у 3 (1,5%), множественные, причем все левой половины, у 5 ( 2,4%)пострадавших. В 17 наблюдениях диафрагма была повреждена сломанным ребром. У большинства пострадавших выявлена тяжелая сочетанная травма с повреждением трех-пяти анатомических областей. У 132 пострадавших с закрытой травмой груди переломы ребер диагностированы в 116 наблюдениях ( в 79 случаях с двух сторон ), повреждение легкого у 38 , межреберных сосудов у 22, ушиб сердца у 8, свернувшийся гемоторакс у 5 пострадавших. Из 117 пациентов с закрытoй травмой живота выявлено повреждение паренхиматозных органов у 102, полых органов-у68.В 65 случаях диагностирована тяжелая черепно-мозговая травма, у 62 – травма опорно-двигательного аппарата ( 5 с повреждением позвоночника), у 39 - перелом костей таза. При рентгенологическом исследовании выявить разрыв диафрагмы слева удалось в 67% , справа у 14% пострадавших.По данным УЗИ разрыв диафрагмы установлен у 34 пациентов. Чувствительность метода составила 35%. Разрыв диафрагмы при КТ был подтвержден в 19 случаях, причем в 2 случаях установлен при отрицательном рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. В 27 наблюдениях разрыв диафрагмы был диагностирован только на аутопсии. Поздняя диагностика из-за стертой клинической картины вследствие сочетанности повреждений и длительной искусственной вентиляции отмечена у 21 пациента. 4 пациентов выписаны без операции . 175 пациентов оперированы в различные сроки после поступления. 99 из них оперированы по поводу внутрибрюшного или внутриплеврального кровотечения, 5 - по поводу свернувшегося гемоторакса, а разрыв диафрагмы был обнаружен на операции.71 пострадавший оперирован с установленным диагнозом разрыва диафрагмы. У 5 пациентов разрыв диафрагмы при первичной операции по поводу внутрибрюшного кровотечения установлен не был. Все они были повторно оперированы при установлении дислокации органов брюшной полости в плевральную. 6 пострадавшим разрыв диафрагмы ушит при торакоскопии ( все случаи повреждения диафрагмы ребром).42 пациентам выполнены различные операции по поводу травм других областей. Послеоперационные осложнения встретились у 105 пациентов (60%)После операций умерли 44 пострадавших, что составило 25,1%.Общая летальность -34,5 % ( умер 71 пострадавший из 206 ).
Заключение. Настороженность в отношении такого повреждения как разрыв диафрагмы, особенно при сочетанной травме, применение различных методов диагностики в комплексе, тщательная ревизия диафрагмы во время операции в значительной степени обеспечивают эффективную диагностику ее разрывов, улучшают результаты лечения.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ЦРБ

Кучер Д.В., Чумерин А.С., Степовой И.А., Лаврентьев А.А., Юденок Р.А.

Белая Калитва

МУЗ "ЦРБ" Белокалитвинского района

Приведен и проанализирован опыт лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями в условиях крупной межрайонной центральной районной больницы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить роль и значение повторных эндоскопических исследований в профилактике и лечении рецидивов желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из хронических гастродуоденальных язв.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Анализ непосредственных результатов лечения больных с кровоточащими язвами за период 2004-2006 годы, которые были неудовлетворительными, убедил нас в необходимости перехода на активно-индивидуальную тактику лечения язвенных кровотечений. Основным методом диагностики источника кровотечения является экстренная эндоскопия, которая выявляет локализацию, характер источника кровотечения, активность кровотечения, его степень тяжести и угрозу возобновления. Экстренную операцию считаем показанной у больных с продолжающимися кровотечениями и с рецидивным кровотечением, возникшим на фоне начатого консервативного лечения. При удачном эндоскопическом гемостазе проводим оценку его качества с определением показаний к превентивной операции или к динамической эндоскопии. Экстренные хирургические вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях проводим при неэффективности консервативных мероприятий. Для улучшения лечения пациентов в 2006-2007 годы были произведены следующие организационные мероприятия: в хирургическом отделении организован эндоскопический кабинет, в штат введены должности врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета, организовано экстренное выполнение эндоскопических исследований, внедрены методики эндоскопического гемостаза, внедрены хирургические инновации (в частности, различные варианты дуоденопластик).
За 2007-2010 годы в хирургическом отделении Белокалитвинской ЦРБ находилось на лечении 428 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, из них 308 с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Всем поступившим больным выполнялась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При первой ЭГДС в 92 случаях было активное кровотечение (Forrest Ia и Ib), в 134 нестабильный гемостаз (Forrest IIa и IIb), в 39 эндоскопическая картина соответствовала Forrest IIс, в 43 – Forrest III, однако имевшиеся признаки состоявшегося кровотечения требовали госпитализации. Источником кровотечения у 222 (72,1 %) была язва ДПК, у 86 (27,9 %) язва желудка. У 101 (32,8 %) пациентов диагностирована кровопотеря лёгкой степени, средней степени – у 132 (42,9 %), тяжёлой степени – у 75 (24,3 %).
45 пациентов после установления диагноза были оперированы в экстренном порядке. Произведены 18 дистальных резекций желудка (в том числе и с резекцией двенадцатиперстной кишки), 3 атипичных резекций желудка, 13 сегментарных и 11 мостовидных дуоденопластик.
У 165 пациентов произведена ЭГДС с проведением эндоскопического гемостаза. В арсенале методов эндоскопической остановки кровотечения из язв мы располагаем инфильтрационным методом, физическим методом (диатермокоагуляция). После эндоскопической остановки кровотечения или профилактических мероприятий пациенты получали антисекреторную, гемостатическую и заместительную терапии. Всем пациентам после эндоскопического гемостаза проводим трехкомпонентную терапию, направленную на эрадикацию H. Pylory. У 134 пациентов после первичной ЭГДС выполнены повторные исследования при нестабильном гемостазе и высоком риске рецидива ЖКК. Динамическую ЭГДС считаем особенно целесообразной у пациентов с большой кровопотерей, тяжелой сопутствующей патологией. Основные причины динамической ЭГДС: у 12 – неинформативность первого исследования, у 95 – запланированные в динамике исследования, у 27 – клинический рецидив кровотечения. Рецидив кровотечения эндоскопически подтвердился у 23 пациентов. При эндоскопических признаках рецидива ЖКК у 19 пациентов выполнялся повторный эндогемостаз. Повторные обкалывания язв произведены также у 32 пациентов с высоким риском рецидива кровотечения (однократно – у 22, дважды – у 10). Отсрочено оперированы 25 пациентов (в экстренном порядке – 4) в связи с неэффективностью эндогемостаза при повторной ЭГДС или сохраняющемся высоком риске рецидива ЖКК. Произведены 15 дистальных резекций желудка (в том числе и с резекцией двенадцатиперстной кишки), 3 атипичные резекций желудка, 5 сегментарные и 2 мостовидная дуоденопластика.
За анализируемый период в отделении умерло 13 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, из них оперированных – 4. У всех умерших пациентов имели место большая кровопотери или тяжелая сопутствующая патология, зачастую в сочетании.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза позволило снизить число операций, выполняемых на высоте кровотечения, летальность после которых была высокой и существенно отражалась на показателях общей летальности при гастродуоденальных кровотечениях.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ПЕЧЕНИ

Бордаков В.Н., Доронин М.В., Чуманевич О.А.

Минск, Республика Беларусь

Государственное учереждение «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь»

Проведена экспериментальная оценка эффективности гемостаза при кровотечении из печени с использованием нового отечественного средства "Фибриностат", созданного на основе естественных компонентов свертывающей системы крови

Цель исследования: изучение эффективности гемостаза с применением шва печени, электрокоагуляции и нового композиционного средства «Фибриностат» при кровотечении из печени в эксперименте.
Материалы и методы. Эксперименты выполняли на 90 крысах линии Вистар обоего пола массой 230 +25 г. Животные были разделены на 3 группы: первая группа – с наложением гемостатических швов по Оппелю, вторая группа – с применением электрокоагуляции и третья группа – с применением в качестве гемостатического средства «Фибриностата», по 30 особей в каждой группе. Операции проводились под общим комбинированным внутрибрюшинным наркозом. Крысам выполнялась верхнесрединная лапаротомия с выведением левой доли печени и выполнением стандартной краевой резекции последней размером 15 х 5 мм. Через 15 мин. после окончательной остановки кровотечения операционная рана ушивалась наглухо и животные выводились из наркоза.
В первой группе время, затраченное на окончательный гемостаз составило 436 + 31,7 секунд, во второй – 53,9 + 3,48 секунд, в третьей - 5,26 + 0,17 секунд.
На 1,3,7,14-е сутки после операции животных выводили из эксперимента и оценивали изменения в области раны.
Результаты исследования. Макроскопически на 1,3,7 и 14-е сутки при релапаротомии у животных всех групп выпот в брюшной полости отсутствует, признаков повторного кровотечения и желчеистечения нет. У животных первой группы отмечается выраженный спаечный процесс с вовлечением большого сальника, петлей тонкой кишки и селезенки, отмечается также деформация доли печени c формированием полосы некроза дистальнее линии швов и его абсцедирование. Во второй группе животных, с применением электрокоагуляции, наблюдается умеренный спаечный процесс с вовлечением большого сальника. На раневой поверхности имеется струп 2-3 мм с развитеем демаркационного воспаления. К 14-м суткам процесс отторжения струпа еще не закончен. В группе с применением «Фибриностата» отсутсвует спаечный процесс, поверхность печени гладкая, обычного цвета. На 1 и 3-и сутки раневой дефект покрывает фибриновая пленка, которая к 7 суткам визуально не определяется. Уже к 14-м суткам формируется нежный рубец.
Выводы: новый композиционный препарат «Фибриностат» обладает хорошим гемостатическим эффектом при кровотечении из раны печени, не оказывает раздражающего действия на ткани и способен усиливать репаративные процессы в ране.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ «АЛЮФЕРА» В ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Бордаков В.Н.(1), Чуманевич О.А.(1), Гапанович В.Н.(2)

Минск, Республика Беларусь

1) ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» 2) РУП «МБИ» концерна «Белбиофарм»

Проведен анализ эффективности эндоскопического применения нового гемостатического средства местного действия «Алюфер» у больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии. Установлено, что эндогемостаз в 83,9% оказывался окончательным, и не уступал препарату-аналогу - капроферу (80,5%).

В Республике Беларусь разработан и успешно прошел клинические испытания гемостатический препарат местного действия «Алюфер», основой которого является комплекс неорганических солей железа и алюминия.
Цель – обосновать эффективность использования «Алюфера» при эндогемостазе у больных с гастродуоденальными кровотечениями.
Материалы и методы. Работа выполнена по материалам наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 72 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями. Основная группа представлена 31 пациентом, у которых применялся «Алюфер». В контрольной группе (41) эндогемостаз осуществлялся с применением капрофера. Первичный или превентивный гемостаз достигался в ходе лечебной эндоскопии с орошением источника гастродуоденального кровотечения. По характеру основного заболевания, сопутствующей патологии, полу и возрасту, степени тяжести и объему кровопотери, определенному при госпитализации, пациенты основной и контрольной группы существенно не отличались.
Результаты и обсуждение. Кровотечение при синдроме Меллори-Вейсса наблюдалось у 24 больных: у 13 (41,9%) основной группы и 11 (26,8%) – контрольной.
В основной группе применение «Алюфера» у пациентов с продолжающимся или состоявшимся кровотечением (с признаками нестабильности) обеспечило первичный эндоскопический гемостаз в 46,1% наблюдений, превентивный – в 53,9%. У всех больных достигнутый гемостаз оказался окончательным. Рецидивов кровотечения не отмечалось. Оперативные вмешательства не выполнялись, летальность отсутствовала.
Использование гемостатического средства капрофер у 11 больных контрольной группы также приводило к первичному и превентивному эндоскопическому гемостазу, который у 5 (45,4%) пациентов с продолжающимся кровотечением и у 4 (36,4%) – с состоявшимся, оказался окончательным. У 2 (18,2%) больных отмечался рецидив кровотечения (в 1 случае после первичного эндоскопического гемостаза и в 1 – превентивного), повлекший необходимость проведения экстренной операции. Летальный исход отмечен у 1 (9,1%) пациента вследствие развившейся полиорганной дисфункции. Послеоперационной летальности не было.
Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв было диагностировано у 36 пациентов: 13 (36,1%) – основной группы и 23 (63,9%) – контрольной. Первичный эндоскопический гемостаз «Алюфером» был достигнут у всех пациентов с продолжающимся кровотечением, и лишь у 1 больного отмечался его рецидив, послуживший причиной экстренного оперативного вмешательства. Еще у 4 (30,8%) пациентов были выполнены оперативные вмешательства в отсроченном порядке в связи с высокой вероятностью развития по клинико-лабораторным и эндоскопическим признакам рецидивной геморрагии. При состоявшемся кровотечении с признаками неустойчивого гемостаза (4 больных, 30,8%) проведение превентивного эндоскопического гемостаза в 100% случаев обеспечивало первичный и окончательный целевой эффект. Летальности, в том числе и послеоперационной, не было.
В контрольной группе продолжающееся кровотечение было выявлено у 5 (21,7%) больных, состоявшееся у 18 (78,3%). Первичный эндоскопический гемостаз после применения капрофера был достигнут у 5 пациентов (21,7%), пре-вентивный – у 18 (78,3%), который у 2 (8,7%) с продолжающимся кровотечением и у 16 (69,6%) с состоявшимся оказался окончательным. Экстренные оперативные вмешательства были выполнены у 3 пациентов (13,0%) в связи с развившимся рецидивом кровотечения. Еще у 2 больных были выполнены отсроченные оперативные вмешательства. Общая летальность составила 4,4%. После операции умер 1 пациент вследствие ТЭЛА.
Кровотечение из острых гастродуоденальных язв было диагностировано у 3 больных основной группы и у 5 – контрольной, при этом продолжающееся выявлено у 1 и 2 пациентов, соответственно. У всех больных исследуемых групп применение анализируемых препаратов позволило достичь первичного и превентивного эндоскопического гемостаза, который оказался окончательным. Рецидивов кровотечения не наблюдалось, оперативное лечение – не применялось. Летальных исходов в основной группе не было, в контрольной – отмечался 1 случай смерти вследствие фулминантного панкреонекроза.
Кровотечение из новообразований желудка было диагностировано у 4 пациентов: у 2 – основной группы и у 2 – контрольной.
У 1 больного основной группы источником продолжающейся геморрагии был рак желудка, осложненный распадом, и у 1 – изъязвленный полип. Орошение «Алюфером» источника геморрагии было эффективным во всех случаях и позволило достичь окончательного гемостаза.
Использование капрофера у больных контрольной группы данной категории также позволило достичь окончательного гемостаза. Оперативное вмешательство было выполнено у 1 пациента этой группы в плановом порядке. Летальных исходов в сравниваемых группах не отмечалось.
Таким образом, эндоскопическое применение гемостатического средства местного действия «Алюфер» у больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии в 83,9% обеспечивало окончательный гемостаза и не уступало препарату-аналогу (80,5%).

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Варианты хирургической тактики при синдроме Бурхаве

Корымасов Е.А. (1), Пушкин С.Ю. (2), Решетов А.П. (2), Бенян А.С. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина»

Опыт лечения 20 пациентов с синдромом Бурхаве. Умерло 7 (35%) пациентов. Результаты оперативного лечения при синдроме Бурхаве зависят от длительности заболевания, своевременной диагностики повреждения пищевода, степени распространенности медиастинита.

Актуальность исследования. В лечении синдрома Бурхаве (спонтанного разрыва нижней трети пищевода) важными моментами являются определение объема операции на пищеводе и средостении. Это связано со сроками заболевания, степенью развития гнойно-некротических изменений в средостении, частым вовлечением в патологический процесс брюшной и плевральных полостей.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с синдромом Бурхаве за счет обоснования выбора оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.
Материал и методы. В основу работы положен опыт лечения 20 пациентов с синдромом Бурхаве, из которых у 11 (55%) пациентов имелись признаки медиастинита и эмпиемы плевры, у 9 (45%) – преобладала симптоматика острой патологии брюшной полости. Определяющими критериями для выбора первичного оперативного доступа служили сроки от момента начала заболевания, возраст и тяжесть состояния больного, вовлечение плевральных полостей, степень распространенности медиастинита. Объем вмешательства на пищеводе и средостении определяли интраоперационно.
Результаты и их обсуждение. Оперировано 19 пациентов. Торакотомия с ушиванием стенки пищевода и декортикацией легкого проведена у 7; торакотомия, сквозное чреспищеводное дренирование при невозможности ушивания дефекта пищевода, декортикация легкого - у 2; лапаротомия, медиастинотомия по Савиных-Розанову с ушиванием дефекта стенки пищевода и фундопликацией - у 8; чрезбрюшинное дренирование заднего средостения – у 1; торакоскопия со сквозным чреспищеводным дренированием, декортикацией легкого – у 1; дренирование по Бюлау с промыванием полости эмпиемы и постоянным дренированием пищевода, желудка – у 1. Повторные операции потребовались у 6 пациентов, из них торакотомия, санация и дренирование средостения и плевральной полости – у 3, видеоторакоскопия, санация – у 2, шейная медиастинотомия по Разумовскому – у 1. Умерло 7 (35%) пациентов.
Заключение. Результаты оперативного лечения при синдроме Бурхаве зависят от длительности заболевания, своевременной диагностики повреждения пищевода, степени распространенности медиастинита. Лучшие результаты получены при ушивании дефекта пищевода с передней фундопликацией и широком дренировании средостения в ранние сроки заболевания.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Пациент с легочным кровотечением: роль рентгенэндоваскулярных технологий

Корымасов Е.А. (1), Пушкин С.Ю. (2), Бенян А.С. (2), Песнева О.В. (2), Рогозин А.Л. (2), Морозова О.В. (2), Андросов А.Н. (2), Панфилова Е.В. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина»

Выполнено 109 манипуляций на бронхиальных артериях у 64 пациентов с легочной патологией, осложненной кровохарканьем или кровотечением. В 84,4% случаях (54 пациента) был достигнут положительный результат. РЭО является окончательным методом остановки легочного кровотечения только у 75% пациентов.

Одной из самых сложных проблем в пульмонологии являются легочные геморрагии, летальность при которых достигает 59-85%. Открытые операции на высоте кровотечения сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Технологией, позволяющей добиться остановки кровотечения и подготовить больного к радикальной операции, является рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) бронхиальных артерий.
Цель исследования: оценить эффективность рентгеноэндоваскулярных технологий у больных с легочными кровотечениями.
Материал и методы: В 1993-2009 годах нами выполнено 109 манипуляций на бронхиальных артериях у 64 пациентов с легочной патологией, осложненной кровохарканьем или кровотечением. У 32 (50%) пациентов были хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазии, пневмофиброз, хронические абсцессы легких), у 12 (18,7%) - онкопатология, у 11 (17,2%) - острые деструктивные заболевания легких (абсцесс, гангрена легкого), у 9 (14,1%) - другие заболевания (туберкулез, эндометриоз и т.д.). Во время одного сеанса эмболизировано от 1 до 5 сосудов.
Результаты и их обсуждение: В 84,4% случаях (54 пациента) был достигнут положительный результат РЭО. Рецидив легочного кровотечения возникал в основном у больных с острыми деструктивными заболеваниями легких на 3-и – 5-е сутки после РЭО бронхиальных артерий. Повторные РЭО произведены у 14 больных (21,9%). Впоследствии оперировано 16 пациентов (25%). Из общего числа пациентов умерло 10 больных (15,6%), из них 8 от профузного легочного кровотечения.
Заключение: РЭО является окончательным методом остановки легочного кровотечения только у 75% пациентов. Особенно эффективны РЭО у больных с ХОБЛ. При острых деструкциях легких метод является этапом подготовки к операции, уменьшая частоту осложнений и летальных исходов.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Ошибки, опасности и осложнения в хирургии травмы груди

Корымасов Е.А. (1), Пушкин С.Ю. (2), Бенян А.С. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»

Проведен анализ лечения 645 пациентов с травмой органов грудной клетки. Оперированы 178 пациентов (27,6%). Анализ результатов лечения позволил выделить типичные ошибки и опасности в хирургии травмы груди. Знание наиболее часто встречающихся ошибок способствует их предупреждению и улучшению оказания помощи больным с травмой груди.

Рост дорожно-транспортного и промышленного травматизма обусловливает увеличение количества пострадавших с травмой груди. Среди них тяжелая травма груди составляет 8-14% и занимает первое место по причинам летальных исходов, опережая черепно-мозговую травму и множественные травмы конечностей. Различные осложнения травмы груди регистрируются в 20-30% случаев.
За период с 2001 по 2010 гг. в отделении торакальной хирургии клиники хирургии СОКБ им.М.И. Калинина находились 645 пациентов с травмой органов грудной клетки. В основном это были пациенты с закрытой травмой груди и с поздними осложнениями открытых ранений. Оперированы 178 пациентов (27,6%): малые операции выполнены у 76 пациентов (11,8%), видеоторакоскопия – у 68 (10,5%), открытые вмешательства – у 34 (5,3%). Осложнения были зарегистрированы у 82 пациентов (12,7%), погибли 31 пациент (4,8%).
Анализ результатов лечения позволил выделить типичные ошибки и опасности в хирургии травмы груди, которые встречаются одинаково часто как у пострадавших с тяжелой травмой, так и у пациентов с более легкими повреждениями.
А. Организационные: 1) несвоевременное и неадекватное оказание первой врачебной помощи; 2) поздняя госпитализация в специализированное торакальное отделение.
Б. Диагностические: 1) неустановленное повреждение диафрагмы; 2) неустановленное повреждение органов брюшной полости.
В. Тактические: 1) несоблюдение техники операций и манипуляций: пункции и дренирования плевральной полости, ушивания раны легкого, принципов ревизии органов грудной клетки; 2) запоздалая торакотомия; 3) напрасная торакотомия; 4) торакотомия путем расширения раны грудной клетки; 5) чрездиафрагмальная лапаротомия; 6) неправильный выбор стороны для торакотомии; 7) торакотомия вместо видеоторакоскопии; 8) позднее и неадекватное восстановление каркасности грудной клетки.
Знание наиболее часто встречающихся ошибок способствует их предупреждению и улучшению оказания помощи больным с травмой груди.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Перфорации и повреждения пищевода

Белоконев В.И. (1), Пушкин С.Ю. (2), Бенян А.С. (2), Решетов А.П. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»

Проведен анализ лечения 214 пациентов. Выполняли вскрытие и дренирование средостения, частичное ушивание дефекта пищевода со сквозным чреспищеводным дренированием, ушивание и укрепление поврежденной стенки пищевода мышечным лоскутом на ножке. Необходим дифференцированный подход к выбору способа операции, объем которой зависит от характера изменений в стенке органа, тяжести и распространенности медиастинита.

Частота перфораций и повреждений пищевода не имеет тенденции к снижению. Этому способствует рост травматизма, ухудшение криминогенной обстановки, изменения характера питания (широкое распространение газообразующих напитков), расширение диапазона диагностических исследований и оперативных вмешательств.
Цель исследования - улучшение результатов у больных с перфорациями и повреждениями пищевода путем выбора способа лечения в зависимости от этиопатогенетического фактора и характера морфологических изменений в органе.
Материал и методы. Проведен анализ лечения 214 пациентов с повреждениями и перфорациями пищевода. Причинами повреждений были ранения органа холодным оружием (34/15,9%); закрытая травма шеи, груди (10/4,7%); пролежни стенки пищевода после установки и удаления металлических конструкций на телах позвонков (13/6,1%); прошивание стенки пищевода лигатурой (17/7,9%), бужирование и баллонная дилатация стриктур (23/10,7%); интубация трахеи и трахеостомия (16/7,5%); резкое повышение (синдром Бурхаве) внутрипищеводного давления (22/10,3%); инструментальные исследования (13/6,1%); инородные тела (61/28,5%) и прочие.
Алгоритм обследования больных с травмой пищевода включал обзорную рентгенографию шеи, грудной и брюшной полостей, контрастное исследование пищевода с раствором сернокислого бария, по показаниям фиброэзофагогастродуоденоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости.
У пациентов с перфорациями и повреждениями пищевода выполняли вскрытие и дренирование средостения, частичное ушивание дефекта пищевода со сквозным чреспищеводным дренированием, ушивание и укрепление поврежденной стенки пищевода мышечным лоскутом на ножке.
Результаты и их обсуждение. При оценке эффективности способов лечения больных с травмой пищевода хорошие результаты получены при ушивании стенки пищевода, при ушивании стенки пищевода в сочетании с чреспищеводным дренированием, при ушивании стенки пищевода с укреплением линии швов, при сочетании ушивания стенки пищевода с укреплением линии швов и сквозным чреспищеводным дренированием. Для лечения медиастинита наиболее эффективно дренирование средостения сквозными дренажами.
Из общего числа больных у 142 (66,4%) с повреждениями и перфорацией пищевода при ушивании стенки органа в сочетании с проточным промыванием осложнений не было. У 31 (14,5%) больных потребовалась повторная операция для редренирования зоны повреждения в пищеводе и средостении. Из общего числа больных умер 41 (19,2%), среди которых преобладали пациенты с поздним обращением за медицинской помощью.
Выводы. При повреждениях и перфорациях пищевода необходим дифференцированный подход к выбору способа операции, объем которой зависит от характера изменений в стенке органа, тяжести и распространенности медиастинита. Ушивание стенки пищевода с укреплением линии шва местными тканями позволяет добиться первичного заживления дефекта. При операциях, выполненных в поздние сроки, сквозное чреспищеводное дренирование позволяет улучшить результаты, снизить частоту осложнений и летальных исходов.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Лечение больных с нагноительными заболеваниями органов грудной клетки в условиях специализированного отделения

Пушкин С.Ю. (2), Корымасов Е.А. (1), Решетов А.П. (2), Бенян А.С. (2), Сызранцев Ю.В. (2), Песнева О.В. (2), Мжельский Ю.А. (2), Камеев И.Р. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»

Проведен анализ лечения 1734 пациентов с абсцессами легких, 2367 - с эмпиемами плевры, 168 - с гангреной легкого. Оперативное вмешательство выполнено 2303 больным. Летальность у больных с абсцессами легкого составила 4,3%, с гангреной легкого – 11,1%, с эмпиемой плевры – 2,2%. Необходимо своевременное направление пациентов в специализированные отделения, что позволит определить показания и противопоказания к различным видам помощи и улучшить результаты лечения и качество жизни больных.

Лечение нагноительных заболеваний легких и плевры остается актуальной проблемой современной торакальной хирургии. Это связано как с риском возникновения жизненно опасных осложнений в виде кровохарканья и легочного кровотечения, так и развитием стойкой потери трудоспособности у 7-9% пациентов.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры.
Материал и методы. В 1985-2010 гг. в хирургическом торакальном отделении пролечено 1734 пациента с абсцессами легких, 2367 - с эмпиемами плевры, 168 - с гангреной легкого. Среди причин возникновения абсцессов легких основное место занимают пневмонии с осложненным течением; эмпием плевры - травмы грудной клетки (17,5%), не диагностированный или неадекватно пролеченный пневмоторакс (16,8%), осложненное течение онкопатологии (6,5%), инородные тела трахеобронхиального дерева (3%). До поступления в специализированное отделение 60% пациентов уже находились на лечении в стационарах или на амбулаторном лечении в течении 1 месяца; 28,1% – до 3-х месяцев, 11,9% – до 6-и месяцев, что привело у 17,3% больных к формированию хронических абсцессов легких и ригидных пиопневмотораксов, а у 4,6% развитию синдрома системного ответа на воспаление, сепсиса, повлекшее у многих смертельный исход. Отягощающим фактором у 7% является наркомания и ВИЧ-инфекция.
Результаты и их обсуждение. Основными направлениями комплексного лечения является обеспечение адекватного дренирования гнойных полостей (в том числе и эндоскопического), воздействие на микробную флору очагов деструкции, терапия с целью коррекции нарушений гомеостаза. Успешное эндоскопическое дренирование полости абсцесса легкого достигнуто в 89,7%. С 1993 года было выполнено 118 манипуляций на бронхиальных артериях у 69 пациентов с легочной патологией, осложненной кровохарканьем или кровотечением. С легочно-плевральными нагноениями был 21 пациент, повторные РЭО произведены 6 больным. Оперировано впоследствии 12 пациентов, умерло 10 (8 - от профузного легочного кровотечения, 2 – от полиорганной недостаточности).
Оперативное вмешательство, включая применение видеоэндоскопические технологии, выполнено 2303 больным. Произведено 12 пульмонэктомий, 173 лобэктомии, 375 атипичных резекций легкого, 285 декортикаций легкого и плеврэктомий, 1802 дренирования плевральной полости, 37 – вскрытия и дренирования медиастинитов, гастростомии, 64 – видеоторакоскопические санации плевральной полости.
В последнее время применяется многоэтапное лечение: дренирование плевральной полости, видеоторакоскопия, открытые оперативные методы, что позволило уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. Основными причинами смерти явились профузное легочное кровотечение и полиорганная недостаточность. Летальность у больных с абсцессами легкого составила 4,3%, с гангреной легкого – 11,1%, с эмпиемой плевры – 2,2%.
Выводы. Количество и диапазон вмешательств при нагноительных заболеваниях легких и плевры стремительно расширяется. Внедрение новых технологий должно происходить постепенно, необходимо учитывать техническое обеспечение и опыт хирургов. Необходимо своевременное направление пациентов в специализированные отделения, что позволит определить показания и противопоказания к различным видам консервативной и хирургической помощи и улучшить результаты лечения и качество жизни больных.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Методика лечебно-диагностической эндоскопии с применением "Алюфера" при гастродуоденальных кровотечениях

Бордаков В.Н.(1), Чуманевич О.А.(1), Гапанович В.Н.(2)

Минск, Республика Беларусь

1)ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» 2) РУП «МБИ» концерна «Белбиофарм»

Представлена методика выполнения лечебной эндоскопии с применением нового отечественного гемостатического средства местного действия "Алюфер"

Новое отечественное гемостатическое средство местного действия «Алюфер» на основе неорганических солей железа и алюминия, разработанное в лаборатории экспериментальной патологии и трансфузиологии РНПЦ гематологии и переливания крови Минздрава Республики Беларусь, обладает поливалентной коагуляционной активностью и сочетает в себе положительные фармакологические свойства препарата-аналога – «Капрофера». Следует отметить, что в республике до настоящего времени отсутствовало промышленное производство фармсредств с такой направленностью действия.
Цель исследования – разработать методику применения гемостатического средства «Алюфер» для эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений различной этологии.
Материалы и методы. Основу работы составили материалы наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 31 пациента с гастродуоденальными кровотечениями, которым на фоне многокомпонентной базисной терапии в качестве местного воздействия на источник геморрагии был применён «Алюфер». Все больные находились на стационарном лечении и дали мотивированное согласие на включение в клинические испытания. Методика лечебно-диагностической эндоскопии с применением «Алюфера» заключалась в визуальном орошении через тефлоновый катетер, введенный в инструментальный канал эндоскопа, источника кровотечения.
Результаты и обсуждение.
Лечебно-диагностическая эндоскопия с применением лекарственного средства «Алюфер» проводилась одновременно с комплексом консервативных мер, направленных на восполнение кровопотери, лечением основного заболевания и многокомпонентной многоцелевой гемостатической терапией. В ходе исследования визуализировался источник кровотечения и оценивалась степень устойчивости гемостаза. Через операционный канал эндоскопа вводился тефлоновый катетер, через который проводилось адресное орошение источника кровотечения «Алюфером» в направление «сверху-вниз», что способствовало оптимальному контакту с гемостатическим средством и предотвращало его попадание на оптику аппарата. Гемостаз достигался образованием сгустка крови темно-коричневого или черного цвета, который плотно фиксировался к дефекту слизистой оболочки. Одновременно с этим, для устранения эффекта последействия непрореагировавшей части «Алюфера», перед извлечением катетер промывали 4% раствором натрия гидрокарбоната, направив струю раствора на обработанный гемостатиком участок. Таким способом удавалось достичь:
– нейтрализации избыточной части «Алюфера», что уменьшало проявления специфической воспалительной реакции;
– хорошей визуализации и лучшей оценки гемостатического эффекта;
– предотвращения попадания «Алюфера» в инструментальный канал и на оптику эндоскопа.
Максимальное количество расходуемого «Алюфера» составляло не более 5 мл на один источник геморрагии. При кровотечении из обширных
эрозивно-язвенных поражений и новообразований верхних отделов пищеварительного тракта «Алюфер» использовался в количестве 10-15 мл при разведении в соотношении от 1:5 до 1:10 физиологическим раствором натрия хлорида. При введении гемостатического средства в разведении 1:10 через желудочный зонд его количество увеличивали до 15-20 мл.
Лечебная эндоскопия с орошением источника геморрагии «Алюфером» в сочетании с многокомпонентной консервативной терапией при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв, новообразований желудка и синдроме Меллори-Вейсса являлась малоинвазивной, доступной и эффективной методикой лечения и, как правило, позволяла отказаться от проведения экстренного оперативного вмешательства.
При наличии эндоскопических признаков возможного рецидива кровотечения гемостаз «Алюфером» рассматривался как временный для проведения предоперационной подготовки, а у больных с факторами высокого риска – как попытка окончательного гемостаза в сочетании с интенсивной консервативной терапией.
Таким образом, разработанная методика эндоскопического орошения «Алюфером» источника гастродуоденального кровотечения может быть рекомендована к использованию в широкой клинической практике для достижения первичного гемостаза и профилактики рецидива геморрагии.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Лечение больных с вентральной грыжей при сочетании со спаечной болезнью и свищами желудочно-кишечного тракта

Белоконев В.И. (1), Пушкин С.Ю. (2), Житлов А.Г. (1), Решетов А.П. (2), Есмейкин И.М. (3)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», 3) ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова»

Проведен анализ 422 больных с вентральными грыжами, у 112 (26,5%) была спаечная болезнь брюшной полости, из них у 18 со свищами ЖКТ. Лечение пациентов при сочетании вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости и свищами ЖКТ на внутрибрюшном этапе должно быть направлено на устранение хронической спаечной кишечной непроходимости и свища ЖКТ. Варианты комбинированной пластики являются эффективными способами закрытия дефекта в брюшной стенке при завершении операции.

Сочетание послеоперационной вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости (СББП) и свищами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является сложной и малоизученной проблемой.
Цель исследования – выявить особенности клинического течения, разработать тактику и способы хирургического лечения больных с вентральной грыжей при сочетании со СББП и свищами ЖКТ.
Материал и методы. Проведен анализ 422 больных с вентральными грыжами, у 112 (26,5%) была спаечная болезнь брюшной полости, из них у 18 со свищами ЖКТ. Больных с вентральными грыжами срединной локализации было 363 (86%), боковой – 27 (6,4%), сочетанных локализаций - 32 (7,6%). У 133 (31,5%) пациентов грыжи носили рецидивный характер, у 221 (52,4%) - потребовалось выполнение 417 симультанных вмешательств. Техника операции включала герниолапаротомию, внутрибрюшное вмешательство и устранение дефекта в брюшной стенке. При выполнении внутрибрюшного этапа проводили мобилизацию ЖКТ от связки Трейтца до илеоцекального угла. Однако у больных со спаечной болезнью и свищами ЖКТ старались обнаружить приводящую и отводящую кишку проксимальнее и дистальнее спаечного инфильтрата, после чего кишку пересекали, а участок кишки с инфильтратом и свищом удаляли. В других ситуациях, при невозможности обнаружить отводящий участок кишки приводящую кишку пересекали на уровне свища, дистальный ее конец ушивали (то есть проводили ее отключение), а проксимальный конец вшивали в участок кишки, проходимость которого не вызывала сомнений. Им мог быть дистальный участок подвздошной кишки, ободочная кишка в различных ее отделах.
Для закрытия дефекта в брюшной стенке применялись два варианта комбинированного способа, основанных на использовании собственных тканей и синтетических эндопротезов (Белоконев В.И. с соавт., 1994, 1999).
Результаты и их обсуждение. Для оценки результатов лечения больных были выделены две подгруппы: пациенты с вентральной грыжей и спаечной болезнью брюшной полости (94/83,9%) и пациенты со спаечной болезнью брюшной полости и свищами ЖКТ (18/16,1%). В 1 подгруппе общие осложнения были у 7 (7,5%) больных, местные - у 10 (10,6%), умерло 4 (4,3%) (причиной смерти была ТЭЛА); во 2 подгруппе общие осложнения возникли у 3 (16,7%), местные - у 1 (5,6%), умер 1 (5,6%).
Таким образом, у больных симптомы хронической спаечной кишечной непроходимости (ХСКН) реже проявляются при наличии свищей ЖКТ. Лечение пациентов при сочетании вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости и свищами ЖКТ на внутрибрюшном этапе должно быть направлено на устранение ХСКН и свища ЖКТ. Варианты комбинированной пластики являются эффективными способами закрытия дефекта в брюшной стенке при завершении операции.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии применением регионарной терапии с микроэмболизацией сосудистого русла.

Гервазиев В.Б.(1), Лубянский В.Г.(1), Аргучинский И.В.(2), Казаков А.В.,(2)

Барнаул

ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, Клиника госпитальной хирургии (1), ГУЗ ККБ (2)

Проведено исследование эффективности микроэмболии сосудистого русла печени микрокристаллами гидрокортизона у больных с синдромом портальной гипертензии Установлено снижение степени гипертензии вследствие уменьшения артериовенозного шунтирования и улучшение перфузии дистального сосудистого русла

Желудочно-кишечные кровотечения при портальной гипертензии сопровождаются высокими показателями летальности. Среди причин портальной гипертензии имеют значение не только внутрипечёночный фиброз, но и функциональный компонент, связанный с артериовенозным шунтированием и увеличением сосудистого сопротивления.
Цель исследования: изучить состояние гемодинамики в бассейне чревной артерии у больных с синдромом портальной гипертензии вследствие цирроза печени и разработать методы коррекции с применением эндоваскулярных технологий.
Нами обследовано 16 больных с циррозом печени и синдромом портальной гипертензии. Из них мужчин 44%, женщин 56%. Средний возраст составил 57±1.2 года. Девять больных поступили с признаками желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Двое с угрозой кровотечения. Двое больных было с резистентным асцитом. Из них цирроз печени класса А был у 4 (25%), класса В у 3 (19%), класса С у 9 (56%) больных. По степени варикозного расширения вен пищевода они были разделены следующим образом: 1ст-4 (25%), 2ст-2 (12%), 3ст-10 (63%) больных.
В комплекс обследования входили применение эзофагогастродуоденоскопии, дуплексное сканирование воротной вены и её ветвей, целиакография с оценкой фаз кровенаполнения, реогепатография.
При лабораторном обследовании у 8 (50%) больных наблюдалась гипербилирубинемия, тромбоцитопения у 9 (56%), гипоальбуминемия у 9 (56%) больных, нарушение свёртывания крови у 6 (38%) человек.
Катетеризация общей печёночной или чревной артерии с целью длительной внутриартериальной инфузии суспензии гидрокортизона проводилась у 16 (100%) больных. Инфузией достигалось эмболизация артерио-венозных шунтов и пролонгированное противовоспалительное действие в тканях, направленное на снижение периферического сопротивления. Суточная доза гидрокортизона составила 25 мг, инфузия проводилась в непрерывном режиме под контролем реогепатографии.
Из пролеченных 16 больных 14 (88%) больных отметили клиническое улучшение самочувствия. Объективно уменьшение асцита - 1 больного с резистентным асцитом Исчезновение слабости у 14 (88%) больных. Уменьшение желтухи у 6 (38%) больных. При дуплексном сканировании уменьшение диаметра воротной вены обнаружено у 10 (63%) больных на 2-3 мм. Снижение уровня ферментативной активности не наблюдалось. Снижение уровня билирубина 6 (38%) больных. Уменьшение количества жидкости в брюшной полости при УЗИ у 7 (44%) больных. Уменьшение степени ВРВ пищевода у 6 (38%) больных.
У 3 (19%) больных возник рецидив кровотечения на высоте инфузии, что потребовало установки зонда Блэкмора с последующим лигированием вен пищевода у 2 больных, одной больной выполнено склерозирование вариковарикозных вен пищевода. Ни в одном случае не отмечалось прогрессирования печёночной энцефалопатии.
Из обследованных выписано с улучшением 14 (88%) больных, без динамики 1 (6%) больной, ухудшение у 1 (6%) больного.
Предложенный метод лекарственной микроэмболии суспензией гидрокортизона позволяет добиться снижения степени портальной гипертензии у 88% больных. Полученный результат объясняется изменением параметров кровообращения в бассейне чревной артерии и снижением степени воспалительной инфильтрации в системе дистального сосудистого русла.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений.

Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М.

Москва

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

В работе обобщён опыт применения видеоторакоскопии при ранениях и закрытой травме груди за 8 лет. Определены основные показания к применению видеоторакоскопии в лечении ранений груди, осложнений ранений и закрытой травмы груди.

Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений.

Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.

Цель исследования: определение места видеоторакоскопии в лечении пострадавших с проникающими ранениями (ПРГ) и закрытой травмой груди (ЗТГ) и их осложнений.

Материал и методы. В связи с повреждениями груди за период с 2002 по 2011 годы видеоторакоскопическая операция (ВТС) была выполнена 331 пострадавшему: 204 пострадавшим (61,6%) - с ранением груди, 49 пациентам (14,8%) - с осложнениями ранений груди и 78 пострадавшим (25,6%) - с осложнениями закрытой травмы груди. ВТС выполнялась под общим обезболиванием с раздельной вентиляцией лёгких. При проникающем ранении груди ВТС выполнялась пациентам со стабильными показателями гемодинамики: шоковый индекс Альговера не превышал 1,5.

Результаты. При ранении груди применение видеоторакоскопии позволило точно оценить тяжесть внутриплевральных повреждений и выбрать рациональную тактику у 100% пациентов. При этом у 79,6% пострадавших с кровотечением из ран грудной стенки был выполнен окончательный гемостаз с применением коагуляции, обшивания ребер перикостальным швом и клипирования сосудов. Раны лёгкого были ревизованы и ушиты у 76% пациентов с выявленными повреждениями лёгкого. Ушивание ран диафрагмы было произведено 30% пациентов с выявленными повреждениями. При левосторонних торакоабдоминальных ранениях выполняли лапаротомию. Конверсия в видеоассистированную миниторакотомию была у 18 пациентов (8,8%), в торакотомию – у 21 пациента (10,3%), всего частота конверсий составила 19,1%. Осложнения, потребовавшие повторной операции, были у 2 пострадавших (1%). После операции умерли 3 пациента (1,5%).
При осложнениях ПРГ у 53,1% пострадавших была выполнена эвакуация свернувшегося гемоторакса (СГ), у 19,4% пациентов произведено удаление инородных тел, 12,2% пострадавшим произведена остановка кровотечения и эвакуация гемоторакса, у 4,1% - ушивание ран лёгкого, у 8,2% - санация полости эмпиемы. Диагностические ВТС были выполнены 4% пациентов. Летальных исходов не было.
Наиболее тяжёлой группой пострадавших были пациенты с ЗТГ. СГ был эвакуирован у 71,8% пациентов, торакоскопическая фиксация нестабильных переломов рёбер – у 14,1%, ушивание лёгкого при его повреждении – у 9% пациентов, санация полости эмпиемы плевры – у 5,1% пострадавших. Летальность при эндохирургическом лечении ЗТГ составила 5,1%.

Заключение. ВТС является современным малотравматичным эффективным методом диагностики и устранения внутриплевральных повреждений, в лечении которых не требуется неотложная торакотомия. Рациональное применение ВТС в повседневной практике уменьшает количество осложнений ранений и ЗТГ и улучшает результаты лечения.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Роль эрадикации HELICOBACTER PYLORI и направленной антисекреторной терапии в улучшении результатов лечения больных после операций на желудке

Афендулов С.А.(1), Журавлёв Г.Ю.(1), Кадиров К.М.(2)

1)Тамбов 2)Липецк

1)Тамбовский медицинский институт 2)МУЗ ЦГКБ г.Липецк

В работе представлены результаты лечения 385 больных после различных операций по поводу язвенной болезни. Показано значение эрадикации Helicobacter pylori и индивидуального подбора антисекреторных препаратов в улучшении результатов лечения больных после оперативного лечения.

Введение. Последние годы значение Helicobacter pylori в развитии язвенной болез-ни вновь стали пересматривать. Однако повышенной желудочной кислотности по преж-нему отводится ведущее место в злокачественном течении язвенной. Связь кислотности с хеликобактериозом у хирургических больных и значение антихеликобактерной терапии в лечении и профилактике послеоперационных осложнений, остаётся так же недостаточно изученным.
Цель исследования: изучить частоту хеликобактериоза, определить эффектив-ность эрадикации НР у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки до и после оперативного лечения и установить значение направленной антисекреторной тера-пии.
Материал и методы. Всего обследовано 385 больных. 237 ранее перенёсших уши-вание перфоративной язвы, были разделены на 2 группы. 1-я группа – 174 человека, 2-я – 63 больных. Дополнительно были выделены ещё 2 группы больных -3-я группа – 62 паци-ента после резекции желудка. 4-я группа – 86 пациентов находящихся на лечении в хирур-гическом отделении по поводу неосложнённой язвенной болезни, ранее не оперированы. Пациентам 1-й группы лечение проводилось по стандартным схемам, но назначение лече-ния проводилось в “слепую” без учета данных суточной рН-метрии, не осуществлялся контроль за эрадикацией НР. У больных 2-й и 3-й и 4-й групп - изучали состояние кислой желудочной секреции, производили индивидуальный подбор противоязвенных препара-тов, осуществляли контроль эрадикации. Контаминация НР изучалась с помощью “Де-нол теста”. Для исследования состояния желудочной секреции использовали компьютерный анализ 24 часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП “ГАСТРО¬¬¬СКАН-24”. Этим же аппаратом изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам.
Результаты и обсуждение. При изучении индивидуальной чувствительности к противоязвенным препаратам у больных 2 группы, и в последующем, при повторной гос-питализации у больных условно отнесённых ранее к 1 группе выявили, что в 21,4% на-блюдений пациенты оказались резистентными к традиционной терапии Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов. Определение индивидуальной чувствительности к блокатору протонной помпы “омезу” показало, что его медикаментозный эффект продолжается ред-ко более 8 часов. 66,7%больных оказались резистентны к этому препарату. Показатели индивидуальной чувствительности и продолжительность действия препаратов у больных 4-й группы, с неосложненным течением язвенной болезни в 1,5-2 раза лучше в сравнивае-мых категориях больных.
У 84,8% пациентов всех групп установлена высокая степень обсемененности сли-зистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки НР. Все эти наблюдения выявлены у пациентов с выраженной гиперацидностью. При обследовании 62 человек 3 группы, перенёсших различные хирургические вмешательства по поводу язвен-ной болезни желудка и ДПК, выявили 69,5% человек, у которых была диагностирована язва или страдающие в большей или меньшей степени одной из форм болезни опериро-ванного желудка были контаминированны НР. Им был проведён курс «тройной» или квадро терапии, с контролем эрадикации. Повторный осмотр через 1-2 года выявил, что 72% больных практически здоровы, рецидивов язвенной болезни не было. 62% пациентов из ранее страдающих демпинг-синдромом и анастомозитом с выраженным болевым син-дромом не предъявляли жалоб.
В настоящее время после ушивания прободной язвы в клинике принята схема 10-дневной противоязвенной квадро терапии, включающая омепразол, амоксицилин, трихо-пол или кларитромицин, препараты висмута. После окончания курса в течении месяца больные принимают Н2-блокаторы гистами¬новых рецепторов, антациды согласно подоб-ранной при суточной рН-метрии схеме. Указанное лечение, как правило, назначаем с 4-5 дня после¬опе¬рационного периода. В срок 12-14 дней полное заживление язвы наблюдали у 95% пациентов, активная тенденция к эпителизации отмечена у остальных. Эрадикация достигнута также у 95% пациентов.
Отдаленные результаты изучены у всех больных, при этом в срок свыше 3 лет - у 73%. Всем пациентам в течение всего периода наблюдения проводились профилактиче-ские осмотры, контролировалась контаминация слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки НР. В течение 1-го года после операции рецидив конта¬ми¬нации отмечен у 8% больных, что потребовало повторной комбинированной терапии. Рецидив язвы отмечен у 3 (4,8%) пациентов 2-й группы и у 65,5% больных 1-й группы. У всех из них был рецидив бактериальной обсемененности.
Выводы. Проведение медикаментозной реабилитации и профилактической тера-пии, после индивидуального подбора препаратов, обязательной антихелиобактериальной терапии, диетотерапии, позволяет снизить частоту рецидива язвы до 4,8%, в среднем в 2 раза улучшить результаты лечения больных с синдромами оперированного желудка. Ус-пех результата определяет контроль организации, реабилитации и профилактического лечения.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Тактика ведения больных с состоявшимся кровотечением из из пилородуоденальной язвы

Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю.

Тамбов

Тамбовский медицинский институт

В работе представлен анализ лечения 306 больных язвенной болезнью ДПК, состоявшимся кровотечением и со стойким гемостазом. Разработана методика позволяющая прогнозировать в будующем развитие у больного осложнённых форм заболевания. У 32% больных несмотря на стойкий гемостаз была показана операция в плановом порядке.

Введение. Количество плановых операций в РФ и странах постсоветского про-странства по поводу язвенной болезни значительно снизилось, во многом благодаря так называемым успехам фармакотерапии язвенной болезни. К сожалению, рецидивы язвен-ной болезни развиваются в течение 1-5 лет у более 90% больных, значительно снижая их индекс качества жизни. При этом у многих больных рецидив сопровождается развитием опасных для жизни осложнений – кровотечения, перфорации, стеноза, и требует хирурги-ческого вмешательства, количество которых выполненных в экстренном порядке увели-чивается.
Цель и задачи исследования. Улучшить результаты лечения больных с язвенной болезнью ДПК, осложнённой кровотечением. Определить группу пациентов кому консер-вативная терапия будет не эффективна с целью выполнения им превентивной операции.
Материалы и методы. Проведён мониторинг 306 больных с кровоточащей язвой и стойким гемостазом при поступлении, на предмет выполнения плановой операции. Отда-лённый результат в сроки от 1 года до 5 лет прослежен у 102 (57,3%) из 178 больных у ко-торых в анамнезе было кровотечение из язвы ДПК, и которым по нашим данным было ра-нее показано оперативное лечение, но по разным причинам операция не была произведе-на. Выводы о необходимости оперативного вмешательства делали по определению агрес-сивности течения язвенной болезни, с учётом данных круглосуточной рН-метрии (патент РФ). При изучении отдалённых результатов придерживались стандартных правил. Оцени-вался кроме объективных критериев, критерий уровня качества жизни по методикам Д. Авдеева, Х. Пезешкиан (1993), Н.Н.Крылова (1997г.), и анкета The MOS 36-Item Short-From Health Survey (SF-36)
Результаты и обсуждение. При выраженной базальной гиперацидности, рези-стентности к Н-2 блокаторам гистаминовых рецепторов или значительному снижению их терапевтического эффекта, отрицательном атропиновом тесте и снижении щелочного времени Хеллера, консервативное лечение признавали бесперспективным.
При этом из 306 больных с кровоточащей язвой и стойким гемостазом, операция была показана – 98 (32%) больным. Для сравнения - из 283 больных с неосложнённой яз-вой операция была показана 26 (9,1%) пациентам, а из 185 больных у которых в ближай-шие 2-4 недели было выполнено лапароскопическое ушивание прободной язвы – 54 (29,2%).
Мы провели сравнительную характеристику качества жизни пациентов с кровоте-чением в анамнезе но «благоприятным», по данным круглосуточной рН-метрии, течением язвенной болезни и аналогичными больными, но с «агрессивным» течением заболевания, которым была показана операция в плановом порядке.
В отдалённом периоде после выписки больного с агрессивным течением язвенной болезни из стационара, снижаются показатели качества жизни, налицо синдромы соци-ально-психологической дезадаптации, и эти параметры существенно ниже в сравнении с больными, у которых язвенная болезнь протекает благоприятно.
Из 102 больных, 45 (44,1%) были оперированы в плановом порядке после много-кратного рецидивирования язвенной болезни или возникновения осложнения, убедившись в правильности наших прогнозов и рекомендаций оперативного лечения в прошлом.
Ещё 20 (19,6%) пациентов были оперированы в экстренном порядке в течение 1-3 лет после обследования – 9 по поводу прободной язвы, 7 – по поводу профузного крово-течения и 4 больных по поводу пилородуоденального стеноза.
По прежнему отказываются от операции 29 (28,4%) больных, несмотря на то, что язвенная болезнь рецидивирует 1-3 раза в год.
У 8 (7,9%) больных в течение 2-4 лет не наблюдали рецидива язвенной болезни. Пациенты поменяли образ жизни, комплаенс их высокий. Индекс качества жизни по кри-териям материального достатка, тревожности, питания, положения в обществе, превышает 65%. Разработка комплаенс-стратегии у таких больных, с учётом качественной реабили-тации с индивидуальным подбором антисекреторных препаратов перестраивает профиль личности пациента, даёт мотивацию на исцеление и позволяет надеяться на относительно благоприятное течение язвенной болезни в будущем.
Выводы. Таким образом, при проведении круглосуточной рН-метрии с медика-ментозными пробами, у больных язвенной болезнью ДПК, осложнённой кровотечением и стойким гемостазом, можно прогнозировать в будущем рецидив заболевания и возникно-вение осложнённых форм заболевания. Так же, провести индивидуальный подбор лекар-ственных препаратов, сократить время пребывания в стационаре и достичь стойкой ре-миссии, тем самым, избежав у ряда больных оперативного лечения, у других выставить объективные показания для превентивного оперативного лечения.
Пути улучшения отдалённых результатов лечения больных с язвенной болезнью осложнённой кровотечением, мы видим в индивидуализации подхода как к медикамен-тозной терапии, так и к хирургическому лечению данной нозологии, и выполнении по по-казаниям плановой операции, до развития осложнений.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Морфо-функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой живота.

Владимирова Е.С., Титова Г.П., Смоляр А.Н., Вильк А.П.

Москва

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

На основании анализа 44 наблюдений пострадавших с закрытой травмой живота и колото-резаными ранениями сделаны выводы о выраженных морфо-функциональных изменениях кишечной стенки при закрытой травме. При ранениях подобные изменения имеют локальный характер.

В патогенезе нарушения функций желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинных гематом, гематом брыжейки тонкой кишки в настоящее время имеют значение морфо-функциональные изменения.
Цель исследования: Выявить особенности микроциркуляторных изменений при травме живота в прогнозе функциональной недостаточности .
Материал и методы исследования. Обследовано 44 больных : из них 29 – с сочетанной травмой груди и живота и 15 с открытой травмой: колото-резаные ранения-12, огнестрельные -2 и ранение стеклом 1. Мужчин-40, женщин-4, Средний возраст пострадавших составил 29,8 ±7,5 лет. Кровопотеря в среднем колебалась от 1500мл до 3000мл, а при колото-резаных ранениях от 5000до 12000мл. Кровь собирали аппаратом Cell-Server. Все больные были экстренно оперированы. У них была использована методика интраоперационной декомпрессии кишки с применением двухпросветных силиконовых зондов ЗЖКС -21 , во время операции при резекции кишки брали материал для морфологических исследований . В послеоперационном периоде с первых суток пребывания в реанимации проводилась профилактика РДВС и пневмонии с использованием продленной ИВЛ. Наряду с коррекцией водно-электролитных параметров с целью восстановления моторики ЖКТ применяли прокинетики в терапевтических дозировках.
Мофологическому изучению с использованием гистологических и гистохимических методов исследования подлежал операционный материал удаленных отрезков кишки при закрытой (4 набл.) и открытой (6 набл.) травме живота. При ЗТЖ удаляли отрезки кишки от 20см до 90 см , прилежащие к поврежденной брыжейке с наличием обширной гематомы, без нарушения целости стенки кишки. На отдельных участках сероза была нарушена, а кровоизлияния распространялись на стенку кишки.
Результаты: У пострадавших при ЗТЖ без нарушения целости тонкой кишки при травме брыжейки и обширных гематомах гистологически в жировой ткани брыжейки имелись разные по масштабу, плотности имбибиции эритроцитами кровоизлияния из измененных или частично гемолизированных эритроцитов с выпадением фибрина. Они локализовались периваскулярно или вне крупных кровеносных сосудов. В отдельных случаях гематома брыжейки распространялась на стенку кишки, не проникая в наружный мышечный слой. Кровоснабжение подслизистого слоя отличалось неравномерным полнокровием. Венозные сосуды были дилятированы, полнокровны, другие выполнены плотно ориентированными неизменными или частично гемолизированными эритроцитами. На других участках артерии, вены подслизистого слоя имели узкие, спавшиеся просветы лишенные форменных элементов крови с наличием в отдельных лишь плазменного тока. Во всех случаях ЗТЖ стенка была отечна, складки слизистой оболочки умеренно сглажены и слегка расправлены. Отек стенки кишки проявлялся расширением подслизистого и мышечного слоев с разволокнением и разобщением мышечных волокон
Гистохимические исследования ткани на гликоген, фибрин и сократительную способность гладкомышечных клеток выявили выраженные дистрофические и некробиотические изменения цитоплазмы ответственные за сократительную способность кишки. При окраске срезов по Lei и MSB отмечалась фуксинофилия цитоплазмы гладкомышечных клеток или очаговые контрактурные изменения миофибрилл саркоплазмы Выявленные очаговые изменения указывали с одной стороны на тяжелые гипоксические изменения, с другой на некробиотические контрактурные нарушения сократительного аппарат клеток, что объясняет возможные нарушения моторики кишки.
При ранениях живота в удаленных участках кишки макроскопически были одиночные или множественные дефекты стенки тонкой кишки, брыжеечного или противобрыжеечного края с внутристеночными кровоизлияниями в крае дефекта с ровным истонченным или подрытым краем раневого дефекта, прикрытым иногда свертком крови.
Заключение: Таким образом, морфологические изменения при ЗТЖ в стенке тонкой кишки, прилежащие к гематоме брыжейки (без нарушения целости кишки) указывают на тяжелые дистрофические и некробиотические изменения органа, приводящие к нарушению кровоснабжения кишечной стенки с ее гипоксическими дистрофическими изменениями, обусловливающими нарушения не только моторики органа, но и его жизнеспособности. Эти морфологические изменения указывают на необходимость резекции участков кишки, прилежащих к травмированной брыжейке с перспективой раннего восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде. В то время как морфологические изменения кишки при проникающих колото-резаных ранениях имели локальный характер, ограничивались окружностью раны и не требовали резекции.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Морфо-функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой живота.

Владимирова Е.С., Титова Г.П., Смоляр А.Н. Вильк А.П.

Москва

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

На основании анализа 44 наблюдений пострадавших с закрытой травмой живота и колото-резаными ранениями сделаны выводы о выраженных морфо-функциональных изменениях кишечной стенки при закрытой травме. При ранениях подобные изменения имеют локальный характер.

В патогенезе нарушения функций желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинных гематом, гематом брыжейки тонкой кишки в настоящее время имеют значение морфо-функциональные изменения.
Цель исследования: Выявить особенности микроциркуляторных изменений при травме живота в прогнозе функциональной недостаточности.
Материал и методы исследования. Обследовано 44 больных: из них 29 – с сочетанной травмой груди и живота и 15 с открытой травмой: колото-резаные ранения - 12, огнестрельные - 2 и ранение стеклом - 1. Мужчин - 40, женщин - 4, средний возраст пострадавших составил 29,8±7,5 лет. Кровопотеря в среднем колебалась от 1500 до 3000 мл, а при колото-резаных ранениях от 5000 до 12000 мл. Кровь собирали аппаратом Cell-Saver. Все больные были экстренно оперированы. У них была использована методика интраоперационной декомпрессии кишки с применением двухпросветных силиконовых зондов ЗЖКС-21 , во время операции при резекции кишки брали материал для морфологических исследований. В послеоперационном периоде с первых суток пребывания в реанимации проводилась профилактика РДВС и пневмонии с использованием продленной ИВЛ. Наряду с коррекцией водно-электролитных параметров с целью восстановления моторики ЖКТ применяли прокинетики в терапевтических дозировках.
Морфологическому изучению с использованием гистологических и гистохимических методов исследования подлежал операционный материал удаленных отрезков кишки при закрытой (4 набл.) и открытой (6 набл.) травме живота. При ЗТЖ удаляли отрезки кишки от 20 до 90 см , прилежащие к поврежденной брыжейке с наличием обширной гематомы, без нарушения целости стенки кишки. На отдельных участках сероза была нарушена, а кровоизлияния распространялись на стенку кишки.
Результаты: У пострадавших при ЗТЖ без нарушения целости тонкой кишки при травме брыжейки и обширных гематомах гистологически в жировой ткани брыжейки имелись разные по масштабу, плотности имбибиции эритроцитами кровоизлияния из измененных или частично гемолизированных эритроцитов с выпадением фибрина. Они локализовались периваскулярно или вне крупных кровеносных сосудов. В отдельных случаях гематома брыжейки распространялась на стенку кишки, не проникая в наружный мышечный слой. Кровоснабжение подслизистого слоя отличалось неравномерным полнокровием. Венозные сосуды были дилятированы, полнокровны, другие выполнены плотно ориентированными неизменными или частично гемолизированными эритроцитами. На других участках артерии, вены подслизистого слоя имели узкие, спавшиеся просветы, лишенные форменных элементов крови с наличием в отдельных лишь плазменного тока. Во всех случаях ЗТЖ стенка была отечна, складки слизистой оболочки умеренно сглажены и слегка расправлены. Отек стенки кишки проявлялся расширением подслизистого и мышечного слоев с разволокнением и разобщением мышечных волокон. Гистохимические исследования ткани на гликоген, фибрин и сократительную способность гладкомышечных клеток выявили выраженные дистрофические и некробиотические изменения цитоплазмы ответственные за сократительную способность кишки. При окраске срезов по Lei и MSB отмечалась фуксинофилия цитоплазмы гладкомышечных клеток или очаговые контрактурные изменения миофибрилл саркоплазмы Выявленные очаговые изменения указывали с одной стороны на тяжелые гипоксические изменения, с другой на некробиотические контрактурные нарушения сократительного аппарат клеток, что объясняет возможные нарушения моторики кишки.
При ранениях живота в удаленных участках кишки макроскопически были одиночные или множественные дефекты стенки тонкой кишки, брыжеечного или противобрыжеечного края с внутристеночными кровоизлияниями в крае дефекта с ровным истонченным или подрытым краем раневого дефекта, прикрытым иногда свертком крови.
Заключение: Таким образом, морфологические изменения при ЗТЖ в стенке тонкой кишки, прилежащие к гематоме брыжейки (без нарушения целости кишки) указывают на тяжелые дистрофические и некробиотические изменения органа, приводящие к нарушению кровоснабжения кишечной стенки с ее гипоксическими дистрофическими изменениями, обусловливающими нарушения не только моторики органа, но и его жизнеспособности. Эти морфологические изменения указывают на необходимость резекции участков кишки, прилежащих к травмированной брыжейке с перспективой раннего восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде. В то время как морфологические изменения кишки при проникающих колото-резаных ранениях имели локальный характер, ограничивались окружностью раны и не требовали резекции.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Двусторонняя видеоторакоскопия при миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С.

Москва

МОНИКИ

Описана методика миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки с двусторнним видеоторакоскопическим контролем

Цель: Определить место двустороннего видеоторакоскопического контроля при миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.
Материалы и методы: С 2004 по 2011 годы прооперировано 130 пациентов в возрасте от 12 до 47 лет с различной морфологической формой и степенями воронкообразной деформации грудной клетки. С июня 2009 систематически (всего 48 пациентов) стал использоваться метод двустороннего видеоторакоскопического контроля.
Результаты: Систематическое проведение двустороннего видеоторакоскопичекого контроля позволило в 3 случаях выявить спаечный процесс без предшествующего пульмонологического анамнеза и выполнить торакоскопичекий пневмолиз, полностью обезопасить процесс создания канала перед перикардом, осуществить контролируемую фиксацию пластин к ребрам с обеих сторон, обоснованно ставить показания к дренированию плевральной полости (6 пациентов) или отказу от дренирования. В 3-х наблюдениях двусторонний видеоторакоскопический контроль позволил осуществить миниинвазивную коррекцию воронкообразной деформации грудной клетки при рецидиве состояния после проведенной ранее открытой коррекции.
Заключение: Двусторонний видеоторакоскопический контроль повышает безопасность и точность проведения миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Видеоторакоскопия при травме груди

Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Балабанова О.В.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

На основании опыта обследования и лечения более 100 пациентов с изолированной и сочетанной открытой и закрытой травмой груди сформулированы показания и противопоказания для проведения им лечебно-диагностической видеоторакоскопии. Показаны высокие диагностическая ценность и лечебная эффективность данного метода.

С учетом данных литературы и результатов собственных клинических наблюдений установлено, что показаниями для проведения видеоторакоскопии при закрытой и открытой изолированной и сочетанной травме груди являются: средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве до 500 мл в час, проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в «кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения, проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» зоне, нарастающая и напряженная эмфизема средостения, некупируемый напряженный пневмоторакс, стойкий, не купируемый в течение 3-5 суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, инородные тела плевральной полости, легкого и средостения. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном и легочном кровотечении, неблагоприятном и сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при шокогенной травме груди, наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации, напряженном или некупируемом пневмотораксе на противоположной стороне груди, облитерации плевральной полости, обширных повреждениях и нагноениях мягких тканей груди. При сочетанной шокогенной травме груди это вмешательство выполняли в неотложном или срочном порядке только при благоприятном прогнозе после устранения доминирующего угрожающего жизни повреждения другой локализации.
Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия является одним из ключевых звеньев разработанного нами алгоритма диагностики и лечения травматического гемоторакса. Эту операцию производили под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Общую анестезию в ходе вмешательства дополняли проведением внутригрудных блокад местными анестетиками. Во время видеоторакоскопии производили полную эвакуацию жидкой крови и свертков, ревизию стенок плевральной полости и внутренних органов, выявление и устранение источников кровотечения, аэростаз, санацию и направленное дренирование плевральной полости. Чувствительность этого метода составляет 94,8%, специфичность – 87,8%, положительная прогностичность – 96,8%, отрицательная прогностичность – 80,9%, - диагностическая точность – 93,7%. При выполнении неотложной и срочной видеоторакоскопии средний и большой травматический гемоторакс всегда был частично свернувшимся. Установлено, что включение этого вмешательства в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с травматическим гемотораксом при изолированной и сочетанной травме груди позволяет уменьшить частоту торакотомий – в 2,1 раза, продолжительность плеврального дренирования – в 2,2 раза, частоту осложнений травматической болезни – в 1,6 раза, продолжительность стационарного лечения и летальность – в 1,3 раза. При невозможности выявления и/или устранения источника внутриплеврального кровотечения эндохирургическим путем в экстренном порядке производили конверсия торакоскопии в открытую операцию. Переход от неотложной и срочной видеоторакоскопии к экстренной торакотомии осуществлен у 9,3% пострадавших. Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия с эндохирургической декортикацией легкого и удалением свернувшегося и нагноившегося гемоторакса удавались при давности последнего до двух недель.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Ранения сердца и перикарда при сочетанных ранениях груди и живота

Радченко Ю.А., Абакумов М.М.

Москва

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Представлен анализ результатов лечения 937 пострадавших с ранениями сердца и перикарда. У 224 из них были сочетанные проникающие ранения груди и живота, летальность в этой группе составила 27,7 %. Причинами высокой летальности явились: повреждение нескольких органов груди и живота, массивная кровопотеря, тяжелая интраоперационная травма при одновременном вскрытии нескольких серозных полостей, ошибки в хирургической тактике.

Цель: Анализ результатов дооперационного обследования, хирургической тактики и исходов лечения пострадавших с сочетанными ранениями груди и живота, у которых имелось ранение сердца и перикарда.
Материалы и методы:
Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 937 пострадавших с ранениями сердца и перикарда, находившихся в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за последние 30 лет.
Результаты:
У 713 пациентов были изолированные ранения груди (76.1 % ), у 224 – сочетанные проникающие ранения груди и живота (23.9 %), из них торако-абдоминальные ранения были у 75 больных, абдомино-торакальные – у 18, одновременные проникающие ранения груди и живота – у 44, и другие сочетания ранений груди и живота – у 87. При этом, если летальность при изолированных ранениях груди с повреждением сердца и перикарда составила 15.7 %, то при сочетанных ранениях – 27.7 %, достигая 38.9 % при абдомино-торакальных ранениях.
Причинами высокого уровня летальности при сочетанных ранениях груди и живота с повреждением сердца и перикарда явились:
- повреждение нескольких органов груди и живота,
-массивная кровопотеря,
-тяжелая интраоперационная травма при одновременном вскрытии нескольких серозных полостей,
-ошибки в хирургической тактике – неправильный выбор очередности вмешательства.
Основным инструментальным методом диагностики при сочетанных ранениях груди и живота мы считаем ультразвуковое исследование, позволяющее достоверно оценить не только состояние сердца и обеих плевральных полостей, но и брюшной полости, что имеет значение для выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях груди и живота.
Заключение:
При наличии множественных ран груди и живота приоритетным должно быть исключение ранения сердца и перикарда. При явной клинической картине ранения сердца и тотального гемоторакса показана экстренная торакотомия на стороне повреждения. Далее, в зависимости от результатов инструментальных методов исследования, выполняется лапаротомия без ушивания торакотомной раны, либо, при минимальном гемоперитонеуме, после ушивания торакотомной раны.
При наличии малого и среднего гемоторакса и отсутствии достоверных признаков ранения сердца в сочетании с массивным гемоперитонеумом необходимо выполнение дренирования плевральной полости, затем лапаротомии, и, после остановки кровотечения в брюшной полости, продолжение вмешательства для исключения ранения сердца и перикарда.
При локализации раны в проекции сердца и отсутствии инструментальных данных за наличие жидкости в полости перикарда, плевральной и брюшной полости вмешательство следует начинать с полноценной ревизии раны груди.
При абдомино-торакальном характере ранения целесообразно выполнение лапаротомии, диафрагмоперикардиотомии. При необходимости этот доступ может быть дополнен стернотомией либо торакотомией (в случае сквозных ранений сердца).

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Математическое моделирование результатов миниинвазивной торакопластики при воронкоообразной деформации грудной клетки

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Гаврюшин С.С., Грибов Д.А.

Москва

МОНИКИ

Представлена технология создания индивидуализированной математической структуры грудной клетки, позволяющая моделировать процессы миниинвазивной торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки

Миниинвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки по Нассу в настоящее время становится наиболее часто используемым методом хирургического лечения данной патологии.
Цель: Разработать индивидуальную для каждого пациента математическую модель грудной клетки, позволяющую анализировать возможности коррекции деформаций.
Материалы и методы: Индивидуальная математическая модель грудной клетки создавалась на основе результатов 3D реконструкции данных рентгеновской компьютерной томографии с последующим переводом в программный аппарат Ansys и Mimics позволяющие создать конечно-элементную модель грудной клетки.
Результаты: Конечно-элементная модель грудной клетки позволяла расчитывать диапазон перемещений и участки максимальных напряжений грудной клетки, влияние воздействий на позвоночник. Модель позволяля расчитать подъемное усилие, высоту перемещения грудины, максимальное значение напряжения. До проведения операции было возможным сравнить результаты использования 1-й или 2-х корригирующих пластин. Валидация результатов моделирований осуществлена по результатам 3D реконструкции результатов РКТ после операции.
Заключение: Конечно-элементная модель грудной клетки позволяет с высокой точностью прогнозировать результаты миниинвазивной торакопластики воронкообразной деформации. Метод может быть использован и при анализе других воздействий на грудную клетку (травма, остеосинтез ребер).

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Гнойные осложнения закрытой травмы груди

Даниелян Ш.Н., Саприн А.А.

Москва

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Основными причинами развития гнойных осложнений при закрытой травме груди являются: кровопотеря (55,7%), поздняя госпитализация (54,8%), свернувшийся гемоторакс (38,1%), повторные хирургические вмешательства (29%) и легочные кровоизлияния (20%). Хронические формы нагноения, требующие хирургического вмешательства развиваются при эмпиеме плевры в 9,3% , абсцессе легкого – в 10,4%, остеомиелите костного каркаса груди – в 52,4% наблюдений.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ
Ш.Н. Даниелян, А.А. Саприн
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Цель: изучение факторов, способствующих развитию гнойных осложнений (ГО) закрытой травмы груди (ЗТГ), и анализ результатов лечения пострадавших.
Материал и методы: С 1992 по 2009 гг. под нашим наблюдением находились 210 пациентов с ГО после ЗТГ, что составило 1,63% от общего числа пострадавших (12874 наблюдений). Средний возраст составил 44,5 лет. В течение первых суток после травмы были госпитализированы только 110 пострадавших (52,4%), а остальные пациенты - спус-тя сутки и более. Дренирование плевральных полостей было выполнено у 57,6% постра-давших, видеоассистированные вмешательства – у 8,6%, экстренная торакотомия – у 2,4%, экстренно-отсроченная торакотомия – у 12,4%.
Результаты и обсуждение: Позднее обращение за медицинской помощью отмече-но у 115 пациентов (54,8%), у 117 пострадавших с ГО (55,7%) наблюдалась кровопотеря в объеме от 1000 до 8400 мл (в среднем 2268 мл). Вторичное внутриплевральное кровотече-ние отмечено у 44 пострадавших (20,9%). У 80 пациентов ГО развились на фоне СГ (38,1%), у 42 – кровоизлияний в ткань легкого (20%). Многократное дренирование (29%) способствовало вторичному инфицированию плевральных полостей и грудной стенки, в том числе за счет длительности дренирования (более 7 суток в 10,5%).
Эмпиема плевры (ЭП) наблюдалась у 172 пациентов (1,34%). В остром периоде нагноения всем пострадавшим выполняли дренирование плевральной полости, видеоассистированная санация полости плевры произведена у 8 пациентов. Временная окклюзия бронхов выполнена у 13 из 30 пациентов с бронхо-плевральными свищами (БПС). Хронизация ЭП отмечена в 16 наблюдениях (9,3%), основными причинами которой были поздняя госпитализация пострадавших (12) и БПС (7). Им произведена торакотомия и плеврэктомия, при этом резекция легкого выполнена у 3 пациентов, торакопластика – у 4.
Абсцессы легкого наблюдали у 48 пострадавших (0,37%). В остром периоде на-гноения у 3 пациентов произведена пункция абсцесса, а у 5 - трансторакальное дрениро-вание. При хронизации гнойного процесса (5) у 3 пациентов выполнена нижняя лобэкто-мия справа, у 1 – атипичная резекция верхней и нижней долей, а у другого – правосторонняя пневмонэктомия.
Перикардит наблюдали у 33 человек (0,23%), в том числе у 12 - на фоне первично-го повреждения сердца и перикарда. В 21 наблюдении вторичный перикардит развился на фоне других ГО. У 29 пострадавших на фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика перикардита. Дренирование полости перикарда выполнено в 4 наблюдениях, что позволило добиться регрессии местного воспалительного процесса, однако эти пациенты умерли от генерализации инфекции.
Остеомиелит костного каркаса груди отмечен у 21 пациента (0,16%), среди кото-рых первичное костное повреждение было диагностировано в 95,2% наблюдений (20). У 5 пострадавших (23,8%) имелось сочетанное поражение костей груди, а у 16 (76,2%) – изолированное нагноение ребер, грудины или ключиц. Дренирующие вмешательства в остром периоде оказались эффективными у 9 пострадавших (42,9%), а резекционные вмешательства выполнены в 11 наблюдениях (52,4%).
Гнойный медиастинит развился у 14 пострадавших (0,1%), у 13 из них он был пе-редним и у 1 - задним. Дренирование средостения выполнено внеплевральным чресшей-ным доступом у 7 пациентов, парастернальным - у 3 и субксифоидальным - у 3.
Независимо от характера ГО возбудителями чаще являлись Staphylococcus au-reus (44,3%), Pseudomonas sp. (35,4%) и E. coli (21,1%).
Умерли 29 пациентов (13,8%) с ГО, летальность при ЭП составила 15,1%, абсцессе легкого – 33,3%, перикардите – 18,2%, остеомиелите – 4,8%, медиастините – 35,7%. Гене-рализация гнойного процесса была непосредственной причиной смерти только у 12 по-страдавших (41,4%).
Заключение: Основными факторами, способствующими развитию ГО при ЗТГ яв-ляются: кровопотеря (55,7%), поздняя госпитализация (54,8%), свернувшийся гемоторакс (38,1%), повторные хирургические вмешательства (29%) и легочные кровоизлияния (20%). Возбудителями ГО чаще выступают Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. и E. coli. Дренирующие вмешательства в остром периоде нагноения позволяют добиться вы-здоровления у большинства пострадавших независимо от характера ГО. Хронические формы нагноения, требующие хирургического вмешательства развиваются при эмпиеме плевры в 9,3% , абсцессе легкого – в 10,4%, остеомиелите костного каркаса груди – в 52,4% наблюдений.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Остеосинтез ребер при множественных переломах

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Харькин А.А.

Москва

МОНИКИ

Представлены 2 наблюдения остеосинтеза ребер при множественных переломах.

Цели: Демонстрация возможностей остеосинтеза ребер при множественных переломах
Материалы и методы: Описываются 2 наблюдения использования остеосинтеза при переломах задних отрезков 7 ребер (давность 1 месяц), 6 ребер (давность 5 лет, формирование ложных суставов, нестабильность грудной клетки). Использовалась система реберного остеосинтеза Матрикс.
Результаты: При свежей (1 месяц) травме с повреждением 7 ребер и формированием флотации и смещения отломков в плевральную полость под видеоконтролем и внеплевральном заднем доступе произведен остеосинтез 6 ребер. Эффект отмечен на следующий день в виде прекращения болевого синдрома и последующей быстрой активизации пациентки. В случае давней травмы (5 лет) полная репозиция обломков оказалась невозможной, однако, внеплеврально удалось произвести стабилизацию грудной клетки с немедленным послеоперационным результатом - исчезновение болевого синдрома и улучшение дыхательной функции.
Выводы: Остеосинтез при множественных переломах ребер должен рассматриваться в качестве возможного метода лечения как при острой травме, так и при последствиях множественных переломов.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия

Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш., Аглиулов Р.Н.

Волгоград

ВолГМУ "Кафедра факультетской хирургии"

Внедрение современного диагностического оборудования позволило выявлять ЖКБ в период бессимптомного камненосительства. Наступило время, «условий Федорова», дающих возможность избавиться от камней и сохранить функционально состоятельный желчный пузырь.

Целью нашей работы является изучение возможности сохранения функционирующего желчного пузыря и улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью при бессимптомном холецистолитиазе с помощью органосохраняющего малоинвазивного метода лечения, с назначением в послеоперационном периоде препаратов с литолитическим эффектом.
Материалы и методы. Холецистолитотомию выполняли лапароскопически или видеоассистированно из минидоступа.В области правого подреберья, в проекции расположения желчного пузыря под контролем лапароскопа выполняли лапаротомию длинной 2-3 см. Пузырь вскрывали в безсосудистой зоне, удаляли желчный камень. Полость желчного пузыря промывали 0.9% раствором NACL в объеме 60 мл, производили холецистоскопию, затем производили биопсию стенки желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием. Желчный пузырь ушивали 1-2 рядным швом, атравматическими рассасывающимися нитями. При лапароскопической холецистолитотомии троакары вводили в брюшную полость как при стандартной лапароскопической холецистэктомии. Холецистотомическое отверстие ушивали серозно-подслизистыми швами с интракорпоральным завязыванием узлов. В подпеченочное пространство устанавливали дренаж. Конкремент извлекали наружу через пупочную рану. Из препаратов желчных кислот назначали «Урсосан», в стандартной дозировке 12-15 мг на 1 кг. массы тела перед сном. Всем пациентам до и после операции выполняли лабораторный мониторинг в стационаре и амбулаторно через 3; 6; 12 месяцев от оперативного вмешательства, затем 2 раза в год для контроля за возможным рецидивом камнеобразования. Оценивали сократительную функцию желчного пузыря.
Результаты. Холецистолитотомия выполнена 22 пациентам с бессимптомным камненосительством солитарных камней, у 15 пациентов видеоассистированная холецистолитотомия из минидоступа, у 7 лапароскопическая холецистолитотомия. Возраст пациентов – от 35 – 60 лет. Средняя продолжительность операции – 45 минут. Средний койко–день 4. Отдалённый период наблюдения за пациентами от 1-5 лет. Рецидивов камнеобразования в настоящее время нет.
Обсуждение и выводы. Произведен ретроспективно анализ лечения 102 больных с хроническим калькулезным холециститом (50 пациентов с бессимптомным холецистолитиазом) с 2003 по 2005г., которым выполнялась ЛХЭ. Анкетированием выявлено, что ряд больных беспокоит расстройство пищеварительной системы выражающееся болями в правом подреберье у 13,7% пациентов и эпигастральной области 8,82%, купирующихся приемом лекарственных средств 14,7% и без лекарств 7,8%, тошнотой 9,8%, вздутием живота 6,8%, изжогой 4,9%, повышенной утомляемостью 6,8%, а после выполненной холецистолитотомии - синдрома нарушения пищеварения не выявлено. Выполненная операция позволяет уменьшить вероятность появления постхолецистэктомического синдрома, панкреатита, сохраняется функционирующий желчный пузырь, полноценно участвующий в пищеварении. При применении органосохраняющих операций обязательна профилактика рецидивов камнеобразования.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МУКОЗЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ

Рудая Н.С.

Северск, Томской обл.

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Разработан способ лечения хронических эрозий желудка с помощью эндоскопической мукозэктомии. Полученные в ходе исследования данные демонстрируют положительные результаты.

Цель. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с хроническими эрозиями желудка.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 338 пациентов с хроническими эрозиями выходного отдела желудка, в т.ч. 99 (29,3%) мужчин и 239 (70,7%) женщин. Средний возраст больных составил 42,8±9,4 года. Множественными (более 5) эрозии были у 226 (66,9%), единичные эрозии диагностированы у 112 (33,1%) пациентов.
Результаты и обсуждение. Нами разработан и внедрен в клинику способ эндоскопической аспирационной мукозэктомии в лечении хронической эрозии желудка.
Относительными показаниями для эндоскопической мукозэктомии при хронических эрозиях желудка являются: длительно (6 мес. и более) незаживающие хронические эрозии, при условии полноценного медикаментозного лечения; рецидивирующее течение эрозивного гастрита не менее 5 лет, с ежегодными (1 – 2 раза) обострениями при условии правильного медикаментозного лечения; эрозивный гастрит с ежегодными обострениями, когда пациент настаивает на операции в силу невозможности проведения полноценного консервативного лечения либо на фоне выраженного болевого синдрома при обострении, значительно снижающими трудоспособность.
Абсолютным показанием для эндоскопической мукозэктомии является наличие в биоптатах кишечной метаплазии, дисплазии, тубулярной аденомы, малого рака.
При гистологическом исследовании полученного материала в области хронических эрозий тонкокишечная метаплазия выявлена в 40,9% случаев, дисплазия 1-2 степени в 6% исследований, злокачественное поражение желудка – у 2,4% пациентов.
Заключение. Таким образом, полученные в ходе исследования результаты подтверждают правильность выбранной тактики при лечении больных с хроническими эрозиями желудка.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИ-ЕМ ОРГАНОЩАДЯЩИХ И ОРГАНОМОДЕЛИРУЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Жерлова Т.Г., Алексеев В.А.

Северск, Томская обл.

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Разработаны и внедрены в клинику оригинальные методики операции при ахалазии кардии, в зависимости от степени заболевания.

Цель. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лече-ния пациентов с ахалазией кардии путем разработки стратегии выбора оперативного вмеша-тельства.
Материалы и методы. С 2000 по 2007 г. операции по поводу ахалазии кардии выпол-нены у 59 больных. В том числе было 27 мужчин и 32 женщины в возрасте от 27 до 68 лет. Степень ахалазии кардии определяли по классификации Б.В. Петровского (1957). II-я сте-пень заболевания выявлена у 17 пациентов, III-я – у 24, и у 18 пациентов имела место ахала-зия кардии IV-ой степени. Длительность заболевания – от 6 мес. до 15 лет (m=7,4±1,3 года).
Результаты и обсуждение. Наличие ахалазии кардии II – III степени реже является по-казанием к оперативному лечению, вместе с тем, у части больных возникает настоятельная необходимость хирургической коррекции. В этой связи большую помощь оказывает углуб-ленное обследование. Так, признаками ахалазии кардии, подлежащей оперативному лече-нию, являются: повышение давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) более 42 мм.рт.ст.; отсутствие пищеводной перистальтики или ее значительное ослабление; расслаб-ление НПС при глотании менее чем на 60%. Проба с сибазоном и спазмолитиком позволяет отдифференцировать ахалазию кардии от кардиоспазма. Наличие одного, а тем более соче-тание нескольких симптомов по данным инструментальных исследования является показа-нием для хирургической коррекции у этих больных, которым выполняется тотальная дему-скуляризация суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией и фор-мированием инвагинационного клапана в кардиоэзофагеальной зоне.
Все больные после операции поправились. Рецидивов заболевания в сроки до 5 лет не было.
Заключение. Сформированные искусственный «пищевод» и «кардия» сохраняют свою органическую и функциональную состоятельность, обеспечивая высокий уровень качества жизни больных и отсутствие рецидивов заболевания во все сроки наблюдения.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


МЕТОДЫ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СТЕРИЛЬНОГО И ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Семенова А.С. (1), Долишний В.Н.(2), Моррисон В.В. (3)

г. Саратов

1) МУЗ "Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского"; 2) "Клиника Доктора Парамонова" 3) ГОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского"

Работа посвящена проблеме дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза в течение первых 10-14 суток заболевания. На основании динамики таких клинико-лабораторных показателей как ССВР, уровень прокальцитонина крови и количество циркулирующих эндотелиальных клеток разработана прогностическая математическая модель с точностью до 90,5%.

Актуальность проблемы.
Несмотря на большое количество работ, посвященных панкреонекрозу, по сей день нерешенной остается задача дифференциальной диагностики его стерильных и инфицированных форм на ранних сроках заболевания.
Целью работы являлась оценка возможности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза на основании использования современных клинико-лабораторных тестов и методов математического моделирования.
Объекты исследования
В исследование были включены 108 пациентов с диагнозом «панкреонекроз» (ПН), находившиеся на лечении в МУЗ «ГКБ № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова. Мужчин – 51,8% (56) женщин – 48,2%(52). Возраст больных колебался от 27 до 68 лет (в среднем 49,8±7,68 года). Методы исследования:
В качестве клинико-лабораторных критериев, характеризующих течение системной воспалительной реакции, использовали:
1. синдром системной воспалительной реакции (ССВР) (в соответствии с классификацией ACCP/SCCM Consensus Conference, Chicago 1991,
2. концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в крови (определяли с помощью полуколичественного иммунохроматографического экспресс-теста BRAHMS PCT-Q);
3. число циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в крови (ЦЭК) (подсчитывали по методике Hladovec J. (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и соавт. (2001) c применением фазово-контрастной микроскопии).
Использовали также «традиционные» методы исследования, в число которых входил стандартный набор лабораторных биохимических тестов, инструментальных исследований (УЗИ, КТ, лапароскопия).
Результаты:
Было установлено, что динамика ССВР при панкреонекрозе имеет волнообразный характер и соответствует фазовому течению заболевания.
Выявлено, что резкое повышение числа ЦЭК до 25х104ед/л ПН является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении смерти больных от ПОН. При оценке вероятности наступления летального исхода при высоких значениях ЦЭК было выявлено, что в первые 5 сут при ЦЭК 20х104ед/л летальность составила 60%, 25х104ед/л – 75%, 27х104ед/л – 100%. У пациентов, по-гибших в более поздние сроки ПН, также наблюдали высокие значения ЦЭК. Т
При оценке возможности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного ПН было установлено, что у пациентов II группы с 6 сут за-болевания наблюдается тенденция к преобладанию ССВР с числом критериев 3 и 4, ярко проявляющаяся с 10 сут заболевания.
При исследовании динамики ССВР были выявлены различия между группами стерильного и инфицированного ПН. Выявленные различия в динамике ССВР между группой стерильного и инфицированного панкреонекроза, начиная с 5-6 сут заболевания, позволяют использовать ССВР в качестве одного из критериев комплексной диагностики развития инфекционных осложнений.
Так же было установлено, что у большинства пациентов I группы – 72,7%(56) уровень ПКТ в крови составлял ≥0,5 нг/мл в течение всего периода заболевания, что достоверно ниже, чем у пациентов с инфицированным ПН, у которых уровень ПКТ в крови за период наблюдения достигал 10 нг/мл и более. При сравнении результатов между исследуемыми группами было выявлено, что уже в период с 6 сут заболевания и в более поздние сроки концентрация ПКТ в крови пациентов II группы оказалась достоверно выше, чем у пациентов I группы. Статистически достоверные различия между группами, таким образом, наблюдали, начиная с 6 суток заболевания.
Также у пациентов I группы относительно быстро (до 10 сут) отмечали стабилизацию показателя ЦЭК без тенденции к его дальнейшему увеличению, тогда как у пациентов II группы наблюдали прогрессивное увеличение числа ЦЭК в крови.
При сравнении прогностической ценности параметров было установлено, что использование «стандартных» клинических критериев не позволяет уверенно разграничить стерильный и инфицированный характер течения ПН в первые две недели заболевания.
Для прогнозирования развития инфекционных осложнений ПН использовали дискриминантный анализ. В результате были получены модели в виде линейных дискриминантных функций для сроков с 6 по 9 сут и сроков с 10 по 14 сутки:
D(6-9) = -12,836+0,08хЛИИ+0,642хЦЭК+0,23хПКТ+0,138хССВР
D(10-14) = -9,239+0,098хЛИИ+0,363хЦЭК+0,1хПКТ+0,285хССВР+1,037хSAPS
Точность прогнозирования данных моделей, полученная при проверке экзаменационной выборкой, составила – соответственно 85,7% (для I группы – 90%, для II группы – 82%) и 90,5% (для I группы – 90%, для II группы – 91%).
Выводы: Таким образом, использование современных клинико-лабораторных тестов и методов математического моделирования позволяет повысить точность диагностики и оптимизировать лечебную тактику у больных панкреонекрозом.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИ-РУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

А.Ю.Лапин(1), М. А. Рубцов(2) ,М.И.Блинова(3), Г.П.Пинаев(3)

Санкт-Петербург

1)Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия. Кафедра общей хирургии. 2) Клинческая больница Святителя Луки; 3)Институт цитологии РАН,

представлен результат лечения большой группы пациентов с хронической венозной недостаточностью и наличием трофических язв венозного генеза, в условиях стационара и амбулаторно с использованием клеточных технологий. Пациентам проведен полный цикл лечения трофических расстройств, сочетающий как местные, так и общие методы лечения, в сочетании с различными видами хирургического лечения. Отмечен положительный результат лечения с длительным стойким эффектом.

Целью настоящей работы явилось использование различных композиций культивируемых клеток кожи человека, в сочетании с малоинвазивной хирур-гической тактикой, для лечения трофических язв у пациентов в стационарных и амбулаторных условиях в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.
Материал и методы. За период с 2006 г. по настоящее время. под наблюде-нием и лечением находится 174 пациентов с трофическими язвами, образо-вавшимися в результате ХВН. Длительность срока существования язв у боль-ных составляла от 1 года до 14 лет. Лечение на догоспитальном этапе в поли-клиниках и стационарах было не эффективным. В зависимости от применен-ного для лечения клеточного продукта пациенты были разделены на 4 группы.
По возрасту, длительности и характеру основного заболевания, исходной площади трофических язв и продолжительности ее существования пациенты были сопоставимы. Этапы лечения соответствовали фазам раневого процесса и для всех 3-х групп пациентов осуществлялись в единых временных интерва-лах.
Результаты и обсуждение
Из 174 пациентов полной эпителизации в сроки от 10 до 28 дней удалось достичь у 159 пациента, что составило 91.37%. У 15 пациентов (8.6%) полной эпителизации достичь не удалось – площадь язвы уменьшилась до 50%.
45 пациентам с закрывшимися язвами произведена радикальная флебэкто-мия с хорошим результатом, пациентам выполнялась комбинированная опера-ция с использованием эндовидеохирургической субфасциальной диссекции перфорантов, с использованием эндовазальной обляции ствола большой под-кожной вены, что значительно позволило сократить сроки пребывания паци-ентов в стационаре, расширить условия использования данного вида операции. Рецидива язвы у этой группы пациентов в течение года после операции не на-блюдалось. В группе неоперированных больных рецидив язвы в течение года развился у трех пациентов, что составило 1.72%.
Выводы
1. Полученные результаты позволяют говорить об эффективности примене-ния клеточных продуктов, приготовленных на основе культивируемых клеток кожи (дермальных фибробластов и кератиноцитов), в комплексном лечении больных с трофическими язвами, обусловленными хронической венозной не-достаточностью.
2. Показана перспективность применения метода клеточной терапии в соче-тании с малоинвазивными способами хирургического лечения для заживления трофических язв как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
3. Оценивая с клинических позиций предлагаемый способ лечения, можно считать его чрезвычайно перспективным. Полученные результаты следует признать обнадеживающими.
4. Кроме того, полученные результаты ставят и другие вопросы относитель-но совершенствования используемых клеточных продуктов - возможно, следу-ет вводить в подобные клеточные композиции и другие клетки, а также факто-ры роста и белки внеклеточного матрикса, способствующие более быстрому ангиогенезу и более интенсивному процессу заживления язвенных дефектов.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ПЕРЕКРУТА И НЕКРОЗА САЛЬНИКОВЫХ ОТРОСТКОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Мостов Ю.Р., Орлова Е.Н., Бачурин А.Н.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

На дооперационном этапе заподозрить перекрут и некроз сальниковых отростков ободочной кишки удается лишь в 10,5% случаев. В трудных клинических ситуациях видеолапароскопические вмешательства позволяют правильно установить диагноз в 100% случаев и успешно выполнить лечебное оперативное вмешательство у 88,5% пациентов, не прибегая к лапаротомии.

Перекрут и некроз сальниковых отростков (жировых подвесков) ободочной кишки довольно редкое заболевание, которое встречается у 0,09-0,3% пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и чаще всего диагностируется во время операции. Широкое внедрение неотложной круглосуточной лапароскопии позволяет решить диагностические задачи и выполнить лечебное оперативное вмешательство малотравматичным способом.
Цель: оценить возможности и эффективность видеолапароскопических вмешательств в диагностике и лечении перекрута и некроза сальниковых отростков ободочной кишки.
Материалы и методы: С января 1995 по декабрь 2010 года видеолапароскопические вмешательства выполнены в клинике у 76 пациентов с перекрутом и некрозом сальниковых отростков ободочной кишки, что составило 95,8% от общего числа больных пролеченных в клинике с этим заболеванием. Возраст больных колебался от 18 до 77 лет (в среднем 34,8+2,4 лет); мужчин было - 37, женщин - 39. В сроки до 24 часов от начала заболевания оперировано 13 больных; от 24 до 48 часов - 41, от 48 до 72 часов - 20 больных, более 72 часов - 2 больных. Диагноз некроза жирового подвеска на основании клинической картины до операции был установлен лишь у 8 (10,5%) больных (в предоперационном эпикризе у трех из них он был основным и единственным диагнозом и у пяти дифференцировался с другими острыми хирургическими заболеваниями). У остальных 68 пациентов показанием к оперативному вмешательству послужили иные причины: острый аппендицит (33), дивертикулёз с дивертикулитом (8), необходимость проведения дифференциального диагноза между острыми хирургическими (11) или гинекологическими (16) заболеваниями.
Результаты: Лапароскопические вмешательства у всех 76 больных были выполнены под эндотрахеальным наркозом. Во время ревизии брюшной полости диагноз перекрута и некроза сальниковых отростков был установлен у всех больных. У большинства (70) из них был поражён один отросток; у трех больных – два и у двух больных в процесс были вовлечены три сальниковых отростка. Изменения локализовались: в правой половине ободочной кишки у 21 больного; в поперечно-ободочной кишке у 12 больных, в сигмовидной кишке у 43 больных. В 4-х случаях заболевание осложнилось местным серозным перитонитом.
После завершения ревизии брюшной полости переход на лапаротомию был осуществлён у 9 (11,5%) из 76 больных. Причиной конверсии у 4 из них послужило вовлечение в воспалительный процесс червеобразного отростка с развитием вторичного аппендицита; у 3 был выраженный спаечный процесс, затрудняющий удаление некротизированного сальникового отростка; формирование инфильтрата стенки сигмовидной кишки у 1 пациента и у 1 больного перфорация дивертикула сигмовидной кишки. У 67 (88,5%) из 76 больных удаление некротизированных отростков было выполнено лапароскопически. Отсечение отростка с использованием диссектора и ножниц на монополярной коагуляции применялось у 45 больных; лигирование (7), либо клипирование (11) основания отростка и последующее отсечение ножницами выполнено у 18 больных. Самоампутацию некротизированного отростка наблюдали в 4-х случаях. Дренирование брюшной полости выполнили у 4 больных с местным серозным перитонитом. В 3 случаях дренажи были установлены через 5 мм доступ в правой подвздошной области и в 1 случае 10 мм дренаж установлен в левой подвздошной области. Длительность лапароскопического вмешательства в среднем составила 40,5 + 5 минут. Интраоперационных осложнений не было.
Послеоперационный период протекал гладко у всех пациентов и характеризовался минимальным использованием антибиотиков и анальгетиков, ранней активизацией пациентов, быстрым восстановлением функций желудочно-кишечного тракта и выраженным косметическим эффектом. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 7,5 суток (с учетом нормативов МЭС). Послеоперационных осложнений не было.
Заключение: Клиническая диагностика заболеваний сальниковых отростков сложна на всех этапах лечения. На дооперационном этапе в стационаре клинически удается заподозрить данную патологию лишь в 10,5% случаев. В трудных клинических ситуациях видеолапароскопические вмешательства позволяют правильно установить диагноз перекрута и некроза сальниковых отростков ободочной кишки в 100% случаев и успешно выполнить лечебное оперативное вмешательство у 88,5% пациентов, не прибегая к лапаротомии.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


МНОГОЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Тимофеев М.Е., Ларичев С.Е., Федоров Е.Д., Манвелидзе А.Г., Платонова Е.Н., Мишукова И.В., Бабкова И.В., Жемухова З.А., Сафаров А.Н.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Лапароскопические вмешательства являются эффективным методом инвазивной диагностики, позволяя установить диагноз ОСТКН у 98,6% пациентов. Лапароскопическое оперативное лечение ОСТКН может быть успешно выполнено у 46,3% больных; что позволяет считать лапароскопический доступ правомочным предшественником лапаротомии, а в ряде случаев - методом выбора в лечении этого заболевания.

До начала 90х годов острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) считалась практически абсолютным противопоказанием к лапароскопии. Наша клиника одной из первых начала применение неотложных видеолапароскопических вмешательств (ВЛВ) при данной патологии.
Цель: Оценить многолетний опыт, возможности и эффективность неотложных ВЛВ в комплексной программе диагностики и лечения ОСТКН.
Материалы и методы: C 1993 г. по 2011 г. неотложные ВЛВ были выполнены у 363 пациентов с ОСТКН (ж - 243, м – 120, в возрасте от 15 до 89 лет (средний возраст 50,6 + 3,2 года), что составило 48,5% от всех оперативных вмешательств, выполненных в клинике по поводу данного заболевания. Ранняя ОСТКН была выявлена у 65 (17,9%) из них. Длительность заболевания составляла от 1 часа до 5 суток; в среднем 32,7+4,3 часа. Ранее больные перенесли от 1 до 5 операций на органах брюшной полости; у 36 больных операций в анамнезе не было. В предоперационную диагностическую программу входили клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы обследования. На этапе неинвазивной диагностики выделяли две основные формы непроходимости. 1) странгуляция-обструкция – т.е. нарушение пассажа по кишечнику с клиническими признаками нарушения кровоснабжения в органе. Они были оперированы экстренно, в первые 2-4 часа от поступления. 2) «простая» форма ОСТКН – с нарушением пассажа по кишечнику, без клинических признаков нарушения кровоснабжения в органе. Эти больные были оперированы в срочном порядке, через 5-16 часов от поступления, в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии, в комплекс которой у 73 из них была включена эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия (ЭНИД). Противопоказаниями к использованию лапароскопического доступа на дооперационном этапе считали ОСТКН с явными признаками некроза кишки, перитонита; длительную многодневную «запущенную» ОСТКН с выраженными водно-электролитными расстройствами.
Результаты: Лапароскопический доступ (введение иглы Вереша и первого троакара), как правило, производили в нестандартных точках с учётом анамнеза пациента, расположения послеоперационных рубцов и результатов ультразвукового сканирования висцеро-париетальных сращений. Наиболее часто для доступа использовалась параумбиликальная область и левое подреберье. Лапароскопическая инструментальная ревизия позволила установить диагноз ОСТКН у 358(98,7%) больных; у 5 больных при лапароскопии диагноз не был установлен. Это были пациенты с малым сроком от начала заболевания (2) и с тотальным расширением петель тонкой кишки (3). Странгуляционная форма непроходимости была выявлена у 148 больных и обструктивная форма ОСТКН у 210 больных. На этапе лапароскопической ревизии противопоказания к лапароскопическому разрешению ОСТКН были определены у 175 (48,9%) больных: выраженный, распространенный спаечный процесс с плотными конгломератами из петель тонкой кишки – 94, некроз и сомнения в жизнеспособности тонкой кишки – 49, тотальное расширение петель тонкой кишки более 4-5 см - 18, плотный спаечный процесс с образованием конгломератов и узлообразований – 14.
Лапароскопическое разрешение ОСТКН было предпринято у 183 (51,1%) больных. Операция заключалась в рассечении спаек и выделении петель тонкой кишки из сращений острым и тупым путём с использованием моноактивной диатермокоагуляции, гидропрепаровки, лигирования, клипирования и высокочастотной ультразвуковой диссекцией ножницами «Sono Surg». Продолжительность операций колебалась от 20 до 120 минут (в среднем составила 45+4,3 мин.). Интраоперационные осложнения отмечены в 2-х случаях (повреждение кишки инструментом и термический некроз кишки). К особенностям послеоперационного периода можно отнести минимальный болевой синдром, быстрое восстановление перистальтики, скорейшее возвращение к труду и выраженный косметический эффект. Послеоперационные осложнения были отмечены в 17 случаях (хирургические – 12, общие – 5). У 12 больных были выполнены открытые операции по поводу хирургических осложнений; пятеро лечились консервативно. Умерло трое больных (о. инфаркт миокарда у больного с разрешенной ОСТКН; острая сердечно-сосудистая недостаточность у больного с перфорацией острой язвы тонкой кишки; тотальный мезентериальный тромбоз с некрозом тонкой кишки).
Заключение: ВЛВ являются эффективным методом инвазивной диагностики, позволяя установить диагноз ОСТКН у 98,6% пациентов. Лапароскопическое оперативное лечение ОСТКН может быть успешно выполнено у 46,3% больных, что позволяет считать лапароскопический доступ правомочным предшественником лапаротомии, а в ряде случаев он является методом выбора в лечении этого заболевания, выгодно отличаясь от лапаротомии малой травматичностью доступа. Успех ВЛВ при ОСТКН определяется чётким исполнением тактических установок, правильным выбором показаний и противопоказаний на до- и интраоперационном этапах и неукоснительным соблюдением техники оперативного вмешательства.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ «UNOVAC» ДЛЯ ПРОФИЛАКТКИ РАЗВИТИЯ СЕРОМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б.(1), Самарцев В.А.(2), Зинец С.И.

Пермь.

1)ГКБ № 2 им. доктора Ф.Х. Граля 2)ГКБ № 4

Проведен сравнительный анализ вариантов дренирования предбрюшинного пространства после лапароскопической герниопалстки. Обследовано 118 больных. Серомы образовались у 12 больных. Наиболее успешным оказалось использование активной аспирационной системы "unovac", менее эффективным - пассивное дренирование.

Цель исследования. Cравнить эффективность дренирования предбрюшинного пространства при лапароскопической пластике пахового канала трансабдоминальным (TAPP) и экстраперитонеальным (TEP) доступом.

Материалы. Эффективность дренирования оценивалась у 118 больных (93 больных оперировано TAPP, 25 – ТЕР). 25 больным после герниопластики не выполнялось никакое дренирование предбрюшинного пространства. Для сравнимости групп были взяты только по 20 больных из 3 групп, которые имели односторонние грыжи, схожи были по возрасту, полу и размерам грыж. Всем больным использован одинаковый анатомический эндопротез «Parietex». Операции выполнялись у всех из 3 портов (10мм, 12мм и 5 мм). В 1 группе дренирование не выполнялось, во 2 – дренирование осуществлялось обычным трубчатым дренажом 9 мм, в 3 группе - активной аспирационной системой «Unovac»

Результаты. Результаты послеоперационного периода оценивались на основе анкетирования больных, дебита серозной жидкости по дренажу, времени восстановления, длительности пребывания в стационаре. На основе всех представленных критериев мы не нашли достоверных отличий в использовании разных методик оперативного лечения. Определенные неудобства отмечались при выполнении TEP – методики при косых паховых грыжах. В среднем длительность дренирования после операции составляла 1-3 дня. Средняя длительность госпитализации при односторонней грыже 4 дня. Ближайшие результаты лечения, во всех случаях были хорошими. Существенным отличием TEP методики на наш взгляд была меньшая продолжительность операции и отсутствие необходимости фиксации протеза скобками. В 7 случаях TEP проведена без фиксации сетки степлером, при соразмерно протезу созданном ложе.
Количество отделяемой жидкости по дренажу в 3 группе достоверно было больше по объему на 35,7 мл. Количество послеоперационных сером было одинаковым во всех группах – 4. Однако, в 3 группе на фоне активного дренирования к 3 суткам серомы не выявлялись при УЗИ сканировании и пункций не потребовалось. Во 2 группе – пассивное дренирование не обеспечило исчезновения тканевой жидкости у 2 больных. Им потребовались дополнительно чрескожные пункции для удаления экссудата. Им выполнено по 1 пункции. В 1 группе всем 4 больным с серомами производились кожные пункции от 1 до 3 раз. У всех больных наступило выздоровление.

Заключение. При выборе способа дренирования предбрюшинного пространства после лапароскопической герниопластике предпочтение было отдано активной постоянной аспирации. Наиболее удобным для этого является аспирационная система «Unovac».

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРАКТИТА.

Лапин А.Ю(1)., Пинаев Г.П. (2), Рубцов М.А.(3), Сердюк Е.С (3).

Санкт-Петербург

1)Кафедра общей хирургии, Санкт-Петербургской Государственной медицинской Академии им. академика И .И . Мечникова. 2)Институт цитологии РАН. 3)Клиническая больница им. Святителя Луки.

Представленная работа дает возможность оценить впервые возмож-ность использования клеточных материалов в лечении хронического пара-проктита на ранних стадиях формирования свищевого хода. Авторами предложен оригинальный вариант лечения с разработкой метода.

Лечение хронического парапроктита (ХП) (в стадии формирующегося свищевого хода) представляет актуальную медицинскую и социально-экономическую задачу. Распространенность ХП, среди воспалительных за-болеваний прямой кишки составляет 1-2% трудового населения развитых стран. В 0,3% случаев свищи длительно не заживают и многократно реци-дивируют.
Новые перспективы в лечении ХП осложненного сформированным свищем, открывает заместительная клеточная терапия – пересадка искусст-венно культивированных фибробластов (ФБ) человека содержащихся в кол-лагеновом геле. Метод заключается в заполнении полости свищевого хода клетками здоровыми, культивированными вне организма и обладающими активными регенеративными и ростовыми свойствами.
Особенность данного материала заключается в том, что при низких температурах 0-2С он находится в жидком виде, а при введении в ткани с температурой тела происходит поляризация геля в виде плотной желеоб-разной структуры, которая заполняет все полости и неподвижно фиксирует-ся к собственным тканям, в течение 3-5 минут. При этом данный материал не обладает аллергенными свойствами и не вызывает реакций тканевой гис-тонесовместивости. В течение 2006-2007 г. под наблюдением находились 17 пациентов с ХП в фазе сформированных свищей различной локализации, преимущественно интрасфинктерных. Длительность существования ХП была от двух до шести месяцев.
На первом этапе (подготовки) всем пациентам проводилась прокто-графия (фистулография) и ультразвуковое исследование для оценки вида свища и его объема. Всем пациентам выполнялся бактериологический по-сев, с целью определения чувствительности к антибиотикам. В течение пер-вых 3-4суток пациентам проводилась комплексная терапия, сочетающая ме-стное воздействие и ряд лечебных мероприятий по разработанной нами ме-тодике.
Пересадку ФБ осуществляли на 4-5 сутки, предварительно подгото-вив прямую кишку. Пересадку проводили при помощи стерильного 20 мл. шприца и внутривенного катетера №16. В дальнейшем в течение первого часа пациентам обеспечивался полный покой, а в течение первых суток ог-раничение движения и голод. Прием пищи и активизацию пациентов раз-решали с 3 суток.
Из 17 пациентов полное закрытие свища и отсутствие рецидива в те-чение от пяти месяцев до года наступило у 14 (82,3%) пациентов. У одного больного (5,9%) на 35 сутки возникло неполное закрытие (сохранилось на-ружное отверстие свищевого хода), после повторного применения ФБ отме-чено выздоровление. Отрицательный результат получен у 1 пациента (5,9%),– свищ полностью не закрылся и пациент был прооперирован в пла-новом порядке по традиционной методике. Один (5,9%) пациент с хорошим первичным результатом от дальнейшего наблюдения отказался, и предста-вить результат динамического наблюдения не представляется возможным
В целом, оценивая с клинических позиций предлагаемый способ ле-чения, считаем его перспективным, а результаты лечения обнадеживаю-щими.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Иванова Е.В., Галкова З.В., Сергеенко А.Е.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Неэпителиальные опухоли ЖКТ осложняются кровотечением в 29,1% случаев. В задачи обследования входят оценка структуры опухоли, характера её роста, первичный гемостаз. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде, а у 22,8% - осуществить малоинвазивные внутрипросветные операции.

Активное внедрение новейших методик эндоскопической и морфологической диагностики на фоне стремления к снижению операционной травмы заставляют пересмотреть взгляды на лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненных кровотечением.
Цель: Оценить возможности современных методов диагностики и малоинвазивного лечения больных с НЭО ЖКТ, осложненных кровотечением.
Материалы и методы: С 1.01.1999 по 31.08.2010 г.г. на лечении в клинике находилось 179 больных с НЭО ЖКТ, из них у 52 (29,1%) (м-26, ж-26; в возрасте от 16 до 89 лет; ср. возраст 52,9+11,2 лет) НЭО осложнилась кровотечением. Кровопотеря легкой степени отмечена у 25(48,1%), средней – у 19(36,5%), тяжелой – у 8(15,4%) больных. У 38 (73,1%) пациентов на момент поступления ЖКК носило манифестирующий, а у 14 (26,9%) - анамнестический характер. У 2 больных ЖКК сочеталось со стенозом выходного отдела желудка. Всем больным была выполнена ЭГДС, в 46(88,4%) случаях позволившая верифицировать источник ЖКК. У оставшихся 6 пациентов с НЭО тонкой кишки потребовалось выполнение видеокапсульной (4) и/или баллонной энтероскопии (3), селективной мезентерикографии (2). Дооперационная диагностика включала также КТ брюшной полости (12) и эндоскопическую ультрасонографию (40), в т.ч. с тонкоигольной пункционной биопсией (ТИПБ).
Результаты: По данным предоперационного обследования локализация НЭО: в пищеводе у 1(1,9%) больного, в желудке – у 44(84,6%), в ДПК – у 1(1,9%), в глубоких отделах тонкой кишки – у 6(11,6%). Размер опухолей колебался от 10 до 120 мм (в среднем 41,8+12,1мм). Преимущественно экстраорганное распространение опухоли было выявлено у 16 (30,8%) больных, внутриорганное – у 22 (42,3%), интрамуральное залегание – у 14(26,9%). У 13 (25%) больных во время эндоскопии выполнен первичный эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция – 5; аргоноплазменная коагуляция – 8). У 2 из них развился рецидив ЖКК в стационаре.
Наличие НЭО, осложненной кровотечением, считали показанием для оперативного вмешательства. Оперированы 35 (67,3%) из 52 больных: экстренно, в связи с рецидивом ЖКК в стационаре - 2; в раннем плановом порядке, после комплексного обследования и коррекции анемии -33. Не оперированы 17 (32,7%): 7 – отказ пациентов, 5 –выраженная сопутствующая патология, 5 – выписаны под наблюдение онколога (запущенные формы лимфосаркомы-3 и системной лимфомы–2). Данные энтероскопии и ЭУС о характере роста, структуре и точном расположении опухоли позволили у 8 (22,8%) из 35 больных выполнить удаление опухоли через эндоскоп. У 1 (2,9%) пациента была выполнена лапароскопически ассистированная резекция тонкой кишки. Остальным 26 (74,3%) были произведены операции из лапаротомного доступа (вылущивание опухоли – 2; резекция желудка – 19 (в т.ч. клиновидная – 12); резекция тонкой кишки – 4; правосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки – 1). По данным морфологического и иммуногистохимического исследования, которое было проведено у 36 (69,2%) больных (35-операционный препарат; 1-ТИПБ), выявлены: лейомиома - 15, лейомиосаркома - 3, гемангиома – 2, невринома – 2, ангиолейомиома – 2, лимфома – 1, липома - 1, мезенхимома – 1, гастроинтестинальная стромальная опухоль – 9.
Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (7,7%) больных (все оперированы хирургически): ЖКК из острых язв желудка (1) и тромбоз яремной вены (1) после резекции тонкой кишки; острая спаечная тонкокишечная непроходимость (1) и ТЭЛА (1) после клиновидной резекции желудка. Всего умерло 2 больных; общая летальность составила 3,8%, послеоперационная - 2,9%. Пациент 74 лет с декомпенсированной сопутствующей патологией умер от ТЭЛА на 10 сутки после клиновидной резекции желудка по поводу изъязвленной невриномы. Пациент 68 лет с лимфосаркомой желудка и тяжелым ЖКК умер без операции на 9 сутки от острой сердечной недостаточности на фоне кахексии.
Заключение. В 29,1% случаев НЭО ЖКТ осложняются кровотечением, что является показанием к оперативному лечению. В задачи предоперационного обследования входят оценка размеров и структуры кровоточащей опухоли, характера её роста, при необходимости - выполнение первичного гемостаза, а также выбор оптимального метода операции. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с НЭО ВОПТ позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде после комплексного обследования, а у 22,8% больных осуществить малоинвазивные внутрипросветные операции в адекватном и радикальном объёме.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ – ОПЕРАЦИИ ИЗ ЕДИНОГО ЛАПАРО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Шулаев А.В.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов), г. Москва, Россия.

Единый лапаро-эндоскопический доступ - LESS или SILS – являются вариантами нового направления лапароскопической хирургии. Представлена методика и непосредственные результаты операций (холецистэктомия – 11, аппендэктомия – 1), выполненных с помощью технологий компаний Olympus и Coviden, которые позволяют безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции.

Развитие нового направления стало возможным, благодаря положительному 20-летнему опыту лапароскопической хирургии, наличию современного оборудования и стремлению к выполнению операций с минимальной травмой и максимальным косметическим результатом.
Цель исследования: Оценить возможности и первые результаты применения LESS (Olympus) и SILS (Coviden) технологий единого лапароскопического, трансумбиликального доступа в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С июля 2009 по декабрь 2010 г.г. в клинике было выполнено 12 плановых, однопортовых, трансумбиликальных, лапароскопических операций с применением LESS и SILS технологий. При помощи TriPort (Olympus) по поводу хр. калькулезного холецистита было выполнено 8 вмешательств, по поводу множественных полипов желчного пузыря - 1 и по поводу хр. аппендицита, после разрешения аппендикулярного инфильтрата – 1. С использованием Single Port фирмы Coviden были выполнены 2 операции по поводу хр. калькулезного холецистита. Все пациентки – женщины в возрасте от 17 до 75 лет (средний 45,9+6,2 лет). Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеокомплексе Visera Pro (Olympus) или Karl Storz. В 6 случаях применяли TriPort с использованием 5 или 10-мм стандартных лапароскопов с боковой оптикой, а в 4 случаях - видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE с изгибаемой дистальной частью. При первых 4-х операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты с монокоагуляцией, в остальных восьми были апробированы специальные изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок). Доступ в брюшную полость осуществляли в двух вариантах. В первом варианте (3 операции) – сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума до 10-12 мм.рт.ст. в параумбиликальной области по игле Вереша, а затем через 15 мм дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца осуществляли введение TriPort с помощью безопасного проводника. Во втором варианте (7 операций) и в 2-х случаях при использовании Single Port – сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов.
Результаты: у всех больных при ревизии был подтверждён основной диагноз и исключены другие заболевания. Фиксацию дна желчного пузыря при помощи лигатуры к передней брюшной стенке применяли в одном случае при использовании SILS технологии. На первых 5 операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за повреждения силиконовых клапанов порта при первой операции (1) и сложностей в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (4). В данных случаях следовали принципу «операция во благо пациента, а не в угоду методу». «Чистую» LESS операцию удалось выполнить при аппендэктомии и при последних пяти холецистэктомиях и «чистую» SILS в одном случае. В шести случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры. Выделение структур производилось крючком, ножницами и диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм однозарядного клипатора и в двух случаях многозарядного в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и одна на пузырную артерию. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; 7 операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS и SILS вмешательств улучшает качество, сокращает время операций. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ в контейнере при SILS, а при LESS контейнером являлся сам порт, без контакта с окружающими тканями. Трансумбиликальный доступ послойно ушивался герметично узловыми швами. Продолжительность операций колебалась от 50 до 110 минут (в среднем – 70+15 мин.). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Пациентки во всех отношениях хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке и быструю активизацию.
Заключение: применение единого лапаро-эндоскопического доступа в виде LESS и SILS технологий позволяет специалистам безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции через единственный, трансумбиликальный доступ с ощутимыми косметическими и реабилитационными преимуществами перед ранее выполняемыми операциями. Новое направление представляется многообещающим; оно требует тщательного определения показаний и противопоказаний, более аккуратного и безопасного выполнения вмешательств в соответствии с «законами» традиционной и лапароскопической хирургии. Накопление опыта и совершенствование технологии расширит возможности выполнения новых вмешательств через единый доступ.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка ближайших результатов анатомических роботассистированных резекций печени

Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития» Директор – чл.-корр. РАМН проф. В.А. Кубышкин

Актуальность. Непрерывно развивающиеся эндоскопические технологии требуют оценки эффективности их применения в резекционной хирургии печени.

Цель. Изучение ближайших результатов роботассистированных анатомических резекций печени.
Материал и методы. Оперативные вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса да Винчи производятся в институте хирургии им. А.В. Вишневского с начала 2009 г. Всего выполнено 29 роботассистированных резекций печени (атипичных и анатомических). Анатомические резекции печени в объеме бисегментэктомий 2, 3 были выполнены 5 пациентам. Показаниями к операции были: очаговая нодулярная гиперплазия (2), гемангиома (2), пекома (1). Предоперационное обследование для верификации диагноза и определения возможности выполнения роботассистированной резекции печени включало УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости. Операцию выполняли из двух портов для роботических манипуляторов и 2-3 ассистентских портов. У 4 из 5 оперированных больных очаговые образования контактировали на протяжении со стволом левой печеночной вены, в том числе в области ее устья. Размеры образований составили от 40 до 120 мм (средний размер 82±14 мм). Для разделения ткани печени использовали в основном монополярную электрокоагуляцию, реже пользовались ультразвуковыми ножницами и биполярной электрокоагуляцией. Сосудисто-секреторные элементы сегментов пересекались только после их предварительного циркулярного выделения. Структуры диаметром до 5 мм клипировались, более 5 мм – прошивались степлерами. При возникновении кровотечения во время резекции печени для уменьшения кровопотери применяли прием Прингла, подтягивая гепатодуоденальную связку.
Результаты. Средняя длительность роботассистированных бисегментэктомий 2, 3 составила 451±34 мин. Средний объем кровопотери - 920±220 мл. Стационарное послеоперационное лечение продолжалось от 7 до 14 дней. Пациенты активизированы в 1-е сутки послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удаляли на 5 - 7-е сутки. Послеоперационных осложнений не отметили.
Заключение. Предварительная оценка ближайших результатов роботассистированных кавальных лобэктомий показывает относительно более высокую кровопотерю по сравнению с традиционными резекциями печени аналогичного объема. Причиной этого является освоение методики, отсутствие возможности эндоскопического полноценного временного контроля гемостаза при возникновении кровотечения из крупных печеночных вен и более длительное время, необходимое для ушивания дефекта в стенке сосуда по сравнению с открытыми операциями. В связи с этим при риске повреждения крупных сосудов необходимо обеспечение полноценной сосудистой изоляции (прием Прингла, экстрапаренхиматозное выделение печеночных вен). В остальном роботассистированные анатомические резекции печени не уступают открытым операциям, являясь менее травматичными в отношении операционного доступа.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка ближайших результатов анатомических роботассистированных резекций печени

Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития» Директор – чл.-корр. РАМН проф. В.А. Кубышкин

Актуальность. Непрерывно развивающиеся эндоскопические технологии требуют оценки эффективности их применения в резекционной хирургии печени.

Цель. Изучение ближайших результатов роботассистированных анатомических резекций печени.
Материал и методы. Оперативные вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса да Винчи производятся в институте хирургии им. А.В. Вишневского с начала 2009 г. Всего выполнено 29 роботассистированных резекций печени (атипичных и анатомических). Анатомические резекции печени в объеме бисегментэктомий 2, 3 были выполнены 5 пациентам. Показаниями к операции были: очаговая нодулярная гиперплазия (2), гемангиома (2), пекома (1). Предоперационное обследование для верификации диагноза и определения возможности выполнения роботассистированной резекции печени включало УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости. Операцию выполняли из двух портов для роботических манипуляторов и 2-3 ассистентских портов. У 4 из 5 оперированных больных очаговые образования контактировали на протяжении со стволом левой печеночной вены, в том числе в области ее устья. Размеры образований составили от 40 до 120 мм (средний размер 82±14 мм). Для разделения ткани печени использовали в основном монополярную электрокоагуляцию, реже пользовались ультразвуковыми ножницами и биполярной электрокоагуляцией. Сосудисто-секреторные элементы сегментов пересекались только после их предварительного циркулярного выделения. Структуры диаметром до 5 мм клипировались, более 5 мм – прошивались степлерами. При возникновении кровотечения во время резекции печени для уменьшения кровопотери применяли прием Прингла, подтягивая гепатодуоденальную связку.
Результаты. Средняя длительность роботассистированных бисегментэктомий 2, 3 составила 451±34 мин. Средний объем кровопотери - 920±220 мл. Стационарное послеоперационное лечение продолжалось от 7 до 14 дней. Пациенты активизированы в 1-е сутки послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удаляли на 5 - 7-е сутки. Послеоперационных осложнений не отметили.
Заключение. Предварительная оценка ближайших результатов роботассистированных кавальных лобэктомий показывает относительно более высокую кровопотерю по сравнению с традиционными резекциями печени аналогичного объема. Причиной этого является освоение методики, отсутствие возможности эндоскопического полноценного временного контроля гемостаза при возникновении кровотечения из крупных печеночных вен и более длительное время, необходимое для ушивания дефекта в стенке сосуда по сравнению с открытыми операциями. В связи с этим при риске повреждения крупных сосудов необходимо обеспечение полноценной сосудистой изоляции (прием Прингла, экстрапаренхиматозное выделение печеночных вен). В остальном роботассистированные анатомические резекции печени не уступают открытым операциям, являясь менее травматичными в отношении операционного доступа.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка ближайших результатов анатомических роботассистированных резекций печени

Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития» Директор – чл.-корр. РАМН проф. В.А. Кубышкин

Актуальность. Непрерывно развивающиеся эндоскопические технологии требуют оценки эффективности их применения в резекционной хирургии печени.

Цель. Изучение ближайших результатов роботассистированных анатомических резекций печени.
Материал и методы. Оперативные вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса да Винчи производятся в институте хирургии им. А.В. Вишневского с начала 2009 г. Всего выполнено 29 роботассистированных резекций печени (атипичных и анатомических). Анатомические резекции печени в объеме бисегментэктомий 2, 3 были выполнены 5 пациентам. Показаниями к операции были: очаговая нодулярная гиперплазия (2), гемангиома (2), пекома (1). Предоперационное обследование для верификации диагноза и определения возможности выполнения роботассистированной резекции печени включало УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости. Операцию выполняли из двух портов для роботических манипуляторов и 2-3 ассистентских портов. У 4 из 5 оперированных больных очаговые образования контактировали на протяжении со стволом левой печеночной вены, в том числе в области ее устья. Размеры образований составили от 40 до 120 мм (средний размер 82±14 мм). Для разделения ткани печени использовали в основном монополярную электрокоагуляцию, реже пользовались ультразвуковыми ножницами и биполярной электрокоагуляцией. Сосудисто-секреторные элементы сегментов пересекались только после их предварительного циркулярного выделения. Структуры диаметром до 5 мм клипировались, более 5 мм – прошивались степлерами. При возникновении кровотечения во время резекции печени для уменьшения кровопотери применяли прием Прингла, подтягивая гепатодуоденальную связку.
Результаты. Средняя длительность роботассистированных бисегментэктомий 2, 3 составила 451±34 мин. Средний объем кровопотери - 920±220 мл. Стационарное послеоперационное лечение продолжалось от 7 до 14 дней. Пациенты активизированы в 1-е сутки послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удаляли на 5 - 7-е сутки. Послеоперационных осложнений не отметили.
Заключение. Предварительная оценка ближайших результатов роботассистированных кавальных лобэктомий показывает относительно более высокую кровопотерю по сравнению с традиционными резекциями печени аналогичного объема. Причиной этого является освоение методики, отсутствие возможности эндоскопического полноценного временного контроля гемостаза при возникновении кровотечения из крупных печеночных вен и более длительное время, необходимое для ушивания дефекта в стенке сосуда по сравнению с открытыми операциями. В связи с этим при риске повреждения крупных сосудов необходимо обеспечение полноценной сосудистой изоляции (прием Прингла, экстрапаренхиматозное выделение печеночных вен). В остальном роботассистированные анатомические резекции печени не уступают открытым операциям, являясь менее травматичными в отношении операционного доступа.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лапароскопическая коррекция скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Мазурин В.С., Аллахвердян А.С., Гукасян Э.А., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов лапароскопических операций у 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2009гг. лапароскопически прооперировано 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=34/45; средний возраст 52,1 лет). У 49 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 30 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 27 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 4 (5,1%); у 25 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 74 (93,7%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 2 (2,5%) – передняя; в 3 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Фундопликация по Ниссену выполнена 59 (74,7%) больным; по Тупе - 4 (5,1%); по Дору – 2 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (14,0%). В 7 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 94 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 2 из 81 попыток (2,7%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (1) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 9 (11,4%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (3,8%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 8,5% (5/59) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


«Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений у больных, оперированных на органах гепатопанкреатобилиарной зоны»

Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Солодинина Е.Н., Назаренко Н.А., Ефанов М.Г.

Москва

ФГУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития РФ

Тезисы к докладу. В статье обобщен опыт диагностики и лечения послеопернационных желудочно-кишечных кровотечений с 1993 по 2010 гг. Сформированы прогнозируемые группы риска развития кровотечений в раннем и позднем послеоперационном периоде, определены факторы риска их рецидива.

Желудочно-кишечное кровотечение, отражающее осложненное течение эрозивно-язвенного поражения пищеварительного тракта, является не самым частым, но одним из самых грозных по своим последствиям, осложнений послеоперационного периода.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения различных групп оперированных больных путем разработки оптимальной эндоскопической диагностики и лечебной тактики, направленной на предупреждение, лечение и профилактику рецидива послеоперационных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.
Материалы и методы:
За период с 1993 по 2010 гг. в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» выполнено 50495 различных хирургических операций на сердце и сосудах, органах брюшной и грудной полостей, при различных гнойных заболеваниях и ожоговой травме. Суммарно, в группе оперированных больных, послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались у 605 больных, что составило 1,2%. При анализе клинического материала из 605 больных послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения отмечались у 24 больных (4%) после операций на легких, у 42 (7%) после операций по поводу гнойных заболеваний различной локализации, у 60 (10%) после общих абдоминальных операций, 73 (13%) после операций по поводу ожогов различной локализации, 71 (12%) после сердечнососудистых вмешательств. Наибольшее число желудочно-кишечных кровотечений – 327 (54%) – наблюдалось у пациентов, оперированных на органах гепатопанкреатобилиарной зоны, что явилось поводом более детального анализа этой группы больных. При анализе характера проведенных вмешательств преобладали большие и травматичные операции в виде стандартной и расширенной гемигепатэктомии, гастро-панкреатодуоденальной резекций, некрсеквестрэктомии, устранении стриктур и реконструкции внепеченочных желчных протоков.
При анализе сроков возникновения кровотечения мы выделили ранние и поздние послеоперационные кровотечения. Ранние кровотечения - 83%, наступали в первую неделю после операции с наибольшей частотой на 2-3 послеоперационные сутки и соответствовали реактивной фазе послеоперационного периода. Пик поздних кровотечений - 17%, приходился на 3 неделю после операции. Развитие кровотечений у этих пациентов происходило на фоне осложненного течения послеоперационного периода в виде гнойных осложнений, перитонита, дыхательной, печеночной и сердечнососудистой недостаточности и являлось одним из проявлений полиорганной недостаточности и декомпенсации регенераторных процессов.
На основании анализа частоты возникновения кровотечений после различных оперативных вмешательств и на фоне разнообразных осложнений послеоперационного периода была определена группа высокого риска развития послеоперационных кровотечений. Наиболее значимыми факторами риска являлись наличие печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, септических осложнений, а также пожилой и старческий возраст больных. В группу высокого риска вошли пациенты, имеющие два и более факторов риска.
На основании анализа рецидивирующих кровотечений выделена группа больных с высоким риском рецидива после первичного эндоскопического гемостаза. В эту группу вошли пациенты с не выявленным источником кровотечения, множественными источниками кровотечения, обширным эрозивно-язвенным поражением с тенденцией к прогрессированию, нарушением свертывающейся системы крови. Всем пациентам с высоким риском кровотечения выполняется программированный эндоскопический контроль на 2 сутки.
Благодаря широкому применению обязательного полного осмотра желудочно-кишечного тракта, тщательной эндоскопической санации, применению современных методов гемостаза первичный гемостаз при послеоперационном желудочно-кишечном кровотечении удалось осуществить в 92,4% наблюденийпри этом частота рецидивов кровотечений снизилась с 19,7% до 7,6%,
Исходя из проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:
Желудочно-кишечные кровотечения частые и грозные осложнения оперативных вмешательств в «большой» хирургии и это не только эндоскопическая проблема.
Развитие послеоперационных гастроинтестинальных кровотечений зависит от: характера основного заболевания, тяжести послеоперационного периода при обширных высокотравматичных оперативных вмешательствах, возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Эндоскопическую диагностику и лечение послеоперационных кровотечений можно улучшить за счет: активной эндоскопической тактики в отношении диагностики, лечения и профилактики рецидива кровотечения, улучшения качества визуализации, комбинирования различных методов эндоскопического гемостаза в зависимости от характера кровотечения и локализации его источника.

.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Особенности пластики верхних отделов пищеварительного тракта при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проанализированы результаты лечения 71 больного с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка.

АКТУАЛЬНОСТЬ Необходимость улучшения результатов пластики пищевода при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка результатов пластики пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. У 33,3% (71/213) больных с послеожоговыми стриктурами пищевода было сочетанное поражение желудка. У 56,3% (40/71) б-х проходимость пищевода восстановлена бужированием. 31 (43,7%) б-му выполнена эзофагопластика.
Одномоментно восстановление проходимости желудка и внутриплевральная эзфагогастропластика выполнена 9 больным из 31 (29,0%). В этих случаях выполнялась гастроэнтеростомия (2), гастро-дуоденопластика (2), пилоропластика (2) или продольное иссечение рубцово-измененной стенки желудка с поперечным его ушиванием. Затем «испорченный» желудок использовался для зофагопластики доступом по Льюису (5) или по Гэрлоку(2), Ретростернальная шунтирующая пластика стеблем из антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка после его обномоментной резекции по Б-II (2). Многоэтапно оперировано 22 (71,0%) больных. На первом этапе – операции по восстановлению пассажа из желудка. Тонкокишечная эзофагопластика выполнена 1 больному, колоэзофагопластика - 6, гастропластика – 15. Внутриплевральный доступы применялись у 10 больных (Льюиса – 8, Гэрлока -2), загрудинное проведение трансплантата – у 8.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Осложнения отмечены у 6 больных (26,1%) – без достоверных различий в группах больных, оперированных одномоментно или многоэтапно. Летальность: 1 больной умер на 3 сутки после многоэтапной эзофагогастропластики от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка выбор методов восстановления их проходимости индивидуален с учетом многих факторов (общее состояние больного, степень и протяженность стеноза пищевода и желудка, особенности анатомии и т.д.).

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности лапароскопической эзофагокардиомиотомии при запущенных формах ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Титов А.Г., Фролов А.В.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлены результаты 49 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии 3-4 ст.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В 2003-2009 гг. выполнено 49 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии 3-4 ст (хирургическое торакальное отделение МОНИКИ). (M/Ж=17/32; ср. возраст - 57.1 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (5,8% из 52 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 22,4% (11/49), по Дору - в 77,6% (38/49). В одном случае была выполнена симультанная гастро-дуоденопластика. В 2-х – холецистэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 8,2% (4\49) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (24/49) при ахалазии IV ст. отмечено сокращение просвета пищевода. Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 2 больных (8,3%) и не требовали специальных мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая операция Геллера - эффективный метод лечения ахалазии кардии 3-4 стадии.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопической эзофагокардиомиотомии при ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен сравнительный анализ результатов операции эзофагокардиомиотомии с различными вариантами фундопликации, выполненной лапароскопически 95 из 147 оперированных по поводу ахалазии кардии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции эзофагокардиомиотомии (Геллера) с различными вариантами фундопликации при лечении ахалазии кардии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 15 летний период из 147 операций Геллера больным ахалазией кардии лапароскопически выполнено 95 (64,6%) вмешательств. (M/Ж=29/47; ср. возраст – 56,3 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (3,1% из 98 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 48,4% (46/95), по Дору - в 51,6% (49/95). В 8,4% (8/95) случаев были выполнены симультанные операции: 1 гастро-дуоденопластика, 7 холецистэктомий. Один больной был оперирован дважды – спустя 6 лет после первого вмешательства ему была выполнена релапароскопия, повторная эзофагокардиомиотомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 3 больных (3,2%) и не требовали специальных мероприятий. Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 5,3% (5\95) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (49/95) при ахалазии III-IV ст отмечено сокращение просвета пищевода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Операция Геллера является высокоэффективным методом лечения ахалазии кардии. Эзофагокардиомиотомию необходимо дополнять теми видами фундопликации, которые могут обеспечить клапанную функцию кардии, не вызывая дисфагии после операции. Косая неполная фундопликация на 270-320о - надежный метод профилактики гастроэзофагеального рефлюкса после операции Геллера.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лапароскопическая литотомия при обструктивном уролитиазе

Земцов Р.В., Бондаренко С.Г., Бондаренко А.С.

Волгоград

Волгорадский государственный медицинский университет

В работе приводятся техника и результаты лапароскопических операция при обструктивном уролитиазе верхних мочевых путей. Всего оперировано 45 пациентов с пиело и уретеролитиазом. Во всех случаях конкременты были удалены лапароскопическим доступом.

Мочекаменная болезнь является одной из наиболее частых причин, вызы-вающих обструкцию верхних мочевых путей.
В настоящей работе мы приводим опыт лапароскопической уре-теро- и пиелолитотомии с целью оценки возможности проведения этой мало-инвазивной процедуры в сложных случаях мочекаменной болезни.
Лапароскопическая литотомия выполнена 45 пациентам с уролитиазом различной локализации из них 5 больных были детского возраста. Клинически уролитиаз у всех больных проявлялся болевым синдромом и у 6 осложнялся острым обструктивным пиелонефритом, во всех случаях уретеролитиаз имел характер хронического вклинения длительностью более 10 дней. Размер конкрементов мочеточника превышал 10 мм и лоханки 20 мм, у 21 пациента уролитиаз осложнялся развитием гидронефроза, а у двух детей имелся вторичный пиелолитиаз в связи с врожденной обструкцией мочеточ-ника.
После лапароскопического доступа производилось рассечение лоханки или мочеточника, конкремент удалялся граспером или диссектором. У детей с врожденным стенозом мочеточника выполнялась одномоментная реконструктивная операция: пиелопластика по Хайнсу и уретерокаликоанастомоз.
Средняя продолжительность операций составила 124 ± 30 минут, интраоперационных осложнений не отмечено, средний объем кровопотери не превышал 50 мл. В ближайшем послеоперационном периоде у 4 больных от-мечалось истечение мочи по дренажу более 5 суток, что было связано с мальфункцией мочеточникового стента из них у 2 обусловленное тромбиро-ванием просвета и у 2 в результате его дислокации. Замена стента способст-вовала быстрой ликвидации подтекания мочи. Во всех случаях послеоперационное ультразвуковое обследование не обнаружило резидуальных конкрементов в полости почек.
Таким образом, наш опыт показывает, что лапароскопическая пиело- и уретеролитотомия являются эффективным малоинвазивным методом хирургического лечения обструктивного литиаза верхних мочевых путей. С увеличением опыта лапароскопический доступ может стать малоинвазивной альтернативой открытому оперативному вмешательству.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Значение лапароскопической фундопликации при лечении пептических стриктурах пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г., Подлесских М.Н., Шестаковская Е.Е.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

Проведен анализ эффективности лапароскопической фундопликации в профилактике рестенозов при лечении 173 больных с пептическими стриктурами пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности эндоскопического бужирования с последующей лапароскопической фундопликацией при лечении пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 173 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,5 лет. М/Ж =99/74). В 12,1% (21/173) выполнена резекция пищевода. В 87,9% (152/173) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,7%) из 173 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,6% случаев (86/152) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 42,1% (64/152) случаев с целью профилактики рестеноза была выполнена фундопликация: лапароскопическая –64,1% (41/64), «открытая» –35,9% (23\64). По Ниссену - 43, по Тупе - 10, частиная задне-боковая - 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (7,8%) из 64 б-х (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (13,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 4 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 12,5% (19/152) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,8% (5/64); получавших только медикаментозную терапию – у 16,3% (14/86). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,7% (2/23).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода – метод выбора при лечении пептических стриктур. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, сопровождается минимальным числом осложнений.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Превентивная колостома при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.

Савченко Ю.П. (1), Безлуцкий П.Г.(2), Щерба С.Н.(1)

Г. Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет Краевая клиническая больница № 1

Наложение превентивных колостом у больных с проникающими ранами прямой кишки больших размеров, а также при сочетании основного повреждения с обширными рваными ранами промежности, ранениями наружного сфинктера, стенок влагалища, уретры и мочевого пузыря является обязательным.

Среди повреждений толстой кишки мирного времени травма прямой кишки составляет 40% и достигает до 5% всех абдоминальных повреждений. Лечебно-тактические вопросы при проникающих внебрюшинных повреждениях прямой кишки не решены. Поэтому действия хирургов отличаются разнообразием и противоречивостью.
Цель исследования: определение показаний к временному колостомированию больных с проникающими внебрюшинными повреждениями прямой кишки.
Материалы и методы: За последние 15 лет мы располагаем опытом лечения 140 больных с внебрюшинными повреждениями прямой кишки. Из них у 102 пациентов ранения были проникающими у 38 - непроникающими. Больным с непроникающими повреждениями прямой кишки колостому не накладывали. Раны промежности после их первичной хирургической обработки закрывали первично-отсроченным швом на дренаже, или оставляли для заживления вторичным натяжением. Проникающие внебрюшинные ранения прямой кишки (102чел.) носили более тяжёлый характер и сочетались с повреждениями анального сфинктера (26), ректовагинальной перегородки (6), уретры (3), и мочевого пузыря (3). Всем больным этой группы наблюдений выполнена первичная хирургическая обработка ран промежности. Во время этой операции проводилось ушивание ран прямой кишки, стенки влагалища и анального сфинктера. Больным с сочетанными ранениями уретры и мочевого пузыря накладывалась эпицистостома.
Из 102 больных с проникающими ранениями прямой кишки колостома наложена 47 пациентам. Из этих больных у 16 человек были обширные рваные раны промежности и у 31 пациента сочетались с повреждениями наружного анального сфинктера, стенки влагалища, уретры и мочевого пузыря. Среди 55 больных с проникающими ранениями прямой кишки, оставленных без колостомы, также имелись пациенты повышенного риска. К ним можно отнести 19 больных с обширными рваными ранами промежности и 7 больных с разрывом наружного сфинктера и задней стенки влагалища.
Обсуждение и результаты: Изучение ближайших и отдалённых результатов лечения больных показало, что применять колостомию следовало бы гораздо чаще. Так, у 47 больных с колостомами нагноения операционных ран с расхождением швов (в том числе прямой кишки и влагалища) наблюдались в 5 случаях, что составило 10,6%. В то же время из 55 пациентов, у которых колостомы не были сформированы, раневые осложнения аналогичного характера были зарегистрированы у 12 человек, что составило 21,8%. Сравнение этих величин показало достаточную степень достоверности различия (Р < 0,05).
В отдалённые сроки от 1 года до 10 лет по разным причинам обследованы только 52 (50,9%) больных. Из них 38 (69,1%) человек были из группы, где колостома не накладывалась, а 14 (29,8%) из группы стомированных больных. У 11 (20%) человек, пролеченных без колостомии, отмечена недостаточность анального сфинктера, стриктуры прямой кишки и параректальные свищи. У стомированных больных в отдалённые сроки осложнения встретились лишь в четырёх (8,5%) случаях. Трое больных имели параректальные свищи, потребовавшие хирургического лечения. Один - недостаточность анального сфинктера.
Выводы: наложение превентивных колостом у больных с проникающими ранами прямой кишки больших размеров, а также при сочетании основного повреждения с обширными рваными ранами промежности, ранениями наружного сфинктера, стенок влагалища, уретры и мочевого пузыря является обязательным.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ТРЕХМЕРНАЯ (3D) ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Старков Ю.Г., Федоров А.В., Шишин К.В., Выборный М.И., Недолужко И.Ю.

г. Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации. На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в эндосокпической хирургии. По всей видимости, данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине в целом, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, повысят комфортность оперирования, качество оперативных вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Введение. Одним из основных недостатков визуализации в эндоскопической хирургии является двухмерность изображения, получаемого на экране монитора. Это исключает бинокулярную визуализацию анатомических структур в зоне операции, ограничивает возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затрудняет процесс обучения эндоскопическим технологиям. Стоит отметить, что качество изображения и число мониторов, находящихся в операционной, не позволяют хирургу справиться с этой проблемой, так как для восприятия глубины пространства и объема органов необходимо стереоскопическое (3D) изображение, естественное для глаз хирурга.
Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом (3D-реконструкции в УЗИ, КТ, МРТ, офтальмохирургия). На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в эндоскопической хирургии. Возможность получения изображения данного формата уже реализована в стереоэндоскопическом оборудовании фирмы Viking Systems и роботической установке Da Vinci.
Материалы и методы. С марта 2010 года по настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского сотрудниками отделения хирургической эндоскопии при помощи системы фирмы Viking Systems выполнено 24 лапароскопических оперативных вмешательств 22 пациентам, страдающим хроническим калькулезным холециститом, непаразитарными кистами печени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией кардии. Мужчин было 13, женщин - 9. Средний возраст пациентов составил 44 года (от 29 до 67 лет). Из 24 операций выполнено 15 холецистэктомий, 4 иссечения кист печени, 4 фундопликации с диафрагмокрурорафией и 1 эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Dor. 6 операций выполнены по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД): 4 – холецистэктомии, 1 – иссечение кисты левой доли печени и одна фундопликация с диафрагмокрурорафией. В двух случаях оперативные вмешательства были выполнены одномоментно: холецистэктомия и иссечение кисты левой доли печени/фундопликация, диафрагмокрурорафия.
Оборудование. Использовалась единственно доступная на нашем рынке стереоэндоскопическая система фирмы Viking Systems, состоящая из индивидуальных головных шлемов, оснащенных двумя жидкокристаллическими дисплеями, и стереоэндоскопа с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой. Это позволяет хирургу реализовать естественную бинокулярную визуализацию и, тем самым, получить трехмерное изображение.
Техника оперативного вмешательства. Техника оперативных вмешательств не отличалась от техники операций, принятых в отделении, с использованием стандартной эндоскопической стойки экспертного класса.
Результаты. Средняя продолжительность операций: холецистэктомия – 37 +/- 12 мин., иссечение кист печени – 52 +/- 10 мин., фундопликация с диафрагмокрурорафией – 63 +/- 18 мин., эзофагокардиомиотомия – 74 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода во всех случаях без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7 +/- 1 день.
Заключение. Таким образом, основываясь на собственном опыте, хотим отметить, что наличие трехмерного изображения позволяет хирургу точно ориентироваться в пространстве оперативного поля, оценивать не только размеры органа, но и глубину их расположения, что, в свою очередь, упрощает координацию движений инструментами, повышает прецизионность манипуляций, тем самым сокращая риск ятрогенных осложнений. По всей видимости, данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, повысят комфортность оперирования, качество оперативных вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Климашевич А.В., Никольский В.И., Розен В.В., Илясов И.Б.

Пенза

Медицинский институт Пензенский государственный университет

Синдром механической желтухи является проявлением ряда заболеваний панкреато-билиарной зоны. На современном этапе используются 3 основных способа как радикального так и паллиативного лечения пациентов: трансабдоминальные вмешательства, трансдуоденальные эндоскопические ретроградные манипуляции и чрезкожные чрезпеченочные вмешательства.

Цель работы: определить оптимальные сроки и методы использования билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи.
В областной клинической больнице г.Пензы за период 2008 – 2010 года пролечено 235 пациентов с синдромом механической желтухи. При поступлении больных разделяли на две группы: первая - пациенты предположительно с осложнением желчнокаменной болезни; вторая – больные со стриктурами дистального отдела холедоха. Данное разделение имело условный характер и определяло тактику дальнейшего лечения. Разделение на группы проводили, используя минимальное обследование - на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных биохимического обследования и УЗИ. Условное различие групп позволяло определить временные рамки использования малоинвазивных вмешательств. Пациентам первой группы (149 человек) после предоперационной подготовки в течение 3 – 5 суток, старались выполнить двухэтапное хирургическое вмешательство - эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) и по показаниям эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ). В случае позитивного эффекта процедуры, спустя 5 – 7 суток, по показаниям выполняли холецистэктомию одним из малоинвазивных способов (лапроскопически, либо из мини- доступа). В случае противопоказания к РХПГ, в те же сроки выполняли традиционное хирургическое вмешательство – лапаротомию, холецистэктомию, супрадуоденальную холедохолитотомию. Обязательным условием завершения операции при холедохолитиазе считали формирование холедоходуоденоанастомоза, со страховочным наружным дренированием по Холстеду-Пиковскому.
Больные второй группы (86 человек), не имели возможности длительной предоперационной подготовки, в связи с чем выполнялась ранняя декомпрессия желчных протоков – чрезкожное чрезпеченочное дренирование в течение 24 часов с момента поступления в стационар. Манипуляцию выполняли под обязательным контролем УЗИ и рентгеноскопии (С – дуга). С помощью УЗИ датчика целенаправленно визуализировали желчный проток и с использованием адаптера выполняли его пункцию. Оптимальным доступом к освоению желчного дерева считали восьмое межреберье по средней подмышечной линии. После контрастирования желчных протоков в обязательном порядке выполняли попытку пройти место препятствия и визуализировать стриктуру. При проникновении в двенадцатиперстную кишку первым этапом устанавливали наружно – внутренний дренаж (6 человек). В случае невозможности пройти за место стриктуры устанавливали наружный дренаж типа пигтейл максимально близко к блоку (23 пациента). У некоторых пациентов данная манипуляция явилась безальтернативной. После выполненной декомпрессии, проводили обследование пациента и определение дальнейшей тактики лечения. При отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству старались выполнить радикальные хирургические вмешательства по онкологической настороженности. При невозможности выполнения радикальной операции использовали малоинвазивные способы лечения стриктур желчных протоков – стентирование нитиоловыми конструкциями (3 человека). В случае отказа от малоинвазивных технологий, больным выполнялось классическое хирургическое вмешательство. Предпочтение отдавали гепатикоеюностомии на Ру петле. При выполнении малоинвазивных технологий встречались следующие осложнения: острый панкреатит – 1, гемобилия – 1. Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.
Таким образом, считаем целесообразным больных с синдромом механической желтухи разделять на две группы, требующих неотложной декомпрессии желчных протоков чрезкожным чрезпеченочным дренажом, имеющих возможность более длительной предоперационной подготовки и осуществления, ретроградных трансдуоденальных вмешательств. Обязательным условием выполнения чрезкожного чрезпеченочного дренирования считаем необходимость использования двух методов УЗИ и рентгеноскопии. При протитивопоказаниях к радикальной операции считаем применение малоинвазивного стентирования адекватной и альтернативой манипуляцией, паллиативному хирургическому вмешательству - билиодигестивному анастомозу.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Хирургическая тактика при холедохолитиазе, осложненным острым гнойным холангитом.

Чернядьев С.А., Ушаков А.А., Перевалова Ж.В., Мыльникова А.М.

Екатеринбург

1. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия». 2. МУ ЦГКБ №1 Октябрьского района.

Подведены итоги лечения 154 больных с острым гнойным холангитом (ОГХ) за период с января 2008г по декабрь 2010г.

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с гнойным холангитом.
Материал исследования. Острый холангит является наиболее тяжелым осложнением ЖКБ с поражением протоковой системы. Лечение этой категории больных представляет значительные трудности, обусловленные наличием одновременно нескольких патологических процессов взаимно утяжеляющих друг друга: гнойного воспаления желчных протоков, механической желтухи и деструктивного холецистита.
Были проанализированы 42 истории болезни пациентов оперированных в клинике в 2008 году. Среднее время от поступления до оперативного пособия составило 20,4 часа. Всем больным была выполнена санация холедоха из мини-лапаротомного доступа, завершенная наружным дренированием холедоха Т-образным дренажем. Летальность составила 9,5%.
Неудовлетворительные результаты лечения данной категории больных повлекли изменение тактики ведения больных с ОГХ.
В 2009-2010гг в клинике оперировано 112 пациентов с ОГХ, 75% больных – старше 65 лет. В структуре пациентов у 35 – больных ОХ и деструктивным холециститом (28 случаев – флегмонозный холецистит, 7 – гангренозный), 18 – с резидуальным холедохолитиазом. В 85% случаев выявлены клинические проявления ССВР при ОГХ, 9 пациентов (8%) поступили в состоянии септического шока. Благодаря активной тактике время от поступления до оперативного пособия сократилось до 12,8 часов. 106 больным выполнена супрадуоденальная холедохотомия из мини-лапаротомного доступа с обязательной ИОХГ под С-дугой и фиброхоледохоскопией. В 6 случаях выполнена РПХГс эндоскопической папиллосфинктеротомией. Летальность составила 6, 25 %. Во всех случаях причиной летального исхода явилось прогрессирование полиорганной недостаточности и/или рефрактерный септический шок.
Перспективы улучшение результатов лечения данной категории больных мы видим в организация работы УЗИ и эндоскопических ретроградных методов диагностики и лечения осложненных форм ЖКБ в круглосуточном режиме.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


СОВРЕМЕННЫЕ МНОГОФУНКЦИОНАЛЛЬНЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАН У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Селиверстов Д.В.(1,2),Кондрусь И.В.(1),Куцкир В.Г.(1),Юдин В.А.(1,2),Масевнин В.В.(1),Новиков Л.А.(1),Когарко И.Н.(3),Когарко Б.С.(3),Ганеев И.И.(3)

1)Рязань,2)Москва

1)ГУЗ РОКБ,г.Рязань;2)ГОУ ВПО РязГМУ,г.Рязань; 3)ИХФ РАН,г.Москва

Изучено в клинике влияние повязок "Тендервет24Актив" и "Гидротюль"(Paul Hartmann,Германия) на время наступления II фазы раневого процесса и скорость эпителизации гнойных ран у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.Показано,что применение этих повязок достоверно увеличивает скорость заживления гнойных ран за счет сокращения II фазы раневого процесса и сокращает сроки эпителизации.

Цель: изучить влияние повязок "Тендервет24Актив"и "Гидротюль"(Paul Hartmann,Германия) на время наступления II фазы раневого процесса и на скорость эпителизации ран у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы(СДС).
Материалы и методы: повязку "Тендервет24Актив" использовали у 157 пациентов основной группы в I фазе раневого процесса,ежедневно.В группе сравнения (153 пациента) перевязки производились с 5% раствором повидон-йода.Повязка "Гидротюль" применена у 52 пациентов из основной группы для укрытия раны с пересаженными кожными лоскутами и раны донорского участка после произведенной аутодермопластики.В группе сравнения 53 пациентам с этой целью применяли стерильный тюль из хлопчатобумажной ткани.
У всех больных диагностирована нейро-ишемическая форма СДС с магистрально-измененным и коллатеральным кровотоком.Сахарный диабет(СД) 2 типа имелся у 134 больных основной группы(85,4%) и у 136 больных(88,9%) группы сравнения.
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу,возрасту,тяжести течения СД,сопутствующим заболеваниям.
Все пациенты обеих групп получали общепринятое комплексное лечение.
Результаты.1.ПРименение повязки "Тендервет24Актив".В основной группе у больных с магистрально-измененным кровотоком окончание II фазы раневого процесса отмечалось на 30,9+/-9,8 сутки,в группе сравнения-на 35,3+/-10,: сутки(р=0,008).Скорость сокращения размеров раны в основной группе составила 3,43+/-0,73% в сутки,в группе сравнения-3,19+/-0,75% в сутки(р=0,04).В основной группе у больных с коллатеральным кровотоком окончание II фазы раневого процесса отмечалось на 50,1+/-15,0 сутки,в группе сравнения-на 56,9+/- 15,6 сутки(р=0,009).Скорость сокращения размеров раны составила 2,87+/-0,62% в сутки,в группе сравнения-2,5+/-0,61% в сутки(р=0,05).
2.Применение повязки "Гидротюль".В основной группе процент приживления пересаженных кожных лоскутов составил 91,52+/-17,64%,в группе сравнения-81,36+/-22,39%(р=0,01).Полная эпителизация раневой поверхности отмечена в среднем на 12-е сутки в основной группе и на 16-е сутки-в группе сравнения.Донорский участок эпителизировался в основной группе на 13,76+/-1,76 сутки,в группе сравнения-на 19,38+/-12,9 сутки(р<0,01).
Выводы.1.На фоне комплексной терапии применение повязки "Тендервет24Актив"достоверно увеличивает скорость заживления ран и приводит к окончанию II фазы раневого процесса в более ранние сроки.
2.При выполнении аутодермопластики у больных с гнойно-некротическими формами СДС лучшие результаты достигаются при использовании повязки "Гидротюль" как при укрытии трансплантата,так и при закрытии донорского участка.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


МЕСТО И РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ОПЕРАЦИИ ПРИБРАМА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Османов А.О., Хамидов М.А., Меджидов Р.Т., Магомедов А.М.

г.Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены показания, противопоказания, технические особенности и результаты применения лапароскопического варианта операции Прибрама у 78 больных с ЖКБ.

Во время традиционной или лапароскопической холецистэктомии, иногда, желчный пузырь невозможно отделить от печени без ее повреждения с последующим крово- и желчеистечением.
С 1994 года лапароскопический вариант операции Прибрама выполнен нами у 78 больных с желчнокаменной болезнью в возрасте от 16 до 82 лет. Показаниями к этой операции служили: деструктивный холецистит (64 пациентов); склероатрофичный желчный пузырь (8); цирроз печени и активный гепатит (6). У этих больных имелись выраженные воспалительно-инфильтративные или рубцовые изменения стенки желчного пузыря, а также морфологические изменения печеночной ткани, препятствующие безопасному выполнению холецистэктомии в полном объеме. Противопоказаниями к вмешательству считали: выраженные воспалительно-инфильтративные или рубцовые изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, препятствующие безопасному выделению трубчатых структур в треугольнике Кало; разлитой перитонит и наличие множественных и мелких конкрементов в полости желчного пузыря, восполняющих больше половины его объема.
При деструктивном холецистите начинали с пункции, декомпрессии и тщательной санации антисептиками полости желчного пузыря. Выделяли и клипировали пузырные проток и артерию, как правило, с мобилизацией шеечной части пузыря с использованием методики «хобот слона». После того, как подходили к ткани печени, вскрывали желчный пузырь и конкремент(ы) перемещали из полости пузыря в эндоконтейнер или эвакуировали их через широкопросветную канюлю аквапуратора. В эндоконтейнер помещали и удаленную в последующем часть желчного пузыря. Передняя часть желчного пузыря иссекалась на всем протяжении, отступя на 0,7-1,0 см от ткани печени с помощью электрохирургического крючка и ножниц в режимах резания и коагуляции. Слизистая оставшейся в ложе печени части желчного пузыря коагулировалась шаровидным электродом. У 18 из 78 больных эти этапы операции выполнены с использованием ультразвукового скальпеля. Подпеченочное пространство тщательно промывалось раствором фурацилина и дренировалось широкой силиконовой трубкой. Мешочек с конкрементами и отсеченным желчным пузырем удалялся через пупочную рану.
У 12 больных отмечалось кровотечение из стенки желчного пузыря во время ее иссечения, которое останавливалось коагуляцией биполярным зажимом и клипированием. При использовании ультразвукового скальпеля кровотечение отмечено в 2 случаях. Случаев желчеистечения не наблюдали. В 3 случаях имели место гнойные осложнения: нагноение околопупочной раны (2 больных) и подпеченочный абсцесс, излеченный релапароскопией. Еще у 3 больных имели место ограниченные жидкостные скопления в объеме более 50 мл: в одном случае выполнена пункция под контролем сонографии.
Дренаж из брюшной полости удалялся в среднем на 2-3 сутки и больные выписывались на 5-6 сутки после операции.
Лапароскопический вариант операции Прибрама, на наш взгляд, эффективен при технических трудностях и опасностях отделения стенки желчного пузыря от печени, что позволяет уменьшить число переходов на лапаротомию и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Климашевич А.В. Никольский В.И. Кувакова Р.Э

Пенза

Медицинский институт Пензенский государственный университет

Лечение последствий ожогов пищевода в течение многих лет продолжает оставаться актуальной проблемой. Это связано с тем, что число пострадавших с каждым годом не только не уменьшается, а продолжает расти.

Цель работы: выбрать оптимальные сроки, методы профилактики и лечения доброкачественных постожоговых рубцовых стриктур пищевода. По данным литературы известно, что оптимальными сроками начала инвазивного лечения постожоговой рубцовой стриктуры пищевода являются 30 – 40 сутки с момента получения травмы. Раннее бужирование, осуществляемое на 15 – 25 сутки приводит к неблагоприятным последствиям и грубой рубцовой деформации. Так как выполняется в период отторжения некротических масс и язвообразования. В то же время позднее бужирование, начиная с 40 – 60 суток проводится при уже прочно сформированной рубцовой стриктуре и часто приводит непрерывным рецидивам её образования. Еще одним немаловажным моментом является срок проявления дисфагии. У некоторых пациентов он начинается сразу с момента получения травмы – в таком случае осуществляемая манипуляция (бужирование, баллонная дилатация или лечебное стентирование) является лечебной. Однако существует группа пациентов, у которых дисфагия на фоне рубцовой стриктуры формируется поздно (40 – 80 сутки). В таком случае поздно начатое лечение является мало эффективным. С учетом современных тенденций считаем оправданным начинать инвазивные манипуляции не ранее 30 суток с момента получения травмы. Так же считаем необходимым, выделять группы пациентов по клинико-диагностическим неблагоприятным признакам, с высокой степенью вероятности, приводящие к рубцеванию стриктуры в отдаленном периоде. На основании поставленных задач нами проведен анализ 536 историй болезни, пациентов поступивших в отделение токсикологии г. Пензы за период 2005 по 2008 года. Путем формирования базы данных и прогностического моделирования неблагоприятного течения постожоговой рубцовой стриктуры пищевода (методом корелляционного анализа и построения нейросетевой модели), выделены ряд признаков: временная дисфагия, гиперсаливация, боль, изжога, повышение температуры, нарушение моторики по данным рентгеноскопии, язвенно-некротический эзофагит по данным ФГДС, позволяющие прогнозировать формирование постожоговой рубцовой стриктуры пищевода. Предполагаем целесообразным у этой категории больных проводить профилактические инвазивные манипуляции (бужирование, балонную дилатацию или стентирование) так же на 30 – 40 сутки с момента получения травмы. Учитывая современные тенденции к использованию малоинвазивных и малотравматичных методов лечения, считаем, что оптимальным способом дилатации стриктуры, является временное стентирование, позволяющее равномерно, дозировано и надежно дилатировать стриктуру до заданного размера. Так же однократная установка стента является для больного более легко переносимой манипуляцией, чем этапное форсированное бужирование или баллонная дилатация. Стент устанавливается в место стриктуры с помощью доставляющего устройства и под рентгенологическим контролем. После его установки доставляющее устройство извлекается, а дилатация стриктуры проводится планомерно на всем протяжении стента в течение 3 – 5 суток. Обязательным условием использования нитиоловых стентов является: полностью покрытая конструкция, наружная его фиксация с целью контроля за его дислокацией и возможного его удаления; длительность нахождения стента в месте стриктуры не более 2 месяцев. С учетом современных тенденций можно предположить, что для профилактики и лечения формирующихся рубцовых стриктур пищевода уместно использование рассасывающихся стентов (оптимально подходят сроки фиксации и биодеградации материала).
Таким образом считаем целесообразным: выделять группу пациентов после ожога пищевода, прогностически неблагоприятную для формирования рубцовой стриктуры, несмотря на отсутствие дисфагии; выполнять как лечебные, так и профилактические инвазивные манипуляции на 30 – 40 сутки с момента получения травмы; с целью дилатации стриктуры предлагаем использовать временное стентирование пищевода покрытыми нитиоловыми конструкциями.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ БИОФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИИ ВЯЛОГРАНУЛИРУЮЩИХ РАН.

Чернядьев С.А., Засорин А.А, Киршина О. В, Макарова Н.П. Григорьев Н.Н.

Екатеринбург

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург; ФГУ «354 ОВКГ» МО РФ

Представлен опыт лечения 200 пациентов с вялогранулирующими ранами нижних конечностей при помощи биофизических методов озонотерапии и NO-трапии в комплексном лечении. В ходе лечения осуществлялся мониторинг морфологических, бактериологических параметров, оценивались площадь раневой поверхности и показатели микроциркуляции. Показано, что использование биофизических методов в лечении вялогранулирющих ран сокращает сроки их заживления по сравнению с традиционным лечением.

На протяжении многовековой истории медицинской науки перед практикующими хирургами стоит проблема лечения раневых дефектов, причем, как в ближайшее время после травматического повреждения кожных покровов и мягких тканей, так и в отдаленном периоде через различные временные интервалы. Используемые в настоящее время традиционные методы лечения эффективны в 75-80% случаев, а длительность лечения составляет от 1,5-2 месяцев и более. При этом не всегда происходит полная эпителизация раневого дефекта, что приводит к образованию вялогранулирующих ран и ощутимо сказывается на качестве жизни пациентов. В этой связи большое значение приобретет применение биофизических методов лечения в комплексе с традиционными.
Цель исследования - сокращение сроков лечения пациентов с вялогранулирующими ранами (ВР) с помощью биофизических методов (озонотерапия и NO-терапия).
Материалы и методы. Исследование проведено на 200 военнослужащих в возрасте 19,7+0,95 лет с ВГР нижних конечностей. Пациенты были разделены на 2 группы: первую и вторую, по 100 человек в каждой. В первой группе были выделены 2 подгруппы: 50 пациентов - основная, получавших озонотерапию (ОТ), 50 пациентов - контрольная группа. Аналогичным образом выполнено распределение пациентов второй группы: 50 - основная, получавших NО-терапию, 50 – контрольная группа. Площадь раневой поверхности в обеих группах составила от 10 до 20 см2. Для производства озона использовали озонатор «Медозонс БМ», время экспозиции составила 20 минут. Для системной ОТ использовали внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. В качестве источника NО-терапии использовался аппарат «ПЛАЗОН». Пациенты контрольной группы в соответствии с фазой раневого процесса получали традиционное лечение. В ходе лечения осуществлялся мониторинг морфологических, бактериологических параметров, оценка площади раневой поверхности и показателей микроциркуляции.
Результаты. У пациентов, получавших ОТ, отмечено появление грануляций на 6,9+1,26 сут., в контрольной группе – на 9,2+1,5 сут. При бактериологическом исследовании отделяемого ран до начала лечения, преобладал золотистый стафилококк. К десятым суткам инфекта в ранах пациентов основной группы не обнаружено, в контрольной группе у 12% пациентов результаты бактериологического исследования оказались положительными. Среднесуточный процент уменьшения площади раны в эти же сроки в основной группе составил 4,5+0,2%, в контрольной-3,2+0,3%. Для оценки микроциркуляции использовали компьютеризированную лазерную доплеровскую флоуметрию. У пациентов основной группы на 10 сут. исследования показатели микроциркуляции (амплитуда вазомоторных колебаний кровотока и индекс эффективности микроциркуляции) превышали исходные значения в отличие от контрольной группы, где нормализация указанных параметров наступала лишь к 12-14 сут. У всех пациентов после полного очищения ран выполнена аутодермопластика, кожные лоскуты прижились у 87% основной группы и у 68% контрольной группы(р<0.05). Сроки полного заживления ран в основной группе составили 26,1 + 1,3сут, в контрольной - 31,8+1,4сут.
У 84% военнослужащих, получавших NO-терапию, на 2-3 сут. отмечено уменьшение признаков активного воспаления, к концу 5 сут. – очищение ран от гнойно-некротических масс, а на 7,2+1,54 сут. - появление грануляций. На 11,12+1,23 сут. у всех пациентов появилась краевая эпителизация, что обеспечило возможность выполнения свободной аутодермопластики. В контрольной группе, в отличие от основной, признаки воспаления регрессировали только на 4-6 сут. у 54% пациентов, у остальных 46%- лишь к 6-7 сут. Появление краевой эпителизации в этой группе отмечено на 12,3+1,1сут., а готовность к аутодермопластике – на 14-17 сут. По данным цитологического исследования, на фоне NO-терапии происходило более динамичное смещение цитограмм в сторону регенераторных типов в сравнении с традиционным лечением. Так, на 6-е сут. ВГР с IV типом цитограмм в основной группе составили 20%, в то время как в контрольной - 7%. Начальное число микробных тел в основной и контрольной группах было соразмерным: 3,9х10 4 и 3,6х104 соответственно, на 6-е сут. обсемененность раны в основной группе уменьшилось в 1,4 раза, в то время как в контрольной – в 0,7 раза.
Вывод. Использование биофизических методов озонотерапии и NO-терапии для лечения вялогранулирющих ран сокращает сроки их заживления по сравнению с традиционным лечением, что свидетельствует о целесообразности включения данных методов в комплекс лечебных мероприятий.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Работа Центра медицины катастроф Республики Коми по оказанию экстренной ангиохирургической помощи пожилым и престарелым

Минаева Н.К.

Сыктывкар

Коми филиал ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия Росздрава"

Представлены данные об организации экстренной ангиохирургической помощи пожилым и престарелым жителям северного региона с малой плотностью населения (Республика Коми), в сравнении с молодыми, силами и средствами Центра медицины катастроф, структура заболеваний и повреждений магистральных сосудов, выполнение оперативных вмешательств при выездах по санзаданию, исходы лечения.

Цель исследования. Изучение объемов неотложной помощи при экстренной патологии магистральных сосудов с учетом гендерных и возрастных особенностей, структуры заболеваний и повреждений, видов оперативных вмешательств.
Материал и методы. Проведен анализ документации Центра медицины катастроф (ЦМК) Республики Коми (РК) по выездам сосудистых хирургов Коми республиканского кардиологического диспансера (КРКД) по санзаданиям в районы РК и по Сыктывкару в 2006, 2009-2010 г.г. с учетом вида автотранспорта, характера заболеваний и повреждений сосудов, гендерных и возрастных особенностей пациентов, объема диагностики и лечения, исхода консультаций и операций. В исследование включены 220 случаев оказания экстренной помощи сосудистым больным РК.
Результаты исследования. РК относится к регионам с низкой плотностью населения (2,3 на кв.км), обширной территорией, слабой сетью автодорог и их отсутствием на севере РК. Для медицинского обслуживания населения в труднодоступных районах в 1938 году была создана санитарная авиация. В 1997 она получила статус Центра медицины катастроф и является структурным подразделением Коми республиканской больницы. Для выполнения санзаданий ЦМК имеет 9 санитарных автомашин, арендует авиатранспорт (вертолеты МИ-2, МИ-8, самолеты АН-2, АН-24, ТУ-134), использует железнодорожный транспорт. С целью оптимизации медицинской помощи РК поделена на три региона: южный с центром в Сыктывкаре, центральный с центром в Ухте и северный с центром в Воркуте, где в составе хирургического отделения городской больницы скорой медицинской помощи (ГБСМП) функционируют сосудистые койки и работает опытный сосудистый хирург. В южном регионе экстренная ангиохирургическая помощь силами ЦМК была оказана 183 пациентам, в центральном – 24, в северном (без Воркуты) – 13. Преобладание выездов по санзаданиям в южный регион объясняется большим числом жителей (42,6%), расположением в столице многих республиканских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с хирургическими отделениями для лечения районных больных. В Сыктывкаре экстренная ангиохирургическая помощь в других ЛПУ была оказана 133 больным, в районах южного региона – 50. Сравнительный частотный анализ экстренной помощи при патологии сосудов в 2009 году показал, что число экстренных санзаданий у людей до 59 лет составило 0,58 на 10000 молодого населения и 1,18 на 10000 людей 60 лет и старше, то есть вдвое больше. В южном регионе для выполнения санзаданий был использован автотранспорт, в центральном все виды транспорта, в северном авиация (чаще) и ж/д транспорт. Отсутствие автодорог в северном регионе определяет ведущую роль авиации. В структуре заболеваний и повреждений магистральных сосудов в районах РК чаще всего были тромбозы артерий: 35 случаев (40,2%) из 87; тромбозы глубоких вен были в 10 случаях, ранения сосудов в 9, разрыв аневризмы в 7, кровотечения в 5, окклюзии артерий нижних конечностей в 5, аневризмы в 5, ТЭЛА в 3, закрытая травма с повреждением сосудов в 3, восходящий тромбофлебит подкожных вен в 2, другие заболевания в 3 случаях. Оперированы 48 пациентов (55,2%) из 87 районных больных. Тромбэктомия при тромбозах артерий выполнена у половины больных (24), сосудистый шов у 8, резекция аневризмы с протезированием у 7, установка кава-фильтра у 4, перевязка артерий у 1, реконструктивная операция на сосудах у 1, другие - у 3 пациентов. Исходы лечения изучены у 57 больных и пострадавших за 2009-2010 г.г. Улучшение наблюдали у 49 (86%) пациентов, состояние осталось без перемен у 3 (5,3%), ухудшение наблюдали у 3 (5,3%), летальный исход у 2 (3,4%) при разрыве аневризмы брюшной аорты на второй день после операции и огнестрельном ранении бедра с повреждением сосудов (смерть до приезда). Изучение структуры экстренной патологии сосудов в Сыктывкаре за 2009 год показало, что на первом месте был флеботромбоз глубоких вен (8 больных - 22,9% - из 35), далее тромбоз артерий (7 больных - 20%), ранения сосудов были у 5, окклюзии артерий нижних конечностей у 4, кровотечения у 3, разрыв аневризмы у 1, другие заболевания у 7. Оперированы 11 больных (31,4%), ангиография выполнена 4 больным. Летальных исходов не было. У 23 мужчин (65,7%) Сыктывкара была экстренная патология сосудов, что вдвое больше, чем у женщин.
Таким образом, экстренная патология сосудов у пожилых и престарелых жителей РК встречается вдвое чаще, чем у молодых и составляет 1,18 на 10000 жителей старшего возраста. В структуре заболеваний и повреждений сосудов в районах РК чаще встречается тромбоз артерий (40,2%), а в Сыктывкаре – флеботромбоз глубоких вен (22,9%). У мужчин Сыктывкара экстренная патология сосудов встречается вдвое чаще, чем у женщин. Обширный северный регион с малой плотностью населения, каковым является РК, требует сохранения и дальнейшего развития санитарной авиации для своевременного оказания неотложной помощи при патологии сосудов.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ МОНОНУКЛЕАРОВ И УРОВЕНЬ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ

Угнивенко М.И*., Филиппова Ю.Ю., Конева Е.П., Самышкина Н.Е., Кочергина И.А., Федотова Д.И., Скорик И.А.*, Бурмистрова А.Л.

Челябинск

МУЗ ГКБ №6 Челябинский государственный университет

На сегодняшний день одной из основных задач при ведении септических больных является предиктовая диагностика течения сепсиса. Известно, что системный цитокиновый профиль больного способен стать одним из значимых факторов, определяющих персональный риск развития сепсиса, неблагоприятный исход и потенциал ответа хозяина на терапию. Современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволяет оценить не только системный цитокиновый профиль, но и уровень экспрессии генов цитокинов.

Цель: оценить продукцию цитокинов мононуклеарами периферической крови (МПК), и уровень экспрессии генов цитокинов у ожоговых больных с сепсисом для выявления маркеров прогноза тяжести течения и исхода болезни.
Материалы и методы:
Было обследовано 36 пациентов ожогового центра им. Р.И. Лившица ГКБ №6, г. Челябинска на стадии сепсиса, и с учетом дальнейшего течения – тяжести и исхода болезни – выделены следующие группы:
I – ожоговые больные, выздоровевшие после сепсиса (n=25);
II – ожоговые больные, перешедшие в стадию тяжелого сепсиса, с благоприятным исходом (n=6);
III – больные, перешедшие в стадию тяжелого сепсиса, с летальным исходом (n=5).
В качестве контроля была взята кровь 44 доноров.
Диагноз сепсиса и тяжелого сепсиса ставился на основании положений Чикагской согласительной конференции (1992г). Содержание цитокинов: IL-6, TNF-a, IL-1β, INF-γ и IL-10 в супернатантах МПК, при стимуляции живыми E.coli и без нее, определяли методом твердофазного ИФА. Экспрессию генов этих же цитокинов в МПК определяли методом PCR-real-time с предварительной постановкой реакции обратной транскрипции. Полученные результаты нормировали по гену «домашнего хозяйства» ABL. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ «SPSS 18.0».
Результаты:
1. Между группами доноров и ожоговых пациентов с термической травмой уровень IL-6, TNF-a, IL-1β, INF-γ и IL-10 в супернатантах МПК без- и при стимуляции живыми E.coli не имел достоверных различий вне зависимости от тяжести и исхода заболевания.
2. В группе ожоговых больных с сепсисом был снижен уровнь экспрессии генов цитокинов IL-6, INF-γ и повышен уровнь экспрессии генов цитокинов TNF-a и IL-10 по сравнению со здоровыми донорами.
3.На стадии сепсиса у умерших пациентов происходило значимое снижение содержания IL-10 (р=0,001) в супернатантах МПК вне зависимости от стимуляции по сравнению с выжившими больными.
4. В группе больных с летальным исходом, на стадии сепсиса наблюдалось резкое снижение экспрессии гена INF-γ (р=0,001) и повышенная экспрессия гена TNF-a (р=0,017).
Заключение:
Таким образом, низкое содержание IL-10 в супернатантах МПК вне зависимости от стимуляции, снижение экспрессии гена INF-γ и повышение экспрессии гена TNF-a могут служить маркерами летального исхода у ожоговых больных на стадии сепсиса.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Радикальная дуоденопластика в хирургическом лечении дуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Миронов В.И., Майсаков Б.Б.

Сочи

МУЗ г. Сочи "Городская больница №5"

Представлен анализ результатов хирургического лечения 69 больных с острыми кровотечениями при хронических дуоденальных язвах. В качестве хирургического пособия всем пациентам была выполнена радикальная дуоденопластика в различных вариантах. Летальных исходов не наблюдалось. Сделан вывод о высокой эффективности операции радикальной дуоденопластики при хирургическом лечении хронических язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.

Острые кровотечения при хронических дуоденальных язвах представляют непосредственную угрозу для жизни пациентов, приводят к высокой летальности, требуют дальнейшего совершенствования лечебной тактики. При этом органосохраняющее направление в хирургии осложненных язвенных поражений приобретает все большее значение в новом тысячелетии. Радикальная дуоденопластика является минимально травматичной операцией, максимально сохраняющей физиологические взаимосвязи органов пищеварения. В комплексе с надлежащей фармакотерапией радикальная дуоденопластика приводит к устойчивому излечению язвенной болезни;
Цель исследования. Изучить результаты радикальной дуоденопластики у пациентов с хроническими дуоденальными язвами, осложненными кровотечением.
Материалы и методы. Мы располагаем опытом 69 операций подобного типа при хронических дуоденальных язвах, осложненных кровотечением. Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке, у всех диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных и эндоскопических методов. У 34 пациентов имел место сочетанный компенсированный язвенный стеноз, 24 больных находились в возрасте старше 60 лет.
Результаты. Во всех наблюдениях на первом этапе лечения выполняли гемостаз с применением консервативных мероприятий, в том числе эндоскопических методов. Во всех случаях на первом этапе удалось добиться устойчивой остановки кровотечения.
У 10 больных, несмотря на ранее достигнутый первичный гемостаз, возникли рецидивы кровотечения в первые 24 часа пребывания в хирургическом стационаре, что явилось показанием к экстренной операции после повторного консервативного гемостаза и стабилизации их состояния.
В 59 наблюдениях у пациентов с хроническими дуоденальными язвами при надежном первичном гемостазе сохранялась высокая вероятность рецидива кровотечения. У них при эндоскопическом исследовании констатировано наличие больших по размеру и глубоких язвенных дефектов, расположение в дне язвы крупных тромбированных сосудов, фиксированных кровяных свертков. Угроза повторения кровотечения в этой группе больных явилась показанием к оперативному вмешательству. Таких пациентов считали целесообразным оперировать в срочном порядке, в течение первых 72 часов пребывания в хирургическом отделении, после стабилизации их состояния, компенсации кровопотери и основных жизненных функций.
Вид радикальной дуоденопластики зависел от величины и локализации язвенного дефекта. Мостовидная радикальная дуоденопластика была выполнена в 47 наблюдениях, сегментарная – в 22 наблюдениях. Дуоденопластика на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки проведена у 57 пациентов ( базальный уровень – 9, корпоральный – 28, апикальный – 20). В 12 наблюдениях операция была выполнена при постбульбарных язвах, при этом у 4 пациентов удалось выполнить радикальную дуоденопластику при парапапиллярных дуоденальных язвах. Всем больным, начиная с первых часов послеоперационного периода, проводилась активная фармакотерапия язвенной болезни.
Летальных исходов в анализируемой группе пациентов не наблюдалось. У 1 пациента имел место острый панкреатит после иссечения парапапиллярной язвы, у 2 пациентов старческого возраста – послеоперационная пневмония.
Выводы. Радикальная дуоденопластика при хронических кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки может с успехом применяться в качестве надежного хирургического метода, позволяет получить хорошие результаты.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Особенности использования иммунокоррегирующей терапии у больных механической желтухой желчнокаменного генеза

Винник Ю.С., Дябкин Е.В., Дунаевская С.С., Кочетова Л.В.

Красноярск

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра общей хирургии

С целью повышения эффективности результатов лечения больных механической желтухой желчнокаменного генеза, нами использована экстракорпоральная иммунокоррегирующая терапия глутоксимом. Данный метод лечения позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации глутоксима. В результате проведенного лечения, выявлено снижение степени иммунодефицитного состояния у больных механической желтухой желчнокаменного генеза.

Введение. Одной из самых сложных проблем ургентной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным проявлением этих заболеваний является механическая желтуха, возникающая вследствие обструкции желчных протоков.
Иммунные реакции, обусловленные клеточными и гуморальными факторами, при поражении печени коррелируют в большинстве случаев с биохимическими показателями активности процесса, такими как увеличение щелочной фосфатазы, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбумина, и могут служить критериями печёночно-клеточной недостаточности.
Присоединение механической желтухи утяжеляет состояние больного, вызывая более выраженный иммунодефицит клеточного звена на протяжении всего времени после операции: снижено общее количество Т-лимфоцитов на 25-35% и В-лимфоцитов на 30-40%, снижен фагоцитарный индекс до (42±0,3)% при увеличенном в 1,7 раза фагоцитарном числе. В холедохеальной желчи, начиная с 1-ых суток послеоперационного периода, происходит постепенное увеличение показателей IgA и IgМ, которые к 10–11-ым суткам превышают контрольные значения на 40% и 30% соответственно. Количество IgG на протяжении всего послеоперационного периода снижено на 20-22%.
Цель исследования. Улучшение результатов послеоперационного лечения больных механической желтухой желчнокаменного генеза.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 43 больных с механической желтухой желчнокаменного генеза. Оперативное вмешательство выполнено всем больным. Объем операции заключался в лапаротомии, холедохолитотомиии и дренирования холедоха. Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие в послеоперационном периоде традиционную терапию. Во второй группе, наряду с традиционным лечением, больные получали глутоксим 1%-ый 1 мл, вводимый внутривенно. Больным третьей группы дополнительно к лечению вводили внутривенно глутоксим 1%-ый 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии – 5 сеансов.
Результаты. У больных I группы, на 5-е сутки после проводимого лечения сохраняется лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, лимфопения, Т-иммунодефицит легкой степени, снижение показателя иммунорегуляторного индекса, в гуморальном звене повышается показатель иммуноглобулина А. У больных II группы, отмечался лимфоцитоз и моноцитоз, но в отличие от больных первой группы, общее количество лейкоцитов приближалось к норме. Сохранялся Т-иммунодефицит лёгкой степени, но уровень лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс возросли, за счёт повышения уровня Т-хелперов и снижения Т-супрессоров. У больных III группы показатели Т-хелперов возросли, соответственно показатели Т-супрессоров уменьшились, иммунорегуляторный индекс приближается к норме, гуморальное звено также находится в пределах нормы.
Выводы. Предлагаемый способ позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации метаболического иммунокорректора глутоксима. Снизилась степень иммунодефицитного состояния при механической желтухе желчнокаменного генеза и соответственно повысилась эффективность лечения.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Пиксин И.Н., Давыдкин В. И.

Саранск

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Проведен анализ результатов лечения 447 пациентов с язвенными и 290 - с неязвенными кровотечениями. Установлено, что для улучшения результатов лечения необходимо совершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи больным с неязвенными кровотечениями; активное применение современных антисекреторных препаратов и антиоксидантов (особенно при ишемических и стрессовых поражениях); широкое внедрение эндоскопических методов остановки кровотечения и др.

Лечебно-диагностическая тактика при неязвенных кровотечениях до настоящего времени окончательно не определена. Существуют различные подходы к консервативному лечению, к объему и срокам хирургических вмешательств.
Цель. Провести анализ результатов лечения при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях и наметить пути совершенствования лечебно-диагностической тактики.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 737 больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенные кровотечения отмечены у 447 (60,6%) больных, неязвенные – у 290 (39,4%). Среди неязвенных кровотечений синдром Меллори–Вейсса отмечен у 89 (30,7%) больных, острые язвы желудка и эрозивный гастрит – у 79 (27,2%), опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки – у 35 (12,1%), эрозивный эзофагит – у 32 (11,0%), портальная гипертензия – у 48 (16,6%), сосудистые мальформации (синдром Дьелафуа – у 6 и болезнь Рандю – у 1) – у 7 (2,4%). Всем больным при поступлении помимо методов лабораторной диагностики проводилась экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с классификацией кровотечения по J. Forrest и соавт., (1987) (FIA и B, FIIAи B, FIII), которую считаем применимой и при неязвенных кровотечениях.
Результаты. К основными критериям, определяющим хирургическую тактику относим эндоскопические данные, длительность и тяжесть кровотечения, степень операционного риска, наличие хронических сопутствующих заболеваний. Консервативная терапия показана при легкой кровопотере и признаках надежного гемостаза. Она включала традиционные гемостатические средства, плазмо- и гемотрансфузии (по показаниям), Н2-блокаторы и блокаторы протонной помпы, октреотид, даларгин. С целью устранения дефицита ОЦК производим переливание коллоидных растворов, улучшения транскапиллярного обмена – кристаллоиды. После достижения инфузионной гемодилюции по показаниям применяли эритроцитарную массу для улучшения дыхательной функции. Для купирования портального криза при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода используем нитраты или β-адреноблокаторы.
Хирургическое лечение считаем необходимым при тяжелой степени кровотечения, угрозе его возобновления и эндоскопических признаках ненадежного гемостаза. При синдроме Меллори–Вейсса III–IV степени проводим ушивание кровоточащих трещин, при острых язвах желудка – их ушивание, дополняя ваготомией. Кровотечения из вен пищевода при портальной гипертензии останавливаем баллонной тампонадой; в случае ее неэффективности или рецидиве профузного кровотечения выполняем гастротомию, прошивание кровоточащих вен; операцию Таннера для разобщения портального и кавального систем венозного оттока. Консервативные мероприятия при неязвенных кровотечениях были эффективны у 61 (67,8 %) больного, хирургические методы остановки кровотечения были использованы у 29 (32,2 %) пациентов. Общая летальность составила 5,8 %, послеоперационная – 7,7 %, при консервативном лечении – 5,1 %.
Выводы. Пути улучшения результатов лечения неязвенных кровотечений нам видятся в организации системы оказания медицинской помощи в условиях специализированных стационаров; активном применении современных антисекреторных препаратов и антиоксидантов (особенно при ишемических и стрессовых поражениях); широком внедрение эндоскопических методов остановки кровотечения и др.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


"Забытая" торакоскопия при травме груди.

Лишенко В.В., Зайцев Д.А.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

Приводится опыт лечения 67 пострадавших с травмой груди различного характера. В основу диагностического и лечебного алгоритма положен принцип применения первичной торакоскопии под местной анестезией во время выполнения дренирования плевральной полости. Применение предложенного алгоритма возможно в любом стационаре, оказывающем неотложную помощь пострадавшим с травмой груди, независимо от степени его оснащенности

Внедрение в хирургическую практику эндовидеохирургических методик, в том числе и в торакальную хирургию привело к тому, что такая ценная, давно известная методика, как традиционная торакоскопия стала применяться реже, чем в 80-е годы. С «легкой руки» некоторых авторов, которые считают, что торакоскопия как лечебно-диагностический метод появилась только в 1987году, в подавляющем большинстве публикаций не перестают обсуждаться показания и противопоказания к выполнению торакоскопии. В этом контексте совершенно справедливо прозвучало требование и других авторов о тщательном отборе пациентов для этого вида вмешательства – эндовидеохирургических методов при ранениях груди. Как это понимать? А почему же не проводится тщательный отбор пациентов для экстренной торакотомии или лапаротомии? Поэтому, дискуссии по доказательству преимуществ видеоторакоскопических вмешательств перед традиционной торакоскопией и торакотомией, по нашему мнению, зашло в тупик. Это связано, по- видимому, с тем, что в процессе этой дискуссии потерялся основной вопрос: для чего выполняется торакоскопия, видеоторакоскопия и торакотомия? При ответе на этот вопрос следует, по-видимому, следовать актуальному сейчас принципу соотношения ,,цена – качество”, т.е. взвесить, каковы ожидаемые результаты этого операционного действия и риски, связанные с их применением, а также, необходимость дополнительных сил и средств для качественного проведения этих манипуляций. Другими словами, упор в обсуждении показаний – противопоказаний к применению того или иного метода интраторакального вмешательства следует перенести ближе к конечному и основному вопросу – что же необходимо сделать после торакотомии (торакоскопии, видеоторакоскопии)? Между тем, торакоцентез как и торакотомия ,это всего лишь доступ в плевральную полость. В зависимости от изменений в плевральной полости выявляемых различными методами (рентгенологический, УЗИ, СКТ и др.) решается вопрос об объеме операции внутри грудной полости. При этом торакоскопия под местной анестезией выполненная при торакоцентезе, по обычным показаниям мало чем отличается по инвазивности от дренирования плевральной полости. Эту манипуляцию осуществляют тысячи хирургов в различных медицинских учреждениях при травме груди. В этом смысле обзорная торакоскопия не отличается от банального дренирования плевральной полости, однако она позволяет получить ценнейшую информацию о характере изменений в плевральной полости и принять верное решение о дальнейшей тактике лечения. Ведь никто всерьез не обсуждает показания – противопоказания к торакоцентезу при помощи троакара или введения трубки в плевральную полость при помощи зажима, поскольку важен окончательный результат – надежное дренирование плевральной полости. Таким образом, в этой системе координат могут спокойно занять соответствующие места все доступные в данном конкретном случае виды диагностики и оперативного пособия у пострадавших с травмой груди.
Мы располагаем опытом применения предложенной системы лечебно-диагностических мероприятий с использованием нашего алгоритма на основе выполнения торакоскопии у 67 пострадавших с различными видами травм груди, находившихся на лечении в хирургических отделениях Александровской больницы. У 32- диагностирована закрытая травма груди, у 35- ножевые ранения. Мужчин было - 65, женщин- 2. Возраст пациентов колебался от 19 до 56 лет. У 34 (51%) пациентов торакоскопия под местной анестезией (первичная, ориентировочная) оказалась окончательным способом лечения – выполнялась эвакуация жидкости, диатермокоагуляция сосудов межреберья и поверхностных ран легкого. У 33(49%) пострадавших, после осмотра плевральной полости потребовалось более обширное оперативное вмешательство. Видеоторакоскопия под наркозом выполнена у 27 пострадавших. В этой группе пострадавших проводилось ушивание ран легкого и диафрагмы, клипирование межреберных артерий и вен. Конверсия в торакотомию после первичной торакоскопии по поводу продолжающегося кровотечения из обширной и глубокой раны легкого выполнена у 4 пострадавших и у 2 – торакотомия по поводу ранения сердца, с ушиванием раны сердца. Сроки лечения у пострадавших с изолированной закрытой травмой груди составили от 7 до 16 суток, в среднем 11 суток. Сроки лечения при ранениях груди , составили от 8 до 20 суток, в среднем 14 суток.
Использование простого и доступного вида торакоскопии под местной анестезией, не противопоставляется другим видам интраторакального вмешательства, а позволяет более эффективно использовать все имеющиеся средства оказания помощи пострадавшим с травмой груди.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ТРАДИЦИОННОЙ ХИРУРГИИ КАК ФАКТОР УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОЛЕЛИТИАЗОМ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2), Кузовахо В.В. (3)

1) Москва, 2) Химки, Московская область, 3) Саратов.

1) Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2) Химкинская центральная городская больница, 3) Саратовский государственный медицинский университет им. проф. В.И.Разумовского.

Авторами выполнен анализ использования техники лапароскопической холецистэктомии в традиционной хирургии в аспекте улучшения результатов лечения пациентов с холелитиазом и показана необходимость владения общими хирургами основными навыками выполнения лапароскопических вмешательств.

Билиарная хирургия вполне справедливо считается одним из сложнейших разделов абдоминальной хирургии. Небольшие отклонения в технике проведения хирургического вмешательства иногда ведут к достаточно серьезным непреднамеренным повреждениям внепеченочных желчных протоков. Плохое знание топографической анатомии элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, временная дезориентация хирурга в тканях подпеченочного пространства, одно непродуманное торопливое движение инструментом на операции могут стать причиной необходимости проведения в дальнейшем целого ряда сложнейших и опасных рекоструктивно-восстановительных вмешательств на внепеченочных желчных путях, результаты которых далеко не всегда способны удовлетворить требования хирурга и желания пациента.
При этом именно в билиарной хирургии за последнюю четверть века произошли глобальные, поистине революционные изменения, связанные, прежде всего, с разработкой и внедрением лапароскопических операций, которые, как известно, отличаются прекрасной визуализацией зоны хирургического вмешательства под различными, оптимальными для каждого конкретного этапа операции, углами зрения и прецизионной техникой выполнения интраоперационных манипуляций. При проведении лапароскопической холецистэктомии общие хирурги получили возможность выполнения оперативных вмешательств при многократном увеличении и с помощью адаптированных инструментов-манипуляторов, способных практически полностью заменить, а порой и превзойти по точности и деликатности мануальные действия.
В настоящее время все этапы лапароскопической холецистэктомии детально разработаны, подробно описаны и многократно обсуждены с учетом различных вариантов топографо-анатомического строения внепеченочных желчных путей и степени выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Выполнение хирургами лапароскопических вмешательств на желчевыводящей системе позволило посмотреть на технику проведения вмешательств под новым углом. Положительным моментом таких операций является то, что хирург, довольно много оперирующий на внепеченочных желчных путях, порой неосознанно, а часто вполне сознательно, начинает трансформировать технику проведения вмешательства лапароскопическим способом и на другие варианты выполнения операций открытым способом – из мини-доступа или традиционного разреза, что, несомненно, надо расценивать как закономерное и положительное явление.
Сравнивая технические аспекты выполнения холецистэктомии в недалеком, но обозримом прошлом с современной техникой проведения открытых вмешательств – из мини-доступа или традиционного разреза, с удовлетворением необходимо отметить появление целого ряда положительных моментов, заимствованных из лапароскопической хирургии, к которым можно отнести следующие:
– уменьшение длины операционного доступа;
– применение дополнительной подсветки подпеченочного пространства;
– достаточно широкое применение электрической энергии;
– выполнение подпеченочного адгезиолизиса с тщательным гемостазом;
– предварительное субсерозное прецизионное выделение пузырных протока и артерии и только затем их лигирование и пересечение;
– субсерозное выделение желчного пузыря из ложа его в печени без повреждения стенки самого пузыря и подлежащей ткани печени;
– тщательный и надежный прицельный гемо- и холестаз без ушивания ложа желчного пузыря в печени;
– проведение вмешательств без контрольного дренирования подпеченочного пространства;
– ушивание ран с применением косметических кожных швов;
– ранняя активизация и выписка больных и др.
Необходимо признать, что практически все вышеперечисленные тактические и технические моменты проведения вмешательства вряд ли были бы возможны без параллельного существования рядом с открытой хирургией лапароскопической ее разновидности. Квалифицированный хирург, выполняющий вмешательства на внепеченочных желчных путях различными способами, часто не дифференцирует каким путем начата данная конкретная операция, откуда надо получать информацию – из раны или с экрана монитора, каким инструментом пользоваться – традиционным или лапароскопическим и т.д., что является вполне естественным и закономерным.
Применение техники выполнения лапароскопических операций в открытой хирургии позволило сократить время проведения вмешательств в среднем в 1,5 раза, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений в 2,0-2,5 раза, что привело к сокращению длительности послеоперационного периода и реабилитации пациентов в 3,0 раза.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Использование техники выполнения лапароскопической холецистэктомии в традиционной хирургии является фактором улучшения результатов лечения пациентов с холелитиазом.
2. Общие хирурги на современном этапе должны в обязательном порядке владеть основными навыками выполнения лапароскопических вмешательств.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЭТАПНОГО ПОДХОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ МИНИТОРАКОТОМИИ ПРИ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ДЕРГАЛЬ С.В. (1), РОДИН С.А. (1), НАУМОВА Т.А. (1), Антропов А.В. (1), СИДОРЧЕВ Р.В. (1)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Проведено лечение 191 больного с острой эмпиемы плевры. При консервативном лечении острой эмпиемы плевры из 145 умерло 14 (9,6%) больных, при применении видеоассистированной миниторакотомии из 46 умерло 4 (8,7%) больных. Отмечено, что применение этапного подхода к лечению острой эмпиемой плевры, и применение видеоассистированной миниторакотомии позволило у 173 (90,6%) больных добиться клинического выздоровления.

Актуальность исследования. Острые гнойно-деструктивные заболевания легких остаются серьезной проблемой современной хирургии. Их частота в последние годы неуклонно растет, летальность достигает 15-30%, острая эмпиема плевры возникает у 18 - 60% больных, у 19% пациентов диагностируются бронхоплевральные свищи (Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 2000; Романчишен А.Ф., Бахар С.М., 2001; Хаялиев Р. Я., 2008; Ohta Y. еt al., 2006; Rahman N.M. еt al.,2006). Основной операцией в лечении острой эмпиемы плевры является дренирование по Бюлау одним или двумя дренажами с последующими фракционными промываниями растворами антисептиков до полной облитерации полости и развития адгезивного плеврита. Эндовидеоторакоскопические вмешательства практически невозможны из-за спаечного процесса в плевральной полости, поэтому при данной патологии можно говорить только о торакоскопических манипуляциях в самой полости эмпиемы (Сигал Е.И., 1994;Ясногородский О.О. с соавт., 2004; А. Н. Плеханов А.Н. с соавт., 2008; Forester E et al.,1999; Filardo F.A . et al., 2002; Tassi G.F. et al., 2006). Однако даже такие оперативные вмешательства во многих случаях выполнить не удается из-за развития фибриноторакса и образования многокамерной эмпиемы плевры. Поэтому наиболее перспективными при лечении больных с острой эмпиемой плевры являются видеоассистированные операции с применением миниторакотомного доступа, однако эти операции нуждаются в обосновании и клинической апробации.
Цель исследования – оценка применения этапного подхода с использованием видеоассистированной миниторакотоми при лечении больных с острой эмпиемы плевры.
За период с 2008 по 2010 годы у 191 больного проведено лечение острой эмпиемы плевры. Мужчин было – 136 (71,2%), женщин – 55 (28,8%). Возраст пациентов колебался от 15 до 84 лет - до 35 лет было 85 (44,5%) больных, от 35 до 60 лет –84 (44%), старше 60 лет – 22 (11,5%). Обследование больных включало общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы.
Основным способом консервативного лечения у 145 (75,9%) больных было дренирование полости эмпиемы по Бюлау одним или двумя дренажами с фракционным промыванием полости эмпиемы растворами антисептиков на фоне интенсивной противовоспалительной терапии. Показанием для выполнения видеоассистированной миниторакотимии у 46 (24,1%) больных были многокамерная эмпиема, фибриноторакс, подозрение на туберкулез или опухоль легких и плевры. У всех пациентов произведена боковая торакотомия. У 35 больных применен доступ длиной до 8 см, когда все манипуляции осуществляли только с помощью инструментов, а у 11- доступ от 10 до 12 см, при котором осуществлялись манипуляции в плевральной полости с помощью руки. Торакоскопию проводили через доступы для установки верхнего и нижнего плевральных дренажей и через торакотомную рану. Во время операции полость эмпиемы санировали растворами антисептиков, вскрывали дополнительные гнойные затеки и производили пневмолиз. Торакотомную рану зашивали рассасывающимися нитями непрерывным многоэтажным швом (Патент РФ. № 2257161, Измайлов Е.П., Клюев К.Е., 2005). После операции использовали активную плевроаспирацию в постоянном или фракционном режиме или дренирование по Бюлау. Большинство пациентов в среднем через 14 дней после операции выписывали из стационара с нижнем дренажом по Бюлау, который удаляли амбулаторно через 3 – 4 недели.
Результаты и их обсуждение. При консервативном лечении острой эмпиемы плевры из 145 умерло 14 (9,6%) больных, при применении видеоассистированной миниторакотомии из 46 умерло 4 (8,7%) больных. Причинами летальных исходов были цирроз печени (3), сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (9), сепсис (6), причем у 3 из них была раковая интоксикация, у 3 – ВИЧ инфекция. Все больные наблюдались в течение 2 лет после лечения. Клиническое выздоровление с ликвидацией полости эмпиемы, закрытием бронхиальных свищей, удалением дренажей было достигнуто у 173 (90,6%) больных.

Заключение. Таким образом, применение этапного подхода к лечению острой эмпиемой плевры, и применение видеоассистированной миниторакотомии позволило у 173 (90,6%) больных достичь клинического выздоровления. У всех пациентов плевральные дренажи были удалены. На месте полости эмпиемы сформировался фиброторакс или адгезивный плеврит.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Экспериментальное исследование зависимости внутрибрюшного давления от внутрикишечной гипертензии

Лукоянычев Е.Е.

Нижний Новгород

МЛПУ «Городская клиническая больница №12»

В результате экспериментального исследования на модели острой кишечной непроходимости выявлена сильная прямая корреляционная связь между повышением давления в кишке и внутрибрюшным давлением, измеренным открытым способом в мочевом пузыре животного в условиях закрытой лапаротомной раны (коэффициент корреляции Спирмена R=1,00, при условии р=0,05).

Важнейшим фактором патогенеза острой кишечной непроходимости (ОКН) современные исследователи считают повышение внутрикишечного давления (ВКД) за счет перерастяжения стенки кишки, расположенной выше места обтурации (Малышев Е.А. и соавт., 2006; Чадаев А.П. и соавт., 2006; Круглянский Ю.М., 2007); а повышенное внутрибрюшное давление (ВБД) является достоверным неблагоприятным прогностическим признаком развития послеоперационных осложнений и позволяет судить о степени тяжести состояния пациентов (Савельев В.С. и соавт., 2006; Бутров А.В., 2008; Щукин А.Ю., 2009; Забелин М.В., 2010).
Целью экспериментального исследования стало выявление зависимости ВБД от повышения ВКД в условиях полной обтурационной ОКН.
Материал и методы. Работа выполнена на 36 беспородных собаках, которые распределены по группам в зависимости от уровня повышения ВКД: I-группа (5 мм рт. ст., n=10), II-группа (15 мм рт. ст., n=10), III-группа (25 мм рт. ст., n=8), IV-группа (35 мм рт. ст ., n=8).
ОКН моделировали наложением эластичных жомов на тонкую кишку, ограничивая участок длинной 50 см. ВКД контролировали через ПХВ-зонд (3 мм), установленный в просвет кишки, с одновременной регистрацией ВБД открытым методом в мочевом пузыре по Harrahill M. (1998). Исходное ВБД измеряли сразу после установки катетера и до повышения ВКД.
Результаты: Значение (в формате Me [LQ; UQ]) исходного значения ВБД составило 1,3 [0,8; 1,8] мм рт. ст. В I группе повышение ВКД привело к повышению ВБД до 3,3 [2,5; 4,1] мм рт. ст., во II группе - 8,4 [5,9; 10,9] мм рт. ст., во III группе - 13,2 [10,6; 15,8] мм рт. ст., во IV группе – 17,8 [15,3; 20,3] мм рт. ст. В результате статистической обработки полученных данных выявлена сильная прямая корреляционная связь между повышением давления в кишке и ВБД измеренным открытым способом в мочевом пузыре животного в условиях закрытой лапаротомной раны (коэффициент корреляции Спирмена R=1,00, при условии р=0,05).
Вывод Повышение ВБД связано с повышением ВКД сильной прямой корреляционной зависимостью.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности

Кудыкин М.Н. (1), Клецкин А.Э. (1), Измайлова Т.С.(1), Пугин В.А.(2), Сюбаева Р.И. (2)

Нижний Новгород

1) Нижегородская государственная медицинская академия 2) Городская больница №13, отделение хирургии сосудов

В работе представлен анализ причин развития и результатов лечения венозных тромбоэмболических осложнений возникающих у беременных женщин.

Общепризнано, что беременность является важным фактором риска развития венозных тромботических и тромбоэмболических осложнений, что требует пристального внимания к венозной системе этой категории женщин. При этом четкая концепция ведения беременности учитывающая значение изменений в венозной системе беременной женщины на сегодняшний день отсутствует.
Цель работы: определить основные причины развития осложнений со стороны венозной системы, обосновать необходимость их активной профилактики, определить эффективные протоколы лечения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни беременных женщин с различными формами венозных тромботических осложнений, поступивших на лечение в клиники Нижегородской государственной медицинской академии в период с января 2007 по декабрь 2009 г.г. включительно (N=46).
Результаты. При поступлении все беременные получали комплексное клиническое обследование, который обязательно дополнялось ультразвуковым дуплексным сканированием (УЗДАС) венозной системы и коагулограммой. План лечебных мероприятий обязательно согласовывался с врачом акушером-гинекологом. Средний срок беременности составил 28,7±4,86 нед. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 22 женщин (50%). Две и более беременностей выявлено в анамнезе у 14 человек. Активно выявилась сопутствующая соматическая патология (артриты (n=2), системные заболевания соединительно ткани (n=4), патология почек (n=1), антифосфолипидный синдром (n=1), признаки гестоза (n=12). 26 больных (56,5%) имели избыточную массу тела с индексом массы тела (ИМТ) свыше 25(ИМТ = m/h2, где m - масса тела человека (в килограммах), а h - рост человека (в метрах). Варикозная болезнь в анамнезе выявлена у 27 беременных (58,6%). При проведение УЗДАС венозной системы поражение глубоких вен выявлено у 14 пациенток, из них у 10 был поражен подколенно-берцовый сегмент венозной системы, у 4 подвздошно-бедренный. У 26 женщин выявлены признаки тромботического поражения поверхностной венозной системы, у 21 из них имелись признаки варикотромбофлебита. У 11 беременных выявлено сочетанное поражение глубокой и поверхностной венозной систем. Флотирующий тромб в сафенофеморальном соустье обнаружен в 2 случаях. В экстренном порядке оперировано 7 беременных женщин. Показанием к оперативному пособию явилось наличие признаков восходящего тромбофлебита в бассейне большой подкожной вены (n=5) и наличие флотирующего тромба. Все беременные имели избыточный вес (ИМТ = 26±2,28).
Лечение в обязательном порядке дополнялось назначением низкомолекулярных гепаринов: эноксапарина натрия (Клексан® производство SANOFI-AVENTIS, Франция). Препарат вводился подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела, один раз в сутки на протяжении 10 дней. Все беременные принимали препарат Вазокет® 600 (Производитель WEIMER PHARMA, GmbH, Германия): по 2 табл. 1 раз в день 10 дней, далее по 1 табл. 1раз в день, до двух недель до предполагаемого срока родов. Побочных эффектов связанных с приемом препаратов не отмечалось. Индивидуально подбирался компрессионный трикотаж на весь срок беременности и послеродовый период. Роды проходили с применением госпитального компрессионного трикотажа второго класса компрессии. Естественное родоразрешение произошло у 19 (41,4%) женщин, оперативное родоразрешение выполнено 27 беременным (58,6%) перенесших венозный тромбоз. Эпизодов тромбоэмболии легочной артерии не было ни в одном случае.
Вывод: наиболее часто тромботические венозные осложнения встречаются у беременных женщин с ожирением, что требует к ним более пристального внимания. Предложенная последовательность лечебных действий позволяет эффективно и безопасно купировать явления флеботромбоза.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


Свойства патогенной микрофлоры, высеваемой из брюшной полости при острой кишечной непроходимости

Лукоянычев Е.Е.(1), Марамохин В.Н.(2)

1)Нижний Новгород, 2)Дзержинск

1) МЛПУ «Городская клиническая больница №12», 2) МУЗ «Больница скорой медицинской помощи»

Проведено клиническое и микробиологическое исследование, в основе которого результаты посевов из брюшной полости 56 больных, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости. Установлено, что резистентность к широко используемым в практике антибактериальным препаратам - цефтриаксону, цефазолину, ампициллину, амикацину - у высеянных гемолитических штаммов E. coli и St. составила 42,4% и 62,5%, соответственно.

Острая кишечная непроходимость, осложненная флегмонозным энтеритом в приводящем сегменте кишки требует применения адекватной системной антибиотикотерапии с учетом характера возбудителя инфекции (Иващенко В.В., Ковальчук В.С., 2007; Богун Е.А., 2007). Однако даже применение антибиотиков широкого спектра не обеспечивает должного эффекта (Гарелик П.В., Полынский А.А., 2009).
Целью исследования стало изучение антибактериальной резистентности бактерий перитонеального экссудата при острой кишечной непроходимости.
Материал и методы. Обследованы 56 пациентов с острой кишечной непроходимостью. Посев микрофлоры из брюшной полости производили сразу после лапаротомии до проведения манипуляций на кишечнике и санации брюшной полости.
Результаты:
Резистентность и умеренная резистентность к одному и более антибактериальным препаратам у гемолитических штаммов (ГШ) E. coli и St. составила 42,4% и 62,5%, соответственно. Резистентность к оксациллину установлена у гемолитических штаммов E. coli в 30% и представителей рода St. в 9% случаев. Наибольшая резистентность всех высеянных микроорганизмов отмечена к цефтриаксону 13,1%, ампициллину 10,9%, цефазолину 7,9%, амикацину 6,2%. Все исследованные виды микроорганизмов имели 100% чувствительность к гентамицину, клиндамицину, ванкомицину, фурадонину, норфлоксацину, офлоксацину и левофлоксацину.
Выводы.
Резистентность и умеренная резистентность к одному и более антибактериальным препаратам у ГШ E. coli и St. составила 42,4% и 62,5%, соответственно.
42,4% ГШ E. coli и 62,5% St. резистентны к широко используемым в практике антибактериальным препаратам - цефтриаксону, цефазолину, ампициллину, амикацину.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Жуков Б.Н., Быстров С.А., Шестаков Е.В.

Самара

ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава"

В работе проанализированы результаты применения ненатяжных методов герниопластики и лазерного излучения при лечении ущемленных послеоперационых вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с ущемлёнными вентральными грыжами путём применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и протезирования брюшной стенки сетчатым эндопротезом.
Материалы и методы: в клинике госпитальной хирургии с 2006 по 2010 год проанализированы результаты лечения 88 больных с ущемленными грыжами, которым выполнялись ненатяжные методы герниопластики с использованием НИЛИ. Среди них у 26(29,5%) больных диагностированы ущемлённые ПОВГ. Возраст пациентов составил от 54 до 83 лет. Сопутствующая патология: сахарный диабет (6,0%), гипертоническая болезнь (31,0%), ишемическая болезнь сердца (46,0%) и другие заболевания (17,0%). Группа сравнения - 108 больных, оперированных с применением традиционных методов.
Всем больным помимо общепринятых методов исследования использовалась компьютерная термография.
Интраоперационно-местно, а также в послеоперационном периоде больным с ПОВГ через дренаж по Редону проводилось воздействие НИЛИ аппаратом «Креолка-32» с длиной волны 630 нм, мощностью 3мВт/кв.см с экспозицией 2 мин. Режим непрерывный. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, репаративные процессы и регенерацию тканей в зоне эндопротеза, что проявлялось в уменьшении отделяемого из раны, снижении уровня местных воспалительных реакций и интенсивности болевого синдрома.
Полученные результаты: в послеоперационном периоде осложнения отмечены у 8 (9,0%) больных основной группы и у 22 (20,4%) больных группы сравнения. Среди них у больных с ПОВГ получавших в послеоперационном периоде воздействие НИЛИ – у 4 (4,5%) больных (2 – серома,2 – инфильтрат), а у пациентов, не получающих НИЛИ – 16 (14,8%) больных (6(5,6%) нагноения, 6(5,6%) – серомы , 4(3,6%) – воспалительных инфильтратов). Удаление сетчатого имплантата не потребовалось ни в одном случае. Рецидив заболевания выявлен у 14 (13,0%) больных из группы сравнения, у больных основной группы рецидивов не выявлено.
Воздействие лазерного излучения в послеоперационном периоде способствовало: снижению сроков нахождения дренажей (6±1 день у больных основной группы, 10±1 дня у группы сравнения); снижению процента ранних послеоперационных осложнений, рецидивов ПОВГ и сроков госпитализации. Средний койко-день в основной группе составил 9,6±1, а в группе сравнения 13,4 ±1 день .
За течением раневого процесса использовался спутниковый компьютерный термограф, который позволил выявить в раннем послеоперационном периоде у всех больных основной группы стойкий очаг гипертермии, соответствующий площади эндопротеза, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции в зоне операции. В позднем послеоперационном периоде термопрофиль зоны операции не отличался от окружающих тканей.
Выводы.
1. Протезирование брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов способствует улучшению результатов оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами брюшной стенки.
2. Применение НИЛИ позволяет уменьшить уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, послеоперационные осложнения, сроки пребывания оперированных больных в стационаре.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Динамика микробного спектра брюшной полости при острой кишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной гипертензией

Рябков М.Г.(1), Лукоянычев Е.Е.(1), Маркушина Н.В. (2)

1) Нижний Новгород, 2) Дзержинск

1) МЛПУ «Городская клиническая больница №12», 2) МУЗ «Больница скорой медицинской помощи»

В результате клинического исследования больных с острой кишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией (n=56), установлено, что Е. coli и St. играют ведущую роль в контаминации брюшной полости. При этом с увеличением срока кишечной непроходимости до 72 часов число патогенных гемолитических штаммов Е. coli в увеличивается в 4,8 раз (р=0,021), появляются гемолитические штаммы St. составляя 33,3% посевов.

Транслокация патогенной микрофлоры из просвета приводящей петли кишки и брюшную полость, происходящая на фоне повышенного внутрикишечного давления и выраженных микроциркуляторных нарушений в стенке кишки является основным источником гнойно-септических осложнений при острой кишечной непроходимости (Богун Е.А., 2007; Галеев Ю.М., Лишманов Ю.Б., 2008).
Целью исследования стало изучение динамики микробного спектра брюшной полости при различных сроках развития острой кишечной непроходимости.
Материал и методы. Обследованы 56 пациентов с острой кишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией первой ( 29 пациентов), второй (19 пациентов) и третьей (8 больных) степени.
Микробный спектр брюшной полости оценивали по результатам посева из брюшной полости, который производили сразу после лапаротомии до проведения манипуляций на кишечнике и до санации брюшной полости.
Результаты: При сроке непроходимости менее 24 часов (n=50) негемолитические штаммы (НГШ) Escherichia coli высеяны в 22,0%, гемолитические штаммы (ГШ) в 4,0%. Представители Pseudomonas, Enterococcus, Enterobacter, составляющие подгруппу «прочие микроорганизмы» выявлены в 12,0%. Большая часть посевов - 62,0% - роста не дали.
В период 24-72 часов (n=36) увеличивалось количество ГШ E. coli. в 4,8 раз (р=0,021) с 4,0% до 19,3% и St. на 33,3% с ноля (р=0,000). Доли выявления НГШ E. coli. и St. составили 19,3% и 5,9%, соответственно, прочих микроорганизмов 11,1%. Установлено снижение количества посевов, не дающих роста в 6,0 раз (р=0,000) до 11,1%.
При сроке непроходимости более 72 часов (n=34) доли высевания ГШ E. coli. и St. составили 17,6% и 20,7%, соответственно, а НГШ по 14,7%, каждый. Прочие бактерии выявлены в 17,6%. Отсутствие роста наблюдали в 14,7% случаев. При сравнении со сроком 24-72 часов статистически значимых отличий в микробном спектре перитонеального экссудата и числе случаев отсутствия роста не выявлено.
Выводы.
Е. coli и St. играют ведущую роль в контаминации брюшной полости при ОКН.
При сроке ОКН 24-72 часа увеличивается число патогенных ГШ Е. coli в 4,8 раз (р=0,021), появляются ГШ St. составляя 33,3% посевов (р=0,000).
При сроке непроходимости более 72 часов, по сравнению с интервалом 24-72 часа, микробный спектр перитонеального экссудата не меняется.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Дополнение к стандарту ведения беременности

Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Измайлова Т.С.

Нижний Новгород

Нижегородская государственная медицинская академия

В работе авторы обосновывают необходимость совместного ведения беременности врачами акушерами-гинекологами и флебологом, что позволяет существенно улучшить качество оказания помощи этой категории женщин, снизить риск развития венозных тромбоэмболических осложнений.

В развитии хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВНК) установлено важное значение беременности. При этом нет четкого стандарта оказания специализированной флебологической помощи беременным, учитывая необходимость активной профилактики развития ХЗВНК.
Цель исследования: определить целесообразность включения осмотра врача флеболога в стандарт ведения беременности.
Материалы и методы: в период с января 2007 г. по декабрь 2009 г. в условиях негосударственного лечебно-профилактического учреждения «Клиника Персона» под совместным наблюдением акушеров-гинекологов и флеболога находилось 134 беременных женщины. Средний возраст наблюдаемых составил 30,2±2,78 года. Из исследования исключены женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Первичный осмотр флеболога проводили при постановке на учет по ведению беременности. Во время первичного осмотра выявляли предрасполагающие к развитию ХЗВНК факторы, особенности образа жизни, трудовой деятельности, наличие признаков хронической венозной недостаточности (ХВН), сопутствующей патологии нижних конечностей (артриты, плоскостопие, лимфэдема и т.п.), общесоматической патологии (ожирение, геморроидальная болезнь, хронические колиты и т.п.). Всем беременным проводили ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, с целью выявления органической патологии вен нижних конечностей.
Результаты исследования. Средний срок беременности при первичном обращении к флебологу составил 7,4±1,38 недель. В зависимости от результата первичного осмотра индивидуально назначался план дальнейшего обследования и наблюдения. При отсутствии признаков ХЗВНК на первичном осмотре (n=26) контрольный визит назначался в сроки 30-32 недели беременности, беременные получали рекомендации по коррекции образа жизни, устранению предрасполагающих факторов, назначался профилактический компрессионный трикотаж. Среди беременных с выявленными ХЗВНК (n=108) первая беременность была у 28 женщин, вторая у 39 человек, две и более беременностей в анамнезе выявлено у 41 женщины. У всех беременных с ХЗВНК имелись признаки ХВН разной степени выраженности (классификация СЕАР). У 6 женщин по данным УЗДАС были выявлены признаки перенесенного тромботического процесса в глубокой венозной системе в стадии реканализации. Двое беременных имели открытые трофические язвы венозной этиологии на голени диаметром 3-5 мм. При формировании диагноза использована программа СЕАР 1.0 разработанная К.В. Мазайшвили. При выявленных признаках ХВН индивидуально назначался план ведения беременности включающий обязательный подбор компрессионного лечебного трикотажа, регламент динамического наблюдения, контроль анализов, включая коагулограмму. С третьего триместра беременности назначался флеботропный диосминсодержащий препарат. 62 женщины принимали препарат Флебодиа 600 (Производитель Laboratoires INNOTHERA, Франция), 46 беременных принимали препарат Вазокет 600 (Производитель WEIMER PHARMA, GmbH, Германия) в стандартной дозировке: по 1 табл. 1 раз в день. Препарат отменяли за две недели до предполагаемого срока родов. Побочных эффектов связанных с приемом препаратов не отмечалось. За период наблюдения нами констатирован высокий уровень понимания пациентками важности наблюдения за венозной системой. Отказов в ношении компрессионного трикотажа не было. При проведении контрольных осмотров признаков прогрессирования ХВН и противопоказаний к естественному родоразрешению выявлено не было ни у одной женщины. На период родов и ранний послеродовый период индивидуально подбирался госпитальный компрессионный трикотаж.
Вывод: включение наблюдения флеболога в протокол ведения беременности показало оправданность и эффективность и может быть рекомендовано к внедрению в широкую клиническую практику.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Острый панкреатит тяжелого течения: позднее хирургическое вмешательство с плохим результатом

Топузов Э.Г., Рубцов М.А., Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П., Князева Ю.В.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Существующие рекомендации международной ассоциации панкреатологов (IAP) определяют оптимальные сроки операции при деструктивном панкреатите как 3-я или 4-ая неделя с момента начала заболевания. При этом, сепсис-индуцированные органные нарушения могут манифестировать гораздо раньше, обусловливая последующую их резистентность к отсроченному хирургическому вмешательству. В исследовании приведены результаты лечения тяжелых пациентов с деструктивным панкреатитом в зависимости от сроков операции.

Цель исследования: сравнить результаты лечения в 2-х группах пациентов: оперированных в течение первых 2-х недель заболевания и тех, кто подвергся хирургическим вмешательствам позже: на 3-й, 4-й неделях.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 54 крайне тяжелых пациентов, страдающих деструктивным панкреатитом. У 17 из них (31,5%) в течение первой недели заболевания были выявлены 2 и более признаков, свидетельствующих о фульминантном панкреатите: распространенный некроз поджелудочной железы (> 50% паренхимы органа), инфицирование очагов деструкции, и панкреатит-специфичные органные нарушения (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная дисфункции). 47 пациентов были оперированы рано: в течение первых 2 недель заболевания – группа 1. Другие подверглись отсроченным вмешательствам – группа 2. Было проведено сравнение групп в отношении степени прогрессии системных осложнений и исхода заболевания.
Результаты. Тяжесть системных осложнений (в соответствии со шкалой Marshall) на момент госпитализации не различалась. Несмотря на консервативное лечение, пациенты группы 2 имели к моменту операции более выраженные системные осложнения, свидетельствуя об их прогрессии: 5,3±2,5 баллов (группа 2) против 3,2±2,5 (группа 1), р<0,05. Отсроченная операция позволяла выполнять бескровную, адекватную масштабу деструктивных изменений некрэктомию, но не препятствовала развитию системных осложнений в послеоперационном периоде. Летальность в гр. 2 оказалась неприемлемо высокой, составив 71,4%. Все неудачные результаты лечения в упомянутой выше серии были вызваны резистентным к лечению (в том числе хирургическому вмешательству) тяжелым абдоминальным сепсисом. Хотя различия в показателях летальности между группами не достигли статистически значимых: 29,8% (группа 1) против 71,7% (группа 2), р<0,1, здравый смысл подсказывает, что у изначально крайне тяжелых больных поздние операции (на 3-4 неделях) так же плохи, как и выполняемые в первые дни заболевания.
Выводы. Эволюция деструктивно-воспалительного процесса в полости живота при остром панкреатите не может быть единственным фактором, определяющим оптимальные сроки хирургического вмешательства. Сроки операции должны, вероятно, быть пересмотрены у тех пациентов, которые имеют тяжелый сепсис уже в течение первой недели заболевания.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Минилапаротомные методы в лечении осложненных форм ЖКБ

Быстров С.А., Жуков Б.Н., Бизярин В.О.

Самара

ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава"

Работа основана на результатах лечения 556 больных с осложненными формам ЖКБ. Показаны преимущества минилапаротомных операций у категории больных ЖКБ, имеющих высокий операционный риск и противопоказания к эндовидеохирургическим методам.

Цель. Показать преимущества минилапаротомных операций (МЛО) в лечении осложненных форм ЖКБ у больных с повышенным операционным риском.
Материалы и методы. За период 2001–2010 гг. методом минилапаротомии по
М. И. Прудкову с помощью набора инструментов «Миниассистент» оперировано 556 пациентов с высоким операционным риском, которым применение эндовидеохирургических методов было противопоказано. Из них 101 (18%) мужчин и 455 (82%) женщин. Возраст больных от 18 до 93 лет. Основными факторами операционного риска были спаечная болезнь верхнего этажа брюшной полости (22,5%), деструктивный холецистит с выраженным перипроцессом (20,9%), декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой (20,1%) или дыхательной (17,6%) системы, высокий риск ТЭЛА (12,2%), наличие кардиостимулятора (5,8%), беременность в 3 триместре (0,9%). У 58,5% больных отмечено сочетание двух и более факторов риска.
Метод анестезиологического пособия выбирался в зависимости от тяжести состояния пациента: ЭТН (75%), перидуральная анестезия (10%), их комбинация(15%). Хронический калькулезный холецистит наблюдался у180 (32,3%), в том числе с холедохолитиазом было 22(12,2%) больных. Острый калькулезный холецистит был у 376 (67,7%) - катаральная форма - 86(22,9%), флегмонозная - 244(65%), гангренозная - 46(12,1%), в том числе с холедохолитиазом без желтухи -18(4,8%), и с холедохолитиазом с желтухой -19(5,1%). Холецистэктомия (ХЭ) выполнена у 434 (78,1%) больных, ХЭ с дренированием через культю пузырного протока у 34 (6,1%), ХЭ с дренированием путем холедохотомии у 31(5,6%), ХЭ с холедохолитотомией у 26(4,7%), ХЭ с холедоходуоденостомией у 12(2,1%), ХЭ с резекцией передней брюшной стенки у 6(1,1%) больных.
Результаты. Интраоперационно отмечено 8(1,4%) осложнений – 1(0,18%) ятрогенное повреждение общего печеночного протока, 1(0,18%) ТЭЛА, 6(1,1%) кровотечений из культи пузырной артерии. Конверсия доступа на лапаротомию выполнена у 13(2,3%) больных и проводилась при технических трудностях или осложнениях. МЛО можно выполнить даже при наличии спаечного процесса после перенесенных операций, с полноценной ревизией гепатикохоледоха (кроме пальпации). В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 19(3,4%) больных, у 2(0,36%) больных потребовалось повторное вмешательство – в 1(0,18%) наблюдении по поводу послеоперационного панкреонекроза и в 1(0,18%) по поводу подпеченочного абсцесса. В послеоперационном периоде отсутствует парез кишечника, нарушения функции внешнего дыхания, минимален болевой синдром; достигается отличный косметический эффект, снижение послеоперационного койко-дня. Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 12,6 дней , продолжительность послеоперационного койко-дня — 7,8 дней. После традиционных операций пациенты находились в стационаре в среднем 18,2
дня. В анализируемой группе умерла 1(0,18%) больная.
Заключение. У пациентов с повышенным операционным риском МЛО могут быть методом выбора в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни и позволяют улучшить результаты лечения и повысить качество жизни.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Прогностическая значимость концентрация С3 фактора системы комплемента у больных с острой толстокишечной непроходимостью при различном течении послеоперационного периода.

Пикуза А.В.

г. Казань

Кафедра хирургических болезней №1 Казанского Государственного медицинского университета, г. Казань

Представлена прогностическая значимость концентрация С3 фактора системы комплемента у больных с острой толстокишечной непроходимостью при различном течении послеоперационного периода.

Актуальность. По данным мировой статистики отмечается увеличение удельного веса больных с острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН) в структуре неотложных состояний. При этом преобладают больные пожилого и старческого возраста, клиническая картина у которых носит атипичный характер, хирургическое лечение сопровождается высокой частотой гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационной летальностью.
Наряду с оптимизацией хирургической тактики, крайне важна разработка новых способов регистрации резервов иммунной адаптации, мониторинг которых на этапе раннего послеоперационного периода позволяет выявлять патологические сдвиги в системе гомеостаза уже до формирования клинических признаков развивающихся осложнений. Известно, что различные компоненты комплемента функционально гетерогенны и несут неоднородную эффекторную опсоническую нагрузку. Наиболее весомая роль в реакциях комплемента принадлежит С3 фактору.
Цель работы. Исследование концентрации С3 компонента комплемента у больных с ОТКН в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы. Нами проведен анализ лечения 59 пациентов с ОТКН, находившихся в клинике хирургии №1 КГМУ на базе хирургических отделений РКБ МЗ РТ за период с 2007 по 20010 г., в том числе у 39 – с неосложненным и у 20 – с осложненным течением заболевания. Группу сравнения составили 17 здоровых доноров.
Уровень С3 компонента определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини на 1, 3 и 7 сутки после оперативного вмешательства.
Результаты. Концентрация С3 у доноров составляла в среднем 1,330,053 г/л и варьировала от 0,9 до 1,7 г/л, в связи с чем, показатель 0,9 г/л был принят нами в качестве пограничного предела нормы.
При неосложненном течении послеоперационного периода уровень С3 фактора составлял в 1 сутки 0,930,039 г/л, на 3 - 1,020,05 г/л, на 7 -1,10,04 г/л. В случаях развития гнойно-воспалительных осложнений уровень данного опсонина существенно снижался и составлял соответственно: 0,730,04 , 0,530,04 г/л, 0,4050,045.
Заключение. Полученные данные позволяют рассматривать низкий уровень С3 компонента комплемента как неблагоприятный фактор и использовать его в качестве прогностического маркера. Снижение концентрации С3 фактора является грозным предвестником формирования гнойно-воспалительных осложнений, поскольку при уровне его ниже 0,6 г/л вероятность летального исхода возрастала в 2 раза. Больным с подобными показателями необходима немедленная коррекция лечебной тактики.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде при закрытой лапаротомной ране

Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Лукоянычев Е.Е.

Нижний Новгород

МЛПУ «Городская клиническая больница №12»

Разработан и внедрен алгоритм снижения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде. Алгоритм включает лаваж тонкой кишки осмотически активным раствором и способ декомпрессивного управляемого закрытия дефекта мышечно-апоневротического слоя в условиях ушитой кожи лапаротомной раны у больных, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости, перитонита, панкреонекроза, осложненных интраабдоминальной гипертензией.

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является достоверным неблагоприятным прогностическим признаком развития послеоперационных осложнений (Савельев В.С. и соавт., 2006; Забелин М.В., 2010), а её своевременные выявление и коррекция улучшают прогноз и результаты лечения больных (Бутров А.В. и соавт., 2008; Malbrain M.L.N.G., 2006).
Цель: разработка и внедрение алгоритма хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде у экстренных хирургических больных.
Материал и методы. Разработанный алгоритм включает следующие мероприятия. После основного этапа операции при отсутствии показаний к плановым санациям брюшной полости и внутрибрюшном давлении (ВБД) 8 мм рт. ст. (измеряли интраоперационно при сопоставленных краях лапаротомной раны) проводили интубацию тонкой кишки и, в послеоперационном периоде, лаваж кишечника 10% раствором гидроксиэтилкрахмала (Тетраспан 10).Если ВБД при этих условиях превышало 13,2 мм рт. ст., кроме декомпрессии и лаважа кишечника, применяли разработанный нами способ этапного декомпрессионного сопоставления мышечно-апоневротического слоя (МАС) при ушитой коже лапаротомной раны.
Способ заключается в том, что края лапаротомной раны сводили П-образно изогнутыми спицами Киршнера, проведенными через кожу и подкожную жировую клетчатку паравульнарной области с одной стороны раны и МАС другой стороны. Дозированное сопоставление краев МАС производили разведением бранш спицевого абдоминального раневого контрактора (Измайлов С.Г., 2009) под контролем ВБД и УЗИ при наложенных на кожу раны швах. Для этапного и окончательного закрытия дефекта МАС использовали наложенный во время операции, но не затянутый непрерывный шов, концы лигатур которого выведены на кожу.
Разработанный алгоритм применён в лечении 47 пациентов, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости, распространенного перитонита, инфицированного панкреонекроза. Результаты внедрения предложенного алгоритма сравнивали с результатами традиционного хирургического лечения больных с интраабдоминальной гипертензией (контрольная группа, n=53).
Результаты: ВБД после операции снизилось в основной группе на 17,8%, с 14,2 [10,8; 17,8] мм рт. ст. до 9,0 [6,5; 11,4] мм рт. ст. (p=0,008, критерий Вилкоксона). В контрольной группе ВБД снизилось на 10,5% с 15,8 [12,6; 21,4] мм рт. ст. до 13,7 [11,3; 16,3] мм рт. ст. (p=0,023, критерий Вилкоксона). ВБД после операции в контрольной группе было выше чем в основной на 34,3% (р=0,014, U-критерий Манна-Уитни).
Выводы: Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с острой абдоминальной патологией, осложненной ИАГ позволяет снизить ВБД на 17,8% (p=0,008) в условиях закрытой послеоперационной раны и избежать повторной операции для устранения дефекта апоневроза.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Алгоритм лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Пикуза А.В., Зефиров Р.А.

г. Казань

Кафедра хирургических болезней №1 Казанского Государственного медицинского университета, г. Казань ГУЗ РКБ МЗ Республики Татарстан

Представлен опыт лечения 432 больных с язвенными кровотечениями.В связи с наличием продолжающегося кровотечения, угрозы рецидива кровотечения или неэффективностью эндоскопического гемостаза, было прооперировано 96 (22%). Летальность в группе оперированных больных при гастродуоденальном кровотечении составила 11 (10,5%) пациентов

Несмотря на достижения современной фармакотерапии, число больных поступающих с кровотечением из желудочных и дуоденальных язв остается высоким. По данным литературы летальность при гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии составляет от 10 до 30%.
Целью нашего исследования явилось изучение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Нами проанализированы результаты лечения 432 больных с язвенными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГМУ РКБ МЗ РТ с 2006 по 2010 гг. Возраст больных - от 20 до 85 лет, мужчин было 347 (80,4%), женщин 85 (19,6%). Источником кровотечения в 166 (38,4%) случаях явились острые хронические язвы желудка, в 266 (61,6%) - язвы двенадцатиперстной кишки.
Оценку тяжести состояния больного и степень кровопотери классифицировали по А.И. Горбашко, выделяя легкую, среднюю и тяжелую степень. Кровопотеря легкой степени тяжести в исследуемой группе составила 247 (57,2%), средней 113 (26,2%), тяжелой 72 (16,2%).
Для оценки источника кровотечения использована классификация J. Forrest (1987г.) FI А выявлялось у 43 (9,9%) больных, FI B – 85 (19,6%), FII A – 185 (42,8), FII B – 65 (15,1%), FII C – 44 (10,3%), FIII – 10 (2,3%).
Больным с продолжающимся кровотечением (F1A, F1B) и угрозой кровотечения (F2A, F2B) при выполнении ФГДС в обязательном порядке проводился эндоскопический гемостаз. Исключение составляла группа больных с массивными профузными кровотечениями и тампонадой желудка, которым выполнялась экстренная операция. Использовались следующие методы эндоскопического гемостаза: аргоноплазменная коагуляция – 213 (56,3%) пациентов, клиппирование сосуда – 6 (1,6%), использования биологического клея – 72 (19%), обкалывание сосудосуживающими препаратами зоны кровотечения – 97 (25,7%). Всем больным через 3-4 часа проводился ФГДС контроль. Консервативная терапия проводилась по общепринятым клиническим стандартам, включающая в себя инфузионные растворы, гемостатическая средства, противоязвенные препараты для внутривенного введения (блокаторы протоновой помпы - лосек).
В связи с наличием продолжающегося кровотечения, угрозы рецидива кровотечения или неэффективностью эндоскопического гемостаза, было прооперировано 96 (22%) больных: по экстренным показаниям - 19 (20%), по срочным 36 (38%), в плановом порядке 41 (42%). Выполнены операции: резекция желудка по Бильрот I – 54 (56%), Бильрот II – у 16 (17%), гастрэктомия -2(2%), иссечение язвы у 13(14%). При крайне тяжелом состоянии больного производится гастродуоденотомия с прошиванием сосуда в дне язвы, которая выполнена у 11 (12%) пациентов. Однако рецидивы кровотечения после таких операций наблюдаются в 30% случаев. Летальность в группе оперированных больных при гастродуоденальном кровотечении составила 11 (10,5%) пациентов. Преобладающими причинами явились: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, перитонит, тромбоэмболические осложнения.
Выводы.
Больным с продолжающимся кровотечением (F1A, F1B) и угрозой кровотечения (F2A, F2B) при выполнении ФГДС необходимо выполнение эндоскопического гемостаза с последующим обязательным контролем через 3-4 часа.
При наличии продолжающегося кровотечения, угрозы рецидива кровотечения или неэффективность эндоскопического гемостаза целесообразно выполнять радикальные оперативные вмешательства.
Паллиативные операции необходимо выполнять только у больных с тяжелой сопутствующей патологией и крайне тяжелых больных вследствие желудочно- кишечного кровотечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Роль экстраплевральной перикардиотомии в диагностике ранений сердца

Самохвалов И.М.(1), Завражнов А.А.(2), Пронченко А.А. (1), Кизявка М.И(1).

1)Санкт- Петербург, 2) Краснодар.

1)Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии 2)Кубанский государственный медицинский университет, кафедра хирургии N1 с ФПК и ППС

Статья посвящена использованию фенестрации перикарда для диагностики ранений сердца в травмоцентре I уровня

Целью исследования явилось изучение достоверности клинико-инструментальных методов диагностики ранений сердца и диагностической ценности фенестрации перикарда как метода диагностики ранений сердца.
Материал и методы. За период с 2000 по 2010 год в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (травмоцентр 1-го уровня) доставлено 282 раненых с подозрением на ранение сердца, из которых ранение сердца и перикарда было подтверждено в 207 случаях. Большинство (77,6 %) раненых были доставлены в клинику в течение 1,5 часов с момента ранения. Практически все раненые были трудоспособного возраста - от 16 до 63 лет (в среднем - 31,9 ± 4,7), из них 179 мужчин и 28 женщин. В основном причинами ранений сердца являлись конфликтные ситуации. В 182 случаях наблюдались колото-резаные ранения, в 21 - огнестрельные, в 2 - осколочные, в 2 - разрывы сердца при закрытой травме груди. В 61,8 % случаев (128 пациентов) наблюдались изолированные и множественные ранения груди, в остальных – сочетанные (с повреждением других анатомических областей). При поступлении 69,6 % (144) раненых находились в состоянии алкогольного опьянения, что также затрудняло постановку диагноза.
Результаты и обсуждение.
В ходе анализа наблюдений выявлено, что наиболее достоверным клиническим признаком при ранениях сердца является остро развившаяся тампонада сердца (ТС), проявлявшаяся снижением артериального давления, повышением ЦВД, приглушением тонов сердца, которая наблюдалась в 28,6 % (55) случаев. Экстренная торакотомия по поводу ранения сердца только на основании сочетания клинических признаков: наличие раны в «опасной зоне» (поле Грекова) и развившаяся острая ТС, - выполнена 24,5 % (47) раненым, в среднем через 18,3 ± 5,7 мин после поступления в клинику. Еще у 9,2 % (19) поступивших торакотомия непосредственно при поступлении была выполнена по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения (на операции было обнаружено повреждение сердца).
В остальных случаях (66,3% от всех ранений сердца и перикарда) для постановки диагноза требовались дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. При оценке достоверности выполненных инструментальных исследований и диагностических манипуляций обнаружены существенный различия: обзорная рентгенография груди – достоверными оказались 37,5% исследований; ЭКГ – достоверность 31,4%; УЗИ - 70,6%; КТ груди –72,8%; пункция перикарда по Ларрею - 54,7%, торакоскопия - 83,3%. В среднем достоверность диагноза ранения сердца, установленного на основании клинических данных и стандартных клинико-инструментальных методов диагностики не превышает 73%.
Экстраплевральная перикардиотомия с целью диагностики ранения сердца выполнена 154 раненым, при этом ранение сердца было подтверждено в 81 случае (выполнена торакотомия или стернотомия с ушиванием ран сердца) или однозначно исключено в 73 случаях. Таким образом, достоверность ЭППТ составила 100%. Технические осложнения (вскрытие плевральной полости при выполнении перикардиотомии) отмечены у в 5 раненых.
По данным большинства отечественных и зарубежных авторов летальность при ранениях сердца находится в прямой зависимости от длительности предоперационного периода. При торакотомии, произведенной в течение 1,5 часов, летальность в 3 раза ниже, чем при торакотомии, начатой через 2,5 часа после поступления в стационар, а к 3 ч после ранения летальность уже достигает 33,3%. Учитывая, что диагностическая достоверность экстраплевральной перикардиотомии приближается к 100%, ее выполнение является абсолютно показанным для исключения повреждений сердца у раненных в грудь, поступающих в хирургический стационар с подозрением на ранение сердца, но без признаков ТС. Диагноз ранения сердца не может быть убедительно подтвержден или отвергнут ни одним из имеющихся клинико-инструментальными методов, кроме экстраплевральной перикардиотомии.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Критический уровень гипертензии в толстой кишке как фактор декомпенсации микроциркуляторных и трофических нарушений

Рябков М.Г. (1), Богданов С.Н. (2)

1) Нижний Новгород, 2) Голицыно

1) МЛПУ «Городская клиническая больница №12», 2) Главный клинический военный госпиталь ФСБ России

В результате экспериментального исследования толстой кишки в условиях внутрикишечной гипертензии разной степени тяжести при помощи аппарата ЛАКК-2 установлено, что основным патогенетическим звеном нарушения трофики при гипертензии в толстой кишке является застой в венулярном звене микроциркуляторного русла, а декомпенсация указанных нарушений развивается при ВКД 25 мм рт. ст.

Увеличение давления в толстой кишке сопровождает наиболее тяжелые острые хирургические заболевания – острую кишечную непроходимость, перитонит, панкреонекроз. Растяжение кишечной стенки приводит к быстрому нарушению микроциркуляции (МЦ), развитию деструктивных изменений в слизистой оболочке кишки (Чадаев А.П., и соавт., 2006; Круглянский Ю.М., 2007).
Цель экспериментального исследования - определение уровня внутрикишечного давления (ВКД), вызывающего декомпенсацию МЦ-нарушений в стенке толстой кишки.
Работа выполнена на 36 беспородных собаках распределённых по группам в зависимости от уровня повышения ВКД: I-группа (5 мм рт. ст., n=10), II-группа (15 мм рт. ст., n=10), III-группа (25 мм рт. ст., n=8), IV-группа (35 мм рт. ст., n=8).
ВКД контролировали через ПХВ-зонд (3 мм), установленный в просвет кишки. Микроциркуляцию в стенке кишки оценивали при помощи ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия).
Результаты:
В I группе отметили снижение M (перфузии) на 37,7% (p=0,005, критерий Вилкоксона). δ (модуляции кровотока) снизилась на 41,1% (p=0,005) за счёт уменьшения вклада AmaxД/M (дыхательного) и AmaxС/M (сердечного) компонентов на 50,1% (p=0,005) и 59,5% (p=0,005), соответственно. ПШ (показатель шунтирования) увеличился на 24,3% (р=0,024).
Во II группе выявили: рост δ на 49,6% (р=0,007); снижение AmaxД/M и AmaxС/M на 56,5% и (р=0,005) и на 63,6% (р=0,005), соответственно; повышение ПШ на 67,9% (р=0,005).
В III группе отмечали: снижение M на 15,1% (р=0,036) и её δ на 36,9% (р=0,005); снижение AmaxМ/M и AmaxН/M на 50,9% (р=0,005) и 53,0% (р=0,005), соответственно; повышение AmaxС/M на 34,7% (р=0,005) и AmaxД/M на 41,8% (р=0,005).
В IV группе отмечали: снижение M на 20,7% (р=0,005); увеличение AmaxС/M на 63,2% (p=0,036) и AmaxД/M на 142,9% (р=0,005); снижение AmaxМ/M на 36,8% (р=0,005) и AmaxН/M 17,1% (р=0,012). ПШ снизился на 23,4% (р=0,005), ИЭМ на 41,0% (р=0,005).
Выводы:
Основным патогенетическим звеном нарушения МЦ при гипертензии в толстой кишке является застой в венулярном звене МЦ-русла.
ВКД 15 мм рт. ст. сопровождается значимым ухудшением перфузии. Декомпенсация нарушений МЦ в толстой кишке развивается при ВКД 25 мм рт. ст.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Внутрикишечное давление как фактор декомпенсации регионарных микроциркуляторных нарушений при тонкокишечной непроходимости

Измайлов С.Г., Лукоянычев Е.Е.

Нижний Новгород

МЛПУ «Городская клиническая больница №12»

В результате экспериментального исследования стенки тонкой кишки на модели острой тонкокишечной непроходимости с внутрикишечной гипертензией аппаратом ЛАКК-2 установлены важные патогенетические звенья и критические уровни давления, вызывающие декомпенсированные регионарные нарушения микроциркуляции.

Важным фактором развития микроциркуляторных (МЦ) нарушений в стенке кишки при тонкокишечной непроходимости (ТнКН) является повышение внутрикишечного давления (ВКД) (Чадаев А.П., и соавт., 2006; Круглянский Ю.М., 2007; Измайлов С.Г., 2009).
Цель экспериментального исследования - определение уровня ВКД, вызывающего в условиях ТнКН декомпенсацию МЦ-нарушений в стенке тонкой кишки.
Материал и методы. Работа выполнена на 36 беспородных собаках, которые распределены по группам в зависимости от уровня повышения ВКД: I-группа (5 мм рт. ст., n=10), II-группа (15 мм рт. ст., n=10), III-группа (25 мм рт. ст., n=8), IV-группа (35 мм рт. ст., n=8).
ТнКН моделировали наложением эластичных жомов на тонкую кишку, ограничивая участок длинной 50 см. ВКД контролировали через ПХВ-зонд (3 мм), установленный в просвет кишки. Микроциркуляцию в стенке кишки оценивали при помощи ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия).
Результаты: В I группе отмечено снижение M (перфузии) на 41,4% (p=0,005, критерий Вилкоксона). Рост AmaxД/M (вклада дыхательного компонента в перфузию) на 50,0% (p=0,005) указывал на застой в венулярном звене.
Во II группе: снизились M на 22,3% (р=0,007) и δ (модуляция перфузии) на 21,4% (p=0,032). Повышался AmaxД/M на 140,9% (p=0,005). Снижение МТ (миогенного тонуса) на 46,0% (р=0,005) и НТ (нейрогенного тонуса) на 52,1% (р=0,005), что расценено как релаксация прекапиллярных сфинктеров и стенок приносящих сосудов.
В III группе снижались M на 36,9% (р=0,005), δ на 35,3% (р=0,006), ИЭМ на 38,4% (р=0,006). Компенсаторное уменьшение МТ на 52,8% (р=0,005), НТ на 37,0% (р=0,005) свидетельствовало об усилении активных механизмов регуляции.
В IV группе выявлено ослабление активных механизмов регуляции МЦ – снижение МТ на 50,2% (р=0,005), НТ на 38,9% (р=0,005) и снижение ПШ на 20,4% (р=0,005) и ИЭМ на 39,0% (р=0,005). Повышение δ на 65,1% (р=0,005) связано с увеличением AmaxД/M на 230,7% (р=0,005) и последующим развитием застоя в посткапиллярном звене.
Выводы: Основным патогенетическим звеном нарушения МЦ при ТнКН является застой в венулярном звене МЦ-русла.
ВКД 5 мм рт. ст. при ТнКН сопровождается ухудшением спланхнической перфузии без включения компенсаторных механизмов.
ВКД 15 мм рт. ст. при ТнКН вызывает декомпенсированные нарушения МЦ.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Транслюминальная хирургия и хирургия единого лапароскопического доступа – два направления развития минимально инвазивной хирургии

Старков Ю.Г., Федоров А.В., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Недолужко И.Ю., Джантуханова С.В., Выборный М.И.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского" Минздравсоцразвития России

В статье представлены новые направления малоинвазивной хирургии - транслюминальная хирургия и хирургия единого лапароскопического доступа.

Тенденция минимизации хирургического доступа прослеживается на протяжении всей истории хирургии. Последние пять лет такое направление стало отчетливо определяться даже в малоинвазивной хирургии. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы операции через один небольшой доступ протяженностью 1-3 см по методикам эндоскопического транслюминального вмешательства (N.O.T.E.S.) или лапароскопического вмешательства с использованием единого доступа.
Отличительной особенностью эндоскопических транслюминальных вмешательств является использование в качестве оперативного доступа естественных отверстий организма с последующим выполнением висцеротомии для осуществления подхода к органам брюшной полости. В настоящее время для проведения вмешательства используется гибкие операционные видеоэндоскопы, манипуляции выполняются инструментами, проводимыми через каналы эндоскопов или параллельно аппарату. В настоящее время большинство операций носит характер гибридных, сочетающих в себе элементы N.O.T.E.S. и лапароскопической техники. Подобная оперативная техника может также использоваться при осуществлении доступа к органам брюшной полости через небольшой разрез в пупочной области (T.U.E.S.).
Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, однако для введения инструментов и лапароскопа используется один единый доступ, как правило, формирующийся в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров, так и использование специализированных устройств для создания единого мультидоступа.
Первые шаги внедрения новых методов минимально-инвазивных вмешательств породили ряд закономерных вопросов, касающихся, прежде всего целесообразности, безопасности, возможного спектра применения, эффективности и пр.
В настоящее время данная хирургическая технология находится в стадии развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального опыта, определения спектра возможного клинического использования. Специализированные операционные эндоскопы для N.O.T.E.S., эндоскопические гибкие инструменты, а также лапароскопические инструменты, модифицированные для лапароскопических операций через единый доступ, находятся на стадии разработки и начального внедрения.
Общий мировой совокупный опыт минимально-инвазивных вмешательств еще не является большим и не позволяет сформировать представление о спектре возможностей таких вмешательств. Вплоть до настоящего времени развиваемые технологии не являются рекомендуемыми для широкого применения, так как находятся на стадии разработки.
Тем не менее, анализируя мировой опыт развития новых направлений, тенденции развития хирургии и интерес к минимизации операционной травмы и повышению эстетических результатов операции, минимизацию доступа в хирургии не следует расценивать ни как тенденцию, ни как необходимость. Минимизация доступа является закономерным шагом, отражающим новый виток развития хирургии. Это разумный целесообразный шаг, направленный на улучшение качества оказания медицинской помощи и эстетических результатов операции.
На сегодняшний день уровень развития и внедрения малоинвазивной хирургии в ведущих медицинских центрах позволяет хирургам выполнять некоторые вмешательства методами транслюминальной и трансумбиликальной хирургии, ориентируясь на эстетические потребности своих пациентов.
Пионером развития транслюминальной хирургии в России является Институт хирургии им. А.В.Вишневского. Первая безпортовая эндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием гибкого эндоскопа была выполнена 31 мая 2007 года у мужчины. Первая трансвагинальная холецистэктомия также впервые в России выполнена сотрудниками Института 16 апреля 2008 года.
На XII и XIII съездах РОЭХ в 2009 – 2010 гг. была утверждена номенклатура малоинвазивных вмешательств, где были предложены основные терминологические понятия, рекомендованные и утвержденные резолюцией съезда для употребления в русскоязычной научной литературе, в том числе понятие единого лапароскопического доступа (ЕЛД).
Первая операция (холецистэктомия) по технологии ЕЛД с применением единого порта была сделана в ИХВ в марте 2009г. В последующем в 2009 – 2010 гг. с использованием этой технологии выполнены иссечение непаразитарных кист печени, резекция печени, операции на пищеводно-желудочном переходе по поводу ГЭРБ и ахалазии кардии, пилоропластика по Гейнеко-Микуличу и стволовая ваготомия.
Малоинвазивная хирургия единого доступа открывает новые перспективы развития, как для хирургов, так и для разработчиков новых инструментов для хирургии такого уровня. Лапароскопическая хирургия единого доступа представляет собой новую многообещающую технологию выполнения минимально травматичного вмешательства посредством одного прокола в области пупка – естественного рубца подаренного нам природой.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Кровотечения в желудочно-кишечный тракт при псевдокистах поджелудочной железы

Пинский А.Б.,Дюжева Т.Г.

Москва

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, отдел хирургии печени, курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ

Представлены результаты лечения 14 больных с желудочно-кишечными кровотечениями вследствие прорыва псевдокист поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт.

Кровотечение наблюдается у 5-21 % больных с псевдокистами поджелудочной железы, с уровнем летальности 5-71%, наиболее плохие результаты лечения наблюдаются в группе больных с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
Цель исследования. Изучить результаты диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных кровотечением в органы желудочно-кишечного тракта.
Материал и методы. В нашей клинике с 1988 по 2010 годы наблюдались 14 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными кровотечением в просвет органов желудочно-кишечного тракта. Среди них мужчин было 11, женщин – 3. Средний возраст больных составил 42,710,4 лет. Все пациенты ранее перенесли острый панкреатит, большинство из них злоупотребляло алкоголем. У 8 пациентов ранее отмечались желудочно-кишечные кровотечения, леченные консервативно, причина которых окончательно была не установлена. Псевдокисты головки поджелудочной железы имелись у 7 пациентов, кисты дистальных отделов поджелудочной железы были у 7. Размер псевдокист составил 6,83,6 см. В желудок и двенадцатиперстную кишку кровотечение происходило у 5 больных (из них у 1 также имелось внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва псевдокисты в брюшную полость), в дуоденоеюнальный переход – у 1, в проток поджелудочной железы с возникновением картины haemosaccus pancreaticus – у 6, в толстую кишку – у 2. У 7 пациентов кровотечение происходило из системы желудочно-двенадцатиперстной артерии. У 7- из селезеночной артерии. Для диагностики применяли эндоскопические методы исследования (ЭГДС, дуоденоскопия с осмотром фатерова соска, колоноскопия), КТ с внутривенным болюсным контрастированием, ангиографию, УЗИ с цветовым дуплексным картированием. Клиника кишечного кровотечения отмечалась у 2 пациентов, желудочного – у 12. У всех пациентов отмечались боли в верхних отделах живота. Ангиография выполнена 4 пациентам, эмболизацию удалось выполнить 2 пациентам (эмболизирована желудочно-двенадцатиперстная артерия).
Результаты. В экстренном порядке было оперировано 11 больных, 9 пациентам выполнено прошивание кровоточащего сосуда, в том числе селезеночной артерии на протяжении (1 с панкреатоцистоеюностомией с кишкой по Ру, 8 – с наружным дренированием полости псевдокисты), 2 больным выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомии, обструктивная левосторонняя гемиколэктомия (кровотечение у них происходило вследствие разрыва кисты в селезеночный угол толстой кишки) ( уровень интраоперационной кровопотери составил 1800 мл) . 2 пациентам с кровотечением в псевдокисту головки поджелудочной железы и главный панкреатический проток выполнена эндоваскулярная эмболизация гастродуоденальной артерии. 1 пациенту проводилась консервативная терапия с успешным исходом (пациент отказался от предложенной операции).
Рецидив кровотечения отмечен у 4 пациентов, в связи с этим повторно были оперированы 3 (гемостаз прошиванием – 2, дистальная резекция поджелудочной железы – 1, повторная эмболизация a.gastroduodenalis – 1). Умерло 5 больных (летальность составила 35,7% ), рецидив кровотечения послужил причиной смерти у 1, в остальных случаях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность. Осложнения развились у 71,4% больных.
Заключение. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с острыми жидкостными скоплениями и псевдокистами поджелудочной железы с целью профилактики развития осложнений. Желудочно-кишечные кровотечения как осложнения панкреатических псевдокист являются сложными для клинической диагностики. Заподозрить их наличие позволяют указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения с неустановленным источником в анамнезе у пациентов с хроническим панкреатитом, анемия у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. Ведущими методами в диагностике являются эндоскопические методики. С целью определения источника кровотечения следует использовать УЗИ с допплерографией, КТ с болюсным контрастированием, ангиографию (которая может перейти в лечебную процедуру). Тактика лечения пациентов с геморрагическими осложнениями ПК ПЖ должна быть направлена не только на лечение осложнения, но и на устранение его причины – хронического панкреатита, что не всегда выполнимо у части пациентов в силу тяжести их состояния.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА.

Мазурин В.С., Прищепо М.И., Кригер П.А., Харькин А.А., Фролов А.В., Титов А.Г., Гусева С.Н.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, торакальное хирургическое отделение

Лечение больных спонтанным разрывом пищевода сложная проблемма торако- абдоминальной жирургии, сопровождающаяся высокой летальностью.За 2008 -2010 годы в отделении торакальной хирургии лечились 11 пациентов со СРП. 7 больным в разные сроки выполнено ушивание спонтанного разрыва пищевода с циркулярной фундопликацией по Ниссену. Предлагается активная хирургическая тактика лечения данной категории больных. Операция Ниссена является надежным способом профилактики несостоятельности швов при СРП.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения спонтанного разрыва пищевода (СРП).
Материалы и методы: За 2008 -2010 годы в отделении торакальной хирургии лечились 11 пациентов со СРП. Мужчин было 9, женщин -2, возраст колебался от 35 до 52 лет. Все больные поступили из различных стационаров Московской области в тяжелом и очень тяжелом состоянии с наличием заднего гнойного медиастинита и эмпиемой плевры (у 4-х двусторонней). Диагноз СПР при первичной госпитализации был установлен в течение 1-х суток у двух больных. Остальным диагноз установлен от 3 до 23 суток от момента разрыва. 4 больным производилась диагностическая лапаротомия в больницах по месту жительства, которая в 2-х случаях не помогла установить диагноз. 7 больным при поступлении в МОНИКИ произведено ушивание разрыва пищевода, который чаще всего располагался на левой задне-боковой стенке нижнего ретроперикардиального сегмента. Операция производилась у 2 больных из торакотомного доступа, у 4 –из лапаротомного и у одного – из 2-х доступов (лапаротомия и торакотомия). Всем больным выполнялась диафрагмотомия, высокая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода и дна желудка, разрыв пищевода ушивали в продольном направлении, производили фундопликацию по Ниссену, укрывая зону пищеводных швов стенкой желудка.
Результаты: Несостоятельности швов пищевода не было. Все больные, которым произведено ушивание пищевода, выписаны из стационара. У 3-х сформировалась остаточная полость эмпиемы плевры - эти пациенты выписаны с дренажем. Сроки пребывания в стационаре составили от 2 до 5 мес. Срок пребывания в отделении реанимации составил от 2 дней до 3 мес. Четверо больных, которым по тяжести состояния невозможно было выполнить ушивание разрыва пищевода, умерли.
Выводы: Диагноз СРП редко устанавливается в общехирургических отделениях в 1 сутки. После адекватной подготовки выполнение ушивания пищевода возможно вне зависимости от его давности. Критерием возможности ушивания является степень гнойно-некротических изменений стенки пищевода и средостения и общее состояние больного. Операция Ниссена является надежным способом профилактики несостоятельности швов при СРП.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Особенности болевого синдрома при чрезвлагалищной холецистэктомии, есть ли они?

Шейко С.Б., Басос С.Ф., Журавлева Т.В., Демехова М.Ю.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Изучен болевой синдром после выполнения трансвагинальных гибридных холецистэктомий и проведен его сравнительный анализ с болями после стандартных лапароскопических операций. Не выявлено достоверных различий в интенсивности, темпах снижения болевого синдрома в правом подреберье и в области ран передней брюшной стенки. Боли в эпигастрии и в промежности после трансвагинальной холецистэктомии отсутствовали у 100% пациенток.

Внедрение NOTES, прежде всего, было направлено на минимизацию операционной травмы, раннюю реабилитацию и косметичность. В большинстве работ, посвященных NOTES, отмечается, что болевой синдром при них меньше, чем при лапароскопических операциях или вовсе отсутствует.
Цель работы: изучить особенности послеоперационного болевого синдрома после гибридных трансвагинальных холецистэктомий и сравнить его с болями при стандартных лапароскопических операциях.
Материалы и методы: В СПб больнице РАН проведено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий. Общей их особенностью была установка оптической системы трансвагинально, а 5мм троакара для рабочих инструментов трансумбиликально. Дополнительные инструменты, обеспечивающие тракцию желчного пузыря, вводились либо в правом подреберье (2,3 мм зажим, нить), либо трансвагинально. Извлечение пузыря во всех случаях выполнялось через влагалище. С 1 до 7 суток послеоперационного периода проводилось анкетирование оперированных больных с целью оценки локализации и степени выраженности болевого синдрома. Выраженность болевого синдрома оценивалась по стандартным визуально-аналоговым шкалам. Группу сравнения составили 17 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в течение того же периода времени, той же хирургической бригадой.
Результаты и обсуждение. Послеоперационный болевой синдром был разделен на три степени выраженности: сильный, умеренный, слабый. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли: в области правого подреберья, послеоперационных швов, иррадиация в правое плечо и правую лопатку. Изучался характер болей: постоянные, при перемене положения тела.
В первые сутки после операции болевой синдром в группах не различался. Сильный болевой синдром был у 11,2% пациентов после чрезвлагалищных операций, у 11,8% - после ЛХЭ. Умеренные, а также слабые боли распределились одинаково, составив 44,4% и 41,2% в основной и контрольной группах. У 5,9% пациентов после ЛХЭ болевой синдром отсутствовал.
На вторые сутки – ни в одной из групп не было сильного болевого синдрома, Слабый болевой синдром и его отсутствие преобладали в основной группе. Начиная с третьих суток и до седьмых, отмечалось равномерное снижение болей в обеих группах пациентов с попеременным незначительным его преобладанием в одной из групп. Корреляции степени выраженности болевого синдрома и вида оперативного вмешательства не выявлено.
Сходными оказались, распределение преимущественной локализации болей и их характер у пациентов, перенесших различные варианты холецистэктомий. Так, в первые сутки после операции, боль в правом подреберье отмечали 88,8% пациентки основной и 93,4% - контрольной группы. В области послеоперационных швов 88,9% и 80% соответственно. В дальнейшем количество указаний на боль в данных областях, а также на иррадиацию боли в правую лопатку и правое плечо, равномерное уменьшалось с недостоверными различиями. Необходимо отметить, что у всех больных после трансвагинальной холецистэктомии не было болей в эпигастральной области и в промежности.
Таким образом, на первых этапах исследования различий в интенсивности, локализации послеоперационной боли, а также темпах её снижения в течение 7 суток при гибридных трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено. После трансвагинальной холецистэктомии боли в эпигастральной области и в промежности отсутствовали в 100% случаев.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Способ лечения внутрикожного варикоза нижних конечностей

Чаббаров Р.Г., Гаврилов В.А., Пятницкий А.Г., Хворостухин В.С.

Саратов

" Омега клиник"

В работе представлены результаты лечения 82 больных ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями с использованием портативного радиохирургического прибора «Сургитрон» фирмы «Ellman International» (США). Для лечения внутрикожного варикоза нижних конечностей предложен способ, включающий проведение процедуры микросклеротерапии Этоксисклеролом непосредственно перед сеансом радиочастотной аблации изменённых сосудов.

Цель – повысить эффективность лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий.
Материал и методы.
В течение 4 лет мы провели радиочастотную аблацию ретикулярных вен и телеангиэктазий у 82 больных. Обследование пациентов включало клиническое (физикальное) исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Косметические неудобства, связанные с наличием расширенных и извитых внутрикожных сосудов – ретикулярных вен и телеангиэктазий – на одной или обеих нижних конечностях, беспокоили всех больных. Продолжительность заболевания составила от 1 года до 12 лет. С помощью ультразвукового ангиосканирования исключали патологию глубоких, подкожных и перфорантных вен. Диаметр изменённых внутрикожных сосудов не превышал 3,0 мм.
Использовали радиохирургический прибор «Сургитрон» фирмы «Ellman International» (США), работающий на частоте 3,8 МГц, и специальные электроды.
Для лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий нижних конечностей мы предложили способ, включающий введение склерозанта в варикозную внутрикожную вену непосредственно перед сеансом радиочастотной аблации (патент на изобретение №2326708 от 27.12.06 г.). Использовали склерозирующий препарат Этоксисклерол (полидоканол) низких концентраций – 0,5% раствор при лечении телеангиэктазий и 1% раствор при лечении ретикулярного варикоза. Выбор склеропрепарата был продиктован местноанестезирующим эффектом Этоксисклерола, поэтому необходимости в дополнительном обезболивании не было. Склеропрепарат вводили в ретикулярные вены и телеангиэктазии в количестве 0,2-0,4 мл за одну инъекцию. Для выполнения микроинъекций использовали инсулиновый шприц и короткую иглу диаметром 30 g.
Сразу же после введения склеропрепарата выполняли радиоволновую аблацию патологически изменённых сосудов. Использовали игольчатый электрод. Работали в режиме разреза и коагуляции при мощности менее «1». Сосуды перфорировали с интервалом в 5 - 12 мм. Таким образом «запаивали» с двух сторон участок сосуда, в котором оставался склеропрепарат, что позволяло продлить время его экспозиции. Сразу после сеанса область воздействия накрывали стерильной салфеткой. На нижнюю конечность накладывали эластический бандаж сроком на 6-12 часов. Интервалы между сеансами составляли 1 – 2 недели.
Пациентов осматривали через 7, 14 и 30 дней после каждого сеанса.
Результаты и обсуждение.
Катамнез составил от 2 до 4 лет. Полная ликвидация внутрикожного варикоза была достигнута в 76 случаях. У 6 больных для коррекции изменённых сосудов потребовалось проведение дополнительных процедур радиочастотной аблации. Гиперпигментация была отмечена у 7 пациентов. У 8 больных была выявлена неоваскуляризация. Других осложнений зафиксировано не было. 68 пациентов оценили косметический результат лечения как хороший, 14 - как удовлетворительный.
Таким образом, использование радиочастотной аблации высокоэффективно в лечении внутрикожного варикоза. Предложенный способ устранения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий позволяет снизить риск осложнений, отказаться от проведения дополнительной анестезии, повысить эффективность лечения, улучшить косметические результаты.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Результаты хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений у групп высокого операционного риска

Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Поляков С.Н., Новикова Н.В., Ложкина Н.В., Каракулов О.Г., Байдин А.Ю.

Пермь

ГОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера Росздрава», МУЗ ГКБ № 4 Кафедра общей хирургии лечебного факультета

Проведено лечение у 162 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями старше 60 лет. При комплексной терапии временный гемостаз достигнут у 102(63%) пациентов. Из 162 больных по экстренным и срочным показаниям оперировано 60 (37%) человек. Летальность составила 16%. Снижение летальности при гастродуоденальных кровотечениях у групп высокого операционного риска возможно при комплексном использовании современных комбинированных методов гемостаза под динамическим эндоскопическим контролем.

Гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста являются одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. Многообразие причин, приводящая к возникновению гастродуоденальных кровотечений, обуславливают трудности для формирования единых рекомендаций в отношении сроков, вида и объема оперативных вмешательств. Показатели летальности при гастродуоденальных кровотечениях варьируют от 6 до 14%, особенно высокой остается послеоперационная летальность при рецидивах кровотечений в стационарах - от 14,8% до 45 %.
Цель исследования - обоснование сроков и вариантов эндоскопических, ренгеноэндоваскулярных и традиционных оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях у групп высокого операционного риска.
Материалы и методы. За последние пять лет нами проведено лечение у 162 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями старше 60 лет. Установлено, что причиной кровотечения у 20 (12,3%) пациентов была хроническая язва желудка, у 21(13%) острая язва. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки выявлена в 49 ( 30,2%) случаях, у 11(6,7%) больных наблюдался острый язвенный процесс. Синдром Меллори-Вейса диагностирован у 28 (17,2%) пациентов. С острыми эрозивными гастродуоденитами осложненными кровотечением было госпитализировано 12 (7,4%) больных. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка в 4(2,4%) случаях наблюдалось при циррозе печени. Рак желудка был выявлен у 16 (9,8%) больных.
Результаты. Всем больным при поступлении проводилось комплексное обследование, включающее оценку гемодинамики, лабораторные исследования, УЗИ, ЭГДС. При выявлении источника кровотечения оценивали состояние эндоскопического гемостаза по классификации J.A.Forrest (1974г). При продолжающемся кровотечении и тяжелом состоянии больных применяли эндоскопические методы гемостаза: инъекционный, электрокоагуляция в режиме «фульгурации» и их сочетание. Контрольную ЭГДС проводили через 3- 6часов с целью оценки эффективности гемостаза. Временный гемостаз у этих больных позволил провести предоперационную подготовку в условиях ОРИТ, стабилизировать их состояние и выполнить адекватное срочное хирургическое вмешательство. У 6 больных в качестве метода временного гемостаза использована рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой желудочной артерии.
Острая кровопотеря легкой степени отмечена у 80 (49,3%), средней степени у 62 (38,2%), тяжелой степени у 20 (12,3%) больных. Всем больным проводили заместительную, инфузионную и гемостатическую терапию, назначали антисекреторные препараты. При комплексной терапии временный гемостаз достигнут у 102(63%) пациентов. Из 162 больных по экстренным и срочным показаниям оперировано 60 (37%) человек. Показанием к экстренной операции у 14 (8,6%) пациентов явилось продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза и рецидиве кровотечения в стационаре. Резецирующие операции при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено 7 пациентам. При синдроме Меллори — Вейсса у 2 пациентов проведена гастротомия с прошиванием слизистой и у 2 выполнено прошивание острых язв желудка в сочетании с перевязкой левой желудочной артерии. Перевязка левой желудочной артерии выполнена 3 пациентам с неоперабельной опухолью желудка и 2 с эррозивным гастродуоденитом. Срочные операции в течение первых 2 суток выполнены 18 (11,1%) больным. Показаниями к этим операциям служили высокая вероятность рецидива кровотечения при хронических язвах больших размеров, эндоскопические признаки не устойчивого гемостаза — крупные тромбированные сосуды ( F -11А ), свежие сгустки крови в язве ( F -11В). В этих случаях резекция желудка произведена 16 больным и 2 выполнена прошивание сосудов в дне язвы. В отсроченном порядке оперативные вмешательства были проведены 28(17,2%) больным. Показаниями к оперативному лечению кроме кровотечений были длительный язвенный анамнез, перенесенные ранее оперативные вмешательства по поводу перфораций и признаки пилоростеноза пенетрирующей язвы. Резецирующие операции выполнены 20 больным. В 8 случаях больные оперированы по поводу рака желудка. У 2 больных выполнена радикальная операция: гастрэктомия и проксимальная резекция; в 6 случаях оперативное вмешательство носило паллиативный характер. Из 162 больных умерло 26(16%) человек. Основными причинами смерти у 18 больных явилась острая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность.
Таким образом, снижение летальности при гастродуоденальных кровотечениях у групп высокого операционного риска возможно при комплексном использовании современных комбинированных методов гемостаза под динамическим эндоскопическим контролем. Объем оперативного вмешательства индивидуален и зависит от степени тяжести острой кровопотери, причины гастродуоденального кровотечения, возраста и фоновых заболеваний пациента.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Ангелич Г.А., Писаренко С.С., Морару В.А.

Молдова, Кишинев

Кафедра хирургии № 2, ГУМиФ им. Н. Тестемицану

Была изучена эффективность гемостаза ложа желчного пузыря при помощи фибринового клея при холецистэктомии по поводу острого холецистита у больных с циррозом печени. В исследование были включены 23 больных с циррозом печени, подвергнутых холецистэктомии по поводу острого холецистита в период 2005-2010 гг.

Цель. Изучить эффективность гемостаза ложа желчного пузыря при помощи фибринового клея при холецистэктомии по поводу острого холецистита у больных с циррозом печени.
Материал и методы. В исследование были включены 23 больных (7 мужчин и 21 женщин, средний возраст 52±2,5 года) с циррозом печени, подвергнутых холецистэктомии по поводу острого холецистита в период 2005-2010 гг.
Лапароскопическая холецистэктомия была произведена в 11(47,8%) случаях (Child A/B/C=3/7/1). В 12(52,2%) случаях (Child A/B/C=1/7/4) была выполнена открытая холецистэктомия. В 21(91,3%) случае цирроз печени был диагностирован до оперативного вмешательства, в 2(8,7%) случаях - во время операции.
Результаты. Хирургическая техника во всех случаях соответствовала холецистэктомии, выполняемой в отсутствии патологии печени.
Гемостаз осуществляли путем тщательной субсерозной инфильтрации ложа желчного пузыря фибриновым клеем, оказывающим гемостатический эффект посредством имитации биологического процесса свертывания крови. С целью послеоперационного контроля гемостаза и желчестаза во всех случаях прибегали к установке подпеченочного дренажа.
Продолжительность операции в среднем составляла 80 минут. Профузных и неконтролируемых кровотечений из ложа желчного пузыря, отмечено не было.
Тяжелые послеоперационные осложнения, в частности, печеночно-почечная недостаточность с летальным исходом, были зарегистрированы лишь в 3(13%) случаях (Child A/B/C=0/0/3) только после открытой холецистэктомии.
Длительность пребывания в стационаре была больше у больных с суб- и декомпенсированной функцией печени и составляла в среднем 7 дней.
Выводы. Гемостаз при помощи фибринового клея является эффективным способом профилактики развития интраоперационных осложнений, в частности, кровотечений из ложа желчного пузыря у больных с циррозом печени. Он может быть рекомендован к применению как при лапароскопической, так и при традиционной холецистэктомии, выполняемой у таких больных.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Катамениальный пневмоторакс - торакальные или генитальные вмешательства?

Мазурин В.С., Харькин А.А., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Кригер П.А., Фёдоров А.А., Гусева С.Н., Фролов А.В.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, торакальное хирургическое отделение

Приводится наблюдение 5 больных катамениальным пневмотораксом, у которых при видеоторакоскопии выявлены фенестрации правого купола диафрагмы. Двум больным ранее выполнены торакальные вмешательства с последующим возникновением рецидива пневмоторакса. Всем больным выполнены вмешательства на гениталиях по поводу облитерации маточных труб с последующим положительным клиническим эффектом. В основе тактики лечения катамениального пневмоторакса предлагаются вмешательства на гениталиях.

Катамениальный (менструальный) пневмоторакс (КП) - вариант рецидивного спонтанного пневмоторакса, который встречается у женщин детородного возраста в пределах 72 часов до и после начала менструации. Патогенез менструального пневмоторакса во многом не ясен, однако связывается с внутригрудным эндометриозом или наличием фенестраций в куполе диафрагмы. Частота менструального пневмоторакса, по данным литературы, недооценивается и составляет от 24,6% до одной трети пациентов в структуре спонтанного пневмоторакса у женщин. С внедрением видеоторакоскопических технологий визуализация диафрагмы значительно улучшилась, что повлияло на увеличение работ, посвященных менструальному пневмотораксу. Выполнение торакального хирургического вмешательства, включающего плеродез, сопряжено с высоким риском рецидива пневмоторакса, что требует разработки новой тактики лечения, основанной на патогенетическом подходе. В клинике разработан алгоритм тактики лечения КП, в основе которого лежат вмешательства на гениталиях.
В период с 2007 по 2010 гг. мы наблюдались 5 больных КП в возрасте 42-48 лет. В анамнезе больные перенесли от 2 до 8 эпизодов правостороннего пневмоторакса, связанного с менструацией.
У 1 пациентки при видеоторакоскопии (ВТС) выявлены рубцовые изменения верхушки легкого, очаг эктопированного эндометриоза в куполе и 2 дефекта купола диафрагмы. Произведена атипичная резекция верхней доли легкого, ушивание единичных дефектов диафрагмы. В последующем больная оперирована на гениталиях, выполнена правосторонняя аднексэктомия по поводу аденомиоза, левая маточная труба облитерирована. Рецидива пневмоторакса не было. В 4 наблюдениях при ВТС выявлены множественные дефекты сухожильного центра диафрагмы (порозная диафрагма), причем двум из них ранее выполнена видеоторакоскопия, апикальная резекция с субтотальной париетальной плеврэктомией с последующим рецидивом пневмоторакса. У 1 больной произведена гистероскопия, облитерация маточных труб, при этом наблюдался однократный рецидив апикального малого пневмоторакса, в последующем рецидивов не было. У другой пациентки КП сочетался с множественными миомами матки, в этом случае выполнена трансвагинальная ампутация матки. Двум больным произведена лапароскопия, коагуляция и иссечение истмического отдела маточных труб. Рецидива пневмоторакса в этих случаях не наблюдалось.
Заключение: катамениальный пневмоторакс не является редким заболеванием у женщин в пременопаузе. При выполнении ВТС у этой категории больных необходимо целенаправленно осматривать купол диафрагмы. Торакальные вмешательства сопряжены с высоким риском рецидива пневмоторакса. При наличии фенестраций в куполе диафрагмы и отсутствии паренхиматозных изменений в легких, необходимо рассмотреть возможность вмешательства на гениталиях с целью облитерации маточных труб, как наиболее эффективного и патогенетически обусловленного метода лечения катамениального пневмоторакса.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Сравнение традиционных и эндоваскулярных шунтирующих операций у больных циррозом печени, осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.

(1) Нартайлаков М.А. (2) Мухамедьяянов И.Ф.

Уфа

1) ГОУ ВПО БГМУ 2) РКБ им Г.Г. Куватова

В статье приведен сравнительный анализ применения открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных циррозом печени, осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.

Актуальность. Больные с портальной гипертензией, осложненной кровотечением из варикозно-расширенных вен (ВРВ) различной локализации представляют собой одну из тяжелых групп пациентов, характеризующей наиболее высокую периоперационную летальность. Применение миниинвазивных шунтирующих вмешательств у данной категории больных позволяет увеличить выживаемость, тем самым продлить время нахождения пациента в листе ожидания пересадки печени.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ 2-х групп пациентов (N=124), оперированных по поводу портальной гипертензии, осложненной кровотечением из ВРВ различной локализации. В группе I (n=76) проводились открытые портокавальные анастомозы в различных вариантах, в группе II (n=48)-трансюгулярное, интрапеченочное, портосистемное шунтирование (ТИПШ). Исходно группы были сравнимы по основным показателям. Причиной портальной гипертензии во всех случаях был цирроз печени различной этиологии. Класс «В» по Чайлд-Пью был у 28 больных (22,6%), класс «С» у 96 б-х (77,4%). У 43 б-х (34,7%) эпизод кровотечения был дважды, у 13 б-х (10,5%) – трижды. Во второй группе больных ТИПШ дополнена эмболизацией варикозно-расширенных вен.
Результаты. В первой группе в ближайшем периоперационном периоде умерло 13 б-х (17,6%), во второй группе летальных случаев не отмечалось. Тромбоз шунтов в ближайшем и отдаленном и отдаленном периоде в первой группе выявлен у 23 б-х (30,3%), во второй группе у 7 б-х (14,5%). Энцефалопатия прогрессировала у 43 б-х (56,6%) в первой группе, и у 9 б-х (18,7%) второй группы. В первой группе рецидив кровотечения отмечен у 13 больных (17,1%), во второй – у 2 б-х (4,1%).
Выводы. Применение ТИПШ у пациентов циррозом печени и портальной гипертензией, осложненной кровотечением из ВРВ в сравнении с открытыми шунтирующими вмешательствами позволяют снизить число периоперационных осложнений, увеличить продолжительность жизни шунтов, снижают риск возникновения рецидива кровотечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Сравнение традиционных и эндоваскулярных шунтирующих операций у больных циррозом печени, осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.

Нартайлаков М.М. (1), Мухамедьянов И.Ф.(2)

Уфа

1) ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Кафедра общей хирургии 2) Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Приведен сравнительный анализ открытых и эндоваскулярных вмешательств при циррозе печени осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен различной локализацией.

Актуальность. Больные с портальной гипертензией, осложненной кровотечением из варикозно-расширенных вен (ВРВ) различной локализации представляют собой одну из тяжелых групп пациентов, характеризующей наиболее высокую периоперационную летальность. Применение миниинвазивных шунтирующих вмешательств у данной категории больных позволяет увеличить выживаемость, тем самым продлить время нахождения пациента в листе ожидания пересадки печени.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ 2-х групп пациентов (N=124), оперированных по поводу портальной гипертензии, осложненной кровотечением из ВРВ различной локализации. В группе I (n=76) проводились открытые портокавальные анастомозы в различных вариантах, в группе II (n=48)-трансюгулярное, интрапеченочное, портосистемное шунтирование (ТИПШ). Исходно группы были сравнимы по основным показателям. Причиной портальной гипертензии во всех случаях был цирроз печени различной этиологии. Класс «В» по Чайлд-Пью был у 28 больных (22,6%), класс «С» у 96 б-х (77,4%). У 43 б-х (34,7%) эпизод кровотечения был дважды, у 13 б-х (10,5%) – трижды. Во второй группе больных ТИПШ дополнена эмболизацией варикозно-расширенных вен.
Результаты. В первой группе в ближайшем периоперационном периоде умерло 13 б-х (17,6%), во второй группе летальных случаев не отмечалось. Тромбоз шунтов в ближайшем и отдаленном и отдаленном периоде в первой группе выявлен у 23 б-х (30,3%), во второй группе у 7 б-х (14,5%). Энцефалопатия прогрессировала у 43 б-х (56,6%) в первой группе, и у 9 б-х (18,7%) второй группы. В первой группе рецидив кровотечения отмечен у 13 больных (17,1%), во второй – у 2 б-х (4,1%).
Выводы. Применение ТИПШ у пациентов циррозом печени и портальной гипертензией, осложненной кровотечением из ВРВ в сравнении с открытыми шунтирующими вмешательствами позволяют снизить число периоперационных осложнений, увеличить продолжительность жизни шунтов, снижают риск возникновения рецидива кровотечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Гибридные трансвагинальные холецистэктомии, особенности хирургической техники

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Внедрение трансвагинальных холецистэктомий требует выработки технических приемов, обеспечивающих простоту и безопасность хирургического вмешательства. Изучены варианты чрезвлагалищных лапароскопически ассистированных холецистэктомий у 16 пациенток с использованием систем гибкой эндоскопии и лапароскопов. Наиболее оптимальной считаем гибридную трансвагинальную холецистэктомию с использованием лапароскопа типа «хамелеон» и дополнительного 2,3 мм зажима, введенного в правом подреберье.

Среди главных достоинств NOTES холецистэктомии считается уменьшение операционной травмы и ее косметичность. Гибридные операции, формально не относящиеся к «чистым» NOTES, но, являющиеся таковыми, по сути, позволяют обеспечить все задачи, стоящие перед транслюминальными операциями.
Цель исследования: Изучить особенности хирургической техники выполнения гибридных трансвагинальных холецистэктомий при использовании лапароскопов и гибких видеосистем.
Материалы и методы. В СПб Клинической больнице РАН выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий. В 3 случаях выполнялись симультанные операции - удаление кисты яичника; адгезиолизис; резекция доли щитовидной железы. У 44% пациенток имелись сопутствующие заболевания. 4 больных ранее перенесли операции на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза.
При трансвагинальных холецистэктомиях интра- и послеоперационных осложнений не было.
В качестве основной системы видеоконтроля операции в 11 случаях мы использовали гибкий видеоскоп (GASTRO PACK фирмы KARL STORZ). Лапароскопы применялись в 5 случаях, из них: в 4 случаях - стандартные лапароскопы с 300 оптикой, в 1 - лапароскоп, с изменяющимся углом обзора (ENDOCAMELEON фирмы KARL STORZ).
Результаты и обсуждение. Одним из ведущих принципов безопасного выполнения эндовидеохирургических операций является принцип триангуляции. Использование данного принципа при гибридных трансвагинальных холецистэктомиях значительно облегчает их выполнение. Большинство новых разработок при NOTES холецистэктомии направлено на создание эффективной малотравматичной тракции желчного пузыря
Во всех случаях операцию начинали с установки через пупок 5 мм троакара и ревизии брюшной полости и малого таза 5 мм лапароскопом. При этом оценивали патологические изменения желчного пузыря, воспалительный или спаечный процесс, могущий воспрепятствовать трансвагинальной установке основной видеосистемы, осуществляли контроль задней кольпотомии и введения эндоскопа. В последующем трансумбиликальный троакар использовался в качестве основного порта для рабочих инструментов (диссектора, клиппатора, крючка-диссектора).
Тракцию желчного пузыря выполняли несколькими способами: нитью проведенной в правом подреберье; 2,3 мм зажимом, установленным в правом подреберье;5мм зажимом, введенным через влагалище.
Наиболее удобными, с точки зрения операционной техники, а, следовательно, безопасными, были тракции желчного пузыря зажимом, установленном в правом подреберье, наименее травматичными – зажимом, введенным через влагалище.
Преимуществом трансвагинальной холецистэктомии считаем:
Широкий угол расположения инструментов и видеосистемы (при гибридной методике с зажимом, установленным в правом подреберье).
Возможность безопасного расширения размеров черезвлагалищного доступа, обеспечивающего извлечение желчного пузыря целиком, вместе с крупными конкрементами.
«Надежность» герметизации брюшной полости при ушивании основного кольпотомического отверстия.
Достоинством использования фиброскопа в качестве видеосистемы является возможность полипозиционного осмотра операционного поля. К недостатками относим сложность его позиционирования, оптические аберрации.
При использованиях лапароскопов с 300 скошенной оптикой, выполнение трансвагинальной холецистэктомии незначительно отличается от стандартной лапароскопической, выполняемой из трех точек.
К недостаткам следует отнести трудности выведения изображения терминального отдела холедоха. Применение лапароскопа типа «хамелеон» обеспечивает хорошую визуализацию, полностью сравнимую с лапароскопической холецистэктомией.
Таким образом: гибридная трансвагинальная лапароскопически ассистированная холецистэктомия является безопасным, щадящим видом эндовидеохирургических операций. Применение лапароскопа обеспечивает условия выполнения операции сравнимые со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
При выполнении гибридных трансвагинальных холецистэктомий предпочтение следует отдавать методике, при которой используется лапароскоп с изменяющимся углом наклона линзы, а тракция желчного пузыря осуществляется 2,3 мм зажимом, установленном в правом подреберье.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лечение ятрогенных повреждений подключичной артерии

Чернышев С.Д., Кардапольцев Л.В., Киселев Н.С., Идов Э.М.

Екатеринбург

Центр сердца и сосудов им. М.С. Савичевского ГУЗ «СОКБ № 1»

Ятрогенное повреждение подключичной артерии во время пункционной установки центрального венозного катетера в подключичную вену сопровождается массивным кровотечением, остановка которого является сложной задачей. Альтернативой сосудистой операции в этих случаях может стать эндоваскулярное вмешательство. Мы имеем небольшой опыт использования данной технологии. Однако во всех описанных случаях рентгенэндоваскулярное лечение оказалось эффективным.

Подключичная вена наиболее часто используется для создания центрального венозного доступа. Осложнения при этом возникают относительно редко и, как правило, не требуют хирургического вмешательства. Однако наиболее серьезное из них - повреждение подключичной артерии и ее ветвей во время пункции и имплантации катетера может сопровождается массивным кровотечением, остановка которого является сложной задачей.
Цель исследования: оценить возможность эндоваскулярного лечения ятрогенных повреждений подключичной артерии и ее ветвей.
Материалы и методы: В период с 2007 по 2010 года в Центре сердца и сосудов им. М.С. Савичевского ГУЗ «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга было пролечено 5 пациентов с ятрогенными повреждениями подключичной артерии и ее ветвей. Все пациенты находились в крайне тяжелом состоянии, обусловленном основной и сопутствующей патологией. В 3 случаях в подключичную артерию были ошибочно установлены катетеры большого диаметра (12-14 F). У одного пациента во время имплантации катетера диаметром 8F перфорирована внутренняя грудная артерия. В последнем случае была повреждена подключичная артерия иглой диаметром 18G.
У трех пациентов имелось массивное продолжающееся кровотечение с формированием гемоторакса, требующее экстренного хирургического вмешательства. В 4 случаях, когда имели место повреждения собственно подключичной артерии, выполнялись стентирования самораскрывающимися графт-стентами с ипсилатерального плечевого доступа. В одном из них потребовалась имплантация дополнительного стента в связи с недостаточно полным прилеганием первого. При повреждении внутренней грудной артерии была выполнена ее эмболизация спиралью Джантурко с бедренного доступа.
Результаты: Во всех случаях во время эндоваскулярной операции кровотечение было успешно остановлено. Осложнений, связанных с рентгенэндоваскулярным вмешательством, выявлено не было. В 2 (40%) случаях в течении суток после имплантации стентов пациенты умерли. Летальные исходы были связаны с прогрессированием полиорганной недостаточности на фоне изначально тяжелой основной и сопутствующей патологии. При этом в результате патологоанатомического исследования установлено, что дефекты подключичной артерии полностью закрыты графт-стентом без признаков кровотечения.
Выводы: Рентгенэндоваскулярное вмешательство при ятрогенных повреждениях подключичной артерии и ее ветвей является эффективным и малоинвазивным способом лечения, что дает основание рекомендовать его как метод выбора.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


К вопросу о выборе тактики лечения больных с первым эпизодом первичного спонтанного пневмоторакса

Олефиров А.С., Адыширин-Заде Э.Э., Андреев И.С., Козлов А.А., Шадрин С.А.

Самара

Клиники СамГМУ, кафедра и клиника факультетской хирургии, отделение общей хирургии с торакальными койками. ( Зав кафедрой д.м.н., профессор А.Н.Вачёв)

Представлен опыт лечения 188 больных с первичным спонтанным пневмотораксом. Отмечено, что хирургическое лечение первого эпизода спонтанного пневмоторакса позволяет в короткие сроки расправить лёгкое и снизить общую частоту рецидивов с 21,6% до 5,19 %.

Заболеваемость спонтанным пневмотораксом не имеет тенденции к снижению. Из всех больных торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке 12,5% составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Проблема лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом, остаётся актуальной и по настоящее время, так как частота рецидивов, при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости, составляет до 35 процентов.
Цель исследования: оптимизировать тактику лечения пациентов с неспецифическим спонтанным пневмотораксом.
Материалы и методы: Работа основана на результатах обследования и лечения 188 пациентов, поступивших в стационар в сроки от 1 часа до 5 суток от момента развития спонтанного пневмоторакса. Все больные находились на лечении в период с января 2005 года по ноябрь 2010г. Среди них было 171 (91%) мужчин и 17 (9%) женщин. Средний возраст пациентов составил: мужчин – 36 лет, женщин – 48 лет года. У всех больных первоначально был установлен диагноз – спонтанный пневмоторакс. Правосторонний составил – 63,1%, левосторонний – 35,3%, двухсторонний – 1,6%. Обследование заключалось в физикальном исследовании, полипозиционном рентгенологическом исследовании, ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии лёгких. В зависимости от метода окончательного устранения пневмоторакса все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу (111 человек) составили пациенты, к которым была применена «консервативная» тактика. Вторую группу (77 человек) составили пациенты, к которым была применена активная хирургическая тактика, причём у 71 пациента данный эпизод пневмоторакса был первый.
Результаты исследования: У пациентов первой группы расправление лёгкого достигнуто в среднем за 7,3 суток. Из 77 пациентов второй группы видеоторакоскопия выполнена 75, 2 пациентам потребовалась конверсия в торакотомию и 2 пациентам выполнена торакотомия. Показанием к торакотомии явились верифицированные по КТ буллы 3 типа по классификации Wakabayashi. Объём операции заключался в атипичной резекции изменённого лёгкого дополненной париетальной плеврэктомией. При отсутствии видимых изменений в лёгком выполнялась париетальная плеврэктомия. В ранний послеоперационный период осложнения развились у 4 человек (5,19%). У 2 - внутриплевральное кровотечение, что потребовало экстренной торакотомии. И у 2 – длительно существующий (более двух суток) сброс воздуха по дренажам из плевральной полости. После операций расправление лёгкого и удаление дренажей было достигнуто в среднем за 5,15 суток. В сроки наблюдения от одного месяца до двух лет рецидив пневмоторакса развился: в первой группе у 24 человек (21,6%), во второй группе у 4 человек (5,19%). Следует отметить, что рецидивы пневмоторакса во второй группе возникли у пациентов, которым по ряду причин не была выполнена париетальная плеврэктомия.
Заключение:
Хирургическое лечение первого эпизода спонтанного пневмоторакса, по сравнению с «консервативной» тактикой, следует признать оптимальным методом лечения, позволяющим в короткие сроки расправить лёгкое и снизить общую частоту рецидивов с 21,6% до 5,19 %.
Видеотракоскопическая париетальная плеврэктомия при макроскопически неизменённом лёгком у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом может являться операцией выбора, обеспечивая хороший противорецидивный эффект.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Прогнозирование тяжести и исхода острого панкреатита. Что важнее?

Топузов Э.Г., Рубцов М.А., Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Раннее прогнозирование течения острого панкреатита – чрезвычайно важная задача практической хирургии. Большинство многопараметрических балльных систем являются предикторами тяжести и исхода панкреатита одновременно, что, на наш взгляд значительно их обесценивает. В настоящей статье проанализированы показатели коррелирующие с тяжестью и исходом панкреатита - показано,что они различны

Целью настоящего исследования явилось выявление и сравнение между собой ранних предикторов тяжести и исхода острого панкреатита.
Материал и методы. За 9-летний период (с 2000 по 2009 г.г.) проведен ретроспективный анализ историй болезни 89 пациентов с острым панкреатитом. У 71 был выявлен тяжелый вариант заболевания (критерии «Атланта, 1992»), у 17 легкий (подтвержденный КТ с контрастированием). Для идентификации предикторов тяжелого течения острого панкреатита и его неблагоприятного исхода была проведена оценка 237 клинических, лабораторных показателей и данных инструментальных исследований.
Результаты. Унивариантный анализ показал: 5 параметров оказались ценными в прогнозировании тяжести панкреатита: APACHE II ≥ 8, С-реактивный белок ≥ 120 мг/л, сывороточная амилаза < 250 ед/л, прокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл, плеврит на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Предикторами неблагоприятного исхода заболевания оказались следующие 5, объединенные в 3 группы: 1. ранние панкреатит-специфичные органные нарушения (дыхательная дисфункция, PO2/FiO2 < 250; почечная, креатинин сыворотки > 150 мкмоль/л; сердечно-сосудистая, модифицированная частота сердечных сокращений ≥ 10), 2. распространенный (> 50%) некроз поджелудочной железы по данным КТ, 3. инфицирование очагов деструкции. Ни один из показателей годных для прогнозирования тяжелого панкреатита не оказался значимым в предсказании исхода заболевания. Предиктивная значимость 5 параметров в выявлении панкреатита с потенциально неблагоприятным исходом оказалась высока – 88,3%.
Выводы. Предикторы тяжести и исхода острого панкреатита различны. Раннее предсказание заболевания с потенциально неблагоприятным исходом – задача более важная, нежели чем прогнозирование тяжести. Таким образом, рациональная модель диагностики острого панкреатита должна быть нацелена на разделение 2-х, имеющих разное значение задач: прогнозирование тяжести заболевания и прогнозирование его исхода.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции 2-х десятилетий

Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Призенцов А.А.

Гомель, Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Представлен анализ динамики частоты неотложных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у населения Беларуси за 1990-2009 годы. С 1990 по 1998 г. отмечался почти двукратный рост показателя с 6,8 до 13,1 операций на 100 тыс. населения в год. В дальнейшем частота операций сократилась до 8,6 в 2007 г, с последующим недостоверным ростом до 9,2.

Кровотечения являются наиболее частым и опасным осложнением язвенной болезни (ЯБ). В последние годы в Беларуси по этому поводу ежегодно госпитализируется около 6 тысяч человек, оперируются около 1 тысячи. Декларируемые гастроэнтерологами успехи в лечении ЯБ на этом показателе явно пока не отразились.
Цель работы: проанализировать динамику частоты неотложных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у населения Беларуси за 1990-2009 годы, долю этих операций в популяционной хирургической активности при ЯБ.
Материалы и методы: проведено клинико-эпидемиологическое исследование частоты (1:100 тыс. населения в год) неотложных операций при язвенных кровотечениях у населения Беларуси и регионов за 20 (1990-2009) лет, отдельно - по пятилетиям анализируемого периода. Также изучены тенденции хирургической активности при этом осложнении ЯБ.
Результаты и обсуждение. С 1990 по 1998 г. отмечался почти двукратный рост показателя с 6,8 до 13,1 операций на 100 тыс. населения в год. За первую половину 90-х средняя частота операций при язвенных кровотечениях составила 8,6±0,6. В структуре общей популяционной хирургической активности при ЯБ на долю эти операций пришлось 18,3%. Во вторую половину 90-х частота операций по поводу кровотечений достигла 11,8±0,2. Практически неизменной она осталась и в первую половину «нулевых» - 11,7±0,4. Во вторую половину 0-х показатель снизился до 9,1±0,5. Удельный вес этих операций в совокупной противоязвенной хирургии демонстрировал стабильный рост: 21,9%, 24,2% и 27,2% соответственно за вторую половину 90-х и за первое и второе пятилетия «нулевых». Такая динамика обусловлена «опережающим» сокращением частоты плановых операций при стабильно высокой частоте неотложных. Хирургическая активность при язвенных кровотечениях за 90-е была относительно стабильной: около 26%, за «нулевые» - опустилась ниже 20%. Это объясняется более широким внедрением эффективных методов эндоскопического гемостаза и оптимизацией общей тактики ведения таких пациентов. Снижение хирургической активности при язвенных кровотечениях происходило быстрее сокращения частоты операций. Эти тенденции не позволяют пока говорить о достоверном уменьшении количества самих кровотечений язвенной этиологии. По регионам Беларуси общие тенденции были сходными. Между тем, острота проблемы язвенных кровотечений была максимальной в Могилевской области как по частоте госпитализаций (до 70 человек на 100 тыс. населения) с этим осложнением ЯБ, так и по частоте операций. Минимальная госпитализация больных была отмечена в Гродненской и Минской областях, наименьшая частота операций и хирургическая активность – в Брестской области. Также за вторую половину «нулевых» отчетливое сокращение частоты операций и хирургической активности произошло в Минске. Эти различия обусловлены демографическими и социально-экономическими особенностями населения регионов, различной эффективностью проводимого консервативного лечения больных ЯБ, неравномерным распространением нехирургических методов гемостаза, традициями местных хирургических школ (в частности распространением превентивных органосохраняющих операций) и др.
Таким образом, не смотря на положительные тенденции последних лет по основным показателям проблемы язвенных кровотечений в Беларуси, частота операций сегодня близка показателям первой половины 90-х, а количество госпитализируемых с этим осложнением ЯБ – существенно их превышаем. Проблема требует совместных координированных усилий гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, эндоскопистов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Особенности хронотипа пациентов с язвенными кровотечениями

Камбалов М.Н., Лобанков В.М.

Гомель, Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

В работе оценивали влияние внешнесредовых гелиогеофизических факторов на риск язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом индивидуальных особенностей хронотипа пациентов.

Каждый человек кроме индивидуального генотипа имеет уникальные особенности хронотипа или системы эндогенных биоритмов. С позиций хрономедицины, на формирование фенотипа человека кроме наследственности и факторов внешней среды влияют особенности гелиогеофизических циклических процессов, имевших место в момент возникновения зиготы (F.Halberg, G.Cornelissen, 1991). С хронотипом как и с генотипом связаны показатели здоровья, адаптационные возможности организма, склонность к определенным заболеваниям (Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, 2000; Г. Хильдебрандт, 2006). Известно, что язвенная болезнь (ЯБ) является генетически обусловленным циклично рецидивирующим заболеванием, имеющим отчетливую хронобиологическую мотивацию. (Л.С. Корнилова, 2002; Н.К. Малиновская, 2002). В этиологической структуре гастродуоденальных кровотечений ЯБ занимает лидирующие позиции и, по разным данным, составляет 40-75% (В.Н.Сацукевич и др., 1999; Ю.М. Панцырев и др, 2003; K.R. Palmer, 2002).
Цель работы: изучение индивидуальных и популяционных хронобиологических аспектов язвенных кровотечений.
Материалы и методы: исследованы особенности хронотипа пациентов (n=196), лечившихся стационарно в период 1998-2010 гг. по поводу тяжелых язвенных кровотечений (потребовавших проведения гемотрансфузии и (или) неотложнойоперации) и их связь с циклическими гелиогеофизическими процессами (солнечная активность, планетарные, лунные циклы и др.). С этой целью был использован программный продукт версии “AgeNA” v.1.0, разработанный сотрудниками Центра научно-технического творчества молодежи «Партнер» и кафедры алгебры и геометрии ГГУ им. Ф. Скорины. Полученные данные обрабатывали с применением прикладных программ Microsoft Exel 2007 и Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение: Установлено, что ежегодная частота острых осложнений ЯБ в популяции больных характеризуется значительной сезонной и месячной вариабельностью. Выявлена корреляция периодов повышенного риска возникновения язвенных кровотечений с изменениями гелиогеофизических параметров. Рост частоты этого осложнения отмечается при «пиковых» изменениях показателей внешней среды.
У конкретного пациента риск осложнений ЯБ достоверно отличался в разные месяцы и триместры индивидуального годичного цикла (ИГЦ) – года со дня рождения. Так, кровотечения чаще возникали в 9-ом, 10-ом и 12-ом месяцах ИГЦ, напротив – реже в 5-ом и 6-ом. Оказалось также, что на протяжении ИГЦ язвенные кровотечения возникали с разной частотой у больных, родившихся в разные сезоны года. Так, у пациентов, родившихся зимой, ЯБ осложнялась кровотечением достоверно чаще в IV триместре ИГЦ. У рожденных в весной – наибольший риск этого осложнения ЯБ был во II триместре.
Также подтверждено нелинейное влияние Лунных циклов на риск язвенных кровотечений. Так в разные периоды гелиогеофизической активности (по показателям солнечной активности в разные годы) пики госпитализаций имели место в разные фазы лунного цикла (в 2008 году максимум поступлений больных был в полнолуние, в 2009 году - на убывающей Луне).
Таким образом, обнаружены отдельные черты сложной хронобиологической зависимости риска язвенных кровотечений как от особенностей хронотипа пациентов, так и от циклических изменений параметров внешней среды. По-видимому «спонтанное» возникновение кровотечений может провоцироваться по принципу триггерного механизма при определенной интерференции эндогенных биоритмов больного и экзогенных гелиогеофизических циклов. Проблема требует дальнейшего изучения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ(СДС)

Стряпухин В. В., Коровин А.Я., Лищенко А.Н., Андреева М.Б.

Краснодар

Кафедра факультетской хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Городская клиническая больницы скорой помощи (БСМП)

Определены сроки хирургической обработки (ХО) гнойного очага и выполнения реваскуляризирующих вмешательств при осложнениях нейроишемической формы СДС.

Цель исследования: Снижение числа ампутаций и летальности путём применения реваскуляризирующих операций, согласно разработанной лечебной тактике.
Материал и методы. За 4 года пролечено 297 больных с нейроишемической (НИШ) и 41 больной с ишемической (ИШ) формами осложнённого СДС. Всем больным проведено дуплексное сканирование артерий и транскутанное оксимониторирование в зоне предстоящей санирующей ХО. По показаниям 68 пациентам выполнена рентгенконтрастная ангиография. У 88 (26%) больных выявлена субкомпенсированная, а у 250 (74%) – декомпенсированная, критическая ишемия. Контрольную группу составили 146 пациентов, которым реваскуляризацию конечности выполняли в отсроченном порядке, через 6-12 и более суток после нескольких повторных этапов ХО гнойного очага.В основную группу вошли 192 пациента, которые были прооперированы согласно разработанной тактике двухэтапного хирургического лечения. Первым этапом по срочным или экстренным показаниям производили одну радикальную ХО. Прямые или непрямые реваскуляризирующие вмешательства выполняли также в срочном порядке, не позднее, чем через 24-48 часов после ХО. В эти сроки рана, подвергнутая ХО, оставалась микробно контаминированной, но лишённой клинических проявлений инфекции. В таком состоянии она представляла наименьшую опасность заражения для операционной раны, через которую производили реваскуляризирующее вмешательство. При не осложненном демаркационным нагноением сухом некрозе, первым этапом выполняли реваскуляризацию конечности, а вторым – некрэктомию и закрытие раны. Как в контрольной, так и в основной группе наблюдений в качестве прямой реваскуляризации производили шунтирующие операции и открытую эндартерэктомию с пластикой. Эти операции удалось выполнить только у 20% больных в контрольной и у 25% - основной группы наблюдений. Непрямые реваскуляризации выполняли в виде поясничной симпатэктомии. Показания к этой операции ставили при минимальном проявлении полинейропатии. Хорошие результаты в основной группе получены у 30 (62,5%) пациентов, которым выполнив реваскуляризацию, удалось купировать критическую ишемию и сохранить стопу. Удовлетворительные результаты достигнуты у 12 (25%) пациентов, которым ценой резекции стопы удалось сохранить ее частичную опороспособность. Неудовлет-ворительные результаты были получены у 6 (12,5%) больных, которым выполнили высокие ампутации на уровне голени или бедра. В контрольной группе, согласно тем же критериям, хорошие результаты достигнуты у 10 (33,3%), удовлетворительные – у 12 (40%), а неудовлетворительные – у 8 (26,7%) больных. Летальные исходы наступили у 3 (2%) больных, из контрольной группы наблюдений.
Выводы: Выполнение реваскуляризирющих операций в срочном порядке, не позднее 24-48 часов после ХО у больных с ишемией диабетического генеза позволяет ценой экономных резекций, достоверно сохранить значительную часть опороспособной стопы, уменьшить число высоких ампутаций с 26,7% до 12,5% и существенно снизить летальность. Ранние реваскуляризирующие вмешательства, выполненные не позднее 24-48 часов после радикальной ХО очага гнойной инфекции, способствуют профилактике послеоперационных инфекционных осложнений в ране, через которую была выполнена реваскуляризирующая операция

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Результаты лечения посттравматических боковых свищей двенадцатиперстной кишки

Городецкий Е.Б.(1), Левчик Е.Ю.(2), Кобернюк В.Б.(1)

Екатеринбург

(1) ГУЗ “Свердловская областная клиническая больница № 1”, (2) ГОУЗ “Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн”, Екатеринбург

Рассмотрены результаты лечения 17 больных с несформированными боковыми свищами ДПК посттравматического происхождения; показано, что при поступлении в специализированное отделение они чаще имеют распространенные гнойные осложнения, поэтому сопровождаются высокой (41,2%) летальностью.

Цель: изучение результатов лечения 17 больных с несформированными боковыми свищами двенадцатиперстной кишки (ДПК) посттравматического происхождения.
Материал и методы исследования: открытое проспективное неконтролируемое исследование результатов лечения 17 пациентов с боковыми свищами ДПК (14 (82,4%) - мужчин, 10 (17,6%) - женщин в возрасте от 16 до 67 лет, возникших в результате тупых (13 - 76,5% из 17) и проникающих (4 – 13,5%) травм живота находившихся на лечении с 01.01.1995 по 30.06.2010. Сроки поступления в специализированное гнойное отделение от момента травмы составили от 3 до 21 суток (в первые 7 суток – 4, через 8-14 – 10, позднее 14 – 3 больных). У всех 17 пациентов свищи были инфрапапиллярными и имели суточный дебит более 1000,0 химуса, а размер свища превышал ½ окружности кишки у 15 (88,2%). К моменту поступления у 5 пациентов свищи ДПК были осложнены распространенным перитонитом, у 8 – сочетанием перитонита и забрюшинной флегмоны, у 4 – только флегмонами забрюшинной клетчатки. У 1 пациента свищ небольших размеров удалось ушить с подведением контрольного дренажа; у остальных 16 пациентов использовали активное аспирационное дренирование зоны внутреннего отверстия свища двухканальными дренажами через контрапертуру (5), или двойное - через гастростому по Дедереру и через контрапертурный разрез стенки живота (11 больных). Для возврата потерь дуоденального содержимого и энтерального искусственного питания всем 17 пациентам была выполнена еюностомия по Витцелю. Лечение гнойных осложнений свищей выполняли методом программированных санаций брюшной полости и забрюшинного пространства.
Результаты: выжили 10 (58,8%) больных из 17, умерли 7 (41,2%). От осложнений свищей ДПК в результате ее разрывов при тупых травмах погибли 5 (38,5%), при проникающих ранениях – 2 (50%) из 4 больных. 2 пациента погибли от профузных кровотечений (в том числе 1 – в результате прорезывания швов ранения нижней полой вены); 5 пациентов умерли от тяжелого абдоминального сепсиса. Для купирования инфекционных осложнений свищей ДПК выполнили от 2 до 7 этапных санирующих вмешательств.
Заключение: вследствие поздней диагностики и запоздалой перегоспитализации в специализированные отделения посттравматические боковые свищи ДПК при поступлении чаще имеют уже распространенные гнойные осложнения; более показанным у таких больных является двойное активное - внутреннее и наружное - дренирование зоны внутреннего отверстия свища. Для длительного возврата потерь дуоденального содержимого и искусственного энтерального питания показана еюностомия.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Эндоскопические вмешательства при билиарных осложнениях эхинококкоза печени

Койчуев Р.А., Османов А.О., Гаджиабакаров Г.М.

Махачкала

Махачкала

Представлены результаты лечения эхинококкоза печени, желчными осложнениями, такими как: прорыв оболочек паразита в билиарный тракт, холангит, стенозирующий папиллит, формирование желчных свищей и т.д., путем применения эндобилиарного лаважа желчного дерева озонированным физиологическим раствором.

Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. С целью улучшить результаты лечения этих больных была применена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и эндобилиарный лаваж желчного дерева озонированным физиологическим раствором. В клинике общей хирургии с 1996 года по 2008 год пролечено 983 больных с эхинококкозом печени. Из них желчные осложнения наблюдались у 232 (23,7%) больных. ЭПСТ выполнена у 22 (2,2%) больных. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени. Все больные перенесли открытую эхинококкэктомию с наружным дренированием остаточной полости. Показания для ЭПСТ выставляли на основании клинических данных, динамического УЗИ, чресдренажной фистулографии, КТ, ретроградной холангиографии. Больные были разделены на две группы в зависимости от сроков выполнения ЭПСТ. Первую группу составили 9 больных, которым ЭПСТ была произведена до операции, и во вторую группу были включены 13 больных, где ЭПСТ применялась в разные сроки после операции, где максимально отсроченная ЭПСТ была выполнена на 36-е сутки после операции. В первой группе были 5 больных с прорывом хитиновой оболочки паразита в билиарное дерево, 3 больных с холангитом, и 1 больной с явлениями стенозирующего папиллита и со стойкими явлениями холангиоэктазии биарного дерева на УЗИ. Во второй группе больные имели длительное желчеистечение по наружному дренажу, в связи с формированием цистобилиарных свищей. В первой группе больных, в 5 случаях удалось выполнение ЭПСТ, с удалением оболочек паразита с дочерними кистами из общего желчного протока. У остальных больных из первой группы, как в трех случаях холангита и стенозирующего папиллита, выполнение ЭПСТ улучшил эффект от дальнейшей проведенной операции на вторые-третьи сутки после ЭПСТ, в связи декомпрессий биларного тракта, лаважом желчного дерева и спадениями явлений желтухи. Во второй группе больных после ЭПСТ удалось добиться закрытия цистобилиарных свищей и прекращения желчеистечения по наружному дренажу у 7 больных. У четверых больных ЭПСТ значительного эффекта не принесло, в трех случаях дополнительно была выполнена эндоскопическая чресдренажная фистулокаваскопия с лазерной коагуляцией свищей, в одном случае потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства с ушиванием цистобилиарного свища. Всем больным после ЭПСТ выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л, с целью профилактики холангиитических осложнений. В анализируемой группе больных у двух больных имелось нагноение остаточной полости, которое разрешилось на 16-е, 18-е сутки после операции. Послеоперационных осложнений таких как, формирование наружных желчных свищей, летальности, не наблюдалось.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Транспариетальное пункционно-аспирационное лечение очаговых гнойно-воспалительных заболеваний печени

Р.А. Койчуев, А.О. Османов

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты пункционного лечения под контролем видеолапароскопии и ультрасонографии у больных с очаговыми гнойно-воспалительными заболеваниями печени различной этиологии

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний печени путем применения малоинвазивных и менее травматичных технологий становится все более актуальной проблемой. С 1999 по 2006 гг под нашим наблюдением находились 182 больных абсцессами печени различной этиологии. Из них у 27 пациентов применены малоинвазивные транспариетальные вмешательства: под контролем видеолапароскопии - в 9, и ультpасоногpафа - 18 случаях. Амебные абсцессы были - у 8 (29,6%), бактериальные - у 7 (25,9%), холангиогенные – 2 (7,4%), нагноившиеся гематомы – 3 (11,1%), нагноившиеся остаточные полости после эхинококкэктомии печени – 7 (25,9%). У всех 27пациентов выявлены одиночные абсцессы печени. Показания к малоинвазивным вмешательствам выставлялись с учетом топографических особенностей локализации абсцесса, характера гнойника, наличия висцеро-париетальных спаек вокруг печени, что значительно облегчает задачу пункционного лечения абсцессов печени под контролем УЗИ. Локализация и расположение абсцесса в ткани печени имеют важное значение при планировании и выборе способа лечения. Выполнимость эндовидеохирургического вмешательства оценивалось до операции на основании ультразвукового исследования у 23(85,1%) больных и компьютерной томографии в 7(25,9%) случаях. У 18(66,6%) пациентов малоинвазивные транспариетальные вмешательства были выполнены под местной анестезией – под контролем ультрасонографа. В 22(81,4%) случаях вмешательства проведены по срочным показаниям в течение первых-вторых суток от момента поступления больных в стационар. У 6(22,2%) пациентов в выполнении лечебной процедуры, из-за их небольших размеров (не более 4 см), возникли проблемы технического характера: в 2(7,4%) случаях, когда производилось пункционное лечение под контролем УЗИ и в 4(14,8%) случаях при выполнении пункции и дренирования под видеолапароскопическим контролем. В 4(14,8%) случаях после пункции гнойного очага под контролем УЗИ, выполнено дренирование двухпросветным дренажом. При чреспеченочной пункции абсцесса печени под контролем ультрасонографа пункционную иглу вводили в полость образования через ткань печени, рассчитывая отступ на 1,0-1,5 см от края фиброзной капсулы абсцесса. После пункции производили промывание гнойной полости антисептическим раствором озонированного физиологического раствора в концентрации О3 5 мг/л; при амебных абсцессах обработку дополняли использованием раствора метрогила. При эндоскопической операции пункцию абсцесса выполняли с помощью 10-миллиметрового троакара-присоски, исключающую подтекание содержимого гнойной полости в свободную брюшную полость, для профилактики возможного развития перитонеальных явлений. Все манипуляции по одномоментной пункции, эвакуации содержимого абсцесса, и промывания полости, осуществляли переключением двухходового краника, прикрепленного к пункционной игле. Это позволяло использовать режимы аспирации-ирригации аквапуратора, в том числе при подсасывании к концу иглы стенок или содержимого абсцесса. Кроме того, важным моментом являлась возможность проведения закрытой антисептической обработки полости абсцесса, т.е. сразу после эвакуации ее содержимого до вскрытия фиброзной капсулы. Дренирование абсцессов проводили: одиночными катетерами Huismaн калибра 7-8 Fr 6 пациентам; в 3 случаях, когда диаметр гнойника превышал 10 см, использована методика двойного дренирования с проточной санацией полостей с применением катетеров калибра 20-25 Fr. В трех случаях (11,1%) отмечено поступление содержимого полости абсцесса в свободную брюшную полость и у них имели место явления местного перитонита. Возникшие осложнения ликвидированы консервативным путем, проведением массированной антибактериальной терапии. У 1(3,7%) пациента в силу неадекватного дренирования гнойной полости выполнена лапаротомия. Длительность пребывания больных в стационаре при пункционном методе лечения абсцессов печени составила 8,6 ±1,2 к/дня, при дренажном способе лечения - 13,4 ±1,4 к/дня.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Ранняя диагностика и лечение диссекции аорты (децелерационного синдрома) у пострадавших с изолированой и сочетанной травмой груди

Завражнов А.А., Блаженко А.Н., Барбухати К.О., Федорченко А.Н.

Краснодар

ГУЗ ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского (главный врач - д.м.н., проф. Порханов В.А.), кафедра хирургии №1 ФПК и ППС КГМУ

В статье анализируются диагностические и лечебные мероприятия, направленные на улучшения исходов лечения пострадавших с травматической диссекцией аорты при изолированной и сочетанной травме груди.

Актуальность. Травматическая диссекция аорты (децелерационный синдром) относится к повреждениям, представляющим непосредственную угрозу жизни пострадавших с травмой груди, сопровождается высоким уровнем летальности как на месте происшествия и в ходе транспортировки (до 85%), так и при госпитализации в лечебные учреждения (до 90%).
Материал и методы. Мы располагаем опытом лечения 12 пострадавших с децелерационным синдромом, доставленных в Краснодарскую краевую клиническую больницу №1 (травмоцентр 1-го уровня) в 2007-2010 гг. В 2 случаях травма груди была изолированной, в 10 (83,3%) случаях – сочетанной (ISS ср. - 29±4 балла). У 8 пострадавших причиной децелерации явилась автодорожная травма «за рулем», в 4 случаях – падение с высоты. Раннее выявление диссекции аорты явилось возможным благодаря выполнению четкого диагностического алгоритма обследования пострадавших с политравмой, который включает обязательное КТ исследование груди, а при характерном для децелерационного синдрома травмогенезе – падении с высоты или травме в автомобиле – КТ с ангиоконтрастированием и/или аортографию.
Результаты. Все пострадавших с децелерационным синдромом по поводу внутри- и внегрудных повреждений были в разные сроки оперированы. Умерли 3 (25%) пострадавших.
В 3 (25%) наблюдениях, по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения выполнялась неотложная (через 18±6 минут после поступления) торакотомия, в ходе которой была выявлена диссекция аорты, производился временный гемостаз с последующей транспортировкой пострадавшего в кардиооперационую и протезирование аорты в условиях искусственного кровообращения (ИК). Умерли двое пострадавших.
В 3 (25%) наблюдениях, у пострадавших в стабильном состоянии, по поводу диссекции аорты была произведена срочная (через 3±0,4 часа после поступления) операция торакотомия и протезирование аорты в условиях ИК. У двух пострадавших последовательно выполнялся остеосинтез переломов костей конечностей аппаратами внешней фиксации. Летальных исходов не было.
В 2 (16,7%) случаях, у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями в отсроченном порядке (через 18 и 28 часов после поступления), после выполнения срочных операций на других областях (трепанации черепа, фиксации переломов костей таза и конечностей) и относительной стабилизации состояния производилось стентирование аорты. По совокупности тяжелых сочетанных повреждений умер 1 пострадавший.
В 4 (33,3%) случаях пострадавшим производились срочные операции на других областях (дренирование плевральных полостей при гемотораксе, лапаротомия при внутрибрюшных повреждениях, внешняя фиксация переломов костей таза и конечностей), в течение первых пяти дней в отделении реанимации создавалась управляемая гипотония (систолическое АД ниже 110 мм рт.ст.) и после полной стабилизации состояния производился отсроченный окончательный остеосинтез переломов костей конечностей. Операция на аорте уже по поводу сформировавшейся ложной аневризмы выполнялась у 2 пострадавших в плановом порядке, через 4 и 9 месяцев после травмы.
Выводы: 1) результаты лечения пострадавших с диссекцией аорты при изолированной и сочетанной травме груди, в связи с возможностью ранней диагностики и применения всокотехнологичных вмешательств, значительно лучше в специализированных лечебных учреждениях (травмоцентрах 1-го уровня); 2) в алгоритме обследования пострадавших с высокоэнергетической травмой (ДТП, кататравма) должна присутствовать КТ с ангиоконтрастированием; 3) при сочетанных повреждениях груди оптимальным методом лечения диссекции аорты является эндоваскулярное стентирование.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


СЕПСИС ПРИ ГНОЙНО-ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ И ТАКТИКА ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Лищенко А.Н., Триандафилов К.Г., Стряпухин В.В.

Краснодар

Кафедры общей и факультетской хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Изучены пути генерализации инфекции при осложнениях синдрома диабетической стопы (СДС). Предложена хирургическая тактика лечения сепсиса при СДС. Целью явилась разработка органосохраняющего лечения сепсиса, осложняющего СДС

Материал и методы. Сепсис выявлен у 82 из 1303 больных СДС (6,3 ± 0,8%). Он развился в результате прогрессирующей ишемии и (или) гнойной инфекции стопы, с исходом в ССВР. При нейроишемической СДС, сепсис возник у 40 (49%) больных с декомпенсированной ишемией (ДИШ) и влажной гангреной (ВГ). Кроме того, сепсис был у 14 (17%) пациентов, имеющих глубокие паранекротические нагноения, с вовлечением костей предплюсны. Из них в 2-х случаях образовались восходящие флегмоны голени. Срочная реваскуляризация через 24-48 часов после хирургической обработки (ХО) очага инфекции, предупредила развитие, или облегчила лечения сепсиса. При нейропатическом СДС сепсис развился у 28 (34%) больных, преимущественно имеющих гнойный остеоартрит предплюсны, или восходящую флегмону голени. Из них у 12 пациентов инфекция стопы инициировала образование восходящей флегмоны надпяточного пространства и голенно-подколенного канала Грубера. У трёх таких больных стремление ограничиться органосохраняющей операцией привело к развитию септического шока..
Генерализации инфекции при СДС способствует ишемия, и паранекротическое глубокое нагноение. Сепсис всегда развивался при восходящей межмышечной флегмоне голени, а также в 42% случаев он осложнил течение гнойного остеоартрита предплюсны. Восходящее инфицирование глубокого плантарного пространства происходит, в основном, по сухожилииям обоих общих сгибателей пальцев, а инфекция межмышечных пространств голени – по сухожилиям длинного сгибателя большого пальца и длинной малоберцовой мышцы. Анатомическое строение длинной малоберцовой мышцы способствует распространению инфекции в надпяточное пространство по её сухожилию. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца также может служить ретроградным проводником инфекции в надпяточное пространство, однако эти путём чаще инфицируется канал Грубера. Тендогенная флегмоны надпяточного пространства может быть осложнением как глубокой плантарной флегмоны, так и инфицированной язвы, локализующеся на подошве в проекции сухожилия длинной малоберцовой мышцы, что наблюдалось в 4–х случаях. Радикальная ХО очагов глубокого нагноения с протяжённым иссечением сухожилий, предупреждает переход инфекции на голень и развитие сепсиса. Традиционным способом лечения сепсиса при СДС является высокая ампутация конечности. Однако, она оказалась незаменимой только при ДИШ, ВГ и задней глубокой флегмоне голени. При плантарной флегмоне с предплюсневым остеоартритом, альтернативой служит чрезтарзальная ампутации стопы гильотинным способом, с одномоментной свободной кожной пластикой. При надпяточной флегмоне допустима ультрарадикальная ХО с иссечением всех сухожилий пронаторов и сгибателей. Попытки ограничиться локальной ХО и полностью стопу у больных сепсисом при СДС, оказались безрезультатными.
Выводы. У больных с нейроишемической СДС сепсис возникает в два раза чаще, нежели при нейропатической форме. Высокая ампутация показана, в основном, при ДИШ, ВГ стопы и голени и восходящей флегмоне канала Грубера. Прогрессирующая инфекция костей и суставов предплюсны может быть излечена срочной гильотинной ампутацией дистальной части стопы. Реваскуляризация должна производиться в срочном порядке, сразу после выполнения радикальной ХО септического очага. Разработанная лечебная тактика позволила сохранить опороспособную стопу у 50% септических больных СДС, при летальности 31,7±2,4%, наступившей, преимущественно, после высоких ампутаций.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ

Р.А. Койчуев, А.О.Османов

Махачкала

Дагестанская Государственная Медицинская Академия

Гнойный холангит в настоящее время все чаще заявляет о своем присутствии в структуре хирургической патологии гепатобилиарной зоны, приобретая статус серьезной самостоятельной нозологической проблемы. С целью патогенетического воздействия на бактериохолию продолжается оправданный поиск более действенных факторов эндобилиарной терапии.

Актуальность проблемы и все возрастающий интерес к холангиту, обусловлен не только увеличением числа больных с воспалительными поражениями желчевыводящих путей, но и частотой случаев протекания процесса с тяжелым клиническим течением. Общая послеоперационная летальность больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом, составляет 11,5%. Частота гнойного холангита за последние 10 - 15 лет составляет 10,4 - 10,5%. Главную роль в развитии холангита оказывает инфекция и поэтому проблема борьбы с инфекцией у больных с острым холангитом продолжает оставаться актуальной, поскольку бактериохолия у больных при остром гнойном холангите встречается у 80-100% больных, причем в желчи пристутствуют разнообразные аэробные и анаэробные микроорганизмы, чаще в ассоциации, реже в виде монокультуры.
Цель исследования улучшить результаты лечения больных с острым холангитом, путем применения интраоперационно и в послеоперационном периоде интрахоледохеально озонированного изотонического раствора хлорида натрия.
Обследовано 43 больных с острым холангитом. Возраст больных 30 - 80 лет. Проведенные исследования показали, что в желчи исследуемых группах больных наблюдалась достаточно высокая степень контаминации микробных тел. Больным в исследуемых группах интраоперационно холедох промывали озонированным 0,9%-ным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 1800-2000 мкг/л. Концентрацию озона в физиологическом растворе определяли спектрофотометрическим методом на «Неселективном фотометре НФ-254/1». Все больные получали антибактериальную (цефалоспоринами 3-4 поколений в сочетании с аминогликозидами) и инфузионную терапию. В послеоперационном периоде больным с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому, через культю пузырного протока, или по Вишневскому проводили санацию холедоха озонированным 0,9%-ным раствором хлорида натрия с концентрацией 950-1000 мкг/л, ежедневно в течение 3-5 дней. Критерием прекращения введения озонированного натрия хлорида явилась купирование болевого синдрома, ликвидация механической желтухи, снижение температурной реакции, нормализация цитолитических ферментов, нормализация бактериологических показателей желчи. Достоверным критерием эффективности озонотерапии у оперированных больных были данные бактериологических исследований желчи. Анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп, независимо от выполненного вида оперативных вмешательств, выявил наиболее высокую эффективность применения озонированного физиологического раствора интрахоледохеально.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Диагностика и лечение геморрагических осложнений панкреатических псевдокист

Пинский А.Б.,Дюжева Т.Г.

Москва

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, отдел хирургии печени НИЦ, курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ

Изложены результаты лечения 38 пациентов с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы.Умерло 7 пациентов.Основными методами диагностики являются КТ,ангиография,эндоскопические методы.В лечении главным является использование эндоваскулярных методов и окончательная осановка кровотечения.

Кровотечение наблюдается у 5-21 % больных с псевдокистами (ПК) поджелудочной железы (ПЖ), с уровнем летальности 5-71%.
Цель исследования. Изучить результаты диагностики и лечения ПК ПЖ, осложненных кровотечением.
Материал и методы. В нашей клинике с 1988 по 2010 годы находилось 38 больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы, преобладали мужчины-26, женщин было 12. Средний возраст составил 45,211,6 лет. Основной причиной панкреатита являлось злоупотребление алкоголем (у 34 больных). Острый панкреатит ранее перенесли 35 больных. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет (в среднем 11 месяцев). Анамнестические указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения имелись у 8 больных. Диагностический комплекс включал в себя: эндоскопические методы (ЭГДС, колоноскопия), УЗИ с цветовым дуплексным картированием, КТ с внутривенным болюсным контрастированием, ангиографию.
Результаты. У 18 больных имелось внутрибрюшное кровотечение как следствие разрыва ПК (1 группа), у 14 больных (2 группа) отмечалось кровотечение в полые органы желудочно-кишечного тракта (в желудок и двенадцатиперстную кишку– 5, в толстую кишку 2, в проток ПЖ - 7), у 6 больных (3 группа) кровотечение происходило в полость ПК. Размеры кист составляли 12,45,4 см (1 группа), 6,93,7 см (2 группа), 9,84,8 см (3 группа). В 1 группе преобладало дистальное поражение ПЖ (у 17 больных ПК располагались в теле и хвосте ПЖ), во 2 группе дистальная локализация отмечена у 7 больных, в 3 группе –у 4.
У пациентов 1 группы в клинической картине преобладали болевой синдром, признаки перитонита, геморрагический шок. КТ с болюсным контрастированием у 2 пациентов верифицировала диагноз. Ангиография выполнена 2 больным, попытки эмболизации неуспешны. Экстренно оперированы 14 больных, в срочном порядке –- 4. Произведен гемостаз прошиванием кровоточащего сосуда (у 6 больных со спленэктомией) с наружным дренированием ПК 15 пациентам, дистальная резекция ПЖ у 3 больных. Эмболизация селезеночной артерии в раннем послеоперационном периоде выполнена 2 больным с целью профилактики рецидива кровотечения. Рецидива кровотечения не отмечалось. Умерло 2 больных.
У пациентов 2 группы преобладали симптомы желудочно-кишечного кровотечения рецидивирующего характера, болевой синдром. В диагностическом алгоритме основными являлись эндоскопические методы. 11 пациентов были оперированы, 9 произведен гемостаз прошиванием, наружное дренирование ПК, 2- дистальная резекция (ДР) ПЖ, спленэктомия, обструктивная левосторонняя гемиколэктомия, 2 эндоваскулярная эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии, 1 пациенту проводилась консервативная гемостатическая терапия. Рецидив кровотечения отмечен у 4 пациентов, были оперированы 3 (гемостаз прошиванием –- 2, ДР ПЖ – 1, повторная эмболизация a.gastroduodenalis – 1). Умерло 5 больных, рецидив кровотечения послужил причиной смерти у 1, в остальных случаях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность.
У пациентов 3 группы отмечалась клиническая картина обострения хронического панкреатита (боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота). 4 пациентов были оперированы (панкреатиоцистоеюностомия с прошиванием сосуда – 2, ДРПЖ – 1, у 1 гемостаз прошиванием с наружным дренированием ПК), причем 1 пациент был оперирован после предварительной эмболизации гастродуоденальной артерии, 2 произведена эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии как окончательное вмешательство. Рецидив кровотечения возник у 1 пациента после ДРПЖ в результате панкреонекроза культи ПЖ, произведена успешная эмболизация селезеночной артерии.
Заключение. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с острыми жидкостными скоплениями и псевдокистами ПЖ с целью профилактики развития осложнений. Геморрагические осложнения панкреатических псевдокист являются сложными для клинической диагностики. Позволяют их заподозрить указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения с неустановленным источником в анамнезе у пациентов с хроническим панкреатитом, анемия у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. С целью определения источника кровотечения следует использовать УЗИ с цветовым дуплексным картированием, КТ с внутривенным болюсным контрастированием, ангиографию (которая может перейти в лечебную процедуру). Тактика лечения пациентов с геморрагическими осложнениями ПК ПЖ должна быть направлена не только на лечение возникшего осложнения, но и на устранение его причины – хронического панкреатита, что не всегда выполнимо у части пациентов в силу тяжести их состояния. Наиболее тяжело протекают кровотечения в полость ЖКТ (летальность составила 35,7%, уровень операционной кровопотери 1418 мл). Более благоприятно кровотечение в просвет ПК.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Диагностика печеночной недостаточности при холангиогенном сепсисе

Зубарева Н.А. (1), Соснин Д.Ю (1), Чудинов А.А. (2), Рыжаков А.П.(2) Сандаков П.Я. (1), Самарцев В.А.(1), Дьяченко М.И (2)

Пермь

(1) Государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера (2) Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье

Проведен анализ результатов лабораторного исследования желчи и возможности его использования для диагностики печеночной недостаточности у больных с холангиогенным сепсисом.

Холангиогенный сепсис нередко приводит к развитию печеночной недостаточности, которая манифестирует и прогрессирует после декомпрессионных операций, оказывая непосредственное влияние на течение послеоперационного периоде и исход заболевания. Своевременная клиническая диагностика недостаточности функции печени у данных пациентов затруднена в связи со сложностью адекватной оценки психического состояния пациента в ранние сроки после операций. Длительность периода полураспада традиционных сывороточных показателей гепатодепрессии и влияние на их результаты проводимой инфузионно-трансфузионной терапии не позволяют использовать данные тесты для диагностики печеночной недостаточности в ближайшие сроки после операций на желчных путях. Желчь является специфичным секретом печени, поэтому изменения ее состава могут наиболее точно отражать нарушения функции этого органа.
Цель: оценить возможности изучения химического состава желчи для диагностики печеночной недостаточности при холангиогенном сепсисе.
Материалы и методы: За период с 2004 по 2010 год наблюдали 87 больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), осложненной острым гнойным холангитом и холангиогенным сепсисом, среди которых было 25 (28,7%) мужчин и 62 (71,3%) женщин в возрасте от 39 до 84 лет. У 96 (61,1%) пациентов выявлена механическая желтуха, различной степени выраженности. Уровень билирубина сыворотки крови до операции составлял от 76 мкмоль/л до 229 мкмоль/л. Всем пациентам в первые сутки от поступления осуществляли наружную декомпрессию желчных путей, в том числе 59 (67,8%) - назобилиарное дренирование. Для пролонгированной санации гепатикохоледоха использовали стандартную систему для наружного дренирования «Wilson Cook» 6 Fr. Установку назобилиарного дренажа проводили по стандартной технологии. Выполняли микробиологическое и биохимическое исследование желчи в течение всего периода декомпрессии с интервалом 1-2 суток. Диагностику печеночной недостаточности осуществляли по снижению концентрации холестерина в желчи (Патент № 2087912 от 20.08.1997 г). Уровень холестерина определяли методом Либермана – Бурхарда и рассчитывали его суточную экскрецию. Течение послеоперационного периода у 45 (51,7%) пациента осложнилось развитием полиорганной недостаточности. Послеоперационная летальность составила 20,7%.
Результаты и обсуждение. При бактериологическом исследовании рост микрофлоры получен во всех образцах желчи. Степень контаминации 78 (89,7%) проб превышала 107 КОЕ/мл. Микробные ассоциации выделены в 55 (63,2%) случаях. В структуре микробного пейзажа превалировали Г (-) энтеробактерии, которые составили 59,1% всех выделенных культур. При биохимическом исследовании активность каталазы в желчи на момент декомпрессии составила 162,7±18,4 мкмоль/мл-мин, что свидетельствовало о наличии выраженного воспалительного процесса в желчевыводящих путях.
На 1 сутки после операции содержание холестерина в желчи было низким и составило 9,1 + 2,7 мг/дл, при суточной экскреции 14,3+5,4 мг/сутки.. В группе пациентов, течение послеоперационного периода у которых протекало без признаков полиорганной недостаточности, уже на 3-4 сутки отмечено увеличение концентрации холестерина в желчи до 21,5 + 6,9 мг/дл при суточной экскреции 44,3 + 14,4 мг\сутки (p < 0,001). У больных с печеночной недостаточностью (n = 45) прослеживалась аналогичная динамика концентрации холестерина. Однако, в первые сутки наблюдения его уровень был ниже, чем при отсутствии гепатодепрессии - 6,1 + 3,1 мг/дл (р < 0,005). На 3 – 4 сутки не выявили существенного увеличения концентрации холестерина в желчи (9,1 + 5,8 мг/дл) и суточной экскреции (17,2+3,6 мг\сутки), что характеризовало нарушение синтетической функции гепатоццитов и указывало на развитие печеночной недостаточности.
Выводы:
Обнаружены изменения концентрации и суточной экскреции холестерина после оперативных вмешательств на желчных путях у больных холангиогенным сепсисом в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. При неосложненном течении наблюдается постепенное увеличение концентрации и суточной экскреции холестерина. Сохраняющийся низкий уровень этого соединения в желчи свидетельствует о нарушении его синтеза в печени. Исследование холестерина в желчи на 3 – 4 сутки после операции может использоваться для диагностики печеночной недостаточности и оценки эффективности лечения больных гнойным холангитом, осложненным холангиогенным сепсисом

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.

г.Реутов Московской области

МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова»

Статья посвящена обобщению начального опыта по хирургическому лечению пациентов, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание из-за нарушения эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризуется спонтанным или регулярным забрасыванием в пищевой желудочного или дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода. ГЭРБ часто называют болезнью XXI века. По данным различных авторов до 20-50% взрослого населения планеты страдает от симптомов ГЭРБ. По данным ряда авторов, качество жизни больных с нелеченным рефлюкс-эзофагитом ниже, чем у больных с дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью, особенно при наличии ночных рефлюксов. Одной из наиболее частых причин развития ГЭРБ являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Цель исследования: изучение возможностей лапароскопического метода в лечении пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по декабрь 2010г. в нашей клинике выполнено 24 лапароскопические операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Среди пациентов было 5 мужчин и 19 женщин в возрасте от 27 до 78 лет. Средний возраст составил 53.7 года. Во всех случаях была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и 24-часовой рН-метрии. В 12 случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с желчно-каменной болезнью, в 1 случае – с полипозом желчного пузыря, во всех случаях дополнительно была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Еще в 2-х случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с пупочной грыжей, при этом в качестве завершающего этапа операции производилась пластика передней брюшной стенки местными тканями. В 1 случае заболевание сочеталось с язвенной болезнью 12-перстной кишки, при этом интраоперационно была выполнена селективная проксимальная ваготомия. Все операции были проведены лапароскопически. Случаев конверсии не было. Операционый доступ осуществлялся из 5 лапаропортов, 6-й лапаропорт устанавливался при необходимости в случае недостаточной экспозиции, чаще у тучных пациентов. Для разделения тканей и гемостаза использовался аппарат «Ligasure». Последовательно выполнялись этапы операции: рассечение малого сальника, пересечение связок (диафрагмально-пищеводной и диафрагмально-желудочной) и мобилизация пищевода, выделение правой и левой ножек диафрагмы, создание ретроэзофагеального окна, крурорафия, мобилизация дна желудка с выполнением фундопликации. Выбор способа фундопликации зависел от нескольких факторов. Парциальная фундопликация выполнялась при наличии у пациента замедленного пассажа бариевой взвеси по пищеводу при проведении предоперационной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также в случае возникновения трудностей при мобилизации дна желудка интраоперационно. В 13 случаях была выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti, в 9 случаях по Toupe и в 2 случаях по Dor. Послеоперационный период у пациентов протекал без осложнений и характеризовался ранней активизацией пациентов, маловыраженным болевым синдромом, быстрым возвращением к нормальной активности и пероральному приёму пищи. У 7 пациентов отмечались симптомы послеоперационной транзиторной дисфагии, продолжительность которой составила от 1 до 20 дней. Средняя продолжительность операции составила 192 мин (+91). Средний объём кровопотери составил 250 мл (+150). Мы наблюдали 3 послеоперационных осложнения: в одном случае - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через 6 месяцев после операции, во втором - интраоперационное повреждение стенки желудка, потребовавшее релапароскопии и лапароскопического ушивания дефекта на 2-е сутки после операции, в третьем – стойкая гиперфункция манжеты, также потребовавшая повторной операции с реконструкцией манжеты. Летальных исходов не было. Во всех случаях после операции (в среднем на 7-9 сутки) пациентам выполнялась контрольная контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка – ни в одном случае недостаточности замыкательной функции гастроэзофагеального перехода и пролабирования желудка в средостение не было выявлено.
Выводы: Наш опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует об их выполнимости в условиях городской больницы и безопасности для пациента. Лапароскопический метод является перспективным в лечении данной патологии и имеет ряд преимуществ перед традиционным открытым способом операции.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ (ДНОАП), КАК ФОРМА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС) И ЕЁ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Бенсман В.М.,Триандафилов К.Г. , Полюхович И.В.

Краснодар

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Краевая клиническая больница № 1

ДНОАП представлена как новая классификационная форма СДС. Впервые предложена лечебная тактика и способы хирургического лечения ДНОАП.

Цель: Разработка показаний и технологии хирургического лечения трёх клинико-морфологических форм ДНОАП. Изучение отдалённых результатов лечения .
Материал и методы: За 14 лет обследовано 24 больных ДНОАП. Получены новые данные, о патогенезе, в котором, видимо, имеются элементы аутоиммуноагресии. Голенно-таранно-пяточный сустав, все кости и сочленения предплюсны деформи-руются, фрагментируются и срастаются в костные конгломераты повышенной плот-ности. Синовиальные оболочки фиброзно перерождаются. Выявлены три клинико-морфологических варианта с поражением либо заднего, либо срединного, либо всего заднее-срединного отдела стопы. Оперативное лечение выполнено у 15 пациентов. До операции, для ликвидации отёка или язв, проведено 3-4 месячное лечение берлити-оном. Выполняли хирургическую обработку остеоартрита, резецировали капсулу, корригировали деформации. Операционную рану закрывали швом со сквозным дренированием и конечность иммобилизировали.. Шесть больных со срединной ДНОАП оперировали. двумя контралатеральными разрезами. Медиальный разрез наносили от внутренней лодыжки до тарзометатарзального сустава. Латеральный разрез выполняли от наружной лодыжки до головки пятой плюсневой кости. Костно-хрящевой детрит удаляли, суставную капсулу иссекали, резецировали сочленения. При задней и субтотальной ДНОАП, в 9 случаях, применён заднелатеральный разрез Кохера. Он открывает доступ к голеностопному, таранно-пяточному, пяточно-кубовидному и таранно-ладьевидному сочленениям. При деструкции таранной кости формировали голенно-пяточный неоартроз и корригировали. варусную деформацию стопы. Через 3-4 месяца разрешали ходьбу с ортезами. Заживление протекало по типу первичного натяжения. После резекции таранной и предплюсневых костей, у 9 боль-ных сформировался тугой, функциональный неоартроз. У остальных образовался артродез тарзальных суставов. В сроки от !.5 до 3 лет обследовано 12 больных. Из за дефектов ортезирования у 2 пациентов образовались язвы. У остальных осложнений не было. Результаты лечения ДНОАП у всех признаны положительными. Одна больная через 7 лет, в 68 летнем возрасте, умерла от кетоацидотической комы.
Выводы: При ДНОАП происходит фрагментация костей и суставного хряща, с последующим остеосклерозом, а также гранулематозное фиброзирование синовиаль-ных структур. Инфицирование скелета предплюсны не приводит к тяжёлому остеоарт-риту, склонному к генерализации, как это наблюдается у больных нейропатической формой СДС. Это наводит на мысль о развитии при ДНОАП не иммунодефицита, а аутоиммуноагресии к синовиальной ткани. Признаки аутоиммуноагресии обнаружены у 8 больных при выполнении иммунограмм и при патогистологическом изучении операционного материала. ДНОАП отличается от других форм СДС и может быть выделена в самостоятельную классификационную категорию. Впервые разработаны и применены способы радикального хирургического лечения для всех вариантов ДНОАП. У всех оперированных больных наступило стойкое улучшение, что было недостижимо для применявшихся ранее методов лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности эндоскопического гемостаза при синдроме Маллори-Вейсса

Чудинов А.А. (1), Репин В.Н.(2), Полетаева И.В. (1), Зубарева Н.А. (2), Тваладзе И.М. (1), Рыжаков А.П. (1), Костин В.А.(1)

Пермь

(1) Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье (2) Государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Проведен анализ результатов лечения 1113 больных с синдромом Малло-ри -Вейсса

Лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является одной из сложных проблем неотложной хирур-гии. В структуре заболеваний, сопровождающихся развитием гастродуоде-нального кровотечения, превалируют эрозивно-язвенные поражения желуд-ка и двенадцатиперстной кишки, а также синдром Маллори-Вейса (СМВ). Анатомическая локализация источника кровотечения при СМВ сопряжена с определенными техническими трудностями оперативного гемастаза, прежде всего сложностью ушивания стенки пищевода из гастротомической раны, наличием множественных дефектов и обширной интрамуральной гематомы. Надежность гемостаза обеспечивается использованием оптимального для данного вида кровотечения способа его остановки.
Цель: оценить распространенность СМВ среди пациентов с гастро-дуоденальными кровотечениями и возможности эндоскопического гемастаза при данной патологии.
Материалы и методы: В городской центр по лечению гастродуоде-нальных кровотечений на базе МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье за период 1996-2010 гг. были госпитализированы 5232 больных в возрасте от 18 до 87 лет. Длительность поступления от момента манифестации кровотечения варьировала от 2 часов до 14 суток, 63,6% пациентов обращались за меди-цинской помощью в течение 24 часов от начала заболевыания. Для определе-ния источника кровотечения и оценки состояния гемостаза всем пациентам при поступлении была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). 20% пациентов перед проведением эндоскопического обследования прово-дили инфузионно-трансфузионную терапию для стабилизации гемодинами-ки. СМВ диагностировали в 1113 (21,3%) случаев. У 1015 (91,2%) больных выявили продолжающееся кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза. Для остановки кровотечения использовали орошение области предполагаемого источника спирт-эфирной смесью (1:1), после чего, как правило, уменьшается интенсивность кровотечения или происходит форми-рование сгустка, что позволяет выполнить инфильтрационный гемостаз ад-реналином в разведении изотоническим раствором хлорида натрия до 30 – 40мл. Данный метод позволяет добиться окончательного гемостаза, однако требует тщательного соблюдения методики с субмукозным введением рас-твора в края дефекта стенки пищевода. Учитывая, что причиной возникнове-ния СМВ чаще всего является прием алкоголя, инфильтрационный метод ге-мостаза осуществляли только под внутривенным наркозом. Электрокоагуля-ционный способ использовали редко ввиду опасности осложнений, в пер-вую очередь перфорации пищевода. 16 (1,6%) больным в связи с невозмож-ностью осуществления эндоскопического гемостаза был установлен зонд Сенгстакена-Блейкмора. В последующем всем пациентам проводили анти-секреторную, гемостатическую, инфузионную терапию, при наличии показа-ний - гемотрансфузию.
Результаты: При первичном осмотре удалось добиться эндоскопиче-ского гемостаза практически у всех больных. Рецидив отмечен в 84 (7,3%) случаях в 1-2 сутки, что потребовало повторного обследования, позволивше-го окончательно остановить кровотечение у 75 (88,2%) пациентов. В 9 (11,8%) наблюдениях попытки эндоскопического гемостаза успеха не имели, что потребовало выполнения экстренной операции (0,8%). Во всех случаях выполнена гастротомия, прошивание дефекта стенки пищевода. Послеопера-ционных осложнений и летальных исходов не было.
Выводы: основным методом в лечении СМВ, осложненного кровоте-чением, является применение эндоскопических методик, что позволяет дос-тигнуть окончательного гемостаза более чем у 95% больных. Рецидивы воз-никают в 1-2 сутки после вмешательства и их частота не превышает 8%. Эффективность эндоскопического гемостаза повышается в результате прове-дения комплексной медикаментозной терапии, включающей антисекретор-ные препараты. Операция показана только при продолжающемся массивном кровотечении, не поддающемся эндоскопическому гемостазу.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки в условиях хирургического стационара.

Палаткин П.П, Промзелева Н.В., Баранов А.И., Серебренников В.В

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в России и в мире. В России КРР в структуре онкологической заболеваемости занимает одну из ведущих позиций, сохраняя при этом высокий процент запущенных форм КРР. В связи с этим ознакомление хирургов общего профиля с проведением достаточного объема хирургических операций и своевременным направлением больных в специализированные стационары онкологического профиля приобретает особую актуальность.

Цель исследования.
Оценить результаты хирургического лечения пациентов с осложненным раком толстой кишки, которое было проведено больным, поступившим в отделение экстренной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка за период 2005 – 2009гг.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе экстренного хирургического отделения МЛПУ «ГКБ №1» за 2005-2009 гг. Хирургическое лечение за данный период времени получил 181 пациент с осложненным раком толстой кишки.
Средний возраст пациентов составил 66 лет (от 22 до 93 лет). Из них мужчин – 80(44%), женщин – 101(56%). По стадиям больные распределились следующим образом: :II-19%, III-49%, IV-32%.
Колоректальный рак имел различную локализацию: в 85 % - поражение ободочной кишки (правая половина 27% и левая половина 63%), и в 15 % - прямой кишки.
Среди опухолей толстой кишки диагностированы следующие гистологические формы: высокодифференцированная аденокарцинома - 36%, умереннодифференцированная аденокарцинома -57%, низкодифференцированная аденокарцинома – 7%
Выбор объема хирургического вмешательства зависел от состояния больного, распространенности опухолевого процесса и наличия таких осложнений, как кишечная непроходимость, абсцедирование, перфорация, распад опухоли, кровотечение.
В 60 % случаев выполнены радикальные операции, такие как правосторонняя гемиколэктомия(17%), левосторонняя гемиколэктомия (6%), обструктивные резекции ободочной кишки (77%). В 40% - операции носили паллиативной характер: наложение
различных видов стом (52%), анастомозов (21%). В 17% была оказана симптоматическая помощь: дренирование абсцессов, ушивание перфоративных отверстий, остановка кровотечений и ликвидация других осложнений, представляющих угрозу для жизни больного.

Результаты.
После проведенного хирургического лечения в 73% случаев пациенты были направлены для наблюдения и определения дальнейшей тактики в ГУЗ «Новокузнецкий клинический онкологический диспансер». В 27% случаев в результате возникших послеоперационных осложнений наступил летальный исход, что было обусловлено чаще всего пожилым возрастом (старше 75 лет), распространенностью процесса, опухолевой интоксикацией, а также сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы.

Выводы
Таким образом, вследствие проведенного хирургического лечения 181 пациенту с осложненным колоректальным раком получены следующие результаты. Несмотря на то, что в 81% случаев имела место III-IV стадия опухолевого процесса, 60% больным оказалось возможным выполнить радикальное хирургическое лечение. В 40 % случаев проведение паллиативных операций позволило ликвидировать осложнения, представляющих угрозу для жизни. Поэтому актуальным является выполнение адекватного объема хирургического вмешательства, которое в одних случаях может оказаться радикальным и существенно продлить жизнь больного, а в других носить паллиативный характер, но сохранить жизнь пациенту и улучшить ее качество.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Обоснование тактики использования малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холецистита.

Алексеев А.М., Баранов А.И., Потехин К.В., Серебряников В.В., Дроздов С.С.

Новокузнецк.

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ №1

В статье описана разработанная тактика лечения больных с острым холециститом с преимущественным использованием малоинвазивных операций.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с острым холециститом путём дифференцированного использования малоинвазивных холецистэктомий.
Материалы и методы:
Исследование проводилось на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецка.
1 группа – пациенты, которым проводилось оперативное лечение по поводу острого холецистита в период с 2002 по 2004 год. Общее количество операций составило 407. Среди них выполнено лапароскопических холецистэктомий – 208 (51,1%), традиционных холецистэктомий – 162(39,8%), холецистостомий 37 (9,1%). Средний возраст составил – 56,4 года. Мужчин -108 (26,5%), женщин – 299 (73,5%). Распределение по формам: катаральный холецистит – 87 (21,4%), флегмонозный – 188 (46,2%), гангренозный – 132 (32,4%). Летальность – 15 человек, что составило (3,7%), осложнения – 39 (9,6%)
С 2006 года в арсенал операций проводимых по поводу острого холецистита внедрена холецистэктомия из минидоступа с использованием аппарата «Мини-ассистент». В связи с этим была изменена тактика лечения больных с острым холециститом с преимущественным использованием малоинвазивных радикальных операций.
В настоящее время используется следующая тактика. Определялась она следующим образом: пациенту с острым холециститом проводилась оценка операционно-анестезиологический риск по классификации ASA, если у больного сопутствующая патология была компенсирована или отсутствовала (I-II-III-IV класс ASA), то ему выполнялась малоинвазивная операция - лапароскопическая холецистэктомия либо холецистэктомия из минидоступа, которые не противопоставлялись, а взаимодополняли друг друга. Если у больного была декомпенсированная сопутствующая патология (IV-V класс АSA) ему выполнялась операция традиционная холецистостомия. Холецистэктомия выполнялась только тем больным, у которых при поступлении была клиническая картина разлитого перитонита. При наличии у больного холедохолитиаза выполнялась холецистэктомия из минидоступа с ревизией и дренированием холедоха. Все операции преимущественно выполнялись в течение первых 48 часов.
2 группа - пациенты, которым проводилось оперативное лечение по поводу острого холецистита в период с 2007 по 2009 год. Общее количество операций составило 450. Среди них выполнено лапароскопических холецистэктомий – 261 (56%), холецистэктомий из минидоступа - 120 (26%), традиционных холецистэктомий – 31 (7%), холецистостомий - 57 (12%). Средний возраст составил – 63,6 года. Мужчин -118(26,2%), женщин – 332(73,8%). Распределение по формам: катаральный холецистит 111 (24,7%), флегмонозный – 181 (40,2%), гангренозный – 158(35,1%). Летальность – 8(1,8%), осложнения 23 (5,1%).
Результаты и обсуждения:
В течение последнего десятилетия увеличилось количество больных с острым холециститом, при этом медиана возраста сместилась в старшую возрастную группу (с 56,4 лет до 63,6 лет), которая сопровождается неизбежным увеличением числа больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, что ограничивает использованием малоинвазивных операций. В то же время доля деструктивных форм заболевания остается прежней 75,3%. Однако, разработанная тактика дифференцированного выбора малоинвазивных холецистэктомий уменьшает число традиционных холецистэктомий с 39,8% до 7% и сопровождается увеличением числа первично радикальных малоинвазивных операций с 51% до 82%. Несмотря на увеличение числа больных с острым холециститом с более тяжёлыми сопутствующими заболеваниями разработанная тактика позволила уменьшить летальность с 3,7% до 1,8% и общее количество осложнений с 9,6% до 5,1%.
Выводы:
1. Последнее десятилетие характеризуется увеличением числа больных с острым холециститом имеющим тяжёлую сопутствующую патологию.
2. Разработанная тактика использования лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из минидоступа позволяет уменьшить летальность до 1,8% при увеличении числа малоинвазивных операций до 82%.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Неотложные хирургические вмешательства с остым восходящим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей.

Кривощеков Е.П., Дмитриева И.А., Романов В.Е., Алексеев А.В

г. Самара

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г.Самара

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей является распространенным заболеванием и встречается у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни. Объем оперативного вмешательства должен определяться с учетом локализации, характера распространения тромба и состояния больного. Тактика лечения больных острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей остается актуальным вопросом и на сегодняшний день, несмотря на множество новых методов лечения.

Неотложные хирургические вмешательства с остым восходящим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей.

Кривощеков Е.П., Дмитриева И.А., Романов В.Е., Алексеев А.В

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г.Самара

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей является распространенным заболеванием и встречается у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни. Объем оперативного вмешательства должен определяться с учетом локализации, характера распространения тромба и состояния больного. Тактика лечения больных острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей остается актуальным вопросом и на сегодняшний день, несмотря на множество новых методов лечения.
Цель исследования. Совершенствование тактики лечения больных с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей.
Материал и методы исследования.Были проанализированы материалы клиники за последние 5 лет. В основу работы положен опыт лечения 493 больных (305- женщин и 188 — мужщин) с острыми тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей, в возрасте от 20 до 87 лет. Объем обследования больных включал в себя физикальное, общеклинические исследования, ультразвуковое дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены.
Результаты: Больные с острым восходящим тромбофлебитом оперировались в экстренном порядке — в день поступления . Операции были выполнены под общим обезболиванием или под местной анастезией. Во время операции у 8% больных верхняя граница тромба находилась в нижней трети бедра, у 64% — в средней трети бедра и у 28% — в верхней трети бедра, из них у 37 — больных головка тромба располагалась в просвете бедренной вены и у 14 — в венозной аневризме большой подкожной вены. Выполнены следующие виды операций: комбинированная флебэктомия — у 23% больных, кроссэктомия и удаление тромбированной БПВ на бедре — у 68%, кроссэктомия с флебэктомией и тромбэктомией- 9%
Проводимая консервативная терапия включала: антикоагулянтная терапия на протяжении 7-10 дней с переходом на непрямые антикоагулянты, эластическую компрессию (наложением сверху эластичного компрессионного трикотажа MEDII класса компрессии(18-23 мм. рт. ст )),флебопротекторы(Детралекс,Антистакс и др), дезагреганты, специальную лечебную гимнастику в положение лежа, раннюю активизацию больных, ненаркотические анальгетики, лазеротерапию.Осложнений в раннем и отдаленном периодах не отмечено. Результаты лечения прослежены у 143 больных до 3 лет и оценены как хорошие.
Выводы. Таким образом, при острых восходящих тромбофлебитах необходима неотложная госпитализация в хирургические стационары или сосудистые отделения. Считаем полностью оправданной активную тактику лечения больных острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей, что позволяет снизить сроки лечения и реабилитации больных. Необходимо таких больных рассматривать как экстренных, так как возникает угроза перехода тромбоза на глубокие вены, и оперировать их по экстренным показаниям с активным ведением раннего послеоперационного периода и выпиской их под наблюдение хирургов в поликлинику.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


Метод оценки степени выраженности репаративной способности тканей

Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Рябцов А.М.

Нижний Новгород

Нижегородская государственная медицинская академия

Предложен новый способ оценки степени выраженности альтерации тканей, основанный на феномене изменения концентрации серотонина и гистамина в разных венозных системах.

Достижением современной флебологии явилось открытие новых механизмов в системе микроциркуляции, приводящих к прогрессированию хронической венозной недостаточности (ХВН). Согласно этой теории роль лейкоцитов определяется как главный этиологический фактор поражения венозной системы. Венозный стаз и гипоксия рассматриваются как механизмы, вызывающие повреждение эндотелия. Альтерация эндотелия, в свою очередь, способствует адгезии лейкоцитов к венозной стенке и последующей их активации с высвобождением протеолитических ферментов, свободных радикалов и других биологически активных веществ, что приводит к гипоксии, недостаточности питания тканей с последующим развитием индурации, липодерматосклероза и формированием язв. Поэтому изменения концентрации этих веществ и изменения, происходящие в показателях иммунного статуса, могут также являться отражением течения ХВН.
Цель исследования: разработать простые, доступные, безопасные и точные критерии течения хронической венозной недостаточности.
Материалы и методы. Нами предложен способ определения степени выраженности и полноценности регенерационной способности тканей, их регенерационного потенциала и характера течения раневого процесса, который заключается в одновременном изучении содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта. Прослежена динамика содержания свободного серотонина и гистамина в периферической крови, одновременно взятой из локтевой вены и из вены в непосредственной близости от трофических язв венозной этиологии (ТЯВЭ) больных, страдающих ХВН длительно, от 1 года до 15 лет, на разных фазах заживления трофической язвы. Определение биогенных аминов проводилось флюорометрическим методом с ортофталевым альдегидом в динамике на всем протяжении нахождения больного в клинике (Методика Лобода Е.Г. и Макарова Ю.А. в модификации Колб В.Г. и Камышникова B.C., 1976). Контролем служили показатели содержания свободного серотонина и гистамина в плазме крови, взятой из локтевой вены и вен голени практически здоровых людей, не имевших признаков ХВН.
Результаты исследования: уровень биологических аминов крови, взятой из разных венозных бассейнов, статистически значимо не отличался (р<0,01) и составил для серотонина 1,4±0,63 и гистамина 0,61±0,06 мкмоль/л. Концентрация серотонина и гистамина в основной группе составила 3,9±0,89 и 6,6±1,12 мкмоль/л и 5,0±0,74 и 6,6±1,32 мкмоль/л соответственно. Результаты. Через 7-10 сут с момента лечения у больных с улучшением клинических и биохимических показателей отмечалось снижение уровня серотонина и гистамина, содержание которых в крови из вены руки и голени составило соответственно 2,6±0,43 - 3,3±0,52 и 1,14±0,05 - 3,0±0,09 мкмоль/л. В этот период местно происходило оживление грануляцией с появлением в раневом экссудате фагоцитирующих нейтрофилов и гистиоцитов, частью в состоянии активного фагоцитоза. Концентрация микрофлоры снижалась. По мере образования грануляций и понижения количества микроорганизмов на раневой поверхности содержание серотонина и гистамина в обеих пробах имело тенденцию к дальнейшему снижению. Если содержание биогенных аминов снижалось лишь в одной из проб, например в крови, взятой из локтевой вены, а в крови из вены голени оставалось неизменным, то клинических признаков заметного развития грануляций не отмечалось. Подобное явление констатировалось и при обратно полученных результатах. Клинические данные подтвердились результатами бактериологических, цитологических, биохимических и морфологических исследований. В период появления сочных грануляций со дна ТЯВЭ, незначительного серозного отделяемого, выраженной краевой и островковой эпителизации большим количеством эпителиальных клеток на цитограммах показатели серотонина и гистамина соответственно составили 2,4±0,12-3,0±0,16 и 0,5±0,08 - 0,7±0,04 мкмоль/л.
Вывод: содержание свободного серотонина и гистамина в крови, взятой из локтевой вены и из вены, находящейся непосредственно и проксимальнее ТЯВЭ, находится в строгой стабильной зависимости от степени выраженности процессов репаративной регенерации.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Габоян А.С., Куприн А.А.

Москва

Российский Университет Дружбы Народов

Проведено эндоскопическое лечение 24 больным с псевдокистами поджелудочной железы. Первым этапом произведено ЭРХПГ, вирсунготомия. Определялась связь кисты с главным панкреатическим протоком. Пациентам, у которых киста имела связь с ГПП, выполнялись транспапиллярные вмешательства. В случаях отсутствия связи кисты с ГПП производились трансмуральные вмешательства (цистогастростомия, цистодуоденостомия). Оценены результаты эндоскопического лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования. Оценить возможность эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы.
Материалы и методы. В клинике факультетской хирургии медицинского факультета РУДН с 2004 по 2011 года находились на лечение 24 больных с псевдокистами поджелудочной железы. Соотношение мужчин и женщин 21(87.5%) и 3(12.5%), соответственно. Средний возраст составил 47±14 лет. Наиболее частая локализация кист в области головки (64.8 %), реже в теле (21.6 %) и хвосте (13.6 %). Основными показаниями для активной тактики служили: большие размеры кисты (более 3 см), абдоминальный болевой синдром, механическая желтуха, признаки нагноения кисты. Основными методами диагностики являлись: УЗИ, СКТ (с внутривенным контрастированием), эндосонография, ЭРХПГ, УЗИ с цветным дуплексным сканированием, определение уровня онкомаркеров (СА 19-9).
Первым этапом эндоскопического вмешательства являлась ЭРХПГ, вирсунготомия, определение связи кисты с главным панкреатическим протоком. Так больным, у которых киста имела связь с ГПП, выполнялись транспапиллярные вмешательства: стентирование полости кисты, эндопротезирование ГПП – 12 (50%) больных. При необходимости, с целью последующей санации полости кисты, устанавливались назопанкреатический или цистоназальный дренажи - полимерные рентгеноконтрастные трубки длиной 120-150 см и диаметром 5-7 Fr. Положительными сторонами назопанкреатического и цистоназального дренирования считали: возможность контролировать объём жидкости, оттекающей по дренажу (панкреатический сок, содержимое кисты); постоянно аспирировать содержимое протока и кисты; промывать полость кисты растворами антисептиков; проводить контрольные фистулографии. Сроки стояния дренажа определялись клиническими, лабораторными и инструментальными параметрами (данные УЗИ и фистулографии) и составляли от 7 до 16 суток.
Производились трансмуральные вмешательства в случаях отсутствия связи кисты с ГПП или когда по техническим причинам невозможно выполнить транспапиллярную методику (цистогастростомия – 2 (8,3%), цистодуоденостомия – 10 больным (41,7%). Во время процедуры, при формировании цистостом, выполняли установку стентов для поддержания просвета вновь сформированного соустья и устанавливали цистоназальные дренажи. Показанием к трансмуральным вмешательствам являлось: наличие хорошо визуализируемого выбухания стенки желудка или ДПК в месте прилегания кисты и толщина тканей между стенкой кисты и стенкой желудка менее 1 см.
Результаты. После эндоскопического вмешательства имело место осложнение у одного больного, которому была выполнена цистогастростомия (в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение из стенок соустья). Нами больные наблюдались в отдаленном периоде (до 3 лет). Полный регресс заболевания был достигнут после эндоскопического вмешательства у 17 (70.8%). В 7 случаях размер кисты уменьшился, при этом потребовались повторные дополнительные вмешательства: баллонная дилатация стриктур ГПП, экстракция камней и замена стента ГПП, продолжается наблюдение данной группы больных.
Заключение. Использование эндоскопических методов лечения кист поджелудочной железы, является хорошей альтернативой другим способам лечения и в ряде случаев способен заменить их.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОВИДЕОТЕХНОЛОГИИ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Касумьян С.А., Буянов А.Л.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия

Проанализированы истории болезней 113 больных с сочетанной травмой груди и живота. Летальность при сочетанной травме (СТ), по литературным данным, составляет от 10 до 59%. В значительной мере это обусловлено поздней или неверной диагностикой полостных повреждений. Физикальное обследование больных с СТ позволяет предполо-жить повреждение внутренних органов, однако нарушение сознания, черепно-мозговая травма, травма крупных костных структур «смазывают» топическую симптоматику.

В зависимости от тяжести состояния, которая оценивалась по шкале АРАСНЕ II, определялся алгоритм диагностических мероприятий.
Из 113 больных мужчин было 74, женщин – 29, возраст больных варьировал от 17 до 58 лет. Большинство пациентов поступили в состоянии алкогольного опьянения, дос-тавлены в течение первого часа после травмы.
Больные, поступившие в тяжелом состоянии с признаками кровотечения, без до-полнительного обследования, доставлялись в операционную, где им выполнялась экс-тренная операция и параллельно проводились реанимационные мероприятия. Продолжи-тельность времени от момента поступления в приемное отделение до начала операции не превышало 30-40 минут.
Всем больным, общее состояние которых позволяло провести диагностические ис-следования, выполнялись обзорная рентгенография грудной клетки 82 (72,5%), при необ-ходимости осуществлялась плевральная пункция – 68 (60,1%), ультразвуковое исследова-ние брюшной и плевральной полостей – 94 (83,1%), КТ черепа выполнена 25(22,1%) по-страдавшим с тяжелой ЧМТ, СКТ груди и живота (что дает четкую информацию о со-стоянии паренхиматозных органов и наличии жидкости в полостях) – 17(15%), лаборатор-ные исследования.
Торакоскопия выполнена 37(32,7%) пациентам, лапароскопия – 52 (46%); при на-личии травмы груди и живота у 26 (23%) повреждений органов грудной и брюшной по-лости исключены.
У 33(29,2%) пострадавших были множественные повреждения органов брюшной полости. Наиболее часто встречались повреждения печени - 38(33,6%) наблюдений, селе-зенки - 9 (7,9%). Этим пациентам проведена электрокоагуляция ран паренхиматозных ор-ганов, достигнут гемостаз. Повреждения полых органов выявлены у 19 пациентов: тонкая и/или толстая кишка были повреждены у 13 (11,5%) больных, мочевой пузырь – у 4 (3,5%), желчный пузырь – у 2 (1,7%). Пострадавшим с повреждениями кишечника и моче-вого пузыря осуществлена конверсия в лапаротомию. А двум больным с ранениями желч-ного пузыря выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
При травме груди у 76 (67,2%) пострадавших имелся множественный перелом ре-бер. У 22 (29%) из них выявлен пневмо-, а у 46 (60,5%) – гемоторакс. Пострадавшим с то-тальным пневмотораксом, средним или большим гемотораксом - 62 (54,9%) осуществля-лось дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Во время торакоскопии обнаружеы небольшие (по глубине и длине) ранения нижней доли лёгкого у 24 (31,5%) травмированных, им выполнена электрокоагуляция, достигнут гемостаз. У 22 (29,0%) по-страдавших выявлены незначительные повреждения лёгочной ткани (ранения точечные, касательные), не требующие гемостазирующих мероприятий.
Сочетанная травма характеризуется крайне тяжелым течением, трудностью диаг-ностики и лечения. Ведущее значение в диагностике сочетанных повреждений имеют ин-струментальные методы исследования. Однако, если резерв неинвазивных методов иссле-дования исчерпан, а вопросы дифференциальной диагностики не решены, показания к эн-довидеотехнологическим вмешательствам становятся императивными. Второй мотиваци-ей к использованию тораколапароскопии является возможность выполнения лечебных мероприятий.
Несмотря на то, что диагностическая ценность торако- и/или лапароскопии при со-четанной травме достигает почти 100%, она противопоказана при нестабильной гемоди-намике, тяжелой дыхательной недостаточности, при предполагаемом разрыве диафрагмы.
Вместе с тем, наш небольшой опыт дает основание считать, что эндовидеотехноло-гии следует включить в алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при торако-абдоминальной трамве.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Рутинное использование малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии

Баранов А.И., Серебренников В.В., Алексеев А.М., Серозудинов К.В., Осипов Б.Б., Хандогин Н.В.

Новокузнецк

Кафедра хирурги, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1.

Использование малоинвазивных операций (лапароскопических и операций из минидоступа) в неотложной абдоминальной хирургии наиболее эффективно при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве и гинекологических операциях. Рутинное использование малоинвазивных оперативных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии возможно более чем у 50% больных.

Актуальность. Лапароскопические операции существенно улучшают качество лечения больных. В неотложной абдоминальной хирургии их преимущественное использование возможно при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве, остром панкреатите и гинекологических операциях.
Цель работы. Оценить возможность использование малоинвазивных операций (видеолапароскопических и операций из минидоступа) в неотложной абдоминальной хирургии в условиях многопрофильной больницы крупного индустриального центра.
Материалы и методы: С 2005 г. в МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г.Новокузнецка внедрена неотложная видеолапароскопическая хирургия. С 2006 года внедрены операции из минидоступа с использованием набора «Мини-ассистент». С 2007 года в состав хирургической бригады в обязательном порядке включается хирург, выполняющий неотложные малоинвазивные операции.
С 2008 по 2010 год включительно проведено 3620 экстренных хирургических операций, из них с использованием видеолапароскопических технологий и минидоступа – 2010(55,5%). Видеолапароскопические операции проводились только хирургами, диагностическая лапароскопия рассматривалась либо как самостоятельная операция, либо как этап лапароскопической или видеоассистированной операции. При остром холецистите переход с лапароскопического доступа
При остром аппендиците операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия с использованием трех троакаров, обязательным являлось дренирование брюшной полости.
При остром холецистите лапароскопическая холецистэктомия проводилась при ASA – II-III, при ASA – IV или при сочетании с холедохолитазом выполнялась холецистэктомия из минидоступа при помощи набора инструментов «Мини-ассистент». При перфоративной язве двенадцатиперстной кишки малоинвазивные операции включали в себя как лапароскопическое ушивание перфоративной язвы из 3-4-х троакаров, так и видеоассисстированное ушивание с использованием минидоступа. При остром панкреатите лечебно-санационная лапароскопия проводилась при ферментативном перитоните как первый этап хирургического лечения.
Результаты: По поводу острого аппендицита оперировано 626 пациентов, из них 471(75,2%) выполнена лапароскопическая или видеоассистированная аппендэктомия. 73(11,7%) больному из этой группы проведены диагностические лапароскопии. Только 82(13,0%) больным операция проведена без использования видеолапароскопических технологий, что связано либо с распространенным гнойным перитонитом либо с отказом пациентов от проведения лапароскопических операций.
509 операций проведено больным по поводу острого холецистита. Из них 431(84,9%) с использованием видеолапароскопического оборудования или из минидоступа. Выполнено 260(50,1%) лапароскопических холецистэктомий, 155(30,1%) холецистэктомий из минидоступа, 11(1,7%) диагностическая лапароскопия с конверсией в традиционную холецистэктомию или холецистостомию и 5(0,9%) переход с лапароскопической холецистэктомии на минидоступ. 37(7,1%) проведена традиционная холецистэктомия и 41(16,2%) – холецистостомия ввиду тяжести исходного состояния.
При перфоративной гастродуоденальной язве оперировано 119 больных, из них 60(50,4%). 31(26,1%) выполнено лапароскопическое ушивание язвы, 19(15,9%) – ушивание язвы из минидоступа и 10(8,4%) после диагностической лапароскопии проведена конверсия в традиционную операцию.
В условиях хирургического стационара проведено 148 гинекологических операций, из них 139(93,9%) – видеолапароскопически.
Выводы:
1. Малоинвазивные операции (лапароскопические и операции из минидоступа) в неотложной абдоминальной хирургии более 50% всех оперативных вмешательств.
2. Наиболее эффективно использование малоинвазивных операций при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве и гинекологических операций.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Профилактика инфекций области хирургического вмешательства с использованием комплекса аутологичных цитокинов.

Лещишин Я.М., Костюков А.В., Клочкова –Абельянс С.А., Суржикова Г.С., Коновалов А.А., Серозудинов К.В.

г. Новокузнецк

ГОУ ДПО НГИУВ, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии, МЛПУ «ГКБ № 1»

Статья посвящена профилактике инфекций области хирургического вмешательства с использование местной цитокинотерапии - комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного ИЛ-2, с результатами проспективного исследования двух групп пациентов.

Лещишин Я.М. Костюков А.В.
Клочкова –Абельянс С.А., Суржикова Г.С., Коновалов А.А., Серозудинов К.В.

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства с использованием комплекса аутологичных цитокинов.
ГОУ ДПО НГИУВ, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии,
МЛПУ «ГКБ № 1», г. Новокузнецк.

Введение.
Удельный вес гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны достаточно велик. Помимо основополагающих приёмов асептики и антисептики, антибиотикопрофилактики завоевывает признание иммунопрофилактика.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, путем использования комплекса аутологичных цитокинов .
Материалы и методы.
Оценка эффективности иммунопрофилактики послеоперационных инфекций области хирургических вмешательств (ИОХВ) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, оперированных с использованием традиционных лапаротомных доступов в экстренном порядке.
Препараты, дозы и путь введения: Проводится забор крови пациента в количестве 200 - 250 мл. Полученная кровь центрифугируется в обычном режиме. Затем плазму крови удаляем. Добавляем физиологический раствор в количестве 200 мл и рекомбинантный интерлейкин-2 - 500 000 МЕ. Полученную взвесь инкубируем в термостате при температуре 37° С в течении 50 - 60 минут. Повторно центрифугируем, удаляя клеточную массу. Полученный препарат, разделяем по 70 - 80 мл в стерильные флаконы. Введение проводится двухкратно, первая в течение первых 2-х суток , повторная на 3-4 сутки, в подкожно жировую клетчатку в области раны.
Результаты и обсуждение
За период с 2008 по 2010 гг. с использование комплекса аутологичных цитокинов пролечено 57 пациентов, составившие основную группу, из которых 33 пациента оценивались проспективно. Характеристика основной группы. Половой состав: мужчины- 31( 54,4%), женщины -26(45,6%). Средний возраст составил 53,4 г. Контрольная группа пациентов: ретроспективно оценивались все пациенты оперированные за период с 2008 по 2010 гг., также в 2010г. проспективно оценивалась контрольная группа (n = 50). Распределение по полу: мужчины - 27 (54%), женщины – 23(47%). Средний возраст пациентов контрольной группы оказался несколько выше – 57, 5. По сопутствующей патологии группы сопоставимы.
Все оперативные пособия в основной и контрольной группах по представленным нозологиям соответствовали 2, 3 и 4 классу по Cruse P.J.E. (1980г.). : 2 класс :основная-3 пациента (5,2%), контрольная - 3 пациента (6%); 3 класс :основная - 16 пациентов (28%),контрольная - 29 пациентов (58%) и 4 класс :основная - 38 пациентов (66,8%), контрольная - 18 пациентов (36%).
В обеих группах проводилась оценка состояния раны с использованием визуальных признаков: боль, температура тела, гиперемия и инфильтрация тканей, отделяемое из раны, если таковое было. Выраженность оценивалась балльно от 0 до 3, где 0 – отсутствие, а 3 – максимальная выраженность. Оценивались первые 6 суток послеоперационного периода. В основной группе выраженность в среднем- 2 балла, в контрольной - 3 балла, причем в основной группе данные симптомы достигали 0 - 1 балла на 3 - 4 сутки, то в контрольной лишь на 5-6 и более.
Основным критерием оценки являлось отсутствие раневых послеоперационных осложнений; в основной группе осложнения - серома подкожной клетчатки (2), диастаз краёв раны без отделяемого (1), нагноение раны в пределах подкожной клетчатки 1 класс ИОХВ (2); в контрольной группе: нагноение послеоперационной раны в пределах подкожной клетчатки 1 класс ИОХВ (5), подапоневротический гнойник 2 класс ИОХВ(3), нагноение раны связанное с брюшной полостью 3 класс ИОХВ (2), серомы послеоперационной раны(4). Общий процент осложнений со стороны послеоперационной раны в основной группе – 8,7%, в контрольной-28%.
Выводы: Местное введение комплекса аутологичных цитокинов способствует уменьшению количества послеоперационных гнойных осложнений в области раны.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Использование эндовидеохирургии в практике муниципального учреждения здравоохранения

Курдо С.А,Иванюгин В.А,Кудрявцев П.В,Бабаян Г.Р,Ким П.П,Лакунин К.Ю

Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутов

Статья посвящается опыту применения эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения

Развитие эндоскопических технологий в хирургии за последние время коренным образом изменило взгляды и подходы к лечению многих заболеваний. Широкие диагностические возможности лапароскопии, минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное количество осложнений делают эндохирургический метод ценным не только для плановой, но и для экстренной хирургии. Широкое применение лапароскопии при основных хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости позволяет за короткое время и с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз, наметить тактику лечебных мероприятий, снизить процент необоснованных лапаротомий.
Цель работы: оценить возможности эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения
Материалы и методы: С июля 2009 по настоящее время в Центральной Городской Клинической Больнице г. Реутов выполнено 566 лапароскопических оперативных вмешательств без учета диагностических лапароскопий, из них 223 экстренных.
При подавляющее большинство случаев оперативных вмешательств выполнялась диагностическая лапароскопия и решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом технических особенностей, опыта оперирующей бригады. Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств пришлось на лапароскопическую аппендэктомию- в 167 случаях, из них 123 по поводу острого флегмонозного аппендицита.31 по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицит, 13 по поводу острого катарального аппендицита. В 8 случаях имел место распространенный фибринозно-гнойный перитонит, в 3-х распространенный серозно-фибринозный перитонит, в 1-ом случае распрастранненый каловый перитонит .
По поводу острого холецистита выполнено 34 лапароскопичеких холецистэктомий. Лапароскопический адгезиолизис по поводу спаечной болезни брюшины выполнен 5 пациентам.17 пациентов оперировано по поводу перфоративных пилородуоденальных язв. Операцией выбора являлось ушивание перфоративного отверстия.
Плановые оперативные вмешательства выполнялись по поводу хронического калькулезного холецистита-207пациентам , 16 пациентам выполнена лапароскопическая резекция яичковой вены по поводу варикоцеле. Кроме того в хирургическую практику внедрена тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы- выполнено 24 лапароскопических оперативных вмешательств. Им выполнялась лапароскопическая крурорафия. фундопликация по Nissen-Rosetti в 13 случаях, Toupet в 11 случаях, Dor в 2 случае. Кроме того выполнено 2 правосторонних гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки,2 лапароскопические резекции сигмовидной кишки, 4 лапароскопических аллогерниопластики по поводу паховых грыж, 1 торакоскопическая атипичная резекция 1-го сегмента правого легкого по поводу буллезной болезни.
Заключение:Таким образом, применением видеоэндохирургических методов лечения привело к существенному снижению сроков активизации пациентов, уменьшение количества послеоперационных осложнений, полноценная визуализация и ревизия органов брюшной полости, снижение количества образования грыж передней брюшной стенки, косметический эффект позволяют рекомендовать лапароскопические операции при подавляющем большинстве заболеваний органов брюшной полости.
Как показывает наш опыт, лапароскопические оперативные вмешательства могут быть широко использованы в условиях муниципального здравоохранения. Лапароскопическая методика должна не только являтся «золотым стандартом» при лечении желчнокаменной болезни, но и активно использоваться при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и многих других заболеваниях брюшной полости.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Цуркан А.Ю. (1), Ванушко В.Э. (2)

1) Воронеж, 2) Москва

1) Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко, 2) РАМН, ГУ Эндокринологический научный центр

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 82 больных диффузным токсическим зобом, оперированных в хирургическом отделении №2 Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 2006 по 2007 годы. Выявлена ключевая роль антител к рецепторам ТТГ в возникновении диффузного токсического зоба и в развитии рецидива после хирургического лечения. Установлено, что наиболее оправданным объемом операции у больных диффузным токсическим зобом является выполнение тиреоидэктомии.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э.
Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н.Бурденко
г. Воронеж
В настоящее время одной из актуальных проблем эндокринной хирургии является оперативное лечение диффузного токсического зоба (ДТЗ). Заболеваемость ДТЗ составляет 5-7 на 100000 населения в год. Частота рецидивов после различных по объему оперативных вмешательств у больных ДТЗ составляет от 0,6% до 21%. Цель исследования – разработать рациональную хирургическую тактику лечения ДТЗ.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 82 больных ДТЗ, оперированных в хирургическом отделении №2 Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 2006 по 2007 годы. Из них 63 женщины (76,8%) и 19 мужчин (23,2%). Возраст больных колебался от 23 до 69 лет, в среднем составил 39,68 ± 10,03 лет. Длительность заболевания от 1 года до 14 лет, в среднем 3,85 ± 2,94 лет. При оценке степени тяжести выявили манифестный тиреотоксикоз у 78 больных (76,4%) и осложненный - у 24 больных (23,5%). Эндокринная офтальмопатия (ЭО) у 52 (63,4%). Объем оперативного вмешательства соответствовал субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) по О.В.Николаеву.
Результаты
На основании полученных данных было установлено, что через 3 года из 82 больных ДТЗ послеоперационный гипотиреоз диагностирован у 58 пациентов (70,7%). Высокий уровень антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО) до операции можно расценивать в качестве фактора риска развития послеоперационного гипотиреоза. Антитела к рецепторам ТТГ (Ат-рТТГ) играют ключевую роль как в возникновении ДТЗ, так и в развитии рецидива после хирургического лечения. Высокий уровень Ат-рТТГ до операции является главным фактором риска рецидива тиреотоксикоза (ОШ в срок 3 года у больных с уровнем Ат-рТТГ до операции более 35 МЕ/л составил 120 (6-75746), р<0.001, ТКФ). Кроме того, риск рецидива ДТЗ после СРЩЖ возрастает, если ДТЗ сочетается с коллоидными узлами (ОШ к 3 году наблюдения 48 (6-467), р<0.001, ТКФ) и у больного выявлена ЭО (ОШ для 3 лет наблюдения 18 (1,3-9950,2), Р=0,023, ТКФ).
Исследование исходов хирургического лечения у 82 больных ДТЗ в сроки 3, 6, 12 месяцев, 2 и 3 года после операции показало, что объем тиреоидного остатка статистически значимо не отличается у больных с различными результатами операции через 3 месяца, 2 и 3 года. При одинаковом объеме оставленной тиреоидной ткани после субтотальной резекции щитовидной железы были установлены различные результаты хирургического лечения: рецидив заболевания, эутиреоз и гипотиреоз.
Выводы
1. Учитывая патогенез ДТЗ и главную цель, которая стоит перед хирургом, оперирующим больных ДТЗ – предупредить послеоперационный тиреотоксикоз, наиболее оправданным является выполнение тиреоидэктомии.
2. Полное удаление щитовидной железы обеспечивает достижение стабильного результата операции – гипотиреоза, который в послеоперационном периоде коррегируется медикаментозно.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии

Гарелик П.В. (1), Могилевец Э.В. (1), Милешко М.И. (1), Шевчук Д.А. (2), Хильмончик И.В. (2), Жибер В.М. (2), Гульмантович С.Г, (2)

Гродно, Беларусь

1) Гродненский государственный медицинский университет, 2) Городская клиническая больница №4 г. Гродно

В публикации представлен предварительный анализ применяющихся малоинвазивных и традиционных методов в системе профилактики и лечения кровотечений из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны. Показано, что внедрение эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода, лапароскопического и традиционного вариантов операции Сигиура-Футагава, мезентерико-кавального шунтирования шунтами малого диаметра и их комбинаций позволило снизить летальность у данной тяжелой категории больных.

Актуальность. Первичные и повторные эпизоды кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода являются основным фактором, лимитирующим продолжительность жизни у пациентов с различными формами портальной гипертензии, конкурирующим лишь со стадией диффузного процесса и функциональной недостаточностью при циррозе печени. Весьма важным в связи с этим является использование всех имеющихся методов, как для лечения, так и для своевременной профилактики данного осложнения. Опыт многочисленных исследователей показывает, что, несмотря на бурное развитие трансплантологии, актуальной долгое время будет оставаться проблема повышения процента дожития пациентов до трансплантации печени. Решению ее будет служить как изолированное, так и комбинированное применение лечебных и профилактических методов, спектр которых, безусловно, будет зависеть от имеющихся в распоряжении технологий и ресурсов.
Цель работы. Предварительный анализ собственных результатов применения малоинвазивных и традиционных методов в системе профилактики и лечения кровотечений из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны в клинике общей хирургии на базе Городского центра гастродуоденальных кровотечений в 4-й Городской клинической больнице г. Гродно.
Материалы и методы. В клинику общей хирургии с мая 2002г. по декабрь 2010г. госпитализировано 3415 больных с гастродуоденальными кровотечениями (ГДК), из них 417 с кровотечением из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны, что составило 14,7% от всех поступивших больных с ГДК. Мужчин было 289 (69,3%), женщин -128 (31%), в возрасте от 18 до 69 лет. В реанимационное отделение госпитализировано 362 (86.5%) больных, в хирургическое – 55 (13.2%). Налажена координация работы с гастроэнтерологической и инфекционной службами области по первичной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозах печени различной этиологии в случае обнаружения их при фиброгастродуоденоскопическом исследовании. Вынуждены констатировать, что медикаментозная профилактика с использованием β-блокаторов, мононитратов и их комбинации отличается невысокой эффективностью. С 2005г. применяется эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода и желудка, для остановки и профилактики рецидива острых кровотечений, что способствует снижению летальности и улучшению качества проводимого лечения, а с 2007г. – плановая этапная склеротерапия с целью профилактики прогрессирования ВРВ пищеводно-кардиальной зоны и развитие кровотечений. Эндогемостаз с применением склерозантов при острых кровотечениях и их рецидиве, а также накопленный опыт позволили нам применить склерозирование ВРВ пищеводно-кардиальной зоны у 49 больных в плановом порядке. Всего проведено 83 сеанса этапных склерозирований 3% этоксисклеролом, от 1 до 10 мл интравазально. За один сеанс склерозировали максимальное количество технически доступных варикозных стволов. В основном проводилось по 2-3 сеанса, с контролем через 7-8 дней и 3-6 месяцев, обязательно, по показаниям и чаще. С февраля 2010 года внедрены методики абдоминального варианта деваскуляризации желудка и пищевода по Сигиура-Футагава(4), выполненные у пациентов с циррозом печени класса В по Child с целью вторичной профилактики у пациентов с эпизодами кровотечений в анамнезе. Еще в двух случаях данная методика с изменениями была выполнена лапароскопически. Внедрен метод мезентерико-кавального шунтирования с использованием в качестве шунта сегмента реверсированной большой подкожной вены. Являемся сторонниками применения комбинаций перечисленных методов, наиболее часто в комбинации включаем эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода. С 1997г. применяется реинфузия асцитической жидкости с асцитосорбцией после фильтрации через диализную колонку. Лабораторно подтверждено увеличение белка в инфузате в 2 раза, при этом уменьшается объем вводимых растворов и не требуется введение альбумина.
Результаты и выводы. Применяемый комплекс оказания экстренной помощи, профилактики и лечения больных с портальной гипертензией с включением изолированных и комбинированных методик малоинвазивной и традиционной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода позволяет улучшить непосредственные результаты лечения и снизить летальность. Так, в 2009г. в центр ГДК госпитализировано 52 больных, умерло 17, летальность составила 32,7%; в 2010г., соответственно – 71, умерло 20, летальность – 28%. В связи с повышением эффективности первичного лечебного склерозирования варикозных вен, внедрения других малоинвазивных и традиционных методов профилактики кровотечений из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны появилась возможность прогнозировать и предупреждать их развитие.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Опыт лапароскопического лечения острого аппендицита в условиях муниципальной больницы

Иванюгин В.А., Курдо С.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Маевский В.Л., Лакунин К.Ю.

Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутов

В статье отражен опыт лапароскопических аппендэктомий, полученный на базе муниципальной больницы г. Реутов.

Аппендэктомия - наиболее часто встречающаяся операция в неотложной общей хирургии. Традиционная (открытая) аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым следует отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости через традиционный боковой доступ, травматичность санации через срединный лапаротомный доступ (при осложненных перитонитом формах острого аппендицита), относительно продолжительный период госпитализации и реабилитации, нередкие послеоперационные гнойные осложнения в области операционной раны. Лапароскопическая аппендэктомия, в сравнении с традиционной, имеет ряд очевидных преимуществ.
Цель работы: Оценить накопленный опыт и результаты лапароскопической аппендэктомии в хирургической клинике ЦГКБ г. Реутов за период с 2008 по 2010гг.
Материалы и методы: В нашей клинике по поводу различных форм острого аппендицита аппендэктомия была выполнена 183 больным. Из них аппендэктомия из лапароскопического доступа была выполнена 167 больным. Следует отметить что во всех случаях проведения открытой (традиционной) аппендэктомии (8,2%) выполнялась диагностическая лапароскопия и решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом формы аппендицита, распространенности и формы перитонита, технических особенностей и опыта оперирующей бригады.
Распределение пациентов в группе составило мужчин было 77, женщин 90. Возраст больных составлял от 3 до 71 года, средний возраст 35,5±19 лет.
Вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Уровень создаваемого внутрибрюшного карбоксиперитонеума составлял 10-14 мм рт. ст. 3 пациенткам выполнялось оперативное вмешательство на фоне нормально протекающей беременности в сроки 16-17 недель в связи с чем уровень карбоксиперитонеума давления был снижен до 8-10 мм рт. ст..
Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась из трех лапаропортов. В области пупочной воронки выполняется небольшой кожный разрез, через который накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 5-10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение 2 троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента.
При ревизии брюшной полости выявлены различные формы острого аппендицита: острый катаральный аппендицит 13; острый флегмонозный аппендицит 123; острый гангренозный аппендицит 31.
Формы распространенного перитонита имели место: распространенный фибринозно-гнойный перитонит 8; распространенный серозно-фибринозный 3; распространенный каловый 1.
Формы местного перитонита: периаппендикулярный абсцесс 2; местный серозно-фибринозный перитонит 3. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат 6.
Результаты: На этапе лапароскопической ревизии у 15 больных было решено отказаться от выполнения аппендэктомии лапароскопическим доступом. Основаниями для этого послужили: плотный периаппендикулярный инфильтрат, технические причины.
Обработка брыжейки червеобразного отростка производилась с применением монополярной электрокоагуляции. В случаях оперативных вмешательств у беременных аппендэктомия производилась применением биполярной электрокоагуляции.
Обработка культи аппендикса производилась различными методами: клипирование культи аппендикса 152; наложение лигатуры 10; наложение лигатуры с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 2; наложение клипсы с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 3. Тактика выбора обработки культи аппендикса зависела от различных морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки.
Летальных исходов в группе исследования не отмечено. Осложнения, сформировавшиеся в различные сроки послеоперационного периода распределялись следующим образом: наличие инфильтрата в области слепой кишки 6 случаев. Все эти пациенты были пролечены консервативно. Данное осложнение не послужило причиной увеличения сроков госпитализации более 12 суток (в соответствии с МЭС по данной нозологии) или же причиной повторного оперативного вмешательства. Осложнения потребовавшие повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде распределены следующим образом: 1 случай внутрикишечное кровотечение из культи червеобразного отростка в просвет ободочной кишки, возиникшее на 19 сутки после аппендэктомии; 2 случая внутрибрюшного кровотечения из области троакарных ран в 1-е сутки после операции.
Среднее время оперативного вмешательства при проведении лапароскопической аппендэктомии составило 48±16 мин. Среднее время оперативного вмешательства при проведении открытой аппендэктомии составило 105±22 мин.
Заключение: Основываясь на данных нашего опыта считаем, что следует рассматривать применение лапароскопической аппендэктомии как стандарт к подходу оперативного лечения острого аппендицита. По нашему мнению в вопросе выбора способа обработки культи червеобразного отростка следует подходить дифференцированно в зависимости от морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Способ послеоперационного обезболивания при малоинвазивных холецистэктомиях.

Потехин К.В., Баранов А.И., Серебренников В.В., Алексеев А.М.

Кемеровская область, г. Новокузнецк

кафедра хирургии, урологии, эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ ГКБ1.

Метод обезболивания больных, после малоинвазивных холецистэктомий, с постановкой катетера в круглую связку печени и введением ропивакаина в течение первых суток после операции с оценкой болевого синдрома по ВАШ. При обезболивании данным способом возможно добиться предупреждающей анальгезии, повышающая качество и удовлетворенность пациентов после применения малоинвазивных холецистэктомий, а также отказаться от применения наркотических анальгетиков и НПВС.

Актуальность
Ежегодно количество больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни увеличивается, при этом предпочтение отдается малоинвазивным холецистэктомиям. Лечение послеоперационной боли остается актуальной проблемой и по сей день, т.к. от болевого синдрома в послеоперационном периоде страдает порядка 50% пациентов. Основным принципом в послеоперационном периоде является адекватное обезболивание, т.к. наличие болевого синдрома может стать причиной различных осложнений, таких как сердечно – сосудистые, тромбоэмболические, дыхательные и другие. Основным недостатком послеоперационной анальгезии является его вторичность по отношению к уже развившемуся болевому синдрому.

Цель работы: улучшить качество послеоперационной анальгезии у пациентов после малоинвазивных холецистэктомий
Материалы и методы:
Методика обезболивания: во время операции, под контролем зрения в круглую связку печени устанавливается катетер, в который в течение первых суток послеоперационного периода вводится 10 мл 0,3% раствора ропивакаина.
С целью сравнения эффективности послеоперационной анальгезии больные распределялись в 2 группы, 1-ю группу составляли пациенты после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и холецистэктомий из минидоступа (МД), которым интраоперационно был установлен катетер для введения ропивакаина, 2-ю группу (контрольную) составляли также пациенты после ЛХЭ и МД, которые в раннем послеоперационном периоде получали традиционную анальгезию (наркотические анальгетики, НПВС).
Оценка болевого синдрома производилась по десятибалльной визуально аналоговой шкале (ВАШ) каждые 6 часов в течение первых суток после операции и независимо оценивалась врачом и средним медицинским персоналом.

Результаты: основная и контрольная группы сопоставимы по возрасту, в основной группе средний возраст пациентов составил 50,3 года, в контрольной 51,2 года, большую часть пациентов в обеих группах составили женщины - основная 85%, контрольная 90%. Средняя продолжительность операции в обеих группах, приблизительно одинакова: основная – 96 минут, контрольная – 85 минут. Результаты, полученные при сравнении интенсивности болевого синдрома по ВАШ представлены в таблице:
Основная группа Контрольная группа
6 часов 3,5 3,7
12 часов 2,9 3,4
18 часов 2,8 3,0
24 часа 2,2 2,2
Оценивая результаты, полученные при сравнении интенсивности болевого синдрома по ВАШ во всех основных группах уровень боли был ниже или сопоставим, чем в группе сравнения, что указывает на достаточное обезболивание в раннем послеоперационном периоде с применением предупреждающей анальгезии.

Выводы:
1. Послеоперационное обезболивание после малоиновазивных холецистэктомий с использованием введения ропивакаина в круглую связку печени не имеет специфических осложнений и позволяет достигать адекватного обезболивания
2. При обезболивании данным способом возможно добиться предупреждающей анальгезии, повышающая качество и удовлетворенность пациентов после применения малоинвазивных холецистэктомий отказаться от применения наркотических анальгетиков и НПВС.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Значение ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза в дооперационном отборе пациенток для трансвагинальной гибридной холецистэктомии

Журавлева Т.В., Басос С.Ф., Шейко С.Б.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Выработан алгоритм обследования больных с созданием УЗ критериев спаечного процесса в малом тазу, позволяющий расширить отбор пациенток для NOTES холецистэктомии и обеспечить ее безопасность.

Возможность выполнения NOTES холецистэктомии заключается в беспрепятственном введении рабочих инструментов и оптической системы через влагалище в брюшную полость. Для этого необходим отбор больных на основании алгоритмов обследования, позволяющих использовать NOTES технологии, в том числе у пациенток, перенесших хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза.
Цель работы: Выработать основанный на УЗИ алгоритм обследования больных, перед NOTES холецистэктомией, позволяющий характеризовать спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу после перенесенных операций.
Материалы и методы. В 2009-2011гг. в СПб больнице РАН выполнено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий пациенткам в возрасте от 23 до 59 лет.
В предоперационном периоде выполнялось УЗИ органов брюшной полости и трансвагинальное УЗИ (ТВ УЗИ) органов малого таза по оригинальной методике. Проводились антропологические измерения для выбора оптимальной технической разновидности операции.
Результаты и обсуждение.
К противопоказаниями к трансвагинальным операциям относятся анамнестические данные об операциях на органах гипогастрия, воспалительных процессов органов малого таза и эндометриоза, которые предполагают спаечный процесс, технически ограничивающий выполнение NOTES. По нашим данным, дооперационное обследование, включающее ТВ УЗИ, позволяет увеличить число пациенток пригодных к NOTES. Целесообразно считать основным противопоказанием к трансвагинальным операциям установленный во время обследования фактический, а не предполагаемый спаечный процесс в малом тазу.
К УЗ признакам спаечного процесса в малом тазу относят визуализацию спаек; ограничение подвижности органов; отклонение матки от средней линии; стойкое нетипичное взаиморасположение органов; гидросальпинкс; деформации и усиление контуров яичников.
Для безопасного трансвагинального проведения инструментов необходима оценка подвижности петель тонкой кишки в малом тазу, возможность их перемещения из позадиматочного пространства, что позволило выработать новый критерий спаечного процесса в малом тазу. Для этого УЗИ органов малого таза проводили по расширенной методике, включающей: стандартный осмотр с оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу; исследование в положении Тренделенбурга, с повторной регистрацией общепринятых критериев спаечного процесса, и сравнительной оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу.
Оценка количества петель тонкой кишки производилась строго на одном уровне в обоих положениях по намеченным ориентирам, тем самым достигались следующие цели: полипозиционность; увеличение вероятности регистрации стандартных признаков спаечного процесса в малом тазу; введение дополнительного критерия спаечного процесса – подвижности петель тонкой кишки, увеличивающего достоверность метода; непосредственная оценка безопасности операционного доступа.
Выявлено, что при положении матки в retroflexio retroversio, в позадиматочном пространстве петли тонкого кишечника практически всегда отсутствуют и располагаются в области дна матки и пузырно-маточном пространстве. В таких случаях безопасность задней кольпотомии определяется только наличием признаков спаечного процесса в малом тазу, а выполнения теста на подвижность петель тонкой кишки не требуется.
У 4 пациенток, подвергшихся трансвагинальной холецистэктомии, в анамнезе были операции на органах брюшной полости: в 3 случаях - аппендэктомия, в 1 – кесарево сечение. Во время УЗИ в 1 случае выявлено умеренное ограничение подвижности высоко расположенного правого яичника, в остальных признаков спаечного процесса в малом тазу выявлено не было. При интраоперационной ревизии данные дооперационного обследования подтвердились.
Таким образом: основным противопоказанием к трансвагинальным операциям следует считать установленный при обследовании фактический, а не предполагаемый спаечный процесс в малом тазу. Подвижность петель тонкой кишки при ТВ УЗИ – важный признак спаечного процесса в малом тазу и критерий безопасности задней кольпотомии. Не всякий спаечный процесс нижнего этажа брюшной полости мешает проведению трансвагинальных операций, важно его отсутствие в областях установки и по оси проведения инструментов. Подвижность тонкой кишки в малом тазу косвенно характеризует подвижность кишечника во всей брюшной полости, отражая значимость спаечного процесса для выбора вида вмешательства.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ В ХИРУРГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Мохов Е.М., Кадыков В.А., Аскеров Э.М.

Тверь

Тверская государственная медицинская академия

Данными эксперимента установлено, что кишечный шов, наложенный аппаратами серии УДО, по ряду свойств (течению репаративных процессов, прочности, степени проницаемости для микрофлоры и др.) превосходит традиционный (нитяный) шов стенок кишечной трубки. Применение аппаратов в хирургии желудочно-кишечного тракта позволило улучшить результаты выполненных операций за счет снижения числа послеоперационных осложнений, связанных с качеством сформированного кишечного шва.

Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии остается проблема соединения полых органов желудочно-кишечного тракта. К настоящему времени известно множество способов формирования кишечного шва, что указывает на отсутствие оптимальных методик соединения кишечной трубки. На кафедре общей хирургии Тверской государственной медицинской академии на протяжении последних лет ведется экспериментальное и клиническое изучение механического кишечного шва.
Цель настоящей работы – оценка возможностей применения в хирургии желудка и кишечника отечественных линейных сшивающих аппаратов серии УДО.
Материалы и методы. В эксперименте на собаках формировались анастомозы на различных уровнях кишечной трубки при помощи указанных аппаратов и нитяным швом с последующим сравнением между собой наложенных соустий по результатам макроскопических, гистологических, бактериологических и других исследований. Данные, полученные в процессе выполнения эксперимента, учитывались при выполнении операций на желудке и кишечнике в клинике. Мы провели анализ результатов лечения 582 больных с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, 300 из которых (контрольная группа) были оперированы с применением традиционного ручного кишечного шва, а 282 (контрольная группа) – с применением шва, формируемого аппаратами серии УДО. Показанием к выполненным операциям служили осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, рак головки поджелудочной железы, рак толстой кишки, свищи толстой кишки, кишечная непроходимость, ущемленные грыжи с некрозом кишечника, травма кишечника и желудка. Создавались различные соустья (желудочно-кишечные, тонко-тонкокишечные, тонко-толстокишечные, билиодигестивные), а также ушивались дефекты стенок кишечной трубки. При анализе результатов выполненных операций учитывались внутрибрюшные осложнения, связанные с состоянием кишечного шва: несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или анастомозов, кровотечение по линии шва, анастомозиты.
Результаты работы. В эксперименте были получены данные, свидетельствующие о благоприятном ходе репаративных процессов при заживлении механического кишечного шва, в том числе в условиях экспериментального перитонита. Отмечены низкая микробная проницаемость и высокая прочность анастомозов, наложенных аппаратами, отсутствие случаев их стенозирования и развития в области этих соустий выраженного спаечного процесса. На основании данных эксперимента разработана методика выбора наиболее подходящего для наложения кишечного шва вида аппарата и оптимальной величины зазора сшивания его в зависимости от толщины стенок соединяемых органов. Предложен специальный инструмент для измерения толщины стенок.
При анализе результатов выполненных операций в контрольной группе зарегистрировано 11 (3,7%) осложнений, связанных со швом стенок полых органов, а в основной – 26 (9.3%). Разница статистически достоверна (p<0.05). Наибольшее количество осложнений наблюдалось среди больных, оперированных на желудке. Статистическая оценка показывает достоверность различия показателей частоты осложнений в отношении операций на желудке и кишечнике (p<0,05). Существенной разницы в числе осложнений у больных с онкологической и неонкологической патологией не выявлено. Летальность от внутрибрюшных послеоперационных осложнений, имеющих связь с качеством кишечного шва, в основной группе больных была заметно меньшей, чем в контрольной группе (1,8% и 4,7% соответственно).
Заключение. Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что механический кишечный шов, формируемый сшивающими аппаратами серии УДО, прост в выполнении и достаточно надежен. Использование аппаратов серии УДО в хирургии желудочно-кишечного тракта ведет к уменьшению числа внутрибрюшных послеоперационных осложнений и летальности от них.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Роль магнитно резонансной томографии в диагностике острого холецистита

Шейко С.Б. (1), Басос С.Ф. (1), Ратников В.А. (2), Азимов Ф.Х. (3), Зорин Я.П. (2), Скульский Ф.К. (2)

Санкт-Петербург

1) СПб Клиническая больница РАН 2) МСЧ 122 3) ВМедА им. Кирова

Выделены МРТ признаки острого холецистита, на основании которых чувствительность метода составила 89%, специфичность 90%. Признаками острого холецистита считали: желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток; субсерозный отек стенки желчного пузыря и ее утолщение; увеличение размеров желчного пузыря; наличие свободной жидкости вокруг желчного пузыря, в поддиафрагмальном пространстве; неоднородный сигнал от желчи в виде ее расслоения.

Знание морфологической формы острого холецистита (ОХ), его осложнения и сопутствующих заболевания во многом определяют хирургическую тактику лечения УЗИ и КТ, к сожалению, не обладают высокой достоверностью дооперационного определения морфологической формы ОХ; определения прямых признаков холедохолитиаза; выявления таких осложнений желчнокаменной болезни, как синдром Мириззи. При их использовании существуют сложности в выявлении перивезикальных изменений, топографо-анатомических соотношений и вариантов строения органов гепатобилиопанкреатической зоны, особенно протоковых структур; проблемы в интерпретации причин механической желтухи.
Применение МРТ с бесконтрастной и контрастной магнитнорезонансной холангиопанкреатикографией (МРХПГ) позволяет получить качественную информацию по большинству из перечисленных выше проблем.
Цель исследования: Определить диагностическую ценность магнитнорезонансных признаков острого холецистита.
Материалы и методы: 28 больным ОХ выполнены МРТ с МРХПГ. Исследование проводилось в режимах Т1 и Т2 с функцией жироподавления, что позволило получить детальную информацию о состоянии желчевыводящих протоков и причинах их обструкции; локализации конкрементов в желчевыводящих путях; предположить степень морфологических изменений стенки желчного пузыря; выявить синдром Мириззи, с уточнением его типа; охарактеризовать периавезикальные изменения.
Результаты и обсуждение: Желчные камни всегда были представлены низкоинтенсивным сигналом. Они определялись как округлый дефект наполнения, окруженный высокоинтенсивным сигналом от желчи. Использование парамагнетиков, повышало интенсивность МР сигнала на Т1-ВИ и позволяло дифференцировать фиксированный конкремент от опухоли.
В случаях расположения камня в желчных протоках при МРХПГ выделяли типичные признаки «мениска» и «клешни» с ободком желчи вокруг конкремента.
Высокая разрешающая способность МРТ и МРХПГ выявляла камни диаметром 2 мм и более.
Анализ МРХПГ по методике тонких срезов позволил дифференцировать включения в шейке желчного пузыря и общего желчного протока от деформаций, стриктур и сосудов. Выполненный алгоритм позволил в 3D пространственном изображении определить уровень обструкции и особенности строения желчных протоков.
Конкременты желчного пузыря при МРХПГ выявлены во всех случаях, при этом множественные камни желчного пузыря имелись у 24 пациентов, одиночный - у 4.
Среди МР признаков острого калькулезного холецистита выделяли желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток (92,9%).
Субсерозный отек стенки желчного пузыря (расслоение) (96,4%) преимущественно встречался в области его шейки. По мере развития деструктивных изменений утолщение стенки распространялось по направлению ко дну желчного пузыря.
Получение Т2-взвешенных изображений в косой корональной плоскости позволило выявить деформацию и утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (89,3%).
Среди признаков острого холецистита выделяли увеличение размеров желчного пузыря (78,6%). Этот признак в отличие от субсерозного отека и др., не является достоверным признаком ОХ, так как встречается при гипертензии желчных путей другого генеза.
Среди патогномоничных признаков ОХ, при наличии болей в правой подреберной области выделяли свободную жидкость вокруг желчного пузыря (57,1%) и в поддиафрагмальном пространстве, не связанную с выпотом вокруг желчного пузыря (39,3%).
На Т1-взвешенных изображениях желчного пузыря в корональной плоскости у большинства больных с деструктивными формами острого холецистита мы визуализировали неоднородный сигнал от желчи в виде ее расслоения, очевидно за счет выхода белка в желчь в виде гноя
Наличие двух и более признаков из перечисленных определяли чувствительность метода как 89%, специфичность - 90%.
Анализ представленных данных показал, что преимуществом МРХПГ является неинвазивность; возможность выполнения исследования практически всем больным; полипозиционное построение изображений с трехмерной реконструкцией; высокая вероятность и специфичность в выявлении признаков острого холецистита и его осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Нартайлакова З.М., Нартайлакова А.Ф.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет

Проведен анализ развития печеночной энцефалопатии у больных с циррозом печени. осложненными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, и изучена эффективность применения L-орнитин-L-аспартата в комплексном лечении этих больных.

Цель исследования: изучить тяжесть психических расстройств у больных циррозом печени и портальной гипертензией, осложненными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, и определить возможности их коррекции.

Материал и методы: нами анализированы результаты лечения 180 больных с циррозами печени, находившихся в Башкирском республиканском центре хирургической гепатологии на базе РКБ им. Г.Г.Куватова с 2005 по 2010 гг., в возрасте от 16 до 78 лет (в среднем – 52,2+/-6,5). Мужчин было 112 (62,2%), женщин - 68 (37,8%). Портальная гипертензия выявлена у 156 (86,6%) больных. Среди них у 132 (84,6%) имелось варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода различной степени. Часть этих больных (94, или 71,2%) имели пищеводные кровотечения в анамнезе или при поступлении в клинику. Нами изучены психические нарушения у данной категории больных, для определения путей их коррекции в комплексном лечении.

Результаты и их обсуждение: различные психические нарушения у больных циррозом печени и портальной гипертензией, осложненными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, выявлены в 88 (93,6%) случаях, в том числе печеночная энцефалопатия – ПЭ в 80 (85,1%) различной степени тяжести. При этом латентная форма ПЭ выявлена у 24 (30%), I – у 18 (22,5%), II – у 16 (20%), III – у 14 (17,5%) больных. Наиболее тяжелая форма ПЭ в виде печеночной комы наблюдалась у 8 (10%) пациентов. Такую высокую частоту ПЭ, в том числе наиболее тяжелой ее формы, мы объясняем усугублением психических расстройств у больных циррозами печени, осложненными кровотечениями их ВРВ пищевода. ПЭ у данной категории больных стала непосредственной причиной летального исхода у 10 (12,5%) пациентов.
С целью коррекции развившихся психических нарушений в виде ПЭ нами в комплекс традиционного лечения данной категории больных, кроме известных гепатопротекторов, включили препарат L-орнитин-L-аспартат («Гепа-Мерц», компания Merz Pharma GmbH & Co) (LOLA) в дозе 40г/сут внутривенно капельно, в течении от 5 до 10 дней. Это позволило снизить количество тяжелых форм ПЭ с 27,5% до 10,1%, и в конечном итоге уменьшить летальность с 12,5% до 7,2%.

Выводы:
1. Кровотечения из ВРВ пищевода у больных с циррозами печени сопровождаются более частым (85,1 %) развитием психических нарушений в виде ПЭ различной степени тяжести.
2. Включение в комплекс лечения данной категории больных препарата L-орнитин-L-аспартат позволяет снизить частоту тяжелых форм ПЭ с 27,5% до 10,1% и летальности с 12,5% до 7,2%.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Стадийное изменение повреждающего фактора во время эндовенозной лазерной облитерации

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н.

Москва

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова»

В соответствии с общераспространённым мнением пузырьки водяного пара, разогретые до 100 градусов и, термически повреждающие интиму, являются главным повреждающим фактором ЭВЛО. Результаты нашего исследования показали, что стадийное изменение повреждающего фактора при ЭВЛО универсально, т.е. не зависит от длины волны лазерного излучения. Из них главной является фаза непосредственного воздействия лазерного излучения на стенку вены.

ЦЕЛИ: В течении прошедших десяти лет мы стали свидетелями триумфального шествия эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) для лечения больных с варикозными расширением вен, по всем пяти континентам. В апреле 2002 года в журнале «Journal of Vascular Surgery» была опубликована статья T.M. Proebstle и соавторов, в которой предлагалась теория воздействия пузырьков водяного пара на интиму вены, как основной механизм ЭВЛО. В соответствии с точкой зрения авторов, эти пузырьки, разогретые до 100 градусов и, термически повреждающие интиму, являются главным повреждающим фактором ЭВЛО. Целью исследования явилось всестороннее исследование прочих повреждающих факторов ЭВЛО с выделением главного из них.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Шприц ёмкостью 5 мл был заполнен гепаринизированной кровью, в него был введён световод и сделано несколько импульсов. Начиная со второго импульса возникло «кипение крови», при этом размер пузырей был соизмерим с размером шприца. Между тем законы физики не допускают этого: при кипении размеры пузырей должны уменьшаться с увеличением расстояния от источника тепла и контактом с более холодной кровью. В нашем эксперименте пузыри не только не исчезали, но и сохраняли свои форму и размер в течении долгого времени после выключения лазера. Такое возможно только при условии, что пузыри образуемые при ЭВЛО содержат не пар, а газ. Таким образом, теория пузырьков водяного пара, как главного повреждающего механизма ЭВЛО не получила экспериментального подтверждения.
Как известно, во время создания тумесцентной анестезии вена обжимается вокруг световода и её внутренний диаметр становится близок к диаметру световода. В первой части эксперимента, в качестве модели вены использовался стеклянный капилляр с диаметром просвета в 1 мм. Капилляр заполнялся гепаринизированной кровью и в него был введён световод. Обратная тракция световода производилась при помощи специального устройства, обеспечивающего постоянную скорость в 0,7 мм/сек. Параметры энергии составляли 5, 7, 10, 12, 20 Дж в одном импульсе для лазера с длиной волны 1030 нм, и 1, 3, 5, 12 Дж для 1470 нм лазера. Полное испарение крови из капилляра и разогрев торца световода до сверхвысоких температур возникало при линейной плотности потока энергии в 10 Дж/см для 1470 нм лазера и 70 Дж/см для 1030 нм лазера. При этом температура торца световода колебалась в пределах от 800 до 2000 градусов. Во время контакта перегретого торца световода с влажной венозной стенкой неизбежно должен возникать эффект плёночного кипения, обусловленный значительной разницей температур. Этот феномен обусловлен образованием тонкой плёнки из газа и пара между интимой и торцом световода. Поскольку газ и пар очень плохо проводят тепло, при коротком контакте торца световода и интимы ожога последней не происходит. Для того чтобы подтвердить эти данные, мы смоделировали процесс ЭВЛО ex vivo. Для этого большая подкожная вена, удалённая при флебэктомии, была заполнена гепаринизированной кровью и помещена в прозрачную термоусадочную трубку, температура усадки которой составляет 125 градусов. В вену был введён световод (диаметр 600 мм) и вокруг препарата создана имитация тумесцентной анестезии раствором желатина. Данные эксперимент полностью подтвердил полученные в модели данные.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ: Результаты исследования показали, что физические явления, происходящие во время ЭВЛО, можно условно разделить на три фазы: 1) испарение крови и карбонизация торца световода при подаче первых импульсов. Этот период длится от долей секунды при высоких значениях плотности потока энергии до 5-6 секунд при его минимальных значениях. Под влиянием лазерного излучения и раскалённого до экстремальных температур торца световода происходит выпаривание крови с образованием газа, состоящего из продуктов горения. 2) Поскольку вену заполняет не кровь, а прозрачный газ, в эту фазу начинает реализоваться непосредственное воздействие лазерного излучения на венозную стенку. Именно непосредственное воздействие излучения лазера на вену, с нашей точки зрения, является основными фактором в реализации механизма ЭВЛО. От воздействия высокой температуры раскалённого торца световода интиму защищает эффект плёночного кипения. 3) Если тракции световода не происходит, или она производится слишком медленно, кровь полностью испаряется и эффект плёночного кипения исчезает. С этого момента переразогретая рабочая часть световода начинает оказывать прямое термическое воздействие на вену. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что стадийное изменение повреждающего фактора при ЭВЛО универсально, т.е. не зависит от длины волны лазерного излучения. Из них главной является фаза непосредственного воздействия лазерного излучения на стенку вены.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


SILS и NOTES холецистэктомии альтернатива стандартной лапароскопической операции, да или нет?

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

СПб больница РАН

Внедрение новых методик лапароскопической холецистэктомии обуславливает уточнение показаний и противопоказаний к их использованию. Представлены показания к выполнению новейших малотравмирующих эндовидеохирургических операций SILS и NOTES холецистэктомии на этапе их внедрения в хирургическую практику.

Лапароскопическая холецистэктомия - в современной билиарной хирургии наиболее часто выполняемая операция, характеризующаяся малой травматичностью, быстрой реабилитацией, косметичностью в сравнении с открытыми операциями. Желание хирургов обеспечить дальнейшее уменьшение операционной травмы и больший эстетический эффект привело к созданию N.O.T.E.S и родственной ей технологиям (SILS).
Внедрение этих способов эндовидеохирургических операций требует выработки показаний и противопоказаний к их использованию.
Цель исследования: определить показания, достоинства и недостатки NOTES, SILS и стандартных лапароскопических операций в лечении больных калькулезным холециститом.
Материалы и методы. В СПб клинической больнице РАН в 2009-2011гг. выполнены NOTES и SILS операции у 62 пациентов при различных заболеваний органов брюшной полости, из них 16 трансвагинальных гибридных (NOTES), и 43 одноинцизионных (SILS) холецистэктомии.
Возраст пациентов составлял 22 - 74 года. 73% больных имели сопутствующие заболевания. В 56% случаев у больных была пупочная грыжа.
Из 50 больных, которым в тот же временной период была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, была образована группа сравнения. Возраст больных данной группы колебался от18 до 79 лет.
Результаты и обсуждение: NOTES холецистэктомии выполнялись с использованием гибкого фибровидеоскопа (GASTRO PACK фирмы K.STORZ), стандартных лапароскопов с 300 скошенной оптикой и лапароскопа с изменяющимся углом обзора (ENDOCAMELEON фирмы K.STORZ). Рабочими инструментами во всех случаях были стандартные, используемые для лапароскопических операций.
Показание к выполнению чрезвлагалищных лапароскопически ассистированных операций определяли как неосложненные формы хронического калькулезного холецистита. Главным условием было отсутствие спаечного процесса в малом тазу и воспалительных заболеваний органов женской половой сферы.
Показаниями к SILS холецистэктомии считали хронический калькулезный холецистит в сочетании с пупочной грыжей или расширением пупочного кольца; большими или множественные камнями желчного пузыря, затрудняющими извлечение желчного пузыря через эпигастральный разрез при стандартной лапароскопической холецистэктомии.
SILS холецистэктомия была также выполнена, двоим пациентам с острым калькулезным холециститом (катаральным и флегмонозным), не осложненным выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в гепатобилиодуоденальной зоне.
К противопоказаниям NOTES и SILS холецистэктомии относили холедохолитиаз, рубцово-измененный («сморщенный») желчный пузырь, перипузырные инфильтраты и абсцессы.
Так как при выполнении NOTES и SILS холецистэктомии в большинстве случае обходились без дренирования брюшной полости, то в случаях, когда заранее предполагалось дренирование брюшной полости или желчных протоков, выполняли стандартную лапароскопическую операцию.
При NOTES холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений не было.
После SILS холецистэктомии у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде возникло нагноение послеоперационной раны.
Пациентов с выраженной сопутствующей патологией, требующей выполнения операции с пониженным внутрибрюшным давлением; с острым холециститом и перипузырными изменениями, требующим в последующем дренирования брюшной полости или желчных протоков, а также больных с холедохолитиазом оперировали только стандартным лапароскопическим способом.
В 1 случае выполнение лапароскопической холецистэктомии осложнилось краевым повреждением общего печеночного протока. В 2 других - нагноением эпигастральной раны.
Каждому из способов эндовидеохирургической холецистэктомии присущи свои достоинства и недостатки, которые и определяют как показания, так и противопоказания к их выполнению.
Достоинствами SILS и NOTES холецистэктомий следует считать: возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа; извлечение желчного пузыря без травматизации послеоперационной раны; «надежную» пластику раны операционного доступа; значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, косметичность.
К недостаткам SILS относим малый угол расположения инструментов и лапароскопа при одноинцизионных операциях.
При трансвагинальных - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости.
Трансвагинальная холецистэктомия при использовании лапароскопов с 300 скошенной оптикой, незначительно отличается от лапароскопической холецистэктомии выполняемой из трех точек. К недостаткам следует отнести трудности выведения изображения терминального отдела холедоха. Использование лапароскопа типа «хамелеон», обеспечивает хороший обзор операционного поля, полностью сравнимый со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия позволяет обеспечить практически весь спектр вмешательств на желчных путях, в то же время обладает большей травматичностью и наименьшей косметичностью.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Бабкин О.В.,Мовчун В.А.,Бабкин Д.О.

Москва

ГОУ ВПО ПМГУ ,кафедра хирургии МПФ

Проведен анализ оперативных вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях. В плане достижения надежности гемостаза. Наиболее оптимальными являются резекция желудка и стволовая ваготомия с иссечением язвы.

Цель: Определение эффективности операций при желудочно-кишечных кровотечениях в плане достижения надежного гемостаза.
Материалы и методы: Мы проанализированы результаты 124 операций выполненных по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. На объем и вид оперативного вмешательства немаловажное значение оказывают: общее состояние больного, сопутствующая патология и интраоперационные находки, в первую очередь сочетанные осложнения язвенной болезни (стеноз, пенетрация, перфорация). При наличии сочетанных осложнений язвенной болезни выполнялась резекция желудка (71 наблюдение). При отсутствии этих осложнений выполнялись органосберегающие операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой выполнена в 32 случаях, при этом в 16 случаях произведено иссечением язвы, а в 16 наблюдениях ушивание язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки. В 21 случае выполнены паллиативные оперативные вмешательства в виду тяжелого состояния больных. Иссечение язвы у 7 больных, прошивание в 14 случаях. Эти операция являются вынужденными, выполняются у наиболее тяжелых больных, но не излечивают от язвенной болезни. В экстренной ситуации при желудочно-кишечном кровотечении значимость этих операций различная. При иссечении кровоточащей язвы условно можно говорить о «радикальной» операции, так как ликвидируется источник кровотечения.
Рецидивы кровотечения после операций отмечены у 14 больных. Не отмечено рецидива кровотечения после резекции желудка, стволовой ваготомии с иссечением язвы, иссечения язвы. Рецидивы кровотечения возникали при оставлении язвенного дефекта, который ушивали в ходе операции. После стволовой ваготомии с ушиванием язвы кровотечение отмечено в 4 случаях(25%).При этом у двух больных отмечены рецидивы кровотечения в ближайшие три дня после операции. Двое больных после стволовой ваготомии с прошиванием язвы и пилоропластикой были выписаны из стационара. Госпитализированы повторно в течение месяца после операции с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Все больные с рецидивом кровотечения после стволовой ваготомии, ушивания язвы и пилоропластикой перенесли резекцию желудка с благоприятным исходом. Ваготомия способствует усилению кровотока в двенадцатиперстной кишке. По - видимому эти явления более выражены у лиц молодого возраста в отличие от пожилых людей, у которых имеется атеросклеротическое поражение сосудов и явления атрофии железистого аппарата желудка. Эти предположения подтверждаются нашими данными. Нами проанализирован возрастной состав пациентов после стволовой ваготомии с ушиванием язвы. Средний возраст больных, у которых возник рецидив кровотечения, составил 34года, средний возраст больных без рецидива кровотечения составил 65 лет.
Самый плохой результат в плане достижения гемостаза отмечен при вынужденных паллиативных оперативных вмешательствах. При ушивании кровоточащей язвы, источник кровотечения не ликвидируется, и велика опасность возникновения рецидива кровотечения. Рецидив кровотечения при этих операциях отмечен в 80% случаев. Внедрение в клиническую практику мощных антисекреторных препаратов позволяет уменьшить число рецидивов кровотечения и соответственно летальность после этой операции. При проведении антисекреторной терапии и ушивания язвы рецидив кровотечения возник у 50% ,что значительно ниже, чем после простого ушивания язвы(80%). Послеоперационная летальность после рецидивов кровотечения отмечена у больных с паллиативными оперативными вмешательствами. После иссечения язвы летальность составила (28,6%), которая обусловлена общим тяжелым состоянием этих больных. Летальность после простого ушивания язвы составила 60%,а на фоне приема антисекреторных препаратов 25%. Таким образом, эффективность простого ушивания язвы, операции вынужденной, можно повысить назначением антисекреторных препаратов.
Выводы: На основании полученных данных в плане достижения надежного гемостаза - оптимальными являются операции, при которых удаляется источник кровотечения: резекция желудка, стволовая ваготомия с иссечением язвы, иссечение язвы. Стволовая ваготомия с иссечением язвы, резекция желудка - самые оптимальные, так как при этих операциях не только удаляется источник кровотечения, но больной излечивается от язвенной болезни. При этом необходимо отметить, что стволовая ваготомия с иссечением язвы имеет преимущества в экстренной ситуации, так как она менее травматична, чем резекция желудка. Стволовая ваготомия с прошиванием язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки значительно уступает первым двум операциям, так как гемостаз после этих операций недостаточно надежный и возможно возникновение рецидива кровотечения. У лиц пожилого возраста возможно выполнение стволовой ваготомии с иссечением язвы, при стабильной гемодинамики. Больным молодого возраста при локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно выполнять сразу резекцию желудка, что значительно улучшает результаты лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Хирургическое лечение гангренозного аппендицита

Костюков А.В., Лещишин Я.М., Коновалов А.А., Алексеев А.М., Баранов А.И., Серозудинов К.В.

Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1

В данном сообщении показано применение локорегиональной цитокиновой терапии и малоинвазивных хирургических вмешательств при остром гангренозном аппендиците.

Актуальность: Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Деструктивные формы этой патологии встречаются в 15 – 20 % случаев, а количество послепоперационных осложнений со стороны брюшной полости может достигать до 22%. Использование малоинвазивных методов хирургических вмешательств и применения современных методов лечения, в том числе применение локорегиональной цитокиновой терапии (введение комплекса аутологичных цитокинов к очагу воспаления), существенно уменьшают количество послеоперационных осложнений, пребывание пациентов в стационаре и обладают косметическим эффектом, что в свою очередь имеют значительное преимущество перед операциями, которые выполняются традиционным способом.
Цель исследования: Снизить количество послеоперационных осложнений при острых гангренозных аппендицитах путем применения локорегиональной цитокиновой терапии и малоинвазивных хирургических вмешательств.
Материалы и методы: За период 2007 -2010 г.г. в МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнекцка было прооперировано 140 больных с острым гангренозным аппендицитом. Из них 58 больным удалось выполнить лапароскопическую аппендэктомию (41,4%). Противопоказаниями для выполнения лапароскопической аппендэктомии считаем: разлитой перитонит, подозрение на опухолевый процесс (карцинома слепой кишки, карциноид аппендикса), плотный аппендикулярный инфильтрат, выраженные явления тифлита, выраженный спаечный процесс, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-легочной системы, заболевания свертывающей системы крови, перфорация червеобразного отростка в области купола слепой кишки.
В 62 случаях больные с острым гангренозным аппендицитом помимо стандартных методов лечения получали локорегиональную цитокиновую терапию, путем введения комплекса аутологичных цитокинов приготовленного на основе препарата рекомбинантного интерлейкина – 2, в правую подвздошную ямку забрюшинно по катетеру, который устанавливался интраоперационно. Введение проводилось на 1-2 и 3-4 сутки после операции. В этой группе было выполнено 30 лапароскопических аппендэктомий, что составило 21,4% от общего числа операций и 32 традиционных аппендэктомий (22,8%). Больные, которым не проводилась цитокиновая терапия была выполнена лапароскопическая аппендэктомия 20 (20%) и 50 (35,7%) больных были прооперированы традиционным способом.
Результаты: Из 140 оперированных больных у 20 (14,3%) возникли послеоперационные осложнения. В группе, где больные получали локорегиональную цитокиновую терапию число осложнений со стороны брюшной полости было 5 (8%), причем из них 2 больных оперированы лапароскопическим способом и в группе, где больные не получали цитокиновую терапию возникло 15 осложнений (19,2%), где также 2 больных оперированы лапароскопически.
Выводы: 1. Применение локорегиональной цитокиновой терапии снижает риск послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости у больных с острым гангренозным аппендицитом и не имеет специфических осложнений.
2. Использование лапароскопической аппендэктомии при остром гангренозном аппендиците возможно не менее чем у 40% пациентов, что сопровождается значительным снижением числа послеоперационных осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Новый взгляд на механизм образования перфораций венозной стенки при эндовенозной лазерной облитерации

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н.

Москва

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова»

Одна из причин болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) являются перфорации венозной стенки. Ранее считалось, что причиной их образования служит контакт раскалённого световода с интимой. Как показало наше исследование, основной причиной перфораций вены во время ЭВЛО является разогрев крови вне её просвета. Тот факт, что излучение длиной волны 1470 нм не вызывает перфораций вены, указывает на перспективность лазеров с «водопоглощаемыми» длинами волн.

ЦЕЛИ: Одна из главных причин болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) являются перфорации венозной стенки с повреждением паравазальных структур и развитием перифлебита. Долгое время считалось, что причиной образования перфораций служит контакт разогретого до высоких температур торца световода со стенкой вены. Однако, недавние эксперименты показали, что в реальных условиях ЭВЛО стенку вены защищает эффект плёночного кипения. Кроме этого, разогрев торца световода до температуры порядка 1000 градусов возникает независимо от длины волны лазерного излучения, а перфорации, в основном, характерны для так называемых «гемоглобинпоглощаемых» длин волн. Целью исследования явилось подробное изучение условий возникновения перфораций вены при ЭВЛО.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Большую подкожную вену, удалённую при флебэктомии, иссекали на отдельные участки длиной 2 см. Участки вены рассекались продольно и укладывались интимой наружу. В первой серии опытов, производили прямое воздействие лазерного излучения на интиму вены, смоченную физиологическим раствором. При этом угол падения луча по отношению к интиме составлял от 45 до 90 градусов. Поток энергии излучения составил 60 Дж на точку для лазера с длиной волны 1030 нм и столько же для лазера с длиной волны 1470 нм. Прямое воздействие лазера на лишенную крови вену было значительно более выражено для лазера с длиной волны 1470 нм. При этом происходило сморщивание вены. Перфораций венозной стенки ни в одном случае выявлено не было. Во второй серии опытов, производили прямое воздействие лазерного излучения на стенку вены, с нанесенной на интиму кровью. Поток энергии составил 60 Дж на точку для лазера с длиной волны 1030 нм и столько же для лазера 1470 нм. Повреждение вены, с нанесенной на интиму кровью, было выражено примерно одинаково для обоих лазеров. При этом для лазера с длиной волны 1030 нм примерно в 20% случаев возникали перфорации, тогда как при воздействии лазера с длиной волны 1470 нм перфораций венозной стенки ни в одном случае выявлено не было.
В третьей серии опытов, производили прямое воздействие лазерного излучения на стенку вены, при этом кровь наносили на подложку, на которой лежала вена. Поток энергии составил 60 Дж на точку для лазера длиной воны 1030 нм и столько же для лазера 1470 нм. Воздействие лазерного излучения длиной волны 1030 нм в таких условиях приводило к мгновенному разогреву крови с газообразованием за стенкой вены. При этом в 100% случаев возникали перфорации стенки вены диаметром не менее 1 мм. Для лазера с длиной волны 1470 нм перфораций венозной стенки ни в одном случае выявлено не было и разогрева крови с газообразованием не наблюдалось. В четвёртой серии опытов, качестве контроля термического воздействия использовали раскалённую до температуры в 1000 градусов стальную иглу. Длительность воздействия составляла от одной до пяти секунд. Сквозной перфорации стенки вены не было получено ни в одном случае. Под воздействием высокой температуры при контакте интимы с иглой происходило сморщивание вены за счёт коагуляции и сокращения коллагена из состава её стенки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ: Результаты исследования показывают, что для лазерного излучения длиной волны 1030 нм стенка вены практически прозрачна, при этом максимальное количество перфораций, как по числу, так и по размеру, возникает при попадании крови за пределы вены. У больных такая ситуация может возникать при создании тумесцентной анестезии, когда случайно иглой прокалывается стенка вены и кровь попадает в паравазальное пространство. Во время ЭВЛО в околовенозной клетчатке создаётся высокая температура (более 100 градусов), способная повреждать окружающие ткани. Таким образом, основной причиной образования грубых перфораций стенки вены во время ЭВЛО «гемоглобинпоглощаемым» лазером следует признать разогрев крови в перивенозном пространстве, куда она может попасть при проколе вены во время создания тумесцентной анестезии. Тот факт, что излучение длиной волны 1470 нм не вызывает грубых сквозных перфораций вены, указывает на перспективность лазеров с «водопоглощаемыми» длинами волн.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


«Антиоксидантная терапия в лечении больных с перитонитами»

Алиев С.Р., Силина Е.В., Ступин В.А., Румянцева С.А.., Гафина А.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ, кафедра госпитальной хирургии №1 на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. ГОУ ПМГМУ им.И.М. Сеченова, кафедра патологии человека ФППО врачей

В настоящем исследовании приведены результаты лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии. Данным больным дополнительно к традиционному лечению применялась антиоксидантная терапия.

Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойновоспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии. Летальность при этом не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70% [Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Bohnen J.M.A]. Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному покрову, поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и не бактериального происхождения, так называемому абдоминальному сепсису. Все это приводит к угнетению защитных систем организма. К ним относятся: вторичная иммунологическая недостаточность, угнетение систем естественной резистентности, угнетение системы антиоксидантной защиты. Одним из звеньев патогенеза эндотоксикоза при перитоните является циркуляторная и тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, нарушение антиоксидантной функции печени. Тканевая гипоксия и интоксикация кислыми метаболитами приводит к изменению соотношения прооксидантов и антиоксидантов и интенсификации ПОЛ.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с перитонитом.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное обследование 31 больных в возрасте от 18 до 90 лет (средний возраст 57,2 +/- 8,3 года) с явлениями перитонита, возникшего на фоне различных заболеваний органов брюшной полости (перфорация полого органа, аппендикулярный перитонит, перитонит на фоне некроза кишки и т.д.). Среди больных было 19 мужчин и 12 женщин. Все больные проходили лечение в условиях многопрофильного стационара ГКБ№15 им. О.М. Филатова. Больные были рандомизированны на 2 группы: первую основную группу составили 11 пациентов в возрасте от 18 до 87лет (в среднем 64,3 +/-11 года). Больные основной группы дополнительно к традиционному лечению получали антиоксидантный, антигипоксический препарат «Реамберин». Последний является производным янтарной кислоты, которая оказывает прямое действие на клеточный метаболизм, влияет на транспорт свободного кислорода в тканях. «Реамберин» назначался с первых суток от момента разрешения перитонита по 400мл в/в капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.
Вторую группу (сравнения) составили 20 больных, получавших терапию соответственно стандартам оказания медицинской помощи данной категории больных. Возраст больных от 27 до 90лет. Средний возраст составил 67,1 +/-9. При включении в исследование пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния и этиологии кишечной непроходимости.
Оценка состояния пациентов проводилась в динамике при поступлении, на 3, 7 и 14 сутки после разрешения явлений абдоминального сепсиса, на основе комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. изучение анамнеза и жалоб;
2. оценка клинического состояния больного;
3. оценка тяжести состояния по шкале SAPS;
4. исследования свободнорадикальных процессов (СРП, ПИХЛб, ПИХЛс, АПА, МДА);
5. анализы крови на аппарате ABL-800 (электролиты, газовый , кислотно-щелочной состав крови);
6. УЗИ брюшной полости;
7. ПКЭГЭГ
Результаты лечения: В результате проведенного исследования выявлено, что в группе пациентов получавших антиоксидант сроки пребывания в реанимационном отделении сократилось в 1,8 раза. При проведении стандартной терапии в реанимационном отделении больные находились от1 до 40 дней ( в среднем 9,3 +/-7,7 дня). В группе с антиоксидантной терапией больные проходили лечение от 1 до 25 дней (в среднем 5,4+/- 3,8 дня). У больных основной группы отмечено, что явления пареза ЖКТ по данным УЗИ брюшной полости и по данным ПКЭГЭГ разрешались в среднем на 5-7 сутки после операции, тогда как при традиционном лечении явления пареза ЖКТ сохранялись до 10суток после последнего оперативного вмешательства. По данным УЗИ брюшной полости в основной группе ни в одном случае не зафиксировано образований абсцессов брюшной полости. Тогда как во второй группе у 2 пациентов образовавшиеся абсцессы брюшной полости в 100% случаев были разрешены пункциями брюшной полости под контролем УЗИ. Что касается данных исследования свободнорадикальных процессов и газового состава крови по данным аппарата ABL-800 отмечена прямая зависимость их с применением антиоксидантного антигипоксического препарата. Таким образом, на основании клинических и инструментальных данных, данных лабораторных методов обследования, данных комплексного анализа свободнорадикальных процессов у больных с перитонитами различной этиологии выявлена значимость проведения антиоксидантной антигипоксантной терапии.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Системно-аналитический подход к оценке эффективности лечения пациентов по профильному хирургическому заболеванию

Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Поликашин Н.Н., Андреев П.С., Чернов А.А.

Самара

Самарский государственный медицинский университет

Современные информационно-аналитические технологии должны быть использованы для решения проблем не только фундаментального, но и прикладного плана. Это касается различных аспектов проблемы системно-аналитического обеспечения интегральной оценки состояния пациента, эффективности консервативного и вариантов оперативного лечения, адаптационного потенциала, решения научных задач с позиций доказательной медицины.

Автоматизация все больше затрагивает область здравоохранения. Работа с пациентами подразумевает непрерывное поступление информации, структуризация и последующий анализ которой позволяют делать выводы и повышать эффективность лечения пациентов. Информационные технологии облегчают выборку данных для решения научных и статистических задач. Возникает необходимость в разработке информационно-аналитических систем для оценки состояния гомеостаза, адаптационного потенциала и резерва, решения научных задач с позиций доказательной медицины, эффективности различных методов и способов лечения, а также разработки компьютерных моделей заболевания.
Цели: улучшение результатов лечения больных за счет интегральной оценки эффективности способов лечения по профильному хирургическому заболеванию
Материалы и методы. Нами использовалась «Автоматизированная система оценки эффективности лечения пациентов», разработанная совместно кафедрой госпитальной хирургии СамГМУ и кафедрой программных систем СГАУ (гос. рег. № 2010614636 от 14.07.2010).
В основе автоматизированной системы оценки лежит деление пациентов на пять групп в зависимости от результатов лечения. В группу A включаются пациенты, у которых наблюдается значительное улучшение состояния; в группу B - больные с умеренным улучшением, в группу C - с незначительным улучшением после консервативного или оперативного методов лечения. Пациентов, состояние которых после лечения не изменилось, относят к группе D. В группу E включаются пациенты, состояние которых ухудшилось. Мы считаем излишним и крайне усложняющим систему оценки подразделение пациентов с ухудшением состояния (Е) на группы (подгруппы) с минимальным, умеренным и значительным ухудшением.
Принадлежность к той или иной группе конкретного пациента вычисляется автоматически на основе анализа индивидуального опросного листа. Ответы позволяют судить о субъективном самочувствии конкретного человека. Он разрабатывается индивидуально для профильного заболевания, учитывает особенности оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода. Обязательно учитываются объективные параметры лабораторных, инструментальных диагностических и функциональных методов исследования. Для выявления динамики состояния пациента в процессе лечения на разных этапах медицинской реабилитации он может быть тестирован несколько раз.
Обсуждение результатов. Принципиальное различие указанной автоматизированной системы от существующих заключается в том, что если в подобных исследованиях за основу принимаются абсолютные значения измеряемых показателей, то в предлагаемой модели оценивается влияние на уровень адаптационных реакций независимых переменных, представляющих собой относительные показатели. Это более объективно отражает состояние всего организма или его систем, что делает предлагаемый метод более корректным. Эффективная конструкция модели должна использовать не только абсолютные значения входных параметров, но и учитывать их соотношение и отклонение от оптимального уровня. Это позволит дать численно строго дифференцированную информацию относительно функционального состояния организма. Дополнительные клинические исследования необходимы для субъективной, во многом, оценки приблизительных диапазонов дифференциации функциональных состояний.
Система поддерживает составление опросных листов и данных исследования, а также их экспорт в Microsoft Word для распечатки и выдачи пациенту. Разбиение преобразуется по разработанной формуле в простое число, оценивающее эффективность лечения в процентах от теоретического максимума (значительное улучшение состояния здоровья у всех пациентов до единого):
Эф = KA x A + KB x B + KC x C + KD x D + KE x E х100%,
Kобщ (А + В + С + D + E)
где: А, В, С, D, E – число пациентов, попавших в соответствующие группы,
КА=3, КВ=2, КС=1, КD=0, КЕ=-3, Кобщий=3 – весовые коэффициенты, определяющие степень влияния результатов каждой группы на эффективность лечения.
Расчет эффективности производится либо для всей базы пациентов, либо для конкретной группы (возрастной, территориальной), либо отобранной по другим признакам группе. Программа разработана на языке Object Pascal в среде Borland Delphi с применением СУБД MySQL 5.1. База данных включает данные о пациентах, включающая адрес и историю болезни, список вопросов, параметры расчета эффективности, а также различные справочники (городов, районов, диагнозов и схем лечения, видов операций, параметров эффективности).
Выводы. Атоматизированная система оценки эффективности лечения позволяет выявить степень отклонения уровня адаптационных реакций от их оптимальных значений и оценить эффективность проводимого лечения на основе ограниченного числа функциональных показателей. Это пример практического использования информационных технологий для решения частных задач на различных этапах медицинской реабилитации. Использование информационных технологий с позиций системно-аналитического подхода является перспективным в различных областях клинической медицины.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Вентропластика у больных, страдающих абдоминоптозом

Ивачев А.С., Андреев В.А., Беляков Ю.Н., Беребицкий С.С., Стольмакова Н.И.

г. Пенза

ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, НУЗ ОКБ на ст. Пенза ОАО «РЖД»

В работе представлен опыт симультанных операций по поводу абдоминоптоза и послеоперационных вентральных грыж. Показана возможность и необходимость коррекции абдоминоптоза и дефектов мышечно-апоневротической вентральной стенки. Данный подход не увеличивает количество осложнений и позволяет в более короткие сроки достигнуть оптимальной социальной реабилитации.

Материалы и методы. Количество больных, страдающих ожирением и вентральной грыжей, увеличивается. Одним из неблагоприятных проявлений ожирения является абдоминоптоз. Количество послеоперационных грыж у больных с высоким индексом массы тела значительно выше, чем у лиц, не отягощенных нарушением обменных процессов.
С 2003 по 2010 год оперировано 63 пациента послеоперационной вентральной грыжей и различной степени ожирения. Мужчин было в три раза меньше, чем женщин (17 и 46). Возраст колебался от 25 до 73 лет (средний 45,3). У 18 больных (28,5%) индекс массы тела был до 30, у 32 (50,8%) – свыше 35, у 13 (20,7%) – свыше 40. Величина грыжевых ворот (согласно классификации Шевреля) была различной: у 4 больных (6,3%) до 5 см, у 11 (17,6%) до 10 см, у 44 (69,8%) до 15 см, у 4 (6,3%) более 15 см. Грыжи в большинстве наблюдений были невправимыми и располагались по средней линии мезо- и гипогастрии. Абдоминопластику чаще выполняли горизонтальную – у 48 больных (76,2%), у остальных 15 (23,8%) – вертикальную. Объем удаляемой жировой ткани колебался от 2 до 11 кг. Способы вентропластики были различными, как местными тканями, так и сетчатым эндопротезом, что зависело от многих причин. Пластика мышечно-апоневротическим лоскутом в виде дубликатуры выполнена в 19 наблюдениях (30,2%), у остальных 44 больных (69,8%) пластика передней брюшной стенки сделана сетчатым имплантом. Только в 3 наблюдениях (6,8%) расположения импланта было on lay, в остальных случаях (41 или 93,2%) – sub lay, причем у двух пациентов использовано комбинированное расположение протеза над и под апоневрозом.
Цель исследования. Возможность максимальной социальной реабилитации больных страдающих вентральной грыжей и абдоминоптозом.
Результат: Все больные предъявляли жалобы на боль в животе или в зоне грыжевого выпячивания. Чаще возникновение боли было связано с незначительной физической нагрузкой, приемом пищи, задержкой дефекации более чем на трое суток и боль распространялась по всему животу. Мацерация кожи над лоном в области кожной складки и чувство жжения в этой зоне отмечали все пациенты, но первоначально жалобы на это не предъявляли. У ряда больных кожный «фартук» над лоном создавал определенные проблемы с подбором одежды, особенно в летнее время года.
В послеоперационном периоде отмечены только раневые осложнения воспалительного характера в виде серомы (4 наблюдения, 6,3%), подкожного инфильтрата (2 или 3,2%) и краевого некроза, шириною 2 см (3 или 4,8%).
После операции болевой синдром в животе сохранился у 5 пациентов (7,9%), у остальных больных боль стихла, мацерация кожи исчезла.
Заключение. С целью полной реабилитации больных страдающих вентральной грыжей и различной степенью абдоминоптозом целесообразно выполнять симультанную операцию, направленную на ликвидацию грыжи и устранение абдоминоптоза в виде иссечения кожно-подкожного «фартука». Данный объем оперативного вмешательства позволит предотвратить грозное осложнение грыжевой болезни в виде ущемления, купировать абдоминальный болевой синдром и убрать причины постоянного дерматита и дискомфорта.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


«Новые технологии в лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости»

Мударисов Р.Р., Алиев С.Р., Ступин В.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ, кафедра госпитальной хирургии № 1 на базе ГКБ № 15 им. О.М.Филатова

В лечении спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений может использоваться только комплексный подход. В настоящем исследовании применены видеолапароскопическая хирургия и современная физиотерапия, использован отечественный противоспаечный барьерный препарат Мезогель.

Спаечная болезнь (СБ) брюшной полости, на сегодняшний день общепризнанно является отдельной нозологической формой. Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее полостной операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза. Значительно реже СБ появляется на фоне врожденных спаек брюшной полости. Спайки брюшной полости более чем в 90% случаев встречаются после хирургического вмешательства на органах брюшной полости и в 55-100% случаев у женщин после операций на органах малого таза. Распространенность спаечной болезни среди трудоспособного населения по данным отечественных исследователей колеблется от 1,5% - до 10%. Заболеваемость при этом составляет 5,1 – 5,7 на 1000 населения. Риск повторения оперативного вмешательства у больных, перенесших операцию по поводу СОКН намного выше, чем после лапаротомий по поводу ОКН другой этиологии. Летальность при осложнениях СБ (СОКН и странгуляция) уже в течение многих лет остается, по данным отечественных исследователей, на уровне 16-21%, а по некоторым зарубежным данным достигает 26,5% и не имеет тенденции к снижению(Симонян К. С., 1966; Кригер А.Г., 2005; Gutt C.N., 2004).
Цель: целью настоящего исследования является поиск путей улучшения результатов диагностики, лечения и профилактики больных со спаечной болезнью брюшной полости и ее осложнений.
Материалы и методы: В исследование вошли пациенты, оперированные и пролеченные консервативным путем по поводу спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений.
Контрольную группу составили 420 пациентов, поступивших в клинику за период c ноября 1995 года по декабрь 2009 года с клиникой СОКН. В данной группе СОКН у 258 больных купирована консервативным путем, а 162 больных срочно оперированы (традиционная лапаротомия). У больных после ликвидации явлений СОКН консервативными мероприятиями, проводилась традиционная лекарственная терапия, направленная на улучшение питания стенки кишки, вовлеченной в СПБП и нормализации физиологического и функционального состояния тонкой кишки.
Основную группу составили 448 пациента, поступившие в клинику с СОКН и болевой формой СБ на фоне спаечного процесса, за период c ноября 2002 года по декабрь 2009 года. В данной группе для лечения и профилактики СБ, применялся разработанный в клинике лечебно - профилактический комплекс. Выполнялся адгезиолизис (лапаротомия или Видеолапароскопический адгезиолизис (ВЛА)), в качестве профилактического барьерного средства использовался противоспаечный гель «Мезогель». В ряде случаев у 61 (42,06%) пациентов оперированных открытым путем по поводу СОКН проводилась программированная санационная видеолапароскопия. Как и в контрольной группе, в основной были выделены две подгруппы: 1) – больные, которым выполнена плановая ВЛА (n=303). Это больные А - разрешившаяся СОКН (n=229); больные В – болевая форма СБ (n=74). 2) – больные с СОКН (n=145), в том числе и со странгуляцией (n=21), оперированные в срочном или экстренном порядке.
Результаты лечения: В контрольной группе выявлено, что у 52 (20,1%) больных первой подгруппы и 16 (10%) больных второй подгруппы отмечался рецидив проявлений СОКН. При этом 42 (16,3%) из них в дальнейшем в сроки от 3 месяцев до 5 лет были оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Только у 48 опрошенных (17,0%) не отмечали никаких жалоб.
В основной группе результаты лечения расценены как хорошие – у 379 (84,6%) больных.
Удовлетворительные результаты были у 66 (14,7%) больных так как, несмотря на отсутствие рецидивов спаечной болезни по данным обследования, при повторном осмотре у пациентов периодически возникали болевые ощущения после приема пищи. У 37 пациентов из этих больных операция была проведена открытым путем, интраоперационно был выраженный спаечный процесс в брюшной полости с наличием органных висцеро-висцеральных спаек и образованием конгломерата. Рассечение спаек в данных случаях было неполным, так как могло сопровождаться риском повреждения стенки кишки.
Неудовлетворительные в 3 случаях (0,7%), больные были повторно оперированы по поводу СОКН, при этом во время оперативного вмешательства причиной непроходимости был единичный штранг. Ранее больные были оперированы по поводу СОКН лапаротомным доступом.
Таким образом, разработанный алгоритм обследования, лечения и профилактики, спаечной болезни брюшной полости, новые технологии такие как: Лапароскопическая хирургия и применение барьерных противоспаечных препаратов позволило значительно улучшить качество лечения данных пациентов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


«Антиоксидантная терапия в лечении больных с синдромом острой кишечной непроходимости»

Алиев С.Р., Силина Е.В., Ступин В.А., Румянцева С.А., Гафина А.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ, кафедра госпитальной хирургии №1 на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. ГОУ ПМГМУ им.И.М. Сеченова, кафедра патологии человека ФППО врачей.

Проблема острой кишечной непроходимости до сих пор остается актуальной в лечебной практике скоропомощных стационаров. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, летальность при таких патологиях как перитонит и ОКН остается очень высокой. Казалось бы после разрешения острой кишечной непроходимости хирургическим путем, больные должны выздоравливать, но зачастую этого не происходит. Главной причиной неэффективности лечения больных этой категории является эндотоксикоз.

Кишечная непроходимость составляет 3,8% от всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом причиной развития ОКН у пациентов в возрастной группе от 60 лет и старше до 55% случаев составляет рак толстой кишки. Синдром эндогенной интоксикации определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем, вызываемое накоплением в тканях и биологических средах организма эндогенных токсинов. При этом поражение происходит на клеточном и внутриклеточном уровне. Одним из звеньев патогенеза эндотоксикоза при кишечной непроходимости является циркуляторная и тканевая гипоксия, а так же метаболический ацидоз и нарушение антиоксидантной функции печени. По действию на уровне клеточных структур эндотоксины можно классифицировать следующим образом (С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, 1994г.): обладающие цитолитическим эффектом; активаторы лизосомальных ферментов; блокаторы митохондриальной энергетики; инициаторы свободнорадикальных процессов; ингибиторы рибосомального синтеза. По данным В.И. Русакова и И.А. Лазарева тканевая гипоксия и интоксикация кислыми метаболитами приводит к изменению соотношения прооксидантов и антиоксидантов и интенсификации ПОЛ. В свою очередь продукты ПОЛ обладают высокой токсичностью, вызывают изменение активности многих ферментных систем, структурные, метаболические и функциональные нарушения в различных органах и тканях, усиливают проницаемость их гистогематических барьеров, проникают в клетку, разрушают клеточные структуры. Исходом этих процессов может быть развитие полиорганной недостаточности, что приведет к смерти больного. Одним из главных биологических механизмов детоксикации является трансформация токсических субстанций в печени. Ведущее значение в ее реализации имеет моноаминооксидазная система печени, а в основе ее функционирования лежат процессы окисления и действие БАФ ферментов.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное обследование 45 больных в возрасте от 18 до 90 лет (средний возраст 54,2 +/- 8,3 года) с явлениями острой кишечной непроходимости, возникшей на фоне различных заболеваний органов брюшной полости (спаечная болезнь брюшной полости, ущемленная п/о вентральная грыжа с непроходимостью в грыжевом мешке, рак толстой кишки, заворот толстой кишки). Среди больных было 20 мужчин и 25 женщин. Все больные проходили лечение в условиях многопрофильного стационара ГКБ№15 им. О.М. Филатова. Больные были рандомизированны на 2 группы: первую основную группу составили 20 пациентов (8 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 18 до 87лет (в среднем 65,3 +/-11 года). Больные основной группы дополнительно к традиционному лечению получали физиотерапию и антиоксидантный, антигипоксический препарат «Реамберин». Последний является производным янтарной кислоты, которая оказывает прямое действие на клеточный метаболизм, влияет на транспорт свободного кислорода в тканях. «Реамберин» назначался с первых суток от момента разрешения кишечной непроходимости по 400мл в/в капельно 1 раз в сутки в течение 5 дней. Вторую группу (сравнения) составили 25 больных, получавших терапию соответственно стандартам оказания медицинской помощи данной категории больных. Возраст больных от 27 до 90 лет. Средний возраст составил 72,1 +/-9. Среди больных было 10 мужчин и 15 женщин. При включении в исследование пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния и этиологии кишечной непроходимости. Оценка состояния пациентов проводилась в динамике при поступлении, на 3, 7 и 14 сутки после разрешения явлений непроходимости, на основе комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования: изучение анамнеза и жалоб; оценка клинического состояния больного; оценка тяжести состояния по шкале SAPS; исследования свободнорадикальных процессов (СРП, ПИХЛб, ПИХЛс, АПА, МДА); анализы крови на аппарате ABL-800 (электролиты, газовый, кислотно-щелочной состав крови); УЗИ брюшной полости; ПКЭГЭГ
Результаты лечения: В результате проведенного исследования выявлено, что в группе пациентов получавших антиоксидант сроки пребывания в реанимационном отделении сократилось в 2,3 раза. При проведении стандартной терапии в реанимационном отделении больные находились от1 до 32 дней ( в среднем 7,1 =/=6,3 дня). В группе с антиоксидантной терапией больные проходили лечение от 1 до 11 дней (в среднем 2,3+/- 2,6 дня). Явления пареза ЖКТ клинически и по данным инструментальных методов обследования в основной группе разрешались от 3 до 7 суток, в среднем до 5 суток. Таким образом, на основании данных лабораторных и инструментальных методов обследования, комплексного анализа свободнорадикальных процессов у больных с кишечной непроходимостью различной этиологии выявлена значимость проведения антиоксидантной терапии и требуется продолжение исследования применения антиоксидантных антигипоксантных препаратов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ

БЕЛЬКОВ А.В., БОРСУКОВ А.В., ИГНАТЬЕВ С.П.

Смоленск, Россия

Государственная медицинская академия,

В работе даны результаты использования аппарата "Улей-2КМ" в комплексном хирургическом лечении острого холецистита, осложненного перивезикальным инфильтратом.

Целью исследования явилось изучение применения различных частот низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении воспалительных перивезикальных инфильтратов.
Клинические случаи и методы. В клинике факультетской хирургии СГМА с 2004 по 2006 проспективно, рандомизированно проведено обследование 40 пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным околопузырным инфильтратом. Лазеротерапию инфильтрата осуществляли в комплексном лечении больных с целью купирования острого воспалительного процесса в окружающих желчный пузырь тканях и снижения травматичности последующей холецистэктомии. Для этого мы использовали лазерный аппарат «Улей 2КМ». Все пациенты разделены на 3 группы: больные 1-ой группы получали лазеротерапию в режиме 8 тысяч Гц, больные 2-ой группы – 24 тысячи Гц, 3-я группа контрольная (лазерное излучение не применяли).
Результаты. Эффективность лазеротерапии оценивали по клиническим, лабораторным и инструментальным критериям.
По нашим наблюдениям, болевой синдром после применения низкоинткнсивного лазерного излучения (группа 2), был выражен умеренно (интенсивность боли 5, 2±0,3 балла по международной визуально-аналоговой шкале (Rudkin G.F.)) и требовал применения ненаркотических анальгетиков в течение 3-х суток с момента поступления и с 4-ых суток необходимости в медикаментозном обезболивании не было. В то время как в группах больных, получавших стандартное лечение или лазерные процедуры с частотой 8 тыс.Гц (группы 3 и 1) назначение ненаркотических анальгетиков требовалось на протяжении 4-х и более суток (интенсивность боли 5,1±0,3 и 4,2±0,4 балла соответственно), с последующей постепенной их отменой.
У больных 3-й группы уровень ЛИИ в среднем на 3-и сутки нахождения в стационаре составил 2,83±0,55; на 5-е сутки – 2,1±0,71; через 7 суток – 1,3±0,44. У больных 1-й группы уровень ЛИИ на 3-и сутки составил 2,1±0,62; на 5-е сутки – 1,5±0,49; на 7-е сутки – 0,9±0,88. Во 2-ей группе были получены следующие показатели ЛИИ: на 3-и сутки – 1,7±0,64; на 5-е сутки – 1,3±0,74; на 7-е сутки – 0,8±0,64. Полученные данные свидетельствовали об устранении эндогенной интоксикации к седьмым суткам. При этом в группах больных, получавших сеансы лазеротерапии, ЛИИ достоверно было ниже (р<0,05), чем в группе сравнения.
Клинический положительный эффект лазеротерапии острого холецистита, осложненного околопузырным инфильтратом, был подтвержден при контрольном ультразвуковом исследовании. Выявлено, что околопузырный инфильтрат, выявлявшийся в виде дополнительной эхо-структуры около желчного пузыря, уменьшался в размерах и позволил дифференцировать наружный контур стенки желчного пузыря в области шейки, элементы гепатодуоденальной связки. Это послужило ориентировочным показателем для выбора срока оперативного вмешательства.
Выводы. Таким образом, лазеротерапия в комплексном лечении острого холецистита, осложненного околопузырным инфильтратом является эффективным неинвазивным методом, причем эффективность возрастает с увеличением частоты излучения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ТРУХАНОВА И.Г. (2), ТИХОЛОЗ Ю.Л. (1), КОЧЕТКОВ А.О. (1), НАГОГА А.Г. (1), ЖАДЯЕВ Н.А.(1)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Проведено лечение 156 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой со стойким нарушением функции внешнего дыхания в течение нескольких суток после операции. Разработаны оригинальные 2 способа наложения трахеостомы. Отмечено, что трахеостома, наложенная пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой в течение 3 суток после операции, уменьшает бронхолегочные осложнения на 30%.

Актуальность исследования. Лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) сопровождается летальностью 40-70%, которая обусловлена нарушением структур головного мозга, гипоксией, присоединением гнойных бронхолегочных осложнений (Царенко С.В., 2006; Teasdale G.,1995). Способами профилактики осложнений и нормализации дыхательной функции легких являются наложение трахеостомы, проведение продленной искусственной вентиляции легких и санация трахеобронхиального дерева (Кассиль В.Л., 1987; Dubin J, 1992). Хотя показания к наложению трахеостомы сформулированы, однако сроки для ее выполнения не достаточно четко определены (Plummer A., Gracey D., 1989; Friedman Y., Mayer D.,1993).
Цель исследования – определение частоты возникновения гнойных бронхолегочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от сроков наложения трахеостомы.
Проведено лечение 156 больных с ТЧМТ. Мужчин было 130 (83,3%), женщин – 26 (16,7%). Возраст больных колебался от 19 до 83 лет: 50 пациентов - до 35 лет; 84 - от 35 до 60 лет; 22 – старше 60 лет. Обследование и лечение больных проводили в соответствие со стандартами оказания помощи пациентам нейрохирургического профиля. С ушибом головного мозга тяжелой степени было 66 больных, с внутричерепными гематомами - 90 пациентов.
В диагностике повреждений органов брюшной полости наиболее часто использовали данные клинической картины и ультразвукового исследования (УЗИ), 56 (35,9%) пациентам произведен лапароцентез с введением шарящего катетера. Диагностика патологии органов грудной клетки основывалась на данных клинической картины, рентгенографии груди, бронхоскопии, УЗИ плевральных полостей, данных плевральных пункций. 34 (21,8%) больным произведено дренирование плевральных полостей по Бюлау в связи с диагностированным гемо- или пневмотораксом.
У 99 (63,5%) пострадавших была изолированная ТЧМТ, у 57 (36,5%) – сочетанная травма. У 49 пациентов выявлена сочетанная травма головы с повреждениями груди, у 19 больных – с повреждением костей скелета, у 12 – с повреждением органов брюшной полости. У 90 пострадавших произведена резекционная трепанация черепа по поводу внутричерепной гематомы в течение первых суток после травмы. По шкале ВПХ-II тяжесть повреждений у пострадавших составила в среднем 11,7±1,17 баллов.
Показанием для наложения трахеостомы было стойкое нарушение функции внешнего дыхания в течение нескольких суток после операции с отсутствием динамики перевода пострадавшего на спонтанное дыхание. Больным накладывали нижнюю трахеостому в нашей модификации (Положительное решение по заявке на изобретение Р.Ф. № 2009100386, Измайлов Е.П. с соавт., 2009), сущность которой заключается в применении крестообразного доступа на передней стенке трахеи с пересечением одного трахеального кольца. Крестообразный доступ на передней стенке трахеи позволял свободно вводить в трахею трахеостомическую канюлю и не приводил к развитию стеноза трахеи в отдаленные сроки после операции.
При наложении трахеостомы использовали способ дренирования претрахеостомического пространства (Положительное решение по заявке на изобретение Р.Ф. № 2009100334, Измайлов Е.П. с соавт., 2009), который обеспечивал профилактику развития гнойных осложнений в ротоглотке и претрахеостомическом пространстве.
В зависимости от сроков выполнения трахеостомы больные были разделены на 2 группы. В первой группе трахеостому накладывали в течение 3 суток после операции на голове, во второй – в более поздние сроки. По характеру повреждений, тяжести состояния, возрасту и сопутствующим заболеваниям группы больных были сопоставимы. По шкале ВПХ-II тяжесть повреждений в первой группе составила в среднем 12,6±1,38 баллов, во второй - 9±1,87 баллов.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов лечения показал, что в первой группе из 119 умерло 60 (50,4%) больных. Летальные исходы возникли от отека и вклинения головного мозга, причем у 12 (10,1%) пострадавших отмечались гнойные бронхолегочные осложнения. Из 37 больных второй группы умерло 25 (67,6%), гнойные бронхолегочные осложнения отмечались у 15 (40,5%) пациентов.
Заключение. Таким образом, трахеостома, наложенная пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой в течение 3 суток после операции, снижает число бронхолегочных осложнений на 30% и может рассматриваться как способ их профилактики.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ТРИ ПОДХОДА К СТАБИЛИЗАЦИИ РЕБЕРНОГО КЛАПАНА

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (1), Пашков В.Г. (2) , Дергаль С.В. (1), Титов А.Н. (1), Антропов А.В. (1), Нагога А.Г. (1)

1) Самара, 2) Тольятти

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) МУЗ Городская больница № 2 им. В.В. Баныкина

Проведена оценка способов коррекции реберного клапана у 84 пострадавших путем пневматической стабилизации, скелетного вытяжения ребер лигатурным способом, скелетного вытяжения ребер с помощью пулевых щипцов. Отмечено, что лучшие результаты отмечались при использовании скелетного вытяжения за ребра в сочетании с продленной респираторной поддержкой в течение двух недель, а также при устранении реберного клапана путем вытяжения за лигатуры, заведенные за ребра, под торакоскопическим контролем.

Актуальность исследования. Среди всех механических повреждений травмы груди составляют от 8 до 10%. Летальность при закрытой травме колеблется от 6 до 18%, а при флотирующих переломах ребер - 30 - 43,5% (Вагнер Е.А., 1998; Плаксин С.А., 2001; Бисенков Л.Н. с соавт., 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Перельман М.З., 2004; Погодина А.Н. 2005).
Цель исследования – оценка способов коррекции реберного клапана путем пневматической стабилизации, скелетного вытяжения ребер лигатурным способом, скелетного вытяжения ребер с помощью пулевых щипцов.
Материал и методы исследования. Изучены результаты лечения у 82 больных с травмой груди, осложненной множественными флотирующими переломами ребер. Мужчин было 70 (85,4%), женщин – 12 (14,6%). Возраст больных колебался от 18 до 67 лет: от 18 до 35 лет - 18 (21,9%); от 35 до 60 лет – 51 (62,2%); старше 60 лет – 13 (15,8%). У всех пострадавших диагностирована закрытая травма груди, причем у 29 (35,4%) – имела место сочетанная травма груди и головы, у 27 (32,9%) - груди и живота, у 26 (31,7%) - груди и костей скелета. Односторонние переломы ребер выявлены у 45 (54,9%) больных, двусторонние – 37 (45,1%). У 28 (34,1%) пострадавших имели место переломы от 3 до 5 ребер, у 40 (48,8%) – от 6 до 8 ребер, у 14 (17,1%) – более 9 ребер. По классификации Г.Н. Цыбуляк (1995) передний грудинно-реберный клапан выявлен у 14 (17,1%) пациентов, боковой клапан, образующийся при множественных переломах ребер по двум линиям – у 53 (64,6%), боковой клапан, образующийся при множественных переломах ребер по одной линии - у 11(13,4%), задний реберный клапан – у 4 (4,9%) пострадавших. При поступлении больным проводили стандартное общеклиническое, рентгенологическое, ультрасонографическое обследование и лечение. В зависимости от способа стабилизации реберного клапана больные были разделены на 3 группы: в первой группе коррекцию реберного клапана производили способом пневматической стабилизации - с помощью продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ); во второй группе стабилизацию реберного клапана проводили с помощью скелетного вытяжения за лигатуру, заведенную за ребра под торакоскопическим контролем; в третьей группе стабилизацию реберного клапана проводили с помощью скелетного вытяжения ребер с помощью пулевых щипцов.
Результаты и их обсуждение.
Первую группу составили 28 пострадавших, у которых стабилизацию реберного клапана проводили путем проведения продленной ИВЛ через трахеостомическую канюлю в течение 12 – 15 суток. Тяжесть состояния больных 1 группы по шкале ВПХ СП составила 29,9±1,17 баллов. Умерло 12 (42,8%) пострадавших – 10 от острых сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, 2 - от тромбоэмболии легочной артерии.
Вторую группу составили 24 пациента. Тяжесть состояния больных 2 группы по шкале ВПХ СП составила 29,9 ±1,17 баллов. Видеоассистированную миниторакотомию выполняли на стороне флотирующих переломов ребер из бокового доступа. Во время операции вокруг флотирующих переломов ребер заводили одну или несколько лигатур. В послеоперационном периоде проводили скелетное вытяжение реберного клапана за лигатуры в течение 2 недель. Умерло 4 (16,7%) больных от сердечно-сосудистых и легочных осложнений.
Стабилизацию реберного клапана у 30 больных третьей группы выполняли путем наложения скелетного вытяжения за ребра пулевыми щипцами и проведения продленной ИВЛ в течение 12 - 15 суток. Тяжесть состояния пациентов третьей группы по шкале ВПХ СП составила 35,8 ± 3,6 баллов. Умерло 3 (10%) больных от сердечно-сосудистых и легочных осложнений.
Всего из 82 умерло 19 (23,2%) пострадавших - в первой группе 12 (42,8%), во второй группе 4 (16,7%), в третьей - 3 (10%).
Заключение. Таким образом, сравнительный анализ способов стабилизации реберного клапана показал, что лучшие результаты отмечались при использовании скелетного вытяжения за ребра в сочетании с продленной респираторной поддержкой в течение двух недель, а также при устранении реберного клапана путем вытяжения за лигатуры, заведенные за ребра, под торакоскопическим контролем.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА В СОЧЕТАНИИ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА

НАГОГА А.Г. (1), ТРУХАНОВА И.Г. (2), ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), БЕЗРУКОВ А.Е. (1), ЖАДЯЕВ Н.А. (1), КОЛИНИЧЕНКО О.А.(1)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Проведено лечение 74 пострадавших с нестабильными переломами костей таза. У 43 пациентов для диагностики закрытой травмы живота произведен лапароцентез с постановкой шарящего катетера, лапаротомии не потребовалось. У 50 больных проведено консервативное лечение, У 24 – наложены стержневые аппараты внешней фиксации. Отмечено, что ранняя закрытая репозиция переломов костей таза под спинномозговой анестезией стержневыми аппаратами внешней фиксации позволило улучшить результаты лечения на 25%.

Актуальность исследования. При консервативном лечении нестабильных переломов костей таза только у 15% обследованных через 2 года больных отсутствовали боли, а при нестабильных переломах неудовлетворительные результаты у пациентов достигают 84% (Гиршин С.Г., 2004). В этой связи, поиск путей улучшения оказания помощи пациентам с переломами костей таза является важной и актуальной задачей современной травматологии.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с нестабильными переломами костей таза в сочетании с закрытой травмой живота путем использования стержневых аппаратов внешней фиксации и лапароцентеза.
Материалы и методы. За период с 2008 по 2009 год пролечено 74 пациентов с нестабильными переломами костей таза с закрытой травмой живота. Возраст больных колебался от 19 до 65 лет. Причинами повреждений костей таза у 72% пострадавших были дорожно-транспортные происшествия, у 28% - падение с высоты. У 43 (58%) пострадавших диагностирована закрытая травма живота. Диагностика и лечение больных соответствовали общепринятым стандартам лабораторного и инструментального исследования. Для исключения патологии органов брюшной полости применен лапароцентез с постановкой шарящего катетера по стандартной методике с введение в брюшную полость 400 мл физиологического раствора. Катетеры удаляли на 3 – 5 сутки после операции после окончательной стабилизации пациентов, лапаротомии не производили. Оценку переломов костей таза проводили по классификации Tile (1980), у 32 пострадавших были переломы группы В частично стабильные или ротационно-нестабильные, у 42 – переломы группы С - нестабильные переломы с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения и комбинированной вертикальной и ротационной нестабильностью. У 11 пациентов переломы костей таза сопровождались односторонним разрушением вертлужной впадины с центральным вивихом бедра.
Результаты и их обсуждение. У 50 больных первой группы проведено консервативное лечение, включающее одно- или двухсторонне скелетное вытяжение, постельный режим в положении Волковича, лечебно-физкультурный комплекс, ношение ортопедических бандажей, ходьбу на костылях с ограничением нагрузки на конечность. У 24 пострадавших второй группы в ранние сроки после травмы были наложены стержневые аппараты внешней фиксации. Операции выполняли под спинномозговой анестезией.
Техника операции включала закрытую репозицию переломов костей таза с использованием стандартных методик. Через разрезы кожи по 10 мм вводили по два резьбовых стержня с конической резьбой, через оба кортикальных слоя горизонтальных ветвей лонных костей и тел подвздошных костей на 3-4 см выше верхнего края вертлужных впадин. Проведенные стержни фиксировали в аппарате внешней фиксации, после чего производили окончательную репозицию и фиксацию отломков костей таза. У 6 пострадавших были наложены аппараты таз-бедро для устранения центрального вывиха бедра. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было отмечено улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома, стабилизация гемодинамики. После уменьшения болевого синдрома пациентам разрешали ходьбу с опорой на костыли и дозированную нагрузку на нижние конечности. Больные выписывались на амбулаторное лечение после заживления ран около проведенных стержней на 12-14 сутки. Фиксация стержневым аппаратом прекращалась в сроки от 2 до 4 месяцев после операции. У всех пациентов фиксация костей таза в аппарате внешней фиксации была окончательным способом лечения. В одном случае было околостержневое нагноение мягких тканей, что потребовало демонтажа аппарата через 8 недель.
Результаты и их обсуждение. Результаты лечения больных прослежены в течение 2 лет. При сравнении результатов лечения больных учитывали количество гемотрансфузий, длительность инфузионной терапии, интенсивность болевого синдрома, формирование поздних деформаций и необходимость реконструктивных операций, длительность стационарного лечения. Отмечено, что все показатели были в среднем на 25% лучше во второй группе оперированных больных по сравнению с первой группой.
Заключение. Таким образом, ранняя закрытая репозиция переломов костей таза с наложением стержневого аппарата внешней фиксации позволяет на 25% улучшить результаты пострадавших, для диагностики закрытой травмы живота у больных с переломами костей таза эффективен лапароцентез с введением шарящего катетера.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ МИНИТОРАКОТОМИИ У БОЛЬНЫХ

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ДЕРГАЛЬ С.В. (1), ТИТОВ А.Н. (1), АНТРОПОВ А.В. (1), НАГОГА А.Г.(1), КЛЮЕВ К.Е. (2)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

У 75 пострадавших произведена видеоассистированная миниторакотомия из бокового доступа, который планировался в зависимости от характера повреждений в легком и выявленной патологии. При ранениях верхней доли легкого использовался доступ в 4 межреберье, в нижней доле – в 5 межреберье. Торакоскопию выполняли через доступы для установки плевральных дренажей или через торакотомную рану. Отмечено, что у всех больных удалось выполнить адекватное оперативное вмешательство.

Актуальность исследования. С начала 2000 года в ведущих клиниках России и за рубежом были разработаны эндовидеоторакальные вмешательства, которые показали техническую возможность выполнения операций при торакальной травме. Однако из-за организационных и экономических причин эти методики не получили широкого применения в практической хирургии. Поэтому во многих клиниках у больных с травмой груди по-прежнему выполняются классические широкие торакотомии, эндовидеоторакоскопические операции и видеоассистированные миниторакотомии (Беляев А.А. с соавт., 2008; Бояринцев В.В. с соавт., 2008; Кутырев Е.А. с соавт., 2008; Фетисов Н.И. с соавт., 2008; Кубачев К.Г., Кукушкин А.В., 2010). Видеоассистированные торакотомии нашли широкое применение при травме груди, однако выбор доступа при повреждениях легких в разных отделах с образованием гемо- или пневмоторакса нуждается в клиническом обосновании.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с травмой груди, путем планирования доступа при видеоассистированной миниторакотомии и усовершенствования способов проведения торакоскопии.
Материал и методы исследования. За период с 2002 по 2010 годы у 75 пострадавших с травмой груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, выполнены видеоассистированные миниторакотомии. Мужчин было – 67 (89,3%), женщин – 8 (10,7%). Возраст пациентов колебался от 15 до 92 лет - до 35 лет было 27 пострадавших, от 35 до 60 лет – 39, старше 60 лет – 9. Обследование больных включало общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы.
По характеру патологии больные с травмой груди были разделены на 3 группы. В первую группу включены 40 (76,9%) пострадавших, оперированных по поводу посттравматического пневмоторакса, во вторую - 12 (23,1%) больных, оперированных по поводу посттравматического гемоторакса с остановившимся или продолжающимся кровотечением, в третью группу - 23 пациента, оперированных через неделю с момента поступления в стационар. Торакоскопию проводили через доступы для установки верхнего и нижнего плевральных дренажей. После определения характера патологии легкого и его локализации планировали торакотомный доступ, который был приближен к этой зоне, что позволяло ограничить его размеры. У всех больных произведена боковая торакотомия в промежутке между передней и задней подмышечной линиями – у 28 (37,3%) - длиной до 8 см, когда все манипуляции осуществляли только с помощью инструментов, а у 47 (62,7%) - доступ от 10 до 12 см, при котором осуществлялись манипуляции в плевральной полости с помощью руки.
Во время операции использовали два вида торакоскопов – ригидный (58 больным) или эндовидеоторакоскоп (17 больным), которые вводили в плевральную полость непосредственно через торакотомный доступ или через планируемые доступы для выведения дренажей по Бюлау. Раны легкого ушивали ручным или механическим швом. Торакотомную рану зашивали рассасывающимися нитями непрерывным многоэтажным швом (Патент РФ. № 2257161, Измайлов Е.П., Клюев К.Е., 2005). После операции использовали активную плевроаспирацию в постоянном или фракционном режиме или дренирование по Бюлау. Результаты и их обсуждение. Сравнение тяжести состояния пострадавших в группах показало, что у больных первой группы с посттравматическим пневмотораксом наблюдалось более легкое состояние – в среднем 2,5±1,42 баллов по шкале ВПХ II, во второй группе состояние больных было самое тяжелое - 10,7±4,47 баллов. В большинстве случаев при пневмотораксе возникало повреждение верхней доли легкого - у 30 (75%) пострадавших, а при гемотораксе чаще диагностированы повреждения в нижней доле легкого - у 17 (48,6%) пациентов, в средней доле или язычковых сегментах – у 10 (28,6%) больных. Во второй группе чаще применялся доступ 10 - 12 см, который позволял использовать руку хирурга, введенную в плевральную полость, а в первой и третьей группах чаще применялся доступ длиной 6 - 8 см. Всего из 75 пострадавших с травмой груди, осложненной гемо- или пневмотораксом умерло 4(5,3%) больных.
Заключение. Таким образом, применение видеоассистированной миниторакотомии при травме груди позволило выполнить адекватное оперативное вмешательство, как при пневмотораксе, так и при гемотораксе, наиболее предпочтительным является боковая торакотомия длинной 8 - 12 см, выполненная при ранениях верхней доли легкого – в 4 межреберье, в нижней доле – в пятом. Торакоскопию целесообразно производить через доступы для установки плевральных дренажей или через торакотомную рану.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


КОНЦЕПЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Самарцев В.А.(1), Сандаков П.Я.(1), Вильдеман В.Э.(2), Терехин Г.А.(3), Словиков С.В.(2), Гаврилов В.А.(1)

Пермь

1) ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, МУЗ ГКБ № 4. 2) Пермский государственный технический университет. 3) Пермская государственная фармацевтическая академия

Исследуются современные синтетические рассасывающиеся шовные материалы с антибактериальным компонентом в абдоминальной хирургии. Разрабатывается концепция профилактики ИОХВ при ушивании передней брюшной стенки непрерывным швом. Выполнены 88 оперативных вмешательств с применением однорядного шва у больных с высоким риском инфицирования послеоперационных ран. Пациентам выполнено ушивание передней брюшной стенки непрерывным швом. Послеоперационных гнойно-септических осложнений не выявлено.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) - третьи по частоте встречаемости в мире, они составляют 14-16 % среди всех госпитализированных пациентов. Среди хирургических больных они встречаются в 38 % случаев.
Совершенствуются требования к способам ушивания операционной раны передней брюшной стенки: прочное соединение здоровых однородных тканей; минимальное натяжение краев ран; минимальная травматизация прямых мышц живота и окружающей подкожно-жировой клетчатки; быстрота и легкость исполнения; обеспечение активного противодействия повышению внутрибрюшного давления наряду с пассивным сопоставлением тканей; невысокая стоимость манипуляции; профилактика имплантационного пути инфицирования послеоперационной раны.
В России для ушивания лапаротомных ран наиболее часто используются прерывные узловые швы нерассасывающимся шовным материалом, чаще капрон, полипропилен. Узловые швы не обеспечивают равномерной нагрузки на ткани передней брюшной стенки, а наличие множества узлов повышает вероятность инфицирования раны имплантационным способом и развития гнойно-септических осложнений и лигатурных свищей в раннем и позднем послеоперационном периодах. Наиболее часто подобное инфицирование сопровождается развитием инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), которая удлиняет сроки лечения больных в стационаре и становится фоном для развития других осложнений.
Для профилактики ИОХВ и более качественного и быстрого ушивания передней брюшной стенки после лапаротомий сегодня нами используются новые синтетические рассасывающиеся шовные материалы с антисептическим покрытием, которые in vitro показали антибактериальную эффективность против Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, MRSA, MRSE, ванкомицинорезистентных Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli.
Целью работы является профилактика ИОХВ в абдоминальной хирургии за счет дифференцированного использования современных синтетических рассасывающихся шовных материалов с антибактериальным покрытием и способов ушивания передней брюшной стенки.
Материалы и методы. Работа по экспериментальному исследованию синтетического рассасывающегося шовного материала выполнялась с использованием электромеханическиой системы Instron 5882, c видеоэкстензометром Instron AVE и температурной камерой. Изучались механические и реологические свойства рассасывающегося шовного материала при воздействии на него агрессивных биологических сред. Определялись допустимые нагрузки на нити в зависимости от времени нахождения в биологической среде. Исследовалось влияние простого узла на механические свойства нитей в зависимости от времени нахождения в агрессивной биологической среде. Биологические свойства современных синтетических нитей и технические аспекты закрытия ран передней брюшной стенки изучались в эксперименте на животных с целью профилактики и прогнозирования развития ИОХВ. Нами применялось соотношение длины шва к длине раны 3:1. Лапаротомная рана ушивалась следующим образом: непрерывный шов через все мышечно-апоневротические слои с применением длительно рассасывающегося шовного материала (PDS Plus); у ряда больных непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку рассасывающимся шовным материалом (Vicryl Plus); непрерывный внутрикожный шов с применением нерассасывающегося шовного материала (Monocryl Plus).
Результаты: В клинике нами с использованием концепции профилактики ИОХВ выполнены 88 хирургических вмешательства на органах брюшной полости, в т.ч. резекций тонкой кишки в условиях перитонита – 19; резекций желудка – 23; гастропанкреатодуоденальных резекций – 10; гемиколэктомий – 11; холедоходуоденоанастомозов – 8; холецистоеюноанастомозов – 6; гепатикоеюноанастомозов – 11. У всех пациентов лапаротомная рана ушивалась по вышеописанной методике.
Исследование влияния желчи человека на свойства современного рассасывающегося шовного материала показало, что при нахождении в желчи в течение 5, 10, 15 суток нити сохраняет высокие механические характеристики, что важно для биологического герметизма билиодигестивных соустий. При наличии на нити узла максимальная нагрузка в эксперименте снижалась в среднем на 30%.
Все оперированные пациенты наблюдались от 6 месяцев до года после перенесенного вмешательства, гнойно-септических осложнений, эвентраций, лигатурных свищей не выявлено.
Выводы. Использование современных шовных материалов с антибактериальным покрытием в современной хирургии является эффективным методом профилактики ИОХВ при оперативных вмешательствах с высоким риском инфицирования. Подавляется рост основных возбудителей, включая госпитальные штаммы, уменьшается адгезия и колонизация микроорганизмов.
Закрытие передней брюшной стенки непрерывным швом с использованием синтетических шовных материалов с заданными сроками рассасывания позволяет снизить количество инфекционных послеоперационных осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Анализ эффективности методов лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта.

Варданян Т. С., Колмаков П. Н., Кострубин А. Л.

Сургут

Сургутская окружная клиническая больница

Представлен трехлетний опыт лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проанализированы причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, дана оценка эффективности эндоскопических методов гемостаза.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются одной из основных проблем ургентной хирургии. Приоритетное значение в лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет эндоскопический гемостаз. Наиболее актуальными вопросами являются определение показаний к оперативному лечению и профилактика рецидивов кровотечения.

Цель: определить структуру кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эффективность эндоскопических методов гемостаза.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пролеченных на базе Сургутской окружной клинической больницы г. Сургута за 2008-10 гг. Всем больным выполнялась экстренная эзофагогастродуоденоскопия, позволившая визуализировать источник кровотечения и провести эндоскопический гемостаз. Применены следующие методы эндоскопического гемостаза: аргоноплазменная коагуляция, инфильтрационный метод гемостаза, орошение гемостатическими растворами и их сочетанное применение.

Результаты. Выявленные источники кровотечения: язва луковицы ДПК у 66 (35,3%) больных, язва желудка у - 33 (17,7%), эрозии верхних отделов ЖКТ у - 30 (16 %), варикозно расширенные вены пищевода у - 27 (14,4%), синдром Мэллори-Вейса у - 15 (8%), рак желудка у - 12 (6,4%), язвы гастроэнтероанастомоза у - 4 (2,2%).
Пациентам с язвенными кровотечениями проведены: аргоноплазменная коагуляция (АПК) + инфильтрационный метод гемостаза (81,8%), только АПК (9,1%), инфильтрационный метод ге-мостаза (5,1%), АПК+орошение гемостатическими растворами (4%), При эрозивных кровотечениях: инфильтрационный метод гемостаза +АПК (34,6%), АПК (22,8%), инфильтрационный ме-тод (25,4%), АПК+орошение гемостатическими растворами (17,2%). При опухолевых кровотечениях АПК применена в 52,4%, инфильтрационный метод в 47,6%. При кровотечениях из ва-рикозно расширенных вен пищевода выполнены: постановка зонда Блэкмора (51,9%), инфильтрационный гемостаз+постановка зонда Блэкмора (25,9%), лигирование (22,2%). При синдроме Мэллори-Вейса проведен инфильтрационный гемостаз в 44,6 %, а сочетание инфильтрационного гемостаза + АПК в 55,4%.
Эндоскопические методы гемостаза в общей группе больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволили остановить кровотечение в 89,8%. Оперировано 19 (10,2%) пациентов. Оперативное лечение проведено в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза у 13 (7,0%) больных, при профузном кровотечении из язв желудка и ДПК – у 6 (3,2%). Эндоскопический гемостаз не был достигнут при локализации язвенного дефекта в об-ласти крупных кровеносных сосудов у 6 (3,2%), пенетрации язвы в поджелудочную железу у 4 (2,2%), раке желудка с распадом у 3 (1,6%). Объем оперативного вмешательства при язвенных кровотечениях заключался в резекции желудка по Бильрот-1 у 6 пациентов (3,2%), по Бильрот-2 у 4 (2,2%), иссечении язвенного дефекта и ваготомии у 4 (2,2 %), прошивании кровоточащих сосудов у 2 (1,0%). При раках желудка во всех трех случаях (1,6%) были выполнены паллиативные резекции желудка.

Таким образом, наиболее часто встречаются кровотечения язвенного происхождения, составляя 53%, с эффективностью эндоскопического гемостаза в этой группе 84,8%. Прогностическим признаком неэффективного гемостаза является локализация язвенного дефекта в области про-хождения крупных кровеносных сосудов, пенетрирующая в поджелудочную железу язва ДПК и распадающаяся опухоль желудка.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДО-СКОПИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

З.И. ЭЙДЛИН

Екатеринбург

ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Росздрава, кафедра хирургических болезней лечебного факультета, ЦГКБ №1

Приведены данные неотложного эндоскопического осмотра 5660 пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно- кишечного тракта. В 96 % исследований выполнен успешный эндоскопический гемостаз.

Актуальность: Острые желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пишеварительного тракта по прежнему остаются актуальной проблемой ургентной абдоминальной хирургии. Эндоскопический метод исследования позволяет не только выявить причину и локализацию источника кровотечения практически во всех случаях, но и провести эффективный эндоскопический гемостаз. В настоящее время у клиницистов не сформировалось единое мнение о доминировании какого-либо из указанных методов эндоскопического гемостаза. (Панфилов Б.К.2000., Gunay K.2001., Савельев В.С.,2003., Федоров Е.Д.,2006).
Цель: Улучшение лечения больных с использованием адекватного алгорит- ма и эффективных методик эндоскопического гемостаза .
Материалы и методы: С 2001-2010 г.г. в нашей клинике в неотложном порядке осмотрено 5660 больных с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз кровотечения не подтвердился у 185(3,3 %) человек. Первично кровотечение из желудочно-кишечного тракта имело место в 94,6 % случаев, повторно в течение ближайших 5-7 лет у 295(5,4%).
Причинами кровотечения явились : язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка - 2274(41,5%) больных, эрозивный процесс – 1360(24,8%), синдром Маллори-Вейса – 809(14,7%), варикозное расширение вен пищевода в 284(5,2%) случаях и прочие – 748 (13,8%). Легкая и средняя степени кровопотери наблюдались в 79,3% случаев, тяжелая -18,6 %, а крайне тяжелая (геморрагический шок) у 115(2,1%) больных. Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводи-лось по следующему алгоритму : после подготовки больного (сбор анамнеза, клинико-лабораторные исследования, отмывание желудка) проводилась экстренная эндоскопия (выявление источника кровотечения, его локализации, характера и активности). Затем попытка остановки кровотечения адекватными методами и оценка возможного рецидива. При успешной остановке кровотечения - ФГДС в динамике (контроль угрозы рецидива): при Forrest I(a,в)- первичный через 3 часа, затем через 6 часов, а в дальнейшем по клиническим и лабораторным показателям. При Forrest II(a,в) – первичный - 6 часов, если нет причин для более раннего контроля, в дальнейшем по клиническим и лабораторным показателям. При Forrest IIс и III - по клиническим и лабораторным показателям.
При возникновении последнего, повторный эндоскопический гемостаз. При отсутствии успеха первичного гемостаза и отрицательных результатах остановки рецидивного кровотечения – неотложное оперативное лечение. Исследование проводилось эндоскопами фирмы «OLYMPUS» (Япония) с видеосистемами и видеоэндоскопами «OLYMPUS» и «Аксиома»(Россия).Для гемостаза применялись иглы инъекторы и клипатор фирмы «OLYMPUS», а для АПК прибор «ФОТЕК ЕА-140» (Россия) с зондами- аппликаторами «ERBE» (Германия). Результаты собственных исследований. В зависимости от выявленных причин кровотечения и его характера, все пациенты разделены на 5 групп : 1 группа – язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, 2-эрозивный гастродуоденит, третья – синдром Маллори-Вейса, 4 группа- прочие (опухоли) и последняя – варикозное расширение вен пищевода.
В 1-ой группе кровотечение по FIa – 123чел., FI b – 1259 и FIIa,b- 892. Эндоскопический гемостаз проводился комбинировано, с использованием АПК, клиппирования и инфильтративно-инъекционного метода. Успешно – 2246 случаев (98,7%). Рецидив имел место в 137 случаях. Отрицательный результат у 28 (1,3%) больных. Во 2-ой группе кровотечение по FI b -562, FIIa,b- 687 и FIIс у 198 больных. Успешная остановка достигнута в 100 %, применением АПК. В третьей группе кровотечение по FIa -344чел., FI b- 144 и FIIa,b- 321. Использование АПК и инфильтративно-инъекционного метода позволило достигнуть стойкого гемостаза у 742 пациентов (91,7%). В 67 (8,3%) случаях гемостаз не удался. В 4-ой группе кровотечение по FIa – у 46чел., FI b- 242 больных. В данной группе эндоскопический гемостаз был успешным лишь в 56,6%, в остальных случаях больные оперированы в неотложном порядке. В пятой группе кровотечение по FIa-13чел., FI b-229 и FIIa,b-42 пациента. Успех достигнут в 100 % применением АПК.
Выводы. Разработаный алгоритм ведения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта способствует наиболее целесообразному использованию неотложных эндоскопических манипуляций.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Парапротезная инфекция при реконструктивных операциях на аорто–бедренном и бедренно–подколенном сегментах.

Самарцев В.А.(1), Опарин А.Ю.(2), Ташкинов А.Л.(2), Дунина М.А.(2), Дульцев К.Н.(1)

Пермь

1)ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава». Кафедра общей хирургии лечебного факультета. 2)МУЗ ГКБ №4

Выполнено 456 (22,6%) реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях у больных атеросклерозом с использованием синтетических сосудистых протезов (ССП) различных марок, на аорто – бедренном сегменте установлено - 210 (46,1%), в бедренно – подколенном - 246 (53,9%) протезов. У 11 (2,4%) пациентов выявлена парапротезная инфекция, у 4 (36,4%) она привела к летальному исходу. Ампутации произведены у 6 больных.

Актуальность проблемы. Облитерирующий атеросклероз - самая распространенная патология магистральных артерий нижних конечностей. Течение заболевания сопряжено с их окклюзионно-стенотической трансформацией и развитием хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей. С целью купирования ХАН нижних конечностей применяются шунтирующие и протезирующие операции с использованием аутотрансплантантов и синтетических сосудистых протезов. (ССП). Развитие инфекции после импланта¬ции сосудистых протезов является одним из наиболее грозных ослож¬нений в сосудистой хирургии. Не¬смотря на разработку новых видов трансплантатов и совершенствование антибактериальной терапии, частота развития парапротезной инфекции сосудис¬тых трансплантатов колеблется от 4,7 до 14 % и не имеет тенденции к снижению. Летальность при этих осложнениях составляет от 25 до 88 % в зависимости от локализации и распространенности инфицирования, а частота ампутаций достигает 45 % (Затевахин И.И. 1998)
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения парапротезной инфекции при реконструктивных сосудистых операциях на аорто-бедренном и бедренно – подколенном сегментах.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 456 пациентов с атеросклерозом магистральных сосудов нижних конечностей в отделении сосудистой хирургии ГКБ № 4 за последние три года. Все пациенты были разделены по срокам установки ССП, его марке, по сегменту реконструктивного вмешательства (аорто–бедренный и бедренно–подколенный) и частоте возникновения парапротезной инфекции. Наиболее часто использовались ССП марки «GORE TEX» - 165 (36,2%), далее «BARD» - 164(36,0%), «INTERCARD» - 114 (25,0%) и протезы марки «СЕВЕР» - 13 (2,8%)..
Результаты: За период с 2008г. по 2010г. всего было оперировано 2016 больных с патологией магистральных артерий, из них 456 (22,6%) пациентам имплантированы ССП. В аорто – бедренном сегменте установлено - 210 (46,1%), в бедренно – подколенном - 246 (53,9%) ССП. За указанный период было выявлено 11 (2,4%) случаев возникновения парапротезной инфекции при использовании ССП, из них она привела к 4 (36,4%) летальным исходам.
Из 11 случаев инфицирования, ССП марки «BARD» составили 8 (72,7%) случаев, марки «INTERCARD» - 2 (18,2%), марки «СЕВЕР» - 1 (9,1%) и марки «GORE TEX» - 0.
В процессе исследования установлено, что наиболее часто парапротезная инфекция возникала при операциях на бедренно-подколенном сегменте и составляла 7(2,8%) случаев и 4(1,9%) - на аорто-бедренном сегменте.
У всех пациентов выполнялось либо снятие всего протеза, либо резекция его части, это связано со степенью инфицирования ССП и возможными вариантами реконструктивной операции. Тотальное инфицирование ССП наблюдалось в 5 (45,5%) случаях, локальное инфицирование в 6 (54,5%) наблюдениях. Замена инфицированного протеза аутовеной была выполнена у 5 (45,5%) пациентов, из них летальных исходов 2 (40,0%). Ампутации потребовались у 6 (54,5%) больных, из них летальных исходов - 2 (33,3%).
Выводы: Парапротезная инфекция относительно редкое осложнение при операциях на артериях с использованием ССП (2,4%), но с высокой степенью инвалидизации: ампутации потребовали 6 (54,5%) случаев заболевания и летальных исходов 4 (36,4%). Выявлено, что наиболее часто парапротезная инфекция возникает при операциях на бедренно-подколенном сегменте. По результатам исследования превалирующую степень инфицирования ССП выявить не удалось.
В меньшей степени инфицированию подвержены ССП марки «GORE TEX».

Добавлен 15.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


Оценка качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде

Каторкин С.Е., Жуков Б.Н., Сизоненко Я.В., Яровенко Г.В.

Самара

Самарский государственный медицинский университет

Статья посвящена оценке качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью в отдаленном послеоперационном периоде при помощи опросника SF-36. Появление жалоб и низкие показатели качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде объясняются сопутствующей патологией опорно-двигательной системы и статодинамическими нарушениями функции нижних конечностей. Отсутствие их адекватного лечения является одной из основных причин снижения качества жизни пациентов.

Критерием эффективности проведенного оперативного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей С3-С6 клинических классов является оценка качества жизни.
Цели исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
Материалы иметоды. Было обследовано 256 пациентов оперированных по поводу хронической венозной недостаточностью нижних конечностей С3-С6 классов. Средняя продолжительность заболевания до обращения в стационар составила 13,8 лет.
Для анализа качества жизни пациентов использовали неспецифический опросник "SF-36 Health Status Survey", нормированный для общей популяции и репрезентативных выборок.
C целью функциональной диагностики состояния сосудистой и опорно-двигательной систем использовали допплерографию, допплеровское картирование и методы клинического анализа движения.
Результаты и обсуждение. В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни наблюдается практически по всем параметрам SF-36. Наиболе значимо улучшались показатели физического и ролевого функционирования, интенсивности болевого фактора общего состояния здоровья. Улучшились показатели социальной активности. В тоже время качество жизни по многом параметрам остается статистически значимо низким по сравнению с уровнем практически здоровых лиц. Однако, по сравнению с дооперационными показателями, качество жизни улучшается по всем параметрам. Появление жалоб и низкие показатели качества жизни у части пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, при достаточно высокой эффективности самого оперативного вмешательства, можно объяснить сопутствующей патологией. В первую очередь это относится к заболеваниям опорно-двигательной системы. У 45% пациентов выявляется нарушение локомоторной функции суставов нижних конечностей, прежде всего - голеностопного. Различные, нескоррегированные нарушения конфигурации стоп диагностированы у 89% пациентов. Наиболее выраженная патология опорно-двигательной системы отмечена при С5-С6 классах. Развивается функциональная недостаточность нижних конечностей и патологическая ходьба. Оперативное лечение не устраняет в должной мере функциональную недостаточность мышечно-венозной помпы, не корректирует сопутствующую патология опорно-двигательной системы, не учитывает общие компенсаторные реакции при патологии ходьбы. Процесс варикозного расширения вен продолжается и в отдаленном послеоперационном периоде, функциональная недостаточность нижних конечностей постепенно усиливается. Оперативные вмешательства необходимо дополнять ортопедической коррекцией и активной реабилитацией на принципах обратной связи. Пациенты с выявленной патологией опорно-двигательной системы нуждаются в обязательном осмотре травматологом-ортопедом до оперативного вмешательства по поводу хронической венозной недостаточности с целью решения вопроса о его целесообразности, квалифицированной ортопедической коррекции и совместной разработки медицинской реабилитационной программы.
Выводы. Сочетанное поражение венозной и опорно-двигательной систем приводит к взаимному отягощению заболеваний и резкому снижению качества жизни пациентов. Оперативные мероприятия необходимо дополнять ортопедической коррекцией и активной реабилитацией, направленной на стимуляцию мышечной системы нижних конечностей, восстановление локомоций и выработку стереотипа ходьбы. Это позволит сократить сроки медицинской реабилитации, усилить эффективность лечения и повысить качество жизни пациентов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Экстренная хирургия сосудов


Лапаростомия при разлитом перитоните. Опыт применения специального полимерного покрытия из реперена.

Паршиков В.В.(2),Лазарев И.Ю. (1), Фирсова В.Г. (1), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе описан опыт применения синтетического полимерного покрытия для лапаростомии. Изложены конструктивные особенности, техника использования, описаны преимущества.

Лапаростомия является методом выбора в хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности. Применяя данный метод, мы обратили внимание, что большое значение имеет способ изоляции петель кишечника от внешней среды и тампонов, а также создание адекватного оттока гнойного экссудата. В ходе освоения методики использовали в качестве материалов перчаточную резину, полиэтиленовые пленки. Выявили, что непосредственный контакт кишки с первым приводит к неблагоприятным последствиям в виде образования налетов фибрина, грубых спаек. Использование второго сопровождается появлением микротравм кишки, плохо защищает последнюю от пилящего воздействия лигатур, пленка излишне подвижна в брюшной полости, не фиксируется in situ. Для решения указанных проблем разработали “Полимерное покрытие для лапаростомии при перитоните” из материала реперен, хорошо зарекомендовавшего себя в герниологической практике (производство “ООО Репер – НН”, Нижний Новгород). Указанное полимерное покрытие представляет собой полимерную пленку толщиной 100 – 400 мкм с отверстиями для оттока экссудата. Одна ее поверхность (париетальная) имеет рельефный рисунок и обладает способностью к адгезии к брюшной стенке, что препятствует дислокации. Другая поверхность (висцеральная) является сверхгладкой, неровности до 10 – 20 нм. Это обеспечивает свободное скольжение петель кишечника, отсутствие тенденции к образованию спаек, легкое отделение пленки от органов брюшной полости при выполнении программированной санации брюшной полости. Применение покрытия не сопровождается появлением микротравм кишки и способствует оптимальному течению послеоперационного периода. После купирования перитонита и полиорганной недостаточности, восстановления деятельности кишечника и стабилизации витальных функций переходили к полузакрытым методам ведения брюшной полости, в ряде случаев не удаляя при этом находящееся in situ полимерное покрытие из реперена. Таким образом удавалось избежать эвентраций в ближайшем послеоперационном периоде и формирований грыж – в отдаленные сроки.
Заключение. Применение современного полимерного покрытия из реперена позволило улучшить результаты лечения больных и снизить количество ряда осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Зарипов Ш.А., Нартайлаков М.А.

г.Уфа

Республиканская клиническая больница им. Г.Г.Куватова

Представлены результаты эндоскопического лечения 292 больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода.

Цель: Улучшить результаты лечения больных с кровотечениями при портальной гипертензии применением эндоскопических вмешательств.
Использованные методы: В республиканском центре хирургической гепатологии на базе Башкирской республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова нами применяются различные эндоскопические методы в лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода на фоне портальной гипертензии: эндоскопическое клипирование вен, эндоскопическая облитерация вен варикоцидом, тромбоваром; эндолигирование вен. С 2002 г эндоскопическое лечение проведено нами 292 больным.
Результаты: У 13 больных проводили клипирование вен, в т.ч. у 9 – в сочетании со склеротерапией. При этом после введения раствора склерозанта эндоскопическим клипатором NX-5LR-1 Olympus накладывали клипсы на вену выше и ниже зоны кровотечения, что предотвращает нежелательное распространение склерозирующего вещества по сосудам, создается необходимое де-по вещества в месте инъекции. Спустя 3-4 суток после остановки кровотечения проводили дополнительную склеротерапию оставшихся вен.
Эндоскопическую склеротерапию при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне портальной гипертензии мы применили у 28 больных (23 мужчин и 5 женщин), средний возраст которых составил 54#2,4 года. Эндоскопическое исследование проводили эндоскопами фирмы Olympus. В качестве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара, который непосредственно инъецировали в просвет сосуда в количестве от 4 до 10мл. Склеротерапию сочетали с паравазальным введением 35% раствора этанола. После склеротерапии у 6 больных возникли загрудин-ные боли; у 5 больных - язвы и эрозивные изменения пищевода в местах инъекции, развитие которых мы связываем с попаданием склерозирующего вещества паравазально. У 2 больных был рецидив кровотечения, что потребовало применения зонда Sengstaken- Blakemore.
Метод наложения эндолигатур применен у 251 больного с варикозно расширенными венами пищевода для остановки кровотечения, или для его профилактики в плане подготовки больных к порто-кавальному шунтированию. Из них в 56 случаях данный метод применен в районах и городах РБ при выезде по линии санавиации. Одномоментно на вены накладывали от 4 до 8 эндолигатур. Применение эндолигатуры у 206 больных на высоте пищеводного кровотечения стало окончательным способом его остановки.
Заключение: Мы считаем, что эндолигирование вен является высокоэффективным методом профилактики осложнений при варикозно расширенных венах пищевода, а также при кровотечениях из вен, особенно у больных портальной гипертензией с высоким риском оперативного вмешательства.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Опыт применения жестких однопортовых систем Karl Storz в хирургии желчного пузыря

Плохов В.Н., Поляков Д.Г., Тарасов Д.А.

Волгоград

Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград 1 ОАО «РЖД»

В статье изложен опыт применения технологии SILS для выполнения оперативных вмешательств в хирургии желчного пузыря с использованием жёстких портов фирмы Karl Storz, и трансумбиликального доступа по Darpi. На основании результатов однопортовых вмешательств сделан вывод о преимуществах применения технологии жесткого монопорта порта для выполнения холецистэктомий как аналог классической лапароскопии.

Цель и задачи. Изучение возможностей, особенностей и спектра применения технологии монодоступа в абдоминальной хирургии с использованием многоразовых жестких однопортовых систем фирмы Karl Storz в сравнении с системой по Dari.
Материалы и методы:
С ноября 2010 в отделенческой клинической больнице на ст. Волгоград 1 выполнены лапароскопические операции с использованием монодоступа трансумбиликальным способом у 20 больных с калькулезным холециститом. Для выполнения однопортового доступа использовались жесткие SILS системы производства Karl Storz (Endocone и X-Cone).
Из этого числа пациентов у 12 больных было обострение хронического холецистита у 5 - флегмонозный и у 2 -гангренозный холецистит. Из них системой Endocone – 13 (65%), системой X-Cone 5 (25%). Операция чисто чрезпупочным доступом выполнена у 2 больных (10%). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 4 больных (20%), двух троакаров у 3 больных (15%). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию осуществлен у 2 больных (10%).
Использование SILS порта (Single Incision Laparoscopic Surgery) фирмы Karl Storz позволяет осуществить лапароскопические вмешательства при холецистолитиазе через единый транспупочный доступ.
Система доступа X-CONE – многоразовый металлический порт для трансумбиликальной лапароскопии. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм (клип-аппликатор, степлер). Специальный изгиб инструментов обеспечивает необходимую триангуляцию, обзор, а также манипуляции. Применение специальной, особо длинной оптики предотвращает риск пересечения инструментов и обеспечивает прекрасный обзор операционного поля.
Система ENDOCONE® по CUSCHIERI
Несмотря на потенциальные преимущества технологии SILS связаны со значительными эргономическими ограничениями, так как сложность лапароскопической операции SILS значительно выше, и от оператора требуется высокое мастерство. Первые операции требовали довольно большого времени для освоения техники. Порт состоит из голубой полимерной втулки, в которой имеются 3 канала для установки двух 5-ти миллиметровых и одного 12-ти миллиметрового троакара.
Прямой доступ по DAPRI через один разрез
Одним из принципов лапароскопии является триангуляция инструментов. Обычно оптика располагается по центральной оси. Инструменты по DAPRI изогнуты таким образом, чтобы обеспечить прямой доступ для холецистоэктомии, при этом нет необходимости в использовании троакаров, за исключением одного, для оптики. Инструменты вводятся параллельно оптическому троакару прямо через абдоминальную стенку (прямой доступ). Нами проводилась фиксация инструментов мягким резиновым кольцом с целью обеспечить дополнительную опору для манипуляционных зажимов.
Результаты и обсуждения: Время операции в случае использования жесткого порта составило от 110 до 140 минут, в случае использования системы Endocone нами отмечена большая эргономичность за счет чего и несколько сокращалось время операции (примерно на 25 мин). При использовании доступа по Darpi среднее время операции удлинялось за счет выраженного конфликта инструментов, и отсутствия жесткого опорного кольца, что так же приводило и к нарушению принципа триангуляции. В двух случаях использования жестких систем Karl Storz при гангренозно-перфоративном холецистите с местным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую холецистэктомию из трех портов по причине размера пузыря и ограничения принципа триангуляции инструментов и трудности разделения инфильтрата в области шейки. Осложнений после операций в случае использования жестких портов Karl Storz не было. Ненаркотические анальгетики (кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром был примерно одинаков в случае использования всех систем, и купировался введением НПВС. Осложнений со стороны операционной раны в случае использования жестких портов Karl Storz не отмечено. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Хотя в случае использования системы доступа Darpi отмечалось наличие небольшой гематомы параумбиликальной области, что снижало косметический эффект операции.
Выводы:
1. Использование жестких многоразовых систем имеет явные преимущества как в сравнении с системой единого трансумбиликального доступа по Darpi, так и в сравнении с классической лапароскопией, в виде сокращения сроков пребывания, уменьшения болевого синдрома, хорошего косметического эффекта и отсутствия послеоперационного рубца.
2. В сравнении двух портовых систем нами отмечена несколько большая эргономичность системы ENDOCONE.
3. Данные системы, возможно использовать как при холецистэктомии при катаральном холецистите, так и в случае операций при осложненных формах желчного пузыря

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ФИБРИН-КЛЕЕВАЯ ОККЛЮЗИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.

Ангелич Г.А., Панич И.И, Морару В.А., Писаренко С.С., Захария А.Н.

Кишинев, Реcпублика Молдова

ГУМФ им.Н.А.Тестемицану, Кафедра Хирургии N2

Проанализированы результаты ЭФКО выполненной у 989 больных ЦП с ВРВПиЖ за период 1998-2010 гг, из которых- 372 с активным кровотечением. Первичная профилактика кровотечений из ВРВПиЖ планово выполнена 239 больным с варикозом второй-третьей степени, вторичная профилактика - в 378 случаях. ЭФКО является эффективным методом гемостаза при кровотечениях из ВРВПиЖ портального генеза, а также наряду с традиционными эндоскопическими методами может применяться при профилактике варикозных кровотечений.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) являются грозным осложнением цирроза печени (ЦП). Несмотря на развитие и усовершенствование медицинских технологий вопросы эндоскопического лечения ВРВПиЖ, первичной и вторичной профилактики кровотечений из них по-прежнему актуальны.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: провести ретроспективный анализ результатов эндоскопической фибрин-клеевой окллюзии (ЭФКО) ВРВПиЖ у больных ЦП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы результаты ЭФКО выполненной у 989 больных ЦП с ВРВПиЖ за период 1998-2010 гг, из которых- 372 с активным кровотечением. Первичная профилактика кровотечений из ВРВПиЖ планово выполнена 239 больным с варикозом второй-третьей степени, вторичная профилактика - в 378 случаях. ЭФКО была произведена фибринным клеем (ФК) приготовленным "ex tempore", веденным интравазально (в среднем -3,5+/-0,5мл). Первичный эндоскопический гемостаз оценивался как эффективный при отсутствии рецидива кровотечения в течении 72 часов с момента ЭФКО.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Эффектвность первичного гемостаза при ЭФКО составила 97,8% (364 из 372 больных) с окончательной остановкой кровотечения. В 8 случаях отмечен ее рецидив из желудочных фундальных вен, что вызвало необходимость повторной ЭФКО. В группе больных с активным кровотечением общая летальность составила 17,4% (n=65), и была обусловлена последующей печеночно-почечной недостаточностью вследствии перенесенной массивной кровопотери. В группе из 239 больных с первичной профилактикой ВРВПиЖ рецидивировали в 28 (11,7%) случаях в течении 1 года и 35 (14,6%) в течении 2х лет, а при вторичной соответственно у 47 (12,4%) и 48 (12,7%) больных, которые были успешно подвергнуты повторной эндоскопической окклюзии ФК. Не наблюдалось таких грозных осложнений как легочная эмболия или перфорация пищевода вследствии ЭФКО. Проведенные рентгенологические исследования установили строго региональную локализацию биополимера в пунктированной варикозной вене и отсутствие его диссеминации по коллатералям. При контрольном обследовании на 5-7 сутки у 141 из 955 (14,8%) больных выявлены эррозии или острые язвы в области введения ФК, успешно излеченные консервативно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЭФКО является эффективным методом гемостаза при кровотечениях из ВРВПиЖ портального генеза, а также наряду с традиционными эндоскопическими методами может применяться при профилактике варикозных кровотечений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Объективная оценка тяжести состояния больных вторичным перитонитом

Гоголев Н.М., Винокуров М.М.

Якутск

Медицинский Институт СВФУ

Определена объективная тяжесть состояния больных с вторичным перитонитом, находившихся на лечении в Республиканской больнице №2 – Центр экстренной медицинской помощи в 2008 году, по модифицированной системе SAPS и MPI. При анализе полученных данных выявлена значительная условность и схематичность субъективной оценки тяжести состояния больных, выставленная для данного контингента больных, которая в большинстве не отражает действительного состояния больного и прогноза развития заболевания.

Цель: Изучение физиологических параметров на основе клинических и лабораторных данных пациентов с вторичным перитонитом, путём ретроспективного анализа историй болезни больных с данной патологией, находившихся на лечении в РБ№2-ЦЭМП в 2008 году, для определения объективной тяжести состояния больных.
Задачи исследования: Проанализировать клинические и лабораторные данные пациентов с вторичным перитонитом, с последующей обработкой полученной информации по системам объективной оценки тяжести состояния больных. Провести сравнительную характеристику полученных результатов бальной оцеки, соотнести данную информацию с имевшими место субъективными оценками тяжести состояния больных, летальностью, длительностью пребывания в стационаре. Выявить, возможно, имевшие место случаи несоответствия объективной и субъективной оценки тяжести состояния больных. Сопоставить данные о состоявшемся исходе заболевания с прогностическими данными представленными в литературных источниках.
Материалы и методы: Клинический материал для исследования представлен 55 больными с вторичным перитонитом из числа прошедших лечение в хирургических отделениях Республиканской больницы №2 – Центр экстренной медицинской помощи в 2008 году. В отношении разделения по половому признаку соотношение исследовательных больных было приблизительно равным, что же касается возрастной группы, то преобладающей была группа старшего рабочего возраста. Среди нозологических форм, осложнявшихся развитием вторичного перитонита преобладали: Спаечная болезнь. Острая тонкокишечная непроходимость (32,%); инфицированный панкреонекроз (19,9%); тупая травма живота с разрывом брыжейки/стенки кишки (10,8%); рак ободочной/сигмовидной кишки (10,8%). По характеру экссудата, характеризовашего форму перитонита, примерно в равных соотношениях отмечались серозный (36,2%) и гнойно-фибринозный (39,7%) выпот в брюшной полости, с меньшим количеством калового содержимого (23,4%).По исходу заболевания в данной категории пациентов отмечается достаточно высокий процент летальности (36,36%), что свидетельствует о значимость в прогнозе основного заболевания присоединения такого осложнения, как вторичный перитонит. Для выписанных больных средныий срок пребывания в стационаре составлял от 10 до 27 койко-дней в подавляющем большинстве случаев (56,4%). В оценке оперативного пособия установлено, что большинство пациентов перенесло одно оперативное вмешательство (56,36%), при этом с ростом числа оперативных вмешательств отмечается выраженный рост летальности (от 22,58 до 80 %) и средних сроков пребывания в стационаре для выписанных больных (от 22,3 до 49,3 койко-дней). При проведении объективной оценки тяжести состояния больных выялена общность динамики показателей и устойчивая корреляция между данными системы SAPS (условно), модифицированной системы SAPS и MPI. В сравнении данных модифицированной SAPS и MPI с результатами субъективной оценки тяжести состояния, отмечается неоднородность, вариабельность полученной бальной оценки в рамках одной группы с субъективной оценкой. Что говорит о обширности объективного состояния больных определённых в одну категорию субъективным методом. При сравнении прогнозируемой летальности по системам модифицированной SAPS и MPI отмечается чёткая связь между прогнозируемой и объективной летальностью в среде выбранных для исследования пациентов, с ростом корреляции по мере выраженности исследуемого признака.
Выводы: Определена объективная тяжесть состояния больных с вторичным перитонитом, находившихся на лечении в Республиканской больнице №2 – Центр экстренной медицинской помощи в 2008 году, по модифицированной системе SAPS и MPI. При анализе полученных данных выявлена значительная условность и схематичность субъективной оценки тяжести состояния больных, выставленная для данного контингента больных, которая в большинстве не отражает действительного состояния больного и прогноза развития заболевания. Учитывая проведённый анализ, следует считать достаточной прогностическую значимость модифицированной системы SAPS и MPI, особенно в случае средней и высокой выраженности отклонений физиологического признака.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Качество жизни больных, оперированных по поводу хронического панкреатита с применением резекционных методик

Еремеев А.Г., Попов С.Г., Волков С.В.

Тверь

Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава; хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ»

Представлен опыт оперативного лечения хронического панкреатита с применением резекционных вмешательств. Выполнен анализ динамики показателей качества жизни в до- и послеоперационном периоде.

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) и увеличение частоты встречаемости тяжелых и осложненных форм патологии. В этой ситуации консервативное лечение зачастую оказывается малоэффективным, в связи с чем в настоящее время активно применяются оперативные методы лечения ХП, среди которых наиболее современными и отвечающими научным представлениям являются резекционные вмешательства на поджелудочной железе. В отечественной медицине пока имеется лишь небольшой опыт выполнения подобных операций, поэтому крайне актуальным является изучение результатов этих вмешательств и усовершенствование методик их выполнения.
Цель работы. Оценить качество жизни пациентов, оперированных по поводу ХП с применением резекционных методов.
Материалы и методы. Мы исследовали динамику показателей качества жизни у 26 больных (22 мужчин, 4 женщины), получавших оперативное лечение по поводу ХП в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» с 2007 по 2010 г. Болевая форма ХП была установлена у 18 (69.2%) пациентов, псевдотуморозный ХП – у 5 (19,2%), рецидивирующий ХП – у 3 (11,5%) больных. В 11 (42,3%) случаях ХП был осложнен компрессией общего желчного протока и механической желтухой, в 3 (11,5%) – стенозом 12-перстной кишки. У 4 (15,4%) пациентов до операции был диагностирован панкреатогенный сахарный диабет. При поступлении больным проводилось исследование качества жизни с применением визуально-аналоговой шкалы выраженности болевого синдрома, опросника GSRS и модифицированного для ХП опросника SF-36 (КЖХП). Всем пациентам был выполнен резекционный тип вмешательства: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – 10, операция Фрея – 16. Все операции выполнялись с применением авторских модификаций – с формированием инвагинационного панкреатоеюноанастомоза при ПДР или выполнением расширенной операции Фрея с желобообразным иссечением паренхимы тела ПЖ. В послеоперационном периоде отмечено 4 (15.4%) осложнения: кровотечение из зоны панкреатоеюноанастомоза – 1, частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза – 1, гастростаз – 2. Кровотечение потребовало выполнения релапаротомии, остальные осложнения купированы консервативно. Летальности в исследуемой группе не было. Средний послеоперационный койко-день составил 12,3. Повторно показатели качества жизни исследовались через 6-9 месяцев после выполнения операции.
Результаты. Основными жалобами больных при поступлении были: боль – у 24 пациентов (92,3%), диспепсические расстройства – у 23 (88,5%), потеря массы тела – у 22 больных (84,6%). Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале в среднем составила 6,0±2,3 балла. Интегральные показатели качества жизни по опросникам КЖХП и GSRS достигали значений 184,8±33,2 и 35,5±10,5 баллов соответственно (лучшее качество жизни характеризуется более низким значением этих показателей). В отдаленном послеоперационном периоде болевой синдром был полностью купирован у 8 (30,7%) больных, а у 16 (61,5%) – значительно уменьшился. Интенсивность боли составила в среднем 1,6±1,1 балла. У всех оперированных восстановился нормальный режим питания, у 21 (80,1%) пациента нормализовалась масса тела. Новых случаев развития сахарного диабета после выполненного вмешательства не отмечено, у больных с ранее существовавшим диабетом режим дозирования инсулина не изменился. Интегральные показатели КЖХП и GSRS снизились на 60,1% и 30,2% по сравнению с дооперационными значениями: до 73,7±22,3 и 24,8±5,6 баллов соответственно.
Выводы. Применяемые резекционные вмешательства являются эффективным методом лечения тяжелых и осложненных форм ХП, позволяя значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОСТОЯНИЕ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВЕДУЩИХ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ ИЗ ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Гоголев Н.М.(1), Винокуров М.М.(1), Шамаева С.Х.(1), Петрова К.М.(2),

Якутск

1)Медицинский институт СВФУ, 2)РБ№2 ЦЭМП

Исследованы 73 проб клинического материала, полученные от послеоперационных больных с гнойно-воспалительными заболеваниями за 2009г. Выделены и идентифицированы 93 штаммов 19 видов условно-патогенных микроорганизмов, у 69 из которых определена чувствительность к 9-18 антибиотикам – представителям групп пенициллинов, цефалоспоринов 1-3 поколений, гликопептидов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, а также к рифампицину.

Цель: Изучить проблему лекарственной устойчивости микроорганизмов в отдельно взятой больнице. Выявления полирезистентных микроорганизмов которые являются причиной возникновения тяжелых форм гнойно-септических инфекций.
Материалы и методы:
Исследованы 73 проб клинического материала, полученные от послеоперационных больных с гнойно-воспалительными заболеваниями за 2009 г. Выделены и идентифицированы 93 штаммов 19 видов условно-патогенных микроорганизмов, у 69 из которых определена чувствительность к 9-18 антибиотикам – представителям групп пенициллинов, цефалоспоринов 1-3 поколений, гликопептидов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, а также к рифампицину. Идентификацию выделенных условно-патогенных микроорганизмов проводили классическими методами (Bergy), а также использовались стандартные тест-системы «ENTEROtest – 1,2» («LACHEMA»,Чехия). Оценку антибиотикочувствительности осуществляли методом бумажных дисков в соответствии с рекомендациями NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts, USA). В этих случаях для проведения внутрилабораторного контроля качества использовали E.coli 25922 АТСС, P.aeruginosa 27853 АТСС.
По данным антибиотикограмм грамотрицательных палочек выделенных из очага воспаления хирургических больных, большую активность в отношении суммы грамотрицательных палочек проявляли имипенем (93,7%), амикацин (93,7%), ципрофлоксацин (75%). Минимальной активностью обладали тетрациклин (31,2%), тобрамицин (37,5%), доксициклин (38,8%).
Максимально активным антибиотиком из группы карбапенемов в отношении Klebsiella spp. был имипенем (100%), далее следовали аминогликозид – амикацин (100%), фторхинолоны - ципрофлоксацин (75%) и офлоксацин (66,6%). Необходимо отметить довольно высокую устойчивость Klebsiella spp. к цефалоспоринам I – III поколений (66,7%).
Что касается микроорганизмов рода Proteus spp. и Citrobacter spp., то наиболее активными антимикробными препаратами в отношении их являлись имипенем (100%), амикацин (83,3%) и цефалоспорины (66,6 – 83,3%). Очень низкой была активность доксициклина (16,6%).
Штаммы P.aeruginosa отличались очень высоким уровнем резистентности. Так, к тетрациклину чувствительность наблюдалась лишь в 21,4% случаев, тобрамицину и гентамицину по 28,5%. Наиболее активным в отношении P.aeruginosa являлись амикацин (92,8%), имипенем (85,7%), цефтазидим (85,7%) и ципрофлоксацин (64,2%).
Выводы: Таким образом, из анализа представленных данных наиболее активными в отношении всех видов грамотрицательных микроорганизмов были из группы карбапенемов – имипенем и полусинтетический аминогликозид амикацин, из группы фторхинолонов – ципрофлоксацин, также из цефалоспоринов IV поколения – цефтазидим. Меньшая активность в отношении грамотрицательной флоры была отмечена у цефалоспоринов I – III поколений, у аминогликозидов, группы пенициллинов, группы тетрациклинов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Возможности и ограничения единого доступа при остром аппендиците

Фаев А.А., Баранов А.И., Кузнецов В.В., Сташков М.Я., Чернявский С.С., Алипбеков С.Б., Попов И.В., Роговиева О.И., Замятин В.В.

г. Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, МЛПУ" Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецк.

Представлен первый опыт лечения пациентов с острым аппендицитом с применением технологии единого лапароскпического доступа

Остается спорным вопрос о целесообразности и перспективах использования ЕЛД в ургентной хирургии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С июня 2009г по октябрь 2010г 45 взрослым пациентам старше 16 лет выполнялась попытка аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) при остром аппендиците (ОА). Для АЕЛД применяли технику single-incision, используя смежное раздельное введение троакаров через единую умбиликальную рану до 2-3см, без коммерческого порта доступа и 5- мм диссектор- ротикулятор. Многопортовая лапароскопическая аппендэктомия выполнялась у 33 пациентов контрольной группы: у 27 (87,1%) - через три порта и в 4 (12,9%) через четыре порта. Критерии исключения: перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс и диффузный перитонит.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Конверсия в группе ЕЛД отмечена у 12(26,6%) , аппендэктомия через ЕЛД успешно выполнена у 33(73,4%) пациентов.
Причины конверсии ЕЛД: плотный периаппендикулярный инфильтрат- 3 пациента, отсутствие адекватной экспозиции червеобразного отростка- 7 пациентов (висцеральное ожирение, утечка пневмоперитонеума, конфликт инструментов), ретроцекальное расположение аппендикса- 2. Способы конверсии ЕЛД: у 6 пациентов проведена конверсия в многопортовый лапароскопический доступ, у 2 - в традиционную аппендэктомию, у 4- в видеоассистированную трансумбиликальную аппендэктомию.
Конверсия в традиционную аппендэктомию в контрольной группе выполнена у 2(6%) пациентов.
Продолжительность операции в группе АЕЛД была дольше - 59,2 ± 3,4 мин, против 48,6 ± 2,4 в группе МЛА. Послеоперационные осложнения в группе АЕЛД отмечены у 2(6%) пациентов - гематома раны пупочного доступа и инфицирование раны в области установки дренажа и у 1(3,2%) пациента контрольной группы- инфильтрат брюшной полости, всем пациентам проведено консервативное лечение.
Болевой синдром по 5- бальной шкале, после АЕЛД в первые 24 часа, составил в среднем 1,2 балла в сутки и был меньшим по сравнению с болевым синдромом в группе многопортового доступа- 1,89 балла. На вторые сутки- 0,87 балла и 1,37 балла в сутки, соответственно. Отличий в выраженности болевого синдрома на третьи сутки послеоперационного периода не получено- болевой синдром в группе АЕЛД составил 0,5 балла, в группе МЛА 0,6 балла. Продолжительность госпитализации в группе АЕЛД и МЛА составила 5,15± 0,28 и 5,65 ± 0,48 дня, соответственно.
Cреди пациентов, оперированных через ЕЛД отличный результат отметили 79% пациентов, через многопортовый доступ- 29,4% . Пациенты контрольной группы чаще давали хорошую оценку- 63%, чем пациенты основной группы- 21%.
В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 18 месяцев осмотрены 13(39,3%) пациентов после АЕЛД. Во всех случаях отмечен отличный косметический результат. При обследовании пациентов, с применением УЗИ послеоперационного рубца, признаков формирования послеоперационной грыжи в рубце пупочного доступа, у всех наблюдавшихся пациентов, не выявлено.
Аппендэктомия через ЕЛД предпочтительна у пациентов со свободно расположенным и подвижным червеобразным отростком, без его перфорации. Ограничениями для использования ЕЛД в ургентной хирургии, в том числе при ОА, являются: необходимость выполнения вмешательства в условиях воспаленных тканей, необходимость адекватного дренирования зоны вмешательства, наличие соответствующего инструментария и опыта вмешательств через ЕЛД. Противопоказаниями для выполнения аппендэктомии через ЕЛД мы считаем пераппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный неотграниченный перитонит любой распространенности, ретроцекальное расположение червеобразного отростка, а так же- перфоративный аппендицит. В этих ситуациях требуется установка дополнительного троакара с целью тракции, диссекции тканей и/ или дренирования, поэтому в данной ситуации более целесообразно выполнение мультипортовой лапароскопической аппендэктомии, как надежного варианта вмешательства в условиях осложненного ОА.

ВЫВОДЫ
Метод единого доступа демонстрирует преимущества в послеоперационном периоде у пациентов с неосложненным аппендицитом, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений, улучшает качество лечения. Без порта доступа и гибкой оптики, метод применим у 70- 80 % пациентов с ОА, с возможностью конверсии в другие малоинвазивные методики аппендэктомии. Для применения ЕЛД необходим опыт в лапароскопической хирургии, соответствующее оборудование и обучение.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Острая хирургическая патология у беременных и в раннем послеродовом периоде

Столин А.В., Глухов Е.Ю.

Екатеринбург

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Проанализирован опыт оказания экстренной хирургической помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде.

Улучшение демографической ситуации в России привело к увеличению количества беременностей и родов. С 2003 года в городе Екатеринбурге ежегодно регистрируется около 18 000 родов. При этом увеличилось количество беременных пациенток и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Цель работы: улучшение результатов оказания медицинской помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Материалы и методы: проанализированы результаты хирургического лечения беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией за период 2009 – 2010.
Установлены значительные сложности при интерпритации клинической картины и традиционных лабораторных исследований у больных 2 и 3 третьего семестра беременности, а так же в раннем послеоперационном периоде.
Для дифференциальной диагностики применялся неинвазивный метод исследования – ультразвуковое сканирование, у послеродовых больных – дополнительно обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости и КТ. При невозможности исключения острой хирургической патологии выполнялась телелапароскопия.
Результаты.
Всего за период 2009 – 2010 обследовано 12 пациенток. Из них 8 поступили в отделение патологии беременных и 4 – в обсервационное акушерское отделение. После предварительного обследования и предоперационной подготовки всем больным выполнена лапароскопия.
У 3 женщин хирургической патологии не обнаружено.
У 4 пациенток диагностированы гнойно–деструктивные формы острого аппендицита. Операция была завершена лапароскопической аппендэктомией у 2 больных в раннем послеродовом периоде и у 2 пациенток на 3 семестре беременности выполнена конверсия и типичная аппендэктомия.
У 2 беременных пациенток на 3 семестре выявлен острый калькулезный холецистит. Операция завершена холецистэктомией из минилапаротомного доступа.
В 2 случаях диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки с распространенным перитонитом. Из них 1 беременная пациентка – выполнена лапароскопическая санация брюшной полости ушивание язвы из минилапаротомного доступа. У 1 больной на 5-е сутки после оперативного родоразрешения при лапароскопии выявлен распространенный фибринозно-гнойный перитонит – была осуществлена конверсия, верхнее-срединная лапаротомия, ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости.
У 1 пациентки на 36 неделе беременности лапароскопически диагностирован спонтанный разрыв селезенки, гемоперитонеум. После конверсии доступа выполнена операция спленэктомия, санация брюшной полости.
Летальных исходов не было. В 1 случае развилось послеоперационное осложнение – поддиафрагмальный абсцесс после спленэктомии, потребовавший чрезкожной пункции и дренирования под УЗИ-контролем.
Выводы.
Хирургическое лечение беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией представляет серьезную диагностическую, тактическую и организационную проблему. Применение современных технологий визуализации и малоинвазивного хирургического лечения позволяет улучшить результаты лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Диагностика и лечение холангиогенного сепсиса

Столин А.В., Нишневич Е.В., Прудков М.И.

Екатеринбург

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Показана целесообразность клинического применения стадирования тяжести сепсиса при лечении больных обтурационным гнойным холангитом.

Гнойный холангит, рассматриваемый ранее как спутник механической желтухи, в настоящий момент приобретает статус самостоятельной проблемы. Связано это не только с высокой летальностью - 15-60%, но и, в первую очередь, с его ключевой ролью в развитии билиарного сепсиса.
Цель исследования - показать возможности клинического применения стадирования тяжести сепсиса при лечении больных обтурационным гнойным холангитом.
Материал исследования - 68 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ), холедохолитиазом, обтурационным гнойным холангитом (ОГХ), оперированных в клинике с 2005 по 2009 гг.
Результаты исследования. Практически в 100% случаев вывляются клинические проявления синдрома системной воспалительной реакции. При нарастании тяжести системного воспаления отмечалось достоверное значительное увеличение прямых показателей интоксикации, критериев системной воспалительной реакции с наиболее выраженным сдвигом при септическом шоке. На основании полученных клинико-лабораторных данных системное воспаление по стадиям распределилось следующим образом: синдром системной воспалительной реакции – 26,5% пациентов, сепсис – 57,8%, тяжелый сепсис – 15,4%, септический шок – 1,7%
Деструктивные формы острого холецистита не осложненные перитонитом имели место у 22 (32,4%) больных (1 группа). Из них флегмонозный холецистит – у 16(72,3%) больных, а гангренозный у 6 (27,7%) больных. Этим больным была выполнена неотложная трансабдоминальная операция - холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу из мини-лапаротомного доступа. По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу сепсиса у 16 (75,0%) пациентов, тяжелого сепсиса – у 5 (20,5%) и септического шока – у 1 (4,5%).
Обтурационный гнойный холангит без признаков деструкции желчного пузыря был выявлен у 46 (67,6%) больных (2 группа). Способом декомпрессии билиарного тракта была выбрана эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу синдрома системной воспалительной реакции – у 17 (36,3%) пациентов, по типу сепсиса - у 23 (48,9%) , тяжелого сепсиса – у 6 (13,1%) и септического шока – у 1 (1,7%).
Летальность в первой группе составила 18,2 %, во второй 7,6%. Во всех случаях причиной неблагоприятного исхода лечения больных являлось прогрессирование полиорганной недостаточности или не купируемый септический шок.
Заключение. Применение интегральных шкал оценки клинико-лабораторных параметров системного воспаления вместе с формализацией последнего (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) способствуют объективной оценке тяжести состояния и может быть использована для диагностики клинической стадии развития ОГХ, выбора хирургической тактики и оценки прогноза предпринимаемого лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Перспективы интраперитонеальной пластики сетками по поводу грыж

Дудельзон В.А. (1), Паршиков В.В.(2), Ротков А.И. (1), Измайлов С.Г. (1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе экспериментально обоснована IPOM с применением антиадгезивных сеток, клеевых композиций и стимуляторов регенерации

Метод IPOM (intraperitoneal onlay of mesh) предусматривает расположение сетки непосредственно в брюшной полости с полным перекрытием дефекта брюшной стенки, что обеспечивает максимальную надежность пластики. Это самый простой и доступный способ имплантации сетки, однако для его выполнения требуются особые эндопротезы и специальные приемы их фиксации. Цель работы: обосновать и внедрить в практику IPOM с применением сетчатого эндопротеза отечественного производства с разными свойствами поверхностей и стимуляторов репаративного процесса. Материал и методы. Разработан и применен сетчатый эндопротез с антиадгезивной висцеральной поверхностью. В контролируемом эксперименте на лабораторных животных произведена бесшовная интраперитонеальная пластика оригинальными сетчатыми эндопротезами с применением клеевых композиций и стимуляторов репаративного процесса. Установлена возможность надежно фиксировать сетчатый эндопротез при помощи отечественных клеевых композиций. Подтверждены антиадгезивные свойства висцеральной поверхности оригинальной сетки. Выявлено, что применение стимуляторов репаративного процесса способно оказать благоприятное воздействие на течение репаративного процесса в зоне пластики. Описанный способ пластики брюшной стенки отличает простота, надежность, повторяемость, такой метод может освоить даже начинающий хирург.
Заключение. Интраперитонеальная пластика с помощью многослойной сетки с различными свойствами поверхностей, ее имплантацией по бесшовной методике с фиксацией при помощи клеевых композиций представляется нам новейшим, перспективным направлением в герниологии. Локальное применение средства, оптимизирующего течение репаративного процесса, представляется перспективным для профилактики осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Существуют ли объективные критерии диагностики и выбора тактики при панкреонекрозе?

Паршиков В.В.(2), Фирсова В.Г., (3), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе анализированы данные литературы, касающиеся диагностики и лечебной тактики при панкреонекрозе. Авторами сделан вывод о противоречивости имеющихся в настоящее время данных и подходов к лечению.

Тяжесть состояния больного при остром панкреатите, данные лабораторных и инструментальных методов обследования не всегда позволяют однозначно судить о дальнейшем течении заболевания. Время, когда адекватное лечение может повлиять на исход заболевания, оказывается упущенным. Формирование некроза происходит в течение первых-вторых суток болезни, и именно в это время лечебное воздействие максимально эффективно. Наиболее важным представляется наиболее раннее выделение больных с агрессивным, деструктивным характером заболевания для проведения всего комплекса интенсивной терапии. На фоне свершившегося панкреонекроза, осложнения возникают лавинообразно, несмотря на мероприятия по их предупреждению. При изначально сравнимой тяжести болезни на фоне проводимого стандартного многокомпонентного лечения у ряда пациентов некротический процесс ограничивается, формируются гнойники, которые могут быть дренированы из мини-доступа или под ультразвуковым контролем. У другой группы некрозу подвергаются разные отделы забрюшинной клетчатки без тенденции к отграничению, развиваются тяжелые системные осложнения. Данное различие не может быть объяснено только с позиций иммунного статуса у конкретного человека. Остается нерешенным вопрос, в силу каких причин в одном случае больше выражены явления панкреонекроза как такового, в другом – некротического парапанкреатита. Для выделения группы больных с тяжелым панкреатитом отечественные и зарубежные авторы рекомендуют применение шкал Ranson, Apache 2, SOFA. В подавляющем большинстве дежурных хирургических стационаров невозможно определение их основных показателей при поступлении больного или в ближайшие часы, что делает указанные шкалы совершенно непригодными на практике. Существующие системы оценки тяжести пациента – APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, J. Ranson и др. обеспечивают приемлемую точность около 80 % только через 48 часов от начала заболевания, а до этого времени они малоинформативные. Это значит, что тяжесть состояния 20% больных некротическим панкреатитом не будет своевременно оценена этими системами до клинической очевидности его ухудшения. В числе диагностических и тактических критериев на первом месте находится уровень амилазы крови. В то же время, имеются убедительные данные, что названный показатель не является достоверным маркером панкреатита. К другим важнейшим показателям причисляют C-реактивный белок. Однако данный анализ становится достоверным с 3 суток, когда оптимальное время для выбора тактики осталось позади. Рекомендации применять ультрасонографию для верификации диагноза также не выдерживают критики, так как УЗИ в большинстве случаев малоинформативно на фоне выраженного пареза кишечника. Первостепенное значение имеет не ультрасонографическое выявление очагов деструкции, а обнаружение косвенных признаков тяжелого панкреатита: выпот в плевральной, брюшной полости, явлений желчной гипертензии при билиарном панкреатите. Применение компьютерной томографии и шкалы Balthazar относительно достоверно также только с 3 суток заболевания. Использование прокальцитонинового теста в качестве маркера системной воспалительной реакции бактериальной этиологии известно. Однако до сих пор не предложено использовать данный тест для определения стратегии ведения больного, выбора режима антибиотикотерапии и показаний к оперативному вмешательству. Применение антибиотиков рекомендуется начать в первые 72 часа. Получены данные, что раннее начало терапии карбапенемами снижает частоту инфицирования панкреонекроза никак не влияет на летальность, инфицирование панкреонекроза и коррелирует с риском септических осложнений. Таким образом, следует признать, что до настоящего времени не предложено доступных, эффективных и достоверных критериев диагностики острого тяжелого панкреатита и выбора лечебной тактики.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Морфология панкреонекроза – значение для тактики хирурга и прогноза

Паршиков В.В.(2), Фирсова В.Г. (1), Артифексова А.А. (2), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе соотнесены клинические и морфологические данные при деструктивном панкреатите. Авторы предлагают переосмыслить некоторые подходы к тактике ведения больных с панкреонекрозом и обосновывают различия в группах этих пациентов.

Деструктивный панкреатит – одна из причин абдоминального хирургического сепсиса. В его морфологической основе находится некроз, который относится к универсальным феноменам, наблюдающимся во всех органах и тканях. Выбирая тактику лечения, хирурги чаще всего основываются на точке зрения, что большинство некротических процессов в поджелудочной железе происходят в первые 36 часов. Однако неблагоприятные исходы чаще всего коррелируют не с распространенностью некроза, оцененной по данным ряда исследований, а с тяжестью и динамикой синдрома полиорганной недостаточности.
Мы предприняли попытку исследовать соответствие клинического течения динамике морфологических изменений в поджелудочной железе и других органах. Светооптически изучали гистологические препараты поджелудочной железы, печени, почек, сердца, легких, тонкой кишки, головного мозга, окрашенные гематоксилин-эозином. Выявлено, что в ткани поджелудочной железы изменения носят зональный характер. Кроме того, в один и тот же момент времени происходят совершенно различные, хотя и взаимосвязанные патоморфологические процессы. Ближе к передней поверхности железы располагается зона некроза. Далее в дорсальном направлении находится зона выраженной нейтрофильной инфильтрации, максимальной воспалительной реакции с находящимся рядом участком полнокровия, частичной экстравазации эритроцитов. Глубже отмечается область малоизмененной паренхимы, основные структурно-функциональные элементы сохранены. Затем присутствует зона некроза, заканчивающаяся фиброзно измененной тканью железы. Таким образом, все ведущие морфологические феномены сосуществуют в одном временном срезе. В других органах наблюдаются выраженные изменения как минимум дистрофического характера, а вряде случаев – некроз функциональных элементов. При детальном анализе клинических и морфологических данных мы пришли к выводу, что далеко не всегда можно объяснить вновь наступившее ухудшение состояния больного на фоне относительной видимой хирургом макроскопической стабилизации процесса в поджелудочной железе. В то же время, знание морфологической картины поясняет течение процесса. Термины “ мелкоочаговый”, “крупноочаговый”, “тотальный”, “субтотальный” панкреонекроз основаны на визуальной, либо томографической оценке распространенности процесса. Они не отражают динамики процесса в железе. Часто на первый взгляд явления парапанкреатита превалируют над некротическими изменениями в самой железе и складывается впечатление о том, что процесс в самой железе уже завершен.
По данным морфологических исследований, у многих пациентов все ведущие морфологические феномены сосуществуют в одном временном срезе, взаимно влияя друг на друга. Следует утверждать, что у ряда больных некротический процесс в поджелудочной железе не завершается в течение продолжительного времени, что и определяет различные варианты его течения, развитие и купирование осложнений, а также исходы заболевания. Поэтому пациентам с разными клинико-морфологическими вариантами течения деструктивного панкреатита требуются, например, совершенно различные подходы к антисекреторной, противовоспалительной, сосудистой, антибактериальной, антиферментной терапии. Стандартные схемы, рекомендованные рутинно, будут эффективны у одних больных, но совершенно бесполезны у других. От хирурга требуется постоянный динамический контроль за происходящими изменениями, правильная их трактовка, необходимая корректировка тактики лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Малоинвазивные методы диагностики и лечения с применением УЗ-сканирования в неотложной хирургии

Фирсова В.Г. (1), Паршиков В.В.(2), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе представлен опыт диагностических и лечебных манипуляций под УЗ-контролем в неотложной хирургии

Широкое применение в неотложной хирургии малоинвазивных методов диагностики и лечения становится в последние годы все более активным. Это обусловлено неудовлетворенностью врачей результатами традиционно выполняемых лапаротомных вмешательств при таких заболеваниях, как деструктивный панкреатит, механическая желтуха и многих других. Имеет значение и улучшение оснащенности ультразвуковой аппаратурой лечебных учреждений, накопление опыта выполнения операций под лучевым контролем, выбор такого подхода самими пациентами. Особенно актуально использование данных методик в экстренной хирургии, когда тяжесть состояния больного определяет высокий риск «большой» операции. В течение 2002-2010гг. в клинике выполнено 203 пункционно-дренирующих вмешательства под ультразвуковым контролем. Нефростомий произведено 105, дренирование псевдокист поджелудочной железы выполнено у 21 больного, холангиостомий – 40, холецистостомии – 4, пункционных вмешательств при панкреонекрозе – 11, при абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства – 17, при гнойном перикардите – 1, дренирование нагноившихся кист почек – 4. В течение 1 суток с момента поступления оперированы 120 пациентов. Были использованы методики Ившина В.Г., по Сельдингеру, с помощью стилет-катетера. При абсцессах, инфицированном панкреонекрозе устанавливали 2 дренажа для проточно-промывного дренирования. В течение последних 6 лет все операции с использованием ультразвуковой визуализации осуществляем по методике Ившина, количество осложнений при которой минимально. Показаниями к выполнению нефростомии явились: обструктивный пиелонефрит, анурия вследствие двустороннего сдавления мочеточников опухолью, некупирующаяся почечная колика при невозможности ретроградной катетеризации мочеточника.
Пациенты с панкреатогенными жидкостными образованиями были разделены на 2 группы. 1 группу составили лица, у которых формирование отграниченного скопления жидкости явилось стадией текущего панкреонекроза. Во 2 группу выделили больных, перенесших панкреонекроз более 3 месяцев назад, а также пациентов со случайно выявленным в ходе клинического обследования жидкостным образованием в проекции поджелудочной железы. В 1 группе пункционное дренирование под УЗ-контролем выполняли при сохраняющихся симптомах интоксикации, лихорадке, несмотря на антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, а также при большом объеме жидкостного образования, являющегося причиной стойких болей и угрожающего прорывом в брюшную полость. Ориентиром в определении объема жидкостного образования как большого служили данные В.Г. Ившина и соавт., E. Bradley, согласно которым постнекротические псевдокисты диаметром более 6 см практически никогда не ликвидируются без хирургического лечения. Дренирование под УЗ-контролем во 2 группе осуществляли при отсутствии положительной клинической и эхоскопической динамики у пациентов, перенесших панкреонекроз более 3 месяцев назад, наличии признаков инфицирования кисты, сдавлении соседних органов (в том числе желчевыводящих протоков с развитием механической желтухи), малой информативности неинвазивных методов диагностики при размерах жидкостной структуры более 2 см в диаметре. В послеоперационном периоде обязательно делали фистулографию. В зависимости от ее результатов планировали окончательный объем вмешательства.
При механической желтухе показания к декомпрессии желчных путей возникали в большинстве случаев при ее опухолевом генезе. В данной ситуации выделяем проксимальный блок желчевыводящих путей (выше уровня впадения пузырного протока) и дистальный блок (ниже впадения пузырного протока). При первом варианте выполняем холангиостомию, при втором возможна холецистостомия (если желчный пузырь не удален ранее). У больных опухолевой желтухой чрескожные желчеотводящие вмешательства под УЗ-контролем выполняли в качестве предоперационной подготовки при уровне билирубина крови свыше 200 мкмоль\л и длительности желтухи более 2 недель. При наличии холангита и клинических признаков печеночно-почечной недостаточности чрескожную декомпрессию осуществляли независимо от сроков желтухи и ее интенсивности. Аналогично поступали при неоперабельности больного, когда дренирование желчных путей носило характер окончательного паллиативного вмешательства. При механической желтухе доброкачественного происхождения чрескожное дренирование выполняли у больных, риск оперативного лечения которых был очень высок, а выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии было лишено смысла (высокая стриктура протока) или невыполнимо технически.
Наименьшее количество осложнений отмечали при выполнении чрескожной пункционной нефростомии – 4 (3,8%), в том числе в 3 случаях дислокация дренажа, потребовавшая повторного пункционного дренирования, и у 1 больного имела место периренальная гематома небольших размеров (лечение консервативное). Летальность составила 2,8%, 3 человека, у 2 причиной явился бактериальный шок, у 1 – прогрессирование онкологического процесса.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Прогнозирование течения деструктивного панкреатита с помощью инфракрасной термографии

Паршиков В.В.(2), Фирсова В.Г. (1), Потехина Ю.П. (2), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе представлен клинический опыт применения ИК-термографии при тяжелом панкреатите для прогнозирования течения заболевания.

Критерии диагностики инфицирования при некротическом панкреатите далеки от однозначного толкования и в большинстве своем имеют весьма ограниченное прогностическое значение. Повышение температуры тела, а также лейкоцитоз могут иметь место и при асептическом воспалении. Выполнение тонкоигольной пункции под контролем лучевых методов визуализации относится к инвазивным процедурам, требует наличия аппаратуры и специалиста, а также времени для роста микрокультуры. Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным методом, однако характеризует наличие генерализованной бактериальной инфекции, в то время как при наличии отграниченных гнойников не информативно. На 5-14 сутки заболевания больные некротическими формами панкреатита вступают в реактивную фазу, клиническим проявлением которой является панкреатический инфильтрат. Дальнейшее развитие болезни определяется целым рядом составляющих: состоянием иммунной системы организма, величиной зоны некроза, характером проводимого консервативного лечения и возможно, целым рядом неизвестных в настоящее время факторов. У некоторых пациентов на фоне терапии явления воспаления стихают, инфильтрат рассасывается. У другой группы формируются острые скопления жидкости, судьба которых различна: самоликвидация, преобразование в постнекротическую кисту, нагноение с образованием абсцесса. У отдельных больных воспалительный процесс не отграничивается, развивается флегмона. Каждый из описанных выше клинических вариантов течения панкреатогенного инфильтрата имеет свой прогноз для жизни пациента, а также требует принципиально разного по объему и срокам выполнения оперативного лечения. Существующие методы контроля над состоянием инфильтрата (пальпаторное исследование, УЗИ, КТ, МРТ) позволяют выявить осложнение, дают информацию о некоторых его характеристиках – динамике размеров, наличии секвестров. Однако они не могут предсказать их развитие. Целью данной работы явилась оценка первого опыта применения инфракрасной термометрии для прогнозирования эволюции инфильтрата при остром панкреатите. В данное исследование были включены 20 пациентов с инфильтративно-некротическим панкреатитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении МЛПУ «Городская больница №35» в 2009-2010 гг. Всем больным проводили динамическую оценку клинического течения заболевания (выраженность болевого синдрома, повышение температуры тела в вечернее и утреннее время, размеры инфильтрата, определяемые пальпаторно), лабораторных показателей, УЗИ брюшной и плевральной полостей не реже одного раза в 3 суток, в ряде случаев – КТ, МРТ. Локальную термометрию осуществляли серийно выпускающимся инфракрасным термометром CEM® ThermoDiagnostics. Измерения выполняли в эпицентре инфильтрата (основная точка) а также в двух точках сравнения в левом подреберье и левой подвздошной области ежедневно в одно и то же время утром до приема пищи. Показатели местной температуры имели значения от 32,0 0С до 35,6 0С. Локальное повышение температуры в основной точке коррелировало с нарастанием признаков интоксикации, сохранением или усилением боли, отсутствием эхоскопической динамики. В данном случае имело место прогрессирование воспаления и формирование абсцесса. У нескольких больных мы наблюдали понижение температуры в основной точке по сравнению с контрольными. У этих пациентов эхоскопически отмечалось жидкостное образование в центре инфильтрата с однородным анэхогенным содержимым. В дальнейшем исходом было рассасывание жидкости в ходе консервативного лечения или формирование постнекротической кисты. Изменение показателей локальной температуры отражало развитие и трансформацию воспалительного процесса в зоне панкреатического инфильтрата. Прогрессирование процесса в поджелудочной железе с формированием гнойников приводит к сосудистому полнокровию, увеличению теплопродукции за счет катаболических процессов и как следствие к повышению местной температуры аналогично любому очагу острого воспаления. Понижение температуры в эпицентре инфильтрата мы связываем с формированием обширной бессосудистой зоны некроза или скоплением стерильной жидкости. Таким образом, нами впервые применен инфракрасный термометр для динамической оценки течения острого панкреатита. Измерение локальной температуры инфракрасным термометром представляется простым, доступным, безопасным, быстрым, дешевым способом оценки эволюции панкреатического инфильтрата. Метод требует более масштабного и детального изучения с целью возможности его использования для оптимизации тактики лечения больных тяжелыми панкреатитами.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Значение этапной миниинвазивной хирургической тактики лечения гнойного холангита при остром холецистите для профилактики и лечения билиарного сепсиса

Воротынцев А.С., Каменцева С.В., Меграбян Р.А., Ханин А.Г.

Москва

ПМГМУ им.И.М.Сеченова,кафедра общей хирургии,зав.каф.акад.РАМН В.К.Гостищев

Проведено хирургическое лечение 420 больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом, с использованием эндоскопических и перкутанных миниинвазивных дренирующих операций. Билиарный сепсис выявлен у 20%.Причина развития сепсиса-несвоевременное и неадекватное дренирование и санация желчного пузыря и желчных протоков.Выбранная дифференцированная тактика позволила значительно улучшить результаты лечения.

Цель : Разработать дифференцированную диагностическую и лечебную программу у больных гнойным холангитом и острым холециститом в зависимости от степени тяжести внепеченочного холестаза, степени эндогенной интоксикации, тяжести операционно-анестезиологического риска при использовании миниинвазивных методов декомпрессии желчных путей с целью профилактики и лечения билиарного сепсиса.
Материалы и методы: Проведено хирургическое лечение 420 пациентов с гнойным холангитом и острым холециститом. Пациенты старше 60 лет составили 73%. Причиной гнойного холангита были следующие заболевания, вызывающие обтурацию общего желчного протока: холедохолитиаз – в 27,82%, в сочетании с папиллитом – в 30,07%,стеноз канала БДС- в 12,03%, парафатериальный дивертикул – в 4,51%, папиллит- в 18,8%, стеноз БДС – в 5,26%, парафатериальный дивертикул – в 1,5% случаев. Холедохолитиаз выявлен у 74,43%, папиллит – у 48,87% больных. Признаки билиарного сепсиса выявлены у 84 (20%), поступивших позднее 3-5 суток с момента заболевания. SIRS 3 выявлена у 46%, SIRS 4-у 29%, тяжелый сепсис-у 25% из них.
Комплексное обследование включало эхографию, ЭРПХГ, ЧЧХГ, сцинтиграфию в 1-2 сутки. Доля пациентов с легкой степенью холестаза составила 17,6%, с тяжелыми степенями- 82,4%.Для определения операционно-анестезиологического риска, тяжести состояния для оптимизации тактики лечения использовали прогностическую шкалу SAPS II.Учитывая преобладание пациентов с тяжелым эндотоксикозом (75,63%)(более 35 баллов по SAPS II), применялась этапная эндо-хирургическая лечебная тактика. Выполнена предварительная этапная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная декомпрессия и санация желчных путей под УЗИ контролем, позволившая ликвидировать холестаз и эндотоксикоз. Эндоскопические операции дополнялись перкутанной холецистостомией, холангиостомией с целью санации желчного пузыря, адекватной декомпрессии и санации желчных протоков, проточно-промывного дренирования. Промывние желчных путей 2 раза в сутки осуществлялось растворами гипохлорида натрия и озонированного изотонического хлористого натрия. Антибиотикотерапия включала 2 антибиотика в максимальной дозировке и метронидазол. 72% больных в срочном (28,1%) или отсроченном (67%) порядке производилась лапароскопическая или минилапаротомная холецистэктомия. Показанием к одномоментному хирургическому лечению (холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия) был деструктивный холецистит, перитонит у 5% больных.
Результаты: Анаэробные микроорганизмы выделены в 6% случаев, аэробы в 94%. Среди аэробов наиболее часто встречались кишечная палочка и протей, в 33% случаев наблюдались микробные ассоциации. Среди анаэробов наиболее часто встречались бактероиды, фузобактерии. Степень обсемененности протоковой желчи микроорганизмами составила 107 КОЕ/мл. При цитологическом исследовании выявлялись десквамация, апоптоз и некроз эпителия, некроз нейтрофилов, большое количество микроорганизмов в виде скоплений, признаки серозно-фибринозного и фибринозно-гнойного воспаления. При гистологическом исследовании острое и выраженное хроническое воспаление в Фатеровом сосочке выявлено у 65%, обострение хронического – у 35% пациентов. В печени установлена жировая и зернистая дистрофия, признаки острого воспаления, в регионарных лимфоузлах-реактивная гиперплазия, наличие микроорганизмов. Таким образом, острый холецистит является основным источником инфекции, холангит развивается вследствие бактериальной транслокации при тяжелых формах холестаза. Эндоскопические и миниинвазивные операции оказались эффективны в 90%. Наиболее оптимальными сроками 2 этапа хирургического лечения считаются 7-14 сутки, в эти сроки восстанавливается функция печени.
Выводы: Разработанная дифференцированная этапная хирургическая тактика при остром гнойном холецистогенном холангите, позволила значительно сократить число осложнений, количество случаев абдоминального сепсиса, улучшить результаты лечения больных, снизить послеоперационную летальность до 2,1% .

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЗА ПЕРИОД С 2002 ПО 2010 ГОДЫ ПО ДАННЫМ ДЕЖУРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ДЕРГАЛЬ С.В. (1), КАТКОВ С.А. (1), АНТРОПОВ А.В. (1), НИКОЛАЕВ А.В. (1), БУХАНОВ И.П. (1), БОГУСЛАВСКИЙ Д.Г. (2)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, (2) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

За период с 2002 по 2010 годы пролечено 2822 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 2628 (93,1%) больным, из них умерло 24 (0,91%). Оперативное лечение проведено 194 (6,9%) больным, из них умерло 68 (35,05%). Всего из 2822 умерло 92 (3,26%) больных. Отмечено увеличение больных с острым панкреатитом в период с 2008 по 2010 г.

Актуальность исследования. В структуре больных, поступивших в хирургическое отделение, острый панкреатит занимает 4 место, оперативное лечение выполняется у 8 – 12% пациентов (Бисенков Л.Н. с соавт., 2002; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Савельев В.С., 2005).
Цель работы – оценка результатов лечения больных с острым панкреатитом за период с 2002 по 2010 годы. Материал и методы. Проведено лечение 2822 больных с острым панкреатитом за период с 2002 по 2010 г. Для определения динамики показателей больные были разделены на 3 группы в зависимости от времени поступления в стационар: 1 группа – период с 2002 по 2004 годы; 2 группа – период с 2005 по 2007 годы; 3 группа – период с 2008 по 2010 годы.
Для диагностики применяли лабораторные и инструментальные методы исследования, соответвующие общепринятым стандартам. Деструктивные изменения в поджелудочной железе оценивали по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ).
Консервативное лечение включало общепринятые современные схемы противовоспалительного лечения. При консервативном лечении применяли разработанные нами способы лечения, включающие применение новокаиновых блокад в круглую связку печени в сочетании с введением антибиотиков, иммуномакса и применением органного фонофареза (Патент РФ № 2400263, Измайлов Е.П., с соавт., 28.04.2009), а также применением фурагина, адсорбентов и рациональной диеты (Патент РФ № 2402353, Измайлов Е.П., с соавт., 28.04.2009). У больных с тяжелым течением острого панкреатита при нарастании интоксикации применяли ультрагемофильтрацию или плазмоферез. Нами был применен выжидательный подход к лечению больных с острым панкреатитом, сутью которого являлась тактика выполнения операций по строгим показаниям, а не по причине нарастания интоксикации.
Оперативное лечение выполняли при перитоните, абсцессе поджелудочной железы, флегмоне забрюшинного пространства, кишечном свище. Оперативное лечение включало как общепринятые вмешательства, так и разработанные нами способы сквозного дренирования сальниковой сумки (Патент РФ № 2184496, Белоконев В.И., Измайлов Е.П., 16.06.1999) и (Патент РФ № 2243725, Измайлов Е.П., 10.01.2005), а также способ создания оментобурсостомы, в том числе с применением полипропиленовой сетки. При отсутствии перитониальных явлений и формировании забрюшинной флегмоны использовали методики внебрюшинного вскрытия и дренирования забрюшинной флегмоны с обеих сторон.
Результаты и обсуждение.
В период с 2002 по 2004 годы пролечено 642 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 589 (91,7%) больным, из них умерло 4 (0,68%). Оперативное лечение проведено 53 (8,7%) больным, из них умерло 14 (26,4%). Всего из 642 умерло 18 (2,9%) больных.
Во второй период с 2005 по 2007 годы пролечено 1012 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 941 (93%) больным, из них умерло 7 (0,74%). Оперативное лечение проведено 71 (7,01%) больным, из них умерло 26 (36,6%). Всего из 1012 умерло 33 (3,26%) больных.
В третий период с 2008 по 2010 годы пролечено 1168 больных с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 1098 (94%) больным, из них умерло 13 (1,18%). Оперативное лечение проведено 70 (6%) больным, из них умерло 28 (40%). Всего из 1168 умерло 41(3,5%) больных.
Всего за период с 2002 по 2010 годы пролечено 2822 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 2628 (93,1%) больным, из них умерло 24 (0,91%). Оперативное лечение проведено 194 (6,9%) больным, из них умерло 68 (35,05%). Всего из 2822 умерло 92 (3,26%) больных.
Заключение. Таким образом, за период с 2008 по 2010 годы число больных с острым панкреатитом увеличилось в 4,4 раза по сравнению с периодом наблюдений с 2002 по 2004 годы и в 1,15 раза по сравнению с периодом наблюдений с 2005 по 2007 годы. Применение выжидательного подхода к выполнению оперативного лечения позволило у 93,1% больных с острым панкреатитом проводить консервативное лечение, летальность составила 0,91%. Оперативное лечение острого панкреатита проведено у 6,9% больных с острым панкреатитом, летальность составила 35,05%.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Вопросы тактики при панкреонекрозе

Фирсова В.Г. (1), Паршиков В.В.(2), Градусов В.П.(1), Ротков А.И. (1).

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

Изложен опыт клиники в ведении больных с деструктивным панкреатитом. Представлена точка зрения авторов на вопросы тактики и интенсивной терапии при данной патологии.

За 4 года в хирургическом отделении МЛПУ «Больница №35» находилось на лечении 1043 человека с диагнозом острый панкреатит, из них с тяжелым течением заболевания - 161. При поступлении в приемный покой всем пациентам наряду с определением лейкоцитоза, уровня диастазы мочи, глюкозы крови считаем обязательным исследование показателя гематокрита. Данные зарубежных авторов и наши собственные наблюдения показывают, что при Ht<44% вероятность развития некротического панкреатита очень низка. Важна оценка этого показателя в динамике – неудача его снижения в течение суток – фактор высокого риска формирования панкреонекроза, а также указание на неадекватность инфузионной терапии. Для оценки тяжести панкреатита пользуемся шкалой А.Д. Толстого (1997). В первые часы госпитализации выполняем УЗИ – исследуем состояние желчевыделительной системы, в первую очередь наличие желчной гипертензии; определение при сонографии выпота в брюшной и\или плевральной полости – дополнительные критерии тяжести. При диагностике тяжелой формы болезни пациент госпитализируется в ОРИТ. Таким больным делаем и рентгенографию легких для исключения панкреатогенной инфильтрации и оценки риска развития респираторного дистресс-синдрома. В комплексную интенсивную терапию обязательно включаем сандостатин (в течение первых 3-х суток от начала заболевания), блокаторы Н2- рецепторов желудка, антибиотики с профилактической целью (карбапенемы группы эртапенемов – инванз или комбинацию цефалоспоринов 3-го поколения с метрогилом), антиоксиданты (мексидол, цитофлавин), оксигенотерапию, нутритивную поддержку. В последний год внедряем в практику дезинтоксикационной терапии при остром панкреатите дренирование грудного лимфатического протока. К нутритивной поддержке до настоящего момента времени единого подхода нет. Парентеральное питание начинаем настолько рано, как только становится ясно, что в ближайшие недели больной не будет способен употреблять пищу естественным путем. С другой стороны, энтеральное питание добавляем, как только начинает разрешаться парез желудочно-кишечного тракта, так как это стабилизирует барьерную функцию кишечника, снижает системные осложнения и летальность.
Считаем, что в ферментативную фазу показанием к оперативному лечению является перитонит, когда не установлена однозначно его панкреатогенная природа. В этой ситуации может быть выполнена лапароскопия, при которой наряду с уточнением характера патологии в брюшной полости удаляется выпот. При ошибочном выполнении лапаротомии в раннюю стадию заболевания сальниковую сумку не тампонируем, дренажи оставляем не более чем на 2-3 суток с целью предотвращения инфицирования. В реактивную фазу большое значение придаем динамическому контролю состояния панкреатического инфильтрата, включающему УЗИ, определение лейкоцитарного индекса интоксикации, термометрию кожи над зоной инфильтрата, оценку нарастания С-реактивного белка в сыворотке крови, прокальцитониновый тест. У ряда больных в этот период времени формируются отграниченные скопления жидкости в брюшной полости, к хирургическому лечению которых мы подходим дифференцированно. Пункционное дренирование под УЗ – контролем выполняем при сохраняющихся симптомах интоксикации, лихорадке, несмотря на проводимую антибактериальную, дезинтоксикационную терапию. А также при большом объеме жидкостного образования, являющегося причиной стойких болей и угрожающего прорывом в свободную брюшную полость. При визуализации секвестров предпочтение отдаем открытому дренированию с секвестрэктомией. В отношении остальных пациентов с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы придерживаемся выжидательной тактики в течение 2-3 месяцев, а в ряде случаев и более длительное время. Согласно нашим результатам, малотравматичное вмешательство под УЗ-контролем у всех больных в данной ситуации привело к клиническому улучшению в течение первой недели после дренирования, а для половины пациентов явилось окончательным методом оперативного лечения. Диагноз инфицированного панкреонекроза верифицируем при сохраняющейся лихорадке, нарастании лейкоцитарного индекса интоксикации, симптомов полиорганной недостаточности, повышении уровня прокальцитонина выше 2нг\л. Хирургическое лечение в данном случае заключается в максимально полном вскрытии и дренировании всех очагов деструкции. При распространенных формах выполняем лапаротомию с вскрытием сальниковой сумки, абдоминизацией поджелудочной железы, мобилизацией печеночного и селезеночного углов ободочной кишки с дренированием всех заинтересованных клетчаточных пространств. Более частое возникновение свищей желудочно-кишечного тракта, быстрое раневое истощение больных вследствие вышеназванной операции диктует необходимость по возможности выполнять санацию очагов из отдельных небольших разрезов. Любое оперативное вмешательство при панкреонекрозе требует коррекции антибактериальной терапии в виде применения карбапенемов группы тиенама, меронема или фторхинолонов последних поколений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


Лечение распространенного перитонита аппендикулярной этиологии

Паршиков В.В.(2), Лазарев И.Ю. (1), Фирсова В.Г.(1), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе обобщен опыт лечение распространенного аппендикулярного перитонита с синдромом ПОН. Дана оценка применению лапаростомии, антибиотиков, интенсивной терапии.

Проблема лечения разлитого гнойного перитонита до сих пор далека от разрешения. Одним из ведущих этиологических факторов является деструктивный аппендицит. Протокол оказания хирургической помощи пациентам с деструктивным аппендицитом, осложненным разлитым перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности остается в центре дискуссий. Важнейшими вопросами являются показания к лапаростомии, сроки перехода к закрытым методам ведения брюшной полости, способ ведения раны брюшной стенки, профилактика осложнений. В данной работе мы сделали попытку обобщить наш опыт лечения тяжелого аппендикулярного перитонита. На первом этапе проводили интенсивную предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации в течение 2-3 часов. Она включала в себя катетеризацию центральной вены, инфузионную терапию кристаллоидами и коллоидами (современные препараты гидроксиэтилкрахмала), дезинтоксикацию, стабилизацию гемодинамики и других витальных функций. Введение антибиотиков начинали непосредственно после купирования эндотоксического шока. Наилучшим вариантом стартовой антибиотикотерапии считаем эртапенем. Оперативное вмешательство выполняли в условиях тотальной внутривенной анестезии с миорелаксацией, интубацией, ИВЛ. Для доступа в брюшную полость применяли срединную лапаротомию. Вмешательство при разлитом гнойном перитоните всегда завершали лапаростомией. Для изоляции органов брюшной полости применяли синтетическую полимерную пленку с отверстиями, изготовленную по специальной технологии следующим образом. Париетальная поверхность пленки имеет максимально адгезивные свойства, что способствует ее надежной фиксации к краям лапаротомной раны. Висцеральная поверхность сврхгладкая, обладает противоспаечными свойствами, препятствует формированию сращений, рубцов, способствует раннему восстановлению перистальтики. При наличии множественных межкишечных абсцессов, острой кишечной непроходимости для декомпрессии тонкой кишки применяли илеостомию. В послеоперационном периоде осуществляли программированные санации брюшной полости каждые 2 суток. По показаниям в ходе лечения перитонита применяли адаптационно-репозиционные аппараты с продольным и поперечным расположением спиц относительно раны. Респираторную поддержку осуществляли современными аппаратами с применением вспомогательных режимов, постепенным уменьшением порога поддержки и переходом на спонтанное дыхание на фоне стабилизации гемодинамики, прекращения инотропной стимуляции, нормализации интраабдоминального давления. Для ликвидации пареза кишечника применяли продленную эпидуральную анестезию препаратом наропин с помощью инфузомата. Полное парэнтеральное питание с помощью трехкомпонентных смесей (нутрифлекс) начинали с 2 суток послеоперационного периода путем непрерывного введения инфузоматом со скоростью не более 50 мл/час, после восстановления перистальтики использовали энтеральное питание специальными смесями с волокнами (нутрикомп файбер). Критериями перехода к полузакрытым методам ведения брюшной полости являлись купирование полиорганной недостаточности, клинико-лабораторные признаки стихания перитонита и нормальные показатели внутрибрюшного давления при попытке сближении краев лапаротомной раны. Отмечено, что при несоблюдении указанных критериев и преждевременном закрытии брюшной полости в первые же часы вновь манифестировала полиорганная недостаточность. Терапию госпитальных осложнений проводили препаратами имипенем, меропенем, моксифлоксацин или комбинацией левофлоксацина и метронидазола под контролем бактериологических исследований. Закрытие илеостом осуществляли в сроки 3-6 недель в зависимости от динамики процесса в брюшной полости. За 20 лет в хирургическом отделении оперировано более 3000 больных с аппендицитом, более 250 – с перфорацией отростка, в том числе с разлитым гнойным перитонитом - 155. Летальность от разлитого перитонита аппендикулярной этиологии в нашем отделении отсутствует, в то время как средняя летальность от аппендицита составляет 0,1—0,25 %, а при разлитом перитоните достигает 20-30% [Кузин М.И., 2002]. Дальнейшее совершенствование протокола оказания хирургической помощи пациентам с разлитым перитонитом считаем важной задачей неотложной абдоминальной хирургии.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


ИК-термография в герниологической практике

Паршиков В.В.(2), Бабурин А.Б.(3), Ходак В.А. (1), Петров В.В.(1), Потехина Ю.П. (2), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

Предложено использование локальной термографии в качестве средства мониторинга послеоперационного периода в герниологии. Оценен первый опыт ее применения.

Современным вариантом вмешательства при паховой грыже является ненатяжная пластика. Ее внедрение значительно уменьшило количество рецидивов, но создало специфические проблемы - серомы, чувство инородного тела, stiff-man syndrome, хронический болевой синдром. Это связано с тем, что репаративный процесс протекает с ярко выраженным воспалительным компонентом, что отражает реакцию организма на материал сетки – эндопротеза. В настоящее время активно анализируется проблема инфертильности после оперативного лечения паховых грыж. Поэтому проблема послеоперационных осложнений при пластике пахового канала не решена и во многом определяет качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Стандартным методом контроля за течением послеоперационного периода является общая термометрия. Однако причинами повышения температуры могут быть и совершенно другие проблемы, не связанные с зоной оперативного вмешательства. Наиболее часто применяемым способом контроля за течением раневого процесса при подозрении на серому, абсцесс, нагное-ние раны является ультрасонография. Метод способен обнаружить указанные осложнения, но не предсказать их развитие. Известно применение в медицине, в том числе в хирургии тепловидения для обнаружения воспалительных процессов. Однако применение тепловизора связано с использованием дорогостоящей аппаратуры, зачастую неудобно технически, практически невозможно у постели больного, весьма непросто использовать тепловидение для динамической оценки процесса. В доступной нам литературе мы не нашли указаний на возможность использовать локальную термографию инфракрасным термометром для прогнозирования послеоперационных осложнений после пахового грыжесечения. Цель работы – исследование эффективности метода локальной термометрии для прогнозирования по-слеоперационных осложнений после грыжесечения. Материал и методы. В 2009-10 гг. в хирургическом отделении МЛПУ «Больница №35» и ФГУ «401 ВКГ МО РФ» наблюдали 146 пациентов. Для мониторинга послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу грыж, был применен метод инфракрасной термометрии. Больному с грыжей проводили локальную термометрию паховой области серийно выпускающимся инфракрасным термометром CEM® ThermoDiagnostics, записывали результаты. Через 2-3 суток исследование повторяли. Данные сопоставляли с клиническим течением послеоперационного периода. Результаты и обсуждение. При паховой грыже над грыжевым выпячиванием в среднем локальная температура была ниже на 0,2-0,40С, чем с противоположной стороны. Непосредственно в зоне семенного канатика со стороны грыжи - ниже на 0,8-1,00С. Температура, отмеченная над яичком, оказалась ниже на 0,8-1,20С. Эти данные показывают, что грыжевое выпячивание сдавливает идущие к яичку сосуды, что может нарушать его нормальное кровоснабжение. После грыжесечения в первые сутки происходит повы-шение местной температуры со стороны операции: в паховых областях на величину от 0,2 до 1,00С, над семенным канатиком - от 0,8 до 1,00С, над яичком от 0,8 до 1,20С, что может свидетельствовать об асептическом воспалении – естественной реакции на оперативное вмешательство. На 7-8 сутки происходит выравнивание температур, разница составляет 0,1-0,30С. Установлено, что при повышении температуры в пределах 1 градуса у больных отмечено гладкое течение послеоперационного периода и отсутствие осложнений, что наблюдалось в 97% случаев. При повышении температуры более, чем на 1 градус, у больных развивалось нагноение послеоперационной раны. При понижении локальной температуры наблюдали развитие осложнений, обусловленных нарушением артериального кровоснабжения яичка и тканей в зоне пластики. Заключение. Для оценки течения послеоперационного периода у больных с грыжами впервые применен инфракрасный термометр. Предлагаемый способ позволяет простым и неинвазивным путем проводить объективную оценку локального статуса, прогнозировать развитие осложнений после грыжесечения, возможный вариант течения после-операционного периода и своевременно корректировать хирургическую тактику.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Дискутабельные вопросы хирургической тактики при распространенном перитоните

Лазарев И.Ю. (1), Паршиков В.В.(2), Фирсова В.Г.(1), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

Учреждение 1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

Рассмотрены сложные и неоднозначные вопросы тактики при распространенном перитоните в свете представлений современной литературы и в понимании авторов

Вопрос выбора хирургической тактики при тяжелом распространенном перитоните несмотря на более чем вековую историю остается одним из актуальных вопросов современной хирургии. Связано это с неприемлемо высокой летальностью при тяжелых формах перитонита, причем цифры летальности несмотря на синтез новых антибиотиков, непрерывно улучшающееся анестезиолого-реанимационное обеспечение, разработку новых методов эфферентной и заместительной терапии, появление новых данных о механизмах абдоминального сепсиса и разработку протоколов его лечения не имеют тенденции к снижению. При развитии абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока летальность в отдельных группах больных достигает 100% независимо от применяемых методов лечения. Наиболее эффективным методом снижения летальности остается профилактика синдрома ПОН, а также внутри- и внебрюшных осложнений перитонита.
Новый уровень развития отношения к тактике лечения распространенного гнойного перитонита связан с внедрением в хирургическую практику понятий «damage control» и «source control». Принцип «damage control» подразумевает разделение оперативного вмешательства на этапы, соотнесение объема каждого этапа с тяжестью состояния больного и травматичностью оперативного пособия, возможность контроля за состоянием брюшной полости в промежутках времени между санациями. Данный принцип не является абсолютным новшеством, принцип этапного лечения достаточно широко использовался отечественными и зарубежными хирургами и ранее, особенно в условиях массового поступления пострадавших (применительно к травматическим повреждениям) и у больных, находящихся в состоянии шока. Однако внедрение данного принципа является важным сигналом неудовлетворенности результатами лечения в группе самых тяжелых пациентов при попытках одномоментного устранения всех проблем в брюшной полости. В последние годы вновь обращается повышенное внимание на т.н. открытые методы ведения брюшной полости(лапаростомия). Связано это со многими факторами, важнейшими из которых являются определение роли повышенного внутрибрюшного давления в генезе полиорганной недостаточности, трудностями контроля за состоянием брюшной полости при закрытых методах ведения на фоне тяжелого состояния пациента и операционной травмы, совершенствование методов ведения лапаростомы(использование новых синтетических материалов, вакуум-ассистированного закрытия брюшной полости), возможности компенсации потерь жидкости, электролитов и белков при лапаростомии парентеральным и энтеральным путями, совершенствование анестезиологического пособия. Выбор объема операции, показания к тому или иному методу завершения операции и хирургическая тактика в послеоперационном периоде в настоящее время четко не определены и в значительной мере базируются на предпочтениях конкретной клиники. Данная ситуация имеет как объективные так и субъективные причины- многообразие этиологических факторов перитонита, разнородность групп больных, сложность объективного отражения степени воспаления в брюшной полости, этические причины и сложившиеся традиции крайне затрудняют получение доказательств, удовлетворяющих критериям доказательной медицины и позволяющих разработать детальные стандарты хирургического лечения . Имеющиеся на данный момент одноцентровые контролируемые рандомизированные исследования носят противоречивый характер. Заключение. Выбор тактики при распространенном перитоните представляет собой нерешенную задачу абдоминальной хирургии. Необходимо проведение исследований по данной проблеме в контексте правил доказательной медицины с детальным анализом всех компонентов хирургического пособия и интенсивной терапии.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Абдоминальный хирургический сепсис


БЕСКОНТАКТНАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИЙ КОЖИ

Скуратов А.Г., Пилькевич С.А., Призенцов А.А.

г.Гомель, Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет», ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3»

В статье представлен разработанный и внедренный в клинику метод бесконтактной чрескожной лазерной коагуляции у больных с телеангиэктазиями кожи. Показаны результаты и перспективы применения данного метода лечения.

Цель исследования: разработать, внедрить и оценить эффективность бесконтактной чрескожной лазерной коагуляции телеангиоэктазий (ТАЭ) кожи с помощью медицинского лазерного аппарата ФОТЭК ЛК-50 (г. Минск).
Материалы и методы: проведено лечение 28 пациентов с ТАЭ кожи на базе отделения малоинвазивной и реконструктивной хирургии. У 25 больных процесс локализовался на нижних конечностях (5 – на стопе, 5 – голень, 9 – бедро, 6 – бедро и голень), у одного – на верхней конечности, у 2 – на лице. Средний возраст пациентов составил 35,8 лет. Распространенность ТАЭ варьировала от единичных до диффузных, по формам выделялись звезчатые, паукообразные, линейные, древовидные ТАЭ.
Методику воздействия разрабатывали на основании литературных данных, а также путем собственных экспериментальных исследований. На этапе освоения методики производили подбор режима облучения. Изучали эффекты при воздействии лучом лазера длиной волны 1,06 и 1,34 мкм, мощность 10–25 Вт, режим непрерывный и дискретный (пошаговый), использовали различный диаметр точки лазера и угол падения луча на кожу. На основании полученных результатов нами выбраны режимы и предложена следующая методика.
Кожу в области ТАЭ предварительно охлаждали льдом в течение 10–15 минут, что защищало окружающие ткани от теплового воздействия и способствовало уменьшению неприятных ощущений при проведении процедуры. Воздействие производили неодимовым (Nd:YAG) лазерным лучом с длиной волны излучения 1,06 мкм, мощность 10 Вт. Облучали ТАЭ сфокусированным лучом лазера под прямым углом к коже, диаметр пятна 1 мм. Режим облучения – непрерывный. При этом «лазерную точку» плавно перемещали от периферии ТАЭ к центру со скоростью 2–3 мм/сек. После проведения лазерного облучения производили охлаждения кожи льдом в течение 15 мин.
Результаты:
Во время проведения лазерной коагуляции наблюдали побледнение или уменьшение диаметра сосуда ТАЭ непосредственно в момент облучения. В некоторых случаях сосуд оставался синего или красного цвета, наступал флеботромбоз, при компрессии сосуд не бледнел. Ощущения пациентов при проведении процедуры варьировали от незначительных тактильных (около 70% пациентов) до умеренного чувства покалывания или жжения в зависимости от чувствительности пациента и локализации зоны поражения. При контрольном осмотре через 2 недели облитерация сосудов констатирована в 84% случаев, что оценено как отличный результат лечения. На этапе разработки методики наблюдались побочные эффекты в виде поверхностных ожогов кожи I и II степени при выборе чрезмерной мощности (более 15–20 Вт с длиной волны 1,06мкм; при любой мощности с длиной волны 1,34 мкм), заживление ожогов при этом происходило под струпом; оставшихся пятен гипо- и гиперпигментации в месте облучения. При использовании вышеописанной методики осложнений не наблюдали.
Выводы:
1. Разработанная методика бесконтактной чрескожной лазерной коагуляции ТАЭ с помощью медицинского лазерного аппарата ФОТЭК ЛК-50 (исп. 4) является эффективной и безопасной.
2. Большой помощью в проведении процедуры может послужить использование специальных фокусирующих насадок для получения «лазерной точки» определенного диаметра и более прицельной коагуляции сосудов.
3. Необходимо дальнейшее совершенствование способов создания эффективной гипотермии кожи во время проведения процедуры.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ.

Платонов Д.В. (1), Марущак Е.А. (2), Перевощиков Д.В.(2), Бубнов М.М. (2)

Москва

1) Российский государственный медицинский университет, 2) Больница №36 г.Москва, Российская Федерация.

Представлены результаты лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки и гемоперитонеумом при закрытой травме живота. 31 пациент пролечен консервативно, у 38 объем вмешательства ограничился лечебной лапароскопией. Предложены критерии возможности проведения консервативного лечения, а также критерии выписки пациентов. В целом, 15% пациентов с повреждением печени и селезенки при закрытой травме живота и гемоперитонеумом не потребовали лапаротомии.

Цели и задачи: улучшение результатов лечения пациентов с закрытыми повреждениями печени и селезенки. Общепринятой хирургической тактикой при выявлении гемоперитонеума и даже при подозрении на наличие крови в брюшной полости является экстренная лапаротомия. Целью исследования явилось изучение возможности консервативного ведения «малого гемоперитонеума» у пациентов с закрытой травмой живота.
Материалы и методы: 471 пациент с повреждением печени и/или селезенки при закрытой травме живота. Изолированная абдоминальная травма диагносцирована у 84, а у 387 имели место сочетанные повреждения.
Критериями для проведения консервативного лечения являлись: наличие у пациента сознания, отсутствие признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, стабильные гемодинамические показатели на фоне проводимой инфузионной и гемостатической терапии, объем гемоперитонеума по данным УЗИ до 500 мл. без тенденции к нарастанию, травма органа не более III степени по классификации E.Moore, отсутствие признаков коагулопатии; в случае травмы селезенки – возраст до 55 лет, отсутствие признаков спленопатии. Обязательным условием являлось наличие постоянного динамического ультразвукового и лабораторного контроля за травмированным органом и объемом гемоперитонеума.
При отсутствии у пациента сознания и количества жидкости в брюшной полости превышающего (по данным УЗИ) 500 мл, необходима диагностическая лапароскопия. Ее цель – верификация источника кровотечения, коагуляция мелких разрывов и обязательно – дренирование брюшной полости. Спленосохраняющие операции показаны при наличии у пациента вышеуказанных критериев в случае выполнения лапаротомии по другим показаниям.
Результаты: В целом, в исследуемой группе 31 пациент пролечен консервативно, у 38 объем вмешательства ограничился лечебной лапароскопией. Таким образом, 15% пациентов с повреждением печени и селезенки при закрытой травме живота и гемоперитонеумом не потребовали лапаротомии. Осложнений при консервативном лечении (в том числе потребовавших лапаротомии) не было.
Выписка пациентов, пролеченных консервативно, проводилась в зависимости от тяжести сочетанных повреждений и развития осложнений на 8 – 48 сутки. Показанием к выписке являлись удовлетворительное состояние пациента, отсутствие осложнений, нормализация лабораторных показателей, а также данные динамического ультразвукового исследования: уменьшение органной гематомы в диаметре (в 2 раза по сравнению с первичным УЗИ или КТ-исследованием), уменьшение гемоперитонеума в динамике (до 100 мл), образование рубца на месте дефекта капсулы органа при его разрыве, организация гематомы.
Заключение: тактика дифференцированного подхода в отношении больных с повреждением печени и селезенки во многих случаях позволяет избежать «напрасных лапаротомий», снизить показатели летальности, уменьшить количество осложнений, ускорить возвращение пациентов к труду.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Лапаротомия после имплантации сетки

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

Рассмотрены вопросы доступа в брюшную полость после имплантации сетки. Намечены пути возможного решения связанных с этим проблем.

Повсеместное применение в герниологии сетчатых эндопротезов привело к появлению в практике хирургов пациентов, которым ранее была имплантирована сетка, а в настоящее время необходимо выполнить лапаротомию, в ряде случаев – экстренно. В исследование включены 24 пациента, ранее перенесших ненатяжную пластику по поводу грыж. Сетки из полипропилена были имплантированы способами inlay (n=16), sublay (n=5), в том числе экстраперитонеально с отграничением эндопротеза грыжевым мешком (n=3), брюшиной (n=6) или интраперитонеально с изоляцией сальником (n=12). Эндопротезы из реперена были имплантированы интраперитонеально методом sublay (n=3) без применения изолирующих методик. Повторные операции были выполнены по поводу рецидивных вентральных грыж (n=9), острой спаечной кишечной непроходимости (n=6), ущемленной бедренной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью (n=1), кишечного свища (n=1), гнойной тубоовариальной опухоли (n=2), абсцессов (n=2), парапротезных гнойных свищей (n=2), постнекротической псевдокисты поджелудочной железы (n=1). Результаты и обсуждение. Во всех случаях повторный доступ в брюшную полость отличался от обычной лапаротомии из-за имеющегося спаечного процесса. В 3 случаях после имплантации полипропиленовых сеток вне зависимости от способа спаечный процесс был настолько выражен, что оперировавшему хирургу пришлось отказаться от доступа через зону пластики и отсепаровать ткани брюшной стенки латерально таким образом, чтобы войти в брюшную полость в стороне от эндопротеза. В 2 случаях пришлось иссечь эндопротез вместе со свищами и участком брюшной стенки, а затем выполнить повторную пластику. В 2 случаях принято решение завершить пластику с применением антиадгезивных покрытий. Доступ в брюшную полость после имплантации реперена не представил трудностей, спаечный процесс был выражен минимально, скорее всего, был связан с имевшей место ранее основной патологией, нежели непосредственно с пластикой (n=3). У остальных 13 пациентов путем поэтапной прецизионной препаровки удалось произвести лапаротомию и при этом избежать ятрогенного повреждения внутренних органов. Отмечено, что у большинства пациентов наиболее грубые сращения были локализованы по периметру сетки. В гистологических препаратах, взятых из этой области, отмечалось преобладание грубой соединительной ткани, признаки хронического воспаления. Исключением был 1 пациент с постнекротической псевдокистой поджелудочной железы, ранее перенесший оментобурсопанкреатостомию в связи с панкреонекрозом, а затем по поводу послеоперационной грыжи - IPOM с помощью полипропиленовой сетки с ее бесшовной фиксацией и изоляцией эндопротеза сальником. В данном случае к сетке был равномерно приращен большой сальник, а сами сращения не были грубыми, петли кишечника не принимали участия в спаечном процессе. Доступ для выполнения цистоэнтеростомии был выполнен по краю имплантированной сетки без малейших технических трудностей. Возможно, бесшовная имплантация обладает в этом плане некоторыми преимуществами. Рутинное использование полипропиленовых сеток по упрощенной технологии может создавать трудноразрешимые ситуации. Применение грыжевого мешка, большого сальника, брюшины для изоляции эндопротеза не решает проблему спаечного процесса в зоне операции. Особое внимание следует уделять периметру зоны имплантации как области потенциального риска развития осложнений. Доступ в брюшную полость после ненатяжной пластики следует выполнять хирургам, имеющим навыки лапаротомии после имплантации сетки. Поиск решения должен находиться в области разработки материалов с антиадгезивными свойствами, применении противоспаечных составов при выполнении грыжесечения, соблюдении принципов прецизионного оперирования и бережного отношения к тканям брюшной стенки, рациональном использовании имеющихся сеток и внедрения бесшовных методик их имплантации.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Подготовка хирургов к выполнению экстренных операций при гастродуоденальных кровотечениях в условиях симуляционного центра.

Брехов Е.И., Репин И.Г.

Москва

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ

В условиях снижения количества ряда экстренных операций, в частности при желудочно-кишечных кровотечениях, особенно актуальной становится подготовка хирургов с использованием тренажеров и виртуальных симуляторов с обратной тактильной связью

В последние годы количество экстренных оперативных вмешательств при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неуклонно снижается, несмотря на такой же неуклонный рост количества пациентов, поступивших в стационары с данной патологией (А.С.Ермолов с соавт. 2008 г.) Так в институте СП им, Н.В.Склифосовского за 5 лет (2003-2007) из 750 больных с кровотечениями оперировано в экстренном порядке 27 (3,75%) из них резекций желудка - 2. В отсроченном порядке выполнено 3 резекции желудка. Аналогичные данные имеются и в нашей клинике. Клиника имеет опыт выполнения операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке любой степени сложности, представленный в количестве более тысячи оперативных вмешательств, в настоящее время число экстренных операций при кровотечениях составляет 17-20 в год. Даже ведущие хирурги выполняют 1-2 операции. Молодые коллеги зачастую не только не выполняли этих операций самостоятельно, но и не видели как их выполняют старшие коллеги. Отсюда резкое снижение возможности профессионального роста. Какой же выход из создавшейся ситуации?
Руководством нашего учреждения было принято решение о создании мультидисциплинарного аттестационно-симуляционного центра. В настоящее время мы можем представить первые результаты работы хирургического блока данного центра. Оснащенный самыми современными на сегодняшний день тренажерами и виртуальными симуляторами наш центр позволяет проводить подготовку хирургов по многим разделами современной абдоминальной, торакальной и эндоскопической хирургии. Так виртуальный тренажер с обратной тактильной связью LapVR позволяет молодым специалистам в короткие сроки освоить базовые технические навыки выполнения эндоскопических оперативных вмешательств, в частности наложение интракорпоральных швов. Компьютерная программа позволяет без участия преподавателя анализировать и объяснять обучаемому его ошибки, сохранять в памяти все упражнения и определять имеется ли прогресс в обучении. Беспорным преимуществом данного метода обучения является его полная безопасность, невозможность нанести какой-либо вред реальному пациенту. Вновь открытый центр является на сегодняшний день уникальным и единственным в нашей стране. Требуется большое количество организационной, методической работы, осмысление полученных результатов. Но на сегодняшний день можно абсолютно уверенно сказать, что клинические ординаторы, интерны, аспиранты, обучающиеся на кафедре, после цикла занятий на тренажерах и симуляторах осваивают навыки выполнения различных этапов оперативных вмешательств значительно быстрее и увереннее. Опытные хирурги получили возможность отрабатывать и совершенствовать технику выполнения различных вмешательств.
Мы считаем развитие хирургических симуляционных центров одним из важных и крайне полезных видов обучения хирургии и совершенствования хирургических навыков.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Имплантация сеток из титанового шелка (первый клинический опыт).

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.П.(1), Кихляров П.В. (1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

В работе описан первый опыт имплантации сеток из титанового шелка. Отражены удобство работы с данным материалом, его биосовместимость, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

Ненатяжная пластика относится к наиболее надежным методам оперативного лечения грыж. Разработка и изучение новых эндопротезов и их свойств относится к самым актуальным разделам герниологии. Цель исследования: изучить возможности применения сетчатых эндопротезов из титанового шелка в клинической практике. Материал. Пациенты основной группы были оперированы по поводу паховых грыж способом Лихтенштейна. Сетчатые эндопротезы были изготовлены методом плетения из титановых нитей диаметром 60-140 мкм. Применены сетки размерами 6х11 см. Пациенты контрольной группы были оперированы также по Лихтенштейну с применением полипропиленовых сеток. Зона имплантации исследована при помощи УЗИ с допплеровским режимом и локальной термографии на 1, 3, 5, 7, 14 дни. Результаты. В обеих группах не отмечено системных осложнений и летальности. В контрольной отмечены два раневых осложнения (гематома). Гнойно-воспалительных осложнений не было. В основной и контрольной группах получены хорошие ближайшие результаты. Пластика по Лихтенштейну с имплантацией титанового шелка и полипропиленовой сетки не привела к гнойным осложнениям. Локальная гемодинамика улучшается после операции. Заключение. Первый опыт применения сеток из титанового шелка для паховой пластики оказался положительным. Отмечено удобство работы с данным материалом и высокая биосовместимость. Статистические данные по мониторингу послеоперационного периода и показателям качества жизни будут опубликованы по мере накопления клинического материала.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИОРИТЕТ МЕТОДОВ ОБЛИТЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Соколов А.Л., Луценко М.М.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ и СР РФ

Проанализированы результаты лечения 249 пациентов с варикозным расширением вен в бассейне малой подкожной вены с применением различных методик (кроссэктомия и стриппинг, ЭВЛК, РЧО, флебосклероблитерация). В 90% наблюдений применены методы эндовазальной облитерации. Минимальная инвазивность ЭВЛК, РЧО и ФСО обеспечивает эффективное лечение несостоятельности МПВ, сопровождается хорошими результатами, амбулаторным выполнением и минимальным числом осложнений.

Материал и методы: В период с 2007 по 2010 год проведено лечение 249 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБ) с наличием патологического рефлюкса по МПВ на 323 нижних конечностях (н.к.). Для коррекции патологического рефлюкса выполнены следующие операции:
• кроссэктомия+стриппинг МПВ (КЭ+С), в большинстве наблюдений в сочетании с минифлебэктомией (МФЭ) – на 33 н.к. (10,2%),
• эндовенозная лазерная коагуляция МПВ (ЭВЛК) – на 205 н.к. (63,5%), выполнялась на лазерных аппаратах с длиной волны 915 – 970 нм и 1470-1560 нм на стандартных энергетических режимах с тумесцентной анестезией под ультразвуковым контролем;
• радиочастотная облитерация МПВ (РЧО) – на 14 н.к. (4,3%), выполнена на аппарате VNUS по методике FAST Closure под УЗ-контролем;
• стволовая флебосклерооблитерация МПВ (ФСО) – на 71 н.к. (22,0%), выполнялась под УЗ-контролем с использованием микропены 3% тетрадецилсульфата натрия или полидоканола.
Практически во всех случаях вмешательство сочеталось со склероблитерацией притокового варикоза, реже – с МФЭ. Операции КЭ+С проведены в условиях стационара, ЭВЛК, РЧО и ФСО – амбулаторно.
Результаты: Интраоперационных осложнений не отмечено. В группе больных после КЭ+С участки гипестезий и парестезий отмечены на 9 н.к. (27,3%), раневых осложнений не отмечено. Полная облитерация МПВ в сроки до 12 месяцев отмечена в 98,4% (на 185 из 188 обследованных н.к.) после ЭВЛК МПВ и во всех наблюдениях РЧО (14). Временные парестезии после ЭВЛК МПВ им