ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XIV Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов

Тезисы, присланные на мероприятие


Первый опыт эндовидеохирургических вмешательств при раке толстой кишки.

Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Ахметов А.Д., Желнинов М.Г.

Санкт-Петербург

НУЗ "Дорожная Клиническая Больница" ОАО "РЖД"

Проанализированы результаты первого опыта хирургического лечения больных с раком толстой кишки, выполнено 8 эндовидеоассистированных операций, осложнений не было.

Материал и методы. В 2011-2012 гг. в НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» выполнено 8 операций при злокачественных новообразованиях толстой кишки. Из них больных с опухолью прямой кишки был 1 человек, с раком ректосигмоидного отдела 1, с раком сигмовидной кишки 4, с раком слепой кишки 2. При этом 1 стадия заболевания наблюдалась в 1 случае, 2 стадия – в 3, 3 стадия – в 3, 4 стадия в 1 случае (у больной имелось 2 крупных метастаза правой доли печени, потребовался второй этап хирургического лечения). У остальных больных метастатического поражения других органов и систем не было. Средний возраст пациентов - 58±12 лет, из них 5 женщин и 3 мужчин.
Результаты: Произведено полноценное онкологическое обследование больных – выполнялись по показаниям УЗИ малого таза, СКТ брюшной полости и органов малого таза, МРТ. Определялся размер опухоли, анатомо-топографические особенности зоны операции, наличие увеличенных лимфатических узлов. Критерием выполнения лапароскопической операции считалось местное распространение опухоли и ее резектабельность, выполнялся отбор пациентов по данным признакам. После предоперационной подготовки выполнена лапароскопически ассистированная операция, у 1 больного передняя резекция прямой кишки, у 5 больных резекция сигмовидной кишки, у 2 - правосторонняя гемиколэктомия. Конверсий не было. Продолжительность операции составила 3 часа 50 мин± 45 мин. Кровопотеря – в объеме удаленного препарата. Вход в брюшную полость и расстановка троакаров – в типичных точках, без технических сложностей. После лапароскопии уточнялся диагноз (в 2х случаях выполнена интраоперационная колоноскопия для определения нижней границы опухоли), определялась возможность выполнения лапароскопической операции. Далее производился выход на магистральные сосуды, лимфодиссекция, мобилизация удаляемого комплекса с использованием всех видов электрохирургических инструментов (LigaSure, Harmonic и др.). Устанавливался порт Dextrus, при помощи которого производилась окончательная мобилизация органа с наложением первичного анастомоза и удаление препарата. В последующем все пациенты активизированы на 2 е сутки послеоперационного периода, выписаны без осложнений в среднем на 7е сутки. 4 больных проходило контрольное обследование после операции, наблюдается стабилизация заболевания, 2 пациентам проводилась ПХТ.
Возможности выполнения подобных операции в нашей клинике предшествовал 5-6 летний этап освоения техники лапароскопических вмешательств (начиная с холецистэктомии, дренирования холедоха, аппендэктомии, ТАРР, заканчивая выполнением антирефлюксных вмешательств, спленэктомии, пластики IPOM, симультанных операций, SILS), с покупки дорогостоящего оборудования: видеосистемы Storz, инструментов, сложных электрохирургических аппаратов, с регулярного обеспечения расходными материалами, обучения хирургической бригады на циклах усовершенствования и мастер-классах.
Выводы: лапароскопически ассистированные операции при раке толстой кишки являются высоко конкурентными по отношению к традиционным вмешательствам, сопровождаются низкой кровопотерей, и, несмотря на продолжительное время операции, быстрой реабилитацией больных. На этапе освоения техники и методологии операции большое значение придается отбору больных, основной критерий – резектабельность и размер опухоли.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Онкология


Первый опыт применения единого лапароскопического доступа (ЕЛД) при холецистэктомии

Суртаев К.Е., Хенкин С.Б.

г.Бийск, Алтайский край

КГБ УЗ Городская больница № 2

Оценка болевого синдрома у больных оперированных единым лапороскопическим доступом в сравнении с традиционной лапараскопической холецистэктомией

В настоящее время активно развиваются различные направления миниинвазивной хирургии брюшной полости, способствующие снижению травматичности операции и улучшению косметического эффекта. Серьезную альтернативу NOTES – технологии многие хирурги рассматривают использование ЕЛД через пупок (TUES).
Цель исследования: Оценить возможности выполнения холецистэктомии с использованием жёсткого многоразового порта X-Cone фирмы Karl Storz и гибкого латексного одноразового порта фирмы Covidien (SILS™ Port).
Материалы и методы. Анализу подвергнуто результаты оперативного лечения 20 больных хроническим рецидивирующим холециститом, которым трансумбиликально была выполнена лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-технологии.
Среди наблюдавшихся больных было 18 женщин и 2 мужчин в возрасте от 25 до 64 лет. Средний возраст пациентов составил 45 лет.
Особое внимание уделялось подбору пациентов. Противопоказаниями к трансумбиликальной однопортовой лапароскопической холецистэктомии считали наличие или подозрение на холедохолитиаз, приступы острого холецистита не менее чем 2 месяца до операции, операции на верхнем этаже брюшной полости, ожирение II и более степени.
У 10 больных применяли порт X-Cone фирмы Karl Storz, у 10 порт фирмы Covidien (SILS™ Port). Использовались как стандартные лапароскопические инструменты, так и специальные инструменты фирмы Karl Storz для данных операций (изогнутые зажимы, диссекторы, ножницы, 5 мм 30* оптика, длиной 45 мм).
Хирург располагался между ног пациента. Ассистировал 1 хирург, который располагался слева от пациента.
Выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца. Лапароскоп располагали по центральной оси. Инструменты вводили параллельно оптике. Пациенту придавали положения Фаулера с наклоном на левый бок.
Желчный пузырь освобождали от плоскостных спаек (6 больных), захватывали его изогнутым (при операциях через жесткий портом) или обычным прямым зажимом (гибкий порт). Дополнительную фиксацию дна желчного пузыря к передней брюшной стенке при помощи каких-либо устройств или швов не применяли.
Выделение структур в области шейки желчного пузыря производили диссектором. Пузырный проток и пузырную артерию клипировали при помощи 10 мм однозарядного клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и две на пузырную артерию. Желчный пузырь при помощи крючка выделяли из ложа. Выполнялась коагуляция ложа, тщательный гемостаз. Область операции промывалась и осушивалась.
На 5 операциях пришлось устанавливать по одному дополнительному 5 мм (3 чел) или 10 мм (2 чел) троакару в эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в ходе операции: большие потери газа через силиконовые клапаны порта, как следствие недостаточное давление в брюшной полости (1 чел), сложности в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (3 чел), рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря, интраоперационное кровотечение(1 чел).
Страховочный дренаж устанавливали у 3 больных, у 17 чел операцию заканчивали без дренирования ложа желчного пузыря. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ вместе с портом. Операционная рана послойно ушивалась узловыми швами. На кожу накладывался косметический шов викрилом.
Продолжительность операции при использовании порта X-Cone колебалась от 45 до 120 минут (в среднем 91 мин.).
Продолжительность операции при использовании порта Covidien колебалась от 30 до 90 минут (в среднем 63 мин.).
Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отмечалось.
У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект.
Ненаркотические анальгетики (кеторол) применяли в первые 24 часа после операции. В последующие сутки боль купировали введением анальгина с димедролом 2 раза в сутки. В первые двое суток после операции интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов, оперированных из ЕЛД была существенно ниже, чем у оперированных традиционным лапароскопическим доступом. В последующие дни интенсивность болевого синдрома у обеих групп больных была одинаковой.
Таким образом, использование единого лапароскопического доступа при холецистэктомии позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и достигнуть отличного косметического эффекта.

Добавлен 23.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОДСЛИЗИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛУДКА.

Дыленок А.А., Груздев Н.Б., Ахапкин Н.В., Кашин С.В., Гончаров В.И., Гвоздев А.А., Рассадина Е.А.

Ярославль

ГБУЗ ЯО "Клиническая онкологическая больница"

Подслизистые опухоли составляют до 3-4 % опухолевой патологии желудка. Наиболее опасными среди этой группы являются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), распространенность которых составляет в России порядка 2000-2500 случаев в год. Ведущим фактором в выборе тактики ведения пациента с подслизиситым новообразованием является гистологическая характеристика опухоли. Мы считаем, что возможности лапароскопической хирургии, позволяют решить вопросы диагностики и лечения этой патологии.

Цели исследования: выработать лечебно-диагностическую тактику при подслизистых новообразованиях желудка, определить показания и противопоказания к клиновидной резекции желудка при подслизистых новообразованиях, определить удельный вес гастроинтестинальных стромальных опухолей среди подслизистых новообразований.
Материалы и методы. С 2007 по 2010 годы в ЯОКОБ были направлены из других ЛПУ или обратились самостоятельно 20 пациентов с диагнозом «подслизистое новообразование желудка». Средний возраст составил 61,8+/-2.5 года. В пяти (25%) случаях заболевание манифестировало острым кровотечением из изъязвления слизистой над опухолью (во всех случаях кровотечение остановлено консервативно). При обращении пациенты предъявляли жалобы на боли в эпигастрии (65%), утрата аппетита (40%), потеря веса - 10%. Всем пациентам было произведено обследование в объеме: повторные ФГДС с ЭУС, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости. Показания к операции в каждом случае определялись индивидуально: подслизистые опухоли желудка с ростом и изменением структуры опухоли по ЭУС-признакам – 14; кровотечение из опухоли – 5; опухоль стенки желудка неясного гистогенеза с экзоорганным ростом – 1 случай. Локализация новообразований была различной: 1 случай субкардия по передней стенке, 5 - субкардия по задней стенке, 4 – в теле желудка по передней стенке и 3 случая по задней стенке, в антральном отделе только в 1 наблюдении опухоль локализовалась на задней стенке, остальные 6 – на передней. Средний размер опухоли составил 4,14+/-0,4 см. В 1 случае при локализации опухоли в антральном отделе и её крайне близком расположении к пилорусу было решено выполнить резекцию антрального отдела желудка. Остальным 19 пациентам выполнены клиновидные резекции желудка. Во всех случаях использовался лапароскопический доступ.
Результаты. Все пациенты выздоровели. Среднее время операции составило 143+/-11,3 мин. В 3(15%) случаях производилась конверсия в лапаротомную операцию из-за неудобной локализации опухоли (задняя стенка субкардии). В дальнейшем мы использовали аппараты ECHELON FLEX 60 в таких ситуациях, а так же при единственной резекции антрального отдела желудка (всего 7 операций). В остальных случаях дефекты стенки желудка после иссечения опухоли закрывались интракорпоральным однорядным швом.
В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: кровотечение внутрибрюшное из сосудов пересеченного малого сальника – 1 (лапаротомия, остановка кровотечения); стрессовая язва желудка – 3 (консервативная терапия), у пациента после единственной антральной резекции желудка – атония культи желудка (купирована консервативно). Гистологически получены следующие результаты: в 9 – GIST (45%); полиморфноклеточная саркома – 1, невринома – 2, лейомиома – 5, шваннома – 1, олеогранулема – 1, липома - 1. Койко-день составил 19+/-1 дня. По результатам иммуногистохимического исследования в 2 случаях у пациентов с наличием GIST определены показания к адьювантной терапии препаратом «Гливек». При контрольном обследовании пациентов каждые 3 месяца после операции признаков рецидива заболевания не выявлено. Обследование включало в себя УЗИ брюшной полости, RöКТ брюшной полости, ФГДС.
Выводы. Среди обратившихся к нам пациентов в 45% под маской подслизистых опухолей скрывались GIST. В случае подтверждения диагноза GIST имеется возможность своевременного проведения адьювантной таргетной терапии. Клиновидная резекция желудка при подслизистых новообразованиях может широко использоваться как лечебно-диагностическая операция, сочетающая радикализм и органосохранность. Наиболее трудными для выполнения данных операций являются случаи с локализацией опухоли в проксимальных отделах задней стенки желудка и при расположении опухоли близко к пилорусу, в таких ситуациях необходимо использовать эндоскопические сшивающие аппараты.

Добавлен 17.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лечение больных с пептическими стриктурами пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В. С., Титов А. Г.,Шестаковская Е. Е., Подлесских М.Н.

Москва

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

статья посвящена методам лечения больных с пептическими стриктурами пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить тактику лечения и методы восстановления проходимости пищевода при лечении пептических стриктур. Изучить эффективность лапароскопической фундопликацией в профилактике рестенозов пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж =101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) – параэзофагеальные, кардиофундальные - у 3% (6).
В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая –62,1% (41/66), «открытая» –37,9% (25\66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену – 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике – 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)).
Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию – у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера, метод выбора в комплексном лечении больных с пептическими стриктурами пищевода.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Малоинвазивное лечение ГЭРБ сочетанной с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Лубянский В. Г. Лубянский Д. В.

г. Барнаул Алтайский край

ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, КГУЗ ККБ,

Анотация: В клинике обследовано 95 больных с ГЭРБ. У 27 больных. Обнаружено ГПОД. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии связанная с остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Коррекция ГПОД проводилась путем видеолапароскопической эзофагофундопликации по Ниссену. Коррекция функциональной недостаточности кардии проводилась путем транслюмбальной катетеризации и длительной медикаментозной блокады чревного сплетения.

Материалы и методы:
В клинике обследованы 95 больных с ГЭРБ. Из них у 27 больных обнаружены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии. Среди них мужчин было- 22 ( 23.1%) женщин 75 (77%)Средний возраст составил 50,9 ± 3,04 года. Средняя длительность болезни составила 3,9±0,27 лет. Комплекс обследования включал эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка, внутрижелудочную рН метрию, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и состояния кардии методом желудочно-пищеводной манометрии. Наряду с этим у больных с функциональной недостаточностью кардии проведена оценка состояния грудного отдела позвоночника в целях диагностики остеохондроза методом рентгенографии и компьютерной томографии. Всем больным с ГПОД была выполнена видеолапароскопическая эзофагофундопликация по Ниссену. У 2х (2.1%) из них, операция дополнена аллопластикой дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. При обследовании больных, у которых причиной ГЭРБ явилась функциональная недостаточность кардии выявлен спондилез и склероз замыкательных пластинок, снижение высоты дисков, признаки сколиоза грудного отдела позвоночника у 12 больных. По данным К.Т. произведенной 14 больным обнаружены протрузии межпозвоночных дисков у 4 больных, грыжи межпозвоночных дисков у 2-х больных. При оценке состояния симпатического звена вегетативной Н.С. по данным реогепатографии и интервалографии выявлены признаки сосудистого спазма свидетельствующие о доминировании симпатической импульсации вследствие ирритации симпатических проводников при остеохондрозе.
По данным манометрии у больных ГЭРБ, сочетанной с остеохондрозом недостаточность замыкательной функции кардии была обусловлена снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, укорочением кардии, уменьшением коэффициента (отношение давления в НПЗВД к внутрижелудочному давлению). То есть у больных с функциональной недостаточностью кардии обнаружены признаки гипокинезии со снижением тонуса нижне пищеводного сфинктера.
В целях коррекции этим больным нами проводилась длительная медикаментозная ретроперитонеальная блокада чревного сплетения путем катетеризации зоны чревного ствола из правостороннего транслюмбального доступа. Через просвет иглы проводился катетер из стандартного набора для эпидуральных блокад, который фиксируется к коже. В катетер 4 -6 раз в сутки вводился норапин в дозе 7,5 мг (разовая). Длительность медикаментозной блокады варьировала от 5 до 8 дней.
Влияние медикаментозной блокады Ч.С. на тонус кардии, моторную активность пищевода и желудка было изучено путем рентгенологического и манометрического исследования. Было установлено, что после блокады Ч.С. у 52 больных,(76,4+ 5.8%) наступило повышение тонуса кардии с кратковременной задержкой эвакуации из пищевода. Желудочно-пищеводный рефлюкс не регистрировался ни в одном наблюдении. Уменьшение размеров желудка и активация его перистальтики отмечена у 15 больных. Манометрически на фоне блокады регистрировалось повышение тонуса кардии и менее выраженное повышение тонуса желудка с усилением перистальтики пищевода. В процессе лечения путем медикаментозной блокады чревного сплетения больные отмечали уменьшение или исчезновение болевого синдрома, улучшение аппетита, исчезновение изжоги. Отрыжка воздухом сохранялась у 7 больных. Все больные выписаны в хорошем состоянии, осложнений не было.
У больных с ГПОД в послеоперационном периоде дисфагия после приема твёрдой пищи регистрировалась у 3 больных (11%) но после проведенных консервативных мероприятий она была купирована. По данным рентгеноскопии желудка и пищевода, расширение пищевода в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано у 5 больных.
.Хорошие и отличные результаты отмечены у 12 больных. Двое больных отмечали в течение года чувство давления за грудиной после еды рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у больных этой группы не было.
Отдаленные результаты:
В течение первого года после проведенного лечения обследовано 18 больных. Из них хорошие результаты зарегистрированы у 9 больных (50%). Все они трудоспособны, отмечают исчезновением болевого синдрома, изжоги и отрыжки. Удовлетворительные результаты были у четверых больных у них регистрировался частичный рецидив клинической симптоматики, но меньшей степени выраженности по сравнению с исходной. Неудовлетворительные результаты были у 5 обследованных, рецидив симптоматики у которых возник в ранние сроки после лечения (в первые 1-3 месяца).
Выводы:
Таким образом В генезе функциональной недостаточности кардии при ГЭРБ существенную роль играют висцеральные проявления остеохондроза позвоночника. Длительная медикаментозная блокада ЧС путем транслюмбальной катетеризации обуславливает повышение тонуса кардии усиление моторики желудка снимает болевой синдром обуславливая хорошие ближайшие результаты у большинства больных.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Малоинвазивное лечение ГЭРБ сочетанной с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Лубянский В. Г. Лубянский Д. В.

г. Барнаул Алтайский край

ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, КГУЗ ККБ,

Анотация В клинике обследовано 95 больных с ГЭРБ. У 27 больных. Обнаружено ГПОД. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии связанная с остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Коррекция ГПОД проводилась путем видеолапароскопической эзофагофундопликации по Ниссену. Коррекция функциональной недостаточности кардии проводилась путем транслюмбальной катетеризации и длительной медикаментозной блокады чревного сплетения.

Материалы и методы:
В клинике обследованы 95 больных с ГЭРБ. Из них у 27 больных обнаружены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии. Среди них мужчин было- 22 ( 23.1%) женщин 75 (77%)Средний возраст составил 50,9 ± 3,04 года. Средняя длительность болезни составила 3,9±0,27 лет. Комплекс обследования включал эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка, внутрижелудочную рН метрию, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и состояния кардии методом желудочно-пищеводной манометрии. Наряду с этим у больных с функциональной недостаточностью кардии проведена оценка состояния грудного отдела позвоночника в целях диагностики остеохондроза методом рентгенографии и компьютерной томографии. Всем больным с ГПОД была выполнена видеолапароскопическая эзофагофундопликация по Ниссену. У 2х (2.1%) из них, операция дополнена аллопластикой дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. При обследовании больных, у которых причиной ГЭРБ явилась функциональная недостаточность кардии выявлен спондилез и склероз замыкательных пластинок, снижение высоты дисков, признаки сколиоза грудного отдела позвоночника у 12 больных. По данным К.Т. произведенной 14 больным обнаружены протрузии межпозвоночных дисков у 4 больных, грыжи межпозвоночных дисков у 2-х больных. При оценке состояния симпатического звена вегетативной Н.С. по данным реогепатографии и интервалографии выявлены признаки сосудистого спазма свидетельствующие о доминировании симпатической импульсации вследствие ирритации симпатических проводников при остеохондрозе.
По данным манометрии у больных ГЭРБ, сочетанной с остеохондрозом недостаточность замыкательной функции кардии была обусловлена снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, укорочением кардии, уменьшением коэффициента (отношение давления в НПЗВД к внутрижелудочному давлению). То есть у больных с функциональной недостаточностью кардии обнаружены признаки гипокинезии со снижением тонуса нижне пищеводного сфинктера.
В целях коррекции этим больным нами проводилась длительная медикаментозная ретроперитонеальная блокада чревного сплетения путем катетеризации зоны чревного ствола из правостороннего транслюмбального доступа. Через просвет иглы проводился катетер из стандартного набора для эпидуральных блокад, который фиксируется к коже. В катетер 4 -6 раз в сутки вводился норапин в дозе 7,5 мг (разовая). Длительность медикаментозной блокады варьировала от 5 до 8 дней.
Влияние медикаментозной блокады Ч.С. на тонус кардии, моторную активность пищевода и желудка было изучено путем рентгенологического и манометрического исследования. Было установлено, что после блокады Ч.С. у 52 больных,(76,4+ 5.8%) наступило повышение тонуса кардии с кратковременной задержкой эвакуации из пищевода. Желудочно-пищеводный рефлюкс не регистрировался ни в одном наблюдении. Уменьшение размеров желудка и активация его перистальтики отмечена у 15 больных. Манометрически на фоне блокады регистрировалось повышение тонуса кардии и менее выраженное повышение тонуса желудка с усилением перистальтики пищевода. В процессе лечения путем медикаментозной блокады чревного сплетения больные отмечали уменьшение или исчезновение болевого синдрома, улучшение аппетита, исчезновение изжоги. Отрыжка воздухом сохранялась у 7 больных. Все больные выписаны в хорошем состоянии, осложнений не было.
У больных с ГПОД в послеоперационном периоде дисфагия после приема твёрдой пищи регистрировалась у 3 больных (11%) но после проведенных консервативных мероприятий она была купирована. По данным рентгеноскопии желудка и пищевода, расширение пищевода в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано у 5 больных.
.Хорошие и отличные результаты отмечены у 12 больных. Двое больных отмечали в течение года чувство давления за грудиной после еды рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у больных этой группы не было.
Отдаленные результаты:
В течение первого года после проведенного лечения обследовано 18 больных. Из них хорошие результаты зарегистрированы у 9 больных (50%). Все они трудоспособны, отмечают исчезновением болевого синдрома, изжоги и отрыжки. Удовлетворительные результаты были у четверых больных у них регистрировался частичный рецидив клинической симптоматики, но меньшей степени выраженности по сравнению с исходной. Неудовлетворительные результаты были у 5 обследованных, рецидив симптоматики у которых возник в ранние сроки после лечения (в первые 1-3 месяца).
Выводы:
Таким образом В генезе функциональной недостаточности кардии при ГЭРБ существенную роль играют висцеральные проявления остеохондроза позвоночника. Длительная медикаментозная блокада ЧС путем транслюмбальной катетеризации обуславливает повышение тонуса кардии усиление моторики желудка снимает болевой синдром обуславливая хорошие ближайшие результаты у большинства больных.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Возможности однопрокольной лапароскопии при лечении острого аппендицита

Егиев В. Н., Ермаков Н. А., Лядов В. К., Пашаева Д. Р.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците получает в последние годы все более широкое признание. За период с ноября 2009 года нами выполнено 23 аппендэктомии через единственный трансумбиликальный прокол. Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической аппендэктомии, выполняемой через три прокола, и однопрокольной методики.

Аннотация
Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците получает в последние годы все более широкое признание. За период с ноября 2009 года нами выполнено 23 аппендэктомии через единственный трансумбиликальный прокол. Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической аппендэктомии, выполняемой через три прокола, и однопрокольной методики.
Введение
Лапароскопическая аппендэктомия позволяет уменьшить число раневых и гнойных осложнений, а также добиться хорошего косметического результата. В то же время, возможности хирургии единого доступа в отношении данного распространенного в экстренной хирургии вмешательства изучены недостаточно. Нами представлен сравнительный анализ результатов традиционной лапароскопии и однопрокольных аппендэктомий в «высокопоточном» центре эндоскопической хирургии.
Цель
Изучить безопасность и эффективность однопрокольной лапароскопической аппендэктомии при различных формах острого аппендицита.
Пациенты и методы
Проведен проспективный анализ историй болезни 73 пациентов, которые были прооперированы по поводу острого аппендицита за период с 16 ноября 2009 года по 26 января 2011 года. Выделены две группы пациентов: контрольная и исследуемая. В контрольную группу вошли данные 50 пациентов (25 мужчин, 25 женщин, средний возраст 35±15 лет), которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия доступом через три прокола.
В исследуемой группе оценивались результаты 23 операций через единый доступ (12 мужчин, 11 женщин, средний возраст 31±9). Распределение по формам аппендицита в исследуемой группе: катаральный – 1, флегмонозный – 21, гангренозный – 1. У 4 больных выявлены осложненные формы острого аппендицита: местный гнойный перитонит – 2, эмпиема червеобразного отростка – 1, периаппендикулярный инфильтрат – 1. Переходов на открытую операцию либо установки дополнительных троакаров не было. При однопрокольных операциях применяли SILS®-порт (Single Incision Laparoscopic Surgery, компания Covidien). Порт устанавливался трансумбиликально под контролем зрения через разрез длиной 2 см. Мобилизация отростка выполнялась коагуляцией либо с помощью ультразвуковых ножниц. Отросток во всех случаях пересекали аппаратом EndoGIA 30 (синяя кассета). Отросток извлекали в контейнере вместе с портом либо в 12 мм троакаре. В 3 случаях устанавливался дренаж.
Распределение по формам аппендицита в контрольной группе: катаральный – 3 (6%), флегмонозный – 38 (75%), гангренозный – 3 (6%). Отмечено 9 случаев осложненных форм: местный перитонит – 5 (10%), перфорация отростка – 1 (2%), периаппендикулярный абсцесс – 1 (2%), периаппендикулярный инфильтрат – 1 (2%), разлитой перитонит – 1 (2%).
Результаты
Средняя продолжительность операции в исследуемой группе составила 69±19 мин, в контрольной группе 63±37 мин. У больного с разлитым гнойным перитонитом на следующий день после аппендэктомии и санации брюшной полости выполнялась плановая санационная релапароскопия. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации в исследуемой группе составила 3±1 койко-дня (от 2 до 7 дней), а в контрольной группе – 3±2 койко-дня (от 2 до 16 дней).
Выводы
Однопрокольная лапароскопическая аппендэктомия является эффективным и безопасным вмешательством при остром аппендиците. При наличии опыта выполнения подобных вмешательств возможно применение данной технологии при некоторых осложненных формах острого аппендицита. Длительность операции и продолжительность госпитализации не отличаются при однопрокольном доступе и доступе через три прокола. В то же время, косметический эффект однопрокольной операции выше в связи с использованием для доступа естественного углубления в пупке.

Добавлен 26.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Новые технологии в лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости.

Мударисов Р.Р. Алиев С.Р. Ступин В.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ, кафедра госпитальной хирургии № 1. ГКБ № 15 им. О.М.Филатова

В данной статье описаны результаты лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости у 448 пациентов с применением лапароскопической хирургии и противоспаечного барьерного препарата.

Спаечная болезнь (СБ) брюшной полости, на сегодняшний день общепризнанно является отдельной нозологической формой. Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее полостной операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза. Значительно реже СБ появляется на фоне врожденных спаек брюшной полости. Спайки брюшной полости более чем в 90% случаев встречаются после хирургического вмешательства на органах брюшной полости и в 55-100% случаев у женщин после операций на органах малого таза. Распространенность спаечной болезни среди трудоспособного населения по данным отечественных исследователей колеблется от 1,5% - до 10%. Заболеваемость при этом составляет 5,1 – 5,7 на 1000 населения. Риск повторения оперативного вмешательства у больных, перенесших операцию по поводу СОКН намного выше, чем после лапаротомий по поводу ОКН другой этиологии. Летальность при осложнениях СБ (СОКН и странгуляция) уже в течение многих лет остается, по данным отечественных исследователей, на уровне 16-21%, а по некоторым зарубежным данным достигает 26,5% и не имеет тенденции к снижению(Симонян К. С., 1966; Кригер А.Г., 2005; Gutt C.N., 2004).
Цель: целью настоящего исследования является поиск путей улучшения результатов диагностики, лечения и профилактики больных со спаечной болезнью брюшной полости и ее осложнений.
Материалы и методы: В исследование вошли пациенты, оперированные и пролеченные консервативным путем по поводу спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений.
Контрольную группу составили 420 пациентов, поступивших в клинику за период c ноября 1995 года по декабрь 2009 года с клиникой СОКН. В данной группе СОКН у 258 больных купирована консервативным путем, а 162 больных срочно оперированы (традиционная лапаротомия). У больных после ликвидации явлений СОКН консервативными мероприятиями, проводилась традиционная лекарственная терапия, направленная на улучшение питания стенки кишки, вовлеченной в СПБП и нормализации физиологического и функционального состояния тонкой кишки.
Основную группу составили 448 пациента, поступившие в клинику с СОКН и болевой формой СБ на фоне спаечного процесса, за период c ноября 2002 года по декабрь 2009 года. В данной группе для лечения и профилактики СБ, применялся разработанный в клинике лечебно - профилактический комплекс. Выполнялся адгезиолизис (лапаротомия или Видеолапароскопический адгезиолизис (ВЛА)), в качестве профилактического барьерного средства использовался противоспаечный гель «Мезогель». В ряде случаев у 61 (42,06%) пациентов оперированных открытым путем по поводу СОКН проводилась программированная санационная видеолапароскопия. Как и в контрольной группе, в основной были выделены две подгруппы: 1) – больные, которым выполнена плановая ВЛА (n=303). Это больные А - разрешившаяся СОКН (n=229); больные В – болевая форма СБ (n=74). 2) – больные с СОКН (n=145), в том числе и со странгуляцией (n=21), оперированные в срочном или экстренном порядке.
Результаты лечения: В контрольной группе выявлено, что у 52 (20,1%) больных первой подгруппы и 16 (10%) больных второй подгруппы отмечался рецидив проявлений СОКН. При этом 42 (16,3%) из них в дальнейшем в сроки от 3 месяцев до 5 лет были оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Только у 48 опрошенных (17,0%) не отмечали никаких жалоб.
В основной группе результаты лечения расценены как хорошие – у 379 (84,6%) больных.
Удовлетворительные результаты были у 66 (14,7%) больных так как, несмотря на отсутствие рецидивов спаечной болезни по данным обследования, при повторном осмотре у пациентов периодически возникали болевые ощущения после приема пищи. У 37 пациентов из этих больных операция была проведена открытым путем, интраоперационно был выраженный спаечный процесс в брюшной полости с наличием органных висцеро-висцеральных спаек и образованием конгломерата. Рассечение спаек в данных случаях было неполным, так как могло сопровождаться риском повреждения стенки кишки.
Неудовлетворительные в 3 случаях (0,7%), больные были повторно оперированы по поводу СОКН, при этом во время оперативного вмешательства причиной непроходимости был единичный штранг. Ранее больные были оперированы по поводу СОКН лапаротомным доступом.
Таким образом, разработанный алгоритм обследования, лечения и профилактики, спаечной болезни брюшной полости, новые технологии такие как: Лапароскопическая хирургия и применение барьерных противоспаечных препаратов позволило значительно улучшить качество лечения данных пациентов.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Попов А.А., Рамазанов М.Р., Мачанските О.В. , Мананникова Т.Н. , Федоров А.А., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А. , Перфильев А.Б.

Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии МЦ «Москворечье»

Статистические данные распространенности эндометриоидной болезни за последние 10–15 лет значительно изменились. Отмечается достоверное увеличение количества больных с эндометриозом. Данный факт связывают с применением современных методов диагностики заболевания, в частности более частого применения лапароскопии при диагностике бесплодия, тазовых болей и выявления при этом более ранних стадий эндометриоза. Та же тенденция прослеживается с тяжелыми, инфильтративными формами эндометриоза.

Цель работы: определить оптимальные подходы к лечению инфильтративных форм эндометриоза, осложненного поражением смежных органов у пациенток планирующих беременность.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 124 больных с инфильтративными формами эндометриоза, которым были выполнены оперативные вмешательства в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» за 2004-2010 гг.. Объемы оперативного вмешательства при поражении смежных выглядит следующим образом: сегментарная резекция толстого кишечника 8 (6.4%), циркулярная резекция толстого кишечника 8 (6.4%), уретеролизис 24 (19.4%), резекция мочевого пузыря 1 (0.8%), уретероцистоанастомоз 2 (1.6%).

Результаты. Все проведенные циркулярные резекции сигмовидной кишки выполнены лапароскопическим доступом, без интра- и постоперационных осложнений и стойким положительным эффектом при сроках наблюдения от 1 до 5 лет. Уретеролизис выполняется практически во всех случаях инфильтративных форм эндометриоза при вовлечении в инфильтрат ректовагинальной, параректальной областей и боковых параметральных клетчаточных пространств. Резекция мочевого пузыря выполнена лапароскопическим доступом только в одном случае при тотальном поражении его стенки и прорастанием инфильтрата до слизистой оболочки, с специфическим симптомом -макрогематурией при менструации. Лапароскопический доступ также был применен при выполнении двух операций по поводу инфильтративного эндометриоза с выполнением уретероцистостомии. Срок наблюдения составили 3 месяца и 1 год. Лапароскопический доступ выявил целый ряд традиционных преимуществ, по сравнению с лапаротомным доступом. Но, несмотря на это, выбор доступа при данной патологии индивидуален.

Выводы. Сегодня нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза. Предполагаем наиболее оптимальным является следующая схема обследования и хирургического лечения тяжелых форм генитального эндометриоза: адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, цистоскопия), адекватная интраоперационная диагностика, адекватное оперативное вмешательство.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндовидеохирургия в лечении нефроптоза.

Стрижелецкий В.В., Селиванов А.Н.

Санкт-Петербург

Городская Клиническая Больница №31, Санкт-Петербург, главный врач Рывкин А.Ю.

Несмотря на то, что ученые разных стран изучают проблему нефроптоза вот уже почти несколько сотен лет, актуальность данного вопроса сохранена до сих пор. Ведь по статистике нефроптоз встречается в активном возрасте от 20 до 45 лет, что имеет большое социальное значение.

За долгие годы изучения способов лечения заболевания, кроме консервативной терапии, предложено около 300 способов оперативного лечения. В последние годы наиболее широкое распространение получила лапароскопическая либо люмбоскопическая нефропексия с использованием аллопластических материалов, в частности проленовой сетки.
На базе нашей больницы в период с сентября 2009 г.по июль 2010 г. были выполнены 26 эндовидеохирургических нефропексий (14 из них выполнены с использованием минилапароскопической техники). Объем дооперационного обследования включал сбор анамнеза, результаты физикального обследования, данные УЗ и Rg исследований, а также предварительного анкетирования по установлению индекса качества жизни. Этапы хирургического вмешательства включали: ревизию, мобилизацию нижнего полюса почки с использованием современных ультразвуковых диссекторов, выделение передней поверхности поясничной мышцы. На этих этапах для профилактики повреждений двенадцатиперстной кишки и мочеточника необходима наличие современных эндовидеосистем, коре обеспечивают хорошую визуализацию. Во всех случаях использовали полипропиленовую сетку отечественного и зарубежного производства, широкий край которой фиксировали к поясничной мышце, затем охватывали нижний полюс почки и фиксировали к передней ее поверхности. Обязательно прослеживали ход верхней трети мочеточника на случай его соприкосновения с сеткой. В послеоперационном периоде развития осложнений выявлено не было. Пациенты были выписаны на амбулаторное лечение на 2-4 сутки после операции с последующим снятием швов. Отмечаем более легкое течение послеоперационного периода у группы больных с применением минилапароскопической техники. При проведении обследования в послеоперационном периоде у большинства пациентов не было выявлено клинических, инструментальных и лабораторных признаков нефроптоза, а так же отмечено субъективное улучшение качества жизни. Кроме того, был отмечен короткий срок нетрудоспособности пациентов, что подтвердило высокую эффективность, простоту и дешевизну используемой нами оперативной методики лечения нефроптоза, которую, кроме того, возможно использовать при выполнении симультанных и сочетанных операций на органах брюшной полости и мочевыделительной системы.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия

Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш., Аглиулов Р.Н.

Волгоград

ВолГМУ "Кафедра факультетской хирургии"

Внедрение современного диагностического оборудования позволило выявлять ЖКБ в период бессимптомного камненосительства. Наступило время, «условий Федорова», дающих возможность избавиться от камней и сохранить функционально состоятельный желчный пузырь.

Целью нашей работы является изучение возможности сохранения функционирующего желчного пузыря и улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью при бессимптомном холецистолитиазе с помощью органосохраняющего малоинвазивного метода лечения, с назначением в послеоперационном периоде препаратов с литолитическим эффектом.
Материалы и методы. Холецистолитотомию выполняли лапароскопически или видеоассистированно из минидоступа.В области правого подреберья, в проекции расположения желчного пузыря под контролем лапароскопа выполняли лапаротомию длинной 2-3 см. Пузырь вскрывали в безсосудистой зоне, удаляли желчный камень. Полость желчного пузыря промывали 0.9% раствором NACL в объеме 60 мл, производили холецистоскопию, затем производили биопсию стенки желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием. Желчный пузырь ушивали 1-2 рядным швом, атравматическими рассасывающимися нитями. При лапароскопической холецистолитотомии троакары вводили в брюшную полость как при стандартной лапароскопической холецистэктомии. Холецистотомическое отверстие ушивали серозно-подслизистыми швами с интракорпоральным завязыванием узлов. В подпеченочное пространство устанавливали дренаж. Конкремент извлекали наружу через пупочную рану. Из препаратов желчных кислот назначали «Урсосан», в стандартной дозировке 12-15 мг на 1 кг. массы тела перед сном. Всем пациентам до и после операции выполняли лабораторный мониторинг в стационаре и амбулаторно через 3; 6; 12 месяцев от оперативного вмешательства, затем 2 раза в год для контроля за возможным рецидивом камнеобразования. Оценивали сократительную функцию желчного пузыря.
Результаты. Холецистолитотомия выполнена 22 пациентам с бессимптомным камненосительством солитарных камней, у 15 пациентов видеоассистированная холецистолитотомия из минидоступа, у 7 лапароскопическая холецистолитотомия. Возраст пациентов – от 35 – 60 лет. Средняя продолжительность операции – 45 минут. Средний койко–день 4. Отдалённый период наблюдения за пациентами от 1-5 лет. Рецидивов камнеобразования в настоящее время нет.
Обсуждение и выводы. Произведен ретроспективно анализ лечения 102 больных с хроническим калькулезным холециститом (50 пациентов с бессимптомным холецистолитиазом) с 2003 по 2005г., которым выполнялась ЛХЭ. Анкетированием выявлено, что ряд больных беспокоит расстройство пищеварительной системы выражающееся болями в правом подреберье у 13,7% пациентов и эпигастральной области 8,82%, купирующихся приемом лекарственных средств 14,7% и без лекарств 7,8%, тошнотой 9,8%, вздутием живота 6,8%, изжогой 4,9%, повышенной утомляемостью 6,8%, а после выполненной холецистолитотомии - синдрома нарушения пищеварения не выявлено. Выполненная операция позволяет уменьшить вероятность появления постхолецистэктомического синдрома, панкреатита, сохраняется функционирующий желчный пузырь, полноценно участвующий в пищеварении. При применении органосохраняющих операций обязательна профилактика рецидивов камнеобразования.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ТРАХЕИ И БРОНХОВ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ САМОРАСКРЫВАЮЩИМИСЯ СТЕНТАМИ

Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Барский Б.В., Жестков К.Г., Епланова Н.Л., Старков Ю.Г

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России Москва

Эндоскопическое стентирование трахеи самораскрывающимися стентами является малотравматичным методом восстановления просвета дыхательных путей для лечения осложненных рубцовых стриктур трахеи.

ВВЕДЕНИЕ: Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи. Однако в ряде случаев общее тяжелое состояние больного, наличие сопутствующей раневой инфекции или изменения местного статуса не по-зволяют провести одномоментное хирургическое лечение. В таких случаях необходимо обес-печить временную проходимость дыхательных путей, по возможности малоинвазивным спо-собом. Вопрос об эндоскопическом стентировании трахеи, до настоящего времени остается дискутабельным, так как использование полимерных стентов несет в себе высокий риск ос-ложнений и имеет невысокую эффективность. Разработка металлических самораскрывающихся стентов открыло новые возможности в этом направлении лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В Институте Хирургии им. А.В. Вишневского за пе-риод с 2008 по 2010 гг. произведено 64 различных вмешательства по поводу рубцовых стено-зов трахеи, в том числе эндоскопическое стентирование самораскрывающимися стентами HANAROSTENT(M.I.Tech/Ю.Корея). Выполнено 12 стентирований 10 пациентам. Показани-ем к эндоскопическому вмешательству являлось временное восстановление просвета дыха-тельных путей у пациентов с рубцовым постинтубационным и постртрахеостомическим сте-нозом, в связи с необходимостью предоперационной подготовки в 7 наблюдениях, в том чис-ле, у одной пациентки с трахеомаляцией и одной – с гнойным остеомиелитом грудины. Еще 2 пациентам стенты устанавливались для предупреждения сужения просвета трахеи после эндоскопических вмешательств (бужирование трахеи и удаления папиллом). Двум больным стенты были установлены после циркулярной резекции трахеи и частичной несостоятельности анастомоза. В одном наблюдении у пациентки с бронхоплевральным свищем был установлен покрытый стент в левый нижнедолевой бронх с бронхоблокацией несущего свищ В6. В 3 наблюдениях для установки стентов использовали ригидный бронхоскоп, в 9 случаях – стенты устанавливали под контролем через гибкий бронхоскоп, проведенный параллельно доставочному устройству на самостоятельном дыхании (6 наблюдений) или с использованием ларингеальной маски.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Во всех 12 наблюдениях установка стентов была успешной, осложнений вмешательств не было. Средняя продолжительность стентирования зависела от цели вмешательства и составила от 8 суток до 3 месяцев. В 3 наблюдениях эндоскопическое стентирование явилось окончательным методом лечения: при частичной несостоятельности анастомозов после резекции трахеи и при бронхо-плевральном соустье – свищи закрылись на 8, 13 и 17 сутки соответственно. Временное стентирование оказалось эффективным в 8 наблюдениях: пациенты оперированы в плановом порядке. Миграция стентов отмечена у 2 больных: в одном случае произведена эндоскопическая коррекция положения стента. У другого пациента отмечалось развитие рубцовой стриктуры по верхнему краю стента, что потребовало рестентирования по типу «стент в стент», однако на 7 сутки в связи с миграцией второго стента в просвет первого и невозможностью циркулярной резекции трахеи выполнено наложение трахеофиссуры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эндоскопическое стентирование трахеи самораскрывающимися стентами является малотравматичным методом восстановления просвета дыхательных пу-тей, эффективным и безопасным в качестве первого этапа лечения осложненных рубцовых стриктур трахеи, позволяющим провести адекватную общую и местную подготовку для ра-дикальной хирургической операции. У пациентов с трахеобронхиальными свищами эндо-скопическое стентирование является самостоятельным методом лечения.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ И НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

Старков Ю.Г, Солодинина Е.Н., Курушкина Н.А., Слепенкова К.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России Москва

Эндоскопическая резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое являются эффективными малоинвазивными методами лечения эпителиальных, включая и ранние раки, и неэпителиальных новообразований поверхностных слоев желудочно-кишечного тракта.

Введение. Эндоскопические методы имеют ведущую роль в диагностике опухолевых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Совершенствование технологий получения и передачи изображения, интеграция эндоскопии с другими технологиями визуализации, разработка новых приемов изучения патологических образований в обычном и узкоспектральном свете, флюоресцентная диагностика а также прижизненная микроскопия привели к повышению выявляемости опухолей на ранних стадиях. В то же время в хирургии имеется отчетливые тенденции использования органосохраняющих операций и снижения инвазивности вмешательств, что привело к развитию и внедрению в клиническую практику эндоскопических операций, таких как резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое. Показаниями для внутрипросветных операций являются заболевания поверхностных слоев желудочно-кишечного тракта, не сопровождающиеся риском лимфогенных метастазов. К таким патологическим состояниям относятся дисплазия слизистой высокой степени, высоко- и умеренно дифференцированные эпителиальные опухоли, не распространяющиеся более, чем на 1/3 подслизистого слоя, а также неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта, локализующиеся в мышечной пластинке слизистой или в подслизистом слое и не имеющие признаков злокачественности.
Метод эндоскопического удаления образования определяется его размером и локализацией. Эпителиальные новообразования менее 2 см могут быть удалены методом эндоскопической резекции слизистой, основным принципом которого является «приподнимание» пораженного участка путем введения в подслизистый слой жидкости, и, затем, его удаление с помощью диатермической петли. Таким же образом возможно удаление неэпителиальных новообразований, локализующихся в мышечной пластинке слизистой. При размере патологического участка слизистой более 2 см показана диссекция в подслизистом слое, которая позволяет удалять большие по площади участки слизистой единым боком. Суть метода состоит в поэтапном выделении пораженного участка слизистой от подлежащих слоев стенки полого органа с помощью специальных инструментов и аппаратов.
Материалы и методы. В институте хирургии им А.В.Вишневского за 5 лет выполнено 39 эндоскопических удалений различных новооразований методом резекции слизистой – 28 наблюдений и методом диссекции в подслизистом слое – 11 пациентов. Показаниями для резекции слизистой служили полипы с дисплазией – 14 наблюдений, очаговая метаплазия и дисплазия слизистой (в том числе и пищевод Баррета) -8, а также неэпителиальные новообразования (липома, фиброма, лейомиома и карциноид) – 6 наблюдений. Удаление новообразований проводили с помощью одноканального и двухканального эндоскопов.
Диссекции в подслизистом слое выполнены 11 пациентам. Это были пациенты с ранним раком желудка – 2 наблюдения, дисплазией высокой степени – 7, гастриномой и аденомой бруннеровых желез. Вмешательства проводили с помощью специальных эндоскопических «ножей». В 3 наблюдениях мы использовали специально разработанный двухканальный эндоскоп с двумя управляемыми каналами, позволяющими производить движения инструментами в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Результаты. Эндоскопическое удаление новообразования выполнено 27 пациентам из 28. Интраоперационные осложнения отмечены в 2 наблюдениях при эндоскопической резекции слизистой (кровотечение и перфорация – излечены эндоскопически) и в одном наблюдении при диссекции в подслизистом слое (перфорация – лапаротомия, клиновидная резекция желудка). В послеоперационном периоде кровотечение в 2 наблюдениях (резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое – излечены эндоскопически). Летальных исходов не было. Разработка принципов послеоперационного ведения пациентов и использованием гастропротекторов и блокаторов протонной помпы, а также проведения программированного эндоскопического контроля на следующие сутки, в последние 2 года позволила избежать послеоперационных кровотечений.
Заключение. Эндоскопическая резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое являются эффективными малоинвазивными методами лечения эпителиальных, включая и ранние раки, и неэпителиальных новообразований поверхностных слоев желудочно-кишечного тракта. Единственным методом, определяющим показания и противопоказания для эндоскопических вмешательств является эндосонография, которая должна проводиться во всех случаях. Окончательная тактика лечения строится на основании данных морфологического исследования, по результатам которого эндоскопическая резекция является или самостоятельным методом лечения или окончательным этапом диагностики.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Роль лечебной эндоскопии в ургентной абдоминальной хирургии

Ступин В.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Силуянов С.В., Залежнева О.Ю., Моисеенкова Е.В.

Москва

Кафедра госпитальной хирургии № 1 РГМУ, ГКБ № 15

Произведен анализ эффективности применения 36311 эндоскопических лечебных манипуляций и оперативных вмешательств за период с 2000 по 2010гг. Применение методов лечебной эндоскопии позволило сократить количество срочных операций у больных с хроническими гастродуоденальными кровоточащими язвами с 68,5% до 12,4%, избежать напрасной лапаротомии у 63,9% пациентов с клинической картиной «острого живота», выполнить эндоскопическую литэкстракцию при холедохолитиазе в 92% наблюдений

Применение эндоскопических исследований и манипуляций в экстренной хирургической практике позволяет разрешить диагностические сомнения в трудных случаях, а также выполнить малоинвазивные лечебные мероприятия, что положительно отражается на результатах лечения.
Цель исследования: Оценить роль лечебной эндоскопии при острой абдоминальной хирургической патологии.
Материалы и методы: Произведен анализ эффективности применения методов диагностической и лечебной эндоскопии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на базе ГКБ № 15 с 2000 по 2010 гг. За данный период в клинике выполнено 105963 эндоскопических исследований, из них в плановом порядке- 84051, в экстренном- 21912. В отделении эндоскопии произведено 36311 эндоскопических лечебных манипуляций и оперативных вмешательств. Среди эндоскопических лечебных манипуляций ведущую роль играет выполнение гемостаза у больных с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (2322 случая). Гемостаз выполнялся путем обкалывания спирт-новокаиновой смесью и методами электро- микроволновой и аргоноплазменной коагуляции. Среди прочих лечебных манипуляций выполнялись интубация тонкой кишки с целью энтерального питания при нарушении эвакуации из желудка различного генеза (2754), удаление инородных тел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и трахеобронхиального дерева (225), санация трахеобронхиального дерева (6743), стентирование билиарного тракта (98), стриктур пищевода (12), аспирация панкреатического сока и пролонгированное дренирование вирсунгова протока при остром панкреатите (814), литэкстракция из желчных протоков (484), назобилиарное дренирование (57), санация дивертикулов и внутренних свищей ЖКТ (213), деторзия заворота сигмовидной кишки (21), бужирование анастомозов (19) и пр. К эндоскопическим оперативным вмешательствам относятся удаление доброкачественных новообразований ЖКТ (616), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (2615), лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости (2871), чрескожная гастростомия (12), пункционная трахеостомия (42).
Результаты: Из 9635 больных, поступавших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) активное кровотечение по классификации Forrest выявлено в 674 (7%) случаях, состоявшееся кровотечение- в 6224 (74,6%). У больных с ЖКК наиболее частым источником кровотечения явились хронические (24,5%) и острые (13,2%) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди методов гемостаза наиболее эффективным явилась аргоно-плазменная коагуляция в сочетании с обкалыванием спирт-новокаиновой смесью. В 98,8% наблюдений выполнен эндоскопический гемостаз. У 1,2% пациентов эндоскопически остановить кровотечение не удалось. В остальных случаях проводились контрольные лечебные ЭГДС на фоне антисекреторной терапии. Частота рецидивов ЖКК составила 16%. Применение разработанной в клинике методики позволило сократить количество срочных операций у больных с хроническими гастродуоденальными кровоточащими язвами с 68,5% до 12,4%.
Из 12450 больных, направленных на экстренную диагностическую лапароскопию с подозрением на острую абдоминальную патологию, только в 4490 (36,1%) больных обнаружены заболевания, требующие экстренной операции. У 5008 пациентов выявлена различная патология, не требующая оперативного вмешательства, а в 2942 (23,6%) патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Таким образом, в 63,9% случаев удалось избежать напрасных лапаротомий. У 630 больных с панкреонекрозом произведено дренирование брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем. Принятая методика лечения больных с панкреонекрозом, включающая лапароскопическую санацию брюшной полости, аспирацию панкреатического сока, назоинтестинальную интубацию, позволило сократить летальность при этой патологии с 28,4% до 18,6%.
Из 1427 больных с механической желтухой на фоне холедохолитиаза при ретроградной панкреатохолангиграфии (РПХГ) удалось выполнить литэкстракцию в 1313 случаях (8%). У 127 пациентов папиллосфинктеротомия выполнена по поводу ущемленного в большом дуоденальном сосочке конкремента. Развитие панкреонекроза отмечено у 2 (1,6%) больных, оперированных эндоскопически в первые сутки после начала заболевания и у 5 (4%), оперированных в более позднее время. Серьезной проблемой остаются осложнения после РПХГ, в первую очередь- острый панкреатит. В клинике разработан алгоритм профилактики осложнений при РПХГ, включающий предоперационную подготовку, интраоперационные технические аспекты и послеоперационное лечение, что позволило снизить частоту развития острого панкреатита с 9,8% до 3,5%.
В целом следует отметить тенденцию к увеличению доли лечебной эндоскопии среди общего числа эндоскопических исследований с 2000 до 2010гг с 19,6% до 34,3%.
Заключение: Широкое применение методов лечебной эндоскопии позволяет улучшить результаты лечения больных с ургентной абдоминальной хирургической

Добавлен 15.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Анализ эффективности методов лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Варданян Т. С., Колмаков П. Н., Кострубин А. Л.

Сургут

Сургутская окружная клиническая больница

Представлен трехлетний опыт лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проанализированы причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, дана оценка эффективности эндоскопических методов гемо-стаза.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются одной из основных проблем ургентной хирургии. Приоритетное значение в лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет эндоскопический гемостаз. Наиболее актуальными вопросами являются определение показаний к оперативному лечению и профилак-тика рецидивов кровотечения.

Цель: определить структуру кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эффективность эндоскопических методов гемостаза.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пролеченных на базе Сургутской окружной клинической больницы г. Сургута за 2008-10 гг. Всем больным выполнялась экстренная эзофагогастродуоденоскопия, позволившая визуализировать источник кровотечения и провести эндоскопический гемостаз. Применены следующие методы эндоскопического гемостаза: аргоноплазменная коагуляция, инфильтрационный метод гемостаза, орошение гемостатическими растворами и их сочетанное применение.

Результаты. Выявленные источники кровотечения: язва луковицы ДПК у 66 (35,3%) больных, язва желудка у - 33 (17,7%), эрозии верхних отделов ЖКТ у - 30 (16 %), варикозно расширенные вены пищевода у - 27 (14,4%), синдром Мэллори-Вейса у - 15 (8%), рак желудка у - 12 (6,4%), язвы гастроэнтероанастомоза у - 4 (2,2%).
Пациентам с язвенными кровотечениями проведены: аргоноплазменная коагуляция (АПК) + инфильтрационный метод гемостаза (81,8%), только АПК (9,1%), инфильтрационный метод ге-мостаза (5,1%), АПК+орошение гемостатическими растворами (4%), При эрозивных кровотече-ниях: инфильтрационный метод гемостаза +АПК (34,6%), АПК (22,8%), инфильтрационный метод (25,4%), АПК+орошение гемостатическими растворами (17,2%). При опухолевых кровотечениях АПК применена в 52,4%, инфильтрационный метод в 47,6%. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода выполнены: постановка зонда Блэкмора (51,9%), инфильтрационный гемостаз+постановка зонда Блэкмора (25,9%), лигирование (22,2%). При синдроме Мэллори-Вейса проведен инфильтрационный гемостаз в 44,6 %, а сочетание инфильтрационно-го гемостаза + АПК в 55,4%.
Эндоскопические методы гемостаза в общей группе больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволили остановить кровотечение в 89,8%. Оперировано 19 (10,2%) пациентов. Оперативное лечение проведено в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза у 13 (7,0%) больных, при профузном кровотечении из язв желудка и ДПК – у 6 (3,2%). Эндоскопический гемостаз не был достигнут при локализации язвенного дефекта в об-ласти крупных кровеносных сосудов у 6 (3,2%), пенетрации язвы в поджелудочную железу у 4 (2,2%), раке желудка с распадом у 3 (1,6%). Объем оперативного вмешательства при язвенных кровотечениях заключался в резекции желудка по Бильрот-1 у 6 пациентов (3,2%), по Бильрот-2 у 4 (2,2%), иссечении язвенного дефекта и ваготомии у 4 (2,2 %), прошивании кровоточащих сосудов у 2 (1,0%). При раках желудка во всех трех случаях (1,6%) были выполнены паллиативные резекции желудка.
Таким образом, наиболее часто встречаются кровотечения язвенного происхождения, составляя 53%, с эффективностью эндоскопического гемостаза в этой группе 84,8%. Прогностическим признаком неэффективного гемостаза является локализация язвенного дефекта в области прохождения крупных кровеносных сосудов, пенетрирующая в поджелудочную железу язва ДПК и распадающаяся опухоль желудка.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Тактические приемы в выборе вариантов хирургического лечения морбидного ожирения

Юдин В.А., Мельников А.А.

г. Рязань

ГУЗ РОКБ, Ряз ГМУ

Анализ результатов применения бариатрических операций у больных морбидным ожирением. Выбор методов лечения, в зависимости от метаболического статуса и сопутствующих заболеваний

Цель - поиск альтернативных методов хирургического лечения больных морбидным ожирением.
Материал - анализ результатов операций у 46 больных, которым проведены шунтирующие (18), рестриктивные (13) и сочетанные (15) операции. Индекс массы тела превышал 45 кг/м.кв.
Результаты - В группе больных оперированных по методике интестинального шунтирования было отмечено, что спустя 4-6 лет отмечается стабилизация снижения веса и некоторая тенденция к увеличению. Частота актов дефикации стабилизировалась на оптимальных значениях и адекватно соответствовала комфорту жизни. В группе больных с проведенными рестриктивными операциями, сроки наблюдения не превышали 3 лет, что затрудняет объективность оценки результатов снижения веса. В то же время, тенденция уменьшения массы тела, у этих больных была более интенсивная. В каждом конкретном случае, выбор операции зависил от ряда факторов: наличие сопутствующих операций в прошлом, тяжесть течения метаболического синдрома, степень респираторных нарушений, состояние желудочно-кишечного тракта и тип ожирения. В неокторых случаях выбор метода операции менялся, в зависимости от операционных находок. Наличие спаечного процесса припятствовала выполнению бандажирования желудка, что заставило перейти на выполнение еюноилиакального шунтирования. Ближайший результат оказался удовлетворительным. Выполнение трубчатой резекции желудка при ИМТ больше 50, вызвало существенные технические затруднения, что потребовало изменить объем выполнямой резекции, однако это не повлияло существенно на динамику снижения веса.
Выводы - у больных морбидным ожирением трудно определить показания кстандартным методам операции. котрыйх на сегодняшний день просто не существует.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Эстетические проблемы лапароскопического доступа

Юдин В.А., Иванов В.В., Осипов В.В., Лымарь Ю.Ю.

г. Рязань

ГУЗ РОКБ, РязГМУ

Анализируется проблема эстетики хирургического доступа при проведении лапаросокпических операций

Выполнение лапароскопических операций ориентирует хирурга, прежде всего, на устранения патологического очага. При этом мало учитывается состояние кожного покрова и выбираемый доступ для введения манипуляционных портов через брюшную стенку. В последующем это приводит к ряду осложнений: гематомы, серомы, грыжи, а также к развитию патологических рубцов в зоне послеоперационных ран.
Анализ клинического материала (450 б-х) показал, что у каждого десятого пациента формирование послеоперационного рубца в зонах введения портов было эстетически неудовлетворительным. В основном это были больные перенесшие холецистэктомию. Следует отметить, что преимущественно это были женщины. Разрез кожи у этих больных был выполнен по линии Лангера только в области пупка, где рубец был сформирован удовлетворительно. В остальных точках отмечены признаки формирования гипертрофического рубца. У трех больных образовались келоидные рубцы. У всех больных четко прослеживались следы от наложения узловых швов, превышающих 1,5-2 сантиметра. Послеоперационные грыжи в первой точке сформировались у 4 пациентов. В последующем, косметическое лечение патологических рубцов было проведено 8 пациентам. Удовлетворительный результат достигнут у 5 больных. Закрытие грыжевых дефектов было выполнено с применением проленовой сетки по способу sublay. У всех больных грыжи образовались в результате использования первой точки для извлечения желчного пузыря. Учитывая характер выявленных осложнений, была внедрена технология выполнения разреза кожи для введения портов, только по линиям Лангера, с наложением швов по Донати. Удаление желчного пузыря только через вторую точку, при отсутствии грыжевых дефектов в первой точке. Анализ клинических наблюдений (134 больных) показал, что случаев возникновения патологических рубцов сократился (4 больных). Случаев грыж во второй точке не наблюдалось.
Рациональный выбор доступа при лапароскопической операции должен сочетаться с канонами эстетической хирургии. Качество жизни пациента после операции достигается не только выполнением лечебной технологии по устранению патологического очага, но и достижением оптимального уровня комфортности у пациента.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Торакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры

Ковалев М.В., Яковлев В.Ю.

Липецк

МУЗ "Центральная городская клиническая больница города Липецка"

Представлен опыт применения малоинвазивных видеоторакоскопических методов диагностики и лечения заболеваний легких, средостения и плевры.

Актуальность. Активное внедрение в работу высокотехнологичных современных видеоэндоскопических систем и инструментов позволило пересмотреть роль и место торакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных новообразований. До недавнего времени широкая торакотомия являлась основным доступом при диагностических и лечебных вмешательствах. Однако нередко травматичность операционного доступа гораздо выше травматичности самого этапа удаления опухоли и, тем более, биопсии. Поэтому использование малоинвазивных методик с целью диагностики и лечения новообразований грудной клетки имеет явное преимущество перед традиционной торакотомией.
Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии с 2003 по 2010 гг. видеоторакоскопия (ВТС) с этой целью выполнена 183 больным в возрасте от 18 до 72 лет.
Результаты. Радикальное удаление опухоли с помощью видеоторакоскопии произведено 19(10,4%) больным, видеоторакоскопически ассистированные операции с миниторакотомией – 9(4,9%). У 11 больных опухоль легкого была доброкачественная – хондрогамартома, у 3 – кисты средостения, у 4 – нейрогенные опухоли грудной стенки.
В качестве диагностического вмешательства ВТС использовалась при центральном новообразовании легкого для определения объема и возможности радикального лечения в 37(20,2%) наблюдениях. Точность метода колеблется от 78 до 96%. В 8(21,6%) наблюдениях диагностическое вмешательство позволило выявить признаки неоперабельности рака легкого и избежать ненужной торакотомии, в 29(78,4%) произведена конверсия.
При диссеминированных процессах легких, лимфоаденопатии средостения ВТС с биопсией выполнена в 61(33,3%) наблюдений. У 50(81,9%) больных выявлен саркоидоз, у 4(6,6%) – пневмосклероз, у 2(3,3%) – антракоз, у 1(1,6%) – лимфома, у 3(4,9%) – туберкулез, у 1(1,6%) – метастаз плоскоклеточного рака. Конверсия в связи с техническими трудностями произведена у 3(4,9%) больных.
В послеоперационном периоде у 4(2,2%) больных отмечался гидроторакс, который был удален пункциями, у 3(1,6%) – пневмоторакс, вылеченный консервативно. Летальных исходов не было. Результаты проведенного исследования продемонстрировали высокую диагностическую эффективность ВТС, проведенной с целью уточнения клинического диагноза, его морфологической верификации, а также определения степени местно-регионарного распространения внутригрудных новообразований.
Выводы. При самых широких показаниях к выполнению ВТС противопоказания к ней немногочисленны, относительны и определяются функциональными возможностями организма больного, что связано в первую очередь с необходимостью однолегочного наркоза.
Выраженность болевого синдрома, количество вводимых наркотических препаратов, экссудация из плевральной полости, длительность ее дренирования и сроки пребывания больных в стационаре после торакоскопических операций меньше, чем после аналогичных вмешательств, выполненных торакотомным доступом.
Полученные данные позволяют заключить, что ВТС является малоинвазивным, безопасным и высокоэффективным методом диагностики и лечения новообразований легкого, средостения и плевры, это позволяет рекомендовать ее к более широкому применению в онкологической практике.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Стентирование саморасширяющимися металлическими стентами – новое направление эндоскопической хирургии при непроходимости органов пищеварительной системы.

Балалыкин А.С., Саввин В.Ю., Амеличкин М.А., Климов Н.П., Шпак Е.Г., Колышкин В.Ф., Гусева А.В., Рыжкова М.М., Муцуров Х.С., Балалыкин Д.А.

Красногорск.

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

В работе представлен анализ результатов применения саморасширяющихся металлических стентов при непроходимости органов пищеварительного тракта и показана эффективность этого нового направления в эндоскопической хирургии, неудачи и их профилактика.

Актуальность. Непроходимость трубчатых структур органов пищеварительной системы доброкачественной и злокачественной этиологии требует хирургической коррекции. Альтернативными методами лечения были бужирование и пластиковое стентирование с известными недостатками и неудачами этих методик. Новые перспективы в лечении заболеваний открылись с разработкой металлических саморасширяющихся нитиноловых стентов.
Цель. Оценить технические возможности методики установки металлических нитиноловых стентов и их эффективность при различных видах и локализациях обструкции пищеварительного тракта.
Материал и методы. В 2005-10 гг. накоплен опыт более 200 операций, а анализу подвергнут материал 89 попыток установки нитиноловых стентов у больных с доброкачественными (19%) и злокачественными (81%) обструкциями пищевода, кардии и пищеводно-кишечными анастомозами - 34, дуоденум - 4, тонкой кишки - 5, толстой кишки - 3, желчных протоков - 43. Устанавливались стенты фирм Wilson Cook и MiTech с покрытием и без в зависимости от характера обструкции и степени её протяженности. «Стент в стент» установлен у 3 больных: у 1 - из-за плохого расправления стента, у 2 - из-за неправильной установки первого стента. Из билиарных 1 стент установлен антеградно через свищ, остальные ретроградно. Техника установки нитиноловых стентов контролируется визуально и рентгенологически.
Результаты. Операция завершилась успешно у 83(93%) пациентов, причем интраоперационную коррекцию неправильной позиции относительно опухоли пришлось выполнить у 2–х больных, а у 1 - из-за невозможности расширения обструкции одним стентом. Из 43 пациентов с билиарной обструкцией неудачи реканализации и введения инструментов отмечены у 6 (14 %).
Ошибки установки стента, неправильная позиция его относительно границ обструкции, несмотря на хорошие возможности контроля, обуславливаются смещением стента вперед при его выведении из инструмента.
Восстановление проходимости органа происходит постепенно и легко обнаруживается по изменению формы «талии» стента. Оно может сопровождаться выраженными болями. Максимальный эффект достигается в течение 48 часов.
Из-за неудач, кроме описанных выше следует отметить миграцию 6 (6,7 %) стентов с покрытием, окклюзию 3 (3,4%) непокрытых стентов; острый холецистит, вызванный блокированием пузырного протока непокрытым нитиноловым стентом - у 1(1,2 %) пациента.
Резюме. Стентирование металлическими саморасширяющимися нитиноловыми стентами – перспективное направление современной эндохирургии. Оно позволяет устранить непроходимость органов пищеварительной системы и может быть методом выбора и окончательным методом лечения при невозможности проведения радикальных хирургических вмешательств.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Место лапароскопического дренирования общего желчного протока при остром калькулезном холецистите.

Ивахов Г.Б., Устименко А.В.

Москва

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра общей хирургии.

Представлены промежуточные результаты проспективного исследования по оценке целесообразности, технической выполнимости и клинической эффективности лапароскопического дренирования общего желчного протока при остром осложненном калькулезном холецистите.

Актуальность.
Общепризнанная тактика лечения пациентов желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом на основе предоперационного обследования желчных путей с помощью эндоскопических методик и последующей лапароскопической холецистэктомией. Методика применима, в первую очередь, к пациентам с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, когда временные рамки и технические возможности стационара позволяют осуществить декомпрессию и санацию желчным путей.
Принципиально иная ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно при признаках ограниченного перитонита, билиарного сепсиса. Отсутствие технической возможности выполнения экстренной релаксационной дуоденоскопии и РПХГ, интраоперационной рентгенохолангиоскопии и необходимость неотложного вмешательства требуют особенного подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа коррекции билиарной гипертензии в этих случаях.
Материалы и методы.
С 2008 по 2010 годы в клинике произведено 307 лапароскопических холецистэктомий при острой калькулезном холецистите. У 31 (10,1%) больного лапароскопическая холецистэктомия завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда, при этом в 24 случаях из них (77,4%) лапароскопическое вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с острым деструктивным калькулезным холециститом, осложненным: ограниченным перитонитом в 5 случаях, механической желтухой в 5 случаях, билиарным панкреатитом - в 12 случаях. В остальных случаях дренирование холедоха по Халстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, невозможностью клиппирования d.cysticus после удаление конкрементов пузырного протока, при технической невозможности выполнения рентгенохолангиоскопии при наличии показаний к её проведению.
Методика лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду заключалась в следующем: после предварительного клипирования пузырного протока у шейки желчного пузыря сразу ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на 1/3 – ½ его диаметра. При этом, принципиальным моментом является также удаление конкрементов пузырного протока, которые впоследствии могут обусловить рецидивирующий постхолецистэктомический синдром, резидуальный холедохолитиаз. В просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем завязанной предварительно на катетере атравматической нити (предпочтительно полигликолид 2/0, викрил-плюс 2/0-3/0) производится фиксации его к стенке пузырного протока с наложением герметизирующей лигатуры интраокорпорально сформированными швами.
Результаты и обсуждение.
Следует с особенным вниманием относится к принятию решения о дренировании холедоха во время лапароскопического вмешательства при острой осложненном калькулезном холецистите. Выявленное интраоперационно расширение гепатикохоледоха более 7 мм, а также наличие широкого пузырного протока, конкрементов пузырного протока считаем показанием к интраоперационной рентгенохолангиоскопии. При невозможности проведения рентгенохолангоскопии в этих случаях, оперативное вмешательство целесообразно закончить выполнением дренирования желчных путей по Холстеду.
Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите служат механическая желтуха и билиарный панкреатит. Интраоперационно верифицированный холедохолитиаз с наличием конкремента менее 10 мм также не являлось показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях выполнено посредством проведения послеоперационной эндоскопической папиллотомии, при необходимости эндоскопической холедохолитоэкстракции.
Осложнений, связанных с методикой лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду, конверсий не отмечено.
Дренаж Холстеда подлежит удалению на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение.
Владение навыками интракорпорального шва, применение лпароскопического дренирования холедоха по Холстеду, позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения при этой, казалось бы уже отработанной методике стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания к эндовидеохирургическим операциям при остром калькулезном холецистите.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия.

Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш., Аглиулов Р.Н.

Волгоград

ВОЛГМУ "Кафедра факультетской хтрургии"

Внедрение современного диагностического оборудования позволило выявлять ЖКБ в период бессимптомного камненосительства. Наступило время, «условий Федорова», дающих возможность избавиться от камней и сохранить функционально состоятельный желчный пузырь.

Целью нашей работы является изучение возможности сохранения функционирующего желчного пузыря и улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью при бессимптомном холецистолитиазе с помощью органосохраняющего малоинвазивного метода лечения, с назначением в послеоперационном периоде препаратов с литолитическим эффектом.
Материалы и методы. Холецистолитотомию выполняли лапароскопически или видеоассистированно из минидоступа.В области правого подреберья, в проекции расположения желчного пузыря под контролем лапароскопа выполняли лапаротомию длинной 2-3 см. Пузырь вскрывали в безсосудистой зоне, удаляли желчный камень. Полость желчного пузыря промывали 0.9% раствором NACL в объеме 60 мл, производили холецистоскопию, затем производили биопсию стенки желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием. Желчный пузырь ушивали 1-2 рядным швом, атравматическими рассасывающимися нитями. При лапароскопической холецистолитотомии троакары вводили в брюшную полость как при стандартной лапароскопической холецистэктомии. Холецистотомическое отверстие ушивали серозно-подслизистыми швами с интракорпоральным завязыванием узлов. В подпеченочное пространство устанавливали дренаж. Конкремент извлекали наружу через пупочную рану. Из препаратов желчных кислот назначали «Урсосан», в стандартной дозировке 12-15 мг на 1 кг. массы тела перед сном. Всем пациентам до и после операции выполняли лабораторный мониторинг в стационаре и амбулаторно через 3; 6; 12 месяцев от оперативного вмешательства, затем 2 раза в год для контроля за возможным рецидивом камнеобразования. Оценивали сократительную функцию желчного пузыря.
Результаты. Холецистолитотомия выполнена 22 пациентам с бессимптомным камненосительством солитарных камней, у 15 пациентов видеоассистированная холецистолитотомия из минидоступа, у 7 лапароскопическая холецистолитотомия. Возраст пациентов – от 35 – 60 лет. Средняя продолжительность операции – 45 минут. Средний койко–день 4. Отдалённый период наблюдения за пациентами от 1-5 лет. Рецидивов камнеобразования в настоящее время нет.
Обсуждение и выводы. Произведен ретроспективно анализ лечения 102 больных с хроническим калькулезным холециститом (50 пациентов с бессимптомным холецистолитиазом) с 2003 по 2005г., которым выполнялась ЛХЭ. Анкетированием выявлено, что ряд больных беспокоит расстройство пищеварительной системы выражающееся болями в правом подреберье у 13,7% пациентов и эпигастральной области 8,82%, купирующихся приемом лекарственных средств 14,7% и без лекарств 7,8%, тошнотой 9,8%, вздутием живота 6,8%, изжогой 4,9%, повышенной утомляемостью 6,8%, а после выполненной холецистолитотомии - синдрома нарушения пищеварения не выявлено. Выполненная операция позволяет уменьшить вероятность появления постхолецистэктомического синдрома, панкреатита, сохраняется функционирующий желчный пузырь, полноценно участвующий в пищеварении. При применении органосохраняющих операций обязательна профилактика рецидивов камнеобразования.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Бариатрическая и метаболическая хирургия в России: проблемы и перспективы

Яшков Ю.И.(1), Евдошенко В.В.(1), Цветков Б.Ю.(2), Седлецкий Ю.И.(3)

1) Москва 2) Самара 3) Санкт-Петербург

Межрегиональная общественная организация “Общество бариатрических хирургов”

В статье освящены основные тенденции развития хирургии лишнего веса в Росиии, Обобщен мировой опыт борьбы с пандемией ожирения, даны рекомендации относительно возможных путей улучшения качества оказания хирургической помощи пациентам страдающим ожирением.

В отличие от большинства других развитых стран мира, в РФ до настоящего времени статус бариатрической и метаболической хирургии не определен. Хотя по международному классификатору болезней МКБ-10 ожирение [E.66.0] и его крайняя степень [E.66.2] выделены как самостоятельные нозологические единицы, до настоящего времени пациенты, многие из которых являются тяжелыми инвалидами, не имеют возможности пользоваться страховыми льготами. По этой же причине пока еще немногочисленные в стране специалисты в области бариатрической хирургии не имеют достаточной юридической и страховой защиты. Бариатрическая хирургия как раздел не отражена в учебных программах вузов и циклах усовершенствования по хирургии, что создает определенные трудности в профессиональной подготовке хирургов, желающих осваивать данную область. Хирургия ожирения не может сводиться к освоению набора технических навыков – это прежде всего, необходимость понимания целей лечения, знание особенностей контингента пациентов, отбор пациентов с учетом степени риска проведения операции и анестезии, Все пациенты, перенесшие бариатрические операции, нуждаются в регулярном пожизненном наблюдении как специалиста-хирурга, так и смежных специалистов, входящих в мультидисциплинарную группу.
Координация работы в области бариатрической и метаболической хирургии осуществляет IFSO (Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений), коллективным членом которой с 2000 года является и Россия, представленная Обществом бариатрических хирургов. К настоящему времени выработаны и опубликованы основные стандарты и рекомендации IFSO по применению хирургических методик для лечения тяжелых форм ожирения и целого ряда метаболических нарушений. Cформулированы требования к медицинским учреждениям, оказывающих хирургическую помощь бариатрическим пациентам. Вне зависимости от статуса учреждения, наличие специального диагностического и операционного оборудования, адаптированного к работе с тучными пациентами, а также лабораторий, отделений интенсивной терапии, специально подготовленных анестезиологов, наличие необходимых консультантов и осуществление пожизненного контроля за оперированными пациентами с ведением детализированной базы данных об оперированных пациентах является обязательным.
Определенные требования IFSO предъявляет и к центрам подготовки специалистов в области бариатрической и метаболической хирургии. Предложены программы обучения как опытных общих хирургов основам бариатрической хирургии, так и опытных бариатрических хирургов основам мини-инвазивной хирургии. В настоящее время ведется широкомасштабная работа по аккредитации учебных тренировочных центров в соответствии с предъявляемыми IFSO требованиями.
Хирургические методы лечения ожирения постоянно усовершенствуются, при этом развитие электрохирургических методов, а также стереотаксической хирургии головного мозга может открыть новые перспективы в хирургии ожирения. Признавая будущее за нехирургическими методами лечения, необходимо отметить, что на современном этапе развития медицины хирургические методы являются наиболее эффективными при тяжелых формах ожирения.
Cуществующие стандарты отражают накопленный позитивный международный опыт и могли бы составить основу для регламентации и стандартизации бариатрической хирургии в Российской Федерации, что является крайне актуальной задачей.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Лапароскопическая хирургия кист почек с использованием ультразвукового скальпеля

Хамидов М.А., Магомедов М.А., Газимагомедов Г.П., Османов А.О.

г.Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты лапароскопического лечения 48 пациентов с простыми кистами почек с использованием ультразвукового скальпеля.

Простые кисты являются наиболее частым видом кистозного поражения почек и составляют около 3% урологических заболеваний. Возникая в одной или в обеих почках, они часто оказываются случайными находками при ультразвуковом исследовании. В 70% случаев простые кисты бессимптомны и не требуют лечения, но иногда могут сопровождаться болями в боку или в животе, нарушением уродинамики, гипертензией , воспалением и даже почечной недостаточностью.
Применяемые до настоящего времени методы лечения имеют существенные недостатки. В случае открытого хирургического это в первую очередь травматичность доступа, которая обуславливает достаточно длительный срок реабилитации. При чрескожном пункционном лечении отмечается довольно высокий процент рецидивов, а также возникают осложнения. Важным недостатком пункционного метода является невозможность исключить малигнизацию кисты. Развитие эндовидеохирургии и внедрение в клиническую практику ультразвукового скальпеля заставляет по-новому взглянуть на проблему лечения пациентов с простыми кистами почек, поскольку это позволяет выполнить радикальный оперативный прием при минимальной инвазивности.
Лапароскопическим методом оперированы 48 пациентов с симптоматическими простыми кистами почек, из них с использованием ультразвукового скальпеля – 20 больных, пункция под контролем УЗИ и склеротерапия – выполнена у 4 пациентов. Женщин было 32, мужчин – 20. Возраст колебался от 14 до 72 лет. Во всех случаях имелись одиночные кисты, которые у 27 больных располагались в правой почке, а у 25 – в левой. Из 52 случаев в 4 кисты располагались парапельвикально. Размер кист колебался от 6 до 18 см. Диагноз подтвержден УЗИ и КТ.
Средняя длительность лапароскопической операции – 40 мин. Переходов на традиционный доступ не было. Больные активизировались со вторых суток после операции, дренажи удалялись на 2-3 сутки. Ни в одном из гистологических исследований не обнаружено злокачественное перерождение.
Простая киста почки встречается преимущественно у лиц среднего и старшего возраста. УЗИ позволяет в подавляющем большинстве выставить правильный диагноз и определить показания к оперативному лечению.
Своевременное выполненное оперативное вмешательство позволяет значительно улучшить функциональное состояние почки и предотвратить развитие возможных осложнений.
Наш опыт применения лапароскопических операций в лечении кист почек позволяет считать основными преимуществами данной методики малую травматичность, контролируемость и эффективность. При операциях на кистах почки легко выполняется максимальная резекция стенки кисты, остающиеся края на всем протяжении коагулируются с целью предотвращения кровотечения, при использовании ультразвукового скальпеля достоверно уменьшаются объем кровопотери и длительность операции. Наш опыт подтвердил не только безопасность данной операции, но и положительные клинические результаты в позднем послеоперационном периоде. У всех пациентов, прошедших контрольное обследование, отмечены отсутствие рецидива кисты, улучшение функционального состояния почек и стабилизация артериального давления. Эти объективные данные сочетались с исчезновением субъективных симптомов, отмечавшихся до операции.
Таким образом, лапароскопическое иссечение простых кист почек с использованием ультразвукового скальпеля является эффективным, безопасным и перспективным методом лечения кистозных образований почек.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт торакоскопической пластики диафрагмы по поводу приобретённой релаксации.

Есаков Ю.С., Жестков К.Г., Барский Б.В.

Москва

ИНститут хирургии им. А.В. Вишневского, кафедра торакальной хирургии РМАПО

В работе представлен опыт выполнения торакоскопической пластики диафрагмы местными тканями при пробретённой деформации.

Актуальность. Для приобретённой релаксации диафрагмы характерно снижение мышечного тонуса, что приводит к постепенной атрофии и перерастяжению купола диафрагмы. У взрослых релаксация диафрагмы чаще всего возникает вследствие травм грудной клетки, перенесённых операций на органах средостения и грудной полости, опухолевых заболеваний средостения, а также в результате инфекций (таких как герпес, ОРВИ и др.) или аутоиммунных и нейродегенеративных заболеваний, вовлекающих в процесс непосредственно диафрагмальный нерв. В результате релаксации диафрагмы возрастает риск гиповентиляции базальных отделов лёгкого вследствие компрессии, что в свою очередь, может приводить к формированию ателектаза, рецидивирующей пневмонии, пневмосклерозу. Смещение средостения в здоровую сторону повышает риск развития кардиологических осложнений. Постепенное увеличение степени релаксации диафрагмы приводит к нарастанию дыхательной и сердечной недостаточности. Формирование купола диафрагмы путём создания дупликатуры способствует полноценному расправлению лёгкого, снижению дыхательной недостаточности, снижению риска развития кардио-респираторных осложнений. Традиционно пластику диафрагмы выполняют через торакотомный доступ. Стремление к снижению травматичности операции, обеспечению лучших функциональных результатов за счёт максимально щадящего отношения к дыхательной мускулатуре, способствует разработке малотравматичных методов пластики диафрагмы. Впервые торакоскопическую операцию при релаксации диафрагмы в нашей стране выполнил В.А. Кубышкин с соавт. в 1995 г. Однако, несмотря на всё большее внедрение миниинвазивных технологий в торакальной хирургии, сообщения о торакоскопическом лечении релаксации диафрагмы, как в отечественной, так и в зарубежной литературе до настоящего времени остаются единичными. В данной работе представлен опыт торакоскопической пластики диафрагмы аутотканями.

Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 год по предложенной методике выполнено 7 торакоскопических пластик диафрагмы. Средний возраст пациентов составил 37+7 лет. В двух случаях приобретённая релаксация имела посттравматический характер, в четырёх – развилась после перенесённого аортокоронарного шунтирования и в одном случае причина заболевания не была установлена. В 5 наблюдениях имела место левосторонняя релаксация. Методика операции: торакоскоп устанавливаем максимально высоко (в III - IV межреберье) по среднеподмышечной линии. Визуализируем косто-диафрагмальный синус, устанавливаем первый торакопорт для манипулятора и отводим диафрагму ретрактором книзу. После ревизии плевральной полости и оценки состояния диафрагмы, устанавливаем дополнительный торакопорт во втором плевральном синусе. При необходимости выполняем пневмолиз. Сложенным ретрактором инвагинируем диафрагму книзу таким образом, чтобы над манипулятором создавалось два валика избыточной ткани, после чего производим пластику путём создания нескольких дупликатур диафрагмы инструментом Endo Stitch. Купол диафрагмы формируем таким образом, чтобы он оказался на уровне VII-VIII рёбер.

Результаты. В описанных случаях мы не наблюдали интра- и послеоперационных осложнений. Все пациенты выписаны на 5+2 сутки после операции. При контрольной рентгенографии грудной клетки через 2 и 6 недель после операции высота стояния купола диафрагмы оставалась на уровне 7 + 1 ребра. В отдалённых сроках наблюдения (0.5-3 года) рецидивов релаксации диафрагмы не было. У всех пациентов отмечено улучшение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде в виде увеличения дыхательного объёма, остаточной ёмкости лёгких.

Выводы. Торакоскопическая пластика диафрагмы – малоинвазивное вмешательство, не уступающее по своим результатам традиционным операциям. Воспроизводимость методики, низкое количество интра- и послеоперационных осложнений, хорошие функциональные результаты позволяют рассматривать торакоскопическую операцию как альтернативу открытой при выборе тактики лечения у пациента с приобретённой релаксацией диафрагмы.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Повреждения средостения – возможности торакоскопической хирургии

Жестков К.Г., Барский Б.В.

Москва

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

В тезисах доклада проанализирован опыт 12 эндохирургических операций при повреждениях средостения различного генеза и обсуждается роль и место торакоскопии в лечении таких пациентов

Актуальность: повреждения средостения обычно наблюдаются при ранениях и закрытой травме грудной клетки, реже приходится иметь дело с осложнениями операций на органах средостения и шеи. При решении вопросов хирургической тактики возможность выполнения торакоскопической операции, обычно в этих случаях даже не рассматривается. В данной работе мы решили обобщить наш опыт выполнения таких операций и определить возможности торакоскопии в устранении повреждений средостения.
Материалы и методы: повреждения средостения были чрезвычайно разнородны. В 3 случаях имело место огнестрельное ранение средостения, в 2-х – холодным оружием, в 2-х наблюдениях причиной повреждения средостения стала закрытая травма с флотирующим грудинно-реберным переломом. Из осложнений, связанных с перенесенной операцией нам встретились повреждения грудного протока – 3 и миграция элементов металлоконструкции – 2.
Результаты: во всех 12 случаях удалось выполнить торакоскопическую операцию, устранившую имевшиеся повреждения. Для успешного выполнения таких вмешательств чрезвычайно важно скрупулезное предоперационное обследование, обязательными компонентами которого являются: а) объективная оценка тяжести состояния пациента, б) максимально возможное исключение кровотечений из магистральных сосудов и тех повреждений, устранение которых невозможно торакоскопически; в) топическая лучевая диагностика для определения локализации инородных тел, спаечного процесса и оптимальных точек доступа, г) предоперационная разметка проекций инородных тел по видимым анатомическим ориентирам.
При колото-резанных ранениях в 1 случае наблюдалась напряженная гематома средостения (источник кровотечения – внутренняя грудная артерия), выполнено торакоскопическое вскрытие гематомы, клипирование a.thoracica int.; в другом имелось пересечение грудного протока и сквозное ранение S3 левого легкого, выполнена торакоскопическая медиастинотомия над a.subclavia sin., в ране найден пересеченный грудной проток, который и был клипирован, рана легкого ушита.
При огнестрельных ранениях в 1 случае пуля располагалась в клетчатке передне-верхнего средостения вдали от органов и магистральных сосудов, выполнено торакоскопическое удаление пули. У 1 пациента, поступившего в поздние сроки (12 часов) после получения ранения из малокалиберного оружия, при рентгенографии пуля располагалась в проекции сердца. С учетом давности ранения и стабильного состояния пациенту выполнена КТ, при которой установлено, что пуля лежит в полости перикарда и смещается при изменении положения тела. Выполнена торакоскопия, перикардиотомия, удаление пули из полости перикарда. В 3-м случае пуля располагалась в задне-нижнем средостении, между пищеводом и аортой, выполнена торакоскопическая медиастинотомия, удаление пули.
При закрытой травме в 2-х случаях мы наблюдали сдавление сердца с повреждением перикарда отломками грудины при переднем 2-х стороннем флотирующем переломе ребер. В обоих случаях выполнена торакоскопическая фиксациях флотирующих ребер по описанной нами ранее методике [К.Г.Жестков и др., 2004], дополненная субксифоидальным мини-доступом для репозиции и фиксации отломков грудины, санации и дренирования полости перикарда.
Повреждения средостения, как осложнения перенесенных операций, чаще наблюдались нами после АКШ, во всех случаях имелось ранение грудного протока. Всем трем пациентам выполнена торакоскопия (в 1 случае дополненная мини-доступом), медиастинотомия, клипирование грудного протока.
В 2-х случаях мы столкнулись с повреждениями средостения, связанными с миграцией установленных ранее металлоконструкций: у 1 пациентки винт, фиксирующий пластину Z-plate, в шейном отделе позвоночника, мигрировал в средостение и располагался между трахеей, пищеводом и аортой; выполнена торакоскопическая медиастинотомия, удаление инородного тела. В другом случае после операции торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки, острыми краями пластины был поврежден перикард; выполнена торакоскопическая перикардиотомия, эвакуация гемоперикарда, санация и дренирование его полости.
Во всех этих наблюдениях мы не встретились с ситуациями, потребовавшими бы конверсии, течение послеоперационного периода у всех пациентов было гладким.
Заключение: несмотря на большую разнородность представленного материала, не позволяющую делать статистически значимые выводы, необходимо отметить, что торакоскопическая операция во всех случаях оказалась технически выполнимой и позволила полноценно устранить все имевшиеся у пациентов повреждения.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


СТЕРЕОЛАПАРОСКОПИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Выборный М.И., Недолужко И.Ю.

г. Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом. На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Введение. Одной из особенностей лапароскопической визуализации является двухмерность изображения, получаемого на экране монитора. Это исключает бинокулярную визуализацию анатомических структур в зоне операции, ограничивает возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затрудняет процесс обучения лапароскопическим технологиям. Стоит отметить, что качество изображения и число мониторов, находящихся в операционной, не позволяют хирургу справиться с этой проблемой, так как для восприятия глубины пространства и объема органов необходимо стереоскопическое (3D) изображение, естественное для глаз хирурга. Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом (3D-реконструкции в УЗИ, КТ, МРТ).
На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. Возможность получения изображения данного формата уже реализована в стереолапароскопическом оборудовании фирмы Viking Systems и роботической установке Da Vinci.
Материалы и методы. С марта 2010 года по настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского сотрудниками отделения хирургической эндоскопии при помощи стереоскопической системы фирмы Viking Systems выполнено 20 лапароскопических оперативных вмешательств 18 пациентам, страдающим хроническим калькулезным холециститом, непаразитарными кистами печени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Мужчин было 10, женщин - 8. Средний возраст пациентов составил 42 года (от 29 до 65 лет). Из 20 операций выполнено 13 холецистэктомий, 4 иссечения кист печени и 3 фундопликации с диафрагмокрурорафией. 5 операций выполнены по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД): 3 – холецистэктомии, 1 – иссечение кисты левой доли печени и одна фундопликация с диафрагмокрурорафией. В двух случаях оперативные вмешательства были выполнены одномоментно: холецистэктомия и иссечение кисты левой доли печени/фундопликация, диафрагмокрурорафия.
Оборудование. Использовалась стереолапароскопическая система фирмы Viking Systems, состоящая из индивидуальных головных шлемов, оснащенных двумя жидкокристаллическими дисплеями, и стереоэндоскопа (0ои 30о) с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой, позволяет хирургу реализовать естественную бинокулярную визуализацию и, тем самым, получить трехмерное изображение.
Техника оперативного вмешательства. Техника оперативных вмешательств не отличалась от техники операций, принятой в отделении, с использованием стандартной лапароскопической стойки экспертного класса.
Результаты. Средняя продолжительность операций: холецистэктомия – 38 + 12 мин., иссечение кист печени – 52 + 10 мин., фундопликация с диафрагмокрурорафией – 65 + 20 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода во всех случаях без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7 + 1 день.
Заключение. Таким образом, наличие трехмерного изображения позволяет хирургу точно ориентироваться в пространстве оперативного поля; оценивать не только размеры органа, но и глубину их расположения, что, в свою очередь, упрощает координацию движений инструментами, повышает прецизионность манипуляций. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Геморроидэктомия и трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией слизистой в лечение геморроя III-IV стадии. Рандомизируемое исслед

Загрядский Е.А., Горелов С.И.

Москва

Медицинский центр «OН КЛИНИК». Москва, Россия

Проведено проспективное рандомизированное исследование для оценки результатов лечения геморроя III и IV стадии заболевания с использованием стандартной геморроидэктомии и трансанальной дезартеризация внутренних геморроидальных узлов

Цель: трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с мукопексией слизистой(HAL-RAR), представлена как альтернатива закрытой геморроидэктомии. Ранние и 1-летние результаты лечения в сравнении закрытой геморроидэктомии представлены в проспективном рандомизированном исследовании.
Пациенты и методы: Сто тридцать пять пациентов III-IV стадии геморроя были рандомизированы, группа-HAL-RAR (n - 65) и группа ЗГ (n - 70). Все операции были выполнены под общей анестезией. Операции были запланированы как случаи короткого пребывания или одного дня
Результаты: в сравнение двух групп, не было различия в длительности операции в первой группе 36,1±2,3мин и 35,5±3,1мин второй группы (P> 0.001), и наступления первой дефекации. Болевой синдром был значительно более выражен во второй группе в течение первых десяти дней (p<0.05). Средняя потребность в болеутоляющих средствах была выше во второй группе(46,1±7,7мг) (ketatorolac trometamin) против 32.3±12.6 мг в Hal-RAR-группе (p<0.001). Пациенты в Hal-RAR-группе провели 18.3±3,5 часа в стационаре в ЗГ-группе 62,0±12,4 часа. Среднее число дней нетрудоспособности в HAL-RAR группе-2,8±0,7(2-4)-дня, против 21,1±2,7(12-27) дня, (P = 0.002) в группе ЗГ. Через 12 месяцев после операции отсутствие симптомов заболевания в первой группе отмечено у 54(83,1% ), против 67(95,7% ) (Р=0,016), что статистически незначимо.
Заключение: Операция Hal-RAR, отличается низким послеоперационным болевым синдромом, что позволяет пациентам в короткий период вернуться к трудовой деятельности по сравнению с закрытой геморроидэктомией. Отдаленные результаты лечения, свидетельствуют об эффективности вмешательства, что делает процедуру HAL-RAR идеальной для 1-дневной хирургии, и соответствует требованиям минимальной агрессивности.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Фармакоэкономическая подход в оценке результатов диагностики и лечения ослож-ненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Морошек А.А., Бродер И.А., Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И.

Казань

ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохра-нения Республики Татарстан», Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,

Разработана методика расчета и проведен расчет социально-экономического ущерба, связанного с естественным течением ГЭРБ на примере Республики Татарстан (РТ), оценена экономическая целесообразность лечения ГЭРБ с применением малоинвазивных технологий, дана оценка совокупного социально-экономического эффекта диагностики и лечения 388 пациентов с ГЭРБ.

Материалы и методы. C 1995 г. по 2010 г. в отделении хирургии пищевода РКОД МЗ РТ проходили обследование и лечение 455 больных с диагнозом ГЭРБ на фоне ГПОД. Возраст больных колебался от 15 до 74 лет (в среднем 46,2 ± 1,9 лет). Мужчин было - 266 (58,5%), женщин - 189 (41,5%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,4:1. Осложне-ние ГЭРБ в различных сочетаниях были выявлены у 126 (27,7%) больных. Пищевод Барретта верифицирован в 81 (17,8%) случае.
Для диагностики ГЭРБ и ГПОД нами применялись рентгеноскопия, эндоскопия, мор-фологическое исследование слизистой оболочки пищевода, дополняемое иммуногистохими-ей, витальное окрашивание слизистой оболочки пищевода, иономанометрия ЖКТ, суточная рН-метрия пищевода.В качестве основного метода лечения ГЭРБ на фоне ГПОД мы приме-няли хирургические фундопликации по Ниссену-Розетти (при лапароскопическом доступе) или по Ниссену (при лапаротомном доступе). При лечении ПБ антирефлюксные операции дополнялись эндоскопической аргоноплазменной коагуляцией (АПК). При наличии показаний выполнялось бужирование пищевода и экстирпация пищевода (ЭП) с пластикой. Все больные с тяжелыми эзофагитами получали медикаментозную антирефлюксную терапию.
Результаты. После операции больные, которым хирургическое вмешательство вы-полнялось из лапароскопического доступа, выписывались из стационара на 1-14 сутки (в среднем на 4,5 ± 0,2 сутки), а больные после лапаротомного доступа - на 7-23 сутки (в сред-нем на 12,2 ± 0,5 сутки). Отмечено увеличение времени пребывание больных в стационаре после лапаротомных операций в сравнении с пациентами, перенесшими лапароскопические вмешательства в среднем на 7 суток (Р<0,01).
Всего с применением малоинвазивных технологий было пролечено 388 больных с ГЭРБ на фоне ГПОД. Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 357 больных (92%). Неудачи в лечении 28 (7,2%) больных были связаны с рецидивами ГПОД после антирефлюксных операций, все 28 больных были прооперированы повторно с отличными и хорошими результатами. У 3 (0,8%) больных ПБ, которым после антирефлюксной операции не была выполнена АПК, развилась аденокарцинома пищевода. Таким образом, из 388 больных удалось добиться выздоровления у 385 (99,2%) .
Социально-экономический ущерб от 1 нового случая ЗНОП, рассчитанный по опи-санной выше методике составляет 1 миллион 570 тысяч рублей. Суммарный ежегодный экономический ущерб от ЗНОП в РТ составляет около 327 миллионов рублей в год. Сум-марный ущерб от ГЭРБ составляет в РТ 1,609 миллиарда рублей в год. Социально экономический ущерб от одного случая естественного течения ГЭРБ на фоне ГПОД составляет в РТ 55390 рублей, от одного случая естественного течения ГЭРБ, осложненной ПБ – 182560 рублей. Полученные цифры дополнительно подтверждают особое значение такого осложнения ГЭРБ, как ПБ.
Стоимость лечения 1 больного ГЭРБ на фоне ГПОД составляет при выполнении опе-рации из лапароскопического доступа 6404 рубля. По сравнению с лечением без использо-вания эндохирургических технологий достигается экономия 7 койко-дней, 1 из которых в реанимационном отделении (14870 рублей). Стоимость лечения 1 больного ПБ при выпол-нении операции из лапароскопического доступа - 7408 рублей. По сравнению с лечением без использования эндохирургических технологий также достигается экономия 14870 рублей.
Социально-экономическая выгода, выраженная в денежных единицах, достигаемая при лечении 1 случая ГЭРБ, включает в себя профилактику заболеваемости, инвалидизации и смертности в результате естественного течения заболевания, вторичную профилактику ЗНОП и экономический эффект от внедрения современных малоинвазивных методов лече-ния. За период применения в РКОД МЗ РТ эндохирургических технологий для лечения ГЭРБ совокупный социально-экономический эффект составил 33 миллиона рублей, предотвращен 1 смертельный исход, 2 случая инвалидности и 8 случаев малигнизации, сохранено 99 человеко-лет жизни и 60 человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте.
Выводы.ГЭРБ является в РТ важной медико-социальной проблемой. При выборе метода ведения пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД предпочтительными являются лечебные и ди-агностические схемы, основанные на широком использовании современных малоинва-зивных методов, которые позволяют при высокой эффективности и безопасности повысить экономическую эффективность лечения и снизить нагрузку на стационарное звено здравоохранения. Лечение ГЭРБ с применением малоинвазивных технологий является экономически оправданным.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Видеолапароскопия при атипичных формах острого аппендицита и его осложнениях.

Чурсин В.В., Клевцевич А.В., Глуцкий С.А., Балалыкин А.С.

Краснознаменск Московской области

Четвертый филиал "ФГУ ГВКГ имени Н Н. Бурденко Минобороны России"

Диагностическая видеолапароскопия выполнена 1028 больным, при подтверждении диагноза 943 диагностическая операция трансформирована в лечебную и 85 пациентам выполнены традиционные хирургические вмешательства, у 11 пациентов выполнено вскрытие и дренирование аппендикулярного абсцесса.

Материалы и методы: Ретроспективно проанализирован истории болезни 1131 больных, которые поступили с клиникой аппендицита. Диагностическая видеолапароскопия выполнена 1028 больным, при подтверждении диагноза 943 диагностическая операция трансформирована в лечебную и 85 пациентам выполнены традиционные хирургические вмешательства, у 11 пациентов выполнено вскрытие и дренирование аппендикулярного абсцесса.
Результаты и обсуждение: У 1028 пациентов с клиническими признаками аппендицита диагноз подтвержден у 682 (66,3%). У 5 (0,7%) больных с подтвержденным диагнозом аппендицита, осложненного общим гнойно-фибринозным перитонитом, была показана назогастроинтестинальная интубация и потому выполнена лапаротомия. Диагностическая лапароскопия при остром аппендиците трансформирована в лечебную у 677 (99,3%) пациентов: лапароскопическую и лапароскопически ассистированную аппендэктомию удалось выполнить у 643 (94,3%), у 34 (5,0%) произведена конверсия: из-за технических трудностей у 29 (4,2%) больных, развития кровотечения из культи аппендикулярной артерии - у 3 (0,4%), фрагментации червеобразного отростка - у 2 (0,3%).
Как показал наш опыт червеобразный отросток по отношению к слепой кишке располагался:
1.Типично у 726 (70,6%) больных, в т.ч.
а) медиально (по ходу конечной части подвздошной кишки) у 357 (34,7%);
б) латерально (в правом боковом канале) у 177 (17.2%);
в) кпереди от слепой кишки у 192 (18,7%);
2. Атипично аппендицит распологался у 302 (29,4%) больных, в т.ч.
г) подпеченочно (отросток направлен вверх, достигая подпеченочного пространства) у 40 (3,9%);
д) тазово (отросток направлен в полость малого таза) у 121 (11,8%) и
ретроцекальное (позади слепой кишки) у 141 (13,7%) больных.
Атипичное расположение червеобразного отростка как правило сопровождается трудностями предоперационной клинической диагностики. Трудности при лапароскопии встречаются при забрюшинном расположении отростка который имел место у 116 (11,3%) больных.
По отношению к особенностям анатомического строения и характером воспалительных изменений брыжейки: большее значение имеет расположение и длинна последней,

При диагностической лапароскопии рыхлый воспалительный инфильтрат выявлен у 94 больных (9,1%), в 13 случаях вскрыт периаппендикулярный абсцесс. Признаки тифлита выявлены у 54 больных. Перитонит не является противопоказанием к лапароскопической хирургии ,а благодаря послеоперационной программной санационной лапароскопии, которая произведена у 28 (4,5%) больных, в том числе 1 раз у 21 (3.3%), 2 – у 6 (0,9%), 3 – у 1 (0,1%). Осложнения отмечены у 24 (3,5%) больных, в том числе внутрибрюшные кровотечения - у 8 (1,2%); спаечная тонкокишечная непроходимость - у 3 (0,4%); паралитическая тонкокишечная непроходимость - у 3 (0,4%), абсцессы брюшной полости - у 6 (0,8%), инфильтрат брюшной полости – у 1 (0,1%), инфильтрат передней брюшной стенки – у 2 (0,3%), подкожная эвентрация петли тонкой кишки – у 1 (0,1%). По поводу осложнений у 24 (3,5%) произведены лапаротомия – у 3 (0.4 %), лапароскопия – у 17 (2,4%), излечены консервативно 6 (0,8%). Летальных исходов не было. Средний койко-день при остром аппендиците составил 4,2.
Предварительное подведение итогов показало, что применение лапароскопии в диагностики и лечении острого аппендицита позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным с острым аппендицитом.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Четырнадцатилетний опыт эндохирургического лечения доброкачественной патологии пищевода

Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Иванов А.И., Морошек А.А., Бродер И.А., Шарапов Т.Л.

Казань

Приволжский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Рес-публики Татарстан

Проанализирован четырнадцатилетний опыт малоинвазивного лечения доброкачественной патологии пищевода. Показаны несомненные преимущества эндохирургического подхода в коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы, лечении нейромышечных заболеваний пищевода и доброкачественных подслизистых опухолей пищевода.

Цель исследования. Анализ опыта эндохирургического лечения доброкачественных заболеваний пищевода.
Материал и методы. С 1996 по 2010 г. в отделении хирургии пищевода КОД МЗ РТ было выполнено 388 эндохирургических вмешательств больным с доброкачественными заболеваниями пищевода. Из них было 532 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), 123 пациентов с ахалазией кардии (АК), 11 с лейомиомой пищевода. Возраст больных от 15 до 78 лет.
Результаты: 492 пациентам с ГПОД выполнили лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) по Ниссену-Розетти, по Ниссену 28, по Тупе 6, по Дору 4. В сочетании с холецистэктомией оперировано 36 больных, с селективной проксимальной ваготомией по Тейлору 18. Длительность операции 25-210 минут, количество койко-дней 1-14 суток. При ЛФ отмечено 14 перфораций пищевода или желудка, 2 интраоперационных кровотечения (из капсулы селезенки и добавочной печеночной артерии), 3 пневмоторакса. Летальный исходов 2, конверсий к лапаротомии 22. В послеоперационном периоде транзиторная дисфагия отмечалась у 104 больных, “gas-bloat”-синдром у 118, диспепсические расстройства у 28, внутрибрюшное кровотечение у 3, рецидив рефлюкс-эзофагита у 32. На сроках наблюдения от 6 месяцев до 14 лет отличные и хорошие результаты у 475 (89,3%) больных, удовлетворительные у 18 (3,4%), неудовлетворительные (рецидив ГПОД, не бужируемый рецидив пептической стриктуры, малигнизация в пищеводе Барретта) у 39 (7,3%) пациентов. 123 пациентам с АК выполнена лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с передней геми-фундопликацией по Дору. Длительность операции 30-110 минут, количество койко-дней 2-9 суток. В ходе операции было 22 перфорации пищевода. Летальных исходов, конверсий к лапаротомии не было. В раннем послеоперационном периоде отмечено внутрибрюшное кровотечение у одного больного, потребовавшего лапаротомии и остановки кровотечения. На сроках наблюдения от 6 месяцев до 12 лет отличные и хорошие результаты у 102 больных (83%), удовлетворительные у 9 (7,3%), неудовлетворительные (рецидив дисфагии) у 12 пациентов (9,7%). 10 больным выполнено удаление лейомиомы пищевода: 6 из лапароскопического доступа, 4 из торакоскопического доступа. Длитель-ность операции 20-90 минут, количество койко-дней 5 суток. Летальных исходов, конверсий, осложнений не было. На сроках наблюдения от 6 месяцев до 12 лет больные жалоб не предъявляют, данных за рецидив лейомиомы не выявлено.
Выводы: По показателям времени операции, количества койко-дней, потреблению наркотических анальгетиков, времени реабилитации, количеству осложнений, эндохирургические вмешательства в лечении доброкачественных заболеваний пищевода имеют преимущества перед операциями, выполненными из лапаротомного или торакотомного доступов.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Современная диагностика и лечение пищевода Барретта с использованием эндохирургических технологий

Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И., Морошек А.А., Бродер И.А.

Казань

Приволжский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Республики Татарстан

Представлен двенадцатилетний опыт лечения пищевода Барретта, как осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, с использованием малоинвазивных технологий.

Цель исследования: Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с пищеводом Барретта на фоне грыж пищеводного отверстия диа-фрагмы (ГПОД).
Материалы и методы: С 1998 по 2010 гг. в отделении хирургии пищевода РКОД МЗ РТ проходило лечение 105 больных с пищеводом Барретта (ПБ). Возраст от 16 до 78 лет. Диагноз ПБ установлен на основании эндоскопической двойной хромоскопии (раствор Люголя + раствор метиленового синего) с последующим гистологическим и иммуногистохимическим (с цитокератинами 7 и 20) исследованием биоптатов слизистой пищевода, в которых обнаруживался метаплазированный по кишечному типу эпителий.
Результаты: При гистологическом исследовании метаплазия по кишеч-ному типу верифицирована у всех пациентов. Из них дисплазия легкой сте-пени была у 9 больных и дисплазия тяжелой степени у 4 больных. 99 (94,3%) больным была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция. 66 (66,7%) больным из них в послеоперационном периоде выполнили деструкцию аргоноплазменной коагуляцией (АПК) метаплазированного эпителия нижней трети пищевода. Эндоскопический контроль осуществлялся через 3, 6, 9, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Сроки наблюдения составили до 10 лет. В группе пациентов, получавших только хирургическое лечение (23), полный регресс метаплазированной слизистой в нормальный многослойный плоский эпителий, т.е. выздоровление, наблюдался на сроках от 3 до 12 месяцев у 12 (52%) пациентов. У 11 (48%) пациентов регресс метаплазии не отмечался, у 7 больных - без рецидива ГЭР по неустановленным причинам, и у 4 вследствие рецидива ГЭР. У 3 боль¬ных в данной группе на сроках наблюдения от 2 до 8 лет развилась аденокарцинома Барретта. В последующем им была выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка. 1 больной умер от прогрессирования заболевания через 4 месяца, 2 живы по настоящее время, хотя сроки наблюдения не превышают 4 года. В группе больных (76), подвергнувшихся комбинированному лечению (лапароскопическая операция + АПК), полное выздоровление констатировано у 65 (85,5%) больных. У 11 (14,5%) больных отмечался рост сегмента ПБ вследствие рецидива ГПОД и ГЭР. 6 пациентов отказались от оперативного лечения. Им была выполнена АПК в сочетании с длительной консервативной антирефлюксной терапией. Стабилизация процесса достигнута лишь у 1 (16,7%) больного, а у 5 (83,3%) на сроках 4-8 месяцев наступил рецидив ПБ.
Выводы:
1. Всем больным ПБ показано, при отсутствии противопоказаний, хирургическое антирефлюксное лечение.
2. Лапароскопические антирефлюксные операции являются адекватным пособием в лечении ГПОД и ГЭР, но в лечении ПБ их эффективность составила по нашим данным лишь 52%.
3. Считаем комбинацию лапароскопической антирефлюксной операции с последующей АПК наиболее оптимальным и эффективным методом лечения ПБ.
5. Пациенты с ПБ должны находиться на пожизненном диспансерном учете, как потенциальные онкологические больные.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


НОВЫЙСПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭЗОФАГОГАСТРОАНАСТОМОЗА НА ШЕЕ ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА С УЧЕТОМ ЕГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

БурмистровМ.В., Сигал Е.И. , ЕникеевР.Ф.

Казань

Республиканский Клинический онкологический диспансер

Изучены результатов лечения 534 больных раком пищевода, с 1998 по 2009 год. Всем 534 перенесли экстирпация пищевода эзофагогастроанастомоза на шее. Из 459больных у 113(26%) была отмечена несостоятельность ЭГА на шее, нижняя левая щитовидная артерия пересекалась в процессе операции.У 75 больных (14%) из 534 наложение ЭГА выполнили без пересечения нижней левой щитовидной артерии с целью сохранения адекватного кровотока в стенке пищевода. Несостоятельность шейного анастомоза была у больных 6 (8%).

За более чем вековую историю хирургии пищевода, начиная с В.А.Басова все, еще остаются не решенными огромное количество вопросов, один из главных это способы профилактики послеоперационных осложнений.
Количество послеоперационных осложнений остается к сожаленью на достаточно высоком уровне от 40-70%.
Среди хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде, на первом месте при пластике пищевода является несостоятельность ЭГА на шее, которая по данным литературы составляет от 5,2-30,6%. Это приводит к длительно незаживающему свищу, удлинение сроков госпитализации, рубцовым стриктурам в области анастомоза.
В причине несостоятельности главная роль принадлежит нарушение кровоснабжение в анастомозируемых органах, как трансплантате, так и в пищеводе.
Большинство работ, которые были посвящены несостоятельности ЭГА на шее, касаются только особенностей кровоснабжения трансплантата и не учитывают кровоснабжение пищевода. Мы учли этот пробел и провели исследования по профилактике несостоятельности ЭГА на шее с учетом кровоснабжению данного отдела пищевода.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных, перенесших экстирпацию пищевода, по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка и эзофагогастроанастомозом на шее.
Материалы и методы
В период с 1998 по 2009 год во 2 торакальном отделении КОД МЗ РТ находилось на обследовании и оперативном лечении 534 пациентов с диагнозом Р.П. Возраст больных составлял от 15 до 74 лет (средний возраст 43,7 лет). Мужчин 416 (76,6%), женщин 127 (23,4%). Соотношение мужчин и женщин 3,2:1.
Методика операции.
Операцию начинали из лапаротомии, ревизии брюшной полости. При отсутствие отдаленных метастазов, производили мобилизацию пищевода и лимфатическую диссекцию.
Далее производилась цервикотомия слева, вдоль левой кивательной мышцы и мобилизация шейного отдела пищевода у 75 пациентов при мобилизации пищевода была выделена левая нижняя щитовидная артерия от подключичной артерии до стенки пищевода.
По нашей методики, пищевод пересекался на 0,5-0,8 см дистальнее место вхождения нижних щитовидных артерий.
После пересечения пищевода, для измерения кровотока в стенке пищевода использовался пульсомоторограф. Аппарата со специальным зажимом на конце, которого располагаются датчики, для измерения кровотока. Сначала измерение производили до пережатия левой нижней щитовидной артерии, потом зажим снимали и проводили повторное измерение.
Было установлено, что пережатия левой нижней щитовидной артерии, приводит к выраженному нарушению кровотока в дистальной части стенки пищевода, а после снятия зажима через 1-2 минуты кровоток постепенно восстанавливался до уровня перед пережатием. При этом оставшаяся культя пищевода была 3,5-4 см.
Дальнейший ход операции был по стандартной методики, пораженный пищевод удалялся, из стенки желудка изоперистальтически формировался трансплантат и накладывался анастомоз между культей пищевода и трансплантатом на шее.
Результаты.
Всем 534 пациентам была произведена экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и формированием эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее.
Так же было проанализированы архивные материалы, по данным из историй болезней 2-го торакального отделения Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 1998 по 2007 год. У больных 459(86%), оперированных ранее без внедрения данного способа улучшения васкуляризации стенки пищевода, нижние щитовидные артерии пересекались в процессе мобилизации шейной части пищевода. Из 467 пациентов у 113(24,1%) была отмечена несостоятельность ЭГА на шее.
У 76(14%) пациентов из 543 наложение ЭГА выполнили без пересечения нижних щитовидных артерий с целью сохранения адекватного кровотока в стенке пищевода.
Только у 6 (8% ) пациента из 76, прооперированных по новой методике без пересечения нижних щитовидных артерий, развилась несостоятельность ЭГА на шее. В группе пациентов, где в процессе наложения анастомоза пересекались нижние щитовидные артерии, было 24,1% пациентов с несостоятельностью ЭГА.
Выводы
1. Сохранение нижних щитовидных артерий, и как следствие адекватный кровоток в шейном отделе пищевода достоверно снижает количество несостоятельности ЭГА почти в 2,5 раза.
2. Применение новой методики формирования эзофагогастроанастомоза без пересечения нижних щитовидных артерии значительно уменьшается количество осложнений в послеоперационном периоде: свищи и стриктуры эзофагогастроанастомоза.
3. Повышается качество жизни пациентов.
4. Значительно сокращается количество послеоперационных койко-дней.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Секция молодых ученых


Лапароскопические резекции при кистозных и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы

Козлов И. А., Кригер А. Г., Кочатков А. В., Королев С. В., Пашовкин И. Т.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Представлен опыт 17 лапароскопических резекций поджелудочной железы, преимущественно органосберегающей направленности, выполненных в различном объеме. Получены обнадеживающие ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.

ЦЕЛЬ: Определить показания к лапароскопическим резекциям при кистозных и опухолевых образованиях поджелудочной железы (ПЖ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Лапароскопические резекции ПЖ выполнены 17 больным (женщин – 15, мужчин – 2) с кистозными и опухолевыми образованиями железы. Возраст – от 27 до 62 лет.
При комплексном обследовании до операции (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, УЗИ) патологические изменения ПЖ расценены как кистозная опухоль у 14 больных. Солитарные образования локализовались в дистальных отделах железы в 14 случаях, в головке – в 1 случае. Первично-множественное поражение головки и тела (2) выявлено при внутрипротоковой папиллярной муцинозной и нейроэндокринной опухоли ПЖ.
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ без спленэктомии выполнена у 11 пациентов. Селезеночные сосуды сохранены у 8 больных, частично иссечены у 2 пациентов. У 1 больного стенка псевдокисты ПЖ иссечена с ветвями селезеночных сосудов, выполнена резекция ишемизированной части селезенки. Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ со спленэктомией выполнена у 3 пациентов. Мобилизацию железы и резекцию селезенки производили ультразвуковым скальпелем Harmonic, железу пересекали аппаратом Endo GIA.
Лапароскопически ассистированная срединная резекция ПЖ произведена 2 больным. ПЖ пересекалась слева от опухоли ультразвуковым скальпелем, справа – Endo GIA. Пересечение тонкой кишки и межкишечное соустье производилось аппаратом Endo GIA. Из минилапаротомного доступа на петле тонкой кишки по Ру формировался панкреатоеюноанастомоз.
Лапароскопически ассистированная проксимальная резекция ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки выполнена в изолированном варианте (1) или в сочетании со срединной резекцией (1). Ультразвуковым скальпелем над верхнебрыжеечной веной пересекалась ПЖ и производилась диссекция ткани головки железы. Формировали межкишечный анастомоз (Endo GIA). Из минилапаротомного доступа при изолированной операции накладывали один терминотерминальный панкреатоеюноанастомоз, а при сочетании со срединной резекцией – двойной терминотерминальный и терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки.
Лапароскопически ассистированная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция произведена у 1 больной. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса выполнена лапароскопически. Реконструктивные анастомозы сформированы из минилапаратомного доступа.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Средняя продолжительность операции составила 320 мин. (155-615 мин.), а средняя кровопотеря – 560 мл (50-1500 мл).
После лапароскопической дистальной резекции оперирована повторно по поводу гемоперитонеума одна пациентка. У 6 (42%) больных отмечен панкреатический свищ. Летальных исходов не было.
При гистологическом исследовании изменения ПЖ соответствовали постнекротической кисте (2), истинной кисте (1), муцинозной (4) и серозной (5) цистаденоме, нейрофиброме (1), внутрипротоковой папиллярной муцинозной (1), солидной псевдопапиллярной (1), нейроэндокринной (1) опухолям и цистаденокарциноме (1). Размеры образований – 1,2-8,5 см.
При обследовании больных в сроки 3-43 мес. после операции рецидива заболевания и экзокринной недостаточности железы не выявлено. Нарушения углеводного обмена, не требующие медикаментозной коррекции, констатированы у 6 больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Лапароскопическая резекция ПЖ при доброкачественных опухолях и постнекротических кистах может считаться обоснованной при условии проведения срочного патоморфологического исследования.
Техника лапароскопической диссекции различных отделов железы позволяет выполнить органосберегающую операцию: дистальную резекцию с сохранением селезенки и ее сосудов, удаление головки с сохранением двенадцатиперстной кишки, и отказаться от удаления дистальных отделов в пользу более экономной срединной резекции.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопические резекции при кистозных и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы

Козлов И. А., Кригер А. Г., Кочатков А. В., Королев С. В., Пашовкин И. Т.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Представлен опыт 17 лапароскопических резекций поджелудочной железы, преимущественно органосберегающей направленности, выполненных в различном объеме. Получены обнадеживающие ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.

ЦЕЛЬ: Определить показания к лапароскопическим резекциям при кистозных и опухолевых образованиях поджелудочной железы (ПЖ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Лапароскопические резекции ПЖ выполнены 17 больным (женщин – 15, мужчин – 2) с кистозными и опухолевыми образованиями железы. Возраст – от 27 до 62 лет.
При комплексном обследовании до операции (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, УЗИ) патологические изменения ПЖ расценены как кистозная опухоль у 14 больных. Солитарные образования локализовались в дистальных отделах железы в 14 случаях, в головке – в 1 случае. Первично-множественное поражение головки и тела (2) выявлено при внутрипротоковой папиллярной муцинозной и нейроэндокринной опухоли ПЖ.
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ без спленэктомии выполнена у 11 пациентов. Селезеночные сосуды сохранены у 8 больных, частично иссечены у 2 пациентов. У 1 больного стенка псевдокисты ПЖ иссечена с ветвями селезеночных сосудов, выполнена резекция ишемизированной части селезенки. Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ со спленэктомией выполнена у 3 пациентов. Мобилизацию железы и резекцию селезенки производили ультразвуковым скальпелем Harmonic, железу пересекали аппаратом Endo GIA.
Лапароскопически ассистированная срединная резекция ПЖ произведена 2 больным. ПЖ пересекалась слева от опухоли ультразвуковым скальпелем, справа – Endo GIA. Пересечение тонкой кишки и межкишечное соустье производилось аппаратом Endo GIA. Из минилапаротомного доступа на петле тонкой кишки по Ру формировался панкреатоеюноанастомоз.
Лапароскопически ассистированная проксимальная резекция ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки выполнена в изолированном варианте (1) или в сочетании со срединной резекцией (1). Ультразвуковым скальпелем над верхнебрыжеечной веной пересекалась ПЖ и производилась диссекция ткани головки железы. Формировали межкишечный анастомоз (Endo GIA). Из минилапаротомного доступа при изолированной операции накладывали один терминотерминальный панкреатоеюноанастомоз, а при сочетании со срединной резекцией – двойной терминотерминальный и терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки.
Лапароскопически ассистированная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция произведена у 1 больной. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса выполнена лапароскопически. Реконструктивные анастомозы сформированы из минилапаратомного доступа.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Средняя продолжительность операции составила 320 мин. (155-615 мин.), а средняя кровопотеря – 560 мл (50-1500 мл).
После лапароскопической дистальной резекции оперирована повторно по поводу гемоперитонеума одна пациентка. У 6 (42%) больных отмечен панкреатический свищ. Летальных исходов не было.
При гистологическом исследовании изменения ПЖ соответствовали постнекротической кисте (2), истинной кисте (1), муцинозной (4) и серозной (5) цистаденоме, нейрофиброме (1), внутрипротоковой папиллярной муцинозной (1), солидной псевдопапиллярной (1), нейроэндокринной (1) опухолям и цистаденокарциноме (1). Размеры образований – 1,2-8,5 см.
При обследовании больных в сроки 3-43 мес. после операции рецидива заболевания и экзокринной недостаточности железы не выявлено. Нарушения углеводного обмена, не требующие медикаментозной коррекции, констатированы у 6 больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Лапароскопическая резекция ПЖ при доброкачественных опухолях и постнекротических кистах может считаться обоснованной при условии проведения срочного патоморфологического исследования.
Техника лапароскопической диссекции различных отделов железы позволяет выполнить органосберегающую операцию: дистальную резекцию с сохранением селезенки и ее сосудов, удаление головки с сохранением двенадцатиперстной кишки, и отказаться от удаления дистальных отделов в пользу более экономной срединной резекции.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


О НЕКОТОРЫХ ОПАСНЫХ ТЕНДЕНЦИЯХ РАЗВИТИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В РЕГИОНАХ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2), Кузовахо В.В. (3)

1) Москва, 2) Химки, Московская область, 3) Саратов.

1) Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2) Химкинская центральная городская больница, 3) Саратовский государственный медицинский университет им. проф. В.И.Разумовского.

Деление лапароскопической хирургии на центральную и региональную не совсем корректно. При этом в некоторых регионах имеются опасные тенденции, связанные с внедрением новых технологий, направленных на минимизацию доступа.

Вполне очевидно, что в современной России лапароскопическая хирургия является уделом не только крупных медицинских центров, но и многих лечебных учреждений различных регионов нашей страны. Подтверждением этому факту может служить, например, список обратных адресов хирургов, приславших на настоящий съезд тезисы своих докладов. Тем не менее, не во всех регионах лапароскопическая хирургия развивается гармонично. Для успешного развития данного направления хирургии крайне важно наличие лидера, одержимого идеей внедрения и развития лапароскопических вмешательств в своем регионе.
Необходимо отметить, что четкой корреляции между статусом конкретного региона и материальным оснащением находящихся в нем лечебных учреждений нет. К сожалению, далеко не все центральные лечебные учреждения имеют достаточную материальную базу для развития лапароскопической хирургии. Напротив, многие периферические больницы при адекватном отношении властей региона к прогрессивным направлениям в хирургии и(или) наличии главного врача хирурга по специальности, имеют серьезное современное материальное оснащение, позволяющее выполнять большинство лапароскопических вмешательств.
При этом лапароскопическая хирургия в некоторых регионах, возможно в связи с несколько более бедным материальным оснащением и наличием вследствие этого большого количества различных плодотворных идей, может быть развита даже больше, чем в крупных медицинских центрах, где имеется хорошая материальная база и современное оборудование.
Однако на фоне этого положительного явления имеются и некоторые опасные тенденции, исправить которые крайне сложно, но факт наличия которых необходимо признать. Отсутствие должного контроля приводит к тому, что в ряде регионов предлагаются и очень быстро внедряются довольно смелые и оригинальные способы лапароскопических вмешательств, граничащие с экспериментальными исследованиями, проводимыми на людях. Оправданием этому может служить лишь то, что авторы этих методик, оказываясь в положении «добросовестно заблуждающихся», искренне верят в благие намерения и положительные результаты. Временами возникает ощущение наличия у некоторых хирургов «спортивного азарта» и желания «поиграть мускулами», ставя во главу угла свои неудовлетворенные амбиции, а не интересы больного. Тем более что подавляющее большинство таких способов не оформлены грамотно юридически и даже не имеют патентоохранных документов.
Подобная картина уже наблюдалась на заре развития лапароскопической хирургии в нашей стране в середине 90-х годов прошлого века, когда многие хирурги, как бы соревнуясь друг с другом, наращивали темпы внедрения новых лапароскопических вмешательств без достаточных для того уровня теоретических знаний и практических умений на фоне довольно бедной материально-технической базы. В настоящее время мы, к сожалению, можем наблюдать второй виток этого негативного явления, который развился на фоне вполне объективного и позитивного направления современной лапароскопической хирургии, связанного с минимизацией доступа и внедрением технологий NOTES и SILS.
Таким образом, не совсем корректно деление лапароскопической хирургии на центральную и региональную. Вполне очевидно, что лапароскопическая хирургия может и должна существовать и развиваться не только в крупных медицинских центрах, но и в небольших лечебных учреждениях в регионах. Однако при этом необходимы постоянный контроль и своевременная коррекция хирургической деятельности в регионах, так как все действия врачей, в первую очередь, должны быть направлены на защиту интересов пациентов, а не на скорейшее удовлетворение своих, пусть и здоровых, амбиций.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Рациональное применение эндовидеохирургических технологий в лечении проникающих колото-резаных ранений брюшной полости.

К.М. Трапезников, В.Г. Петров, А.М. Машкин, Д.И. Малинин, А.В. Глинская

Тюмень

ТюмГМА, ГЛПУ ТО «ОКБ» №2.

Проведен анализ лечения 51 пострадавшего с открытой травмой брюшной полости, которым произведено эндовидеохирургическое вмешательство. Показано, что диагностическая и лечебная лапароскопия позволяет значительно уменьшить количество «необоснованных» операций, а также сократить сроки пребывания пациентов в стационаре более чем в три раза.

Эндоскопическая хирургия в последнее время приобретает большое значение в неотложной абдоминальной хирургии. Возможности лапароскопической технологии потребовали разработки новых принципов неотложной эндовидеохирургии, которая в свою очередь, находится еще, только на этапе становления.
Цель исследования. Показать эффективность рационального применения лапароскопической методики при открытых травмах брюшной полости.
Методы исследования. За период с 2008 по 2010 гг. 51 пациентам с колото-резаными проникающими ранениями брюшной полости была выполнена диагностическая и лечебная лапароскопия. Средний возраст пациентов составил 26,7±3,4 года. Среди пострадавших преобладали мужчины - 91,4%.
Отбор пациентов с открытой травмой брюшной полости, которым применялась эндоскопическая методика операции, проводился по разработанному нами алгоритму, в котором учитывалось состояние пациента, локализацию раны, давность травмы, характер повреждения органов брюшной полости.
Алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий: при состоянии удовлетворительном или средней тяжести и расположении раны в верхнем этаже брюшной полости и нижних отделах грудной клетки предпринималось выполнение диагностической лапароскопии и, в зависимости от обнаружения характера повреждений и возможности их коррекции эндовидеохирургическими способами, лапароскопия переходила на лечебную, а при невозможности подвергалась конверсии.
Результаты и их обсуждение. Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: ушивание раны печени (3 (5,9%)), коагуляция раны печени (11 (21,6%)), ушивание раны большого сальника (1 (2,0%)), коагуляция ран большого сальника (3 (5,9%)), сочетанное ушивание и коагуляция ран печени и диафрагмы (4 (7,8%)), диагностическая лапароскопия (21 (41,2%)), ушивание раны передней стенки желудка (3(5,9%)). У 5 пациентов (9,8%) пришлось перейти на лапаротомию в связи с: невозможностью адекватно проследить дальнейший ход раневого канала – 1 (повреждение внутренних органов при лапаротомии обнаружено не было); наличием большого гемоперитонеума – 2 (у обоих пациентов обнаружено повреждение селезенки с массивным кровотечением); обнаружением повреждений полых органов (кишечника, желудка) и селезенки – 2.
Общий койко-день пребывания пациентов в стационаре составил всего 5,2±0,8 дня при лечебной лапароскопии, а при диагностической - 2,5±0,5.
Выводы. Применение разработанного нами алгоритма отбора пациентов с проникающими ранениями в брюшную полость и оказанию им хирургической помощи с применением лапароскопии позволяет избегать выполнения «не обоснованных» лапаротомий и уменьшить сроки пребывания в стационаре и реабилитации пациентов.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности видеоторакоскопии как в диагностики и лечении патологии вилочковой железы.

Сигал Е.И., Никишов В.Н., Сигал А.М., Потанин В.П., Сигал Р.Е., Бурмистров М.В

Казань

Республиканский Клинический Онкологический Диспансер МЗ РТ.

В статье представлен опыт проведения видеоторакоскопических операций при различных патологиях вилочковой железы. Показаниями к применению видеоторакоскопии как метода диагностики и лечения патологии тимуса являются опухоли, неопухолевые образования, миастения gravis . Видеоторакоскопия является наиболее приемлемым доступом при хирургическом вмешательстве на вилочковой железе, позволяет выполнить адекватную операцию с наименьшим числом интраоперационных осложнений.

Стандартным методом лечения большинства заболеваний вилочковой железы остается хирургический. В настоящее время широко выполняются видеоторакоскопические операции при патологии вилочковой железы.
Показаниями к применению видеоторакоскопии как метода диагностики и лечения тимуса являются опухоли, неопухолевые образования, миастения gravis .
Видеоторакоскопия позволяет выполнить не только биопсию, необходимую для выполнения полноценных гистологического и иммуногистохимического исследований, но и ревизию плевральной полости с целью определения распространенности и резектабельности опухолевого процесса.
Стандартной радикальной операцией при заболеваниях вилочковой железы признана тимэктомия. При инвазивных новообразованиях и миастении gravis показана расширенная тимэктомия с удалением медиастинальной клетчатки.
В настоящее время вопрос об эффективности применения видеоторакоскопического доступа при патологии вилочковой железы остается недостаточно изученным.
Цель: Определить эффективность применения видеоторакоскопического доступа для диагностики и лечения заболеваний вилочковой железы
Материалы методы:
С 1993г на базе Клинического Онкологического Диспансера МЗ РТ выполнено 134 видеоторакоскопических операций по поводу заболеваний вилочковой железы. Средний возраст больных составил 42,6 (12-77). Отмечено преобладание лиц мужского пола (мужчин – 70, женщин – 64). Видеоторакоскопическим (ВТС) доступом выполнено 89 операции (27 диагностических, 62 радикальных), торакотомным (ТТ) - 45 (диагностических 13, лечебных 32).
Результаты:
Диагностическая видеоторакоскопия выполнена 27 больным. Из них у 17 диагностирована тимома (62,9%), в 6 (22,2%) случаях - рак тимуса. У 4 (14,8%) - лимфома тимуса. Процесс верифицирован у 24 (85,7%) пациентов. Конверсии подверглись 4 больных (14,8%). В одном случае (3,7%) по причине возникшего интраоперационного кровотечения, в 2 случаях (7,4%) - в связи с некрозом опухоли и сложностью забора полноценного материала для гистологического исследования и у одного больного (3,7%) значительным смещением средостения и нарушением анатомии соседних структур. Летальных исходов не было.
Видеоторакоскопическая тимэктомия выполнена 69 больным из левостороннего доступа. Из них по поводу образований вилочковой железы – 45 операций. По классификации Masaoka больные с тимомами распределены следующим образом: 1 стадия - 22 больных (56,4%), 2-я стадия – 13 больных (33,3%), 3-я стадия – 4 (10,2%), в одном случае с атипической резекцией легкого аппаратом EndoGIA – 30 и в одном с атипической резекцией легкого и перикарда. У 18 (46,1%) больных тимома сопровождалась развитием миастении gravis. У остальных больных выявлены следующие патологии лгм тимуса – 2, тератома тимуса – 2, киста вилочковой железы – 2. По поводу миастении gravis выполнено 24 операций, у 23 больных при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия тимуса, у одного - гипоплазия вилочковой железы. По классификации Osserman больные миастенией gravis распределены следующим образом: у 6 (14,2%) больных отмечались окулярные нарушения (I группа), у 16 (38,0%) – окулярные и генерализованные симптомы (IIa группа), у 20 (47,6%) выявлена бульбарная симптоматика с признаками генерализации (IIb группа).
Экссудация после ВТС тимэктомии в среднем составила 207 мл (50 - 900мл), после ТТ - 298 мл (100 – 1500 мл) р<0,05. Сроки дренирования после ВТС - 2,3 (1 - 4) дня, ТТ - 3,44 дня (1-7) р<0,05. Средняя продолжительность ВТС операции 81 мин, ТТ - 102 мин р<0,05. Среднее время нахождения в палате интенсивной терапии у больных перенесших операции при помощи ВТС - 2,7 (1 - 21) дня, ТТ – 3,82 (2-11) р<0,05.
После ВТС в раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (3,2%) по поводу внутриплеврального кровотечения выполнена ревизия плевральной полости. У четырех пациентов (6,4%) развился миастенический криз. В одном случае (1.6 %) по причине инфаркта миокарда констатирован летальный исход. Конверсия потребовалась у 9 (14,5%) пациентов. Причинами явились большие размеры опухоли у 3 (4,8%) больных, инвазия в окружающие ткани (перикард, легкие, верхнюю полую вену) в 3 (6,4%) случаях, облитерация плевральной полости у одного больного (1,6%) и в одном случае (1,6%) - неконтролируемое кровотечение.
Выводы:
-Метод видеоторакоскопической биопсии позволяет провести полноценное иммуногистиохимическое исследование полученного материала и установить точный морфологический диагноз больным с нерезектабельным процессом вилочковой железы.
-Видеоторакоскопическая тимэктомия является методом хирургического лечения опухолей вилочковой железы 1 – 2-й стадии по классификации Маsaoka, а также возможно успешное использование данного метода при 3 стадии.
-Видеоторакоскопическая тимэктомия у больных миастении gravis снижает риск возникновения послеоперационных осложнении при сохранении эффективности вмешательства.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Поддубный И.В. (1), Исаев А.А. (2), Козлов М.Ю. (2), Толстов К.Н. (3)

Москва

1) МГМСУ, 2) Измайловская ДГКБ, 3) ДКБ № 38

В работе анализируются результаты 129 эндохирургических операций у детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет с разнообразной колопроктологической патологией (болезнью Гиршпрунга, язвенным колитом, болезнью Крона, высокими аноректальными атрезиями, болезнью Пайра и др.). Лапароскопиическая резекция различных отделов кишечника доказала свою безопасность и высокую эффективность при пороках развития и заболеваниях толстой кишки в педиатрической практике.

Цель –
проанализировать наш 8-летний опыт в детской лапароскопической колопроктологии.
Материалы и методы –
В период с 2003 по 2010 гг. 129 детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет перенесли лапароскопические операции, включавшие в себя резекцию участков кишечника, по поводу следующих колопроктологических заболеваний:
- у 106 пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Гиршпрунга были выполнены одноэтапные лапароскопические операции, подразумевавшие резекцию 20-70 см дистального отдела толстой кишки с эндоректальным низведением здорового участка кишки на промежность с наложением колоанального анастомоза.
- у 6 детей с высокими аноректальными атрезиями радикальная коррекция порока была проведена с использованием методики лапароскопической брюшно-промежностной проктопластики. У 4 мальчиков имела место высокая атрезия ануса и прямой кишки с ректо-везикальным (2) или ректо-уретральным (2) свищем; у 2 девочек высокая атрезия сочеталась с ректо-вагинальным свищем. Во всех случаях лапароскопический этап операции включал в себя полную мобилизацию дистального отдела толстой кишки, диссекцию и пересечение свища, резекцию 3-10 см наиболее измененной кишки с последующей проктопластикой. В 2 случаях в ходе операции была выполнена симультанная лапароскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия по поводу наличия нефункционирующей почки (в одном случае с пузырно-мочеточниковым рефлюксом).
- У 10 детей с тяжелым язвенным колитом и неэффективностью всех современных методов консервативной терапии были выполнены миниинвазивные радикальные операции:
в 8 случаях – одноэтапная тотальная проктоколэктомия с эндоректальным низведением мобилизованной подвздошной кишки и наложением прямого илеоанальнеого анастомоза;
в 2 случаях – лапароскопическая проктоколэктомия с формированием тонкокишечного резервуара и наложением резервуарно-анального анастомоза.
- Полностью лапароскопическая илеоцекальная резекция (25-45 см) с интракорпоральным наложением тонко-толстокишечного анастомоза была выполнена 3 пациентам (3, 12 и 15 лет) с тяжелой болезнью Крона и сформировавшимися стриктурами.
- У 2 девочек с клинически и рентгенологически подтвержденной болезнью Пайра, признаками хронического колостаза на уровне поперечно-ободочной кишки, болями в животе и отсутствием эффекта от консервативной терапии была проведена полностью лапароскопическая резекция поперечно-ободочной кишки с интракорпоральным наложением толсто-толстокишечного анастомоза.
- В 2 похожих случаях – у мальчиков 9 и 13 лет – была выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 30-35 см воспаленной кишки - по поводу синдрома «слепого мешка», возникшего после многократных открытых операций (6 и 8 операций соответственно) по поводу острого аппендицита и его осложнений, в конечном итоге закончившихся наложением илео-трансвезо-анастомоза.
Результаты –
В анализируемой группе из 129 больных:
- летальных исходов не было;
- серьезных интраоперационных осложнений и случаев конверсии не было.
Осложнения:
Болезнь Гиршпрунга (106 детей)-
- умеренный стеноз колоанального анастомоза, успешно вылеченный в ходе курса бужирования – 5 детей (4,7%);
- стриктура неоануса и анального канала, не поддающаяся бужированию и потребовавшая проведения повторного лапароскопического низведение толстой кишки, с отличными результатами – 1 (0,9%);
- ректовагинальный свищ – 1 больной (0,9%) - самостоятельно закрывшийся после наложения колостомы.
Язвенный колит (10 детей):
острое воспаление в резервуаре (1 больной), потребовавшее - после неэффективной терапии – удаления резервуара с наложением прямого илеоанального анастомоза.
Заключение –
- Лапароскопические мининвазивные технологии обладают высокой эффективностью в практике детской колопроктологии, у детей всех возрастных групп с разнообразной доброкачественной патологией;
- Практически все необходимые варианты резекции кишки (илеоцекальная, правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, резекция левых отделов толстой кишки, тотальная проктоколэктомия и др.) с наложением различных вариантов межкишечных анастомозов в настоящее время могут успешно выполняться лапароскопически;
- Лапароскопическая хирургия кишечника ассоциируется с отличными функциональными и косметическими результатами при минимальном количестве осложнений.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОКРИНОПАТИЯХ И ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ.

Поддубный И.В. (1), Толстов К.Н. (2), Оганесян Р.С. (1), Хамукова О.С. (3)

Москва

1) МГМСУ, 2) ДКБ № 38, 3) Измайловская ДГКБ

Анализируется опыт выполнения лапароскопических операций (27) на надпочечниках у 25 детей в возрасте от 5 месяцев до 18 лет. Показанием к операции явились – синдром Кушинга различного генеза, феохромоцитомы, инсиденталомы (кисты, альдостерома, миелолипомы, ганглионевромы), гормонально-активные опухоли с высоким риском малигнизации. Проведенные операции - адреналэктомия справа, слева, двусторонняя; резекция надпочечника – не сопровождались случаями конверсии и послеоперационными осложнениями.

Цель. Мы представляем наш 7 летний опыт миниинвазивных вмешательств на надпочечниках у детей.
Материалы и методы. В период с 2003 по 2010 год было выполнено 27 лапароскопических операций у 25 детей в возрасте от 5 месяцев до 18 лет.
Одномоментная двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия (ЛА) осуществлена у 2 детей с синдромом Кушинга: ребёнок с Карни-комплексом (первично-пигментарной узелковой адренокортикальной болезнью), и ребёнок с циклической формой синдрома Кушинга.
Еще у одного ребенка с Карни-комплексом лапароскопическая адреналэктомия была проведена в два этапа – вначале справа, через год – слева.
Правосторонняя адреналэктомия была выполнена у 10 больных со следующей патологией: феохромоцитома (2), липома (2), ганглионеврома правого надпочечника (2), микронодулярная гиперплазия (3), киста правого надпочечника (1).
Лапароскопические вмешательства слева были проведены 12 детям: адреналэктомия слева выполнена у 10 больных - с альдостеромой (1), ганглионевромой (2), микронодулярной гиперплазией (3), аденомой левого надпочечника (1), адренокортикальной опухолью левого надпочечника с высоким риском малигнизации (2), кистой левого надпочечника (1). Еще у 2 детей осуществлена резекция кист левого надпочечника с сохранением большей части надпочечниковой ткани.
Наибольший размер удаляемой опухоли составил 12 см в диаметре. Показания к выполнению ЛА вырабатываются при совместной работе хирургов и эндокринологов.
Для доступа к надпочечникам во всех случаях использовался передне-боковой трансабдоминальный доступ. Для выполнения правосторонней адреналэктомии использовалось 4 троакара малого диаметра. Адреналэктомия слева выполнялась из 3 троакаров. Для двусторонней адреналэктомии использовалось 5 троакаров. Выделение надпочечников, пересечение второстепенных сосудистых образований выполнялось при помощи монополярной коагуляции и аппарата Ligasure. Для пересечения крупных и коротких сосудистых стволов использовалось клипирование.
Результаты. Время оперативного вмешательства колебалось в промежутке от 30 до 190 минут. Средняя кровопотеря составила около 30 мл. Конверсий и летальных исходов не было. При выполнении двухсторонней ЛА, гормональная поддержка начиналась интраоперационно. Детям после односторонней ЛА корректирующая терапия не требовалась. В настоящее время сроки пребывания пациентов в стационаре после операции сократились до 3-х суток.
Выводы. Лапароскопическая адреналэктомия малоинвазивный, доступный способ удаления органа сложной анатомической локализации, сопровождающийся малой травматичностью, низкой кровопотерей и отличными косметическими результатами. Малоинвазивные вмешательства на надпочечниках у детей применимы вне зависимости от возраста пациента и размера опухоли. При наличии показаний к удалению двух надпочечников - это возможно и предпочтительнее делать одномоментно. Совместная работа специалиста-эндокринолога и хирурга абсолютно необходима на всех этапах лечения - в ходе дооперационной диагностики и отбора пациентов, при подготовке к операции, интраоперационно, а также в послеоперационном периоде.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Модифицированная Антирефлюксная Гастропластика

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Люосев С.В., Явися А.М., Мазикина Л. Н., Елагин И.Б.

Москва

НУЗ ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений директор: Явися А.М.

Нами предложена новая бариатрическая операция, которую мы назвали Антирефлюксная Рукавная Гастропластика, или Модифицированная Антирефлюксная Гастропластика (МАГ). Эта операция сочетает в себе принципы двух известных бариатрических вмешательств: операции Magenstrasse-and-Mill, Рукавной гастрэктомии, и операции Ниссена. В статье проводится сравнение результатов лечения пациентов с применением стандартной Рукавной Гастрэктомии и новой операции

Содержание статьи:
Рукавная гастрэктомия (РГ) и Magenstrasse-and-Mill являются современными эффективными бариатрическими операциями и широко применяются во всем мире для лечения ожирения. Большинство авторов научных статей сообщают о вполне удовлетворительных результатах снижения веса после применения этих операций. Начав в 2006 году выполнение лапароскопической (РГ), мы обнаружили, что приблизительно треть всех пациентов подвергшихся такому лечению в послеоперационном периоде жалуются на изжогу, что потребовало назначения омепразола. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало, что симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с течением времени не проходят, а скорее усиливаются. Данные литературы также свидетельствуют о наличии такой проблемы у пациентов после (РГ). Кроме того, некоторые авторы сообщают о появлении у 5% пациентов, которым была выполнена (РГ) симптомов В12 – дефицитной анемии. Авторы связывают эти проявления с удалением дна и тела желудка, поскольку в этих отделах продуцируется фактор Кастла необходимый для всасывания витамина В12 и, в конечном итоге для синтеза гемоглобина.
Во избежание подобных осложнений, мы предположили, что решение возможно при комбинации очень длинной и узкой вертикальной гастропластики (Magenstrasse-and-Mill) и хорошо известной фундопликации по Ниссену.
В ходе операции малая кривизна желудка была превращена в длинную (15-20см) узкую (использовался желудочный зонд диаметром 32Fr) трубку, от антрального отдела до угла Гиса. Далее абдоминальная часть пищевода была мобилизована, как при типичной антирефлюксной операции, и в качестве первого ее этапа была выполнена крурорафия с наложением двух отдельных нерассасывающихся швов. Затем, ранее отделенное дно желудка, было проведено под пищеводом и фиксировано по передней стенке нерассасывающимися швами – сформирована типичная 360 градусная антирефлюксная манжета.
Материалы и методы:
Все операции были выполнены лапароскопически. Для пересечения и сшивания желудочной стенки использовались сшивающие аппараты. Для точного калибрования желудочной трубки во всех операциях использовался желудочный зонд диаметром 32Fr
Результаты:
В период с ноября 2006г по декабрь 2007г. мы выполнили 20 лапароскопических операций МАГ.
За период с октября 2006г. по декабрь 2010г, нами выполнено 119 лапароскопических операций (РГ). В исследование вошли только те пациенты, у которых с момента операции прошло не менее одного года и состояние которых удалось проследить на протяжении всего послеоперационного периода. Кроме того, среди пациентов были выбраны только те, чей ИМТ не превышал на момент выполнения операции ИМТ пациентов, которым выполнялась операция МАГ. Таковых оказалось 40 человек.
В соответствие с видом операции использованной для лечения от ожирения пациенты Сравнение послеоперационного состояния пациентов, которым выполнялись РГ и МАГ, проводилось по следующим параметрам: общее снижение веса, снижение избыточного веса, отсутствие или наличие изжоги, проявление дефицита витамина B12. Через год после операции Рукавной Гастрэктомии среди пациентов вошедших в исследуемую группу, у двоих была диагностирована В12 дефицитная анемия, что потребовало назначения препаратов витамина В12 в сублингвальной форме.
В группе пациентов, которым была выполнена операция МАГ, через год после операции явлений В12 дефицитной анемии не отмечено.
Выводы:
Операция МАГ может использоваться в качестве самостоятельного высокоэффективного метода лечения от избыточного веса.
МАГ позволяет почти в четыре раза, по сравнению с РГ, снизить риск возникновения гастроэзофагеального рефлюкса в раннем послеоперационном периоде и в отдаленной перспективе.
Отсутствие резекции желудка в ходе операции МАГ позволяет исключить возникновение В12 дефицитной анемии, характерной для РГ.
Все сделанные нами выводы основываются на собственном опыте и ввиду небольшого числа выполненных операций статистическая достоверность их недостаточна.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Субсерозное бандажирование желука

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Люосев С.В., Явися, А.М., Елагин И.Б. Мазикина Л.Н.

Москва

НУЗ ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений директор: Явися А.М.

Мы разработали и в 2010 году внедрили в клиническую практику новый способ проведения и установки желудочного бандажа. Способ является модификацией, но выгодно отличается от нее отсутствием необходимости наложения фиксирующих швов, и, самое главное, мы надеемся, поможет избежать смещения кольца. Мы назвали наш способ: «Субсерозное бандажирование».

Содержание статьи:
Применяя бандажирование желудка для лечения пациентов страдающих морбидным ожирением с 1999г, и изучая научно-практическую литературу по этому вопросу, мы обратили внимание на тот факт, что после всеобщего перехода , бариатрических хирургов с техники перигастральной диссекции на pars flaccida technique, количество смещений не только уменьшилось вдвое, но и изменился их характер. Смещения по задней стенке желудка практически исчезли, уступив место передним смещениям. Почему? Что изменилось радикально при смене технологии. Принципиально изменилось только одно: при перигастральной диссекции при вхождении в сальниковую сумку по задней стенке приходилось накладывать дополнительные фиксирующие швы, поскольку бандаж накладывался поверх желудочной стенки; при pars flaccida technique вскрывается висцеральная брюшина и по задней стенке бандаж проводится субсерозно. При таком способе проведения бандаж оказывается в канале выше сальниковой сумки и не требует дополнительной фиксации.
Таким образом, если провести желудочный бандаж субсерозно не только по задней, но и по передней стенке, это создаст условия, при которых смещение кольца станет маловероятным.
Мы разработали и в 2010 году внедрили в клиническую практику новый способ проведения и установки желудочного бандажа. Способ является модификацией, но выгодно отличается от нее отсутствием необходимости наложения фиксирующих швов, и, самое главное, мы надеемся, поможет избежать смещения кольца.
Мы назвали наш способ: «Субсерозное бандажирование».
Материалы и методы:
Начиная с 2000 года и до момента написания статьи, нами выполнено 950 операций лапароскопического бандажирования желудка, все операции выполнялись по методике pars flaccida technique. Несмотря на соблюдение правил установки кольца, (проведение через узкий канал позади пищевода над сальниковой сумкой, и фиксации швами по передней стенке желудка), мы отмечали смещение желудочного кольца в различные сроки, как правило, после массивной потери веса.
В марте 2010 года, мы начали применять субсерозную технику установки желудочного бандажа у всех пациентов. На момент написания статьи выполнено 198 таких операций.
Для выполнения операции субсерозного бандажирования желудка. Вначале операции техника почти полностью соответствовала pars flaccida technique: брюшина вскрывалась на протяжении 1см по границе правой ножки диафрагмы и пищевода, тотчас ниже последнего. Далее, в зависимости от модели используемого устройства, иглодержателем захватывалась проводниковая нить или соединительная трубка бандажа. Иглодержатель, удерживая нить или трубку, вводился в подготовленное отверстие и проводился позади пищевода. Брюшина в области угла Гиса прокалывалась тем же иглодержателем вплоть до его выхода с противоположной стороны.
После извлечения иглодержателя в сформированном позадижелудочном канале оставался проведенный бандаж или соединительная трубка.
Для формирования впередипищеводного канала иглодержателем формировалось отверстие в заднем листке висцеральной брюшины формирующей pars condensa lig. hepato-gastricum, тотчас над пищеводом, на границе с правой ножкой диафрагмы.
Иглодержатель осторожно продвигался под брюшиной передней стенки пищевода вплоть до отверстия, через которое была выведена проводниковая часть желудочного бандажа. Проводниковая нить или соединительная трубка захватывается иглодержателем, проведенным под брюшиной передней стенки пищевода, и втягивается в канал.
В результате описанных манипуляций желудочный бандаж оказывается целиком локализован под брюшиной желудка и пищевода, как со стороны задней, так и по передней стенке. Последующие этапы операции аналогичны таковым при стандартном бандажировании желудка, с той лишь разницей, что после установи желудочного бандажа под висцеральную брюшину, его дополнительная фиксация швами не проводилась.

Результаты:
В результате применения новой субсерозной техники установки желудочного бандажа, нам удалось существенно сократить операционное время, с 40 минут при стандартной до 25 минут при субсерозной методике. Кроме того, удалось свести к минимуму число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Существенно снизился послеоперационный болевой синдром, нарушение проходимости желудка в раннем послеоперационном периоде не встречалось. Средний срок пребывания пациентов в стационаре сократился благодаря отсутствию осложнений и лучшему самочувствию оперированных пациентов.
Выводы:
Субсерозное бандажирование желудка, является эффективным способом установки желудочного бандажа и обладает рядом преимуществ перед другими известными методиками.
Субсерозное позволяет уменьшить риск как ранних, так и отсроченных осложнений операции бандажирования желудка.
Все выводы и предположения, высказанные в этой статье, являются предварительными и требуют проверки в течение более длительных сроков наблюдения.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ.

Засорин А.А., Макарова Н.П., Никашин Г.И., Кудь В.Е., Сребовский Ю.А.

Екатеринбург

ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская Академия Росздрава. ФГУ «354 ОВКГ» МО РФ

В статье представлен опыт лечения паховых грыж методом лапароскопической герниопластики у военнослужащих. Изложены преимущества эндовидеохирургических методов по сравнению с традиционными операциями, а также описаны осложнения данной методики.

Грыжи передней брюшной стенки занимают весомую долю в структуре плановой хирургической патологии. Заболеваемость грыжами составляет 50 случаев на 10000 населения. Наиболее частой является паховая локализация грыж. Учитывая специфику деятельности военнослужащих, которая характеризуется постоянными физическими нагрузками, воздействием специфических факторов окружающей среды, необходимо использование малотравматичных способов лечения грыж, обеспечивающих быстрое восстановление. Характерной тенденцией настоящего времени является стремительный рост применения высокотехнологичных методов эндоскопического лечения в хирургии паховых грыж.
Цель исследования: анализ результатов лапароскопической герниопластики при паховых грыжах у военнослужащих.
Материалы и методы.
Лапароскопическая герниопластика по методу J. Corbitt была выполнена у 41 пациента - военнослужащего мужского пола с паховыми грыжами. Средний возраст пациентов составил 36,2+9,7 лет. Из них у 29 пациентов были косые грыжи, в 12 случаях - прямые. Двухсторонняя локализация имела место у 8 пациентов. Использовались 3 троакара, включая видеопорт. После установки троакаров выполнялась ревизия брюшной полости с последующей диссекцией грыжевого мешка, семенного канатика, паховой связки, мышечных структур передней брюшной стенки. Во всех случаях для закрытия дефекта использовалась сетка I типа - полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы. Сетка фиксировалась с помощью эндоскопического герниостеплера с расчетом закрытия «слабых мест» паховой и бедренной областей. Размеры полипропиленовых протезов подбирались индивидуально и варьировали от 11х6см (39 пациентов) до 15х10 (2 пациента) в зависимости от размеров грыжевых ворот. После фиксации протеза восстанавливалась целостность брюшины над сеткой ручным швом или герниостеплером. При двухсторонней локализации грыж оперативное лечение проводилось одним этапом.
Результаты. При выполнении лапароскопической герниопластики симультантно была произведена холецистэктомия трем пациентам с желчнокаменной болезнью, двум больным лапароскопическая резекция яичковой вены при варикоцелле. Конверсии не потребовалось. Осложнения имели место у одного пациента (2,4%) – послеоперационный орхит. Причиной послужило травматизация семенного канатика и яичка при выделении грыжевого мешка у пациента с врожденной паховой грыжей. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде был заподозрен рецидив грыжи. При открытой ревизии пахового канала задняя стенка была состоятельна, а образование являлось липомой семенного канатика, выходящей за пределы наружного пахового кольца. Пациенты активизировались на 1 сутки послеоперационного периода. Болевой синдром исчезал на 2-3сутки послеоперационного периода.
При оценке экономической составляющей применение эндоскопического метода лечения паховых грыж превышает затраты на операцию в сравнении со способом Лихтенштейна в 2,25 раза.
Выводы:
1. Лапароскопическое лечение паховых грыж у военнослужащих является эффективным методом, позволяющим уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде и сократить сроки реабилитации.
2. Данный метод лечения паховых грыж предпочтителен у пациентов с двухсторонней локализацией процесса и у пациентов с сопутствующей хирургической патологией, требующей коррекции эндовидеохирургическим методом.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Герниология


Технология единого доступа в абдоминальной хирургии

Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Маркин А.Ю., Зорин Е.А., Лядов В.К., Егупов С.А.

Москва

ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития

Представлен опыт 108 операций с технологией единого доступа в различных областях абдоминальной хирургии.

Нами технология единого доступа используется с 2009 года. За этот период накоплен опыт 108 операций. Из них холецистэктомий-63, аппендэктомий-21, герниопластик-3 (2паховые и 1 послеоперационная), резекций ободочной и прямой кишки-7, адреналэктомий-3, бандажирований желудка-5, нефрэктомий-5, резекций печени-1. Для выполнения операций использовались наборы фирм Ковидиен, Шторц, Олимпус, Этикон. Накопленный опыт холецистэктомий позволил сделать вывод, что надежнее выполнение операции с чрезкожной фиксацией пузыря. При этом в случае острого холецистита целесообразно выполнять дополнительный вкол. При остром аппендиците выполнение операции через единый доступ возможно и целесообразно. Большие преимущества в косметическом плане имеет выполнение нефрэктомии, резекции кишки. Что касается резекции печени, удаления надпочечников-для суждения о преимуществе единого доступа необходимо накопление материала
Выводы
Накопленный нами опыт позволяет говорить о возможности выполнения многих операций в абдоминальной хирургии по технологии единого доступа. Правилом для нас является достаточно широкое применение дополнительного вкола для упрощения методики.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Использование лапароскопической технологии единого доступа у больных дивертикулярной болезнью

Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Егупов С.А.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, Москва

Представлен первый опыт выполнения резекции ободочной кишки по поводу дивертикулярной болезни с применением технологии единого доступа

Цель: Оценить возможность выполнения резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа.

Материалы и методы: За период с декабря 2009 по июнь 2010 года нами были оперированы в плановом порядке 4 пациента с дивертикулярной болезнью и атаками дивертикулита в анамнезе. Среди пациентов были 2 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 52,5 года (от 34 до 70 лет). Показанием к операции во всех случаях явилось наличие дивертикулярной болезни толстой кишки с анамнестическими указаниями на осложненное течение дивертикулярной болезни.
Техника операции : Во время операции использовался набор инструментов фирмы «Covidien», который включал в себя порт с тремя рабочими каналами и одним каналом для инсуффляции, а также лапароскопические изгибающиеся инструменты.
Для введения порта в брюшную полость производили вертикальный разрез через пупок длиной 2,0-3,5 см, после чего под контролем глаза вскрывали брюшную полость и вводили в нее SILS порт.
Во всех случаях мы сочли необходимым воспользоваться установкой дополнительных троакаров (так называемая методика CИЛС+). У троих больных для мобилизация левой половины ободочной кишки с использованием УЗ-ножниц для нас наиболее удобным оказался дополнительный 5 мм троакар в правой подвздошной области. У одного больного для удобства мобилизации селезеночного изгиба дополнительно потребовалась установка 5 мм троакара в левой мезогастральной области для введения граспера, который позволил обеспечить адекватную экспозицию кишки.
После мобилизации кишки и определения дистального уровня резекции кишка прошивалась линейным степлером ЕNDO GIA(кассеты 45 или 60 мм), введеным через трансумбиликальный разрез. После удаления порта через разрез приводящий сегмент кишки с дивертикулами выводился из брюшной полости. Вне брюшной полости кишка пересекалась на уровне проксимальной границы резекции в области визульно не пораженной дивертикулами. Формирование анастомоза выполнялось интраабдоминально по стандартной методике через трансанально введенный циркулярный сшивающий аппарат СЕЕА.
Интраоперационных осложнений и летальности не было.
Интраоперационная кровопотеря во всех случаях составила менее 100 мл. Конверсий к открытому типу операции не было. Рана апоневроза ушивалась 2-3 узловыми швами, на кожу накладывался косметический шов. После ушивания вся операционная рана находилась в пупочном углублении и визуально малозаметна.
Средняя продолжительность операции составила 171 мин (от 110 до 240 мин).
Трое больных выписаны на 5 сутки после операции. Одна пациентка 64 лет на 3-и сутки после операции прооперирована в экстренном порядке по поводу несостоятельности десцендо-ректонастомоза, местного серозно-фибринозного перитонита. Выполнено лапароскопическое ушивание несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости, а на 5-е сутки после операции вновь взята в экстренном порядке в операционную. На операции выявлен участок несостоятельности десцендо-ректоанастомоза по задней полуокружности 2 мм. Выполнена лапароскопическая резекция десцендо-ректоанастомоза, в левой подвздошной области сформирована концевая десцендостома. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Через 3 нед в плановом порядке выполнена реконструктивно-восстановительная операция с ликвидацией колостомы.

Выводы: Наши результаты показывают выполнимость и безопасность резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа. Операции выполняются с минимальной потерей крови, отсутствием послеоперационного пареза, малыми размерами операционных ран. Использование дополнительного 5 мм порта создает необходимый угол между рабочими инструментами, что позволяет облегчить мобилизацию удаляемого сегмента кишки. Доступ в пупке является адекватной заменой минилапаротомного доступа в левой подвздошной области или надлобкового доступа по Пфанненштилю, позволяет свободно извлекать из брюшной полости макропрепарат, а после ушивания раны малозаметен, находясь в зоне физиологического рубца. Осложнения, возникшие у одного пациента, не связаны с технологией доступа.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Первый опыт выполнения SILS–бандажирования желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Светашов В.С., Карев И.А.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии и онкологии ФПК МР РУДН

Представлен первый опыт выполнения бандажирования желудка с использованием технологии единого доступа

Введение: Уже много лет лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка считается одним из самых безопасных и эффективных методов лечения ожирения.
В последние 2 года в лапароскопической хирургии произошел еще один технический прорыв – активно развивается новое направление лапароскопическопической хирургии - «хирургия единого доступа» или SILS. Наибольшее количество сообщений относится к выполнению SILS-холецистэктомий, однако, с накоплением опыта, спектр операций, выполняемых через единый доступ, расширяется.
Естественно, что применение SILS не могло обойти стороной хирургию ожирения, где кроме лечебного аспекта, естественно, учитывается и аспект косметический.
В отечественной литературе нами не встречено ни одной публикации о выполнении регулируемого бандажирования желудка по методике SILS.

Цель работы: оценить возможность, безопасность, целесообразность выполнения SILS–бандажирования желудка.

Материалы и методы: В ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России с апреля по декабрь 2010 года было выполнено 5 лапароскопических регулируемых бандажирований желудка по методике «SILS+1» (1 мужчина, 4 женщины). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов варьировал от 32 до 39 кг/м2. Мы использовали 4-х канальный порт «Covidien», удлиненный 5-мм 30о лапароскоп, стандартный набор изгибающихся инструментов «Covidien». Многоканальный порт устанавливался непосредственно в пупке. Дополнительно в эпигастрии устанавливался 5-мм троакар, через который вводился сначала ретрактор для отведения левой доли печени, затем гибкий ретрактор для проведения бандажа, а в конце операции выводился катетер бандажа. В 3-х случаях бандаж укреплялся наложением серозно-мышечных швов на желудок изгибающимся аппаратом EndoStitch нитью суржидак 2/0. После извлечения умбиликального порта, в подкожной клетчатке создавался туннель, дистальный конец катетера проводился в область разреза в пупке, где соединялся с портом. Порт фиксировался в пупке после ушивания апоневроза.

Результаты: Время операции составило от 55 до 135 минут. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 1-2е сутки после операции. При сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода существенных отличий от результатов после стандартного лапароскопического бандажирования желудка выявлено не было. За время наблюдения (от 2 до 8 месяцев) пациенты теряли вес, средний %EWL через 1, 3, 6 составил 15, 35, 57%, что достоверно не отличается от такового при стандартной лапароскопической методике. При оценке косметического эффекта, пациенты отмечали отличный результат по причине отсутствия видимых рубцов на передней брюшной стенке (рубец после введения многоканального порта расположен в пупке).

Выводы: Наши первые результаты доказывают возможность, безопасность и эффективность SILS-бандажирования желудка. Данный метод позволяет добиться наилучшего косметического эффекта при выполнении подобных операций за счет расположения основного троакарного разреза в пупке.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


ПЕРВЫЙ КАЗАХСТАНСКИЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛИВ-РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ МОРБИДНОМ ОЖИРЕНИИ

Оспанов О.Б.

Астана

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Представлен первый опыт слив-резекции желудка при морбидном ожирении у пациентки с индексом массы тела 45 кг/м2. Интра- и послеоперационных осложнений автором не отмечено. Пациентка выписана из стационара на 4 день после операции. Через пять месяцев после операции отмечен значительный эффект от выполненной бариатрической операции.

С целью представления нашего первого казахстанского опыта применения лапароскопической слив-резекции желудка при морбидном ожирении приводим описание клинического случая.
Клинический случай:
Пациента Х, 44 лет, № истории болезни 5473 , поступила в хирургическое отделение АО «ННМЦ» 26.07.2010г с жалобами на избыточную массу тела, с быстрыми прибавками, постоянное чувство голода, периодическое повышение артериального давления, боли в коленных суставах, одышку при незначительной физической нагрузке.
Анамнез заболевания: В последние 10 лет отмечает неуклонное увеличение массы тела до 120 кг при росте 163см. Индекс массы тела (ИМТ) по Кетле 45 кг/м2. По классификации ожирения (ВОЗ, 1997) это соответствует ожирению 3 степени (ИМТ более 40). Несмотря на соблюдение различных диет, пациенте удалось похудеть всего на 3-4 кг за 1 год. Отмечает появление болей в коленных суставах при нагрузке, частое повышение артериального давления, одышку при незначительной физической нагрузке. Консультирована эндокринологом – выставлен диагноз алиментарное ожирение 3 степени.
С вышеперечисленными жалобами и клиникой, характерной для морбидного ожирения обратилась для оперативного лечения в АО ННМЦ г. Астаны.
Анамнез жизни: Кесарево сечение в 1995 году.
Краткий объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой значительно увеличен, образует жировые складки по всему телу . Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Ниже пупка до лона послеоперационный рубец после выполненного кесаревого сечения.
Краткое описание операции:
Под эндотрахеальным нарокозом, после стандартной обработки операционного поля через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт ст. После чего выбрано 5 типичных точек введения троакаров: супраумбиликальный порт, эпигастральный порт, в правом подреберье и через два троакара в левом подреберье. При ревизии брюшной полости отмечен спаечный процесс вдоль нижнесрединной лапаротомии после кесаревого сечения, выраженное внутреннее ожирение, признаки жирового гепатоза, другой патологии не выявлено.
Отступя 6 см от пилорического жома (от вены Мейо) произведена мобилизация большой кривизны желудка до левой ножки диафрагмы. После чего внутрь желудка введен зонд размером 28 FR , который использован для калибровки остающейся части желудка. Затем выполнено продольное пересечение желудка, так же начиная снизу отступя 6 см от пилорического жома и до левой ножки диафрагмы с помощью сшивающего аппарата ЭНДОПАС-35 с синими кассетами. После прошивания 10 синими кассетами желудок со стороны большой кривизны отсечен, а по малой кривизне сформирована трубка из стенок желудка на установленном зонде.
Резецированная часть желудка удалена из брюшной полости через 25 мм троакар. Вся линия механического скобочного шва дополнительно перитонизирована ручным непрерывным обвивным швом с использованием атравматичной нити Vicril 2|0. Контроль наложенных швов с помощью введенной в желудочный зонд метиленовой синьки – прокрашивания в брюшную полость нет. К верхней и нижней части линии резекции подведены два силиконовых дренажа.
Макропрепарат: резецированная часть желудка размером 35см х 8 см со скобами от сшивающего аппарата.
Результаты операции
Время операции составило 138 минут, интраоперационная кровопотеря равнялась 70 мл, желудочный зонд и дренаж из брюшной полости удалены на 3-й день, послеоперационное пребывание составило 4 койко-дня. Послеоперационных осложнений не было.
За 6 месяца похудела на 22 кг. Субъективно отмечает значительное снижение чувства голода между приемом пищи и быстрое насыщение. Это мы связываем со снижением выработки гормона голода – грелина при удалении значительной части желудка и замедленным прохождением пищи через сформированный «трубопровод» из стенок желудка. В целом пациентка отмечает уменьшение утомляемости, сонливости и «прилив сил».
Вывод: первый опыт выполнения лапароскопической слив- резекции желудка указывает на перспективность и безопасность ее применения при морбидном ожирении с индексом массы тела от 40 до 50 кг/м2.

Добавлен 03.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Роботоассистированные хирургические вмешательства в многопрофильной больнице.

Добровольский А.А.,Еломенко М.С.,Кислицин Д.П.,Новиков А.Б.,Колмачевский Н.А.,Загинайко А.В.,Ершов Е.Г.

Ханты-Мансийск

Учреждение ХМАО-Югры "Окружная клиническая больница"

Значимым шагом в развитии хирургии является использование роботизированных систем. В 2008 году У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» оснащена современным комплексом для выполнения роботизированных операций «da Vinci S». За 2008 – 2010 гг накоплен первый опыт выполнения роботизированых операций. В настоящей публикации отражены особенности внедрения новой хирургической технологии в многопрофильном стационаре.

Материал и методы.С использованием роботизированной хирургической системы выполнено 65 операций. Хирургической бригадой выполнены 7 операций на толстой кишке (три резекции прямой кишки, две экстирпации прямой кишки, гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки), три операции на желудке (резекция желудка с верхней третью пищевода, фундопликация по Ниссену, мобилизация желудка как этап пластики пищевода). На печени и желчных протоках выполнено 15 операций: две операции иссечения кист печени, две холецистоэнтеростомии, 11 холецистэктомий. Наиболее широко роботизированная система используется в урологической практике. Выполнено 15 операций иссечения кист почки, 5 операций нефрэктомии и нефрадреналэктомии, 8 радикальных простатэктомий, три цистэктомии, резекция почки, три операции на мочеточнике, две пластики лоханочномочеточникового сегмента, три резекции надпочечника.
Результаты. Специфических осложнений во время вмешательств и в послеоперационном периоде не отмечено. Конверсий не было. Наибольшее время вмешательства отмечено при выполнениии радикальной простатэктомии-15 часов.
Заключение. Использование хирургических роботизированных систем в России только начинается. Наша клиника – вторая в России, где с июня 2008 года эксплуатируется хирургический роботизированный комплекс «da Vinci S». Опыт, появляющийся в процессе подготовки и эксплуатации хирургического робота, позволит со временем определить место этой технологии в широком спектре операций, выполняемых в том числе и в нашей клинике.
Небольшое количество выполненных на протяжении двух лет операции связано с дороговизной расходных материалов (иструменты робота имеют интегрированый чип, ограничивающим число выполняемых операций), сложностью сервисного обслуживания ( в работе системы были периоды многомесячного простоя в связи с заменой вышедших из строя блоков). Требует значительного увеличения поток пациентов, среди которых могут быть отобраны те, которым оперативное лечение может быть выполнено с использованием хирургической роботизированной системы. Вместе с тем, выполнение операций невысокой степени сложности оправданно только на этапе освоения роботизированной системы, отработки взаимодействия членов бригады.
Несомненно, большая степень свободы манипуляторов, 3-D изображение, отсутствие тремора позволяют манипулировать в более ограниченных условиях, например при операциях на органах малого таза.
Очевидными недостатками роботизированных хирургических систем остаются высокая стоимость операций, отсутствие тактильной чувствительности, необходимость траты части времени на адаптацию системы к пациенту, возможные сбои в работе. Кроме того, отсутствуют работы, всесторонне обосновывающие выгоды использования роботизированных систем при выполнении хирургических вмешательств.
Особой подготовки требует персонал, осуществляющий роботизированные операции. Только после неоднократных тренировок хирургической бригады удалось достичь слаженности и взаимопонимания при подготовке робота к работе, адаптации робота к пациенту, установке и замене инструментов.
Считаем, что развитие хирургии с использованием роботизированных комплексов позволит расширить границы оперативных возможностей лечения больных. Мануальные навыки хирурга за консолью робота со временем значительно превысят навыки этого же хирурга за операционным столом с любыми иными инструментами в руках.

Добавлен 02.01.2011

Тема: Роботохирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

Лелянов А.Д., Будрин В.А., Кирсов П.П., Челомбитько М.А.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия

Проведен анализ методов эндоскопического гемостаза и показана высокая эффективность используемого алгоритма внутрипросветной эндоскопии в лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в условиях стационара

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА
ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Лелянов А.Д., Будрин В.А., Кирсов П.П., Челомбитько М.А..
Государственная медицинская академия, г. Смоленск.

Введение. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) остается одной из проблем в ургентной хирургии. Число больных с острыми кровоточащими эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ увеличивается и сопровождается высокой летальностью (до 30-40%), что обусловлено тяжелым состоянием пациентов. Перспективным направлением в снижении летальности является разработка методов повышения эффективности эндоскопи-ческого гемостаза (ЭГ) в комплексном лечении геморрагий.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности методов ЭГ в лечении больных с ОГДК в условиях стационара.
Материалы и методы. Проведен анализ непосредственных результатов терапии 568 больных, лечившихся в клинике госпитальной хирургии в последние 5 лет по поводу ОГДК различного этиогенеза. Причинами кровотечения являлись: язвенная болезнь (ЯБ) – 49,2% (12-ой кишки – 30,4%, язва желудка – 17,6%, язва гастроэнтероанастомоза – 1,2%), острые гастродуоденальные язвы и эрозивный эзофагогастродуоденит – 32,8%, синдром Меллори-Вейса – 15,7%, сосудистые ангиодисплазии – 2,3%. В анализируемую группу не вошли паци-енты с профузными кровотечениями. Активное кровотечение по классификации Forrest (1974 г.) было у 42,8% больных, у 57,2% наблюдали состоявшееся кровотечение. Отмечено увеличение количества больных с эрозиями и острыми гастродуоденальными язвами (ОЯ). Диаметр ОЯ, как правило, составлял 2–4 мм, дно покрыто фибрином, некротическими мас-сами или сгустком крови. В отличие от хронической язвы вокруг ОЯ не было воспалительно-го периульцерозного вала.
Непосредственно после завершения экстренной ЭФГДС, выполнения ЭГ больных с высоким риском развития рецидива кровотечения переводили в реанимационное отделение. Выполняли лабораторные исследования, проводили инфузионную гемостатическую и про-тивоязвенную терапию используя современные антисекреторные препараты . Через 6–12 ча-сов проводили контрольную ЭФГДС и при устойчивом гемостазе (F III) продолжали консер-вативное лечение. При картине неустойчивого гемостаза (F II а и F II в) решали вопрос об операции с учетом операционного риска.
Результаты обсуждения. Наиболее часто при ЭГ использовали субмукозное введе-ние адреналина в сочетании с электрокоагуляцией. С 2009 года стали применять аппликацию коллагеновым препаратом «Тромбокол». Препарат обладает высокой местной гемостатиче-ской активностью, хорошо адгезируется и на поверхности язвы образует покрытие, которое защищает язву от кислотно-пептического фактора. В большинстве наблюдений (506 пациен-тов – 87,75%) удалось добиться первичного ЭГ, что позволяло стабилизировать состояние пациентов и подготовить их к операции.У 62 больных (12,25%) был достигнут только вре-менный гемостаз, когда риск рецидива кровотечения оставался высоким. К группам высоко-го эндоскопического риска рецидива кровотечения относили: пациентов с активным крово-течением из язвы на момент первичной эндоскопии и сомнении в успешном эндоскопиче-ском гемостазе (F I а, F II в), а также пациентов с состоявшимся кровотечением при наличии сгустка крови в язве, или тромбированного сосуда в язве (F II а, F II в). Эти пациенты опери-рованы в экстренном и срочном порядке. Дополнительное использование «Тромбокола» по-зволило получить стойкий эндоскопический гемостаз у всех 12 пациентов. В группе больных с ЭГ летальность составила 7,9%, а в группе оперированных – 19,6%.
Выводы. Таким образом, внутрипросветная эндоскопия является методом выбора в диагностике и лечении ОГДК, повышает эффективность гемостазирующей терапии и спо-собствует снижению летальности.

Добавлен 02.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Тактика диагностики и лечения геморрагических осложнений псевдокист поджелудочной железы

Пинский А.Б., Дюжева Т.Г., Гуссейнов Э.К.

г.Москва

Отдел хирургии печени НИЦ, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Изучены результаты лечения 36 больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы.

Кровотечение наблюдается у 5-21 % больных с псевдокистами(ПК) поджелудочной железы (ПЖ), с уровнем летальности 5-71%.
Цель исследования. Изучить результаты диагностики и лечения ПК ПЖ, осложненных кровотечением.
Материал и методы. Под нашим наблюдением с 1988 по 2010 годы находилось 36 больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы
(мужчин-26, женщин–10). Средний возраст составил 41,211,8 лет. Основной причиной панкреатита являлось злоупотребление алкоголем (у 34 больных). Острый панкреатит ранее перенесли 35 больных. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет (в среднем 11 месяцев). Указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе имелись у 8 больных. Комплекс обследований включал в себя: ЭГДС, УЗИ с допплерографией, КТ с болюсным контрастированием, ангиографию.
Результаты. У 16 больных имелось внутрибрюшное кровотечение следствие разрыва ПК (1 группа), у 14 больных (2 группа) отмечалось кровотечение в полые органы (в желудок и двенадцатиперстную кишку– 5, в толстую кишку 2, в проток ПЖ - 7), у 6 больных (3 группа) кровотечение происходило в полость ПК. Размеры кист составляли 11,65,0 см (1 группа), 6,63,7 см (2 группа), 9,84,8 см (3 группа). В 1 группе преобладало дистальное поражение ПЖ (у 15 больных ПК располагались в теле и хвосте ПЖ), во 2 группе такая локализация отмечена у 7 больных, в 3 группе – у 4. В 1 группе в клинической картине преобладали болевой синдром, признаки перитонита, геморрагический шок. КТ с болюсным контрастированием у 2 пациентов верифицировала диагноз. Ангиография выполнена 2 больным, попытки эмболизации неуспешны. Экстренно оперированы 12 больных, в срочном порядке – 4. Произведен гемостаз прошиванием кровоточащего сосуда (у 6 больных со спленэктомией) с наружным дренированием ПК 15 пациентам, дистальная резекция ПЖ у 1 больного. После операции с целью профилактики рецидива кровотечения 2 больным выполнена эмболизация селезеночной артерии. Рецидива кровотечения не отмечалось. Умерло 2 больных.
У пациентов 2 группы преобладали симптомы желудочно-кишечного кровотечения рецидивирующего характера, болевой синдром. В диагностическом алгоритме основными являлись эндоскопические методы. 11 пациентов были оперированы, 9 произведен гемостаз прошиванием, наружное дренирование ПК, 2- дистальная резекция (ДР) ПЖ, спленэктомия, обструктивная левосторонняя гемиколэктомия, 2 – эндоваскулярная эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии, 1 – проводилась консервативная гемостатическая терапия. Рецидив кровотечения отмечен у 4 пациентов, были оперированы 3 (гемостаз прошиванием – 2, ДР ПЖ – 1, повторная эмболизация a.gastroduodenalis – 1). Умерло 5 больных, рецидив кровотечения послужил причиной смерти у 1, в остальных случаях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность.
У пациентов 3 группы отмечалась клиника обострения хронического панкреатита (болевой синдром, тошнота, рвота). 4 пациентов были оперированы(ПЦЕС с прошиванием сосуда – 2, ДРПЖ – 1, у 1 гемостаз прошиванием с наружным дренированием ПК), причем 1 пациент был оперирован после предварительной эмболизации гастродуоденальной артерии, 2 произведена эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии как окончательное вмешательство. Рецидив кровотечения возник у 1 пациента после ДРПЖ в результате панкреонекроза культи ПЖ, произведена успешная эмболизация селезеночной артерии.
Заключение. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с острыми жидкостными скоплениями и ПК ПЖ с целью профилактики развития осложнений. Геморрагические осложнения панкреатических псевдокист являются сложными для клинической диагностики. Заподозрить их наличие позволяют указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения с неустановленным источником в анамнезе у пациентов с хроническим панкреатитом, анемия у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. С целью определения источника кровотечения следует использовать УЗИ с допллерографией, КТ с болюсным контрастированием, ангиографию (которая может перейти в лечебную процедуру). Тактика лечения пациентов с геморрагическими осложнениями ПК ПЖ должна быть направлена не только на лечение осложнения, но и на устранение его причины – хронического панкреатита, что не всегда выполнимо у части пациентов в силу тяжести их состояния. Наиболее тяжело протекают кровотечения в полость ЖКТ (летальность составила 35,7%, уровень операционной кровопотери 1418 мл). Более благоприятно кровотечение в просвет ПК.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Ситников В.Н., Бондаренко В.А.Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-н/Дону. Кафедра хирургических болезней №4.

В статье отражены возможности лапароскопических операций при прободных язвах. Определены показания и противопоказания к видеоэндохирургическим операциям.

Цель работы: на основании имеющегося опыта, определить показания и противопоказания к лапароскопическим операциям при прободных язвах желудка и 12-перстной кишки.
Материал и методы: мы использовали эндовидеохирургическую технологию при ушивании перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки у 182 пациентов. Прободная язва выходного отдела желудка встретилась у 67 (36,8%) больных,12-перстной кишки - у 115 (63,2 %) больных. Всем пациентам выполняем обзорную рентгенограмма органов брюшной полости, ЭФГДС.
Результаты и обсуждение: Операцию начинаем с выполнения видеолапароскопии для оценки выраженности перитонита и определения локализации перфорации. Вводим 2 - 3 дополнительных троакара, выполняем санацию брюшной полости. Перфоративное отверстие (его диаметр составлял от 0,2 до 0,5см) ушиваем отдельными узловыми интракорпоральными швами, место ушивания перитонизируем прядью большого сальника. Брюшную полость дренируем ПВХ-трубками и перчаточной резиной в малый таз и к месту ушивания перфорации. В послеоперационном периоде пациенты получают инфузионную, антибактериальную, противоязвенную терапию. Больные активизируются на 2-3 сутки после операции. При язве желудка биопсия желудка берется как при ЭФГДС, так и во время операции. В удовлетворительном состоянии пациенты выписываются на 5-8 сутки после операции. Осложнения в виде несостоятельности швов встретились у 3 пациентов, что составило 1,6%. Этим больным выполнена лапаротомия, повторное ушивание перфоративного отверстия. Показания к эндохирургической операции: локализация язвы в доступном для ушивания месте, размеры язвы: для желудка не более 0,5 см в диаметре, ДПК не более 1 см в диаметре. Противопоказания: разлитой перитонит, стеноз выходного отдела желудка, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на малигнизацию язвы, наличие "целуюшихся" язв, сочетание перфорации с кровотечением, прободная язва задней стенки желудка.
Выводы: Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и 12 перстной кишки является оптимальным методом лечения при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний. Преимущества данного метода - малая травматичность операции, ранняя активизация больного, снижение сроков нетрудоспособности. Лечебная тактика определяется во время диагностической лапароскопии. При видеолапароскопическом ушивании прободной язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо выполнять фиброгастродуоденоскопию для исключения множественных язв.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ (ПРИЕМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ).

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Погребняк И.В., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону. Кафедра хирургических болезней №4.

Приведены результаты выполнения 320 операций при ущемленных паховых грыжах. Определены показания, противопоказания, возможные осложнения лапароскопической герниопластики и пути их коррекции.

В настоящее время в практике хирургов оперативные вмешательства по поводу паховых грыж остаются по-прежнему актуальными. Это связано прежде всего с высокими показателями рецидивов и распространенностью данной патологии у трудоспособного населения. На современном этапе развития медицины лишь у 25% больных с паховыми грыжами операции выполняются с применением эндовидеохирургической техники. Это объясняется сложностью и дороговизной методики, необходимостью эндотрахеального наркоза и миорелаксации.
С 1998г. в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 выполнено 320 операций по поводу ущемленных паховых грыж с использованием видеоэндохирургической техники, что составило 12 % от операций по поводу паховых грыж. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. 83% - мужчины, 17% - женщины.
Противопоказаниями к видеолапароскопической операции считаем развитие флегмоны грыжевого мешка, невправимые, гигантские грыжи, ожирение 3-4ст., наличие сопутствующих заболеваний, определяющими противопоказания к наложению пневмоперитонеума, общему обезболиванию.
Начинаем операцию с выполнения лапароскопии и ревизии брюшной полости. Затем производили вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Следует отметить, что при операциях по поводу ущемленных паховых грыж у 60% пациентов при введении миорелаксантов вправление грыжи происходило либо самостоятельно, ли путем инструментальной тракции органов в брюшную полость. У 30 % больных для вправления ущемленных органов понадобилось рассечение ущемляющего кольца. У 10 % вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость не удалось, в связи с чем выполнена открытая операция.
После вправления ущемленных органов производили ревизию их, оценку жизнеспособности. При самостоятельном вправлении грыжи выполняем тщательную ревизию органов брюшной полости (петель кишечника, большого сальника), производим висцеролиз. При выявлении некротических изменений большого сальника выполняем его резекцию лапароскопически. При выявлении некротических изменений в стенке тонкой либо толстой кишки выполняем лапаротомию, резекцию нежизнеспособных участков.
После оценки жизнеспособности ущемленных органов выполняем непосредственно гениопластику.
Для пластики используем полипропиленовые сетки, располагаем их внебрюшинно. Сетки фиксируем скрепками к связке Купера, влагалищу прямой мышцы живота, поперечной фасции, в точке на 1 см медиальнее гребня подвздошной кости. Продолжительность операции от 15 до 60 минут. Активизация больных производим в первые 8-10 часов после операции.
Результаты: послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Время пребывания в стационаре после операции 3-5 суток, а восстановления трудоспособности 8-14 дней. Осложнения в виде невралгии латерального кожного нерва бедра отмечено у трех пациентов (1 %). При развитии данного осложнения больные в послеоперационном периоде отмечают боли, жжение в области передней поверхности бедра, боли при движении. Больные консультированы невропатологом, однако назначенное консервативное лечение и физиотерапия существенного улучшения не принесли. Больным на 4-5 сутки после операции выполнена релапароскопия. После снятия швов с брюшины производим удаление титановых клипс, фиксирующих полипропиленовую сетку. Следует отметить, что на 4 - 5 сутки послеоперационного периода происходит достаточно плотная фиксация сетки к тканям, что позволяет удалить практически все фиксирующие клипсы, без опасности смещения сетки.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Наблюдению в течении 1,5-7 лет подвергнуты 74(30%) человека. Рецидив грыжи отмечен в 3 случаях, причина - недостаточные размеры сетки. При выполнении повторной релапароскопии в различные сроки после герниопластики (2-6 лет) по поводу другой патологии органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит) выявлено, что в области пластики грыжевых ворот сетка покрыта брюшиной и практически не отличается от окружающих тканей при экстраперитонеальной пластике.

Выводы: необходимо шире применять метод лапароскопии в герниохирургии, несмотря на высокую стоимость и трудоемкость операций. Этот метод обладает малой травматичностью, возможностью применения двусторонней пластики, позволяет произвести ревизию органов брюшной полости, а также увеличить оборот койки в стационаре, за счет снижения времени пребывания больного в хирургических отделениях и сроков нетрудоспособности, а также уменьшения числа рецидивов.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Герниология


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ (ПРИЕМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ).

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Погребняк И.В., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону. Кафедра хирургических болезней №4.

Приведены результаты выполнения 320 операций при ущемленных паховых грыжах. Определены показания, противопоказания, возможные осложнения лапароскопической герниопластики и пути их коррекции.

В настоящее время в практике хирургов оперативные вмешательства по поводу паховых грыж остаются по-прежнему актуальными. Это связано прежде всего с высокими показателями рецидивов и распространенностью данной патологии у трудоспособного населения. На современном этапе развития медицины лишь у 25% больных с паховыми грыжами операции выполняются с применением эндовидеохирургической техники. Это объясняется сложностью и дороговизной методики, необходимостью эндотрахеального наркоза и миорелаксации.
С 1998г. в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 выполнено 320 операций по поводу ущемленных паховых грыж с использованием видеоэндохирургической техники, что составило 12 % от операций по поводу паховых грыж. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. 83% - мужчины, 17% - женщины.
Противопоказаниями к видеолапароскопической операции считаем развитие флегмоны грыжевого мешка, невправимые, гигантские грыжи, ожирение 3-4ст., наличие сопутствующих заболеваний, определяющими противопоказания к наложению пневмоперитонеума, общему обезболиванию.
Начинаем операцию с выполнения лапароскопии и ревизии брюшной полости. Затем производили вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Следует отметить, что при операциях по поводу ущемленных паховых грыж у 60% пациентов при введении миорелаксантов вправление грыжи происходило либо самостоятельно, ли путем инструментальной тракции органов в брюшную полость. У 30 % больных для вправления ущемленных органов понадобилось рассечение ущемляющего кольца. У 10 % вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость не удалось, в связи с чем выполнена открытая операция.
После вправления ущемленных органов производили ревизию их, оценку жизнеспособности. При самостоятельном вправлении грыжи выполняем тщательную ревизию органов брюшной полости (петель кишечника, большого сальника), производим висцеролиз. При выявлении некротических изменений большого сальника выполняем его резекцию лапароскопически. При выявлении некротических изменений в стенке тонкой либо толстой кишки выполняем лапаротомию, резекцию нежизнеспособных участков.
После оценки жизнеспособности ущемленных органов выполняем непосредственно гениопластику.
Для пластики используем полипропиленовые сетки, располагаем их внебрюшинно. Сетки фиксируем скрепками к связке Купера, влагалищу прямой мышцы живота, поперечной фасции, в точке на 1 см медиальнее гребня подвздошной кости. Продолжительность операции от 15 до 60 минут. Активизация больных производим в первые 8-10 часов после операции.
Результаты: послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Время пребывания в стационаре после операции 3-5 суток, а восстановления трудоспособности 8-14 дней. Осложнения в виде невралгии латерального кожного нерва бедра отмечено у трех пациентов (1 %). При развитии данного осложнения больные в послеоперационном периоде отмечают боли, жжение в области передней поверхности бедра, боли при движении. Больные консультированы невропатологом, однако назначенное консервативное лечение и физиотерапия существенного улучшения не принесли. Больным на 4-5 сутки после операции выполнена релапароскопия. После снятия швов с брюшины производим удаление титановых клипс, фиксирующих полипропиленовую сетку. Следует отметить, что на 4 - 5 сутки послеоперационного периода происходит достаточно плотная фиксация сетки к тканям, что позволяет удалить практически все фиксирующие клипсы, без опасности смещения сетки.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Наблюдению в течении 1,5-7 лет подвергнуты 74(30%) человека. Рецидив грыжи отмечен в 3 случаях, причина - недостаточные размеры сетки. При выполнении повторной релапароскопии в различные сроки после герниопластики (2-6 лет) по поводу другой патологии органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит) выявлено, что в области пластики грыжевых ворот сетка покрыта брюшиной и практически не отличается от окружающих тканей при экстраперитонеальной пластике.

Выводы: необходимо шире применять метод лапароскопии в герниохирургии, несмотря на высокую стоимость и трудоемкость операций. Этот метод обладает малой травматичностью, возможностью применения двусторонней пластики, позволяет произвести ревизию органов брюшной полости, а также увеличить оборот койки в стационаре, за счет снижения времени пребывания больного в хирургических отделениях и сроков нетрудоспособности, а также уменьшения числа рецидивов.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Герниология


ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Кулешов О.И., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4.

Показаны возможности и преимущества эндоскопических методов лечения при гастродуоденальных кровотечениях. Определена тактика лечения больных с желудочно - кишечными кровотечениями.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, определить показания к эндоскопическому методу остановки кровотечения.
Материалы и методы: проведен анализ лечения 750 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, находящимися на лечении в отделение хирургии МЛПУ ГБСМП-2 с 2006 по 2009гг. При поступлении всем больным выполняем ЭФГДС. У 145 (19,3%) больных на ЭФГДС признаков продолжающегося кровотечения выявлено не было. Этим пациентам для профилактики рецидива кровотечения выполняли обкалывание язвы спирт адреналиновой смесью. У 605 (80,7%) на ЭФГДС определена картина продолжающегося кровотечения. Этим пациентам предпринята попытка эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопическая остановка кровотечения путем введения вокруг источника кровотечения спирт - адреналиновой смеси, коагуляцией в режиме монополярной коагуляции или аргоно - плазменной коагуляцией оказалась успешной у 553 (73,7%) больных. У 52 (7%) пациентов попытки остановить кровотечение успеха не принесли, в связи с чем выполнена лапаротомия, остановка кровотечения.
Больным после эндоскопической остановки кровотечения проводим комплексную противоязвенную, гемостатическую, гемотрансфузионную терапию. Всем больным через 3-6 часов выполняем контрольную лечебно-диагностическую ЭФГДС для оценки эффективности гемостаза и повторной обработки язвы обкалыванием либо коагуляцией. В дальнейшем в первые 5 суток 1 раз в день выполняем контрольную ЭФГДС и обкалывание либо коагуляцию язвы. При выявлении на контрольной ЭФГДС признаков неэффективности эндоскопической остановки кровотечения, что наблюдали у 23 (3%) пациентов, проводим оперативное лечение, объем которого должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного.
У 9 прооперированных больных, что составило 1,7% от общего числа оперированных, в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения (подтекание крови из линии швов желудка и 12-перстной кишки, эрозивный геморрагический гастрит и др.). Этим пациентам выполнена эндоскопическая остановка кровотечения, позволившая избежать повторной операции.
Больным с остановившимся кровотечением проводим местное эндоскопическое лечение язвы. Выполняем следующие манипуляции: 1 – введение в мышечный слой вокруг язвы репарантов (солкосерил, даларгин, актовегин и др.); 2 – медикаментозная ваготомия; 3 – орошение поверхности язвы облепиховым маслом; 4 – введение в просвет ДПК и желудка 0,5% раствора новокаина. Проводим медикаментозную противоязвенную терапию
Результаты. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 10,2 койко - дня. Осложнений во время проведения местного лечения язвы ДПК не наблюдали.
Выводы. Комплексный метод лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, включающий местное эндоскопическое лечение язвы, позволяет остановить кровотечение у большинства больных – 675 человек (90%): сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить летальность, избежать рецидива кровотечения и достичь заживления язвы до стадии «красного рубца» за 9-12 дней.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОДКАПСУЛЬНЫХ ГЕМАТОМ ПЕЧЕНИ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Ткачев М.Н.

ростов-на-дону

МЛПУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4.

Предложен способ лечения подкапсульных гематом печени с использованием «забытых» тампонов при видеолапароскопической операции. Данный метод с успехом применен у 9 пациентов. Определены показания и противопоказания к описанному методу гемостаза.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с подкапсульными гематомами печени.
Материалы и методы. В хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 для лечения повреждений печени у 9 пациентов с подкапсульными гематомами печени использована тактика «DAMAGE CONTROL» при видеолапароскопической операции. Решение о тампонировании принимали в ходе выполнения видеолапароскопии, после определения источника внутрибрюшного кровотечения и невозможности остановить кровотечение коагуляцией, либо ушиванием. Производим вскрытие гематом, через контраппертуры вводим марлевые салфетки в количестве от 7 до 10 штук и туго тампонируем раневую поверхность печень, учитывая при этом вектор давления. Затем выполняем санацию и ревизию брюшной полости для исключения множественных повреждений, заканчиваем операцию дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде проводим интенсивную гемостатическую терапию, контроль отделяемого по дренажам, контроль показателей красной крови и гемодинамических показателей. Противопоказанием для видеолапароскопической тампонады при повреждениях печени считаем повреждений крупных магистральных сосудов, гемоперитонеум свыше 500мл, выявление сопутствующий повреждений кишечника, селезенки.
Результаты. Удаляем салфетки на 7-9 сутки послеоперационного периода, выполняя релапароскопию после достижения надежного гемостаза. Случаев рецидива кровотечения, желчеистечения при использовании описанной методики не наблюдали.
Выводы. Использование тактики «DAMAGE CONTROL» при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний позволяет добиться надежного бесшовного гемостаза при повреждениях печени. Предложенный метод гемостаза обладает меньшим в сравнении с традиционными травмирующим действием на ткань печени. Внедряя предложенный способ гемостаза пострадавшим с массивными подкапсульными гематомами печени возможно выполнить операцию видеолапароскопически, уменьшить число послеоперационных осложнений, снизить летальность и сроки пребывания больных в стационаре.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


15-летний опыт лапароскопиечских операций

Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Черкасов Д.М.

ростов-на-дону

МЛПУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4.

в статье обобщен опыт 15000 видеолапароскопических операций при неотложных состояниях. Определены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям в экстренной хирургии.

В хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 с 1994 по 2009г. выполнено свыше 16000 эндохирургичских операций по экстренным показаниям. Лапароскопическая аппендэктомия выполнена 6489 больным. Катаральная форма выявлена у 1674 (25,8 %), флегмонозная - у 3731 (57,5 %), гангренозная - у 914 (14,1 %), гангренозно - перфоративная - у 168 (2,6 %) пациентов.
Нами произведено более 7000 лапароскопических холецистэктомий (ЛСХЭ) по поводу острого холецистита. Деструктивные формы острого холецистита наблюдались у 46,8% больных.

Показаниями к эндовидеохирургическим операциям при остром панкреонекрозе являются нарастающая механическая желтуха, наличие выпота в брюшной полости и сальниковой сумке, некупируемый болевой синдром. Эндовидеохирургическое вмешательство заключается в ЛСХЭ с дренированием ОЖП, ревизии сальниковой сумки, абдоминизации поджелудочной железы, дренировании сальниковой сумки через Винслово отверстие и бурсостому.
Противопоказаниями к эндовидеохирургическому лечению острого панкреонекроза являются наличие гнойно-септического воспаления в забрюшинном пространстве.

Одним из серьезных осложнений течения язвенной болезни является перфорация стенки желудка и 12-перстной кишки, при которой оперативное пособие должно оказываться незамедлительно. Нами 182 пациентам операция выполнена видеолапароскопически – произведено ушивание язвы с перитонизацией прядью большого сальника, санация, дренирование брюшной полости. Показаниями к эндохирургической операции считаем: локализацию язвы в доступном для ушивания месте, сроки перфорации от 2-х до 4-х часов, размеры язвы: для желудка не более 2 см в диаметре, язвы 12-перстной кишки не более 1 см в диаметре, наличие квалифицированной хирургической бригады и круглосуточной эндоскопической службы. Противопоказания: разлитой перитонит, стеноз выходного отдела желудка, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на малигнизацию язвы, наличие "целуюшихся" язв, сочетание перфорации с кровотечением, локализация язвы на задней стенке желудка или 12-перстной кишки.

Видеолапароскопическая операция выполнена 45 больным с перекрутом жировых подвесков толстой кишки. Чаще всего перекрут жирового подвеска локализовался либо в области слепой кишки (22 наблюдения - 48 %), либо в нисходящем отделе ободочной кишки (15 наблюдений - 33 %).

При ущемленных паховых грыжах лапароскопическую операцию удалось выполнить у 320 пациентов, что составило 12 % от операций по поводу паховых грыж. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. 83% - мужчины, 17% - женщины.

Лапароскопические вмешательства применены нами у 58 больных с острой кишечной непроходимостью. Основной формой непроходимости являлась спаечная в 90% случаев, на втором месте по частоте – заворот, инвагинация тонкой или сигмовидной кишки – 8%. Другие формы острой кишечной непроходимости представляют единичные наблюдения. С технической точки зрения наиболее благоприятны ситуации, когда причиной механического препятствия являются одиночный штранг или фиксированная прядь б\сальника, а также единичные деформации кишечника в виде «двустволки».

Видеолапароскопическая техника позволяет своевременно диагностировать и выполнить операции при сочетании нескольких хирургических заболеваний. Структура симультанных операций: сочетание острого аппендицита с деструктивными формами холецистита было отмечено у 26 больных, острого аппендицита с острым гнойным сальпингитом - у 29 , с перекрутом яичника – 25, с нагноением и разрывом кисты яичника - 46. При остром холецистите выполнили лапароскопическую холецистэктомию с одновременным вскрытием и иссечением стенок солитарных кист печени у 11 больных, с электроэксцизией миоматозных узлов - у 13, у 1 пациента выполнена нефропексия справа, у 24 больных выполнено ушивание пупочной грыжи.
Выводы.
1.Видеоэндохирургия является методом, позволяющим своевременно и правильно поставить диагноз, выполнить вмешательство с минимальной операционной травмой, в ряде случаев исключить острую хирургически патологию у больных клиникой «острого живота».
2. Видеоэндохирургические вмешательства позволяют избежать лапаротомии у 85% больных с острым аппендицитом, у 97% пациентов с острым холециститом, у 70% пострадавших с колото-резаными ранения, у 95% больных с перекрутом жировых подвесков толстой кишки, в ряде случаев у больных с кишечной непроходимостью, при панкреонекрозе, дивертикулите Меккеля и других заболеваниях органов брюшной полости.
3. Конверсия при эндохирургических операциях на нашем опыте составила 3,5%. Переход к открытой операции мы не рассматриваем как поражение. Если хирург принял решение завершить эндоскопическую операцию традиционным способом, это нужно расценивать как разумный шаг в выборе правильной тактики лечени.
4. Малоинвазивные вмешательства позволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации пациентов, что позволяет добиться экономического эффекта при лечении населения.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Качество жизни после хирургического лечения при осложненных холестазом формах желчекаменной болезни.

Редькин А.Н.(1), Самойлов В.С.(1), Брыкалина Ю.В.(2), Хальченко Е.А.(1)

Воронеж

1) НУЗ "ДКБ на ст. Воронеж-1 ОАО "РЖД" 2) ОКБ №1

Представлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 39 больных ЖКБ с признаками холестаза. При явных преимуществах одномоментного подхода по отношению к традиционному двухэтапному качество жизни в обеих группах не отличалось.

У 5-35,6% из потока пациентов с желчекаменной болезнью (ЖКБ), поступающих в хирургический стационар для проведения лапароскопической холецистэктомии имеются анамнестические, клинические, лабораторные или сонографические проявления внепеченочного холестаза, имеющего желтушный или безжелтушный характер. Это требует, помимо проведения холецистэктомии, выявления протоковой патологии и ее устранения. Для верификации причин внепеченочного холестаза наиболее актуальными являются методы прямой визуализации органов гепатопанкреобилиарной зоны. Оптимальным способом диагностики причин безжелтушного холестаза у больных ЖКБ является интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков. Не утратила своей значимости эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), проводимая первым этапом перед лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ).
В более чем 17% случаев ЭРХПГ вмешательство на БДС – эндоскопическая папилло- и папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) проводится при отсутствии выявленных органических изменений непосредственно желчных протоков, т.е. без абсолютных показаний, для технического обеспечения выполнения ЭРХПГ – канюляции БДС. Помимо этого сдержанное отношение к применению ЭРХПГ и ЭПСТ вызывают тяжелые осложнения, достигающие 15% случаев, с летальностью до 0,5-1%. Поэтому в последнее время считается, что при выявлении органических причин холестаза (холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз, папиллостеноз) более целесообразна их одномоментная хирургическая коррекция интралапароскопически или в раннем послеоперационном периоде. При оценке ближайших результатов одномоментного подхода отмечено снижение частоты периоперационных осложнений с 15,2% до 8,9% и среднего пребывания в стационаре с 15,3±1,9 дней до 10,9±1,6 дней по сравнению с традиционной двухэтапной тактикой. Актуально исследование отдаленных результатов лечения данной категории больных.
Цель исследования: оценить качество жизни больных ЖКБ с признаками холестаза, перенесших эндоскопическое хирургическое лечение.
Материалы и методы: Было опрошено 39 пациентов через 1-1,5 года после лапароскопической холецистэктомии. У всех больных перед операцией имелись признаки холестаза. Основными причинами внепеченочного холестаза являлись: холедохолитиаз (в т.ч. микрохоледохолитиаз и сладж) – 8,8%, папиллостеноз – 26,5%, паренхиматозные заболевания поджелудочной железы (панкреатит) – 16,7%, билиарная дискинезия (дисфункция сфинктера Одди) – 31,4%, дуоденальные дивертикулы, а так же их сочетания. Все пациенты были разделены на две группы. Больным первой группы (n=24) производилось двухэтапное лечение с проведением на дооперационном этапе выявления и устранения причин внепеченочного холестаза (проводилась ЭРХПГ, при необходимости ЭПСТ, литэкстракция) и последующим проведением ЛХЭ вторым этапом. Больным 2 группы (n=15) диагностика причин холестаза проводилась одномоментно во время ЛХЭ (применялось ИОУЗИ) с устранением выявленной протоковой патологии интраоперационно или в послеоперационном периоде (интраоперационная ЭПСТ, литэкстракция через культю пузырного протока, лапароскопическая холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, антеградная папиллотомия в послеоперационном периоде через оставленный дренаж). Исследование отдаленных результатов проводилось при помощи общего опросника качества жизни SF-36 и специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS.
Результаты: По данным гастроэнтерологического опросника было выявлено уменьшение интенсивности болевого синдрома у больных 2 группы, у больных 1 группы отмечено уменьшение выраженности диарейного и констипационного синдромов. По данным общего опросника SF-36 качество жизни пациентов обеих групп не отличается.
Полученные результаты подтверждают целесообразность использования одноэтапного лечебно-диагностического подхода с интралапароскопической диагностикой и одномоментной коррекцией выявленных причин внепеченочного холестаза у больных ЖКБ.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт эндовидеохирургического бандажирования желудка в республике Казахстан при метаболическом синдроме

Дарменов О.К., Оразбеков Н.И., Избасаров Р.Ж., Дарменов Е.О.

Республика Казахстан, г.Алматы,

Кафедра хирургии последипломного образования КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова Медицинская клиника «Достар Мед»

В материале представлен первый опыт лечения метаболического синдрома в республике Казахстан с использованием эндовидеохирургической техники

В настоящее время в медицинской литературе ожирению уделяется все больше внимания. От гениального изобретения природы – жира, носившего, в прошлом защитную функцию, теперь, действительно, страдают миллионы людей. В настоящее время ожирение – постоянно растущая проблема здоровья в Европе, США, России, а также Средней Азии, где страдают более 40% населения. Причем число людей, страдающих ожирением, растет ежегодно. Ожирению зачастую сопутствуют и такие заболевания, как ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, синдром апноэ и гипопноэ во сне, внутричерепная гипертензия и другие.
Инициатором первой клинической программы посвященной хирургическому лечению морбидного ожирения, путем уменьшения площади всасывания в желудочно-кишечном тракте, стал J.Payne (1963). В 1993 г. M.Fried, используя эндовидеохирургическую технологию, выполнил первую лапароскопическую бариатрическую операцию, установив бандаж на желудок, конструкция которого совершенствуется и по настоящее время.
Суть операции заключалась в сужении просвета желудка специальным устройством (SAGB) Swedish Band (США), изготовленного из биологического инертного материала силикона. Это достигался путем создания, с помощью регулируемой системы, «малого желудочка», объемом до 20 мл. Причем, эта часть желудка сообщается с остальной узким переходом.
В качестве клинического примера приводим следующее наше наблюдение.
Больная А., 38 лет, 15.05.2010г поступила в хирургическое отделение клиники с диагнозом: Алиментарное ожирение 3-ей степени. Страдает патологическим ожирением в течение 7 лет, в анамнезе неоднократно получала консервативную терапию по поводу метаболического синдрома, однако заметного эффекта от лечения не отмечала. Сопутствующая патология – гипертоническая болезнь. При обследовании: рост больной 170 см, вес 98 кг, индекс массы тела (ИМТ) = 35 кг/м². Окружность талии - 112см. Артериальное давление - 140/90 мм рт.ст. Уровень холестерина – 3,5 ммоль/л.
Больная подготовлена к оперативному лечению.
Монтаж эндовидеосистемы осуществляли следующим образом. Монитор располагался справа у изголовья пациента. Оперирующий хирург располагался справа. Комплектовался следующий набор инструментов: стандартная эндовидеохирургическая стойка с монитором, регулируемый желудочный бандаж (SAGB), Gold Finger - диссектор, инструмент для проведения лигатуры и бандажа, калибровочный зонд, игла Вереша, 10 мм-ый троакар с переходником для 5 мм-ых инструментов (3 шт), 5 мм-ый троакар (2 шт), 16 мм-ый троакар с переходником для введения бандажа, атравматический зажим типа Babcock, диссектор, отсос, эндокрючок, граспер крупнозубый, шовный материал, ретракторы печени, эндоножницы. После установки иглы Вереша и инсуффляции СО² до 15 мм рт.ст. устанавливали троакары в следующих точках: 1-ый – на 12 см ниже мечевидного отростка, 2-ой – в эпигастральной области слева. Остальные два троакара располагали по полуокружности.
Этапы операции: а) формирование позадижелудочного тоннеля; б) подготовка желудочного бандажа к установке; в) введение желудочного бандажа в сформированный позадижелудочный тоннель и его расположение; г) установка регуляционного порта.
После наложения пневмоперитонеума вводили инструменты. В 1-ом троакаре находился видеолапароскоп с 45° оптикой. Формирование канала начинали со стороны малой кривизны. Рассекали брюшину (lig.Gastrophrenicus) в области угла Гиса. Зажимом Babcock производили тракцию желудка вниз, и с помощью инструмента Gold Finger «тупо» мобилизовали с каудальной стороны дно желудка в направлении средней линии. Формировали канал со стороны малой кривизны желудка, при этом натянутую часть «pars flaccida» рассекали в бессосудистой зоне. В сформированное «окно» у правой диафрагмальной ножки позади кардии проводили Gold Finger (справа налево по отношению к больному) в направлении рассеченной брюшины со стороны угла Гиса и выводили его наружу. Через 16 мм-ый троакар вводили бандаж в брюшную полость. Петлю бандажа набрасывали на инструмент Gold Finger и последовательно проводили позади желудка. Затем бандаж застегивался.
Операцию завершили дренированием брюшной полости. Продолжительность операции составила 75 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная трубка удалена на следующий день. Восстановилась моторика желудочно-кишечного тракта. Проявлений дисфагии не отмечалось. Субъективно, больная чувствует себя комфортно, отмечала появление чувства насыщения после приема 40 -50 мл пищи. На 3-е сутки пациентка выписана домой.
Через месяц после проведенной операции отмечено снижение массы тела на 11 кг.
Наш первый опыт выполнения бандажирования желудка показал, что данное вмешательство является довольно эффективным методом лечения больных с ожирением, которым диета и консервативное лечение не позволяют достичь желаемого эффекта. Метод позволяет добиться хорошего косметического эффекта, раннего восстановления моторики кишечника, уменьшить время пребывания больного в стационаре.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости

Седов В.М., Рутенбург Г.М., Фишман М.Б., Избасаров Р.Ж., Дарменов О.К., Оразбеков Н.И

г. Санкт-Петербург, Россия, г.Алматы, республика Казахстан

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, Кафедра хирургии последипломного образования КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

В работе рассматриваются возможности эндовидеохирургических технологии в диагностике и лечении повреждении органов брюшной полости, вопросы показаний, техники и результаты операции, госпитализированных и пролеченных по поводу закрытой травмы живота, которым выполнялась лапароскопия с диагностической и лечебной целью.

Цель исследования. Обосновать показания к диагностической лапароскопии и изучить непосредственные результаты лечения.
Материал и методы исследования.
Основой настоящего исследования явился анализ результатов лечения 1774 больных, госпитализированных по поводу закрытой травмы живота, которым выполнялась лапароскопия с диагностической и лечебной целью.
Пострадавшим с травмами живота обследование проводилось по стандартному алгоритму (анамнез заболевания, физикальный осмотр, лабораторный мониторинг, применение инструментальных методов исследования с использованием обзорной рентгенографии, УЗИ, в редких случаях применялся лапароцентез).
Возраст больных колебался в пределах от 20 до 82 лет, составляя в среднем 49 _+7,8 лет. Преобладали лица мужского пола - 1212 (68,3 %), в то время, как женщин было 562 (31,7%). Сроки госпитализации составили от 1 до 72 часов. При этом 280 (15,7%) человек поступили в удовлетворительном состоянии, 1058 (59,6%) пострадавших со средней степенью тяжести, а 436 (24,7%) больных были в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.
Подготовка больного к эндовидеохирургической диагностике была кратковременной и включала в себя: премедикацию, которая назначалась за 5-10 минут до исследования, и, непосредственно перед диагностикой, проводились катетеризация мочевого пузыря и введение желудочного зонда.
Во всех случаях эндовидеохирургическая диагностика выполнялась под общим обезболиванием. Анестезиологическое пособие при эндовидеохирургическом вмешательстве обеспечивало устранение болей, арефлексию, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен.
После наложения лапароцентеза и введения лапароскопа, больного переводили для осмотра области малого таза в положение Тренделенбурга, для осмотра верхнего этажа брюшной полости – в положение Фовлера, а также наклоняли операционный стол влево и вправо для осмотра областей боковых каналов.
Повреждения органов брюшной полости, выявленные при проведении лапароскопии, характеризовались следующим образом: гемоперитонеум – 291(16,4%); разрыв печени –53(2,9%); ранение печени –5(0,2%); разрыв селезенки –14(0,7%); разрыв тонкой кишки –9(0,5%); разрыв толстой кишки –5(0,2%); гематома передней брюшной стенки –43(2,4%); гематома кишечника –11(0,6%); забрюшинная гематома –84(4,7%); разрыв диафрагмы –9(0,5%); разрыв мочевого пузыря –12(0,6%) и повреждений не выявлено –896(50,5%).
Таким образом, у 68% больных лапароскопия выявила повреждение органов брюшной полости, которая не удалось диагностировать другими методами. В результате удалось избежать диагностической лапаротомии, которая усугубляет тяжесть состояние больных.
Из общего количества больных, которым была выполнена диагностическая лапароскопия у 429 (24,1%) в дальнейшем была произведена лапаротомия. У 411 (23,1%) пациентов диагноз был подтверждён, в 18(1,0%) случаях во время операции диагноз был изменён. У 139(7,8%) пострадавших с сочетанными повреждениями были выявлены травмы других органов и им выполняли различные травматологические и нейрохирургические операции при отсутствии показаний к лапаротомии. У остальных 1206 (68%) пациентов при лапароскопии были выявлены повреждения органов брюшной полости, не требующие хирургической коррекции, или вообще не было показаний к операции на органах брюшной полости.
Анализ показывает, что из 1774 больных, подвергнутых лапароскопической диагностике, наличие крови в животе установлено в 488(27,5%) случаях. У 344(19,3%) пациентов пришлось выполнить лапаротомию для устранения источника кровотечения. В остальных 81 случаях (4,6%) выполнено только лапароскопическое дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками и в 63(3,5%) случаях в животе обнаружено до 100 мл жидкой крови, которую эвакуировали с помощью отсоса, после чего брюшная полость была также дренирована.
Таким образом, лапароскопия является надежным методом диагностики повреждений органов брюшной полости и сосудов при закрытой травме живота. Ее использование оправданно во всех случаях множественной травмы и в случаях затруднительной диагностики.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ АППЕНДЭКТМИИ.

Хоха Д.В., Хоха В.М

Мозырь, Республика Беларусь

УЗ «Мозырская городская больница».

Согласно исследованиям после ЛА количество нагноений ран в три раза меньше, а внутрибрюшные абсцессы наблюдаются в 2 раза чаще, чем после ОА.Анализированы истории болезни пациентов, перенесших ЛА и ОА по поводу острого аппендицита за 2010г в Мозыре.Наши данные позволяют предположить,отсутствие клинически значимого увеличения частоты развития внутрибрюшных абсцессов после ЛА.В результате проведенного анализа разработаны рекомендации по методике лапароскопической аппендэктомии.

Аппендэктомия остаётся наиболее часто выполнимой операцией в экстренной хирургии. Согласно большинству проведенных мета анализов после ЛА количество нагноений ран в три раза меньше, а внутрибрюшные абсцессы наблюдаются в 2 раза чаще, чем после ОА. Причина очевидного роста количества абсцессов после ЛА не ясна.
Наши данные позволяют предположить, что клинически значимого увеличения частоты развития внутрибрюшных абсцессов после ЛА нет. Исследование ретроспективное нерандомизированное одноцентровое.
Материалы и методы. Ретроспективно анализированы истории болезни пациентов, перенесших ЛА и ОА по поводу острого аппендицита в период с 1.01.2010 по 30.12.2010 в Мозырском регионе Республики Беларусь. Критерии исключения: симультанно выполненные аппендэктомии, отсроченные аппендэктомии (после консервативного разрешения аппендикулярного инфильтрата), пациенты младше 16 лет. Анализированы карты стационарного пациента, протоколы операций, результаты гистологического исследования.
Результаты. В исследование включены 176 случаев острого аппендицита. Средний возраст пациента составил 33,7 (стандартное отклонение [СО] 15,7, диапазон 15–85) лет, из них 100 мужчин (56,8%) и 76 женщин (43,2%).
Выявлен неравномерный характер распределения заболеваемости острым аппендицитом в течение года с чередованием пиков и спадов. Хронобиологические аспекты находятся в стадии изучения автором на базе Гомельского Государственного медицинского университета, но это тема отдельного сообщения.
Среднее время операции для всех случаев составило 50,2 (диапазон 23–139) минут. Исключая случаи конверсии в открытую аппендэктомию (5 или 2,8%), средняя длительность операции составила 48,6минут.
По визуальной оценке хирургов у 162 (92%) пациентов развились деструктивные формы аппендицита. При гистологическом исследовании в 13 (7,39%) случаях удалённый аппендикс был нормального строения. Из 106 перенесших лапароскопическую аппендэктомию, у 90 (84,9%) аппендикс извлекался без применения контейнера через троакарную рану в правой подвздошной области.
Средняя длительность стационарного лечения составила 8,0 дней: 8,7 при ОА и 7,6 при ЛА. Пациенты, у которых была произведена конверсия в открытую аппендэктомию находились в стационаре в среднем 9,8 дней. Период временной нетрудостопособности [ВН] пациентов амбулаторно после ОА без постановки дренажей в среднем составил 17 дней (диапазон 16-18), в то время как после ОА дренированием – 22 (диапазон 20-24) дня. ВН амбулаторно после ЛА составил 12 (диапазон 10-14) дней независимо от выполнения дренирования.
Конверсии ( n = 5) выполнены в связи с техническими трудностями аппендэктомии при наличии инфильтрата (n = 3), медиального расположения отростка из-за опасности повреждения подвздошной кишки (n =1), кровотечения при диссекции проксимальнее жёлтой линии (n = 1). В послеоперационном периоде гнойных осложнений у данных пациентов не было.
В послеоперационном периоде зафиксировано 3 случая осложнений: серома послеоперационной раны в 1 случае, нагноение раны - 1, абсцесс правой подвздошной ямки - 1. В последнем случае абсцесс подвздошной ямки сформировался после ЛА по поводу гангренозного аппендицита.

Обсуждение и выводы.
Техника ЛА и подготовка хирургов в этой области на данный момент не сдандартизирована. Когда хирургический опыт и оборудование доступны, диагностическая лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия имеют определенное преимущество перед открытой аппендэктомией.
В результате проведенного анализа были подготовлены для внедрения в практику рекомендации по методике лапароскопической аппендэктомии.
Техника отделения и обнажения дистальнее желтой линии является наиболее безопасной, в то время как диссекция проксимальнее её повышает шансы повреждения кишки.
Мы используем и рекомендуем более безопасный, высокоэффективный и рациональный метод пересечения мезоаппендикса биполярной коагуляцией с последовательным использованием режимов коагуляции и рассечения. Перевязка основания червеобразного отростка производится эндопетлей. Культя червеобразного отростка обрабатывается биполярной электрокоагуляцией.
Червеобразный отросток должен извлекаться из брюшной полости сразу же после отсечения во избежание контаминации брюшной полости. Защита ран брюшной стенки также существенна, поэтому отросток должен извлекаться с использованием стерильного контейнера.
Чрезмерная ирригация брюшной полости нежелательна т.к. может усугубить контаминацию брюшной полости при распространении жидкости и бактерий в отлогие места.
В ходе исследования мы определили, что частота постоперационных внутрибрюшных абсцессов составляет 0,5%, что не является клинически значимым увеличением инфекционных осложнений после ЛА.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Секция молодых ученых


Эндовидеохирургия-удел крупных центров?

Гофман В.Н. заслуженный врач России, заведующий хирургическим отделением, Близнюк М.П. главный врач

Станица Калининская Краснодарский край

Муниципальное учреждение здравоохранения " Калининская центральная районная больница" Муниципального образования Калининский район Краснодарского края

Современный этап развития отечественной хирургии позволяет выполнять эндовидеохирургические операции в условиях общехирургического отделения центральной районной больницы. С 2003 по 2010 годы успешно выполнено 607 эндовидеохирургических операции. Анализ результатов свидетельствует, что с внедрением эндовидеохирургии происходит оптимизация оказания плановой и экстренной хирургической помощи населению сельского района.

Цель исследования-: установить место малоинвазивной хирургии в лечении пациентов в общехирургическом отделении центральной районной больницы сельского района.
Материалы и методы: общехирургическое отделение муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) Калининская центральная районная больница (ЦРБ) располагает 52 койками и оказывает хирургическую помощь 50138 человек сельскохозяйственного района.
С 2003 по 2010 годы в отделении выполнено всего- 8468 операций, из них эндовидеохирургических-607(7,2%), в том числе у детей -107.
Структура эндовидеохирургических операций:
лапароскопическая холецистэктомия(ЛХЭ)-303(49,9%)
лапароскопическая аппендэктомия(ЛАЭ)-184(30,3%), в том числе у детей-96
диагностическая лапароскопия(ДЛ)-29(4,8%)
лапароскопические гинекологические операции-27(4,4%), в том числе у детей-2
лапароскопическое паховое грыжесечение(ЛПГ)-25(4,1%), в том числе у детей-1
лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости-16(2,6%), в том числе у детей-2
Торакоскопия, санация и дренирование плевральной полости-4(0,66%)
Прочие эндовидеохирургические операции( ушивание язвы двеннадцатиперстной кишки, устранение илеуса, резекция большого сальника и т.д.)-19(3,1%).
Проведен анализ лечения больных желчнокаменной болезнью: всего за этот период выполнено холецистэктомий-317, из них лапароскопически -303(95,6%) и путем чревосечения14(4,4%).
Из 303 ЛХЭ по поводу хронического холецистита оперировано-144(47,5%), по поводу острого холецистита-159(52,5%). Летальности в этой группе больных не было. Конверсию выполнили в 1 случае (0,33%). Осложнения развились у 2 пациентов (0,66%), 1-тромбэмболия периферических ветвей легочной артерии, 1-гематома в области ложа желчного пузыря, опорожнена при релапароскопии. Изучение результатов ЛХЭ (303 больных) в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами (447 больных) на желчном пузыре показало, что отмечается статистически достоверное ( р<0,05 ) улучшение ряда качественных показателей. Так, средняя длительность пребывания больного в стационаре снизилась в 2,7 раза, количество послеоперационных осложнений в 3 раза, послеоперационная летальность в 4 раза.
Внедрение эндовидеохирургии существенным образом улучшило результаты лечения больных с острым аппендицитом.
За исследуемый период выполнено аппендэктомий всего-452, в том числе 193 (42,7%) у детей. Всего осложнений - 6 (1,3%), в том числе у детей - 2 ( 1,03%). Из них лапароскопических аппендэктомий выполнено -184 (40,7%), в том числе у детей- 96 (49,7%). Осложнений всего -1 (0,37%), у детей не было. Кроме того, того при малоинвазивных вмешательствах при остром аппендиците в 2 раза меньше катаральных форм, в 1.5 раза меньше средние сроки лечения в стационаре, легкое течение послеоперационного периода, особенно у детей.
Выводы: эндовидеохирургические технологии при соответствующем техническом оснащении, высокой квалификации оперирующего хирурга, полноценном анестезиологическом пособии существенным образом оптимизируют оказание хирургической помощи в условиях общехирургического отделения ЦРБ и повышают качество хирургической помощи сельскому населению.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Шалаев А.В.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов), г. Москва, Россия.

Единый лапаро-эндоскопический доступ - LESS (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery) – является одним из вариантов нового направления малоинвазивной хирургии брюшной полости. Представлена методика и непосредственные результаты однопортовых трансумбиликальных операций (холецистэктомия – 9, аппендэктомия – 1), выполненных с помощью LESS-технологий Олимпас. Показано, что применение многофункциональных инструментов позволяет безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции.

Развитие нового направления стало возможным, благодаря положительному 20-летнему опыту лапароскопической хирургии, наличию современного оборудования и стремлению к выполнению операций с минимальной травмой и максимальным косметическим результатом.
Цель исследования: Оценить возможности и первые результаты применения LESS-технологий единого лапароскопического трансумбиликального доступа в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С июля 2009 по декабрь 2010 г.г. в клинике было выполнено 10 плановых однопортовых трансумбиликальных лапароскопических операций с применением LESS-технологий. По поводу хронического калькулезного холецистита было выполнено 8 вмешательств, по поводу множественных полипов желчного пузыря - 1 и по поводу хронического аппендицита, после разрешения аппендикулярного инфильтрата - 1. Все пациентки – женщины в возрасте от 17 до 75 лет; средний возраст 42,9+8,2 лет. У 5 пациенток были ранее выполнены традиционные операции на нижнем этаже брюшной полости. LESS-вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеокомплексе Visera Pro (Olympus). Хирург располагался слева от пациентки или между её ног; ассистировали 1 хирург и операционная сестра. В 6 случаях применяли TriPort с использованием 5 или 10-мм стандартных лапароскопов с боковой оптикой, а в 4 случаях - видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE с изгибаемой дистальной частью. При трех первых операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты с монокоагуляцией, в остальных семи были апробированы специальные изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок) для LESS-вмешательств. Доступ в брюшную полость осуществляли в двух вариантах. В первом варианте (3 операции) – сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума до 10-12 мм.рт.ст. в параумбиликальной области по игле Вереша, а затем через 15 мм дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца осуществляли введение порта с помощью безопасного проводника. Во втором варианте (7 операций) – сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов. Вмешательство начинали с ревизии органов брюшной полости.
Результаты: у всех больных при ревизии был подтверждён основной диагноз и исключены другие заболевания. Фиксацию дна желчного пузыря к передней брюшной стенке при помощи каких-либо устройств или швов не применяли. На первых 4 операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за повреждения силиконовых клапанов порта при первой операции (1) и сложностей в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (3). В данных случаях следовали принципу «операция во благо пациента, а не в угоду методу». «Чистую» LESS операцию удалось выполнить при аппендэктомии и при последних пяти холецистэктомиях. В шести случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры. Выделение структур производилось крючком, ножницами и диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм однозарядного клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и одна на пузырную артерию. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; 6 операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS-вмешательств улучшает качество, сокращает время операций. Дренирование брюшной полости не проводили. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ в контейнере (которым являлся сам порт), без контакта с окружающими тканями. Трансумбиликальный доступ послойно ушивался герметично узловыми швами. Продолжительность операций колебалась от 50 до 110 минут (в среднем – 70+15 мин.). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Пациентки во всех отношениях хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке.
Заключение: применение LESS–технологий в виде многофункциональных изогнутых инструментов и TriPort позволяет специалистам безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции через единственный, трансумбиликальный доступ с ощутимыми косметическими и реабилитационными преимуществами перед ранее выполняемыми операциями. Новое направление представляется многообещающим; оно требует тщательного определения показаний и противопоказаний, более аккуратного и безопасного выполнения вмешательств в соответствии с «законами» традиционной и лапароскопической хирургии. Накопление опыта и совершенствование технологии расширит возможности выполнения новых вмешательств через единый доступ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Радиевский И.Л., Гусинец А.С., Денищик В.М.

Беларусь, г Брест

Брестская областная больница

Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. В последнее десятилетие с появлением высокоэффективных антисекреторных препаратов изменились подходы в хирургическом лечении язвенной болезни 12 перстной кишки. В статье описывается опыт применения лапароскопических органосохраняющих операций в хирургии язвенной болезни 12перстной кишки.

Цель. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения осложнений язвенной болезни.
Материалы и методы. В период с 2009 по 2010 год в хирургическом отделении Брестской областной больницы было оперировано 19 больных с язвой 12 перстной кишки, которым была выполнена селективная проксимальная ваготомия без или в сочетании с дренирующей желудок операцией. Давность заболевания язвенной болезни у большинства больных более 10 лет, в анамнезе частые рецидивы заболевания. У 8 больных в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения. В стационар больные поступали с осложнением язвенной болезни – стенозом. В отделении больным выполнялись общеклинические обследования, ФГДС, рентгеноскопия желудка. Предоперационная подготовка включала курс противоязвенной терапии, в послеоперационном периоде больные получали дуоденокинетики и антисекреторные препараты. Все больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную.
Основную группу составили 7 больных в возрасте от 26 до 52 лет, из них 4 мужчин и 3 женщины. Всем больным основной группы выполнялась лапароскопическая расширенная СПВ с фундопликацией по Toupet. 3 больных с пилородуоденальным стенозом СПВ сочеталась с дренирующей желудок операцией – лапароскопической пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу. У 4 больных выполнялась симультантная лапароскопическая холецистэктомия в связи наличием у них желчекаменной болезни.
Контрольную группу составили 12 больных в возрасте от 31 до 64 лет, из них 8 мужчин и 4 женщины. Все больные были оперированы с помощью традиционной хирургической методики. Всем выполнялась селективная проксимальная ваготомия. 10 больных с пилородуоденальным стенозом СПВ сочеталась дренирующей желудок операцией. 3 больным произведена пилоропластика по Гейнке – Микуличу, 6 – пилоропластика по Финнею, 1 – дуоденопластика.
Результаты и обсуждение. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 120+_20 минут и 80+_15 минут в контрольной группе. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных основной группы было 6 дней, в контрольной группе этот показатель составил 11 дней. В основной группе 1 случай конверсии в связи с повреждением желудка. В основной группе после оперативного вмешательства в связи с незначительным болевым синдромом наркотические анальгетики не назначались. В послеоперационном периоде у 3 больных основной группы отмечалась дисфагия, которая в течении нескольких недель исчезла. В контрольной группе у 5 больных дисфагия отмечалась в течении нескольких месяцев.
Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. В отдаленном периоде больные жалоб не предъявляли, диеты не придерживались. На контрольном ФГДС выполненном в течении года после операции рецидивов язвы не наблюдалось. У 2 больных в первые 5-6 месяцев наблюдалась замедленная эвакуация из желудка, которая в последующем восстановилась.
Выводы. Внедрение лапароскопических вмешательств позволяет получить хорошие клинические результаты у больных с данной патологией, снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить длительность пребывания больного в стационаре и сроки реабилитации в послеоперационном периоде, достичь хорошего косметического эффекта в зоне операции.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И ХИМИЧЕСКОГО РАСТВОРЕНИЯ КАМНЕЙ ХОЛЕДОХА

Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Беляков Ю.Н., Борисова Н.Я., Баулин В.А., Щёкин О.Н., Андреев В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, ЦГБ им. Захарьина

Сообщение посвящено небольшому опыту растворения камней холедоха у 27 больных, как альтернатива ЭПСТ.

Известен способ лечения желчно-каменной болезни (А.С. СССР, N 1491472, М.Кл. A 61 B 17/00, A 61 M 25/00; Постолов П.М., Быков А.В., Нестеров С.С.и др., 1988), предназначенный для неоперативного лечения больных с локализацией конкрементов в желчном пузыре через лапароскопическую холецистостомию с введением в полость пузыря двухпросветного дренажа с надувной манжеткой на рабочем конце. По одному из каналов дренажа осуществляют фракционное введение монооктаноина. Обтурация пузырного протока предупреждает попадание монооктаноина в кишечник, что снижает токсическое воздействие на больного. Однако данный способ обеспечивает растворение камней в течение достаточно длительного времени, технически сложен и небезопасен по причине известной токсичности для пациента. Близким к предлагаемому по технической сущности является способ растворения камней желчного пузыря с использованием в качестве растворителя метил-терт-бутилового эфира, который обладает способностью растворять холестериновые камни за короткий промежуток времени (Allen M.J., Borody T.J., Bugliosi T.F. and all.,1985). Под рентгеноскопическим контролем в полость желчного пузыря чрескожно, чреспеченочно устанавливается дренаж, по которому порциями по 2-5 мл производят введение метил-терт-бутилового эфира, заменяя его по мере насыщения холестерином. В связи с развитием внутрипросветной эндоскопической хирургии, оснащением ЛПУ дуоденоскопами, особенно с видеоприставками, интерес к нехирургическим методам ликвидации камней гепатикохоледоха не возникал. Но этот первичный опыт послужил толчком для применения метода в нашей практике с использованием хлороформа для наркоза с той разницей, что его вводили при наличии камней холедоха.
В 80-90 годы мы столкнулись со следующим проблемами: отсутствие дуоденоскопа, организационная сложность для выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ в другом ЛПУ, а самое главное, что в связи с активной санацией больных с ЖКБ мы всё реже стали наблюдать диаметр камней и гепатикохоледохов более 1см, и операции на таких образованиях малого диаметра стали сопровождаться тяжёлыми осложнениям и необходимостью реконструктивных операций на внепечёночных желчных протоках. Как альтернативу мы стали применять растворение камней введением хлороформа и гепарина. В качестве пробы мы брали только что извлеченные камни из желчных пузырей, помещали в колбочку и добавляли хлороформ. При лёгком встряхивании камни распадались, прозрачный бесцветный хлороформ окрашивался в насыщенный жёлтый цвет, никакого осадка не образовывалось. Токсическая доза хлороформа при приёме внутрь составляет более 20мл.
Мы изменили тактику хирургического лечения и последовательность операций. Первым этапом удаляли воспалённый желчный пузырь(у 13 классически и у 14 эндоскопически) и дренировали через пузырный проток холедох 2-х мм дренажом. Проводили трансдренажную холангиографию, в том числе на предмет герметичности и приступали к введению через дренаж хлороформа 2-10мл за один сеанс. Для этого больным производили премедикацию 2% промедолом 1мл, атропин 1мл, димедрол 1мл. Вначале в дренаж вводили 1% новокаин 5мл, затем медленно хлороформ. Если холедох блокирован, то количество вводимого хлороформа было 2-3мл, если блок не полный, то до 10мл. При наличии большого блокирующего камня проводили возвратно-поступательное введение хлороформа по типу промывания. У некоторых больных отмечалась выраженная болевая реакция вплоть до кратковременной потери сознания, поэтому следующие введения предворяли внутривенной седацией. После введения наблюдался кратковременный болевой синдром, который проходил в течение суток, иногда беспокойство, рвота, кратковременный сон. От больных всегда исходил специфический запах хлороформа, нередко они отказывались от еды. Через 2-3 дня мы повторяли процедуру. Проводили сеансы (4-11 раз) до ощущения свободного введения стерильно раствора в дренаж или сравнивали количество выделяемой жёлчи за последние сутки, или измеряли давление в системе. При затянувшемся болевом синдроме, процедуры прерывали или откладывали. Почти у всех отмечалась небольшая амилаземия. Проводили инфузионную терапию с добавлением аналгетиков и спазмолитиков. Если приходили к выводу, что камень(камни) разрушились, выполняли контрольную трансдренажную холангиографию. У двух больных из-за довольно выраженного болевого синдрома и отказа самих больных от процедуры, мы продолжили введение гепарина 20 тыс.ед. в 100мл физраствора. Из 27 больных мы не добились успеха у 2, по нашему мнению из-за камней большого диаметра(1,5см), и у одной развилось тяжелейшее осложнение в виде панкреонекроза со смертельным исходом. Причина – блок папиллы, введение 10мл хлороформа, поздняя диагностика панкреонекроза. Не смотря на успешную предыдущую ликвидацию холедохолитиаза у 24 больных, дальнейшее использование метода было прекращено.
С нашей точки зрения применение метода возможно у некоторых больных, в том числе, у которых есть инкрустация стентов, но при осторожном использовании.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Опыт лапороскопической аппендэктомии при деструктивных формах острого аппендицита.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Латышев А.В., Галлямова С.В., Вторенко В.И., Розумный А.П., Локтев В.В., Чукиту Д.М., Чепурко В.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

В данной статье представлен 17-ти летний опыт выполнения лапароскопической аппендэктомии на клинических базах кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ

C 1993 по 2010 г.г. на клинических базах кафедры выполнено более 3500 лапароскопических аппендэктомий при всех формах острого аппендицита. При этом в 2625 (75%) случаях острый аппендицит был осложнен различным по распространенности перитонитом. В дооперационном периоде диагноз устанавливался согласно общепринятым стандартам диагностики. Интраоперационный диагноз устанавливался на этапе диагностической лапароскопии. Противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии служило наличие терминальной стадии перитонита, тяжелого пареза ЖКТ, требующего декомпрессии кишечника. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось с использованием стандартных наборов для эндовидеохирургических вмешательств. Обработка культи и брыжеечки червеобразного отростка проводилось с использованием: моно – или биполярной коагуляции; лигирования или клипирования; наложения аппаратного шва. В варианте использования коагуляции - предпочтение отдавалось биполярному режиму. Лигатурный способ выполнялся в двух вариантах: с использованием эндопетли с узлом Roeder; и наложением интрокорпоральной лигатуры. Несмотря на то, что лигатурный способ лапароскопической аппендэктомии считается «золотым стандартом», в 25% случаев выполнялось интракорпоральное наложение кисетного или Z-образного шва и погружение культи червеобразного отростка. При остром аппендиците, осложненным тифлитом и/или периаппендикулярным абсцессом наложение кисетного шва проводилось в 100% случаев. При соответствующем уровне навыков хирурга, наложение интракорпорального шва удлиняет время оперативного вмешательства на 10±5 минут. При столь небольших затратах времени, выполняется профилактика таких осложнений как: несостоятельность и абсцесс культи червеобразного отростка. Что в свою очередь повышает надежность оперативного лечения и снижает уровень послеоперационных осложнений. После эвакуации червеобразного отростка из брюшной полости, выполнялась санация и дренирование брюшной полости. Количество дренажей и области дренирования определялись на основании выраженности воспалительного процесса и стадии перитонита. При острых аппендицитах, осложненных разлитым перитонитом в 0,6% случаев потребовалось выполнение релапароскопии. Продолжительность оперативного вмешательства составила 15-120 минут (в среднем 20-35 мин.). Послеоперационный койко-день 1-8 сут. (в среднем 2-3 сут.) Конверсия доступа была произведена в 3-х случаях: в двух случаях по поводу рака слепой кишки, в одном случае в связи с плотным инфильтратом. Хотелось бы отметить, что конверсия производилась на этапе освоения методики. Тяжелых (угрожающих жизни) интра- и послеоперационных осложнений не было. Летальных случаев не было. К преимуществам лапароскопической аппендэктомии перед традиционной можно отнести: возможность полной ревизии брюшной полости; более удобное выделение аппендикулярного отростка, особенно при атипичном расположении; удобная обработка брыжеечки отростка, контроль кровотечения из ее сосудов; адекватная и полная санация брюшной полости; снижение сроков реабилитации пациентов, снижение уровня интра- и послеоперационным осложнений; снижение уровня послеоперационного болевого синдрома; очевидный косметический эффект.
Выводы: Основываясь на собственном опыте, считаем, что любая операция при подозрении на острый аппендицит должна начинаться с диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза должна перейти в лечебную. Локализация отростка, выраженность деструкции, наличие перитонита, при хорошо оснащенной и квалифицированной хирургической службе лечебного учреждения, не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Роль эндобилиарного стентирования в лечении больных с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи

Захараш М.П. (1), Захараш Ю.М. (1), Стельмах А.И. (1), Усова Е.В. (2)

Киев

1) Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца 2) Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины

Проанализированы результаты лечения 38 пациентов с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи. Эффективность эндобилиарного стентирования составила 89,5%, а его безопасность подтверждается низким (5,3%) процентом осложнений.

Введение. Рак внепеченочных желчных протоков составляет 1 – 3% всех злокачественных опухолей и 3 – 18% новообразований органов билиопанкреатодуоденальной зоны. При этом резектабельность опухоли составляет менее 50%.
Цель исследования – было улучшение результатов лечения пациентов с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков с наличием синдрома механической желтухи за счет применения эндоскопического транспапиллярного и чрескожного чреспеченочного стентирования.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты лечения 38 пациентов, которым за период 2006-2010 гг. в клиниках НМУ и НИХТ выполнено эндобилиарное стентирование по поводу нерезектабельного рака внепеченочных желчных протоков. Эти пациенты составили исследуемую группу. Группы сравнения составили 60 пациентов, которым было выполнено наружное дренирование билиарного тракта (30) или наложение билиодигестивных анастомозов традиционным способом (30). Для определения уровня и протяженности желчного блока использовали ЭРХПГ или МРХПГ. Чувствительность методов составила 92,9% и 98,3 %, специфичность 96,1% и 94,7 % соответственно. У 21 (55,3%) пациента выполнено эндоскопическое транспапиллярное стентирование, в том числе с предварительной папиллотомией у 8, у 17 (44,7%) – чрескожное чреспеченочное. Пластиковые стенты использованы у 22 (57,9%) больных, нитиноловые с покрытием – у 16 (42,1%). У 2 (5,3%) больных выполнено стентирование стент в стент. При установке металлических стентов их размер подбирался для каждого пациента индивидуально. Вопрос о методе установки стента решали в зависимости от локализации, протяженности и степени стеноза. В случае установки пластиковых стентов считаем необходимым производить их замену через 3-4 месяца ввиду инкрустации солями желчных кислот.
Результаты. Эффективность эндобилиарного стентирования составила 89,5%. Единственным осложнением была миграция стентов, которая возникла у 2 (5,3%) пациентов – у 1 в проксимальном направлении и у 1 в дистальном. В отдаленном периоде у 4 (10,5%) пациентов отмечена кристаллизация стентов. Качество жизни пациентов, которым было выполнено эндобилиарное стентирование на 20 баллов превышало таковое у больных с билиодигестивными анастомозами и на 40 баллов – с наружным дренированием по шкале Karnofsky. Стентирование лишено недостатков вышеуказанных методов – отсутствует необходимость в хирургическом вмешательстве и потеря желчи.
Выводы. Таким образом, эндобилиарное стентирование является высокоэффективным методом коррекции механической желтухи у пациентов с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков и имеет значительные преимущества над другими методами желчеотведения и обеспечивает лучшее качество жизни данной категории больных. Данный метод имеет небольшое количество нетяжелых осложнений (5,3%). Вышеуказанные обстоятельства позволяют рекомендовать стентирование в качестве метода выбора при данной патологии.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Оптимизация выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов.

Кудрявцева О. В. (1), Бронштейн П. Г. (2), Данилина О.А. (1)

Тула

1) МУЗ "ГКБ №5", 2) ГКБСМП им Д. Я. Ваныкина

В статье приводится опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов с использованием разработанной иглы - манипулятора.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), являясь «золотым стандартом», детально разработана, широко распространена и имеет минимальное количество осложнений. Совершенствование данного оперативного пособия идет по пути минимизации доступа с целью снижения операционной травмы и улучшения косметических результатов вмешательства. Предложены лапароскопические транслюминальные вмешательства, операции с применением SILS – порта, микрохолецистэктомии. Однако данные технологии достаточно дороги и доступны небольшому числу хирургических отделений.
Цель: Оптимизация выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов с применением разработанной и внедренной иглы-манипулятора.
Материалы и методы: Нами предложен способ выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов с применением иглы – манипулятора. Данный инструмент представляет собой иглу диаметром 1,5 мм, с изгибом имеющим радиус 2,5 см и гарпунообразным острием. Троакары устанавливаются в пупочной и эпигастральной областях. Иглы – манипуляторы служат для захвата и тракции желчного пузыря в области дна и кармана Гартмана. Предлагаемый способ выполнения лапароскопической холецистэктомии не усложняет операцию, однако дает хороший косметический эффект за счет уменьшения числа разрезов на брюшной стенке.
В ноябре - декабре 2010 г. нами выполнено 6 лапароскопических холецистэктомий по данной методике. Все пациенты женщины в возрасте от 26 до 40 лет. В пяти случаях с хроническим калькулезным холециститом, в одном случае отмечалось обострение процесса. В правом подпеченочном пространстве имелся спаечный процесс различной выраженности. ИМТ от 24 до 35. Случаев конверсии не было. Средняя продолжительность вмешательства составила 65 минут.
Результаты: Нами успешно выполнено 6 лапароскопических холецистэктомий с применением иглы-манипулятора. Все пациенты отмечали незначительность болевого синдрома и высокий косметический результат вмешательства. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. Продолжительность госпитализации составила в среднем 1,5 дня.
Выводы: Использование предложенной иглы - манипулятора позволяет минимизировать доступ при лапароскопической холецистэктомии без ущерба для качества и продолжительности операции, улучшая косметический результат вмешательства. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительный анализ эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при повреждениях диафрагмы

Гаджиев Ш.А.(1), Уханов А.П.(2)

1)Санкт-Петербург, 2)Великий Новгород

1)Александровская больница 2)Первая городская клиническая больница

Проведен сравнительный анализ эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при повреждениях диафрагмы. Указывается, что торакоскопические и лапароскопические операции отличаются меньшей травматичностью, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, количество послеоперационных осложнений снижается в 5 раз.

Всего эндовидеохирургическим способом разрывы диафрагмы зашиты у 92 пострадавших. У 81 пациента разрыв зашит непрерывным швом, у 11 - дополнительно к швам применен сетчатый трансплантат. Видеоскопическое вмешательство у 53 (57,6%) пациентов начато с торакоскопии, у 39 (42,4%) - с лапароскопии. Последовательность проведения этих исследований определялась на основе анализа данных клинических проявлений, результатов рентгеновского и ультразвукового обследования органов грудной клетки и живота. Повреждение диафрагмы слева было выявлено у 51 (55%), справа - у 41 (45%) пострадавшего. Шов разрыва начинали с мышечной части, захватывая мышцу на всю толщину, но не более 1 см от края разрыва. Необходимо следить, чтобы в шов не попал диафрагмальный нерв. Таким же образом зашивали сухожильную часть.
Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными травмами традиционным и эндовидео-хирургическим способом. Хотя подобное сравнение в некоторой степени является условным из-за разной степени тяжести состояния пациентов и характера повреждения органов, все же материал исследования позволил выделить сопоставимые группы пострадавших, проанализировать результаты их лечения и прийти к определенным выводам. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после травмы, степени тяжести кровопотери, а также по характеру сопутствующей патологии.
Эндовидеохирургическое пособие, как окончательный вид хирургического вмешательства, применено у 71, как один из этапов оперативного лечения - у 79 пострадавших. Частота использования этого способа, по мере накопления опыта, возрастала. Так, если в начале исследования подобные вмешательства были единичными, то в последние годы этот метод имеет твердые позиции в арсенале лечебных программ при данной категории пострадавших. При анализе результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными травмами с разрывом диафрагмы, становится очевидным, что главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты респираторных и гнойно-септических, в том числе и раневых, осложнений, а так же меньшая травматизация внутренних органов и снижение вероятности спайкообразования. С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были анализированы результаты лечения 2 групп раненых, сопоставимых по полу, возрасту, характеру ранения и тяжести состояния. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 26 раненых, эндовидеохирургическим способом - 28. Всем пациентам оперативное пособие выполнялось в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза в течение 1 - 3 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность каждого этапа видеоскопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной 78 минут.
Послеоперационные осложнения в группе пострадавших, оперированных видеоскопическим способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались.
Всего осложнений после эндовидеохирургических вмешательств у этой группы пациентов наблюдались у 2 (6,9%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения отмечались у 10 (38,5 %) пострадавших. У 2 из них были выполнены повторные оперативные вмешательства (по поводу абсцесса брюшной полости и эвентрации).
Средний срок стационарного лечения раненых после видеоскопических вмешательств составил 6,5 суток, в то время как после традиционных опера-ций - 10,5.
Таким образом, видеоскопические вмешательства при закрытой травме груди и живота с разрывом диафрагмы, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности этого пособия, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период; количество послеоперационных осложнений снижается в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадавших значительно ниже при эндовидеохирургических вмешательствах. Кроме того, сроки социальной медицинской реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим способом, в 2 раза меньше, нежели в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Значение дуоденальной гипертензии в развитии и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Веселов Ю.Е., Борисов А.Е., Баскаков К.С.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО

Рассмотрено значение дуоденальной гипертензии в развитии ГЭРБ и результатах консервативного и оперативного лечения

Цель исследования определение роли хронических нарушений дуоденальной проходимости в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и выборе хирургической тактики.
Материалы и методы. В исследование включено 218 пациентов с ГЭРБ, находившихся на лечении в Александровской больнице с 2000 по 2010 гг. Ретроспективно оценены результаты консервативного и хирургического лечения 108 пациентов, проспективно - 110 пациентов. Основная группа - 55 больных, у которых в протокол лечения ГЭРБ включена медикаментозная и хирургическая коррекция дуоденальной гипертензии. Контрольная группа - 53 больных, протокол лечения без учета этих данных.
Результаты. В формировании ГЭРБ выделены следующие группы патогенетических факторов:
1. нарушения в зоне гастроэзофагеального перехода (пропульсивной способности нижней трети пищевода, слабость сфинктера Губарева, ГПОД, врожденный короткий пищевод и т.д.), ведущие к стойкому или кратковременному гастро-эзофагеальному рефлюксу (ГЭР).
2. стойкий дуодено-гастральный (ДГР) и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР), вследствие дуоденальной гипертензии с нарушениями сократительных свойств пилорического жома (функциональной или анатомической несостоятельностью привратника).
Эта определяет рефрактерность к консервативной терапии, быстрое развитие метаплазии слизистой пищевода, и эзофагита. Подтверждено наличие корреляционной связи между стойким ДГР, ДГЭР и проявлениями ГЭРБ, в том числе и резистентной. Весовое значение дуоденального компонента в генезе ГЭРБ составляет 45%, тяжелой ГЭРБ. – 67%. Включение в протокол консервативного и оперативного лечения мероприятий, направленных на нормализацию моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ДПК, значимо улучшает качество лечения больных с ГЭРБ.
Выводы. Необходимо учитывать важную роль дуоденальной гипертензии и ее следствий (ДГР и ДГЭР) в развитии ГЭРБ, в том числе медикаментозно рефрактерной, и эзофагита. В 45% нормализация функции ДПК приводит к улучшению результатов консервативной терапии, и в 30% случаев позволяет отказаться от оперативного лечения. Включение в методику хирургического коррекции ГЭРБ устранение органических причин ХНДП позволяет улучшить отдаленные результаты.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Cочетанные и cимультанные операции при эндовидеохирургической нефропексии.

Антонов А.В., Люблинская А.А., Прохоров М.В.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

В работе рассматриваются результаты 35 сочетанных и симультанных операций при эндовидеохирургической нефропексии. Проведено сравнение этих вмешательств с соответствующими монооперациями.

Нефроптоз нередко сочетается с другими заболеванием мочевыделительной системы и патологией органов брюшной полости, которые требуют хирургического вмешательства. Эндоскопические методики позволяют не только выполнить несколько оперативных вмешательств на одном органе, но из одних эндопортов осуществить симультанную операцию без значительного увеличения инвазивности вмешательства.
В литературе появляются работы, посвященные симультанным операциям на органах брюшной полости. Первое упоминание о сочетанной нефропексии и пластике пиелоуретерального сегмента (ПУС), которое мы нашли, датировано 2006 годом (L. Jindal). Позже о выполнении сочетанных операций сообщили M.G. El-Moula 2008, U. Boylu 2009, K. Tanaka 2010.
Целью настоящего исследования является выяснение возможности и целесообразности выполнения симультанных и сочетанных операций при нефропексии эндовидеохирургическим (ЭВХ) доступом.
Пациенты и методы. Нами проведен анализ историй болезни 110 больных, которым выполнены ЭВХ нефропексии за период с 2003 по 2010 годы. Из них 31 больному выполнены сочетанные операции: 3 – иссечение кист почки, 13 – уретеролиз, 3 – уретеролитотомия, 4 – пиелолитотомия, 8 – пластика пиелоуретерального сегмента. Еще 4 больным выполнены симультанные операции: 2- иссечение кист яичников и 2 операции по восстановлению проходимости маточных труб. Результаты симультанных и сочетанных операций сравнивались с результатами соответствующими моноопераций.
Нефропексии, как правило, выполнялись трансперитонеальным доступом, почка фиксировалась за переднюю поверхность нижнего полюса к поясничной или квадратной мышце проленовой сеткой с помощью герниостеплера. При удалении камней и пластике ПУС вскрывается просвет мочевыделительной системы, окружающие ткани контактируют с мочой, появляется опасность инфицирования и отторжения сетки. При выполнении таких операций мы фиксировали почку к глубоким мышцам спины или ребру викриловыми швами.
При подозрении на нарушение проходимости ПУС и верхних отделов мочеточника, выполнялась интраоперационная ревизия этих отделов мочевыделительной системы. В результате 13 пациентам удалось восстановить проходимость мочеточника, выполнив уретеролиз. Всем этим больным ретроградно был установлен стент. У 8 пациентов была выполнена пластика ПУС на антеградно установленном стенте.
В случаях сочетания нефропексии с иссечением кисты почки или при гинекологической патологии операции выполнялись по обычным методикам.
Результаты. Средняя продолжительность нефропексии в качестве монооперации по нашим данным составляет 52±4,3 минут, а послеоперационное пребывание в стационаре – 2,1±1,1 дня.
Для выполнения пластики ПУС в среднем потребовалось 135±6,8 минут, а в сочетании с нефропексией длительность операции составила 162±5,4 минуты, что на 27 минут длительнее монооперации и на 110 минут - нефропексии. Средняя продолжительность госпитализации после сочетанной операции, не отличалась от таковой после ЭВХ пиелопластики и не превышала 8 дней.
При выполнении нефропексии в сочетании с уретеролитотомией и пиелолитотомией длительность операции составила 93±3,3 мин, что длительнее монооперации по удалению камней на 44 минуты (49,6±4,4). Послеоперационный койко-день после сочетанной операции статистически не отличается от такового после уретеро- или пиелолитотомии (5,2±0,8), но больше койко-дня после нефропексии. Длительность госпитализации была обусловлена необходимостью дренирования околопочечного пространства, мочевого пузыря уретральным катетером, что увеличивало госпитальный период в среднем на 4-5 дней.
Уретеролиз в сочетании с нефропексией длится 64+3,3 минуты. Особенностью этой операции является необходимость ретроградной установки стента сразу после вмешательства, что увеличивает общую длительность операции. Послеоперационный койко-день был равен таковому после стандартной нефропексии.
Длительность нефропексии в сочетании с иссечением кист почек или яичников составила 60 минут, что превысило таковую при выполнении нефропексии на 8 минут. Длительность послеоперационной госпитализации у этих больных не превышала 3 дней.
Интраоперационных осложнений, требующих расширения объема операции или конверсии доступа, в нашей практике не встречалось.
Всем вошедшим в исследование больным через 6 месяцев после операции были выполнены ультразвуковое исследование почек и экскреторная урография. Результаты основной и сочетанной операций были хорошими.
Выводы. Применение ЭВХ технологий при нефропексии позволяет без ущерба для качества операции выполнить сочетанные и симультанные хирургические вмешательства.
Время, необходимое для выполнения сочетанной или симультанной операции, меньше по сравнению с суммарным временем, необходимым для выполнения каждой операции по отдельности.
Выполнение симультанных и сочетанных операций на основе ЭВХ нефропексии, не сказывается отрицательно на течении послеоперационного процесса и соответствует течению послеоперационного периода после более тяжелой операции.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Многоуровневое дренирование желчного дерева при обструкции и холангите

Заркуа Н.Э., Борисов А.Е., Веселов Ю.Е.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО

Представляется методика многоуровневого дренирования желчного дерева при обструкции и холангите с использованием разных доступов.

Цель исследования. Разработать протокол одномоментного дренирования внутри и внепеченочного желчного дерева при обструкции и холангите с использованием разных доступов.
Материалы и методы. В исследование включены 12 больных, которым в ходе лечения холангита и механической желтухи различного генеза устанавливали контролируемые дренажные конструкции с использованием чрескожно чреспеченочного, лапароскопического и эндоскопического доступа. Преимущественно уровень обструкции соответствовал уровню «0», «-1», «-2» по Э.И. Гальперину (2002). Верификация причины стриктуры помимо стандартных методов исследования предусматривала применение методики малоинвазивной биопсии зоны обструкции внепеченочных желчных протоков. Технология предусматривает применение атерэктомической камеры, используемой в интервенционной кардиологии, эндоскопически, чрескожно чреспеченочным доступом, и в условиях существующего наружного билиарного дренажа.
Установка временного стента лапароскопически предусматривала необходимость холедохотомии. Использовались нитиноловые стенты, пластиковые стенты с покрытием (типа COOK). Эндоскопический этап процедуры сопровождался предварительной РХПГ и баллонной дилатацией. Выбор доли печени для чрескожного дренирования осуществляли после рентгеноконтрастного исследования. После установки стента в области стриктуры, и дренажных конструкций с выведением чреспеченочно и через БДС, желчное дерево санировали проточным промыванием антисептиком и устанавливали конструкцию для дозированной декомпрессии желчного дерева.
Результаты оценены сравнительно с рутинно используемыми технологическими приемами (контрольная групп – 15 человек).
Результаты. Летальных исходов нет. У 2 больных отмечались осложнения в виде контролируемого желчеистечения через череспеченочный доступ. В 1 случае в первые 2 суток отмечалась дислокация стента в области геатикохоледоха, что потребовало его удаление и установку нового экземпляра. Явления печеночной недостаточности и системной и локальной воспалительной реакции купированы статистически значимо ранее, чем в контрольной группе. После купирования явлений холангита решался вопрос об удалении чреспеченочного дренажа. Методика позволила повысить раннюю верификацию злокачественной причины обструкции гепатикохоледоха, в о всех случаях купировать явления холангита, обеспечить адекватность дренирования вне и внутрипеченочного сегментов желчного дерева.
Выводы. Многоуровневое дренирование желчного дерева целесообразно при наличии холангита и органических поражениях желчного дерева на различном уровне. Методика эффективна в условиях многопрофильного стационара.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛУДКА

Федоров Е.Д. , Плахов Р.В. , Иванова Е.В., Галкова З.В., Бунцева О.А.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Приведены результаты 99 эндоскопических резекций по поводу поверхностных эпителиальных новообразований желудка и ДПК у 92 больных. Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ЭДПС), в отличие от резекции слизистой оболочки обеспечивает большую частоту резекций единым блоком, но характеризуется большей длительностью вмешательства. При раннем раке ЭДПС более гарантированно обеспечивает полную резекцию; она чаще осложняется кровотечением, но эти различия статистически не доказаны.

Освоение метода эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС), более агрессивного и радикального чем эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО), поставили вопрос о прямом сравнении двух методов эндоскопического удаления поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭН).
Материалы и методы: в клинике за период с 01.01.2004 по 31.08.2010г. у 92 больных с ПЭН (м-26, ж-66) в возрасте от 17 до 82 лет (средний 52,2±21,1г.) выполнено 99 эндоскопических резекций. Новообразования располагались: в кардии - 19(19,2%), в верхней трети тела желудка - 3 (3%), в средней трети тела желудка - 3(3%), в нижней трети тела желудка-13(13,1%), в антруме - 53(53,5%), в двенадцатиперстной кишке (ДПК) - 8(8,1%). Размеры образований составляли от 3 до 40 мм (в среднем 14,0±6,5мм), из них 82,8% (82/99) в диапазоне от 5 до 20 мм (средний размер 14±6,5мм), 17,2% (17/99) - более 20 мм. Согласно Парижской классификации (2002) 55% ПЭН относились к типу 0Is, 14% - к типу 0Isp, 4% - к типу 0Ip, 9%- к типу 0IIa, 16% - к типу 0IIa+IIc, по 1% - к типам 0IIc и 0Is-0III. ЭРСО выполняли через операционный или 2-х канальный гастроскопы с использованием методик резекции с колпачком, приподнимания и резекции, а также стрип-биопсии. ЭДПС осуществляли с применением набора специализированных эндохирурургических ножей.
Результаты: Выполнено 79 ЭРСО у 72 больных и 20 ЭДПС. Группы сравнимы по полу, возрасту и макротипу ПЭН. В группе ЭДПС были пациенты с ПЭН большего размера, чем в группе ЭРСО (средние размеры соответственно 17,5±5,3мм и 12,5±4,2мм; р=0,006).
Использование ЭДПС потребовало статистически значимо большего времени, чем ЭРСО: медиана продолжительности вмешательства соответственно 74±30 и 49±16 мин.; р=0,002.
В целом относительная частота резекций одним фрагментом для обоих методов составила 71,7% (71/99): при ЭРСО – 67,1%(54/79), при ЭДПС – 85% (17/20); р=0,14. Однако при ЭРСО образований до 15 мм в диаметре частота резекции единым блоком составила 78,3%(47/60), а при размерах более 15мм лишь 36,8% (7/19) (р=0,0014). Аналогичные показатели при ЭДПС составили 100% (8/8) и 75% (9/12) (р=0,2). ЭДПС позволяет резецировать единым блоком ПЭН более 15 мм в диаметре с большей частотой по сравнению с методами ЭРС: 75% (9/12) и 37% (7/19) соответственно (р=0,06).
В соответствии с пересмотренной Венской патоморфологической классификацией (2002) 50(50,5%) ПЭН были отнесены к типу 1, 30(30,3%) к - типу 3; 16(16,2%) – к типу 4 (4.1 - 8; 4.2 - 6; 4.4 - 2); 3(3%) – к типу 5. Таким образом, по поводу гистологически верифицированного раннего рака желудка (РРЖ) было выполнено 11 эндоскопических резекций. Резекцию считали полной в случае отсутствия опухолевых клеток в горизонтальных и вертикальных краях, в глубоких слоях подслизистого слоя, в лимфатических и венозных сосудах резецированного фрагмента, а опухоль имела строение высоко,- или умеренно- дифференцированной аденокарциномы. В группе ЭДПС все 3 (100%) из 3 резекций были полными, в то время как после ЭРСО лишь 5(62,5%) из 8 соответствовали всем необходимым критериям полноты резекции (р=0,34). Во всех 3 случаях гистологически неполные резекции были связаны с вовлечением краев резекции в опухолевый процесс, а в 1 случае еще и с низкой степенью дифференцировки опухоли. Важно то, что проведенная ЭРСО не воспрепятствовала проведению радикальной хирургической операции у 2 больных; 1 пациент от операции отказался.
Осложнения ЭРСО встретились у 6 (8,3%) из 72 больных: интраоперационные – 2 (перфорация -1, устранена эндо-клипированием); кровотечение – 1 (лапаротомия, выздоровление); послеоперационные – 4 (кровотечение – 4, во всех случаях успешный эндоскопический гемостаз).
Осложнения ЭДПС встретились у 2 (10%) из 20 больных: интраоперационное – 1 (кровотечение при удалении РРЖ с инвазией в подслизистый слой – 1, лапаротомия, резекция желудка; смерть на 7 сутки от ТЭЛА); послеоперационное –1 (кровотечение –1, эндоскопический гемостаз). Статистически достоверной разницы в частоте осложнений после ЭРСО и ЭДПС не выявлено (р=0,67). Общее число осложнений 8(8,7%) у 92 больных, летальность - 1(1,1%).

Заключение: ЭДПС при ПЭН желудка и ДПК характеризуется большей длительностью вмешательства, но обеспечивает большую частоту резекций единым блоком, чем ЭРСО, особенно при размере ПЭН более 15 мм. При РРЖ ЭДПС более гарантированно обеспечивает полную резекцию, но в силу небольшого числа наблюдений эти различия статистически не доказаны. ЭДПС чаще чем ЭРСО осложняется кровотечением, но эта разница статистически недостоверна.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Онкология


ХИРУРГИЯ ОДНОГО ПОРТА: ПОКАЗАНИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА, ОГРАНИЧЕНИЯ

Пучков К.В., Андреева Ю.Е, Мельников А.Л.

г.Москва

Центр клинической и экспериментальной хирургии

Однопортовая хирургия представляет собой одно из направлений развития эндоскопической хирургии, обеспечивающее ещё большее снижение инвазивности. Нами проанализирован опыт выполнения операций с использованием единого доступа за 2010 год.

. Всего выполнено 62 операции. Из них: 22 надвлагалищных ампутаций матки, 4 экстирпации матки, 27 холецистэктомий, 9 симультанных операций (8 надвлагалищных ампутаций матки в сочетании с холецистэктомией, 1 надвлагалищная ампутация матки в сочетании с резекцией сигмовидной кишки). Большинство вмешательств выполнены с использованием SILS-порта (компания Covidien) и несколько операций с S-портом (компания Карл Шторц), без использования дополнительных троакаров. Доступ осуществляли разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализации раны, а также, великолепный косметический эффект-разрез остаётся «скрытым» в пупке. Апоневроз рассекается в поперечном направлении, ушивается затем отдельными узловыми швами, что позволяет выполнить «надёжную» пластику раны. Вектор сил натяжения раны при таком разрезе апоневроза обеспечивает минимизацию болевого синдрома. Введение порта под контролем зрения значительно снижает риск развития осложнений, связанных с введением первого троакара. Размеры раны позволяют легко извлечь удаляемый препарат без травматизации раны.
Наша принципиальная позиция заключается в том, что преимущества доступа не должны превалировать над соблюдением всех технических аспектов выполнения вмешательства, ее безопасности и определяет следующий спектр показаний к операции: в гинекологии - размеры матки до 12 недель (соответствующий спектр патологии: аденомиоз, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, симптомная миома); в хирургии ЖКБ - отсутствие воспалительно-инфильтративных изменений в гепатобилиодуоденальной зоне, отсутствие холедохолитиаза, отсутстивие необходимости дренирования зоны оперативного вмешательства. Ограничениями доступа являются затруднение визуализации, связанное с «малым» углом атаки, что частично преодалевается использованием инструментов-ротикуляторов, устройства ENDOSTICH (Ковидиен) и конфликт оптики и инструментов, решаемый использованием длинной скошенной 5 мм оптики или специальным лапароскопом ENDOHAMELION с изменяющимся углом (Карл Шторц).
Выполняя оперативные вмешательства через один порт, мы придерживаемся главного положения, что в независимости от доступа хирург всегда должен оперировать двумя руками. Это является основой безопасной хирургии. Поэтому мы никогда не используем левую руку хирурга для тракции органов. Для решения этой задачи применяем ряд приемов, позволяющих выполнять эту функцию путем прошивания органов нитью и фиксацию их к передней брюшной стенке (желчный пузырь, кишка) или использовать специальный маточный манипулятор. В однопортовой хирургии очень важно надежно и быстро лигировать сосуды. С этой целью мы используем систему Force Triad (Ковидиен), позволяющую 5 мм инструментом лигировать маточные артерии, артерии сосудов кишки и т.д.
При выполнении симультанных операций, на первом этапе мы выполняли ХЦЭ, извлекая желчный пузырь вместе с портом и повторной установкой устройства в брюшной стенке. Затем проводили оперативное вмешательство на матке или кишке. При ЭМ препарат извлекали через кольпотомное отверстие, при НАМ путем механической морцеляции через умбиликальный доступ. При выполнении резекции сигмовидной кишки, дистально кишку отсекали линейным эндоскопическим аппаратом, кишку выводили на переднюю брюшную стенку через умбиликальный доступ, отсекали препарат и вводили головку циркулярного аппарата, затем в брюшной полости сопоставляли с основной частью, которую вводили трансанально.
Ни в одном случае нам не потребовалось введение дополнительного троакара и оставления дренажа в брюшной полости. Средняя длительность ХЦЭ составила 30-35 мин, НАМ – 40-45 мин, ЭМ – 50-60 мин, симультанных операций – 80-90 мин. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отмечалось. Из особенностей стоит отметить значительное снижение болевого синдрома, а отсутствие проколов в области косых и поперечных мышц живота позволяет не испытывать боли при движении в первые сутки. Мы считаем, что хирургия одного порта является очень перспективным направлением, ей должны заниматься опытные лапароскопические хирурги и оснащение операционной должно быть адекватным используемым технологиям.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО МАЛОИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПУЧКОВ К.В., АНДРЕЕВА Ю.Е., МЕЛЬНИКОВ А.Л.

г.Москва

Центр клинической и экспериментальной хирургии

В последнее время, к ставшей уже классической лапароскопической холецистэктомии, добавились новые малоинвазивные доступы – трансвагинальный и трансумбиликальный.

За 2-3 года использования этих методик стали очевидны их преимущества – снижение болевого синдрома, более высокое качество жизни, лучший косметический эффект. Резонно встает вопрос. В какой ситуации необходимо использовать тот или иной доступ в хирургическом лечении ЖКБ? Учитывая собственный опыт использования всех вышеперечисленных доступов, мы придерживаемся следующего алгоритма в выборе хирургического лечения ЖКБ.Лапароскопический доступ позволяет выполнить практический весь объем манипуляций в лечении осложненной желчнокаменной болезни, поэтому может быть использован в лечении острого холецистита и холедохолитиаза, а также в тех случаях, когда необходимо выполнить ХЦЭ быстро, при сниженном внутрибрюшном давлении, в связи с сопутствующими заболеваниями.
Трансвагинальный доступ с лапароскопической ассистенцией позволяет надежно выполнить ХЦЭ, в неосложненных случаях, с минимальным болевым синдромом и максимальным косметическим эффектом. Но от него лучше отказаться в следующих ситуациях: нерожавшие пациентки (не возможно полностью исключить возникновение спаечного процесса в заднем своде), женщинам, имеющим воспалительные заболевания органов малого таза и перенесших операции на половых органах.
Однопортовый доступ имеет ряд преимуществ перед трансвагинальным - более легкое и надежное оперирование, возможность использовать в острых случаях, дает возможность проводить симультанные операции.
Двухпрокольная холецистэктомия является промежуточным вариантом между обычной лапароскопией и однопрокольной методикой, при сохраняющемся хорошем угле атаки позволяет улучшить косметический эффект и уменьшить болевой синдром. Эта методика показана при полипах и мелких конкрементах желчного пузыря.
Исходя из этого алгоритма (врачебных показаний и мануальных навыков хирурга) мы предлагаем пациентам, тот или иной метод оперативного лечения ЖКБ, который они принимают или отвергают.
Нами выполнен анализ работы за период 2007-2010 гг.. Всего выполнено 213 операций: стандартная лапароскопическая холецистэктомия - 91 операция, «2-х-прокольная» холецистэктомия - 26, однопортовая холецистэктомия - 27, трансвагинальная холецистэктомия с использованием жесткого лапароскопа - 47, трансвагинальная ХЦЭ с использованием гибкой оптики – 14, однопортовые симультанные холецистэктомии - 8.
Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.
Использование данного алгоритма позволяет с одной стороны максимально выполнить требования пациентов – улучшение качества жизни и косметический эффект, а с другой выполнить ХЦЭ малоинвазивным доступом максимально надежно, без риска развития осложнений.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Эндоскопическая хирургия в условиях ЗАТО

Мясников А.В., Мясников В.П.

Заречный

ФГУЗ МСЧ №59 ФМБА России

В материале представлен опыт лечения заболеваний органов брюшной и грудной полостей с использованием эндовидеохирургической техники в условиях ЗАТО.

За последние 20 лет малоинвазивные технологии в хирургии заняли одно из ведущих мест в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной и грудной полостей. В настоящее время происходит активное внедрение эндовидеохирургической техники в регионах, в том числе и районных больницах.
ФГУЗ МСЧ №59 ФМБА России имеет в своем составе 45 хирургических коек, плановая и круглосуточная экстренная помощь оказывается населению города Заречного численностью 63000 человек. С ноября 1994 года по ноябрь 2010 года нами выполнено 1180 эндоскопических операций. Использовались эндовидеохирургические комплексы производства фирмы «Olympus» и «Азимут». Чаще всего выполнялись лапароскопическая холецистэктомия – 893 операции(75,7%) и диагностическая лапароскопия – 202(17,1%). В 685 случаях(76,7%) показанием к холецистэктомии являлся хронический калькулезный холецистит, в 208 случаях(23,3%)-острый деструктивный холецистит. Всего произведено 25 конверсий (2,7%). Большинство из них(20) при выявлении плотного инфильтрата в шейке желчного пузыря, в 4 случаях при повреждении внепеченочных желчных протоков, в 1 случае при выявлении рака желчного пузыря. Большинство конверсий приходится на первые годы освоения эндохирургической техники. На это время пришелся 1 летальных исход у пациентки с повреждением гепатикохоледоха, осложнившегося абсцессом ворот печени и аррозивным кровотечением из печеночной артерии.
Опыт остальных операций невелик: лапароскопическая аппендэктомия-29(2,6%), биопсия печени-27(2,3%), диагностическая и санационная торакоскопия-17(1,4%), лапароскопический вариант операции Иваниссевича-4(0,3%), фенестрация кист печени-4(0,3%), эндоскопическая диссекция перфорантных вен-4(0,3%).
Выводы.
1.Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора при неосложненной желчнокаменной болезни. Выполнение холецистэктомиии из лапаротомного доступа считаем показанной при необходимости реконструктивных операций на желчевыводящих путях.
2. Считаем необходимым дальнейшее развитие эндохирургических технологий на базе отделения.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Шалаев А.В.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов), г. Москва, Россия.

Единый лапаро-эндоскопический доступ - LESS (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery) – является одним из вариантов нового направления малоинвазивной хирургии брюшной полости. Представлена методика и непосредственные результаты однопортовых трансумбиликальных операций (холецистэктомия – 9, аппендэктомия – 1), выполненных с помощью LESS-технологий Олимпас. Показано, что применение многофункциональных инструментов позволяет безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции.

Развитие нового направления стало возможным, благодаря положительному 20-летнему опыту лапароскопической хирургии, наличию современного оборудования и стремлению к выполнению операций с минимальной травмой и максимальным косметическим результатом.
Цель исследования: Оценить возможности и первые результаты применения LESS-технологий единого лапароскопического трансумбиликального доступа в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С июля 2009 по декабрь 2010 г.г. в клинике было выполнено 10 плановых однопортовых трансумбиликальных лапароскопических операций с применением LESS-технологий. По поводу хронического калькулезного холецистита было выполнено 8 вмешательств, по поводу множественных полипов желчного пузыря - 1 и по поводу хронического аппендицита, после разрешения аппендикулярного инфильтрата - 1. Все пациентки – женщины в возрасте от 17 до 75 лет; средний возраст 42,9+8,2 лет. У 5 пациенток были ранее выполнены традиционные операции на нижнем этаже брюшной полости. LESS-вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеокомплексе Visera Pro (Olympus). Хирург располагался слева от пациентки или между её ног; ассистировали 1 хирург и операционная сестра. В 6 случаях применяли TriPort с использованием 5 или 10-мм стандартных лапароскопов с боковой оптикой, а в 4 случаях - видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE с изгибаемой дистальной частью. При трех первых операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты с монокоагуляцией, в остальных семи были апробированы специальные изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок) для LESS-вмешательств. Доступ в брюшную полость осуществляли в двух вариантах. В первом варианте (3 операции) – сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума до 10-12 мм.рт.ст. в параумбиликальной области по игле Вереша, а затем через 15 мм дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца осуществляли введение порта с помощью безопасного проводника. Во втором варианте (7 операций) – сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов. Вмешательство начинали с ревизии органов брюшной полости.
Результаты: у всех больных при ревизии был подтверждён основной диагноз и исключены другие заболевания. Фиксацию дна желчного пузыря к передней брюшной стенке при помощи каких-либо устройств или швов не применяли. На первых 4 операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за повреждения силиконовых клапанов порта при первой операции (1) и сложностей в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (3). В данных случаях следовали принципу «операция во благо пациента, а не в угоду методу». «Чистую» LESS операцию удалось выполнить при аппендэктомии и при последних пяти холецистэктомиях. В шести случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры. Выделение структур производилось крючком, ножницами и диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм однозарядного клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и одна на пузырную артерию. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; 6 операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS-вмешательств улучшает качество, сокращает время операций. Дренирование брюшной полости не проводили. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ в контейнере (которым являлся сам порт), без контакта с окружающими тканями. Трансумбиликальный доступ послойно ушивался герметично узловыми швами. Продолжительность операций колебалась от 50 до 110 минут (в среднем – 70+15 мин.). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Пациентки во всех отношениях хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке.
Заключение: применение LESS–технологий в виде многофункциональных изогнутых инструментов и TriPort позволяет специалистам безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции через единственный, трансумбиликальный доступ с ощутимыми косметическими и реабилитационными преимуществами перед ранее выполняемыми операциями. Новое направление представляется многообещающим; оно требует тщательного определения показаний и противопоказаний, более аккуратного и безопасного выполнения вмешательств в соответствии с «законами» традиционной и лапароскопической хирургии. Накопление опыта и совершенствование технологии расширит возможности выполнения новых вмешательств через единый доступ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Метод торакоскопической атипичной резекции легкого с использованием ультразвука

Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М., Фуфаев Е.Е., Ладатко В.А., Стольников М.А.

Санкт-Петербург

Кафедра госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова

Представляется методика торакоскопических краевых и клиновидных резекций легкого с использованием ультразвукового скальпеля. Обсуждаются технические аспекты выполнения ультразвуковой резекции легочной ткани.

Введение.
Торакоскопическая атипичная резекция легких – одна из наиболее распространенных операций в торакальном хирургическом стационаре. Показаниями для них являются периферические образования легких (диагностика и лечение) и диссеминированные процессы (дифференциальная диагностика). Одним из сдерживающих факторов для широкого распространения таких операций является необходимость применения сшивающих аппаратов
Целью исследования явилось совершенствование техники и снижение стоимости торакоскопических резекций легкого путем применения для удаления участков легочной паренхимы ультразвукового скальпеля.
Материал и методы
Анализу подвергнуты результаты 594 торакоскопических оперативных вмешательств, выполненных с применением традиционных электрохирургических методов, аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции, а также ультразвука для диссекции и коагуляции тканей.
Результаты и обсуждение
Нозологическая структура подвергнутых анализу торакоскопических оперативных вмешательств выглядит следующим образом: периферические образования легких – 131 операция, лимфаденопатия средостения – 228 операций, диссеминированные процессы в легких – 174 вмешательства, сочетание диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения – 61 операция.
Ультразвуковую энергию применяли при выполнении атипичной (краевой) резекции легкого с целью биопсии легочной ткани: при диссеминированном процессе (131 вмешательств), при сочетании диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения (40 случаев); при удалении очаговых периферических образований в легких (у 93 больных).
Целесообразность применения торакоскопической атипичной резекции легкого с применением ультразвука в качестве стандарта дифференциальной диагностики и лечения диссеминированных процессов и периферических образований в легких являются: сокращение продолжительности оперативного вмешательства, снижение стоимости расходного имущества.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Клинические аспекты использования торакоскопии при повреждениях груди

Бисенков Л.Н., Чуприна А.П., Котив Б.Н.

Санкт-Петербург

Клиника госпитальной хирургии Военно-медицинской академии

Анализируются собственные данные по лечению повреждений груди, в том числе с применением малоинвазивных технологий. Обсуждаются показания к торакоскопическим операциям при огнестрельных проникающих ранениях груди.

Скоротечность событий, развивающихся при нарушении внутриплеврального равновесия (пневмоторакс, кровотечение), необходимость эксплуатации дополнительного оборудования в условиях экстренной и военно-полевой хирургии, вопросы подготовки кадров, особенности анестезиологического обеспечения (однолегочная ИВЛ и др.) реально сдерживают широкое распространение торакоскопического метода в лечении раненых и пострадавших с повреждениями груди.
Целью исследования явилось уточнение показаний и противопоказаний, а также возможностей торакоскопического метода при ранениях и травмах груди.
Материалы и методы. Наш опыт лечения раненых в грудь насчитывает более 1500 наблюдений. Из числа последних под наблюдением находились 63 пациента, которым в комплексе диагностических и лечебных мероприятий использована торакоскопия. С 2000 года мы выполняем торакоскопические операции с использованием эндовидеохирургического оборудования. Всего выполнена 41 видеоторакоскопия.
Основные результаты исследования. У 21 раненого выполнены т.н. диагностические торакоскопии, которые, наряду с осмотром плевральной полости, включали в себя санацию плевральной полости (устранения т.н. резидуального гемоторакса, удаление мелких свертков, фрагментов ранящих снарядов и одежды), оптимизацию положения дренажей, дополнительные гемостатические воздействия на легочную ткань или грудную стенку в местах предположительно являвшихся источником кровотечения. Свернувшийся гемоторакс явился показанием к видеоторакоскопии у 10 пациентов спустя 3-5 суток после ранения. Трем пациента мы выполнили ушивание раны диафрагмы ручным интракорпоральным швом. У восьми пациентов при диагностической торакоскопии выявлено неинтенсивное продолжающееся кровотечение из раны легкого (3 наблюдения) или грудной стенки (5 пациентов). Торакоскопическая техника позволила достичь окончательного гемостаза путем электрохирургических воздействий или клипирования межреберной артерии. Опыт лечения ранений в груди в целом, накопленный опыт выполнения торакоскопических операций при торакальных ранениях и травмах, в том числе в условиях реального оказания помощи раненым в условиях первого эшелона ранней специализированной хирургической помощи, позволяет нам более детально высказаться в отношении узловых вопросов применения торакоскопического метода в хирургии повреждений груди. Несмотря на достигнутые во многих стационарах успехи в использовании торакоскопии при повреждениях груди, основными точками приложения метода как срочного оперативного вмешательства считаем углубление диагностических представлений о пациенте с точки зрения диагностики объема повреждения (диагностическая торакоскопия, совмещенная с дренированием плевральной полости) и лечение свернувшегося гемосторакса. В качестве отсроченной и плановой операции ВТС может быть использована при лечении упорно возобновляющегося пневмоторакса, инородных тел легкого и плевры, посттравматической эмпиемы плевры.
В целом, применение торакоскопического метода позволило нам снизить необходимость в торакотомиях при ранениях груди до 4,5%, вдвое уменьшить число плевральных осложнений.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Чайкин Д.А., Чайкин А.Н., Черданцев Д.В.

Красноярск

Красноярский Государственный медицинский Университет им. проф. В. Ф. Войно – Ясенецкого. Кафедра хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии им. проф. А.М. Дыхно Центр эндохирургических технологий, г. Красноярск

С 2003 по 2010 год в Центре эндохирургических технологий произведено 428 лапароскопических трансперитонеальных предбрюшинных герниопластик (TAPP). В статье проанализированы результаты лечения 32 больных. Отбор осуществлялся рандомизированно, методом случайной выборки. Средняя продолжительность операции составила 24,5 минуты. Средний койко-день – 2,8. Из послеоперационных осложнений отмечены 2 (6,3%) гематомы мошонки. Конверсий не было. Рецидивов не зафиксировано.

Актуальность. Оперативные вмешательства при паховых грыжах в структуре плановых операций относятся к наиболее частым. Достаточно сказать, что в РФ ежегодно производится 500 тысяч грыжесечений, в США 700 тысяч, в Европе до 1 миллиона. В развитых странах около 25% операций проводится лапароскопическим доступом.
Основным методом современной герниологии является ненатяжная протезирующая герниопластика, предложенная Лихтенштейном. Доставка протеза может осуществляться как эндовидеохирургически, так и паховым открытым доступом.
Цель. Оценить результаты лапароскопической герниопластики паховых грыж.
Материалы и методы. С 2003 по 2010 год в Центре эндохирургических технологий произведено 428 лапароскопических трансперитонеальных предбрюшинных герниопластик (TAPP). Все операции выполнены под перидуральной анестезией при спонтанном дыхании. Операции проведены на видеокомплексе «Olimpus». В качестве имлантата применяли полипропиленовые сетки «Пролен» 6,0*11,0 см и 7,5*15,0 см. Фиксировали имплантат эндогерниостеплерами «Auto suture» и «Гера-5» (Томск). Предварительное ушивание грыжевых ворот не производим, так как считаем, что это противоречит принципам ненатяжной протезирующей герниопластики. Целостность брюшины восстанавливали с помощью эндогерниостеплера.
Противопоказанием для лапароскопической герниопластики считаем беременность более 20 недель, детский возраст, а так же заболевания и состояния при которых противопоказаны общая анестезия и плановое хирургическое вмешательство.
Для анализа были отобраны 32 истории. Отбор осуществлялся рандомизированно, методом случайной выборки.
Полученные результаты.
Средний возраст больных составил 55 лет (от 17 до 80). Большая часть оперированных – мужчины (87,5%).
Распределение больных в зависимости от возраста
Пол Количество Процентов
муж 28 87,5
жен 4 12,5



Из прооперированных 20 грыж были косые (62,5%), 12 – прямые (37,5%). Так же пахово-мошоночные 4 (12,5%). Скользящие (мочевой пузырь) – 1 (3,1%). Рецидивных было 3 (9,4%).
Мы использовали три классификации: Nyhus, Schumpelick и Емельянова. Классификация L. Nyhus наиболее часто применяется в мировой практике, рекомендована к использованию и необходима для возможности сравнения результатов исследования.
Распределение больных в зависимости от типа грыж по классификации Nyhus.
Тип грыжи Количество Процентов
II 11 34,4
IIIa 11 34,4
IIIb 7 21,9
IVb 3 9,4


Тип паховой грыжи в классификации по V. Schumpelick определяется в зависимости от диаметра грыжевых ворот. Поэтому классификация по V. Schumpelick удобна для применения в эндовидеохирургии, так как диаметр грыжевых ворот непосредственно визуализируется при TAPP.
Распределение больных в зависимости от типа грыж по классификации Schumpelick.
Тип грыжи Количество Процентов
II 20 62,5
III 12 37,5




Так же мы использовали классификацию по С.И. Емельянову и соавт. разработанная для применения в эндовидеохирургии.
Распределение больных в зависимости от типа грыж по классификации Емельянова.
Тип грыжи Количество Процентов
1б 11 34,4
1в 6 18,8
1г 3 9,4
2а 7 21,9
2б 5 15,6


Средняя продолжительность операции составила 24,5 минуты. Средний койко-день – 2,8.
Из послеоперационных осложнений отмечены 2 (6,3%) гематомы мошонки. Оба случая наблюдались у больных с пахово-мошоночными грыжами. Осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями - пункционным методом. Однако привели к увеличению сроков госпитализации (до 7 и 11 дней). Конверсий не было. Рецидивов не зафиксировано.
Вывод. Таким образом, лапароскопическая герниопластика обеспечивает малую травматичность, хороший косметический результат и высокую надежность при небольшом количестве осложнений, а также низкий процент рецидивов грыж.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Герниология


Видеомедиастиноскопия в диагностике и лечении больных раком лёгкого с лимфаденопатией средостения

Гунят Р.Я.(1), Карасева Н.А.(2), Котив Б.Н.(1), Чуприна А.П.(1), Фуфаев Е.Е.(1), Ясюченя Д.А.(1), Ладатко В.А.(1), Дмитроченко И.В.(1)

Санкт-Петербург

1. Кафедра госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова 2. Городской клинический онкологический диспансер

Анализируются результаты применения медиастиноскопии при раке легкого с лимфаденопатией средотения

Степень метастатического поражения регионарных лимфоузлов у больных раком легкого зачастую определяет тактику лечения и прогноз заболевания. Лимфоаденопатия средостения, выявленная при лучевых методах исследования может быть обусловлена как опухолевыми, так и воспалительными изменениями.
ЦЕЛЬ: оценить диагностическую ценность видеомедиастиноскопии в определении тактики лечения больных раком лёгкого с лимфаденопатией средостения
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Все операции выполнялись под общей анестезией из супрастернального доступа по стандартной методике E.Carlens (1959). Это позволяло нам оценить изменения в передне-верхнем средостении, получить доступ к исследуемым лимфоузлам. При этом по возможности стремились исследовать лимфоузлы всех групп доступных осмотру.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Детальному анализу были подвергнуты результаты 93 исследований у 17 женщин и 86 мужчин. Возраст пациентов колебался от 26 до 73 лет (средний возраст - 52,5±5,7 года). Наличие медиастинальной лимфаденопатии подтверждено результатами КТ и рентгенографии органов грудной клетки. Частота осложнений составила 3.2%. Лимфатические узлы подвергались срочному цитологическому и гистологическому исследованиям. У пациентов с центральным расположением опухоли показанием для выполнения исследования до торакотомии было интраоперационное стадирование опухолевого процесса (при подозрении на метастазирование в контрлатеральные лимфоузлы), тогда как при периферической локализации – прежде всего морфологическая верификация с последующей оценкой распространённости опухоли. Практически у трети больных в лимфатических узлах были выявлены метастазы опухоли, что послужило основанием для отказа больным в радикальном лечении. При этом в ряде случаев метастатический генез лимфаденопатии был выявлен только после торакотомии и интраоперационной ревизии (ложноотрицательный результат).
ВЫВОДЫ: Видеомедиастиноскопию следует считать высокоинформативным малоинвазивным методом исследования у больных раком лёгкого с медиастинальной лимфаденопатией, который позволяет выполнять морфологическое исследование патологически измененных лимфоузлов средостения, проводить адекватное «N-стадирование» заболевания, выбрать оптимальную тактику ведения больных.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Место малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холецистита.

Алексеев А.М., Баранов А.И., Потехин К.В., Серебряников В.В.

Новокузнецк.

ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ №1.

В статье проведена сравнителная оценка малоинвазивных холецистэктомий, а также сравнительная оценка функции внешнего дыхания, интенсивности болевого синдрома у больных с острым и хроническим холециститом.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с острым холециститом путём дифференцированного использования малоинвазивных холецистэктомий.
Материалы и методы: За период с 2007 по 2009 гг. в г. Новокузнецке, на базе МЛПУ ГКБ №1 выполнено 450 операций по поводу острого холецистита, что составило около 20% от всех экстренных операций: среди них женщин - 332(73,8%), мужчин - 118(26,2%).
Распределение по формам: острый флегмонозный холецистит 181 - (40,2%), острый гангренозный холецистит – (35,1%), острый катаральный холецистит - 111 (24,7%).
Возраст пациентов варьировал от 18 до 94 лет. Средний возраст всех оперированных больных составил 63,6 года.
Тактика в нашей клинике определялась следующим образом: пациенту с острым холециститом оценивался операционно-анестезиологический риск по классификации ASA, если у больного была декомпенсированная сопутствующая патология (IV-V класс АSA) ему выполнялась операция традиционная холецистостомия, если у больного сопутствующая патология была компенсирована (II-III класс ASA), то ему выполнялась малоинвазивная операция. Холецистэктомия выполнялась больным у которых при поступлении была клиническая картина разлитого перитонита.
Пациенты разделены на 4 группы в зависимости от выполненной им операции:
I - лапароскопическая холецистэктомия – 261 (56%); средний возраст – 51,4 год; мужчин – 53 (20%), женщин – 208 (80%)
II - холецистэктомия из минидоступа - 120 (26%); средний возраст – 67,2 года; мужчин – 35 (29%), женщин – 85 (71%)
III - традиционная холецистэктомия -31 (7%); средний возраст – 68,3 года; мужчин -13 (42%), женщин – 18 (58%)
IV - холецистостомия – 57 (12%); средний возраст – 77,1 год; мужчин – 17 (30%), женщин 40 (70%).
С целью срвнительной оценки функциональных характеристик малоинвазивных операций, мы исследовали изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома у 3 групп пациентов:
I - пациенты которым выполнена лапароскописческая холецистэктомия по поводу хронического холецистита – 69 (36%); средний возраст – 52,4 года; мужчин – 26 (38%), женщин – 43 (62%);
II - пациенты которым выполнена лапароскописческая холецистэктомия по поводу острого холецистита - 64 (34%); средний возраст – 50,7 лет; мужчин 19 (30%), женщин 45 (70%);
III - пациенты которым выполнена холецистэктомия из минидоступа по поводу острого холецистита 58(30%); средний возраст – 68,1лет; мужчин – 24 (41%), женщин – 34 (59%).
Пациентам проводились 2 теста: тест жизненной ёмкости лёгких и тест форсированной жизненной емкости легких. Определяли жизненную емкость легких (VC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) и форсированную жизненную ёмкость лёгких(FVC). Исследование проводилось трёхкратно: до операции, первые и третьи сутки раннего послеоперационного периода.
Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась бальная визуально-аналоговая шкала. Исследование проводилось 4-х кратно: через 6, 12, 18, 24 часа после операции. Полученные данные суммировались и выставлялся суточный балл.
Результаты:Интраоперционные местные осложнения составили 3,1 %. Типичными осложнениями малоинвазивных операций были малотравматичных операций – травма холедоха и кровотечение.
Местные послеоперационные осложнения составили 6,1%, наибольшим типичным осложнением в группе холецистэктомий из минидоступа было нагноение операционной раны, что связанно с освоением методики. Общие послеоперационные осложнения составили 2,4%. Общая летальность в группах 2,9%.
При исследовании функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома пациентам после лапароскопических операций по поводу хронического холецистита:
I группа: до операции VC – 2,5 л, первые сутки – 1,6 л, третьи – 2,2 л. FEV1 – до операции - 86,7%, первые сутки – 61,2%, третьи – 70,6%. FVC – до операции – 74,1%, первые сутки – 55,3%, третьи – 66,7%. Средний суммарный балл по ВАШ – 4,4.
II группа: VC – до операции – 2,8 л, первые сутки – 1,6 л, третьи – 2,2 л. FEV1 – до операции – 82,8%, первые сутки – 50,6%, третьи – 77,5%. FVC – до операции – 75,1%, первые сутки – 43,9%, третьи – 69%.%. Средний суммарный балл по ВАШ -4,7.
III группа: FVC – в первые сутки – 1,4 л, третьи 1,7. FEV1 – первые сутки – 56%, третьи – 75,7%. FVC – первые сутки – 49,4%, третьи – 65%. %. Средний суммарный балл по ВАШ -5,1.
Выводы: 1. При преимущественном использовании малоинвазивных операций позволяет у 81,3% больных с острым холециститом провести радикальное оперативное лечение. При этом осложнения составляют: местные 9,2%; общие 5,6%; летальность 2,9%.
2. При сравнительной оценке функции внешнего дыхания после малоинвазивных операций по поводу острого и хронического холецистита статистически значимых различий нет.
3. При сравнительной оценке интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных операций по поводу острого и хронического холецистита статистически значимых различий нет.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая резекции сигмовидной кишки доступом через один разрез (монопорт).

Войновский А.Е., Колтович А.П., Мурватов К.Д., Кукунчиков А.А.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск

Представлен опыт лапароскопической резекции сигмовидной кишки через монопорт.

Всего было прооперировано 11 пациентов. Все женщины. Средний возраст 28,5±3,0 лет. В ходе обследования диагностирована долихосигма с хроническим нарушением толстокишечного транзита. Показаниями для операции являлись: жалобы на хронические запоры с отсутствием самостоятельного стула до 15 дней, отсутствие эффекта от приема слабительных средств. Подготовка кишечника к операции осуществлялась препаратом «Фортранс».
Резекция сигмовидной кишки выполнялась через один разрез 2 см в области пупка с установкой 3 троакаров: 5 мм, 10 мм, 13 мм. При выполнении ревизии брюшной полости, прежде всего, отмечали внимание на спаечный процесс в малом тазу. При его выраженности операцию выполняли традиционно лапароскопически через 4 порта. Мобилизация сигмовидной кишки выполнялась аппаратом LigaSure. Дистальный уровень резекции определялся на уровне ректо-сигмовидного перехода. Сигмовидная кишка через разрез в области пупка выводилась из брюшной полости и резецировалась экстракорпорально на протяжении 45-60 см. В концевой участок кишки фиксировался анвил PROXIMATE ILS29, после чего она возвращалась в брюшную полость. После воссоздания пневмоперитонеума под видеоконтролем формировался циркулярный механический анастомоз «конец-в-конец». Интраоперационно выполнялась ректороманоскопия на операционном столе с целью контроля гемостаза линии скрепочного шва и проведения пневмопробы на герметичность анастомоза. Общее время операции составляло 180±25 минут. Пациентки выписывались из госпиталя на 6-7 сутки после операции. После операции у пациентов отмечался самостоятельный стул не реже одного раза вдвое суток.
Вывод: применение одного разреза (монопорта) позволяет улучшить косметический результат без значительного усложнения техники хирургического вмешательства.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопические операции из единого доступа с использованием стандартных инструментов

Александров К.Р., Буря Р.А., Илларионов И.Ю., Филаткина Н.В.

Москва

ГКБ № 24

Представлен первый опыт выполнения операций из единого лапароскопического доступа (ЕЛД) – по т.н. SILS –технологии,- с использованием стандартных инструментов.

В последние два года появилось новое направление лапароскопической хирургии- выполнение операций из одного доступа. Для этого были созданы специальные устройства и изогнутые инструменты, однако их применение приводит к новым весьма ощутимым материальным затратам. Целью нашей работы было определить возможности выполнения операций из ЕЛД с применением стандартного лапароскопического инструментария. Материал исследования: в 2010 г. с февраля по ноябрь выполнено 12 операций по методике ЕЛД, из них 10 холецистэктомий по поводу хронического калькулезного холецистита, 1 правосторонняя гемиколэктомия по поводу ворсинчатой опухоли восходящей кишки и 1 резекция илеоцекального отдела по поводу болезни Крона. Возраст больных - от 22 до 64 лет (средний – 44,5). Женщин- 11, мужчин -1. Использовали центральный 10 мм троакар и два 5 мм троакара, которые располагали в области пупка. Для фиксации стенки органа применяли обычные атравматичные грасперы. При холецистэктомии дно пузыря дополнительно фиксировали с помощью лигатуры. Мобилизацию толстой кишки осуществляли УЗ – ножницами, сосуды коагулировали с помощью LigaSure. Для выделения желчного пузыря использовали традиционный электрохирургический крючок. Доступ в области пупка использовали для извлечения препарата, формирования анастомоза. При необходимости разрез расширяли.
Результаты: Среднее время SILS -холецистэктомии – 75 минут, резекции кишки – 135 минут. Осложнений не было.
Заключение. Первый опыт выполнения лапароскопических операций из единого доступа показал, что эти вмешательства технически сложнее, чем традиционные мультипортовые. Операции из ЕЛД могут выполняться и без применения специальных дорогостоящих инструментов. Преимуществами SILS -технологии является хороший косметический результат, потенциально возможное уменьшение частоты т.н. троакарных осложнений. Необходим тщательный отбор пациентов для этих операций.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндовидеохирургические и УЗИ-контролируемые транспариетальные хирургические вмешательства при очаговых гнойно-воспалительных заболеваниях печени

Койчуев Р.А., Османов А.О.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты пункционного лечения под контролем видеолапароскопии и ультрасонографии у больных с очаговыми гнойно-воспалительными заболеваниями печени различной этиологии

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний печени путем применения малоинвазивных и менее травматичных технологий становится все более актуальной проблемой. С 1999 по 2006 гг под нашим наблюдением находились 182 больных абсцессами печени различной этиологии. Из них у 27 пациентов применены малоинвазивные транспариетальные вмешательства: под контролем видеолапароскопии - в 9, и ультpасоногpафа - 18 случаях. Амебные абсцессы были - у 8 (29,6%), бактериальные - у 7 (25,9%), холангиогенные – 2 (7,4%), нагноившиеся гематомы – 3 (11,1%), нагноившиеся остаточные полости после эхинококкэктомии печени – 7 (25,9%). У всех 27пациентов выявлены одиночные абсцессы печени. Показания к малоинвазивным вмешательствам выставлялись с учетом топографических особенностей локализации абсцесса, характера гнойника, наличия висцеро-париетальных спаек вокруг печени, что значительно облегчает задачу пункционного лечения абсцессов печени под контролем УЗИ. Локализация и расположение абсцесса в ткани печени имеют важное значение при планировании и выборе способа лечения. Выполнимость эндовидеохирургического вмешательства оценивалось до операции на основании ультразвукового исследования у 23(85,1%) больных и компьютерной томографии в 7(25,9%) случаях. У 18(66,6%) пациентов малоинвазивные транспариетальные вмешательства были выполнены под местной анестезией – под контролем ультрасонографа. В 22(81,4%) случаях вмешательства проведены по срочным показаниям в течение первых-вторых суток от момента поступления больных в стационар. У 6(22,2%) пациентов в выполнении лечебной процедуры, из-за их небольших размеров (не более 4 см), возникли проблемы технического характера: в 2(7,4%) случаях, когда производилось пункционное лечение под контролем УЗИ и в 4(14,8%) случаях при выполнении пункции и дренирования под видеолапароскопическим контролем. В 4(14,8%) случаях после пункции гнойного очага под контролем УЗИ, выполнено дренирование двухпросветным дренажом. При чреспеченочной пункции абсцесса печени под контролем ультрасонографа пункционную иглу вводили в полость образования через ткань печени, рассчитывая отступ на 1,0-1,5 см от края фиброзной капсулы абсцесса. После пункции производили промывание гнойной полости антисептическим раствором озонированного физиологического раствора в концентрации О3 5 мг/л; при амебных абсцессах обработку дополняли использованием раствора метрогила. При эндоскопической операции пункцию абсцесса выполняли с помощью 10-миллиметрового троакара-присоски, исключающую подтекание содержимого гнойной полости в свободную брюшную полость, для профилактики возможного развития перитонеальных явлений. Все манипуляции по одномоментной пункции, эвакуации содержимого абсцесса, и промывания полости, осуществляли переключением двухходового краника, прикрепленного к пункционной игле. Это позволяло использовать режимы аспирации-ирригации аквапуратора, в том числе при подсасывании к концу иглы стенок или содержимого абсцесса. Кроме того, важным моментом являлась возможность проведения закрытой антисептической обработки полости абсцесса, т.е. сразу после эвакуации ее содержимого до вскрытия фиброзной капсулы. Дренирование абсцессов проводили: одиночными катетерами Huismaн калибра 7-8 Fr 6 пациентам; в 3 случаях, когда диаметр гнойника превышал 10 см, использована методика двойного дренирования с проточной санацией полостей с применением катетеров калибра 20-25 Fr. В трех случаях (11,1%) отмечено поступление содержимого полости абсцесса в свободную брюшную полость и у них имели место явления местного перитонита. Возникшие осложнения ликвидированы консервативным путем, проведением массированной антибактериальной терапии. У 1(3,7%) пациента в силу неадекватного дренирования гнойной полости выполнена лапаротомия. Длительность пребывания больных в стационаре при пункционном методе лечения абсцессов печени составила 8,6 ±1,2 к/дня, при дренажном способе лечения - 13,4 ±1,4 к/дня.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая ассистенция при проведении вентрикуло-перитонеального шунтирования с применением 2 мм троакара набора Mini Site

Рябыкин М.Г., Лащик М.Г., Зеленков А.В., Калюжный В.Г., Хяркенен П.О., Терехов Д.А.

Москва

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Вентрикуло-перитонеальное шунтирование - одна из наиболее часто применяемых хирургических методик лечения гидроцефалии. Обязательным этапом этой операции является визуализация перитонеального катетера после его погружения в брюшную полость. Использование щадящей методики лапароскопической ассистенции – важный аспект вентрикуло-перитонеального шунтирования.

Цель исследование. Повышение эффективности хирургического лечения гидроцефалии.

Материалы и методы. Вентрикуло-перитонеальное шунтирование с лапороскопической ассистенцией с применением 2 мм троакара набора Mini Site произведено 10 пациентам с клинической картиной гидроцефалии различной этиологии: посттравматической – 3 пациента, идиопатической нормотензивной гидроцефалии – 3, при церебральных опухолях – 3, при последствия перенесённого субарахноидального кровоизлияния – 1 пациент. 8 пациентам установлены шунтирующие системы с программируемым клапаном Strata Medtronic с возможностью изменения его давления после операции с помощью наружного программатора без дополнительных хирургических вмешательств.

Первый этап операции проводился по стандартной методике: разрез кожи и подлежащих мягких тканей в проекции точки Денди либо Кохера (проекция заднего либо переднего рога бокового желудочка), наложение фрезевого отверстия, разрез твёрдой мозговой оболочки, энцефалопункция, установка церебрального катетера в желудочек, установка помпы шунтирующей системы. Далее через подкожный туннель перитонеальный катетер выводился в эпигастральной области. Второй этап операции – введение перитонеального катетера в брюшную полость. С этой целью трансумбиликально производилось введение 2 мм троакара набора Mini Site фирмы Auto Suture, с помощью которого осуществлялось наложение карбоперитонеума с последующим введением через него 2 мм эндоскопа. После первичной ревизии органов брюшной полости, под видеоконтролем, с помощью внешних инструментов из уже имеющегося миниразреза в области мечевидного отростка выполнялось введение катетера с последующим контролем функционирования шунтирующей системы. При необходимости (в случае выраженного спаечного процесса, у тучных пациентов) для облегчения проведения катетера использовались эндозажимы 2 мм, для чего в левом мезогастрии устанавливался аналогичный дополнительный 2 мм троакар. После проверки проходимости катетера пневмоперитонеум и инструменты удалялись, кожные раны ушивались. У всех больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе в виде регресса общемозговых, когнитивных и атаксических нарушений.

Выводы. Применение щадящей лапароскопической методики с использование 2 мм троакара в ходе вентрикуло-перитонеального шунтирования позволяют уменьшить степень хирургической травмы передней брюшной стенки, что существенно облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации, что особенно важно для пациентов, профессиональная деятельность которых связана с физическим трудом. Данная методика лапароскопической ассистенции позволяет достичь хороший косметический эффект.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РОЛЬ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Гуревич А.Р., С.А.Юрченко., Быков Н.М., Малеванный О.И., Долгополов В.А., Назаров М.В. Гуревич Н.А.,

Могилев, Республика Беларусь

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Представлены взгляды авторов о месте и роли эндовидеохирургии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний на основе опыта выполнения 15710 лапароскопических операций

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости отмечается значительный рост больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. На этом фоне сдерживание и даже снижение ожидаемого роста летальности позволило широкое внедрение в ургентную хирургию диагностической и лечебной эндовидеохирургии.
Опыт выполнения 15710 лапароскопических операций, из которых 6159 (39,2%) при острых хирургических заболеваниях и их подозрениях, позволяет представить свои взгляды о месте эндовидеохирургии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний. Объем оперативных вмешательств, выполненных в новом хирургическом модуле, увеличился в сравнении с 2002г. в 3,4 раза, а число экстренных оперативных вмешательств возросло более чем в 4 раза.
Лапароскопия, как диагностический метод при остром аппендиците, с 2002 года является обязательным диагностическим компонентом при неясном клиническом диагнозе. С 1993 по 2010 годы выполнено 3834 видеолапароскопическое исследование больным с подозрением на острый аппендицит. Противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии считаем инфильтрат в правой подвздошной области, абсцесс, разлитой перитонит, а также общие для любых лапароскопических вмешательств противопоказания.
По поводу острого холецистита оперировано 1016 пациентов. Возраст больных варьировал от 22 до 84 лет, составляя в среднем 58,3 ± 17,4 года. Интраоперационная картина во время выполнения лапароскопии являлась основой в решении вопроса о способе оперативного вмешательства при остром холецистите. С этой целью оценивалась плотность околопузырного инфильтрата, напряженность желчного пузыря, ригидность его стенки, анатомическое взаимоотношение органов, вовлеченных в инфильтрат. Профилактика интраоперационных осложнений у этой группы больных проводилась на основе разработанной в больнице методики прогнозирования риска возможных осложнений при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Установлено, что при остром холецистите, независимо от сроков заболевания и выраженности воспалительного процесса, возможно выполнить ЛХЭ. При этом многократное увеличение и особенности инструментов позволяют чётко дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки. Летальных исходов отмечено не было.
По поводу спаечной кишечной непроходимости оперировано 63 пациента. Лапароскопический адгезиолизис при спаечной кишечной непроходимости стали выполнять после внедрения в клиническую практику ультразвукового метода диагностики спаек брюшной полости. Технически сложная операция, по нашему мнению, является оптимальным вариантом операции при данной патологии.
При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки эндовидеохирургия позволила исключить понятие динамического наблюдения. Все больные оперированы в ранние сроки от момента заболевания. Послеоперационное течение гладкое.
При остром панкреатите лапароскопическая технология использована у 307 больных (12%) из 2558 находившихся на лечении. Всем больным лапароскопические операции были выполнены в течение первых двух суток с момента госпитализации. Операция заключалась в дренировании сальниковой сумки и боковых каналов брюшной полости, в 16 случаях выполнена ЛХЭ с дренированием холедоха по Холстету-Пиковскому. Лапароскопическая диагностика применялась для установления этиологии панкреатита, характера изменений в железе, распространенности патологического процесса в брюшной полости, а также для оценки состояния желчевыводящих путей. При этом руководствовались основным принципом постановки диагноза только на основании прямых лапароскопических признаков.
Из 771 пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой у 293 (38%) пострадавших заподозрена закрытая травма живота, что потребовало проведения срочных диагностических исследований. У 201(68,5%) пострадавших при лапароскопии выявлены повреждения органов брюшной полости, из которых 173(86,3%) потребовалась лапаротомия, а 28(13,7%) пострадавшим выполнены лапароскопические операции. Активный хирургирческий подход к использованию лапароскопического метода позволил: исключить повреждения органов брюшной полости у 40,1% пострадавших; определить рациональную тактику лечения у 95,5%; увеличить частоту выполнения операций в ранних сроках на 15%; снизить летальность с 22% в 2000 году до 15% в 2008 году.
Таким образом, основным путем улучшения результатов лечения больных в ургентной хирургии органов брюшной полости является широкое внедрение диагностической и лечебной эндовидеохирургии.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндохирургические операции на диафрагме у новорожденных с использованием синтетического материала

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Смирнова С.В.

Москва

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава им. Н.И. Пирогова Кафедра детской хирургии, заведующий кафедрой д.м.н., проф. Гераськин А.В.

Использование синтетических имплантатов необходимо при аплазии купола диафрагмы и ложных диафрагмальных грыжах у новорожденных и детей раннего возраста. Разработана эндоскопическая методика пластики диафрагмы с использованием биологически инертного двустороннего синтетического материала на основе политетрафторэтилена. По данным клинических и инструментальных исследований, данный метод позволяет выполнять радикальную коррекцию пороков с повышением выживаемости детей до 75-80%.

Необходимость использования синтетических имплантатов при пластике диафрагмы возникает при развитии аплазии купола диафрагмы и ложных диафрагмальных грыжах у новорожденных и детей раннего возраста. Наиболее высокотехнологичными синтетическими материалами считаются двусторонние сетки на основе политетрафторэтилена с неадгезивным покрытием. В связи с широким внедрением эндоскопии для коррекции данной патологии стало возможным использование лапаро- или торакоскопического доступа. В разработанной методике используются 3 мм инструменты с возможностью подключения биполярной коагуляции. Схемы установки троакаров стандартные. Для закрытия дефекта диафрагмы формируется заплата из синтетического материала. Погружение заплаты в грудную полость осуществляется через отверстие в грудной стенке в месте одного стояния из троакаров. Затем заплату подшивают по периметру дефекта отдельными узловыми швами, по латеральному краю для фиксации заплаты накладывают сквозные швы вокруг ребра и/или швы с захватом мягких тканей грудной и/или брюшной стенки. Узлы завязывают, преимущественно, экстракорпорально. Пальпаторно проверяют характер сопоставления краев заплаты и мышечных частей диафрагмы, оценивают герметичность восстановленной плевральной полости. После устанавливают плевральный дренаж через отверстие одного из троакаров. Предложенный метод обладает всеми преимуществами малоинвазивных оперативных вмешательств, обеспечивает оптимальную визуализацию органов грудной и брюшной полости, создание искусственного пневмоторакса обеспечивает достаточный объем плевральной полости для манипуляции инструментами при подшивании синтетической заплаты. На основании проведенных клинико-лабораторных и инструментальных исследований в послеоперационном периоде, а также катамнестических данных в течение 1, 6 и 12 месяцев после операции, можно сделать вывод о том, что сочетание нового высокотехнологичного эндоскопического метода пластики диафрагмы и использование нового биологически инертного неперфорированного пористого двустороннего синтетического материала позволяет выполнять радикальную коррекцию порока развития диафрагмы у новорожденных детей с повышением выживаемости детей с аплазией купола диафрагмы и врожденной ложной диафрагмальной грыжей до 75-80%.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


СЕГМЕНТАРНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИМАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ

Алиханов Р.Б.(1), Панченков Д.Н.(1), Yong C.C.(2), Емельянов С.И (1),Иванов Ю.В.(3)

1)Москва, 2)Kaohsiung,Taiwan, 3)Москва

(1)Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет (2)Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan (3)Городская клиническая больница №83, Москва

Техника лапароскопических операций на печени развивается по мере усовершенствования новой аппаратуры. В настоящее время назрела необходимость определить оптимальный минимум использования инструментов для лапароскопических резекций печени.

Целью данного исследования было провести анализ эффективности и безопасности минимального сочетания аппаратуры для гемостаза и выполнения сегментарных резекций печени.
Материалы и методы. Выполнены различные сегментарные резекции печени у 20 пациентов(17-сегментэктомия, 3-левосторонняя латеральная бисегментэктомия) с доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени. Для диссекции связок печени в процессе мобилизации, а также для разделения паренхимы печени был использован аппарат Liga Sure. Данный инструмент был использован как для разделения мелких сосудисто-секреторных сосудов паренхимы печени, так и для пересечения более крупных ее сосудов, но с помощью поэтапной и многократной коагуляции. Разделение печеночных вен проводили с помощью клиппирования сосудов.
Результаты: В раннем послеоперационном периоде не было отмечено осложнений, связанных с использованием минимального комплекса инструментов для разделения паренхимы печени(кровотечение, желчеистечение, внутрибрюшное инфицирование). Максимальная кровопотеря составила – 300 мл.
Заключение: Использование минимума инструментов вместе с аппаратом Liga Sure позволяет безопасно и эффективно выполнять лапароскопические сегментарные резекции печени.
Работа выполнена при поддержке Гранта Президента РФ МД-6317.2010.7

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Осложнения при видеоэндоскопических адреналэктомиях: опыт 287 операций.

Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е., Прошин Е.В., Богатырев О.П.

Москва

ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского

Представлен анализ результатов 287 видеоэндоскопических адреналэктомий при опухолях надпочечников.

Видеоэндоскопические оперативные вмешательства на надпочечниках, несмотря на ряд неоспоримых преимуществ (незначительная выраженность болевого синдрома, меньшая травматичность, хороший косметический эффект) по сравнению с «открытой» адреналэктомией, сопровождаются рядом специфических осложнений.
Цель исследования: проанализировать результаты видеоэндоскопической адреналэктомии при опухолях надпочечников.
Материал и методы. С 2002 по декабрь 2010 года в клинике эндокринной хирургии нашего института выполнено 287 видеоэндоскопических адреналэктомий при опухолях надпочечников: 89 по поводу первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна), 15 – кортикостеромы, 21 – феохромоцитомы, 6 – адренокортикального рака, 4 – метастатических опухолей надпочечников, 152 – различных доброкачественных гормонально-неактивных новообразований (адренокортикальные аденомы, миелолипомы, кисты надпочечников, ганглионевромы). Адреналэктомия справа выполнялась из лапароскопического доступа, слева – как из лапароскопического, так и бокового ретроперитонеоскопического доступов.
Результаты. Интраоперационные осложнения имели специфический характер в зависимости от стороны опухолевого поражения и выбранного доступа. При лапароскопической адреналэктомии справа наиболее грозным осложнением (3 наблюдения), потребовавшим конверсии доступа, явилось кровотечение из нижней полой вены, причиной которого послужило «соскальзывание» клипсы с культи центральной вены надпочечника и случайная коагуляция ее стенки нерабочей неизолированной частью препаровочного крючка. Другой причиной конверсии (3 наблюдения) был выраженный спаечный процесс в подпеченочной области в связи с ранее перенесенным острым холециститом и произведенной холецистэктомией. При лапароскопической адреналэктомии слева отмечалось повреждение капсулы селезенки (2 наблюдения), что потребовало конверсии. При ретроперитонеоскопическом доступе в 15 наблюдениях отмечено частичное разрушение опухоли и невозможность ее обнаружения, потребовавшее конверсии доступа в 3 наблюдениях.
У 5 больных в различные сроки послеоперационного периода были выявлены следующие осложнения: пневмоторакс – 3, ущемление петли тонкой кишки в области пупочного кольца с развитием острой тонкокишечной непроходимости -1, повреждение холедоха (при выполнении симультанной адреналэктомии и холецистэктомии) -1.
Выводы. Видеоэндоскопическая адреналэктомия является операцией выбора при доброкачественных новообразованиях надпочечников диаметром до 7 см, независимо от их гормональной активности.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Торакоскопия в дифференциальной диагностике лимфаденопатий средостения, периферических образований, диссеминированных процессов в легких и их сочетаний

Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М., Фуфаев Е.Е., Ладатко В.А., Дмитроченко И.В., Стольников М.А.

Санкт-Петербург

Кафедра госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова

Представлен опыт применения торакоскопических операций для дифференциальной диагностики и лечения лимфаденопатий средостения, периферических образований и диссеминированных процессов в легких на материале 594 вмешательств. Анализируются результаты использования ультразвуковой диссекции, электрохирургических методов для выполнения различных этапов операций. Обсуждаются показания к применению указанных методов.

Введение
Прогресс торакальной хирургии тесно связан с развитием малоинвазивных оперативных вмешательств и физических методов диссекции и коагуляции тканей. Если на начальном этапе внедрения торакоскопии, в том числе и при таких нозологических формах, как лимфаденопатия средостения, периферические образования и диссеминированные процессы в легких, этот метод лишь рассматривался в качестве альтернативы традиционной торакотомии, то в настоящее время он является стандартом дифференциальной диагностики и представляет широкие перспективы в лечении данной патологии.
Целью исследования явилось совершенствование техники торакоскопических вмешательств путем стандартизации подходов к использованию торакоскопической краевой резекции легкого в сочетании с биопсией лимфоузлов средостения с применением различных физических методов препаровки тканей в диагностике и лечении пациентов торакального профиля.
Материал и методы
Анализу подвергнуты результаты 594 торакоскопических оперативных вмешательств, выполненных с применением традиционных электрохирургических методов, аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции, а также ультразвука для диссекции и коагуляции тканей. Уточнены показания к применению эндоскопической краевой резекции легкого и биопсии лимфоузлов средостения при различных сочетаниях патологических процессов. Показана целесообразность сочетанного применения ультразвука для атипичной резекции легкого с аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляцией для достижения аэрогемостаза.
Результаты и обсуждение
Нозологическая структура подвергнутых анализу торакоскопических оперативных вмешательств выглядит следующим образом: периферические образования легких – 131 операция, лимфаденопатия средостения – 228 операций, диссеминированные процессы в легких – 174 вмешательства, сочетание диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения – 61 операция.
Показаниями к применению холодно-плазменной и аргонусиленной коагуляции были: достижение аэрогемостаза при атипичной (краевой) резекции легкого для получения биопсийного материала при диссеминированном процессе (43 наблюдения) и при сочетании диссеминированного процесса с лимфаденопатией средостения (21 операция); при удалении периферических образований в легких (38 вмешательств).
Ультразвуковую энергию применяли при препаровке тканей у 228 пациентов с лимфаденопатией средостения; при выполнении атипичной (краевой) резекции легкого с целью биопсии легочной ткани: при диссеминированном процессе (131 вмешательств), при сочетании диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения (40 случаев); при удалении очаговых периферических образований в легких (у 93 больных).
Основными доводами в пользу целесообразности применения торакоскопической атипичной резекции легкого и биопсии лимфоузлов средостения с применением указанных физических методов в качестве стандарта дифференциальной диагностики и лечения лимфаденопатии средостения, диссеминированных процессов и периферических образований в легких являются: сокращение продолжительности оперативного вмешательства, снижение стоимости расходного имущества, повышение безопасности при препаровке анатомических образований в средостении и гемостатических воздействиях вблизи крупных сосудов.
Выводы
1. Торакоскопическая атипичная (краевая) резекция легкого в сочетании с биопсией лимфоузлов является методом выбора при биопсии легочной ткани и при удалении периферических новообразований и может быть использована как стандарт дифференциальной диагностики и лечения пациентов с данной патологией.
2. Использование аргон-усиленной, холодноплазменной коагуляции и ультразвука при торакоскопических (краевых) резекциях легких и препаровке тканей средостения является простым и быстрым способом достижения надежного аэрогемостаза, сокращает продолжительность оперативного вмешательства.
3. Широкое применение физических методов диссекции и коагуляции тканей при торакоскопических оперативных вмешательствах обосновано с экономических позиций и позволяет расширить спектр оперативных вмешательств, выполняемых торакоскопическим способом.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТМОИИ В МОДИФИЦИРОВАННОМ БОКОВОМ ДОСТУПЕ.

Буриков М.А., Шульгин О.В., Сказкин И.В., Кинякин А.И.

Ростов-на-Дону

КБ№1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России

За последние время в хирургии, с появлением и активным развитием видеоэндоскопической техники, произошли значительные изменения, позволившие разработать малоинвазивные способы операций. Разработанные лапароскопические методики позволили выполнять многие виды операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе адреналэктомию.

Цель: Продемонстрировать наш опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии, в модифицированном боковом доступе, у 47 пациентов с новообразованиями надпочечников, находившихся на лечение в клинике в 2010г.

Материалы и методы: Пациентам (47), из них 19 мужчин и 28 женщин, средний возраст 47 лет, с установленным диагнозом опухоли надпочечника было выполнено хирургическое лечение в объеме лапароскопической адреналэктомии в модифицированном боковом доступе. Из них, 7 пациентам выполнены симультанные операции (5 – лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия, лапароскопическая холецистэктомия; 2 – лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, резекция кисты левого яичника).
При классическом боковом доступе все троакары вводятся в подреберье от средне-ключичной линии до задней подмышечной.
В нашей клинике данный доступ был несколько модифицирован. Первый порт (для лапароскопа) мы вводим на уровне пупка на середине расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью. Таким образом, достигается наибольшая обзорность операционного поля. Троакары с инструментами устанавливаются в подреберье и таким образом выносятся с одной линии с лапароскопом, а обширность операционного поля позволяют расставить порты с инструментами под максимально удобным тупым углом.
Данные условия позволяют уверенно манипулировать с сосудами надпочечника, сводя при этом к минимуму интраоперационное травмирование надпочечника (что может привести к неконтролируемой гипертензии), сократить время операции, обеспечивая наиболее гладкое течение послеоперационного периода и уменьшая время реабилитации пациента. Также, использование во время операции аппаратов LigaSure или EnSeal из данных доступов, позволяет выполнять адреналэктомию вдали от капсулы надпочечника с максимальным удалением окружающей клетчатки, повышая абластичность операции и позволяя избежать интраоперационных осложнений, связанных с повреждением окружающих структур (селезенки, хвоста поджелудочной железы.

Выводы: Таким образом наиболее удобным доступом для лапароскопической адреналэктомии нам представляется модифицированный боковой доступ при котором используется 4 троакарных доступа ( 2- 5 мм и 2- 10 мм), 1-й- на середине расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью ( лапароскоп) и 3 порта под реберной дугой: от срединной до передней подмышечной линии. Положение пациента на левом боку с переразгибанием в поясничном отделе. Преимущества доступа:

- наиболее тупой угол между рабочими инструментами, что обеспечивает максимальные надежность и удобство манипуляций.

- Большое операционное пространство, позволяющее камере при использовании «косой» оптики визуализировать надпочечник и прилегающие структуры с различных сторон.

- Хорошая визуализиция НПВ и возможность прецизионного выделения надпочечниковых вен.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапроскопическая эзофагокардиофундопластика при ахалазии кардии 3-4 степени.

Анищенко В.В., Платонов П.А., Шмакова Е.А.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл. Россия

Проводится анализ предложенной методики лапароскопической эзофогофундокардиопластики при ахалазии 3-4 стадии

Актуальность: По нашим исследованиям, после выполнения любой модификации кардиомиотомии, в отдаленном периоде формируется про-дольный рубец, чаще с фиксацией к диафрагмальной ножки. В подобных условиях восстанавливается проходимость кардии, но говорить о перистальтической функции пищевода не приходится, при этом выполняя фундопликацию для профилактики рефлюкса при 3-4 стадии мы рискуем получить блок пропульсии и не добиться результата лечения. Поастика пищевода во первых лишает функции дополнительный орган (желудок либо часть толстой кишки), также имеет до 32-43% функциональных и до 15-20 органических заболеваний трансплантата.
Цель исследования: выполнение рассечения кардии из просвета желудка с максимальным сохранением мышечной активности дистального отдела пищевода и высокой гарантией герметичности швов, т.е. безопасности для больного.
Сравнительные показатели через 2 месяца после операции.
Показатель До операции Операция Геллера Эзофагокардио-фундопластика
Ср. давление НПС 41,3±1,7 19,7±1,2 20,3±1,3
Резид. давление НПС 10,03±1,7 4,48±0,4 4,5±0,4
% релаксации 65,5±4,4 89,5±3,7 90,1±3,1
% норм. перистальтики 0 0 0
% некоорд. сокращений 100 100 100
Амплитуда сокращений 19,6±1,2 36,6±2,4 51,7±1,4
Длительность сокращений 5,1±0,2 3,2±0,2 2,2±0,3
% перистальтичности 0 3,4±1,5 15,5±3,7

В дополнение к авторской операции мы разработали методику послеоперационной стимуляции пищевода.
Нами выполнено за период 2000 по 2010 год 46 операций по авторской методике при ахалазии 3-4 степени, при этом достигнут положительный результат по восстановлению пропульсии и умеренно положительный результат по восстановлению перистальтики пищевода в целом, осложнений не было, необходимо отметить, что только одному из пациентов выполнена пластика пищевода (желудочным стеблем) через год. Одним из показателей функции пищеводно-кардиального перехода является то, что из всей группы пациентов в приеме препаратов PPI нуждаются только 6,5%. (три пациента)
Заключение: При достижении одинаковых результатов в зоне НПС мы добились улучшения показателей перистальтической функции пищевода, сохранили функционирующий собственный пищевод, нет осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, избежали пластики пищевода.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений

Бухарин А.Н., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Сапанюк А.И., Мамедов С.Х., Сачечелашвили Г.Л., Хачатрян Д.В., Цветкович С.С., Малайко В.Н.

г.Москва, г.Фрязино.

Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, МУЗ ЦГБ им. М.В.Гольца.

В представленной работе проанализированы результаты эндовидеохирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с осложнениями желчнокаменной болезни. В качестве основного метода лечения использовались малоинвазивные эндоскопические вмешательства в различных вариантах.

Острый калькулезный холецистит в структуре хирургической патологии уверенно занимает первое место среди лиц старших возрастных групп и остается основной проблемой гериатрической хирургии, что обусловлено высокой частотой данного осложнения и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Лечение осложненной желчнокаменной болезни у данной категории больных сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и сохраняющей высокой летальностью.
В работе обобщены результаты лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнений у 960 больных пожилого и старческого возраста с использованием малоинвазивных вмешательств. Представленная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения ЖКБ и её осложнений на основе выбора оптимальной эндовидеохирургической тактики у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты эндовидеохирургического лечения у 960 больных пожилого и старческого возраста с ОКХ, в возрасте от 60 до 90 лет. Женщин было 835 (86,9%), мужчин – 125 (13,1%). Средний возраст составил – 71,5 лет. Осложнениями ЖКБ был холедохолитиаз с различными его проявлениями в виде механической желтухи, гнойного холангита, билиарного панкреатита. В качестве основного (88,5%) метода лечения использовались малоинвазивные эндоскопические вмешательства в различных вариантах.
У 850 (88,5%) больных были выполнены эндоскопические и лапароскопические операции, а 110 (11,5%) пациентов с противопоказаниями к малоинвазивным операциям была выполнена традиционная холецистэктомия, холедоходуоденостомия. Лапароскопическую холецистэктомию при ОКХ выполняли в ранние сроки (в 1-2-е сутки) после госпитализации.
Открытые лапаротомные вмешательства выполнялись в виду неэффективности эндоскопических вмешательств в виде традиционной холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу – 6 (2,17%), ХДА – 7 (2,54%). У 20 (2,08%) больных лапароскопическая операция завершилась лапаротомией. У всех больных были технические сложности, обусловленные выраженным воспалительным и рубцово-спаечным процессом у 18(1,8%) больных, кровотечение из ветвей пузырной артерии – 2 (0,2%) пациентов. Умерло 2 пациентов (0,95%) после эндоскопических вмешательств. Общая послеоперационная летальность составила – 0,72%.
У 260 (27,0%) больных при сочетании ОКХ с холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела холедоха, рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка с нарушениями пассажа желчи первоначально, как первый этап операции, была выполнена эндоскопическая папаллосфинктеротомия. У 159 (16,6 %) пациентов выполняли эндоскопическую механическую литотрипсию, эндоскопическую экстракцию желчных камней. У 109 (11,3 %) больных после выполнения эндоскопических вмешательств и удаления камней из желчных путей осуществляли назобилиарное дренирование. В дальнейшем по улучшению состояния больных и снижения уровня билирубина на 5 – 7 сутки выполнили лапароскопическую холецистэктомию.
У 99 (10,3%) крайне тяжелых больных ограничились только первым этапом - эндоскопической папиллосфинктеротомией, позволяющей удалить камни из холедоха и восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.
У 4 (0,4%) пациентов после ЭПСТ отмечался острый деструктивный панкреатит, выраженное постпапиллотомическое кровотечение имело место у 2 (0,2%) больных, причем у одного больного кровотечение сопровождалось выраженной анемией с падением уровня гемоглобина в крови до 60 г/мл, которое успешно ликвидировано проведением консервативной гемостатической терапии.
Летальный исход в послеоперационном периоде у данной группы больных наблюдался у одной больной.
Таким образом, применяемая дифференцированная эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста позволило значительно сократить число осложнений, снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения у данной категории больных.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Андреев А.Л., Глобин А.В., Чуйко С.Г.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

В докладе представлен опыт лапароскопической холедохолитотомии (15), холедоходуоденостомии (4) и холедохоеюностомии (1) у 15 пациентов с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, сочетающимся в 5 случаях с рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха и в 3 - с большой культей пузырного протока. Показанием для лапароскопической операции была неэффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

В настоящее время основным методом лечения резидуального холедохолитиаза является ЭПСТ. Однако при неэффективности этого метода, как правило, предлагаются традиционные операции. С 1998 по 2010 гг. мы обладаем опытом выполнения лапароскопических вмешательств у 13 пациентов с резидуальным и у 2 – с рецидивным холедохолитиазом. Первичными операциями были традиционная холецистэктомия в 12 наблюдениях (из них в 4 - с дренированием холедоха по Керу) и лапароскопическая - в 3, после которых прошло от одного года до 32 лет. У всех больных предварительно выполнялась ЭПСТ и холедохолитоэкстракция. При рецидивном холедохолитиазе конкременты из желчных путей у одного больного удалялись дважды, у второго – 4 раза. Холедохолитиаз у 3 пациентов сочетался с большой культей пузырного протока или остатками шейки желчного пузыря, у 5 - с протяженной рубцовой стриктурой терминальной части холедоха и у двух - с выраженной его деформацией. Показанием для лапароскопичечской операции была неэффективность эндоскопических вмешательств. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая холедохолитотомия, которую в 9 случаях завершили наружным дренированием по Керу, в 4 - холедоходуоденостомированием и в 1 – холедохоеюноанастомозом по Ру. У 3 пациентов дополнительно удаляли большую культю пузырного протока. Конверсий и значимых интра- и послеоперационных осложнений не было. В отдаленном периоде 3 пациентам выполнили эндоскопическую холедохолитоэкстракцию.
У пациентов с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, при неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии, возможно применение лапароскопической холедохолитотомии, которая является эффективным и безопасным методом хирургического лечения этой категории заболевания. При сочетании холедохолитиаза с протяженной рубцовой стриктурой терминальной части холедоха целесообразно выполнить лапароскопическую холедоходуоденостомию или холедохоеюностомию по Ру.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ.

Буриков М.А., Шульгин О.В.

Ростов-на-Дону

КБ№1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России

Одним из крупнейших достижений хирургии последних двух десятилетий являются лапароскопические способы оперативных вмешательств. Эти методики получили широкое распространение в повседневной клинической практике. Накопление опыта и совершенствование техники абдоминальных операций позволило внедрить лапароскопические способы оперативных вмешательств в такую сложную область хирургии, как колопроктология.

Цели: Сравнение лапароскопических открытых методик оперативного лечения новообразований колоректальной зоны.
Материалы и методы: За период с 2004 г. по 2010г. в отделении хирургии КБ№1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России» г. Ростова-на-Дону, находились на лечении 149 пациентов с новообразованиями колоректальной зоны. Мужчин было 83(55.7%), женщин- 66(44.3%), в возрасте от 49 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 61,2 года. Все пациенты нуждались в хирургическом лечении и были оперированы в отделении с использованием различных доступов. В первой группе пациентов выполнены 95 операций с использованием лапаротомного доступа, из них: лапаротомия, резекция сигмовидной кишки- 22(23.2%), лапаротомия, передняя резекция прямой кишки- 25(26.3%), левосторонняя гемиколэктомия-23(24.2%), правосторонняя гемиколэктомия- 25(26.3%). Во вторую группу вошли пациенты, оперированные из лапароскопического доступа 54 человека: лапароскопическая резекция сигмовидной кишки была выполнена 32 больным (59.2%), лапароскопическая резекция прямой кишки 7 пациентам (12.9%), лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия- 10(18.5%), лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия-6(9.4%) По полу, возрасту, тяжести основного заболевания больные обеих групп были сопоставимы. Все вмешательства заканчивались восстановлением непрерывности толстой кишки. Продолжительность открытых операций составила от 132 до 176 мин.(в среднем 149 мин.), продожительность лапароскопических операций - от 129 до 204 мин.(в среднем 162 мин.). При лапароскопических резекциях в случае злокачественных новообразований особое внимание уделялось лимфодиссекции и сохранению традиционного объема деструктивного этапа. Кроме того вовлечение в опухоль соседних органов не является показанием к конверсии, а может быть выполнено с соблюдением всех хирургических канонов, при наличии у хирургов опыта открытых операций, а так же возможно выполнение симультанных вмешательств на разных этажах брюшной полости. В этом случае максимально раскрываются преимущества видеоэндохирургических вмешательств, так как нет необходимости в большом травматичном операционном доступе. Летальные исходы в 1 группе 0, во второй группе-1 пациент ( 1.8%). Несостоятельность анастомозов в 1й группе-2(2.1%), во второй-1(1.8%). Активизация пациентов после лапаротомии происходила на 3-4 сутки, в раннем послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома всем пациентам применялись наркотические анальгетики, в среднем в течении 2-х суток. Парез кишечника в этой группе разрешался на 4-5 сутки. Послеоперационный койко-день пациентов данной группы составил в среднем 14 суток. Активизация больных после лапароскопических резекций происходила на 1-2 сутки после операции. Наркотические анальгетики применялись у 8 (14.8%) пациентов, однократно. Парез кишечника разрешался на 2-3 сутки. Пребывание в стационаре пациентов после лапароскопических резекций составило в среднем 8,6 суток. При гистологическом исследовании препаратов количество лимфоузлов в обеих группах было сопоставимо ( подсчет в случаях злокачественных новообразований).
Выводы: Таким образом, при аналогичных объемах резекции, использование лапароскопического доступа в лечении новообразоаний толстой кишки при сопоставимой продолжительности вмешательства и по количеству осложнений, по сравнению с традиционным лапаротомным доступом, имеет ряд преимуществ: -более ранняя активизация пациентов,
-снижение сроков разрешения послеоперационного пареза кишечника,
-значительно менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде
-сокращение послеоперационного койко-дня у пациентов с данной патологией.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Результаты малоинвазивного лечения камней мочеточников

Антонов А.В.,Авазханов Ж.П.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова

Представлены сравнительные результаты различных вариантов литотрипсии и эндовидеохирургического лечения крупных камней мочеточников

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологиче-ских заболеваний, причем у большинства пациентов МКБ проявляется в трудоспособном возрасте. Чем больше размер конкремента, тем меньше шансов на его самостоятельное отхождение и тем чаще больные требуют медицинской помощи. Выбор оптимального ме-тода лечения зависит от локализации, размера, плотности конкремента, проходимости мо-четочника, активности пиелонефрита и многих других факторов.
Целью настоящего исследования является выяснение преимуществ и недостатков малоинвазивных методов лечение крупных камней верхних отделов мочеточников.
Пациенты и методы лечения. Проведен анализ 86 историй болезни пациентов с крупными (от 0,8 до 2,5см.) конкрементами, расположенными от пиелоуретерального сег-мента до уровня перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. Соответственно вы-полненным вмешательствам больные были разделены на 3 группы: 38 пациентам выпол-нены эндовидеохирургические (ЭВХ) операции, дистанционную ударно-волновую литот-рипсию (ДУВЛ) перенесли 29, а контактную литотрипсию (КЛТ) 19 пациентов. В каждой из групп больные различались по размерам конкрементов и составили подгруппы. Первая подгруппа – размер конкрементов от 0,8 до 1,0 см, вторая – 1,1-1,5 см, третья – свыше 1,5 см.
Результаты. Обструктивный пиелонефрит в активной фазе до лечения в основном встречался в группе пациентов, перенесших ЭВХ операции – 19 больных, что составило 50,0% от общей численности этой группы. У больных, которым выполнена КЛТ обструк-тивный пиелонефрит зафиксирован в 33%. В группе ДУВЛ больных с активным пиело-нефритом не было (противопоказание к ДУВЛ).
Послеоперационное обострение хронического пиелонефрита в основном встреча-лось в группе КЛТ – у 7 больных, что составило 60%, в группах ЭВХ и ДЛТ таких боль-ных было по 2, что составило соответственно 5 и 10%.
Минимальное количество ближайших осложнений зафиксировано после люмбо-скопического вмешательства, всего 2 случая. Одно наблюдение – свищ мочеточника, ко-торый закрылся на 7 день после операции после установки мочеточникового стента. Еще у одного пациента ЭВХ вмешательство осложнилось интраоперацыонным кровотечением, в этом случае пришлось перейти на открытую операцию. Во всех остальных случаях (95%) осложнений и необходимости в повторных вмешательствах не было.
Примерно у 20% пациентов после ДУВЛ потребовались повторные сеансы камнед-робления из-за недостаточной фрагментации камня и (или) образования «каменной до-рожки».
Из 19 больных, подвергшихся КЛТ у 6 (31%) были интраоперационные осложне-ния. Перфорации мочеточника произошли у 3 больных, из них у двух выполнена открытая уретеролитотомия с дренированием забрющинного пространства, и 1 больному был уста-новлен мочеточниковый стент. Сместившиеся в лоханку камни у 3 больных в дальнейшем потребовали ДУВЛ.
При сравнении послеоперационного госпитального периода у больных с различ-ными размерами конкрементов получены следующие результаты: у больных после ДУВЛ при размерах камня до 1 см койко-день составил 6,2, при размере камня от 1 до 1,5 см – 7,5, а при камнях крупнее 1,5 см – 22,33 дня. В группе КЛТ эти показатели составили 9 дней, 9,16 и 7,5 дней соответственно, а в группе ЭВХ при размерах камня до 1,5 см боль-ные находились в стационаре в среднем 8 дней, при камнях крупнее 1,5 см – 9,3 дней.
Мы видим, что длительность послеоперационного стационарного пребывания больных особенно отличается в группе ДЛТ и резко увеличивается с увеличением размера конкремента. Это объясняется тем, что при ДЛТ крупные конкременты недостаточно фрагментируются или за счет большого количества осколков образуют «каменную до-рожку», что препятствует их отхождению. В ряде случаев это требует повторных сеансов ДЛТ или иной помощи, тем самым увеличивается послеоперационный койко-день.
Таким образом, по нашим данным ЭВХ методики позволяют одномоментно уда-лить крупный камень и устранить причину обструкции мочеточника, в том числе на фоне обструктивного калькулезного пиелонефрита в активной фазе при минимальном риске развития осложнений. КЛТ позволяет разрушить камень и эвакуировать его фрагменты, однако приблизительно у трети больных манипуляция приводит к осложнениям, требую-щим открытого оперативного лечения, установки стента или перехода на другой метод лечения. ДУВЛ при крупных камнях мочеточников приводит к хорошему эффекту в по-ловине случаев, но примерно у каждого пятого приходится прибегать к повторным сеан-сам литотрипсии. Кроме того, ДУВЛ неприменима при активной фазе пиелонефрита.
Вывод: для лечения крупных камней верхней трети мочеточника оптимальным ме-тодом является эндовидеохирургическая операция.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений

Дегтярев О.Л., Турбин М.В., Скнар В.В.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2

Авторами проведен анализ лечения больных с торакоабдоминальными ранениями. Распределены пострадавшие по группам в связи с тяжестью состояния, зависящей от повреждения внутренних органов. Проанализирован опыт внедрения лечебно-диагностической торакоскопии, оценены его преимущества.

Проблема ранней диагностики и оптимальной лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях (ТАР) на фоне множественных и сочетанных повреждений (МСП) продолжает оставаться весьма актуальной проблемой.
Актуальность проблемы ТАР связанна с их возрастающей частотой, сложностью топической диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью [1,3].
Торакоабдоминальные ранения на фоне МСП это состояние, при котором нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений, но с более выраженным болевым синдромом, и, будучи более выраженными, они затушевывают симптоматику основного повреждения требующего срочного оперативного вмешательства.
С целью определения тяжести пострадавшего с ТАР на фоне МСП нами были сформированы четыре группы: -1- Легкие повреждения груди, легкие повреждения живота (7 наблюдений, летальности не было); -2- Легкие повреждения груди, тяжелые повреждения живота (9 наблюдений, летальность 6,9%); -3- Тяжелые повреждения груди, легкие повреждения живота (18 наблюдений, летальность 13,2%); -4- Тяжелые повреждения груди, тяжелые повреждения живота (12 наблюдений, летальность 19,7%).
Поскольку выделение данных клинических групп служило, цели определения лечебной тактики после уточнения характера повреждений, мы пользовались ею при анализе тактических вопросов.
Нами в течение последних 10 лет широко используется лечебно-диагностическая торакоскопия у пострадавших с повреждениями органов груди на фоне МСТ. В том числе и при ТАР. Трудно переоценить возможности этого метода у данной категории пострадавших. Лечебно-диагностическая торакоскопия при ТАР выполнялась 47 пострадавшим (возраст от 17 до 67 лет, 70% были моложе 50 лет, женщин – 12, мужчин - 35). Левосторонняя локализация повреждений диафрагмы имела место у 71,9% пострадавших, правосторонняя – 27,1%. Двусторонние ранения наблюдались у 2,4%.
Использование оперативной видеоторакоскопии у пострадавших с ТАР позволяет в кратчайшие сроки определить: повреждения органов грудной полости; повреждения диафрагмы; остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, ран легкого и диафрагмы; резецировать разрушенные ткани легкого; осуществить аэростаз; удалить свернувшийся гемоторакс и инородные тела; провести полноценную санацию плевральной полости. Кроме того, следует отметить, что хирургическая тактика при левосторонних и правосторонних ТАР различна.
После повреждения грудной полости при правостороннем ранении диафрагмы через раневой канал можно провести трансдиафрагмальную лапароскопию, определить возможные повреждения труднодоступных сегментов печени и при незначительных их повреждениях выполнить остановку кровотечения с помощью электрокоагуляции. При левосторонних ТАР тактика зависит от локализации раны диафрагмы и возможных повреждений органов брюшной полости в проекции этой раны. Большое значение лечебно-диагностическая торакоскопия у пострадавших с ТАР на фоне МСТ имеет в диагностике ушибов легкого, субплевральных и интрапульмональных гематом, гематомы и кровоизлияния средостения.
Результаты лечения: таким образом экстренная лечебно-диагностическая эндовидеоторакоскопия позволила в 78% случаев выявить наличие торакоабдоминального ранения а также обнаружить тяжелые осложнения органов груди и живота сопутствующие этой травме.
Выводы:
1. Дифференцированный подход к лечению пострадавших с ТАР на фоне МСТ позволяет оптимизировать процесс дооперационной диагностики и хирургической тактики.
2. Неотложная оперативная видеоторакоскопия при ТАР является высокоэффективным методом топической диагностики повреждений органов грудной клетки и диафрагмы.
3. Экстренная комбинированная торакоскопия позволяет избежать торакотомии у 85% пострадавших и значительно снизить процент летальности.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование видеоторакоскопии при осложненной травме груди на фоне сочетанных повреждений

Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Хамченков А.Г.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2

Авторами оценен опыт внедрения лечебно-диагностической видеоторакоскопии (ВТС) у пострадавших с травмами груди на фоне сочетанных повреждений. Отмечено, что ВТС позволяет в кратчайшие сроки верифицировать диагноз, определить тяжесть повреждения и принять рациональное решение по поводу возможных вариантов лечения. Акцентируется внимание на возможностях диагностики ВТС в отличие от традиционных методов.

Повреждения средостения чаще всего встречаются при наиболее тяжелой тупой сочетанной травме груди. Медиастинальные кровоизлияния могут быть обусловлены поражением магистральных сосудов, чаще всего связаны с переломами I ребра и грудины. Разрывы грудного отдела аорты встречаются гораздо реже и локализуются в области нисходящего отдела или перешейка. В отделении множественной и сочетанной травмы (ОМСТ) Городской Больницы Скорой Медицинской помощи за последние пять лет находилось на лечении 39 пострадавших с кровоизлиянием средостения (КС) и гематомами средостения (ГС) в возрасте от 16 до 78 лет, что составило 9,2% от всех больных с тяжелой закрытой травмой груди и 0,92% от числа пострадавших с повреждениями органов груди на фоне множественной сочетанной травмы (МСТ).
Мы различаем разлитые КС у 27 пострадавшего и ГС у 12 пострадавших. К ГС нами отнесены скопления значительных количеств крови с изменением тени средостения на рентгенограммах. КС – без R-признаков обычно выявляем во время лечебно-диагностической торакоскопии. У большинства больных (31) имели место сочетанные повреждения 4 анатомических областей и более. Чаще всего встречались: черепно-мозговая травма примерно у половины пострадавших, повреждения органов брюшной полости в одной трети случаев, а также травма костей таза, конечностей и позвоночника. Различные повреждения легких отмечены в 85,2% случаев (ушиб легкого, контузия легкого, разрыв легкого, интропульмональная гематома, интроплевральная гематома), закрытая травма сердца (ушиб миокарда) наблюдался в 3,3%. Разрывы диафрагмы в 3 случаях. Разрыв пищевода в 1 случае. Разрыв интимы аорты и кровоизлияние в ее стенку в 4 случаях.
При лечебно-диагностической торакоскопии прежде всего выявлялась локализация и объем КС и ГС, а также обращали внимание на целостность органов средостения, повреждения легкого и характерные признаки ушиба сердца.
В зависимости от объема КС решался вопрос о их устранении. Обширные ГС вскрывались и дренировались.
При подозрении на нарушение целостности пищевода и повреждении магистральных сосудов была произведена экстренная торакотомия. Помимо этого выполнялась декомпрессия плевральных полостей и их дренирование, удаление гематоракса в т.ч. свернувшегося, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильное обезболивание. Летальность при ГС и КС на фоне повреждений органов груди у больных с МСТ составила 2,7%.
На основании изложенного КС и ГС встречается главным образом при наиболее тяжелой МСТ органов груди. Внедрение торакоскопии в практику неотложной хирургии позволяет оценить КС и ГС, произвести адекватное хирургическое лечение, оценить тяжесть повреждений органов груди и при необходимости в кратчайший срок перейти на торакотомию.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование метода эндовидеохирургии в лечении осложненных форм острого панкреатита

Дегтярев О.Л., Давыденко А.В., Лагеза А.Б., Турбин М.В., Скнар В.В.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2

Проанализирован опыт лечения 194 пациентов с асептическими формами панкреатита. Проведен анализ внедрения лечебно-диагностических лапароскопий. Отработаны методики по оперативному лечению различных форм панкреонекроза с применением малоинвазивных методов

Видеолапароскопия – метод индивидуального выбора для диагностики и лечения различных форм панкреонекроза.
В настоящее время определяется стремление к более консервативному подходу и применению малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ) при различных формах панкреонекрозах.
Видеолапароскопия с целью диагностики панкреонекроза и его форм распространенности с учетом перитониальных осложнений используется в ОГСХ ГБСМП № 2 с 2005 года и применена на 194 пациентах.
На начальных этапах использование видеолапароскопии как метода диагностики обнаружения признаков панкреонекроза являлось показанием к традиционной лапаротомии, бурсотомии, абдоминизации ПЖ, холецистэктомии с дренированием общего желчного протока (ОЖП) с последующим дренирование подпеченочного пространства и парапанкреотической клетчатки. Завершалась операция наложением бурсостомы – 57 больных. У 37 пациентов за последние пять лет применялась эндовидеохирургическое лечение при условиях асептических форм панкреонекроза.
Основным этапом видеолапароскопических операций являлась прямая визуализация ретрогастрального пространства через связку гастроколика и сальниковую сумку. Под контролем видеолапароскопии выявлялось: степень поражения ПЖ, распространенность процесса по парапанкреатической клетчатке, наличие секвестров и парапанкреатических затеков. Также определялся характер повреждения ПЖ (асептический или инфицированный панкреонекроз) по наличию гнойно-некротических отложений в сальниковой сумке и парапанкреатическом пространстве.
В дальнейшем проводилось эндовидеохирургическое оперативное лечение, включающее: образование окна сальниковой сумки, через которое в последующем выполнялась абдоминизация ПЖ, при необходимости секвестрэктомия.
У 13 больных с билиарным панкреонекрозом в обязательном порядке выполнялась лапароскопическое холецистэктомия с последующем дренированием ОЖП и интрооперационная холангиография. В случае обнаружения холедохолитиаза, стриктуры или стеноза дистального отдела холедоха выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ). Операция заканчивалась дренированием подпеченочного и парапанкреатического пространств с наложением бурсостомы.
У 12 больных ранние сроки после эндовидеохирургической операции (3-6 день) с использованием гибкого световода через бурсостому была выполнена нексеквестрэктомия.
У 4-х больных на 6-8 день на КТ-исследованиях были выявлены параколональные затеки в области печеночного угла ободочной кишки (3 пациента), распространяющиеся по забрюшинному пространству, и в области хвоста ПЖ – у 1 пациента.
Это потребовало выполнения релапароскопии и показание к вскрытию и дренированию асептических затеков забрюшинного пространства.
Таким образом, при активной фазе и фазе ферментативной токсемии, видеолапароскопия явилась методом выбора для проведения диагностики и лечения асептических форм панкреонекроза.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЕСКИМ КАЛКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Мейлах Б.Л., Салемянов А.З., Федорова К.Е.

Екатеринбург

Городская клиническая больница № 40

Представлена сравненительная оценка результатов стандартной лапароскопической и трансвагинальной лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом.

Цель исследования
Оценить преимущества применения трансвагинальной лапароскопической холецистэктомии перед стандартной лапароскопической холецистэктомией.

Материалы и методы. На базе ГКБ №40 г. Екатеринбурга с июня 2009 по декабрь 2010 года 47 пациенткам выполнена лапароскопическая трансвагинальная холецистэктомия ( основная группа). Контрольную группу составили 50 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Обе группы были сопоставимы по антропометрическим данным, срокам заболевания, степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря и сопутствующей патологии.
Использовали следующую технику лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии. 5-мм троакар вводили трансумбиликально, 5-мм и 10-мм троакары вводили трансвагинально. Пузырный проток и артерию обрабатывали биполярным диссектором, клипирование осуществляли через 10 мм трансвагинальный порт. Препарат желчного пузыря извлекали через кульдотомное отверстие под визуальным контролем из трансумбиликального порта. Дренаж подпеченочного пространства выводили наружу через кульдоцентезное отверстие.
В послеоперационном периоде оценивались: динамика клинических и лабораторных показателей, потребность в анальгетиках, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), темпы купирования воспалительного синдрома, длительность пребывания в стационаре, косметический эффект.


Результаты. Средняя продолжительность операции составила 50,3±8,8 минут (в контрольной группе 33±7,9 минут). Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не было. Все пациентки основной группы были выписаны на следующие сутки после операции и в дальнейшем наблюдались амбулаторно. В контрольной группе послеоперационный койко-день составил 1,7±0,4.
В основной группе течение послеоперационного периода было достоверно легче: быстрее нормализовалась температура тела, были менее выражены болевой синдром и потребность в анальгетиках, раньше наступила стабилизация лабораторных показателей.

Выводы
1 данная технология применима и безопасна в лечении больных хроническим калькулезным холециститом;
2 преимуществом метода является отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
3 на основании изучения болевого синдрома, потребности в анальгетиках, сроков нормализации клинических и лабораторных показателей можно говорить о снижении травматичности вмешательства при использовании трансвагинального доступа.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт применения N.O.T.E.S.- ассистированной аппендэктомии

Мейлах Б.Л., Федорова К.Е., Салемянов А.З.

Екатеринбург

Городская клиническая больница № 40

Представлена сравненительная оценка результатов стандартной лапароскопической и трансвагинальных лапароскопических аппендэктомий у больных острым аппендицитом.

Цель - изучение сравнительных результатов лапароскопической и трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии для определения диапазона применения N.O.T.E.S.- ассистированных вмешательств в хирургии острого аппендицита.
Материалы и методы. На базе ГКБ № 40 с июня 2009 по декабрь 2010 года 26 пациенткам выполнена трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия (основная группа). В контрольную группу вошли 25 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия. Группы были сопоставимы по основным антропометрическим показателям.
Использовалась следующая техника лапароскопических трансвагинальных аппендэктомий. 5-мм троакар вводили трансумбиликально, 5-мм и 10-мм троакары вводили трансвагинально. Аппендэктомию выполняли лигатурным методом. Червеобразный отросток извлекали через влагалищный порт.
В послеоперационном периоде оценивались: динамика клинических и лабораторных показателей, потребность в анальгетиках, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), темпы купирования воспалительного синдрома, длительность пребывания в стационаре, косметический эффект.

Результаты. Средняя продолжительность операции составила 47,5±9,68 минут (в контрольной группе 63±15,9 минут). Конверсий и интраоперационных осложнений не было.
Дренирование брюшной полости производилось через 5-мм порт в заднем своде влагалища у всех пациенток основной группы, в контрольной группе в 28% случаев (7 пациенткам) дренаж был установлен через 5-мм порт в правом подреберье, в 72% случаев (18 пациенткам) через отдельный прокол в правой подвздошной области, таким образом, у большинства пациентов было не 3, а 4 дефекта передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде быстрее нормализовалась температура у пациенток после лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии.
У пациенток основной группы болевой синдром по ВАШ был менее выраженный на 2 и 3 сутки после операции, в связи чем потребность в анальгетиках в основной группе также была значительно ниже, чем в контрольной группе.
В послеоперационном периоде в основной группе в одном случае диагностирован инфильтрат правой подвздошной области, который разрешился на фоне проведенной антибактериальной терапии. В контрольной группе диагностировано 2 осложнения. В первом случае также был выявлен инфильтрат правой подвздошной области (регрессировал при проведении консервативной терапии). Во втором случае на 4-е сутки после лапароскопической аппендэктомии выполнена диагностическая лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости по поводу продолженного местного неотграниченного серозно-фибринозного перитонита. Послеоперационный период – без осложнений, выписана на 5-е сутки после повторной операции. Таким образом, средний койко-день в основной группе составил 4±0,8, а в контрольной группе – 4,3±1,4.

Выводы
К преимуществам N.O.T.E.S.-лапароскопически-ассистированной аппендэктомии можно отнести:
1 меньшую продолжительность оперативного вмешательства;
2 отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
3 менее выраженный болевой синдром, низкую потребность в анальгетиках;
4 доступ для аппендэктомии не повлиял на темпы купирования воспалительного синдрома в послеоперационном периоде.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Использование нового метода эндохирургической остановки острых гастродуоденальных кровотечений.

Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б., Дегтярев О.Л., Кулешов О.И., Турбин М.В..

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2

С целью устранения недостатков традиционных (гастродуоденотомических) методов остановки кровотечений и связанными с ними осложнениями, авторами разработан способ эндохирургического лигирования кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки с эндоскопической ассистенцией. Представлен опыт применения данной методики.

Благодаря активному развитию эндоскопических методов остановки гастродуоденальных кровотечений и эволюции препаратов консервативной терапии, доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) в течение последних 10-15 лет уменьшилась, однако остается довольно высокой – до 15-20% . При этом оперативное лечение сопровождается высокой летальностью – до 15% и большим количеством послеоперационных осложнений – от 30 до 45%, среди которых необходимо выделить: несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентерация, формирование послеоперационных грыж).
Нами проведен анализ результатов лечения 352 больных с ОГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП №2. Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовались введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярная и аргоноплазменная коагуляции. Данные методы привели к окончательной остановке кровотечения у 295 больных (83,8%). Оперировано 57 больных. Показанием к экстренной операции явилось профузное кровотечение или его рецидив, при безуспешности эндоскопического гемостаза (Forrest I A,B). К срочным операциям (в течение 12-24 часов) – высокий риск рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе.
Являясь сторонниками минимизации объема экстренного и срочного оперативного лечения по поводу ОГДК, мы разработали и с 2009г. используем способ эндохирургического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровотечения язвы одним-двумя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляется путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии. Гемостатические швы герметизируются фиксацией коллагеновой пластины или пряди большого сальника.
По данному методу оперировано 25 больных. В данной группе больных не отмечалось смертельных исходов и осложнений, наблюдалось более раннее рубцевание язвенного дефекта.
Таким образом, данная методика является малоинвазивным и надежным способом остановки кровотечения, предупреждения развития ряда грозных осложнений, характерных для традиционных методик, позволяет снизить травматичность оперативного лечения; сократить срок пребывания больных в стационаре и способствовать ранней реабилитации больных.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РОЛЬ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Р.Т. Меджидов, А.И. Гаджакаева, Х.А. Абдурашидов, А.З. Абдуллаева

г. Махачкала

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава.

В работе изложен анализ результатов диагностической лапароскопии с биопсией у 536 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза. Обосновано применение лапароскопии для уточнения диагноза и определения лечебной тактики.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза путем оптимизации хирургической тактики.
Материал и методы. За последние 15 лет в клинике общей хирургии Даггосмедакадемии для уточнения диагноза и определения хирургической тактики выполнена видеолапароскопия 536 пациентам (м/ж=287/249, средний возраст – 62,3 года). механическая желтуха легкой степени имелась у 72 (13,7%) больных, средней тяжести – у 217 (39,1%), тяжелой степени у 253 (47,2%). Долапароскопический диагноз был представлен следующим образом: периампулярная опухоль, дистальная обструкция билиарного тракта, метастазы в печень – 133 (24,8%); опухоли желчного пузыря, центральная обструкция билиарного тракта – 115 (21,4%), опухоль желчного пузыря, центральная обструкция билиарного тракта, метастазы в печень – 50 (11,3%).
Результаты и обсуждения. В группе больных с диагнозом «периампулярная опухоль, дистальная обструкция билиарного тракта» при видеолапароскопии метастазы в печени и местное распространение опухолевого процесса не были выявлены у 158 (69,2%) пациентов. Из них в 85 (53,8%) наблюдениях имелись тяжелые сопутствующие заболевания и их возраст превышал 70 лет. Им определены показания к выполнению паллиативной операции. В 73 (46,2%) наблюдениях имелись условия для выполнения радикальной операции и была произведена декомпрессия билиарного тракта путем формирования контактной холецистостомы (1-ф этап). В 70 (30,8%) наблюдениях во время видеолапароскопии выявлено метастатическое поражение печени и им определены показания к выполнению паллиативной операции.
Во второй группе больных с диагнозом «периампулярная опухоль, дистальная обструкция билиарного тракта, метастазы в печень» во время видеолапароскопии выявлены единичные метастазы у 96 (72,7%) пациентов, что является показанием к паллиативной операции – внутреннему дренированию билиарного тракта, а у 37 (27,3%) – канцероматоз брюшной полости лапароскопия завершена формированием контактной холецистостомы.
Среди больных с опухолью желчного пузыря условия для выполнения радикальной операции видеолапароскопически определены лишь у 37 (22,4%) пациентов. В 101 (61,4%) наблюдениях лапароскопия завершена биопсией опухоли в виду распространенности опухолевого процесса и тяжести состояния больных.
Заключение. Видеолапароскопия позволяет с большой точностью определить вариант декомпрессии билиарного тракта, объем и характер оперативного вмешательства, от которых, во многом, зависят результаты лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопические вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Луцевич О.Э. , Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А., Чепурко В.В., Чукиту Д.М.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

C 1993 по 2010 г.г. оперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 86 пациентов, Toupet - у 76, Черноусову – у 38, фундопликация в модификации клиники у 144, Nissen-Rosetti– 65, Lortat-Jacob – у 8, Dor – у 2 больных. Наиболее эффективными являются операции в модификации Nissen, Toupet, Черноусову и разработанный на кафедре способ фундопликации (патент РФ № 2291672), которые адекватно восстанавливают угол Гиса.

Цель: повышение эффективности лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.
Материал. C 1993 по 2010 г.г. оперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Соотношение женщин и женщин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет, средний возраст составил 55+/-5,7 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у 394 (82%), причем, у 286 (68%) – скользящая и у 75 (15,6%) – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 363 (86,4%) больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 2 (0,4%) больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода.
Для коррекции функции эзофагогастрального перехода выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 86 пациентов, Toupet - у 76, Черноусову – у 38, фундопликация в модификации клиники у 134, Nissen-Rosetti– 65, Lortat-Jacob – у 8, Dor – у 2 пациентов. Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией.
При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 98 (23,3%) больных выполнялись симультанные операции.
Осложнения после операции возникли у 18 (4,2%) больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,23%) больной; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода у 8 (1,9%) больных; перфорация кардиального отдела желудка у 3 (0,7%) пациента при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса у 1 (0,23%) больной и рецидив грыжи у 5 (1,2%) больных, вызванный расхождением ножек диафрагмы в связи с повышенным внутрибрюшным давлением на этапе освоения методики. У 38 (9%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных по Toupet. У пациентов, перенесших фундопликацию в модификации клиники явлений дисфагии в раннем и отдаленном вослеоперационном периоде не наблюдалось.Коррекция осложнений в 97% случаев решена путем повторных лапароскопических операций включающих лапароскопическую спленэктомию при повреждении селезенки, фиксации сетки Ultropro к диафрагмальному отверстию при рецидивах грыжи. Лапаротомия и санация брюшной полости выполнена у одного больного (3%) при подпеченочном абсцессе. Летальных исходов не было.
Выводы. Лапароскопические антирефлюксные операции являются эффективными в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обеспечивают адекватную радикальность при минимальной инвазивности вмешательства. Несмотря на ряд отличительных особенностей методик наиболее эффективными являются операции в модификации Nissen, Toupet, Черноусову и разработанный на кафедре способ фундопликации (патент РФ № 2291672), которые адекватно восстанавливают угол Гиса с минимальной ротацией пищевода, уменьшая болевой синдром и дисфагию в послеоперационном периоде, обеспечивая стойкое отсутствие клиники ГЭРБ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эндобилиарный лаваж озонированным физиологическим раствором при желчных осложнениях эхинококкоза печени

Койчуев Р.А., Османов А.О., Меджидов Р.Т.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты лечения эхинококкоза печени, желчными осложнениями, такими как: прорыв оболочек паразита в билиарный тракт, холангит, стенозирующий папиллит, формирование желчных свищей и т.д.

Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. С целью улучшить результаты лечения этих больных была применена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и эндобилиарный лаваж желчного дерева озонированным физиологическим раствором. В клинике общей хирургии с 1996 года по 2008 год пролечено 983 больных с эхинококкозом печени. Из них желчные осложнения наблюдались у 232 (23,7%) больных. ЭПСТ выполнена у 22 (2,2%) больных. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени. Все больные перенесли открытую эхинококкэктомию с наружным дренированием остаточной полости. Показания для ЭПСТ выставляли на основании клинических данных, динамического УЗИ, чресдренажной фистулографии, КТ, ретроградной холангиографии. Больные были разделены на две группы в зависимости от сроков выполнения ЭПСТ. Первую группу составили 9 больных, которым ЭПСТ была произведена до операции, и во вторую группу были включены 13 больных, где ЭПСТ применялась в разные сроки после операции, где максимально отсроченная ЭПСТ была выполнена на 36-е сутки после операции. В первой группе были 5 больных с прорывом хитиновой оболочки паразита в билиарное дерево, 3 больных с холангитом, и 1 больной с явлениями стенозирующего папиллита и со стойкими явлениями холангиоэктазии биарного дерева на УЗИ. Во второй группе больные имели длительное желчеистечение по наружному дренажу, в связи с формированием цистобилиарных свищей. В первой группе больных, в 5 случаях удалось выполнение ЭПСТ, с удалением оболочек паразита с дочерними кистами из общего желчного протока. У остальных больных из первой группы, как в трех случаях холангита и стенозирующего папиллита, выполнение ЭПСТ улучшил эффект от дальнейшей проведенной операции на вторые-третьи сутки после ЭПСТ, в связи декомпрессий биларного тракта, лаважом желчного дерева и спадениями явлений желтухи. Во второй группе больных после ЭПСТ удалось добиться закрытия цистобилиарных свищей и прекращения желчеистечения по наружному дренажу у 7 больных. У четверых больных ЭПСТ значительного эффекта не принесло, в трех случаях дополнительно была выполнена эндоскопическая чресдренажная фистулокаваскопия с лазерной коагуляцией свищей, в одном случае потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства с ушиванием цистобилиарного свища. Всем больным после ЭПСТ выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л. В анализируемой группе больных у двух больных имелось нагноение остаточной полости, которое разрешилось на 16-е, 18-е сутки после операции. Послеоперационных осложнений таких как, формирование наружных желчных свищей, летальности, не наблюдалось.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


КРИТЕРИИ ВЫБОРА МИНИ ДОСТУПА ДЛЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Р.Т. Меджидов, Х.А. Абдурашидов, А.И. Гаджакаева, Р.Р. Курбанисмаилова

г. Махачкала

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава

В работе проведен сравнительный анализ трех доступов для холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) – 44, холецистэктомия из минидоступа (МЛД) – 42, традиционная холецистэктомия (ТХЭ) – 45. Осложнения при ЛХЭ отмечены у 7 (16,1%), МЛД – 2 (4,7%), ТХЭ – 12 (26,6%).

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных старческого возраста с ЖКБ и ее осложнениями путем выбора хирургического доступа.
Материал и методы. За последние 3 года в клинике общей хирургии Даггосмедакадемии выполнены холецистэктомии 131 больному старческого возраста (75 и выше лет) с ЖКБ и ее осложнениями. ЛХЭ выполнены 44 пациентам, холецистэктомия из МЛД – 42, ТХЭ – 45.
Результаты и обсуждения. Сравнительный анализ холецистэктомии из трех доступов показал, что многие интра- и послеоперационные осложнения характерны как для миниинвазивных операций, так и оперативных вмешательств выполненных из широкой лапаротомии. Среди 7 (16,1%) осложнений, которые наблюдались при ЛХЭ, интраоперационные осложнения отмечены у 2 (4,6%) пациентов, послеоперационные – у 5 (11,5%). При использовании МЛД, осложнения во время операции наблюдали у 2 (4,7%) больных, ранние послеоперационные – у 3 (7,0%). При ТХЭ общее число осложнений составило 26,6% (12 случаев). Из них интраоперационные осложнения наблюдали у 3 (6,6%) оперированных, послеоперационные – у 9 (20,0%).
Местные интраоперационные осложнения в анализируемых группах больных встречались одинаково часто и составили при ЛХЭ – 4,8%, МЛД – 4,9% и при ТХЭ – 5,0%. Общие осложнения нами отмечены при ЛХЭ у 1,7% пациентов, при МЛД и ТХЭ этот показатель составил 0,9% и 1,8% соответственно в каждой группе.
Наибольшее число послеоперационных осложнений наблюдали у пациентов, перенесших оперативные вмешательством путем широкой лапаротомии – 16,8%, при ЛХЭ этот показатель составил 11,9% и при МЛД – 6,9%. У больных перенесших ТХЭ, отмечен более высокий процент общих послеоперационных осложнений – 8,3%, против 3,2% при ЛХЭ и 1,8% - при МЛД. Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 3,4% оперированных традиционным путем и только у 0,8% - после ЛХЭ, после же вмешательств путем МЛД, осложнений нами не выявлено.
Продолжительность операции ЛХЭ в среднем составила 60,20±2,13 мин., при МЛД – 58,9±3,6 и 51,24±3,36 – при ТХЭ. Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила: ЛХЭ – 8,6±1,4 койко-дней, МЛД – 9,2±1,4 и ТХЭ – 12,23±2,13 койко-дней.
Заключение. ЛХЭ – радикальная операция и помимо неоспоримых преимуществ несет в себе потенциальный риск развития сердечно-легочных осложнений у пациентов старческого возраста, связанных с пневмоперитонеумом. Поэтому в данной возрастной группе оперативное вмешательство на желчных путях открытыми способами могут быть предпочтительнее лапароскопических. МЛД позволяет выполнить полный объем вмешательств на желчных путях в щадящем варианте и результаты сопоставимы с ЛХЭ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Патогенетически обусловленное лечение катамениального пневмоторакса

Мазурин В.С, Прищепо М.И, Харькин А.А, Кузьмичев В.А, Фролов А.В, Кригер П.А

Москва

МОНИКИ им. М.Ф Владимирнского

В статье отражены результаты лечения катамениального пневмоторакса у 5 пациенток. Рассмотрены различные варианты патогенетического лечения- видеоторакоскопическое ушивание купола диафрагмы, гистероскопическая и лапароскопическая облитерация маточных труб.

Катамениальный пневмоторакс (КП) - вариант рецидивного спонтанного пневмоторакса, который встречается у женщин детородного возраста в пределах 72 часов до и после начала менструации. Обусловлен менструальный пневмоторакс внутригрудным эндометриозом или наличием фенестраций в куполе диафрагмы. Частота менструального пневмоторакса, по данным литературы, недооценивается и составляет от 24,6% до одной трети пациентов в структуре спонтанного пневмоторакса у женщин. С внедрением видеоторакоскопических технологий визуализация диафрагмы значительно улучшилась, что повлияло на увеличение работ, посвященных менструальному пневмотораксу.
В период с 2007 по 2010 гг. нами наблюдались 5 больных КП в возрасте 42-48 лет. В анамнезе больные перенесли от 2 до 8 эпизодов правостороннего пневмоторакса, связанного с менструацией.
У 1 пациентки при ВТС выявлены рубцовые изменения верхушки легкого, очаг эндометриоза и 2 дефекта купола диафрагмы. Произведена атипичная резекция верхней доли легкого, ушивание дефектов диафрагмы. Рецидива пневмоторакса не было. В остальных случаях при ВТС выявлены множественные дефекты сухожильного центра диафрагмы. 1 больной произведена гистероскопия, облитерация маточных труб, при этом наблюдался однократный рецидив пневмоторакса, в последующем рецидивов не было. У другой пациентки КП сочетался с множественными миомами матки, в этом случае выполнена трансвагинальная ампутация матки. Двум больным произведена лапароскопия, коагуляция и иссечение истмического отдела маточных труб. Рецидива пневмоторакса в этих случаях не наблюдалось.
Заключение: КП не является редким заболеванием у женщин в пременопаузе. При выполнении ВТС у этой категории больных необходимо целенаправленно осматривать сухожильный центр диафрагмы. При наличие единичных дефектов целесообразно выполнить ушивание диафрагмы. При выявлении «порозной диафрагмы» при КП патогенетически обусловленным является выполнение облитерации маточных труб при гистероскопии или лапароскопическим способом.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Особенности диагностики катамениального пневмоторакса

Мазурин В.С, Харькин А.А, Прищепо М.И, Кузьмичев В.А, Кригер П.А, Фролов А.В

Москва

МОНИКИ им. М.Ф Владимирского

Катамениальный (менструальный) пневмоторакс не является редким заболеванием, как считалось раньше. На примере 5 наблюдений рассматриваются особенности клинического течения и диагностики менструального пневмоторакса с применением видоторакоскопии.

Катамениальный пневмоторакс (КП), по данным разных авторов, встречается у одной трети женщин со спонтанным пневмотораксом. Этиология и патогенез менструального пневмоторакса до настоящего времени неясны. Наиболее приемлемой в настоящее время является теория возникновения КП на фоне фенестрации купола диафрагмы, а генитальный эндометриоз, увеличивает полость матки и маточных труб, и способствует проникновению воздуха в брюшную, а затем в плевральную полость. При этом наблюдается частая локализация очагов эктопированного эндометриоза в правом куполе диафрагмы.
За последние 3 года мы наблюдали КП у 5 пациенток в возрасте 42-48 лет. В анамнезе у больных были многократные (от 2 до 8) пневмотораксы справа, связанные с менструацией, в 4-х случаях женщины получали лечение у гинеколога по поводу эндометриоза. При РКТ грудной клетки в данной группе больных буллезных изменений выявлено не было.
Всем больным выполнена видеоторакоскопия (ВТС) справа. В двух случаях целенаправленного осмотра купола диафрагмы не производилось, этим пациенткам выполнена ВТС- атипичная резекция верхушки правого легкого, субтотальная париетальная плеврэктомия. В последствии в обоих случаях развился рецидив пневмоторакса. При повторной торакоскопии выявлены дефекты диафрагмы, очаги эндометриоза в плевральной полости, подтвержденные гистологически.
В трех случаях КП заподозрен до операции на основании клинической картины заболевания. Из них у 1 пациентки при ВТС выявлены рубцовые изменения верхушки легкого, очаг эндометриоза и 2 дефекта купола диафрагмы. В остальных случаях при ВТС выявлены множественные дефекты сухожильного центра диафрагмы – «порозная диафрагма».
Заключение: Менструальный пневмоторакс должен подозреваться у всех менструирующих женщин с правосторонним рецидивным спонтанным пневмотораксом, особенно в отсутствии данных за эмфизему легких при обследовании, и при наличии эндометриоза в анамнезе. При выполнении видеоторакоскопии необходим тщательный осмотр поверхности диафрагмы.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Сравнительная характеристика малоинвазивных методов лечения геморроидальной болезни

Главный врач заслуженный врач РФ, к.м.н. Суворов Е.Г.(1) д.м.н, профессор Дубров В.Э.(2) Куктенко А.В.(3) д.м.н, доцент Вередченко В.А.(4)

1,3) Тула, 2,4) Москва,

1,3)«НУЗ ОБ на станции Тула ОАО» «РЖД», 2,4)Кафедра общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова

В работе проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов под доплерконтролем с мукопексией и лифтингом и латексного лигирования геморроидальных узлов и выявлен наиболее эффективный малоинвазивный методы лечения геморроя, основываясь на результатах нашего исследования.

Введение : несомненно, стандартом радикального лечения геморроидальной болезни в РФ является геморроидэктомия по Милигану-Моргану. Однако при этом методе лечения пациенты отмечают снижение качества жизни за счет болевого синдрома, потеря трудоспособности может составлять до 1,5 месяцев.
Поэтому за последние десятилетия получили распространение альтернативные малоинвазивные методики лечения геморроидальной болезни, такие как, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, лигирование геморроидальных сосудов под контролем допплерометрии и др., так как в современных условиях жизни социума стали актуальными вопросы о сроках реабилитации, качестве жизни и возвращении к нормальной трудовой деятельности пациентов.
В настоящее время в РФ существует два основных направления малоинвазивного лечения геморроя: первое – направленное на деструкцию кавернозной ткани геморроидальных узлов, и второе – направленное на снижение кровотока по геморроидальным артериям.
Исходя из нашего опыта, и на основе ретроспективного анализа, мы решили провести сравнительный анализ между двумя, по нашему мнению оптимальными малоинвазивными методами лечения геморроя, латексным лигированием геморроидальных узлов и трансанальной дезартеризацией геморроидальных узлов под доплерконтролем.
Цель данного исследования – сравнить непосредственные и отдаленные результаты трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов под доплерконтролем с мукопексией и лифтингом и латексного лигирования геморроидальных узлов и попытка выявить наиболее эффективный малоинвазивный методы лечения геморроя, основываясь на результатах нашего исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
Наше исследование, основано в наблюдении за 470 пролеченных больными с II – IV стадиями геморроя и ретроспективном анализе за период с 2008г.
102 (21,7%) пациента с II – IV стадии заболевания, была выполнена трансанальная дезартеризация геммороидальных узлов под контролем ультразвуковой ЭХО локации, они составили I группу.
368 (78,2%) пациентам с II стадией заболевания, было выполнено латексное легирование геморроидальных узлов, они составили II группу.
Сравнение проводилось по следующим критериям:
1) продолжительность операции;
2) болевой синдром;
3) послеоперационный койко-день;
4) Послеоперационные осложнения.
Всем пациентам I группы операции выполнялись с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) и специальной насадки RAR-2013 для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой.
Пациентам II группы выполнялось латексное легирование геморроидальных узлов с использованием вакуумного лигатора Karl Storz.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
У пациентов первой группы (102) болевой синдром полностью отсутствовал, в отдельных случаях, в первый день пациенты отмечали дискомфорт, за счет турунды с мазью «Левомеколь» установленной в прямую кишку. У 2 больных(1,9%) потребовалось дополнительное латексное легирование 1 внутреннего геморроидального узла через 6 мес.
Время операции составило 25 мин ±4 мин.
Возвращение к трудовой деятельности 1,90±2,41 дня.
Осложнений после операции не отмечено. Рецидива заболевания не наблюдался.
Во второй группе больных (368) первые двое суток отмечались: чувство дискомфорта, умеренно выраженный болевой синдром, чувство инородного тела в анальном канале.
В 10 случаях (2,7%) болевой синдром был выражен, настолько, что потребовалось внутримышечного введения анальгетика (Кетанов).
У 1 пациента (0,3%) на 3 сутки в связи с ранним отхождением латексного кольца (нарушение рекомендованного режима) возникло кровотечение, что потребовало трансанальной дезартеризации питающей артерии под ЭХО контролем.
Время операции составило 5 мин ±2 мин.
Все больные оставались трудоспособны.
Рецидива заболевания не наблюдалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Исходя из анализа наших данных, мы считаем, что трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов под доплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки эффективная альтернатива стандартной геморроидэктомии и латексному лигированию и отвечает всем требованиям малоинвазивного лечения геморроидальных узлов и эффективна на всех стадиях заболевания, так как воздействует на патогенетические факторы развития заболевания, прекращая патологический приток крови к геморроидальному узлу, восстанавливает нормальную анатомию анального канала, не нарушая качества жизни пациентов в виду отсутствия болевого синдрома.
А так же этот метод применим у больных как способ радикальной остановки геморроидальных кровотечений на высоте.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Возможности однопортовых видеолапароскопических вмешательств при хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей

Яфясов Р.Я., Поспелов М.С.

Казань

ГМУ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ

В работе приводится начальный опыт однопортовых видеоэндосокопических вмешательств при хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей.

Актуальность. Современный этап развития хирургии характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику новых направлений минимально-инвазивной хирургии. Одним из способов снижения травматичности видеолапароскопических операций является уменьшение количества устанавливаемых троакаров через переднюю брюшную стенку – методика единого лапароскопического доступа.
Цель работы – изучить возможности применения однопортовых операций при хирургических заболеваниях у детей.
Материалы и методы. В ДРКБ МЗ РТ с 2009 года выполнено 25 однопортовых видеолапароскопических вмешательств при хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей. Возраст больных составил от 4 до 14 лет. Для выполнения вмешательств использовали многоканальный порт SILS (Tyco, США) и трехканальный порт, разработанный совместно с фирмой «МФС», Россия (патент №98882 от 12 апреля 2010 года). Порт устанавливали через разрез передней брюшной стенки по нижней складке пупка. Проводили нагнетание углекислого газа в брюшную полость. Хирургические вмешательства выполняли по общепринятой методике с использованием стандартных 5 мм эндоскопических инструментов.
Результаты. Хирургические вмешательства выполнены при остром аппендиците у 10 больных, кистах яичников – у 4, местном перитоните аппендикулярной этиологии – у 2, ретенционных кистах маточных труб – у 2, хроническом калькулезном холецистите – у 2, паховой грыже – у 2, спаечной болезни (адгезиолизис) – у 1, дивертикуле Меккеля – у 1 и с диагностической целью - у 1. Длительность операции составила от 20 до 120 минут. Осложнений не было. Все дети выписаны домой с выздоровлением на 7-10 сутки с отличным косметическим эффектом.
Таким образом, начальный опыт выполнения однопортовых эндоскопических вмешательств у детей свидетельствует о возможности и перспективности данной методики оперативных вмешательств в детском возрасте.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПЕВЫЙ ОПЫТ ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ В УКРАИНЕ

Байдо С.В. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Приндюк С.И. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье представлен case-report лапароскопической пангистерэктомии с субтотальной оментэктомией, тазовой и парааортальной лимфодиссекцией при раке яичников.

По современным рекомендациям NCCN, трансперитонеальная парааортальная лимфаденэктомия является стандартной стадирующей процедурой при начальных формах рака яичника. Однако на постсоветском пространстве методика не получила повсеместного распространения, в связи с технической сложностью и высокой вероятностью серьезных осложнений.
О возможности выполнения адекватной лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии сообщали Childers et al., 1992. К сожалению, в современных публикациях мы не встретили указаний на выполнение лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии при раке яичников отечественными гинекологами.
Клинический случай.
Пациентка Г., 1970 г.р., 62 кг, поступила в клинику «ЛИСОД» 25.11.2010 через неделю после лапароскопической левосторонней овариоэктомии, выполненной по поводу «кисты» яичника в одном из гинекологических отделений г.Киева. По результатам последующего гистологического исследования макропрепарата поставлен диагноз: низкодифференцированная серозно-папиллярная карцинома яичника, ТхNxM0Gr3. Таким образом, в ходе первичного вмешательства протокол стадирования заболевания не был соблюден.
26.11.2010 выполнена операция: лапароскопическая пангистерэктомия с субтотальной оментэктомией, тазовой и парааортальной лимфаденэктомией, рандом-биопсией париетальной брюшины, аспирацией перитонеальной жидкости для цитологического исследования и иссечением новообразования до 1,5 см в диаметре на передней стенке влагалища.
Длительность операции составила 290 минут. Интраоперационная кровопотеря 120 мл.
Пациентка переведена в палату из БРИТ через 6 часов после операции. Активация пациентки – на следующие сутки. Перистальтика выслушивалась через 9 часов после операции. Самостоятельный стул появился через сутки после операции. Лихорадки, изменений клинических и биохимических показателей крови, выходящих за рамки физиологического «коридора» - не выявлено.
Послеоперационный к/день составил 5 суток. Объем п/оп лимфореи варьировал от 3,6 до 0,3 л/сут. Лимфорея продолжалась до 18 суток п/оп периода. Других особенностей или осложнений операции не отмечено. Патоморфологом выявлено 34 л/у в операционном материале без признаков опухолевого роста. Выявленное новообразование в передней стенке влагалища оказалось метастазом карциномы яичника.
Диагноз после завершения стадирования: низкодифференцированная аденокарцинома яичника, T2bN0M1, стадия IV, Gr3.
Выводы:
лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия позволяет выполнить операцию в полном объеме; сопровождается малыми травматичностью и кровопотерей; отличается от «традиционной» лучшими возможностями визуализации и более высокой прецизионностью выполнения оперативного приема; возможностью видеорегистрации операции на магнитный носитель как с целью обучения, так и с целью объективного документирования лечебного процесса.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Онкология


Комплексные этапные миниинвазивные и эндохирургические методы в лечении острого осложненного калькулезного холецистита

Воротынцев А.С., Меграбян Р.А., Каменцева С.В., Ханин А.Г.

Москва

ПМГМУ им.И.М.Сеченова,ГКБ №23

Проведено исследование результатов эндохирургического лечения 360 пациентов с острым холециститом, осложненным патологией терминального отдела общего желчного протока.Использован этапный метод лечения, включающий комбинацию миниинвазивных чрескожных и эндоскопических операций.Церез 1 месяц после купирования желтухи и острого воспаления в желчном пузыре 90,6% выполнена лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия.Летальных исходов не было.

В течение последних 3 лет на кафедре общей хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова проведено хирургическое лечение 360 больных острым калькулезным холециститом, осложненным патологией терминального отдела общего желчного протока, с использованием этапных комбинированных миниинвазивных методов. Пациенты старше 60 лет составили 72%. Причиной механической желтухи и холестаза у 31,04% больных стал папиллит, папиллит в сочетании с холедохолитиазом– у 19,67%, стеноз канала БДС – у 8,29%, стеноз канала БДС, осложненный холедохолитиазом - у 5,69%, парафатериальный дивертикул – у 7,11%, парафатериальный дивертикул в сочетании с холедохолитиазом – у 6,4% больных. Патология БДС осложнилась холангитом в 42%, панкреатитом –в 39,6% случаев.Комплексное обследование включало эхографию в 1 сутки, ЭРПХГ-1-3 , ЧЧХГ-1-3, сцинтиграфию-2-3 сутки. Лабораторное обследование позволило установить степень эндогенной интоксикации, эхография определяла дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, гепатобилисцинтиграфия помогала установить непроходимость желчных путей на ранней стадии, степень нарушения функции печени, что позволяло проводить рациональную предоперационную подготовку и выбрать оптимальные сроки для операции. Степень обсемененности протоковой желчи микроорганизмами составила 104-105 КОЕ/мл. При цитологическом исследовании желчи и мазков со слизистой большого дуоденального сосочка выявлялись десквамация, апоптоз и некроз эпителия, некроз нейтрофилов, большое количество микроорганизмов в виде скоплений, формирующиеся пигментные и холестериновые микролиты, признаки серозно-фибринозного воспаления. При гистологическом исследовании острое и выраженное хроническое воспаление в Фатеровом сосочке выявлено у 65%, обострение хронического – у 35% пациентов.
Выбор тактики лечения больных был строго дифференцированным, зависел от степени операционно-анестезиологического риска, которая определялась тяжестью и продолжительностью холестаза и механической желтухи, эндотоксикоза, сопутствующих заболеваний, патологии БДС и выраженности воспаления желчного пузыря. Степень холестаза определялась диаметром общего желчного протока, результатами радиоизотопного исследования и величиной билирубина сыворотки крови.
Доля пациентов с тяжелой степенью холестаза составила 55,9%.Для определения операционно-анестезиологического риска, тяжести состояния, для оптимизации тактики лечения использовали прогностическую шкалу SAPS II.Учитывая преобладание пациентов с тяжелым эндотоксикозом (65,6%)(более 35 баллов по SAPS II), разработана этапная миниинвазивная и эндо-хирургическая лечебная тактика.
Выполняли предварительную эндоскопическая и чрескожную чреспеченочную декомпрессию и санацию желчных путей (ЭПТ, НБД, ЭЛЭ,ЭМЛТ, ЧЧХС, ЧЧМХС): экстренную у 42,3%, срочную у 57,7%, которая позволила ликвидировать холестаз и эндотоксикоз, острое гнойное воспаление в желчном пузыре и желчных протоках, устранить причину механической желтухи, уменьшить травматичность и риск операции. 20 пациентам с протяженным стенозом терминального отдела холедоха, крупными конкрементами, высоким риском операции проводилось эндопротезирование.
В зависимости от комбинации миниинвазивных методов декомпрессии желчных протоков выделено 3 группы больных:
1 группу составили 160 пациентов с интенсивной продолжительной желтухой, тяжелым гнойным холангитом, гнойным обтурационным холециститом, которым 1 этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию, дополненную по показаниям холангиостомией, 2 этапом-проводили эндоскопические внутрипросветные операции для ликвидации причины холестаза.2 группу составили 180 пациентов с умеренной механической желтухой и катаральным холециститом, которым 1 этапом выполняли эндоскопические внутрипросветные операции, 2 этапом-чрескожное дренирование желчного пузыря и протоков, вследствие нарастания воспаления в желчном пузыре, неэффективности эндоскопического дренирования. 3 группу составили 20 больных, которым выполненяли только чрескожную декомпрессию желчных протоков, у которых причиной механической желтухи был папиллит, купированный без эндоскопических операций. 3 этапом через 1 месяц 328 (90,6%) пациентам выполняли лапароскопическую холецистэктомию, холецистэктомию из мини-доступа с вмешательством на холедохе и дренированием по Холстеду в 43 случаях. У 34(9,4%)больных миниинвазивные методы лечения стали окончательными из- за высокого операционного риска. Установлено сокращение пребывания в стационаре. Серьезных интраоперационных технических трудностей, летальных исходов и тяжелых осложнений не отмечено.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Результаты применения компьютерных симуляторов в процессе обучения хирургов.

к.м.н. Васильев М.В., д.м.н. проф. Черепанин А.И., д.м.н. Безруков Е.А., к.м.н. Краснова Н.А., Шубина Л.Б.

г. Москва

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

В статье представлен накопленный опыт обучения хирургов с помощью виртуальных тренажеров симуляторов. Авторами использовались собственные методические наработки по проведению симуляционных тренингов. Установлено, что использование тренажером позволяет ускорить процесс получения мануальных навыков в лапароскопической хирургии.

Видеоэндоскопические операции в настоящее время нашли широкое распространение в хирургической практике, а при многих заболеваниях стали «золотым стандартом». В последние годы эндоскопические операции активно внедряются и в экстренной хирургии. Высока и несомненна роль Российского общества эндоскопических хирургов в распространении и развитии этих технологий у нас в стране. Однако, данный вид высокотехнологичных оперативных вмешательств, предъявляет высочайшие требования к профессиональному мастерству и уровню владения врачами практическими навыками. Одной из проблем в данной сфере деятельности является выработка объективных критериев для допуска к самостоятельной работе начинающего хирурга и, поиск путей, позволяющих сократить сроки для достижения надлежащего уровня владения эндохирургическим инструментарием. Одним из подходов к решению этих вопросов является внедрение в учебный процесс обязательного этапа – тренинг на виртуальном тренажере-симуляторе, который позволяет, не подвергая риску жизнь пациента, улучшить результаты обучения хирургов.
Результаты различных исследований демонстрируют, что использование виртуальных тренажеров в учебном процессе существенно снижает количество ошибок, которые допускают начинающие хирурги при выполнении своих первых лапароскопических операций [1, 4].
Материал и методы
В Центре непрерывного профессионального образования (ЦНПО) ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова установлены четыре компьютерных симулятора. Виртуальный тренинг становится одной из составных частей обучающих циклов Университета наравне с лекциями, участием в семинарах, работе с нативным материалом, просмотром операций в видеозаписи и онлайн, присутствие в операционной и т.д. Плановая максимальная мощность данного центра составляет около 500 человек в год, включая прохождение оценочного тренинга и различных программных модулей. В связи с отсутствием готовых методических рекомендаций по использованию виртуальных тренажеров-симуляторов нами были разработаны собственные учебные модули, практические рекомендации и критерии оценки результата. Создается так называемый «стандарт обученности», позволяющий разрабатывать подходы к сертификации специалистов, которая могла бы стать основой для системы допуска к самостоятельному выполнению операций. Благодаря основному преимуществу виртуальных симуляторов, возможности объективной оценки уровня практического мастерства: скорости, точности, количества движений, пройденного пути инструмента и т.п. мы ввели систему промежуточных тестов и экзаменов. Для повышения эффективности овладения соответствующими навыками были разработаны рекомендации к прохождению каждого из упражнений. Так, в режиме видео презентации каждый обучающийся получает ряд инструкций, способствующих наиболее эффективному использованию возможностей своей тренировки.
Начинали виртуальный тренинг любой категории обучающихся с выполнения базовых заданий, которые разработаны для формирования или совершенствования основных движений и манипуляций, необходимых во всех областях эндоскопической хирургии. К следующему этапу, выполнению заданий имитирующих конкретные оперативные вмешательства, курсанты подходят после сдачи экзамена. В ходе последнего, оцениваются приобретенные навыки по принятой в нашем центре методике. Зачетными являются следующие параметры: время выполнения, количество и общая протяженность (в сантиметрах) движений. безопасность ретракций и коагуляции, полнота выполнения задания. При достижении необходимых параметров курсант переходит к «выполнению» собственно конкретных оперативных вмешательств. При невыполнении нормативов курсант повторял программу базового модуля.
В соответствии с данными разработками в ЦНПО прошли обучение 56 курсантов, как начинающие (интерны и ординаторы), так и уже имеющие практический опыт эндохирургических вмешательств, специалисты. Практически по всем показателям кандидаты улучшили свои результаты. Часть результатов, полученных системой регистрации результатов выполнения, представлены ниже. Это результаты выполнения 9 базовых упражнений, распределенное по группам курсантов. Средняя величина каждого из показателей сильно варьирует в данной выборке, о чем говорят показатели коэффициента вариации (Сv), поэтому отдельно проводился анализ показателей по группам обучаемым. Полученные результаты позволяют утверждать, что широкое внедрение таких дополнительных форм обучения позволяет повышать качество подготовки специалистов для отечественного здравоохранения.
Интерны и ординаторы Хирурги (переподготовка) Хирурги (усовершенствование)
До обучения После обучения До обучения После обучения До обучения После обучения
Время
выполнения (сек) 5780±843 2620±461 3470±627 1610±336 2230±369 1180±173
Общее количество движений 3716±216 1604±123 2085±194 902±110 938±156 327±102
Пройденный путь (см) 15125±873 5334±564 6207±675 2649±387 2586±604 815±414

Добавлен 31.12.2010

Тема: Обучение эндохирургии


АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ

Петлах В.И. (1), Коновалов А.К. (2), Сергеев А.В. (1), Беляева О.А. (1), Саркисова О.В (1), Папян А.К. (1)

Москва

1)МНИИ педиатрии и детской хирургии, 2) ДГКБ №9

В работе представлен алгоритм диагностики и лечения детей со спаечной кишечной непроходимостью на основе разработанного способа дифференциальной диагностики ее вида с помощью эхографии, миниинвазивного оперативного вмешательства (лапароскопический адгезиолизис) и оригинальной методики противоспаечной терапии.

Спаечная кишечная непроходимость (СКН) встречается в 25 % -75 % среди всех видов непроходимости кишечника в детском возрасте, Традиционные методы лечения СКН малоэффективны, частые рецидивы спаечной болезни и высокая летальность после оперативных вмешательств, составляющая 1,4-12 %, заставляют искать новые подходы к решению данной проблемы.
Цель работы: разработать алгоритм диагностики и лечения детей со СКН.
Материал и методы. За последние 9 лет по поводу СКН в клинике находились на лечении 92 пациента в возрасте от 2-х месяцев до 15 лет. Для диагностики СКН применяли полипозиционную эхографию, с целью определения уровня непроходимости выполняли рентгеноконтрастное исследование. При постановке диагноза как частичной, так и полной СКН комплекс лечебных мероприятий начинали с обезболивания, проведения коррекции гомеостаза и комплексной стимуляции кишечника. Больные, перенесшие многократные оперативные вмешательства, с установленным на УЗИ тотальным спаечным процессом, подлежали традиционному оперативному лечению открытым доступом. Остальным больным выполняли лапароскопический адгезиолизис (ЛА) с использованием стандартного эндовидеолапароскопического комплекса. Для профилактики образования спаек брюшной полости после операции применяли специфическое медикаментозное лечение, разработанное в клинике с учетом современного взгляда на патогенез послеоперационного спайкообразования: купренил в таблетках и электрофорез с коллализином ежедневно. Курс лечения составлял 7-10 дней. Количество консервативных курсов определялось индивидуально и зависило от объема оперативного вмешательства при СКН, выраженности клинического эффекта и динамики эхографических признаков.
Результаты. Предлагаемый алгоритм диагностики и лечения детей со СКН можно разделить на 4 основных этапа: диагностический, консервативной терапия, оперативного лечения, противоспаечной терапии. Диагностическая ценность ультрасонографии зависела от вида спаечной кишечной непроходимости (полная или частичная) и сроков заболевания. При полной СКН информативность эхографии достигала 100% вне зависимости от давности заболевания. При частичной СКН информативность ультразвуковых признаков кишечной непроходимости у пациентов с небольшим сроком заболевания также достигала 100%, тогда как на поздних сроках заболевания в 13% случаев дополнительно требовалось проведение рентгенологического исследования. Недостаточная информативность ультразвукового исследования в таких случаях была обусловлена развившимися явлениями пареза кишечника. Свыше 1/3 (34,9%) больных, у которых была диагностирована СКН, были пролечены консервативно. У 49 больных была выполнена лапароскопия, в 14 наблюдениях в связи с выраженностью патологических изменений (обширный спаечный процесс, некроз кишки, свищ) и техническими трудностями ЛА была осуществлена конверсия. У половины (7) больных этой группы лапаротомия сопровождалась видеоассистенцией, что значительно облегчило и обезопасило выполнение оперативного вмешательства. ЛА был эффективен в 71% наблюдений (35 ЛА из 49 лапароскопий). У 11(12%) больных решение об оперативном лечении принималось сразу ввиду тотального спаечного процесса (6) после многочисленных оперативных вмешательств или отсутствии квалифицированного эндохирурга (5) в дежурной бригаде. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 8 лет изучены у 52 из этих пациентов.
Заключение. Анализ результатов лечения детей со СКН по предложенному алгоритму показал, что после лапароскопического адгезиолизиса с последующей консервативной противоспаечной терапией у 73% пациентов наблюдалось полное исчезновение клинических признаков спайкообразования брюшной полости. В остальных случаях отмечено более легкое течение спаечной болезни с отсутствием рецидивов СКН, требующих повторного оперативного вмешательства.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РАДИКАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Байдо С.В. (1,2), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Приндюк С.И. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопической радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией.

В современной онкогинекологии «золотым стандартом» при начальных формах рака шейки матки является операция Вертгейма, под которой большинство авторов понимают расширенную экстирпацию матки с верхней третью влагалища, параметрием и тазовой лимфаденэктомией. К сожалению, в отечественной литературе имеются лишь единичные публикации о выполнении расширенной лапароскопической гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией, в основном, в соавторстве с зарубежными хирургами.
Цель исследования - оценка преимуществ и недостатков радикальной лапароскопической гистерэктомии (Wertheim, Piver II).
Материал и методы исследования
Работа основана на успешном опыте выполнения 26-ти радикальных лапароскопических гистерэктомий с тазовой лимфаденэктомией.
Поводом для операции у пациенток служил рак шейки матки стадии T1-2. 12-ти пациенткам молодого возраста (21 - 42 лет), у которых диагностирован рак шейки матки стадии T1 и у которых отсутствовала сопутствующая патология яичников, выполнена радикальная лапароскопическая гистерэктомия с сохранением и транспозицией яичников в боковые отделы живота. У остальных пациенток выполнена радикальная лапароскопическая гистерэктомия без сохранения придатков и тазовая лимфаденэктомия.
Возраст пациенток колебался от 21 до 58 лет (средний возраст 39,22±3,13). Средняя масса пациенток составляла 64,7±3,64. У четырех пациенток отмечена сопутствующая миома матки. Средняя масса удаленного препарата у этих пациенток составила 181,21±17,21 грамма. Масса удаленного препарата у остальных пациенток, без сопутствующей миомы матки, составила 70,24±13,42 грамма.
Лапароскопические операции выполнялись с помощью стандартного лапароскопического оборудования и инструментов фирм Karl Storz, Stryker, Rudolf и гармонических ножниц Ethicon.

Результаты исследования
Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае. Кровопотеря во время операции составила 112,35±10,16 мл.
Длительность операции равнялась 206,28±15,13 мин. Наблюдалась тенденция к уменьшению длительности операции при сравнении длительности первых и последних операций.
За первые сутки количество отделяемого по дренажу составило 172,3±9,11 мл. Как правило, в первые сутки отделяемое было серозно-геморрагическое, со вторых суток – серозное. Длительность лимфореи составила 3,4±0,81 дня. Суммарное количество отделяемого по дренажу было в среднем 437,5±57,50 мл.
Количество удаленных лимфоузлов было от 4 до 36. В двух наблюдениях после неоадьювантной лучевой терапии в ткани, извлеченной из подвздошной зоны л/у не выявлены, обнаружена жировая и фиброзная ткань. Размеры лимфоузлов варьировали от 0,3 до 2,5 см. При гистологическом исследовании препаратов лимфоузлов, их метастатическое поражение было выявлено 8 случаях. В некоторых препаратах при увеличенных л/у отмечалась реактивная гиперплазия, очаги гиалиноза.
Все пациентки активировались в первые сутки, через 6-8 часов после операции. Перистальтика выслушивалась на следующие сутки после операции у всех пациенток. На вторые сутки происходила нормализация деятельности ЖКТ в виде самостоятельного отхождения газов или появления стула. С целью обезболивания, всем пациенткам вводили ненаркотические анальгетики в течение 2-х суток, назначения наркотических аналгетиков не требовалось, в связи с незначительно выраженным болевым синдромом. После окончательной гистологической верификации диагноза, на 6-12-е сутки, проводилось обсуждение пациенток и при наличии показаний назначалась адьювантная радиотерапия согласно рекомендаций NCCN. При контрольном влагалищном исследовании на 10-е сутки, у всех женщин инфильтратов в малом тазу не выявлено, исследование было практически безболезненным. Через 2 недели пациентки возвращались к привычному образу жизни (в том числе, и к труду). Со слов больных, комфортно себя ощущали с 4-5 суток, когда полностью исчезали болевые ощущения в области ран. Длительность пребывания в стационаре составила 5,75±0,25 дня. Лимфокисты не были отмечены ни в одном наблюдении. У одной пациентки 51 года, с плоскоклеточной карциномой шейки матки Т2вN1М0G2, после неоадъювантной лучевой терапии 45 Гр на фоне радиомодификации цисплатином 40 мг/м2 (5 введений) с хорошим клиническим эфектом, на 9-е сутки п/оп периода был выявлен некроз дистальной части левого мочеточника. Осложнение купировано лапароскопической уретеронеоцистостомией по методике Psoas Stitch с удовлетворительным непосредственным и отдаленным результатом.

Обсуждение
Мы видим следующие преимущества радикальных лапароскопических операций при раке шейки матки:
1. лучшие диагностические возможности обзорной лапароскопии и стадирования заболевания в сравнении с лапаротомией;
2. лучшие возможности визуализации объекта операции в ограниченных пространствах малого таза;
3. короткая длительность пребывания пациентов в стационаре после операции;
4. низкая величина интраоперационной кровопотери;
5. меньшая выраженность и длительность лимфореи.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Онкология


Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии, выполненной в условиях хирургического отделения городской больницы.

Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Балагуров Б.А., Герасименко В.Н.

Иваново

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава

Проведен анализ результатов лапароскопической холецистэктомии, выполненной у 1394 больных в условиях хирургического отделения городской больницы.

Цель исследования.
Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии, выполненной в хирургическом отделении городской больницы.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ 1394 лапароскопических холецистэктомий. Возраст больных от 16 до 90 лет. У 898 пациентов операция выполнена по экстренным или срочным показаниям. У 496 - в плановом порядке. Соотношение мужчин и женщин составило 1 к 6.
Результаты исследования.
Осложнения были выявлены у 49 больных, что составило 3,5%. Осложнения у экстренных пациентов наблюдались чаще (31 больной - 63%). Во всех случаях осложнений операция выполнялась не в первые сутки от поступления больного в стационар. У этой группы выявлены следующие осложнения: подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы (4 случая), желчный перитонит (7), кровотечение из ложа пузыря (2), кровотечение из троакарного прокола (1), острый панкреатит (2),острая пневмония (2), нагноение троакарного прокола (2), ТЭЛА (5), перфорация стенки желчного пузыря и некоторые другие интраоперационные осложнения (6). Осложнения после плановых лапароскопических холецистэктомий встречались у 18 пациентов (37%). Диагностированы следующие осложнения: подпеченночные и поддиафрагмальные абсцессы (1), желчные отграниченные затеки и биломы (8), кровотечение из ложа желчного пузыря (1), острый панкреатит (1), острая пневмония (1), механическая желтуха (1), перфорация стенки желчного пузыря и некоторые другие интраоперационные осложения (5).
Выводы.
1. Осложнения после экстренной лапароскопической холецистэктомии встречаются в 1,8 раза чаще и возникают в случае выполнения операции не в первые сутки поступления больного в стационар.
2. Возникающие осложнения интраоперационно диагностируются только в 27% случаев.
3. Наибольшую сложность в устранении осложнений приобретает травма внепеченочных желчных путей, проявляющаяся желчным перитонитом или затеком.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт клинической апробации обучающей технологии «Телементор» для лапароскопической хирургии

Pugliese R. (1,2), Forgione A. (1,2), Кислов В.А. (1,3), Оловянный В.Е. (3), Ледков Н.С. (3)

1,2) Милан, 3) Архангельск

1) Академия миниинвазивной хирургии AIMS Academy, 2) Niguarda Ca Granda Hospital, 3) ФГУ Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко ФМБА России

В последние годы в различных странах мира обратили внимание на возможности использования компьютерных телекоммуникационных технологий для организации дистанционного обучения. Представляем первый опыт в оценке обучающих возможностей интегрированной операционной на этапе клинического внедрения лапароскопических операций в колопроктологии.

В последние годы в различных странах мира обратили внимание на возможности использования компьютерных телекоммуникационных технологий (КТТ) для организации дистанционного обучения. Компьютерные телекоммуникации обеспечивают эффективную обратную связь, предусматривающую не только организацию учебного процесса, но и различные формы общения с преподавателем (наставником). На этом фоне актуальным становится вопрос использования КТТ в обучении лапароскопическим технологиям. Особенно важным использование КТТ может быть на этапе клинического внедрения наиболее сложных в техническом плане вмешательств. Дистанционное обучение предполагает наличие современных интегрированных операционных.
Цель. Оценить обучающие возможности интегрированной операционной на этапе клинического внедрения лапароскопических операций в колопроктологии.
Материалы и методы. С марта 2010 г. в СМКЦ функционирует интегрированная операционная OR1 «Karl Storz». Предварительный теоретический и практический опыт приобретен при очном обучении в итальянском учебном центре. Тогда же в эксперименте на животных оценены возможности операционной OR1 в обучающем процессе. В ноябре 2010 года впервые нами использована система телеуправления (телементор) при проведении лапароскопических операций на толстой кишке в российской клинике при выполнении правосторонней гемиколэктомии и передней резекции прямой кишки. Первый пациент 72 лет с ворсинчатым полипом восходящей кишки, вторая пациентка 56 лет с раком сигмовидной кишки. За проведением операций в режиме реального времени наблюдал профессор R.Pugliese, давая необходимые голосовые команды, используя систему телеуправления, рисуя на экране рабочего монитора важные анатомические ориентиры.
Результаты. Продолжительность операций составила 310 и 300 минут, при минимальной кровопотере. При создании анастомоза использовался аппаратный шов, брюшная полость не дренировалась. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Пациенты активизировались с 1 дня после операции и были выписаны на 9 сутки.
Далее были проведены ещё четыре операции на толстом кишечнике уже самостоятельно врачами центра: одна правосторонняя гемиколэктомия по поводу карциноида подвздошной кишки и три передних резекции прямой кишки по поводу рака ректосигмоидного отдела. Из четырёх пациентов двое были женщинами. Средний возраст составил 57 лет (52-69). Среднее время операции 350 минут (260-380). Во всех случаях осложнений не наблюдалось, конверсий не было. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 9 сутки.
Заключение. Возможности интергированных операционных позволяют хирургам не только работать на более качественном технологическом уровне, но и использовать КТТ для обучения и внедрения сложных лапароскопических вмешательств под контролем опытного наставника с меньшим риском осложнений для больного, не зависимо от разделяющих их границ и расстояний. Эта проблема особенно актуальна для России с ее огромными территориями. Сравнивая проведение первых операций с использованием системы телеуправления, можно отметить значительно более комфортные условия оперирования. Это особенно важно, когда рядом нет врача имеющего опыт подобных вмешательств. Исключается возможность ряда ошибок, при возникновении затруднительной ситуации с помощью «телементора» можно выйти из неё наиболее рационально. При поддержке и реальной помощи опытного специалиста отмечается меньшая психологическая нагрузка на оперирующего хирурга.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Обучение эндохирургии


Особенности тактики лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара: нерешенные проблемы.

Борисов А.Е., Творогов Д.А., Веселов Ю. Е.

Санкт-Петербург

СПбМАПО

Представлен опыт различных подходов при лечении острого холецистита в условиях многопрофильного стационара. На основании сравнительных данных 10518 больных показан оптимальный подход в лечении острого холецистита.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с острым холециститом в условиях многопрофильного стационара на основе анализа и совершенствования тактических подходов.
Материал и методы. Основой работы является анализ результатов лечения больных острым холециститом госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга за 1993 – 2008 гг. включительно. За это время госпитализировано 10518 больных. Сформирована основная группа из 5381 больного, которые проходили лечение с 2001 по 2008гг. При лечении больных этой группы применялась активная и активно этапная тактика с применением малоинвазивных и эндовидеохирургических методов лечения. В качестве контрольной группы выделены 5137 пациентов, проходивших лечение с 1993-2000гг. При лечении этих пациентов определялись показания к консервативной терапии, а также к экстренным, срочным и плановым операциям.
Результаты и обсуждение.
Выявлено, что с внедрением эндовидеохирургических технологий в практику экстренной хирургической службы стационара высокие цифры послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений при остром холецистите в целом по группе удалось снизить. Однако в группе пациентов с высоким операционно- анестезиологическим риском послеоперационная летальность изменилась статистически незначительно на 0,1%. послеоперационные осложнения снизились на 7,4%. В группе пациентов с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря послеоперационная летальность и послеоперационные осложнения не изменились. У пациентов этой группы выявлено статистически значимое увеличение частоты ятрогенных повреждений в 4,2 раза и их утяжеление.
Таким образом, активная тактика, применяемая сегодня при лечении острого холецистита в многопрофильном стационаре, с внедрением малоинвазивных хирургических методов во всех группах больных не привела к желаемому снижению летальности и послеоперационных осложнений, а у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском выявлены лишь незначительные изменения их.
Это позволяет обосновать применение дифференцированной лечебной тактики при остром холецистите в многопрофильном стационаре с выделением групп риска, у которых необходимо шире использовать пункционные методы лечения и ограничить показания к оперативному вмешательству.
1-ая группа риска- это пациенты с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря, они составили 36% основной группы.
При лечении 435 соматически неотягощенных пациентов с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря, подтвержденными современными методами лучевой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, применялся этапный дифференцированный подход с первоначальным использованием консервативной терапии и пункционных методов лечения.
2-ую группу составили пациенты с высоким операционно- анестезиологическим риском. Больные основной группы были разделены на 2 подгруппы. 1 подгруппа составила 193 пациента, которые лечились с 2001 по 2003 гг. 2 подгруппа - 329 больных проходила лечение в Александровской больнице с 2003 по 2008 гг. Ранее этих пациентов предпочитали лечить консервативно, либо оперировали по жизненным показаниям. Предложенная в последние годы тактика лечения выше указанной группы больных, помимо интенсивной консервативной терапии, включила использование пункционных и эндоскопических вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящих путей. Показанием к оперативному вмешательству остается только прогрессирование воспалительного процесса в области желчного пузыря. При лечении пациентов 2 подгруппы широко применялись пункционные вмешательства под УЗИ-контролем и эндоскопические манипуляции. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки после поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость). Последнее позволило, в большинстве случаев, купировать воспалительный процесс в области желчного пузыря, добиться снижения послеоперационной летальности.
ВЫВОДЫ
Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при высоком операционно-анестезиологическом риске, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря. У 69% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства, и на 2,4% позволяют снизить послеоперационную летальность. При выраженном инфильтративно-воспалительным процессе в области желчного пузыря пункционные методы лечения под УЗИ-контролем позволяют обеспечить этапность подходов и снизить послеоперационные осложнения на 2,6%.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Интерпретация раневого процесса у больных после аллогерниопластики.

Проф. Баулин А.А., Шамин В.П., Баулин А.В., Баулин В.А., Ильясов Р.Р.

г. Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение посвящено раневым осложнениям после герниопластик с применением сетчатого протеза. Авторы придерживаются мнения, что вследствие естественного раневого процесса вокруг протеза всегда происходит накопление серозной жидкости. Задача хирурга своевременно её удалять, не допуская инфицирования и перехода в гнойное осложнение, что можно контролировать изучая состав.

Различные искусственные и биологические эндопротезы находят всё большее применение в хирургии. Многие хирурги активно применяют различные протезы при герниопластике, считая, что современные синтетические материалы инертны. Реакция человеческого организма на имплантируемый протез недостаточно изучена, в связи с чем в клинической практике хирург сталкивается с «нестандартным» раневым процессом, который не наблюдался в экспериментах, интерпретация течения послеоперационного периода в настоящее время противоречиво, это обосновано в первую очередь с различными подходами в оценке раневых осложнений. Ряд авторов указывают на отсутствии таковых.
Исследование основано на наблюдении за течением раневого процесса у пациентов после классических пластик грыжевых ворот, пластик с использованием протеза. В целом изучено 452 пациента. Детально - больные после герниопластики с применением имплантата -143 чел., последние разделены на группы, учитывая локализацию, метод используемой пластики, наличие сопутствующей патологии, наличие раневых осложнений.
Течение раневого процесса в протезированной брюшной стенке отличается характерными клиническими проявлениями, которые можно рассматривать как осложнения, это: серомы, инфильтраты, сморщивание эндопротеза, миграция сетки, отторжение сетки с образованием свищей, нагноение. Скопление раневого экссудата в раннем послеоперационном периоде мы не рассматривали как осложнение, а как следствие раневого воспаления. При ультразвуковом мониторинге послеперационной раны наблюдали скопление раневого экссудата вокруг сетки преимущественно у больных, оперированных методом «on lay». Характер жидкости, ее количество , темп образования зависит от площади отслойки кожно-жирового лоскута от апоневроза, проведения профилактических мероприятий , методов ведения пациента в п\о периоде, наличия сердечно-сосудистой и почечной патологии, а так же других факторов. В наблюдении установлено, что количество жидкости динамически постепенно уменьшается и может отмечаться от недель до нескольких месяцев. Характер жидкости по началу геморрагический (Hb до 40 г\л), в последующем с постепенным снижением за 5-7 дней до долей грамма, приобретал серозный характер. Клеточный состав при цитологическом исследовании впервые дни после оперативного вмешательства указывал на воспалительную фазу раневого процесса – преобладали нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги; в течение последующих дней отмечалось уменьшение их количества. Уровень белка в динамике уменьшается, значение PH смещается в щелочную сторону. В случае инфицирования, в получаемых материалах отмечается ацидоз, динамически возрастают нейтрофилы, возрастают показатели белка.
Формирование инфильтрата в зоне пластики, как одной из особенностей течения раневого процесса, объяснимо пролонгированной фазой воспаления, за счет выраженной реакции организма на инородное тело, что приводит к избыточному образованию незрелой соединительной ткани в фазе репарации. Инфильтрат разрешается медленно, не сопровождается гнойными осложнениями и не требует лечения.
Другим, не менее важным явлением в протезированной стенке является миграция сетки и ее сморщивание. В период от 2 до 6 месяцев после операции, выявлено сморщивание сетчатого имплантата на 10% - 20% по сравнению с измерениями, выполненными сразу после операции. В условиях хронической серомы и инфильтрата деформация сетки более выражена - происходит значительное уменьшение её размеров, в виде сморщивания и потерей первоначальной площади до 60% , что обусловлено наличием участков с гиперпластичекой реакцией и участков сетки, где отсутствует ее контакт с окружающими тканями и как следствие замедлены процессы репарации.
Мы считаем, что с целью профилактики раневых осложнений необходимо проводить тщательный гемостаз во время операции, способствовать своевременному удалению скапливающейся жидкости, поскольку она является питательным субстратом для микробной ассоциации. Необходим УЗИ-контроль для выявления локализации скопления жидкости и применение пункционного метода с целью удаления. Изучение характера скопившейся жидкости имеет прогностическое значение для оценки течения раневого процесса и выбора метода лечебного воздействия.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая холецистэктомия по методике единого доступа в сочетании с использованием 3D системы «Viking».

Панченков Д.Н. (1), Шабловский О.Р.(2), Иванов Ю.В.(2), Соловьев Н.А.(2), Белоглядов И.А.(2), Нечунаев А.А.(1), Злобин А.В.(2), Попов Д.В.(2).

Москва

1) Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ 2) Клиническая больница № 83 ФМБА

Работа посвящена анализу собственного опыта авторов выполнения лапароскопической холецистэктомии по методике единого лапароскопического доступа с применением системы трехмерной визуализации изображения Vking. Оцениваются возможности сочетанного применения данных технологий, дается положительная оценка имеющегося собственного опыта.

Введение. Отсутствие трехмерной визуализации изображения продолжает оставаться одной из нерешенных проблем эндоскопической хирургии. Невозможна бинокулярная визуализация топографо-анатомических взаимоотношений в зоне операции, ограничены возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затруднено манипулирование инструментами. Внедрение в практику технологии выполнения эндоскопических операций по методике единого доступа (SILS) поставило хирургов перед необходимостью анализа и осмысления возможностей новой технологии. Наряду с преимуществами – более выраженный косметический эффект, удовлетворенность пациентов операцией, проведенной практически «без разреза», меньшие сроки госпитализации – имеются и недостатки, имеющие значение в большей степени для хирурга. Среди них - близкое расположение инструментов и, как следствие, «конфликт» инструментов между собой, расположение видеокамеры на одной оси с инструментами и трудности с визуализацией, сложности с созданием операционной экспозиции, малое пространство для маневра. Цель работы: изучить возможности сочетанного применения системы трехмерной визуализации изображения «Viking» и технологии выполнения эндоскопических операций по методике единого доступа (SILS).
Материалы и методы: мы располагаем собственным опытом выполнения 11 лапароскопических холецистэктомий, выполненных по методике единого доступа с применением системы трехмерной визуализации изображения «Viking». Все пациенты страдали хроническим калькулезным холециститом. Мужчин было 2, женщин – 9. Возраст пациентов колебался от 38 до 72 лет. Использовалась система стереоскопической визуализации фирмы Viking Systems. Система представлена двумя индивидуальными головными шлемами, оснащенными двумя жидкокристаллическими дисплеями, и 30о стереоэндоскопа с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой. Сопоставление изображений с двух дисплеев позволяет хирургу получить трехмерное изображение. Все вмешательства выполнялись одной бригадой хирургов, имеющих большой опыт выполнения лапароскопических вмешательств. При использовании системы трехмерной визуализации каждому участнику операционной бригады требовалось не более 3 мин для адаптации к шлему. Для осуществления доступа в брюшную полость применяли набор для однопрокольных лапароскопических операций SilsPort производства компании Covidien. Пользовались 10-мм лапароскопом, стандартными 5-мм электрохирургическим крючком и ножницами, 5-мм клипс-аппликатором и двумя атравматичными зажимами с ротикулирующейся на 360о рабочей частью. Результаты. Средняя продолжительность операций составила 55 минут. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 6-8 сутки после операции. Заключение. Применение системы трехмерной визуализации Viking значительно улучшает визуализацию анатомических структур; создает более комфортные условия для хирурга, позволяет повысить прецизионность оперативной техники. Объемность изображения и оптическое "погружение" позволяют значительно нивелировать технические сложности, характерные для выполнения операций по методике единого лапароскопического доступа.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Холедохолитиаз и контактная лазерная литотрипсия.

Хрячков В.В. (1), Левченко Н.В. (1,2), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) УХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В работе описан способ контактной лазерной литотрипсии (патент РФ № 2334486) с применением гольмиевого лазера и специального устройства для выполнения прицельной контактной лазерной литотрипсии (патент РФ № 57584). Авторами определены оптимальные и безопасные режимы работы лазера для проведения этих операций. Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию. Выполнено 53 операции описанным способом.

Введение. В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение двухэтапному методу лечения холецистохоледохолитиаза. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с различными видами литотрипсии и извлечения конкрементов холедоха и лапароскопическая холецистэктомия.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения контактной лазерной литотрипсии.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker” (США) и “Karl Storz” (Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz” (Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия. Также клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока в холедох заводится фиброхоледохоскоп. При невозможности введения холедохоскопа через пузырный проток, выполняется холедохотомия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия. Фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии. Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод, соединённый с источником лазерного излучения. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5–10Гц и энергией 0,5–1,0Дж.
При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального
времени. При необходимости холедох дренируют через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренажную трубку выводят наружу через один из троакаров передней брюшной стенки. Если холедох не дренируют, то культю пузырного протока клипируют, а холедохотомическое отверстие ушивают. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и извлекают из брюшной полости через разрез над пупком.
Результаты и обсуждение. В эксперименте нами изучено воздействие лазера на конкременты различного состава, извлеченные из желчных пузырей прооперированных больных. Разработаны оптимальные режимы работы лазера при дроблении камней того или иного состава. Все конкременты были раздроблены. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса – 5-10 Гц.
С сентября 2003г, описанным выше способом (патент РФ № 2334486), нами прооперировано 53 больных холецистохоледохолитиазом. Во всех случаях отмечалась механическая желтуха. У 28-ми больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 25-ти случаях конкременты свободно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов и их фрагментов при проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ № 57584). В 39-ти случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 19-ти случаях. Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия.
У 1-ой больной операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением. Один пожилой пациент умер через двое суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией.
Заключение: Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию сфинктера Одди, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, провести операцию без введения дополнительных троакаров, осуществлять процесс литотрипсии под визуальным контролем в режиме реального времени.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Опыт применения жестких однопортовых систем Karl Storz в хирургии желчного пузыря

Плохов В.Н., Поляков Д.Г., Тарасов Д.А.

Волгоград

Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград 1 ОАО «РЖД»

В статье изложен опыт применения технологии SILS для выполнения оперативных вмешательств в хирургии желчного пузыря с использованием жёстких портов фирмы Karl Storz, и трансумбиликального доступа по Darpi. На основании результатов однопортовых вмешательств сделан вывод о преимуществах применения технологии жесткого монопорта порта для выполнения холецистэктомий как аналог классической лапароскопии.

Цель и задачи. Изучение возможностей, особенностей и спектра применения технологии монодоступа в абдоминальной хирургии с использованием многоразовых жестких однопортовых систем фирмы Karl Storz в сравнении с системой по Dari.
Материалы и методы:
С ноября 2010 в отделенческой клинической больнице на ст. Волгоград 1 выполнены лапароскопические операции с использованием монодоступа трансумбиликальным способом у 20 больных с калькулезным холециститом. Для выполнения однопортового доступа использовались жесткие SILS системы производства Karl Storz (Endocone и X-Cone).
Из этого числа пациентов у 12 больных было обострение хронического холецистита у 5 - флегмонозный и у 2 -гангренозный холецистит. Из них системой Endocone – 13 (65%), системой X-Cone 5 (25%). Операция чисто чрезпупочным доступом выполнена у 2 больных (10%). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 4 больных (20%), двух троакаров у 3 больных (15%). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию осуществлен у 2 больных (10%).
Использование SILS порта (Single Incision Laparoscopic Surgery) фирмы Karl Storz позволяет осуществить лапароскопические вмешательства при холецистолитиазе через единый транспупочный доступ.
Система доступа X-CONE – многоразовый металлический порт для трансумбиликальной лапароскопии. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм (клип-аппликатор, степлер). Специальный изгиб инструментов обеспечивает необходимую триангуляцию, обзор, а также манипуляции. Применение специальной, особо длинной оптики предотвращает риск пересечения инструментов и обеспечивает прекрасный обзор операционного поля.
Система ENDOCONE® по CUSCHIERI
Несмотря на потенциальные преимущества технологии SILS связаны со значительными эргономическими ограничениями, так как сложность лапароскопической операции SILS значительно выше, и от оператора требуется высокое мастерство. Первые операции требовали довольно большого времени для освоения техники. Порт состоит из голубой полимерной втулки, в которой имеются 3 канала для установки двух 5-ти миллиметровых и одного 12-ти миллиметрового троакара.
Прямой доступ по DAPRI через один разрез
Одним из принципов лапароскопии является триангуляция инструментов. Обычно оптика располагается по центральной оси. Инструменты по DAPRI изогнуты таким образом, чтобы обеспечить прямой доступ для холецистоэктомии, при этом нет необходимости в использовании троакаров, за исключением одного, для оптики. Инструменты вводятся параллельно оптическому троакару прямо через абдоминальную стенку (прямой доступ). Нами проводилась фиксация инструментов мягким резиновым кольцом с целью обеспечить дополнительную опору для манипуляционных зажимов.
Результаты и обсуждения: Время операции в случае использования жесткого порта составило от 110 до 140 минут, в случае использования системы Endocone нами отмечена большая эргономичность за счет чего и несколько сокращалось время операции (примерно на 25 мин). При использовании доступа по Darpi среднее время операции удлинялось за счет выраженного конфликта инструментов, и отсутствия жесткого опорного кольца, что так же приводило и к нарушению принципа триангуляции. В двух случаях использования жестких систем Karl Storz при гангренозно-перфоративном холецистите с местным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую холецистэктомию из трех портов по причине размера пузыря и ограничения принципа триангуляции инструментов и трудности разделения инфильтрата в области шейки. Осложнений после операций в случае использования жестких портов Karl Storz не было. Ненаркотические анальгетики (кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром был примерно одинаков в случае использования всех систем, и купировался введением НПВС. Осложнений со стороны операционной раны в случае использования жестких портов Karl Storz не отмечено. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Хотя в случае использования системы доступа Darpi отмечалось наличие небольшой гематомы параумбиликальной области, что снижало косметический эффект операции.
Выводы:
1. Использование жестких многоразовых систем имеет явные преимущества как в сравнении с системой единого трансумбиликального доступа по Darpi, так и в сравнении с классической лапароскопией, в виде сокращения сроков пребывания, уменьшения болевого синдрома, хорошего косметического эффекта и отсутствия послеоперационного рубца.
2. В сравнении двух портовых систем нами отмечена несколько большая эргономичность системы ENDOCONE.
3. Данные системы, возможно использовать как при холецистэктомии при катаральном холецистите, так и в случае операций при осложненных формах желчного пузыря

Добавлен 30.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРЕПАРАТА «ГЕМОСТОП» В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Степанов Ю.А., Черкасов М.Ф.

Ростов-на-Дону

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС

В гепатобилиарной хирургии одними из важнейших задач, требующих новых подходов к решению, являются надежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперационного периода. Описано множество методов остановки кровотечения при операциях на печени, однако проблема остается нерешенной.

Цели.
Оценить возможность гемостаза ложа желчного пузыря с помощью препарата «Гемостоп» в ходе лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при кровотечении из пузырного ложа.
Материал и методы.
Для адекватного интраоперационного гемостаза при кровотечениях из пузырного ложа в ходе ЛХЭ по поводу острого калькулёзного холецистита (ОКХ) применен препарат «Гемостоп» – группа II (n=45) (средний возраст - 53,4±4,2 года, женщин 68,9%). В качестве контрольной группы (группа I) была принята сопоставимая по возрасту, полу, патологии, срокам и давности заболевания группа больных (n=46, средний возраст 52,5±3,6 года, женщины составили 65,2%). В ходе ЛХЭ для остановки паренхиматозного кровотечения в I группе применялась монополярная коагуляция.
Результаты и обсуждение.
При сравнительном анализе уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита достоверных различий в группах оперированных больных нами получено не было. Данные показатели до и после операции у всех пациентов находились в пределах нормы.
Гипертермия у пациентов I и II групп в первые сутки послеоперационного периода не имела достоверных различии и составила 38,4±0,190С и 38,3±0,240С соответственно. В дальнейшем у первой группы клинических наблюдений гипертермия была достоверно больше (р<0,05), составив на 2-е сутки 37,5±0,210С у первой группы и 37,0±0,080С у второй. Продолжительность гипертермии также была достоверно больше (р<0,05) после ЛХЭ с использованием электрокоагуляции, составив в среднем 3,46±0,78 суток, во второй группе – 2,1±0,44 суток.
Анализируя динамику изменения количества лейкоцитов в периферической крови, мы не обнаружили достоверно значимых различий в данном показателе на первые сутки послеоперационного периода, однако стоит отметить, что в обеих группах данный показатель был достоверно (р<0,05) выше верхней границы нормы (10,2∙109/л), составив 17,3±3,14∙109/л у больных первой группы и 16,9±2,78∙109/л у пациентов II группы клинических наблюдений. На 3-и сутки отмечается достоверно значимая разница количества лейкоцитов в первой и второй группах, 14,4±2,06∙109/л и 9,8±0,16∙109/л (р<0,05). В первой группе снижение лейкоцитоза происходит только на 5-е сутки послеоперационного периода.
Показатели активности аминотрансфераз сыворотки крови пациентов обеих групп в первые сутки у I группы больных значительно превысили норму (до 0,19 мкмоль/л), АЛТ в 4,8 раза, составив 0,86±0,16 мкмоль/л, и АСТ в 4,5 раза, составив 0,72±0,17 мкмоль/л, в то время как во второй группе активность АЛТ составила 0,28±0,07 мкмоль/л и АСТ – 0,27±0,06 мкмоль/л превысив норму в 1,65 и в 1,68 раза соответственно (р<0,05). Следует отметить, что показатели активности трансаминаз в первой группе клинических наблюдений оставались достоверно выше нормальных показателей на 3-и, 5-е сутки составляя для АЛТ 0,74±0,18 и 0,46±0,09 мкмоль/л, а для АСТ 0,61±0,17 и 0,32±0,08 соответственно, нормализуясь только к 7-м суткам (р<0,05). У пациентов второй группы показателей нормализация активности трансаминаз наблюдалась на 5-е сутки послеоперационного периода.
Количество отделяемого по дренажу из области ложа желчного пузыря в обеих группах колебалось в широких пределах (от 10 до 100 мл). Статистически достоверной зависимости между количеством отделяемого и способом обработки ложа желчного пузыря мы не обнаружили. Сроки дренирования ложа желчного пузыря в первой группе клинических наблюдений были достоверно (р<0,05) больше чем во II группе и составили 3,7±1,1 суток и 1,87±0,46 суток соответственно. Это было связано с сохраняющимся лейкоцитозом, гипертермией, а также использования в первой группе у 5 пациентов марлевого тампона Пенроуза. Продолжительность стационарного лечения после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» была достоверно меньше (р<0,05), составив 7,34±0,23 суток во второй группе и 8,86±1,1 суток в первой группе клинических наблюдений.
Выводы
Значительно менее выраженная воспалительная реакция в периферической крови после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» связана, по нашему мнению, с минимальной воспалительной реакцией тканей в ложе желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп».
Показатели активности АЛТ и АСТ в первой группе превышает аналогичные показатели второй группы на первые и третьи сутки в 3,1 раза и 2,55 раза соответственно, что свидетельствует об обширном термическом повреждении печени в первой группе при использование электрокоагулятора и об интактности на функцию печени препарата «Гемостоп» во второй.
Увеличение сроков стационарного лечения в первой группе было обусловлено:
1. Повышение количества лейкоцитов и более длительная гипертермия после операции, требующие более длительной антибактериальной терапии и наблюдения за пациентами.
2. Значительное повышение после ЛХЭ с использованием электрокоагуляции АЛТ и АСТ с нормализацией только на 7-е сутки после операции.
3. Более длительные сроки дренирования ложа желчного пузыря.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Оценка влияния торакоскопической правосторонней десимпатизация сердца на интервал QT (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.И.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Исследование было проведено с целью оценки влияния операции правосторонней шейно-грудной симпатэктомии на длительность интервала QTс. Авторами показана эффективность билатеральной и левосторонней десимпатизации сердца в укорочении интервала QTс в экспериментальном исследовании, но эффективность правосторонней десимпатизации сердца оставалась под вопросом, в связи с чем была проведена данная работа.

Материал и методы. Работа была выполнена в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=9). В работе использовалась жесткая 10-мм 30° оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и оборудование («Storz»), а также ультразвуковые (УЗ) 5-мм лапароскопические ножницы «АСЕ36Р» («Ethicon»). Манипуляции по резекции симпатического ствола осуществлялись с помощью монополярного крючка (n=5) или УЗ ножниц (n=4) из трехпортовой торакоскопии. Влияние операции торакоскопической правосторонней шейно-грудной симпатэктомии на интервал QT оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): Q-Tс=Q-T/√R-R. Эффективность и безопасность операции оценивались по следующим критериям: длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности корригированного интервала QTс. Ближайшие послеоперационные результаты считались хорошими в случае, если укорочение корригированного интервала QTc составляло не менее 10% от исходной величины QTc.
Результаты. Из правосторонней торакоскопии визуализировался грудной симпатический ствол в виде тонкого белого тяжа, проходящего в области правого реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Операции правосторонней шейно-грудной симпатэктомии выполнялись в 5 основных этапов. На I этапе проводилась резекция симпатического ствола на уровне Th5, на II этапе - на уровне Th3, на III этапе - на уровне Th2, на IV этапе операции на уровне I ребра в области купола плевры выделялся звездчатый узел, после чего проводилась резекция его нижней трети. На V этапе операции проводилась резекция аортальной ветви звездчатого узла. После окончания процедур устанавливался дренаж, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо. Общая длительность операции составила от 34 до 38мин (в среднем 36.1 ±1.4мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. ИВЛ в п/о периоде продолжалась от 38 до 40 мин (в среднем 39.2 ± 0.7 мин). Экстубация после завершения операции производилась на операционном столе. Операции по правосторонней десимпатизации сердца проводились собакам с исходно нормальными значениями интервала QTc продолжительностью от 316мс до 408мс, в среднем QTc составил 351.6±29.7мс (100%). После операции QTc колебался во всей группе от 292мс до 398мс, в среднем 311.1±28.7мс (88.9% от исходной длительностьи интервала QTc ). Изменения длительности интервала QTc составили от 31 до -10мс, в среднем 5.4±15.5мс (1.5% от исходной длительностьи интервала QTc). В итоге, были получены противоречивые результаты, указывающие как на укорочение, так и на удлинение корригированного интервала QTc у разных собак в ближайшем послеоперационном периоде. В пяти операциях из девяти было получено удлинение интервала QTc, в четырех случаях было получено укорочение, но укорочение интервала QTc во всех случаях было менее 10%. В I случае было достигнуто укорочение QTc на 14мс(3.8% от 368мс),во II случае - 26мс(6.8% от 380мс), в III случае удлинение интервала QTc составило - 2мс(0.6% от 339мс), в IV случае удлинение составило - 10мс(3% от 333мс), в V случае укорочение составило- 31мс (9.6% от 323мс), в VI случае удлинение составило - 9мс (2.8% от 316мс), в VII - 10мс (2.5% от 408мс), в VIII удлинение составило - 6мс (1.7% от 359мс), в IX удлинение составило - 5мс (1.5% от 338мс).
ЧСС до операции колебалась от 145 до 179уд/мин, в среднем 162.9 ± 9.9уд/мин (100%). После операции ЧСС составляла от 123 до 145уд/мин, в среднем 131.7 ± 7.5уд/мин (80.8% от исходной ЧСС). Урежение ЧСС составило от 18 до 52уд/мин, в среднем 31.2 ± 10уд/мин (19%).Во всех девяти операциях было достигнуто уменьшение ЧСС более 10%. В I случае было достигнуто урежение ЧСС на 18уд/мин (11% от 163уд/мин), во II случае - 31уд/мин (19.7% от 157уд/мин), в III случае - 37уд/мин (22% от 168уд/мин), в IV случае - 35уд/мин (20.6% от 170уд/мин), в V случае - 21уд/мин(14.5% от 145уд/мин), в VI случае - 31уд/мин (18.8% от 165уд/мин), в VII - 52уд/мин (29% от 179уд/мин), в VIII - 31уд/мин (20% от 154уд/мин), в IX - 25уд/мин (15% от 165уд/мин).
Выводы. В среднем укорочение интервала QTc составило 5.4±15.5мс (1.5% от исходной длительности интервала QTc). Учитывая полученные нами результаты торакоскопической правосторонней десимпатизации сердца, можно сделать вывод, что данная операция не эффективна в плане укорочения интервала QTc, и следовательно, не может быть рекомендована как хирургическая тактика ведения больных с LQTS.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Интраоперационная холедохоскопия с лазерной папиллотомией в лечении стеноза большого дуоденального сосочка доброкачественной этиологии.

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) УХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В работе описан способ антеградной папиллотомии, который осуществляется с помощью гольмиевого лазера при интраоперационной холедохоскопии (заявка на изобретение № 2010145593 от 09.11.2010г). Данный способ применяется для лечения стеноза большого дуоденального сосочка доброкачественной этиологии. Авторами выполнено 3 описанных оперативных вмешательства. Получены хорошие ближайшие результаты.

Введение. В настоящее время одной из самых распространенных операций на большом дуоденальном сосочке является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При ЭПСТ нередко встречаются осложнения в виде кровотечений, перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, острых панкреатитов. Наличие парапапиллярных дивертикулов значительно затрудняет, а иногда делает невозможным проведение ЭПСТ.
Целью нашего исследования стали разработка и внедрение нового способа папиллотомии путём антеградного рассечения большого дуоденального сосочка излучением гольмиевого лазера при интраоперационной холедохоскопии.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохи-рургических комплекса “Stryker”(США) и “Karl Storz”(Германия), фиброхо-ледохоскоп “Karl Storz”(Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока или холедохотомическое отверстие в холедох заводится фиброхоледохоскоп. Проводится ревизия холедоха. При наличии стеноза, по рабочему каналу холедохоскопа в дистальный отдел холедоха подводится гибкий лазерный световод. Под визуальным контролем, используя излучение YAG:Ho лазера, производится рассечение большого дуоденального сосочка. Процедура выполняется в избранном режиме. После проведения папиллотомии, холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки. После удаления холедохоскопа, при необходимости, устанавливается дренаж в просвет холедоха.
Результаты. В 2010 году, описанным выше способом, нами прооперировано 3 больных, у которых был выявлен стеноз большого дуоденального сосочка. Интраоперационных осложнений не было. Все больные выписаны с выздоровлением и находятся под наблюдением более трёх месяцев. Данным пациентам выполнялась контрольная дуоденоскопия. На данный момент осложнений, связанных с проведением антеградной лазерной папиллотомии, не выявлено.
Обсуждение. Проведение антеградной лазерной папиллотомии при интраоперационной холедохоскопии позволяет, при наличии холецистохоледохолитиаза, одномоментно выполнять холецистэктомию и лазерную литотрипсию. Парапапиллярные дивертикулы не являются препятствием для проведения папиллотомии описанным способом. Использование импульсного лазерного излучения под визуальным контролем в режиме реального времени позволяет значительно снизить риск таких осложнений, как кровотечение и перфо-рация. Достигается малая травматичность операции, что приводит к сокращению периода реабилитации и к хорошему косметическому эффекту.
Считаем, что данный способ является перспективным для одномоментного лечения больных с холецистохоледохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Экспериментальная торакоскопическая левосторонняя десимпатизация сердца с помощью ультразвуковой энергии.

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.И.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью нашего исследования была экспериментальная апробация операции левосторонней грудной симпатэктомии с помощью ультразвуковой энергии. Авторы считают, что данная операция эффективна, безопасна и быстро выполнима. Операция левосторонней десимпатизации сердца может быть рекомендована пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (LQTS), у которых терапевтическое лечение не эффективно.

Цель исследования. Изучить на эксперименте ближайшие результаты укорочения интервала QTc при торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца с помощью ультразвуковой энергии.
Материал и методы. Работа была выполнена в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=5). В работе использовалась жесткая 10-мм 30° оптика, ультразвуковые (УЗ) 5-мм лапароскопические ножницы с ручным управлением «АСЕ36Р» («Ethicon»). Операции осуществлялись из 3-х портовой левосторонней торакоскопии с помощью ультразвуковых (УЗ) 5-мм лапароскопических ножниц. Влияние операции торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца на интервал QT оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): Q-Tс=Q-T/√R-R. Эффективность и безопасность операции оценивались по следующим критериям: длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности корригированного интервала QTс. Эффективными операции считались при укорочении QTc более чем на 10% по сравнению с исходной величиной данного параметра.
Результаты. Из левосторонней торакоскопии визуализировался грудной симпатический ствол в виде тонкого белого тяжа, проходящего в области левого реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Операции левосторонней симпатэктомии выполнялись в 5 основных этапов. На I этапе проводилась резекция симпатического ствола на уровне Th4, на II этапе - на уровне Th3, на III этапе - на уровне Th2, на IV этапе операции на уровне I ребра в области купола плевры выделялся звездчатый узел, после чего проводилась резекция его нижней трети. На V этапе операции проводилась резекция аортальной ветви звездчатого узла. После окончания процедур устанавливался дренаж, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо. Общая длительность операции составила от 38 до 41мин (в среднем 39.4 ±1.1 мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. ИВЛ в п/о периоде продолжалась около от 34 до 40 мин (в среднем 35.2 ±3.2 мин). Экстубация производилась на операционном столе. Все операции были выполнены исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QTc продолжительностью от 342мс до 415мс, в среднем 380±27.5мс (100%). После операции QTc колебался во всей группе от 300мс до 360мс, в среднем 326.4±25.4мс (85.9% от исходной). Укорочение интервала QTc составило от 42мс до 71мс, в среднем 54.2±10.8мс (14.3% от исходной). В итоге, во всех пяти случаях левосторонней торакоскопической симпатэктомии сердца (100%) были получены положительные результаты, указывающие на укорочение интервала QTc более чем на 10% от исходной величины данного параметра. В I случае было достигнуто укорочение QTc на 48мс(13% от 370мс),во II случае - 42мс(12.3% от 346мс), в III случае - 52мс(13.1% от 392мс), в IV случае - 71мс(18.8% от 377мс), в V случае - 55мс (13.3% от 415мс).
ЧСС до операции колебалась от 142 до 167уд/мин, в среднем 153.2 ± 10.2уд/мин (100%). После операции ЧСС составляла от 140 до 162уд/мин, в среднем 149.6 ± 3.4уд/мин (97.7% от исходной ЧСС). Урежение ЧСС составило от 2 до 6уд/мин, в среднем 3.6 ± 1.8уд/мин (2.4%).Изменения ЧСС выглядели следующим образом: в I случае ЧСС была урежена на 2уд/мин (1.4% от 142уд/мин), во II случае - 3уд/мин (2% от 144уд/мин), в III случае -6уд/мин (3.8% от 156уд/мин), в IV случае -5уд/мин (3% от 167уд/мин), в V случае - 2уд/мин (1.3% от 157уд/мин).
Выводы. Разработанная и апробированная операция левосторонней торакоскопической десимпатизации сердца с использованием ультразвуковой энергии эффективна, безопасна и быстро выполнима. Операция может быть показана пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, не поддающимся терапевтическому лечению.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Хирургия единого лапароскопического доступа.

Анищенко В.В., Коткина М.Н., Шевела А.И.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл. ОАО «РЖД»

Анализируется первый опыт использования монопорта, показания, преимущества и недостатки

Развитие хирургии единого лапароскопического доступа позволяет все более широко выполнять операции, ставшие традиционными в лапароскопической хирургии. В Дорожной клинической больнице на ст. Новосибирск-Гл. на сегодняшний день выполнены следующие операции с использованием Х-cone: грыжесечение при вентральных грыжах - 7, холецистэктомия - 23, нефропексия - 3, эпинефрэктомия справа – 5, постановка желудочного бандажа -2, фундопликация по Ниссену -2, резекция кисты почки -3, резекции 3\4 желудка по Гофмейстеру-Финстереру – 2, гистерэктомия -4, паховое грыжесечение 6.
Преимущество технологии: минимальная травма, возможность удаления резецированного органа, возможность выполнения симультанных операций без добавления троакарных доступов, технология монопорт + (добавление 5мм порта), технология монопорт + N.O.T.E.S., косметический эффект, мини-мизация болевого синдрома, доступна для любой области хирургии.
Недостатки: необходимость большого потока газа в брюшную полость, не-достаточная функциональность инструментария, недостаточное разнообра-зие инструмента, инверсия в рабочем порте по движению инструмента, хи-рург должен владеть лапароскопическими вмешательствами , с большим опытом, сразу обучать нельзя!, повреждение пупочного кольца – склонность к грыжеобразованию (опыта и большой статистики на данный момент нет)
Рекомендации по использованию: использование в плановой хирургии, при выполнении операций связанных с наложением интракорпорального шва целесообразно поставить 5 мм дополнительный троакар, при объемных хи-рургических вмешательствах , где необходимо заканчивать операцию с по-становкой страховочного дренажа, в начале операции в место будущего дренирования поставить троакар и использовать дополнительный инстру-мент, при отсутствии маневра и обзора рабочей части инструмента для сня-тия риска осложнений показана постановка дополнительного троакара, пер-вичные навыки положено отрабатывать на тренажере

Добавлен 30.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Клеевая аллокруроаппликация проленового протеза при фундопликации.

Анищенко В.В., Коткина М.Н., Платонов П.А., Шмакова Е.А.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. НОВОСИБИРСК Гл. ОАО «РЖД»

Сообщение посвящено использованию клеевой аппликации аллопротеза на ножки диафрагмы и плоскостной фиксации полуокружности фундопликационной манжеты

Актуальность адекватного закрытия пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением синтетическими материалами не вызывает сомнений. Опыт клиники с 1996 по 2010 составил более 700 фундопликаций, при этом, 236 операций выполнено с аллокруроаппликацией проленовой сеткой. При анализе отдаленных результатов при сроках более3 лет процент «отличных» и «хороших» результатов составил 86%, при этом зависимости от крурорафии или круроаппликации нет. Имеется превалирование фундопликации по Nissen перед фундопликацией по Tope как антирефлюксной операции, хотя при этом уровень качества жизни через 3,5,10 лет выше при парциальной фундопликации. При расчете гастроинтестинального индекса (максимум 180) полная фундопликация: 131 ( менее 5 лет ), 130 ( 5 лет и более ), парциальная фундопликация: 145,5 ( менее 5 лет ), 141 ( 5 лет и более ).
Нами выполнено 27 рефундопликаций при сроках от 1 года до 12 лет после первичного вмешательства, из этой группы 8 после операции Nissen, 19 по-сле модификации по Tope. Практически во всех случах имеется скольжение задней части полной или неполной манжеты в средостение, но рефундоп-ликации выполнены у 4 пациентов с аллокруроаппликацией, остальные 23 с крурорафией и фиксацией манжеты узловыми швами поленом по стандарт-ной методике.
Цель работы – оценить возможность клеевой аллокруроапликации протеза и фундопликационной манжеты.
Материал и методы: оперировано 26 пациентов с ГЭРБ и ГПОД с дефектом более 6см. Всем пациентам выполнена крурорафия с клеевой фиксацией (циан-акрилат) проленовой сетки – 19 пациентов, 7 – композитной с после-дующей фиксацией задней полуманжеты в виде фундодиафрагмальной связки (фундодиафрагмопексия).В послеоперационном периоде у всех пациентов купирование клинической картины рефлюкса, по R-исследованию фундопликационная манжета состоятельная, но 3 пациентов при сроках 2 (2 пациента) и 4(1 пациента) месяца предъявляли жалобы на умеренный постоянный болевой свиндром в эпигастрии, не сопровождающимся . При сроках более 6 месяцев после операции обследовано 7 пациентов по дополнительной программе: КТ-брюшной полости, МРТ исследование, эндосонография. Исследованы следующие параметры: фиксация, либо миграция протеза, воспалительная перифокальная реакция, фиксация аллопротеза, функция исскуственной кардии при клеевой фиксации.
Результаты: методика выполнения аллокруроаппликации и фундодиафраг-мопексии с использованием циан-акрилового клея обеспечивают надежную фиксацию не только протеза но и восстановление связочного аппарата кар-дии и дна желудка не одиночными швами, а плоскосными швартами при-ближаясь к естественным образованиям.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Ближайшие результаты торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца с помощью высокочастотной энергии (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.И.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью нашего исследования была разработка и экспериментальная апробация методики выполнения операции левосторонней грудной симпатэктомии с помощью высокочастотной энергии. Авторы считают, что разработанная методика операции эффективна, безопасна и быстро выполнима. Операция может быть проведена пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (LQTS).

Цель исследования. Изучить ближайшие послеоперационные (п/о) результаты торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца с помощью высокочастотной энергии.
Материал и методы. Работа была выполнена в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=11). В работе использовалась жесткая 10-мм 30° оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и оборудование фирмы «Storz». Десимпатизация сердца состояла в грудной симпатэктомии, резекции третьего шейного ганглия и пересечении аортальной ветви звездчатого узла. Операции осуществлялись из 3-х портовой левосторонней торакоскопии с помощью высокочастотного монополярного 5-мм лапароскопического крючка на 50 Вт мощности. Изменение длительности интервала QT (мс) на ЭКГ оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): Q-Tс=Q-T(мс)/√R-R(с). Эффективность и безопасность операций оценивалась по длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности QTс. Хорошим результатом операции считалось укорочение QTc более чем на 10% по сравнению с исходной величиной данного параметра перед операцией.
Результаты. При торакоскопии левый грудной симпатический ствол визуализировался в виде тонкого белого тяжа, проходящего в области левого реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Грудная симпатэктомия начиналась с резекции ствола строго над ребром на уровне Th5 и продолжалась последовательно до Th2. В области купола плевры рассекалась париетальная плевра, из жировой клетчатки выделялся третий нижний звездчатый ганглий (звездчатый узел), после чего с помощью лапароскопического крючка проводилась резекция его нижней трети без пересечения дорзальных ветвей. Затем проводилась резекция аортальной ветви данного звездчатого узла. В конце операции через один из портов в плевральную полость устанавливался дренаж, все порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо. Общая длительность операции составила от 39 до 43 мин (в среднем 40.2±1.3 мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. ИВЛ в п/о периоде продолжалась около от 32 до 41 мин (в среднем 36.4±3.1 мин), при этом экстубация во всех случаях производилась на операционном столе.
Все операции были выполнены исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QTc продолжительностью от 325мс до 424мс, в среднем 360.5±29мс (100%).
После операции QTc колебался во всей группе от 289мс до 374мс, в среднем 316.4±23.9мс (87.8% от исходных значений). После операции укорочение интервала QTc было от 8мс до 76мс, в среднем 53.6±21.2мс (14.9%). Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде укорочение QTc более чем на 10% было получено в десяти случаях из одиннадцати, т.е. в 91% случаев.
В I случае укорочение QTc составило 52мс (14.7% от исходной величины 354мс), во II случае - 44мс (12.6% от 350мс), в III - 44мс (12.8% от 344мс), в IV - 76мс (22% от 346мс), в V - 40мс (11.7% от 340мс), в VI случае - 75мс (20% от 375мс), в VII - 64мс (17.6% от 364мс), в VIII - 41мс (12% от 343мс), в IX - 71мс (16.7% от 424мс), в X случае - 68мс (17% от 400мс). Однако в 1 случае укорочение QTc составило 16мс (5.1% от 315мс), что было признано как неудовлетворительный п/о результат. Необходимо отметить, что в данном случае исходное значение QTc было очень коротким и еще более укорачиваться в п/о периоде до патологических значений QTc не могло. ЧСС до операции колебалась от 143 до 168уд/мин, в среднем 155.6 ± 8.9уд/мин (100%). После операций ЧСС составляла от 134 до 168уд/мин, в среднем 151.2 ± 10.5уд/мин (97.2% от исходной ЧСС). Урежение ЧСС составило от 0 до 11уд/мин, в среднем 4.5 ± 3.8уд/мин (2.9%).
Изменения ЧСС выглядели следующим образом. В I и II случае урежения ЧСС не наблюдалось, в III случае - 2уд/мин (1.3% от 156уд/мин), в IV случае - 3уд/мин (2% от 143уд/мин), в V случае - 5уд/мин (3.2% от 156уд/мин), в VI случае - 6уд/мин (3.6% от 167уд/мин), в VII случае - 11уд/мин (7.6% от 145уд/мин), в VIII - 5уд/мин (3.2% от 158уд/мин), в IX случае урежения не было, в X случае - 9уд/мин (5.8% от 154уд/мин), в XI случае укорочение составило 8уд/мин (5.6% от 156уд/мин).
Выводы. Разработанная операция левосторонней торакоскопической десимпатизации сердца с использованием высокочастотной энергии эффективна, безопасна и быстро выполнима. Процедура может быть рекомендована к клинической апробации при лечении пациентов с LQTS.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Единый доступ при лапароскопической холецистэктомии

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1) г. Ханты-Мансийск, 2) г.Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии , 2) УХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В работе описан способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ (патент РФ на изобретение №2324451 от 19.06.2006г). Приведены результаты выполненных авторами 98 операций данным способом за период с 2005г. Описаны некоторые технические приёмы, облегчающие проведение данных операций.

Введение. Одной из важнейших задач хирургов всегда было уменьшение страданий больного. Это объясняет их закономерное стремление минимизировать травму, которую получает пациент во время хирургической операции. При проведении некоторых оперативных вмешательств доступ приносит больному больше страданий, чем основной этап.
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных жёлчнокаменной болезнью путём разработки и внедрения в практику способа лапароскопической холецистэктомии через один доступ.
Материалы и методы исследования. До 2000г данная операция выполнялась нами посредством установки троакаров в четырёх стандартных точках. Накопленный опыт позволил нам в 2000г начать выполнять данную операцию с использованием трёх доступов, не применяя один из зажимов, предназначенных для тракции жёлчного пузыря. При этом оказалось вполне достаточным использование одного зажима. Троакары устанавливали над пупком, субкифоидально и в правом подреберье. С 2003г троакар для тракции жёлчного пузыря дополнительно устанавливали в параумбиликальный доступ. Данный способ позволил выполнять операцию через два доступа - параумбиликальный и субкифоидальный.
В апреле 2005г впервые нам удалось успешно выполнить операцию из одного параумбиликального доступа. Это стало возможным благодаря дополнительной установке субкифоидального троакара также в параумбиликальный разрез. Мы выполняем дугообразный кожный разрез сразу над пупком. Выпуклая сторона разреза обращена кверху. После обнажения апоневроза в рану устанавливаются три троакара. Два из них по белой линии живота и один справа. Расположение трёх троакаров в небольшой кожной ране порождало ряд технических неудобств. В связи с этим зажим для тракции жёлчного пузыря мы стали вводить без троакара. При этом не отмечалось газотока и сохранялась подвижность манипулятора. В последующем аналогично вводили лапароскоп. Таким образом, в ране размещаются один троакар, лапароскоп и зажим для тракции жёлчного пузыря.
По заявке №2006121887 установлен приоритет изобретения 19.06.2006г и нами получен патент РФ на изобретение №2324451 «Способ лапароскопической холецистэктомии».
С 2005г описанным способом нами выполнено 98 лапароскопических холецистэктомии из одного доступа. В исследуемой группе 82(84%) женщины и 16(16%) мужчин. В плановом порядке оперировано 77(79%) пациентов, с острыми формами холецистита 21(21%) больных. Среди острых форм холецистита катаральный встретился у 10(48%), флегмонозный у 9(43%) и гангренозный у 2(9%) больных.
Возраст больных от 9 до 70 лет. Распределение оперированных больных по возрасту:
- до 20 лет - 4(4%);
- 20 – 29 лет - 9(9%);
- 30 – 39 лет - 28(29%);
- 40 - 49 лет - 30(31%);
- 50 – 59 лет - 15(15%);
- свыше 60 лет - 12(12%)
Среди оперированных было 51(52%) больных с ожирением 2 степени и выше. У всех больных операция заканчивалась без установки дренажа в брюшную полость.
Результаты и обсуждение. На этапах внедрения способа, при отборе больных для выполнения операции данным способом, учитывали возраст и массу тела. С приобретением опыта и технических навыков показания расширяли. С 2008г, используя описанный способ, операции выполнялись также больным с острыми формами холецистита и высокой степенью ожирения.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 100мин. Продолжительность операций распределилась следующим образом:
- до 30 мин - 3 (3%);
- 30 – 45 мин - 38 (39%);
- 46 – 60 мин - 35 (36%);
- 61 – 75 мин - 10 (10%);
- 76 – 90 мин - 8 ( 8%);
- свыше 90 мин - 4 (4%).
Из приведённых данных следует, что подавляющее количество 72(73%) операции выполнено в интервале от 30 до 60 минут.
Обращает на себя внимание тот факт, что в послеоперационном периоде почти все больные активизировались (начинали вставать и ходить, обслуживать себя) в первые сутки после операции. В подавляющем большинстве больные отказывались от обезболивания до окончания первых суток с момента операции.
У 6(6%) больных на вторые сутки после операции отмечалось скопление небольшого количества серозно – геморрагической жидкости в подкожной клетчатке, в области раны, без признаков нагноения. Жидкость была эвакуирована на первой перевязке и раны зажили первичным натяжением.
Все больные выписаны с выздоровлением.
Время наблюдения за больными составляет более четырёх лет. Каких-либо осложнений, связанных с проведением операции через один доступ, мы не выявили.
Выводы. Выполнение лапароскопической холецистэктомии через один доступ приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Сокращаются сроки активизации и реабилитации больных. Очевиден косметический эффект. Считаем способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ перспективным.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Пути снижения послеоперационных осложнений при остром гангренозном аппендиците.

Костюков А.В., Лещишин Я.М., Коновалов А.А., Алексеев А.М., Баранов А.И., Серозудинов К.В.

Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1

В данном сообщении показано использование малоинвазивных хирургических вмешательств и применение локорегиональной цитокиновой терапии при остром гангренозном аппендиците.

Актуальность: Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Деструктивные формы этой патологии встречаются в 15 – 20 % случаев, а количество послепоперационных осложнений со стороны брюшной полости может достигать до 22%. Использование малоинвазивных методов хирургических вмешательств и применения современных методов лечения существенно уменьшают количество послеоперационных осложнений, пребывание пациентов в стационаре и обладают косметическим эффектом, что в свою очередь имеют значительное преимущество перед операциями, которые выполняются традиционным способом. Однако имеются определенные противопоказания для выполнения лапароскопической аппендэктомии. К которым относятся следующие: разлитой перитонит, подозрение на опухолевый процесс (карцинома слепой кишки, карциноид аппендикса), плотный аппендикулярный инфильтрат, выраженные явления тифлита, выраженный спаечный процесс, тяжелая сопутствующая патология сердечно-легочной системы, заболевания свертывающей системы крови, перфорация червеобразного отростка в области основания.

Цель исследования: Снизить количество послеоперационных осложнений при острых гангренозных аппендицитах путем применения малоинвазивных хирургических вмешательств и локорегиональной цитокиновой терапии

Материалы и методы: За период 2007 -2010 г.г. было прооперировано 140 больных с острым гангренозным аппендицитом. Из них 58 больным выполнена лапароскопическая аппендэктомия (41,4%). В 62 случаях больные с острым гангренозным аппендицитом помимо стандартных методов лечения получали локорегиональную цитокиновую терапию, путем введения комплекса аутологичных цитокинов приготовленного на основе препарата рекомбинантного интерлейкина – 2, в правую подвздошную ямку забрюшинно по катетеру, который устанавливался интраоперационно. Введение проводилось на 1-2 и 3-4 сутки после операции. В этой группе было выполнено 30 лапароскопических аппендэктомий, что составило 21,4% от общего числа операций и 32 традиционных аппендэктомий (22,8%).
Больные, которым не проводилась цитокиновая терапия 28 была выполнена лапароскопическая аппендэктомия (20%) и 50 (35,7%) больных были прооперированы традиционным способом.
Результаты: разница послеоперационных осложнений при традиционных аппендэктомиях составила 19,5%, а при лапароскопических операциях 6,9%.
В послеоперационном периоде в группе, где больные получали локорегиональную цитокиновую терапию число осложнений со стороны брюшной полости было 5 (8%), причем из них 2 больных оперированы лапароскопическим способом и в группе, где больные не получали цитокиновую терапию возникло 15 осложнений (19,2%), где также 2 больных оперированы лапароскопически.
Выводы:
1. Лапароскопическую аппендэктомию при остром гангренозном аппендиците возможно выполнить в 41,4 % случаев.
2. Использование локорегиональной цитокиновой терапиии существенно снижает риск послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости у больных с острым гангренозным аппендицитом и не имеет специфических осложнений.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности использования эндовидеохирургический методик в лечении острой абдоминальной патологии.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Латышев А.В., Галлямова С.В., Локтев В.В., Чукиту Д.М., Чепурко В.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

В статье представлен опыт внедрения и применения эндохирургических методик в лечении неотложной абдоминальной патологии

C 1993 по 2010 г.г. на клинических базах кафедры внедрены и успешно применяются лечебные эндовидеохирургические вмешательства при острой абдоминальной патологии. На базах кафедры выполнено более 2500 лапароскопических аппендэктомий при деструктивных формах аппендикулярного отростка. Лапароскопических холецистэктомий при острых холециститах выполнено более 5500 операций. При острых панкреатитах, ферментативных перитонитах выполнено 77 лапароскопических санаций и дренирований брюшной полости и сальниковой сумки. При тотальных и субтотальных панкреонекрозах выполнено 27 гибридных, мануально-ассистированная некр-секвестрэктомий, санаций и дренирований брюшной полости, с последующими этапными санациями и некр-секвестрэктомиями. В некоторых случаях этапность лечения заключалась в лапароскопической гибридной манульно-ассистированной абдоминизации поджелудочной железы, с некр-секвестрэктомии парапанкреатической, параколической клетчатки. При прободных гастродуоденальных язвах выполнено 150 лапароскопических ушиваний прободной язвы. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости выполнено 60 лапароскопических разрешений кишечной непроходимости. В 38 случая ОКН была обусловлена единичным штрангом, в 22 случаях массивным спаечным процессом. Основной принцип работы при острой кишечной непроходимости работа холодными ножницами и атравматичными кишечными зажимами. Перемещение оптического троакара в разные точки брюшной стенки по принципу «треугольника». Установка первого троакара производилась различными способами: по Хассену в зоне срединного послеоперационного рубца; через грыжевые ворота вентральной грыжи, при наличии таковой; через дефект пупочного кольца, при наличии такового; с использованием различных оптических троакаров; в зонах «акустических окон» на основании дооперационного УЗИ. Профилактика спаечной болезни органов брюшной полости проводилась на этапах интра- и послеоперационных. Использовались методы ирригации брюшной полости на этапе завершения вмешательства большими объемами изотонических растворов; использование противоспаечных барьеров Intercoat, Interceed; ранняя активизация больного в первый день операции, ранняя стимуляция кишечника. При острой толстокишечной непроходимости вызванной обтурирующими опухолями кишечника выполнено 5 лапароскопические операции типа Гартмана с выведением колостомы, в последующем пациентам выполнялась лапароскопическая реконструкция. В 1 случае выполнена резекция поперечно-ободочной кишки. В 4 случаях выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с открытой декомпрессией и первичным анастомозом. При дивертикуле и перфорации дивертикула с диффузным перитонитом выполнены 3 лапароскопических резекции сигмовидной кишки с выведением колостомы. При ущемленных паховых грыжах выполнено 25 лапароскопических герниопластик.
Выводы: Установка нашей клиники - любая операция при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости или перитонит при отсутствии общих противопоказаний должна начинаться с диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза может перейти в лечебную, при наличии у хирурга квалификации для проведения эндовидеохирургичсеких операций. Эндовидеохирургические вмешательства должны выполнять специалисты высокой квалификации, имеющие опыт и навыки выполнения традиционных и лапароскопических операций разной категории сложности, способные при необходимости перейти на открытый или реконструктивный этапы.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПОНЯТИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Звягинцев В.В. (1), Горпинюк В.П. (1), Ставинский Р.А. (1), Фомов Г.В. (1), Чалык Ю.В (2)

1) Тирасполь, 2) Саратов

1) ГУ Республиканская клиническая больница г. Тирасполь, 2) Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, кафедра общей хирургии

В течение 15 лет авторами было выполнено – 2948 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Авторами изучено и более полно раскрывается понятие безопасности ЛХЭ для введения его в практическую, научную деятельность, единообразия в значении и возможности использования в профилактике осложнений ЛХЭ.

Для характеристики любого оперативного лечения, в том числе ЛХЭ, можно использовать ряд критериев и понятий, которые в комплексе способны дать картину проведенной или предполагающейся операции. Одним из таких понятий является - безопасность ЛХЭ.
Безопасность ЛХЭ – важный качественный критерий, который позволяет более полно охарактеризовать ЛХЭ.
Целью является попытка введения в практическую, научную деятельность и более полное раскрытие понятия безопасности ЛХЭ, для единообразия в его значении, возможности статистического изучения операционного материала и использования в профилактике осложнений ЛХЭ.
Материал и методы
Исследование основано на собственном опыте авторов, занимающихся эндоскопической хирургией брюшной полости последние 15 лет в ГУ РКБ г. Тирасполь, где в течение указанного периода было выполнено 2948 ЛХЭ с использованием видеоэндохирургических установок, аппаратов, инструментов фирм Karl Storz, Olympus, Аксиома, Эндомедиум.
Обсуждение результатов
Безопасность человека — такое состояние человека, когда действие внешних и внутренних факторов не приводит к смерти, ухудшению функционирования и развития организма, сознания, психики и человека в целом, и не препятствуют достижению определенных желательных для человека целей. Безопасность — состояние защищённости жизненно-важных функций организма от потенциально и реально существующих угроз, или отсутствие таких угроз.
Безопасность пациентов является принципом медицинской помощи. Каждому этапу медицинской помощи свойственна какая-то определенная небезопасность. Для улучшения безопасности пациентов необходимы комплексные усилия, включая широкий ряд мероприятий по улучшению результатов деятельности, связанных с практикой, процедурами, в том числе инфекционный контроль, безопасное использование лекарственных средств, безопасность оборудования, безопасную клиническую практику и безопасные условия для оказания помощи.
Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ) в 2009 году предложила программу «Безопасная хирургия спасает жизни» в рамках усилий по сокращению числа случаев смерти в результате хирургических вмешательств во всем мире. Цель этой программы состоит в том, чтобы увеличить безопасность при анестезии, ликвидировать предотвратимые хирургические инфекции и плохие коммуникации между членами бригады, уменьшить число предотвратимых случаев смерти и осложнений в результате хирургических вмешательств. Для хирургических бригад определены десять основных вопросов по безопасности операции, объёдиненные в контрольный перечень ВОЗ о хирургической безопасности.
Безопасность — важнейший компонент качества услуги. Качество медицинской помощи – это степень, в которой медицинские услуги индивидам и популяции увеличивают желательные исходы в отношении здоровья и соответствуют текущим профессиональным знаниям. Ошибки в больницах стоят на 8-м месте в списке самых важных причин смерти. От них умирает больше людей, чем от рака молочной железы, СПИДа и автомобильных аварий. Эти данные вступают в противоречие с врачебным этическим принципом «не навреди». Вероятно, от вмешательств, обоснованность которых оспаривается, для которых нет достаточных доказательств эффективности или имеются противопоказания, страдает еще больше пациентов. Необоснованные вмешательства, не принося пользы, тем самым причиняют вред, который незаметно, ухудшает исходы.
Понятие безопасности операции, несомненно, связано с такими понятиями, как эффективность, сложность, инвазивность (травматичность) и критерии этих понятий способны обозначить уровень безопасности ЛХЭ. Следовательно, заведомо неэффективные, очень сложные и травматичные операции нельзя считать безопасными. Низкий уровень безопасности ЛХЭ, связанный обычно с местными факторами (спаечный процесс, инфильтративные изменения и анатомические аномалии в области треугольника Кало), высокими анестезиологическими рисками, неисправностью аппаратуры, что является показанием к конверсии на лапаротомию и дополнительным интраоперационным исследованиям, интенсивной терапии или полному отказу от операции.
Выводы:
1) Безопасность ЛХЭ – важнейшее понятие, позволяющее оценить возможные риски конкретной операции;
2) Безопасность ЛХЭ – динамическое, качественное понятие, находящееся во внутренней взаимосвязи с понятиями эффективность, инвазивность, сложность ЛХЭ;
3) ЛХЭ, выполненную без показаний, при наличии противопоказаний, заведомо неэффективную, с высокой степенью сложности и травматичности можно считать небезопасной (опасной).

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ИВАЗИВНОСТЬ И КОCМЕТИЧНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Звягинцев В.В. (1), Горпинюк В.П. (1), Ставинский Р.А. (1), Фомов Г.В. (1), Чалык Ю.В (2)

1) Тирасполь, 2) Саратов

1) ГУ Республиканская клиническая больница г. Тирасполь, 2) Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, кафедра общей хирургии

За последние 15 лет в клинике выполнено 2948 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). На основании клинического опыта авторами раскрываются понятия инвазивности и косметичности ЛХЭ для введения их в практическую, научную деятельность, единообразия в значении и возможности более тонкой характеристики ЛХЭ.

Инвазивность и косметичность ЛХЭ – важные качественные понятия, которые позволяют более полно охарактеризовать ЛХЭ.
Целью является попытка введения в практическую, научную деятельность и более полное раскрытие понятия инвазивности и косметичности ЛХЭ, для единообразия в их значении и возможности точной характеристики конкретной ЛХЭ.
Материал и методы
Исследование основано на собственном опыте авторов, занимающихся эндоскопической хирургией брюшной полости последние 15 лет в ГУ РКБ г. Тирасполь, где в течение указанного периода было выполнено 2948 ЛХЭ с использованием видеоэндохирургических установок, аппаратов, инструментов фирм Karl Storz, Olympus, Аксиома, Эндомедиум.
Обсуждение результатов
Инвазивность (травматичность) операции - свойство операции, отражающее степень влияния на организм больного хирургической травмы. Основным достоинством лапароскопических вмешательств большинство авторов считают малую степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Очевидна малая инвазивность ЛХЭ, по сравнению с открытой холецистэктомией. Однако этот параметр может отличаться у разных больных при ЛХЭ. Для оценки степени травмы используются такие параметры, как продолжительность госпитализации, длительность операции и анестезии, величина интраоперационной кровопотери, продолжительность послеоперационной госпитализации, изменение функции жизненно важных органов, уровень «стрессовых» гормонов крови (кортизол, гормоны щитовидной железы), скорость разрешения послеоперационного пареза и степень выраженности болевого синдрома.
Косметичность ЛХЭ – качественный показатель, характеризующий эстетический результат операции, обратно пропорциональный количеству кожных разрезов и суммарной их длине. Косметический эффект ЛХЭ зависит от индивидуальных свойств организма к образованию келоидного рубца. Однако данную характеристику нужно оценивать вне зависимости от индивидуальных свойств организма, а исключительно по нанесенному воздействию при операции.
По литературным данным при ЛХЭ средняя продолжительность послеоперационного лечения больных составляет 5,9 суток, среднее время операции – 59,4 минуты, средняя интраоперационная кровопотеря – 39 мл, средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии – 0,9 суток, средняя продолжительность использования наркотических аналгетиков – 0,7 суток. Несомненно, что ЛХЭ отличаются между собой по всем этим показателям, что позволяет характеризовать их, как операции с разной степенью травматичности.
Средняя продолжительность послеоперационного ведения больных в нашей клинике после ЛХЭ составила 4,35 койко – дня. Наименьшая и наибольшая длительность послеоперационного ведения больного наблюдалась при неосложненном хроническом и остром гангренозном калькулезном холецистите – 4,11 и 5,42 койко – дня соответственно.
По опыту нашей клиники наркотические аналгетики больным после ЛХЭ не требуются. Уровень травматичности можно оценивать по длительности и дозе использования ненаркотических аналгетиков (кетанов, мелокс). Послеоперационный парез, как правило, не выражен, обусловлен зачастую не операцией, а основной патологией (деструктивное воспаление желчного пузыря с местным, распространенным перитонитом, билиарным панкреатитом). Нарушения перистальтики после ЛХЭ, как правило, не происходит. Признаки нормализации перистальтики имеются на второй день после операции, что допускает кормление больных со второго дня после ЛХЭ. Кровопотеря при большинстве операций минимальна и в самых сложных случаях не превышает 50 мл. Средняя длительность ЛХЭ в нашей клинике составила 50,41 мин. Существуют четырех –, трех –, едино – прокольные ЛХЭ, минилапароскопические холецистэктомии (МЛХЭ) с использованием исключительно 5 мм – вых троакаров и минилапароскопических 3 мм – вых инструментов. Особняком стоят транслюминарные доступы (трансректальные, трансвагинальные, транcгастральные), косметический эффект которых в настоящее время вне конкуренции. Количество проколов и их величина влияет как на травматичность ЛХЭ, так и на её коcметичность. В нашей клинике проводятся ЛХЭ через три и четыре прокола передней брюшной стенки, а также МЛХЭ. Суммарная длина кожных разрезов составляет от 3,5 до 6 см. Меньшая травматичность наблюдается при ЛХЭ с меньшим числом проколов брюшной стенки и меньшим диаметром инструментов.
Выводы:
1) Инвазивность, коcметичность – важные понятия, введение которых позволяет более полно охарактеризовать каждую конкретную ЛХЭ;
2) Инвазивность ЛХЭ многогранная качественная характеристика ЛХЭ, которая находится в прямой зависимости со сложностью ЛХЭ;
3) Косметичость ЛХЭ можно считать максимальной при транслюминарных доступах, в остальных случаях можно говорить о большей или меньшей косметичности ЛХЭ.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая аппендэктомия, 16 - летний опыт

С.А.Афендулов (1), Г.Ю.Журавлев (1), А.В.Ботов (2), А.У.Гаджиев (2), В.А.Назола (2), А.А.Горбунов (2), К.М.Кадиров (2), А.А.Литвиненко (2).

Тамбов, Липецк

1.Тамбовский медицинский институт. Кафедра общей хирургии и анестезиологии (зав.каф. - проф. С.А. Афендулов) 2. МУЗ «Центральная городская клиническая больница г.Липецка»

В работе преставлен опыт 1501 лапароскопической аппендэктомии за 16 лет. Показано преимущество лапароскопической аппендэктомии которая стала операцией выбора в клинике.

Введение. На сегодняшний день, лапароскопическая аппендэктомия занимает ве-дущее место в клиниках в которых лапароскопические операции занимают больший про-цент к традиционным. Тем не менее остаётся открытым вопрос, какой вид аппендэктомии предпочесть.
Материалы и методы. За период с 1994г. по 2010г. были оперированы 2086 паци-ента по поводу острого аппендицита. Из них 1501 (72%) оперированы лапароскопически. Причем, за последние 6 лет лапароскопическая аппендэктомия произведена у 94% паци-ентов. В подавляющем большинстве аппендицит встречается у лиц трудоспособного воз-раста, распределение по полу следующее: мужчин – 60,4 %, женщин – 39,6 %.
Широкое использование лапароскопии в сомнительных ситуациях, особенно у женщин, позволило полностью исключить такой диагноз как «острый катаральный аппен-дицит», соответственно и неоправданные аппендэктомии.
Результаты. Мы провели сравнение между традиционной аппендэктомией и лапа-роскопической. Контрольную группу составили 585 пациентов, оперированных из лапаро-томных доступов. Осложнения после лапароскопической аппендэктомии наблюдали у 53 (3,5%) пациентов, после «традиционной» аппендэктомии – у 46 (7,8%) больных. При ла-пароскопической аппендэктомии основное послеоперационное осложнение – инфильтрат брюшной полости – 38 больных, после консервативных мероприятий – выздоровление. У 8 больных было нагноение троакарной раны, у 7 абсцесс области культи червеобразного отростка. После аппендэктомии из лапаротомного доступа, преимущественно наблюда-лось нагноение послеоперационной раны – 34 больной, у 11 пациентов – абсцесс брюш-ной полости, у 2 – ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии: меньшая травматизация брюш-ной стенки и полости, минимальный контакт инфицированного материала с тканями брюшной стенки и, следовательно, уменьшение риска раневых осложнений, возможность ограничиться диагностической лапароскопией или выполнить лапароскопическое вмеша-тельство при обнаружении другой патологии, хорошая переносимость, хорошие космети-ческие результаты, ранняя реабилитация, минимальная вероятность спаечного процесса в брюшной полости.
К недостаткам лапароскопической аппендэктомии следует отнести: относительную дороговизну основного оборудования и расходных материалов, специальные требования к операционной бригаде (владение навыками лапароскопической хирургии);
Мероприятия, направленные на удешевление лапароскопической операции, преодо-ления вышеперечисленных недостатков делают малоинвазивную аппендэктомию опера-цией выбора и мы пропагандируем это оперативное вмешательство к широкому примене-нию в клиниках, располагающих эндоскопическим оборудованием.
Выводы. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому способу ап-пендэктомии являются абсолютные противопоказания к общей анестезии и разлитой пе-ритонит с присоединившейся динамической непроходимостью. Относительными проти-вопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются: деструкция основания ап-пендикса, выраженная инфильтрация купола слепой кишки, плотный аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, множественные предшествующие традиционные операции на брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия должна выступать в качестве ос-новного метода операций при остром аппендиците. При этом операции отличаются мень-шим травматизмом, более легким послеоперационным периодом, меньшим количеством осложнений и более ранней реабилитацией больных.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Повторные операции после лапароскопического ушивания прободной язвы

С.А.Афендулов (1), Г.Ю.Журавлёв (1), К.М.Кадиров (2), А.У.Гаджиев (2)

Тамбов, Липецк

1.Тамбовский медицинский институт. Кафедра общей хирургии и анестезиологии (зав.каф. - проф. С.А. Афендулов) 2. МУЗ «Центральная городская клиническая больница г.Липецка»

В работе представлены результаты повторных операций после лапароскопического ушивания перфоративной язвы. Всего 104 операции.

Введение. Качество жизни больных после операций на желудке занимает видное место в хирургической гастроэнтерологии. После паллиативных операций по поводу прободной язвы повторно приходится оперировать от 2% до 40% больных.
Материалы и методы. После ранее выполненного ушивания перфоративной гаст-родуоденальной язвы оперировано 104 пациента. Больные разделены на 2 группы. 1 группа - 66 больных – которым операция проводилась без учёта особенностей течения язвенной болезни и без должного изучения функционального состояния верхнего отдела ЖКТ. 2-я группа – 38 больных, выбор оперативного лечения которым базировался на ос-нове детального обследования желудка и ДПК, включающего в себя круглосуточную рН-метрию. Для чего использовали компьютерный анализ 24 часового ацидогастромонито-ринга аппаратом АГМ-24 МП “ГАСТРО¬¬¬СКАН-24”. Одновременно изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам. Во время исследования проводили тесты Холандера, Кея, комбинированный тест медикаментозной ваготомии, протеолити-ческую активность желудочного сока, изучали время консумции пищи, манометрию, рентгеноскопию желудка с релаксационной дуоденографией.
Результаты и обсуждение. Причины оперативных вмешательств представлены в таблице №1.
Таблица 1.
Причины повторных операций
Первичная опера-ция Осложнения Всего
Рецидиви-рующая язва Язва, кро-вотечение Стеноз Перфора-ция
Демпинг –с-м 3-4 ст.
Ушивание перфо-ративной язвы 11 28 52 13 - 104

У 52 больных после ранее выполненной операции ушивания перфоративной язвы развился пилородуоденальный стеноз, у 46 из них выполнена резекция желудка, у 6 ство-ловая ваготомия с ДЖО, у 39 больных после ушивания образовалась длительно не руб-цующаяся язва двенадцатиперстной кишки, у 28 из них были кровотечения в анамнезе – этим больным была выполнена резекция 2/3 желудка. Из 13 больных ранее дважды пал-лиативно оперированных по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы и посту-пившие вновь с перфорацией - 7 выполнена резекция желудка, 2 иссечение язвы с вагото-мией и пилоропластикой и у 4 перфоративная язва ушита третий раз. Кроме того, выпол-нено 8 ререзекций желудка у больных которым после ушивания перфорации, в отдалён-ном периоде была выполнена резекция желудка.
В первой группе – операция резекция 2/3 желудка выполнена у 55 больных, ство-ловая ваготомия произведена 8 пациентам, у 5 больных выполнены другие операции. От-далённые результаты по шкале Visic, у 22% больных расценены как неудовлетворитель-ные, все они повторно оперированы. По поводу пептической язвы и демпинг-синдрома ререзекция по Ру произведена 6 больным, редуоденизация по Захарову-Хенлею – 2. Ство-ловая ваготомия по поводу кровотечения из пептической язвы выполнена у 3 больных. У 4 больных выполнены паллиативные вмешательства, они носили вынужденный характер, и были обусловлены тяжёлым состоянием больных.
Во второй группе - у 6 больных выполнена ваготомия по Хиллу с пилоропластикой по Финнею, у 10 - антрумрезекция с 2-х сторонней стволовой ваготомией, у 13 больных - резекция желудка по Бильрот-1, у 6 - резекция 2/3 по Ру, 3 пациентам выполнена лапаро-скопическая операция Тейлора. Отдалённые результаты у 85,4% расценены как отличные и хорошие, у 12% как удовлетворительные. Повторно оперирована 1 больная (2,6%), через год после операции Тейлора, возник рецидив язвы ДПК осложнённый кровотечением. Произведена 2-х сторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею.
Выводы. Выбор способа повторной операции после ушивания перфоративной яз-вы должен базироваться на полных данных функционального исследования желудочно-кишечного тракта. Индивидуализация подхода к выбору способа повторной операции у больных с ГДЯ, позволит улучшить отдалённые результаты лечения.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Применение эндохирургических методик в диагностике и лечении больных с сочетанной боевой травмой.

Луцевич О.Э. (1), Мальсагов Р.Ю. (2), Галлямов Э.А. (1).

1)Россия,Москва 2)Республика Ингушетия, Назрань

1)Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ, 2)Ингушская республиканская клиническая больница

В статье представлен опыт применения эндохирургических методик в диагностике и лечении больных с сочетанной боевой травмой.

За период с 2005-2010гг. с использованием эндовидеохирургической техники нами выполнены вмешательства у 347 больных поступивших с различными ранениями грудной и брюшной полостей. Мужчин 339 женщин 8. Раненые были в возрасте от 19 до 56 лет. Средний возраст составил 31,5+8,4 года. 227 больных поступили с изолированными ранениями живота, 59 с изолированными ранениями грудной клетки и 51 случае отмечались торакоабдоминальные ранения. В 49 случаях больные поступали после минно-взрывной травмы и ранения живота и грудной клетки сопровождались тяжелой черепно-мозговой травмой. Состояние больных при поступлении расценивалось как тяжелое в 275 случаях, средней тяжести – в 72 случаях. Сроки от момента получения ранения составляли от 30 минут до 100 минут, что связано с доставкой больных попутным транспортом и отсутствием реальной работы службы скорой помощи в республике. В случае выявления ранений печени и гемоперионеуме до 1000 мл произведены в 98 случаях ушивание ран эндоскопическим интракорпоральным швом в комбинации с тампонадой пластинами Тахокомб. При сочетании ранений грудной клетки и выявлении повреждений диафрагмы торакоскопия производилась через рану диафрагмы. При этом производилась оценка интенсивности кровотечения, при объеме гемоторакса до 1500 мл, дефект диафрагмы ушивался и плевральная полость дренировалась. В 113 случаях у больных с множественными повреждениями пищеварительной трубки после выявления ранений произведена конверсия с переходом на минилапаромтоные разрезы с последующим восстановлением ее целостности. В 58 случаях выявлены единичные повреждения кишки и ее брыжейки, которые устранены наложением интракорпоральных швов. При сочетанных торакоабдоминальных ранениях в случае превалирования повреждений живота, УЗТ картине гемоторакса больным в первую очередь производилась лапаротомия, параллельно вторая бригада хирургов выполняла торакоскопию, данная тактика позволила избежать до 70% напрасных торакотомий, данный подход привел к снижению летальности до 8 % по сравнению с прежним опытом стационара. Данный результат возможно связан с отсутствием в республике реальной торакальной хирургии. Основные причины перехода на лапаротомию: множественные ранения кишечника, неконтролируемое кровотечение, невозможность обеспечения адекватного гемостаза, нестабильные гемодинамические показатели.
Одновременно следует отметить, внедрение новых технологий у пострадавших с сочетанной боевой травмой позволило за последние годы значительно снизить летальность и процент осложнений на примере нашей больницы (данное наблюдение подтверждают пациенты поступившие после взрыва офиса судебных приставов РИ, теракта в ГОВД г. Назрань, покушении на президента РИ.) все выше перечисленные методики были применены при поступлении пострадавших.
Применение малоинвазивных эндохирургических вмешательств в диагностике и лечении пострадавших с боевыми абдоминальными и торакальными ранениями является перспективным направлением. Мы убедились в реальных условиях, что данная технология может позволить минимизировать и избежать несанкционированных широких лапаро- и торакотомий.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УШИ-ВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

С.А.АФЕНДУЛОВ, Г.Ю.ЖУРАВЛЁВ, К.М.КАДИРОВ

Тамбов

Тамбовский медицинский институт. Кафедра общей хирургии и анестезиологии

В работе представлен алгоритм послеоперационной реабилитации больных после лапароскопического ушивания перфоративной язвы

Введение. После паллиативных операций по поводу ПГДЯ процент рецидива достигает 70-85%, более половины этих больных приходится повторно оперировать в связи с развившимися осложнениями ЯБ, в течении 2-3 лет после первой операции. Такие небла-гоприятные отдаленные результаты ушивания ПГДЯ исследователи связывают с повы-шенной агрессивностью кислотно-пептического фактора у данных пациентов, резистент-ностью их к традиционной терапии язвенной болезни.
Цель и задачи исследования. Разработать методику, позволяющую индивидуали-зировать алгоритм ведения больного после ушивания перфорации.
Материалы и методы. В послеоперационном периоде нами был проведён кругло-суточный мониторинг кислотности желудка у 63 (76,8%) больных после лапароскопиче-ского ушивания ПГДЯ (с 1995 года выполнено 273 подобных операций). Для обследова-ния с 1998 года мы используем компьютерный суточный носимый ацидогастромонитор АГМ-24 МП “ГАСТРОСКАН-24”. Посредством трансназального введения трёхдатчикого рН-зонда осуществляется непрерывная регистрация изменений кислотопродуцирующей функции желудка с интервалом 20 с. в течении 24 часов с последующей передачей масси-ва данных на персональный компьютер для обработки. Местоположение датчиков кон-тролируем рентгенологически. У ряда больных обследование с медикаментозными про-бами проводим в течение 2-3 суток.
Результаты и обсуждение. Гиперацидное состояние выявлено у 59 (93,6%) из них. Умеренно выраженную гиперацидность наблюдали у 8 (13,6%) больных, у остальных ги-перацидность была сильно выражена (рН 0,9-1,1). Тест медикаментозной ваготомии (атропин + бензогексоний) был отрицательный у 38 (64,4%) пациентов. Все они были из группы больных с выраженной гиперацидностью. 11 (17,5%) человек оказались рези-стентными к традиционной терапии Н2 блокаторами гистаминовых рецепторов. В 23 (36,5%) наблюдениях наиболее часто применяемый для лечения и профилактики препарат – ранитидин, действовал не более 4 часов. Гастал понижал кислотность до 3-4 единиц рН не дольше 1-1,5 часа, Викаир – 2-2,5 часа. Внутримышечное введение 2,0 мл. гистодила у 68% больных было неэффективно, у других гистодил действовал не более 1,5-3 часов. Ни у одного из 12 обследованных на чувствительность к даларгину не понизилась кислот-ность. Таблетированные формы фамотидина в среднем в 1,5 раза эффективней ранитиди-на. Действие его коррелирует с таковым у ранитидина (у 16,8% не действует). Внутривен-ное введение 40 мг кваматела (фамотидина) повышает кислотность через 15-40 минут до рН4,5-6,5 и действует в среднем около 6 часов. Нервно-рефлекторный тип кислотопро-дукции (тест Холандера) определён у 42 (66,7%) больных. У 36 человек производилась диагностика Helicobacter pylori (Де-нол Тест) - выявлена 100% контаминация слизистой бактерией. Была разработана методика расчёта вероятности развития осложнённых форм язвенной болезни у больных после ушивания перфоративной язвы, основанная на опреде-лении чувствительности и продолжительности действия антисекреторного препарата, восприимчивости больного к атропиновому тесту и морфофункционального состояния язвенного дефекта.
Выводы. У больных, которым не проводилась эрадикация Helicobacter pylori и не получающие индивидуальной медикаментозной терапии, рецидив язвенной болезни со-ставил 65,1%. Больные у которых в раннем послеоперационном периоде или в последую-щем была достигнута эрадикация бактерии, подобран рациональный алгоритм реабилита-ционной и профилактической противоязвенной терапии рецидив составил 4,5%. Больные у которых риск развития осложнённых форм язвенной болезни превысил 85%, это 10,2% из общей популяции больных после лапароскопического ушивания прободной язвы, были прооперированы в плановом порядке.
Таким образом, пути улучшения результатов оперативного лечения перфоративных язв ДПК мы видим в минимизации оперативного вмешательства - лапароскопическом ушивании перфорации, с последующим курсом рациональной антихеликобактерной тера-пии и индивидуально подобранного реабилитационного противоязвенного лечения в ус-ловиях специализированного гастроэнтерологического отделения. Пациенты с высоким риском развития осложнённых форм язвенной болезни нуждаются в проведении превен-тивного хирургического вмешательства.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Применение эндохирургических вмешательств при раке желудка и ГИСО.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А., Галлямова С.В., Чукиту Д.М., Чепурко В.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

В статье представлены опыт применения энедохирургических методик, при раке желудка и гастроинтестинальных стромальных опухолях.

Цель: повышение эффективности оперативного лечения больных, путем применения энедохирургических методик, при раке желудка и гастроинтестинальных стромальных опухолях.
Материал и метод. C 2000 по 2010 г.г. оперирован 61 пациент с раком желудка и ГИСО желудка различной локализации. Из них 40 мужчин и 21 женщин. Возраст больных колебался от 32 до 75 лет. Объем поражения устанавливался на основании, рентгенологического исследования, эндоскопического исследования, данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), гистологического исследования биопсийного материала. Стадия процесса в дооперационном и послеоперационном периоде оценивалась согласно классификации Международного противоракового союза.
Результаты. На базах кафедры выполнено 61 видеохирургическое вмешательство на желудке: лапароскопическим доступом оперировано 39 пациентов (из них 20 – по поводу рака желудка, 19 – по поводу ГИСО желудка); лапароскопически-ассистированым доступом оперировано 2 пациента по поводу рака желудка; мануально-ассистированным доступом оперировано 20пациентов по поводу рака желудка.
В 19 случаях выполнена гастрэктомия, из которых в 2 случаях выполнялась лапароскопически-ассистированная гастрэктомия, в 6 случаях выполнялась лапароскопическая гастрэктомия, в 11случаях гибридная гастрэктомия. В 22 случаях выполнялась субтотальная резекция желудка: в 13случаях лапароскопическая субтотальная резекция желудка, в 9 случаях гибридная субтотальная резекция желудка. В 17 случаях выполнялась лапароскопическая секторальная резекция желудка. В 3 случаях выполнялась лапароскопическая проксимальная резекция желудка. При раке желудка всем пациентам выполнялась стандартная D-2-лимфодиссекция. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось с использованием стандартных наборов для эндовидеохирургических вмешательств. Использовалось: ультразвуковые ножницы HARMONIC, аппарат биполярной коагуляции LIGASURE, En-Seal, набор линейных эндоскопических сшивающих аппаратов (Eshelon, ATB-45, Flex, EndoGIA-30, Endouniversal), устройство для ручного ассистирования (ЛАП-диск, Dextrus). Удаленный орган помещался и эвакуировался из брюшной полости в герметичном контейнере, соблюдая принципы абластики. Время оперативных вмешательств составило 120-400 мин, кровопотеря составила 250-900 мл, продолжительность койко-дня 4-15 дней. Осложнения после операции возникли в 2 случаях в виде анастомозита. В 1 случае, пациенту с развившимся анастомозитом установлен самораскрывающийся, непокрытый нитиноловый стент (удален через 2 месяца).
Выводы. Применение эндовидеохирургических методов в лечении новобразований желудка является эффективным, сочетая в себе соблюдение онкологических принципов лечения, адекватную радикальность оперативного вмешательства при малой/минимальной инвазивности. Систематизировать отдаленные онкологические результаты считаем преждевременным, в связи с небольшим количеством наблюдений. Однако малый процент осложнений 2(3%) позволяет сопоставить видеохирургические методы лечения с традиционными.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПЕРФОРАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ КОЛОНОСКОПИИ

Андреев А.Л., Чуйко С.Г., Глобин А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

Доклад построен в формате презентации 4 клинических наблюдений с перфорацией толстой кишки после колоноскопии (1 диагностическое исследование и 3 полипэктомии), которым для устранения этого грозного осложнения была применена лапароскопическая техника.

Одно из самых тяжелых осложнений диагностической и оперативной колоноскопии является перфорация толстой кишки. В Международной клинике MEDEM 4 пациентам с перфорацией толстой кишки (3 - сигмовидной и 1 – поперечноободочной), в лечении этого осложнения, была применена лапароскопическая хирургия. Причиной перфорации в 3 наблюдениях была колоноскопия и полипэктомия, в одном – диагностическая колоноскопия. С момента перфорации у 1 больной прошел 1 час, у 2 – 8-10 часов, у одной – 6 суток. Максимальная протяженность перфоративных отверстий составляла 5 мм, 8 мм, 10 мм и 12 см. У 2 пациентов без воспалительных изменений брюшной полости было выполнено лапароскопическое ушивание перфорации толстой кишки, у 1 с межкишечным абсцессом – лапароскопически ассистированная трансверзостомия, ещё у 1 с перитонитом – конверсия и операция Гартмана. У всех больных дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Одной пациентке с одноствольной колостомой через 3 месяца после операции было выполнено лапароскопическое восстановление проходимости толстой кишки.
Цель доклада: показать важность ранней диагностики перфорации толстой кишки после диагностической или оперативной колоноскопии и возможности лапароскопической хирургии в лечении этого тяжелого осложнения.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ТАЗОВОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ

Байдо С.В. (1,2), Приндюк С.И. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопической тотальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией.

По данным мировой литературы, первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил H.Reich в январе 1988 года, а уже в ноябре 1988 года D. Querleu произвел первую лапароскопическую подвздошную лимфаденэктомию. За последнее десятилетие ведущими зарубежными онкогинекологами накоплен немалый опыт подобных операций. К сожалению, опыт отечественных специалистов в выполнении подобных операций значительно скромнее.
Мы располагаем опытом выполнения 76-ти тотальных лапароскопических гистерэктомий в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. Поводом для операции у пациенток служил рак эндометрия стадии T1-2.
Возраст пациенток колебался от 32 до 69 лет (средний возраст 47,21±9,02). Средняя масса пациенток составляла 69,3±4,11. Средняя масса удаленной матки была 155,83±30,62 г.
Лапароскопические операции выполнялись с помощью стандартного лапароскопического оборудования и инструментов фирм Karl Storz, Stryker, Rudolf. Лимфодиссекцию осуществляли как с применением стандартной моно- и биполярной коагуляции, так и с использованием ультразвуковых ножниц Harmonic (Ethicon).
Лигирование сосудов и связок во время мобилизации матки при выполнении лапароскопических тотальных гистерэктомий, осуществлялось с использованием би- и монополярной коагуляции. Маточный манипулятор использовался после предварительного лигирования маточных труб. Отсечение матки от сводов влагалища осуществляли на керамической части маточного манипулятора. Удаленный препарат эвакуировали через влагалище без морцелляции. Культю влагалища ушивали лапароскопически с интракорпоральной техникой формирования узлов. Тазовую лимфаденэктомию производили по методике, описанной Querleu, освобождая от лимфатических узлов и клетчатки пространство от общих подвздошных сосудов до и внутри запирательной ямки. Удаленную клетчатку и лимфоузлы эвакуировали из брюшной полости в пластиковом контейнере.
Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае.
Средняя кровопотеря составила 58,2±12,10мл. Средняя длительность операции была 132,75±7,11 мин.
Среднее количество выявляемых патологом лимфоузлов в препарате составило 23±5,3 (от 15 до 34).
Среднее количество отделяемого по дренажу за сутки (серозно-геморрагического характера) составило 130,3±9,43 мл. Длительность лимфореи - 2,9±0,32 дня. Среднее суммарное количество отделяемого по дренажу было 423,5±66,32 мл.
Всем пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика.
Длительность пребывания пациенток в стационаре составила 5,02±0,48 дня. По показаниям пациентки получали адьювантную лучевую и/или химиотерапию по протоколам, рекомендованным NCCN.
Таким образом, наш опыт выполнения тотальных лапароскопических гистерэктомий в сочетании с тазовой лимфаденэктомией при раке эндометрия, выявил следующие положительные моменты данной технологии: низкая величина интраоперационной кровопотери; короткая длительность и малый объем послеоперационной лимфореи; малая выраженность и длительность температурной реакции; короткая длительность пребывания пациенток в стационаре; низкая потребность пациенток в антибактериальных препаратах; низкая потребность пациенток в наркотических и ненаркотических обезболивающих средствах после операции.
Кроме того, лапароскопические операции выгодно отличаются более высокой прецизионностью выполнения оперативного приема; лучшими возможностями визуализации, особенно в ограниченных пространствах малого таза; возможностью видеорегистрации операции на магнитный носитель как с целью обучения, так и с целью объективного документирования лечебного процесса.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


Методика выполнения лапароскопической нефрэктомии у живого родственного донора.

Мойсюк Я.Г. (1), Луцевич О.Э.(2), Галлямов Э.А.(2),Ефимкин А.С.(1), Корнилов М.Н.(1)

Москва

1)ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова», 2)Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ

Трансплантация почки от живого донора позволяет увеличить количество операций на фоне дефицита трупных донорских органов. Развитие лапароскопических технологий позволило минимизировать травматичность оперативного пособия для донора, тем самым снизить длительность реабилитационного периода. Таким образом, внедрение методики лапароскопической мануально-ассистированной нефрэктомии чрезвычайно важно для развития программ трансплантации почки в России.

Цель исследования: Внедрить в клиническую практику методику мануально-ассистированной (гибридной) нефрэктомии при операциях у живого родственного донора.
Материалы и методы: С июня 2009 по декабрь 2010 года нами выполнен 61 лапароскопическия нефрэктомий у живых доноров. Из них было выполнено 11 правосторонних и 50 левосторонних нефрэктомий. Лапароскопический, мануально-асситированный (гибридный) доступ использовался в 58 случаях, в 3 случаях использовался полностью лапароскопический доступ. Донорами явились 22 мужчины и 39 женщин, в возрасте от 19 до 62 лет.
Результаты исследования: Продолжительность операции составила от 60 до 140 мин, в среднем 103 ±17,5 мин. Период первичной тепловой ишемии составил от 1 до 4 минут в среднем 2,9±0,9 мин. Время консервации составило от 35 мин до 225 мин в среднем 118±43,5мин. Интраоперационных осложнений не было. Длительность стояния дренажа 1 сутки. Время пребывания в стационаре составило в среднем 5 суток. При левосторонней гибридной нефрэктомии порт для ручной ассиcтенции (Lap-Disk, Dextrus) устанавливался в эпигастральной области через 6 см. разрез. Мобилизация почки проводилась в блоке с паранефральной клетчаткой, мочеточник мобилизовался до перекреста с подвздошными сосудами, почечная артерия выделялась с использованием ультразвуковых ножниц HARMONIC ACE и LigaSure ATLAS у места отхождения от аорты, почечная вена выделялась до места впадения в нижнюю полую вену, после пересечения центральной вены надпочечника и мобилизации последнего от верхнего полюса почки. Артерия и вена клипировались клипсами Hem-o-lock-XL, пересекались специальными сосудистыми лапароскопическими ножницами. Почка извлекалась из уже имеющегося доступа для перфузии и подготовки к трансплантации на «back-table». При полностью лапароскопической мобилизации левой почки до клипирования и пересечения почечных сосудов устанавливался порт для ручной ассистенции через 5 см доступ по Пфанненштилю. Ручной порт закрывался на 10 мм троакаре, через который вводился дополнительный инструмент, фиксирующий почку за паранефральную клетчатку в области нижнего полюса. После клипирования и пересечения почечных сосудов, ручной порт раскрывался и через него извлекалась донорская почка. При правосторонней гибридной нефрэктомии операция начиналась полностью в лапароскопическом варианте, мобилизовалась восходящая ободочная кишка, мочеточник до уровня подвздошных сосудов, затем через 6 см доступ по Волковичу устанавливался порт для руной ассиcтенции. Операция продолжалась в гибридном варианте. Почечная артерия выделялась и клипировалась в ретрокавальном пространстве. Интраоперационных осложнений и конверсий не было. В одном случае в послеоперационном периоде произошла миграция сосудистой клипсы с поясничной вены. В первые сутки произведена релапароскопия, выполнено прошивание поясничной вены интракорпоральным швом. Трансплантация почки осуществлялась по общепринятой методике, немедленная функция трансплантата отмечена у больных, отсроченная функция трансплантата у 3 пациентов. Урологических осложнений не было. Удаление трансплантата было у одной пациентки через 6 мес по причине возврата основного заболевания и у одного пациента в связи с тромбозом почечной артерии.
Выводы: Мануально-ассистированная (гибридная) лапароскопическая нефрэктомия является эффективным хирургическим вмешательством, имеющим преимущества по сравнению с открытой методикой выполнения данной операции: улучшенная визуализация и возможность прецизионной манипуляции тканями и анатомическими структурами, значительно меньшая травматизация трансплантата (забор единым блоком с паранефральной и парауретеральной клетчаткой), облегчение диссекции у пациентов с ожирением сокращение продолжительности вмешательства, снижение риска послеоперационных осложнений у пациентов с ожирением, ранняя реабилитация, лучший косметический эффект.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Безопасная техника выполнения лапароскопических операций при послеоперационных вентральных грыжах.

Рутенбург Г.М., Ельцин С.С., Лучкин А.Н., Гуслев А.Б.

Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им.акад И.П. Павлова, Городской Центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы.

Рассматриваются аспекты безопасного выполнения лапароскопических вмешательств, при послеоперационных вентральных грыжах.

На сегодняшний день лапароскопичесая коррекция вентральных грыж не стала операцией выбора, однако, все большее число клиник внедряет в свой арсенал малоинвазивную методику операции при ПОВГ. Этому способствует появление на хирургическом рынке современных многослойных, т.н. «сепарирующих» сеток, широкое внедрение в практику аппаратов хирургической диссекции тканей.
Безопасность, а, следовательно, эффективность технологии лапароскопической операции при ПОВГ начинается еще с догоспитального этапа обследования пациентов. Строжайший отбор больных, особенно в период внедрения технологии, на наш взгляд, является одним из определяющих условий. Мы выделяем следующие противопоказания к применению данной методики: многократнорецидивные ПОВГ, грыжевые ворота более 20 см, нарушение пассажа по кишечнику, невправимые ПОВГ, аргументировано предполагаемый выраженный спаечный процесс, местные трофические изменения кожи.
В алгоритм дооперационного обследования, кроме общепринятых методов, мы вводим УЗИ и КТ не только брюшной полости , но и брюшной стенки. Эти методы позволяют оценить истинные размеры грыжевых ворот , их количество и локализацию, степень дегенеративных изменений передней брюшной стенки, характер грыжевого содержимого и степень его фиксации к грыжевому мешку и краям дефекта, наличие «окон» для безопасного введения троакаров. Эти обследования проводим совместно с коллегами, акцентируя их внимание на данных моментах и коллегиально оценивая результаты.
Принципиальным, на наш взгляд, является оценка размеров грыжевых ворот, а не грыжевого выпячивания. Адекватная дооперационная оценка размеров дефекта (или дефектов) передней брюшной стенки позволяет заранее выбрать сетку соответствующего размера, что важно, т.к. не всегда имеется полная линейка протезов. При выборе протеза мы придерживаемся условия увеличения его размера на 5 см больше размера дефекта передней брюшной стенки.
Собственно операция. Место первого троакара выбираем в отдалении от грыжевого дефекта, основываясь на данных о локализации «окон», свободных от сращений. Первичный доступ в брюшную полость по Хассану, «открытая” лапароскопия гарантирует безопасность данного этапа. После пальцевой ревизии предлежащей зоны герметизируем рану до троакара и начинаем инсуфляцию газа. Рабочие троакары вводим только под визуальным контролем.
Мы не стремимся выполнять полный адгезиолизис, разделяя висцеропариетальные сращения. Следует отметить,что в лапароскопическом варианте этот этап оказался достаточно легковыполнимым. Дополнительное вывешивание фиксированных органов в условиях напряженного карбоксиперитонеума облегчает адгезиолизис. Использование ультразвукового диссектора позволяет выполнять данный этап практически бескровно. Дополнительно мобилизуются складки брюшины с целью обеспечения максимального прилегания прорастаемой части протеза к мышечно-фасциальным структурам брюшной стенки.
Определение истинных границ пальпаторно и с помощью инъекционной иглы выполняем под лапароскопическим контролем с последующей маркировкой кожи. Этот прием позволяет в последующем адекватно расположить протез, перекрывая дефекты брюшной стенки. При наличии множественных дефектов, их размеры суммируются и размер протеза определяется по максимально отстоящим точкам, плюс 5 см. Это перекрытие обеспечивает дополнительную фиксацию протеза к задней поверхности передней брюшной стенки за счет внутрибрюшного давления.
Фиксацию протеза начинаем только после проверки его расположения, основываясь на предварительной маркировке. Фиксацию выполняем степлером . Расстояние между фиксаторами не более 2 см, от края протеза не более 1,5 см. Соблюдение этого условия обеспечивает максимальное прилегание протеза к брюшной стенке и позволяет исключить контакт органов брюшной полости с прорастаемой частью протеза. В этой связи импонирует сетка с увеличенной площадью неадгезивного слоя. Сетка дополнительно фиксируется по периметру грыжевых ворот, возможно использование сквозных швов с подкожным расположением узлов.
На операционном столе одеваем эластичный бандаж с пелотом, который располагаем над областью дефекта. В послеоперационном периоде проводим УЗ мониторинг зоны операции с целью выявления возможного формирования сером грыжевого мешка.
В заключении, еще раз позвольте акцентировать ваше внимание на основных принципах, направленных на безопасность лапароскопических операций при ПОВГ: тщательное предоперационное обследование, аргументированный отбор больных, безопасная установка первого троакара, адекватный адгезиолизис, соответствующий размер протеза, его адекватное расположение и тщательная фиксация, обязательное использование в бандажа. Соблюдение этих принципов позволит безнатяжной протезирующей лапароскопической пластике ПОВГ занять достойное место в клинической практике.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Герниология


Различные подходы в минимизации травматичности доступа при лапароскопических операциях.

Рутенбург Г.М., Ельцин С.С., Лучкин А.Н., Гуслев А.Б., Бондаренко Р.В.

Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им.акад И.П. Павлова, Городской Центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы.

Проводится обсуждение различных малоинвазивных лапароскопических доступов. В качестве модели рассматривается лапароскопическая холецистэктомия.

Развитие лапароскопической техники оперирования, в частности, лапароскопической холецистэктомии, появление на хирургическом рынке новых инструментов, определило стремление хирургов еще более уменьшить травматичность доступа к органу-мишени. Совершенствование лапароскопического доступа идет двумя путями: разрабатываются новые трансабдоминальные доступы и альтернативные (NOTES). Снижение травматичности трансабдоминального доступа может быть достигнуто за счет уменьшения количества портов (хирургическое вмешательство из трех троакаров, введенных через две раны, или через единый лапароскопический доступ), а также за счет уменьшения диаметра инструментов (минилапароскопия).
Разработка и внедрение этих технологий поставило перед нами ряд вопросов, которые и хотелось бы обсудить. Так, операции, выполняемые из двух ран через три троакара, не обеспечивают привычной и адекватной экспозиции при оперировании, непривычное расположение бригады, сложно манипулировать стандартными лапароскопическими инструментами, возрастает время выполнения вмешательства. Практически те же вопросы ставит технология единого лапароскопического доступа, добавляя необходимость использования специальной гильзы и набора инструментов. Минилапароскопическая технология обеспечивает привычную экспозицию и расположение бригады, но возникают сложности, обусловленные недостаточной осевой жесткостью инструментов.
Данные методики имеют ограниченное применение: важнейшим условием считаем - необходимость тщательного отбора пациентов с целью выделения группы с заведомо неосложненными формами заболевания а необходимость использования специальных инструментов и оптики увеличивают стоимость оперативного вмешательства. При сравнении косметического результата мы получили сопоставимые показатели во всех группах.
Перспективы снижения травматичности лапароскопического доступа видим в дальнейшем освоении и внедрении методик, накоплении опыта и сравнительной оценке результатов, появлении новых инструментов, усовершенствовании минимально инвазивных методик лапароскопических операций. Разумное использование минимально травматичных методик позволит «…в высшей степени снизить травматичность оперативного доступа в сочетании с обеспечением превосходного эстетического результата» ( Резолюция Х111 съезда Общества эндоскопических хирургов России).

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


РАДИКАЛЬНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Байдо С.В. (1,2), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Сильвестров М.А. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопических операций при колоректальном раке.

Введение: Целью лечения онкологических больных является увеличение продолжительности и качества жизни. Комплексное лечение как результат мультидисциплинарного подхода, с применением современных технологий, позволяет в полной мере реализовать этот принцип. Использование лапароскопического доступа при операциях на толстой и прямой кишке снижают травматичность вмешательства, достоверно уменьшают сроки пребывания больного в стационаре, потребность в обезболивании и уровень ранних послеоперационных осложнений без ущерба для онкологических результатов. Это подтверждено рядом рандомизированных исследований (CLASICC, Braga et al., Ng et al.).
Материалы и методы: За период с 2000 по 2010 гг. нами выполнено 82 операции по поводу колоректального рака с использованием лапароскопического доступа. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 21 больных, левосторонняя гемиколэктомия у 16 больных, резекция сигмовидной кишки у 6 больных, передняя резекция прямой кишки – у 19 больных (4 - с J-pouch анастомозом), экстирпация прямой кишки – у 13, реконструктивный этап после операции Гартмана – у 7. С 2009 года при выполнении экстирпации прямой кишки у мужчин, использовался промежностный доступ по Holm (положение «перочинного ножа»), что позволяло под хорошим визуальным контролем, максимально щадяще, выполнять диссекцию в функционально активной зоне тазовых нервных сплетений. 23 из 29 больных с опухолями прямой кишки получили неоадъювантную лучевую терапию на область таза в суммарной дозе 45 Гр (фракциями по 1,8 Гр) + "boost" на опухоль прямой кишки в суммарной дозе 5,4 Гр (фракциями по 1,8 Гр) на фоне радиосенситизации кселодой. При выполнении передней резекции, у 9 пациентов наложены превентивные илеостомы. У всех больных исследовались края резекции, как аксиальные, так и радиальные, в патогистологической лаборатории.
Результаты: Средний возраст больных составил 54 года. Мужчин было 45, женщин – 37. По стадиям больные распределялись следующим образом – ІІА ст. - 55, ІІІВ ст. - 9, ІІІС ст. - 9, ІVAст. - 9. С опухолями прямой кишки – 32 больных, ободочной кишки – 50 больных.
Послеоперационный койко-день в среднем составил 8,4. Уровень послеоперационных осложнений составил 22,2%, значимых осложнений было 13,1%, значимых хирургических осложнений — 8,7%. Послеоперационной летальности не было. У одного больного, после выполнения экстирпации прямой кишки, обнаружена опухоль в радиальном крае резекции при адекватном выполнении тотальной мезоректумэктомии. Еще у одного пациента обнаружена опухоль в дистальном крае резекции при передней резекции прямой кишки.
Выводы: лапароскопический доступ при выполнении операций на толстой кишке при колоректальном раке является безопасным, менее травматичным для больного и онкологически приемлемым. Он завоевывает все большую популярность во всем мире.
Применение при выполнении экстирпации прямой кишки у мужчин промежностного доступа по Holm, создает лучшие условия для визуализации зоны операции, что повышает радикализм и позволяет сохранить функционально важные анатомические образования.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ АУТОФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ СПЕКТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Р.Т. Меджидов, А.И. Гаджакаева

г. Махачкала

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава.

Приведены данные люминесцентного спектрального анализа в сравнительном аспекте у больных с хроническим холециститом (20 больных) и раком желчного пузыря (35 больных). Интралапароскопическая аутофлуоресцентная спектроскопия проведена в 10 и 15 случаях соответственно.

Цель исследования. Повысить чувствительность и точность видеолапароскопической диагностики рака желчного пузыря.
Материал и методы. Люминесцентный спектральный анализ удаленных и биопсированных из стенки пузыря тканей во время лапароскопии проведен в группах больных: контрольная – 10 пациентов с хроническим холециститом и основная – 20 больных с раком желчного пузыря. Интралапароскопическая аутофлуоресцентная спектроскопия выполнена 10 больным с хроническим калькулезным холециститом во время лапароскопической холецистэктомии и 15 пациентам с раком желчного пузыря во время диагностической лапароскопии. Люминесцентный спектральный анализ биопсированных тканей и удаленных желчных пузырей производили с помощью анализатора типа «Флюорат-02-Панорама». Интралапароскопическую аутофлуоресцентную спектроскопию выполняли с помощью разработанного нами устройства.
Результаты и обсуждение. Анализ полученных спектрограмм показал, что спектральные характеристики при раке желчного пузыря существенно отличаются от характеристик, полученных при исследовании желчного пузыря, в котором имелись признаки хронического воспаления. Пик максимума флуоресценции всех спектров при раке желчного пузыря был смещен влево, а при хроническом холецистите указанное смещение незначительное. Аутофлуоресцентные спектры рака желчного пузыря отличались быстрым и резким подъемом интенсивности флуоресценции. Максимальная интенсивность выявлена в пределах 2,1 – 5,8 относительных единиц при 410 – 530 нм. Кх равнялся в среднем 17,12 ± 1,13, ДК рака желчного пузыря в среднем составила 6,12 ± 0,09, что гораздо выше показателя ДК при хроническом холецистите (2,27 ± 0,29, Х2 = 0,081; Р = 0,775). Характерными для рака желчного пузыря параметрами спектров явились и формирование двух пиков, низкая амплитуда основного пика и значительное смещение максимума аутофлуоресценции влево.
Заключение. Проведенный анализ показывает, что существенными дифференциально-диагностическими признаками рака желчного пузыря являются: значительное смещение пика максимума флуоресценции влево; быстрый и резкий подъем интенсивности флуоресценции и кривые аутофлуоресценции имеют «двойной» пик.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АПЛАТИЗАЦИЯ КИСТ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Р.Т. Меджидов, Г.А. Абдурашидов, А.И. Гаджакаева, Ш.Р. Меджидов

г. Махачкала

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава

Представлены результаты видеолапароскопической аплатизации кист печени (63) и селезенки (12). Паразитарные кисты имелись в 49 (65,3%), непаразитарные – 26 (34,7%). Конверсия на мини лапаротомию осуществлена в 3 (4,0%) случаях, а на широкую лапаротомию – в 2 (2,6%).

Цель исследования. Изучить возможности видеолапароскопических вмешательств у больных с кистозными образованиями печени и селезенки.
Материал и методы. За последние 5 лет в нашей клинике выполнены малоинвазивные вмешательства при кистозных образованиях печени и селезенки 114 пациентам. Из них их аплатизация (абдоминизация) выполнена в 75 (65,7%) случаях. Паразитарные кисты имелись в 49 (65,3%) наблюдениях, непаразитарные – 26 (34,7%). При паразитарных кистах показаниями к завершению операции эхинококкэктомии печени аплатизацией фиброзной полости послужили: относительно поверхностное расположение кисты, площадь соприкосновения кисты не более 5 см, глубина залегания не более 3 см и отсутствие цистобилиарных свищей. Для снятия пластинки фиброзной капсулы, обращенной в сторону брюшной полости, использовали электрохирургические и ультразвуковые коагуляционно-режущие устройства.
Результаты. Интраоперационные осложнения в виде кровотечения из декапсулированного участка селезенки отмечены в 2 (2,6%) случаях. Оно остановлено путем конверсии на широкую лапаротомию. В 3 (4,0%) наблюдениях потребовалась конверсия на мини доступ при первично-множественном эхинококкозе печени. Послеоперационные осложнения не отмечены. Средняя длительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 8,3 ± 1,2 суток. За всеми пациентами, перенесшими аплатизацию кист ведется диспансерное наблюдение. Случаев рецидива заболевания нет.
Заключение. Наш небольшой опыт лапароскопической аплатизации кист печени показывает, что использование миниинвазивной технологии в хирургическом лечении кист печени и селезенки оправдано и оно является перспективным направлением.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БЕЗГАЗОВАЯ НЕФРЭКТОМИЯ

Байдо С.В. (1,2), Приндюк С.И. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области безгазовой лапароскопической радикальной нефрэктомии.

С расширением возможностей лапароскопической хирургии растет интерес к без- и/или малогазовой лапароскопии, при которой эндохирургическое пространство в брюшной полости создается с помощью эндолифтов (механических подъемников брюшной стенки), без создания карбоксиперитонеума, дополнительная агрессия которого у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем становится клинически значимой.
Нами используется оригинальная модель спирального лапаролифта (приоритет на изобретение РФ №2003105086 от 19.02.2003г.) с консольным креплением. При выполнении лапароскопической нефрэктомии после наложения «щадящего» карбоксиперитонеума (до 7 мм рт. ст.) под видеоскопичним контролем рабочая часть эндолифта вводится в брюшную полость в точке на уровне пупка по середнеключичний линии поступательно-вращательным движением. Лапаролифт фиксируется на подъемно-удерживающем устройстве с консольным креплением к потолку и проводится десуфляция.
С использованием лапаролифтинга выполнено 5 лапароскопических радикальных нефрэктомий (ЛРН). Мужчин было трое, женщин – 2, средний возраст больных составил 65,5±3,4 года. У всех пациентов имели место сопутствующие заболевания (атеросклероз аорты, коронарных артерий, артериальная гипертензия 1-2ст., сахарный диабет). Дополнительная инсуфляция углекислого газа во время выполнения оперативных приемов не проводилась. Время установления эндолифта составляло в среднем 92,3±2,1 секунд, средняя продолжительность операций – 135±7,3 мин (достоверно не отличалась от длительности таких операций в условиях карбоксиперитонеума). Интра- и послеоперационных осложнений не было. Использование пролонгированной эпидуральной анальгезии было необходимо в среднем в течение 1,5 (от 1 до 2) суток, восстановление перистальтики кишечника происходило в среднем через 9 (от 4 до 15) ч, активизация больных – через 12 (от 8 до 16) ч после операции, а нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта – на вторые сутки. Ни один из пациентов не жаловался на боль в надплечьях (френикус-синдром), характерную для лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума. Выписка из стационара была возможна на 4 сутки после вмешательства, средний койко-день составил 6,53 суток.
Таким образом, использование спирального эндолифта расширяет возможности выполнения лапароскопических операций у пациентов группы риска по сопутствующей патологии и не ограничивает свободу экстракорпоральных движений рукояток рабочих инструментов, а доступность объекта операции, рабочее пространство в брюшной полости и пространственные взаимоотношения между установленным лапаролифтом и лапароскопическими инструментами достаточны для выполнения ЛРН. Установка эндолифта и тракция брюшной стенки сопровождаются минимальной травмой последней и не нарушают принципов малоинвазивной хирургии.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


Лечение дисплазии соединительной ткани в комплексной реабилитация больных, оперированных по поводу троакарных послеоперационных вентральных грыж

Четвериков С.Г., Еремин Ю.В.

Одесса, Украина

Центр реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) Одесского национального медицинского университета.

Под нашим наблюдением находилось 27 больных с послеоперационными троакарными вентральными грыжами. Фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани обнаружены у 16 больных (59,3 %). Индивидуальное лечение больных с учетом синдрома дисплазии соединительной ткани позволило нам уменьшить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить длительность периода реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения.

Лечение послеоперационных троакарных вентральных грыж является актуальной проблемой. Это связано со значительным увеличением как общего количества лапароскопических операций, так и расширением их спектра (операции на толстой кишке, селезенке, надпочечниках, при остром аппендиците), когда для извлечения из брюшной полости удаленного препарата применяют расширение одного из трокарных проколов, либо создают отдельный доступ в виде минилапаротомии. Извлечение желчного пузыря, аппендикса либо другого органа, даже с использованием эндоконтейнеров часто приводит к инфицированию трокарного прокола, развитию глубокой раневой инфекции. Кроме того извлечение больших объемов ткани через отверстие небольшого размера приводит к повышенной травматизации раневого канала, ишемии его стенок и создает гораздо худшие условия заживления раны, чем у обычной резаной чистой раны. Определенную роль в формировании недостаточно прочного послеоперационного рубца на апоневрозе и формированию послеоперационных вентральных грыж принадлежит нарушениям обмена коллагена в виде дисплазии соединительной ткани, которая встречается у оперируемых больных с частотой до 25 %.
Под нашим наблюдением находилось 27 больных с послеоперационными троакарными вентральными грыжами. Мужчин было 11 (40,7 %), женщин 16 (69,3 %), средний возраст пациентов составил 56,6±5,4 года. Наибольшее количество больных было в возрасте от 41 до 70 лет. Фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани обнаружены у 16 больных (59,3 %). Оперативные вмешательства выполнялись после тщательного обследования и соответствующего лечения основного заболевания и сопутствующей патологии. Использование полипропиленовых аллотрансплантатов позволило провести оперативное лечение с относительно невысокой частотой рецидивов (1 больной - 3,7 %), но значительным количеством послеоперационных осложнений, таких как серома (18,5%), инфильтрат (11,1%), гранулема (7,4 %). На ощущение инородного тела и ограничение подвижности жаловались 11,1%, а на хроническую боль – 7,4 % больных.
Для уменьшения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов оперативного лечения после аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж необходимо использовать комплексную медикаментозную терапию, эффективное дренирование зоны пластики, применение абдоминальных бандажей, физиотерапевтических методов лечения. Показано назначение препаратов, которые улучшают микроциркуляцию (пентоксифилин, троксевазин), способствуют уменьшению воспаления и отека в зоне пластики (серапептаза, лимфомиозот). Больным с синдромом дисплазии соединительной ткани назначали препараты магния (магнерот) в терапевтической дозировке в течение 2 – 3 недель. При наличии инфильтрата в зоне аллопластики, нарушения микроциркуляции, болевого синдрома, использовали магнито-, магнитолазерную терапию, электротерапию токами низкой частоты.
Выводы: Индивидуальное применение патогенетически обоснованных подходов к послеоперационному ведению больных с учетом синдрома дисплазии соединительной ткани позволило нам уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений, уменьшить длительность периода реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Герниология


РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ

Байдо С.В. (1,2), Приндюк С.И. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопической радикальной нефрэктомии.

Золотым стандартом лечения локализованных и местно распространенных опухолей почки (Т1-3aN0) является радикальная нефрэктомия. Лапароскопическая операция характеризуется меньшей травматичностью, косметическими и экономическими преимуществами, позволяет уменьшить уровень послеоперационной боли, частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, стационарный койко-день, ускорить сроки реабилитации и как следствие повысить качество жизни больных раком почки.
Мы имеем опыт лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН), выполненной 74 больным (в т.ч. 2 – лапароскопически ассистированные, 1 – удаление рецидива опухоли в области ложа почки, 1 – конверсия) (мужчин 33 (44,6%) и женщин 41 (55,4%)) средний возраст 55,3 года. Всем пациентам проводилось тщательное дооперационное стадирование (соответственно требованиям внутреннего протокола клиники согласно стандартов NCCN). Средняя продолжительность операции составила 130±7,1 мин. Послеоперационные осложнения обнаружены в 6 случаях (1 – пневмогидроторакс, 3 – серома раны, 1 – гематома раны, 1 – кровотечение из гонадной артерии, ДВС-синдром). Использование пролонгированной эпидуральной анальгезии было необходимо в среднем в течение 1,5 (от 1 до 2) суток, восстановление перистальтики кишечника происходило в среднем через 9 (от 4 до 18) ч, активизация больных – через 11 (от 8 до 16) ч после операции. Выписка из стационара была возможна на 3-4 сутки после вмешательства, средний койко-день составил 6,13±0,44 суток (что преимущественно обусловлено желанием пациентов госпитализации до снятия швов). У 5 пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (атеросклероз аорты, коронарных артерий, артериальная гипертензия 1-2 ст.), где клинически значима дополнительная агрессия длительного карбоксиперитонеума выполнена ЛРН методом лапаролифтинга с использованием авторской модели спирального эндолифта.
Онкологические результаты операций у пациентов после ЛРН не уступают таковым при открытом вмешательстве. Все исследуемые пациенты живы (у 1 пациентки через 3 года обнаружен метастаз светлоклеточной карциномы во влагалище: последний удален, назначена брахитерапия, у 1 больного через 9 месяцев обнаружены метастазы в легких, назначен нексавар; у остальных – без признаков прогрессирования болезни) при среднем сроке наблюдения 17,3 месяцев.
В рамках одного из наших исследований проводилась оценка болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде с помощью визуальной аналоговой шкалы боли. Исследование обнаружило сопоставимость по болевому синдрому с группой пациентов после аппендэктомии доступом по Мак-Бурнею, однако показатели боли превышают аналогичные показатели для лапароскопических операций в этой зоне, не связанных с необходимостью выполнения минилапаротомии для извлечения макропрепарата (лапароскопическая адреналэктомия). Вышеприведенное ставит вопрос возможности и целесообразности абластической морцеляции препарата в качестве альтернативы минилапаротомной эвакуации удаленой почки.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия – эффективный малоинвазивный метод лечения больных с опухолями почки, который не ухудшает онкологический прогноз и обеспечивает непосредственные и отдаленные результаты, сравнимые с открытыми вмешательствами, и вместе с тем имеет существенные преимущества.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


Травматичность оперативного доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни

Четвериков С.Г., Олейник А.А.

Одесса, Украина

Центр реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) Одесского национального медицинского университета

С использованием минилапароскопических операций и единого лапароскопического доступа прооперировано 26 больных с желчнокаменной болезнью. Использовались лапароскопы диаметром 2,6 и 4,2 мм, 3 мм стандартные инструменты и оригинальные, собственной конструкции троакары-манипуляторы для тракции внутренних органов. Все оперативные вмешательства прошли без интраоперационных осложнений, при наблюдении за пациентами в течение первых месяцев после операции отделенных осложнений не наблюдалось.

Вступление. Использование традиционных лапароскопических оперативных вмешательств у определенного количества больных сопровождается развитием таких осложнений, как послеоперационные вентральные грыжи, гнойно-септические осложнения, формирования существенных косметических дефектов, на коже живота. Использование лапароскопов и инструментов малого диаметра – 2 - 5 мм позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Однако количество работ, посвященных минилапароскопии, очень мало. Остается проблемой необходимость расширения одного из доступов для извлечения из брюшной полости удаленного препарата (желчного пузыря). В течение последних 3 лет в клиническую практику начали внедряться методики единого лапароскопического доступа, который позволяет сочетать в себе достоинства минилапароскопии и возможность удаления из брюшной полости большого массива тканей. В настоящее время не разработаны принципиальные возможности обоснованного применения минилапароскопии и единого лапароскопического доступа в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к их использованию, отсутствует детальная оценка оперативной техники.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью путем разработки и внедрения минилапароскопических и комбинированных оперативных вмешательств.
Объект и методы исследования: минилапароскопические и комбинированные эндоскопические вмешательства; общеклинические, биохимические, морфологические, инструментальные, эндоскопические, рентгенологически методы исследования.
Результаты и их обсуждения. В течение последнего года с использованием минилапароскопических операций и вмешательств по технологии единого лапароскопического доступа прооперировано 26 больных с желчнокаменной болезнью. Это были, преимущественно (24 пациентки), женщины молодого возраста, без сложной сопутствующей патологии и ожирения. У этих пациенток мы применяли возможность использования влагалищного доступа для манипуляций на органах брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем и для извлечения удаленного органа из брюшной полости. У 22 больных выполнена минилапароскопическая холецистэктомия, у 4 – холецистэктомия по методике единого лапароскопического доступа. У пациенток симультанно было выполнено удаление кист яичника.
Нами использовались лапароскопы диаметром 2,6 и 4,2 мм, для введения которых использовали стандартные 3 и 5 мм троакары. Использовались 3 мм стандартные инструменты и оригинальные, собственной конструкции троакары-манипуляторы для тракции внутренних органов диаметром 2,6 и 3 мм.
Все оперативные вмешательства прошли без интраоперационных осложнений. У 5 пациентов из-за анатомических сложностей при удалении желчного пузыря мы были вынуждены перейти к использованию традиционных 5 мм троакаров и инструментов. Вместо клеппирования пузырного протока и артерии использовали экстракорпоральное наложение лигатуры, которое позволяло проводить эту манипуляцию через один троакар. Кольпотомический доступ после удаления органа не ушивали, проводили лишь тампонирования влагалища. Время, использованное для проведения вмешательств, варьировалось от 30 до 120 минут. Больные находились в стационаре после операции от 1 до 4 суток.
В раннем послеоперационном периоде при использовании перечисленных выше технологий отмечался значительно менее выраженный болевой синдром, чем у больных, оперированных по стандартным методикам. Анальгетики назначались только в первые 24 – 48 часов после операции. При наблюдении за пациентами в течение первых месяцев после операции отделенных осложнений не наблюдалось, отмечен хороший косметический эффект. Случаев формирования послеоперационных троакарных грыж в месте введения системы единого лапароскопического доступа нами не отмечено.
Выводы. Использование минилапароскопических операций и вмешательств по технологии единого лапароскопического доступа является перпективним направлением развития современных хирургических технологий, которые нуждаются в последующем совершенствовании и внедрении в практическую деятельность специализированных хирургических центров.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЦИСТОНЕОСТОМИЯ

Байдо С.В., Приндюк С.И., Винницкая А.Б., Жигулин А.В., Бернштейн Г.Б.

Киев

Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”

В статье приводится case-report успешной лапароскопической уретеронеоцистостомии.

Лапароскопическая операция характеризуется косметическими и экономическими преимуществами, меньшей травматичностью, позволяет уменьшить уровень послеоперационной боли (и соответственно количество анальгетиков), частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, время пребывания пациентов в стационаре, ускорить сроки реабилитации и, как следствие, повысить качество жизни больных.
Приводим пример лапароскопической уретероцистонеостомии (ЛУЦНС), выполненной в клинике «ЛИСОД». Пациентка Ф, 1966 г.р. 13.08.10 перенесла лапароскопическую радикальную гистерэктомию по поводу плоскоклеточной карциномы шейки матки T2bN1М0G2 после неоадьювантного курса радиотерапии (СОД 45 Гр) на фоне радиосенситизации цисплатином 40мг/м2.
В послеоперационном периоде обращал на себя внимание суточный дебит транссудата из брюшной полости (на 3-4 сутки в среднем 1000 мл), расцененный как лимфорея после расширенной тазовой лимфодисекции. На экскреторной урографии (16.08.10): снижение выделительной функции левой почки, расширение тазовой части левого мочеточника, признаков нарушения целостности мочеточников не обнаружено. Концентрация креатинина в транссудате из брюшной полости отвечала уровню последнего в плазме крови. На фоне нормализации лабораторных показателей, улучшения общего самочувствия в стабильном состоянии 21.08.10 пациентка выписана с дренажом в брюшной полости. 30.08.10 пациентка повторно госпитализирована в стационар с клиническими признаками моче-вагинального свища. После предоперационной подготовки выполненная цистоскопия, стентирование правого мочеточника, слева – безуспешное, вследствие препятствия на 1 см от устья, лапароскопия: при ревизии обнаружен некроз дистальной трети левого мочеточника, выполнена левосторонняя уретероцистонеостомия (на мочеточниковом стенте) методом Psoas Hitch. Длительность операции - 100 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, в удовлетворительном состоянии на 4 сутки пациентка выписана. При контрольных УЗИ мочевыводящей системы (через 1 и 2 мес после операции) признаков гидронефротической трансформации и нарушения функции почек не обнаружено. Через 2,5 мес после операции во время контрольной цистоскопии обнаружены признаки катарального цистита, мочеточниковые стенты удалены. На контрольной экскреторной урографии (через 3 мес) – снижение выделительной функции левой почки, не имеющее клинических проявлений на фоне периодического приема фитоуроантисептиков.
Таким образом, лапароскопическая уретероцистонеостомия является методом выбора, который обеспечивает хорошие функциональные результаты, сопоставимые с открытой техникой, однако требует высокого уровня лапароскопической квалификации уролога. В опытных руках операционное время ЛУЦНС не превышает время открытой операции, при этом лапароскопический доступ имеет существенные преимущества.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Литвиненко А.Н., Беляев В.В., Дейниченко А.Г.

г. Киев

Национальный Институт хирургии и трансплантологии НАМН Украины

Представлены результаты хирургического лечения больных с холедохолитиазом. I группа 493 больных, которым была выполнена лапароскопическая эксплорация общего желчного протока, из них - 297 больных у которых холедохолитиаз выявлен во время ЛХЭ, 136 больных, у которых , были безуспешные транспапилярные литоэкстракции, 60 больных - с резидуальным холедохолитиазом. II группу составили 930 больных, которым в предоперационном периоде успешно выполняли ЭПСТ и литоэкстракцию, а вторым этапом - ЛХЭ.

Не существует единого мнения относительно совершенной схемы лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. Принципы лечения холецистохоледохолилитаза очень вариабельны и включают в себя лапаротомные, лапароскопические и эндоскопические доступы.
Цель работы. Оценить результаты хирургического лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, с применением миниинвазивных методик.
Материалы и методы. С 1995 по 2010 год в отделе лапароскопической хирургии и холелитиаза выполнено 15358 ЛХЭ по поводу ЖКБ. У 1423 (9,3%) пациентов установлен диагноз холедохолитиаза. Из исследуемой группы 493 (3,2%) пациента перенесли лапароскопическую эксплорацию общего желчного протока (ОЖП) через культю пузырного протока, а 136 больным выполняли супрадуоденальную холедохотомию (СДХТ), с последующей лапароскопической холецистэктомией.
Вторую группу составили 930 больных, которым в предоперационном периоде выполняли ЭПСТ, с транспапиллярными эндобилиарными манипуляциями, как первый этап в лечении желчекаменной болезни, а вторым этапом -ЛХЭ .
Результаты и обсуждение.
У 297 больных из первой группы холедохолитиаз диагностировали во время выполнения ЛХЭ. У 136 пациентов - вначале производили ЭРХПГ, ЭПСТ, но попытки транспапилярной литоэкстракции и механической литотрипсии были безуспешны. Меньшую часть первой группы составили пациенты (n=60) с резидуальным холедохолитиазом, которые ранее перенесли холецистэктомию из лапаротомного доступа - 43 и лапароскопического - 17. В дальнейшем (минимально через 5 месяцев после операции, максимально через 9 лет) всем больным, поступающим в клинику, выполняли ЭРПХГ с последующей ЭПСТ, но удалить крупные конкременты из папиллотомного доступа не удавалось. Попытки механической и экстракорпоральной литотрипсии также были безуспешными.
Всем больным первой группы выполняли ЛХЭ и лапароскопическую эксплорацию общего желчного протока, используя корзинки Дормиа, различной формы и размеров. Если пузырный проток был достаточно широк, то производили чрезпузырную эксплорацию ОЖП (357 случая), с рассечением пузырного протока - у 118, у 136 больных - СДХТ. Контрольную интраоперационную холангиографию или фиброхолангиоскопию выполняли в обязательном порядке всем больным исследуемой группы, отдавая предпочтение первому исследованию. Операцию заканчивали клиппированием пузырного протока (ПП) – у 154 больных, наружным дренированием холедоха (НДХ) по Холстеду - 217, НДХ по Керу - 73, и глухим швом холедоха - 49 больным. Шов холедоха выполняли с интракорпоральным формированием узлов используя рассасывающий шовный материал (викрил, дексон, PDS – 4/0).
Во второй группе больных с холедохолитиазом, при постановке диагноза, не возникало трудностей. Этим пациентам первым этапом хирургического лечения обязательно выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с последующими транспапиллярными эндобилиарными манипуляциями, а вторым этапом - ЛХЭ. Двухэтапную хирургическую тактику лечения осложненной ЖКБ успешно применили у 910 пациентов.
Больным первой группы конверсия понадобилась в 18 (3,6%) случаях: у 9 больных с синдромом Мириззи, у 4 с болезнью Каролли, и ещё у 5 - в связи с техническими трудностями, обусловленными спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенной лапаротомии. Интраоперационные осложнения в І исследуемой группе отмечены у 16 (3,2%) больных (8 – кровотечение из ложа пузыря, 2 – кровотечения из пузырной артерии 4 - повреждение печени, 1 - повреждение диафрагмы, 1 -электротравма двенадцатиперстной кишки). Послеоперационные осложнения наблюдали у 38 (7,6%) больных. У 16 пациентов в послеоперационном периоде подтекала желчь по страховочному дренажу, но необходимости в повторной операции не было. Желчеистечение самостоятельно прекращалось на 3-5 послеоперационные сутки. У одного больного развился послеоперационный желчный перитонит, разрешить который удалось после релапароскопии, клипирования протока Люшка, санации и дренирования брюшной полости. Воспалительные осложнения со стороны параумбиликальной раны отмечены у 13 пациентов. Резидуальные конкременты в ОЖП выявили при чрездренажной холангиографии у 9 больных, адекватно удалили из транспапиллярного доступа на 4-5 послеоперационные сутки.
Частота конверсий во второй группе была в 3,2 раза меньше, чем в первой, и составила 1,1% (10 больных). Интраоперационные осложнения во ІІ группе отмечены у 27 (2,8%), а послеоперационные - у 65 (7,1%) больных, что не отличает по данным показателям исследуемые группы (χ2 =0,1 при р=0,75 и χ2 =0,7 при р=0,78) . Резидуальные конкременты в ОЖП выявили у 1 больного. Случаев летальных исходов в обеих группах не было.
Таким образом, сравнивая результаты хирургического лечения больных первой и второй групп, мы видим отсутствие статистически достоверных отличий по осложнениям и длительности пребывания в стационаре, но при этом отмечены существенные отличия по продолжительности операции и количеству больных с резидуальным холедохолитиазом.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт эндохирургического лечения высоких форм атрезии прямой кишки у детей

Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Холостова В.В., Даниленко О.С., Васильева Е.В.

Москва

Кафедра детской хирургии РГМУ, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

В клинике детской хирургии РГМУ ДГКБ №13 им. Н.Ф, Филатова с 2005 года по 2010 год выполнено 32 эндохирургических вмешательства детям по поводу высоких форм атрезии прямой кишки. Оперативное лечение проводилось в 3 этапа. Первый этап: наложение колостомы. Второй этап двухкомпонентный: А) эндоскопический, Б) - промежностный. Третий этап – закрытие колостомы. У 21 ребенка результат хороший. В 7 случаях результат удовлетворительный. У 4 пациентов результат неудовлетворительный.

Цель работы: обоснование выбора метода эндохирургической коррекции высоких форм атрезии прямой кишки у детей.
Материалы и методы
В клинике детской хирургии РГМУ ДГКБ №13 им. Н.Ф, Филатова с 2005 года по 2010 год выполнено 32 эндохирургических вмешательства, детям в возрасте от 1-го месяца до 3-х лет, по поводу высоких форм атрезии прямой кишки.
По возрасту дети распределились следующим образом: 1мес-6мес – 7 больных; 6мес-1год – 18 больных; 1-3 года – 7 больных.
В одном случае коррекция порока выполнялась у девочки 1 месяца с безсвищевой формой порока. У мальчиков соотношение по виду порока было следующим: аноректальная агенезия–1; безсвищевая форма-4; ректоуретральный свищ–15; ректовезикальный свищ–12.
Всем пациентам было выполнено обследование, которое включало: УЗИ органов брюшной полости; рентгеноконтрастное исследование; ЭМГ наружного анального сфинктера, проводилось в пред- и послеоперационном периодах.
Предоперационная подготовка включала в себя: стандартное очищение и деконтаминация толстой кишки.
Оперативное лечение данной группы пациентов проводилось в 3 этапа:
1 этап: всем детям накладывалась колостома.
Второй этап двухкомпонентный: А) эндоскопический, Б) - промежностный.
А) Выполняли лапароскопию с введением 3 или 4 троакаров (диаметром 3 и 5мм). У детей до года мы пользовались 3-миллиметровыми троакарами.
При ревизии брюшной полости выявляли атрезированный отдел толстой кишки. Мобилизацию кишки начинают с выполнения отверстия в брыжейке на уровне переходной складки. Прямую кишку мобилизовали сзади, латерально и затем спереди. Мобилизацию проводили до выделения свища, который прошивали и пересекали.
Б) Начинали с идентификации наружного сфинктера, используя метод электромиографии. Кожу рассекали по средней линии на 6-8 мм. Затем через первичный тоннель, также под контролем оптики, со стороны промежности вводили 10-миллиметровый троакар. Кишку захватывали, выводили через троакар на промежность и фиксировали ее к коже.
Длительность операции составила от 120 до 180 мин. Интраоперационных осложнений не было.
У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечался живой симметричный анальный рефлекс, ранняя активизация, отсутствие выраженного болевого синдрома, стул по стоме появлялся в первые сутки. С 14 послеоперационных суток проводилось бужирование неоануса. Дети выписаны домой на 7-10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
3 этап – закрытие колостомы. Выполнялся в среднем через 6 месяцев после проведения второго этапа.
Результаты и обсуждение
Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 месяцев до 4 лет. На сегодняшний день у 21 ребенка результат лечения можно считать хорошим: дети чувствуют позыв на дефекацию, удерживают каловые массы. В 7 случаях результат лечения удовлетворительный: сохранен позыв на дефекацию, отмечаются периодические запоры или недержание кала. У 4 пациентов результат неудовлетворительный: у двух больных возник стеноз ануса, в двух случаях отмечалось выпадение слизистой прямой кишки; указанные осложнения потребовали повторных оперативных вмешательств.
Лапароскопия при атрезии прямой кишки является патогенетически обоснованным вмешательством, направленным на максимальное щажение порочных структур тазового дна. Отсутствие отдаленных результатов не позволяет пока судить о сохранности фекальной континенции, но непосредственные результаты подтверждают ряд преимуществ лапароскопической техники: прекрасную визуализацию ректальных фистул и окружающих структур, точное низведение кишки через центр промежности и толщу леватора, минимальную инвазивность метода, как на абдоминальном, так и на промежностном этапе.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Роль и возможности современной внутрипросветной эндоскопии в диагностике и лечении опухолей тонкой кишки.

Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Юдин О.И., Чернякевич П.Л.

Москва

Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова; НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии №2, НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). Городская клиническая больница № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Проанализирован собственный опыт (50 больных) использования современных методов энтероскопии в обнаружении, оценке локализации, макро- и микроскопического строения доброкачественных и злокачественных опухолей тонкой кишки. Показаны возможности энтероскопии, позволяющие аргументировано назначить химиотерапию, удалить опухоль через эндоскоп, определить показания для планового хирургического вмешательства, либо отвергнуть диагноз опухоли не прибегая к лапаротомии.

Дооперационная диагностика опухолей тощей и подвздошной кишки на протяжении многих лет оставалась сложной и подчас неразрешимой задачей. В большинстве случаев новообразования, расположенные в глубоких отделах тонкой кишки, обнаруживались в ходе экстренного оперативного вмешательства по поводу острой тонкокишечной непроходимости или массивного тонкокишечного кровотечения. Лишь опухоли проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК) и Баугиниевой заслонки регулярно выявлялись эндоскопически при проведении эзофагогастро-дуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии. Прорывом в диагностике и лечении опухолей тонкой кишки стало появление целого ряда инструментально-ассистированных методов видеоэнтероскопии.
Цель: оценить возможности современных методов энтероскопии в диагностике и малоинвазивном, внутрипросветном, лечении опухолей тонкой кишки.
Материалы и методы: Мы проанализировали результаты обследования и лечения 50 пациентов, которые с мая 2003г. по ноябрь 2010 г. находились в нашей клинике и были обследованы с помощью современных методов энтероскопии с подозрением на опухоль тонкой кишки (38 пациентов), либо прооперированы экстренно (12 пациентов). В анализ мы не включили пациентов с новообразованиями двенадцатиперстной кишки и диффузным метастатическим поражением тонкой кишки при канцероматозе брюшной полости.
Из 38 больных с клинико-инструментальным подозрением на опухоль тонкой кишки, обследованных комплексно, с применением УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии, видеокапсульной (Given Imaging, Olympus, OMOM), однобаллонной (SIF-H180) и двухбаллонной (EN-450T5) энтероскопии, лапароскопии, диагноз опухоли был установлен/подтверждён у 24 (63,2%) пациентов. У остальных 14 (36,8%) пациентов применение современных методов энтероскопии позволило отвергнуть / исключить этот тревожный диагноз. Ещё у 12 больных диагноз опухоли тонкой кишки был установлен во время экстренного оперативного вмешательства, без предварительного эндоскопического исследования. Показаниями к операции у этих больных были: острая тонкокишечная непроходимость в 9 случаях, подозрение на острый аппендицит в 1 и перитонит в 2. Во всех случаях была выполнена лапаротомия, резекция участка тонкой кишки, несущего образование. Интраоперационными находками были: ангиолейомиома (1), злокачественный карциноид (4), аденокарцинома (2), лимфома (1), саркома (2), солитарное метастатическое поражение тонкой кишки (2).
Опухоли были выявлены / подтверждены эндоскопически у 24 пациентов: мужчин-14 и женщин-10, в возрасте от 18 до 76 лет, средний возраст составил 54,7±13,9 года.
Результаты: Из 24 больных, у которых опухоль тонкой кишки была выявлена при энтероскопии, по данным гистологического исследования имели место: гиперпластический полип – 5, тубулярная аденома – 3, аденокарцинома – 3, лейомиома – 2, карциноид – 1, GIST – 4, синдром Пейтца-Егерса – 4, В-клеточная лимфома – 1, метастаз – 1.
Наличие макро- и микроскопического морфологического подтверждения характера новообразований тонкой кишки позволило у 4 (16,7%) больных отказаться от хирургического / эндоскопического вмешательства и вести их консервативно (в т.ч. проводя химиотерапию у пациентки с лимфомой). Эндоскопические вмешательства, направленные на удаление опухолей были выполнены у 9 (37,5%) больных. У 7 пациентов (при синдроме Пейтца-Егерса, гиперпластических и аденоматозных полипах) с помощью полипэктомической петли было удалено 19 образований, наиболее крупное - 60 мм в диаметре. У пациентки с семейным аденоматозным полипозом было удалено 3 эпителиальных новообразования методом резекции слизистой оболочки. У пациентки с карциноидом подвздошной кишки, размером 20х15мм, выполнили эндоскопическое удаление опухоли с помощью полипэктомической петли, под контролем лапароскопа.
Осложнение после вмешательства через энтероскоп – кровотечение из места полипэктомиии на 4 сутки после удаления полипа подвздошной кишки было у 1 пациента. При экстренной колоноилеоскопии выполнили обработку тканей аргонно-плазменной коагуляцией и наложили клипсы на постполипэктомический дефект. Пациент был выписан на 10 сутки.
Хирургическое вмешательство было выполнено у 11 (45,8%) остальных больных: по поводу аденокарциномы – 3, GIST – 3, синдрома Пейтца-Егерса, осложнившегося инвагинацей тощей кишки с её некрозом, - 1, и метастаза меланомы – 1. У этих больных выполнены следующие операции: резекция участка тонкой кишки из минилапаротомного доступа после предварительно выполненной лапароскопии у 4 больных и из традиционной лапаротомии у 7.
Летальных исходов не было.
Заключение: современные методы энтероскопии вывели диагностику опухолей тонкой кишки на новый уровень. По нашим данным в плановом хирургическом лечении нуждается чуть менее половины (45,8%) пациентов; ещё у трети (37,5%) пациентов возможно удаление образований через энтероскоп; у остальных (16,7%) – показано наблюдение и консервативная, в том числе химио-, терапия.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


Опыт внедрения метода эндохирургии в ЛПУ Забайкальского края

Лобанов С.Л., Лобанов Л.С., Махазагдаев А.Р.

Чита

медакадемия

Внедрение метода эндохирургии в практику ЦРБ на основании нашего опыта, возможно при участии крупного центра эндохиругии действующего на базе городской больницы. При этом мы придаем важное значение методике мастер-класса.

Центр эндоскопической хирургии на базе городской клинической больницы №1 г. Читы организован в 1994г. С 2001г. организован цикл постдипломного ТУ по эндохирургии. С тех пор, одним из приоритетов в работе центра стала деятельность по внедрению метода эндохирургии в работу, вначале городских ЛПУ, а затем и ЦРБ Забайкальского края. Возможным это стало с улучшением экономической ситуации в стране, когда районные больницы смогли приобретать эндовидеокомплексы, в результате чего возникла потребность в подготовке квалифицированных кадров. Вместе с тем даже при неоднократном обучении на нашей или других базах, районные хирурги зачастую не могли самостоятельно работать, что было обусловлено рядом психологических, технических факторов, специфичностью нового метода, отсутствием опытного наставника, особенно на первых операциях.
В связи с этим нами использована методика "мастер-класс", с обучением врача-хирурга на его рабочем месте.
Наиболее приемлема, на наш взгляд, следующая схема:
1.Обучение на базе центра эндохирургии в рамках ТУ.
2. Выезд специалистов центра эндохирургии и проведение интенсивного цикла обучения на рабочем месте в условиях ЦРБ.
Во всех ЦРБ мы проводили 2-дневный "мастер-класс" с выполнением 5-8 операций. Причем последние 2-3 выполнял обучаемый хирург под нашим руководством. Парралельно с этим проводилось обучение среднего и младшего персонала.
Таким образом, за короткий промежуток времени, нам удалось внедрить данный метод в практику 7 наиболее крупных больниц Забайкальского края. После указанного мероприятия во всех данных больницах метод работает. За год в в каждом ЛПУ выполняется от 40 до 90 лапароскопических холецистэктомий. Помимо этого производятся гинекологические операции, диагностические и лечебные лапаро- и торакоскопии.
Несомненным плюсом данной деятельности мы считаем значительное приближение данного метода к населению края, что немаловажно при значительных расстояниях между краевым центром и районами ( до 1000 км). Повышение лечебно-диагностического уровня районных больниц.
Относительным недостатком является более высокий процент конверсий в указанных ЦРБ. По результатам анализа за 2007-2009 г.г. -3,7%, соответственно в центре эндохирургии 1,1%.
Дальнейшее развития эндохирургии в на уровне ЦРБ несомненно необходимо, однако требует приобретения и обновления оборудования, а также дальнейшей работы по подготовке кадров.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СОЧЕТАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗАЖИВЛЕНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Курбонов К.М., Шарипов Х.Ю., Ишанов А.А.

г. Душанбе Республика Таджикистан

Кафедра хирургических болезней №1,Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино.

Среди колопроктологических заболеваний наиболее сложной для диагностики и лечения представляют осложнения опухолевых и воспалительных заболеваний толстой кишки. Немаловажное значение в предотвращении несостоятельности толстокишечных анастомозов, имеет подавлении вирулентной инфекции и динамическое наблюдение за состоянием ее заживления.

Цель исследования – улучшение непосредственных результатов оперативных вмешательств на толстой кишке.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 140 пациентов с доброкачественными (35) и злокачественными (105) заболеваниями ободочной и прямой кишки. При этом 114 пациентам (81,4%) были выполнены неотложные, отсроченные и плановые оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке с формированием анастомозов. Мужчин было 70(61,4% ), женщин 44(38,6% ). Возраст пациентов составил 25 - 85 лет.
Результаты и их обсуждение. Для визуальной оценки характера заживления толстокишечных анастомозов, прогнозирования риска развития несостоятельности кишечных швов 24 пациентам, особенно при «ненадежных» и «трудных» анастомозах на заключительном этапе операции в переднюю брюшную стенку устанавливали канюли-порты, ближе к зоне сформированных анастомозов через которые в послеоперационном периоде проводили динамический видеолапароскопический мониторинг. Во время выполнения видеолапароскопии в 10 наблюдениях проводили видеолапароскопическую санацию зоны анастомозов и брюшной полости от патологической жидкости, а на 5-12 сутки послеоперационного периода проводилось колоноскопический мониторинг. При этом в 6 случаев констатировали выраженное воспаление (отек, гиперемия, налет фибрина) в зоне сформированных анастомозов с последующим вторичным их заживлением. У 20 больного после формирования толстокишечных (n=13) и колоректальных (n=7) анастомозов целенаправленно проведено оценка частоты несостоятельности по клиническим данным и результатам колоноскопического контроля. Клинически несостоятельность соустья обнаружено у 2 пациентов. Эндоскопическое исследование на 5-12 сутки позволило выявить несостоятельность анастомозов ещё у 3 пациентов, что выражалась глубокой некротической щелью и утечкой воздуха, вводимого при исследовании. Всем пациентам выполняли релапаротомию с выведением колостомы, санацией и дренированием брюшной полости.
На основании полученных объективных данных в клинике разработаны и усовершенствованы методы хирургической профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов. Так 21 пациентам с целью снижения воспалительных процессов в зоне толстокишечных анастомозов во время формирования анастомозов использовали субмукозные швы викрилом импрегнированные антибиотиками. Наиболее часто (n=13) формировали инвагинационные и погружные эндоректальные соустья, при котором линия анастомоза оказывалась ниже серо-серозной складки на 2,5 – 3,0 см, удалении линии первого ряда швов от второго (серо-серозного) значительно снижает опасность несостоятельности.
Вывод Колоноскопический и видеолапароскопический мониторинг в послеоперационном периоде являются высокоинформативными способами оценки течения заживления анастомозов и ранней диагностики несостоятельности швов сформированных анастомозов

Добавлен 30.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оценка результатов аппендэктомии через единый лапароскопический доступ при остром аппендиците.

Фаев А.А., Баранов А.И., Кузнецов В.В., Сташков М.Я., Чернявский С.С., Алипбеков С.Б.

г. Новокузнецк.

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, МЛПУ" Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецк.

Представлен опыт выполнения аппендэктомии у 33 пациентов с острым аппендицитом по методике единого лапароскопического доступа. В послеоперационном периоде отмечены меньший болевой синдром и лучший эстетический результат вмешательства. Показано, что единый лапароскопический доступ не увеличивает частоты осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время остается спорным вопрос о преимуществах ЕЛД перед многопортовым доступом в отношении показателей послеоперационного периода при остром аппендиците. Так же не изучены отдаленные результаты применения ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом. Не определены противопоказания к применению ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – сравнительная оценка результатов применения аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) у пациентов с неосложненным острым аппендицитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С июня 2009г по октябрь 2010г 45 взрослым пациентам старше 16 лет выполнялась попытка аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) при остром аппендиците (ОА). Для АЕЛД применяли технику single-incision, используя смежное раздельное введение троакаров через единую умбиликальную рану без коммерческого порта доступа. Для облегчения тракции червеобразного отростка и выполнения основных этапов вмешательства применялся 5- мм ротикулятор. Многопортовая лапароскопическая аппендэктомия выполнялась у 33 пациентов контрольной группы: у 27 (87,1%) - через три порта и у 4 (12,9%) через четыре порта. Критерии исключения: перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс и диффузный перитонит. Критерии оценки сравниваемых групп: выраженность послеоперационного болевого синдрома в первые 72 часа после операции по 5 балльной визуально-рейтинговой шкале, сроки восстановления физической активности пациентов, оценка косметического результата пациентом, количество послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения.
Для оценки использовали критерий Манна- Уитни, достоверным считали значение p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты двух групп были сравнимы по показателям среднего возраста, индекса массы тела, длительности заболевания и патоморфологическим формам изменений червеобразного отростка.
Конверсия в группе ЕЛД отмечена у 12(26,6%) , аппендэктомия через ЕЛД успешно выполнена у 33(73,4%) пациентов. Конверсия в традиционную аппендэктомию в контрольной группе выполнена у 2(6%) пациентов.
Дренирование правой подвздошной ямки потребовалось у 2(6%) пациентов в группе единого доступа и у 17(54,8%) пациентов в группе многопортового доступа.
Продолжительность операции в группе АЕЛД была значимо дольше - 59,2 ± 3,4 мин против 48,6 ± 2,4 в группе МЛА (р<0,05). Послеоперационные осложнения в группе АЕЛД отмечены у 2(6%) пациентов - гематома раны пупочного доступа и инфицирование раны в области установки дренажа и у 1(3,2%) пациента контрольной группы- инфильтрат брюшной полости, всем пациентам проведено консервативное лечение.
Болевой синдром после АЕЛД в первые 24 часа составил в среднем 1,2 балла в сутки и был достоверно меньшим по сравнению с болевым синдромом в группе многопортового доступа- 1,89 балла (р <0,05). На вторые сутки- 0,87 балла и 1,37 балла в сутки, соответственно (р<0,05). Отличий в выраженности болевого синдрома на третьи сутки послеоперационного периода не получено- болевой синдром в группе АЕЛД составил 0,5 балла, в группе МЛА 0,6 балла (р>0,05). Показатели начала двигательной активности после АЕЛД и МЛА, по критерию начала ходьбы, достоверно не отличались и составили 14,8 ± 1,4 и 13,0 ± 1,0 часа в среднем, соответственно (р>0,05). Достоверных отличий по продолжительности госпитализации в группе АЕЛД и МЛА так же не отмечено - 5,15± 0,28 дня в группе АЕЛД и 5,65 ± 0,48 дня для контрольной группы (р>0,05).
Оценка косметического результата вмешательства со стороны пациента указывает на преимущества единого доступа: среди пациентов, оперированных через единый доступ отличный результат отметили 79% пациентов, подобная оценка результата вмешательства дана 29,4% пациентами с многопортовым доступом (p< 0,05). Пациенты контрольной группы достоверно чаще давали хорошую оценку- 63%, чем пациенты основной группы- 21% (p < 0,05).
В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 18 месяцев проводилось наблюдение 13(39,3%) пациентов, после аппендэктомии по методике ЕЛД- во всех случаях отмечен отличный косметический результат. При обследовании данных пациентов, с применением УЗИ послеоперационного рубца, признаков формирования послеоперационной грыжи у всех наблюдавшихся пациентов не выявлено.


ВЫВОДЫ
Аппендэктомия по методике единого лапароскопического доступа сопровождается меньшим послеоперационным болевым синдромом и лучшим эстетическим результатом по сравнению с многопортовым доступом. Единый лапароскопический доступ не увеличивает частоты послеоперационных осложнений и продолжительность стационарного лечения, может применяться при неосложненном остром аппендиците, с возможностью конверсии в другие малоинвазивные методики аппендэктомии. Метод единого доступа ограничен для применения при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, явлениях перитонита, требует обучения персонала и соответствующего инструментария.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности конверсии единого лапароскопического доступа при остром аппендиците.

Фаев А.А., Баранов А.И., Чернявский С.С.

г. Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, МЛПУ" Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецк

Представлен опыт конверсии единого лапароскопического доступа у 12 пациентов с острым аппендицитом. Отмечена возможность конверсии единого доступа в малоинвазивные методики аппендэктомии.

На кафедре хирургии, эндоскопии и урологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВА, в отделении общей хирургии ГКБ№29 г. Новокузнецка, с июня 2009г по октябрь 2010г 45 взрослым пациентам старше 16 лет выполнялся единый лапароскопический доступ (ЕЛД) при остром аппендиците (ОА). Для аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) применяли технику single-incision, используя смежное раздельное введение троакаров через умбиликальную рану без коммерческого порта доступа. Для облегчения тракции червеобразного отростка и выполнения основных этапов вмешательства применялся 5- мм ротикулятор. Противопоказаниями для выполнения АЕЛД считали перфоративный аппендицит, плотный пераппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс и диффузный перитонит.
РЕЗУЛЬТАТЫ
АЕЛД успешно выполнена у 33(73,4%) пациентов. Конверсия потребовалась у 12(26,6%). Причинами конверсии единого лапароскопического доступа были: плотный периаппендикулярный инфильтрат- 3 пациента, отсутствие адекватной экспозиции червеобразного отростка- 7 пациентов (висцеральное ожирение, утечка пневмоперитонеума, конфликт инструментов), ретроцекальное расположение аппендикса- 2. Способы конверсии доступа: у 6 пациентов проведена конверсия в многопортовый лапароскопический доступ, у 2 - в традиционную аппендэктомию, у 4- в видеоассистированную трансумбиликальную аппендэктомию.
На этапе освоения методики осуществлялась конверсия единого доступа в многопортовый лапароскопический доступ путем установки дополнительных троакаров в мезо- и гипогастрии. В настоящее время, при условии подвижного купола слепой кишки, отсутствия перфорации червеобразного отростка, у пациентов с ИМТ до 30 кг/м2, считаем показанной конверсию интракорпорального способа АЕЛД в трансумбиликальную видеоассистированную экстракорпральную аппендэктомию. Для этого производят захватывание верхушки червеобразного отростка эндоскопическим зажимом. Для извлечения из брюшной полости удаляемого органа пересекают перемычку между отверстиями в апоневрозе, с помощью тракции эндозажимом червеобразный отросток выводится из брюшной полости наружу через рану умбиликального доступа. Брыжеечка червеобразного отростка лигируется с прошиванием, выполняется аппендэктомия вне брюшной полости, культя червеобразного отростка обрабатывается лигатурным или инвагинационным способом. Купол слепой кишки погружается в брюшную полость. При необходимости санации брюшной полости и контроля гемостаза восстанавливается пневмоперитонеум, после извлечения троакаров дефект в апоневрозе ушивается шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами. Накладывают кожные швы на умбиликальную рану.
Продолжительность операции у пациентов с интракорпоральной АЕЛД составила в среднем 59,2± 3,4 минуты. Длительность экстракорпоральной АЕЛД в группе конверсии составила 48,5± 8,4 минуты. Послеоперационные осложнения отмечены в группе интракорпоральной АЕЛД у 2(4,4%) пациентов - гематома раны пупочного доступа и инфицирование раны в области установки дренажа- проведено консервативное лечение. Осложнений после трансумбиликальной видеоассистированной аппендэктомии не было. Инфильтрат в правой подвздошной области отмечен у 1(2,2%) пациента в послеоперационном периоде, после конверсии в многопортовую лапароскопичекую апендэктомию, проведено консервативное лечение.
ВЫВОДЫ
Аппендэктомия по методике ЕЛД может выполнятся у 70-80 % пациентов с ОА, с возможностью конверсии в другие малоинвазивные методики аппендэктомии без увеличения частоты послеоперационных осложнений. Переход на экстракопоральную методику трансумбиликальной аппендэктомии позволяет сократить время вмешательства и полностью соответствует концепции единого лапароскопического доступа.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Малоинвазивные операции в экстренной абдоминальной хирургии у стариков

Прилепина Е.В.

Челябинск

УГМАДО

В статье проанализирован опыт лечения 137 пациентов старше 80 лет с острым холециститом. Оперировано 62 пациента (46%). Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнена в 50 случаях (80%). Послеоперационная вентиляторассоциированная пневмония выявлена у 7 больных (11%).Послеоперационная летальность составила 8% (умерло 5 больных), все умершие оперированы из лапаротомного доступа. Показана оправданность активной хирургической тактики с применением малоинвазивных технологий.

Малоинвазивные операции в экстренной абдоминальной хирургии у стариков.
Острый холецистит у больных старческого возраста до настоящего время остается актуальной проблемой, что объясняется высоким уровнем летальности (8-20%) и высоким уровнем гнойно-септических осложнений (5-50%). Однако достижения малоинвазивной хирургии позволили снизить операционную травму, тем самым уменьшить послеоперационную летальность и осложнения.
Были изучены результаты лечения 137 пациентов в возрасте старше 80 лет с острым холециститом, находившихмя на лечении в МУЗ ГКБ №3 г.Челябинск в период с 2003 по 2008 гг.Среди больных было 106 (77%) женщин и 31 (33%) мужчина в возрасте от 80 до 96 лет. Средний возраст составил 84 ± 3,4 года.
Досуточная госпитализа¬ция имела место у 53% больных (73 человека), госпитализация в сроки свыше 72 часов составила 18% (25 человек).
По данным УЗИ органов брюшной полости у 129 (94%) пациентов диагностирован острый калькулезный холецистит. Острый бескаменный холецистит выявлен у 8 (6%) пациентов. Признаки билиарной гипертензии были выявлены в 16 (12%) случаях.
Тяжесть состояния больных данной возрастной группы усугублялась наличием сопутствующей соматической патологией у 97,8%. У большинства пациентов (80%) имелось 2 и более сопутствующих заболеваний (2,2 на 1 больного). Наиболее часто встречающейся патологией являются ишемическая болезнь сердца – 108 (80,5%) пациентов и гипертоническая болезнь – 96 (72%) пациентов, нарушение ритма сердца – 39 (29%), перенесенный острый инфаркт миокарда – 22 (16%), сахарный диабет - 12 (9%) пациентов, последствия острого нарушения мозгового кровообращения – 6 (4%) пациентов.
При поступлении в стационар проводилась инфузионная терапия, антибиотикотерапия. При отсутствии положительной динамики от проводимой консервативной терапии, при диагностированной деструкции стенки желчного пузыря при поступлении по данным УЗИ выставлялись показания к операции в первые 6 часов. В первые сутки всего оперировано 50 пациентов (81%), из них в первые 6 часов прооперировано 17 пациентов (27%), пациентов прооперированных через 3-е суток и более после поступления в стационар было всего 3 человека (5%).
Оперативное вмешательство выполнено 62 (45%) больным из 137 поступивших. Холецистэктомия из традиционного широкого лапаротомного доступа выпол¬нена 11 больным (18%), что связано большим числом осложненных форм острого холецистита 37% (гнойный холецистит, перипузырный абсцесс и инфильтрат, холангит, перитонит). Всего холецистэктомий из минилапаротомного доступа было выполнено 39 (63%). Холецистостомия как окончательный этап хирургического лечения сделана 12 пациентам (19%). Всего было произведено 9 ХДА (6 – из минилапаротомного доступа, 3 – из традиционного лапаротомного ), наружное дренирование холедоха выполнено также 9 больным (7 - минилапаротомический доступ, 2 - лапаротомный). Двухэтапное оперативное лечение получило 4 пациента: при поступлении - холецистостомия, а после купирования явлений механической желтухи и стабилизации состояния - радикальное оперативное лечение.
В послеоперационном периоде в отделение реанимации госпитализировано 28 (45%) пациентов из 62 оперированных. Продленная ИВЛ проводилась 12 пациентам (43%). Осложнение в виде вентиляторассоциированной пневмонии развилось в 11% случаев (7 пациентов) из 62 оперированных. Нагноение послеоперационной раны отмечены у 2-х пациентов – 3%.
По результатам гистологического заключения из оперированых 62 человек катаральное воспаление желчного пузыря выявлено у 12 пациентов (20%), флегмонозный холецистит у 34 (55%), гангренозный у 16 (25%).
По нашим данным общая летальность больных в возрасте старше 80 лет при остром холецистите составила 4,3% (умерло 6 человек из 137), а послеоперационная летальность 8% (умерло 5 человек из 62 оперированных). Все умершие больные были оперированы из традиционного широкого лапаротомного доступа.
На основании этого считаем, что оперативное лечение должно выполняться всем пациентам с деструктивными формами холецистита после проведения предоперационной подготовки в первые 12-24 часа с момента поступления. Операцией выбора является холецистэктомия из минилапаротомного доступа, т.к лапароскопические вмешательства( в основном за счет пневмоперитонеума) несут в себе возникновение ряда осложнений

Добавлен 30.12.2010

Тема: Секция молодых ученых


СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Баулин А.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

В сообщении приводятся сравнительные данные, что фраксипаринопрофилактика тромбоэмболии лёгочной артерии не имеет преимуществ по сравнении с простыми физическими мерами в виде бинтования ног эластическими бинтами и ранней активацией.

Тромбоэмболия как осложнение после хирургического вмешательства всегда возникает как «гром среди ясного неба». Особенно обидные кажутся смерти после эндохирургических операций. Этому вопросу посвящено много научных исследований различных клинических, патофизиологических, патоморфологических, фармацевтических и других центров, многие съезды и конференции различного уровня. Но, к сожалению, мы продолжаем терять пациентов. Некоторую надежду даёт использование УЗИ-диагностики сосудов нижних конечностей и нижней полой вены с целью выявления тромбоза и возможной установки улавливающего эмболы стента. Однако затратный механизм, недоступность этого метода в широкой практике не даёт возможности в обозримом будущем надеяться на сдвиги в этом важном разделе. Судя по многочисленным публикациям применение антикоагулянтной терапии, особенно низкомолекулярными субстанциями несколько снизило частоту этого осложнения. Но стоимость этой профилактики на сегодняшний день значительная. Кроме этого отмечаются и отрицательные стороны применения низкомолекулярных гепаринов, в частности, кровотечения.
В нашей базовой 1200 коечной больнице за год мы получаем 8-14 тромбоэмболий мелких ветвей лёгочной артерии с благоприятным исходом и 2-4 тромбоэмболий крупных ветвей со смертельным исходом. До 1998 года к профилактике тромбоэмболий мы относились несколько формально, однако после 3 подряд смертей после лапароскопических операций, мы решили внедрить твёрдую схему профилактики в виде применения бинтования ног эластическими бинтами не менее 5 дней и введение фраксипарина в терапевтической дозе непосредственно перед операцией. Количество внутриполостных операций за эти 11 лет составило более 15 тысяч. Мы не ставили целью изучить специально и сравнить две группы больных, но совершенно независимо от первой за эти годы велась вторая группа пациентов, которым применялись бинтование конечностей, после операции просили периодически работать мышцами голеней, раннее вставание через 3-5 часов, перкуссионный массаж грудной клетки на следующий день. Никакой медикаментозной профилактики не проводили. Количество больных составило около 4 тысяч. Возрастной состав и распределение по нозологии корректные.
Какие результаты были получены? В первой группе зарегистрировано 1-2 тромбоэмболии мелких ветвей ежегодно(16 на 15000 – 1:1000), 4 тромбоэмболии крупных ветвей со смертельным исходом у 3(1:4000). Во второй группе лишь у одной больной была тромбоэмболия мелких ветвей(1:4000) и никто не умер. Замечено, что в связи с применением фраксипарина в первой группе появились ранее редко наблюдаемые, как и во второй группе, осложнения в виде непредсказуемых кровотечений, что требовало релапароскопии. Помогали в диагностике 2-3 тонких дренажа, которые мы всегда устанавливаем после операции. Причем при релапароскопии 6-8 ежегодно(1:200) мы не обнаруживали явного источника кровотечения. Проводили санацию, наблюдали и уходили из брюшной полости.
Изменения в системе гемостаза больных изучаются. Опыт показал, что мы преувеличиваем значение гепаринопрофилактики и приводим к ненужным финансовым затратам. С другой стороны, простые физические методы эффективны и имеют несомненные преимущества.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Минимизация болей после трансвагинальной холецистэктомии реальность или миф? Результаты сравнения болевого синдрома при трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях.

Журавлева Т.В., Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Проведен сравнительный анализ выраженности и характера болевого синдрома после трансвагинальной гибридной и стандартной лапароскопической холецистэктомии. Установлено отсутствие достоверных различий в интенсивности, локализации, а также темпах её снижения в течение первых семи суток. В то же время у 100% пациентов после трансвагинальной холецистэктомии боли в гипогастрии и промежности отсутствовали.

Развитие новых видов эндовидеохирургических операций, в виде NOTES и SILS, прежде всего, было направлено на снижение операционной травмы, раннюю реабилитацию и косметичность.
Большинство работ, посвященных NOTES, указывает на малую инвазивность вмешательств, в них указывается, что болевой синдром при NOTES меньше, чем при стандартных лапароскопических операциях.
Цель работы: сравнить послеоперационный болевой синдром после гибридных трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомий.
Материалы и методы: С мая 2009 года в СПб больнице РАН выполнено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий. Общей особенностью операций была установка оптической системы трансвагинально, а 5мм. троакара для рабочих инструментов трансумбиликально. Дополнительные инструменты, обеспечивающие тракцию желчного пузыря, вводились либо в правом подреберье – 2,3 мм зажим, либо трансвагинально. Извлечение пузыря во всех случаях выполнялось через влагалище. С первых до седьмых суток послеоперационного периода проводилось анкетирование оперированных больных с целью оценки локализации и степени выраженности болевого синдрома. Оценка выраженности болевого синдрома проводилась по стандартным шкалам: визуальной, количественной и субъективной пятибалльной шкале. В группу сравнения вошли 17 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия в течение того же периода времени.
Результаты и обсуждение: В результате сравнительного анализа показателей трех шкал оценки боли, послеоперационный болевой синдром был разделен на три степени выраженности: сильный, умеренный, слабый. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли: в области правого подреберья, послеоперационных швов, иррадиация в правое плечо и правую лопатку. Изучался характер болей: постоянные, при перемене положения тела.
В первые сутки после операции болевой синдром в группах не различался. Сильный болевой синдром отмечали 11,1% пациентов основной группы и 11,8% - контрольной группы, умеренный – 44,4% и 41,2%, слабый – 44,4% и 41,2% соответственно. У 5,9% пациентов после ЛХЭ болевой синдром отсутствовал.
На вторые сутки – ни в одной из групп не было сильного болевого синдрома, Слабый болевой синдром и его отсутствие преобладали в основной группе. Начиная с третьих суток и до седьмых, отмечалось равномерное снижение болевого синдрома в обеих группах пациентов с попеременным незначительным его преобладанием в одной из групп. При этом корреляции выраженности болевого синдрома и вида оперативного вмешательства не выявлено.
Сходными оказались, распределение преимущественной локализации болей и их характер у пациентов, перенесших различные варианты холецистэктомий. Так, в первые сутки после операции, боль в правом подреберье отмечают 88,8% пациентов основной группы и 93,4% пациентов контрольной группы, а в области послеоперационных швов 88,9% и 80% соответственно. В дальнейшем количество указаний на боль в данных областях, а также на иррадиацию боли в правую лопатку и правое плечо, равномерное уменьшалось с недостоверным преобладанием в одной из групп. Необходимо отметить, что у пациентов после трансвагинальной холецистэктомии боли в гипогастрии и области промежности отсутствовали в 100% случаев.
Таким образом, на первых этапах исследования различий в интенсивности, локализации послеоперационной боли, а также темпах её снижения в течение 7 суток при гибридных трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Применение лапароскопического мануально-ассистированного метода в лечении тяжелых форм панкреонекроза

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Филимонов М.И., Орлов Б.Б., Латышев А.В., Преснов К.С., Галлямова С.В., Чукиту Д.М.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

Цель: Улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами пакреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного (гибридного) способа.

C 2005 по 2010 г.г. оперировано 27 пациентов с тяжелыми формами панкреонекроза. Из которых тотальные формы у 12 пациетов и тотально-субтотальные у 15 пациентов. Возраст больных колебался от 23 до 67 лет. Объем поражения устанавливался на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Оценка поражения поджелудочной железы и окружающих тканей осуществлялась по шкале E. Balthazar (1985): со степенью D (3 балла)-15 пациентов, со степенью Е (4 балла) — 12 пациентов.
Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II ( 9.4+0.8)
В лечении тяжелых форм инфицированного панкреонекроза мы придерживались «агрессивной» тактики: комбинируя оперативное лечение и интенсивную терапию в условиях ОРИТ с активными методами детоксикации. Показаниями для проведения эндохирургического метода лечения тяжелого инфицированного панкреонекроза, часто становилась отсутствие эффекта интенсивной терапии и экстракорпоральных методов детоксикации.
Применяли лапароскопический мануально-ассистированный метод лечения тяжелого инфицированного панкреонекроза, осложненного забрюшинной флегмоной. При выполнении операции в случае тотального поражения поджелудочной железы использовали устройство для ручного ассистирования ЛАП-диск, стандартный набор для выполнения лапароскопических вмешательств, ултразвуковые ножницы HARMONIC, аппарат LIGASURE. Лапоротомный разрез для установки HAND-port (ЛАП-диска) выполняли длиной 6,5-7,5 см. по средней линии в эпигастральной области. Затем вводили недоминантную руку и осуществляли ассистенцию для установки дополнительных троакаров, изолируя внутренние органы от повреждения.
После обеспечения доступа в сальниковую сумку тыльной стороной введенной руки проводилась ретракция желудка, выполняли абдоминизацию поджелудочной железы, мобилизировали печеночный и селезеночный углы ободочной кишки, проводилась некрсеквестрэктомия. Для извлечения резецированных или удаленных рукой секвесторов из брюшной полости использовали ЛАП-диск. Далее проводилась ревизия зоны операции и санация брюшной полости. Парапанкреатическую область дренировали сквозными мобильными дренажами, которые располагали позади мобилизованной поджелудочной железы. Дренажи Пенроза выводили наружу через люмботомные разрезы справа и слева . Дополнительно дренировали подпеченочное пространство, латеральные каналы, малый таз. Формировали оментобурсостому, которую дренировали силиконовыми трубками и дренажами Пенроза.
Показаниями к повторным санациям брюшной полости являлись нарастания признаков полиорганной недостаточности, стойкая внутрибрюшная гипертензия, нарастание зоны некроза по данным КТ и УЗИ. Невозможность обеспечения адекватной санации за одну операцию и прогрессирующее распространение некротического процесса служили показаниями для выполнения повторных хирургических вмешательств, выполнявшихся в программируемом режиме. Программные санации выполнялись всем выжившим больным. Результаты: из 27 пациента умерло 6 больных. В раннем (на 2-е сутки) послеоперационном периоде из-за нарастающей полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированного алкогольного цирроза печени умерло 3 больных. 3 пациентов умерли в поздних сроках (15-20 сутки) от аррозивных кровотечений Пациентам выполнялись от 5 до 15 санаций с интервалом 3-5 дней. Трое больных находились на продленной ИВЛ до 1-го месяца.
Выводы. Лечение тяжелого панкреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного метода является эффективным так как: существенно уменьшается операционная травма, улучшается визуализация тканей с возможностью доступа ко всем очагам некроза для выполнения адекватной санации и остановки кровотечения любой локализации, используется принцип бережного отношения к тканям за счет сохранения тактильной чувствительности, снижается риск формирования кишечных свищей и эвентераций. Современные эндохирургические вмешательства в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации снижают количество осложнений, уровень летальности и уменьшают сроки лечения.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт лапароскопического удаления опухоли забрюшинного пространства

Перлин Д. В., Александров И.В., Николаев А.Ю., Каргин К.А.

Волжский

ГУЗ ВОУНЦ

Опухоли забрюшинного пространства редко встречающееся заболевание, частота развития достигает по данным различных авторов от 0.07% до 0.6% из всех солидных новообразований. Большинство новообразований злокачественной природы. В статье представлен опыт лечения лейомиосаркомы забрюшинного пространства при помощи лапароскопической хирургии.

Пациентка И., 72 лет, поступила с жалобами на снижение веса, боли в поясничной области. При обследовании при КТ выявлено солидное образование нижнего полюса правой почки, размером около 10 см., нельзя исключить прорастания в поясничную мышцу.
Было решено произвести лапароскопическую нефрэктомию трансперитонеальным доступом. В положении пациентки на левом боку, в позиции переразгибания в поясничной области, под ЭТН осуществлен доступ в брюшную полость. Установлено пять троакаров. Вскрыта париетальная брюшина по линии Тольда на протяжении от печеночного изгиба восходящего отдела ободочной кишки до купола слепой кишки. Ободочная кишка отведена медиально, затем вскрыта фасция Герота вдоль латерального края правой почки, почка отведена так же в медиальном направлении, обнажена передняя поверхность поясничной мышцы. Визуально определяется образование размером около 10 см., опухолевой инвазии в почку, паранефральную клетчатку не выявлено. Опухоль мобилизована с участком фасции Герота, париетальной брюшины до квадратной мышцы поясницы и поперечной мышцы живота. Произведено при помощи аппарата биполярной коагуляции “Ligasure” и монополярного электрода-крючка иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Образование помещено в пакет для экстракции, извлечено через мини-разрез в правой подвздошной области.
Продолжительность операции составила 135 мин., кровопотеря в объеме 250 мл. При гистологическом исследовании выявлена лейомиосаркома.
Таким образом, этот клинический случай доказывает возможность применения лапароскопического метода оперативного лечения забрюшинных новообразований. Использованы преимущества лапароскопической хирургии – хорошая визуализация тканей, малая травматичность для пациента.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Онкология


Механическая желтуха в ранние сроки после холецистэктомии.

Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Артемкин Э.Н., Кудишкина И.Н.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Синдром механической желтухи отмечен у 88(1,8%) из 4856 больных, перенесших различные виды холецистэктомии. Основным методом диагностики явилась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. 84(95,5%) пациентам, выполненные эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволили устранить причины механической желтухи. Осложнения отмечены у 3(3,4%) больных – лечение консервативное с положительным результатом.

Целью настоящего исследования является определение причин развития синдрома механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии и оценка возможностей эндоскопических методов диагностики и лечения данного осложнения.
Материал и методы. В основу исследования положены результаты выполнения 4856 холецистэктомий. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122(43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024(21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710(35,2%) пациентов.
Механическая желтуха в ранние сроки после выполнения холецистэктомии развилась у 88(1,8 %) больных. В зависимости от вида оперативного вмешательства все больные с ранними билиарными осложнениями были разделены на три группы. Первую группу составили 50 (2,4%) больных, перенесших ОХЭ, вторую - 11(1,1%) пациентов после ХЭМД и в третью группу вошли 25 (1,5%) больных после ЛХЭ.
В 26(29,6%) из 88 случаях холецистэктомия выполнялась в плановом порядке, в 12(13,6%) - в экстренном и у 50(56,8%) - в срочном порядке. В 38(43,2%) случаях данное осложнение возникло на 3-4 сутки после операции.
Выполнение ультразвукового исследования брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде выполнялось всем больным в сроки от 2 до 4 суток от момента хирургического вмешательства. У 12(13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32(36,4%) случаях диагностировано расширение холедоха (более 9мм) и долевых желчных протоков (более 4мм), а в 26(29,5 %) случаях помимо дилятации протоков выявлены конкременты холедоха. У 18(20,5%) пациентов холедох не визуализировался, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным висцеральным ожирением.
Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имеет выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БДС, что позволяет своевременно и точно выявить синдром острой окклюзии ампулы БДС или терминального отдела холедоха конкрементом, который в наших наблюдениях имел место у 7(8,0%) из 88 пациентов.
ЭРПХГ являлась основным методом диагностики причин механической желтухи у больных в ранние сроки после холецистэктомии, исполненной в различных вариантах. Она была выполнена всем 88 больным, что позволило во всех случаях установить причину механической желтухи и выполнить вмешательства, направленные на её устранение.
Анализ причин развития механической желтухи показал, что в 55,8% случаях билиарная патология не была выявлена, несмотря на проведение лабораторных и инструментальных методов обследования до операции, а в 44,2% случаях ошибочная диагностика была обусловлена неправильной интерпретацией лабораторных и инструментальных данных, полученных на дооперационном этапе обследования.
Результаты. С целью коррекции выявленных при ЭРХПГ патологических изменений больным выполнялись различные эндоскопические вмешательства. У 4 больных ЭРХПГ носила только диагностический характер (у 2 пациентов с полным пересечением холедоха и 2 – с признаками самостоятельного отхождения конкремента). ЭПСТ в чистом виде выполнена 23 больным по поводу стеноза БДС. У 55(63,0%) пациентов ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. В 2 случаях у больных с крупными конкрементами холедоха на первом этапе выполнена ЭПСТ с дренированием желчных протоков путем назобилиарного дренирования (1 наблюдение) и эндопротезирования (1 наблюдение). На втором этапе в обоих случаях была выполнена механическая литотрипсия и литоэкстракция. У 80(91%) пациентов эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, у 3(3,4%) – за два и 1(1,1%) – за три этапа.
После проведенных эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 3(3,5%) больных. В двух случаях отмечено кровотечение из зоны папиллотомического разреза, которое было остановлено путем проведения местного эндоскопического гемостаза. У 1 больного диагностирован острый отечный панкреатит, который был успешно купирован консервативными мероприятиями.
Летальный исход отмечен у 2(2,3%) больных. В обоих случаях причиной смерти пациентов послужило острое нарушение мозгового кровообращения.
Выводы. Синдром механической желтухи после выполнения холецистэктомии в классическом варианте выполнения развивается чаще, чем после операции из мини-доступа и лапароскопического вмешательства. Операции, проведенные в срочном порядке, сопровождались развитием данного осложнения гораздо чаще, чем после плановых и экстренных вмешательств. Основными причинами развития механической желтухи в раннем послеоперационном периоде были связаны с неправильной диагностикой и недообследованием больных до операции. ЭРПХГ является основным диагностическим методом выявления патологии желчных протоков, эндоскопические билиарные вмешательства были эффективными в 95,5% случаев.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эффективность эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Куликова А.Н. (1), Куприянов М.П. (2), Дюдяева Т.Ю. (2)

1) Саратов, 2) Пенза

1) ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава». Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета 2) МУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина

Представлен опыт диагностики и лечения 124 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в МУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина г. Пензы (2008 – 2010г.г.). Всем пациентам выполняли экстренную диагностическую ЭГДС. Учитывали локализацию и размер язвы. Классификацию J.A.N. Forrest (1974) использовали для характеристики кровотечения. Для остановки кровотечения применяли различные методы эндоскопического гемостаза, которые были эффективны в большинстве случаев.

«Цель»: изучить эффективность применения эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ГДК).
«Материалы и методы исследования»: проанализированы результаты эндоскопического лечения 124 пациентов с язвенными ГДК за 2008 – 2010 г.г. Среди них: женщин – 32,3%, мужчин – 67,7%. Возраст больных колебался от 17 до 88 лет. Всем больным с диагностической и лечебной целью выполняли экстренную ЭГДС (РENTAX EPK 1000).
Выявлено, что язвенный дефект локализовался на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) – в 40 (32%) случаях, на задней стенке – в 55 (44%), на малой кривизне – в 18 (14,5%), на большой – 11 (9,5%) наблюдениях. У 66 больных (53%) источником кровотечения была язва желудка, у 52 (42%) – язва ДПК и у 6 (5%) – язвы желудка и ДПК. Размеры язвенных дефектов: 0,5 см в диаметре – у 16 (12,9%) больных, от 0,5 до 1,0 см – у 51 (41,1%), от 1,0 до 1,5 см – у 36 (29%), от 1,5 до 2 см – у 14 (11,3%), более 2 см – у 7 (5,7%).
В соответствии с классификацией J.A.N. Forrest (1974) признаки продолжающегося кровотечения обнаружены у 31 (25%) пациента (Forrest Ib). Состоявшееся кровотечение выявлено у 93 (75%) больных: Forrest IIa – 65 (52,4%), Forrest IIb – 24 (19,4%), Forrest IIс – 4 (3,2%).
Выбор метода эндоскопического гемостаза проводили с учетом его эффективности, надежности профилактики рецидива кровотечения, визуальной эндоскопической характеристики кровотечения, наличия специального оснащения и медикаментозных средств.
Для остановки ГДК и уменьшения риска его рецидива использовали следующие эндоскопические методики: аппликационную – у 53 (42,8%) больных (капрофер – 21, нитрат серебра – 32), аргоноплазменную коагуляцию (АПК) – у 25 (20,2%), инъекционную (адреналин) – у 6 (4,8%) пациентов, комбинированные вмешательства – у 40 (32,2%) больных (АПК с прицельным орошением нитратом серебра – 21, инъекция раствора адреналина с прицельным орошением нитратом серебра – 6, АПК с инъекцией раствора адреналина – 13).
«Результаты»: у 31 больного с признаками продолжающегося кровотечения первичный гемостаз был эффективен в 29 (93,5%) случаях, двое пациентов оперированы в экстренном порядке.
Из 93 пациентов с угрозой кровотечения эндогемостаз оказался эффективен у 85 (91,4%). У 8 больных (8,6%) возник рецидив кровотечения, что потребовало выполнения повторного эндоскопического вмешательства с применением комбинации нескольких методик. При этом у 6 пациентов достигнут хороший лечебный эффект, двое больных оперированы.
«Заключение»: благодаря лечебной эндоскопии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в 119 (95,7%) случаях достигнут окончательный гемостаз и удалось избежать хирургического вмешательства. Применение комбинированных методик эндоскопического гемостаза позволило достичь хороших результатов как при первичном эндогемостазе, так и при развитии его рецидива.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт выполнения торакоскопических операций у детей

Дженалаев Д.Б., Мамлин О.А., Джубаниязов Б.Т.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный Научный центр материнства и детства

В сообщении представлен первый опыт использования эндовидеохирургии в лечении заболеваний органов грудной клетки у детей.

В настоящее время эндоскопическая хирургия все активнее внедряется в клиническую практику детских хирургических стационаров. С разработкой телескопов и специальных инструментов малого диаметра, развитием анестезиологической службы открываются широкие возможности применения эндоскопии при различных заболеваниях и пороках развития у детей самого раннего возраста.
Внедрение в клиническую практику лапароскопической хирургии способствовало интенсивному развитию торакоскопии. В настоящее время стало возможным проведение не только диагностических, но сложных оперативных вмешательств на органах грудной клетки с помощью эндовидеохирургии.
В данной работе мы хотели бы представить наш первый опыт выполнения торакоскопических операций у детей.
С августа 2007 в отделении детской хирургии АО «ННЦМД» находилось три пациента с диафрагмальной грыжей, в лечении которых были успешно применены методы торакоскопии: два пациента с ложной диафрагмальной грыжей и один пациент с истинной диафрагмальной грыжей.
При истинной диафрагмальной грыже мы произвели наложение гофрирующих швов (Ethibond 3/0) в переднезаднем направлении до полного уплощения купола диафрагмы. При ложной диафрагмальной грыже производили постепенное погружение петель кишечника и сальника под воздействием инсуффляции СО2 и при помощи эндоскопических инструментов в брюшную полость через дефект диафрагмы, после чего ушивали дефект диафрагмы отдельными швами Ethibond 3/0. Все узлы завязывали экстракорпорально.
С августа 2007 года в отделении детской хирургии АО «ННЦМД» находилось на лечении 6 пациентов с эхинококкозом (5 – с эхинококкозом легкого, один – с эхинококкозом плевральной полости), в лечении которых нами были использованы методы эндовидеохирургии. У одного пациента торакоскопическая операция была завершена на диагностическом этапе в связи с выраженным спаечным процессом в плевральной полости, выполнена конверсия.
У остальных пациентов была выполнена торакоскопическая эхинококкэктомия. Операция состояла из пункции кисты, обеззараживания и вскрытия кисты, удаления хитиновой оболочки путем вакуум-экстракции. В двух случаях нами были обнаружены бронхиальные свищи: в одном случае нами было выполнено ушивание свища, во втором произведена окклюзия верхнедолевого бронха. При эхинококкозе легкого в 2 случаях операции завершались дренированием остаточной полости и плевральной полости по Бюлау, в трех - операция была завершена ликвидацией остаточной полости путем капитонажа и дренированием плевральной полости.
У одного пациента с атрезией пищевода нами было выполнено пересечение трахеопищеводного свища и торакоскопическое наложение эзофагоэзофагоанастомоза. У одного пациента с тератомой грудной клетки выполнено торакоскопическое удаление тератомы. Оба пациента выписаны в удовлетворительном состоянии, находятся на диспансерном наблюдении.
Сравнительный анализ с традиционными оперативными вмешательствами показал, что эндовидеохирургические вмешательства, обладая такой же радикальностью, позволяют значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, расход медикаментов, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, имеют хороший косметический эффект и это показывает, что в лечении пороков развития и заболеваний органов грудной клетки эндовидеохирургическая технология может и должна стать альтернативой традиционным операциям.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Черкасов М.ф., Смирнов Д.А., Разогреева Ю.А.

Ростов-на-Дону

Ростовский государственный медицинский университет

В работе отражены результаты выполнения 44 видеоэндохирургических операций больным с доброкачественными неэпителиальными опухолями пищевода и желудка. Торакоскопические операции проведены 24 больным, лапароскопические - 20. Внедрение видеоэндохирургических операций позволило сократить количество осложнений, уменьшить сроки лечения.

Цель – улучшение результатов лечения больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями пищевода и желудка с использованием видеоэндохирургической методики.
Материалы и методы. В хирургическом отделении клиники РостГМУ выполнено 44 видеоэндохирургических операций больным с доброкачественными неэпителиальными опухолями пищевода и желудка. Торакоскопическое удаление новообразований выполнено у 24 пациентов при локализации процесса в средне- и нижнегрудном отделах пищевода, лапароскоппические вмешательства осуществлены 8 больным при локализации процесса в абдоминальном отделе пищевода и 12 больным с опухолями желудка. Для оценки видеоэндохирургических доступов были использованы некоторые критерии по Сазон-Ярошевичу (1960). При расположении образования в средней трети пищевода у пациентов мезоморфного типа телосложения оперативное вмешательство выполняли из правостороннего торакоскопического доступа. Положение больного лёжа на левом боку с наклоном 60ْ , открытым к передней поверхности тела пациента. Вводили 3 троакара: 2 по 10мм в V и IV межреберьях по средней и передней подмышечной линиям, последний для торакоскопа 30ْ и 5 мм – в III межреберье по задней подмышечной линии. При расположении опухоли в абдоминальном отделе пищевода и при опухолях желудка операцию производили из лапароскопического доступа.
Результаты. При опухолях средней трети пищевода у пациентов мезоморфного типа углы операционного действия и наклона оси операционного действия составили 77, 23±4,98 и 76, 62±5,17ْْ соответственно, зона доступности – 165,17±7,97см²; p‹0,05. При локализации опухоли в эпифренальном отделе эти показатели были достоверно меньше приведённых величин. Интраоперационные повреждения слизистой оболочки или другие осложнения не отмечались. В послеоперационном периоде осложнений не было. Средняя продолжительность койко-дней в стационаре после операции составила 5,6±0,9.
Выводы. Внедрение видеэндохирургических операций при доброкачественных новобразовниях пищевода и желудка позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания в стационаре, что позволяет рекомендовать их при лечении данной категории больных

Добавлен 29.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Эндовидеохирургические операции в детской урологии: опыт трех лет

Дженалаев Д.Б., Майлыбаев Б.М., Нартбаев Е.К., Мамлин О.А.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный Научный центр материнства и детства

В статье представлен первый опыт выполнения эндовидеохирургических операций в детской урологии.

Одним из наиболее перспективных направлений в детской хирургической практике в настоящее время является лапароскопическая урология, постепенно вытесняющая многие операции, которые веками выполнялись «открытым» способом.
С августа 2007 в отделении урологии АО «ННЦМД» выполнено 144 эндовидеохирургических операций у детей с урологической патологией.
Лапароскопические операции при левостороннем идиопатическом варикоцеле. С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находился на лечении 91 пациент с идиопатическим левосторонним варикоцеле II – III степени, в лечении которых использовались методы эндовидеохирургии. 68 пациенту была выполнена лапароскопическая операция по Иваниссевичу, 23 – лапароскопическая операция по Паломо. Пациенты вставали и свободно передвигались уже в день операции. Осложнений и рецидивов заболевания в наших наблюдениях не отмечалось.
Лапароскопические операции при крипторхизме. С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находился на лечении 34 пациента с синдромом непальпируемого яичка. У 3 из них операция была завершена на диагностическом этапе в связи с отсутствием гонады. Из оставшихся 31 пациента у 20 отмечалась абдоминальная форма, у 11 – высокая форма паховой ретенции. У двух пациентов при диагностической лапароскопии выявлено глубокое недоразвитие яичка, было выполнено лапароскопическое удаление рудиментарного яичка. У остальных 29 детей была выполнена одномоментная лапароскопическая орхипексия. Операция состояла из следующих этапов: диагностическая лапароскопия с целью уточнения уровня ретенции, визуальной оценки яичка, его сосудов и фиксирующего аппарата, пересечение Гунтерова тяжа, мобилизация сосудистого пучка и d.defferens, формирование канала из брюшной полости в мошонку, низведение и фиксация яичка в мошонке. При ультразвуковом и допплерографическом контроле отмечалась положительная динамика, выражающаяся в росте гонад и нормализации параметров кровотока.
Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена нами у 16-и пациентов с различной патологией, требующей нефрэктомии: терминальная стадия гидронефроза, мультикистоз почки, сморщенная почка, пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5 степени. У 14 пациентов выполнена лапароскопическая нефрэктомия из абдоминального доступа, у 2-х – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия. Интра- и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось.
Лапароскопические операции при мочекаменной болезни. При мочекаменной болезни лапароскопия была успешно была применена у 2-х пациентов. У первого пациента с камнем средней трети правого мочеточника после вскрытия брюшины выполнена лапароскопическая уретеролитотомия, у второго пациента после безуспешной попытки извлечения камня мочевого пузыря при помощи уретроцистоскопа и корзинки Дормия под контролем цистоскопа внебрюшинно введен 5 м троакар и с помощью жесткого зажима произведено извлечение конкремента.
В ноябре 2010 года нами была выполнена первая лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента у 6-ти месячного пациента с 3 степенью гидронефроза. Послеоперационный период без осложнений, ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан протекал иелопластика операция
Анализ литературы и наш пока еще незначительный опыт позволяет с уверенностью утверждать, что в современной детской урологии наметилась выраженная тенденция постепенного превращения хирургии в малоинвазивную, каковой является эндовидеохирургия.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Оценка реззультатов лечения крипторхизма у детей

Дженалаев Д.Б., Майлыбаев Б.М., Нартбаев Е.К.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный научный центр материнства и детства

В статье представлены результаты лечения крипторхизма у детей. Пациенты были распределены на 2 группы - в основной группе выполнялась лапароскопическая орхидопексия, в контрольной группе - "открытая" операция по Петривальскому-Шумакеру. Проведенное исследование показало несомненные преимущества эндовидеохирургических методов лечения крипторхизма у детей перед традиционными операциями.

Несмотря на многочисленность работ, посвященных различным аспектам крипторхизма у детей, до сих пор хирургическое лечение больных с крипторхизмом, особенно с высокими формами паховой и абдоминальной ретенции, представляет собой один из сложных вопросов хирургии детского возраста. Широкое внедрение в практику детской хирургии эндовидеохирургии позволяет значительно расширить диагностические и хирургические возможности в лечении крипторхизма. Эндоскопические технологии позволяют определить уровень ретенции яичка, визуально оценить состояние яичка, сосудов, семявыносящего протока, выбрать оптимальный способ низведения яичка с сохранением путей лимфо- и кровотока.
Целью данной работы явилась сравнительная оценка результатов лечения детей с высокой ретенцией яичка (высокая паховая и абдоминальная формы), оперированных «открытым» и эндовидеохирургическим способами.
С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находилось на лечении 53 пациента с различными формами крипторхизма в возрасте от 1 года до 14 лет. В зависимости от метода оперативного лечения пациенты были распределены на две группы:
- основную группу составили пациенты, которым выполнялась лапароскопическая орхидопексия (n = 29);
- вторую группу составили пациенты, которым выполнялась «открытая» орхидопексия по Петривальскому-Шумакеру (n = 24).
По форме крипторхизма пациенты распределились следующим образом: основная группа – паховая форма – 11 пациентов, абдоминальная форма – 18 пациентов; контрольная группа - паховая форма – 9 пациентов, абдоминальная форма – 15 пациентов.
Эндовидеохирургическая операция состояла из следующих этапов: диагностическая лапароскопия с целью уточнения уровня ретенции, визуальной оценки яичка, его сосудов и фиксирующего аппарата, пересечение Гунтерова тяжа, мобилизацию сосудистого пучка и d.defferens, формирование канала из брюшной полости в мошонку, низведение и фиксация яичка в мошонке. Для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения крипторхизма нами были использованы следующие методы исследования:
1) Оценка агрессивности оперативного вмешательства (динамика стрессовых гормонов – кортизол, пролактин);
2) Течение раннего послеоперационного периода (купирование болевого синдрома, динамика двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде);
3) Ультразвуковое исследование гонад в до- и послеоперационном периоде (через 1 год).
Анализ сравнительной оценки постагрессивной реакции организма на лапароскопическую и традиционные виды операций показал, что лапароскопические операции являются менее инвазивным, менее травматичным, менее продолжительным оперативным вмешательством, которому свойственно более благоприятное течение послеоперационного периода. При ультразвуковом и допплерографическом исследовании в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, выражающаяся в росте гонад и нормализации параметров кровотока, более выраженная у пациентов, которым выполнялись эндовидеохирургические операции.
Таким образом, проведенное исследование показывает несомненные преимущества эндовидеохирургических методов лечения крипторхизма у детей и диктует необходимость их широкого внедрения в клиническую практику.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия и ее осложнения при остром аппендиците

Лосев Р.З. (1), Куликова А.Н. (1), Тарасов В.Н. (2), Баурин Д.С. (1)

1) Саратов, 2) Саратов

1) ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета 2) МУЗ 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева г. Саратова

Проанализирован первый опыт лапароскопических аппендэктомий у 51 больного с острым аппендицитом (МУЗ 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева г. Саратова). Изучены частота развития и структура осложнений в ходе лапароскопических вмешательств и в послеоперационном периоде. Оценены преимущества данного вида лечения.

«Цель»: изучить частоту и структуру осложнений экстренной лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) у больных с острым аппендицитом (ОА).
«Материалы и методы»: проведён ретроспективный анализ результатов лечения 51 больного с ОА (МУЗ 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева г. Саратова, 2007 – 2010 г.г.).
Распределение пациентов по полу: мужчин – 19 (37,3%), женщин – 32 (62,7%). Возраст пациентов колебался от 15 до 55 лет. Среднее время от начала заболевания до момента госпитализации – 21 час. У 3 (5,8%) пациентов выявлены сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь. У 4 (7,8%) больных при обследовании обнаружено чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки. Две (3,9%) пациентки были беременны. У 5 (9,8%) больных – в анамнезе наличие оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Всем пациентам в экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия с последующей ЛАЭ (эндоскопическое оборудование и инструментарий фирм «Olympus», «Striker», «KARL STORZ»). На диагностическом этапе выявлены следующие варианты расположения червеобразного отростка: в правой подвздошной ямке – в 45 (88,2%) случаях, тазовое – в 2 (3,9%) и ретроцекальное (интраперитонеальное) – в 4 (7,8%). Визуальные изменения аппендикса были обнаружены у 100% обследуемых.
«Результаты»: в ходе ЛАЭ было одно осложнение (1,96%) – кровотечение из артерии червеобразного отростка, которое было остановлено с помощью электрокоагуляции. У одного больного (1,96%) возникла необходимость конверсии эндоскопического вмешательства в традиционную аппендэктомию, в связи с наличием рыхлого инфильтрата и невозможностью выделения отростка из сращений лапароскопическим методом.
В послеоперационном периоде зафиксированы два осложнения (3,9%): инфильтрат (с последующим консервативным лечением) и абсцесс в правой подвздошной области с прорывом в брюшную полость и развитием разлитого гнойного перитонита, что потребовало выполнения лапаротомии с ревизией, санацией и дренированием брюшной полости.
Раневых осложнений и осложнений общего характера после ЛАЭ у данной категории больных не было.
«Заключение». Применение эндовидеохирургических вмешательств по экстренным показаниям у пациентов с острым аппендицитом (при отсутствии противопоказаний), несомненно, оправдано, так как позволяет наиболее достоверно поставить диагноз и избежать ненужных аппендэктомий при неизменённом отростке. Лапароскопическая аппендэктомия – малотравматичный метод с небольшим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений. При правильно выбранных показаниях к эндовидеохирургическому вмешательству и технически грамотном выполнении лапароскопической операции число конверсий – минимально.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Еремеев А.Г., Волков С.В., Беляева Г.С., Голубев А.А., Попов С.Г.

Тверь, Россия

ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Твери, ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

В сообщении приводится анализ результатов оперативного лечения 159 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с применением лапароскопических технологий. Положительный эффект в послеоперационном периоде установлен у 86,2% больных. Для достижения лучших результатов необходима тщательная дооперационная подготовка, в ряде случаев показана диафрагмопластика с применением синтетических протезов.

Цель работы. Проведение анализа ближайших и отдалённых результатов лечения симптомных грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Материалы и методы. С 2000 г. по ноябрь 2010 г. оперировано 159 пациентов с ГПОД (103 женщины, 56 мужчин), в возрасте от 32 до 76 лет. Клиническими проявлениями заболевания явились: изжога (96,2%), болевой синдром (64,2%), дисфагия (4,4%), симптомы компрессии органов грудной клетки (2,5%). Всем пациентам в течение 2-3 месяцев под контролем гастроэнтеролога проводилась предоперационная подготовка: купирование рефлюкс-эзофагита ингибиторами протонной помпы, плановое снижение массы тела. Кардиальные грыжи отмечены в 124 (77,9%) случаях, кардиофундальные – у 26 (16,4%), субтотальные у 4 (2,5%), параэзофагеальные у 5 (3,1%). Лишь в 3 случаях выполнено лапаротомное вмешательство (из них в 1 (0,6%) конверсия). У 156 больных проведена лапароскопическая коррекция ГПОД. При этом задняя диафрагмокрурорафия выполнялась в 149, а передняя и задняя в 7 случаях. На этапе мобилизации органов стремились к удалению паракардиальных липом. Фундопликационную манжету формировали по Nissen – 97, Nissen-Rosetti – 59, Toupet – 2, Dor – 1. Для диссекции тканей и коагуляции использовали стандартный эндоскопический инструментарий – 77 (49,4%), электрохирургический комплекс LigaSure – 23 (14,7%), ультразвуковой скальпель Harmonic – 56 (35,9%). Применение последнего позволяло значительно сократить время операции. При выраженной атрофии ножек диафрагмы и значительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы выполняли диафрагмопластику с использованием синтетического эксплантата фирмы «Экофлон» – 3. Средняя длительность операции составила 103±22 мин. Симультанные операции выполнены у 75 (47,2%) пациентов, из них лапароскопическая холецистэктомия – 67, фенестрация кист печени – 8.
Результаты. Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (3,1%) пациентов: кровотечения – 3 (в 1 случае потребовалась конверсия), повреждения плевры – 2. Средний послеоперационный койко-день составил 5,2±0,5. В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 (3,1%) больных: перфорация желудка – 1, пневмония – 2, кратковременная дисфагия – 2. Летальных исходов не было. Всем больным в послеоперационном периоде рекомендовалось тщательное соблюдение режима питания и наблюдение у врача-гастроэнтеролога. Положительные результаты в виде полного исчезновения болевого синдрома, изжоги, отрыжки получены у 137 (86,2%) пациентов. Удовлетворительные результаты в виде значительного уменьшения клинических проявлений отметили у 18 (11,3%) больных. У 4 (2,5%) пациентов наблюдали рецидив, причем у 1 – после лапаротомной операции. При тщательном сборе анамнеза у этих больных установлено, что все они не соблюдали рекомендаций. Повторно лапароскопически оперировано 3 больных, при этом в качестве причины рецидива выявлены: несостоятельность фундопликационной манжеты – 2, несостоятельность швов ножек диафрагмы – 3. Все повторные лапароскопические операции сопровождались диафрагмопластикой синтетическим эксплантатом из политетрафторэтилена «Экофлон».
Заключение. Опыт хирургического лечения ГПОД позволяет утверждать, что малоинвазивные вмешательства являются высокоэффективным средством лечения этой патологии. Для достижения лучших результатов важным является адекватная предоперационная подготовка с коррекцией массы тела, слаженность работы хирургической бригады, использование современных технологий (ультразвуковой скальпель), обязательное применение эндопротезирования при наличии показаний.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Звягинцев В.В. (1), Горпинюк В.П. (1), Ставинский Р.А. (1), Фомов Г.В. (1), Чалык Ю.В (2).

1) Тирасполь, 2) Саратов

1) ГУ Республиканская клиническая больница г. Тирасполь, 2) Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, кафедра общей хирургии

Исследование основано на богатом клиническом опыте авторов – 2948 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Авторами более полно раскрывается понятие эффективности ЛХЭ для введения его в практическую, научную деятельность, единообразия в значении и возможности более тонкого статистического изучения операционного материала.

Рассуждая о проведенном оперативном лечении, необходимо пользоваться четкой схемой, позволяющей методически верно характеризовать конкретную хирургическую операцию.
Эффективность (успешность) ЛХЭ – важный качественный критерий, который позволяет более полно охарактеризовать любую операцию.
Целью является попытка введения в практическую, научную деятельность и более полного раскрытия понятия эффективность ЛХЭ, для единообразия в его значении и возможности более тонкого статистического изучения операционного материала.
Материал и методы
Настоящее исследование основано на собственном опыте авторов, занимающихся эндоскопической хирургией брюшной полости последние 15 лет в ГУ РКБ г. Тирасполь, где в течение указанного периода было выполнено 2948 ЛХЭ с использованием видеоэндохирургических установок, аппаратов, инструментов фирм Karl Storz, Olympus, Аксиома, Эндомедиум.
Обсуждение результатов
Эффективность – свойство, характеризующее способность выполнять поставленные цели, при котором значение каждого частного критерия, может быть улучшено при условии отсутствия ухудшения состояния других элементов. Успешность — показатель, характеризующий удачное достижение поставленной цели. Таким образом, всякое изменение, которое не приносит вреда, а которое некоторым людям (по их собственной оценке) приносит пользу, является улучшением. В соответствие с этим, признаётся право врача на все изменения (в организме), которые не приносят дополнительного вреда. Это и есть основной принцип медицины – не навреди. Из этого следует, что медицина изначально придумана как эффективная отрасль. Любая хирургическая операция, в том числе ЛХЭ, которая выполняется по показаниям и не приносит вреда, следовательно, приносит пользу, является эффективной.
Эффективность должна представлять собой конечное отражение результатов операции за определенный промежуток времени. Таким образом, эффективность операции, в частности ЛХЭ, может оказаться разной в зависимости от того, за какой период времени мы намерены оценить конечные результаты операции. Например, ближайшие результаты ЛХЭ могут оказаться весьма благоприятными, а отдаленные могут сопровождаться появлением признаков постхолецистэктомического синдрома различного генеза либо появлением послеоперационной вентральной грыжи. В связи с этим, имеет смысл говорить о 5-ти, 10-ти летней и т.д. эффективности ЛХЭ.
Повышение эффективности операции (труда хирургов) сопровождается, как правило, снижением трудоемкости операции, достижением наибольших результатов при наименьших затратах.
Эффективность хирургической операции, в частности ЛХЭ, по нашему мнению, должна выражаться следующими показателями: исчезновение жалоб (болей, тяжести в правом подреберье и др.), имевшихся до операции, отсутствие риска появления постхолецистэктомического синдрома и осложнений операции (холедохолитиаз, послеоперационная грыжа и др.), качество жизни больных после операции, получение прямой экономической прибыли государством и клиникой в связи с уменьшением сроков госпитализации, снижением уровня заболеваемости ЖКБ и предупреждением её осложнений. Следует отметить, что такие небольшие интраоперационные осложнения, как микроперфорации желчного пузыря зажимом или крючком, ожоги печени, надрывы связок печени и другие, которые не приносят значительного вреда пациенту не должны влиять на эффективность ЛХЭ, так как не происходит увеличения длительности лечения пациента в стационаре.
Некоторые авторы под понятием успешность ЛХЭ понимают исключительно способность завершить операцию из лапароскопического доступа.
Неэффективными, неуспешными, по нашему мнению, следует считать ЛХЭ, которые привели к тяжелым осложнениям во время или после операции со значительным увеличением длительности лечения в стационаре (ЛХЭ IV степени сложности – конверсия на лапаротомию), тяжелым (в том числе к летальным) исходам. При этом может оказаться более эффективной открытая холецистэктомия.
К малоэффективным следует относить ЛХЭ, которые за исследуемый период наблюдения послужили причиной постхолецистэктомического синдрома, послеоперационной вентральной грыжи, дополнительной операции на желчевыводящих путях.
Выводы:
1) Эффективность ЛХЭ – является ценным критерием, позволяющим охарактеризовать ЛХЭ с практической и академической целью;
2) Эффективность ЛХЭ – динамическая качественная характеристика, которая должна оцениваться обязательно в определенных временных рамках (ранняя послеоперационная, 5 – ти, 10 – ти летняя эффективность ЛХЭ);
3) Эффективной можно считать лишь ту ЛХЭ, которая была выполнена по показаниям, закончилась лапароскопически и не сопровождалась нанесением какого – либо значимого вреда пациенту, а также не потребовала в последующем дополнительных операций или длительного консервативного лечения.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Использование эндовидеохирургии в практике муниципального учреждения здравоохранения

Курдо С.А,Иванюгин В.А,Кудрявцев П.В,Бабаян Г.Р,Ким П.П,Лакунин К.Ю

Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутов

Статья посвящается опыту применения эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения

Развитие эндоскопических технологий в хирургии за последние время коренным образом изменило взгляды и подходы к лечению многих заболеваний. Широкие диагностические возможности лапароскопии, минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное количество осложнений делают эндохирургический метод ценным не только для плановой, но и для экстренной хирургии. Широкое применение лапароскопии при основных хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости позволяет за короткое время и с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз, наметить тактику лечебных мероприятий, снизить процент необоснованных лапаротомий.
Цель работы: оценить возможности эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения
Материалы и методы: С июля 2009 по настоящее время в Центральной Городской Клинической Больнице г. Реутов выполнено 566 лапароскопических оперативных вмешательств без учета диагностических лапароскопий, из них 223 экстренных.
При подавляющее большинство случаев оперативных вмешательств выполнялась диагностическая лапароскопия и решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом технических особенностей, опыта оперирующей бригады. Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств пришлось на лапароскопическую аппендэктомию- в 167 случаях, из них 123 по поводу острого флегмонозного аппендицита.31 по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицит, 13 по поводу острого катарального аппендицита. В 8 случаях имел место распространенный фибринозно-гнойный перитонит, в 3-х распространенный серозно-фибринозный перитонит, в 1-ом случае распрастранненый каловый перитонит .
По поводу острого холецистита выполнено 34 лапароскопичеких холецистэктомий. Лапароскопический адгезиолизис по поводу спаечной болезни брюшины выполнен 5 пациентам.17 пациентов оперировано по поводу перфоративных пилородуоденальных язв. Операцией выбора являлось ушивание перфоративного отверстия.
Плановые оперативные вмешательства выполнялись по поводу хронического калькулезного холецистита-207пациентам , 16 пациентам выполнена лапароскопическая резекция яичковой вены по поводу варикоцеле. Кроме того в хирургическую практику внедрена тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы- выполнено 24 лапароскопических оперативных вмешательств. Им выполнялась лапароскопическая крурорафия. фундопликация по Nissen-Rosetti в 13 случаях, Toupet в 11 случаях, Dor в 2 случае. Кроме того выполнено 2 правосторонних гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки,2 лапароскопические резекции сигмовидной кишки, 4 лапароскопических аллогерниопластики по поводу паховых грыж, 1 торакоскопическая атипичная резекция 1-го сегмента правого легкого по поводу буллезной болезни.
Заключение:Таким образом, применением видеоэндохирургических методов лечения привело к существенному снижению сроков активизации пациентов, уменьшение количества послеоперационных осложнений, полноценная визуализация и ревизия органов брюшной полости, снижение количества образования грыж передней брюшной стенки, косметический эффект позволяют рекомендовать лапароскопические операции при подавляющем большинстве заболеваний органов брюшной полости.
Как показывает наш опыт, лапароскопические оперативные вмешательства могут быть широко использованы в условиях муниципального здравоохранения. Лапароскопическая методика должна не только являтся «золотым стандартом» при лечении желчнокаменной болезни, но и активно использоваться при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и многих других заболеваниях брюшной полости.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Ретроперитонеоскопический доступ в лечении гидронефроза.

Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Кириченко С.А., Сархадов Н.Ш.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ, Кафедра эндоскопической урологии, РМАПО.

Аномалии верхних мочевых путей занимают одно из первых мест среди аномалий других органов и систем и встречаются у 3-3,5% больных урологических стационаров. Внедрение в урологическую практику малоинвазивных методов оперативных вмешательств на верхних мочевых путях актуализировали вопросы эффективности и безопасности эндоскопических способов лечения аномалий верхних мочевых путей, являющихся альтернативой традиционной хирургии.

Материалы и методы: Всего было 35 пациентов. Возраст от 18 до 41 года. Средний возраст 23 года, мужчин 12, женщины 23. У 31 пациентов диагностирован гидронефроз (у 1 на фоне высокого отхождения мочеточника, у 30 аберрантные сосуды почек). У 2-х пациентов установлены диагнозы гидроуретеронефроза одной из половин удвоенной почки. У 3 пациентов определили гипоплазию одной из почек.
Результаты: Все пациенты были оперированы ретроперитонеоскопическим доступом. Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия гипоплазированной почки выполнена 3 больным. Длительность операции в среднем составила 150минут, кровопотеря 220мл. Пребывание в стационаре в среднем составило 5,4 койко-дня. Ретроперитонеоскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента выполнена 31 больному: 30 больным пластика по Хайнцу-Андерсену, 1 больному по Фолею. Длительность операции в среднем составила 171 минуты, кровопотеря 75 мл. Пребывание в стационаре в среднем составило 9,8 койко-дней. Из осложнений у 1 больного отмечался неудовлетворительный результат пиелопластики по Фолею, который потребовал оперативного лечения через 1 месяц после операции. Двум больным была выполнена резекция половины удвоенной почки. Длительность операции 240 минут, кровопотеря 50мл. Пребывание в стационаре в среднем 5 койко-дней. Конверсий не было, осложнений, как раннего, так и отдаленного периода не было. Заключение: Таким образом, не смотря на высокую сложность освоения ретроперитонеоскопического доступа в лечении аномалий верхних мочевых путей и выполнения этих операций, связанную с малым рабочим пространством, близостью троакаров, этот метод имеет ряд преимуществ. Он заключается: прямом доступе к забрюшинно расположенным органам мочевыводящей системы отсутствии необходимости трансперитонеальной мобилизации органов брюшной полости (толстой кишки), что уменьшает риск повреждения органов брюшной полости. Кроме того, существует потенциальная возможность удерживания любой послеоперационной гематомы или уриномы в забрюшинном пространстве, что минимизирует риск инфицирования брюшной полости.
По-видимому, данные преимущества обусловливают минимальную частоту послеоперационных осложнений и раннюю реабилитацию больных.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОДНОПОРТОВАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ

Акрамов Н.Р. (1), Тахаутдинов Ш.К. (1), Байбиков Р.С. (1), Закиров А.К. (2), Бахтиярова А.И. (2)

Казань

1) ГМУ ДРКБ МЗ РТ, 2) ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»

В клинических условиях проведена первичная оценка возможности применения однопортовой ретрперитонеоскопической нефрэктомии у детей. Эндохирургический метод удаления почки показал преимущества перед традиционным открытым и многопортовым лапароскопическим доступами в виде низкой травматичности, быстрым восстановлением пациентов и хорошим косметическим эффектом.

В последнее десятилетие происходит интенсивное внедрение в клиническую практику миниинвазивных эндоскопических способов лечения уроандрологических пациентов (Аляев Ю.Г., 2007; Кадыров З.А., 2009; Рублевский Б.В., 2010). Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями – снижением травматичности вмешательства, уменьшением частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. По мнению А.В. Антонова (2010), в настоящее время нет таких уроандрологических операций, которые не могли бы быть выполнены эндовидеохирургическим методом. Однако, несмотря на внедрение таких методов, в хирургическом лечении уроандрологических пациентов в большинстве случаев используются открытые оперативные вмешательства, сопровождающиеся большой травматичностью и длительным реабилитационным периодом. Миниинвазивные методы лечения, способные заменить хирургические вмешательства на обнаженной почке, достаточно широко применяются в клинической практике у взрослых пациентов, но они, несомненно выполнимы и могут быть использованы в хирургии детского возраста. Именно неинвазивные способы диагностики и миниинвазивные методы хирургического лечения являются актуальными для детской хирургии.
Цель работы: определить возможности применения однопортовой ретроперитонеоскопической нефрэктомии у детей.
Материалы и методы: В урологическом отделении ДРКБ МЗ РТ в 2010 году было проведено 4 однопортовых ретроперитонеоскопических нефрэктомий у детей. Показаниями для выполнения операций явились мультикистозная почка у двух детей, кистозная дисплазия подвздошно дистопированной почки у одного и диспластическая гипоплазия почки при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 5 степени у одного. При проведении операций использовались лапароскопические инструменты типа «ротикулятор» фирмы Covidien (USA). Продолжительность операций составила от 85 до 240 минут. Средняя продолжительность была 126 минут. Длина разреза в поясничной области у всех пациентов – 2,5-3,0 см. Кровопотеря во время операции составила от 0 до 75 мл. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Все пациенты на вторые сутки после операции начинали самостоятельно ходить, при этом болевой синдром отсутствовал. Косметический эффект применения однопортового доступа выявил его преимущества перед минидоступом и классическим люмботомным разрезом.
Несомненно, для овладения методикой однопортовой ретроперитонеоскопической хирургии требуются определенное время и навыки, однако возможности хирургии единого доступа очевидны, особенно в лечении уроандрологических пациентов. Ретроперитонеоскопическая хирургия единого доступа оценена нами как перспективный эндохирургический метод в лечении детей с заболеваниями верхних мочевыводящих путей, требующих хирургической коррекции.
Данное исследование выполнено при поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Информативность различных видов эндобронхиальных биопсий у больных со стенозами крупных бронхов при центральном раке легких

Алиев А.В.

город Губа, Азербайджан

отделение легочных заболеваний, Губинская ЦРБ, МЗ Азербайджана

работа посвящена определению информативности различных видов эндобронхиальных биопсий у больных со стенозами крупных бронхов при центральном раке легких.

Стенозы крупных бронхов (СКБ), явившиеся следствием центрального рака легких, при бронхологическом обследовании были выявлены нами у 38 больных находившихся под наблюдением. У 24 (63,2%) больных были выявлены прямые, а у 14 (36,8%) больных косвенные признаки центрального рака легких. При обследовании больных нами были применены браш-биопсия, БАС, прямая биопсия соскобом и прямая биопсия скусыванием. Получение материалов методом БАС, браш-биопсии и прямой биопсии соскобом слизистой оболочки подтверждало наличие опухолевого процесса в 79,5%, 81,5% и 80,7% случаях соответственно. Информативность же прямой биопсии скусыванием была достоверно выше и достигала 94,3%. Учитывая то, что у каждого больного, нами использовались как минимум 3 метода эндобронхиальных биопсий, эффективность их была достаточно высокой.
Следует отметить, что цитоморфологическое исследование биопсийного материала у 29 (76,3%) больных выявил плоскоклеточный, у 5 (13,2%) больных мелкоклеточный и у 4 (10,5%) больных крупноклеточный рак легких. Во время бронхологического обследования у 22 больных (57,9%) были обнаружены стенозы III, у 11 (28,9%) II, еще у 5 (13,2%) больных СКБ I степени.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Онкология


Роль бронхофиброскопии в установлении типа роста центрального рака легких относительно просвета бронхов

Алиев А.В.

город Губа, Азербайджан

отделение легочных заболеваний, Губинская ЦРБ, МЗ Азербайджана

Работа посвящена роли БФС в определении типа роста рака легких относительно просвета крупных бронхов.

Целью данного исследования было определение эффективности бронхофиброскопии (БФС) в установлении типа роста центрального рака легких (ЦРЛ) относительно просвета бронхов. С точки зрения бронхологической характеристики и диагностической тактики очень важно учитывать тип роста опухоли относительно просвета бронхов. Под наблюдением находились 38 больных с ЦРЛ. При БФС у 24 (63,2%) больных были выявлены прямые, а у 14 (36,8%) больных косвенные признаки ЦРЛ. Следует отметить, что наибольшая частота опухолевого поражения приходилась на верхне- и нижнедолевые бронхи: 17 (44,7%) и 8 (21,0%) больных соответственно.
Экзофитный рост ЦРЛ был обнаружен у 8 (21,0%) больных. При этом инфильтрирующий рост злокачественной опухоли имел неровную, бугристую или шероховатую поверхность, бледно-розового цвета, с расширенными сосудами. Из-за инфильтрации стенки бронха отсутствовал рельеф хрящевого каркаса, стенки бронха становились неподвижными. У всех больных инфильтраты, прорастающие бронх по всей ее окружности, создавали концентрические и эксцентрические стенозы верхнедолевого бронха. Эндофитно растущая опухоль была обнаружена у 16 (42,1%) больных. Эндоскопически опухоли представляли собой плюсткань виде цветочной капусты, гроздьев малины в некоторых случаях с наличием некроза покрывающей поверхность опухоли. Кроме того, отмечалась выраженная ригидность зоны стеноза: стенка бронха становилась плотной, как камень, совершенно неподвижной и трудной для биопсии скусыванием. Перибронхиальный рост ЦРЛ был обнаружен у 14 (36,8%) больных. При этом определялись признаки в виде концентрических стенозов различной степени без изменений слизистой оболочки, ограниченные расширения сосудов петлеобразного характера, стертость хрящевого рельефа с выбуханием в просвет бронха нескольких бронхиальных колец, участки ограниченного воспаления с рыхлой и повышенно кровоточивой слизистой оболочкой, синдром «мертвого устья». Несмотря на обнаружение эндоскопически прямых и косвенных признаков ЦРЛ у всех больных, были произведены различные виды эндобронхиальных биопсий, что позволило верифицировать опухоль на цитоморфологическом уровне.
Таким образом, эффективность комплексного бронхологического исследования в установлении типа роста ЦРЛ относительно просвета бронхов неоспорима.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Онкология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Жандаров К.Н., Батаев С.А., Пыжевский И.В.,Ушкевич А.Л.

Гродно, Беларусь

УО «ГрГМУ» Кафедра хирургических болезней № 1 УЗ «ГОКБ»

На базе проктологичекого отделения УЗ «ГОКБ» были пролечены 7 пациентов с пролапсом тазовых органов (Выпадение прямой кишки III-й степени (инконтиненция III ст.), Ректоцеле III-й степени, колостаз, выпадение влагалища, после надвлагалищной ампутации матки, ректоцеле II-й степени, Неполное выпадение матки, ректоцеле II-й степени, цистоцеле II-й степени). Операции выполнялись по разработанным в клинике методикам, с использованием синтетических эксплантатов

Введение: Несмотря на существование большого числа способов лечения и хирургических методов коррекции, внедрение новых, в том числе лапароскопических видов пластики тазового дна, вентропексии, операции жёсткой фиксации, в том числе операции с использованием новейших сетчатых эксплантатов- проблема лечения пролапса тазовых органов, остаётся весьма актуальной. Выпадение прямой кишки, выпадения матки и влагалища, патологии ректовагинальной перегородки, ректоцеле, эвенто- и цистоцеле и их сочетания, с большим спектром клинических проявлений, в том числе различных степеней инконтиненции, ведут к снижению трудоспособности и значительно влияют на социальную адаптацию, особенно возрастных, пациентов. Это, а так же отсутствие идеального способа хирургической коррекции, является трудноразрешимой задачей, решением которой плотно занимаются различные специалисты: урологи, гинекологи и хирурги-проктологи.
Цель. Продемонстрировать собственный опыт лечения пациентов с различными формами пролапса тазовых органов.
Материалы и методы. За период времени сентябрь-декабрь 2010 года на базе проктологического отделения УЗ «ГОКБ» были прооперирована группа пациентов с различными видами пролапса тазовых органов, которые были разделены по группам (Таб.1).
Таблица №1
Диагноз Кол-во
Выпадение прямой кишки III-й степени ( инконтиненция III) 3
Ректоцеле III-й степени, колостаз 1
Выпадение влагалища, после надвлагалищной ампутации матки, ректоцеле II-й степени 2
Неполное выпадение матки, ректоцеле II-й степени, цистоцеле II-й степени 1

Во всех случаях применялась сочетание способа лапароскопической висцеропексии с использованием сосудистого протеза ПО «Север» г. Санкт-Питербург и лапароскопической пластики тазового дна с использованием сетчатого, полипропилленового эксплантата по разработанным кафедрой методикам.

Основными этапами операций были:
• Рассечение брюшины в области ректовагинальной (у пациентов мужского пола, в 2х случаях, ректовезикальной) складки.
• Выделение прямой кишки по переднебоковым поверхностям на различную длину, вплоть до мышц поднимающих задний проход.
• Рассечение брюшины в области мыса крестца и выделение его до надкостницы.
• Фиксирование бранш протеза к боковым стенкам прямой кишки и к шейке матки.
• Подтягивание прямой кишки кверху с последующей фиксацией в подготовленном ложе к надкостнице мыса крестца герниостеплером или несколькими швами Darvin 1.0, под контролем пальца через минидоступ над лоном.
• В случаях ректо- цистоцеле, производилась предварительная дополнительная пластика полипропилленовой сеткой.
Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не было, швы снимались на 7-е сутки, дренаж из малого таза удалялся на 2-е. Больные были осмотрены в среднем через 3 месяца, эпизодов повторного пролапса не было. Субъективно результатами лечения больные довольны. Неприятных ощущений и дискомфорта не отмечали.
Выводы. Анализируя результаты лечения данной группы пациентов, страдающих различными видами пролапса тазовых органов, установлено, что использование лапароскопических и видеоассисти-рованных методик для реконструктивных операций, с пластикой различными сетчатыми эксплантатами, при данной патологии может вполне конкурировать с классическими методами пластики ввиду малой травматичности, отсутствие осложнений связанные с передней и задней кольпорафией, при выполнении пластики классическим методом, так же гофрированные бранши протеза более эластичны и создают так называемый запас подвижности, что не вызывает дискомфорта, болей и нарушение функции органов малого таза в дальнейшем.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Видеолапароскопия в лечении пациентов с острым аппендицитом

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Курдо С.А., Маевский В.Л., Бабаян Г.Р.

МО г. Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутов

В работе представлены данные 167 лапароскопических вмешательств пациентов с острым аппендицитом в период с июня 2006 по ноябрь 2010 гг.

Аппендэктомия - наиболее часто встречающаяся операция в неотложной общей хирургии. Традиционная (открытая) аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым следует отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости через традиционный боковой доступ, травматичность санации через срединный лапаротомный доступ (при осложненных перитонитом формах острого аппендицита), относительно продолжительный период госпитализации и реабилитации, нередкие послеоперационные гнойные осложнения в области операционной раны. Лапароскопическая аппендэктомия, в сравнении с традиционной, имеет ряд очевидных преимуществ.
Цель работы: Оценить накопленный опыт и результаты лапароскопической аппендэктомии в хирургической клинике ЦГКБ г. Реутов за период с 2008 по 2010гг.
Материалы и методы: В нашей клинике по поводу различных форм острого аппендицита аппендэктомия была выполнена 183 больным. Из них аппендэктомия из лапароскопического доступа была выполнена 167 больным. Следует отметить что во всех случаях проведения открытой (традиционной) аппендэктомии (8,2%) выполнялась диагностическая лапароскопия и решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом формы аппендицита, распространенности и формы перитонита, технических особенностей и опыта оперирующей бригады.
Распределение пациентов в группе составило мужчин было 77, женщин 90. Возраст больных составлял от 3 до 71 года, средний возраст 35,5±19 лет.
Вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Уровень создаваемого внутрибрюшного карбоксиперитонеума составлял 10-14 мм рт. ст. 3 пациенткам выполнялось оперативное вмешательство на фоне нормально протекающей беременности в сроки 16-17 недель в связи с чем уровень карбоксиперитонеума давления был снижен до 8-10 мм рт. ст..
Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась из трех лапаропортов. В области пупочной воронки выполняется небольшой кожный разрез, через который накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 5-10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение 2 троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента.
При ревизии брюшной полости выявлены различные формы острого аппендицита: острый катаральный аппендицит 13; острый флегмонозный аппендицит 123; острый гангренозный аппендицит 31.
Формы распространенного перитонита имели место: распространенный фибринозно-гнойный перитонит 8; распространенный серозно-фибринозный 3; распространенный каловый 1.
Формы местного перитонита: периаппендикулярный абсцесс 2; местный серозно-фибринозный перитонит 3. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат 6.
Результаты: На этапе лапароскопической ревизии у 15 больных было решено отказаться от выполнения аппендэктомии лапароскопическим доступом. Основаниями для этого послужили: плотный периаппендикулярный инфильтрат, технические причины.
Обработка брыжейки червеобразного отростка производилась с применением монополярной электрокоагуляции. В случаях оперативных вмешательств у беременных аппендэктомия производилась применением биполярной электрокоагуляции.
Обработка культи аппендикса производилась различными методами: клипирование культи аппендикса 152; наложение лигатуры 10; наложение лигатуры с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 2; наложение клипсы с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 3. Тактика выбора обработки культи аппендикса зависела от различных морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки.
Результаты: Летальных исходов в группе исследования не отмечено. Осложнения, сформировавшиеся в различные сроки послеоперационного периода распределялись следующим образом: наличие инфильтрата в области слепой кишки 6 случаев. Все эти пациенты были пролечены консервативно. Данное осложнение не послужило причиной увеличения сроков госпитализации более 12 суток (в соответствии с МЭС по данной нозологии) или же причиной повторного оперативного вмешательства. Осложнения потребовавшие повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде распределены следующим образом: 1 случай внутрикишечное кровотечение из культи червеобразного отростка в просвет ободочной кишки, возиникшее на 19 сутки после аппендэктомии; 2 случая внутрибрюшного кровотечения из области троакарных ран в 1-е сутки после операции.
Среднее время оперативного вмешательства при проведении лапароскопической аппендэктомии составило 48±16 мин. Среднее время оперативного вмешательства при проведении открытой аппендэктомии составило 105±22 мин.
Заключение: Основываясь на данных нашего опыта считаем, что следует рассматривать применение лапароскопической аппендэктомии как стандарт к подходу оперативного лечения острого аппендицита. По нашему мнению в вопросе выбора способа обработки культи червеобразного отростка следует подходить дифференцированно в зависимости от морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


КОНЦЕПЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Сажин А.В., Коджоглян А.А., Мосин С.В., Мирзоян А.Т., Лайпанов Б.К., Юлдошев А.Р.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

В статье представлен опыт выполнения 1115 лапароскопических аппендэктомий за период с 2005 по 2010 год, что составляет 85,5% от всех видеолапароскопий при подозрении на острый аппендицит.

Мы располагаем опытом выполнения 1115 лапароскопических аппендэктомий за период с 2005 по 2010 год, что составляет 85,5% от всех видеолапароскопий при подозрении на острый аппендицит. Причем динамика увеличения числа лапароскопических операций по отношению к открытым из года в год возрастала по мере накопления опыта хирургов с 13,9% в 2005 до 97% в 2010 году. С 2009 года выполнено 28 однопрокольных трансумбиликальных аппендэктомий с использованием SILS Port (Covidien). 10 мужчин и 18 женщин.
Считаем, что установленный диагноз острого аппендицита является показанием к лапароскопической аппендэктомии. Выявленные до операции периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс должны являться противопоказанием к ЛАЭ Считаем также нецелесообразным продолжение операции лапароскопическим методом при обнаружении распространенного перитонита с парезом кишечника.
В случае диагностированного периаппендикулярного абсцесса выполняем пункцию или дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ. Нами всего выполнено 12 подобных манипуляций, из них в 2 случаях требовалось повторные пункции. Почти 83% удаленных отростков при ОА морфологически соответствовали флегмонозной форме воспаления; 13% - гангренозных, В 3% обнаружены гангренозно-перфоративные изменения и в 1% катаральное воспаление.
Применение различных видов коагуляции брыжеечки при мобилизации отростка влияло на длительность и безопасность выполнение этого этапа. Монополярная коагуляция применена у 783 (70,2%) пациентов, у 179 (16%) – использовали электрохирургический генератор LigaSura Atlas, а у 153 (13,7%) – ультразвуковой скальпель Harmoniс. Аппендэктомию выполняем лигатурным способом с помощью петли Редера, которые накладываем одну за другой для исключения возможности формирования «слепого мешка». В случаях инфильтрации основания червеобразного отростка у 41 (3,6 %) больного произвели перитонизацию культи в кисетный ручной интракорпоральный шов нитью Викрил 3/0 на колющей игле. Удаляем отросток полностью погружая его в экстрактор или троакар, избегая инфицирования троакарной раны. Допустимо также использование контейнера. Выявленные во время лапароскопии перфорация ЧО вблизи основания, инфильтрация самого основания ЧО, или ретроперитонеальный аппендицит, распространенный перитонит без выраженного пареза ЖКТ, аппендицит с выраженным спаечным процессом в правой подвздошной ямке из-за ранее перенесенного воспаления, или предшествующих операций - не являлись противопоказанием к выполнению ЛАЭ.
Нам представляется уместным и справедливым разграничить понятия «отказ» от выполнения ЛАЭ и «конверсия». На этапе лапароскопической ревизии у 52 (4,6 %) больных было решено отказаться от выполнения АЭ лапароскопическим методом. Основанием для этого считаем наличие выраженной инфильтрации основания ЧО и купола слепой кишки – 13 (1,2 %) случаев, разлитой гнойный перитонит с парезом ЖКТ 27 (2,4%) случаев, плотный аппендикулярный инфильтрат 10 (0,9%) и периаппендиклярный абсцесс 8 (0,7%). Конверсий мы считаем вынужденный переход к открытой операции в силу технических обстоятельств, возникших при выделении отростка. В наших наблюдениях подобные ситуации встретились в следующих случаях: 1) выраженная инфильтрация купола слепой кишки с невозможностью формирования интракорпорального кисетного шва - 5 (0,4%) пациентов; 2) интраоперационное кровотечение из брыжеечки при неэффективности эндоскопического гемостаза – 4 (0,4%) пациента; 3) Прорезание лигатуры на основании- 2 (0,2%) пациента; 4) отказ оборудования – в 4 (0,4%) эпизодах.
Структура послеоперационных осложнений: у 5 (0,44%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдали развитие инфильтрата в правой подвздошной ямке, в одном случае жидкостное скопление, которое потребовало пункции под УЗИ-контролем, нагноение троакарной раны выявлено у 10 (0,9%), в одном случае (0,1%) имело место развитие внутрибрюшного абсцесса с прорывом в брюшную полость (лапаротомия). У одного больного отмечен вялотекущий перитонит (0,09%), который потребовал повторного лапароскопического санирующего вмешательства. В одном случае (0,09%) развился толстокишечный свищ и одному больному выполнили лапаротомию на 4-е сутки после ЛАЭ в связи с картиной разлитого перитонита, причиной которому явилась перфорация сигмовидной кишки в следствии электроожога.
Летальность: после перенесенных ЛАЭ одна больная (0,09%) умерла от причины, не связанной с основным заболеванием (синдром Пиквика).
Выводы: ЛАЭ может являться основным методом в лечении острого аппендицита.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Способ создания контролируемого ненапряженного карбоксиперитонеума, снижающего неблагоприятные влияния высокого внутрибрюшного давления на регуляцию сердечного ритма

Голубев А.А.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии

Механизмы негативного влияния напряженного карбоксиперитонеума (НКП) при лапароскопических вмешательствах изучаются более десяти лет. Использование лифтинговых технологий для исключения этих воздействий не нашло широкого применения в хирургической практике.

Нами предложена новая оригинальная конструкция инсуфлятора СО2. (приоритетная заявка на патент «Способ инсуфляции газа в полость тела» №2010110391 от 18.03.2010г.), позволяющая создавать в брюшной полости контролируемый ненапряженный карбоксиперитонеум путем определения порога НКП у каждого пациента индивидуально в ходе оперативного вмешательства. Для оценки негативного влияния карбоксиперитонеума использовалась оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР). Сравнивались две группы больных: 1-я оперированные с напряженным (мужчин 2, женщин 28, возраст 48,5±8 лет), 2-я с ненапряженным (мужчин 3, женщин 27, 48±8 лет) карбоксиперитонеумом. Использовался модуль программного обеспечения “РИТМ” кардиокомплекса “КАД – 03” (Тверь, “ДНК и К”) с регистрацией ВСР до наложения и на высоте карбоксиперитонеума перед десуфляцией, затем через 5 и 15 мин. после неё. Изучались статистические, временные и частотные показатели с анализом скаттер- и гистограмм.
Результаты: исходные показатели ВСР в обеих группах отражали вегетативное равновесие (тормозной тип регуляции), при нормальных ЧСС и QTd. Скаттерграмма в виде развернутого облака, а гистограмма полимодальной формы.
В 1-й группе перед десуфляцией регистрировались тахикардия, укорочение QTd и выраженная симпатикотония с увеличением ПАПР, ВПР, ИВР, ИН в десятки и сотни раз, при резком уменьшении Dx, SDNN, RMSSD, TF, VLF и LF/HF, отражая избыточность центральных и симпатических влияний на сердечный ритм с риском возможных осложнений. Скаттерграмма сжималась в точку в связи с ригидным синусовым ритмом. У 2-й группы практически не отмечалось изменений частотных, статистических и временных показателей ВСР. ИН оставался нормальным. Скаттерграмма была в виде узкого (сжатого) овала, что отражало преобладание недыхательных компонентов в общей ВСР. Гистограмма имела полимодальную форму, свидетельствуя о лучшей адаптации организма к операции в условиях ненапряженного карбоксиперитонеума.
Через 5 минут после десуффляции у пациентов 1-й группы нарастали тахикардия и симпатическое доминирование, отражающие реакцию сердечнососудистой системы (ССС) на внезапный перепад внутрибрюшного давления. Несколько снижался ИН оставаясь, однако, в десятки раз выше исходных данных. Точечный характер скаттерграммы отражал ригидность синусового ритма. У 2-й группы по-прежнему не отмечалось существенных изменений частотных, статистических и временных показателей ВСР, а ИН соответствовал норме. Скаттерграмма в виде узкого овала отражала преобладание недыхательных компонентов в общей ВСР, т.е. умеренную симпатикотонию.
Через 15 минут после десуффляции в 1-й группе сохранялась тахикардия при увеличенном QTd и появление у ряда больных желудочковой бигеминии на фоне однозначного по всем показателям парасимпатического доминирования с наиболее выраженным увеличением Dx, SDNN, RMSSD, pNN50, TF, HF при снижении ИН и LF/HF. Размытое облако скаттерграммы с выскальзывающими сокращениями знаменует ваготонию и экстрасистолию. Напротив, у больных 2-й группы не отмечалось значимых изменений частотных, статистических и временных показателей ВСР, при том что ИН соответствовал норме, скаттерграмма имела форму узкого овала.
Таким образам, применение оригинальной конструкции инсуфлятора, с одной стороны, позволяет создавать уровень ненапряженного карбоксиперитонеума, достаточный для комфортного выполнения лапароскопических оперативных вмешательств, с другой - позволяет избежать развития негативного влияния НКП на регуляцию сердечного ритма, снизив риск интра- и послеоперационных осложнений.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Возможности видеолапароскопии в диагностике нарушений мезентериального кровообращения

Самсонов В.Т., Лебедев А.Г., Черныш О.А.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

В работе проведен анализ результатов диагностики больных с нарушения мезентериального кровообращения или подозрения на него за период с 2002 по 2009 гг. с использованием видеолапароскопии. У 44,3% пациентов диагноз был подтверждён, но минимальный пневмоперитонеум и тяжёлое состояние больных не позволили установить протяжённость процесса, что у 18,6% потребовало диагностической лапаротомии или повторной видеолапароскопии.

Нарушение мезентериального кровообращения (НМК) сложная для ранней диагностики патология, сопровождающаяся высокой летальностью. Отсутствие характерных симптомов НМК, протекающего под маской других заболеваний, на завершающем этапе обследования требует применения диагностической видеолапароскопии (ДВЛС).
Выявление возможностей видеолапароскопии (ВЛС) в диагностике этой патологии явилось целью исследования.
Для ДВЛС использовали видеостойку “Karl Storz” с набором инструментов и 10 мм 30° лапароскопом.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2002 по 2009 годы 70 больным в возрасте от 38 до 98 лет, с диагнозом НМК или подозрением на него, с целью его уточнения, выявления распространённости процесса и определения лечебной тактики выполнили ДВЛС. У 62 больных имелась сопутствующая сердечно-сосудистая патология, в том числе у 37 - различные нарушения ритма сердца. Сроки от начала появления клинических признаков, подозрительных на НМК, варьировали от 2 часов до 6 суток. Тяжёлое состояние и нестабильная гемодинамика у 62 пациентов не позволили выполнить ДВЛС с пневмоперитонеумом более 6-10 мм. рт. ст., что создавало трудности при ревизии и недостаточное её качество.
Установленный клинически у 5 пациентов диагноз мезентериального тромбоза был подтверждён при ВЛС. У 2 из них был обнаружен некроз тонкой и правой половины ободочной кишок, а у 3 - установить распространённость процесса не удалось из-за невозможности выполнения полноценной ревизии.
ДВЛС у 65 больных с подозрением на НМК в 24 исследованиях подтвердила диагноз. Для определения возможности радикальной операции 15 из них произведена лапаротомия, у 6 - оказавшаяся эксплоративной. Недостаточно информативной ВЛС оказалась у 13 пациентов (18,6%) из-за трудностей при ревизии и невозможности правильной интерпретации изменений кишки. ВЛС картина расценена как ишемия кишечника, выраженность которой определить без применения дополнительных методов диагностики невозможно. Для уточнения диагноза 5 из них выполнена диагностическая лапаротомия, в 1 случае эксплоративная, а двум – ДВЛС в динамике, подтвердившие НМК у 6 больных. При этом у 4 пациентов выявлен мезентериальный тромбоз, а у 2 – неокклюзионное НМК. У 28 больных ДВЛС отвергла НМК, у 19 из них исключив, а у 9 выявив другую острую абдоминальную патологию, в 4 случаях потребовала выполнения лапаротомии.
Из 31 пациента (44,3%), с подтверждённым при ДВЛС НМК умерли 25 (35,7%), причём 15 (21,4%) из них после открытой операции, в 10 случаях эксплоративной. Выздоровели 6 больных после лапаротомии, из них 5 - после радикальной операции (гемиколэктомии с субтотальной резекцией тонкой кишки) и 1 - с неокклюзионным нарушением кровообращения после диагностической.
ВЛС у 44,3% пациентов выявив некроз кишки, позволяет установить НМК, но не его протяжённость, что требует последующей лапаротомии. Недостаточная её информативность (18,6%) требует дополнительных методов исследования, а также повторной ВЛС или диагностической лапаротомии.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Вариабельность сердечного ритма в зависимости от уровня давления в брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии

Голубев А.А., Шпак Л.В., Зуева В.А., Ситкин С.И., Еремеев А.Г., Ломоносов А.Л., Кононова А.Г., Кузнецов И.В.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума (НКП), используемого в ходе лапароскопических оперативных вмешательств, в частности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), давно обсуждается на страницах периодической печати. Для минимизации негативных факторов НКП, зачастую хирурги эмпирически устанавливают уровень карбоксиперитонеума ниже рекомендуемого (12 мм. рт. ст.).

Цель исследования: сравнить изменения интраоперационных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР-Heart Rate Variability), возникающих в ходе ЛХЭ на фоне карбоксиперитонеума с 12 и 6 мм. рт. ст.
Метод исследования: использовался оригинальный модуль программного обеспечения “РИТМ”, входящий в состав кардиокомплекса “КАД–03”, разработанный Тверской фирмой “ДНК и К”. Оценка регуляции сердечного ритма проводилась до наложения карбоксиперитонеума, на высоте карбоксиперитонеума – перед десуфляцией, через 5 и 15 мин. после десуфляции. Изучались статистические, временные и частотные показатели кардиоинтервалограммы с анализом скаттер- и гистограмм. Полученные результаты сравнивались в двух группах: в 1-й (30 больных) – уровень карбоксиперитонеума был равным 12, во 2-й (30 больных) – 6 мм. рт. ст.
Полученные результаты. Исходные показатели ВСР соответствовали вегетативному равновесию: частота сердечных сокращений (ЧСС), индекс напряжения (ИН), SDNN, RMSSD, TF, VLF были в пределах нормы. Скаттерграмма при этом имела вид развернутого облака, а гистограмма – полимодальную форму. В 1-й группе на высоте и через 5 мин. после десуфляции были выявлены изменения ВСР, характерные для НКП, такие как тахикардия, нарастающая при инсуфляции в сочетании с многократным увеличением ИН, ПАПР, ВПР, ИВР при уменьшении DX, SDNN, RMSSD, TF, VLF, LF/HF, отражающие формирование симпатической регуляции. Точечные скаттерграммы сочетались с ригидными мономерными гистограммами. Через 15 мин. после десуфляции симпато-парасимпатическое взаимодействие сменилось вагусным доминированием (увеличились DX, SDNN, RMSSD, pNN50, TF, HF, уменьшились АМо, ИН, ПАПР, ВПР, ИВР, LF/HF) с развитием у некоторых больных желудочковой бигеминии. Скаттерграммы в виде размытого облака с выскальзывающими сокращениями, а гистограмма – полимодальная с выраженной высокочастотной составляющей (HF). Однако, оказалось, что у ряда тучных больных, гиперстеников, с растянутой передней брюшной стенкой отсутствовали выше перечисленные изменения ВСР, указывая на то, что в этой ситуации давление в брюшной полости равное 12 мм. рт. ст. не вызывает эффектов НКП. Во 2-ой группе больных, в подавляющем большинстве случаев, не отмечалось значимого изменения частотных, временных и статистических показателей. Однако, у астеников, с высоким уровнем стояния диафрагмы, высоким тонусом передней брюшной стенки отмечались изменения ВСР, характерные для НКП.
Приведенные данные указывают на необходимость разработки инсуфлятора, способного индивидуально для каждого больного создавать и поддерживать в ходе ЛХЭ оптимальный уровень давления в брюшной полости, достаточный для адекватной визуализации и выполнения оперативных манипуляций, но не приводящий к развитию негативных эффектов НКП, что позволит снизить стрессовые влияния на сердечно-сосудистую систему и уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Вариабельность сердечного ритма в зависимости от уровня давления в брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии

Голубев А.А., Шпак Л.В., Зуева В.А., Ситкин С.И., Еремеев А.Г., Ломоносов А.Л., Кононова А.Г., Кузнецов И.В.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума (НКП), используемого в ходе лапароскопических оперативных вмешательств, в частности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), давно обсуждается на страницах периодической печати. Для минимизации негативных факторов НКП, зачастую хирурги эмпирически устанавливают уровень карбоксиперитонеума ниже рекомендуемого (12 мм. рт. ст.).

Цель исследования: сравнить изменения интраоперационных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР-Heart Rate Variability), возникающих в ходе ЛХЭ на фоне карбоксиперитонеума с 12 и 6 мм. рт. ст.
Метод исследования: использовался оригинальный модуль программного обеспечения “РИТМ”, входящий в состав кардиокомплекса “КАД–03”, разработанный Тверской фирмой “ДНК и К”. Оценка регуляции сердечного ритма проводилась до наложения карбоксиперитонеума, на высоте карбоксиперитонеума – перед десуфляцией, через 5 и 15 мин. после десуфляции. Изучались статистические, временные и частотные показатели кардиоинтервалограммы с анализом скаттер- и гистограмм. Полученные результаты сравнивались в двух группах: в 1-й (30 больных) – уровень карбоксиперитонеума был равным 12, во 2-й (30 больных) – 6 мм. рт. ст.
Полученные результаты. Исходные показатели ВСР соответствовали вегетативному равновесию: частота сердечных сокращений (ЧСС), индекс напряжения (ИН), SDNN, RMSSD, TF, VLF были в пределах нормы. Скаттерграмма при этом имела вид развернутого облака, а гистограмма – полимодальную форму. В 1-й группе на высоте и через 5 мин. после десуфляции были выявлены изменения ВСР, характерные для НКП, такие как тахикардия, нарастающая при инсуфляции в сочетании с многократным увеличением ИН, ПАПР, ВПР, ИВР при уменьшении DX, SDNN, RMSSD, TF, VLF, LF/HF, отражающие формирование симпатической регуляции. Точечные скаттерграммы сочетались с ригидными мономерными гистограммами. Через 15 мин. после десуфляции симпато-парасимпатическое взаимодействие сменилось вагусным доминированием (увеличились DX, SDNN, RMSSD, pNN50, TF, HF, уменьшились АМо, ИН, ПАПР, ВПР, ИВР, LF/HF) с развитием у некоторых больных желудочковой бигеминии. Скаттерграммы в виде размытого облака с выскальзывающими сокращениями, а гистограмма – полимодальная с выраженной высокочастотной составляющей (HF). Однако, оказалось, что у ряда тучных больных, гиперстеников, с растянутой передней брюшной стенкой отсутствовали выше перечисленные изменения ВСР, указывая на то, что в этой ситуации давление в брюшной полости равное 12 мм. рт. ст. не вызывает эффектов НКП. Во 2-ой группе больных, в подавляющем большинстве случаев, не отмечалось значимого изменения частотных, временных и статистических показателей. Однако, у астеников, с высоким уровнем стояния диафрагмы, высоким тонусом передней брюшной стенки отмечались изменения ВСР, характерные для НКП.
Приведенные данные указывают на необходимость разработки инсуфлятора, способного индивидуально для каждого больного создавать и поддерживать в ходе ЛХЭ оптимальный уровень давления в брюшной полости, достаточный для адекватной визуализации и выполнения оперативных манипуляций, но не приводящий к развитию негативных эффектов НКП, что позволит снизить стрессовые влияния на сердечно-сосудистую систему и уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Миниинвазивные технологии в лечении гемангиом печени

Меджидов Р.Т. ,Магомедов М.З., Абдурашидов Г.А., Койчуев Р.А.

г. Махачкала

ГОУ ВПО “Дагестанская государственная медицинская академия” ФАЗ СР

Проанализированы результаты лечения гемангиом печени с использованием миниинвазивной технологии у 108 больных: из лапароскопического доступа - 102(94,4%), из минидоступа в 6(5,6%). Склеротерапия проведена 99 (91,7%) пациентам, краевая, либо атипичная резекция печени -9(8,3%).

Цель исследования: оценить возможности и эффективность лечения гемангиом печени с использованием миниинвазивных технологий.
Материал и методы: под нашим наблюдением с 1996 по 2010 г. находились 726 больных с гемангиомами печени, что составило 27,5% от общего количества больных с объемными образованиями печени.
У 129 (17,8%) пациентов объем образования превышал 38-39 см2. Этим больным была проведена лапароскопия, во время которой гемангиомы на поверхности печени визуализировались у 108(83,7%) пациентов, из них: в правой доле - 72(67,0%),в левой доле - 36(33,0%).У остальных 21(6,3%) гемангиомы не выступали на поверхность печени или же были локализованы в I,II,VII, VIII сегментах печени по заднему скату печени.
Выбор тактики лечения гемангиом печени определяется после их лапароскопической визуализации. В 9(8,3%) наблюдениях гемангиомы были локализованы ближе к краю печени - им была выполнена краевая либо атипичная резекция печени: лапароскопическим доступом – 5, из минидоступа – 4.
В 97(98,0%) случаях выполнена склеротерапия гемангиомы путем введения 96% этанола, под видеолапароскопическим контролем. В 2(2,0%) наблюдениях, когда возникли технические сложности при выполнении склеротерапии под видеолапароскопическим контролем, была произведена конверсия на минидоступ. Расчет необходимого количества склерозанта производили по известным в литературе формулам.
Результаты: интраоперационные осложнения при склеротерапии гемангиом под видеолапароскопическим контролем в виде умеренного кроветечения отмечено в 2(2,1%) наблюдениях. Оно было остановлено биполярной коагуляцией места пункции паренхимы печени. В послеоперационном периоде кроветечений либо жидкостных скоплений в околопеченочной области не отмечены. У 13,36% больных были выявлены преходящие явления токсического воздействия этанола (субфебрильная температура, слабо выраженная активация трансаминаз, повышение билирубина до 26,4±1,3 мкмоль\л, умеренный лейкоцитоз).
При УЗИ мониторинге отмечен значительный регресс образований, а в 27,6%случаях почти полное исчезновение гемангиомы с образованием небольших гиперэхогенных участков на месте их локализации.
Заключение: примененные нами миниинвазивные технологии для лечения средних по размеру гемангиом печени, учитывая наличие ряда преимуществ и полученные хорошие результаты, могут быть рекомендованы для широкого использования в клинической практике.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Диагностика и тактика лечения гнойного холангита.

Курбонов К.М. Ишанов А.А.

г. Душанбе, Республика Таджикистан.

Кафедра хирургических болезней №1, Таджикский Государственный медицинский Университет им. Абуали ибни Сино.

Гнойный холангит (ГХ), является наиболее тяжелым и в ряде случаев труднодиагностируемым заболеванием в билиарной хирургии. Применение новых методов диагностики ГХ позволяет улучшить результаты её лечения.

Цель исследования: улучшения диагностики ГХ.
Материалы и методы. Располагаем опытом комплексной диагностики и лечения 82 больных с ГХ. Возраст больных составило от 42 до 84 лет. Мужчин было 24 (29,3%), женщин 58 (70,7%). ГХ являлось осложнением острого калькулезного холецистита у 51 больного (62,2%), стриктуры желчевыводящих путей - у 20 (24,4%) и в 11 наблюдениях (13,4%), ГХ развилось при прорыве эхинококковых кист в желчевыводящие пути. Наличие ГХ устанавливали на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.
Результаты и их обсуждения: в 54 наблюдениях (65,9%), клиническая картина заболевания проявлялось триадой Шарко, а в 10 (12,2%), пентадой Рейнолдса. Из лабораторных методов диагностики наиболее информативно являлось результаты прокальцитонинового теста (ПТ). Так в 24 наблюдениях из 26 показателей ПТ были в пределах 1,5 – 2,9 нг/мл. В 18 наблюдениях ГХ устанавливали на основании УЗИ.
Эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей выполнено у 38 пациентов, а в 44 (53,7%) наблюдений, выполнялось традиционные открытые вмешательства. При этом в 28 наблюдениях выполнялось транспапилярная декомпрессия общего желчного протока в 10 ЧЧХ.
После эндоскопических вмешательств, осложнения наблюдали у 5 пациентов с 2 летальными исходами, тогда как после традиционных оперативных вмешательств осложнение имело место у 12 больных с 7 летальными исходами.
Вывод. Высокоинформативным методом в диагностике ГХ является УЗИ и ПТ, а эффективным методом лечения – эндоскопическая декомпрессия.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Иванова Е.В., Галкова З.В., Сергеенко А.Е.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

У 29,1% больных неэпителиальные опухоли ЖКТ осложняются кровотечением. Комплексное обследование позволяет оценить размеры и структуру опухоли, характер её роста, выполнить первичный гемостаз и выбрать оптимальный метод операции. Предложенная схема ведения позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде. У 22,8% больных возможно выполнение малоинвазивных внутрипросветных операций, обеспечивающих радикальный объём вмешательства.

Развитие современных методов эндоскопической и морфологической диагностики, наряду со стремлением к выполнению малотравматичных вмешательств, меняют наши взгляды на лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненных кровотечением.
Цель: Оценить возможности современных методов диагностики в совершенствовании хирургической тактики и улучшении результатов лечения больных с НЭО ЖКТ, осложненных кровотечением.
Материалы и методы: С 1.01.1999 по 31.08.2010 г.г. на лечении в клинике находилось 179 больных с НЭО ЖКТ, из них у 52 (29,1%) (м-26, ж-26; в возрасте от 16 до 89 лет; ср. возраст 52,9+11,2 лет) НЭО осложнилась кровотечением. У 2 больных ЖКК сочеталось со стенозом выходного отдела желудка. Кровопотеря легкой степени отмечена у 25(48,1%), средней – у 19(36,5%), тяжелой – у 8(15,4%) больных. У 38 (73,1%) пациентов на момент поступления ЖКК носило манифестирующий, а у 14 (26,9%) - анамнестический характер. Всем больным была выполнена ЭГДС, в 46(88,4%) случаях позволившая верифицировать источник ЖКК. У оставшихся 6 пациентов с НЭО тонкой кишки потребовалось выполнение видеокапсульной (4) и/или баллонной энтероскопии (3), селективной мезентерикографии (2). Дооперационная диагностика включала также КТ брюшной полости (12) и эндоскопическую ультрасонографию, в т.ч. с тонкоигольной пункционной биопсией (ТИПБ) (40).
Результаты: По данным комплексного обследования НЭО располагались: в пищеводе у 1(1,9%) больного, в желудке – у 44(84,6%), в ДПК – у 1(1,9%), в глубоких отделах тонкой кишки – у 6(11,6%). Размер опухолей колебался от 10 до 120 мм (в среднем 41,8+12,1мм). Преимущественно экстраорганное распространение опухоли было выявлено у 16 (30,8%) больных, внутриорганное – у 22 (42,3%), интрамуральное залегание – у 14(26,9%). У 13 (25%) больных во время эндоскопии выполнен первичный эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция – 5; аргоноплазменная коагуляция – 8). У 2 из них развился рецидив ЖКК в стационаре.
Наличие НЭО, осложненной кровотечением, считали показанием для оперативного вмешательства. Оперированы 35 (67,3%) из 52 больных: экстренно, в связи с рецидивом ЖКК в стационаре - 2; в раннем плановом порядке, после комплексного обследования и коррекции анемии -33. Не оперированы 17 (32,7%): 7 – отказ пациентов, 5 –выраженная сопутствующая патология, 5 – выписаны под наблюдение онколога (запущенные формы лимфосаркомы-3 и системной лимфомы–2). Данные энтероскопии и ЭУС о характере роста, структуре и точном расположении опухоли позволили у 8 (22,8%) из 35 больных выполнить удаление опухоли через эндоскоп. У 1 (2,9%) пациента была выполнена лапароскопически ассистированная резекция тонкой кишки. Остальным 26 (74,3%) были произведены операции из лапаротомного доступа (вылущивание опухоли – 2; резекция желудка – 19 (в т.ч. клиновидная – 12); резекция тонкой кишки – 4; правосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки – 1). По данным морфологического и иммуногистохимического исследования, которое было проведено у 36 (69,2%) больных (35-операционный препарат; 1-ТИПБ), выявлены: лейомиома - 15, лейомиосаркома - 3, гемангиома – 2, невринома – 2, ангиолейомиома – 2, лимфома – 1, липома - 1, мезенхимома – 1, гастроинтестинальная стромальная опухоль – 9.
Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (7,7%) больных (все оперированы хирургически): ЖКК из острых язв желудка (1) и тромбоз яремной вены (1) после резекции тонкой кишки; острая спаечная тонкокишечная непроходимость (1) и ТЭЛА (1) после клиновидной резекции желудка. Всего умерло 2 больных; общая летальность составила 3,8%, послеоперационная - 2,9%. Пациент 74 лет с декомпенсированной сопутствующей патологией умер от ТЭЛА на 10 сутки после клиновидной резекции желудка по поводу изъязвленной невриномы. Пациент 68 лет с лимфосаркомой желудка и тяжелым ЖКК умер без операции на 9 сутки от острой сердечной недостаточности на фоне кахексии.
Заключение. У 29,1% больных НЭО ЖКТ осложняются кровотечением, что является показанием к оперативному лечению. Комплексное предоперационное обследование позволяет оценить размеры и структуру кровоточащей опухоли, характер её роста, при необходимости - выполнить первичный гемостаз и выбрать оптимальный метод операции. Предложенная схема ведения больных с НЭО ЖКТ позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде после комплексного обследования. У 22,8% больных с НЭО ЖКТ возможно выполнение малоинвазивных внутрипросветных операций, обеспечивающих адекватный и радикальный объём вмешательства.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Ризванова Г.Г.

Реутов Московской области

МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутов»

Статья посвящена описанию нашего опыта выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание из-за нарушения эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризуется спонтанным или регулярным забрасыванием в пищевой желудочного или дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода. ГЭРБ часто называют болезнью XXI века. По данным различных авторов до 20-50% взрослого населения планеты страдает от симптомов ГЭРБ. По данным ряда авторов, качество жизни больных с нелеченным рефлюкс-эзофагитом ниже, чем у больных с дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью, особенно при наличии ночных рефлюксов. Одной из наиболее частых причин развития ГЭРБ являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Цель исследования: изучение возможностей лапароскопического метода в лечении пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по декабрь 2010г. в нашей клинике выполнено 24 лапароскопические операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Среди пациентов было 5 мужчин и 19 женщин в возрасте от 27 до 78 лет. Средний возраст составил 53.7 года. Во всех случаях была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и 24-часовой рН-метрии. В 12 случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с желчно-каменной болезнью, в 1 случае – с полипозом желчного пузыря, во всех случаях дополнительно была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Еще в 2-х случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с пупочной грыжей, при этом в качестве завершающего этапа операции производилась пластика передней брюшной стенки местными тканями. В 1 случае заболевание сочеталось с язвенной болезнью 12-перстной кишки, при этом интраоперационно была выполнена селективная проксимальная ваготомия. Все операции были проведены лапароскопически. Случаев конверсии не было. Операционый доступ осуществлялся из 5 лапаропортов, 6-й лапаропорт устанавливался при необходимости в случае недостаточной экспозиции, чаще у тучных пациентов. Для разделения тканей и гемостаза использовался аппарат «Ligasure». Последовательно выполнялись этапы операции: рассечение малого сальника, пересечение связок (диафрагмально-пищеводной и диафрагмально-желудочной) и мобилизация пищевода, выделение правой и левой ножек диафрагмы, создание ретроэзофагеального окна, крурорафия, мобилизация дна желудка с выполнением фундопликации. Выбор способа фундопликации зависел от нескольких факторов. Парциальная фундопликация выполнялась при наличии у пациента замедленного пассажа бариевой взвеси по пищеводу при проведении предоперационной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также в случае возникновения трудностей при мобилизации дна желудка интраоперационно. В 13 случаях была выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti, в 9 случаях по Toupe и в 2 случаях по Dor. Послеоперационный период у пациентов протекал без осложнений и характеризовался ранней активизацией пациентов, маловыраженным болевым синдромом, быстрым возвращением к нормальной активности и пероральному приёму пищи. У 7 пациентов отмечались симптомы послеоперационной транзиторной дисфагии, продолжительность которой составила от 1 до 20 дней. Средняя продолжительность операции составила 192 мин (+91). Средний объём кровопотери составил 250 мл (+150). Мы наблюдали 3 послеоперационных осложнения: в одном случае - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через 6 месяцев после операции, во втором - интраоперационное повреждение стенки желудка, потребовавшее релапароскопии и лапароскопического ушивания дефекта на 2-е сутки после операции, в третьем – стойкая гиперфункция манжеты, также потребовавшая повторной операции с реконструкцией манжеты. Летальных исходов не было. Во всех случаях после операции (в среднем на 7-9 сутки) пациентам выполнялась контрольная контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка – ни в одном случае недостаточности замыкательной функции гастроэзофагеального перехода и пролабирования желудка в средостение не было выявлено.
Выводы: Наш опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует об их выполнимости в условиях городской больницы и безопасности для пациента. Лапароскопический метод является перспективным в лечении данной патологии и имеет ряд преимуществ перед традиционным открытым способом операции.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Жандаров К.Н., Голышко П.В., Савицкий С.Э., Пыжевский И.В., Ушкевич А.Л., Мицкевич В.А., Гузаевский Ю.Н., Батаев С.А.

Гродно, Беларусь

УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «ГОКБ»

В течение более 1,5 лет в отделениях эндоскопической абдоминальной онкологии и колопроктологическом отделении Гродненской областной больницы с применением лапароскопической техники выполнено 48 операций при различной онкоколопроктологической патологии. Практически весь спектр абдоминальных операций в онкоколопроктологии, включая и выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств, возможно и необходимо стремиться выполнять с применением лапароскопических технологий

Цель работы. Показать необходимость и возможность более широкого внедрения лапароскопических операций в онкоколопроктологии.
Материалы и методы. В течение более 1,5 лет в отделениях эндоскопической абдоминальной онкологии и колопроктологическом отделении Гродненской областной больницы с применением лапароскопической техники выполнено 48 операций при различной онкоколопроктологической патологии: реконструктивно-восстановительная операция при сигмостоме (4), резекция нисходящей и сигмовидной кишки при злокачественных новообразованиях (16), левосторонняя гемиколэктомия (6), правосторонняя гемиколэктомия (3), передняя резекция прямой кишки (7), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (4), брюшноанальная резекция прямой кишки (4), резекция поперечно-ободочной кишки (4). При злокачественных образования толстой кишки оперативное лечение дополняли локальной фотодинамической терапией с активацией низкоинтенсивным лазерным излучением с целью дополнительной обработки парааортальных, брыжеечных и параректальных лимфоузлов
Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Для обработки крупных сосудов использовали клипирование, лигирование и диатермокоагуляцию. При резекции кишки применяли линейные степлеры и для наложения анастомозов использовали циркулярные степлеры «ETHICON ENDO-SURGERY Inc». Средняя продолжительность лапароскопических операций составила от 60+20 минут при колопексиии, от 60 минут до 2,5-4,5 ч при левосторонней гемиколэктомии и реконструктивно-восстановительных вмешательствах после операции Гартмана. Резекцию сигмовидной, нисходящей толстой кишки правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, переднюю резекцию и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняли по стандартным методикам.
Лапароскопические реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства у больных после операции Гартмана выполняли лапароскопически, а в сложных ситуациях при массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой культе прямой кишки, дополнительно использовали «руку помощи». Резецированная толстая кишка удалялась через минилапаротомный доступ, образовавшийся после иссечения колостомы.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал у всех больных значительно легче, чем после лапаротомной операции. Основными преимуществами лапароскопической резекции перед традиционной «открытой» являются: снижение травматичности операции: объема рассекаемых тканей, величина кровопотери и болевой синдром после операции существенно меньше; снижение вероятности развития осложнений, таких как эвентрация, нагноение послеоперационной раны и образование послеопеарционных грыж. Практически со 2-х суток больные самостоятельно могут передвигаться, что является профилактикой тромбоэмболических осложнений и спайкообразования. На 2-3 сутки восстанавливается функция кишечника и начинается раннее кормление. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 4-7 сутки после операции. У больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки более длительное время сохранялся парез кишечника в связи, с чем они выписывались на 10-12 сутки.
Выводы. Практически весь спектр абдоминальных операций в онкоколопроктологии, включая и выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств, возможно и необходимо стремиться выполнять с применением лапароскопических технологий, при необходимости дополнять локальной фотодинамической терапией.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Диагностика и тактика лечения гнойного холангита.

Курбанов К.М. Ишанов А.А.

г. Душанбе, Республика Таджикистан.

Кафедра хирургических болезней №1, Таджикский Государственный медицинский Университет им. Абуали ибни Сино.

Гнойный холангит (ГХ), является наиболее тяжелым и в ряде случаев труднодиагностируемым заболеванием в билиарной хирургии. Результаты новых методов диагностики ГХ позволяет улучшить результаты лечения.

Цель исследования: улучшения диагностики ГХ.
Материалы и методы. Результатом располагаемым опытом комплексной диагностики и лечения 82 больных с ГХ. Возраст больных составлял от 42 до 84 лет. Мужчин было 24 (29.3%), женщин 58 (70.7%). ГХ являлось осложнением острого калькулезного холецистита. У 51 больных (62.2%), стриктуры желчевыводящих путей у 20 (24.4%) и в 11 наблюдениях (13.4%) ГХ выявлялось при прорыве эхинококковых кист в желчевыводящие пути. наличие ГХ устанавливали на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.
Результаты и их обсуждения: в 54 наблюдениях (65.9%), клиническая картина заболевания проявлялось триадой Шарко, а в 10 (12.2%), пентадой Рейнолдса. Из лабораторных методов диагностики наиболее информативно являлось результаты прокальцитонинового теста (ПТ). Так в 24 наблюдениях из 26 показателей ПТ были в пределах 1,5 – 1,1 н/мг. 18 наблюдениях ГХ устанавливали на основании УЗИ.
Эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей выявлено в 38 наблюдениях, а в 44 (53.7%) традиционно открытые вмешательства. При этом в 28 наблюдениях выполнялось транспопилярная декомпрессия общего желчного протока в 10 посредством ЧЧХ.
После эндоскопических вмешательств, осложнение наблюдали у 5 пациентов с 2 летальными исходами, тогда как после традиционных оперативных вмешательств осложнение имело место у 12 больных с 7 летальными исходами.
Выводы: высокоинформативным методом в диагностике ГХ является УЗИ и ПТ, а эффективным методом лечения эндоскопическая декомпрессия.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Экстренные малоинвазивные хирургические вмешательства у беременных и в раннем послеродовом периоде.

Столин А.В., Глухов Е.Ю.

Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия

Проанализирован опыт оказания экстренной хирургической помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде.

Улучшение демографической ситуации в России привело к увеличению количества беременностей и родов. С 2003 года в городе Екатеринбурге ежегодно регистрируется около 18 000 родов. При этом увеличилось количество беременных пациенток и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Цель работы: улучшение результатов оказания медицинской помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Материалы и методы: проанализированы результаты хирургического лечения беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией за период 2009 – 2010.
Установлены значительные сложности при интерпритации клинической картины и традиционных лабораторных исследований у больных 2 и 3 третьего семестра беременности, а так же в раннем послеоперационном периоде.
Для дифференциальной диагностики применялся неинвазивный метод исследования – ультразвуковое сканирование, у послеродовых больных – дополнительно обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости и КТ. При невозможности исключения острой хирургической патологии выполнялась телелапароскопия.
Результаты.
Всего за период 2009 – 2010 обследовано 12 пациенток. Из них 8 поступили в отделение патологии беременных и 4 – в обсервационное акушерское отделение. После предварительного обследования и предоперационной подготовки всем больным выполнена лапароскопия.
У 3 женщин хирургической патологии не обнаружено.
У 4 диагностированы гнойно–деструктивные формы острого аппендицита, операция была завершена лапароскопической аппендэктомией у 2 больных в раннем послеродовом периоде и в 2 пациенток на 3 семестре беременности выполнены конверсия и типичная аппендэктомия.
У 2 беременных пациенток выявлен острый калькулезный холецистит. Операция завершена холецистэктомией из минилапаротомного доступа.
В 2 случаях диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки с распространенным перитонитом. Из них 1 беременная пациентка – выполнена лапароскопическая санация брюшной полости ушивание язвы из минилапаротомного доступа. У 1 больной на 5-е сутки после оперативного родоразрешения при лапароскопии выявлен распространенный фибринозно-гнойный перитонит – была осуществлена конверсия, верхнее-срединная лапаротомия, ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости.
У 1 пациентки на фоне 36 недель беременности диагностирован спонтанный разрыв селезенки, гемоперитонеум. После конверсии доступа выполнена операция спленэктомия, санация брюшной полости.
Летальных исходов не было. В 1 случае развилось послеоперационное осложнение – поддиафрагмальный абсцесс после спленэктомии, потребовавший чрезкожной пункции и дренирования под УЗИ-контролем.
Выводы.
Хирургическое лечение беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией представляет серьезную диагностическую, тактическую и организационную проблему. Применение современных технологий визуализации и малоинвазивного хирургического лечения позволяет улучшить результаты лечения.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использование гладкого эндотрахеального стента с наружно внутренней фиксацией при рубцовом стенозе трахеи.

Копин Е.Ж., Гершевич В.М., Черненко С.В., Соколов С.А., Вяльцин А.С.

Омск

Омская государственная медицинская академия

В эксперименте и в клинике отработана установка гладкого эндотрахеального стента с креплением при помощи наружного и внутреннего фиксаторов.

Актуальность. В последнее время отмечается тенденция к увеличению пациентов с тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмой, что приводят к росту постинтубацинных и посттрахеостомических осложнений, в том числе и рубцовых стенозов трахеи. При эндоскопическом лечении стеноза трахеи после разрушения рубцовых тканей проводят дилатацию зоны стеноза стентами. В настоящее время применяются линейные эндопротезы с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи нитями из не рассасывающих материалов, эндопротезы фиксируемые в области стеноза благодаря наличию выступов на наружной поверхности (стент Дюмона) и металлические (нитиноловые) самофиксирующиеся стенты. Фиксирующая нить постепенно прорезывает мягкие ткани шеи и стенку эндотротеза, что ведет к его смещению. Шипы стента Дюмона травмируют стенку трахеи, тем самым препятствуют эпителизации слизистой оболочки, и приводят к увеличению зоны стеноза, образованию соустий с соседними органами. Частота смещения стентов достигает 30,9%. Эти недостатки приводят к неудовлетворительным результатам эндоскопического лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи. По данным литературы эндоскопическое лечение как самостоятельный метод позволяет избавить от недуга 1/3 больных со стойкими рубцовыми стенозами трахеи, что, несомненно, не достаточно при нынешнем развитии медицинской техники и медицины в целом.
Цель исследования - повысить эффективность эндоскопического лечения больных с рубцовым стенозом трахеи.
Материалы и методы. Нами предложено и испытанно в эксперименте на 10 беспородных собаках и в клинической практике у 4 больных с рубцовым стенозом трахеи эндотрахеальный стент с креплением при помощи наружного и внутреннего фиксаторов (патент на полезную модель №86092 от 27.08.2009г). Корпус эндопротеза представляет собой трубку, изготовленную из биосовместимого материала – силиконовой резины с внешним диаметром 11,5 – 16мм, толщиной стенки 1- 1,5 мм с гладкой внутренней и наружной поверхностями. Внутренний и наружный фиксаторы представляют собой пластинки овальной формы размером 1,5 х 0,5 см, толщиной 1 – 1,5 мм, изготовленные из гипоаллергенной медицинской пластмассы с отверстиями для соединения их лигатурой. После бужирования стеноза трахеи стент вводили в зону сужения при помощи подавателя ригидного бронхоскопа Фриделя. Производили чрезкожную пункцию, трахеи и стента толстой иглой под визуальным контролем, через иглу в просвет стента вводили эндоскопическую петлю. Лигатуру с внутренним фиксатором захватывали петлей и выводили наружу, подвязывали к наружному фиксатору.
Результаты. У всех экспериментальных животных после бужирования и дилатации зоны смоделированного рубцового стеноза трахеи миграции эндопротеза не отмечалось. Предложенный стент использован в клинике у 4 больных с рубцовым стенозом трахеи. Дилатация зоны стеноза продолжалась в течение 1-9 месяцев. Вокруг стента формировалась плотная рубцовая ткань с сохранением просвета достаточного для адекватного дыхания. Дислокации эндотрахеального стента не было.
Заключение. Успешное экспериментальное и клиническое испытание предлагаемого стента позволят улучшить результаты эндоскопического лечения больных с рубцовым стенозом трахеи.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ОПЫТ СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ У БОЛЬНЫХ СО СРЕДНИМ И НИЖНЕАМПУЛЯРНЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Хитарьян А.Г., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С., Дульеров К.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный С.-К.ж.д. ОАО «РЖД»

Обобщен опыт хирургического лечения 14 больных со средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки Т2-Т3N0M0 с использованием видеоэндохирургической техники, в результате чего было выявлена перспективность использования лапароскопической техники. Установлено, что тактика оперативного вмешательства зависит от места расположения опухоли. При локализации опухоли на высоте 4-6 см целесообразно выполнять ультранизкую лапароскопическую и трансперианальную переднюю резекцию прямой кишки.

Цель. Обобщить опыт сфинктеросохраняющих операций с использованием лапароскопической техники у больных со средним и нижнеампулярным раком прямой кишки с использованием различной тактики.
Материал и методы. Обобщен опыт хирургического лечения 14 больных (5 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 56 до 74лет со средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки Т2-Т3N0M0 с использованием видеоэндохирургической техники. Всем больным был установлен диагноз на основании комплексного обследования, включающего колоноскопию, фиброгастродуоденоскопию, сонографию, компьютерную томографию органов брюшной полости, а также эндоректальное УЗИ. Всем пациентам до операции диагноз был верифицирован, морфологически была выявлена аденокарцинома. Операцию начинали с создания пневмоперитонеума и установки дополнительных троакаров в стандартных местах. С учетом расположения опухоли лечение проводилось в 3-х вариантах. При расположении опухоли на расстоянии 6-8 см от ануса 7 пациентам выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с использованием лапароскопической техники. При расположении опухоли на расстоянии 4-6 см трем пациентам выполнена лапароскопическая и трансперинеальная передняя резекция прямой кишки. Четырем пациентам выполнена лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки. Во время операции производили парааортальную лимфоаденэктомию, скелетирование нижней брыжеечной артерии и пересечение ее сразу выше отхождения левой толстокишечной артерии, затем выполняли высокое пересечение нижнебрыжеечной вены. Во время выполнения этапа мезоректумэктомии добивались визуализации левого мочеточника, подвздошных сосудов, гипогастрального сплетения. Для выполнения мезоректумэктоми использовался аппарат LigaSure.
У пациентов, которым была выполнена передняя резекция с формированием дистальной культи прямой кишки использовался линейный степлер «Contour» с изгибающей кассетной частью. Для создания колоректального анастомоза использовался одноразовый циркулярный сшивающий аппарат диаметром 28-29 мм. Обязательным завершающим этапом операции было проведение «водно-воздушной» пробы.
У 3-х пациентов, которым была выполнена ультранизкая лапароскопическая трансперианальная передняя резекция прямой кишки, этап формирования дистальной культи прямой кишки выполняли путем проведения перинеотомии передним перианальным разрезом длиной до 8-10 см. Выделение дистального отдела прямой кишки выполняли сразу над диафрагмой таза, с последующим прошиванием линейным степлером «Endopath». Затем под визуальным контролем со стороны промежности накладывали колоректальный анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом «Proximate» 29-30 мм. Перианальную рану ушивали и широко дренировали.
4 пациентам, которым выполнялась лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки, лапароскопический этап заканчивался выделением мезоректума до тазовой диафрагмы, затем выполняли девульсию ануса и растягивали специальными экстакторами слизистую вместе с внутренним сфинктером, резецировали электроножом на всем протяжении тазовой диафрагмы, затем накладывали однорядный колоанальный анастомоз.
Результаты. Интраоперационный объем кровопотери составил от 200-450 мл, в среднем 290±11 мл. Серьезных интраоперационных осложнений и конверсий не было. У 6 пациентов операция закончилась выведением превентивной илеостомы, которая закрывалась в сроки до 10 недель. Время операции составило от 150 до 280 минут, в среднем 210±12 минут.
В послеоперационном периоде моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась в период до 48 часов. У 3-х пациентов парез разрешался в течение 4-5 суток, у 2-х больных возникли явления ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, выполнено повторное оперативное вмешательство. У 1 больного после ультранизкой лапароскопической и трансперианальной передней резекции прямой кишки возник свищ зоны анастомоза, который закрылся в течение 3-х месяцев под действием консервативного лечения.
Явления каловой инконтиненции наблюдались у большинства больных. С целью восстановления работы анального жома проводилась реабилитация с использованием системы биофидбэк-терапии. Система «Биофидбэк» включала тонометр «Peritron 9600» (производство Австралия) со стандартным программным обеспечением для аудио-графико-электронной регистрации в системе Windows. Общая длительность программы упражнений занимало 2-4 месяца.
Выводы. Хирургическое лечение больных средне- и низкоампулярного рака прямой кишки Т2-Т3N0M0 возможно проводить с использованием лапароскопической техники. При локализации опухоли на высоте 4-6 см целесообразно выполнять ультранизкую лапароскопическую и трансперианальную переднюю резекцию прямой кишки.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Значение и эффективность МРТ в диагностике острого холецистита и его осложнений

Шейко С.Б.(1), Басос С.Ф.(1), Ратников В.А.(2), Азимов Ф.Х.(3), Скульский Ф.К.(2), Зорин Я.П.(2)

Санкт-Петербург

1)Клиническая больница РАН 2) МСЧ 122 3) ВМедА им. Кирова

МРТ признаками острого холецистита считали: желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток; субсерозный отек стенки желчного пузыря и ее утолщение; увеличение размеров желчного пузыря; наличие свободной жидкости вокруг желчного пузыря, в поддиафрагмальном пространстве. На основании двух и более выделенных признаков чувствительность метода в диагностике острого холецистита и его формы составляет 89%, специфичность 90%.

У больных острым холециститом (ОХ) необходимо максимально точно и в короткое время диагностировать морфологическую форму заболевания, его осложнения и сопутствующие заболевания. УЗИ и КТ к сожалению, не могут ответить на некоторые вопросы, определяющие тактику лечения.
К ним относятся: невысокая достоверность дооперационного определения морфологической формы ОХ; малая частота достоверных признаков холедохолитиаза; крайне низкая вероятность определения таких осложнений желчнокаменной болезни, как синдром Мириззи; сложности в выявлении перивезикальных изменений, топографо-анатомических соотношений и вариантов строения органов гепатобилиопанкреатической зоны, особенно протоковых структур; проблемы в интерпретации причин механической желтухи.
Внедрение высокопольной МРТ с возможностью бесконтрастной и контрастной магнитнорезонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) позволяет получить качественную информацию по большинству из перечисленных выше вопросов.
Цель исследования: Определить признаки острого холецистита и их диагностическую ценность при МРТ.
Материалы и методы: МРТ с МРХПГ выполнены 28 больным ОХ. Исследование проводилось в режимах Т1 и Т2 с функцией жироподавления, что позволило получить детальную информацию о состоянии желчевыводящих протоков и причинах их обструкции; локализации конкрементов как в желчном пузыре, так и в желчевыводящих протоках; определить степень воспалительного процесса; наличие билиобилиарных или энтеробилиарных свищей, выявить синдром Мириззи и уточнить его тип; охарактеризовать периавезикальные изменения.
Результаты и обсуждение: Желчные камни, независимо от их химического строения, всегда были представлены низкоинтенсивным сигналом. Камень определялся как округлый дефект наполнения, окруженный высокоинтенсивным сигналом от желчи. Использование парамагнетиков, повышающих интенсивность МР сигнала на Т1-ВИ от опухоли, позволило дифференцировать фиксированный конкремент от опухоли.
В случаях расположения камня в желчных протоках при МРХПГ имелся типичный признак «мениска», с возможным ободком желчи вокруг конкремента, а также симптом «клешни».
Высокая контрастная МРТ и МРХПГ разрешающая способность позволяла выявлять камни диаметром 2-3 мм.
При выполнении МРХПГ наблюдаются различные ошибки, которые представлены артефактами на МР реконструированных изображениях; пневмобилией; наложением изображения кишки на желчные протоки; изгибами желчных протоков
Анализ МРХПГ по методике тонких срезов позволил дифференцировать включения в шейке желчного пузыря и общего желчного протока от деформаций, стриктур и сосудов. Выполненный алгоритм позволил в трехмерном пространственном изображении визуализировать уровень обструкции и особенности строения желчных протоков.
Конкременты желчного пузыря при МРХПГ выявлены у всех 28 пациентов, при этом одиночный конкремент желчного пузыря имелся у 4 больных, множественные камни - у 24 пациентов.
Среди МР признаков острого калькулезного холецистита выделяли желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток. Данный признак имелся у 26 больных (92,9%).
Другими двумя частыми признаками ОХ были субсерозный отек стенки желчного пузыря (расслоение), а также, утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм. Субсерозный отек был выявлен у 27 больных (96,4%).
Получение Т2-взвешенных изображений в косой корональной плоскости позволило выявить деформацию и утолщение стенки желчного пузыря у 25 (89,3%) больных. Отек клетчатки желчного пузыря преимущественно встречался в области его шейки. По мере развития деструктивных изменений утолщение стенки распространялось в направлении ко дну желчного пузыря.
Среди признаков острого холецистита выделяли увеличение размеров желчного пузыря, встретившееся у 22 пациентов (78,6%).
Вместе с тем, данный признак в отличие от субсерозного отека и др., не является достоверным признаком ОХ, так как может встречаться при гипертензии желчных путей другого генеза. Среди патогномоничных признаков ОХ, при наличии болей в правой подреберной области выделяли свободную жидкость вокруг желчного пузыря и в поддиафрагмальном пространстве, не связанную с выпотом вокруг желчного пузыря.
Свободную жидкость вокруг желчного пузыря мы встретили у 16 пациентов (57,1%), в поддиафрагмальном пространстве у - 11 (39,3%).
На Т1-взвешенных изображениях желчного пузыря в корональной плоскости у большинства больных с деструктивными формами острого холецистита мы визуализировали неоднородный сигнал от желчи в виде ее расслоения, очевидно за счет выхода белка в желчь в виде гноя
Наличие двух и более признаков из перечисленных определяли чувствительность метода как 89% и специфичность - 90 %.
Анализ представленных данных показал, что преимуществом МРХПГ является неинвазивность; вероятность выполнения исследования практически всем больным; возможность полипозиционного построения изображений с трехмерной реконструкцией; высокая вероятность и специфичность в выявлении признаков острого холецистита и его осложнений.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


NOTES, SILS и лапароскопическая холецистэктомия. Что и когда? (к вопросу о показаниях и противопоказаниях выполнения операций)

Шейко С.Б., Басос С.Ф. Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Вариации эндовидеоскопических операций требуют выработки показаний. Показанием к трансвагинальным холецистэктомиям определяли как неосложненный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу. SILS холецистэктомию выполняли при сочетании хронического холецистита с пупочной грыжей, при больших и множественных камнях желчного пузыря. Противопоказаниями к NOTES и SILS холецистэктомии считали холедохолитиаз, «сморщенный» желчный пузырь, перипузырные инфильтраты.

Эндовидеохирургические операции при желчнокаменной болезни в современной хирургии являются «золотым» стандартом. Вместе с тем, стремление к дальнейшему уменьшению травматичности операции заставляет искать новые пути развития эндовидеохирургии. Особое внимание в последнее время уделяется вопросам использования транслюминальных (NOTES) и одноинцизионных (SILS) операций.
Естественно, что при внедрении новых видов и способов операций возникает вопрос определения показаний к их выполнению.
Цель исследования: сформулировать критерии выбора варианта эндовидеохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы: Мы располагаем успешным опытом лечения различных заболеваний органов брюшной полости с использованием NOTES и SILS операций у 61 пациента. В Санкт-Петербургской клинической больнице РАН за 2009-2010 гг. выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных (NOTES), и 42 одноинцизионных (SILS) холецистэктомий.
Возраст пациентов колебался от 22 до 74 лет. 72,4% больных имели сопутствующие заболевания. В 55,2% случаев у больных была пупочная грыжа.
Из 50 больных, которым в тот же временной период была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, была образована группа сравнения. Возраст больных данной группы колебался от18 до 79 лет.
Результаты и обсуждение: NOTES холецистэктомии выполнялись как с использованием гибкого эндоскопа, так и жестких лапароскопов. Во всех случаях применялись стандартные инструменты для лапароскопических операций.
Показанием к выполнению трансвагинальных операций считали неосложненный хронический калькулезный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу и воспалительных заболеваний органов женской половой сферы.
Показания к SILS холецистэктомии определяли как неосложненный хронический калькулезный холецистит в сочетании с пупочной грыжей или расширением пупочного кольца. Сюда же относили наличие больших или множественных камней желчного пузыря, могущих создать затруднения при извлечении желчного пузыря из брюшной полости во время стандартной лапароскопической холецистэктомии.
У двух пациентов с острым холециститом (катаральным и флегмонозным) не осложненным выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в гепатобилиодуоденальной зоне также была выполнена SILS холецистэктомия.
К противопоказаниям NOTES и SILS холецистэктомии относили холедохолитиаз, рубцовоизмененный («сморщенный») желчный пузырь, перипузырные инфильтраты. Поскольку NOTES SILS холецистэктомии заканчивали в большинстве случае без дренирования брюшной полости, то пациентов, которым заранее предполагалось дренирование брюшной полости или желчных протоков, оперировали стандартным лапароскопическим способом.
При NOTES холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений не было.
В послеоперационном периоде у 1 пациентки после SILS холецистэктомии возникло нагноение послеоперационной раны.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии предпочтение отдавали пациентам с выраженной сопутствующей патологией, требующей выполнения операции с пониженным внутрибрюшным давлением; при остром холецистите или перипузырных изменениях, могущих потребовать в последующем дренирования брюшной полости или желчных протоков. Больных с холедохолитиазом оперировали только стандартным лапароскопическим способом.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии в одном случае было повреждение общего печеночного протока тип В (Амстердамская классификация 1996). В двух случаях инфильтративно-воспалительные изменения в области эпигастральной раны.
Таким образом: каждый из способов эндовидеохирургической холецистэктомии имеет как свои показания, так и противопоказания, которые определяются достоинствами и недостатками вида оперативного вмешательства.
Достоинствами NOTES и SILS холецистэктомий следует считать: возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа; извлечение желчного пузыря без травматизации послеоперационной раны; «надежную» пластику раны операционного доступа; значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, косметичность. Недостатками являются: малый «угол атаки» при одноинцизионных операциях. При трансвагинальных - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости.
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия позволяет обеспечить практически весь спектр вмешательств на желчных путях, в то же время обладает большей травматичностью и наименьшей косметичностью.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


NOTES, SILS и лапароскопическая холецистэктомия. Что и когда? (к вопросу о показаниях и противопоказаниях выполнения операций)

Шейко С.Б., Басос С.Ф. Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Вариации эндовидеоскопических операций требуют выработки показаний. Показанием к трансвагинальным холецистэктомиям определяли как неосложненный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу. SILS холецистэктомию выполняли при сочетании хронического холецистита с пупочной грыжей, при больших и множественных камнях желчного пузыря. Противопоказаниями к NOTES и SILS холецистэктомии считали холедохолитиаз, «сморщенный» желчный пузырь, перипузырные инфильтраты.

Эндовидеохирургические операции при желчнокаменной болезни в современной хирургии являются «золотым» стандартом. Вместе с тем, стремление к дальнейшему уменьшению травматичности операции заставляет искать новые пути развития эндовидеохирургии. Особое внимание в последнее время уделяется вопросам использования транслюминальных (NOTES) и одноинцизионных (SILS) операций.
Естественно, что при внедрении новых видов и способов операций возникает вопрос определения показаний к их выполнению.
Цель исследования: сформулировать критерии выбора варианта эндовидеохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы: Мы располагаем успешным опытом лечения различных заболеваний органов брюшной полости с использованием NOTES и SILS операций у 61 пациента. В Санкт-Петербургской клинической больнице РАН за 2009-2010 гг. выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных (NOTES), и 42 одноинцизионных (SILS) холецистэктомий.
Возраст пациентов колебался от 22 до 74 лет. 72,4% больных имели сопутствующие заболевания. В 55,2% случаев у больных была пупочная грыжа.
Из 50 больных, которым в тот же временной период была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, была образована группа сравнения. Возраст больных данной группы колебался от18 до 79 лет.
Результаты и обсуждение: NOTES холецистэктомии выполнялись как с использованием гибкого эндоскопа, так и жестких лапароскопов. Во всех случаях применялись стандартные инструменты для лапароскопических операций.
Показанием к выполнению трансвагинальных операций считали неосложненный хронический калькулезный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу и воспалительных заболеваний органов женской половой сферы.
Показания к SILS холецистэктомии определяли как неосложненный хронический калькулезный холецистит в сочетании с пупочной грыжей или расширением пупочного кольца. Сюда же относили наличие больших или множественных камней желчного пузыря, могущих создать затруднения при извлечении желчного пузыря из брюшной полости во время стандартной лапароскопической холецистэктомии.
У двух пациентов с острым холециститом (катаральным и флегмонозным) не осложненным выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в гепатобилиодуоденальной зоне также была выполнена SILS холецистэктомия.
К противопоказаниям NOTES и SILS холецистэктомии относили холедохолитиаз, рубцовоизмененный («сморщенный») желчный пузырь, перипузырные инфильтраты. Поскольку NOTES SILS холецистэктомии заканчивали в большинстве случае без дренирования брюшной полости, то пациентов, которым заранее предполагалось дренирование брюшной полости или желчных протоков, оперировали стандартным лапароскопическим способом.
При NOTES холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений не было.
В послеоперационном периоде у 1 пациентки после SILS холецистэктомии возникло нагноение послеоперационной раны.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии предпочтение отдавали пациентам с выраженной сопутствующей патологией, требующей выполнения операции с пониженным внутрибрюшным давлением; при остром холецистите или перипузырных изменениях, могущих потребовать в последующем дренирования брюшной полости или желчных протоков. Больных с холедохолитиазом оперировали только стандартным лапароскопическим способом.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии в одном случае было повреждение общего печеночного протока тип В (Амстердамская классификация 1996). В двух случаях инфильтративно-воспалительные изменения в области эпигастральной раны.
Таким образом: каждый из способов эндовидеохирургической холецистэктомии имеет как свои показания, так и противопоказания, которые определяются достоинствами и недостатками вида оперативного вмешательства.
Достоинствами NOTES и SILS холецистэктомий следует считать: возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа; извлечение желчного пузыря без травматизации послеоперационной раны; «надежную» пластику раны операционного доступа; значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, косметичность. Недостатками являются: малый «угол атаки» при одноинцизионных операциях. При трансвагинальных - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости.
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия позволяет обеспечить практически весь спектр вмешательств на желчных путях, в то же время обладает большей травматичностью и наименьшей косметичностью.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ОПЫТ СЛИВИНГОВОЙ ГАСТРОПЛАСТИКИ (НАБЛЮДЕНИЕ 4-Х ЛЕТ)

Хитарьян А.Г., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С., Дульеров К.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» С.-К.ж.д. ОАО «РЖД»

Обобщен опыт проведения лапароскопической сливинговой гастропластики у 18 пациентов с ожирением при колебании индекса массы тела от 38 до 50 кг/м2 . Интраоперационных осложнений, конверсий, ранних послеоперационных осложнений после вмешательства не было. Время операции составило от 70 до 140 минут. Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Отдаленных осложнений в течение 3-х лет не было. Снижение избыточной массы тела в течение года составило от 30 до 50%.

Цель. Оценить отдаленную эффективность сливинговой гастропластики у пациентов при ожирении.
Материалы и методы. Мы располагаем 4-х летним опытом наблюдения за 18 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику. Группу больных составили 16 женщин и 2 мужчин, возраст которых колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 8 больных, гиперлипидемией - 16, гипертоническая болезнь наблюдалась у 15 пациентов. Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм): супраумбиликального, правого подреберного, эпигастрального и двух левоподреберных. Резекцию большой кривизны начинали с ее мобилизации на расстоянии 6 см от пилорического жома до пищевода, после чего линейным степлером выполнялась резекция на зонде 12 мм. Заканчивали операцию обшиванием степлерного шва ручным непрерывным обвивным швом. Особое внимание уделяли его тщательности в области кардии с помощью воздушно-водной пробы. Удаленная часть желудка удалялась через расширенный троакарный разрез.
Результаты. Сливинговая гастропластика стала самой популярной рестриктивной операцией в хирургии морбидного ожирения, значительно опередив по частоте регулируемое бандажирование желудка. К явным преимуществам такого вмешательства относятся малотравматичность, простота лапароскопического варианта операции с использованием степлерной техники, отсутствие необходимости оставления инородного тела в брюшной полости и риска, связанных с этим повторных вмешательств, низкая встречаемость осложнений, возможность послеоперационного полного обследования желудочно-кишечного тракта в отличие от гастроеюношунтирования, сохранение всех секретирующих зон желудка.
Операция была описана Scopinaro'S в 1988 году как этап билиопанкреатического шунтирования. Первые отдаленные 5-летние результаты были представлены Regan J.P. и all. в 2003 году, где автор указывал, что после данного вмешательства потеря массы тела в среднем составила 37 кг через 11 месяцев. Часть авторов рекомендуют сливинговую гастропластику как первый этап перед гастроеюношунтированием по Ру Coltam D et all. (2006). Вместе с тем, ряд авторов указывают на возможность использования сливинговой гастропластики как самостоятельной процедуры даже при суперожирении у пациентов с индексом массы тела 60-80 кг/м2 , при этом потери избыточной массы тела составили 50%.
Наш опыт позволяет обобщить, что интраоперационных осложнений, конверсий после сливинговой гастропластики не было. Время операции составило от 70 до 140 минут. В послеоперационном периоде серьезных осложнений, потребовавших повторного вмешательства также не отмечали. Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Отдаленных осложнений у 10 больных, находящихся в контакте, в течение 3-х лет не было. Снижение избыточной массы тела в течение года составило от 30 до 50%. В последующие сроки наблюдения скорость потери избыточной массы тела снижалась.
Вывод. Лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, особенно проводимая у больных молодого возраста с индексом массы тела до 50 кг/м2.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Бариатрическая хирургия


Ультразвуковые критерии отбора пациентов для трансвагинальной холецистэктомии.

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

С целью обеспечения безопасности и расширения показаний к NOTES холецистэктомии был выработан алгоритм обследования больных с созданием УЗ критериев спаечного процесса в малом тазу. Совместное использование УЗИ живота и трансвагинального УЗИ с определением подвижности петель тонкой кишки в малом тазу позволило характеризовать наличие спаечного процесса, и увеличить число пациенток с показаниями к NOTES, в том числе и после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза.

Возможность выполнения трансвагинальных холецистэктомий (NOTES) заключается в беспрепятственном введении рабочих инструментов и оптической системы через влагалище в брюшную полость.
Для этого необходима качественная селекция больных на основании алгоритмов обследования, позволяющих использовать NOTES технологии, в том числе у пациенток, перенесших хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза.
Цель работы: Уточнить диагностический алгоритм обследования больных перед NOTES холецистэктомией, позволяющий характеризовать спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу после перенесенных операций.
Материалы и методы: С мая 2009 года в хирургическом отделении СПб больницы РАН выполнено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий пациенткам в возрасте от 23 до 59 лет.
Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось УЗИ органов брюшной полости и трансвагинальное УЗИ (ТВ УЗИ) органов малого таза по оригинальной методике. Проводился ряд антропологических измерений для выбора технической разновидности операции и подбора оптимального комплекта инструментов.
Результаты и обсуждение: Большинство авторов противопоказаниями к трансвагинальным операциям считают присутствие в анамнезе операций на органах нижнего этажа брюшной полости, воспалительных процессов органов малого таза и эндометриоза, которые предполагают спаечный процесс, технически ограничивающий выполнение NOTES. Однако, по нашим данным активное дооперационное обследование, включающее ТВ УЗИ, позволяет увеличить число пациенток с показаниями к NOTES. Так, целесообразно считать основным противопоказанием к трансвагинальным операциям не предполагаемое, а фактическое наличие спаечного процесса в малом тазу, установленное во время обследования.
УЗ признаками спаечного процесса в малом тазу считают:
-визуализацию спаек;
-ограничение подвижности органов;
-отклонение матки от средней линии;
-стойкое нетипичное взаиморасположение органов;
-гидросальпинкс;
-деформация и усиление контуров яичников.
Для безопасного трансвагинального проведения инструментов необходима оценка подвижности петель тонкой кишки в малом тазу, возможность их перемещения из позадиматочного пространства. Данная задача легла в основу выработки нового критерия спаечного процесса в малом тазу. Для этого УЗИ органов малого таза проводили по расширенной методике, включающей:
- стандартный осмотр с оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу;
- исследование в положении Тренделенбурга, с повторной регистрацией общепринятых критериев спаечного процесса, и сравнительной оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу.
Оценка количества петель тонкой кишки производилась строго на одном уровне в обоих положениях по намеченным ориентирам во фронтальной и сагитальной плоскостях. Т.о. были достигнуты следующие цели:
- полипозиционность;
- увеличение вероятности регистрации стандартных признаков спаечного процесса в малом тазу;
- введение дополнительного критерия наличия спаечного процесса – подвижности петель тонкой кишки, увеличивающего достоверность метода;
- непосредственная оценка безопасности операционного доступа.
Важно отметить, что при положении матки в retroflexio retroversio, в позадиматочном пространстве петли тонкого кишечника практически всегда отсутствуют и располагаются в области дна матки и пузырно-маточном пространстве. В таких случаях безопасность задней кольпотомии определяется только наличием признаков спаечного процесса в малом тазу, а выполнения теста на подвижность петель тонкой кишки не требуется.
У 4 пациенток, подвергшихся трансвагинальной холецистэктомии в анамнезе были операции на органах брюшной полости: в 3 случаях - аппендэктомия, в 1 – кесарево сечение. Во время УЗИ в 1 случае выявлено умеренное ограничение подвижности высоко расположенного правого яичника, в остальных признаков спаечного процесса в малом тазу выявлено не было. При интраоперационной ревизии данные дооперационного УЗИ подтвердились.
Выводы:
- Основным противопоказанием к трансвагинальным операциям следует считать не предполагаемый, а фактический спаечный процесс в малом тазу, установленный при обследовании.
- Подвижность петель тонкой кишки при ТВ УЗИ – важный признак спаечного процесса в малом тазу и критерий безопасности задней кольпотомии.
- Не всякий спаечный процесс нижнего этажа брюшной полости мешает проведению трансвагинальных операций, важно его отсутствие в областях установки и по оси проведения инструментов.
- Подвижность тонкой кишки в малом тазу косвенно характеризует подвижность кишечника во всей брюшной полости, отражая значимость спаечного процесса для выбора вида вмешательства.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Некоторые технические аспекты выполнения трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий

Басос С.Ф., Шейко С.Б., ЖуравлеваТ.В., Демехова М.Ю.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Развитие NOTES при операциях на желчных путях требует выработки технических приемов, обеспечивающих простоту и безопасность хирургического вмешательства. Изучены варианты трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий у 16 пациенток с использованием как систем гибкой эндоскопии, так и лапароскопов. Наиболее оптимальным признано выполнение операции с использованием лапароскопа типа «хамелеон» и дополнительного 2,3 мм зажима введенного в правом подреберье.

Стремление хирургов к уменьшению операционной травмы при выполнении эндовидеохирургических вмешательств привело к разработке NOTES.
Гибридные операции, формально не относящиеся к «чистым» NOTES, но являющиеся таковыми по сути, позволяют обеспечить все задачи, стоящие перед транслюминальными операциями.
К этим задачам относятся:
- минимизация операционной травмы;
- максимальное уменьшение болевого синдрома и ранняя реабилитация; косметичность;
- возможность извлечения удаленного органа из брюшной полости целиком, без увеличения операционного разреза передней брюшной стенки;
- предупреждение развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Цель исследования: Сравнить (оценить) возможности выполнения трансвагинальных лапроскопически ассистированных холецистэктомий с помощью гибких видеосистем и лапароскопов.
Материалы и методы: В Санкт-Петербургской клинической больнице РАН за 2009-2010 гг. выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий пациенткам в возрасте от 23 до 59 лет. больных имели сопутствующие заболевания. 4 пациентки ранее перенесли операции на нижнем этаже брюшной полости и в малом тазу. 3 больным выполнялись симультанные операции - удаление кисты яичника; адгезиолизис; резекция доли щитовидной железы.
Интра- и послеоперационных осложнений не было.
В качестве основной системы видеоконтроля операции в 11 случаях мы использовали гибкий видеоскоп (GASTRO PACK фирмы K.STORZ). Лапароскопы применялись в 5 случаях, в том числе: в 1 случае лапароскоп, с изменяющимся углом обзора (ENDOCAMELEON фирмы K. STORZ), в остальных 4 – стандартные с 300 оптикой.
Результаты и обсуждение: Одним из ведущих принципов выполнения эндовидеохирургических операций является принцип триангуляции. Использование данного принципа при трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомиях значительно облегчает их выполнение.
Во всех случаях операцию начинали с установки через пупок 5 мм троакара и ревизии брюшной полости и малого таза 5 мм лапароскопом, оценивая при этом характер патологических изменений желчного пузыря, наличие воспалительного или спаечного процесса, могущего воспрепятствовать трансвагинальной установке основной видеосистемы, осуществляли контроль задней кольпотомии и введения эндоскопа. В последующем данный троакар использовался в качестве основного порта для введения рабочих инструментов (диссектора, клипапликатора, крючка диссектора)
Тракцию желчного пузыря у 2 больных обеспечивали нитью проведенной в правом подреберье, в 12 случаях 2,3 мм зажимом, установленным в правом подреберье, в 2 – зажимом 5 мм, введенным через влагалище.
Преимуществом трансвагинальной холецистэктомии считаем:
Широкий угол расположения инструментов и видеосистемы при гибридной методике;
Возможность безопасного расширения размеров черезвлагалищного доступа, обеспечивающего извлечение желчного пузыря целиком, вместе с крупными конкрементами;
«Надежное» ушивание кольпотомического отверстия.
Несомненным достоинством применения гибкого эндоскопа в качестве видеосистемы является возможность полипозиционного осмотра. К недостаткам следует отнести сложность позиционирования в брюшной полости, возникновение искажений изображения в виде геометрических и хроматических аберраций.
При использованиях стандартных лапароскопов, выполнение трансвагинальной холецистэктомии незначительно отличается от стандартной лапароскопической холецистэктомии выполняемой из трех точек. К недостаткам следует отнести трудности выведения изображения терминального отдела холедоха.
Использование лапароскопа с изменяющимся углом наклона линзы, типа «хамелеон», обеспечивает прекрасную визуализацию, полностью сравнимую со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
Выводы:
Гибридная трансвагинальная лапароскопически ассистированная холецистэктомия является безопасным, щадящим видом эндовидеохирургических операций.
Использование лапароскопа обеспечивает условия выполнения операции сравнимые со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
Предпочтение при выполнении транвагинальных холецистэктомий следует отдавать лапароскопам с изменяющимся углом наклона линзы.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с механической желтухой различной этиологии.

Кононенко С.Н., Лимончиков С.В., Ерофеева Т.А.

Москва

ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ

Проанализирован опыт диагностики и лечения посредством малоинвазивных хирургических вмешательств пациентов с механической желтухой различной этиологии, на основании чего выработан лечебно-диагностический алгоритм.

Несмотря на рост заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой, их дифференциальная диагностика до сих пор очень сложна. Это обусловлено как отсутствием патогномоничных клинико-лабораторных признаков, так и сложностью анатомо-физиологических взаимоотношений. Очевидна необходимость в использовании исследований, имеющих высокую надежность, точность и позволяющих максимально быстро поставить диагноз и начать лечение. В настоящее время общепризнанна целесообразность двухэтапного хирургического лечения МЖ. На первом этапе малоивазивными методами с минимальным риском добиваются ликвидации билиарной гипертензии, разрешения явлений МЖ.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с МЖ путем выработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма на основе изучения эффективности существующих методов исследования и малоинвазивных способов декомпрессии желчевыводящих путей.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и декомпрессии ЖВП малоинвазивными методами при МЖ у 226 пациентов.
Было установлено, что клиническая картина, лабораторные показатели не несут существенно важной информации об этиологии механической желтухи.
Для дифференциальной диагностики применялись неинвазивные и малоинвазивные лучевые методы исследования: УЗИ – 268 исследований, МРХПГ – 143, МСКТ – 119, ЭРХПГ – 187, ЧЧХГ – 69. С целью определения информативности оценивалась выявляемость конкрементов, стриктур ЖВП, объемных образований, расширения внутрипеченочных желчных путей, общих печеночного и желчного протоков.
В качестве малоинвазивных методов разрешения МЖ применялись различные виды эндоскопической декомпрессии (172 случая) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (87 случаев), которые выполнялись в сочетании с ЭРХПГ и ЧЧХГ. Оценивались возможность их выполнения, эффективность в разрешении желтухи, осложнения.
Результаты.
На основании полученных данных разработан 3-х этапный лечебно-диагностический алгоритм, который может быть реализован в сжатые сроки.
На первом этапе всем пациентам проводятся скрининговые исследования – УЗИ и ЭГДС. Удается достоверно подтвердить механический характер желтухи, выявить опухолевое поражение в области БДС, оценить возможность выполнения ЭРХПГ. В ряде случаев возможно определить причину и уровень блока желчеотделения: холедохолитиаз у 28% больных, опухолевое поражение у 17%. Выявление холедохолитиаза является показанием для проведения ЭРХПГ и эндоскопической декомпрессии. Однако у значительного количества пациентов установить точный диагноз на первом этапе не представляется возможным. Это наблюдается, когда МЖ обусловлена рубцовыми стриктурами и холангитом, внутрипротоковой опухолевой патологией, конкрементами и опухолями небольших размеров, а также при отсутствии четкой ультразвуковой визуализации холедоха и головки поджелудочной железы вследствие метеоризма или по другим причинам.
На втором, уточняющем этапе алгоритма, целью которого является определение причины и уровня билиарной обструкции у всех пациентов, применяются МРХПГ и МСКТ. При наличии по данным УЗИ объемного процесса, подозрительного на опухоль, выполняется МСКТ, в остальных случаях МРХПГ. Если по данным МРХПГ выявлено опухолевое поражение, исследование также дополняется МСКТ с целью оценки распространенности процесса. Данных, полученных на этом этапе, достаточно для выбора адекватного метода прямой холангиографии и малоинвазивной декомпрессии ЖВП.
Третий этап представляет собой сочетание диагностических инвазивных рентгеноконтрастных методов и дренирующих вмешательств. Выполнение ЭРХПГ с последующей эндоскопической декомпрессией показано при холангиолитиазе, стриктурах терминального отдела холедоха, стенозирующем папиллите, опухолевом поражении БДС. ЧЧХГ с дренированием ЖВП целесообразно применять при «высоком» блоке желчеотведения, как правило вследствие опухолевого поражения в области ворот печени, а также при невозможности или неэффективности эндоскопической декомпрессии. В случаях опухолевого поражения в области головки поджелудочной железы, холедоха вопрос о выборе метода прямой холангиографии и декомпрессии следует решать индивидуально, учитывая локализацию, размеры, распространенность опухолевого процесса, возможности выполнения в перспективе радикальной операции.
В процессе реализации данного алгоритма удается установить локализацию и характер блока желчеотведения, распространенность патологического процесса на окружающие органы и ткани, произвести декомпрессию ЖВП, как первый этап хирургического лечения, наиболее оптимальным способом. Эффективность разрешения МЖ при его использовании составила 96,0%.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндопротезирование желчных протоков при их опухолевой обструкции у больных с дистальной резекцией желудка.

Кузнецов Н.А.(1), Соколов А.А.(1), Лопаткин Д.С.(2)

Москва

1) ГОУ ВПО РГМУ, 2) ГКБ № 13

21 больному с механической желтухой опухолевого генеза после перенесенной дистальной резекции желудка по Бильрот-2 были предприняты попытки эндоскопической декомпрессии желчных протоков. Провести эндоскоп к фатерову сосочку для манипуляции на нём удалось только у 16 пациентов после резекции желудка по Гофмейстер-Финстереру. У 13 больных выполнено контрастирование желчных протоков, а в 9 случаях удалось осуществить билиодуоденальное эндопротезирование полимерными стентами.

Цель. Определить возможности выполнения эндоскопического эндопротезирования внепеченочных желчных протоков при их опухолевой окклюзии у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2.
Материал и методы. У 21 больного механическая желтуха была обусловлена опухолевой обструкцией общего желчного протока. Уровень общего билирубина составляя от 150 до 600 мкмоль/л за счет связанной фракции. Во всех случаях отмечено повышение других маркеров холестаза и цитолиза с развитием у большинства пациентов печеночно-клеточной недостаточности различной степени выраженности.
Все пациенты в сроки от 3 до 22 лет перенесли резекцию желудка. Только у 4 больных смогли предоставить информацию о характере проведенного оперативного вмешательства на желудке. В остальных наблюдениях вид резекции желудка был установлен после выполнения эзофагогастроинтестиноскопии и рентгенографии культи желудка. В 5 наблюдениях резекция желудка выполнена в модификации Ру и Бальфура, что не позволило осуществить какие-либо манипуляции на желчных протоках, из-за невозможности провести эндоскоп к большому сосочку двенадцатиперстной кишки (БСДК) вследствие большой длины анастомозированной петли тонкой кишки. В остальных 16 случаях резекция желудка была произведена в модификации Гофмейстер-Финстерер. Наличие короткой приводящей анастомозированной петли кишки позволило выполнить ЭРХПГ и попытку декомпрессии желчных протоков.
Данное исследование проводилось эндоскопами со скошенной и боковой оптикой под внутривенной седацией. После визуализации БСДК, который в отличие от стандартной ситуации располагался в обратной позиции, выполнялась канюляция устья сосочка. При выставлении показаний к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), использовали атипичную (неканюляционную) методику с помощью игольчатого электрода. В ряде случаев удавалось применить типичный способ вмешательства с помощью папиллотомов типа «от себя». Объём рассечения определялся целью вмешательства. Для проведения стентирования холедоха не было необходимости в выполнении протяженного папиллотомического разреза, который повышает риск развития осложнений. Считалось достаточным осуществления ЭПСТ длиной не более 6-8мм. Вследствие сложностей, возникающих при канюляции устья сосочка, стремились все манипуляции проводить по нитиноловому проводнику, что значительно повышало её эффективность и безопасность. Методика эндопротезирования не отличалась от той, которая применяется в стандартной ситуации. Расчёт длины стента производился по данным холангиографии так, чтобы в просвет кишку выступало не менее 15мм эндопротеза, а проксимальный его конец был выше верхней границы опухолевой стриктуры на 20-30мм. В зависимости от вида отделяемой желчи косвенно судили о тяжести поражения печеночной паренхимы. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором являлось выделение белесоватой прозрачной жидкости, без примеси желчи, что свидетельствовало о высоком давлении в билиарной системе, при котором отсутствует экскреция желчи печенью. Эти данные учитывались нами при проведении интенсивной терапии в ранние сроки после стентирования для профилактики развития и лечения печеночно-клеточной недостаточности после декомпрессии. Стентирование холедоха завершалось контрольным контрастированием желчных протоков через стент, при котором оценивалось его положение в протоке и адекватность эвакуации контраста в кишку.
Результаты. Из 16 больных после резекции желудка по Гофмейстер-Финстереру осуществить канюляцию устья БСДК и контрастирование желчных протоков удалось 13(81,3%). При этом в 12 случаях выявлена протяженная стриктура общего желчного протока, а в одном - опухоль БСДК. В последнем случае произведено билиодуоденальное стентирование полимерным эндопротезом диаметром 8 Fr без предварительной папиллотомии. Из 12 пациентов с дистальным блоком холедоха ЭПСТ удалось выполнить в 10 наблюдениях. У 8 из них осуществлено эндопротезирование полимерными стентами диаметром от 8 до 11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Предварительного бужирования суженного участка ни в одном наблюдении не потребовалось, однако технические трудности возникали практически во всех случаях, и были обусловлены в основном протяженностью и извитостью зоны сужения. Ни в одном случае осложнений в раннем периоде после вмешательства не отмечено.
Выводы. Из 21 больного с опухолевой обструкцией общего желчного протока после перенесенной ранее дистальной резекции желудка, билиодуоденальное стентирование удалось выполнить 9 (42,9%) пациентам. Успех выполнения данной манипуляции зависит от опыта проведения подобных операций и технического оснащения. При невозможности осуществить транспапиллярное вмешательство, больным показано проведение альтернативных методов декомпрессии под ультразвуковым или рентгеновским контролем.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИИ ПО ГЕЛЛЕР С ФУНДОПЛИКАЦИЕЙ ПО ДОР В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА (АП)

Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Ганков В.А., Климов А.Г., Балацкий Д.В.

Барнаул

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Подходы различных авторов к лечению АП неоднозначны – в начальных стадиях рекомендуется проводить кардиодилатацию, при IV стадии – экстирпацию пищевода. На современном этапе развития хирургии пищевода все чаще применяются мининвазивные оперативные вмешательства для лечения АП.

Цель исследования. Провести оценку отдаленных результатов видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор при АП различной стадии.
Материал и методы. Оперировано 56 больных, которым выполнена эзофагокардиомиотомия по Геллер с передней фундопликацией по Дор. Большинство больных составляли женщины – 67,1+3,6%, мужчин было 32,9+3,6% (р < 0,05). Средний возраст пациентов составил 46,8+14,8 лет. Согласно классификации Б.В. Петровского, подавляющее число больных было с IV стадией АП (42,8+6,6%), каждый четвертый больной с II и III стадией (19,6+0,6% и 37,6+6,5%). Отдаленные результаты изучены у 38 больных.
Для диагностики заболевания проводились разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода – рентгенологическое исследование пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия, манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода, суточная внутрипищеводная рН-метрия.
Результаты и обсуждение. У большинства оперированных пациентов (92,1+1,6%) получены хорошие результаты, удовлетворительные результаты отмечены у 7,9+0,6% больных. Неудовлетворительных результатов не было. По данным фиброгастродуоденоскопии у всех пациентов, независимо от стадии заболевания, наступило сокращение диаметра пищевода, без наличия гиперемии и эрозий на слизистой оболочке. Проходимость кардии для фиброскопа свободная во всех наблюдениях при II и III стадии заболевания, с затруднением у 2 больных (12,5+0,9%) с IV стадией АП.
По данным рентгенологического исследования диаметр кардии в момент прохождения контраста составлял от 8 до 9 мм, без четкой зависимости от стадии заболевания. Раскрытие кардии при II и III стадиях АП происходило без задержки, полная эвакуации бариевой взвеси из пищевода в желудок при II стадии наступало через 6,3+2,7 сек, при III стадии 8,8+1,9 секунд, у больных с IV стадией заболевания через 19,1+3,6 сек.
По результатам манометрии у всех больных, независимо от стадии заболевания, отмечалось снижение базального тонуса пищевода. Заметно улучшались данные моторики пищевода – амплитуда сокращений в нижней трети пищевода возрастала по сравнению с дооперационными данными. Амплитуда сокращение средней и верхней трети пищевода также увеличивалась, но в меньшей степени. Отмечалось незначительное увеличение длины кардии, что было обусловлено формированием фундопликационной манжеты. Тонус кардии незначительно уменьшался по отношению к дооперационным результатам.
По результатам суточной внутрипищеводной рН-метрии у обследованных больных патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не зарегистрированы.
Заключение. Видеолапароскопическая кардиомиотомия по Геллер с передней эзофагофундопликацией по Дор для II – IV стадии АП характеризуется хорошими клиническими и функциональными результатами – уменьшением явлений дисфагии, сокращение диаметра и улучшение проходимости пищевода, отсутствие явлений эзофагита, улучшение моторной функции пищевода, не приводит к развитию гастроэзофагеальных рефлюксов.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительные результаты хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей.

Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Юрищев В.А., Сажин И.В.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проведен анализ хирургического лечения 816 больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей. Показано преимущество малоинвазивных методов лечения.

Наиболее распространенными гнойными заболеваниями мягких тканей являются абсцессы и флегмоны. Хирургический метод лечения данной патологии за время своего развития претерпел ряд радикальных изменений, но неизменными остались основные принципы гнойной хирургии – эвакуация гнойного содержимого из очага воспаления, адекватная некрэктомия и дренирование раны. Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов хирургического лечения позволило применить их при лечении хирургических заболеваний мягких тканей.
Нами проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 816 больных в возрасте от 15 до 84 лет с абсцессами и флегмонами мягких тканей различной локализации. Мужчин было 490(60%), женщин 360(40%). Причинами развития абсцессов и флегмон мягких ткане явились инфицированные раны (20%), травмы (11%), ограниченные гнойные процессы мягких тканей (фурункул, карбункул и др.) – (52 %), постиньекционные (16.7 %) и послеоперационные осложнения (0.3 %).
В этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей преобладала Гр(+) микрофлора (78.9%), чаще всего (52.3%) золотистый стафилококк, над Гр(-) – (21.1%), среди которой ведущим возбудителем была кишечная палочка (9.1%). В связи с этим эмпиричекая антибиотикотерапия была ориентирована прежде всего на Гр(+) микрофлору, а после идентификации возбудителя проводилась целенаправленная антибиотикотерапия.
В зависимости от применяемого хирургического метода лечения были выделены 4 группы больных.
Первая группа - 620 больных, которым было выполнено традиционное вскрытие гнойного очага с последующим открытым ведением раны в абактериальной среде или с применением современных перевязочных материалов ( acticoat 7, algisite M, urgotul S.Ag., xeroflo,curasalt и др.), этапными некрэктомиями с последующим пластическим закрытием раны после ее очищения. Показанием к применению данной методики явились распространеные гнойные порцессы мягких тканей, выраженная инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, некроз кожи.
Вторая группа - 96 больных, у которых выполнена абсцессэктомия с наложением первичного шва и проточным дренированием раны. Данный метод применяли при ограниченных гнойных процессах, отсутствии распространенной инфильтрации тканей.
Третья группа - 42 больных, у которых выполнена «слепая» закрытая некрэктомия и санация полости абсцесса через отдельные 2 – 3 минидоступа не более 1см по границе абсцесса с последующим проточным дренированием полости.
Четвертая группа – 58 больных, у которых выполнена эндовидеохирургическая некрэктомия и санация полости абсцесса с проточным дренированием. Количество дренажей зависело от размеров и конфигурации гнойной полости.
Малоинвазивные методы (3-4 группы) применяли при четко отграниченных гнойных полостях. Обязательным условием выполнения операции в этих группах было ультразвуковая разметка границ гнойной полости.
Средние сроки лечения в первой группе составили 19.9 койко - дня, во второй – 13.1 койко – день и в 3 – 4 группах 9.2 койко - дня.
Преимуществом малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей (3-4 группы) по сравнению с традиционными методами лечения (1 –2 группы) является малая травматичность операций, сокращение сроков лечения, высокий косметический результат. При эндовидехирургической некрэктомии возможно визуально контролировать адекватность выполнения некрэктомии и при необходимости выполнять гемостаз.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Д.Е. Климов, А.В. Нуждихин, И.В.Сажин, Д.В. Мишин, В.П. Сажин

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проанализированы результаты лечения больных методом эндоскопической диссекции перфорантных вен

Наиболее эффективным способом, позволяющим добиться радикального излечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточностью, является хирургический.
Визуализация несостоятельных перфорантных вен с помощью видеотехники сводит к минимуму вероятность развития послеоперационных гематом, и позволяет избежать в ходе опеоперации дополнительных разрезов.
В 2010 года нами выполнено 12 эндоскопических диссекций перфорантных вен. У 8 больных (66,6 %) отмечалась ХВН 4 ст. (участки липодерматосклероза и гиперпигментации), 3 больных (25 %) страдали ХВН 6 ст (открытая трофическая язва), у 1 больного (8,3 %) обнаружена ХВН 5 ст (зажившая трофическая язва).
У всех больных при ультразвуковом дуплексном сканировании в предоперационном периоде определяли несостоятельные перфорантные вены.
При использовании данной техники интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. Во всех случаях отмечена ранняя активизация больных. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое уменьшение процесса липодерматосклероза, заживление трофических язв (в среднем 22,6 суток).
Среди достоинств методики отмечаем относительную простоту, небольшую продолжительность операции, отсутствие подкожных гематом, хороший косметический эффект и раннюю реабилитацию больных.
На основании полученных результатов рекомендуем методику эндоскопической диссекции перфорантных вен к широкому применению у больных с ХВН 4-6 стадий.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОСКОПИЯ С ЛИТОТРИПСИЕЙ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЕЙ

Сажин П.В., Щеглов Н.Е.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Приведены результаты лечения камней мочеточников путём применения уретероскопии с литотрипсией и литоэкстракцией.

В настоящее время с развитием эндоурологической техники проблема лечения камней мочеточников успешно решается путём применения уретероскопии с литотрипсией и литоэкстракцией.
Уретероскопия, применяемая нами с 2010 года, выполнена у 22 пациентов. Используется ригидный уретерореноскоп (угол зрения 5 градусов, диаметр тубуса 11,5 Fr, диаметр рабочего канала 5 Fr). Для дезинтеграции конкрементов применялся пневматический литотриптор с зондами 0,4 и 0,8мм. Конкременты локализовались в 15 случаях в нижней трети, в 4 случаях в средней трети и в 2 случаях в верхней трети мочеточников. Размеры конкрементов колебались от 0,4 до 1 см. Перед введением уретероскопа в устье мочеточника во всех случаях выполняли бужирование устья в течение 2 – 3 минут гибкими бужами диаметром до 10 Fr на струне – проводнике. Уретеролитоэкстракция применена для удаления подвижных камней до 0,6 см в диаметре в 8 случаях. Конкременты были захвачены литоэкстрактором с торцевым захватом типа “крокодил”, либо гибким корзинчатым экстрактором. Литоэкстракция успешно выполнена у всех пациентов независимо от локализации камня в разных отделах мочеточника. В одном случае при литотрипсии конкремент 0,5 см в диаметре мигрировал в чашечку почки, где был визуализирован, захвачен щипцами и извлечён. Во всех случаях особое внимание уделялось наличию даже незначительного сопротивления при тракции конкремента. При затруднённой тракции операцию продолжали с использованием пневмолитотриптора. Уретеролитотрипсия выполнялась при крупных, окклюзирующих конкрементах у 13 пациентов. Успешная уретеролитотрипсия с экстракцией крупных осколков камней осуществлена в 11 случаях. В 3 случаях конкременты нижней трети мигрировали в чашечно – лоханочную систему. У одного пациента выполнена пиелолитоэкстракция, а у 2 больных деформация мочеточника не позволила провести инструмент в лоханку. Данным больным установлены стенты с последующим направлением на ДУВЛТ. В одном случае конкремент находился в инфильтрате в средней трети мочеточника, при литотрипсии не фрагментировался, что послужило поводом для открытой операции. Во всех случаях уретеропиелоскопий операцию заканчивали дренированием верхних мочевых путей мочеточниковым катетером на 2 – 3 суток, либо стентом у пациентов с мигрирующими камнями на более длительные сроки. Частым осложнением в послеоперационном периоде явились атаки острого пиелонефрита – у 5 пациентов (23%), которые были купированы консервативными методами.
Таким образом, успешное использование эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции позволяет избавить пациентов от камней мочеточников без открытых оперативных вмешательств.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Сравнительные результаты хирургического лечения абсцессов и

Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Юрищев В.А., Сажин И.В.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проведен анализ хирургического лечения 816 больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей. Показано преимущество малоинвазивных методов лечения.

Наиболее распространенными гнойными заболеваниями мягких тканей являются абсцессы и флегмоны. Хирургический метод лечения данной патологии за время своего развития претерпел ряд радикальных изменений, но неизменными остались основные принципы гнойной хирургии – эвакуация гнойного содержимого из очага воспаления, адекватная некрэктомия и дренирование раны. Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов хирургического лечения позволило применить их при лечении хирургических заболеваний мягких тканей.
Нами проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 816 больных в возрасте от 15 до 84 лет с абсцессами и флегмонами мягких тканей различной локализации. Мужчин было 490(60%), женщин 360(40%). Причинами развития абсцессов и флегмон мягких ткане явились инфицированные раны (20%), травмы (11%), ограниченные гнойные процессы мягких тканей (фурункул, карбункул и др.) – (52 %), постиньекционные (16.7 %) и послеоперационные осложнения (0.3 %).
В этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей преобладала Гр(+) микрофлора (78.9%), чаще всего (52.3%) золотистый стафилококк, над Гр(-) – (21.1%), среди которой ведущим возбудителем была кишечная палочка (9.1%). В связи с этим эмпиричекая антибиотикотерапия была ориентирована прежде всего на Гр(+) микрофлору, а после идентификации возбудителя проводилась целенаправленная антибиотикотерапия.
В зависимости от применяемого хирургического метода лечения были выделены 4 группы больных.
Первая группа - 620 больных, которым было выполнено традиционное вскрытие гнойного очага с последующим открытым ведением раны в абактериальной среде или с применением современных перевязочных материалов ( acticoat 7, algisite M, urgotul S.Ag., xeroflo,curasalt и др.), этапными некрэктомиями с последующим пластическим закрытием раны после ее очищения. Показанием к применению данной методики явились распространеные гнойные порцессы мягких тканей, выраженная инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, некроз кожи.
Вторая группа - 96 больных, у которых выполнена абсцессэктомия с наложением первичного шва и проточным дренированием раны. Данный метод применяли при ограниченных гнойных процессах, отсутствии распространенной инфильтрации тканей.
Третья группа - 42 больных, у которых выполнена «слепая» закрытая некрэктомия и санация полости абсцесса через отдельные 2 – 3 минидоступа не более 1см по границе абсцесса с последующим проточным дренированием полости.
Четвертая группа – 58 больных, у которых выполнена эндовидеохирургическая некрэктомия и санация полости абсцесса с проточным дренированием. Количество дренажей зависело от размеров и конфигурации гнойной полости.
Малоинвазивные методы (3-4 группы) применяли при четко отграниченных гнойных полостях. Обязательным условием выполнения операции в этих группах было ультразвуковая разметка границ гнойной полости.
Средние сроки лечения в первой группе составили 19.9 койко - дня, во второй – 13.1 койко – день и в 3 – 4 группах 9.2 койко - дня.
Преимуществом малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей (3-4 группы) по сравнению с традиционными методами лечения (1 –2 группы) является малая травматичность операций, сокращение сроков лечения, высокий косметический результат. При эндовидехирургической некрэктомии возможно визуально контролировать адекватность выполнения некрэктомии и при необходимости выполнять гемостаз.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопические технологии в лечении рака правой половины ободочной кишки.

В.П. Сажин, Д.Е. Климов, П.А. Госткин, И.В. Сажин, Д.А. Сяткин.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проведено проспективное сравнительное исследование у 110 больных раком правой половины ободочной кишки. Больных оперировали лапароскопически и открыто. Анализируются результаты лечения.

К настоящему времени не разработана общепринятая стандартная техника выполнения лапароскопических операций на правой половине ободочной кишки при злокачественных новообразованиях указанной локализации. Ряд авторов противопоставляют лапароскопическим технологиям традиционные «открытые» методики и технику «Hand аssistance». Каждая из обозначенных методик оперирования имеет свои преимущества и недостатки, однако, литературные сведения касательно техники оперирования с применением лапароскопических технологий при указанной патологии свидетельствуют о различиях в исполнении данного оперативного вмешательства разными исследователями.
Целью настоящего исследования является разработка единой унифицированной хирургической концепции применения лапароскопической технологии при раке правой половины ободочной кишки в виде алгоритма.
Материалом для настоящего проспективного сравнительного исследования послужил анализ результатов лечения 110 больных раком правой половины ободочной кишки, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» за период с 1993 по 2010г.
Методы исследования. Оперативные вмешательства с использованием лапароскопической техники были выполнены у 65 пациентов, которые составили основную группу. В контрольную группу включены 45 больных, перенесших традиционные «открытые» операции. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации опухоли, стадии TNM. Лапароскопические вмешательства выполнялись преимущественно с применением так называемого «медиального доступа», сторонниками которого мы являемся. «Открытые» операции производились по стандартной технике. Лимфодиссекция и «высокое» пересечение питающих орган магистральных сосудов применялись в обеих группах.
Результаты. Послеоперационные осложнения у больных, перенесших лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию, отмечены в 4 (6%) наблюдениях; у больных, оперированных традиционным «открытым» методом - в 4 (9%) случаях. Специфического характера осложнений, присущих какому-либо из применявшихся методов не выявлено. Летальных исходов в обеих группах зарегистрировано не было.
Выводы.
1. Любое хирургическое вмешательство при злокачественных новообразованиях правой половины ободочной кишки рационально начинать с обзорной лапароскопии, во время которой определяется тактика дальнейших действий и составляется дальнейший план операции.
2. При наличии современной оснащенности операционной и достаточном опыте оперирующего хирурга необходимо стремиться выполнить все этапы правосторонней гемиколэктомии лапароскопическими методами, включая мобилизацию, лимфаденэктомию, пересечение магистральных сосудов и интракорпоральное наложение аппаратного илеотрансверзоанастомоза.
3. В случае наличия отягощающих ход оперативного вмешательства факторов (большие размеры опухоли, ожирение, спаечный процесс в брюшной полости) необходимо выполнить частичную деваскуляризацию правой половины ободочной кишки лапароскопическими методами, а окончательную мобилизацию и наложение межкишечного анастомоза - с помощью традиционных методов.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ПАЛЛЕАТИВНАЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сажин П.В., Щеглов Н.Е., Сажин В.П.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Выполнено 58 трансуретральных резекций предстательной железы по поводу рака. Паллиативные операции при раке простаты выполняли для восстановления адекватного мочеиспускания путём формирования шейки мочевого пузыря в виде воронки.

В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Довольно часто больные обращаются с распространёнными формами заболевания, при этом на первое место выходят симптомы инфравезикальной обструкции. Провести радикальное лечение этой категории больных не представляется возможным. Вместе с тем в настоящее время в клиническую практику внедрено большое количество новых гормональных и химиотерапевтических препаратов, которые позволяют рассчитывать на увеличение продолжительности жизни этих больных.
С 2006 по 2010 г. нами выполнено 58 трансуретральных резекций (ТУР) предстательной железы по поводу РПЖ, осложненного инфравезикальной обструкцией у мужчин в возрасте от 59 до 81 лет. Паллиативные ТУР при РПЖ выполнялись для восстановления адекватного мочеиспускания путём формирования шейки мочевого пузыря в виде воронки, что уменьшало инфравезикальную обструкцию. У 37 больных ранее была выполнена троакарная цистостома по поводу острой задержки мочи, что значительно снижало качество жизни мужчин. Показанием к операции у пациентов без мочевого свища являлось наличие остаточной мочи объемом более 150 мл. ТУР простаты при РПЖ выполняли одновременно с двусторонней орхиэктомией. В послеоперационном периоде назначали антиандрогены. У 55 больных (95%) восстановление адекватного мочеиспускания, удаление надлобкового дренажа и закрытие свища значительно улучшили качество жизни. У 54 больных (93%) при контрольном УЗИ установлено отсутствие остаточной мочи. Послеоперационные осложнения выявлены у 7 больных (12%).
Таким образом, ТУР является паллиативным методом лечения РПЖ, позволяющий наряду с антиандрогеной блокадой провести социальную реабилитацию и значительно улучшить качество жизни больных.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Онкология


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ

В.М. Савельев, В.П. Сажин, С.В. Грыженко, Д.Е. Климов

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

В основу сообщения положены результаты 329 эндоскопических полипэктомий. Выделены 2 этапа в лечении полипов.

Развитие эндоскопии и создание совершенной эндоскопической техники в корне изменило подход к лечению доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. К настоящему времени эндоскопическое лечение полипов желудка и толстой кишки является одним из наиболее стандартизированных и перспективных методов эндоскопической хирургии.
В основу нашего сообщения положены результаты 329 эндоскопических полипэктомий у 305 больных (214 больных –230 полипэктомий из желудка и 91 больных- 99 полипэктомии из толстой кишки). При выявлении доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта при эндоскопическом исследовании придерживались следующей тактики, состоящей из двух этапов: первый- диагностический: осмотр, оценка локализации, размера, количества и типа полипов. В обязательном порядке выполняли биопсию полипов,с последующим цито-гистологическим исследованием. Второй этап-лечебный- диатермическая полипэктомия.
Наиболее часто полипы локализовались: в желудке- нижняя треть желудка, антральный отдел-64%; сигмовидная кишки-60,5% . По типам преобладали полипы II-III типа: желудок-71,3%; ободочная кишка-88,4%.
Показанием к эндоскопической полипэктомии считали наличие одиночных или, в некоторых случаях, нескольких полипов III-IVтипа, размером не более 1,5 –2,0 см. У 5 больных при морфологическом исследовании биопсийного материала выявлена малигнизация полипов: 2 полипа в антральном отделе желудка, 3- полипа в области кардии. Во всех случаях выполнена электроэксцизия полипов с последующим проведением сеансов фотодинамии.
В экстренном порядке у 5 больных выполнена полипэктомия по поводу кровотечения из полипов: 4- из желудка и 1- из сигмовидной кишки.
Электроэксцизию полипов выполняли диатермической петлей в режиме ”-коагуляция-резание ”. Извлечение полипов производилось петлей, щипцами или корзинкой Дормиа. Распространенность зоны коагуляционного некроза зависела от размера основания полипа и заданного режима коагуляции.
Осложнения после эндоскопической полипэктомии встретились в группе с локализацией полипов в желудке в 3 (1,3%) случаях. У 2 больных отмечено кровотечение из основания полипа, остановлено с помощью эндоскопического инъекционного гемостаза. У 1 больной в результате чрезмерной коагуляции произошла перфорация стенки желудка, что потребовало оперативного лечения.
В группе полипэктомий из толстой кишки нами отмечено 1 (1,2%) осложнение-кровотечение из основания полипа, потребовавшее оперативного лечения.
После полипэктомии больные находились на диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем через 3-6 месяцев. Рецидив полипов выявлен в 4 (1,3%) случаях, что потребовало повторного эндоскопического вмешательства.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Анализ причин конверсий при лапароскопической холецистэктомии.

Климов Д.Е., Сажин В.П., Нуждихин А.В., Сажин И.В.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проанализированы причины и выработаны критерии к проведению конверсий при лапароскопической холецистэктомии.

Цель исследования: проанализировать причины и выработать критерии к проведению конверсий при лапароскопической холецистэктомии.
Материалы и методы: Анализировано 4320 ЛХЭ с 1993г. по 2010г. 2220 ЛХЭ выполнялись по поводу хронического холецистита, а 2100 ЛХЭ по поводу острого. Отмечено 136 (3,15 %) конверсий.
Результаты и их обсуждение: Основная доля конверсий была произведена при остром холецистите, 102 (75 %) случаев. Причинами явились: трудность дифференцировки тканей в 97 случаях (71,33 %), необходимость выполнения дренирования или ревизии холедоха, установленная интраоперационно в 23 случаях (16,9 %), кровотечения из ложа желчного пузыря и пузырной артерии в 10 случаях (7,3 %), повреждения внепечёночных желчных протоков в 3 случаях (2,25 %), другие повреждения внутренних органов в 3 случаях (2,25 %).
Интраоперационные осложнения наблюдались у 16(11,76 %) больных. Наиболее серьёзными были повреждения гепатикохоледоха у 3 больных. У 2 больных произошло полное пересечение холедоха. У одного больного при синдроме Миризи был иссечён участок стенки протока вместе с свищём на протяжении 1,5см. Во всех случаях травма гепатикохоледоха потребовала конверсии к открытой операции. В двух случаях при пересечении гепатикохоледоха был сформирован прецизионный гепатикоэнтероанастомоз на отключенной по РУ петле тонкой кишки. У одного больного была выполнена пластика гепатикохоледоха на Т-образном дренаже. В последующем у больного с синдромом Миризи через год после операции сформировалась полная стриктура общего печёночного протока, что потребовало наложения билиодигестивного анастомоза. Полное пересечение гепатикохоледоха произошло у больных хроническим калькулёзным холециститом, а иссечение стенки протока при остром флегмонозном холецистите. Только один хирург при остром холецистите пошёл на иссечение деструктивно изменённой стенки холедоха при синдроме Миризи, остальные были уверенны, что пересекают пузырный проток. Помимо этого у 3 больных произошло ранение тонкой кишки при введении первого троакара. Причиной осложнения был спаечный процесс в брюшной полости после ранее перенесенных операций и фиксация петель тонкой кишки к брюшной стенке в месте введения первого троакара. У 1 больного произошло ранение брыжейки тонкой кишки иглой Вереша. У 10 (7,3 %) больных наблюдалось неконтролируемое кровотечение из пузырной артерии или ложа желчного пузыря при её повреждении во время диссекциии элементов шейки желчного пузыря в треугольнике Кало. Все осложнения привели к конверсии. Больные выздоровели.
Выводы: 1. Подавляющее большинство конверсий выполнено при технических трудностях во время лапароскопической холецистэктомии и нарушенных топографоанатомических взаимоотношений в зоне треугольника Кало и может считаться «почётным отступлением» во избежание тяжёлых осложнений.
2. В 16 (11,76 %) случаев причинами конверсий явились интраоперационные осложнения, которые не возможно было устранить без лапаротомии.
3. Необходим дифференцированный подход к конверсии при лапароскопической холецистэктомии с учетом анамнеза, сопутствующих заболеваний, ультразвуковых критериев, спаечного и воспалительного процесса.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВАРИАНТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ДОСТУП

Сажин В.П., Сажин И.В., Климов Д.Е., Нуждихин А.В.

Новомосковск.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проанализирован первый опыт выполнения лапароскопических однопрокольных операций. Выполнено 22 операции: 16 однопрокольных холецистэктомий, 4 цистовариоэктомии, 2 ампутации матки. Авторами приводятся технические приемы, различные варианты оптики, инструментов и их комбинаций, примененных в ходе выполнения первых однопрокольных трансумбиликальных вмешательств. На основании первого опыта выработана оптимальная методика для применения в клинике при проведении данного рода операций.

Цель исследования: оценка эффективности различных технических приемов при выполнении лапароскопических однопрокольных вмешательств.
Обобщен опыт выполнения 22 однопрокольных операций. Возраст больных колебался от 17 до 64 лет. Преобладали женщины – 21% (20). Было выполнено 16 холецистэктомий, из них 15 – при хроническом калькулезном холецистите и 1 – при полипозе желчного пузыря. 6 операций было выполнено при заболеваниях женских половых органов: 2 ампутации матки при миоме и 4 – цистовариоэктомии при кистах яичников.
В качестве порта для инструментов и камеры использовалось устройство фирмы Covidien с тремя канюлями. В качестве рабочих инструментов применяли эндоротикуляторы с изгибаемой рабочей частью, стандартный эндокрючок, 5-мм эндоклиппер. В одном случае в качестве вспомогательного был применен удлиненный граспер для работы с манипуляционным лапароскопом. В качестве камеры были опробованы различные варианты лапароскопов: стандартный 10-мм с 30о оптикой, 5-мм лапароскоп с торцевой оптикой и изогнутой головкой, 10-мм манипуляционный лапароскоп с торцевой оптикой и изогнутой головкой. В качестве электрохирургических инструментов в большинстве случаев применяли стандартный эндокрючок либо эндодиссектор-ротикулятор с монополярной коагуляцией.
В ходе операции использовали ультразвуковой скальпель Harmonic. и 5-мм Liga Sure. В 4 случаях при выполнении SP-холецистэктомии дополнительно вводился 1 5-мм троакар в эпигастральном углу для удобства диссекции в зоне шейки желчного пузыря, в 2-х случаях при аналогичных операциях однопрокольный доступ был дополнен 2-мя 5-мм троакарами в правом подреберье из-за наличия рубцового процесса в шейке желчного пузыря. Все холецистэктомии выполняли без прошивания и фиксации дна желчного пузыря. При ампутациях матки в одном случае дополнительно был введен 12-мм троакар над лоном.
Анализ собственного опыта показал, что при выполнении SP-холецистэктомии в качестве камеры наиболее оптимально использование 5-мм лапароскопа с торцевой оптикой и изогнутой головкой. Его использование значительно упрощает действия вне брюшной полости, так как головка лапароскопа с камерой находится вне зоны манипуляций. Другим преимуществом является то, что для введения его используется 5-мм канюля. Из недостатков 5-мм лапароскопа можно отметить уменьшение обзора операционного поля. Нами не отмечено преимуществ в использовании манипуляционного 10-мм лапароскопа с рабочим каналом.
В нескольких случаях при выполнении однопрокольной холецистэктомии был применен следующий технический прием: при ширине пузырного протока более 5-мм, из умбиликального порта временно извлекалась 5-мм канюля и заменялась на 12-мм, через которую вводился стандартный 10-мм клиппер для полного перекрытия пузырного протока.
Послеоперационных осложнений не установлено. Длительность операции при SP-холецистэктомии составила в среднем 110 мин, при цистовариоэктомии – 50 мин, при ампутации матки – 162 мин. После всех выполненных операций, пациенты активизировались в тот же день. Отмечен умеренный послеоперационноый болевой синдром в области умбиликальной раны. Все раны от умбиликального порта зажили первичным натяжением. Всеми больными отмечен благоприятный косметический результат. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 5,5 койко-дней.
Таким образом, опыт выполнения однопрокольных лапароскопических операций позволяет усовершенствовать технологию этих вмешательств.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ И ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

А.Ю.Усенко, А.С.Тывончук, А.С.Лаврик, А.Ю.Згонник, Е.П.Дмитренко

Киев

Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А.Шалимова НАМН Украины

Представлен опыт лечение лечения 157 больных, из которых у 92 по поводу ахалазии кардии выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия и фундопликация (Heller-Dor), и 57 больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы – лапароскопическая фундопликация и крурорафия.

Первые лапароскопические фундопликация (B.Dallemange) и езофагокардиомиотомия (А.Cuschieri) были выполнены 20 лет назад и, в настоящее время получили широкое распространение в развитых странах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В отделе хирургии пищевода и реконструктивной гастроэнтерологии НИХиТ НАМН Украины им.А.А.Шалимова с 2001 по 2010 гг. лапароскопические технологии при выполнении операций на кардио-эзофагеальной области использованы у 157 больных. Среди них: лапароскопическая езофагокардиомиотомия и фундопликация (ЛЕКМТФ) выполнена 92 пациентам с ахалазией кардии (АК); лапароскопическая фундопликация и задняя крурорафия (ЛФ) - 59 больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); лапароскопическая энуклеации лейомиомы пищевода или желудка - у 7 больных.
Среди 92 больных с АК было 55 женщины и 37 мужчины, средний возраст 44,3+ 13,8 (от 19 до 73 лет). У 87 (94,5%) больных - I тип ахалазии кардии, у 5 (5,5%) пациентов - II тип (S-образный). У 23% пациентов установлено расширение пищевода более 4 см, у 58% - более 5 см и у 19% - 8 см и более. 56% пациентов перенесли в анамнезе по два и более курсов пневмокардиодилятации. Симультанные операции выполнены 23 больным (25%): холецистэктомия - у 8; передняя хиатопластика - 13; дивертикулектомия - 1; фенестрация кисты печени - у 1 пациента. Конверсия у 3 (3,2%) больных.
Среди 59 больных с ГПОД было 27 женщин и 32 мужчин, средний возраст 39,7+ 13,8 (от 18 до 63 лет). Аксиальная грыжа ПОД (type I) диагностирована у 47 пациентов, а именно: II стадия у 28; III стадия у 19 больных. Параэзофагеальная грыжа ПОД (type II) наблюдалась у 9 больных, смешанная грыжа, укорочение пищевода (type III) у 2; смешанная грыжа (type IV) у 1 пациентки. 5 (8,4%) больным выполнена симультанная холецистэктомия. Конверсия у 2 (3,3%) больных. Лапароскопическая фундопликация (ЛФ) по Nissen выполнена 34 пациентам, по Nissen-Rossetti - 3, по Toupet - 17, по Nissen-Donahue (вневагусная) – у 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Отличные и хорошие результаты после ЛЕКМТФ полученные у 90 (97,8%) пациентов, у них установлено достоверное снижение давления в нижнем сфинктере пищевода, уменьшение его диаметра, а также нормализация эвакуации из пищевода. Наблюдались следующие ранние осложнения: пневмомедиастинум - у 3 (3,3%), левосторонний пневмоторакс - у 1 (1,1%), перфорация слизистой оболочки у 4 (4,3%) пациентов. Отдаленные: рецидив ахалазии - у 2 (2,2%) больных.
Отличные и хорошие результаты после ЛФ получены у 57 (96,6%) пациентов, у них отмечена положительная рентгенологическая, рН-метрическая динамика, отсутствие или существенное снижение клинических проявлений. Ранние осложнения: у 3 (5,1%) больных неустойчивая дисфагия, у 2 (3,4%) пневмомедиастиум, у 1 (1,7%) пневмоторакс. Отдаленные осложнения: у 1 (1,7%) больной с ІІ типом грыжи ПОД возник рецидив через 1 год, у 1 (1,7%) больной усилились проявления пищевода Барретта через 2 года (выполнялась эндоскопическая абляция).
Среднее послеоперационное пребывание после обеих операций составило 3+1 суток.
ВЫВОДЫ. Прецизионность лапароскопического метода позволяет улучшить результаты классической открытой хирургии пищеводно-желудочного перехода. ЛЕКМТФ, ЛФ являются операциями выбора в хирургическом лечении ахалазии кардии и грыжи ПОД.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Применение эндоскопических клипс ОВЕСКО: клинические случаи

Марк Шурр (Marc Schurr), Томас Кратт (Thomas Kratt)

Тюбинген, Германия

Отделение интервенционной эндоскопии клиники Общей, абдоминальной и трансплантационной хирургии, Университет Тюбингена

Описание клинических случаев применение клипс ОВЕСКО по эндоскопическому гемостазу и ушиванию крупных дефектов стенок органов ЖКТ. Данная технология является щадящей и позволяет выполнять ряд вмешательств, не прибегая к более травматичному доступу.

Актуальность.
В настоящее время все большее значение приобретают методики, позволяющие выполнять хирургические вмешательства с минимальной инвазивностью. Согласно информации производителя клипсы ОВЕСКО позволяют закрывать дефекты ткани до 20 мм эндоскопически. Нами исследовались варианты клинического применения данной технологии.

Описание клинических случаев.
Случай 1. Эндоскопическое лечение осложнения после абдоминального вмешательства. По поводу дивертикула сигмовидной кишки была выполнена резекция. В послеоперационном периоде наблюдалось кровотечение из линии анастомоза. Остановка кровотечения была проведена эндоскопически при помощи клипсы.

Случай 2. После эндоскопической резекции полипа наблюдалось диффузное кровотечение из его ложа. Гемостаз осуществлен эндоскопически наложением клипсы.

Случай 3. В ходе эндоскопической подслизистой резекции по поводу рака желудка начальной стадии было совершена перфорация стенки. Ушивание отверстия стенки желудка было выполнено эндоскопически при помощи клипсы ОВЕСКО.

Случай 4. После тотальной мезоректальной эксцизии и выполненной радиотерапии в послеоперационном периоде возникло осложнение в виде фистулы анастомоза. Персистирующее подтекание анастомоза было устранено наложением клипсы.

Случай 5. В послеоперационном периоде после панкреато-дуоденальной резекции сформировалась большая желудочная фистула желудка, открывающаяся на кожную поверхность. Ушивание фистулы со стороны желудка было осуществлено эндоскопически с помощью клипсы.

Заключение.
Применение технологии наложения клипсы ОВЕСКО позволяет выполнять целый ряд вмешательств эндоскопически, успешно устраняя кровотечения, ушивая крупные дефекты стенки органов желудочно-кишечного тракта. Данная технология является щадящей и позволяет выполнять ряд вмешательств, не прибегая к более травматичному доступу.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Соколов Ю.Ю. (1). Донской Д.В. (1), Туманян Г.Т. (1),Вилесов А.В. (2), Трубицын А.С. (2), Коровин С.А. (1)

Москва

Кафедра детской хирургии РМАПО (1) Детская городская клиническая больница святого Владимира (2)

В работе представлен первый опыт применения 147 трансумбиликальных лапароскопических мультипортовых операций при лечении детей разного возраста с различными хирургическими заболеваниями.

Цель работы: определить возможности применения и уточнить особенности техники трансумбиликальных лапароскопических операций у детей с различными хирургическими заболеваниями.
Материалы и методы. В ДГКБ святого Владимира с января 2009 по декабрь 2010 годы трансумбиликальный лапароскопический доступ был применен в лечении 147 детей. Возраст больных был от 9 мес. до 16 лет. Показаниями к оперативным вмешательствам служили: острый аппендицит (135), калькулезный холецистит (8), перекрут придатков матки (3).
Для создания хирургического доступа в параумбиликальной области по кожной складке над или под пупком выполняли разрез, через который с помощью иглы Вереша накладывали карбоксиперитонеум и вводили 10-мм оптический троакар. В ряде случаев введение оптического троакара в брюшную полость производили «открытым» способом. При двухпортовых трансумбиликальных операциях использовали 10-мм 0° оптику с 6-мм инструментальным каналом фирмы «Karl Storz» (Германия). Дополнительно в параумбиликальной области вводили один 3-мм или 5-мм троакар. При трехпортовых трансумбиликальных вмешательствах применяли различные комбинации 10-мм, 5-мм и 3-мм троакаров, которые вводили в брюшную полость через отдельные разрезы в параумбиликальной области. В ходе вмешательств использовали традиционные эндоскопические инструменты длиной от 20 до 43 см. Ход трансумбиликальных оперативных вмешательств не отличался от техники выполнения традиционных лапароскопических операций.
В единичных наблюдениях только у детей старшего возраста применяли SILS Port производства фирмы COVIDIEN (США).
Результаты: Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не было. Средняя длительность лапароскопических трансумбиликальных операций значимо не отличалась от длительности традиционных лапароскопических вмешательств. В послеоперационном периоде в 80% наблюдений детям не требовалось применения наркотических анальгетиков. Минимальная операционная травма способствовала быстрому восстановлению физической активности (4,6 ± 0,3 часа после традиционной лапароскопии по сравнению с 4,2 ± 0,4 часами после трансумбиликальных операций). После операций наблюдалась быстрая психоэмоциональная адаптация детей. Сроки пребывания в стационаре сократились с 7-8 суток до 4-5 дней. При локализации послеоперационных рубцов в параумбиликальной области отмечено улучшение косметического результата.
Таким образом, первый опыт применения у детей трансумбиликальных лапароскопических мультипортовых операций показал их высокую эффективность. Предложенный оперативный доступ является безопасным, легко воспроизводимым, не требует дополнительного инструментария и может быть использован при лечении детей, начиная с грудного возраста, с различными хирургическими заболеваниями.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОСОБЕННОСТИ ПЕРФОРАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Хамидов М.Г., Курбонов К.М., Сафаров Ф.Ш.

г. Душанбе. Республика Таджикистан

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В последнее время благодаря появлению новых и современных высокоэффективных противоязвенных препаратов, частота плановых оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни существенно снизилась. Однако, как не парадоксально частота неотложных осложнений язвенной болезни, в частности перфорации хронических гастродуоденальных язв, имеет тенденцию к увеличению.

Цель исследования – изучение роли нарушений местно-антиоксидантной защиты в развитии перфораций хронических гастродуоденальных язв (ПХГДЯ).
Материалы и методы. Располагаем опитом диагностики и лечения 140 пациентов с ПХГДЯ. Мужчин было 110 (78,6%), женщин 30 (21,4%). Возраст пациентов составил от 18 до 74 лет. Для диагностики ПХЯГД проводили рентгенологические, ультразвуковые и видеолапароскопические исследования. С целью изучения роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ПХГДА в биоптатах краев перфоративных язв исследовали содержания диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА).
Результаты и их обсуждение. У пациентов (n=52) ПХГДЯ в слизистой ткани околоязвенного дефекта наблюдалось критическое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК-2,3 ± 1,1 мкмоль/мл, МДА -4,4± 0,07 мкмоль/мл по сравнению с пациентами с (n=38) неосложненной язвенной болезнью (ДК -1,9±0,08 мкмоль/мл; МДА – 3,4 ± 0,06 мкмоль/мл) и здоровыми людьми (ДК -1,2 ±0,03мкмоль/мл, МДА – 2,21± 0,05 мкмоль/мл. По мере повышения уровня продуктов ПОЛ в зоне ПХГДЯ наблюдалось повышение уровня продуктов ПОЛ и снижение содержания супероксидимутазы в сыворотке крови (6,3 ± 0,24 усл.ед)
Заключение. В патогенезе ПХГДЯ ведущее место отводится окислительному стрессу, проявляющийся критическим повышением уровня продуктов ПОЛ в периульцерозной зоне способствующие нарушению кровообращения ишемического некробиоза и некроза.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Курбонов К.М. Мансуров Ф.Х. Шарипов Х.Ю.

г. Душанбе. Республика Таджикистан

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В связи с увеличением частоты оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно на желчевыводящих путях, увеличилось и число послеоперационных осложнений. Одним из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде является послеоперационный панкреатит (ПП), который по данным разных авторов составляет 20-25%. Диагностика и лечения этих категорий больных остается актуальным.

Цель исследования – улучшение диагностики и лечения послеоперационного панкреатита.
Материал и методы. За последние 10 лет в клинике находилось на лечение 128 пациентов с ПП. Мужчин было 85 (66,4%), женщин 43 (33,6%). Возраст больных составлял от 28 до 84 лет. ПП в 84 (65,6%) наблюдениях развилось после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и поджелудочной железы в 38 (29,7%), после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке и в 2(1,6%) случаях после других полостных операций.
Для диагностики ПП наряду с клинико-лабораторными исследованиями проводили УЗИ, КТ и эндоскопическую ультросонографию.
Результаты и их обсуждение. Среди клинико-лабораторных исследований наиболее информативным методом диагностики различных форм ПП являлось исследование уровня прокальцитонина (ПК) крови, которая в 76% оказалось повышенным. Высокоинформативным инструментальным методом диагностики ПП в 94% наблюдений оказалось эндоскопическая сонография.
Для лечения ПП в 102 наблюдениях (79,7%) прибегали к консервативным методам лечения. Видеолапароскопические вмешательства выполняли у 16 пациентов, в 10 наблюдениях производили традиционные оперативные вмешательства.
Послеоперационные осложнения отмечались в 18%, с летальным исходом в 12%.
Заключение. Ультразвуковая сонография и прокальцитониновый тест, являются высокоинформативным методом диагностики ПП и её осложнений.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

Даминова Н.М., Курбонов К.М.

г. Душанбе, Республика Таджикистан

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В настоящее время наблюдается увеличение частоты оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях. Вместе с этим параллельно отмечается увеличение частоты гнойно-септических осложнений, среди которых билиарный сепсис (БС), является наиболее тяжелым для лечения. Ведущим фактором БС при желчном перитоните (ЖП) выступает инфекция и эндотоксикоз.

Цель исследования – улучшение результатов лечения билиарного сепсиса (БС) при желчном перитоните (ЖП).
Материалы и методы. Располагаем опытом диагностики и лечение 34 пациентов с ЖП осложнившейся БС. Мужчин было 12, женщин- 26. Возраст больных составил от 24 до 78 лет. В 18 наблюдениях БС развилось при деструктивных формах острого холецистита осложненным холангитом. У 16 пациентов БС наблюдалось при послеоперационном ЖП, после операций на печени (n=7), желчевыводящих путях (n=6) и после резекции желудка по поводу «трудных» язв (n=3).
Для диагностики и лечение БС больным проводили клинико-биохимические исследование крови и инструментальные исследования.
Результаты. Наличие БС устанавливали на основании объективных данных и результатов прокальцитонинового теста (ПТ). Так, при желчеистечения в свободную брюшную полость уровень ПТ составила – 0,2± 0,03 нг/мл при наличии ЖП -3,4 ± 0,3 нг/мл, а у больных с БС – 5,8± 0,7 нг/мл.
Показатели уровня ПТ служили основанием для выбора методов лечения ЖП. Так, при желчеистечении (n=20) в свободную брюшную полость и ЖП (n=24) при показателях ПТ от 0,2 ±0,05 нг/мл до 3,4± 0,2 нг/мл выполняли видеолапароскопические вмешательства. При БС во всех 34 случаях предпочтение отдавали традиционным открытым вмешательствам с интубацией тонкой кишки.
Заключение. Наряду с клинической симптоматикой, данных инструментальных методов исследования показатели ПТ являются объективным критерием диагностики и выбора метода лечения БС при ЖП.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопические вмешательства при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Титов А.Г., Шестаковская Е.Е.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Работа посвящена оценке эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2009гг. лапароскопически прооперировано 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=34/45; средний возраст 52,1 лет). У 49 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 30 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 27 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 4 (5,1%); у 25 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 74 (93,7%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 2 (2,5%) – передняя; в 3 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Фундопликация по Ниссену выполнена 59 (74,7%) больным; по Тупе - 4 (5,1%); по Дору – 2 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (14,0%). В 7 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 94 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 2 из 81 попыток (2,7%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (1) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 9 (11,4%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (3,8%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 8,5% (5/59) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия при запущенной ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведена оценка эффективности 49 лапароскопических операций Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В 2003-2009 гг. выполнено 49 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии 3-4 ст (хирургическое торакальное отделение МОНИКИ). (M/Ж=17/32; ср. возраст - 57.1 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (5,8% из 52 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 22,4% (11/49), по Дору - в 77,6% (38/49). В одном случае была выполнена симультанная гастро-дуоденопластика. В 2-х – холецистэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 8,2% (4\49) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (24/49) при ахалазии IV ст. отмечено сокращение просвета пищевода. Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 2 больных (8,3%) и не требовали специальных мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая операция Геллера - эффективный метод лечения ахалазии кардии 3-4 стадии.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопических операций при ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В. , Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Приводятся данные сравнительного анализа результатов 147 операций Геллера у больных ахалазией кардии, 95 (64,6%) из которых была выполнена лапароскопически.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции эзофагокардиомиотомии (Геллера) с различными вариантами фундопликации при лечении ахалазии кардии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 15 летний период из 147 операций Геллера больным ахалазией кардии лапароскопически выполнено 95 (64,6%) вмешательств. (M/Ж=29/47; ср. возраст – 56,3 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (3,1% из 98 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 48,4% (46/95), по Дору - в 51,6% (49/95). В 8,4% (8/95) случаев были выполнены симультанные операции: 1 гастро-дуоденопластика, 7 холецистэктомий. Один больной был оперирован дважды – спустя 6 лет после первого вмешательства ему была выполнена релапароскопия, повторная эзофагокардиомиотомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 3 больных (3,2%) и не требовали специальных мероприятий. Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 5,3% (5\95) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (49/95) при ахалазии III-IV ст отмечено сокращение просвета пищевода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Операция Геллера является высокоэффективным методом лечения ахалазии кардии. Эзофагокардиомиотомию необходимо дополнять теми видами фундопликации, которые могут обеспечить клапанную функцию кардии, не вызывая дисфагии после операции. Косая неполная фундопликация на 270-320о - надежный метод профилактики гастроэзофагеального рефлюкса после операции Геллера.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эндоскопическая хирургия при лечении пептических стриктур пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г., Подлесских М.Н., Шестаковская Е.Е.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлен опыт лечения 173 б-х с пептическими стриктурами пищевода, в том числе антирефлюксных операций в профилактике рестенозов стриктур после бужирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности эндоскопического бужирования с последующей лапароскопической фундопликацией при лечении пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 173 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,5 лет. М/Ж =99/74). В 12,1% (21/173) выполнена резекция пищевода. В 87,9% (152/173) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,7%) из 173 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,6% случаев (86/152) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 42,1% (64/152) случаев с целью профилактики рестеноза была выполнена фундопликация: лапароскопическая –64,1% (41/64), «открытая» –35,9% (23\64). По Ниссену - 43, по Тупе - 10, частиная задне-боковая - 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (7,8%) из 64 б-х (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (13,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 4 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 12,5% (19/152) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,8% (5/64); получавших только медикаментозную терапию – у 16,3% (14/86). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,7% (2/23).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода – метод выбора при лечении пептических стриктур. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, сопровождается минимальным числом осложнений.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты миниинвазивных вмешательств при непаразитарных кистах печени

Котельникова Л.П., Федачук А.Н., Белякова Я.В.

г.Пермь

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера»

По данным УЗИ и КТ оценены отдаленные результаты миниинвазивного лечения непаразитарных кист печени – склеротерапии под контролем УЗИ, лапароскопических вмешательств и операций из мини-доступа. Меньшее количество рецидивов получено после лапароскопических и операций из мини-доступа, а наименее травматичным способом их лечения остается чрескожная склеротерапия.

Цель работы – оценить отдаленные результаты различных миниинвазивных методик в лечении непаразитарных кист печени в сравнении с традиционными «открытыми» операциями.
Материалы и методы. За последние 3 года пролечено 25 больных непаразитарными кистами печени с применением чрескожной пункции и дренирования под контролем УЗИ, лапароскопической фенестрации и операции из мини-доступа. Через год изучили отдаленные результаты и сравнили с результатами выполненных в 1995-1998 г «открытых» операций.
Результаты. Среди кистозных образований печени диагностировано 14 ретенционных, 2 посттравматические солитарные кисты печени. У 9 больных обнаружен поликистоз печени. Часть пациентов (7 чел.) обратились уже по поводу рецидива заболевания после различных видов лечения. При УЗИ и КТ оценивали количество, локализацию кист, толщину их стенок, характер их содержимого. Кроме того, определяли антитела к эхинококку методом ИФА. Выбор миниинвазивной методики лечения зависел от наличия оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе и результатов топической диагностики. При наличии операций в анамнезе и доступности кисты для чрескожных вмешательств под контролем УЗИ сначала производили пункцию, затем дренирование и склеротерапию спиртом, которую повторяли 2-3 раза (7 чел.). Через сутки киста спадалась, что контролировали УЗИ, дренаж удаляли через 2-3 дня. Процедуру проводили под местной анестезией. Осложнений не было. При тонкостенных кистах 2,3,4,5,6 сегментов выполняли лапароскопическую их фенестрацию (14 чел). У 1 пациентки в послеоперационной периоде отмечали желчеистечение по контрольному дренажу в течение 5 дней, которое прекратилось самостоятельно. При толстостенных многокамерных кистах 3,4,5 сегментов (4 чел.) выполнили их фенестрацию и обработку их оболочки спиртом под местной анестезией из мини-доступа. Осложнений не отмечено. При осмотре пациентов через год рецидивов солитарных кист после лапароскопических фенестраций и операций их мини-доступа не выявлено. После склеротерапии под контролем УЗИ рецидивы диагностированы у 2 пациентов (28,5%). При поликистозе печени после всех видов миниинвазивного лечения отмечена хорошая регенераторная активность печеночной ткани, что даже при наличии части не фенестрированных кист самочувствие и биохимический анализ крови были вполне благополучными. При увеличении кист проводили повторно чрескожное вмешательство или релапароскопию.
За период 1995-1998 г.г. у 17 больных диагностированы солитарные кисты печени, у 9 - поликистоз. Только 5 пациентам (19,2%) из 26 выполнены лапароскопические операции, остальным – «открытые». При диспансерном осмотре через год с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) рецидивы после фенестрации солитарных кист обнаружены у 3 из 17. Двое были оперированы “открытым “ путем (9,5%), диаметр рецидивных кист составил 2-2,5 см. У 1 пациентки рецидив возник после лапароскопической фенестрации гигантской кисты с толстой капсулой.
Выводы. Лучшие отдаленные результаты при непаразитарных солитарных кистах печени получены после лапароскопических и операций из мини-доступа, а наименее травматичным способом их лечения остается чрескожная склеротерапия.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Некрасов А.Ю.(1), Касумьян С.А.(1), Воронцов А.К.(2), Сергеев А.В.(3), Безалтынных А.А.(1), Акилов Ф.А.(1)

Смоленск, Брянск

1)ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» 2)МУЗ ГБ №1, г. Брянск, 3)МЛПУ “КБСМП”, Смоленск.

В контрольной группе 46 (54,7%) пациентов герниопластика была выполнена открытым способом. В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. Эндовидеохирургическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с операциями, выполненными из лапаротомного доступа, а также имеет ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ.

Актуальность. Основными причинами большого количества рецидивов является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения.
Использование синтетических материалов с применением ненатяжных способов пластики позволило сократить количество рецидивов до 3-10%. Появление лапароскопии привело к рождению методик внутрибрюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Нерешенными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов в отношении выбора лапароскопического или открытого доступа; выбора способа самой герниопластики.
Материал и методы. Проведен анализ 93 протезирующих герниопластик послеоперационных грыж с 2005 по 2010 гг. В контрольной группе 46 (49,4%) пациентам герниопластика была выполнена открытым способом. При этом сетку фиксировали полипропиленовой нитью к апоневрозу способом «оn lау» 34 (73,9%) пациентам, 12 (26,1%) пациентам способом «sub lау». По классификации SWR: M – 34 (73,9%) пациентов, L – 12 (26%) пациентов; W2 - 19 (41,3%) пациентов, W3 – 27 (58,7%) пациентов; R1 – 10 (21,7%) больных , R2 – 4 (8,6%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 16 (34,8%), женщин – 30 (65,2%).
В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 34 (72,3%) пациентов, L – 13 (27,7%) пациентов; W2 - 20 (42,5%) пациентов, W3 – 27 (57,53%) пациентов; R1 – 9 (19,1%) больных , R2 – 4 (8,5%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 13 (27,6%), женщин – 34 (72,3%).
По возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размеров и площади грыжевого дефекта, обе группы пациентов статистически существенно не отличались. Использовали полипропиленовую сетку фирмы “Линтекс”.
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: после адгезиолизиса, выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый эксплантат. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2 см. Использовали не рассасывающуюся монофиламентную нить 1/0. Потом с помощью швов над сеткой восстанавливали целостность брюшины.
Для изучения качества жизни был использован опросник SF-36.
Результаты и обсуждение. При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных контрольной группы, перенесших лапаротомную герниопластику, отмечается более медленная их нормализация.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики составила 4,5+0,9 суток, после открытой герниопластики - 6,7+1,1 суток (p<0,05).
В основной группе отмечалась более ранняя активизация больных на 0,9+0,2 сутки после операции, и более поздняя после открытой герниопластики на 1,6+0,3 сутки (p<0,05).
Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 67,2±3,3 мин, лапаротомной герниопластики - 74,7±3,7 мин (p<0,05).
В группе, где использована лапаротомная герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 7 (15,2%) пациентов, в основной группе - у 2 (4,2%) больных. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где была использована лапароскопическая герниопластика, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
При анализе качества жизни с использованием опросника SF-36 обращает на себя внимание достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического показателей здоровья у пациентов после лапароскопической герниопластики (р <0,05).
Продолжительность госпитализации составила в среднем 6,4±0,9 суток после лапароскопической герниопластики и 8,7±1,1 суток после лапаротомной герниопластики (p<0,05).
После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у одной (2,1%) больной через 1,2 года. По нашим данным, рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.
Выводы. Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались у пациентов после лапароскопической герниопластики.
Преимуществами эндоскопической герниопластики считаем: малую травматичность, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Герниология


ПРИМЕНЕНИЕ ВЕЕРООБРАЗНОГО ЛАПАРОЛИФТА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Касумьян С.А.(1), Некрасов А.Ю.(1), Зубарев В.В.(2), Сергеев А.В.(3), Безалтынных А.А.(1)

Смоленск

1) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»,2) ФГУЗ МБА России МСЧ-135, 3) МЛПУ “КБСМП”, СМОЛЕНСК

Резюме. Лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением выполнена у 31 (52,5%) больных, у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Использование веерообразного лапаролифта позволило расширить показания к выполнению эндовидеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму, улучшить результаты лечения данной категории больных.

Цель. Оптимизация лапароскопической хирургической тактики у больных острым холециститом с повышенным операционным риском.
Актуальность. Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, позволяют уменьшить сроки нетрудоспособности. У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы влияние напряженного карбоксиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма. При создании пневмоперитонеума внутрибрюшная гипертензия может привести к декомпенсации сердечной деятельности, расстройству дыхания. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Одним из вариантов решения этой проблемы явилось использование лифтинговой технологии, позволяющей создать оперативное пространство в брюшной полости путем подъёма передней брюшной стенки. Многие хирурги предлагают использовать этот вид оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией.
Материалы и методы. В работе обобщены результаты лечения 59 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях с 2008 по 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 72,2±4,1 года.
У 31 (52,5%) больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости 6-7 мм рт.ст., у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием, разработанного в нашей клинике, веерообразного лапаролифта. Мужчин - 8 (13,5%) больных, женщин - 51 (86,5%).
Достоверных отличий по возрасту, половой принадлежности, характеру сопутствующей, а также острой и хронической патологии при поступлении между группами не выявлено.
У всех больных имелись сопутствующие заболевания, в ряде случаев по тяжести клинических проявлений, конкурировавшие с основным заболеванием.
С целью объективизации оценки тяжести общего состояния и прогнозирования исходов лечения использована шкала SAPS II.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе у 6 (10,1%) пациентов выявлена эмпиема желчного пузыря, в основной группе – у 4 (6,7%) больных. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 25 (42,3%) пациентов контрольной группы, в основной группе – 24 (40,6%). Перивезикальный инфильтрат выявлен у 11 (18,6%) пациентов, которым лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме и у 10 (16,9%) больных, которым использован веерообразный лапаролифт для лапароскопической холецистэктомии. Местный перитонит выявлен у 10 (16,9%) больных контрольной группы и у 9 (15,2%) пациентов основной группы.
В контрольной группе больным выполнена лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме (6-7 мм рт. ст). Показатели SAPS II у больных контрольной группы равнялся 30,9±1,3 балла и предположительный риск смерти – 9,5+0,6% (p<0,05).
В основной группе пациентам произведена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта, разработанного в нашей клинике. В данной группе количество баллов по SAPS II равнялось 31,9±1,6 и предположительный риск смерти – 11,2+0,7% (p<0,05).
В контрольной группе, где операция выполнялась с пневмоперитонеумом (6-7 мм рт. ст.) был отмечен недостаточный обзор операционного поля. У 5 (8,4%) пациентов нам пришлось отказаться от проведения лапароскопической холецистэктомии в условиях даже минимального пневмоперитонеума, т.к. во время наркоза у них развились сердечно-сосудистые осложнения. Больным была выполнена стандартная операция.
В группе, где использована лапароскопической холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости, послеоперационные осложнения выявлены у 16,1% (5) и у 10,7% (3) в группе, где пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован веерообразный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
В группе, где использована лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом, летальность составила 6,4% (2), а в основной группе 3,5% (1).
Продолжительность пребывания пациента в стационаре больных после лапароскопической холецистэктомии с минимальным давлением в брюшной полости составила 11,5±1,1 койко-дней, в основной группе - 9,1±1,2 койко-дней (p<0,05).
Выводы. Использование веерообразного лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у пациентов, имеющих противопоказания к
Применение веерообразного лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений).

Добавлен 27.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


НЕКОТОРЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОХИРУРГИИ

Баулин А.А., Николашин В.А., Баулина Е.А., Ивачёв А.С., Николашин О.А., Ивачёва Н.А., Баулин В.А., Ильясов Р.Р.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Статья посвящена опыту работы и проблемам эндохирургических отделений.

Повсеместно внедрение и выполнение эндоскопических операций в крупных городах РФ решалось проще чем в районных больницах, где не получило широкого распространения по разным причинам. Главное то, что районная хирургия фактически свёрнута до минимума, руководители больниц в своём большинстве не заинтересованы в развитии этого метода, не финансируют закупку инструментария по разным причинам, а у хирургов вследствие малой заинтересованности просто «опускаются руки». Приказ МЗ №222 – хороший регламентирующий документ, но фактической его реализации нет.
В нашей центральной городской больнице как клинической базе первая эндостойка приобретена в 1994 году за деньги предпринимателей и работает на деньги пациентов. В данном случае совпали стремления хирургов к освоению прогрессивного метода и не боязнь администрации строить финансовые отношения, которые фактически не очерчены правильно в законодательстве. Было 2 мнения: сформировать автономный операционный блок для всех отделений или отделение со своим штатом и койками. Первый год работы был организован по принципу передачи опыта по цепочке от оператора ассистентам с вовлечением всех полостных хирургов. С учетом имеющихся навыков выполнения обычных лапароскопий - освоение прошло быстро. С 1995 года сформировано обособленное отделение со своим индивидуальным штатным расписанием(6 врачей, 16 операционных сестер, 15 санитарок), операционным блоком(3 стойки) и прикрепленными койками в хирургическом и гинекологическом отделениях(10+10). В функции и задачи отделения входили: оказание круглосуточной диагностической и лечебной помощи больным с хирургической и гинекологической, а затем и суставной и ЛОР патологией. Число больных с 700 достигло 1700 ежегодно, оперативная активность с 76% увеличилась до 97,4%, среднее пребывание 6,4-7,7 дня, могло бы меньше, но невыгодно по страховым соображениям. Часть больных после диагностики находились в других отделениях. Со сменой руководства больницы и без всяких объяснений перешли к первому варианту. Финансирование продолжается также за счёт средств пациентов: вчерашний заплатил за сегодняшнего, сегодняшний платит за завтрашнего. В условиях только крупной районной больницы возможно создание нечто подобного или решить вопрос с закупкой бюджетной стойки. Расширение объёма операций возможно за счёт экстренного раздела, но он должен финансироваться уже государством.
Плановый поток идет через консультативный прием, экстренный – идет отсев при поступлении. Операции частично оплачиваемые, государственных дотаций нет, персонал ничего не получал кроме зарплаты до последнего времени, сейчас стали платить небольшие премии. Стоимость холецистэктомии была 1900, сейчас 6600 рублей, экстирпации матки - также, герниопластики 8 тысяч. Число операций превысило 2000 за год. Основную массу больных поставляют гинекологи(64-67%), плановые больные составляют 58-65%. Постепенно приобретены 3 стойки: для гинекологов, ортопедов и ЛОР-врачей.
За эти годы выполнено более 30 тысяч операций. Число наименований операций превышает 90, ежегодно 320-360 операций на придатках, экстирпаций матки - 115-126, холецистэктомий при хроническом холецистите – 215-339, при остром - 167-295, 270-420 диагностических простых и телелапароскопий, более 200 артроскопических, до 40 вазорезекций при варикоцеле, грыжесечений - 33, аппендэктомий возросло до 80. В связи с жёстким следованием по регламенту лицензий мы перестали делать пиелоуретеролитотомии - 12, фенестрацию кист почек и др. Процент осложнений небольшой, 1,1-1,5, подавляющее большинство не зависят от операторов. Пересечений холедоха – 6, причины: необоснованная торопливость в сложной ситуации – 4, прожигание электрокаутером – 2. Релапароскопию выполняем при малейшем сомнении в отношении благополучия в животе. Ежегодная летальность 0-0,2%(ТЭЛА, кровоизлияния в мозг, инфаркт панкреонекроз, кровотечение). Помогают бинтование нижних конечностей и раннее вставание, введение антикоагулянтов.
Мнения об организации разные. За это время переплелись проблемы организационные, юридические, человеческие, нашлось место административному и профессиональному подвигу, закулисным склокам под видом высоких идеалов и законности, волюнтаризму. Врачам у нас не чинятся препятствия для выполнения эндохирургических операций. Оптимально нельзя выделять из хирургов и гинекологов «эндоспециалистов», особенно это вредно, если они не прошли или не базируются на основательной школе специалистов традиционной хирургии. Всё-таки это не специальность, а технология, которой нужно учить короткими курсами.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЩЕЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ СТРОМАЛЬНОЙ ОПУХОЛИ

Андреев А.Л., Чуйко С.Г., Глобин А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

В докладе демонстрируется клиническое наблюдение лапароскопической резекции тощей кишки по поводу стромальной опухоли.

Среди новообразований желудочно-кишечного тракта стромальные опухоли занимают не более 3%. Дооперационная диагностика стромальной опухоли с локализацией в тощей кишке крайне затруднительна.
Доклад построен в формате презентации 1 клинического наблюдения в 2010 г. Пациентке в одной из гинекологических клиник с подозрением на миому матки было предпринято лапароскопическое вмешательство, при которой не обнаружено данных за гинекологическое заболевание, а была выявлена опухоль тонкой кишки. Представленная видеозапись диагностической лапароскопии (без биопсии) позволяла заподозрить стромальную опухоль тонкой кишки до операции, однако окончательная верификация заболевания была достигнута только в послеоперационном периоде после завершения иммуногистохимического исследования. В Международной клинике MEDEM пациентке была выполнена лапароскопическая резекция тощей кишки. Опухоль 8х12 см, располагалась в тощей кишке на расстоянии 10 см от связки Трейца. Длительность операции составила 3 часа 15 минут, выполнен аппаратный межкишечный интракоркоральный анастомоз бок в бок, кровопотери нет. Активизирована на 1 сутки после операции. Послеоперационный период без осложнений. Выписана из стационара на 3 сутки после операции. Иммуногистохимическое исследование операционного материала –гастроинтестинальная стромальная опухоль тощей кишки, умеренный потенциал злокачественности. В программу комплексного лечения включена таргетная терапия иматинибом (Гливек). В настоящее время данных за рецидив заболевания нет.
Цель доклада: показать сложность диагностики стромальной опухоли тощей кишки и возможности лапароскопической хирургии в лечении этой категории больных.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РХПГ И ЭПСТ В НОВОЙ СХЕМЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ БИЛИРУБИНЭМИЕЙ

Баулина Е.А., Алленов А.В., Щёкин О.Н., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Ильясов Р.Р.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, Пензенская ОКБ

Статья посвящена очерёдности, выполнимости, эффективности, безопасности ЭРХПГ и ЭПСТ в хирургической схеме лечения холецистита при наличии билирубинемии.

Длительный опыт клинического применения ЭРХПГ и ЭПСТ показал их высокую информативность и эффективность при заболеваниях панкреато-билиарной системы. К сожалению, выполнение их может быть неудачным у 5-35% пациентов. К неудачам относятся безуспешные попытки канюляции большого дуоденального соска и контрастирование соответствующей протоковой системы - они обусловлены анатомическими изменениями 12-перстной кишки и большого соска, невозможностью установки эндоскопа в удобную позицию, плохой подготовкой больных, неопытностью эндоскописта, плохой визуализацией отверстия и др. Обладая высокой диагностической и лечебной эффективностью, из-за вынужденной травматизации при поиске отверстия, эти манипуляции таят в себе опасность возникновения осложнений, достигающих при ЭРХПГ 0,6-3,6%, при ЭПСТ – 13% и летальности соответственно до 0,2% и 3%.
При наличии у больных желтухи, которая чаще всего бывает механического характера и требует, несомненно, быстрого разрешения, тактически хирурги при наличии и доступности ЭРХПГ и ЭПСТ стараются выполнить эти манипуляции в первую очередь. Второй проблемой при деструктивном холецистите, по нашему мнению – первой и более важной, является наличие и необходимость удаления очага воспаления. Поэтому перед хирургом стоит дилемма: как поступить, увязывая все эти обстоятельства. Задержка с выполнением ЭРХПГ и ЭПСТ на 12-48 часов при отсутствии холангита не является критической. Оставление же очага деструкции и гнойного воспаления может иметь значительные отрицательные последствия в плане увеличения частоты, как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.
Мы проанализировали результаты выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ за 6 лет. Всего выполнено ЭРХПГ у 120, а ЭРХПГ с ЭПСТ у 232 больных. За это время число неудачных попыток составило (24,8%), осложнения отмечены у (7,6%) при летальности 0,6%. Повторные ЭПСТ выполнялись у 13 пациентов. Женщины составили 74,9%,мужчины 25,1%.
Причинами неудачных исследований были папиллярные дивертикулы, аденома БДС, атопия БДС, рак головки поджелудочной железы, стеноз устья БДС, контрастирование Вирсунгова протока, невозможность рассмотреть устье и канюлировать холедох, недостаточная медикаментозная подготовка и обеспечение. Во многом в поиске БДС и отверстия в нем помогало наличие дренажа в ходедохе, через который вводился стерильный раствор и был виден вытекающим в 12-и перстную кишку. Это было решающим в поиске у 21,4%. За первые 3 года из 189 пациентов попытка контрастирования желчевыводящей системы при не дренированном холедохе не была достигнута у 38,9%, а последние эта цифра изменилась в лучшую сторону именно из-за дренированного холедоха и стала составлять– 14,8%.
Данное вмешательство не обходится без осложнений: панкреатит у 16 (выраженный панкреатит у 3, двое из которых умерли от панкреонекроза), кровотечение у 7, дуоденобилиарный рефлюкс у 2, холангит у 1, вклинение корзинки Дормиа у 1. Мы обратили внимание на следующие факты: тяжелые формы панкреатита (панкреонекроза) редки, но молниеносны. Фактически нет явной причинной связи с ЭРХПГ и ЭПСТ по выраженности этого грозного осложнения. Операции протекали технически просто и быстро, не повреждалось устье панкреатического протока, не было явного попадания контраста в панкреатический проток. У пациентов было ожирение, все они оперированы в «холодном» периоде. Летальность при развитии панкреонекроза при панкреатите составила 13%. Большинство осложнений при операции ЭПСТ удалось излечить медикаментозными средствами и эндоскопическим способом.
При сравнении результатов ЭРХПГ и ЭПСТ двух групп больных, у которых первым этапом выполнялась разгрузка желчевыводящей системы, а вторым холецистэктомия, отличались в худшую сторону от группы больных, в которой первым этапом удалялся очаг инфекции (холецистэктомия) и дренировался холедох для разгрузки желчевыводящей системы. Отличие заключалось в технически более простом выполнении холецистэктомии, благоприятном течении послеоперационного периода, уменьшении количества осложнений, возрастании процента выполнения ЭРХПГ. Самое главное, что у более чем 2/3 больных с билирубинемией после трансдренажной холангиографии не обнаружено препятствия, и им не была показана ЭРХПГ. Тем самым мы не подвергали этих больных опасности развития осложнений, связанных с ретроградными процедурами. Из 19 больных потребовалось выполнение ЭПСТ у 16, в последующем классическая операция выполнена у 2 из-за не показанности проведения ЭПСТ при камне диаметром более 1,5 см. Заклиненная корзинка Дормиа извлечена экстренно после холедохотомии. Следует заметить, что наличие дренажа в холедохе кроме того помогает вымывать камни из протока.
Считаем, что с целью предотвращения развития осложнений, связанных с ЭРХПГ, у больных с билирубинемией стоит вначале выполнить холецистэктомию эндоскопическим способом, дренировать холедох, провести трансдренажную холангиографию как более безопасную, а затем уже при необходимости выполнять другие малоинвазивные операции.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Хирургическая тактика лечения комбинированных повреждений желчного протока и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии.

Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Литвин А.И., Шкарбан В.П., Шевчук Б.Л.

Киев

Национальный Институт хирургии и трансплантологии имени А.А.Шалимова НАМН Украины

Одним из наиболее серьезных осложнений холецистэктомии является сочетанное повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов. Комбинированные повреждения клинически проявляются симптомами, связанными как с травмой желчного протока, так и с окклюзией общей печеночной артерии или ее ветвей. При невозможности реваскуляризации печени и развитии осложнений - единственным радикальным способом лечения должна быть резекция печени.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и печеночных сосудов.
Материалы и методы. В работе изучены результаты лечения 26 больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и общей печеночной артерии и ее ветвей. У 19 пациентов (73,1%) повреждения отмечены при выполнении открытой холецистэктомии, у 7 (26,9%) – при лапароскопической.
Наличие сочетанного повреждения собственно печеночной артерии или ее ветвей в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) диагностировали у 4 (15,4%) больных, у 22 (84,6%) - в сроки от 8 до 124 сут. У 15 больных повреждение сосудов выявлено при выполнении ангиографии, у 11 – спиральной компьтерной томографии. В 4 (15,4%) случаях обнаружено повреждение собственно печеночной, в 20 (76,9%) - правой и в 2 (7,7%) – левой печеночной артерии.
Результаты.Интраоперационно повреждение желчного протока было обнаружено в 6 (23,1%) случаях. Лишь в одном случае было заподозрено повреждение общей печеночной артерии, однако ее ревизию не производили. Повреждение сосудов установлено при выполнении ангиографии (15 больных) и спиральной компьтерной томографии (11). В 4 (15,4%) случаях обнаружена окклюзия собственно печеночной, в 20 (76,9%) - правой и в 2 (7,7%) – левой печеночной артерии. Точную причину повреждения удалось установить лишь в 11 случаях: перевязка или прошивание артерии при внезапно возникшем кровотечении имело место у 6 больных, клипирование – у 3, раздавливание зажимом – у 2.Попытки восстановления артериального кровотока предприняты в 2 случаях в сроки 3 и 4 суток после холецистэктомии. В одном случае удалена клипса, ошибочно наложенная на правую ветвь печеночной артерии, в другом – сформирован сосудистый анастомоз между сегментами общей печеночной артерии. При этом не производили коррекцию желчеоттока, ограничиваясь наружным дренированием желчных протоков. Во втором случае спустя 2 мес. после операции в связи с ее окклюзией на уровне устья правой печеночной артерии выполнено ее эндоваскулярное стентирование. В обоих случаях спустя 3 и 4 мес. сформирован высокий гепатикоеюноанастомоз. Оперативные вмешательства состояли в наружном дренировании желчных протоков и санации брюшной полости. Окончательная коррекция – гепатикоеюностомия выполнена через 2-3 мес.Повреждения корригированы формированием анастомоза между пересеченными концами протока по типу конец-в-конец на Т-образном дренаже (n=2) и гепатикоеюноанастомоза (n=1), а у трех больных операции завершены наружным дренированием желчных протоков. В обоих случаях после восстановительной операции отмечена несостоятельность анастомоза. В одном случае спустя 3 нед после операции в связи с развитием множетственных инфарктов и абсцессов печени выполнена некрэктомия левой доли печени, дренирование абсцессов печени, наружное дренирование общего печеночного протока (больная умерла). В другом - спустя 3,5 мес выполнена гепатикоеюностомия, а еще через 17 мес в связи с атрофией и абсцедированием левой доли печени– левосторонняя лобэктомия (S 2-3). После гепатикоеюностомии больная повторно оперирована через 5 месяцев в связи с развитием стриктуры анастомоза на фоне атрофии правой и компенсаторной гипертрофии левой доли печени. Выполнена регепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока с удовлетворительным отдаленным результатом. После наружного дренирования желчных протоков у одной больной через 2,5 мес выполнена гепатикоеюностомия, а у двух пациентов развились абсцессы правой доли печени, которые были дренированы из чрескожного доступа. В последующем в сроки 1 - 1,5 мес в обоих случаях выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. В 4 случаях в святи с абсцедированием доли печени выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, у 3 – левосторонняя гемигепатэктомия. У одного пациента была проведена некрэктомия левой доли печени (больная умерла от сепсиса и печеночной недостаточности через 2 мес. после операции). В 4 наблюдениях абсцессы печени излечены с помощью многократных пункций под контролем ультразвукового исследования, после чего сформировано билиодигестивное соустье. Еще в 3 случаях абсцессы печени розвились после гепатикоеюностомии в раннем послеоперационном периоде (проведено дренирование). В 9 (34,6%) случаях при окклюзии правой печеночной артерии благодаря развитию коллатерального кровотока абсцедирования печени не отмечено, и у них сформирован высокий гепатикоеюноанастомоз. В отдаленном периоде двое больных умерли в сроки 3 и 4 года после гепатикоеюностомии на фоне прогрессирующего билиарного цирроза печени с осложнениями. В группе больных после резекции печени в ближайшем и отдаленном периоде летальных случаев не отмечено. Выводы. При комбинированных повреждениях желчных протоков и вервей печеночной артерии в 15 из 26 (57,7%) наблюдений сопровождается развитием некроза и абсцессов печени. В таких случаях оптимальным методом лечения может быть резекция печени.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


комплексное бронхологическое исследование стенозов крупных бронхов при сочетании туберкулеза и рака легких

Алиев А.В. (1), Агаев Ф.Ф. (2), Зейналов М.А.(1)

1) город Губа, Азербайджан 2) город Баку, Азербайджан

1) отделение легочных заболеваний, Губинская ЦРБ, г.Губа, Азербайджан 2) диспансерное отделение, НИИ легочных заболеваний, г.Баку, Азербайджан

целью исследования являлось уточнение эффективности эндобронхиальных методов биопсий при стенозах крупных бронхов в сочетании туберкулеза и рака легких. Всего под наблюдением находились 5 больных с сочетанием туберкулеза и рака легких в единой доле. Причиной стенозирования крупных бронхов у этих больных явился как специфический, так и онкологические процессы.

Случаев сочетания туберкулеза и рака легких, наблюдалось нами в пяти случаях. Во всех случаях при первичном обследовании включающим в себя рентгенологическое и бактериологическое исследование был поставлен диагноз различных форм туберкулеза легких. Но дальнейшее бронхологическое исследование с цитоморфологической верификацией выявило сочетание специфического и опухолевого процесса. Самые интересные случаи развития стенозы крупных бронхов наблюдались именно у этих больных.
Следует отметить, что все пятеро больных считали себя больными свыше одного года. Возраст больных со стенозами крупных бронхов при сочетанных поражениях легких варьировал в пределах от 45 до 72 лет.
Повышенная температура тела наблюдалась у 4 больных. Кровохарканье имело место у 2 больных. Одышка наблюдалась у 4 больных. Одышка была характерным явлением для этих больных.
Боли в грудной клетке наблюдались у 3 больных. Боли в груди могли явиться следствием, как туберкулеза, так и рака легких. У 2 больных отмечалось кровохарканье, еще у 2 кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты.
Рентгенологическое исследование всех пятерых больных выявило характерные для специфического процесса патологические изменения легких.
При комплексном бронхологическом исследовании у всех 5 больных были выявлены прямые признаки опухолевого поражения крупных бронхов осложненные стенозами различной степени соответствующих бронхов. Из них у 2 больных имели место стенозы крупных бронхов III cтепени, а у 3 больных II степени. Эндофитный рост опухоли крупного бронха отмечался у 4 больных, у одного больного экзофитный рост. В верхнедолевом бронхе опухоли локализовались у 2 больных, в нижнедолевых бронхах еще у 2.
Экзофитная опухоль среднедолевого бронха была обнаружена у одного больного. Эндофитно растущие опухоли представляли собой стенозирующий просвет крупного бронха образование с бугристой, кровоточащей поверхностью и с наличием выраженной локальной ригидности.
Экзофитно растущая опухоль среднедолевого бронха представляла собой образование с широким основанием и частично стенозирующим просвет этого бронха. Наряду с этим в других отделах трахеобронхиального дерева имели место различные по степени и выраженности эндобронхиты.
Наиболее информативным из эндобронхиальных биопсий у больных со стенозами крупных бронхов при сочетанных поражениях легких оказалась прямая биопсия скусыванием – 91,8%. Другие виды эндобронхиальных биопсий тоже были информативными. Так, информативность БАС – 87,3%; Браш-биопсии – 86,4%; и Прямая биопсия соскобом слизистой оболочки составило 83,9% соответственно.
Следует отметить что, наличие у больных активного туберкулеза легких не позволяла клиницистам думать и предположить наличие второго заболевания, а именно опухолевого.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Онкология


Эндовидеохирургия в море. Первый отечественный опыт.

Сорока А.К. (1), Дынин П.Г. (1), Плескач В.В. (2)

1) Владивосток 2) Североморск

1) Воено-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота 2) Медицинская служба Северного флота

Приведен первый отечественный опыт применения эндовидеохирургических технологий в условии автономного плавания в море.

Цель исследования: Определить возможность и целесообразность использования эндовидеохирургического комплекса при оказании медицинской помощи в условии автономного плавания в море.
Материалы и методы:
Впервые эндовидеохирургический комплекс был использован в 2006г. в Филиппинском море. Оборудование было представлено эндовидеокомплексом «Кагl Storz» (Германия). В отличие от базовой комплектации, в качестве монитора применялся ноутбук «Тоshiba» (Япония) с ТV-тюнером АVегМеdia (Россия). Несмотря на то, что показаний для выполнения реальной эндовидеохирургической операции не было, эндовидеохирургический комплекс был использован для ректоскопии, в процессе которой выявлен внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Под контролем лапароскопа, введенного в прямую кишку, произведено лигирование геморроидального узла силиконовым кольцом.
Первая диагностическая лапароскопия в море выполнена в 2008г. с использованием передвижного эндовидеохирургического комплекса КСТ-01-ЭХ производства фирмы «ЭФА медика» (Россия). Показанием к исследованию явилось подозрение на повреждение внутренних органов в результате тупой травмы живота. Выполненный ранее этому больному под местной анестезией диагностический лапароцентез по методу «шарящего катетера» оказался неинформативным. Диагностическая же лапароскопия позволила полностью исключить факт повреждения внутренних органов.
Следующим ярким моментом применения эндовидеохирургических технологий явилось выполнение лечебной эзофагоскопии в Южно-китайском море в 2009г. при волнении моря более 5 баллов. Поводом для данного исследования явилась неотложная ситуация, связанная с попаданием в пищевод во время качки, в процессе приема пищи большого куска яблока. Последний находился в сужении на уровне бифуркации трахеи. Консервативные методы не привели к удалению инородного тела из пищевода. У больного стала развиваться дыхательная недостаточность, появился страх смерти, холодный липкий пот. Дан интубационный наркоз. Хирургом произведена «жесткая» эзофагоскопия лапароскопом 10 мм. Под визуальным контролем инородное тело фрагментировано самим лапароскопом и дислоцировано в желудок. Осложнений манипуляции не было. В этом же году выполнена вторая в истории диагностическая лапароскопия. Показанием к ней явилось подозрение на внутрибрюшное кровотечение при категорическом отрицании пострадавшим самого факта травмы. В результате проведенной диагностической операции, через 40 минут от момента обращения больного за медицинской помощью, выявлено повреждение селезенки и внутрибрюшное кровотечение средней степени тяжести. Произведена лапаротомия, спленэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Больной выздоровел.
Учитывая предыдущий опыт и структуру заболеваемости экипажа, эндовидеохирургический комплекс КСТ-01-ЭХ нами был дополнительно укомплектован адаптированным к нему фиброгастродуоденоскопом OLYMPUS GIF XQ 20, что позволило в 2009г. на выполнить в море 6 фиброгастродуоденоскопий. Показаниями к исследованиям являлись жалобы у больных на изжогу, острые боли в области эпигастрия, рвоту с прожилками крови. В результате исследования выявлены: острый эрозивно-геморрагический гастрит (1), острый гастродуоденит (3), полип пилорического отдела желудка. Все больные впоследствии получили этиотропное лечение. Больному с полипом желудка в плановом порядке на береговой базе выполнена полипэктомия.
Наряду с выполнением фиброгастродуоденоскопий удалось осуществить два успешных сеанса телемедицины с трансляцией исследований на береговую госпитальную базу и получить соответствующие консультации специалистов в реальном времени.
Выводы:
1. Использование эндовидеохирургических технологий в море не только возможно, но и полностью оправдано, что позволяет улучшить не только качество диагностики в условии дефицита времени, сил и средств для ее проведения, но и минимизировать травматичность лечебных операций и манипуляций.
2. Объем выполняемых операций и манипуляций напрямую зависит от условий их выполнения, квалификации хирурга и технической оснащенности. В связи с этим необходимо организовать соответствующую подготовку врачей, осуществляющих медицинское обеспечение в море.
3. Эндовидеохирургический комплекс, при наличии телекоммуникационных систем, позволяет осуществлять сеансы телемедицины.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии

Холматов П.К. Каюмов А.А. Махмадов Ф.И.

г. Душанбе, Республика Таджикистан

Таджикский Государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино. Кафедра хирургических болезней №1

Современные способы профилактики и лечения кровотечений, связанных с прогрессированием варикозно расширения вен (ВРВ) пищевода и желудка при портальной гипертензии (ПГ), включают медикаментозные, эндоскопические, рентгенэндоваскулярные и оперативные методы.

Цель исследования. Оценить эффективность результатов профилактики и лечений кровотечений из ВРВ пищевода и желудка портального генеза.
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 116 больных циррозом печени (ЦП) осложненным кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Мужчин было 77 (66,4%), женщин 39 (33,6%) человек, возрастной состав варьировал от 19 до 76 лет. Всем больным выполнено ЭФГДС, продолжающееся кровотечение диагностировано у 21 (81,1%). При этом гемостаз достигнут постановкой зонда Блекмора-Сейгстакина.
Результаты. У 42 больных (основная группа) нами применена активная хирургическая тактика до наступления декомпенсации функции печени, использованием операции М.Д. Пациора. Все 42 (100%) подвергнуты хирургическому вмешательству в течении 12-48 часов от момента госпитализации у 74 больных (группа сравнения) лечебная программа предусматривала выжидательную консервативную тактику включающую заместительную инфузионно-трансфузионную, гемостатическую, лечение печеночной недостаточности, коагулопатии, энцэфалопатии. В этой группе в качестве операции «отчаяния» выполнено 11 (14,8%) пациентам.
Применение активной хирургической тактики у больных с компенсированным (класс А) и субкомпенсированным (класс В) по классификации Чайлда-Туркоте позволила уменьшить количество осложнений в 96,9% до 23,7% в том числе число рецидивов с 33,2% до 7,2% и снизить госпитальную летальность с 74,8% до 32,4%. Больным с декомпенсированным (класс С) ЦП, выполнено 41 процедур эндоскопичекого гемостаза (склеротерапия, эндоскопическое лигирование) из них 19 в плановом порядке. Во всех случаях экстренного лигирования был достигнут полный гемостаз.
Вывод. Таким образом, активная хирургическая тактика при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка в компенсированных при компенсированных и субкомпенсированных стадиях и применение эндоскопических технологий при декомпенсированных стадиях ЦП, позволяет существенно снизить осложнения и летальность у пациентов.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый российский опыт лапароскопической продольной резекции желудка для лечения ожирения

Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Гордеев С.А., Бордан Н.С.

Москва

ЗАО “Центр эндохирургии и литотрипсии” (руков. – акад. РАЕН А.С.Бронштейн)

Представлен первый российский опыт лапароскопической продольной резекции для лечения ожирения.

Введение. Продольная резекция желудка (ПРЖ) – операция, известная с 1997 года- за последние годы приобретает популярность как в Европе, так и в Америке благодаря возможности сравнительно быстрого освоения подготовленными эндохирургами, хорошим непосредственным результатам в плане снижения веса. Благодаря включению дополнительных механизмов действия, операция имеет потенциальные преимущества перед уже известными рестриктивными операциями на желудке и при этом лишена недостатков малабсорбтивных операций. Вместе с тем, к настоящему времени не изучены результаты ПРЖ в сроки свыше 5 лет, а также нет консенсуса в отношении оптимальной техники операции и определению показаний к ней. Данных о ближайших результатах ПРЖ, базирующихся на значительной серии наблюдений, в РФ к настоящему времени не опубликовано.
Материал и методы. Представлены непосредственные результаты 68 операций ПРЖ, из которых 52 выполнены лапароскопически (конверсии-0). Средний возраст пациентов, оперированных лапароскопически – 36,3 + 10,7 лет, средняя масса тела (МТ)- 108,5 + 17,2 кг, средний индекс МТ- 38,6 + 5,1, причем у 2/3 пациентов ИМТ был менее 40 кг/м2. Ранее одна пациентка перенесла бандажирование желудка. Все пациенты предупреждались о возможности второго этапа оперативного лечения в случае недостаточного эффекта ПРЖ, либо восстановления МТ в отдаленные сроки. У 23 % больных лапароскопическая ПРЖ выполнялась одномоментно с другими операциями (холецистэктомией – 10, крурорафией, удалением баллона- 1)
Результаты. Единственным наблюдавшимся осложнением была несостоятельность шва желудка у 4 пациентов (7,7%), потребовавшая проведения лапароскопической ревизии и дренирования у трех и успешно леченная консервативно – у одного пациента. Одной из этих пациенток потребовалось длительное лечение с многократными сеансами эндоскопической облитерации фистулы. В некоторых случаях для профилактики стенозов по ходу желудочной трубки применялось пролонгированное парентеральное питание с назогастральной декомпрессией. Летальных исходов не было.
Потеря избыточной МТ ко второму году, когда в-основном МТ стабилизировалась, составила 67% . У четверых пациентов (7,7%) к настоящему времени установлены показания к выполнению второго этапа оперативного лечения (билиопанкреатического шунтирования) в связи с недостаточным результатом ПРЖ и восстановлением утерянной МТ.
Заключение. Лапароскопическая ПРЖ - достаточно эффективная и сравнительно безопасная бариатрическая операция при ее выполнении опытным эндохирургом и при определенной системе отбора кандидатов на эту операцию. Операция может сопровождаться серьезным осложнением в виде несостоятельности швов желудка, требующем профилактических мер, своевременной диагностики и максимально раннего проведения лапароскопической ревизии. Выполнение операции предъявляет значительные требования к техническому обеспечению, в первую очередь использования высококачественных степплеров. Требуется увеличение сроков отдаленного наблюдения для окончательного суждения о долгосрочной эффективности операции. Кандидаты на ПРЖ должны предупреждаться о возможности второго этапа оперативного лечения в случае недостаточного эффекта этой операции.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Бариатрическая хирургия


Экстрапаренхиматозное выделение сосудисто-секреторных элементов ворот печени лапароскопическим доступом (экспериментальное исследование).

Нечунаев А.А., Панченков Д.Н.

Москва

МГМСУ, лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ, кафедра общей хирургии л/ф.

Целью исследования было отработать технику экстрапаренхиматозного выделения сосудисто-секреторных ножек печени лапароскопическим доступом в эксперименте. Было проведено 15 экспериментов. В ходе которых получены следующие результаты. Выделить правую печеночную ножку возможно во всех случаях, правые секторальные ножки- в 11 случаях из 15, левую печеночную ножку-только на протяжении до 2 см от её начала.

Цель исследования: Отработать технику экстрапаренхиматозного выделения сосудисто-секреторных ножек печени лапароскопическим доступом в эксперименте.
Материалы и методы. Было проведено 15 экспериментов. В ходе эксперимента мы устанавливали от 3-х до 5 троакаров, 2 – 12 мм, и 3 – 5 мм. На первом этапе аккуратно выделяли и отделяли желчный пузырь от ложа, таким образом открывались ворота печени. После этого диссектором разделяли брюшину, покрывающую печеночно-двенадцатиперстную связку и глиссонову капсулу и проникали между паренхимой печени и бифуркацией воротной вены. Данный прием удалось выполнить во всех случаях. Далее обходили правую печеночную ножку, проводя диссектор правее линии Рекса-Кантля спереди назад, одновременно отслаивая паренхиму печени, под которую уходила правая печеночная ножка так, чтобы она стала доступна на максимальном протяжении. Обход правой печеночной ножки не вызывал каких либо трудностей. Затем пробовали отыскать место разделения правой печеночной ножки на латеральную и парамедианную ветви, после чего обходили их диссектором.
После выделения правой печеночной ножки приступали к выделению левой печеночной ножки, которая производилась аналогичным способом.
Результат. Выделение области бифуркации воротной вены удается произвести во всех случаях. Каких-либо препятствий со стороны анатомических образований для выполнения этой манипуляции в воротах печени нет. После отслойки области бифуркации воротной вены от паренхимы печени удается сместить область бифуркации в каудальном направлении до 1 см, чего вполне достаточно для дальнейших манипуляций. При попытке обойти секторальные печеночные ножки проблемой является возможность повреждения венозной ветви к сегменту I, которая недоступна обзору. Для этого следует производить выделение секторальных ножек как можно правее линии Рекса-Кантля. Основные трудности вызывала лапароскопическая визуализация ветвей правой печеночной ножки. В ходе выделения правой печеночной ножки в 5 случаях мы сразу визуализировали парамедианную ветвь правой печеночной ножки. В остальных случаях мы сначала отделяли область бифуркации от паренхимы печени. В 6 случаях после выделения правой печеночной ножки нам удалось визуализировать в последующем правую парамедианную и латеральные секторальные печеночные ножки и обойти их инструментом. После выявления правой печеночной ножки приступали к выявлению её ветвей. Первой, как правило, определялась правая латеральная печеночная ножка, что может быть связано с её ходом – в неё продолжается правая печеночная ножка после разделения и отхождения от неё правой парамедианной печеночной ножки. В 4 случаях достоверно определить место разделения правой печеночной ножки на латеральную и парамедианную, то есть место отхождения правой парамедианной печеночной ножки не удалось. Причем в 2 случае трудности возникли на начальном этапе экспериментов, что может быть связано с недостаточным опытом ориентировки в условиях лапароскопической визулизации. В двух других случаях после выделения правой печеночной ножки мы достоверно не удалось определить место её разделения на секторальные ветви скорее всего из-за наличия одного из многочисленных вариантов деления правой ветви воротной вены. В остальных случаях удалось достаточно быстро отделить место разделения правой печеночной ветви на латеральную и парамедианную.
Выделение левой печеночной ножки выполнялось только на протяжении до 2 см от её начала. Препятствием к более дистальной отслойке левой печеночной ножки являлись венозные ветви к сегменту IV.
Заключение. На основании приведенных экспериментальных исследований можно сделать следующие выводы: варианты строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени не препятствуют безопасному экстрапаренхиматозному выделению правых секторальных печеночных ножек лапароскопическим методом; экстрапаренхиматозное выделение правой долевой печеночной ножки возможно во всех случаях; выделение секторальных ножек возможно при ряде условий, а именно – открытые ворота печени, смещение парамедианной ножки влево, наличие вырезок висцеральной поверхности правой доли печени; выделение левой долевой печеночной ножки возможно на протяжении не более 2 см от её начала.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Секция молодых ученых


Метод комбинированного ушивания перфоративных гастродуоденальных язв

Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, А.Э. Абдуллаев

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир.

Представлен опыт хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с применением минимально-инвазивных технологий. Описаны методика выполнения оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по сей день является наиболее эффективным и основным. Особую значимость оно приобрело в связи с внедрением новых минимально-инвазивных видеоэндоскопических технологий.
Частым осложнением язвенной болезни являются перфорации гастродуоденальных язв, которые требуют неотложного хирургического вмещательства. Операцией выбора является ушивание перфоративной язвы с последующей санацией брюшной полости.
Применение малоинвазивной хирургической технологии открывает новые возможности в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Выполнение операции при данном заболевании чисто лапароскопическим методом зачастую сопровождается труднопреодолимыми техническими трудностями.
Мы распологаем опытом лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки с сочетанием видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и мини-доступа для ушивания перфоративной язвы с помошью разработанного М.И. Прудковым 1 комплекта инструментов. Методика позволяет выполнить и ваготомию на этапе лапароскопии 2.
В 2000 – 2009 гг. нами в экстренном порядке была выполнена 66 операций. Все больные оперированы сразу после поступления в сроки от 1 до 5 часов от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом. Среди оперированных все были мужчины от 19 до 45 лет. У всех больных диагноз перфоративной язвы был выставлен в дооперационном периоде по клинико-диагностическим данным.
Техника операции. После обработки операционного поля в одной из параумбиликарных точек вводили 10 мм троакар и накладывали пневмоперитонеум СО2 10 мм рт. ст. При лапароскопии уточняли диагноз перфоративной язвы и ее локализацию, оценивали степень поражения брюшины.
После этого в правом подреберье выполняли минилапаротомию длиной 3 – 4 см, для визуализации использовали набор ретракторов и локальное освещение, используемое при холецистэктомии из мини-доступа. Ушивали перфоративное отверстие по принятой методике однорядным швом в поперечном направлении с фиксацией пряди сальника.
По завершении указанного этапа в правой мезогастральной области вводили второй манипуляционный троакар (5мм).
Для санации брюшной полости использовали стандартную лапароскопическую ирригационно-аспирационную систему. Санация брюшной полости заключалась в эвакуации экссудата и промывании мест его скопления.
Операцию завершали установкой дренажа в подпеченочном пространстве.
Осложнений со стороны органов брюшной полости, послеоперационной раны, а также летального исхода не было. Длительность госпитализации в хирургическом стационаре составлял 6 – 7 дней. Дальнейшее противоязвенное лечение проходило в условиях гастроэнтерологического отделения.
Таким образом, описанная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки лапароскопического пособия и мини-доступа. Лапароскопический этап позволяет установить и уточнить диагноз перфорации или выявить иную ургентную патологию, при котором объем вмещательства может быть другой; дает возможность оценить характер и распространенность поражения брюшины, провести адекватную санацию брюшной полости.
Мини-доступ позволяет точно оценить морфологические изменения в зоне перфорации (размер язвенного инфильтрата, наличие пенетрации и стеноза) и выполнить адекватное оперативное пособие.
Используемая нами методика ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с лапароскопической санацией брюшной полости позволяет рекомендовать данную методику в клинической практике хирургических стационаров, оснащенных соответствующим оборудованием и специалистами.


ЛИТЕРАТУРА
1. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами «открытой лапароскопии» в лечении желчнокаменной болезни. Дисс…. д-ра мед. наук. М 1993.
2. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Коссович М.А., Панькина Е.В. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Эндоскоп. хир. 1997; 1; 98.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндоскопическое устранение варикозных вен пищевода микропенной формой склерозанта

Кошель А.П., Васильченко М.И., Кошевой А.П., Чирков Д.Н., Шелко О.А., Эгенбаев Р.Т.

Северск Томской области

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К.Жерлова СибГМУ

Оценены результаты применения нового способа эндоскопического интравазального склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода с использованием микропенной формы 3% раствора Фибровейна. Склерооблитерации в плановом порядке подверглись 46 больных: у 26 в 2000-05 гг. использовали жидкую форму склерозанта (1 группа), у 20 в 2005-09 гг. – пенообразную (2 группа) (патент РФ № 2357700). Определена высокая эффективность и безопасность микропенного склерозирования.

Цель исследования – оценить надежность и эффективность применения нового способа интравазального склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода с использованием микропенной формы 3% раствора Фибровейна.
Материал и методы. Склерооблитерации в плановом порядке подверглись 46 больных: в целях вторичной профилактики рецидива – 15 (32,6%), в отдаленном послеоперационном периоде – 22 (47,8%) и в целях первичной профилактики – 9 (19,6%). Для выполнения манипуляции у 26 пациентов в 2000-05 гг. использовали склерозант в жидкой форме (1 группа), у 20 в 2005-09 гг. – в пенообразной (2 группа). Риск кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, показания к склеротерапии, контроль ее эффективности определяли с помощью эндоскопической ультрасонографии (патенты РФ № 2246893, № 2257149, приоритетная справка № 2008148690).
При склерооблитерации (патент РФ № 2357700) использовали мелкодисперсную пену, которую вводили в просвет вены. Обычно в течение сеанса выполняли не более 2 инъекций, осуществляя воздействие на 1-2 венозных ствола.
Результаты. Во время проведения флебосклерооблитерации не было отмечено каких-либо нежелательных реакций. Перемещения пены за пределы гастроэзофагеальных коллатералей не зафиксировано. Анализ осложнений показал, что развитие загрудинных болей и дисфагии после склерозирования микропеной сократилось в 3 раза и составило 15,0%, в то время как при склерозировании жидкой формой – 46,1%. Повышение температуры до 38°С в 1-е сутки у больных не было отмечено, однако встречалось у 7,7% при склерозировании по стандартной методике. Кровотечение из мест пункции не наблюдалось после манипуляций по новому методу, но присутствовало у 23,1% больных при использовании раствора. Формирования рубцовых стриктур и перфорации пищевода не наблюдали в обеих группах. Число некрозов в местах введения склерозанта вследствие попадания агрессивного вещества в слизистый и подслизистый слои сократилось с 57,7% до 10,0%, а развитие рецидива геморрагии вследствие образования язвы в месте пункции – с 3,8% до 0%. Число сеансов склерозирова-ния уменьшилось с 4-7 до 1-3.
Оценка отдаленных результатов (сроки наблюдения – до 10 лет) показала, что выполнение мониторинга и повторных сеансов 1 раз в 3 мес в течение первого года, затем 1 раз в полгода обеспечило отсутствие рецидивов кровотечений у 85% больных. Кроме того, при склерозировании сосудов пищевода у 6 больных отмечены уменьшение в размерах (и даже в некоторых случаях облитерация) расширенных вен желудка диаметром 4-11 мм.
Выводы. Высокая эффективность нового метода определяется вытеснением крови из просвета вены и более длительным контактом склерозанта с эндотелием сосуда. Модификация состояния флебосклерозирующего препарата значительно увеличивает его объем при снижении стандартной дозы вещества. Применение метода экономически целесообразно в связи со снижением количества склерозанта и сокращением общего числа сеансов, что определяет также безопасность метода.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Подслизистое лигирование геморроидальных узлов, отдаленные результаты

Ревин П.В., Ломаченко Ю.И., Костенко О.В.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии

На клинической группе пациентов c хроническим геморроем произведена оценка отдаленных результатов оперативного лечения приоритетным методом подслизистого лигирования геморроидальных узлов. Показана значимость эндоректального ультразвукового исследования для получения объективных данных в отдаленном послеоперационном периоде.

Актуальность. Выбор оптимальных методов лечения хронического геморроя является проблемой хирургической проктологии. Основное внимание уделяется вопросам уточнения и повышения эффективности внедряемых методик лечения, предлагаются новые подходы. Причиной яркого интереса, проявляемой к лечению геморроя, является неудовлетворенность результатами традиционных оперативных вмешательств. Количество рецидивов, по данным литературы за последние 20 лет, описывается в 3-26% случаев, в зависимости от определения понятия «рецидив» и длительности сроков наблюдения за оперированными пациентами.
Цель исследования. Оценить отдаленные результаты клинического применения новой хирургической операции – подслизистого лигирования геморроидальных сплетений.
Материалы и методы исследования. Произведена оценка результатов хирургического лечения 20 больных хроническим смешанным геморроем II-IV стадий (согласно классификации ФГУ ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий). Во время операции всем больным производилось подслизистое лигирование одного или двух геморроидальных узлов по оригинальной методике, а в отношении оставшихся групп геморроидальных узлов выполнена закрытая геморроидэктомия. Методом оценки результатов выбрано эндоректальное УЗИ геморроидальных узлов (УЗ-аппарат «Siemens Sonoline G 60 S» с универсальным датчиком с диапазоном частот от 6 до 10 мГц). Первичное УЗИ выполнялось до операции, контрольное – через 2-4 месяца после хирургического вмешательства. В дооперационном периоде исследовали геморроидальные узлы с оценкой их ультрасонографической структуры и размеров (в В-режиме), а также регистрировали кровоток и его спектральные характеристики в области сосудистых ножек геморроидальных узлов (в цветовом допплеровском и спектральном импульсно-волновом допплеровском режимах). В отдаленном послеоперационном периоде в аналогичных режимах определяли размеры, структуру рубцов и отсутствие или наличие кровотока в зоне ранее выполненной операции. Спустя 2-4 месяца после операции также проводилось анкетирование во время контрольного осмотра пациентов. Анкета включала вопросы анамнестического плана, о жалобах на момент анкетирования, эффективности хирургического лечения с точки зрения пациента.
Результаты. В исследуемую группу вошли 14 (70%) мужчин и 6 (30%) женщин, средний возраст составил 47±1,9 года лет. Средняя продолжительность заболевания – 11,8±2,1 лет. Распределение больных по стадиям заболевания (абс.): II – 4, III – 15, IV – 1.
До операции методом эндоректального УЗИ всего изучено 23 геморроидальных узла. Размеры их варьировали в пределах (M±m): длина 10,2-32,7; ширина 5,0-26,3 (мм); средняя длина составила 17,8±1,14; средняя ширина – 12,20±1,18 (мм). УЗ-структура всех изученных узлов была гетерогенной – с гипо- и гиперэхогенными участками. В области сосудистой ножки каждого из узлов визуализирован кровоток артериального типа.
Удельный вес подслизистого лигирования по отношению к сочетанной геморроидэктомии в группе оказался равен 36%, однако считаем данный показатель не предельным, поскольку разработанный метод только клинически апробирован.
Анкетированием установлено, что больные до операции предъявляли следующие жалобы: на боли различной интенсивности в области заднего прохода – 19 (95%) пациентов, кровотечение разной степени выраженности наблюдалось у 16 (80%) пациентов, на анальный зуд указали 10 (50%) человек. При анкетировании в отдаленные сроки после операции установлено, что только одного пациента беспокоил анальный зуд. При этом, все респонденты указали на максимально возможную достигнутую эффективность хирургического лечения.
Контрольное эндоректальное ультразвуковое дуплексное сканирование в послеоперационном периоде через 2-4 месяца после выполненного хирургического вмешательства проведено с целью оценки результатов подслизистого лигирования геморроидальных узлов.
Кровоток в области подслизисто лигированных, а также удаленных геморроидальных узлов не был лоцирован. Констатированное отсутствие кровотока в области сосудистой ножки, выполняющей трофическую функцию геморроидального узла, позволяет заключить, что операция подслизистого лигирования не уступает по своей эффективности геморроидэктомии. По данным ультрасонографического исследования выявлено, что зоны подслизисто лигированных геморроидальных узлов имеют гиперэхогенную структуру (локальные послеоперационные склеротические изменения геморроидальных узлов). Форма фиброзной ткани правильная, имеет линейный вид. Ультрасонографические размеры послеоперационных рубцов (M±m): длина 18,88±1,12; ширина 2,53±0,26 (мм).
Заключение. Приоритетный способ подслизистого лигирования геморроидальных узлов является эффективным методом хирургического лечения геморроя, позволяет устранить геморроидальный узел как сосудистую структуру, способствует формированию соединительнотканного рубца в подслизистом слое. Эндоректальное УЗИ является информативным методом объективизации результатов лечения геморроя в отдаленные сроки после операции.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Использование лапароскопической технологии единого доступа у больных дивертикулярной болезнью

В.Н. Егиев Н.А.Ермаков С.А.Егупов

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, Москва

Представлен первый опыт резекции ободочной кишки с применением технологии единого доступа. Полученные результаты говорят о перспективности данного доступа.

Цель: Оценить возможность выполнения резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа.

Материалы и методы: За период с декабря 2009 по июнь 2010 года нами были оперированы в плановом порядке 4 пациента с дивертикулярной болезнью и атаками дивертикулита в анамнезе. Среди пациентов были 2 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 52,5 года (от 34 до 70 лет). Показанием к операции во всех случаях явилось наличие дивертикулярной болезни толстой кишки с анамнестическими указаниями на осложненное течение дивертикулярной болезни.
Техника операции : Во время операции использовался набор инструментов фирмы «Covidien», который включал в себя порт с тремя рабочими каналами и одним каналом для инсуффляции, а также лапароскопические изгибающиеся инструменты.
Для введения порта в брюшную полость производили вертикальный разрез через пупок длиной 2,0-3,5 см, после чего под контролем глаза вскрывали брюшную полость и вводили в нее SILS порт.
Во всех случаях мы сочли необходимым воспользоваться установкой дополнительных троакаров (так называемая методика CИЛС+). У троих больных для мобилизация левой половины ободочной кишки с использованием УЗ-ножниц для нас наиболее удобным оказался дополнительный 5 мм троакар в правой подвздошной области. У одного больного для удобства мобилизации селезеночного изгиба дополнительно потребовалась установка 5 мм троакара в левой мезогастральной области для введения граспера, который позволил обеспечить адекватную экспозицию кишки.
После мобилизации кишки и определения дистального уровня резекции кишка прошивалась линейным степлером ЕNDO GIA(кассеты 45 или 60 мм), введеным через трансумбиликальный разрез. После удаления порта через разрез приводящий сегмент кишки с дивертикулами выводился из брюшной полости. Вне брюшной полости кишка пересекалась на уровне проксимальной границы резекции в области визульно не пораженной дивертикулами. Формирование анастомоза выполнялось интраабдоминально по стандартной методике через трансанально введенный циркулярный сшивающий аппарат СЕЕА.
Интраоперационных осложнений и летальности не было.
Интраоперационная кровопотеря во всех случаях составила менее 100 мл. Конверсий к открытому типу операции не было. Рана апоневроза ушивалась 2-3 узловыми швами, на кожу накладывался косметический шов. После ушивания вся операционная рана находилась в пупочном углублении и визуально малозаметна.
Средняя продолжительность операции составила 171 мин (от 110 до 240 мин).
Трое больных выписаны на 5 сутки после операции. Одна пациентка 64 лет на 3-и сутки после операции прооперирована в экстренном порядке по поводу несостоятельности десцендо-ректонастомоза, местного серозно-фибринозного перитонита. Выполнено лапароскопическое ушивание несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости, а на 5-е сутки после операции вновь взята в экстренном порядке в операционную. На операции выявлен участок несостоятельности десцендо-ректоанастомоза по задней полуокружности 2 мм. Выполнена лапароскопическая резекция десцендо-ректоанастомоза, в левой подвздошной области сформирована концевая десцендостома. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Через 3 нед в плановом порядке выполнена реконструктивно-восстановительная операция с ликвидацией колостомы.

Выводы: Наши результаты показывают выполнимость и безопасность резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа. Операции выполняются с минимальной потерей крови, отсутствием послеоперационного пареза, малыми размерами операционных ран. Использование дополнительного 5 мм порта создает необходимый угол между рабочими инструментами, что позволяет облегчить мобилизацию удаляемого сегмента кишки. Доступ в пупке является адекватной заменой минилапаротомного доступа в левой подвздошной области или надлобкового доступа по Пфанненштилю, позволяет свободно извлекать из брюшной полости макропрепарат, а после ушивания раны малозаметен, находясь в зоне физиологического рубца. Осложнение, возникшее у одного пациента, не связано с технологией доступа.

Добавлен 25.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лечебные и диагностические возможности повторных торакоскопий при патологии легких и плевры.

Плаксин С.А., Петров М.Е

г.Пермь

ГОУ ВПО «Пермская Государственная медицинская академия им.ак.Е.А.Вагнера» г.Пермь, Россия

Повторные торакоскопии выполнены 1,8% прооперированных эндоскопически больных. Показаниями служили неустранимый гидропневмоторакс, пневмоторакс или гидроторакс, интенсивное кровотечения по дренажам, свернувшийся гемоторакс. По срокам повторные операции разделены на экстренные, срочные, отсроченные и поздние.

Цель: определить роль, лечебные и диагностические возможности реторакоскопий (РеТС) при травмах и заболеваниях груди.
Материалы и методы: в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы в период с 2003г по декабрь 2010 г выполнено 2525 видеоторакоскопий. Повторные эндоскопические вмешательства потребовались 45 пациентам (1,8%) с эмпиемой плевры (15), экссудативным плевритом (14), спонтанным пневмотораксом (8), закрытой травмой груди (6) и проникающими ранениями груди (2).
Результаты: показанием к повторной видеоторакоскопии у 22 (48,9%) пациентов явилось сохранение гидропневмоторакса при наличии дренажей. Им было выполнено более адекватное дренирование, герметизация легкого, оценка состояния бронхиального свища при эмпиемах плевры. Рецидив гидропневмоторакса и гидроторакса после удаления дренажей послужил причиной РеТС у 15(33,3%) больных. Отрицательный результат гистологического исследования при явной эндоскопической картине туберкулезного плеврита послужил показанием к повторной биопсии плевры у 3 больных. Интенсивное кровотечение по дренажам в первые сутки после предыдущей операции потребовало экстренного эндоскопического гемостаза путем электрокоагуляции сосудов легкого и грудной стенки у трех пациентов. Плевродез стерильным тальком выполнен 2 пациентам в связи с обильной экссудацией по дренажам, превышающей 1000 мл в течении 7-10 суток. У четырех (8,3%) больных при повторных торакоскопиях выполнена конверсия в видеоассистированную миниторакотомию. Показанием к конверсии явился рецидив спонтанного пневмоторакса, фибринозно-гнойный плеврит с бронхиальным свищем, интенсивное кровотечение по дренажам из межреберной артерии при невозможности эндоскопического аэро- и гемостаза.
Сроки выполнения повторных торакоскопий варьировали от 1 суток до 35 суток. В зависимости от времени проведения РеТС делили на экстренные, к которым прибегали сразу же после развития осложнения в виде продолжающегося кровотечения. Целью РеТС был хирургический гемостаз. Во время срочных операций проводили повторное дренирование или герметизацию легкого на 2-5-е сутки в связи с не герметичностью легкого со значительным сбросом воздуха по дренажам при спонтанном пневмотораксе, травме груди, эмпиеме плевры, плеврите, или рецидиве гидропневмоторакса после удаления дренажей. Отсроченные РеТС выполняли на 6-15-е сутки по поводу рецидивного гидроторакса или длительного выделения экссудата по дренажам в количестве более 1000мл в сутки при плеврите, неадекватном дренировании эмпиемной полости, рецидиве спонтанного пневмоторакса, свернувшемся гемотораксе при травме груди, повторной биопсии плевры при отрицательном результате первичной биопсии при наличии высыпаний на плевре. Во время вмешательства производили повторное дренирование, герметизацию легкого, санацию полости эмпиемы, повторную биопсию, химический плевродез, удаление свернувшегося гемоторакса. Поздние РеТС выполняли позднее 15 суток при рецидиве спонтанного пневмоторакса, неэффективном дренировании плевральной полости. При этом герметизировали легкое, санировали полость эмпиемы и заменяли дренажи.
Выводы: повторные эндоскопические вмешательства необходимы 1,8% больных с патологией и травмой легких и плевры при неэффективности первичного вмешательства у больных спонтанным пневмотораксом, эмпиемой плевры, экссудативным плевритом, травмой груди. При невозможности визуализировать и герметизировать дефект легкого или остановить внутриплевральное кровотечение эндоскопическим путем методом выбора является видеоассистированная миниторакотомия. Ревидеоторакоскопии позволяют добиться выздоровления у всех пациентов со спонтанным пневмотораксом, травмой груди и экссудативным плевритом, верифицировать диагноз при высыпаниях на плевре.

Добавлен 25.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Применение сочетанных эндоскопических методик в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры.

Колбашова Ю.Н.(1), Евтихов Р.М.(1), Борисов С.В.(2), Кутырев Е.А.(3), Предыбайлов Ю.С.(2)

1), 2) Иваново, 3) Москва

1) ГОУ ВПО ИвГМА, 2) ОГУЗ ОКБ Иваново, 3) ГКБ №12 Москва

Приведены результаты лечения 113 пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, осложненных эмпиемой плевры, бронхоплевральными свищами, с помощью разработанного оригинального способа селективной сегментарной и субсегментарной окклюзии «несущих свищ» бронхов под местной анестезией во время фибробронхоскопии и видеоторакоскопической санации полости эмпиемы.

Актуальность: Гнойно-деструктивные заболевания легких являются одной из сложных проблем хирургической пульмонологии. По данным ВОЗ (информационный бюллетень №310, 2008) осложненные формы внебольничной пневмонии занимают 3-е место в структуре причин смертности. Частым осложнением при гнойно-деструктивной патологии лёгких является эмпиема плевры и бронхоплевральные свищи.
Цель: разработка способа селективной сегментарной окклюзии «несущих свищ» бронхов под местной анестезией во время фибробронхоскопии и видеоторакоскопической санации полости эмпиемы.
Материалы и методы. В период 2008-2010 гг. проведено лечение 113 пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, осложненных бронхоплевральными свищами. Возраст пациентов составлял от 18 до 75 лет (в среднем 46 лет), среди которых - 96 (84,96%) мужчин и 17 (15,04%) женщин. Всем пациентам выполнено дренирование плевральной полости. Идентификация «несущего свищ» бронха осуществлена у 98 (86,72%) больных, у 15 (13,28%) не удалось установить причинный бронх. У 21 (21,42%) больного причиной эмпиемы был долевой бронх, а у 66 (67,35%) – сегментарный. У 11 (11,23%) пациентов диагностирована долевая и сегментарная локализация свища. В лечении 98 (86,72%) больных с бронхиальными свищами использовался метод эндоскопической селективной окклюзии «свищ несущего» бронха по методике, которая предполагает одномоментную множественную окклюзию сегментарных и субсегментарных «причинных» бронхов посредством поролоновой пломбы под местной анестезией (Патент на полезную модель №99314 «Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии» от 20.11.10). Длительность нахождения пломбы составляет 14 дней с учётом клинической картины. У 10 (8,85%) больных выполнена однократная окклюзия свища, в 74 (65,49%) случаях – двукратная, в 29 (25,66%) наблюдениях – многократная окклюзия свища. Необходимость в повторной окклюзии «причинного» бронха была продиктована негерметичностью легкого. Наиболее адекватная санация и дренирование плевральной полости может быть осуществлена посредством видеоторакоскопии. Видеоторакоскопия выполнена тем 15 (13,28%) больным, которым не удалось эндоскопически диагностировать свищ. 35 (30,97%) больным видеоторакоскопия послужила подготовительным этапом к эндоскопической бронхоокклюзии. 22 (19,47%) пациентам сначала выполнена окклюзия «свищ несущих» бронхов, а в дальнейшем видеоторакоскопия. В 41 (36,28%) случае использована лишь эндоскопическая селективная окклюзия «свищ несущего» бронха. При выраженном деструктивном процессе, секвестрации гнойной полости и интоксикации выполнялась видеоторакоскопия. При адекватной санации через плевральный дренаж, при наличии признаков свищей использована предложенная методика окклюзии «причинных» бронхов. Оценивая исход лечения больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, 113 пациентов были распределены в 3 группы в зависимости от использованных эндоскопических методик. Пневмоплеврофиброз имел место в 40 (70,18%) случаях при использовании сочетанных эндоскопических методик, в 30 (73,17%) случаях при селективной окклюзии причинных бронхов и у 7 (46,67%) больных после видеоторакоскопии. Признаки бронхоплеврального свища сохранялись у 3 (7,32%) пациентов после применения селективной бронхоокклюзии, у 5 (8,77%) больных в результате использования сочетанных эндоскопических методик и в 6 (40%) случаях после видеоторакоскопии. Сохранение остаточной полости до 5 см в диаметре наблюдалось у 8 (19,51%) больных после селективной окклюзии свища, в 12 (21,05%) случаев при использовании сочетанных эндоскопических методик, в результате видеоторакоскопии у 2 (13,33%) больных. Радикальные операции выполнены 9 (15,79%) пациентам после сочетанных эндоскопических вмешательств, 8 (19,51%) больным после эндоскопической селективной бронхоокклюзии, в 7 (46,67%) случаях после видеоторакоскопии. Выздоровление наступило у 54 (94,74%) из 57 больных при использовании сочетанных эндоскопических методик, летальность составила 3 (5,26%), после эндоскопической селективной бронхоокклюзии в 39 (95,12%) из 41 случаев удалось добиться выздоровления, после видеоторакоскопии доля выздоровевших больных составила 14 (93,33%).
Выводы. 1. Видеоторакоскопия, выполняемая в ранние сроки от начала заболевания уменьшает необходимость в открытых операциях, снижает частоту неблагоприятных исходов, позволяет сократить сроки лечения. 2. Предложен способ селективной сегментарной окклюзии «свищ несущего» бронха при фибробронхоскопии под местной анестезией с возможностью множественной и повторной окклюзии мелких бронхов. 3. Комплексное хирургическое лечение гнойно-деструктивных заболеваний легких с применением сочетанных эндоскопических методик позволяет у 54 (94,74%) больных добиться полного излечения. Летальность составила 3 (5,26%) случая. 4. Использование сочетанных эндоскопических методик может успешно применяться в комплексе предоперационной подготовки к радикальным операциям на легких при гнойно-деструктивных заболеваниях.

Добавлен 25.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Марионеточная холецистэктомия.

Бронштейн П.Г., Могильников С.В., Гусейнов Т.А., Шляхова М.А., Пешехонцева Ю.А.

г.Тула

ТГКБСМП им. Д.Я.Ваныкина, ТулГУ кафедра хирургических болезней №1.

Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической холецистэктомии из 2-х и 4-х доступов. При использовании 2-х портов дополнительно устанавливали трансабдоминальные лигатуры для управления желчным пузырем. При незначительном увеличении продолжительности операции снижена травматичность вмешательства и улучшен косметический результат.

Опыт применения марионеточной холецистэктомии (МХ) изучен недостаточно. В эпоху развития NOTES- и SILS-технологий МХ отошла незаслуженно на второй план, хотя и отвечает преследуемой цели – улучшение эстетического результата и минимизация доступа.
Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов выполнения МХ и холецистэктомии из 4-х портов.
Материалы и методы. Основная группа 67 пациентов. Использовалась модифицированная техника проведения ЛХЭ из 2-х портов с применением экстраперитонеальной тракции желчного пузыря (марионеточная холецистэктомия). При данной методике 10-мм троакар, для видеокамеры, устанавливается в пупочной области, в последующем через этот доступ извлекается желчный пузырь, рубец маскируется в пупочной кольце. Второй троакар - 3мм, для инструментария, устанавливается в эпигастрии, дефект передней брюшной стенки при использовании 3-мм троакара незначителен. Для манипуляций с желчным пузырем используются лигатуры, проведенные через брюшную стенку, при этом расстояние между вколом и выколом не менее 10см. Первая лигатура проводится через дно желчного пузыря, а вторая через шейку. По аналогии данный метод получил название “марионеточная холецистэктомия”. Пузырный проток и артерию лигируем.
Контрольная группа 67 пациентов при операции использована традиционная методика лапароскопической холецистэктомии с применением 4-х портов.
Результаты. Средняя продолжительность операции при МХ увеличилась на 17мин. По таким показателям как число послеоперационных осложнений и длительность стационарного лечения значимых отличий выявлено не было. Кратность обезболивания уменьшилась в среднем на 20%. Лучший косметический результат отметили 87% больных.
Выводы
Полученные результаты говорят о том, что данная методика соответствует тенденциям современной хирургии.
На протяжении нашего исследования постоянно вносились коррекции в технику операции, что позволило сократить продолжительность операции и улучшить эргономику.

Добавлен 25.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ДЕВЯТНАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Андреев А.Л., Глобин А.В., Чуйко С.Г.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

В докладе проведен анализ лечения более чем 1500 пациентов в возрасте от 3 до 72 лет, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия с июля 1991 по 2010 гг. На основе приобретенного опыта был сделан вывод, что кисетный шов при лапароскопической аппендэктомии – это обязательный этап операции, обеспечивающий профилактику послеоперационных осложнений.

В настоящее время лапароскопический доступ при аппендэктомии получил широкое распространение. Применение лапароскопической хирургии у пациентов с острым аппендицитом с июля 1991 г. привело к тому, что с 1996 года стали применяться определенные принципы профилактики осложнений при проведении лапароскопической аппендэктомии, заключающиеся в следующем:
1) антибиотикопрофилактика при катаральном и флегмонозном аппендиците и антибиотикотерапия при гангренозном и осложненных формах аппендицита;
2) применение биполярной электрокоагуляции или аппарата “Liga Sure” и не использование монополярной коагуляции;
3) перевязка основания червеобразного отростка эндопетлей и отказ от применения для этой цели клипс;
4) обработка культи аппендикса биполярной электрокоагуляцией;
5) обязательное погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов, а при инфильтрации стенки слепой кишки и его дополнительная перитонизация Z-образным швом.
6) удаление червеобразного отростка из брюшной полости в контейнере;
7) этапная санационная лапароскопия через 48 часов после лапароскопической аппендэктомии у пациентов с перфоративным аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом.
Благодаря этим мерам, удалось снизить число осложнений до 0,04%.
Мы полагаем, что кисетный шов при лапароскопической аппендэктомии – это не дань традиции, а мера профилактики послеоперационных осложнений.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ ПО МЕТОДИКЕ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Недолужко И.Ю., Домарев Л.В, Джантуханова С.В., Выборный М.И.

Москва

ФГУ Институт Хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ

В статье изложен опыт выполнения операций на желудке с использованием методики единого лапароскопического доступа

Оперативные вмешательства по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД) являются одним из направлений минимальноинвазивной хирургии и в последнее время получают все большее распространение. Появление усовершенствованных систем визуализации, систем для единого доступа и специализированного оборудования позволяет расширить возможности этой технологии. Спектр выполняемых оперативных вмешательств по методике ЕЛД постоянно расширяется и уже далеко не ограничивается холецистэктомией и операциями на органах малого таза. В настоящем сообщении мы представляем свой опыт операций на желудке.
К настоящему времени с марта 2009 г. в Институте хирургии им. А.В.Вишневского накоплен опыт 5 операций на желудке: диафрагмокрурорафия с фундопликацией по Тоупе по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (2), эзофагокардиомиотомией с фундопликацией по Dor по поводу ахалазии кардии (1), удаление трихобезоара желудка (1), пилоропластика по Гейнеке-Микуличу с передней стволовой ваготомией по поводу рубцовой стриктуры привратника на фоне гипергастринемии (1).
Все операции проводились с использованием систем единого доступа (Triport - 3, Quardport – 2). С учетом характера оперативных вмешательств во всех наблюдениях ис-пользовался дополнительный троакар (5 или 10 мм) для ретрактора или вспомогательных инструментов. В 2 наблюдениях порт устанавливался трансумбиликально, в остальных случаях в других отделах передней брюшной стенки.
Время оперативного вмешательства составило от 160 до 280 минут. Продолжи-тельность послеоперационного периода от 5 до 8 дней. Послеоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде всем больным выполнялось рентгенологическое исследование с целью исключения недостаточности швов, оценки пассажа и эвакуатор-ной функции желудка.
Наш опыт показывает возможность использования единого лапароскопического доступа для операций на желудке.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндоскопическая бесшовная резекция лёгкого аппаратом LigaSure

Жестков К.Г., Есаков Ю.С.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Представлено экспериментальное обоснование и опыт клинического применения у 12 пациентов бесшовного метода резекции лёгкого аппаратом LigaSure во время выполнения торакоскопических вмешательств.

Актуальность. Постоянное совершенствование эндоскопического оборудования с каждым годом позволяет расширять показания к малоинвазивным вмешательствам в торакальной хирургии. До настоящего времени частым осложнением в послеоперационным периоде остаётся недостаточность аэростаза после различных резекций лёгкого, что в свою очередь повышает риск неполного расправления лёгкого, формирования остаточных полостей, развития инфекционных осложнений. Профилактика несостоятельности шва лёгкого особенно актуальна у больных с эмфиземой или фиброзом лёгкого, у ослабленных и истощённых пациентов, при выполнении повторных вмешательств на органах грудной клетки. Традиционные методы гемо- и аэростаза, такие как аппаратная резекция лёгкого, ручной шов, применение клеевых композиций не всегда оказываются достаточно эффективными в перечисленных ситуациях. Разработка новых методик гемо- и аэростаза становятся особенно актуальными при выполнении малоинвазивных вмешательств.
Цель исследования. Изучить возможность выполнения эндоскопических краевых резекций лёгких с помощью аппарата LigaSure.
Материалы и методы. Экспериментальное исследование выполнено ex tempore на резецированных долях легкого. Первым этапом выделяли и раздельно катетеризировали сегментарные бронхи удалённой доли. После пальпаторного определения положения дистального края катетера, отступив от последнего на 1,0 - 1,5 см, выполняли краевую резекцию лёгкого аппаратом LigaSure. Таким образом, в линию резекции попадали субсегментарные и более мелкие бронхи (4-5 порядка). Средняя длина «коллагенового шва» составила 9+2 см. Измерение прочности шва лёгкого проводили манометром “JKB Tool Company Milford, Ct” во время непрерывного нагнетания воздуха к области исследуемого шва до момента разрыва или нарушения герметичности “шва” лёгкого. После завершения экспериментальной части нами выполнено 12 торакоскопических резекций лёгкого с использованием аппарата LigaSure (Инструмент LigaSure Atlas, создающий коагуляционную пломбу длиной 22 мм). Методика резекции аппаратом LigaSure заключалась в следующем: по границе патологически изменённой паренхимы лёгкого накладывали мягкий жом, обеспечивающий компрессию тканей, а затем последовательно коагулировали легочную ткань аппаратом LigaSure. У 8 пациентов выполнена операция Volume Reduction, в 4 случаях - краевая резекция лёгкого по поводу различных периферических образований (гамартома, туберкулома).
Результаты. В эксперименте выполнено 49 измерений прочности “коллагенового шва” лёгкого. Среднее давление разрыва “коллагеновой пломбы” составило 460+60 мм рт.ст. При клиническом применении бесшовной резекции лёгкого аппаратом LigaSure у 10-и пациентов полный аэростаз достигнут сразу после операции, у 4-х – в течение 3-х суток. В 1 случае была отмечена негерметичность коагуляционного шва лёгкого с длительным поступлением воздуха по дренажам. Длительной недостаточности аэростаза в послеоперационном периоде у представленной группы больных мы не наблюдали. Дренажи удалены через 3+1 сутки после операции у всех пациентов.
Выводы. Экспериментальное исследование показало надежность и герметичность шва легкого, созданного аппаратом LigaSure. Пиковое давление разрыва “коллагеновой пломбы” значительно превышает максимально возможное физиологическое давление в бронхиальном дереве.
Клиническое применение бесшовного способа резекции лёгкого аппаратом LigaSure показало безопасность предложенной методики, а низкое количество интра- и послеоперационных осложнений, удобство манипуляций при эндоскопических вмешательствах оправдывает необходимость дальнейшего изучения и внедрения метода в клиническую практику.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОРГАНОВ ГРУДИ И ЖИВОТА

Познанский С.В.(1), Евтихов Р.М.(1), Карпов Д.В.(2), Евтихова Е.Ю.(1)

Иваново

1)ГОУ ВПО ИвГМА, 2)ОГУЗ ОКБ Иваново

Представлен опыт применения видеоторако- и видеолапароскопии у 134 пострадавших с сочетанной травмой, результаты внедрения системы damage control, лечения флотирующих переломов ребер.

Работы ВОЗ, проведенные совместно с Гарвардским центром проспективных исследований показали, что травматизм, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, уже к 2020 году станет основной причиной смерти у людей в возрасте до 40 лет (Wick M. и соав., 1999). По нашим данным в структуре летальности травматизма доминирование травмы груди и живота составило 41,7%, уступив лишь тяжелой черепно-мозговой травме. В подобных ситуациях эндовидеотехнологии решают не только диагностические проблемы, но и позволяют выполнить полный объем вмешательства на поврежденных органах плевральной и брюшной полости.
С 2007 по 2010 на базе Ивановской областной клинической больницы эндовидеохирургические методы использованы у 134 больных с различными видами повреждений груди и органов брюшной полости при сочетанной травме. Причинами повреждений были: автодорожная травма у 98 человек (76,6%), падение с высоты – 17 (13,3%), насильственные действия – 5 (3,9%), сдавление – 2 (1,6%) и прочие 6 (4,7%). После стандартного обследования пострадавшего с сочетанной травмой торакоскопия выполнена в 47 случаях, лапароскопия – в 87. Объем и порядок вмешательств соответствовал рамкам системы контроля повреждений (Damage control). У 39 (83,0%) пострадавших при торакоскопии выполнен полный объем оперативного пособия: ушивание межреберных сосудов – 5, гемостаз коагуляцией межреберных сосудов – 26, ушивание легкого – 7, ликвидация свернувшегося гемоторакса – 21, вскрытие паракостальной гематомы – 4. Конверсия к торакотомии выполнялась у 8 больных. При этом у 4 человек проводилась традиционная расширенная торакотомия, в 4 случаях вторым этапом выполнялась VATS-миниторакотомия.
Отдельную группу составили 11 больных, у которых проводилась стабилизация костного каркаса грудной клетки с помощью способа миниинвазивной фиксации спицами под торакоскопическим контролем (метод Жесткова К.Г. и соавт.) и эндоскопическое вмешательство. При этом использовался разработанный авторами инструмент (Р.М. Евтихов и соавт.). В 28 (32,2%) случаях при лапароскопии необходимый объем вмешательств удавалось выполнить эндоскопически (коагуляционный гемостаз при малых разрывах паренхиматозных органов без признаков продолжающегося кровотечения, санация, дренирование). В остальных 59 (67,8%) случаях выполнена конверсия к верхнесерединной лапаротомии. В 3 случаях на фоне тяжелого гемодинамического шока после лапароскопии с выявлением массивного внутрибрюшного кровотечения произведен первый этап системы Damage Control – после лапаротомии и диагностики массивных повреждений печени и селезенки выполнено тугое тампонирование верхнего этажа брюшной полости мягким материалом (салфетки, пеленки). В 1 случае на фоне дальнейшей интенсивной терапии стабилизировать гемодинамику не удалось с летальным исходом. В 2 случаях после стабилизации дыхания и кровообращения вторым этапом выполнено ушивание разрывов печени с холецистостомией, спленэктомия. Общая послеоперационная летальность составила 23,8%. Удалось снизить число необоснованных эксплоративных торакотомий и лапаротомий, которые зачастую выступали фатальным звеном в патогенезе травматического шока. Малоинвазивность и полноценность вмешательств при тяжелой шокогенной сочетанной травме дает неограниченные возможности для применения эндовидеохирургии.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


УЛУЧШЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ.

Тришин Е.В.(1), Троханов М.Ю.(1), Любошевский П.А.(1), Горский А.Н.(2)

г. Ярославль

1) ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия , 2) ГУЗ Территориальный центр медицины катастроф Ярославской области

Предлагается вариант организации эндовидеохирургической помощи на уровне центральной раонной больницы который позволяет улучшить как хирургическую, так и экономическую сторону проблемы, максимально приблизить высококвалифицированную эндовидеохирургическую помощь населению отдаленных районов.

В последнее время эндовидеохирургия занимает одно из ведущих мест в диагностике и лечении заболеваний грудной и брюшной полостей. Применение малоинвазивных методик давно обосновали свою социальную и экономическую эффективность. В то же время считаем, что с хирургической и экономической точки зрения выполнение эндовидеохирургических вмешательств показано, там, где выполняется не менее 100 эндоскопических операций в год (не считая диагностических манипуляций).
При анализе работы эндовидеохирургической аппаратуры в центральных районных больницах (ЦРБ) Ярославской области (ЯО) за период 2004-2009 г.г. выявлено: лишь в двух из восьми ЦРБ, имеющих эндовидеохирургические комплексы, количество и качество операций указывает на их экономическую и медицинскую эффективность. В остальных ЦРБ эндовидеохирургические операции выполняются эпизодически. Продолжительность их значительно превышает время выполнения аналогичных операций «открытым» способом теми же хирургами, отмечается появление послеоперационных осложнений. В то же время использование лапароскопии в диагностических случаях в ЯО в 2009 году составило всего 6.7 %, имеется значительная нехватка различной лечебно-диагностической аппаратуры во всех ЦРБ.
В 2008 году на базе отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) ЯО сотрудниками кафедр хирургии факультета последипломного образования (ФПДО) и анестезиологии-реаниматологии с курсом ФПДО Ярославской государственной медицинской академии проведена апробация мобильного эндоскопического комплекса КСТ – 01 – ЭХ (Эфа-медика, Санкт-Петербург). С его помощью в условиях ЦРБ выполнено девять операций: 7 холецистэктомий (2 из них по поводу острого деструктивного холецистита) и 2 операции по поводу спонтанного пневмоторакса. Возраст пациентов от 22 до 70 лет, продолжительность операций в среднем составила 37 минут. Осложнений и летальных исходов не было.
Преимущества использования мобильного комплекса: 1. Операции выполняются с участием высококвалифицированных специалистов обладающих большим опытом в вы-полнении данных вмешательств; 2. Проводится обучение врачей и медицинского персо-нала на местах; 3. Пациент оперируется «дома».
Выводы: 1. Необходима централизованная лечебная эндовидеохирургическая по-мощь населению; 2. Все ЦРБ необходимо оснастить наборами для диагностической лапа-роскопии с широким их использованием; 3. Применение эндоскопического мобильного комплекса КСТ – 01 – ЭХ приближает высококвалифицируемую эндовидеохирургиче-скую помощь к районам, что дает значительный экономический эффект.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Симультанные операции в хирургии единого доступа.

Шевела А.И. (1), Анищенко В.В. (2), Маринкин И.О. (2), Гмыза С.В. (1)

Новосибирск

1) Центр Новых Медицинских Технологий СО РАН 2) Новосибирский Государственный Медицинский Университет

В статье изложен опыт применения однопортовой технологии для стандартных лапароскопических вмешательств и симультанных лапароскопических операций. На основании результатов однопортовых вмешательств сделан вывод о возможности и преимуществах применения технологии единого порта для выполнения симультанных операций.

Цель и задачи. Изучение возможностей, особенностей и спектра применения технологии единого порта в абдоминальной хирургии.
Введение. Последние 5 лет ознаменовались стремительным развитием малоинвазивных технологий. Еще не успел остыть интерес к транслюминальной хирургии (N.O.T.E.S.), как в центре внимания хирургов оказалась другая новая малотравматичная технология — однопортовая хирургия. Single Incision Laparoscopy Surgery (SILS) — это одно из самых распространенных названий данной технологии.
Определение. SILS или хирургия единого доступа — это современная малоинвазивная технология, с помощью которой хирургическое вмешательство осуществляется через один троакарный доступ (чаще всего в пупочном кольце.
Материалы и методы. Все вмешательства по однопортовой технологии выполняются под общей анестезией с использованием эндовидеохирургической стойки (монитор, инсуффлятор, видеокамера, аквапуратор, электрохирургический блок). Визуализация осуществлялась с помощью удлиненного лапароскопа (наружный диаметр 5 мм) со специальным переходником для световода. Мы применяли два варианта единого порта. Порт для однократного использования SILS-Port (Covidien) с лапароскопическими инструментами-ретикуляторами. Порт для многократного применения X-Cone (Karl Storz) и набор инструментов по DAPRI. При помощи этого оборудования и инструментов выполнены различные операции: холецистэктомия — 22, иссечение кист печени — 3, герниопластика при вентральных грыжах — 4, нефропексия — 3, резекция почки — 1, иссечение кисты почки — 5, адреналэктомия — 1, установка желудочного бандажа — 2, фундопликация по Nissen — 2, резекция ¾ желудка по Гофмейстеру-Финстереру — 2, паховая лапароскопическая герниопластика — 2, субтотальная гистерэктомия — 9, энуклеация кист яичников — 6, овариэктомия — 1, аднексэктомия — 1, сальпингоэктомия — 3. Расположение порта в пупочной области делает данный доступ идеальным для выполнения хирургических вмешательств практически на любом органе брюшной полости, малого таза или даже забрюшинного пространства. Были успешно произведены следующие симультанные операции: холецистэктомия (ЛХЭ) + гистерэктомия — 3, ЛХЭ + грыжесечение — 4, ЛХЭ + резекция кисты почки — 1, ЛХЭ + энуклеация кисты яичника — 1, ЛХЭ + аднексэктомия — 1, ЛХЭ + нефропексия — 1, ЛХЭ + бандажирование желудка — 1, ЛХЭ + паховая герниопластика — 2.
Результаты. Продолжительность операций по технологии единого порта составила 35-162 минуты, что практически не отличается от аналогичных вмешательств с помощью традиционной лапароскопией. В 2 случаях во время операции потребовалось введение дополнительного троакара. Свою двигательную активность пациенты возобновляли сразу после пробуждения. Меньший, по сравнению с традиционной лапароскопией, болевой синдром отмечен у пациентов, перенесших симультанные операции. Пребывание пациентов в стационаре с момента окончания операции и до выписки на амбулаторное лечение составило 16-48 часов. Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Выводы. Основываясь на результатах выполненных вмешательств, можно сделать однозначный вывод об однопортовом доступе как об идеальном доступе для симультанных операций (универсальность пупочного расположения троакара), особенно в удаленных друг от друга отделах брюшной полости. Кроме того, представляется целесообразным его использование для коррекции хирургической патологии в проекции доступа (грыжи передней брюшной стенки).
Сохраняя привычную технику уже ставшей традиционной лапароскопической хирургии, однопортовая хирургия продолжает снижать травматичность вмешательства и улучшает косметический эффект после операции, что в полной мере проявляется в симультанных операциях.
Мы рекомендуем на этапе освоения однопортовой технологии в трудных ситуациях без каких-либо сомнений использовать дополнительные троакары (так называемая технология «SILS+»), так как в первую очередь мы должны заботится о безопасности пациента.
Знакомство с однопортовой технологией ставит перед специалистами новые задачи, требующие решения:
- оценка безопасности хирургии единого доступа
- разработка показаний и противопоказаний к операциям по технологии единого доступа
- детальное описание алгоритма и техники выполнения каждой операции однопортовым доступом
- разработка алгоритмов подготовки и послеоперационного ведения пациентов в хирургии единого доступа
- подготовка и обучение специалистов
Дальнейшее развитие хирургии единого доступа во многом зависит от совершенствования материально-технической базы. А результаты применения однопортовых технологий (как ранние, так и отдаленные) нуждаются в тщательном изучении.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТАХ.

Скачков А.М.(1), Федосеев В.Ф., Собинин О.В.(2) Беляев В.А., Брагин В.А., Попов А.А.(3)

Архангельск

1) ФМБА им. Н.А.Семашко, Архангельск 2)Архангельская областная клиническая больница 3)Первая городская больница скорой медицинской помощи им Волосевич Е.Е., г. Архангельск

Изучены результаты 185 диагностических торакоскопий, выполненных по поводу экссудативного плеврита

В городе Архангельске на базе хирургического торакального отделения ГУЗ « Архангельская областная клиническая больница » и МУЗ « Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е. Е. Волосевич » с 2004 г. по 2009 г. выполнено 185 диагностических торакоскопий, распределение по полу:
• Мужчин 134 ( 72% ), женщин 51 ( 28% ).
• Возраст больных 17 – 20 лет – 5 ( 2,7% ), 21 – 40 лет – 61 ( 32, 9% ), 41 – 60 – 89 ( 48,1% ) и старше 60 лет – 30 ( 16,2% ).
• По локализации правосторонний и левосторонний плеврит имели место в равных долях.
• Длительность течения экссудативного плеврита колебалась от 16 до 45 суток.
• Больные предъявляли жалобы на повышение температуры тела до 37,4…38 С, острую и тупую боль в груди, слабый и умеренный кашель со слизистой скудной мокротой, одышку при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице в 73 (76,0%) наблюдениях. Стационарное противопневмоническое лечение продолжительностью от 2 до 5 недель не привело к выздоровлению. Рентгенологические изменения у 49 (51,0%) пациентов в процессе лечения остались стабильными, у 24 – затенение увеличилось за счет накопления выпота в плевральной полости. Лечение 23 (24,0%) пациентов с мало- и бессимптомным течением плеврита перед диагностической торакоскопией не проводилось. Анамнез болезни, объективное обследование, рентгенологические, лабораторные исследования, в том числе плеврального выпота, диагностическая бронхоскопия не позволили уточнить этиологию плеврита.
Торакоскопия и видеоторакоскопия выполнены под местной инфильтрационной анестезией у 58 (31,3%), под местной инфильтрационной анестезией и внутривенным наркозом у 34 (18,3%), под эндотрахеальным наркозом у 93 (50,2%) больных. В последнее время появилась тенденция к проведению видеоторакоскопии обязательно под наркозом и желательно с раздельной интубацией главных бронхов, что более благоприятно или с инсуфляцией газа в плевральную полость при отсутствии возможности раздельной интубации главных бронхов. Объем плеврального выпота, обнаруженного при торакоскопии, составил менее 500 мл – 59 (61,5%), от 550 до 1000 мл – 6 (6,3%) и более 1000 мл – 31 (32,2%) наблюдений. Преобладал серозный выпот; серозно-геморрагический и гнойный выпот имел место у 15 (15,6%) больных. Помимо выпота обнаруживали шнуровидные и плоские плевральные спайки в куполе и в области диафрагмы, гиперемию и утолщение плевральных листков, пленчатые наложения фибрина. Белесоватые бугорки от 0,3 до 10 мм и плоские инфильтраты наблюдали при туберкулезной и опухолевой диссеминации. Скусывание фрагментов плевры биопсийными щипцами выполняли после удаления наложений фибрина. Биоптаты легочного и реберного листков плевры получены в 85 (88,5%) торакоскопических исследованиях, в 11 (11,5%) – проведена биопсия одного листка плевры. Биоптаты помещали в раствор формалина и направляли в патологоанатомическую лабораторию. Получены следующие результаты патогистологического исследования биоптатов плевры:
неспецифическое негнойное воспаление – 72 (38,9%),
в том числе экссудативно-продуктивное – 5 (2,7%);
гнойное воспаление – 29 (15,6%);
туберкулезное поражение –64 (34,5%) !;
карциноматоз плевральных листков –18 (9,7%).
саркоидоз – 2 ( 1,08%).
Возраст больных туберкулезом варьировал от 21 до 66 лет и составил в среднем 43,5 года.
Таким образом, доля экссудативного плеврита опухолевой и туберкулезной этиологии по результатам торакоскопической биопсии плевры, высока (44,2%). Диагностическую торакоскопию с биопсией плевры можно рассматривать как информативную методику верификации плеврального выпота

Добавлен 23.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПРОГРАММИРОВАННЫЕ САНАЦИИ ПРИ ГНОЙНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулин А.А., Смолькина А.В., Баулина Е.А

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ПГУ

Сообщение касается эндоскопической и классической программированной санации брюшной полости у женщин с гнойной патологией гениталий.

Вынужденная релапаротомия на современном этапе в хирургии рассматривается как