ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Зиязетдинов Р.Н., Галимов И.И., Нурыев А.А.

Уфа

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) является одним из основных проявлений портальной гипертензии, кровотечение из которых обуславливает высокую летальность, достигающую 40-70%. Проблема лечения и профилактики кровотечений из ВРВП остаётся одной из самых актуальных проблем в хирургической гепатологии. Применение же таких эффективных методов как эндоваскулярная эмболизация печёночной, селезёночной артерий, возможно лишь в условиях специализированных центров.

Введение. Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) является одним из основных проявлений портальной гипертензии, кровотечение из которых обуславливает высокую летальность, достигающую 40-70%. Проблема лечения и профилактики кровотечений из ВРВП остаётся одной из самых актуальных проблем в хирургической гепатологии. Применение же таких эффективных методов как эндоваскулярная эмболизация печёночной, селезёночной артерий, возможно лишь в условиях специализированных центров.
Цели и задачи. Изучение возможности и эффективности применения эндоскопических методов в профилактике и лечении больных с кровотечениями из ВРВП.
Материалы и методы. В Башкирском Республиканском центре хирургической гепатологии с 1999 по 2009 годы находилось 275 больных с ВРВП, в возрасте от 18 до 65 лет. Мужчин было 149 (54,2 %), женщин 126 (45,8 %). 260 пациентов были доставлены из отдалённых районов республики. По частоте ВРВП: вены нижней трети пищевода – 214 (78 %), вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка – 47 (17 %), вены средней и нижней третей – 14 (5%) больных. По степени ВРВП: расширение вен до 2 мм (I степень) выявлено в 22 (8 %), 3-4 мм (II степень) – в 96 (35 %), 5 мм и более (III степень) – в 157 (57 %) случаях. В лечении ВРВП на высоте кровотечения и с целью их профилактики нами использовались следующие эндоскопические методы: склерозирование вен пищевода, клипирование вен вращающимся клипатором HX-5LR-1 в сочетании с дистальным колпачком MH-595 («Olympus»), лигирование вен эндолигатурами MAJ-339 for NX-21 с дистальным колпачком («Olympus»).
Результаты и их обсуждение. Анализ раннего периода после операций у больных портальной гипертензией показал высокую частоту возникновения или рецидива кро-вотечения из ВРВП, ставшую причиной летальности в 12 (8,5 %) случаях из 142 боль-ных, до внедрения методов эндоскопического воздействия на расширенные вены пище-вода. В предоперационном периоде 92 больным проводили профилактику кровотече-ний эндоскопическими методами: склерозирование вен пищевода варикоцидом и тромбоваром - 11, клипирование вен – 1, эндолигирование вен - 80. После операции пищеводные кровотечения в этой группе больных развились в 5 (5,4 %) случаев, причинами которых были отторжение эндолигатур – в 1, нелигированные вены – в 4 случаях. При этом возникшее кровотечение остановлено повторным наложением эндолигатур. Умерло 2 (2,2%)больных. В экстренном порядке выполняли экстренную эндоскопию (41 случай): склеротерапия - 6, эндолигирование - 25, клипирование вен - 5, сочетание (2 и более методов) - 5.
Эндолигирование вен выполнено всего 105 больным с целью профилактики (80) или остановки (25) кровотечения. Всего эндоскопические методы лечения пищеводного кровотечения у 41 пациента были эффективными в 32 (78,05%) случаях. С учетом по-вторных сеансов гемостаза методом эндолигирования кровотечение окончательно остановлено у 38 (92,7%) больных.
Выводы:
1. Применение эндоскопических методов воздействия на ВРВП в предоперационном периоде у больных ПГ снижает риск развития пищеводных кровотечений в раннем послеоперационном периоде с 17,6% до 5,4%.
2. Этапная эндоскопическая склеротерапия (эндолигирование) является методом выбора для профилактики кровотечений из ВРВП у больных с декомпенсированными формами ЦП или у лиц пожилого возраста, имеющих противопоказания к радикальным (шунтирующим) операциям.
3. Эндоскопические методы лечения кровотечений из ВРВП оказываются эффективными в 78 % случаев, причем повторное их применение (особенно эндолигирование вен) при рецидиве кровотечения позволяет достигнуть окончательного гемостаза в 92,7% случаев.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Осложнения хирургического лечения спонтанного пневмоторакса с применением ВТС и их профилактика.

Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Фахрутдинов Р.Н

Казань

Казань, Кафедра хирургических болезней №1 КГМУ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

Представлен анализ результатов хирургического лечения, частоты и характера послеоперационных осложнений у 139 пациентов со спонтанным пневмотораксом с применением видеоторакоскопии (ВТС).

Цель: Целью нашего исследования стало проведение анализа осложнений хирургического лечения больных со спонтанным пневмотораксом с применением ВТС.
Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса с применением видеоторакоскопии в последние годы приобрело доминирующий характер. Большинством торакальных хирургов признано, что видеоторакоскопия в лечении больных спонтанным пневмотораксом является «золотым стандартом». Однако, общепризнанные показания к этому методу хирургического лечения не сформулированы, четко не определены характер и объем оперативного вмешательства, критерии выбора плевродеза и резекции легочной паренхимы. По этой причине послеоперационные осложнения, частота рецидивов пневмоторакса после операции не имеют тенденции к снижению.
Методы исследования: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения, частоты и характера послеоперационных осложнений у 139 пациентов со спонтанным пневмотораксом с применением видеоторакоскопии (ВТС). Показания к ВТС: рецидивирующий пневмоторакс (49 пациент); продолжающаяся утечка воздуха по дренажам и не расправление легкого, при использовании активной аспирации в течение 3-5суток (53 пациентов); первичный пневмоторакс, в случае диагностированных буллах легкого(32пациентов); пневмоторакс, осложненный гемотораксом (5 пациентов). Во время ВТС выполнялись: электрокоагуляция париетальной плевры(32), плеврэктомия (72), комбинированный плевродез (35), резекция легкого (76).
Результаты: Осложнений при выполнении ВТС не было. В послеоперационном периоде у 3-х (2.2%)больных с инфицированным пневмотораксом после плеврэктомии сформировался свернувшийся гемоторакс. У 1-го пациента излечение наступило после повторного дренирования, у 2-го – после санационных плевральных пункций, у 3-го - на 5 сутки выполнена повторная ВТС с удалением гемоторакса. Средняя продолжительность лечения составила 11+3.9 к\дн. Основной причиной этого осложнения является инфицированность плевральной полости из-за затягивания лечения методом дренирования в ЦРБ, что приводит к неустойчивому местному гемостазу. В данной ситуации следует воздержаться от плеврэктомии. Рецидив пневмоторакса наблюдался у 4(2.9%) больных. У 1-го пациента рецидив наблюдался на 10 сутки после операции (повторно выполнена ВТС, резекция верхней доли и плеврэктомия). Причиной рецидива явились: не была удалена булла верхней доли размером около 2-2.5см, в качестве плевродеза была применена электрокоагуляция плевры. У 2-х больных - рецидив наступил через 6 месяцев (повторно у одного выполнена торакотомия с плеврэктомией и у другого -ВТС с плеврэктомией в проекции нижней доли); У одного больного рецидив возник через 8 месяцев (пристеночный пневмоторакс – 2раза пунктировали). У всех больных с рецидивом выполнялась электрокоагуляция плевры, причем при комбинированном плевродезе, ограниченный пневмоторакс образовался в месте, где не удалялась плевра. Во всех случаях рецидивный пневмоторакс носил ограниченный характер. Все больные выздоровели.
Заключение: В большинстве случаев возникшие осложнения после хирургического лечения больных со спонтанным пневмотораксом предотвратимы. Для этого необходимо своевременно выставлять показания к оперативному лечению, правильно выбирать способ плевродеза с учетом патоморфологических изменений в плевре и легком. Тактика лечения и выбор повторного оперативного лечения должны быть индивидуальными. Самым надежным методом герметизации легкого является атипичная резекция легкого, плевродеза – плеврэктомия.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Гематомы средостения – дифференциальная диагностика и методы лечения

Дегтярев О.Л.(1), Турбин М.В.(2), Саркисян В.А.(2), Скнар В.В.(2)

г.Ростов-наДону

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС 2)МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»

Гематомы средостения являются труднодиагностируемой патологией, имеющей высокую летальность и большое количество осложнений. Применеие лечебно-диагностической видеторакоскопии облегчает экстренную диагностику и позволяет своевременно определить объем и источник геморрагии, выполнить необходимый объем оперативного лечения и избежать ряда грозных послеоперационных осложнений.

Актуальность работы: К редким, наименее изученным осложнениям закрытой травмы груди относятся кровоизлияния в клетчатку средостения. Они составляют 10-28% всех закрытых травм груди. Летальность при КС и ГС составляет 91,2%. Фактор времени играет решающую роль для диагностики этой патологии на фоне тяжелых повреждений одновременно нескольких анатомических областей. По данным литературы, в 1-е сутки после травмы погибает около половины пострадавших, причем 60% из них в первые 6 часов после поступления в стационар.
Цель: Улучшить результаты лечения больных с гематомами средостения с применением эндовидеохирургии.
Материалы и методы: За 7 лет в отделении множественной и сочетанной травмы МЛПУ ГБСМП №2 на лечении находился 379 пострадавших с закрытой травмой груди в возрасте от 15 до 87 лет. Традиционная диагностика медиастинальных геморрагий основывается на анализе механизма травмы, данных клинического обследования, результатов рентгенологического исследования. Рентгенологические признаки ГС зависят от ее размеров и локализации. Лишь в тех случаях, когда кровь скапливается в наиболее проницаемых для рентгеновского излучения участка или значительно оттесняет медиастинальную плевру, она может быть обнаружена при обычном рентгеновском исследовании. Такими относительно прозрачными местами являются: верхний отдел загрудинного пространства и нижний отдел заднего средостения (ретрокардиальное пространство). Во всех остальных местах локализации геморрагий средостения традиционная рентгенодиагностика их значительно затруднена, ГС, выявленные при обзорной рентгенографии грудной клетки жесткими лучами, определялись в 7,4% случаев, характеризовались значительным расширением тени сердца, асимметричным увеличением тени средостения.
Поэтому мы считаем обоснованным применение лечебно-диагностической торакоскопии во всех случаях при подозрении на гематому средостения при тяжелой закрытой травме органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы.
Результаты исследований: Таким образом после проведения торакоскопии у 27 больных были выявлены кровоизлияния и гематомы средостения (ГС), что составило 7,1% всех больных с тяжелой закрытой травмой груди. Мы различали разлитые КС, выявленные в 70,3% случаях и ГС у 29,7% пострадавших. КГС относили скопления значительного количества крови в клетчатке средостения с изменением тени средостения на рентгенограммах. КС представляет собой геморрагию жировой клетчатки средостения без четких контуров и полости с имбибицией тканей. КС не имеет рентгенологических признаков, традиционно в большинстве случаев выявляется на аутопсии или во время операций. Нами КС обнаруживается во время лечебно-диагностической торакоскопии.
Наиболее частым источником образования КС и ГС в трахеобронхиальном отделе средостения являлись прикорневые разрывы легкого и повреждение мелких вен средостения.
Обсуждение: Проведенные нами клинические и экспериментальные исследования показали, что исходы КС и ГС могут быть различными. Большую опасность для пострадавших представляет имбибиция кровью блуждающих нервов, что может привести к рефлекторному нарушению дыхания и замедлению пульса. В отдельных случаях, ГС и КС могут осложняться гнойным медиастинитом. Полное рассасывание излившейся крови в клетчатке средостения наступает сравнительно редко, чаще гематома организуется, уплотняется и прорастает соединительной тканью часто с последующей кальцификацией. В ряде случаев разрастание соединительной ткани не ограничивается зоной гематомы, а распространяется по клетчатке средостения, вовлекая в процесс пищевод, трахею, главные бронхи и сосуды. Подобные хронические склерозирующие медиастиниты являются нередким наиболее грозным осложнением травм средостения в отдаленном периоде.
В связи с этим лечебные мероприятия при торакоскопии зависели от источника кровотечения и объема излившейся крови. В случаях, когда объем гематомы составлял 150 мл и более, имелась передаточная пульсация или при вскрытии гематомы имело место продолжающееся кровотечение, незамедлительно переходили к традиционной торако- или стернотомии. Если объем геморрагии составлял до 100 мл и не было признаков продолжающегося кровотечения, то под контролем видеоторакоскопа осуществлялась попытка внеплеврального дренирования ГС и КС. При невозможности внеплеврального дренирования производили вскрытие медиастинальной плевры с помощью монополярной коагуляции, эвакуировали излившуюся кровь трансплеврально. Во всех случаях видеоторакоскопия завершалась санацией и дренированием плевральной полости.
Выводы: Внедрение в неотложную хирургию лечебно-диагностической торакоскопии значительно облегчает экстренную диагностику ГС и КС и позволяет своевременно определить объем и источник геморрагии, выполнить необходимый объем оперативного лечения и избежать ряда грозных послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах у наиболее тяжелого контингента пациентов.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия при повреждениях органов груди

Дегтярев О.Л.(1), Черкасов М.Ф.(1), Лагеза А.Б.(1), Саркисян В.А.(2).

г.Ростов-наДону

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС 2)МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»

Несмотря на имеющиеся успехи и вполне объективные преимущества видеоторакоскопия не получила широкого применения в диагностике сочетанных повреждений груди. Возможности этого метода не только с целью диагностики, но и для выполнения определенных видов внутригрудных операций способствуют улучшению результатов лечения пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с множественной и сочетанной травмой груди.
Материалы и методы: Проанализирован опыт лечения 539 пострадавших с множественно сочетанной травмой, где доминирующей является травма органов груди. Проведена оценка внедрения экстренной видеоторакоскопии с целью верификации процесса, выявлении осложнений и определения тактики лечения у наиболее тяжелого контингента пострадавших.
В хирургических отделениях МЛПУ ГБСМП №2 с 1995 по 2003 гг. находилось на лечении 539 пострадавших с различными повреждениями органов груди, в том числе и на фоне множественной сочетанной травмы (МСТ) (73%). Средний возраст пострадавших составляет 39,7 лет (от 17 до 83 лет). Мужчины – 64%, женщины – 36%. Открытые повреждения грудной стенки, сопровождающиеся травмой органов груди, имелись в 22-25% случаев, закрытые травмы грудной стенки с повреждением органов груди – 75-78%. Из них, на фоне МСТ, повреждения органов груди отмечались у 73% пациентов.
Результаты исследований: Видеоторакоскопия (ВТС) при травме грудной клетки с повреждением органов груди выполнялась пострадавшим при условиях стабильной гемодинамики и дыхания. Противопоказанием для ВТС мы считаем геморрагический шок, гемоперикард и проффузное внутриплевральное кровотечение. При проникающих ранениях грудной полости у пострадавших в 47% случаев имели место: наличие пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса. При ВТС у этой категории пострадавших диагностировано ранение легкого (52,3%), ранение межреберных сосудов (23,2%), ранение средостения (7,4%), ранение диафрагмы (9,1%), ранение сердца и перикарда (8%). ВТС выполнялась у 82% пострадавших с закрытой травмой груди, в случаях множественных и флотирующих переломов ребер, а также, когда были выявлены при традиционных диагностических исследованиях внутриплевральные осложнения – гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, Во время ВТС у этой категории пострадавших было диагностировано: ателектаз доли легкого (5,3%); переломы ребер проникающих в плевральную полость (7,6%); повреждения межреберных сосудов (12,4%); раны легкого (22,7%); субплевральные и интрапульмональные гематомы (8,4%); контузия легкого (9,3%); свернувшийся гемоторакс (17,5%); гематомы и кровоизлияния средостения (3,1%); напряженная эмфизема средостения (2,2%); повреждения диафрагмы (7,2%); остроочаговая посттравматическая эмфизема легкого (4,3%).
Лечебные мероприятия при ВТС у 57,3 % пострадавших с повреждением органов груди проводились сразу после их диагностики, и заключались в остановке кровотечения клиппированием сосудов или биполярной коагуляцией, пункцией и вскрытием интрапульмональных и субплевральных гематом, вскрытием и дренированием гематом средостения, ушивании ран легкого, ушивании диафрагмы, устранении напряженной эмфиземы средостения, секвестрацией и удалением свернувшегося гемоторакса, атипичной резекцией легкого.
В 23,7% случаев ВТС сочеталась с ассистированной миниторакотомией, что позволяло выполнить пневмодез, декортикацию, пневмолиз, а также, в случаях обширных ран легкого, для устранения гемостаза и пневмостаза, осуществить наложение S-образного шва или петли Редера на поврежденный участок легкого. Все ВТС заканчивались санацией плевральной полости и ирригационно-аспирационным дренированием.
Выводы: Таким образом, применение ВТС в неотложной хирургии позволяет диагностировать повреждения органов груди, о также точно определить особенности развития внутриплевральных осложнений и их сопутствующие изменения. Эффективность лечебно-диагностической ВТС у пострадавших с повреждением органов груди напрямую зависит от времени проведения исследований и возможности устранения внутриплевральных осложнений. ВТС по нашим данным в 79% случаев позволяет избежать торакотомии у наиболее тяжелого контингента пациентов. И таким образом избежать ряда грозных послеоперационных осложнений и снизить летальность у этой категории пострадавших.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Повреждения диафрагмы у пострадавших с сочетанной травмой

Дегтярев О.Л.(1), Демин К.А.(2), Хамченков А.Г.(2)

1)г.Ростов-наДону 2)г.Батайск

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, 2)МБУЗ «Центральная городская больница г. Батайск»

В основу работы положен опыт лечения больных с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы. Доказана эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности торакоабдоминальных ранений. Диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий.

Актуальность работы: Категория больных с повреждением органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы (МСТ) является наиболее тяжелым контингентом и относится к особо ответственной области хирургии, качество оказания помощи при которой является тестом оценки ориентации хирурга. Сомнения при постановке диагноза, нерешительность в выборе оптимального оперативного способа чаще всего является причиной неудовлетворительных результатов.
Цель: Улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой при повреждении диафрагмы.
Данные наших наблюдений, свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательные действия хирургов имели место всего у 1/3 данной категории пострадавших.
Доминирующими положениями в диагностике повреждений диафрагмы на фоне МСТ до настоящего времени являются тщательные клинико-рентгенологическое и ультразвуковое исследование, а также плевральная пункция. Наша практика показывает, что не всегда удается поставить правильный диагноз на основании вышеизложенных диагностических мероприятий, так как такие рентгенологические признаки как коллабирование легкого, наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, возможное смещение органов средостения, отсутствие дифференциации купола диафрагмы, наличие свернувшегося гемоторакса часто специалистами рентгенологами расценивается как травматический гемопневмоторакс, напряженный пневмоторакс и приводят к необоснованным и неоправданным пункциям плевральной полости или ее дренированию.
Правильный диагноз травматического повреждения диафрагмы чаще всего ставится после контрастного исследования желудочно-кишечного тракта, выявляющего перемещение полых органов в плевральную полость. Однако и этот метод не является информативным при попадании в плевральную полость через разрыв прядей большого сальника.
Материалы и методы: Детальный анализ диагностических ошибок при различных разрывах диафрагмы на фоне МСТ показал, что у 47% больных они были связаны с различным сочетанием повреждений: головы - у 15 пострадавших, конечности - у 9 пострадавших, таза - у 5 пострадавших, брюшной полости - у 10 пострадавших. У этих пострадавших из-за тяжести состояния полноценное рентгенологическое исследование не было выполнено, что повлекло к постановке неправильного диагноза или к неправильной трактовке полученных данных.
Обсуждение: В отношении тактики лечения травматических повреждений диафрагмы до настоящего времени существуют различные противоречивые мнения - от экстренной операции при малейших подозрениях до отсроченных даже при подтвержденном диагнозе. При внедрении новых технологий в повседневную деятельность неотложной хирургии, а в частности с внедрением эндовидеоторакоскопии значительно расширились диагностические и лечебные возможности в отношении наиболее тяжелого контингента пострадавших с повреждением органов груди на фоне МСТ. Диагноз «травматическое повреждение диафрагмы» нами был выставлен у 17 пострадавших, причем у 9 из них ввиду отсутствия клинических данных предварительный диагноз «травматический разрыв диафрагмы» был под большим вопросом, и распознать повреждение диафрагмы у 7 пациентов удалось только после секвестрации и удаления свернувшегося гемоторакса. У 4 больных разрыв диафрагмы с проникновением в плевральную полость прядей сальника был обнаружен при торакоскопии по поводу повреждения легкого (3 пациента), гематома средостения (1 пациент). 7 пациентам, у которых разрыв диафрагмы не превышал 3-4 см, устранить дефект диафрагмы удалось при помощи эндошва под контролем видеоторакоскопии. Гемостаз осуществлялся методом биополярной коагуляции. Пациентам у которых разрыв диафрагмы достигал 5-8 см под контролем видеоторакоскопии осуществлялась миниторакотомия через которую устранялся дефект диафрагмы. У оставшихся 6 пациентов разрыв диафрагмы считался значительным, достигал 12-15см в длину и сочетался с повреждением органов брюшной полости, поэтому устранен со стороны брюшной полости.
Выводы: С внедрением видеоторакоскопии значительно расширился круг лечебно-диагностических мероприятий позволяющих в коротких срок свести процент диагностических ошибок до минимума и поставить точный диагноз у наиболее тяжелого контингента пострадавших, и что не менее важно, осуществить ряд лечебных мероприятий в первые часы после травмы не прибегая к торакотомии, что особенно актуально у пострадавших с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Отдаленные результаты лечения последствий травмы груди

Дегтярев О.Л.(1), Черкасов М.Ф.(1), Лагеза А.Б.(1), Саркисян В.А.(2)

г.Ростов-наДону

1)ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС 2)МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»

Выполнен анализ результатов лечения 794 больных с ранениями и закрытой травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы в зависимости от тактики проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Видеоторакоскопия способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3%, удовлетворительных результатов на 0,4%, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7%

ЦЕЛИ: Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки остается сложной проблемой хирургии. Около 90% пострадавших с торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация пострадавших отличаются значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%), высокой летальностью (от 17 до 30%).
Активно-выжидательная тактика, применяемая у пострадавших с торакальными повреждениями в отсутствие показаний к экстренной торакотомии и основанная на определении объема и скорости поступления крови по плевральным дренажам, не дает детального представления о наличии и тяжести повреждений, что значительно затрудняет выбор оптимальной тактики лечения. Активное использование в клинической практике торакоскопической техники открыло новые перспективы в развитии экстренной хирургии, в том числе и хирургии повреждений.
Несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Представленная работа основана на анализе результатов лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 годы. В зависимости от тактики проводимых лечебно-диагностических мероприятий больные были разделены на две клинические группы: группа контроля – обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); основная группа – обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ: Основная часть больных группы контроля, 268 человека (73,6%), с ранениями и закрытыми травмами груди, обратилась в стационар в сроки до 2 часов с момента травмы, 96 (26,4 %) поступило в сроки позже 2 часов, у 4 человек (1,1%) с момента травмы прошло более 24 часов. К этому времени развивались осложнения в виде свернувшегося гемоторакса, инфицирования ран легкого, воспаления ран грудной клетки.
В обеих клинических группах ретроспективно выявлены следующие осложнения: острая кровопотеря и тяжелый геморрагический шок – 86 (10,3%); пневмония, в том числе респираторный дистресс-синдром (РДС) с полиорганной недостаточностью (ПОН) – 97 (12,2%); плеврит – 76 (9,6%); эмпиема плевры – 3 (0,4%); абсцесс легкого – 2 (0,3%); динамическая кишечная непроходимость (ДКН) у 8 (1,0%) пациентов.
В I клинической группе осложнения отмечены у 88 (24,2%) пострадавших, умерло 36 (9,9%) пациентов. Плеврит осложнил травму грудной клетки у 40 (11,0%) пациентов; пневмония, респираторный дистресс-синдром – 33 (9,1%), из них погибло – 24 (6,6%); эмпиема плевры – 3 (0,8%), погибло – 2 (0,5%); абсцесс легкого – 2 (0,5%), погибло – 2 (0,5%); полиорганная недостаточность – 8 (2,2%), погибло – 6 (1,6%); динамическая кишечная непроходимость 2 (0,5%).
Во II клинической группе выявлено 98 осложнений у 60 (14,0%) больных, летальных 28 (6,5%). Хороших непосредственных результатов (n=364) лечения в I клинической группе 202 (55,5%), удовлетворительных 88 (24,2%), неудовлетворительных 38 (10,4%), летальность в I клинической группе 36 (9,9%). Всего во II клинической группе (n=430) хороших непосредственных результатов лечения 352 (81,9%), удовлетворительных – 60 (14,0%), неудовлетворительных – 18 (4,2%), летальность во II клинической группе – 28 (6,5%).
Использование видеоторакоскопии при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы позволило добиться увеличения количества хороших непосредственных результатов лечения на 26,4%, уменьшить количество удовлетворительных результатов на 10,2%, неудовлетворительных на 6,2%, а также снизить летальность на 3,4%.
Всего хороших отдаленных (n=244) результатов лечения в I клинической группе 184 (75,4%), удовлетворительных 38 (15,6%), неудовлетворительных 22 (9,0%).
Всего хороших отдаленных (n=318) результатов лечения во II клинической группе 263 (82,7%), удовлетворительных 51 (16,0%), неудовлетворительных 4 (1,3%).
Видеоторакоскопия при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3%, удовлетворительных результатов на 0,4%, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7%.
Таким образом, применение видеоторакоскопиии в диагностике и лечении пострадавших с сочетанной и множественной травмой области груди позволило более оперативно и точно оценивать тяжесть повреждений, а также планировать хирургическую тактику, что благоприятно отразилось на результатах лечения. Особенно ценным компонентом видеоторакоскопической диагностики является выявление раннего и наиболее опасного осложнения торакальной травмы – внутриплеврального кровотечения.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО: РОЛЬ И МЕСТО В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Пилькевич Д.Н.

Челябинск

областной клинический противотуберкулезный диспансер

За 2005-2011 гг. было выполнено 334 видеоассистированных резекций легких: атипичных сублобарных резекций – 203, типичных сегментарных – 66, лобэктомий – 62 и билобэктомий – 3. Показанием к проведению операций являлся туберкулез легких в 249 случаях и образования в легких неясной этиологии – 74. Послеоперационные осложнения наблюдались у 48(14,9%) пациентов. Летальность составила 1(0,3%). Конверсия в торакотомию потребовалась в 4 случаях.

Цель работы: определить возможности и место видеоассистированных резекций легкого в диагностике и лечении туберкулеза и других заболеваний.
Материал и методы: в 2005-2011 гг. было выполнено 334 видеоассистированных резекций легких 323 пациентам, 123 женщинам и 200 мужчинам в возрасте от 14 до 65 лет (средний возраст составил 33 года). У 9 пациентов операции были выполнены с 2-х сторон. В 2005 г. было выполнено 5(2%) видеоассистированных резекций легкого, в 2010 г. – 63(22%).
Объем резекций легкого был различным: атипичных сублобарных резекций выполнено 203, типичных сегментарных – 66, лобэктомий – 62 и билобэктомий – 3. Кроме того, 4 пациентам выполнены видео-торакоскопические атипичные резекции с другой стороны.
Показанием к проведению операций являлся туберкулез легких в 249 случаях и образования в легких неясной этиологии – 74.
Операции выполнялись под комбинированным интубационным наркозом с раздельной интубацией бронхов ингаляционным анестетиком севофлюраном. Всегда производилась видеоторакоскопия с ревизией плевральной полости и определением локализации и распространенности патологического процесса, пересекались плевральные сращения, выбиралось место для миниторакотомии. Миниторакотомия для атипичных и сегментарных резекций производилась длиной 5-7 см., а для полисегментарных и лобэктомий – 8-10 см. Манипуляции на элементах корня осуществлялись через миниторакотомию с применением удлиненного инструмента.
Результаты: После операции были установлены следующие диагнозы: различные формы туберкулеза легких у 277(85,7%) пациентов, доброкачественные новообразования – 23, рак легкого – 16, множественные метастазы – 1, эхинококк – 2 (в том числе у 1 в сочетании с туберкулезом), грибковые заболевания – 2, саркоидоз – 1, инфаркт-пневмония – 1.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 48(14,9%) пациентов (в т.ч. кровотечение, реторакотомия – 4, остаточная полость торакопластика – 2, нагноение раны, остемиелит, резекция ребра – 4, эмпиема плевры – 1 и пр.). Летальность составила 1(0,3%). Конверсия в торакотомию потребовалась в 1 случае после выявления при срочном гистологическом исследовании рака легкого, в 3 – вследствие интраоперационного кровотечения.
Выводы: видеоассистированные резекции легкого являются высокоэффективным малотравматичным методом диагностики и лечения различной локализованной патологии в легких от туберкулеза до рака легкого, обладая всеми преимуществами открытой хирургии. При наличии у хирурга специальной оперативной техники объем резекции легкого при данной методики возможен до комбинированной лобэктомии и билобэктомии, что позволяет иметь долю данных операций в хирургической работе специализированного учреждения до 20-30%.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса

Смецков Д.В. (1), Криворучко И.А. (2), Красносельский Н.В.(2), Вовк (1)

Харьков, Украина

Областная клиническая больница (1) , Харьковский национальный медицинский университет (2)

Проведен анализ лечения 53 больных, у 23 из которых оценены первые результаты применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса. Применение торакоскопических и видеоассистированных методов лечения позволило сократить количество рецидивов до с 13,3% до 4 %.

Спонтанный пневмоторакс является одной из причин госпитализации больных с ургентной легочной патологией в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов груди. Частота спонтанного пневмоторакса по данным разных авторов составляет от 1 до 18 случаев на 100000 населения в год. Ежегодно только в США фиксируется около двадцати тысяч новых случаев заболевания спонтанным пневмотораксом.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 53 больных, у 23 из которых оценены первые результаты применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса. Показаниями к выполнению торакоскопии при спонтанном пневмотораксе являлись: неэффективность трансторакального дренирования, т.е. отсутствие герметичности легкого при нарастающем или сохраняющемся пневмотораксе; рецидив спонтанного пневмоторакса у пациентов; впервые возникший пневмоторакс у пациентов, в анамнезе которых был эпизод пневмоторакса с противоположной стороны; неразрешающийся пневмоторакс у пациентов с высоким соматическим риском для выполнения торакотомии.
При выполнении торакоскопии оценка объема поражения легочной ткани буллезной дистрофией при спонтанном пневмотораксе выполнялась по классификации Vanderschueren и Boutin.
Результаты. В 2 из 23 случаев (8,7%) при торакоскопической диагностике не было выявлено патологии со стороны легочной ткани - визуализировано эндоскопически неизменное легкое (I тип), в 3 (13%) были визуализированы единичные плевропульмональные сращения (II тип), по разделении которых булл и перфорации легочной ткани не было диагностировано. Соответственно диагностическая торакоскопия была завершена плевродезом. У 18 больных (78,3%) были диагностированы буллы, менее 2 см в диаметре, (III тип) – им была выполнена атипичная резекция легкого. IV тип поражения легочной ткани (буллы более 2 см в диаметре, вплоть до гигантских, занимающих долю легкого и более) у анализируемых больных не неблюдали. В послеоперационном периоде, в 1 случае (4,3%), у больной наступил рецидив пневмоторакса, что потребовало выполнения торакотомия и резекция легкого. Летальных исходов не было.
При анализе отдаленных результатов (в сроки до 3-х лет) применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса не было зафиксировано повторных госпитализаций пациентов с рецидивом пневмоторакса.
Возникновение спонтанного пневмоторакса у больных старше 40 лет (30) было связано с наличием опухоли легкого, туберкулеза и саркоидоза легких. Данная возрастная группа нуждается в более детальном обследовании для определения характера патологического процесса в легком (рентгенологическое, бронхоскопическое, рентгеновская компьютерная томография и т.д.). Плевральные пункции и дренирование плевральной полости у этих больных направлены на расправление легкого и создают условия для осуществления диагностики причин спонтанного пневмоторакса. Рецидивы пневмоторакса отмечены в 13,3% случаев. После операции умер 1 больной.
Выводы. Торакоскопия, при выполнении по строго конкретизированным показаниям, при лечении спонтанного пневмоторакса является эффективным диагностическим и лечебным вмешательством. Исходы лечения спонтанного пневмоторакса зависят от легочной патологии и использования метода лечения. Уточнение морфологического характера заболевания легких и его распространенности позволяет избрать оптимальный вариант вмешательства на легком. Применение торакоскопических и видеоассистированных методов лечения позволило сократить количество рецидивов до 4 %. Торакоскопические и видеоассистированные методы лечения малотравматичны, как правило, не сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


АНАЛИЗ ВЫПОЛНЕНИЯ ДВУХСТОРОННИХ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВЕРХНЕГРУДНЫХ СИМПАТЭКТОМИЙ ПРИ ФЕНОМЕНЕ РЕЙНО И ЛАДОННОМ ГИПЕРГИДРОЗЕ

Оспанов О.Б.

Астана

Медицинский университет "Астана"

Автор указывает на относительную безопасность и высокую результативность двухсторонней торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии при феномене Рейно и ладонном гипергидрозе.

Целью работы явилась оценка безопасности и результативности двухсторонней торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии (ТВГС) при феномене Рейно (ФР) и ладонном гипергидрозе (ЛГ).
Материал и методы: с 2004 по 2012 годы у 57 пациентов выполнена двухсторонняя торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия при ФР и ЛГ. Из них было 38 женщин и 19 мужчин. Средний возраст составил 39 лет. Из 57 пациентов у 39 были преимущественно проявления в виде ФР, а у 18 пациентов оперированных были жалобы преимущественно на повышенную потливость рук, снижавшую качество жизни. При этом у 3-х пациентов отмечен краниофасциальный гипергидроз с покраснением лица.
Для определения эффективности ТВГС при различных патологиях мы распределили пациентов на две группы: 1-я группа с феноменом Рейно и 2-я группа с ладонным гипергидрозом.
Операцию проводили в условиях попеременного карбокситоракса при давлении 5-7 мм рт ст. в положении пациента вначале на одном, а затем на другом боку. Инструменты вводили через три 5 мм троакара, которые устанавливали по принципу «треугольника» в области подмышечных впадин. Уровень пересечения иннервации описывали как R2 или R3 (типа Th2 или Th3). Основной этап операции заключался в удалении части симпатического ствола с полной резекцией L-образным крючком трех верхнегрудных ганглий R2-R4 с каждой стороны и с пересечением внутренних и наружных ветвей (рамикотомия) отходящих от ганглиев. Учитывая частоту нейрофизиологического шунта, или ветви Kuntz, которая отходит в 10% случаев от R2 (Th2) и идет напрямую в направлении верхней конечности, мы всегда удаляли данный ганглий.
При выявлении рассыпного типа симпатического ствола пересекали все стволы, особое внимание уделяли предупреждению повреждения грудного лимфатического протока и крупных сосудистых коллекторов (непарная и полунепарная вены) и межреберных сосудов. Для этого медиастинальную плевру рассекали над головкой ребра, оттягивали плевру крючком кверху, продолжали разрез строго вдоль симптического ствола, при этом, оттягивая крючком уже сам ствол определяли отсутствие его растяжимости, которое помогало отличить нервную ткань от сосудистой.
Тщательно выполненный гемостаз, прямая визуализация расправления легкого и минимальные размеры дефекта на грудной стенке позволяли отказаться от введения и оставления плеврального дренажа.
Результаты и их обсуждение:
Конверсии торакоскопической операции в открытую не потребовалось.
Нами отмечена ранняя активизация пациентов, как правило, на второй день пациенты активно начинали вставать и ходить, а болевой синдром был минимальный. После контрольной рентгенографии легких уже на 3-5 сутки оперированные могли быть выписаны из стационара.
Хорошие результаты наблюдались у 71,8% оперированных при феномене Рейно и 83,3% при ладонном гипергидрозе, а удовлетворительные результаты у 20,5% пациентов с ФР против 16,7% при ЛГ.
Неудовлетворительные результаты, связанные с возвратом дооперационных симптомов, к сожалению, выявлены у 7,7% больных с ФР. У 3-х пациентов с синдромом Рейно отмечено исчезновение лечебного эффекта в разные сроки: у одного из них через 5 дней после операции, а у двоих через 1-3 месяцев, что мы связали с незамеченной во время операции коллатеральной иннервацией при рассыпном типе симпатического ствола. При этом, при гипергидрозе не выявлено ни одного рецидива после ТВГС. Но результаты лечения гипергидроза были «омрачены» рядом специфических ТВГС осложнений. Наиболее распространенным побочным эффектом выполненных операций являлся компенсаторный гипергидроз у больных с ЛГ, который наблюдали у 5 (27,8%) оперированных.
Из общих осложнений выявлен послеоперационный пневмоторакс у 3-х пациентов, двум из которых потребовалось плевральная пункция с удалением остаточного пневмоторакса. У 2-х пациентов отмечена стойкая межреберная невралгия, пролеченная нестероидными противовоспалительными средствами.
Выводы
1. Видеоторакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия является относительно безопасной и малотравматичной операцией;
2. Видеоторакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия показана при неэффективном консервативном лечении феномена Рейно и при ладонном гипергидрозе, снижающем качество жизни;
3. Оптимальным объемом и протяженностью симпатэктомии является удаление R2-R4, что позволяет избежать осложнения Горнера (Horner), сухости кожи и снизить вероятность развития компенсаторного гипергидроза в виду оставления интактным 1-го (звездчатого) ганглия (R1);
4. Хорошие результаты наблюдаются у 71,8% оперированных при феномене Рейно и 83,3% при ладонном гипергидрозе, удовлетворительные – у 20,5% пациентов с ФР против 16,7% при ЛГ и неудовлетворительные у 7,7% больных с ФР против 0% при ЛГ;
5. Минимизация оперативного доступа и уверенность в надежном гемостазе зоны основного вмешательства позволяют не дренировать плевральную полость.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНЫХ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ

Богомолов Н.И., Скажутин В.Г., Соловьёв В.Г.

Чита

ГБОУ ВПО ЧГМА, ГУЗ ККБ(2,3)

Лечение рецидивных пептических язв, особенно осложнённых трудно и опасно. Применение малоинвазивных эндохирургических пособий заметно улучшает результаты лечения. Для выполнения стволовой ваготомии у 8 человек использована эндовидеоторакоскопическая технология, доказано преимущество правостороннего доступа для выполнения этой процедуры.

Цели. Применить при пептической пострезекционной рецидивной язве торакоскопическую ваготомию. Сравнить левосторонний доступ с правосторонним.
Материалы и методы. Стволовая ваготомия является «золотым стандартом» в хирургическом лечении осложненных форм (острые осложнения) язвенной болезни, пептических (рецидивных) пострезекционных и постваготомических язв, а также язв, сформировавшихся после изолированной гастроэнтеростомии. Операция выполняется традиционным лапаротомным доступом, трансторакальным через 7 межреберье слева в наддиафрагмальном варианте и эндовидеохирургическим способом. При острых осложнениях пептических язв, когда требуется экстренная операция для ушивания перфоративного отверстия, либо остановки продолжающегося кровотечения, ваготомия выполняется открытым традиционным лапаротомным доступом. В срочном и (или) плановом порядке, когда нет острой необходимости обрабатывать язвенный дефект, возможно выполнение стволовой ваготомии в наддиафрагмальном варианте трансторакальным традиционным открытым доступом, либо путем эндовидеохирургического пособия. Мы располагаем опытом выполнения нескольких сотен стволовых ваготомий с дренирующими желудок операциями лапаротомным доступом при острых осложнениях и в плановой хирургии язвенной болезни, 42-х комбинированных лапароскопических ваготомий. При пептических рецидивных язвах стволовая ваготомия лапаротомным доступом выполнена у 44 больных, трансторакальным - в наддиафрагмальном варианте у 17 пациентов. У 8 человек впервые в клинике сделана торакоскопическая стволовая ваготомия с отчетливым непосредственным клиническим эффектом. Краткие выписки из историй болезни первых двух пациентов предлагаем читателю.
1.Б-ной К., 43 лет, с избыточной массой тела, и/б 2345, 6 лет назад в клинике перенес резекцию желудка по Бильрот-2 по поводу осложненной дуоденальной язвы. Язвенный анамнез более 10 лет. Рецидив язвы диагностирован примерно через год после операции. Современное консервативное лечение давало временный эффект. При ФГС в тощей кишке анастомотической камеры имелась хроническая пептическая язва до 1 см в диаметре с налетом гематина. В плановом порядке под общим обезболиванием выполнена торакоскопическая ваготомия. Выписан на 5-е сутки. Осмотрен через 1 и 6 месяцев, язва зарубцевалась, боль исчезла.
2.Б-ной В., 27 лет, и/б 3645, переведен из ЦРБ через 8 суток от момента обращения с клиникой гастродуоденального кровотечения и ОПН. Из выписки следовало, что по поводу язвенного стеноза хирург выполнил вначале пилоропластику по Финнею, через 5 дней, - в связи с непроходимостью в зоне операции, сформировал еще и гастроэнтероанастомоз. В клинике выполнен эндоскопический гемостаз, через сутки – ре-релапаротомия, гастротомия, прошивание задней губы анастомоза – источника геморрагии. Однако кровотечение возобновилось через сутки, от консервативного лечения с эндоскопическим гемостазом эффекта не было, нарастала ОПН, состояние прогрессивно ухудшалось. Решением консилиума выполнена «операция отчаяния» - торакоскопическая ваготомия, после которой зафиксировано прекращение желудочно-кишечного кровотечения, показатели крови стабилизировались. Вместе с тем, полиорганную недостаточность, почечную преимущественно, купировать уже не удалось и пациент погиб через 3-е суток после последней операции. Патологоанатомическое исследование подтвердило клинический диагноз и полноту ваготомии.
Левосторонний доступ использован у 4 человек. Замечены трудности при отделении пищевода от аорты, операционное поле было ограничено сердцем. В 4 случаях использовали правосторонний доступ с 3-мя портами и убедились, что выделение и пересечение блуждающих нервов удаётся выполнить практически в два раза быстрее. Средняя продолжительность эндохирургической операции при левостороннем доступе составила 89±18минут, при правостороннем - 43±14 минут.
Таким образом, торакоскопическая ваготомия по клинической эффективности не только не уступает традиционным методам хирургического лечения пептических язв, но и имеет ряд преимуществ: легче переносится пациентами, кратно эффективнее по трудозатратам, косметическому эффекту и основным экономическим показателям процесса лечения.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Первый опыт торакоскопической тимэктомии

Мещеряков В.Л., Греков В.В., Коршунов С.Н., Пригородов М.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Торакоскопическая тимэктомия является новой технической возможностью удаления вилочковой железы при различных ее заболеваниях. Эта операция достаточно радикальна и безопасна и может выполняться в отделении, в котором выполняются открытые операции при образованиях средостения, и, в то же время, имеется опыт торакоскопических операций. Использование торакоскопии при тимоме требует осторожности и должно базироваться на изучении опыта и отдаленных результатов.

Опухоли вилочковой железы — тимомы — встречаются у лиц всех возрастных групп, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, у детей значительно реже (около 8%). Наиболее часто тимомы встречаются у больных миатенией в зрелом и пожилом возрасте. Торакоскопическая тимэктомия является новой технической возможностью удаления вилочковой железы при различных ее заболеваниях. Эта операция достаточно радикальна и безопасна и может выполняться в торакальном отделении, в котором выполняются открытые операции при образованиях средостения, и, в то же время, имеется опыт торакоскопических операций. Использование торакоскопии при тимоме требует осторожности и должно базироваться на изучении опыта и отдаленных результатов.
Цель: Показать хорошие ближайшие результаты применения эндоскопической техники в лечении тимомы.
Материалы и методы: Больная С. 23 лет поступила в клинику им. С.Р.Миротворцева СГМУ 18.06.2012г. с жалобами на выраженную мышечную слабость. Из анамнеза известно, что больной себя считает с 2011г, когда стала отмечать общую слабость в конечностях, слабость жевательных мышц, периодическое опущение левого века, двоение в глазах, периодические приступы нарушения дыхания. Постепенно слабость нарастала, появилось нарушение походки. Больная обследована. По данным компьютерной томографии органов грудной полости: конфигурация и размеры средостения сохранены, контур ровный, четкий, не деформирован. В ретростернальной клетчатке средостения определяется неправильно треугольной формы мягкотканое образование вилочковой железы размерами 21×26×68 мм. Контур ровный, четкий. Структура однородная. При выполнении ЭНМГ зарегистрировано выраженное нарушение нервно-мышечной передачи. Поставлен диагноз: гиперплазия тимуса. Миастения, генерализованная форма. Больная оперирована, выполнена торакоскопическая тимэктомия. В 5м межреберье по передне-подмышечной линии справа установлен 10мм троакар и наложен карбокситоракс. Заведен торакоском, под визуальным контролем установлен 5мм троакар в 3м межреберье по переднеподмышечной линии и 10 мм по средне-ключичной в 5м межреберье. Вскрыта медиастинальная плевра. В переднем средостении, верхних отделах определяется значительно увеличенная в размерах вилочковая железа. Правая ее доля интимно спаяна с медиастенальной плеврой. Произведена мобилизация вилочковой железы. В ходе ее выделения образовался небольшой дефект в медиастенальной плевре слева. Дефект ушит непрерывным швом нитью Resorba 3-0. Вилочковая железа удалена, помещена в латексный контейнер и эвакуирована из плевральной полости.На разрезе на фоне ткани желтоватого цвета узелковые образования диаметром до 0,5 см. При послеоперационном гистологическом исследовании получено заключение: тимома с кортикомедуллярной клеточной дифференцировкой и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Больная активизирована в первые сутки послеоперации. Через 6 суток выписана на амбулаторное лечение.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


МЕТОДЫ ОБЛИТЕРАЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ

Барский Б.Г., Кузнецова О.А., Разорёнов В.Ю., Ядута Р.Т.

Москва

РМАПО, ГКБ №50

Аннотация. Проведено изучение влияния метода облитерации плевральной полости на течение послеоперационного периода. Сравнивали плеврэктомию и плевродеструкцию коагуляцией по выраженности болевого синдрома, длительности стояния дренажей и температурной реакции. Определено, что у пациентов с плевродеструкцией более выражена экссудация и, как следствие, длительность стояния дренажей, температурная реакция и длительность применения обезболивающих препаратов.

Введение. Современная тактика при операциях по поводу буллёзной эмфиземы легких подразумевает тот или иной метод облитерации плевральной полости для профилактики рецидивов пневмоторакса. Предложено большое количество различных способов, однако нет четких разграничений и единой позиции хирургов в выборе методики облитерации. В связи с этим целью исследования явилось сравнение различных методов облитерации для определения оптимального способа.

Материалы и методы. За период с апреля по ноябрь 2012 г. в ГКБ 50 выполнено 78 торакоскопических операций по поводу буллёзной и комбинированной эмфиземы легких. Всем пациентам выполнена резекция измененной легочной ткани различными способами. С учетом вероятности рецидива пневмоторакса в отдаленном периоде всем больным проводилась облитерация плевральной полости. У 54 пациентов выполнена субтотальная костальная плеврэктомия, у 24 - плевродеструкция электрокоагуляцией. Сравнивали выраженность болевого синдрома после операции, длительность экссудации и стояния дренажей, температурную реакцию (выше 370 более 4-х суток).

Результаты исследования. С учетом небольшой выборки пациентов и вариаций в методах обезболивания, в том числе применение в ряде случаев паравертебральной блокады, различий в выраженности болевого синдрома у пациентов с плеврэктомией и плевродеструкцией не обнаружено. Всем пациентам в день операции профилактически назначались наркотические анальгетики, со вторых суток - ненаркотические. После удаления дренажей обезболивания практически никому не требовалось; соответственно, длительность обезболивания напрямую коррелирует с длительностью стояния дренажей.
Длительность стояния дренажей после плеврэктомии составляла от 3 до 20 суток и зависила в основном от длительности сброса воздуха. При исключении 5-ти пациентов с полисегментарными резекциями (Lung Volume Reduction) и особенностями метода резекции легких, средняя продолжительность стояния дренажей после плеврэктомии составила 3,7 сут. (от 3-х до 6 дней). В 3-х случаях (из исключенных 5 пациентов с особенностями метода резекции легкого) отмечено формирование остаточной плевральной полости на верхушке легкого менее 2-х см. В этих же 3-х случаях отмечена длительная температурная реакция более 2-х недель, которая в последующем самостоятельно купировалась.
В группе пациентов с плевродеструкцией также можно исключить из исследования 2-х пациентов, у которых операция проводилась в условиях воспаления в плевральной полости, что обусловило и длительную температурную реакцию в последующем и длительность стояния дренажей. Из остальных 22 пациентов длительность экссудации более 100 мл/сут составляла от 4-х до 11 суток с средним сроком удаления дренажей на 6,4 сутки. Длительного сброса воздуха у этих пациентов не отмечено, вероятнее всего это обусловлено выборкой пациентов. Длительная температурная реакция отмечена у 10 пациентов, что, по-видимому, связано с формированием сухого плеврита как следствие плевродеструкции.

Выводы. В проведенном исследовании влияния метода облитерации плевральной полости на течение послеоперационного периода отмечено, что существенных различий в выраженности болевого синдрома не обнаружено, однако наблюдается тенденция к увеличению длительности стояния дренажей и температурной реакции у пациентов с плевродеструкцией, что связано с вызываемым воспалением в плевральной полости. Вероятнее всего, что интенсивность спаечного процесса напрямую зависит от выраженности воспаления. Методы облитерации требуют более тщательного изучения, однако уже сейчас можно говорить о том, что субтотальная костальная плеврэктомия является операцией выбора у пациентов группы риска по развитию спонтанного пневмоторакса.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Роль торакоскопии в сохранении профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта.

Синявский Э.А., Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Фахрутдинов А.М.

Санкт-Петербург

НУЗ "Дорожная Клиническая Больница" ОАО "РЖД"

Представлен опыт видеоторакоскопических операций за 14 лет, оценена их роль в восстановлении трудоспособности работников железнодорожного транспорта.

Нами изучено 122 больных с различными заболеваниями легких и плевры, которым выполнялась торакоскопия в период с 1998 по 2011 года.
Среди пациентов исследуемой группы 37,7% составляли железнодорожники из следующих профессиональных групп:
1. Работники группы машинистов, водителей и их помощников;
2. Работники станционно-маневровой группы;
3. Работники группы пути;
4. Работники группы энергоснабжения (электрификации), сигнализации, централизации, блокировки связи.
По методике выполнения торакоскопии, эти пациенты разделены на 2 группы.
Первую группу составили 76 пациента, которым торакоскопия выполнялась без видеоподдержки в период с 1998 по 2006гг. В этой группе видеоторакоскопия выполнялась по следующим показаниям: спонтанный пневмотракс – у 42 пациентов, плевриты – у 13, опухоли средостения – у 13, свернувшийся гемоторакс – у 4-х, периферические образования – у 2-х, диссеминированный процесс – у 2 пациентов.
Вторая группа представлена 46 больными, которым выполнялась видеоторакоскопия в период с 2007 по 2012 гг. Показаниями к выполнению видеоторакоскопии в этой группе были: спонтанный пневмоторакс – у 14, опухоли и кисты средостения – у 11, лимфопролиферативные заболевания –у 7, экссудативный плеврит – у 6, периферические образования легких – у 5, свернувшийся гемоторакс – у 3 больных.
Исследование результатов торакоскопии показал, что в первой группе, когда выполнялась торакоскопия без видеоподдержки, лечебный характер торакоскопии был только у 4 (5,3%) больных, а в большинстве случаев (94,7%) торакоскопия выполнялась с диагностической целью. Из них у 18 (23,6%) пациентов торакоскопия завершилась дренированием плевральной полости. Основным методом лечения была торакотомия. Она выполнена у 54 (71,1%) больных по поводу различных заболеваний грудной полости после верификации диагноза путем торакоскопии.
При анализе результатов лечения больных первой группы выявлено, что различные осложнения возникли у 5 пациентов (плеврит – у 2-х, длительное расправление легкого – у 1, нагноение послеоперационной раны – у 1 больного).
В этой группе средний койко-день составлял 29 дней, что связано с проведением экспертизы у части больных, которые признаны не годными к выполнению своих служебных обязанностей.
Летальный исход был у 2-х пациентов из-за развившегося острого инфаркта миокарда и ТЭЛА.
Во второй группе торакоскопия выполнялась с видеоподдержкой, при этом у 12 (26,1%) пациентов она носила диагностический характер. Из них у 4 пациентов сразу же выполнена торакотомия при выявлении больших булл у 2-х больных, опухоли средостения больше 4-5см в диаметре у 2 пациентов. В одном случае патологии не найдено. В 7 случаях с лимфопролиферативными заболеваниями произведена биопсия плевры.
У 34 (73,9%) пациентов выполнена лечебная видеоторакоскопия. Из них у 8 человек санация плевральной полости при плевритах и свернувшемся гемотораксе. Видеоторакоскопическое оперативное лечение произведено у 26 больных с буллезной болезнью, опухолями средостения и периферическими образованиями легкого. Из них у 3 больных перешли на инверсию в связи с развитием кровотечения при удалении опухоли средостения (2) резекции периферического образования с подозрением на злокачественный процесс (1).
В этой группе осложнения возникли у 4-х больных. Из них у 1 длительное расправление легкого, а у 3-х – длительный продуктивный экссудативный плеврит.
Средний срок лечения больных второй группы составил 4-6 дней. У этих больных отмечалось раннее восстановление функции легких. При экспертизе больных после видеоторакоскопической операции, железнодорожники, выше перечисленных профессиональных групп, признаны годными к выполнению своих профессиональных обязанностей. Таким образом видеоторакоскопия позволяет быстро верифицировать диагноз у больных, выполнять достаточно большие оперативные вмешательства из нескольких малых разрезов не вызывая нарушение функции дыхания, сократить сроки госпитализации и реабилитации, выписка пациентов без изменения категории годности к профессиональной деятельности.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Торакоскопическая хирургия


Хирургическая коррекция хронического абдоминального болевого синдрома у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Миминошвили О.И., Шаповалов И.Н., Пилипенко Р.В., Тавадзе А.Г.

Донецк, Украина

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака» НАМН Украины

Длительное бессимптомное течение рака поджелудочной железы объясняет его позднюю диагностику. Радикальное лечение получает не более 20% больных с данной патологией. Возникновение боли при данном заболевании чаще всего свидетельствует о запущенности процесса. Фармакотерапия не обеспечивает достаточного обезболивающего эффекта. Это диктует внедрение в клиническую практику инвазивных методов прерывания болевой иннервации.

Цель. Улучшить качество жизни у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы путем применения малоинвазивных видеоэндоскопических методик.
Материалы и методы. В настоящее время применяются методы, направленные на прерывание передачи болевой чувствительности на уровне спинного мозга, внутренностных нервов и непосредственная постганглионарная денервация органа. Наша работа основана на анализе результатов лечения 22 больных нерезектабельным раком поджелудочной железы. Односторонняя торакоскопическая грудная симпатспланхникэктомия (ТГССЭ) выполнена у 11 пациентов (8- левосторонняя, 3- правосторонняя). В случае недостаточной эффективности операции с одной стороны выполняли ТГССЭ с контралатеральной стороны в сроки от 2 до 14 дней (11 пациентов). Пересекали все ветви, формирующие внутренностные нервы, а так же симпатический ствол на уровне Th5 – Th8. Оценку эффекта обезболивания выполняли с применением 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Оценку качества жизни до и после операции осуществляли с применением опросника EORTC QLQ-C30.
Результаты. Практически все пациенты отметили снижение болей после операции, 7 пациентов полностью прекратили прием обезболивающих средств. Из 9 больных принимавших наркотические анальгетики 6 перешли на прием ненаркотических анальгетиков, а трое смогли уменьшить дозу препарата вдвое. Остальные 6 пациентов значительно снизили дозу обезболивающих препаратов. В течение 4-5 месяцев послеоперационного периода у 38% больных боли начали усиливаться, что было обусловлено прогрессированием основного заболевания. По нашим данным двухсторонняя ТГССЭ эффективнее, чем вмешательство с одной стороны.
Выраженность болевого синдрома до операции в среднем составила 6,8 балла. В послеоперационном периоде – 3,7 балла. При оценке качества жизни также получены положительные результаты.
Послеоперационной летальности не было. Все больные были выписаны на третьи сутки после операции.
Таким образом, двухсторонняя ТГССЭ является минимально инвазивным и достаточно эффективным методом в борьбе с хроническим болевым синдромом у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы. Данная методика позволяет улучшить качество жизни и психосоматический статус пациентов, однако на продолжительность жизни, вероятнее всего, не влияет.

Добавлен 29.12.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ ПРИ СВЕРНУВШЕМСЯ ГЕМОТОРАКСЕ

Каримов Ш.И, Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б, Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р., Джафаров С.М.

г. Ташкент, Узбекистан

Ташкентская медицинская академия

Возможности видеоторакоскопии при травмах грудной клетки

В современных условиях возрастающей интенсивности дорожного движения, с ростом строительства и развитием промышленности количество пострадавших с тяжелой травмой грудной клетки растет. Среди осложнений травм и проникающих ранений грудной клетки, гемоторакс встречается наиболее часто и представляет собой серьезную проблему современной торакальной хирургии. При этом частота частота посттравматического свернувшегося гемоторакса (СГ) колеблется от 0,5 до 30%. Патологические изменения плевры при свернувшемся гемотораксе характеризуются стремительным нарастанием воспалительных процессов, которые уже в 14-м суткам после травмы приводят к эмпиеме плевры или формированию грубых фибринных наложений на поверхности легкого, препятствующих его расправлению.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных со свернувшимся гемотораксом путем выбора оптимального метода его диагностики и лечения.
Методы лечения СГ анализированы нами в 72 случаях для принятия тактических решений при установленном диагнозе СГ. Выбор метода лечения зависел от стадии формирования СГ (времени, прошедшего с возникновения свернувшегося гемоторакса), его объема и характера сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений.
Все методы лечения нами условно разделены на три вида. К первому (9 наблюдений или 12,5 %) отнесено консервативное лечение. Это были больные с объемом СГ менее 500 см3, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, тяжелой сочетанной травмой, что заставляло избегать более агрессивных методов лечения. Нагноения СГ и летальных исходов в этой группе больных не было.
Вторую группу (20 наблюдений или 27,7 %) составили больные, лечение которых было направлено на эвакуации жидкостной фракции СГ путем неоднократных пункций плевральной полости или ее дренирования двухпросветными трубками с последующим промыванием и аспирацией. Это были больные с сочетанной травмой, обширными кровоизлияниями в мягких тканях, субдуральными изабрюшинными гематомами, гематомами легких, печени, селезенки, ушитыми ранами печени, селезенки, сердца.
Из 20 больных с СГ, у которых применялись неоднократные пункции и дренирование плевральной полости, нагноения СГ наблюдали в 4 случаях, умер 1.
Видеоторакоскопия была предпринята у 30 больных, торакотомия у 13 (у 4 больных видеоторакоскопия перешла в открытую торакотомию).
Видеоторакоскопию выполняли в сроки от 3 до 10 суток после травмы, при установленном диагнозе СГ объемом более 500 см3 и при стабильном состоянии пациентов. Осложнений и смертельных исходов не было.
Причинами конверсии в торакотомию были: обширные плотные внутриплевральные сращения, большие разрывы ткани легкого с массивным кровотечением из межреберных артерий, возникшее при отделении свертков крови и подозрение на разрыв диафрагмы).
Торакотомию с эвакуацией СГ, плеврэктомией и декортикацией в подавляющем большинстве наблюдений выполняли в сроки от 15 до 70 суток после травмы. Это травматичное вмешательство выполнялось по жизненным показаниям и, как правило, требовало предоперационной подготовки, особенно при позднем поступлении пострадавших.
В эти сроки другие методы эвакуации плотной фракции СГ невозможны. 4 из 13 больных оперированы, по поводу инфицированного СГ.
После торакотомии у больных наблюдали 3 осложнений: Нагноение раны у 1 больного, ограниченная эмпиема плевры у 2.
Таким образом, выбор метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса зависит от тяжести состояния пострадавшего; возраста; времени, прошедшего с момента его образования, а также его объёма. Видеоторакоскопия под общим обезболиванием с однолёгочной интубацией является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения свернувшегося гемоторакса в первые две недели после травмы, при отсутствии пневмонии в контрлатеральном лёгком и гнойного трахеобронхита. Торакотомия с эвакуацией свернувшегося гемоторакса, плеврэктомией и декортикацией лёгкого - наиболее травматичный, но вынужденный метод хирургического лечения травматического свернувшегося гемоторакса объёмом более 500 см3 в сроки позже двух недель после травмы.

Добавлен 21.12.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Халиков С.П., Джафаров С.М.

г. Ташкент, Узбекистан

Кафедра факультетской и госпитальной хирургии ТМА

В тезисе изложен опыт видеоторакоскопических вмешательств при эхинококкозе легких

На сегодняшний день, из существующего многообразия методов лечения эхинококкоза легких, все большую популярность приобретает видеоторакоскопическая эхинококкэктомия (ВТЭЭ). Этот метод обладает целым рядом преимуществ перед открытой операцией: сокращаются расход медикаментов, сроки пребывания больного в стационаре, число осложнений, короткий реабилитационный период, косметический эффект и другие.
К настоящему моменту в хирургической клинике ТМА выполнено 344 эхинококкэктомий легкого малоинвазивными методами у 312 пациентов (у 32 пациентов операция выполнена поэтапно с обеих сторон). Возраст больных колебался от 15 до 64 лет. Из них женщин было 170, мужчин – 174.
При подборе больных к ВТЭЭ учитывали еще: размеры и число кист, характер поражения легочной ткани, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на стороне поражения.
Противопоказаниями к выполнению ВТЭЭ легкого считали:
-наличие множественных более 4 см в диаметре кист, расположенных в различных долях легкого;
-размеры кисты более 15 см в диаметре сложной формы;
-нагноившиеся эхинококковые кисты с выраженным перифокальным воспалением;
-рецидивные эхинококковые кисты, либо наличие в анамнезе, по другой причине, торакотомии на стороне поражения.
Размеры кист варьировали от 2 до 15 см. Наиболее часто ВТЭЭ выполнена при размерах кист от 5 до 10 см.
Поражение только правого легкого отмечено в 160 случаях, левого – в 152. В 32 случаях кисты располагались в обеих легких. Чаще поражались нижние доли легких.
Из 344 эхинококковых кист в 288 (77%) случаях киста была неосложненной, а в 56 (23%) – кисты осложнялись: в 31 случае - нагноением, в 25 – прорывом в бронх.
При размере кисты от 2 до 5 см оперативное вмешательство выполнялось использованием только троакарных доступов. При размере кисты более 5 см операция дополнялась миниторакотомией длиной до 5 см .
На основании выполнения 34 ВТЭЭ с использованием только троакарных проколов их недостатками считаем:
- невозможность пальпаторного, мануального обследования ткани легкого с целью поиска небольших глубокорасположенных кист;
- сложности ликвидации остаточной эхинококковой полости, при наличии множественных бронхиальных свищей.
Они и явилось показанием к переходу на видеоасистированной эхинококкэктомии. Так последняя выполнена у 310 пациентов. Оставшиеся полости кисты ликвидированы по одному из способов капитонажа.
Результаты ВТЭЭ были вполне удовлетворительными. Конверсия осуществлена в 10(2,9%) случаях. Осложнения отмечены в 23(6,7%) случаях: остаточная полость у 8(2,3%) больных, плеврит – у 7 (2%), пневмония – у 7 (2%), нагноение раны у 1 (0,3%) пациента. Средний койко-день составил 5,3±1,2 суток.
Все больные в послеоперационном периоде получали курс профилактической антипаразитарной терапии. Рецидивов эхинококка после ВТЭЭ мы не наблюдали.
Таким образом, использование малоинвазивной технологии в лечении эхинококка легкого значительно сокращает травматичность оперативного вмешательства, сокращает сроки реабилитации больных.

Добавлен 21.12.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопические лобэктомии в хирургическом лечении ранних форм рака легкого.

Сехниаидзе Д.Д.(1), Петров В.Г.(2), Зуев В.Ю.(1), Лысцов А.В.(1), Обухова Т.Л.(1), Лагутов А.Н.(1)

Тюмень

1)Тюменский областной онкологический диспансер 2) Тюменская государственная медицинская академия.

Представлены результаты лечения 22 пациентов с переферическим раком легкого I-IIст видеоторакоскопическим методом. Показано, что данная методика сопряжена с небольшим количеством осложнений и способствует ранней реабилитации пациентов

Рак легкого остается одной из самых актуальных проблем медицины. Единственным радикальным методом лечения рака легкого, позволяющим добиться стойкого излечения, является хирургический метод. Бурное развитие эндоскопических технологий, происходившее за последнюю четверть века, позволило выполнять радикальную лобэктомию при периферическом раке легкого видеоторакоскопическим способом.
Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с переферическим раком легкого путем применения видеоторакосопической лобэктомии (ВТСЛ).
Материал и методы. В исследование были включены 22 пациента (14 мужчин и 8 женщин) с периферическими раками легкого. Средний возраст пациентов составил - 54,5 ±14,5. Всем пациентам выполнены ВТСЛ. У всех пациентов был периферический рак легкого I-II стадии. Оперативное вмешательство производилось полностью видеоторакоскопически, посредством 3-4 торакопортов, и, перед извлечением препарата, один из торакопортов расширялся до 4-5см, без применения реберных расширителей. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция (СМЛ) проводилась аналогично с открытой хирургической техникой.
Результаты и их обсуждение. Всем пациентам были произведены радикальные лобэктомии с СМЛ. Была одна конверсия, которую вызвало неконтролируемое видеоторакоскопически интраоперационное кровотечение. Были выполнены следующие виды операций: верхняя лобэктомия слева-3, верхняя лобэктомия справа-2, средняя лобэктомия справа – 2, нижняя лобэктомия слева – 8, нижняя лобэктомия справа - 7.
Операционное время составило 239±63,8мин. Интраоперационная кровопотеря -175±46,7мл. Размер удаленной опухоли - 2,7±0,7см. Число удаленных лимфоузлов -7,2±1,9. Длительность воздухотечения 2±0,53сут. Морфологический тип опухолей у оперированных пациентов: плоскоклеточный рак - 9, аденокарцинома – 5, другие – 8.
Послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность культи бронха, пневмония, хилоторакс не было. Летальных исходов не было. Уровень боли у оперированных пациентов к 5-6 суткам после операции снижался до 1 (по шкале ВАШ), а к моменту выписки большинство пациентов не отмечали болевого синдрома.
Выводы. ВТСЛ показала себя безопасным хирургическим вмешательством. Несмотря на большую продолжительность ВТСЛ характеризуется меньшим количеством осложнений и менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, что уменьшает сроки реабилитации пациента. При этом онкологические принципы радикализма при выполнении ВТСЛ не компрометируются. Это позволяет предложить при ранних формах периферического рака легкого ВТСЛ как альтернативу традиционной открытой лобэктомии

Добавлен 20.12.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопические вмешательства у детей при спонтанном пневмотораксе.

Хаспеков Д.В., Топилин О.Г., Сафин Д.А., Куликов С.Л., Колягина Н.С.

г. Москва

ДГКБ св. Владимира (главный врач Выборнов Д.Ю.)

В работе представлен опыт эндохирургического лечения спонтанного пневмоторакса у 18 детей.

Цель работы: разработать тактику хирургического лечения спонтанного пневмоторакса с использованием торакоскопического доступа.
Материалы и методы: с 2007 по 2012 гг. в отделении торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира по поводу спонтанного пневмоторакса с использованием торакоскопического доступа оперированы 18 больных в возрасте от 12 до 17 лет. В 16 случаях пневмоторакс был обусловлен буллезной болезнью, в одном причина пневмоторакса не была установлена и у одного пациента диагностирован туберкулез. У 14-ти больных буллы выявлены на спиральной компьютерной томографии, у трех из них было двухстороннее поражение легких. Торакоскопия выполнена всем пациентам, в двух наблюдениях она носила диагностический характер. У 16 пациентов участки буллезно измененной легочной паренхимы резецированы с использованием сшивающего аппарата ENDO GIA. Плевральная полость дренировалась трубчатым дренажем. С первых суток больной активизировался. Дренаж удалялся на вторые сутки. В трех случаях, в связи с рецидивом пневмоторакса, потребовалась реторакоскопия, на которой выявлены буллы, локализующиеся в других отделах легкого. Операцию дополнили локальной плеврэктомией - удалением участков париетальной плевры по всей костальной поверхности в шахматном порядке. У одного из этих больных отмечен рецидив, что потребовало применения медикаментозного плевродеза доксициклином.
Результат: все операции выполнялись торакоскопическим доступом. Конверсий не было. Ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Применение торакоскопии позволило во всех случаях добиться полного выздоровления.
Выводы: Первичные торакоскопические вмешательства при спонтанном пневмотораксе оправданы у детей, в связи с малой операционной травмой, отсутствием осложнений, редкостью рецидивов. При рецидивах пневмоторакса, целесообразно применять локальную плеврэктомию, а при повторных рецидивах медикаментозный плевродез.

Добавлен 12.12.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


САНАЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПНЕВМОНИЯХ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОДНОПОРТОВОГО ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Хаспеков Д.В., Топилин О.Г., Сафин Д.А., Куликов С.Л., Колягина Н.С., Ткаченко Н.В.

Москва

Детская городская клиническая больница св. Владимира (гл.врач Д.Ю.Выборнов)

Проблема лечение детей с острыми деструктивными процессами в легких не теряет своей актуальности. Среди всей патологии легких у детей, пневмония составляет более 30%, из них до 21% - деструктивные осложнения. Представлен метод однопортовой санации плевральной полости у детей с гнойно-деструктивными процессами в легких.

Цель: улучшить качество лечения деструктивных процессов в легких у детей за счет использования высокотехнологичной медицинской помощи.
Материалы и методы: с 2006 по 2011 год в отделении торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира находились на лечении 472 ребенка с внебольничной пневмонией. Из них 192 пациента с гнойнодеструктивными осложнениями.
57 больным выполнен пневмолиз и санация плевральной полости с использованием однопортового торакоскопического доступа. Возраст пациентов от 1г. 3 мес., до 15 лет.
Показанием к операции служили:
1. Гидроторакс – 17 детей;
2. Пиоторакс – 11 детей;
3. Пиопневмоторакс – 7 детей;
4. Субплевральные микро и макроабсцессцы легких – 9 детей;
5. Фибриноторакс с давностью заболевания менее 10 суток – 13 детей.
Всем больным была выполнена торакоскопия с использованием одного порта, закрытый пневмолиз и санация очага воспаления растворами антибиотиков с применением ультразвуковой кавитации.
Результаты: У всех больных отмечено абортивное течение процесса. Значительно снизились сроки госпитализации. Конверсий не было. Средняя продолжительность операции 25 ±7 минут. Осложнений не отмечено ни в ходе операции, не в послеоперационном периоде.
Выводы: санация плевральной полости с использованием однопортового торакоскопического доступа позволила существенно улучшить состояние больного уже в раннем послеоперационном периоде, предотвратить дальнейшее развитие деструктивного процесса в легком, сократить сроки лечения.

Добавлен 11.12.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Возможности видеоторакоскопии при экссудативных плевритах

Демальдинов Д.А.

Астрахань

ГБУЗ АО "Областной клинический противотуберкулезный диспансер"

проведено изучение эффективности интраплеврального введения перфторана при видеоторакоскопической санации при различных видах экссудативных плевритов. Полученные результаты с высокой степенью достоверности свидетельствуют о положительном влиянии перфторана на динамику воспалительного процесса в зоне хирургического вмешательства.

Цель.
Повышение эффективности дифференциальной диагностики и улучшение результатов лечения пациентов с различными видами экссудативных плевритов.
Задачи.
Провести сравнительную оценку диагностической эффективности «традиционных» методов и ВТС у пациентов с экссудативными плевритами.
На основе изучения динамики острофазовых протеинов в плевральном экссудате и сыворотке крови оценить эффективность применяемых методов.
Оценка клинической эффективности лечебной видеоторакоскопии, в т.ч. с интраплевральным введением перфторана.
Материал и методы.
В хирургическом отделении ГУЗ ОПТД за период с 2007 по 2009 г. находилось на лечении 198 пациентов с экссудативным плевритом различной этиологии (женщин - 36%, мужчин - 64%, средний возраст - 34,6 лет). В лечении 89 больных до внедрения ВТС применялся традиционный пункционно-дренажный метод; видеоторакоскопия с биопсией плевры была проведена у 109 человек. Видеоторакоскопия включала ревизию плевральной полости, пневмолиз, полибиопсию плевры и на заключительном этапе - полное удаление экссудата с установкой дренажа. Микроэмульсию перфторана вводили в плевральную полость однократно после завершения эвакуации экссудата.
Детальная оценка эффективности различных способов лечения была проведена у 62 больных, разделённых на три группы. В первую группу вошло 19 пациентов, в лечении которых применялся пункционно-дренажный метод, вторую группу составили 22 больных, в терапии которых использовалась ВТС, в третьей группе из 21 пациента ВТС сопровождалась интраплевральным введением перфторана в количестве 100 мл. По возрастному составу и характеру сопутствующей патологии группы были сопоставимы. Эффективность диагностики и лечения оценивали по клинико-рентгенологическим и лабораторно-биохимическим данным, а также на основании оценки характера и объема выпота. Для оценки эффективности применения перфторана помимо общеклинических и рутинных лабораторных методик в диагностический алгоритм было включено исследование уровня лактоферрина и орозомукоида в сыворотке крови и плевральной жидкости.
Результаты.
При анализе информации о пациентах, вошедших в исследование, было установлено, что у 89% больных этиология процесса не была установлена, а имевшиеся данные позволяли лишь предположить характер поражения плевры.
У больных I группы, в лечении которых применялись плевральные пункции и дренирование плевральной полости, диагноз устанавливался на основании данных, полученных при обследовании без морфологического подтверждения. У пациентов II и III групп после ВТС и гистологического исследования материала, взятого в процессе вмешательства, туберкулезная природа выпота была установлена нами у 36 (83,7%) пациента, неспецифический характер воспаления - у 5 (11,6%) и у 2 (4,7%) выявлена злокачественная этиология заболевания.
При проведении видеоторакоскопии ни у кого из 43 больных осложнений во время вмешательства не отмечено. В I группе пациентов после вмешательств отмечены следующие послеоперационные осложнения: пневмоторакс (1), остаточная плевральная полость (2), развитие эмпиемы (1).
Средняя продолжительность экссудации во II (3,05 суток) и III (2,95 суток) группах больных была достоверно меньше чем в I-й (10,83 суток).
Для комплексной оценки эффективности интраплеврального применения перфторана был изучен в динамике уровень лактоферрина и орозомукоида сыворотки крови иплевральной жидкости у больных II и III групп. В ходе обработки полученных цифровых данных нами была обнаружена статистически значимая корреляционная связь в сравниваемых группах пациентов и установлено положительное влияние интраплеврального введения перфторана при проведении ВТС на динамику уровня лактоферрина и орозомукоида (p<0,05).
Выводы.
1. Видеоторакоскопия, сопровождающаяся биопсией плевры, способствовала морфологической верификации диагноза в 99,7% случаев. При оценке эффективности видеоторакоскопии выявлено, что в диагностике плевритов по отношению к «традиционным» методам ее чувствительность выше, соответственно, на 40,5%, специфичность – на 42,5%, точность – на 35,7%.
2. Применение видеоторакоскопии в основной группе пациентов позволило на 72,3 % уменьшить интенсивность экссудации и на 7,8 суток ускорить расправление лёгкого.
3. При ВТС с местным применением перфторана к 7 суткам наблюдения отмечаются достоверные изменения показателей воспалительной реакции в виде снижения уровня лактоферрина на 14,8% и орозомукоида на 36,9% по отношению к группе сравнения.
4. Видеоторакоскопическая санация полости плевры с одномоментным пневмолизом и интраплевральным применением перфторана позволяет сократить продолжительность «хирургического» этапа лечения пациентов в среднем на 7 суток.
Заключение
Видеоторакоскопическая санация с интраплевральным введением перфторана у больных экссудативным плевритом является безопасной и эффективной методикой, представляющей интерес для специалистов, занимающихся проблемами плевритов.

Добавлен 07.12.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Комбинированная методика пластики релаксации левого купола диафрагмы.

Карпицкий А.С.(1), Панько С.В.(2), Журбенко Г.А.(1), Боуфалик Р.И.(1), Шестюк А.М.(1), Вакулич Д.С.(1), Игнатюк А. Н.(1)

1) г. Брест, Республика Беларусь 2) г. Кельце, Республика Польша.

1) УЗ «Брестская областная больница» 2) Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет

Выполнение у 17 пациентов с релаксацией левого купола диафрагмы видеолапароскоскопии одновременно с видеоторакоскопической пластикой купола диафрагмы позволило избежать повреждения органов брюшной полости.

Актуальность. Основным способом хирургического лечения релаксации купола диафрагмы является его ушивание трансторакальным доступом. Истонченность релаксированного купола диафрагмы, невозможность контроля со стороны брюшной полости хода выполнения операции может привести к непреднамеренному повреждению или прошиванию органов брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве с развитием абдоминальных осложнений.
Цель исследования. Целью является разработка способа хирургического лечения релаксации левого купола диафрагмы, приводящего к уменьшению риска возникновения абдоминальных осложнений.
Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии УЗ «Брестская областная больница», Республика Беларусь с 2009 по 2012 год было прооперировано 17 пациентов по поводу релаксации левого купола диафрагмы. Показаниями к операции было наличие рентгенологических признаков высокого стояния левого купола диафрагмы до уровня 3–4 ребра с компрессионным хроническим ателектазом нижней доли левого лёгкого и связанными с этим нарушениями функции внешнего дыхания, частыми нижнедолевыми пневмониями.
По ходу операции, которая выполнялась под эндотрахеальным наркозом с однолегочной вентиляцией, методом выбора был избран способ лечения в два этапа. Первым этапом выполнялась видеолапароскопия в положении больного с приподнятым на 300 головным концом, во время которой ликвидировались выявляемые сращения между релаксированный диафрагмальной мышцей и органами брюшной полости. Далее вторым этапом под лапароскопическим контролем, поддерживая пневмоперитонеум на уровне 6-8 мм.рт.ст, после захвата и тракции диафрагмы зажимом книзу, производилось гофрирование релаксированного купола. Ушивание узловыми швами полученной дубликатуры выполнялось из бокового миниторакотомного доступа размером не более 5 см., в 7–м межреберье. Во всех случаях линия шва укреплялась сетчатым аллотрансплантантом.
Результаты и обсуждения. В восьми (47%) случаях во время выполнения первого этапа выявлены плоскостные и шнуровидные сращения между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости. При этом спайки между диафрагмой и дном желудка встречались у двух пациентов, с ободочной кишкой и селезёнкой — у 6. Рубцовые сращения ликвидированы при помощи аппарата Liga-Sure. Длительность операции составила 87±9 минут. Интраоперационная кровопотеря не превышала 150 мл. Послеоперационный период протекал без видимого ухудшения как в состоянии больных так и в лабораторных анализах. Однако, у 11 пациентов (65%) рентгенологически диагностирована левосторонняя нижнедолевая пневмония, наиболее вероятной причиной которой явилось разрешение компрессионного ателектаза. Длительность стационарного лечения составила в среднем 9 (6-13) дней.
Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде оценивалась на основании полипозиционной рентгенографии органов грудной клети. Во всех случаях левый купол диафрагмы был низведен до уровня 7–8 межреберья. Рецидива заболевания в раннем и отдалённом послеоперационных периодах за время наблюдения не отмечено.
Сохранение пневмоперитонеума по ходу выполнения второго этапа операции позволило создать воздушную прослойку между релаксированной диафрагмой и органами брюшной полости, что послужило профилактикой их повреждения при выполнении пластики диафрагмы. Кроме того, поддержание пневмоперитонеума на уровне 6-8 мм.рт.ст. облегчает пликацию релаксированного купола за счет его выбухания в сторону левой плевральной полости. Операция завершалась обязательным укрепленим линии швов диафрагмы сетчатым аллотрансплантатом со стороны левой плевральной полости и её дренированием, а также контрольной ревизией поддиафрагмального пространства и дренированием при наличии показаний.
Вывод: Использование вышеописанного вмешательства во всех случаях позволило добиться низведения релаксированного купола диафрагмы до уровня 7–8-го межреберья, без риска повреждения органов брюшной полости, расположенных в поддиафрагмальном пространстве.

Добавлен 28.11.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Сравнительная оценка реконструктивно-восстановительных операций у больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.

Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Ганков В.А., Климов А.Г., Федоров В.В.

Барнаул

Клиника общей хирургии ГБОУ ВПО АГМУ министерства здравоохранения РФ

Представлен опыт выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода. Проведена сравнительная оценка видеоэндоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой и реконструктивными операциями, потребовавшими конверсии видеоэндоскопического доступа.

В клинике общей хирургии видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с различными вариантами эзофагопластики произведена 49 пациентам с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода. Показанием для выполнения реконструктивного вмешательства являлась невозможность дилатации пищевода вследствие облитерации его просвета, наличия протяженной ригидной стриктуры, не поддающейся бужированию, частое рецидивирование рубцового сужения после дилатации пищевода.
Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода выполнялась из правостороннего торакоскопического доступа. Ключевым моментом вмешательства было выделение пищевода из рубцово-измененной периэзофагеальной клетчатки выше непарной вены, его пересечение и низведение дистальной культи пищевода через тоннель, сформированный под дугой v. аzigos.
Необходимость конверсии видеоторакоскопического доступа у 3 больных (6,1%) возникла в связи с невозможностью дифференцирования пищевода в рубцовоизмененной периэзофагеальной клетчатке, у 3 пациентов (6,1%) вследствие кровотечения из непарной вены в процессе формирования тоннеля и низведения дистальной культи пищевода. Основанием для продолжения операции из торакотомного доступа у 1 больного (2,0%) явилось вскрытие пищеводно-трахеального свища, в одном наблюдении (2%) выраженные инфильтративно-воспалительные изменения пищевода и окружающих его тканей. Четырем больным, которым произведена торакотомия, реконструктивное вмешательство разделено на два этапа в связи с высокой травматичностью экстирпации пищевода из торакотомного доступа на фоне исходного белково-энергетического дефицита у оперированных больных.
В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую экстирпацию пищевода количество серозно-геморрагического отделяемого по дренажам из правой плевральной полости в течение первых двух суток после операции было достоверно меньше (272,8±45,2 мл. и 255,4±35,8 мл.), чем после операции, сопровождавшейся конверсией торакоскопического доступа (507,1±114,5 мл. и 378,5±91,1 мл.). Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода было развитие пневмонии, которая достоверно реже регистрировалась после видеоторакоскопического вмешательства (39,0% и 87,5% соответственно).
Одномоментная эзофагопластика целым желудком произведена 15 пациентам, трубкой из большой кривизны желудка – 6, толстой кишкой – 14 больным. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофаголастикой целым желудком была выполнена 10 пациентам.
Длительность видеоторакоскопического этапа операции составила в среднем 2 часа, 10 минут. Она была меньшей в группе пациентов, которым в качестве реконструктивного этапа операции произведена видеолапароскопическая эзофагопластика целым желудком (101±5 мин.). При пластике пищевода желудком из лапаротомного доступа видеоторакоскопический этап операции длился 121,6±8,5 мин., у больных, которым выполнена эзофагоколопластика - 137,9 мин. Это связано с постепенным накоплением опыта выполнения видеоторакоскопической экстирпации пищевода. Время выполнения эзофагогастропластики из лапаротомного и видеолапароскопического доступов было практически одинаковым (289,5±11,9 мин. и 290±23,6 мин.). Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной эзофагоколопластикой была самой продолжительной, достоверно отличалась от продолжительности видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (350±6,4 мин.).
Осложнения, требующие хирургической коррекции после реконструктивного этапа операции из лапаротомного доступа возникли у 10 пациентов (20,4±5,8%). После видеолапароскопической эзофагогастропластики таких осложнений не наблюдалось.
Сокращение сроков стационарного лечения за счет послеоперационного периода отмечено в группе пациентов, которым выполнена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (12,1±0,5 к/д) в сравнении с больными, перенесшими эзофагогастропластику (20,5±3,6 к/д) и эзофагоколопластику (18,9 к/д) из лапаротомного доступа.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены путем анкетирования больных с использованием модифицированного опросника SF-36. При сравнении отдельных показателей качества жизни до и после оперативного лечения установлено достоверное улучшение физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности. Показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и психического здоровья после операции существенно увеличивались и приближались к статистически значимой величине (р = 0,06 и р = 0,07 соответственно).
Таким образом, видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой с минимальным числом осложнений позволяет восстановить естественное энтеральное питание, обеспечивает улучшение качества жизни оперированных больных.

Добавлен 27.11.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

Дженалаев Д.Б., Ормантаев А.К., Мустафинов Д.А., Мамлин О.А., Ольховик Ю.М.

г. Астана, Республика Казахстан

АО "Национальный научный центр материнства и детства"

Представлен опыт использования торакоскопии в лечении эхинококкоза легких у детей, показаны преимущества эндовидеохирургического метода

Эхинококкоз – одно из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний человека, представляющее серьезную проблему для медицины и народного хозяйства. Многочисленность публикаций на тему эхинококкоза говорит о продолжающемся интересе ученых к различным аспектам этого заболевания.
С августа 2007 года в отделении общей детской хирургии АО «ННЦМД» находилось на лечении 22 пациента с эхинококкозом легких, в лечении 14 пациентов нами были использованы методы эндовидеохирургии.
У 4 пациентов отмечался болевой синдром в соответствующей половине грудной клетки, у 3-х повышение температуры, у 10 пациентов не отмечалось выраженных клинических проявлений.
Для установления диагноза нами использовались следующие методы исследования: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ и ЯМРТ. При проведении обследования у 5 пациентов был выявлен сочетанный эхинококкорз печени.
У всех 14 пациентов нами была выполнена торакоскопическая эхинококкэктомия легкого. Операция состояла из пункции кисты, обеззараживания и вскрытия кисты, удаления хитиновой оболочки путем вакуум-экстракции. При наличии бронхиальных свищей производилось их ушивание, а операции завершались ликвидацией остаточной полости путем капитонажа (в 3-х случаях) и дренированием плевральной полости.
В послеоперационном периоде всем пациентам с целью профилактики рецидива заболевания назначался препарат зентел (альбендазол).
Сравнительный анализ с традиционными операциями по поводу эхинококкоза легких показал, что эндовидеохирургические вмешательства, обладая такой же радикальностью, позволяют значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, расход медикаментов, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, имеют хороший косметический эффект. Это показывает, что в лечении эхинококкоза легких эндовидеохирургическая технология может и должна стать альтернативой традиционным операциям.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА: НАШ ПЕРВЫЙ ОПЫТ

Дженалаев Д.Б., Аипов Р.Р., Ормантаев А.К., Ерекешов А.А., Ольховик Ю.М., Мамлин Р.А., Билал Р.А, Джубаниязов Б.Т.

Республика Казахстан, г. Астана

АО "Национальный Научный центр материнства и детства"

Представлен первый опыт использования эндовидеохирургии в коррекции атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом

В последние 70 лет хирургическая коррекция атрезии пищевода осуществлялась исключительно через торакотомию. Развитие эндовидеохирургии в последние десятилетия позволило выполнить коррекцию атрезии пищевода торакоскопическим способом.
Сопоставимые результаты, снижение скелетно-мышечных нарушений, развивающихся после торакотомии, позволяет надеяться на более широкое внедрение торакоскопической коррекции атрезии пищевода в клиническую практику.
В данном сообщении нам бы хотелось представить первый опыт использования торакоскопии в лечении атрезии пищевода.
В отделении хирургии новорожденных АО «ННЦМД» в 2012 году находилось на лечении 2 пациента, у которых при хирургической коррекции атрезии пищевода была использована торакоскопия.
Предоперационная подготовка не отличалась от таковой при открытой операции. Рентгенологическое исследование показало наличие у обоих пациентов атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом.
При операции использовалась стандартная интубация. Положение ребенка на операционном столе – на животе с приподнятым на 30 градусов правым боком. Использовалось три 3 мм троакара: первый для эндоскопа устанавливался в пятом межреберье по заднеподмышечной линии, два манипуляционных – в 3 и 8 межреберье.
В правую плевральную полость инсуффлировали углекислый газ под давлением 4-6 мм.рт.ст с потоком 1 л/мин.
Первым этапом являлось выделение и пересечение при помощи моно и биполярной коагуляции непарной вены.
Следующий этап – мобилизация и пересечение трахеопищеводного свища. Основным ориентиром для поиска трахеопищеводного свища являлся блуждающий нерв. После обнаружения трахеопищеводного свища при помощи монополярной и биполярной коагуляции проводилась его мобилизация. При этом мы старались не повредить мелкие ветви блуждающего нерва, идущие к аборальному концу пищевода и не производили протяженной диссекции в дистальном направлении, чтобы не нарушить его кровоснабжение и иннервацию. После мобилизации трахеопищеводного свища проводили его прошивание одним узловым швом как можно ближе к задней стенке трахеи. После пересечения трахеопищеводного свища на стенку трахеи накладывали узловые швы до полной её герметизации.
Заключительным этапом в наших наблюдениях было визуализация слепых концов пищевода. Оральный конец визуализировали при помощи назогастрального зонда.
С учетом незначительного опыта второй этап операции (выделение слепых концов и наложение эзофагоэзофагоанастомоза) проводили традиционным способом, путем заднебоковой торакотомии.
Анализируя наш незначительный опыт использования торакоскопии в хирургической коррекции атрезии пищевода, можно отметить, что: 1) использование торакоскопии даже на первом этапе (пересечение трахеопищеводного свища) позволило нам снизить травматичность оперативного вмешательства, наметить локализацию, протяженность разреза для второго этапа операции; 2) при накоплении опыта выполнения торакоскопических операций в ближайшем будущем возможно выполнение всех этапов торакоскопической коррекции атрезии пищевода.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ СРЕДОСТЕНИЯ

Ю.В. Чикинев – 1,2; Е.А. Дробязгин – 1,2; А.В. Кутепов - 1,2

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Торакоскопические вмешательства выполнены при опухолях переднего и заднего средостения 35 пациентам в возрасте от 15 до 61 лет. Во всех наблюдениях показаниями к вмешательству явились новообразования средостения. Диагноз опухоли средостения был установлен и подтвержден данными спиральной компьютерной томографии. У большинства (34) пациентов вмешательство выполнено путем видеоторакоскопии. Во всех наблюдениях диагноз верифицирован.

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО ГНОКБ торакоскопические вмешательства выполнены при опухолях переднего и заднего средостения 35 пациентам в возрасте от 15 до 61 лет (мужчин-12, женщин-23).
Во всех наблюдениях показаниями к вмешательству явились новообразования средостения. Диагноз опухоли средостения был установлен и подтвержден данными спиральной компьютерной томографии на которой опухоль переднего средостения обнаружена у 25 (тимома, лимфогранулематоз, гиперплазия вилочковой железы), а опухоль заднего средостения (невринома) у 10 пациентов.
У большинства (34) пациентов вмешательство выполнено путем видеоторакоскопии. У пациентов с гиперплазией вилочковой железы и тимомой торакопорты устанавливались в левой плевральной полости. У 1 пациента была выполнено VATS-удаление опухоли. Причиной послужил выраженный спаечный процесс в переднем средостении. Размеры удаленных опухолей заднего средостения от 2 до 4 см, переднего средостения от 2 до 11 см. В трех наблюдениях у пациентов с опухолями переднего средостения из-за охватывания опухолью сосудов, оперативное вмешательство закончено биопсией опухоли.
Осложнений в ходе проведения вмешательств не отмечено. В послеоперационном периоде у 1 пациента после удаления дренажей возник плеврит, что потребовало дополнительно пункции плевральной полости. У 1 пациента при рентгенографии органов грудной клетки выявлена инфильтрация верхней доли левого легкого. После проведения курса консервативной терапии выписан из отделения. Время нахождения пациентов в стационаре составило от 2 до 7 суток (в среднем 3 дня).
Во всех наблюдениях диагноз верифицирован. При опухолях заднего средостения получены результаты патоморфологического исследования - невринома. После патогистологического исследования удаленных новообразований переднего средостения получены следующие заключения: тимома – 18, гиперплазия вилочковой железы – 5, саркоидоз – 1, лимфогранулематоз – 1.
Выводы: видеоторакоскопические вмешательства при опухолях переднего и заднего средостения в наших наблюдениях позволили в 100% случаев верифицировать диагноз, являясь альтернативной стандартных оперативных вмешательств.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛЕГКИХ

Чикинев Ю.В. (1, 2); Дробязгин Е.А. (1, 2); Кутепов А.В. (1, 2)

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Торакоскопические вмешательства при опухолях легких выполнены 20 пациентам в возрасте от 20 до 63 лет. Показаниями явились опухолевые изменения в различных отделах легочной ткани. Во всех наблюдениях диагноз подтвержден данными компьютерной томографии органов грудной клетки. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Дренажи из плевральной полости удалены на 2 сутки после вмешательства. Во всех наблюдениях удалось верифицировать диагноз.

Торакоскопические вмешательства при опухолях легких выполнены 20 пациентам в возрасте от 20 до 63 лет. Из них 10 мужчин и 10 женщин.
Показаниями к оперативному вмешательству явились опухолевые изменения в различных отделах легочной ткани: метастатическое поражение легочной ткани и доброкачественные новообразования (в правом легком у 12 пациентов, в левом легком у 8). Во всех наблюдениях диагноз подтвержден данными компьютерной томографии органов грудной клетки.
Все вмешательства выполнялись под общей анестезией с раздельной интубацией легких. Пациентам выполнены следующие виды вмешательств: аппаратная резекция легочной ткани с опухолью (4 пациента), вылущивание опухоли с ушиванием ткани легкого (7), VATS-аппаратная резекция ткани легкого с опухолью (6), VATS-вылущивание опухоли с ушиванием ткани легкого (3). В одном случае пациентке была выполнена видеоассистированное торакоскопическое удаление опухоли S 9 с резекцией S 5. В обязательном порядке проводилось срочное цитологическое исследование удаленных опухолей, что позволило во всех случаях при доброкачественном поражении и при метастатическом поражении легких подтвердить диагноз.
Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Дренажи из плевральной полости удалены на 2 сутки после вмешательства.
Выводы: видеоторакоскопические вмешательства при опухолях легких в наших наблюдениях позволили в 100% случаев верифицировать диагноз, являясь альтернативной стандартных оперативных вмешательств.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПРИ БУЛЛЕЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕГКИХ

Чикинев Ю.В. (1, 2); Дробязгин Е.А. (1, 2); Кутепов А.В. (1, 2); Пионтковская К.А. (1)

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Видеоторакоскопия при буллезной болезни выполнена 117 пациентам от 17 до 62 лет (мужчин – 93, женщин – 24). Конверсия была у 3 пациентов: Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 10 пациентов.

Видеоторакоскопия при буллезной болезни выполнена 117 пациентам от 17 до 62 лет (мужчин – 93, женщин – 24). Показаниями к операции служили подтвержденная по данным Р-КТ органов грудной клетки буллезная болезнь легких (107 пациентов) или рецидивирующие пневмотораксы при отсутствии изменений со стороны легочной ткани (10).
Выбор стороны вмешательства определялся стороной пневмоторакса: справа – 61; слева – 56. Части пациентов (15) в последствие оперативные вмешательства выполнялись с другой стороны. Локализация булл: преимущественно в S 1-2 у 59, в S 6 - у 34, поражение S 1-2 и S 6 – у 12, в средней доле справа у 2 пациентов. У большинства (52) выявлены одиночные буллы от 1-2 мм до 3-4 см, у 25 множественные буллы от 2-3 мм до 3-4 см, у 10 пациентов буллезной трансформации не выявлено.
Выполнены следующие операции: деструкция булл и плеврэктомия –55 пациентам, аппаратная резекция легкого и плеврэктомия – 29, иссечение булл и плеврэктомия – 7, плевродез – 5, аппаратная резекция легкого, деструкция булл и плевродез – 5, плеврэктомия – 5, VATS резекция легкого – 2, резекция легкого, деструкция булл и плеврэктомия – 2, деструкция булл и плевродез – 1, VATS резекция легкого и плеврэктомия – 1, VATS плеврэктомия – 1, VATS ушивание бронхоплеврального свища и плеврэктомия – 1.
Конверсия была у 3 пациентов: выраженный спаечный процесс, не позволяющий выполнить пневмолиз (2), кровотечение в месте установки троакара (1).
При отсутствии сброса воздуха и отделяемого по дренажам, последние удалялись на 3-4 сутки после вмешательства.
Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 10 пациентов. У 9 сохранялся массивный сброс воздуха по дренажам в течение более чем 5 суток, что потребовало реторакоскопии и ушивания бронхоплевральных свищей (3), VATS ушивания бронхоплеврального свища (1), торакотомии и ушивания бронхоплевральных свищей после иссечения булл (5). У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде возник гемоторакс. Выполнена реторакоскопия, удаление гемоторакса, санация плевральной полости.
Выводы: торакоскопические вмешательства у пациентов с буллезной болезнью легких являются достаточно эффективными, малотравматичными, позволяя как устранить причину заболевания, так и в дальнейшем избежать рецидивов пневмоторакса.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Первый опыт миниинвазивной стабилизации осложненного перелома грудины аппаратом внешней фиксации

Войновский А.Е., Шабалин А.Ю., Ивченко Д.Р., Индейкин А.В., Петров В.Н.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

В работе представлен первый опыт стабилизации осложненного перелома грудины при сочетанной травме груди с использованием оригинального аппарата внешней фиксации

Цель. Представить результаты стабилизации тела грудины оригинальным стержневым аппаратом внешней фиксации при ее поперечном переломе осложненном кровотечением и формированием напряженной гематомы переднего средостения. Материал и методы. Мужчина 58 лет доставлен в лечебное учреждение спустя 3 часа после получения травмы, был избит неизвестными. При поступлении общее состояние тяжелое, диагностирована тяжелая сочетанная травма головы, груди; закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; закрытая травма груди с поперечным переломом тела груди со смещением отломков. При компьютерной томографии груди с контрастированием выявлен поперечный перелом тела грудины со смещением отломков с признаками кровотечения из отломков грудины, напряженной гематомой переднего средостения, что явилось показанием для неотложного оперативного лечения. Произведено дренирование переднего средостения через рану в левом грудинно-реберном углу, эвакуирована кровь жидкая и в свертках в объеме 500 мл. Остеосинтез произведен с помощью стержневого аппарата внеочаговой фиксации (патент на полезную модель № 0079029). В отломки грудины введено по два стержня. Произведена репозиция и фиксация отломков грудины с их компрессией под эндотрахеальным наркозом. Кровотечение остановлено. В послеоперационном периоде проведен курс инфузионной, антибактериальной, противовоспалительной терапии. Результаты. В результате проведенного внеочагового остеосинтеза достигнута стабильная фиксация костных отломков, остановлено кровотечение, значительно уменьшились боли в области перелома, регрессировали явления дыхательной недостаточности. Послеоперационный период протекал без осложнений. Аппарат внешней фиксации демонтирован через двадцать дней. Выводы. Таким образом, первый опыт использования оригинального аппарата внешней фиксации осложненного перелома грудины свидетельствуют о возможности использовании данного аппарата при повреждениях груди с повреждением костного каркаса.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия в лечении боевой травмы груди

Войновский А.Е., Шабалин А.Ю., Ивченко Д.Р., Петров В.Н., Индейкин А.В.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

В работе представлен опыт применения видеоторакоскопии в лечении раненых с боевой травмой груди

Цель: Представить опыт применения видеоторакоскопии в лечении раненых с боевой травмой груди. Материал и методы: Проведен анализ лечения 232 раненых в период с 2000 по 2011г. на этапах медицинской эвакуации. Частота огнестрельных ранений груди во входящем потоке составила 92,3%. Результаты: На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи 68,5 % раненых выполнялось дренирование плевральных полостей. Торакотомии выполнены в 39 (17%) случаев при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, повреждении сердца и крупных сосудов, обширном повреждении мягких тканей с открытым пневмотораксом. Видеотракоскопические вмешательства на этапе квалифицированной хирургической помощи не выполнялись. После стабилизации состояния раненые эвакуировались авиатранспортом на этап оказания специализированной хирургической помощи в окружные и центральные госпиталя, где видеоторакоскопия как лечебный и диагностический метод применен у 17 (7,3%) раненых. Все вмешательства проводились при огнестрельных проникающих ранениях груди и носили отсроченный характер. При свернувшемся гемотораксе - у 7 раненых, при не купирующемся пневмотораксе – у 4, при инородных телах груди – у 3, при травматической эмпиеме – у 3 раненых. В 3 случаях произведена конверсия. Причиной перехода на торакотомии был неэффективный гемостаз на фоне выраженного спаечного процесса. В остальных случаях оперативные вмешательства носили исчерпывающий характер и не потребовали в дальнейшем повторного хирургического лечения. Выводы: Таким образом, показаниями для применения видеоторакоскопии являются: свернувшийся гемоторакс, не купирующееся в течение трех суток, коллабирование легкого, удаление инородных тел плевральных полостей, посттравматический плеврит и эмпиема. Использование видеоторакоскопии при боевых повреждениях груди, сопровождающихся продолжающемся внутриплевральным кровотечении считаем нерациональным в связи с задержкой необходимой неотложной торакотомии и остановки продолжающегося кровотечения, а также отсутствием на передовых этапах оказания медицинской помощи необходимого оборудования и специалистов.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая биатриальная изоляция в сочетании с резекцией ушек обоих предсердий для лечения перманентной формы фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М., Нефтялиев И.М.

Москва

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье представлена методика электрической биатриальной изоляции в сочетании с резекцией ушек обоих предсердий из билатеральной торакоскопии. Данная методика позволяет прервать практически все известные пути распространения волны возбуждения по механизму макро ре-энтри служащих основным субстратом перманентной формы ФП, при хирургическом лечение которой наблюдается наибольшее количество рецидивов и предотвратить возможность первичного тромбообразования в ушках предсердий.

Цель: Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопической биатриальной изоляции в сочетании с резекцией ушек обоих предсердий из двухсторонней торакоскопии.
Материал: Работа выполнена в эксперименте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2010-2012 годах на беспородных собаках обоего пола (n=5) массой 18-23 кг. Операции заключались в биполярной радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен (ЛВ), верхней полой вены (ВПВ) с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами изоляции, к кольцу митрального клапана (МК), ушку левого предсердия (ЛП) задней створке аортального клапана (АК), резекции ушек предсердий на работающем сердце из 4-х портовой двухсторонней торакоскопии. Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотальной в/в анестезии, ИВЛ без раздельной интубации бронхов. В работе использовалась биполярный РЧ зажим «Atricure», биполярная ручка-изолятор Transpolar «Atricure», лапароскопические линейные сшивающие аппараты фирм «Ethicon» и «Auto Suture».
Методы: ЭКГ, пульсоксиметрия, инвазивное АД, торакоскопия, гистологическое исследование. Критерии эффективности и безопастности операции: длительность операции и ИВЛ в п/о периоде, объем кровопотери, число и характер хирургических осложнений, трансмуральность повреждения миокарда.
Результаты: Операции начинались справа. Порты располагались в виде ромба, при этом I порт для оптики устанавливался в 3м/р, II порт - в 4м/р, III порт - в 5м/р. IV - в 4м/р. Передний листок перикарда линейно рассекался от ВПВ до НПВ на 2 см медиальнее правого диафрагмального нерва. Через точку II порта проводилась биполярная РЧА правых ЛВ по линии атриовенозного контакта в течение 30 сек 5 раз. Следующим этапом осуществлялась аблация устья ВПВ. Биполярный зажим устанавливался на 2 см проксимальнее синусно-предсердного узла. Аблация проводилась 5 раз. Через поперечный синус перикарда осуществлялось нанесение аблационной линии от уже имеющейся зоны аблации в области верхней правой ЛВ в сторону верхней левой ЛВ и соединение изолированных зон вокруг правых ЛВ и ВПВ при помощи биполярной ручки-изолятора заведенного через II порт. Осуществлялась аблация по линии соединаящей заднюю некоронарную створку АК и правую верхнюю ЛВ Применялась техника «step-in». Осушествлялось нанесение аблационной линии от зоны аблации в области нижней правой ЛВ к нижней левой ЛВ через косой синус перикарда.
Далее выполнялась резекция ушка правого предсердия. Зажимом Бэбкока захватывалось и отводилось ушко в латеральном направлении. Через II порт вводился лапароскопический линейный сшивающий аппарат. В дистальную часть аппарата заводилось основание ушка ЛП. Удостоверившись в правильном расположении основания ушка в аппарате, осуществлялось отсечение ушка с помощью выдвижного ножа аппарата при этом прошивался миокард ушка правого предсердия несколькими рядами титановых клипс на всю глубину мягких тканей. После этого свободное ушко с помощью зажима (IV порт) извлекалось из плевральной полости наружу.
При 4-х портовой левосторонней торакоскопии порты располагались в виде ромба: I порт для оптики в 5 м/р, II порт - в 4 м/р, III порт - в 3 м/р, IV порт - в 4 м/р (для инструмента). Перикард линейно рассекался от верхушки ЛЖ до корня аорты на 2 см латеральнее левого диафрагмального нерва. Через точку III проводилась РЧА левых ЛВ 5 раз. Через поперечный синус перикарда осуществлялось нанесение аблационной линии от уже имеющейся зоны аблации в области верхней левой ЛВ навстречу линии от верхней правой ЛВ до их соединения и к задней некоронарной створке АК при помощи биполярной ручки-изолятора, заведенной через III порт. Через косой синус перикарда осушествлялось нанесение аблационной линии от зоны аблации в области нижней левой ЛВ к линии аблации от нижней правой ЛВ. При помощи ручки-изолятора изолированная зона крыши ЛП соединялась аблационной линией от области левой верхней ЛВ с ушком ЛП через поперечный синус перикарда. Через косой синус перикарда проводилась дополнительная линия аблации от области правой нижней ЛВ к кольцу ТК. Трансмуральность проведенных линий аблации и сформированных изолированных зон подтверждалась наличием двунапапрвленного блока при подаче импульса с кардиостимулятора на ручку-изолятор.
Аналогичным образом проводилась резекция ушка левого предсердия.
По окончанию процедуры устанавливались дренажи, грудная клетка ушивалась наглухо.
Кровотечений, хирургических осложнений, а также нарушений ритма сердца не было. ИВЛ в п/о периоде длилась 30 мин, при этом экстубация проводилась на операционном столе. Длительность операции составила 230±20 мин. При гистологическом исследовании миокарда через 2 мес. после операции определено трансмуральное повреждение.
Вывод: торакоскопическая биатриальная в сочетании с резекцией ушек обоих предсердий из билатеральной торакоскопии атравматична и безопасна. Методика может быть использована для оперативно лечения перманентной формы ФП и профилактики тромбоэмболических осложнений.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Показания к дренированию плевральной полости при сочетанной травме груди и живота.

Борисов А.Е., Гедгафов Р.М., Зайцев Д.А.

Санкт-Петербург

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского

Работа посвящена проблеме выбора лечебной тактики при сочетанной травме груди и живота во время проведения ИВЛ. Приведены результаты лечения 52 пациентов, показано, что включение в диагностический протокол превентивного дренирования плевральной полости и торакоскопии позволяет радикально снизить опасность развития осложнений и оптимизировать дальнейшую лечебную тактику.

Введение. В ряде случаев у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота возникает необходимость в выполнении неотложного оперативного пособия под наркозом с ИВЛ (лапаротомия/скопия, трепанация черепа и т.п.). При этом, по данным рентгенологического обследования определяются множественные переломы ребер (односторонние, двусторонние) без пневмо- и пневмогемоторакса. Показания к выполнению превентивного дренирования плевральной полости с позиции профилактики специфических осложнений активно обсуждаются в литературе.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 52 пострадавших с сочетанной травмой, которым выполнялись различные виды оперативного пособия под наркозом с ИВЛ и, у которых были выявлены множественные переломы ребер без пневмо- и пневмогемоторакса до проведения ИВЛ. Средний возраст 42±5,2 года. У 29 (контрольная группа) ИВЛ проводили без предварительного дренирования плевральной полости. Дренирование выполняли при наличии показаний, выявленных во время контрольного рентгенологического исследования во время или после операции. У 23 (основная группа) из 52 пострадавших дренирование плевральной полости выполнялось под местным обезболиванием и на вводном наркозе перед проведением ИВЛ. Дополнительно проводили сонографическое исследование плевральных полостей.
При возникновении симптомокомплекса экстракардиальной тампонады сердца воздухом (напряженная эмфизема средостения), выполнялась декомпрессия переднего средостения. Всем пострадавшим основной группы для адекватного обезболивания выполнялась субплевральная блокада.
Результаты. В контрольной группе у 5(17,2%) из 29 пострадавших напряженный пневмо-, пневмогемоторакс выявлен при проведении оперативного пособия. Дренирование плевральной полости выполнялось во время операции. У 5(17,2%) из 29 пострадавших был выявлен пневмогемоторакс и у 3(10,3%) из 29 пострадавших гемоторакс (средний и большой), им дренирование плевральной полости выполнялось после окончания оперативного вмешательства, когда пациенты находились на ИВЛ. Эмпиема плевры, как результат недиагностированного свернувшегося гемоторакса выявлена у 1 из 3 пострадавших с гемотораксом, через три недели после выписки из стационара. У 2 (6,9%) из 29 пострадавших контрольной группы потребовалось повторное оперативное вмешательство - видеоторакоскопии под наркозом с ИВЛ, ввиду продолжающегося внутриплеврального кровотечения.
У 4 (13,9%) из 29 пострадавших дренирование плевральной полости было выполнено в течение 2-4 суток от момента выполнения операции.
В основной группе, у 23 пострадавших, которым выполнялось дренирование плевральной полости перед проведением ИВЛ, ни в одном случае, напряженный пневмо- или пневмогемоторакс выявлен не был. Дренирование сочеталось с первичной торакоскопией для осмотра плевральной полости (исключение разрыва диафрагмы, ущемления легкого отломками ребер, продолжающегося внутриплеврального кровотечения, свернувшегося гемоторакса). У 5(22%) из 23 пациентов во время дренирования было эвакуировано от 150 до 500 мл лизированнной крови, которая не визуализировалась при рентгенологическом исследовании.
У 9(39%) из 23 пострадавших возникла необходимость в проведении продленной вентиляции легких в условиях отделения реанимации. Дренаж удалялся при переводе больного на самостоятельное дыхание после контрольного рентгенологического исследования, при отсутствии данных за пневмо-, пневмогемоторакс.
У пострадавших, которым было выполнено дренирование плевральной полости до проведения ИВЛ напряженный пневмо-,пневмогемоторакс не возник ни в одном случае.
Выводы.
1. Пострадавшим с сочетанной травмой, при множественных переломах ребер целесообразно выполнить дренирование плевральной полости до проведения наркоза с ИВЛ. Даже при отсутствии рентгенологических признаков обязывающих к выполнению дренирования, это позволяет избежать развития напряженного пневмоторакса и пневмогемоторакса, и связанных с ними острых нарушений сердечной деятельности, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, когда требуется продолжение проведения ИВЛ в условиях реанимации.
2. Контрольное рентгенологическое исследование необходимо выполнить сразу после выполнения оперативного лечения (в операционной) или в отделении реанимации, если пострадавшему проводится ИВЛ.
3. Дренирование плевральной полости оптимально сочетать с первичной торакоскопией под местным обезболиванием или выполнять дренирование через гильзу троакара для последующего выполнения торакоскопии.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая биатриальная изоляция для лечения перманентной формы фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М., Нефтялиев И.М.

Москва

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье описана методика биоэлектрической биатриальной изоляции включающей в себя радиочастотную аблацию (РЧА) легочных вен (ЛВ), верхней полой вены (ВПВ) с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами изоляции к кольцу митрального клапана (МК), ушку левого предсердия (ЛП), задней створке аортального клапана (АК) из билатеральной торакоскопии. Данная методика позволяет прервать практически все известные пути распространения волны возбуждения по механизму макро ре-энтри.

Цель: Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопической биатриальной изоляции из двухсторонней торакоскопии позволяющей эффективно прерывать как право так и левопредсердые составляющие кругов макро ре-энтри служащих основным субстратом перманентной формы ФП, при хирургическом лечение которой наблюдается наибольшее количество рецидивов.
Материал: Работа выполнена в эксперименте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2010-2012 годах на беспородных собаках обоего пола (n=6) массой 18-23 кг. Операции заключались в биполярной РЧА ЛВ, ВПВ с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами изоляции, к кольцу МК, ушку ЛП задней створке АК на работающем сердце из 4-х портовой двухсторонней торакоскопии. Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотальной в/в анестезии, ИВЛ без раздельной интубации бронхов. В работе использовалась биполярный РЧ зажим «Atricure», биполярная ручка-изолятор Transpolar «Atricure.
Методы: ЭКГ, пульсоксиметрия, инвазивное АД, торакоскопия, гистологическое исследование. Критерии эффективности и безопастности операции: длительность операции и ИВЛ в п/о периоде, объем кровопотери, число и характер хирургических осложнений, трансмуральность повреждения миокарда.
Результаты: Операции начинались справа. Порты располагались в виде ромба, при этом I порт для оптики устанавливался в 3м/р, II порт - в 4м/р, III порт - в 5м/р. IV - в 4м/р. Передний листок перикарда линейно рассекался от ВПВ до НПВ на 2 см медиальнее правого диафрагмального нерва. Через точку II порта проводилась биполярная РЧА правых ЛВ по линии атриовенозного контакта в течение 30 сек 5 раз. Следующим этапом осуществлялась аблация устья ВПВ. Биполярный зажим устанавливался на 2 см проксимальнее синусно-предсердного узла. Аблация проводилась 5 раз. Через поперечный синус перикарда осуществлялось нанесение аблационной линии от уже имеющейся зоны аблации в области верхней правой ЛВ в сторону верхней левой ЛВ и соединение изолированных зон вокруг правых ЛВ и ВПВ при помощи биполярной ручки-изолятора Transpolar «Atricure» заведенного через II порт. Осуществлялась аблация по линии соединаящей заднюю некоронарную створку АК и правую верхнюю ЛВ Применялась техника «step-in». При последних манипуляциях необходимо учитывать анатомию проводящей системы сердца, чтобы не повредить пучок Бахмана. Контроль трансмуральности осуществлялся визуально. Аналогичным образом осушествлялось нанесение аблационной линии от зоны аблации в области нижней правой ЛВ к нижней левой ЛВ через косой синус перикарда. Для достижения трансмуральности осуществлялось нанесение дублирующих линий аблации.
При 4-х портовой левосторонней торакоскопии порты располагались в виде ромба: I порт для оптики в 5 м/р, II порт - в 4 м/р, III порт - в 3 м/р, IV порт - в 4 м/р (для инструмента). Перикард линейно рассекался от верхушки ЛЖ до корня аорты на 2 см латеральнее левого диафрагмального нерва. Через точку III проводилась РЧА левых ЛВ дробно в течение 30 сек. 5 раз. Через поперечный синус перикарда осуществлялось нанесение аблационной линии от уже имеющейся зоны аблации в области верхней левой ЛВ навстречу линии от верхней правой ЛВ до их соединения и к задней некоронарной створке АК при помощи биполярной ручки-изолятора, заведенной через III порт. Через косой синус перикарда осушествлялось нанесение аблационной линии от зоны аблации в области нижней левой ЛВ к линии аблации от нижней правой ЛВ. При помощи ручки-изолятора изолированная зона крыши ЛП соединялась аблационной линией от области левой верхней ЛВ с ушком ЛП через поперечный синус перикарда. Через косой синус перикарда проводилась дополнительная линия аблации от области правой нижней ЛВ к кольцу ТК.
Таким образом формировались пять изолированных друг от друга и остального миокарда предсердий зон соединённых между собой (устье левых ЛВ, устье правых ЛВ, крыша левого предсердия, устье ВПВ, верхняя часть левого предсердия в области некоронарной створки аортального клапана) и аблационные линии к ушку ЛП и кольцу ТК. Трансмуральность проведенных линий аблации и сформированных изолированных зон подтверждалась наличием двунапапрвленного блока при подаче импульса с кардиостимулятора на ручку-изолятор.
По окончанию процедуры устанавливались дренажи, грудная клетка ушивалась наглухо.
Кровотечений, хирургических осложнений, а также нарушений ритма сердца не было. ИВЛ в п/о периоде длилась 30 мин, при этом экстубация проводилась на операционном столе. Длительность операции составила 210±18 мин. При гистологическом исследовании миокарда через 2 мес. после операции определено трансмуральное повреждение.
Вывод: торакоскопическая биатриальная изоляции включающая в себя биполярную РЧА ЛВ, ВПВ с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами изоляции, к кольцу МК, ушку ЛП задней створке АК из билатеральной торакоскопии атравматична и безопасна. Методика может быть использована для оперативно лечения перманентной формы ФП.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование биоимплантата Permacol для эндохирургической пластики диафрагмы у новорожденных

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Смирнова С.В.

г. Москва

ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития РФ им. Н.И. Пирогова

С 2007 в ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова новорожденным с аплазией купола диафрагмы выполняется торакоскопическая пластика диафрагмы (n=45): пластика местными тканями (n=30), использование имплантатов (n=15). В 13 случаях применялся синтетический материал Экофлон, в 2 случаях - биоимплантат Permacol. Сочетание эндохирургической пластики диафрагмы с использованием имплантационных материалов у новорожденных позволяет выполнять коррекции порока одномоментно и радикально.

Преимущественным способом хирургической коррекции врожденной ложной диафрагмальной грыжи (ВДГ) является пластика местными тканями. При аплазии и гипоплазии диафрагмы простые пластические методы неприменимы и ненадежны. При дефиците собственного пластического материала необходимо устанавливать имплантаты.
С 2007 по 2011гг. в ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова наблюдалось 56 детей с ВДГ. Накопление опыта эндохирургических операций у новорожденных позволило в 2007г. выполнить торакоскопическую пластику купола диафрагмы у новорожденного 7 суток жизни (проф. А.Ю. Разумовский). В последующем на этапе антенатальной диагностики порок развития диафрагмы у плода выявлен у 48 (85.7%) женщин. Пролонгировано 44 (78.6%) беременности, все дети родились живыми и были доставлены в стационар. Средний гестационный возраст на момент поступления составил 38,5±0,76 недель, средний вес при рождении 3059±184 грамм. Пластика купола диафрагмы выполнена 48 (85.7%) детям.
Освоение и совершенствование эндоскопического способа пластики диафрагмы в условиях одного стационара позволило в 45 (80.4%) случаях выполнить операцию торакоскопически. Эти новорожденные были включены в группу исследования. Возраст на момент операции составил 2,4±0,7 суток. В 42 (93%) случаях локализация порока левосторонняя, в 3 (7%) случаях выявлена ВДГ справа. Ложная ВДГ выявлена в 41 (91%) случае, из них в 7 случаях (15.6%) - аплазия купола диафрагмы, истинная ВДГ - у 4 (8%) новорожденных. У 30 детей (66.7%) дефект диафрагмы закрыт местными тканями, в 15 случаях (33.3%) использованы заплаты из имплантационных материалов. Синтетические имплантаты с неадгезивным покрытием Экофлон (НПО "Экофлон") использованы в 13 (28.9%) случаях. Четырехлетний опыт их применения показал, что разрывов, деформации, миграции материала, развития спаечного процесса не выявлено, однако, у двух детей возникло отторжение имплантата. Для улучшения результатов лечения в 2 (4.4%) случаях использованы заплаты из биологического имплантата Permacol (Tissue Science Laboratories). Материал произведен из листовой свиной кожи и представляет собой чистый поперечно-связанный коллаген и эластин. Данный материал не обладает антигенными свойствами и вызывает минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от нормального репаративного процесса.
При операции использовали 3 троакара, инструменты диаметром 3мм. Давление СО2 в плевральной полости поддерживали на уровне 3-5 ммHg с потоком 1-2 л/мин. После ревизии плевральной полости последовательно низводили органы в брюшную полость. Мобилизовали края диафрагмы по периметру дефекта, после сопоставления мышечных валиков диафрагмы накладывали отдельные узловые швы без натяжения. В случае гипоплазии заднего или латерального мышечных валиков, медиальную часть диафрагмы растягивали и фиксировали к грудной стенке отдельными узловыми сквозными швами с захватом ребра и/или к передней брюшной стенке отдельными узловыми сквозными швами. При дефиците собственного пластического материала устанавливали имплантат. Его погружали через отверстие в грудной стенке в месте стояния одного из троакаров и подшивали по периметру дефекта отдельными узловыми швами. Узлы завязывали, преимущественно, экстракорпорально. Во всех случаях устанавливали плевральный дренаж.
Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде рецидива ВДГ, хилоторакса, некротического энтероколита одинакова как после пластики диафрагмы местными тканями, так и после имплантации заплаты, независимо от выбранного материала. Однако, использование биологического имплантата оказалось более удобным в техническом плане. Структура материала Permacol такова, что при эндохирургическом его использовании не происходит отражения светового потока, а, следовательно, манипуляции с материалом интракорпорально не требуют дополнительных перемещений инструментов. При меньшей толщине биоимплантат не утрачивает прочностных характеристик по сравнению с синтетическим материалом, является более эластичным и легко моделируемым. При наложении швов пористая структура материала позволяет уменьшить встречное сопротивление при прокалывании иглы. При натяжении материала и формировании купола диафрагмы прорезывания материала не отмечалось. Учитывая, что биоимплантат полностью рассасывается с течением времени, нет необходимости предварительного моделирования заплаты соответственно размерам дефекта диафрагмы. Способность биоимплантата прорастать коллагеновыми волокнами служит решающим фактором при формировании прочной соединительнотканной перегородки в месте дефекта диафрагмы.
На основании полученных результатов установлено, что использование биологического имплантата является перспективным направлением в хирургии диафрагмы у новорожденных и позволяет провести более качественный вид хирургической помощи с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Сочетание эндоскопического метода пластики диафрагмы с использованием имплантационных материалов позволяет устранить порок развития диафрагмы у новорожденных радикально и одномоментно.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование биоимплантата Permacol для эндохирургической пластики диафрагмы у новорожденных

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Смирнова С.В.

г. Москва

ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития РФ им. Н.И. Пирогова

С 2007 в ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова новорожденным с аплазией купола диафрагмы выполняется торакоскопическая пластика диафрагмы (n=45): пластика местными тканями (n=30), использование имплантатов (n=15). В 13 случаях применялся синтетический материал Экофлон, в 2 случаях - биоимплантат Permacol. Сочетание эндохирургической пластики диафрагмы с использованием имплантационных материалов у новорожденных позволяет выполнять коррекции порока одномоментно и радикально.

Преимущественным способом хирургической коррекции врожденной ложной диафрагмальной грыжи (ВДГ) является пластика местными тканями. При аплазии и гипоплазии диафрагмы простые пластические методы неприменимы и ненадежны. При дефиците собственного пластического материала необходимо устанавливать имплантаты.
С 2007 по 2011гг. в ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова наблюдалось 56 детей с ВДГ. Накопление опыта эндохирургических операций у новорожденных позволило в 2007г. выполнить торакоскопическую пластику купола диафрагмы у новорожденного 7 суток жизни (проф. А.Ю. Разумовский). В последующем на этапе антенатальной диагностики порок развития диафрагмы у плода выявлен у 48 (85.7%) женщин. Пролонгировано 44 (78.6%) беременности, все дети родились живыми и были доставлены в стационар. Средний гестационный возраст на момент поступления составил 38,5±0,76 недель, средний вес при рождении 3059±184 грамм. Пластика купола диафрагмы выполнена 48 (85.7%) детям.
Освоение и совершенствование эндоскопического способа пластики диафрагмы в условиях одного стационара позволило в 45 (80.4%) случаях выполнить операцию торакоскопически. Эти новорожденные были включены в группу исследования. Возраст на момент операции составил 2,4±0,7 суток. В 42 (93%) случаях локализация порока левосторонняя, в 3 (7%) случаях выявлена ВДГ справа. Ложная ВДГ выявлена в 41 (91%) случае, из них в 7 случаях (15.6%) - аплазия купола диафрагмы, истинная ВДГ - у 4 (8%) новорожденных. У 30 детей (66.7%) дефект диафрагмы закрыт местными тканями, в 15 случаях (33.3%) использованы заплаты из имплантационных материалов. Синтетические имплантаты с неадгезивным покрытием Экофлон (НПО "Экофлон") использованы в 13 (28.9%) случаях. Четырехлетний опыт их применения показал, что разрывов, деформации, миграции материала, развития спаечного процесса не выявлено, однако, у двух детей возникло отторжение имплантата. Для улучшения результатов лечения в 2 (4.4%) случаях использованы заплаты из биологического имплантата Permacol (Tissue Science Laboratories). Материал произведен из листовой свиной кожи и представляет собой чистый поперечно-связанный коллаген и эластин. Данный материал не обладает антигенными свойствами и вызывает минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от нормального репаративного процесса.
При операции использовали 3 троакара, инструменты диаметром 3мм. Давление СО2 в плевральной полости поддерживали на уровне 3-5 ммHg с потоком 1-2 л/мин. После ревизии плевральной полости последовательно низводили органы в брюшную полость. Мобилизовали края диафрагмы по периметру дефекта, после сопоставления мышечных валиков диафрагмы накладывали отдельные узловые швы без натяжения. В случае гипоплазии заднего или латерального мышечных валиков, медиальную часть диафрагмы растягивали и фиксировали к грудной стенке отдельными узловыми сквозными швами с захватом ребра и/или к передней брюшной стенке отдельными узловыми сквозными швами. При дефиците собственного пластического материала устанавливали имплантат. Его погружали через отверстие в грудной стенке в месте стояния одного из троакаров и подшивали по периметру дефекта отдельными узловыми швами. Узлы завязывали, преимущественно, экстракорпорально. Во всех случаях устанавливали плевральный дренаж.
Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде рецидива ВДГ, хилоторакса, некротического энтероколита одинакова как после пластики диафрагмы местными тканями, так и после имплантации заплаты, независимо от выбранного материала. Однако, использование биологического имплантата оказалось более удобным в техническом плане. Структура материала Permacol такова, что при эндохирургическом его использовании не происходит отражения светового потока, а, следовательно, манипуляции с материалом интракорпорально не требуют дополнительных перемещений инструментов. При меньшей толщине биоимплантат не утрачивает прочностных характеристик по сравнению с синтетическим материалом, является более эластичным и легко моделируемым. При наложении швов пористая структура материала позволяет уменьшить встречное сопротивление при прокалывании иглы. При натяжении материала и формировании купола диафрагмы прорезывания материала не отмечалось. Учитывая, что биоимплантат полностью рассасывается с течением времени, нет необходимости предварительного моделирования заплаты соответственно размерам дефекта диафрагмы. Способность биоимплантата прорастать коллагеновыми волокнами служит решающим фактором при формировании прочной соединительнотканной перегородки в месте дефекта диафрагмы.
На основании полученных результатов установлено, что использование биологического имплантата является перспективным направлением в хирургии диафрагмы у новорожденных и позволяет провести более качественный вид хирургической помощи с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Сочетание эндоскопического метода пластики диафрагмы с использованием имплантационных материалов позволяет устранить порок развития диафрагмы у новорожденных радикально и одномоментно.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Методика выполнения торакоскопической изоляции левого предсердия для лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М., Нефтялиев И.М.

Москва

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье описана методика эпикардиальной радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен (ЛВ) с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами изоляции, к кольцу митрального клапана, ушку левого предсердия (ЛП) из билатеральной торакоскопии. Ведущую роль в возникновении персистирующей формы фибрилляции предсердий (ФП) играет механизм макро ре-энтри. Данная методика расширенной электрической изоляции (ЛП) позволяет прервать распространение патологической волны возбуждения миокарда.

Цель: Разработать и экспериментально апробировать методику биполярной РЧА легочных вен (ЛВ) по линии атриовенозного контакта (АВК) с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами изоляции, к кольцу митрального клапана и ушку ЛП из двухсторонней торакоскопии.
Материал: Работа выполнена в эксперименте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2010-2012 годах на беспородных собаках обоего пола (n=5) массой 18-23 кг. Операции заключались в эпикардиальной РЧА правых и левых ЛВ по линии АВК с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами, к кольцу митрального клапана и ушку ЛП на работающем сердце из 4-х портовой двухсторонней торакоскопии. Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотальной в/в анестезии и ИВЛ без раздельной интубации бронхов. В работе использовалась 30 скошенная 10-мм оптика, биполярный РЧ зажим «Atricure», биполярная ручка- изолятор Transpolar «Atricure», 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование фирмы «Storz».
Методы: ЭКГ, пульсоксиметрия, инвазивное АД, торакоскопия, гистологическое исследование. Критерии эффективности и безопастности операции: длительность операции и ИВЛ в п/о периоде, объем кровопотери, число и характер хирургических осложнений, трансмуральность повреждения миокарда.
Результаты: Операции начинались справа. Порты располагались в виде ромба, при этом I порт для оптики устанавливался в 3м/р, II порт - в 4м/р, III порт - в 5м/р. IV - в 4м/р. Передний листок перикарда линейно рассекался от ВПВ до НПВ на 2 см медиальнее правого диафрагмального нерва. Биполярный РЧ зажим в замкнутом состоянии вводился беспортовым способом через точку II порта. Бранши РЧ зажима раскрывались и экспонировались в синусах перикарда по линии АВК. После этого бранши РЧ зажима смыкались и проводилась эпикардиальная бипорярная РЧА. При изменении параметров импеданса (визуально на панели РЧ генератора и дублирующий звуковой сигнал) до критических величин, РЧА прекращалась. Биполярная РЧА правых ЛВ по линии АВК проводилась в течение 30 сек 5 раз. Через поперечный синус перикарда осуществлялось нанесение аблационной линии от уже имеющейся зоны аблации в области верхней правой ЛВ в сторону верхней левой ЛВ при помощи биполярной ручки-изолятора Transpolar «Atricure» заведенного через II порт. Применялась техника «step-in». Ручка устанавливалась на нужное место, включалась подача энергии 10-15 сек., затем ручка передвигалась дальше, согласно намеченной линии. На данном этапе контроль трансмуральности осуществлялся визуально. При помоши аналогичной техники осушествлялось нанесение аблационной линии от зоны аблации в области нижней правой ЛВ к нижней левой ЛВ через косой синус перикарда. Осуществлялось нанесение дублирующих линий аблации для достижения трансмуральности.
При 4-х портовой левосторонней торакоскопии порты располагались в виде ромба: I порт для оптики в 5 м/р, II порт - в 4 м/р, III порт - в 3 м/р, IV порт - в 4 м/р (для инструмента). Перикард линейно рассекался от верхушки ЛЖ до корня аорты на 2 см латеральнее левого диафрагмального нерва. Беспортовым способом через точку III вводились сомкнутые бранши РЧ зажима, затем бранши раскрывались и вводились в синусы перикарда. РЧА левых ЛВ проводилась дробно в течение 30 сек. 5 раз. Через поперечный синус перикарда осуществлялось нанесение аблационной линии от уже имеющейся зоны аблации в области верхней левой ЛВ навстречу линии от верхней правой ЛВ до их соединения при помощи биполярной ручки-изолятора Transpolar «Atricure» заведенной через III порт. Аналогично осушествлялось нанесение аблационной линии от зоны аблации в области нижней левой ЛВ к линии аблации от нижней правой ЛВ через косой синус перикарда. Изолированная зона крыши ЛП соединялась аблационной линией от области левой верхней ЛВ с ушком ЛП через поперечный синус перикарда при помощи ручки-изолятора. Через косой синус перикарда проводилась дополнительная линия аблации от области правой нижней ЛВ к кольцу трикуспидального клапана. Трансмуральность осуществленных линий аблации подтверждалась наличием двунапапрвленного блока при подаче импульса с кардиостимулятора на ручку-изолятор с попыткой навязывания ритма. По окончанию процедуры устанавливались дренажи, порты удалялись, грудная клетка ушивалась наглухо.
Кровотечений, хирургических осложнений, а также нарушений ритма сердца не было. ИВЛ в п/о периоде длилась 30 мин, при этом экстубация проводилась на операционном столе. Длительность операции составила 195±20 мин. При гистологическом исследовании миокарда через 2 мес. после операции определено трансмуральное повреждение.
Вывод: эпикардиальная изоляция ЛП включающая в себя биполярную РЧА ЛВ с нанесением дополнительных аблационных линий между первичными зонами изоляции, к кольцу митрального клапана и ушку ЛП из билатеральной торакоскопии атравматична, безопасна и эффективна. Методика может быть использована для оперативно лечения перманентной формы ФП.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Пилькевич Д.Н., Медяков А.С., Гатаутов Д.М., Гиллер Г.В., Горбунов Н.Ю.

Челябинск

ГБУЗ челябинский областной противотуберкулезный диспансер

В течение 2008 – 2010 гг. выполнено 644 диагностические операции 603 пациентам. С экссудативным плевритом было 434 пациента, с диссеминацией в легких – 91, с внутригрудной лимфаденопатией – 43, со спонтанным пневмотораксом – 35. Видеоторакоскопий было выполнено 453, видеоторакоскопических операций – 126, (в том числе с резекцией легкого - 55), медиастиноскопий – 36, парастернальных медиастиноплевроскопий – 15, открытых биопсий плевры – 6, миниторакотомии – 8. Верификация приблизилась к 100%.

Цель исследования: изучение возможностей различных хирургических методов в диагностике различных заболеваний органов дыхания.
За 25 лет с 1986 г. по 2010 г. в центре хирургической диагностики заболеваний органов дыхания на базе областного противотуберкулезного диспансера было выполнено 5450 диагностических торакальных операций. Большой опыт выполнения данных операций позволяет провести анализ их эффективности при разных синдромах.
Материал и методы: В течение 2008 – 2010 гг. было выполнено 644 диагностические операции 603 пациентам.
С синдромом экссудативного плеврита (ЭП) было 434 пациента, 145 женщин и 289 мужчин, от 12 до 83 лет (средний возраст – 41 год), в том числе: 23 – с 2-хсторонним плевритом и 8 – с гидропневмотораком (ятрогенным). Выполнено 439 видеоторакоскопий, в том числе с плевродезом тальком – 27, видеоторакоскопических операций с щипцовой биопсией легкого – 15 и открытых биопсий плевры – 6. Осложнения наблюдались у 7 (1,6%) пациентов (5 – замедленное расправление легкого, 1 – эмпиема). Верификация составила 98% (повторные операции потребовались у 9 пациентов).
Диссеминация в легких (ДЛ) имелась у 91 пациента, 42 женщины и 49 мужчин, от 19 до 66 лет (средний возраст – 43 года). В том числе: 11 – с внутригрудной лимфаденопатией, 3 – со спонтанным пневмотораком и 2 – с экссудативным плевритом. Выполнено 94 операции: видеоторакоскопических операций с щипцевой биопсией легкого – 35, видеоторакоскопических резекций легкого – 39, парастернальных медиастиноплевроскопий – 11, диагностических миниторакотомий – 5, видеоторакоскопии – 4. Осложнения наблюдались у 2 (2,2%) пациентов (замедленное расправление легкого). Верификация составила 100%.
С внутригрудной лимфаденопатией (ВЛАП) было 43 пациента, 24 женщины и 19 мужчин, от 18 до 65 лет (средний возраст – 38 год). В том числе: 2 – с периферической лимфаденопатией и 1 – с экссудативным плевритом. Выполнено 44 операции: видеоторакоскопических операций – 2, медиастиноскопий – 36, парастернальных медиастиноплевроскопий – 4, диагностические миниторакотомии – 3. Осложнения не наблюдались. Верификация составила 100%.
С синдромом спонтанного пневмоторакса (СП) было 35 пациентов, 3 женщины и 32 мужчин, от 16 до 75 лет (средний возраст – 31 год). В том числе: 11 – с рецидивирующим и 1 – с 2-хсторонним пневмотораком. Выполнено 44 операции: видеоторакоскопических операций – 18, видеоассистированных резекций легкого – 16, видеоторакоскопии – 10. Осложнения наблюдались у 3 (8,6%) пациентов (замедленное расправление легкого). Верификация составила 100%.
В результате комплексного обследования больных были установлены следующие заболевания сформированные по нозологическим группам: туберкулез у 250 больных (в т.ч. у 29 в сочетании со СПИД), онкологические – 61, неспецифические – 121, хроническая обструктивная болезнь легких – 25, саркоидоз – 81, альвеолиты – 12, лейомиоматоз – 8, прочие – 45.
Выводы:
1. Хирургические методы на современном этапе развития пульмонологии сохраняют свое значение, как на заключительном этапе диагностики, так и в качестве лечебно-диагностического метода выбора при различных синдромах.
2. Современное развитие хирургических технологий позволяет выполнять такие операции минимально травматично и максимально диагностически эффективно.
3. Высокая диагностическая эффективность и минимальная травматичность методов должны стимулировать их более широкое использование в пульмонологии.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Наш опыт лечения диафрагмальной грыжи у детей

Дженалаев Д.Б., Мамлин О.А., Ольховик Ю.М., Ерекешов А.А., Джубаниязов Б.Т., Билал Р.А.

Республика Казахстан, г. Астана

АО "Национальный Научный центр материнства и детства"

В статье анализируется опыт выполнения торакоскопических операций у детей.

В последние годы наряду с развитием лапароскопии широкое распространение получили торакоскопические операции, в том числе и по поводу патологии диафрагмы.
С августа 2007 в хирургическом отделении АО «ННЦМД» находилось 9 пациентов с патологией диафрагмы, в лечении которых были успешно применены методы эндовидеохирургии: два пациента с истинной, 5 пациентов с ложной диафрагмальной грыжей и два пациента с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Положение больных при торакоскопической коррекции диафрагмальной грыжи на здоровом боку. При этом мы использовали одностороннюю интубацию и инсуффляцию СО2 под давлением 5 мм. рт. ст. В плевральную полость вводили 3 троакара диаметром 3 мм с использованием для манипуляций 3 мм инструментов. При истинной диафрагмальной грыже мы произвели наложение гофрирующих швов (Ethibond 2/0) в переднезаднем направлении до полного уплощения купола диафрагмы. При ложной диафрагмальной грыже производили постепенное погружение петель кишечника и сальника под воздействием инсуффляции СО2 и при помощи эндоскопических инструментов в брюшную полость через дефект диафрагмы, после чего ушивали дефект диафрагмы отдельными швами Ethibond 2/0. Все узлы завязывали экстракорпорально.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы операцию выполняли из абдоминального лапароскопического доступа. При этом использовали 5 троакаров диаметром 3 мм. Операция заключалась в пластике пищеводного отверстия диафрагмы и гастрофундопликации по Ниссену.
Конверсии к открытому вмешательству, осложнений и рецидивов в наших наблюдениях не отмечалось.
Сравнительный анализ с традиционными оперативными вмешательствами показал более мягкое течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндовидеохирургические операции, которое заключалось в более раннем купировании болевого синдрома, ранней активизацией пациентов, снижении количества применяемых анальгетиков в послеоперационном периоде, уменьшении послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия в лечении спонтанного пневмоторакса

Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Гайфуллин Р.Ф., Фахрутдинов Р.Н.

Казань

Кафедра хирургических болезней №1 КГМУ, Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Представлен опыт эндовидеоторакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса.

Цель: Целью нашего исследования стало проведение анализа результатов лечения больных буллезной дистрофией легких, осложненных спонтанным пневмотораксом.
Методы исследования: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 87пациентов с буллезной дистрофией легких, осложненных спонтанным пневмотораксом с применением видеоторакоскопии (ВТС). Средний возраст составил 33,6 лет. Преобладали мужчины – 66(75,9%). Правосторонний пневмоторакс установлен у 49 пациентов. Рецидивирующий пневмоторакс был у 31(35,6%) больных. Показания к ВТС: рецидивирующий пневмоторакс (31 пациент); продолжающаяся утечка воздуха по дренажам и не расправление легкого, при использовании активной аспирации в течение 3-5суток (35 пациентов); первичный пневмоторакс, в случае диагностированных буллах легкого(16 пациентов); пневмоторакс, осложненный гемотораксом (5 пациентов). Во время ВТС выполнялись: электрокоагуляция париетальной плевры(19), плеврэктомия (49), комбинированный плевродез (19), резекция легкого (47).
Результаты: Осложнений при выполнении ВТС не было. В послеоперационном периоде у 2-х больных с инфицированным пневмотораксом после плеврэктомии сформировался свернувшийся гемоторакс: у 1-го произошло нагноение гемоторакса, излечение наступило после повторного дренирования, у 2-го на 5 сутки выполнена повторная ВТС с удалением гемоторакса. Средняя продолжительность лечения составила 12+4.2 к\дн. Все больные выздоровели. Рецидив пневмоторакса наблюдался у 3(3,4%) больных. Рецидив возник у одного больного через 8 месяцев (пристеночный пневмоторакс – 2раза пунктировали), легкое полностью расправилось; у второго рецидив наступил через 6 месяцев (выполнена торакотомия с плеврэктомией); у 3-го пациента рецидив наблюдался на 10 сутки после операции (повторно выполнена ВТС, резекция верхней доли и плеврэктомия).
Заключение: ВТС является методом выбора хирургического лечения спонтанного пневмоторакса. Самым надежным методом герметизации легкого является атипичная резекция легкого, плевродеза – плеврэктомия.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия в лечении кист перикарда.

Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Гайфуллин Р.Ф., Фахрутдинов Р.Н

Казань

кафедра хирургических болезней №1 КГМУ, Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Представлен опыт применения видеоторакоскопии в лечении целомических кист перикада.

Целомические кисты перикарда, или перикардиальные кисты, - тонкостенные кистозные образования, исходящие из перикарда. Целомические кисты перикарда составляют от 3—4 (Ringertz, Lidholm, 1956) до 9,8—14,6% медиастинальных образований (Herlitzka u Gale, 1958, Б. К. Осипов и В. Л. Маневич, 1965); в среднем от 5 до 8,2 (Б. В. Петровский с сотр., 1968; Peabodv, Strug, Rives, 1954). Термин «целомическая киста перикарда» впервые был введен в литературу Lambert в 1940 г., который представил наиболее вероятный генез этой патологии. Автор рассматривает образование кисты перикарда как результат врожденного аномального развития целомы. В определенном проценте случаев перикардиальные кисты обнаруживаются случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания (В. Р. Брайцев, 1960; Б. К. Осипов, 1960, и др.). Нередко перикардиальные кисты протекают бессимптомно.
Мы располагаем опытом лечение целомических кист перикарда с 1885 по 2011гг. у 42 пациентов. Кисты чаще встречались у мужчин- 28(66.7%), у 34(81%) больных кисты локализовались справа в сердечно-диафрагмальном углу. Средний возраст составил 34,6 лет. Размер кист варьировал от 5—12 см в диаметре. Большинство кист было обнаружено во время проведения рентгенологического обследования. КТ ОГК позволяет дифференцировать кисту перикарда от опухолей легкого и средостения, диафрагмальной грыжи. 83% больных жалоб не предъявляли. Длительность оперативного лечения торакотомией составила 22+4.5суток.
У 12 (28,5%) больных удаление целомической кисты перикарда было выполнено с применением видеоторакоскопии(ВТС), с использованием ультразвуковых гармоничных ножниц. У 1-й пациентки произошел разрыв кисты. С диагнозом экссудативный плеврит неясной этиологии больной выполнена видеоторакоскопия. Предварительно больной были проведены 2 плевральные пункции с эвакуацией более 3 литров серозной жидкости. Во время операции обнаружена разорвавшаяся киста перикарда.
Интраоперационных осложнений при применении ВТС не было. Дренажи удалены на 4+1.2 суток. Все больные были выписаны с выздоровлением на 10+2.4 сутки.
Таким образом, видеоторакоскопия является методом выбора в лечении целомических кист перикарда, позволяет за более короткое время излечить больных с максимальным косметическим эффектом.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Методика торакоскопической аблации легочных вен в сочетании с резекцией ушка левого предсердия для лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М., Нефтялиев И.М.

Москва

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье представлена методика эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен (ЛВ) по линии атриовенозного контакта (АВК) на работающем сердце из правосторонней и левосторонней торакоскопии в сочетании с резекцией ушка левого предсердия(ЛП). Ушко ЛП является местом первичного тромбообразования при различных формах ФП. Данная методика позволяет осуществить электрическую изоляцию муфт ЛВ от ЛП и избежать тромбоэмболических осложнений в лечении пароксизмальной формы ФП.

Цель: Разработать и экспериментально апробировать методику биполярной РЧА ЛВ по линии АВК в сочетании с резекцией ушка ЛП из двухсторонней торакоскопии.
Материал: Работа выполнена в эксперименте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2005-2012 годах на беспородных собаках обоего пола (n=11) массой 18-23 кг. Операции заключались в эпикардиальной РЧА правых и левых ЛВ по линии АВК через косой и поперечный синусы перикарда в сочетании с резекцией ушка ЛП на работающем сердце из 4-х портовой двухсторонней торакоскопии. В работе использовались биполярные РЧ зажимы «CardioBlate» и Atricure, лапароскопические линейные сшивающие аппараты фирм «Ethicon» и «Auto Suture», видеооборудование фирмы «Storz». Методы: ЭКГ, пульсоксиметрия, инвазивное АД, торакоскопия, патологогистологическое исследование. Критерии эффективности и безопастности операции: длительность операции и ИВЛ в п/о периоде, объем кровопотери, число и характер хирургических осложнений, трансмуральность повреждения миокарда.
Результаты: Операции начинались справа. Порты располагались в виде ромба, при этом I порт для оптики устанавливался в 3м/р, II порт - в 4м/р, III порт - в 5м/р. IV - в 4м/р. Передний листок перикарда линейно рассекался при помощи ультразвуковых (УЗ) 5-мм лапароскопических ножниц от ВПВ до НПВ на 2 см медиальнее n.phrenicus dex. Биполярный РЧ зажим в замкнутом состоянии вводился беспортовым способом через точку II порта. Бранши РЧ зажима раскрывались и экспонировались в синусах перикарда по линии АВК. После этого бранши РЧ зажима смыкались и проводилась эпикардиальная бипорярная РЧА в течение 30 сек, 5 раз. После окончания РЧА ЛВ справа устанавливались дренажи, порты удалялись, грудная клетка ушивалась наглухо.
При 4-х портовой левосторонней торакоскопии порты располагались в виде ромба: I порт для оптики в 5 м/р, II порт - в 4 м/р, III порт - в 3 м/р, IV порт - в 4 м/р (для инструмента). Перикард линейно рассекался от верхушки ЛЖ до корня аорты на 2 см латеральнее n.phrenicus sin. Беспортовым способом через точку III вводились сомкнутые бранши РЧ зажима, затем бранши раскрывались и вводились в синусы перикарда. РЧА левых ЛВ проводилась дробно в течение 30 сек. 6 раз. Окончание РЧА оценивалось по критическому изменению параметров импеданса аблатора. При осуществлении РЧА соответствующих ЛВ наблюдалось снижение системного АД до 70/45 - 77/50 мм Hg. При раскрытии бранш зажима и восстановления кровотока по ЛВ значения АД восстанавливались до исходных величин в течение 1-2 сек.
Следующим этапом выполнялась резекция ушка ЛП. Зажимом Бэбкока (II порт) захватывалось ушко ЛП и осторожно отводилось в латеральном направлении. Оптику располагалась в I порту. В левую плевральную полость вводился лапароскопический линейный сшивающий аппарат (II порт). В дистальную часть аппарата заводилось основание ушка ЛП. Под контролем оптики оценивалась адекватность захвата браншами сшивающего аппарата основания ушка ЛП. Исключался случайный захват в сшивающий аппарат рядом расположенных мягких тканей, в том числе левого легкого. Удостоверившись в правильном расположении основания ушка ЛП в аппарате, осуществлялось отсечение ушка. Сначала браншами аппарата сжималось основание ушка ЛП, при этом фиксировалась линия прошивания-разреза. Затем прошивался миокард ушка ЛП несколькими рядами титановых клипс на всю глубину мягких тканей с одновременным автоматическим отсечением ушка ЛП с помощью выдвижного ножа аппарата. Процедура прошивания и одновременного отсечения ушка ЛП длилась около 2 с. После ее окончания свободное ушко ЛП с помощью зажима (IV порт) извлекалось из плевральной полости наружу. Устанавливались дренажи, порты удалялись, грудная клетка ушивалась наглухо.
Кровотечений, несостоятельности титановых механических швов, хирургических осложнений, а также нарушений ритма сердца не было. ИВЛ в п/о периоде длилась 30 мин, при этом экстубация проводилась на операционном столе. Общая длительность операции была от 165мин до 222мин, в среднем 185±3,3мин. При патологогистологическом исследовании миокарда через 3 мес. после операции определено трансмуральное повреждение по линии АВК.
Вывод: Торакоскопическая билатеральная биполярная РЧА ЛВ по линии АВК в сочетании с резекцией ушка ЛП на работающем сердце атравматична, и безопасна. Методика может быть рекомендована для клинической апробации в лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Особенности выполнения торакоскопической биполярной радиочастотной аблации легочных вен для лечения пароксизмалоной формы фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М., Нефтялиев И.М.

Москва.

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье описана методика осуществления эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен (ЛВ) по линии атриовенозного контакта (АВК) на работающем сердце доступом через поперечный и косой синусы перикарда из билатеральной торакоскопии. Миокардиальные муфты ЛВ по линии АВК содержат пейсмейкерные клетки, которые являются триггерами возникновения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП). Новая операция может быть использована для лечения пароксизмальной формы ФП.

Цель: разработка и экспериментальная апробация методики биполярной РЧА по линии АВК через поперечный и косой синусы перикарда на работающем сердце из двухсторонней торакоскопии.
Материал и методы: работа была выполнена в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН в 2005-2012 годах на беспородных собаках обоего пола (n=24) массой 18-23 кг. Операции заключались в осуществлении эпикардиальной РЧА по линии АВК из 4-х портовой билатеральной торакоскопии и проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотальной в/в анестезии ИВЛ без раздельной интубации бронхов. В работе использовалась 30 скошенная 10-мм оптика, 5-мм лапароскопический инструментарий, биполярный РЧ зажим «CardioBlate» («Medtronic») и видеооборудование фирмы «Storz». Методы: ЭКГ, пульсоксиметрия, инвазивное измерение АД, патологогистологическое исследование. Критерии эффективности операции: длительность операции и ИВЛ в п/о периоде, кровопотеря и хирургические осложнения, трансмуральность повреждения миокарда.
Результаты: операции начинались с правосторонней торакоскопии. Порты располагались в виде ромба, при этом I порт для оптики устанавливался в 3-м межреберье (м/р), II порт для биполярного РЧ зажима - в 4 м/р, III порт для инструмента - в 5 м/р. IV порт для тесьмы - в 4 м/р. Визуализировался правый диафрагмальный нерв. Передний листок перикарда захватывался зажимом и отводился от работающего сердца. С помощью ультразвуковых (УЗ) 5-мм лапароскопических ножниц «ACE36P» («Ethicon») перикард линейно рассекался краниально до верхней полой вены (ВПВ) и каудально до нижней полой вены (НПВ) на 2 см медиальнее правого диафрагмального нерва. На латеральный листок рассеченного перикарда накладывалась лигатура, края которой выводились наружу через II порт. Поочередно выделялись и брались на турникетную тесьму ВПВ и НПВ. Края тесьмы выводились наружу через VI порт. При потягивании за тесьму расширялись оперативные доступы в поперечный и косой синусы перикарда под ВПВ и НПВ. Наиболее сложным техническим моментом было выполнение оперативного доступа к правой боковой стенке ЛВ по линии АВК (линия Ватерстоуна). Биполярный РЧ зажим в замкнутом состоянии вводился беспортовым способом через точку II порта. Бранши РЧ зажима открывались, при этом одна бранша вводилась в поперечный синус перикарда, а вторая в косой синус перикарда и экспонировались по линии перехода ЛВ на стенку ЛП. После этого бранши РЧ зажима смыкались по линии АВК и проводилась эпикардиальная бипорярная РЧА в течение 30 сек, при этом наблюдалось снижение системного АД до 70/45 - 77/50 мм Hg. При раскрытии бранш зажима и восстановления кровотока по ЛВ значения АД восстанавливались до исходных величин в течение 1-2 сек. РЧА правых ЛВ по линии АВК проводилась 5 раз. После окончания РЧА справа устанавливались дренажи, порты удалялись, грудная клетка ушивалась наглухо.
Процедура продолжалась из 4-х портовой левосторонней торакоскопии, при этом порты располагались в виде ромба: I порт для оптики в 5 м/р, II порт для инструмента - в 4 м/р, III порт для инструмента - в 3 м/р, IV порт для тупфера - в 4 м/р. Перикард линейно рассекался в каудальном направлении до верхушки ЛЖ, и в краниальном направлении до корня аорты на 2 см медиальнее левого диафрагмального нерва. Латеральный листок отсеченного перикарда отводился в дорзально-латеральном направлении с помощью наложенной лигатуры. Визуализировались левые ЛВ. Беспортовым способом через точку III порта вводились замкнутые бранши РЧ зажима. С помощью 5-мм лапароскопических тампонодержателей открывался вход в поперечный синус перикарда. Зажим «CardioBlate» открывался, и одна его бранша вводилась в поперечный синус перикарда. Затем с помощью двух тампонодержателей открывался доступ в косой синус перикарда. Вторая бранша зажима вводилась в косой синус перикарда. Бранши зажима позиционировались по линии АВК с переходом на стенку ЛП. Эпикардиальная биполярная РЧА по линии АВК левых ЛВ проводилась дробно в течение 30 сек. шесть раз. При сжатии бранш зажима на левых ЛВ происходило снижение АД, которое сразу восстанавливалось после разжимания бранш и восстановления кровотока по левым ЛВ. РЧА прекращалась при изменении параметров импеданса (на панели РЧ генератора) до критических величин.
Кровотечений, хирургических осложнений, а также нарушений ритма сердца не было. ИВЛ в п/о периоде длилась 30 мин, при этом экстубация проводилась на операционном столе. Общая длительность операции была от 155мин до 210мин, в среднем 176±5,1мин. Патологогистологическое исследование миокарда через 3 мес. после операции подтверждало трансмуральное повреждение ЛП по линии АВК.
Выводы: торакоскопическая эпикардиальная аблация ЛВ с помощью биполярного РЧ зажима «CardioBlate» позволяет безопасно и эффективно изолировать миокардиальные муфты устьев ЛВ от стенки ЛП. Методика может быть предложена для клинической апробации в лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВТС в лечении ретростернальных гематом после кардиохирургических операций.

Порханов В.А., Поляков И.С., Коваленко А.Л., Сирота А.А., Волкова О.В.

Краснодар

Отделение торакальной хирургии № 2 Краевой клинической больницы №1 им. проф. Очаповского С.В.

Представлены результаты наблюдения 108 пациентов с ретростернальными послеоперационными гематомами после кардиохирургических вмешательств за период с 2002 по 2011 годы. Разработаны тактика наблюдения и лечения пациентов с послеоперационными загрудинными гематомами, показания для выполнения видеоторакоскопии, методика операции.

Введение.
Ретростернальные гематомы (РГ) являются редким осложнением кардиохирургических операций. Послеоперационные РГ встречаются у 4,6% пациентов после перенесенных кардиохирургических операций. (Thoracic surgery 1990 May; 49 (5):771-4.) Многие авторы данный вид осложнений включают в статистику глубоких стернальных инфекций. Неадекватное лечение РГ приводит к развитию медиастинитов, сепсиса, увеличению риска фатальных кровотечений.В предыдущие годы использовались различные методы лечения, сводившиеся к дренированию ретростернального пространства (РП) проточно-промывной системой для введения антибиотиков, антисептиков. Результаты применения этой методики неоднозначны.Сотрудничество кардио- и торакльных хирургов в нашей клинике позволяет применять видеоассистированные малоинвазивные вмешательства (ВТС) для лечения осложнений после кардиохирургических операций.
Материалы и методы.
В краевой клинической больнице №1 им. проф. С.В. Очаповского в период с 2002 по 2011 годы выполнено 18000 оперативных вмешательств из стернотомного доступа. Проведен анализ лечения 108 (0,85%) пациентов с РГ. Соотношение больных по полу было следующим: мужчины 83%, женщины 27%. Подавляющее число пациентов после АКШ 87%, из их числа в экстренном порядке оперировались 64%. После выявления РГ оценивался ее объем, учитывались признаки системного воспалительного ответа (температура, л-цитоз, СРБ, прокальцитониновый тест), а так же степень компрессии магистральных сосудов: синдром ВПВ, легочная гипертезия. Среди пациентов у которых объем гематомы был менее 60 мл не отмечено осложнений. Они объединены в отдельную группу. У пациентов с объемом РГ более 60 мл встречались гнойно-септические осложнения, а все больные с объемом РГ более 150 мл нуждались в хирургическом лечении. В связи с этим пациенты разделены на 3 группы:
1 группа – объем РГ менее 60 мл 31 (28,7%),
2 группа – объем РГ 60-150 мл 44 (39,7%)
3 группа - объем РГ более 150 мл 33 чел (31,6%)
Больные 1 группы динамически наблюдались.
Больным 2 группы проводилось лечение (АБТ, НПВС- терапия, физиотерапия) и динамическое наблюдение.
Пациенты 3 группы нуждались в оперативном вмешательстве.
Под динамическим наблюдением подразумеваем УЗИ контроль 1 раз в 3-5 дней и КТ-контроль 1 раз в 10 дней с оценкой объема и плотности гематомы, термометрия и лабораторный контроль.ВТС удаление РГ и санация ее полости выполнена 42 (38%) из 108. В их числе 9 пациентов (2 группа), у которых консервативная терапия не принесла успеха в течение 10-14 дней. В 60% случаев ВТС применялась справа, определяющим фактором в выборе стороны оперативного вмешательства явилась локализация гематомы, немалое значение имеет и наличие гидроторакса.Методика укладки больного и установки торакопортов была общепринятой для видеоторакоскопических операций. После ревизии плевральной полости и визуализации гематомы проводится вскрытие медиастинальной плевры над ложем гематомы с эвакуацией жидкостного компонента.Затем широко открывается переднее средостение путем рассечения медиастинальной плевры, сгустки удаляются отсосом. Полость гематомы санируется растворами антисептиков при помощи ирригационно-аспирационной системы. В ложе гематомы устанавливается однопросветный силиконовый дренаж с внутренним диаметром 10 мм. Плевральная полость дренируется стандартно. Дренажи подключаются к активной аспирации и удаляются на 3-4 сутки.
Результаты и обсуждение.
Пациенты из первой группы 31 и 35 пациентов из второй группы, пролеченные консервативно с положительным эффектом, выписаны с улучшением и не нуждались в дальнейшем лечении.9 пациентам из второй группы по истечении 10-14 дней была выполнена ВТС санация РП, ввиду неэффективности консервативного лечения.
Показаниями к операции были:
-отсутствие тенденции к изменению размеров гематомы;
-наличие клинических признаков интоксикации на фоне проводимой консервативной терапии (пульс, давление, температура, аппетит);
-лабораторные показатели: нарастание/отсутствие снижения уровня маркеров воспаления в крови (лейкоцитоз, СРБ);
-наличие признаков компрессии магистральных сосудов;
-негомогенность гематомы.
Пациенты третьей группы с объёмом РГ более 150 мл оперировались в срочном порядке (в течение суток). Послеоперационных осложнений не отмечалось. Больные были либо выписаны, либо переведены в отделения терапевтического профиля. Количество койко-дней, проведенных в торакальном хирургическом отделении, составило 5,6. Средняя продолжительность интраоперационного времени составила 35 мин.
Выводы.
ВТС санация РГ после кардиохирургических операции является методом выбора в лечении данной патологии и позволяет: адекватно дренировать РП при малой травматичности оперативного доступа, предотвращать развитие гнойно-септических осложнений, и в достаточно короткие сроки достичь выздоровления пациента.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ.

Никитенко А.И., Никитенко С.И., Желаннов А.М., Назарова Т.В., Николаева М.В.

Нижний Новгород

Областной клинический эндохирургический центр ГБУЗ НО НОКБ им.Н.А.Семашко. Клиника общей хирургии им.А.И.Кожевникова ГБУЗ НО НОКБ им.Н.А.Семашко

Представлен опыт 81 тимэктомии при миастении, в том числе при опухолевом поражении тимуса.. Преимущество отдается левостороннему торакоскопическому доступу. При росте опухоли в сторону правой плевральной полости - правостороннему. Показана эффективность эндохирургического доступа при комбинированных вмешательствах при инвазии опухоли, а также симультанных операциях. .

Первые эндохирургические тимэктомии при миастении начали выполняться около 15 лет назад . Опыт подобных операций в нашей стране невелик
Цель исследования: Изучить непосредственные и отдаленные результаты торакоскопических операций при миастении.
Материалы и методы исследования:
За период с 1999 года торакоскопические вмешательства на вилочковой железе выполнены нами 81 пациенту. Из них у 80 диагностирована генерализованная миастения,у одного- опухолеподобное заболевание вилочковой железы(киста объемом 700 мл) без миастении.Из 80 больных миастенией 19 имели опухоли вилочковой железы с различной степенью инвазивного роста. Контрольную группу составили 13 больных , перенесших тимэктомию из стернотомического доступа.
.Показания к выполнению одновременных операций на вилочковой и щитовидной железах установлены у 4 пациентов с опухолями щитовидной железы и диффузном токсическим зобом.
Торакоскопические вмешательства на вилочковой железе выполнялись под общим обезболиванием с раздельной интубацией легких, При непереносимости однолегочной вентиляции, принималось решение о переходе на стернотомию. Выбор стороны доступа при торакоскопическом удалении вилочковой железы определялся преимущественным ростом в правую или левую сторону средостения по данным комплексного предоперационного обследования. . 18 пациентов доступ осуществлялся через правую плевральную полость, у 63-через левую.
Результаты собственных исследований.
Среди 19 больных с опухолями вилочковой железы в сочетании с генерализованной миастенией миастенией было 11 женщин и 8 мужчин в возрасте 19-65 лет. Тимомы диагностированы у 17,рак вилочковой железы- у одной, герминогенная опухоль- у одного пациента. По степени инвазивного роста у 11 диагностирована 1 степень, у 4-2 степень, у 3-4 степень. Размеры опухоли были от 3 до 10 см, в среднем 5,38±2,36 см.Нами не выявлено зависимости от степени инвазии и размерами опухоли. У 4 больных доступ был правосторонний, в трех случаях осуществлена конверсия через стернотомический доступ, в 12 наблюдениях –левосторонний. Причинами конверсии у одного больного была инвазия в клетчатку по ходу верхней полой вены, у второго- инвазия по ходу левой подключичной вены, в одном случае -непереносимость больной однолегочной вентиляции.7 пациентам выполнены комбинированные операции: четырем- резекция медиастинальной плевры, двум- резекция легкого и медиастинальной плевры, одному пациенту- резекция плевры, легкого и перикарда. Одной пациентке выполнена гемитиреоидэктомия по поводу аденомы щитовидной железы. У одного пациета в послеоперационном периоде развился гиперхолинэргический криз с развитием синдрома Мендельсона и двухсторонней пневмонии, потребовавший длительной ИВЛ, наложения трахеостомы и многочисленных лечебных бронхоскопий. Летальных исходов не было. Время операции при опухолях вилочковой железы составило от 60 мин при 1 ст инвазии, 90 при 2 ст , и до 150 мин при 3ст инвазии ,в среднем 101,17 ±44,67. несмотря на более длительную продолжительность операции в этой группе пациентов не отмечено миастенических кризов. Дренажи удалялись на 2 сутки. Отделяемое по дренажам составляло от 50 до 100мл в 1 сутки. Время госпитализации составило 7,3± 2,4 дня.
Среди 61ольных миастенией с гиперплазией вилочковой железы и тимолипомами оперировано 9мужчин и 52 женщины в возрасте 16-58 лет. У 9 доступ осуществлялся через правую плевральную полость, у 52ерез левую.Время операции при правостороннем доступе составило 66,25±20,13 мин, при левостороннем-67,13±21,78 мин.Несмотря на одинаковое время операции при различных доступах, мы считаем левосторонний доступ удобнее, за счет отсутствия на пути перемещения инструментов верхней полой вены, которая затрудняет обзор операционного поля. В то же время операционное время при удалении опухолей вилочковой железы больше, чем при удалении гиперплазированной вилочковой железы. Трем пацинетам выполнены тиреоидэетомии. В послеоперационном периоде у одной пациентки развился миастенический криз, потребовавший длительной ИВЛ и плазмофереза. Летальных исходов не было. Сроки госпитализации составили 7,2±1,4 дня. Они не отличаются от таковых при выполнении операций по поводу опухолей вилочковой железы. Геморрагических осложнений не наблюдалось.
Отдаленные результаты изучены в сроки от двух месяцев до 6 лет. Хороший и удовлетворительный исход отмечен в 89,5% случаев .
Выводы: Торакоскопическая тимэктомия является методом выбора в лечении больных миастенией. Вопрос о выборе стороны доступа решается индивидуально. Симультанные и комбинированные вмешательства не утяжеляют послеоперационный период. Электролигирование сосудов с помощью Liga Sure сокращает время операции.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Случай успешного торакоскопического удаления внутрилегочной бронхогенной кисты

Тришин Е.В., Рощин И.Н., Мищенко Ю.Н., Дружкин С.Г.

Ярославль

ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия. ГБУЗ Ярославская областная клиническая больница.

Описан клинический случай успешной органосохраняющей торакоскопической операции по поводу удаления внутрилегочной бронхогенной кисты больших размеров у молодой девушки.

Бронхогенные кисты (легких и средостения) составляют 40,9% всех кистозных образований этой локализации (И.И.Платов, В.Д.Паршин, 2010). Как правило, при бронхогенных кистах основным методом лечения является открытая операция (торакотомия, стернотомия), малоинвазивные (торакоскопические или видеоассистированные операции) методы применяются довольно редко.
В 2011 году в клинике хирургии института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии (ИПДО ЯГМА), на базе торакального отделения Ярославской областной клинической больницы (ЯОКБ) пролечена следующая пациентка: Больная К., 1983 г.р., история болезни № 12492. Житель города Ярославль, работающая. В 04.2011 при прохождении планового профилактического осмотра на флюорографии выявлено округлое образование левого легочного поля. Анамнез не отягощен. При компьютерной томографии органов грудной клетки в медиальных отделах S3 левого легкого, широким основанием прилежащее к средостению тонкостенное кистозное образование овальной формы, размерами 33х45 мм на срезе, 53 мм вертикально. В образовании визуализируется тонкая перегородка, на 1/3 кистозное образование заполнено жидкостью с четкой, вогнутой границей, меняющей положение при перемене проекции исследования, стенки кисты равномерной толщины, плотные, без обызвествлений. Сегментарный бронх B3 частично дифференцируется по наружной границе образования, сообщения образования с долевым бронхом не отмечается, S1-2 не изменены. Окружающая образование легочная ткань не изменена. Проходимость бронхов 1-3 порядка сохранена. В средостении увеличенных лимфатических узлов, обызвествлений не обнаружено, клетчатка средостения не изменена. Госпитализирована в отделение торакальной хирургии ЯОКБ для планового оперативного лечения с диагнозом киста левого легкого. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во всех отделах, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм. рт. ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 91 в минуту, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 4.52 х 1012/л, HB 143 г/л, лейкоциты 8.6 х109/л, СОЭ 6 мм/час. Общий анализ мочи без патологии. Биохимическое исследование крови: билирубин 11,6 мкмоль/л, общий белок 71 г/л, глюкоза крови 5,4 ммоль/л.
Операция 25.10.11: Видеоторакоскопия слева (наложено четыре 10 мм торакопорта по подмышечным линиям). При ревизии плевральная полость свободна от сращений. В области S1 визуализирурется передняя стенка внутрилегочно расположенной кисты. Справа стенка кисты интимно прилежит к средостению, задняя поверхность фиксирована спайками к дуге аорты. При выделении кисты выявлено, что задняя стенка кисты интимно прилежит к легочным венам 1 и 2 сегментов левого легкого. Отделение нижней стенки кисты от легкого при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Дренирование плевральной полости двумя дренажами. Гистология № 44748-53 от 25.10.2011: Врожденная киста легкого. Бронхогенная с грубосклерозированными стенками, толстостенными сосудами и нервными стволиками в ней выстилка из однорядного мерцательного эпителия. Послеоперационный период гладкий. Экссудация по дренажам прекратилась на 8 сутки, дренажи удалены на 9й день. Температура нормальная во все время послеоперационного периода. Заживление операционных ран первичным натяжением, швы сняты на 10е сутки. Выписана на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляла. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки (при выписке): легкие расправлены, в верхней доле левого легкого металлические швы, синусы свободны. Общеклинические анализы при выписке без патологии. Осмотрена через 2 месяца после операции. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки легкие расправлены, без очаговых и инфильтративных изменений, синусы свободны. Вернулась к повседневному труду без ограничений.
Вывод: Возможно выполнение органосохраняющих видеоторакоскопических операций при бронхогенных кистах внутрилегочной локализации.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Возможности применения видеоторакоскопии в диагностике заболеваний органов дыхания.

Ивченко Д.Р., Войновский А.Е., Шубин И.В., Колтович А.П., Кукунчиков А.А.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России

Представлен опыт проведения диагностических торакоскопий при диссеминированных процессах в легких неясной природы, увеличении лимфоузлов средостения, плевритах неясной этиологии.

При диссеминированных процессах в легких неясной природы, увеличении лимфоузлов средостения, плевритах неясной этиологии, установить диагноз позволяет морфологическое исследование.
С целью верификации диагноза выполнены 62 видеоторакоскопии.
По поводу увеличения лимфоузлов средостения выполнено 25 видеоторакоскопий с биопсией одного-двух лимфоузлов с последующим их цитологическим, гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Во всех случаях диагноз был установлен. У 10 пациентов выявлен саркоидоз лимфоузлов средостения, у 9 – лимфомы, у 2 – туберкулез лимфоузлов и еще у 4 метастазирование опухолей легких в лимфоузлы средостения.
По поводу дессиминированных и очаговых процессов в легких выполнено 18 видеоторакоскопий с биопсией легкого в виде его аппаратной атипичной резекции. При этом у 11 пациентов выявлен саркоидоз легких, у 2 - туберкулез, у 2 – злокачественные опухоли легкого, у 1 – фиброзирующий альвеолит, у 2 – пневмофиброз.
По поводу плевритов неясной этиологии видеоторакоскопия выполнена у 19 пациентов. Во время операции проводилась биопсия плевры, а при увеличении и лимфоузлов средостения. Туберкулезный характер поражения плевры выявлен у 7 пациентов, опухолевый метастатический плеврит – у 5, лимфома плевры у 1 пациента и неспецифический плеврит у 6 больных.
Заканчивали операции дренированием плевральной полости двумя дренажами, которые удаляли на 2 сутки. Послеоперационный период в 1 случае у больного с лимфомой плевры на 3 сутки осложнился тромбоэмболией легочной артерии. В результате комплексной терапии пациент поправился. Перевод пациентов в специализированные отделения осуществлялся на 5-7 сутки после снятия швов.
Таким образом, видеоторакоскопия является малоинвазивным и высокоэффективным методом диагностики заболеваний органов дыхания. Эта методика не ухудшает состояние пациентов, не приводит к обострению основного заболевания. Материал полученный при биопсии лимфоузлов средостения, участков легкого и париетальной плевры высоко информативен и позволяет выполнить морфологическую верификацию диагноза во всех случаях.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Редкий случай поражения плевры при Т-лимфобластной лимфоме (клиническое наблюдение)

Ивченко Д.Р., Мирошина И.В., Кукунчиков А.А., Колтович А.П., Маметьева И.А.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России

Представлен редкий случай первичного поражения плевры Т-лимфобластной лимфомой и роль торакоскопии в диагностике этого заболевания.

Опухолевые поражения плевры могут быть связаны с лимфопролиферативным заболеванием. Установить правильный диагноз позволяет торакоскопия с биопсией плевры и ее морфологическим исследованием. Плевра и легкие при неходжкинских лимфомах первично поражаются в 1% случаев (Поддубная И.В., 2009 г.). Т-лимфобластные лимфомы являются высокоагрессивными и при несвоевременном лечении быстро приводят к летальному исходу.
Приводим клиническое наблюдение поражения плевры Т-лимфобластной лимфомой.
Рядовой К., 1990 г. р., при призыве признан годным к военной службе. В начале августа 2010 г. появился кашель со слизистой мокротой. С 10.08.2010 г. стала беспокоить одышка, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке. В течение недели одышка наросла до степени удушья, появились боли в грудной клетке. По неотложным показаниям 17.08.2010г. госпитализирован в КБ № 50 города Сарова, где установлен диагноз: мезотелиома плевры справа Т1N2M0, стадия 3; правосторонний экссудативный плеврит; ДН 2-3. Диагноз гистологически не верифицирован. Для дальнейшего лечения переведен в ГВКГ ВВ МВД России, где при клиническом обследовании выполнена КТ головы, груди, живота, стернальная пункция, биопсия лимфоузла правой надключичной области. В связи с нарастающим плевритом и дыхательной недостаточностью, выполнено дренирование правой плевральной полости. По данным КТ органов грудной клетки от 06.09.2010 г. - диффузное утолщение паракостальной плевры, субтотальный правосторонний гидроторакс, гидроперикард, правосторонняя полисегментарная пневмония, увеличение лимфоузлов передне-верхнего средостения, с тенденцией к слиянию, а также подмышечных лимфоузлов.
08.09.2010 г. выполнена видеоторакоскопия с биопсией измененной плевры. При торакоскопии определялось тотальное диффузное опухолевое поражение костальной и диафрагмальной плевры.
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании препаратов диагностирована Т-лимфобластная лимфома.
На основании обследования установлен диагноз: Т-лимфобластная лимфома с поражением лимфатических узлов шейных, надключичных, подмышечных областей слева, средостения, плевры, диафрагмы, IV стадия. Правосторонний экссудативный плеврит.
В послеоперационный периоде возникли тромбоэмболические осложнения, характерные для данного заболевания. Так 12.09.2010 г. состояние резко ухудшилось, наросла дыхательная недостаточность. Пациент переведен в отделение интенсивной терапии. По данным КТ-ангиографии диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. Проводилась интенсивная тромболитическая и дезагрегантная терапия на фоне искусственной вентиляции легких и инотропной поддержки. Состояние стабилизировалось. В октябре 2010 года у пациента возник тромбоз правой яремной вены.
В дальнейшем проведено 6 курсов полихимиотерапии с использованием доксорубицина, циклофосфана, винкристина и преднизолона. Проводилось эндолюмбальное профилактическое введение цитостатиков. Также проведена лучевая терапия на увеличенные лимфоузлы в левой надключичной области СОД 32,5 Гр. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде купирования плеврита, отсутствия лимфоаденопатии.
КТ органов грудной клетки от 13.01.2011г.: сохраняется уплотнение междолевой плевры справа без ее утолщения. В легких патологических изменений не выявлено. Жидкости в плевральной полости не отмечается. Структуры средостения дифференцированы, не смещены. Лимфоузлы средостения, корней легких, подмышечных областей не увеличены.
Таким образом, опухолевое поражение плевры и региональных лимфоузлов может быть проявлением редко встречающейся первичной локализации лимфопролиферативного заболевания. Проведение торакоскопии с биопсией плевры позволяет в данном случае верифицировать диагноз и провести адекватное лечение.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскпическая тимэктомия при миастеии у детей

Разумовский А.Ю, Алхасов М.Б., Митупов З.Б., Геодакян О.С., Демахин А.А., Даллакян Д.Н.

Moсква

Отделение детской торакальной хирургии ДГКБ N13 им. Н.И. Филатова

Миастения аутоимунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц. В период с 2004-2011 гг. в отделении детской торакальной хирургии ДГКБ N 13 имени Н. Филатова на лечении по поводу генерализованной формы миастении находились 31 больных. Все больные оперированы торакоскопическим способом. Преимущественно использовалась однолегочная вентиляция. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

Ввведение
Миастения аутоимунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц. В механизме развития миастении важную роль играют антитела в мышечной ткани и вилочковой железе направленные на рецепторы ацетилхолина, воздействие которых приводит к нарушению нервно-мышечной передачи.
В последние годы несмотря на расширение показаний к торакоскопическим вмешательствам в детской практике и развитию эндоскопической хирургии, опыт торакоскопической тимэктомии при генерализованной миастении у детей ограничен и отсутствует сравнительная оценка между открытой и эндоскопической операциями.

Материалы и методы
В период с 2004-2011 гг. в отделении детской торакальной хирургии ДГКБ N 13 имени Н. Филатова на лечении по поводу генерализованной формы миастении находились 31 больных, из них 6 (20%) мальчиков и 24 (80%) девочек соответственно. Возраст детей от 10 до 17 лет. Тяжесть клинических проявлений миастении
оценивалась по пятибалльной шкале, согласно Международной клинической
классификации. Наши больные до оперативного лечения имели тяжесть состояния от
2Б до 4Б, то есть у всех больных была генерализованная форма миастении с
бульбарными нарушениями. Миастенические кризы наблюдались у 2 (6.6%) больных. Длительность заболевания колебалась от 1-84 месяцев. Все больные наблюдались в республиканском миастеническом центре и получали консервативную терапию: антихолинэстеразные препараты и кортикостероиды. Показания к операции ставились при невозможности достижения стойкой ремиссии или при прогрессировании заболевания, при увеличении дозировок препаратов.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 17 дней, что включало также длительную предоперационную подготовку.
Все больные оперированы торакоскопическим способом из левостороннего, а в последние годы только из правостороннего доступа с использованием четырех троакаров. После установки троакаров создавали давление CO2 в плевральной полости на уровне 6 - 8 мм рт.ст. Первым этапом выполняли ревизию плевральной полости и средостения для определения спаечного процесса, аномального расположения органов грудной полости и наличия сопутствующей патологии, а также наличие объемного образования в
ткани тимуса. У всех больных вилочковая железа удалялась полностью, вместе с прилегающей жировой клетчаткой с целью удаления возможной эктопированной тимоидной ткани. Сосуды, идущие к вилочковой железе, коагулировали монополярной коагуляцией, а крупные сосуды, идущие от плечеголовной вены, клипировали. Вилочковую железу извлекали из плевральной полости через расширенный до
1,5 – 2 см разрез в месте введения 10 мм троакара. Операцию заканчивали
дренированием плевральной полости силиконовой дренажной трубкой,
подведенной к месту операции. Преимущественно использовалась однолегочная вентиляция. Средняя продолжительность операции составила 80 мин (50-120 мин). Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Больные после операции экстубировались и переводились в палату интенсивной терапии. Дренаж из плевральной полости удалялся через 1 сутки после операции.
В 90 % процентов случаев после торакоскопической тимэктомии удавалось снизить дозировки препаратов, а у нескольких больных достичь полной ремиссии заболевания.
Выводы
Несмотря на технические трудности выполнения операции связанные со сравнительно маленькими размерами плевральной полости у детей, при правильном расположении троакаров и достаточной опытности хирурга, торакоскопическая тимектомия является оптимальным способом полного удаления вилочковой железы включая шейные отделы и прилегающую к тимусу жировую клетчатку, где возможно присуствие эктопированной тимоидной ткани.
Таким образом можно смело сказать что при генерализованной миастении у детей, торакоскопическая операция по удалению вилочковой железы дает возможность удовлетворить все требования радикальной тимэктомии, которая в прошлом производилась через стернотомию или шейный доступ.
Малотравматичность, детальная визуализация органов средостения, хороший косметический эффект и быстрое восстановление больных в послеоперационном периоде, являются одними из многих преимуществ эндоскопического вмещательства.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКОГО, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ

Ковалев М.В.

Липецк

МУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Липецка» Отделение торакальной хирургии

Представлены результаты лечебной и диагностической видеоторакоскопии в отделении торакальной хирургии

Активное внедрение в работу высокотехнологичных современных видеоэндоскопических систем и инструментов позволило пересмотреть роль и место видеоторакоскопии (ВТС) в диагностике и лечении внутригрудных новообразований. До недавнего времени широкая торакотомия являлась основным доступом при диагностических и лечебных вмешательствах. Однако нередко травматичность операционного доступа гораздо выше травматичности самого этапа удаления опухоли и, тем более, биопсии. Поэтому использование малоинвазив-ных методик с целью диагностики и лечения новообразований грудной клетки имеет явное преимущество перед традиционной торакотомией.
В отделении торакальной хирургии МУЗ "ЦГКБ г. Липецка" с 2005 по 2011 гг. видеоторакоскопия с этой целью выполнена 183 больным в возрасте от 18 до 72 лет.
Радикальное удаление опухоли с помощью видеоторакоскопии произведено 19(10,4%) больным, видеоторакоскопически ассистиро-ванные операции с миниторакотомией – 9(4,9%). У 11 больных опухоль легкого была доброкачественная – хондрогамартома, у 3 – кисты средостения, у 4 – нейрогенные опухоли грудной стенки.
В качестве диагностического вмешательства ВТС использовалась при центральном новообразовании легкого для определения объема и возможности радикального лечения в 37(20,2%) наблюдениях. Точность метода колеблется от 78 до 96%. В 8(21,6%) наблюдениях диагностическое вмешательство позволило выявить признаки неоперабельности рака легкого и избежать ненужной торакотомии, в 29(78,4%) наблюдениях произведена конверсия.
При диссеминированном процессе легких, лимфоаденопатии средостения ВТС с биопсией выполнена в 61(33,3%) наблюдений. У 50(81,9%) больных выявлен саркоидоз, у 4(6,6%) – пневмосклероз, у 2(3,3%) – антракоз, у 1 (1,6%) – лимфома, у 3(4,9%) – туберкулез, у 1(1,6%) – метастаз плоскоклеточного рака. Конверсия в связи с техническими трудностями произведена у 3(4,9%) больных.
В послеоперационном периоде у 4(2,2%) больных отмечался гидроторакс, который был удален пункциями; у 3(1,6%) – пневмоторакс, вылеченный консервативно. Летальных исходов не было. Результаты проведенного исследования продемонстрировали высокую диагностическую эффективность ВТС, проведенной с целью уточнения клинического диагноза, его морфологической верификации, а также определения степени местно-регионарного распространения внутригрудных новообразований.
При самых широких показаниях к выполнению ВТС противопоказания к ней немногочисленны, относительны и определяются функциональными возможностями организма больного, что связано в первую очередь с необходимостью однолегочного наркоза.
Выраженность болевого синдрома, количество вводимых наркотических препаратов, экссудация из плевральной полости, длительность ее дренирования и сроки пребывания больных в стационаре после торакоскопических операций меньше, чем после аналогичных вмешательств, выполненных торакотомным доступом.
Полученные данные позволяют заключить, что ВТС является малоинвазивным, безопасным и высокоэффективным методом диагностики и лечения новообразований легкого, средостения и плевры.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


МИНИТОРАКОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВЫРАЖЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Старков Ю.Г. Шишин К.В. Недолужко И.Ю.

Москва

ФГБУ Институт Хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ

В статья представлен опыт выполнения торакоскопической спланхниксимпатэктомии по методике миниторакоскопии

У пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы в 70% случаев болевой синдром является одним из ведущих симптомов, при этом лишь 20-50% больных удается обеспечить адекватное обезболивание путем использования медикаментозной терапии. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия (ТССЭ) является одним из востребованных методов хирургического пособия, направленного на стойкое купирование болевого синдрома, путем прерывания путей проведения болевой чувствительности. В Институте Хирургии накоплен опыт 38 ТССЭ у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Показанием к оперативному лечению являлось наличие стойкого болевого синдрома, требующего приема наркотических и сильнодействующих обезболивающих препаратов.
Левосторонняя ТССЭ произведена 15(39,5%), а двухсторонняя ТССЭ по модифицированной методике миниторакоскопии, была выполнена 23(60,5%) пациентам.
Левосторонняя ТССЭ выполнялась в положении больного на правом боку, под комбинированной анестезией в условиях раздельной вентиляции легких. Для отведения легкого, с целью обеспечения доступа к нервным структурам использовали ретрактор с изменяющимся углом рабочей части. По мере накоплении опыта, с целью увеличения эффективности оперативного вмешательства, снижения его травматичности и частоты послеоперационных осложнений, мы стали выполнять операции по новой методике. С 2000 года двухсторонняя ТССЭ выполняется в положении пациента на животе. При таком положении пациента не было необходимости введения дополнительного 10мм троакара для ретрактора. Такая методика позволяла использовать только два троакара для 5мм, 3мм или 2мм инструментов и оптики, таким образом выполняя миниторакоскопическое вмешательство.
Клинически, хорошими и удовлетворительными результатами мы считали купирование или значимое уменьшение болевого синдрома, что проявлялось в возможности отказа пациентами от наркотических обезболивающих препаратов, возвращения к активной жизни, улучшении сна и аппетита. При выполнении односторонней ТССЭ по старой методике в пяти случаях наблюдалась длительная межреберная невралгия, связанная с травмированием межреберных нервов 10мм троакарами. В 40% наблюдений выполнение левосторонней ТССЭ оказалось неэффективным.
В случае выполнения двухсторонней ТССЭ хорошие результаты наблюдались в 12 (52,2%) наблюдениях, удовлетворительные – в 6 (26,1%). При использовании новой методики миниторакоскопии, мы не имели осложнений, связанных с повреждением межреберных нервов троакарами большого диаметра, что позволяло пациентам в еще более короткий срок отказаться от приема обезболивающих препаратов. Неудовлетворительные результаты в данной группе мы наблюдали в 5 случаях.
Таким образом мы считаем, что торакоскопическая спланхниксимпатэктомия является эффективным хирургическим вмешательством при абдоминальном болевом синдроме у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы. На наш взгляд, наиболее целесообразным является выполнение двухстороннего вмешательства по описанной выше методике миниторакоскопии, что увеличивает положительный обезболивающий эффект и уменьшает возможность развития послеоперационных осложнений.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении патологии вилочковой железы.

Сигал Е.И., Сигал А.М., Бурмистров М.В., Никишов В.Н., Потанин В.П., Сигал Р.Е., Шарапов Т.Л.

казань

республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ

В настоящее время стандартным методом лечения патологии вилочковой железы явлется видеторакоскопия. Показаниями к применению видеоторакоскопии как метода диагностики и лечения патологии тимуса являются опухоли, опухолевидные новообразования, миастения гравис. Стандартной радикальной операцией при заболеваниях вилочковой железы признана тимэктомия. В настоящее время вопрос об эффективности применения видеоторакоскопического доступа при патологии вилочковой железы остается недостаточно изученным.

Цель: Доказать эффективность применения видеоторакоскопического доступа для диагностики и лечения опухолевой патологии вилочковой железы
Материалы методы: С 1993г на базе РКОД МЗ РТ выполнено 158 операций по поводу заболеваний вилочковой железы. Средний возраст больных составил 42,8 (12-77). Видеоторакоскопическим (ВТС) доступом выполнено 107 операций (34 диагностических, 73 радикальных), торакотомным (ТТ) - 51 (диагностических 16, лечебных 35). Результаты: Диагностическая видеоторакоскопия выполнена 34 больным. Из них у 24 диагностирована тимома (62,9%), в 6 (22,2%) случаях - рак тимуса. У 4 (14,8%) - лимфома тимуса. Процесс верифицирован у 30 (88,2%) пациентов. Конверсии (торакотомии) подверглись 4 больных (11,7%). У одного пациента (2,9%) по причине возникшего интраоперационного кровотечения, в у двоих пациентов (5,8%) - в связи с некрозом опухоли и сложностью забора полноценного материала для гистологического исследования и у одного больного (2,9%) значительным смещением средостения и нарушением анатомии соседних структур. Летальных исходов и других осложнений не было.
Видеоторакоскопическая тимэктомия выполнена 70 больным из левостороннего доступа и 3 больным из правостороннего доступа. Из них по поводу образований вилочковой железы – 50 операций (тимома – 44, лгм тимуса – 2, тератома тимуса – 2, киста вилочковой железы – 2). По классификации Masaoka больные распределены следующим образом: 1 стадия - 22 больных (50,0%), 2-я стадия – 18 больных (40,9%), 3-я стадия – 4 (9,09%), у одного пациента выполнена тимэктомия с атипической резекцией легкого аппаратом EndoGIA – 30, а у другого больного с атипической резекцией легкого и перикарда. У 24 (54,5%) больных тимома сопровождалась развитием миастении гравис. По поводу миастении гравис без опухолевой патологии вилочковой железы выполнено 20 операций, у 19 больных при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия тимуса, у одного - гипоплазия вилочковой железы. По классификации Osserman у 8 (18,1%) больных отмечались окулярные нарушения (I группа), у 13 (29,5%) – окулярные и генерализованные симптомы (IIa группа), у 21 (47,7%) выявлена бульбарная симптоматика с признаками генерализации (IIb группа).
Экссудация после ВТС тимэктомии в среднем составила 206 мл (50 - 900мл), после ТТ - 301 мл (100 – 1500 мл) р<0,05. Сроки дренирования после ВТС - 2,2 (1 - 4) дня, ТТ - 3,04 дня (1-7) р<0,05. Средняя продолжительность ВТС операции 79 мин, ТТ - 104 мин р<0,05. Среднее время нахождения в палате интенсивной терапии у больных перенесших операции при помощи ВТС - 2,6 (1 - 21) дня, ТТ – 3,9 (2-11) р<0,05. После ВТС в раннем послеоперационном периоде у двух пациентов (2,7%) по поводу внутриплеврального кровотечения торакоскопическим доступом выполнена ревизия плевральной полости. У четырех пациентов (5,4%) развился миастенический криз. У одного пациента (1.3 %) в послеоперационном периоде развился инфаркт миокарда в результате которого пациент скончался. Конверсия (торакотомия) потребовалась у 9 (12,3%) пациентов. Причинами явились большие размеры опухоли у 3 (4,1%) больных, инвазия в окружающие ткани (перикард, легкие, верхнюю полую вену) у 3 (4,1%) пациентов, облитерация плевральной полости у одного больного (1,3%) и у одного больного (1,3%) - неконтролируемое кровотечение.
Выводы: Видеоторакоскопическая биопсия позволяет провести полноценное иммуногистиохимическое исследование полученного материала и установить точный морфологический диагноз больным с нерезектабельным процессом вилочковой железы. Видеоторакоскопическая тимэктомия является методом хирургического лечения опухолей вилочковой железы 1 – 2-й стадии по классификации Маsaoka, а также возможно успешное использование данного метода при 3 стадии.
Видеоторакоскопическая тимэктомия у больных миастении gravis снижает риск возникновения послеоперационных осложнении при сохранении эффективности вмешательства.
Левосторонний доступ при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии является наиболее приемлемым, позволяет выполнить адекватную операцию с наименьшим числом интраоперационных осложнений.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Двенадцатилетний опыт лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом

Михеев А.В.(1), Трушин С.Н.(1), Баззаев Т.В.(1), Суров Е.К.(2), Ботов А.В.(2)

г.Рязань

1) ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 2) ГУЗ РОКБ

Проведен анализ результатов лечения 229 пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом за период с 1998 по 2010гг.

В России заболеваемость идиопатическим (первичным) спонтанным пневмотораксом (СП) на протяжении последних десятилетий ежегодно устойчиво сохраняется в соотношении 5:100 000 человек, составляя среди мужчин 7.4, а среди женщин — 1.2 на 100000 жителей. По данных ассоциации торакальных хирургов Великобритании глобальная распространенность первичного СП составляет 18-28/100 000 в год для мужчин и 1.2- 6 / 100 000 в год для женщин.
Цель исследования: анализ частоты рецидивов, характера, объема оперативных вмешательств у пациентов с первичным СП.
Материалы и методы: С 1998 по 2010гг. на лечении в клинике факультетской хирургии РязГМУ на базе отделения торакальной хирургии ГУЗ РОКБ находились 229 пациентов с первичным СП. Средний возраст пациентов составил 24,9±0,42г. Пациенты с вторичным СП, развившимся на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы, фиброзирующего альвеолита и т.д., были исключены из исследования. Длительно курящие пациенты, возраст которых превышал 40 лет, также исключались из исследования из-за наличия у большинства из них признаков ХОБЛ. Из-за редкости данной патологии у женщины, они не были включены в исследование.
Среднее время с момента появления клинических симптомов до поступления в стационар составило – 4,19±0,29 сут. Средний койко-день составил 21,7±0,52. Правосторонний СП имел место у 123(53,7%) пациентов, левосторонний у 104(45,4%): двухсторонний отмечен в 2-х (0,8%) случаях. В 48 случаях наблюдался рецидивный СП, из них у 2 пациентов имел место 3-й рецидив, у 3 – второй, у остальных – первый эпизод рецидива. У 18 больных рецидив СП развился в течение 1года после первого обращения, что составило 37,5% от общего количества пациентов с рецидивом СП. У 11 (22,9%) больных рецидив пневмоторакса наблюдался на противоположной стороне по отношению к первому эпизоду.
Результаты: При поступлении в стационар первично у 195 (85,2%) пациентов выполнен торакоцентез, дренирование плевральной полости. Из них у 32 (16,4%) больных потребовалась установка в плевральную полость двух дренажей. Первично видеоторакоскопия, ликвидация булл, марочная париетальная плеврэктомия выполнена у 36 (15,7%) больных, с рецидивом СП. У данных пациентов при первом эпизоде СП ранее выполнялось дренирование плевральной полости, с проведением рентгеновской компьютерной томографии легких после полного расправления его.
У 5 (2,2%) пациентов, переведенных из других лечебных учреждений, с дренированой плевральной полостью и нерасправленным легким выполнена торакотомия, резекция легкого, субтотальная костальная плеврэктомия. Необходимо отметить, что 7 пациентов госпитализированы с клинико-рентгенологической картиной ограниченного апикального пневмоторакса, при котором удалось добиться полного расправления легкого плевральными пункциями без оперативного вмешательства.
При использовании стандартной методики лечения, т.е. трансторакального дренирования плевральной полости трубчатым дренажом, различные осложнения отмечены в 92 случаях (40,1%). Наиболее часто наблюдался длительный сброс воздуха по дренажам (за счет нарушения целостности легкого), частичный коллапс легкого, повторный коллапс легкого, гидроторакс, формирование остаточной апикальной полости. Что потребовало дополнительного дренирования плевральной полости у 18 больных. У 1 пациента имело место обильное кровотечение по дренажам, что потребовало экстренной торакотомии, ревизии гемиторакса, резекции легкого. Источником кровотечения являлась перфорированная киста больших размеров с аррозией сосуда. У 1 больного течение заболевания осложнилось инфицированием плевральной полости, в 2 случаях имел место свернувшийся гематоракс. В 1 случае во время нахождения в стационаре развился СП на противоположной стороне, что потребовало дренирования плевральной полости.
Повторные оперативные вмешательства предприняты у 49 больных (21,4% от общего числа пациентов).
Показаниями к ним считали сохраняющийся коллапс легкого и/или сброс воздуха по дренажам более 3-х суток. Видеоторакоскопия, коагуляция или лигированние булл эндопетлей, атипичная резекция легкого, субтотальная париетальная плеврэктомия выполнена в 16 случаях; конверсия на передне-боковую торакотомию потребовалось у 1 пациента из-за выраженного поликистоза легкого. Торакотомия предпринята у 33 пациентов, в ходе нее выполняли атипичную резекцию участка легкого; либо иссечение и ушивание кист с обязательной субтотальной костальной плеврэктомией.
Выводы:
1. Пациентам с первым эпизодом СП показано обязательное дренирование плевральной полости с проведением рентгеновской компьютерной томографии после расправления легкого.
2. ВТС с обязательной субтотальной париетальной плеврэктомией является операцией выбора при рецидивирующем СП и по эффективности не уступает традиционной торакотомии.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


Эволюция торакоскопического метода коррекции атрезии пищевода у новорожденных

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Ханвердиев Р.А., Беляева И.Д., Геодакян А.С., Кошко О.В., Демахин А.А.

Москва

Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Цель работы: улучшить результаты лечения детей с атрезией пищевода, используя модифицированный в клинике торакоскопический метод. С 2008 г в нашей клинике оперированы торакоскопическим методом 56 новорожденных с атрезией пищевода. Выполнить эзофагоэзофагоанастомоз удалось у 93% детей. Летальность составила 10,7%. Послеоперационные осложнения: несостоятельность швов анастомоза – 10,7%, стеноз анастомоза – 32%, реканализация трахеопищеводного свища – 3,6%.

Цель. Улучшить результаты лечения детей с атрезией пищевода, используя модифицированный в клинике торакоскопический метод.
Материал и методы. С 2008 г в Детской городской клинической больнице №13 г. Москва оперировано 56 детей с атрезией пищевода (33 мальчика). Средний гестационный возраст детей 37 недель, средняя масса тела 2551 гр., дети оперированы на 1-3 сутки жизни. По классификации Spitz (1994 г) дети разделены на следующие группы: I – 62,5%, II – 32%, III – 5,5%. Сочетанные пороки развития наблюдались у 42,9% детей. Всех детей оперировали торакоскопическим методом с использованием 3 троакаров диаметром 3,5 мм. Методика операции в нашей модификации: после введения троакаров непарную вену не пересекали. После мобилизации трахеопищеводного свища прошивали его и пересекали у задней стенки трахеи, мобилизовали оральный конец пищевода до верхней апертуры. Оценивали натяжение между концами пищевода и в зависимости от него мобилизовали аборальный отдел на необходимую длину вплоть до диафрагмы. Аборальный отдел пищевода разрезали вдоль на 3 мм для увеличения диаметра анастомоза. Эзофагоэзофагоанастомоз накладывали справа от непарной вены для разделения швов на трахее и пищеводе. В плевральной полости оставляли страховочный дренаж.
Результаты. У 51 ребенка операция выполнена чрезплевральным доступом, у 1 –внеплевральным. Выполнить анастомоз удалось у 93% детей. Длительность операции – 83±7 мин. Летальность – 10,7%. Выживаемость по группам: I гр. – 100%, II гр. – 78%, III гр. – 33%. Послеоперационные осложнения: несостоятельность швов анастомоза – 10,7%, стеноз анастомоза – 32%, реканализация трахеопищеводного свища – 3,6%. Лапароскопическая фундопликация по поводу патологического желудочно-пищеводного рефлюкса выполнена у 10,7%, трахеостомия по поводу трахеомаляции – у 3,5%. Длительность ИВЛ после операции – 9,5±2,7 суток, продолжительность госпитализации – 34,4±3,7 суток. При сравнении результатов лечения детей, оперированных торакоскопическим методом, с результатами лечения 46 детей, оперированных с использованием заднебоковой торакотомии, оказалось, что общее число послеоперационных осложнений уменьшилось на 10%, летальность снизилась в 2 раза. У 28 детей, которым выполнена протяженная мобилизация аборального отдела пищевода, послеоперационных осложнений оказалось на 20% меньше.
Вывод. Торакоскопический способ может быть методом выбора для коррекции атрезии пищевода при соответствующем опыте и техническом оснащении.

Добавлен 07.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СИМПАТЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРГИДРОЗА

Стебунов С.С.(1), Воробей А.М. (2), Покляк-Вольский И.И. (1)

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ (1), БГУИР (2)

Заболеваемость локальными формами первичного гипергидроза составляет по статистике в среднем 1-2% населения. С 1997 года нами проведено 1008 торакоскопических симпатэктомии у 502 пациентов с лакальными формами первичного гипергидроза. Для определения интенсивности потоотделения использовался метод измерения импеданса кожных покровов. Разработана оригинальная методика проведения микроторакоскопической симпатэктомии с использованием двух инструментов 4 мм и 1.8 мм.

Заболеваемость локальными формами первичного гипергидроза составляет по статистике в среднем 1-2% населения. Страдают в основном люди молодого, трудоспособного возраста. В этой возрастной группе повышенное потоотделение, не зависящее от физических нагрузок и температуры окружающей среды, а также не связанное с заболеваниями, отмечается у 3-4%.
С 1997 года нами проведено 1008 торакоскопических симпатэктомии у 502 пациентов (322 женщины и 180 мужчин). В подавляющем большинстве случаев были проведены одномоментно двухсторонние симпатэктомии. Только в четырех случаях симпатэктомия проводилась с одной стороны (2 случая - повторно, 2 случая, когда с другой стороны она не была проведена из-за массивного спаечного процесса). Возраст оперированных больных от 18 до 46 лет (средний – 25,4 года). 32 пациента страдали эритрофобией в сочетании с гипергидрозом лица. 286 больных страдали только гипергидрозом кистей, 164 – локальным аксиллярным гипергидрозом. У 2 пациентов наряду с ладонным и подмышечным гипергидрозом, наблюдалось повышенное потоотделение в области лица. У остальных пациентов наблюдалось сочетание ладонного и аксиллярного гипергидроза.
Для определения интенсивности потоотделения нами усовершенствован и использовался метод измерения импеданса кожных покровов. В эксперименте было обнаружено, что показатель полного сопротивления (импеданса) обратно пропорционален влажности кожных покровов (интенсивности потоотделения). Метод оказался достаточно простым и информативным для количественного определения интенсивности потоотделения и отбора пациентов для оперативного лечения, а также определения радикальности операции.
Нами разработан индивидуальный подход к щадящей обработке симпатических нервов в зависимости от локализации гипергидроза, а также оригинальная методика проведения операций, состоящая из следующих моментов:
1. Использование микрохирургической техники (боковая оптика - 4 мм и инструменты – 1.8 мм), а также двух проколов (троакары 5 мм и 2 мм).
2. Одномоментная двухсторонняя симпатэктомия.
3. Отсутствие дренажей в плевральной полости.
Во всех случаях гипергидроз проблемных зон прекращался, уже на операционном столе ладони становились теплыми и сухими. У небольшой части пациентов появлялась проходящая компенсаторная потливость, чаще нижней половины спины, живота и бедер. Нагноительных заболеваний ран мы не наблюдали. Только в двух случаях была необходимость введения дополнительного троакара: один раз для остановки кровотечения и один – при выраженном спаечном процессе для тракции легкого. В 4% случаев при рентгенконтроле наблюдался минимальный остаточный карбокситоракс, который исчезал в течении двух недель после операции.
При определении отдаленных результатов от 2 до 10 лет у всех пациентов продолжает оставаться нормальное потоотделение. При ладонном гипергидрозе пациенты оценивали результаты операции на «отлично» в 100% случаев. При аксиллярном гипергидрозе отличные результаты наблюдались в 95% случаев, хорошие – в 5%. Длительная компенсаторная реакция различной степени выраженности отмечалась у 12 % случаев. Только в 0.7% случаев она была столь сильна, что потребовала использования диспорта.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ СРЕДОСТЕНИЯ: 5-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ОТДЕЛЕНИЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Уразовский Н.Ю.(1), Хабаров Ю.А.(1), Хайдукова Н.Б.(1), Панченков Д.Н.(2)

Москва

1) ФГУЗ КБ№83 ФМБА России, 2) кафедра хирургии ФПДО МГМСУ

В отделении торакальной хирургии КБ №83 ФМБА России с 2007 по 2011 г. выполнено 68 видеоторакоскопических операций по поводу объемных образований средостения: образований тимуса - 20 (39,2%), кист - 19 (37,2% ), неврином - 9 (23,5%), фибром - 2 (3,9%), липомы кардио-диафрагмального угла – 1 (2,0%). Конверсия в торакотомию потребовалась в 5 случаях (9,8%). Осложнений не отмечено, летальность составила 1,9% (1 случай от острой ТЭЛА).

Актуальность: На современном этапе развития торакальной хирургии видеоторакоскопические операции приобретают приоритетное значение в выборе хирургического пособия при объемных патологических процессах в средостении, составляя в высокоспециализированных клиниках до 60-70% от всех хирургических вмешательств. Благодаря рентгеновской компьютерной томографии, которая в последние годы стала стандартным исследованием в клинике, объемные образования средостения, протекающие бессимптомно, или с нетипичной клинической симптоматикой, все чаще становятся «случайной находкой» исследования. К таковым, прежде всего, следует отнести кисты и неинвазивные опухоли средостения, в числе которых наиболее часто, до 50% всех опухолей переднего средостения, встречаются неинвазивные тимомы, а также доброкачественные нейрогенные опухоли, составляющие от 50% до 80% всех опухолей заднего средостения.
Материалы и методы: С 2007 по 2011 гг. в отделении торакальной хирургии ФГУЗ КБ №83 ФМБА России находилось на лечении 87 пациентов с объемными патологическими образованиями средостения. Мужчин было 41 (47,1%), женщин - 46 (52,9%). Образования вилочковой железы диагностированы у 32 (36,8%), кисты средостения - у 23 (26,4%), нейрогенные опухоли – у 14 (16,1%), лимфопролиферативные заболевания – у 14 (16,1%), опухоли соединительной и жировой ткани - у 4 (4,6%) оперированных больных. Видеоторакоскопические операции выполнены 68 (78,2%) больным. Главным критерием отбора пациентов для радикальной видеоторакоскопической операции считали отсутствие клинико-рентгенологических признаков инвазии опухоли в крупные сосуды и окружающие структуры средостения, при необходимости выполняли КТ-ангиографию. Также учитывали отсутствие в анамнезе торакальных вмешательств на стороне операции, оценивали функцию дыхания, степень дыхательной недостаточности. Видеоторакоскопия выполнялась из 3-х портового доступа, места постановки торакопортов определялись в ходе МСКТ с 3D-реконструкцией до операции и уточнялись интраоперционно. Бронхогенные кисты предварительно пунктировали с эвакуацией содержимого, «мешок» кисты вскрывали широко для определения границ стенок кисты, одна из которых, как правило, плотно прилегает к стенке одного из крупных бронхов. Стенки кисты иссекали с коагуляцией, клипированием или завариванием биполярным зажимом питающих сосудов, диаметр которых достигал в ряде случаев 3-4 мм. Срединно расположенные образования тимуса, а также тимэктомии выполняли из левостороннего чрезплеврального доступа. При опухолях операция складывалась из двух этапов: собственно оперативной видеоторакоскопии, в ходе которой осуществлялось выделение и удаление образования, и этапа извлечения опухоли из грудной полости, для чего в ряде случаев приходилось выполнять мышцесберегающую миниторакотомию без разведения ребер. Стенку крупных дермоидных кист (тератом) после аспирации содержимого извлекали наружу через миниторакотомный разрез в межреберье и подтягивали кверху, что существенно облегчало ее выделение в ходе видеоторакоскопии.
Результаты исследования: У 51 (58,6%) пациента произведены радикальные видеоторакоскопические вмешательства, у 17 (19,5%) – диагностические видеоторакоскопии, из которых в 14 (25,9%) случаях диагностированы различные варианты внеорганных лимфом, в 3(5,5%) – инвазивные тимомы, потребовавшие выполнения торакотомии в одном и стернотомии в двух случаях. По поводу образований вилочковой железы выполнено 20 тимтимомэктомий, что составило 39,2% от всех радикальных операций. Из них, по поводу тимомы I-II стадии - 9(17,6%) неинвазивной карциномы тимуса - 5(9,8%), гиперплазии тимуса - 5(9,8%) и неинвазивной лимфомы тимуса - 1(2,0%). По поводу кист средостения выполнено 19 операций, что составило 37,2% от всех радикальных вмешательств. Из них, по поводу бронхогенных кист – 9(17,6%), дермоидных кист (тератом) – 5(9,8%) и целомических кист перикарда – 5(9,8%). Удаление неврином выполнено у 9 (17,6%) оперированных больных. В 2 (3,9%) случаях произведено удаление фибром переднего и заднего средостения, в 1 (2,0%) – липомы кардиодиафрагмального угла. Конверсия в торакотомию при выполнении радикальных вмешательств выполнена в 5 случаях (9,8%) по причине неконтролируемого кровотечения (2), больших размеров новообразования переднего средостения (1), распространяющегося на противоположную сторону, облитерации плевральной полости (1) и невозможности проведения однолегочной вентиляции (1). Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не отмечено. Летальность имела место в 1 случае (1,9%), на 8 сутки после видеоторакоскопического удаления неинвазивной лимфомы тимуса от острой массивной тромбоэмболии легочной артерии.
Выводы: Расширение показаний к видеоторакоскопическим операциям при неинвазивных объемных образованиях средостения позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения благодаря их малой травматичности, ранней и быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, снижению частоты осложнений и летальности.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ С КИСТАМИ И ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ

Соколов Ю.Ю. (1), Хаспеков Д.М. (2), Топилин О.Г.(1), Калягина Н.С.(2), Сафин Д.А. (1)

г. Москва

Кафедра детской хирургии РМАПО (1) ДГКБ святого Владимира (2)

В статье представлен опыт торакоскопических вмешательств у 50 детей в возрасте от 6 мес. до 15 лет с опухолями и кистами средостения. В 11 случаях торакоскопический доступ позволил выполнить биопсию нерезктабельных опухолей. В 36 наблюдениях опухоли и кисты были иссечены полностью в ходе торакоскопии. У 3 (6,1%) детей потребовался переход на торакотомию.

В последние годы продолжается активное внедрение в клиническую практику у детей эндохирургических вмешательств. Одним из относительно новых направлений эндохирургии детского возраста является применение торакоскопических операций у детей с кистами и опухолями средостения. Последние представляют разнообразную по своей природе и локализации группу заболеваний и пороков развития.
С 2005 по 2011 год в клиниках кафедры детской хирургии РМАПО торакоскопические вмешательства по поводу опухолей и кист средостения были выполнены 50 больным в возрасте от 6 мес. до 15 лет. У 12 детей имелись опухоли переднего средостения: ходжкинская (неходжкинская) лимфома (6), тимома (2), зрелая тератома (2), липома кардиодиафрагмального угла (2). В 14 случаях диагностированы поражения центрального средостения: бронхогенная киста (10), целомическая киста перикарда (2), кистозная лимфангиома (1), аневризма непарной вены (1). В 24 наблюдениях выявлены опухоли и кисты заднего средостения: ганглионеврома (12), нейробластома (6) и энтерокистома (6).
Торакоскопическая биопсия лимфомы или нейробластомы средостения для верификации гистологического варианта опухоли была выполнена 11 больным. Во всех остальных 39 случаях были выполнены вмешательства, при которых кисты и опухоли средостения были иссечены полностью. Нейрогенные опухоли заднего средостения удалены у 13 детей. Бронхогенные и паратрахеальные кисты удалены у 10 детей. Кистозные удвоения пищевода и энтерогенные кисты заднего средостения иссечены в 6 наблюдениях. Тератомы и липомы переднего средостения удалены у 4 детей. Тимэктомия выполена в 2 случаях. Целомические кисты перикарда иссечены у 2 детей. Кистозная лимфангиома средостения удалена в 1 наблюдении. Аневризма непарной вены лигирована у 1 ребенка.
Положение больных на операционном столе зависело от локализации (переднее, центральное или заднее) поражения средостения. Однолегочную вентиляцию применяли только у детей старшего возраста. В младшей возрастной группе необходимое рабочее пространство для манипуляций на органах средостения создавали инсуфляцией углекислого газа в плевральную полость под несколько повышенным давлением 6 – 8 мм рт. ст. Обычно применяли три или четыре 5-мм троакара, которые вводили в грудную клетку в оптимальных для последующих манипуляций точках. У детей младшего возраста использовали троакары меньшего диаметра и 3-мм инструменты. У старших больных при необходимости использовали 10-мм троакары. При извлечении из плевральной полости резецированных опухолей солидного характера использовали эндоконтейнер, а одно из троакарных отверстий расширяли до 2 – 2,5 см. В ряде наблюдений оперативные вмешательства завершали без дренирования плевральной полости.
Продолжительность операций составила от 35 до 250 мин. Конверсия потребовалась в 3 (6,1%) случаях. Из них в 1 наблюдении при удалении лимфангиомы средостения была повреждена легочная артерия, была выполнена торакотомия и наложен сосудистый шов. В 2 случаях энтерогенной кисты и зрелой тератомы не удалось завершить вмешательство торакоскопическим доступом из-за больших размеров образований и выраженного спаечного процесса в средостении. В послеоперационном периоде у 2 детей после удаления нейрогенных опухолей возник синдром Горнера. Летальных исходов не отмечено.
Таким образом, торакоскопические вмешательства могут быть с успехом применены у детей любого возраста с кистами и опухолями средостения различной этиологии и локализации.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование метода эндовидеохирургии в лечении осложненных форм острого панкреатита

Дегтярев О.Л., Загреба И.В., Давыденко А.В., Лагеза А.Б., Черкасов Д.М.

г.Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС

Проанализирован опыт лечения 194 пациентов с асептическими формами панкреатита. Проведен анализ внедрения лечебно-диагностических лапароскопий. Отработаны методики по оперативному лечению различных форм панкреонекроза с применением малоинвазивных методов.

Видеолапароскопия – метод индивидуального выбора для диагностики и лечения различных форм панкреонекроза.
В настоящее время определяется стремление к более консервативному подходу и применению малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ) при различных формах панкреонекрозах.
Видеолапароскопия с целью диагностики панкреонекроза и его форм распространенности с учетом перитониальных осложнений используется в ОГСХ ГБСМП № 2 с 2005 года и применена на 194 пациентах.
На начальных этапах использование видеолапароскопии как метода диагностики обнаружения признаков панкреонекроза являлось показанием к традиционной лапаротомии, бурсотомии, абдоминизации ПЖ, холецистэктомии с дренированием общего желчного протока (ОЖП) с последующим дренирование подпеченочного пространства и парапанкреотической клетчатки. Завершалась операция наложением бурсостомы – 57 больных. У 37 пациентов за последние пять лет применялась эндовидеохирургическое лечение при условиях асептических форм панкреонекроза.
Основным этапом видеолапароскопических операций являлась прямая визуализация ретрогастрального пространства через связку гастроколика и сальниковую сумку. Под контролем видеолапароскопии выявлялось: степень поражения ПЖ, распространенность процесса по парапанкреатической клетчатке, наличие секвестров и парапанкреатических затеков. Также определялся характер повреждения ПЖ (асептический или инфицированный панкреонекроз) по наличию гнойно-некротических отложений в сальниковой сумке и парапанкреатическом пространстве.
В дальнейшем проводилось эндовидеохирургическое оперативное лечение, включающее: образование окна сальниковой сумки, через которое в последующем выполнялась абдоминизация ПЖ, при необходимости секвестрэктомия.
У 13 больных с билиарным панкреонекрозом в обязательном порядке выполнялась лапароскопическое холецистэктомия с последующем дренированием ОЖП и интрооперационная холангиография. В случае обнаружения холедохолитиаза, стриктуры или стеноза дистального отдела холедоха выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ). Операция заканчивалась дренированием подпеченочного и парапанкреатического пространств с наложением бурсостомы.
У 12 больных ранние сроки после эндовидеохирургической операции (3-6 день) с использованием гибкого световода через бурсостому была выполнена нексеквестрэктомия.
У 4-х больных на 6-8 день на КТ-исследованиях были выявлены параколональные затеки в области печеночного угла ободочной кишки (3 пациента), распространяющиеся по забрюшинному пространству, и в области хвоста ПЖ – у 1 пациента.
Это потребовало выполнения релапароскопии и показание к вскрытию и дренированию асептических затеков забрюшинного пространства.
Таким образом, при активной фазе и фазе ферментативной токсемии, видеолапароскопия явилась методом выбора для проведения диагностики и лечения асептических форм панкреонекроза.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия в неотложной торакальной хирургии

Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л., Черкасов Д.М., Бондаренко В.А.

г. Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС

Проанализирован опыт лечения 539 пострадавших с множественно сочетанной травмой, где доминирующей является травма органов груди. Проведена оценка внедрения экстренной видеоторакоскопии с целью верификации процесса, выявлении осложнений и определения тактики лечения у наиболее тяжелого контингента пострадавших.

В хирургических отделениях МЛПУ ГБСМП №2 с 1995 по 2003 гг. находилось на лечении 739 пострадавших с различными повреждениями органов груди, в том числе и на фоне множественной сочетанной травмы (МСТ) (73%). Средний возраст пострадавших составляет 39,7 лет (от 17 до 83 лет). Мужчины – 64%, женщины – 36%. Открытые повреждения грудной стенки, сопровождающиеся травмой органов груди, имелись в 22-25% случаев, закрытые травмы грудной стенки с повреждением органов груди – 75-78%. Из них, на фоне МСТ, повреждения органов груди отмечались у 73% пациентов.
Видеоторакоскопия (ВТС) при травме грудной клетки с повреждением органов груди выполнялась пострадавшим при условиях стабильной гемодинамики и дыхания. Противопоказанием для ВТС мы считаем геморрагический шок, гемоперикард и проффузное внутриплевральное кровотечение. При проникающих ранениях грудной полости у пострадавших в 47% случаев имели место: наличие пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса. При ВТС у этой категории пострадавших диагностировано ранение легкого (52,3%), ранение межреберных сосудов (23,2%), ранение средостения (7,4%), ранение диафрагмы (9,1%), ранение сердца и перикарда (8%). ВТС выполнялась у 82% пострадавших с закрытой травмой груди, в случаях множественных и флотирующих переломов ребер, а также, когда были выявлены при традиционных диагностических исследованиях внутриплевральные осложнения – гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, Во время ВТС у этой категории пострадавших было диагностировано: ателектаз доли легкого (5,3%); переломы ребер проникающих в плевральную полость (7,6%); повреждения межреберных сосудов (12,4%); раны легкого (22,7%); субплевральные и интрапульмональные гематомы (8,4%); контузия легкого (9,3%); свернувшийся гемоторакс (17,5%); гематомы и кровоизлияния средостения (3,1%); напряженная эмфизема средостения (2,2%); повреждения диафрагмы (7,2%); остроочаговая посттравматическая эмфизема легкого (4,3%).
Лечебные мероприятия при ВТС у 57,3 % пострадавших с повреждением органов груди проводились сразу после их диагностики, и заключались в остановке кровотечения клиппированием сосудов или биполярной коагуляцией, пункцией и вскрытием интрапульмональных и субплевральных гематом, вскрытием и дренированием гематом средостения, ушивании ран легкого, ушивании диафрагмы, устранении напряженной эмфиземы средостения, секвестрацией и удалением свернувшегося гемоторакса, атипичной резекцией легкого.
В 23,7% случаев ВТС сочеталась с ассистированной миниторакотомией, что позволяло выполнить пневмодез, декортикацию, пневмолиз, а также, в случаях обширных ран легкого, для устранения гемостаза и пневмостаза, осуществить наложение S-образного шва или петли Редера на поврежденный участок легкого. Все ВТС заканчивались санацией плевральной полости и ирригационно-аспирационным дренированием.
Таким образом, применение ВТС в неотложной хирургии позволяет диагностировать повреждения органов груди, о также точно определить особенности развития внутриплевральных осложнений и их сопутствующие изменения. Эффективность лечебно-диагностической ВТС у пострадавших с повреждением органов груди напрямую зависит от времени проведения исследований и возможности устранения внутриплевральных осложнений. ВТС по нашим данным в 79% случаев позволяет избежать торакотомии у наиболее тяжелого контингента пациентов. И таким образом избежать ряда грозных послеоперационных осложнений и снизить летальность у этой категории пострадавших.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование видеоторакоскопии при торакоабдоминальных ранениях

Дегтярев О.Л., Саркисян В.А., Турбин М.В.

г.Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС

Авторами проведен анализ лечения больных с торакоабдоминальными ранениями. Распределены пострадавшие по группам в связи с тяжестью состояния, зависящей от повреждения внутренних органов. Проанализирован опыт внедрения лечебно-диагностической торакоскопии, оценены его преимущества.

Проблема ранней диагностики и оптимальной лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях (ТАР) на фоне множественных и сочетанных повреждений (МСП) продолжает оставаться весьма актуальной проблемой.
Актуальность проблемы ТАР связанна с их возрастающей частотой, сложностью топической диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью [1,3].
Торакоабдоминальные ранения на фоне МСП это состояние, при котором нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений, но с более выраженным болевым синдромом, и, будучи более выраженными, они затушевывают симптоматику основного повреждения требующего срочного оперативного вмешательства.
С целью определения тяжести пострадавшего с ТАР на фоне МСП нами были сформированы четыре группы: -1- Легкие повреждения груди, легкие повреждения живота (17 наблюдений, летальности не было); -2- Легкие повреждения груди, тяжелые повреждения живота (18 наблюдений, летальность 6,9%); -3- Тяжелые повреждения груди, легкие повреждения живота (27 наблюдений, летальность 13,2%); -4- Тяжелые повреждения груди, тяжелые повреждения живота (14 наблюдений, летальность 19,7%).
Поскольку выделение данных клинических групп служило, цели определения лечебной тактики после уточнения характера повреждений, мы пользовались ею при анализе тактических вопросов.
Нами в течение последних 10 лет широко используется лечебно-диагностическая торакоскопия у пострадавших с повреждениями органов груди на фоне МСТ. В том числе и при ТАР. Трудно переоценить возможности этого метода у данной категории пострадавших. Лечебно-диагностическая торакоскопия при ТАР выполнялась 57 пострадавшим (возраст от 17 до 67 лет, 70% были моложе 50 лет, женщин – 17, мужчин - 40). Левосторонняя локализация повреждений диафрагмы имела место у 71,9% пострадавших, правосторонняя – 27,1%. Двусторонние ранения наблюдались у 2,4%.
Использование оперативной видеоторакоскопии у пострадавших с ТАР позволяет в кратчайшие сроки определить: повреждения органов грудной полости; повреждения диафрагмы; остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, ран легкого и диафрагмы; резецировать разрушенные ткани легкого; осуществить аэростаз; удалить свернувшийся гемоторакс и инородные тела; провести полноценную санацию плевральной полости. Кроме того, следует отметить, что хирургическая тактика при левосторонних и правосторонних ТАР различна.
После повреждения грудной полости при правостороннем ранении диафрагмы через раневой канал можно провести трансдиафрагмальную лапароскопию, определить возможные повреждения труднодоступных сегментов печени и при незначительных их повреждениях выполнить остановку кровотечения с помощью электрокоагуляции. При левосторонних ТАР тактика зависит от локализации раны диафрагмы и возможных повреждений органов брюшной полости в проекции этой раны. Большое значение лечебно-диагностическая торакоскопия у пострадавших с ТАР на фоне МСТ имеет в диагностике ушибов легкого, субплевральных и интрапульмональных гематом, гематомы и кровоизлияния средостения.
Результаты лечения: таким образом экстренная лечебно-диагностическая эндовидеоторакоскопия позволила в 78% случаев выявить наличие торакоабдоминального ранения а также обнаружить тяжелые осложнения органов груди и живота сопутствующие этой травме.
Выводы:
1. Дифференцированный подход к лечению пострадавших с ТАР на фоне МСТ позволяет оптимизировать процесс дооперационной диагностики и хирургической тактики.
2. Неотложная оперативная видеоторакоскопия при ТАР является высокоэффективным методом топической диагностики повреждений органов грудной клетки и диафрагмы.
3. Экстренная комбинированная торакоскопия позволяет избежать торакотомии у 85% пострадавших и значительно снизить процент летальности.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИННОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГРЫЖИ

Кабанов М.Ю., Лычёв А.Б., Соловьёв И.А.

Санкт-Петербург

ВМедА им. С.М. Кирова, кафедра военно-морской и госпитальной хирургии

В работе представлен опыт видеоторакоскопического устранения легочной грыжи с помощью сетчатого эндопротеза

В литературе широко освещаются вопросы лечения диафрагмальных грыж, при этом описания легочных грыж достаточно редки. В клинической практике медиастинальные, приобретенные и спонтанные легочные грыжи также встречаются редко.

В клинике военно-морской и госпитальной хирургии в 2010 году был прооперирован пациент В., 64 лет. В анамнезе в 2008 г. перенес аорто-коронарное шунтирование. Послеоперационный период осложнился нагноением срединной раны, остеомиелитом грудины и ребер. Перенес несколько операций: вскрытие гнойников, удаление лигатур, резекцию 6 ребра слева. В результате у пациента имелись лигатурные свищи в проекции послеоперационного рубца в области грудины, хронический отеомиелит грудины вне воспаления и послеоперационная межреберная легочная грыжа левой половины груди. Предъявлял жалобы на появляющееся на грудной стенке слева при кашле или натуживании болезненное выпячивание, одышку при физической нагрузке, косметические неудобства.
При объективном обследовании в проекции реберного дефекта передней стенки груди слева определялось мягко-эластическое выпячивание 10 см в диаметре, увеличивающееся при кашле, физическом напряжении.
Операция выполнялась в положении пациента на спине с валиком под левой лопаткой. В типичных точках установлены троакары 10 и 5 мм, в плевральную полость введен необходимый набор инструментов. При ревизии установлено, что в проекции 6-7 межреберий по средней ключичной линии имеется мышечно-реберный дефект около 6 см в диаметре, в котором плоскостными спайками фиксированы язычковые сегменты левого легкого. Спайки рассечены, легкое мобилизовано. Выполнена фиксация полипропиленовой сетки 10х10см с помощью герниостеплера по краям дефекта грудной стенки, дренирование плевральной полости. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж из плевральной полости был удален на 1-е сутки, болевой синдром минимальный, пациент выписан на 5-е сутки послеоперационного периода.
При контрольном осмотре через 8 месяцев состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет, данных за рецидив грыжи нет.
Таким образом, выбор способа операции должен зависеть от конкретного клинического наблюдения. В данном случае миниинвазивная методика позволила избежать местных воспалительных осложнений, обострения хронического остеомиелита и возможного отторжения эксплантата, что привело к хорошему косметическому эффекту и отсутствию рецидива за наблюдаемый период.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Сравнительная характеристика результатов выделения внутренних грудных артерий в «защищенном» виде с помощью ультразвукового и высокочастотного эндоскопического инструмента (экспериментальное исследова

Л.А.Бакерия., Махалдиани З.Б., Машрапов О.А., Котаева Ф.Р.

г. Москва.

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва.

В статье приводится сравнительная характеристика результатов четырех различных способов торакоскопической мобилизации внутренних грудных артерий в «защищенном» виде «in situ» при выполнении визуального маммарно-коронарного шунтирования передней стенки левого желудочка из мини-торакотомии слева в эксперименте.

Цель. Изучить результаты видеоэндохирургической мобилизации артериальных кондуитов (ВЭМАК) правой и левой внутренних грудных артерий (ПВГА и ЛВГА) в «защищенном» виде с помощью стандартного ультразвукового (УЗ) инструмента и высокочастотного (ВЧ) монополярного диатермического крючка при выполнении операции эндоскопической миниинвазивной реваскуляризации миокарда (ЭдоМИРМ-2) с маммарно-коронарным шунтированием (МКШ) двух коронарных артерий (КА) сердца.
Материал и методы. Исследование было выполнено в 2006-2011г. в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на беспородных собаках (n=60) массой 17-24 кг.Операции состояли из трех этапов: на I этапе проводилась ВЭМАК ПВГА в «защищенном» виде (вместе с окружающими мягким тканями и одноименными венами) «insitu» на всем протяжении от подключичной артерии до бифуркации в 5 м/р из 3-х портовой правосторонней торакоскопии;на II этапе проводилась ВЭМАК ЛВГА в «защищенном» виде «in situ» на всем протяжении от подключичной артерии до бифуркации в 6 м/р из 3-х портовой левосторонней торакоскопии; на III этапе проводилось визуальное МКШ передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) с помощью ПВГА и диагональной ветви (ДВ) с помощью ЛВГА «конец в бок» на работающем сердце из мини-торакотомии в 4 м/р слева. Исследование состояло из 4 групп операций. В I группе операций мобилизация ВГА производилась с помощью УЗ крючка (n=15); во II группе - с помощью УЗ лезвия (n=15); в III группе - с помощью УЗ ножниц (n=15); в IV группе - с помощью монополярного диатермического крючка (n=15). В I-III группах операций использовался УЗ генератор «Гормоник-300» фирмы «EthiconEndoSurgery», в IV группе операций применялся ВЧ генератор «Sabre 2400» («ConMed»). Методы: ЭКГ, инвазивное А/Д, пульсоксиметрия, торакоскопия, интероперационная флоуметрия, макроскопическое и гистологическое исследование ВГА, статистическая обработка данных. Критериями оценки эффективности мобилизации были: время ВЭМАК ВГА,величина кровопотери,количество используемых клипс, объемный минутный кровоток по ВГА до и после ВЭМАК, а также после МКШ КА,хирургические осложнения.
Результаты. Среднее время ВЭМАК ВГА составило: в I группе - 32 мин, во II группе - 30 мин, в III группе - 27 мин, в IV группе - 34 мин.
Объем кровопотери с среднем составил: в I группе - 20 мл, во II группе - 20 мл, в III группе - 20 мл, в IV группе - 60 мл.
Количество необходимых клипс: в I группе - 4,2 штук, во II группе - 3,7 штук, в III группе - 2,7штук, в IV группе - 7,7 штук.
До ВЭМАК объемный минутный кровоток по ВГА составил: в Iгруппе по ПВГА 63.3±1.4 мл/мин, по ЛВГА – 68.1±1.1 мл/мин; во II группе по ПВГА 62.1±1.0 мл/мин, по ЛВГА – 68.7±0.8мл/мин; в III группе по ПВГА 67.2±1.2 мл/мин, по ЛВГА – 68.9±1.4 мл/мин; в IV группе по ПВГА 000 мл/мин, по ЛВГА – 000 мл/мин.
После ВЭМАК объемный минутный кровоток по ВГА составил: в I группе по ПВГА 51.5±1.5 мл/мин, по ЛВГА – 56.6±1.1 мл/мин; во II группе по ПВГА 50.6±1.6 мл/мин, по ЛВГА – 56.9±1.3 мл/мин; в III группе по ПВГА 55.1±1.1 мл/мин, по ЛВГА – 60.3±0.8 мл/мин; в IV группе по ПВГА 000 мл/мин, по ЛВГА – 000 мл/мин.
Таким образом, объемный минутный кровоток по ВГА после ВЭМАК снизился в среднем: в I группе на 17,5%, во II группе на 15,3%, в III группе на 14,9%, в IV группе на 24,5%.
При ВЭМАК макроповреждений ВГА не было в I,II, и III группах; в IV группе был 1 случай повреждения ВГА при мобилизации.
Во всех случаях после ВЭМАК длины ВГА было достаточно для визуального МКШ передней стенки левого желудочка.
Объемный минутный кровоток по шунтам ПВГА в позиции ПМЖВ составил в среднем в I группе 34.3±1.4 мл/мин, во II группе 40.2±0.8 мл/мин, в III группе 42.8±2.7 мл/мин, в IV группе 000 мл/мин, при диаметре ПМЖВ в среднем 1,5-2,0 мм. Объемный минутный кровоток по шунтам ЛВГА в позиции ДВ был в среднем в I группе 20.2±1.0 мл/мин, во II группе 21.6±1.1 мл/мин, в III группе 23.4±1.3 мл/мин, в IV группе 000 мл/мин, при диаметре ДВ в среднем 1,0-1,5 мм.
Выводы. Наименьшее воздействие на стенку ВГА и снижение объемного минутного кровотокапри ВЭМАК ВГА происходит при использовании УЗ 5-мм лапароскопических ножниц с ручным управление «АСЕ36Р» «Ethicon EndoSurgery» и составляет всего 14,9%. Данная методика наиболее быстро выполнима, не сопровождается хирургическими осложнениями и большим расходом клипс.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Результаты операции ЭндоМИРМ с торакоскопической мобилизацией ВГА с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического лезвия (экспериментальное исследование).

Л.А.Бакерия., Махалдиани З.Б., Машрапов О.А., Котаева Ф.Р.

г. Москва

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва.

В статье приводится результаты торакоскопической мобилизации внутренних грудных артерий в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического лезвия в эксперименте.

Цель. Изучить результаты операции ЭндоМИРМ с видеоэндохирургической мобилизацией артериальных кондуитов (ВЭМАК) ВГА в «защищенном» виде с помощью ультразвукового (УЗ) 5-мм лапароскопического лезвия и генератора “Harmonic-300” (Еhticon Endo Surgery).
Материал. Исследование было выполнено в 2006-2011г. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на беспородных собаках (n=15) массой 17-24 кг. Операции заключались в торакоскопической УЗ мобилизации ЛВГА и ПВГА, и визуальном МКШ ПМЖВ и ДВ на работающем сердце из мини-торакотомии слева в 4 м\р. Проходимость шунтов оценивалась интраоперационно (n=15) по объемному минутному кровотоку (ОМКр) по данным УЗ флоуметра “HT107” фирмы “Transonic System Inc.”, и через 3 мес. в п/о периоде по данным шунтографии (n=4).
Результаты. При УЗ мобилизации ВГА сосудистые ветви ВГА успешно пересекались в течение 4-5 сек при амплитуде движения рабочей части УЗ лезвия 75 нм за 1 цикл. Однако при этом было несколько кровотечений из боковых сосудов ВГА (n=3), кровопотеря составила 50мл. При МКШ объем кровопотери был 100мл. Длительность мобилизации составила: ПВГА – 42,6±2,2мин, ЛВГА - 44,1±1,3мин. Длительность МКШ ПМЖВ и ДВ  по 10мин. До начала мобилизации ОМКр по ПВГА был 63,3±1,4мл/мин, ЛВГА – 68,1±1,1мл/мин. Во время мобилизации ВГА ОМКр снизился: ПВГА – 43,9±1,3мл/мин (69,5%) ЛВГА – 48,4±1,4мл/мин (71,1%). После мобилизации ВГА ОМКр прогрессивно возрастал: ПВГА – 51,7±1,5мл/мин (81,8%), ЛВГА – 56,6±1,1мл/мин (83,1%). После МКШ ОМКр по шунтам ВГА составил: ЛВГА в позиции ПМЖВ – 38,3±1,4мл/мин, ЛВГА в позиции ДВ – 20,2±1,0мл/мин, при внутреннем диаметре ПМЖВ 1,5-2,0 мм, ДВ – 1,0-1,5 мм. При ангиографии через 3 месяца после операции – 100% проходимость шунтов ВГА.
Заключение. При ВЭМАК ВГА в «защищенном» виде с помощью УЗ лезвия ОМКр по артериальным кондуитам составляет: ПВГА – 81,8%, а ЛВГА 83,1%. Процедура атравматична и прецизионна, однако возможно небольшое кровотечение из боковых ветвей ВГА. Кроме этого это методика излишне трудоемка.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г, Куликова Н.В., Геодакян О.С., Демахин А.А., Степаненко Н.С.

г. Москва. РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

За последние 5 лет в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова произведено 114 торакоскопических резекции легких у детей. Операцией выбора при пороках легких является торакоскопическая лобэктомия. В настоящее время нами разработана методика торакоскопической резекции легких. Интраоперационные осложнения составили 1,7% (2 детей). Метод торакоскопических операций при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста в настоящее время является методом выбора.

С 2005 года по 2011 год в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова произведено 114 торакоскопических резекции легких у детей, из них 48 по поводу различных пороков легких у новорожденных и детей грудного возраста, 19 выполнено детям в возрасте до 1 месяца. Спектр хирургической патологии легких у детей преимущественно представлен врожденными пороками легких – врожденная кистозно-аденоматозная мальформация – 43%, лобарная эмфизема – 14% секвестрация легкого – 11%, гибридные пороки легких - 13%.
Сроки выполнения оперативного вмешательства зависят от клинической картины и выраженности ДН. В первые сутки жизни нами оперировано 7 детей (6%), в грудном возрасте (до 1 года) – 27 детей – 23%. При отсутствии ДН мы выполняем оперативное вмешательство в возрасте от 3 до 6 мес.
Операцией выбора при пороках легких является торакоскопическая лобэктомия. К настоящему времени мы оптимизировали технику торакоскопических резекций легких у детей, используя 3, 5 и 10мм троакары. Положение больного при правосторонней лобэктомии и резекции нижней доли слева лежа на спине, с приподнятым больным боком. Торакоскопическая резекция верхней доли левого легкого выполняется в положении ребенка на спине, с приподнятым левым боком. Первый порт диаметром 3-5мм устанавливается в V межреберье для оптимальной визуализации междолевой щели. Порты для инструментов (3 и/или 5мм и 10мм) устанавливаются в диапазоне между V и IX межреберьем. При необходимости, для ретракции доли легкого может быть установлен 4-й троакар. Нами используется медленный поток газа с давлением 4-6мм. Рт. Ст.,
Мы устанавливаем нижний троакар диаметром 10мм для использования различных инструментов большего диаметра, учитывая необходимость по окончании операции извлечения доли легкого через отверстие этого порта.
Для формирования междолевой щели и коагуляции сегментарных артерий диаметром менее 5мм мы используем аппарат Bi-clamp. Для артерий большего диаметра применяются титановые клипсы и клипсы Hem-o-lock. Разделение бронха выполняется используя различную технику: наложение лигатуры или клипирование клипсами Hem-o-lock. Для разделения легочных вен мы используем клипсы Hem-o-lock. Завершающим этапом операции торакоскопическим методом является извлечение удаленной доли легкого из грудной клетки через отверстие нижнего порта и дренирование плевральной полости.
Средняя продолжительность операции составляет 34 мин.
Интраоперационные осложнения составили 1,7% (2 детей) – острое кровотечение с конверсией. В послеоперационном периоде осложнения в виде длительного пневмоторакса составили 3,5% - 4 детей. Переход к торакотомии был необходим у 5 детей (4,4%) в связи с выраженным спаечным процессом – 2-е детей, острым кровотечением – 2 детей и сложной внеплевральной локализацией легочного секвестра 1 ребенок.
Среднее время послеоперационного нахождения ребенка в отделении составило 9 суток.
Метод торакоскопических операций при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста в настоящее время является методом выбора, позволяя с применением современной техники детально визуализировать патологический очаг интраоперационно даже у новорожденных, выполнить прецизионную обработку структур корня легкого, что в результате позволяет улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки госпитализации.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия при травме груди

Тулупов А.Н., Тания С.Ш., Смиренин С.В.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

На основании обследования и лечения более 200 пациентов установлены показания и противопоказания для проведения видеоторакоскопии при тяжелой изолированной и сочетанной травме груди, определены ее диагностические и лечебные возможности.

Целью работы является изучение лечебно-диагностических возможностей для проведения видеоторакоскопии при травме груди. В результате обследования и лечения более 200 пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной травмой груди в травмоцентре первого уровня установлено, что показаниями для проведения видеоторакоскопии при закрытой и открытой изолированной и сочетанной травме груди являются: средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве до 500 мл в час, проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в «кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения, проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» зоне, нарастающая и напряженная эмфизема средостения, некупируемый напряженный пневмоторакс, стойкий, не купируемый в течение 3-5 суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, инородные тела плевральной полости, легкого и средостения. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном и легочном кровотечении, неблагоприятном и сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при шокогенной травме груди, наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации, напряженном или некупируемом пневмотораксе на противоположной стороне груди, облитерации плевральной полости, обширных повреждениях и нагноениях мягких тканей груди. При сочетанной шокогенной травме груди это вмешательство выполняли в неотложном или срочном порядке только при благоприятном прогнозе после устранения доминирующего угрожающего жизни повреждения другой локализации.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО ПО МЕТОДИКЕ ЕДИНОГО ДОСТУПА

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., Недолужко И.Ю., Есаков Ю.С.

Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва Директор – Академик РАМН, проф. Кубышкин В.А.

В работе представлен первый опыт резекции легкого с использованием методики единого доступа

В настоящее время методика единого лапароскопического доступа завоевывает все большую популярность в абдоминальной хирургии. При этом, на сегодняшний день, мы не нашли ни одного сообщения о применении данного метода при операциях на органах грудной клетки в России и лишь единичные случаи, описанные в зарубежной литературе.
В Институте Хирургии 4 марта 2011 года была выполнена первая торакоскопическая атипичная резекция средней доли правого легкого, коагуляционный плевродез по методике единого доступа. Пациент мужчина 36 лет с диагнозом парасептальная эмфизема легких с формированием буллы средней доли правого легкого. Состояние после спонтанного пневмоторакса. ХОБЛ. Бронхиальная астма.
Операция выполнялась в положении пациента на левом боку. В 6 межреберье по задней аксиллярной линии установлен торакопорт 10 мм. При ревизии установлено, что в свободном крае средней доли имеется воздушная киста размерами до 5 см. В этой области имеются единичные сращения между тканью легкого и грудной стенкой. Других изменений не выявлено. Принято решение о возможности выполнения оперативного вмешательства по технологии единого торакоскопического доступа. Разрез кожи расширен до 2 см, введена система для единого доступа TRIPORT. В плевральную полость введена оптическая трубка Еndochameleon. При помощи аппарата EndoGIA universal произведена атипичная резекция средней доли правого легкого вместе с буллой. Произведен коагуляционный плевродез, дренирование плевральной полости. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж плевральной полости был удален на 2 день, пациент выписан на 4 день послеоперационного периода.
На наш взгляд, первый положительный опыт иллюстрирует возможные перспективы применения единого доступа в торакальной хирургии.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении закрытых травм груди

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р.

Ташкент, Узбекистан.

Ташкентская Медицинская Академия

Приводится анализ результатов лечения 292 больных с закрытой травмой груди (ЗТГ). Больные были разделены на контрольную группу, которым обследование и лечение проводилось без применения видеоторакоскопии (ВТС) и основную, у которых на этапах диагностики и лечения применена ВТС. Доказано, что применение ВТС у больных с ЗТГ способствует снижению числа осложнений с 22,7% до 14,3% случаев, позволяет снизить частоту торакотомии с 12,4% до 0,6% случаев, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Сегодня проблема закрытой травмы груди остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии и, нередко, является одной из основных причин летальных исходов, достигающих по оценкам разных авторов до 30%. Одним из перспективных направлений у этой категории больных является применение видеоэндоскопической техники, позволяющей качественно по-новому решать вопрос лечения больных этой категории.
За период с 2006 по 2011 годы во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии находились на стационарном лечении 292 больных с закрытой травмой груди.
Для оценки эффективности видеоторакоскопии больные нами разделены на 2 группы: первую группу (контрольную) составили 145 (49,7%) больных, которым обследование и лечение проводилось без применения видеоторакоскопии; вторую группу (основную) составили 147 больных, у которых на этапах диагностики и лечения применена видеоторакоскопия.
В состоянии близком к удовлетворительному поступили 114 (39%) пациентов, средней тяжести – 130 (44,5%), в тяжелом – 48 (16, 5%).
Учитывая нецелесообразность применения видеоторакоскопии у больных с крайней степенью тяжести состояния, больные этой категории в анализ не включены.
Из 145 пациентов контрольной группы, благодаря дренированию плевральной полости и проводимым консервативным мероприятиям, выздоровления удалось добиться у 113 (77,8%). У 8 (5,5%) пациентов развился свернувшийся гемоторакс, а у 7 (4,8%) - эмпиема плевры. 18 (12,4%) пациентов были подвергнуты традиционной торакотомии. У этих пациентов послеоперационный период протекал тяжело, с развитием осложнений во всех случаях и летального исхода в 8 (5,5%). Среднее пребывание пациентов контрольной группы в стационаре составило 12,5±2,1 койко-дня.
Видеоторакоскопия выполнялась под наркозом с раздельной интубацией трахеи в положении больного на здоровом боку. Она позволила у пострадавших с закрытой травмой груди обнаружить практически все наиболее вероятные при подобном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких. Если возникала необходимость в хирургической коррекции, выявленных осложнений, то использовался стандартный набор эндоскопического инструментария и сшивающих аппаратов.
Выявлено, что закрытая травма груди неизбежно сопровождается субплевральными гематомами в области переломов ребер (102 пациента), где практически всегда, особенно при наличии гемоторакса, имеет место разрыв париетальной плевры. При гемопневмотораксе или пневмотораксе практически во всех случаях выявлен участок повреждения висцеральной плевры с тканью легкого. Необходимо отметить, что у 8 пациентов с изолированным пневмотораксом, во время видеоторакоскопии был выявлен еще гемоторакс.
Таким образом, в дополнение к высокой диагностической эффективности видеоторакоскопии, данный метод отличается еще и достаточно широкими лечебными возможностями, что способствовало снижению частоты торакотомии с 12,4% до 0,6%.
Среднее пребывание пациентов основной группы в стационаре составило 9,4±2,3 койко-дня.
Сравнительный анализ результатов лечения больных с закрытой травмой груди традиционными методами и применением видеоторакоскопии показывает на ряд преимуществ при применении последних. Так, видеоторакоскопия существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики закрытой травмы груди. В отличие от них, она позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего, в результате чего снижается средний койко-день, количество осложнений и летальные исходы.

Добавлен 16.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Опыт применения видеоторакоскопии в диагностике диссеминированных заболеваний легких и внутригрудных лимфаденопатий неясной этиологии в условиях специализированного хирургического отделения.

Бесчетный Т.Г., Грищенко Н.Г., Краснов Д.В., Скворцов Д.А., Рейхруд М.В., Козлова Н.Б., Каменская Я.К.

Новосибирск

ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России

На примере 154 операций кратко рассмотрены возможности применения современных эндоскопических инструментов при диагностических операциях на легких, внутригрудных лимфоузлах в условиях специализированного хирургического отделения.

Актуальность. До настоящего времени дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких и внутригрудных лимфаденопатий представляет значительные трудности в связи с широким спектром возможной патологии, отсутствием патогномоничных признаков. Диагностические ошибки составляют 75-80%. До сих пор не существует универсального алгоритма диагностики подобных заболеваний. Следствием этого является назначение неправильного лечения, которое нередко изменяет клинику заболевания, осложняет диагностический поиск и ухудшает прогноз.
Цель. Оценить возможности использования современных эндоскопических инструментов для краевой резекции легкого.
Материалы и методы. С 2008 по 2011 годы в хирургическом отделении Института находились на обследовании и лечении 154 пациента в возрасте от 17 до 69 лет с диссеминированным процессом в легких и лимфаденопатией средостения неясной этиологии. Из них у 57 (37,0%) – КТ признаки патологического процесса обнаружены только в легких, у 4 (2,6%) – только в лимфатических узлах и у 93 (60,4%) – и в легких, и в лимфатических узлах.
Результаты. Биопсия легкого сделана 149 (96,8%), биопсия лимфоузла - 23 (14,9%) пациентам.
ВТС операций всего выполнено 138 (89,6%), ВАТС операций - 16 (10,4%), из них плановых миниторакотомий (4-6 см) с видеоторакоскопической поддержкой - 7 (4,5%), конверсия при ВТС – 9 (5,8%) пациентам. Причины конверсии: технические трудности, связанные с лимфодиссекцией в области крупных сосудов - 5, полное заращение плевральной полости – 2, кровотечение из сегментарных артерий – 2 пациента.
Виды выполненных вмешательств: ВАТС резекция легкого – 5 (3,2%), ВАТС биопсия лимфоузла (ЛУ) – 5 (3,2%), ВАТС резекция с биопсией ЛУ – 6 (3,9%), ВТС резекция легкого – 126 (81,8%), ВТС резекция с биопсией ЛУ – 12 (7,8%).
Для создания удовлетворительного коллапса легкого применялась раздельная вентиляция легких с использованием двухпросветной интубационной трубки – 125 (81,2%); при технических трудностях - интубация главного бронха противоположного легкого – 29 (18,8%). Дополнительно использовалась ВЧ- вентиляция легких, в основном, при низких функциональных данных – 13 (8,4%).
Для биопсии легкого использовались эндоскопические сшивающие аппараты ETS-45, EndoGia-45; для неаппаратной биопсии (краевая резекция глубиной до 1 см) – ультразвуковой скальпель Harmonic, аппарат LigaSure.
У 140 (94%) человек для исследования забирался один участок легкого, у 9 (6%) пациентов – 2 и более. Критерием для увеличения количества взятого материала было разнотипность поражения легкого при осмотре.
Аппаратная резекция легкого выполнена 9 (5,8%) пациентам при ВАТС операции и всем 138 (89,6%) пациентам - при ВТС-вмешательстве. Дополнительно при ВТС 3 пациентам выполнена резекция легкого с помощью LigaSure и 3 – ультразвуковым скальпелем Harmonic, которые применялись также в 36 (23,4%) случаях вместе с сшивающим аппаратом на участках до 1,5 см длинной при глубине до 1 см, что позволило избежать повторного наложения аппарата.
Биопсия лимфоузла сделана 23 (14,9%) больным. Из них в 16 (10,4%) случаях – тотальная биопсия и в 7 (4,5%) – частичная, когда выделение отдельного узла из конгломерата не представлялось возможным или было связано с риском повреждения сосуда.
Продолжительность ВАТС-операции составила в среднем 86 минут, ВТС-операции – 55 минут. Средняя кровопотеря – 112 и 43 мл, соответственно.
Диагноз после проведенного диагностического вмешательства удалось установить 151 (98,1%) человеку: саркоидоз – 98 (63,6%), туберкулез – 6 (3,9%), метастатическое поражение – 8 (5,2%), ИЛФ - 22 (14,3%), неспецифическая интерстициальная пневмония – 6 (3,9%), аллергический альвеолит – 4 (2,6%), токсический альвеолит – 1 (0,6%), пневмокониоз – 1 (0,6%), микоз – 1 (0,6%), постпневмонический фиброз – 3 (1,9%), системное заболевание - 1 (0,6%).
Выводы:
1. Применение сшивающих эндоскопических аппаратов при краевой резекции легкого обеспечивает лучший гемо- и аэростаз, позволяя взять для исследование участок любого необходимого размера.
2. Применение аппаратов LigaSure и Harmonic как для самостоятельной биопсии небольших краевых участков легкого, так и в сочетании с сшивающими аппаратами, учитывая их минимальное боковое повреждающее действие на ткани и удовлетворительный гемо- и аэростаз, позволяет сократить количество используемых эндоскопических кассет и снизить стоимость операции при высокой диагностической эффективности.
3. Применение аппарата Harmonic для биопсии легкого эффективно у пациентов с выраженными фиброзными изменениями легочной ткани, когда наложение сшивающего аппарата, эндопетли или LigaSure не возможно из-за большой плотности ткани и риска несостоятельности шва легкого.

Добавлен 15.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗАХ ПИЩЕВОДА

Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А., Климов А.Г., Федоров В.В., Балацкий Д.В.

Барнаул

ГБОУ ВПО АГМУ МЗ России

Представлен опыт и техника выполнения видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой у больных с доброкачественными стенозами пищевода.

В клинике общей хирургии видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой произведена 7 больным с послежоговым рубцовым стенозом пищевода, 1 пациенту с туберкулезом пищевода. Пяти пациентам ранее была сформирована гастростома для питания. У пяти больных показанием к экстирпации пищевода послужило наличие протяженной ригидной стриктуры пищевода не поддающейся бужированию, у двух – облитерация пищевода. Операцию выполняли в условиях комбинированной (общей и перидуральной) анестезии с ИВЛ в положении больного на левом боку. Правую плевральную полость пунктировали 4 троакарами в V межреберье по передней подмышечной линии, VII межреберье по средней подмышечной линии, VIII и III межреберьях по задней и средней подмышечной линиям. Ультразвуковым гармоническим скальпелем на 1см - 2см выше дуги непарной вены рассекали медиастинальную плевру. На протяжение 2см - 3см пищевод выделяли по окружности, а затем с помощью ножниц и эндокрючка пересекали. Слизистую оболочку обоих концов пищевода подвергали диатермокоагуляции. Выделяли проксимальную культю пищевода до верхней апертуры грудной клетки. Дистальную культю пищевода низводили через тоннель, сформированный под непарной веной. После этого выделяли дистальную культю пищевода до диафрагмы. Плевральную полость дренировали во II и VIII межреберьях.
Больного переводили в положение на спине, при наличии гастростомы производили ее закрытие. Брюшную полость пунктировали 5 троакарами в типичных для операции на желудке точках. Ультразвуковым гармоническим скальпелем производили мобилизацию желудка по большой кривизне с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. По малой кривизне желудок выделяли с сохранением правой желудочной артерии. Левую желудочную артерию клипировали и пересекали проксимальнее ее бифуркации. После пересечения коротких желудочных артерий, желудочнодиафрагмальной связки, брюшины, покрывающей пищеводно-желудочный переход дистальную культю пищевода переводили в брюшную полость.
Через срединный микролапаротомный доступ при отсутствии ранее сформированной гастростомы или рану в левом подреберье (для закрытия гастростомы) пищевод, кардиальный отдел желудка выводили на переднюю брюшную стенку. Пилородилатацию осуществляли через окно в стенке пищевода, после чего пищевод отсекали над пищеводно-желудочным переходом с использованием линейного сшивателя УО-60. Цервикальным доступом слева выделяли шейный отдел пищевода. Через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении желудок проводили на шею с формированием однорядного эзофагогастроанастомоза.
У пациента с туберкулезом пищевода течение раннего послеоперационного периода осложнилось двухсторонней пневмонией, экссудативным плевритом и дыхательной недостаточностью, что потребовало проведения продленной ИВЛ, комбинированной антибактериальной и специфической противотуберкулезной терапии. У одной больной в отдаленном послеоперационном периоде развился демпинг-синдром средней степени тяжести. Изучение качества жизни оперированных больных указывало на его улучшение за счет увеличения показателей всех шкал опросника SF-36.
Таким образом, видеоэндоскопические технологии, за счет снижения операционной травмы, позволяют одномоментно выполнять все этапы сложных, травматичных реконструктивновосстановительных хирургических вмешательств на пищеводе и желудке, обеспечивают значительное улучшение качества жизни.

Добавлен 14.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Результаты лечения «поздних» повреждений грудного отдела пищевода.

Карпицкий А.С. (1), Панько С.В. (2), Шестюк А.М. (1), Боуфалик Р.И. (1), Журбенко Г.А. (1), Вакулич Д.С. (1), Игнатюк А. Н. (1).

1) г. Брест, Республика Беларусь, 2) г. Кельце, Республика Польша.

1) УЗ «Брестская областная больница», 2) Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет.

Проблема лечения повреждений грудного отдела пищевода в настоящее время остается актуальной, а результаты неудовлетворительными. Известно, что оказание хирургической помощи позднее 24 часов от момента возникновения перфорации приводит к увеличению смертности в 3 раза. Кроме того, до настоящего времени у хирургов нет единства в вопросах объема и тактики хирургического лечения повреждений пищевода в «поздние» сроки.

Целью данного исследования являются изучение вопросов диагностики и хирургической тактики при «позднем» выявлении повреждений грудного отдела пищевода.
Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы в период 2003-2011 года наблюдались 10 больных с повреждениями грудного отдела пищевода, которые поступили в специализированный стационар позже 24 часов от начала заболевания, 7(70%) мужчин и 3(30%) женщины. Средний возраст больных составил 54,3 года. Основной причиной (40%) повреждения грудного отдела пищевода была перфорация возникшая инородным телом. Медицинские манипуляции причиной травмы были в 3(30%) случаях. У 3(30%) больных наблюдался спонтанный разрыв (с-м Бурхаве).
Обсуждение.
При поступлении в стационар, всем больным выполнено рентгеноскопическое исследование пищевода. В 50% (n=5) случаев ведущего признака повреждения пищевода — затека контрастного вещества за его пределы выявлено не было. Однако этим больным выполнена компьютерная томография грудной клетки, при которой был подтвержден факт повреждения (100%). При лечении пациентов с повреждением грудного отдела пищевода, выявленных позже 24 часов у 2(20%) выполнялось ушивание дефекта 2-х рядным швом, после которого на 5 и 7 сутки возникла несостоятельность швов. Возникновение несостоятельности наложенных на дефект пищевода швов привело к длительному послеоперационному пребыванию больного в стационаре — 61,5 дней в одном случае и летальному исходу в другом.
В дальнейшем, учитывая давность заболевания, от наложения первичного шва в данной группе больных нами решено отказаться. В 8(80%) случаях нами применены видеоторакоскопические дренирующие оперативные вмешательства. При локализации дефекта стенки в нижней трети у 3(30%) больных с синдромом Бурхаве и у одного с ятрогенной травмой средней трети грудного отдела пищевода выполнялась видеоторакоскопия с применением дренажной трубки особой конструкции (патент BY № 3383, дренажная трубка для лечения разрывов наддиафрагмального отдела пищевода). Данная методика видеоторакоскопической операции позволила осуществлять питание в послеоперационном периоде через назоинтестинальный зонд, а не через гастростому, адекватно производить эвакуацию содержимого из области раны пищевода и плевральной полости, сформировать прямой трубчатый пищеводно-плеврокожный свищ, который впоследствии зажил самостоятельно. В 4 случаях (40%), с размером дефекта пищевода до 5 мм, операцию заканчивали видеоторакоскопическим вскрытием медиастинальной плевры, санацией и некрэктомией клетчатки средостения, дренированием плевральных полостей. Результатом проведения видеоторакоскопических вмешательств было отсутствие выраженного болевого синдрома, требовалось применение только ненаркотических анальгетиков, что позволило активизироваться больным уже с первых суток послеоперационного периода.
При послеоперационном обследовании больных, прооперированных с применением видеоторакоскопической методики, отмечена динамика при проведении инструментальных и лабораторных обследований. К 7 дню после операции снизилось содержание лейкоцитов в периферической крови: в среднем с 14,3 тыс/мкл при поступлении до 9,1 тыс/мкл и ЛИИ с 5,8 до 0,67 соответственно, что свидетельствовало о купировании воспалительных явлений и отсутствии осложнений. При рентгенологическом исследовании пищевода на момент выписки затеков контраста за пределы пищевода и деформации его просвета не выявляли.
Выводы:
1. Наиболее достоверным методом обследования больных данной группы является компьютерная томография грудной клетки.
2. При травме пищевода сроком более суток наложения первичного шва нецелесообразно, в связи с чем необходимо выполнение дренирующих операций.
3. Видеоторакоскопический способ ведения больных с повреждениями пищевода обладает меньшей травматичностью в сравнении с стандартными методиками, что позволяет применять её у больных в тяжелом состоянии, приводит к быстрому купированию воспалительных явлений в очаге воспаления и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 07.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Опыт выполнения видеоассистированных торакоскопических анатомических резекций легких

Карпицкий А.С. (1), Панько С.В. (2), Шестюк А.М. (1), Журбенко Г.А. (1), Боуфалик Р.И. (1), Вакулич Д.С. (1), Игнатюк А. Н. (1).

1) г. Брест, Республика Беларусь, 2) г. Кельце, Республика Польша.

1) УЗ «Брестская областная больница», 2) Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет.

Представлены собственный опыт и первые результаты выполнения видеоассистированных торакоскопических анатомических резекций легких у 11 больных.

Цель. Изучение результатов выполнения видеоассистированных торакоскопических анатомических резекции легких (сегмент- и лобэктомия) на примере собственного опыта.
Материалы и методы. Начиная с 2009 г. в отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы выполнено 11 видеоассистированных торакоскопических анатомических резекции легких (сегмент- и лобэктомия). Операции выполнялись под общей анестезией с раздельной оротрахеальной интубацией в сочетании с высокочастотной вентиляцией оперируемого легкого. После введения в плевральную полость инструментов и оптики проводилось выделение артерии, вены и бронха. В начале освоения методики в процессе обработки элементов корня сегмента либо доли, разделения легочной паренхимы использовались эндохирургические степлеры. В последнее время сосуды корня анатомической единицы легкого перевязывались с применением интракорпорального шва, легочная ткань рассекалась при помощи электрокоагуляционного блока LigaSure-Atlas.
Результаты и обсуждения. Среди прооперированных пациентов было 8 мужчин и три женщины. Средний возраст составил 48,4 года. С использованием видеоторакоскопии пяти больным выполнено удаление верхушечного сегмента нижней доли, по два случая — средней лобэктомии и нижней лобэктомии слева. Кроме того, нами выполнено по одному случаю нижней лобэктомии справа и бисегментэктомии (S4-5+S6) слева. В процессе отбора больных на видеоторакоскопическое вмешательство мы исключали возможность выполнения операции у больных, ранее перенесших вмешательства на грудной полости, имевших в анамнезе указания на наличие выпота в полости плевры. Также операции не подлежали пациенты с центральными формами рака легкого, при подозрении на метастатическое поражение медиастинильных и внутриорганных лимфоузлов. Из 11 пациентов в 6(55%) случаях оперативные вмешательства выполнены по поводу бронхоэктатической болезни легкого. В остальных случаях (n=5) показанием к операции явились очаговые образования легкого. Использование однолегочной интубации в сочетании с высокочастотной вентиляцией оперируемого легкого позволило нам произвести адекватную его дефляцию без снижения показателей кислородного насыщения крови и наличия дыхательной экскурсии легочной ткани. Эндоскопические сшивающие аппараты применялись как при разделении легочного массива, так и при прошивании бронхов, крупных долевых сосудов. Однако, в виду высокой их стоимости, в настоящий для пересечения сегментарных сосудов до 4 мм и легочной паренхимы нами использовался эндоскопический разрезающий аппарат LigaSure-Atlas. Для обработки сосудов более крупного диаметра мы применяли методику наложения интакорпорального шва. Технических сложностей при видеоторакоскопическом варианте анатомической резекции во время рассечения легочной паренхимы, выделении и обработке сосудов и бронхов не отмечено. Интраоперационная кровопотеря до 200 мл. Длительность вмешательства составила 260 мин в период освоения методики. В последнее время не превышает 120 мин.
Отмечено, что в послеоперационном периоде в 8 из 11(72%) случаев не достигнут полный пневмостаз, что потребовало активной аспирации в течение 4-6 дней. В то же время экссудация по дренажам была незначительной и не превышала 150 мл в сутки.
Основной особенностью течения послеоперационного периода явилось незначительная интенсивность болевых ощущений, что позволило уже с первых суток отказаться от наркотических средств, а с третьих перейти на обезболивание по требованию или отменить их. Низкая степень болевого синдрома дала возможность больным активизироваться уже в ближайшее время после вмешательства, что способствовало отсутствию клинических и рентгенологических данных в пользу воспалительных явлений в легких.
Гнойных осложнений со стороны ран и плевральной полости в послеоперационном периоде не регистрировано. Косметический результат операции удовлетворил всех пациентов. Средняя продолжительность госпитализации после вмешательства составила 7,6 суток, летальных случаев не было.
Выводы. Наш опыт выполнения видеоторакоскопической сегмент- и лобэктомии показал, что её отрицательной стороной является необходимость отбора больных на операцию и высокая стоимость расходных материалов при использовании эндоскопических сшивающих аппаратов. Однако, малый травматизм, отличный косметический результат и возможность «ручной» обработки легочных сосудов побуждают к дальнейшему внедрению в практику анатомической видеоассистированной торакоскопической резекции легких.

Добавлен 07.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Лапароскопическая аппаратная эзофагофундостомия в лечении ахалазии кардии.

Карпицкий А.С.(1), Панько С.В.(2), Журбенко Г.А.(1), Боуфалик Р.И.(1), Шестюк А.М.(1), Вакулич Д.С.(1), Игнатюк А. Н.(1).

1) г. Брест, Республика Беларусь, 2) г. Кельце, Республика Польша.

1) УЗ «Брестская областная больница», 2) Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет.

В статье приведены результаты хирургического лечения ахалазии кардии с использованием собственной методики лапароскопической аппаратной эзофагофундостомии.

Актуальность. Эффективность лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру с применением модифицированных способов фундопликации у больных со II стадией ахалазии кардии достигает 96 – 98%. В III стадии этот процент обычно составляет около 90%, в VI снижается до 80% Поэтому представляет интерес внедрение в хирургическую практику новых методик хирургического лечения пациентов с III и VI стадиями ахалазии кардии .
Цель работы: Разработка и внедрение в клиническую практику малоинвазивного способа хирургического лечения ахалазии кардии с формированием антирефлюксного механизма.
Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 гг. в отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы находилось на лечении 15 пациентов с ахалазией кардии (12 (80%) женщин и 3 (20%) мужчин). Средний возраст составил 45,5 лет. I-я стадия заболевания была диагностирована у 4 (27%) больных, II-я — у 5 (34%), III-я — у 4 (26%), и IV – у 2 (13%) пациентов. Малоинвазивное вмешательство выполнено двум пациентам со II-й стадией ахалазии кардии, у которых консервативная терапия была неэффективной, шести больным с III-й и IV стадиями заболевания и заключалось в лапароскопической трансгастральной аппаратной эзофагофундостомии с фундопликацией по Тупе (регистрация изобретения в Государственном реестре изобретений № 15248 от 09.09.2011г). В послеоперационном периоде эффективность выполненной операции оценивалась клинически с учётом индекса массы тела, который до операции колебался от 17 до 21, а также по результатам ФЭГДС, рентгеноскопии пищевода и желудка.
По ходу операции использовалось 4 лапаропорта: по средней линии на 3 см. выше пупочного кольца для оптики, в правом подреберье на 3 см. ниже рёберной дуги – для печёночного ретрактора, в эпигастрии по средней линии на 3 см. ниже мечевидного отростка, а также в левом подреберье. Причём последние два лапаропорта использовались для манипуляций с аппаратом «LigaSure» диссектором, зажимами, иглодержателем. После мобилизации абдоминального отдела пищевода и дна желудка, на 3 см ниже кардии тело желудка фиксировалось к передней брюшной стенке держалками, между которыми через гастротомическое отверстие в просвет органа вводился эндостеплер. Разведённые бранши эндостеплера устанавливались в эзофагофундальном переходе, в проекции угла Гисса, после чего производилось одновременное аппаратное рассечение и сшивание абдоминального отдела пищевода и стенки желудка в области дна. Эндостеплер после этого извлекался, гастротомическое отверстие ушивалось. Эффективность выполненной манипуляции контролировалась фиброскопически на операционном столе. Вмешательство заканчивалось выполнением фундопликации по методу Тупе.
Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность первых операций составила 140±15 минут, после освоения методики — 90±10 минут. Интраоперационная кровопотеря не превышала 50-70 мл. Непосредственными клиническими критериями эффективности оперативного лечения были исчезновение дисфагии, болей за грудиной после приёма пищи, а также нарастание индекса массы тела после операции от 18 до 23. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнены ФЭГДС, рентгеноскопия пищевода и желудка, по результатам которых зона эзофагогастроанастомоза у семи прооперированных пациентов была свободно проходима для эндоскопа и контрастной взвеси, заброса контраста при полипозиционном исследовании в пищевод не обнаружено. Длительность пребывания в стационаре составила 9±2 дня. Осложнения в виде дисфагии, купированной консервативно в раннем послеоперационном периоде были отмечены у одного больного.
По нашему мнению лапароскопическая эзофагофундостомия с фундопликацией приобретает особую актуальность для больных с III и IV стадиями ахалазии кардии, когда фиброзные изменения в подслизистом слое и мышечной оболочке зоны нижнего пищеводного сфинктера могут препятствовать выполнению адекватно протяжённой кардиомиотомии и могут привести к перфорации слизистой по ходу операции. Использование эндостеплера с длинной бранши 4,5 см позволяет сформировать эзофагофундоанастомоз трёхрядным металичесим швом, с рассечением нижнего пищеводного сфинктер практически на всём протяжении. Выполнение фундопликации мы считаем обязательным этапом операции, при этом предпочтение отдаём методике Тупе.
Выводы:
1. Предлагаемая операция имеет преимущества у больных с III и IV стадиями ахалазии кардии.
2. Выполнение фундопликации препятствует возникновению патологического рефлюкса, использование методики Тупе уменьшает риск возникновения дисфагии после операции.
3. Формирование эзофагофундоанастомоза при помощи эндостеплера, металлическим швом позволяет избежать перфорации в послеоперационном периоде.
4. Предложенная методика лапароскопического лечения ахалазии кардии является малоинвазивной, патогенетически обоснованной и клинически эффективной, что позволяет рекомендовать её для применения в хирургической практике.

Добавлен 05.12.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Экономная методика торакоскопической биопсии легкого. Анализ работы отделения торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им.П.А.Баяндина (биопсии легкого) 2002-2011гг.

Скрябин С.А., Корельская М.В., Лукичева О.Ю.

г.Мурманск

Мурманская областная клиническая больница им.П.А.Баяндина, отделение торакальной хирургии

Методика биопсии легкого путем эвакуации легочной ткани (необходимой для биопсии участка) наружу с дальнейшей краевой резекцией.

Введение:
Одним из распространенных видов использования видеоторакоскопии в торакальной хирургии является биопсия легочной ткани с диагностической целью.
В данную группу входят пациенты с диссеминированными процессами легких, очаговыми образованиями легких неясной этиологии, плевриты неясной этиологии.
Цель оперативного вмешательства заключается в биопсии легочной ткани, а именно краевой или атипичной резекции легкого. В «развитии» биопсия в нашем отделении первоначально использовался метод краевой резекции легочной ткани с использованием эндоскопических коагуляционных ножниц. Данная методика достаточно проста: под контролем оптики захватывался необходимый для биопсии участок легочной ткани и постепенно отрезался коагуляционноми ножницами с образованием на легочной ткани небольшого струпа. В дальнейшем, учитывая определенные недостатки данной методики, биопсии легкого осуществлялись из минидоступов для введения прошивающего аппарата УКЛ-30-60, а торакоскопически оставалась возможность атипичной резекции с использованием эндоскопического прошиваюшего аппарата, отличающегося достаточно удобным способом резекции и большой надежностью швов легочной ткани.
«Эволюционно» появился и новый метод биопсии, который можно назвать – «ретракционный».
Методика:
На основании проведения 97 операций по данной методики выработаны основные этапы.
Методика с 1 доступом: торакоцентезный доступ выполняется в проекции максимально возможных изменений в легочной ткани, через который заводится торакоскоп, выполняется осмотр легочной ткани, определяются максимально выгодные участки с изменениями (которые имеют достаточную подвижность, чаще это края средней и нижней доли), через это же отверстие вводится тонкий, мягкий зажим, которым осуществляется захват легкого и его ретракция наружу. После чего, максимально возможный участок резецируется аппаратом УКЛ или обычными ножницами, предварительно прошив участок легкого под основанием атравматичной нитью. Через данный доступ осуществляется контрольный осмотр шва легкого и устанавливается плевральный дренаж.
Учитывая, что данная методика подходит к очень узкому контингенту пациентов и существует наличие необходимости более тщательной ревизии плевральной полости, биопсии лимфоузлов средостения и корня легкого, чаще используется методика с 2 или 3 доступами: первый доступ осуществляется в проекции 5 или 6 м\р по переднее-подмышечной линии, выполняется ревизия плевральной полости, легочной ткани. В проекции измененного участка легочной ткани, который планируется резецировать (максимально близкий к нему межреберие), выполняется второй доступ, через который осуществляется захват легочной ткани и ретракция его наружу (рис.1). Аналогично прошивается аппаратом УКЛ или ножницами после прошивания атравматичной нитью.


Рис.1.
Среди всех 97 операций не отмечалось ни одной несостоятельности швов или каких либо воспалительных осложнений. Так же, не отмечалось повреждений легочной ткани при самой процедуре ретракции. Хочется отметить, что хирургами тщательно оценивается возможность выполнения данной методики интраоперационно, без лишнего насилия или риска осложнений. При отсутствии возможности выполнения ретракции широко используются другие методы биопсии.

Приводим сравнительную таблицу методик биопсии легкого.

Преимущества и недостатки: быстрота, дешевизна, большой материал (не всегда), надежный шов, минимальный доступ, ограничение контингента (худые), ограничение локализации биоптата, ограничение при спаячном процессе и ригидности легочной ткани, осложнений - НЕТ.

Заключение.
Несмотря на то, что наиболее надежным и качественным методом биопсии легкого является аппаратный шов (использование эндоскопического прошивающего аппарата ENDO GIA Universal 12mm AutoSuture), есть альтернативные методики биопсии, в частности «ретракционная» биопсия легкого, которая выполнима при определенных условиях, уменьшает время операции, объем вмешательства, с сохранением качества шва легкого и отсутствием возможных осложнений, и является экономически выгодным видом операции. Поэтому, методика «ретракционной» биопсии легкого имеет дальнейшие перспективы в торакоскопии. Использование данной методики в будущем возможно не только при биопсии легкого, но и при торакоскопическом удалении образований легкого, буллезных изменений (есть прецеденты).

Добавлен 16.11.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ТРАХЕИ И БРОНХОВ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ САМОРАСКРЫВАЮЩИМИСЯ СТЕНТАМИ

Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Барский Б.В., Жестков К.Г., Епланова Н.Л., Старков Ю.Г

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России Москва

Эндоскопическое стентирование трахеи самораскрывающимися стентами является малотравматичным методом восстановления просвета дыхательных путей для лечения осложненных рубцовых стриктур трахеи.

ВВЕДЕНИЕ: Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи. Однако в ряде случаев общее тяжелое состояние больного, наличие сопутствующей раневой инфекции или изменения местного статуса не по-зволяют провести одномоментное хирургическое лечение. В таких случаях необходимо обес-печить временную проходимость дыхательных путей, по возможности малоинвазивным спо-собом. Вопрос об эндоскопическом стентировании трахеи, до настоящего времени остается дискутабельным, так как использование полимерных стентов несет в себе высокий риск ос-ложнений и имеет невысокую эффективность. Разработка металлических самораскрывающихся стентов открыло новые возможности в этом направлении лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В Институте Хирургии им. А.В. Вишневского за пе-риод с 2008 по 2010 гг. произведено 64 различных вмешательства по поводу рубцовых стено-зов трахеи, в том числе эндоскопическое стентирование самораскрывающимися стентами HANAROSTENT(M.I.Tech/Ю.Корея). Выполнено 12 стентирований 10 пациентам. Показани-ем к эндоскопическому вмешательству являлось временное восстановление просвета дыха-тельных путей у пациентов с рубцовым постинтубационным и постртрахеостомическим сте-нозом, в связи с необходимостью предоперационной подготовки в 7 наблюдениях, в том чис-ле, у одной пациентки с трахеомаляцией и одной – с гнойным остеомиелитом грудины. Еще 2 пациентам стенты устанавливались для предупреждения сужения просвета трахеи после эндоскопических вмешательств (бужирование трахеи и удаления папиллом). Двум больным стенты были установлены после циркулярной резекции трахеи и частичной несостоятельности анастомоза. В одном наблюдении у пациентки с бронхоплевральным свищем был установлен покрытый стент в левый нижнедолевой бронх с бронхоблокацией несущего свищ В6. В 3 наблюдениях для установки стентов использовали ригидный бронхоскоп, в 9 случаях – стенты устанавливали под контролем через гибкий бронхоскоп, проведенный параллельно доставочному устройству на самостоятельном дыхании (6 наблюдений) или с использованием ларингеальной маски.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Во всех 12 наблюдениях установка стентов была успешной, осложнений вмешательств не было. Средняя продолжительность стентирования зависела от цели вмешательства и составила от 8 суток до 3 месяцев. В 3 наблюдениях эндоскопическое стентирование явилось окончательным методом лечения: при частичной несостоятельности анастомозов после резекции трахеи и при бронхо-плевральном соустье – свищи закрылись на 8, 13 и 17 сутки соответственно. Временное стентирование оказалось эффективным в 8 наблюдениях: пациенты оперированы в плановом порядке. Миграция стентов отмечена у 2 больных: в одном случае произведена эндоскопическая коррекция положения стента. У другого пациента отмечалось развитие рубцовой стриктуры по верхнему краю стента, что потребовало рестентирования по типу «стент в стент», однако на 7 сутки в связи с миграцией второго стента в просвет первого и невозможностью циркулярной резекции трахеи выполнено наложение трахеофиссуры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эндоскопическое стентирование трахеи самораскрывающимися стентами является малотравматичным методом восстановления просвета дыхательных пу-тей, эффективным и безопасным в качестве первого этапа лечения осложненных рубцовых стриктур трахеи, позволяющим провести адекватную общую и местную подготовку для ра-дикальной хирургической операции. У пациентов с трахеобронхиальными свищами эндо-скопическое стентирование является самостоятельным методом лечения.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры

Ковалев М.В., Яковлев В.Ю.

Липецк

МУЗ "Центральная городская клиническая больница города Липецка"

Представлен опыт применения малоинвазивных видеоторакоскопических методов диагностики и лечения заболеваний легких, средостения и плевры.

Актуальность. Активное внедрение в работу высокотехнологичных современных видеоэндоскопических систем и инструментов позволило пересмотреть роль и место торакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных новообразований. До недавнего времени широкая торакотомия являлась основным доступом при диагностических и лечебных вмешательствах. Однако нередко травматичность операционного доступа гораздо выше травматичности самого этапа удаления опухоли и, тем более, биопсии. Поэтому использование малоинвазивных методик с целью диагностики и лечения новообразований грудной клетки имеет явное преимущество перед традиционной торакотомией.
Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии с 2003 по 2010 гг. видеоторакоскопия (ВТС) с этой целью выполнена 183 больным в возрасте от 18 до 72 лет.
Результаты. Радикальное удаление опухоли с помощью видеоторакоскопии произведено 19(10,4%) больным, видеоторакоскопически ассистированные операции с миниторакотомией – 9(4,9%). У 11 больных опухоль легкого была доброкачественная – хондрогамартома, у 3 – кисты средостения, у 4 – нейрогенные опухоли грудной стенки.
В качестве диагностического вмешательства ВТС использовалась при центральном новообразовании легкого для определения объема и возможности радикального лечения в 37(20,2%) наблюдениях. Точность метода колеблется от 78 до 96%. В 8(21,6%) наблюдениях диагностическое вмешательство позволило выявить признаки неоперабельности рака легкого и избежать ненужной торакотомии, в 29(78,4%) произведена конверсия.
При диссеминированных процессах легких, лимфоаденопатии средостения ВТС с биопсией выполнена в 61(33,3%) наблюдений. У 50(81,9%) больных выявлен саркоидоз, у 4(6,6%) – пневмосклероз, у 2(3,3%) – антракоз, у 1(1,6%) – лимфома, у 3(4,9%) – туберкулез, у 1(1,6%) – метастаз плоскоклеточного рака. Конверсия в связи с техническими трудностями произведена у 3(4,9%) больных.
В послеоперационном периоде у 4(2,2%) больных отмечался гидроторакс, который был удален пункциями, у 3(1,6%) – пневмоторакс, вылеченный консервативно. Летальных исходов не было. Результаты проведенного исследования продемонстрировали высокую диагностическую эффективность ВТС, проведенной с целью уточнения клинического диагноза, его морфологической верификации, а также определения степени местно-регионарного распространения внутригрудных новообразований.
Выводы. При самых широких показаниях к выполнению ВТС противопоказания к ней немногочисленны, относительны и определяются функциональными возможностями организма больного, что связано в первую очередь с необходимостью однолегочного наркоза.
Выраженность болевого синдрома, количество вводимых наркотических препаратов, экссудация из плевральной полости, длительность ее дренирования и сроки пребывания больных в стационаре после торакоскопических операций меньше, чем после аналогичных вмешательств, выполненных торакотомным доступом.
Полученные данные позволяют заключить, что ВТС является малоинвазивным, безопасным и высокоэффективным методом диагностики и лечения новообразований легкого, средостения и плевры, это позволяет рекомендовать ее к более широкому применению в онкологической практике.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Опыт торакоскопической пластики диафрагмы по поводу приобретённой релаксации.

Есаков Ю.С., Жестков К.Г., Барский Б.В.

Москва

ИНститут хирургии им. А.В. Вишневского, кафедра торакальной хирургии РМАПО

В работе представлен опыт выполнения торакоскопической пластики диафрагмы местными тканями при пробретённой деформации.

Актуальность. Для приобретённой релаксации диафрагмы характерно снижение мышечного тонуса, что приводит к постепенной атрофии и перерастяжению купола диафрагмы. У взрослых релаксация диафрагмы чаще всего возникает вследствие травм грудной клетки, перенесённых операций на органах средостения и грудной полости, опухолевых заболеваний средостения, а также в результате инфекций (таких как герпес, ОРВИ и др.) или аутоиммунных и нейродегенеративных заболеваний, вовлекающих в процесс непосредственно диафрагмальный нерв. В результате релаксации диафрагмы возрастает риск гиповентиляции базальных отделов лёгкого вследствие компрессии, что в свою очередь, может приводить к формированию ателектаза, рецидивирующей пневмонии, пневмосклерозу. Смещение средостения в здоровую сторону повышает риск развития кардиологических осложнений. Постепенное увеличение степени релаксации диафрагмы приводит к нарастанию дыхательной и сердечной недостаточности. Формирование купола диафрагмы путём создания дупликатуры способствует полноценному расправлению лёгкого, снижению дыхательной недостаточности, снижению риска развития кардио-респираторных осложнений. Традиционно пластику диафрагмы выполняют через торакотомный доступ. Стремление к снижению травматичности операции, обеспечению лучших функциональных результатов за счёт максимально щадящего отношения к дыхательной мускулатуре, способствует разработке малотравматичных методов пластики диафрагмы. Впервые торакоскопическую операцию при релаксации диафрагмы в нашей стране выполнил В.А. Кубышкин с соавт. в 1995 г. Однако, несмотря на всё большее внедрение миниинвазивных технологий в торакальной хирургии, сообщения о торакоскопическом лечении релаксации диафрагмы, как в отечественной, так и в зарубежной литературе до настоящего времени остаются единичными. В данной работе представлен опыт торакоскопической пластики диафрагмы аутотканями.

Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 год по предложенной методике выполнено 7 торакоскопических пластик диафрагмы. Средний возраст пациентов составил 37+7 лет. В двух случаях приобретённая релаксация имела посттравматический характер, в четырёх – развилась после перенесённого аортокоронарного шунтирования и в одном случае причина заболевания не была установлена. В 5 наблюдениях имела место левосторонняя релаксация. Методика операции: торакоскоп устанавливаем максимально высоко (в III - IV межреберье) по среднеподмышечной линии. Визуализируем косто-диафрагмальный синус, устанавливаем первый торакопорт для манипулятора и отводим диафрагму ретрактором книзу. После ревизии плевральной полости и оценки состояния диафрагмы, устанавливаем дополнительный торакопорт во втором плевральном синусе. При необходимости выполняем пневмолиз. Сложенным ретрактором инвагинируем диафрагму книзу таким образом, чтобы над манипулятором создавалось два валика избыточной ткани, после чего производим пластику путём создания нескольких дупликатур диафрагмы инструментом Endo Stitch. Купол диафрагмы формируем таким образом, чтобы он оказался на уровне VII-VIII рёбер.

Результаты. В описанных случаях мы не наблюдали интра- и послеоперационных осложнений. Все пациенты выписаны на 5+2 сутки после операции. При контрольной рентгенографии грудной клетки через 2 и 6 недель после операции высота стояния купола диафрагмы оставалась на уровне 7 + 1 ребра. В отдалённых сроках наблюдения (0.5-3 года) рецидивов релаксации диафрагмы не было. У всех пациентов отмечено улучшение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде в виде увеличения дыхательного объёма, остаточной ёмкости лёгких.

Выводы. Торакоскопическая пластика диафрагмы – малоинвазивное вмешательство, не уступающее по своим результатам традиционным операциям. Воспроизводимость методики, низкое количество интра- и послеоперационных осложнений, хорошие функциональные результаты позволяют рассматривать торакоскопическую операцию как альтернативу открытой при выборе тактики лечения у пациента с приобретённой релаксацией диафрагмы.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Повреждения средостения – возможности торакоскопической хирургии

Жестков К.Г., Барский Б.В.

Москва

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

В тезисах доклада проанализирован опыт 12 эндохирургических операций при повреждениях средостения различного генеза и обсуждается роль и место торакоскопии в лечении таких пациентов

Актуальность: повреждения средостения обычно наблюдаются при ранениях и закрытой травме грудной клетки, реже приходится иметь дело с осложнениями операций на органах средостения и шеи. При решении вопросов хирургической тактики возможность выполнения торакоскопической операции, обычно в этих случаях даже не рассматривается. В данной работе мы решили обобщить наш опыт выполнения таких операций и определить возможности торакоскопии в устранении повреждений средостения.
Материалы и методы: повреждения средостения были чрезвычайно разнородны. В 3 случаях имело место огнестрельное ранение средостения, в 2-х – холодным оружием, в 2-х наблюдениях причиной повреждения средостения стала закрытая травма с флотирующим грудинно-реберным переломом. Из осложнений, связанных с перенесенной операцией нам встретились повреждения грудного протока – 3 и миграция элементов металлоконструкции – 2.
Результаты: во всех 12 случаях удалось выполнить торакоскопическую операцию, устранившую имевшиеся повреждения. Для успешного выполнения таких вмешательств чрезвычайно важно скрупулезное предоперационное обследование, обязательными компонентами которого являются: а) объективная оценка тяжести состояния пациента, б) максимально возможное исключение кровотечений из магистральных сосудов и тех повреждений, устранение которых невозможно торакоскопически; в) топическая лучевая диагностика для определения локализации инородных тел, спаечного процесса и оптимальных точек доступа, г) предоперационная разметка проекций инородных тел по видимым анатомическим ориентирам.
При колото-резанных ранениях в 1 случае наблюдалась напряженная гематома средостения (источник кровотечения – внутренняя грудная артерия), выполнено торакоскопическое вскрытие гематомы, клипирование a.thoracica int.; в другом имелось пересечение грудного протока и сквозное ранение S3 левого легкого, выполнена торакоскопическая медиастинотомия над a.subclavia sin., в ране найден пересеченный грудной проток, который и был клипирован, рана легкого ушита.
При огнестрельных ранениях в 1 случае пуля располагалась в клетчатке передне-верхнего средостения вдали от органов и магистральных сосудов, выполнено торакоскопическое удаление пули. У 1 пациента, поступившего в поздние сроки (12 часов) после получения ранения из малокалиберного оружия, при рентгенографии пуля располагалась в проекции сердца. С учетом давности ранения и стабильного состояния пациенту выполнена КТ, при которой установлено, что пуля лежит в полости перикарда и смещается при изменении положения тела. Выполнена торакоскопия, перикардиотомия, удаление пули из полости перикарда. В 3-м случае пуля располагалась в задне-нижнем средостении, между пищеводом и аортой, выполнена торакоскопическая медиастинотомия, удаление пули.
При закрытой травме в 2-х случаях мы наблюдали сдавление сердца с повреждением перикарда отломками грудины при переднем 2-х стороннем флотирующем переломе ребер. В обоих случаях выполнена торакоскопическая фиксациях флотирующих ребер по описанной нами ранее методике [К.Г.Жестков и др., 2004], дополненная субксифоидальным мини-доступом для репозиции и фиксации отломков грудины, санации и дренирования полости перикарда.
Повреждения средостения, как осложнения перенесенных операций, чаще наблюдались нами после АКШ, во всех случаях имелось ранение грудного протока. Всем трем пациентам выполнена торакоскопия (в 1 случае дополненная мини-доступом), медиастинотомия, клипирование грудного протока.
В 2-х случаях мы столкнулись с повреждениями средостения, связанными с миграцией установленных ранее металлоконструкций: у 1 пациентки винт, фиксирующий пластину Z-plate, в шейном отделе позвоночника, мигрировал в средостение и располагался между трахеей, пищеводом и аортой; выполнена торакоскопическая медиастинотомия, удаление инородного тела. В другом случае после операции торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки, острыми краями пластины был поврежден перикард; выполнена торакоскопическая перикардиотомия, эвакуация гемоперикарда, санация и дренирование его полости.
Во всех этих наблюдениях мы не встретились с ситуациями, потребовавшими бы конверсии, течение послеоперационного периода у всех пациентов было гладким.
Заключение: несмотря на большую разнородность представленного материала, не позволяющую делать статистически значимые выводы, необходимо отметить, что торакоскопическая операция во всех случаях оказалась технически выполнимой и позволила полноценно устранить все имевшиеся у пациентов повреждения.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Возможности видеоторакоскопии как в диагностики и лечении патологии вилочковой железы.

Сигал Е.И., Никишов В.Н., Сигал А.М., Потанин В.П., Сигал Р.Е., Бурмистров М.В

Казань

Республиканский Клинический Онкологический Диспансер МЗ РТ.

В статье представлен опыт проведения видеоторакоскопических операций при различных патологиях вилочковой железы. Показаниями к применению видеоторакоскопии как метода диагностики и лечения патологии тимуса являются опухоли, неопухолевые образования, миастения gravis . Видеоторакоскопия является наиболее приемлемым доступом при хирургическом вмешательстве на вилочковой железе, позволяет выполнить адекватную операцию с наименьшим числом интраоперационных осложнений.

Стандартным методом лечения большинства заболеваний вилочковой железы остается хирургический. В настоящее время широко выполняются видеоторакоскопические операции при патологии вилочковой железы.
Показаниями к применению видеоторакоскопии как метода диагностики и лечения тимуса являются опухоли, неопухолевые образования, миастения gravis .
Видеоторакоскопия позволяет выполнить не только биопсию, необходимую для выполнения полноценных гистологического и иммуногистохимического исследований, но и ревизию плевральной полости с целью определения распространенности и резектабельности опухолевого процесса.
Стандартной радикальной операцией при заболеваниях вилочковой железы признана тимэктомия. При инвазивных новообразованиях и миастении gravis показана расширенная тимэктомия с удалением медиастинальной клетчатки.
В настоящее время вопрос об эффективности применения видеоторакоскопического доступа при патологии вилочковой железы остается недостаточно изученным.
Цель: Определить эффективность применения видеоторакоскопического доступа для диагностики и лечения заболеваний вилочковой железы
Материалы методы:
С 1993г на базе Клинического Онкологического Диспансера МЗ РТ выполнено 134 видеоторакоскопических операций по поводу заболеваний вилочковой железы. Средний возраст больных составил 42,6 (12-77). Отмечено преобладание лиц мужского пола (мужчин – 70, женщин – 64). Видеоторакоскопическим (ВТС) доступом выполнено 89 операции (27 диагностических, 62 радикальных), торакотомным (ТТ) - 45 (диагностических 13, лечебных 32).
Результаты:
Диагностическая видеоторакоскопия выполнена 27 больным. Из них у 17 диагностирована тимома (62,9%), в 6 (22,2%) случаях - рак тимуса. У 4 (14,8%) - лимфома тимуса. Процесс верифицирован у 24 (85,7%) пациентов. Конверсии подверглись 4 больных (14,8%). В одном случае (3,7%) по причине возникшего интраоперационного кровотечения, в 2 случаях (7,4%) - в связи с некрозом опухоли и сложностью забора полноценного материала для гистологического исследования и у одного больного (3,7%) значительным смещением средостения и нарушением анатомии соседних структур. Летальных исходов не было.
Видеоторакоскопическая тимэктомия выполнена 69 больным из левостороннего доступа. Из них по поводу образований вилочковой железы – 45 операций. По классификации Masaoka больные с тимомами распределены следующим образом: 1 стадия - 22 больных (56,4%), 2-я стадия – 13 больных (33,3%), 3-я стадия – 4 (10,2%), в одном случае с атипической резекцией легкого аппаратом EndoGIA – 30 и в одном с атипической резекцией легкого и перикарда. У 18 (46,1%) больных тимома сопровождалась развитием миастении gravis. У остальных больных выявлены следующие патологии лгм тимуса – 2, тератома тимуса – 2, киста вилочковой железы – 2. По поводу миастении gravis выполнено 24 операций, у 23 больных при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия тимуса, у одного - гипоплазия вилочковой железы. По классификации Osserman больные миастенией gravis распределены следующим образом: у 6 (14,2%) больных отмечались окулярные нарушения (I группа), у 16 (38,0%) – окулярные и генерализованные симптомы (IIa группа), у 20 (47,6%) выявлена бульбарная симптоматика с признаками генерализации (IIb группа).
Экссудация после ВТС тимэктомии в среднем составила 207 мл (50 - 900мл), после ТТ - 298 мл (100 – 1500 мл) р<0,05. Сроки дренирования после ВТС - 2,3 (1 - 4) дня, ТТ - 3,44 дня (1-7) р<0,05. Средняя продолжительность ВТС операции 81 мин, ТТ - 102 мин р<0,05. Среднее время нахождения в палате интенсивной терапии у больных перенесших операции при помощи ВТС - 2,7 (1 - 21) дня, ТТ – 3,82 (2-11) р<0,05.
После ВТС в раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (3,2%) по поводу внутриплеврального кровотечения выполнена ревизия плевральной полости. У четырех пациентов (6,4%) развился миастенический криз. В одном случае (1.6 %) по причине инфаркта миокарда констатирован летальный исход. Конверсия потребовалась у 9 (14,5%) пациентов. Причинами явились большие размеры опухоли у 3 (4,8%) больных, инвазия в окружающие ткани (перикард, легкие, верхнюю полую вену) в 3 (6,4%) случаях, облитерация плевральной полости у одного больного (1,6%) и в одном случае (1,6%) - неконтролируемое кровотечение.
Выводы:
-Метод видеоторакоскопической биопсии позволяет провести полноценное иммуногистиохимическое исследование полученного материала и установить точный морфологический диагноз больным с нерезектабельным процессом вилочковой железы.
-Видеоторакоскопическая тимэктомия является методом хирургического лечения опухолей вилочковой железы 1 – 2-й стадии по классификации Маsaoka, а также возможно успешное использование данного метода при 3 стадии.
-Видеоторакоскопическая тимэктомия у больных миастении gravis снижает риск возникновения послеоперационных осложнении при сохранении эффективности вмешательства.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Торакоскопическая хирургия


Применение аргоно-плазменной коагуляции при видеоторакоскопических вмешательствах

Бабич М.И.

г.Херсон, Украина

Областной противотуберкулезный диспансер, отделение торакальной хирургии

Проведен анализ эффективности применения аргоно-плазменной коагуляции во время видеоторакоскопических вмешательствах при разной патологии у 283 пациентов. Отмечены положительные стороны применения метода — малая глубина повреждения, надежность гемостаза, надежная коагуляция булл до 1 см в диаметре, уменьшение объемов и сроков экссудации при экссудативных плевритах. Сделан вывод о необходимости более широкого применения аргоно-плазменной коагуляции в торакальной хирургии.

Широкое применение плазменных потоков в хирургии органов брюшной полости, в гинекологии, эндоскопии началось более 20 лет назад. Не смотря на многие достоинства метода крайне редки упоминания о его применении в торакальной хирургии и, в частности, при видеоторакоскопических вмешательствах.
Цель работы: оценить эффективность применения аргоно-плазменной коагуляции при видеоторакоскопических вмешательствах.
Материалы и методы: проведен анализ применения аргоно-плазменной коагуляции при видеоторакоскопических вмешательствах у 283 пациентов, которые проходили лечение в отделении торакальной хирургии Херсонского областного противотуберкулезного диспансера в 2008-2010 годах. Это отделение единственное в области, оказывающее специализированную хирургическую помощь больным с патологией органов грудной клетки. Показаниями к проведению видеоторакоскопий были: плевриты неясного генеза, диссеминация в легких неясного генеза, спонтанный пневмоторакс. Видеоторакоскопические вмешательства проводили при помощи торакоскопов «Karl Storz» и «Olуmpus», применялись эндоскопические инструменты фирмы «ППП» (Казань) и «Olуmpus», аргоно-плазменный коагулятор «ЭКОНТ-0701».
Результаты: видеоторакоскопические вмешательства выполнялись у пациентов от 16 до 72, средний возраст 36,1 ± 1,7 лет. Среди больных преобладали мужчины — 196 (69,3%), женщин — 87 (39,7%). По поводу плеврита видеоторакоскопия применена в 192 случаях (67,8%), по поводу диссеминаций в легких — 28 (9,9%), спонтанного пневмоторакса — 63 (22,3%). Туберкульозный характер плеврита выявлен в 60,4% случаев, неспецифический характер — 30,2%, злокачественный плеврит — 9,4%.
При спонтанном пневмотораксе производилась коагуляция мелких булл (до 1 см) аргоно-плазменной коагуляцией, при большем размере — эндоскопическая или видеоассистированная резекция пораженного участка верхушки легкого. Также аргоно-плазменной коагуляцией обрабатывался купол плевральной полости, включая зоны сосудов. Малая глубина термического воздействия аргоно-плазменной коагуляции (в отличии от стандартной электрокоагуляции) исключает возможность повреждения стенки сосуда.
При диссеминации в легком проводилась биопсия легкого в различном объеме. Наиболее надежный аеро- и гемостаз достигается при применении эндоскопических сшивающих аппаратов, однако их стоимость ограничивает их широкое применение. При краевой резекции малого объема надежным методом герметизации легкого может быть наложение клипс. В остальных случаях применялся эндоскопический шов, что удлиняет время вмешательства. Применение аргоно-плазменной коагуляции, несмотря на хороший гемостаз, не обеспечивало полной герметизации поверхности легкого, скорее всего — из-за малой глубины воздействия.
Хорошо зарекомендовал себя метод аргоно-плазменной коагуляции при плевритах различного генеза: коагуляция зоны биопсии плевры, обработка плевральных карманов, проведение гемостаза после механического удаления злокачественных разрастаний. Хороший эффект получен при плевритах туберкулезного генеза. Аргоно-плазменной коагуляцией обрабатывались зоны бугорковых высыпаний по всем видимым поверхностям. Это позволило уменьшить продолжительность экссудации с 5,7 ± 1,4 дня до 3,5 ± 1,8 дня и сократить общее время стационарного лечения больных.
Заключение: применения аргоно-плазменной коагуляции является перспективным направлением в торакальной хирургии, особенно при видеоторакоскопических вмешательствах. Необходим дальнейший анализ применения метода при различной патологии органов грудной клетки, особенно отдаленных результатов лечения.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Метод торакоскопической атипичной резекции легкого с использованием ультразвука

Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М., Фуфаев Е.Е., Ладатко В.А., Стольников М.А.

Санкт-Петербург

Кафедра госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова

Представляется методика торакоскопических краевых и клиновидных резекций легкого с использованием ультразвукового скальпеля. Обсуждаются технические аспекты выполнения ультразвуковой резекции легочной ткани.

Введение.
Торакоскопическая атипичная резекция легких – одна из наиболее распространенных операций в торакальном хирургическом стационаре. Показаниями для них являются периферические образования легких (диагностика и лечение) и диссеминированные процессы (дифференциальная диагностика). Одним из сдерживающих факторов для широкого распространения таких операций является необходимость применения сшивающих аппаратов
Целью исследования явилось совершенствование техники и снижение стоимости торакоскопических резекций легкого путем применения для удаления участков легочной паренхимы ультразвукового скальпеля.
Материал и методы
Анализу подвергнуты результаты 594 торакоскопических оперативных вмешательств, выполненных с применением традиционных электрохирургических методов, аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции, а также ультразвука для диссекции и коагуляции тканей.
Результаты и обсуждение
Нозологическая структура подвергнутых анализу торакоскопических оперативных вмешательств выглядит следующим образом: периферические образования легких – 131 операция, лимфаденопатия средостения – 228 операций, диссеминированные процессы в легких – 174 вмешательства, сочетание диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения – 61 операция.
Ультразвуковую энергию применяли при выполнении атипичной (краевой) резекции легкого с целью биопсии легочной ткани: при диссеминированном процессе (131 вмешательств), при сочетании диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения (40 случаев); при удалении очаговых периферических образований в легких (у 93 больных).
Целесообразность применения торакоскопической атипичной резекции легкого с применением ультразвука в качестве стандарта дифференциальной диагностики и лечения диссеминированных процессов и периферических образований в легких являются: сокращение продолжительности оперативного вмешательства, снижение стоимости расходного имущества.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Клинические аспекты использования торакоскопии при повреждениях груди

Бисенков Л.Н., Чуприна А.П., Котив Б.Н.

Санкт-Петербург

Клиника госпитальной хирургии Военно-медицинской академии

Анализируются собственные данные по лечению повреждений груди, в том числе с применением малоинвазивных технологий. Обсуждаются показания к торакоскопическим операциям при огнестрельных проникающих ранениях груди.

Скоротечность событий, развивающихся при нарушении внутриплеврального равновесия (пневмоторакс, кровотечение), необходимость эксплуатации дополнительного оборудования в условиях экстренной и военно-полевой хирургии, вопросы подготовки кадров, особенности анестезиологического обеспечения (однолегочная ИВЛ и др.) реально сдерживают широкое распространение торакоскопического метода в лечении раненых и пострадавших с повреждениями груди.
Целью исследования явилось уточнение показаний и противопоказаний, а также возможностей торакоскопического метода при ранениях и травмах груди.
Материалы и методы. Наш опыт лечения раненых в грудь насчитывает более 1500 наблюдений. Из числа последних под наблюдением находились 63 пациента, которым в комплексе диагностических и лечебных мероприятий использована торакоскопия. С 2000 года мы выполняем торакоскопические операции с использованием эндовидеохирургического оборудования. Всего выполнена 41 видеоторакоскопия.
Основные результаты исследования. У 21 раненого выполнены т.н. диагностические торакоскопии, которые, наряду с осмотром плевральной полости, включали в себя санацию плевральной полости (устранения т.н. резидуального гемоторакса, удаление мелких свертков, фрагментов ранящих снарядов и одежды), оптимизацию положения дренажей, дополнительные гемостатические воздействия на легочную ткань или грудную стенку в местах предположительно являвшихся источником кровотечения. Свернувшийся гемоторакс явился показанием к видеоторакоскопии у 10 пациентов спустя 3-5 суток после ранения. Трем пациента мы выполнили ушивание раны диафрагмы ручным интракорпоральным швом. У восьми пациентов при диагностической торакоскопии выявлено неинтенсивное продолжающееся кровотечение из раны легкого (3 наблюдения) или грудной стенки (5 пациентов). Торакоскопическая техника позволила достичь окончательного гемостаза путем электрохирургических воздействий или клипирования межреберной артерии. Опыт лечения ранений в груди в целом, накопленный опыт выполнения торакоскопических операций при торакальных ранениях и травмах, в том числе в условиях реального оказания помощи раненым в условиях первого эшелона ранней специализированной хирургической помощи, позволяет нам более детально высказаться в отношении узловых вопросов применения торакоскопического метода в хирургии повреждений груди. Несмотря на достигнутые во многих стационарах успехи в использовании торакоскопии при повреждениях груди, основными точками приложения метода как срочного оперативного вмешательства считаем углубление диагностических представлений о пациенте с точки зрения диагностики объема повреждения (диагностическая торакоскопия, совмещенная с дренированием плевральной полости) и лечение свернувшегося гемосторакса. В качестве отсроченной и плановой операции ВТС может быть использована при лечении упорно возобновляющегося пневмоторакса, инородных тел легкого и плевры, посттравматической эмпиемы плевры.
В целом, применение торакоскопического метода позволило нам снизить необходимость в торакотомиях при ранениях груди до 4,5%, вдвое уменьшить число плевральных осложнений.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеомедиастиноскопия в диагностике и лечении больных раком лёгкого с лимфаденопатией средостения

Гунят Р.Я.(1), Карасева Н.А.(2), Котив Б.Н.(1), Чуприна А.П.(1), Фуфаев Е.Е.(1), Ясюченя Д.А.(1), Ладатко В.А.(1), Дмитроченко И.В.(1)

Санкт-Петербург

1. Кафедра госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова 2. Городской клинический онкологический диспансер

Анализируются результаты применения медиастиноскопии при раке легкого с лимфаденопатией средотения

Степень метастатического поражения регионарных лимфоузлов у больных раком легкого зачастую определяет тактику лечения и прогноз заболевания. Лимфоаденопатия средостения, выявленная при лучевых методах исследования может быть обусловлена как опухолевыми, так и воспалительными изменениями.
ЦЕЛЬ: оценить диагностическую ценность видеомедиастиноскопии в определении тактики лечения больных раком лёгкого с лимфаденопатией средостения
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Все операции выполнялись под общей анестезией из супрастернального доступа по стандартной методике E.Carlens (1959). Это позволяло нам оценить изменения в передне-верхнем средостении, получить доступ к исследуемым лимфоузлам. При этом по возможности стремились исследовать лимфоузлы всех групп доступных осмотру.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Детальному анализу были подвергнуты результаты 93 исследований у 17 женщин и 86 мужчин. Возраст пациентов колебался от 26 до 73 лет (средний возраст - 52,5±5,7 года). Наличие медиастинальной лимфаденопатии подтверждено результатами КТ и рентгенографии органов грудной клетки. Частота осложнений составила 3.2%. Лимфатические узлы подвергались срочному цитологическому и гистологическому исследованиям. У пациентов с центральным расположением опухоли показанием для выполнения исследования до торакотомии было интраоперационное стадирование опухолевого процесса (при подозрении на метастазирование в контрлатеральные лимфоузлы), тогда как при периферической локализации – прежде всего морфологическая верификация с последующей оценкой распространённости опухоли. Практически у трети больных в лимфатических узлах были выявлены метастазы опухоли, что послужило основанием для отказа больным в радикальном лечении. При этом в ряде случаев метастатический генез лимфаденопатии был выявлен только после торакотомии и интраоперационной ревизии (ложноотрицательный результат).
ВЫВОДЫ: Видеомедиастиноскопию следует считать высокоинформативным малоинвазивным методом исследования у больных раком лёгкого с медиастинальной лимфаденопатией, который позволяет выполнять морфологическое исследование патологически измененных лимфоузлов средостения, проводить адекватное «N-стадирование» заболевания, выбрать оптимальную тактику ведения больных.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Эндохирургические операции на диафрагме у новорожденных с использованием синтетического материала

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Смирнова С.В.

Москва

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава им. Н.И. Пирогова Кафедра детской хирургии, заведующий кафедрой д.м.н., проф. Гераськин А.В.

Использование синтетических имплантатов необходимо при аплазии купола диафрагмы и ложных диафрагмальных грыжах у новорожденных и детей раннего возраста. Разработана эндоскопическая методика пластики диафрагмы с использованием биологически инертного двустороннего синтетического материала на основе политетрафторэтилена. По данным клинических и инструментальных исследований, данный метод позволяет выполнять радикальную коррекцию пороков с повышением выживаемости детей до 75-80%.

Необходимость использования синтетических имплантатов при пластике диафрагмы возникает при развитии аплазии купола диафрагмы и ложных диафрагмальных грыжах у новорожденных и детей раннего возраста. Наиболее высокотехнологичными синтетическими материалами считаются двусторонние сетки на основе политетрафторэтилена с неадгезивным покрытием. В связи с широким внедрением эндоскопии для коррекции данной патологии стало возможным использование лапаро- или торакоскопического доступа. В разработанной методике используются 3 мм инструменты с возможностью подключения биполярной коагуляции. Схемы установки троакаров стандартные. Для закрытия дефекта диафрагмы формируется заплата из синтетического материала. Погружение заплаты в грудную полость осуществляется через отверстие в грудной стенке в месте одного стояния из троакаров. Затем заплату подшивают по периметру дефекта отдельными узловыми швами, по латеральному краю для фиксации заплаты накладывают сквозные швы вокруг ребра и/или швы с захватом мягких тканей грудной и/или брюшной стенки. Узлы завязывают, преимущественно, экстракорпорально. Пальпаторно проверяют характер сопоставления краев заплаты и мышечных частей диафрагмы, оценивают герметичность восстановленной плевральной полости. После устанавливают плевральный дренаж через отверстие одного из троакаров. Предложенный метод обладает всеми преимуществами малоинвазивных оперативных вмешательств, обеспечивает оптимальную визуализацию органов грудной и брюшной полости, создание искусственного пневмоторакса обеспечивает достаточный объем плевральной полости для манипуляции инструментами при подшивании синтетической заплаты. На основании проведенных клинико-лабораторных и инструментальных исследований в послеоперационном периоде, а также катамнестических данных в течение 1, 6 и 12 месяцев после операции, можно сделать вывод о том, что сочетание нового высокотехнологичного эндоскопического метода пластики диафрагмы и использование нового биологически инертного неперфорированного пористого двустороннего синтетического материала позволяет выполнять радикальную коррекцию порока развития диафрагмы у новорожденных детей с повышением выживаемости детей с аплазией купола диафрагмы и врожденной ложной диафрагмальной грыжей до 75-80%.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопия в дифференциальной диагностике лимфаденопатий средостения, периферических образований, диссеминированных процессов в легких и их сочетаний

Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М., Фуфаев Е.Е., Ладатко В.А., Дмитроченко И.В., Стольников М.А.

Санкт-Петербург

Кафедра госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова

Представлен опыт применения торакоскопических операций для дифференциальной диагностики и лечения лимфаденопатий средостения, периферических образований и диссеминированных процессов в легких на материале 594 вмешательств. Анализируются результаты использования ультразвуковой диссекции, электрохирургических методов для выполнения различных этапов операций. Обсуждаются показания к применению указанных методов.

Введение
Прогресс торакальной хирургии тесно связан с развитием малоинвазивных оперативных вмешательств и физических методов диссекции и коагуляции тканей. Если на начальном этапе внедрения торакоскопии, в том числе и при таких нозологических формах, как лимфаденопатия средостения, периферические образования и диссеминированные процессы в легких, этот метод лишь рассматривался в качестве альтернативы традиционной торакотомии, то в настоящее время он является стандартом дифференциальной диагностики и представляет широкие перспективы в лечении данной патологии.
Целью исследования явилось совершенствование техники торакоскопических вмешательств путем стандартизации подходов к использованию торакоскопической краевой резекции легкого в сочетании с биопсией лимфоузлов средостения с применением различных физических методов препаровки тканей в диагностике и лечении пациентов торакального профиля.
Материал и методы
Анализу подвергнуты результаты 594 торакоскопических оперативных вмешательств, выполненных с применением традиционных электрохирургических методов, аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции, а также ультразвука для диссекции и коагуляции тканей. Уточнены показания к применению эндоскопической краевой резекции легкого и биопсии лимфоузлов средостения при различных сочетаниях патологических процессов. Показана целесообразность сочетанного применения ультразвука для атипичной резекции легкого с аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляцией для достижения аэрогемостаза.
Результаты и обсуждение
Нозологическая структура подвергнутых анализу торакоскопических оперативных вмешательств выглядит следующим образом: периферические образования легких – 131 операция, лимфаденопатия средостения – 228 операций, диссеминированные процессы в легких – 174 вмешательства, сочетание диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения – 61 операция.
Показаниями к применению холодно-плазменной и аргонусиленной коагуляции были: достижение аэрогемостаза при атипичной (краевой) резекции легкого для получения биопсийного материала при диссеминированном процессе (43 наблюдения) и при сочетании диссеминированного процесса с лимфаденопатией средостения (21 операция); при удалении периферических образований в легких (38 вмешательств).
Ультразвуковую энергию применяли при препаровке тканей у 228 пациентов с лимфаденопатией средостения; при выполнении атипичной (краевой) резекции легкого с целью биопсии легочной ткани: при диссеминированном процессе (131 вмешательств), при сочетании диссеминированного процесса в легких и лимфаденопатии средостения (40 случаев); при удалении очаговых периферических образований в легких (у 93 больных).
Основными доводами в пользу целесообразности применения торакоскопической атипичной резекции легкого и биопсии лимфоузлов средостения с применением указанных физических методов в качестве стандарта дифференциальной диагностики и лечения лимфаденопатии средостения, диссеминированных процессов и периферических образований в легких являются: сокращение продолжительности оперативного вмешательства, снижение стоимости расходного имущества, повышение безопасности при препаровке анатомических образований в средостении и гемостатических воздействиях вблизи крупных сосудов.
Выводы
1. Торакоскопическая атипичная (краевая) резекция легкого в сочетании с биопсией лимфоузлов является методом выбора при биопсии легочной ткани и при удалении периферических новообразований и может быть использована как стандарт дифференциальной диагностики и лечения пациентов с данной патологией.
2. Использование аргон-усиленной, холодноплазменной коагуляции и ультразвука при торакоскопических (краевых) резекциях легких и препаровке тканей средостения является простым и быстрым способом достижения надежного аэрогемостаза, сокращает продолжительность оперативного вмешательства.
3. Широкое применение физических методов диссекции и коагуляции тканей при торакоскопических оперативных вмешательствах обосновано с экономических позиций и позволяет расширить спектр оперативных вмешательств, выполняемых торакоскопическим способом.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений

Дегтярев О.Л., Турбин М.В., Скнар В.В.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2

Авторами проведен анализ лечения больных с торакоабдоминальными ранениями. Распределены пострадавшие по группам в связи с тяжестью состояния, зависящей от повреждения внутренних органов. Проанализирован опыт внедрения лечебно-диагностической торакоскопии, оценены его преимущества.

Проблема ранней диагностики и оптимальной лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях (ТАР) на фоне множественных и сочетанных повреждений (МСП) продолжает оставаться весьма актуальной проблемой.
Актуальность проблемы ТАР связанна с их возрастающей частотой, сложностью топической диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью [1,3].
Торакоабдоминальные ранения на фоне МСП это состояние, при котором нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений, но с более выраженным болевым синдромом, и, будучи более выраженными, они затушевывают симптоматику основного повреждения требующего срочного оперативного вмешательства.
С целью определения тяжести пострадавшего с ТАР на фоне МСП нами были сформированы четыре группы: -1- Легкие повреждения груди, легкие повреждения живота (7 наблюдений, летальности не было); -2- Легкие повреждения груди, тяжелые повреждения живота (9 наблюдений, летальность 6,9%); -3- Тяжелые повреждения груди, легкие повреждения живота (18 наблюдений, летальность 13,2%); -4- Тяжелые повреждения груди, тяжелые повреждения живота (12 наблюдений, летальность 19,7%).
Поскольку выделение данных клинических групп служило, цели определения лечебной тактики после уточнения характера повреждений, мы пользовались ею при анализе тактических вопросов.
Нами в течение последних 10 лет широко используется лечебно-диагностическая торакоскопия у пострадавших с повреждениями органов груди на фоне МСТ. В том числе и при ТАР. Трудно переоценить возможности этого метода у данной категории пострадавших. Лечебно-диагностическая торакоскопия при ТАР выполнялась 47 пострадавшим (возраст от 17 до 67 лет, 70% были моложе 50 лет, женщин – 12, мужчин - 35). Левосторонняя локализация повреждений диафрагмы имела место у 71,9% пострадавших, правосторонняя – 27,1%. Двусторонние ранения наблюдались у 2,4%.
Использование оперативной видеоторакоскопии у пострадавших с ТАР позволяет в кратчайшие сроки определить: повреждения органов грудной полости; повреждения диафрагмы; остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, ран легкого и диафрагмы; резецировать разрушенные ткани легкого; осуществить аэростаз; удалить свернувшийся гемоторакс и инородные тела; провести полноценную санацию плевральной полости. Кроме того, следует отметить, что хирургическая тактика при левосторонних и правосторонних ТАР различна.
После повреждения грудной полости при правостороннем ранении диафрагмы через раневой канал можно провести трансдиафрагмальную лапароскопию, определить возможные повреждения труднодоступных сегментов печени и при незначительных их повреждениях выполнить остановку кровотечения с помощью электрокоагуляции. При левосторонних ТАР тактика зависит от локализации раны диафрагмы и возможных повреждений органов брюшной полости в проекции этой раны. Большое значение лечебно-диагностическая торакоскопия у пострадавших с ТАР на фоне МСТ имеет в диагностике ушибов легкого, субплевральных и интрапульмональных гематом, гематомы и кровоизлияния средостения.
Результаты лечения: таким образом экстренная лечебно-диагностическая эндовидеоторакоскопия позволила в 78% случаев выявить наличие торакоабдоминального ранения а также обнаружить тяжелые осложнения органов груди и живота сопутствующие этой травме.
Выводы:
1. Дифференцированный подход к лечению пострадавших с ТАР на фоне МСТ позволяет оптимизировать процесс дооперационной диагностики и хирургической тактики.
2. Неотложная оперативная видеоторакоскопия при ТАР является высокоэффективным методом топической диагностики повреждений органов грудной клетки и диафрагмы.
3. Экстренная комбинированная торакоскопия позволяет избежать торакотомии у 85% пострадавших и значительно снизить процент летальности.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование видеоторакоскопии при осложненной травме груди на фоне сочетанных повреждений

Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Хамченков А.Г.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2

Авторами оценен опыт внедрения лечебно-диагностической видеоторакоскопии (ВТС) у пострадавших с травмами груди на фоне сочетанных повреждений. Отмечено, что ВТС позволяет в кратчайшие сроки верифицировать диагноз, определить тяжесть повреждения и принять рациональное решение по поводу возможных вариантов лечения. Акцентируется внимание на возможностях диагностики ВТС в отличие от традиционных методов.

Повреждения средостения чаще всего встречаются при наиболее тяжелой тупой сочетанной травме груди. Медиастинальные кровоизлияния могут быть обусловлены поражением магистральных сосудов, чаще всего связаны с переломами I ребра и грудины. Разрывы грудного отдела аорты встречаются гораздо реже и локализуются в области нисходящего отдела или перешейка. В отделении множественной и сочетанной травмы (ОМСТ) Городской Больницы Скорой Медицинской помощи за последние пять лет находилось на лечении 39 пострадавших с кровоизлиянием средостения (КС) и гематомами средостения (ГС) в возрасте от 16 до 78 лет, что составило 9,2% от всех больных с тяжелой закрытой травмой груди и 0,92% от числа пострадавших с повреждениями органов груди на фоне множественной сочетанной травмы (МСТ).
Мы различаем разлитые КС у 27 пострадавшего и ГС у 12 пострадавших. К ГС нами отнесены скопления значительных количеств крови с изменением тени средостения на рентгенограммах. КС – без R-признаков обычно выявляем во время лечебно-диагностической торакоскопии. У большинства больных (31) имели место сочетанные повреждения 4 анатомических областей и более. Чаще всего встречались: черепно-мозговая травма примерно у половины пострадавших, повреждения органов брюшной полости в одной трети случаев, а также травма костей таза, конечностей и позвоночника. Различные повреждения легких отмечены в 85,2% случаев (ушиб легкого, контузия легкого, разрыв легкого, интропульмональная гематома, интроплевральная гематома), закрытая травма сердца (ушиб миокарда) наблюдался в 3,3%. Разрывы диафрагмы в 3 случаях. Разрыв пищевода в 1 случае. Разрыв интимы аорты и кровоизлияние в ее стенку в 4 случаях.
При лечебно-диагностической торакоскопии прежде всего выявлялась локализация и объем КС и ГС, а также обращали внимание на целостность органов средостения, повреждения легкого и характерные признаки ушиба сердца.
В зависимости от объема КС решался вопрос о их устранении. Обширные ГС вскрывались и дренировались.
При подозрении на нарушение целостности пищевода и повреждении магистральных сосудов была произведена экстренная торакотомия. Помимо этого выполнялась декомпрессия плевральных полостей и их дренирование, удаление гематоракса в т.ч. свернувшегося, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильное обезболивание. Летальность при ГС и КС на фоне повреждений органов груди у больных с МСТ составила 2,7%.
На основании изложенного КС и ГС встречается главным образом при наиболее тяжелой МСТ органов груди. Внедрение торакоскопии в практику неотложной хирургии позволяет оценить КС и ГС, произвести адекватное хирургическое лечение, оценить тяжесть повреждений органов груди и при необходимости в кратчайший срок перейти на торакотомию.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Патогенетически обусловленное лечение катамениального пневмоторакса

Мазурин В.С, Прищепо М.И, Харькин А.А, Кузьмичев В.А, Фролов А.В, Кригер П.А

Москва

МОНИКИ им. М.Ф Владимирнского

В статье отражены результаты лечения катамениального пневмоторакса у 5 пациенток. Рассмотрены различные варианты патогенетического лечения- видеоторакоскопическое ушивание купола диафрагмы, гистероскопическая и лапароскопическая облитерация маточных труб.

Катамениальный пневмоторакс (КП) - вариант рецидивного спонтанного пневмоторакса, который встречается у женщин детородного возраста в пределах 72 часов до и после начала менструации. Обусловлен менструальный пневмоторакс внутригрудным эндометриозом или наличием фенестраций в куполе диафрагмы. Частота менструального пневмоторакса, по данным литературы, недооценивается и составляет от 24,6% до одной трети пациентов в структуре спонтанного пневмоторакса у женщин. С внедрением видеоторакоскопических технологий визуализация диафрагмы значительно улучшилась, что повлияло на увеличение работ, посвященных менструальному пневмотораксу.
В период с 2007 по 2010 гг. нами наблюдались 5 больных КП в возрасте 42-48 лет. В анамнезе больные перенесли от 2 до 8 эпизодов правостороннего пневмоторакса, связанного с менструацией.
У 1 пациентки при ВТС выявлены рубцовые изменения верхушки легкого, очаг эндометриоза и 2 дефекта купола диафрагмы. Произведена атипичная резекция верхней доли легкого, ушивание дефектов диафрагмы. Рецидива пневмоторакса не было. В остальных случаях при ВТС выявлены множественные дефекты сухожильного центра диафрагмы. 1 больной произведена гистероскопия, облитерация маточных труб, при этом наблюдался однократный рецидив пневмоторакса, в последующем рецидивов не было. У другой пациентки КП сочетался с множественными миомами матки, в этом случае выполнена трансвагинальная ампутация матки. Двум больным произведена лапароскопия, коагуляция и иссечение истмического отдела маточных труб. Рецидива пневмоторакса в этих случаях не наблюдалось.
Заключение: КП не является редким заболеванием у женщин в пременопаузе. При выполнении ВТС у этой категории больных необходимо целенаправленно осматривать сухожильный центр диафрагмы. При наличие единичных дефектов целесообразно выполнить ушивание диафрагмы. При выявлении «порозной диафрагмы» при КП патогенетически обусловленным является выполнение облитерации маточных труб при гистероскопии или лапароскопическим способом.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Особенности диагностики катамениального пневмоторакса

Мазурин В.С, Харькин А.А, Прищепо М.И, Кузьмичев В.А, Кригер П.А, Фролов А.В

Москва

МОНИКИ им. М.Ф Владимирского

Катамениальный (менструальный) пневмоторакс не является редким заболеванием, как считалось раньше. На примере 5 наблюдений рассматриваются особенности клинического течения и диагностики менструального пневмоторакса с применением видоторакоскопии.

Катамениальный пневмоторакс (КП), по данным разных авторов, встречается у одной трети женщин со спонтанным пневмотораксом. Этиология и патогенез менструального пневмоторакса до настоящего времени неясны. Наиболее приемлемой в настоящее время является теория возникновения КП на фоне фенестрации купола диафрагмы, а генитальный эндометриоз, увеличивает полость матки и маточных труб, и способствует проникновению воздуха в брюшную, а затем в плевральную полость. При этом наблюдается частая локализация очагов эктопированного эндометриоза в правом куполе диафрагмы.
За последние 3 года мы наблюдали КП у 5 пациенток в возрасте 42-48 лет. В анамнезе у больных были многократные (от 2 до 8) пневмотораксы справа, связанные с менструацией, в 4-х случаях женщины получали лечение у гинеколога по поводу эндометриоза. При РКТ грудной клетки в данной группе больных буллезных изменений выявлено не было.
Всем больным выполнена видеоторакоскопия (ВТС) справа. В двух случаях целенаправленного осмотра купола диафрагмы не производилось, этим пациенткам выполнена ВТС- атипичная резекция верхушки правого легкого, субтотальная париетальная плеврэктомия. В последствии в обоих случаях развился рецидив пневмоторакса. При повторной торакоскопии выявлены дефекты диафрагмы, очаги эндометриоза в плевральной полости, подтвержденные гистологически.
В трех случаях КП заподозрен до операции на основании клинической картины заболевания. Из них у 1 пациентки при ВТС выявлены рубцовые изменения верхушки легкого, очаг эндометриоза и 2 дефекта купола диафрагмы. В остальных случаях при ВТС выявлены множественные дефекты сухожильного центра диафрагмы – «порозная диафрагма».
Заключение: Менструальный пневмоторакс должен подозреваться у всех менструирующих женщин с правосторонним рецидивным спонтанным пневмотораксом, особенно в отсутствии данных за эмфизему легких при обследовании, и при наличии эндометриоза в анамнезе. При выполнении видеоторакоскопии необходим тщательный осмотр поверхности диафрагмы.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Оценка влияния торакоскопической правосторонней десимпатизация сердца на интервал QT (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.И.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Исследование было проведено с целью оценки влияния операции правосторонней шейно-грудной симпатэктомии на длительность интервала QTс. Авторами показана эффективность билатеральной и левосторонней десимпатизации сердца в укорочении интервала QTс в экспериментальном исследовании, но эффективность правосторонней десимпатизации сердца оставалась под вопросом, в связи с чем была проведена данная работа.

Материал и методы. Работа была выполнена в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=9). В работе использовалась жесткая 10-мм 30° оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и оборудование («Storz»), а также ультразвуковые (УЗ) 5-мм лапароскопические ножницы «АСЕ36Р» («Ethicon»). Манипуляции по резекции симпатического ствола осуществлялись с помощью монополярного крючка (n=5) или УЗ ножниц (n=4) из трехпортовой торакоскопии. Влияние операции торакоскопической правосторонней шейно-грудной симпатэктомии на интервал QT оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): Q-Tс=Q-T/√R-R. Эффективность и безопасность операции оценивались по следующим критериям: длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности корригированного интервала QTс. Ближайшие послеоперационные результаты считались хорошими в случае, если укорочение корригированного интервала QTc составляло не менее 10% от исходной величины QTc.
Результаты. Из правосторонней торакоскопии визуализировался грудной симпатический ствол в виде тонкого белого тяжа, проходящего в области правого реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Операции правосторонней шейно-грудной симпатэктомии выполнялись в 5 основных этапов. На I этапе проводилась резекция симпатического ствола на уровне Th5, на II этапе - на уровне Th3, на III этапе - на уровне Th2, на IV этапе операции на уровне I ребра в области купола плевры выделялся звездчатый узел, после чего проводилась резекция его нижней трети. На V этапе операции проводилась резекция аортальной ветви звездчатого узла. После окончания процедур устанавливался дренаж, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо. Общая длительность операции составила от 34 до 38мин (в среднем 36.1 ±1.4мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. ИВЛ в п/о периоде продолжалась от 38 до 40 мин (в среднем 39.2 ± 0.7 мин). Экстубация после завершения операции производилась на операционном столе. Операции по правосторонней десимпатизации сердца проводились собакам с исходно нормальными значениями интервала QTc продолжительностью от 316мс до 408мс, в среднем QTc составил 351.6±29.7мс (100%). После операции QTc колебался во всей группе от 292мс до 398мс, в среднем 311.1±28.7мс (88.9% от исходной длительностьи интервала QTc ). Изменения длительности интервала QTc составили от 31 до -10мс, в среднем 5.4±15.5мс (1.5% от исходной длительностьи интервала QTc). В итоге, были получены противоречивые результаты, указывающие как на укорочение, так и на удлинение корригированного интервала QTc у разных собак в ближайшем послеоперационном периоде. В пяти операциях из девяти было получено удлинение интервала QTc, в четырех случаях было получено укорочение, но укорочение интервала QTc во всех случаях было менее 10%. В I случае было достигнуто укорочение QTc на 14мс(3.8% от 368мс),во II случае - 26мс(6.8% от 380мс), в III случае удлинение интервала QTc составило - 2мс(0.6% от 339мс), в IV случае удлинение составило - 10мс(3% от 333мс), в V случае укорочение составило- 31мс (9.6% от 323мс), в VI случае удлинение составило - 9мс (2.8% от 316мс), в VII - 10мс (2.5% от 408мс), в VIII удлинение составило - 6мс (1.7% от 359мс), в IX удлинение составило - 5мс (1.5% от 338мс).
ЧСС до операции колебалась от 145 до 179уд/мин, в среднем 162.9 ± 9.9уд/мин (100%). После операции ЧСС составляла от 123 до 145уд/мин, в среднем 131.7 ± 7.5уд/мин (80.8% от исходной ЧСС). Урежение ЧСС составило от 18 до 52уд/мин, в среднем 31.2 ± 10уд/мин (19%).Во всех девяти операциях было достигнуто уменьшение ЧСС более 10%. В I случае было достигнуто урежение ЧСС на 18уд/мин (11% от 163уд/мин), во II случае - 31уд/мин (19.7% от 157уд/мин), в III случае - 37уд/мин (22% от 168уд/мин), в IV случае - 35уд/мин (20.6% от 170уд/мин), в V случае - 21уд/мин(14.5% от 145уд/мин), в VI случае - 31уд/мин (18.8% от 165уд/мин), в VII - 52уд/мин (29% от 179уд/мин), в VIII - 31уд/мин (20% от 154уд/мин), в IX - 25уд/мин (15% от 165уд/мин).
Выводы. В среднем укорочение интервала QTc составило 5.4±15.5мс (1.5% от исходной длительности интервала QTc). Учитывая полученные нами результаты торакоскопической правосторонней десимпатизации сердца, можно сделать вывод, что данная операция не эффективна в плане укорочения интервала QTc, и следовательно, не может быть рекомендована как хирургическая тактика ведения больных с LQTS.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Экспериментальная торакоскопическая левосторонняя десимпатизация сердца с помощью ультразвуковой энергии.

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.И.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью нашего исследования была экспериментальная апробация операции левосторонней грудной симпатэктомии с помощью ультразвуковой энергии. Авторы считают, что данная операция эффективна, безопасна и быстро выполнима. Операция левосторонней десимпатизации сердца может быть рекомендована пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (LQTS), у которых терапевтическое лечение не эффективно.

Цель исследования. Изучить на эксперименте ближайшие результаты укорочения интервала QTc при торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца с помощью ультразвуковой энергии.
Материал и методы. Работа была выполнена в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=5). В работе использовалась жесткая 10-мм 30° оптика, ультразвуковые (УЗ) 5-мм лапароскопические ножницы с ручным управлением «АСЕ36Р» («Ethicon»). Операции осуществлялись из 3-х портовой левосторонней торакоскопии с помощью ультразвуковых (УЗ) 5-мм лапароскопических ножниц. Влияние операции торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца на интервал QT оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): Q-Tс=Q-T/√R-R. Эффективность и безопасность операции оценивались по следующим критериям: длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности корригированного интервала QTс. Эффективными операции считались при укорочении QTc более чем на 10% по сравнению с исходной величиной данного параметра.
Результаты. Из левосторонней торакоскопии визуализировался грудной симпатический ствол в виде тонкого белого тяжа, проходящего в области левого реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Операции левосторонней симпатэктомии выполнялись в 5 основных этапов. На I этапе проводилась резекция симпатического ствола на уровне Th4, на II этапе - на уровне Th3, на III этапе - на уровне Th2, на IV этапе операции на уровне I ребра в области купола плевры выделялся звездчатый узел, после чего проводилась резекция его нижней трети. На V этапе операции проводилась резекция аортальной ветви звездчатого узла. После окончания процедур устанавливался дренаж, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо. Общая длительность операции составила от 38 до 41мин (в среднем 39.4 ±1.1 мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. ИВЛ в п/о периоде продолжалась около от 34 до 40 мин (в среднем 35.2 ±3.2 мин). Экстубация производилась на операционном столе. Все операции были выполнены исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QTc продолжительностью от 342мс до 415мс, в среднем 380±27.5мс (100%). После операции QTc колебался во всей группе от 300мс до 360мс, в среднем 326.4±25.4мс (85.9% от исходной). Укорочение интервала QTc составило от 42мс до 71мс, в среднем 54.2±10.8мс (14.3% от исходной). В итоге, во всех пяти случаях левосторонней торакоскопической симпатэктомии сердца (100%) были получены положительные результаты, указывающие на укорочение интервала QTc более чем на 10% от исходной величины данного параметра. В I случае было достигнуто укорочение QTc на 48мс(13% от 370мс),во II случае - 42мс(12.3% от 346мс), в III случае - 52мс(13.1% от 392мс), в IV случае - 71мс(18.8% от 377мс), в V случае - 55мс (13.3% от 415мс).
ЧСС до операции колебалась от 142 до 167уд/мин, в среднем 153.2 ± 10.2уд/мин (100%). После операции ЧСС составляла от 140 до 162уд/мин, в среднем 149.6 ± 3.4уд/мин (97.7% от исходной ЧСС). Урежение ЧСС составило от 2 до 6уд/мин, в среднем 3.6 ± 1.8уд/мин (2.4%).Изменения ЧСС выглядели следующим образом: в I случае ЧСС была урежена на 2уд/мин (1.4% от 142уд/мин), во II случае - 3уд/мин (2% от 144уд/мин), в III случае -6уд/мин (3.8% от 156уд/мин), в IV случае -5уд/мин (3% от 167уд/мин), в V случае - 2уд/мин (1.3% от 157уд/мин).
Выводы. Разработанная и апробированная операция левосторонней торакоскопической десимпатизации сердца с использованием ультразвуковой энергии эффективна, безопасна и быстро выполнима. Операция может быть показана пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, не поддающимся терапевтическому лечению.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Ближайшие результаты торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца с помощью высокочастотной энергии (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.И.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью нашего исследования была разработка и экспериментальная апробация методики выполнения операции левосторонней грудной симпатэктомии с помощью высокочастотной энергии. Авторы считают, что разработанная методика операции эффективна, безопасна и быстро выполнима. Операция может быть проведена пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (LQTS).

Цель исследования. Изучить ближайшие послеоперационные (п/о) результаты торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца с помощью высокочастотной энергии.
Материал и методы. Работа была выполнена в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=11). В работе использовалась жесткая 10-мм 30° оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и оборудование фирмы «Storz». Десимпатизация сердца состояла в грудной симпатэктомии, резекции третьего шейного ганглия и пересечении аортальной ветви звездчатого узла. Операции осуществлялись из 3-х портовой левосторонней торакоскопии с помощью высокочастотного монополярного 5-мм лапароскопического крючка на 50 Вт мощности. Изменение длительности интервала QT (мс) на ЭКГ оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): Q-Tс=Q-T(мс)/√R-R(с). Эффективность и безопасность операций оценивалась по длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности QTс. Хорошим результатом операции считалось укорочение QTc более чем на 10% по сравнению с исходной величиной данного параметра перед операцией.
Результаты. При торакоскопии левый грудной симпатический ствол визуализировался в виде тонкого белого тяжа, проходящего в области левого реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Грудная симпатэктомия начиналась с резекции ствола строго над ребром на уровне Th5 и продолжалась последовательно до Th2. В области купола плевры рассекалась париетальная плевра, из жировой клетчатки выделялся третий нижний звездчатый ганглий (звездчатый узел), после чего с помощью лапароскопического крючка проводилась резекция его нижней трети без пересечения дорзальных ветвей. Затем проводилась резекция аортальной ветви данного звездчатого узла. В конце операции через один из портов в плевральную полость устанавливался дренаж, все порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо. Общая длительность операции составила от 39 до 43 мин (в среднем 40.2±1.3 мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. ИВЛ в п/о периоде продолжалась около от 32 до 41 мин (в среднем 36.4±3.1 мин), при этом экстубация во всех случаях производилась на операционном столе.
Все операции были выполнены исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QTc продолжительностью от 325мс до 424мс, в среднем 360.5±29мс (100%).
После операции QTc колебался во всей группе от 289мс до 374мс, в среднем 316.4±23.9мс (87.8% от исходных значений). После операции укорочение интервала QTc было от 8мс до 76мс, в среднем 53.6±21.2мс (14.9%). Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде укорочение QTc более чем на 10% было получено в десяти случаях из одиннадцати, т.е. в 91% случаев.
В I случае укорочение QTc составило 52мс (14.7% от исходной величины 354мс), во II случае - 44мс (12.6% от 350мс), в III - 44мс (12.8% от 344мс), в IV - 76мс (22% от 346мс), в V - 40мс (11.7% от 340мс), в VI случае - 75мс (20% от 375мс), в VII - 64мс (17.6% от 364мс), в VIII - 41мс (12% от 343мс), в IX - 71мс (16.7% от 424мс), в X случае - 68мс (17% от 400мс). Однако в 1 случае укорочение QTc составило 16мс (5.1% от 315мс), что было признано как неудовлетворительный п/о результат. Необходимо отметить, что в данном случае исходное значение QTc было очень коротким и еще более укорачиваться в п/о периоде до патологических значений QTc не могло. ЧСС до операции колебалась от 143 до 168уд/мин, в среднем 155.6 ± 8.9уд/мин (100%). После операций ЧСС составляла от 134 до 168уд/мин, в среднем 151.2 ± 10.5уд/мин (97.2% от исходной ЧСС). Урежение ЧСС составило от 0 до 11уд/мин, в среднем 4.5 ± 3.8уд/мин (2.9%).
Изменения ЧСС выглядели следующим образом. В I и II случае урежения ЧСС не наблюдалось, в III случае - 2уд/мин (1.3% от 156уд/мин), в IV случае - 3уд/мин (2% от 143уд/мин), в V случае - 5уд/мин (3.2% от 156уд/мин), в VI случае - 6уд/мин (3.6% от 167уд/мин), в VII случае - 11уд/мин (7.6% от 145уд/мин), в VIII - 5уд/мин (3.2% от 158уд/мин), в IX случае урежения не было, в X случае - 9уд/мин (5.8% от 154уд/мин), в XI случае укорочение составило 8уд/мин (5.6% от 156уд/мин).
Выводы. Разработанная операция левосторонней торакоскопической десимпатизации сердца с использованием высокочастотной энергии эффективна, безопасна и быстро выполнима. Процедура может быть рекомендована к клинической апробации при лечении пациентов с LQTS.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Первый опыт выполнения торакоскопических операций у детей

Дженалаев Д.Б., Мамлин О.А., Джубаниязов Б.Т.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный Научный центр материнства и детства

В сообщении представлен первый опыт использования эндовидеохирургии в лечении заболеваний органов грудной клетки у детей.

В настоящее время эндоскопическая хирургия все активнее внедряется в клиническую практику детских хирургических стационаров. С разработкой телескопов и специальных инструментов малого диаметра, развитием анестезиологической службы открываются широкие возможности применения эндоскопии при различных заболеваниях и пороках развития у детей самого раннего возраста.
Внедрение в клиническую практику лапароскопической хирургии способствовало интенсивному развитию торакоскопии. В настоящее время стало возможным проведение не только диагностических, но сложных оперативных вмешательств на органах грудной клетки с помощью эндовидеохирургии.
В данной работе мы хотели бы представить наш первый опыт выполнения торакоскопических операций у детей.
С августа 2007 в отделении детской хирургии АО «ННЦМД» находилось три пациента с диафрагмальной грыжей, в лечении которых были успешно применены методы торакоскопии: два пациента с ложной диафрагмальной грыжей и один пациент с истинной диафрагмальной грыжей.
При истинной диафрагмальной грыже мы произвели наложение гофрирующих швов (Ethibond 3/0) в переднезаднем направлении до полного уплощения купола диафрагмы. При ложной диафрагмальной грыже производили постепенное погружение петель кишечника и сальника под воздействием инсуффляции СО2 и при помощи эндоскопических инструментов в брюшную полость через дефект диафрагмы, после чего ушивали дефект диафрагмы отдельными швами Ethibond 3/0. Все узлы завязывали экстракорпорально.
С августа 2007 года в отделении детской хирургии АО «ННЦМД» находилось на лечении 6 пациентов с эхинококкозом (5 – с эхинококкозом легкого, один – с эхинококкозом плевральной полости), в лечении которых нами были использованы методы эндовидеохирургии. У одного пациента торакоскопическая операция была завершена на диагностическом этапе в связи с выраженным спаечным процессом в плевральной полости, выполнена конверсия.
У остальных пациентов была выполнена торакоскопическая эхинококкэктомия. Операция состояла из пункции кисты, обеззараживания и вскрытия кисты, удаления хитиновой оболочки путем вакуум-экстракции. В двух случаях нами были обнаружены бронхиальные свищи: в одном случае нами было выполнено ушивание свища, во втором произведена окклюзия верхнедолевого бронха. При эхинококкозе легкого в 2 случаях операции завершались дренированием остаточной полости и плевральной полости по Бюлау, в трех - операция была завершена ликвидацией остаточной полости путем капитонажа и дренированием плевральной полости.
У одного пациента с атрезией пищевода нами было выполнено пересечение трахеопищеводного свища и торакоскопическое наложение эзофагоэзофагоанастомоза. У одного пациента с тератомой грудной клетки выполнено торакоскопическое удаление тератомы. Оба пациента выписаны в удовлетворительном состоянии, находятся на диспансерном наблюдении.
Сравнительный анализ с традиционными оперативными вмешательствами показал, что эндовидеохирургические вмешательства, обладая такой же радикальностью, позволяют значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, расход медикаментов, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, имеют хороший косметический эффект и это показывает, что в лечении пороков развития и заболеваний органов грудной клетки эндовидеохирургическая технология может и должна стать альтернативой традиционным операциям.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Черкасов М.ф., Смирнов Д.А., Разогреева Ю.А.

Ростов-на-Дону

Ростовский государственный медицинский университет

В работе отражены результаты выполнения 44 видеоэндохирургических операций больным с доброкачественными неэпителиальными опухолями пищевода и желудка. Торакоскопические операции проведены 24 больным, лапароскопические - 20. Внедрение видеоэндохирургических операций позволило сократить количество осложнений, уменьшить сроки лечения.

Цель – улучшение результатов лечения больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями пищевода и желудка с использованием видеоэндохирургической методики.
Материалы и методы. В хирургическом отделении клиники РостГМУ выполнено 44 видеоэндохирургических операций больным с доброкачественными неэпителиальными опухолями пищевода и желудка. Торакоскопическое удаление новообразований выполнено у 24 пациентов при локализации процесса в средне- и нижнегрудном отделах пищевода, лапароскоппические вмешательства осуществлены 8 больным при локализации процесса в абдоминальном отделе пищевода и 12 больным с опухолями желудка. Для оценки видеоэндохирургических доступов были использованы некоторые критерии по Сазон-Ярошевичу (1960). При расположении образования в средней трети пищевода у пациентов мезоморфного типа телосложения оперативное вмешательство выполняли из правостороннего торакоскопического доступа. Положение больного лёжа на левом боку с наклоном 60ْ , открытым к передней поверхности тела пациента. Вводили 3 троакара: 2 по 10мм в V и IV межреберьях по средней и передней подмышечной линиям, последний для торакоскопа 30ْ и 5 мм – в III межреберье по задней подмышечной линии. При расположении опухоли в абдоминальном отделе пищевода и при опухолях желудка операцию производили из лапароскопического доступа.
Результаты. При опухолях средней трети пищевода у пациентов мезоморфного типа углы операционного действия и наклона оси операционного действия составили 77, 23±4,98 и 76, 62±5,17ْْ соответственно, зона доступности – 165,17±7,97см²; p‹0,05. При локализации опухоли в эпифренальном отделе эти показатели были достоверно меньше приведённых величин. Интраоперационные повреждения слизистой оболочки или другие осложнения не отмечались. В послеоперационном периоде осложнений не было. Средняя продолжительность койко-дней в стационаре после операции составила 5,6±0,9.
Выводы. Внедрение видеэндохирургических операций при доброкачественных новобразовниях пищевода и желудка позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания в стационаре, что позволяет рекомендовать их при лечении данной категории больных

Добавлен 29.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование гладкого эндотрахеального стента с наружно внутренней фиксацией при рубцовом стенозе трахеи.

Копин Е.Ж., Гершевич В.М., Черненко С.В., Соколов С.А., Вяльцин А.С.

Омск

Омская государственная медицинская академия

В эксперименте и в клинике отработана установка гладкого эндотрахеального стента с креплением при помощи наружного и внутреннего фиксаторов.

Актуальность. В последнее время отмечается тенденция к увеличению пациентов с тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмой, что приводят к росту постинтубацинных и посттрахеостомических осложнений, в том числе и рубцовых стенозов трахеи. При эндоскопическом лечении стеноза трахеи после разрушения рубцовых тканей проводят дилатацию зоны стеноза стентами. В настоящее время применяются линейные эндопротезы с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи нитями из не рассасывающих материалов, эндопротезы фиксируемые в области стеноза благодаря наличию выступов на наружной поверхности (стент Дюмона) и металлические (нитиноловые) самофиксирующиеся стенты. Фиксирующая нить постепенно прорезывает мягкие ткани шеи и стенку эндотротеза, что ведет к его смещению. Шипы стента Дюмона травмируют стенку трахеи, тем самым препятствуют эпителизации слизистой оболочки, и приводят к увеличению зоны стеноза, образованию соустий с соседними органами. Частота смещения стентов достигает 30,9%. Эти недостатки приводят к неудовлетворительным результатам эндоскопического лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи. По данным литературы эндоскопическое лечение как самостоятельный метод позволяет избавить от недуга 1/3 больных со стойкими рубцовыми стенозами трахеи, что, несомненно, не достаточно при нынешнем развитии медицинской техники и медицины в целом.
Цель исследования - повысить эффективность эндоскопического лечения больных с рубцовым стенозом трахеи.
Материалы и методы. Нами предложено и испытанно в эксперименте на 10 беспородных собаках и в клинической практике у 4 больных с рубцовым стенозом трахеи эндотрахеальный стент с креплением при помощи наружного и внутреннего фиксаторов (патент на полезную модель №86092 от 27.08.2009г). Корпус эндопротеза представляет собой трубку, изготовленную из биосовместимого материала – силиконовой резины с внешним диаметром 11,5 – 16мм, толщиной стенки 1- 1,5 мм с гладкой внутренней и наружной поверхностями. Внутренний и наружный фиксаторы представляют собой пластинки овальной формы размером 1,5 х 0,5 см, толщиной 1 – 1,5 мм, изготовленные из гипоаллергенной медицинской пластмассы с отверстиями для соединения их лигатурой. После бужирования стеноза трахеи стент вводили в зону сужения при помощи подавателя ригидного бронхоскопа Фриделя. Производили чрезкожную пункцию, трахеи и стента толстой иглой под визуальным контролем, через иглу в просвет стента вводили эндоскопическую петлю. Лигатуру с внутренним фиксатором захватывали петлей и выводили наружу, подвязывали к наружному фиксатору.
Результаты. У всех экспериментальных животных после бужирования и дилатации зоны смоделированного рубцового стеноза трахеи миграции эндопротеза не отмечалось. Предложенный стент использован в клинике у 4 больных с рубцовым стенозом трахеи. Дилатация зоны стеноза продолжалась в течение 1-9 месяцев. Вокруг стента формировалась плотная рубцовая ткань с сохранением просвета достаточного для адекватного дыхания. Дислокации эндотрахеального стента не было.
Заключение. Успешное экспериментальное и клиническое испытание предлагаемого стента позволят улучшить результаты эндоскопического лечения больных с рубцовым стенозом трахеи.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Лечебные и диагностические возможности повторных торакоскопий при патологии легких и плевры.

Плаксин С.А., Петров М.Е

г.Пермь

ГОУ ВПО «Пермская Государственная медицинская академия им.ак.Е.А.Вагнера» г.Пермь, Россия

Повторные торакоскопии выполнены 1,8% прооперированных эндоскопически больных. Показаниями служили неустранимый гидропневмоторакс, пневмоторакс или гидроторакс, интенсивное кровотечения по дренажам, свернувшийся гемоторакс. По срокам повторные операции разделены на экстренные, срочные, отсроченные и поздние.

Цель: определить роль, лечебные и диагностические возможности реторакоскопий (РеТС) при травмах и заболеваниях груди.
Материалы и методы: в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы в период с 2003г по декабрь 2010 г выполнено 2525 видеоторакоскопий. Повторные эндоскопические вмешательства потребовались 45 пациентам (1,8%) с эмпиемой плевры (15), экссудативным плевритом (14), спонтанным пневмотораксом (8), закрытой травмой груди (6) и проникающими ранениями груди (2).
Результаты: показанием к повторной видеоторакоскопии у 22 (48,9%) пациентов явилось сохранение гидропневмоторакса при наличии дренажей. Им было выполнено более адекватное дренирование, герметизация легкого, оценка состояния бронхиального свища при эмпиемах плевры. Рецидив гидропневмоторакса и гидроторакса после удаления дренажей послужил причиной РеТС у 15(33,3%) больных. Отрицательный результат гистологического исследования при явной эндоскопической картине туберкулезного плеврита послужил показанием к повторной биопсии плевры у 3 больных. Интенсивное кровотечение по дренажам в первые сутки после предыдущей операции потребовало экстренного эндоскопического гемостаза путем электрокоагуляции сосудов легкого и грудной стенки у трех пациентов. Плевродез стерильным тальком выполнен 2 пациентам в связи с обильной экссудацией по дренажам, превышающей 1000 мл в течении 7-10 суток. У четырех (8,3%) больных при повторных торакоскопиях выполнена конверсия в видеоассистированную миниторакотомию. Показанием к конверсии явился рецидив спонтанного пневмоторакса, фибринозно-гнойный плеврит с бронхиальным свищем, интенсивное кровотечение по дренажам из межреберной артерии при невозможности эндоскопического аэро- и гемостаза.
Сроки выполнения повторных торакоскопий варьировали от 1 суток до 35 суток. В зависимости от времени проведения РеТС делили на экстренные, к которым прибегали сразу же после развития осложнения в виде продолжающегося кровотечения. Целью РеТС был хирургический гемостаз. Во время срочных операций проводили повторное дренирование или герметизацию легкого на 2-5-е сутки в связи с не герметичностью легкого со значительным сбросом воздуха по дренажам при спонтанном пневмотораксе, травме груди, эмпиеме плевры, плеврите, или рецидиве гидропневмоторакса после удаления дренажей. Отсроченные РеТС выполняли на 6-15-е сутки по поводу рецидивного гидроторакса или длительного выделения экссудата по дренажам в количестве более 1000мл в сутки при плеврите, неадекватном дренировании эмпиемной полости, рецидиве спонтанного пневмоторакса, свернувшемся гемотораксе при травме груди, повторной биопсии плевры при отрицательном результате первичной биопсии при наличии высыпаний на плевре. Во время вмешательства производили повторное дренирование, герметизацию легкого, санацию полости эмпиемы, повторную биопсию, химический плевродез, удаление свернувшегося гемоторакса. Поздние РеТС выполняли позднее 15 суток при рецидиве спонтанного пневмоторакса, неэффективном дренировании плевральной полости. При этом герметизировали легкое, санировали полость эмпиемы и заменяли дренажи.
Выводы: повторные эндоскопические вмешательства необходимы 1,8% больных с патологией и травмой легких и плевры при неэффективности первичного вмешательства у больных спонтанным пневмотораксом, эмпиемой плевры, экссудативным плевритом, травмой груди. При невозможности визуализировать и герметизировать дефект легкого или остановить внутриплевральное кровотечение эндоскопическим путем методом выбора является видеоассистированная миниторакотомия. Ревидеоторакоскопии позволяют добиться выздоровления у всех пациентов со спонтанным пневмотораксом, травмой груди и экссудативным плевритом, верифицировать диагноз при высыпаниях на плевре.

Добавлен 25.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Применение сочетанных эндоскопических методик в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры.

Колбашова Ю.Н.(1), Евтихов Р.М.(1), Борисов С.В.(2), Кутырев Е.А.(3), Предыбайлов Ю.С.(2)

1), 2) Иваново, 3) Москва

1) ГОУ ВПО ИвГМА, 2) ОГУЗ ОКБ Иваново, 3) ГКБ №12 Москва

Приведены результаты лечения 113 пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, осложненных эмпиемой плевры, бронхоплевральными свищами, с помощью разработанного оригинального способа селективной сегментарной и субсегментарной окклюзии «несущих свищ» бронхов под местной анестезией во время фибробронхоскопии и видеоторакоскопической санации полости эмпиемы.

Актуальность: Гнойно-деструктивные заболевания легких являются одной из сложных проблем хирургической пульмонологии. По данным ВОЗ (информационный бюллетень №310, 2008) осложненные формы внебольничной пневмонии занимают 3-е место в структуре причин смертности. Частым осложнением при гнойно-деструктивной патологии лёгких является эмпиема плевры и бронхоплевральные свищи.
Цель: разработка способа селективной сегментарной окклюзии «несущих свищ» бронхов под местной анестезией во время фибробронхоскопии и видеоторакоскопической санации полости эмпиемы.
Материалы и методы. В период 2008-2010 гг. проведено лечение 113 пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, осложненных бронхоплевральными свищами. Возраст пациентов составлял от 18 до 75 лет (в среднем 46 лет), среди которых - 96 (84,96%) мужчин и 17 (15,04%) женщин. Всем пациентам выполнено дренирование плевральной полости. Идентификация «несущего свищ» бронха осуществлена у 98 (86,72%) больных, у 15 (13,28%) не удалось установить причинный бронх. У 21 (21,42%) больного причиной эмпиемы был долевой бронх, а у 66 (67,35%) – сегментарный. У 11 (11,23%) пациентов диагностирована долевая и сегментарная локализация свища. В лечении 98 (86,72%) больных с бронхиальными свищами использовался метод эндоскопической селективной окклюзии «свищ несущего» бронха по методике, которая предполагает одномоментную множественную окклюзию сегментарных и субсегментарных «причинных» бронхов посредством поролоновой пломбы под местной анестезией (Патент на полезную модель №99314 «Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии» от 20.11.10). Длительность нахождения пломбы составляет 14 дней с учётом клинической картины. У 10 (8,85%) больных выполнена однократная окклюзия свища, в 74 (65,49%) случаях – двукратная, в 29 (25,66%) наблюдениях – многократная окклюзия свища. Необходимость в повторной окклюзии «причинного» бронха была продиктована негерметичностью легкого. Наиболее адекватная санация и дренирование плевральной полости может быть осуществлена посредством видеоторакоскопии. Видеоторакоскопия выполнена тем 15 (13,28%) больным, которым не удалось эндоскопически диагностировать свищ. 35 (30,97%) больным видеоторакоскопия послужила подготовительным этапом к эндоскопической бронхоокклюзии. 22 (19,47%) пациентам сначала выполнена окклюзия «свищ несущих» бронхов, а в дальнейшем видеоторакоскопия. В 41 (36,28%) случае использована лишь эндоскопическая селективная окклюзия «свищ несущего» бронха. При выраженном деструктивном процессе, секвестрации гнойной полости и интоксикации выполнялась видеоторакоскопия. При адекватной санации через плевральный дренаж, при наличии признаков свищей использована предложенная методика окклюзии «причинных» бронхов. Оценивая исход лечения больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, 113 пациентов были распределены в 3 группы в зависимости от использованных эндоскопических методик. Пневмоплеврофиброз имел место в 40 (70,18%) случаях при использовании сочетанных эндоскопических методик, в 30 (73,17%) случаях при селективной окклюзии причинных бронхов и у 7 (46,67%) больных после видеоторакоскопии. Признаки бронхоплеврального свища сохранялись у 3 (7,32%) пациентов после применения селективной бронхоокклюзии, у 5 (8,77%) больных в результате использования сочетанных эндоскопических методик и в 6 (40%) случаях после видеоторакоскопии. Сохранение остаточной полости до 5 см в диаметре наблюдалось у 8 (19,51%) больных после селективной окклюзии свища, в 12 (21,05%) случаев при использовании сочетанных эндоскопических методик, в результате видеоторакоскопии у 2 (13,33%) больных. Радикальные операции выполнены 9 (15,79%) пациентам после сочетанных эндоскопических вмешательств, 8 (19,51%) больным после эндоскопической селективной бронхоокклюзии, в 7 (46,67%) случаях после видеоторакоскопии. Выздоровление наступило у 54 (94,74%) из 57 больных при использовании сочетанных эндоскопических методик, летальность составила 3 (5,26%), после эндоскопической селективной бронхоокклюзии в 39 (95,12%) из 41 случаев удалось добиться выздоровления, после видеоторакоскопии доля выздоровевших больных составила 14 (93,33%).
Выводы. 1. Видеоторакоскопия, выполняемая в ранние сроки от начала заболевания уменьшает необходимость в открытых операциях, снижает частоту неблагоприятных исходов, позволяет сократить сроки лечения. 2. Предложен способ селективной сегментарной окклюзии «свищ несущего» бронха при фибробронхоскопии под местной анестезией с возможностью множественной и повторной окклюзии мелких бронхов. 3. Комплексное хирургическое лечение гнойно-деструктивных заболеваний легких с применением сочетанных эндоскопических методик позволяет у 54 (94,74%) больных добиться полного излечения. Летальность составила 3 (5,26%) случая. 4. Использование сочетанных эндоскопических методик может успешно применяться в комплексе предоперационной подготовки к радикальным операциям на легких при гнойно-деструктивных заболеваниях.

Добавлен 25.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Эндоскопическая бесшовная резекция лёгкого аппаратом LigaSure

Жестков К.Г., Есаков Ю.С.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Представлено экспериментальное обоснование и опыт клинического применения у 12 пациентов бесшовного метода резекции лёгкого аппаратом LigaSure во время выполнения торакоскопических вмешательств.

Актуальность. Постоянное совершенствование эндоскопического оборудования с каждым годом позволяет расширять показания к малоинвазивным вмешательствам в торакальной хирургии. До настоящего времени частым осложнением в послеоперационным периоде остаётся недостаточность аэростаза после различных резекций лёгкого, что в свою очередь повышает риск неполного расправления лёгкого, формирования остаточных полостей, развития инфекционных осложнений. Профилактика несостоятельности шва лёгкого особенно актуальна у больных с эмфиземой или фиброзом лёгкого, у ослабленных и истощённых пациентов, при выполнении повторных вмешательств на органах грудной клетки. Традиционные методы гемо- и аэростаза, такие как аппаратная резекция лёгкого, ручной шов, применение клеевых композиций не всегда оказываются достаточно эффективными в перечисленных ситуациях. Разработка новых методик гемо- и аэростаза становятся особенно актуальными при выполнении малоинвазивных вмешательств.
Цель исследования. Изучить возможность выполнения эндоскопических краевых резекций лёгких с помощью аппарата LigaSure.
Материалы и методы. Экспериментальное исследование выполнено ex tempore на резецированных долях легкого. Первым этапом выделяли и раздельно катетеризировали сегментарные бронхи удалённой доли. После пальпаторного определения положения дистального края катетера, отступив от последнего на 1,0 - 1,5 см, выполняли краевую резекцию лёгкого аппаратом LigaSure. Таким образом, в линию резекции попадали субсегментарные и более мелкие бронхи (4-5 порядка). Средняя длина «коллагенового шва» составила 9+2 см. Измерение прочности шва лёгкого проводили манометром “JKB Tool Company Milford, Ct” во время непрерывного нагнетания воздуха к области исследуемого шва до момента разрыва или нарушения герметичности “шва” лёгкого. После завершения экспериментальной части нами выполнено 12 торакоскопических резекций лёгкого с использованием аппарата LigaSure (Инструмент LigaSure Atlas, создающий коагуляционную пломбу длиной 22 мм). Методика резекции аппаратом LigaSure заключалась в следующем: по границе патологически изменённой паренхимы лёгкого накладывали мягкий жом, обеспечивающий компрессию тканей, а затем последовательно коагулировали легочную ткань аппаратом LigaSure. У 8 пациентов выполнена операция Volume Reduction, в 4 случаях - краевая резекция лёгкого по поводу различных периферических образований (гамартома, туберкулома).
Результаты. В эксперименте выполнено 49 измерений прочности “коллагенового шва” лёгкого. Среднее давление разрыва “коллагеновой пломбы” составило 460+60 мм рт.ст. При клиническом применении бесшовной резекции лёгкого аппаратом LigaSure у 10-и пациентов полный аэростаз достигнут сразу после операции, у 4-х – в течение 3-х суток. В 1 случае была отмечена негерметичность коагуляционного шва лёгкого с длительным поступлением воздуха по дренажам. Длительной недостаточности аэростаза в послеоперационном периоде у представленной группы больных мы не наблюдали. Дренажи удалены через 3+1 сутки после операции у всех пациентов.
Выводы. Экспериментальное исследование показало надежность и герметичность шва легкого, созданного аппаратом LigaSure. Пиковое давление разрыва “коллагеновой пломбы” значительно превышает максимально возможное физиологическое давление в бронхиальном дереве.
Клиническое применение бесшовного способа резекции лёгкого аппаратом LigaSure показало безопасность предложенной методики, а низкое количество интра- и послеоперационных осложнений, удобство манипуляций при эндоскопических вмешательствах оправдывает необходимость дальнейшего изучения и внедрения метода в клиническую практику.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТАХ.

Скачков А.М.(1), Федосеев В.Ф., Собинин О.В.(2) Беляев В.А., Брагин В.А., Попов А.А.(3)

Архангельск

1) ФМБА им. Н.А.Семашко, Архангельск 2)Архангельская областная клиническая больница 3)Первая городская больница скорой медицинской помощи им Волосевич Е.Е., г. Архангельск

Изучены результаты 185 диагностических торакоскопий, выполненных по поводу экссудативного плеврита

В городе Архангельске на базе хирургического торакального отделения ГУЗ « Архангельская областная клиническая больница » и МУЗ « Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е. Е. Волосевич » с 2004 г. по 2009 г. выполнено 185 диагностических торакоскопий, распределение по полу:
• Мужчин 134 ( 72% ), женщин 51 ( 28% ).
• Возраст больных 17 – 20 лет – 5 ( 2,7% ), 21 – 40 лет – 61 ( 32, 9% ), 41 – 60 – 89 ( 48,1% ) и старше 60 лет – 30 ( 16,2% ).
• По локализации правосторонний и левосторонний плеврит имели место в равных долях.
• Длительность течения экссудативного плеврита колебалась от 16 до 45 суток.
• Больные предъявляли жалобы на повышение температуры тела до 37,4…38 С, острую и тупую боль в груди, слабый и умеренный кашель со слизистой скудной мокротой, одышку при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице в 73 (76,0%) наблюдениях. Стационарное противопневмоническое лечение продолжительностью от 2 до 5 недель не привело к выздоровлению. Рентгенологические изменения у 49 (51,0%) пациентов в процессе лечения остались стабильными, у 24 – затенение увеличилось за счет накопления выпота в плевральной полости. Лечение 23 (24,0%) пациентов с мало- и бессимптомным течением плеврита перед диагностической торакоскопией не проводилось. Анамнез болезни, объективное обследование, рентгенологические, лабораторные исследования, в том числе плеврального выпота, диагностическая бронхоскопия не позволили уточнить этиологию плеврита.
Торакоскопия и видеоторакоскопия выполнены под местной инфильтрационной анестезией у 58 (31,3%), под местной инфильтрационной анестезией и внутривенным наркозом у 34 (18,3%), под эндотрахеальным наркозом у 93 (50,2%) больных. В последнее время появилась тенденция к проведению видеоторакоскопии обязательно под наркозом и желательно с раздельной интубацией главных бронхов, что более благоприятно или с инсуфляцией газа в плевральную полость при отсутствии возможности раздельной интубации главных бронхов. Объем плеврального выпота, обнаруженного при торакоскопии, составил менее 500 мл – 59 (61,5%), от 550 до 1000 мл – 6 (6,3%) и более 1000 мл – 31 (32,2%) наблюдений. Преобладал серозный выпот; серозно-геморрагический и гнойный выпот имел место у 15 (15,6%) больных. Помимо выпота обнаруживали шнуровидные и плоские плевральные спайки в куполе и в области диафрагмы, гиперемию и утолщение плевральных листков, пленчатые наложения фибрина. Белесоватые бугорки от 0,3 до 10 мм и плоские инфильтраты наблюдали при туберкулезной и опухолевой диссеминации. Скусывание фрагментов плевры биопсийными щипцами выполняли после удаления наложений фибрина. Биоптаты легочного и реберного листков плевры получены в 85 (88,5%) торакоскопических исследованиях, в 11 (11,5%) – проведена биопсия одного листка плевры. Биоптаты помещали в раствор формалина и направляли в патологоанатомическую лабораторию. Получены следующие результаты патогистологического исследования биоптатов плевры:
неспецифическое негнойное воспаление – 72 (38,9%),
в том числе экссудативно-продуктивное – 5 (2,7%);
гнойное воспаление – 29 (15,6%);
туберкулезное поражение –64 (34,5%) !;
карциноматоз плевральных листков –18 (9,7%).
саркоидоз – 2 ( 1,08%).
Возраст больных туберкулезом варьировал от 21 до 66 лет и составил в среднем 43,5 года.
Таким образом, доля экссудативного плеврита опухолевой и туберкулезной этиологии по результатам торакоскопической биопсии плевры, высока (44,2%). Диагностическую торакоскопию с биопсией плевры можно рассматривать как информативную методику верификации плеврального выпота

Добавлен 23.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


О внутриплевральном применении "Перфторана" при экссудативном плеврите

Демальдинов Д.А., Мустафин Р.Д.

Астрахань

Кафедра факультетской хирургии АГМА

В основе исследования изучение эффективности интраплеврального введения "Перфторана" у больных с экссудативным плевритом.

Введение. В настоящее время в структуре общей заболеваемости частота плевритов составляет по данным разных авторов от 3,8% до 25%, а у больных хирургического профиля этот пока¬затель достигает 10%.
В последнее десятилетие в лечении плевритов всё более широкое применение находят торакоскопические методики. С целью повышения их эффективности часто используют интраплевральное введение различных веществ. Наше внимание привлёк отечественный препарат «Перфторан», обладающий кроме основной, газотранспортной, функции и другими полезными свойствами.
Целью нашего исследования было определение эффективности видеоторакоскопической санации полости плевры, дополненной внутриплевральным введением перфторана при различных видах экссудативных плевритов.

Материал и методы. В хирургическом отделении ГУЗ ОПТД за период с 2007 по 2009 г. находилось на лечении 198 пациентов с экссудативным плевритом различной этиологии (женщин - 36%, мужчин - 64%, средний возраст - 34,6 лет). В лечении 89 больных до внедрения ВТС применялся традиционный пункционно-дренажный метод; видеоторакоскопия с биопсией плевры была проведена у 109 человек. Видеоторакоскопия применялась в качестве диагностической и лечебной процедуры, включая ревизию плевральной полости, пневмолиз (при необходимости), полибиопсию плевры и на заключительном этапе - полное удаление плеврального выпота с установкой дренажа для контроля. Микроэмульсию перфторана вводили в плевральную полость однократно после завершения эвакуации экссудата. Дренаж удаляли при снижении экссудации до 50 мл/сутки после рентгенологического контроля.
Более детальная оценка эффективности различных способов лечения была проведена у 62 больных, разделённых на три группы. В первую группу вошло 19 пациентов, в лечении которых применялся пункционно-дренажный метод, вторую группу составили 22 больных, в терапии которых использовалась ВТС, в третьей группе из 21 пациента ВТС сопровождалась интраплевральным введением перфторана в количестве 100 мл на заключительном этапе операции. По возрастному составу и характеру сопутствующей патологии группы были сопоставимы. Эффективность диагностики и лечения оценивали по клинико-рентгенологическим и лабораторно-биохимическим данным, а также на основании оценки характера и объема выпота, особенностей фибриновых наложений. Для оценки эффективности применения перфторана помимо общеклинических и рутинных лабораторных методик в диагностический алгоритм было включено исследование уровня лактоферрина в сыворотке крови и плевральной жидкости у пациентов второй и третьей групп.
Результаты. При анализе информации о пациентах с экссудативным плевритом, вошедших в исследование, было установлено, что на момент госпитализации в стационар у 89% больных этиология процесса не была установлена. Имевшиеся данные позволяли лишь предположить характер поражения плевры, который был уточнён последующими исследованиями.
У больных I группы, в лечении которых применялись плевральные пункции и дренирование плевральной полости, диагноз устанавливался на основании данных, полученных при обследовании без морфологического подтверждения. У пациентов II и III групп после видеоторакоскопии и гистологического исследования материала, взятого в процессе вмешательства, туберкулезная природа выпота была установлена нами у 36 (83,7%) пациента, неспецифический характер воспаления - у 5 (11,6%) и у 2 (4,7%) выявлена злокачественная этиология заболевания.
При проведении видеоторакоскопии ни у кого из 43 больных осложнений во время вмешательства не отмечено. В I группе пациентов после вмешательств отмечены следующие послеоперационные осложнения: пневмоторакс (1), остаточная плевральная полость (2), развитие эмпиемы (1). Во II и III группе пациентов подобных осложнений не отмечено.
Средняя продолжительность экссудации во II (3,05 суток) и III (2,95 суток) группах больных была достоверно меньше чем в I-й (10,83 суток).
Для комплексной оценки эффективности интраплеврального применения перфторана был изучен в динамике уровень лактоферрина сыворотки крови иплевральной жидкости у больных II и III группы. В ходе обработки полученных цифровых данных нами была обнаружена статистически значимая корреляционная связь в сравниваемых группах пациентов и установлено положительное влияние интраплеврального введения перфторана при проведении ВТС на динамику уровня лактоферрина (p<0,05).
Выводы. Имеется достоверно значимое снижение уровня лактоферрина сыворотки крови и плеврального экссудата при видеоторакоскопической санации плевральной полости с применением перфторана, что является признаком уменьшения активности воспалительного процесса. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости у больных экссудативным плевритом, дополненная интраплевральным введением перфторана, является безопасной и эффективной методикой, представляющей интерес для специалистов, занимающихся проблемами плевритов.

Добавлен 18.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Роль и место ВТС у пострадавших с осложненными переломами ребер при сочетанной травме

Антонов А.Н., Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В.

Москва

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им.И.М.Сеченова, 7 ГКБ

В работе представлены возможности видеоторакоскопической фиксации флотирующих реберных отломков у пострадавших при сочетанной травме груди в зависимости от объективной оценки степени тяжести и прогноза исхода

В течение последнего десятилетия в хирургии открытых и закрытых повреж-дений груди широкое распространение получила видеоторакоскопия (ВТС). Общеизвестно, что при отсутствии показаний к неотложной торакотомии , при малом и среднем, а иногда и при большом гемо- и пневмотораксе обычно бывает достаточно постановки плев-рального дренажа. Многие аспекты ВТС при сочетанной травме груди остаются мало изученными. Прежде всего это касается принципов использования ВТС , показаний и противопоказаний у постра-давших с осложненными переломи ребер при сочетанной травме груди. После стабилизации состояния больного при наличии резидуальных скоплений крови, оптимальной тактикой считается прове-дение ВТС в максимально ранние сроки с целью устранения внутриплевральных осложнений . При наличии флотирующих переломов ребер( ФПР) с дыхательной недостаточностью возникает необходи-мость в восстановлении каркасности грудной стенки тем или иным способом. Сегодня применяются два подхода к стабилизации реберного каркаса при ФПР: фиксация реберных отломков тем или иным хирургическим путем и "внутре-нняя пневматическая" стабилизация при помощи длительной искуственной венти-ляции легких (ИВЛ) с положительным давлением на выдохе. Выбор лечебной тактики при сочетанной травме груди с учетом интегральной оценки тяжести состояния и прогноза исхода до настоя-щего времени остается предметом дис-куссии. Проблема стабилизации ребер-ного каркаса у пострадавших с ослож-ненными переломами ребер остается нерешенной. Ранняя стабилизация от-ломков ребер с целью обеспечения кар-касности грудной клетки при тяжелой сочетанной травме груди приводит к улучшению параметров внешнего дыха-ния и насыщению артериальной крови кислородом, поэтому эти ранние опера-ции можно считать эффективными противошоковыми мероприятиями.
В основе нашей тактики лечения сочетанных повреждений груди была зависимость объема хирургического вмешательства от объективной оценки тяжести состояния (до, во время опера-ции) и прогноза исхода ( средняя оценка по APACHE II 13 баллов; по шкале SOFA средняя оценка 5 баллов).
Цель исследования - определение роли и места ВТС у пострадавших с ослож-ненными переломами ребер при сочета-нной травме груди.
Материал и методы исследования
У 37 пострадавших с осложненными переломами ребер при сочетанной травме с помощью ВТС устранены пневмо- ,гемоторакс, свернувшийся гемоторакс . У 8 пострадавших с ФПР при ВТС проводили перикостальные швы для фиксации флотирующих фрагментов ребер к субфасциально проведенным спицам ( метод Жестков К.Г и соавт. 2003) Киршнера или Илизарова под контролем зрения, что обеспечивало достаточную механическую прочность, способствовало сокращению сроков ИВЛ и улучшению результатов лечения. ВТС абсолютно противопоказана у пострадавших в критическом состоянии, при нестабильной гемодинамике, при ЧМТ, тяжелой дыхательной недостаточности, при выраженном вздутии живота, при оценке по APACHE II > 13 баллов).
Раннее выполнение малоинвазивных оперативных вмешатльств по устранению внутриплевральных повреждений и восстановлению каркаса грудной клетки позволило сократить количество осложнений и летальность.

Добавлен 18.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая биполярная радиочастотная аблация легочных вен по линии атриовенозного контакта для лечения фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М.

Москва.

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье представлена методика эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен (ЛВ) по линии атриовенозного контакта (АВК) доступом через поперечный и косой синусы перикарда на работающем сердце из правосторонней и левосторонней торакоскопии. Миокардиальные муфты ЛВ по линии АВК содержат пейсмейкерные клетки, которые являются тригерами фибрилляции предсердий (ФП). Новая операция призвана осуществить электрическую изоляцию ЛВ от левого предсердия (ЛП) для лечения ФП.

Цель: разработка и экспериментальная апробация методики биполярной РЧА по линии АВК через поперечный и косой синусы перикарда на работающем сердце из билатеральной торакоскопии.
Материал и методы: работа была выполнена в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН в 2005-2010 годах на беспородных собаках обоего пола (n=20) массой 18-23 кг. Операции заключались в эпикардиальной РЧА по линии АВК из 4-х портовой билатеральной торакоскопии. Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотальной в/в анестезии и ИВЛ без раздельной интубации бронхов. В работе использовалась 30 скошенная 10-мм оптика, биполярный РЧ зажим «CardioBlate» («Medtronic»), 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование фирмы «Storz». Методы: ЭКГ, пульсоксиметрия, инвазивное измерение АД, торакоскопия, патологогистологическое исследование. Критерии эффективности операции: длительность операции и ИВЛ в п/о периоде, кровопотеря и хирургические осложнения, трансмуральность повреждения миокарда.
Результаты: операции начинались справа и заканчивались слева. Порты располагались в виде ромба, при этом I порт для оптики устанавливался в 3-м межреберье (м/р), II порт для биполярного РЧ зажима - в 4 м/р, III порт для инструмента - в 5 м/р. IV порт для тесьмы - в 4 м/р. От перикарда отводилось правое легкое, визуализировался правый диафрагмальный нерв. Передний листок перикарда захватывался зажимом и отводился от работающего сердца. С помощью ультразвуковых (УЗ) 5-мм лапароскопических ножниц с ручным управлением «ACE36P» («Ethicon») перикард линейно рассекался в краниальном направлении до верхней полой вены (ВПВ) и в каудальном направлении до нижней полой вены (НПВ) на 2 см медиальнее правого диафрагмального нерва. На латеральный листок рассеченного перикарда накладывалась лигатура, края которой выводились наружу через II порт. Поочередно выделялись и брались на турникетную тесьму ВПВ и НПВ. Края тесьмы выводились наружу через VI порт. При потягивании за тесьму расширялись оперативные доступы в поперечный и косой синусы перикарда под ВПВ и НПВ. Биполярный РЧ зажим в замкнутом состоянии вводился беспортовым способом через точку II порта. Бранши РЧ зажима открывались, при этом одна бранша вводилась в поперечный синус перикарда, а вторая в косой синус перикарда. Бранши РЧ зажима экспонировались в синусах по линии перехода ЛВ на стенку ЛП. После этого бранши РЧ зажима смыкались по линии АВК и проводилась эпикардиальная бипорярная РЧА в течение 30 сек, при этом наблюдалось снижение системного АД до 70/45 - 77/50 мм Hg. При раскрытии бранш зажима и восстановления кровотока по ЛВ значения АД восстанавливались до исходных величин в течение 1-2 сек. При изменении параметров импеданса (на панели РЧ генератора) до критических величин, РЧА прекращалась. Биполярная РЧА правых ЛВ по линии АВК проводилась 5 раз. После окончания РЧА справа устанавливались дренажи, порты удалялись, грудная клетка ушивалась наглухо.
Процедура продолжалась из 4-х портовой левосторонней торакоскопии, при этом порты располагались в виде ромба: I порт для оптики в 5 м/р, II порт для инструмента - в 4 м/р, III порт для инструмента - в 3 м/р, IV порт для тупфера - в 4 м/р. Перикард линейно рассекался в каудальном направлении до верхушки ЛЖ, и в краниальном направлении до корня аорты на 2 см медиальнее левого диафрагмального нерва. Латеральный листок отсеченного перикарда отводился в дорзально-латеральном направлении с помощью наложенной лигатуры. Визуализировались левые ЛВ. Беспортовым способом через точку III порта вводились замкнутые бранши РЧ зажима. С помощью 5-мм лапароскопических тампонодержателей открывался вход в поперечный синус перикарда. Зажим «CardioBlate» открывался, и одна его бранша вводилась в поперечный синус перикарда. Затем с помощью двух тампонодержателей открывался доступ в косой синус перикарда. Вторая бранша зажима вводилась в косой синус перикарда. Бранши зажима позиционировались по линии АВК с переходом на стенку ЛП. Эпикардиальная биполярная РЧА по линии АВК левых ЛВ проводилась дробно в течение 30 сек. шесть раз. При сжатии бранш зажима на левых ЛВ происходило снижение АД, которое сразу восстанавливалось после разжимания бранш и восстановления кровотока по левым ЛВ. Окончание РЧА оценивалось по критическому изменению параметров импеданса аблатора.
Кровотечений, хирургических осложнений, а также нарушений ритма сердца не было. ИВЛ в п/о периоде длилась 30 мин, при этом экстубация проводилась на операционном столе. Общая длительность операции была от 155мин до 210мин, в среднем 178±5,2мин. При патологогистологическом исследовании миокарда через 3 мес. после операции определено трансмуральное повреждение ЛП по линии АВК.
Выводы: торакоскопическая эпикардиальная аблация по линии АВК с помощью жесткого биполярного РЧ зажим «CardioBlate» позволяет безопасно и эффективно изолировать миокардиальный муфты устьев ЛВ от стенки ЛП. Методика может быть предложена для клинической апробации.

Добавлен 16.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Сравнительная характеристика эффективности торакоскопической билатеральной и левосторонней десимпатизации сердца в плане укорочения интервала QTс.

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.С

Москва

НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН

В статье представлен сравнительный анализ укорочения корригированного интервала QT (QTc) на ЭКГ после торакоскопической билатеральной и левосторонней десимпатизации сердца в интересах лечения врожденного синдрома удлиненного интервала QT (LQTS). LQTS - это заболевание, возникающее в результате мутации генов, кодирующих белки мембранных ионных каналов кардиомиоцитов. У 10% больных LQTS, несмотря на максимальную медикаментозную терапию имеется высокий риск развития внезапной сердечной смерти.

Цель исследования. Сравнить эффективность торакоскопической билатеральной и левосторонней десимпатизации сердца по данным укорочения корригированного интервала QTc по ЭКГ.
Материал и методы. Исследование было выполнено в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=25). Операции заключались в рассечении грудного симпатического ствола на разных уровнях. В ряде случаев использовался 5-мм лапароскопический монополярный крючок (n=16), в других случаях - 5-мм лапароскопические УЗ ножницы с ручным управлением «АСЕ36Р» (n=9). Исследование (n=25) состояло из двух групп операций: в 1-ой группе (n=25) проводилась билатеральная десимпатизация сердца из правосторонней и левосторонней торакоскопии, а во 2-ой группе (n=16) - только левосторонняя десимпатизация сердца. Испытуемым 2-ой группы исследования после выполнения левосторонней десимпатизации сердца проводились необходимые измерения интервалов ЭКГ, после чего проводилась правосторонняя десимпатизация сердца и повторные измерения на ЭКГ. Таким образом, одной и той же собаке проводились две операции, результаты которых были отнесены в две разные группы сравнения. Критерием эффективности операций было укорочение QTc более 10% от исходной величины. Длительность интервала QTc (мс) на ЭКГ рассчитывалось по формуле Базетта (Bazett): QTс=QT(мс)/√RR(с).
Результаты. Общая длительность операций в 1-ой группе составила от 74мин до 87мин (в среднем 78.6±5.1мин), во второй группе от 38 до 43мин (в среднем 40.8±2.1мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было в обеих группах. Все операции были выполнены исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QTc. В 1-ой группе исходно перед операцией QTc составил от 316мс до 424мс, в среднем 365.8±26.9мс (100%). Во 2-ой группе перед операцией QTc составил от 325мс до 424мс, в среднем 376.2±25.3мс (100%).
Результаты 1-ой группы: после I операции укорочение QTc составило 47мс (12.8% от исходной величины 368мс), после II - 36мс (11% от 325мс), III - 52мс (14.7% от 354мс), IV - 93мс (24% от 387мс), V - 44мс (13.2% от 333мс), VI - 47мс (14.6% от 323мс), VII - 54мс (17% от 316мс), после VIII операции - 44мс (12.7% от 350мс), IX - 49мс (14.2% от 344мс), X - 76мс (22% от 346мс), после XI операции - 40мс (11.8% от 340мс), XII - 75мс (20% от 375мс), XIII - 64мс (17.6% от 364мс), XIV - 41мс (12% от 343мс), XV -50мс (11.8% от 424мс), XVI - 68мс (17% от 400мс), XVII - 48мс (12.3% от 370мс), XVIII - 42мс (12.2% от 342мс), XIX - 52мс (13.1% от 396мс), XX -71мс (18.8% от 377мс), XXI - 55мс (13.3% от 415мс), XXII - 47мс (12.8% от 367мс), XXIII - 53мс (13.7% от 387мс), XXIV - 39мс (10.3% от 379мс), после XXV операции - 41мс (11.4% от исходных 360мс). Таким образом, в 1-ой группе в п/о периоде QTc был от 262мс до 374мс, в среднем 301.4±25.1мс (82,6% от исходной величины), а укорочение интервала QTc составило от 36мс до 93мс, в среднем 58.6±17.4мс (16% от исходного интервала) при р=0.5.
Результаты 2-ой группы: после I операции укорочение QTc составило 52мс (14.7% от исходной величины 354мс), после II операции - 44мс (12.6% от 350мс), III - 44мс (12.8% от 344мс), IV - 76мс (22% от 346мс), V - 40мс (11.7% от 340мс), VI - 75мс (20% от 375мс), VII - 64мс (17.6% от 364мс), VIII - 41мс (12% от 343мс), IX - 71мс (16.7% от 424мс), X - 68мс (17% от 400мс), XI - 48мс (13% от 370мс), XII - 42мс(12.3% от 346мс), XIII - 52мс (13.1% от 392мс), XIV - 71мс (18.8% от 377мс), после XV операции - 55мс (13.3% от 415мс). В одном случае исходные значения QTc были 315мс, после выполнения левосторонней десимпатизации сердца QTc составил 299 мс. По всей видимости, отрицательный результат XVI операции связан с исходно коротким интервалом QTc. Таким образом, во 2-ой группе исследования после операции QTc составил от 289мс до 374мс, в среднем 323.1 ±18.9мс (85.9% от исходных значений), а укорочение интервала QTc составило от 16мс до 76мс, в среднем 55.3±16.2мс (14.7%) при р=0.5.
В 1-ой группе ЧСС до операции колебалась от 142 до 179уд/мин, и была в среднем 159.2±10уд/мин (100%). После операции ЧСС составила от 124 до 157уд/мин, в среднем 135.7±7.4уд/мин (85.2% от исходной ЧСС). Таким образом, урежение ЧСС составило от 17 до 33уд/мин, в среднем 24.6±2.6уд/мин (15.5% от исходной величины ЧСС). Во 2-ой группе перед операцией ЧСС составляла от 142 до 168 уд/мин, в среднем 153.2±10.2уд/мин (100%). После операции ЧСС составляла от 134 до 168уд/мин, в среднем 150.3±3.4уд/мин (98,2% от исходной ЧСС). Таким образом, во 2-ой группе урежение ЧСС составило от 0 до 11уд/мин, в среднем 5.0±1.6уд/мин (3.3% от исходной величины ЧСС).
Выводы. Получены хорошие результаты операций. В I-ой группе укорочение QTc было от 36мс до 93мс, в среднем 58.6±17.4мс (16% от исходной величины) при р=0.5. Во II-ой группе укорочение QTc было от 16мс до 76мс, в среднем 55.3±16.2мс (14.7%) при р=0.5. Различия в результатах операций по укорочению QTc в двух группах статистически не достоверны (р=0.5).

Добавлен 16.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Результаты торакоскопической билатеральной шейно-грудной симпатэктомии с помощью ультразвуковой энергии в эксперименте.

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.С.

Москва

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Врожденный синдром удлиненного интервала QT (LQTS) - это грозное заболевание, характеризующееся высоким риском развития внезапной сердечной смерти. Десимпатизация сердца может быть эффективным методом клинического лечения LQTS. Использование при этом ультразвуковой (УЗ) энергии призвано минимизировать риск развития синдрома Гортнера. В исследовании представлены результаты укорочения интервала QT после торакоскопической билатеральной УЗ десимпатизации сердца в эксперименте.

Цель исследования. Изучить ближайшие послеоперационные (п/о) результаты торакоскопической билатеральной десимпатизации сердца с использованием УЗ энергии.
Материал и методы. Исследование было выполнено в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=9). В работе использовалась жесткая 30° 10-мм оптика, УЗ 5-мм лапароскопические ножницы с ручным управлением «АСЕ36Р» и генератора «Гармоник300» («Ethicon»). Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотального внутривенного наркоза (пропофол, фентанил, ардуан), и ИВЛ без раздельной интубации бронхов, доступом из 3-портовой двухсторонней торакоскопии, при этом в одних случаях начинались из правосторонней (n=5), а в других случаях из левосторонней (n=4) торакоскопии. Изменение длительности интервала QT (мс) на ЭКГ оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): QTс=QT(мс)/√RR(с). Эффективность и безопасность операций оценивалась по длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности QTс. Послеоперационный результат считался хорошим в случае, если укорочение QTc составляло более чем 10% от исходной величины данного параметра.
Результаты. После установки портов снижались объемы ИВЛ, с помощью тампонодержателя легкое отводилось в медиальном направлении, после чего в области реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой визуализировался тонкий белесоватого цвета тяж грудного симпатического ствола на всем протяжении. Оперативные манипуляции на правой и левой стороне грудной клетки условно состояли из 5 этапов. На 1-3 этапах проводилось УЗ пересечение симпатического ствола на уровнях с Th4 до Th2, на 4 этапе операции на уровне I ребра в области купола плевры из жировой клетчатки тупым путем выделялся третий шейный симпатический ганглий (звездчатый узел), после чего с помощью УЗ ножниц проводилось отсечение его нижней трети с оставлением в краниальной части узла его дорзальных ветвей. На 5 этапе операции проводилось УЗ пересечение аортальной ветви звездчатого узла. После окончания манипуляций с одной стороны устанавливался внутриплевральный дренаж, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо, и операция продолжалась с контралатеральной стороны. Общая длительность операции составила от 74 до 87мин (в среднем 77,1±2,5мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. Экстубация производилась на операционном столе, при этом ИВЛ в п/о периоде была около 30 мин.
Все операции проводились исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QTc продолжительностью от 342мс до 415мс, в среднем 377±21.1мс (100%). В п/о периоде QTc во всей группе (n=9) колебался от 300мс до 360мс, в среднем 327.2±19мс (86.7% от исходной величины). А укорочение интервала QTc в п/о периоде составило от 39мс до 71мс, в среднем 49.8±9.7мс (13.2%). Таким образом, в ближайшем п/о периоде укорочение QTc более чем на 10% было получено во всех 100% случаев. При этом: после I операции укорочение QTc составило 48мс (12.3% от исходной величины 370мс), после II - 42мс (12.2% от 342мс), после III - 52мс (13.1% от 396мс), после IV - 71мс (18.8% от 377мс), после V - 55мс (13.3% от 415мс), после VI - 47мс (12.8% от 367мс), после VII - 53мс (13.7% от 387мс), после VIII - 39мс (10.3% от 379мс), после IX операции - 41мс (11.4% от 360мс).
До операции значения ЧСС колебались от 142 до 170уд/мин, и составили в среднем 158.2±10уд/мин (100%). После операции ЧСС составляла от 121 до 149уд/мин, в среднем 134.3±9.6уд/мин (85% от предоперационных значений ЧСС). В п/о периоде урежение ЧСС составило от 18 до 33уд/мин, в среднем 24.4±4уд/мин (15.4% от исходной величины ЧСС). Во всех случаях (n=9) наблюдалось урежение ЧСС более 10%. При этом: после I операции урежение ЧСС составило 18уд/мин (12.7% от 142уд/мин), после II операции - 23уд/мин (16% от 144уд/мин), после III - 29уд/мин (18.6% от 156уд/мин), после IV - 33уд/мин (19.8% от 167уд/мин), после V - 22уд/мин(14% от 157уд/мин), после VI - 22уд/мин (13.5% от 163уд/мин), после VII - 25уд/мин (15.9% от 157уд/мин), после VIII - 22уд/мин (13% от 168уд/мин), после IX операции - 21уд/мин (12.4% от 170уд/мин).
Выводы. Торакоскопическая билатеральная шейно-грудная десимпатизация сердца с помощью УЗ энергии безопасна и быстро выполнима. Операция эффективна при выполнении даже на здоровых собаках, при этом укорочение QTc составляет от 39мс до 71мс, в среднем 49.8±9.7мс (13.2%), а снижение ЧСС составляет в среднем 15.4%. Операция может быть рекомендована для клинической апробации с целью лечения больных с врожденным синдромом LQTS.

Добавлен 16.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая билатеральная шейно-грудная симпатэктомия с помощью высокочастотной энергии (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А., Сатинбаев З.С.

Москва

НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН

Врожденный синдром удлиненного интервала QT (LQTS) - это сочетание удлинения интервала QT на ЭКГ более 440мс, полиморфных желудочковых тахикардий, фибрилляций желудочков, синкопэ и внезапной сердечной смерти. Смертность при врожденных формах LQTS достигает 75%, при этом 20% детей умирают в течение года после первой потери сознания. В статье представлены результаты торакоскопической билатеральной десимпатизации сердца с помощью высокочастотной энергии (ВЧ).

Цель. Разработать и экспериментально апробировать методику выполнения торакоскопической билатеральной десимпатизации сердца с использованием ВЧ энергии (коагулятора).
Материал и методы. Исследование было выполнено в 2005-2010 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=16). В исследовании использовалась жесткая 30° 10-мм оптика, монополярный коагуляционный 5-мм лапароскопический крючок и видеооборудование фирмы «Storz». Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотального внутривенного наркоза (пропофол, фентанил, ардуан) и ИВЛ без раздельной интубации бронхов. Изменение длительности интервала QT (мс) на ЭКГ оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett): QTс=QT(мс)/√RR(с). Эффективность и безопасность операций оценивалась по длительности операции (мин), величине кровопотери (мл), числу и характеру хирургических осложнений, длительности ИВЛ в п/о периоде, укорочению длительности QTс. Послеоперационный результат считался хорошим в случае, если укорочение QTc составляло более чем 10% от исходной величины данного параметра перед операцией.
Результаты. Из правосторонней (n=5) или левосторонней (n=11) торакоскопии визуализировался грудной симпатический ствол в виде тонкого белого тяжа, расположенный в области реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Операция на каждой стороне состояла из 5 этапов. На I- III этапах проводилось пересечение симпатического ствола на уровнях с Th4 до Th2, на IV этапе операции - на уровне I ребра в области купола плевры из жировой клетчатки выделялся звездчатый узел, после чего проводилась ВЧ резекция его нижней трети. На V этапе операции проводилась резекция аортальной ветви звездчатого узла. После окончания манипуляций с одной стороны устанавливался дренаж, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо, и операция продолжалась с контралатеральной стороны. Общая длительность операции составила от 75 до 85мин (в среднем 78.2±3.4мин). Кровопотери и хирургических осложнений не было. Экстубация производилась на операционном столе, при этом ИВЛ в п/о периоде была около 30 мин.
Все операции были выполнены исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QTc продолжительностью от 316мс до 424мс, в среднем QTc составил 355.3±28.9мс (100%). После операции QTc колебался во всех случаях (n=16) от 262мс до 374мс, QTc составил в среднем 305.6±29.4мс (85.9% от исходной величины). После операции укорочение интервала QTc составило от 36мс до 93мс, в среднем 55±15.8мс (15.5%). Таким образом, в ближайшем п/о периоде укорочение QTc более чем на 10% было получено во всех 100% случаях. При этом: в I операции укорочение QTc составило 47мс (12.8% от исходной величины 368мс), во II - 36мс (11% от 325мс), в III - 52мс (14.7% от 354мс), в IV - 93мс (24% от 387мс), в V - 44мс (13.2% от 333мс), в VI - 47мс (14,6% от 323мс), в VII - 54мс (17% от 316мс), в VIII - 44мс (12.7% от 350мс), в IX - 49мс (14.2% от 344мс), в X - 76мс (22% от 346мс), в XI - 40мс (11.8% от 340мс), в XII - 75мс (20% от 375мс), в XIII - 64мс (17.6% от 364мс), в XIV - 41мс (12% от 343мс), в XV - 50мс (11.8% от 424мс), в XVI операции - 68мс (17% от исходных 400мс).
Перед операцией ЧСС колебалась от 143 до 179уд/мин, и составило в среднем 157.5±10.5уд/мин (100%). После окончания операции ЧСС составляла от 124 до 157уд/мин, в среднем 136.4±9.5уд/мин (86.6% от исходной ЧСС). Таким образом, после операции урежение ЧСС составило от 17 до 29уд/мин, в среднем 20.9±3уд/мин (13.2%). При этом: после I операции ЧСС снизилась на 19уд/мин, что составило 13.9% от исходных 144уд/мин, после II операции - на 22уд/мин (13.3% от 165уд/мин), после III операции - 18уд/мин (11.5% от 146уд/мин), после IV случае - 19уд/мин (13.3% от 143уд/мин), после V случае - 24уд/мин (15.6% от 156уд/мин), после VI случае - 22уд/мин (13.2% от 157уд/мин), после VII - 19уд/мин (13.8% от 145уд/мин), после VIII - 22уд/мин (13.9% от 158уд/мин), после IX - 29уд/мин (17.3% от 168уд/мин), после X - 18уд/мин (11.5% от 154уд/мин), после XI - 24уд/мин (15.6% от 154уд/мин), после XII - 21уд/мин (14.5% от 145уд/мин), после XIII - 18уд/мин (11% от 165уд/мин), после XIV - 22уд/мин (17.3% от 179уд/мин), после XV - 17уд/мин (11% от 154уд/мин), после XVI операции - 21уд/мин (12.7% от 165уд/мин).
Выводы. Торакоскопическая билатеральная десимпатизация сердца с помощью ВЧ энергии безопасна и не сопровождается хирургическими осложнениями. Операция эффективна при выполнении даже на здоровых собаках, при этом укорочение QTc составляет от 36мс до 93мс, в среднем 55±15.8мс (15.5% от исходной величины), а снижение ЧСС минимально и составляет в среднем 13.2%. Операция может быть рекомендована для клинической апробации при лечении врожденного LQTS. (Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. и др. «Торакоскопическая билатеральная шейно-грудная симпатэктомия (экспериментальное исследование)». Анналы аритмологии, 2006, № 4, с. 68-80).

Добавлен 16.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Методика осуществления оперативного доступа к линии атриовенозного контакта левых легочных вен сердца из левосторонней торакоскопии для лечения фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М.

Москва

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье освещается вопрос осуществления оперативного доступа к линии атриовенозного контакта (АВК) левых легочных вен (ЛВ) на работающем сердце через поперечный и косой синусы перикарда из левосторонней торакоскопии. Выполнение оперативного доступа в синусы перикарда позволяет выполнить аблацию по линии АВК левых ЛВ, что обеспечивает биоэлектрическую изоляцию находящихся в миокардиальных муфтах пейсмейкерных клеток, являющихся первопричиной в механизме возникновения фибрилляции предсердий (ФП).

Цель. Разработка и экспериментальная апробация безопасного и эффективного доступа к линии АВК левых ЛВ на работающем сердце из левосторонней торакоскопии.
Материал и методы исследования. Работа выполнена в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. Бакулева РАМН в 2005-2010 годах на беспородных собаках обоего пола (n-13), массой 18-23 кг. Операции проводились из 4-х портовой левосторонней торакоскопии в условиях открытого пневмоторакса, тотальной в/в анестезии, ИВЛ без раздельной интубации бронхов. В работе использовалась жесткая 30 скошенная 10-мм оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование фирмы «Storz» (Герамния). Методы: ЭКГ II ст/отв, инвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, торакоскопия.
Результаты. Порты располагались в форме ромба, при этом I порт для оптики располагалсяв 5 межреберье (м/р), II порт для диссектора и первого тупфера - в 4 м/р, III порт для ножниц - в 3 м/р, IV порт для второго тупфера - в 4 м/р. С помощью диссектора (II порт) от переднего листка перикарда отводилось левое легкое. Левый диафрагмальный нерв визуализировался в виде тонкого белесоватого тяжа, проходящего по левому боковому листку перикарда. Перикард захватывался диссектором и отводился от работающего сердца. Рассечение перикарда проводилось линейно в краниальном направлении до корня аорты и в каудальном направлении до верхушки ЛЖ. На латеральный край рассеченного перикарда с помощью 5-мм лапароскопического иглодержателя и контриглодержателя накладывалась лигатура, края которой выводились наружу через II порт. При подтягивании за лигатуру край перикарда отводился от сердца, смещая мягкие ткани, левый диафрагмальный нерв и левое легкое в латерально-дорзальном направлении, открывая оперативный доступ к боковой стенке левых ЛВ по линии АВК. Для оперативного доступа в поперечный синус перикарда основание ушка ЛП вместе с близлежащей стенкой ЛП смещалось 5-мм лапароскопическим тупфером (IV порт) медиальнее по направлению к грудине. Данный прием открывал вход в поперечный синус перикарда слева. При левосторонней торакоскопии верхней стенкой поперечного синуса была задняя поверхность восходящей аорты и легочной артерии. За дорсальным листком перикарда располагалась нисходящая аорта, пищевод и левый блуждающий нерв. Правая (анатомически верхняя) стенка поперечного синуса состояла из легочного ствола и его бифуркации (безымянная вена при вариантной анатомии). Левая (анатомически нижняя) граница была представлена дупликатурой перикарда между правыми и левыми ЛВ. С целью улучшения визуализации линии АВК в зоне боковой стенки левых ЛВ использовались 5-мм лапароскопический тампонодержатель и лигатура на перикарде. С помощью тупфера (IV порт) основание ушка ЛП и боковая стенка ЛП слегка смещалась в медиально и немного вверх по направлению к грудине и фиксировалась в данном положении. При этом линия АВК в зоне боковой стенки левых ЛВ визуализировалась в виде светло-желтой окраски тонкого тяжа жировой клетчатки, окружающей снаружи линию АВК. Визуализация линии АВК нижней зоны левых ЛВ из левосторонней торакоскопии осуществлялась доступом через косой синус перикарда. Для расширения входа в косой синус перикарда использовались два 5-мм лапароскопических тампонодержателя. Одним тупфером (II порт) диафрагмальный листок перикарда и нижележащие мягкие ткани отводились от сердца в дорсально-латеральном направлении. Второй тампонодержатель (IV порт) заводился под заднебоковую стенку ЛЖ, после чего работающее сердце слегка смещалось в медиальном направлении и незначительно приподнималось по направлению к грудине. Таким образом, использование двух тампонодержателей для смещения ЛЖ вверх, а диафрагмального листка перикарда вниз позволяло увеличить полость косого синуса перикарда до размеров, необходимых для последующего проведения оперативных манипуляций по линии АВК в области левой нижней ЛВ. Средняя продолжительность оперативного доступа к линии АВК левых ЛВ через поперечный и косой синусы перикарда на работающем сердце составила  25мин. Хирургических осложнений, кровотечений, нарушений ритма сердца не наблюдалось.
Выводы. Четырех портовая торакоскопия позволяет адекватно и безопасно осуществить оперативный доступ к линии АВК левых ЛВ через поперечный и косой синусы перикарда в течение  25 мин. Доступ универсален и позволяет использовать для последующей экспозиции по линии АВК различные жесткие и гибкие системы для аблации с помощью различных видов энергии при выполнении модифицированной процедуры мини-лабиринт. Методика может быть рекомендована для клинической апробации при лечении различных форм ФП.

Добавлен 16.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Особенности оперативного доступа к линии атриовенозного контакта правых легочных вен сердца из правосторонней торакоскопии для лечения фибрилляции предсердий (экспериментальное исследование).

Махалдиани З.Б., Ревелев И.М.

Москва

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

В статье приводятся особенности оперативной техники при осуществлении доступа к линии атриовенозного контакта (АВК) правых легочных вен (ЛВ) на работающем сердце через поперечный и косой синусы перикарда из правосторонней торакоскопии. Оперативный доступ к линии АВК правых ЛВ важен для аблации с помощью различных видов систем и источников энергии, расположенных в данной зоне миокардиальных муфт, содержащих два типа пейсмейкерных клеток, участвующих в механизме фибрилляции предсердий (ФП).

Цель исследования: Разработка и экспериментальная апробация эффективного и безопасного оперативного доступа к линии АВК правых ЛВ на работающем сердце из правосторонней торакоскопии.
Материал: Работа была выполнена в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН в 2005-2010 гг. на беспородных собаках обоего пола (n=13), массой 18-23 кг. Операции проводились из 4-х портовой правосторонней торакоскопии в условиях открытого пневмоторакса, тотальной в/в анестезии и ИВЛ. В работе использовалась жесткая 30 10-мм оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование фирмы «Storz» (Германия). Методы: ЭКГ II ст./отв., инвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, торакоскопия.
Результаты: Порты располагались в виде ромба, при этом I порт для оптики располагался в 3 межреберье (м/р), II и IV порты располагались в 4 м/р, а III порт - в 5 м/р. II и III порты использовались для инструмента, IV порт - для тесьмы. Правое легкое отводилось от сердца, визуализировался правый диафрагмальный нерв в виде тонкого белесоватого тяжа, проходящего по правому боковому листку перикарда около ВПВ. Перикард отводился от сердца и линейно рассекался на протяжении от НПВ до ВПВ на удалении  2 см медиальнее правого диафрагмального нерва. На латеральный листок перикарда накладывались поочередно 2 шва-«держалки», отступя на 2 см от края разреза у ВПВ и НПВ соответственно. Концы нитей выводились через II порт и брались на зажим при умеренном натяжении. При помощи данного приема, перикард вместе с правым диафрагмальным нервом несколько смещался латерально, так же препятствуя миграции правого легкого в область операционного поля. ВПВ и правая верхняя ЛВ соединены между собой дупликатурой перикарда, препятствующей оперативному доступу в поперечный синус перикарда под ВПВ. Данная дупликатура для доступа в поперечный синус перикарда пересекалась, ВПВ мобилизовывалась между непарной веной и правой верхней ЛВ и бралась на турникетную тесьму, края которой выводились наружу через IV порт. При подтягивании за тесьму (IV порт) ВПВ несколько смещалась к грудине, и открывался оперативный доступ в поперечный синус перикарда под ВПВ. При визуализации из правостороннего торакоскопического доступа стенки входа в поперечный синус перикарда были образованы сверху - ВПВ и далее дугой аорты, снизу - правой легочной артерией, слева - непарной веной, справа - стенкой левого предсердия. Для доступа в косой синус перикарда под НПВ рассекалась дупликатура перикарда между НПВ и правой нижней ЛВ. НПВ мобилизовывалась и бралась на турникетную тесьму Края тесьмы выводились из грудной клетки наружу через IV порт. При адекватном рассечении заднего листка перикарда открывался безопасный оперативный доступ к линии АВК правых ЛВ через косой синус перикарда. Из правосторонней торакоскопии вход в поперечный синус перикарда был образован сверху - НПВ и далее задней стенкой правого желудочка, слева - левым предсердием, справа - диафрагмой. Для оперативного доступа к латеральной стенке правых ЛВ по линии АВК проводилось отсепаровывание боковой стенки правого предсердия (ПП) от правых ЛВ по линии Ватерстоуна тупым и острым путем с помощью лапароскопического диссектора и ножниц. Средняя продолжительность оперативного доступа к правым ЛВ синусам перикарда составила  35 мин. Наиболее сложно технически выполнимыми было выполнение оперативного доступа к правой боковой стенке ЛВ по линии АВК (линия Ватерстоуна). В первых операциях при отсепаровывании правой стенки ПП от правых ЛВ по линии Ватерстоуна точечный разрыв стенки правой ЛВ (n=1) был ушит Z-образным швом, при этом кровотечение было минимальным. Других хирургических осложнений и кровотечений не было. Нарушений ритма сердца не наблюдались. Во время операций параметры центральной гемодинамики оставались стабильными.
Выводы: Для адекватной аблации по линии АВК правых ЛВ необходимо осуществить оперативный доступ в косой и поперечный синусы перикарда. Для этого необходимо рассечь дупликатуру перикарда между ВПВ и правой верхней ЛВ, а также между НПВ и правой нижней ЛВ и отсепаровать ПП от правых ЛВ по линии Ватерстоуна. Торакоскопические технологии позволяют эффективно и безопасно выполнить оперативный доступ к линии АВК правых ЛВ на работающем сердце в течение  35 мин. Данный оперативный доступ к линии АВК правых ЛВ является универсальным для использования как жестких, так и гибких эпикардиальных аблационных систем, и для применения различных альтернативных источников энергии: радиочастотной (в том числе биполярной), микроволновой, ультразвуковой и т.д. Методика может быть рекомендована для клинической апробации при выполнении модифицированной процедуры мини-лабиринт при лечении различных форм ФП, резистентных к медикаментозной терапии и при неэффективности интервенционной катетерной эндокардиальной аблации ЛВ.

Добавлен 16.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЛЕЧЕБНАЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

к.м.н. Беляев А.А., к.м.н. Кузнецов А.А., Попов А.А., Тетерин А.Ю., Клемушина Т.В., Темежникова Л.А., Рогова Е.Н.

г. Архангельск.

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Волосевич Е.Е..

Проанализирован опыт выполнения 167 лечебных видеоторакоскопических операций на базе больницы скорой медицинской помощи.

Применение видеоторакоскопии приводит к оптимизации алгоритмов диагностики заболеваний, открывает новые возможности в лечении больных.В настоящее время расширяются показания к использованию метода при торакоабдоминальных ранениях, эмпиемах плевры, спонтанном пневмотораксе.С 2000 г. выполнено 167 торакоскопических операции.По поводу проникающих ранений грудной клетки выполнено 89 торакоскопий.В результате торакоскопии выявлено: ранение перикарда у 18 пациентов; ранение лёгкого у 22 больных; рана диафрагмы у 10 больных; продолжающееся внутриплевральное кровотечение из лёгкого, сосудов грудной стенки или диафрагмы у 20 пациентов.При торакоскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции: гемостаз коагуляцией или клипированием сосудов у 12 пациентов; обработка поверхностных ран лёгкого клипированием или прошиванием у 7 больных; санация плевральной полости в 23 случаях. У 2-х пациентов выявлено ранение прекардиальной жировой клетчатки без гемоперикарда - выполнена торакоскопическая ревизия гематомы, ранение перикарда исключено. У 1-го пациента диагностировано торакоабдоминальное ранение справа, ранение перикарда, левой доли печени - произведена торакоскопическая перикардиоскопия через рану перикарда, исключено ранение сердца, произведено дренирование полости перикарда, торакоскоскопическое ушивание криминальной раны перикарда, диафрагмы.В 54 случаях (60,7 % торакоскопий), удалось исключить наличие жизненно опасных повреждений или устранить их без выполнения полостной операции.Противопоказания к выполнению торакоскопии: декомпенсированный шок, большой гемоторакс при короткой экспозиции, наличие торакотомии в анамнезе, достоверные признаки ранения сердца, магистральных сосудов. Осложнения торакоскопии: подкожная эмфизема 4 случая, дисковидные ателектазы у 6 больных. Все осложнения купированы до выписки. Среди 89 пациентов, в лечении которых использовалась торакоскопия, было 3 летальных исхода (3,4%), обусловленных множественными повреждениями внутренних органов. Включение торакоскопии в лечебно-диагностический алгоритм позволило уменьшить количество торакотомий при колото-резаных ранениях груди в 1,5 раза и снизить количество осложнений.
При закрытой травме грудной клетки, осложненной средним и большим гемотораксом, с использованием видеоторакоскопии оперировано 14 больных (9 – по поводу осумкованного гемоторакса). Производилась эвакуация гемоторакса, шов раны легкого, клипирование межреберной артерии, остеосинтез флоттирующих ребер. Осложнений, летальных исходов не отмечено. При тотальной эмпиеме плевры в экстренном порядке выполнено 15 видеоторакоскопических санации плевральной полости с обязательным разделением плевральных сращений, созданием единой полости, эвакуацией гноя, фибрина, пассивным дренированием из 2-х точек. Оперировано также 8 пациентов, ранее перенесших открытые операции на органах грудной клетки, у которых в ближайший послеоперационный период сформировались отграниченные объемные жидкостные образования (4 пациента) или выраженный фибриноторакс (4 пациента). В послеоперационном периоде проводилось промывание дренажей растворами антисептиков. Осложнений, летальных исходов не было.
По поводу спонтанного пневмоторакса выполнено 18 видеоторакоскопий, в 15 случаях причиной пневмоторакса являлась буллезная дистрофия легкого. Произведено 7 диагностических и 11 лечебных видеоторакоскопий. Частичная плеврэктомия на уровне 2-7 ребра выполнена у 5 больных, коагуляционный плевродез париетальной плевры в проекции 2-8 ребер у 5 больных, лигирование буллы петлей Редера у 6 больных. Рецидив пневмоторакса на 6-е сутки отмечен у 1 больного, подвергшегося коагуляционному плевродезу (поэтому операцией выбора считаем выполнение частичной плеврэктомии); на 12-е сутки рецидив пневмоторакса отмечен у 1 больного после выполнения диагностической видеоторакоскопии.
Торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия выполнена у 19 больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. У 18 больных отмечено заживление язвы. У 1 больного, который ранее перенес 4 операции по поводу язвенной болезни (в том числе 2 ререзекции желудка) через 6 месяцев после выполнения наддиафрагмальной стволовой ваготомии отмечен рецидив язвы гастроэнтероанастомоза. 1 больной скончался через 1 месяц после операции от инфаркта миокарда.
Таким образом, расширение спектра видеоторакоскопических операций позволяет не только получать объективную информацию об имеющемся патологическом процессе в плевральной полости, но и выполнять ряд лечебных манипуляций, что в большинстве случаев стало альтернативой выполнению торакотомии. Это приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений, снижению летальности в данных группах больных. Дальнейшее развитие срочной торакоскопической хирургии зависит не только от технической оснащенности операционной (наличия иглодержателей, эндоскопических сшивающих аппаратов, биполярной коагуляции), но и от наличия в ЛПУ квалифицированного медицинского персонала.

Добавлен 14.12.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия как метод выбора в лечении свернувшегося гемоторакса

Михеев А.В.(1), Трушин С.Н.(1), Баззаев Т.В.(1), Суров Е.К.(2), Ботов А.В.(2)

г.Рязань

1)ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава., кафедра факультетской хирургии с курса-ми анестезиологии и реаниматологии 2) ГУЗ РОКБ

Приведен певрый опыт использования миниинвазивных оперативных вмешательств в лечении пациентов с травмой грудной клетки, осложненной формированием свернувшегося гемоторакса. Определены показания к проведению видеоторакоскопических вмешательств в зависимости от срока заболевания.

В общей структуре травматизма травма груди составляет 35-50%. Изолированная травма груди наблюдается в 20-24% случаев, а сочетанная- в 50%. До 25% травм грудной клетки - тяжелые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Высокая социальная значимость травмы органов грудной клетки определяется тем, что около 90% пострадавших - лица трудоспособного возраста, со значительной длительностью лечения и реабилитации, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%) и высокой летальностью (от 17 до 30%).
Одним из осложнений травмы грудной клетки является развитие свернувшегося гемоторакса (СГ). Частота его колеблется по данным раз-ных авторов от 0,5 % до 21%. Диагноз СГ устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости). Лечение СГ является сложной задачей, тактика ведения таких пациентов остается предметом дискуссий; используются различные методы: многократные плевральные пункции с введением в плевральную полость фибринолитиков, торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса и т.д. Однако это не всегда предупреждает развитие инфицирования плевральной полости и формирование эмпиемы плевры. В настоящее время перспективным является применение торакоскопии при ранениях и закрытых повреждениях органов грудной клетки.
Цель исследования: оценить возможность использования миниинвазивных оперативных вмешательств в лечении свернувшегося гемотракса.
Материалы и методы: В период 2007-2009гг в клинике факультетской хирургии на базе отделения торакальной хирургии ГУЗ РОКБ метод видеоторкоскопической (ВТС) санации плевральной полости применен у 9 пациентов с СГ. Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась рентгенография и полипозиционная рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, диагностические плевральные пункции с получением тромболитических масс (симптом «кровавых червяков»), у 3 пациентов выполнена компьютерная томография грудной клетки. По срокам от момента получения травмы до поступления в стационар больные распределились следующим образом 2 пациент до 14 сут., 5 - 4-5 нед., 2 – 8-10 недель. По объему гемоторакс составлял от 300 до 2,5 литров. Все оперативные вмешательства проводились с ИВЛ с раздельной интубацией бронхов и вы-ключением легкого на стороне поражения. Предлагаемые некоторыми ав-торами методики выполнения ВТС по местной анестезией считаем не оп-равданными, т.к. вентилируемое легкое не дает возможности адекватной ревизии плевральной полости, уменьшает рабочее пространство и ограничивает свободу действий инструментами, кроме того манипуляции являются крайне болезненными. Точки введения торакопортов в плевральную полость выбирали индивидуально, в зависимости от объема и расположения в плевральной полости СГ. При этом торакопорты стремились располагать в виде равнобедренного треугольника, для большего удобства манипуляции инструментами. Использовали 10мм оптический торакопорт, и два инструментальных: 1ый- 10мм для введения аспиратора и 2ой - 5мм для инструментов. Операционная бригада располагалась аналогично предложенной М.И.Давыдовым методике видеоторакоскопических вмешательств при новообразованиях заднего средостения, т.е. пациент находился на здоровом боку в позе «пловца», а хирург и ассистент располагались со стороны живота. Подобное расположение считаем наиболее удобным, т.к. практически у большинства пациентов СГ располагается в задненижних отделах плевральной полости.
Результаты и их обсуждение: Выполнены следующие оперативные вмешательства: у 5 пациентов - ВТС + фрагментация, аспирация сгустка + частичная декортикация легкого; у 2 пациентов - ВТС + фрагментация, аспирация сгустка; у 2 пациентов - ВТС + фрагментация, аспирация сгустка + миниторакотомия, декортикация легкого. Необходимо отметить, что конверсия на миниторакото-мию потребовалась у 2 пациентов, поступивших в поздние сроки с момента получения травмы (8-10нед.), что было связано с наличием плотных сращений и частичной облитерации плевральной полости, невозможности выполнить декоритикацию легкого торакоскопическими интструментами.
Выводы:
1. При лечении СГ методом выбора мы считаем ВТС, в сроки до 1-1,5 месяцев с момента получения травмы.
2. В сроки более 1,5-2мес после травме показана торакотомия, удаление СГ и декортикация; проведение ВТС не оправдано.
3. Пациентам, которые функционально не перенесут однолегочную вентиляцию показана консервативная терапия – плевральный пункции с введением в плевральную полость фибринолитических средств (стрептокиназа, урокиназа и т.д.).

Добавлен 09.11.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ.

Никишов В.Н., Сигал Е.И., Сигал А.М., Потанин В.П., Сигал Р.Е., Шарапов Т.Л.

Казань

Клинический онкологический диспансер МЗ РТ

Проведен сравнительный анализ эндохирургических и торакотомных операций на вилочковой железе у больных миастенией. Показаны результаты и сделаны выводы.

ЦЕЛЬ: Определить эффективность применения видеоторакоскопии в хирургическом лечении миастении.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
С 1994 по 2009 год на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства Здравоохранения Республики Татарстан нами выполнено 42 операции по поводу заболевания Миастения Gravis. Средний возраст больных составил 39,3 (18-60). Показаниями к хирургическом лечению служили: генерализованная миастения, миастения сочетающаяся с тимомой, глазная форма миастении при неэффективной консервативной терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 42 операций в 41 случаях выполнена тимэктомия с удалением клетчатки переднего средостения. Торакотомным доступом выполнено 7 операций пациентам с генерализованной миастенией, из них у 5 выявлена тимома , у 2 больных гиперплазия тимуса.
34 операции выполнены с применением видеоторакоскопии. Из них один случай признан нерезектабельным по причине прорастания тимомы в плечеголовной ствол. Из 33 операций у 21 больного гистологически верифицирована гиперплазия вилочковой железы, в 12 случаях миастения сочеталась с тимомой. У 31 пациента наблюдалась генерализованная форма, в 2 случаях - глазная форма миастении.
Послеоперационная экссудация при использовании торакотомного доступа в среднем составила 780 мл (500 -1500), сроки дренирования составляли 4,75 дня (3-7), средняя продолжительность операции 101 мин (90-120), средняя длительность нахождения в палате интенсивной терапии 3,7 дня (3-5).
После ВТС тимэктомии экссудация в послеоперационном периоде составила - 260 мл (50 - 950мл); cроки дренирования - 2,8 (1 - 7) дня, продолжительность операции - 83 (30 - 170) мин, время нахождения в палате интенсивной терапии - 2,7 (1 - 7) дня. Максимальный размер удаляемого препарата достигал 10 см в диаметре.
Клиническое улучшение у больных с миастенией Gravis на сроках более года наступило у 35 больных (85,7%), у 3 больных наблюдалась полная ремиссия заболевания (7%), у 3 больных клинические проявления остались без изменений.
ВЫВОДЫ: Видеоторакоскопическая тимэктомия у больных миастении gravis является эффективным методом лечения заболевания. Видеоторакоскопический доступ является менее травматичным по сравнению с торакотомией, при операциях на вилочковой железе у больных миастении gravis.

Добавлен 13.01.2010

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая методика имплантации эпикардиального электрода в ушко левого предсердия и миокард левого желудочка.

Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Бокерия О.Л., Калысов К.А.

Москва

НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, Лабаротория моделиования патологии сердца и сосудов с операционным блоком и виварием.

Имплантация электрода в ЛП и ЛЖ позволить синхронизировать работу предсердий и желудочков при ХСН с БЛНПГ.

Цель. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопической имплантации эпикардиального электрода в ушко левого предсердия и миокард левого желудочка.
Задачи. Разработать методику: вскрытия перикарда, стабилизации миокарда, имплантацию эпикардиальных электродов в ушко левого предсердия и миокард левого желудочка.
Материал. Работа проведена в экспериментальном отделе НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН 2006-2008гг. на 8 беспородных собаках массой 18-20кг. Операции осуществлялись в условиях искусственной вентиляции легких и тотальной в/в анестезии. Использовано 10мм скошенная 300 оптика, многоразовый 5мм лапароскопический инструментарий, стандартный видеокомплекс «Stors».
Результаты. Разработан 4х портовый ромбовидный торакоскопический доступ. Расположение портов: первый порт для оптики расположен слева в медиальной трети 6го м/р, второй и третий порты для тампонодержателей в медиальной трети 3м/р и латеральной трети 5м/р, четвертый для электрода в латеральной трети 3 м/р. Перикард линейно рассекался на 2 см латеральнее левого диафрагмального нерва от корня аорты до верхушки сердца с помощью УЗ ножниц «АСЕ36Р» (Ethicon). Визуализировалась линия атриовенозного контакта левых легочных вен и ушка ЛП. Стабилизация ушка ЛП достигалась при захвате и отведении ушка в медиальном направлении с помощью зажима Бебкока. Обе дистальные головки электрода прижимались к миокарду ЛП между ушком ЛП и левыми легочными венами, после чего фиксировались к миокарду двумя узловыми швами. Гемостаз на месте имплантации электрода достигался путем легкого сдавливание тампонодержателем в течение 3х минут. Далее стабилизация миокарда ЛЖ достигалась с помощью двух тампонодержателей. В межсосудистой зоне между двумя тампонодержателями вкручивался электрод в 2,5 оборота по часовой стрелке. На сетку электрода накладывался два узловых шва. Гемостаз тампонодержателем в течение трех минут. Концы электродов выводились на рану для порта медиальной трети 3м/р и далее подкожно проводились с помощью сосудистого зажима в левую пекторальную область, где были подключены к ЭКС. Получены следующие параметры: чувствительность предсердного электрода 4mV, порог стимуляции предсердного электрода 0,4V/0,3ms, чувствительность желудочкового электрода более 15mV, порог стимуляции желудочкового 0,5V/0,25ms
Продолжительность операции составляло 45-60 мин, кровотечений во время операции не было, собака экстубировалось на операционном столе, установленные дренажи удалялись через час. Хирургических осложнений не было.
Вывод. Разработанная методика позволяет имплантировать эпикардиальные электроды в ушко ЛП и ЛЖ безопасно, быстро и эффективно.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Методические подходы торакоскопического электрофизиологического картирования поверхности левого желудочка с имплантацией эпикардиальных электродов для бивентрикулярной стимуляции.

Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Бокерия О.Л., Калысов К.А.

г. Москва, Лабаротория моделиования патологии сердца и сосудов с операционным блоком и виварием.

НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева

По данным полученным J.G. Maessen, B. Phelps, A.L.A.J. Dekker and B. Dijkman (2004;25:894-896 Eur J Cardiothorac Surg) стимуляция ЛЖ в оптимальном участке, т.е. на участке с поздней электрической активацией является предопределяющим моментом эффективности сердечно ресинхронизирующей терапии.

Цель. Разработать и экспериментально апробировать методику имплантации эпикардиального электрода в ушко ПП, миокард ЛЖ, ПЖ и выполнения эпикардиального картирования поверхности ЛЖ для определения участка поздней электрической активации.
Задачи. Разработать методику вскрытия перикарда, стабилизации миокарда, имплантации эпикардиального электрода в ушко ПП, миокард ЛЖ и ПЖ картирования передней, боковой и задней стенки ЛЖ.
Материал. Работа проведена в 2006-2008гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН на 10 собаках массой 18-20кг. Операция осуществлялось в условиях ИВЛ и тотальной внутривенной анестезии (пропафол, ардуан, фентанил). Использовано 10мм скошенная 30o оптика, многоразовый 5мм лапароскопический инструментарий, стандартный видеокомплекс «Stors».
Методы исследования. ЭКГ, АД, торакоскопия, ЭФИ сердца.
Результаты. Вначале из 4х портовой правосторонней торакоскопии перикард линейно рассекался на 2 см медиальнее правого диафрагмального нерва. Стабилизация миокарда ПЖ достигалась с помощью двух тампонодержателей. В межсосудистой зоне вкручивался электрод в 2,5 оборота. На сетку электрода накладывалась два узловых шва. Далее стабилизация ушка ПП достигалась с помощью зажима Бебкока. Обе дистальные головки электрода фиксировались к миокарду двумя узловыми швами. Затем из 4х портовой левосторонней торакоскопии рассекался перикард на 2 см латеральнее левого диафрагмального нерва. Визуализировалась передняя стенка ЛЖ, которая картировалась с помощью электрода «Medtronic». Для доступа к боковой стенке ЛЖ рассеченный листок перикарда и расположенные рядом мягкие ткани с помощью тампонодержателя слегка отводились в дорзально-латеральном направлении, после чего к данной зоне подводился зажим с электродом и проводилось картирование. Для доступа к задней стенке ЛЖ в косой синус перикарда диафрагмальный листок перикарда отводился в дорзальном направлении, а задняя стенка ЛЖ слегка приподнималась к грудине. Далее в данной зоне проводилось картирование задней стенки ЛЖ. Далее стабилизация миокарда на участке с поздней электрической активацией достигалась с помощью двух тампонодержателей. Электрод имплантировался между двумя тампонодержателями путем вкручивания в 2,5 оборота по часовой стрелке. На сетку электрода накладывались два узловых шва. Концы электродов выводились в левую пекторальную область, где подключились к ЭКС. Получены следующие параметры предсердного электрода: чувствительность > 4mV, порог 0,4V/0,3ms, левожелудочкового электрода: чувствительность > 11 mV, порог 0,4V/0,25ms, правожелудочкового электрода: чувствительность > 10mV, порог 0,4V/0,4ms
Выводы. Разработанная методика позволяет определить оптимальную точку для имплантации ЛЖ электрода и имплантировать трех эпикардиальных электрода для эффективной сердечно ресинхронизирующей терапии.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Экспериментальная торакоскопическая кардиохирургия. Результаты лечения ятрогенного пневмоторакса с помощью аргоноплазменной коагуляции

Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Сатинбаев З.И.

Москва

НЦ ССХ им А.Н.Бакулева Лабаротория моделиования патологии сердца и сосудов с операционным блоком и виварием

Целью исследования была разработка и экспериментальная апробация методики применения аргоноплазменной коагуляции для достижения аэростаза при ятрогенном превматораксе и изучение первичных результатов.

Цель. Изучить первичные результаты торакоскопического закрытия дефектов легочной паренхимы с помощью аргоноплазменной коагуляции
Материал. Операции были выполнены в 2006-2009гг. в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на беспородных собаках (n=11) обоего пола массой 18-29 кг. Операция выполнялось из 3-х портовой левосторонней и правосторонней торакоскопии в условиях открытого пневмоторакса, ИВЛ и тотальной в/в анестезии. Использовано 30% оптика, многоразовый 5мм лапораскопический инструмент, стандартный видеокомплекс «Storz». Для коагуляции дефектов в различных отделов легочной ткани использовано аргоноплазменный коагулятор Valley lab FORCE 30 GSU System(USA). Во всех случаях повреждение ткани легкого создавалось искусственным путем интраоперационно с помощью острого лапароскопического инструмента.
Методы исследования. ЭКГ, инвазивное А/Д, пульсоксиметрия, рентгенография грудной клетки. Эффективность и безопасность операций оценивалось по длительности операций, по величине кровопотери, по времени наступления эффективного полного аэростаза, по числу и характеру хирургических осложнений.
Результаты. Операции осуществлялись из двух и трех портов При двух портовой торакоскопии: I порт использовался для оптики, II порт - для аргоноплазменного коагулятора, а при трех портовой торакоскопии III порт - для легочного зажима или тупфера. Создавалось преимущественно центральные дефекты паренхимы легких интраоперационно с помощью торакоскопических ножниц. Для визуализации дефекта паренхимы легкого кратковременно снижались параметры ИВЛ, затем в плевральную полость заполнялось 400 мл теплого стерильного физиологического раствора. При этом при увеличении параметров ИВЛ из дефекта паренхимы выделялись пузырьки воздуха, что позволяло визуализировать место повреждения паренхимы легкого. После определения места повреждения паренхимы легких жидкость из плевральной полости эвакуировалась с помощью 5-мм лапароскопической изогнутой ирригационной канюли. Затем осуществлялось коагуляция поврежденных участков с помощью аргоновой плазмы Valley Lab (USA) в течение 5-10сек при мощности 50-60Вт. Общее время операции составила ≈ 14мин. Время наступления эффективного полного аэростаза составило ≈ 1 мин. Хирургических осложнений на операциях отмечено не было, получено надежный аэростаз. По окончании создано отрицательное давление в плевральной полости с помощью активного аспиратора и ушивалось места расположения портов. Через 1 час после операции удалялись плевральные дренажи и собака экстубировалась. На следующий день на рентгенограмме грудной клетки признаки пневмоторакса не выявлены.
Выводы. Торакоскопическая методика применение аргоноплазменного коагулятора при центральных и повреждениях паренхимы легких позволяет безопасно, эффективно и быстро осуществить аэростаз при неэфективнсти дренирования плевральной полости по Бюллау. И при этом снижая количества койек нахождения в отделении реанимации и в палате интенсивной терапии. Методика может с успехом применяться в условиях реанимации у пациентов с ятрогенным пневмотораксом.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Экспериментальная торакоскопическая кардиохирургия. Возможности лечения ятрогенного пневмоторакса с помощью химического и хирургического плевродеза

Сатинбаев З.И., Махалдиани З.Б.

Москва

НЦ ССХ им А.Н.Бакулева Лабаротория моделиования патологии сердца и сосудов с операционным блоком и виварием.

В статье приводятся торакоскопическая методика закрытия дефекта легочной паренхимы с помощью химического плевродезе в сочетании с хирургическим плевродезом.Операции проводились экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на беспородных собаках (n=10) обоего пола массой 18-29 кг.

Цель исследования. Изучить первичные результаты торакоскопического закрытия дефекта легочной паренхимы с помощью стерильного талька
Материал исследования. Операции были выполнены в 2006-2009гг. в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на беспородных собаках (n=10) обоего пола массой 18-29 кг. Операции состояли из двух этапов: на I этапе осуществлялся хирургический плевродез с удалением париетальной плевры с помощью лапароскопических инструментов в области дефекта паренхимы легкого, на II этапе проводился химический плевродез с применением сухого асептического талька (n=10). Операции выполнялись из 3-х портовой левосторонней и правосторонней торакоскопии в условиях ИВЛ и тотального в/в наркоза. Во всех случаях центральное повреждение ткани легкого создавалось искусственным путем.
Методы исследования. ЭКГ (II ст/отв), инвазивное измерение А/Д, пульсоксиметрия, торакоскопия, рентгенография грудной клетки. Эффективность и безопасность операций оценивалось по следующим критериям: длительности операции (мин), объем кровопотери (мл), длительность наступления эффективного полного аэростаза (час), число и характер хирургических осложнений.
Результаты. При 3-х портовой торакоскопии точки расположение портов напоминали треугольник, при этом I порт использовался для оптики, II порт - для легочного зажима, III порт - для рабочего инструмента. Для визуализации дефекта паренхимы легкого плевральная полость заполнялась ≈ 400,0 мл теплого стерильного физиологического раствора. При внутриплевральном введении раствора в условиях ИВЛ из дефекта паренхимы выделялись пузырьки воздуха, позволяющие визуализировать место повреждения паренхимы легкого. После определения места повреждения паренхимы легкого жидкость из плевральной полости эвакуировалась с помощью 5-мм лапароскопической изогнутой ирригационной канюли. Затем проводился введение сухого асептического талька на место повреждение легочной паренхимы с помощью инсуфлятора под контролем оптики. В топографической области расположение дефекта паренхимы легких проводился хирургический плевродез париетальной плевры с помощью лапароскопического инструмента. В п/о периоде дренирование плевральной полости составляло 3 дня, по истечении которого прекратилось поступление воздух в плевральную полость. Далее создавалось отрицательное давление в плевральной полости с помощью активного аспиратора, дренаж удалялся, грудная клетка ушивалась наглухо. Кровопотери во всех операциях не наблюдалось. Длительность химического плевродеза была ≈ 1 мин, хирургического плевродеза ≈ 10 мин. Общее время операции составило ≈ 15-20 мин. Хирургических осложнений отмечено не было. Длительность закрытия дефекта паренхимы легких с образованием плотной грануляционной ткани составила 3 дня. Надежность аэростаза проверялось контрольной рентгенографией грудной клетки непосредственно после операции, и в п/о периоде через 3 дня после операции.
Выводы. Торакоскопическая методика закрытие дефекта паренхимы легких с применением сухого асептического талька позволяет безопасно, эффективно и быстро осуществить аэростаз при повреждении паренхимы легкого центральной локализации, когда неэффективна пункция плевральной полости и активная аспирация. Данная методика может с успехом применяться в клинической практике в условиях реанимации у пациентов с ятрогенным пневмотораксом вместо излишне травматичной торакотомии.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Экспериментальная торакоскопическая кардиохирургия. Результаты лечения ятрогенного пневмоторакса с помощью стандартных эндоскопических сшивающих аппаратов

Сатинбаев З.И., Махалдиани З.Б.

Сатинбаев З.И., Махалдиани З.Б. Москва, НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева

НЦ ССХ им А.Н.Бакулева Лабаротория моделиования патологии сердца и сосудов с операционным блоком и виварием.

В статье приводятся торакоскопическая методика применения различных 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов «Ethicon» и «Auto Suture» в условиях лабаротории моделиования патологии сердца и сосудов с операционным блоком и виварием при краевых повреждениях паренхимы легких для эффективного достижения аэростаза.

Цель исследования. Изучить результаты торакоскопического закрытия краевых дефектов легочной паренхимы с помощью стандартных 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов.
Материал исследования. Работа была выполнена в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2006-2009гг. на беспородных собаках (n=10) обоего пола массой 18-29 кг. Операции заключались в краевой резекции паренхимы легких с помощью 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов «Ethicon» (n=5) и «Auto Suture» (n=5). Операции выполнялись из 3-х портовой левосторонней и правосторонней торакоскопии в условиях ИВЛ и тотального в/в наркоза. Во всех случаях краевое повреждение ткани легкого создавалось искусственным путем.
Методы исследования. ЭКГ (II ст/отв), инвазивное измерение А/Д, пульсоксиметрия, торакоскопия, рентгенография грудной клетки.
Эффективность и безопасность операций оценивалось по длительности операций (мин), объему кровопотери (мл), времени наступления эффективного полного аэростаза (час), по числу и характеру хирургических осложнений.
Результаты. При торакоскопии точки расположение портов напоминали треугольник, I порт использовался для оптики, II порт - для легочного зажима, III порт - для рабочего инструмента. Для визуализации дефекта паренхимы легкого плевральная полость с помощью 5-мм лапароскопической изогнутой ирригационной канюли заполнялась 400,0 мл теплого стерильного физиологического раствора. При этом в условиях ИВЛ из дефекта паренхимы выделялись пузырьки воздуха, что позволяло визуализировать место повреждения легкого. После этого жидкость из плевральной полости эвакуировалась. С помощью 5-мм лапароскопического зажима захватывался и стабилизировался поврежденный участок легочной ткани, после чего заводился в разомкнутые бранши стандартного 12-мм лапароскопического линейного сшивающего аппарата. Затем бранши аппарата смыкались, зажимая легочную ткань. После оценки адекватности захвата осуществлялась краевая резекция ткани с одновременным прошиванием паренхимы легких с помощью 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов «Ethicon» (n=5) и «Auto Suture» (n=5). Длительность прошивания ткани легкого с полным аэростазом составило 2 мин. Общее время операции было 15 мин. Хирургических осложнений отмечено не было. Во всех случаях был достигнут надежный аэростаз. После окончания операции создавалось отрицательное давление в плевральной полости с помощью активного аспиратора. Через 1 час после операции удалялись плевральные дренажи, и проводилась экстубация. Грудная клетка ушивалась наглухо. На следующий день после операции на рентгенограмме грудной клетки признаки пневмоторакса не выявлены.
Выводы. Торакоскопическая методика применения различных 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов «Ethicon» и «Auto Suture» при краевых повреждениях паренхимы легких позволяет безопасно, эффективно и быстро получить надежный аэростаз. Методика может с успехом применяться в клинических условиях реанимации у кардиохирургических пациентов с ятрогенным пневмотораксом вместо излишне травматичной повторной операции.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


МИНИ-ИНВАЗИВНАЯ ФИКСАЦИЯ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПОД КОНТРОЛЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ

Кутырев Е.А., Волчков А.Б., Евтихова Е.Ю., Стегнин М.В., Евтихов Р.М., Познанский С.В., Колбашова Ю.Н.

Иваново

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия

Проанализированы патоморфологические аспекты (76 аутопсий) и результаты сравнительной оценки традиционных способов иммобилизации флотирующих переломов ребер и мини-инвазивная фиксация флотирующих переломов ребер под видеоторакоскопическим контролем. В первой группе (12 пациентов) общее число осложнений составило 8 (66,7%), летальных исходов - 6 (50%). Во второй группе осложнений не наблюдалось, летальный исход в 1 случае (7%).

Нами проанализированы 76 историй болезни и протоколы вскрытия с pезультатами моpфологических исследований легких у погибших за последние 8 лет (2000–2008 гг) вследствие сочетанной травмы с доминирующим повреждением груди. Пострадавшие погибли в различных стационарах города и области в сроки от 3 часов до 15 суток после госпитализации. В основном это были лица трудоспособного возраста. Среди них было 24 (31,6%) женщины и 52 (68,4%) мужчины.
Результаты: У погибших в сроки от 3 до 24 часов наиболее частыми причинами смерти были множественные повреждения ребер с формированием флотирующего реберного клапана, а также гемо- и пневмоторакс. Ошибки прижизненной диагностики имели место у 36 (47,4%) человек. Прежде всего, на секции число сломанных ребер с нарушением каркаса грудной клетки было значительно больше, чем диагностировалось при жизни пациента. На секции обнаруживались так называемые полосчатые легочные ателектазы, локализующиеся в проекции фрагментов западающих ребер. Как результат множественных переломов ребер, вклинение отломков ребер в легочную паренхиму обнаружено у 5 (6,5%) погибших. По ходу костного отломка в паренхиме легкого отмечался раневой канал, вдоль которого в паренхиме легкого выявлялись очаговые кровоизлияния из поврежденных сосудов мелкого калибра. Следует отметить, что у этих пациентов не было массивного гемоторакса, однако у 2 умерших имелся клапанный пневмоторакс.
Выводы: Обнаруженные патоморфологические изменения подчеркивают необходимость точной диагностики и своевременного устранения патологической подвижности ребер и внутриплевральных осложнений.
Цель работы: Целью нашей работы была оценка эффективности методики фиксации флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии. Материалы и методы: Проанализированы две группы пациентов, у которых имелись «окончатые» передние и переднее-боковые переломы ребер с нарушением каркаса груди. В первую группу включено 12 человек, у которых применяли традиционные приёмы: наружная фиксация и вытяжение с помощью специальных приспособлений – 3; интрамедулярная фиксация с помощью спиц - 3; различные варианты панелизации - 4. В наиболее тяжелых случаях у 2 пациентов применяли обеспечивающую внутреннюю пневматическую стабилизацию флотирующих переломов ребер с помощью длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе. Во вторую группу включено 14 пациентов, у которых применялась мини-инвазивная фиксация рёбер специальными спицами под торакоскопическим контролем.
Результаты: Исследования показали, что традиционные оперативные приёмы чрезвычайно травматичны, операционный доступ через травмированные мягкие ткани сопровождался инфекционными осложнениями, недостаточная фиксация реберного клапана и ограничение подвижности больного дополнительно способствовали развитию гипостатических процессов в легких.
Тем не менее, основной недостаток существующих способов заключался в фиксации ребер в положении на вдохе, что ограничивало экскурсии грудной клетки и не полностью устраняло дыхательную недостаточность. При этом гнойно-септические осложнения наблюдались в 3 случаях, образование пролежней от сдавления мягких тканей – в 3 случаях, развитие гипостатической пневмонии – в 2 случаях. Из 12 этих пациентов погибло 6 человек, а у остальных шестерых отмечались различные осложнения, потребовавшие длительного лечения.
При использовании мини-инвазивной стабилизации каркаса груди под торакоскопическим контролем у 14 пациентов улучшение показателей жизненной емкости легких и насыщения крови кислородом отмечалось уже через сутки после фиксации. У 8 человек осуществлен ранний перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание. В 12 случаях осуществлена ранняя активизация пострадавших. Не отмечалось гнойных осложнений. Значительно сокращены сроки пребывания пациентов в реанимационном отделении и стационаре. Погиб 1 больной от тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. Применение спиц обеспечивало надежную стабилизацию каркаса при сохранении достаточной экскурсии грудной клетки во время вдоха и выдоха, тем самым устраняя главный недостаток других способов.
При помощи видеоторакоскопии одновременно эффективно устранялись имевшиеся у всех пациентов различные внутриплевральные осложнения. Выполнялась остановка кровотечения из сосудов межреберий у 4 больных, ушивание раны легкого - у 2, устранение свернувшегося гемоторакса - у 8, вскрытие субплевральной паракостальной гематомы - у 1. При выполнении вмешательств успешно применялся разработанный нами инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого (патент 84211 ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава)
Выводы: Мини-инвазивная методика восстановления каркасности груди под торакоскопическим контролем надежно стабилизирует грудную стенку, имея несомненные преимущества перед применявшимися ранее способами фиксации рёбер.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торокоскопическая билатеральная десимпатизация сердца в интересах лечения врожденного синдрома удлиненного интервала QT (экспериментальное исследование)

Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Маленков Д.А., Дзюндзя А.Н., Мавлютов М.Ш.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью исследования была разработка и экспериментальная апробация методики выполнения операции билатеральной грудной симпатэктомии. Авторы считают, что разработанная операция эффективна, безопасна и быстро выполнима. Процедура показана пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT.

Введение. Билатеральная десимпатизация сердца показала свою эффективность для лечения пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (LQTS). (Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. и др. «Левосторонняя симпатическая денервация сердца в лечении врожденного синдрома удлиненного интервала QT». Анналы аритмологии, 2006, № 5, с. 37-41).
Цель исследования. Разработать и экспериментально апробировать методику выполнения торакоскопической билатеральной десимпатизации сердца.
Материал и методы. Исследование было выполнено в 2005-2009 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (n=14). В работе использовалась жесткая 10-мм 30° оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и оборудование («Storz»), а также ультразвуковые (УЗ) 5-мм лапароскопические ножницы с ручным управлением «АСЕ36Р» («Ethicon»). Резекция симпатического ствола осуществлялась с помощью монополярного крючка (n=10) или УЗ ножниц (n=4). Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, тотального внутривенного наркоза (пропофол, фентанил, ардуан) и ИВЛ без раздельной интубации бронхов. Исследование состояло из двух групп операций. В I группе шейно-грудная симпатэктомия начиналась слева и продолжалась справа (n=7). Во II группе операции начинались справа и заканчивались слева (n=7). Изменение длительности интервала QT (мс) на ЭКГ оценивалось по корригированному интервалу QT (QTc), рассчитываемого по формуле Базетта (Bazett). Хорошим результатом операции считалось укорочение QTc более чем на 40мс по сравнению с исходной величиной данного показателя. Критериями эффективности операции были: укорочение длительности корригированного интервала QTс более чем на 40мс, длительность операции (мин), величина кровопотери (мл), число и характер хирургических осложнений, длительность ИВЛ в п/о периоде.
Результаты. Из правосторонней или левосторонней торакоскопии визуализировался грудной симпатический ствол в виде тонкого белого тяжа, проходящего в области реберно-позвоночного угла под париетальной плеврой. Основной этап операции состояли из 10 этапов. На I этапе проводилась резекция симпатического ствола на уровне Th4, на II этапе - на уровне Th3, на III этапе - на уровне Th2, на IV этапе операции на уровне I ребра в области купола плевры выделялся звездчатый узел, после чего проводилась резекция его нижней трети. На V этапе операции проводилась резекция аортальной ветви звездчатого узла. После окончания манипуляций с одной стороны устанавливались дренажи, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо, и операция продолжалась с контралатеральной стороны. Общая длительность операции не превышала 80мин. Кровопотери и хирургических осложнений не было. Экстубация производилась на операционном столе. Все операции были выполнены исходно здоровым собакам с нормальным интервалом QT, продолжительностью не более чем 440мс. Тем не менее, в I группе операций в 5 случаях из 7 были получены хорошие результаты, и укорочение QTc составило 52мс, 44мс, 98мс, 54мс и 48мс. Во II группе операций в 6 случаях из 7 были так же получены хорошие результаты, когда укорочение QTc после операции по сравнению с исходным QTc составило 47мс, 93мс, 44мс, 44мс, 56мс, 52мс.
Выводы. Разработанная операция эффективна, безопасна и быстро выполнима. Процедура показана пациентам с врожденным LQTS. (Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. и др. «Торакоскопическая билатеральная шейно-грудная симпатэктомия (экспериментальное исследование)». Анналы аритмологии, 2006, № 4, с. 68-80).

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Операция ЭндоМИРМ в сочетании с торокоскопической грудной симпатэктомией (экспериментальное исследование)

Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Маленков Д.А.

Москва

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью исследования была разработка и экспериментальная апробация методики выполнения сочетанной торакоскопической операции ЭндоМИРМ и билатеральной грудной симпатэктомии. Авторы считают, что торакоскопическая сочетанная реваскуляризация миокарда на работающем сердце возможна, эффективна и безопасна. Данная операция показана пациентам с ИБС с изолированным поражением коронарных артерий передней стенки ЛЖ и высоким риском развития острой коронарной недостаточности и нарушений ритма сердца.

Введение. Мышечный слой стенки коронарных артерий (КА) способствует дилатации сосуда под влиянием симпатических импульсов. Рефлекторная вазоконстрикция связана с потерей эндотелиальной целостности и изменением терминальных симпатических ганглиев. Данный эффект вазоконстрикции успешно исчезает при симпатической блокаде. Таким образом, шунтирование КА в сочетании с грудной симпатэктомией (ГС) представляется перспективным подходом в хирургическом лечении ИБС.
Цель исследования. Разработать и экспериментально апробировать методику выполнения операции ЭндоМИРМ в сочетании с торакоскопической ГС.
Материал и методы. Исследование было выполнено в 2004-2009 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на беспородных собаках (n=20) обоего пола массой 18-23 кг. Сочетанная операция состояла из нескольких этапов. При ЭндоМИРМ проводилась билатеральная торакоскопическая ультразвуковая (УЗ) мобилизация правой и левой внутренних грудных артерий (ПВГА и ЛВГА) «in situ» в «защищенном» виде, а также визуальное маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) на работающем сердце из переднелатеральной мини-торакотомии слева. Процедура ГС заключалась в резекции правого и левого грудного симпатического ствола на уровне Th2-Th4 из билатеральной 3-х портовой торакоскопии с помощью ВЧ (n=10) и УЗ энергии (n=10). Операции выполнялись в условиях открытого пневмоторакса, тотального в/в наркоза и ИВЛ без раздельной интубации бронхов. В работе использовалась 10-мм 30° оптика, 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование «Storz» (Германия), 5-мм лапароскопические УЗ ножницы с ручным управлением «ACE36P» с УЗ генератором «Harmonic-300» («Ethicon»). Объемный минутный кровоток по ВГА мониторировался с помощью УЗ флоуметра «HT 107» («Transonic Systems Inc»., США) с датчиком типа «Handle-M». Методы: ЭКГ, тонометрия, флоуметрия, пульсоксиметрия, торакоскопия, шунтография.
Результаты. На I этапе операции доступом из 3-х портовой правосторонней торакоскопии осуществлялась резекция правого симпатического ганглия на уровне Th2-Th4, на II этапе операции из данных портов проводилась УЗ мобилизация ПВГА «in situ». После окончания выделения ПВГА через порт вводился дренаж, порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо. Операция продолжалась из 3-х портовой левосторонней торакоскопии, когда на III этапе операции выполнялась ГС, а на IV этапе - УЗ мобилизация ЛВГА «in situ». После системной гепаринизации ПВГА и ЛВГА в области бифуркации клиппировались и пересекались из левосторонней торакоскопии. Дистальный край ВГА перемещался в переднее средостение. На V этапе операции создавался хирургический мини-доступ в 4 м/р слева, перикард линейно рассекался, и осуществлялось визуальное маммарно-коронарное шунтирование ПМЖВ-ПВГА и ДВ-ЛВГА «конец в бок» обивным швом атравматической лигатурой 8-0 «Promilene» («B/Braun») под контролем бинокулярной оптики (х2,5). Длительность грудной симпатэктомии составила ~10 мин. с каждой стороны, УЗ мобилизации ВГА ~25 мин. с каждой стороны, шунтирования ПМЖВ ~10 мин. Кровопотеря не превышала 100 мл. Нарушений ритма сердца не было. Объемный минутный кровоток по шунтам ВГА составил в среднем: ЛВГА - 56,5 мл/мин, ПВГА - 52,8 мл/мин. Экстубация на операционном столе. При ангиографическом исследовании через 3 месяца после операции (n=4) - 100% проходимость шунтов.
Выводы. Торакоскопическая сочетанная реваскуляризация миокарда на работающем сердце возможна, эффективна и безопасна. Данная операция показана пациентам с ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением коронарных артерий передней стенки ЛЖ с высоким риском развития острой коронарной недостаточности и нарушений ритма сердца.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торокоскопическая методика элиминации ушка левого предсердия на работающем сердце в эксперименте

Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Дзюндзя А.Н., Маленков Д.А.

Москва

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью исследования была экспериментальная опробация и оценка безопасности выполнения торокоскопической элиминации ушка левого предсердия на работающем сердце. Авторы исследования считают, что торакоскопическая элиминация ушка ЛП на работающем сердце с использованием лапароскопических линейных сшивающих аппаратов является выполнимой и безопасной процедурой и может применяться в клинической практике для лечения и профилактики тромбоэмболических инсультов у пациентов с ФП.

Цель исследования. Разработка и экспериментальная апробация методических подходов выполнения элиминации (с отсечением и без отсечения) ушка левого предсердия (ЛП) на работающем сердце из левостороннего торакоскопического доступа.
Материал и методы. Исследование было выполнено в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2007-2009 гг. на собаках (n=15). Исследование состояло из двух групп операций: в I группе осуществлялось прошивание с резекцией ушка ЛП (n=8) с помощью стандартного 12-мм лапароскопического линейного сшивающего аппарата «Auto Suture»; во II группе проводилось прошивание без резекции ушка ЛП (n=7) с помощью стандартного 12-мм лапароскопического линейного сшивающего аппарата «Ethicon». В работе использовалась жесткая 10-мм 30° операционная оптика, стандартный 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование («Storz»). Операции проводились в условиях открытого пневмоторакса, ИВЛ без раздельной интубации бронхов и тотального в/в наркоза (пропофол+фентанил+ардуан). Методы исследования: ЭКГ, инвазивное АД, пульсоксиметрия, торакоскопия, патоморфологическое исследование.
Результаты исследования. Операции проводились из 4-х портовой левосторонней торакоскопии. При этом I порт использовался для оптики, II порт для граспера и сшивающего аппарата, III порт – для зажима Бэбкока, IV порт – для тампонодержателя и УЗ ножниц с ручным управлением «АСЕ36Р» («Ethicon»). Под контролем оптики (I порт), с помощью тампонодержателя (IV порт) от перикарда отводились доли левого легкого, с помощью граспера (II порт) передний листок перикарда захватывался и отводился от работающего сердца. Затем с помощью УЗ ножниц «АСЕ» «Ethicon» (IV порт) перикард линейно рассекался на протяжении от корня аорты до боковой стенки ЛЖ на 2 см медиальнее левого диафрагмального нерва, вследствие чего визуализировалось ушко ЛП, которое осторожно захватывалось с помощью атравматичного зажима Бэбкока (III порт) и отводилось в медиальном направлении. Под основание ушка ЛП осторожно заводились бранши 12-мм лапароскопического линейного сшивающего аппарата (II порт), после чего оценивалась адекватность экспозиции браншей аппарата, положение окружающих мягких тканей, долей левого легкого и расположение огибающей ветви. Убедившись в адекватности захвата мягких тканей, бранши аппарата смыкались. Затем (I группа операций) прошивание ушка ЛП осуществлялось 6 рядами клипс с одновременным выходом в центре между ними режущего лезвия. Отсеченное ушко ЛП с помощью зажима Бэбкока выводилось из грудной клетки наружу через порт. При визуальной оценке на основании ушка в ЛП оставалось 3 ряда клипс. В других исследованиях (II группа операций) осуществлялось прошивание ушка ЛП 4 рядами клипс, но без его отсечения. После окончания оперативных манипуляций через порты слева вводились дренажи на 1 час для облегчения расправления легких и контроля кровотечения. Общая продолжительность операции была 20 минут, при этом непосредственная элиминация ушка ЛП занимала 2 минуты. Кровотечений и хирургических осложнений не было. Центральная гемодинамика была стабильной, нарушений ритма сердца не было. Экстубация на операционном столе. Через 3 месяца после операций (I и II группы) при патоморфологическом исследовании в области ушка ЛП имелись ровные прямые линии механических швов без спаечного процесса и явлений фиброза, и без признаков воспаления.
Выводы. Торакоскопическая элиминация ушка ЛП на работающем сердце с использованием стандартного торакоскопического инструмента и лапароскопических линейных сшивающих аппаратов является выполнимой и безопасной процедурой и может применяться в клинической практике для лечения и профилактики тромбоэмболических инсультов у пациентов с ФП.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая биполярная радиочастотная аблация легочных вен в сочетании с эндоскопической миниинвазивной реваскуляризацией миокарда на работающем сердце (экспериментальное исследование)

Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Маленков Д.А., Дзюндзя А.Н.

Москва

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Целью исследования была разработка и экспериментальная апробация методики выполнения сочетанных торакоскопических операций на работающем сердце: биполярной аблации легочных вен и прямой миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Авторы исследования считают, что операция торакоскопической биполярной радиочастотной аблации устьев легочных вен в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда возможна, безопасна, эффективна и может быть рекомендована для клинического применения.

Цель исследования. Разработать методику выполнения торакоскопической биполярной радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен (ЛВ) в сочетании с операцией ЭндоМИРМ.
Материал и методы исследования. Работа была выполнена в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2006-2009гг. на собаках (n=30). Операции РЧА ЛВ заключались в биполярной РЧА правых и левых ЛВ с помощью зажима «CardioBlade» («Medtronic») из 4-х портовой билатеральной торакоскопии. Операции ЭндоМИРМ заключались в видеоэндохирургической мобилизации артериальных кондуитов (ВЭМАК) правой и левой внутренних грудных артерий (ПВГА и ЛВГА) «in situ» в «защищенном» виде с окружающими мягкими тканями и одноименными венами из 3-х портовой правосторонней и левосторонней торакоскопии и визуальном маммарно-коронарном шунтировании (МКШ) передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) с помощью ПВГА и диагональной ветви (ДВ) с помощью ЛВГА на работающем сердце из мини-торакотомии в 4 м/р слева. ВЭМАК ВГА проводилась с помощью 5-мм лапароскопического ВЧ монополярного электрода-шпателя «Storz» и 5-мм лапароскопических УЗ ножниц «АСЕ36Р» («Ethicon»). В работе использовался 5-мм 30° лапароскоп, 5-мм лапароскопический инструментарий и видеостойка «Storz» (Германия).
Методы: ЭКГ, инвазивное А/Д, пульсоксиметрия, торакоскопия, флоуметрия (n=15), шунтография (n=7), патологоморфологическое исследование (n=7). Объемный минутный кровоток по ВГА мониторировался с помощью УЗ флоуметра «HT 107» («Transonic Systems Inc»., США) с датчиком «Handle-M». Эффективность и безопасность операции оценивалась по следующим критериям: по объему интраоперационной кровопотери (мл), длительности операции (мин), длительности ИВЛ в п/о периоде, числу и характеру хирургических осложнений, интраоперационной проходимости шунтов по данным флоуметрии и шунтографии в ближайшем п/о периоде.
Результаты. На I этапе операции из правосторонней 4-х портовой торакоскопии линейно рассекался перикард между верхней и нижней полой веной (ВПВ и НПВ). По линии Ватерстоуна правые ЛВ отсепаровывались от правой стенки правого предсердия с выходом к левому предсердию. Беспортовым способом в грудную клетку вводился биполярный РЧ зажим, одна бранша которого заводилась в расширенную полость косого синуса перикарда, вторая бранша располагалась снаружи правых ЛВ. Браншами зажима осторожно сжимались правые ЛВ, и проводилась РЧА ЛВ. На II этапе производилась ВЭМАК ПВГА из 3-х портовой правосторонней торакоскопии с помощью ВЧ энергии. После окончания выделения ПВГА справа устанавливались дренажи, грудная клетка ушивались наглухо. На III этапе операции из 4-х портовой левосторонней торакоскопии перикард линейно рассекался от корня аорты до верхушки сердца. В косой синус перикарда заводилась оптика и одна бранша биполярного РЧ зажима, вторая бранша биполярного РЧ зажима располагалась на наружной стенке левых ЛВ. Браншами зажима аккуратно сжимались левые ЛВ, и проводилась РЧА ЛВ. На IV этапе операции из 3-х портовой левосторонней торакоскопии производилась ВЭМАК ЛВГА с помощью ВЧ энергии. На V этапе операции проводилась мини-торакотомия слева в 4 м/р, проводилась системная гепаринизация, ПВГА и ЛВГА клиппировались и пересекались в области бифуркации в 6-7 м/р. После чего под визуальным контролем осуществлялось МКШ ПМЖВ (∅ 1,5-2,0мм) с помощью ПВГА «конец в бок» непрерывным швом и ДВ (∅ ~1,5мм) с помощью ЛВГА узловым швом атравматической нитью «Promilene» 8/0 («B/Braun»).
Длительность операции в среднем составила 150мин. (±30мин.), объем кровопотери - 100 мл, нарушений ритма сердца и хирургических осложнений не было. РЧА проводилась по 20 сек. по 3 раза с каждой стороны с интервалом в 1 мин. на 80 Вт мощности. Системное АД при билатеральном сжатии ЛВ снижалось с 120/80 до 85/45ммHg и восстанавливалось в течение 2 сек. после снятия зажима с ЛВ. Интраоперационный объемный минутный кровоток по шунтам ВГА при использовании ВЧ энергии составил: ПВГА - 42,2±2,8 мл/мин., ЛВГА - 21,5±1,8 мл/мин.; а при использовании УЗ энергии - ПВГА - 44,4±2,4 мл/мин., ЛВГА - 23,8±1,6 мл/мин. При ангиографии (n=7) через 3 мес. в п/о периоде - 100% проходимость шунтов ВГА, при патологоморфологическом исследовании (n=7) - транмуральное повреждение миокарда в области РЧ воздействия.
Выводы. Торакоскопическая процедура позволяет прецизионно, эффективно, безопасно и быстро осуществить трансмуральную биполярную РЧ аблацию ЛВ в сочетании с ЭндоМИРМ. Операция показана пациентам с ИБС изолированным атеросклеротическим поражением ПМЖВ и ДВ в сочетании с фибрилляцией предсердий.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

А. Ю. Разумовский (1), З. Б. Митупов (2), А. Б. Алхасов (1), В. Е. Рачков (2), О. С. Геодакян (1)

г. Москва

1) ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова 2) Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

В отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова c 2001 выполняется резекция легких с использованием торакоскопии при заболеваниях и пороках развития легких. При обработке элементов корня легкого используются титановые клипсы, клипсы «Hem-o-lock», коагуляция «BiClamp». Во всех случаях получены хорошие функциональные и косметические результаты.

С развитием эндохирургии в последние годы стало возможным выполнение резекции легкого торакоскопическим (ТС) способом. Однако подобные операции выполняются в единичных детских хирургических клиниках и считаются наиболее технически сложными и потенциально опасными вмешательствами.
Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова за период с сентября 2001 года по настоящее время эндоскопическая резекция легких выполнена у 48 больных по поводу врожденных и приобретенных заболеваний легких. Возраст больных варьировал от 19 дней жизни до 15 лет. Масса тела составила от 3200 грамм до 51 кг. При ТС резекциях легких старше 7 лет применяли однолегочную вентиляцию. У детей младшего возраста и новорожденных – стандартную вентиляцию легких. При операциях на правом легком положение больного на спине, на левом легком – на животе с подложенным валиком на стороне операции. Использовали 4 троакара Ø 3,5, 6 и 11 мм. СО2 инсуффлировали в плевральную полость под давлением от 4 до 8 мм рт.ст. При ТС лобэктомии выполняли раздельную обработку элементов корня легкого. Паренхиму легкого рассекали с применением монополярной коагуляции и биполярного коагулятора «BiClamp». Артериальные сосуды легкого клипировали и обрабатывали аппаратом «BiClamp». Долевые вены клипировали клипсами «Hem-o-lock». Бронх ушивали отдельными швами или клипировали клипсами «Hem-o-lock». При ТС резекции сегментов легкого использовали эндоскопические сшивающие аппараты. При секвестрации легкого клипировали аномальный питающий сосуд, а случаях внутрилегочной секвестрации выполняли ТС атипичную резекцию легкого. Резецированную часть легкого извлекали через расширенное отверстие одного из троакаров или с использованием морцеллятора.
Результаты. ТС биопсию легкого выполнили у 7 детей в возрасте от 5 месяцев жизни до 9 лет. В 2 наблюдениях по поводу артериовенозных шунтов. В одном наблюдение – по поводу врожденной ангиодисплазии легких и в одном наблюдении по поводу доброкачественного новообразования легкого. В 3 случаях ТС биопсия выполнена по поводу гипоплазии легкого. Среднее время ТС биопсии легкого составило 25 минут (±3 мин.). ТС сегментарную резекцию легкого по поводу врожденной лобарной эмфиземы выполнили у 3 больных. Среднее время оперативного вмешательства составило 73 минуты (±7,5 мин.). При секвестрации легких у 6 детей выполнили ТС удаление секвестрированной части легкого. Среднее время операции составило 55 минут (±29 мин.). ТС лобэктомию выполнили у 28 больных. В 16 наблюдениях удалили нижнюю долю. В 4 случаях резецировали среднюю долю по поводу бронхоэктазий, в одном из наблюдений при синдроме Картагенера и в 8 случаях удалили верхнюю долю. Среднее время ТС лобэктомии составило 115 минут (±17,5 мин.). В двух случаях больным с бронхоэктазиями нижней доли левого легкого и язычковых сегментов выполнили ТС резекцию нижней доли слева и экстирпацию бронхов язычковых сегментов. Продолжительность операции составила 120 минут. В двух случаях выполнили ТС билобэктомию больным 8 и 14 лет. В обоих случаях операция выполнена по поводу бронхоэктазий средней и нижней долей правого легкого. Продолжительность операции составила 210 минут.
При выполнении ТС лобэктомии конверсия потребовалась в 7 наблюдениях. Все случаи конверсии относились к этапу освоения техники эндоскопической резекции легких и были связаны в основном с выраженным спаечным процессом в грудной полости (5 детей). В одном наблюдении конверсия выполнена в связи с повреждением артерии к 6 сегменту и у одного больного с гигантской кистой, занимавшей весь объем нижней доли правого легкого. Все операции были завершены традиционным (открытым) способом. Всех больных выписали домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение. ТС резекции легких возможны у детей любого возраста, включая новорожденных. Эти операции обладают всеми преимуществами минимально инвазивных методов лечения и могут считаться операциями выбора при пороках развития и заболеваниях легких.

Добавлен 19.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ ПРИ РАКЕ И АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА

Никишов В.Н., Сигал Е.И., Насруллаев М.М., Латыпов А.Г., Сигал А.М., Шарапов Т.Л.

Казань

Республиканский Клинический Онкологический Диспансер МЗ РТ

Представлен первый опыт успешного выполнения 3 операций в объеме ВТС эзофагэктомии с одномоментной ВЛС эзофагогастропластикой при раке и ахалазии пищевода. Показаны результаты и сделаны выводы о возможности выполнения таких операции при данной патологии.

Самым эффективным методом лечения рака и ахалазии пищевода в настоящее время является - хирургический. Рак составляет около 80 - 90% заболеваний пищевода. Стандартной операцией при раке и ахалазии 4 стадии является субтотальной эзофагэктомии с одномоментной эзофагогастропластикой, выполняемая из двух (торакотомия, лапаротомия) или трех (торакотомия, лапаротомия, цервикотомия) доступов. Такие вмешательства сопровождаются повышенной травматизацией и возникновением ранних и поздних послеоперационных осложнений. Развитие эндохирургии позволило выполнить такие операции используя торакоскопический и лапароскопический доступ. ЦЕЛЬ: Определить возможность применения видеоторакоскопии и видеолапароскопии при раке и ахалазии пищевода
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
В ноябре 2009 года на базе РКОД МЗ РТ успешно выполнены 3 оперативных вмешательства в объеме эзофагэктомии с эзофагогастропластикой и наложением ЭГА на шее, используя видеотораколапароскопический доступ. Все мужчины 46-60 лет. У двух больных диагностирован рак средне-грудного отдела пищевода. В одном случае проведена предоперационная лучевая терапия в дозе 36 гр. Один больной по поводу ахалазии в анамнезе перенес ВЛС кардиомиотомию по Геллеру с фундопликацией по Дору. Через год обратился с теми же жалобами. Проведено несколько курсов кардиодилатации – без эффекта.
Во всех случаях использовалась однолегочная вентиляции с проведением комбинированной анестезии. Все операции выполнены одной бригадой хирургов. Всем больным с раком пищевода выполнена лимфодиссекция в полном объеме. Гистологическая структура опухоли - плоскоклеточный рак 2а стадии. Все операции были выполнены с использованием наработанных коллективом методик.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Средняя длительность операции составила 4 часа 50минут. Все дренажи были удалены на 2-3 сутки после операции. Время нахождения в палате интенсивной терапии - 2-4 суток. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 10 – 13 день после операции.
ВЫВОДЫ:
Выполнение эзофагэктомии с одномоментной эзофагогастропластикой при раке пищевода 1-2 ст и ахалазии 4ст, используя видеотораколапароскопический доступ – возможно с сохранением безопасности, адекватности и радикальности вмешательства. Благодаря хорошей визуализации, лимфодиссекцию при раке пищевода возможно выполнить в полном обьеме. Время операции сопоставимо с операцией выполняемой стандартным тораколапаротомным доступом. Данная методика позволяет снизить травматичность, что положительно влияет на интра и послеоперационный период, но для решения вопроса об эффективности требуется дальнейшее исследование. Такого рода вмешательства должны проводиться в клиниках, имеющих достаточный опыт выполнения подобных операций стандартным доступом.

Добавлен 18.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


неотложная оперативная видеоторакоскопия при повреждениях органов груди на фоне сочетанно травмы

Дегтярев О.Л. (1), Черкасов М.Ф. (1),Ситников В.Н. (2), Бондаренко В.А. (2), Саркисян В.А. (2), Качаев А.Н. (3)

1) г. Ростов-на-Дону 3) г. Грозный

1) РостГМУ 2) МЛПУ ГБСМП №2 3) ДГКБ

Активное внедрение в повседневную клиническую практику эндовидеохирургических технологий значительно расширило возможности видеоторакоскопии у пострадавших с повреждением органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы (МСТ).

Цель работы: отработка методик лечебно-диагностической торакоскопии при различных травмах органов груди на фоне сочетанных повреждений, а также оценка их эффективности.
Материалы и методы: в отделении сочетанной травмы больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону диагностическая ВТС выполнена 723 пострадавшим с травмой груди на фоне сочетанных повреждений. Закрытая травма груди отмечалась у 467 пострадавших, у 256 имелись проникающие колото-резанные ранения груди.
После проведения традиционных методов обследования показанием к лечебно-диагностической видеоторакоскопии (ВТС) считали наличие пневмоторакса, гемопневмоторакса, гемоторакса, в том числе и свернувшегося. Подозрение на повреждение диафрагмы, ранение сердца и средостения, а также наличие инородного тела в плевральной полости.
Тяжелое состояние больного с нестабильной гемодинамикой, нуждающегося в оперативном вмешательстве, являлось противопоказанием к ВТС ввиду необходимости торакотомии.
Диагностическая ВТС включала в себя визуальный осмотр в определенных направлениях: корень легкого, средостение, перикард, диафрагма, легкое, грудная стенка, что позволяло в полном объеме ревизовать плевральную полость. И при необходимости перейти к активным лечебным мероприятиям. Так 72 пациентам при множетсвенных переломах ребер во время диагностической ВТС была выполнена блокада места переломов и направленое дренирование плевральной полости. У 478 пострадавших ВТС переходила в лечебную и служила основой для обоснования хирургической тактики, так как представляла объективную оценку тяжести повреждений органов груди, их характер и объем. Удаление гемоторакса выполнено у 385 пострадавших. Объем эвакуированной крови варьировал от 150 мл до 1500 мл. В 95% случаев лечебная ВТС позволила добиться стойкого гемостаза. В 57% кровотечение остановлено при помощи биполярной коагуляции - раны легкого, грудной стенки, диафрагмы. В 23 % пользовались наложением эндошва для остановки кровотечения. В 15% для достижения стойкого гемостаза понадобилась ассистированная миниторакотомия с традиционным ушиванием. Свернувшийся гемоторакс в том числе и плащевидный активно удалялся в первые 5-7 суток после травмы. Стойкого аэростаза при различных повреждениях ткани легкого добивались путем ушивания дефекта во время лечебной ВТС аппаратом УС-10, ENDO GIA30 у 34% пострадавших. При помощи петли Редера в 27% случаев. При значительных размерах повреждения прибегали к асситированной миниторакотомии (длина 5-7 см) у 17% пострадавших. С целью облитерации плевральной полости в месте ранения легкого использовали так же химический плевродез.
У 17 пациентов при напряженной эмфиземе средостения во время лечебной ВТС выполнялось рассечение медиастинальной плевры, что позволило эвакуировать воздух через плевральную полость и ликвидировать компрессию верхних дыхательных путей и крупных сосудов.
Таким образом, лечебно-диагностическая ВТС при повреждении органов груди на фоне МСТ позволяет достоверно оценить характер внутригрудных поражений, выполнить аэро- и гемостаз у большинства пациентов, декомпрессию средостения при напряженной эмфиземе, диагностировать повреждения диафрагмы, вскрыть субплевральные гематомы, удалить гемоторакс, провести направленное дренирование плевральной полости и значительно уменьшить число диагностических видеоторакотомий.

Добавлен 17.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЛЕГКИХ .

Вишневский А.А., Пикунов М.Ю.

г. Москва

Институт Хирургии им.А.В.Вишневского

Внедрение видеоторакоскопических резекций легкого в практику современного торакального отделения позволило решить двойную задачу: диагностики ( морфологическое исследование образования) и хирургического лечения (радикальное удаление) периферического образования легкого. Использование эндосшивающих аппаратов позволяет с высокой степенью надежности выполнять атипичные сублобарные резекции легкого, сегментэктомии с периферическими очаговыми образованиями.

Актуальность. В повседневной врачебной практике при рентгенографическом исследовании или КТ грудной клетки встречаются затемнения округлой формы на фоне неизмененного легочного рисунка у внешне здоровых, не предъявляющих жалоб, людей. Современные диагностические возможности интероскопии позволяют выявлять и идентифицировать малые очаговые периферические образования легких размером от 2-3 мм. В большинстве своем периферические образования легких выявляются у лиц молодого или среднего возраста. Хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных на несколько месяцев снижает их социальную активность. До недавнего времени основным доступом к легким являлась торакотомия , однако, в ряде случаев, возникало несоответствие между сравнительно небольшим объемом хирургических манипуляций в грудной клетке и травматичностью доступа. Удаление субплевральных доброкачественных образований, в том числе и малых размеров, при помощи видеоэндоскопической техники является наиболее оптимальной методикой. Резекция глубоко залегающих интрапаренхиматозных округлых образований возможно при комбинированных операциях (видеоторакоскопия в сочетании с миниторакотомией).
Материалы и методы. В торакальном отделении Института Хирургии им. А.В. Вишневского видеоторакоскопические резекции легких проводятся более 15 лет. Выполнено более 700 операций, что составило 38% от общего количества торакальных операций.
Среди периферических очаговых образований легких дифференциальную диагностику необходимо проводить между периферическим раком, доброкачественной опухолью, карциноидом, туберкуломой, внутрилегочным метастазом, очаговым пневмофиброзом, эозинофильной пневмонией, кистой.
Цели. В настоящее время не существует универсальных методик, позволяющих уверенно исключить рак легкого в случае обнаружения периферического очагового образования легкого , не прибегая к операции. Внедрение видеоторакоскопических резекций легкого в практику современного торакального отделения позволило решить двойную задачу: диагностики ( морфологическое исследование образования) и хирургического лечения (радикальное удаление) периферического образования легкого.
Однако, если по данным комплексного обследования больше данных было за периферический рак, предпочтение отдавали операциям через торакотомию.
Использование эндосшивающих аппаратов позволяет с высокой степенью надежности выполнять атипичные сублобарные резекции легкого, сегментэктомии с периферическими очаговыми образованиями.
Ограничением метода является отсутствие возможности пальпации легкого. При множественных метастазах, туберкуломах, пальпация легкого является неотъемлющей частью интраоперационной диагностики всех образований.
Частичным решением этой проблемы является интраоперационное УЗ-сканирование паренхимы легкого, пальцевое исследование поверхности легкого, использование «руки помощи».
Если в течении 10-15 минут интраоперационно не удается обнаружить периферическое очаговое образование легкого, целесообразно выполнить операцию в видеоассистированном варианте .Переход на видеоассистенцию осуществлен нами у 20 % оперированных видеоторакоскопическим способом больных. Конверсия не является неуспехом эндохирургии. Разумное сочетание видеоторакоскопических технологий и стандартных приемов торакальной хирурги позволяет сократить интраоперационное время, повысить качество и безопасность выполняемой операции, уменьшить травматичность вмешательства, сократить послеоперационный период.
Возможности видеоторакоскопии неуклонно расширяются . Видеоторакоскопия не являться самоцелью, это вариант или этап оперативного вмешательства в торакальной хирургии.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИКАРДА

Пикунов М.Ю., Вишневский А.А., Жестков К.Г.

Москва

Институт Хирургии им А.В.Вишневского

Обобщен опыт выполнения торакоскопических операций при различных заболеваниях перикарда

В торакальном отделении Института Хирургии им. А.В. Вишневского за последние 15 лет находилось на лечении 92 пациента с заболеваниями перикарда. 79 больных имели врожденный характер заболевания (целомические кисты или дивертикулы перикарда), 13 больных приобретенный характер заболевания (перикардит).
Рентгенологически заболевания перикарда характеризуются расширением нижней трети тени средостения с четкими ровными контурами. Локально по правому или левому контуру характерно для кист, тотально с двух сторон для перикардита. КТ исследование по жидкостной плотности содержимого и тонкой стенке кисты практически безошибочно позволяет установить точный диагноз.
Клиническая картина целомических кист перикарда отличается скудностью симптоматики. Чаще всего больные жалуются на боли, интенсивность которых нарастает с увеличением размеров образования. При сообщении полости кисты с полостью перикарда (дивертикул перикарда) отмечаются периодические боли в области сердца, иногда носящие стенокардический характер. Возможна одышка при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты.
Перикардиты сопровождаются выраженной клинической симптоматикой и требуют более активного хирургического лечения.
В настоящее время видеоторакоскопия является операцией выбора у больных с кистами перикарда, вне зависимости от их размера. В 35 % случаев кисты были многокамерными, что потребовало полного иссечения стенок кисты. В остальных случаях возможно выполнить ее широкую фенестрацию.
Методика выполнения укладки больного и установки торакопортов была общепринятой для видеоторакоскопических операций. После ревизии плевральной полости и визуализации кисты проводилась ее пункция с эвакуацией содержимого. Далее стенки кисты фиксировались зажимом и при помощи диатермокоагуляции иссекались. При выполнении этой процедуры необходимо визуализировать рядом расположенный диафрагмальный нерв, чтобы избежать его травмы. Средняя продолжительность интраоперационного времени составила 35 мин. Осложнений не было. 8 больным в течение 1,5 месяцев выполнялись 3-4 плевральные пункции по поводу гидроторакса. Лечение консервативное.
При выпотных перикардитах производим фенестрацию перикарда. В 2-х случаях произведено удаление инородных тел из полости перикарда.
Стандартизация подходов к диагностике и лечению больных с заболеваниями перикарда, позволила сократить интраоперационное время, уменьшить косметический дефект, сократить среднюю послеоперационную госпитализацию до 3 дней.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Вопросы безопасности мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер

Барский Б.В., Жестков К.Г.

Москва

Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Рассмотрены вопросы безопасности выполнения торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер

Торакоскопия при травме груди дает возможность малотравматичного устранения по-вреждений костного каркаса и внутренних органов, что способствует улучшению результа-тов лечения. Однако, нарушение принципов хирургической тактики и методики операции может приводить к тяжелым осложнениям.
Основной причиной осложнений, по нашим данным, является неправильная оценка тяжести состояния пострадавших и показаний к операции. Показаниями к фиксации переломов ребер считаем флотирующие переломы ребер с повреждением внутренних органов, свернувшимся гемотораксом, гемопневмотораксом, нарушение биомеханики дыхания с дыхательной недостаточностью, а также высокий риск осложнений, связанных с выступанием в плевральную полость отломков ребер. При определении показаний к торако-скопии у пострадавших с тяжелой травмой груди необходимо учитывать: 1. Тяжесть травма-тического шока; 2. Тяжесть сочетанных повреждений и необходимость выполнения более срочных операций в других анатомических областях; 3. Возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание после операции.
Следующей по частоте причиной осложнений являются технические ошибки. При проведении оперативного вмешательства следует соблюдать ряд принципов, направленных на обеспечение безопасности методики. Торакоскопию следует выполнять под эндобронхиальным наркозом с однолегочной вентиляцией. После устранения источников кровотечения и повреждений внутренних органов, санации плевральной полости определяем наиболее подвижные флотирующие сегменты и отломки, перфорирующие париетальную плевру. Под передним и задним стабильными сегментами и с двух сторон флотирующего сегмента ребра перикостально проводим толстые нити из рассасывающегося материала. Перикостальные швы выполняют как фиксирующую, так и гемостатическую функцию. Далее производим небольшой разрез кожи над стабильным участком ребра в трех-четырех сантиметрах от места перелома и через этот разрез субфасциально к линии перелома подводим смоделированную по форме ребра спицу. При репозиции отломков под контро-лем торакоскопа спицу проводим вдоль всего флотирующего сегмента с заходом на три сантиметра на другой стабильный отрезок ребра. После этого концом спицы перфорируем кожу и скусываем острый конец спицы с последующим погружением под кожу. Недостаточный контроль расположения дистального конца спицы в одном случае привел к интраоперационной миграции спицы в контрлатеральную плевральную полость при фиксации задних отрезков ребер. При сомнениях в определении положения спицы в толще тканей необходимо контролировать расположение острого конца спицы с помощью электронно-оптического преобразователя.
После этого затягиваем предварительно наложенные перикостальные швы, фиксируя спицу к стабильным отрезкам, а флотирующий сегмент ребра – к спице. Выходящий на кожу конец спицы срезаем с погружением под кожу. Если конец спицы не погружается в мягкие ткани, то необходимо несколько подогнуть или подшить конец спицы к мягким тканям для предотвращения пролежней кожи. В одном случае на 20 сутки после операции имел место пролежень кожи из-за недостаточного погружения конца спицы.
Соблюдая эти правила, фиксируем остальные ребра. После окончания операции необ-ходимо проведение рентгенологического контроля расположения спиц. Спицы удаляем ам-булаторно на 28-30 сутки. В случае невозможности пальпации конца спицы намечаем точки для разрезов при помощи полипозиционной рентгеноскопии.
При соблюдении описанной методики и тщательной оценке тяжести состояния постра-давших мини-инвазивная фиксация ребер является безопасным и надежным способом фик-сации нестабильных переломов ребер с возможностью одновременного устранения внутри-плевральных осложнений.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопическая костальная плеврэктомия при первичном и вторичном спонтанном пневмотораксе

Акопов А.Л., Агишев А.С.

Санкт-Петербург

НИИ пульмонологии и кафедра госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

Оценены результаты торакоскопической костальной плеврэктомии при спонтанном пневмотораксе

Цель: Оценить эффективность противорецидивных видеоторакоскопических вмешательств (костальная плеврэктомия) у больных первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом (СП).
Материал: В ретроспективное исследование отбирались больные, которым с 1998 по 2008 годы с целью противорецидивного лечения СП произведена костальная плеврэктомия путем видеоторакоскопии (ВТС). Критериями включения были: возраст моложе 40 лет, наличие не менее одного эпизода СП, длительность наблюдения за больным после операции не менее трех лет. Критерии исключения: наличие булл более 5 см в диаметре по данным компьютерной томографии, диагноз ХОБЛ, катамениальный пневмоторакс, конверсия в торакотомию или дополнение ВТС миниторакотомией. В предоперационном периоде всем больным выполнялась компьютерная томография. Целью всех оперативных вмешательств была субтотальная костальная плеврэктомия, а также краевая резекция участка легочной паренхимы с целью последующего патоморфологического исследования; мелкие буллы диаметром до 2 см не удалялись. Для краевых резекций легкого применялись эндоскопические механические сшивающие аппараты Средний период наблюдения в послеоперационном периоде составил 5,5 лет.
Результаты: Критериям отбора соответствовали 136 больных, 114 мужчин, 22 женщины, средний возраст составил 29,3 года. Первичный СП имел место у 126 больных, вторичный СП – у 10 пациентов (гистиоцитоз Х - 4, лимфангиолейомиоматоз - 2, саркоидоз – 2, идиопатический фиброзирующий альвеолит – 1, бронхиальная астма - 1). Показаниями к операции было наличие рецидивов СП в анамнезе (81 больной), невозможность расправления легкого путем дренирования ( 18 больных), по одному эпизоду СП с каждой стороны (16 больных). У остальных больных имел место только один эпизод СП, при этом ВТС была проведена с целью биопсии легкого (11 больных), в связи с особенностями профессиональной деятельности (6 больных) и по желанию пациентов (4 больных). В раннем послеоперационном периоде у больных первичным СП имели место следующие осложнения: замедленное расправление легкого (5%), внутриплевральное кровотечение (3%), несостоятельность шва легкого (2%). Реторакотомия с целью купирования осложнений выполнена 6 из этих пациентов (5%). При вторичном СП у 4 больных (40%) отмечалось замедленное расправление легкого. В отдаленном периоде рецидивы пневмоторакса отмечены у 5 больных, при первичном СП – у 3 больных (2%), при вторичном СП - у 2 больных (20%). Во всех этих наблюдениях имел место ограниченный СП, выполнены повторные оперативные вмешательства путем торакотомии, после которых рецидивов СП не отмечено.
Выводы: ВТС костальная плеврэктомия, обеспечивая хороший противорецидивный эффект у больных первичным СП, не может считаться операцией выбора при СП, носящем вторичный характер. По-видимому, при вторичном СП более оправдано выполнение костальной плеврэктомии путем торакотомии.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопическая костальная плеврэктомия при первичном и вторичном спонтанном пневмотораксе

Акопов А.Л., Агишев А.С.

Санкт-Петербург

НИИ пульмонологии и кафедра госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

Проведен анализ результатов костальной плеврэктомии, выполненной путем видеоторакоскопии, у больных первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом.

Цель: Оценить эффективность противорецидивных видеоторакоскопических вмешательств (костальная плеврэктомия) у больных первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом (СП).
Материал: В ретроспективное исследование отбирались больные, которым с 1998 по 2008 годы с целью противорецидивного лечения СП произведена костальная плеврэктомия путем видеоторакоскопии (ВТС). Критериями включения были: возраст моложе 40 лет, наличие не менее одного эпизода СП, длительность наблюдения за больным после операции не менее трех лет. Критерии исключения: наличие булл более 5 см в диаметре по данным компьютерной томографии, диагноз ХОБЛ, катамениальный пневмоторакс, конверсия в торакотомию или дополнение ВТС миниторакотомией. В предоперационном периоде всем больным выполнялась компьютерная томография. Целью всех оперативных вмешательств была субтотальная костальная плеврэктомия, а также краевая резекция участка легочной паренхимы с целью последующего патоморфологического исследования; мелкие буллы диаметром до 2 см не удалялись. Для краевых резекций легкого применялись эндоскопические механические сшивающие аппараты Средний период наблюдения в послеоперационном периоде составил 3,5 лет.
Результаты: Критериям отбора соответствовали 136 больных, 114 мужчин, 22 женщины, средний возраст составил 29,3 года. Первичный СП имел место у 126 больных, вторичный СП – у 10 пациентов (гистиоцитоз Х - 4, лимфангиолейомиоматоз - 2, саркоидоз – 2, идиопатический фиброзирующий альвеолит – 1, бронхиальная астма - 1). Показанием к операции было: наличие рецидивов СП в анамнезе (81 больной), невозможность расправления легкого путем дренирования ( 18 больных), по одному эпизоду СП с каждой стороны (16 больных). У остальных больных имел место только один эпизод СП, при этом ВТС была проведена с целью биопсии легкого (11 больных), в связи с особенностями профессиональной деятельности (6 больных) и по желанию пациентов (4 больных). В раннем послеоперационном периоде у больных первичным СП имели место следующие осложнения: замедленное расправление легкого (5%), внутриплевральное кровотечение (3%), несостоятельность шва легкого (2%). Реторакотомия с целью купирования осложнений выполнена 6 из этих пациентов (5%). При вторичном СП у 4 больных (40%) отмечалось замедленное расправление легкого. В отдаленном периоде рецидивы пневмоторакса отмечены у 5 больных, при первичном СП – у 3 больных (2%), при вторичном СП - у 2 больных (20%). Во всех этих наблюдениях имел место ограниченный СП, выполнены повторные оперативные вмешательства путем торакотомии, после которых рецидивов СП не отмечено.
Выводы: ВТС костальная плеврэктомия, обеспечивая хороший противорецидивный эффект у больных первичным СП, не может считаться операцией выбора при СП, носящем вторичный характер. По-видимому, при вторичном СП более оправдано выполнение костальной плеврэктомии путем торакотомии.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ДЕСТРУКЦИЙ ЛЕГКИХ

Егоров В.И.1, Латария Э.Л. 1, Дейнега И.В. 1, Михальчук Л.Г. 1, Акопов А.Л. 2

Санкт-Петербург

1 ГУЗ «Городская Покровская больница», 2 НИИ Пульмонологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова

Изучена роль торакоскопической хирургии в диагностике и лечении острых инфекционных деструкций легких

Проблема лечения острых инфекционных деструкций легкого (ОИДЛ) остается актуальной вследствие высокой заболеваемости и не всегда удовлетворительных результатов лечения.
В 2007-2008 годах в отделении торакальной хирургии оказана помощь 485 больным с ОИДЛ. Средний возраст пациентов составил 56,5 лет, мужчин было 72%, женщин - 28 %. Всем больным проводилось комплексное клиническое и инструментальное исследование, включающее рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки, микробиологическое исследование экссудатов и мокроты, бронхоскопию. По показаниям выполнялись ультразвуковое исследование, фистулография и др.
Острый абсцесс легкого диагностирован у 432 больных, гангренозный абсцесс – у 45 и гангрена легкого - у 8 больных. Эмпиема плевры, как осложнение ОИДЛ, имела место у 95 больных, пиопневмоторакс - у 135 пациентов. Двустороннее поражение легких отмечено в 78 наблюдениях. Дифференциальная диагностика ОИДЛ в большинстве наблюдений была сложной. Неинформативность клинико-инструментальных методов исследования, указанных выше, определяла показания к инвазивным способам исследования — диагностической плевральной пункции, видеоторакоскопии, биопсии плевры и легкого, что позволяло на морфологическом уровне верифицировать заболевание.
Основными принципами лечения острых инфекционных деструкций легких были: современная антибиотикотерапия, комплексная санация гнойных полостей и трахеобронхиального дерева. В тех случаях, когда дренирование плевральной полости не обеспечивало лечебный эффект, выполняли видеоторакоскопию (34 больных) или видеоабсцессоскопию (22 больных). Резекционные вмешательства производились в случаях возникновения осложнений заболевания, угрожающих жизни больного, или при наличии злокачественной опухоли, явившейся причиной нагноительного процесса.
Комплексное лечение больных ОИДЛ позволило достичь полного и клинического выздоровления у 87,5% больных. Этому способствовало использование современных малоинвазивных методик в диагностике и лечении ОИДЛ, а также выполнение резекционных вмешательств на легких.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕСТА ЭЛЕКТРОПРОВОДИМОСТИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА У БОЛЬНЫХ С ЭКССУДАТИВНЫМ ПЛЕВРИТОМ.

Черкасов В.А., Сандаков Я.П.

Пермь

ГОУВПО "Пермская государственная медицинская академия им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава"

При различных патологических процессах, протекающих как в самой плевре, так и за ее пределами (пневмонии, опухоли легких, травмы груди, туберкулезное поражение) происходит образование выпота в полости, который по набору электролитов напоминает плазму крови. Перспективным направлением является разработка новых методов прогнозирования возникновения эмпиемы плевры на основе оценки битофизических параметров экссудата

Актуальность. При различных патологических процессах, протекающих как в самой плевре, так и за ее пределами (пневмонии, опухоли легких, травмы груди, туберкулезное поражение) происходит образование выпота в полости, который по набору электролитов напоминает плазму крови.
Цель. Целью работы является разработка новых методов верификации природы экссудативного плеврита, а также прогнозирования возникновения эмпиемы плевры.
Материалы и методы. В исследование вошло 56 пациентов экссудативным плевритом, все они были оперированы с использованием торакоскопического пособия. На 1,3,5,7 сутки после оперативного вмешательства из плеврального дренажа брали 2 мл экссудата для последующего микробиологического, цитологического, биохимического исследования и кондуктометрии, т.е. определяли максимальную удельную электрическую проводимость. Обследованные пациенты (42 - мужчин, 14 - женщин, средний возраст –53,671,41) были распределены на 2 группы. В 1 группе было 44 пациента с серозным выпотом, во 2 группе - 12 больных с выпотом, который мы расценили как гнойный.
Результаты. В 1-й группе статистически достоверное снижение показателя электропроводимости выявлено с 1 на 3 сутки и составило 218  0,3 Sm/m ( 0,006). С 3 по 5 сутки наблюдения показатель снизился менее заметно (217,25±0,4 Sm/m) и стабилизировался на 5-е сутки на уровне (213,2±0,5 Sm/m). Значение показателя удельной электропроводимости менее 218,8 Sm/m считаем критерием диагностики серозного плеврита. У больных 2 группы показатель при поступлении был на уровне 276,66±0,5 Sm/m (р0,007), что существенно превышает показатель группы больных с серозным выпотом и тенденция его быстрого снижения прослеживалась менее явно. Так к первым суткам электропроводимость экссудата понизилась до 272, 4±0,3 Sm/m, а с 1 к 3 суткам опустился до 270,0±0,4 Sm/m. При наблюдении с 3 по 5 сутки показатель составил 271,6±0,5 Sm/m. Значения электропроводимости плеврального экссудата у больных выше 271,6 Sm/m соответствует критериям диагностики гнойного плеврита.
Выводы. Исследование удельной электропроводимости плеврального экссудата в совокупности с другими методами оценки воспалительных изменений плевральной полости при экссудативных процессах различного генеза позволяет повысить информативность исследований и контролировать эффективность проводимой терапии.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

Сандаков Я.П, Черкасов В.А.

Пермь

ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава

Удельный вес экссудативных плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3.4 – 3.8%. Проблема диагностики и лечения остается актуальной в связи с широкой распространенностью неспецифических заболеваний легких и туберкулеза. Результаты лечения зависят от своевременности и точности диагностики основного заболевания, осложненного экссудативным плевритом.

Актуальность. Удельный вес экссудативных плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3.4 – 3.8%. Проблема диагностики и лечения остается актуальной в связи с широкой распространенностью неспецифических заболеваний легких и туберкулеза. Результаты лечения зависят от своевременности и точности диагностики основного заболевания, осложненного экссудативным плевритом.
Цель. Целью исследования является повышение качества лечения больных экссудативным плевритом на основе ранней морфологической верификации диагноза.
Материалы и методы. Нами обследовано 286 (100%) пациентов экссудативным плевритом неясной этиологии. Плевральные пункции выполнены у 18,2% больных, троакарное дренирование плевральной полости - в 7,4% случаях, видеоторакоскопия с полибиопсией плевры в 74,4% случаев (212 пациентов).
Результаты. В результате проведения торакоскопии с полибиопсией плевры туберкулезная плеврит был выявлен у 19,73% (56), парапневмонический плеврит у 28,5% (81), посттравматический у 25,87% (74), опухолевый у 13,59% (42), кардиогенный у 4,82% (13), выпоты вследствие гепатопанкреатогенной недостаточности у 2,63% (8), ТЭЛА-ассоциированный плеврит у 1,75% (4), этиология плевритов осталась невыясненной у 7 пациентов (3,07 %). Цитологическое исследование экссудата, полученного при плевральных пункциях и дренировании плевральной полости, не позволило достоверно верифицировать диагноз и установить специфическую природу процесса ни у одного больного. В группе больных пролеченных при помощи плевральных пункций средняя продолжительность лечения составила 16,5±5,54 дня, в группе пациентов, которые подверглись дренированию плевральной полости без осмотра, она составила 19,04±8,95 дня, наименьшая средняя продолжительность лечения была получена в группе пациентов перенесших торакоскопию – 11,27±3,64 дня.
Выводы. Раннее выполнение видеоторакоскопии при экссудативном плеврите позволяет установить точный морфологический диагноз и существенно сократить сроки лечения.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


КАРДИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКОГО

Сандаков Я.П., Плаксин С.А., Шаршавина Е.Г.

Пермь

ГОУВПО "Пермская государственная медицинская академия им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава"

Росздрава", г.Пермь. До настоящего момента отсутствуют четкие рекомендации по предоперационной подготовке и профилактике послеоперационных осложнений у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). Исследование демонстрирует высокий процент послеоперационных кардиоваскулярных осложнений, особенно после расширенной пневмонэктомии. В связи с этим представляется оправданным ее углубленное изучение на предоперационном этапе с оценкой коронарного и миокардиального резервов.

Сердечно-сосудистые инциденты и злокачественные новообразования легких являются лидерами среди всех причин смерти в популяции. С учетом возраста больных, нередким является сочетание у них опухолевого и атеросклеротического процесса. До настоящего момента отсутствуют четкие рекомендации по предоперационной подготовке и профилактике послеоперационных осложнений у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). Целью исследования является изучение структуры и частоты встречаемости кардиальных осложнений у больных, оперированных по поводу рака легкого, определение путей их профилактики.
Методы исследования. Изучались истории болезней пациентов хирургического торакального отделения ОКБ с 2005 по 2009 год. Критерием включения в исследование являлся установленный диагноз злокачественного новообразования в легком и объем выполненного оперативного вмешательства - лоб-, билобэктомии и пневмонэктомия с лимфодиссекцией в части случаев эндоскопически ассистированной.
Результаты исследования. Проведенный анализ медицинской документации позволил сформировать группу из 246 пациентов, из которых 118 подверглись пневмонэктомии с лимфодиссекцией (1-ая подгруппа) и 128 - различным вариантам резекции легкого (2-ая подгруппа). Средний возраст в первой подгруппе - 55,2±7,86 года, во второй - 58,8±7,14 года. Ни у одного из обследованных пациентов в анамнезе не было указаний на наличие ИБС или нарушений ритма сердца. В послеоперационном периоде летальных исходов не зафиксировано ни в одной из подгрупп. В первой подгруппе у 110 больных (93,4%) отмечены кардиальные осложнения, у 8 (3,3%) - легочные. Во второй подгруппе, напротив, процент легочных осложнений составил 35,3%, а кардиальных - 5,9%. Обращает внимание значимо более высокий процент кардиальных осложнений в первой подгруппе (р=0,002 по Фишеру). Максимальное количество осложнений представлено различными нарушениями ритма сердца (61,1%) и явлениями экссудативного перикардита (26,7%). Значимые отличия касались уровня фибриногена (р=0,002) и времени XIIa-зависимого фибринолиза (р=0,0003).
Выводы. Таким образом, проведенное исследование демонстрирует высокий процент послеоперационных кардиоваскулярных осложнений, особенно после расширенной пневмонэктомии. В связи с этим представляется оправданным ее углубленное изучение на предоперационном этапе с оценкой коронарного и миокардиального резервов.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


К ВОПРОСУ О НЕОТЛОЖНОЙ ТОРАКОСКОПИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ И ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ

Ивченко Д.Р., Войновский А.Е., Шабалин А.Ю., Колтович А.П., Кукунчиков А.А.

г. Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

В статье представлен анализ 13 случаев неотложной торакоскопии при повреждениях груди и эмпиеме плевры.

В ряде случаев применение торакоскопии как лечебного и диагностического метода требуется в неотложном порядке.
Под нашим наблюдением находились 13 пациентов, которым торакоскопия выполнена в течение суток после поступления. С повреждением груди оперированы 8 пациентов, еще 5 – с эмпиемой плевры.
При повреждении груди, мы исходим из принципа разумной достаточности лечебного метода. Так, при закрытой травме и проникающих ранениях груди с малым гемотораксом и малым пневмотораксом считаем достаточным установку двух широкопросветных дренажей во II и VII межреберьях под местной анестезией, с дренированием по Бюлау. Как показывает наш опыт, основанный на 650 повреждениях груди (Ивченко Д.Р., 2004), при которых использовалось только дренирование плевральной полости – такое грозное осложнение как эмпиема плевры при малых гемотораксах и пневмотораксах практически не встречается.
Вторым важным моментом при повреждениях груди, считаем наличие профузного внутриплеврального кровотечения, когда при дренировании получаем 1л и более сворачивающейся крови из плевральной полости. В данном случае, применение торакоскопии будет ошибочным и только задержит необходимую торакотомию с остановкой кровотечения. Такой же подход необходим при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов. Мы также считаем наличие травматического шока противопоказанием для проведения торакоскопии, так как он связан с тяжелым кровотечением в плевральную полость или ранением сердца и применение торакоскопии только усугубит состояние раненого. Исходя из вышеизложенного, торакоскопия проводилась при повреждениях груди у пациентов без травматического шока, при среднем гемотораксе – у 3, свернувшемся гемотораксе – у 4, при неполном расправлении легкого – у 1 пациента. При торакоскопии проводились эвакуация гемоторакса, остановка кровотечения с помощью коагуляции, адекватное дренирование плевральной полости, контроль расправления легкого. У одного пациента проведена лапароторакоскопия при торакоабдоминальном ранении с удалением гемоторакса и ушиванием дефекта диафрагмы со стороны брюшной полости. Конверсии не потребовалось, дренажи из плевральной полости удалялись при полном расправлении легкого на 3-5 сутки.
Применение торакоскопии при острой эмпиеме плевры основывалось на распространенности гнойного процесса в плевральной полости и оценке общего состояния больного. Во всех случаях начинали лечение эмпиемы плевры с дренирования, после пункции и получения гноя из плевральной полости. В дальнейшем, в течение нескольких часов проводили инфузионную терапию, готовили к операции и проводили торакоскопию больным без признаков инфекционно-токсического шока и дыхательной недостаточности. Из 5 пациентов, у 2 была постпневмоническая тотальная эмпиема плевры, у 3 – посттравматическая отграниченная. При торакоскопии проводилась санация полости эмпиемы, плеврэктомия, адекватное дренирование при полном расправлении легкого. После операции всем пациентам проводилась активная аспирация. В послеоперационном периоде у 2 пациентов сохранялся длительный сброс воздуха по дренажу, у одного выделение большого количества геморрагического экссудата, что потребовало гемотрансфузии.
Таким образом, торакоскопия может применяться как неотложный лечебный и диагностический метод при повреждениях груди и эмпиеме плевры при стабильном состоянии больного и соответствующих показаниях.

Добавлен 13.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ПИЩЕВОДА

Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А., Климов А.Г., Федоров В.В.

Барнаул

Клиника общей хирургии ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет

Приведен опыт выполнения видеоторакоскопической экстирпации пищевода при послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода. Кратко изложена техника выполнения видеоторакоскопической экстирпации пищевода, видеолапароскопической эзофагогастропластики.

С использование видеоэндоскопии в клинике общей хирургии оперировано 45 пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода. Из числа оперированных большинство были мужчины – 33 чел. (73,3%), женщин – 12 (26,7%). У большинства больных – 21 чел. (46,7%) длительность заболевания не превышала 1 года. Наиболее часто (23 чел – 51,1%) заболевание проявлялось полной непроходимостью пищевода, дисфагия III степени была у 18 чел. (40%), II степени –2 (8,9%) пациентов. У 21 (46,7%) больного ранее производились безуспешные попытки бужирования пищевода по направителю, в трех наблюдениях возникла перфорация пищевода. Для обеспечения энтерального питания у 29 (64,4%) больных ранее была сформирована гастростома, у 7 пациентов (17,5%) – еюностома. При рентгеноскопии пищевода его полная облитерация выявлена у 17 (37,8%) пациентов, наличие протяженной рубцовой стриктуры у 23 человек (51,1%), множественные стриктуры пищевода наблюдались у 5 чел. (11,1%). Наиболее часто сужение располагалось в средне-грудном отделе пищевода. При проведении фиброэзофагоскопии у 18 (40%) больных в области сужения пищевода выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки.
Показанием к выполнению видеоэндоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой послужило наличие облитерации пищевода, афагии (23 чел – 51,1%), протяженной послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода, не поддающейся бужированию (16 чел. – 35,5%), быстрое рецидивирование рубцового сужения пищевода после бужирования (6 чел. - 3,3%). На этапах разработки и освоения технологии двум больным была выполнена экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с видеоподдержкой. При этом отмечены существенные технические трудности связанные с плохим обзором операционного поля, острым углом работы инструментов, плохой дифференцировкой рубцовоизмененных тканей. Одна пациентка погибла из-за неконтролируемого кровотечения из непарной вены в правую плевральную полость. Остальным пациентам произведена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода. Операцию выполняли в условиях комбинированной (перидуральной и общей) анестезии, В положении больного на левом боку правую плевральную полость пунктировали 4 троакарами. С использованием монополярной диатермокоагуляции или ультразвукового гармонического скальпеля рассекали медиастинальную плевру на 1см - 2см выше дуги непарной вены. На протяжение 2см - 3см пищевод выделяли по окружности, а затем с помощью ножниц и эндокрючка пересекали. Слизистую оболочку обоих концов пищевода подвергали диатермокоагуляции для предупреждения микробной кантаминации плевральной полости. Выделяли проксимальную культю пищевода до верхней апертуры грудной клетки. Дистальную культю пищевода низводили через тоннель, сформированный под непарной веной. После этого выделяли дистальную культю пищевода до диафрагмы. Плевральную полость дренировали во II и VIII межреберьях. Необходимость конверсии торакоскопического доступа возникла у 5 (11,1%) пациентов. Причиной конверсии явилось тотальное сращение плевральных листков грубыми швартами, невозможность дифференцирования пищевода из-за рубцово-воспалительных изменений тканей средостения, точечное ранение дуги аорты и непарной вены, пищеводно-трахеальный свищ. Этим пациентам пластика пищевода выполнена вторым этапом спустя 3 – 6 мес.
Одномоментная эзофагогастропластика произведена 23 пациентам, предпочтение отдавали пластике пищевода целым желудком. 5 пациентам произведена видеолапароскопическая эзофагогастропластика. Операцию выполняли из 5 троакарных доступов. С применением монополярной диатермокоагуляции, ультразвукового гармонического скальпеля производили мобилизацию желудка по большой кривизне с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. По малой кривизне желудок выделяли с сохранением правой желудочной артерии. Левую желудочную артерию клипировали и пересекали проксимальнее ее бифуркации. После пересечения коротких желудочных артерий, желудочнодиафрагмальной связки, брюшины, покрывающей пищеводно-желудочный переход дистальную культю пищевода переводили в брюшную полость. Удаление дистальной культи пищевода и пилородилатацию осуществляли из минилапаротомного доступа.
20 (44,4%) пациентам произведена пластика пищевода толстой кишкой. В 19 наблюдениях для формирования трансплантата использовали левую половину поперечно-ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку. Течение раннего послеоперационного периода у 23 (51,1%) больных осложнилось развитием пневмонии, экссудативного плеврита, в 3 (6,7%) наблюдениях несостоятельностью эзофагогастроанастомоза, формированием слюнного свища на шее. Кровотечение из пищеводных артерий, потребовавшее выполнения торакотомии возникло у 1 (2,2%) больного.
Умерли 4 пациента (8,9%).
Таким образом, видеоэндоскопические технологии позволяют одномоментно выполнять все этапы сложных, травматичных реконструктивновосстановительных хирургических вмешательств на пищеводе.

Добавлен 12.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая хирургическая редукция объёма лёгкого при эмфиземе

Жестков К.Г. (1), Есаков Ю.С. (1), Кутырев Е.А. (2)

1) Москва, 2) Иваново

1) Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2) Ивановская областная клиническая больница

Представлен опыт выполнения торакоскопической хирургической редукции объёма лёгкого при тяжёлой эмфиземе.

Лечение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) является одной из актуальных проблем не только современной пульмонологии, но и хирургии. Смертность от хронических обструктивных заболеваний лёгких с каждым годом увеличивается и к 2020 году по официальному прогнозу ВОЗ (2006) должна занять третье место в структуре смертности во всём мире, уступая только заболеваниям сердечно-сосудистой системы и ОНМК. Хирургическая редукция объёма лёгочной паренхимы получает всё большее распространение не только как метод подготовки больных к трансплантации, но и как самостоятельный метод лечения диффузной эмфиземы лёгких [А.Г. Чучалин, А.В. Аверьянов, 2009]. По данным ряда исследований, торакоскопическая хирургическая редукция объёма лёгкого (ХРОЛ) несёт функциональные результаты, не отличающиеся от таковых при открытых операциях, однако при малоинвазивных вмешательствах достоверно снижается время реабилитации больных, снижается выраженность послеоперационного болевого синдрома [M.DeCamp et all., 2008].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Нами выполнено 3 торакоскопических ХРОЛ. Все пациенты имели комбинированную эмфизему лёгких, одышка 3-4 степени по шкале MRC, ОФВ1 < 30%, общая емкость легких > 120%, остаточный объем легких > 220%, РаО2 > 45-50 мм рт.ст., РаСО2 < 55-60 мм рт.ст. Торакоскопическая ХРОЛ выполнялась при положении больного на здоровом боку, с раздельной вентиляцией лёгких. Торакоскоп мы устанавливаем в 5-6 межреберье по среднеключичной линии, а манипуляционные торакопорты в 7-8 межреберьях по передней и задней подмышечной линиям соответственно. Резекция паренхимы лёгкого выполняли эндоскопическими сшивающими аппаратами EndoGIA-60 (2), аппаратом LigaSure (1).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Во всех случаях объем резецированной легочной ткани превышал 1/3 объема легкого. Методика резекции лёгкого скрепочными сшивающими аппаратами выполнялась по общепринятой методике. Методика резекции аппаратом LigaSure заключалась в следующем: по границе эмфизематозной легочной ткани накладывали мягкий жом, обеспечивающий компрессию тканей, а затем последовательно коагулировали легочную ткань аппаратом LigaSure. В 1 случае отмечена негерметичность аппаратного шва лёгкого с длительным поступлением воздуха по дренажам. Несмотря на объём и полисегментарный характер резекции “коллагеновый шов” был герметичен. Осложнений, связанных с оперативным вмешательством не было. Результаты всех операций (сроки наблюдения до 12 мес.) расценены как хорошие: ЖЕЛ в среднем увеличилась на 18,3% (p<0,05), ООЛ уменьшился на 86,9% (p<0,01), ОФВ1 увеличился на 9,4% (p<0,01), ФЖЕЛ – на 18,8% (p<0,05), РаО2 увеличилось на 11,3% (p<0,05), РаСО2 снизилось на 6,7% (p<0,05). Одышка уменьшилась в среднем до 2-3 баллов по шкале МRС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сегодняшний день хирургическая редукция объёма лёгкого может выполняться как открытым доступом, через торакотомию или стернотомию, так и торакоскопически. Функциональные результаты малоинвазивных вмешательств не уступают таковым при открытых операциях. Использование нового метода резекции паренхимы лёгкого аппаратом LigaSure во время эндоскопического вмешательства сокращает время операции, обеспечивает надёжный аэро- и гемостаз. Необходимо также отметить, что предложенный способ резекции экономически выгоден, так как пропадает необходимость расходования большого количества кассет сшивающего аппарата. Наш опыт использования миниинвазивных технологий для резекции лёгких позволяет говорить о его безопасности, эффективности и целесообразности для лечения пациентов с тяжёлой эмфиземой лёгких.

Добавлен 08.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая сегментэктомия с использованием ультразвукового скальпеля (Harmonic).

Жестков К.Г., Есаков Ю.С.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

В сообщении представлен первый опыт выполнения торакоскопической сегментэктомии с использованием ультразвукового скальпеля.

Cегментарная резекция с анатомических и физиологических позиций наиболее оправданная операция. При анатомическом удалении сегмента не возникает грубых анатомических изменений в соседних сегментах лёгкого и как следствие не происходит нарушения их функции. Сегментэктомии даёт возможность удаления патологических образований, расположенных в корне сегмента без расширения объёма резекции и без наложения грубых швов, нарушающих кровоснабжение и аэрацию смежных участков лёгкого. При вовлечении в патологический процесс сегментарного бронха и необходимости сохранить максимальный объём лёгочной ткани сегментэктомия становится операцией выбора. Недостатки этой операции связаны с одной стороны с необходимостью детальной топографической ориентировки в анатомии корня удаляемого сегмента и множестве вариантов венозного оттока; и, с другой стороны, с большой негерметичной поверхностью, образующейся в результате разделения межсегментарной плоскости. Применение современного энергетического оборудования даёт возможность устранить указанные недостатки классической сегментэктомии.
Нами выполнено две торакоскопических сегментэктомии с использованием гармонического скальпеля. Показаниями к выполнению сегментэктомий были объёмные образования, расположенные в корне сегмента (туберкулома – 1, гамартохондрома - 1). В одном случае выполнена анатомическая резекция S1-2 слева, в другом S1 справа.
Использовался ультразвуковой скальпель Harmonic (технические параметры: частота: 55,500 Гц, Level 2-3, инструмент Harmonic Ace 5 mm). Торакопорты мы располагали также как и при лобэктомии, вскрывали медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяли центральную сегментарную вену, обрабатывали её наложением клипс и пересекали. Затем выделяли сегментарную артерию. Следует отметить, что использование ультразвуковых ножниц позволяло выделить артерию значительно дальше в толще паренхимы, чем при классической сегментэктомии. После клипирования и пересечения артерии выделяли сегментарный бронх, который временно пережимали мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролировали правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивали с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем также как в классической сегментэктомии создавали тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.
Установлено, что преимуществами такой методики является полностью герметичная межсегментарная плоскость (в обоих случаях аэростаз был достигнут сразу после операции), отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, так как при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены идущие из удаляемого сегмента. В обоих случаях КТ, выполненная на 14-е сутки после операции показала адекватное кровоснабжение и аэрацию соседних сегментов.
Заключение. Наш первый опыт показывает, что применение ультразвукового скальпеля позволяет с новой стороны подойти к выполнению анатомических сегментарных резекций.

Добавлен 08.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Гайфуллин Р.Ф., Фахрутдинов Р.Н.

Казань

КГМУ, кафедра хирургических болезней №1; ГУЗ “Республиканская клиническая больница” МЗ РТ

В данной работе представлен анализ результатов применения видеоторакоскопии (ВТС) в диагностике и в лечении у 341 больных с заболеваниями легких и плевры в отделении грудной хирургии РКБ за период с 2001 по 2009г. Полученные результаты доказывают, что применение ВТС, как высокотехнологичного метода лечения, и гармонического скальпеля позволяют улучшить результаты диагностики и лечения больных с различной патологией легких, плевры и средостения.

Развитие торакальной хирургии, на современном этапе, прежде всего, связано с совершенствованием и внедрением эндовидеооборудования, эндоскопических инструментов, сшивающих аппаратов, современных коагуляторов. Это приводит к необходимости пересматривать тактику в диагностике и лечении больных с патологией легких и плевры.
Целью нашей работы является анализ результатов применения видеоторакоскопии (ВТС) в диагностике и в лечении больных с заболеваниями легких и плевры.
Материал и методы. В отделении грудной хирургии РКБ за период с 2001 по 2009г. лечебно-диагностическая ВТС применена у 341 пациента. Возраст колебался от 19 до 73 лет (в среднем – 45,9 лет; мужчин – 248(72,7%), женщин – 93(27,3%)). Всем пациентам проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Основными показаниями к проведению ВТС у 68(19,9%) пациентов являлись диссеминированные процессы в легких и плевре неясной этиологии. У 172 (50,4%) пациентов с острой и хронической эмпиемами плевры ВТС применена с целью уточнения распространенности процесса, визуализации бронхоплевральных сообщений, забора материала на гистологические, цитологические, бактериологические исследования, некрэктомии, санации и адекватного дренирования плевральной полости. У 18 больных с гангреной легкого ВТС была включена в алгоритм этапного хирургического лечения. Нами разработан метод динамической ВТС в сочетании с эндобронхиальной окклюзией и комплексной лазеротерапией у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями. У 63(18,5%) пациентов ВТС применена при спонтанном пневмотораксе, при этом проводили краевую резекцию легкого с буллами, плеврэктомию и электрокоагуляцию плевры с последующим дренированием плевральной полости. Показанием к применению ВТС у больных со спонтанным пневмотораксом были: рецидивный пневмоторакс; пневмоторакс, осложненный гемотораксом; продолжающаяся утечка воздуха по дренажам и не расправление легкого при лечении дренированием с активной аспирацией в течение 3-5 суток; первичный пневмоторакс при диагностированных буллах легкого. При травме грудной клетки (32(9,4%) пациентов) во время ВТС проводили гемостаз электрокоагуляцией и прошиванием кровоточащих участков легкого, плевры и грудной стенки, удаляли свернувшийся гемоторакс. 6(1.8%) пациентам ВТС применяли при разрывах пищевода: вскрывали заднее средостение, санировали и дренирование средостение и плевральную полость. Около двух лет используем при выполнении видеоторакоскопии гармонический скальпель Ultra Cision компании Johnson&Johnson (США). Показаниями явились: краевые резекции легких, плеврэктомия, остановка кровотечений, мобилизация легкого из сращений, биопсия лимфоузлов. Это позволяет сократить время операции, объем кровопотери, уменьшить частоту применения сшивающих аппаратов.
Результаты. Применение ВТС в комбинированном лечении больных эмпиемой плевры, в том числе с бронхоплевральными сообщениями, позволило добиться выздоровления у 82,54% пациентов, у остальных пациентов – ускорить сроки предоперационной подготовки. Алгоритм этапного хирургического лечения пациентов с гангреной легких позволил подготовить их к радикальному лечению и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Летальных случаев не было.
Рецидив пневмоторакса наблюдался у 2 пациентов (3,2%), у троих - образовался свернувшийся гемоторакс (одному пациенту была проведена повторная ВТС, двоим – дренирование плевральной полости). Все пациенты выздоровели.
Использование ВТС у пациентов с травмой грудной клетки позволяет значительно уменьшить число торакотомий и посттравматических осложнений (эмпием плевры). У 5-х пациентов с травмой грудной клетки проведена конверсия в торакотомию: у 3 пациентов в связи с продолжающимся кровотечением и значительным повреждением легкого, у 2 пациентов диагностирован поперечный разрыв диафрагмы. Летальных случаев не было. У 4 пациентов с легочной диссеминацией был установлен саркоидоз, у 3-х –туберкулез легких; у 9-х – гистологическая картина идиопатического фиброзирующего альвеолита. У 12 пациентов – канцероматоз плевры, у 30 – диссеминированный туберкулез плевры, у 7 – проявления очагового пневмо–плевросклероза, у 3-х – посттравматический плеврит.
Вывод. Наш опыт показывает, что видеоторакоскопия, как высокотехнологичный метод лечения, и применение гармонического скальпеля позволяют улучшить результаты диагностики и лечения больных с различной патологией легких, плевры и средостения. ВТС является методом выбора в лечении больных острой эмпиемой плевры, спонтанным пневмотораксом и травмой грудной клетки.

Добавлен 08.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Применение видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике и лечении экссудативных плевритов

Демальдинов Д.А.(1), Стрельцова Е.Н(2), Попова Н.А.(3)

Астрахань

1) кафедра факультетской хирургии АГМА 2) кафедра туберкулёза АГМА 3) областной п/туберкулёзный диспансер

В основе исследования изучение эффективности применения видеоторакоскопии с лечебно-диагностической целью у 127 больных с экссудативным плевритом различной этиологии.

Цель: Оценка эффективности видеоторакоскопии (ВТС) в дифференциальной диагностике и лечении экссудативных плевритов.
Материал и методы. С 2007 по 2008 гг. на лечении во фтизиохирургическом отделении областного противотуберкулёзного диспансера находилось 127 больных с экссудативным плевритом (мужчин – 68%, женщин – 32%, средний возраст - 33,8 лет). По распространенности плеврит был ограниченным у 42 больных, субтотальным – у 67, тотальным – у 18. Объем одномоментно эвакуированного экссудата составил 500 мл – у 42 больных, от 500 до 1000 мл – у 67, более 1 л – у 18 больных. В 75 случаях проведена видеоторакоскопия (эндовидеокомплекс ВЭ «МВТ-ЭФА» модель 2301-СПб) – эти пациенты составили основную группу. 52 больных, лечение которых осуществлялось до внедрения ВТС с использованием традиционного пункционно-дренажного метода, составили группу сравнения. Эффективность диагностики и лечения оценивали по клинико-рентгенологическим и лабораторно-биохимическим данным, а также на основании оценки характера и объема выпота, особенностей фибриновых наложений. Больным основной группы проводилась биопсия плевры.
Результаты. В основной группе туберкулезная природа плеврита установлена у 65 из 75 больных (аллергический – у 27, перифокальный – у 19, туберкулез плевры – у 19), в 22 случаях - с гистологическим подтверждением. У остальных пациентов имела место неспецифическая природа плеврита: постпневмонический – у 8, опухолевый – у 2. В группе сравнения туберкулезный характер поражения установлен у 21 из 52 больных (перифокальный – у 15, аллергический – у 6), опухолевая природа заболевания выявлена у 2 больных, посттравматическая – у 4, у остальных 25 больных установлен неспецифический постпневмонический плеврит. Таким образом, у больных основной группы установить туберкулезный характер поражения удалось в 86,6% случаев, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 20% (р<0,05). В основной группе продолжительность экссудации свыше 7 дней отмечена у 24% больных, в группе сравнения – у 42%.
Заключение. Применение видеоторакоскопии при экссудативных плевритах различной этиологии способствует не только повышению эффективности диагностики, но и позволяет значительно сократить сроки «местного» лечения.

Добавлен 06.12.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛАНХНИКСИМПАТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ.

Недолужко И.Ю. Старков Ю.Г. Шишин К.В. Солодинина Е.Н.

Москва

ФГУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского»

работе проанализированы результаты 38 выполненных торакоскопических спланхниксимпатэктомий, выполненных пациентам с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Описано усовершенствование методики и техники оперативного вмешательства, направленное на увеличение эффективности, снижения его травматичности и частоты послеоперационных осложнений.

АКТУАЛЬНОСТЬ. У пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы в 70% случаев болевой синдром является одним из ведущих симптомов, при этом лишь 20-50% больных удается обеспечить адекватное обезболивание путем использования медикаментозной терапии. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия (ТССЭ) является одним из востребованных методов хирургического пособия, направленного на стойкое купирование болевого синдрома, путем прерывания путей проведения болевой чувствительности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Не смотря на радикальную направленность хирургической помощи, в Институте Хирургии накоплен опыт 38 ТССЭ у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Показанием к оперативному лечению являлось наличие стойкого болевого синдрома, требующего приема наркотических и сильнодействующих обезболивающих препаратов.
Левосторонняя ТССЭ произведена 15(39,5%), а двухсторонняя ТССЭ, была выполнена 23(60,5%) пациентам.
Левосторонняя ТССЭ выполнялась в положении больного на правом боку, под комбинированной анестезией в условиях раздельной вентиляции легких. Для отведения легкого, с целью обеспечения доступа к нервным структурам использовали ретрактор с изменяющимся углом рабочей части. При накоплении опыта, с целью увеличения эффективности оперативного вмешательства, снижения его травматичности и частоты послеоперационных осложнений, мы начали выполнять операции по новой методике. С 2000 года мы выполняли двухстороннюю ТССЭ в положении пациента на животе. При таком положении пациента не было необходимости введения дополнительного 10мм троакара для ретрактора. Такая методика позволяла использовать только два троакара для 5мм или 2мм инструментов, что значительно сокращало количество и степень проявления межреберной невралгии в послеоперационном периоде.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов, связанных с данным оперативным вмешательством не было. В структуру ближайших послеоперационных осложнений входили один пневмоторакс, связанный с не герметичностью раны в месте стояния дренажа, и в двух случаях длительный гидроторакс, потребовавший двукратной пункции плевральной полости.
Важным фактором, определяющим эффективность операции является объём резекции нервных структур. Наш опыт показывает, что наиболее оправдана двусторонняя ТССЭ, которая обеспечивает наибольший обезболивающий эффект. По ходу накопления опыта, в случае технической возможности, мы отказались от выделения симпатического ствола на протяжении, считая достаточным проксимальное и дистальное пересечение его и ветвей внутренностных нервов.
Клинически, хорошими и удовлетворительными результатами мы считали купирование или значимое уменьшение болевого синдрома, что проявлялось в возможности отказа пациентами от наркотических обезболивающих препаратов, возвращения к активной жизни, улучшении сна и аппетита. В случае односторонней ТССЭ хороший результат наблюдался в 33% случаях, удовлетворительный – в 27%. У данной группы пациентов имел место стойкий обезболивающий эффект, однако в пяти случаях наблюдалась длительная межреберная невралгия, связанная с травмированием межреберных нервов 10мм троакарами. В 40% наблюдений выполнение левосторонней ТССЭ оказалось неэффективным.
В случае выполнения двухсторонней ТССЭ хорошие результаты наблюдались в 12 (52,2%) наблюдениях, удовлетворительные – в 6 (26,1%). При этом при выполнении данной методики, мы не имели осложнений, связанных с повреждением межреберных нервов троакарами большого диаметра, что позволяло пациентам в еще более короткий срок отказаться от приема обезболивающих препаратов. По ходу накопления опыта, в случае технической возможности, мы отказались от выделения симпатического ствола на протяжении, считая достаточным проксимальное и дистальное пересечение его и ветвей внутренностных нервов, благодаря чему в данной группе пациентов мы ни разу не столкнулись с длительным послеоперационным гидротораксом. Неудовлетворительные результаты в данной группе мы наблюдали в 5 случаях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия является эффективным хирургическим вмешательством при абдоминальном болевом синдроме у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы. На наш взгляд, наиболее целесообразным является выполнение двухстороннего вмешательства по описанной выше методике, что увеличивает положительный обезболивающий эффект и уменьшает возможность развития послеоперационных осложнений. ТССЭ является важным компонентом комплексного паллиативного лечения пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Добавлен 26.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Предложения по классификации эндоскопической торакальной симпатэктомии

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Ахметов М.М., Ершова К.И., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.Н.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Описывается классификация способная унифицировать методы оперирования на симпатическом стволе, чте необходимо для проведения сравнения резульатов лечения в разных учреждениях и у разных хирургов.

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС) широко используется для лечения таких состояний как ладонный гипергидроз, стрессовое покраснение лица (блашинг-синдром), комплексный региональный болевой синдром (КРБС) верхних конечностей. Вместе с тем, результаты лечения в разных лечебных учреждениях невозможно сравнивать из-за отсутствия единой классификации. Общепринятым является обозначение уровня воздействия на симпатическом стволе типа Т2-Т3, Т2-Т3-Т4, Т3, Т3-Т4 и т.д., однако, разные хирурги подчас вкладывают разный смысл в данные обозначения. Собственно воздействие на симпатический ствол может включать полную резекцию, пересечение, коагуляцию и клиппирование. Дополнительные сложности при создании классификации связаны с определенной вариабельностью анатомии симпатического ствола и нередким слиянием ганглиев, что дополнительно затрудняет описательную часть операции. В этой связи шагом вперед можно считать стремление Christoph Schick упорядочить номенклатуру при описании ЭТС. Предлагаемая C.Schick классификация основана на детализированном подходе к описанию ЭТС, включая метод воздействия (пересечение ножницами, пересечение электроножом, пересечение ультразвуковым ножом, пересечение лазером, коагуляция, резекция, клиппирование) анатомическую структуру выбранную для ориентирования (ребро или ганглий), уровень и сторону проведения вмешательства. Для описания используются сокращения, способные достаточно емко описать проводимую операцию. Следует отметить, что аббревиатурный характер классификации, способный быть понятным узким кругом специалистов крайне негативно воспринимается торакальными хирургами эпизодически сталкивающимися с проблемой, и тем более администраторами и экспертами страховых компаний. В связи с этим, мы предлагаем упростить описательную часть и сделать ее приемлемой не только для узкого круга специалистов, но и для широкого круга врачей и для администраторов. Учитывая важность административной составляющей классификации (кодировка, отчетность), на первом месте мы предлагаем указывать название операции, как оно наилучшим способом вписывается в административные рамки с единым названием – эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС), затем сторону вмешательства - билатеральная (или право-левосторонняя). Далее должна следовать информация воспринимаемая широким кругом врачей – описание объема и метода воздействия на симпатический ствол – резекция, пересечение, абляция (коагуляция) или клиппирование симпатического ствола с указанием анатомического ориентира привязанного к ребрам или межреберьям(как наиболее постоянным ориентирам). В виде расширения, имеющего значение исключительно для узких специалистов и международных экспертов, приводят классификацию по C.Schick. Данное название операции должно присутствовать в медицинской документации, причем на современном этапе развития информационных технологий не лишним представляется и приобщение визуального ряда. Последнее дополнение очень важно для анализа причин рецидивов патологических состояний и для определения возможностей реверсивных операций. Использование предлагаемой номенклатуры позволит сделать более понятной для широкого круга врачей хирургию симпатического ствола и объединять результаты разных групп проводящих данные вмешательства, что практически невыполнимо на современно этапе.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Катамениальный пневмоторакс на фоне порозной диафрагмы - отказ от стандартных методов лечения в пользу патогенетических

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Харькин А.А., Прищепо М.И., Ершова К.И., Ахметов М.М.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Катамениальный (параменструальный) пневмоторакс на фоне порозной диафрагмы - относительно редкая причина вторичного пневмоторакса у женщин, требующая изменения традиционных подходов к лечению пневмоторакса

Цель: Привлечь внимание торакальных хирургов к редко правильно диагностируемой патологии.
Материалы и методы: За 2005-2009 годы наблюдалось 5 пациенток катамениальным пневмотораксом. Во всех случаях рецидивирующие пневмотораксы совпадали с менструальным периодом. в 2 наблюдениях, вследствие минимальной выраженности пневмотораксов и легкой его переносимостью специфическое лечение не проводилось, несмотря на многократное рецидивирование. Отказ от лечения был обусловлен отказом самих пациенток.
Результаты: В 3 случаях выполнялись видеоторакоскопии, не выявлявшие патологии легкого, но диагностировавшие порозную диафрагму. В одном случае произведено ушивание диафрагмы, в 2-х в связи с множественностью дефектов - ушивание диафрагмы было невозможным. Больным проведено вмешательсва на гениталиях - обтурация труб, ампутация матки, медикаментозная блокада овуляций - блокировавшие поступление воздуха в плевральную полость через диафрагму, приведшие к устранению рецидивов пневмоторакса.
Заключение: Рецидивирующий пневмоторакс у женщин, при отсутсвии РКТ признаков буллезной болезни требует тщательного анализа на предмет возможного катамениального пневмоторакса, что меняет тактику лечения данного пневмоторакса в пользу патогенетического воздействия на генитальную область.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Билатеральная торакоскопия при миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Ахметов М.М., Ершова К.И.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Описана последовательность, задачи и техника билатеральной торакоскопии при миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Цели: Определить показания и особенности проведения видеоторакоскопии при миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК) по Нассу
Материалы и методы: За 2004-2009 год произведено 89 миниинвазивных коррекций ВДГК у взрослых. Систематическое использование билатеральной видеоторакоскопии начато с июня 2009 (22 пациента). Основной задачей при выполнении видеоторакоскопии была уточненная локализация входа и выхода корригирующей пластины, проведение интродьюсера в переднем средостении, контроль гемо и аэростаза, видеоконтролируемая фиксация корригирующей пластины к ребрам. Видеоторакоскопиб проводили оптикой 5мм 30гр, в условиях попеременного карбокситоракса.
Результаты: Видеоторакоскопический контроль позволил более точно проводить все манипуляции, снизить травматизм проведения интродюсера и повысить надежность фиксации корригирующей пластины. Контроль аэро и гемостаза позволил полностью перейти на бездренажное ведение послеоперационного периода без эпизодов гидро- и пневмоторакса.
Выводы: Проведение рутинной билатеральной видеоторакоскопии, независимо от степени деформации и наличия внутриплевральной патологии, высоко оправдано при миниинвазивной коррекции ВДГК

Добавлен 16.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопия при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры.

Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Лишенко В.В., Зайцев Д.А., Кукушкин А.В.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского (зав. - проф. А.Е. Борисов), Александровская больница

В статье показаны возможности применения торакоскопии в диагностике и лечении пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры.

Введение. В последние годы гнойно-деструктивные заболевания легких приобретают наиболее тяжелые формы течения с преобладанием некротических процессов и деструкции легких, часто осложненные [Гостищев В.К.,2001; Бисенков Л.Н.,2003; Григорьев Е.Г.,2003; Шойхет Я.Н.,2006]. Наиболее частым осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких является эмпиема (пиопневмоторакс), что составляет 10 – 50% [Наумов В.Н., 1989; Баззаев Т.В., 1993; Романчишен А.Ф., 1998]. В 11 – 40% случаев эмпиема переходит в хроническую форму, становясь причиной инвалидности в 30 – 40% и стойкой нетрудоспособности в 10% исходов [Бисенков Л.Н.,2003]. По данным М.И. Перельмана (1989), в России гнойными заболеваниями легких болеют 4 – 5 человек на 100000 населения в год. Из-за тяжести клинических проявлений, частоты осложнений и серьезности прогноза гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры представляют собой одну из актуальных проблем современной пульмонологии. Сегодня, в связи с развитием лучевых методов диагностики и эндовидеохирургии практически не применяется торакоскопия в качестве рутинного исследования, хотя в ряде случаев она может иметь преимущества.
Целью исследования являлось изучение возможности применения торакоскопии в диагностике и лечении пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры.
Материалы и методы. В основу настоящего исследования, положены данные анализа исходов лечения у 51 пациентов с эмпиемой плевры (пиопневмоторакс), находившихся на лечении в Александровской больнице с 2007 по 2009гг., у которых в протокол лечебно-диагностических мероприятий включена торакоскопия. Мужчин было – 38, женщин – 13. Возраст пациентов колебался от 18 до 75 лет, средний возраст – 46 лет. Всем им была выполнена торакоскопия под местным обезболиванием с последующим многоплановым исследованием плевральной жидкости.
Результаты и обсуждения. Основой алгоритма, для построения оптимальной программы лечебно-диагностических мероприятий у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры является торакоскопия. Мы обозначаем ее как первичную и считаем абсолютно необходимой при любом дренировании плевральной полости у больных с эмпиемой плевры (пиопневмоторакс). Она, также как и дренирование плевральной полости выполняется под местной анестезией, не требует сложного оборудования (торакоскоп, лапароскоп или другой подходящий оптический или фиброоптический инструмент, осветитель и световод). Наиболее подходящим для этой цели являются приборы с инструментальным каналом, позволяющим аспирировать жидкость из плевральной полости непосредственно при осмотре плевральной полости. Во время многоосевой рентгеноскопии на коже грудной стенки отмечаются две точки: первая соответствует верхнему краю затенения при эмпиеме или пузырю воздуха при пиопневмотораксе, вторая – нижней его границе либо располагается на 1 – 2 межреберья ниже уровня жидкости. Одновременно выполняются микродренирование по методике Сельдингера из верхней точки и дренирование, которое сопровождается торакоскопией.
Такая торакоскопия может завершиться оставлением гильзы троакара в грудной стенке и дренированием плевральной полости через ее просвет. Цель такой торакоскопии сугубо диагностическая (с элементами лечения – аспирацией жидкой части содержимого плевральной полости, разделение мягких фибринозных сращений при многокамерной полости, выполнить щипковую биопсию, оценить величину бронхоплеврального свища). Этот простой прием позволил проводить лечебно-диагностические мероприятия в режиме ,,damadge – kontrol”. По изменению стенок полости эмпиемы можно судить об эффективности лечебных мероприятий. Полость эмпиемы промывается растворами антисептиков, которые водятся через микродренаж и удаляются через дренаж. Также вводились протеолитические ферменты.
У 20 пациентов эмпиема представляла собой единую полость с напластованиями фибрина на париетальной и висцеральной плевре, у 17 пациентов выявлена многокамерная полость, у 9 пациентов верифицирован бронхоплевральный свищ и у 5 пациентов бронхоплевральный свищ со свободно лежащим секвестром легочной ткани. Сроки лечения пациентов составили от 14 до 40 суток, в среднем 26 суток. Осложнений при проведении торакоскопии не наблюдались. Пациенты с бронхоплевральными свищами переводились в специализированные торакальные отделения.
Выводы.1. Предложенные лечебно-диагностические манипуляции с использованием первичной торакоскопии показали ее надежность и высокую эффективность.
2. Применение предложенной системы диагностики и лечения позволяет улучшить результаты лечения пациентов с эмпиемой плевры (пиопневмоторакс).

Добавлен 13.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Кубачев К.Г., Кукушкин А.В

Санкт-Петербург

Александровская больница

В статье показан опыт ведения пациентов с открытыми и закрытыми повреждениями пищевода.

За 2000 - 2008 гг. в клинику доставлено 53 больных в возрасте от 21 до 76 лет с перфорацией или ранением пищевода. Причиной перфорации у 7 пациентов явились рыбья или куриная кость, у 6 – грубые эндоскопические манипуляции, у 5 – ранения пищевода, у 2 – баротравма пищевода, у 2 – закрытая травма груди. У 31 больного наблюдали спонтанный разрыв пищевода (синдром Буэрхавэ). Перфорация шейного отдела пищевода выявлена у 6, верхнегрудного – у 7, среднегрудного – у 4 и нижнегрудного с абдоминальным отделом – у 34 больных. До 6 часов с момента повреждения госпитализировано 4 больных, от 6 до 24 часов –28 больных и от 24 до 72 часов – 19 пациентов. Одна из больных находилась в стационаре 72 часа с диагнозом левосторонний экссудативный плеврит.
Объем оперативного вмешательства зависел от локализации, срока давности травмы пищевода, распространенности и характера медиастинита.
При наличии флегмоны шеи, отграниченного или неотграниченного медиастинита ушивание раны пищевода не показано. У 6 больных с перфорацией шейного отдела и 7 - верхнегрудного отдела пищевода (у всех пациентов был отграниченный гнойный медиастинит) оперативное вмешательство выполнено доступом по Разумовскому (у 5 – справа). Ушивание раны шейного отдела пищевода выполнено у 3 пациентов, у остальных произведено дренирование средостения двухпросветными дренажами. Летальных исходов не было.
У 4 больных с повреждением среднегрудного отдела пищевода оперативное вмешательство осуществляли посредством правосторонней переднебоковой торакотомии по 5 межреберью. Ушивание ран пищевода выполняем до 24 часов с момента травмы. Ушивание раны пищевода выполнено у 3 (без гастростомии, кормление зондовое), эндоскопическая интраоперационная гастростомия, резекция грудного отдела пищевода с формированием шейной эзофагостомы у 1 больного. У всех 4 больных выполнено дренирование средостения и плевральной полости. Умерли 2 пациентов вследствие прогрессирования медиастинита (1) и тяжести сочетанных повреждений (1).
Из 34 больных с разрывом нижнегрудного отдела пищевода ушивание раны пищевода, дренирование средостения выполнено 25 больным, эндоскопическая гастростомия, и резекция грудного отдела пищевода с шейной эзофагостомией 6 больным, ушивание разрыва пищевода, лапароскопическая гастростомия по Витцелю – 3 больным. После ушивания ран пищевода несостоятельность швов развилось у 3 пациентов. Одному из них выполнена реторакотомия, эндоскопическая гастростомия, резекция грудного отдела пищевода с формированием шейно эзофагостомы, двум осуществлено стентирование пищевода стентами фирмы «Эндофлекс». Умерло 5 пациентов, в том числе 4 после ушивания раны и 1 – после резекции пищевода. Общая летальность составила 13,7%
Заключение: улучшение результатов лечения больных с повреждением пищевода в первую очередь зависит от сроков госпитализации пациентов. При флегмоне шеи и отграниченном медиастините вследствие перфорации верхнегрудного отдела пищевода оптимальным доступом является каллотомия по Разумовскому. Ушивание раны пищевода не показано, если с момента перфорации прошло более 24 часов.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ (СП)

С.А. Афендулов, С.А. Мощин, М.В. Ковалев

Тамбов - Липецк

Хирургическое отделение

«пассивное» дренирование плевральной полости является основным методом первой специализированной помощи больным при малом СП.

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ (СП)
С.А. Афендулов, С.А. Мощин, М.В. Ковалев
Тамбов - Липецк
Плевральная пункция как «стартовый» метод лечения СП при госпитализации в стационар использова¬лась у 230 больных. Стойкий эффект достигнут у 2 (0,9%) больных. Анализ наблюдений показал неудовлетворительные результаты применения пункционного метода при СП, выполнение которого показано лишь при малых, ограниченных пневмотораксах в качестве первой врачебной помощи.
Дренирование плевральной полости при СП проведено 228 больным. Со стойким положительным эффектом пролечено 132 (57,4%) больных. В течение суток применением пассивной аспирации по Бюлау, расправление легкого достигнуто у 86 (37,7%) пациентов. При присоединении активной аспирации и лекарственного плевродеза стойкий аэростаз в течение вторых суток достигнут в 41 (18%) наблюдении. В течение третьих суток - у 5 (2,2%) больных при рентгенологически расправленном легком с использованием указанных активных методов сброс воздуха так же прекратился.
При малом пневмотораксе эффективность дренирования составила 26 (11,4%) наблюдений, а неэффективность – 3 (1,3%). Средний пневмоторакс ликвидирован дренированием у 56 (24,3%) больных, у 26 (11,4%) выполнена радикальная операция. Большой пневмоторакс устранен у 17 (7,5%) пациентов, а у 26 (11,4%) остался. Выздоровление дренированием при тотальном пневмотораксе достигнуто в 33 (14,9%) наблюдениях, в то же время у 41 (18%) больного эффекта не было.
Анализ эффективности «пассивного» и «активного» дренирования в зависимости от объема коллабирования легкого показал, что малый СП устранен применением аспирации по Бюлау у 22 (9,6%) больных, «активной» - у 4 (1,8%). Средний пневмоторакс ликвидирован «пассивной» аспирацией в 45 (19,7%) наблюдениях, «активной» – в 11 (4,8%). При большом пневмотораксе эффективность «пассивного» и «активного» дренирования достигнута у 11 (4,8%) и 6 (2,6%) пациентов соответственно. С тотальным пневмотораксом выздоровление достигнуто «пассивным» дренированием в 8 (3,5%) наблюдениях, «активным» – в 25 (11%). На основании проведенного анализа можно сделать вывод о нецелесообразности проведения «пассивного» дренирования у пациентов с большим и тотальным СП, а с первых часов лечения начинать активные действия, что позволит сократить сроки лечения и при необходимости раньше выполнить радикальное вмешательство.
Если после проведенных мероприятий коллапс легкого сохранялся, больному выполнялось полостное вмешательство, предпочтение отдавалось видеоторакоскопическому методу.
Количество больных оперированных эндоскопически составило 73 (31,7%). Наибольшее количество ВТО – 38 (16,5%) приходится на прошивание перфоративных булл легкого; секторальные и атипичные резекции выполнены в 32 (13,9 %) наблюдениях. У 3 (1,3%) больных при видеоторакоскопической ревизии патологии легочной ткани выявлено не было, и оперативное пособие было закончено плевродезом. В 23 (10%) наблюдениях больным выполнялась торакотомия. Показанием к ней послужило обширное поражение легочной ткани буллезной дистрофией. В 5 (2,2%) наблюдениях выполнена пульмонэктомия, в 7 (3%) - лобэктомия, в 11 (4,8%) – сегментарные резекции легкого. После хирургического вмешательства по поводу СП, считаем целесообразным, заканчивать операцию физическим и химическим плевродезом.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что «пассивное» дренирование плевральной полости является основным методом первой специализированной помощи больным при малом СП. При среднем, большом и тотальном коллапсе легкого целесообразно начинать активные действия в течение первых часов лечения. Это позволит сократить сроки лечения, и раньше поставить показания к радикальной операции. Видеоторакоскопический метод является ведущим в лечении СП, и показания к нему должны расширяться, но в отдельных наблюдениях, когда радикальность эндоскопического пособия становится сомнительной, необходимо прибегать к конверсии, и завершать операцию, полностью устранив патологию. Такой подход поможет увеличить эффективность лечения и снизить риск рецидивов заболевания.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Ганиев Ш.А., Халиков С.П.

Ташкент

Ташкентская медицинская академия

Проведен анализ результатов лечения 133 больных спонтанным пневмотораксом, которым применены торакоскопические вмешательства в срочном порядке.

Проблема лечения спонтанного пневмоторакса (СП), встречающаяся по данным различных авторов от 4,6% до 5,9% от всех бронхолегочных заболеваний, остается важной задачей экстренной хирургии. Так консервативное лечение СП с использованием дренирования плевральной полости показало свою малоэффективность - рецидив заболевания после их применения возникают у 12-50% больных. Радикальным в этом отношении является хирургическое лечение. В тоже время традиционное хирургическое лечение, как правило, сопровождается частыми осложнениями и летальностью.
Широкое развитие оперативной эндоскопии, малая травматичность и низкая частота осложнений, экономическая эффективность и снижение сроков реабилитации больных позволяет пересмотреть принципы лечения больных со спонтанным пневмотораксом.
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных СП путем широкого применения видеоторакоскопических вмешательств.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты лечения 133 пациентов CП, находившихся во 2 клинике ТМА с 1995 года по настоящий период, у которых лечебная тактика заключалась в проведении срочной торакоскопии и, при необходимости, одномоментным видеоторакоскопическим устранением ее причины.
Возраст анализируемых больных колебался от 16 до 59 лет, составляя в среднем 37,5±7,6 лет. При этом СП гораздо чаще встречался у мужчин. Основным инструментальным методом обследования больных со СП явилась стандартная рентгенография в прямой и боковой проекциях.
Результаты. Во время интраоперационной ревизии было выявлено, что наиболее частой причиной СП была буллезная эмфизема, которая наблюдалась у 110(82,7%) больных. В 5(3,7%) случаях какой-либо патологии во время торакоскопии выявить не удалось, что связываем с отложением в плевральной полости фибриновых наложений, вследствие позднего обращения больных, и, возможно, приведших к прикрытию очага.
Во время торакоскопии объем проведенных вмешательств зивисил от выявленной патологии, приведшей к СП.
Прибегнут к проведению открытой торакотомии ни в одном случае не было необходимым. Оперативное вмешательство у всех пациентов основной группы завершали абразией париетальной плевры при помощи диатермокоагуляции.
В послеоперационном периоде отмечены осложнения в 5(3,7%) случаях: остаточная полость развилась в 1(0,7%) случае, послеоперационная пневмония – в 3(2,3%) нагноение послеоперационной раны – в 1(0,7%). Все осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями. Длительность госпитализации составила в среднем 6,8±1,1 койко-дня. Применение вышеуказанной тактики лечения СП позволило избежать рецидива заболевания.
Таким образом, анализ результатов проведенного исследования убеждает в правомочности использования видеоторакоскопических как наиболее эффективного метода лечения СП на сегодняшний день.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Применение торакоскопии в многопрофильном лечебном учреждении

Ивченко Д.Р., Войновский А.Е., Колтович А.П., Кукунчиков А.А.

г.Балашиха

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России

Рассмотрены 33 случая проведения торакоскопии пациентам с различными заболеваниями и повреждениями груди в многопрофильном стационаре.

В крупном лечебном учреждении диагностические и лечебные возможности торакоскопии могут быть востребованы специалистами различных лечебных отделений.
Под нашим наблюдением находились 33 пациента, которым выполнены торакоскопии по разным причинам.
По поводу повреждения груди или его осложнений торакоскопия проведена 19 пациентам из хирургического и травматологического отделений с преобладающими сочетанными повреждениями живота, таза и конечностей. В раннем периоде травматической болезни по поводу свернувшегося гемоторакса торакоскопия проведена 7 пациентам. В позднем периоде, через 10-12 суток после травмы, торакоскопии выполнены 12 пациентам. Основными показаниями для торакоскопии в позднем периоде после травмы были: неполное расправление легкого — у 4; свернувшийся гемоторакс — у 3; эмпиема плевры — у 3; вялотекущий экссудативный плеврит — у 2 больных. Конверсия потребовалась 3 больным с массивными спайками в плевральной полости, им выполнена торакотомия и декортикация легкого.
Больные пульмонологического профиля в ряде случаев нуждаются в диагностической и лечебной торакоскопии. Так, временно переводились из пульмонологического отделения 7 пациентов: - 2 для биопсии лимфатических узлов средостения и участка легкого для подтверждения диагноза при саркоидозе; - 3 для биопсии легкого при вялотекущем плеврите; - 2 по поводу постпневмонической эмпиемы плевры. Все необходимые манипуляции у данной категории пациентов выполнены торакоскопически.
Из неврологического отделения переведены для торакоскопии 2 больных с миостенией, обусловленной опухолью тимуса. Обоим пациентам опухоль тимуса удалось резецировать торакоскопически.
Ряд больных, которым в дальнейшем проводились торакоскопии, переведены из терапевтических отделений. Мы наблюдали 5 таких пациентов: по одному с кистой перикарда и субсерозной опухолью пищевода и еще троих с периферическими новообразованиями легких, когда потребовалась атипичная резекция легкого со срочной гистологией. В одном случае потребовалась миниторакотомия с мануальной ревизией легкого и атипичной резекцией, еще в одном случае, после срочной гистологии препарата, выполнена торакотомия с резекцией верхней доли правого легкого по поводу периферического рака.
Осложнений, связанных с применением торакоскопии не наблюдалось. В большинстве случаев, пациенты выписывались или переводились в профильные отделения через 3-5 суток после операции.
Таким образом, торакоскопия является востребованным диагностическим и лечебным методом при заболеваниях и травмах груди в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Добавлен 12.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СИМПАТЭКТОМИИ ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Кротов Н.Ф., Ганиев Д.А.

Ташкент

Ташкентская медицинская академия

Проведен анализ результатов 129 ТСЭ у больных с дистальными поражениями артерий как верхних, так и нижних конечностей. Осложнения отмечены в 14 случаях. Конверсия осуществлена в 1 случае. Эффективность ТСЭ зависила как от этиологии заболевания так и от степени ишемии конечности.

Окклюзионные заболевания периферических сосудов, занимают одно из ведущих мест в структуре патологий сердечно-сосудистой системы. При них достаточно широко выполняются реконструктивные операции. Однако при дистальном поражении артерий выполнение таких операций бывает проблематичным. В подобной ситуации наиболее часто в последнее время, многие авторы проявляют интерес к торакоскопической грудной симпатэктомии (ТСЭ).
Цель исследования: оценить эффективность ТСЭ у больных с дистальными поражениями артерий конечностей.
Материал и методы. Во 2 клинике ТМА за период с 1995г. по настоящее время выполнены 129 ТСЭ у 107 больных (у 22 больных операция выполнена с обеих сторон). При этом при болезни Рейно ТСЭ выполнена в 27 случаях, при синдроме Рейно – в 53, при облитерирующем эндартериите (ОЭА) – в 41, при облитерирующем атеросклерозе (ОА) – в 8.
Возраст больных колебался от 16 до 58 лет (средний 31,2±4,2 лет).
Больные с ОА и ОЭА имели, как правило, критические стадии ишемии нижних конечностей. Ишемия нижних конечностей 2 степени наблюдалась лишь у 6 больных ОЭА. Кроме того, данное состояние усугублялось еще тем, что у 10(24,4%) больных ОЭА на этом фоне имелась еще и ишемия верхних конечностей 3 и 4 степени, а у 5(12,2%) – 2. ТСЭ у больных с БР и СР также выполняли при 3 и 4 степени ишемии конечностей по классификации А.В. Покровского. При 2 степени она выполнена лишь у 5 (5,9%) больных.
Всем больным наряду с общеклиническими методами исследования проводились УЗДГ, пульсоксиметрия, рентгенография грудной клетки и у ряда больных рентгенконтрастная ангиография.
Таким образом среди анализируемых больных ТСЭ при преимущественном поражении артерий верхних конечностей выполнена в 77 случаях (при СР в 50 случаях, при БР – в 27); при преимущественном поражении артерий нижних конечностей - в 34 (при ОЭА – в 26, при ОА – в 8); при сочетанном поражении - в 18 (при СР – в 3, при ОЭА – в 15).
ТСЭ слева выполнена в 75(58,1%) случаях, справа – в 32(24,8%), а в 22(17,1%) случаях - с обеих сторон.
Результаты и обсуждение. Отмечены следующие интраоперационные осложнения: кровотечение из места рассеченной плевры - 2(1,5%) случая, кровотечение из места троакарного прокола – 3(1,5%), повреждение ткани легкого – 1(0,7%). Длительность операции в среднем составила 25,5±2 мин, а интроперационная кровопотеря была минимальной. Длительность послеоперационного госпитального периода составила в среднем 5,2±0,8 койко-дня.
Что касается гемодинамического эффекта ТСЭ, то, как правило, у всех больных в раннем послеоперационном периоде отмечен положительный результат со стороны ишемизированной конечности, что подтверждалось субъективными и объективными данными. В то же время, эффективность ТСЭ зависела как от степени ишемии конечности, так и от этиологии заболевания. Так более лучшие результаты получены у больных с БР и СР и при 3 степени ишемии. Так, при БР и СР положительный эффект операции в ближайшем периоде наблюдался во всех случаях, в отделенном же периоде такой эффект сохранялся при БР в 80% случаев, при СР - в 65%. Отсутствие эффекта от ТСЭ в отдаленном периоде, как правило, отмечали у больных с 4 степенью ишемии. В связи с этим при 4 степени ишемии мы проводили расширенную симпатэктомию, то есть удалялись не только 2 и 3 ганглии, но и 1 и 4. Кроме того, у 30 больных с СР, с учетом системного характера основного заболевания, проведена пульс-терапия в течении 3-х дней препаратом «Солумедрол» (метилпреднизолон) в дозе 1000 мг в/в капельно на физиологическом растворе. Вышеуказанные внедрения в ходе лечения позволили добиться положительного эффекта в отдаленном периоде (до 4-х лет наблюдения) у больных с БР во всех случаях, а при СР – в 90% случаях.
Из 41 случая выполнения ТСЭ положительный эффект в ближайшем послеоперационном периоде отмечен в 30 (73,2%) случаях. При этом ее выполнение позволило, наряду с регрессом ишемии нижних конечностей, у больных, имевших еще и ишемию верхних конечностей различной степени, добиться и ее регресса. В 11 случаях в связи с нарастанием гангрены нам все же пришлось выполнить ампутацию на уровне нижней трети бедра в 3 случаях, по Шарпу – в 6, экзартикуляцию 1 пальца стопы – в 2.
Из 8 больных ОА положительный эффект наблюдался в ближайшем послеоперационном периоде у 5 (62,5%) больных. У 3 клинического эффекта от ТСЭ не было. Это было связано с прогрессирующей гангреной конечности, им выполнена ампутация нижней трети бедра.
Заключение. Таким образом, на сегодняшний день, ТСЭ у больных с дистальными поражениями артерий конечностей, благодаря своей малотравматичности приобретает все большее распространение, особенно при БР и СР. Эффективность ТСЭ у больных с ОЭА и ОА связана с возможностью сохранить опорную функцию конечности, когда нет условий для выполнения реконструктивных операций и, особенно, при сочетании ишемии как нижних, так и верхних конечностей.

Добавлен 12.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Рихсиев И.Т.

Ташкент

Ташкентская медицинская академия

Проанализированы результаты 244 видеоторакоскопических эхинококкэктомий легких. Операции выполнены с использованием только троакарных доступов в 11 случаях, а в остальных случаях операция дополнена миниторакотомией. Конверсия осуществлена в 8 случаях, осложнения наблюдались в 16 случаях. На основании полученных результатов выработаны показания и противопоказания к выполнению того или иного малоинвазивного вмешательства при эхинококкозе легких.

На сегодняшний день, из существующего многообразия методов лечения эхинококкоза легких, все большую популярность приобретают малоинвазивные способы эхинококкэктомии – видео- и торакоскопическая эхинококкэктомии. Эти методы, по данным ряда авторов, обладают целым рядом преимуществ перед открытой операцией: сокращения расхода медикаментов, пребывания больного в стационаре, числа осложнений, короткий реабилитационный период, косметический эффект и другие.
Цель исследования: оценить эффективность малоинвазивных вмешательств в лечении эхинококкоза легких.
Материалы и методы. К настоящему моменту в хирургической клинике ТМА выполнено 244 эхинококкэктомий легкого малоинвазивными методами у 232 пациентов (у 12 больных операция выполнена поэтапно с обеих сторон). Возраст больных колебался от 15 до 64 лет. Из них женщин было 98 (42,2%), мужчин – 134 (57,8%).
При подборе больных к эхинококкэктомии малоинвазивным способом учитывали еще: размеры, число кист, характер поражения легочной ткани, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на стороне поражения.
Противопоказаниями к выполнению видеоторакоскопической эхинококкэктомий легкого считали:
-наличие множественных более 4 см в диаметре кист, расположенных в различных долях легкого;
-размеры кисты более 15 см в диаметре сложной формы;
-нагноившиеся эхинококковые кисты с выраженным перифокальным воспалением;
-рецидивные эхинококковые кисты, либо наличие в анамнезе, по другой причине, торакотомии на стороне поражения.
Принимая во внимание вышеперечисленные условия для выполнения малоинвазивной эхинококкэктомии легкого, в наших наблюдениях одностороннее поражение легкого эхинококком отмечено у 220 (94,8%) пациентов, двухстороннее – у 12 (5,2%). Общее же количество кист было 244. Из них справа кисты локализовались в 138 (56,5%) случаях (верхняя доля – 43, средняя доля – 39, нижняя доля – 56), а слева – в 106 (43,5%) (верхняя доля – 41, нижняя доля – 65).
Из 244 эхинококковых кист в 188 (77%) случаях киста была неосложненной, а в 56 (23%) – кисты осложнялись: в 31 случае - нагноением, в 25 – прорывом в бронх.
Все оперативные вмешательства выполняли двумя методами: торакоскопическая эхинококкэктомия (ТЭЭ) легкого – с использованием только троакарных доступов и видеоассистированная эхинококкэктомия (ВАЭЭ) легкого – сочетание троакарных доступов с миниторакотомией длиной до 5 см .
Показаниеми к торакоскопической эхинококкэктомии легкого, которые выполнены в 11 случаях, были: небольшие, до 4 см в диаметре, неосложненные, периферически расположенные кисты. В послеоперационном периоде лишь в 1 случае отмечено осложнение. Возникшая остаточная полость потребовала более длительного лечения. Все же недостатками ТЭЭ считаем:
- невозможность пальпаторного, мануального обследования ткани легкого с целью поиска небольших глубокорасположенных кист;
- сложности ликвидации остаточной эхинококковой полости, при наличии множественных бронхиальных свищей.
Они и явилось показанием к переходу на ВАЭЭ. Так последняя выполнена у 221 пациентов. Оставшиеся полости кисты (общее количество кист - 233) ликвидированы по Боброву в 125 случаях, по Вахидову - в 25, по Пулатову - в 4, по Дельбе - в 35, по методике, разработанной в клинике – в 44.
Результаты. Результаты ВАЭЭ были вполне удовлетворительными. Так в 8 случаях осуществлена конверсия. Осложнения отмечены в 16 случаях: остаточная полость у 8 (3,6%), экссудативный плеврит – у 4 (1,8%), пневмония – у 3 (1,2%), нагноение раны у 1 (0,4%) пациента. Средний койко-день составил 5,3±1,1 суток.
Все больные в послеоперационном периоде получали курс профилактической антипаразитарной терапии. Рецидивов эхинококка после малоинвазивных операций мы не наблюдали.
Заключение. Таким образом, использование малоинвазивной технологии в лечении эхинококка легкого значительно сокращает травматичность оперативного вмешательства, сокращает сроки реабилитации больных. Учитывая это, весьма перспективными являются работы, направленные на совершенствование этапов эхинококкэктомии малоинвазивными способами.

Добавлен 12.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Эндовидеохирургия в лечении патологии диафрагмы у детей

Дженалаев Б.К., Дженалаев Д.Б., Мамлин О.А., Мустафинов Д.А.

Астана, Казахстан

Национальный Научный центр материнства и детства

В работе представлены результаты эндовидеохирургического метода лечения патологии диафрагмы (истинная и ложная диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) у детей

Внедрение в последние десятилетия в широкую медицинскую практику методов эндоскопии коренным образом изменило облик современной хирургии. Интенсивное внедрение эндовидеохирургических операций, ставшее возможным благодаря развитию современных технологий, объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики: отличный визуальный обзор на всех этапах оперативного вмешательства за счет интраоперационного увеличения, малая травматичность оперативного вмешательства, ранняя активизация пациентов и более мягкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества послеоперационных осложнений – воспалительных и спаечных, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, отличный косметический эффект.
В последние годы наряду с развитием лапароскопии широкое распространение получили торакоскопические операции, в том числе и по поводу патологии диафрагмы.
В этом сообщении мы хотели бы представить наш, пока незначительный, опыт в лечении диафрагмальных грыж у детей.
С августа 2007 в АО «ННЦМД» находилось четыре пациента с патологией диафрагмы, в лечении которых были успешно применены методы эндовидеохирургии: два пациента - с истинной, один - с ложной диафрагмальной грыжей и один пациент с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Положение больных при торакоскопической коррекции диафрагмальной грыжи на здоровом боку. При этом мы использовали одностороннюю интубацию и инсуффляцию СО2 под давлением 5 мм. рт. ст. В плевральную полость вводили 3 троакара диаметром 3 мм с использованием для манипуляций 3 мм инструментов. При истинной диафрагмальной грыже мы произвели наложение гофрирующих швов (Ethibond 3/0) в переднезаднем направлении до полного уплощения купола диафрагмы. При ложной диафрагмальной грыже производили постепенное погружение петель кишечника и сальника под воздействием инсуффляции СО2 и при помощи эндоскопических инструментов в брюшную полость через дефект диафрагмы, после чего ушивали дефект диафрагмы отдельными узловыми швами (Ethibond 3/0). Все узлы завязывали экстракорпорально.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы операцию выполняли из лапароскопического доступа. При этом использовали 5 троакаров диаметром 3 мм. Операция заключалась в пластике пищеводного отверстия диафрагмы и гастрофундопликации по Ниссену.
Конверсии к открытому вмешательству, осложнений и рецидивов в наших наблюдениях не отмечалось.
Сравнительный анализ с традиционными оперативными вмешательствами показал более мягкое течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндовидеохирургические операции, которое заключалось в более раннем купировании болевого синдрома, ранней активизацией пациентов, снижение количества применяемых анальгетиков в послеоперационном периоде, уменьшение послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопия в диагностике и лечении эмпиемы плевры.

Борисов А.Е. , Кубачев К.Г., Лишенко В.В., Зайцев Д.А.

Санкт-Петербург

кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО

В статье анализируется опыт применения торакоскопии в лечении 51 больного с эмпиемой плевры. Показана эффективность ранненего применения методики, позволяющей провести одномоментные диагностические и лечебные мероприятия.

Введение. В последние годы гнойно-деструктивные заболевания легких приобретают наиболее тяжелые формы течения с преобладанием некротических процессов и деструкции легких, часто осложненные [Гостищев В.К.,2001; Бисенков Л.Н.,2003; Григорьев Е.Г.,2003; Шойхет Я.Н.,2006]. Наиболее частым осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких является эмпиема плевры (ЭП).
Целью исследования являлось изучение возможности применения торакоскопии в диагностике и лечении пациентов с различными формами плевры.
Материалы и методы. В основу настоящего исследования, положены данные анализа исходов лечения у 51 пациентов с эмпиемой плевры (пиопневмотораксом), находившихся на лечении в Александровской больнице с 2007 по 2009гг., у которых в протокол лечебно-диагностических мероприятий включена торакоскопия. Мужчин было – 38, женщин – 13. Возраст пациентов колебался от 18 до 75 лет, средний возраст – 46 лет. Всем им была выполнена торакоскопия под местным обезболиванием с последующим многоплановым исследованием плевральной жидкости, биопсией плевры.
Результаты и обсуждения. Основой алгоритма, для построения оптимальной программы лечебно-диагностических мероприятий у больных с эмпиемой плевры является торакоскопия. Мы обозначаем ее как первичную и считаем абсолютно необходимой при любом дренировании плевральной полости у больных с эмпиемой плевры (пиопневмотораксом). Она, также как и дренирование плевральной полости выполняется под местной анестезией, не требует сложного оборудования (торакоскоп, лапароскоп или другой подходящий оптический или фиброоптический инструмент, осветитель и световод). Наиболее подходящим для этой цели являются приборы с инструментальным каналом, позволяющим аспирировать жидкость из плевральной полости непосредственно при осмотре плевральной полости. Во время многоосевой рентгеноскопии или УЗИ-исследовании на коже грудной стенки отмечается точка соответствующая нижней части уровня жидкости.
Цель такой торакоскопии не только диагностическая, но и с элементами лечения – аспирацией жидкой части содержимого плевральной полости, разделении мягких фибринозных сращений при многокамерной полости, выполнение щипковой биопсии, оценка величины бронхоплеврального свища). Дренирование полости эмпиемы желательно осуществлять двухпросветным дренажом. Полость эмпиемы промывалась растворами антисептиков, по показаниям вводились протеолитические ферменты (террилитин). Промывание осуществлялось во фракционном режиме с обязательной вакуум-аспирацией.
У 20 пациентов эмпиема представляла собой единую полость с напластованиями фибрина на париетальной и висцеральной плевре, у 12 пациентов выявлена многокамерная полость, у 9 пациентов верифицирован бронхоплевральный свищ и у 5 пациентов бронхоплевральный свищ со свободно лежащим секвестром легочной ткани. У 5 больных с пиопневматораксом, у которых санация плевры не представлялась возможной из-за низкой локализации бронхоплеврального свища, торакоскопическая санация выполнялась эндоскопически. Для этого потребовался дополнительный ввод троакара для инструмента с целью удаления рыхлых напластований («кулис»). Это отверстие не ушивалось, а использовалось для дополнительного дренирования вторым дренажом. У 3 больных эти мероприятия позволили санировать полость и способствовать ликвидации свища. Сроки лечения пациентов составили от 14 до 40 суток, в среднем 26 суток. Осложнений при проведении торакоскопии не наблюдались. Пациенты с бронхоплевральными свищами переводились в специализированные торакальные отделения в хорошем состоянии (85%).
Выводы.1. Предложенная программа лечебно-диагностических мероприятий с использованием первичной торакоскопии показали ее достаточную эффективность.
2. Применение предложенной системы диагностики и лечения позволяет улучшить результаты лечения пациентов с эмпиемой плевры (пиопневмотораксом).

Добавлен 30.10.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


К вопросу о выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса.

Трушин С.Н. (1), Михеев А.В. (1), Суров Е.К. (2), Ботов А.В. (2)

Рязань

1) ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 2) ГУЗ ОКБ

В работе представлен собственный опыт малоинвазивных видеоторакоскопических вмешательств (ВТС) в лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса (СП), проведен анализ полученных результатов в сравнении с традиционным лечением данной патологии.

Целью работы явилось исследование результатов лечения пациентов с спонтанным пневмотораксом при использовании традиционных и малоинвазивных технологий.
Материалы и методы. За период с 2005г. по 2007г. в клинике факультетской хирургии на базе отделения торакальной хирургии ГУЗ ОКБ г.Рязани находились на лечении 67 пациентов со спонтанным пневмотораксом. Среди них мужчин было 59 (87%), женщин – 8 (13%). Средний возраст пациентов составил 34,5 лет. Пик заболеваемости приходился на возраст 20-30 лет, второй подъем отмечен в возрастной группе 40-60 лет, что обусловлено развитием вторичного СП. Левосторонний СП наблюдался в 34(51%) случаях, правосторонний – в 32(48%) и в 1(1%) случае отмечен двухсторонний пневмоторакс. В 55 случаях эпизод СП был первым, в 12 случаях отмечен рецидив СП, причем в одном случае рецидив был четвертым. У 33 (49%) пациентов отмечен полный коллапс легкого, в 13 (19%) случаях легкое было коллабировано на ½ своего объема. У остальных пациентов наблюдался частичный СП.
Полученные результаты. В плане проводимого лечения все пациенты были условно разделены на 2 группы: 1ая - пациенты, которым выполнялась ВТС; 2ая – 23 пациента, у которых по каким-либо причинам ВТС не проводилась, а использовалось дренирование плевральной полости или торакотомия. ВТС использована у 44 пациентов. В 11 случаях ВТС предшествовало дренирование плевральной полости трубчатым дренажом, выполненное дежурным хирургом, однако на момент осмотра легкого оставалось частично или полностью коллабировано. Для интерпритации эндоскопической картины во время ВТС использовали классификацию, разработанную Wakabayashi. Распределение больных, в зависимости от стадии СП: эндоскопически нормальное легкое -8, блебсы -15, буллы I типа -14, буллы II типа -4, буллы III типа -3. В большинстве случаев во время ВТС выполняли коагуляцию булл, в 2 (буллы II типа) случаях использована резекция булл с предварительным наложением на ее основание эндопетли. Конверсия на открытое вмешательство (торакотомия) потребовалась у 3 пациентов (6,8%), что было связано с наличием кист легкого (буллы III типа) больших размеров, как причины СП, а также отсутствием эндоскопических сшивающих аппаратов. Во всех случаях во время ВТС выполняли индукцию плевродеза, для чего исползовалась марочная париетальная плеврэктомия с 2 по 7 ребро. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 10 (14,9%) пациентов: в 1 случае – рецидив СП в раннем послеоперационном периоде, в 6 – длительный сброс воздуха по дренажам, сохраняющийся коллапс легкого; в 3 – частичный апикальный коллапс легкого. Необходимо отметить, что, в основном, перечисленные осложнения наблюдались в период освоения методики. Ретроспективно оценивая их причины считаем, что они связаны с отсутствием эндоскопических сшивающих аппаратов, а также с неадекватным дренирование плевральной полости через места установки торакопортов, в последующей работе мы от этого отказались.
Средний возраст пациентов 2-ой группы (23 больных) составил 37,9 лет. Причем моложе 40 лет было 14 человек, старше – 9. Причины отказа от ВТС были различны. Большинству пациентов дежурным хирургом было выполнено дренирование плевральной полости по стандартной методике (21 больной) и на момент осмотра торакальным хирургом легкое было расправлено. В 2 случаях из-за наличия значительных размеров кист легких, диагностированных на первичной рентгенограмме, после предоперационной подготовки выполнена сразу торакотомия, иссечение кист. Различные осложнения отмечены в 9 (39%) случаях: длительный сброс воздуха по дренажам -3, частичный коллапс легкого – 4, гидроторакс – 1, эмпиема плевры -1.
Выводы: При отсутствии технической возможности выполнении компьютерной томографии легких считаем оправданной использование ВТС у пациентов с первым эпизодом СП. ВТС является методом выбора в лечении СП обусловленного перфорацией булл 1,2 типа, блебсов по классификации Wakabayashi; буллы 3 типа – показание к торакотомии.

Добавлен 29.10.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Абдулжалилов М.К. (1), Алишихов А.М. (2), Богданов Д.Ю. (3)

1, 2) Махачкала 3) Москва

1) Городская клиническая больница №1 2) Городская клиническая больница №2 3) Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Анализируются первые результаты применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса у 23 больных.

Возможности применения торакоскопических методов диагностики и лечения ограничены сложностью самих процедур, необходимостью наличия соответствующего аппаратного и инструментального оснащения и тяжестью состояния больных.
Материалы и методы: Нами рассмотрены первые результаты применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса. Всего с применением данной методики было пролечено 23 больных.
Торакоскопия при спонтанном пневмотораксе выполнялась нами по следующим показаниям: неэффективность трансторакального дренирования, т.е. отсутствие герметичности легкого при нарастающем или сохраняющемся пневмотораксе; рецидив спонтанного пневмоторакса у пациентов; впервые возникший пневмоторакс у пациентов, в анамнезе которых был эпизод пневмоторакса с противоположной стороны; неразрешающийся пневмоторакс у пациентов с высоким соматическим риском для выполнения торакотомии.
При выполнении торакоскопии оценка объема поражения легочной ткани буллезной дистрофией при спонтанном пневмотораксе выполнялась по классификации Vanderschueren и Boutin. Результаты: В 3 случаях (13,04%) при торакоскопической диагностике не было выявлено патологии со стороны легочной ткани - визуализировано эндоскопически неизменное легкое (I тип), в одном случае (4,35%) были визуализированы единичные плевропульмональные сращения (II тип), по разделении которых булл и перфорации легочной ткани не было диагностировано. Соответственно диагностическая торакоскопия была завершена плевродезом. В 15 случаях (65,22%) были диагностированы буллы, менее 2 см в диаметре, (III тип) - торакоскопическая диагностика была переведена в корригирующую, лечебную торакоскопическую операцию – прошивание перфоративных булл легкого и в 2 случаях (8,70%) нам удалось успешно выполнить секторальную и атипичную резекцию легкого. В 4 случаях (17,39%) мы были вынуждены прибегнуть к конверсии оперативного доступа – выполнить торакотомию и пульмонэктомию – при торакоскопии было выявлено субтотальное поражение легкого буллезной эмфиземой. Данные оперативные вмешательства были выполнены при выявлении IV типа поражения легочной ткани - буллы более 2 см в диаметре, вплоть до гигантских, занимающих долю легкого и более.
В послеоперационном периоде, в 1 случае (4,35%), у больного с рецидивным пневмотораксом, в условиях нарастания дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземы в течение 1-х суток после торакоскопии была выполнена торакотомия и резекция легкого. При анализе отдаленных результатов применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса не было зафиксировано повторных госпитализаций пациентов с рецидивом пневмоторакса.
Выводы: Таким образом, торакоскопия, при выполнении по строго конкретизированным показаниям, при лечении спонтанного пневмоторакса является эффективным диагностическим и лечебным вмешательством.

Добавлен 14.10.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Применение видеоторакоскопических и видеоассистированных операций в диагностике и лечении очаговых и диссеминированных процессов лёгких неясной этиологии

П.П. Шипулин, В.Е. Севергин, В.А. Мартынюк, В.В. Байдан, А.А. Кирилюк.

Украина г. Одесса

Одесская областная клиническая больница

В статье приведены результаты видеоторакоскопических и видеоассистированных операций у 145 больных с диссеминированными и очаговыми заболеваниями лёгких неясной этиологии. Даны методики видеоторакоскопических и видеоассистированных операций. В результате морфологическая верификация природы патологического процесса получена у всех больных. Летальный исход составил 1,9%, осложнения - 16 (11,3%) больных со средним койко - днем - 6,7.

В настоящее время, в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов лёгких (ДПЛ) неясной этиологии видеоторакоскопическая биопсия легочной ткани занимает лидирующие позиции, так как позволяет определить характер диссеминации. Кроме этого, видеоторакоскопические и видеоассистированные оперативные вмешательства при очаговых образованиях лёгких (ООЛ) могут играть и лечебную роль. В данном сообщении представлен опыт видеоторакоскопических и видеоассистированных оперативных вмешательств, а также предложенная нами методика видеоассистированной биопсии легкого.
Материалы и методы. ВТО при очаговых и диссеминированных процессах неясной этиологии выполнены у 145 пациентов в возрасте от19 до 72 лет, среди них было 87 мужчин и 58 женщин. Все пациенты были обследованы по традиционным методикам, использование которых, не дало возможности установить окончательный и достоверный диагноз при ДПЛ и ООЛ. У 54,3 % больных присутствовали признаки дыхательно недостаточности той или иной степени. Сопутствующий экссудативный плеврит был в 41,4% случаев.
Все оперативные вмешательства были выполнены под общим обезболиванием. При проведении ВТО нами использовались три методики оперативных вмешательств. В первом случае - закрытая методика с введением 3-х торакопортов и использованием эндоскопических сшивающих аппаратов типа (Endopath). Резецируемые участки лёгкого извлекали через рану одного из торакопортов. У других пациентов нами использовались две методики видеоассистированных оперативных вмешательств ( I и II тип). В обоих случаях ВТО дополнялось миниторакотомией (3 - 5 см). Однако, в одном случае сшивающий аппарат УО - 40 вводился в плевральную полость. В другом, участок лёгкого выводился наружу, через миниторакотомный доступ, где отсекался аппаратом УО - 40. Вариант, когда лёгкое извлекалось наружу, использовался нами тогда, когда патологический процесс располагался в средней доле, либо язычковых сегментах. Оперативное вмешательство завершалось дренированием плевральной полости с активной аспирацией.
В результате проведения ВТО в 100% случаев мы получили морфологическое подтверждение диагноза.
Летальный исход наступил у трёх пациентов (2%) с тяжелой сопутствующей патологией. Причинами её послужили тяжелая дыхательная недостаточность у пациентов с ВИЧ - инфекцией и фиброзирующим альвеолитом. У одного пациента пожилого возраста с периферическим раком лёгкого I степени было острое нарушение мозгового кровообращения. Послеоперационные осложнения наблюдались у 16 (11 %) пациентов. Они проявлялись в виде остаточных полостей, не герметичности лёгкого, ограниченных плевритов. Средний койко - день составил - 6,7 дня.
При ДПЛ и ООЛ выполнение ВТО является методом выбора. ВТО позволяет не только добиться 100% верификации процесса, но и при ООЛ удалить патологический очаг. При этом сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре, болевой синдром. Недостатком ВТО является высокая стоимость сшивающих аппаратов. В связи с этим, видеоассистированные операции в различной модификации позволяют добиться тех же результатов, что и ВТО, но с меньшими финансовыми затратами для пациентов.

Добавлен 11.10.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ДВУХСТОРОННЯЯ ОДНОМОМЕНТНАЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЛОКАЛЬНОГО ГИПЕРГИДРОЗА

Стебунов С.С., Покляк-Вольский И.И.

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» УД Президента РБ

Представлены результаты 382 одномоментных двухсторонних торакоскопических симпатэктомий у 191 больного локальными формами гипергидроза.

Заболеваемость первичным гипергидрозом составляет по статистике в среднем до 1% населения. Страдают в основном люди молодого, трудоспособного возраста. Исходя из этого, мы предположили, что среди молодежи этот процент значительно выше. Для подтверждения этого, нами был проведен анкетный опрос среди студентов 2-3 курсов БГМУ. Выявлено, что повышенное потоотделение, не зависящее от физических нагрузок и температуры окружающей среды, отмечают у себя около 34 % студентов. Из них 3.7 % характеризуют степень потения как выраженную и ранее пытались воздействовать на потоотделение различными медикаментозными и другими методами.
Гипергидроз кистей и аксиллярных областей приводит к социальной дискредитации пациента. Медикаментозные, физиотерапевтические и прочие методы вызывают лишь временное облегчение. Симпатэктомия, особенно эндоскопическая, приводит к немедленному и продолжительному улучшению с минимальными неудобствами для пациента.
Материалы и методы. С 1997 года нами проведено 382 торакоскопических симпатэктомии у 191 больного (155 женщин и 36 мужчин). Возраст оперированных больных от 17 до 32 лет (средний – 22,6 года). У 12 пациентов наблюдалась эритрофобия; 61 больной страдал гипергидрозом кистей; 82 – локальным аксиллярным гипергидрозом. У остальных пациентов наблюдалось сочетание ладонного и аксиллярного гипергидроза.
Результаты. Длительность операций составила от 9 до 22 мин (в среднем -11+1.6). Эффективность лечения: отличный результат наблюдался в 98 %, хороший результат - 2 %. Средняя длительность стационарного лечения – 1.1 к.д. Во всех случаях гипергидроз проблемных зон прекращался, уже на операционном столе. У небольшой части пациентов наблюдался проходящий компенсаторный гипергидроз спины, живота и бедер. Проходящий синдром Горнера имел место у одной пациентки. При определении отдаленных результатов от 2 до 8 лет у всех пациентов продолжает оставаться нормальное потоотделение.
Симпатэктомию выполняли электрохирургическим методом. Вмешательство осуществлялось через два порта с помощью микроэндоскопической техники в стандартных точках подмышечной впадины. Положение пациента на операционном столе – на спине. Незначительные неудобства при использовании двух портов компенсировалось минимальной операционной травмой. После визуализации симпатического ствола производилось надсечение плевры над ним и выделение нерва на протяжении от 2-го до 4-го симпатических ганглиев с пересечением нервов Кунца. В большинстве случаев симпатический ствол пересекался ниже 2-го и 4-го ганглиев. В двух случаях лицевого гипергидроза частично иссекался нижний полюс 2-го симпатического ганглия. После иссечения и удаления нерва контролировался гемостаз, промывалась плевральная полость и под контролем оптики расправлялось легкое. Дренажа не оставлялось. Аналогичная операция производилась с другой стороны. После операции больные наблюдались в реанимационном отделении. На следующий день производился рентгенконтроль и больные выписывались домой.
Выводы. Таким образом, двухсторонняя торакоскопическая грудная симпатэктомия является в настоящее время достаточно безопасным, самым эффективным и малоинвазивным методом реабилитации больных с чрезмерной потливостью.

Добавлен 11.10.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


ДВУХСТОРОННЯЯ ОДНОМОМЕНТНАЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЛОКАЛЬНОГО ГИПЕРГИДРОЗА

Стебунов С.С., Покляк-Вольский И.И.

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» УД Президента РБ

Представлены результаты 382 одномоментных двухсторонних торакоскопических симпатэктомий у 191 больного локальными формами гипергидроза.

Заболеваемость первичным гипергидрозом составляет по статистике в среднем до 1% населения. Страдают в основном люди молодого, трудоспособного возраста. Исходя из этого, мы предположили, что среди молодежи этот процент значительно выше. Для подтверждения этого, нами был проведен анкетный опрос среди студентов 2-3 курсов БГМУ. Выявлено, что повышенное потоотделение, не зависящее от физических нагрузок и температуры окружающей среды, отмечают у себя около 34 % студентов. Из них 3.7 % характеризуют степень потения как выраженную и ранее пытались воздействовать на потоотделение различными медикаментозными и другими методами.
Гипергидроз кистей и аксиллярных областей приводит к социальной дискредитации пациента. Медикаментозные, физиотерапевтические и прочие методы вызывают лишь временное облегчение. Симпатэктомия, особенно эндоскопическая, приводит к немедленному и продолжительному улучшению с минимальными неудобствами для пациента.
Материалы и методы. С 1997 года нами проведено 382 торакоскопических симпатэктомии у 191 больного (155 женщин и 36 мужчин). Возраст оперированных больных от 17 до 32 лет (средний – 22,6 года). У 12 пациентов наблюдалась эритрофобия; 61 больной страдал гипергидрозом кистей; 82 – локальным аксиллярным гипергидрозом. У остальных пациентов наблюдалось сочетание ладонного и аксиллярного гипергидроза.
Результаты. Длительность операций составила от 9 до 22 мин (в среднем -11+1.6). Эффективность лечения: отличный результат наблюдался в 98 %, хороший результат - 2 %. Средняя длительность стационарного лечения – 1.1 к.д. Во всех случаях гипергидроз проблемных зон прекращался, уже на операционном столе. У небольшой части пациентов наблюдался проходящий компенсаторный гипергидроз спины, живота и бедер. Проходящий синдром Горнера имел место у одной пациентки. При определении отдаленных результатов от 2 до 8 лет у всех пациентов продолжает оставаться нормальное потоотделение.
Симпатэктомию выполняли электрохирургическим методом. Вмешательство осуществлялось через два порта с помощью микроэндоскопической техники в стандартных точках подмышечной впадины. Положение пациента на операционном столе – на спине. Незначительные неудобства при использовании двух портов компенсировалось минимальной операционной травмой. После визуализации симпатического ствола производилось надсечение плевры над ним и выделение нерва на протяжении от 2-го до 4-го симпатических ганглиев с пересечением нервов Кунца. В большинстве случаев симпатический ствол пересекался ниже 2-го и 4-го ганглиев. В двух случаях лицевого гипергидроза частично иссекался нижний полюс 2-го симпатического ганглия. После иссечения и удаления нерва контролировался гемостаз, промывалась плевральная полость и под контролем оптики расправлялось легкое. Дренажа не оставлялось. Аналогичная операция производилась с другой стороны. После операции больные наблюдались в реанимационном отделении. На следующий день производился рентгенконтроль и больные выписывались домой.
Выводы. Таким образом, двухсторонняя торакоскопическая грудная симпатэктомия является в настоящее время достаточно безопасным, самым эффективным и малоинвазивным методом реабилитации больных с чрезмерной потливостью.

Добавлен 11.10.2009

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая визуализация гистологических изменений висцеральной плевры и субплеврального слоя легочной паренхимы у больных с острой эмпиемой плевры

Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Нагаев А.С.

Пермь

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии

С целью расширения диагностических возможностей торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры проанализированы 34 результата аутопсии умерших больных. Обнаружено, что больные со схожими гистологическими изменениями имеют схожую макроскопическую картину. Результаты исследования использованы при выполнении торакоскопии у 226 больных, с хорошими клиническими результатами.

С целью расширения диагностических возможностей торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры мы исследовали взаимосвязь торакоскопической (макроскопической) картины и гистологических изменений в висцеральной плевре и субплевральном слое легочной паренхимы.
Материалы и методы. Проанализированы 34 (100%) случая стационарного лечения больных с острой эмпиемой плевры, закончившиеся летальными исходами. Изучались макроскопическая картина плевральной полости при выполнении аутопсии и гистологические характеристики легкого и плевры.
Результаты и обсуждение. При оценке макроскопической картины, выделили три основные группы пациентов. В первой группе из 9 (26,47%) пациентов, в плевральной полости обнаруживали серозно-гнойный или гнойный экссудат, рыхлые плевральные сращения, не утолщенную и не деформированную париетальную и висцеральную плевру. Микроскопически в висцеральной плевре выявлялись очаги воспалительной инфильтрации, субплеврально находили умеренно выраженную эмфизему. Средняя толщина плевры в этой группе пациентов составила 0,08±0,028 мм.
Во вторую группу вошли 14 (41,18%) пациентов, у которых в плевральной полости обнаруживали покрытую массивными фибринозными наложениями, деформированную, бугристую париетальную и висцеральную плевру. Микроскопически в плевре и субплеврально расположенной ткани легкого обнаруживались явления соединительнотканного перерождения. В препаратах хорошо прослеживалась пограничная зона формирующегося фиброза легочной паренхимы. Толщина плевры и фиброзно-измененной ткани легких у этих больных составила 1,39±0,93 мм.
В третью группу вошли 11 (32,35%) пациентов, у которых обнаруживали небольшое количество фибрина, розовые грануляции на висцеральной плевре. Давность заболевания составляла от 4 до 10 недель.
Микроскопически в плевре и субплеврально расположенной легочной паренхиме воспалительные изменения отсутствовали. Плевра и паренхима легкого замещались зрелой волокнистой соединительной тканью. За зоной выраженного фиброза следовала переходная зона формирующихся фиброзных изменений, в которой определялись значительно уменьшенные в размерах и деформированные альвеолы и ацинусы. Вслед за ней выявлялась третья зона, максимально удаленная от плевры, в которой процессы воспаления и фиброза были выражены минимально. Толщина висцеральной плевры и патологически измененной легочной паренхимы составила 1,83±0,87 мм.
Выводы. Результаты наших исследований показывают, что больные со схожими гистологическими изменениями имеют схожую макроскопическую картину.
1. Макроскопическая картина недеформированной плевры с преимущественно фибринозными напластованиями на ней, свидетельствует о том, что явления хронического воспаления выражены минимально. Для клинициста наличие такой макроскопической картины свидетельствует о полностью сохраненной возможности расправить легкое.
2. Макроскопическая картина бугристой, деформированной, плевры с гнойно-фибринозыми наложениями свидетельствует о формировании фиброзных изменений в субплевральном слое легочной паренхимы с незначительным ее поражением. При нахождении при торакоскопии подобной клинической картины врач может сделать вывод о том, что способность легкого занять соответствующий объем плевральной полости несколько снижена, однако полостью не утрачена.
3. Появление грануляций на висцеральной плевре позволяет предположить, что воспалительный процесс сопровождается массовой гибелью альвеол и образованием широкой зоны рубцового перерождения легочной паренхимы. В клинической практике обнаружение такой торакоскопической картины свидетельствует о том, что способность легкого к реэкспансии во многом утрачена.
Результаты исследования использовали в лечении 226 (100%) пациентов с острыми неспецифическими эмпиемами плевры, в отделении торакальной хирургии городской клинической больницы №4 г. Перми в период с 2004 по 2008 г.
При торакоскопии недеформированную плевру обнаружили у 101 (44,75%) пациента. Санационные мероприятия проводили из двух торакоцентезов и устанавливали два дренажа.
Бугристую, деформированную плевру обнаружили у 91 (41,99%) пациента. Этим больным проводили санацию из 3-х торакоцентезов, уделяя особое внимание удалению всех гнойно-некротических и фибринозных секвестров и разъединению всех осумкований гноя. Устанавливали 2 или 3 дренажа.
Покрытую грануляциями плевру обнаружили у 29 (13,26%) пациентов. В ходе санации максимально выделяли легкое из плоскостных сращений, для повышения его возможности заполнить плевральную полость. Устанавливали сквозной дренаж, который нередко дополняли передним и верхним дренажами.
Выздоровление было достигнуто у 191 (84,51%) пациентов, что свидетельствует о перспективности использования торакоскопической диагностики гистологических изменений легкого и плевры в лечении больных с острой эмпиемой плевры.

Добавлен 20.12.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопические операции при неспецифическом спонтанном рецидивирующем пневматораксе.

Харькин А.А., Мазурин В.С., Аллахвердян А.С., Кригер П.А., Гусева С.Н., Сидоров М.А.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлен анализ эффективности хирургического плевродеза при видеоторакоскопических операциях при неспецифическом спонтанном рецидивирующем пневматораксе.

ЦЕЛИ: Оценить эффективность применяемых видеоторакоскопических методик хирургического плевродеза у больных неспецифическом спонтанным рецидивирующем пневмотораксом (НСРП).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В хирургическом торакальном отделении МОНИКИ с 1999 по 2007 годы видеоторакоскопически оперированы 196 б-х НСРП, которым выполнена 221 операция. 25 б-х оперированы с двух сторон. В большинстве наблюдений использовали трех-портовую технику. 98 операций выполнены с использованием миниторакотомного доступа до 6см в 4 межреберье с целью проведения атипичной резекции легкого стандартным аппаратом УО-40. В 38 случаях использовался эндоскопический линейный степлер (ENDO GIA). С целью формирования хирургического плевродеза в большинстве случаев использовали 2 методики: париетальную лестничную плевротомию (43) и субтотальную париетальную плеврэктомию (178).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (3,6%) больных. Геморрагические осложнения были отмечены у 7 (3,2 %) больных: у 4 - свернувшийся гемоторакс после субтотальной париетальной плеврэктомии, в 3 наблюдениях - внутриплевральное кровотечение из мест плевротомии. У 1 больного на фоне нестабильного аэростаза развилась эмпиема плевры. Рецидив пневмоторакса наблюдался у 5 (2,6%) больных в сроки от 2 до 6 месяцев после операции. В 3 наблюдениях отмечался диффузный мелкобуллезный процесс в легком, в 2 наблюдениях – буллезный процесс отсутствовал.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Субтотальная париетальная плеврэктомия - эффективная методика формирования хирургического плевродеза при эндохирургических вмешательствах у больных НСРП. При диффузном мелкобуллезном процессе и при отсутствии булл в легком необходимо дополнять париетальную плеврэктомию механической абразией базальных и медиастинальных отделов париетальной плевры.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Хирургическое лечение врождённых солитарных кист лёгких.

Мазурин В.С., Харькин А.А., Аллахвердян А.С., Сидоров М.А.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Работа посвящена выбору тактики и объемов хирургических вмешательств при лечении врождённых солитарных кист лёгких.

Цели исследования: анализ результатов хирургического лечения врождённых солитарных киста лёгких (ВСКЛ).
Материалы и методы: В хирургическом торакальном отделении МОНИКИ в 1980-2008 гг. оперировано 106 больных с ВСКЛ. Мужчин было – 64, женщин - 42, средний возраст составил 40,9 лет. Бронхогенные кисты (БГК) выявлены у 19 (17,9%) пациентов, бронхиальные кисты (БАК) у 87 (82,1%). В период 2000-2008гг. видеоторакоскопически оперированы 10 из 19 (52,6%) больных. Для планирования хирургического лечения опирались на данные компьютерной томографии, при которой оценивалось топографическое расположение и состояние лёгочной паренхимы, окружающей кисту. С учётом этого кисты разделяли на: 1. периферические (субплевральные); 2. прикорневые и смешанные (расположение кисты от корня лёгкого до периферии); 3. с обратимыми и необратимыми изменениями лёгочной паренхимы. Критерием необратимости считали наличие пневмофиброза и деформирующих изменений бронхиального дерева.
При БАК чаще выполнялись экономные резекции (52,3%). У 4-х больных (у 2-х при БАК и у 2-х при смешанной локализации кист) была выполнена цистредуктивная операция: резекция стенок кисты, ушивание дренирующего бронха, мукоклазия электрокоагуляцией и спиртовым раствором йода, ушивание культи кисты кисетными швами. В 2-х случаях операция была выполнена видеоторакоскопически.
Большое количество лобэктомий (78,9%), выполненных при БГК объясняется, как правило, прикорневой локализацией этих кист.
Результаты: Послеоперационные осложнения наблюдались у 19 (17,9%) больных: осумкованная эмпиема плевры – у 6 , гемоторакс - у 4 больных, осумкованный плеврит – у 5; пневмония – у 4. Большинство осложнений наблюдались при лобэктомиях. Причём 78,9% всех осложнений возникли у больных, оперированных по поводу нагноившихся ВСКЛ. Умер 1 пациент (0,9%) на 2 сутки после операции вследствие развившейся тромбоэмболии лёгочной артерии.
Заключение: Хирургическое лечение как осложнённых, так и неосложнённых врожденных солитарных кист легких, является безальтернативным радикальным методом. Длительное наблюдение этих больных может привести к нагноению кисты, с последующим вовлечением в патологический процесс окружающей лёгочной ткани, что приводит к расширению объёмов хирургических операции и увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Приоритетными являются видеоторакоскопические органосохраняющие вмешательства, показаниями для выполнения которых являются: субплевральное расположении кист при отсутствии необратимых изменений в паренхиме лёгкого по данным компьютерной томографии. При смешанном типе ВСКЛ возможно избежать лобэктомии путём выполнения таким пациентам цистредуктивной операции, в том числе видеоторакоскопически.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ АССИСТЕНЦИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ГРУДИНЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КАРДИОДИАФРАГМАЛЬНЫХ ЛИПОМ

Мазурин В.С., Соколов Н.Н., Ахметов М.М., Ершова К.И., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И.

Москва

МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

Видеоассистенция при удалении кардиодиафрагмальных липом повышает безопасность оперативного вмешательства

АКТУАЛЬНОСТЬ Использование торакоскопического метода повышает безопасность удаления кардиодиафрагмальных липом больших размеров.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение безопасности удаления кардиодиафранмальных липом больших размеров.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Анализируется опыт использования видеоторакоскопии как вспомогательного метода при удалении кардиодиафрагмальных липом (КДЛ). КДЛ являются нередкой находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Патогенетически данные липомы являются выходом предбрюшинного жира в плевральную полость через отверстие Морганьи. В большинстве случаев КДЛ не требуют лечения. При значительных размерах (более 10 см) возможно негативное влияние на сердце и легкие. Традиционным методом оперативного лечения КДЛ является их удаление из параксифоидального внебрюшинного доступа, с последующим ушиванием отверстия Морганьи. При значительных размерах КДЛ могут потребоваться дополнительные технологии – видеоассистенция, элевация грудины.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Данные пособия использованы у 5 пациентов с КДЛ более 10 см, и в одном случае при размерах КДЛ 25х14 см. Торакоскопия позволяла контролировать полноту удаления липом, полноту гемостаза и полностью избежать риска повреждения диафрагмального нерва. Элевация грудины позволила избежать торакотомии при удалении гигантской КДЛ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Торакоскопическая видеоассистенция позволяет повысить безопасность операции при удалении КДЛ

Добавлен 01.12.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПОРОЗНАЯ ДИАФРАГМА КАК ПРИЧИНА КАТАМЕНИАЛЬНОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Мазурин В.С., Ахметов М.М., Ершова К.И., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И.

Москва

МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

Описывается торакоскопическая диагностика причины катамениального пневмоторакса

АКТУАЛЬНОСТЬ Катамениальный (параменструальный) пневмоторакс относится к довольно редким формам вторичного пневмоторакса. В связи с редкостью наблюдений анализ каждого случая успешного лечения представляет интерес.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Подтверждение трансцервикально-трансдиафрагмального пути поступления воздуха в плевральную полость.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Анализируется наблюдение за 44 летней женщиной в течение 5 лет страдавшей ежемесячно возникавшим правосторонним пневмотораксом. РЕЗУЛЬТАТЫ. С лечебной и диагностической целью была выполнена видеоторакоскопия справа, не подтвердившая патологии легкого (булл, рубцовых изменений, признаков эндометриоза), но выявившая многочисленные дефекты в сухожильной части диафрагмы – порозная диафрагма. Предположен трансцервикально-трансдиафрагмальный путь поступления воздуха в плевральную полость. На следующий день пациентке выполнена эндоскопическая коагуляция устий маточных труб (пациентка не планирует беременности). Обтурация маточных труб в последующем подтверждена гистерографией. В последующем рецидивов пневмоторакса не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, если заподозрен катамениальный пневмоторакс и при торакоскопии выявлена порозная диафрагма, в алгоритм лечения необходимо включить вмешательства на маточных трубах, как патогенетический и наименее травматичный метод лечения данного вида вторичного пневмоторакса. Пластика диафрагмы имеет смысл если облитерация маточных труб нежелательна.

Добавлен 01.12.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия как метод лечения буллезной эмфиземы легких

Афендулов С.А,. Мощин С.А., Яковлев В.Ю., Ратнов С.А., Ковалев М.В.

Липецк

МУЗ ЦГКБ г.Липецка

Опыт применения видоторакоскопии в лечении буллезной дистрофии легких.

Впервые о возможности хирургического лечения терминальной ХОБЛ на фоне буллезной эмфиземы легких в России заговорили после опубликования в 2004 г. «Стандартов терапии ХОБЛ», полностью согласованных с меж-дународной программой «GOLD-2003». Суть метода – буллэктомия у «тща-тельно отобранных больных ХОБЛ IV», т.е. больных, имеющих выраженную эмфизему легких.
Буллезная эмфизема не является особой формой эмфиземы. Тонкостенные буллы могут образовываться при любой форме эмфиземы общего или локального характера, при многих диффузных заболеваниях легких. Клиническое значение этой формы эмфиземы заключается в том, что буллы, достигая значительных размеров, вызывают компрессию здоровой паренхимы лег-кого, в результате чего последнее выключается из полноценного участия в дыхании; с другой стороны буллы могут лопаться, вследствие чего развива-ется пневмоторакс – состояние, требующее ургентной хирургической помощи.
С 2005 года в Российской федерации начали применять торакоскопические вмешательства у этих больных. В торакальном отделении начиная с 2005 года, прооперировано 4 больных с прогрессирующей буллезной эмфиземой легких. Следует отметить, что у одного пациента в анамнезе имелся спонтанный пневмоторакс, вследствие разрыва гигантской буллы, который был купирован путем дренирования плевральной полости по Бюлау.
Все больные с буллезной эмфиземой легких госпитализировались в плановом порядке после амбулаторной консультации торакального хирурга, пе-ред операцией проходили полное клиническое обследование. Особое внима-ние уделялось показателям спирографии с оценкой функции внешнего дыхания. У каждого из пациентов отмечалось выраженное снижение ЖЕЛ, ОФВ1 и проходимости дыхательных путей. В 3 (75%) наблюдениях отмечено пора-жение правого легкого (в 2-х верхняя доля, в 1 нижняя доля), у 1 (25%) боль-ного поражение верхней доли левого легкого. У 3 (75%) пациентов имелись также незначительные буллезные изменения в контрлатеральном легком.
Первый больной оперирован открытым способом - выполнена аппаратная резекция гигантской кисты при помощи аппарата УО-60. Количество больных оперированных эндоскопически составило 3 (75%). В 2 (50%) на-блюдениях произведено торакоскопическое прошивание булл непрерывным обвивным швом при помощи аппарата Endo Stitch USSC, у 1 (25%) больного выполнена эндоскопическая резекция гигантской кисты с последующим прошиванием дефекта легкого аппаратом Endo Stitch. Конверсии ни в одном из 3-х наблюдениях не потребовалось. Послеоперационный период проте-кал удовлетворительно, лишь в одном наблюдении у больного на 2 сутки по-сле торакоскопического ушивания кисты появилась подкожная эмфизема, которая была купирована путем подключения дренажей плевральной полости к системе активной аспирации. Все пациенты были выписаны в удовле-творительном состоянии, отметили значительное улучшение, уменьшение явлений дыхательной недостаточности. Отмечено значительное улучшение показателей спирографии.
Ближайшие результаты проведенного торакоскопического лечения прослежены у 2 больных. На данном этапе эффект от лечения сохранился. Полученные результаты позволяют с оптимизмом смотреть на перспективы развития торакоскопических вмешательств при буллезной эмфиземе легких.

Добавлен 25.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Лечение язв колоногастроанастомоза и искусственного пищевода с

Ю.В. Чикинев, А.В. Коробейников; Е.А. Дробязгин

Новосибирск

Новосибирский Государственный медицинский университет ОГУЗ "Новосибирская Государственная областная клиническая больница"

Методика торакоскопической стволовой ваготомии примена у 4 пациентов с язвами искусственного пищевода и колоногастроанастомоза. Во всех случаях удалось добиться заживления язв. При обследовании в сроки до 3 лет после операции. Рецидивов не отмечено.

В клинике кафедры госпитальной хирургии НГМУ и отделении торакальной хирургии ОГУЗ «ГНОКБ» выполнено более 120 пластик пищевода по поводу доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода (ахалазия пищевода III-IV ст, рубцовые сужения пищевода после химического ожога, пептические стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения).
У 4 пациентов с рубцовыми послеожоговыми сужениями пищевода на сроках от 4 месяцев до 1 года после выполнения субтотальной шунтирующей эзофагоколонопластики, возникли язвы в зоне колоногастроанастомоза и нижней трети искусственного пищевода. Все пациенты мужчины в возрасте от 34 до 46 лет. Первым этапом лечения проводилась противоязвенная терапия, которая не принесла желаемого эффекта.
У всех больных сохранялся выраженный болевой синдром без какой-либо тенденции к заживлению. При эндоскопическом исследовании у двух пациентов язвы располагались в зоне колоногастроанастомоза. Размеры язв 6 и 9 мм. У двух других пациентов язвы локализовались на 1-1,5 см выше анастомоза в области гаустры по передней стенке искусственного пищевода. Размеры язв 10 и 12 мм.
Паиентам выполнена торакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа. Эндотрахеальный наркоз проводился с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой. Введение торакопортов проводилось в V и VII межреберьях. После коллабирования легкого рассекалась медиастинальная плевра и выделялся пищевод. Стволы блуждающих нервов поднимались с помощью специального крючка с выточенным желобом проведенного в 5 мм порт. Операция заканчивалась расправлением легкого и установкой дренажей в плевральную полость. Конверсий не было. Послеоперационный период характеризовался благоприятным течением с ранней активизацией больных. Дренажи удалялись в первые сутки после операции. При обследовании в сроки до 1 года у всех 4 пациентов отмечено заживление язвы.
Применение торакоскопической стволовой ваготомии при язвах колоногастроанастомоза и искусственного пищевода является эффективным методом лечения, позволяющим добиться заживления язв.

Добавлен 23.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ

Разумовский А. Ю., Голоденко Н. В., Беляева И. Д., Эверстова Т. Н., Мокрушина О. Г., Митупов З. Б.

Москва

Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ (зав. каф. проф. Гераськин А. В.), ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова (гл. врач Попов В. В.), г. Москва

Продемонстрирован опыт клиники детской хирургии РГМУ в эндохирургическом лечении детей различного возраста с диафрагмальными грыжами.

С развитием торакоскопии в последние годы стало возможной коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) эндохирургическим способом. Однако, эндохирургические вмешательства при ДГ выполняются сравнительно редко, особенно у новорожденных с ложными ДГ.
Материалы и методы. С 2001 по настоящее время в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова оперировано 76 детей с ДГ эндохирургическим способом в возрасте от 1 суток до 13 лет. Новорожденные составили 15,7% (n=12). Масса тела - от 1100 граммм до 65 кг. Эндоскопическую коррекцию ДГ выполняем торакоскопическим способом, за исключением грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ретростернальных грыж, когда выполняем лапароскопические операции.
Положение больных при торакоскопической коррекции ДГ на здоровом боку. Используем эндотрахеальную интубацию и коллабирование легкого инсуффляцией СО2 под давлением 4 - 6 мм. рт. ст. и потоком 1 л/мин. У старших детей создаем давление в плевральной полости 6 - 8 мм. рт. ст. В плевральную полость вводим 3 троакара диаметром 3,5 – 4 мм. Для манипуляций используем инструменты 3 мм. При истинных ДГ и релаксации купола диафрагмы накладываем гофрирующие швы (Ethibond 3/0) в переднезаднем направлении до полного уплощения купола диафрагмы. При ложных ДГ органы брюшной полости под воздействием инсуффляции СО2 и при помощи эндоскопических инструментов постепенно погружаем в брюшную полость через дефект диафрагмы. С целью облегчения погружения грыжевого содержимого повышаем давление СО2 в плевральной полости до 8 мм. рт. ст. После погружения кишечника и других органов в брюшную полость ушиваем дефект диафрагмы отдельными швами Ethibond 3/0 (Ethicon). Все узлы завязываем экстракорпорально. Во всех наблюдениях в плевральной полости обнаружены петли тонкой и толстой кишок. В трех случаях содержимым плевральной полости помимо кишечника были селезенка и желудок, в одном наблюдении левая почка. При отсутствии мышечного валика у реберного края диафрагмы выполняем фиксацию диафрагмы к грудной стенке за ребро.
При ретростернальных грыжах и ГПОД пластику диафрагмы выполняем из лапароскопического доступа. При этом используем 3 троакара диаметром 3,5 – 4 мм. Принципиально важным этапом операции является полное иссечение грыжевого мешка. После низведения огранов в брюшную полость передний край диафрагмы фиксируем к передней брюшной стенке отдельными швами.
При ГПОД используем 5 троакаров диаметром 3,5 – 4 мм. Лапароскопическая коррекция ГПОД заключается в иссечении грыжевого мешка, пластике пищеводного отверстия диафрагмы и гастрофундопликации по Ниссену. В случаях повторных операций при рецидиве ГПОД, в том числе при рецидиве заболевания после открытых операций используем прокладки из тефлонового войлока при сшивании ножек диафрагмы.
Результаты. Эндоскопическая пластика диафрагмы выполнена у 28 больных с истинной ДГ, из них 4 новорожденных, и с релаксацией купола диафрагмы у 11 больных. Ложная ДГ корригирована у 12 больных, из них 8 новорожденных. В 3 наблюдениях корригирована ретростернальная грыжа и у 22 больных ГПОД.
В 6 случаях (7,8%) потребовалась конверсия вследствие малого объема плевральной полости, травматичного низведения органов в брюшную полость и спаечного процесса. Из них в 3 случаях конверсия выполнена при рецидиве ГПОД вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных открытых операций. В одном наблюдении не удалось вправить органы в брюшную полость у новорожденного с ложной ДГ из-за ущемления органов в дефекте диафрагмы.
Случаи рецидива истинной ДГ наблюдались у двух больных и у двух детей после лапароскопической коррекции ГПОД. Ни в одном случае при эндоскопической пластике диафрагмы мы не использовали синтетический материал. В группе новорожденных у одного больного с ложной ДГ отмечен рецидив заболевания. Этот ребенок оперирован повторно торакоскопически. Один ребенок с ложной ДГ умер вследствие тяжелого течения пневмонии в раннем послеоперационном периоде.
Заключение. Коррекция ДГ с использованием лапароскопической и торакоскопической техники возможна у детей вне зависимости от возраста и массы тела, а также при рецидиве заболевания. Эндохирургические операции при врожденных ДГ являются крупным вкладом в улучшении результатов лечения новорожденных с ДГ.

Добавлен 18.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

А. Ю. Разумовский, А. В. Гераськин, Н. В. Голоденко, И. Д. Беляева, Т. Н. Эверстова, О. Г. Мокрушина, З. Б. Митупов

Москва

Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой проф. Гераськин А.В.), ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова (гл. врач В. В. Попов).

В ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова эндохирургическим способом оперировано 12 новорожденных с врожденными диафрагмальной грыжей (ДГ). При этом у 8 детей были ложные ДГ, а у остальных – истинные. Больные оперированы в возрасте от 1 до 4 суток жизни. Все операции, за исключением одной закончены торакоскопически. В этом наблюдении не удалось вправить органы в брюшную полость. У одного больного с ложной ДГ отмечен рецидив заболевания. Этот ребенок оперирован повторно торакоскопически.

Значительным достижением эндохирургии детского возраста является возможность выполнения торакоскопических операций у новорожденных с врожденными диафрагмальными грыжами (ДГ).
Материалы и методы. В ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова эндохирургическим способом оперировано 12 новорожденных с врожденными ДГ. При этом у 8 детей были ложные ДГ, а у остальных – истинные. Все дети находились на искусственной вентиляции легких, причем с жесткими режимами - новорожденные с ложными ДГ. Больные оперированы в возрасте от 1 до 4 суток жизни. Масса тела - от 1100 до 3200 грамм.
Положение больных при торакоскопической коррекции ДГ на здоровом боку. Используем эндотрахеальную интубацию с коллабированием правого легкого инсуффляцией СО2 под давлением 4 - 6 мм. рт. ст. и потоком 1 л/мин. В плевральную полость вводим 3 троакара диаметром 3,5 – 4 мм. Для манипуляций используем инструменты диаметром 3 мм. При истинных ДГ накладываем гофрирующие швы (Ethibond 3/0) в переднезаднем направлении до полного уплощения купола диафрагмы. При ложных ДГ органы брюшной полости под воздействием инсуффляции СО2 и при помощи эндоскопических инструментов постепенно мягко погружаем в брюшную полость через дефект диафрагмы. С целью облегчения процесса погружения грыжевого содержимого кратковременно повышаем давление СО2 в плевральной полости до 8 mmHg. После погружения кишечника и других органов в брюшную полость оцениваем дефект диафрагмы, который ушиваем отдельными узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом Ethibond 3/0 (Ethicon). Все узлы завязываем экстракорпорально. Во всех наблюдениях в плевральной полости обнаружены петли тонкой и толстой кишок. В трех случаях содержимым плевральной полости помимо кишечника были селезенка и желудок, в одном наблюдении левая почка.
Результаты. Средняя продолжительность операции составила 48 минут (± 23 мин.). Осложнений в ходе вмешательств не было. Все операции, за исключением одной закончены торакоскопически. В этом наблюдении не удалось вправить органы в брюшную полость из-за ущемления органов в дефекте диафрагмы. У одного больного с ложной ДГ отмечен рецидив заболевания. Этот ребенок оперирован повторно торакоскопически. Один ребенок с ложной ДГ умер вследствие тяжелого течения пневмонии в раннем послеоперационном периоде.
Заключение. Эндохирургические операции при врожденных ДГ являются крупным вкладом в улучшении результатов лечения новорожденных с ДГ.

Добавлен 17.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

А. Ю. Разумовский, А. В. Гераськин, Н. В. Голоденко, И. Д. Беляева, О. Г. Мокрушина, М. В. Левицкая, З. Б. Митупов, Р. А. Ханвердиев

Москва

Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой проф. Гераськин А.В.), ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова (гл. врач В. В. Попов).

В ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова с марта 2008 выполнено 12 торакоскопических операций у новорожденных с атрезией пищевода (АП). В двух наблюдениях была бессвищевая форма АП, в одном – АП с дистальным и проксимальным трахеопищеводным свищом (ТПС), а в остальных случаях имела место АП с дистальным ТПС. У 9 из 12 больных порок был корригирован торакоскопически. В 3 наблюдениях наложить эзофагоэзофагоанастомоз не удалось из-за большого диастаза.

В последнее время появились первые сообщения о возможности коррекции атрезии пищевода (АП) у новорожденных с применением торакоскопии.
Материалы и методы. В ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова с марта 2008 выполнено 12 торакоскопических операций у новорожденных с АП. Гестационный возраст детей составил от 32 до 40 недель. Масса тела - от 1000 до 4054 грамм. В 50% наблюдений диагноз установлен антенатально, при этом четверо детей имели VACTERL - синдром. В двух наблюдениях была бессвищевая форма АП, в одном – АП с дистальным и проксимальным трахеопищеводным свищом (ТПС), а в остальных случаях имела место АП с дистальным ТПС.
Положение ребенка при торакоскопической коррекции АП на животе с приподнятым правым боком. Используем эндотрахеальную интубацию с коллабированием правого легкого инсуффляцией СО2 под давлением 4 - 6 мм. рт. ст. и потоком 1 л/мин. В плевральную полость вводим 3 троакара диаметром 3,5 – 4 мм. Для манипуляций используем инструменты диаметром 3 мм и монополярную коагуляцию. Внутригрудные манипуляции полностью соответствуют таким при открытых операциях. Первым этапом производим мобилизацию и пересечение ТПС как можно ближе к стенке трахеи. Для визуализации орального отдела пищевода используем назогастральный зонд. После мобилизации орального конца пищевода до верхней апертуры грудной клетки вскрываем его и приступаем к формированию эзофагоэзофагоанастомоза. Концы пищевода сшиваем на зонде нитями PDS II – 6/0 (Ethicon). Все узлы завязываем экстракорпорально. В конце операции к зоне анастомоза подводим страховочную дренажную трубку.
Результаты. Средняя продолжительность операции составила 90 минут (± 30 мин). Осложнений в ходе вмешательств не было. У 9 из 12 больных порок был корригирован торакоскопически. В 3 наблюдениях наложить эзофагоэзофагоанастомоз не удалось из-за большого диастаза между концами пищевода. При этом в одном наблюдении при АП бессвищевой форме торакоскопия ограничилась ревизией плевральной полости, и были сформированы гастро– и эзофагостомы. Несостоятельность анастомоза отмечена в одном случае у ребенка с VATER - ассоциацией, у которого анастомоз был наложен с большим натяжением. Бужирование пищевода в связи со стенозом анастомоза потребовалось у 4 детей, причем в 2 случаях ограничились однократной процедурой. Лапароскопическая гастрофундопликация по поводу патологического ЖПР выполнена одному ребенку.
Двое детей умерло в раннем послеоперационном периоде от прогрессирования аспирационной пневмонии и сопутствующих пороков.
Заключение. Торакоскопические операции являются большим шагом в улучшении результатов лечения новорожденных с АП. Коррекция АП с применением эндохирургии является новым альтернативным методом лечения этой сложнейшей группы больных, завоевывающим все большее место в практике детских хирургов.

Добавлен 17.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Возможности торакоскопии у детей с пороками развития трахеи и крупных бронхов

Соколов Ю.Ю. (1), Хаспеков Д.В. (2), Топилин О.Г. (2), Дмитренко Д.М. (2)

Москва

1) РМАПО, кафедра детской хирургии 2) ГДКБ Св. Владимира

В работе представлен опыт применения эндовидеохирургических операций у детей различного возраста, начиная с периода новорожденности, с такими редкими трахеобронхиальными аномалиями, как врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи, кистозное удвоение трахеи и бронхогенные кисты.

Целью исследования явилось уточнение возможностей применения эндовидеохирургических вмешательств у детей с такими трахеобронхиальными аномалиями, как врожденный трахеопищеводный и бронхопищеводный свищ, кистозное удвоение трахеи, бронхогенная парабронхиальная киста.
Материалы и методы. За последние 3 года эндовидеохирургические операции были выполнены 10 детям с пороками развития трахеи и крупных бронхов. Возраст больных был от 20 дней до 12 лет. Для диагностики варианта порока развития, наряду со стандартным рентгенологическим исследованием, были использованы бронхоскопия, спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. В ходе обследования были установлены следующие трахеобронхиальные аномалии: бронхогенная парабронхиальная киста (4), кистозное удвоение трахеи (2), изолированный Н-образный трахеопищеводный свищ (1), рецидивный трахеопищеводный свищ (1), эзофагеальный бронх (1), дивертикул трахеи (1).
Во всех случаях была проведена видеоторакоскопическая коррекция пороков развития. В ходе правосторонней торакоскопии однолегочную искусственную вентиляцию путем интубации левого главного бронха использовали только у детей старшего возраста. У новорожденных и больных младшего возраста создавали умеренно напряженный пневморакс инсуфляцией углекислого газа с давлением 5 мм рт. ст. и потоком 2 л/мин. В ходе оперативных вмешательств использовали 3–5 мм оптику и комбинацию 3 мм и 5 мм инструментов.
Бронхогенные кисты, локализованные в корне правого легкого и интимно прилегавшие к главному бронху, были иссечены с помощью моно- и биполярной коагуляции.
В случае кистозного удвоения нижней трети трахеи операция была начата с трахеобронхоскопии и иссечения пролабирующей в просвет трахеи стенки кисты. Полного иссечения паратрахеальной кисты удалось достигнуть в ходе правосторонней торакоскопии. Образовавшийся дефект передней стенки трахеи был ушит отдельными интракопоральными узловыми швами.
У детей с врожденными трахеопищеводными свищами после мобилизации нижней трети трахеи и верхнегрудного отдела пищевода выполнили трансиллюминацию через бронхоскоп. Это позволило на операции уточнить локализацию свища, после чего последний был пересечен электрокаутером. На дефекты стенок трахеи и пищевода наложили интракорпоральные узловые швы, а для профилактики реканализации свища между трахеей и пищеводом была уложена пластина «Тахокомб».
В наблюдении дивертикула трахеи, возникшего после наложенного в период новорожденности эзофагоэзофагоанастомоза, при торакоскопии был лигирован и резецирован резидуальный участок неадекватного пересеченного в ходе первичного вмешательства трахеопищеводного свища.
В ходе оперативного вмешательства у больной с редко встречающейся «бронхолегочной аномалии из передней кишки» после прошивания и лигирования врожденного бронхопищеводного свища одномоментно была резецирована внедолевая секвестрация легкого и иссечено кистозное удвоение верхнегрудного отдела пищевода.
Результаты. Из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений в 1 случае паратрахеальной кисты потребовалась конверсия. Все остальные оперативные вмешательства были закончены в торакоскопическом варианте. Интраоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период у всех больных протекал без особенностей. Дренажи из плевральной полости были удалены на 3 – 5 сутки после операции. В отдаленные сроки исчезновение клинической симптоматики отмечено у всех оперированных больных
Выводы: некоторые редкие варианты трахеобронхиальных пороков у детей любого возраста, включая новорожденных, могут быть успешно скорригированы эндовидеохирургическими методами.

Добавлен 11.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Бисенков Л.Н., Чуприна А.П., Кудряшов А.В., Сухопара Ю.Н., Мельник Д.М.

Санкт-Петербург

Клиника госпитальной хирургии ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

Анализируется опыт использования торакоскопического метода при ранениях и закрытой травме груди. Обсуждаются показания и противопоказания к применению ВТС, ее эффективность в предупреждении легочных и плевральных осложнений ранений груди.

Скоротечность событий, развивающихся при нарушении внутриплеврального равновесия (пневмоторакс, кровотечение), необходимость эксплуатации дополнительного оборудования в условиях экстренной и военно-полевой хирургии, вопросы подготовки кадров, особенности анестезиологического обеспечения (однолегочная ИВЛ и др.) реально сдерживают широкое распространение торакоскопического метода в лечении раненых и пострадавших с повреждениями груди.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось уточнение показаний и противопоказаний, а также возможностей торакоскопического метода при ранениях и травмах груди.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Наш опыт лечения раненых в грудь насчитывает более 1500 наблюдений. Из числа последних под наблюдением находились 63 пациента, которым в комплексе диагностических и лечебных мероприятий использована торакоскопия. С 2000 года мы выполняем торакоскопические операции с использованием эндовидеохирургического оборудования. Всего выполнена 41 видеоторакоскопия.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. У 21 раненого выполнены т.н. диагностические торакоскопии, которые, наряду с осмотром плевральной полости, включали в себя санацию плевральной полости (устранения т.н. резидуального гемоторакса, удаление мелких свертков, фрагментов ранящих снарядов и одежды), оптимизацию положения дренажей, дополнительные гемостатические воздействия на легочную ткань или грудную стенку в местах предположительно являвшихся источником кровотечения. Свернувшийся гемоторакс явился показанием к видеоторакоскопии у 10 пациентов спустя 3-5 суток после ранения. Трем пациента мы выполнили ушивание раны диафрагмы ручным интракорпоральным швом. У восьми пациентов при диагностической торакоскопии выявлено неинтенсивное продолжающееся кровотечение из раны легкого (3 наблюдения) или грудной стенки (5 пациентов). Торакоскопическая техника позволила достичь окончательного гемостаза путем электрохирургических воздействий или клипирования межреберной артерии. Опыт лечения ранений в груди в целом, накопленный опыт выполнения торакоскопических операций при торакальных ранениях и травмах, в том числе в условиях реального оказания помощи раненым в условиях первого эшелона ранней специализированной хирургической помощи, позволяет нам более детально высказаться в отношении узловых вопросов применения торакоскопического метода в хирургии повреждений груди. Несмотря на достигнутые во многих стационарах успехи в использовании торакоскопии при повреждениях груди, основными точками приложения метода считаем углубление диагностических представлений о пациенте с точки зрения диагностики объема повреждения (диагностическая торакоскопия, совмещенная с дренированием плевральной полости) и лечение свернувшегося гемосторакса в ранние сроки его существования (первые 10-15 суток).
В целом, применение торакоскопического метода позволило нам снизить необходимость в торакотомиях при ранениях груди до 4,5%, вдвое уменьшить число плевральных осложнений.

Добавлен 09.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

В.Ю. Матвеев, Р.М. Хасанов, Е.М. Галков, Р.Ф. Гайфуллин, Р.Н. Фатхутдинов

Казань

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, кафедра хирургических болезней №1 КГМУ

Развитие торакальной хирургии, на современном этапе, прежде всего, связано с совершенствованием и внедрением эндовидеооборудования, эндоскопических инструментов, сшивающих аппаратов, современных коагуляторов. Это приводит к необходимости пересматривать тактику в диагностике и лечении больных с патологией легких и плевры. В данной работе представлен анализ результатов применения видеоторакоскопии (ВТС) в диагностике и в лечении больных с заболеваниями легких и плевры.

Развитие медицины, в частности торакальной хирургии, на современном этапе, прежде всего, связано с совершенствованием, разработкой и внедрением эндовидеооборудования, эндоскопических инструментов, сшивающих аппаратов, современных коагуляторов. Подобное положение вещей приводит к необходимости пересматривать тактику в диагностике и лечении больных с патологией легких и плевры.
Целью нашей работы является анализ результатов применения видеоторакоскопии (ВТС) в диагностике и в лечении больных с заболеваниями легких и плевры.
Материал и методы. В отделении грудной хирургии РКБ за период с 2001 по 2008г. лечебно-диагностическая видеоторакоскопия применена у 250 пациентов. Возраст колебался от 19 до 73 лет (в среднем – 47,6 лет; мужчин – 192(76,8%), женщин – 58(23,2%)). Всем пациентам проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Основными показаниями к проведению ВТС у 57(22,8%) пациентов являлись диссеминированные процессы в легких и плевре неясной этиологии. У 122 (48.8%) пациентов с острой и хронической эмпиемами плевры ВТС применена с целью уточнения распространенности процесса, визуализации бронхоплевральных сообщений, забора материала на гистологические, цитологические, бактериологические исследования, некрэктомии, санации и адекватного дренирования плевральной полости. У 15 больных с гангреной легкого ВТС была включена в алгоритм этапного хирургического лечения. Нами разработан метод динамической ВТС в сочетании с эндобронхиальной окклюзией и комплексной лазеротерапией у больных эмпиемой плевры с бронхо-плевральными сообщениями. У 42(16,8%) пациентов ВТС применена при спонтанном пневмотораксе, при этом проводили краевую резекцию легкого с буллами, плеврэктомию и электрокоагуляцию плевры с последующим дренированием плевральной полости. Показанием к применению ВТС у больных со спонтанным пневмотораксом были: рецидивный пневмоторакс; пневмоторакс, осложненный гемотораксом; продолжающаяся утечка воздуха по дренажам и не расправление легкого при лечении дренированием с активной аспирацией в течение 3-5 суток; первичный пневмоторакс при диагностированных буллах легкого. При травме грудной клетки (25(10,0%) пациентов) во время ВТС проводили гемостаз электрокоагуляцией и прошиванием кровоточащих участков легкого, плевры и грудной стенки, удаляли свернувшийся гемоторакс. 4(1.6%) пациентам ВТС применяли при разрывах пищевода: вскрывали заднее средостение, санировали и дренирование средостение и плевральную полость. Более года используем при выполнении видеоторакоскопии гармонический скальпель Ultra Cision компании Johnson&Johnson (США). Показаниями явились: краевые резекции легких, плеврэктомия, остановка кровотечений, мобилизация легкого из сращений, биопсия лимфоузлов. Это позволяет сократить время операции, объем кровопотери, уменьшить частоту применения сшивающих аппаратов.
Результаты. Применение ВТС в комбинированном лечении больных эмпиемой плевры, в том числе с бронхоплевральными сообщениями, позволило добиться выздоровления у 81,4% пациентов, у остальных пациентов – ускорить сроки предоперационной подготовки. Алгоритм этапного хирургического лечения пациентов с гангреной легких позволил подготовить их к радикальному лечению и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Летальных случаев не было. У одного больного с гангреной легкого во время операции открылось легочное кровотечение, что потребовало выполнить торакотомию и пневмонэктомию. Больной выздоровел.
Рецидив пневмоторакса наблюдался у 2 пациентов (4,8%), у двоих - образовался свернувшийся гемоторакс (одному пациенту была проведена повторная ВТС, другому – дренирование плевральной полости). Все пациенты выздоровели.
Использование ВТС у пациентов с травмой грудной клетки позволяет значительно уменьшить число торакотомий и посттравматических осложнений (эмпием плевры). У 5-х пациентов с травмой грудной клетки проведена конверсия в торакотомию: у 3 пациентов в связи с продолжающимся кровотечением и значительным повреждением легкого, у 2 пациентов диагностирован поперечный разрыв диафрагмы. Летальных случаев не было.
У 4 пациентов с легочной диссеминацией был установлен саркоидоз, у 2-х –туберкулез легких; у 5-х – гистологическая картина идиопатического фиброзирующего альвеолита. У 11пациентов– канцероматоз плевры, у 26 – диссеминирова,нный туберкулез плевры, у 7 – проявления очагового пневмо–плевросклероза, у 2-х –посттравматический плеврит
Вывод. Наш опыт показывает, что видеоторакоскопия, как высокотехнологичный метод лечения, и применение гармонического скальпеля позволяют улучшить результаты диагностики и лечения больных с различной патологией легких, плевры и средостения. Является методом выбора в лечении больных острой эмпиемой плевры, спонтанным пневмотораксом и травмой грудной клетки.

Добавлен 06.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Влияние симпатэктомии на регенерацию периферических нервов конечностей (клинико-экспериментальное исследование)

Мазурин В.С. (1), Кузьмичев В.А.(1), Голубев В.Г.(2), Крупаткин А.И.(2), Меркулов М.В.(2), Бушуев О.М.(2), Ширяева Г.Н.(2), Зейналов В.Т.(2)

Москва

1) МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского 2)ЦИТО им.Н.Н.Приорова

Изучено влияние симпатэктомия на регенерацию нерва после его трансплантации и представлен первый клинический материал

Цель: изучение влияния симпатэктомии на регенерацию нервов конечностей.
Экспериментальная часть работы выполнена на 20 кроликах. У 10 кроликов производился дефект седалищного нерва в с/3 бедра размером 2 см с одномоментной его аутонейропластикой – контрольная группа. У 10 кроликов аутонейропластика сочеталась с поясничной симпатэктомией – опытная группа.
Методы исследования: гистологический, нейрогистохимический, морфометрический, статистический.
Через 3 месяца изучалась регенерация двигательных и чувствительных волокон с помощью нейрогистохимического анализа путем оценки активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в разных типах нервных волокон по методике Karnovsky М.J. на уровне проксимального и дистального анастамозов.
Выявлено, что в контрольной группе (пластика седалищного нерва) на дистальном анастомозе число двигательных отростков снижено по сравнению с проксимальным – в 2 раза. При этом по сравнению с нормой и с проксимальным анастомозом на дистальном анастомозе нервные волокна меньших размеров, деформированы, далеко расположены друг от друга.
В опытной группе (пластика седалищного нерва в сочетании с поясничной симпатэктомией) на дистальном анастомозе число нервных волокон значительно преобладает над - контрольной группой. Статистически достоверных различий между количеством двигательных и чувствительных волокон на проксимальном и дистальном анастомозах не отмечено.
Таким образом, данные гистологического исследования аутонейропластики седалищного нерва кроликов идентичны таковым при прямом эпиневральном шве.
Клиническая часть работы включает 12 больных с дефектами срединного и локтевого нервов (9-12 см) на уровне предплечья.
Методы исследования: клинико-неврологический, ЭНМГ, компьютерная термография, лазерная допплеровская флоуметрия, ультрасонография.
Торакоскопическую симпатэктомию выполняли через 10-14 дней после аутонейропластики срединного и локтевого нервов.
Исходы лечения изучены в сроки 10-12 месяцев. Клинически отмечалась нормализация цвета и влажности кожных покровов, улучшение чувствительности (температурной, болевой, тактильной), а также появление двигательной функции денервированных мышц.
При ЭНМГ – исследовании регистрировались как чувствительные, так и двигательные показатели проведения возбуждения по нервам (СРВ, S и М - ответы, латентный период).
На копьютерной термографии отмечалась нормализация терморегуляции кисти.
По данным лазерной допплеровской флоуметрии имелись признаки улучшения кровотока по микроциркуляторному руслу.
Выводы: первый клинический опыт свидетельствует об эффективности симпатэктомии при аутонейропластики больших дефектов периферических нервов и позволяет существенно улучшить результаты восстановления иннервации тканей конечностей.

Добавлен 01.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ (ВТС) ПРИ МИНИНВАЗИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (ВДГК) МЕТОДОМ НАССА

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А.,Трясцина С.Б., Гусева С.Н, Кригер П.А., Ахметов М.М., Ершова К.И.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

С 1998г. за рубежом началось широкое использование миниинвазивной коррекции ВДГК методом Насса. Метод заключается в установке металлической пластины через разрезы на боковых поверхностях грудной клетки. Пластина проводится за грудиной и, опираясь на ребра, выводит грудину в заданное положение. Для контроля проведения пластины в процессе операции большинство исследователей используют ВТС. Роль ВТС при выполнении коррекции ВДГК методом Насса в настоящее время окончательно не определена.

Цель исследования: Определить роль проведения ВТС – контроля при операции Насса.
Материалы и методы. В период с 2004 по 2008г.г. оперировано 49 больных: 37 мужчин и 12 женщин. Средний возраст составлял 22,3+/-3,4 лет. 21 из них описание формы деформации грудной клетки производилось с использованием классификации Парка. Преобладали пациенты с классической деформацией (тип 1А) – 17 больных. Тип 2А1 (асимметричная эксцентрическая локальный тип) наблюдался в двух случаях, 2А2 (ассимметричная эксцентрическая плоский тип) в двух случаях. В комплекс предоперационного обследования пациентов входила КТ грудной клетки с 3D моделированием, исследование ЭКГ, ЭХОКГ. Для более детальной оценки легочной функции больным проводилась бодиплетизмография. Все больные оперированы методом Насса. Моделирование пластины производили до операции, учитывая данные КТ грудной клетки. После выполнения кожных разрезов формировали подкожный канал до точек вхождения в плевральные полости с обеих сторон. Точки вхождения намечали заранее по данным КТ – исследования на уровне максимальной деформации. Загрудинный канал формировали с помощью специального инструмента. После проведения пластину фиксировали к 2-3 ребрам с обеих сторон, при необходимости использовали боковой фиксатор. В зависимости от формы и степени выраженности деформации имплантировали 1 или 2 пластины. ВТС – контроль осуществляли в 7 (14%) случаях. Торакопорт вводили по нижнему краю кожных разрезов перед проведением пластины (5-6 межреберье). Дальнейшее формирование загрудинного канала и проведение пластины осуществляли под видеоконтролем.
Результаты: При выполнении ВТС - контроля первым 3 пациентам выяснилось, что формирование загрудинного канала при умеренно выраженных симметричных деформациях безопасно в плане повреждения органов грудной клетки и внутренней грудной артерии. Поэтому в дальнейшем ВТС – контроль выполняли только при наличие факторов риска развития указанных осложнений. 2 больных оперированы по поводу рецидива ВДГК после стандартной операции типа Равича, выполненной им в детском возрасте. В данных ситуациях мы предполагали риск массивного спаечного процесса в грудной полости. В 1 случае при выраженной деформации ВТС позволила сформировать канал без риска повреждения перикарда и сердца. Еще в 1 случае при ассиметричной деформации точка введения пластины располагалась близко к краю грудины, и для предотвращения повреждения внутренней грудной артерии потребовался видеоконтроль. 14 пациентам мы использовали предварительную элевацию грудины. Для этого перед формированием канала грудину прошивали через кожу с захватом надкостницы в проекции зоны установки пластины. С помощью специально разработанного элеватора грудину выводили в корригированное положение. После этого линия формирования канала выпрямлялась, что значительно облегчало формирование загрудинного канала и снижало риск повреждения внутренних органов.
Из 49 оперированных пациентов повреждения легких, перикарда, внутригрудных сосудов не возникло ни в одном случае.
Выводы: Операция Насса является миниинвазивным высокоэффективным способом коррекции ВДГК. Для оценки степени деформации и риска повреждения внутренних органов целесообразно выполнять предоперационное КТ исследование грудной клетки. Использование ВТС – контроля проведения пластины показано при значительных и ассимметричных деформациях, а также при подозрении на наличие рубцово- спаечного процесса после перенесенных ранее операций или воспалительных заболеваний. Для снижения риска интраоперационных осложнений возможно применение предварительной элевации грудины.

Добавлен 01.11.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОПОГРАФИЯ ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Николаев А.В. (1), Кузмичев В.А.(2), Дыдыкин С.С.(1), Богоявленская Т.А.(1)

Москва

1) ММА им. И.М. Сеченова,2) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Вмешательства на диафрагмальном нерве широко используются в коллапсохирургии, при лечении патологической икоты. После традиционно применявшихся вмешательств на диафрагмальном нерве функция нерва нарушалась безвозвратно, а использовавшиеся открытые доступы являлись более травматичными, чем основное вмешательство. Целью нашего исследования стало изучение особенностей топографии диафрагмального нерва при видеоторакоскопии.

Вмешательства на диафрагмальном нерве широко используются в коллапсохирургии, при лечении патологической икоты центрального и периферического происхождения. После традиционно применявшихся вмешательств на диафрагмальном нерве (френикоэктомия, френикотрипсия) функция нерва нарушалась безвозвратно. Традиционно использовавшиеся для данных вмешательств открытые шейный и торакотомный доступы являлись более травматичными, чем основное вмешательство. Целью нашего исследования стало изучение особенностей топографии диафрагмального нерва при видеоторакоскопических операциях.
Взаимоотношения диафрагмального нерва с анатомическими структурами средостения при видеоторакоскопии отличаются от традиционно описываемых. Это связано с некоторыми изменением топографии в условиях пневмоторакса, особенно в верхнем средостении, где взаиморасположение анатомических структур наиболее сложно и вариабельно.
Исследование особенностей топографии диафрагмального нерва проводилось на 20 нефиксированных трупах взрослых людей. Торакопорты размещали во втором и четвертом межреберьях по передней подмышечной линии.
Предлагаемым нами внутренним ориентиром для идентификации правого диафрагмального нерва в верхнем средостении является треугольник между подключичной артерией и внутренними грудными артерией и веной. Справа диафрагмальный нерв в 17 случаях (85%) пересекал подключичную артерию медиальнее места отхождения внутренней грудной артерии, в 3 случаях – латеральнее от нее. В 2 случаях справа и в одном случае слева нерв на поверхности подключичной вены сливался из двух веточек. Далее нерв лежал на латеральной поверхности верхней полой вены, отклоняясь на ее переднюю поверхность, направляясь на переднюю поверхность корня легкого. Во время вмешательств на верхнем средостении следует дифференцировать диафрагмальный нерв от блуждающего, расположенного кзади от диафрагмального, на боковой поверхности трахеи. Из-за расположения правого диафрагмального нерва на крупных сосудах вмешательство на данном нерве наиболее безопасно на участке между корнем легкого и перикардом или при переходе на диафрагму.
Ориентирами для левого диафрагмального нерва в верхнем средостении являются левые подключичная и общая сонная артерии, параллельно и кпереди от которых располагался нерв. Направление хода диафрагмального нерва в наших наблюдениях соответствовало биссектрисе угла между подключичной и внутренней грудной артериями. Далее диафрагмальный нерв располагался на латеральной стенке плечеголовной вены, направляясь книзу параллельно подключичной и сонной артериям, кпереди от них. На данном уровне важно дифференцировать диафрагмальный нерв от блуждающего, который был расположен на данном уровне между указанными артериями. Безопасными для манипуляций являются участки нерва до его перехода на боковую поверхность плечеголовной вены, перехода нерва с корня легкого на перикард.
В результате проведенного нами исследования, мы считаем торакоскопический доступ из подмышечной области наиболее адекватным для обнаружения диафрагмального нерва на всем его протяжении, минимально повреждающим структуры грудной стенки и обладает наилучшими косметическими свойствами. Из данного доступа диафрагмальный нерв достижим до уровня купола диафрагмы. С целью сохранения диафрагмального нерва вместо его пересечения возможно проведение торакоскопического клипирования данного нерва. При использовании этого метода после удаления клипсы можно предположить возможность восстановление функции нерва, подтверждение чего требует проведения дополнительных исследований.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА И ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Котив Б.Н., Чуприна А.П., Гладышев Д.В., Попов В.И., Баринов О.В., Лепнева С.В., Крейчман Г.С., Железный О.Г., Ионцев В.И., Мельник Д.М.

Санкт-Петербург

ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

Обобщен опыт применения электрохирургических методов (аргоновая коагуляция, холодноплазменная коагуляция) и ультравзука при торакоскопических оперативных вмешательствах. Уточнены показания к применению указанных методов.

Прогресс эндовидеохирургии тесно связан с развитием физических методов диссекции и коагуляции тканей, совершенствованием техники и показаний к их применению. Особенностью торакоскопических операций на легких является необходимость герметизации легочной паренхимы, которая наряду с остановкой кровотечения является одним из постулатов торакальной хирургии.
Целью исследования явилось совершенствование техники торакоскопических вмешательств путем расширения спектра и уточнения показаний к применению физических методов остановки кровотечения, диссекции тканей, герметизации легочной паренхимы.
Анализу подвергнуты результаты экспериментальных и клинических исследований применения традиционных электрохирургических методов, а также холодноплазменной и аргон-усиленной коагуляции, ультразвуковой диссекции и коагуляции.
В остром и хроническом эксперименте изучены морфологические особенности раны легкого после воздействия электрохирургических методов и ультразвука (25 оперативных вмешательств на беспородных собаках). В клинике указанные физические способы аэрогемостаза применены у 254 больных. Эксперименты и клиническая часть работы выполнены с применением аппаратов CPC-2000, Argo-3000, Sonoca-400 (Soering, Германия).
Показаниями к применению холодно-плазменной коагуляции были: достижение аэрогемостаза при ранениях легкого и биопсии легочной ткани (43 наблюдения), аэростаз при спонтанном пневмотораксе, связанным с буллезной эмфиземой и спаечным процессом (82 операции), аэрогемостаз при энуклеации периферических образований в легких (8 вмешательств), остановка кровотечения из мягких тканей грудной стенки (43 наблюдения).
Ультразвуковую энергию применяли при препаровке анатомических образований средостения у 14 пациентов, при выполнении атипичной (краевой) резекции легкого с целью биопсии легочной ткани (11 вмешательств) и при удалении небольших периферических образований в легких (у 4 больных).
Основными доводами в пользу целесообразности применения указанных физических методов в торакоскопической хирургии считаем сокращение продолжительности оперативного вмешательства, снижение стоимости расходного имущества при атипичных резекциях легкого, повышение безопасности при препаровке анатомических образований в средостении и гемостатических воздействиях вблизи крупных сосудов.
Показаниями для применения холодно-плазменной коагуляции при торакоскопических операциях на легких является остановка паренхиматозного кровотечения из плащевой зоны легкого при поверхностных ее повреждениях в т.ч. при биопсии легочной ткани щипцами. Ультразвуковая диссекция является методом выбора при препаровке анатомических образований средостения. Ультразвуковая коагуляция (ультразвуковые ножницы, «гармонический скальпель») показана при выполнении атипичных (краевых) резекций легких с целью гистологической верификации патологических процессов в легочной паренхиме как альтернатива аппаратному или ручному эндоскопическому шву.

Добавлен 04.05.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопические операции во фтизиохирургии

Темирбаев А.А., Айткулов Ж.Д.

г.Краганда, Республика Казахстан

ГУ "Областной противотуберкулёзный диспансер"

Представлены результаты использования видеоторакоскопии при хирургическом лечении туберкулёза лёгких, плевры и для проведения диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий.

Последние годы видеоторакоскопия (ВТС) всё шире используется у взрослых в хирургии лёгких, плевры и средостения. Имеются сведения о видеоторакоскопических и видеоассистированных резекциях лёгкого и плеврэктомии при туберкулёзе и его осложнениях у взрослых и детей.
С ноября 2006 года в Областном противотуберкулёзном диспансере стала использоваться видеоторакоскопическая технология в диагностике и лечении лёгочного туберкулёза. Использовалась видеоторакоскопическая стойка производства "Эндомедиум". Выполнены 27 видеоторакоскопических вмешательств у 26 больным, из них : 10 женщин , 16 мужчин. Возвраст составил от12 до 66 лет.
Варианты проведенных операций:
1, диагностическая ВТС
2, ВТС с элементами декортикации лёгкого и плеврэктомии
3, Видеоассистированная торакоскопическая (ВАТС) резекция лёгкого
4. видеоторакокаустика
5. видеоторакоскопическое иссечеие булл
На начальных этапах освоения методики проводились диагностические ВТС. Основываясь на опыте российских торакальных хирургов, начали выполнять ВАТС-резекции лёгкого при туберкуломах. В дальнейшем стали проводить при помощи видеокомплексов частичные вмешательства на плевре - декортикация лёгкого и плеврэктомия.Так , 8 больным с диагнозом "туберкулома лёгкого" была произведена ВАТС-резекция. У 4 больных с туберкулёзным плевритом или эмпиемой плевры были проведены видеоторакоскопические и видеоассистированные операции по санации плевральной полости и частичной декортикации и плеврэктомии.
16 больных поступили в стационар с диагнозом "экссудативный плеврит". Однако нетипичность клинических проявлений плевритов (неоднократное накопление жидкости, отсутствие контакта, микобактерий туберкулёза в плевральной жидкости, патологических изменений в лёгких, иногда геморрагический характер экссудата) позволила выставить в диагнозе неизвестность этиологии и выставить показания к диагностической ВТС с последующей биопсией. В результате 8 больных из 16(50%) была доказана туберкулёзная этиология плеврита, у 6 (42,%%) - неспецифическая, у 2 - опухолевый плеврит. У одного больного , поступившего с диагнозом " диссеминированный туберкулёз" после проведения ВТС и морфологической оценки биоптата был выставлен "синдром Хамана-Рича", у одного с пневмотораксом - буллёзная болезнь. Видеоторакокаустика была применена у больного с "инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада, что позволило адекватно провести исскуственный пневмоторакс для закрытия свежей каверны и излечения больного.
При использовании видеоторакоскопической технологии отмечается ранняя активизация больного, сокращается количество назначения наркотических анальгетиков. У одного больного была проведена одномоментная двусторонняя видеоассистированная резкция лёгких по поводу туберкулом. Резекция лёгкого проводятся сшивающим аппаратом УО-40, УО-60. Аппараты накладываются на лёгочную ткань интра- или экстракорпорально. Эти операции проводятся без эндостепплеров из-за отсутствия последних и их дороговизны.
Использование видеоторакоскопического оборудования в диагностических целях позволило отдифференцировать плевриты и лёгочную диссеминацию, что существенно влияет на дальнейшее лечение
Торакокаустика - специфическая фтизиохирургическая операция, выполняемая для освобождения лёгкого от спаек и последующего проведения искусственного пневмоторакса. Видеотехнология существенно обезопасила эту операцию.
Вмешательства на плевре с использованием видеоторакоскопии требует продолжительного времени и в одном случае потребовался переход на торакотомию, а у одного больного в последующем пришлось провести "открытую" операцию на плевре. Гнойных послеоперационных осложнений не отмечено. У больной с фиброзирующим альвеолитом после операции непродолжительное время (5-7 суток) лёгкое оставалось частично коллабированным и расправилось без повторного оперативного вмешательства.
Таким образом, применение ВАТС-резекции при туберкуломах позволило уменьшить травматичность операции. Диагностическая ВТС с последующей биопсией дала возможность своевременно диагносцировать этиологию плевритов и лёгочной диссеминации.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛАНХНИКСИМПАТЭКТОМИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Недолужко И.Ю., Кобесова Т.А.

Москва

ФГУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий

Представлен опыт выполнения 36 торакоскопических спланхниксимпатэктомий у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы. Произведено усовершенствование метода выполнения данного оперативного вмешательства, направленное на увеличение объёма и снижение его травматичности.

Последние годы характеризуются нарастающим увеличением злокачественных поражений поджелудочной железы, при этом до 80% которых на момент обращения за медицинской помощью являются нерезектабельными. Болевой синдром на ряду с механической желтухой является одним из основных симптомов у 30-50% больных, а у пациентов с нерезектабельными новообразованиями эта цифра достигает 70%, при этом только 20-50% получают адекватное обезболивание, что возможно в условиях крупных стационаров, но практически не решаемо в амбулаторных условиях.
Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия (ТССЭ) является одним из востребованных методов хирургического пособия, направленного на стойкое купирование болевого синдрома, путем прерывания путей болевой чувствительности.
С 1997 года накоплен опыт 36 ТССЭ у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы, у которых опухоль располагалась в теле и хвосте поджелудочной железы, а так же с местно рецидивными опухолями. Показанием к оперативному лечению являлось наличие стойкого болевого синдрома, требующего приема наркотических анальгетиков.
Левосторонняя ТССЭ произведена у 14(38,9%), а двухсторонняя ТССЭ, была выполнена 22(61,1%) пациенту.
Левосторонняя ТССЭ выполнялась в положении больного на правом боку, под комбинированной анестезией в условиях раздельной вентиляции легких. Для отведения легкого, с целью обеспечения доступа к нервным структурам использовали 10мм ретрактор. Двустороннее вмешательство проводилось в положении больного на животе, что позволяло осуществлять доступ к двум грудным полостям без перекладывания больного и при таком положении пациента не было необходимости введения дополнительного троакара для ретрактора. Такая методика позволяла использовать только два 5 или 2мм троакара, что значительно сокращало количество и степень проявления межреберной невралгии в послеоперационном периоде.
Летальных исходов, связанных с данным оперативным вмешательством не было. Осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали у трех больных: пневмоторакс, связанный с негерметичностью раны в месте стояния дренажа (1 пациент), длительный гидроторакс, потребовавший двукратной пункции плевральной полости (2 пациента).
Важным фактором, определяющим эффективность операции является объём резекции нервных структур. Наш опыт показывает, что наиболее оправдана двусторонняя ТССЭ, которая обеспечивает наибольший обезболивающий эффект.
Клинически, хорошими и удовлетворительными результатами мы считали купирование или значимое уменьшение болевого синдрома, что проявлялось в возможности отказа пациентами от наркотических и ненаркотических анальгетиков, возвращения к активной жизни, улучшении сна и аппетита. В случае односторонней ТССЭ (14 пациентов) хороший результат наблюдался в 5 (35,7%) случаях, удовлетворительный – в 3 (21,5%). У данной группы пациентов имел место стойкий обезболивающий эффект, однако в пяти случаях наблюдалась длительная межреберная невралгия, связанная с травмированием межреберных нервов 10мм троакарами. В 6 (42,8%) наблюдениях выполнение левосторонней ТССЭ позволило лишь уменьшить дозы и частоту введения анальгетиков.
В случае выполнения двухсторонней ТССЭ хорошие результаты наблюдались в 10 (45,5%) наблюдениях, удовлетворительные – в 7 (31,8%). При этом при выполнении данной методики, мы не имели осложнений, связанных с повреждением межреберных нервов троакарами большого диаметра, что позволяло пациентам в еще более короткий срок отказаться от приема наркотических, а затем и ненаркотических обезболивающих препаратов. Совершенствуя методику, мы отказались от рассечения париетальной плевры на всем протяжении симпатического ствола, а лишь выборочно пересекали необходимые нервные структуры, участвующие в проведении болевой чувствительности, благодаря чему в данной группе пациентов мы ни разу не столкнулись с длительным послеоперационным гидротораксом. Неудовлетворительные результаты в данной группе мы наблюдали в 5 случаях, что составило 22,7%, что вероятно связано с проведением болевых импульсов по дополнительным нервным волокнам.
Таким образом, согласно нашему опыту, мы считаем, что торакоскопическая спланхниксимпатэктомия является эффективным хирургическим вмешательством при абдоминальном болевом синдроме у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы. На наш взгляд, наиболее целесообразным является выполнение двухстороннего вмешательства по описанной выше методике, что в достаточной степени увеличивает положительный обезболивающий эффект и уменьшает возможность развития послеоперационных осложнений. ТССЭ является важным компонентом комплексного паллиативного лечения пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОНКОПЕДИАТРИИ.

В.Н.Клименко, Т.В.Юхта, Ю.А.Пунанов, Н.В.Рощина

Санкт-Петербург

ФГУ «НИИ онкологии им Н.Н.Петрова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург

Данное исследование посвящено актуальной проблеме, использованию нового, высокотехнологичного и малоинвазивного метода – видеоторакоскопии в онкопедиатрии. В связи с чем, в клинике детской онкологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова было проведено настоящее исследование.

Целью данного исследования явилось изучение диагностической эффективности ВТС при внутригрудных новообразованиях у детей и подростков.
Материалы и методы. В клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 1993 по 2007г. проведено более 700 видеоторакоскопических операций, при этом в 40 случаях ВТС выполнялась детям и подросткам в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст 15 лет). Показаниями к ВТС были: изолированные медиастинальные лимфаденопатии (23 случая), новообразования средостения (7 пациентов), одиночные поражения легких у 10 детей. У последних 10 пациентов ранее, в срок от 25 до 125 месяцев, проведено радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей различных локализаций.
Видеоторакоскопические операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с раздельной вентиляцией легких. Двум пациентам, в возрасте 5 лет, в связи с техническим отсутствием двупросветных интубационных трубок малого диаметра, применялись однопросветные, с интубацией противоположного операции главного бронха.
ВТС производили с целью дифференциальной и уточняющей диагностики внутригрудных новообразований путем их морфологической верификации, с помощью инцизионной биопсии - у 21 ребенка, или эксцизионной биопсии образований средостения – у 9 пациентов. У 10 больных, с одиночными внутрилегочными поражениями, выполнены атипичные резекции легкого. Длительность операций колебалась от 40 до 80 минут (в среднем - 70 минут), продолжительность послеоперационного периода составляла 4-5 дней. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.
По результатам ВТС причиной изолированного увеличения медиастинальных лимфатических узлов у 19 из 23 пациентов оказались злокачественные лимфомы, у 2 больных диагностирован саркоидоз, по одному случаю - болезнь Кастельмана и туберкулез. Среди новообразований средостения выявлены тимомы у 4 больных (из них у двух больных злокачественные), и по одному пациенту со злокачественной герминомой, кавернозной гемангиомой и липомой.
Одиночными округлыми образованиями легких оказались метастазы: остеогенной саркомы (3 случая), саркомы Юинга (3 случая), опухоли Вильмса – у 1, лимфогранулематоза – у 1, рабдомиосаркомы – у 1 ребенка, еще 1 пациенту диагностировали метастаз злокачественной шванномы.
При ВТС у пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями легкого и средостения определялась также степень местного распространения опухолевого процесса и решался вопрос о резектабельности образований. У одного пациента с предполагаемым до операции солитарным метастазом в легкое, при ВТС были выявлены скрытые для лучевых методов диагностики, включая КТ, множественные метастазы (0,3 – 0,5 см в диаметре ) в париетальную плевру. У другого пациента, страдающего злокачественной тимомой, из-за местно-регионарного распространения, опухоль была признана нерезектабельной.
В целом, ВТС у всех 40 больных оказалась информативной, в результате чего, клинико-рентгенологический диагноз у 11 (27,5%) пациентов диагноз был кардинально изменен, а у остальных 29 - существенно уточнен.
Выводы. С учетом анализа полученных результатов проведенного исследования можно заключить, что видеоторакскопия является высокоэффективным, малоинвазивным и относительно безопасным методом диагностики внутригрудных новообразований у детей, и может быть рекомендована для применения в онкопедиатрии.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Использование компьютерного программирования для выбора оптимальной тактики выполнения торакоскопии у больных острой эмпиемой плевры

Баландина И.А., Амарантов Д.Г. , Нагаев А.С.

Пермь

ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава" Кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии

Проанализированы результаты лечения 581 больного с острыми эмпиемами плевры. Выполнены анатомометрические исследования на 60 трупах взрослых людей различных типов телосложения. Разработана оптимальная тактика выполнения торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры в зависимости от клиники и клинической анатомии заболевания. Результаты исследования объединены в компьютерную программу. Программа использована в лечении 28 больных с хорошими клиническими результатами.

На протяжении ряда лет мы проводили исследования, направленные на повышение эффективности лечения острой эмпиемы плевры путем стандартизации методики выполнения оперативной торакоскопии.
Базой для клинических исследований стали 581 пациент с острой неспецифической эмпиемой плевры, которые проходили лечение в отделении торакальной хирургии ГКБ№4 г Перми в период 1997-2008 гг. Были разработаны стандартизированная схема торакоскопической санации, схемы дренирования в зависимости от клинической анатомии заболевания, в лечении этих больных использовано 7 инновационных методик, на которые получены патенты и авторские свидетельства.
Были проведены анатомометрические исследования на 60 трупах взрослых людей различных типов телосложения с использованием современных анатомических методик. Разработаны схема хода нижнего края реберно-диафрагмального синуса с местами предпочтительной постановки дренажей в зависимости от типа телосложения больного, оптимальные места выполнения торакоцентезов для проведения торакоскопии.
Для определения объективных критериев выбора показаний к выполнению дренирования или торакоскопии, мы проанализировали результаты лечения 157 больных с острыми эмпиемами плевры в зависимости от исходной тяжести состояния в значениях шкалы SAPS II. Учитывали, что некоторые критерии этой шкалы недоступны для повседневной практики. Поэтому оценку тяжести состояния проводили без учета бикарбонатэмии и соотношения парциального напряжения кислорода артериальной крови с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе.
В результате анализа обнаружили, что при исходной тяжести больного в 20 и менее баллов по шкале SAPS II торакоскопия не наносит сколько-нибудь ощутимой операционной травмы, а при тяжести в 21 и более баллов ухудшает состояние больного. Поэтому при показателях тяжести состояния 20 и менее баллов выполняли торакоскопию, при более высоких показателях ограничивались дренированием.
В стремлении упростить применение в клинической практике результатов наших исследований мы поставили перед собой цель: создать простой в использовании способ выбора оптимальной тактики выполнения торакоскопии, позволяющий учесть клинические и клинико-анатомические характеристики острой эмпиемы плевры.
Решением стало создание компьютерной программы. Экранное меню программы содержит 18 категорий данных. Такие категории, как рост, длина туловища, сторона поражения позволяют определить тип телосложения, особенности анатомического строения плевральной полости, параметры выполнения торакоцентезов и оптимальные места дренирования.
Двенадцать категорий (возраст, лейкоцитоз, температура тела, диурез и др.) ориентированы на шкалу SAPS II и предназначены для решения вопроса о выборе дренирования или торакоскопии.
Еще три категории характеризуют длительность и рентгенологическую анатомию заболевания и служат для предварительного планирования способа дренирования и количества дренажей.
После внесения данных дальнейшая обработка производится автоматически, и на экранном меню программы появляются рекомендации о предпочтительной методике операции (торакоскопия или дренирование), местах выполнения торакоцентезов, схеме выполнения торакоскопической санации и параметрах установки дренажей в плевральную полость. Рекомендации сопровождаются наглядными графическими схемами. Время использования программы составляет 3-3,5 минуты.
Мы использовали разработанную нами программу в лечении 28 больных с острыми тотальными и субтотальными эмпиемами плевры с хорошими клиническими результатами. Об эффективности применения программы свидетельствует тот факт, что у 23 из 28 больных удалось в течение 2-х суток полностью расправить легкое. Выздоровели 27 больных, один больной погиб, при явлениях нарастающей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса. Формирования хронической эмпиемы не отмечали. Таким образом, применение компьютерной программы значительно упростило процесс выбора оптимальной тактики проведения торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Беляев А.А., Кузнецов А.А., Насонов Я.А., Дыньков С.М., Попов А.А., Тетерин А.Ю., Клемушина Т.В., Сахаров А.С., Баланда Р.В.

Архангельск.

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи.

Проанализирован опыт выполнения 107 видеоторакоскопических операций на базе больницы скорой медицинской помощи.

Использование видеоторакоскопии открывает новые возможности в диагностике и лечении больных. В настоящее время метод используется ограниченно, что связано с отсутствием чётко сформулированных показаний и унифицированной методики.
С 2000 г. выполнено 107 торакоскопических операции. Из 221 пациента с проникающими колото-резаными ранениями груди торакоскопия и видеоторакоскопия выполнена 55 (24,9%) пациентам, причём одному пациенту повторно (всего 56 исследований). Прямых торакоскопий было 23 (41,1%), видеоторакоскопий - 33 (58,9%). Под местной анестезией выполнено 8 (14,3%) исследований. Эндотрахеальный наркоз применялся в 48 (85,7%) случаях, из них 11 (19,6%) - с однолёгочной вентиляцией. По срокам и целям можно выделить: 1) экстренную торакоскопию, которая выполнялась непосредственно при поступлении с целью исключения угрожающих жизни повреждений - 41 (73,2%); 2) срочную, выполненную по поводу гемоторакса или гемопневмоторакса при неэффективности дренирования -11 (19,6%); 3) санационную, выполненную для устранения поздних плевральных осложнений - 4 (7,1%).
В результате торакоскопии выявлено: ранение перикарда у 7 пациентов; ранение лёгкого у 14 больных; рана диафрагмы у 6 больных; продолжающееся внутриплевральное кровотечение из лёгкого, сосудов грудной стенки или диафрагмы у 11 пациентов. При торакоскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции: гемостаз коагуляцией или клипированием сосудов у 5 пациентов; обработка поверхностных ран лёгкого клипированием или прошиванием у 4 больных; санация плевральной полости в 12 случаях. В 29 случаях (53 % торакоскопий), удалось исключить наличие жизненно опасных повреждений или устранить их без выполнения полостной операции. Осложнения торакоскопии: подкожная эмфизема 3 случая, дисковидные ателектазы у 4 больных. Все осложнения купированы до выписки. Среди 55 пациентов, в лечении которых использовалась торакоскопия, было 2 летальных исхода (3,6%), обусловленных множественными повреждениями внутренних органов. Включение торакоскопии в лечебно-диагностический алгоритм позволило уменьшить процент торакотомий при колото-резаных ранениях груди с 14,3% до 9,2%, в 1,5 раза снизить количество осложнений.
При закрытой травме грудной клетки, осложненной средним и большим гемотораксом, с использованием видеоторакоскопии оперировано 11 больных (6 – по поводу осумкованного гемоторакса). Производилась эвакуация гемоторакса, шов раны легкого, клипирование межреберной артерии, остеосинтез флоттирующих ребер. Осложнений, летальных исходов не отмечено. При тотальной эмпиеме плевры в экстренном порядке выполнено 4 видеоторакоскопических санации плевральной полости с обязательным разделением плевральных сращений, созданием единой полости, эвакуацией гноя, фибрина, пассивным дренированием из 2-х точек. В послеоперационном периоде проводилось промывание дренажей растворами антисептиков. Осложнений, летальных исходов не было.
По поводу спонтанного пневмоторакса выполнено 10 видеоторакоскопий, во всех случаях причиной являлась буллезная дистрофия легкого. Произведено 6 диагностических и 4 лечебных видеоторакоскопии. Частичная плеврэктомия на уровне 2-7 ребра выполнена у 2-х больных, коагуляционный плевродез париетальной плевры в проекции 2-8 ребер у 2-х больных, лигирование буллы петлей Редера у 1-го больного. Рецидив пневмоторакса на 6-е сутки отмечен у 1 больного, подвергшегося коагуляционному плевродезу (поэтому операцией выбора считаем выполнение частичной плеврэктомии); на 12-е сутки рецидив пневмоторакса отмечен у 1 больного после выполнения диагностической видеоторакоскопии.
Плеврит неуточненной этиологии стал показанием к выполнению видеоторакоскопии у 6 больных, при этом в 3-х случаях выявлен панкреато-плевральный свищ как осложнение перенесенного панкреонекроза, в 1 случае выявлен туберкулез плевры, у 1 больного – саркоидоз плевры (в мировой литературе описано 5 случаев саркоидоза плевры), в 1 случае плеврит носил неспецифический характер вследствие имеющейся пневмонии.
Торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия выполнена у 19 больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. У 18 больных отмечено заживление язвы. У 1 больного, который ранее перенес 4 операции по поводу язвенной болезни (в том числе 2 ререзекции желудка) через 6 месяцев после выполнения наддиафрагмальной стволовой ваготомии отмечен рецидив язвы гастроэнтероанастомоза. 1 больной скончался через 1 месяц после операции от инфаркта миокарда.
Таким образом, внедрение видеоторакоскопических операций позволило не только получать объективную информацию об имеющемся патологическом процессе в плевральной полости, но и выполнять ряд лечебных манипуляций, что в большинстве случаев стало альтернативой выполнению торакотомии. Это привело к уменьшению количества послеоперационных осложнений, снижению летальности в данных группах больных.

Добавлен 21.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


О роли упреждающей анестезии при торакоскопических операциях

Ревякина М.В., Ахметов М.М., Ершова К.И., Кузьмичев В.А., Ломакин А.В., Скаковский Г.Ю., Соколов Н.Н., Прищепо М.И., Мазурин В.С.

Москва

МОНИКИ

Представлен опыт использования упреждающей локальной анестезии при торакоскопической симпатэктомии

Составляющей хорошего результата миниинвазивной операции является обеспечение отсутствия или существенного снижения послеоперационного болевого синдрома. В основном снижение болевого синдрома обеспечивается минимальностью доступа и отсутсвием характерных для открытой операции расширений оперативного доступа, торакотомного или лапаротомного. Существенно меньше внимания по нашему мнению уделяется периоперативным мероприятиям. Благодаря усилиям анестезиологов упреждающая системная анестезия нашла широкое распространение, однако, локальная упреждающая анестезия, являющаяся прерогативой оперирующего хирурга, используется крайне редко. Основной причиной отсутствия должного внимания к данной проблеме по нашему мнению, является недостаточная доказательная база эффективности локальной упреждающей анестезии при миниинвазивных операциях. Действительно, при малой выраженности болей в послеоперационном периоде, существующие методы оценки болевого синдрома, среди которых основным является метод оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), не позволяет сравнить выраженность болей у разных пациентов.
Оптимальным методом сравнения выраженности болевого синдрома является модель симметричной операции. Применительно к видеоторакоскопии такой моделью является билатеральная эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС), предельно миниинвазивная операция выполняемая одномоментно слева и справа. И хотя вполне реальна асимметрия болевого порога, при случайной выборке стороны анестезии, данная модель позволяет достоверно сравнивать эффективность различных методов упреждающей локальной анестезии. За февраль –декабрь 2008 года в клинике торакальной хирургии МОНИКИ ЭТС с односторонним проведением локальной упреждающей анестезии была проведена у 42 пациентов. Использовалось введение 5мл 10% наропина в место введения 5 (для оптики) и 7 мм торакопорта (для манипулятора и клиппатора). Полученные данные, несмотря на умеренный исходный уровень послеоперационного болевого синдрома –не более 4 по ВАШ, говорят о достоверных преимуществах локальной упреждающей анестезии. Наиболее выражена разница была в первый день, однако и к 7-мому дню пациенты отмечали меньший уровень болезненности на стороне проведения анестезии, подтвержденный данными опроса по ВАШ. Полученные данные достоверно подтверждают целесообразность проведения локальной упреждающей анестезии и уникальность модели билатеральной ЭТС в плане изучения влияния различных схем локальной анестезии на выраженность послеоперационного болевого синдрома.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая симпатэктомия в лечении комплексного регионарного болевого синдрома

Кузьмичев В.А., Мазурин В.С., Ахметов М.М., Ершова К.И., Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Зейналов В.Т., Меркулов М.В.

Москва

МОНИКИ, ЦИТО

Анализируются результаты симпатэктомии пр комплексном регионарном болевом синдроме верхних конечностей.

АКТУАЛЬНОСТЬ Лечение комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) остается сложной задачей современной травматологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выработка показаний к симпатэктомии и раннее патогенетически обоснованное использование ее в лечении больных с посттравматическими болевыми синдромами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 26 больных с КРБС в сроки с момента травмы от 1,5 до 2-х месяцев (21 женщина, 5 мужчин), которым выполнялась торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th 3-4. Применялись методы: клинико-рентгенологический, компьютерная термография, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).
РЕЗУЛЬТАТЫ. У 17 пациентов после торакоскопической симпатэктомии оценка результатов лечения проводилась от 1-го до 6-ти месяцев, у всех отмечена положительная клиническая динамика (купирование болевого синдрома, уменьшение зябкости кисти, увеличение амплитуды активных движений в суставах пальцев). По данным лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии - отсутствие нейрогенного симпатического пика, активация трофического сенсорно-пептидергического ритма, нормализация распределения кровотока микрососудов в направлении нутритивного звена, уменьшение диффузной гипертермии пальцев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, новые подходы к диагностике комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности позволяют объективно оценить показания к консервативному и оперативному (симпатэктомия) методам лечения. Торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th3 - Th4 является эффективным и малотравматичным хирургическим вмешательством, который позволяет в короткие сроки восстановить трудоспособность пациента.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Катамениальный пневмоторакс - редкий вариант успешного излечения

Мазурин В.С., Попов А.А.,Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Ахметов М.М., Ершова К.И.

Москва

МОНИКИ, МОНИИАГ

Приводится наблюдение катамениального пневмотракса с диагностированной порозностью правого купола диафрагмы и при отсутствии интраторакального эндометриоза. Излечение достигнуто путем коагуляции устий маточных труб при гистероскопии.

АКТУАЛЬНОСТЬ Катамениальный (параменструальный) пневмоторакс относится к довольно редким формам вторичного пневмоторакса. В связи с редкостью наблюдений анализ каждого случая успешного лечения представляет интерес.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Подтверждение трансцервикально-трансдиафрагмального пути поступления воздуха в плевральную полость.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Анализируется наблюдение за 44 летней женщиной в течение 5 лет страдавшей ежемесячно возникавшим правосторонним пневмотораксом. РЕЗУЛЬТАТЫ. С лечебной и диагностической целью была выполнена видеоторакоскопия справа, не подтвердившая патологии легкого (булл, рубцовых изменений, признаков эндометриоза), но выявившая многочисленные дефекты в сухожильной части диафрагмы. Предположен трансцервикально-трансдиафрагмальный путь поступления воздуха в плевральную полость. На следующий день пациентке выполнена эндоскопическая коагуляция устий маточных труб (пациентка не планирует беременности). Обтурация маточных труб в последующем подтверждена гистерографией. В последующем рецидивов пневмоторакса не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, если заподозрен катамениальный пневмоторакс, в алгоритм лечения необходимо включить вмешательства на маточных трубах, как патогенетический и наименее травматичный метод лечения данного вида вторичного пневмоторакса.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Пластика диафрагмы по поводу врожденной ложной диафрагмальной грыжи комбинированным лапароскопическим и торакоскопическим доступом.

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Алексеев К.И.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского" Росмедтехнологий

В статье приведено клиническое наблюдение, отражающее возможность малоинвазивного лечения редкого хирургического заболевания – врожденной ложной диафрагмальной грыжи

Цель сообщения – показать возможность малоинвазивного лечения редкого хирургического заболевания – врожденной ложной диафрагмальной грыжи.
Клиническое наблюдение.
Больная П, 16 лет считает себя больной в месяца, когда выполняя физические упражнения внезапно почувствовала болевые ощущения в левой половине грудной клетки. К вечеру боли усилились, приняли интенсивный характер, присоединилась тошнота. Была срочно госпитализирована в районную больницу по месту жительства, где при ЭГДС выявлено значительное расширение желудка и произведена его декомпрессия. В течение месяца больную беспокоили болевые ощущения в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в горизонтальном положении и после приема пищи.
При рентгенологическом исследовании и МРТ: признаки грыжи левого купола диафрагмы со смещением желудка и частично петель толстой кишки в левую половину грудной клетки.
05.03.08. больная оперирована. По стандартной методике выше пупочного кольца наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. Введены троакары в стандартной позиции для фундопликации. Произведена ревизия брюшной полости. Выпота в брюшной полости нет. Брюшина гладкая, блестящая. Печень не увеличена, коричневого цвета. Желудок в брюшной полости не определяется. Изменений со стороны петель тонкой и толстой кишки не выявлено. Желчный пузырь не увеличен в размерах, не напряжен, не деформирован. При ревизии других патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
После ретракции левой доли печени произведена тщательная ревизия области диафрагмальных ножек. Установлено, что диафрагмальные ножки хорошо выражены, расположены типично. Дефекта между диафрагмальными ножками нет. Левее левой диафрагмальной ножки визуализируется дефект диафрагмы, в котором фиксирован желудок, значительная часть большого сальника и левый угол ободочной кишки. Селезенка в брюшной полости не определяется. Поэтапно в брюшную полость низведены желудок, который полностью располагался в левой плевральной полости, ободочная кишка и большой сальник. При этом в области контакта с отверстием в диафрагме на стенке желудка и сальнике визуализируется зона рубцовых и воспалительных изменений по типу странгуляционной борозды. Признаков нарушения кровоснабжения извлеченных органов не отмечено. При дальнейшей ревизии установлено, что грыжевой мешок отсутствует. Извлеченные органы свободно располагались в плевральной полости. Также в плевральной полости расположена селезенка, которая имеет нормальный цвет и размеры и «висит» на ножке, образованной селезеночными сосудами и хвостом поджелудочной железы. Дефект диафрагмы овальной формы, продольно ориентирован, размерами 8х3 см. Интраоперационный диагноз: ложная врожденная диафрагмальная грыжа с транслокацией желудка, селезенки, селезеночного угла ободочной кишки и большого сальника в левую плевральную полость. Учитывая выявленные находки, принято решение о выполнении пластики диафрагмы. Низведение селезенки в брюшную полость не представляется возможным без риска ее повреждения, несмотря на отсутствие воспалительных изменений и каких-либо сращений. Через дефект диафрагмы осмотрена левая плевральная полость. Легкое частично коллабировано. Несмотря на наличие напряженного пневмоторакса, нарушений дыхания и сердечной деятельности нет, поэтому перевод больной на двухпросветную вентиляцию легких не проводился.
В 6 межреберье по средней аксиллярной линии введен торакопорт. Визуализирована левая плевральная полость, дефект в диафрагме и селезенка. При смещении селезенки ретрактором сращений и фиксации ее в плевральной полости не выявлено. Комбинированным доступом с переменным осмотром из брюшной и плевральной полостей и перемене положения операционного стола селезенка аккуратно низведена в брюшную полость без повреждения. Учитывая плохую визуализацию дефекта диафрагмы со стороны брюшной полости, принято решение о проведении пластики диафрагмы со стороны плевральной полости. Введены два дополнительных торакопорта. Отдельными сквозными узловыми швами (ticron 2/0) дефект диафрагмы ушит (8 швов). Область шва укрыта полипропиленовой сеткой 10х4 см, которая фиксирована к диафрагме при помощи грыжевого степлера. Кровотечения нет.
При контрольной ревизии со стороны со стороны брюшной полости установлено, что ушитый дефект герметичный, кровотечения нет. Сквозные швы без фиксации органов брюшной полости. К области ушитого дефекта установлен дренаж. В левую плевральную полость в реберно-диафрагмальный синус и к верхушке установлены дренажи.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована в день операции. При контрольном рентгенологическом исследовании пищевода и желудка на следующие сутки после операции изменений при пассаже контраста не выявлено. Раны зажили первичным натяжением. Больная выписана на 6 сутки после операции. При профилактическом осмотре через месяц жалоб нет.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


МАЛОТРАВМАТИЧНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Пилькевич Д. Н.

Челябинск

ГУЗ областной противотуберкулезный диспансер, ЧелГМА, кафедра факультетской хирургии

Цель исследования: уточнить показания и противопоказания к выполнению малотравматичных эндоскопических резекций легкого, а также возможности метода. С 2004 по 2007 гг. было выполнено 137 малотравматичных и эндоскопических резекций легких. В том числе атипичных резекций было произведено – 106, сегментарных – 14, лобэктомий – 16, билобэктомия – 1. Видеоторакоскопический операционный доступ применялся в 30 случаях, видеоассистированный – 76 и миниторакотомия – 31.

Цель исследования: уточнить показания и противопоказания к выполнению малотравматичных эндоскопических резекций легкого, а также возможности метода.
Материал: с 2004 по 2007 гг. было выполнено 137 малотравматичных и эндоскопических резекций легких 132 пациентам (53 женщины и 79 мужчин) в возрасте от 16 до 64 лет (средний возраст составил 34,6 года).
Объем резекций легкого был различным: атипичных резекций было большинство – 106, сегментарных – 14, лобэктомий – 16, билобэктомия - 1. Операционные доступы также варьировали: наименее травматичный видеоторакоскопический выполнялся в 30 случаях, следующий по травматичности видеоассистированный – 76 и миниторакотомия – 31.
Видеоторакоскопическая резекция легкого выполнялась через 3-4 торакопорта (разрезы от 1 до 3 см.) при диссеминированном поражении легких, спонтанном пневмотораксе и периферических образованиях в легких. Видеоассистированная резекция легкого – через 1-2 торакопорта (разрез 1-2 см) и миниторакотомию (малую – 5-7 см. и большую – 8-12 см.). Миниторакотомия имела размеры 8-12 см и проводилась без предварительного осмотра плевральной полости видеоторакоскопом. С помощью последних двух операционных доступов возможно выполнить резекцию легкого любой сложности вплоть до билобэктомии.
Чаще всего операции выполнялись при туберкулезе легких – 94 пациента (туберкулема – 74, кавернозный и фиброзно-кавернозный – 12, диссеминированный туберкулез – 4, очаговый туберкулез – 3 (в том числе у 1 пациента в сочетании с раком легкого) и у 1 туберкулезная эмпиема). Рак легкого выявлен у 9 больных, доброкачественные опухоли легких – 6, саркоидоз – 5, альвеолиты – 4, гистиоцитоз Х – 3, ХОБЛ – 3, редкие и врожденные заболевания легких – 6, микоз – 1 и эхинококк – 1.
Осложнения встретились у 12(9%) пациентов: расхождение краев послеоперационной раны – 5, замедленное расправление легкого – 4, внутрилегочная гематома – 1, послеоперационное внутриплевральное кровотечение – 1, бронхиальный свищ, эмпиема – 1. Летальности не было.
Показаниями к видеоторакоскопической резекции являлись:
• диссеминированное поражение легких неясной этиологии;
• периферические образования в легких неясной этиологии;
• одиночные туберкулемы и доброкачественные опухоли легких;
• локальные буллы.
Видеоассистированной резекции и миниторакотомии:
• туберкулез легких (туберкулема, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез);
• периферический рак легкого;
• кисты легкого различной этиологии;
• эмпиема плевры.
Противопоказаниями к выполнению данных операций являлись:
• выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
• перенесенные ранее экссудативный плеврит, операции на органах грудной полости, ранения и травмы груди;
• низкие функциональные пробы внешнего дыхания (невозможность проведения однолегочной вентиляции легких);
• выраженное ожирение;
• предполагаемый объем операции – пневмонэктомия.
К преимуществам малотравматичных и эндоскопических резекций легкого в сравнении с открытой хирургией можно отнести:
• возможность оценить состояние плевральной полости до торакотомии;
• возможность выбора места торакотомии;
• меньшую травматичность операционного доступа;
• меньшую выраженность послеоперационного болевого синдрома;
• более быструю послеоперационную реабилитацию.
Выводы: таким образом можно утверждать, что данные операции, имея определенные преимущества при аналогичных объемах резекции перед стандартными открытыми операциями, не уступают им по широте применения.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Значение видеоторакоскопии в устранении внутригрудных последствий тяжелых закрытых сочетанных травм груди в динамике травматической болезни

Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В., Самойлов А.С.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В сообщении представлены результаты устранения внутригрудных последствий тяжелых закрытых сочетанных травм груди при помощи видеоторакоскопии у пострадавших, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

Торакоскопические операции в последние десятилетия получили широкое распространение в хирургии повреждений. Преимущество диагностической и лечебной видеоторакоскопии при колото-резаных ранениях бесспорно. Однако при закрытых травмах груди, особенно у пострадавших с сочетанными травмами, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии ее применение весьма ограничено.
В клинике военно-полевой хирургии проведен анализ результатов лечения 211 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди. Сочетанные повреждения груди имелись в 92,1% случаев. Тяжесть состояния пострадавших при поступлении по шкале ВПХ-СП составила 25,8 +1,3 балла, тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила 10,8 + 0,8 балла, что соответствует тяжелой травме. Тяжесть торакальных повреждений соответствовала 5,6 + 0,4 баллам - тяжелые. По локализации доминирующего повреждения преобладали травмы конечностей 24,8%, в качестве ведущего компонента травмы повреждения груди отмечены в 24% случаев. Среди последствий травмы груди преобладал закрытый пневмоторакс 87,3% случаев, напряженный пневмоторакс был выявлен в 46,2%. Гемоторакс без продолжающегося внутриплеврального кровотечения диагностирован в 34,4%, гемопневмоторакс в 32,6% случаев.
Лечение торакального компонента травмы осуществлялось традиционными способами: эвакуация крови и воздуха из плевральной полости осуществлялась дренированием во втором и седьмом межреберье. Значимые внутригрудные повреждения сопровождались сохраняющимся поступлением воздуха из плевральной полости в течение 3-х суток и наличием остаточной жидкости.
В динамике травматической болезни отмечено изменение степени тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ у пациентов с неустранимыми последствиями травм груди. Так, если в первые сутки тяжесть состояния составляла 27,5 + 1,6 баллов – состояние средней тяжести, то к 3-м суткам состояние расценивалось как тяжелое (ВПХ-СГ – 33,4 + 0,9 баллов).
Проведено исследование результатов лечения 25-ти пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди, которым было выполнено видеоторакоскопическое вмешательство по поводу неустранимых последствий травм груди. В исследуемой группе по поводу некупируемого пневмоторакса произведилось ушивание ран легкого, аргонусиленная плазменная коагуляция поверхностных разрывов легкого, удаление недренируемого гемоторакса. Достоверных отличий в тяжести повреждений и тяжести состояния в контрольной и исследуемой группах не выявлено. Операции выполнялись на 3-е сутки от момента получения травмы. Показаниями к оперативным вмешательствам явились ухудшение тяжести состояния пострадавших на фоне неустранимых последствий тяжелой травмы груди. Обязательным условием выполнения эндовидеохирургического вмешательства являлся расчет индекса «ВПХ-ЭХ» - прогноза риска развития осложнений со стороны внешнего дыхания и гемодинамики во время торакоскопий и в ближайшем послеоперационном периоде. Установлено, что тяжесть состояния пациентов после операции по шкале ВПХ-СГ оставалась на прежнем уровне. Однако, при селективном исследовании системы транспорта газов по шкале ВПХ-СС отмечено достижение компенсации в системе транспорта газов (до выполнения операции ВПХ-СС - 22,0±1,0 баллов, после выполнения операции 17,0±1,5 балла, p<0,05). В результате применения торакоскопии в системе лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди отмечено уменьшение сроков лечения в отделении интенсивной терапии на двое суток.
Таким образом, использование лечебной торакоскопии в динамике травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах груди позволяет эффективно устранить последствия тяжелых травм груди, уменьшить тяжесть общего состояния пострадавших за счет торакального компонента и тем самым улучшить результаты лечения.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопическая мобилизация пищевода как этап эзофагопластики

Полуэктов В.Л.(1), Лобанов В.Г.(1), Чертищев О.А. (2)

г. Омск

1) Кафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Россздрава 2) ГУЗОО «Омская областная клиническая больница»

Разработан видеоторакоскопический способ мобилизации пищевода на этапе эзофагопластики, дана его оценка по сравнению с трансхиатальной мобилизацией пищевода

При операциях создания искусственного пищевода для уменьшения травматичности операции, повышения ее надежности и безопасности был разработан торакоскопический способ мобилизации пищевода в заднем средостении.
Всего выполнено 10 видеоторакоскопических мобилизаций пищевода при эзофагопластике.
Для изучения эффективности разработанной методики сравнили две группы больных. Основную группу составили больные, которым при эзофагопластике проводилась видеоторакоскопическая мобилизация пищевода. В контрольную группу вошли 15 больных, которым мобилизация пищевода проводилась через трансхиатальный доступ.
Эзофагопластика проводилась по следующим показаниям:
1. Протяжённые (свыше 5 см длиной) рубцовые постожоговые стриктуры пищевода -20 больных (9 в основной и 11 в контрольной группе).
2. Протяжённые пептические стриктуры пищевода – 3 больных (1 в основной и 2 в контрольной группе).
3. Рак нижнегрудного отдела пищевода – 2 больных в контрольной группе.
Противопоказаниями к операции считали:
1. Дыхательную и сердечную недостаточность 2-3 степени
2. Возраст старше 70 лет
Из 25 оперированных в обеих группах было 18 мужчин и 7 женщин.
Возраст больных был от 18 до 69 лет.
Торакоскопический этап операции проводился в положении больного на левом боку. В 3 случаях использовали однолёгочную вентиляцию, в 7 случаях вентилировались оба лёгких.
Основную и контрольную группы сравнивали по следующим показателям: продолжительность операции; величина интраоперационной кровопотери; количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде; осложнения со стороны лёгких и средостения; необходимость 2-х стороннего дренирования плевральных полостей; уровень сывороточного белка (косвенный показатель уровня катаболизма); восстановление активности пациентов в послеоперационном периоде.
Продолжительность трансхиатального выделения пищевода в контрольной группе составила в среднем 20 минут, в основной группе торакоскопическое выделение пищевода в среднем продолжалось 1 час. Таким образом, продолжительность операции в основной группе увеличилась на 40 минут.
Интраоперационная кровопотеря в среднем составила: в контрольной группе – 0,8 л, в основной группе – 0,2 л. В связи с прецизионностью торакоскопического выделения пищевода отмечено существенное уменьшение интраоперационной кровопотери.
Количество отделяемого по плевральным и медиастинальным дренажам представлено в таблице 1.
Количество отделяемого по плевральным и медиастинальным дренажам (в мл)
Контрольная группа Основная группа
1 сут. 850 200
2 сутки 600 100
3 сутки 150 50
Всего
за 3 суток 1600 350

Из таблицы видно, что значительно меньшее количество отделяемого по дренажам наблюдалось у больных в основной группе, что указывало на меньшую травматичность торакоскопической мобилизации пищевода по сравнению с трансхиатальной.
В послеоперационном периоде пневмонию перенесли 3 человека в контрольной группе (20%) и 2 человека в основной группе (20%). Таким образом, разницы в количестве осложнений со стороны лёгких в двух группах не отмечено.
Вместе с тем, расширение тени средостения в послеоперационном периоде значительно более выражено на контрольных рентгенограммах оказалось в контрольной группе. Это могло быть результатом большей травматизации средостения при трансхиатальном выделении пищевода.
Необходимость дренирования двух плевральных полостей возникла в 4 случаях в контрольной группе, в основной группе левая плевральная полость не была вскрыта ни в одном случае, и её дренирования не понадобилось.
Уровень сывороточного белка в послеоперационном периоде косвенно отражает выраженность катаболизма в организме. Результат сравнения уровня сывороточного белка в послеоперационном периоде показан в таблице 2.

Уровень сывороточного белка в послеоперационном периоде

Контрольная гр. Основная группа

1 сутки 60 62
2 сутки 50 60
3 сутки 52 61
В среднем 54 61

Из таблицы видно, что в контрольной группе уровень белка сыворотки крови на 2-3 сутки снижался, несмотря на проводимую коррекцию. При этих же условиях уровень сывороточного белка в основной группе оставался стабильным.
При сравнении течения послеоперационного периода отмечено, что после торакоскопического выделения пищевода, болевой синдром менее выражен, больные были более активны, чем пациенты в контрольной группе.
Таким образом, торакоскопическая мобилизация пищевода несколько удлиняет время одномоментной пластики пищевода, при этом сокращается травматичность операции, уменьшается количество послеоперационных осложнений, повышается прецизионность и надёжность вмешательства.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Кутырев Е.А., Евтихова Е.Ю., Познанский С.В., Евтихов Р.М.

Иваново

Ивановская государственная медицинская академия

Представлены тезисы статьи "РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ."

В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы. Согласно данным судебно-медицинской экспертизы у каждого четвертого погибшего от политравмы, непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди. Социальная значимость этого вида травмы обусловлена тем, что около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста. Даже в случаях непосредственного благоприятного исхода тяжёлой травмы груди, вследствие развивающихся осложнений, отмечается значительное число выхода этих пациентов на инвалидность. Видеоторакоскопия открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию торакальной хирургии. В настоящее время эта методика заняла лидирующие позиции лечения различного вида повреждений груди.
Целью работы была оценка эффективности видеоторакоскопических вмешательств в лечении тяжёлой травмы груди. Нами проанализированы 81 больных с тяжёлой закрытой травмой груди, лечившихся в отделении торакальной хирургии Ивановской областной клинической больницы. Среди них было 52 (64,2%) мужчин и 29 (33,8%) женщин. Возраст пострадавших составлял от 16 до 82 лет. Причинами повреждений груди были: дорожно-транспортные происшествия - у 59 (72,6%) человек, криминальная травма -12 (14,9 %), падение с высоты – 4 (4,9%), сдавление – 3 (3,7%) и прочие - 3 (3,7%). Тяжесть повреждения оценивали по международным стандартам (шкалы AIS и ISS), а тяжесть состояния - по системе APACHE II. Индекс RTS даёт физиологическую оценку с помощью следующих критериев: шкала комы Глазго, систолическое артериальное давление и частота дыханий. У всех этих пациентов с диагностической и лечебной целью мы использовали видеоторакоскопию и различного вида видеоторакоскопические вмешательства.
С помощью видеоторакоскопических малоинвазивных технологий нами выполнены: остановка кровотечения из сосудов грудной стенки - 21, гемостаз раны легкого с обеспечением надёжного аэростаза - 19, ушивание раны лёгкого 10, устранение свернувшегося гемоторакса – 18. краевая или клиновидная резекция лёгкого – 4. обработка ран легкого и грудной стенки с удалением нежизнеспособных тканей или свободно лежащих костных отломков – 3. У 6 (7,4%) пациентов с множественными фрагментированными (окончатыми) переломами рёбер под контролем видеоторакоскопии осуществлена стабилизация костного каркаса грудной клетки с помощью специальных спиц. Данная методика, разработанная сотрудниками НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, имеет несомненные преимущества перед применявшимися ранее способами фиксации рёбер. Любое видеоэндоскопическое вмешательство завершали дренированием плевральной полости с контролем расправления легкого.
Проводимое лечение оказалось эффективным у 77 (95,1%) больных. При этом конверсия к торакотомии потребовалась лишь в четырёх случаях. Анализ ближайших и отдалённых результатов показал, что применённая тактика позволила значительно уменьшить число осложнений и сократить летальность. Следовательно, в настоящее время не вызывает сомнения необходимость включения видеоторакоскопии в стандарты диагностических и лечебных мероприятий в учреждения, оказывающие помощь пациентам с травмой груди.

Добавлен 12.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВАРИАНТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ПЛЕВРОДЕЗА ПРИ ВЫСОКОАГРЕССИВНЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТАХ.

Чайка О.В., Клименко В.Н., Гельфонд М.Л., Сенчик К.Ю., Левченко Е.В., Семиглазов В.В.

Санкт-Петербург

ФГУ "НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова Росмедтехнологий", ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Представлены различные методы торакоскопического плевродеза при выокоагрессивных опухолевых плевритах, их характеристики и результаты лечения

Цель: оценить эффективность различных методов комбинированного торакоскопического плевродеза при высокоагрессивных опухолевых плевритах.
Материалы и методы: в исследование было включено 79 пациентов, 34 мужчины и 45 женщин, в возрасте от 25 до 80 лет (средний возраст 56 лет), которым в период с 1997 по 2008г. в торакальном хирургическом отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова выполнялась видеоторакоскопия (ВТС) по поводу рецидивирующих опухолевых экссудативных плевритов. Причинами накопления экссудата были метастазы в плевру рака легкого у 39 больных; молочной железы у 13; злокачественная мезотелиома плевры у 11; метастазы рака яичника у 3; меланомы кожи у 2; рака почки у 2; толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, матки, щитовидной железы, гортани, тимомы, липосаркомы по 1 случаю. У 43 больных процесс был локализован справа, у 35 – слева, одна пациентка, страдающая раком молочной железы, имела двустороннее поражение плевры. Всем пациентам была выполнена видеоторакоскопия под наркозом, в двух случаях, в связи с тяжестью общего состояния, операция выполнялась под местной анестезией. По способу плевродеза все случаи были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 22 пациента, которым с целью облитерации плевральной полости выполнялась электрокоагуляция плевры и инсуфлировался порошок талька. Во второй группе 31 пациент подвергался аргоноплазменной коагуляции (АПК), как опухолевых образований, так и неизмененной плевры, в сочетании с тальком. В третью группу вошли 27 пациентов с наиболее агрессивными, не чувствительными к проводимой полихимиотерапии, плевритами. Этим пациентам для эффективного плевродеза проводилась фотодинамическая терапия (ФДТ) в комбинации с механическим, тальковым и/или аргоноплазменным плевродезом. Трем больным помимо ФДТ и АПК была выполнена гипертермическая химиоперфузия плевральной полости. Для аргоноплазменной коагуляции использовался аппарат АРС-300, расход аргона 2,6л/мин при мощности 60 Вт. При проведении фотодинамической терапии использовался отечественный фотосенсибилизатор фотодитазин в дозе 50 мг, который вводился внитривенно за 2 часа до операции. Плевральная полость облучалась лазером «Аткус-2» с длиной волны 662 нм при мощности 2 Вт в течение 15 минут. Гипертермическая химиоперфузия проводилась раствором цисплатина в дозе 100 мг, при температуре 420С, в течение 60 минут. Пациентке с двусторонним плевритом первым этапом была выполнена ВТС на стороне максимального накопления жидкости, произведен комбинированный плевродез: ФДТ с АПК и инсуфляцией порошка талька. Через 3 месяца ей проведено аналогичное лечение с другой стороны.
Результаты: У всех больных отмечено стойкое прекращение накопления плеврального экссудата; повышение функций внешнего дыхания; улучшение показателей клинического, биохимического и газового анализов крови. При циторедуктивных операциях уменьшались болевой синдром и раковая интоксикация. Сроки дренирования плевральной полости составили при электрокоагуляции плевру с тальковым плевродезом в среднем 3-е суток; при применении аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии отдельно или в различных комбинациях – 2,5 суток. Полное прекращение экссудации в первой группе больных наблюдалось в среднем на 4,5 сутки; во второй - на 3,2 сутки; в третьей – на 3,0 сутки после плевродеза. Осложнения наблюдались при выполнении талькового плевродеза с электрокоагуляцией плевры: гипертермия в течение 3-7 суток - у 6 больных, выраженный болевой синдром в первые 2-3 дня - 3 больных. У 3 больных, получивших комбинированный плевродез с гипертермической химиоперфузией отмечены осложнения, характерные для применения цисплатина – тошнота, рвота, кроме того общая слабость, эпизоды падение артериального давления. При применении аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии осложнений отмечено не было. Длительность безрецидивного периода при полной клинической ремиссии - 11 месяцев; частичной ремиссии - 5 месяцев (от 3 до 10 месяцев).
Выводы: комбинированный торакоскопический плевродез является методом выбора в лечении высокоагрессивных опухолевых экссудативных плевритов, устойчивых к проводимой системной полихимиотерапии.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛЁГКИХ - ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА

ПИСЬМЕННЫЙ А.К. (1), КОРЫМАСОВ Е.А. (2), ПУШКИН С.Ю. (1), ТЕПИКИН А.А. (2)

САМАРА

1) САМАРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА им. М.И. КАЛИНИНА, 2) САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Выполнено 63 резекции лёгких ультразвуковыми ножницами. Длительное послеоперационное просачивание воздуха наблюдалось, в основном, при эмфизематозно измененной лёгочной ткани. Не отмечено различий в надёжности аэро- и гемостаза аппаратной и бесстеплерной резекций лёгких на глубину до 4 см. При более глубоких резекциях необходимо использовать дополнительные методы герметизации. Ультразвуковая видеоторакоскопическая резекция легкого является перспективным направлением хирургической техники.

ВВЕДЕНИЕ.
Атипичная резекция легких является одной из самых частых видеоторакоскопических операций. Объём удаляемой легочной ткани зависит от размеров и глубины залегания патологического объекта. Стандартным техническим решением является аппаратная резекция. Очевидным достоинством обладают эндохирургические степлеры. Однако эта методика не идеальна. Существенным ограничением для отечественных (и не только) хирургов является дороговизна аппаратов и кассет. Это привело к широкому распространению традиционных аппаратных резекций из минидоступа с видеоподдержкой. Второй недостаток – прорезывание металлических скрепок через эмфизематозную легочную ткань. Третий минус – отсутствие дифференцировки анатомических структур в процессе отсечения тканей. В этих условиях говорить о прецизионной технике не приходится.
ЦЕЛЬ
Внедрение видеоторакоскопической ультразвуковой атипичной резекции легкого с целью получения биоптатов и удаления патологических образований без применения сшивающих аппаратов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Использован гармонический скальпель Ultra Cision компании Johnson&Johnson (США). Выполнено 63 видеоторакоскопических резекции ультразвуковыми ножницами. Показаниями явились: диссеминированные поражения лёгких (с целью биопсии) - 51 пациент; округлые образования лёгких - 5 человек; буллёзная эмфизема - 7 больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Интраоперационных осложнений не было. Полное расправление легкого достигнуто у 61 пациента в среднем через 2 суток. Длительное просачивание воздуха наблюдалось в основном при эмфизематозно измененной лёгочной ткани – у 4 человек. У 1 пациента с глубокой резекцией без дополнительной герметизации раны и у 1 пациентки после герметизации глубокой раны аутотромбогелем образовались бронхоплевральные свищи, что потребовало реторакоскопии, наложения эндохирургических швов. Препараты, полученные при биопсии (один, два или три участка легкого), имели суммарный объем до 20 кубических см, линия резекции практически не подвержена коагуляционному некрозу. Это позволило дать адекватную морфологическую оценку заболевания во всех случаях. Не отмечено различий в надёжности аэро- и гемостаза аппаратной и бесстеплерной резекций лёгких на глубину до 4 см. При более глубоких резекциях необходимо использовать дополнительные методы герметизации. Нами применены: обработка дна раны фибринным клеем «Тиссукол» («Бакстер», США), аутотромбогелем, адгезивной коллагеновой пластиной «ТахоКомб» («Никомед», Норвегия), эндохирургические лигатурные швы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ультразвуковая видеоторакоскопическая резекция легкого является перспективным направлением хирургической деятельности и позволяет достичь цели операции с минимальной травмой наиболее физиологическим способом. При выборе способа герметизации легкого следует заранее оценить предполагаемую глубину резекции по данным компьютерной томографии, а затем интраоперационно.

Добавлен 30.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Торакоскопическая диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных плевритов

Сажин В.П., Коган Д.Л., Сажин И.В.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Показана эффективность фотодинамической терапии при лечении злокачественных плевритов различных локализаций

Цель исследования. Выявить возможности торакоскопической диагностики и фотодинамической терапии при злокачественных новообразованиях плевры.
Материалы и методы. Проведена диагностическая торакоскопия 32 больным. Диагноз злокачественный плеврит был у 18 пациентов, плеврит неуточненной формы – у 14 пациентов.
Женщин было 21(65.6%), мужчин – 11(34.4%). Средний возраст – 57.1 года.
Диагностическая торакоскопия выполнялась в положении на здоровом боку под интубационным наркозом. Во время нее уточнялся характер опухолевого процесса, его распространенность, выполнялась биопсия опухоли. При установлении злокачественного поражения плевры под контролем торакоскопа в плевральную полость устанавливались девятисантиметровые диффузоры для проведения фотодинамической терапии. Общее количество диффузоров составляло от 2 до 5(в среднем – 4). Плевральная полость обязательно дренировалась.
На втором этапе после стабилизации состояния внутривенно вводился фотогем. Облучение плевральной полости проводилось через 48 и 96 часов.
Для проведения фотодинамической терапии (ФДТ) использовалась лазерная установка на парах золота “МЕТАЛАЗ-З” с длиной волны 627.8нм. Использовался фотосенсибилизатор фотогем в дозе 1,5-3 мг/кг.
Контроль осуществлялся посредством рентгеноскопии органов грудной клетки и УЗИ плевральной полости, цитологического исследования плеврального выпота.
Результаты исследования. После торакоскопии диагноз злокачественного плеврита был установлен или подтвержден у 30 пациентов, в двух случаях злокачественное поражение плевры было исключено. Причинами злокачественного плеврита стали: рак легкого – 11 пациентов, мезотелиома плевры – 7, рак молочной железы – 7, рак яичников – 2, рак прямой кишки – 1, первичный очаг не был выявлен в 2 случаях. Множественное поражение плевральной полости было выявлено у 20 (66,7%) пациентов, единичное – у 10 (33,3%) больных. Фотодинамическая терапия была проведена 30 больным. Всего проведено 58 сеансов. Интраоперационных осложнений во время лечения не было. В послеоперационном периоде отмечался болевой синдром, который купирован ненаркотическими анальгетиками. Длительность болевого синдрома – 7-20 дней. Гипертермический синдром наблюдался у 6 пациентов (37,5%).
Эмпиема плевры встретилась в одном случае. Отдаленным исходом лечения в большинстве случаев явилось развитие фиброторакса.
Полное исчезновение экссудации наблюдалось у 19 пациентов(63,3%), частичное – у 11(36,7%). Отмечено уменьшение болевого синдрома, исчезновение одышки, улучшение общего самочувствия. Рецидив плеврита, который потребовал повторной плевральной пункции, наблюдался у трех пациентов.
17 больным(56,7%) выполнялось в последующем химиолучевое лечение в комплексном плане. Сроки наблюдения составили от 2 до 50 месяцев. Средняя длительность жизни после ФДТ составила 10.1 месяцев, медиана выживаемости - 6 месяцев. В группе с единичными метастазами в плевральной полости медиана выживаемости составила 12 месяцев.
Выводы. Диагностическая торакоскопия позволяет точно установить злокачественное поражение плевры (93,8%). Фотодинамическая терапия эффективна при лечении злокачественных плевритов различных локализаций.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МИАСТЕНИИ.

Никитенко А.И., Никитенко С.И., Желаннов А.М., Назарова Т.В., Николаева М.В.

Нижний Новгород

Клиника общей хирургии им.А.И.Кожевникова ГУЗ НОКБ им.Н.А.Семашко,

Приводятся данные о 55 торакоскопических тимэктомиях у больных с миастенией . Показаны пути усовершенствования технии операций.

Цель исследования: Изучить непосредственные и отдаленные результаты торакоскопических операций при миастении.
Материалы и методы исследования:За период с 1999 года по настоящее время нами выполнено 55 торакоскопических тимэктомий по поводу миастении у 6 мужчин и 49 женщин в возрасте от 16 до 63 лет . Контрольную группу составили 13 больных , перенесших тимэктомию из стернотомического доступа. Торакоскопическая тимэктомия выполнена у 18 пациентов справа и у 37 - слева. Использовали три торакопорта, введенные в 5, 3, 6 межреберьях по передней аксиллярной линии в положении больного на боку. Показанием к правостороннему доступу мы считаем преимущественный рост опухоли в сторону правой плевральной полости. Вилочковая железа выделялась тупым путем, при этом для облегчения диссекции применяли гидропрепаровку и краситель. Сосуды клиппировались у 30 пациентов. У 25 больных для диссекции и гемостаза применялся Liga-Sure. Особое внимание уделялось удалению клетчатки, расположенной на перикарде, вдоль сосудистых пучков и медиастинальной плевры. Особой обработке подвергались шейные отроги вилочковой железы. У наших пациентов их длина составляла от 4 до 10 см (5,67 ± 2,25 см).Препараты удаляли в эндомешке. Плевральную полость и средостение дренировали двумя-тремя активными дренажами, которые извлекали к концу первых суток. Гистологическое исследование удаленных препаратов выявило в одном случае медуллярную тимому, в двенадцати - лимфоцитарную тимому, в 42 – гиперплазию вилочковой железы. Размеры тимомы составили от 2 до 7 см (4,33 ± 2,51 см).
Результаты исследования: Нами отмечено, что независимо от стороны доступа, переднее средостение хорошо визуализируется. Однако, при правостороннем доступе верхняя полая вена несколько затрудняет выделение тимуса, поэтому доступ слева, по-нашему мнению, более предпочтителен. Повреждение контрлатеральной плевры длиной 2 см имело место у одного пациента при правостороннем доступе и длиной 2 мм у трех при левостороннем. Дефект плевры в первом случае ликвидирован ушиванием герниостейплером с дренированием контрлатеральной плевральной полости, в остальных - ограничились только дренированием. У одного больного с тимомой диаметром 7 см мы наблюдали избыточную васкуляризацию опухоли, при этом сосуды пересекали только после клиппирования и биполярной коагуляции. Несмотря на это, кровопотеря составила 600 мл. Кровопотеря составила при правостороннем доступе -20,0 ± 20,87мл, при левостороннем - 25,56 ± 28,66 мл, в среднем- 22,94 ± 2 4,69 мл. Продолжительность операции составила : при правостороннем доступе -91,25 ± 37,39 мин, при левостороннем -82,22 18± ,39мин ( р > 0,005), в среднем - 86,74 ± 27,89мин. Использование Liga-Sure сократило время операции до 62 ± 15 мин. Продолжительность открытой тимэктомии составила 78 ± 36 мин, кровопотеря – 300 ± 56мл. У двух больных в послеоперационном периоде на этапе освоения этих операций отмечены следующие осложнения: миастенический криз у одной из них потребовал ИВЛ в течение 4 суток с наложением трахеостомы; у второй - в связи с передозировкой антихолинэстеразных препаратов и гиперсаливацией, развился синдром Мендельсона с двусторонней пневмонией и дыхательной недостаточностью, что потребовало также наложения трахеостомы, ИВЛ, ежедневных санационных бронхоскопий в течение десяти суток. Летальных исходов не было. Средний послеоперационный койко-день составил 7,83 ± 2,53 ( от 7 до 23 дней). У двух пациенток выполнена сочетанная операция - тимэктомия и резекция щитовидной железы, при этом время операции составило 180 минут. У двух больных выполнена комбинированная операция: одному – тимэктомия с резекцией контрлатеральной плевры в связи с выраженным спаечным процессом., второму-тимэктомия с опухолью с краевой резекцией легкого и перикарда. В контрольной группе время операции составило 78± 36 минут, кровопотеря -300± 56 мл, легочные осложнения развились у семи больных, продленная ИВЛ в послеоперационном периоде проводилась у шести пациентов. Перевод больного для реабилитации в неврологическое отделение осуществлялся после заживлении ран. Отдаленные результаты изучены в сроки от двух месяцев до 6 лет. Хороший и удовлетворительный исход отмечен в 89,5% случаев.
Выводы: Торакоскопическая тимэктомия является методом выбора лечения больных миастенией.Вопрос о выборе стороны доступа решается индивидуально. Симультанные и комбинированные вмешательства не утяжеляют послеоперационный период. Электролигирование сосудов с помощью Liga Sure сокращает время операции.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопическая хирургия при заболеваниях вилочковой железы

Никишов В.Н.(1), Сигал Е.И.(1), Потанин В.П.(1), Хамидуллин Р.Г.(1), Богданов Э.И.(2), Сигал Р.Е.(1), Бурмистров М.В.(1)

1) Казань 2) Казань

1) Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 2) КГМУ

Проведен ретроспективный анализ 71 видеоторакоскопического вмешательства выполненного за 13 лет на базе Клинического онкологического диспансера МЗ РТ по поводу заболеваний вилочковой железы. Произведена оценка эффективности видеоторакоскопии в диагностике и лечении патологии вилочковой железы и определены показания к ее применению

На сегодняшний день известно, что нарушение функции вилочковой железы, является причиной возникновения ряда патологических процессов в организме человека. Одним из основных методов морфологической диагностики и лечения заболеваний вилочковой железы остается - хирургический. С развитием видеоторакоскопической хирургии появилась возможность использования такого доступа для диагностики и лечения патологии вилочковой железы.
Цель: Оценить эффективность и определить показания к применению видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний вилочковой железы.
Материалы и методы: С 1993 по 2008 на базе Клинического онкологического центра Минздрава РТ выполнено 71 вмешательство с использованием видеоторакоскопического доступа (ВТС). Из них у 21 больного проведена ВТС диагностическая биопсия, 50 пациентов подверглись видеоторакоскопической тимэктомии. Средний возраст 42,7. Преобладали лица мужского пола (мужчин – 38, женщин – 33). Операции проводились под общей анестезии, используя однолегочную вентиляцию и полубоковое положение больного. 5 пациентам диагностическую ВТС выполнили из правостороннего доступа. ВТС тимэктомии производили из левостороннего доступа.
Результаты: Диагностическая ВТС была выполнена 14 больным со злокачественными тимомами, 5 больным по поводу рака тимуса, 2 пациентам установлен диагноз ЛГМ тимуса. Операция носила диагностический характер у 19 больных по причине местной нерезектабельности опухоли, в одном случае в связи с распространением процесса в грудной полости. Одному больному после установки диагноза удалось выполнить тимэктомию из торакотомного доступа. В связи с распространением процесса конверсии подверглись 4 пациента (19%). Причинами явились некроз опухоли в 2 случаях, кровотечение в 1 случае и в одном случае нарушение анатомии вследствие большого размера опухоли.
Из 50 ВТС радикальных вмешательств по поводу тимомы выполнено - 26, генерализованной миастении - 18, ЛГМ тимуса – 2, кисты вилочковой железы – 2, семиномы – 1, тератомы – 1. Среднее время операции составило 76 минут (30-170 мин). Необходимость в торакотомии возникла в 4 случаях (8%). Причинами явились у 2 больных инвазия в соседние структуры, у одного - спаечный процесс в плевральной полости и в одном случае конверсия произошла по причине выраженной жировой клетчатки переднего средостения и нарушение анатомии. Смертельный исход был у 2 пациентов со злокачественной тимомой, что явилось результатом их первичной патологии
Заключение: Видеоторакоскопия позволяет сократить травматичность операции, уменьшить количество осложнений, болевой синдром и срок госпитализации. Применение видеоторакоскопии для верификации диагноза при опухолях вилочковой железы, позволяет диагностировать процесс у большинства больных с наименьшим количеством осложнений. Радикальные торакоскопические вмешательства показаны при доброкачественных и злокачественных неинвазивных опухолях вилочковой железы, а также при генерализованной миастении.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ НАДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИЕ ДЕМПИНГ-СИНДРОМА

Акимов В.П., Шенгелия Т.Д., Шубин А.В., Дваладзе Л.Г.

Санкт-Петербург

СПбМАПО, кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского (зав. каф. проф. А.Е.Борисов)

Предложен способ лечения демпинг синдрома, развившегося после резекции желудка по поводу язвенной болезни, с помощью торакоскопической двусторонней стволовой наддиафрагмальной ваготомии. Способ применен у 5 пациентов с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Данный способ позволяет повысить точность и безопасность визуализации стволов блуждающего нерва, снизить операционную травму и тяжесть послеоперационного риска, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения демпинг-синдрома.

Лечение больных с демпинг-синдромом являются актуальным до настоящего времени, так как это патологическое состояние возникает у 10—30% оперированных и у 3—5% показано хирургическое лечение. В последнее десятилетие резко сократилось число плановых операций по поводу язвенной болезни. Однако число экстренных операций по поводу осложненных форм язвенной болезни (кровотечение, перфорация, стеноз) возросло в 2-2,5 раза. Этих больных оперируют по экстренным показаниям и они не могут быть обследованы в полном объеме. В этой группе число всех постгастрорезекционных и постваготомических синдромов остается высоким.
Демпинг-синдром среди всех постгастрорезекционных синдромов составляет 45%. Во многих случаях демпинг-синдром сочетается с другими пострезекционными синдромами, что очень затрудняет лечение. Трудности оперативного лечения усугубляются наличием у этих больных выраженных анатомо-топографических изменений из-за перенесенных в прошлом, часто неоднократных, операций. Одним из вариантов хирургической коррекции демпинг-синдрома является замедление скорости эвакуации из культи желудка.
Для снижения тонуса культи желудка и борьбы с ускоренной эвакуацией было предложено использовать стволовую ваготомию. С этой целью применяют и другие виды ваготомии, а также сочетание ваготомии с другими реконструктивными операциями.
Недостатком традиционной стволовой под- и наддиафрагмальной ваготомии является неизбежный высокий операционный риск, связанный с травматичностью доступа, техническими трудностями нахождения и выделения стволов нерва, высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности, что не позволило широко внедрить эти методики в практику.
С целью повышения эффективности стволовой ваготомии при лечении демпинг-синдрома после резекции желудка за счет нивелирования операционной травмы и снижения тяжести операционного риска, повышения точности визуализации и безопасности выделения стволов n. vagus нами разработана методика торакоскопической наддиафрагмальной ваготомии (приоритет №22004123595/14(025351).
Методика. Способ осуществляли следующим образом. Под общим обезболиванием и искусственной однолегочной вентиляцией, после установки в пищевод толстого желудочного зонда больного укладывали на бок. Разрезом 10 мм в пятом межреберье по среднеподмышечной линии вскрывали плевральную полость, по стержню-направителю вводили гильзу 10мм троакара и торакоскоп с угловой (30°) оптикой. После ориентировочной визуальной оценки определяли точки для установки еще 2 троакаров 5 мм и 12 мм, Через троакар 12 мм вводили ретрактор, которым оттесняли легкое кнаружи, визуализировали фасцию, покрывающую пищевод, и в наддиафрагмальной части пунктировали ее, вводя субфасциально изотонический раствор натрия хлорида в количестве 25-40 мл, осуществляя гидропрепаровку стволов n. vagus, которые иссекали на протяжении 1-2 см с последующей коагуляцией культи нерва. Гемостаз осуществляли биполярной коагуляцией для снижения риска повреждения трубчатых структур. После восстановления аэрации легкого оставляли полихлорвиниловый дренаж в плевральной полости на 1-2 сутки.
Предложенный нами способ применен в клинике у 5 пациентов. Осложнений после таких вмешательств отмечено не было. Среднее время операции составило 57 мин. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром в течение 1-х суток был незначителен и купирован двукратным введением ненаркотических анальгетиков, явления дыхательной недостаточности отсутствовали. Отмечалось значительное улучшение самочувствия, после приема пищи - купировались демпинговые кризы, назначения дополнительного медикаментозного лечения требовалось только одному пациенту. При контрольном обследовании через 1 год жалобы на периодическую горечь во рту, эвакуация бария из культи желудка за 58 мин, 3 диету не соблюдают, трудоспособность восстановлена. Результат лечения расценен как хороший, коррекция постгастрорезекционного демпинг-синдрома эффективна.
Таким образом, предложенный способ торакоскопической двусторонней стволовой наддиафрагмальной ваготомии позволяет повысить точность и безопасность визуализации стволов блуждающего нерва, тем самым снизить операционную травму и тяжесть послеоперационного риска, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения демпинг-синдрома.

Добавлен 20.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопия в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов грудной полости

Фетисов Н.И., Фетисов А.Н., Ермолаева Н.К., Маскин С.С.

Волгоград

МУЗ КБ №12

Представлен первый опыт применения торакоскопических операций при заболеваниях и травмах органов грудной полости. Торакоскопия может быть альтернативой торакотомии.

Цель: оценить первый опыт применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний и травм органов грудной полости.
Материалы и методы: за 2007 год в торакоабдоминальном отделении клиники госпитальной хирургии ВолГМУ наблюдались 250 пациентов с различной патологией органов грудной полости, в том числе 192 (76,8 %) с торакальной травмой и ее осложнениями. Мужчин было 75%, возраст пациентов от 17 до 80 лет. Диагностику проводили комплексно с помощью полипозиционной рентгенографии, УЗИ, КТ. В комплексе диагностики и лечения у 36 пациентов применяли видеоторакоскопию: при спонтанном пневмотораксе - 8, эмпиеме плевры – 9, травме органов грудной клетки - 7, осложнениях торакальной травмы 12.
Результаты: были выполнены следующие операции с использованием видеоторакоскопического доступа: ушивание, клипирование, коагуляция и прошивание булл при спонтанном пневмотораксе – 8, декортикация легкого, плеврэктомия – 9, клипирование, коагуляция, прошивание кровоточащего сосуда при травме органов грудной клетки – 7, ликвидация инфицированного гематоракса, санация плевральной полости - 12.
Во всех случаях выполняли аспирацию экссудата и воздуха, промывание плевральной полости и прицельное дренирование. Осложнений при выполнении видеоторакоскопии при травмах органов грудной клетки и ее осложнениях не было, при спонтанном пневмотораксе 1, эмпиеме плевры 2.
Заключение: наш первый опыт применения видеоторакоскопии при травмах органов грудной полости, поздних осложнений торакальной травмы и заболеваний легких и плевры показал ее высокую эффективность. Торакоскопия, в ряде случаев, может составить альтернативу традиционной торакотомии.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА

Чикинев Ю.В., Коробейников А.В., Дробязгин Е.А., Короткевич А.В., Кутепов А.В.

Новосибирск

Новосибирский Государственный медицинский университет ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

В статье приведены результаты экстрпации пищевода при помощи эндовидеодиссектора. Отмечена меньшая травматичность, уменьшение кровопотери, уменьшение времени оперативного вмешательства по сравнению со стандартной операцией

За 2007-2008 год в клинике кафедры госпитальной хирургии НГМУ, отделении торакальной хирургии видеоассистированная экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой выполнена 5 пациентам в возрасте от 35 до 56 лет. Среди пациентов – 2 женщины и 3 мужчин. У 4 пациентов показанием к операции являлась ахалазия пищевода IV ст, в 1 случае рубцовое сужение пищевода после химического ожога.
Операции проводились двумя бригадами хирургов одновременно: первой бригадой проводилась лапаротомия, выкраивание трансплантата, диафрагмотомия и выделение пищевода до бифуркации трахеи, вторая бригада выполняла доступ к шейному отделу пищевода слева, после чего при помощи эндовидеодиссектора для экстирпации пищевода фирмы Karl Storz проводилось выделение пищевода до бифуркации трахеи под контролем зрения без вскрытия плевральных полостей. Нижнюю треть пищевода не выделяли, так как это легко выполняется из лапаротомного доступа. Выделение пищевода начинали только после достижения четкого обзора средостения. Гемостаз эзофагеальных сосудов выполняли с помощью электрокоагуляции.
После мобилизации пищевода выполняли экстирпацию пищевода с проведением трансплантата в заднем средостении с анастомозом «конец-в-бок». Операция заканчивалась дренированием брюшной полости, шеи, средостения.
Данный метод обеспечивает хорошую визуализацию всех этапов выделения пищевода, за счет чего в два раза уменьшается интраоперационная кровопотеря. Меньшая травматичность клетчатки средостения уменьшает выраженность интоксикационного синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшает время искусственной вентиляции легких.
Интраоперационных осложнений и осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Использование данной методики позволило сократить время операции до 2,5-3 часов.
Выводы:
1. Преимущества медиастинальной экстирпации пищевода:
- меньшая травматичность;
- хорошая визуализация;
- меньшая выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде;
2. Возможности данного метода позволяют уменьшить время операции
3. Данный вид операции позволяет уменьшить количество интраоперационых осложнений
Полученные результаты применения данного вида операции позволяют с перспективой взглянуть на дальнейшее совершенствование хирургии пищевода.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопические вмешательства при спонтанном пневмотораксе.

Олефиров А.С.,Адыширин-Заде Э.Э.,Дергаль С.В.

Самара

СамГМУ Кафедра факультетской хирургии (Зав.кафедрой – проф. А. Н. Вачёв)

По статистике из всех больных торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке 12.5% составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Проблема лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом, остаётся актуальной и по настоящее время, так как частота рецидивов, при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости, составляет от 25 до 50 процентов.

Актуальность. По статистике из всех больных торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке 12.5% составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Проблема лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом, остаётся актуальной и по настоящее время, так как частота рецидивов, при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости, составляет от 25 до 50 процентов.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных спонтанным пневмотораксом посредством определения оптимального алгоритма лечения.
Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения 11 пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке в сроки от 1 часа до 5 суток с момента возникновения спонтанного пневмоторакса. Все больные находились на лечении в отделении хирургии клиники факультетской хирургии в период с декабря 2006 года по февраль 2008 года. Возраст больных колебался от 19 до 56 лет. Среди них были десять мужчин и одна женщина. У всех больных первоначально был установлен диагноз – спонтанный пневмоторакс. Обследование заключалось в физикальном исследовании, полипозиционном рентгенологическом исследовании, ультразвуковом исследовании. Фибробронхоскопия выполнялась при подозрении на специфический процесс в лёгком. В первые сутки, сразу при поступлении, всем пациентам выполнялось дренирование плевральной полости по Бюллау в 7 межреберье по заднеподмышечной линии, с целью ликвидации пневмоторакса. В сроки от 1 до3 дней после дренирования плевральной полости, вне зависимости от купирования пневмоторакса, всем пациентам выполнена лечебно- диагностическая видеоторакоскопия.
Результаты. Торакоскопические данные оценивались по классификации Wakabayasi. У 9 пациентов причиной пневмоторакса являлись буллы 1 и 2 типа ( у 8 больных верхушки у одного - средней доли легкого): им были выполнены атипичные резекции легкого аппаратом УО-40 через миниторакотомный доступ в 3 межреберье, термический плеврподез, дренирование плевральной полости по Бюллау во 2 межреберье по среднеключичной линии. У 1 пациента выявлены буллы 3 типа, что в дальнейшем потребовало выполнения торакотомии и резекции легкого. И у 1 пациента выявлены блебсы. Ему выполнен термический плевродез. У 10 пациентов использовалась трёхпортовая техника у одного пациента двухпортовая. Продолжительность операции в среднем составила от 40 минут. У 10 пациентов расправление легкого достигнуто на операционном столе. Дренажи удалены на 3 день после операции. На 8 день после операции пациенты были выписаны. Послеоперационные осложнения наблюдались у 2 пациентов - серома в области миниторакотомного доступа. В сроки от 1 до 6 месяцев рецидив пневмоторакса со стороны операции развился у одного пациента.
Заключение. Всем пациентам со спонтанным пневмотораксом, в обязательном порядке, с диагностической и лечебной целью показана видеоторакоскопия. Видеоассистированая атипичная резекция легкого, дополненная термическим плевродезом, является операцией выбора при спонтанном пневмотораксе, обусловленном буллезной болезнью.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САНАЦИОННОЙ ТОРАКОСКОПИИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ ПРИ ПИОПНЕВМОТОРАКСЕ.

А.В. Кутергин, И.В. Швецов, И.А. Бродер, С.В. Борщёв, Д.Ю. Патрашков, И.Б. Попов, Е.Л. Янин

Тюмень

ГЛПУ «Тюменская Областная Клиническая Больница», г.Тюмень.

САНАЦИОННАЯ ТОРАКОСКОПИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ ПРИ ПИОПНЕВМОТОРАКСЕ.

Острая неспецифическая эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом (пиопневмоторакс) лишь в 20-25% случаев излечивается консервативными методами лечения. А частота развития хронической эмпиемы плевры колеблется в пределах 35,1-67,5%. Данная ситуация обусловлена наличием бронхиального свища, затрудняющего лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Это заставляет прибегать к хирургической ликвидации последней. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, частотой послеоперационных осложнений и реканализацией бронхиального свища. Кроме того, подобные оперативные вмешательства выполняются после купирования острого воспалительного процесса и «перевода» эмпиемы плевры в хроническую форму. Сроки стационарного лечения подобных больных достигают периода от 3 до 6 месяцев. А весь период лечения достигает сроков до 2 лет и более.
Для избежания подобных оперативных вмешательств и сокращения сроков нахождения в хирургическом стационаре основными задачами хирурга при лечении пиопнемоторакса являются: во-первых - адекватная санация и дренирование полости эмпиемы; а во-вторых – закрытие свищ-несущего бронха.
Нами принят единый алгоритм ведения больных с острыми эмпиемами плевры с бронхоплевральными свищами. Тактика заключается в решении двух основных задач: во-первых – адекватная санация и дренирование полости эмпиемы; во-вторых – закрытие свищ-несущего бронха. Санация и дренирование плевральной полости осуществляется выполнением санационной видеоторакоскопии под местной анестезией. Закрытие свищевого бронха – фибробронхоскопической установкой эндобронхиального обратного клапана “Medlung” после визуализации несущего свищ бронха эндоскопически (Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е.).
С июня 2008 года данная тактика предпринята нами у 14-ти пациентов с диагнозом острая неспецифическая эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ. У двоих больных эмпиема посттравматическая (открытая травма); у 12 – парапневмоническая. При поступлении пациентам выполнено: компьютерная томография грудной клетки (уточнения локализации и распространения процесса); фибробронхоскопия (оценка состояния и санация трахеобронхиального дерева). Далее больным под местной анестезией с потенциированием выполнялась видеоторакоскопия, санация и дефрагментация плевральной полости, биопсия плевры, дренирование под визуальным контролем. Гистологическая картина у всех пациентов соответствовала гнойному неспецифическому плевриту. В послеоперационном периоде эндоскопически селективно блокировался эндобронхиальным обратным клапаном “Medlung” свищ-несущий бронх.
В результате у 12 пациентов (85,7%) сброс воздуха по плевральным дренажам прекратился в течение первых суток. Рентгенологически: гидро- и пневмоторакса не выявлялось. Клапан извлекался через 2 недели, а после рентген-контроля удалялись плевральные дренажи. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии через 3 недели после поступления.
У 2-х пациентов (14,3%) воздухотечение по дренажам не прекратилось, но размер полости пиопневмоторакса в динамике за 2 недели уменьшился, и выделение гноя купировано. У данных больных решено достигнуть хронизации процесса и ремиссии с последующим выполнением радикального оперативного вмешательства. Больные выписаны для лечения и наблюдения в общехирургических стационарах по месту жительства. Через 1 месяц пациенты вновь госпитализированы в торакальное отделение ТОКБ, где после кратковременной подготовки выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой тела через 6 недель после повторной госпитализации.
Таким образом, можно сказать, что комплексное хирургическое лечение с применением санационной видеоторакоскопии и селективной клапанной бронхоблокации может быть использована в лечении пиопневмоторакса. Это способствует:
1. Излечению от данного заболевания без расширенного оперативного вмешательства в короткие сроки.
2. Подобная тактика может успешно использоваться в комплексе мероприятий предоперационной подготовки перед расширенными оперативными вмешательствами на лёгких при гнойных неспецифических заболеваниях.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Видеоторакоскопические вмешательства при лечении неспецифического спонтанного рецидивирующего пневматоракса.

Харькин А.А., Мазурин В.С., Аллахвердян А.С., Додонкин С.В., Кригер П.А., Гусева С.Н., Сидоров М.А.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

В 1999-2007 видеоторакоскопически оперированы 196 пациентов, которым выполнено 221 операция. 25 пациентов оперированы с двух сторон. Выполнялась атипичная резекция верхушки легкого. С целью формирования хирургического плевродеза использовали две методики: париетальную лестничную плевротомию (43) и субтотальную париетальную плеврэктомию (178). Рецидив пневмоторакса наблюдался у 5 (2,6%) больных в сроки от 2 до 6 месяцев после операции.

АКТУАЛЬНОСТЬ. В настоящее время обсуждается целесообразность применения париетальной плеврэктомии при эндохирургических операциях у больных спонтанным пневмотораксом (СП). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: анализ эффективности применяемых методик хирургического плевродеза у больных СП. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В хирургическом торакальном отделении МОНИКИ с 1999 по 2007 годы эндохирургическим методом оперированы 196 пациентов, которым выполнено 221 операция. 25 пациентов оперированы с двух сторон. В большинстве наблюдений использовали трех-портовую технику. 98 операций выполнены с использованием миниторакотомного доступа до 6см в 4 межреберье с целью проведения атипичной резекции легкого стандартным аппаратом УО-40. В 38 случаях использовался эндоскопический линейный степлер (ENDO GIA). С целью формирования хирургического плевродеза в большинстве случаев использовали две методики: париетальную лестничную плевротомию (43) и субтотальную париетальную плеврэктомию (178). РЕЗУЛЬТАТЫ. Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (3,6%) больных. Геморрагические осложнения были отмечены у 7 (3,2 %) больных: у 4 - свернувшийся гемоторакс после субтотальной париетальной плеврэктомии, в 3 наблюдениях - внутриплевральное кровотечение из мест плевротомии. У 1 больного на фоне нестабильного аэростаза развилась эмпиема плевры. Рецидив пневмоторакса наблюдался у 5 (2,6%) больных в сроки от 2 до 6 месяцев после операции. В 3 наблюдениях отмечался диффузный мелкобуллезный процесс в легком, в 2 наблюдениях – буллезный процесс отсутствовал. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Субтотальная париетальная плеврэктомия вляется эффективным методм формирования хирургического плевродеза при эндохирургических вмешательствах у больных спонтанным пневмотораксом. При диффузном мелкобуллезном процессе и при отсутствии булл в легком необходимо дополнять париетальную плеврэктомию механической абразией базальных и медиастинальных отделов париетальной плевры.

Добавлен 08.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Результаты хирургического лечения врождённых солитарных кист лёгких.

Мазурин В.С., Харькин А.А., Аллахвердян А.С., Сидоров М.А.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ результатов хирургического лечения ( в т.ч. с применением видеоторакоскопии) 106 больных с врождёнными солитарными кистами лёгких за 28 летний период.

Актуальность: в настоящее времени не решены вопросы выбора тактики и объемов хирургических вмешательств при лечении больных с врождёнными солитарными кистами лёгких (ВСКЛ).
Задачи исследования: анализ результатов хирургического лечения ВСКЛ.
Материалы и методы: В хирургическом торакальном отделении МОНИКИ в 1980-2008 гг. оперировано 106 больных с ВСКЛ. Мужчин было – 64, женщин - 42, средний возраст составил 40,9 лет. Бронхогенные кисты (БГК) выявлены у 19 (17,9%) пациентов, бронхиальные кисты (БАК) у 87 (82,1%). В период 2000-2008гг. видеоторакоскопически оперированы 10 из 19 (52,6%) больных. Для планирования хирургического лечения опирались на данные компьютерной томографии, при которой оценивалось топографическое расположение и состояние лёгочной паренхимы, окружающей кисту. С учётом этого кисты разделяли на: 1. периферические (субплевральные); 2. прикорневые и смешанные (расположение кисты от корня лёгкого до периферии); 3. с обратимыми и необратимыми изменениями лёгочной паренхимы. Критерием необратимости считали наличие пневмофиброза и деформирующих изменений бронхиального дерева.
При БАК чаще выполнялись экономные резекции (52,3%). У 4-х больных (у 2-х при БАК и у 2-х при смешанной локализации кист) была выполнена цистредуктивная операция: резекция стенок кисты, ушивание дренирующего бронха, мукоклазия электрокоагуляцией и спиртовым раствором йода, ушивание культи кисты кисетными швами. В 2-х случаях операция была выполнена видеоторакоскопически.
Большое количество лобэктомий (78,9%), выполненных при БГК объясняется, как правило, прикорневой локализацией этих кист.
Результаты: Послеоперационные осложнения наблюдались у 19 (17,9%) больных: осумкованная эмпиема плевры – у 6 , гемоторакс - у 4 больных, осумкованный плеврит – у 5; пневмония – у 4. Большинство осложнений наблюдались при лобэктомиях. Причём 78,9% всех осложнений возникли у больных, оперированных по поводу нагноившихся ВСКЛ. Умер 1 пациент (0,9%) на 2 сутки после операции вследствие развившейся тромбоэмболии лёгочной артерии.
Заключение: Хирургическое лечение как осложнённых, так и неосложнённых врожденных солитарных кист легких, является безальтернативным радикальным методом. Длительное наблюдение этих больных может привести к нагноению кисты, с последующим вовлечением в патологический процесс окружающей лёгочной ткани, что приводит к расширению объёмов хирургических операции и увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Приоритетными являются видеоторакоскопические органосохраняющие вмешательства, показаниями для выполнения которых являются: субплевральное расположении кист при отсутствии необратимых изменений в паренхиме лёгкого по данным компьютерной томографии. При смешанном типе ВСКЛ возможно избежать лобэктомии путём выполнения таким пациентам цистредуктивной операции, в том числе видеоторакоскопически.

Добавлен 05.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия


Применение метода двупортовой видеоторакоскопии при лимфаденопатии средостения.

Ершова К.И., Ахметов М.М., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Мазурин В.С.

Москва

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). Отделение торакальной хирургии

При лимфаденопатии средостения единственным методом диагностики заболевания является морфологическая верификация. Одним из наиболее часто используемых вмешательств, применяемых с этой целью является ви-деоторакоскопия. В настоящее время широко распространен метод трехпортовой видеото-ракоскопии. В отделении торакальной хирургии МОНИКИ разработан метод двупортовой видеоторакоскопии, который является менее травматичным.

Введение. При лимфаденопатии средостения единственным методом диагностики заболевания является морфологическая верификация, которую можно получить посредством применения медиастиноскопии. Медиастино-скопия является менее травматичным, чем видеоторакоскопия хирургиче-ским вмешательством, лучше переносится больными, так как имеет меньший анестезиологический риск, менее выраженный послеоперационный болевой синдром, однако имеет меньшую косметичность из-за проведения шейного разреза, что особенно небезразлично для женщин.
В нашей стране медиастиноскопия внеплевральным доступом прово-дится редко. Для исследования лимфоузлов средостения производится ме-диастиноскопия через парастернальный доступ, стандартная торакотомия или видеоторакоскопия.
Видеоторакоскопическая биопсия лимфоузлов средостения является малотравматичной операцией и позволяет получить материал для морфоло-гической верификации диагноза при относительно низком риске возможных осложнений. В настоящее время широко распространен метод трехпортовой видеоторакоскопии, который обеспечивает хороший обзор плевральной по-лости и свободную манипуляцию в любой ее зоне. При этом обычно пациент находится на операционном столе в положении лежа на здоровом боку, ане-стезиологом для проведения наркоза применяется раздельная интубация главных бронхов, а по завершении оперативного вмешательства обязательно устанавливается дренаж в плевральную полость.
Цели. Сравнение методов двупортовой и трехпортовой видеоторако-скопии у больных с лимфоаденопатией средостения неясного генеза.
Матераиалы и методы. В отделении торакальной хирургии МОНИКИ разработан метод двупортовой видеоторакоскопии, который является менее травматичным. При двупортовой видеоторакоскопии больной находится на операционном столе лежа на спине, торакопорты вводятся в 4 и 6 межре-берьях по среднеаксиллярной линии. Для проведения наркоза используется ларингеальная маска, по завершении оперативного вмешательства дренажная трубка в плевральной полости не устанавливается.
За последние 2 года 65 больным с увеличением лимфоузлов средосте-ния выполнялась трехпортовая видеоторакоскопия, а 9 больным – двупорто-вая, при которой производилась биопсия правых нижних паратрахеальных, либо парааортальных лимфоузлов. Осложнений после применения двухпор-тового метода видеоторакоскопии мы не наблюдали.
Результаты. При двупортовом методе степень и продолжительность послеоперационного болевого синдрома оказались ниже. Отсутствие необхо-димости в постановке дренажа в плевральной полости позволило сократить пребывание больных в хирургической клинике с 2-х дней до 1 дня. К досто-инствам метода можно также отнести и лучший косметический эффект.
Заключение. Метод двупортовой видеоторакоскопии в сравнении с трехпортовой более предпочтителен для проведения биопсии лимфоузлов 2,4 групп справа и 5,6 групп слева по классификации Моунтен – Дресслера (нижние паратрахеальные лимфоузлы справа и парааортальные).
На выбор двупортового метода видеоторакоскопии влияет отсутствие спаечного процесса в плевральной полости, что обеспечивает возможность рестрикции (коллапса) легкого, и отсутствие необходимости проводить био-псию легочной ткани.

Добавлен 03.03.2008

Тема: Торакоскопическая хирургия



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна