ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

А.Е.Алибеков, Е.М. Аймагамбетов, , Е.И. Колпаков, А.Н. Иванченко

Караганда (Казахстан)

Областная клиническая больница г. Караганды, Карагандинский государственный медицинский университет

За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

В настоящее время малоинвазивные технологии получают все большее распространение в экстренной хирургии, поскольку они позволяют снизить травматичность оперативных вмешательств, и в то же время, повысить точность диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости.
Особенно велика ценность диагностической лапароскопии в тех случаях, когда для пациента риск отсрочки операции выше, чем риск проведения инвазивной манипуляции. Так, лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет избежать необоснованных операций при кишечных коликах и других заболеваниях, симулирующих острый аппендицит, гинекологической патологии, не требующей оперативного лечения, лапаротомий при ферментативных панкреатитах и т.д., и вовремя провести оперативное лечение в случаях, когда динамическое наблюдение за больным может привести к ухудшению его состояния (при травмах органов брюшной полости, остром нарушении мезентериального кровообращения, перфорации полых органов брюшной полости, развитии послеоперационных осложнений и т.д.
Таким образом, показаниями к проведению диагностической лапароскопии в условиях ургентной хирургии являются:
• невозможность исключения острых заболеваний органов брюшной полости в процессе длительной дифференциальной диагностики;
• бессознательное состояние (вследствие черепно-мозговой травмы, алкогольного или наркотического опьянения) больного, не позволяющее исключить острые абдоминальные заболевания или повреждения внутренних органов;
• необходимость уточнения характера, стадии, локализации, распространенности острых патологических изменений или повреждений внутренних органов для выбора оптимального способа лечения;
• послеоперационные осложнения в брюшной полости, требующие определенности в продолжении консервативного лечения или хирургической коррекции.
Абсолютными противопоказаниями являются декомпенсированные заболевания сердечно сосудистой и дыхательной систем, поскольку наложение пневмоперитонеума усугубляет эти нарушения.

ЦЕЛЬ: Дать оценку эффективности диагностичеких лапароскопий, проведенных в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы г. Караганды.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
В результате проведения лапароскопий были выявлены следующие патологии:
• острый флегмонозный аппендицит - 7 случаев (18,9%);
• перфорация дивертикула Меккеля - 1 случай (2,7%);
• апоплексия яичника-4 случая (10,8%);
• сегментарный мезентериальный тромбоз - 2 случая (5,4%);
• тотальный мезентериальный тромбоз - 1 случай (2,7%)
• острый гнойный оментит - I случай (2,7%);
• острый гнойный сальпингоофорит - 5 случаев (13,5%);
• острый криптогенный фибринозный перитонит - ! случай (2,7%);
• острый мезаденит - 4 случая (10,8%);
• лимфогранулематоз с вовлечением внутрибрюшных лимфоузлов - 1 случай (2,7%);
• прикрытая перфорация язвы желудка, ДПК - 2 случая (5,4%);
• нетравматический разрыв селезенки - 1 случай (2,7%);
• разрыв селезенки при тупой травме живота - 1 случай (2,7%);
• острый ферментативный панкреатит - 2 случая (5,4%);
• очаговый панкреонекроз - 1 случай (2,7%);
• разрыв капсулы печени при тупой травме живота - 1 случай (2,7%)
Кроме того, в 2 случаях, при тупой травме живота не было выявлено патологии со стороны внутренних органов, и больным проводилась консервативная терапия.
Исходя из результатов, полученных при видеоэндоскопической ревизии брюшной полости, были проведены следующие лечебные операции:
• лапароскопическая аппендэктомия — 7 (20%);
• лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости - 19 (51,3%);
• лапароскопическая электрокоагуляция разрыва капсулы печени - 1 (2,8%)
Конверсия и открытые оперативные вмешательства были проведены в 8 случаях при
сегментарном мезентериальном тромбозе, криптогенном фибринозном перитоните, перфорациях язвы желудка и ДПК, разрывах селезенки, перфорации дивертикула Меккеля и очаговом панкреонекрозе.
Таким образом, отмечается увеличение количества лапароскопических операций, проводимых по результатам проведения эксплоративной лапароскопии: в 77,15% оперативное лечение было осуществлено видеолапароскопическим методом, в 22,85% случаев - открытые операции.

ВЫВОДЫ:
Все вышеперечисленное позволяет говорить об успешном применении малоинвазивных методик в экстренной хирургии и постепенном переходе ургентной хирургии на качественно новый уровень, когда приоритетным становится не только сохранение жизни пациента, но и забота о качестве жизни в послеоперационном периоде.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Комбинированный малоинвазивный подход в лечении панкреонекроза

Демин Д.Б. (1), Григорьев А.Г. (2), Солосин В.В. (2), Фуныгин М.С. (1), Чегодаева А.А. (1)

г. Оренбург

1 - Кафедра факультетской хирургии Оренбургской государственной медицинской академии; 2 - ГАУЗ «Муниципальная городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова г.Оренбурга»

Поведён анализ лечения 174 пациентов с панкреонекрозом с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств (лапароскопические, пункционно-дренирующие операции и вмешательства из минидоступа). Показано, что применение этапного подхода с использованием малоинвазивных технологий значительно улучшает результаты лечения больных деструктивным панкреатитом.

Введение. Острый панкреатит (ОП) является одной из сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Вопросы хирургической тактики, в первую очередь, сроки и объёмы вмешательства сохраняют свою актуальность и являются до настоящего времени дискуссионной темой.
Минимизация операционной травмы является одним из ключевых направлений современной хирургической философии. В данном ракурсе всё большее значение приобретает применение малоинвазивных хирургических технологий при панкреонекрозе, арсенал которых включает в себя эндохирургию, УЗИ-контролируемую навигационную хирургию и минидоступ.
Цель исследования. Провести анализ эффективности малоинвазивных технологий при остром деструктивном панкреатите (ОДП).
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 174 больных с панкреонекрозом, которым были выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства. Из них у 134 человек (I группа) произведены лапароскопические операции (ревизия брюшной полости, сальниковой сумки, санация и дренирование их), у 40 пациентов (II группа) в качестве стартового метода выполнены дренирования парапанкреатических жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем.
Из исследования были исключены все больные с посттравматическим деструктивным панкреатитом, пациенты с фульминантными формами панкреонекроза, погибшие в течение 2 суток от момента госпитализации и пациенты, которым была сразу выполнена лапаротомия.
На всех этапах больные получали многокомпонентную терапию согласно современным принципам лечения. Показанием к лапаротомии с оментобурсо- и ретроперитонеостомией являлась неэффективность малоинвазивных методов лечения.
Результаты и обсуждение.
В I группе средняя тяжесть ОП составила 2,74±0,06, в том числе у 73 больных (54,5%) – тяжёлый ОП. Средний индекс SAPS II – 39,6±1,2 (прогнозируемая летальность – 23%). При лапароскопии во всех случаях были выявлены признаки панкреонекроза. У 84 пациентов (62,7%) лапароскопия явилась окончательным методом хирургического лечения. У 15 пациентов (11,2%) сформировались ограниченные жидкостные скопления, которые были дренированы под контролем УЗИ. Из них у 10 больных дополнительно выполнено дренирование из минидоступа в связи с наличием в полости жидкостного образования секвестров. Открытых вмешательств у этих пациентов удалось избежать.
После лапароскопического вмешательства открытые операции выполнены у 35 больных (26,1%), у всех при поступлении был диагностирован тяжёлый ОП. Срок вмешательства – 5-23 суток с момента лапароскопии. При операции у всех пациентов выявлено распространенное поражение панкреатической ткани с массивным ретроперитонеонекрозом, в том числе у 28 пациентов с признаками инфицирования. Из них 12 пациентов (8,9%) выжили, 23 больных (17,2%) погибли. 10 пациентов (7,5%) погибли в ферментативную фазу от прогрессирующей панкреатогенной токсемии, а 13 пациентов (9,7%) погибли в фазу гнойных осложнений, перенеся открытые операции. Причина смерти у 1 больного (0,7%) – массивная тромбоэмболия легочной артерии, у 12 (8,9%) – панкреатогенный абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью.
Общая летальность составила 17,2%, летальность среди больных с тяжёлым ОП – 31,5%.
У 40 пациентов, получавших консервативное лечение, в связи с выявлением при ультрасонографии парапанкреатических жидкостных скоплений, не купирующихся консервативными мероприятиями, выполнено их пункционное дренирование под ультразвуковым контролем, в том числе у 8 (20%) – с признаками инфицирования.
У 28 пациентов (70%) пункционное вмешательство явилось окончательным методом лечения с полной санацией полостных образований. У одного больного (2,5%) возникло подтекание содержимого жидкостного скопления в свободную брюшную полость, выполнено её лапароскопическое дренирование с последующей облитерацией жидкостного образования. У 2 пациентов (5%) имело место прогрессирование деструктивного процесса с инфицированием, что потребовало выполнения лапаротомии. У 7 пациентов (17,5%) в связи с наличием в полости жидкостного скопления секвестра, поддерживающего, несмотря на проводимое лечение, гнойный процесс, выполнено открытое оперативное вмешательство, в том числе 1 пациенту из минидоступа. Двум пациентам (5%) в связи с выявлением сообщения полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы в последующем выполнены цистодигестивные соустья (в одном случае произведена эндоскопическая цистогастростомия, в другом - наложен цистоеюноанастомоз). Летальных исходов в данной группе не было.
Таким образом, комбинированный подход, включающий все малоинвазивные вмешательства, является эффективным методом лечения, позволяющим в большинстве случаев выполнить при панкреонекрозе необходимый комплекс инвазивных лечебных мероприятий с минимальным риском экзогенного инфицирования. Применение этапного принципа с использованием малоинвазивных технологий в качестве стартового метода значительно улучшает результаты лечения больных деструктивным панкреатитом.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.

Зинец С.И., Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А.

Пермь

ГБУЗ ПК "Городская клиническая больница №2 им Ф.Х.Граля"

В статье обобщен опыт лечения острого аппендицита у 222 больных с применением эндовидеохирургического метода. Предметом исследования служит метод обработки культи червеобразного отростка. Наиболее безопасным с точки зрения количества осложнений, явился метод с погружением культи интракорпоральным кисетным швом.

Аппендэктомия – одна из наиболее распространенных операций в ургентной абдоминальной хирургии. Из госпитализированных в стационар больные с подозрением на острый аппендицит (ОА) составляют 20–50%. С развитием малоинвазивных технологий лапароскопия заняла достойное место в диагностике ОА и его лечении.
В ГКБ №2 видеолапаросокпическую аппендэктомию (ВЛА) начали выполняться с 1995 года. Процент выполняемых ВЛА, в разные годы в среднем составляет от 9,8% до 17,2%. С 2007 г. по 2012 г. в хирургическое отделение ГКБ №2 находились на лечении 3096 пациентов с подозрением на ОА. Ретроспективный анализ: пролечено женщин 1833 (59,2%), мужчин 1263 (40,8%). Возраст пациентов варьировал от 14 до 88 лет. Диагноз ОА отвергнут у 1286 (41,5%). Аппендэктомия «открытым» способом выполнена у 1588 (51,3%) больных. Диагностическая лапароскопия с целью верификации диагноза ОА выполнена у 1232 (39,8 %) пациентов, из них диагноз ОА был отвергнут у 862 (70%), а у 370 (30%) был подтвержден. Все больные с ОА были оперированы. Из данного количества 222 (60%) пациентам была выполнена ВЛА. У оперированных больных с использованием лапароскопии выявлены следующие формы воспаления червеобразного отростка: катаральный аппендицит у 9 (4,5%) больных, флегмонозный у 178 (80,2 %), гангренозный у 28 (12,6 %), хронический у 7 (3,1 %).
При обработке культи червеобразного отростка использованы способы: 1) лигатурный способ, 2) аппаратный шов, 3) погружение культи червеобразного отростка с использованием ручного кисетного интракорпорального шва.
В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 7 (3,1%) больных. Всем пациентам использовался «лигатурный» способ ВЛА. У 6 (2,7%) из них образовались инфильтраты в правой подвздошной области, с умеренным болевым синдромом, субфебрильной температурой тела. Этой группе больных проводили ультразвуковое исследование с целью исключения абсцедирования инфильтрата. У 1 (0,4%) больного на 4-е сутки диагностировано формирование абсцесса в правой подвздошной ямке на фоне гангренозного аппендицита, ко¬торое послужило показанием для лапаротомии по Волковичу с санацией и дренированием брюшной полости.
В последние 5 лет, при выполнении ВЛА, мы отдаем предпочтение обработки культи аппендикса с использованием ручного интрокорпорального кисетного шва по Русанову. Данный способ в клинике применен у 76 (34,2%) пациентов, причем с каждым годом процент выполнение данного вида операции увеличивается. Методика проведения ВЛА с использованием ручного интрокорпорального шва с погружением культи червеобразного отростка, существенно не отличается от «лигатурной» лапароскопической аппендэктомии. При проведении ВЛА по показаниям, в случае местного перитонита, осуществлялся лаваж брюшной полости растворами антисептиков с последующей её аспирацией и дренированием трубчатым или перчаточным дренажами. Средняя продолжительность операции составляет 35 – 45 минут.
Группе больных с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, включающая в себя противовоспалительную, антибактериальную, физиотерапию во всех случаях, пациенты выписаны с выздоровлением.
У больных, которым выполнялась ВЛА с использованием ручного интрокорпорального шва с погружением культи червеобразного отростка, осложнений в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Таким образом, полученные результаты позволяют считать лапароскопическую аппендэктомию с использованием интрокорпорального ручного шва, операцией выбора. Преимуществами перед лигатурной лапароскопической аппендэктомией является низкий процент интраабдоминальных послеоперационных осложнений, её можно выполнять больным с деструктивными формами острого аппендицита и развившимися местными гнойно-септическими осложнениями. Снижается риск образования спаек и абсцессов в брюшной полости. Укорачиваются сроки пребывания больных на стационарном и амбулаторном лечении.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эндоскопический гемостаз при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода.

Самарцев В.А.(1), Протасов В.В. (2), Ложкина Н.В.(1), Пушкарёв А.Г. (2)

Пермь(1), Березники (2)

ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России(1) Кафедра общей хирургии лечебного факультета, ГАУЗ ПК ГКБ №4, МБУЗ ГБ №1 им. ак. Е. А. Вагнера(2)

Проведено комплексное лечение 32 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из ВРВП. Всем пациентам выполняли эндоскопическое лигирование ВРВП. В 19 (59.4%) случаях ЭЛ дополняли эндоскопической склеротерапией. Комбинации эндоскопических методов лечения кровотечения из ВРВП сопровождается эрадикацией или регрессией вариксов, снижает частоту летальных исходов и рецидивов кровотечения.

Эндоскопический гемостаз и профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) у больных циррозом печени (ЦП) остается актуальной проблемой в ургентной хирургии. Летальность при первом и каждом последующем эпизоде кровотечения из ВРВП составляет 30 – 70%. При этом, частота рецидива кровотечения из ВРВП в течение первых 6 недель составляет 40%, а в течение первого года 60 – 90%.
Цель. Оценить эффективность применения комбинированного эндоскопического гемостаза и его влияние на частоту рецидивов кровотечения и летальность при ВРВП
Материалы и методы. Проведен анализ комплексного лечения 32 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из ВРВП. Все пациенты госпитализированы в хирургические отделения по экстренным показаниям на фоне состоявшегося или продолжающегося кровотечения из ВРВП. Среди больных было 6 (8.7 %) женщин и 26 (81.3 %) мужчин от 25 до 78 лет, средний возраст составил 47 ± 13.6 лет. Этиологическими факторами ЦП являлись хронический вирусный гепатит – 22 (68.8 %), алкогольный – 6 (18.8 %), криптогенный – 3 (9.3 %), токсический – 1 (3.1 %). По классификации Child-Pugh (1973) к функциональному классу A отнесены 2 (6.3 %) пациента, B – 18 (56.3%), C – 12 (37,4 %). По классификации N. Soehendra, К. Binmoeller (1997) ВРВП 1 степени было у 4 (12.5 %) человек, 2 степени у 24(75 %), 3 степени у 4 (12.5 %). При наличии эндоскопической картины продолжающегося кровотечения из ВРВП устанавливали пищеводный зонд-обтуратор Sengstaken – Blakemore на 4 часа, после чего воздух из пищеводного баллона удаляли, зонд оставляли в качестве контрольного на срок до 24 часов. По достижении временного гемостаза всем пациентам выполняли эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВП с использованием многоразового однозарядного лигатора типа Stiegmann-Goff: в среднем 7 латексных лигатур, в 1–5 этапов с интервалом 1–20 дней.
В 19 (59.4%) случаях ЭЛ с целью профилактики рецидива вариксов дополняли эндоскопической склеротерапией (ЭС) в области кардии и дистальной трети пищевода с использованием этоксисклерола 0.5 – 1 % (6–10 мл). Препарат вводили интравазально и паравазально, одновременно или отдельным этапом. 1 (3.1%) пациенту ЭС проводили вспененным в объемном соотношении 1:2–1:3 этоксисклеролом 0.5% в 3 этапа – во время и на 14–20 сутки после последнего сеанса ЭЛ.
Результаты. Эрадикация вариксов в пищеводе установлена при контрольном эндоскопическом исследовании в 15 (46.9%) случаях, регрессия степени ВРВП в 6 (18.8%) случаях. В 5 (15.5%) случаях установить результата лечения не удалось в виду отказа пациента от контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Ранний рецидив кровотечения наблюдали у 3 (9.4%) пациентов на 8–10 сутки после ЭЛ ВПВП. Для остановки кровотечения применяли баллонную тампонаду зондом Sengstaken – Blakemore. В сроки до 12 месяцев после лечения ЭГДС проведена 6 (40%) пациентам группы эрадикации вариксов – рецидива ВРВП не выявлено; через 12 и более месяцев после лечения 3 (20%) пациентам этой группы – во всех случаях отмечен рецидив ВРВП. Наибольший срок наблюдения пациента составил на день завершения исследования 2 года и 7 месяцев. Случаев повторной госпитализации больных ЦП с кровотечением из ВРВП после проведенного эндоскопического лечения не было. Умерли 6 (18.8%) пациентов. В 2 (6.3%) случаях смерть наступила в течение первых 5 суток на фоне острого кровотечения; в 1 (3.1%) случае смерть в результате рецидива кровотечения на 10 сутки. 3 (9.4%) больных скончались в результате печеночно-почечной недостаточности. В группе больных ЦП класса B по Child-Pugh летальность составила 11.1% (2 пациента), класса C – 33.3% (4 пациента).
Выводы. Применение комбинации эндоскопических методов лечения и профилактики кровотечения из ВРВП сопровождается эрадикацией или регрессией вариксов, снижает частоту летальных исходов и рецидивов кровотечения, в том числе у больных с декомпенсированными формами ЦП.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МИНИИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ГАСТРОСТОМЫ ПРИ ДИСФАГИИ

Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б., Ложкина Н.В.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России Кафедра общей хирургии лечебного факультета, ГАУЗ ПК ГКБ №4

Представлены результаты использования миниинвазвных методов гастростомии у 29 больных с дисфагией различной этиологии. У 16 человек наложена лапароскопически дополненная гастростома, а у 13 эндоскопическая гастростома. Эндоскопическая гастростома является методом выбора для осуществления адекватного энтерального питания у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, а также органическим стенозом пищевода в стадии субкомпенсации.

Выбор способа энтерального питания при дисфагиях во многом зависит от доступа к пищеварительному тракту. В настоящее время около 8, 7% стационарных пациентов, с нарушением естественного пассажа пищи по пищеводу, нуждаются в энтеральном питании. Лапаротомная гастростомия является достаточно травматичным хирургическим вмешательством с повышенным риском интраоперационных и послеоперационных осложнений достигающих 4-6%. В настоящее время широко используются миниинвазивные способы восстановления адекватного энтерального питания: с помощью назогастрального зонда; через гастростому установленную эндоскопическим и лапароскопическим способом.
Цель. Провести сравнительный анализ эффективности энтерального питания при использовании лапароскопических и эндоскопических гастростом, определить абсолютные и относительные показания и противопоказания при их установке.
Материал и методы. Установлено 29 гастростом, из них 16 лапароскопически дополненных- I группа и 13 эндоскопических гастростом - II группа. Показанием к наложению лапароскопически дополненной гастростомы у пациентов I группы были: неопластический стеноз ротоглотки в стадии декоменсации - 7 пациентов, неопластический стеноз шейного и грудного отделов пищевода в стадии декомпенсации -7 пациентов, опухоль головного мозга с дисфагией- 2 пациента. Показаниями к выполнению эндоскопической гастростомы у пациентов II группы были- заболевания центральной нервной системы (гипоксическая энцефалопатия, опухоли и метастазы) с дисфагией- 10 пациентов, неопластический стеноз шейного отдела пищевода в стадии субкомпенсации -3 человека.
Эндоскопическая гастростома выполнялась в условиях операционной под местной анестезией с внутривенной седацией пациента. При установке эндоскопической гастростомы после проведения эндоскопа в желудок выбирали место для пункции передней брюшной стенки вне белой линии живота и в бессосудистой зоне передней стенки тела желудка. После проведения местной инфильтрационной анестезии в выбранном месте выполнялся прокол брюшной стенки и одновременно желудка с помощью пункционной канюли диаметром 3мм. В просвет желудка через канюлю проводилась петля-проводник, которая под контролем эндоскопа выводилась через рот с помощью эндоскопического инструмента. Петля-проводник фиксировалась с интегрированной петлей наконечника гастростомы. С помощью петли-проводника гастростомическая трубка выводилась через стенку желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Фиксирующим устройством гастростомы со стороны желудка являлся гибкий прижимной диск, со стороны передней брюшной стенки внешний силиконовый диск. Противопоказанием к наложению эндоскопической гастростомы являлся неопластический стеноз глотки или пищевода в стадии декомпенсации, в этих случаях выполнялась лапароскопическая гастростома. Относительными противопоказаниями для установки гастростом у пациентов обеих групп являлись: выраженный асцит, портальная гипертензия, гепатомегалия. Для пациентов I группы - состояние после ранее перенесенных операцией в верхнем этаже брюшной полости. Послеоперационных осложнений и несостоятельности гастростом в обеих группах не отмечено.
Выводы. Лапароскопическая и эндоскопическая гастростома являются эффективными миниинвазивными методами коррекции нарушений энтерального питания. Лапароскопическая гастростома для больных с тяжелыми соматическими заболеваниями является более травматичной, чем эндоскопическая гастростома. Эндоскопическая гастростома является методом выбора для осуществления адекватного энтерального питания у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, а также органическим стенозом пищевода в стадии субкомпенсации.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ваккасов М.Х.(1), Исхаков Б. Р.(2), Рахманова Р.С. (2), Абдуллаева Р.Т. (2), Исхаков Н. Б. (2), Базарбаев У.Р. (2), Курбанбаев Б.Н.(2), Робиддинов Ш.Б. (3)

1) г. Ташкент. 2) г. Наманган. 3) г. Андижан

1) 1-Республиканская клиническая больница № 1 2) Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи 3) Андижанский Государственный Медицинский Институт.

В материале приведены результаты одновременного эндохирургического лечения больных с сочетанными патологиями в брюшной полости.

Цель – улучшить результаты лечения больных с сочетанными патологиями в брюшной полости.
Материалы и методы. В течение последних 12 лет работы нами было выполнено 3283 лапароскопических холецистэктомий. Мы обладаем опытом выполнения 315 симультанных оперативных вмешательств при сочетанной патологии органов брюшной полости и брюшной стенки.
Наиболее распространенными сочетаниями лапароскопических операций являлись холецистэктомия и операции по поводу сопутствующей гинекологической патологии.
У 73 (23,2%) пациентов второе лапароскопическое вмешательство выполнено по поводу кист яичников, которые были размером от 6 до 10см.
Стерилизация маточных труб выполнена у 136 (43,2%) больных, сальпингоовариолизис и сальпингостомия при гидросальпинксе - у 24 (7,6%).
У 32 (10,2%) больных лапароскопическая холецистэктомия предшествовала герниопластикой пупочного кольца и установкой первого троакара. При синдроме Кноха рассечение спаек выполнено - у 48 (15,2%).
В 2 (0,6%) случаях лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с кистэктомией (эхинококкэктомия, фенестрация солитарных кист печени) из печени.
В первую очередь вмешательство производилось на наименее инфицированных органах. Для извлечения органов из брюшной полости мы использовали доступ в параумбликальной точке. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко.
Сравнительный анализ результатов оперативного лечения групп больных, перенесших, симультанные лапароскопические вмешательства показал, что тяжесть течения послеоперационного периода, продолжительность пребывания больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности не претерпевали изменений.
Заключение. Более активное внедрение симультанных лапароскопических операций в хирургическую практику позволяет оказать больному квалифицированную помощь и уменьшит финансовые затраты.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ЯЗВАМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Тимошевский А.А., Касумьян С.А., Сергеев А.В., Будрин В.А.

Смоленск

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии. ОГБУЗ КБСМП г. Смоленск

В статье анализируется опыт применения эндоскопических методов в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв у больных, находившихся в КБСМП г. Смоленска в период с 2000 по 2011 гг.

Актуальность. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных противоязвенных препаратов и постоянное совершенствование консервативного лечения язвенной болезни, число операций, выполняемых по поводу перфоративных гастродуоденальных язв, не снижается. У 25,9% больных перфорация язвы является первым клиническим проявлением ЯБ (Гостищев В. К. и др., 2009 г.)
Цель: изучить роль эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами (ПГДЯ).
Материалы и методы: ретроспективный анализ историй болезней пациентов с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны, находившихся на лечении в КБСМП с 2000 по 2011 гг.; анкетирование больных в отдалённом послеоперационном периоде с использованием модифицированной (Панцырев Ю. М.) шкалы Visick.
Результаты и обсуждение. В хирургических отделениях КБСМП с 2000 по 2011 гг. лечились 228 больных с ПГДЯ. Из них мужчин было 152 (66,9%), женщин – 76 (33,1%). Средний возраст больных составил 50,1±3,6 года. Умерло 33 пациента, общая летальность составила 14,52%. Из умерших пациентов 9 (27,3%) госпитализированы в хирургическое отделение в срок до 12 часов с момента появления острых болей в животе и 24 (72,7%) больных - после 12 часов. Язвенный анамнез был отягощён у 117 (51,5%) пациентов. У 81 (35,6%) больного за 4 – 7 дней до развития перфорации отмечался предперфоративный синдром в виде болей в эпигастрии, диспепсических расстройств.
Клиническая картина перфоративной язвы не всегда имела классические черты – лишь у 175 (77%) правильный диагноз был поставлен в приемном отделении. У 53 (23%) больных перфоративная язва протекала под «маской» других ургентных заболеваний: острый панкреатит – у 18 (7,9%), острая непроходимость кишечника – у 15 (6,5%), мезентериальный тромбоз – у 13 (5,6%), острый аппендицит – у 7 (3%).
Методы инструментального исследования включали: обзорную R-графию брюшной полости – всем больным при подозрении на перфорацию полого органа; ФГДС и лапароскопию в клинически неясных случаях. Информативность обзорной R-графии ОБП составила 61,2% (газ выявлен у 139 больных). Предоперационная ФГДС была выполнена у 32 (14%) больных. У 14 (6,16%) больных эндоскопически установлено наличие сочетанных язв II типа (одна из язв перфоративная) по Johnson (1964). Мы считаем, что ФГДС можно применять на заключительных этапах обследования у больных с неясной клинической картиной без перитониальных симптомов и при отсутствии свободного газа в брюшной полости. В методах лечения превалировала операция ушивания перфоративного отверстия - у 203 пациентов (89,32%). Видеолапароскопия была использована у 81 пациента (35,6%). У 59 (25,96%) больных лапароскопический доступ оказался достаточным для проведения ушивания язвенного дефекта и санации брюшной полости, которая включала в себя орошение озонированным физиологическим раствором в концентрации 3-4 мг/л. У 22 больных была выполнена конверсия в лапаротомию. Показаниями к конверсии служили: паралитическая кишечная непроходимость, локализация дефекта на задней стенке органа, размеры перфоративного отверстия больше 1,0 см, подозрение на злокачественное перерождение язвы, выраженный внутрибрюшной адгезивный процесс.
Острые язвы (без выраженного воспалительного вала) выявлены у 28 больных (12,3%).
Хронические язвы (с воспалительным валом и развитием соединительной ткани) – у 200 больных (87,7%). В раннем послеоперационном периоде части больных (47 пациентов) выполнялись ФГДС с регионарной терапией зоны ушитого дефекта озоном в различных формах – озонированный физиологический раствор (периульцерозное введение эндоскопической иглой), озоно – кислородная смесь, масло «Озонид». ФГДС выполнялась на 5–6, 10-12 и 21-25 сутки после операции. У 16,1% выявлены множественные хронические язвы – до 3, не диагностированные при операции. Применение регионарной озонотерапии улучшает заживление ушитых язв и позволяет в 1,3 раза сократить сроки стационарного лечения.
Хорошие и удовлетворительные результаты по шкале VISIK в срок до 5 лет после оперативного лечения отмечены у 79,9% больных, оперированных лапароскопически с последующей регионарной озонотерапией и у 57,6% больных, оперированных обычным доступом со стандартной противоязвенной терапией в послеоперационном периоде. Более половины пациентов - 55,68% - не получают никакого лечения в послеоперационном периоде, 71,04% не соблюдают диету.
Выводы. Улучшение результатов лечения больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны возможно благодаря комплексному применению эндоскопических методов, включающему диагностическую и лечебную лапароскопию, а также лечебную ФГДС в раннем послеоперационном периоде.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лечение острого аппендицита у детей в многопрофильном стационаре.

Зотин А.В.,Добровольский А.А.,Кислицин Д.П.,Колмачевский Н.А.,Кайкы К.Б.

Ханты-Мансийск

Окружная клиническая больница

Проведен анализ внедрения лапароскопических аппендэктомий (ЛА) у детей с острым аппендицитом в многопрофильном стационаре. Уменьшилось количество катаральных форм по результатам гистологического исследования: после ОА последние выявлены у 18 (15,3%), при ЛА- у 16 (9,1%) пациентов (p<0,05). Средняя продолжительность пребывания больных при ЛА составила - 4,3 к/д, при ОА - 7,4 к/д.

Острый аппендицит одно из самых частых заболеваний, требующих экстренного хирургического лечения. Пик заболеваемости приходится на 10-12 лет, несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность до 0,2-0,4%. Все дети с подозрением на острый аппендицит подлежат госпитализации в хирургические стационары.
Цель работы: провести анализ внедрения лапароскопических аппендэктомий (ЛА) у детей с острым аппендицитом в многопрофильном стационаре.
Материал и методы: за период с 2007 по 2012 годы прооперировано 307 детей с острым аппендицитом. Лечение проводилось детям разной возрастной группы от 3 до 17 лет, средний возраст пациентов составил 12 лет, среди них- 54% мальчиков и 46% - девочек.
Результаты исследования: общее количество аппендэктомий у детей ежегодно не меняется, составляя около 50 операций. Значительно снизилось с 50 (96%) до 5 (9%) количество ОА и возросло с 2 (4%) до 47 (91%) количество ЛА. Ежегодное увеличение количества ЛА связано с изменением «психологии доступа» в абдоминальной хирургии, наличием в клинике достаточного количества хирургов, владеющих оперативной лапароскопией, качественным оборудованием и расходными материалами, позволяющими безопасно выполнять данный вид вмешательства. Относительно стабильным остается количество диагностических лапароскопий. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения при ОА (n=117) имели место у 16 (13,6%) пациентов, из них 13-раневых и три- интраабдоминальных, потребовавших повторных полостных вмешательств. При ЛА (n=190) имело место 5 (2,6%) осложнений: одно раневое и четыре- интраабдоминальных. Общее количество осложнений значимо уменьшилось. Такое осложнение, как нагноение раны при ЛА вообще исчезло, однако сохраняются грозные интраабдоминальные осложнения. Релапароскопия при ЛА применялась в 5 случаях: в одном - была клиническая картина ранней кишечной непроходимости, в двух- подозрение на несостоятельность культи (вскрылись перикультевые абсцессы, санированы при лапароскопии). Инфильтрат был вызван ожогом купола слепой кишки при коагуляции брыжейки, перикультевые абсцессы- после обработки основания отростка лигатурным способом и пересечением аппаратом лига-шу (формирование «слепого мешка» культи аппендикса, без погружения последней в купол слепой кишки). В одном случае, после ЛА у пациента с перфоративным аппендицитом на 5-е сутки диагностирован абсцесс Дугласова пространства- выполнена лапаротомия, дренирование абсцесса. Имелся один случай релапароскопии после проведения ДЛ: на 5-е сутки проведена релапароскопия, выявлен аппендикулярный абсцесс, выполнена ОА, дренирование абсцесса. Применение ДЛ позволило уменьшить напрасные аппендэктомии при мезаденитах, пельвиоперитонитах, гинекологической патологии у девочек. Уменьшилось количество катаральных форм по результатам гистологического исследования: после ОА последние выявлены у 18 (15,3%), при ЛА- у 16 (9,1%) пациентов, получено статистически значимое различие (p<0,05). Средняя продолжительность пребывания больных с острым аппендицитом в стационаре за анализируемый период при ЛА составила - 4,3 к/д, при ОА - 7,4 к/д.
Выводы:
1. При проведении ЛА обработку брыжейки отростка безопасно проводить без использования монополярной коагуляции.
2. Лигатурный способ аппендэктомии без погружения культи предусматривает пересечение отростка без использования любого вида коагуляции, с последующей обработкой слизистой культи йодопироном.
3. Меньшая травматичность вмешательства, меньшая частота послеоперационных осложнений, хороший косметический эффект и сокращение сроков пребывания больного в стационаре позволяют рекомендовать лапароскопическую аппендэктомию у детей.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Осложнения экстренных и неотложных лапароскопических холецистэктомий

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проанализированы 32 наблюдения интра- и послеоперационных осложнений экстренных и неотложных холецистэктомий. Повреждения внепеченочных ЖП (n=7), полное пересечение ОПП (n=3), электротермическое повреждение ОЖП (n=4), кровотечение из ложа ЖП (n=4) отмечены во время операции. Желчеистечения из культи ПП (n=3), кровотечения из ложа ЖП (n=4), кровотечение из троакарных ран (n=8) в послеоперационном периоде. В 3 случаях конверсии выполнены билиобилиарные анастомозы и БДА по способу Ру (n=4).

Цель исследования. Изучение причин осложнений экстренных и неотложных лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ).
Материал и методы. За период с 2003 по 2012 гг. в отделении эндохирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе выполнено 1157 видеолапароскопических вмешательств в желчевыводящих путях, из них 519 (44,8%) произведены по поводу острого калькулёзного холецистита в экстренном и неотложном порядке. Мужчин было 298 (25,7%), женщин – 859 (74,3%), в возрасте от 17 до 77 лет. Длительность заболевания варьировала от 24 часов до 5 суток.
Для диагностики послеоперационных осложнений применяли клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе УЗИ, КТ, МРТ с МРХПГ и ЭРХПГ.
Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости, как правило, не являлись абсолютным противопоказанием для выполнения ЛХЭ. При механической желтухе в анамнезе выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ) и при необходимости и технической возможности – эндоскопическое корригирующее вмешательство на большом дуоденальном сосочке. У 215 (41,4%) пациентов констатирован острый флегмонозный процесс, у 82 (15,8%) – острый гангренозный холецистит, у остальных 222 (42,8%) больных – острый катаральный холецистит.
Результаты. После диагностического этапа лапароскопии переход на конверсию был осуществлен у 23 (4,4%) пациентов. Интраоперационные и/или послеоперационные осложнения выявлены у 32 (6,1%) пациентов, подвергнутых ЛХЭ.
Интраоперационные осложнения отмечены у 11 (2,1%) больных, среди которых повреждения внепеченочных желчных протоков составили 7 больных: полное пересечение общепеченочного протока – 3 (0,6%), электротермическое краевое повреждение общего желчного протока с перфорацией стенки – 4 (0,8%), кровотечение из ложа желчного пузыря возникло у 4 пациентов. Послеоперационные осложнения возникли у 28 (5,4%) больных: в течение первых суток после операции – у 3 в виде желчеистечения из-за соскальзывания клипсов из культи пузырного протока, с развитием желчного перитонита, у 4 кровотечения из ложа желчного пузыря, в 2 случаях кровотечение из троакарных ран, и у 4 пациентов отмечены гематомы и инфильтраты параумбиликальных ран. В 3 (0,6%) наблюдениях, у которых повреждения протоков выявлены во время ЛХЭ, произведена конверсия с выполнением билиобилиарного анастомоза «конец в конец» с наружным дренированием через анастомоз общепеченочного протока. Дренажная трубка удалена через 2,5 месяца, контрольный осмотр через 8 месяцев – без признаков стеноза билиобилиарного анастомоза. У 4 пациентов с электротермическим повреждением гепатикохоледоха, наложены билиодигестивные анастомозы по способу Ру на скрытом дренаже.
Релапаротомия в раннем послеоперационном периоде выполнена у 2 (0,4%) пациентов. У одного – с желчным перитонитом – произведена перевязка культи пузырного протока после соскальзывания клипсов. У второго, с гемоперитонитом, произведена перевязка культы пузырной артерии. Летальных исходов не было. У остальных пациентов с соскальзыванием клипса из пузырного протока (2) и с кровотечением из ложа желчного пузыря (3) осложнения ликвидированы при релапароскопии. Анализ причин повреждений показал, что главными из них являются аномалии желчевыводящих путей, воспалительные процессы, а также неправильные действия, технические ошибки и поспешность хирурга, приводящие к неверной идентификации анатомических структур и, как следствие, их повреждению.
Заключение. Таким образом, ЛХЭ выполняемое по поводу острого процесса, технически сложнее, чем при хроническом процессе. Это объясняется выраженностью воспалительно-инфильтративного процесса в зоне желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Конверсия при повреждениях гепатикохоледоха должна выполняться опытным хирургом, знающим виды и способы реконструктивных операций во внепеченочных желчных путях.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза в условиях неотложной хирургии

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проведен анализ оценки возможностей улучшения диагностики туберкулеза органов брюшной полости. На основании опыта выполнения диагностических видеолапароскопий приводятся достоверные признаки туберкулеза органов брюшной полости - брюшины, кишечника, лимфатических узлов, печени и селезенки. Описаны признаки специфического поражения органов при туберкулезе органов брюшной полости, показана эффективность видеолапароскопии в ранней диагностике и оценке эффективности лечения данной категории больных.

Цель исследования - оценить возможности видеолапароскопии в диагностике и эффективности лечения больных с абдоминальным туберкулезом.
Материал и методы. В эндохирургическом отделении ГКБ скорой медицинской помощи г. Душанбе в период с 2008 по 2012 г. выполнены 63 видеолапароскопии у больных в возрасте от 16 до 48 лет с подозрением на туберкулез органов брюшной полости. Большинство госпитализированных больных (n=52) были направлены из противотуберкулезных лечебных учреждений. Мужчин было 27 (42,8%), женщин – 36 (57,2%). При поступлении больным выполнялся весь спектр клинико-лабораторных исследований, а также УЗИ брюшной полости и рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости. Важное место отводилось анамнезу, контакту по туберкулёзу и выявлению признаков интоксикации. При проведении лабораторных исследований в анализе крови выявлялась эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, сниженный уровень гемоглобина и ускоренное СОЭ. В сыворотке крови снижается альбумино-глобулиновый коэффициент за счёт увеличения альфа- 2 и бета - фракций глобулинов.
При УЗИ брюшной полости у 61 (96,8%) выявлялось наличие свободной жидкости, умеренное раздутие петель кишечника и снижение перистальтики. Рентгенологически определялся локальный спазм, спастический дефект наполнения, задержка бариевой взвеси в подвздошной либо слепой кишке, "вздыбленность" петель тонкой кишки, сегментарное расширение петель кишечника. Также всем больным проводилась туберкулиновая проба, которая в 98,4% случаях дала отрицательный результат.
При видеолапароскопии использовали введение 3 троакаров 2×10 и 1×5 мм при внутрибрюшном давлении 10-12 мм рт.ст. Методика операции заключалась в видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости брюшины, кишечника, печени, брыжейки, сальника, органов малого таза с забором материала для гистологического, цитологического, иммуногистохимического исследования, полимеразной цепной реакции и люминесцентной микроскопии, оценки распространенности туберкулезного поражения органов брюшной полости.
Результаты. Всем больным после проведения соответствующей подготовки с целью уточнения диагноза и выявления причины асцита была выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе который во всех 42 случаях были выявлены различные формы абдоминального туберкулеза (АТ). Так, в 46 (73,0%) случаях была выявлена гипертрофическая форма АТ, в 13 (20,6%) язвенно-гипертрофическая и в 4 (6,4%) случаев язвенная форма АТ.
Все случаи обнаруженного АТ сопровождались наличием перитонита. Так, экссудативный туберкулёзный перитонит, характеризующийся образованием экссудата в брюшной полости был выявлен у всех больных с гипертрофической формой АТ. Слипчивая форма перитонита отмечалась в основном у больных с язвенно-гипертрофической формой АТ. Так называемая смешанная форма перитонита имела место у больных с язвенной формой АТ.
Причиной развития слипчивой формы перитонита является творожистое расплавление милиарных бугорков, что приводит к образованию на париетальной и висцеральной брюшине казеозно-некротических язв и развитию процесса склеивания соседних органов.
Следует отметить, что очень часто абдоминальный туберкулёз распространяется на органы малого таза и поражать фаллопиевы трубы и яичники. В наших наблюдения такое поражение органов малого таза имело место у 8 (12,7%) пациенток, что возможно и явилось причиной развития у них вторичного бесплодия.
Всем больным после диагностической лапароскопии и установления у них АТ выполнялась эвакуация экссудата, при наличии слипчатого или спаечного процесса, последний разделялся в пределах допустимого и в обязательном порядке бралась биопсия. Для биопсии брался максимально крупный бугорок с париетального листка брюшины. Жидкость из брюшной полости также отправлялась на цитологическое исследование. После взятия биопсии и жидкости проводилась аэрация и облучение брюшной полости УФО – лучами. Данные процедуры проводились через тубусы установленных троакаров.
В 4 (6,3%) случаях из 63 ввиду наличия выраженного и плотного спаечного процесса и невозможности наложения пневмоперитонеума выполнена лапаротомия. В этих случаях также выполнялось разделение спаек с взятием биопсии.
В послеоперационном периоде все больные получали симптоматическую терапию. Контрольные дренажи удалялись на 2 сутки послеоперационного периода, после проведения контрольного УЗИ. Ранних послеоперационных осложнений отмечено не было.
Учитывая специфичность процесса все больные по стабилизации общего состояния, для дальнейшего лечения, переводились в специализированные центры.
Заключение. Видеолапароскопия является быстрым, недорогим и достоверным методом диагностики АТ, позволяющим выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости, произвести обязательный забор материала для лабораторной диагностики, верификацию диагноза и выполнит лечебную функцию, путем проведения аэрации и УФО брюшной полости.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза в условиях неотложной хирургии

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проведен анализ оценки возможностей улучшения диагностики туберкулеза органов брюшной полости. На основании опыта выполнения диагностических видеолапароскопий приводятся достоверные признаки туберкулеза органов брюшной полости - брюшины, кишечника, лимфатических узлов, печени и селезенки. Описаны признаки специфического поражения органов при туберкулезе органов брюшной полости, показана эффективность видеолапароскопии в ранней диагностике и оценке эффективности лечения данной категории больных.

Цель исследования - оценить возможности видеолапароскопии в диагностике и эффективности лечения больных с абдоминальным туберкулезом.
Материал и методы. В эндохирургическом отделении ГКБ скорой медицинской помощи г. Душанбе в период с 2008 по 2012 г. выполнены 63 видеолапароскопии у больных в возрасте от 16 до 48 лет с подозрением на туберкулез органов брюшной полости. Большинство госпитализированных больных (n=52) были направлены из противотуберкулезных лечебных учреждений. Мужчин было 27 (42,8%), женщин – 36 (57,2%). При поступлении больным выполнялся весь спектр клинико-лабораторных исследований, а также УЗИ брюшной полости и рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости. Важное место отводилось анамнезу, контакту по туберкулёзу и выявлению признаков интоксикации. При проведении лабораторных исследований в анализе крови выявлялась эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, сниженный уровень гемоглобина и ускоренное СОЭ. В сыворотке крови снижается альбумино-глобулиновый коэффициент за счёт увеличения альфа- 2 и бета - фракций глобулинов.
При УЗИ брюшной полости у 61 (96,8%) выявлялось наличие свободной жидкости, умеренное раздутие петель кишечника и снижение перистальтики. Рентгенологически определялся локальный спазм, спастический дефект наполнения, задержка бариевой взвеси в подвздошной либо слепой кишке, "вздыбленность" петель тонкой кишки, сегментарное расширение петель кишечника. Также всем больным проводилась туберкулиновая проба, которая в 98,4% случаях дала отрицательный результат.
При видеолапароскопии использовали введение 3 троакаров 2×10 и 1×5 мм при внутрибрюшном давлении 10-12 мм рт.ст. Методика операции заключалась в видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости брюшины, кишечника, печени, брыжейки, сальника, органов малого таза с забором материала для гистологического, цитологического, иммуногистохимического исследования, полимеразной цепной реакции и люминесцентной микроскопии, оценки распространенности туберкулезного поражения органов брюшной полости.
Результаты. Всем больным после проведения соответствующей подготовки с целью уточнения диагноза и выявления причины асцита была выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе который во всех 42 случаях были выявлены различные формы абдоминального туберкулеза (АТ). Так, в 46 (73,0%) случаях была выявлена гипертрофическая форма АТ, в 13 (20,6%) язвенно-гипертрофическая и в 4 (6,4%) случаев язвенная форма АТ.
Все случаи обнаруженного АТ сопровождались наличием перитонита. Так, экссудативный туберкулёзный перитонит, характеризующийся образованием экссудата в брюшной полости был выявлен у всех больных с гипертрофической формой АТ. Слипчивая форма перитонита отмечалась в основном у больных с язвенно-гипертрофической формой АТ. Так называемая смешанная форма перитонита имела место у больных с язвенной формой АТ.
Причиной развития слипчивой формы перитонита является творожистое расплавление милиарных бугорков, что приводит к образованию на париетальной и висцеральной брюшине казеозно-некротических язв и развитию процесса склеивания соседних органов.
Следует отметить, что очень часто абдоминальный туберкулёз распространяется на органы малого таза и поражать фаллопиевы трубы и яичники. В наших наблюдения такое поражение органов малого таза имело место у 8 (12,7%) пациенток, что возможно и явилось причиной развития у них вторичного бесплодия.
Всем больным после диагностической лапароскопии и установления у них АТ выполнялась эвакуация экссудата, при наличии слипчатого или спаечного процесса, последний разделялся в пределах допустимого и в обязательном порядке бралась биопсия. Для биопсии брался максимально крупный бугорок с париетального листка брюшины. Жидкость из брюшной полости также отправлялась на цитологическое исследование. После взятия биопсии и жидкости проводилась аэрация и облучение брюшной полости УФО – лучами. Данные процедуры проводились через тубусы установленных троакаров.
В 4 (6,3%) случаях из 63 ввиду наличия выраженного и плотного спаечного процесса и невозможности наложения пневмоперитонеума выполнена лапаротомия. В этих случаях также выполнялось разделение спаек с взятием биопсии.
В послеоперационном периоде все больные получали симптоматическую терапию. Контрольные дренажи удалялись на 2 сутки послеоперационного периода, после проведения контрольного УЗИ. Ранних послеоперационных осложнений отмечено не было.
Учитывая специфичность процесса все больные по стабилизации общего состояния, для дальнейшего лечения, переводились в специализированные центры.
Заключение. Видеолапароскопия является быстрым, недорогим и достоверным методом диагностики АТ, позволяющим выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости, произвести обязательный забор материала для лабораторной диагностики, верификацию диагноза и выполнит лечебную функцию, путем проведения аэрации и УФО брюшной полости.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Результаты лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза.

Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А., Коджоглян А.А., Мирзоян А.Т., Лайпанов Б.К.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Представлены результаты лапароскопических операций у 108 пациентов с диагнозом «Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза», на фоне спаечного процесса и других неотложных заболеваний. Определены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям, показания к конверсии и отказу от лапароскопии. У 81.5% из этих пациентов выполнены лапароскопические операции без конверсии.

Цель исследования. Изучение возможностей лапароскопической хирургии в лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (ОКННГ).
Материалы и методы. С 2005 по 2012 годы включительно, лапароскопические операции при ОКННГ выполнены у 108 пациентов, что составило 29,5% от всех операций по поводу ОКННГ. В общем числе операций по поводу ОКННГ, доля лапароскопических операций постепенно увеличилась, достигнув 42,8% в 2012 году. Среди пациентов 47,2% составили мужчины, средний возраст - 51,9±15,3 лет. Позднее 24 часов от начала заболевания поступили 25 (23,2%) пациентов, и 20 (18,5%) – позднее 48 часов. У 17 (15,7%) пациентов причина непроходимости была не ясна, и видеолапароскопия применялась с диагностической целью.
Всего лапароскопия на первом этапе выполнялась у 138 пациентов с подозрением на ОКННГ, у 30 пациентов на лапароскопии диагноз не подтверждён, эти пациенты не включены в исследование. Возможность выполнения лапароскопической операции оценивается нами до- и во время лапароскопии. При наличии послеоперационных рубцов, мы обязательно выполняем открытую лапароскопию в стороне от рубца. При повторных операциях после спаечной ОКН, решение о выполнении лапароскопической операции принималось индивидуально.
Показаниями к выполнению видеолапароскопии являлась клиническая картина: 1) спаечной или странгуляционной ОКН при одном или нескольких небольших послеоперационных рубцах; 2) обтурационной тонкокишечной ОКН; 3) странгуляционной ОКН; 4) послеоперационной ранней спаечной ОКН; 5) ОКН неясной этиологии, при неэффективной консервативной терапии более 2 суток. Противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций при ОКННГ мы считаем сопутствующие симптомы перитонита, а так же общие противопоказания к лапароскопии.
Результаты и обсуждение. У 63 (58,3%) пациентов причиной ОКННГ являлись спайки после перенесенные ранее операций, в том числе, единичный штранг – у 12 (11,1%) и ранняя спаечная ОКННГ – у 8 (7,4%) пациентов. Странгуляционная ОКННГ без предшествующего оперативного вмешательства выявлена у 25 (23,1%) пациентов. Обтурационная ОКННГ - в 7 (7,4%) случаях. Заворот сигмовидной кишки был выявлен у 4 (3,7%) пациентов, слепой – у 1 (1,9%).
Точки введения дополнительных 5-мм троакаров для лапароскопической ревизии органов брюшной полости выбирали с учётом выявленных изменений на лапароскопии. Пальпаторно (инструментом) производилась ревизия тонкой кишки от илеоцекального угла, ревизия ободочной кишки, определение причины непроходимости, оценка степени выраженности спаечного процесса и других изменений. На этапе лапароскопии было принято решение о конверсии у 12 (11,1%) пациентов. В ходе выполнения операции конверсия потребовалась ещё 8 (7,4%) пациентам. Показаниями к отказу или конверсии являлись: выраженный обширный спаечный процесс, высокий риск повреждения или произошедшая травма кишки при разделении сращений, а так же выявленный при лапароскопии или уже во время операции некроз петли тонкой кишки.
Рассечение спаек производилось острым путём, при необходимости – применялась прецизионная монополярная коагуляция. При выявлении обтурационной тонкокишечной непроходимости выполнялось смещение фитобезоара в толстую кишку, или выведение зоны обтурации через минилапаротомию, энтеротомия и удаление желчного конкремента. При завороте кишки производилась деторсия петли кишки; в 2 случаях выполнена лапароскопическая мезосигмопликация. Во время операции устанавливался назогастральный зонд. При ранней спаечной ОКН, при выполнении релапароскопии у 3 пациентов установлен динамический характер непроходимости, а у 5 пациентов выполнен лапароскопический адгезиолизис. В 3 (2,7%) случаях, при сомнительной жизнеспособности тонкой кишки после рассечения штранга, производились динамические релапароскопии, резекции кишки не потребовалось во всех случаях. После операции пассаж кишечного содержимого полностью восстанавливался на 2-4 сутки.
В одном случае наблюдалось послеоперационное осложнение, потребовавшее релапаротомии – перфорация острой язвы тонкой кишки, внутрибрюшной абсцесс, сепсис и летальный исход. Ещё в одном случае возникла ранняя спаечная ОКН после лапароскопического адгезиолизиса, потребовавшая релапаротомии. Всего частота послеоперационных внутрибрюшных осложнений составила 2 (1,8%) случая, летальность - 1 (0,9%) случая. Послеоперационная пневмония отмечена у 4 (3,6%) больных.
В целом, из 108 пациентов, которым были показаны лапароскопические операции, у 88 (81.5%) оперативное вмешательство закончено лапароскопическим способом.
Выводы. Лапароскопические операции при ОКННГ показаны селективным пациентам и требуют дальнейшего изучения и проведения сравнительного анализа.

Добавлен 17.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Сравнительные результаты традиционного и малоинвазивного подходов в лечении острого осложнённого аппендицита.

Сажин А.В., Коджоглян А.А., Лайпанов Б.К., Мосин С.В., Мирзоян А.Т., Мейроян А.А.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова

Представлен опыт лечения 194 больных с осложненными формами острого аппендицита, которым применялись малоинвазивный и традиционный подходы при определении хирургической тактики. Малоинвазивные методы лечения осложненных форм острого аппендицита могут являться методом выбора и имеют ряд преимуществ перед традиционным подходом.

В работе приведены результаты лечения 194 больных с осложненными формами острого аппендицита (ОА) за период с 2004 по 2011гг. Основную группу составили 101 пациент(52%), которым с 2009 по 2011гг применена малоинвазивная методика. Контрольная группа состоит из 93 больных(48%), при лечении которых с 2004 по 2008 гг придерживались традиционного подхода. Из них у 46 пациентов (23.7%) выявлен аппендикулярный инфильтрат, 35 пациентов (34.7%) - в основной группе и 11 - в контрольной (11.8%); у 67 больных (34.5%) аппендикулярный абсцесс, в основной группе - 23 пациента(22.8%), 44- в контрольной(47.3%); 75 пациентов (38.7%) имели распространенный перитонит, 39(38.6%) и 36(38.7%) в основной и контрольной группах соответственно; гангренозно- перфоративный аппендицит с тифлитом (ГПА) зафиксирован у 6 больных (3.1%), 4 пациента (3.96%) в основной и 2 пациента (2.15%) в контрольной.
В основной группе при гангренозно-перфоративном аппендиците с перфорацией у основания отростка производилась лапароскопическая аппендэктомия с наложением интракорпорального кисетного шва. При наличии перитифлита, также применяли кисетный шов в пределах здоровых участков кишечной стенки. В контрольной группе при аналогичной картине выполняли традиционную аппендэктомию.
Пациенты с дооперационно выявленным аппендикулярными инфиль-тратами, воспалительные явления в которых купированы консервативно, были исключены из нашего исследования. В основной группе при неэффективности проводимого лечение с развитием абсцедирования инфильтрата на 5-9 сутки- выполнялась пункция или дренирование гнойного очага под УЗ-наведением. В подобном случае больным контрольной группы выполнялось вскрытие с последующим дренированием полости абсцесса марлевыми тампонами доступом Волковича- Дьяконова в правой подвздошной области. Аналогичная методика использовалась при дооперационном выявлении ап-пендикулярного абсцесса.
Больным основной группы во время лапароскопии при разделении рыхлого или средней плотности инфильтрата был выявлен аппендикулярный абсцесс и произведена ЛАЭ, при невозможности удалить отросток, объем оперативного пособия ограничили вскрытием абсцесса, санацией и дренированием полости с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. Аппендикулярный абсцесс, выявленный во время операции при традиционном лечении (контрольная группа) ранее считали показанием к вскрытию и тампонированию гнойной полости.
Распространенный гнойный перитонит с парезом являлся показанием к лапаротомии, аппендэктомии и санации брюшной полости в сочетании с назоинтестинальной декомпрессией. Пациентам основной группы с распространенным перитонитом, но без пареза ЖКТ, выполнялась ЛАЭ с полипозиционной санацией и дренированием брюшной полости несколькими дренажами.
В контрольной группе при выявлении распространенного перитонита, в независимости от выраженности пареза кишечника, производилась лапаротомия аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости.
Результаты: В исследовании сравнивали следующие показатели: про-должительность операции, сроки госпитализации, частота развития после-операционных осложнений.
Продолжительность операции при традиционном и малоинвазивном подходе были сопоставимы и составили 65.3±26.3 и 63.3±30.6 мин, соответственно.
Продолжительность госпитализации при лапароскопических операциях была меньше чем при открытых и составила 7.4±3.1к/д и 9.0±5.8 к/д, соответственно.
Мы наблюдали сокращение числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран при ЛАЭ по сравнению с открытыми операциями, 5 (4.95 %) и 17(18.3%), соответственно.
При малоинвазивном лечении у 10 больных (9.9%) в послеоперационном периоде были отмечены инфильтраты в правой подвздошной области и на протяжении ближайших 5-6 суток, имевшие обратное развитие на фоне проведенной противовоспалительной терапии. У 3 из них (2.97%) отмечено абсцедирование инфильтрата, что потребовало выполнения пункций под УЗ-контролем. Еще у 2 (1.9%) больных имело место несостоятельность культи аппендикса, которым понадобилась реоперация открытым досупом.
В контрольной группе послеоперационных инфильтратов не отмеча-лось. Однако мы считаем, что в данном случае наличие послеоперационной раны не позволяет пропальпировать инфильтрат. Формирование внутрибрюшного абсцесса отмечали у 4 больных (4.3%) контрольной группы. Им выполняли релапаротомию, вскрытие абсцесса.
Летальность в основной группе составила 1.8%, в контрольной- 4.3%
Выводы: малоинвазивные методы лечения острого аппендицита могут являться методом выбора и имеют ряд преимуществ, заключающихся прежде всего в снижении количества послеоперационных осложнений и сроков лечения.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Скутова В.А., Касумьян С.А., Челомбитько М.А., Сергеев А.В.

Смоленск

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Представлены результаты лечения 215 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, в том числе с использованием лапароскопических технологий. Обоснована возможность применения морфометрических параметров печени в качестве маркера гнойно-септических осложнений панкреонекроза.

Цель и задачи исследования. Анализ результатов лечения больных панкреонекрозом (ПН), методов диагностики и прогнозирования течения заболевания, исследование структуры лапароскопических операций при ПН.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ данных о 216 пациентах с ПН, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии (ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска) в период с 2006 по 2011 гг. При оценке клинических данных использованы результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, проводилась оценка тяжести состояния больных с применением систем Glasgow, APACHE II. У 32 пациентов с ПН исследованы морфологические и морфометрические параметры биоптатов печени, полученных интраоперационно (лапароскопия, лапаротомия) и при чрескожной пункционной биопсии. Изучены морфометрические особенности состава и локализации клеточных инфильтратов, состояния гепатоцитов на увеличении ×400 при иммуногистохимии с моноклональными антителами CD68, СD79α, окраске гематоксилином и эозином (3-10 полей зрения в препарате с определением абсолютной и относительной площадей клеточных элементов). Высокая точность исследования обеспечена применением методик компьютерного анализа изображений микропрепаратов в зонах интереса в режиме автоматических измерений.
Результаты. За период 2006-2011гг. в клинику госпитальной хирургии поступили 2702 пациента с диагнозом острого панкреатита, в 8% наблюдений (216 больных) отмечено развитие ПН. Среди пациентов с ПН мужчин было 144 (66,7%), женщин 72 (33,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 85 лет. Летальность при ПН составила 31,5%. Длительность догоспитального периода заболевания - от 1ч до 15сут. При анализе тяжести состояния пациентов с ПН с применением шкалы Glasgow получены оценки от 1 до 7 баллов, при использовании APACHE II (лечение в условиях отделения реанимации) — до 32 баллов (в среднем 8-13 баллов) в различные сроки. Оперативное лечение проведено у 215 больных. Отмечается увеличение числа лапароскопических вмешательств за исследуемый период: 2006г – 65% (22 пациента) от числа оперированных больных, 2007г – 80,6% (29), 2008г — 86,5% (32), 2009г — 82% (50), 2010г — 86,2% (25), 2011г — 89,6% (26). Выполнялась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, холецистостомия, новокаиновая блокада круглой связки печени, либо диагностическая лапароскопия с последующей конверсией в лапаротомию при наличии технических особенностей. Релапароскопия выполнялась в 6 случаях. Показаниями к проведению лечебно-диагностической лапароскопии наиболее часто являлись: дифференциальная диагностика с другими ургентными заболеваниями органов брюшной полости, верификация клинически установленного диагноза ПН с декомпрессивным дренированием билиарного тракта и брюшной полости (при наличии ферментативного перитонита). В послеоперационном периоде больные получали этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию в условиях отделения анестезиологии и реанимации (94% пациентов с ПН) и отделениях хирургического профиля. У 62 больных деструктивный процесс после лапароскопии был прерван, в других случаях лапароскопическая санация и холецистостомия дали возможность для подготовки пациентов к последующей открытой операции. Отрицательная динамика клинического течения ПН, развитие гнойно-септических и системных осложнений соотносились с увеличением относительных площадей (S) B-лимфоцитов (B-Lm) перипортальных областей и макрофагов (МФ) паренхимы печени при динамических биопсиях. При стерильном ПН S B-Lm перипортальных областей составляла от 0,4 до 1,15% (в среднем 0,82 ± 0,18), в фазе гнойно-септических осложнений отмечено возрастание значений S B-Lm от 1,41 до 4,98% (2,48 ± 0,43), p<0,01 согласно критерию Манна-Уитни. Относительная площадь МФ в стерильную фазу ПН составляла от 0,89% до 2,95% (2,23 ± 0,40), в фазу гнойно-септических осложнений - от 4,28% до 9,52% (5,95 ± 0,56), p<0,01 согласно критерию Манна-Уитни.
Выводы.
1) Более широкое использование лапароскопических вмешательств за последние годы, снижение числа лапаротомий на ранних сроках заболевания определяют лучший прогноз в отношении развития гнойных осложнений; у части пациентов лапароскопическая санация с декомпрессивным дренированием билиарного тракта определяет дальнейшее реверсивное течение ПН без выполнения операций большего объема.
2) Исследование морфометрических параметров печени при ПН может использоваться в качестве объективного маркера гнойно-септических осложнений, особенно при неоднозначных результатах стандартных клинических методов, что аргументирует необходимость срочной коррекции лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия при деструктивном аппендиците, осложненном разлитым перитонитом

Десяткин В.Б., Ооржак О.В., Павленко В.В., Половой А.С.

Кемерово

МБУЗ "Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского"

Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с деструктивным аппендицитом, осложненным разлитым перитонитом оперированных лапароскопическим способом.

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците была внедрена в хирургическую практику в 80-х годах прошлого века. Многие хирурги считают, что когда речь идет о спасении человеческой жизни и удалении воспаленного аппендикса по жизненным показаниям, вопросы эстетики и косметики уходят на второстепенный план. Тем не менее, лапароскопическая аппендэктомия, так же как и другие лапароскопические методики, действительно имеет ряд преимуществ над открытой операцией: уменьшение послеоперационного болевого синдрома, ранее восстановление перистальтики кишечника, лучший косметический эффект, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, раннее восстановление трудоспособности.
Анализ российских и зарубежных литературных данных лечения больных с осложненными формами аппендицита достоверно свидетельствует о том, что традиционные методы операции более травматичны, сопровождаются большим количеством внутрибрюшных воспалительных и спаечных осложнений.
Лапароскопический доступ уменьшает вероятность обширного нагноения раны, эвентрацию и развитие других осложнений. Небольшая площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для возникновения спаек в брюшной полости. Поэтому на современном этапе развития хирургии лапароскопическую аппендэктомию можно с полным правом считать новым эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита.
Цель работы: Оценить результаты лечения больных оперированных по поводу деструктивного аппендицита осложненного разлитым перитонитом лапароскопическим способом.
Материалы и методы исследования. В период с ноября 2010 г. по октябрь 2012 г., на базе хирургического отделения №1 МБУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово, выполнено 165 лапароскопических аппендэктомий. Из них 128 операций (77,5%) по поводу острого флегмонозного аппендицита; 26 операций (15,7%) по поводу острого гангренозного аппендицита; 11 операций (6,8%) при остром гангренозно-перфоративном аппендиците с разлитым перитонитом. Возраст оперированных больных от 15 до 66 лет (средний возраст 37,2+4,3).
При остром гангренозно-перфоративном аппендиците, осложненном разлитым перитонитом во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости (малого таза и правого фланга брюшной полости). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-го поколения, обезболивающая терапия по требованию пациента. На 3-и сутки выполнялось УЗИ органов брюшной полости (с целью выявления инфильтратов и исключения свободной и осумкованной жидкости).
Результаты. Интраоперационных осложнений у оперированных больных не отмечалось. В послеоперационном периоде у трёх больных (1,8%) имело место нагноение раны в месте стояния дренажей; рана зажила вторичным натяжением на фоне перевязок. У одного пациента (0,6%) клинически и по результатам УЗИ выявлен инфильтрат в правой подвздошной области, который регрессировал на фоне консервативной комплексной терапии. Летальных исходов не было. Продолжительность госпитализации в среднем составила 14 койко-дней.
Заключение. Лапароскопическая аппендэктомия при деструктивном аппендиците осложненном разлитым перитонитом, сопровождается минимальным количеством послеоперационных осложнений и хорошим косметическим эффектом.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Результаты лечения больных с разрывом селезенки

Чарышкин А.Л., Демин В.П., Гафиуллов М.Р.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка хирургического лечения травматических повреждений селезенки

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений селезенки.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 62 пациента с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, в период 2004 - 2011 гг. Все пострадавшие были рандомизированы на две группы. В первую группу вошли 40 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия без аутотрансплантации ткани селезенки. Вторую группу составили 22 пациента с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия, аутотрансплантация ткани селезенки предложенным способом (патент №2467710). Третью группу составили 30 относительно здоровых человек, у которых в анамнезе отсутствует спленэктомия, иммунная патология.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6.
Результаты исследования и их обсуждение. Летальных исходов в исследуемых группах больных не было. Исследование субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток больных через 6 месяцев после операции позволило установить, что у пациентов, перенесших спленэктомию без аутотрансплантации ткани селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде развивается дефицит Т-клеток (CD3+), а у больных, после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений.
Выводы. Предлагаемый способ позволяет компенсировать функции удаленной селезенки путем выполнения реимплантации селезеночной ткани у пациентов, подвергающихся вынужденной спленэктомии по поводу травмы.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита

И.А.Криворучко, С.Н.Тесленко, Н.А. Сыкал

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

С 2008 по 2012 гг. минимально инвазивные методы при диагностике и лечении острого аппендицита выполнены 33 больным. Морфологически подтверждены следующие формы аппендицита: катаральный 5 (15%), флегмонозный 27 (82%), гангренозный 1 (3%). Средняя продолжительность операции - 1 час. Осложнений не было.

В настоящее время малоинвазивные технологии получили широкое распространение в плановой хирургии. Лапароскопические вмешательства при ургентных состояниях применяются еще не во всех лечебных учреждениях. Одной из наиболее важных проблем неотложной эндовидеохирургии является лапароскопическая аппендэктомия. В связи с отсутствием достаточного опыта выполнения подобных операций, распространенном мнении о незначительных преимуществах данного вмешательства, лапароскопическая аппендэктомия не получила пока должного применения в экстренной хирургии.
Целью исследования была оценка эффективности применения лапароскопических вмешательств при остром аппендиците.
Материалы и методы. С 2008 по 2012 гг. минимально инвазивные методы при диагностике и лечении острого аппендицита выполнены 33 больным. Диагностическая лапароскопия производилась у всех пациентов с подозрением на острый аппендицит. У 20 (60,6%) больных диагностическая лапароскопия переведена в лечебную. Среди пациентов было 22 (66,7%) женщин и 11 (33,3%) мужчин. Возраст оперированных больных составил от 18 до 53 лет. Всем больным выполнялись исследования клинического анализа крови и мочи, биохимического исследования крови, анализа коагулограммы, осмотры терапевта, а у женщин гинеколога.
Результаты. Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась по стандартной методике, с наложением эндопетли на культю червеобразного отростка и обязательным дренированием брюшной полости. Морфологически подтверждены следующие формы аппендицита: катаральный 5 (15%), флегмонозный 27 (82%), гангренозный 1 (3%). Средняя продолжительность операции - 1 час. Осложнений не было. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 3-4 суток. У 13 (39,4%) пациентов диагностическая лапароскопия позволила выявить деструктивные формы аппендицита, осложненные разлитым перитонитом в 2 (6%) случаях, плотный воспалительный инфильтрат 2 (6%), что потребовало перехода на лапаротомию. В 4 (8%) случаях обнаружена острая гинекологическая патология. У 5 (16%) больных, при диагностической лапароскопии, острого аппендицита выявлено не было, что позволило избежать напрасной аппендэктомии по поводу неизмененного червеобразного отростка. У 2 пациентов наличие выраженного плотного спаечного процесса в брюшной полости не позволило выполнить операцию лапароскопическим способом.
Выводы: таким образом, лапароскопическая аппендэктомия имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной операцией:
1.снижение количества осложнений;
2.высокая диагностическая ценность метода;
3.небольшая травматичность операции;
4.короткий период пребывания в стационаре и восстановления трудоспособности.
Считаем, что все оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита должны начинаться с диагностической лапароскопии. В составе дежурной бригады, оказывающей экстренную хирургическую помощь, должны быть специалисты, владеющие методиками неотложных лапароскопических вмешательств.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЁННОГО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПЕРИТОНИТА

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Марченко И.П., Полушкин В.Г.

Москва

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (ректор, д.м.н., проф. А.Г.Камкин); Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц); Городская клиническая больница № 31 (гл. врач Р.А.Маслова).

Представлен опыт применения концепции максимально возможного использования видеолапароскопических вмешательств в комплексном хирургическом лечении 119 пациентов с распространёнными формами перитонита аппендикулярного генеза. У 51 пациента была выполнена лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией, у 38 – аппендэктомия из местного доступа с лапароскопической санацией, у 30 пациентов - срединная лапаротомия с последующей программированной лапароскопической санацией.

Вступление: В последние годы в периодической печати активно обсуждаются возможности применения видеолапароскопии в лечении распространённого перитонита аппендикулярного генеза. Однако среди хирургов по-прежнему отсутствует единое мнение об эффективности применения видеолапароскопических вмешательств в лечении этой сложной категории больных. Одной из причин этого является сама методика проведения исследований по этой теме, нередко построенная на противопоставлении результатов лапаротомии и лапароскопии.
Цель исследования: оценка результатов применения концепции максимально возможного использования видеолапароскопических технологий в комплексном хирургическом лечении пациентов с острым аппендицитом, осложнённым распространёнными формами перитонита.
Материалы и методы: В период с 24.05.2000 по 01.01.2012 в нашей клинике 119 пациентам с острым аппендицитом (флегмонозный – 19, гангренозный - 26, гангренозно-перфоративный - 74), осложнённым распространённым перитонитом, проведено хирургическое лечение с использованием видеолапароскопии, что составило 43,7% от всех оперированных пациентов с этой патологией. Лапароскопические вмешательства не выполнялись больным с выраженной декомпенсацией функций сердечно-легочной системы, развитием органной недостаточности и глубокими изменениями гомеостаза, а так же, в случаях выраженного пареза кишечника, и при множественных рубцах на передней брюшной стенке после перенесенных ранее лапаротомий, которые могли указывать на выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Мужчин было 67, женщин - 52, в возрасте от 14 до 83 лет, в среднем 37,1+17,5 лет. У 99 (83,2%) пациентов имел место диффузный перитонит, у 20 (16,8%) – разлитой. Длительность заболевания составляла от 10 до 160 часов, в среднем 76,8+33,4 часа. Объём и вид оперативного вмешательства окончательно определяли по данным лапароскопической ревизии. Показаниями для перехода на аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова считали невозможность удаления отростка лапароскопическим способом вследствие анатомических особенностей его расположения или выраженности его воспалительно-деструктивных изменений, а показаниями к срединной лапаротомии – невозможность полноценного выполнения санации брюшной полости вследствие крайней выраженности спаечного процесса, множественных инфильтратов/абсцессов, плотных наложений фибрина, которые не могли быть удалены лапароскопическим путём, или расширения тонкой кишки свыше 4 см на всём протяжении, что требует её тотальной назоинтестинальной интубации.
Результаты: Лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией (ЛАЭ+ЛС) выполнена у 51 (42,9%) пациента; традиционная аппендэктомия из подвздошной области с лапароскопической санацией (ТАЭ+ЛС) – у 38 (31,9%); операция через срединный лапаротомный доступ (ЛТ) с последующей программированной лапароскопической санацией – у 30 (25,2%) пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств составила соответственно 80,0 - 86,6 и 104,1 минуты. Интраоперационных осложнений не было. Повторные санационные лапароскопические вмешательства числом от 1 до 6 проведены у 92(77,3%) пациентов (в среднем – 1,4+1,0 вмешательства). У 115 (96,6%) пациентов послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные осложнения хирургического профиля развились у 3 (2,5%) пациентов: в группе ЛТ - острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (1), разрешённая лапароскопически и образование внутрибрюшного абсцесса (1), успешно дренированного под контролем УЗИ; в группе ТАЭ+ЛС - расхождение кожных швов (1). Послеоперационных осложнений общего плана не было. Летальный исход имел место в одном случае из группы ЛТ. Послеоперационная летальность составила 0,8% (1/119). Длительность госпитализации: ЛАЭ+ЛС - 9,7, ТАЭ+ЛС - 13,2 и ЛТ - 14,9 дней.
Выводы: Объём видеолапароскопической помощи у отобранной группы больных с распространённым перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно окончательно определять на основании интраоперационной картины при диагностической лапароскопии. Видеолапароскопические вмешательства являются не альтернативой традиционной хирургии, а её ценным дополнением. Концепция максимально возможного использования видеолапароскопических технологий в комплексном хирургическом лечении этой сложной категории пациентов позволяет диагностический этап завершить лечебным вмешательством в виде трёх вариантов комбинации лапароскопического и традиционного методов хирургического лечения с минимальным процентом осложнений и летальности.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


НОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА

Грубник В.Ю., Фоменко В.А., Грубник В.В.

Украина, Одесса

Одесский национальный медицинский университет

Описаны результаты новой лапароскопической операции при варикозном кровотечении. Лапароскопическая периэзофагеальная деваскуляризация и фундэктомия представляет серъезную альтернативу открытым операциям.

Актуальность. Основным летальным осложнением цирроза печени является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Главным способом предотвращения этого осложнения являются эндоскопические склерозирование и лигирование. Эти методики часто не дают результатов при локализации кровоточащих варикозно-расширенных вен в дне желудка, что влечет за собой высокую летальность.
Целью исследования было предложение лапароскопической операции для контроля кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка при портальной гипертензии при циррозе печени.
Материалы и методы. Начиная с 2007 по 2012 год в клинике на лечении состояло 532 пациента с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Среди них у 26 пациентов (4,9%) были массивные кровотечения из варикозных вен желудка. 10 из них имели источник кровотечения в кардии желудка и по малой кривизне совместно с пищеводными узлами (гастроэзофагеальный тип 1). Оставшиеся 16 пациентов имели источник кровотечения в зоне дна желудка. Из них мужчин было 12, женщин – 4. Средний возраст был 49,8±8,6 лет (33-68). У 4 пациентов это был первый эпизод кровотечения, у оставшихся 12 – рецидив (от 2 до 5 эпизодов). 5 пациентам были выполнены срочные операции по жизненным показаниям, 11 – плановые операции. Техника операции заключалась в следующем: мы использовани 4-5 троакаров – расположение их было сходным с таковым для лапароскопической фундопликации Ниссена. Проводили широкую деваскуляризацию большой кривизны. Периэзофагеальные сосуды также коагулировались. В дополнение клипировались левая желудочная артерия и вена. Проводилась резекция дна желудка 60-мм линейным степлером. Для контроля прошивания варикозных вен применялась интраоперационная эзофагоскопия.
Результаты. Средняя продолжительность операции составляла 94±12 мин. Средняя кровопотеря составляла 260±70 мл. В раннем послеоперационном периоде была одна смерть из-за несостоятельности степплерного шва, сепсиса и печеночной недостаточности. В одном случае была выполнена конверсия из-за массивного кровотечения из вен кардии желудка. Среднее время наблюдения за пациентами составляло 18,6 месяцев (6-32) За это время у 1 больного был рецидив кровотечения из желудочных венозных сосудов и у 1 больного – из пищеводных.
Выводы. Лапароскопическая периэзофагеальная деваскуляризация и фундэктомия представляет альтернативу открытым операциям у пациентов с кровотечениями из варикозно-расширенных вен желудка при циррозе печени.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопические операции в неотложной хирургии.

Баранов А.И., Серебренников В.В, Алексеев А.М.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», МБЛПУ «Городская клиническая больница №1»

В тезисе представлены результаты 5 летнего опыта приоритетного использования лапароскопических операций в лечении основных неотложных хирургических заболеваний в двух крупных муниципальных лечебных учреждений г. Новокузнецка.

В структуре неотложной хирургии о. аппендицит занимает 20%, о. холецистит -19%, прободные гастродуоденальные язвы - 4%. В литературе показано, что применение малоинвазивных методов предпочтительнее, в то же время, оценка их эффективности при лечении основных острых хирургических заболеваний не нашла широкого освещения в современной литературе.
Цель исследования. Оценить возможность применения малоинвазивных способов лечения в неотложной хирургии.
Материалы исследования. В исследование вошли пациенты с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита и прободной гастродуоденальной язвой, оперированных в экстренном порядке в двух крупных госпитальных базах г. Новокузнецка (МБЛПУ ГКБ№1 и МБЛПУ ГКБ№29) за 10 лет. Все пациенты разделены на две группы: основную (2006-2010г.) и группу сравнения (2000-2005г.), соответственно до и после применения тактики приоритетного использования малоинвазивных технологий.
Проведена оценка эффективности применения малоинвазивных технологий по сравнению с классическими методами путем сравнения результатов лечения.
Результаты исследования и их обсуждение. В МБЛПУ ГКБ №1 с 2006 года активно применяются малоинвазивные операции - лапароскопическая аппендэктомия, холецистэктомия и ушивание прободных гастродуоденальных язв лапароскопически и из минидоступа.
В МБЛПУ ГКБ№29 лапароскопическая аппендэктомия внедрена с января 2007г., лапароскопическая холецистэктомия выполняется с 2001года. Преимущественное ушивание прободных язв лапароскопическим способом выполняется с 2006года. Операции из минидоступа не используются.
В основной группе, по двум больницам, было выполнено 45,3% лапароскопических операций, что привело к снижению количества осложнений в 3 с лишним раза (с 5,4% до 1,6%), из них количество нагноения ран уменьшилось в 3 раза (с 4,3% до 1,4%), на сутки сократился послеоперационный койко-день. Незначительное ограничение послеоперационного койко-дня ограничивается МЭСами, нивелируя одно из основных преимуществ малоинвазивных операций, так как пациент уже через сутки не ограничен болевым синдромом в передвижениях и мог быть выписан на амбулаторное наблюдение.
В МБЛПУ ГКБ № 1количество оперированных с острым холециститом увеличилось в основной группе на 227 человек (с 955 до 1182) и увеличилась доля малоинвазивных холецистэктомий с 19% до 90%, из них 20% холецистэктомий из мини-доступа, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 6,5% до 3%), из них нагноение ран уменьшилось в 2,5 раза (с 2% до 0,8%), послеоперационный койко-день сократился на четверо суток.
В МБЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с о. холециститом увеличилось в основной группе на 218 человек (с 979 до 1197) количество малоинвазивных холецистэктомий практически не изменилось, так как они активно применялись и в группе сравнения и составили 72%, что сопровождалось практически таким же количеством осложнений, нагноений ран и среднем койко-днем, как и в основной группе МБЛПУ ГКБ №1.
Количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой, в МБЛПУ ГКБ № 1 в основной группе уменьшилось на 90 человек (с 305 до 215), доля лапароскопических операций составила 27%, ушивание из мини-доступа - 15%, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 7,2% до 3,2%), из них нагноение ран с 2% до 0, послеоперационный койко-день сократился на сутки.
В МЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой в основной группе уменьшилось на 107 человек (с 352 до 245), доля лапароскопических операций составила 19%, ушивание из мини-доступа не проводилось. В результате увеличилось количество осложнений с 1,4% до 2%, число нагноившихся ран не изменилось и составило 0,8%, послеоперационный койко-день сократился на 1,5 суток.
Выводы. Приоритетное использование лапароскопических операций в неотложной хирургии сопровождается снижением количества осложнений и сокращением послеоперационного койко-дня, что позволяет считать их операциями выбора.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛОКАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

Марченко А.И. (1), Фомина М.Н. (1), Быкова О.А. (2), Гришин А.С. (2), Фомин В.С. (1)

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ им. Евдокимова А.И. (1), ГБУЗ 14 ГКБ им. Короленко В.Г. (2)

Аннотация: В работе представлены результаты комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с воспалительными заболевания матки и ее придатков с применением локальной иммунотерапии посредством эндоскопического и интраутерального путей введения иммунофармпрепарата, доказана эффективность предложенной схемы введения иммуномодулятора.

Актуальность: Во всем мире ежегодно растет число воспалительных заболеваний внутренних гениталий из-за широкого применения внутриматочных средств контрацепции, увеличения числа инфекций, передаваемых половым путем, а также увеличением числа искусственных абортов и т.д. Несвоевременное и/или неадекватное лечение воспалительных заболеваний матки и ее придатков приводит к хронизации процесса, что составляет до 65-77% случаев. По данным ряда авторов, проводивших исследование по оценке последствий острых воспалительных заболеваний гениталий: 24% пациенток страдали тазовым болевым синдромом в течение 6 месяцев и более после лечения, 43% имели рецидивы заболевания и 40% в последующем стали бесплодными.
Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения воспалительных заболеваний матки и ее придатков у женщин репродуктивного возраста за счет применения локальной иммунотерапии.
Материалы и методы: за период 2011-2012гг в ГКБ 14 им. Короленко В.Г. выполнено чуть более 1000 диагностических лапароскопии (ДЛ), из них при подозрении на ургентную интраабдоминальную патологию – 786. Острая гинекологическая патология (в данном конкретном случае воспалительные заболевания придатков матки не требующие хирургического лечения на момент осмотра) составила 74 диагностических исследований за период наблюдения. Пациентки, подвергшиеся ДЛ, разделены нами на 2 группы, соизмеримые по критериям включения (репродуктивный возраст, наличие воспалительных заболеваний матки (по данным обследования) и ее придатков, отсутствие иной ургентной патологии на момент осмотра). Группу сравнения составили 36 женщин, которым после ДЛ проводилось лечение согласно МЭС ДЗ г. Москвы (наблюдения за 2011г., анализ ретроспективный). Основную группу составили 31 пациентка, которой комплексная терапия основного заболевания дополнена интраоперационной локальной иммунотерапией, а также иммунотерапией в послеоперационном периоде интраутерально на 2-е и 5-е сутки по методике Ярема И.В. (2004). 7 пациенток исключены из исследования ввиду несоответствия критериям включения.
Результаты: В ходе ДЛ после визуальной верификации диагноза по показаниям в группе сравнения выполнялись санация и дренирование брюшной полости, завершение операции. В основной группе после удаления экссудата (при его наличии) выполнялось введение иммуномодулятора (тактивин 1мл) пункционной иглой 20мм длинной, 0,9мм в Ø, поочередно по 0,5мл препарата в lig.teres uteri dext et sin. В последующем локальная иммунотерапия проводилась на 2-е и 5-е сутки интраутерально, по 1мл препарата в условиях смотрового кабинета. В остальном лечение обеих групп полностью соответствовало МЭС ДЗ г. Москвы, включая антибактериальную терапию Цефтриаксон 1гр 2 р/с в/м в течение 5 суток. Стихание и лизис локальной болевой симптоматики (не оценивалась в зонах троакарных ран) у пациенток основной группы отмечены на 1,34±0,23сут., в группе сравнения на 2,01±0,92сут (p≤0,05). Гипертермия с субфебрильными значениями температурной кривой до полной нормализации (36.90С и менее) у основной группы и сравнения регистрировалась до 1,43±0,45сут и 1,9±1,1сут соответственно (p≤0,05). В ходе мониторинга лейкоцитарной формулы лейкоциты крови у всех пациенток основной группы к исходу 2-х суток были в пределах референтных значений, в то время как в группе сравнения лейкоцитоз до 11х109/л отмечен у 8 пациенток вплоть до 5 суток наблюдения. Кожные швы пациенткам группы сравнения и основной сняты на 5,45±0,34сут и 5,38±0,31 соответственно (р≥0,05). Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии из стационара после завершения комплексного лечения к исходу 6-х суток в обеих группах (р≥0,05). В группе сравнения за период 6 месячного динамического наблюдения «рецидив» воспаления зарегистрирован у 7 пациенток, что потребовало повторного стационарного лечения. В основной группе к настоящему времени случаев повторного обращения в стационар или ЖК не отмечено ни в одном наблюдении, срок наблюдения за 24 пациентками составляет 6 месяцев и более (p≤0,05).
Заключение: применение локальной иммунотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний матки и ее придатков позволяет, на основании полученных нами данных, не только улучшать результаты стационарного этапа лечения, но и минимизировать рецидивы заболевания, что, безусловно, улучшит качество жизни пациенток.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Комбинированное минимально инвазивное хирургическое лечение в неотложной хирургии живота

Деговцов Е.Н.(1), Возлюбленный С.И.(2)

Омск

1) Омская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) Министерство здравоохранения Омской Области

Представлены результаты лечения 127 больных с острыми заболеваниями живота. При комбинированном использовании миниинвазивных технологий прооперировано 74 пациента с острым осложненным панкреатитом; 39 пациентов с острым холециститом; 14 пациентов с перфоративной пилородуоденальной язвой. Использование данного способа лечения больных возможно и позволяет уменьшить количество осложнений на 36,9%, снизить летальность на 29,4%, уменьшить среднее пребывание в стационаре на 32,3%.

Цель исследования. Улучшение результатов и повышения эффективности хирургического лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости путем комбинированного использования эндоскопических, эндовидеолапароскопических и минилапаротомных хирургических вмешательств.
Материалы исследования. На протяжении 10 лет с применением комбинированного миниинвазивного хирургического лечения было прооперировано 127 пациентов, которые были разделены на три группы: 74 пациента с острым осложненным панкреатитом; 39 пациента с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом; 14 пациентов с перфоративной пилородуоденальной язвой.
Все больные поступили в стационар по неотложным показаниям.
Методы исследования. Диагностика основывалась на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях заболевания, данных лабораторных исследований, результатах рентгенологических и ультразвуковых исследований, магниторезонансной томографии, а также эндоскопических исследований (эзофагогастродуоденоскопии и эндовидеолапароскопии).
Тактика лечения заключалась в применении комбинации минимально инвазивных хирургических вмешательств, в отказе от открытых традиционных операций.
Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение (КМХЛ) - это рациональная последовательность применения эндоскопических, эндовидеолапароскопических, минилапаротомных оперативных способов лечения больных с острыми заболеваниями живота.
КМХЛ заключалось в следующем. Первоначально выполнялся эндовидеолапароскопический этап, в ходе которого выполнялась ревизия и санация брюшной полости, определялась проекция для минилапаротомного доступа. Минилапаротомный этап осуществлялся с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» для устранения причины острой хирургической патологии:
- при остром деструктивном холецистите, осложненным механической желтухой и холангитом – холецистэктомия, санация и дренирование желчевыводящих путей, при наличии показаний проводилась интраоперационная фиброхоледохоскопия;
- при остром осложненном панкреатите – санации и дренирования абсцесса сальниковой сумки или парапанкреатической флегмоны;
- при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки – ушивание перфоративного отверстия;
Заключительным этапом являлась окончательная эндовидеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
Результаты. Для определения эффективности разработанного КМХЛ пациентов с острыми хирургическими заболеваниями живота проведена оценка результатов лечения больных в трех группах.
Основными общепринятыми показателями эффективности разработанного КМХЛ являются количество и характер осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии, уровень летальности.
В основной группе больных с острым осложненным панкреатитом осложнения возникли у 14,9% пациентов, в группе сравнения - у 31,1%. Среди больных, оперированных с применением комбинированного миниинвазивного хирургического лечения летальность составила 12,9%, а в группе с открытым оперативным лечением - 31,4%.
Применение КМХЛ улучшает результаты лечения больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом. Из 39 больных лишь у 2 произошли осложнения в послеоперационном периоде (5,12%), продолжительность такого лечения в среднем составила: в отделении реанимации 2,3±3,22 койко-дня, а в стационаре 12,2 ±5,63 койко-дня. В одном случае наступила смерть от причин не связанных непосредственно с оперативным лечением.
В группе больных с перфоративной пилородуоденальной язвой происходит первоначальное накопление опыта, но уже видны преимущества данного способа лечения перед традиционным, которое заключается в уменьшении сроков выздоровления: средний койко-день в реанимации 1,2±0,52, а в стационаре 7,2±3,22.
Проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями живота выявила явные преимущества КМХЛ по сравнению с открытыми методами. Применение КМХЛ приводит не только к уменьшению количества осложнений и пребыванию пациента, как в отделении реанимации, так и в стационаре, но и к снижению летальности.
Заключение. Рациональная последовательность применения эндовидеолапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств позволяет обеспечить адекватный объем оперативного вмешательства и тем самым избежать открытого традиционного хирургического лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями живота. Невысокий процент осложнений и летальности после срочных хирургических операций с использованием миниинвазивных технологий демонстрирует целесообразность данной тактики лечения. Новые технологии и рациональная хирургическая тактика в оперативном лечении пациентов с острыми хирургическими заболеваниями улучшают сроки лечения и сокращают сроки пребывания больного в хирургическом стационаре. Можно констатировать их высокую эффективность, малую травматичность и экономическую выгоду.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эндовидеохирургическая технология в лечении больных острым аппендицитом

Захаров Д.В., Уханов А.П., Прилуцких Ю.А., Дементьев А.П., Игнатьев А.И., Макаров А.В., Смирнов В.Н., Черкасова Г.Е.

Великий Новгород

ГОБУЗ Центральная городская клиническая больница

В настоящий момент эндовидеохирургическая методика широко используется на потоке в ургентной хирургии. При этом основное её использование наблюдается именно при остром аппендиците. В статье изложен пятилетний опыт применения лапароскопической аппендэктомии.

С 2008 по 2012 годы в хирургических отделениях Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода находилось на лечении 1766 больных с острым аппендицитом, из них у 818 человек аппендэктомия выполнена с использованием эндовидеохирургической технологии. При ретроспективном анализе историй болезней, отмечается смещение вектора оказания медицинской помощи у больных с острым аппендицитом в сторону максимального использования лапароскопической методики. По сравнению с 2008 годом в 2012 уровень лапароскопической аппендэктомии вырос в 2,0 раза. Благодаря активному использованию диагностической лапароскопии у 14% больных поступивших в операционную с диагнозом острый аппендицит удалось избежать напрасной лапаротомии. Специальный отбор пациентов для проведения лапароскопической аппендэктомии не производился. Возраст больных варьировал от 15 до 83 лет. Длительность заболевания до обращения в стационар колебалась от 2 часов до 10 суток. Все операции выполнялись по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом. При ревизии брюшной полости, оценивался характер морфологических изменений отростка, наличие и распространенность экссудата, степень воспалительных изменений тканей окружающих червеобразный отросток. В группе лапароскопической аппендэктомии (818 человек) во время интраоперационной ревизии брюшной полости выявлен аппендикулярный перитонит у 25,2%, рыхлый периаппендикулярный инфильтрат у 9,8%, периаппендикулярный абсцесс у 3,8% больных. Эти осложнения не считали поводом к конверсии, окончательное решение, принималось после пробной диссекции отростка.
Для пересечения брыжеечки отростка в подавляющем большинстве случаев использована монополярная коагуляция. Основание аппендикса, обрабатывалось по лигатурной методике. После пересечения отростка, слизистая культи подвергалась точечной коагуляции и обрабатывалась йодом. Червеобразный отросток удаляли из брюшной полости через 10 мм троакар или с помощью 20 мм эвакуатора. Дренирование брюшной полости производилось при наличии периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса и распространенных форм аппендикулярного перитонита.
На протяжении последних двух лет при отграниченных формах аппендикулярного перитонита мы также стали использовать эндовидеохирургическую технологию. При обнаружении во время ультрасонографии или при диагностической лапароскопии признаков плотного аппендикулярного инфильтрата мы придерживались традиционной доктрины при данной патологии. Всем пациентам проводилось консервативное лечение, направленное на купирование воспалительных явлений в брюшной полости. Затем в плановом порядке 5 пациентам произведена лапароскопическая аппендэктомия. При обнаружении на этапе дооперационной диагностики многосуточного аппендикулярного абсцесса с плотной пиогенной капсулой оптимальным способом лечения является пункция и дренирование гнойника под УЗ-контролем, что было произведено в 4-х случаях. После перкутанных пункций, создавались наиболее благоприятные условия для лапароскопической аппендэктомии, в плановом порядке. Но и традиционные открытые операции, не рассматривали в качестве противопоказаний для выполнения лапароскопической аппендэктомии. После перкутанных пункций выполнено 2 лапароскопических аппендэктомии, после традиционных вмешательств выполнено 6 эндовидеохирургических операций.
В послеоперационном периоде с 2008 года у пациентов оперированных по поводу аппендикулярного перитонита с целью снижения уровня интраабдоминальных гнойных осложнений, мы стали применять методику программируемых релапароскопий и методику мембранного плазмафереза. Показанием к проведению программируемой релапароскопии, считали распространенные формы гнойно-фибринозного перитонита, в сочетании с неблагоприятным течением раннего послеоперационного периода, особое внимание уделялось сохранению температурной реакции свыше 38 С. На сегодняшний день методика программируемой релапароскопии при аппендикулярном перитоните использована у 24 человек.
Наличие признаков эндогенной интоксикации у больных оперированных по поводу аппендикулярного перитонита являлось показанием к плазмаферезу. Степень эндогенной интоксикации определяли по клинической картине и дополнительными лабораторными исследованиями. Эффективность плазмафереза оценивали по температурной реакции, гемодинамическим, клиническим и биохимическим показателям. За последние пять лет мембранный плазмаферез произведен - у 36 больных.
В результате проведенного ретроспективного анализа выявлено, что лапароскопическая аппендэктомия оказалась выполнимым вмешательством у 97% больных. Основной причиной для конверсии являлялись интраоперационные сложности при диссекции червеобразного отростка из тканей периаппендикулярного инфильтрата. Благодаря использованию эндовидеохирургической технологии раневые осложнения после лапароскопической аппендэктомии практически полностью исключены, зарегестрированны только у 0,6% пациентов, а интраабдоминальные осложнения после лапароскопической аппендэктомии не превышают 2,5 %.

Добавлен 31.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности видеоэндоскопических технологий в лечении больных с торакоабдоминальными ранениями

Сажин В.П., Горячев В.В, Сажин И.В., Климов Д.Е.

Новомосковск

ГУЗ Новомосковская городская клиническая больница

У 12 больных с торакоабдоминальными ранениями для диагностики и лечения применили видеоэндоскопический метод оперирования. В 100% случаев диагноз был подтвержден при лапар-(торако-) скопии или их сочетании, при этом в 75 % случаев удалось лапароскопически осуществить лечебный этап операции в различных его вариантах.

Цель исследования является определение возможностей малоинвазивных технологий в диагностике и лечении больных с торакоабдоминальными ранениями и оптимизация их лечения.
Материал и методы. Мужчины составили 92 %, женщины 8 %. Средний возраст составил 35,2±1,4 лет. Большинство больных( 95%) доставлены в в первые 2 часа от момента травмы. Размеры ран колебались от 1 до 5 сантиметров.
Снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л отмечено у 14% больных поступивших позже 1 часа после травмы. При повреждении внутренних органов отмечен лейкоцитоз у 68% больных поступивших в первые 2 часа после травмы. При УЗИ свободная жидкость в брюшной полости выявлена в 53 % случаев, а в плевральной полости в 58 %. У 90 % больных при рентгенологическом исследовании обнаружены косвенные признаки травмы печени и признаки травмы полого органа. Признаки пневмоторакса у 67 % больных.
В большинстве случаев объем гемоперитонеума не превышал 500 мл. совокупно в плевральной и брюшной полости, что мы считали основным моментом для дальнейшей возможности продолжения лапароскопической операции. У 40% пострадавших объем гемоперитонеума не превышал 250 мл.
После санации у 25 % больных повреждений внутренних органов не выявлено. Вмешательство ограничилось аспирацией крови, ревизией брюшной полости и установкой контрольного дренажа. У % больных выполнена конверсия. Причиной конверсии стали: гемоперитонеум более 500мл, скопление крови в брюшной полости после её аспирации, невозможность в течение 10-15 мин после начала операции установить источника кровотечения, признаки перитонита. У 75 % больных операция была завершена лапароскопически. Были выполнены: коагуляция ран печени и сальника, интракорпоральный шов желудка и ревизия сальниковой сумки, тампонада ран печени гемостатической губкой, дренирование брюшной и плевральной полости. В 25 % случаях выполнена тоакоскопия с санацией и ревизией плевральной полости через раневое отверстие в диафрагме с последующим его интракорпоральным ушиванием.
Осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопические операции не установлено.

Добавлен 31.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Анализ результатов использования эндохирургических технологий в ургентной хирурги.

Луцевич О.Э. (1,5), Галлямов Э.А.(1,2,3,4), Преснов К.С. (2,4), Галлямова С.В.(3), Макушин А.А (3)., Чернышев Е.Ю.(1)

Москва. РФ

(1)МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; (3) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; »; (4) МЦ Центрального Банка России; (5) ГКБ №52

C 1993 по март 2012 г.г. на клинических базах кафедр при острой патологии органов брюшной полости используется лечебные эндохирургические вмешательства. Мы обладаем совместным опытом наших клиник выполнения более 6000 оперативных вмешательств с использованием эндохирургических технологий в ургентной хирургии

Актуальность: C 1993 по март 2012 г.г. на клинических базах кафедр при острой патологии органов брюшной полости используется лечебные эндохирургические вмешательства. Мы обладаем совместным опытом наших клиник выполнения более 6000 оперативных вмешательств с использованием эндохирургических технологий в ургентной хирургии
Цель: Определение возможностей эндохирургических технологий в лечении неотложной патологии органов брюшной полости.
Методы: Мы проанализировали результаты 2500 лапароскопических аппендэктомий при остром аппендиците, 3500 лапароскопических холецистэктомий при острых холециститах, 150 лапароскопических санаций и дренирований брюшной полости и сальниковой сумки при острых панкреатитах, ферментативных перитонитах, 172 лапароскопических ушиваний прободных гастродуоденальных язв, 129 лапароскопических разрешений кишечной непроходимости при острой спаечной тонкокишечной непроходимости, 13 лапароскопических резекций толстой кишки, 55 лапароскопических герниопластик ущемленных паховых грыж.
Обсуждение: В 58% случая ОКН была обусловлена единичным штрангом, в 42% случаях массивным спаечным процессом. Основной принцип работы при острой кишечной непроходимости работа холодными ножницами и атравматичными кишечными зажимами. Перемещение оптического троакара в разные точки брюшной стенки по принципу «треугольника». Установка первого троакара производилась различными способами: по Хассену в зоне срединного послеоперационного рубца; через грыжевые ворота вентральной грыжи, при наличии таковой; через дефект пупочного кольца, при наличии такового; с использованием различных оптических троакаров; в зонах «акустических окон» на основании дооперационного УЗИ. Профилактика спаечной болезни органов брюшной полости проводилась на этапах интра- и послеоперационных. Использовались методы ирригации брюшной полости на этапе завершения вмешательства большими объемами изотонических растворов; использование противоспаечных барьеров Intercoat, Interceed; ранняя активизация больного в первый день операции, ранняя стимуляция кишечника. При острой толстокишечной непроходимости вызванной обтурирующими опухолями кишечника выполнено 3 лапароскопические операции типа Гартмана с выведением колостомы, в последующем пациентам выполнялась лапароскопическая реконструкция. В 1 случае выполнена резекция поперечно-ободочной кишки. В 4 случаях выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с открытой декомпрессией и первичным анастомозом. При дивиртикулите и перфорации дивиртикула с диффузным перитонитом выполнены 5 лапароскопических резекции сигмовидной кишки с выведением колостомы. При ущемленных паховых грыжах выполнено 55 лапароскопических герниопластик. 150 лапароскопических санаций и дренирований брюшной полости и сальниковой сумки при острых панкреатитах, ферментативных перитонитах, При тотальных и субтотальных пакреонекрозах выполнено 61 гибридная, мануально-ассистированная некрсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости, с последующими этапными санациями и некр-секвестрэктомиями. В некоторых случаях этапность лечения заключалась в лапароскопической гибридной манульно-ассистированной абдоминизации поджелудочной железы, с некрсеквестрэктомии парапанкреатической, параколической клетчатки.
Выводы: Совместная установка наших клиник - любая операция при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости или перитонит, при отсутствии общих противопоказаний, должна начинаться с диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза может перейти в лечебную, при наличии у хирурга квалификации для проведения эндохирургических операций. Эндохирургические вмешательства должны выполнять специалисты высокой квалификации, имеющие опыт и навыки выполнения традиционных и лапароскопических операций разной категории сложности, способные при необходимости перейти на открытый или реконструктивный этапы.

Добавлен 22.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Анализ результатов комплексного лечения деструктивного панкреатита с использованием эндохирургических технологий.

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А.(1,2,3,4), Орлов Б.Б.(5), Галлямова С.В.(3), Преснов К.С. (2,4) Чернышев Е.Ю.(1)

Москва. РФ

1.МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; 2 Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; 3 ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; 4 МЦ Центрального Банка России; 5 Кафедра факультетской хирургии РГМУ

При анализе литературных источников и на своем опыте мы убедились, что самые высокие цифры послеоперационной летальности имеют больные с тяжелыми деструктивными поражениями поджелудочной железы, которые составляют в среднем 25 — 30% от числа всех больных острым панкреатитом. Такие пациенты требует огромных моральных и материальных затрат на лечение.

Актуальность: При анализе литературных источников и на своем опыте мы убедились, что самые высокие цифры послеоперационной летальности имеют больные с тяжелыми деструктивными поражениями поджелудочной железы, которые составляют в среднем 25 — 30% от числа всех больных острым панкреатитом. Такие пациенты требует огромных моральных и материальных затрат на лечение.
Цель: Оценить результаты лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств при тяжелых формах панкреонекроза, определить оптимальные сроки первичного хирургического вмешательства, этапных санаций, и тактики интенсивной терапии с использованием экстракорпоральных методов детоксикации.
Материал и метод. C 2005 по март 2012 г. оперирован 61 пациент с тяжелыми формами панкреонекроза: массивный (24) и тотально-субтотальный (37). Возраст больных колебался от 24 до 67 лет. Объем поражения устанавливался на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Оценка поражения поджелудочной железы и окружающих тканей осуществлялась по шкале E. Balthazar (1985), тяжесть состояния больных – по шкале APACHE II.
Результаты: Применяли лапароскопический мануально – ассистированный (гибридный) метод лечения инфицированного панкреонекроза, флегмоны парапанкреатической и параколической клетчатки, панкреатогенного перитонита. При выполнении операции в случае тотального поражения поджелудочной железы использовали устройство для ручного ассистирования LAP-DISC, стандартный набор для выполнения лапароскопических вмешательств, ултразвуковые ножницы HARMONIC, аппарат LIGASURE. Лапоротомный разрез для установки HAND-port (ЛАП-диска) выполняли длиной 6,5-7,5 см. по средней линии в эпигастральной области. Затем вводили недоминантную руку и осуществляли ассистенцию для установки дополнительных троакаров, изолируя внутренние органы от повреждения.
После обеспечения доступа в сальниковую сумку тыльной стороной введенной руки проводилась тракция желудка, выполняли абдоминизацию поджелудочной железы, мобилизировали печеночный и селезеночный углы ободочной кишки, проводилась некрсеквестрэктомия. Для извлечения резецированных или удаленных рукой секвестров из брюшной полости использовали ЛАП-диск. Далее проводилась ревизия зоны операции и санация брюшной полости. Парапанкреатическую область дренировали сквозными мобильными дренажами, которые располагали позади мобилизованной поджелудочной железы. Дренажи Пенроуза выводили наружу через люмботомные разрезы справа и слева и подключали к активной аспирации. Дополнительно дренировали подпеченочное пространство, латеральные каналы, малый таз. Формировали оментобурсостому, которую дренировали силиконовыми трубками или дренажами Пенроуза. Показаниями к повторным санациям брюшной полости являлись нарастания признаков полиорганной недостаточности, стойкая внутрибрюшная гипертензия, нарастание зоны некроза по данным КТ и УЗИ. Невозможность обеспечения адекватной санации за одну операцию и прогрессирующее распространение некротического процесса служили показаниями для выполнения повторных хирургических вмешательств, выполнявшихся в программируемом режиме. Программные санации выполнялись всем выжившим больным.
Результаты: В раннем (на 2-е сутки) послеоперационном периоде из-за нарастающей полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированного алкогольного цирроза печени умерло 4(6,5%)больных. В поздних сроках (15-20 сутки) от аррозивных кровотечений 3(4,9%) пациентов умерли. Таким образом из 61 пациента умерло 7(11,4%) больных. Пациентам выполнялись от 5 до 15 санаций с интервалом 3-5 дней. Четверо больных находились на продленной ИВЛ до 1-го месяца. Проведено комплексное лечение с использованием методов детоксикации (продленная вено-венозная гемодиафильтрация-плазмаферез, УФО-аутокрови) 36 пациентам.
Выводы: Проведенные исследования показали, что лечение тяжелого панкреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного метода является эффективным за счет:
1 . уменьшение операционной травмы;
2 . возможности доступа ко всем очагам некроза;
3 .остановки кровотечения любой локализации;
4 .бережного отношения к тканям за счет сохранения тактильной чувствительности. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что современные эндохирургические методы в сочетании с использованием экстракорпоральных методов детоксикации снижают количество осложнений, уровень летальности и уменьшают сроки лечения.

Добавлен 22.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Способ ушивания перфоративной дуоденальной язвы через систему одного доступа.

Дроздов С.С.(1), Мугатасимов И.Г.(1), Алексеев А.М.(2) , Фаев А.А.(3), Чернявский С.С.(3), Потехин К.В.(1).

Новокузнецк

1) МБЛПУ «ГКБ № 1», 2) ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава РФ, 3) МБЛПУ «ГКБ № 29»

Представлен первый опыт применения системы единого доступа X-CONE фирмы Carl Storz при лечении пациентов перфоративной дуоденальной язвой.

Актуальность: Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является актуальной проблемой современной медицины. Язвенная болезнь осложненная перфорацией встречается в 10 – 15% случаев (Негребов М. и соавт., 2008 г.) актуальность проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью не вызывает сомнений.
Материалы и методы: Способ осуществляется следующим образом. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Для выполнения операции используют многоразовую систему одного доступа XCONE фирмы KARL STORZ. Для установки системы одного доступа осуществляют разрез мягких тканей в умбиликальной области по левой полуокружности пупочной ямки размером до 2 см. После наложения пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию брюшной полости, оценку распространенности перитонита, характер экссудата, локализацию перфоративного отверстия, осушение выпота в брюшной полости. Затем производят ушивание перфоративного отверстия безузловым швом, для этого используется атравматический шовный материал 2/0, иглодержатель и иглоприемник. Учитывая конфликт инструментов при формировании шва, выполняют фиксацию шва клипсой без формирования узла. Для этого используют атравматичный рассасывающийся шовный материал на колющей игле толщиной 2/0. Предварительно на противоположном игле конце нити формируют петлю диаметром 2 - 3 мм, длина нити 10 см. Петлю формируют заблаговременно до оперативного вмешательства. Выполняют ушивание перфоративного отверстия с проведением иглы через петлю и затягиванием шва. Дополнительно прошивают прядь большого сальника. Прядь сальника подтягивают в шов к месту ушивания перфорации с целью улучшения надежности фиксации. Фиксацию нити осуществляют клипированием. Данный способ упрощает формирование и фиксацию шва в условиях конфликта инструментов, с образованием безузлового шва. После ушивания перфоративного отверстия проводят заключительную санацию брюшной полости водным раствором хлоргексидина с наклоном больного в разные стороны для полноценной аспирации жидкости. По показаниям устанавливают трубчатый дренаж в правое подпеченочное пространство. В завершение удаляют систему одного доступа из брюшной полости и послойно ушивают операционную рану.
Результаты: В период с 08.11.2012 по 04.12.2012 оперировано 2 больных с перфоративными язвами ДПК через систему одного доступа. Перфорация локализовалась на передней стенке луковицы ДПК. Больные мужчины в возрасте 31 года с ИМТ 23 и 24 кг/м2. У больных потребовалась постановка дополнительного 5 – мм троакара в правом подреберье для постановки дренажа. Продолжительность операций 60 и 90 минут, с проведением интраоперационной гастродуоденоскопии. Интра и послеоперационных осложнений не получено, сроки пребывания больных в стационаре 4 и 7 суток.
Выводы: Использование системы одного доступа XCONE фирмы KARL STORZ с использованием безузлового шва позволяет осуществлять оперативное лечение больных с перфоративной дуоденальной язвой.

Добавлен 20.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Единый лапароскопический доступ при перфоративной дуоденальной язве- первый опыт.

Фаев А. А.(1), Чернявский С. С.(1), Баранов А. И.(2), Мугатасимов И. Г. (3), Дроздов С. С.(3).

г. Новокузнецк.

1- МБЛПУ «Городская клиническая больница №29», 2- ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава РФ, 3-МБЛПУ «Городская клиническая больница №1».

Представлен первый опыт применения однопортового доступа при перфорации язвы ДПК у 8 пациентов с использованием различных методик вмешательства

АКТУАЛЬНОСТЬ. Совершенствование малоинвазивных методик лечения перфоративной язвя желудка и двенадцатиперстной кишки является востребованным.
ЦЕЛЬ. Оценка непосредственных результатов лечения больных с перфоративными дуоденальными язвами с использованием единого лапароскопического доступа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. С 01.08.2012 по 01.12.12 оперированы 8 пациентов с ПЯ ДПК, которым для ушивания перфорации использовался ЕЛД по различным методикам:
1. Видеоассистированное ушивание с использованием системы одного доступа- 4,
2. Ушивание через однопортовый доступ интракорпоральным швом- 2,
3. Ушивание через однопортовый доступ безузловым способом- 2.

Мужчин – 7, женщин-1, возраст от 22 до 41 года, ИМТ от 19,4 до 24,3 кг/м2. При поступлении в стационар всем пациентам производился стандартный алгоритм диагностических мероприятий, включающий в себя: клиническое исследование крови, обзорную рентгенографию брюшной полости, ЭКГ, пальцевое ректальное исследование. Рентгенологически пневмоперитонеум выявлен у 7 пациентов, дооперационная ЭГДС не выполнялась. Исключались пациенты с тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, сроками перфорации более 24 часов, подозрением на сочетание со стенозом и кровотечением, общими противопоказаниями к лапароскопии. У всех пациентов получено информированное согласие на операцию и участие в исследовании.
Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Для ушивания перфоративного отверстия использовали нить викрил 2/0 с атравматической колющей иглой.
Видеоассисированный способ ушивания перфорации язвы ДПК выполнен у 4 пациентов. Для этого через трансректальный доступ в правом подреберье устанавливалась система одного доступа X-CONE (Karl Storz). После наложения карбоксиперитонеума, визуализации перфоративного отверстия проводилась санация брюшной полости через X-CONE (Karl Storz), с последующим извлечением порта и экстракорпоральным ушиванием перфоративного отверстия отдельными узловыми швами в один или два ряда через трансректальный доступ.
У 4 пациентов порт X-CONE (Karl Storz) устанавливался через умбиликальный доступ: ушивание отдельными узловыми швами в один ряд с интракорпоральным завязыванием узла выполнено у 2 пациентов, ушивание перфорации с помощью непрерывного обвивного шва с петлей и фиксацией конца нити клипсой (безузловым способом) – 2.
В послеоперационном периоде проводилось общепринятая терапия (инфузионная, антибактериальная терапия, ингибиторы протонной помпы), для обезболивания применялся трамал 50мг/мл по 2мл.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Длительность перфорации до операции составила от 3 до 8 часов. Длина раны трансректального доступа составила 29 -37 мм, пупочного доступа 20-24 мм. У всех пациентов перфоративное отверстие локализовалось на передней стенке луковицы ДПК, диаметр перфоративного отверстия составил от 3 до 7мм, величина периульцерозного вала от 3 до 10 мм. Количество выпота в брюшной полости составило 50- 500 мл. Риск ушивания ПЯ ДПК по J.Boye у 7 пациентов составил 0 баллов, у 1 пациента- 1 балл. Этап санации брюшной полости у всех пациентов выполнен через систему одного доступа, без использования дополнительных троакаров. Ушивание перфорации в 1 ряд выполнено у 7 пациентов, в 2 ряда- у 1 пациента с диаметром перфорации 7 мм и периульцерозным валом 10 мм. Постановка дополнительного 5- мм троакара в правом подреберье потребовалась у 6 пациентов и выполнена с целью дренирования подпеченочного пространства, у 2 пациентов дренирование не проводилось. Продолжительность операции видеоассистированного ушивания составила 32- 70 (53± 8,1) минут, через однопортовый доступ интракорпоральным швом- 50 и 60 минут, безузловым способом- 60 и 90 минут. Болевой синдром составил в первые сутки в среднем 3,4± 1,7 балла, 2,4± 1,3 балла на вторые и 1,3± 0,9 балла на третьи сутки. Длительность обезболивания не превышала 3 суток. Интраоперационных и послеоперационных осложнений, наблюдений конверсии и расширения доступа не было. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила от 5 до 9 суток.

ВЫВОДЫ. Использование ЕЛД при перфоративной дуоденальной язве позволяет надежно ушивать перфорацию и выполнять санацию брюшной полости, сочетая малую травматичность доступа и преимущества лапароскопии.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Первые результаты видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы с использованием однопортовой технологии единого доступа.

Фаев А. А.(1), Чернявский С. С.(1), Баранов А. И.(2), Мугатасимов И. Г. (3), Дроздов С.С.(3).

г. Новокузнецк.

1- МБЛПУ «Городская клиническая больница №29», 2- ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава РФ, 3-МБЛПУ «Городская клиническая больница №1», г. Новокузнецк.

Приводятся первые результаты использования методики видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы с использованием системы одного доступа у 4 пациентов.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Выполнение операции лапароскопическим доступом требует от хирурга навыков формирования эндохирургического шва, что может сопровождаться техническими трудностями и осложнениями, и требует дифференцированного подхода к технике лапароскопического ушивания перфорации. Не определены возможности и целесообразность использования единого лапароскопического доступа (ЕЛД) при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. С 01.08.2012 по 01.12.12 оперированы 4 пациента с ПЯ ДПК, которым выполнено видеоассистированное ушивание язв с использованием системы одного доступа. Все пациенты- мужчины в возрасте от 22 до 31 года, с ИМТ от 21,2 до 24,3 кг/м2. При поступлении в стационар всем пациентам производился стандартный алгоритм диагностических мероприятий, включающий в себя: клиническое исследование крови, обзорную рентгенографию брюшной полости, ЭКГ, пальцевое ректальное исследование. У всех пациентов до операции рентгенологически выявлен пневмоперитонеум, дооперационная ЭГДС не выполнялась. Исключались пациенты с тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, сроками перфорации более 24 часов, подозрением на сочетание со стенозом и кровотечением. У всех пациентов получено информированное согласие на операцию и участие в исследовании.
Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом, через трансректальный доступ в правом подреберье, где устанавливалась система одного доступа X-CONE (Karl Storz). После наложения карбоксиперитонеума, визуализации перфоративного отверстия проводилась санация брюшной полости через X-CONE (Karl Storz), с последущим извлечением порта и экстракорпоральным ушиванием перфоративного отверстия нитью викрил 2/0 отдельными узловыми швами в один или два ряда. В послеоперационном периоде проводилось общепринятая терапия (инфузионная, антибактериальная терапия, ингибиторы протонной помпы), для обезболивания применялся трамал 50 мг/мл по 2 мл.
Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома проводилась по 10- бальной цифровой рейтинговой шкале пациентом самостоятельно 4 раза в сутки на протяжении 72 часов. Оценка выраженности перитонита проводилась с использованием мангеймского перитонеального индекса (МПИ) и индекса В.С. Савельева.
Риск хирургического лечения ПЯ ДПК оценивался по прогностическим баллам J. Boye.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Длительность перфорации до операции составила от 3,5 до 8 (4,8± 1,3) часов. Длина раны трансректального доступа составила 29 -37 мм. У всех пациентов перфоративное отверстие локализовалось на передней стенке луковицы ДПК, диаметр перфоративного отверстия составил от 3 до 7мм, величина периульцерозного вала от 3 до 10 мм. Количество выпота в брюшной полости составило 50- 200 мл. МПИ колебался от 0 до6 баллов, индекс В.С. Савельева– от 0 до 2 баллов. Риск ушивания ПЯ ДПК по J. Boye
у всех пациентов составил 0 баллов. Этап санации брюшной полости у всех пациентов выполнен через систему одного доступа, без использования дополнительных троакаров. Ушивание перфорации в 1 ряд выполнено у 3 пациентов, в 2 ряда- у 1 пациента с диаметром перфорации 7 мм и периульцерозным валом 10 мм. Постановка дополнительного 5- мм троакара в правом подреберье потребовалась у 3 пациентов и выполнена с целью дренирования подпеченочного пространства. Продолжительность операции ВАУ-ЕЛД составила 32- 70 (53± 8,1) минут. Болевой синдром составил в первые сутки в среднем 2,8 балла, 2,0 балла на вторые и 1,4 балла на третьи сутки. Длительность обезболивания не превышала 3 суток. Начало ходьбы отмечено в сроки от 9 до 33 (19,3± 6) часов. Дренаж удален на 2 сутки после операции (n=3). Интраоперационных и послеоперационных осложнений, наблюдений конверсии и расширения доступа не было. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила от 5 до 9 суток.

ВЫВОДЫ. Видеоассистированное ушивание перфоративной дуоденальной язвы с использованием системы одного доступа является безопасным и выполнимым вмешательством, сочетая простоту и надежность ушивания перфорации.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Методика видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы с применением системы одного доступа.

Чернявский С. С.(1), Фаев А. А.(1), Алексеев А. М.(2), Дроздов С. С.(3), Мугатасимов И.Г.(3).

г. Новокузнецк.

1- МБЛПУ «Городская клиническая больница №29», 2- ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава РФ, 3-МБЛПУ «Городская клиническая больница №1», г. Новокузнецк.

Предложена новая видеоассистированная методика хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы с применением технологии единого лапароскопического доступа.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Совершенствование хирургических методов лечения перфоративной язвы ДПК (ПЯ ДПК) и желудка остается актуальной проблемой современной хирургии. На долю дуоденальных перфораций при язвенной болезни приходится до 85% наблюдений (Кирсанов И. И. и соавт., 2011).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. После установления диагноза операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом по следующей методике. Операция начинается с выполнения трансректального разреза в правом подреберье длиной 2,5-3 см на передней брюшной стенке, в проекции перфорации пилородуоденальной язвы, на 2 см дистальнее реберной дуги и на 4 см правее срединной линии. Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливливается многоразовая система одного доступа X-CONE (Karl Storz). После наложения карбоксиперитонеума, проводится виделапароскопия с использованием удлиненного 5 мм лапароскопа Karl Storz, визуализируется перфоративное отверстие. Проводится лаваж и осушение выпота в брюшной полости, для этого через систему доступа вводится прямой наконечник отсоса диаметром 5 мм, а для тракции органов применяется изогнутый атравматический зажим диаметром 5 мм и изменение угла наклона операционного стола вдоль продольной и поперечной оси. После санации брюшной полости, при наличии показаний проводится дренирование. Для дренирования применяется силиконовая трубка в зависимости от выраженности и распространенности перитонита и устанавливается через дополнительный троакар. Система X-CONE извлекается из раны, края раны раздвигаются хирургическими крючками Фарабефа, проводится визуализация перфорации. Ушивание перфоративного отверстия проводится с использованием классического хирургического иглодержателя через трансректальный доступ нитью викрил 2/0 отдельными узловыми швами в один или два ряда. Рану доступа послойно ушивают.
РЕЗУЛЬТАТЫ. С 01.08.2012 по 01.12.12 оперированы 4 пациента с ПЯ ДПК, которым выполнено видеоассистированное ушивание язв с использованием системы одного доступа. Все пациенты- мужчины в возрасте от 22 до 31 года, с ИМТ от 21,2 до 24,3 кг/м2. Длительность перфорации до операции составила от 3,5 до 8 часов. У всех пациентов перфоративное отверстие локализовалось на передней стенке луковицы ДПК. Этап санации брюшной полости у всех пациентов выполнен через систему одного доступа, без использования дополнительных троакаров. Постановка дополнительного 5- мм троакара в правом подреберье потребовалась у 3 пациентов и выполнена с целью дренирования подпеченочного пространства. Продолжительность операции составила от 32 до 70 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений, конверсии доступа, перехода на мини-доступ не было. Продолжительность пребывания больных в стационаре- от 5 до 9 суток.
ВЫВОДЫ. Видеоассистированное ушивание перфоративной язвы с использованием системы одного доступа сочетает преимущества лапароскопической санации брюшной полости и простоту ушивания перфорации.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности однопортового доступа в неотложной хирургии.

Фаев А.А.(1), Баранов А.И.(2), Чернявский С.С.(1), Замятин В.А.(1), Смирнова А.В.(1) , Мугатасимов И.Г.(3), Алексеев А.М.(2).

г. Новокузнецк.

1- МБЛПУ «Городская клиническая больница №29», 2- ГБОУ ДПО НГИУВ Мин.здрава РФ, 3-МБЛПУ «Городская клиническая больница №1»

Проведена оценка первого опыта использования однопортового единого лапароскопического доступа при неотложных заболеваниях у 48 пациентов

Актуальность. Не определены возможности и целесообразность использования единого лапароскопического доступа (ЕЛД) при неотложных хирургических заболеваниях.
Материал и методы. С 01.02.2012 по 01.12.2012г в ГКБ № 29 г. Новокузнецка для ЕЛД использовали X- CONE (Karl Storz). Исключались пациенты с клинической картиной распространенного перитонита, пареза кишечника, инфильтрата в брюшной полости, противопоказаниями к лапароскопии. Видеолапароскопия осуществлялась 5мм 30 градусным лапароскопом, использовался монитор и видеокамера высокого разрешения (H3-Z). При выявлении инфильтрата сразу устанавливали дополнительный троакар для тракции, диссекции и последующего дренирования. Извлечение удаляемого органа проводилось через порт, что обеспечивало протекцию краев раны. Для контроля гемостаза восстанавливали карбоксиперитонеум, по показаниям проводили дренирование. Результаты. С использованием системы X-CONE оперированы 48 пациентов, 3 (6%) имели лапаротомию в анамнезе. У 16 (33%) больных индекс массы тела превышал 30 кг/м². Симультанные операции выполнены у 4 пациентов.
Однопортовая лапароскопическая аппендэктомия (ОЛА) выполнена у 19 пациентов с острым аппендицитом. Продолжительность заболевания 7- 46 (21,1±11,8) часов. Распределение пациентов по формам: флегмонозный- 17 (89%), гангренозный- 1, гангренозно-перфоративный- 1. Периаппендикулярный инфильтрат отмечен у 4(21%) пациентов. Экстракорпоральная ОЛА с выведением червеобразного отростка (ЧО) через умбиликальный порт– 13(68%) пациентов, мобилизация купола слепой кишки при экстракорпоральной методике потребовалась у 4 больных. Интракорпоральная ОЛА выполнена у 6 (32%) больных. У 4 пациентов (21%) установлен дополнительный троакар для дренирования, 13 (68%) пациентам выполнена ОЛА без дополнительных троакаров. Продолжительность ОЛА 24- 80 (43,6±12,6)минут. Конверсий не было. Перфорация ЧО у 1 пациента на экстракорпоральном этапе. Длина раны пупочного доступа 20,8±4,5 см. Послеоперационных осложнений не было. Послеоперационный койко-день 3- 7 (4,7±1,1) суток.
Ушивание перфоративной язвой ДПК- 6 пациентов. Видеоассистированное ушивание выполнено у 4 пациентов. Длительность перфорации составила от 3,5 до 8 (4,8±1,3) часов. Диаметр перфоративного отверстия составил от 3 до 7мм. Постановка дополнительного 5- мм троакара в правом подреберье- у 3 пациентов для дренирования подпеченочного пространства. Длительность операции 32- 70 (53±8,1) минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений, конверсии и расширения доступа не было. Койко-день 5- 9 суток. Ушивание через X-CONE с наложением интракорпорального шва- 2 пациента, давность перфорации 3 и 7 часов, длительность операции 50 и 60 минут, ушивание однорядными узловыми швами. Дренаж в малый таз у 1 пациента. Послеоперационных осложнений не было.
Однопортовая холецистэктомия (ОХЭ) выполнена у 18 пациентов с острым калькулезным холециститом. Срочная ОХЭ выполнена у 17 из 18 пациентов, отсроченная – у 1. Женщин было 17(94%), мужчин – 1. Возраст пациентов от 19 до 80 (42,6±15,3) лет. ИМТ от 20,1 до 39,2 (28,5±4,9) кг/м². Сопутствующие заболевания были у 13(72%) пациентов. Длительность заболевания до операции 16- 171 (54,5±38,9) часов. Размеры желчного пузыря по данным дооперационного УЗИ составили- длина 101,6±24,6 мм, ширина 35,6±13 мм, толщина его стенки 3,3± 1 мм, диаметр холедоха 4,8±1,2 мм. Флегмонозный холецистит- 17 (94%), гангренозный- 1 (6%), околопузырный инфильтрат у 5 (27%), местный неотграниченный перитонит -1. ОХЭ без дополнительного троакара и дренирования выполнена у 7 (38%) пациентов, с одним троакаром- 10 (55%), двумя- 1. Дополнительный троакар в правом подреберье у 8, в эпигастрии у 3 больных: 4- для адекватной тракции желчного пузыря, 2- диссекция в плотном инфильтрате, 5- для дренирования. Интраоперационные осложенения отмечены у 6 (33%) пациентов: перфорация стенки желчного пузыря – 5, кровотечениеиз пузырной артерии-1. Конверсия на многопортовую лапароскопическую холецистэктомию– 1 пациент, с кровотечением из пузырной артерии. Продолжительность ОХЭ составила 40- 150 (79,8±25,9) минут. Длина раны пупочного доступа- 24,9± 8,2 мм. Дренирование подпеченочного пространства- у 11 (61%) больных. Болевой синдром в первые сутки 3,8±1,9 балла, 2,6±1,5 на вторые и 1,9± 1,3 на третьи сутки по 10 бальной шкале. Послеоперационных осложнений не было. Косметический результат составил 4,7±0,4 балла по 5 бальной шкале. Послеоперационный койко-день 3-9 (5,8±1,8) суток.
Другие вмешательства через X-CONE: резекция
жирового подвеска сигмовидной кишки - 2 пациента, резекция большого сальника при завороте- 1 пациент, кистэктомия при разрыве кисты яичника- 1, дренирование малого таза при сальпингите- 1 пациентка.
Выводы. Использование однопортового доступа в неотложной хирургии является безопасным и целесообразным.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Современные подходы к лечению острого аппендицита в условиях муниципального учереждения здравоохранения

Курдо С.А. (1), Иванюгин В.А. (1,2), Ким П.П. (1), Кудрявцев П.В. (1,2), Бабаян Г.Р. (1), Ким Г.Г. (3), Матвеев Д.В. (2), Лакунин К.Ю. (1)

1) МО г. Реутов 2) г. Москва 3) г. Москва

1) МАУ "ЦГКБ г. Реутов" 2) Кафедра госпитальной хирургии РМАПО 3) Кафедра общей хирургии МГМСУ

В статье описан опыт и результаты лапароскопической аппендэктомии в хирургической клинике Центральной Городской Клинической Больницы г. Реутов за период с июня 2009 по декабрь 2012гг.

Аппендэктомия - наиболее часто встречающаяся операция в неотложной общей хирургии.
Лапароскопическая аппендэктомия, в сравнении с традиционной, имеет ряд очевидных преимуществ у больных с острым аппендицитом: минимальная травматичность, меньшая частота послеоперационных осложнений, косметический эффект, полноценная визуализация и ревизия органов брюшной полости, возможность выполнения (при необходимости) сочетанных операций без расширения доступа, минимальные сроки госпитализации и временной нетрудоспособности.
Цель работы: Оценить накопленный опыт и результаты лапароскопической аппендэктомии в хирургической клинике Центральной Городской Клинической Больницы г. Реутов за период с июня 2009 по декабрь 2012гг.
Материалы и методы: В нашей клинике по поводу различных форм острого аппендицита аппендэктомия из лапароскопического доступа была выполнена 320 больным. Распределение пациентов в группе составило мужчин было 130, женщин 190. Возраст больных составлял от 6 до 81 года, средний возраст 29±14 лет. Вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Уровень создаваемого внутрибрюшного карбоксиперитонеума давления составлял 10-14 мм рт. ст. 3 пациенткам выполнялось оперативное вмешательство на фоне нормально протекающей беременности в сроки 16-17 недель в связи с чем уровень карбоксиперитонеума давления был снижен до 8-10 мм рт. ст.. Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась из трех доступов. В области пупочной воронки выполняется небольшой кожный разрез, через который накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 5-10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме "умбиликального" в брюшную полость вводят еще два троакара. При ревизии брюшной полости выявлены различные формы острого аппендицита: острый катаральный аппендицит 29; острый флегмонозный аппендицит - 223; острый гангренозный аппендицит 68;
Формы распространенного перитонита имели место: распространенный фибринозно-гнойный перитонит - 9; распространенный серозно-фибринозный - 6; распространенный каловый - 1. Формы местного перитонита: периаппендикулярный абсцесс - 4; местный серозно-фибринозный перитонит - 5. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат - 8;
Результаты: На этапе лапароскопической ревизии у 25 больных было решено отказаться от выполнения аппендэктомии лапароскопическим доступом. Основаниями для этого послужили: плотный периаппендикулярный инфильтрат, технические причины.
Обработка брыжейки червеобразного отростка производилась с применением монополярной электрокоагуляции. В случаях оперативных вмешательств у беременных аппендэктомия производилась с применением биполярной электрокоагуляции.
Обработка культи аппендикса производилась различными методами: клипирование культи аппендикса 278; наложение лигатуры 6; наложение лигатуры с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 2; наложение клипсы с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 6. Тактика выбора обработки культи аппендикса зависела от различных морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки.
Результаты: Летальных исходов в группе исследования не отмечено. Осложнения, сформировавшиеся в различные сроки послеоперационного периода распределялись следующим образом наличие инфильтрата в области слепой кишки 6 пациентов все поражения данного характера были пролечены консервативно и не послужили причиной увеличения сроков стационарной госпитализации более 12 суток после выполненного оперативного вмешательства или же причиной повторного оперативного вмешательства. Осложнения потребовавшие повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде распределены следующим образов: 1 -внутрибрюшное кровотечение из культи червеобразного отростка; 2 - внутрибрюшное кровотечение из области троакарных ран, формирование абсцесса правой подвздошной области - 6.
Среднее время оперативного вмешательства при проведении лапароскопической аппендэктомии составило 61±29 мин. Среднее время оперативного вмешательства при проведении классической (открытой) аппендэктомии составило 105±22 мин.
Заключение: Следует отметить дифференциальннный подход к обработке культи удаляемого аппендикса. Тактика выбора обработки культи червеобразного отростка зависела от различных морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки. Основываясь на данных нашего опыта можно говорить что применение лапароскопической методики можно рекомендовать как стандарт к подходу оперативного лечения острого аппендицита.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использования эндовидеохирургической технологии и программируемых санаций брюшной полости при аппендикулярном перитоните.

Захаров Д.В., Уханов А.П., Прилуцких Ю.А., Игнатьев А.И., Клыков Э.Н., Макаров А.В., Смирнов В.Н.

Великий Новгород

ГОБУЗ Центральная городская клиническая больница

Представлен опыт использования лапароскопической аппендэктомии и программируемых санаций брюшной полости при аппендикулярном перитоните

В настоящий момент лапароскопическая аппендэктомия вытесняет традиционные операции, практически при всех формах острого аппендицита. Эта тенденция наблюдается не только в крупных столичных клиниках, подобная картина наблюдается и в большинстве больниц на периферии. Однако, несмотря на столь широкое внедрение лапароскопической аппендэктомии, остается актуальной проблема послеоперационных интраабдоминальных осложнений. По последним литературным данным для диагностики и ликвидации этих осложнений с успехом применяется методика программируемых эндовидеохирургических санаций брюшной полости.
Материалы и методы: С 2008 по 2012 годы в хирургических отделениях Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода находилось на лечении 1766 больных с острым аппендицитом. При этом у 318 человек аппендэктомия была выполнена эндовидеохирургическим способом по поводу острого деструктивного осложненного аппендицита. Все операции производились под эндотрахеальным наркозом с предоперационным введением цефалоспоринов III-го поколения. Для операции использовались 3 троакара, при технических сложностях дополнительно вводился 4-й троакар. При перитоните операция начиналась с первичной санации брюшной полости, для снижения риска дополнительного инфицирования, при наклонах операционного стола. Затем производилась диссекция червеобразного отростка из окружающих тканей. В большинстве случаев, для пересечения брыжеечки отростка использовалась монополярная коагуляция. Культя отростка обрабатывалась по лигатурной методике. После пересечения отростка, слизистая культи подвергалась точечной коагуляции и обрабатывалась йодом. При выраженных воспалительных изменениях купола слепой кишки и основания отростка, электрокоагуляция не производилась. Отросток удаляли через 10 мм троакар либо через 20 мм эвакуатор.
Заключительная санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните, является одним из ключевых моментов гладкого течения послеоперационного периода. На этот этап, уходило более половины времени всей операции. Для заключительной санации брюшной полости использовалось до 8 литров различных растворов, со сменой положения операционного стола. Операцию заканчивали дренированием малого таза. При операции по поводу аппендикулярного абсцесса дренировалось ложе отростка. Сразу по окончании операции к дренажной трубке присоединялась вакуумная гармошка.
Результаты: Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах аппендицита применяется с 2000-х годов. Именно в этот период времени, на этапе освоения методики, наблюдалось увеличение числа послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Наиболее частые из них, это гнойники брюшной полости. С 2005 по 2007 годы интраабдоминальные абсцессы возникли у 2,8% больных.
С целью снижения послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных острым деструктивным аппендицитом с 2008 года, мы используем методику программируемой релапароскопии.
Показанием к проведению программируемой релапароскопии являются: распространенные формы гнойно-фибринозного перитонита и все случаи перфоративного аппендицита, когда при видеоэндоскопической операции полное, одномоментное удаление инфицированного содержимого из брюшной полости не представляется возможным. Решение в пользу релапароскопии у этих пациентов принимается в первые 2-е суток при наличии признаков системной воспалительной реакции с лихорадкой свыше 38 С и сохранения болезненных ощущений при пальпации передней брюшной стенки.
Ранние сроки проведения программируемой релапароскопии диктуют следующие моменты: легкость удаления пленок фибрина, бескровное разделение рыхлых сращений между петлями кишечника, а также возможность эвакуации остатков экссудата из отлогих мест брюшной полости.
При релапароскопии последовательно осматривали и санировали все отделы брюшной полости, с особой тщательностью осматривалась правая подвздошная ямка и область малого таза
На сегодняшний день методика программируемой релапароскопии использована у 24 пациентов. Релапаросокпия проведена однократно в 19 случаях, при этом у 7 человек во время ревизии брюшной полости, основания к проведению релапароскопии не подтвердились. Проведение 2-х сеансов санационной релапароскопии, потребовалось 5 пациентам, в 1-м случае во время 2-й релапароскопии понадобилась конверсия, из-за несостоятельности культи аппендикса. Все пациенты выписаны в срок до 10 суток после последней релапароскопии.
С внедрением в повседневную практику этой методики, не зарегестрированно ни одного внутрибрюшного абсцесса после лапароскопической аппендэктомии.
Выводы: Увеличение числа интраабдоминальных осложнений на этапе освоения лапароскопической аппендэктомии, лимитировало использование последней при аппендикулярном перитоните. Применение программируемой релапароскопии в большинстве случаев, позволяет устранить эти осложнения и использовать эндовидеохирургическую аппендэктомию в повседневной работе.

Добавлен 16.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ЗАВОРОТЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Ярема И.В., Гайнулин Ш.М., Фомин В.С., Николаев Н.М., Фомина М.Н., Налетов В.В., Николаев Д.В.

Москва

МГМСУ им Евдокимова А.И., 14 ГКБ им. Короленко В.Г.

Заворот червеобразного отростка встречается крайне редко. В настоящее время имеются лишь единичные наблюдения в мировой литературе. В данном клиническом наблюдении описывается возможность эндовидеохирургической диагностики причины и оперативного лечения пациента 30 лет с картиной абдоминальных болей в правой подвздошной области.

Целью данного сообщения была демонстрация возможности эндовидеохирургической диагностики и лечения пациента с заворотом аппендикса.
Клиническое наблюдение. Пациент М., 25 лет доставлен в 14 ГКБ им. Короленко В.Г. по экстренным показаниям с направительным диагнозом острый аппендицит. Из анамнеза: болен в течение 6 часов, начало болей острое, с резких болей в правой подвздошной ямке. Операции в анамнезе нет. Нормотермия. Физикально: локальная болезненность с ригидностью в правой подвздошной области и положительными аппендикулярными (McBurney, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона) симптомами. Симптом Ленандера положительный (per rectum - 38,60C). Симптом Щетикина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Leu крови при поступлении - 10.2х109/л. УЗИ брюшной полости с зоной интереса в правой подвздошной ямке: умеренный пневмотоз, червеобразный отросток утолщен до 1,5-2см, периаппендикулярно определяется свободная жидкость. Шкала Alvarado - 7 баллов: показана аппендэктомия. После наложения карбоксиперитонеума по методу Hassan в типичных точках введены троакары (два 10мм под пупком и левой точке McBurney и 5мм над лоном), выполнена ревизии брюшной полости в 6 сегментах протокола диагностической лапароскопии. В правой подвздошной ямке до 80 мл серозного выпота без патологических примесей, спаечный процесс. Петли тонкой кишки в проекции подвздошной ямки справа до 3см в диаметре, с активной перистальтикой. После адгезиолизиса плащевидный парусных спаечный сращений, затруднявших визуализацию, на передней поверхности купола слепой кишки определяется аппендикс: напряжен, до 8,5х2,5х2см, багровой окраски с местами тусклой серозой и элементами некрозов в области апекса отростка, S-образно изогнут, закручен вокруг своей оси против часовой стрелки на 3600 на 1,5 см выше основания (последнее до 0.5 в диаметре). После деторсии аппендикса – status item. Интраоперационное заключение: Заворот червеобразного отростка. Острый деструктивный аппендицит. Местный неотграниченный серозный перитонит. Спаечный процесс подвздошной ямки справа. Принято решение о выполнении лапароскопической аппендэктомии. После антибиотикопрофилактики выполнена обработка брыжейки аппендикса и адгезиолизис с помощью UltraCision Harmonic Scalpel Generator 300 (Ethicon EndoSurgery), гемостаз состоятелен. Выполнена аппендэктомия лигатурным способом с формирования 2-х экстракорпоральных эндопетель Roeder основание и одной на уходящий макропрепарат. Отросток отсечен между эндопетлями, дополнительно слизистая культи обработака ультразвуковым скальпелем. Отросток удален в контейнере через 10мм (левый) порт. Брюшная полость санирована, тщательно осушена, дренирована, раны ушиты. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 2-е сутки. Швы сняты на 6-ые сутки. Заживление раны per prima. В удовлетворительном состоянии на 7-е сутки с момента операции выписан из стационара (по факту получения морфологического заключения: гангренозный аппендицит).
Обсуждение. По данным отечественной и зарубежной литературы заворот червеобразного отростка является крайне редкой патологией. Первое описание принадлежит Payne J.A. et al. (1918) и с тех пор в мировой литературе имеется немногим больше 30 упоминаний о данной патологии (Комаров Н.В., 1990; Пономарев А.А., 2002; Bestman T. et. al., 2006; Perger L. et al., 2011). Заболевание встречается в возрасте 3-31года, в 4 раза чаще у лиц мужского полу. Клиническая картина мало чем отличается от острого аппендицита, однако в продроме могут отмечается схваткообразные боли в подвздошной области справа. Считается, что к завороту аппендикса предрасполагают длинная брыжейка, длинный аппендикс, ретенционная киста червеобразного отростка, копролиты, спаечный процесс. Больные оперируются, как и в нашем наблюдении, с диагнозом острый аппендицит, реже с другими ургентными интраабдоминальными состояниями (Wani I. et al., 2008). Ни в одном из опубликованных клинических наблюдениях диагноз заворота не уставлен предоперационно (Merrett N.D. et al., 1992; Пономарев А.А., 2002). Заворот аппендикса наблюдается в пределах 2700-10800, чаще против часовой стрелки (Val-Bernal J.F. et al., 1996) на расстоянии от основания не менее 1см (Bestman T. et al., 2006). Положение аппендикса чаще определяется как свободнолежащий, типично расположенный, тазовое (Bestman T. et al., 2006), или ретроцекальное (Комаров Н.В., 1990). Хирургическая тактика заключается в деторсии заворота и аппендэктомии. Гистологически обнаруживаются деструктивные изменения в аппендиксе. Прогноз благоприятный. Осложнения схожи с оными при остром деструктивном аппендиците (Пономарев А.А., 2002).
Заключение: В настоящее время прогресс эндовидеохирургии в лечении ургентной абдоминальной патологии очевиден и не вызывает сомнений, позволяя решать поставленную задачу: в нашем наблюдении это диагностика и излечение столь редко встречающейся патологии, как заворот червеобразного отростка.

Добавлен 13.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ХОЛЕЦИСТИТОМ, СОПРОВОЖДАЮЩИМСЯ БИЛИРУБИНЕМИЕЙ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Баулина Е.А., Николашин О.А., Ерюшкин В.П., Баулин В.А., Петрунин А.А., Ильясов Р.Р., Баулин А.А., Мясников А.В., Терентьев А.Н.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ПИУВ

Сообщение посвящено предлагаемой хирургической малоинвазивной тактике, когда при остром и хроническом холецистите вначале первым этапом выполняется лапароскопическая холецистэктомия, а затем папиллосфинктеротомия. При большом диаметре камней вторым этапом выполняется лапароскопическая или классическая холедохотомия. У подавляющего большинства больных открытая операция не потребовалась.

Хирурги различных ЛПУ находятся в разных условиях работы, поэтому приходиться приспосабливать тактику в зависимости от оснащения, времени суток, квалификации. Большинством признаётся, что увлечение радикализмом при острой хирургической патологии, ровно как и промедление, создают почву для плохих исходов. Мы считаем, что проведение последовательных, патогенетически обоснованных, малоинвазивных операций не только не снижает их эффективности, а наоборот - увеличивает ценность такого подхода в основном с точки зрения уменьшения осложнений и снижения летальности.
До оснащения больницы дуоденоскопом и хорошей подготовки эндоскописта мы имели большие в первую очередь организационные трудности исполнения общепринятой тактики при остром холецистите, сопровождающимся билирубинемией, заключающуюся в проведении РХПГ с возможной ЭПСТ, а затем уже холецистэктомии. Действительно, при выполнении холецистэктомии через большой разрез – это оправдано, а при использовании видеостойки мы усмотрели здесь явную потерю темпа в борьбе с воспалительным процессом. Не всегда выяснить причину билирубинемии и разрешить её можно было в ближайшее время, эндоскописты имели больший процент неудач. В то же время отмечено, что они получали значительное подспорье в поиске папиллы и отверстия в нём за счет введения жидкости в предварительно установленный дренаж, увеличивая число успешных катетеризаций до 90%.
Мы изменили тактику и стали при остром холецистите выполнять лапароскопическую холецистэктомию, то есть ликвидировали очаг воспаления, дренировали холедох через пузырный проток дренажом диаметром 2мм – снимали внутрипротоковую гипертензию. Через 3-5 дней выполняли чрездренажную холангиографию. Оказалось, что у 80,3% больных камней и каких-либо препятствий желчеоттока не обнаружено, уровень билирубина приходил в норму через несколько дней и не повышался при пережатии дренажа. Распространенность билирубинемии составила 7,7% при остром и 2,8% при хроническом холецистите (из 3476 и 2966 больных соответственно), отмечено, что у больных с показателями билирубина до 60 миллиМоль/л только у 4% находили препятствие в холедохе. Если показатель был выше, то камни холедоха обнаруживали у 92% пациентов. Если холедох был свободен – дренаж из него извлекали через 1-2 суток после исследования, затем удаляли страхующие дренажи. При выявлении препятствий – решали вопрос о дальнейшей тактике, делая упор на малоинвазивные методы, включая ЭПСТ, химическое растворение камней, лапароскопическую холедохотомию и только у 4 (1,6% от всех с билирубинемией) выполнили холедохотомию или ХДА через минидоступ. Фактически эта же тактика была перенесена и на больных с хроническим холециститом. При анализе лечения двух групп больных, когда мы в группе сравнения стремились следовать общепринятой тактике и первым этапом выяснять причину билирубинемии и в основной группе с обратной тактикой расчленения на этапы, мы получили уменьшение количества осложнений, среднего пребывания в стационаре, затрат на лечение, отсутствие послеоперационной летальности.
По нашему мнению такая этапная тактика приемлема при холецистите с билирубинемией, поскольку избавляет большинство больных от опасных манипуляций на холедохе, особенно, если он имеет диаметр около 1см. По нашим наблюдениям до 80% больных с острым холециститом билирубинемия носит интоксикационный характер (особенно если она не более 60 миллиМоль/л) или как и у больных с хроническим холециститом имеет место как следствие сдавления холедоха или общего печеночного протока воспалительным процессом.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Иммунологический статус в лечении больных с закрытой травмой живота разрывом селезенки.

Алимов А.Н. (1), Киселевский М.В. (2), Прямиков А.Д. (1), Алимов В.А. (1), Сукиасян А.А. (1)

(1)г. Москва, (2) г. Москва

(1)[Москва. Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова – зав. кафедрой д.м.н., проф. Хрипун А.И.] (2)[Москва. Лаборатория клеточного иммунитета РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, зав. лаб. д.м.н. проф. академик РАМТН Киселевский М.В.]

Представлены результаты исследований иммунитета в отдаленном периоде у 30 пациентов после органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии на поврежденной селезенке (не отличимые от здоровых лиц) в сравнение с 30 спленэктомиями при закрытой травме живота, где отмечаются нарушения в показателях клеточного и гуморального иммунитета.

Разрыв селезенки отмечается у каждого 5 пациента при сочетанных повреждениях и у каждого 7 при изолированной травме живота. Хирургическое сохранение травмированной селезенки составляет менее 1% случаев. Спленэктомия приводит к развитию синдрома постспленэктомического гипоспленизма, поэтому, проблема операционного сохранения иммунокомпетентного органа - остается крайне актуальной.
Нами проанализированы результаты лечения 383 больных оперированных с 1987 по 2012 гг. по поводу сочетанной(n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 155 органосохраняющих операций, из них 34 эндохирургических (среди которых в 29 случаях травма была сочетанной, в 5 изолированной). Средний возраст больных составил 30,7±14,8 года. Самому молодому пациенту - 16 лет, самому пожилому - 56 лет. Соотношение мужчин и женщин - 6,2:1
Критериями оценки эффективности иммунологического статуса после спленэктомии и органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии (в проксимальном или среднем отделах) являлись следующие исследования: динамика показателей форменных элементов крови в ближайшем и отдаленном периоде, исследования показателей клеточного иммунитета (CD3,CD4,CD8,CD20,HLA-DR,CD38,CD25,CD16,CD4\CD8) и гуморального иммунитета (IgA,G,M; уровня цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО) в отделенном периоде.
Закрытые повреждения живота с разрывом селезенки являются по нашему мнению тяжелым видом повреждений, летальность при которых составила –11,74% (45)случаев, при этом в первые сутки –7,83%(30).
В послеоперационном периоде динамика показателей форменных элементов крови у больных с сочетанной травмой свидетельствовала о развитии иммуносупрессии, усугубляющейся пропорционально исходной степени тяжести состояния и повреждений оперированных пациентов. При гладком послеоперационном течении иммуносупрессия нивелировалась к 7-12 суткам. В сроки до 7-12 суток иммуносупрессия была более выраженной после спленэктомии, что статистически достоверно. Неизменно высоким, вне зависимости от частоты осложнений и срока раннего послеоперационного периода, оставался количественный показатель тромбоцитов у больных после спленэктомии.
Число летальных исходов и осложнений снижались (более чем в 5 раз) при сохранении травмированной селезенки. У пострадавших в состоянии средней тяжести (балл«14-21» по ВПХ-СП), количество послеоперационных осложнений после спленэктомии составило 62,7% (n=52 от 79(100%)) и уменьшалось при органосохраняющих операциях до 7,29% (7 от n=96), из них из лапаротомного доступа до 8,1% (6 от n=74) и лапароскопически-4,76% (1 от n=21) (р<0,003). У пациентов в тяжелом состоянии (балл«22-32» ВПХ-СП) летальность снижалась от 12,8% до 0%. Частота послеоперационных осложнений снижалась соответственно от 68,4%, до 21,95% и 0% (лапароскопически) (р<0,003). В крайне тяжелом состоянии (бал«33-46» по ВПХ-СП) летальность и осложнения были обусловлены в основном тяжестью самого состояния больного и все же снижалась от 66,7% после спленэктомии, до 50% после органосохраняющей операции (р<0,05), а послеоперационные осложнения от 60%, до 33,33% (достоверность меньше 60%).
В отдаленном периоде и после органосохраняющей операции, и спленэктомии, показатели форменных элементов крови соответствовали физиологической норме. Состояние клеточного иммунитета после спленэктомии свидетельствовало о наличии иммуносупрессии, проявляющейся снижением показателей Т-хелперов/индукторов (CD4), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) и компенсаторном повышении показателя уровня нормальных киллеров (CD16). Выраженность иммуносупрессии в отдаленном постспленэктомическом периоде определялась уровнем снижения показателя общего числа Т-лимфоцитов (CD3). В противоположность этому, сохранение травмированной селезенки с лигированием селезеночной артерии способствовало сохранению иммунного статуса не отличимого от здоровых лиц.
Уровень цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО оставался в пределах физиологической нормы вне зависимости от наличия селезенки. Показатели гуморального иммунитета Ig A, G, M. в отделенном периоде при сохранении травмированной селезенки соответствовали норме, в то время как в постспленэктомическом периоде уровень Ig G (p<0,001) и Ig M (p<0,001) статистически достоверно снижался, даже в случаях развития спленоза. Уровень Ig A оставался в пределах физиологической нормы.
После органосохраняющей операции результаты оценки качества жизни по шкале SF-36 достоверно лучше, чем после спленэктомии и не отличаются от здоровых лиц из группы сравнения.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Иммунологический статус в лечении больных с закрытой травмой живота разрывом селезенки.

Алимов А.Н. (1), Киселевский М.В. (2), Прямиков А.Д. (1), Алимов В.А. (1), Сукиасян А.А. (1)

(1)г. Москва, (2) г. Москва

(1)[Москва. Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова – зав. кафедрой д.м.н., проф. Хрипун А.И.] (2)[Москва. Лаборатория клеточного иммунитета РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, зав. лаб. д.м.н. проф. академик РАМТН Киселевский М.В.]

Представлены результаты исследований иммунитета в отдаленном периоде у 30 пациентов после органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии на поврежденной селезенке (не отличимые от здоровых лиц) в сравнение с 30 спленэктомиями при закрытой травме живота, где отмечаются нарушения в показателях клеточного и гуморального иммунитета.

Разрыв селезенки отмечается у каждого 5 пациента при сочетанных повреждениях и у каждого 7 при изолированной травме живота. Хирургическое сохранение травмированной селезенки составляет менее 1% случаев. Спленэктомия приводит к развитию синдрома постспленэктомического гипоспленизма, поэтому, проблема операционного сохранения иммунокомпетентного органа - остается крайне актуальной.
Нами проанализированы результаты лечения 383 больных оперированных с 1987 по 2012 гг. по поводу сочетанной(n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 155 органосохраняющих операций, из них 34 эндохирургических (среди которых в 29 случаях травма была сочетанной, в 5 изолированной). Средний возраст больных составил 30,7±14,8 года. Самому молодому пациенту - 16 лет, самому пожилому - 56 лет. Соотношение мужчин и женщин - 6,2:1
Критериями оценки эффективности иммунологического статуса после спленэктомии и органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии (в проксимальном или среднем отделах) являлись следующие исследования: динамика показателей форменных элементов крови в ближайшем и отдаленном периоде, исследования показателей клеточного иммунитета (CD3,CD4,CD8,CD20,HLA-DR,CD38,CD25,CD16,CD4\CD8) и гуморального иммунитета (IgA,G,M; уровня цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО) в отделенном периоде.
Закрытые повреждения живота с разрывом селезенки являются по нашему мнению тяжелым видом повреждений, летальность при которых составила –11,74% (45)случаев, при этом в первые сутки –7,83%(30).
В послеоперационном периоде динамика показателей форменных элементов крови у больных с сочетанной травмой свидетельствовала о развитии иммуносупрессии, усугубляющейся пропорционально исходной степени тяжести состояния и повреждений оперированных пациентов. При гладком послеоперационном течении иммуносупрессия нивелировалась к 7-12 суткам. В сроки до 7-12 суток иммуносупрессия была более выраженной после спленэктомии, что статистически достоверно. Неизменно высоким, вне зависимости от частоты осложнений и срока раннего послеоперационного периода, оставался количественный показатель тромбоцитов у больных после спленэктомии.
Число летальных исходов и осложнений снижались (более чем в 5 раз) при сохранении травмированной селезенки. У пострадавших в состоянии средней тяжести (балл«14-21» по ВПХ-СП), количество послеоперационных осложнений после спленэктомии составило 62,7% (n=52 от 79(100%)) и уменьшалось при органосохраняющих операциях до 7,29% (7 от n=96), из них из лапаротомного доступа до 8,1% (6 от n=74) и лапароскопически-4,76% (1 от n=21) (р<0,003). У пациентов в тяжелом состоянии (балл«22-32» ВПХ-СП) летальность снижалась от 12,8% до 0%. Частота послеоперационных осложнений снижалась соответственно от 68,4%, до 21,95% и 0% (лапароскопически) (р<0,003). В крайне тяжелом состоянии (бал«33-46» по ВПХ-СП) летальность и осложнения были обусловлены в основном тяжестью самого состояния больного и все же снижалась от 66,7% после спленэктомии, до 50% после органосохраняющей операции (р<0,05), а послеоперационные осложнения от 60%, до 33,33% (достоверность меньше 60%).
В отдаленном периоде и после органосохраняющей операции, и спленэктомии, показатели форменных элементов крови соответствовали физиологической норме. Состояние клеточного иммунитета после спленэктомии свидетельствовало о наличии иммуносупрессии, проявляющейся снижением показателей Т-хелперов/индукторов (CD4), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) и компенсаторном повышении показателя уровня нормальных киллеров (CD16). Выраженность иммуносупрессии в отдаленном постспленэктомическом периоде определялась уровнем снижения показателя общего числа Т-лимфоцитов (CD3). В противоположность этому, сохранение травмированной селезенки с лигированием селезеночной артерии способствовало сохранению иммунного статуса не отличимого от здоровых лиц.
Уровень цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО оставался в пределах физиологической нормы вне зависимости от наличия селезенки. Показатели гуморального иммунитета Ig A, G, M. в отделенном периоде при сохранении травмированной селезенки соответствовали норме, в то время как в постспленэктомическом периоде уровень Ig G (p<0,001) и Ig M (p<0,001) статистически достоверно снижался, даже в случаях развития спленоза. Уровень Ig A оставался в пределах физиологической нормы.
После органосохраняющей операции результаты оценки качества жизни по шкале SF-36 достоверно лучше, чем после спленэктомии и не отличаются от здоровых лиц из группы сравнения.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Иммунологический статус в лечении больных с закрытой травмой живота разрывом селезенки.

Алимов А.Н. (1), Киселевский М.В. (2), Прямиков А.Д. (1), Алимов В.А. (1), Сукиасян А.А. (1)

(1)г. Москва, (2) г. Москва

(1)[Москва. Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова – зав. кафедрой д.м.н., проф. Хрипун А.И.] (2)[Москва. Лаборатория клеточного иммунитета РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, зав. лаб. д.м.н. проф. академик РАМТН Киселевский М.В.]

Представлены результаты исследований иммунитета в отдаленном периоде у 30 пациентов после органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии на поврежденной селезенке (не отличимые от здоровых лиц) в сравнение с 30 спленэктомиями при закрытой травме живота, где отмечаются нарушения в показателях клеточного и гуморального иммунитета.

Разрыв селезенки отмечается у каждого 5 пациента при сочетанных повреждениях и у каждого 7 при изолированной травме живота. Хирургическое сохранение травмированной селезенки составляет менее 1% случаев. Спленэктомия приводит к развитию синдрома постспленэктомического гипоспленизма, поэтому, проблема операционного сохранения иммунокомпетентного органа - остается крайне актуальной.
Нами проанализированы результаты лечения 383 больных оперированных с 1987 по 2012 гг. по поводу сочетанной(n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 155 органосохраняющих операций, из них 34 эндохирургических (среди которых в 29 случаях травма была сочетанной, в 5 изолированной). Средний возраст больных составил 30,7±14,8 года. Самому молодому пациенту - 16 лет, самому пожилому - 56 лет. Соотношение мужчин и женщин - 6,2:1
Критериями оценки эффективности иммунологического статуса после спленэктомии и органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии (в проксимальном или среднем отделах) являлись следующие исследования: динамика показателей форменных элементов крови в ближайшем и отдаленном периоде, исследования показателей клеточного иммунитета (CD3,CD4,CD8,CD20,HLA-DR,CD38,CD25,CD16,CD4\CD8) и гуморального иммунитета (IgA,G,M; уровня цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО) в отделенном периоде.
Закрытые повреждения живота с разрывом селезенки являются по нашему мнению тяжелым видом повреждений, летальность при которых составила –11,74% (45)случаев, при этом в первые сутки –7,83%(30).
В послеоперационном периоде динамика показателей форменных элементов крови у больных с сочетанной травмой свидетельствовала о развитии иммуносупрессии, усугубляющейся пропорционально исходной степени тяжести состояния и повреждений оперированных пациентов. При гладком послеоперационном течении иммуносупрессия нивелировалась к 7-12 суткам. В сроки до 7-12 суток иммуносупрессия была более выраженной после спленэктомии, что статистически достоверно. Неизменно высоким, вне зависимости от частоты осложнений и срока раннего послеоперационного периода, оставался количественный показатель тромбоцитов у больных после спленэктомии.
Число летальных исходов и осложнений снижались (более чем в 5 раз) при сохранении травмированной селезенки. У пострадавших в состоянии средней тяжести (балл«14-21» по ВПХ-СП), количество послеоперационных осложнений после спленэктомии составило 62,7% (n=52 от 79(100%)) и уменьшалось при органосохраняющих операциях до 7,29% (7 от n=96), из них из лапаротомного доступа до 8,1% (6 от n=74) и лапароскопически-4,76% (1 от n=21) (р<0,003). У пациентов в тяжелом состоянии (балл«22-32» ВПХ-СП) летальность снижалась от 12,8% до 0%. Частота послеоперационных осложнений снижалась соответственно от 68,4%, до 21,95% и 0% (лапароскопически) (р<0,003). В крайне тяжелом состоянии (бал«33-46» по ВПХ-СП) летальность и осложнения были обусловлены в основном тяжестью самого состояния больного и все же снижалась от 66,7% после спленэктомии, до 50% после органосохраняющей операции (р<0,05), а послеоперационные осложнения от 60%, до 33,33% (достоверность меньше 60%).
В отдаленном периоде и после органосохраняющей операции, и спленэктомии, показатели форменных элементов крови соответствовали физиологической норме. Состояние клеточного иммунитета после спленэктомии свидетельствовало о наличии иммуносупрессии, проявляющейся снижением показателей Т-хелперов/индукторов (CD4), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) и компенсаторном повышении показателя уровня нормальных киллеров (CD16). Выраженность иммуносупрессии в отдаленном постспленэктомическом периоде определялась уровнем снижения показателя общего числа Т-лимфоцитов (CD3). В противоположность этому, сохранение травмированной селезенки с лигированием селезеночной артерии способствовало сохранению иммунного статуса не отличимого от здоровых лиц.
Уровень цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО оставался в пределах физиологической нормы вне зависимости от наличия селезенки. Показатели гуморального иммунитета Ig A, G, M. в отделенном периоде при сохранении травмированной селезенки соответствовали норме, в то время как в постспленэктомическом периоде уровень Ig G (p<0,001) и Ig M (p<0,001) статистически достоверно снижался, даже в случаях развития спленоза. Уровень Ig A оставался в пределах физиологической нормы.
После органосохраняющей операции результаты оценки качества жизни по шкале SF-36 достоверно лучше, чем после спленэктомии и не отличаются от здоровых лиц из группы сравнения.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Обоснование органосохраняющего метода хирургического лечения разрывов селезенки при закрытой травме живота.

Алимов А.Н.(1), Зубарев А.Р.(2), Алимов В.А.(1), Сукиасян А.А. (1), Мурашина И.В.(3), Сафронов Э.П., Ким. Ю.Е. (2)

(1) г.Москва, (2) г. Москва, (3) г.Москва

(1)[Москва. Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова – зав. кафедрой д.м.н., проф. Хрипун А.И. ] (2)[Зав. кафедрой ультразвуковой диагностики ФУВ ГБОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова д.м.н. проф. Зубарев А.Р.] (3)[12 ГКБ Гл. врач к.м.н. А.В. Саликов ]

Разработан альтернативный спленэктомии органосохраняющий метод при разрыве селезенки. В 155 случаях сохранения поврежденной селезенки не было ни одного эпизода рецидива кровотечения после операции. Имеется хорошее коллатеральное кровоснабжение самой селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы - по данными КТ – ангиографии сразу после операции и по данным ультразвуковой ангиографии (УЗИ-3Д\4Д режимах) в отдаленном периоде.

Разрывы селезенки при закрытых повреждениях живота встречаются в 17% случаев при сочетанных и в 11% при изолированных травмах. Хирургическое лечение разрывов селезенки выполняется на фоне острой кровопотери и такие факторы, как неудобство ее анатомического расположения, сложности в достижении окончательной остановки кровотечения с частыми его рецидивами, привели к стереотипу в действиях хирургов, выбирающих в 99% случаев спленэктомию, что не отвечает современным представлениям хирургии.
С целью предотвращения рецидива послеоперационного кровотечения, уменьшения интраоперационной кровопотери удобного и безопасного манипулирования с поврежденной селезенкой мы применяем лигирование селезеночной артерии как основной этап в органосохраняющей операции, до окончательной остановки из мест ее разрыва.
Выбор места лигирования селезеночной артерии основывался нами на данных 102 рентгеноконтрастных селективных цилиако и мезентерикографий, проведенных на 73 патанатомических препаратах. Изучено коллатеральное кровообращение селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, как в норме, так и после перевязки селезеночной артерии на различных уровнях.:1)у чревного ствола,2) в проксимальном отделе,3) среднем отделе,4) в дистальном отделе. Установлено, что прекращение центрального кровотока у чревного ствола, в проксимальном и среднем отделе вследствие лигирования селезеночной артерии не вызывает нарушения артериального питания тела и хвоста поджелудочной железы, а так же артерий ворот селезеночной артерии за счет заполнения коллатерального кровообращения.
Интраоперационный доступ к селезеночной артерии различен, мы используем или через малый сальник у чревного ствола, или через желудочно-ободочную связку, сразу к проксимальному, среднему или дистальному отделу селезеночной артерии, с разницей мобилизации и смещения желудка для визуализации артерии. Выделяем и лигируем ствол артерии. Контролируем сохранение цвета органа, уменьшение его размера на 15-20%, снижение напряженности капсулы, что является наиболее благоприятными условиями для эффективной, малотравматичной и безопасной остановки кровотечения. Селезенку при необходимости мобилизуем благодаря рассечению селезеночно-париетальных связок, извлекаем сгустки из мест разрыва органа, проводим тщательный, окончательный гемостаз. Брюшную полость промываем физиологическим раствором и дренируем.
Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 383 больных оперированных с 1987 по 2012 гг. по поводу сочетанной(n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 155 органосохраняющих операций, из них 34 эндохирургических (среди которых в 29 случаях травма была сочетанной, в 5 изолированной). Средний возраст больных составил 30,7±14,8 года.
В послеоперационном периоде не было зафиксировано ни одного эпизода кровотечения при выполнении органосохраняющей операции.
Комплекс послеоперационных исследований выявил, что по данным УЗИ селезенка в течение 5-7 дней селезенка не меняла размера, это позволило полностью во всех случаях закончить основные этапы заживления в местах её разрывов, без рецидива кровотечения. Восстановление амплитуды изменения размеров селезенки не отличимых от здоровых лиц происходило по данным УЗИ к 3,5 неделе.
По данным КТ – ангиографии (n=7) выполняемым в сроки от 5 до 12 суток после операции имеется хорошая заполняемость ретроградным кровотоком селезеночной артерии за местом лигирования без создания зон ишемии тела и хвоста поджелудочной железы.
По данным ультразвуковой ангиографии (УЗИ-3Д\4Д режимах) в отдаленном периоде выявлено, что после органосохраняющей операции вне зависимости от доступа (обычный или лапароскопический) и места лигирования селезеночной артерии, имеется четкая васкуляризация ворот селезенки и ее сегментов, за счет хорошо развитого коллатерального кровоснабжения селезенки, не отличимого от данных ультразвуковой ангиографии здоровых лиц.
Послеоперационное течение эндохирургически оперированных больных более благоприятное. Отмечена более ранняя активизация, уменьшение срока пребывания на хирургической койке и в стационаре, которое при сочетанной травме улучшало эффективность лечения доминирующих сочетанных повреждений (костных, лицевых и т. д.) в специализированных отделениях. Отмечается значительное уменьшение летальности и осложнений.
Данный метод органосохраняющих операций (особенно эндохирургический) при травматических разрывах селезенки при сочетанной и изолированной травме живота имеет огромные перспективы к широкому использованию в хирургической практике. Снижение интраоперационной кровопотери и предотвращение развития послеоперационного кровотечения позволяют предполагать, что метод органосохраняющей операции с лигированием селезеночной артерии является эффективной и безопасной альтернативой не только спленэктомий, но других методик органосохраняющих операций травмированной селезенки.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оценка тяжести состояния и травмы у пострадавших оперированных с закрытой травмой живота, повреждением селезенки.

Алимов А.Н. (1), Отлыгин Ю.В. (1), Прямиков А.Д. (1), Алимов В.А. (1), Сукиасян А.А. (1), Мурашина И.В. (2), Сафронов Э.П.

(1) г. Москва. (2)Москва

(1) Москва [Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова – зав. кафедрой д.м.н., проф. Хрипун А.И ] (2)Москва [Гл. врач 12 ГКБ к.м.н. А.В. Саликов.]

На основании исходной оценки тяжести состояния и травмы анализируются результаты 383 оперированных с закрытой травмой живота разрывом селезенки. Это позволило рекомендовать применение органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии (n=155) при баллах 33-46-ВПХ-СП и 6,3-12,2-ВПХ-МТ. отметив, что число летальных исходов и осложнений снижались при сохранении травмированной селезенки ( в 5 раз).

Общеизвестно, что сочетанные повреждения с закрытой травмой живота в настоящее время имеют самую высокую летальность среди лиц до 40 лет, в связи с исходной тяжестью состояния пострадавших. Спленэктомия при травме селезенки, увеличивает кровопотерю, соответственно и тяжесть травмы пациента, поэтому альтернативные органосохраняющие операции широко обсуждаются.
Цели: Улучшение результатов лечения закрытой травмы живота с разрывом селезенки в соответствие оценки тяжести состояния и травмы пострадавших.
Материалы и методы: Мы представляем результаты хирургического лечения 383 больных оперированных с 1987 по 2012 гг. по поводу сочетанной (n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 155 органосохраняющих операций, из них 34 эндохирургических. Средний возраст больных составил 30,7±14,8 года. Самому молодому пациенту - 16 лет, самому пожилому - 56 лет. Соотношение мужчин и женщин - 6,2:1.
Методика сохранения селезенки включала лигирование (клипирование-эндохирургически) селезеночной артерии, остановку кровотечения из места разрыва селезенки, санации и дренирования брюшной полости.
При поступлении пациентов оценка тяжести повреждений и состояния проведены по дополненным шкалам ВПХ-МТ и ВПХ-СП (Гуманенко Е.К.1992г., Лебедев Н.В. 2004г.) Закрытая травма живота с повреждением селезенки наиболее часто сочеталась с травмой груди, преимущественно левых отделов 99 (25,84% n=383) и черепно-мозговой травмой 63 (16,71% n=383). Одномоментное повреждение трех и более анатомических областей наблюдалось у 111 (28,98% n=383) пациентов. У всех оперированных больных отмечался гемоперитонеум от 600 мл до 4,5 литров. Выявление доминирующего повреждения при сочетанной травме проводили путем оценки тяжести повреждения каждой области тела с сопоставлением индексов тяжести между собой. Травма живота была доминирующим повреждением - у 171 (44,64% n=383) пострадавших. Доминирование ЧМТ встретилось у 59 (15,40% n=383) пострадавших, а травма груди - у 25 (6,52% n=383). Общая тяжесть повреждений была самой высокой при сочетании доминирующих повреждений (11,25 балла по шкале ВПХ-МТ), особенно при доминировании ЧМТ (17,27 балла) (p< 0,05).
В состоянии шока госпитализировались более 56% пострадавших. В критическом состоянии - шок IV (балл шкалы ВПХ-СП >46, ВПХ-МТ >12,2 – Гуманенко Е.К., Лебедев Н.В.) в момент поступления находились 17 (4,43%, n=383) пострадавших, все 17 умерли, из них 15 за первые сутки. В крайне тяжелом состоянии - шок III (балл шкалы ВПХ-СП 33-46, ВПХ-МТ >1,2-12,2)) госпитализированы 21(5,48% n=383) пациентов, умерли 13(61,90%, n=21), из которых так же за первые сутки - 9(42,85%,n=21). А так же в шоке II поступило 98(25,9%) больных, среди которых умерли 14(14,3%= n=98) - 4(4,08%) за первые сутки. В состоянии шока I или без него поступило 243 (64,3%) пациента, среди них умер - 1(0,41%= n243) пациент, без летальности в первые сутки. В период с 6 по 12 сутки смерть наступила у 15 пациентов от травматической болезни.
Общая летальность для 383 пациентов составила –11,74% (45)случаев, при этом в первые сутки –7,83%(30). Более 98% органосохраняющих операций и 89% спленэктомий выполнено у пациентов при наличии повреждений тяжелой степени. (Балл ВПХ-МТ 1,2 –12,2).
Сопутствующая травма груди привела к развитию плевро-легочных осложнений 69(18,01%, n=383) после операции.
После спленэктомии осложнений было 143(62,7%) из 228 (100%). Среди них у 39(11,88% n=143) пациентов абсцессы локализовались в ложе удаленной селезенки. У 55 (24,12% n=143) больного плевро-легочные осложнения слева развились на фоне травмы груди. Из них лишь у 3(2,09% n=143) - сочетались с абсцессом ложа. В 6 (4,19% n=143) случаях развился послеоперационный перитонит после ушивания травматического разрыва тонкой кишки. В 43 (30,06% n=143) случаях возникло нагноение послеоперационной раны.
Среди перенесших органосохраняющую операцию на селезенке осложнения встретились лишь у 18 (11,61% n=155) пациентов. Плевро-легочные осложнения после традиционной операции в 12 (7,74% n=155) случаях и в 1 (0,64% n=155) после лапароскопической. После традиционного сохранения в 5 (3,22%) случаях отмечалось нагноение послеоперационной раны. После видеоэндохирургических вмешательств нагноений не было.
Комплексная оценка тяжести состояния и травмы, пострадавших по дополненной шкале ВПХ-МТ и ВПХ-СП позволяет не только прогнозировать риски летальности и осложнений, но и рекомендовать применение органосохраняющих операций при баллах 33-46-ВПХ-СП и 6,3-12,2-ВПХ-МТ при травматических разрывах селезенки. Число летальных исходов и осложнений при сохранении травмированной селезенки снижались более чем в 5 раз. Перспективы использования органосохраняющих операций в хирургической практике представляют эффективную и безопасную альтернативу спленэктомиям.

Добавлен 09.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Касумьян С.А. (1), Прибыткин А.А. (1), Некрасов А.Ю. (1), Сергеев А.В. (2), Безалтынных А.А (1).

Смоленск

1) Смоленская Государственная Медицинская Академия, кафедра госпитальной хирургии. 2) Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Представлен опыт диагностики и лечения более 4000 пациентов, поступивших по ургентным показаниям в хирургический стационар клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска. Наглядно показаны преимущества диагностических и лечебных лапароскопий при постановке диагноза и дальнейшем оперативном лечении пациентов с различными острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Актуальность.
Наиболее важными и не вполне решенными проблемами ургентной хирургии являются диагностика и лечение острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Улучшение диагностики и лечения стали возможны благодаря стремительному развитию лапароскопических технологий, которые ещё в шестидесятых годах XX века находились под строгим запретом при остром животе.
Материалы и методы.
Анализ экстренной абдоминальной патологии, подвергшейся эндовидеохирургической диагностике и лечению, проведён за период с 2000 по 2012 год. Выполнено более 4000 экстренных лапароскопических вмешательств.
Структура острых заболеваний органов брюшной полости представлена следующей патологией: острый аппендицит преимущественно деструктивный формы), острый холецистит (в том числе флегмонозный, гангренозный, с перивезикальным инфильтратом), перфоративная язва желудка и ДПК, острый панкреатит (в том числе с ферментативный перитонитом), тупая травма живота с повреждением и без повреждения внутренних органов, некроз жировых привесков сигмовидной кишки, мезаденит, острая гинекологическая патология, выявленная при диагностической лапароскопии, кисты урахуса, онкологические заболевания тонкого и толстого кишечника, осложнённый дивертикулит, синдром абдоминальной ишемии, тромбоз мезентериальных сосудов, перитониты различной этиологии.
При острой абдоминальной патологии лапароскопия является наиболее приоритетным по информативности и оперативности осуществления методом дифференциальной диагностики. При этом диагностическая лапароскопия всегда может быть переведена в лечебную с применением эндовидеохирургических технологий оперирования и санации брюшной полости.
Результаты.
В структуре экстренных лапароскопических вмешательств превалируют: диагностические лапароскопии, лапароскопические аппендэктомии, лапароскопические холецистэктомии, санация и дренирование брюшной полости при остром панкреатите, ушивание префоративных язв желудка и ДПК.
Выполнено 2197 лапароскопических аппендэктомий. Из них: 1803 (83,9%) выполнено по методике обработки брыжейки червеобразного отростка монополярной коагуляцией и клипированием основания аппендикса; 190 (8,8%) - с использованием аппарата Liga Sure (с 2007 года эта методика получает всё более широкое применение); лигатурным способом выполнено 113 (5,2%) лапароскопических аппендэктомий; с использованием аппарата GIA-30 – 41 (2,2%) операция. Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась при всех формах острого аппендицита, превалируют деструктивные формы – флегмонозный аппендицит (75,2%), гангренозный аппендицит (14,7%).
Выполнено 823 лапароскопические холецистэктомии при остром холецистите, как флегмонозном, гангренозном (калькулёзным и бескаменным), так и с наличием перивезикального инфильтрата и/или абсцесса.
После выполенения диагностической лапароскопии на предмет выявления перфоративной язвы желудка и ДПК, в 153 случаях выполнено лапароскопическое ушивание прободной язвы с дополнительной перитонизацией линии шва прядью большого сальника, санацией и дренированием брюшной полости.
Одной из наиболее грозных хирургических патологий является острый панкреатит. Доказано, что лапароскопическая санация брюшной полости, блокада круглой связки печени, декомпрессия по показаниям желчного пузыря, дренирование брюшной полости способны абортивно прервать острый процесс в поджелудочной железе и добится ремиссии ферментативного перитонита. С 2000 года по настоящее время выполнено 489 диагностических и лечебных лапароскопий по поводу острого панкреатита, с санацией и дренированием брюшной полости, раскрытием париетальной брюшины по флангам брюшной полости, с формированием транскутанных транспечёночных или контактных холецистостом.
При травме живота выполнена 331 диагностическая и лечебная лапароскопия. При тупой травме живота без повреждения внутренних органов диагностическая лапароскопия в 59,7% случаев позволила избежать неоправданных лапаротомий. При проникающих ножевых ранениях живота у 53,6% пострадавших лапароскопия позволила исключить повреждение внутренних органов.
Удаление некротизированных привесков сигмовидной кишки выполнено у 23 пациентов.
Диагностические лапароскопии выполнены в 1427 случаях, при которых выявлены следующие заболевания: мезаденит, синдром абдоминальной ишемии, тромбоз мезентериальтных сосудов аднексит, сальпингооофорит, апоплексия яичника, внематочная беременность, кисты урахуса, онкологические заболевания тонкого и толстого кишечника, осложнённый дивертикулит, перитониты различной этиологии. В ряде случаев диагностирован ложный острый живот.
Заключение.
Активное использование эндовидеохирургических методик в диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии позволило сократить продолжительность времени динамического наблюдения пациентов с неясной или скрытой симптоматикой, минимизировать диагностические ошибки, снизить количество ненужных и необоснованных лапаротомий.

Добавлен 05.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использование ультразвукового сканирования и видеолапароскопической аппендэктомии при лечении больных с плотным аппендикулярным инфильтратом и абсцессом.

Захаров Д.В., Уханов А.П., Прилуцких Ю.А., Дементьев А.П., Дунаева Т.В., Игнатьев А.И., Смирнов В.Н., Большаков С.В.

Великий Новгород

ГОБУЗ Центральная городская клиническая больница

Представлен первый опыт использования ультрасонографии в сочетании с эндовидеохирургической методикой при наличии плотного аппендикулярного инфильтрата или абсцесса.

Актуальность проблемы.
В последние годы все чаще появляются сообщения об использовании лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците с явлениями аппендикулярного перитонита. Тем не менее, возможность использования лапароскопического доступа при наличии отграниченных форм аппендикулярного перитонита является наиболее дискутабельной и спорной. Для решения вопроса о лечебной тактике в практической деятельности чаще всего используется УЗИ. По последним публикациям применение УЗИ позволяет решить не только диагностические задачи, ультрасонография в сочетании с перекутанными пункциями, является высокоэффективным методом лечения при наличии аппендикулярных гнойников. После пункционного лечения аппендикулярного абсцесса создаются наиболее благоприятные условия для использования лапароскопии. Признаки плотного аппендикулярного инфильтрата по данным УЗИ, требуют консервативного лечения, после этого через 2-3 месяца также возможно использование лапароскопии.
Материалы и методы.
За период с 2011 по 2012 годы на стационарном лечении в хирургических отделениях Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода находилось на лечении 668 больных острым аппендицитом. При этом аппендикулярный абсцесс с плотной пиогенной капсулой выявлен у 21 (3,1%) пациента, плотный аппендикулярный инфильтрат зарегистрирован у 9 (1,3%) человек.
Тактика лечения у больных с отграниченными формами аппендикулярного перитонита определялась результатами клинико-инструментального исследования. Основным методом являлось ультразвуковое исследование брюшной полости. При наличии признаков плотного аппендикулярного инфильтрата проводилось консервативное лечение, с параллельным обследованием толстого кишечника (ФКС и ирригоскопия). Консервативное лечение проведено у 9 (1,3%) пациентов до полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата.
Признаки аппендикулярного абсцесса с плотной пиогенной капсулой по данным УЗИ являются противопоказанием к видеолапароскопии и требует открытого, как правило, внебрюшинного вскрытия доступом по Н.И.Пирогову. В последние два года, как альтернативу открытому методу, мы применяем транскутанные пункции под УЗ-контролем. Дренирование аппендикулярных абсцессов производили с помощью стилет-катетеров фирмы «МИТ». Для пункции и дренирования аппендикулярных гнойников использовали дренажи по типу «свиной хвост» или «малеко». Чрескожные пункции осуществляли под местной анестезией, под УЗ-контролем. После введения дренажа в полость абсцесса производилась аспирация гноя с ультразвуковым контролем после пункции. Дренажный катетер удалялся после контрольного ультразвукового осмотра на 10-14 сутки, затем пациенты выписывались на амбулаторное лечение, с рекомендацией к эндовидеохирургической аппендэктомии, спустя 2-3 месяца от момента пункции. Данная методика была использована у 4 больных. В результате использования не зарегистрированно ни одного осложнения. Для пациентов эта процедура практически безболезненна, не требует травматичных перевязок, уменьшает длительность стационарного лечения, а также имеет несомненный косметический эффект.
В плановом порядке лапароскопическая аппендэктомия была предпринята у 13 человек. После аппендикулярного абсцесса лапароскопия использовалась у 8 человек, из них 2-е пациентов после транскутанной пункции под УЗИ, остальные 6 человек после традиционного вскрытия абсцесса. При эндовидеохирургической ревизии у больных перенесших транскутанные пункции под УЗ-контролем имелись рыхлые мембранозные спайки, легко разделяемые наконечником аспиратора-ирригатора или диссектора, что облегчало выделение червеобразного отростка из окружающих тканей. После открытых операций отмечался более выраженный рубцово-спаечный процесс в этой области. После перенесенного аппендикулярного инфильтрата оперировано 5 человек, каких либо технических сложностей во время операции не отмечалось. Во всех случаях лапароскопическая аппендэктомия производилась по стандартной методике с лигатурной обработкой культи отростка. Послеоперационных осложнений не было.
Применение традиционной аппендэктомии после вскрытия аппендикулярного абсцесса не имело преимуществ, по сравнению с лапароскопией, длительность операций была практически одинакова. В 2-х случаях возникли гнойные инфекционные осложнения в области послеоперационной раны.
Выводы.
Применение ультразвука с целью диагностики и лечения, с последующей лапароскопической аппендэктомий в плановом порядке, у больных с аппендикулярным абсцессом или инфильтратом, является выполнимым и безопасным способом лечения. Данная методика предпочтительна у больных с отграниченными формами аппендикулярного перитонита, так-как позволяет избежать повреждения кишечной стенки при вскрытии аппендикулярного абсцесса и раневых осложнений при традиционной аппендэктомии.

Добавлен 04.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Преимущества эндовидеохирургических методов лечения пациентов с проникающими ранениями брюшной полости.

К.М. Трапезников(1), В.Г. Петров(2), С.Л.Царик(1), А.М.Машкин(2), Н.В.Миронюк(3), И.С.Волчкова(3)

1,2) Тюмень, Россия 3)Астана, Казахстан

1) ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница №2». г. Тюмень, 2)ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС 3) АО «Медицинский университет Астана» кафедра общей хирургии

Проведен сравнительный анализ лечения пациентов с проникающими ранениями брюшной полости, оперированных стандартной лапаротомией (93) и эндовидеохирургическим способом (61). Частота осложнений меньше в группе пациентов оперированных закрытым способом – 13,9% и 3,3% соответственно. Пребывание пациентов в реанимационном отделении и стационаре уменьшается примерно в 2-3 раза.

Цель исследования. Сравнить результаты лечения пациентов с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости оперированных стандартным методом – открытой лапаротомией и эндовидеохирургическим способом.
Материалы и методы. Работа основана на анализе историй болезни и протоколов операций 154 больных с проникающими ранениями живота. Исследуемую группу составили 61 пациент, которым применялись эндовидеохирургические методы.
Результаты и их обсуждение. Из 93 открытых операций у 37 (39,8%) пациентов повреждения внутренних органов отсутствовали. В исследуемой же группе у 24 (39,3%) пациентов также отсутствовали повреждения органов. У остальных 37 (60,7%) пациентов были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: ушивание раны печени (4(6,6%)), коагуляция раны печени (13(21,3%)), ушивание передней стенки желудка (2(3,3%)), коагуляция повреждения большого сальника или прошивание (6(9,8%)), сочетанное ушивание и коагуляция ран печени и диафрагмы (7(11,5%)).
Осложнения от данных видов оперативного лечения и диагностики встретились в двух группах, но с различной частотой. У пациентов исследуемой группы наблюдались 2 осложнения (3,3%). В одном случае -нагноение послеоперационной раны, в другом - послеоперационный парез кишечника, который удалось разрешить консервативно.
В контрольной группе послеоперационные осложнения отмечены у 13 пострадавших, что составило 13,9 %: нагноение послеоперационной раны, пневмония, послеоперационный парез кишечника, полиорганная недостаточность, острая кровопотеря, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и эвентерация тонкой кишки. Из 9 пациентов с осложнениями у 5 (56%) потребовалась релапаротомия. Летальный исход наблюдался в одном случае (1,1%).
Больные исследуемой группы активизировались в первые сутки после операции, и не нуждались в послеоперационном периоде в назначении инфузионной терапии, наркотических анальгетиков и стимуляции кишечника. Средний срок пребывания в реанимационном отделении составил 0,6±0,4 дней, в стационаре 4,8±0,5 дня.
Средний срок пребывания пациентов контрольной группы в отделении реанимации составил 2,1±1,2 дня при диагностической, 4,0±1,2 дня при лечебной лапаротомии, а средняя продолжительность стационарного лечения 11,3±1,4 дней. Больным контрольной группы в течение 3-4 суток проводилась инфузионная терапия, инъекции наркотических анальгетиков и мероприятия направленные на ликвидацию пареза кишечника.
Выводы. Применение эндовидеохирургических методик при лечении пациентов с проникающими ранениями брюшной полости является эффективным, поскольку достоверно позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре. Важным аргументом для применения данной методики является и то, что большая часть пациентов находится в трудоспособном возрасте, и их быстрое возвращение к своей трудовой деятельности имеет существенную социальную и экономическую значимость.

Добавлен 03.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Уханов А.П, Чарчян Г.Л., Яшина А.С., Игнатьев А.И., Чахмахчев С.Р., Новожилов Е.В, Хачатрян Г.Б., Захаров Д.В.

Великий Новгород

Клиника №1 Центральной городской клинической больницы

У 108 (26,1 %) пациентов после операции в качестве метода экстракорпоральной детоксикации применяли мембранный плазмаферез, при этом осуществляли его у 56 больных после проведения лапароскопии и у 52 пациентов после лапаротомии. Использование эндохирургических вмешательств в сочетании с адьювантным выполнением мембранного плазмафереза способствует сокращению периода пребывания больного в стационаре в два раза, снижению числа послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения больных острыми заболевания органов брюшной полости.
Материалы и методы: Среди 414 больных с деструктивными процессами в брюшной полости и явлениями эндогенной интоксикации, у 108 (26,1 %) пациентов в послеоперационном периоде в качестве метода экстракорпоральной детоксикации использовали мембранный плазмаферез (МП), при этом данный метод эфферентной терапии использовали у 56 больных после проведения эндохирургических вмешательств (основная группа) и у 52 пациентов после лапаротомии (контрольная группа). У всех больных заболевание носило деструктивный характер и сопровождалось гнойно-септическими осложнениями (перитонит, абсцессы). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту характеру ургентной хирургической патологии и индексу эндогенной интоксикации. Среди 108 больных, которым проводился МП у 32 больных острый деструктивный аппендицит, у 56 острый деструктивный холецистит и у 34 – острый деструктивный панкреатит.
Показаниями для применения плазмафереза являлись высокие значения интегральных показателей уровня интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу – свыше 5 усл. ед., ЛИИ по Химичу-Костюченко – свыше 4 усл. ед, индекс стресса ниже 0,45).
Мембранный плазмаферез проводился с помощью аппарата «Гемофеникс» использованием плазмофильтра «Роса». Один сеанс МП проведён у 108 больных, два сеанса - у 42, три сеанса - у 27 больных.
Результаты и обсуждение. Контроль за эффективностью лечебных мероприятий осуществлялся по клиническим данным и по показателям гомеостаза. К клиническим показателям относили: время лихорадочного периода и максимальную аксиллярную температуру тела больного до- и после комплексного лечения, время пребывания больных в тяжелом состоянии, состоянии средней тяжести и в удовлетворительном состоянии, общее время пребывания больного в стационаре, число послеоперационных осложнений, показатель летальности и причины летальных исходов в группах.
Одним кардинальных симптомов, указывающих на положительные сдвиги в состоянии больного после операции на органах брюшной полости является появление перистальтики Среднее время появления активной перистальтики, а следовательно и возможности приема твердой пищи, после операции в основной группе составило 1,8 ± 0,29 суток. В контрольной группе активная перистальтика появилась в среднем через 3,4 ± 0,21 суток (р<0,05).
После применения плазмафереза у больных улучшалось общее самочувствие, купировалось психомоторное возбуждение, уменьшалась частота дыхания и пульса, снижалось содержание билирубина, уменьшалась диспротеинемия, активность трансаминаз, нормализовалась функция почек.
Изучение динамики интегральных показателей интоксикации у больных перенесших эндохирургические и традиционные вмешательства в сочетании с проведением в послеоперационном периоде мембранного плазмафереза установило, что под влиянием экстракорпоральной детоксикации после хирургического вмешательства отмечалась достоверно значимая тенденция к нормализации показателей, но динамика количественных изменений была различной в зависимости от характера проведенного вмешательства. Снижение количества лейкоцитов у больных основной группы произошло на 41 %, у больных контрольной группы на 36 %, при этом разница была статистически достоверна в обеих группах больных.
Был проведен сравнительный анализ результатов комплексного использования мембранного плазмафереза после эндохирургических и открытых вмешательств у больных острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости. Сравнивались следующие показатели: количество осложнений и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре. Проведенные исследования показали, что у больных основной группы количество послеоперационных осложнений было на 47,4 % меньше чем у больных контрольной группы, а показатель послеоперационной летальности был более чем в три раза ниже. Использование мембранного плазмафереза в комплексе с малоинвазивными эндохирургическими вмешательствами способствует и значительному сокращению периода пребывания в стационаре. Так у больных основной группы он был в два раза короче, чем у пациентов контрольной группы.
Выводы. Таким образом, проведенные исследования показали, что использование эндохирургических вмешательств в сочетании с адьювантным выполнением в послеоперационном периоде сеансов мембранного плазмафереза у больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости и явлениями выраженной эндогенной интоксикации способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшению их состояния, нормализации температуры тела, сокращению периода пребывания больного в стационаре в два раза, снижению числа послеоперационных осложнений на 47,4 % и послеоперационной летальности в три раза.

Добавлен 02.12.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.

Черкасов М.Ф., Грошилин В.С., Мрыхин Г.А.

г. Ростов-на-Дону.

Ростовский государственный медицинский университет (РостГМУ).

С целью профилактики гнойно-септических осложнений разработан оригинальный способ обработки очага воспаления мелкодисперсным лекарственным аэрозолем. Способ апробирован при лапароскопической аппендэктомии у 73 пациентов, послеоперационных гнойно-септических осложнений не отмечено. Анализ результатов показал эффективность способа у больных с деструктивными формами аппендицита, метод улучшает результаты лечения больных и расширяет показания для лапароскопической аппендэктомии.

Цель работы: Определить эффективность применения оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений, проводимой интраоперационно при лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы: На клинических базах кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС, располагающихся в отделении хирургическом клиники РостГМУ и хирургическом отделении ГБ №6 г. Ростова-на-Дону нами произведено лечение 159 больных острым деструктивным аппендицитом. Профилактика гнойно-септических осложнений по стандартной, общепринятой методике, заключающейся в предоперационном введении антибактериального препарата и санации брюшной полости раствором фурациллина, проводилась у 86 больных, у 73 больных, проводилась оригинальная методика профилактики гнойно-септических осложнений (решение о выдаче патента РФ на изобретение №.2011135847/14(053151)). Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и характеру дооперационных осложнений. В исследование включались больные флегмонозным и гангренозным аппендицитом, а также пациенты с такими осложнениями, как: местный или диффузный перитонит, рыхлый периаппендикулярный инфильтрат. Диагноз - острый аппендицит, выставлялся на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотра и клинического обследования, кроме того всем больным выполнялось УЗИ почек и органов малого таза, рентгенография органов брюшной полости, женщины в обязательном порядке консультировались гинекологом. После установления диагноза «Острый аппендицит», всем больным выставлялись показания для выполнения лапароскопии. При видеолапароскопии выявлялось наличие выпота в брюшной полости, определялся характер изменений в стенке червеобразного отростка и стенке слепой кишки, наличие фибриновых отложений, определялся симптом «провисания» червеобразного отростка. Следующим этапом всем больным выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, при этом обработка слизистой культи червеобразного отростка проводилось при помощи монополярного коагулятора, аппарата LigaSure, аппарата Ultracision. Затем проводилась профилактика гнойно-септических осложнений согласно оригинальному способу с применением разработанного на кафедре устройства (решение о выдаче патента РФ на полезную модель № 2012120525/14(030937). Суть разработанного способа заключается в прицельной локальной дозированной обработке очага воспаления в брюшной полости мелкодисперсным лекарственным аэрозолем, состоящим из раствора антибиотика и антисептика.
Результаты: После проведенного лечения при ретроспективном анализе установлено, что длительность периода, прошедшего от появления первых симптомов заболевания до госпитализации в хирургическое отделение, составила от 6-х до 48 часов, в среднем, около 13,8 часов. В ходе диагностической лапароскопии в обеих группах выявлено: у 126 пациентов (79,25%) - флегмонозный аппендицит, у 33 пациентов (20,75%) - гангренозный аппендицит, перфорации червеобразного отростка и перехода выраженных деструктивных изменений на купол слепой кишки ни в одном наблюдении не отмечалось. Осложнения в виде местного отграниченного перитонита отмечалось в 48 клинических наблюдениях (30,19%), диффузного перитонита - в 4-х наблюдениях (2,51%), в 107 клинических наблюдениях (67,30%) свободного выпота в брюшной полости не обнаружено. Всем больным была проведена лапароскопическая аппендэктомия, перехода на конверсию не требовалось.
В группе пациентов, оперированных с использованием предложенной методики профилактики гнойно-септических осложнений, средний койко-день составил 6,1, при этом нормализация температуры тела, снижение уровня лейкоцитов крови отмечалась у 56 больных (76,7%) в течение первых суток после операции, дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей, гнойно-септических осложнений в данной группе не отмечалось. Сроки нормализации воспалительных изменений в анализах крови соответствовали стандартному течению послеоперационного периода у 13 больных (17,8%), т.е. в послеоперационном периоде после снижения уровня лейкоцитов и нормализации температуры тела отмечались однократные эпизоды гипертермии до 38 С на вторые сутки послеоперационного периода, развития нагноительных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационных ран не наблюдалось. У 4-х больных (5,5%) в послеоперационном периоде отмечалась стойкая гипертермия свыше 38 С и сохранения повышенного уровня лейкоцитов от 9,7х109/л до 11,2х109/л на протяжении 3-х суток, дальнейший послеоперационный период гладко, без развития гнойно-септических осложнений.
Выводы: Применение оригинального способа профилактики гнойно-септических осложнений показало свою эффективность. Считаем, что применение данного способа позволит улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита, снизить вероятность развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, а также расширить показания для видеоэндохирургического лечения острого аппендицита.

Добавлен 30.11.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Джумабеков А.Т., Абуов С.М., Жарменов С.М., Калымбетов Р.Б., Жораев Т.С., Артыкбаев А.Ж.

Алматы, Республика Казахстан

АГИУВ,

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни, развивающимся у 10–15% больных язвенной болезнью, причем число прободений, большинство из которых приходится на дуоденальную локализацию язвы, за последние годы не имеет тенденции к снижению [Ермолов А.С., Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д.].

Цель исследования. улучшение результатов лечения больных с перфоративными дуоденальными язвами путем совершенствования методов эндоскопической хирургии.
Материал и методы. Нами проведен анализ результатов лапароскопических ушиваний перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (72 пациента), оперированных в ЦГКБ с 2005 по 2010 г., которые составили 13,5% среди всех 534 вмешательств, выполненных по поводу данного заболевания. Мужчин было 53 (73,6%), женщин – 19 (26,4%).
В исследование были включены пациенты в возрасте от 16 до 73 лет (средний 34,3±10,5 года). Из общего числа больных большинство – 32 (44,4%) – были наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 49 лет). Срок от момента перфорации до поступления в стационар не превышал 24 ч (в среднем 5,7±2,6 ч), причем у 29 (40,3%) пациентов он не превышал 6 ч. Причиной поздних госпитализаций (более 6 часов) явились случаи прикрытой перфорации, когда атипичное течение заболевания привело к несвоевременному обращению больных за медицинской помощью. Язвенный анамнез не прослеживался или был коротким (до 1 года) у 50 (69,4%) больного, у 13 (18%) длительность его была от 1 года до 3 лет и у 9 (12,5%) – свыше 3 лет, но с редкими обострениями.
Результаты. Ушивание перфоративного отверстия осуществляли отдельными швами с захватом достаточного количества тканей в области язвы. Использовали рассасывающуюся монофиламентную нить на атравматической игле. Узлы завязывали интракорпорально. Прядь большого сальника подвязывали поверх сформированных швов. При размерах перфорации до 3–4 мм, как правило, было достаточно одного ∞-образного шва, в который подхватывали прядь большого сальника. Операцию завершали промыванием брюшной полости растворами антисептиков. К месту ушивания устанавливали силиконовый дренаж через троакар в правой мезогастральной области. При наличии распространенных форм перитонита брюшную полость дренировали по общепринятым правилам.
Непосредственный послеоперационный период протекал гладко у 69 (95,8%) из 72 больных. Осложнения различной тяжести имели место у 3 (4,2%) пациентов, в том числе интра¬операционное у 1 (1,4%) и послеоперационные у 2 (2,8%). Летальных исходов не было. В ближайшие сроки обследованы 22 (30,5%) и в отдаленные 20 (27,7%) из 72 больных: эрозивные поражения – у 8 (11,1%), рецидив язвенной болезни – у 3 (4,2%). Ни у одного из этих пациентов не было указаний на наличие пилородуоденального стеноза, желудочно-кишечных кровотечений и ранее перенесенных перфораций язв. Чуть больше половины больных (52,9%) являлись постоянными жителями Алматы и Алматинской области, остальные находились в Алматы временно, приехав на работу из других регионов. Все это определяло специфику наблюдавшегося контингента и повлияло на обследование в послеоперационный период.
Выводы. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы является эффективным хирургическим способом устранения данного осложнения язвенной болезни, позволяющим минимизировать количество послеоперационных осложнений, сократить сроки рубцевания язвенного дефекта и значимо уменьшить сроки стационарного лечения

Добавлен 22.11.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопия как метод лечения перфоративных пилородуоденальных язв в условиях многопрофильного стационара

Попов А.М., Вербицкий В.Г., Демко А.Е., Смеляк Е.Л., Корольков А.Ю.

Санкт-Петербург

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

В данной статье представлен опыт лечения 93 пациентов с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны с использованием лапароскопии за период с 2005 по 2011 гг. в условиях НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Анализированы критерии выбора данного способа операции, отражены противопоказания к лапароскопическому ушиванию прободных язв и ранние послеоперационные осложнения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК.

В период интенсивного развития малоинвазивной хирургии использование различных вариантов лапароскопических методов лечения перфоративных язв в сочетании с эффективным медикаментозным воздействием на патологический процесс завоевывает с каждым годом все большее число сторонников среди хирургов.
Однако до сих пор не существует единой позиции по поводу показаний и техники выполнения лапароскопического ушивания [Поташев Л.В. и др., 1999; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., 1999; Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., 2007].
Целью нашей работы явилось определение показаний и противопоказаний к лапароскопическому ушиванию перфоративных пилородуоденальных язв (ППДЯ), улучшение результатов лечения в послеоперационном периоде с учетом последних рекомендаций Маастрихт – 3,4.
За период с 2005 по 2011 год в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе было прооперировано 656 пациентов с ППДЯ. Из них в 601 случае (92%) прободная язва локализовалась в ДПК, в 55 случаях (8%) – в пилорическом отделе желудка.
Материал нашего исследования составили 93 (14%) пациента, которым было выполнено лапароскопическое ушивание ППДЯ. Возраст пациентов составлял от 18 до 91 года (средний возраст 34,3 ± 6,8 лет). Большинство – 51 (55%) пациент были мужчины трудоспособного возраста (до 60 лет). Больные старше 60 лет составили 26%.
В первые 6 часов от начала заболевания поступило 63 пациента (68%), от 6 до 12 часов — 30 пациента (32%). Во всех случаях оперативное вмешательство производили в условиях распространенного (реактивного) - 27% или местного (отграниченного или неотграниченного) - 73% перитонита.
По нашему мнению, проведение экстренной ФГДС показано всем больным с подозрением на ППДЯ, позволит выявить наличие других осложнений язвенной болезни и определить оптимальный метод хирургического вмешательства.
У 13 пациентов (14%) имелась эндоскопическая картина рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Однако, во всех наблюдениях двенадцатиперстная кишка были свободно проходимы для эндоскопа. Кроме этого в 9% случаев при ФГДС была выявлена «зеркальная» язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, при этом у 7 (8%) больных, последняя осложнилась кровотечением с гемостазом Forest II с.
В процессе выполнения лапароскопии размеры перфорации варьировали от 1 мм до 2,0 см и в среднем составляли 0,6 ± 0,2 мм.
С целью обеспечения простоты и надежности эндоскопического ушивания прободного отверстия мы использовали методику однорядного эндошва, так как она позволяла надежно герметизировать прободную язву без излишнего натяжения сшиваемых тканей, что в условиях выраженного периульцелярного инфильтрата является наиболее оптимальным. Преимуществом данного вида кишечного шва несомненно является отсутствие грубой деформации луковицы ДПК, что позволило свести к минимуму развитие в послеоперационном периоде наиболее частого осложнения - гастростаза. Средняя продолжительность лапароскопического ушивания составила 41,3±3,2 мин. Активизация пациентов производилась на следующие сутки после операции, удаление дренажей производилось на 2-е сутки. Противоязвенную терапию начинали в первые часы после окончания операции.
Как показало наше исследование, в подавляющем большинстве случаев (91%) имел место гастростаз легкой степени. Гастростаза тяжелой степени после лапароскопического ушивания с использованием однорядного шва мы не наблюдали. Средняя степень эвакуаторных нарушений имела место в большинстве случаев у больных, у которых размер пефорационного отверстия приближался к 2,0 см. При этом признаки гастростаза купировались к 6 суткам послеоперационного периода на фоне проводимого консервативного лечения. Средняя продолжительность госпитализации составила 4,3±1,2 дня.
Накопленный нами опыт и данные литературы позволяют утверждать, что противопоказаниями к применению лапароскопии ушивания прободной пилородуоденальной язвы являются:
1) Фибринозно-гнойный перитонит, обусловливающий необходимость назоинтестинальной интубации.
2) Диаметр перфоративного отверстия более 2,0 см, с выраженным перифокальным воспалительным инфильтратом.
3) Признаки суб- и декомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки.
4) Сочетание перфорации язвы передней стенки и кровоточащей язвой задней стенки двенадцатиперстной кишки с эндоскопическими признаками гемостаза Forest I, II a-b.
Таким образом, как показало исследование, использование однорядного шва при лапароскопическом ушивании ППДЯ показало его высокую механическую надежность и функциональную значимость в послеоперационном периоде. При этом преимуществами лапароскопического метода перед традиционным являются отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активизация больных, меньшее количество осложнений, заметное снижение койко-дня, несомненно лучший косметический эффект.

Добавлен 20.11.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Панченков Д.Н.(1,3), Кудрявцев П.В.(1,2), Иванюгин В.А. (2), Курдо С.А. (2), Лакунин К.Ю.(2), Иванов Ю.В.(1,3)

Москва

1.Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова 2.МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова» 3.НИИ клинической хирургии ФНКЦ ФМБА России

В работе обобщён опыт 524 лапароскопических вмешательств у пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости в период с июня 2009 по сентябрь 2012 гг. Основываясь на результатах применения метода эндовидеохирургии в лечении пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости, считаем применение данного метода перспективным и выгодным не только с точки зрения медицинских, но и социально-экономических аспектов.

В работе обобщён опыт 524 лапароскопических вмешательств у пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости в период с июня 2009 по сентябрь 2012 гг. Цель работы: Обобщить опыт использования метода эндовидеохирургии в лечении пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Материалы и методы: лапароскопические вмешательства по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости было выполнено 524 больным. Из них лапароскопическая аппендэктомия была выполнена 278 больным. При этом лапароскопическая аппендэктомия при флегмонозном аппендиците в 96%, при гангренозном в 78%, при распространённом перитоните в 62% случаев. По нашему мнению, противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии является плотный аппендикулярный инфильтрат и выраженный парез кишечника на фоне аппендикулярного перитонита, затрудняющий выполнение манипуляций. При анализе времени выполнения вмешательств, мы не обнаружили удлинения времени операции при использовании лапароскопического метода. Лапароскопическая холецистэкомия по поводу острого холецистита выполнена в 93 случаях (85,6%). При флегмонозном холецистите доля лапароскопических вмешательств составила 86,5%, при гангренозном – 73,6%. Уровень конверсии составил 8,2%. Частота повреждения внепечёночных желчных протоков была выше при выполнении лапароскопического вмешательства (3,6%), летальность, напротив, была выше в группе пациентов после традиционной холецистэктомии. Доля лапароскопических вмешательств при перфорации гастродуоденальной язвы составила 71%. Всем пациентам, которым предполагалось выполнить лапароскопическое вмешательство, на дооперационном этапе помимо стандартных анализов и обзорной рентгенографии брюшной полости выполнялась фиброгастродуоденоскопия с целью уточнения локализации язвенного дефекта, исключения стеноза пилородуоденальной зоны и наличия язвенных дефектов другой локализации. Лапароскопические вмешательства характеризовались большей продолжительностью операции (в среднем, 112 мин), уровень конверсии составил 18,5%, в 2-х случаях (7,4%) мы наблюдали несостоятельность швов, однако летальных случаев в группе пациентов перенесших лапароскопическое вмешательство, не было. При острой спаечной непроходимости лапароскопическая операция выполнена в 7 случаях (25%). В большинстве случаев, но не всегда, это были пациенты с локальными лапаротомными разрезами (Волковича-Дьяконова, по Пфанненштиль, нижнесрединная лапаротомия). В 30% выполнена конверсия. В 1 случае операция осложнилась коагуляционным некрозом стенки тонкой кишки, перитонитом, что потребовало лапаротомии. В 14 случаях выполнены лапароскопические вмешательтства по поводу деструктивного панкреатита. Показанием к выполнению лапароскопического вмешательтства служили ферментативный перитонит при подстверждённом диагнозе панкреонекроза, а также ситуации, когда причина перитонита была не ясна и пациенты брались на диагностическую лапароскопию.
При закрытой травме живота нами было выполнено 2 лапароскопических органосохраняющих вмешательтсва. В одном случае у гемодинамически стабильного пациента 12 лет с травматическим разрывом селезёнки и продолжающимся неинтенсивным кровотечением выполнен лапароскопический гемостаз при помощи монополярной коагуляции и гемостатического материала «серджисел». В другом случае во время диагностической лапароскопии констатировано остановившееся кровотечение из разрыва селезёнки. В обоих случаях лапароскопия позволила избежать лапаротомии и сохранить селезёнку. С целью оценки экономических аспектов ургентной эндовидеохирургии мы провели расчёты себестоимости хирургического пособия при различных способах аппендэктомии. Самой дорогой по себестоимости является лапароскопическая аппендэктомия (4261,16 руб.), причём этот показатель оказался на 27% выше аппендэктомии через разрез Волковича-Дьяконова (3106,71 руб.) и на 4,5% выше традиционной аппендэктомии через срединную лапаротомию (4072,46 руб.). Однако, при проведении дальнейших расчётов выяснилось, что разница себестоимости между открытой и лапароскопической аппендэктомией с лихвой компенсируется за счёт уменьшения койко-дня при лапароскопической аппендэктомией, а также за счёт уменьшения расходов на лечение осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. То есть стоимость лечения пациента после лапароскопической аппендэктомии меньше, примерно на 10 тыс.руб. Кроме того, по нашим данным, течение послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии характеризуется более высоким качеством жизни с умеренно выраженными в 15-20 баллов различиями.
Заключение: Основываясь на результатах применения метода эндовидеохирургии в лечении пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости, считаем применение данного метода перспективным и выгодным не только с точки зрения медицинских, но и социально-экономических аспектов.

Добавлен 19.11.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ДИАНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ: АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

Пузанов С.Ю.(1), Алишихов А.М. (2)

Санкт-Петербург, Махачкала

1) Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы, 2) Городская клиническая больница №1

Авторы анализируют результаты эндовидеохирургических методик диагностики и лечения сочетанной травмы груди и живота у 105 больных. Полученные данные свидетельствуют о преимуществах применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и для лечения сочетанной травмы груди и живота при сравнении с аналогичными показателями при использовании классической методики и хирургической техники.

Диагностика и лечение сочетанной травмы груди и живота характеризуются высоким процентом осложнений и летальности. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о характере повреждений косвенно, с определенной долей вероятности и только оперативные методики диагностики, в том числе торако- и лапароскопия, обладают практически 100% точностью.
Цель: улучшить результаты диагностики и лечения сочетанной травмы груди и живота путем применения эндовидеохирургических технологий.
Материал исследования: Нами был проведен проспективный анализ результатов диагностики и лечения 105 больных, у которых в ходе диагностики и/или лечения сочетанной травмы груди и живота были применены эндовидеохирургические технологии, которые составили I группу сравнения. Для сравнительного анализа были взяты результаты диагностики и лечения 127 больных (II группа) с травмой органов грудной клетки и брюшной полости, пролеченных без применения эндовидеохирургических методик. В 32 случаях (66,7%) эндовидеохирургические оперативные вмешательства были выполнены по поводу ранений грудной клетки, из них огнестрельные ранения составили 39,6%, а колото-резанные – 27,1%. 16 операций (33,3%) было выполнено по поводу закрытой травмы грудной клетки. У 57 пациентов (24,6%) с абдоминальной травмой как в ходе диагностики, так и в ходе хирургического лечения были применены эндовидеохирургические технологии.
Результаты: Чувствительность диагностической торако- и лапароскопии составила по 100%; специфичность соответственно 75% и 83,3%; точность соответственно 95,8% и 91,2%. Анализ полученных данных позволил определить, что эндовидеохирургические методики диагностики при обеспечивают, в среднем, в 1,06 раза более высокий уровень чувствительности, в 1,61 раза более высокий уровень специфичности и в 1,16 раза более высокий уровень точности при сравнении с аналогичными показателями при применении стандартной тактики диагностики. Диагностические эндовидеохирургические операции продолжались в среднем 14,83±5,61 минут; лечебные - 52,07±4,32 минуты; что было в среднем в 1,3 раза короче. При анализе результатов применения эндовидеохирургических технологий нами было зарегистрировано 6 случаев осложнений (2,5%) в послеоперационном периоде, из них 5 осложнений (2,1%) были связаны с развитием у пациентов пневмонии и 1 осложнение (0,4%). Во II группе сравнения было зарегистрировано 14 осложнений (6,0%) в послеоперационном периоде, из них в 5 случаях (2,1%) – раневые осложнения воспалительного характера, в 4 случаях (1,7%) – послеоперационная пневмония, в 3 случаях (1,3%) – ранняя спаечная кишечная непроходимость, в 2 случаях (0,9%) – развитие реактивного панкреатита. Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность эндовидеохирургических методик и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в среднем в 2,4 раза. После выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных операций больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 8,37±3,48 часа; при выполнении операций посредством открытого оперативного доступа больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 18,21±5,35 часа. Длительность стационарного лечения больных с торакоабдоминальной травмой, оперированных с применением эндовидеохирургических технологий, колебалась от 6 до 14 суток, в среднем 7,22±1,25 суток; во II-ой группе сроки стационарного лечения колебались от 7 суток до 21 дня, средний койко-день составил 13,48±2,41 суток. Таким образом, применение эндовидеохирургических технологий позволяет получить более высокие медико-социальные результаты, сокращая сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в среднем 2,1 раза и количество койко-дней в среднем в 1,8 раза.
Выводы: Исследование результатов применения эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения сочетанной травмы груди и живота свидетельствует об их клинических и социально-экономических преимуществах.

Добавлен 21.10.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОБОСНОВАННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА

Пузанов С.Ю.(1), Алишихов А.М. (2)

1) Санкт-Петербург, 2) Махачкала

1) Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы, 2) Городская клиническая больница №1

Авторами анализируются результаты, доказывается обоснованность и эффективность применения эндовидеохирургической методики диагностики при травме живота у 55 больных.

Достаточно невысокая частота, до 15-17% в специализированных стационарах, применения эндовидеохирургической методики диагностики при травме живота обусловлена и тяжестью состояния пациентов при поступлении, и наличием сочетанных тяжелых травматических повреждений, и кровопотерей с шоком, а также множеством других факторов. Подобная ситуация сказывается и на увеличении числа “эксплоративных лапаротомий” – до 15%.
Цель работы: Обосновать необходимость применения эндовидеохирургической методики диагностики при травме живота.
Материалы и методы: Нами были проанализированы первые результаты диагностики и лечения 55 больных с травой живота, из них 35 пациентам была выполнена диагностическая лапароскопия, 20 пациентам – лапаротомия.
Результаты: При проникающих ранениях было выполнено: 20 диагностических лапароскопий и 14 лапаротомий. В 2 случаях при диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа – сочетанные ранения печени и тощей кишки, множественные ранения тощей кишки, ранение сигмовидной кишки. В 10 случаях диагностическая лапароскопия была переведена в лапароскопическую корригирующую операцию – у 6 пациентов был выполнен гемостаз ран печени аргон-усиленной коагуляцией, лапароскопическим ушиванием. В 2 случаях (торакоабдоминальное ранение) – лапароскопическое ушивание раны диафрагмы справы, в 2 случаях – лапароскопическое ушивание раны 12-перстной кишки однорядным швом. В 8 случаях диагностическая лапароскопия не выявила повреждений органов брюшной полости. Следует отметить, что из числа лапаротомий при 6 операциях также не было выявлено данных повреждений.
При закрытой травме живота выполнено: 15 диагностических лапароскопий и 6 лапаротомий. В 2 случаях была осуществлена конверсия доступа при выполнении лапароскопии. В 9 случаях – не было выявлено повреждения органов брюшной полости. В 4 случаях – гемостаз ран печени (3) и лапароскопическая холецистэктомия (1). Из числа лапаротомий – в одном случае повреждений органов брюшной полости выявлено не было. Летальных исходов не было.
Выводы: При травме живота эндовидеохирургическая методика диагностики является обоснованной и эффективной, позволяя снизить частоту выполнения “эксплоративных лапаротомий”, а также без расширения оперативного доступа выполнить ряд лечебных оперативных вмешательств.

Добавлен 21.10.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности видеолапароскопии в лечение ущемленных паховых грыж

Оранский А.В., Драйер М.Н., Радыгина М.В.

Москва

НИИ СП имени Н.В. Склифосовского

Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3-7% населения. В 10-15% происходит ущемление грыжевого выпячивания.В настоящее время все больше распространяется видеолапароскопия в лечении больных с грыжами передней брюшной стенки. Однако эта операция не нашла широко применения при лечении больных с ущемленной паховой грыжей. Цель нашего исследования - определить целесообразность использования видеолапароскопия в лечении пациентов с ущемленной паховой грыжей.

Актуальность. Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3-7% населения. На долю паховых грыж приходится по данным разных авторов от 40% до 61%. В настоящее время все больше распространяется видеолапароскопия в лечении больных с паховыми грыжами. Однако эта операция не нашла широко применения при лечении больных с ущемленной паховой грыжей.
Цель исследования. Определить целесообразность использования видеолапароскопия в лечении пациентов с ущемленной паховой грыжей.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили результаты лечения 61 пациента, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за период с 2009 по 2012 годы с диагнозом ущемленной паховой грыжей. Мужчин было 58 (95,1%), женщин- 3 (4,9%). Средний возраст составил 49,2 + 3,9 лет, минимальный возраст 18 лет, максимальный 77 лет. Больные были распределены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, оперированные эндохирургическим методом – 31 больной. Им выполнена трансабдоминальная предбрюшинная абдоминопластика. Вторую группу, группу сравнения составили 30 пациентов которым выполнена пластика пахового канала по Лихтенштейну. Из исследования были исключены больные с ущемленной паховой грыжей в сочетании с перитонитом, кишечной непроходимостью и флегмоной грыжевого мешка. Группы больных сопоставимы между собой по полу, возрасту и объему грыжевого выпясивания. Чаще встречалась ущемленная косая паховая грыжа в 74% случаев в основной группе и в 63% в контрольной группе. Ущемление петли тонкой кишки в основной группе отмечено в 4 случаях (13%), во второй группе у 7 пациентов (23,3%). Ущемление пряди большого сальника выявлено у 27 больных первой группы (87%), и у 23 пациентов в контрольной группе (76,6%). Видеолапароскопическую методику использовали с целью оценки состояния ущемленного органа и решения вопроса о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (пластика грыжевых ворот или пластика в сочетании с резекцией ущемленного органа). Противопоказаниями к видеолапароскопии при ущемленных паховых грыжах является: тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующей (сердечной, легочной) патологией, не позволяющей выполнить операцию в условиях напряженного пневмоперитонеума; наличие ущемленной паховой грыжи с явлениями кишечной непроходимости, перитонита, флегмоны грыжевого мешка; гигантские невправимые пахово-мошоночные грыжи.
Результаты. У 27 больных (87,1%) из основной группы при релаксации брюшной стенки на вводном наркозе и растяжении последней при создании пневмоперитонеума происходило расширение ущемляющего кольца, и грыжевое выпячивание вправлялось самостоятельно или при минимальной тракции. В 4 наблюдениях (12,9%) для расширения ущемляющего кольца внутрибрюшное давление увеличивали до 18 мм.рт.ст. на промежуток времени от 10 до 60 сек., при этом не отмечалось нарушений гемодинамики. Однако, даже при увеличение внутрибрюшного давления у 4 пациентов не произошло вправление ущемленных органов в брюшную полость. Для рассечения ущемляющего кольца использовали инструмента с внутренним расположением ножа LigaSure Atlas «Valleylab», что исключает травму ущемленного органа.
В основной группе пациентов гнойных осложнений в послеоперационном периоде не было. В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила 16,7%. Инфильтрат в области послеоперационной раны выявлен у одного пациента (3,3%); и нагноение послеоперационной раны у 1 пациента (3,3%).
Заключение. В связи с меньшей операционной травмой и менее выраженным болевым синдромом отмечается более ранняя активизация больных после видеолапароскопической операции. Использование видеолапароскопического доступа при паховой грыже позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений со стороны раны, позволило ускорить социально-трудовую реабилитацию.

Добавлен 12.10.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.

Черкасов М.Ф., Грошилин В.С., Мрыхин Г.А., Швецов В.К.

Ростов-на-Дону

Ростовский государственный медицинский университет (РостГМУ)

С целью профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии предложена методика локальной обработки очага воспаления мелкодисперсным лекарственным аэрозолем. Способ апробирован при лапароскопической аппендэктомии у 12 пациентов, послеоперационных гнойно-септических осложнений не отмечено. Анализ результатов показал эффективность способа у больных с деструктивными формами аппендицита, метод улучшает результаты лечения больных и расширяет показания для лапароскопической аппендэктомии.

Цель работы: Клинико-патогенетическое обоснование оригинального способа профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы: Нами разработан оригинальный способ профилактики гнойно-септических осложнений у больных деструктивными формами острого аппендицита, оперированных лапароскопически (приоритетная справка на патент РФ № 2011135847). Суть данного способа заключается в прицельной локальной дозированной обработке очага воспаления в брюшной полости мелкодисперсным лекарственным аэрозолем, состоящим из раствора антибиотика и антисептика. Методика использована при видеоэндохирургическом лечении острого аппендицита у 12 пациентов, из них, 7 женщин (58,3%) и 5 мужчин (41,7%), средний возраст пациентов составил 29,4 года. Длительность периода, прошедшего от появления первых симптомов заболевания до госпитализации в хирургическое отделение, составила от 2-х до 12 часов, в среднем, около 7,5 часов. У всех больных оперативное пособие начиналось с диагностической лапароскопии с целью определения выраженности воспалительных изменений червеобразного отростка и слепой кишки, и определения показаний для проведения профилактики гнойно-септических осложнений. При диагностической лапароскопии у 9 пациентов (75%) отмечался флегмонозный аппендицит, у 3 пациентов (25%) гангренозный аппендицит, перфорации червеобразного отростка и перехода деструктивных изменений на купол слепой кишки ни в одном наблюдении не отмечалось. Осложнения в виде местного отграниченного перитонита отмечалось в 7 клинических наблюдениях (58,3%), диффузного перитонита - в 2-х наблюдениях (16,7%), в 3-х клинических наблюдениях (25%) свободного выпота в брюшной полости не обнаружено. Всем больным была проведена лапароскопическая аппендэктомия, перехода на конверсию не требовалось. После проведения основного этапа операции – удаления червеобразного отростка и обработки культи червеобразного отростка при помощи аппаратов «Liga Sure» и «Ultraсision Harmonic Scalpel» для видеолапароскопических операций, у больных с наличием выраженных деструктивных изменений червеобразного отростка и наличием как диффузного так и отграниченного перитонита, была проведена профилактика гнойно-септических осложнений, по методике разработанной на кафедре хирургических болезней №4 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета
Результаты: У пациентов, оперированных с использованием предложенной методики профилактики гнойно-септических осложнений, средний койко-день составил 5,9, при этом нормализация температуры тела, снижение уровня лейкоцитов крови отмечалась у 9 больных (75%) в течение первых суток после операции, дальнейший послеоперационный период протекал гладко, без эпизодов гипертермии. Нагноительных и септических осложнений в данной группе не отмечалось, сроки нормализации воспалительных изменений в анализах крови соответствовали стандартному течению послеоперационного периода У 2-х больных (16,7%) в послеоперационном периоде после снижения уровня лейкоцитов и нормализации температуры тела отмечались однократные эпизоды гипертермии до 38 С на вторые сутки послеоперационного периода, развития нагноительных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационных ран не наблюдалось. У одного больного (8,3%) в послеоперационном периоде отмечалась стойкая гипертермия свыше 38 С и сохранения повышенного уровня лейкоцитов до 12х109/л на протяжении 3-х суток, дальнейший послеоперационный период гладко, без развития гнойно-септических осложнений.
Выводы: Применение нового способа профилактики гнойно-септических осложнений, разработанного на кафедре хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ при видеоэндохирургическом лечении больных с деструктивными формами острого аппендицита показало свою эффективность. Считаем, что применение данного способа позволит улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита, снизить процент развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, а также расширить показания для видеоэндохирургического лечения острого аппендицита. Считаем целесообразным внедрение разработанной оригинальной методики в клиническую практику у пациентов с гнойно-септическими осложнениями.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.

Черкасов М.Ф., Грошилин В.С., Мрыхин Г.А., Швецов В.К.

Ростов-на-Дону

Ростовский государственный медицинский университет (РостГМУ)

С целью профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии предложена методика локальной обработки очага воспаления мелкодисперсным лекарственным аэрозолем. Способ апробирован при лапароскопической аппендэктомии у 12 пациентов, послеоперационных гнойно-септических осложнений не отмечено. Анализ результатов показал эффективность способа у больных с деструктивными формами аппендицита, метод улучшает результаты лечения больных и расширяет показания для лапароскопической аппендэктомии.

Цель работы: Клинико-патогенетическое обоснование оригинального способа профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы: Нами разработан оригинальный способ профилактики гнойно-септических осложнений у больных деструктивными формами острого аппендицита, оперированных лапароскопически (приоритетная справка на патент РФ № 2011135847). Суть данного способа заключается в прицельной локальной дозированной обработке очага воспаления в брюшной полости мелкодисперсным лекарственным аэрозолем, состоящим из раствора антибиотика и антисептика. Методика использована при видеоэндохирургическом лечении острого аппендицита у 12 пациентов, из них, 7 женщин (58,3%) и 5 мужчин (41,7%), средний возраст пациентов составил 29,4 года. Длительность периода, прошедшего от появления первых симптомов заболевания до госпитализации в хирургическое отделение, составила от 2-х до 12 часов, в среднем, около 7,5 часов. У всех больных оперативное пособие начиналось с диагностической лапароскопии с целью определения выраженности воспалительных изменений червеобразного отростка и слепой кишки, и определения показаний для проведения профилактики гнойно-септических осложнений. При диагностической лапароскопии у 9 пациентов (75%) отмечался флегмонозный аппендицит, у 3 пациентов (25%) гангренозный аппендицит, перфорации червеобразного отростка и перехода деструктивных изменений на купол слепой кишки ни в одном наблюдении не отмечалось. Осложнения в виде местного отграниченного перитонита отмечалось в 7 клинических наблюдениях (58,3%), диффузного перитонита - в 2-х наблюдениях (16,7%), в 3-х клинических наблюдениях (25%) свободного выпота в брюшной полости не обнаружено. Всем больным была проведена лапароскопическая аппендэктомия, перехода на конверсию не требовалось. После проведения основного этапа операции – удаления червеобразного отростка и обработки культи червеобразного отростка при помощи аппаратов «Liga Sure» и «Ultraсision Harmonic Scalpel» для видеолапароскопических операций, у больных с наличием выраженных деструктивных изменений червеобразного отростка и наличием как диффузного так и отграниченного перитонита, была проведена профилактика гнойно-септических осложнений, по методике разработанной на кафедре хирургических болезней №4 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета
Результаты: У пациентов, оперированных с использованием предложенной методики профилактики гнойно-септических осложнений, средний койко-день составил 5,9, при этом нормализация температуры тела, снижение уровня лейкоцитов крови отмечалась у 9 больных (75%) в течение первых суток после операции, дальнейший послеоперационный период протекал гладко, без эпизодов гипертермии. Нагноительных и септических осложнений в данной группе не отмечалось, сроки нормализации воспалительных изменений в анализах крови соответствовали стандартному течению послеоперационного периода У 2-х больных (16,7%) в послеоперационном периоде после снижения уровня лейкоцитов и нормализации температуры тела отмечались однократные эпизоды гипертермии до 380 С на вторые сутки послеоперационного периода, развития нагноительных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационных ран не наблюдалось. У одного больного (8,3%) в послеоперационном периоде отмечалась стойкая гипертермия свыше 380 С и сохранения повышенного уровня лейкоцитов до 12х109/л на протяжении 3-х суток, дальнейший послеоперационный период гладко, без развития гнойно-септических осложнений.
Выводы: Применение нового способа профилактики гнойно-септических осложнений, разработанного на кафедре хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ при видеоэндохирургическом лечении больных с деструктивными формами острого аппендицита показало свою эффективность. Считаем, что применение данного способа позволит улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита, снизить процент развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, а также расширить показания для видеоэндохирургического лечения острого аппендицита. Считаем целесообразным внедрение разработанной оригинальной методики в клиническую практику у пациентов с гнойно-септическими осложнениями.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Захаров С.С.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра и клиника факультетской хирургии им С.П.Федорова

Изучены результаты обследования 528 больных с деструктивными формами острого аппендицита. Уточнен лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий обосновать целесообразность применения лапароскопической аппендэктомии в зависимости от формы деструктивных изменений в аппендиксе и характера развившихся осложнений в брюшной полости.

Цель исследования – уточнить концепцию оказания хирургической помощи больным с деструктивными формами острого аппендицита (ДФОА) при помощи эндовидеохирургических технологий.
Изучены результаты обследования 528 больных с ДФОА, у которых оперативные вмешательства первоначально выполнены у 513 пациентов. Характер клинических проявлений в сопоставлении с морфологическими исследованиями удаленных червеобразных отростков позволили установить следующие ДФОА: флегмонозный у 417 (81,3%) больных, гангренозный – у 61 (11,9%), гангренозно-перфоративный – у 35 (6,8%). Осложнения ДФОА диагностированы у 100 (18,9%) из 528 пациентов: разлитой перитонит у 7 (1,3%), местный – у 30 (5,6%), плотный аппендикулярный инфильтрат у 15 (2,8%), рыхлый – у 22 (4,2%), периаппендикулярный абсцесс выявлен у 26 (4,9%). Сочетание 2-х осложнений ДФОА установлено у 21 (3,9%) пациента. Аппендэктомия выполнена открытым способом в правой подвздошной области у 377 (73,5%) больных, срединная лапаротомия – у 13 (2,5%), лапароскопическая – у 123 (24%). Ретроспективный анализ открытых аппендэктомий свидетельствует, что у половины больных она могла быть выполнена при помощи эндовидеохирургических технологий за исключением случаев: атипичного расположения червеобразного отростка или его перфорации у основания, наличии разлитого перитонита. При диагностике плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования у 15 (2,8%) из 528 пациентов оперативное вмешательство не выполнялось, а проводилась консервативная терапия с последующей лапароскопической аппендэктомией через 3 месяца. Послеоперационные осложнения отмечены в 24 (4,5%) случаях, только после открытых оперативных вмешательств: нагноение послеоперационной раны у 12 (2,3%) больных, гематома послеоперационной раны – у 6 (1,1%), лимфорея - у 3 (0,6%), ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость – у 2 (0,4%), эвентрация – у 1 (0,2%). Установлено, что в 20 (3,8%) случаях выполнение диагностической лапароскопии позволило подтвердить диагноз ДФОА и определить дальнейшую тактику лечения.
Таким образом, изучение преимуществ и недостатков открытых и лапароскопических аппендэктомий с учётом ДФОА позволило уточнить лечебно-диагностический алгоритм, основанный на рациональном применении лапароскопических методик в зависимости от формы деструктивных изменений в аппендиксе и характера развившихся осложнений в брюшной полости.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Сидорчук П.А., Бабич А.И., Джалавян А.А.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра и клиника факультетской хирургии им. С.П.Федорова

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 157 больных с перфоративными дуоденальными язвами. Cформулированы показания к эндовидеохирургическому ушиванию перфоративной дуоденальной язвы: 1) отсутствие рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны; 2) диаметр перфоративной язвы менее 1,0 см; 3) ширина зоны перифокальной язвенной инфильтрации не более 0,5 см; 4) отсутствие распространённого перитонита в токсической фазе.

Цель исследования – определить показания к эндовидеохирургическим вмешательствам у больных с перфоративными дуоденальными язвами (ПДЯ).
Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 157 больных с ПДЯ, находившихся в клинике за последних 18 лет. Распространённый перитонит (РП) выявлен у 142 (90,4%) больных, местный у 15 (9,6%). РП в реактивной фазе диагностирован у 123 (78,3%) пациентов, токсической у 19 (12,1%). РП в реактивной фазе характеризовался наличием в брюшной полости серозного или серозно-фибринозного, а в токсической – гнойного или серозно-фибринозного экссудата. При РП в реактивной фазе выполнены: 1) стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией (СВ с ДЖО) и иссечение язвы у 103 (65,6%) больных; 2) иссечение и ушивание перфоративной язвы (УПЯ) – у 54 (34,4%). У 34 (21,7%) из 54 пациентов УПЯ выполнено эндовидеохирургическим способом. Во всех случаях выполнялась санация и дренирование брюшной полости. Диагностика РП в токсической фазе у 19 (12,1%) пациентов потребовало не только иссечения и УПЯ, санации и дренирования брюшной полости, но и осуществления назогастроинтестинальной интубации. Установлено, что у больных, оперированных эндовидеохирургическим способом, послеоперационный период характеризовался более благоприятным течением, чем после открытых операций. Анализ результатов лечения прооперированных больных позволил сформулировать показания к эндовидеохирургическому ушиванию ПДЯ: 1) отсутствие рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны; 2) диаметр перфоративной язвы менее 1,0 см; 3) ширина зоны перифокальной язвенной инфильтрации не более 0,5 см; 4) отсутствие распространённого перитонита в токсической фазе.
Таким образом, выполнение эндовидеохирургических вмешательств при перфоративной дуоденальной язве по установленным показаниям, позволит на первом этапе выполнить ушивание язвы с биопсией из её краёв, адекватно санировать и дренировать брюшную полость. Обязательным вторым этапом является морфологическое исследование биоптата, оценка желудочной секреции, определение титра антител к ульцерогенным штаммам Helicobacter pylori, изучение психофизиологического статуса пациента и его комплайнса. Интегральная оценка этих показателей позволит обосновать комплексную программу медикаментозной терапии или выбора варианта

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопические операции и минидоступ в неотложной абдоминальной хирургии

Баранов А.И., Серебренников В.В., Мугатасимов И.Г., Алексеев А.М., Фаев А.А.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО НГИУВ, МБЛПУ ГКБ № 1

В работе показан опыт приоритетного использования малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Показано, что при рутинном использовании у 59,3% больных операции проведены с использованием видеолапароскопии или минидоступа. Сохраняется значимая роль лапароскопии как диагностической операции и наиболее высока эффективность малоинвазивных операций при остром аппендиците и остром холецистите.

Актуальность проблемы: В Кемеровской области подавляющее большинство пациентов хирургических стационаров (от 70% до 90%) поступают и оперируются в экстренном порядке. Преимущества лапароскопических операций и операций из минидоступа общеизвестны. В то же время большинство лапароскопических операций выполняются только в плановом порядке, при этом чаще всего проводится только одно оперативное вмешательство – холецистэктомия при хроническом холецистите. Подобное положение имеет системный характер и обусловлено следующими причинами:
1. Недостаточное количество подготовленных врачей-хирургов, имеющих опыт выполнения лапароскопических операций в неотложной хирургии
2. Отсутствие регламентирующих документов по приоритетному применению малоинвазивных операций в неотложной хирургии
3. Недостаточная оснащенность лапароскопических операционных блоков
Цель работы: Оценить возможность приоритетного использования малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии в крупном промышленном центре.
Материалы и методы: В 2005, 2006 годах в МБЛПУ ГКБ № 1 г.Новокузнецка внедрены лапароскопические операции и операции из минидоступа при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. Особенностью хирургической тактики является приоритетное применение малоинвазивных операций, диагностическая лапароскопия рассматривается как этап лапароскопической операции и выполняются только врачами-хирургами. Переход от лапароскопического этапа к операции из минидоступа может рассматриваться как запланированная тактика.
Результаты работы: В 2008 – 2011 гг по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости в МБЛПУ ГКБ № 1 проведено 4476 оперативных вмешательств, из них 2656 (59,3%) с использованием видеолапароскопических технологий или минидоступа. Из них 1505 (56,7%) пациентам проведены лапароскопические операции, 243 (9,1%) – операции из минидоступа, 409 (15,4%) – диагностическая лапароскопия как первый этап операции, 498 (18,8%) – диагностическая лапароскопия при отсутствии острой хирургической патологии. Наиболее эффективны малоинвазивные операции при остром холецистите и остром аппендиците, которые совокупно составляют 34,3% от всего числа неотложных операций. 862 больных оперировано по поводу острого аппендицита, из них 601 (69,7%) пациенту выполнены лапароскопические операции, 140 (16,2%) – традиционная аппендэктомия и 121 (14,1%) – традиционная аппендэктомия с видеолапароскопией как первый этап операции. Широкое внедрение видеолапароскопии позволяет значительно уменьшить число операций по поводу катарального аппендицита – 42(4,8%) пациента. По поводу острого холецистита оперировано 675 больных. Особенностью тактики является приоритетное использование малоинвазивных операций – лапароскопических холецистэктомий или холецистэктомий из минидоступа. Показаниями к операциям из традиционных доступов является распространенный перитонит, конверсия при малоинвазивных операциях, билиодигестивные свищи. При тяжести состояния больного по ASA – 4 балла выполнялась холецистостомия. В этой группе 337 (49,9%) пациентам выполнены лапароскопические холецистэктомии, 210 (31,1%) холецистэктомии из минидоступа, 63 (9,4%) традиционная холецистэктомия и 65 (9,6%) холецистостомия.
Приоритетное использование малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии позволяет значительно улучшить качество диагностики, уменьшить число послеоперационных осложнений (в первую очередь за счет снижения инфекционных осложнений в области операционной раны), уменьшением болевого синдрома и сокращением послеоперационного койко-дня. Немаловажным фактором является и упрощение ухода за оперированными пациентами, что уменьшает нагрузку на средний и младший медицинский персонал.
Заключение:
1. В настоящее время имеется несоответствие между объемом операций, выполняемых по поводу острых хирургических заболеваний брюшной полости и числом малоинвазивных неотложных операций (лапароскопических и операций из минидоступа).
2. Эффективным в неотложной абдоминальной хирургии является использование малоинвазивных операций при наиболее распространенных заболеваниях – остром аппендиците и остром холецистите.
3. Приоритетное использование малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии неизбежно сопровождается улучшением качества лечения больных за счет улучшения качества диагностики, снижения числа послеоперационных осложнений, уменьшением интенсивности послеоперационного болевого синдрома и сокращением послеоперационного койко-дня.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эндовидеохирургическая технология при ревизии ран поясничной области

Борисов А.Е., Гулиев Р.Н., Гедгафов Р.М.

Санкт-Петербург

СЗГМУ им.И.И. Мечникова, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского

Приводятся результаты обследования и лечения 127 пациентов с ранением поясничной области. Показано, что ЭВХ позволяет оптимизировать процесс ревизии раны поясничной области, обеспечить раннюю верификацию характера травмы и ее осложнений

Актуальность. Сложность непосредственной ревизии раневого канала при локализации раны в поясничной области обусловили различные предложения по использованию новых технологий, прежде всего эндовидеохирургию (ЭВХ).
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 127 пациентов с ранением поясничной области. Контрольную группу составили 64 пострадавших, у которых проводили стандартный объем вмешательств, ревизию раневого канала осуществляли согласно принципам ПХО. В случаях сочетанной травмы, тяжелом состоянии пациентов по показаниям использовали общий наркоз. В основной группе (63 пациента) в протокол диагностических и лечебных мероприятий включали ЭВХ под местной анестезией и под эндотрахеальным наркозом. Оценка тяжести травмы и повреждений осуществлялась по критериям шкал ISS, ВПХ.
Результаты. Все раны колото-резаные. Особенности ревизии раневого канала при ПХО раны с помощью ЭВХ заключались в следующем. Под местной анестезией после поверхностной обработки раны вводили рабочий конец эндоскопа в рану. В среднем размеры раны оставляли 2,5±0,3 см, что позволяло в большинстве случаев не расширять ее. Визуализация состояния стенок раневого канала позволяла оценить наличие и характер кровотечения, глубину и расположение раневого хода, место окончания раневого канала. При сохранении целостности мышцы или брюшины оценку проводили после инсуффляции углекислоты в раневой канал. Условием, позволяющим констатировать непроникающий характер повреждения, являлось полноценный осмотр всего ареала брюшины. При точечном повреждении апоневроза обязательным являлось аккуратное надсечение его в области раны и частичное отслоение от брюшины с последующим осмотром (чтобы не пропустить точечное повреждение брюшины). При наличии повреждения последней, контрастировали проникающий характер повреждения, эндоскоп аккуратно продвигали дистально. При этом визуализировали или зону околопочечной клетчатки и или проникновение в брюшную полость. Наличие неконтролируемого продолжающегося кровотечения или признаков повреждения полого органа определяло показание к лапаротомной ревизии живота, при отсутствии таковых диагностику дополняли лапароскопией, проводимой в стандартных точках после пломбировки раневого канала. В случае незначительного кровотечения в области забрюшинной клетчатки, визуализации источника кровотечения в 15% производили попытку гемостаза путем электрокоагуляции. В 17 случаях при лапароскопии удалось произвести ряд хирургических манипуляций.
При незначительном поверхностной травме почки или околопочечных образований и незначительном кровотечении производили осмотр и гемостаз с применением пластины ТахоКомб. Околопочечную клетчатку коагулировали. При повреждении крупных трубчатых образований - ревизия на протяжении. При необходимости – конверсия. В 5 случаях применяли одновременное в\в введение метиленовой сини для контроля целостности мочевыделительной системы. При наличии обширной гематомы без признаков ее нарастания - 3 случая, после ее эвакуации проводили контрольное дренирование и динамическую релапароскопию. В 9 случаях выявлено торакоабдоминальное повреждение – удалось ограничиться лапароскопией и торакоскопией в 7 случаях. .
Сравнительный анализ использования ЭВХ в диагностическом и лечебном протоколе при ранениях поясничной области позволил снизить инвазивность процедуры диагностики, обеспечить раннюю верификацию тяжести повреждения, исключить ненужную лапаротомию в 39% случаев. В 25% ЭВХ ревизия исключила проникающий характер повреждения и позволила отказаться от дальнейших исследований. У 8 пострадавших в тяжелом состоянии и с высоким операционно-анестезиологическим риском это позволило не утяжелять процесс и обеспечить выздоровление. У 6 пациентов в таком же состоянии, несмотря на проникающий характер повреждения, ЭВХ явилось окончательным хирургическим вмешательством. В целом отказ от лапаротомии - у 67%. Чувствительность в выявлении повреждения внебрюшинных повреждений полых органов на 37% выше, чем при изолированном применении лапароскопии или лучевых методов обследования.
Выводы. 1. При ранениях поясничной области для верификации характера повреждения, состояния раневого канала эффективно использовать ЭВХ. 2. Включение в протокол диагностики и лечения поясничной раны ЭВХ технологию позволяет повысить эффективность диагностики осложнений, оценивать течение раневого процесса, снизить инвазивность процедуры, отказаться от лапаротомии в 67%. 2. При ревизии раны поясничной области необходимо учитывать топографию раневого калана в зависимости от опасной зоны.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Первый опыт лапароскопической SILS в лечении деструктивного панкреатита

Галеев Ш.И., Рубцов М.А., Абдуллаев Я.П.

Санкт-Петербург

Клиническая больница Святителя Луки

Совершенствование технической составляющей операций, стандартизация операций привели к началу освоения метода единого доступа в хирургии поджелудочной железы.

В исследовании представлены первые результаты 3-х операций, выполненных за 2011 г. Все пациенты были оперированы на 3-4 неделях заболевания по поводу отграниченных жидкостных скоплений, расположенных кпереди от левой предпочечной фасции (результат деструкции клетчатки паракольного пространства и левого брыжеечного синуса, преимущественно в проекции связки Трейца). Показанием к операции считали появление плато в динамике процесса, когда, несмотря на комплекс консервативных мероприятий, сохранялась лихорадка, дискомфорт в левых подреберье, подвздошной области. Ни у одного пациента на момент вмешательства не было клинически релевантных системных осложнений. В 1-м случае забрюшинная деструкция была сопряжена с некрозом поджелудочной железы (> 30% площади).
Пациент укладывался в положение на правый бок с подложенным под поясницу валиком. Операционный стол ротировали по направлению вправо на 15-30˚. Порт «Covidien» устанавливали через небольшой косой разрез в поясничной области на середине расстояния между реберной дугой и подвздошной костью, предварительно, идентифицировав предпочечную фасцию, создав рабочее пространство с помощью Spacemaker. Под контролем глаза (ретроперитонеоскопия) выполняли секвестрэктомии. После удаления некротизированных тканей в полость устанавливали дренажные трубки для продленного лаважа полости. В одном случае, в полость с гемостатической целью были установлены 2 марлевых тампона. Течение послеоперационного периода у пациентов было гладким, повторных ревизий санированных полостей не понадобилось. У одного пациента впоследствии сформировался панкреатический свищ, закрывшийся самостоятельно после выписки из стационара.
Таким образом, видеолапароскопические вмешательства могут быть с успехом выполнены у пациентов с отграниченными очагами деструкции в левых паракольном пространстве и брыжеечном синусе.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Избасаров Р.Ж., Малгельдиев Н.Н., Алиев А.К

Республика Казахстан

Кафедра хирургии последипломного образования КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, г. Алматы

В данной работе представлены опыт лечения и диагностики 348 больных с острым животом. При применении эндовидеолапароскопической технологии можно добиться снижение себестоимости операции, путем минимизации использования инструментария и упразднения дорогостоящих расходных материалов.

Актуальность. Среди хирургических заболеваний, при которых требуется неотложное хирургическое лечение, острый аппендицит (ОА) занимает лидирующее место. На протяжении последних десятилетий летальность при данной патологии не снизилась, составляя 0,05 - 0,11%, а в некоторых регионах достигает 0,2 - 0,4% (Седов В.М., Стрижелецкий В.М., 1998г.).
Цель работы улучшить результаты диагностики и оперативного лечения ОА. Снижение себестоимости операции, путем минимизации использования инструментария и упразднения дорогостоящих расходных материалов.
Материалы и методы. С 2003 года нами было произведено 348 диагностических лапароскопий с подозрением на острый живот (мужчины 136(39%), женщины 212 (61%)). Возраст пациентов колебался от 16 до 81 года, из них в 299 (85,9%) случаях диагноз ОА подтвержден (мужчины 136 (39%), женщины 164 (47,1%)). В остальных случаях диагноз ОА подтвержден не был. Диагностированы: 14 (4,02%) случаев перекрут ножки кисты правого яичника, 5 (1,43%) случаев внематочная беременность, 14 (4,02%) случаев апоплексия яичника, острый гнойный сальпингит - 1(0,28%), дивертикул Меккеля - 1(0,28%), мезаденит - 4 (1,15%) случаев. Во всех случаях пациентам оказано адекватные лечебные мероприятия, при этом диагностическая лапароскопия была переведена в лечебные манипуляции.
Из числа прооперированных больных по поводу ОА у 299 (85,9%) пациентов выявлено по данным гистологических исследований следующие изменения: катаральная форма аппендицита в 14 (4,68%) случаях, флегмонозная в 211 (70,56%) случаях и гангренозная в 74 (24,74%) случаях.
В ходе выполнения операции в 294 (98,32%) случаях, после формирования окна у основания отростка в брюшную полость вводили нить «Vicril» (фирма «Ethicon») 3/0 через одну из гильз манипуляторов. После чего завязывали две лигатуры у основания червеобразного отростка на расстоянии 1-2 мм. друг от друга, третий на 3-4 мм. дистальнее, следующим способом: вокруг 1-го зажима проходящего через троакар в левой подвздошной области, 2-ым зажимом, проведенным через троакар в правой подвздошной области выполняется 2-3 витка, затем рабочей частью 1-го зажима захватывается конец лигатуры, проведенный в окно брыжейки ранее, 2-ым зажимом снимаются витки нити с 1-го зажима за свободный конец нити. Узел затягивается, процедура повторяется еще 2-3 раза, после чего концы лигатуры отсекают ножницами, короткую часть извлекают, длинную используют для формирования второй и третей лигатуры. Время, затрачиваемое на формирование одной лигатуры в среднем 1- 2 минуты.
После окончания лигирования основания отростка между дистальными лигатурами рассекали эндоскопическими ножницами, после чего при помощи монополярной электрокоагуляции, электродом крючком производили удаление слизистой культи отростка. При этом необходимо соблюдать максимальную осторожность, так как, при монополярной электрокоагуляции максимальное количество тепловой энергии выделяется в области с самым малым диаметром проводника. Это место контакта электрода со слизистой является зоной риска, (область наложения лигатур у основания отростка) поэтому при прицельной электрокоагуляции слизистой культи отростка площадь контакта должна быть минимальной, необходимо постоянный визуальный контроль над местом наложения лигатур и куполом слепой кишки.
В 5 (1,67 %) случаев наблюдался тифлит, из-за высокой вероятности несостоятельности лигатур культи аппендикулярного отростка, наложили экстрокорпорально сформированную петлю с частичным захватом стенки слепой кишки, в данных случаях ход оперативного вмешательство имела антеградное направление и первоначально была прошита и лигирована брыжейка с формированием интракорпоральных узлов способом описанным выше. Для прошивания и лигирования брыжейки использовались, атравматические колющие иглы, которые вводились через гильзу 10 мм троакара.
Червеобразный отросток извлекался через 10 мм троакар, при деструктивных формах или крупных размерах использовали контейнер.
Выраженность воспалительных и гнойно-некротических изменений (8 (2,67%) гангренозно-перфоративый аппендицит и разлитой перитонит, 67 (22,4%) местный и диффузный перитониты), атипичность расположения (ретроцекально 143 (47,82%), медиальное расположение отростка 22 (7,35 %)) не являлось препятствием для лапароскопической аппендэктомии и поводом для конверсии.
Таким образом, мы считаем: 1) технически возможно осуществление лапароскопической аппендэктомии без использования дорогостоящих расходных материалов, не проигрывая в качестве и времени исполнения; 2) деструктивные и атипичные формы ОА не являются противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Результаты эндовидеохирургического лаважа и дренирования брюшной полости при деструктивном панкреатите

Абдуллаев Я.П., Рубцов М.А., Галеев Ш.И.

Санкт-Петербург

СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки

Актуальность лечения деструктивного панкреатита обусловлена значительным числом больных и стабильно высокой летальностью, ассоциированной с системными осложнениями, получающими развитие за период нахождения пациента в стационаре. В последнее время, нередко, с целью снижения эндотоксемии в течение 1-2 нед. Заболевания применяется лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

Целью исследования явился сравнительный анализ эффективности консервативного лечения и лапароскопического дренирования брюшной полости в отношении влияния на динамику системных осложнений заболевания.
Проведен анализ результатов лечения 42 пациентов (27 – только консервативное лечение в течение первых 1-3 недель (контрольная группа); 15 – перитонеальный лаваж в начальной фазе заболевания) (2006-2010 г.г.). Для характеристики местных и системных осложнений воспалительного процесса в поджелудочной железе использованы критерии консенсуса «Атланта, 1992», многопараметрические балльные шкалы APACHE II, MODS. Мониторинг системных осложнений осуществляли с помощью шкалы MODS с интервалом в 48 ч. Все пациенты находились в ОРИТ.
Результаты. В отношении структуры местных осложнений (жидкостные скопления / некроз железы), выделенные группы оказались сопоставимыми, статистически значимых различий в баллах шкалы APACHE II на момент госпитализации отмечено не было. Летальных исходов в течение первых 1-3 недель заболевания не было. Лечебно-диагностическая лапароскопия с лаважем и дренированием брюшной полости выполнялась в среднем на 5,1 сут с момента начала заболевания. В течение первых суток после операции отмечено усугубление системных расстройств, нашедшее отражение в росте баллов по шкале MODS по сравнению с днем до операции (в среднем на 1,9 балла). 3-м пациентам после выполнения операции потребовалось введение вазопрессоров. Клинически значимого эффекта (динамика баллов по шкале MODS) в группах перитонеального лаважа / дренирования и консервативного лечения отмечено не было.
Таким образом, лечебно-диагностическая лапароскопия не привела к значимой редукции системного ответа в раннюю фазу заболевания и даже наоборот. В связи с этим мы практически отказались от подобного рода вмешательств, отдавая предпочтение консервативной терапии.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопические вмешательства при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости.

Андрейцев И.Л.,(1) Ветшев П.С.,(1) Левчук А.Л., (1), Чайка Е.Ю.(2)

Москва

ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова (президент- академик РАМН Шевченко Ю.Л.), (1) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, кафедра ЭКХ МБФ (зав.- проф. Шуркалин Б.К) (2)

В исследование включено 468 пациентов с тонкокишечной непроходимостью. У 57 больных кишечная непроходимость носила обтурационный характер. УЗИ и динамическая контрастная R-графия брюшной полости были эффективны в диагностике непроходимости, а лапароскопические вмешательства могут быть операцией выбора у этой категории больных

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью (ООТКН). Материал и методы: Из 468 больных с острой тонкокишечной непроходимостью у 57 (12.2%) пациентов причиной илиуса послужила обтурация просвета тонкой кишки (ТК). В 24 случаях ООТКН была вызвана фитобезоаром, в 14 желчным камнем, у 19 опухолью ТК. Возраст пациентов колебался от 37 до 85 лет. Мужчин было 26, женщин 31. Для диагностики ООТКН кроме традиционной обзорной рентгенографии брюшной полости применяли динамическую контрастную рентгенографию брюшной полости с водорастворимым контрастом, УЗИ кишечника и в части случаев лапароскопию. У вех пациентов были выявлены УЗ-признаки кишечной непроходимости. Выявить обтурирующий агент в просвете ТК при УЗИ удалось у 7 пациентов с билиарным илиусом (БИ). Визуализировать безоары при УЗИ не удалось ни в одном случае. Динамическая контрастная рентгенография позволила у 25 больных локализовать место кишечной непроходимости. Результаты: Консервативная терапия при ООТКН была эффективна только в одном случае – у больной с обтурацией просвета ТК безоаром. Оперативные вмешательства при ООТКН выполнялись «открытым» и лапароскопически-ассистированным способом. Операции выполняли «открытым» (40) и лапароскопически-ассистированным (17) способом. Лапаротомия, резекция ТК с наложением межкишечного анастомоза по поводу ООТКН, обусловленной опухолью выполнена у 19 больных. «Открытые» оперативные вмешательства по поводу БИ и обтурации ТК фитобезоаром произведены у 8 и 13 больных соответственно. В 6-ти случаях лапароскопически-ассистированные операции произведены при БИ, в 11-ти - при обтурации просвета ТК безоаром. Лапароскопическая фрагментация и низведение безоара выполнено у 5 пациентов. В 6 случаях произведена энтеротомия и удаление безоара. При БИ всегда выполнялась энтеротомия с удалением конкремента. В послеоперационном периоде наблюдалось нагноение минилапаротомной раны у одного больного, летальных исходов при выполнении лапароскопически-ассистированных вмешательств по поводу ООТКН не было. Заключение: Сочетание УЗИ и динамической контрастной рентгенографии эффективно в диагностике ООТКН. При отсутствии противопоказаний лапароскопически- ассистированные вмешательства могут быть операцией выбора у этой категории больных.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лечение гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита.

М.И.Прудков, А.В.Столин.

г.Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия

Представлены результаты работы хирургического отделения по лечению острого калькулезного холецистита

Цель работы - показать возможности хирургического лечения гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита с использованием технологии «открытой» лапароскопии.
Материал исследования - отобранные «слепым» методом 400 пациентов с острым калькулезным холециститом из оперированных в клинике в 2010- 2011 гг.
Результаты исследования. Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ - оперативное лечение в экстренном порядке. Операция выбора - холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа. По результатам операции катаральный холецистит имел место у 96(24%) пациентов, флегмонозный - у 258(64,5%), гангренозный — 44(11%). Диагноз был подтверждён гистологически. В 168(37%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или инфильтратом.
У 37 больных при операции не было обтурации на уровне пузырного протока, но данные интраоперационной холеграфии, позволили выявить холедохолитиаз, который и явился причиной биллиарной гипертензии и вторичного необтурационного острого калькулезного холецистита. Операция была дополнена холедохолитотомией, литоэкстракцией, дренированием холедоха по Керу у 23(61,1%) больных, у 14(33,3%) больных с патологией холедоха, но диаметром внепеченочных желчных путей менее 6 мм установлен дренаж Холстеда-Пиковского. Частота послеоперационных осложнений у 400 больных составила 4,5%(19 наблюдения), летальность – 0,5%(2 пациента).
Заключение - технология «открытой» лапароскопии позволяет в полном обьеме оказать неотложную помощь пациентам с гнойно-деструктивными формами острого калькулезного холецистита, в том числе при сопутствующей патологии гепатикохоледоха.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРЕННЫХ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Михалев А.И., Бачурин А.Н.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии (Кафедра госпитальной хирургии №2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, Зав. проф. Шаповальянц С.Г.) РНИМУ им. Н.И.Пирогова, ГКБ № 31 (гл. врач, член-корр. РАМН, проф. Голухов Г.Н.), Москва

Проведен анализ и оценены результаты 11075 экстренных видеолапароскопических операций (диагностических – 6970 (62,9%), лечебных– 4105 (37,1%)), выполненных по поводу основных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. За это время доля лечебных вмешательств выросла с 15,2% до 57,8%. Видеолапароскопические операции прочно заняли достойное место в неотложной абдоминальной хирургии, значительно улучшив результаты лечения этой сложной категории больных.

С 1993 по 2010 г в клинике выполнено 11075 экстренных ВЛВ: диагностических – 6970 (62,9%), лечебных – 4105 (37,1%). Первые неотложные ВЛВ были выполнены в начале 90х годов: аппендэктомия в 1992 г., разрешение острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) в 1993 г., удаление некротизированного жирового подвеска в 1995 г., ушивание перфоративной язвы ДПК в 1996 г. ВЛВ при распространённом перитоните начали активно применяться с 2000 года. За это время доля лечебных вмешательств выросла с 15,2% до 57,8%. Кроме того, сотрудниками хирургической клиники за это же время выполнено 3898 неотложных гинекологических лапароскопий.
Видеолапароскопическая аппендэктомия (ВЛА) была выполнена у 1396 больных в возрасте от 15 до 82 лет (средний - 31,5 + 1,2 лет). Острый катаральный аппендицит имелся у 0,9% больных, флегмонозный – у 82,0%, гангренозный – у 12,2%, гангренозно-перфоративный – у 4,9%. Скелетизация червеобразного отростка производилась путём моноактивной коагуляции, дополнительное клипирование аппендикулярной артерии потребовалось лишь в 5 случаях. Культя червеобразного отростка обрабатывалась лигированием, без укрытия в кисетный и Z-образный швы. Продолжительность операций составила от 25 до 150 минут (в среднем 45+10,5 минут). Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 15 (1,1%) больных. Умерло 2 (0,14%) пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией; воспалительные изменения в брюшной полости разрешились.
Лапароскопическое разрешение ОСТКН предпринято у 363 больных в возрасте от 15 до 87 лет (средний возраст 44,14,2 г.), что составило 42,8% от общего числа всех больных оперированных по поводу данной нозологии. Лапароскопическая ревизия окончательно позволила установить диагноз ОСТКН у 358 (98,6%) пациентов. Лапароскопическое разрешение непроходимости было выполнено у 183 (51,4%) больных. Продолжительность операций колебалась от 30 до 125 минут и в среднем составила 68,4+2.4 минуты. В зависимости от структуры спаечного процесса использовали комбинацию различных способов воздействия на ткани: гидропрепаровку, лигирование, монополярную коагуляцию, высокочастотный ультразвук. В остальных наблюдениях от выполнения лапароскопического адгезиоэнтеролизиса отказались в пользу традиционной операции. Интраоперационные осложнения отмечены у 2 больных; послеоперационные - у 17. Умерло 3 (1,6%) больных.
Лапароскопические вмешательства при перфоративной язве ДПК выполнены 265 пациентам в возрасте от 18 до 59 лет (средний - 36,4+4,7 лет). Лапароскопическое ушивание язвы произведено у 220 больных и лапароскопическая трункулярная ваготомия с пилоропластикой (ЛТВ и ПП) из минидоступа выполнена 45 пациентам. В зависимости от размеров язвы и выраженности воспалительного вала ушивание выполняли одним 8-образным швом или двухрядным узловым швом викриловой нитью с интракорпоральным формированием узлов. ЛТВ выполняли при помощи электрокоагуляции и ультразвуковых ножниц. ПП по Финнею производили из параректального минидоступа справа. Интраоперационные осложнения встретились у 2 больных после лапароскопического ушивания и у 6 после ЛТВ и ПП. Послеоперационные осложнения были в 3-х случаях после лапароскопического ушивания язвы. Один летальный исход (ТЭЛА) после ЛТВ и ПП.
ВЛВ с целью устранения источника перитонита и/или санации брюшной полости выполнены у 175 больных с распространенными формами перитонита различной этиологии (диффузным – 123, разлитым – 52), что составляет 27,3% от общего числа подобных больных. Средний возраст больных 37,1  3,6 лет (от 14 до 82 лет). У 95 больных лапароскопическое устранение источника перитонита и санация брюшной полости выполнялась исключительно лапароскопически. У 50 больных устранение источника перитонита производилось из минилапаротомного доступа, а санация выполнялась лапароскопически. У 30 пациентов выполнялись программированные лапароскопические санации после ранее выполненной срединной лапаротоми. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 15 (8,8%) и летальные исходы - у 7 (4,1%) больных, в наиболее тяжелой группе, после первично выполненных лапаротомий.
Лапароскопическое лечение больных с перекрутом и некрозом сальниковых отростков (СО) ободочной кишки проведено у 76 пациентов, что составило 96,6% от общего числа больных с данной патологией. Возраст больных колебался от 18 до 77 лет (в среднем 35,9+2,6 лет). Отсечение СО выполнялось в режиме монополярной коагуляции с использованием диссектора и ножниц. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.
Заключение: Успех ВЛВ при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости определяется чётким исполнением тактических установок, правильным выбором показаний и противопоказаний на до- и интраоперационном этапах и неукоснительным соблюдением техники оперативного вмешательства. ВЛВ заняли чётко определившееся место в неотложной абдоминальной хирургии, позволяя существенно улучшить результаты лечения.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

В.А.Самарцев(1), П.Я.Сандаков(1), Ю.Б. Бусырев(1), Н.В. Ложкина(2), С.В. Коваленко(2)

Пермь

1) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2) ГАУЗ ГКБ №4

Изучены результаты применения местного эндоскопического гемостаза у 154 больных с гастродуоденальными кровотечениями. Оценен эффект сочетанного применения эндоскопического гемостаза и хирургических методов лечения гастродуоденальных кровотечений у больных с острой кровопотерей третьего и четвертого класса.

Эндоскопическое лечение острых гастродуоденальных кровотечений остается одной из актуальных проблем неотложной хирургии.
Изучены результаты применения местного эндоскопического гемостаза у 154 больных с гастродуоденальными кровотечениями в возрасте от 16 до 83 лет. Причинами кровотечений являлись: хронические язвы желудка — 41 (26,6%), хронические язвы двенадцатиперстной кишки — 19 (12,3%), острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — 42 (27,2%), кровотечения после электроэксцизии полипов желудка — 3 (1,9%), синдром Меллори—Вейсса — 30 (19,4 %), кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка — 11(7,1%), эрозивный эзофагит — 6 (3,8%). При выборе метода эндоскопического гемостаза и хирургической тактики оценивали степень тяжести острой кровопотери, источник кровотечения, продолжительность кровотечения, степень операционно-анестезиологического риска. В экстренном порядке больным проводили эзофагогастродуоденоскопию в условиях операционной или отделения реанимации. При первичном эндоскопическом обследовании устанавливали локализацию и размеры источника кровотечения, характер и интенсивность кровотечения, оценивали возможность эндоскопического гемостаза. При оценке кровотечений мы использовали международную классификацию Forrest(F) (1974г.). При острой кровопотере первого класса, эндоскопическая картина соответствовала Forrest (F) III, F II с - этой категории пациентов 14 (12,1%) проводили консервативную терапию. При острой кровопотере второго класса, эндоскопическая картина, как правило, соответствовала видимому некровоточащему сосуду (F IIа) или фиксированному тромбу (F IIb). Риск развития рецидива кровотечения оставался высоким, во всех случаях мы применяли эндоскопические методы гемостаза. У 31(20,1%) больного с острыми язвами желудка и ДПК, у 5 (3,2%) с варикозным расширением вен пищевода и у 19 (12,3%) пациентов с синдромом Меллори-Вейсса в качестве временного гемостаза использован инъекционный метод, который заключался в введении в подслизистый или интрамуральный слой вокруг источника кровотечения лекарственных препаратов различных фармакологических групп. При хронических гастродуоденальных язвах у 36 (23,37%) больных применяли метод полипозиционной электрокоагуляции в разных режимах. При острой кровопотере третьего класса отмечено активное кровотечение FIа, FIb. У групп высокого операционного риска мы использовали различные комбинации местного эндоскопического и электрохирургического гемостаза в зависимости от характера и активности кровотечения. При струйном кровотечении FIа проводили электрокоагуляцию в чередовании режимов «фульгурация» и «коагуляция». Язвенную поверхность обрабатывали электродом до появления равномерной коагуляционной пленки. Дополнительно использовали инъекционный метод, с сочетанным паравазальным и периульцеральным введением. При диффузном кровотечении проводили орошение кровоточащей поверхности 0,1%-1,0% раствором адреналина, 96% спиртом, а затем осуществляли электрокоагуляцию в режиме «фульгурация». При достижении временного гемостаза динамическое эндоскопическое исследование повторяли через 3-6-12 часов, на 2-е и 10-е сутки после первичного гемостаза. Рецидив кровотечения в течение первых 3-12 часов зарегистрирован у 27(17,5%) пациентов с острой и хронической язвой желудка и ДПК, у 3 пациентов с варикозным расширением вен желудка, однако полученный временный гемостаз позволил провести у данной группы больных комплексную интенсивную предоперационную подготовку, стабилизировать общее состояние пациентов и выполнить отсроченную операцию в более благоприятных условиях.
Таким образом, применение различных комбинаций местного эндоскопического гемостаза в зависимости от степени тяжести и активности кровотечения является эффективным этапным способом временного гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях. Сочетанное применение эндоскопичес¬кого гемостаза и хирургических методов лечения у больных с острой кровопотерей третьего и четвертого класса позволило снизить послеоперационную летальность у этой группы больных до 16,5%.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Самарцев В.А.(1), Бусырев Ю.Б.(1), Зинец С.И.(2), Гаврилов В.А.(1), Кирилова Т.А.(1)

Пермь

1) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2) ГУЗ ГКБ №2

Разработаны алгоритмы повторных миниинвазивных вмешательств при различных интраабдоминальных осложнениях после операций на органах брюшной полости с учетом степени СИАГ. Проведен анализ лечения 349 пациентов оперированных на органах брюшной полости, которым выполнены повторные оперативные вмешательства.

Основными задачами повторных миниинвазивных вмешательств являлись: ранняя диагностика осложнений хирургических заболеваний и послеоперационных интраабдоминальных осложнений в период отсутствия отчетливой клинической симптоматики; выбор адекватной хирургической тактики и объема повторного хирургического или эндохирургического вмешательства; эффективная хирургическая детоксикация и лечение синдрома интраабдомианальной гипертензии (СИАГ).
На основании мониторинга внутрибрюшного давления (ВБД) у 48 больных с различными интраабдоминальными осложнениями (перитонит, абсцессы, панкреонекроз, кишечная непроходимость и т.д.) СИАГ 1 ст. выявлен у -28 (58,3%), СИАГ 11 ст. – у 17 (35,4%), СИАГ 111 ст.- у 3 (6,2%) человек, 1У ст. СИАГ в обследуемой группе мы не наблюдали. При непрямом измерении ВБД в мочевом пузыре при СИАГ 1 ст. отмечен диапазон колебаний от 8 + 3 до 13 + 2 мм рт.ст. (средний показатель ВБД 9,9+2,5 мм рт.ст.). При СИАГ 11 ст. диапазон колебаний от 17 + 2 до 19 + 3 мм рт.ст. (средний показатель ВБД 17,9 + 2,4 мм рт.ст.). При СИАГ 111 ст. диапазон колебаний от 28 + 1 до 29 + 3 мм рт.ст. (средний показатель ВБД 28,6+2,6 мм рт ст.).
Нами разработаны алгоритмы повторных миниинвазивных вмешательств при различных интраабдоминальных осложнениях после операций на органах брюшной полости с учетом степени СИАГ. Мы рассматривали релапароскопию (РЛС) и послеоперационную лапароскопию (ПЛС), как этап комплексного хирургического лечения больных, который может быть промежуточным и окончательным, позволяющим избежать необоснованных релапаротомий. Проведен анализ лечения 349 пациентов оперированных на органах брюшной полости, которым по поводу послеоперационных осложнений выполнены повторные оперативные вмешательства: РЛС - 127 (36,4%), ПЛС - 72 (20,6%), минилапаротомии (после выполненной эндоскопической операции на брюшной полости) -5 (1,4%), реминилапаротомии - 3 (0,9%) и релапаротомии -142 (40,7%). Повторные миниинвазивные оперативные вмешательства были произведены 199 (57%) больным, им выполнено 207 эндоскопических операций (РЛС и ПЛС) на органах брюшной полости. Из них в 78 (37,7%) случаях повторные вмешательства выполнялись по поводу острого деструктивного панкреатита, в 46 (22,2%) - по поводу осложнений после операций на желчевыводящих путях, в 27 (13%) - при осложнениях после аппендэктомии. Сроки выполнения РЛС и ПЛС варьировали от 1 до 13 суток. Основной причиной выполнения 72 ПЛС в 23 (34%) случаях являлись интраабдоминальные осложнения после «открытых» и минилапаротомных холецистэктомий, в 12 (17,9%) - состояния после операций на желудке и кишечнике, в 11 (16,4%)- осложнения после аппендэктомии. Другими показаниями для проведения ПЛС являлись: острый панкреатит -7 (10,4%), тупая травма живота - 4 (6,0%), ущемленные грыжи - 6 (8,95%), острая кишечная непроходимость - 3 (4,5%), тромбоз мезентериальных сосудов - 1(1,5%).
Дифференцированный подход при использовании алгоритмов повторных миниинвазивных вмешательств позволил в два раза уменьшить количество релапаротомий при интраабдоминальных осложнениях, снизить травматичность повторного оперативного вмешательства, уменьшить процент гнойно-септических осложнений и летальности, повысить качество жизни оперированных больных.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ МИНИИНВАЗИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Самарцев В.А.(1), Сандаков П.Я.(1), Карпунина Т.И.(2), Осокин А.С.(3), Минеев Д.А.(1), Кирилова Т.А.(1), Гаврилов В.А.(1)

Пермь

1) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, Кафедра общей хирургии лечебного факультета, 2) Кафедра микробиологии, 3) ГАУЗ ГКБ № 4

Проведен анализ лечения 2094 больных острым панкреатитом, из них 316 (15,1%) с острым деструктивным панкреатитом. В традиционный комплекс лечебных мероприятий введены комбинированные методы озонотерапии. Результаты озонотерапии оценены у 115 пациентов с острым деструктивным панкреатитом.

Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургии инфицированного панкреонекроза является невозможность адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в силу топографо-анатомических особенностей и фаз заболевания. Это приводит к затяжному течению гнойно-воспалительного процесса и как следствие, вторичному инфицированию антибиотикорезистентными внутрибольничными штаммами и развитию панкреатогенного абдоминального сепсиса. Уровень общей и послеоперационной летальности, по-прежнему, достигает 10,6-24 %.
Цель исследования - улучшение результатов миниинвазивного хирургического лечения больных острым панкреатитом путём введения в традиционный комплекс лечебных мероприятий комбинированных методов озонотерапии.
Материалы и методы. Нами проведен анализ лечения 2094 больных острым панкреатитом, из них 316 (15,1%) с острым деструктивным панкреатитом (ОДН). Больным с ОДП выполнялось хирургическое лечение по разработанному нами алгоритму, включающему в себя этапные лапароскопические и минилапаротомные вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и парапанкреатическом и ретроколическом клетчаточных пространствах. Кроме общепринятых методов лечения нами широко использовалась комбинированная озонотерапия, которая включала: внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР), для уменьшения контаминации использовали внутрикишечное введение ОФР, а так же введение озона в забрюшинное пространство и круглую связку печени. При проведении лапароскопической или минилапаротомной санации сальниковой сумки выполняли лаваж сальниковой сумки ОФР.
Результаты. Всего проведено комплексное хирургическое лечение с использованием комбинированной озонотерапии у 115 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, на курс выполняли от 2 до 6 забрюшинных ведений озона. Средние сроки начала проведения озонотерапии варьировали от нескольких часов до 3 суток при первичной лапароскопической хирургической санации брюшной полости и повторных этапных операциях.
После первого сеанса комбинированной озонотерапии происходило снижение лейкоцитарного индекса интоксикации с 3,6 ± 0,6 до 1,9 ± 0,1, со 2 – 3 сеанса снижался показатель вещества средней молекулярной массы (ВСММ) с 0,41 усл. Ед до 0,26 усл. Ед. После проведения курса озонотерапии коэффициент Т-хелперы/ Т-супрессоры приближался к нормальным показателям, а в группе сравнения, превышал норму в 5 – 6 раз. Также существенно снижался показатель ЦИК. В целом исследования показали, что озонотерапия – усиливает элиминацию токсичных компонентов за счёт улучшения реологических свойств крови и лимфы, иммуностимулирующего эффекта. Все выше изложенное свидетельствует о том, что один из основных патогенетических механизмов лечебного действия комбинированного применения озонотерапии при остром панкреатите связан с биотрансформацией и элиминацией микробных тел, токсинов, патогенных иммунных комплексов, обусловливающих развитие синдрома эндогенной интоксикации.
Выводы. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных с острым тяжелым деструктивным панкреатитом и его гнойно- септическими интраабдоминальными осложнениями благоприятно влияет на динамику клинико–лабораторных показателей крови, ее реологические и иммунологические показатели. Применение при лапароскопических операциях региональной озонотерапии за счет улучшения микроциркуляции и лимфодренажной функции интерстиция, снижает риск развития гнойного парапанкреатита.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Результаты лапароскопических аппендэктомий с преимущественным использованием однолигатурного способа обработки культи червеобразного отростка у больных с острым аппендицитом

Куликова А.Н. (1), Тарасов В.Н. (2), Черемисин В.Н. (2), Баурин Д.С. (1)

1) г. Саратов 2) г. Саратов

1) ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России. Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета 2) МУЗ «1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева»

Представлены результаты лапароскопических аппендэктомий у 102 больных острым аппендицитом с преимущественным использованием однолигатурного способа обработки культи червеобразного отростка. Проанализированы частота и характер интраоперационных и послеоперационных осложнений, средняя продолжительность оперативного вмешательства, сроки пребывания пациентов в стационаре.

Цель: изучить результаты лапароскопических аппендэктомий (ЛАЭ) с преимущественным использованием однолигатурного способа обработки культи аппендикса в лечении больных с острым аппендицитом (ОА).
Материалы и методы. Проведён анализ результатов лечения 102 больных ОА, находившихся в хирургических отделениях МУЗ «1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова (2007 – 2011 гг.). Среди них: мужчин – 43 (42,2%), женщин – 59 (57,8%). Возраст больных варьировал от 15 до 59 лет.
У 9 (8,8%) пациентов выявлено чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки и ожирение внутренних органов I-II степени. В 4 случаях (3,9%) ОА развился на фоне беременности. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости были выполнены ранее 7 (6,9%) больным.
Всем пациентам при поступлении в стационар в экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия с последующей ЛАЭ (эндоскопическое оборудование фирм «Olympus», «Striker», инструментарий – «KARL STORZ», «Striker»). Оперативный доступ во всех случаях осуществляли прямым введением троакара в брюшную полость. На этапе освоения эндовидеохирургических вмешательств использовали разнообразные варианты доступов: 10 вмешательств (9,8%) – из трёх точек с их различным расположением и 1 – из четырёх. У 91 больного (89,2%) применили унифицированный доступ: первый троакар (10 мм) – в верхнюю параумбиликальную точку (для лапароскопа), второй и третий троакары (10 мм и 5 мм) – в правую и левую подвздошно-паховую области соответственно (для введения инструментов). Удалённый червеобразный отросток извлекали из брюшной полости через 10 мм троакар в правой подвздошно-паховой области.
Результаты. Обнаружены следующие варианты расположения аппендикса: в правой подвздошной ямке – в 88 (86,3%) случаях, тазовое – в 9 (8,8%) и ретроцекальное (интраперитонеальное) – в 5 (4,9%).
На начальном этапе применения лапароскопической методики выполняли следующие варианты обработки культи аппендикса: в 13 случаях (12,7%) на основание отростка были наложены две петли Редера, в 3 (2,9%) – три, в 1 (0,98%) – четыре, у 5 пациентов (4,9%) использовали сочетание различного количества петель и танталовых клипс. С 2008 года в клинике применяем преимущественно однолигатурный способ обработки культи червеобразного отростка (90 случаев).
Средняя продолжительность лапароскопического вмешательства составила 35 мин, что сопоставимо с традиционной открытой аппендэктомией. По окончании ЛАЭ в 13 случаях (12,7%) (при диагностированном местном перитоните) был установлен дренаж в правую подвздошную область, в 89 (87,3%) – брюшная полость ушита наглухо.
При гистологическом исследовании в 100% наблюдений подтвержден диагноз «Острый аппендицит». Морфологические находки: в 92 случаях (90,2%) – флегмонозный аппендицит, 7 (6,9%) – гангренозный, 3 (2,9%) – катаральный.
Интраоперационное осложнение (кровотечение из артерии червеобразного отростка) было у одного больного. Остановка кровотечения выполнена с помощью электрокоагуляции. В одном случае возникла необходимость конверсии эндоскопического вмешательства в традиционную аппендэктомию (при рыхлом инфильтрате). В послеоперационном периоде отмечены два осложнения (1,96%): инфильтрат и абсцесс в правой подвздошной области с прорывом в брюшную полость. Все эти интра- и послеоперационные осложнения наблюдали на начальном этапе освоения ЛАЭ.
Среднее время пребывания больных в стационаре после эндоскопического вмешательства по поводу ОА составило 5,8 дней.
Заключение. Лапароскопическая аппендэктомия – малотравматичный метод с небольшим числом интра- и послеоперационных осложнений, отличающийся хорошими косметическими результатами.
Обработка культи аппендикса с преимущественным использованием однолигатурного способа при технически грамотном исполнении является эффективной и безопасной. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием предпосылок для возможного формирования абсцесса, существующих при 2-х и 3-х лигатурных способах обработки культи червеобразного отростка.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Нестеров А.В. (1), Беренштейн М.М. (1), Николашин О.А. (1), Баулин А.В. (2)

Пенза

1) ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина», 2) Медицинский институт Пензенского государственного университета

Проведена оценка возможностей диагностической лапароскопии в диагностике панкреонекроза. Чувствительность метода составила 99,2%. Обоснование объема оперативного вмешательства данными лапароскопии и применение малоинвазивных лапароскопических вмешательств позволило значительно снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе с 29,2 до 14,3%.

Целью исследования явилось изучение возможности лапароскопии в диагностике острого панкреатита и оценка эффективности лапароскопических вмешательств в лечении панкреонекроза.
Материал и методы
В хирургических отделениях Пензенской городской  клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина с 2007 по 2011 гг. лечилось 3433 больных острым панкреатитом (ОП), из которых 325 (9,5%) были оперированы. Умерло 54 пациента.
Диагностическая лапароскопия была выполнена 239 больным. Показанием к выполнению лапароскопии явились не только клинические данные (клиническая картина перитонита, подозрение на острую хирургическую патологию), но и данные ультразвукового исследования брюшной полости: выявленная свободная жидкость в брюшной полости при клинической картине ОП.
У 82 больных была выполнена только диагностическая лапароскопия, и более не выполняли никаких оперативных вмешательств. Погибло 3 больных. Одна пациентка погибла от прогрессирования панкреонекроза, другой пациент от декомпенсации сопутствующей патологии. У одной больной при лапароскопии панкреонекроз диагностирован не был, а был выявлен лишь при патологоанатомическом исследовании.
После диагностической лапароскопии у 65 больных были определены показания к лапаротомии. Под общим обезболиванием в этой группе пациентов были выполнены различные по объему оперативные вмешательства, обязательно включающие санацию брюшной полости, оментостомию, дренирующие операции на желчевыводящих путях, дренирование брюшной полости. При 13 операциях была произведена холецистэктомия. Релапаротомии были выполнены 9 больным. Погибло 19 пациентов. Летальность 29,2%
У 64 больных была выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Операция была дополнена у 9 пациентов катетеризацией круглой связки, у 8 - вскрытием затеков забрюшинной клетчатки. В послеоперационном периоде прогрессирование заболевания отмечено у 11 пациентов, что потребовало у 3 больных релапароскопии, ресанации и редренирования брюшной полости, а у 8 – лапаротомии. В этой группе погибло 8 больных.
У 4 пациентов кроме санации и дренирования  брюшной полости была выполнена лапароскопическая ХС. Погибла 1 пациентка.
У 24 больных при лапароскопии выявлены не только прямые и косвенные признаки панкреонекроза, но и диагностированы деструктивные изменения в желчном пузыре. У 6 больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с дренирование  брюшной полости, у 3 больных производили вскрытие затеков забрюшинной клетчатки.  Повторно оперированы двое  больных, одной из которых при релапароскопии  выполнено наружное дренирование холедоха (НДХ) в связи с сохраняющейся желтухой. Другая дважды повторно оперирована с прогрессированием деструкции поджелудочной железы. Из двух повторно оперированных больных погибла одна пациентка. У 18 пациетов после ЛХЭ было выполнено НДХ через культю пузырного протока. В связи с прогрессированием процесса в поджелудочной  железе 2 больным  выполняли ретелелапароскопию, редренирование брюшной полости, а одной пациентке и лапаротомию. При патологоанатомическом исследовании у последней пациентки диагностирован смешанный панкреонекроз с поражением головки и тела поджелудочной железы.
Таким образом, из 92 больных, оперированных с применением малоинвазивных лапароскопических технологий, погибло 13. Летальность составила 14,3%.
При 239 лапароскопиях диагностические ошибки отмечены у 2 больных. Чувствительность метода составила 99,2%.
Результаты и обсуждение
Полученные данные свидетельствуют, что диагностическая значимость лапароскопии в выявлении панкреонекроза  велика и позволяют считать этот метод диагностики высокоинформативным.
Малоинвазивные лапароскопические вмешательства при панкреонекрозе при малых сроках заболевания не уступают по радикальности операциям из лапаротомного доступа и у 66% пациентов являются окончательными. Эвакуация экссудата из брюшной полости и промывание брюшной полости физиологическим раствором приводят к быстрому купированию болевого синдрома. Всем больным с тяжелым панкреонекрозом и выраженным интоксикационным синдромом кроме стандартных методов применяли методы экстракорпоральной детоксикации: плазмоферез, гемосорбцию и гемодиафильтрацию аппаратом Prisma Flex. Поскольку у подавляющего числа пациентов отмечались явления гастростаза, им проводили зондовое энтеральное питание. Такие подходы позволили значительно снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе с 29,2 до 14,3% в группе больных, перенесших малоинвазивные вмешательства.
Выводы
На ранних сроках развития панкреонекроза объем оперативного вмешательства необходимо обосновывать данными лапароскопии и  предпочтение следует отдавать малоинвазивным лапароскопическим вмешательствам.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Нестеров А.В. (1), Беренштейн М.М. (1), Николашин О.А. (1), Баулин А.В. (2)

Пенза

1) ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина», 2) Медицинский институт Пензенского государственного университета

Проведена оценка возможностей диагностической лапароскопии в диагностике панкреонекроза. Чувствительность метода составила 99,2%. Обоснование объема оперативного вмешательства данными лапароскопии и применение малоинвазивных лапароскопических вмешательств позволило значительно снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе с 29,2 до 14,3%.

Целью исследования явилось изучение возможности лапароскопии в диагностике острого панкреатита и оценка эффективности лапароскопических вмешательств в лечении панкреонекроза.
Материал и методы
В хирургических отделениях Пензенской городской  клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина с 2007 по 2011 гг. лечилось 3433 больных острым панкреатитом (ОП), из которых 325 (9,5%) были оперированы. Умерло 54 пациента.
Диагностическая лапароскопия была выполнена 239 больным. Показанием к выполнению лапароскопии явились не только клинические данные (клиническая картина перитонита, подозрение на острую хирургическую патологию), но и данные ультразвукового исследования брюшной полости: выявленная свободная жидкость в брюшной полости при клинической картине ОП.
У 82 больных была выполнена только диагностическая лапароскопия, и более не выполняли никаких оперативных вмешательств. Погибло 3 больных. Одна пациентка погибла от прогрессирования панкреонекроза, другой пациент от декомпенсации сопутствующей патологии. У одной больной при лапароскопии панкреонекроз диагностирован не был, а был выявлен лишь при патологоанатомическом исследовании.
После диагностической лапароскопии у 65 больных были определены показания к лапаротомии. Под общим обезболиванием в этой группе пациентов были выполнены различные по объему оперативные вмешательства, обязательно включающие санацию брюшной полости, оментостомию, дренирующие операции на желчевыводящих путях, дренирование брюшной полости. При 13 операциях была произведена холецистэктомия. Релапаротомии были выполнены 9 больным. Погибло 19 пациентов. Летальность 29,2%
У 64 больных была выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Операция была дополнена у 9 пациентов катетеризацией круглой связки, у 8 - вскрытием затеков забрюшинной клетчатки. В послеоперационном периоде прогрессирование заболевания отмечено у 11 пациентов, что потребовало у 3 больных релапароскопии, ресанации и редренирования брюшной полости, а у 8 – лапаротомии. В этой группе погибло 8 больных.
У 4 пациентов кроме санации и дренирования  брюшной полости была выполнена лапароскопическая ХС. Погибла 1 пациентка.
У 24 больных при лапароскопии выявлены не только прямые и косвенные признаки панкреонекроза, но и диагностированы деструктивные изменения в желчном пузыре. У 6 больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с дренирование  брюшной полости, у 3 больных производили вскрытие затеков забрюшинной клетчатки.  Повторно оперированы двое  больных, одной из которых при релапароскопии  выполнено наружное дренирование холедоха (НДХ) в связи с сохраняющейся желтухой. Другая дважды повторно оперирована с прогрессированием деструкции поджелудочной железы. Из двух повторно оперированных больных погибла одна пациентка. У 18 пациетов после ЛХЭ было выполнено НДХ через культю пузырного протока. В связи с прогрессированием процесса в поджелудочной  железе 2 больным  выполняли ретелелапароскопию, редренирование брюшной полости, а одной пациентке и лапаротомию. При патологоанатомическом исследовании у последней пациентки диагностирован смешанный панкреонекроз с поражением головки и тела поджелудочной железы.
Таким образом, из 92 больных, оперированных с применением малоинвазивных лапароскопических технологий, погибло 13. Летальность составила 14,3%.
При 239 лапароскопиях диагностические ошибки отмечены у 2 больных. Чувствительность метода составила 99,2%.
Результаты и обсуждение
Полученные данные свидетельствуют, что диагностическая значимость лапароскопии в выявлении панкреонекроза  велика и позволяют считать этот метод диагностики высокоинформативным.
Малоинвазивные лапароскопические вмешательства при панкреонекрозе при малых сроках заболевания не уступают по радикальности операциям из лапаротомного доступа и у 66% пациентов являются окончательными. Эвакуация экссудата из брюшной полости и промывание брюшной полости физиологическим раствором приводят к быстрому купированию болевого синдрома. Всем больным с тяжелым панкреонекрозом и выраженным интоксикационным синдромом кроме стандартных методов применяли методы экстракорпоральной детоксикации: плазмоферез, гемосорбцию и гемодиафильтрацию аппаратом Prisma Flex. Поскольку у подавляющего числа пациентов отмечались явления гастростаза, им проводили зондовое энтеральное питание. Такие подходы позволили значительно снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе с 29,2 до 14,3% в группе больных, перенесших малоинвазивные вмешательства.
Выводы
На ранних сроках развития панкреонекроза объем оперативного вмешательства необходимо обосновывать данными лапароскопии и  предпочтение следует отдавать малоинвазивным лапароскопическим вмешательствам.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ДИАГНОСТИКЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА

А.В.Черных, Р.В.Шабалин, А.В.Горлунов, В.Р.Шабалин

Воронеж

Кафедра «Оперативной хирургии и топографической анатомии» Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, МБУЗ ГО г.Воронеж ГКБСМП №10

В статье исследуются математического анализа вариации сердечного ритма у больных острым аппендицитом, осложнённым и не осложнённым аппендикулярным перитонитом. Предложен новый способ диагностики аппендикулярного перитонита по показателю вариации сердечного ритма ответственному за работу вазомоторного центра продолговатого мозга.

Аппендикулярный перитонит является грозным осложнением острого аппендицита. Летальность при тяжёлых формах аппендикулярного перитонита и в настоящее время сохраняется в пределах 3,5-5%. Основными причинами которой, являются позднее обращение за медицинской помощью и клинически трудно диагностируемые случаи заболевания. Известным недостатком применения традиционных симптомы раздражения брюшины для диагностики аппендикулярного перитонита является их низкая информативность на ранних этапах развития перитонита.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ: Разработка нового способа диагностики аппендикулярного перитонита, основанного на изучении особенностей вазомоторных волн в 5 минутных записях кардиоинтервалограмм у пациентов с острым аппендицитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Всего было обследовано 69 человек. Из них 50 больных с острым аппендицитом (которым в последующем производилась операция видеолапароскопической аппендэктомии) составили основную группу, а 19 здоровых лиц составили первую контрольную группу. Исследование проводилось на аппаратном комплексе «КАД-03» (производство г.Тверь) в 1-м отведении. По полученным результатам проводился анализ сердечного ритма с использованием спектрального метода анализа динамических рядов кардиоинтервалов, на основе преобразования Фурье. Кроме того, с целью диагностики аппендикулярного перитонита у всех пациентов с подозрением на острый аппендицит определялись классические симптомы раздражения брюшины Щёткина-Блюмберга и Менделя.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Установлено, что в предоперационном периоде у больных с острым аппендицитом без аппендикулярного перитонита при ортостатической пробе отмечается выраженное увеличение мощности низкочастотной составляющей спектра волн, что выражается в отрицательном значении показателя ортостатической пробы (ПОП). У больных же с острым аппендицитом, осложнённым аппендикулярным перитонитом, отмечается выраженное снижение мощности вазомоторных волн, что проявляется в положительных значениях ПОП (-0,15471±0,1 1 и 0,14±0,10 соответственно, при достоверности отличий показателей р<0,05. ). В раннем послеоперационном периоде (на 5-6 сутки после операции) наблюдается сближение показателей ПОП в этих группах больных (0,01±0,15 и 0,00±0,17 соответственно), со снижением достоверности различий между ними до р>0,05, что может быть связано с влиянием операционной травмы и стиханием явлений перитонита. У всех пациентов основной группы, обследованных через 1 год после перенесенной операции, определены отрицательные значения ПОП. При этом установлено отсутствие достоверных отличий между средними значениями ПОП у пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита без перитонита и с перитонитом (-0,10±0,12 и -0,17±0,15 соответственно, при достоверности отличий показателей р>0,05) . При проведении ортостатической пробы у здоровых лиц контрольной группы было установлено увеличение мощности вазомоторных волн, т.е. отрицательные значения ПОП (-7,4±2,6), которые не имели достоверных отличий от предоперационных показателей ПОП у больных острым аппендицитом без аппендикулярного перитонита, но достоверно отличались от аналогичных показателей у больных острым аппендицитом осложненным аппендикулярным перитонитом (р<0,05). При регрессионном анализе была подтверждена высокая степень зависимости предоперационного значения ПОП у больных острым аппендицитом от наличия у них аппендикулярного перитонита (99,6%). При обследовании пациентов на 5-6 сутки после операции и в отдалённом послеоперационном периоде отмечается отсутствие этой зависимости.
Далее был проведён сравнительный анализ точности дооперационного прогнозирования аппендикулярного перитонита на основании использования традиционных симптомов перитонита (Щёткина-Блюмберга, Менделя) и определения ПОП. Окончательный диагноз устанавливался в ходе операции. Сравнение наблюдаемых относительных частот с использованием статистического критерия, основанного на нормальном распределении Лапласа N(0,1), показало, что метод диагностики аппендикулярного перитонита, основанный на значениях ПОП, даёт статистически значимое снижение вероятности ошибочного прогноза относительно симптомов Щёткина – Блюмберга и Менделя. Уровень значимости такого вывода не превосходит р=0,05.
ВЫВОД: Предложенный способ диагностики аппендикулярного перитонита, основанный на математическом анализе ВСР в период проведения активной ортостатической пробы, т.е. с расчётом ПОП - является эффективным, доступным и надёжным. Положительное значение ПОП (снижение мощности медленных волн 1-го порядка) у больных с острым аппендицитом свидетельствует о наличии у них аппендикулярного перитонита; отрицательное значение ПОП (увеличение мощности медленных волн 1-го порядка) указывает на отсутствие аппендикулярного перитонита. Достоверность предложенного метода диагностики аппендикулярного перитонита выше, чем при использовании классических симптомов раздражения брюшины.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использование малоинвазивных технологий в диагностике и лечении «острого живота» у больных с хроническими психическими заболеваниями.

Уханов А.П., Артюхов С.В., Чарчян Г.Л., Хачатрян Г.Б.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральная городская клиническая больница

Проведен анализ результатов лечения 151 больного с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, протекавшими на фоне хронических психических заболеваний. Использование малоинвазивных лапароскопических и эндоскопических технологий в диагностике и лечении «острого живота» у больных с хроническими психическими заболеваниями является очень перспективным и позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов по сравнению с традиционными открытыми методами лечения.

Цель: Проблема оказания неотложной хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости, развившимися на фоне хронического психического заболевания является очень важной ввиду отсутствия полноценного контакта с пациентом, неадекватной оценки больным своего состояния, акцентирования внимания на второстепенных симптомах, назначения психотропных препаратов. Улучшение результатов ургентной помощи этой категории больных является актуальной задачей хирургии.
Материал и методы: Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов диагностики и лечения 151 больного с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, протекавшими на фоне хронических психических заболеваний. Больные оперированы традиционно, с применением эндовидеохирургических и эндоскопических технологий. Из исследования были исключены пациенты с диагнозом острый панкреатит т.к. при анализе историй болезней пациентов с острым панкреатитом, находившихся на лечении в отделении соматопсихиатрии, подавляющее большинство составляли больные с острым психическим заболеванием - алкогольным делирием.
Больных шизофренией было 65 человек (57,0%), различными формами олигофрении – 41 (27,2%) и маниакально – депрессивным психозом в стадии ремиссии – 45 (29,8%).
Среди больных мужчин было 94 (62,3%), женщин – 57 (37,7%). Возраст мужчин составлял от 34 до 76 (в среднем 47,5) лет. Возраст женщин от 29 до 68 (в среднем 47,7) лет. Средний возраст больных – мужчин и женщин, составил 47,6 лет.
В сроки до 6 часов от начала заболевания поступило 10 больных (6,6 %), от 6 до 24 часов - 38 больных (25,2 %). Основная масса больных (103 или 68,2 %) поступили позже суток от начала заболевания, что было связано с клиническими особенностями проявления острого хирургического заболевания у этой группы больных, назначением психотропным лекарственных препаратов, диагностическими и тактическими ошибками медицинского персонала психоневрологических стационаров.
По нозологическим формам острых заболеваний органов брюшной полости, больные распределись следующим образом: острый аппендицит был у 25 (16,6 %) острый холецистит у 21 (13,8 %), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки у 17 (11,3 %), ущемленная грыжа у 14 (9,3 %) острая кишечная непроходимость у 48 (31,8 %), желудочно-кишечное кровотечение у 26 (17,2 %) больных.
Результаты: 106 больных (70, 2 %) были оперированы, из них у 67 пациентов (63,2 %) выполнены малоинвазивные лапароскопические или эндоскопические вмешательства, в частности лапароскопическая аппендэктомия у 19, лапароскопическая холецистэктомия у 10, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы у 12, лапароскопический адгезиолизис у 4, эндоскопический гемостаз у 22 больных. У 45 больных (29,8 %) выполнены традиционные вмешательства открытым методом.
Летальные исходы после операции отмечены у 11 (10,4 %) больных, при этом в группе больных острым аппендицитом умерло 2, острым холециститом - 2, перфоративной язвой желудка - 3, острой кишечной непроходимостью – 2, желудочно-кишечным кровотечением – 2 больных.
Сравнительный анализ послеоперационной летальности у 106 больных показал, что среди 67 пациентов, которым выполнены малоинвазивные лапароскопические или эндоскопические вмешательства летальные исходы отмечены у 3 (4,5 %), , в то время как среди 45 пациентов, которые оперированы традиционным открытым методов умерло 8 больных (17,8 %).
Заключение: Таким образом, использование малоинвазивных лапароскопических и эндоскопических технологий в диагностике и лечении «острого живота» у больных с хроническими психическими заболеваниями является очень перспективным и позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов по сравнению с традиционными открытыми методами лечения.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использование интракорпорального шва в неотложной абдоминальной хирургии.

БусыревЮ.Б.(1), Самарцев В.А.(2), Гернер А.О.(1)

Пермь

1) ГБУЗ "ГКБ № 2 им. докт. Ф.Х.Граля", 2) ГБУЗ "ГКБ № 4"

За 6 лет на базе 2 многопрофильных больниц было оперировано с использованием интракорпорального ручного шва 194 больных. Из них 88 больных с острым деструктивным аппендицитом, 38 - с перфоративной язвой луковицы ДПК, 3 - с разрывом мочевого пузыря, 4 – с разрывом матки, 34 - с патологией желчевыводящих протоков. Методика ИРШ в неотложной эндохирургии позволяет увеличить объем операции, устранить интраоперационные осложнения и широкой релапаротомии.

Развитие эндоскопической хирургии способствовало широкому внедрению в повседневную практику экстренной лапароскопической видеохирургии интракорпорального ручного шва (ИРШ).
С 2005г. по 2011 г на базе 2 многопрофильных больниц г.Перми было оперировано с использованием ИРШ 194 больных.
операции Мужчины Женщины Осложнения Всего
аппендэктомии 49 39 1 88
ушивание перфоративной язвы 29 9 - 38
холецистостомия 8 19 - 27
ушивание матки - 4 - 4
шов холедоха при лапароскопической
холецистэктомии (ЛХЭ) 7 27 - 34
ушивание мочевого пузыря при травме 2 1 - 3
Всего 194
Методика наложения ИРШ следующая. Устанавливается не менее двух 5 мм троакаров. Манипуляционный угол, образуемый между инструментами, около 45-55 градусов. Использовались: кисетные швы по Русанову, узловые, двухрядные, Z-образные, узловые однорядные, непрерывный однорядный шов. Все узлы были сформировано интракорпорально.
Было оперировано 88 больных с острым деструктивным аппендицитом. Культя отростка, предвартельно лигирована петлей Рёдера и погружена в кисетный шов по Русанову. У одного больного на 4-е сутки имело место формирование абсцесса в правой подвздошной области- осложнение, которое потребовало лапаротомии по Кохеру с санацией и дренированием брюшной полости. При ревизии несостоятельности культи не выявлено.
38 больных оперировано с перфоративной язвой луковицы ДПК. Все больные молодого возраста, у всех больных отсутствовал язвенный анамнез, поступили в первые 6-9 часов после перфорации. Осложнений не было.
У 3 пациентов ушивался мочевой пузырь. У мужчин 35 и 64 лет, имела место тупая травма живота с внутрибрюшинным разрывом задней стенки мочевого пузыря. Во третьем случае, у женщины 65 лет, имела место перфорация задней стенки мочевого пузыря после выполнения трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря по поводу рака. В обоих случаях диагноз перфорации верифицирован после диагностической лапароскопии. Дренирование мочевого пузыря у мужчины выполнено троакарной наблобковой цистостомией, а у женщины уретральным катетером Фолея. Выздоровление.
В 4 случаях ушивалась перфорированная во время медицинского аборта матка. При диагностической лапароскопии повреждения органов брюшной полости не выявлено. Выздоровление.
Показанием для холедохотомии и холедохоррафии у 34 больных явился холедохолитиаз, опухоль Клатцкина, протяженный стеноз БДС и 2 случаях касательное продольное повреждение гепатикохоледоха. Глухой шов холедоха без наружного дренирования выполнялся в 5 случаях. Выздоровление.
Таким образом, применение методики ИРШ в неотложной абдоминальной эндохирургии позволяет расширить спектр выполняемых эндохирургических вмешательств, в ряде случаев увеличить их объем, устранить интраоперационные осложнения и избежать широких травматических для пациентов релапаротомий.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Роль лапароскопии в диагностике и лечении перитонита на почве острой кишечной непроходимости

Эгамов Ю.С., Кадиров Ш.Н., Хадаров М.О., Филатова.Н.В., Эгамов Б.Ю.

Андижан

Андижанский Государственный медицинский институт

Анализируется опыт применения лапароскопических технологий при хирургическом лечении перитонита при кишечной непроходимости

Актуальность. Хирургический метод лечения перитонита, при острой кишечной непроходимости в настоящее время является общепринятым. В связи с этим во многих клиниках, хирургия стала отдавать предпочтение лапаротомии устранению причин, санации брюшной полости и дренированию с последующей ранней комплексной терапией. В связи с развитием и внедрением в хирургическую практику малоинвазивных и эндовидеохирургических методов открылись новые широкие возможности для диагностики и лечения перитонитов.
Цель исследования; изучение эффективности применения лапароскопической техники в диагностике и лечении перитонита при кишечной непроходимости.
Материал и методы: В нашей клинике внедрили лапароскопический метод для выявления кишечной непроходимости.(перфорации кишечника, странгуляции, механических препятствий и др.) приводящие к перитониту. С 2005 г по 2011 г наблюдались 59 больных (мужчин 35, женщин 24) . Возраст больных составил от 15 до 70 лет.
У 3х больных при первичном рентгенологическом исследовании выявлено наличие свободного газа в брюшной полости. У 56 больных при первичном осмотре был выявлен свободный газ, но вероятности перфорации полых органов не было; не выявлено жидкости в брюшной полости, отмечались чаши Клойбера и воздушного кишечника, различной интенсивности.
Всем больным производилась лапароскопическая диагностика. При этом выявлено перфорация полых органов у 3 больных, и прочих у16 больных . В брюшной полости определено желудочное содержимое и реактивный выпот от 50 до 1500мл. Распространение патогенной жидкости приходилось в основном на подпеченочное пространство, правый боковой канал и малый таз. Тяжесть перитонита оценивали при помощи перитонеального индекса Манчеймера. При этом у 29 пациентов имел место диффузный серозно-фибринозный перитонит, у 21 больных местный перитонит, и в 9 случаях разлитой перитонит. Из них лапароскопически произведено рассечение спаек 31 больным, санация и дренирование по поводу аппендикулярного инфильтрата 2 больным , в 26 случаях потребовался переход к открытой операции в связи с невозможностью адеквативной санации лапароскопическим путём.
В раннем послеоперационном периоде, кроме выполнения мероприятий, направленных на коррекцию гемостаза, декомпрессию кишечника и кишечного лаважа, проводили гелий-ионовую лазерную терапию. Микроирригатор, устанавливали во время операции в брыжейку тонкого кишечника, после устранения причины приводящей к кишечной непроходимости и интубацию кишечника. В послеоперационном периоде выявлен ряд положительных моментов. Так, согласно данным энтероирригации, появление активных перистальтических волн у больных кишечной непроходимостью отмечалось на 2-3 сутки после операции, а перистальтические волны приближенные к норме на 4 сутки. При этом у анализируемых больных с I степенью эндотоксемии нормальные перистальтические волны появились на 3 сутки. У больных же со II-III степенями эндотоксемии появление их отмечено на 4 сутки послеоперационного периода.
Что касается собственных показателей интоксикации необходимо отметить, что мы отметили выраженный детоксикационный эффект даже у больных с высокими степенями эндогенной интоксикации.
Таким образом: преимуществами лапароскопической диагностики и лечения, как (рассечение спаек, дренирование и санация брюшной полости) являются сокращение послеоперационного периода и профилактика спаечного процесса.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопия в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки

Ермолов А.С., Ярцев П.А., Кирсанов И.И., Левитский В.Д., Драйер М.Н.

Москва

Ермолов А.С., Ярцев П.А., Кирсанов И.И., Левитский В.Д., Драйер М.Н.

В работе представлены результаты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, оперированных лапароскопическим методом. Представлен материал исследования, показания и противопоказания к применению данной методики, характер течения послеоперационного периода.

Актуальность. В настоящее время плановая лапароскопическая герниопластика широко распространена и выполняется практически при всех видах грыж [Рутенбург Г.М. 2008; Стрижелецкий В.В. 2009; Емельянов С.И. 2010]. Однако при ущемленных грыжах передней брюшной стенки лапароскопия используется крайне редко, о чем имеются единичные сообщения в литературе [Сажин В.П., 2010].
Цель. Определение возможностей лапароскопии при ущемленных грыжах брюшной стенки.
Материал и методы. В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за 2010-2011 годы оперировано 220 пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки. Из них лапароскопические методы диагностики и лечения использованы у 49 больных (22,3%) 18 женщин, 31 мужчина; средний возраст – 48,8 ± 2,5 лет. По локализации грыж больные были распределены следующим образом: послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) – 8 больных, паховая грыжа – 25 больных, пупочная грыжа – 15 больных, грыжа белой линии живота – 1 больная. Использовали 2 основных способа лапароскопической герниопластики: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP) при паховых и пупочных грыжах и внутрибрюшинная герниопластика (IPOM) при ПОВГ и пупочных грыжах.
Для выполнения лапароскопической герниопластики в институте разработан и внедрен в практику комбинированный способ герниопластики – синтетический имплантант (СИ) в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО). Первым этапом СИ при помощи эндогерниостеплера “Absorbatack” 5 мм фиксировали к передней брюшной стенке вокруг грыжевых ворот по периметру через каждые 3 – 4 см. Далее вводили ТМО и фиксировали ее поверх СИ, выступая за его пределы на 1,0 см по периметру. Грыжевой мешок не удали, а выполняли его дренирование.
Результаты. Диагностическую лапароскопию при ущемленных грыжах передней брюшной стенки использовали по следующим показаниям: подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление (локальные боли в животе, неясная клиническая картина, отсутствие грыжевого выпячивания на брюшной стенке); состояние после ущемления (при ущемлении более 2-х часов); ущемленная паховая грыжа.
Обращает на себя внимание, что релаксация и инсуфляция газа в брюшную полость приводит к расслаблению мышц брюшной стенки и самостоятельному вправлению ущемленных органов органа. При диагностической лапароскопии у 4 больных (27,3%) выявлено эластическое ущемление петли тонкой кишки в грыжевых воротах; ущемление пряди сальника диагностировано у 16 пациентов (72,7%), ущемление желудка в грыже белой линии живота отмечено у 1 больной. Во всех случаях ущемленный орган признан жизнеспособным и резекции его не проводилось. Особая ценность лапароскопии заключалась в возможности перехода диагностического вмешательства в лечебное.
TAPP выполнена 24 больным (36,4%), IPOM с использованием СИ с антиадгезивным покрытием - 13 пациентам (22,7%), комбинированная герниопластика с использованием СИ и ТМО - 12 больным (40,9%).
После лапароскопической герниопластики осложненный послеоперационный период отмечен у 1 больного (4,5%) с ПОВГ, у которого герниопластика выполнена методом IPOM: при УЗИ выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве (грыжевой мешок), что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл. Проанализировав это наблюдение, считаем необходимым дренирование надсеточного пространства полости грыжевого мешка и перфорацию ТМО, что в дальнейшем позволило нам избежать этого осложнения.
При использовании лапароскопической герниопластики выявлены следующие преимущества: меньшая травматичность тканей; отсутствие или низкий болевой синдром не требовало применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде; активизация больного происходила в первые часы после операции; уменьшение сроков лечения в среднем до 1 - 4 суток против 8 - 10 суток после традиционной операции. Данная методика операции позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости с целью исключения онкологического процесса и вторичного характера ущемления.
Заключение. Таким образом, использование лапароскопии представляется перспективным направлением, как при диагностике, так и при лечении пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Использование комбинации СИ и ТМО позволяет интраабдоминальное размещение имплантатов, что упрощает технику и сокращает время оперативного вмешательства.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Пути оптимизации диагностики и лечения больных с травмой живота

Мирзоян С.С., Хондкарян К.В., Мирзоян С.О., Мацакян Д.С., Арустамян Л.В., Шахбазян С.С.

Республика Армения, г. Ереван

Ереванский Государственный медицинский университет им. М. Гераци, кафедра общей и грудной хирургии, кафедра лучевой диагностики, МЦ «Святой Григорий Просветитель»

В работе определено место ультразвуковой диагностики и видеолапароскопии в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота.

За последнее десятилетие во всем мире отмечается значительный рост тяжелых множественных и сочетанных повреждений. По данным ВОЗ, только от автотранспорта каждые две минуты погибает один человек. Повреждения живота среди пострадавших с сочетанной травмой представляют наиболее тяжелую категорию, и встречается в 18,2-53% случаев от общего количества повреждений. Пострадавшие с травмой живота, в частности с сочетанными повреждениями доставляются в стационар в шоке, часто без сознания. У этой категории больных диагностика особенно сложна из-за стертости клинической картины, что в значительной мере затрудняет определение своевременных показаний к оперативному лечению. Часто промедление в оказании срочной помощи может стать катастрофичным для больного. Поэтому экстренная диагностика является важным звеном в алгоритме лечения этого контингента больных.
Цель исследования – улучшение диагностики и лечения пострадавших с травмой живота путем совершенствования организации оказания медицинской помощи и внедрения рациональных хирургических малоинвазивных технологий.
Материал и методы: В основу работы положен анализ 353 пострадавших. Из них мы выделили 187 с политравмами и травмами живота доставленных в отделение скорой помощи и реанимации и отделение общей хирургии больницы «Скорая помощь» МЦ «Святой Григорий Просветитель» за 5 лет.
Лучевое обследование пострадавших с подозрением на повреждение внутренних органов брюшной полости начинали, как правило, с ультразвукового исследования, которое может выявить жидкость в брюшной полости и повреждение паренхиматозных органов. Ультразвуковое исследование является абсолютно неинвазивным и простым и поэтому занимает первое место в диагностическом алгоритме. УЗИ в срочном порядке проводили всем больным без исключения. Сонографию в динамике проводили 136 больным.
Результаты: При анализе данных УЗИ было выявлено 168 истинноположительных и 158 истинноотрицательных результатов, 8 ложноположительных, а также 19 ложноотрицательных результатов (повреждение внутренних органов выявлены с помощью КТ и во время операции). Чувствительность УЗИ у больных с травмами живота составила 89,8%, специфичность – 95,2%, точность – 92,4%. Однако УЗИ имеет свои пределы диагностических возможностей, что диктует необходимость верифицировать его данные другими методами исследования.
Ультразвуковое исследование при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости имеет высокую чувствительность, специфичность и точность. УЗИ является диагностическим методом первого применения при ургентных хирургических состояниях.
Несмотря на высокую информативность эхографии, диагностические воз¬можности ее не беспредельны, особенно при оценке тяжести повреждения при наличии политравмы. Таким образом, ультразвуковая диагностика не является окончательным диагностическим методом, это скрининг-метод, который требует продолжать исследование для установления окончательного диагноза.
Экстренная видеолапароскопия выполнена 75 больным. Ценность метода возрастала при обследовании пострадавших с сочетанной травмой. Совершенство имеющейся аппаратуры и дозированный пневмоперитонеум позволили сузить противопоказания к лапароскопии и проводить обследование больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У 37,3 % пострадавших видеолапароскопия переходила в эндохирургическую операцию. Лапароскопия позволила установить правильный диагноз в 96,5 % случаев.
Применение предложенного нами диагностического и организационного алгоритма при обследовании пострадавших с травмами живота позволило повысить качество диагностического процесса. Повреждение селезенки диагностировано у 108 (57,8%) пострадавших, печени – у 43 (22,9%), почек – 18 (9,6%), мочевого пузыря – у 9 (4,8%), поджелудочной железы – у 6 (3,2%), кишечника – у 3 (1,6%). Закрытые повреждения брюшной полости преобладали в структуре повреждений живота и составили 96,2%.
Повреждения внутрибрюшных и забрюшинных органов диагностировано нами у 184 больных – истинноположительный результат. Кроме того, диагностировано 163 истинноотрицательных результатов, 3 ложноположительных, а также 3 ложноотрицательных результатов (не обнаружено повреждение внутренних органов). Чувствительность предложенного алгоритма составила 98,4%, специфичность – 97,5%, точность – 98%.
Выводы: Таким образом, разработанные алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при изолированной и сочетанной травме живота, малоинвазивных диагностических видеолапароскопических и лечебных эндохирургических вмешательств на органах брюшной полости значительно расширяют возможности диагностики и лечения при закрытой травме живота и позволяют повысить точность диагностики по сравнению с ретроспективными данными с 88,3% до 98%.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопия при «остром животе» у девочек и подростков с гинекологической патологией.

Чундокова М.А., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Коколина В.Ф., Аль-Машат Н.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Холостова В.В.

Москва

Государственное бюджетное образовательноое учреждение высшего профессионального образования Российский национальный Исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития России

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 493 девочек с болевым абдоминальным синдромом, у которых была обнаружена гинекологическая патология. Лапароскопия позволила своевременно установить истинную причину болей в животе, выполнить эндоскопическую операцию, при обнаружении сопутствующей патологии - одномоментно устранить ее.

Болевой абдоминальный синдром у девочек и подростков является одним из основных поводов обращений детей к хирургу, реже к гинекологу. Причиной болей могут являться как острые хирургические заболевания, такие как острый аппендицит, так и патология органов малого таза. Диагностические ошибки на предоперационном этапе в 3-5% случаев неизбежны. Точность диагностики зависит от того, насколько хорошо хирург ориентируется в экстренной детской гинекологии.
Совершенствование диагностики болевого абдоминального синдрома и оперативного лечения обнаруженной патологии в последние годы напрямую связаны с применением малоинвазивной эндоскопической хирургией - лапароскопией.
С 2000 по 2010гг. через отделение гнойной неотложной хирургии ДКБ№13 им.Н.Ф.Филатова прошло 7 269 девочек с болями в животе в возрасте от 3 мес до 15 лет. Для диагностики широко применялось УЗИ. Из них у 493 (6,78%) выявлена гинекологическая патология. 62 девочки в оперативном вмешательстве они не нуждались. Характер патологии у неоперированных детей был представлен следующими заболеваниями – апоплексия яичника - 7, сальпингит - 5, первичный пельвиоперитонит - 11, фолликулярная киста и киста желтого тела - 35, атрезия гимен - 4. Все они, после оказания необходимого соответствующего лечения, были направлены к детскому гинекологу. При разноречивых данных клинического осмотра и УЗ сканирования, сомнениях в диагнозе, для уточнения топографии объемного образования у 8 больных выполнено КТ, МРТ. Консультация гинеколога проведена у 34 девочек. В сомнительных случаях и при невозможности исключить хирургическую патологию брюшной полости преимущество отдавалось лапароскопии, которая выполнена у 431 пациентки. Сроки наблюдения до операции составили в среднем: до 6 час-61,5%, до 12 час – 24%, до 24час – 12%, более суток – 3 %.
По характеру патологии, выявленной при лапароскопии, больные распределились следующим образом: первичный пельвиоперитонит – 114(26,5%), сальпингит – 76(17,6%), опухоли и опухолевидные образования придатков матки - 104(24,2%), перекрут кистозноизмененного яичника – 19(4,4%), перекрут неизмененных придатков матки – 19(4,4%), апоплексия яичника – 24(5,5%), синдром предменструального напряжения – 29(6,7%), рефлюкс маточной крови – 37(8,6%), варикоз вен малого таза – 8(1,9%), экстрагенитальный эндометриоз 1(0,2%).
Этим детям произведено 137 диагностических и 294 лечебных лапароскопий, во время которых выполнены эндоскопические вмешательства: удаление объемного образования придатков матки (n=83), удаление придатков матки (n=25), деторсия и овариопексия (n=22), санация полости малого таза (n=51), аппендэктомия ( вторичный аппендицит) (n=51), коагуляция очагов эндометриоза (n=1).
У 38 детей выявлена сопутствующая патология (паховая грыжа, хронический аппендицит, спаечный процесс в брюшной полости), в связи с чем им проведены симультанные операции (герниопластика, аппендэктомия, адгезиолизис). Конверсии ни в одном случае не потребовалось. Послеоперационный период у всех детей протекал без осложнений. Койко-день в среднем составил 5,5 ± 3 дня. Микропрепараты опухолей и опухолевидных образований повторно консультировались в других патологоанатомических отделениях для исключения возможных диагностических ошибок. Все девочки после выписки направлены под наблюдение детского гинеколога.
Таким образом, лапароскопия позволяет достоверно оценить особенности топографии и состояния органов малого таза, выполнить эндоскопическую операцию при выявлении гинекологической патологии, а также обнаружить сопутствующие заболевания и одномоментно их устранить. Своевременная диагностика причины тазовых болей и хирургическое лечение с применением лапароскопических методов позволяет провести органосохраняющие операции и улучшить репродуктивный прогноз.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Сажин А.В., Коджоглян А.А., Лайпанов Б.К., Мосин С.В., Мирзоян А.Т., Юлдошев А.Р.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Опыт лапароскопических аппендэктомий при осложненных формах острого аппендицита

За период с 2005 по 2011гг. нами проанализированы результаты 1530 ЛАЭ. Осложненные формы острого аппендицита отмечены у 391 пациента (25.5%). Из них у 34 больных (2.2%) выявлен аппендикулярный инфильтрат, у 40- аппендикулярный абсцесс(2.6%), 76 пациентов (5.16%) имели распространенный перитонит, гангренозно- перфоративный аппендицит зафиксирован у 237 больных (15.5%).
Больным с аппендикулярным инфильтратом назначали консервативную антибактериальную и противовоспалительную терапию, однако у 9 пациентов (0.6%) несмотря на лечение произошло абсцедирование инфильтратов на 5-9сутки от начала заболевания. Им выполнена пункция под УЗ-наведением.
В 26 случаях (1.7%) аппендикулярный абсцесс был выявлен во время лапароскопии при разделении рыхлого или средней плотности инфильтрата.
В 25 из них (1.6%) была успешно выполнена ЛАЭ, у одного больного (0.1%) отросток удалить не представлялось возможным, объем оперативного пособия ограничили вскрытием абсцесса, санацией и дренированием полости с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. Последовало выздоровление, ЛАЭ в плановом порядке.
Распространенный перитонит с парезом ЖКТ был выявлен у 14 больных (0.9%), что потребовало лапаротомии и санации брюшной полости в сочетании с назоинтестинальной декомпрессией. У 62 пациентов (4.26%) с распространенным перитонитом без пареза ЖКТ была выполнена ЛАЭ, полипозиционная санация и дренирование брюшной полости несколькими дренажами.
Гангренозно- перфоративный аппендицит с перфорацией у основания отростка отмечен в 78 случаях (5.1%). В подобных ситуациях использована методика формирования интракорпорального кисетного шва рассасывающейся мононитью. При наличии перитифлита также применяем кисетный шов в пределах здоровых участков кишечной стенки.
Результаты: У 37 больных (2.4%) в послеоперационном периоде были отмечены инфильтраты в правой подвздошной области и на протяжении ближайших 5-6 суток, имевшие обратное развитие на фоне проведенной противовоспалительной терапии. У 3 пациентов (0.2%) из этого числа мы наблюдали абсцедирование инфильтрата в послеоперационном периоде после ЛАЭ, что потребовало выполнения пункций под УЗ-контролем. Еще у в 3 случаях (0.2%) имела место несостоятельность культи аппендикса. Все больные выздоровели.
У 12 (0.8%) больных после ЛАЭ при диффузном гнойном перитоните в течении 3-х суток наблюдали парез кишечника, который разрешен был консервативными мерами, и лишь у 2 пациентов (0.13%) потребовалась релапароскопическая однократная санация на 3-е сутки.
В 5 случаях (0.3%) наблюдали нагноение троакарной раны, которые разводили, вели открыто до стихания воспаления, далее края адаптировались пластерем.
Летальных исходов при осложненном аппендиците не было.
Выводы: Таким образом, мы считаем, что ЛАЭ является безопасным методом выбора при осложненных формах острого аппендицита.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПЕРСПЕКТИВЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИШЕЧНИКА

Джафаров Ф. А., Соболев В. Е.

Шуя, Ивановская область

Шуйская центральная районная больница

Проанализированы результаты выполнения 51 лапароскопии у 36 пациентов с травмой кишки. В 30 случаях выполнялась лапаротомия. Лапароскопические методы лечения использованы у 4 пострадавших, в одном случае в сочетании с вмешательством из минидоступа. Консервативное лечение с контрольными динамическими лапароскопиями использовано у 2 пациентов. Осложнений при выполнении лапароскопии не отмечено.

Высокий риск быстрого развития грозных осложнений при травме кишечника диктует необходимость минимизации затрат времени на диагностику указанных повреждений. В связи с этим перспективным направлением у данной категории пациентов является ис-пользование видеолапароскопии.
Располагаем опытом выполнения 51 лапароскопии у 36 пациентов с травматическими повреждениями кишечника. Среди наблюдаемых было 31 мужчина и 5 женщин. Закрытая травма живота имелась в 28 случаях, ранение живота - в 6, ятрогенное повреждение тон-кой кишки при оперативном вмешательстве – в 2. Травма тонкой кишки имелась у 27 па-циентов, толстой у 9. Повреждения стенки кишки отмечены в 24 случаях, брыжейки киш-ки - в 12. Сочетанная травма имелась у 6 пострадавших. Факт получения травмы отрица-ли 8 пациентов. В состоянии алкогольного опьянения поступили 15 пострадавших. Вышеперечисленные обстоятельства существенно затрудняли диагностику. Показания к лапароскопии определялись на основании клинического и лабораторного обследований, а в ряде случаев данных рентгенологического и ультразвукового исследований.
Показания к лапаротомии при лапароскопии определены 30 пациентам. В 4 случаях при повреждениях тонкой кишки оперативное вмешательство выполнено с использованием лапароскопической техники. Возможность её применения определяли при тщательном прицельном осмотре зоны повреждения, что позволяло исключить проникающий характер ранения и развитие некроза стенки кишки. В одном случае при проникающем ранении подвздошной кишки ушивание дефекта произведено из минилапаротомного доступа с последующей лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал без интраабдоминальных осложнений. У 2 пациентов с непроникающими повреждениями кишки вмешательство ограничилось консервативным лечением с выполнением контрольных динамических лапароскопий. Осложнений при использовании вышеуказанной тактики лечения не наблюдали.
Контрольная динамическая лапароскопия выполнена 10 пациентам. В 4 случаях вмешательство дополнялось лапароскопической санацией брюшной полости. Благоприятный исход отмечен у всех пострадавших.
Ложноотрицательный результат лапароскопии наблюдали в одном случае. Пациенту с закрытой травмой живота разрыв подвздошной кишки не был диагностирован при пер-вичном исследовании, что стало причиной развития перитонита. В связи с этим выполнена релапароскопия с последующей конверсией. Других диагностических ошибок при лапароскопии пострадавшим с повреждениями кишечника не наблюдали.
Таким образом, лапароскопия является одним из основных методов инструментальной диагностики повреждений кишечника. При определенных показаниях лечение данной категории пациентов может выполняться с использованием лапароскопической техники, возможности которой расширяются в сочетании с вмешательствами из минидоступа.

Добавлен 09.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ И ЖИВОТА

Джафаров Ф. А., Соболев В. Е.

Шуя, Ивановская область

Шуйская центральная районная больница

Проанализированы результаты выполнения 548 эндовидеохирургических вмешательств у 509 пациентов с травмой груди и живота. эндовидеохирургические вмешательства с лечебной целью выполнены 105 пациентам. Необходимости в конверсии не отмечено. Точность диагностики при использовании эндовидеохирургических вмешательств составила 99,8%.

Травмы груди и живота наиболее часто возникают у лиц молодого и среднего возраста, что придает этой проблеме большое социальное значение. Улучшение результатов лече-ния данной категории пациентов возможно за счет применения эндовидеохирургических методов диагностики и лечения.
Проанализированы результаты выполнения 548 эндовидеохирургических вмешатель-ств (527 лапароскопий, 21 торакоскопия) у 509 пациентов с травмой груди и живота. По-казания к исследованию определялись на основании комплексного подхода, включающе-го: данные клинического и лабораторного обследований и в ряде случаев результаты рентгенологического и ультразвукового исследований. При обращении за медицинской помощью факт получения травмы отрицали 83 (16.3%) пациентов, что значительно за-трудняло диагностику.
Не выявлено повреждений органов брюшной полости при лапароскопии у 217 (44,5%) пострадавших, что позволило у значительного числа пациентов избежать выполнения ди-агностических лапаротомий. В одном случае не было диагностировано повреждение под-вздошной кишки, что потребовало повторного исследования с последующей конверсией. При торакоскопии у 4 пациентов исключено повреждение органов грудной клетки. При этом эндовидеохирургическое вмешательство не оказывало существенного влияния на продолжительность стационарного лечения.
Показания к лапаротомии при лапароскопии определены 169 (34,6%) пострадавшим. Причинами конверсии были: повреждения паренхиматозных органов, сопровождавшиеся интенсивным внутрибрюшным кровотечением и разрывы полого органа. Необходимость в конверсии при торакоскопии отмечена у 4 пациентов. В 5 случаях при исследовании осуществляли сбор крови для реинфузии, при этом объем собранной крови составил от 400 до 2400 мл.
Оперативное вмешательство с использованием эндовидеохирургической техники вы-полнено 92 (18,9%) пациентам с повреждениями органов брюшной полости и 13 с трав-мой легких. В послеоперационном периоде в 17 случаях производилась контрольная ди-намическая лапароскопия с целью контроля эффективности вмешательства. Необходимо-сти в конверсии в этой группе пострадавших не возникло. Послеоперационных осложне-ний не отмечено.
Различные заболевания органов брюшной полости диагностированы у 10 (2,0%) по-страдавших с травмой живота, что стало причиной экстренного оперативного вмешатель-ства в 4 случаях. При этом заболевание и полученная травма носили характер случайного совпадения.
Осложнений при выполнении эндовидеохирургических вмешательств пострадавшим с травмой груди и живота не наблюдали. При этом диагностическая точность исследования составила 99,8%.
Таким образом, эндовидеохирургические вмешательства, является безопасным, высо-коинформативным методом диагностики повреждений органов груди и живота. Примерно у трети пациентов с травматическими повреждениями органов груди и живота оперативное вмешательство может быть выполнено с использованием эндовидеохирургической техники.

Добавлен 09.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможости видеоэндоскопичекого метода в лечении острого аппендицита

Иванюгин В.А., Ким П.П., Кудрявцев П.В., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Ким Г.Г., Лакунин К.Ю.

МО г. Реутов

МАУ «ЦГКБ г. Реутов»

В статье описан опыт применения видеоэндоскопических методик в лечении острого аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомия, в сравнении с традиционной, имеет ряд очевидных преимуществ: минимальная травматичность, меньшая частота послеоперационных осложнений, косметический эффект, полноценная визуализация и ревизия органов брюшной полости, возможность выполнения (при необходимости) сочетанных операций без расширения доступа, минимальные сроки госпитализации и временной нетрудоспособности.
Цель работы: Оценить накопленный опыт и результаты лапароскопической аппендэктомии в хирургической клинике Центральной Городской Клинической Больницы г. Реутова за период с июня 2009 по декабрь 2011гг.
Материалы и методы: В нашей клинике за 2,5 года по поводу различных форм острого аппендицита аппендэктомия была выполнена 224 больным. Из них аппендэктомия из лапароскопического доступа была выполнена 200 больным. Следует отметить что во всех случаях проведения открытой (традиционной) аппендэктомии (10,7%) выполнялась диагностическая лапароскопия и решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом формы аппендицита, распространенности и формы перитонита, технических особенностей и опыта оперирующей бригады.
Распределение пациентов в группе составило мужчин было 95, женщин 105. Возраст больных составлял от 6 до 81 года, средний возраст 27±14 лет.
Вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Уровень создаваемого внутрибрюшного карбоксиперитонеума давления составлял 10-14 мм.рт.ст. 3 пациенткам выполнялось оперативное вмешательство на фоне нормально протекающей беременности в сроки 16-17 недель в связи с чем уровень карбоксиперитонеума давления был снижен до 8-10 мм.рт.ст.
Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась из трех стандартных доступов. В случае анатомических особенностей брюшной полости пациента установка лапаропортов производится индивидуально.
При ревизии брюшной полости выявлены различные формы острого аппендицита: острый катаральный аппендицит - 28; острый флегмонозный аппендицит – 123; острый гангренозный аппендицит - 49.
Формы распространенного перитонита имели место: распространенный фибринозно-гнойный перитонит – 9; распространенный серозно-фибринозный - 3; распространенный каловый - 1.
Формы местного перитонита: периаппендикулярный абсцесс - 5 случаев; местный серозно-фибринозный перитонит - 3 случая.
Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат -8 случаев.
Результаты: На этапе лапароскопической ревизии у 15 больных было решено отказаться от выполнения аппендэктомии лапароскопическим доступом. Основаниями для этого послужили: плотный периаппендикулярный инфильтрат, технические причины.
Обработка брыжейки червеобразного отростка производилась применением монополярной электрокоагуляции. В случаях оперативных вмешательств у беременных аппендэктомия производилась применением биполярной электрокоагуляции.
Обработка культи аппендикса производилась различными методами: клипирование культи аппендикса 177; наложение лигатуры 12; наложение лигатуры с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 5; наложение клипсы с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 6. Тактика выбора обработки культи аппендикса зависела от различных морфологических изменений в области основания аппендикса и купола слепой кишки.
Результаты: Летальных исходов в группе исследования не отмечено. Осложнения, сформировавшиеся в различные сроки послеоперационного периода распределялись следующим образом: наличие инфильтрата в области слепой кишки 8 пациентов, все осложнения данного характера были пролечены консервативно и не послужили причиной для повторного оперативного вмешательства или же увеличения сроков стационарной госпитализации более 12 суток после операции. Осложнения потребовавшие повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде распределены следующим образов: 1 случай - толстокошечное кровотечение из культи червеобразного отростка; 2 - внутрибрюшное кровотечение из области троакарных ран, 1 случай формирования ранней спаечной кишечной непроходимости, 1 случай формирования абсцесса в области правой подвздошной ямки.
Среднее время оперативного вмешательства при проведении лапароскопической аппендэктомии составило 54±27 мин. Среднее время оперативного вмешательства при проведении классической (открытой) аппендэктомии составило 100±53 мин.
Заключение: Следует отметить дифференциальннный подход к обработке культи червеобразного отростка. Тактика выбора обработки культи червеобразного отростка зависела от морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки. Применение методики клипирования основания червеобразного отростка может быть применено при остром аппендиците без выраженных морфологических изменений в области основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. Основываясь на данных нашего опыта можно говорить, что применение лапароскопической методики можно рекомендовать как стандарт оперативного лечения острого аппендицита.

Добавлен 07.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ПАНКРЕАТИТА

Стебунов С.С. (1), Рычагов Г.П.(2), Завада Н.В.(3)

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ (1), ГУО "БГМУ" (2)ГУО «БелМАПО»(3)

На современном этапе развития хирургии прослеживается более консервативный подход к ведению больных с острым некротизирующим панкреатитом и применение малоинвазивных методик при данной патологии. В центре с 1997 года лапароскопия применяется для диагностики панкреонекроза, его формы, распространенности и наличия перитониальных осложнений. Данный метод диагностики был применен у 32 пациентов с острым панкреатитом.

На современном этапе развития хирургии прослеживается более консервативный подход к ведению больных с острым некротизирующим панкреатитом и применение малоинвазивных методик при данной патологии. В центре с 1997 года лапароскопия применяется для диагностики панкреонекроза, его формы, распространенности и наличия перитониальных осложнений. Данный метод диагностики был применен у 32 пациентов с острым панкреатитом. Во время лапароскопического обследования проводилась прямая панкреатоскопия, санация полости малого сальника и брюшной полости с последующем ее дренированием. Полость малого сальника дренировалась у 26 пациентов (81%). У четырех пациентов дополнительно вскрывалось забрюшинное пространство по боковым каналам (параколон) и мобилизация 12-перстной кишки. У 12 пациентов (38%) потребовалась лапароскопическая санация желчевыводящих путей (холецистэктомия, холецистостомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха).
Показанием для лапароскопического вмещательства были неэффективность консервативного лечения с нарастанием интоксикационного синдрома при наличии признаков жидкости в свободной брюшной полости и полости малого сальника.
В результате такой тактики, наличие гнойно-септических осложнений наблюдалось у 8 пациентов (2.5%), что потребовало повторных санирующих операций, а также применения пункционных методик под контролем ультразвука. У большинства больных, которым производилась лапароскопическая санация брюшной полости на фоне проводимой консервативной терапии, дополнительных вмешательств не потребовалось и наступило выздоровление. На фоне нарастания полиорганной недостаточности умерло 6 пациентов (19%).
Таким образом, лапароскопическое вмешательство в реактивную и токсическую фазы течения некротизирующего панкреатита является методом выбора для проведения диагностики и санации брюшной полости и сальниковой сумки. Применение малоинвазивных методик позволяет уменьшить вероятность инфицирования некротизирующего панкреатита, а также снизить летальность.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Стебунов С.С., Литвинов С.В.

Миснк

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ

С 2001 по декабрь 2011 года в центре было выполнено 231 аппендэктомия у больных с различными формами острого аппендицита, из них 140 с использованием лапароскопической техники (61%).По мере накопления опыта хирургов доля лапароскопических аппендэктомий увеличилась с 20% до 85%. В последние годы при отсутствии общих противопоказаний к лапароскопии операцию всегда начинаем лапароскопическим доступом.

С 2001 по декабрь 2011 года в центре было выполнено 231 аппендэктомия у больных с различными формами острого аппендицита, из них 140 с использованием лапароскопической техники (61%).По мере накопления опыта хирургов доля лапароскопических аппендэктомий увеличилась с 20% до 85%. В последние годы при отсутствии общих противопоказаний к лапароскопии операцию всегда начинаем лапароскопическим доступом.
Распределение по гистологическим формам острого аппендицита была следующее: катаральный аппендицит – 2%, флегмонозный – 81%, гангренозный – 10%, гангренозно-перфоративный – 7%.
Выявленные во время лапароскопии гангренозно-перфоративный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, распространенный перитонит без выраженного пареза тонкого кишечника, забрюшинное расположение отростка и спаечный процесс не являлись противопоказанием для выполнения лапароскопической аппендэктомии. В 9 случаях лапароскопия позволила избежать напрасной аппендэктомии.
Мобилизация брыжейки и рассечение спаек всегда выполнялись с помощью аппарата LigaSure. В 2 (1.4%) случаях использовался сшивающий аппарат. В остальных случаях операция производилась лигатурным методом. Дренирование брюшной полости производилось в случаях наличия перитонита и инфильтративных изменениях в правой подвздошной ямке (18%). Нагноение троакарной раны в месте извлечения отростка выявлено у 2 больных (1.4%). У 2 пациентов (1.4%) в раннем послеоперационном периоде наблюдалось развитие инфильтрата в правой подвздошной области, который излечен консервативно. Среднее время пребывания в стационаре составило 5.2+3.2 дня.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Лохвицкий С.В., Цешковский М.В., Иванченко А.Н.

Караганда. Казахстан

ТОО «Клиника проф. С.В.Лохвицкого»

В 2001-2011 гг в клинике выполнено 825 неотложных видеолапароскопических операций - при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (27,6% от общего количества лапароскопических вмешательств). 52 видеолапароскопии были сделаны при трудностях диагностики: острый аппендицит – 12, мезентериальный лимфаденит – 3, заворот и некроз жирового подвеска - 6, апоплексия яичника - 2, ущемленная внутренняя грыжа – 2, у 10 - внутрибрюшная патология не выявлена.

Цели. Оценить возможности видеолапароскопических операций (ВЛО) при диагностических трудностях в экстренной абдоминальной хирургии.
Материал и методы. В 2001-2011 гг в клинике было выполнено 2994 видеолапароскопические операции, из них 825 - экстренныe и срочные (27,6 %). Диагностические трудности (невозможность верифицировать диагноз) имели место у 52 пациентов. Из них 12 были взяты на операцию с диагнозом острый аппендицит, который не подтвердился – червеобразный отросток был без воспалительных изменений и обнаружен мезентериальный лимфаденит – 3, меккелев дивертикул – 1, апоплексия яичника - 2, острый панкреатит – 2 , у 6 - в органах брюшной полости не были выявлены патологические изменения. У 26 больных ВЛО была предпринята при неясном диагнозе «острого живота»: у 12 верифицирован диагноз острый аппендицит, у 4 острый сальпингит, у 6 перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки, у 2 - ущемленная внутренняя грыжа, у 2 – мезентериальный тромбоз.
У 10 пациентов видеолапароскопия позволила исключить острые хирургические заболевания органов брюшной полости. При отсутствии визуальных воспалительных изменений в червеобразном отростке аппендэктомию не производили. Этим лапароскопия выгодно отличается от традиционного «косого переменного разреза», при котором хирург, как правило, удаляет неизмененный червеобразный отросток, мотивируя это возможной ситуацией в будущем, если у больного возникнет клиника острого аппендицита.
Видеолапароскопия позволяет также ревизировать всю брюшную полость и выявить конкурентные патологические процессы и, таким образом, избежать широкой лапаротомии.
У 6 пациентов при перекруте жирового подвеска и у 14, у которых обследование и динамическое наблюдение не дали возможность исключить «острый живот», лапароскопия позволила воздержаться от лапаротомии. При видеолапароскопии, предпринятой по поводу тубоовариального образования, был обнаружен карциноид червеобразного отростка и сделана аппендэктомия.
Конверсия была выполнена 5 пациентам (9,6%), когда требовалась резекция кишки. У остальных оперативное вмешательство было завершено виделапароскопически: дренирование при мезентериальном лимфадените и остром панкреатите, устранение (вправление) при ушемленной внутренней грыже, удаление жирового подвеска.
C 2006 г. мы выполняем видеоэндоскопические операции в условиях аргонперитонеума, что снижает травматичность вмешательства и расширяет воможности лапароскопии у пациентов с серьезной легочно-сердечной павтологией.
Заключение. Видеолапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии позволяет избежать ненужной диагностической лапаротомии, сократить сроки «динамического наблюдения» и обеспечить возможность по показаниям миниинвазивного хирургического вмешательства.
При сохранении абдоминального болевого синдрома в продолжение 2-4 часов с момента поступления и невозможности исключить острую хирургическую патологию неинвазивными методами-целесообразно выполнение экстренной диагностической видеолапароскопии.

Добавлен 05.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Рациональное применение эндовидеохирургических технологий в лечении проникающих колото-резаных ранений брюшной полости

Трапезников К.М.(1), Петров В.Г.(1), Машкин А.М.(1), Малинин Д.И.(2), Колесов В.И.(3)

Тюмень

1) ТюмГМА, 2) ГБУЗ ТО "ОКБ №2", 3)ТГНГУ

Рациональное использование эндовидеохирургических технологий в оказании хирургической помощи пациентам с открытой травмой брюшной полости позволяет снизить сроки пребывания в АРО и в стационаре более чем в 2 раза, а количество осложнений раннего послеоперационного периода - с 19,8% до 1,9%.

Отмечающийся в последние десятилетия рост числа открытых повреждений брюшной полости, в большинстве случаев не сопровождающихся повреждением внутренних органов, требует необходимости внедрение миниинвазивных технологий в диагностике и лечении открытой абдоминальной травмы.
Цель исследования показать эффективность рационального применения эндовидеохирургических технологий при оказании хирургической помощи пострадавшим с колото-резаными ранениями брюшной полости.
Методы исследования. За период с 2008 по 2010 гг. 51 пациенту была выполнена лапароскопия (пациенты исследуемой группы). Отбор пациентов для проведения миниинвазивного вмешательства проводился с помощью разработанного нами алгоритма. Алгоритм состоял из последовательных тактических мероприятий: при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии пациента и расположении раны в верхнем этаже брюшной полости и нижних отделах грудной клетки предпринималось выполнение диагностической лапароскопии, и, в зависимости от обнаружения характера повреждений и возможности их коррекции эндовидеохирургическими способами, лапароскопия переходила в лечебную, при невозможности выполнялась конверсия. За этот же период 358 пациентам была выполнена стандартная лечебная или диагностическая лапаротомия, 93 (22,7%) из них можно было выполнить диагностическую или лечебную лапароскопию (контрольная группа). Средний возраст пациентов составил 27,4±3,4 года (исследуемая группа) и 27,5±4,2 года (контрольная группа).
Результаты и их обсуждение. Из 93 открытых операций у 37 (39,8 %) она оказалась диагностической, а у 56 (60,2%) - лечебной. В исследемой же группе 21 (41,2%) и 30 (58,8%) соответственно. Были выполнены следующие виды эндоскопичсеких оперативных вмешательств: ушивание раны печени (3 (5,9%)), коагуляция раны печени (11 (21,6%)), ушивание раны большого сальника (1 (2,0%)), коагуляция ран большого сальника (3 (5,9%)), сочетанное ушивание и коагуляция ран печени и диафрагмы (4 (7,8%)), диагностическая лапароскопия (21 (41,2%)), ушивание раны передней стенки желудка (3(5,9%)). У 5 пациентов (9,8%) пришлось перейти на лапаротомию.
Осложнения в контрольной группе были у 13 (13,9 %) пострадавших, причем у одного пациента имелось 5 осложнений. В исследуемой группе лишь у 1 пациента – гематома послеоперационной раны.
Средний срок пребывания пострадавших контрольной группы в АРО в зависимости от объема оперативного воздействия составил от 2,1±1,2 дней при диагностической до 4,0±1,2 дней при лечебной, а средняя продолжительность стационарного лечения - 11,3±1,4 дней. В исследуемой же группе этот показатель значительно ниже и составляет в АРО - 0,6±0,4 дней, в стационаре - 4,8±0,5.
Выводы. Рациональное использование эндовидеохирургических методик при оказании хирургической помощи пациентам с прникающими ранениями брюшной полости является эффективным и способствует уменьшению сроков пребывания пациентов в стационаре и снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Добавлен 03.01.2012

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеоторакоскопические операции при ранениях перикарда.

Попов А.А., к.м.н. Кузнецов А.А., к.м.н. Поздеев В.Н., Тетерин А.Ю., к.м.н. Беляев А.А., Клемушина Т.В., д.м.н., проф. Дыньков С.М., д.м.н. Дуберман Б.Л., Рогова Е.Н., Темежникова Л.А., Бородин В.В.

Архангельск

ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Волосевич Е.Е.»

Проанализированы результаты лечения 38 больных с ранением перикарда. Из них ранение миокарда имелось у 23 пациентов (60,5%), у 7 пациентов (18,4 %) имелось изолированное повреждение параперикардиальной клетчатки без нарушения целостности перикарда, у 8 (21,1 %) ранение перикарда без повреждения миокарда. У 5 пациентов операцию удалось выполнить видеоторакоскопически.

Диагностика и лечение ранений сердца до сих пор является одной из самых сложных тем срочной хирургии. Отсутствие единой тактики, низкий процент применения торакоскопии приводит как к диагностическим, так и тактическим ошибкам, резко ухудшающим прогноз для жизни пациента. В то же время стереотипность тактики хирургов при выявлении раны перикарда, когда при любом повреждении перикарда выполняется торакотомия, на наш взгляд, не всегда оправдана. За период с 2002 по 2011 г. в Первой городской клинической больнице скорой медицинской помощи прооперировано 38 пациентов с ранением перикарда. Из них ранение миокарда выявлено у 23 пациентов (у 13 – рана проникала в просвет желудочков сердца, у 10 – не проникала). В 22 случаях произведена переднебоковая торакотомия, ушивание раны сердца. В 1 случае доступ осуществлен через стернотомию. Летальный исход наступил у 4 пациентов (17,4%), из них у 3 – непосредственно на операционном столе из-за массивной кровопотери.
Изолированное повреждение параперикардиальной клетчатки без нарушения целостности перикарда выявлено у 7 пациентов. Из них у 3 пациентов диагностическая видеоторакоскопия трансформирована в лечебную - ревизована гематома параперикардиальной клетчатки, достигнут гемостаз, подтверждена целостность перикарда, операция закончена дренированием плевральной полости. У 4 пациентов выполнена переднебоковая торакотомия, ревизия гематомы параперикардиальной клетчатки. Ранение перикарда без повреждения миокарда выявлено у 8 пациентов. Из них у 6 пациентов выполнена переднебоковая торакотомия, крови в полости перикарда не выявлено у 5 пациентов. Произведена перикардиотомия, ревизия миокарда, ушивание перикарда редкими швами. У 2 пациентов выполнены видеоэндохирургические операции: у 1 пациента с торако-абдоминальным ранением справа, ранением перикарда, 4 сегмента печени выполнена торакоскопия справа, лапароскопия, при которой выявлена рана диафрагмы 2,5 см, рана перикарда 2 см. Произведена перикардиоскопия – раны миокарда не выявлено. Полость перикарда дренирована по Редону, раны диафрагмы и перикарда ушиты интракорпоральным швом. Гемостаз раны печени аппликацией пластины ТахоКомба. У 1 пациента выявлено одно проникающее ранение перикарда 0,6 см в области верхушки сердца и одно непроникающее ранение по передней поверхности параперикардиальной клетчатки. Рана перикарда расширена до 6 см с помощью аппарата LigaSure , ревизована полость перикарда, эвакуировано 30 мл крови, ранения миокарда не выявлено. Выполнена фенестрация перикарда по задней поверхности, редкое ушивание раны перикарда. Летальных исходов, осложнений в группе больных, оперированных с использованием эндовидеохирургической техники, не отмечено.
Выводы: 1) видеоторакоскопия с перикардиоскопией является возможным видом оперативного пособия у пациентов с ранением параперикардиальной клетчатки или перикарда при отсутствии повреждения миокарда. 2) Видеоторакоскопия может трансформироваться в эндовидеохирургическую ревизию полости перикарда с последующим дренированием полости перикарда. 3) Наличие крови в полости перикарда, повреждение миокарда, является абсолютным противопоказанием к видеоторакоскопической операции. 4) Роль и место применения видеоторакоскопии при ранении перикарда требуют дальнейшего обсуждения. Изменение тактики возможно только при накоплении достаточного опыта и совершенствования хирургической техники.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Десятилетний опыт лечения острого аппендицита и оценка эффективности лапароскопической технологии.

Серебренников В.В., Баранов А.И., Алексеев А.М., Мугатасимов И.Г.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1

В работе представлен 10-летний опыт лечения острого аппендицита, в последние 5 лет с преимущественным использованием видеолапароскопических технологий

Проблема хирургического лечения острого аппендицита в настоящее время остается актуальной как в медицинском, так и социальном смысле. Острый аппендицит – одна из самых частых причин абдоминального болевого синдрома: 1 – 6 случаев заболевания на 1000. Число аппендэктомий в отдельных клиниках достигает 20-30% от всех оперативных вмешательств в ургентной хирургии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом путем определения наиболее рациональной хирургической методики при сравнении результатов пятилетнего опыта применения лапароскопической аппендэктомии в двух крупных МЛПУ г. Новокузнецка.
Материалы и методы исследования: в исследование вошли пациенты с диагнозом острого аппендицита за 10 лет, лечившихся в МЛПУ ГКБ№1 и МЛПУ ГКБ№29 г. Новокузнецка. С августа 2005г. внедрена неотложная лапароскопическая хирургическая помощь в МЛПУ ГКБ№1, с января 2007г.- в МЛПУ ГКБ№29.
Результаты и их обсуждение:
Выполнено сравнение по полу, возрасту и количеству пациентов пролеченных в двух МЛПУ за 10 лет, с диагнозом острого аппендицита, разделённых на две группы: 2000–2004гг. и 2006–2010гг. соответственно до и после внедрения лапароскопической аппендэктомии.
В период за 2006-2010гг., по сравнению с 2000-2004гг., в МЛПУ ГКБ №1, увеличение количества пациентов мужского пола на 84 человека, с 501 до 585, статистически значимо (χ2=12,69, p < 0,001). Увеличение количества пациентов женского пола на 26 человек, с 486 до 512, статистически не значимо (χ2=1,25, p=0,263). Общее количество пациентов МЛПУ ГКБ №1 с диагнозом острого аппендицита за 2006-2010гг., по сравнению с 2000-2004гг., увеличилось на 110 человек, с 987 до 1097, что является статистически значимым (χ2=11,4, p < 0,001). Выявленные колебания по полу и возрасту принципиальными не являются. ОО
В МЛПУ ГКБ №29 в период за 2006-2010гг., по сравнению с 2000-2004гг., увеличение количества пациентов мужского пола на 6 человек, с 542 до 548, статистически не значимо (χ2=0,05, p < 0,830).
Увеличение количества пациентов женского пола на 84 человека, с 529 до 613, статистически значимо (χ2=12,07, p < 0,001). Общее количество пациентов МЛПУ ГКБ №29 увеличилось на 90 человек, с 1071 до 1161, что является статистически значимым (χ2=7,1, p = 0,008). Выявленные колебания по полу и возрасту принципиальными не являются.
Внедрение лапароскопической технологии в работу неотложной хирургии МЛПУ ГКБ№1 привело к значимому уменьшению доли традиционных аппендэктомий с 95,24% до 30,63% (Z=30,14; р<0,001), что привело к снижению доли послеоперационных осложнений на 1,77% (с 4,96% до 3,19%). Значимое уменьшение осложнений произошло за счет доли ИОХВ, а именно на 2,62% (с3,34% до 0,72%), (Z=4,13; р<0,001). В результате изменения этих показателей уменьшился срок пребывания пациентов в стационаре: средний койко–день сократился на 1,7 суток (с 9,5 до 7,8), (одновыборочный t-критерий Стьюдента, p < 0,001). Кроме того, снизилась смертность с 0,3% до 0,1%.
Внедрение лапароскопической технологии в работу неотложной хирургии МЛПУ ГКБ№29 привело к значимому уменьшению доли традиционных аппендэктомий с 97,85% до 75,54% (Z=15,2; р<0,001), что привело к снижению доли послеоперационных осложнений на 2,75% (с 5,50% до 2,75%). Значимое уменьшение произошло за счет доли ИОХВ, а именно на 2,96% (с4,94% до 1,98%), (Z=3,75; р<0,001). В результате изменения этих показателей уменьшился срок пребывания пациентов в стационаре, средний койко–день сократился на 0,4 суток (с 9,7 до 9,3), (одновыборочный t-критерий Стьюдента, p < 0,001). Однако смертность возросла с 0,09% до 0,43%.
Выводы:
1. Эпидемиологическое исследование острого аппендицита как нозологической единицы, за 10 лет работы двух крупных МЛПУ г. Новокузнецка, показало значимое увеличение количества обращений пациентов, что подтверждает актуальность представленной проблемы.
2. Получено статистически значимое снижение послеоперационных осложнений в МЛПУ ГКБ №1 на 1,77%, а в МЛПУ ГКБ№29 – статистически значимое снижение на 2,75%. Из них снижение доли ИОХВ на 2,62% и 2,96% соответственно.
3. Статистически значимо уменьшился средний срок пребывания пациентов в МЛПУ ГКБ №1 - на 1,7 суток, в МЛПУ ГКБ№29 - на 0,4 суток.
4. За время использования эндоскопической методики МЛПУ ГКБ №1 снизилось количество летальных исходов на 0,2%, в то же время в МЛПУ ГКБ№29 эта цифра увеличилась на 0,34%, но увеличение не связано с хирургическими осложнениями. Полученные цифры отражают значительную эффективность эндоскопических технологий в лечении острого аппендицита, что позволяет рекомендовать более широкое применение лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии

Добавлен 29.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Диагностическая видеолапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии

Рахматуллаев Р, Норов А.Х, Рахматуллаев А.Р, Юлдошов З.Х, Дадажонов Ё.А.

г.Турсунзаде, Республика Таджикистан

МСЧ ГУП ТАЛКО

С 2001 по декабрь 2011г. диагностическая видеолапароскопия произведено 566 больным с подозрением на ОХЗ органов брюшной полости. На диагностическом этапе -у 122(21,6%) больных исключен ОХЗ. У остальных 444 больных выявлен различные ОХЗ органов брюшной полости, из них у 528(91,4 %) больных операция завершена лапароскопическое методикой, конверсия произведено -у 38 (8,6%) больных.

Целью исследования является своевременная диагностика и лечения острых хирургических заболеваний (ОХЗ) органов брюшной полости.
Материалы и методы исследования: Нами с 2001 по 2011гг. диагностическая и лечебная лапароскопия при острые и/или при подозрении на острые хирургические заболевания органов брюшной полости произведено 566 больным, возраст больных от 14 до 86 лет. Мужчин – 224 (39,6%), женщин – 342 (60,4%).
Диагностическую видеолапароскопию (LS) производим в эндовидеохирургической операционной под общей анестезией с исскуственной вентиляцией легких, в условиях искусственного карбоксиперитонеума уровень создаваемой внутрибрюшной давлении составляло 8-10 мм.рт.ст. Обзор и ревизию органов брюшной полости производили по часовой стрелке, после верификации диагноза определялась возможность завершения оперативного вмешательства LS-методикой.
На диагностическом этапе - у 122 (21,6%) больных исключены острые хирургические заболевания органов брюшной полости, тем самим удалось избежать напрасную лапаротомию.
У остальных 444 (78,4%) больных выявлено следующие патологии: острый аппендицит - у 143 (25,2%) больных, из них 68 (47,4%) больным произведена LS аппендэктомия, 74 (51,6%) - LS ассистированная аппендэктомия. Конверсия у 10 (6,9%), причины конверсии: ретроцекальный аппендицит – у 4 (2,7%), ретроперитонеальный аппендицит - у 3 (2,1%), аппендикулярный инфильтрат – у 3 (2,1%) больных.
У 33 (5,8%) больных установлена перфоративная язва желудка и ДПК, из них в 5 случаях прикрытая перфоративная язва, LS ушивание перфоративной язвы желудка и ДПК удалось произвести - у 24 (72,7%) больных, -у 9 (27,3%) больных в связи с разлитым перитонитом операция завершена традиционным способом.
Острая спаечная кишечная непроходимость установлена -у 26 (4,6%), из них 22 больным в анамнезе было произведено аппендэктомия, 4 больные были оперированы по поводу гинекологических патологии, в 19 (73,1%) случаях произведено LS рассечение спаек с восстановлением пассажа по кишечнику, конверсия произведено 7 (26,9%) пациентам. У 19 (3,3%) больных установлен острый геморрагический панкреатит. Диагноз был установлен по наличию геморрагического выпота в подпечёночной области, раздутию петли поперечно-ободочного кишечника. Во всех случаях произведено вскрытие сальниковой сумки, производили санация и обкалыванием панкреаса 05% раствором новокаина с антибиотиками широкого спектра действия, операцию завершали дренированием сальниковой сумки и подпеченочной области.
У 11 (1,9%) установлен перекрут жирового подвеска нисходящей ободочной кишечника, произведено LS резекция жирового подвеска, -у 4 (0,7%) тромбоз брыжеечных вен тонкого кишечника – конверсия и резекция тонкого кишечника с формированием анастомоза конец в конец, - у 5 (09%) установлено ущемление тонкого кишечника во внутреннем паховом кольце, которым произведено традиционное грыжесечение с пластикой задней стенки пахового канала, субкапсулярный разрыв селезенки выявлено – у 3 (05%), конверсия и спленэктомия, – у 5 (09%) разрыв брыжейки тонкого кишечника с внутренним кровотечением, кровотечение остановлено электрокоагульяцией, разрыв брыжейки ушита интракорпоральными узловыми швами. Опухоль толстого кишечника установлено – у 6 (09%) больных.
У 160 (28,2%) больных выявлены различные гинекологические патологии: внематочная трубная беременность – у 37 (23,1%); апоплексия кисты яичника – у 52 (32,5%); перекрут кисты яичника – у 18 (11,2%); гнойный сальпингит –у 43(26,8%) пациентов, у всех больных с гинекологической патологией операция завершена LS методикой.
Результаты исследования: В послеоперационном периоде больные которым операция было заверщена LS методикой в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, активизировались на первые сутки после операции. Нагноение послеоперационной раны отмечено -у 18 (3,3%) пациентов. Средний койко-дней пребывания больных в стационаре составил 5,4±2,5 дня. Умер 1 (0,1%%) больной с острым панкреатитом.
В заключении необходимо отметить, что по материалам нашего исследования у большинства больных - 528 (91,4%) после верификации диагноза удалось завершить операцию лапароскопической методикой, только – у 38 (8,5%) больных произведено конверсия и операция завершена традиционной методикой. Диагностическая видеолапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии при подозрении на ОХЗ позволяет своевременно верифицировать диагноз, оптимизировать метода хирургического лечения, избежать напрасных лапаротомий тем самим снижает рыск развития различных осложнений до и в послеоперационном периоде.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Гуревич А.Р., С.А.Юрченко., Быков Н.М., Малеваный О.И., Степанюк А.А., Гуревич Н.А.

Г.Могилев, Республика Беларусь

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

В статье представлен многолетний опыт лапароскопического лечения острого аппендицита. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов лечения при традиционном методе и лапароскопическом методе аппендэктомии и убедительно доказаны положительные стороны лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита.

Актуальность продолжения изучения проблемы диагностики и лечения острого аппендицита обусловлена рядом факторов: высоким уровнем заболеваемости, достигающим 4-6%, высоким уровнем диагностических ошибок у детей и больных пожилого и старческого возраста, который достигает 12-31% и отсутствием изменений в удаленном червеобразном отростке при традиционной аппендэктомии у 16,7-35% пациентов, особенно у женщин репродуктивного возраста.
Лапароскопия как диагностический метод при остром аппендиците с 2002 года является обязательным диагностическим компонентом при неясном клиническом диагнозе, когда в процессе динамического наблюдения невозможно подтвердить или исключить острый аппендицит. Показаниями к лапароскопической аппендэктомии являлись: подтвержденный диагноз в процессе диагностической лапароскопии; пациенты с высоким риском раневых инфекционных осложнений (ожирение II-III степени, сахарный диабет); вовлечение червеобразного отростка в воспалительный процесс на фоне гнойных заболеваний внутренних гениталий; в случаях, когда больной настаивает на выполнении оперативного вмешательства только малоинвазивным доступом.
С 1993 по 2011 годы выполнено 4181 видеолапароскопическое исследование больным с подозрением на острый аппендицит, что позволило подтвердить диагноз у 2446 (58,5%) пациентов, в возрасте 47,3 ± 16,7 (15-73) лет и использовать видеолапароскопию как метод оперативного лечения. У 698 (16,7%) пациентов диагностическая лапароскопия позволила полностью исключить, а у 192 (4,6%) выявить другую острую хирургическую патологию.
Противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии на данном этапе считаем инфильтрат в правой подвздошной области, абсцесс, разлитой перитонит, а также общие для любых лапароскопических вмешательств противопоказания. Причиной конверсии у 100 (4,1%) пациентов были деструктивные формы аппендицита с выраженными инфильтративно-воспалительными изменениями в илеоцекальной области в 70 случаях и ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка в 30 случаях.
Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась по антеградной и ретроградной методике. В 33,6% случаях отсечение брыжейки от червеобразного отростка проводилось с использованием биполярной коагуляции, у 42,5% пациентов использовалась монополярная коагуляция. У 91 пациента для пересечения брыжейки стали использовать ультразвуковой гармонический скальпель УЛЬТР СИЖН с лапароскопическими коагулирующими ножницами (ЛКН) диаметром 10 мм. В 15 случаях, когда в брыжейке обнаруживали выраженный отек, инфильтрацию и микроабсцессы, для ее пересечения использовали сшивающие аппараты Endo GIA – 30 с набором кассет. Во всех случаях на основание отростка накладывали две эндопетли Roedera c интра- и экстракорпоральным формированием узла и отросток пересекался между ними. Культя отростка обрабатывалась раствором йода в сочетании с электрокоагуляцией ее слизистой. После удаления отростка проводилась тщательная санация (зона операции промывается раствором антисептика с одновременной эвакуацией его) и дренирование брюшной полости вне зависимости от характера воспалительных изменений. Дренажи устанавливали в полость малого таза.
Особую ценность лапароскопическая методика показала у женщин, когда в результате исследования были диагностированы 65 разрывов и перекрут кист яичников, 39 внематочных беременностей, 77 апоплексий яичников, 42 воспалительных заболеваний придатков матки. Сравнительный анализ морфологических изменений в червеобразном отростке после традиционной аппендэктомии и лапароскопической показал, что форма простого аппендицита с 12,3% сократилась до 1,7% соответственно. Таким образом, полученные данные убедительно доказывают, что диагностическая лапароскопия значительно сократила число напрасных аппендэктомий ( в 7,2 раза).
Для изучения эффективности эндовидеохирургических операций в сравнении с традиционными был выполнен анализ послеоперационных осложнений. Послеоперационнае осложнения в группе оперированных видеоэндоскопическим способом, были нетяжелыми: абсцесс брюшной полости 0,04%, инфильтрат в правой подвздошной области 0,4%, нагноение операционной раны 0,7%. После традиционных операций кровотечение имело место в 0,08%, абсцесс брюшной полости отмечен у 0,23% случаев, инфильтрат в правой подвздошной области в 0,8%, перитонит у 0,12%, кишечные свищи 0,2%, нагноение операционной раны 6,2%, летальность 0,04%.
Таким образом, исследования показали, что лапароскопическая аппендэктомия имеет высокую диагностическую ценность, приводит к значительному снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, облегчает состояние больных в послеоперационном периоде, существенно снижает сроки реабилитации.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Митичкин А.Е (1)., Осокин Г.Ю. (1), Желябин Д.Г. (1), Мамалыгина Л.А. (1), Чистяков А.А. (1), Ким Г.Г. (2).

Москва

1) НУЗ ДКБ им. Н.А. Семашко на станции Люблино (директор Митичкин А.Е.). 2) Кафедра общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

В статье представлен опыт применение видеолапароскопии в сложных случаях дифференциальной диагностики в экстренной абдоминальной хирургии.

Актуальность проблемы: Ургентные больные представляют наиболее сложную категорию пациентов, как в диагностическом плане, так и в выборе правильной лечебной тактики, дают наибольшее количество осложнений, включая летальные исходы. Несмотря на появление и постоянное совершенствование современных методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, их информативность остается не всегда достаточной в условиях экстренной хирургии. Диагностическая лапароскопия, широко внедряемая в последние время и выполненная под общим обезболиванием, при достаточном техническом оснащении — способна решить наибольшее количество непростых диагностических задач.
Цель исследования: Изучение результатов применения видеолапароскопии в лечении больных с экстренной абдоминальной патологией в сложных случая дифференциальной диагностики.
Материалы и методы: на протяжении последних 5 лет выполнено 82 диагностические мониторные лапароскопии у пациентов с ургентной и неясной патологией органов брюшной полости. Возраст больных составил от 16 до 82 лет, средний возраст 49 лет. Распределение пациентов в нашем исследовании по полу составил мужчин 31, женщин 51. При мониторной лапароскопии было выявлено: острый аппендицит 28 из них в 12 случаях червеобразный отросток располагался атипично: в подпеченочном пространстве в 4 случаях, в малом тазу 6 случаев, медиальное расположение в 2 случаях, дивертикулез с дивертикулитом в 14 случаях, перфорация дивертикула 4, инфильтрат стенки сигмовидной кишки 10, некроз жирового подвеска 22, неспецифический брыжеечный лимфаденит выявлен 3, гинекологическая патология была выявлена в 9 случаях, прикрытая перфорация язвы 12ти перстной кишки в 1 случае, у 3 пациентов диагностирован панкреатит, в 2 случаях данных за острую хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости получено не было.
Результаты и обсуждения: Мониторная лапароскопия всем пациентам выполнялась под ЭТН. Уровень создаваемого внутрибрюшного давления составлял 10-14 мм рт. ст. Видеолапароскопия во всех случаях начиналась с ревизии брюшной полости. После ревизии брюшной полости и установления диагноза принималось решение о дальнейшей тактике. При выявлении деструктивных форм острого аппендицита выполнялась лапароскопическая аппендэктомия с использованием аппарата ENDO GIA UNIVERSAL ROTICULATOR 30-3,5, а так же петли Редера, клиппированием. В 3 случаях аппендэктомии, в 5 случаях диагностирован некроз жировых подвесков и 1 случай краевого некроза пряди сальника использовался аппарат Liga Sure. При выявлении прикрытой перфорации язвы 12- ти перстной кишки – конверсия с последующим ушиванием перфоративного отверстия. В случаях выявления острого панкреатита и ферментативного перитонита ограничивались лапаросокпией и дренированием брюшной полости. Среднее время диагностической лапароскопии составило 15±5 мин. Среднее время оперативного вмешательства при проведении лапароскопии зависело от выявленной патологии и составило 52 ± 16 мин. Интраоперационных осложнений не было. Средняя длительность пребывания в стационаре составила от 4 до 12 суток в зависимости от течения послеоперационного периода и выявленной патологии.
Заключение: Предварительное подведение итогов показало, что широкое использование лечебно-диагностической лапароскопии в ургентной хирургии достоверно снижает количество диагностических ошибок, способствует выбору адекватной хирургической тактики, снижает риск развития количества послеоперационных осложнений, позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи, сокращает сроки реабилитации пациентов.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности использования малоинвазивных методик в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости.

Ермолов А.С., Ярцев П.А., Оранский А.В., Пинчук Т.П., Подловченко Т.Г., Цулеискири Б.Т.

Москва

НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

Обтурационная кишечная непроходимость является самым частым осложнением опухолевого процесса ободочной кишки. С целью улучшения результатов лечения и качество жизни больных с раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью использовали эндоскопический метод декомпрессии для подготовки кишки к проведению радикальных операций, что позволило 10 пациентам выполнить видеолапароскопическую резекцию кишки с опухолью с первичным кишечным анастомозом.

Актуальность. Обтурационная кишечная непроходимость является самым частым осложнением опухолевого процесса ободочной кишки и по данным различных авторов достигает 80%. Поступление больных с развившейся кишечной непроходимостью часто делает невозможным выполнение одномоментных радикальных операций.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения и качество жизни больных с раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью с использованием эндоскопических методов декомпрессии для подготовки кишки к проведению радикальных лапароскопических операций с наложением первичного анастомоза.
Материалы и методы:
За период с 2006 по 2011 в НИИ СП им Склифосовского на лечении находилось 128 больных с раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью. Средний возраст 65±3 лет. Мужчин 61%, женщин 39%. 66% больных поступило более чем через 4 суток с момента развития острой кишечной непроходимости.
Локализация опухоли: Левая половина 87 (68%), правая половина 36 (28%), поперечно ободочная кишка 5 (4%).
Больным с клиникой толстокишечной непроходимости выполнялось обязательное рентгенологическое исследование включающее обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, ирригоскопию, УЗИ брюшной полости. Проводилась общепринятая консервативная терапия направленная на разрешения явлений непроходимости.
Результаты: В последующем все больные оперированы. В 56 случаях (44%) операция заканчивалась резекцией кишки с опухолью и выведением колостомы. Таким образом, запущенная кишечная непроходимость, с которой пациент обратился в институт, привела к отказу от формирования первичного анастомоза почти у половины больных.
Для улучшения результатов лечения больных с обтурационной непроходимостью нами была применена следующая тактака. После опорожнения дистальных отделов толстой кишки выполнялась колоноскопия с минимальной инсуфляцией воздуха. При колоноскопии определялась локализация опухоли, выявление опухолевого канала и производилась попытка заведение зонда через опухолевый канал. В последующем проводилось механическое промывание просвета толстой кишки выше препятствия до чистых вод. Эффективность проводимой декомпресии оценивалось клинически, а так же при обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости и контрастировании просвете кишки выше опухоли водорастворимым контрастным веществом. При эффективно выполненой декомпрессии и разрешения кишечной непроходимости возможно увеличение срока предоперационной подготовки до 24-48 часов. Осложнений эндоскопического вмешательства не было.
Комплекс лечебных мероприятий направленных на консервативное разрешение кишечной непроходимости, в том числе с использованием предоперационной эндоскопической декомпрессии толстой кишки позволил 10 пациентом видеолапароскопическую резекцию кишки с опухолью с первичным кишечным анастомозом. В одном случае наблюдалась несостоятельность швов анастомоза, благополучно разрешившаяся благодаря превентивной трансверзостоме.
Летальность: В период исследования летальных исходов у больных с предложенной методикой лечения не было.
Заключение: Предложенная методика позволяет разрешить кишечную непроходимость и оперировать больного в отсроченном или плановом порядке, что позволяет выполнить видеолапароскопическую радикальную операцию и сформировать первичный анастомоз.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Удаление инородных тел желудочно-кишечного тракта

Коляденкова Т.Г., Азаров Г.В., Войновский А.Е.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

Представлены результаты лечения 542 пациентов с инородными телами желудочно – кишечного тракта. У 423 (78)% пациентов выявлены единичные инородные тела, множественные инородные тела диагностированы у 119 (22)% пациентов. В большинстве случаев - 285 (52,6%) инородные тела мигрировали из организма естественным путем. У 130 (24%) пациентов инородные тела удалены эндоскопическим путем, оперировано 25 (4,6%) пациентов.

Цель: Улучшение результатов лечение пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта. Материал и методы: В работе проанализированы результаты обследования и лечения 542 пациентов с инородными телами желудочно – кишечного тракта за период с 1991 по 2010 г. На стационарном лечении в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России находилось 359 пациентов. На амбулаторном лечении в медицинских пунк-тах частей пролечено 183 больных.Большинство инородных тел были рентгенконтрастными – 502 (92,6%). Наиболее частыми рентгенконтрастными инородными телами являлись болты, шу-рупы, гвозди, лезвия бритв и куски металлической проволоки. Неметаллической плотности - рыбьи кости, пуговицы, карандаши, куски мяса и овощей, мигрировавшие стенты. В 423 (78%) случаях инородные тела были единичными. Наиболее часто инородные тела локализовались в толстой кишке – у 201 (37,1%) и в тонкой кишке - у 112 (20,7%). Результаты: У большинства пациентов – 285 (52,6%) инородные тела мигрировали из организма естественным путем в сро-ки до 7 дней, 130 (24%) больным произведено эндоскопическое удаление инородных тел, хирургическая операция потребовалась 25(4,6%) пациентам. Осложнений при эндоскопическом и хирургическом удалении не было. Выводы: Таким образом, у военнослужащих срочной службы в 94,8 % случаев попадание инородных тел в желудочно – кишечный тракт – следствие умышленного проглатывания. В 5,2 % случаев попадание инородных тел в желудочно - кишечный тракт случайное, по неосторожности. В тех случаях, когда форма и размеры инородных тел не препятствуют их продвижению по пищеварительной трубке показана выжидательная тактика. При локализации инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта – глотке и пищеводе необходимо эндоскопическое удаление инородного тела в экстренном порядке. При невозможности эндоскопического извлечения или развитии осложнений, длительном нахождении инородных тел в желудочно-кишечном тракте показана хирургическая операция. В большинстве случаев инородные тела могут быть удалены эндовидеохирургическим методом.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопические операции при остром нарушении мезентериального кровообращения - первый опыт.

Фаев А.А, Кузнецов В.В., Смирнова А.В., Замятин В.А.

Новокузнецк

МБЛПУ " Городская клиническая больница №29"

Представлен первый опыт лечения пациентов при остром нарушении мезентериального кровобращения через лапароскопический доступ

Возможности видеолапароскопического подхода при остром нарушении мезентериального кровообращения на сегодняшний день не определены.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В отделении общей хирургии ГКБ№29 г. Новокузнецка с 2010г по 2011г оперированы 3 пациента, мужчины в возрасте от 49 до 67 лет.
Пациенты госпитализированы с острым болевым абдоминальным синдромом, на сроках заболевания до 24 часов.
Показанием для проведения виделопароскопии под ЭТН с миорелаксантами считали выраженный абдоминальный болевой синдром, отсутствие клинических признаков разлитого перитонита и пареза кишечника, стабильные показатели гемодинамики, отсутствие абсолютных противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума.
На видеолапароскопии уточняли границы некротических изменений в стенке толстой или тонкой кишки, выраженность воспалительных изменений в брюшной полости, пульсацию сосудов брыжейки.
Использовался 4 - 5 троакарный доступ для мобилизации удаляемого семента кишки. Из мини- доступа 4 - 5 см проводили пересечение стенки кишки; мини-доступ использовался для выведения концевой колостомы или наложения энтеро-энтероанастомоза.
По данной методике выполнены вмешательства: видеоассистированная гемиколэктомия слева у 1 пациента, обструктивная резекция сигмовидной кишки-1, резекция сегмента тонкой кишки - 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Длительность операции не превышала 2 часов во всех наблюдениях.У всех больных отмечен артериальный мезентериальный тромбоз.
Особенностью послеоперационного периода был минимальный болевой синдром, ранняя активизация пациентов, быстрое восстановление перистальтики кишечника. Послеоперационных осложнений не было. Продолжительность госпитализации 9- 10 суток. Пациенту после резекции сигмовидной кишки из местного доступа выполнено восстановление непрерывности пищеварительного тракта спустя 2 месяца.
ВЫВОДЫ
Лапароскопически-ассистированные вмешательства при остром нарушении мезентериального кровообращения являются возможными при отсутствии абсолютных противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума. Видеолапароскопия позволяет адекватно оценить границы нарушения кровообращения в стенке кишки и выполнить необходимый объем вмешательства

Добавлен 27.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Гуревич А.Р., Быков Н.М., Юрченко С.А., Малеваный О.И., Гуревич Н.А.

г. Могилев, Республикак Беларусь

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Представлены взгляды авторов о роли эндовидеохирургии как одном из основных методов в ранней диагностике и улучшении результатов лечения пострадавших с повреждениями органов брюшной полости при тяжелой сочетанной травме.

Целью исследования было совершенствование лечебно-диагностического процесса ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и выбор оптимальной хирургической тактики при тяжелой сочетанной травме.
Материал и методы. За период с 2004 по 2011 годы под нашим наблюдением находилось 869 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, из них 669 (77%) мужчин и 200 (23%) женщин. Большинство трудоспособного возраста 40 ± 11,1 лет 773(89%). Основными причинами травмы явились: дорожно-транспортные происшествия – 490 (56,4%), падение с высоты – 157 (18,1%), бытовая травма 180 (20,7%), травма на производстве 42 (4,8%)
В первый час от момента травмы поступило 735 (84,6%), до 3 часов поступило 102(11,7%), до 6 часов 27(3,1%), свыше 6 часов поступило 5(0,6%). В шоке Iст. поступил 401(46,2%) пострадавших, в шоке IIст.- 196 (22,6%), в шоке IIIст.- 272 (31,2%).
Наибольшее число пострадавших имели повреждения трех анатомических областей – (38,5%), четырех – (22,5%) и двух – (32%). Анализ структуры сочетанной травмы показал, что наиболее частым компонентом ее является черепно-мозговая травма (90,5%), затем повреждения опорно-двигательного аппарата (84,5%) и внутренних органов (37,8%). Из них умерло 129 пострадавших, летальность составила 14,8%. В первый час умерло 73 (8,4%) пострадавших с травмой, не совместимой с жизнью. У 330 (38%) пострадавших заподозрена закрытая травма живота, что потребовало проведения срочных диагностических исследований. Для диагностики повреждений органов брюшной полости использовались следующие методы исследования: обзорный рентгенологический снимок живота выполнен 225 (68,2%) пострадавшим, ультразвуковое исследование 330(100%), лапароцентез 12 (3,6%), лапароскопия 180 (54,5%), МРТ 11 (3,3%) пострадавшим. Тактические подходы к диагностическим методам исследования за последние годы изменились в сторону высоко чувствительных и достоверных, требующих минимальных временных затрат в первые часы поступления больного. Диагностическая лапароскопия нами использовалась с целью сокращения сроков «динамического наблюдения», особенно у больных находящихся в состоянии комы.
Показаниями для ее выполнения являлись: подозрение на повреждение внутренних органов при неясной клинической картине; сочетание абдоминальной и черепно-мозговой травмы у пациентов находящихся в коме; пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения с подозрением на повреждение внутренних органов; пострадавшие с сочетанной травмой, у которых имеется гипотензия неустановленного генеза.
Все лапароскопические вмешательства мы разделили на: неотложные, срочные и отсроченные.
Неотложные хирургические вмешательства выполнены 180 (54,5%) пострадавшему. Операции проводились немедленно (тотчас после поступления в стационар) на фоне проведения комплекса противошоковых мероприятий. Они являлись основным мероприятием и противопоказаний не имели.
Результаты. У 86(47,8%) пострадавших при лапароскопии выявлены повреждения органов брюшной полости, которым потребовалась лапаротомия, а 14(7,8%) пострадавшим выполнены лечебные лапароскопические пособия. У 80(44,4%) пострадавших исключены повреждения органов брюшной полости, при наличии у 11(14%) из них забрюшинных и внутритазовых гематом, что позволило избежать лапаротомии.
Таким образом, диагностическая лапароскопия позволила в 100% случаев определить рациональную тактику лечения - у 47,8% выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства, у 44,4% пострадавших исключить повреждения органов брюшной полости, увеличить частоту выполнения операций в ранних сроках на 15%, уменьшить число диагностических лапаротомий с 12% в 2004г. до 0% в 2011г, снизить летальность с 22% в 2004 году до 14,8% в 2011 году.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Черныш О.А., Кирсанов И.И., Вильк А.П.

Москва

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

В работе представлены результаты лечения пациентов с абдоминальной травмой, которым была выполнена спленэктомия видеолапароскопическим и открытым методом. Выводом является: видеолапароскопическая спленэктомия при абдоминальной травме может выполняться пациентам со II и III степенью повреждения селезенки после исключения других повреждений органов брюшной полости и при стабильном состоянии пациента.

Введение. Травма селезенки является одним из наиболее часто встречаемых повреждений при абдоминальной травме. На ее долю приходится 10 – 30 % от всех повреждений органов брюшной полости (А.С. Ермолов, 2009). Выбор операции и ее объема до настоящего времени остается дискутабельным.
Цель исследования. Оценить возможность выполнения и эффективность видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 28 больных, оперированных по поводу повреждений селезенки за период с 2009 по 2011 год. Больные были разделены на 2 группы- основную и контрольную. Пациентам основной группы выполнялась видеолапароскопическая спленэктомия, в контрольной- «открытая» спленэктомия. Все больные были с повреждением селезенки II и III степени по классификации Organ Injury Scaling Spleen Американской ассоциации хирургов-травматологов (пересмотр 1994 года).
Таблица №1.
Основные показатели сравниваемых групп.
Основная группа Контрольная группа
Мужчины 7 12
Женщины 5 4
Возраст 31 (20; 51) 27 (24; 35)
Время до поступления в стационар 3,0 (1,9; 54,0) 1,5 (1,1; 8,3)
ISS 17,0 (16,0; 18,0) 16,0 (16,0; 21,0)
RTS 6,742 (6,376; 7,108) 6,376 (6,376; 7,108)
Гемоперитонеум (л) 0,3 (0,2; 0,4) 0,3 (0,2; 0,3)
Общее количество 12 16

Как видно из таблицы 1, группы сопоставимы по представленным параметрам, что позволяет провести сравнительный анализ.
Показаниями к видеолапароскопической спленэктомии считали повреждения селезенки II и III степени при отсутствии других повреждений органов брюшной полости и стабильном состоянии больного. Операция выполнялась либо в положении больного на спине с поворотом операционного стола, либо на правом боку. Для обработки ножки селезенки на первых операциях использовался сшивающий аппарат Endo GIA 60, в дальнейшем - аппарат Ligasure, что было достаточно для надежного гемостаза. Селезенку удаляли фрагментарно через 10-мм троакарный вкол после помещения в эндоконтейнер. Во всех случаях показаний к конверсии, вследствие каких-либо интраоперационных осложнений, не было.
Результаты. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода основной и контрольной групп представлен в таблице №2.
Таблица №2.
Сравниваемые параметры.
Исследуемый параметр Группа I Группа II
Длительность оперативного вмешательства (часов) 2,5 (2; 3) 1,2 (1; 1,5)
Использование анальгетиков (часов) 24 (0; 24) 24 (24; 48)
Разрешение пареза кишечника (часов) 24 (24; 36) 48 (48; 72)
Сроки активизации (часов) 24 (24; 36) 48 (48; 72)
Послеоперационные осложнения 2 3

При сравнении результатов лечения пациентов с повреждением селезенки в двух группах получены следующие результаты:
медиана длительности оперативного вмешательства составила у пациентов основной группы 2,5 часа, у пациентов контрольной группы- 1,2 часа. Разницу в длительности выполнения операции мы связываем с этапом отработки методики видеолапароскопической спленэктомии. Кроме того, нами не выполнялось дополнительное расширение раны для удаления препарата из брюшной полости. Удаление селезенки через разрез от 10 мм троакара значительно увеличило время операции.
В послеоперационном периоде прослежена разница в сроках использования анальгетиков, что в первую очередь связано с отсутствием большого разреза передней брюшной стенки у пациентов основной группы.
Более ранняя активизация больных после перевода в хирургическое отделение отмечена в основной группе, что связано с менее выраженным болевым синдромом, меньшим объемом операционной травмы. Медиана сроков разрешения пареза составила соответственно 24 и 48 часов у больных основной и контрольной групп.
Меньшее количество легочных осложнений в основной группе можно связать с более ранней активизацией пациентов и менее выраженным болевым синдромом.
Гнойно-воспалительных осложнений и летальных исходов не было в обеих группах.
Выводы. Видеолапароскопическая спленэктомия при абдоминальной травме может выполняться пациентам со II и III степенью повреждения селезенки после исключения других повреждений органов брюшной полости и при стабильном состоянии пациента. Учитывая малое количество наблюдений, необходимо дальнейшее исследование для статистически значимого сравнения результатов лечения с больными, перенесшими «открытую» спленэктомию.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Торакоскопия при открытой травме груди

Лобанов С.Л., Лобанов Ю.С.

Чита

медицинская академия

Проведен анализ результатов 163 торакоскопий при травме груди. Торакоскопия является эффективным методом позволяющим определить дальнейшую тактику при данной патологии. Использование торакоскопии позволяет в 2,5 – 3 раза снизить число торакотомий.

Цель работы: изучить эффективность торакоскопии при открытой травме груди.
Материал и методы: Изучены 914 историй болезни с травмой груди поступивших в городскую клиническую больницу №1 г. Читы в период с 2003 по 2010г.г. У большинства пациентов были колото-резаные ранения 877 ( 96%), что связано со спецификой стационара. Экстренная торакоскопия выполнена 163 больным (17,8%), среди которых мужчин было 147(90,2%), женщин 17(9,8%).
Результаты и обсуждение: Торакоскопия( ТС) выполнялась по следующим показаниям:
1. Ранения в «опасной зоне» - проекции сердца и крупных сосудов при стабильной гемодинамике.
2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (свыше 250 мл в час).
3. Подозрение на торакоабдоминальное ранение.
4. Свернувшийся гемоторакс.
5. Стойкий или рецидивирующий пневмоторакс.
Противопоказания к проведению данного исследования достаточно четко сформулированы в литературе, ( С.Ф.Багненко 2006) и мы их придерживались. В частности отказ от торакоскопии в пользу экстренной торакотомии был необходим при ранении в опасной зоне и нестабильной гемодинамике, при подозрении на тампонаду сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, смещении средостения и т.д.
По нашим данным при ранении в «опасной зоне» ТС выполнена 62 больным, в 41 случае нам удалось ограничиться данным вмешательством в сочетании с ПХО и дренированием плевральном полости. У 21 пациента возникла необходимость в конверсии. В 39 случаях показанием явилось кровотечение, при этом торакоскопия была эффективна у 26 больных, у 13 потребовалась торакотомия. В 25 случаях поводом для ТС было подозрение на торакоабдоминальное ранение в связи с направлением раневого канала и соответствующей клинической картиной. В 14 случаях при этом удалось избежать торакотомии.
У 19 больных показанием к ТС явился стойкий пневмоторакс, а у 18 свернувшийся гемоторакс. При этом у 12 и 14 пациентов соответственно удалось достичь положительного эффекта ( без торакотомии).
Таким образом, предпринятая торакоскопия позволила у 107 больных (65,6%) достичь необходимого эффекта без торакотомии. У 56 пациентов (34,4%) выполнена торакотомия.


Причины конверсий в торакотомию : выявление признаков ранения сердца, крупных сосудов, средостения, гемоперикард, повреждения крупных бронхов, невозможность надежного гемостаза.
Таким образом, метод торакоскопии является важным звеном в лечебно-диагностическом алгоритме при открытой травме груди, что позволяет в 2,5-3 раза снизить число нетерапевтических торакотомий.

Добавлен 25.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


использование умбиликального монодоступа на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания прободных язв

Мугатасимов И.Г.(1), Баранов А.И.(2)

г. Новокузнецк.

1) МЛПУ «ГКБ№1» 2) ГОУ ДПО НГИУВ

В работе представлена новая методика малоинвазивного лечения прободной дуоденальной язвы. Прослежены непосредственные результаты лечения 81 больного с перфоративной дуоденальной язвой. Специфических осложнений и конверсий, связанных с манипуляциями через монодоступ, авторы не отметили. В послеоперационном периоде в основной группе получен достоверно меньший болевой синдром. Во всех случаях в основной группе лапароскопическая санация оказалась адекватной.

Использование малоинвазивных методик (лапароскопической, минидоступа) для ушивания перфоративных язв позволяет значительно снизить травматичность вмешательства. Использование пупка на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания перфорации в качестве монодоступа в литературе нами не найдено. Не проведена оценка возможности выполнения адекватной санации из монодоступа при перитоните.
Цель –разработать метод видеоассистированного ушивания с применением на лапароскопическом этапе умбиликального монодоступа и сравненить с другими малоинвазивными методами. Оценить возможность проведения санации брюшной полости из умбиликального монодоступа при перитоните.
Материал и методы.
Больные распределены на три группы: основную и две контрольные. В первую контрольную группу (КГ 1) вошли 34 (42%) пациента, которым выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Во вторую контрольную группу (КГ 2) вошли 27 (33,3%) больных, которым выполнено видеоассистированное ушивание перфоративного отверстия из минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации. В основную группу (ОГ) вошли 20 пациентов (24,7%) которым выполнено видеоассистированное ушивание перфорации с использованием на лапароскопическом этапе умбиликального монодоступа. Группы больных сопоставимы по полу, возрасту, давности перфорации, индексу массы тела, тяжести перитонита, количеству патологического выпота в брюшной полости. В обеих контрольных группах выполнялось дренирование подпеченочного пространства справа дренажной рубкой диаметром 0,5 см.
Методика видеоассистированного ушивания из минидоступа с использованием на лапароскопическом этапе умбиликального монодоступа осуществлялась путем смежного введения двух или трех троакаров через умбиликальную рану до 2,5см. без коммерческого устройства доступа с последующим выполнением вертикального минидоступа в правом подреберье (патент на изобретение № 2010112027). Дренирование брюшной полости после операции не проводили.
Критерии оценки: длительность операции, частота конверсий, выраженность болевого синдрома, характер послеоперационных осложнений, длительность госпитализации.
Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале.
Весь цифровой материал обработан с использованием с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0».
Пациенты от 18 до 63 лет, средний возраст 35,0 ± 1,3 лет. Давность перфорации от 0,5 до 14 часов, в среднем 4,5± 0,4 часа. Мужчин 66 (81,5%), женщин 15 (18,5%). Диаметр перфоративного отверстия достоверно больше(p<0,05) был в ОГ(0,7±0,09), чем в КГ 1(0,4±0,03) и КГ 2(0,5±0,06).Объем выпота в брюшной полости в ОГ составлял 295,5±35,6, в КГ 1-276,5±34,0, в КГ 2-184,4±21,3 и достоверно не отличался между группами (p=0,08).
При сравнении результатов лечения установлено, что средняя продолжительность оперативного вмешательства была минимальной в группе видеоассистированного ушивания из минидоступа (64,4 ± 4,1 минуты), чем в группе лапароскопического ушивания (71,5 ± 4,4 минуты) и группе видеоассистированного ушивания с использованием ЕЛД (73 ± 6,8 минут). Статистически достоверной разницы результатов между группами не получено (p> 0,05). В группе лапароскопического ушивания отмечено наибольшее количество конверсий – 3 (8,8%). Причины конверсий: в двух случаях прорезывание швов во время интракорпорального завязывания узла, в одном случае – недостаточная герметичность шва после интраоперационно выполненной ЭГДС. У всех трех больных диаметр перфоративного отверстия был более 0,5см. Во всех случаях конверсия осуществлялась на методику видеоассистированного ушивания перфорации из разработанного минидоступа, с мультипортовым этапом лапароскопической санации, конверсий на традиционную лапаротомию не было. В основной группе конверсия в одном случае (5%) по причине выраженных морфологических изменений в язве, потребовавших переход на конвенциональную лапаротомию. Конверсий по причине конфликта инструментов при лапароскопической санации через умбиликальный монодоступ не было. В КГ1 получено одно (2,9%) осложнение: варикотромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. В основной группе осложнений не отмечено. Болевой синдром был достоверно ниже в основной группе (1,8 ± 0,2) по сравнению с КГ1 (4,4 ± 2,9) и КГ2 (2,0 ± 0,1). Сроки госпитализации в стационаре достоверно не отличались между группами и составили в КГ1, КГ2 и ОГ 6,6 ± 0,2; 7,4 ± 0,3 и 6,5±0,3 суток соответственно. Летальных исходов во всех группах не отмечено. При выполнении ультразвукового исследования в основной группе жидкостных скоплений в брюшной полости не обнаружено.
Выводы.
1. разработанная методика ушивания перфорации позволяет уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, не имеет специфических осложнений.
2. Адекватная лапароскопическая санация брюшной полости возможна из умбиликального монодоступа.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УМБИЛИКАЛЬНОГО МОНОДОСТУПА НА ЛАПАРОСКОПИЧЕС

Мугатасимов И.Г.(1), Баранов А.И.(2)

г. Новокузнецк.

1) МЛПУ «ГКБ№1» 2) ГОУ ДПО НГИУВ

В работе представлена новая методика малоинвазивного лечения прободной дуоденальной язвы. Прослежены непосредственные результаты лечения 81 больного с перфоративной дуоденальной язвой. Специфических осложнений и конверсий, связанных с манипуляциями через монодоступ, авторы не отметили. В послеоперационном периоде в основной группе получен достоверно меньший болевой синдром. Во всех случаях в основной группе лапароскопическая санация оказалась адекватной.

Использование малоинвазивных методик (лапароскопической, минидоступа) для ушивания перфоративных язв позволяет значительно снизить травматичность вмешательства. Использование пупка на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания перфорации в качестве монодоступа в литературе нами не найдено. Не проведена оценка возможности выполнения адекватной санации из монодоступа при перитоните.
Цель –разработать метод видеоассистированного ушивания с применением на лапароскопическом этапе умбиликального монодоступа и сравненить с другими малоинвазивными методами. Оценить возможность проведения санации брюшной полости из умбиликального монодоступа при перитоните.
Материал и методы.
Больные распределены на три группы: основную и две контрольные. В первую контрольную группу (КГ 1) вошли 34 (42%) пациента, которым выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Во вторую контрольную группу (КГ 2) вошли 27 (33,3%) больных, которым выполнено видеоассистированное ушивание перфоративного отверстия из минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации. В основную группу (ОГ) вошли 20 пациентов (24,7%) которым выполнено видеоассистированное ушивание перфорации с использованием на лапароскопическом этапе умбиликального монодоступа. Группы больных сопоставимы по полу, возрасту, давности перфорации, индексу массы тела, тяжести перитонита, количеству патологического выпота в брюшной полости. В обеих контрольных группах выполнялось дренирование подпеченочного пространства справа дренажной рубкой диаметром 0,5 см.
Методика видеоассистированного ушивания из минидоступа с использованием на лапароскопическом этапе умбиликального монодоступа осуществлялась путем смежного введения двух или трех троакаров через умбиликальную рану до 2,5см. без коммерческого устройства доступа с последующим выполнением вертикального минидоступа в правом подреберье (патент на изобретение № 2010112027). Дренирование брюшной полости после операции не проводили.
Критерии оценки: длительность операции, частота конверсий, выраженность болевого синдрома, характер послеоперационных осложнений, длительность госпитализации.
Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале.
Весь цифровой материал обработан с использованием с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0».
Пациенты от 18 до 63 лет, средний возраст 35,0 ± 1,3 лет. Давность перфорации от 0,5 до 14 часов, в среднем 4,5± 0,4 часа. Мужчин 66 (81,5%), женщин 15 (18,5%). Диаметр перфоративного отверстия достоверно больше(p<0,05) был в ОГ(0,7±0,09), чем в КГ 1(0,4±0,03) и КГ 2(0,5±0,06).Объем выпота в брюшной полости в ОГ составлял 295,5±35,6, в КГ 1-276,5±34,0, в КГ 2-184,4±21,3 и достоверно не отличался между группами (p=0,08).
При сравнении результатов лечения установлено, что средняя продолжительность оперативного вмешательства была минимальной в группе видеоассистированного ушивания из минидоступа (64,4 ± 4,1 минуты), чем в группе лапароскопического ушивания (71,5 ± 4,4 минуты) и группе видеоассистированного ушивания с использованием ЕЛД (73 ± 6,8 минут). Статистически достоверной разницы результатов между группами не получено (p> 0,05). В группе лапароскопического ушивания отмечено наибольшее количество конверсий – 3 (8,8%). Причины конверсий: в двух случаях прорезывание швов во время интракорпорального завязывания узла, в одном случае – недостаточная герметичность шва после интраоперационно выполненной ЭГДС. У всех трех больных диаметр перфоративного отверстия был более 0,5см. Во всех случаях конверсия осуществлялась на методику видеоассистированного ушивания перфорации из разработанного минидоступа, с мультипортовым этапом лапароскопической санации, конверсий на традиционную лапаротомию не было. В основной группе конверсия в одном случае (5%) по причине выраженных морфологических изменений в язве, потребовавших переход на конвенциональную лапаротомию. Конверсий по причине конфликта инструментов при лапароскопической санации через умбиликальный монодоступ не было. В КГ1 получено одно (2,9%) осложнение: варикотромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. В основной группе осложнений не отмечено. Болевой синдром был достоверно ниже в основной группе (1,8 ± 0,2) по сравнению с КГ1 (4,4 ± 2,9) и КГ2 (2,0 ± 0,1). Сроки госпитализации в стационаре достоверно не отличались между группами и составили в КГ1, КГ2 и ОГ 6,6 ± 0,2; 7,4 ± 0,3 и 6,5±0,3 суток соответственно. Летальных исходов во всех группах не отмечено. При выполнении ультразвукового исследования в основной группе жидкостных скоплений в брюшной полости не обнаружено.
Выводы.
1. разработанная методика ушивания перфорации позволяет уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, не имеет специфических осложнений.
2. Адекватная лапароскопическая санация брюшной полости возможна из умбиликального монодоступа.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Диагностическая видеолапароскопия у пострадавших с сочетанной травмой живота

Чарышкин А.Л., Гафиуллов М.Р., Демин В.П., Куренный А.В.

Ульяновск

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры, кафедра факультетской хирургии, ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи»

Диагностическая видеолапароскопия наиболее достоверный метод исследования у больных с закрытыми травмами органов брюшной полости.

Своевременная диагностика повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота является одной из приоритетных задач в снижении летальности от травм.
Цель исследования: Оценить диагностическую видеолапароскопию у пострадавших с сочетанными закрытыми травмами живота.
Методы исследования: На базе ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» под нашим наблюдением находилось 92 пострадавших с сочетанными закрытыми травмами живота в период 2009 - 2010 гг. Проведено комплексное исследование с применением ультразвукового исследования (УЗИ), видеолапароскопии. Больные поступали в приемное отделение хирургического стационара в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Проанализированы результаты диагностики этих пострадавших. Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6.
Результаты: Возраст пострадавших колебался от 15 до 70 лет. Средний возраст пострадавших составил 39.7 ± 0,8 лет. Большинство пострадавших – лица трудоспособного возраста: от 25 до 55 лет - 62,5 %. Наиболее часто закрытая травма живота сочеталась с закрытой черепномозговой травмой и повреждением конечностей 46,4% пострадавших. В сочетании с повреждением грудной клетки у 22,8%, позвоночника у 17,9 %, почек у 10,3 %, разрыв яичника у 2,6 % пациентов.
Повреждения паренхиматозных органов у больных с закрытой травмой живота выявлено у 61 %, полых органов у 19,7 %, сочетанное повреждение паренхиматозных и полых органов 19,3 %. Повреждение селезенки обнаружено у 52,3 %, повреждения печени у 28 % больных. Травма полых органов во всех наблюдениях сопровождалась разрывом различных отделов тонкого кишечника.
Диагностическая видеолапароскопия выполнена 24 (26,1%) пациентам с подозрением на повреждение внутренних органов брюшной полости, у которых не возможно было исключить данную патологию с помощью клинических, лабораторных, ультразвукового методов исследований. В результате малоинвазивного исследования у 15 (62,5%) больных из этой группы пострадавших, диагноз повреждения внутренних органов брюшной полости был снят, а у 9 (37,5%) пациентов подтвержден, выявлены разрывы печени, гемоперитонеум.
Таким образом, в группе пациентов с сочетанными закрытыми травмами живота чаще выявляется закрытая черепномозговая травма и повреждение конечностей. Повреждений паренхиматозных органов наблюдается в три раза чаще, чем полых органов у больных с сочетанными закрытыми травмами живота. Диагностическая видеолапароскопия наиболее достоверный метод исследования у больных с закрытыми травмами органов брюшной полости.

Добавлен 16.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


КЛАССИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА LIGA SURE.

Прибыткин А.А., Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев А.В., Безалтынных А.А., Акилов Ф.А.

Смоленск

Смоленская Государственная Медицинская Академия, кафедра госпитальной хирургии. Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Приведён Анализ лечения 307 пациентов с острым аппендицитом. Использование аппарата Liga Sure позволило сократить время оперативного вмешательства, сократить сроки стационарного лечения пациентов с острым аппендицитом, снизить процент послеоперационных осложнений.

Актуальность.
На современном этапе развития лапароскопической хирургии при аппендэктомии используется 3 способа обработки культи червеобразного отростка: лигатурный, погружной, аппаратный. Для снижения количества осложнений при обработке брыжейки и культи аппендикса необходимо совершенствовать существующие и разрабатывать новые методики. Большие перспективы при обработке брыжейки и культи червеобразного отростка открывает использование аппарата Liga Sure.
Материалы и методы.
За 2000-2011 гг. клиника располагает опытом 2047 лапароскопических аппендэктомий. Использовались следующие способы аппендэктомии: клипирование основания червеобразного отростка – 1893 (92,4%) больных, лигатурным способом – 113 (5,5%) больных, аппаратом GIA-30 – 41 (2,1%) больной. ЛА с использованием аппарата GIA-30 проводилась на этапах освоения методики данной операции, а также при выраженных изменениях в области основания отростка с явлениями тифлита.
С 2007 года при выполнении ЛА нами используется аппарат Liga Sure. В рамках данного исследования ЛА выполнена 307 больным. Использовались: ЛА с применением монокоагуляции и клипированием основания червеобразного отростка – 167 (54,3%) больных, ЛА с применением аппарата Liga Sure – 140 (45,7%) больных.
В первом случае брыжейка червеобразного отростка пересекалась с применением монополярной коагуляции. Основание червеобразного отростка клипировалось и пересекалось. Культя аппендикса обрабатывалась раствором антисептика. Во втором случае брыжейка аппендикса подвергалась обработке аппаратом Liga Sure, основание аппендикса так же пересекалось аппаратом. Дополнительно на основание червеобразного отростка накладывалась клипса с целью лучшей герметизации. В первом случае использовалась стандартная постановка троакаров: два 10 мм в параумбиликальной и правой подвздошной областях, 5 мм – в левой подвздошной области. Во втором случае 5 мм троакар вводился в правой подвздошной области, а 10 мм – в левой подвздошной и параумбиликальной областях. Удалённый червеобразный отросток асептично извлекался из брюшной полости помещением его в троакар или пластиковый контейнер. После ЛА проводились клинические, лабораторные, бактериологические и морфологические исследования. В ходе исследования проведен эксперимент по измерению прочности «пломбы», сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса.
Результаты.
Измерение «критического» давления разрыва проводилось с целью определения прочности пломбы, сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса. Исследование проведено на 128 препаратах червеобразных отростков. При давлении 300,2±10 мм рт.ст. пломба сохраняла свой герметизм во всех случаях неза¬висимо от степени воспаления аппендикса. В некоторых случаях происходил разрыв стенки червеобразного отростка, а не пломбы, что связано с гангре¬нозной формой воспаления аппендикса.
Время выполнения ЛА в группе с использованием клипирования составило 30,3±2,4 мин, в группе с аппаратом Liga Sure – 17,8±2,9 мин.
При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: катаральный аппендицит – у 34 (11,1%), флегмонозный – у 228 (74,2%), гангренозный – у 45 (14,7%). При бактериологическом исследовании мазков с культи червеобразного отростка выявлено: в группе с применением монокоагуляции в 98 случаях (58,7%) высеяна E. Coli (105 КОЭ/мл). В основной группе констатировано отсутствие роста микробной флоры во всех случаях. При морфологическом исследовании брыжейки аппендиксов установлено: в группе сравнения зона некроза составила 2,2±0,31 мм. Зона гомогенизации брыжейки в основной группе составила 1,1±0,19 мм.
У 9 больных группы, где применялось клипирование, имелись интра - и послеоперационные осложнения: кровотечение из аппендикулярной артерии у 7 (4,2%) пациентов, которое остановлено интраоперационно дополнительным коагулированием, инфильтрат правой подвздошной области у 4 пациентов (2,4%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1 (1,2%) пациента. При использовании аппарата Liga Sure в двух случаях констатировано нагноение троакарной раны (1,4%).
В ходе работы установлены относительные противопоказания к применению аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии: перфорация в области основания червеобразного отростка; выраженный тифлит; гангренозный аппендицит, когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм.; флегмона брыжейки червеобразного отростка.
Выводы.
Использование аппарата Liga Sure приводит: к сокращению сроков стационарного лечения на 12,5 %, уменьшению зоны термического повреждения тканей в 1,8 раза, полной девитализации микробной флоры, снижению времени операции на 39,9%, уменьшению количества послеоперационных осложнений до 1,4%.

Добавлен 05.12.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАННЕЙ СПАЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА

Глухов А.А., Кошелев П.И., Карпухин Г.Н., Андреев А.А.

Воронеж

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Анализирован опыт лечения 148 больных с острой спаечной непроходимостью кишечника, развившейся в раннем послеоперационном периоде. Традиционным методом оперированы 29 больных, видеолапароскопический адгезиолизиз выполнен 119 пациентам. Осложнения со стороны лапаротомной раны отмечены у 9 больных, в 1 случае отмечен рецидив спаечной непроходимости кишечника. Осложнений при видеолапароскопическом доступе не отмечено.

Цель исследования – оценка эффективности применения видеолапароскопических технологий в комплексе лечения больных с ранней спаечной непроходимостью кишечника.
Материалы и методы. За период с 2000 по 2010 гг. на клинических базах кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко было пролечено 148 больных с острой спаечной непроходимостью кишечника, развившейся в раннем послеоперационном периоде, в возрасте от 18 до 84 лет. Данное осложнение отмечено после следующих оперативных вмешательств: традиционной аппендэктомии – 78 (49,4%), видеоассистированной аппендэктомии – 4 (2,8%), ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки традиционным способом – 19 (13,1%), традиционной холецистэктомии – 9 (6,2%), а также у 23 больных (15,5%), оперированных по поводу проникающих ранений брюшной полости и у 15 (10,3%) - после лапаротомии по поводу острой непроходимости кишечника не спаечной этиологии.
Показания к оперативному лечению у больных с ранней спаечной непроходимостью кишечника устанавливали на основании динамического наблюдения за больными в послеоперационном периоде с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики. Всем больным вначале проводился комплекс консервативных мероприятий, направленный на разрешение кишечной непроходимости, включающий декомпрессию и промывание желудка, очистительные клизмы, стимуляцию кишечника, инфузионную терапию. Однако, несмотря на проводимое лечение, явления непроходимости кишечника у данной категории больных не разрешались.
Традиционным методом путем лапаротомии с разделением спаек оперированы 29 больных, видеолапароскопический адгезиолизиз выполнен 119 пациентам. Видеолапароскопические операции по поводу развившейся ранней непроходимости кишечника выполняли под эндотрахеальным наркозом с миорелаксацией. Лапароскоп устанавливали по верхнему краю пупочного кольца или через имеющуюся лапаротомную рану. Во время обзорной видеолапароскопии оценивали локализацию и степень выраженности спаечного процесса, изменения брюшины и кишечной стенки, количество и характер экссудата. Рабочий порт устанавливали, учитывая данные обзорной видеолапароскопии, однако преимущественно в левой подвздошной области, в левом боковом канале и правом подреберье. Второй рабочий порт вводили в брюшную полость по мере необходимости в дополнительных манипуляциях. При ревизии брюшной полости выявлен спаечный процесс различной степени выраженности. Одной из важных особенностей спаечного процесса при ранней непроходимости кишечника является формирование рыхлых сращений, которые частично разрушались при наложении пневмоперитонеума. Оставшиеся спайки в брюшной полости разделяли тупым путем с помощью зонда-пальпатора или атравматического зажима, а также с использованием оригинального метода гидропрепаровки; отдельные сращения разъединяли острым путем.
Результаты. После традиционного хирургического лечения послеоперационный период у большинства больных протекал тяжело, особенно у лиц пожилого возраста. В течение 2-4-х суток после релапаротомии сохранялась динамическая непроходимость кишечника. Осложнения со стороны лапаротомной раны отмечены у 9 больных (31,0%): нагноение раны – у 5 (17,2%), серомы послеоперационных рубцов – у 5 (17,2%). В одном наблюдении отмечен рецидив ранней спаечной непроходимости кишечника (3,4%). Средний срок пребывания больных в стационаре составил 36 койко-дней.
Послеоперационный период в группе больных после видеолапароскопического адгезиолизиса протекал гладко. К исходу первых суток у 107 больных (89,9%) отчетливо определялась перистальтика. Гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран не было. Пациенты были выписаны из стационара на 6-9-е сутки после видеолапароскопического вмешательства. Рецидивы ранней спаечной кишечной непроходимости не наблюдались.
Вывод. Применение видеолапароскопических технологий разделения спаек является операцией выбора при ранней спаечной непроходимости кишечника. Видеолапароскопический адгезиолизис позволяет малотравматичным путем разрешить кишечную непроходимость и избежать повторной «открытой» операции, что значительно улучшает результаты лечения данного контингента больных.

Добавлен 29.11.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

Захаров Д.В., Уханов А.П., Прилуцких Ю.А., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Большаков С.В., Смирнов В.Н.

Великий Новгород

ММУ Центральная городская клиническая больница

При лапароскопической ревизии брюшной полости у 251 пациента выявлен острый аппендицит, осложненный перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, в 236 случаях операцию удалось выполнить лапароскопическим способом. Интраабдоминальные осложнения возникли у 5,2% больных. Лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого деструктивного осложненного аппендицита, является достаточно безопасным оперативным вмешательством и не приводит к увеличению числа интраабдоминальных осложнений.

Цель: Улучшение результатов лечения больных острым деструктивным осложненным аппендицитом за счет более широкого использования эндовидеохирургической технологии.
Материалы и методы: За период с 2006 по 2010 годы в хирургических отделениях Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода находились на лечении 1795 больных с острым аппендицитом. Во время операции у 714 пациентов (39,8 %) выявлен аппендицит с осложнениями в виде аппендикулярного перитонита, периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса. Из этой группы больных у 251 пациента аппендэктомия была выполнена эндовидеохирургическим способом. Возраст больных варьировал от 15 до 83 лет. Длительность заболевания до обращения больных в стационар составляла от 3 часов до 10 суток. При этом флегмонозный аппендицит наблюдался у 119 (47,4 %) больных. Гангренозный аппендицит отмечен у 78 (31,1 %) больных, перфорация червеобразного отростка наблюдалась у 54 (21,5 %) больных. Местный перитонит осложнил течение острого аппендицита у 116 (46,2 %) больных, распространенные формы перитонита имелись у 46 (18,3 %) пациентов. Периаппендикулярный инфильтрат встретился у 65 (25,9 %) пациентов. Наличие периаппендикулярного абсцесса отмечено у 24 (9,6 %) больных.
При ревизии брюшной полости, оценивался характер экссудата и степень его распространенности, гнойный экссудат эвакуировали аспиратором и направляли на бактериологическое исследование.
Для пересечения брыжейки отростка у 239 больных, использовалась монополярная коагуляция. В остальных случаях использовалась коагуляция аппаратом LigaSure.
Для обработки культи отростка использовано лигирование эндопетлей Редера у 149 (59,4 %) больных, лигирование интракорпоральным узлом, произведено у 83 (33,1 %) больных, эндоклипирование основания червеобразного отростка выполнено у 19 (7,5%) пациентов.
После пересечения отростка, слизистая культи подвергалась точечной коагуляции, шаровидным электродом и обрабатывалась йодом.
Для профилактики послеоперационных раневых осложнений, отсеченный червеобразный отросток удаляли через 10 мм троакарную гильзу или с помощью 20 мм эвакуатора.
После проведения заключительной санации брюшной полости в 135 случаях, операция закончена дренированием. Показанием к дренированию являлись рыхлый периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс и распространенные формы перитонита.
Результаты: Лапароскопическая аппендэктомия была предпринята у 251 больного, при этом, чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 236 случаях (94,1%). Конверсия на открытый доступ потребовалась у 15 (5,9 %) больных. Причинами перехода на открытый доступ явились выраженные технические трудности при попытке выполнения эндовидеохирургической операции.
Интраабдоминальные осложнения наблюдались у 5,2% больных. Из них послеоперационный перитонит 2 больных, внутрибрюшной абсцесс у 7 пациентов, инфильтрат правой подвздошной ямки 4 человека. Осложнения в области п/о раны возникли у 4 человек (1.6%)
С 2008 года у больных острым деструктивным аппендицитом в послеоперационном периоде с целью снижения количества послеоперационных осложнений мы стали применять методику Програмируеммой релапароскопии и адьювантного мембранного плазмафереза.
Программируемая релапароскопии использована у 12 человек, а лечебный плазмаферез у 36 человек. С внедрением в повседневную практику работы этих методик, произошло резкое уменьшение количества интраабдоминальных осложнений. С 2008 года не зарегестрированно ни одного внутрибрюшного абсцесса.
Повторно после выписки обратились 7 больных, что составило 2,7 % от общего числа, из них: 4 больных с инфильтратом правой подвздошной области, 2 больных с внутрибрюшными абсцессами, 1 больная со спаечной тонкокишечной непроходимостью
С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии был проведен сравнительный анализ результатов операций контрольной группы из 418 больных, которым выполнена аппендэктомия открытым способом.
При проведении сравнительного анализа отмечено незначительное превалирование числа гнойных послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости при выполнении лапароскопической аппендэктомии, но разница по сравнению с открытым методом оперирования была статистически недостоверной.
Кардинальное различие касалось в уменьшении количества осложнений в области раны. Данных осложнений зарегестрированно в 7,5 раз меньше, чем при открытых операциях.
Пребывание в стационаре было также в 1,6 раза короче, чем у пациентов, перенесших открытые вмешательства.
Выводы: Таким образом, наш опыт использования эндовидеохирургической технологии при деструктивном осложненном аппендиците показывает, что лапароскопическая аппендэктомия, является разумной альтернативой традиционному способу операции. Такие осложнения, как распространенный перитонит, периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс не являются противопоказаниями к эндовидеохирургическому методу лечения.

Добавлен 14.11.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВНУТРИБРЮШИННЫЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ САНАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ (ОГВЗПМ) И ПЕРИТОНИТЕ

Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулина Е.А., Смолькина А.В., Баулин А.В.

г.Пенза

Кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ПГУ, кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Статья посвящена важности выполнения программированных санаций брюшной полости при лечении гнойно-воспалительных процессов гениталий. Наряду с классическими методами, придаётся большое значение эндовидеохирургическому способу, как основе не только улучшения непосредственных результатов, но и фертильности.

Современная организация оказания экстренной гинекологической помощи требует, чтобы эндохирургические методы выходили на ведущее место и являлись основополагающими для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с хирургической и другой патологией, как составная часть в комплексе лечения(санация, детоксикация, хирургическое удаление гнойного очага с адекватным дренированием). Актуальной проблемой для гинекологического отделения, оказывающего экстренную помощь, является лечение ОГВЗПМ, поскольку данная нозология стабильно занимает одно из первых мест в структуре заболеваний и является частой причиной возникновения тяжелых послеоперационных осложнений, приводящих к вынужденным релапаротомиям. Новым направлением считается метод программированных санаций, в том числе лапароскопических.
В ЦГБ им.Захарьина в городском экстренном гинекологическом отделении с 1996 года внедрена круглосуточная работа лапароскопической стойки для оказания экстренной гинекологической помощи. В среднем за год в отделении лечится 350-370 пациенток с ОГВЗПМ. Постепенно классическая лапаротомия заменена на эндохирургический способ у 80,2% всех оперированных. Это же дало возможность увеличить оперативную активность по отношению заболеваний, леченных ранее консервативно: с 23,6% в первые годы достигла 38,3%.
При не осложненных формах заболеваний (острые гнойные сальпингоофориты с явлениями пельвиоперитонита), которые ранее в подавляющем большинстве лечились консервативно, и это приводило к перитонеальному бесплодию, стали применять эндохирургические санации у 50,8% пациенток. Воздействие на очаг заключается в ревизии органов малого таза, адгезиолизисе, санации и дренировании. У пациенток с осложненными формами ОГВЗПМ (60-70 ежегодно) процент замены классического способа на эндохирургический достиг 58,9 (цифра могла быть выше при бесплатной форме оказания помощи). Показания и количество зависели от темпа обратного развития воспалительного процесса (визуально и клинико-лабораторно), причем мы отказались от классического канона, предписывающего удаление парного органа как возможного источника продолжения воспалительного процесса без отрицательных последствий у наблюдаемых пациенток. Объем оперативных вмешательств варьирует в зависимости от интраоперационной ситуации. Кроме одиночных исчерпывающих операций за последние 8 лет было выполнено 94 программируемых эндоскопических санаций малого таза у 38 пациенток от 2 до 6 у одной, выполняемых через 24-36 часов. Технология повторного входа не предусматривала оставления портов, вход осуществляем через нанесенные ранее места проколов. У 36 пациенток с распространенными формами процессов, при невозможности санировать эндоскопически, мы выполнили 49 программируемых релапаротомий (от 1 до 3).
Наш опыт применения эндохирургического метода, программируемых лапароскопий и программированных релапаротомий дает возможность увеличить процент органосохраняющих операций при ОГВЗПМ, увеличить тем самым шанс сохранения возможности репродукции, особенно у пациенток молодого возраста, снизить количество осложнений, вынужденных релапаротомий, уменьшить сроки и расходы на лечение.

Добавлен 13.11.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Пути решения проблемы диагностики острого аппендицита у военнослужащих по призыву.

Касимов Р.Р.

Владимир

Филиал № 7 ФГУ "1586 ОВКГ МВО" МО РФ (Владимирский гарнизонный военный госпиталь).

Прблема диагностики сомнительного острого аппендицита (ОА) у военнослужащих по призыву является особенно актуальной в современных условиях ускоренной боевой подготовки. Объективизация неинвазивной диагностики острого аппендицита с включением в так называемую рутинную диагностику дополнительных методов исследования являестя перспективным направлением. С учётом различного диагностического потенциала учреждений возникает необходимость в адаптации лечебно-диагностического алгоритма.

Актуальность проблемы диагностики ОА обусловлена сохраняющейся высокой частотой диагностических ошибок, основную долю которых составляют необоснованные аппендэктомии (10-38%), даже несмотря на повсеместное внедрение эндовидеохирургических технологий (1,1-6,6%). Адекватная видеолапароскопическая диагностика ОА – инвазивная методика, требующая введения больного в наркоз. Диагностическая ценность лапароскопии под местной анестезией низкая, зачастую об ОА судят по косвенным критериям, ошибки наблюдаются в 2,3-11% случаев. До сих пор отсутствует комплексный и исчерпывающий подход к неинвазивной диагностике сомнительного ОА. Существующие эффективные методы дополнительного исследования зачастую применимы лишь в учреждениях с высоким лечебно-диагностическим потенциалом. В современной медицине наблюдается тенденция к объективизации лечебно-диагностического поиска. Такие факторы, как уменьшение срока военной службы до 1 года, повышение требований к боевой подготовке в современной армии заставляют нас адаптироваться и искать новые подходы в диагностике и лечении заболеваний с целью скорейшего возвращения военнослужащего в строй. Всвязи с этим, проблема необоснованной аппендэктомии становится особенно актуальной.
Цель: Определить информативность и эффективность диагностических параметров рутинной и комплексной селективной методик обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.
Материал и методы. Проведён ретроспективный анализ рутинной диагностики ОА у военнослужащих по призыву (n=211) в условиях гарнизонного военного госпиталя.
Результаты и обсуждение. Существуют объективные трудности диагностики ОА у военнослужащих по призыву, особенно у новобранцев. Внедрённая в обыденную практику видеолапароскопия позволяет добиться высокой точности диагностики и хороших результатов лечения, даже при осложнённом ОА. Однако, даже диагностическая видеолапароскопия при неизмененном червеобразном отростке (всвязи со спецификой военной службы и массовом сокращении медицинской службы воинских частей) заставляет задерживать выписку больного до снятия швов, сам факт оперативного вмешательства предусматривает освидетельствование больного при выписке с предоставлением освобождения от исполнения служебных обязанностей сроком до 15 суток. Выявлено, что нет каких-либо статистически значимых различий в частоте качественных признаков у больных с катаральной и деструктивной формами ОА (p>0,05). Хирургическая тактика отличалась агрессивностью, доля простого ОА составила 32,6%. Лейкоцитоз, смещение лейкоформулы влево не являются определяющими признаками диагностики ОА. На основании только рутинных признаков создана шкала первичной диагностики ОА, предназначенная для принятия лечебно-эвакуционного решения на передовых этапах, в приёмном отделении. Чувствительность шкалы составила 90%, специфичность 89%, общая точность 90%, ложноположительный ответ 5%, ложноотрицательный ответ 20% (p<0,01). Выявлено, что прицельное ультразвуковое сканирование аппендикса и определение уровня СРБ полуколичественным методом в условиях лечебных учреждений 2-3 уровня изолированно повышают точность диагностики незначительно, однако комплексно способны значимо улучшить диагностику.
Выводы. Объективизация диагностики ОА является перспективным направлением, требующим дальнейшего углубленного изучения. Включение в комплексную диагностику дополнительных методов исследования позволит улучшить диагностику ОА. Необходимо адаптировать методику для применения в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом.

Добавлен 26.10.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К.

Махачкала

Городская клиническая больница № 1 и № 2 (г. Махачкала).

В статье анализируются результаты эндовидеохирургических методик диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы у 105 больных. Полученные данные свидетельствуют о превалировании медицинских и социальных показателей применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и для лечения торакоабдоминальной травмы при сравнении с аналогичными показателями при использовании классической методики и хирургической техники.

В настоящее время торакоабдоминальная травма являются одним из самых распространённых видов травм и характеризуются высоким процентом осложнений и летальности. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о характере повреждений косвенно, с определенной долей вероятности и только оперативные методики диагностики, в том числе торако- и лапароскопия, обладают практически 100% точностью.
Цель: улучшить результаты диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы путем применения эндовидеохирургических технологий.
Материал исследования: Нами был проведен проспективный анализ результатов диагностики и лечения 105 больных, у которых в ходе диагностики и/или лечения травмы были применены эндовидеохирургические технологии, которые составили I группу сравнения. Для сравнительного анализа были взяты результаты диагностики и лечения 127 больных (II группа) с травмой органов грудной клетки и брюшной полости, пролеченных без применения эндовидеохирургических методик. В 32 случаях (66,7%) эндовидеохирургические оперативные вмешательства были выполнены по поводу ранений грудной клетки, из них огнестрельные ранения составили 39,6%, а колото-резанные – 27,1%. 16 операций (33,3%) было выполнено по поводу закрытой травмы грудной клетки. У 57 пациентов (24,6%) с абдоминальной травмой как в ходе диагностики, так и в ходе хирургического лечения были применены эндовидеохирургические технологии.
Результаты: Диагностическую ценность эндовидеохирургических манипуляций оценивали по чувствительности, специфичности и точности. Чувствительность диагностической торако- и лапароскопии составила по 100%; специфичность соответственно 75% и 83,3%; точность соответственно 95,8% и 91,2%. Анализ полученных данных позволил определить, что эндовидеохирургические методики диагностики при торакоабдоминальной травме обеспечивают, в среднем, в 1,06 раза более высокий уровень чувствительности, в 1,61 раза более высокий уровень специфичности и в 1,16 раза более высокий уровень точности при сравнении с аналогичными показателями при применении стандартной тактики диагностики. Диагностические эндовидеохирургические операции продолжались в среднем 14,83±5,61 минут; лечебные - 52,07±4,32 минуты; что было в среднем в 1,3 раза короче. При анализе результатов применения эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы нами было зарегистрировано 6 случаев осложнений (2,5%) в послеоперационном периоде, из них 5 осложнений (2,1%) были связаны с развитием у пациентов пневмонии и 1 осложнение (0,4%). Во II группе сравнения было зарегистрировано 14 осложнений (6,0%) в послеоперационном периоде, из них в 5 случаях (2,1%) – раневые осложнения воспалительного характера, в 4 случаях (1,7%) – послеоперационная пневмония, в 3 случаях (1,3%) – ранняя спаечная кишечная непроходимость, в 2 случаях (0,9%) – развитие реактивного панкреатита. Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность эндовидеохирургических методик и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в среднем в 2,4 раза. После выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных операций больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 8,37±3,48 часа; при выполнении операций посредством открытого оперативного доступа больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 18,21±5,35 часа. Длительность стационарного лечения больных с торакоабдоминальной травмой, оперированных с применением эндовидеохирургических технологий, колебалась от 6 до 14 суток, в среднем 7,22±1,25 суток; во II-ой группе сроки стационарного лечения колебались от 7 суток до 21 дня, средний койко-день составил 13,48±2,41 суток. Таким образом, применение эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой позволяет получить более высокие медико-социальные результаты, сокращая сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в среднем 2,1 раза и количество койко-дней в среднем в 1,8 раза.
Выводы: Исследование результатов применения эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы свидетельствует об их превалировании при сравнении с аналогичными показателями при использовании классической методики и хирургической техники.

Добавлен 18.10.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопия при атипичных формах острого аппендицита и его осложнениях.

Чурсин В.В., Клевцевич А.В., Глуцкий С.А., Балалыкин А.С.

Краснознаменск Московской области

Четвертый филиал "ФГУ ГВКГ имени Н Н. Бурденко Минобороны России"

Диагностическая видеолапароскопия выполнена 1028 больным, при подтверждении диагноза 943 диагностическая операция трансформирована в лечебную и 85 пациентам выполнены традиционные хирургические вмешательства, у 11 пациентов выполнено вскрытие и дренирование аппендикулярного абсцесса.

Материалы и методы: Ретроспективно проанализирован истории болезни 1131 больных, которые поступили с клиникой аппендицита. Диагностическая видеолапароскопия выполнена 1028 больным, при подтверждении диагноза 943 диагностическая операция трансформирована в лечебную и 85 пациентам выполнены традиционные хирургические вмешательства, у 11 пациентов выполнено вскрытие и дренирование аппендикулярного абсцесса.
Результаты и обсуждение: У 1028 пациентов с клиническими признаками аппендицита диагноз подтвержден у 682 (66,3%). У 5 (0,7%) больных с подтвержденным диагнозом аппендицита, осложненного общим гнойно-фибринозным перитонитом, была показана назогастроинтестинальная интубация и потому выполнена лапаротомия. Диагностическая лапароскопия при остром аппендиците трансформирована в лечебную у 677 (99,3%) пациентов: лапароскопическую и лапароскопически ассистированную аппендэктомию удалось выполнить у 643 (94,3%), у 34 (5,0%) произведена конверсия: из-за технических трудностей у 29 (4,2%) больных, развития кровотечения из культи аппендикулярной артерии - у 3 (0,4%), фрагментации червеобразного отростка - у 2 (0,3%).
Как показал наш опыт червеобразный отросток по отношению к слепой кишке располагался:
1.Типично у 726 (70,6%) больных, в т.ч.
а) медиально (по ходу конечной части подвздошной кишки) у 357 (34,7%);
б) латерально (в правом боковом канале) у 177 (17.2%);
в) кпереди от слепой кишки у 192 (18,7%);
2. Атипично аппендицит распологался у 302 (29,4%) больных, в т.ч.
г) подпеченочно (отросток направлен вверх, достигая подпеченочного пространства) у 40 (3,9%);
д) тазово (отросток направлен в полость малого таза) у 121 (11,8%) и
ретроцекальное (позади слепой кишки) у 141 (13,7%) больных.
Атипичное расположение червеобразного отростка как правило сопровождается трудностями предоперационной клинической диагностики. Трудности при лапароскопии встречаются при забрюшинном расположении отростка который имел место у 116 (11,3%) больных.
По отношению к особенностям анатомического строения и характером воспалительных изменений брыжейки: большее значение имеет расположение и длинна последней,

При диагностической лапароскопии рыхлый воспалительный инфильтрат выявлен у 94 больных (9,1%), в 13 случаях вскрыт периаппендикулярный абсцесс. Признаки тифлита выявлены у 54 больных. Перитонит не является противопоказанием к лапароскопической хирургии ,а благодаря послеоперационной программной санационной лапароскопии, которая произведена у 28 (4,5%) больных, в том числе 1 раз у 21 (3.3%), 2 – у 6 (0,9%), 3 – у 1 (0,1%). Осложнения отмечены у 24 (3,5%) больных, в том числе внутрибрюшные кровотечения - у 8 (1,2%); спаечная тонкокишечная непроходимость - у 3 (0,4%); паралитическая тонкокишечная непроходимость - у 3 (0,4%), абсцессы брюшной полости - у 6 (0,8%), инфильтрат брюшной полости – у 1 (0,1%), инфильтрат передней брюшной стенки – у 2 (0,3%), подкожная эвентрация петли тонкой кишки – у 1 (0,1%). По поводу осложнений у 24 (3,5%) произведены лапаротомия – у 3 (0.4 %), лапароскопия – у 17 (2,4%), излечены консервативно 6 (0,8%). Летальных исходов не было. Средний койко-день при остром аппендиците составил 4,2.
Предварительное подведение итогов показало, что применение лапароскопии в диагностики и лечении острого аппендицита позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным с острым аппендицитом.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Рациональное применение эндовидеохирургических технологий в лечении проникающих колото-резаных ранений брюшной полости.

К.М. Трапезников, В.Г. Петров, А.М. Машкин, Д.И. Малинин, А.В. Глинская

Тюмень

ТюмГМА, ГЛПУ ТО «ОКБ» №2.

Проведен анализ лечения 51 пострадавшего с открытой травмой брюшной полости, которым произведено эндовидеохирургическое вмешательство. Показано, что диагностическая и лечебная лапароскопия позволяет значительно уменьшить количество «необоснованных» операций, а также сократить сроки пребывания пациентов в стационаре более чем в три раза.

Эндоскопическая хирургия в последнее время приобретает большое значение в неотложной абдоминальной хирургии. Возможности лапароскопической технологии потребовали разработки новых принципов неотложной эндовидеохирургии, которая в свою очередь, находится еще, только на этапе становления.
Цель исследования. Показать эффективность рационального применения лапароскопической методики при открытых травмах брюшной полости.
Методы исследования. За период с 2008 по 2010 гг. 51 пациентам с колото-резаными проникающими ранениями брюшной полости была выполнена диагностическая и лечебная лапароскопия. Средний возраст пациентов составил 26,7±3,4 года. Среди пострадавших преобладали мужчины - 91,4%.
Отбор пациентов с открытой травмой брюшной полости, которым применялась эндоскопическая методика операции, проводился по разработанному нами алгоритму, в котором учитывалось состояние пациента, локализацию раны, давность травмы, характер повреждения органов брюшной полости.
Алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий: при состоянии удовлетворительном или средней тяжести и расположении раны в верхнем этаже брюшной полости и нижних отделах грудной клетки предпринималось выполнение диагностической лапароскопии и, в зависимости от обнаружения характера повреждений и возможности их коррекции эндовидеохирургическими способами, лапароскопия переходила на лечебную, а при невозможности подвергалась конверсии.
Результаты и их обсуждение. Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: ушивание раны печени (3 (5,9%)), коагуляция раны печени (11 (21,6%)), ушивание раны большого сальника (1 (2,0%)), коагуляция ран большого сальника (3 (5,9%)), сочетанное ушивание и коагуляция ран печени и диафрагмы (4 (7,8%)), диагностическая лапароскопия (21 (41,2%)), ушивание раны передней стенки желудка (3(5,9%)). У 5 пациентов (9,8%) пришлось перейти на лапаротомию в связи с: невозможностью адекватно проследить дальнейший ход раневого канала – 1 (повреждение внутренних органов при лапаротомии обнаружено не было); наличием большого гемоперитонеума – 2 (у обоих пациентов обнаружено повреждение селезенки с массивным кровотечением); обнаружением повреждений полых органов (кишечника, желудка) и селезенки – 2.
Общий койко-день пребывания пациентов в стационаре составил всего 5,2±0,8 дня при лечебной лапароскопии, а при диагностической - 2,5±0,5.
Выводы. Применение разработанного нами алгоритма отбора пациентов с проникающими ранениями в брюшную полость и оказанию им хирургической помощи с применением лапароскопии позволяет избегать выполнения «не обоснованных» лапаротомий и уменьшить сроки пребывания в стационаре и реабилитации пациентов.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Ситников В.Н., Бондаренко В.А.Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-н/Дону. Кафедра хирургических болезней №4.

В статье отражены возможности лапароскопических операций при прободных язвах. Определены показания и противопоказания к видеоэндохирургическим операциям.

Цель работы: на основании имеющегося опыта, определить показания и противопоказания к лапароскопическим операциям при прободных язвах желудка и 12-перстной кишки.
Материал и методы: мы использовали эндовидеохирургическую технологию при ушивании перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки у 182 пациентов. Прободная язва выходного отдела желудка встретилась у 67 (36,8%) больных,12-перстной кишки - у 115 (63,2 %) больных. Всем пациентам выполняем обзорную рентгенограмма органов брюшной полости, ЭФГДС.
Результаты и обсуждение: Операцию начинаем с выполнения видеолапароскопии для оценки выраженности перитонита и определения локализации перфорации. Вводим 2 - 3 дополнительных троакара, выполняем санацию брюшной полости. Перфоративное отверстие (его диаметр составлял от 0,2 до 0,5см) ушиваем отдельными узловыми интракорпоральными швами, место ушивания перитонизируем прядью большого сальника. Брюшную полость дренируем ПВХ-трубками и перчаточной резиной в малый таз и к месту ушивания перфорации. В послеоперационном периоде пациенты получают инфузионную, антибактериальную, противоязвенную терапию. Больные активизируются на 2-3 сутки после операции. При язве желудка биопсия желудка берется как при ЭФГДС, так и во время операции. В удовлетворительном состоянии пациенты выписываются на 5-8 сутки после операции. Осложнения в виде несостоятельности швов встретились у 3 пациентов, что составило 1,6%. Этим больным выполнена лапаротомия, повторное ушивание перфоративного отверстия. Показания к эндохирургической операции: локализация язвы в доступном для ушивания месте, размеры язвы: для желудка не более 0,5 см в диаметре, ДПК не более 1 см в диаметре. Противопоказания: разлитой перитонит, стеноз выходного отдела желудка, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на малигнизацию язвы, наличие "целуюшихся" язв, сочетание перфорации с кровотечением, прободная язва задней стенки желудка.
Выводы: Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и 12 перстной кишки является оптимальным методом лечения при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний. Преимущества данного метода - малая травматичность операции, ранняя активизация больного, снижение сроков нетрудоспособности. Лечебная тактика определяется во время диагностической лапароскопии. При видеолапароскопическом ушивании прободной язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо выполнять фиброгастродуоденоскопию для исключения множественных язв.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Кулешов О.И., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4.

Показаны возможности и преимущества эндоскопических методов лечения при гастродуоденальных кровотечениях. Определена тактика лечения больных с желудочно - кишечными кровотечениями.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, определить показания к эндоскопическому методу остановки кровотечения.
Материалы и методы: проведен анализ лечения 750 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, находящимися на лечении в отделение хирургии МЛПУ ГБСМП-2 с 2006 по 2009гг. При поступлении всем больным выполняем ЭФГДС. У 145 (19,3%) больных на ЭФГДС признаков продолжающегося кровотечения выявлено не было. Этим пациентам для профилактики рецидива кровотечения выполняли обкалывание язвы спирт адреналиновой смесью. У 605 (80,7%) на ЭФГДС определена картина продолжающегося кровотечения. Этим пациентам предпринята попытка эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопическая остановка кровотечения путем введения вокруг источника кровотечения спирт - адреналиновой смеси, коагуляцией в режиме монополярной коагуляции или аргоно - плазменной коагуляцией оказалась успешной у 553 (73,7%) больных. У 52 (7%) пациентов попытки остановить кровотечение успеха не принесли, в связи с чем выполнена лапаротомия, остановка кровотечения.
Больным после эндоскопической остановки кровотечения проводим комплексную противоязвенную, гемостатическую, гемотрансфузионную терапию. Всем больным через 3-6 часов выполняем контрольную лечебно-диагностическую ЭФГДС для оценки эффективности гемостаза и повторной обработки язвы обкалыванием либо коагуляцией. В дальнейшем в первые 5 суток 1 раз в день выполняем контрольную ЭФГДС и обкалывание либо коагуляцию язвы. При выявлении на контрольной ЭФГДС признаков неэффективности эндоскопической остановки кровотечения, что наблюдали у 23 (3%) пациентов, проводим оперативное лечение, объем которого должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного.
У 9 прооперированных больных, что составило 1,7% от общего числа оперированных, в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения (подтекание крови из линии швов желудка и 12-перстной кишки, эрозивный геморрагический гастрит и др.). Этим пациентам выполнена эндоскопическая остановка кровотечения, позволившая избежать повторной операции.
Больным с остановившимся кровотечением проводим местное эндоскопическое лечение язвы. Выполняем следующие манипуляции: 1 – введение в мышечный слой вокруг язвы репарантов (солкосерил, даларгин, актовегин и др.); 2 – медикаментозная ваготомия; 3 – орошение поверхности язвы облепиховым маслом; 4 – введение в просвет ДПК и желудка 0,5% раствора новокаина. Проводим медикаментозную противоязвенную терапию
Результаты. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 10,2 койко - дня. Осложнений во время проведения местного лечения язвы ДПК не наблюдали.
Выводы. Комплексный метод лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, включающий местное эндоскопическое лечение язвы, позволяет остановить кровотечение у большинства больных – 675 человек (90%): сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить летальность, избежать рецидива кровотечения и достичь заживления язвы до стадии «красного рубца» за 9-12 дней.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОДКАПСУЛЬНЫХ ГЕМАТОМ ПЕЧЕНИ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Ткачев М.Н.

ростов-на-дону

МЛПУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4.

Предложен способ лечения подкапсульных гематом печени с использованием «забытых» тампонов при видеолапароскопической операции. Данный метод с успехом применен у 9 пациентов. Определены показания и противопоказания к описанному методу гемостаза.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с подкапсульными гематомами печени.
Материалы и методы. В хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 для лечения повреждений печени у 9 пациентов с подкапсульными гематомами печени использована тактика «DAMAGE CONTROL» при видеолапароскопической операции. Решение о тампонировании принимали в ходе выполнения видеолапароскопии, после определения источника внутрибрюшного кровотечения и невозможности остановить кровотечение коагуляцией, либо ушиванием. Производим вскрытие гематом, через контраппертуры вводим марлевые салфетки в количестве от 7 до 10 штук и туго тампонируем раневую поверхность печень, учитывая при этом вектор давления. Затем выполняем санацию и ревизию брюшной полости для исключения множественных повреждений, заканчиваем операцию дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде проводим интенсивную гемостатическую терапию, контроль отделяемого по дренажам, контроль показателей красной крови и гемодинамических показателей. Противопоказанием для видеолапароскопической тампонады при повреждениях печени считаем повреждений крупных магистральных сосудов, гемоперитонеум свыше 500мл, выявление сопутствующий повреждений кишечника, селезенки.
Результаты. Удаляем салфетки на 7-9 сутки послеоперационного периода, выполняя релапароскопию после достижения надежного гемостаза. Случаев рецидива кровотечения, желчеистечения при использовании описанной методики не наблюдали.
Выводы. Использование тактики «DAMAGE CONTROL» при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний позволяет добиться надежного бесшовного гемостаза при повреждениях печени. Предложенный метод гемостаза обладает меньшим в сравнении с традиционными травмирующим действием на ткань печени. Внедряя предложенный способ гемостаза пострадавшим с массивными подкапсульными гематомами печени возможно выполнить операцию видеолапароскопически, уменьшить число послеоперационных осложнений, снизить летальность и сроки пребывания больных в стационаре.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


15-летний опыт лапароскопиечских операций

Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Черкасов Д.М.

ростов-на-дону

МЛПУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4.

в статье обобщен опыт 15000 видеолапароскопических операций при неотложных состояниях. Определены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям в экстренной хирургии.

В хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 с 1994 по 2009г. выполнено свыше 16000 эндохирургичских операций по экстренным показаниям. Лапароскопическая аппендэктомия выполнена 6489 больным. Катаральная форма выявлена у 1674 (25,8 %), флегмонозная - у 3731 (57,5 %), гангренозная - у 914 (14,1 %), гангренозно - перфоративная - у 168 (2,6 %) пациентов.
Нами произведено более 7000 лапароскопических холецистэктомий (ЛСХЭ) по поводу острого холецистита. Деструктивные формы острого холецистита наблюдались у 46,8% больных.

Показаниями к эндовидеохирургическим операциям при остром панкреонекрозе являются нарастающая механическая желтуха, наличие выпота в брюшной полости и сальниковой сумке, некупируемый болевой синдром. Эндовидеохирургическое вмешательство заключается в ЛСХЭ с дренированием ОЖП, ревизии сальниковой сумки, абдоминизации поджелудочной железы, дренировании сальниковой сумки через Винслово отверстие и бурсостому.
Противопоказаниями к эндовидеохирургическому лечению острого панкреонекроза являются наличие гнойно-септического воспаления в забрюшинном пространстве.

Одним из серьезных осложнений течения язвенной болезни является перфорация стенки желудка и 12-перстной кишки, при которой оперативное пособие должно оказываться незамедлительно. Нами 182 пациентам операция выполнена видеолапароскопически – произведено ушивание язвы с перитонизацией прядью большого сальника, санация, дренирование брюшной полости. Показаниями к эндохирургической операции считаем: локализацию язвы в доступном для ушивания месте, сроки перфорации от 2-х до 4-х часов, размеры язвы: для желудка не более 2 см в диаметре, язвы 12-перстной кишки не более 1 см в диаметре, наличие квалифицированной хирургической бригады и круглосуточной эндоскопической службы. Противопоказания: разлитой перитонит, стеноз выходного отдела желудка, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на малигнизацию язвы, наличие "целуюшихся" язв, сочетание перфорации с кровотечением, локализация язвы на задней стенке желудка или 12-перстной кишки.

Видеолапароскопическая операция выполнена 45 больным с перекрутом жировых подвесков толстой кишки. Чаще всего перекрут жирового подвеска локализовался либо в области слепой кишки (22 наблюдения - 48 %), либо в нисходящем отделе ободочной кишки (15 наблюдений - 33 %).

При ущемленных паховых грыжах лапароскопическую операцию удалось выполнить у 320 пациентов, что составило 12 % от операций по поводу паховых грыж. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. 83% - мужчины, 17% - женщины.

Лапароскопические вмешательства применены нами у 58 больных с острой кишечной непроходимостью. Основной формой непроходимости являлась спаечная в 90% случаев, на втором месте по частоте – заворот, инвагинация тонкой или сигмовидной кишки – 8%. Другие формы острой кишечной непроходимости представляют единичные наблюдения. С технической точки зрения наиболее благоприятны ситуации, когда причиной механического препятствия являются одиночный штранг или фиксированная прядь б\сальника, а также единичные деформации кишечника в виде «двустволки».

Видеолапароскопическая техника позволяет своевременно диагностировать и выполнить операции при сочетании нескольких хирургических заболеваний. Структура симультанных операций: сочетание острого аппендицита с деструктивными формами холецистита было отмечено у 26 больных, острого аппендицита с острым гнойным сальпингитом - у 29 , с перекрутом яичника – 25, с нагноением и разрывом кисты яичника - 46. При остром холецистите выполнили лапароскопическую холецистэктомию с одновременным вскрытием и иссечением стенок солитарных кист печени у 11 больных, с электроэксцизией миоматозных узлов - у 13, у 1 пациента выполнена нефропексия справа, у 24 больных выполнено ушивание пупочной грыжи.
Выводы.
1.Видеоэндохирургия является методом, позволяющим своевременно и правильно поставить диагноз, выполнить вмешательство с минимальной операционной травмой, в ряде случаев исключить острую хирургически патологию у больных клиникой «острого живота».
2. Видеоэндохирургические вмешательства позволяют избежать лапаротомии у 85% больных с острым аппендицитом, у 97% пациентов с острым холециститом, у 70% пострадавших с колото-резаными ранения, у 95% больных с перекрутом жировых подвесков толстой кишки, в ряде случаев у больных с кишечной непроходимостью, при панкреонекрозе, дивертикулите Меккеля и других заболеваниях органов брюшной полости.
3. Конверсия при эндохирургических операциях на нашем опыте составила 3,5%. Переход к открытой операции мы не рассматриваем как поражение. Если хирург принял решение завершить эндоскопическую операцию традиционным способом, это нужно расценивать как разумный шаг в выборе правильной тактики лечени.
4. Малоинвазивные вмешательства позволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации пациентов, что позволяет добиться экономического эффекта при лечении населения.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости

Седов В.М., Рутенбург Г.М., Фишман М.Б., Избасаров Р.Ж., Дарменов О.К., Оразбеков Н.И

г. Санкт-Петербург, Россия, г.Алматы, республика Казахстан

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, Кафедра хирургии последипломного образования КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

В работе рассматриваются возможности эндовидеохирургических технологии в диагностике и лечении повреждении органов брюшной полости, вопросы показаний, техники и результаты операции, госпитализированных и пролеченных по поводу закрытой травмы живота, которым выполнялась лапароскопия с диагностической и лечебной целью.

Цель исследования. Обосновать показания к диагностической лапароскопии и изучить непосредственные результаты лечения.
Материал и методы исследования.
Основой настоящего исследования явился анализ результатов лечения 1774 больных, госпитализированных по поводу закрытой травмы живота, которым выполнялась лапароскопия с диагностической и лечебной целью.
Пострадавшим с травмами живота обследование проводилось по стандартному алгоритму (анамнез заболевания, физикальный осмотр, лабораторный мониторинг, применение инструментальных методов исследования с использованием обзорной рентгенографии, УЗИ, в редких случаях применялся лапароцентез).
Возраст больных колебался в пределах от 20 до 82 лет, составляя в среднем 49 _+7,8 лет. Преобладали лица мужского пола - 1212 (68,3 %), в то время, как женщин было 562 (31,7%). Сроки госпитализации составили от 1 до 72 часов. При этом 280 (15,7%) человек поступили в удовлетворительном состоянии, 1058 (59,6%) пострадавших со средней степенью тяжести, а 436 (24,7%) больных были в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.
Подготовка больного к эндовидеохирургической диагностике была кратковременной и включала в себя: премедикацию, которая назначалась за 5-10 минут до исследования, и, непосредственно перед диагностикой, проводились катетеризация мочевого пузыря и введение желудочного зонда.
Во всех случаях эндовидеохирургическая диагностика выполнялась под общим обезболиванием. Анестезиологическое пособие при эндовидеохирургическом вмешательстве обеспечивало устранение болей, арефлексию, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен.
После наложения лапароцентеза и введения лапароскопа, больного переводили для осмотра области малого таза в положение Тренделенбурга, для осмотра верхнего этажа брюшной полости – в положение Фовлера, а также наклоняли операционный стол влево и вправо для осмотра областей боковых каналов.
Повреждения органов брюшной полости, выявленные при проведении лапароскопии, характеризовались следующим образом: гемоперитонеум – 291(16,4%); разрыв печени –53(2,9%); ранение печени –5(0,2%); разрыв селезенки –14(0,7%); разрыв тонкой кишки –9(0,5%); разрыв толстой кишки –5(0,2%); гематома передней брюшной стенки –43(2,4%); гематома кишечника –11(0,6%); забрюшинная гематома –84(4,7%); разрыв диафрагмы –9(0,5%); разрыв мочевого пузыря –12(0,6%) и повреждений не выявлено –896(50,5%).
Таким образом, у 68% больных лапароскопия выявила повреждение органов брюшной полости, которая не удалось диагностировать другими методами. В результате удалось избежать диагностической лапаротомии, которая усугубляет тяжесть состояние больных.
Из общего количества больных, которым была выполнена диагностическая лапароскопия у 429 (24,1%) в дальнейшем была произведена лапаротомия. У 411 (23,1%) пациентов диагноз был подтверждён, в 18(1,0%) случаях во время операции диагноз был изменён. У 139(7,8%) пострадавших с сочетанными повреждениями были выявлены травмы других органов и им выполняли различные травматологические и нейрохирургические операции при отсутствии показаний к лапаротомии. У остальных 1206 (68%) пациентов при лапароскопии были выявлены повреждения органов брюшной полости, не требующие хирургической коррекции, или вообще не было показаний к операции на органах брюшной полости.
Анализ показывает, что из 1774 больных, подвергнутых лапароскопической диагностике, наличие крови в животе установлено в 488(27,5%) случаях. У 344(19,3%) пациентов пришлось выполнить лапаротомию для устранения источника кровотечения. В остальных 81 случаях (4,6%) выполнено только лапароскопическое дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками и в 63(3,5%) случаях в животе обнаружено до 100 мл жидкой крови, которую эвакуировали с помощью отсоса, после чего брюшная полость была также дренирована.
Таким образом, лапароскопия является надежным методом диагностики повреждений органов брюшной полости и сосудов при закрытой травме живота. Ее использование оправданно во всех случаях множественной травмы и в случаях затруднительной диагностики.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Опыт лапороскопической аппендэктомии при деструктивных формах острого аппендицита.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Латышев А.В., Галлямова С.В., Вторенко В.И., Розумный А.П., Локтев В.В., Чукиту Д.М., Чепурко В.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

В данной статье представлен 17-ти летний опыт выполнения лапароскопической аппендэктомии на клинических базах кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ

C 1993 по 2010 г.г. на клинических базах кафедры выполнено более 3500 лапароскопических аппендэктомий при всех формах острого аппендицита. При этом в 2625 (75%) случаях острый аппендицит был осложнен различным по распространенности перитонитом. В дооперационном периоде диагноз устанавливался согласно общепринятым стандартам диагностики. Интраоперационный диагноз устанавливался на этапе диагностической лапароскопии. Противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии служило наличие терминальной стадии перитонита, тяжелого пареза ЖКТ, требующего декомпрессии кишечника. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось с использованием стандартных наборов для эндовидеохирургических вмешательств. Обработка культи и брыжеечки червеобразного отростка проводилось с использованием: моно – или биполярной коагуляции; лигирования или клипирования; наложения аппаратного шва. В варианте использования коагуляции - предпочтение отдавалось биполярному режиму. Лигатурный способ выполнялся в двух вариантах: с использованием эндопетли с узлом Roeder; и наложением интрокорпоральной лигатуры. Несмотря на то, что лигатурный способ лапароскопической аппендэктомии считается «золотым стандартом», в 25% случаев выполнялось интракорпоральное наложение кисетного или Z-образного шва и погружение культи червеобразного отростка. При остром аппендиците, осложненным тифлитом и/или периаппендикулярным абсцессом наложение кисетного шва проводилось в 100% случаев. При соответствующем уровне навыков хирурга, наложение интракорпорального шва удлиняет время оперативного вмешательства на 10±5 минут. При столь небольших затратах времени, выполняется профилактика таких осложнений как: несостоятельность и абсцесс культи червеобразного отростка. Что в свою очередь повышает надежность оперативного лечения и снижает уровень послеоперационных осложнений. После эвакуации червеобразного отростка из брюшной полости, выполнялась санация и дренирование брюшной полости. Количество дренажей и области дренирования определялись на основании выраженности воспалительного процесса и стадии перитонита. При острых аппендицитах, осложненных разлитым перитонитом в 0,6% случаев потребовалось выполнение релапароскопии. Продолжительность оперативного вмешательства составила 15-120 минут (в среднем 20-35 мин.). Послеоперационный койко-день 1-8 сут. (в среднем 2-3 сут.) Конверсия доступа была произведена в 3-х случаях: в двух случаях по поводу рака слепой кишки, в одном случае в связи с плотным инфильтратом. Хотелось бы отметить, что конверсия производилась на этапе освоения методики. Тяжелых (угрожающих жизни) интра- и послеоперационных осложнений не было. Летальных случаев не было. К преимуществам лапароскопической аппендэктомии перед традиционной можно отнести: возможность полной ревизии брюшной полости; более удобное выделение аппендикулярного отростка, особенно при атипичном расположении; удобная обработка брыжеечки отростка, контроль кровотечения из ее сосудов; адекватная и полная санация брюшной полости; снижение сроков реабилитации пациентов, снижение уровня интра- и послеоперационным осложнений; снижение уровня послеоперационного болевого синдрома; очевидный косметический эффект.
Выводы: Основываясь на собственном опыте, считаем, что любая операция при подозрении на острый аппендицит должна начинаться с диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза должна перейти в лечебную. Локализация отростка, выраженность деструкции, наличие перитонита, при хорошо оснащенной и квалифицированной хирургической службе лечебного учреждения, не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Сравнительный анализ эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при повреждениях диафрагмы

Гаджиев Ш.А.(1), Уханов А.П.(2)

1)Санкт-Петербург, 2)Великий Новгород

1)Александровская больница 2)Первая городская клиническая больница

Проведен сравнительный анализ эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при повреждениях диафрагмы. Указывается, что торакоскопические и лапароскопические операции отличаются меньшей травматичностью, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, количество послеоперационных осложнений снижается в 5 раз.

Всего эндовидеохирургическим способом разрывы диафрагмы зашиты у 92 пострадавших. У 81 пациента разрыв зашит непрерывным швом, у 11 - дополнительно к швам применен сетчатый трансплантат. Видеоскопическое вмешательство у 53 (57,6%) пациентов начато с торакоскопии, у 39 (42,4%) - с лапароскопии. Последовательность проведения этих исследований определялась на основе анализа данных клинических проявлений, результатов рентгеновского и ультразвукового обследования органов грудной клетки и живота. Повреждение диафрагмы слева было выявлено у 51 (55%), справа - у 41 (45%) пострадавшего. Шов разрыва начинали с мышечной части, захватывая мышцу на всю толщину, но не более 1 см от края разрыва. Необходимо следить, чтобы в шов не попал диафрагмальный нерв. Таким же образом зашивали сухожильную часть.
Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными травмами традиционным и эндовидео-хирургическим способом. Хотя подобное сравнение в некоторой степени является условным из-за разной степени тяжести состояния пациентов и характера повреждения органов, все же материал исследования позволил выделить сопоставимые группы пострадавших, проанализировать результаты их лечения и прийти к определенным выводам. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после травмы, степени тяжести кровопотери, а также по характеру сопутствующей патологии.
Эндовидеохирургическое пособие, как окончательный вид хирургического вмешательства, применено у 71, как один из этапов оперативного лечения - у 79 пострадавших. Частота использования этого способа, по мере накопления опыта, возрастала. Так, если в начале исследования подобные вмешательства были единичными, то в последние годы этот метод имеет твердые позиции в арсенале лечебных программ при данной категории пострадавших. При анализе результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными травмами с разрывом диафрагмы, становится очевидным, что главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты респираторных и гнойно-септических, в том числе и раневых, осложнений, а так же меньшая травматизация внутренних органов и снижение вероятности спайкообразования. С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были анализированы результаты лечения 2 групп раненых, сопоставимых по полу, возрасту, характеру ранения и тяжести состояния. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 26 раненых, эндовидеохирургическим способом - 28. Всем пациентам оперативное пособие выполнялось в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза в течение 1 - 3 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность каждого этапа видеоскопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной 78 минут.
Послеоперационные осложнения в группе пострадавших, оперированных видеоскопическим способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались.
Всего осложнений после эндовидеохирургических вмешательств у этой группы пациентов наблюдались у 2 (6,9%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения отмечались у 10 (38,5 %) пострадавших. У 2 из них были выполнены повторные оперативные вмешательства (по поводу абсцесса брюшной полости и эвентрации).
Средний срок стационарного лечения раненых после видеоскопических вмешательств составил 6,5 суток, в то время как после традиционных опера-ций - 10,5.
Таким образом, видеоскопические вмешательства при закрытой травме груди и живота с разрывом диафрагмы, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности этого пособия, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период; количество послеоперационных осложнений снижается в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадавших значительно ниже при эндовидеохирургических вмешательствах. Кроме того, сроки социальной медицинской реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим способом, в 2 раза меньше, нежели в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Место малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холецистита.

Алексеев А.М., Баранов А.И., Потехин К.В., Серебряников В.В.

Новокузнецк.

ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ №1.

В статье проведена сравнителная оценка малоинвазивных холецистэктомий, а также сравнительная оценка функции внешнего дыхания, интенсивности болевого синдрома у больных с острым и хроническим холециститом.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с острым холециститом путём дифференцированного использования малоинвазивных холецистэктомий.
Материалы и методы: За период с 2007 по 2009 гг. в г. Новокузнецке, на базе МЛПУ ГКБ №1 выполнено 450 операций по поводу острого холецистита, что составило около 20% от всех экстренных операций: среди них женщин - 332(73,8%), мужчин - 118(26,2%).
Распределение по формам: острый флегмонозный холецистит 181 - (40,2%), острый гангренозный холецистит – (35,1%), острый катаральный холецистит - 111 (24,7%).
Возраст пациентов варьировал от 18 до 94 лет. Средний возраст всех оперированных больных составил 63,6 года.
Тактика в нашей клинике определялась следующим образом: пациенту с острым холециститом оценивался операционно-анестезиологический риск по классификации ASA, если у больного была декомпенсированная сопутствующая патология (IV-V класс АSA) ему выполнялась операция традиционная холецистостомия, если у больного сопутствующая патология была компенсирована (II-III класс ASA), то ему выполнялась малоинвазивная операция. Холецистэктомия выполнялась больным у которых при поступлении была клиническая картина разлитого перитонита.
Пациенты разделены на 4 группы в зависимости от выполненной им операции:
I - лапароскопическая холецистэктомия – 261 (56%); средний возраст – 51,4 год; мужчин – 53 (20%), женщин – 208 (80%)
II - холецистэктомия из минидоступа - 120 (26%); средний возраст – 67,2 года; мужчин – 35 (29%), женщин – 85 (71%)
III - традиционная холецистэктомия -31 (7%); средний возраст – 68,3 года; мужчин -13 (42%), женщин – 18 (58%)
IV - холецистостомия – 57 (12%); средний возраст – 77,1 год; мужчин – 17 (30%), женщин 40 (70%).
С целью срвнительной оценки функциональных характеристик малоинвазивных операций, мы исследовали изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома у 3 групп пациентов:
I - пациенты которым выполнена лапароскописческая холецистэктомия по поводу хронического холецистита – 69 (36%); средний возраст – 52,4 года; мужчин – 26 (38%), женщин – 43 (62%);
II - пациенты которым выполнена лапароскописческая холецистэктомия по поводу острого холецистита - 64 (34%); средний возраст – 50,7 лет; мужчин 19 (30%), женщин 45 (70%);
III - пациенты которым выполнена холецистэктомия из минидоступа по поводу острого холецистита 58(30%); средний возраст – 68,1лет; мужчин – 24 (41%), женщин – 34 (59%).
Пациентам проводились 2 теста: тест жизненной ёмкости лёгких и тест форсированной жизненной емкости легких. Определяли жизненную емкость легких (VC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) и форсированную жизненную ёмкость лёгких(FVC). Исследование проводилось трёхкратно: до операции, первые и третьи сутки раннего послеоперационного периода.
Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась бальная визуально-аналоговая шкала. Исследование проводилось 4-х кратно: через 6, 12, 18, 24 часа после операции. Полученные данные суммировались и выставлялся суточный балл.
Результаты:Интраоперционные местные осложнения составили 3,1 %. Типичными осложнениями малоинвазивных операций были малотравматичных операций – травма холедоха и кровотечение.
Местные послеоперационные осложнения составили 6,1%, наибольшим типичным осложнением в группе холецистэктомий из минидоступа было нагноение операционной раны, что связанно с освоением методики. Общие послеоперационные осложнения составили 2,4%. Общая летальность в группах 2,9%.
При исследовании функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома пациентам после лапароскопических операций по поводу хронического холецистита:
I группа: до операции VC – 2,5 л, первые сутки – 1,6 л, третьи – 2,2 л. FEV1 – до операции - 86,7%, первые сутки – 61,2%, третьи – 70,6%. FVC – до операции – 74,1%, первые сутки – 55,3%, третьи – 66,7%. Средний суммарный балл по ВАШ – 4,4.
II группа: VC – до операции – 2,8 л, первые сутки – 1,6 л, третьи – 2,2 л. FEV1 – до операции – 82,8%, первые сутки – 50,6%, третьи – 77,5%. FVC – до операции – 75,1%, первые сутки – 43,9%, третьи – 69%.%. Средний суммарный балл по ВАШ -4,7.
III группа: FVC – в первые сутки – 1,4 л, третьи 1,7. FEV1 – первые сутки – 56%, третьи – 75,7%. FVC – первые сутки – 49,4%, третьи – 65%. %. Средний суммарный балл по ВАШ -5,1.
Выводы: 1. При преимущественном использовании малоинвазивных операций позволяет у 81,3% больных с острым холециститом провести радикальное оперативное лечение. При этом осложнения составляют: местные 9,2%; общие 5,6%; летальность 2,9%.
2. При сравнительной оценке функции внешнего дыхания после малоинвазивных операций по поводу острого и хронического холецистита статистически значимых различий нет.
3. При сравнительной оценке интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных операций по поводу острого и хронического холецистита статистически значимых различий нет.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Особенности тактики лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара: нерешенные проблемы.

Борисов А.Е., Творогов Д.А., Веселов Ю. Е.

Санкт-Петербург

СПбМАПО

Представлен опыт различных подходов при лечении острого холецистита в условиях многопрофильного стационара. На основании сравнительных данных 10518 больных показан оптимальный подход в лечении острого холецистита.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с острым холециститом в условиях многопрофильного стационара на основе анализа и совершенствования тактических подходов.
Материал и методы. Основой работы является анализ результатов лечения больных острым холециститом госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга за 1993 – 2008 гг. включительно. За это время госпитализировано 10518 больных. Сформирована основная группа из 5381 больного, которые проходили лечение с 2001 по 2008гг. При лечении больных этой группы применялась активная и активно этапная тактика с применением малоинвазивных и эндовидеохирургических методов лечения. В качестве контрольной группы выделены 5137 пациентов, проходивших лечение с 1993-2000гг. При лечении этих пациентов определялись показания к консервативной терапии, а также к экстренным, срочным и плановым операциям.
Результаты и обсуждение.
Выявлено, что с внедрением эндовидеохирургических технологий в практику экстренной хирургической службы стационара высокие цифры послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений при остром холецистите в целом по группе удалось снизить. Однако в группе пациентов с высоким операционно- анестезиологическим риском послеоперационная летальность изменилась статистически незначительно на 0,1%. послеоперационные осложнения снизились на 7,4%. В группе пациентов с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря послеоперационная летальность и послеоперационные осложнения не изменились. У пациентов этой группы выявлено статистически значимое увеличение частоты ятрогенных повреждений в 4,2 раза и их утяжеление.
Таким образом, активная тактика, применяемая сегодня при лечении острого холецистита в многопрофильном стационаре, с внедрением малоинвазивных хирургических методов во всех группах больных не привела к желаемому снижению летальности и послеоперационных осложнений, а у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском выявлены лишь незначительные изменения их.
Это позволяет обосновать применение дифференцированной лечебной тактики при остром холецистите в многопрофильном стационаре с выделением групп риска, у которых необходимо шире использовать пункционные методы лечения и ограничить показания к оперативному вмешательству.
1-ая группа риска- это пациенты с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря, они составили 36% основной группы.
При лечении 435 соматически неотягощенных пациентов с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря, подтвержденными современными методами лучевой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, применялся этапный дифференцированный подход с первоначальным использованием консервативной терапии и пункционных методов лечения.
2-ую группу составили пациенты с высоким операционно- анестезиологическим риском. Больные основной группы были разделены на 2 подгруппы. 1 подгруппа составила 193 пациента, которые лечились с 2001 по 2003 гг. 2 подгруппа - 329 больных проходила лечение в Александровской больнице с 2003 по 2008 гг. Ранее этих пациентов предпочитали лечить консервативно, либо оперировали по жизненным показаниям. Предложенная в последние годы тактика лечения выше указанной группы больных, помимо интенсивной консервативной терапии, включила использование пункционных и эндоскопических вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящих путей. Показанием к оперативному вмешательству остается только прогрессирование воспалительного процесса в области желчного пузыря. При лечении пациентов 2 подгруппы широко применялись пункционные вмешательства под УЗИ-контролем и эндоскопические манипуляции. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки после поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость). Последнее позволило, в большинстве случаев, купировать воспалительный процесс в области желчного пузыря, добиться снижения послеоперационной летальности.
ВЫВОДЫ
Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при высоком операционно-анестезиологическом риске, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря. У 69% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства, и на 2,4% позволяют снизить послеоперационную летальность. При выраженном инфильтративно-воспалительным процессе в области желчного пузыря пункционные методы лечения под УЗИ-контролем позволяют обеспечить этапность подходов и снизить послеоперационные осложнения на 2,6%.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Пути снижения послеоперационных осложнений при остром гангренозном аппендиците.

Костюков А.В., Лещишин Я.М., Коновалов А.А., Алексеев А.М., Баранов А.И., Серозудинов К.В.

Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1

В данном сообщении показано использование малоинвазивных хирургических вмешательств и применение локорегиональной цитокиновой терапии при остром гангренозном аппендиците.

Актуальность: Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Деструктивные формы этой патологии встречаются в 15 – 20 % случаев, а количество послепоперационных осложнений со стороны брюшной полости может достигать до 22%. Использование малоинвазивных методов хирургических вмешательств и применения современных методов лечения существенно уменьшают количество послеоперационных осложнений, пребывание пациентов в стационаре и обладают косметическим эффектом, что в свою очередь имеют значительное преимущество перед операциями, которые выполняются традиционным способом. Однако имеются определенные противопоказания для выполнения лапароскопической аппендэктомии. К которым относятся следующие: разлитой перитонит, подозрение на опухолевый процесс (карцинома слепой кишки, карциноид аппендикса), плотный аппендикулярный инфильтрат, выраженные явления тифлита, выраженный спаечный процесс, тяжелая сопутствующая патология сердечно-легочной системы, заболевания свертывающей системы крови, перфорация червеобразного отростка в области основания.

Цель исследования: Снизить количество послеоперационных осложнений при острых гангренозных аппендицитах путем применения малоинвазивных хирургических вмешательств и локорегиональной цитокиновой терапии

Материалы и методы: За период 2007 -2010 г.г. было прооперировано 140 больных с острым гангренозным аппендицитом. Из них 58 больным выполнена лапароскопическая аппендэктомия (41,4%). В 62 случаях больные с острым гангренозным аппендицитом помимо стандартных методов лечения получали локорегиональную цитокиновую терапию, путем введения комплекса аутологичных цитокинов приготовленного на основе препарата рекомбинантного интерлейкина – 2, в правую подвздошную ямку забрюшинно по катетеру, который устанавливался интраоперационно. Введение проводилось на 1-2 и 3-4 сутки после операции. В этой группе было выполнено 30 лапароскопических аппендэктомий, что составило 21,4% от общего числа операций и 32 традиционных аппендэктомий (22,8%).
Больные, которым не проводилась цитокиновая терапия 28 была выполнена лапароскопическая аппендэктомия (20%) и 50 (35,7%) больных были прооперированы традиционным способом.
Результаты: разница послеоперационных осложнений при традиционных аппендэктомиях составила 19,5%, а при лапароскопических операциях 6,9%.
В послеоперационном периоде в группе, где больные получали локорегиональную цитокиновую терапию число осложнений со стороны брюшной полости было 5 (8%), причем из них 2 больных оперированы лапароскопическим способом и в группе, где больные не получали цитокиновую терапию возникло 15 осложнений (19,2%), где также 2 больных оперированы лапароскопически.
Выводы:
1. Лапароскопическую аппендэктомию при остром гангренозном аппендиците возможно выполнить в 41,4 % случаев.
2. Использование локорегиональной цитокиновой терапиии существенно снижает риск послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости у больных с острым гангренозным аппендицитом и не имеет специфических осложнений.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности использования эндовидеохирургический методик в лечении острой абдоминальной патологии.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Латышев А.В., Галлямова С.В., Локтев В.В., Чукиту Д.М., Чепурко В.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

В статье представлен опыт внедрения и применения эндохирургических методик в лечении неотложной абдоминальной патологии

C 1993 по 2010 г.г. на клинических базах кафедры внедрены и успешно применяются лечебные эндовидеохирургические вмешательства при острой абдоминальной патологии. На базах кафедры выполнено более 2500 лапароскопических аппендэктомий при деструктивных формах аппендикулярного отростка. Лапароскопических холецистэктомий при острых холециститах выполнено более 5500 операций. При острых панкреатитах, ферментативных перитонитах выполнено 77 лапароскопических санаций и дренирований брюшной полости и сальниковой сумки. При тотальных и субтотальных панкреонекрозах выполнено 27 гибридных, мануально-ассистированная некр-секвестрэктомий, санаций и дренирований брюшной полости, с последующими этапными санациями и некр-секвестрэктомиями. В некоторых случаях этапность лечения заключалась в лапароскопической гибридной манульно-ассистированной абдоминизации поджелудочной железы, с некр-секвестрэктомии парапанкреатической, параколической клетчатки. При прободных гастродуоденальных язвах выполнено 150 лапароскопических ушиваний прободной язвы. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости выполнено 60 лапароскопических разрешений кишечной непроходимости. В 38 случая ОКН была обусловлена единичным штрангом, в 22 случаях массивным спаечным процессом. Основной принцип работы при острой кишечной непроходимости работа холодными ножницами и атравматичными кишечными зажимами. Перемещение оптического троакара в разные точки брюшной стенки по принципу «треугольника». Установка первого троакара производилась различными способами: по Хассену в зоне срединного послеоперационного рубца; через грыжевые ворота вентральной грыжи, при наличии таковой; через дефект пупочного кольца, при наличии такового; с использованием различных оптических троакаров; в зонах «акустических окон» на основании дооперационного УЗИ. Профилактика спаечной болезни органов брюшной полости проводилась на этапах интра- и послеоперационных. Использовались методы ирригации брюшной полости на этапе завершения вмешательства большими объемами изотонических растворов; использование противоспаечных барьеров Intercoat, Interceed; ранняя активизация больного в первый день операции, ранняя стимуляция кишечника. При острой толстокишечной непроходимости вызванной обтурирующими опухолями кишечника выполнено 5 лапароскопические операции типа Гартмана с выведением колостомы, в последующем пациентам выполнялась лапароскопическая реконструкция. В 1 случае выполнена резекция поперечно-ободочной кишки. В 4 случаях выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с открытой декомпрессией и первичным анастомозом. При дивертикуле и перфорации дивертикула с диффузным перитонитом выполнены 3 лапароскопических резекции сигмовидной кишки с выведением колостомы. При ущемленных паховых грыжах выполнено 25 лапароскопических герниопластик.
Выводы: Установка нашей клиники - любая операция при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости или перитонит при отсутствии общих противопоказаний должна начинаться с диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза может перейти в лечебную, при наличии у хирурга квалификации для проведения эндовидеохирургичсеких операций. Эндовидеохирургические вмешательства должны выполнять специалисты высокой квалификации, имеющие опыт и навыки выполнения традиционных и лапароскопических операций разной категории сложности, способные при необходимости перейти на открытый или реконструктивный этапы.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия, 16 - летний опыт

С.А.Афендулов (1), Г.Ю.Журавлев (1), А.В.Ботов (2), А.У.Гаджиев (2), В.А.Назола (2), А.А.Горбунов (2), К.М.Кадиров (2), А.А.Литвиненко (2).

Тамбов, Липецк

1.Тамбовский медицинский институт. Кафедра общей хирургии и анестезиологии (зав.каф. - проф. С.А. Афендулов) 2. МУЗ «Центральная городская клиническая больница г.Липецка»

В работе преставлен опыт 1501 лапароскопической аппендэктомии за 16 лет. Показано преимущество лапароскопической аппендэктомии которая стала операцией выбора в клинике.

Введение. На сегодняшний день, лапароскопическая аппендэктомия занимает ве-дущее место в клиниках в которых лапароскопические операции занимают больший про-цент к традиционным. Тем не менее остаётся открытым вопрос, какой вид аппендэктомии предпочесть.
Материалы и методы. За период с 1994г. по 2010г. были оперированы 2086 паци-ента по поводу острого аппендицита. Из них 1501 (72%) оперированы лапароскопически. Причем, за последние 6 лет лапароскопическая аппендэктомия произведена у 94% паци-ентов. В подавляющем большинстве аппендицит встречается у лиц трудоспособного воз-раста, распределение по полу следующее: мужчин – 60,4 %, женщин – 39,6 %.
Широкое использование лапароскопии в сомнительных ситуациях, особенно у женщин, позволило полностью исключить такой диагноз как «острый катаральный аппен-дицит», соответственно и неоправданные аппендэктомии.
Результаты. Мы провели сравнение между традиционной аппендэктомией и лапа-роскопической. Контрольную группу составили 585 пациентов, оперированных из лапаро-томных доступов. Осложнения после лапароскопической аппендэктомии наблюдали у 53 (3,5%) пациентов, после «традиционной» аппендэктомии – у 46 (7,8%) больных. При ла-пароскопической аппендэктомии основное послеоперационное осложнение – инфильтрат брюшной полости – 38 больных, после консервативных мероприятий – выздоровление. У 8 больных было нагноение троакарной раны, у 7 абсцесс области культи червеобразного отростка. После аппендэктомии из лапаротомного доступа, преимущественно наблюда-лось нагноение послеоперационной раны – 34 больной, у 11 пациентов – абсцесс брюш-ной полости, у 2 – ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии: меньшая травматизация брюш-ной стенки и полости, минимальный контакт инфицированного материала с тканями брюшной стенки и, следовательно, уменьшение риска раневых осложнений, возможность ограничиться диагностической лапароскопией или выполнить лапароскопическое вмеша-тельство при обнаружении другой патологии, хорошая переносимость, хорошие космети-ческие результаты, ранняя реабилитация, минимальная вероятность спаечного процесса в брюшной полости.
К недостаткам лапароскопической аппендэктомии следует отнести: относительную дороговизну основного оборудования и расходных материалов, специальные требования к операционной бригаде (владение навыками лапароскопической хирургии);
Мероприятия, направленные на удешевление лапароскопической операции, преодо-ления вышеперечисленных недостатков делают малоинвазивную аппендэктомию опера-цией выбора и мы пропагандируем это оперативное вмешательство к широкому примене-нию в клиниках, располагающих эндоскопическим оборудованием.
Выводы. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому способу ап-пендэктомии являются абсолютные противопоказания к общей анестезии и разлитой пе-ритонит с присоединившейся динамической непроходимостью. Относительными проти-вопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются: деструкция основания ап-пендикса, выраженная инфильтрация купола слепой кишки, плотный аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, множественные предшествующие традиционные операции на брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия должна выступать в качестве ос-новного метода операций при остром аппендиците. При этом операции отличаются мень-шим травматизмом, более легким послеоперационным периодом, меньшим количеством осложнений и более ранней реабилитацией больных.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Повторные операции после лапароскопического ушивания прободной язвы

С.А.Афендулов (1), Г.Ю.Журавлёв (1), К.М.Кадиров (2), А.У.Гаджиев (2)

Тамбов, Липецк

1.Тамбовский медицинский институт. Кафедра общей хирургии и анестезиологии (зав.каф. - проф. С.А. Афендулов) 2. МУЗ «Центральная городская клиническая больница г.Липецка»

В работе представлены результаты повторных операций после лапароскопического ушивания перфоративной язвы. Всего 104 операции.

Введение. Качество жизни больных после операций на желудке занимает видное место в хирургической гастроэнтерологии. После паллиативных операций по поводу прободной язвы повторно приходится оперировать от 2% до 40% больных.
Материалы и методы. После ранее выполненного ушивания перфоративной гаст-родуоденальной язвы оперировано 104 пациента. Больные разделены на 2 группы. 1 группа - 66 больных – которым операция проводилась без учёта особенностей течения язвенной болезни и без должного изучения функционального состояния верхнего отдела ЖКТ. 2-я группа – 38 больных, выбор оперативного лечения которым базировался на ос-нове детального обследования желудка и ДПК, включающего в себя круглосуточную рН-метрию. Для чего использовали компьютерный анализ 24 часового ацидогастромонито-ринга аппаратом АГМ-24 МП “ГАСТРО¬¬¬СКАН-24”. Одновременно изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам. Во время исследования проводили тесты Холандера, Кея, комбинированный тест медикаментозной ваготомии, протеолити-ческую активность желудочного сока, изучали время консумции пищи, манометрию, рентгеноскопию желудка с релаксационной дуоденографией.
Результаты и обсуждение. Причины оперативных вмешательств представлены в таблице №1.
Таблица 1.
Причины повторных операций
Первичная опера-ция Осложнения Всего
Рецидиви-рующая язва Язва, кро-вотечение Стеноз Перфора-ция
Демпинг –с-м 3-4 ст.
Ушивание перфо-ративной язвы 11 28 52 13 - 104

У 52 больных после ранее выполненной операции ушивания перфоративной язвы развился пилородуоденальный стеноз, у 46 из них выполнена резекция желудка, у 6 ство-ловая ваготомия с ДЖО, у 39 больных после ушивания образовалась длительно не руб-цующаяся язва двенадцатиперстной кишки, у 28 из них были кровотечения в анамнезе – этим больным была выполнена резекция 2/3 желудка. Из 13 больных ранее дважды пал-лиативно оперированных по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы и посту-пившие вновь с перфорацией - 7 выполнена резекция желудка, 2 иссечение язвы с вагото-мией и пилоропластикой и у 4 перфоративная язва ушита третий раз. Кроме того, выпол-нено 8 ререзекций желудка у больных которым после ушивания перфорации, в отдалён-ном периоде была выполнена резекция желудка.
В первой группе – операция резекция 2/3 желудка выполнена у 55 больных, ство-ловая ваготомия произведена 8 пациентам, у 5 больных выполнены другие операции. От-далённые результаты по шкале Visic, у 22% больных расценены как неудовлетворитель-ные, все они повторно оперированы. По поводу пептической язвы и демпинг-синдрома ререзекция по Ру произведена 6 больным, редуоденизация по Захарову-Хенлею – 2. Ство-ловая ваготомия по поводу кровотечения из пептической язвы выполнена у 3 больных. У 4 больных выполнены паллиативные вмешательства, они носили вынужденный характер, и были обусловлены тяжёлым состоянием больных.
Во второй группе - у 6 больных выполнена ваготомия по Хиллу с пилоропластикой по Финнею, у 10 - антрумрезекция с 2-х сторонней стволовой ваготомией, у 13 больных - резекция желудка по Бильрот-1, у 6 - резекция 2/3 по Ру, 3 пациентам выполнена лапаро-скопическая операция Тейлора. Отдалённые результаты у 85,4% расценены как отличные и хорошие, у 12% как удовлетворительные. Повторно оперирована 1 больная (2,6%), через год после операции Тейлора, возник рецидив язвы ДПК осложнённый кровотечением. Произведена 2-х сторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею.
Выводы. Выбор способа повторной операции после ушивания перфоративной яз-вы должен базироваться на полных данных функционального исследования желудочно-кишечного тракта. Индивидуализация подхода к выбору способа повторной операции у больных с ГДЯ, позволит улучшить отдалённые результаты лечения.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Применение эндохирургических методик в диагностике и лечении больных с сочетанной боевой травмой.

Луцевич О.Э. (1), Мальсагов Р.Ю. (2), Галлямов Э.А. (1).

1)Россия,Москва 2)Республика Ингушетия, Назрань

1)Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ, 2)Ингушская республиканская клиническая больница

В статье представлен опыт применения эндохирургических методик в диагностике и лечении больных с сочетанной боевой травмой.

За период с 2005-2010гг. с использованием эндовидеохирургической техники нами выполнены вмешательства у 347 больных поступивших с различными ранениями грудной и брюшной полостей. Мужчин 339 женщин 8. Раненые были в возрасте от 19 до 56 лет. Средний возраст составил 31,5+8,4 года. 227 больных поступили с изолированными ранениями живота, 59 с изолированными ранениями грудной клетки и 51 случае отмечались торакоабдоминальные ранения. В 49 случаях больные поступали после минно-взрывной травмы и ранения живота и грудной клетки сопровождались тяжелой черепно-мозговой травмой. Состояние больных при поступлении расценивалось как тяжелое в 275 случаях, средней тяжести – в 72 случаях. Сроки от момента получения ранения составляли от 30 минут до 100 минут, что связано с доставкой больных попутным транспортом и отсутствием реальной работы службы скорой помощи в республике. В случае выявления ранений печени и гемоперионеуме до 1000 мл произведены в 98 случаях ушивание ран эндоскопическим интракорпоральным швом в комбинации с тампонадой пластинами Тахокомб. При сочетании ранений грудной клетки и выявлении повреждений диафрагмы торакоскопия производилась через рану диафрагмы. При этом производилась оценка интенсивности кровотечения, при объеме гемоторакса до 1500 мл, дефект диафрагмы ушивался и плевральная полость дренировалась. В 113 случаях у больных с множественными повреждениями пищеварительной трубки после выявления ранений произведена конверсия с переходом на минилапаромтоные разрезы с последующим восстановлением ее целостности. В 58 случаях выявлены единичные повреждения кишки и ее брыжейки, которые устранены наложением интракорпоральных швов. При сочетанных торакоабдоминальных ранениях в случае превалирования повреждений живота, УЗТ картине гемоторакса больным в первую очередь производилась лапаротомия, параллельно вторая бригада хирургов выполняла торакоскопию, данная тактика позволила избежать до 70% напрасных торакотомий, данный подход привел к снижению летальности до 8 % по сравнению с прежним опытом стационара. Данный результат возможно связан с отсутствием в республике реальной торакальной хирургии. Основные причины перехода на лапаротомию: множественные ранения кишечника, неконтролируемое кровотечение, невозможность обеспечения адекватного гемостаза, нестабильные гемодинамические показатели.
Одновременно следует отметить, внедрение новых технологий у пострадавших с сочетанной боевой травмой позволило за последние годы значительно снизить летальность и процент осложнений на примере нашей больницы (данное наблюдение подтверждают пациенты поступившие после взрыва офиса судебных приставов РИ, теракта в ГОВД г. Назрань, покушении на президента РИ.) все выше перечисленные методики были применены при поступлении пострадавших.
Применение малоинвазивных эндохирургических вмешательств в диагностике и лечении пострадавших с боевыми абдоминальными и торакальными ранениями является перспективным направлением. Мы убедились в реальных условиях, что данная технология может позволить минимизировать и избежать несанкционированных широких лапаро- и торакотомий.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УШИ-ВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

С.А.АФЕНДУЛОВ, Г.Ю.ЖУРАВЛЁВ, К.М.КАДИРОВ

Тамбов

Тамбовский медицинский институт. Кафедра общей хирургии и анестезиологии

В работе представлен алгоритм послеоперационной реабилитации больных после лапароскопического ушивания перфоративной язвы

Введение. После паллиативных операций по поводу ПГДЯ процент рецидива достигает 70-85%, более половины этих больных приходится повторно оперировать в связи с развившимися осложнениями ЯБ, в течении 2-3 лет после первой операции. Такие небла-гоприятные отдаленные результаты ушивания ПГДЯ исследователи связывают с повы-шенной агрессивностью кислотно-пептического фактора у данных пациентов, резистент-ностью их к традиционной терапии язвенной болезни.
Цель и задачи исследования. Разработать методику, позволяющую индивидуали-зировать алгоритм ведения больного после ушивания перфорации.
Материалы и методы. В послеоперационном периоде нами был проведён кругло-суточный мониторинг кислотности желудка у 63 (76,8%) больных после лапароскопиче-ского ушивания ПГДЯ (с 1995 года выполнено 273 подобных операций). Для обследова-ния с 1998 года мы используем компьютерный суточный носимый ацидогастромонитор АГМ-24 МП “ГАСТРОСКАН-24”. Посредством трансназального введения трёхдатчикого рН-зонда осуществляется непрерывная регистрация изменений кислотопродуцирующей функции желудка с интервалом 20 с. в течении 24 часов с последующей передачей масси-ва данных на персональный компьютер для обработки. Местоположение датчиков кон-тролируем рентгенологически. У ряда больных обследование с медикаментозными про-бами проводим в течение 2-3 суток.
Результаты и обсуждение. Гиперацидное состояние выявлено у 59 (93,6%) из них. Умеренно выраженную гиперацидность наблюдали у 8 (13,6%) больных, у остальных ги-перацидность была сильно выражена (рН 0,9-1,1). Тест медикаментозной ваготомии (атропин + бензогексоний) был отрицательный у 38 (64,4%) пациентов. Все они были из группы больных с выраженной гиперацидностью. 11 (17,5%) человек оказались рези-стентными к традиционной терапии Н2 блокаторами гистаминовых рецепторов. В 23 (36,5%) наблюдениях наиболее часто применяемый для лечения и профилактики препарат – ранитидин, действовал не более 4 часов. Гастал понижал кислотность до 3-4 единиц рН не дольше 1-1,5 часа, Викаир – 2-2,5 часа. Внутримышечное введение 2,0 мл. гистодила у 68% больных было неэффективно, у других гистодил действовал не более 1,5-3 часов. Ни у одного из 12 обследованных на чувствительность к даларгину не понизилась кислот-ность. Таблетированные формы фамотидина в среднем в 1,5 раза эффективней ранитиди-на. Действие его коррелирует с таковым у ранитидина (у 16,8% не действует). Внутривен-ное введение 40 мг кваматела (фамотидина) повышает кислотность через 15-40 минут до рН4,5-6,5 и действует в среднем около 6 часов. Нервно-рефлекторный тип кислотопро-дукции (тест Холандера) определён у 42 (66,7%) больных. У 36 человек производилась диагностика Helicobacter pylori (Де-нол Тест) - выявлена 100% контаминация слизистой бактерией. Была разработана методика расчёта вероятности развития осложнённых форм язвенной болезни у больных после ушивания перфоративной язвы, основанная на опреде-лении чувствительности и продолжительности действия антисекреторного препарата, восприимчивости больного к атропиновому тесту и морфофункционального состояния язвенного дефекта.
Выводы. У больных, которым не проводилась эрадикация Helicobacter pylori и не получающие индивидуальной медикаментозной терапии, рецидив язвенной болезни со-ставил 65,1%. Больные у которых в раннем послеоперационном периоде или в последую-щем была достигнута эрадикация бактерии, подобран рациональный алгоритм реабилита-ционной и профилактической противоязвенной терапии рецидив составил 4,5%. Больные у которых риск развития осложнённых форм язвенной болезни превысил 85%, это 10,2% из общей популяции больных после лапароскопического ушивания прободной язвы, были прооперированы в плановом порядке.
Таким образом, пути улучшения результатов оперативного лечения перфоративных язв ДПК мы видим в минимизации оперативного вмешательства - лапароскопическом ушивании перфорации, с последующим курсом рациональной антихеликобактерной тера-пии и индивидуально подобранного реабилитационного противоязвенного лечения в ус-ловиях специализированного гастроэнтерологического отделения. Пациенты с высоким риском развития осложнённых форм язвенной болезни нуждаются в проведении превен-тивного хирургического вмешательства.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оценка результатов аппендэктомии через единый лапароскопический доступ при остром аппендиците.

Фаев А.А., Баранов А.И., Кузнецов В.В., Сташков М.Я., Чернявский С.С., Алипбеков С.Б.

г. Новокузнецк.

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, МЛПУ" Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецк.

Представлен опыт выполнения аппендэктомии у 33 пациентов с острым аппендицитом по методике единого лапароскопического доступа. В послеоперационном периоде отмечены меньший болевой синдром и лучший эстетический результат вмешательства. Показано, что единый лапароскопический доступ не увеличивает частоты осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время остается спорным вопрос о преимуществах ЕЛД перед многопортовым доступом в отношении показателей послеоперационного периода при остром аппендиците. Так же не изучены отдаленные результаты применения ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом. Не определены противопоказания к применению ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – сравнительная оценка результатов применения аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) у пациентов с неосложненным острым аппендицитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С июня 2009г по октябрь 2010г 45 взрослым пациентам старше 16 лет выполнялась попытка аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) при остром аппендиците (ОА). Для АЕЛД применяли технику single-incision, используя смежное раздельное введение троакаров через единую умбиликальную рану без коммерческого порта доступа. Для облегчения тракции червеобразного отростка и выполнения основных этапов вмешательства применялся 5- мм ротикулятор. Многопортовая лапароскопическая аппендэктомия выполнялась у 33 пациентов контрольной группы: у 27 (87,1%) - через три порта и у 4 (12,9%) через четыре порта. Критерии исключения: перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс и диффузный перитонит. Критерии оценки сравниваемых групп: выраженность послеоперационного болевого синдрома в первые 72 часа после операции по 5 балльной визуально-рейтинговой шкале, сроки восстановления физической активности пациентов, оценка косметического результата пациентом, количество послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения.
Для оценки использовали критерий Манна- Уитни, достоверным считали значение p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты двух групп были сравнимы по показателям среднего возраста, индекса массы тела, длительности заболевания и патоморфологическим формам изменений червеобразного отростка.
Конверсия в группе ЕЛД отмечена у 12(26,6%) , аппендэктомия через ЕЛД успешно выполнена у 33(73,4%) пациентов. Конверсия в традиционную аппендэктомию в контрольной группе выполнена у 2(6%) пациентов.
Дренирование правой подвздошной ямки потребовалось у 2(6%) пациентов в группе единого доступа и у 17(54,8%) пациентов в группе многопортового доступа.
Продолжительность операции в группе АЕЛД была значимо дольше - 59,2 ± 3,4 мин против 48,6 ± 2,4 в группе МЛА (р<0,05). Послеоперационные осложнения в группе АЕЛД отмечены у 2(6%) пациентов - гематома раны пупочного доступа и инфицирование раны в области установки дренажа и у 1(3,2%) пациента контрольной группы- инфильтрат брюшной полости, всем пациентам проведено консервативное лечение.
Болевой синдром после АЕЛД в первые 24 часа составил в среднем 1,2 балла в сутки и был достоверно меньшим по сравнению с болевым синдромом в группе многопортового доступа- 1,89 балла (р <0,05). На вторые сутки- 0,87 балла и 1,37 балла в сутки, соответственно (р<0,05). Отличий в выраженности болевого синдрома на третьи сутки послеоперационного периода не получено- болевой синдром в группе АЕЛД составил 0,5 балла, в группе МЛА 0,6 балла (р>0,05). Показатели начала двигательной активности после АЕЛД и МЛА, по критерию начала ходьбы, достоверно не отличались и составили 14,8 ± 1,4 и 13,0 ± 1,0 часа в среднем, соответственно (р>0,05). Достоверных отличий по продолжительности госпитализации в группе АЕЛД и МЛА так же не отмечено - 5,15± 0,28 дня в группе АЕЛД и 5,65 ± 0,48 дня для контрольной группы (р>0,05).
Оценка косметического результата вмешательства со стороны пациента указывает на преимущества единого доступа: среди пациентов, оперированных через единый доступ отличный результат отметили 79% пациентов, подобная оценка результата вмешательства дана 29,4% пациентами с многопортовым доступом (p< 0,05). Пациенты контрольной группы достоверно чаще давали хорошую оценку- 63%, чем пациенты основной группы- 21% (p < 0,05).
В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 18 месяцев проводилось наблюдение 13(39,3%) пациентов, после аппендэктомии по методике ЕЛД- во всех случаях отмечен отличный косметический результат. При обследовании данных пациентов, с применением УЗИ послеоперационного рубца, признаков формирования послеоперационной грыжи у всех наблюдавшихся пациентов не выявлено.


ВЫВОДЫ
Аппендэктомия по методике единого лапароскопического доступа сопровождается меньшим послеоперационным болевым синдромом и лучшим эстетическим результатом по сравнению с многопортовым доступом. Единый лапароскопический доступ не увеличивает частоты послеоперационных осложнений и продолжительность стационарного лечения, может применяться при неосложненном остром аппендиците, с возможностью конверсии в другие малоинвазивные методики аппендэктомии. Метод единого доступа ограничен для применения при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, явлениях перитонита, требует обучения персонала и соответствующего инструментария.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности конверсии единого лапароскопического доступа при остром аппендиците.

Фаев А.А., Баранов А.И., Чернявский С.С.

г. Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, МЛПУ" Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецк

Представлен опыт конверсии единого лапароскопического доступа у 12 пациентов с острым аппендицитом. Отмечена возможность конверсии единого доступа в малоинвазивные методики аппендэктомии.

На кафедре хирургии, эндоскопии и урологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВА, в отделении общей хирургии ГКБ№29 г. Новокузнецка, с июня 2009г по октябрь 2010г 45 взрослым пациентам старше 16 лет выполнялся единый лапароскопический доступ (ЕЛД) при остром аппендиците (ОА). Для аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) применяли технику single-incision, используя смежное раздельное введение троакаров через умбиликальную рану без коммерческого порта доступа. Для облегчения тракции червеобразного отростка и выполнения основных этапов вмешательства применялся 5- мм ротикулятор. Противопоказаниями для выполнения АЕЛД считали перфоративный аппендицит, плотный пераппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс и диффузный перитонит.
РЕЗУЛЬТАТЫ
АЕЛД успешно выполнена у 33(73,4%) пациентов. Конверсия потребовалась у 12(26,6%). Причинами конверсии единого лапароскопического доступа были: плотный периаппендикулярный инфильтрат- 3 пациента, отсутствие адекватной экспозиции червеобразного отростка- 7 пациентов (висцеральное ожирение, утечка пневмоперитонеума, конфликт инструментов), ретроцекальное расположение аппендикса- 2. Способы конверсии доступа: у 6 пациентов проведена конверсия в многопортовый лапароскопический доступ, у 2 - в традиционную аппендэктомию, у 4- в видеоассистированную трансумбиликальную аппендэктомию.
На этапе освоения методики осуществлялась конверсия единого доступа в многопортовый лапароскопический доступ путем установки дополнительных троакаров в мезо- и гипогастрии. В настоящее время, при условии подвижного купола слепой кишки, отсутствия перфорации червеобразного отростка, у пациентов с ИМТ до 30 кг/м2, считаем показанной конверсию интракорпорального способа АЕЛД в трансумбиликальную видеоассистированную экстракорпральную аппендэктомию. Для этого производят захватывание верхушки червеобразного отростка эндоскопическим зажимом. Для извлечения из брюшной полости удаляемого органа пересекают перемычку между отверстиями в апоневрозе, с помощью тракции эндозажимом червеобразный отросток выводится из брюшной полости наружу через рану умбиликального доступа. Брыжеечка червеобразного отростка лигируется с прошиванием, выполняется аппендэктомия вне брюшной полости, культя червеобразного отростка обрабатывается лигатурным или инвагинационным способом. Купол слепой кишки погружается в брюшную полость. При необходимости санации брюшной полости и контроля гемостаза восстанавливается пневмоперитонеум, после извлечения троакаров дефект в апоневрозе ушивается шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами. Накладывают кожные швы на умбиликальную рану.
Продолжительность операции у пациентов с интракорпоральной АЕЛД составила в среднем 59,2± 3,4 минуты. Длительность экстракорпоральной АЕЛД в группе конверсии составила 48,5± 8,4 минуты. Послеоперационные осложнения отмечены в группе интракорпоральной АЕЛД у 2(4,4%) пациентов - гематома раны пупочного доступа и инфицирование раны в области установки дренажа- проведено консервативное лечение. Осложнений после трансумбиликальной видеоассистированной аппендэктомии не было. Инфильтрат в правой подвздошной области отмечен у 1(2,2%) пациента в послеоперационном периоде, после конверсии в многопортовую лапароскопичекую апендэктомию, проведено консервативное лечение.
ВЫВОДЫ
Аппендэктомия по методике ЕЛД может выполнятся у 70-80 % пациентов с ОА, с возможностью конверсии в другие малоинвазивные методики аппендэктомии без увеличения частоты послеоперационных осложнений. Переход на экстракопоральную методику трансумбиликальной аппендэктомии позволяет сократить время вмешательства и полностью соответствует концепции единого лапароскопического доступа.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия и ее осложнения при остром аппендиците

Лосев Р.З. (1), Куликова А.Н. (1), Тарасов В.Н. (2), Баурин Д.С. (1)

1) Саратов, 2) Саратов

1) ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета 2) МУЗ 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева г. Саратова

Проанализирован первый опыт лапароскопических аппендэктомий у 51 больного с острым аппендицитом (МУЗ 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева г. Саратова). Изучены частота развития и структура осложнений в ходе лапароскопических вмешательств и в послеоперационном периоде. Оценены преимущества данного вида лечения.

«Цель»: изучить частоту и структуру осложнений экстренной лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) у больных с острым аппендицитом (ОА).
«Материалы и методы»: проведён ретроспективный анализ результатов лечения 51 больного с ОА (МУЗ 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева г. Саратова, 2007 – 2010 г.г.).
Распределение пациентов по полу: мужчин – 19 (37,3%), женщин – 32 (62,7%). Возраст пациентов колебался от 15 до 55 лет. Среднее время от начала заболевания до момента госпитализации – 21 час. У 3 (5,8%) пациентов выявлены сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь. У 4 (7,8%) больных при обследовании обнаружено чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки. Две (3,9%) пациентки были беременны. У 5 (9,8%) больных – в анамнезе наличие оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Всем пациентам в экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия с последующей ЛАЭ (эндоскопическое оборудование и инструментарий фирм «Olympus», «Striker», «KARL STORZ»). На диагностическом этапе выявлены следующие варианты расположения червеобразного отростка: в правой подвздошной ямке – в 45 (88,2%) случаях, тазовое – в 2 (3,9%) и ретроцекальное (интраперитонеальное) – в 4 (7,8%). Визуальные изменения аппендикса были обнаружены у 100% обследуемых.
«Результаты»: в ходе ЛАЭ было одно осложнение (1,96%) – кровотечение из артерии червеобразного отростка, которое было остановлено с помощью электрокоагуляции. У одного больного (1,96%) возникла необходимость конверсии эндоскопического вмешательства в традиционную аппендэктомию, в связи с наличием рыхлого инфильтрата и невозможностью выделения отростка из сращений лапароскопическим методом.
В послеоперационном периоде зафиксированы два осложнения (3,9%): инфильтрат (с последующим консервативным лечением) и абсцесс в правой подвздошной области с прорывом в брюшную полость и развитием разлитого гнойного перитонита, что потребовало выполнения лапаротомии с ревизией, санацией и дренированием брюшной полости.
Раневых осложнений и осложнений общего характера после ЛАЭ у данной категории больных не было.
«Заключение». Применение эндовидеохирургических вмешательств по экстренным показаниям у пациентов с острым аппендицитом (при отсутствии противопоказаний), несомненно, оправдано, так как позволяет наиболее достоверно поставить диагноз и избежать ненужных аппендэктомий при неизменённом отростке. Лапароскопическая аппендэктомия – малотравматичный метод с небольшим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений. При правильно выбранных показаниях к эндовидеохирургическому вмешательству и технически грамотном выполнении лапароскопической операции число конверсий – минимально.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности видеолапароскопии в диагностике нарушений мезентериального кровообращения

Самсонов В.Т., Лебедев А.Г., Черныш О.А.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

В работе проведен анализ результатов диагностики больных с нарушения мезентериального кровообращения или подозрения на него за период с 2002 по 2009 гг. с использованием видеолапароскопии. У 44,3% пациентов диагноз был подтверждён, но минимальный пневмоперитонеум и тяжёлое состояние больных не позволили установить протяжённость процесса, что у 18,6% потребовало диагностической лапаротомии или повторной видеолапароскопии.

Нарушение мезентериального кровообращения (НМК) сложная для ранней диагностики патология, сопровождающаяся высокой летальностью. Отсутствие характерных симптомов НМК, протекающего под маской других заболеваний, на завершающем этапе обследования требует применения диагностической видеолапароскопии (ДВЛС).
Выявление возможностей видеолапароскопии (ВЛС) в диагностике этой патологии явилось целью исследования.
Для ДВЛС использовали видеостойку “Karl Storz” с набором инструментов и 10 мм 30° лапароскопом.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2002 по 2009 годы 70 больным в возрасте от 38 до 98 лет, с диагнозом НМК или подозрением на него, с целью его уточнения, выявления распространённости процесса и определения лечебной тактики выполнили ДВЛС. У 62 больных имелась сопутствующая сердечно-сосудистая патология, в том числе у 37 - различные нарушения ритма сердца. Сроки от начала появления клинических признаков, подозрительных на НМК, варьировали от 2 часов до 6 суток. Тяжёлое состояние и нестабильная гемодинамика у 62 пациентов не позволили выполнить ДВЛС с пневмоперитонеумом более 6-10 мм. рт. ст., что создавало трудности при ревизии и недостаточное её качество.
Установленный клинически у 5 пациентов диагноз мезентериального тромбоза был подтверждён при ВЛС. У 2 из них был обнаружен некроз тонкой и правой половины ободочной кишок, а у 3 - установить распространённость процесса не удалось из-за невозможности выполнения полноценной ревизии.
ДВЛС у 65 больных с подозрением на НМК в 24 исследованиях подтвердила диагноз. Для определения возможности радикальной операции 15 из них произведена лапаротомия, у 6 - оказавшаяся эксплоративной. Недостаточно информативной ВЛС оказалась у 13 пациентов (18,6%) из-за трудностей при ревизии и невозможности правильной интерпретации изменений кишки. ВЛС картина расценена как ишемия кишечника, выраженность которой определить без применения дополнительных методов диагностики невозможно. Для уточнения диагноза 5 из них выполнена диагностическая лапаротомия, в 1 случае эксплоративная, а двум – ДВЛС в динамике, подтвердившие НМК у 6 больных. При этом у 4 пациентов выявлен мезентериальный тромбоз, а у 2 – неокклюзионное НМК. У 28 больных ДВЛС отвергла НМК, у 19 из них исключив, а у 9 выявив другую острую абдоминальную патологию, в 4 случаях потребовала выполнения лапаротомии.
Из 31 пациента (44,3%), с подтверждённым при ДВЛС НМК умерли 25 (35,7%), причём 15 (21,4%) из них после открытой операции, в 10 случаях эксплоративной. Выздоровели 6 больных после лапаротомии, из них 5 - после радикальной операции (гемиколэктомии с субтотальной резекцией тонкой кишки) и 1 - с неокклюзионным нарушением кровообращения после диагностической.
ВЛС у 44,3% пациентов выявив некроз кишки, позволяет установить НМК, но не его протяжённость, что требует последующей лапаротомии. Недостаточная её информативность (18,6%) требует дополнительных методов исследования, а также повторной ВЛС или диагностической лапаротомии.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Иванова Е.В., Галкова З.В., Сергеенко А.Е.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

У 29,1% больных неэпителиальные опухоли ЖКТ осложняются кровотечением. Комплексное обследование позволяет оценить размеры и структуру опухоли, характер её роста, выполнить первичный гемостаз и выбрать оптимальный метод операции. Предложенная схема ведения позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде. У 22,8% больных возможно выполнение малоинвазивных внутрипросветных операций, обеспечивающих радикальный объём вмешательства.

Развитие современных методов эндоскопической и морфологической диагностики, наряду со стремлением к выполнению малотравматичных вмешательств, меняют наши взгляды на лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненных кровотечением.
Цель: Оценить возможности современных методов диагностики в совершенствовании хирургической тактики и улучшении результатов лечения больных с НЭО ЖКТ, осложненных кровотечением.
Материалы и методы: С 1.01.1999 по 31.08.2010 г.г. на лечении в клинике находилось 179 больных с НЭО ЖКТ, из них у 52 (29,1%) (м-26, ж-26; в возрасте от 16 до 89 лет; ср. возраст 52,9+11,2 лет) НЭО осложнилась кровотечением. У 2 больных ЖКК сочеталось со стенозом выходного отдела желудка. Кровопотеря легкой степени отмечена у 25(48,1%), средней – у 19(36,5%), тяжелой – у 8(15,4%) больных. У 38 (73,1%) пациентов на момент поступления ЖКК носило манифестирующий, а у 14 (26,9%) - анамнестический характер. Всем больным была выполнена ЭГДС, в 46(88,4%) случаях позволившая верифицировать источник ЖКК. У оставшихся 6 пациентов с НЭО тонкой кишки потребовалось выполнение видеокапсульной (4) и/или баллонной энтероскопии (3), селективной мезентерикографии (2). Дооперационная диагностика включала также КТ брюшной полости (12) и эндоскопическую ультрасонографию, в т.ч. с тонкоигольной пункционной биопсией (ТИПБ) (40).
Результаты: По данным комплексного обследования НЭО располагались: в пищеводе у 1(1,9%) больного, в желудке – у 44(84,6%), в ДПК – у 1(1,9%), в глубоких отделах тонкой кишки – у 6(11,6%). Размер опухолей колебался от 10 до 120 мм (в среднем 41,8+12,1мм). Преимущественно экстраорганное распространение опухоли было выявлено у 16 (30,8%) больных, внутриорганное – у 22 (42,3%), интрамуральное залегание – у 14(26,9%). У 13 (25%) больных во время эндоскопии выполнен первичный эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция – 5; аргоноплазменная коагуляция – 8). У 2 из них развился рецидив ЖКК в стационаре.
Наличие НЭО, осложненной кровотечением, считали показанием для оперативного вмешательства. Оперированы 35 (67,3%) из 52 больных: экстренно, в связи с рецидивом ЖКК в стационаре - 2; в раннем плановом порядке, после комплексного обследования и коррекции анемии -33. Не оперированы 17 (32,7%): 7 – отказ пациентов, 5 –выраженная сопутствующая патология, 5 – выписаны под наблюдение онколога (запущенные формы лимфосаркомы-3 и системной лимфомы–2). Данные энтероскопии и ЭУС о характере роста, структуре и точном расположении опухоли позволили у 8 (22,8%) из 35 больных выполнить удаление опухоли через эндоскоп. У 1 (2,9%) пациента была выполнена лапароскопически ассистированная резекция тонкой кишки. Остальным 26 (74,3%) были произведены операции из лапаротомного доступа (вылущивание опухоли – 2; резекция желудка – 19 (в т.ч. клиновидная – 12); резекция тонкой кишки – 4; правосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки – 1). По данным морфологического и иммуногистохимического исследования, которое было проведено у 36 (69,2%) больных (35-операционный препарат; 1-ТИПБ), выявлены: лейомиома - 15, лейомиосаркома - 3, гемангиома – 2, невринома – 2, ангиолейомиома – 2, лимфома – 1, липома - 1, мезенхимома – 1, гастроинтестинальная стромальная опухоль – 9.
Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (7,7%) больных (все оперированы хирургически): ЖКК из острых язв желудка (1) и тромбоз яремной вены (1) после резекции тонкой кишки; острая спаечная тонкокишечная непроходимость (1) и ТЭЛА (1) после клиновидной резекции желудка. Всего умерло 2 больных; общая летальность составила 3,8%, послеоперационная - 2,9%. Пациент 74 лет с декомпенсированной сопутствующей патологией умер от ТЭЛА на 10 сутки после клиновидной резекции желудка по поводу изъязвленной невриномы. Пациент 68 лет с лимфосаркомой желудка и тяжелым ЖКК умер без операции на 9 сутки от острой сердечной недостаточности на фоне кахексии.
Заключение. У 29,1% больных НЭО ЖКТ осложняются кровотечением, что является показанием к оперативному лечению. Комплексное предоперационное обследование позволяет оценить размеры и структуру кровоточащей опухоли, характер её роста, при необходимости - выполнить первичный гемостаз и выбрать оптимальный метод операции. Предложенная схема ведения больных с НЭО ЖКТ позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде после комплексного обследования. У 22,8% больных с НЭО ЖКТ возможно выполнение малоинвазивных внутрипросветных операций, обеспечивающих адекватный и радикальный объём вмешательства.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Экстренные малоинвазивные хирургические вмешательства у беременных и в раннем послеродовом периоде.

Столин А.В., Глухов Е.Ю.

Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия

Проанализирован опыт оказания экстренной хирургической помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде.

Улучшение демографической ситуации в России привело к увеличению количества беременностей и родов. С 2003 года в городе Екатеринбурге ежегодно регистрируется около 18 000 родов. При этом увеличилось количество беременных пациенток и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Цель работы: улучшение результатов оказания медицинской помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Материалы и методы: проанализированы результаты хирургического лечения беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией за период 2009 – 2010.
Установлены значительные сложности при интерпритации клинической картины и традиционных лабораторных исследований у больных 2 и 3 третьего семестра беременности, а так же в раннем послеоперационном периоде.
Для дифференциальной диагностики применялся неинвазивный метод исследования – ультразвуковое сканирование, у послеродовых больных – дополнительно обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости и КТ. При невозможности исключения острой хирургической патологии выполнялась телелапароскопия.
Результаты.
Всего за период 2009 – 2010 обследовано 12 пациенток. Из них 8 поступили в отделение патологии беременных и 4 – в обсервационное акушерское отделение. После предварительного обследования и предоперационной подготовки всем больным выполнена лапароскопия.
У 3 женщин хирургической патологии не обнаружено.
У 4 диагностированы гнойно–деструктивные формы острого аппендицита, операция была завершена лапароскопической аппендэктомией у 2 больных в раннем послеродовом периоде и в 2 пациенток на 3 семестре беременности выполнены конверсия и типичная аппендэктомия.
У 2 беременных пациенток выявлен острый калькулезный холецистит. Операция завершена холецистэктомией из минилапаротомного доступа.
В 2 случаях диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки с распространенным перитонитом. Из них 1 беременная пациентка – выполнена лапароскопическая санация брюшной полости ушивание язвы из минилапаротомного доступа. У 1 больной на 5-е сутки после оперативного родоразрешения при лапароскопии выявлен распространенный фибринозно-гнойный перитонит – была осуществлена конверсия, верхнее-срединная лапаротомия, ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости.
У 1 пациентки на фоне 36 недель беременности диагностирован спонтанный разрыв селезенки, гемоперитонеум. После конверсии доступа выполнена операция спленэктомия, санация брюшной полости.
Летальных исходов не было. В 1 случае развилось послеоперационное осложнение – поддиафрагмальный абсцесс после спленэктомии, потребовавший чрезкожной пункции и дренирования под УЗИ-контролем.
Выводы.
Хирургическое лечение беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией представляет серьезную диагностическую, тактическую и организационную проблему. Применение современных технологий визуализации и малоинвазивного хирургического лечения позволяет улучшить результаты лечения.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эндовидеохирургия в море. Первый отечественный опыт.

Сорока А.К. (1), Дынин П.Г. (1), Плескач В.В. (2)

1) Владивосток 2) Североморск

1) Воено-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота 2) Медицинская служба Северного флота

Приведен первый отечественный опыт применения эндовидеохирургических технологий в условии автономного плавания в море.

Цель исследования: Определить возможность и целесообразность использования эндовидеохирургического комплекса при оказании медицинской помощи в условии автономного плавания в море.
Материалы и методы:
Впервые эндовидеохирургический комплекс был использован в 2006г. в Филиппинском море. Оборудование было представлено эндовидеокомплексом «Кагl Storz» (Германия). В отличие от базовой комплектации, в качестве монитора применялся ноутбук «Тоshiba» (Япония) с ТV-тюнером АVегМеdia (Россия). Несмотря на то, что показаний для выполнения реальной эндовидеохирургической операции не было, эндовидеохирургический комплекс был использован для ректоскопии, в процессе которой выявлен внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Под контролем лапароскопа, введенного в прямую кишку, произведено лигирование геморроидального узла силиконовым кольцом.
Первая диагностическая лапароскопия в море выполнена в 2008г. с использованием передвижного эндовидеохирургического комплекса КСТ-01-ЭХ производства фирмы «ЭФА медика» (Россия). Показанием к исследованию явилось подозрение на повреждение внутренних органов в результате тупой травмы живота. Выполненный ранее этому больному под местной анестезией диагностический лапароцентез по методу «шарящего катетера» оказался неинформативным. Диагностическая же лапароскопия позволила полностью исключить факт повреждения внутренних органов.
Следующим ярким моментом применения эндовидеохирургических технологий явилось выполнение лечебной эзофагоскопии в Южно-китайском море в 2009г. при волнении моря более 5 баллов. Поводом для данного исследования явилась неотложная ситуация, связанная с попаданием в пищевод во время качки, в процессе приема пищи большого куска яблока. Последний находился в сужении на уровне бифуркации трахеи. Консервативные методы не привели к удалению инородного тела из пищевода. У больного стала развиваться дыхательная недостаточность, появился страх смерти, холодный липкий пот. Дан интубационный наркоз. Хирургом произведена «жесткая» эзофагоскопия лапароскопом 10 мм. Под визуальным контролем инородное тело фрагментировано самим лапароскопом и дислоцировано в желудок. Осложнений манипуляции не было. В этом же году выполнена вторая в истории диагностическая лапароскопия. Показанием к ней явилось подозрение на внутрибрюшное кровотечение при категорическом отрицании пострадавшим самого факта травмы. В результате проведенной диагностической операции, через 40 минут от момента обращения больного за медицинской помощью, выявлено повреждение селезенки и внутрибрюшное кровотечение средней степени тяжести. Произведена лапаротомия, спленэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Больной выздоровел.
Учитывая предыдущий опыт и структуру заболеваемости экипажа, эндовидеохирургический комплекс КСТ-01-ЭХ нами был дополнительно укомплектован адаптированным к нему фиброгастродуоденоскопом OLYMPUS GIF XQ 20, что позволило в 2009г. на выполнить в море 6 фиброгастродуоденоскопий. Показаниями к исследованиям являлись жалобы у больных на изжогу, острые боли в области эпигастрия, рвоту с прожилками крови. В результате исследования выявлены: острый эрозивно-геморрагический гастрит (1), острый гастродуоденит (3), полип пилорического отдела желудка. Все больные впоследствии получили этиотропное лечение. Больному с полипом желудка в плановом порядке на береговой базе выполнена полипэктомия.
Наряду с выполнением фиброгастродуоденоскопий удалось осуществить два успешных сеанса телемедицины с трансляцией исследований на береговую госпитальную базу и получить соответствующие консультации специалистов в реальном времени.
Выводы:
1. Использование эндовидеохирургических технологий в море не только возможно, но и полностью оправдано, что позволяет улучшить не только качество диагностики в условии дефицита времени, сил и средств для ее проведения, но и минимизировать травматичность лечебных операций и манипуляций.
2. Объем выполняемых операций и манипуляций напрямую зависит от условий их выполнения, квалификации хирурга и технической оснащенности. В связи с этим необходимо организовать соответствующую подготовку врачей, осуществляющих медицинское обеспечение в море.
3. Эндовидеохирургический комплекс, при наличии телекоммуникационных систем, позволяет осуществлять сеансы телемедицины.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ДЕВЯТНАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Андреев А.Л., Глобин А.В., Чуйко С.Г.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

В докладе проведен анализ лечения более чем 1500 пациентов в возрасте от 3 до 72 лет, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия с июля 1991 по 2010 гг. На основе приобретенного опыта был сделан вывод, что кисетный шов при лапароскопической аппендэктомии – это обязательный этап операции, обеспечивающий профилактику послеоперационных осложнений.

В настоящее время лапароскопический доступ при аппендэктомии получил широкое распространение. Применение лапароскопической хирургии у пациентов с острым аппендицитом с июля 1991 г. привело к тому, что с 1996 года стали применяться определенные принципы профилактики осложнений при проведении лапароскопической аппендэктомии, заключающиеся в следующем:
1) антибиотикопрофилактика при катаральном и флегмонозном аппендиците и антибиотикотерапия при гангренозном и осложненных формах аппендицита;
2) применение биполярной электрокоагуляции или аппарата “Liga Sure” и не использование монополярной коагуляции;
3) перевязка основания червеобразного отростка эндопетлей и отказ от применения для этой цели клипс;
4) обработка культи аппендикса биполярной электрокоагуляцией;
5) обязательное погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов, а при инфильтрации стенки слепой кишки и его дополнительная перитонизация Z-образным швом.
6) удаление червеобразного отростка из брюшной полости в контейнере;
7) этапная санационная лапароскопия через 48 часов после лапароскопической аппендэктомии у пациентов с перфоративным аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом.
Благодаря этим мерам, удалось снизить число осложнений до 0,04%.
Мы полагаем, что кисетный шов при лапароскопической аппендэктомии – это не дань традиции, а мера профилактики послеоперационных осложнений.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОРГАНОВ ГРУДИ И ЖИВОТА

Познанский С.В.(1), Евтихов Р.М.(1), Карпов Д.В.(2), Евтихова Е.Ю.(1)

Иваново

1)ГОУ ВПО ИвГМА, 2)ОГУЗ ОКБ Иваново

Представлен опыт применения видеоторако- и видеолапароскопии у 134 пострадавших с сочетанной травмой, результаты внедрения системы damage control, лечения флотирующих переломов ребер.

Работы ВОЗ, проведенные совместно с Гарвардским центром проспективных исследований показали, что травматизм, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, уже к 2020 году станет основной причиной смерти у людей в возрасте до 40 лет (Wick M. и соав., 1999). По нашим данным в структуре летальности травматизма доминирование травмы груди и живота составило 41,7%, уступив лишь тяжелой черепно-мозговой травме. В подобных ситуациях эндовидеотехнологии решают не только диагностические проблемы, но и позволяют выполнить полный объем вмешательства на поврежденных органах плевральной и брюшной полости.
С 2007 по 2010 на базе Ивановской областной клинической больницы эндовидеохирургические методы использованы у 134 больных с различными видами повреждений груди и органов брюшной полости при сочетанной травме. Причинами повреждений были: автодорожная травма у 98 человек (76,6%), падение с высоты – 17 (13,3%), насильственные действия – 5 (3,9%), сдавление – 2 (1,6%) и прочие 6 (4,7%). После стандартного обследования пострадавшего с сочетанной травмой торакоскопия выполнена в 47 случаях, лапароскопия – в 87. Объем и порядок вмешательств соответствовал рамкам системы контроля повреждений (Damage control). У 39 (83,0%) пострадавших при торакоскопии выполнен полный объем оперативного пособия: ушивание межреберных сосудов – 5, гемостаз коагуляцией межреберных сосудов – 26, ушивание легкого – 7, ликвидация свернувшегося гемоторакса – 21, вскрытие паракостальной гематомы – 4. Конверсия к торакотомии выполнялась у 8 больных. При этом у 4 человек проводилась традиционная расширенная торакотомия, в 4 случаях вторым этапом выполнялась VATS-миниторакотомия.
Отдельную группу составили 11 больных, у которых проводилась стабилизация костного каркаса грудной клетки с помощью способа миниинвазивной фиксации спицами под торакоскопическим контролем (метод Жесткова К.Г. и соавт.) и эндоскопическое вмешательство. При этом использовался разработанный авторами инструмент (Р.М. Евтихов и соавт.). В 28 (32,2%) случаях при лапароскопии необходимый объем вмешательств удавалось выполнить эндоскопически (коагуляционный гемостаз при малых разрывах паренхиматозных органов без признаков продолжающегося кровотечения, санация, дренирование). В остальных 59 (67,8%) случаях выполнена конверсия к верхнесерединной лапаротомии. В 3 случаях на фоне тяжелого гемодинамического шока после лапароскопии с выявлением массивного внутрибрюшного кровотечения произведен первый этап системы Damage Control – после лапаротомии и диагностики массивных повреждений печени и селезенки выполнено тугое тампонирование верхнего этажа брюшной полости мягким материалом (салфетки, пеленки). В 1 случае на фоне дальнейшей интенсивной терапии стабилизировать гемодинамику не удалось с летальным исходом. В 2 случаях после стабилизации дыхания и кровообращения вторым этапом выполнено ушивание разрывов печени с холецистостомией, спленэктомия. Общая послеоперационная летальность составила 23,8%. Удалось снизить число необоснованных эксплоративных торакотомий и лапаротомий, которые зачастую выступали фатальным звеном в патогенезе травматического шока. Малоинвазивность и полноценность вмешательств при тяжелой шокогенной сочетанной травме дает неограниченные возможности для применения эндовидеохирургии.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРОГРАММИРОВАННЫЕ САНАЦИИ ПРИ ГНОЙНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулин А.А., Смолькина А.В., Баулина Е.А

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ПГУ

Сообщение касается эндоскопической и классической программированной санации брюшной полости у женщин с гнойной патологией гениталий.

Вынужденная релапаротомия на современном этапе в хирургии рассматривается как вынужденная необходимая мера при развивающихся послеоперационных внутрибрюшных осложнениях, особенно при перитонитах, вследствие острых воспалений гениталий, акушерских и гинекологических операций, а также после внебольничных абортов. В последнее время при особо запущенных перитонитах стали применять программированную релапаротомию. Подходы в лечении гнойной гинекологической патологии постепенно стали изменяться в связи с внедрением видеоэндохирургии.
Ранее пациентки с неосложненными формами заболеваний в подавляющем большинстве лечились консервативно, и это приводило к перитонеальному бесплодию. В связи с внедрением лапароскопии выросла оперативная активность по отношению заболеваний, леченных ранее консервативно: с 23,6% в первые годы достигла 38,3%. Воздействие на очаг заключается в ревизии органов малого таза, адгезиолизисе, санации и дренировании.
У пациенток с осложненными формами ОГВЗПМ(60-70 ежегодно) процент замены классического способа на эндохирургический достиг 58,9. Объем оперативных вмешательств варьирует в зависимости от интраоперационной ситуации. Кроме одиночных исчерпывающих операций за последние 5 лет было выполнено 72 программируемых эндоскопических санаций малого таза у 29 пациенток от 2 до 6 у одной, выполняемых через 24-36 часов.
Актуальность этой темы возросла в последнее время в связи с увеличением количества больных с запущенными формами гнойных перитонитов и увеличением частоты вынужденных релапаротомий и положительным влиянием релапароскопий. Причины запущенности мы видим в поздней обращаемости женщин, отсутствии должного диспансерного наблюдения за носителями ВМС, а также в экономической ситуации, приведшей к росту инфекционных заболеваний половых органов, анемиям, гипопротеинемиям и снижению иммунных защитных сил.
При анализе лечения запущенных перитонитов(3 стадия) у 54 пациенток выявлены 86 хирургических осложнений(у 100% от 1 до 3): 62 – внутрибрюшные осложнения(продолженный перитонит, межпетельные абсцессы, непроходимость кишечника), 22 – гнойные раневые осложнения, в том числе в месте стояния дренажей, 3 – другие. В данной группе у 9 было повреждение желудочно-кишечного тракта.
Среднее пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 4,6 дня, причем, 12 пациенток находились дважды. Осложнения привели к вынужденным релапаротомиям у 46 женщин в сроки от 3 до 8 дней с момента первой операции. Девяти производились вскрытия абсцессов и флегмон брюшной стенки и накладывались вторичные швы. Осложнения выявлялись своевременно, вмешательства были адекватными и современными, поэтому никто из больных не умер. Среднее пребывание в больнице составило 32,3 дня. В позднем периоде послеоперационные грыжи отмечены у 22 женщин, 7 оперированы по поводу спаечной непроходимости и 5 - по поводу гнойников брюшной полости и брюшной стенки.
Последние 7 лет мы изменили тактику, по которой у подобных больных мы стали программировать релапаротомии. Показаниями мы считали: 3 стадия перитонита, длительность заболевания более 2-3 суток, большое количество гнойного выпота, особенно подозрительного на анаэробный характер, значительные фибринозные наложения со слипчивым процессом и склонностью к абсцессообразованию, оставление части оболочек тазовых или межпетельных гнойников, неуверенность в целостности полых органов в зоне вмешательства. Во время первой операции, как и в предыдущей группе пациенток, производился радикальный объем вмешательства: удаление первичного очага(экстирпация матки с маточными трубами, пангистерэктомия), обстоятельное санирование брюшной полости и дренирование через контрапертуры активными дренажами, временное ушивание раны. Всего оперировано 29 женщин, релапаротомии проводились через 21-30 часов.
Во время программированной релапаротомии у всех отмечалась положительная динамика, но у 26 - в тазу сохранялись остатки некротических тканей, у 13 -обнаружены формирующиеся межпетельные абсцессы, у 7 - имелись гнойные наложения вокруг лигатур, у 18 - кишечные петли создавали ангуляцию, у 14 - в пространстве между брюшной стенкой, кишечными петлями и дренажами найдены большие скопления гнойно-фибринозной массы, а у 1 больной обнаружены 2 некротизированные жировые подвески. Две программированные релапаротомии выполнены 2 женщинам, три – четырем, после которых рану зашивали классически наглухо с оставлением дренажей в контрапертурах.
В отделении реанимации пациентки были в среднем 3,5 дня, однократно. Никому не производились вынужденные релапаротомии. Осложнения возникли у 7 женщин: 4 – плевропневмонии и одна бронхопневмония, а внутрибрюшных и раневых осложнений не было. Умерли две пациентки, смерти связаны с крайне запущенными заболеваниями. Среднее пребывание в больнице составило 22,8 дня. В позднем периоде у 2 больных возникла послеоперационная грыжа.
Считаем оправданной данную тактику.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ХОЛЕЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ БИЛИРУБИНЕМИЕЙ

Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Ивачёва Н.А., Щёкин О.Н., Ильясов Р.Р., Баулин В.А., Шокаров Г.К.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение посвящено изменению хирургической тактики при холецистите, осложнённом билирубинемией, этиология которой может быть неясной.

У больных с острым холециститом и наличием повышения билирубина крови перед хирургом стоит не простая задача сразу решать несколько проблем, из них основные: ликвидировать очаг воспаления, быстро разобраться с причиной желтухи – это влияет на хирургическую тактику, где главное исключить механический фактор или выяснить истинную причину. Возникают много проблем, которые приводят к удлинению времени с момента поступления до момента операции, а это совсем не безразличный фактор при деструктивном холецистите. Дифференциальная диагностика осуществляется инструментальными методами, наличие которых у подавляющего большинства лечебных учреждений не всегда имеется, а использование арсенала других больниц тоже не простой организационный вариант. Практика показывает, что у подавляющего числа пациентов билирубинемия, особенно в пределах до 50-60миллимоль/л, отмечается у пациентов без внутрипротоковой блокады.
С внедрением эндохирургического способа мы отметили: 1 - малоинвазивное этапное хирургическое лечение имеет определённые преимущества, 2 - в связи с активной санацией при ЖКБ стали очень редко наблюдать холедохи диаметром более 1см, 3 - первичная РХПГ и ЭПСТ имеют больший процент неудач и больший процент осложнений, 4 - открытые вмешательства на таких тонких структурах опасны осложнениями, 5 - ультразвуковая картина не всегда достоверна для верификации холедохолитиаза - поэтому стали придерживаться следующей схемы лечения у больных с острым холециститом при наличии билирубинемии.
Первым этапом выполняли лапароскопическую холецистэктомию с дренированием холедоха через пузырный проток дренажом диаметром 2мм и подпечёночного пространства такими же тонкими 2-3 дренажами. Тем самым, мы решали 2 важнейших вопроса - уносили очаг гнойного воспаления и снимали гипертензию в желчевыводящей системе. Через 3-5 дней выполняли чрездренажную холангиографию, по результатам которой или снимался вопрос о механическом факторе и выяснялась его причина, или мы находили подтверждение оному. Если гепатикохоледох был свободен – дренаж из него извлекали через 1-2 суток после исследования, затем извлекали страхующие дренажи. Если обнаруживались камни холедоха до 1см в диаметре или его сужение в терминальном отделе, больных переправляли к эндоскопистам, которые выполняли папиллосфинктеротомию. Преимущества для эндоскопистов дополнялись тем фактом, что для поиска папиллы, отверстия холедоха им значительно, а порой решающе, помогало введение жидкости в дренаж гепатикохоледоха.
С 1996г. по 2009 экстренно с билирубинемией от 29,54 до 167,16 миллимоль/л поступили 248 пациентов. Только у 63(25,4%) из них диагностом УЗИ ставился диагноз или подозревался холедохолитиаз. У 227 - произведены эндоскопические холецистэктомии с дренированием холедоха, у 8 - произошла конверсия из-за невозможности выполнить операцию эндоскопически. У 168(67,7%) интраоперационно обнаружены признаки возможного сдавления общего печеночного или общего желчного протока за счет отёка или рубцового процесса связки, тесного спаяния связки с Гартмановским карманом, особого хода пузырного протока, возможной визуальной патологии печени и др. При отсутствии явных признаков внешнего давления на протоки, при не высоких цифрах гипербилирубинемии – мы объясняли это эндотоксикозом за счет основного процесса – острого холецистита.
При выполнении контрольной рентгеновской чрездренажной холангиоскопии, -графии у 184(74,2%) камней и каких либо препятствий желчеоттока не обнаружено, уровень билирубина приходил в норму через несколько дней и не повышался при пережатии дренажа. У 44(17,7%) обнаружены камень или камни диаметром до 1см и холедох около 1см. И только у11(4,4%) пациентов обнаружены протоки диаметром свыше 1,5см и камни свыше 1см.
Из 44 больных у 38(86,9%) успешно выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, камни визуально отошли у 26(67,7%) оперированных, у остальных – в течение нескольких дней. У 14 (32,3%) отмечены явления панкреатита, которые купированы в сроки от 3 до 12 дней. У двоих больных явления воспаления протекали довольно тяжело. Летальных исходов не было. Одному больному при одиночном камне диаметром около 2см вторым этапом произведена лапароскопическая холедохолитотомия. У одной больной камень из холедоха извлечён корзинкой Дормиа через пузырный проток. 23х больных оперировали классическим способом. Данная группа подробно не рассматривается.
Подобную тактику эндоскопического лечения холецистолитиаза с билирубинемией с холедохолитиазом при диаметре камней около 1см и с неверифицированным холедохолитиазом мы перенесли на группу больных(2734) с хроническим холециститом. Успешно оперировано 78 больных. Только у двух больных пришлось накладывать холедоходуоденоанастомоз. 13 из 14 больных произведено успешное растворение камней химическим способом эфиром за 5-11 сеансов. Последнее время этот способ оставлен, так как одна больная погибла от несвоевременно распознанного панкреонекроза уже после первой попытки растворения.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Современные аспекты диагностики и лечения послеоперационного перитонита

Махмадов Ф.И1., Курбонов К.М.1, Даминова Н.М.1, Холматов П.К.1, Назипов С.Т.2

Душанбе

1) Кафедра хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Обосновано лечебно-диагностический эффект лапароскопии у больных с послеоперационным перитонитом. Результаты исследования показали, что в 96,3% случаев видеолапароскопия предотвратило число неообснованных релапаротомии и тем самым улучшило результаты хирургического лечения тяжелого контингента больных

Цель. Улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационного перитонита применением новой технологий.
Материал и методы. Для диагностики и коррекции ранних послеоперационных внутрибрюшных воспалительных осложнений лапароскопию применяли у 27 больных. В 24 случаях ограниченного скопления жидкости в подпеченочном пространстве и других областях брюшной полости выполняли их пункцию (дренирование) под контролем УЗИ. В 13 (48,1%) случаев показаниями к лечебно-диагностической лапароскопии служили нарастания клинико-лабораторных и инструментальных признаков продолжающегося послеоперационного перитонита, а в 14 (51,9%) наблюдениях ограниченное скопление гноя или содержимого кишечника в брюшной полости. Показаниями к чрескожным вмешательствам (пункции или дренирование) под контролем УЗИ считали наличие в брюшной полости ограниченного скопления жидкости, не содержащего секвестров, диаметром не более 5 см и четкой визуализации свободной траектории продвижения иглы к данному образованию. Кроме активной аспирации и санации брюшной полости во время лапароскопии разделяли рыхлые спайки (13), инфильтраты (7), удаляли пленки фибрина (16), освобождали дренажи от налета фибрина (11), устанавливали их в нужном месте, при необходимости – осуществляли замену (8).
Результаты. Критериями завершения этапной санационной лапароскопии считали объективные признаки купирования гнойного воспаления брюшной полости, восстановление моторики тонкой кишки и положительную динамику в состоянии больного. У 14 больных выполнена лапароскопическая санация абсцесса с подведением в полость дренажной трубки. Промывание полости абсцесса проводилось в течение 5-12 суток до очищения промывных вод. Показаниями к удалению дренажа служили нормализация состояния больного, лабораторных показателей, полное отсутствие отделяемого из полости абсцесса. В 3 (11,1%) случаях после завершения этапных санационных лапароскопий отмечалось нагноение послеоперационной раны. У 1 больного с послеоперационным перитонитом лапароскопическая санация оказалась неэффективным, что послужило показанием к релапаротомии.
После резекции печени по поводу объемных образований, среди специфических послеоперационных осложнений превалировало в основном скопление жидкости в под- и надпеченочном пространствах (24 случая). Так, с помощью УЗ-диагностики на 3-5-8-е сутки после резекции печени, мы выявили наличие жидкостных скоплений, и в зависимости от размера последних подбирали дальнейшую тактику. При скоплении жидкости до 30 мм в диаметре, не сопровождающихся высокой температурной реакцией, через 2-3 дня повторяли УЗ - мониторинг. В случае сохранения размеров жидкостного скопления, а тем более их увеличения, по данным динамического УЗИ, особенно при появлении субфебрилитета, прибегали к моделированию страховочных дренажей или диагностической тонкоигольной пункции под контролем УЗИ, она же являлась лечебной в случае небольшого объема жидкостного скопления (до 5-6 см3). В случае отсутствия тенденции к уменьшению размеров неинфицированного скопления после пункции и моделирования страховочных дренажей, производилась его контролируемая санация и дренирование (3 случая). При выявлении в результате УЗИ жидкостного скопления диаметром более 7 см сразу же после диагностической тонкоигольной пункции выполнялось дренирование. Дренажи удаляли по прекращению поступления отделяемого. Осложнений, связанных с выполнением пункции и дренирования брюшной полости под УЗ - контролем, не было.
Вывод. Применение новой технологии в комплексе диагностических и лечебных мероприятий у больных с послеоперационным перитонитом позволяет сократить число необоснованных релапаротомий и достоверно улучшит результаты хирургического лечения.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ САНАЦИИ ПАЦИЕНТКАМ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ (ОГВЗПМ) И ПЕРИТОНИТОМ

Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулин А.А., Смолькина А.В., Баулина Е.А

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ПГУ

Сообщение касается опыта лечения программированными санациями гнойной генекологической патологии.

Актуальной проблемой для гинекологического отделения, оказывающего экстренную помощь, является лечение ОГВЗПМ, поскольку данная нозология стабильно занимает одно из первых мест в структуре заболеваний и является частой причиной возникновения тяжелых послеоперационных осложнений, приводящих к вынужденным релапаротомиям. В гинекологической научной литературе появились сообщения о программированных релапароскопиях, но нет публикаций, кроме одной – автора данного сообщения, по программированным релапаротомиям.
Современная организация оказания экстренной гинекологической помощи требует, чтобы эндохирургические методы выходили на ведущее место и являлись основополагающими для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с хирургической и другой патологией, как составная часть в комплексе лечения(санация, детоксикация, хирургическое удаление гнойного очага с адекватным дренированием).
С 1996 года нами внедрена круглосуточная ежедневная работа лапароскопической стойки для оказания экстренной гинекологической помощи. В среднем за год в отделении лечится 350-370 пациенток с ОГВЗПМ. Постепенно классическая лапаротомия заменена на эндохирургический способ у 80,2% всех оперированных.
Выросла оперативная активность по отношению заболеваний, леченных ранее консервативно: с 23,6% в первые годы достигла 38,3%.
Стали применять эндохирургические санации у 50,8% пациенток при неосложненных формах заболеваний(острые гнойные сальпингооофориты с явлениями пельвиоперитонита), которые ранее в подавляющем большинстве лечились консервативно, и это приводило к перитонеальному бесплодию. Воздействие на очаг заключается в ревизии органов малого таза, адгезиолизисе, санации и дренировании.
У пациенток с осложненными формами ОГВЗПМ(60-70 ежегодно) процент замены классического способа на эндохирургический достиг 58,9 (цифра могла быть выше при бесплатной форме оказания помощи). Объем оперативных вмешательств варьирует в зависимости от интраоперационной ситуации. Кроме одиночных исчерпывающих операций за последние 5 лет было выполнено 72 программируемых эндоскопических санаций малого таза у 29 пациенток от 2 до 6 у одной, выполняемых через 24-36 часов. Показания и количество зависели от темпа обратного развития воспалительного процесса(визуально и клинико-лабораторно), причем мы отказались от классического канона, предписывающего удаление парного органа как возможного источника продолжения воспалительного процесса без отрицательных последствий у наблюдаемых пациенток. Технология повторного входа не предусматривала оставления портов, вход осуществляем через нанесенные ранее места проколов.
У 32 пациенток с распространенными формами процессов, при невозможности санировать эндоскопически, мы выполнили 37 программируемых релапаротомий (от 1 до 3).
Таким образом, наш опыт применения эндохирургического метода, программируемых лапароскопий и программированных релапаротомий дает возможность увеличить процент органосохраняющих операций при ОГВЗПМ, увеличить тем самым шанс сохранения возможности репродукции особенно у пациенток молодого возраста, снизить количество осложнений, вынужденных релапаротомий, уменьшить сроки лечения и расходы на лечение.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеоассистированное ушивание прободных дуоденальных язв с использованием умбиликального доступа.

Мугатасимов И. Г. (1), Баранов А.И. (2)

1)Прокопьевск, 2)Новокузнецк

1)МУЗ « Городская больница №1», 2) ГОУ ДПО НГИУВ

В работе представлен опыт проведения 19 видеоассистированных ушиваний прободных дуоденальных язв с использованием умбиликального доступа. Показаны непосредственные результаты разработанной операции. Летальных исходов и осложнений со стороны послеоперационных ран не было. У одного пациента проведена конверсия на традиционную операцию в связи с выраженным периульцерозным воспалением.

Актуальность проблемы. В хирургических стационарах Российской Федерации ушивание перфоративной язвы выполняется в 50-97% случаев. Использование малоинвазивных методик (лапароскопической, минидоступа) для ушивания перфоративных язв позволяет значительно снизить травматичность вмешательства, ускорить сроки реабилитации пациентов. В доступной отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения об ушивании перфорации двенадцатиперстной кишки с использованием единого лапароскопического доступа. Использование умбиликального доступа на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания перфорации в качестве монодоступа в литературе нами не найдено.
Цель исследования - оценить непосредственные результаты видеоассистированного ушивания прободных дуоденальных язв с использованием на лапароскопическом этапе операции умбиликального доступа.
Материал и методы исследования. С 2010 года в хирургическом отделении №2 МУЗ «ГБ№1» г. Прокопьевска применяется операция видеоассистированного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием на лапароскопическом этапе умбиликального монодоступа. Всем больным данной группы проводилась до - или интраоперационная ФГДС, оценка анестезиологического риска по ASA, для определения тяжести перитонита использовали Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ), оценка по шкале риска ушивания (Boey). В послеоперационном периоде оценивали продолжительность вмешательства, выраженность послеоперационного болевого синдрома, частоту и структуру послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации. Оперировано 19 пациентов в возрасте от 20 до 58 лет (средний возраст 34,6 лет), 17(89%)мужчин, 2(11%) женщины. Давность перфорации на момент поступления составила от 1-го до 12 часов (в среднем 5,3 часа). По классификации ASA пациенты имели в среднем 1,6 балла, МПИ от 6 до 15 баллов (в среднем 7,7 баллов) и шкале риска лапароскопического ушивания перфорации по Boey 0 баллов. Диаметр перфоративного отверстия варьировал от 0,3 до 2,0 см, в среднем 0,6см. У 12 больных (63,2 %) выпот в брюшной полости был стерилен. В 7 случаях (36,8%) высеялась кишечная палочка в монокультуре. Методика выполнения операции была следующей (приоритетная справка № 2010112027). Для видеолапароскопического этапа операции использовали умбиликальный доступ. Производили разрез длиной от 1 до 2-х см по верхнему внутреннему контуру пупка на расстоянии 1см от центра, прошивали пупок двумя держалками. Через выполненный разрез накладывали пневмоперитонеум, вводили 10мм троакар для лапароскопа. Использовали традиционные (ригидные) лапароскопические инструменты. Через этот же разрез параллельно лапароскопу вводили два 5мм троакара для аспирации и манипулятора, проводили санацию брюшной полости, используя наклоны операционного стола в разных плоскостях. В дальнейшем на расстоянии 2-х см ниже реберной дуги и 4-х см правее срединной линии выполнялся трансректальный вертикальный доступ длиной 4см, устанавливался ранорасширитель из комплекта инструментов «Мини-ассистент». Перфоративное отверстие ушивалось однорядным швом нитью «Полисорб 2-0», выполнялась санация подпеченочно-поддиафрагмального пространства через минидоступ, который в дальнейшем ушивался послойно. После ушивания минидоступа производилась заключительная санация брюшной полости через умбиликальный доступ. Дренирования брюшной полости не проводили. Результаты. Длительность операции составила в среднем 59,4 минут. Ненаркотические анальгетики (кеторол) применялись в первые двое суток после операции. Средний болевой синдром в первые 24 часа по пятибалльной визуально-аналоговой шкале составил 1,2 балла. Летальных исходов не было. Осложнений со стороны операционных ран не отмечено. В одном случае произведена конверсия на конвенциональную лапаротомию в связи с выраженной периульцерогенной инфильтрацией, диаметром перфорации 2 см и переходом язвы с передней стенки двенадцатиперстной кишки на заднюю. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот 2. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Сроки нахождения в стационаре составили в среднем 7,1 дней.
Выводы.
1. Первый опыт показывает безопасность ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с использованием на лапароскопическом этапе умбиликального доступа.
2. В данной методике сочетается надежность ушивания перфорации через минидоступ с адекватной санацией брюшной полости через единый умбиликальный доступ.
3. Применение разработанной операции позволяет уменьшить болевой синдром, улучшить косметические результаты лечения.
4. С целью отбора больных для ушивания перфорации малоинвазивными методами целесообразно использовать шкалу риска ушивания перфорации по Boey.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая холецистэктомия после диапевтических вмешательств.

Бронштейн П.Г. (1) , Пешехонцева Ю.А. (2) , Шляхова М.А. (3) , Семенчева О.В. (4)

Тула

ТГКБСМП им. Д.Я.Ваныкина

Представлен анализ опыта двухэтапного хирургического лечения острого холецистита

Острый холецистит (ОХ) - распространенная абдоминальная патология, занимающая третье место после острого аппендицита и острого панкреатита в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Остается стабильно высоким процент поздней госпитализации достигая 40% в данной группе.
Нами проведён ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных острым холециститом за 2005 - 2009г.г. в 1 хирургическом отделении ТГКБСМП.
Всего оперировано 1383 больных. Одноэтапное оперативное лечение получили 1202 пациента, при этом открытые операции были выполнены 237(17%), а лапароскопические 965(83%) больным. Переход от лапароскопического вмешательства к открытому обусловленный выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости имел место в 25 случаях (2,6%) . Средняя длительность стационарного лечения 7,4к\д.
По показаниям диапевтические вмешательства использованы в лечении 181 больного, у 147 произведено дренирование желчного пузыря под УЗ наведением и у 34 больных купирование воспалительного процесса достигнуто после пункций, в том числе повторных, желчного пузыря.
Второй этап, оперативное лечение, проводилось в сроки от 4 до 10 недель. 19(11,7%) пациентам произведена открытая и 162 лапароскопическая холецистэктомия, в 2 случаях (1,2%) потребовалась конверсия к открытому доступу в виду возникших технических трудностей. Суммарная средняя длительность стационарного лечения 11,3 к\д.
Таким образом двухэтапное хирургическое лечение острого холецистита позволяет существенно уменьшить частоту конверсий в с 2,6% до 1,2%

Добавлен 21.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Альтернативная методика лапароскопической аппндэктомии

Прибыткин А.А. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Безалтынных А.А.

Смоленск

Смоленская Государственная Медицинская Академия, кафедра госпитальной хирургии. Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Приведён анализ лечения пациентов с острым аппендицитом, которым лапароскопическая аппендэктомия выполнялась с использованием аппарата Liga Sure при различных формах воспаления червеобразного отростка.

Актуальность.
В настоящее время в лапароскопической хирургии острого аппендицита используется 3 основных методики обработки культи червеобразного отростка: лигатурная, погружная, аппаратная. Неоднозначно мнение хирургов по возникновению осложнений лапароскопической аппендэктомии (1-4% случаев). Для снижения количества осложнений при обработке брыжейки и культи аппендикса необходимо совершенствовать существующие и разрабатывать новые методики. Большие перспективы при обработке брыжейки и культи червеобразного отростка открывает применение аппарата Liga Sure.
Материалы и методы.
За 2000-2010 гг. клиника располагает опытом 1825 ЛА. Использовались следующие способы аппендэктомии: клипирование основания червеобразного отростка – 1708 (93,6 %) больных, лигатурным способом – 82 (4,5 %)больных, аппаратом GIA-30 – 35 (1,9 %) больных. ЛА с использованием аппарата GIA-30 проводилась на этапах освоения данной операции, а также при выраженных изменениях в области основания отростка с явлениями тифлита.
С 2007 года при выполнении ЛА мы используем аппарат Liga Sure. В рамках данного исследования ЛА выполнена 213 больным. Использовались следующие способы ЛА: ЛА с применением монокоагуляции и клипированием основания червеобразного отростка – 114 (53,6 %) больных, ЛА с применением аппарата Liga Sure – 99 (46,4 %) больных.
В первом случае пересечение брыжейки червеобразного отростка проводилось с использованием монополярной коагуляции. Основание червеобразного отростка клипировалось и пересекалось. Культя аппендикса обрабатывалась раствором антисептика. Во втором случае брыжейка аппендикса подвергалась обработке аппаратом Liga Sure, основание аппендикса так же пересекалось аппаратом. Дополнительно на основание червеобразного отростка накладывалась клипса с целью лучшей герметизации. В первом случае использовалась стандартная постановка троакаров: два 10 мм в - параумбиликальной и правой подвздошной областях, 5 мм – в левой подвздошной области. Во втором случае 5 мм троакар вводился в правой подвздошной области, десятимиллиметровые – в левой подвздошной и параумбиликальной областях. Удалённый червеобразный отросток асептично извлекался из брюшной полости помещением его в троакар или пластиковый контейнер. После ЛА проводились клинические, лабораторные, бактериологические и морфологические исследования. В ходе работы проведен эксперимент по измерению прочности «пломбы», сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса.
Результаты.
Измерение критического давления разрыва проводилось с целью определения прочности пломбы, сформированной аппаратом Liga Sure. Исследование проведено на 80 препаратах червеобразных отростков. При давлении 300,2±10 мм рт.ст. пломба сохраняла свой герметизм во всех случаях независимо от степени воспаления аппендикса. В некоторых случаях происходил разрыв стенки червеобразного отростка, а не пломбы, что связано с гангре¬нозной формой воспаления аппендикса.
Время выполнения ЛА в группе с использованием клипирования составило 32,3±2,6 мин, в группе с аппаратом Liga Sure – 19,4±3,4 мин.
При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: катаральный аппендицит – у 25 (11,7 %), флегмонозный – у 157 (73,7 %), гангренозный – у 31 (14,6 %). При бактериологическом исследовании мазков с культи червеобразного отростка выявлено: в группе с применением монокоагуляции в 63 случаях (55,3 %) высеяна E. Coli (105 КОЭ/мл). В основной группе констатировано отсутствие роста микробной флоры во всех случаях. При морфологическом исследовании брыжейки аппендиксов установлено: в группе сравнения зона некроза составила 2,3±0,34 мм. Зона гомогенизации брыжейки в основной группе составила 1,1±0,19 мм.
У 9 больных группы, где применялось клипирование, имелись интра - и послеоперационные осложнения: кровотечение из аппендикулярной артерии у 5 (4,4%) пациентов, которое остановлено интраоперационно дополнительным коагулированием, инфильтрат правой подвздошной области у 3 пациентов (2,6%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1 (0,9%) пациента. При использовании аппарата Liga Sure в одном случае констатировано нагноение троакарной раны (1,01%).
В ходе работы установлены относительные противопоказания к применению аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии: перфорация в области основания червеобразного отростка; выраженный тифлит; гангренозный аппендицит, когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм.; флегмона брыжейки червеобразного отростка.
Выводы.
Использование аппарата Liga Sure приводит: к сокращению сроков стационарного лечения на 12,5 %, уменьшению зоны термического повреждения тканей в 1,8 раза, полной девитализации микробной флоры, снижению времени операции на 39,9%, уменьшению количества послеоперационных осложнений до 1,01%.

Добавлен 20.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопия в диагностике и лечении грыж передней брюшной стенки

Ярцев П.А., Кирсанов И.И., Драйер М.Н., Левитский В.Д., Мамедов К.А.

Москва

НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

В материале представлены результаты лечения 32 пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, оперированных лапароскопическим методом. В тезисах описан запатентованный метод применения комбинированного имплантата с использованием лиофилизированной твердой мозговой оболочки для лапароскопической герниопластики. В представленном материале приводится описание методики выполнения лапароскопической герниопластики с использованием запатентованного имплантата.

Актуальность. В настоящее время существуют два основных варианта размещения синтетического имплантата относительно брюшины: предбрюшинный (TAPP) и интраабдоминальный (IPOM) [Руттенбург Г.М. 2002; Gastinger I. 2008]. Использование проленовой сетки без антиадгезивного покрытия требует предбрюшинного размещение имплантата. Отмечено, что если при паховой грыже отделение брюшины от передней брюшной стенки не представляет трудностей, то при срединных грыжах это сопряжено с техническими трудностями и выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде. Интраабдоминальное размещение синтетического имплантата является технически более простым способом, однако требует использования дорогостоящих расходных материалов (антиадгезивная сетка «Parietex Composite» и эндогерниостеплер «AbsorbaTack»). Обращает на себя внимание, что несмотря на широкое применение лапароскопической герниопластики в плановой хирургии, при ущемленных грыжах методика не нашла широкого применения. [Рутенбург Г.М. 2008; Стрижелецкий В.В. 2009; Емельянов С.И. 2010, Сажин В.П., 2010].
Таким образом, перспективным направлением является разработка новых синтетических имплантатов (СИ) для герниопластики с возможностью внутрибрюшного их размещения при сохранении невысокой себестоимости операции.
Цель. Разработка комбинированного имплантата для лапароскопической герниопластики. Определение возможностей лапароскопии при ущемленных грыжах.
Материал и методы. В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за 2010 год оперировано 178 пациента с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Из них лапароскопические методы диагностики и лечения использованы у 32 больных (18%). 8 женщин, 24 мужчины; средний возраст – 48,6 ± 2,5 лет. Двум пациентам из 32 была выполнена диагностическая лапароскопия при подозрении на Рихтеровское ущемление – диагноз не подтвердился. Остальные 30 больных по локализации грыж были распределены следующим образом: послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) – 6 больных , паховая грыжа – 16 больных, пупочная грыжа – 8 больных.
Для выполнения лапароскопической герниопластики в институте разработан и внедрен в практику комбинированный имплантат – проленовая сетка Parietex PPL в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО) (заявка на получение патента № 2010125351 от 22.06.2010). Первым этапом СИ эндогерниостеплером “Absorbatack” 5 мм фиксировали к передней брюшной стенке, закрывая грыжевые ворота по периметру через каждые 3 – 4 см. Далее ТМО фиксировали поверх СИ, выступая за его пределы на 1 – 2 см по периметру. Грыжевой мешок дренировали силиконовой дренажной трубкой (ТММК № 18).
Результаты. Показания к лапароскопии при ущемленных грыжах передней брюшной стенки: 1) подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление (локальные боли в животе, неясная клиническая картина, отсутствие грыжевого выпячивания на брюшной стенке); 2) состояние после ущемления; 3) ущемленная паховая грыжа.
Отмечено, что релаксация и инсуфляция газа в брюшную полость привело к растяжению ущемляющего кольца и к самостоятельному вправлению ущемленного органа у 12 пациентов (37,5%), а у 20 больных (62,5%) потребовалось рассечение ущемляющего кольца инструментом с эффектом LigaSure. Во всех случаях ущемленный орган признавался жизнеспособным и резекции его не проводилось. Двум пациентам с подозрением на Рихтеровское ущемление была произведена диагностическая лапароскопия, данных за ущемление не выявлено.
Лапароскопическая гернипластика выполнена 30 пациентам. TAPP выполнена 13 больным (40,6%), IPOM с использованием СИ с антиадгезивным покрытием - 6 пациентам (18,8%), комбинированная герниопластика с использованием СИ и ТМО – 11 больным (34,4%).
После IPOM герниопластики у 1 больного (3,1%) с ПОВГ в послеоперационном периоде при УЗИ выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве (грыжевой мешок), что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл. Проанализировав это наблюдение, считаем необходимым дренирование надсеточного пространства (полости грыжевого мешка) и перфорацию ТМО, что в дальнейшем позволило нам избежать этого осложнения.
При использовании лапароскопической герниопластики выявлены следующие преимущества: уменьшение выраженности болевого синдрома после операции; активизация больных происходила в первые часы после операции против 1,2±0,3 суток после «традиционной» операции; сокращение сроков лечения пациентов до 3,5 + 0,5 суток против 8,5 + 1,5 суток после «открытой» операции.
Заключение. Таким образом, использование лапароскопии представляется перспективным направлением, как при диагностике, так и при лечении пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Использование комбинации СИ и ТМО позволяет интраабдоминальное размещение имплантатов, что упрощает технику оперативного вмешательства, сокращает время, сохраняя при этом низкую себестоимость операции.

Добавлен 20.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СРОЧНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА.

к.м.н. Кузнецов А.А., Попов А.А., Тетерин А.Ю., к.м.н. Беляев А.А., Рогова Е.Н., Темежникова Л.А., Прилуцкий В.О.

Архангельск.

Первая городская больница скорой медицинской помощи им. Волосевич Е.Е.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического лечения 29 пациентов с диагнозом «острая кишечная непроходимость».

Несмотря на увеличение общего количества лапароскопических операций, заболеваемость спаечной болезнью и послеоперационная летальность не имеют тенденций к снижению. В то же время лапароскопические операции при ОКН для большинства клиник остаются единичными, нет четких алгоритмов ведения больных, отсутствует анализ отдаленных результатов.
С 2003 по 2010 годы выполнено 29 лапароскопических операций по поводу ОКН, что составило 19,5 % от всех операций по поводу ОКН неопухолевого генеза. Соотношение мужчин и женщин в группе 31% (9) и 69% (20). Средний возраст пациентов – 47,1±17,2 лет. Средний койко-день – 12,4±8,8 дней. В 2009-2010 год доля лапароскопических операций достигла 38,5%.
Показанием к выполнению лапароскопии являлась клиническая картина странгуляционной кишечной непроходимости – 6 случаев; кишечной непроходимости при наличие в анамнезе «малых» операций (при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения) – 18; ранняя послеоперационная спаечная непроходимость - 3. В 2-х случаях лапароскопически-ассистированные операции выполнялись при обтурации просвета тонкой кишки (желчным камнем -1, безоаром -1).
Противопоказаниями являлись: выраженная дилатация тонкой кишки, перитонит, лапаротомия по поводу ОКН в анамнезе.
При наличии послеоперационного рубца, обязательно выполнялось УЗИ брюшной полости для определения места введения 1-го троакара, реже выполнялась открытая лапароскопия, не менее чем в 5 см от рубца. При лапароскопической ревизии дополнительно вводились именно 10-мм троакары для возможного перемещения лапароскопа. Рассечение спаек осуществлялось в основном острым путем или аппаратом LigaSure, но не ближе 4-5 мм от стенки кишки. Использование монополярной коагуляции, особенно при пересечении шнуровидых спаек считаем потенциально опасным. В случае выявления обтурационной тонкокишечной непроходимости выполнялось рассечение спаек, выведение зоны обтурации через мини-лапаротомию, с дальнейшей энтеротомией и удалением желчного конкремента или перемещение безоара в подздошную область, пальцевая фрагментация (через мини-лапаротомию)и низведение безоара в слепую кишку. Релапароскопия при ранней спаечной непроходимости выполнена у 3 пациентов - выполнено рассечение спаек.
Конверсия выполнена у 3 пациентов (10,3%) – причиной стала интраоперационная перфорация стенки подвздошной кишки при тракции за нее; конгломератный характер спаечного процесса; невозможность оценить зону странуляционной непроходимости. В одном случае не была диагностирована опухоль печеночного изгиба ободочной кишки на 15 сутки после лапароскопического адгезиолизиса повторно развилась клиника ОКН, произведена лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия. Лапароскопическое выполнение операции оказалось возможным в 86,2% случаев.

Течение послеоперационного периода было благоприятным у 28 (96,6%) больных. Пассаж кишечного содержимого восстанавливался на 2-3 сутки. Внутрибрюшных послеоперационных осложнений не было. Летальных исходов не было.
Проанализированы параметры качества жизни 22 пациентов после проведенного лапароскопического адгезиолизиса в сроки от 2 месяцев до 6,5 лет с использованием опросников SF-36 и GSRS. Получены следующие данные: хорошие результаты отмечены у 13 пациентов (59,09%),удовлетворительные – у 9 (40,91%), неудовлетворительных результатов не отмечено.

Добавлен 16.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА.

Попов А.А., к.м.н. Кузнецов А.А., Тетерин А.Ю., Клемушина Т.В., к.м.н. Беляев А.А., Темежникова Л.А., Рогова Е.Н.

г. Архангельск.

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Волосевич Е.Е.

Ежегодно в России от травм погибает более 300 тысяч человек. Развитие новых технологий изменяет многие тактические моменты. В частности, внедрение видеолапароскопических операций позволяет уменьшить количество диагностических лапаротомий при проникающих ранениях живота, доля которых превышает 35 %. Проанализированы 55 случаев лечения пациентов с травмой живота, у которых применялись видеолапароскопические методики. Из них у 47 пациентов (85,5 %) операция завершена видеолапароскопически.

При проникающих в брюшную полость ранениях оперировано 38 пациентов, у 15 из них повреждений внутренних органов выявлено не было, и это позволило избежать диагностической лапаротомии. В 10 случаях выявленные повреждения органов брюшной полости устранены видеолапароскопически. Из них в 6 случаях выявлено ранение печени (гемостаз осуществлен: электрокоагуляцией – у 2 пациентов, аппликацией гемостатической губки – у 1 пациента, подведением перчаточно-марлевого тампона – у 2 больных; у 1 пациентки со сквозным ранением печени гемостаз выполнен пломбированием раневого канала полимеризующимся коллагеном). В 2-х случаях произведено ассистированное ушивание ран толстой, тонкой кишки; мини-лапаротомия производилась путем расширения криминальной раны.
Конверсия осуществлена в 5 случаях (13,2%), из них в 2 случаях – при выявлении повреждений, устранение которых в условиях выполнения экстренной операции значительно бы увеличило продолжительность ее (множественные ранения кишки, большие гематомы брыжейки); в 3 случаях – невозможность на данном этапе выполнения видеолапароскопически спленэктомии, ушивания нижней полой вены.
Осложнение возникло у 1 пациентки (2,9%) –обтурационная кишечная непроходимость в зоне ушивания ран подвздошной кишки, что потребовало лапаротомии, резекции сегмента кишки. Послеоперационная летальность – 2,9%: пациентка погибла в раннем послеоперационном периоде от прогрессирующей полиорганной недостаточности.
С торакоабдоминальными ранениями (ТАР) прооперировано 8 пациентов (правостороннее ТАР – 6, левостороннее – 2). После выявления раны диафрагмы обязательно дренируется плевральная полость со стороны ранения дренажом в VII межреберье. Из 8 пациентов у 7 выполнено ушивание раны диафрагмы, у одного – клипирование. Повреждение печени выявлено у 5 пациентов с ТАР, из них гемостаз раны печени понадобился в 3 случаях (монополярной электрокоагуляцией – у 1 пациента, аппликацией пластины «ТахоКомб» - у 2). У одного пациента с правосторонним ТАР, проникающим в полость перикарда , выполнена жесткая перикардиоскопия, при которой повреждения сердца выявлено не было; операция закончена дренирование полости перикарда по Редону, ушиванием перикарда. У 1 пациента с левосторонним ТАР выполнено ассистированное ушивание повреждений сигмовидной и тощей кишки из мини-лапаротомии. Конверсия осуществлена в 1 случае (12,5%) при ранении селезенки – произведена лапаротомия, спленэктомия.

При закрытой травме живота (17 случаев) у 2 пациентов выявлен разрыв желчного пузыря – произведена лапароскопическая холецистэктомия, у 2 – разрыв брыжейки тонкой кишки (произведено клипирование), у 6 пациентов выявлены повреждения печени – гемостаз коагуляцией, пластиной «ТахоКомб», гемостатической губкой. В 1 случае при разрыве селезенки выполнен гемостаз пластиной «ТахоКомб». В 3 случаях при наличии минимального гемоперитонеума операция закончена санацией, дренированием брюшной полости.
Конверсия выполнена в 3 случаях (17,6%): у 2-х пациентов с забрюшинной гематомой и при невозможности исключить повреждение задней поверхности селезенки. Послеоперационная летальность – 7,1%: пациентка с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма, ушиб мозга – скончалась на 7 сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Доля лапароскопических операций при травме живота составила 30,8%, таким образом, почти на треть снизилось количество лапаротомий при травме живота, что приводит в свою очередь к уменьшению случаев ранней спаечной кишечной непроходимости, раневых осложнений, более быстрой реабилитации больных. Немаловажен и косметический эффект.
Увеличение количества видеолапароскопических операций возможно прежде всего у больных с правосторонними ТАР, с ранениями печени и желчного пузыря, селезенки. Увеличение количества лапароскопически-ассистированных операций возможно при изолированных повреждениях тонкой или толстой кишки. Для этого у всех поступающих больных с проникающими ранениями живота, у пациентов с закрытой травмой живота при наличии гемоперитонеума, при отсутствии признаков перитонита и шока, в анамнезе у которых нет перенесенных лапаротомий, в качестве первого этапа инвазивной диагностики целесообразно выполнение диагностической лапароскопии с использованием видеоэндоскопической стойки.
Следует учитывать, что объем видеолапароскопической ревизии должен быть адекватным таковому, выполняемому при лапаротомии. Хирург не только должен обладать определенными навыками, но и знать границы собственных возможностей. При сомнениях в полноценности ревизии необходимо переходить на лапаротомию.

Добавлен 14.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Сравнительный анализ эндовидеохирургических и патоморфологических данных при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.

Уханов А.П., Захаров Д.В., Дунаева Т.В., ИгнатьевА.И., Ковалев С.В.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Проведен анализ результатов эндовидеохирургической ревизии брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка и изучены данные гистологического исследования удаленных чсервеобразных отростков. Точность лапароскопического диагноза острого аппендицита составила 98 %, в том числе деструктивный аппендицит диагностирован эндовидеохирургически у 80,7 % больных.

При эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости единственным критерием установления диагноза острого аппендицита являются видимые хирургом макроскопические изменения червеобразного отростка, так как провести гистологическую верификацию без проведения аппендэктомии не представляется возможным. В связи с этим на принятие решения о проведении аппендэктомии влияет множество факторов, среди которых качество эндовидеоскопического оборудования и четкость «картины» отражения состояния органов брюшной полости, опыт хирурга, выраженность макроскопических изменений червеобразного отростка, полнота ревизии брюшной полости с целью исключения других заболеваний, прежде всего терминального отдела подвздошной кишки и малого таза и т.д.
С целью изучения точности эндовидеохирургической ревизии червеобразного отростка и оценки расхождения клинического и патогистологического диагнозом нами проведен сравнительный анализ послеоперационных эндовидеохирургических заключений и результатов патоморфологического исследования удаленных при лапароскопической аппендэктомии червеобразных отростков. Исследования осуществлены у 150 больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка, которым предпринята лапароскопическая аппендэктомия.
Проведенные исследования показали, что совпадение лапароскопического диагноза простой аппендицит с аналогичным гистологическим заключением наблюдалось у 33,3 % больных, у 50,0 % больных при эндовидеохирургической ревизии наблюдалась гипердиагностика и у 16,7 % пациентов гиподиагностика острого аппендицита.
Совпадение лапароскопического и патологического диагнозов флегмонозный аппендицит наблюдалось в 68,4 % случаев, при этом гипердиагностика наблюдалась у 21,1 % больных и гиподиагностика у 10,5% пациентов. Эндовидеохирургический диагноз гангренозный аппендицит совпал с патогистологическим заключением у 63,3 % больных и у 36,7 % пациентов наблюдалась гиподиагностика формы деструктивного аппендицита.
В целом лапароскопический диагноз наличия воспаления в червеобразном отростке был подтвержден последующим гистологическим исследованием у 147 больных (98,0 %), в том числе деструктивный аппендицит диагностирован эндовидеохирургически в 80,7 % случаев (121 больной).

Добавлен 12.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использование эндовидеохирургии в лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.

Уханов А.П., Захаров Д.В., Дунаева Т.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.

Великий Новгшород

Первая городская клиническая больница

Изучены результаты лапароскопической аппендэктомии у 152 больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка. Данный метод позволяет значительно снизить количество раневых осложнений и сократить период пребывания больных в стационаре по сравнению с открытой аппендэктомией.

Под наблюдением находилось 332 больных с различными вариантами атипичного расположения червеобразного отростка, что составило 14,1 % от числа 2356 больных острым аппендицитом, находившихся на лечении в период с 1999 по 2010 годы. Ретроцекальное положение наблюдалось у 249 больных или 10,6 % от числа всех пациентов острым аппендицитом, забрюшинное у 5 (0,02 %), подпеченочное у 42 (1,8 %), тазовое у 36 (1,5 %) больных. Средний возраст составил 32, 6 ± 1,8 года. Среди пациентов преобладали женщины - 227 (68,4 %), мужчин было 105 (31,6 %). Всем больным острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного выполнено оперативное лечение, в том числе лапароскопическая аппендэктомия предпринята у 152 (45,8 %) и 180 (54,2 %) пациентов оперированы традиционным способом
Из 152 больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка, которым предпринята лапароскопическая аппендэктомия у 8 больных операция завершена лапаротомией (5,3 %). Женщин было 6, мужчин 2. У 2 больных с наличием забрюшинного аппендикулярного абсцесса произведено его вскрытие под лапароскопическим контролем, при этом аппендэктомия не производилась.
Причинами перехода к открытой операции явились: плотный инфильтрат в малом тазу (1 больная) и в подпеченочном пространстве (2 больных), который было невозможно разделить лапароскопически, вскрывшийся аппендикулярный абсцесс (1 больной), распространенный перитонит с явлениями выраженного пареза кишечника (2 больных), выраженный спаечный процесс после ранее перенесенной операции (1 больной), осложнения в процессе операции (1 больной).
У 5 больных переход был осуществлен косым доступом в правой подвздошной области, у 2 путем срединной лапаротомии и у 1 больной разрезом по Пфаненштиллю.
Следует отметить, что лапароскопическая аппендэктомия у больных с атипичным расположением червеобразного отростка технически более сложна и требует достаточно высокой квалификации хирурга. Поиск червеобразного отростка нередко затруднен в связи с анатомическими особенностями его локализации, в связи с чем, большое значение имеет экспозиция зоны предполагаемого расположения червеобразного отростка, которая достигается изменением положения операционного стола и при необходимости введением дополнительного троакара с целью смещения органов малого таза или кишечника для лучшей визуализации червеобразного отростка.
Интраоперационные осложнения наблюдались у 11 больных (7,2 %), в том числе кровотечение - у 4 (2,6 %), десерозирование подвздошной кишки - у 1 (0,7 %), прорезывание лигатуры у основания червеобразного отростка – у 1 (0,7 %), фрагментация червеобразного отростка - у 5 (3,3 %) пациентов.
Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 10 больных (6,6 %), в том числе абсцесс брюшной полости у 3 (2,0 %), инфильтрат брюшной полости у 2 (1,3 %), нагноение троакарных ран – у 4 (2,6 %), пневмония - у 1 (0,7 %) больного.
С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендктомии у больных с атипичным расположением червеобразного отростка был проведен сравнительный анализ с результатами лечения 180 больных, которым выполнена аппендэктомия лапаротомным доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита.
Проведенные исследования показали, что количество внутрибрюшных абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии было несколько больше чем при открытой аппендэктомии, однако разница является статистически недостоверной ((2,0 % и 1,7 % соответственно) Р>0,05%). Что касается числа раневых осложнений, то отмечается значительное увеличение их числа после открытых операций (7,8 % и 2,6 % соответственно, Р<0,05). Это объясняется тем, что у больных с атипичной локализацией червеобразного отростка, особенно при тазовой и подпеченочной локализации хирургу приходится расширять операционную рану книзу или кверху с рассечением массива мышц. Однако и после этого манипуляции на червеобразном отростке значительно затруднены, требуется дополнительная тракция мышц крючками, введение тампонов для отграничения выбухающих в рану петель кишечника, что неизбежно приводит к дополнительному инфицированию операционной раны и повышению числа нагноений. По этой же причине удлиняется и период стационарного пребывания больного, который практически в 1,5 раза больше чем у пациентов, перенесших видеолапароскопическую аппендэктомию.
Таким образом, использование эндовидеохирургии позволяет у большинства больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка выполнить аппендэктомию малоинвазивными методом, при этом лапароскопическая аппендэктомия позволяет значительно снизить количество раневых осложнений и сократить период пребывания больных в стационаре по сравнению с открытым методом лечения.

Добавлен 11.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Сравнительный анализ клинического, ультразвукового и интраоперационного обследования у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.

Дунаева Т.В. Захаров Д.В., Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больнгица

Изучены клинические, ультразвуковые и интраоперационные параллели у больных с острым воспалением атипично расположенного червеобразного отростка

Атипичное расположение червеобразного отростка у больных острым аппендицитом обуславливает своеобразие его клинических проявлений. Мы провели сравнительный анализ клинических симптомов с данными ультразвукового исследования у 118 больных с атипичным расположением червеобразного отростка из них у 88 больных было ретроцекальное (в том числе у 3 забрюшинное), у 17 – подпеченочное и у 13 пациентов тазовое расположение аппендикса. Были исследованы частота наиболее часто встречающихся симптомов острого аппендицита и ультрасонографических данных, прямо или косвенно указывающих на воспалительный процесс в червеобразном отростке и окружающих тканях.
Наиболее типичными симптомами острого ретроцекального аппендицита были симптом Кохера-Волковича (71,6 %), тошнота и рвота (61,4 %), напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области (70,5 %). Наиболее частыми ультразвуковыми признаками, указывающими на наличие воспаления в ретроцекально расположенном червеобразном отростке были визуализация продольной структуры (51,1 %), утолщение стенок слепой кишки (50,0 %), симптом мишени (44,3 %), увеличение лимфатических узлов (46,6 %), паретическое состояние петель подвздошной кишки (47,7 %).
Среди клинических симптомов подпеченочного аппендицита наиболее часто встречались лейкоцитоз (82,4%), диспептические явления в виде тошноты и рвоты (70,6 %), локальная болезненность в правом подреберье и симптом Ортнера (64,7 %), напряжение мышц брюшной стенки (47,1 %).
При ультразвуковой диагностике острого аппендицита с подпеченочной локализацией червеобразного отростка следует ориентироваться на такие симптомы как наличие продольной структуры аппендикса (64,7 %), выпот в подпеченочной области (58,8 %), симптом мишени под печенью (52,9 %), утолщение стенки печеночного изгиба ободочной кишки и ригидность червеобразного отростка (47,1 %).
Среди клинических симптомов острого аппендицита тазовой локализации наиболее часто наблюдались лейкоцитоз (69,2 %), напряжение мышц (61,5 %), симптом Кохера-Волковича, диспептические явления и симптом Коупа (53,8 %). Наиболее характерными сонографическими признаками для тазовой локализации острого аппендицита были наличие симптома мишени (61,5 %), продольная структура и свободная жидкость в малом тазу (53,8 %), слоистость контура червеобразного отростка (46,2 %), парез петель подвздошной кишки и утолщение стенок мочевого пузыря (38,5%).
Как показали наши исследования проведение ультразвукового сканирования позволило улучшить распознавание острого воспаления червеобразного отростка, при этом кумулятивный относительный показатель клинического и ультразвукового диагноза составил 57,0 % - при ретроцекальном, 55,9 % -при подпеченочном и 53,0 % при тазовом аппендиците.
С целью изучения точности, специфичности и чувствительности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка мы провели сравнительный анализ результатов ультрасонографического исследования 118 больных с данными интраоперационной ревизии. Из 118 больных, которым до операции было выполнено ультразвуковое исследование 73 пациента оперированы лапароскопическим и 45 больных открытым способом.
Проведенный сравнительный анализ результатов ультразвуковой диагностики с результатами эндовидеохирургической либо открытой ревизии органов брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка показывает, что чувствительность УЗИ составила 73,7 %, специфичность – 60 %, точность -78,8 %

Добавлен 11.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эндовидеохирургический метод в лечении острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

Захаров Д.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Дунаева Т.В., Уверткин Р.Ю., Хачатрян Г.Б., Уханов А.П.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

У 103 пациентов при лапароскопической ревизии брюшной полости выявлен острый аппендицит, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 99 случаях. Количество осложнений составило 9,7 %. Лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом является вполне выполнимым и относительно безопасным оперативным вмешательством.

За период с 2006 по 2010 годы лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 236 больных острым аппендицитом, что составило 33,1 % от числа всех больных (712 пациента) оперированных по поводу острого аппендицита в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода. У 103 пациентов при эндовидеохирургической ревизии брюшной полости выявлен острый деструктивный аппендицит, осложненным перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, что составило 43,6 % больных, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Мужчин было 36, женщин 67, средний возраст 33,8 года (18-61 лет). Давность заболевания варьировала от 18 часов до 8 суток.
По клинико-морфологическим формам больные распределились следующим образом: у 62 больных (60,2 %) был флегмонозный аппендицит, у 23 (22,3 %) - гангренозный и у 18 (17,5%) гангренозный перфоративный аппендицит. У 94 больных (91,2 %) течение заболевания было осложнено перитонитом. У 22 больных был диффузный, у 72 местный перитонит, у 13 пациентов был периаппендикулярный инфильтрат и у 15 - периаппендикулярный абсцесс. У 19 пациентов было сочетание периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса с перитонитом.
Аппендэктомия осуществлялась антеградно у 72 больных, ретроградно у 22, комбинированным способом у 9 больных. Брыжейку червеобразного отростка пересекали монополярной коагуляцией или аппаратом LigaSure. Обработка культи проводилась лигатурным способом с использованием лигатурного метода интракорпоральным швом у 66 больных, наложением эндопетли фирмы «Wisap у 14 и клипированием у 19 пациентов. У 4 больных при самоампутации червеобразного отростка обработка культи вообще не производилась. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом. Мобилизованный и отсеченный червеобразный отросток удаляли либо через 10 мм троакар в правой мезогастральной области, либо через расширенный троакарный доступ, предварительно погрузив аппендикс в резиновый или пластиковый контейнер.
При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом при санации брюшной полости использовали до 6-8 литров антисептического раствора. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал, при необходимости в поддиафрагмальное пространство.
Чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 99 случаях и у 4 больных (3,9 %) был осуществлен переход на лапаротомный доступ. Чревосечение проведено в связи с наличием выраженных технических трудностей, обусловленных плотным периаппендикулярным инфильтратом с абсцедированием у 3, возникновением кровотечения, некорригируемого эндохирургически у 1 больного. Конверсия была выполнена путем срединной лапаротомии у 1, косым доступом в правой подвздошной области у 2, разрезом по Пфаненштиллю у 1 больного.
Общее количество осложнений составило 9,7 % (10 больных), в том числе внутрибрюшные абсцессы у 4, инфильтрат правой подвздошной ямки у 2, нагноения ран в правом мезогастрии у 4 пациентов.
Был проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендктомии у 165 больных, которым выполнена аппендэктомия открытым способом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре, средний период временной нетрудоспособности. Как показали результаты исследования количество внутрибрюшных абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии было несколько меньше чем при открытой аппендэктомии, однако разница является статистически недостоверной. После эндовидеохирургического лечения отсутствовало такое грозное осложнение как ранняя спаечная кишечная непроходимость, в то время как при открытой аппендэктомии мы наблюдали 2 случая ее развития.
Это можно объяснить, меньшей травматизацией кишечных петель и более полным удалением экссудата при лапароскопической санации полости брюшины, а также более ранним восстановлением моторной деятельности кишечника. Следует также отметить статистически достоверное снижение числа раневых осложнений, сокращение койко-дня после лапароскопической аппендэктомии и уменьшение периода временной нетрудоспособности
Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом является выполнимым и относительно безопасным оперативным вмешательством. Противопоказанием к эндохирургическому лечению острого осложненного аппендицита являются аппендикулярный абсцесс с плотной пиогенной капсулой или наличие разлитого гнойного перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости.

Добавлен 11.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопическое лечение острого аппендицита у детей. Послеоперационные осложнения открытых и лапароскопических аппендэктомий за 10 лет.

Дербенёв В.В., Григович И.Н., Иудин А.А., Тимонина А.В.

Петрозаводск

Карельский Центр Детской Хирургии

В течение 10 лет выдеолапароскопически выполняются в среднем 14% аппендэктомий у детей. Удельный вес внебрюшинных осложнений снизился в 5 раз, а внутрибрюшинные осложнения в первые 5 лет возросли в 2 раза. В последние 3 года после перехода на использование для коагуляции со стандартной биполярной рамки на аппарат Liga-Shu осложнений ЛА нет.

Цель работы – снижение числа неоправданных аппендэктомий у детей с острой болью в животе и числа осложнений после аппендэктомий.
В Карельском Центре Детской Хирургии первая лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) выполнена в 2000 г. В результате 20-ти летнего широкого применения диагностической неотложной лапароскопии (ДНЛС) удельный вес неоправданных аппендэктомий с 21% в 1989 году снизился до 0,5%-1% в последние 10 лет. Неоправданными мы считаем аппендэктомии выполненные у больных с мезаденитами, сальпингитами, маточно-трубными рефлюксами и овуляторным синдромом, первичным или гематогенным перитонитом. Вся эта патология достоверно диагностируется при ДНЛС и успешно лечится консервативно у детей всех возрастных групп, направленных к хирургу по поводу острого абдоминального синдрома.
За 10 лет выполнено 145 ЛА. С 2000 по 2010 г. ежегодно лапароскопически выполнялось от 2% до 22% всех аппендэктомий (в среднем 14%).
Возраст оперированных был от 3 до 15 лет (средний 8 лет), мальчиков было 85, девочек 60.
Все ЛА выполнены лигатурным способом с применением петли Рёдера и биполярной коагуляцией брыжеечки аппендикса по стандартной лапароскопической методике. После извлечения отростка из брюшной полости, если имелся воспалительный выпот с фибрином, проводили удаление выпота.
У всех больных морфологически подтвержден диагноз деструктивного аппендицита в 138 случаях флегмонозный аппендицит, в 7 случаях гангренозный, из них у трёх больных перфоративный. В 18 случаях деструктивные формы аппендицита осложнились перитонитом: у десяти детей 1ст. и у восьми пациентов 2 ст.
Существенного различия средней продолжительности открытой аппендэктомии (ОА) и ЛА за 10 лет нами не отмечено. Длительность ЛА составила от 18 до 100 минут (средняя 42 мин). Продолжительность ОА колебалась от 20 до 105 минут (средняя 45 мин).
Послеоперационные осложнения возникли после ЛА у восьми больных (5,6%).
Переход на ОА произошёл в двух случаях (1,4%), причиной конверсии был выраженный спаечный процесс в зоне илеоцекального угла.
После 7 ЛА отмечены полостные осложнения. Несостоятельность культи аппендикса у одного ребенка наступила на третьи сутки после операции, у второго пациента опорожнение гематомы илеоцекальной зоны в брюшную полость с развитием гемоперитонеума на седьмые сутки после аппендэктомии. У мальчика на первые сутки после ЛА клиника продолженного перитонита, причиной которого явился абсцедирующий мезаденит. В этом случае имелась гиподиагностическая ошибка и неправильная оценка воспалительных изменений в аппендиксе, который морфологически оказался без воспалительных изменений. Все три ребенка оперированы, при лапаротомиях устранены развившиеся осложнения, после проведения консервативного лечения дети выписаны с выздоровлением. У одного ребенка на 2-е сутки после ЛА отмечена послеоперационная спаечно-паретическая кишечная непроходимость, которая разрешилась после проведения консервативного лечения.
В трёх случаях у больных на 4 – 5 сутки после ЛА диагностированы инфильтраты брюшной полости в зоне илеоцекального угла, что потребовало консервативного лечения (антибактериальная терапия, физиолечение), эти пациенты поправились без операции.
По-видимому, образование инфильтратов в зоне илеоцекального угла происходит из-за значительных размеров остающихся после коагуляции некротических тканей брыжеечки отростка. После перехода на мобилизацию аппендикса аппаратом Liga-Shu образование инфильтратов илеоцекальной зоны прекратилось.
У девочки, 8 лет, отмечено тяжелое внеполостное осложнение на 6 сутки после ЛА, когда возникло нагноение нижней троакарной раны с последующим развитием некротизирующего фасциита передней брюшной стенки, что потребовало повторных вскрытий и дренирования гнойных очагов передней брюшной стенки и промежности.
Таким образом, после 145 ЛА внутрибрюшинные осложнения составили 7 (4,9%), из которых лапаротомии потребовались в трёх случаях (2,1%). Внебрюшинное осложнение отмечено в одном случае (0,7%) и также потребовало оперативной коррекции. У четырёх пациентов осложнения после ЛА успешно купированы консервативно.
Применение видеолапароскопической техники операций при остром аппендиците в периоде освоения и внедрения ЛА в практику в нашей клинике увеличило удельный вес внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде с 2,0% при ОА до 4,8% при ЛА. Удельный вес внебрюшинных послеоперационных осложнений по сравнению с ОА снизился с 4,6% до 0,7%. Общий удельный вес послеоперационных осложнений был при ЛА 5,5%, при ОА 6,6%. Следует заметить, что большая часть осложнений ЛА (7 из 8) произошли в первые пять лет, когда метод осваивался в клинике. В течение последних трёх лет осложнений после ЛА нет. Важную роль в снижении осложнений после ЛА играет использование коагулятора Liga-Shu, т.к. снижается зона коагуляционного некроза при мобилизации брыжеечки.

Добавлен 07.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопия и динамическая релапароскопия в диагностике и лечении больных с закрытой абдоминальной травмой

Э.Г.Абдуллаев, В.В. Бабышин, А.Э.Абдуллаев

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИГМА, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир.

Лапароскопические вмешательства при оказании неотложной хирургической помощи больным с закрытой травмой живота весьма эффективны, обладают высокой диагностической и лечебной эффективностью, и позволяют определить оптимальную хирургическую тактику

На долю повреждений живота приходится от 1,5 до 18% от числа травм мирного времени, но их частота и тяжесть неуклонно продолжают нарастать (Синенченко Г.И. и соавт., 2007). Трудности диагностики повреждений внутренних органов, высокая частота осложнений, неудовлетворительные результаты лечения определяют актуальность про-блемы. Известно, что не все стационары имеют возможность круглосуточного выполне-ния неотложных диагностических исследований в полном объеме (рентгенографию, эндоскопию желудочно-кишечного тракта, УЗИ, КТ). В связи с этим, частота ошибочных лапаротомий при острой хирургической патологии составляет около 10%, которая значи-тельно увеличивается (до 45%) при ранениях и травмах живота (Шерман Л.Ф. и соавт., 1999; Martin L.C. et al., 1995). При этом летальность после эксплоративных лапаротомий достигает у пострадавших до 38% (Соколов С.В. и соавт., 1995; Miller K. et al., 1996).
В последние годы значительно расширился арсенал объективных методов диагно-стики и динамического контроля при травме живота, что потребовало существенного пе-ресмотра лечебно-диагностической тактики (Мурзанов М.М. и соавт., 1995).
В некоторых случаях ведущая роль в диагностике и выборе рациональной лечеб-ной тактики отводится лапароскопии. Однако, опыт показывает, что у 10-21,6% больных в экстренной хирургии однократное лапароскопическое исследование оказывается недостаточной для точной диагностики патологии со стороны органов живота и точной оценки динамики болезни (Борисов А.Е. и соавт., 2006). В связи с этим в последние годы используется методика повторных динамических лапароскопических исследований, что позволяет улучшить результаты диагностики, контролировать течение патологических процессов и в экстренном порядке корригировать проводимое лечение.
Нами проанализированы результаты 76 экстренных лапароскопий у больных с за-крытыми травмами живота, проведенных с 2000 по 2009 г.г.
Пострадавшие по возрасту распределились следующим: в возрасте до 20 лет по-ступило 11 (14,4 %) пострадавших, от 21 до 30 лет – 21 (27,6 %), от 31 до 40 лет – 14 (18,4 %), от 41 до 50 лет – 24 (31,5 %), от 51 до 60 лет – 6 (7,9 %). Подавляющее большинство пациентов – от 21 до 50 лет - наиболее трудоспособного возраста.
Наиболее частая причина (52 %) травм брюшной полости носил бытовой, в первую очередь, криминогенный характер.
Клиническое обследование больных, как правило, осуществляли на фоне проведе-ния противошоковой и противовоспалительной терапии. Диагноз формировали на осно-вании данных лабораторного и клинико-инструментального обследования.
Диагностическую лапароскопию проводили по стандартной методике, в основном, под местным обезболиванием. Наложение пневмоперитонеума и установление оптического лапаропорта проводили в одной из точек Калька. После обзорного осмотра брюшной полости, при необходимости, для детального осмотра всех отделов и структур дополнительно устанавливали 5 мм лапаропорт в правой или левой половине передней брюшной стенки.
У 29 (38,1%) из них повреждений внутренних органов обнаружено не было. В 22 (29%) случаях обнаружен гемоперитонеум, причиной которого в 6 (7,9%) случаях был разрыв селезенки, в 9 (11,8%) - разрывы печени, 7 (9,2%) – другие причины. В 11 (14,4%) наблюдениях обнаружен перитонит, который возник в результате повреждения кишечни-ка. У 14 (18,4%) пострадавших выявлена забрющинная гематома.
У 8 (10,5%) больных с закрытой травмой живота проведена динамическая релапа-роскопия через 3 и 6 часов, из них у 4 (5,2%) больных с целью контроля адекватности эн-дохирургического гемостаза после первичной лапароскопии, у 2 (2,6%) больных – для на-блюдения в динамике за состоянием субкапсульной гематомы правой доли печени и 2 (2,6%) больным для исключения разрыва полого органа (как правило, диагностическая лапароскопия выполнялась в ближайшие часы после травмы).
Перечисленным больным, подвергшимся динамической лапароскопии, после вы-полнения диагностической лапароскопии на месте параумбиликального лапаропорта ус-тонавливали полихлорвиниловый дренаж с диаметром 0,7 мм., который фиксировали на коже. Перед выполнением динамической лапароскопии дренаж удаляли и по проводнику устанавливали троакар с оптикой. После окончания динамической лапароскопии троакар извлекали, рану зашивали.
В 1 (1,3%) случае динамическая релапароскопия позволила установить нарастаю-щий гемоперитонеум, причиной которого явился двухмоментный подкапсульный разрыв печени, в 1 (1,3%) случае разрыв полого органа, что потребовало неотложного хирургиче-ского вмешательства.
Таким образом, лапароскопические вмешательства при оказании неотложной хи-рургической помощи больным с закрытой травмой живота весьма эффективны, обладают высокой диагностической и лечебной эффективностью, и позволяют определить опти-мальную хирургическую тактику у данной группы больных.

Добавлен 05.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Э.Г.Абдуллаев, В.В.Бабышин, А.Э. Абдуллаев, М.С. Качабеков

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир.

Лапароскопия при торакоабдоминальных ранениях, позволяет установить проникающий характер ранения, диагностировать повреждения внут-ренних органов и в большинстве случаев помогает избежать напрасной лапаротомии.

Торакоабдоминальные ранения относятся к тяжелым, трудно диагностируемым повреждениям внутренних органов и требуют экстренного оперативного вмешательства. Наличие дефектов диафрагмы приводит к изменениям в деятельности сердечной и легочной систем из-за выравнивания давления в 2-х полостях – грудной и брюшной. По литературным данным, вероятной зоной торакоабдоминальных ранений является область от 5 до 10 ребра, но эти повреждения возможны и при локализации раны даже в 2 межреберье. С развитием и внедрением эндоскопических методов существенную помощь в диагностике таких повреждений оказывает лапаро - и тораколапароскопия, так как клинические и рентгенологические методы не могут в сомнительных случаях достоверно исключить травму органов брюшной полости.
Целью нашей работы явилось изучение возможностей диагностики при данном виде травмы.
Материалы и методы. В зависимости от локализации ранения клиническая картина характеризовалась своеобразным течением. В одних случаях преобладали симптомы повреждения органов грудной клетки, в других - брюшной полости, в третьих - и грудной, и брюшной полости. Анализированы результаты 21 лапароскопии, использованной в качестве диагностического метода у пострадавших с ранениями в грудь и потенциальными торакоабдоминальными повреждениями. Лапароскопию в данной группе больных производили при обязательном дренировании плевральной полости по Бюлау, чтобы избежать возможные осложения со стороны дыхательной системы. У 11 больных не установлен прони-кающий в брюшную полость характер ранения. В 4 случаях было обнаружено ранение селезенки с внутрибрюшным кровотечением, в 2-х случаях обнаружены забрюшинная гематома без признаков нарастания и гематома малого сальника. Еще в 3 случаях дефекты диафрагмы, не пре-вышающие 1см при отсутствии повреждений в брюшной полости. В 1 наблюдении имел место дефект купола диафрагмы более 1 см. При торакоабдоминальных ранениях, по нашим данным, шок II-III степени был отмечен в 75,5% случаев. Потребность в лапароскопии при огнестрельных ранениях у нас возникла у 5 больных, в том числе и при подозрении на торакоабдоминальный характер ранения. У 3 раненных в грудь по данным лапароскопии повреждений органов брюшной полости выявлено не было, и потребность в лапаротомии отпала. У одного раненного было диагностировано ранение тонкой кишки и еще в одном случае ранение не было проникающим и во время лапароскопии обнаружена лишь гиперемия брюшины с точечными геморрагиями в проекции раневого канала.
Результаты и обсуждение. Таким образом, из 21 больного с ножевыми ранениями, лапаротомия была необходима только у 5. В группе пострадавших с огнестрельными ранениями лапаротомия была показана только у 1 больного.
Диафрагма достаточно хорошо осматривается на лапароскопии и дефекты на ней видны отчетливо. Обнаруженный гемоперитонеум может быть результатом поступления крови из плевральной полости, поэтому необходим тщательный осмотр органов верхнего этажа брюшной полос-ти. В условиях посттравматического пневмоторакса возможен вариант диагностики повреждений брюшной полости через раневой канал на грудной клетке, когда лапароскопом осматривается диафрагма и через дефект в ней аппарат вводится в брюшную полость. Этот метод представляется более сложным для целей лапароскопии, так как имеет более ограниченную панораму обзора, хотя осмотр и выполняется по ходу раневого канала и есть возможность для торакоскопических манипуляций.
Выводы:
1. Лапароскопия при торакоабдоминальных ранениях, позволяет установить проникающий характер ранения, диагностировать повреждения внутренних органов и в большинстве случаев помогает избежать напрасной лапаротомии.
2. При огнестрельных ранениях лапароскопия показана при сомни-тельном характере повреждений в брюшной полости.

Добавлен 05.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


«Экстренная лапароскопия в абдоминальной хирургии»

Хубутия М.Ш., Ярцев П.А, Рогаль М.Л., Гуляев А.А., Левитский В.Д.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

В материале представлены результаты лечения больных с острой хирургической патологией, у которых применялся лапароскопический метод. Обобщен клинический материал по основным нозологическим формам, а также сформулированы современные перспективные направления развития экстренной лапароскопии в ургентной хирургии.

Цель. Стандартизировать показания и методику выполнения лапароскопии, а также определить перспективные направления развития экстренной лапароскопии.
Материал. За период с 2000 по 2010 годы накоплен опыт более 4200 лапароскопических операций при следующих нозологиях: перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, абдоминальная травма.
Результаты. При перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки выполнено 328 лапароскопий, из них 264 пациентам (81,2%) было выполнено лапароскопическое ушивание, и у 64 (18,8%) – переход на «открытый» доступ. В 2009-2010 годах доля лапароскопических ушиваний составила 93,4%.
По поводу острого холецистита выполнено 2574 лапароскопических холецистэктомий. Из них по срочным показаниям оперировано 162 пациента с острым обтурационным холециститом; 574 больным первым этапом выполнено наложение микрохолецистостомы под УЗ - наведением, а вторым - лапароскопическая холецистэктомия. В отсроченном порядке выполнено 1838 лапароскопических холецистэктомий.
При ферментативном перитоните лапароскопия была выполнена 75 больным. Использование лапароскопии привело к купированию ферментативного перитонита у 66 больных (90,4%), а у 7 пациентов (9,6%) - сформировались отграниченные жидкостные скопления, впоследствии потребовавшие дренирования под УЗ - наведением.
При остром аппендиците было выполнено 554 лапароскопические аппендэктомии. За последний год доля лапароскопических аппендэктомий значительно увеличилась и в настоящее время составляет 87,4%.
При спаечной кишечной непроходимости разработанный в институте лечебно-диагностический алгоритм позволяет у 79% пациентов разрешить явления непроходимости при консервативном лечении. Показания к экстренной операции выставляются у 21% больных с грубым спаечным процессом, что не позволяет выполнить операцию лапароскопическим доступом. При острой кишечной непроходимости считаем целесообразным использовать лапароскопию только при странгуляции кишки. Мы располагаем опытом 4 лапароскопических операций, в ходе которых больным выполнено рассечение штранга при странгуляционной кишечной непроходимости.
При ущемленных грыжах передней брюшной стенки лапароскопические методы диагностики и лечения были использованы у 22 больных. Особенно эффективно использование диагностической лапароскопии при подозрении на Рихтеровское ущемление. При лапароскопической герниопластике использовали следующие методики: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP) с паховыми грыжами и внутрибрюшинная герниопластика (IPOM) при послеоперационных вентральных и пупочных грыжах. Для IPOM герниопластики в институте разработан и внедрен в практику комбинированный имплантат – проленовая сетка в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО) (заявка на получение патента № 2010125351 от 22.06.2010). TAPP выполнена 8 больным (36,4%), IPOM – 14 пациентам. Из них СИ с антиадгезивным покрытием использован у 5 пациентов (22,7%); комбинированная герниопластика с использованием СИ и ТМО выполнена 9 больным (40,9%). Интра - и послеоперационных осложнений не отмечено.
Методы лапароскопической диагностики и лечения при повреждениях живота использованы у 277 пациентов (162 - при закрытой абдоминальной травме; 115 - при проникающих ранениях живота). В 44% наблюдений при лапароскопической ревизии отсутствовали повреждения, требующие выполнения лечебного пособия, а в 39,4% - установлены показания к лапаротомии. Лечебная лапароскопия была выполнена 16,6% пациентам.
Лапароскопическая спленэктомия при травме живота выполнена 10 пострадавшим. Показаниями считали: повреждение селезенки с предполагаемым объемом гемоперитонеума менее 500 мл при стабильной гемодинамике и отсутствии более значимых повреждений; подкапсульная гематома селезенки с угрозой ее «двухмоментного» разрыва. Мобилизация селезенки выполнялась коагулятором Force Triada с эффектом LigaSure. Обработка сосудистой ножки выполнялась либо сшивающим аппаратом Endo GIA – L-65, либо инструментом с эффектом LigaSure. Интра – и послеоперационных осложнений не отмечено.
При сочетании внебрюшинного и внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря у 3 пациентов использовалась экстренная лапароскопия, задачей которой на первом этапе операции являлось исключение травмы других органов брюшной полости, а также санация и дренирование брюшной полости. Вторым этапом выполнялся внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, цистотомия, ушивание разрывов мочевого пузыря и формирование эпицистостомы с дренированием паравезикальных пространств. Данная тактика позволяла избежать выполнения лапаротомии, что особенно важно у пациентов с сочетанной травмой.
Таким образом, использование лапароскопии при абдоминальной травме позволяет избежать выполнения лапаротомии у 60,6% пациентов.
Заключение. Таким образом, использование лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии способствует улучшению качества диагностики и лечения пациентов.

Добавлен 01.12.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Кирсанов И.И., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Самсонов В.Т., Левитский В.Д.

Москва

НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

В материале представлены результаты диагностики и лечения пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых в лечебно-диагностический алгоритм была включена экстренная лапароскопия. В тезисах содержаться практические рекомендации по методике ушивания перфорации в зависимости от ее размера. Отмечено, что использование лапароскопии позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения пациентов.

Цель: Стандартизировать лапароскопический метод диагностики и лечения перфоративных гастродуоденальных язв.
Материалы. За период с 2000 по 2010 года на лечении находилось 606 больных с перфоративными язвами. Из них у 278 пациентов при клинической и инструментальной картине распространенного перитонита выполнено «открытое» ушивание язвенного дефекта, а у 328 больных - применена эндохирургическая методика. Возраст от 16 до 87 лет (средний 38,4±1,5 года). Мужчин - 526 (86,8%), женщин - 80 (13,2%). Перфорация желудка выявлена у 91 больного (15,02%), 12-перстной кишки у 515 больных (84,98%). Время от перфорации до поступления в стационар колебалось от 60 минут до 3,5 суток (среднее 204±22 минуты).
Методы. Операцией выбора в настоящее время считаем лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия с последующей, комплексной противоязвенной терапией (ингибиторы протоновой помпы или Н2-гистоминовые блокаторы, антацидные и обволакивающие препараты).
Использовалась следующая методика ушивания перфорации:
1.При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) до 2мм, отсутствии перифокального воспаления выполнялось ушивание одним швом (24,24%).
2.При величине перфоративного отверстия от 2 до 5мм ушивание проводилось 3-4 отдельными швами в 1 ряд (23,11%).
3.Дефект стенки от 5мм до 1см ушивали отдельными двухрядными швами (52,65%).
4.При локализации перфорации на передней стенке желудка ушивали дефекты и более 1см в диаметре.
Противопоказанием к эндохирургическому ушиванию считаем: распространённый перитонит (Савельев В.С. 2009), выраженный воспалительно-инфильтративный вал в области перфорации. Показанием к выполнению операции большего объёма (пилоропластика, резекция) является сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (стеноз, пенетрация, кровотечение) – 3,44%.
Результаты. Из 328 пациентов при диагностической лапароскопии показания к лапаротомии были установлены 48 больным (14,6%). У 16 пациентов (4,9%) выполнена конверсия, основной причиной которой явилось прорезывание швов при попытке ушивания перфоративного отверстия. Использование эндохирургического метода лечения позволило добиться сокращения сроков лечения пациентов с 12,1 до 5,2 суток, разрешения послеоперационного пареза кишечника на 2-е сутки, активизации больных на 2-е сутки после операции, а так же уменьшить применение обезболивающих препаратов первыми сутками.
В послеоперационном периоде несостоятельность швов отмечена у 5 больных (1,5%), что было связано с отработкой методики и завышением показаний к лапароскопическому ушиванию.
Использование минимального по объему вмешательства в качестве операции выбора позволило снизить послеоперационную летальность до 5,7%, по сравнению со средними показателями по г. Москве – 7%.
Выводы. Операцией выбора при прободной гастродуоденальной язве является лапароскопическое ушивание с последующей противоязвенной терапией, позволяющее ускорить социально-трудовую реабилитацию в послеоперационном периоде.

Добавлен 29.11.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Опыт лапароскопического лечения перфоративных язв

Давыдов В. Г. (1), Ягудин М.К. (1), Губаев Р.Ф. (2), Мухаметов И.Р. (1)

1) Альметьевск, 2) Казань

1) Альметьевская центральная районная больница, 2) Городская клиническая больница №7

В работе представлен опыт эндоскопического лечения 43 пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Используемая методика ушивания перфоративного отверстия и эндоскопическая санация брюшной полости могут быть рекомендованы для широкого применения у данного контингента больных.

Цель: внедрение в практику неотложной хирургии малоинвазивных методов ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 43 пациента с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 38, женщин 5. Возраст пациентов варьировал от 21 до 76 лет. Сроки от момента перфорации до госпитализации составляли от 40 минут до 5 часов. Оперативное вмешательство проводили под тотальной внутривенной анестезией с миорелаксантами и ИВЛ. Первый троакар для лапароскопа вводили под пупком. После создания карбоксиперитонеума выполняли обзорную лапароскопию, при которой выясняли распространенность и характер выпота, локализацию перфоративного отверстия. После этого вводили троакары для манипуляторов: в эпигастрии и в правой боковой области живота. Эвакуировали выпот, если это мешало ушиванию язвенного дефекта. Лапароскопическую методику ушивания осуществляли при локализации язвы на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и размерах перфоративного отверстия не более 5 мм, с использованием мобильной пряди большого или малого сальника. Перфоративное отверстие ушивали петлевым пломбирующим швом (ППШ) по проф. Малкову И. С. (2003 г.) рассасывающейся нитью на атравматичной игле с формированием интракорпорального узла. Герметичность ушитого отверстия проверяли путем раздувания желудка через назогастральный зонд после нагнетания в подпеченочное пространство антисептического раствора. Затем выполняли санацию брюшной полости растворами антисептиков до чистых промывных вод. После извлечения троакаров, через троакарные раны устанавливали дренажи в малый таз и в подпеченочное пространство. В случае, если размеры перфоративного отверстия превышали 5 мм или не удавалось герметично ушить язву лапароскопически, ушивание производили из минидоступа, который формировали над местом перфорации. Стенку желудка или двенадцатиперстной кишки выводили в рану и ушивали язву ППШ, который при необходимости укрепляли дополнительными швами. Минилапаротомию послойно ушивали, после чего санировали и дренировали брюшную полость по вышеописанной методике. В послеоперационном периоде больные получали инфузионную терапию, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, цефалоспорины первого поколения.
Результаты и их обсуждение: в двух случаях перфоративное отверстие располагалось на задней стенке желудка (что было диагностировано путем раздувания желудка через назогастральный зонд), в связи с чем больным была выполнена лапаротомия. В одном из этих случаев выполнена резекция желудка, в другом – ушивание перфоративного отверстия с аппликацией прядью большого сальника. Длительность стационарного лечения пациентов после малоинвазивного ушивания перфорации составляла 5-7 дней, активизация пациентов начиналась со вторых суток после операции, назогастральный зонд удаляли на 2 сутки, дренажи из брюшной полости – на 2-3 сутки, со вторых суток разрешали питье, с третьих – прием жидкой пищи с постепенным переходом на щадящую диету. Гнойных осложнений и летальных исходов в группе наблюдаемых больных не было. В одном случае развилась несостоятельность швов в месте ушивания перфорации, которая была своевременно распознана и ликвидирована лапароскопическим путем.
Заключение: малоинвазивные методы лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются альтернативой традиционным способам. Используемая нами техника ушивания язв является надежной, малая травматичность операционного доступа дает возможность раньше активизировать пациентов и сократить сроки стационарного лечения. Все это позволяет рекомендовать малоинвазивные методы ушивания перфоративных язв для широкого применения.

Добавлен 23.11.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая спленэктомия при повреждении селезенки

Дзагания Ш.Г., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Вильк А.П., Левитский В.Д., Кирсанов И.И., Черныш О.А.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

В данной работе представлены результаты лечения больных с повреждением селезенки при абдоминальной травме, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия. Представлены показания и описана оперативная методика. Определено, что при травме живота лапароскопическая спленэктомия может служить адекватной альтернативой "открытой" спленэктомии при соблюдении показаний к использованию метода.

Актуальность. Преимущества лапароскопической спленэктомии очевидны и являются общими для всех лапароскопических операций (менее выраженный болевой синдром, сокращение сроков лечения и реабилитации пациентов, хороший косметический эффект) [Алимов А.Н. 2006; Поддубный И.В., Пучков К.В. 2007]. Однако у пациентов с абдоминальной травмой и повреждением селезенки экстренная лапароскопическая спленэктомия сопряжена со значительным риском, что требует стандартизации показаний и техники операции, а также анализа полученных результатов.
Цель. Стандартизировать показания, противопоказания и методику выполнения лапароскопической спленэктомии при травме живота.
Материал и методы. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за 2010 год лапароскопическая спленэктомия при абдоминальной травме выполнена 8 пациентам (женщины - 3, мужчины - 5). Возраст больных от 17 до 61 лет. В 7 наблюдениях повреждения селезенки были связаны с закрытой травмой живота, а у одного пациента причиной явилось колото-резаное ранение. При закрытой травме в 6 наблюдениях повреждение селезенки носило изолированный характер, а у одного больного помимо травмы селезенки интраоперационно выявлена травма печени I степени по Е. Moore (1986).
Показаниями к выполнению лапароскопической спленэктомии считали: повреждение селезенки с предполагаемым объемом гемоперитонеума менее 500 мл при условии стабильной гемодинамики и отсутствии более значимых повреждений; подкапсульная гематома селезенки с угрозой ее «двухмоментного» разрыва.
Во всех случаях диагноз был установлен до операции по данным КТ и УЗИ брюшной полости. Оперативное вмешательство начинали в положении больного на спине. После создания пневмоперитонеума иглой Вереша и принятия решения о выполнении лапароскопической спленэктомии больному придавали положение на правом боку с приподнятым головным концом. Далее вводились 3 троакара: два 11 мм троакара в эпигастральной области и в левом подреберье по заднеподмышечной линии, и один 6 мм троакар в левой мезогастральной области по среднеключичной линии.
В первую очередь выполняли мобилизацию селезенки с коагуляцией и пересечением ее связочного аппарата. Для безопасной тракции, визуализации и сокращения интраоперационной кровопотери был разработан оригинальный метод [заявка на получение патента № 2010141183], заключающийся в заведении в брюшную полость через троакар силиконовой трубки, которую, после частичной мобилизации селезенки и пересечения селезеночно-диафрагмальной связки оборачивали вокруг ее ножки (включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену). После этого трубку захватывали эндоскопическим зажимом за оба конца таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. Этот прием позволил хорошо визуализировать сосуды селезенки и выполнить спленэктомию, используя 3 троакара. Обработка сосудистой ножки выполнялась либо сшивающим аппаратом Endo GIA – L-65, либо инструментом с эффектом LigaSure с использованием коагулятора Force Triada. В 2 наблюдениях была использована комбинация этих двух методов обработки.
После спленэктомии производили тщательный гемостаз ложа удаленной селезенки и ее связочного аппарата. При необходимости выполняли прошивание кровоточащих участков нитью викрил 2/0. Селезенку удаляли из брюшной полости по частям через разрез от 11 мм троакара после ее фрагментации внутри контейнера.
Далее больного переводили в положение на спине, выполняли тщательную санацию и дренирование силиконовыми трубками (ТММК № 24) левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.
Результаты. Продолжительность операции варьировала от 1,5 до 2 часов. Интраоперационная кровопотеря в среднем составляла 255±26,4 мл. Конверсия не потребовалась ни у одного больного. После лапароскопической спленэктомии была отмечена ранняя активизация больных (в первые 6 часов), разрешение послеоперационного пареза кишечника на 2-е сутки, потребность в применении наркотических анальгетиков составила 12 часов. Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без развития гнойно-септических осложнений. Раны зажили первичным натяжением у всех оперированных больных. Послеоперационный койко-день составил 10,5±1,5 дней.
При УЗИ в послеоперационном периоде свободной жидкости в брюшной полости и отграниченных жидкостных скоплений выявлено не было.
Заключение. Лапароскопическая спленэктомия при травме селезенки может служить альтернативой лапаротомного доступа только при уверенности хирурга в отсутствии иного источника активного внутрибрюшного кровотечения. Это возможно при гемоперитонеуме менее 500 мл или подкапсульной гематоме селезенки с угрозой ее «двухмоментного» разрыва. Диагноз при этом должен быть верифицирован методами инструментальной диагностики (КТ, УЗИ брюшной полости). Превышение установленных показаний может быть причиной ошибки в установлении основного источника кровотечения и, как следствие, дискредитации метода.

Добавлен 23.11.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая санация желчных затеков после операций на внепеченочных желчных путях и желчном пузыре, выполненных по поводу ЖКБ.

Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Иванова Т.В., Киселев А.В.

Иваново

ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Росздрава"

Представлен анализ опыта лечения осложнений холецистэктомии и холедохолитотомии, выполненных в плановом и экстренном порядке в условиях хирургического отделения городской больницы

Цель исследования.
Изучить непосредственные результаты лапароскопической санации желчных затеков после операций на внепеченочных желчных путях и желчном пузыре, выполненных по поводу ЖКБ.

Материалы и методы.
Проведен анализ лечения 23 случаев желчных затеков. Возраст пациентов от 16 до 90 лет. Мужчин было 6 (26%), женщин – 17 (74%). Эффективность проведенных мероприятий оценивалась клинически, лабораторно и по данным УЗИ.

Полученные результаты.
Осложнения после экстренных и плановых операций на желчном пузыре, выполненных по поводу ЖКБ встречаются по данным разных авторов от 0,8 до 3,8 процентов случаев. Большую часть их составляют внутрибрюшные осложнения. Из 1394 холецистэктомий и холецистэктомий + холедохолитотомий с наружным дренированием, произведенных в экстренном и плановом порядке открытым и эндоскопическим методом за период с 2006 по 2009 в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА, отмечено 49 осложнений (3,5%). Внутрибрюшных осложнений было 29 (60%), внебрюшных – 20 (40%).
Отграниченных и неотграниченых желчных затеков было 23 случая. Подпеченочные и надпеченочные отграниченные желчные затеки диагностированы у 5 пациентов (22%), неотграниченные местные –у 15 (65%), у 3 больных диагностирован распространенный желчный перитонит (13%). У всех пациентов осложнения диагностированы в первые трое суток по отклонению от обычного течения послеоперационного периода (устойчивый сброс желчи по контрольному дренажу, появление гипертермии, тахикардии, одышки, нарастание лейкоцитоза). Диагностику осложнений начинали с УЗИ, на котором оценивали локализацию и величину жидкостных образований, ширину холедоха и внепеченочных желчных протоков, состояние предлежащих органов. Затем, для оценки состояния внепеченочных желчных протоков, выполняли РПХГ. Исключение составили 5 случаев отграниченных затеков с нерасширенными по УЗИ внепеченочными желчными протоками, отсутствием желтухи и желчеистечения по контрольному дренажу.
Для устранения осложнений выполнены следующие манипуляции.
1. Пункции под контролем УЗИ (5 случаев). Неэффективных – 2.
2. Эндоскопическая санация брюшной полости с устранением источника желчеистечения (16 случаев).
3. Релапаротомия (4 случая).
Пункция жидкостного образования под контролем УЗИ является малотравматичной манипуляцией, не требующей анестезиологического обеспечения. Но добиться эффекта от процедуры удается не всегда, это объясняется, как правило, сложностью локализации затека. В двух случаях не удалось адекватно эвакуировать подпеченочный отграниченный затек, что потребовало эндоскопической санации.
При сохраненной структуре внепеченочных желчных путей и предполагаемом источнике желчеистечения по данным РПХГ возможно начало санации эндоскопически в независимости от того как была выполнена первая операция. Нами было выполнена 16 эндоскопических санаций с полной ликвидацией желчеистечения. Необходимо отметить, что в 13 случаях источником желчеистечения было ложе желчного пузыря. После удаления желчи и промывания брюшной полости ложе дополнительно обработано с помощью коагуляции или аппарата LigaShure. В одном случае у больного с желчным перитонитом источником желчеистечения явилась несостоятельность культи пузырного протока после ЛХЭ, что установлено при проведении РПХГ. Выполнена эндоскопическая санация и дополнительное клипирование культи пузырного протока. В двух случаях удалось обнаружить дополнительную структуру (расцененную как дополнительный пузырный проток), которую клипировали. Кроме того в двух случаях при видеолапароскопии не удалось осмотреть место операции, хотя при РПХГ источником была культя пузырного протока. Это потребовало релапаротомии. Желчеистечение по контрольному дренажу наблюдалось у троих пациентов, которое прекратилось в течении 2 суток. Нормализация лабораторных и клинических показателей наступала несколько быстрее, чем при пункции жидкостного образования под контролем УЗИ.
Релапаротомия выполнена у 4 пациентов. В двух случаях после неудачи при видеолапароскопической ревизии. В двух случаях сразу выполнялась релапаротомия, так как по данным РПХГ было подозрение на повреждение внепеченочных желчных протоков. Выполнено наружное дренирование с последующей реконструктивной операцией.
Летальных исходов не было.

Выводы.
1. Желчные затеки и перитониты составляют одну из самых больших групп внутрибрюшных осложнений у исследуемой группы больных.
2. При устранении отграниченых желчных затеков малоинвазивные манипуляции (пункции под контролем УЗИ) должны рассматриваться как манипуляции выбора.
3. В случае неотрганиченного процесса одним из эффективных методов является эндовидеоскопическая санация, выполняемая после РПХГ.

Добавлен 19.11.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Трехпортовый способ лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и ДПК.

Ягудин М.К. (1), Давыдов В.Г. (1), Губаев Р.Ф. (2)

1) Альметьевск, Республика Татарстан 2) Казань

1) Альметьевская центральная районная больница 2) Городская клиническая больница № 7

Описывается способ ушивания перфоративных язв желудка и ДПК с использованием трех 5 мм троакаров.

Минимизация числа проколов брюшной стенки и выполнение операций через единый лапароскопический доступ одна из современных тенденций в абдоминальной хирургии.
Цель: внедрение в практику неотложной хирургии районной больницы малоинвазивного способа ушивания перфоративных язв.
Материалы и методы. Нами у 5 больных применен способ ушивания перфоративных язв желудка и ДПК из 3 проколов с использованием только 5 мм троакаров. Выполняли 5 мм разрез в области пупка, карбоксиперитонеум создавали через иглу Вереша. Далее вводили 5 мм троакар, через него 5 мм видеолапароскоп. Осматривали брюшную полость, верифицировали диагноз. При подтверждении диагноза перфоративной язвы вводили второй 5 мм троакар в правом подреберье. В правой подвздошной области выполняли прокол кожи для 5 мм троакара. Через этот разрез с помощью иглодержателя для традиционной хирургии в брюшную полость вводили атравматическую иглу с нитью полисорб или викрил 2-0 длиной 12-15 см. Иглу перехватывали лапароскопическим иглодержателем, введенным через 2 троакар и располагали над печенью. После этого вводили третий 5 мм троакар через разрез в правой подвздошной области. Лапароскоп перемещали в третий троакар. Лапароскопический иглодержатель вводили через умбиликальный троакар и ассистирующий инструмент через 2 троакар. Выполняли ушивание перфоративной язвы петлевым пломбирующим швом по Малкову-Тагирову (2003). Иглу с остатками нити удаляли путем захвата кончика иглы иглодержателем, введенным через подреберный троакар и втягиванием иглы в троакар. После этого троакар вместе с иглодержателем и иглой удаляли. Повторно вводили 5 мм троакар в правом подреберье. Брюшную полость санировали растворами антисептиков и 0,9% натрия хлорида. Дренировали полость малого таза и подпеченочное пространство справа. Дренажи вводили в брюшную полость по Сельдингеру. Для этого через 3 троакар в брюшную полость вводили металлическую струну диаметром 0,5 мм и длиной 80 см с булавовидными утолщениями на обоих концах до 2 мм. Троакар удаляли и по струне в брюшную полость вводили дренаж необходимого диаметра, чаще 6-8 мм. Струну удаляли. В просвет дренажа вводили дугообразно изогнутый металлический стержень с булавовидным утолщением на конце, с помощью которого дренаж направляли точно в полость малого таза. После установки дренажа стержень удаляли. Об адекватности установки дренажа свидетельствовало струйное выделение остатков промывных вод. Дренаж фиксировали к коже. Аналогично устанавливали дренаж в подпеченочное пространство.
Результаты и их обсуждение. Время операции составило 50-60 минут. Дренажи удаляли на 2-е сутки, назогастральный зонд – на следующий день после операции. В течение 2-х суток больным назначали внутривенно блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, затем – ингибиторы протоновой помпы в пероральной форме до 1 месяца. Больных выписывали на 3-5-е сутки. Послеоперационных осложнений не было.
Заключение. Предложенный метод позволяет отказаться от введения 10 мм троакаров и необходимости ушивать рану апоневроза, тем самым минимизирует травматичность операции и улучшает ее косметичность.

Добавлен 18.11.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Использование видеолапароскопической аппендэктомии и мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с острым деструктивным осложненным аппендицитом

Захаров Д.В., Уханов А.П., Дунаева Т.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Яшина А.С..

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Приведены результаты использования мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу острого деструктивного осложненного аппендицита.

Введение: Улучшение результатов оказания помощи больным с острым аппендицитом является одной из актуальных и наиболее ответственных задач современной медицины. Использование в хирургической практике видеолапароскопической технологии лечения больных острым аппендицитом позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений. К сожалению возможности современной медицины не позволяют решить вопрос своевременного поступления в стационар больных с острым воспалением червеобразного отростка, в связи с чем остается достаточно высокий процент пациентов с деструктивными формами острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным абсцессом с явлениями эндотоксикоза. Одним из методов экстракорпоральной детоксикации является плазмаферез (ПФ). Лечебный плазмаферез представляет собой операцию по удалению плазмы из крови больного с последующей реинфузией клеточных элементов крови. По своей сути плазмаферез моделирует физиологические процессы выведения токсинов из организма.
Материалы и методы. Использование лечебного плазмафереза проводилось, как этап послеоперационного ведения, у 36 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом. У 12 больных был флегмонозный и у 24 больных гангренозный аппендицит. У 11 больных (30,5 %), наблюдалось атипичное расположение червеобразного отростка, в частности ретроцекальное у 4, тазовое у 4, подпеченочное у 3 больных, что в определенной мере обусловило запоздалую диагностику заболевания. Плазмаферез проводился с помощью аппарата «Гемофеникс» с использованием плазмофильтра «Роса». В отличие от сепарации крови с помощью ее центрифугирования, мембранный плазмаферез обеспечивает выделение плазмы при ее фильтрации через плазмофильтры. Объем эксфузируемой плазмы составлял от 500 до 700 мл, замещение удаляемого объема плазмы, проводилось электролитными растворами или нативной плазмой, в зависимости от тяжести течения заболевания. Во время всех процедур применялись антикоагулянты: гепарин однократно перед проведением плазмафереза и цитрат натрия в систему магистралей в процессе проведения сеанса. Возраст больных варьировал от 18 до 62 лет. Один сеанс плазмафереза проведён - у 36 больных, два - у 14, три сеанса у 5 пациентов.
Показанием к плазмаферезу являлось наличие признаков эндогенной интоксикации (ЭИ). Степень ЭИ определяли по клинической картине и дополнительными лабораторными методами исследования: определяли лейкоцитоз, уровень средних молекул (СМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень амилазы и трансаминаз, креатинин крови, коагулограмму. Эффективность плазмафереза оценивали по температурной реакции, гемодинамическим, клиническим и биохимическим показателям.
Результаты. У 33 больных (91,6 %) в постфильтрационном периоде отмечено клиническое улучшение, что проявлялось стабилизацией уровня сознания и степени тяжести состояния больных, нормализацией показателей гемодинамики, снижением тахикардии. Достоверный положительный эффект наблюдали на 2-3 сутки - температура тела снижалась на 1-1,7%, тахикардия - на 20-24 уд/мин. На третьи сутки снижались показатели эндотоксикоза: ЛИИ - на 37-52%, СМ - на 32-49%. У 12 пациентов (33,3 %) значительное снижение показателей интоксикации отмечено только после 2-3 сеанса плазмафереза. Применение ПФ также способствовало нормализации коагуляционного гомеостаза, улучшению микроциркуляции, нормализации параметров иммунного статуса, снижению интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, более быстрому восстановлению перистальтики. Отрицательная динамика, несмотря на проведение плазмафереза отмечена у 3 больных (8,3 %). Больным выполнены повторные оперативные вмешательства, в том числе у 1 произведена релапароскопия и у 2 лапаротомия.
Заключение. Таким образом, мембранный плазмаферез, используемый на этапе послеоперационного ведения больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу острого деструктивного аппендицита является высокоэффективным адьювантным эфферентным методом детоксикации.

Добавлен 28.10.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Алишихов А.М. (1), Абдулжалилов М.К. (2), Богданов Д.Ю. (3)

1-2) Махачкала, 3) Москва

1) Городская клиническая больница №2 г. Махачкала, 2) Городская клиническая больница №1 г. Махачкала, 3) Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Проанализирован опыт применения эндовидеохирургических оперативных технологий при абдоминальной травме.

Возможности применения эндовидеохирургии при абдоминальной травме обусловлены тяжестью состояния пациентов при поступлении, наличием сочетанных тяжелых травматических повреждений, кровопотерей, шоком, нарушениями сознания и т.д. Данные положения закономерно сказываются на увеличении числа “эксплоративных лапаротомий” – до 15%.
Цель работы: Исследовать эффективность эндовидеохирургических способов диагностики и лечения у пациентов с травмой органов брюшной полости.
Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 55 больных с повреждениями органов брюшной полости, из них 35 пациентам была выполнена диагностическая лапароскопия, 20 пациентам – лапаротомия.
Результаты: При проникающих ранениях было выполнено: 20 диагностических лапароскопий и 14 лапаротомий. В 2 случаях при диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа – сочетанные ранения печени и тощей кишки, множественные ранения тощей кишки, ранение сигмовидной кишки. В 10 случаях диагностическая лапароскопия была переведена в лапароскопическую корригирующую операцию – у 6 пациентов был выполнен гемостаз ран печени аргон-усиленной коагуляцией, лапароскопическим ушиванием. В 2 случаях (торакоабдоминальное ранение) – лапароскопическое ушивание раны диафрагмы справы, в 2 случаях – лапароскопическое ушивание раны 12-перстной кишки однорядным швом. В 8 случаях диагностическая лапароскопия не выявила повреждений органов брюшной полости. Следует отметить, что из числа лапаротомий при 6 операциях также не было выявлено данных повреждений.
При закрытой травме живота выполнено: 15 диагностических лапароскопий и 6 лапаротомий. В 2 случаях была осуществлена конверсия доступа при выполнении лапароскопии. В 9 случаях – не было выявлено повреждения органов брюшной полости. В 4 случаях – гемостаз ран печени (3) и лапароскопическая холецистэктомия (1). Из числа лапаротомий – в одном случае повреждений органов брюшной полости выявлено не было. Летальных исходов не было.
Выводы: При абдоминальной травме эндовидеохирургический способ диагностики и лечения является обоснованным и эффективным методом.

Добавлен 27.10.2010

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Мещеряков В.Л., Слесаренко С.С., Коссович М.А., Амиров Э.В., Власов Г.В., Чепелевич Н.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет

В работе анализируется опыт клиники в использовании видеолапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии. Проведен анализ эффективности лапароскопических вмешательст при экстренной хирургической патологии.

Введение Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при операциях на органах брюшной полости, являются наиболее сложной проблемой экстренной хирургии. Особая её важность, обусловлена тем, что именно эти факторы дают неудовлетворительные результаты оперативного лечения, а также нередко приводят к летальному исходу.
Расширение диапазона и объёма оперативных вмешательств за последние десятилетия способствовало значительному увеличению не только частоты послеоперационных осложнений, но и росту числа некорректных операций, которые не всегда приводят к летальному исходу, но зачастую становятся причиной более тяжелого течения послеоперационного периода. Ранние осложнения встречаются у 6-10 % оперированных, при наиболее продолжительных и обширных операциях частота их достигает 12- 27,5%. Лечение этих больных подчас является исключительно сложной задачей, а экономические потери при этом огромны.
Цель исследования: Изучение результатов применения видеолапароскопии в лечении больных с экстренной абдоминальной патологией.
Материалы и методы. За последние 2 года в клинике факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева выполнено 435 экстренных лапароскопических операций: Мониторные лапароскопии - 265, 78 лапароскопических аппендэктомий при деструктивном аппендиците, 71 холецистэктомия, 11 эндоскопических операций при кровотеченитях, вызванных геникологической патологией, 8 пациентам выполнялся адгезилизис, 1 лапароскопическая герниопластика с ушиванием перфорации тонкой кишки и 1 операция Джадда с селективной ваготомией.
Результаты. Одной из основных задач, которые приходится решать хирургу в экстренной ситуации, является своевременное оказание хирургической помощи пациенту в условиях дефицита времени и достаточно ограниченных диагностических средств.
Опpеделение показаний к опеpативному лечению больных с ургентной патологией остается актуальной пpоблемой. По данным pазличных автоpов, в 10-25 % случаев неинвазивные методы исследования, такие как эхосоногpафия, pентгенологические методы обследования, в том числе компьютеpная томогpафия, не дают возможности точно поставить диагноз и выставить показания к хирургическому лечению. Монитоpная лапаpоскопия с инстpументальной пальпацией значительно pасшиpила возможности в плане диагностики последующего оперативного вмешательства.
Оперативное вмешательство начиналось с мониторной лапароскопии. После ревизии брюшной полости и установления диагноза принималось решение о дальнейшей тактике. Показанием к конверсии мы считаем разлитой фибринозно-гнойный перитонит с невозможностью адекватной видеоэндоскопической ревизии и санации брюшной полости. Особое место лапароскопия занимает в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Применение видеолапароскопии позволило избежать оперативного вмешательства почти у 25% больных при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка. Послеоперационный период у всех пациентов, оперированных лапароскопическим способом составил 4-5 суток. В одном случае после лапароскопической аппендэктомии потребовалась релапаротомия в следствие перфорации тонкой кишки.
Выводы: Видеолапароскопия позволяет значительно повысить качество диагностики у пациентов с экстренной абдоминальной патологией, снизить количество послеоперационных осложнений и значительно улучшить течение послеоперационного периода.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая лапаролифтинговая аппендэктомия

Байдо С.В., Джабраилов В.Р., Сергеев А.Л., Писецкая Л.В.

Великий Новгород

Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ, ММУ Первая городская клиническая больница

В статье отражены клинические аспекты применения лапаролифтинга при лапароскопической аппендэктомии

Часть осложнений лапароскопических операций могут быть связаны с созданием и длительной экспозицией напряженного карбоксиперитонеума. Избежать специфических осложнений позволяет использование лифтинговой безгазовой лапароскопии. Нами разработана и используется оригинальная модель спирального лапаролифта с потолочном креплением.
При выполнении лапароскопической аппендэктомии рутинно накладывается «щадящий» карбоксиперитонеум (до 8 мм рт. ст.) и устанавливается параумбиликальный оптический порт. Под видеоскопическим контролем, эндолифт вводится в брюшную полость в точке Мак-Бурнея. При введении эндолифта, в 5 мм разрез передней брюшной стенки вводится рабочая часть (спираль) лапаролифта и постепенно, вворачивающим движением, лифт устанавливается в брюшной полости, а удерживающая рукоятка переводится в положение, перпендикулярное к передней брюшной стенке. Лапаролифт закрепляется на поднимающем и удерживающем устройстве с потолочным креплением. Устанавливаются рабочие бесклапанные порты в типичных точках. Производится десуффляция. Особенностью конструкции данного эндолифта с потолочным креплением, является полное отсутствие ограничений на «экстракорпоральную свободу» движений рукояток рабочих инструментов.
По описанной методике выполнено 64 лапароскопических аппендэктомии. Возраст больных составлял от 44 до 92 лет, средний возраст составил 59,5±3,4. У 83,4% больных имелись сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ 1-2ст., сахарный диабет и т.д. Во всех случаях осуществлялась полностью «безгазовая» лапароскопия (исключая короткий 2-3 минутный этап «щадящего» карбоксиперитонеума на период экспозиции лапаролифта в брюшной полости). Дополнительная инсуфляция углекислого газа не использовалась. Переход на традиционную методику лапароскопических операций, с использованием напряженного карбоксиперитонеума и/или лапаротомию, не требовался. Рабочее пространство внутри брюшной полости, при использовании лифта, было вполне достаточным для выполнения лапароскопическиой аппендэктомии. Наружная конструкция лапаролифта вообще не затрудняла движений лапароскопических инструментов.
Время установки эндолифта нашей конструкции составляло в среднем 92,3±2,1 секунд. Средняя продолжительность операций достоверно не отличалась от таковой при традиционных лапароскопических вмешательствах и составляла 26,5±7,3 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.
Все пациенты активировались в первые сутки, через 6-8 часов после операции. Задержки самостоятельного мочеиспускания не отмечалось ни в одном наблюдении. Перистальтика выслушивалась на следующие сутки после операции. На вторые сутки происходила нормализация деятельности ЖКТ в виде самостоятельного отхождения газов или появления стула. С целью обезболивания, всем пациентам, вводили ненаркотические анальгетики в течение 1-2-х суток «по требованию»; наркотические аналгетики не использовались. Через 2 недели все пациенты возвращались к привычному образу жизни. Со слов больных, комфортно себя ощущали с 4-5 суток, когда полностью исчезали болевые ощущения в области ран. Кроме того, никто из пациентов не отмечал жалоб на боли в надплечьях (френикус-синдром), характерный для лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума.
Длительность пребывания в стационаре составила 3,2±0,32 дня.
Таким образом, применение спирального эндолифта в хирургической практике расширяет возможности выполнения лапароскопических операций у пациентов из группы риска по сопутствующим заболеваниям.
Обращает на себя внимание еще один аспект клинического применения лапаролифтинга при лапароскопической аппендэктомии, выявленный эмпирически. В «технически сложных» ситуациях, когда имеется воспалительный пери/аппендикулярный конгломерат, безопасная диссекция тканей «деликатными» лапароскопическими инструментами иногда представляет собой неразрешимую задачу и является причиной конверсии на открытую процедуру. Использование «по требованию» при лапаролифтинге бесклапанных рабочих портов 12-15 мм в диаметре, позволяет на некоторых этапах операции применять обычные хирургические инструменты, тупфера и т.п., что значительно расширяет возможности оперативного приема и/или маневра и позволяет отказаться от конверсии на лапаротомию в пользу конверсии на лапаролифтинг. Избирательное использование этих преимуществ лапаролифтинга при лапароскопической аппендэктомии привело к тому, что за последние 5 лет уровень конверсий на открытое вмешательство составляет 0% (конверсии на лапаролифтинг — 3,6%).

Добавлен 31.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


«Неотложная диагностическая и лечебная лапароскопия»

Левитский В.Д., Гуляев А.А., Ярцев П.А, Пахомова Г.В., Кирсанов И.И., Черныш О.А.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

С 2000 года в НИИ СП была организована круглосуточная служба эндоскопической хирургии (за этот период было выполнено 3428 вмешательств). Были проанализированы результаты диагностики и лечения следующих нозологий: перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки – 288 наблюдений, острый холецистит – 144, острый аппендицит – 412, абдоминальная травма – 243, острая гинекологическая патология – 965.

С 2001 года при перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки выполнено 288 диагностических и лечебных лапароскопий, из них 232 пациентам (80,6%) операция была выполнена эндохирургическим методом и у 56 (19,4%) – выполнен переход к «открытому» ушиванию. Показаниями к конверсии считали: распространенный фибринозно-гнойный перитонит с выраженной дилатацией тонкой кишки; размеры перфорационного отверстия более 1,0 см в диаметре с воспалительной инфильтрацией краев язвы более 2см; сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни: кровотечение, стеноз, пенетрация. Доля эндохирургических вмешательств при прободных язвах желудка и 12-перстной кишки в 2008-2009 годах составила 93,4%. Несостоятельность швов отмечена в 5 наблюдениях (2,2%) на этапе освоения метода в 2001-2004 годах. После эндохирургической операции умер один пациент 86 лет, причина смерти - двухсторонняя пневмония. За последние 5 лет случаев несостоятельности швов, а также летальных исходов после лапароскопического ушивания перфорации не отмечено.
При остром холецистите операцией выбора мы считали лапароскопическую холецистэктомию. 144 пациентам (7%) без выраженной сопутствующей патологии, поступившим в ранние сроки от начала заболевания (менее 3 суток), выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по срочным показаниям. 1376 больных (66,7%) были оперированы в плановом порядке после стихания острого приступа на фоне проведения консервативной терапии. Из них у 543 пациентов (26,3%) проведено этапное лечение с формированием на первом этапе чрезкожно-чрезпеченочной микрохолецистостомы. При остром холецистите летальность в разные годы колебалась от 0 до 0,9%, а в группе больных, оперированных по срочным показаниям, летальных исходов отмечено не было.
При остром аппендиците считали необходимым всем пациентам начинать хирургическое лечение с диагностической лапароскопии. Выполнение данного условия позволило избежать выполнения «напрасной» аппендэктомии у 36,3% пациентов при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка. Из них особое значение имеет группа больных (3,1%), у которых в ходе лапароскопической ревизии были выявлены другие острые хирургические заболевания, потребовавшие хирургического лечения (перфоративная язва; некроз жирового подвеска; воспаление дивертикула Меккеля; опухоль тонкой кишки). Противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии считали: распространенный фибринозно-гнойный перитонит с выраженной дилатацией тонкой кишки; аппендикулярный инфильтрат. При остром аппендиците было выполнено 412 лапароскопических и 38 видеоассистированных аппендэктомий. За последний год доля лапароскопических аппендэктомий значительно увеличилась и в настоящее время составляет 82,4%. Общее количество послеоперационных осложнений составило 1,2% при полном отсутствии «раневых» осложнений. Летальных исходов после лапароскопической аппендэктомии не было.
Методы лапароскопической диагностики и лечения при повреждениях живота использованы у 243 пациентов (145 - при закрытой абдоминальной травме; 98 - при ранениях живота). Показания к лапароскопической ревизии брюшной полости были определены у следующих групп пострадавших: пациенты с сомнительными показаниями к хирургическому вмешательству при невозможности исключить травму полых или паренхиматозных органов; при открытой травме живота и наличии множественных ранений передней брюшной стенки; при невозможности ревизовать раневой канал на всем протяжении во время хирургической обработки раны; пациенты с проникающими ранениями брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости; больные с торакоабдоминальными ранениями справа, ранениями печени, гемоперитонеумом. Противопоказаниями к эндохирургическим манипуляциям при первичном осмотре брюшной полости считали желудочное или кишечное содержимое, перитонит, гемоперитонеум объемом более 500 мл, а также выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Лапароскопия выполнялась только у пострадавших со стабильной гемодинамикой.
В 44,1% наблюдений при лапароскопической ревизии отсутствовали повреждения, требующие выполнения лечебного пособия, а в 39,4% - установлены показания к конверсии. Лечебная лапароскопия была выполнена 16,5% пациентам. Таким образом, у 60,6% пациентов с абдоминальной травмой удалось избежать выполнения «напрасной» лапаротомии, в том числе у 75% пострадавших с ранениями живота. Случаев пропущенных повреждений органов брюшной полости в ходе лапароскопической ревизии не было.
Таким образом, использование лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии способствует улучшению качества диагностики и лечения пациентов. Особая ценность метода заключается в возможности перехода от диагностической манипуляции к лечебной. Следует учитывать, что имеются определенные показания и противопоказания к использованию лапароскопии, соблюдение которых позволило нам избежать осложнений и летальности, непосредственно связанных с применением эндохирургического метода.

Добавлен 29.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Норкин К.Г.

Хабаровск

МУЗ "Городская клиническая больница №10"

Представлен опыт лапароскопичского лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

В последние годы с ростом заболеваемости населения СПИД/ВИЧ, все чаще и чаще, хирурги сталкиваются с проблемой лечения данной группы пациентов. Как правило, в связи с поражением вирусом иммунодефицита иммунной системы, у пациентов часто возникают послеоперационные осложнения, часто различные поражения систем оппортунистической инфекцией, в связи с чем, лечение таких пациентов очень проблематично.
Не для кого, не секрет, что данный контингент больных часто скрывает свое заболевание, отказывается от показанной операции и самовольно покидает ЛПУ. К сожалению, не редки и случаи отказа от радикальных действий у пациентов данной группы и среди хирургов.
Цель исследования: Оценка результатов видеоэндохирургического лечения пациентов с ВИЧ.
Материалы и методы: На декабрь 2009 года в Хабаровском крае зарегестрировано 1033ВИЧ-инфицированных больных. В период с 2006 по 2009 год в клинику поступило 58 ВИЧ-инфицированных пациентов с различной хирургической патологией – из них 14 пациентов были прооперированы. Лапароскопия для диагностики и лечения заболеваний применялась в 7 случаях (12%).
Структура патологии: 1 – пациент с желчнокаменной болезнью, острый калькулезный холецистит, 3 – больных с опухолевых поражением печени, 1- пациент с пищеводно-желудочным кровотечением на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 2 пациента с подозрением на острый аппендицит. Выполнены следующие операции: Диагностическая лапароскопия – 2, Лапароскопия, биопсия печени – 3, Лапароскопическая гемифундопликация по Dor – 1, Лапароскопическая холецистэктомия – 1.
Результаты: Сроки госпитализации составили в среднем 7,5 дня. 1 пациент после гемифундопликации погиб от рецидива кровотечения на 8-е сутки послеоперацинного периода (на секции: новый источник кровотечения в двенадцатиперстной кишке). 1 пациент после лапароскопической холецистэктомии – длительное истечение по дренажу серозного отделяемого.
В течение одного года погиб 1 пациент с поражением печени на фоне острой печеночной недостаточности.
Выводы:
1. Лапароскопическая диагностика и лечение является методом выбора у пациентов данной группы, так как позволяет снизить длительность пребывания в стационаре и уменьшить число послеоперационных осложнений. В наших результатах учитывая небольшую группу один пациент погиб, однако нельзя однозначно говорить о неэффективности хирургического лечения.
2. Столь небольшое количество операций у пациентов с ВИЧ-инфекцией, говорит, прежде всего, о незнании особенностей данной патологии, а зачастую о нежелании хирургов проводить любую инвазивную процедуру у пациентов данной группы.

Добавлен 25.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


«Профилактика послеоперационных осложнений при лапароскопической аппендэктомии»

Левитский В.Д., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гуляев А.А., Дзагания Ш.Г., Черныш О.А.

Москва

НИИ СП имени Н.В. Склифосовского

В настоящее время для диагностики и лечения острого аппендицита широко используются лапароскопия (О.Э. Луцевич – 2004; С.А. Касумьян – 2006;, С.И. Емельянов, А.В. Сажин - 2009). Большинство авторов сообщают о хороших результатах лечения с использованием этого метода (Karl A. LeBlanc – 2004; Ю. Г. Шапкин – 2004; А.Ф. Васильев – 2006; А.В. Сажин, А.П. Уханов - 2009). Однако с целью профилактики необходимо учитывать и редкие послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии.

Материалы и методы: С 2008 - 2009 года у пациентов с острым аппендицитом было выполнено 388 лапароскопических вмешательств. Средний возраст больных составил 29,2 ± 11,9 лет; 212 мужчин (54,7%) и 176 женщин (45,3%). Лапароскопическая аппендэктомия выполнена 321 пациенту (82,7%), а у 67 больных (17,3%) установлены показания к конверсии.
Методы: Показаниями к диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит считали невозможность исключить острый аппендицит в течение 3 часов при динамическом наблюдении; необходимость дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Показаниями к конверсии при ревизии брюшной полости («обзорной лапароскопии») считали: распространенный перитонит с выраженной дилатацией тонкой кишки более 3см (требуется назоинтестинальная интубация); фрагментация отростка, что делало невозможным его тракцию и мобилизацию; спаечная болезнь брюшной полости.
При отсутствии противопоказаний к эндохирургическому вмешательству и клинически и инструментально верифицированном диагнозе «острый аппендицит» аппендэктомия выполнялась лапароскопическим методом.
Для мобилизации червеобразного отростка его брыжеечку и висцеральные спайки коагулировали с использованием биполярной электрокоагуляции. Этот метод мы считаем достаточным при любом анатомическом варианте расположения артерии червеобразного отростка
Использовались следующие методы обработки культи червеобразного отростка: «погружной метод» (погружение лигированной культи в «Z»-образный шов), «лигатурный» (обработка культи 2 лигатурами), клипирование культи отростка двумя титановыми клипсами.
Результаты: При анализе результатов лапароскопической аппендэктомии нами были выявлены следующие послеоперационные осложнения:
После клипирования культи червеобразного отростка в 5 наблюдениях из 42 (11,9%) при УЗИ на 3-5 сутки послеоперационного периода был выявлен инфильтрат в зоне операции, который клинически проявился лишь в одном случае. На фоне консервативного лечения во всех наблюдениях достигнут полный регресс инфильтрата (клинически и по данным УЗИ).
При «лигатурном» методе обработки культи отростка в 2 случаях из 274 (0,7%) развилась несостоятельность культи червеобразного отростка, которая проявилась в одном наблюдении поступлением кишечного содержимого по дренажной трубке, а во втором – формированием абсцесса брюшной полости и внутреннего кишечного свища. Оба пациента были выписаны после консервативного лечения, на фоне которого достигнута облитерация кишечного свища на 28 и 26 сутки послеоперационного периода. Успешность терапии этих осложнений мы связываем, в первую очередь, с адекватным дренированием брюшной полости через зону операции. При ретроспективном анализе установлено, что в обоих наблюдениях были выраженные воспалительные изменения в области основания червеобразного отростка. В дальнейшей практике при наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка и явлениях отграниченного перитонита мы использовали «погружной» метод.
В одном наблюдении (0,5%) отмечено развитие ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, что потребовало повторной операции. У данного пациента давность заболевания до момента госпитализации составила 72 часа. На операции выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит, а также отмечена выраженная воспалительная инфильтрация брыжеечки червеобразного отростка. В данном случае был использован комбинированный метод обработки основания червеобразного отростка: на культю аппендикса были наложены 1 петля Редера и титановая клипса. При лапаротомии на 4-е сутки от момента первой операции выявлена фиксация участка тонкой кишки в виде «двустволки» к месту коагулированной брыжеечки, а также миграция клипсы с культи основания отростка в свободную брюшную полость. Это свидетельствует о ненадежности метода клипирования культи отростка.
Заключение: На основании результатов лечения 321 пациента мы считаем наиболее целесообразным формирование на остающейся части отростка 2 лигатур, так как этот метод является наиболее простым и удобным для оперирующего хирурга и сокращает время операции по сравнению с «погружной» методикой. Показанием к «погружному» методу является наличие воспалительных изменений в основании червеобразного отростка в сочетании с признаками отграниченного перитонита в правой подвздошной области. Метод клипирования не может быть рекомендован к использованию в связи с его ненадежностью и более длительному сохранению воспалительных явлений в зоне операции.

Добавлен 24.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Дивертикул Меккеля в детском возрасте: роль лапароскопии в диагностике и лечении

Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ярустовский П.М., Холостова В.В.

Москва

Кафедра детской хирургии РГМУ (зав.каф. проф. Гераськин А.В.)

Целью настоящего исследования является оптимизация диагностики и лечения врожденной аномалии кишечника – дивертикула подвздошной кишки – патологии присущей, главным образом, пациентам детского возраста. в работе проанализирован опыт лечения 124 пациентов. Отражены результаты инструментального обследования и представлены результаты оптимизированной тактики эндохирургического лечения данной патологии.

В клинике детской хирургии РГМУ за период с 1997 по 2009 г.г. находилось на лечении 124 ребенка с данной патологией в возрасте от 5 суток до 15 лет, из них 26 детей периода новорожденности (20,9%), 59 – грудного и раннего возраста (47,6%). Показаниями для обращения являлись: наличие кишечного свища – 23 ребенка (18,5%), кишечное кровотечение – 45 детей (36,3%), анемия неясного генеза – 21 (16,9%), картина острого воспалительного заболевания брюшной полости – 17 (13,7%), острая кишечная непроходимость – 10 (8,1%), у 8 детей дивертикул выявлен при оперативных вмешательствах, выполняемых по иному поводу (6,5%).
Ультразвуковое исследование выполнено у 94 детей (75,8%), при этом исследование было информативным во всех случаях полного кишечного свища (19 детей), у остальных больных дивертикул был заподозрен только в 12 случаях (16%). Всем детям с подозрением на кишечное кровотечение выполнялось радиоизотопное исследование с Тс99, при этом диагноз был подтвержден у 54 детей, при этом положительные результаты были получены и у ряда детей, у которых диагноз дивертикула Меккеля не подтвердился при операции. Таким образом, чувствительность метода составила 63%, а специфичность 49%. В 100% случаев с лечебно-диагностической целью выполнялась лапароскопия, при которой диагноз был подтвержден у всех детей.
Наличие дивертикула Меккеля, вне зависимости от наличия осложнений, являлось показанием к дивертикулэктомии. Во всех случаях выполнялась резекция дивертикула, резекция несущего участка кишки не потребовалась ни в одном случае. Большинству детей резекция выполнена лигатурным способом (84 ребенка – 67,7%), 37 –ми больным (29,8%) – аппаратным способом при ширине основания дивертикула превышающей диаметр несущей кишки, в 3-х случаях при отсутствии сшивающих аппаратов резекция выполнена с наложением ручных кишечных эндошвов.
Длительность оперативных вмешательств составила от 15 до 90 минут (~ 44,1 мин), интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось, дети выписывались из стационара на 5-7 сутки. В катамнезе в сроки от 2 до 10 лет рецидивов кровотечения не отмечалось ни у одного ребенка.
При гистологическом исследовании эктопия слизистой желудка выявлена в 79 случаях (68,1% клинически значимых дивертикулов), при этом очаги эктопии выявлялись только в верхушке дивертикула, и никогда – в его основании, что наряду с отсутствием рецидивов кровотечения, подтверждает целесообразность лигатурного способа резекции, как наименее травматичного, простого и безопасного способа лечения данной патологии.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ РАННЕЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Ларичев С.Е., Сафаров А.Н., Жемухова З.А.

Москва

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав., проф. Шаповальянц С.Г.), Городская клиническая больница № 31 (гл. врач, проф. Голухов Г.Н.).

В работе представлены результаты применения 59 лапароскопических вмешательств (ЛВ) в диагностике и лечении острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости (ОРСТКН). Лапароскопическое разрешение ОРСТКН после лапароскопической ревизии было предпринято у 36 и успешно выполнено у 32 пациентов со всеми характерными преимуществами лапароскопической хирургии и минимальными осложнениями.

ЦЕЛЬ: изучить возможности и место неотложных лапароскопических вмешательств (ЛВ) в диагностике и лечении острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости (ОРСТКН) у больных после различных операций на органах брюшной полости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: с мая 1994 года по декабрь 2008 года неотложные ЛВ в раннем послеоперационном периоде были выполнены у 59 больных с ОРСТКН. Возраст больных составил от 15 до 87 лет (средний возраст 47,1 + 3,2 г.); женщин – 41, мужчин – 18. Спектр операций, после которых возникла ОРСТКН, представлен следующим образом: хирургические операции – 32 (открытые – 30, лапароскопические - 2), гинекологические – 25 (открытые – 20, лапароскопические – 5), урологическая – 1 и сочетанная (лапароскопическая холецистэктомия и лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков) – 1. Клинико-инструментальная картина ОРСТКН развивалась в различные сроки после перенесенных операций: до 5 суток – 26 пациентов, с 6 по 10 сутки – 23, с 11 по 15 сутки – 5, с 16 по 30 сутки – 5 пациентов. Длительность заболевания колебалась от 2 часов до 14 часов и в среднем составила 7.6+1.4 часа.
Диагностика ОРСТКН базировалась на разработанной в клинике комплексной программе, включающей в себя обзорную рентгенографию органов брюшной полости, пероральную и зондовую энтерографию, УЗИ органов брюшной полости. Мы различали две клинические формы спаечной непроходимости: странгуляционную непроходимость (операция через 2-3 часа от начала заболевания) и «простая» форма непроходимости, расценивалась как нарушение пассажа по тонкой кишке, без нарушения кровоснабжения последней (операция выполнялась в срочном порядке через 6-12 часов от начала консервативной терапии в связи с ее неэффективностью). Среди них у 16 больных в комплексное консервативное лечение входила эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия, с установкой декомпрессионного зонда в тонкую кишку по струне-проводнику или через сверхширококанальный панэндоскоп ХТ-30 (Olympus).
Лапароскопический доступ (введение иглы Вереша и первого троакара) как правило, производили в нестандартных точках с учётом расположения послеоперационных рубцов и результатов ультразвукового сканирования висцеро-париетальных сращений или через среднюю треть ушитой раны по безопасному проводнику. Кроме иглы Вереша карбоксиперитонеум выполняли через ранее установленные дренажи и микроирригаторы.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Лапароскопическая инструментальная ревизия позволила установить диагноз и охарактеризовать ОРСТКН у всех 59 больных. У 22 (37,3%) пациентов с ОРСТКН были выявлены противопоказания к лапароскопическому разрешению непроходимости: тотальное расширение петель тонкой кишки более 4-5 см - 6 пациентов, плотный конгломерат из петель тонкой кишки – 6, расширение петель тонкой кишки на фоне выраженного спаечного процесса – 5, воспалительный инфильтрат и плотный спаечный процесс в области операции – 5. Все эти пациенты были оперированы традиционным открытым способом. Ещё одна конверсия была выполнена при повреждении тонкой кишки троакаром на фоне её выраженного расширения.
Лапароскопическое разрешение ОРСТКН было выполнено у 36(61,0%) больных. Наиболее часто рыхлый спаечный процесс ликвидировали при помощи мягких кишечных зажимов с использованием гидропрепаровки через аспирационно-промывную трубку. У больных с диффузным спаечным процессом и плотными спайками использовали комбинацию различных способов воздействия на ткани: механическое рассечение ножницами, монополярную коагуляцию диссектором и крючком, ультразвуковой скальпель SonoSurg (Olympus), гидропрепаровку. Большое значение уделялось оценке воспалительных изменений и дополнительной санации в области ранее выполненной операции. Продолжительность ЛВ колебалась от 30 до 125 минут и в среднем составила 58,4 + 2,4 минуты. В послеоперационном периоде у 3-х пациентов была осуществлена эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия на операционном столе. Интраоперационных осложнений не выявлено. Послеоперационные осложнения были отмечены в 6-ти случаях. В 5-ти случаях выполнены традиционные операции по поводу рецидива ОРСТКН на фоне продолжающегося перитонита от основного заболевания – 3, анастомозита в области гастроэнтероанастомоза и развития ОТКН – 1, несостоятельности швов на матке – 1. В одном случае выполнена лапароскопическая экстирпация матки с трубами по поводу эндометрита. Больные пролечены с выздоровлением, без летальных исходов. У всех пациентов после ЛВ послеоперационный период протекал с менее выраженным болевым синдромом, быстрым восстановлением перистальтики, ранней активизацией больных.
ВЫВОДЫ: ЛВ при ОРСТКН в нашей работе характеризовались всеми преимуществами лапароскопических операций и сопровождались минимальным количеством осложнений. Накопленный опыт использования ЛВ в диагностике и лечении ОРСТКН позволяет утвердить их, как метод выбора у определённой группы больных с данной нозологией после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


К вопросу о целесообразности кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии.

Ивахов Г.Б., Устименко А.В.

Москва

ММА им. И.М. Сеченова ГКБ № 23 им. "Медсантруд"

Представлены результаты 51 лапароскопической аппендэктомии с облигатным применением кисетного шва.

Согласно многочисленным публикациям, основывающимся на опыте лапароскопических аппендэктомий у сотен и тысяч пациентов, наложение кисетного шва не является обязательным. Лигатурный способ лапароскопической аппендэктомии в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт». Однако, приказом №181 от 24.05.2005 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний брюшной полости» ДЗ г. Москвы диктуется облигатное погружение культи червеобразного отростка кисетным швом. Согласно вышеуказанному приказу лигатурный способ аппендэктомии вне зависимости от доступа (открытый или лапароскопический) неприменим. Безусловно, наложение интракорпорального кисетного шва является технически более сложной процедурой, чем двукратное лигирование культи отростка экстракорпорально сформированной петлёй Рёдера, или хуже того, клиппирование отростка. В то же время, погружение культи отростка при деструктивном аппендиците позволяет значительно снизить риск несостоятельности культи аппендикса, внутрибрюшных абсцессов. Более того, наложение кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии у пациентов с деструктивным, гангренозным аппендицитом позволяет избежать вероятной конверсии и является экономически оправданным, нежели использование дорогостоящего аппаратного линейного шва.
В клинике общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ №23 им. «Медсантруд» в 2008-2009 гг. выполнена 51 лапароскопическая аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Средний возраст составил – 32,5 года, соотношение мужчины : женщины-1:9. В 18 % случаев интраоперационно выявлены признаки ограниченного серозно-фибринозного перитонита. Гистологически флегмонозный аппендицит верифицирован в 82%, гангренозный – в 14 %, катаральный – в 4% случаев. Средняя продолжительность операции – 78 ± 5 мин. В послеоперационном периоде отмечено 2 осложнения (серома троакарной раны – 1 пациент; сохраняющийся парез кишечника до 3-х суток – 1 больной). Сроки госпитализации пациентов после лапароскопической аппендэктомии составили в среднем – 4,7 ± 1,1 дня. Всем пациентам после обработки брыжеечки червеобразного отростка с помощью клиппирования или биполярной коагуляции, лигирования аппендикса у основания лигатурой из рассасывающейся нити проводилось облигатное наложение кисетного шва, перитонизирующего культю червеобразного отростка. Следует отметить, что наложение интракорпорального кисетного шва при соблюдении определенной методики и навыка увеличивает оперативное пособие не более чем на 7-10 минут.
Вышеуказанное, позволяет рекомендовать облигатное наложение кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии по поводу острого деструктивного аппендицита.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая контактная термометрия кишечника при мезентериальной ишемии

Лобанов С.Л., Лобанов Ю.С.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Изучены результаты лапароскопической термометрии у больных с подозрением на мезентериальный тромбоз, при неясном болевом синдроме за 1-3 суток до развития гангрены. Температура кишечника была достоверно ниже, чем у пациентов с острым аппендицитом

Атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий приводит к прогрессирующей ишемии, тромбозу и обширной гангрене кишечника, что сопровождается практически 100%-ной летальностью. Накануне сосудистой катастрофы, иногда за несколько суток, нередко появляются неясные боли в животе. В этот период, при проведении диагностической лапароскопии, как правило отсутствуют патологические изменения в брюшной полости.
Для оценки состояния кровотока в стенке кишки при указанных состояниях нами использован метод лапароскопической контактной термометрии (ЛКТ). В ранее проведенных нами исследованиях установлена обратная корелляционная связь между ЛКТ тонкой кишки и возрастом больных.
Нами изучены результаты ЛКТ тонкого кишечника у 9 больных с подозрением на мезентериальный тромбоз. Лапароскопия проводилась по поводу неясного болевого абдоминального синдрома. Патологии в брюшной полости обнаружено не было. Вместе с тем у всех этих пациентов нарастала картина катастрофы в брюшной полости и последующие 2-3суток диагносцирован мезентериальный тромбоз и гангрена кишки.
В качестве группы клинического сравнения исследования проведены у 15 пациентов с подозрением на острый аппендицит. Температура(Т) измерялась по ранее описанной методике в трех стандартных зонах А, Б, В.
В исследуемой группе показатели Т составили: 32,65 ±0,72; 33,42±0,45; 34,11±0,37.
В группе клинического сравнения 37,07 ±0,28; 37,55±0,24; 37,61±0,35. Различие статистически значимо между всеми соответствующими показателями.
Таким образом ЛКТ позволяет оптимизировать возможности диагностической лапароскопии при мезентериальной ишемии предшествующей развитию гангрены кишечника.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПЯТЬ ЭЛЕМЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Столин А.В.

Екатеринбург

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Рассматривается возможность применения основных эндохирургическах технологий при малоинвазивном лечении осложнений ЖКБ

Цель исследования - показать возможности традиционной холецистэктомии из лапаротомного доступа, лапароскопической и мини-ассистированной холецистэктомии, эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), чрескожной чреспеченочной пункции и дренирования внутрипеченочных желчных протоков (ЧКЧП) при лечении пациентов с холелитиазом.
Материал исследования - отобранные «слепым» методом 287 пациентов с осложнениями холелитиаза оперированные в клинике в 2007- 2008 гг.
Результаты – из оперированных 287 пациентов 212 больных (73,9%) острым калькулезным холециститом (ОКХ), 68 (23,7%) – холангиолитиазом, механической желтухой (МЖ) и 7 (3,4%) - холангиолитиазом, острым гнойным холангитом (ОГХ).
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 32 (15,1%) больных ОКХ. Показаниями считали отсутствие холангиолитиаза и срок с начала заболевания менее 48 часов. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа протоков выполнена у 180 (84,9%) пациентов ОКХ.
ЭПСТ произведена 41 (60,3%) больным МЖ. Показаниями являлись отсутствие признаков деструктивных форм ОКХ, размер конкрементов менее 10 мм, наличие анатомических условий для катетеризации большого дуоденального сосочка (БДС). Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с наружным дренированием желчных протоков выполнена в 25 (36.8%) случаях. Показаниями были клиника деструктивных форм ОКХ, крупные размеры конкрементов, отсутствие условий для катетеризации БДС. ЧКЧП произведена 2 (2,9%) пациентам при отсутствие условий для катетеризации БДС.
При лечении больных ОГХ операцией выбора считаем ЭПСТ – выполнена у 4 (57,1%) пациентов ОГХ. Наружное дренирование желчных протоков из мини-лапаротомного доступа – у 3 (42,9%) больных.
Традиционная лапаротомия в лечении больных с осложнениями холелитиаза не применялась.
Выводы – малоинвазивное лечение осложненных форм ЖКБ возможно при совместном использовании современных эндохирургических технологий.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Билиарный сепсис у больных обтурационным гнойным холангитом

Столин А.В., Нишневич Е.В., Прудков М.И.

Екатеринбург

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Концепция сепсиса, одобренная РАСХИ, способствуют объективной оценке тяжести состояния и может быть использована для диагностики ОГХ, выбора хирургической тактики и оценки прогноза предпринимаемого лечения.

Гнойный холангит, рассматриваемый ранее как спутник механической желтухи, в настоящий момент приобретает статус самостоятельной проблемы. Связано это не только с высокой летальностью - 15-60%, но и, в первую очередь, с его ключевой ролью в развитии билиарного сепсиса
Материал исследования - отобранные «слепым» методом 136 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ), холедохолитиазом, обтурационным гнойным холангитом (ОГХ) из оперированных в клинике в с 1995 по 2006 гг.
Результаты исследования. Практически в 100% случаев вывляются клинические проявления синдрома системной воспалительной реакции. При нарастании тяжести системного воспаления отмечалось достоверное значительное увеличение прямых показателей интоксикации, критериев системной воспалительной реакции с наиболее выраженным сдвигом при септическом шоке. На основании полученных клинико-лабораторных данных системное воспаление по стадиям распределилось следующим образом: синдром системной воспалительной реакции – 26,5% пациентов, сепсис – 57,8%, тяжелый сепсис – 15,4%, септический шок – 1,7%
Деструктивные формы острого холецистита не осложненные перитонитом имели место у 44(32,4%) больных (1 группа). Из них флегмонозный холецистит – у 32(72,3%) больных, а гангренозный у 12(27,7%) больных. Этим больным была выполнена неотложная трансабдоминальная операция - холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу из мини-лапаротомного доступа. По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу сепсиса у 33(75,0%) пациентов, тяжелого сепсиса – у 9(20,5%) и септического шока – у 2(4,5%).
Обтурационный гнойный холангит без признаков деструкции желчного пузыря был выявлен у 92(67,6%) больных (2 группа). Способом декомпрессии билиарного тракта была выбрана эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу синдрома системной воспалительной реакции – у 34(36,3%) пациентов, по типу сепсиса - у 45(48,9%) , тяжелого сепсиса – у 12(13,1%) и септического шока – у 1(1,7%).
Летальность в первой группе составила 18,2 %, во второй 7,6%. Во всех случаях причиной неблагоприятного исхода лечения больных являлось прогрессирование полиорганной недостаточности или не купируемый септический шок.
Заключение. Применение интегральных шкал оценки клинико-лабораторных параметров системного воспаления вместе с формализацией последнего (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) способствуют объективной оценке тяжести состояния и может быть использована для диагностики ОГХ, выбора хирургической тактики и оценки прогноза предпринимаемого лечения.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эндовидеохирургические оперативные вмешательства в лечении рака толстой кишки, осложненного острой обтурационной кишечной непроходимостью

Песикин И.Н., Хубулава Г.Г., Федченко В.П., Гаврилов Е.К., Царев О.И.

Санкт-Петербург

1 кафедра хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии

в статье представлены результаты использования эндовидеохирургических методик в лечении рака толстой кишки, осложненного острой обтурационной кишечной непроходимостью.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью раковой этиологии. Материал и методы: проанализированы результаты эндовидеохирургического лечения находившихся на лечении в клинике хирургии усовершенствования врачей №1 ВМедА в период с января 2008 по ноябрь 2009 года 9 пациентов раком толстой кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью. Возраст пациентов от 46 до 83 лет – 6 мужчин и 3 женщины. Диагноз кишечной непроходимости верифицирован рентгенологически у всех пациентов. По ходе диагностической лапароскопии рак правых отделов ободочной кишки, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью, выявлен у 2 пациентов, рак левых отделов ободочной кишки – у 3 пациентов, рак ректосигмоидного отдела толстой кишки – у 4 пациентов. У всех пациентов отмечалась 3 стадия рака толстой кишки. Перитонит в реактивной стадии отмечался у 8 пациентов, в токсической стадии – у 1 пациента. В соответствии с принятыми канонами при раке правых отделов ободочной кишки объем оперативного вмешательства включал правостороннюю гемиколэктомию с наложением первичного илеотрансверзоанастамоза (видеоассистриованным способом) – 2 операции; раке левых отделов ободочной кишки и раке ректосигмоидного отдела – видеоассистированную обструктивную резекцию толстой кишки (операцию типа Гартмана) – 7 операций. Первым этапом производилась лапароскопическая санация брюшной полости и мобилизация толстой кишки с помощью электрокоагулятора «Ligasure». Далее через отдельный, как правило, параректальный доступ длиной 6-8 см производилась резекция мобилизованного участка толстой кишки с опухолью, а также выполнялись либо наложение илеотрансверзоанастомоза аппаратным или ручным способом, либо наложение одноствольной колостомы по соответствующим показаниям. Конверсия потребовалась у 2 (22%) больных, причиной ее в обоих случаях была неудача лапароскопической мобилизации толстой кишки. Через 3-6 месяцев пациентам после выполненной видеоассистированной операции Гартмана производилось лапароскопическое восстановление непрерывности толстой кишки с помощью аппаратов циркулярного шва «Autosuture». Результаты и обсуждение: отмечался 1 летальный исход – у пациента 78 лет смерть наступила в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Характерных осложнений, связанных с несостоятельностью наложенных анастамозов, с развитием послеоперационной спаечной непроходимости, перитонита и др., у данной группы пациентов не отмечалось. За время наблюдения в отдаленном периоде (до 2 лет) данных за прогрессирование основного заболевания не отмечено. Средний койко-день составил 6,3 ±1,5. ВЫВОД: Наши предварительные результаты использования эндовидеохирургических методик при обтурационной кишечной непроходимости раковой этиологии свидетельствуют о их значительных преимуществах в виде: снижения травматичности операции, снижения частоты осложнений, сокращения времени пребывания в стационаре.

Добавлен 13.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МИНИИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ДВОЙНЫХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР С НАРУШЕНЕИМ КАРКАСНОЙ ФУНКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ ВНЕОЧАГОВОЙ ФИКСАЦИИ.

Шабалин А.Ю., Войновский А.Е., Ивченко Д.Р., Индейкин А.В., Колтович А.П., Кукунчиков А.А., Петров В.Н.

г. Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

в статье рассматривается миниинвазивный способ лечения множественных двойных переломов ребер с нарушением каркасной функции грудной клетки с помощью стержневого аппарата внеочаговой фиксации.

В Главном военном клиническом госпитале ВВ МВД России разрабатывается миниинвазивный способ лечения множественных двойных переломов ребер с нарушением каркасной функции грудной клетки с помощью стержневого аппарата внеочаговой фиксации (патент на полезную модель № 79029). Имплантируемым элементом является стержень диаметром 6 мм. Внешняя часть аппарата состоит из каркасных стержней диаметром 6 мм., универсальными фиксаторами с отверстиями, расположенными друг к другу под углом 90 и45 градусов. Конструктивные элементы аппарата изготовлены из нержавеющей стали 12Х18Н10Т ГОСТ 5632-72, стержни для остеосинтеза — из стали ВТ 16 ГОСТ 19807-91.Методика включает: поднадкостничное введение стержней в ребра с помощью оригинального направителя, введение стержней с ограничивающей площадкой в грудину, монтаж аппарата внешней фиксации, стабилизация грудной клетки за счет дозированной тяги за стержни, введенные в флотирующие отломки ребер и грудину. Введение стержней можно производить под местной анестезией, однако учитывая тяжесть состояния данной категории пострадавших зачастую изначально требующих ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) и пневмостабилизацию реберного каркаса введение стержней рациональнее производить под общей анестезией. При одностороннем боковом «реберном клапане» стержни вводятся в интактные выше- и нижележащие ребра и отломки ребер, формирующих флотирующий участок с помощью специального направителя. Использование направителя позволяет ввести стержень в ребро из разреза длиной до 1,5 см. поднадкостнично, не проникая в плевральную полость. Монтаж на стержнях аппарата внешней фиксации, состоящий из цилиндрических планок и универсальных фиксаторов. Стержни, введенные в интактные ребра являются опорными, дозированная тракция за стержни, введенные в флотирующий участок стабилизирует грудную клетку, устраняет парадоксальные движения грудной клетки. При билатеральном переломе ребер или одностороннем переломе ребер с формированием переднего одно- и двухстороннего «реберного клапана» дополнительно вводятся стержни с ограничивающей площадкой в грудину. Имплантируемый отрезок стержня составляет 10мм. Производится монтаж аппарата внешней фиксации. Имплантированные в ребра стержни играют опорную роль, за стержни, введенные в грудину производится дозированная тракция, чем достигается стабилизация грудной клетки. Результат – стабилизация грудной клетки за счет стержневого аппарата внешней фиксации, монтируемого только на грудной клетке. Проведено пять экспериментов. Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о стабильной фиксации грудной клетки.

Добавлен 13.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Диагностические и лечебные возможности эндовидеохирургии при травматических повреждениях грудной клетки и брюшной полости.

Хатьков И.Е., Панкратов А.А., Израилов Р.Е., Жданов А.В.

Москва

МГМСУ, кафедра факультетской хирургии №2

За период 2006-2009 гг. с использованием эндовидеохирургической техники нами оперирован 21 больной с различными травматическими повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости. Произведено 17 лапароскопических и 6 торакоскопических вмешательства. Конверсия доступа в лапаро- и торакотомию потребовалась в 6 случаях. Лапаротомия в раннем послеоперационном периоде произведена у 1 больного. Не было ни одного пропущенного повреждения. Летальный исход отмечен в 3 наблюдениях.

Цель
Изучить возможности применения лапаро- и торакоскопии у пострадавших с травматическими повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости.
Материал и методы
За период 2006-2009 гг. с использованием эндовидеохирургической техники нами оперирован 21 больной с различными травматическими повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, 18 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 15 до 49 лет. В 9 случаях это были пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой, где закрытой торакальной и абдоминальной травме сопутствовали черепно- мозговая травма различной степени тяжести, а также множественная скелетная травма. 8 больных поступили с изолированной закрытой травмой брюшной полости, 1 с закрытой травмой грудной клетки, 2 пострадавших с проникающим колото-резанным ранением брюшной полости и в 1 случае грудной клетки. Повреждения в результате ДТП получили 7 пострадавших, 4 были избиты неизвестными, 1 больной получил удар в живот копытом лошади, в 6 случаях травма получена в результате падения с высоты и 3 пострадавших получили колото-резанное ранение брюшной полости и грудной клетки. Состояние больных при поступлении расценивалось как тяжелое в 10 случаях и в 11 как средней тяжести. Сроки от момента получения травмы до госпитализации составили от 40 минут до 2 суток.
В 17 случаях больным выполнена диагностическая видеолапароскопия, показаниями к которой служили выявление при УЗИ не более 500мл свободной жидкости в брюшной полости при закрытой травме, либо проникающий характер ранения у гемодинамически стабильного пациента при отсутствии явных признаков перитонита.
При этом в 13 случаях на диагностическом этапе лапароскопии выявлен гемоперитонеум объемом от 100 до 1000 мл. Причиной которого у 6 больных явился изолированный разрыв печени (1 степени по Мооге), в 1 случае разрыв печени (1 степень по Мооге) сочетался с разрывом селезенки, а у 3 больных разрывы капсулы печени сочетались с забрюшинной гематомой, у 1 пострадавшего выявлен разрыв селезенки и левого купола диафрагмы, в 1случае гемоперитонеум развился в результате разрыва брыжейки тонкой кишки, у пострадавшего с колото-резанным ранением выявлено ранение тонкой и толстой кишки. В 9 наблюдениях произведена полностью видеолапароскопическая коррекция повреждений: аргоноплазменная либо электрохирургическая коагуляция разрывов печени у 7 больных, у 1 из них в сочетании со спленэктомией, в 1 случае произведено ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки. У пострадавшего с колото-резанным ранением выполнена лапароскопическая резекция сальника и ушивание ран тонкой и толстой кишки из минидоступа. В 3 случаях диагностирован скудный гемоперитонеум в результате забрюшинной гематомы, гематомы селезенки и поверхностного разрыва печени без продолжающегося кровотечения, где мы ограничились лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости. В 1 наблюдении диагностирован внебрюшинный разрыв мочевого пузыря без внутрибрюшных повреждений. В 3 случаях мы сочли целесообразной конверсию доступа в лапаротомию. Показанием к конверсии послужили выявленные при лапароскопии разрыв диафрагмы в сочетании с разрывом селезенки, перитонит вследствие ранения тонкой кишки и наличие забрюшинной гематомы в области 12-перстной кишки. В 4 наблюдениях гемоперитонеум сочетался с малым и средним гемопневмотораксом, по поводу которого всем больным произведено дренирование плевральной полости.
Торакоскопия выполнена в 6 случаях. У 3 больных произведена эвакуация свернувшегося гемоторакса, в 1 случае остановка кровотечения из ветви межреберной артерии коагуляцией в раннем послеоперационном периоде после торакотомии. В 2 случаях при протяженных разрывах диафрагмы и перикарда выполнена конверсия доступа в торакотомию.
Результаты
В 1 наблюдении потребовалась лапаротомия в ближайшем послеоперационном периоде после лапароскопической спленэктомии всвязи с кровотечением из коротких артерий желудка. Нагноения раны, ранней спаечной кишечной непроходимости мы не встретили ни в одном наблюдении. Также не было ни одного пропущенного повреждения. Летальный исход отмечен в 3 наблюдениях, где основной причиной смерти послужили тяжелая черепно-мозговая травма и ДВС-синдром. Продолжительность эндовидеохирургического этапа оперативных вмешательств не превышала 2,5 часов. Сроки пребывания больных в стационаре составили от 3 суток до 2 месяцев.
Выводы
Применение малоинвазивных технологий в лечении пострадавших с абдоминальной и торакальной травмой является чрезвычайно перспективным направлением, позволяющим в значительном количестве наблюдений избежать напрасных лапаро- и торакотомий, снижая операционную травму и улучшая результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Добавлен 09.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Причины летальности среди больных с перфоративними гастродуоденальними язвами

М.А.Абдулаев, Ю.В.Плотников, А.М.Муханна

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Александровская больница

Дискуссия о выборе метода хирургического лечения больных с перфоративной язвой вызвана естественным желанием хирургов снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений.

Целью нашего исследования был анализ основных причин летальности среди больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.
Материал и методы. С января 2006 г. по июнь 2009 г. в Александровской больнице были оперированы по поводу перфорации гастродуоденальных язв 290 больных. Все больные оперированы в течение первых часов с момента поступления в стационар.
Лапароскопический шов перфоративного отверстия применили у 185 (64%) больных (основная группа). Послеоперационные осложнения разви-лись у 6 (3%) пациентов: у 3 прогрессирование перитонита, у 2 несостоя-тельность швов, у 1 кровотечение из проколов. Необходимость в выполнении повторных операций - релапароскопий была у 5 больных: у 2 выявлена несостоятельность швов, у 3 прогрессирование перитонита. Один летальный исход имел место в результате прогрессирования перитонита.
В группе сравнения выполняли шов перфоративного отверстия традиционным методом у 80 (28%), стволовую ваготомию (СВ) в сочетании с дренирующими операциями - у 11 (4%), резекцию желудка у 9 (3%), пластику сальником по Оппелю-Поликарпову-Грэ¬хе¬му у 4 (1%). Осложнения отмечены у 32 (31%) больных. Имели место: нагноение послеоперационных ран (5), внутрибрюшные абсцессы (5), пневмония (5), кровотечение в просвет желудка (4), инфаркт миокарда (2), эвентрация (3), обострение хронической почечной недостаточности (2), клиническая смерть (2), несостоятельность анастомоза (1), тромбоз мезентериальных сосудов (1), создание трахеостомы (1). В одном наблюдении повреждение селезенки потребовало спленэктомию. У 7 из них была выполнена релапаротомия в связи с прогрессированием перитонита (5), развитием несостоятельности швов (1), желудочного кровотечения (1). Умерли 13 (12,4%) больных.
При анализе причин летальных исходов при перфоративной гастродуоденальной язве ведущую роль в развитии неблагополучного исхода отводим прогрессированию перитонита, которое является причиной смерти у 71% умерших больных. У 42% пациентов, умерших после операций, определяющими неблагополучный исход факторами явились декомпенсация функций различных органов и систем при тяжелых сопутствующих заболеваниях, тромбоэмболические и послеоперационные осложнения (острая кишечная непроходимость, кровотечение в просвет полого органа или брюшную полость, несостоятельность анастомозов или культи двенадцатиперстной кишки). Довольно часто причиной развития различных осложнений является неправильная оценка компенсаторных возможностей пациента, неудовлетворительная предоперационная подготовка, тактические и технические ошибки при выборе объема оперативного вмешательства и недостаточная квалификация хирургической бригады.

Добавлен 08.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Причины конверсии при лапароскопических операциях у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами

А.М.Муханна, М.А.Абдулаев, Ю.В.Плотников

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Александровская больница

С января 2006 г. по июнь 2009 г. в Александровской больнице были оперированы по поводу перфорации гастродуоденальных язв 290 больных.У 80 больных произведена конверсия, что составило 28% от общего количества госпитализированных и 76% оперированных лапаротомным доступом.

Целью нашего исследования был анализ основных причин перехода с лапороскопии на традиционный лапаротомный доступ у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.
Материал и методы. С января 2006 г. по июнь 2009 г. в Алек¬санд-ровской больнице были оперированы по поводу перфорации гастро¬дуо-деналь¬ных язв 290 больных. Все больные оперированы в течение первых часов с момента поступления в стационар. Применяли: лапаро¬ско¬пи¬чес¬кое зашивание перфоративного отверстия у 185 (64%) больных (основная группа), зашивание перфоративного отверстия традиционным методом у 80 (28%), стволовую ваготомию (СВ) в сочетании с дренирующими операциями - у 11 (4%), резекцию желудка у 9 (3%), пластику сальником по Оппелю-Поликар¬по¬ву-Грэ¬хе¬му у 4 (1%) (группа сравнения). 105 (36%) боль¬ных были оперированы традиционным лапаротомным доступом. Среди них мужчин было 65 (62%), женщин 40 (38%). Соотношение 1,6:1. Возраст пациентов колебался от 20 до 92 лет (51 год). Распространенность перитонита: местный - 4 (3,81%) больных, диффузный - 13 (12%), общий - 88 (84%). По характеру выпота: серозный 14 (13%); серозно-фибринозный 61 (59%); гнойный - 30 (29%). У 80 больных произведена конверсия, что составило 28% от общего количества госпитализированных и 76% оперированных лапаротомным доступом.
Основные причины перехода на лапаротомию были следующие: не-воз¬мож¬ность зашивания перфоративного отверстия у 27 больных (9.31%), трудности визуализации перфорации у 16 (6%), невозможность полной санации брюшной полости при гнойном перитоните у 14 (5%), прорезание тканей в области язвы у 9 (3%), спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости у 6 (2%), пилородуоденальный стеноз у 3 (1%), ухудшение гемодинамики у одного больного (0,34%).
Заключение. Очевидное преимущество видеолапароскопических опе-раций при перфоративных гастродуоденальных язвах перед традиционными выражается в меньшей травматичности этого пособия, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, снижается частота послеоперационных осложнений, достоверно сокращается срок пребывания больных в стационаре и период нетрудоспособности. Удается улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения, что в совокупности дает возможность повысить качество жизни пациентов, получить выраженный социальный и экономический эффекты. Большое количество переходов диктует необходимость выработки новой стратегии, направленной на снижение количества конверсий. Подчеркнем, это не означает, что лапароскопиче-ские операции должны быть целью для хирургов. Выбор доступа должен основываться на ближайших и отдаленных результатах лечения.

Добавлен 06.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Фиброгастродуоденоскопия в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений у больных с политравмой.

Заикин С.И., Первов Е.А., Фролов П.А.

Ленинск-Кузнецкий, Россия

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

В работе отражены результаты активной эндоскопической тактики у больных с политравмой, позволяющие своевременно выявить эрозивно-язвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и осуществить гемостаз в 96-98% случаях.

Цель. Оценить результаты диагностической и лечебной фиброгастродуоденоскопии у больных с политравмой в остром периоде.
Материалы и методы. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) активно проведено у 208 пациентов с политравмой на 3-е сутки от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Тяжесть состояния больных по CS<8 баллов. Мужчин было 167 (80,3%), женщин - 41 (19,7%). Средний возраст 39 ± 3,5 лет. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) осуществляли в условиях ОРИТ с использованием эндоскопов GIF-V70 («Olympus», Япония). Степень активности кровотечения определяли в соответствии с классификацией J.Forrest (1987). У больных с активным и остановившимся кровотечением осуществляли эндоскопический мониторинг. Эндоскопический гемостаз осуществляли эндоклипированием и/или путем подслизистой инфильтрации периульценарной зоны раствором глюкозы (5%) в необходимом объеме (от 50,0 до 500,0 мл). При Forrest-I (F-I) эндоскопический мониторинг проводился через 2-4 часа, при F-II - через 6-8 часов. Состоявшееся кровотечение (F-III) проведения эндоскопического мониторинга не требовало.
Результаты. У 203 (97,6%, n=208) пациентов диагностированы эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ. У 157 (75,5%) больных выявлено кровотечение. У 79 (38,0%) пациентов с политравмой источником кровотечения явились множественные острые эрозии желудка, при этом у 44 (55,7%, n=79) больных зарегистрировали остановившееся кровотечение (F-IIА, F-IIВ), а у 35 (44,3%) пациентов выявили состоявшееся кровотечение. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были обнаружены у 78 (37,5%) обследованных пациентов с политравмой, при этом в 40 (51,3%, n=78) случаях диагностировано активное кровотечение, а у 38 (48,7%) обследованных кровотечение было остановившимся. У 40 пациентов с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки при активном кровотечении, проводили комбинированный гемостаз (эндоклипирование и инъекционный) и осуществляли эндоскопический мониторинг через 2-4 часа. У 38 пациентов с острыми язвами и эндоскопической картиной остановившегося кровотечения проводили превентивный эндоскопический гемостаз (эндоклипирование и/или инъекционный), но эндоскопический мониторинг осуществляли через 6-8 часов. У пациентов с эрозивным гастритом и эндоскопической картиной остановившегося кровотечения наиболее крупные эрозии орошали 5% раствором азотнокислого серебра и проводили эндоскопический мониторинг через 6-8 часов, а в случаях состоявшегося кровотечения мониторинг не проводили. Эффективность эндоскопического гемостаза, по нашим данным, составила 98,1%, а надежность (отсутствие рецидива) - 96,8%. Неэффективный гемостаз был отмечен у 3 больных с профузным кровотечением F-IА. Рецидив кровотечения отмечен у 5 пациентов: при кровотечении F-IA у 2 пациентов, при кровотечении F-IIB у 3 пациентов. Все 8 больных были прооперированы до 2 часов от момента начала кровотечения.
Выводы. Активная эндоскопическая тактика ведения больных в остром периоде политравмы позволяет почти в 98% случаев выявить эрозивно-язвенные поражения слизистой верхних отделов ЖКТ, которые в 75% случаев осложняются кровотечением. Лечебная эндоскопия при кровотечении из острых изъязвлений верхних отделов ЖКТ обладает высокой эффективностью и позволяет осуществить гемостаз в 96-98% случаях. Проведение эндоскопического мониторинга у пациентов с активным и остановившимся кровотечением из острых изъязвлений верхних отделов ЖКТ повышает эффективность и надежность эндоскопического гемостаза в остром периоде политравмы и позволяет диагностировать рецидив кровотечения на ранней (доклинической) стадии.

Добавлен 04.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника «MEDEM», Россия

В работе рассматриваются пути профилактики осложнений при лапароскопической аппендэктомии, в числе которых обосновывается необходимость перитонизации культи червеобразного отростка.

С июля 1991 по 2009 гг. лапароскопическая аппендэктомия была выполнена более чем у 1500 пациентов в возрасте от 3 до 72 лет. В 1996 году были разработаны и внедрены определенные принципы профилактики осложнений при проведении лапароскопической аппендэктомии, основные из которых заключаются в следующем: 1) антибиотикопрофилактика при флегмонозном аппендиците и антибиотикотерапия при гангренозном и осложненных формах аппендицита; 2) применение биполярной электрокоагуляции или аппарата “Liga Sure” и не использование монополярной коагуляции; 3) перевязка основания червеобразного отростка эндопетлей и не применение для этой цели клипс; 4) рутинное погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов и его дополнительная перитонизация Z-образным швом при инфильтрации стенки слепой кишки; 5) удаление червеобразного отростка из брюшной полости в контейнере; 6) этапная санационная лапароскопия через 48 часов после лапароскопической аппендэктомии у пациентов с перфоративным аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом. Благодаря этим мерам, удалось снизить число осложнений до 0,04%.
Мы полагаем, что кисетный шов при лапароскопической аппендэктомии – это не дань традиции, а мера профилактики послеоперационных осложнений.

Добавлен 04.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Соколов Ю.Ю. (1), Коровин С.А. (1), Донской Д.В. (1), Дзядчик А.В. (2), Недумов Ю.Н. (2), Вилесов А.В. (3), Трубицин А.С. (3)

Москва

1) Кафедра детской хирургии РМАПО 2) Тушинская детская городская больница 3) Детская городская клиническая больница Св. Владимира

В сообщении определены возможности результаты применения лапароскопических операций у 2120 детей с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости: острым аппендицитом, перитонитом, инвагинацией кишечника, осложненным дивертикулом Меккеля, ранней и поздней спаечной кишечной непроходимостью, острыми гинекологическими заболеваниями.

Цель работы: определить возможности и объем применения лапароскопических вмешательств у детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Материалы и методы: В период с 2005 по 2009 г.г. в двух лечебных учреждениях в экстренном порядке оперативная лапароскопия была выполнена 2120 больным. Из них с острым аппендицитом и перитонитом оперированы 1899, с неотложной гинекологической патологий – 179, с инвагинацией кишечника – 12, с осложненным дивертикулом Меккеля – 17, с ранней и поздней спаечной кишечной непроходимостью – 13 детей.
Результаты и обсуждение: Лапароскопическая аппендэктомия была выполнена 1717 больным с неосложненным аппендицитом. В этой группе в 34 (1,9%) случаях прибегли к конверсии, что в основном было связано с начальным периодом внедрения новых технологий. Осложнения были отмечены у 15 (0,9%) больных в виде инфильтрата (11) и абсцесса (2) брюшной полости, гематомы передней брюшной стенки (1) и гематомы брюшной полости (1). Из 10 больных с разлитым перитонитом в 3 наблюдений потребовалась конверсия. Наибольшее число конверсий – 67 (29%) было отмечено в случаях отграниченного аппендикулярного перитонита (172 больных), что было обусловлено трудностями дифференцировки тканей, «неудобной» локализацией червеобразного отростка, значительными размерами объемного воспалительного образования. Осложнения были в 2 наблюдениях: повреждение стенки подвздошной кишки (1) и толстокишечный свищ (1).
Лапароскопия у детей с острой гинекологической патологией была эффективна практически во всех случаях. При пельвиоперитоните и апоплексии яичников ревизия и санация брюшной полости выполнена 117 больным. Лапароскопическая деторсия была применена у 30 больных с перекрутом придатков матки, из них параовариальные кисты были удалены у 19 детей. Лапароскопия носила диагностический характер в 32 случаях ретенционных кист яичников.
Лапароскопическая дезинвагинация была эффективна при кишечной инвагинации у 8 из 12 больных, из них видеоассистированная резекция тонкой кишки в связи с протяженным некрозом кишки была выполнена в 1 случае. Из-за технических трудностей при расправлении инвагината и(или) необходимости в резекции нежизнеспособного участка кишки с наложением анастомоза у 3 детей перешли на открытую операцию.
Лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля осуществлена с применением сшивающего аппарата ENDO GIA-30 в 14 случаях, лигатурным способом – в 1 случае, видеоассистированная резекция дивертикула выполнена у 2 больных.
Лапароскопический адгезиолизис был успешен при спаечной кишечной непроходимости в 11 из 13 случаев. В связи с выраженным спаечным процессом и необходимостью резекции кишки в 2 наблюдениях прибегли к конверсии. Отсроченная перфорация кишки и развитие перитонита на 5 сутки после лапароскопической операции потребовало проведения лапаротомии в 1 случае.
Выводы: таким образом, наш опыт показывает, что лапароскопические вмешательства могут и должны применяться у детей с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Ограничения метода определяются осложненным течением заболевания, а также уровнем подготовленности хирургов и техническим оснащением клиники.

Добавлен 04.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация возможностей лапароскопии при остром деструктивном панкреатите

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С., Троицкая Н.И.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Проведено изучение биологических особенностей перитонеального экссудата взятого при лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом (цитокиновый профиль, антитела к эндотелину, содержание амилазы).Наиболее важное диагностическое значение имеет содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости.
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация возможностей лапароскопии при остром деструктивном панкреатите

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С., Троицкая Н.И.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Проведено изучение биологических особенностей перитонеального экссудата взятого при лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом (цитокиновый профиль, антитела к эндотелину, содержание амилазы).Наиболее важное диагностическое значение имеет содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости.
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация возможностей лапароскопии при остром деструктивном панкреатите

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С., Троицкая Н.И.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Проведено изучение биологических особенностей перитонеального экссудата взятого при лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом (цитокиновый профиль, антитела к эндотелину, содержание амилазы).Наиболее важное диагностическое значение имеет содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости.
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация возможностей лапароскопии при остром деструктивном панкреатите

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С., Троицкая Н.И.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Проведено изучение биологических особенностей перитонеального экссудата взятого при лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом (цитокиновый профиль, антитела к эндотелину, содержание амилазы).Наиболее важное диагностическое значение имеет содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости.
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация возможностей лапароскопии при остром деструктивном панкреатите

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С., Троицкая Н.И.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Проведено изучение биологических особенностей перитонеального экссудата взятого при лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом (цитокиновый профиль, антитела к эндотелину, содержание амилазы).Наиболее важное диагностическое значение имеет содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости.
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация возможностей лапароскопии при остром деструктивном панкреатите

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С., Троицкая Н.И.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Проведено изучение биологических особенностей перитонеального экссудата взятого при лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом (цитокиновый профиль, антитела к эндотелину, содержание амилазы).Наиболее важное диагностическое значение имеет содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости.
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Оптимизация возможностей лапароскопии при остром деструктивном панкреатите

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С., Троицкая Н.И.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Проведено изучение биологических особенностей перитонеального экссудата взятого при лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом (цитокиновый профиль, антитела к эндотелину, содержание амилазы).Наиболее важное диагностическое значение имеет содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости.
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Технология организации неотложной малоинвазивной абдоминальной хирургии в крупном клиническом центре

Баранов А.И., Данцигер Д.Г., Махов В.А., Серебренников В.В., Титов В.Г.

г.Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии; кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, МЛПУ Городская клиническая больница № 1 (Новокузнецк)

Представлен четырехлетний опыт реализации организационной модели по внедрению малоинвазивных операций (лапароскопических и из минидоступа) в практику неотложной абдоминальной хирургии в крупной многопрофильной больнице. Показана эффективность внедрения.

Проблемы качества и доступности медицинской помощи, внедрения новых высокотехнологичных методик, в том числе и в неотложной хирургии, требуют в большей степени организационных подходов к решению. В настоящее время более 70% пациентов хирургических стационаров госпитализируются в экстренном порядке. В то же время малоинвазивные операции, в первую очередь лапароскопические, используются преимущественно в плановой хирургии. Между тем, широкое внедрение их в практику неотложной абдоминальной хирургии позволит значительно повысить качество лечения больных.
Цель исследования: Повышение доступности и качества неотложной хирургической помощи в условиях многопрофильного стационара крупного промышленного города, за счет широкого внедрения организационной модели с акцентом на малоинвазивных технологиях.
Материалы и методы исследования. Материалом для данной работы послужил опыт внедрения мероприятий по реорганизации неотложной абдоминальной хирургии в МЛПУ Городская клиническая больница № 1 г. Новокузнецка. При выработке управленческих решений и для создания оптимальных условий с августа 2005 года был проведено следующее:
1. ретроспективный анализ хирургической работы стационара многопрофильного клинического учреждения;
2. создана модель оказания неотложной хирургической помощи (с акцентом на использование малоинвазивных лапароскопических методов);
3. разработанная модель внедрена в хирургическую службу данного многопрофильного лечебного учреждения;
4. оценена эффективность управленческих решений в рамках внедренной организационной модели;
5. на основе полученных данных выполнена коррекция управленческих решений.
Результаты исследования. На первом этапе нами проведен анализ применяемых видов проведенных эндоскопических операций при различной патологии за 5 лет. Установлено, что эндоскопические операции при остром аппендиците выполнялись в 20%; остром холецистите - 19%; при гинекологических заболеваниях – 10%; прободной гастродуоденальной язве – 4%; при травмах брюшной полости – в 12%; 7% составили диагностические лапароскопии, при которых не требуется выполнения дальнейших хирургических вмешательств. В целом отмечено, что по необходимому оснащению, общим технологическим аспектам выполнения, проводимые операции во многом схожи, что позволило нам предложить унифицировать и широко внедрить в процесс оказания неотложной помощи эндоскопические технологий.
Для реализации предложенной модели требовалось: а) увеличение числа врачей-хирургов, выполняющих неотложные лапароскопические операции; б) подготовка среднего и младшего медицинского персонала операционных; в) техническое обеспечение неотложных лапароскопических операций и г) изменение алгоритмов неотложной абдоминальной хирургии.
В ходе реализации организационной технологии в течении четырех лет: а) подготовлено 9 врачей-хирургов, владеющих лапароскопическими операциями в неотложной хирургии; б) выделена эндоскопическая операционная и увеличено число комплектов инструментов для неотложных лапароскопических операций; в) весь средний и младший медицинский персонал операционного блока обучен работе с лапароскопическим оборудованием; г) изменены внутренние алгоритмы оказания эндоскопических операций, в частности пересмотрена роль диагностической лапароскопии, которая в обязательном порядке выполняется только врачом-хирургом и рассматривается как этап лапароскопической операции.
По результатам ежегодного анализа за прошедшие время выполнены соответствующие корректирующие организационные мероприятия. Так для увеличения эффективности в 2006 году в практику неотложной хирургии внедрены операции из минидоступа с помощью аппарата «Мини-ассистент»; с 2007 года в состав операционной бригады на дежурстве в обязательном порядке включается хирург, владеющий технологией выполнения малоинвазивных операций; расширены показания для лапароскопических операций при травмах живота, острой кишечной непроходимости, ранних послеоперационных осложнениях.
В итоге к концу 2008 года малоинвазивные операции составили 63,9% от всего числа неотложных оперативных вмешательств. При этом относительная доля лапароскопических аппендэктомий составила 84,2%; малоинвазивные холецистэктомии – 96,7%; малоинвазивные операции при прободной гастродуоденальной язве – 42,5%; при гинекологических заболеваниях – 89,6%.
При экспертной оценке отмечено повышение качества лечения пациентов прооперированных с использованием малоинвазивных методов. По нашему мнению, повышение качества связано с внедрением организационной модели, и обусловлено улучшением диагностики острых хирургических заболеваний; уменьшением числа послеоперационных осложнений, а так же уменьшением интенсивности болевого синдрома у оперированных больных.

Добавлен 03.12.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Проведение эндоскопического гемостаза у больных старшей возрастной группы с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Галимов О.В., Ханов В.О., Бакиров Р.Р., Шкундин А.В., Палтусов А.И., Иткин А.М., Ишмухаметов П.А.

Уфа

Кафедра хирургических болезней и новых технологий ГОУ ВПО «БГМУ МЗСР»

В основе исследования лежала оценка эффективности результатов эндоскопического гемостаза у 102 пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней и новых технологий БГМУ с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из гастродуоденальных язв применялся во всех 102 наблюдениях. Орошение было использовано нами в 39 (38,2%) случаях. Как самостоятельный способ остановки кровотечения он использовался у 8 (7,84%) больных в основном при остановки капиллярного кровотечении (F1b). Данный метод использовался в комбинации, как метод начальной остановки кровотечения при струйном характере. Рецидив кровотечения в ближайшие часы происходил в 19 (18,6%) случаях. Инъекционный способ использован в 25 (24,5%) случаях. Показаниями были наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, видимого сосуда с тромбом и наличия мелких точечных капилляров, не выступающих над уровнем дна. Также эффективность была высокой на начальном этапе остановки струйного кровотечения. Инфильтрация позволяла, если не добиться полной остановки кровотечения, то резко уменьшить его интенсивность. Рецидив при применении данного способа наступал у 10 (9,8%) больных, которые были прооперированы по экстренным показаниям.
Способ электрокоагуляции кровоточащего источника, применялся у 44 (43,1%) больных. В 28 (27,5%) случаях методика комбинировалась с другими способами гемостаза. В отдаленном периоде, после проведения электрокоагуляции осложнений, связанных с некрозом стенки в результате термического повреждения, отмечено не было. Рецидив кровотечения отмечен в 21 (20,6%) случае.
В настоящее время одним из самых эффективных и перспективных методов эндоскопического гемостаза являются клипирование и лигирование кровоточащих сосудов. Клипирование в виде самостоятельного способа остановки кровотечения выполнено 9 (8,8%) больным. У 27 (26,5%) пациентов клипирование выполнено, как конечный метод гемостаза в комбинации с орошением и инъекционным способами. Окончательным способом остановки кровотечения метод оказался эффективным у 29 (80,5%) больных. У 7 (19,5%) больных отмечено повторное кровотечение. В 3 случаях оно было остановлено повторным клипированием. В других 4 случаях клипирование оказалось неэффективным, ввиду ригидности тканей в зоне кровоточащего сосуда, больные были оперированы, причем в 2 случаях по отсроченным показаниям, после проведенной предоперационной подготовки. Лигирование использовалось в 4 случаях (3,9%). Способ использовался при наличии соответствующих условий для захвата слизистой в рабочий цилиндр, для наложения лигатуры. В тех случаях, когда слизистая в области геморрагии была плотной (каллезная язва), и наложение лигатуры не представлялось возможным, данная методика не применялась. Во всех случаях лигирование сочетали с орошением. Такой строгий подход к ограниченному отбору больных явился причиной высокой эффективности применения данного метода гемостаза, которая составила 75%. Рецидив кровотечения возник у 1 человека, который был оперирован по экстренным показаниям.
У 5 пациентов применен новый способ эндоскопического гемостаза (Положительное решение по заявке на изобретение РФ № 2009124536/14 от 26.06.09). Способ заключается в том, что в дистальный канал эндоскопа вводили лоскут коллагеновой губки "Тромбокол" в соответствии с размерами и формой язвы. Апплицировали ее на язву, после чего для профилактики смещения губки, с двух сторон накладывали две-три фиксирующие эндоклипсы.
Наиболее надежный гемостаз достигался путем комбинирования, обычно двух, или трех методов. Обычно при применении комбинированной методики первым этапом производилось орошение или обкалывание источника кровотечения с целью снизить его интенсивность и локализовать. Вторым этапом проводился окончательный гемостаз клипированием, лигированием либо электрокоагуляцией. Гемостаз в три этапа проводился в тех случаях, когда сохранялся риск рецидива кровотечения и с профилактической целью, после наложения клипс или лигатуры, проводилась коагуляция слизистой вокруг источника кровотечения. Комбинированный гемостаз применен в клинике у 58 (56,9%) больных.
Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении составила 78,4%. Остановить кровотечение эндоскопическими методами удалось у 80 из 102 находившихся в клинике геронтологических больных с кровотечением из гастродуоденальных язв.
Таким образом, на основании проведенного исследования выявлено, что используемые способы гемостаза наиболее эффективны при применении их в комбинации друг с другом.

Добавлен 29.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


УРГЕНТНЫЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ С УЧЕТОМ ТИПА МОТОРИКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Попов А.М., Кабанов М.Ю., Сафоев М.И.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

В настоящей работе представлен анализ произведенных эндохирургических вмешательств у пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки с учетом типа её моторики.

Как известно основным осложнением язвенной болезни пилородуоденальной зоны является перфорация, которая по данным разных авторов составляет от 5 до 15% неотложной хирургии. В 70-75% случаев перфоративная язва располагается на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишке и не редко наблюдается у мужчин возраста 20-30 лет с отсутствием язвенного анамнеза. При перфоративной язве пилородуоденальной зоны в 80-90% случаев выполняется ее ушивание разными способами. Успехи последних лет связывают, прежде всего, с развитием органосохраняющих малоинвазивных операций.
С апреля 2007 по ноябрь 2009 гг. в НИИ СП им. проф., И. И. Джанелидзе диагностировано и пролечено 58 пациентов с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны с учетом ее моторики и использованием малоинвазивных хирургических методов. Возраст пациентов составлял в среднем 28 лет 6 месяцев, преимущественно мужского пола, от момента перфорации прошло от 2 до 12 часов.
При поступлении в стационар всем пациентам производился стандартный алгоритм диагностических мероприятий, включающий в себя: клиническое исследование крови, УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенографию брюшной полости, ЭКГ, консультации специалистов. Всем больным перед оперативным лечением была выполнена ФГДС с целью выявления локализации, наличии деформации, характера язвы и ее перфорации. У всех пациентов в послеоперационном периоде мы выявили мотроно-эвкуаторные растройства желудка и ДПК, неинвазивными методами электрогастроинтестинографией и рентгенокинематоскопией.
Лапароскопия была лечебно-диагностическим методом в лечении больных с данной патологией. Всем пациентам выполнено ушивание перфоративной язвы пилородуоденальной зоны с оментопластикой, санация и дренирование брюшной полости. Все язвенные дефекты находились на передней стенке луковицы ДПК. У 20 пациентов при ФГДС выявили дополнительно хроническую язву задней стенки луковицы ДПК без осложнений. В 12 случаях после лапароскопии интраоперационно выполнялась ФГДС с целью оценки герментичности швов.
Также необходимо отметить что точки введении троакаров на передней брюшной стенке аналогичны лапароскопической холецистэктомии как наиболее оптимальные для выполнения данной операцией.
Послеоперационный период протекал гладко, случаев осложнений и летальности не было. Пациенты провели в стационаре от 3 до 5 дней. Современная антисекреторная и эрадикационная терапия назначалась индивидуально в полном объеме по общепринятым схемам. В раннем послеоперационном периоде (через 4 недели после выписки из стационара) все пациенты были приглашены для выполнения контрольной ФГДС с уреазным тестом и pH-метрией и для исследования моторно-эвакуаторной функции ДПК (Гастрон-1 и Гастроскан-ГЭМ). Случаев деформации луковицы ДПК и рецидива язвенной болезни пилоробульбарной зоны нами не отмечено. При гипомоторном типе рекомендован прием прокинетика мотилиума, при гипермоторном спазмолитика - дюспаталина. Нами отмечено преобладание нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК в раннем послеоперационном периоде у данных пациентов по гипермоторному типу (в 62% случаев).
Коррекция моторных нарушений в послеоперационном периоде вышеуказанными препаратами (в зависимости от типа моторики) значительно повысила работоспособность и стабилизировала психоэмоиональное состояние у всех пациентов.
Таким образом, современные эндовидеохирургические методы в диагностике и лечении перфоративных язв пилоробульбарной зоны с учетом ее моторики являются актуальными и приоритетными.

Добавлен 29.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Малоинвазивное дренирование сальниковой сумки при остром деструктивном панкреатите.

Лобанов С.Л., Ханина Ю.С., Лобанов Л.С.

Чита

ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Сделан анализ 110 лапароскопий выполненных при остром деструктивном панкреатите. На основании оценки патологических находок в брюшной полости определены показания к дренированию сальниковой сумки.

С внедрением видеолапароскопии все больше авторов считают целесообразным проведение малоинвазивного дренирования брюшной полости с целью эвакуации экссудата при остром деструктивном панкреатите. Отведение жидкости из живота в сочетании с консервативной терапией нередко является эффективным и приводит к выздоровлению. Однако в ряде случаев данных мероприятий недостаточно без прямого дренирования сальниковой сумки (ДСС). Вместе с тем нет достаточно четких представлений о показаниях к указанному вмешательству и сроках его проведения.
С 2002-2008 гг. в МУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Читы пролечено 963 пациента с острым панкреатитом.
Из 963 больных – отечная форма острого панкреатита выявлена у 828 (86,0%), деструктивная у 135 (14,0%) пациентов.
При деструктивном панкреатите лапароскопия, как первичное оперативное вмешательство проведена у 110 больных.
Основными показаниями для проведения лапароскопии были: дифференциальная диагностика с экстренной хирургической патологией, наличие перитонеальных признаков, жидкость в животе по данным УЗИ.
В большинстве случаев лапароскопия носила и лечебный характер
Основными признаками острого деструктивного панкреатита по нашим данным являются в порядке убывания по частоте:
1.Экссудат в брюшной полости – 98 пациентов (89%)
2.Очаги стеатонекроза – 41 (37%)
3.Отек забрюшинного пространства – 19 (17,2%)
4.Выбухание сальниковой сумки – 12 (11%)
На основании проведенных исследований нами определены неблагоприятные макроскопические признаки изменений в брюшной полости при лапароскопии при наличии которых мы проводили одномоментное(с первичной лапароскопией) ДСС:
1.Геморрагическиий характер экссудата
2.Значительное количество экссудата в различных областях брюшной полости.
3.Наличие очагов стеатонекроза.
4.Выбухание сальниковой сумки.
ДСС при первичной лапароскопии выполнено 21 больному, умерло 4( 19,0%)
В аналогичной группе пациентов, которым в качестве первичного вмешательства выполнена лапаротомия ( 25 чел.), умерло 14(56,0%).
Таким образом, на основании совокупности макроскопических патологических находок при лапароскопии можно определить
показания для ДСС при остром деструктивном панкреатите.

Добавлен 29.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопия в диагностике и лечении неотложных гинекологических состояний

С.П.Полевая(1), О.Я. Назаренко(2)

1) Черновцы, 2) Одесса

1) Буковинский государственный медицинский университет кафедра акушерства гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии, 2) Военно-медицинский клинический центр Южного региона

Гинекологическая эндоскопия в последнее десятилетие пережила революционный прогресс – от диагностической лапароскопии и самых простых операций – до реконструктивной, а также радикальной тазовой хирургии. Цель работы: проанализировать влияние эндоскопического вмешательства на течение послеоперационного периода, осложнений и реабилитацию больных, оперированных в ургентном порядке.

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом детской гинекологии за 2009 год в ургентном порядке прооперировано 56 больных репродуктивного возраста и 9 девочек подростков. Из них по поводу внематочной беременности - 33 (50,7%), кисты яичника - 12 (18,4%), апоплексии яичника – 11 (16,9%) случаев. Средний возраст больных составил 21,8 лет. Все пациентки оперированы в ургентном порядке с минимальным объемом обследования. Девочки-подростки оперированы по поводу кист яичника 9(13,8%). Предоперационная подготовка к оперативному вмешательству проводилась по общепринятой схеме. Для проведения лапароскопии использовали эндохирургическую аппаратуру фирмы «Karl Storz» (Германия). Лапароскопические операции выполнялись под интубационным наркозом, по классической методике с наложением пневмоперитонеума закрытым способом.
В результате исследований выявилось, что продолжительность операций на придатках с использованием эндоскопических методов колебалась от 30 до 45 мин, в среднем 33,0 мин. Более продолжительными были операции в пациенток с наличием выраженного спаечного процесса и ожирением І-ІІІ степени. Общая кровопотеря при лапароскопии составила в среднем 49,0 мл, послеоперационный койко-день - соответственно 2,1 сутки, а средняя продолжительность антибиотикотерапии 2,2 сутки. Активная перистальтика кишечника при эндоскопическом вмешательстве выслушивалась уже через 8-1 часов. Средний уровень температурной кривой через 1 сутки после операции составил соответственно 36,8. Пациентки, оперированные лапароскопически, не требовали назначения наркотических анальгетиков, отличались ранней двигательной активностью, послеоперационный период у них протекал без осложнений.
Таким образом, использование лапароскопии в диагностике и лечении неотложных гинекологических состояний позволило снизить количество диагностических ошибок и повысить качество лечения заболеваний, особенно у девочек пубертатного возраста. Значительное уменьшение времени пребывания в стационаре, косметический эффект, низкая травматизация положительно влияют на психику девочек, что положительно отражается на формировании репродуктивной функции.

Добавлен 29.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии.

Коновалов А.А., Баранов А.И., Калачикова А.Б., Маснева Е.А.

г.Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии, эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ «ГКБ № 1»

В работе приводятся результаты ультразвукового исследования 514 больных после лапароскопической аппендэктомии, проводимого на 3-5 сутки раннего послеоперационного периода. Интраабдоминальные осложнения выявлены у 19 (3.7%) больных. При ультразвуковом исследовании признаки послеоперационных осложнений установлены у 33 пациентов. Чувствительность теста составила 57,9%, специфичность – 95,6%.

Лапароскопическая аппендэктомия приводит к снижению числа послеоперационных осложнений, в первую очередь за счет уменьшения нагноения послеоперационных ран. В то же время проблема раннего выявления внутрибрюшных осложнений остается актуальной.
Цель исследования: Определить роль ультразвукового исследования в диагностике ранних внутрибрюшных послеоперационных осложнений после лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы: Выполнено 514 лапароскопических аппендэктомий: мужчин - 292(56.8%), женщин 222(43.2%), средний возраст 31 год. По результатам гистологического исследования: флегмонозный – 434 (84.4%), гангренозный – 48 (9.3%), катаральный – 32 (6.2%).
Всем пациентам после лапароскопической аппендэктомии в раннем послеоперационном периоде (на 3-5 сутки) в обязательном порядке проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости. При наличии клинических признаков неблагоприятного течения послеоперационного периода: ухудшение общего состояния больного; нарастание лейкоцитоза; лихорадка неясного генеза; болевой синдром в животе (локализованная или разлитая боль); пальпируемые образования брюшной полости; нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту; наличие патологического отделяемого по дренажам (крови, гнойного и кишечного отделяемого) - ультразвуковое исследование выполнялось в более ранние сроки.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось на аппарате Philips НD3 абдоминальным датчиком 3.5 МГц при небольшом наполнении мочевого пузыря. При выполнении полипозиционного исследования (вертикальное, горизонтальное на спине, горизонтальное боковое) визуализировались малый таз, правая подвздошная область, правый боковой канал, подпеченочное пространство.
Критериями внутрибрюшных осложнений считали:
1. эхографические признаки воспалительно-инфильтративных изменений в большом и малом сальниках, в брыжейке тонкой кишки: повышение эхогенности и неоднородность эхоструктуры, наличие свободной жидкости при подозрении на послеоперационный перитонит.
2. эхографические признаки, характерные для ранней послеоперационной непроходимости кишечника: наличие в просвете кишки жидкого содержимого неоднородной эхоструктуры и газа; расширение диаметра петель тонкой кишки (более 20 мм); возвратно-поступательный или маятникообразный характер движения внутрипросветного кишечного содержимого; усиление перистальтики на фоне болевого приступа при механической кишечной непроходимости и ее отсутствие при паралитической форме; выявление складок слизистой кишки; фиксирование параллельно локализованных относительно друг друга петель тонкой кишки (симптом «двустволки»); утолщение стенок кишки, неровность внешних контуров, изменения эхоструктуры стенки.
3. эхографические признаки отграниченных и неограниченных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства: объемные эхонегативные или гипоэхогенные образования различной формы (наличие пиогенной капсулы разной толщины), наличие свободной жидкости, инфильтрация стенок слепой кишки.
4. Уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.
В раннем послеоперационном периоде при лапароскопической аппендэктомии наблюдались следующие внутрибрюшные осложнения:
1. инфильтрат брюшной полости без абсцедирования, разрешенный консервативно – 3 (0.5%)
2. абсцесс брюшной полости – 6 (1.1%)
3. несостоятельность культи червеобразного отростка – 4 (0.7%)
4. динамическая кишечная непроходимость – 4 (0.7%)
5. спаечная кишечная непроходимость – 1 (0.2%)
6. гематома правой подвздошной области – 1 (0.2%)
При сопоставлении результатов ультразвукового исследования с интраоперационными данными и клинической картиной в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений истинно положительный результат (диагностирован при ультразвуковом исследовании, клинически и интраоперационно) выявлен у 11 (2.1%) больных. Отсутствие внутрибрюшных осложнений по данным ультразвукового исследования и клинически (истинно отрицательный результат) отмечен у 473 (92,0%) пациентов. Ложноположительный результат получен в 22 (4.2%) случаях (не подтвержден клинической картиной и интраоперационно). Ложноотрицательный результат (не диагностирован при ультразвуковом исследовании и выявлен во время вмешательства) получен в 8 (1.6%) случаях. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений при лапароскопической аппендэктомии составила 57,9%, специфичность 95,6%.
Выводы: 1.Ультразвуковое исследование брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии не может использоваться в качестве единственной рутинной методики с целью выявления ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
2. При отсутствии признаков неблагоприятного течения послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии ультразвуковое исследование брюшной полости нецелесообразно.

Добавлен 25.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


МЕТОД ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б., Ситников В.Н., Дегтярев О.Л., Бондаренко В.А., Найденов В.Н.

г. Ростов-на-Дону

РостГМУ, кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП 2.

Представлена методика окончательной остановки кровотечения из острых гастродуоденальных язв (ОГДЯ) путем лигирования источника кровотечения эндохирургически, без вскрытия просвета желудка и 12-ПК, с эндоскопической ассистенцией. Продемонстрированы первые результаты.

Несмотря на активное развитие эндоскопических методов остановки гастродуоденальных кровотечений (ГДК) и эволюции препаратов консервативной терапии, остается неизменной доля оперированных больных по поводу ГДК в течение последних 15-20 лет на уровне 20-25 %.
При этом оперативное лечение сопровождается высокой летальностью – до 15% и большим количеством послеоперационных осложнений – от 30 до 45%, среди которых необходимо выделить – несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны.
Цель работы: продемонстрировать возможность окончательной остановки кровотечения из острых гастродуоденальных язв путем лигирования источника кровотечения эндохирургически, без вскрытия просвета желудка и 12-ПК, с эндоскопической ассистенцией.
Материалы и методы: Проведен анализ результатов лечения 297 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП №2, с кровотечением из острых гастродуоденальных язв.
Из них 185 больных (62,3%) – с язвой двенадцатиперстной кишки, 112 (37,7%) – с язвой желудка. У 84 больных (28,3%) кровотечение явилось первым симптомом язвенной болезни. Всем поступающим больным выполнялась эзофагогастродуоденоскопия. Продолжающееся кровотечение выявлено у 90 больных (30,3%), состоявшееся на момент осмотра – у 69,7%. Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовались введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярная и аргоноплазменная коагуляции.
Из 297 оперировано 45 больных (15,2%). В экстренном порядке оперировано 18 больных (6,1%), в срочном - 27 (9,1%). Показанием к экстренной операции явилось профузное кровотечение или его рецидив, при безуспешности эндоскопического гемостаза (Forrest I A,B). К срочным операциям (в течение 24-48 часов) – высокий риск рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе. Для определения риска рецидива кровотечения нами использовались критерии, выделенные Затевахиным И.И. и Щеголевым А.А.. Выделены абсолютные критерии угрозы рецидива кровотечения (наличие "значительных" язв и снижение НВ ниже 50 г/л) и относительные критерии (степень интенсивности кровопотери, эндоскопическая характеристика кровотечения и его источника, относящиеся по классификации Forrest к группе II A,B).
Мы являемся сторонниками минимизации объема оперативного лечения по поводу кровотечения из острых гастродуоденальных язв с последующей адекватной консервативной и местной эндоскопической терапией.
Нами разработан и с 2009г. используется способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639), который заключается в прошивании кровотечения язвы одним-двумя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляется путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии. Гемостатические швы герметизируются фиксацией коллагеновой пластины или пряди большого сальника. Таким образом, устраняются недостатки традиционных (гастродуоденотомических) методов остановки кровотечений: ограничение визуализации источника кровотечения допустимым размером гастродуоденотомической раны, нанесение дополнительной травмы передней брюшной стенке, желудочно-кишечной стенке, как в зоне гастродуоденотомии, так и на протяжении от нее при ревизии, эвакуации сгустков крови и визуализации источника кровотечения; обсеменение брюшной полости гастродуоденальным содержимым; деформацией в зоне ушивания гастродуоденотомной раны.
Результаты: По данному методу оперировано 5 больных. В данной группе больных не отмечалось рецидивных кровотечений, рубцовых деформаций, гнойно-септических осложнений. Наблюдалось более раннее рубцевание язвенного дефекта. В группе больных оперированных традиционно (лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения) осложнения встречались в 24,5 % случаев: кровотечения из гастродуоденотомической раны, рубцовые стенозы пилородуоденального отдела, несостоятельность гастродуоденотомической раны, внутрибрюшные гнойные осложнения, нагноения и эвентерации лапаротомной раны.
Выводы: предлагаемая методика остановки кровотечения из острых ГДК, расположенных на передней стенке желудка и передне-верхней стенке 12-ой кишки является надежным методом остановки кровотечения и предупреждения развития ряда грозных осложнений, характерных для традиционных методик, позволяет снизить травматичность оперативного лечения, сократить срок пребывания больных в стационаре и способствовать ранней реабилитации больных.

Добавлен 24.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия с использованием аппарата "Liga Sure"

А.А. Прибыткин, А.Ю. Некрасов, С.А. Касумьян, А.В. Сергеев, А.А. Безалтынных

Смоленск

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава, кафедра госпитальной хирургии. Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска.

В статье приводится анализ лечения больных с острым аппендицитом, возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата "Liga Sure" при различных формах воспаления червеобразного отростка.

Актуальность .
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) непогружным способом выполняется с применением моно - и бикоагуляции. В последнее время появились новые аппараты для коагулирования тканей. Одним из них является аппарат Liga Sure производства компании Valleylab. Использование аппарата Liga Sure уменьшает воздействие на окружающие ткани за счёт минимального распространения тепла, малого прилипания и нагара на браншах инструмента, малого времени электролигирования; возможно пересечение тканей без смены инструмента за счёт встроенного ножа; минимально боковое повреждающее действия на ткани; отсутствует нейтральный электрод; уменьшается риска альтернативных электротравм.

Материалы и методы.
За 2007-2009 гг. ЛА выполнена 110 больным. Использовались следующие способы ЛА: ЛА с применением монокоагуляции и клипированием основания червеобразного отростка – 63 (57,3 %) больных, ЛА с применением аппарата Liga Sure – 47 (42,7 %) больных. Оперативные вмешательства проводились на лапароскопическом комплексе Аксиома (Россия), примeнялся аппарат Liga Sure (США).
В первом случае пересечение брыжейки червеобразного отростка проводилась монополярной коагуляцией. Основание червеобразного отростка клипировалось тремя клипсами (8 мм) и пересекалось. Культя отростка обрабатывалась раствором антисептика. Во втором случае брыжейка отростка коагулировалась аппаратом Liga Sure, основание аппендикса так же пересекалось аппаратом. Дополнительно на основание червеобразного отростка накладывалась клипса с целью лучшей герметизации. При клипировании проводилась стандартная постановка троакаров: 10 мм в параумбиликальной зоне, 10 мм – в правой подвздошной области, 5 мм – в левой подвздошной области. При ЛА с использованием аппарата Liga Sure пятимиллиметровый троакар вводился в правой подвздошной области, десятимиллиметровый – в левой. Удалённый червеобразный отросток асептично извлекался из брюшной полости помещением его в троакар или пластиковый контейнер. После ЛА брались мазки с культи червеобразного отростка.

Результаты.
Проведение лапароскопической аппендэктомии с обработкой брыжейки червеобразного отростка монополярной коагуляцией и клипированием основания отростка считается достаточно надёжным.
При использовании аппарата Liga Sure выявлены следующие преимущества: простота в работе, надёжный гемостаз с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, возможность рассечения тканей, снижение времени операции до 10 минут (когда традиционная ЛА длится 20-40 мин), термическая девитализация микробной флоры.
При гистологическом исследовании обнаружены следующие изменения: катаральный аппендицит – у 11 (10%), флегмонозный – у 76 (69,1%), гангренозный – у 23 (20,9%).
При микроскопическом исследовании брыжейки червеобразных отростков отмечено значительное, по сравнению с монополярной коагуляцией, уменьшение зоны распространения термического некроза при использовании аппарата Liga Sure.
При бактериологическом исследовании мазков с культи червеобразного отростка получены следующие результаты: при ЛА с клипированием основания червеобразного отростка в 58 случаях (92,1%) высеивалась E. Coli, в одном случае (1,6%) – P. Aeruginosa и в 4 случаях (6,3%) микробного роста не обнаружено. При ЛА с использованием аппарата Liga Sure констатировано отсутствие роста микробной флоры во всех случаях.
У 6 больных (5,5%) при ЛА с использованием монокоагуляции имелись интраоперационные осложнения: кровотечение из аппендикулярной артерии из-за недостаточной монокоагуляции, которое было остановлено интраоперационно дополнительным коагулированием, и инфильтрат правой подвздошной области у 2 пациентов (1,8%). При использовании аппарата Liga Sure осложнений не отмечено.

Выводы.
Использование аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии позволяет улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом.
Применение аппарата Liga Sure при лапароскопической аппендэктомии позволяет сократить время операции, уменьшить воздействие электроэнергии на окружающие ткани, исключить микробное обсеменение культи червеобразного отростка, снизить процент интра - и послеоперационных осложнений.

Добавлен 23.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Мониторинг параметров качества жизни и симптомов у больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомии.

Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., Ионова Т.И., Мамедов В.Ф., Богиев К.В.

Москва

НМХЦ им. Н.И.Пирогова

Показатели качества жизни в течение 6 месяцев после операции в группе больных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, выше, чем после традиционной аппендэктомии, что свидетельствует о более быстром восстановлении качества жизни больных после малоинвазивной операции. Изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде дает возможность определить преимущества лапароскопической аппендэктомии в сравнении с традиционной операцией

Введение
Проведение исследования, в рамках которого осуществляется системный мониторинг состояния больного после аппендэктомии, включающий оценку качества жизни и выраженности актуальных симптомов, позволит дать комплексную оценку результатов оперативного лечения, а также провести сравнительный анализ эффективности ТАЭ и ЛАЭ. В статье представлены данные мониторинга качества жизни и выраженности боли у больных после ТАЭ и ЛАЭ в различные сроки после операции.
Материалы и методы
Из 493 больных оперированных в НМХЦ им. Н.И. Пирогов по поводу острого аппендицита, с целью мониторинга параметров качества жизни и симптомов, опрошено 77 больных (15,6%). Из них после лапароскопической аппендэктомии – 40 (52%), и после традиционной аппендэктомии – 37 (48%) пациентов.
Оценку качества жизни проводили с использованием общего опросника оценки качества жизни – SF-36 и опросника симптомов (CSP-AА-37).
Обследование больных проводили ежедневно после операции (CSP-AA 37-1D-PO), через 1 месяц (точка Т1) (SF-36 и CSP-AA 37-1m-PO), 3 месяца (точка Т2) (SF-36 и CSP-AA 37-1m-PO) и 6 месяцев (точка Т3) (SF-36 и CSP-AA 37-1m-PO) в отдаленном послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
Анализ показателей выраженности актуальных симптомов между группами лапароскопически оперированных и группами традиционно оперированных пациентов, обнаружил статистически значимые различия в первые четыре дня после операции по выраженности следующих симптомов: запор, жажда, сухость во рту, боли в животе, слабость и боль в области послеоперационного шва. Статистически значимые различия не обнаружены по выраженности слабости между группами на 3-й и 4-й день после операции.
Изучение динамики показателей качества жизни после оперативного лечения у пациентов основной и контрольной групп позволило выявить ряд закономерностей.
Через 3 месяца после ЛАЭ имеет место существенное улучшение показателей качества жизни больных по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 месяц после операции. Различия статистически значимы по всем шкалам. Через 6 месяцев после ЛАЭ зарегистрировано дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия между показателями через 3 и 6 месяцев после ЛАЭ обнаружены по шкалам шкалам физического функционирования, боли, жизнеспособностии, психического здоровья.
Через 3 месяца после ТАЭ показатели качества жизни больных также улучшаются по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 месяц после операции. Через 6 месяцев после ТАЭ отмечается дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия через 3 и 6 месяцев после ТАЭ выявлены по шкалам физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, психического здоровья и социального функционирования.
На следующем этапе исследования проведен сравнительный анализ показателей качества жизни больных в основной и контрольной группах в разные сроки после операции. Через 1 и 3 месяцев после операции показатели качества жизни больных значительно выше в группе пациентов, которым проведена ЛАЭ. Статистически значимые различия выявлены по всем шкалам опросника SF-36 (р < 0,001), кроме шкалы ролевого эмоционального функционирования. Через 6 месяцев после операции показатели качества жизни больных также выше в группе пациентов, которым проведена ЛАЭ. При сравнении показателей качества жизни через 6 месяцев после операции в группах больных после ЛАЭ и ТАЭ статистически значимые различия найдены по большинству шкал опросника SF-36 (р < 0,001). Исключение составили шкалы ролевого физического функционирования, общего здоровья и ролевого эмоционального функционирования. Показатели качества жизни по этим шкалам сходны в обеих группах. Полученные данные свидетельствуют о том, что восстановление показателей качества жизни больных происходит быстрее после ЛАЭ, чем после ТАЭ.
Выводы
• Проведенный анализ выраженности актуальных симптомов доказал, что у пациентов лапароскопически оперированных пациентов выраженность актуальных симптомов во 2, 3 и 4-е дни поле операции намного меньше, чем в группе пациентов оперированных традиционно.
• Показатели качества жизни больных после ЛАЭ и ТАЭ в течение первых 6 месяцев после операции значительно улучшаются. Через 1, 3 и 6 месяцев после операции показатели качества жизни в группе больных, перенесших ЛАЭ, выше, чем у больных после ТАЭ, что свидетельствует о более быстром восстановлении качества жизни больных после ЛАЭ.
• Применение методики оценки качества жизни и симптомов у хирургических больных, наряду с традиционными клиническими параметрами, позволяет комплексно оценить результаты лечения и выявить наиболее эффективный вид оперативного вмешательства.

Добавлен 20.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Опыт лечения перфоративных гастродуоденальных язв

М.А.Абдулаев, Ю.В.Плотников, А.М.Муханна

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Александровская больница

В работе проанализированы результаты лечения 290 больных оперированных по поводу перфоративных гастродуаденальных язв лапароскопическим и традиционным доступами.В основной группе 185 (64%) больным выполнено зашивание перфоративного отверстия лапароскопическом доступом, в группе сравнения 105 (36%) - «традиционным» лапаротомным доступом.

Целью нашего исследования был анализ опыта ведения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами для определения оптимальной тактики хирургического лечения.
Материал и методы. С января 2006 г. по июнь 2009 г. в Александровской больнице были оперированы по поводу перфорации гастродуоденальных язв 290 больных. Из них было 221 (76%) мужчин и 69 (24%) женщин. По поводу перфорации язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) оперированы 254 (88%) больных, по поводу язв желудка 36 (12%). В сроки до суток с момента перфорации поступили 253 (87%) больных, из них до 6 часов 177 (61%).
Диагноз устанавливали на основании клинической картины, анамнеза, данных рентгенографии брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопии. Все больные оперированы в течение первых часов с момента поступления в стационар. Применяли: лапароскопическое зашивание перфоративного отверстия у 185 (64%) больных (основная группа), зашивание перфоративного отверстия традиционным методом у 80 (28%), стволовую ваготомию (СВ) в сочетании с дренирующими операциями - у 11 (4%), резекцию желудка у 9 (3%), пластику сальником по Оппелю-Поликарпову-Грэ¬хе¬му у 4 (1%) (группа сравнения).
В основной группе мужчин было 156 (84%), женщин 29 (16%). Соотношение 5:1. Возраст пациентов колебался от 18 до 87 лет (в среднем 35 лет). 9 больных (5%) ранее подвергались хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Распространенность перитонита: местный - 12 (6%) больных, диффузный - 26 (14%), общий - 147 (80%). По характеру выпота: серозный - 38 (19%), серозно-фибринозный 135 (78%), гнойный 7 (3%).
Среди 105 (36%) больных, оперированным «традиционным» лапаротомным доступом, 80 произведена конверсия. Среди них мужчин было 65 (62%), женщин 40 (38%). Соотношение 1,6:1. Возраст пациентов колебался от 20 до 92 лет (51 год). Распространенность перитонита: местный - 4 (3,81%) больных, диффузный - 13 (12,38%), общий - 88 (83,81%). По характеру выпота: серозный 14 (13,3%); серозно-фибринозный 61 (58.7%); гнойный - 30 (28,57%).
Результаты и обсуждение. Длительность лапароскопического оперативного вмешательства колебалась от 30 до 90 минут. Средняя продолжительность операции 52 минуты. Средний срок стационарного лечения пациентов после лапароскопического зашивания прободного отверстия составил 6,5 дня. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных лапароскопическим способом, развились у 6 (3,24%) пациентов: у 3 прогрессирование перитонита, у 2 несостоятельность швов, у 1 кровотечение из проколов. Необходимость в выполнении повторных операций - релапароскопий была у 5 больных: у 2 выявлена несостоятельность швов, у 3 прогрессирование перитонита. Один летальный исход имел место в результате прогрессирования перитонита. У больных, оперированных эндовидеохирургическим способом, средние сроки нетрудоспособности составили 16,5 дней.
При использовании лапаротомного доступа длительность оперативного вмешательства колебалась от 40 до 180 минут, Средняя продолжительность операции 97 минут. Активизация больных происходила не раньше 3 суток после операции. Кожные швы снимали на 10-12 сутки. Средний срок госпитализации составил 12 койко-дней. В группе больных, оперированных традиционным способом, средние сроки нетрудоспособности составили 52 дня.
После традиционных операций различные осложнения отмечены у 32 (30,5%) больных: нагноение послеоперационных ран (5), внутрибрюшные абсцессы (5), пневмония (5), кровотечение в просвет желудка (4), инфаркт миокарда (2), эвентрация (3), обострение хронической почечной недостаточности (2), клиническая смерть (2), несостоятельность анастамоза (1), тромбоз мезентериальных сосудов (1), повреждение селезенки (1), потребовавшее спленэктомию, наложение трахеостомы (1). У 7 из них была выполнена релапаротомия в связи с прогрессированием перитонита (5), развитием несостоятельности швов (1), желудочного кровотечения (1), Умерли 13 (12,4%) больных. Всем больным в послеоперационном периоде проводили комплексную противоязвенную терапию, включавшую применение ингибиторов протонного насоса и эрадикационную терапию кларитромицином и амоксициллином.
Таким образом, лапароскопические вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности этого пособия, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период. Количество послеоперационных осложнений снижается более чем в 4 раза. Кроме того, сроки профессиональной реабилитации оперированных больных в 3 раза ниже, нежели у группы пациентов, оперированных традиционным способом.

Добавлен 19.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Малоинвазивные операции при ушивании перфоративной дуоденальной язвы.

Баранов А.И. (1), Соловенко С.С.(2), Мугатасимов И.Г.(2).

1) Новокузнецк, 2) Прокопьевск

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ г.Новокузнецк, МЛПУ «ГКБ №1» г.Новокузнецк (1), МУЗ «Горбольница №1» г.Прокопьевск (2).

В работе представлены результаты сравнительного исследования 48 лапароскопического ушивания перфоративной язвы и 23 ушивания язвы из минидоступа. Группы оперированных пациентов сравнимы по полу, возрасту, стадии и продолжительности перитонита. Результаты анатомического эксперимента на 35 трупах показали, что трансректальный доступ справа длиной 4 см обладает достаточными характеристиками для ушивания перфоративной язвы двенадца-типерстной кишки.

Актуальность проблемы: Использование малоинвазивных методик (лапароскопической, минидоступа) для ушивания перфоративных язв позволяет значительно снизить травматичность вмешательства, ускорить сроки реабилитации пациентов. Окончательно не определены противопоказания к использованию малоинвазивных методов. Не дана объективная оценка возможностей минидоступа при перфоративной дуоденальной язве.
Цель исследования – оценить непосредственные результаты использования малоинвазивных вмешательств при ушивании перфоративных дуоденальных язв. Определить критерии минидоступа при перфоративных дуоденальных язвах.
Материалы и методы исследования. С 08.2005 по 08.2009г в МЛПУ «ГКБ» №1 г.Новокузнецка и МУЗ «Горбольница №1» г.Прокопьевска выполнена 71 малоинвазивная операция ушивания перфоративной дуоденальной язвы. 48(68%) пациентам выполнено лапароскопическое ушивание, 23(32%) видеоассистированное ушивание из минидоступа. Пациенты от 15 до 68 лет, средний возраст 35,7 лет. 11 (15,5%) женщины и 60 (84,5%) мужчин. Группы сопоставимы по возрасту, стадии и продолжительности перитонита.
Проведены измерения на 35 не фиксированных трупах, не оперированных больных, после выполнения минидоступа 4 см. Измерены основные характеристики хирургического доступа; длина, глубина раны, угол операционного действия классический, угол операционного действия эндохирургический, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности. Также измерены расстояния от пилорического жома до ориентиров на передней брюшной стенке для расчета оптимальной проекции минидоступа.
Результаты и их обсуждение. Средняя продолжительность операции лапароскопического ушивания перфоративной язвы составила 70 минут, видеоассистированного ушивания из минидоступа 82 минуты. Диаметр перфоративного отверстия оперированных лапароскопически в среднем составил 3,3 мм, из минидоступа 4,7 мм. В группе лапароскопического ушивания у 5 пациентов (9,4%) произведена конверсия ввиду выраженных периульцерозных изменений и прорезывания наложенных швов при завязывании, а также негерметичности наложенных швов. У 4(7,5%) пациентов выполнен переход на минидоступ, и у 1(1,9%) больного переход на лапаротомию. У 1(4,2%) больного оперированного из минидоступа потребовался переход на лапаротомию (язва передней стенки с переходом на заднюю). Исследование болевого синдрома в послеоперационном периоде по 5-бальной визуально-рейтиноговой шкале показало, что в среднем сумма баллов в группе лапароскопических операций составила 4 балла, в группе минидоступа 6 баллов. Температура нормализовалась у оперированных лапароскопически в среднем через 3,8 суток, из минидоступа через 3,5 суток. Послеоперационные осложнения возникли у 2(4,2%) пациентов оперированных лапароскопически - и поддиафрагмальный абсцесс (вылечен пункциями под УЗИ) и послеоперационный деструктивный панкреатит, который привел к летальному исходу. В группе минидоступа отмечено 1 (4,3%) осложнение, миграция дренажа в брюшную полость. Случаев несостоятельности швов не отмечено. Умер 1(2,1%) пациент в группе лапароскопических вмешательств, по причине не связанной с характером вмешательства. Средняя длительность пребывания в стационаре оперированных лапароскопически составила 8,6 суток, оперированных из минидоступа 7,8 суток.
После создания минидоступа у трупов, длина раны в наибольшем ее измерении составляла в среднем 50мм. Глубина раны 69мм. Классический угол операционного действия (УОДК) в среднем составил 36 градусов. Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) в среднем составил 29 градусов. Зона доступности 51 см2. Угол наклонения оси операционного действия (УНООД) в среднем 80 градусов. Зона доступности и создаваемое операционное пространство позволяли свободно визуализировать пилорический жом и луковицу двенадцатиперстной кишки. Имелись хорошие условия для работы в области луковицы двенадцатиперстной кишки и применения общехирургической техники оперирования. Согласно классическим критериям, адекватные условия для применения общехирургической техники появляются при величине УОДК, УНООД 25 градусов и более и при глубине раны до 15 см. Рассчитано, что наиболее оптимальным является выполнение вертикального трансректального минидоступа при перфоративных дуоденальных язвах, особенно при выполнении операции без видеоподдержки.
Выводы.
1. Длительность и эффективность малоинвазивных операций при перфоративных дуоденальных язвах сопоставима.
2. Выраженность болевого синдрома после лапароскопического ушивания меньше, но отмечено большее количество конверсий.
3. Использование минидоступа позволяет увеличить количество малоинвазивных операций при перфоративных дуоденальных язвах.
4. Характеристики минидоступа при перфоративных дуоденальных язвах соответствуют классическим критериям хирургического доступа.
5. При ушивании перфоративной дуоденальной язвы наиболее оптимальным является выполнение вертикального трансректального минидоступа справа.

Добавлен 18.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной абдоминальной хирургии и перспективы развития

С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлёв, А.Ф.Низьев, А.И.Труфанов

Липецк, Тамбов

Кафедра общей хирургии Тамбовского медицинского института ТГУ им.Г.Р.Державина

За прошедшие 10 лет, в экстренном порядке, выполнено 3702 оперативных вмешательства.

За прошедшие 10 лет, в экстренном порядке, выполнено 3702 оперативных вмеша-тельства.
Лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 712 больных, лапароскопическое ушивание прободной язвы ДПК произведено у 276 пациентов, у 1206 больных с острым калькулёзным холециститом выполнена лапароскопическая холецистэктомия, по поводу деструктивного панкреатита лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, а так же вскрытие и дренирование кисты поджелудочной железы про-извели у 432 пациентов, по поводу внематочной беременности оперированы 118 больных, 196 пациенток оперированы по поводу апоплексии яичника, лапароскопическое устранение спаечной кишечной непроходимости произведено у 126 пациентов, по поводу травм брюшной полости, в том числе при проникающих ранениях брюшной полости оперированы 368 больных, релапароскопические вмешательства после различных оперативных вмешательствах и при перитоните произведены у 268 пациентов. Лапароскопическая аппендэктомия последние 8 лет стала операцией выбора, при этом, конверсия производилась только при выраженных технических сложностях при производстве лапароскопического вмешательства, и составила 4,5%. У 67,3% больных аппендэктомия произведена лигатурным способом, у 24,7% клипированием и у 8% больных с использованием аппарата GIA-30. Лапароскопическая холецистэктомия по поводу деструктивного холецистита сопровождается, как правило, техническими трудностями при манипулировании в зоне шейки желчного пузыря, если с момента заболевания прошло более 5 суток. Частота конверсии последние годы не превышает 3%. При остром панкреонекрозе лапароскопические пособия в комплексном лечении заболевания, с внедрением новых технологий, позволяет у более 70% больных избежать развития вторичных гнойных осложнений. При острой гинекологической патологии в начале освоения методики, оперативные вмешательства производились бригадой хирургов с привлечением гинеколога, в настоящее время гинекологи, в совершенстве владеют лапароскопическими методиками оперирования на органах малого таза, хирургов для консультации или ассистенции привлекают крайне редко. Потребность в видеолапароскопических операциях при острой кишечной непрохо-димости может составить до 1/3 от лапаротомных вмешательств; условиями для лапаро-скопического адгезиолизиса являются спаечная непроходимость без значительного (до 2-3 диаметров) расширения приводящего отдела кишки, единичные или немногочисленные штранги без выраженного спаечного процесса с формированием двухстволок петель; наибольшее распространение ВЛС адгезиолизиса приходится на пациентов со спаечной кишечной непроходимостью в ранних сроках заболевания. При поступлении пациентов со стабильной гемодинамикой с травмой органов брюшной полости, в том числе с политравмой и проникающих колото-резаных ранениях брюшной полости, проведение по показаниям, лапароскопии является обязательным ле-чебно-диагностическим этапом, позволяющим при кровотечении не более 500,0 мл. из па-ренхиматозных органов и брыжейки закончить оперативное вмешательство малоинвазив-ным способом, что безусловно, позитивно сказывается на ближайших и отдалённых ре-зультатах оперативного лечения. Лапароскопические вмешательства в раннем послеоперационном периоде включая повторные релапароскопии, применяли при абсцессах брюшной полости различной локализации у 45 больных (лапароскопические санации и дренирование), при желчеистечении после ЛХЭ - у
15 пациентов, при кровотечении - у 13, по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости - у 10, динамические санационные - у 22, диагностические - у 20. При местном неотграниченном перитоните - у 114 пациентов и в - 29 наблюдении при разлитом перитоните в реактивной фазе. В раннем послеоперационном периоде проведение лапароскопий и релапароскопий при подозрении на внутрибрюшное осложнение технически возможно, а клинически показано и необходимо, при этом в большинстве наблюдений, можно избежать релапаротомии. Лапароскопические методы санации могут быть с успехом использованы при отграниченных, местных неотграниченных и разлитых, в
реактивную фазу, перитонитах. Решение ряда организационных и
финансовых вопросов позволяет более широко использовать возможности экстренной абдоминальной лапароскопической хирургии для оказания медицинской помощи населению.

Добавлен 18.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеоторакоскопия в лечении больных с ранениями грудной клетки

Ковалев М.В., Мощин С.А.

Липецк

МУЗ "ЦГКБ г. Липецка"

В статье обобщен клинический опыт применения видеоторакоскопии у больных с ранениями грудной клетки. Сформулированы особенности хирургической тактики в зависимости от тяжести состояния больного. Определены показания к применению торакоскопии при данной патологии.

Цель работы.
В настоящее время ранения грудной клетки наблюдаются у 12-15% по-страдавших с травмами грудной клетки. Цель исследования – улучшить результаты лечения данной категории больных.
Материалы и методы.
В период с 2003 по 2008 годы на лечении находились 193 больных с ранениями грудной клетки. Подавляющее число составляли мужчины - 179(92,8%), женщины - 14(7,3%), в возрасте от 16 до 52 лет. Большинство больных поступило в первый час после получения травмы, из них 6(3,1%) имели огнестрельные, 187(96,9%) - колото-резаные ранения. В крайне тяжелом состоянии были доставлены 12(6,2%) человек, в тяжелом – 42(21,8%), в состоянии средней тяжести - 86(44,6%), в относительно удовлетворительном состоянии – 53(27,5%). В состоянии алкогольного опьянения находились 164(84,9%) пациента.
Результаты и выводы.
Больным в крайне тяжелом состоянии, с признаками продолжающегося кровотечения, с нестабильными показателями гемодинамики, оперативное лечение проводилось параллельно с реанимационными мероприятиями. У больных в состоянии средней тяжести объем диагностического этапа существенно расширен. При стабильных показателях гемодинамики и дыхательной деятельности проводился полноценный объективный осмотр больного, применялись инструментальные методы исследований – полипозиционная рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование груди и живота. Всем больным с признаками гемопневмоторакса было выполнено дренирование плевральной полости. Торакотомия выполнена в 50(25,8%) наблюдениях.
Видеоторакоскопия у 22(11,3%) больных позволила выявить ранение перикарда, наличие раны диафрагмы, кровотечение из сосудов грудной стенки. Попытки выполнения торакоскопических операций нецелесообразны у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано как с высоким риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов, которые потребуют перехода к традиционной торакотомии, так и с необходимостью проведения во время операции однолегочной вентиляции.
При проникающем ранении груди с ненапряженным пневмотораксом вне торакоабдоминальной и сердечной зон наиболее вероятно либо повреждение легкого, либо отсутствие повреждения внутренних органов. Согласно традиционной тактике в таких ситуациях выполняют первичную хирургическую обработку раны, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, осуществляют динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдение. Вопрос о применении торакоскопии у таких пациентов остается дискуссионным, поскольку традиционная тактика эффективна у 94% пострадавших.
Торакотомия при наличии гемоперикарда выполнена всем больным, частота конверсии при кровотечении из ран грудной стенки составила 9,1%, при наличии раны диафрагмы – 15,6%.
Решение о переходе на торакотомию принимается уже на этапе ориентировочной диагностической торакоскопии при массивности кровотечения или на этапе оперативной торакоскопии после непродолжительных попыток эндоскопического гемостаза. При выполнении экстренной торакоскопии следует пом-нить, что стремление во что бы то ни стало остановить кровотечение и закончить операцию эндоскопически может быть опасно для пациента.
На основании изучения клинического материала показаниями к диагностической видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки считаем продолжающееся внутриплевральное кровотечение (более 300 мл/ч крови по дренажу) при стабильных показателях гемодинамики и подозрение на торакоабдоминальный характер ранения.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОСОБНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Кулешов О.И., Ткачев М.Н.

Ростов-н/Дону.

Ростовский государственный медицинский университет

Определны особенности лечения больных с острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью 12-п.кишки. Предложены оптимальные сроки оперативного вмешательства.

Цель работы. Определить хирургическую тактику при сочетании острого холецистита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы. С 1994 года пролечено более 7000 человек с острым холециститом. Всем больным выполняем фиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС). При выполнении ЭФГДС выявлено наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения у 1218 (17,4%) пациентов с острым холециститом. Всем больным назначаем антибактериальную, спазмолитическую, инфузионную, противоязвенную терапию. В первые сутки после поступления 22,3% пациентов в связи с клиникой деструктивного холецистита, перитонита выполнено оперативное лечение, с обязательным проведением противоязвенной терапии в послеоперационном периоде. При стихании воспалительных изменений в общем анализе крови, улучшении клинической симптоматики, положительной динамики по данным ультразвукового исследования проводим противоязвенную терапию и местное эндоскопическое лечение язвы в течение 5-7 суток. После начала рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки у 46,6% больных выполнена холецистэктомия. У 31,1% пациентов при купировании клиники острого холецистита, нормализации общего и биохимического анализа крови противоязвенная терапия продолжена амбулаторно, с рекомендацией выполнения холецистэктомии через 1-2 месяца после проведения курса противоязвенной терапии.
Полученные результаты. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 10+/-2 дня. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Выводы. Наблюдается увеличение числа пациентов с острым холециститом и сопутствующими заболеваниями, в том числе с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Наличие сопутствующей язвенной болезни при остром деструктивном холецистите не является противопоказанием к оперативному вмешательству. Сроки выполнения холецистэктомии зависят от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре и от состояния язвенного дефекта. Всем пациентам обязательно проведение как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде противоязвенной терапии.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ. ЧАСТОТА, ПРИЧИНЫ, ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Найденов В.Н.

Ростов-на-Дону.

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет

На метериале 5840 лапароскопических аппендэктомий проведен анализ послеоперационных осложнений. Определны причины,частота, предложены методы их профилактики.

Цель работы. Определить причины и снизить частоту осложнений после лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы. В хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 с 1994 по 2008 год лапароскопическая аппендэктомия выполнена 5840 больным.
Катаральная форма выявлена у 1506 (25,8 %), флегмонозная - у 3358 (57,5 %), гангренозная - у 821 (14,1 %), гангренозно - перфоративная - у 155 (2,6 %) пациентов.
Расположение червеобразного отростка - типичное в 57,3 % наблюдений, тазовое у 21,7 % пациентов, подпечёночное у 15,4 % и забрюшинное у 5,6 % больных.
Осложнённые формы острого аппендицита, такие как рыхлый инфильтрат, местный и разлитой перитонит, перфорация отростка, периаппендикулярный абсцесс определены у 1776 больных, что составило 30,4 %.
Показания к открытой операции определяли во время диагностической лапароскопии. Конверсии в 1994 году при лапароскопической аппендэктомии составила 18,6 %, а в 2008г. – 1,3 %.
Результаты. Развитие осложнений отмечено у 2,3 % человек: ранняя спаечная непроходимость - 0,2 %, абсцесс брюшной полости - 0,13 %, нагноение и инфильтрат в области послеоперационной раны - 1,8 %, внутрибрюшное кровотечение - 0,05 % больных, несостоятельность культи червеобразного отростка - 0,1 % больных. Среди причин развития ранней спаечной непроходимости у 5 пациентов была фиксация петли тонкой кишки к культе червеобразного отростка в виде «двустволки», у 1 пациента - ущемление петли тонкой кишки в контрапертуре, расположенной в правой подвздошной области по передней подмышечной линии (атипичное место для дренирования), у 6 - абсцесс брюшной полости, обусловленный неадекватным дренированием. При развитии ранней спаечной непроходимости у 3 больных удалось устранить непроходимость видеолапароскопически, 9 пациентам выполнена лапаротомия. У 4 больных формирующиеся абсцессы брюшной полости ликвидированы с использованием видеолапароскопии, 3 пациентам выполнена открытая операция, у 1 больного абсцесс Дугласова пространства вскрыт через прямую кишку. При развитии несостоятельности культи червеобразного отростка, закрытие свища произошло самостоятельно через 7-10 дней, инфильтраты и нагноения послеоперационной раны ликвидированы консервативными мероприятиями. Причиной внутрибрюшного кровотечения у 3 пациентов было кровотечение из контраппертуры в области дренажа. У 2 больных кровотечение остановлено видеолапароскопически, 1 больному выполнена лапаротомия. Умер 1 больной в 2005 году, причина смерти - острый инфаркт миокарда, развившийся на 4 сутки послеоперационного периода, летальность в 2005 году составила 0,17%.
С течением времени возрастала доля выполнения лапароскопической аппендэктомии у больных с острым аппендицитом: от 31 % в 1994 г. до 73 % в 2000 г., а в последние 5 лет (2003 - 2008 гг.) составляет 80 - 85%, что по нашему мнению, является оптимальным для данной патологии.
Выводы. Технические погрешности при выполнении операции являются одной из причин развития осложнений после лапароскопической аппендэктомии. Для профилактики осложнений необходимо выполнять «укрывание» культи червеобразного отростка прядью большого сальника (в положении больного с опущенными ногами и на правом боку), адекватное дренирование в отлогом месте по задней подмышечной линии, ревизия и тщательный гемостаз контраппертуры в области дренажа.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Астахов С.Ф.

Ростов-н/Дону.

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университе.

Показаны возможности эндохирургических операций при острой кишечной непрохоимости. Определены показания и противопоказания.

Цель исследования: показать возможности выполнения видеолапароскопических опе-раций при лечении больных с острой кишечной непроходимостью.
Материал и методы: у 67 больных, с подтвержденным рентгенологически диагнозом спаечной болезни брюшной полости, осложненной острой кишечной непроходимости выпол-нена видеолапароскопия. Возраст пациентов от 17 до 74 лет – 45 мужчин и 22 женщин. Проти-вопоказаниями к лапароскопии при острой кишечной непроходимости считаем множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, перитонит. Точка введения первого троакара определялась с учетом расположения п\о рубцов. Для создания пневмоперитонеума и снижения риска повреждений органов брюшной полости используем иглу Вереша. В 17 случа-ях потребовалось введение первого троакара «открыто», т.е. выполнена минилапаротомия, че-рез которую введен троакар. Конверсия потребовалась у 12 (17,9%) больных, т.к. при лапаро-скопии был выявлены резко раздутые петли кишечника не позволяющие выполнить ревизию органов брюшной полости, массивный конгломерат петель, деструктивные изменения стенки кишечника, перитонит, опухоли. Острая спаечная непроходимость устранена эндохирургиче-ским методом у 55 (82,1 %) пациентов, из них рассечен штранг у 38 (56,7 %) больных, ликвиди-ровано узлообразование - у 6 (9,0 %), разделены петли тонкой кишки спаянные в виде дву-стволки - у 11 (16,4 %). Время операции составило от 40 мин до 2,5 часов. В послеоперацион-ном периоде больные получали спазмолитики, антибиотики, церукал, убретид. Все больные ак-тивизированы на 2 сутки послеоперационного периода.
Результаты и обсуждение: осложнений, рецидивов, летальных исходов не было. В среднем больные, оперированные эндохирургическим методом, провели в стационаре 5 койко-дней. Во всех случаях отмечено разрешение кишечной непроходимости.
Выводы: видеолапароскопия является операцией выбора при лечении больных с острой кишечной непроходимостью, которая позволяет устанавить и ликвидировать причину острой кишечной непроходимости, болевого синдрома при спаечной болезни. Сокращаются сроки пребывания в стационаре, облегчается послеоперационный период. Сводится к минимуму ве-роятность рецидива спаечной болезни. Следует достаточно четко определять показания и про-тивопоказания к данному виду вмешательства, и при малейшем сомнении выполнять лапарото-мию.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

Кубачев К.Г., Кукушкин А.В

Санкт-Петербург

Александровская больница

В статье показан опыт неотложных мероприятий и операций при торакообдиминальных ранениях с повреждением печени.

Под нашим наблюдением находились 87 пострадавших торакоабдоминальными ранениями с повреждением печени, среди которых у 74 (85,1%) были колото-резаные ранения, у 13 (14,9%) – огнестрельные. Левостороннее ТАР имело место у 26 (29,9%) пострадавших, правостороннее – у 57 (65,5%), двустороннее – у 4 (4,6%). У 11 (12,6%) помимо ТАР выявлено еще проникающее ранение живота, а у 3 (3,4%) – груди. Множественные ранения констатированы у 31 (35,6%), одиночные у – 56 (64,4%) пострадавших. У 13 (14,9%) пострадавших наблюдались абдоминоторакальное ранение, в том числе 3 – огнестрельное. Раны в проекции грудной клетки справа локализовались ниже VI, слева ниже IV межреберья.
87 пострадавшим выполнены 152 оперативных вмешательств, из них в 48 случаях – посредством широкой лапаротомии, в 1 – торакотомии, в 23 – торако – и лапаротомии, в 15 случаях оперативное вмешательство в органах живота выполнено лапароскопическим путем. Среди них в 7 случаях оперативное вмешательство в органах груди выполнено торакоскопически с использованием миниинвазивной технологии, которые являлись окончательным видом оперативного пособия.
У 48 пострадавших лапаротомный доступ оказался достаточным для коррекции выявленных повреждений. У 11 раненых продолжающееся кровотечение в плевральную полость, не устраняемый дренированием напряженный пневмоторакс явились показанием к последующей торакотомии. У 14 больных с доминирующим повреждением органов груди операция начата с переднебоковой торакотомии по YII - YIII межреберью.
Из 44 пострадавших, доставленных в приемный покой больницы в тяжелом состоянии, у 31 оно было обусловлено кровотечением, у 13 развитием интоксикации вследствие перитонита. В 37 случаях у раненых имелись тяжелые нарушения гемодинамики, вызванные геморрагическим шоком, борьба с которыми была начата бригадой скорой помощи при доставке пострадавших в клинику. Экстренная торакотомия выполнено в 4 случаях с ранением и тампонадой перикарда и легкого. В экстренном порядке лапаротомия выполнена в 28 случаях ввиду тяжелой степени геморрагического шока и после уточнения факта кровопотери в брюшную полость применением УЗИ на операционном столе у 9 из них. В остальных случаях при отсутствии продолжающегося кровотечения в плевральную или брюшную полость оперативные вмешательства выполнены после комплексного обследования больного в течение 1 часа по определенному алгоритму, с выявлением доминирующего повреждения. При этом с целью стабилизации общего состояния пострадавшего параллельно проводили кратковременную предоперационную подготовку, включающую такие лечебные мероприятия, как герметизация раны груди, дренирование плевральной полости, обезболивание, восстановление гемодинамики адекватной инфузионной терапией, декомпрессией желудка.
Повреждения легких констатировано у 13 пострадавших (из них 10 огнестрельные), повреждение диафрагмы у 56, межреберной артерии у 7 и перикарда у 3 пострадавших. В 39 случаях при лапаротомии кроме повреждения печени выявлено повреждения других органов брюшной полости, которые потребовали хирургической коррекции. Из них в 15 случаях были выявлены повреждения полых органов с проявлениями перитонита.
У 15 пострадавших с колото-резаными ТАР которым выполнено лапароскопия выявлена повреждение только печени и произведена коагуляция раневой поверхности печени с последующей аппликацией пластинки тахоКомба. У всех пострадавших этой группы дефект диафрагмы удалось ликвидировать путем лапароскопии или торакоскопии с применением эндовидеохирургической технологии. Летальных исходов и послеоперационных осложнений не наблюдали, что вероятно связано с подбором больных для лечения таким методом, который приемлем пока лишь при нетяжелых повреждениях. В то же время благополучные показатели после эндовидеохирургических вмешательств свидетельствуют, что использование эндовидеохирургической технологии в таких случаях способствует снижению тяжести хирургической агрессии и частоты различных послеоперационных осложнений.
Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 17 (19,5%) больных. Наиболее частыми из них были плевриты (у 9 больных), излеченные консервативно плевральными пункциями. Осложнениями со стороны брюшной полости были перитониты (3) вследствие несостоятельности швов ушитых ран кишечника, поддиафрагмальные (3) и межкишечные абсцессы (2), которые потребовали повторного оперативного вмешательства.
Из 87 пострадавших с ТАР умерли 14 (16%): после колото-резаных ранений 8, огнестрельных 6. От геморрагического шока погибли 9 человек. Из них 3 интраоперационно, остальные в первые сутки после операции. Причиной смерти 5 пострадавших были тяжелые гнойные осложнения со стороны органов брюшной полости.
Таким образом, в целях исключения диагностических ошибок, пострадавшим необходимо выполнять комплекс инструментальных исследований

Добавлен 15.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия как метод выбора при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита

Лядов В.К., Пашаева Д.Р.

Москва

ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития РФ"

Роль лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците, а особенно при его осложненных формах, на сегодняшний день остается неопределенной. Нами изучены результаты лечения 157 больных с острым аппендицитом, из которых у 19 выявлены осложненные формы заболевания. Особое внимание уделено возникающим при лапароскопической аппендэктомии осложнениям и анализу технических аспектов операции, позволяющих их предотвратить.

Введение
Острый аппендицит остается наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием. Несмотря на то, что лапароскопическая аппендэктомия была впервые выполнена K. Semm в 1983 г., до настоящего времени значение данной методики в лечении острого аппендицита остается спорным. Между тем, данные литературы свидетельствуют о более низком числе осложнений и более высоком качестве жизни больных после лапароскопического удаления аппендикса [Pedersen, 2001, Katkhouda, 2005].
Цель
Изучить безопасность и эффективность лапароскопической аппендэктомии при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 157 пациентов, которым была выполнена аппендэктомия по поводу неосложненных (группа 1) и осложненных (группа 2) форм острого аппендицита с янв. 2008 г. по окт. 2009 г. Было 75 мужчин (48%) и 82 женщины (52%) в возрасте от 15 до 85 лет (средний возраст 34±13 лет). Отмечено статистически значимое различие между средним возрастом в группе 1 (32±12 лет) и 2 (41±16 лет), p<0,05. В 138 (88%) случаях отмечены неосложненные формы аппендицита: катаральный – 20 (13%), флегмонозный – 116 (74%), гангренозный – 2 (1%). У оставшихся 19 больных (12%) выявлены осложненные формы аппендицита: 8 периаппендикулярных абсцессов (5%), 5 случаев перфорации отростка (3%). У трех пациентов имелся местный (2%) и у 3 (2%) – разлитой гнойный перитонит. В группе 1 лапароскопическая аппендэктомия выполнялась у 130 пациентов, в 5 случаях (4%) отмечен переход на открытую операцию в связи с выраженным спаечным процессом в области отростка. У 8 пациентов показанием к открытой операции был недостаточный опыт хирурга в лапароскопии. В группе 2 лапароскопическая аппендэктомия успешно выполнена в 12 случаях, 4 раза возникала необходимость в конверсии (25%), трижды операция выполнялась открыто. У 3 пациентов при лапароскопии обнаружен разлитой гнойный перитонит: в 2 случаях выполнена конверсия, в 1 случае операция завершена лапароскопически удалением отростка, тщательной санацией и дренированием брюшной полости. Мобилизация отростка выполнялась коагуляцией либо с помощью ультразвуковых ножниц. При лапароскопической аппендэктомии отросток пересекали сшивающим аппаратом EndoGIA 30 (синяя кассета) во всех случаях, при открытых операциях применялся традиционный способ обработки культи. Извлечение отростка из брюшной полости при лапароскопии выполняли через 12 мм троакар либо в контейнере. Дренирование брюшной полости применялось в группе 1 у 76 больных (55%), в группе 2 брюшная полость дренировалась во всех случаях.
Для статистической обработки данных использовали статистический пакет SPSS 13.0 для Windows фирмы SPSS Inc. (США), различия считали статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты
Средняя продолжительность операции составила 56±26 мин в группе 1 и 103±66 мин в группе 2, p<0,01. Средняя длительность 8 открытых операций по поводу неосложненных форм аппендицита составила 60±20 мин. В группе 1 отмечено 2 ранних осложнения (1,5%): 1 гематома троакарной раны и 1 внутрибрюшное кровотечение из рассеченных спаек, остановленное при повторной лапароскопии. В группе 2 было 3 осложнения (16%): 1 внутрибрюшное кровотечение из стенок абсцесса, остановленное при повторной лапароскопии, 1 абсцесс в области удаленного лапароскопически отростка, что потребовало повторной госпитализации и лапароскопического дренирования, а также инфильтрат в ложе отростка, разрешенный консервативно. Осложнений у больных с разлитым перитонитом не отмечено. Общее число осложнений после аппендэктомии составило 3%. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации составила 4±2 койко-дня в группе 1 и 8±4 койко-дня в группе 2, p<0,01. Длительность госпитализации среди больных группы 2, успешно прооперированных лапароскопически, составила 6±3 койко-дня. Пациент с разлитым гнойным перитонитом, прооперированный лапароскопически, был выписан на 5-е сутки после операции без каких-либо осложнений.
Выводы
Мы считаем лапароскопическую аппендэктомию оправданной во всех случаях острого аппендицита при наличии у хирурга достаточного опыта в экстренной и эндоскопической хирургии. С нашей точки зрения, залогом успеха являются рутинное применение эндоскопического сшивающего аппарата, извлечение отростка без контакта с тканями больного, а также тщательная санация брюшной полости. Продолжительность операции при неосложненных формах аппендицита составляет, по нашему опыту, менее часа, что соответствует средней длительности открытой аппендэктомии. В то же время, в нашей серии наблюдений частота осложнений составила 3% с учетом осложненных форм аппендицита, что ниже описанных в мировой литературе показателей [Sauerland, 2004]. Кроме того, применение лапароскопии позволило сократить сроки госпитализации до 4 суток при неосложненных и 6 суток при осложненных формах острого аппендицита.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая тубэктомия при внематочной беременности. Первые шаги в освоении метода

Марченко А.И. (1), Быкова О.А. (2), Фомина М.Н. (1), Скопинцев В.Б. (1), Гришин А.С. (2), Фомин В.С. (1)

Москва, Россия

1) ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет 2) ГКБ№33 им. проф. А.А. Остроумова

Лапароскопические технологии с течением времени приобрели статус «золотого стандарта» в лечение различных патологических состояний органов брюшной полости и малого таза. В работе анализируется опыт 64 лапароскопических тубэктомий при внематочной беременности за 1 год использования ургентной лапароскопической стойки в ГКБ.

Актуальность. Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в неё осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу Д.О. Отту. Он назвал этот метод вентроскопией и применил его во время влагалищных операций, о чём было сделано сообщение на заседании Петербургского акушерско-гинекологического общества в 1901г. (Ott D.O., 1902). В 1907г., развивая идеи Д.О. Отта, Г.Н. Серёжников и В.Л. Якобсон, применили вентроскопию с целью диагностики внематочной беременности, туберкулёза гениталий, а также каутеризации спаек в малом тазу. Одновременно с Д.О. Оттом, в 1901г. Г. Келлинг на съезде немецких естествоиспытателей и врачей продемонстрировал осмотр брюшной полости собаки при помощи цистоскопа после предварительного создания пневмоперитонеума, что явилось несомненным толчком к развитию эндоскопии. Основоположником лапароскопии как клинического метода исследования по праву считают Х. Калька, описавшего в своих работах (1928, 1929) показания и противопоказания к осмотру внутренних органов, возможные осложнения и меры их профилактики. В 70–80-е годы XX века началось широкое внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику, что было связано с появлением волоконной оптики и специальных инструментов. Широкое внедрение лапароскопии в гинекологию стало возможным благодаря работам K. Semm (1976, 1977), Савельевой Г.М. (1979, 1983) и др. По мере накопления опыта данная методика приобрела статус «золотого стандарта» в лечение различных патологических состояний органов брюшной полости и малого таза.
Цель исследования: демонстрация первого опыта эндоскопического лечения трубной беременности.
Материалы и методы: Эндоскопическая гинекологическая ургентная стойка развернута на базе 33 ГКБ им. проф. Остроумова А.А. с октября 2008г., что сделало возможным выполнение высокотехнологичных оперативных вмешательств в неотложной гинекологии. За годичную эксплуатацию ургентной стойки в клинике выполнено 64 лапароскопических тубэктомий при внематочной беременности. Средний возраст пациенток составил 23,41±2,73года. Все пациентки оперированы по экстренным показаниям: в первые 2-4 часа с момента госпитализации n=50 (78%), в течение первых суток – n=12 (19%), 2-е пациентки оперированы на 2-е и 4-и сутки после длительных уговоров ввиду стойкого отказа от проведения операции. Все пациентки были сопоставимы по соматическому статусу и коморбидному фону, что позволяло рассматривать их как однородную группу.
Результаты. Средняя продолжительность оперативных вмешательств составила Мср=40,9±3,1 минут. Однако, нами также анализирована динамика накопления опыта путем сопоставления средней экспозиции лапароскопических вмешательств в первые шесть месяцев (группа I, n=28) и последующий период (группа II, n=36). Отмечены достоверные различия длительности оказания оперативной помощи - 53,2±5,21 и 36,4±2,47 минут в исследуемых группах соответственно (p≤0,05), что указывало на приобретение опыта и обработанность протокола интраоперационного менеджмента данной патологии. Практически все оперативны вмешательства сопровождались умеренной кровопотерей (Мср=139,5±23,1мл). Диссекцию трубы мы предпочитали выполнять UltraCision Harmonic Scalpel Generator 300 (Ethicon Endo-Surgery), ввиду отсутствия эффекта задымления и «туннелизации» в отличие от биполярной коагуляции. В связи с выраженной кровоточивостью ложа удаленной трубы и непосредственной близости маточных или яичниковых сосудов нами в 9 наблюдениях эндоскопический гемостаз UltraCision Harmonic Scalpel дополнен аппликацией отечественной гемостатической пластины «Тромбокол» d6mm (ОАО «Белкозин», г.Луга, Россия). Применение пластины «Тромбокол» при лапароскопической тубэктомии сопровождалось достижением локального гемостаза через Мср60,2±1,34сек. Практически все оперативные вмешательства заканчивались страховочным дренированием брюшной полости силиконовой трубкой, однако, в 5 наблюдениях применения пластины «Тромбокол» (55,5% от всех случаев использования гемостатика и 7,8% от общего числа операций) стабильность гемостаза позволила закончить вмешательство без дренирования зоны операции, что положительно влияло на послеоперационную реабилитацию пациенток. Средняя экспозиция нахождения дренажных трубок в брюшной полости составила 0,98±0,16 суток. Сроки послеоперационного койко-дня согласовались с МЭС ДЗ г. Москвы и составляли 6,21±0,17суток. Значимых осложнений в течение послеоперационного периода нами не отмечено, все пациентки были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Широкое внедрение и активное использование малоинвазивных вмешательств на примере лапароскопической тубэктомии способствует улучшению результатов оперативного лечения внематочной беременности. Дальнейшее накопление опыта будет способствовать совершенствованию техники, сокращению частоты осложнений (в том числе при использовании локальных гемостатических агентов), а также длительности стационарного лечения пациенток.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Тактические подходы к лечению больных с патологией панкреатобилиарной системы с использованием малоинвазивных методик.

Бомбизо В.А., Толстокоров И.Г., Бердинских А.Ю., Булдаков П.Н., Синявин А.В.

Барнаул

МУЗ «Городская больница №1»

Опыт проведения малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств у больных с патологией панкреатобилиарной системы в условиях отделения неотложной хирургии, эндовидеохирургические вмешательства при деструктивных формах острого холецистита, острого панкреатита в сочетании с холедохолитиазом, у больных старческого возраста. Количественный анализ больных с патологией панкреатобилиарной системы, структура эндовидеохирургических вмешательств.

В современной хирургии, в особенности в отделениях неотложной абдоминальной хирургии, прочное место занимает широкий спектр малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств, на практике доказавших преимущества перед многими традиционными хирургическими операциями на органах брюшной полости.
В период с 2006 по 2008 гг. в отделении неотложной хирургии оперировано 1575 больных с патологией панкреатобилиарной системы, из которых 907 пациентам (57%) были выполнены вмешательства с использованием эндовидеохирургических методик. Количество этих вмешательств с каждым годом увеличивается, так в 2006 году с использованием малоинвазивных методик оперировано 233 человека, в 2007 – 263, а в 2008 году – прооперировано 310 больных. Возраст наших пациентов колебался от 15 до 92 лет. Наибольшее количество из малоинвазивных операций составили холецистэктомии – оперировано 806 пациентов (88,9%). У 801 больного операция холецистэктомии проведена по поводу острого калькулезного холецистита, и лишь у 5 пациентов (0,6%) был выявлен бескаменный деструктивный холецистит. С флегмонозным холециститом прооперировано 522 пациента (57,6%), с гангренозным холециститом - 185 (20,4%) пациентов, деструктивный холецистит, осложненный абсцессом и инфильтратом выявлен у 76 (8,4%) человек; остальные 7,2% (65 пациентов) – обострение хронического калькулезного холецистита и катаральные формы воспаления. При сочетании калькулезного холецистита и острого панкреатита, а также при подозрении на холедохолитиаз, нами выполнялись холецистэктомии с последующим дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому и интраоперационной холангиографией, всего данный метод был применим у 122 пациентов (13,5%). Проведение интраоперационной холангиографии позволило уточнить патологию билиарной системы и протоковой системы поджелудочной железы: в 38 (31%) случаях выявлен холедохолитиаз, в 17 (14%) – стриктура терминального отдела холедоха, у 67 больных (45%) патологии желчных протоков не обнаружено, вероятной причиной гипербилирубинемии был микролитиаз, либо отек головки поджелудочной железы.
При обнаружении конкрементов в желчных протоках во время проведения интраоперационной холангиографии дальнейшая тактика зависела от количества и размера конкрементов, а также от степени выраженности воспалительного процесса стенок желчных протоков, холангита. При выявлении холедохолитиаза с размером конкрементов 1 см и более в 5 случаях была выполнена видеоэндоскопическая холедохолитотомия. В 7 случаях – видеоассистированная холедохолитотомия с использованием минидоступа.
У 22 больных размеры конкрементов не превышали 0,9-1 см, что подтверждено данными интраоперационной холангиографии. Этим пациентам в раннем послеоперационном периоде проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением кокрементов из общего желчного протока.
Четверым пациентам были выполнены операции в отсроченном порядке через 2,5 – 3 месяца после первичной операции. Невозможность выполнения первичного радикального вмешательства была связана с тяжестью состояния, старческим возрастом, декомпенсацией сопутствующей патологии и выраженностью воспалительного процесса – инфильтрат гепатодуоденальной связки. В трех случаях выполнены холедохолитотомии из минидоступа, в одном случае - эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
При деструктивных панкреатитах количество эндохирургических вмешательств относительно традиционных методов невелико, что связано с тяжестью общего состояния больных и ограничении, на наш взгляд, показаний к проведению эффективных эндохирургических вмешательств. За указанный период проведено всего 18 абдоминизаций поджелудочной железы в сочетании с санацией и дренированием брюшной полости. В двух случаях выполнена ретроперитонеоскопия слева с дренированием забрюшинного пространства при забрюшинной ферментативной флегмоне. У 8 (44,4%) пациентов после проведения эндохирургических вмешательств панкреонекроз был излечен, у 10 (65,6%) понадобились лапаротомии и релапаротомии с проведением некрсеквестрэктомий.
Таким образом, малоинвазивные эндохирургические вмешательства на панкреатобилиарной системе считаем более эффективными, чем традиционные операции. Большое практическое значение имеет эндовидеохирургическое дренирование холедоха, позволяющее с большей эффективностью, чем ретроградная холангиопанкреатография, диагностировать патологию протоков панкреатобилиарной системы и проводить лечебные манипуляции в раннем послеоперационном периоде. При условии технической возможности проведения отдаем предпочтение эндохирургическим вмешательствам, особенно у пожилых больных.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэтомия у больных деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Яшина А.С., Большаков С.В., Уверткин Р.Ю., Фрумкин Б.Б.

Великий Новгород

Кафедра последипломного образования Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Проанализированы результаты использования лапароскопической аппендиэктомии у 75 больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Сделан вывод, что при отсутствии противопоказаний, лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого осложненного деструктивного аппендицита является выполнимым и относительно безопасным оперативным вмешательством.

Цель: Улучшить результаты лечения больных острым осложненным аппендицитом с использованием эндовидеохирургической технологии.
Материалы и методы: Оперировано 75 больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Мужчин было 26, женщин 49, средний возраст 33,8 года (18-61 лет). Давность заболевания варьировала от 18 часов до 8 суток. По клинико-морфологическим формам больные распределились следующим образом: у 45 больных был флегмонозный аппендицит, у 17 гангренозный и у 13 гангренозный перфоративный аппендицит. У 69 больных течение заболевания было осложнено перитонитом. Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости бактериологического и гистологического исследований. У 15 больных был диффузный, у 54 местный перитонит, у 9 пациентов был периаппендикулярный инфильтрат и у 11 - периаппендикулярный абсцесс. У 14 пациентов было сочетание периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса с перитонитом.
Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миореклаксантов. С профилактической целью во время производства лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 грамма.
В большинстве случаев использовали три троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (10 мм) в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) в левой подвздошной области по среднеключичной линии. При необходимости, в случае технических трудностей, обусловленных вариантной анатомией червеобразного отростка, выраженными воспалительными изменениями в правой подвздошной области, необходимости дополнительного смещения тонкой кишки или большого сальника, мешающих манипуляциям в зоне операции, вводили четвертый 5 миллиметровый троакар, при этом точку введения выбирали у каждого больного индивидуально, в связи с анатомической ситуацией в брюшной полости.
После создания нужной экспозиции и оценки характера воспалительных изменений в илеоцекальной области проводили разделение сращений, выполняли аспирацию гноя или воспалительного экссудата. Аппендэктомия осуществлялась антеградно или ретроградно с пересечением брыжейки монополярной коагуляцией или аппаратом LigaSure Atlas. Обработка культи проводилась лигатурным способом с использованием лигатурного метода интракорпоральным швом у 48 больных, наложением эндопетли фирмы «Wisap у 10 и клипированием у 13 пациентов. У 4 больных при самоампутации червеобразного отростка обработка культи вообще не производилась. Мобилизованный и отсеченный червеобразный отросток удаляли либо через 10 мм троакар в правой мезогастральной области, либо через расширенный троакарный доступ, предварительно погрузив аппендикс в резиновый или пластиковый контейнер. Проводили туалет правой подвздошной области и малого таза промыванием и аспирацией раствора антисептика. При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом при санации брюшной полости использовали до 6-8 литров антисептического раствора. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал, при необходимости в поддиафрагмальное пространство.
Результаты: Чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 71 случаях и у 4 больных (5,3 %) был осуществлен переход на лапаротомный доступ. Чревосечение проведено в связи с наличием выраженных технических трудностей, обусловленных плотным периаппендикулярным инфильтратом с абсцедированием у 3, возникновением кровотечения, некорригируемого эндохирургически у 1 больного. Конверсия была выполнена путем срединной лапаротомии у 1, косым доступом в правой подвздошной области у 3, разрезом по Пфаненштиллю у 1 больного. Среднее время операции составило 56 минут. В послеоперационном периоде у больных с распространненым перитонитом наряду с антибактериальной и инфузионной терапией использовали методы экстракорпоральной детоксикации, в частности ультрафиолетовеое облучение крови у 12 больных и мембранный плазмаферез у 20 пациентов. Общее количество осложнений составило 8,0 % (6 больных), в том числе внутрибрюшные абсцессы у 2, инфильтрат правой подвздошной ямки у 1, нагноения ран в правом мезогастрии у 3 пациентов.
Выводы: Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом является выполнимым и относительно безопасным оперативным вмешательством. Противопоказанием к эндохирургическому лечению острого осложненного аппендицита являются аппендикулярный абсцесс с плотной пиогенной капсулой или наличие разлитого гнойного перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости.

Добавлен 14.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Видеолапароскопическая диагностика и лечение острого аппендицита у детей

Дербенёв В.В.

Петрозаводск

Карельский Центр Детской Хирургии

Ключевые слова: неотложная детская хирургия, острый абдоминальный синдром, лапароскопическая диагностика и лечение острого аппендицита у детей. Результатом 20-ти летнего опыта ДНЛС и 10-летнего опыта ЛА стало снижение удельного веса неоправданных лапаротомий у детей с острым абдоминальным синдромом с 21% до 0.5%-0,6% и стойкое снижение доли "катарального аппендицита" после открытых аппендэктомий до 4% - 5% при полном отсутствии этого морфологического диагноза после ЛА.

Цель работы - определение возможностей и эффективности лапароскопической диагностики острого абдоминального синдрома и видеолапароскопического хирургического лечения острого аппендицита у детей.
В течение 20 лет в клинике Карельского Центра Детской Хирургии широко применяется диагностическая неотложная лапароскопия (ДНЛС) у детей с острым абдоминальным синдромом и накоплен определенный опыт в лапароскопических обследованиях практически всех возрастных групп детей. С 1990 по 2009 гг. выполнено 2250 ДНЛС, ежегодно от 17% до 32% (в среднем 26%) детей, госпитализированных по поводу острой боли в животе, обследовались лапароскопически. Результатом применения ДНЛС стало снижение удельного веса неоправданных лапаротомий и аппендэктомий с 21% в 1990 г. до 0,5 - 0,6% в 2000 - 2009 гг.
В течение десяти последних лет ежегодно лапароскопически выполнялось от 9% до 24% всех аппендэктомий (в среднем 15%), а всего по неотложным показаниям проведено 119 лапароскопических аппендэктомий (ЛА) по поводу острого деструктивного аппендицита. Для проведения операций использовали видеостойку “OLYMPUS” с оптикой 5 мм и 3,5 мм. Для введения троакаров использовали три порта, карбоксиперитонеум проводили под давлением 8-12 мм рт.столба. Возраст оперированных был от 3 до 15 лет (средний возраст 8 лет), мальчиков было 72 (60%), девочек 47 (40%).
Все ЛА выполнены лигатурным способом с применением петли Рёдера (хромированный кетгут №0) и биполярной коагуляцией брыжеечки аппендикса, для обработки культи отростка применяли хлоргексидин (0,5% спиртовой раствор) или октенисепт. Удаленный отросток извлекался из брюшной полости эвакуатором или в пластиковом мешке, при необходимости проводили тщательный туалет с полным удалением выпота и в некоторых случаях с введением антибиотиков. Продолжительность ЛА составила от 18 до 90 минут (в среднем 42 минуты).
У всех больных после ЛА морфологически подтвержден диагноз деструктивного аппендицита: в 113 случаях диагностирован флегмонозный аппендицит, в 6-х случаях гангренозный из них у трёх больных перфоративный. Деструктивный аппендицит был осложнен перитонитом: у 11 пациентов 1-ой степени и у стольких же 2-ой степени.
В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную терапию в течение 4 суток, десенсибилизирующие препараты, физиотерапию, при перитонитах обязательно проводилась инфузионная терапия. Двигательная активность восстанавливалась через 8 – 12 часов после ЛА. Послеоперационное пребывание в стационаре составило от 5 до 12 дней (в среднем 8 дней). Конверсия произошла в одном случае (0,8%) из-за выраженного спаечного процесса в зоне илеоцекального угла. Интраоперационных осложнений не отмечено.
Послеоперационные осложнения возникли у шести больных (5%). Внутрибрюшинные осложнения составили 5 (4,2%), внебрюшинное осложнение отмечено в одном случае (0,8%). Лапаротомии для коррекции внутрибрюшинных осложнений потребовались в двух случаях (1,6%). Летальных исходов у больных после ЛА не было.
За последние 15 лет удельный вес морфологических диагнозов «катаральный аппендицит» при открытых аппендэктомиях в клинике снизился до 4% - 5%, по нашему мнению – это результат широкого применения ДНЛС при остром абдоминальном синдроме у детей.
По сравнению с традиционными открытыми аппендэктомиями, после ЛА нами отмечены: минимальный болевой послеоперационный синдром, быстрая реабилитация пациентов после вмешательства, снижение числа раневых послеоперационных осложнений,
отличные косметические результаты. Однако существенного снижения послеоперационных внутрибрюшинных осложнений не отмечено, что, по нашему мнению, связано с формированием инфильтратов в зоне посткоагуляционого некроза брыжеечки аппендикса. Этот вид осложнений у нас практически исчез с применением аппарата LigaSure для мобилизации червеобразного отростка.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


СОЗДАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ВНУТРИПОЛОСТНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В., Пичугин А.А., Чухлебова М.А.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии

Разработка нового биологического метода остановки кровотечения, применимого в условиях широкого внедрения малотравматичных лапароскопических технологий, является перспективным направлением в хирургии повреждений.

Одним из актуальных вопросов современной хирургии повреждений остается достижение надежного гемостаза. В настоящее время наибольшее распространение получили методы остановки кровотечения, основанные на физическом воздействии на ткани. Обладая очевидными преимуществами, они также не лишены недостатков, к которым можно отнести глубокое и плохо контролируемое проникновение в глубину тканей с образованием некрозов, а также формирование коагуляционного струпа, выступающего в качестве субстрата для инфицирования и возможного вторичного кровотечения, что играет немаловажную роль в развитии послеоперационных осложнений.
Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, применение биологических методов достижения гемостаза весьма ограничено. Доказанная высокая эффективность, надежность и атравматичность этих методов до настоящего времени не нашли своего применения в эндовидеохирургии, что в большей степени обусловлено невозможностью адекватной их доставки и аппликации к очагу повреждения. В связи с этим, разработка и внедрение нового биологического метода остановки кровотечения, применимого в условиях широкого внедрения малотравматичных лапароскопических технологий, является перспективным направлением в хирургии повреждений.
Целью клинико-экспериментального исследования явилось создание, оценка эффективности препарата на основе криопреципитата для остановки продолжающегося кровотечения из паренхиматозных органов с применением эндовидеохирургии.
В ходе исследования биообъектам выполнялась диагностическая лапароскопия с последующим моделированием поверхностных повреждений печени (I-II ст. по классификации E. Moore). С помощью ирригатора-аспиратора осуществлялась аппликация предложенного гемостатического препарата на область повреждения. В течение минуты отмечалась быстрая окончательная остановка кровотечения с последующим образованием плотного свертка в области разрыва. При гистологической оценке зоны повреждения, определялся плотный, хорошо фиксированный к раневой поверхности сверток.
Проведенное исследование доказало эффективность применения гемостатического раствора в условиях продолжающегося кровотечения из области повреждения паренхиматозных органов. Полученные результаты позволяют расширить арсенал биологических гемостатических средств, применяемых при эндовидеохирургическических вмешательствах в хирургии повреждений. Предложенная нами методика остановки кровотечения является простой в применении, не требует наличия специального оборудования и позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства. Ее высокая эффективность, малотравматичность может быть в полной мере реализована как с применением малоинвазивных, так и при традиционных оперативных вмешательствах в хирургии повреждений.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


НЕОТЛОЖНАЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ И НЕОТЛОЖНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГРУДИ И ЖИВОТА

Кубачев К.Г., Кукушкин А.В.

Санкт-Петербург

Александровская больница

В статье показан положительный опыт эндовидеохирургических методик в диагностике и лечении больных хирургического профиля.

С развитием эндовидеохирургических технологий неотложная видеоскопия приобрела новый облик за счет улучшения качества изображения, доступ¬ности осмотра одновременно всей бригаде и возможности выполнения оперативного по¬собия. Если в плановой хирургии достижения эндо¬скопии практически определены и дальнейшие перспективы зависят в ос¬новном от качества и стоимости инструментария, прежде всего - сшиваю¬щих аппаратов, то в неотложной хирургии роль лапароскопии до сих пор оценивается неоднозначно. Нет четких организационных основ эндовидеохирургической службы, не отработаны вопросы показаний и противопоказаний к эндовидеохирургическим вмешательствам, нет единого подхода к вопросам ане¬стезиологического пособия и послеоперационного ведения экстренных хи¬рургических больных.
За 10 лет работы отделения неотложной эндовидеохирургии Алексан¬дровской больницы выполнено 11980 лапароскопий по экстренным показа¬ниям, что составило 38% от всех больных хирургического профиля. Пока¬заниями к экстренной лапароскопии были:
1. Определенный диагноз: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная гастродуоденальная язва, острая кишечная непроходимость, ущемленная паховая и бедренная грыжи, внематочная беременность, воспалительные заболевания матки и придатков, открытая или закрытая травма груди и живота, спонтанный пневмоторакс.
2. Клиника перитонита с неясной причиной.
3. Невозможность исключить острую хирургическую патологию.
Таким образом, у 1506 больных выполнено эндовидеохирургическое вме¬шательство по экстренным показаниям, из них: аппендэктомия — 380 (25,2%), холецистэктомия — 502 (33%), операции при панкреонекрозе (вскрытие и дренирование сальниковой сумки, холецистостомия и т.п.) — 98 (6,5%), ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы — 38 (2,5%), устранение кишечной непроходимости — 28 (1,2%), устранение ущемлен¬ной грыжи — 15 (1%), операции по поводу острой гинекологической пато¬логии — 391 (25,9%), операции по поводу травм органов брюшной полости и грудной клетки — 54 (3,6%). Внедрение эндовидеохирургии в круглосуточную дежурную бригаду су¬щественно улучшает качество оказания неотложной хирургической помо¬щи по основным показателям (уменьшение сроков госпитализации, сниже¬ние летальности и количества осложнений). Так диагностическая ценность лапароскопии позволила существенно снизить количество диагностических лапаротомий: в 1996 г. их было — 91, в 1997 г. — 67, а в 1998 г. — 32. По нашим результатам 31% всех больных, которым произведена лапа¬роскопия, в оперативном лечении не нуждались: либо патологии не было, либо патология требовала консервативного лечения (дискинезия, мезаденит, сальпингит). 9% больных потребовали лапаротомии по различным причинам (массивное кровотечение, осложненные опухоли желудочно-кишечного тракта, разлитой перитонит, требующий декомпрессии кишечника, небольшой опыт эндовидеохирурга, неисправность оборудования и инструментария, неполноценное обезболивание). Противопоказания к лапароскопии в неотложной хирургии нам пред¬ставляются относительными. Основной принцип, который необходимо соблюдать дежурному хирур¬гу при выборе показаний или противопоказаний, это то, чтобы риск вме¬шательства превышал его диагностическую ценность. Поэтому мы выпол¬няем лапароскопию у крайне тяжелых соматических больных по жизнен¬ным показаниям. Факт удивительный, однако ни при остром инфаркте ми¬окарда, ни при остром нарушении мозгового кровообращения мы не на¬блюдали ухудшения состояния больных после эндовидеохирургического вмешательства. Заключение. Неотложная эндовидеохирургия позволяет исключить «не¬нужные» лапаротомии, уточнить диагноз и в большинстве случаев завер¬шить операцию малоинвазивным методом.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ОТКРЫТОЙ И ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА

Кубачев К.Г., Кукушкин А.В.

Санкт-Петербург

Александровская больница

В статье анализируются возможности эндовидеохирургического метода при лечении больных с торакоабдоминальными ранениями и травмами.

В последние годы эндовидеохирургические технологии широко применяются в торакальной и абдоминальной хирургии. Однако к их применению при лечении пострадавших с травмами груди и живота различные авторы относятся далеко неоднозначно. В качестве аргументов против их применения признаются тяжелое состояние пациента, кровопотеря, шок, ограниченные возможности методик. Начиная с 2000 года в Александровской больнице широко применяются эндовидеоскопические вмешательства при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди и живота. В данной статье анализируются возможности эндовидеохирургического метода при лечении больных с торакоабдоминальными ранениями и травмами. За 2000 –2008 г.г. в Александровскую больницу госпитализировано 397 больных с торакоабдоминальными ранениями (192) и закрытой сочетанной травмой груди и живота (205).
Эндовидеохирургическое пособие, явившееся окончательным видом или этапом хирургического вмешательства, было оказано 105 (26,5%) пострадавшим.
39 пациентам выполнена торакоскопия, лапароскопия, 32 - торакоскопия, лапаротомия и 34 – торакотомия, лапароскопия. При сочетанных повреждениях и отсутствии противопоказаний, сперва выполняется торакоскопия, вторым этапом – лапароскопия.
Торакоскопия выполнена 71 больному; 34, в связи с профузным кровотечением, сразу была выполнена торакотомия. Торакоскопия носила как диагностический, так и лечебный характер. Остановка кровотечения из межреберных сосудов, раны легкого или диафрагмы выполнено у 64 пациентов, в том числе ушивание раны легкого – у 18, краевая резекция легкого – у 2, ушивание раны диафрагмы – у 41 пострадавшего.
Лапароскопия выполнена 73 пострадавшим, 32 - сразу выполнена лапаротомия. При лапароскопической ревизии брюшной полости повреждение паренхиматозных органов, сальника и брыжеек выявлено у 32 пострадавших, полых органов – у 13, повреждений внутренних органов не выявлено у 28.
Кровотечение из ран сальника, брыжеек, печени остановлено клипированием сосудов, коагуляцией или ушиванием раны. У 2 пациентов с небольшими ранами селезенки раневая поверхность закрыта тахокомбом.
Раны желудка (3) и тощей кишки (2) ушиты эндокорпоральным швом, у 9 – посредством минилапаротомии.
В послеоперационном периоде осложнений, связанных с методикой вмешательства, не выявлено. Умерло после операций 4 (3,8%)пострадавших.
Вывод: эндовидеохирургическая технология не снижая адекватности оперативного пособия, способствует существенному снижению тяжести хирургической агрессии и сокращению сроков реабилитации больных.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Результаты лечения калькулезного холецистита

Г.Ю. ЖУРАВЛЕВ, А.Ф. НИЗЬЕВ, А.И. ТРУФАНОВ

Тамбов

МЛПУ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. АРХИЕПИСКОПА ЛУКИ»

Хирургическое лечение калькулезного холецистита является актуальной темой в связи с постоянно увеличивающимся количеством оперированных больных и неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения. В период 2006-2008гг. холецистэктомии выполнены у 541 больного. Необходимо отметить, что количество оперированных больных за последние 25 лет увеличилось в 10 раз.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Г.Ю. ЖУРАВЛЕВ, А.Ф. НИЗЬЕВ, А.И. ТРУФАНОВ
МЛПУ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. АРХИЕПИСКОПА ЛУКИ»
г. Тамбов


Хирургическое лечение калькулезного холецистита является актуальной темой в связи с постоянно увеличивающимся количеством оперированных больных и неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения.
В период 2006-2008гг. холецистэктомии выполнены у 541 больного. Необходимо отметить, что количество оперированных больных за последние 25 лет увеличилось в 10 раз.
Хронический холецистит отмечен у 294 больных, острый – у 247. Соотношение плановых и экстренных операций составляет 1,2, что говорит о недостаточной плановой санации больных с хроническим калькулезным холециститом.
Мужчин было в 5,3 меньше, чем женщин. Возраст больных от 20 до 83 лет. Наибольшую группу составили больные в возрасте свыше 75 лет – 115 (21,2%) больных. У большинства больных была выявлена сопутствующая патология.
Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена у 403 (74,5%) больных. По поводу хронического – у 263 и острого – у 130 больных.
Традиционная холецистэктомия выполнена у 138 (25,5%) больных.
В период 1988-1992гг. послеоперационная летальность до внедрения лапароскопических технологий составила 5,3%.
В настоящее время послеоперациолнная летальность при остром холецистите составила 3,4%, хронического – 0,36%.
Сегодня очевидно, что снижение послеоперационной летальности связано с более широким внедрением лапароскопических технологий, особенно в экстренную хирургию желчных путей.
Недостаточное финансирование в условиях страховой медицины современных технологий сдерживает более широкое внедрение их в фактическую хирургию.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ОПЫТ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА

Федоровцев В.А.(2), Сидоров М.А.(2), Голяков О. В.(1), Федаев А.А.(1)

Нижний Новгород

1) Кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, ГОУ ВПО НГМА, 2) ГКБ №5 г. Н. Новгород, Россия

Проведен ретроспективный сравнительный анализ лечения 32 пациентов с острым аппендицитом, осложненным периаппендикулярным абсцессом, 14 пациентам выполнена лапароскопическая, 19 традиционная аппендэктомии

Цель:
Оценить эффективность эндовидеохирургического метода лечения периаппендикулярного абсцесса.
Материалы и методы:
В анализ включено 33 пациента, прооперированных на базе МЛПУ ГКБ №5 г.Н. Новгорода в период с 2007 по 2008 г. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа аппендэктомии. В основную группу (ЛА) вошли 14 (42,5%) пациентов, оперированных лапароскопически, в контрольную – 19 (57,5%), у которых выполнена традиционная аппендэктомия (ТА).
Группы не имели статистически значимых различий по возрастному и половому составу (р=0,71; р=0,21 соответственно). Помимо этого, сравниваемые группы были сопоставимы по частоте выявления и характеру сопутствующей патологии, степени риска по общепринятой классификации американского общества анестезиологов (ASA), степень деструкции червеобразного отростка.
Давность заболевания к моменту госпитализации была сопоставима у пациентов сравниваемых групп наблюдения, что подтверждается как показателями средней продолжительности симптомов, так и близким количеством пациентов с различными сроками заболевания от 3 до 5суток.
Все операции производились под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. Для выполнения операций применялось стандартное оснащение для эндовидеохирургических операций. Точки введения троакаров представлены: параумбиликально – 10 мм, левая подвздошная область – 5 мм и левая мезогастральная область – 10 мм. В случаях имевшихся анатомических особенностей, устанавливались дополнительные троакары. После создания нужной экспозиции и оценки характера прорвавшегося выпота выполнялась аспирация воспалительного экссудата. Аппендэктомия осуществлялась антеградно или ретроградно с клипированием сосудов в воспаленной или короткой брыжейки и основания отростка без перитонизации культи. Отросток извлекали в контейнере. В дальнейшем производилась заключительная аспирационная санация и промывание зоны абсцесса и брюшной полости раствором антисептика. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости и иногда - малого таза и полости периаппендикулярного абсцесса.

Результаты и обсуждение:
Летальных исходов в обеих группах не было. Конверсия предпринята у 1 (3,0%) пациента. Причиной послужила перфорация основания отростка, ригидность купола слепой кишки, выявленные после первичной санации полости периаппендикулярного абсцесса.
Общее число послеоперационных осложнений в группе ЛА составило 2 (6,0%) случая. В первом - наблюдалась серома пароумбиликальной раны у пациентки с ожирением I степени, у которой расширялась троакарная рана в связи с большим отростком. Данное раневое осложнение купировано консервативно. Во втором случае на 3 сутки послеоперационного периода диагностирован абсцесс малого таза. Выполнена релапароскопия, санация и дренирование абсцесса.
Общее число послеоперационных осложнений в группе ТА составило 5 (15,2%). Из них интроабдоминальных: в 1 скопление жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, как следствие неадекватного дренирования - купировано консервативно с применением больших доз антибиотиков; в 1 - динамическая паретическая кишечная непроходимость, купированная консервативно. В 1 случае развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовала релапаротомии, разделение сращений. У 1 пациента диагностирован инфильтрат брюшной полости, разрешившийся консервативно. Среди раневых осложнений 1 нагноение передней брюшной стенки. Данное осложнение вылечено путем открытого ведения раны, частыми перевязками с левомиколем. Отмечено одно экстраабдоминальное осложнение в виде застойной пневмонии.
Пациентам, прооперированным лапаротомным доступом – 15(45,5%), был установлен ватно-марлевый тампон, в результате чего рана у этих пациентов заживала вторичным натяжением с неудовлетворительным косметическим эффектом.
Таким образом, количество послеоперационных осложнений у пациентов прооперированных традиционным способом на 9,2% и более.
Среднее время активизации пациентов после операции в основной группе составило 1,2 ± 0,6 суток. В контрольной –2,3 ± 0,9 суток. Факт более поздней активизации пациентов в контрольной группе мы объясняем долгим болевым синдромом, который не позволяет активно двигаться пациенту в связи нарастанием болевых ощущений при движении, а также нахождением некоторых пациентов в отделении гнойной реанимации, где они соблюдают строгий постельный режим.

Выводы:
Периаппендикулярный абсцесс не является противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. Исключением является аппендикулярный абсцесс с плотной пиогенной капсулой.
Применяя эндовидеохирургический метод в лечении пациентов с острым аппендицитом, осложненным периаппендикулярный абсцессом, мы наблюдали снижение общего числа осложнений на 9,2 % по сравнению с традиционным способом аппендэктомии.

Добавлен 11.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Федаев А.А.(1), Сидоров М.А.(2), Федоровцев В.А.(2), Голяков О. В.(1)

Нижний Новгород

(1)Кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, ГОУ ВПО НГМА, (2) ГКБ №5 г. Н. Новгород, Россия.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ лечения 101 пациента острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным перитонитом, у которых в 53 случаях выполнена лапароскопическая и в 48 - традиционная аппендэктомия.

Цель: оценить эндовидеохирургический метод лечения больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом.
Материалы и методы:
На базе МЛПУ ГКБ №5 г.Н. Новгорода в период с 2007 по 2008 г. произведено 188 аппендэктомий с различными осложнениями течения заболевания (рыхлый инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит). Пациенты с аппендикулярным перитонитом было 101 (53,7%), которые были разделены на две группы в зависимости от способа аппендэктомии. В основную группу (ЛА) вошли 53 (55,2%) пациента, оперированных лапароскопически, в контрольную – 48 (52,1%), которым выполнена традиционная аппендэктомия (ТА). Средний возраст в основной группе составил 35,0 ± 12,2 лет, в контрольной – 33,9 ± 12,2 лет. Среди оперированных в первой группе было 29 (54,7%) женщин и 24 (45,3%) мужчин, во второй – 25 (52,1%) женщин и 23 (47,9%) мужчин. Пациенты на момент поступления группы были сравнимы по системному лейкоцитарному ответу в периферической крови 14,6 ± 3,9 и 13,8 ± 3,5, а так же по сопутствующим патологиям. При сравнении основной и контрольной группы по площади поражения брюшины и характеру выпота статистически значимой разницы в группах не выявлено (р>0,05).
Все операции производились под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. Для выполнения операций применялось стандартное оснащение для эндовидеохирургических операций. Точки введения троакаров представлены: параумбиликально – 10 мм, левая подвздошная область – 5 мм и левая мезогастральная область – 10 мм.
Результаты и обсуждение:
Летальных исходов в обеих группах не было. Конверсия составила 2 (3,8%) случая. В первом причиной послужила перфорация у основания отростка с вовлечением в воспаление купола слепой кишки, во втором – невозможность адекватной аппендэктомии в связи с анатомическим расположением.
Время, затраченное на выполнение лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном перитоните, колебалось в пределах от 30 до 160 мин., и в среднем составило 67,1 ± 26,89 мин. Традиционной аппендэктомии от 30 до 110 мин., и в среднем составило 57,8 ± 18,87 мин. Разница была статистически значимой (р=0,021). Однако при накопившемся опыте хирургической бригады различия во времени между сравниваемыми группами в среднем составили всего 9,3 мин.
Среднее время появления активной перистальтики, следовательно и возможности приема твердой пищи, после операции в основной группе (ЛА) составило 1,3 ± 0,55 суток. В контрольной (ТА) группе активная перистальтика появилась в среднем через 2,4 ± 0,84 суток. (р=0,00001).
Среднее время пребывания в стационаре после операции больных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию при осложненных формах острого аппендицита, составило 6,0 ± 2,41 койко-дней, в контрольной группе - 14,1 ± 5,71 койко-дней. Пациенты после эндовидеохирургических операций находились в стационаре в среднем на 8,1 дней (42%) меньше больных, перенесших традиционную «открытую» аппендэктомию. Разница в сроках пребывания пациентов в стационаре по группам является статистически достоверной (р=0,00001).
Летальных исходов в обеих группах не было. Общее количество послеоперационных осложнений в контрольной группе значительно превышало аналогичные показатели в основной, причем отличия были статистически высоко значимыми (р=0,0004).

Выводы:
Анализируя течение раннего послеоперационного периода, можно придти к выводу, что лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита является менее травматичным вмешательством: пациенты основной группы требовали меньшего обезболивания, значительно раньше активизировались после операции, почти в два раза быстрее покидали стационар после операции. Также данный способ продемонстрировал меньшее количество послеоперационных осложнений, как раневых, так интраабдоминальных, несмотря на бόльшую продолжительность операции.

Добавлен 11.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата.

Голяков О. В.(1), Сидоров М. А.(2), Федоровцев В. А.(2), Федаев А. А.(1)

Нижний Новгород

(1)Кафедра госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, ГОУ ВПО НГМА, (2) ГКБ №5 г. Н. Новгород, Россия.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ лечения 53 пациентов с острым аппендицитом, осложненным рыхлым инфильтратом. В 26 случаях выполнена лапароскопическая и в 25 – традиционная аппендэктомия.

Цель: Показать преимущества лапароскопической аппендэктомии при оперативном лечении рыхлого аппендикулярного инфильтрата.
Материалы и методы:
На базе МЛПУ ГКБ №5 г.Н.Новгорода в период с января 2007года по декабрь 2008 выполнено 626 аппендэктомий, из них 188 имели различные осложнения течения заболевания. В анализ включено 53 пациентов с осложненными формами острого аппендицита, которые были разделены на две группы в зависимости от способа аппендэктомии. В основную группу (ЛА) вошли 28 (52,8%) больных, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в контрольную группу (ТА) – 25 (47,2%), у которых произведена традиционная аппендэктомия. Критерием включения в исследование служило наличие у пациентов острого деструктивного аппендицита, осложненного рыхлым аппендикулярным инфильтратом независимо от расположения червеобразного отростка.
В целом сравнительный анализ свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами наблюдения по ряду демографических (пол, возраст), клинических (характер, тяжесть, особенности и структура осложнений, давность основного заболевания, наличие и структуры сопутствующей патологии, степени анестезиологического риска (по ASA), а также по морфологическим вариантам деструкции червеобразного отростка.
Точки введения троакаров были следующими: параумбиликально – 10 мм, левая подвздошная область – 5 мм и левая мезогастральная область – 10 мм. При наличии «рыхлого» инфильтрата производилось разделение тупым (с использованием диссектора) и/или острым (с использованием эндоскопических ножниц) путем. В случаях имевшегося спаечного процесса выполнялся висцеролиз эндоскопическими ножницами или электродом-крючком с монополярной коагуляцией. Производилась типичная аппенндэктомия с клипированием брыжейки и основания отростка с извлечением его в контейнере-эвакуаторе. Аспирационная санация и промывание брюшной полости физиологическим раствором или раствором антисептика применялась по показаниям. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости полихлорвиниловым дренажом. Иногда требовалось дополнительное дренирование зоны инфильтрата.

Результаты и обсуждение:
Появление активной перистальтики, следовательно, возможность повторного приема жидкой пищи составило 1,4 ± 0,6 в ЛА и 2,3 ± 0,7 ТА группах. В связи с ранней активацией пациентов самостоятельный стул появился в группе ЛА на 2,5 ± 0,7, а ТА на 4,1 ± 1,0 сутки послеоперационного периода. Среднее время пребывания в стационаре после операции больных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию при аппендикулярном инфильтрате, составило 5,7 ± 2,1 койко-дней, в контрольной группе - 12,3 ± 4,2 койко-дней. Пациенты после эндовидеохирургических операций находились в стационаре на 6,6 дней (46,3%) меньше больных, перенесших традиционную «открытую» аппендэктомию.
Конверсия предпринята у 2 (3,7%) пациентов. Причинами стали технические сложности разделения инфильтрата и отсутствие динамики хода операции.
Послеоперационные осложнения в группе ЛА было в 2 (3,7%) случаях. У этих пациентов ранний послеоперационный период осложнился образованием инфильтрата в правой подвздошной области, который был купирован консервативным лечением.
Общее число послеоперационных осложнений в группе ТА составило 6 (11,4%). Из них интроабдоминальных: у 1 в виде гематомы брюшной полости, в результате чего выполнена релапаратомия и эвакуация гематомы, тампонирование брюшной полости; в 1 - динамическая паретическая кишечная непроходимость, купированная консервативно и в 1 случае - развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей релапаротомии и разделения сращений. Среди раневых осложнений у 1 пациента было нагноение гематомы послеоперационной раны и 1 - кровотечение в раннем послеоперационном периоде из раны. Отмечено 1 экстраабдоминальное осложнение в виде застойной пневмонии.
Таким образом, общее количество послеоперационных осложнений у пациентов прооперированных традиционным способом превышало аналогичные показатели в основной на 7,7%.

Выводы:
Фибринозный перитонит, рыхлый инфильтрат не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, за исключением плотного конгломерата органов, разделение которых влечет риск перфорации полых органов.
Лапароскопическая аппендэктомия приводит к снижению числа внутрибрюшных и ранних послеоперационных осложнений на 7,7% и имеет превосходство перед традиционной аппендэктомией.
Преимуществами лапароскопической аппенндэктомии, являются возможность проведения полноценной ревизии и ее санации. Минимальный контакт инфицированной ткани с брюшной стенкой при выполнении данных операций ведет к снижению частоты раневых осложнений. Низкая травматичность брюшной стенки и органов брюшной полости снижают вероятность возникновения спаечного процесса. Хорошие косметические результаты и ранняя реабилитация приводят к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Добавлен 11.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Трансумбиликальная SILS- аппендэктомия в лечении острого аппендицита

Фаев А.А, Баранов А.И, Кузнецов В.В.

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ" ГКБ №29" г. Новокузнецк

Представлен первый опыт выполнений лапароскопической аппендэктомии через трансумбиликальный монодоступ. Операция проведен 12 пациентам с ИМТ 19,4 до 34,9 кг/м2. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Одним из показаний к установке дополнительных инструментов является расположения червеобразного отростка.

АКТУАЛЬНОСТЬ
Малоинвазивная хирургия в лечении аппендицита остается приоритетным направлением. Концепция лапароскопической хирургии через единственный доступ (SILS) позволяет уменьшить инвазивность многопортовой лапароскопической аппендэктомии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка первых результатов лечения острого аппендицита с применением методики лапароскопической аппендэктомии через единственный доступ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении общей хирургии ГКБ№29 г. Новокузнецка с июня 2009г при остром аппендиците применяется лапароскопическая аппендэктомия через единственный доступ. Попытка данной технологии применена у 14 пациентов и полностью реализована у 12(85,7%) пациентов, 2 пациента подвергнуты конверсии. Возраст пациентов от 17 до 60 лет, среди них женщин 7, мужчин 7. Длительность симптомов заболевания до операции в среднем- 20,7 часа (4 - 49 часа). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил от 19,4 до 34,9 кг/м2, в среднем 26,4 кг/м2.
Использовался единственный трансумбиликальный доступ 2,0- 2,5 см длиной не выходя за пределы пупочного кольца, с установкой в него трех портов - одного 10-мм для лапароскопа и двух 5 мм для рабочих инструментов. Устройство доступа не применяли. После создания доступа накладывали пневмоперитонеум путем прямой пункции троакаром. Троакары вводили в брюшную полость, как через единый фасциальный дефект, так и применяя раздельные пункции апоневроза. Применялись ротикуляционные и ригидные (традиционные) лапароскопические инструменты, 300-10-мм видеолапароскоп. В случаи предварительной диагностической лапароскопии для доступа использовали предшествующую троакарную рану. Рабочий 5-мм инструмент располагали параллельно лапароскопу, 5-мм Roticulator-Endodissect - под углом к ним.
После обзорной видеолапароскопии, оценки распространенности воспалительного процесса и создания экспозиции проводилась интракорпоральная аппендэктомия с биполярной коагуляцией брыжеечки отростка. Для обработки культи червеобразного отростка использовали лигатурный метод с применением петель Редера, проводимых через 5-мм троакар. Червеобразный отросток извлекали из брюшной полости в контейнере через пупочный доступ. Дренирование полости малого таза и ложа отростка у 11 пациентов не проводилось. Отказ от установки дренажа был возможен в условиях отсутствия перитонита, перфорации отростка и наложений фибрина на брюшине. У 1 пациента потребовалось дренирование периаппендикулярного абсцесса через дополнительный троакар. Апоневроз пупочного доступа ушивали шовным материалом с длительным сроком рассасывания. Длительность операции у пациентов с аппендэктомией по методике SILS составила от 40 до 90 минут, в среднем 68,4 минуты.
Флегмонозный аппендицит выявлен у 10 пациентов, флегмонозный в инфильтрате у 1, гангренозный у 2, гангренозный аппендицит и периаппендикулярный абсцесс у 1 пациента. Конверсия в лапароскопический трехпортовый доступ у одной пациентки проведена в связи с конфликтом между инструментами и неадекватной экспозицией отростка, конверсия в открытую аппендэктомию у пациента с тазовым расположением флегмонозно-измененного червеобразного отростка в инфильтрате.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Послеоперационный период сопровождался традиционными преимуществами лапароскопического доступа. Отмечался минимальный болевой синдром, сравнимый с таковым после диагностической лапароскопии. Ненаркотические анальгетики применялись только в течение первых 24 часов. Болевой синдром в первые 24 часа по пятибалльной визуально – рейтиноговой шкале составил в среднем 3,1 балла (суммарная оценка при четырехкратном определении). Болевой синдром в правой подвздошной области был минимальным или отсутствовал. Осложнений со стороны послеоперационной раны нами не отмечено. Отличный косметический результат достигнут у всех пациентов. Длительность пребывания в стационаре в группе SILS в среднем составило 5,9 дня (от 3 до 14 дней при периаппендикулярном абсцессе). Отмечено одно послеоперационное осложнение у пациента, подвергнутого конверсии в многопортовую лапароскопическую аппендэктомию - инфильтрат правой подвздошной ямки, который регрессировал после консервативного лечения.

ВЫВОДЫ
Показанием для проведения лапароскопической аппендэктомии через единственный доступ считаем неосложненный острый аппендицит (без перфорации и перитонита) с длительностью заболевания до 24 часов и ИМТ до 35 кг/м². Противопоказаниями является осложненный аппендицит, ретроцекальное расположение червеобразного отростка. Лапароскопическая трансумбиликальная аппендэктомия через единственный доступ безопасна при неосложненном аппендиците и может рассматриваться как новый альтернативный малоинвазивный метод лечения острого аппендицита.

Добавлен 10.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Аппликационный гемостаз отечественной биокомпозицией «Тромбокол» в абдоминальной эндоскопии и гинекологии

Деркачёв П.В. (1), Марченко А.И. (2), Фомин В.С. (1), Фомина М.Н. (2), Быкова О.А. (3), Налетов В.В. (3), Данилевская О.В. (1), Гридасова В.Е. (3), Гришин А.С.(3)

Москва

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА", 1) кафедра Госпитальной хирургии л/ф, 2) кафедра медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, 3) ГКБ №33 им. проф. Остроумова А.А.

Развитие медицинских технологий под влиянием технического прогресса значительно изменило традиционные методы лечения целого ряда заболеваний: использование лапароскопических технологий в лечение ЖКБ и повсеместное внедрение лапароскопии в гинекологии. Несмотря на прогрессивность эндоскопии, сохраняет свою актуальность проблема интраоперационного гемостаза. С целью профилактики кровотечений нами с успехом применена гемостатическая пластина «Тромбокол» (d6mm).

Актуальность. Основоположником метода лапароскопии в мире по праву считается русский врач-гинеколог Д.О. Отт, описавший процедуру осмотра органов малого таза через кольпотомическое отверстие при помощи лобного рефлектора, электрической лампочки и зеркала как вентроскопия (Ott D.O., 1902). Широкое внедрение лапароскопии в гинекологии стало возможным благодаря работам K. Semm (1977), а лечение холелитиаза получило свое развитие после успешных апробации новой техники F.Mouret (1987), J, Perisset (1988), J.B. McKernan (1988), а в нашей стране Галлингером Ю.И. (1991). Данная методика приобрела не только общемировую популярность, но и статус «золотого стандарта» в лечение различных нозологических единиц. Общепринятой методикой рассечения тканей и гемостаза является применение высокочастотных электрохирургических технологий, которые наряду с бесспорными плюсами, имеют и ряд нежелательных эффектов. К отрицательным моментам использования высокочастотной электрохирургии относится глубокое и неконтролируемое проникновение коагуляционной волны с образованием некрозов, а также формирование коагуляционного струпа, выступающего в качестве субстрата для инфицирования и возможного вторичного кровотечения, что играет немаловажную роль в развитии послеоперационных осложнений.
Цель исследования: демонстрация гемостаза отечественной аппликационной пластиной «Тромбокол» («Т») («Белкозин», РФ) в ходе лапароскопических вмешательств в абдоминальной хирургии (лапароскопическая холецистэктомия - ЛХЭ) и гинекологии (лапароскопическая тубэктомия при внематочной беременности).
Материалы и методы. Нами для адекватного гемостаза при кровотечениях пузырного ложа (ПЛ) в ходе ЛХЭ по поводу острого калькулёзного холецистита применена пластина «Т» d6mm – группа I (n=20; средний возраст - 51,89+-3,14 лет; женщин 85%). В качестве группы сравнения (группа II) было принята сопоставимая по возрасту, полу, патологии, срокам и давности заболевания когорта больных (n=24, средний возраст 51,45+-3,01 лет, женщины составили 87,5%). В ходе ЛХЭ для остановки паренхиматозного кровотечения ПЛ в группе сравнения применялись стандартные методы электрокоагуляционного гемостаза. Также в качестве дополнительного гемостаза пластина «Т» применена у 9 пациенток, подвергшихся лапароскопической тубэктомии по поводу внематочной беременности с диссекцией трубы UltraCision Harmonic Scalpel Generator 300 (Ethicon Endo-Surgery) и выраженной кровоточивостью ложа удаленной трубы в непосредственной близости к маточным или яичниковым сосудам.
Результаты и их обсуждение. Эффективность локального гемостаза определялась нами по: времени остановки кровотечения, срокам дренирования подпечёночного пространства, течению послеоперационного периода и оценке качества жизни оперированных пациентов методом визуально-аналогового шкалирования (ВАШ). Интраоперационный гемостаз в I группе составил 59,3±4,01сек, во II - 98,24±3,98сек. (p≤0.05), с несостоятельностью в 6 наблюдениях группы II, что потребовало повторной коагуляции источника кровотечения и пролонгации оперативного вмешательства (p≤0.05). В группе применения «Т» течение послеоперационного периода отличалось гладкостью и отсутствием осложнений. В группе II в одном случае развилось послеоперационное раннее рецидивное кровотечение из ПЛ, что потребовало релапароскопии. Показатели цитолиза были достоверно ниже в группе I к исходу 1-х суток послеоперационного периода, сохраняя отмеченная динамику сохранялась к 3-им и 7-ым суткам послеоперационного периода (р≤0,05). Длительность нахождения дренажей в брюшной полости также достоверно разнилась: I группа – 1,53±0,19 сут., II - 2,31±0,22 сут., (p≤0.05), что характеризовалось более ранней активизации пациентов и улучшения показателей качества в группе I. Расхождение утилитарных показателей ВАШ отмечалось с первых суток послеоперационного периода, достоверность различий определялась к 3-им суткам наблюдения (р≤0,05) и сохранялась с конечной дельтой в 0,18 балла на момент окончания стационарного лечения. Сроки послеоперационного койко-дня были так же достоверно ниже в I группе (p≤0.05), составляя 8,21±0,14 сут. и 9,65±0,36 сут. соответственно. Применение пластины «Т» в оперативной гинекологии сопровождалось локальным гемостазом через Мср60,2±1,34сек. В 5 случаях (55,5%) стабильность гемостаза позволила закончить вмешательство без страховочного дренирования, что положительно влияло на послеоперационную реабилитацию пациенток.
Заключение. Нами получено клиническое подтверждение эффективности и, следовательно, перспективности применения отечественного аппликационного агента «Т» в ходе ургентной ЛХЭ и лапароскопической тубэктомии. Полученные результаты позволяют расширить арсенал гемостатических средств хирурга при вмешательствах с явлениями интраоперационного кровотечения, снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде, сократить продолжительность госпитализации и достоверно улучшить качество жизни оперированных больных.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛОКОРЕГИОНАЛЬНАЯ И МЕСТНАЯ ЦИТОКИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

Лещишин Я.М., Костюков А.В., Коновалов А.А., Баранов А.И.

г.Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии, эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ , МЛПУ «ГКБ № 1»

Представлен первый опыт проведения локорегиональной цитокиновой терапии у больных с острым гангренозным аппендицитом. Снижение числа послеоперационных осложнений у этой категории пациентов возможно при сочетании лапароскопических технологий и проведения локорегиональной цитокиновой терапии.

Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Актуальность проблемы лечения заболевания определяется эффективностью профилактики и лечения её осложнений. Процент послеоперационных осложнений кореллирует с морфологической формой острого аппендицита. При гангренозном аппендиците процент послеоперационных гнойных осложнений достигает по отдельным источникам до 22%.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с гангренозным аппендицитом путем применения локорегиональной и местной цитокиновой терапии.
Материалы и методы исследования.
Приготовление супернатанта осуществляется в 1-е сутки поступления больных. Проводится забор крови пациента в количестве 200 - 250 мл. Полученная кровь центрифугируется в обычном режиме. Затем плазму крови удаляем, сохраняя верхний клеточный слой, соответствующий лейкоцитам. Добавляем физиологический раствор в количестве 200 мл и рекомбинантный ИЛ-2 человека 1 млн. МЕ. Полученную взвесь инкубируем в термостате при температуре 37° С в течении 50 - 60 минут. В течении периода времени инкубации, рекомбинантный ИЛ-2 человека связывается с рецепторами лейкоцитов. Полученную лейкоцитарную массу, с клетками находящимися в связанном состоянии с рекомбинантным ИЛ-2 человека разделяем по 70 - 80 мл в стерильные флаконы из под физиологического раствора. Приготовленная во флаконах лейкоцитарная взвесь хранится в замороженном состоянии. Введение полученного супернатанта проводится двухкратно, в 1-е и 3-и сутки после оперативного вмешательства. Лейкоцитарная ронколейкиновая взвесь перед использованием размораживается при комнатной температуре и вводится забрюшинно в правую подвздошную ямку по катетеру, установленному при оперативном вмешательстве, либо в подкожно жировую клетчатку в области раны.
Характеристика группы: Локорегиональная и местная цитокиновая терапия выполнена 23 больным с гангренозным аппендицитом. По половому составу: женщин -9, мужчин – 14. Средний возраст пациентов составил - 47,6 лет. По способам оперативного лечения больные разделились следующим образом; лапароскопическая аппендэктомия - 6, традиционная аппендэктомия доступом Волковича – Дьяконова - 17. В 14 случая проводилась локорегионарная цитокинотерапия, в 3 случаях местная цитокинотерапия и в 6 случаях сочетание данных двух методов. Выбор местного или локорегионарного введения супернатанта был обусловлен визуальными морфологическими изменениями при оперативном вмешательстве. Сочетание данных методов проводилось больным с наличием периаппендикулярного абсцесса(2) и инфильтрата(3) и распространенного перитонита(1). Микробиологический пейзаж составили преимущественно Escherichia coli, а также Streptococcus pyogenes, Klebsiella со среды накопления, Pseudamonas aeruginosa, Stafilococcus spp.
Результаты и их обсуждение.
Пребывание больных с гангренозным аппендицитом в стационаре составил в среднем 11,4±1,1 к/день. У двух больных с периаппендикулярным абсцессом (1) и распространенным перитонитом (1) в послеоперационном периоде произошло нагноение послеоперационной раны. Больные у которых возникли нагноения были оперированы традиционным способом и принадлежали к старшей возрастной группе (старше 70 лет). В группе пациентов, оперированных лапароскопически, с проведением локорегионарной цитокиновой терапии осложнений со стороны брюшной полости и оперативных доступов не было.
Заключение: Первые результаты показали, что локорегиональная и местная цитокиновая терапия не имеет специфических осложнений, снижает развитие гнойных осложнений в брюшной полости при гангренозных аппендицитах. Сочетание миниинвазивных способов лечения с цитокинотерапией способствуют уменьшению послеоперационных гнойных осложнений при гангренозных аппендицитах.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Возможности диагностической лапароскопии при травмах живота

Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Афанасьев Д.А., Садоян Т.С., Качабеков М.С., Абдуллаев А.Э.

Владимир

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

В данной статье имеется анализ результатов лечения пострадавших с травмами живота, которым выполнялась диагностическая лапароскопия.

Возможности диагностической лапароскопии при травмах живота.
Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Афанасьев Д.А., Садоян Т.С., Качабеков М.С.,
Абдуллаев А.Э.
Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА
Городская клническая больница скорой медицинской помощи, г.Владимир

Травмы органов брюшной полости занимают одно из первых мест по частоте встречаемости и сложности лечения. Летальность по сей день остается высокой и по дан-ным различных авторов составляет 25-50%, что и обуславливает актуальность проблемы. Принятие решений о проведении рациональных лечебно-диагностических мероприятий требует от хирургической бригады высокого профессионализма и способности принимать экстренные меры. Особенно это важно при поступлении пострадавших с травматическим шоком, в бессознательном состоянии.
Диагностические ошибки составляют 17-45%.
Нами проанализированы результаты лечения 156 пострадавших с травмами живота за период 2003-2008 г.г. в хирургическом отделении МУЗ «ГКБ СМП» г Владимира. По механизму травмы всех поступивших распределили следующим образом: автомобильная- 68 (43,5 %); катотравма - 16 (10,2%); криминальная- 44 (28,2%); прочие – 28 (17,9%).
Диагностическая лапароскопия выполнялась у 144 (92,3%) пациентов.
Показаниями для диагностической лапароскопии являлись:
-отсутствие четких показаний к хирургическому вмещательству у больных с за-крытой травмой живота;
-при травме живота с наличием множественных ран передней брюшной стенки;
-при невозможности провести адекватную ревизию раневого канала;
-при проникающем ранении передней брюшной стенки без клинических признаков повреждения органов брюшной полости;
-при торакоабдоминальных раениях.
При неясном диагнозе или отсутствии повреждений со стороны органов живота, обязательным условием является оставление дренажа в брюшной полости. Это позволяло осуществлять более качественный динамический контроль за пострадавшим.
После диагностической лапароскопии показаниями к лапаротомии считали:
-повреждение полого органа;
-повреждение паренхиматозного органа с продолжающимся кровотечением;
-сомнения в целостности полого органа.
Всем пострадавшим с установленным диагнозом повреждения органов живота по экстренным показаниям, под общим обезболиванием выполнялась оперативное вмеща-тельство.
Во время операции у 82 (52,5%) пациентов установлен изолированный характер повреждений, чаще всего печени- 38 случаев, селезенки- 44 случаев, кишечника- 74 слу-чаев.
При ранениях печени выполнялось её ушивание, при повреждении селезенки - спленэктомия. При повреждении полого органа производилось ушивание раны.
В 12 случаях при обширном ранении брыжейки с размозжением кишечной трубки выполнялась резекция кишечника с наложением анастомоза.
При наложении анастомоза предпочтение отдавалось методу «конец в конец» с од-норядным швом. В данной группе больных обязательно выполнялась интубация кишеч-ника.
Операции заканчивались тщательной санацией и дренированием брюшной полос-ти.
Таким образом, тяжесть состояния пострадавших с закрытой травмой живота обу-словлено кровотечением, травматическим шоком и перитонитом. Основной задачей лече-ния является проведение экстренного гемостаза, коррекция повреждения внутренних ор-ганов живота и ликвидация шока. Широкое применение диагностической лапароскопии позволяет в короткий срок уточнить диагноз и провести своевременное адекватное опера-тивное вмещательство.







Абдуллаев Эльбрус Гаджиевич,
600035, г. Владимир, ул. Безыменского 16б,, кв. 32,
тел. раб. 8 (4922) 53-23-75)
тел. моб. 8 903-832-59-70
E-mail: Elbrus 58 @ rambler. ru

Добавлен 05.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ САНАЦИИ ПРИ ГНОЙНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Баулина Н.В., Ивачев А.С., Баулина Е.А., Усанов В.Д., Ивачева Н.А., Баулин А.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института

Сообщение посвящено эндохирургическому методу в экстренной гинекологии, который значительно изменил сроки и точность диагностики, тактику лечения, увеличил оперативную активность, улучшил ближайшие и отдалённые результаты лечения, уменьшил затраты на лечение.

Лечение острых гнойных воспалительных гинекологических заболеваний органов малого таза является актуальной проблемой для гинекологического отделения, оказывающего экстренную помощь, поскольку данная нозология стабильно занимает одно из первых мест в структуре заболеваний и является частой причиной возникновения тяжелых послеоперационных осложнений, приводящих к вынужденным релапаротомиям. Эндохирургический способ фактически произвёл революцию подходов и методов лечения. Современная организация оказания экстренной гинекологической помощи требует, чтобы эндохирургические методы выходили на ведущее место и являлись основополагающими для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с хирургической и другой патологией, как составная часть в комплексе лечения (санация, детоксикация, хирургическое удаление гнойного очага с адекватным дренированием).
На базе городского гинекологического отделения с 1996 года нами также внедрена круглосуточная ежедневная работа лапароскопической стойки для оказания экстренной гинекологической помощи. За год в отделении лечится 350-370 пациенток с гнойными заболеваниями и осложнениями. Если ранее мы старались обойтись консервативным лечением из-за травматичности классического метода и большой частоты осложнений, то постепенная заменена классической лапаротомии на эндохирургический способ у 80,2% всех оперированных привела к росту оперативной активности по отношению заболеваний, леченных ранее консервативно с 23,6% в первые годы до 38,3% в последующем.
При неосложненных формах заболеваний (например, острые гнойные сальпингооофориты с явлениями пельвиоперитонита), которые ранее в подавляющем большинстве лечили консервативно, и это приводило к перитонеальному бесплодию – мы стали применять эндохирургические санации у 50,8% пациенток. Воздействие на очаг заключается в ревизии органов малого таза, адгезиолизисе, санации и дренировании. Мы стали не только предполагать, но и видеть результаты лечения по изменениям органов малого таза. У пациенток с осложненными формами (60-70 ежегодно) процент замены классического способа на эндохирургический достиг 58,9% (цифра могла быть выше при бесплатной форме оказания помощи). Объем оперативных вмешательств варьирует в зависимости от интраоперационной ситуации. Кроме одиночных исчерпывающих операций за последние 8 лет было выполнено 143 программируемых эндоскопических санаций малого таза у 59 пациенток от 2 до 6 у одной, выполняемых через 24-36 часов. Показания и количество зависели от темпа обратного развития воспалительного процесса (визуально и клинико-лабораторно), причем мы отказались от классического канона, предписывающего удаление парного органа как возможного источника продолжения воспалительного процесса без отрицательных последствий у наблюдаемых пациенток. Это связано с тем, что повторное малотравматичное вхождение даёт возможность визуально наблюдать за контрлатеральным органом и не пропустить продолжение процесса. Технология повторного входа не предусматривала оставления портов, вход осуществляем через нанесенные ранее места проколов. У 31 пациентки с распространенными формами процессов, при невозможности санировать за один этап, мы выполнили 39 программируемых релапаротомий (от 1 до 3).
Таким образом, наш опыт лечения пациенток с гнойными воспалительными процессами и применение эндохирургического метода, программируемых лапароскопий и программированных релапаротомий дает возможность увеличить процент органосохраняющих операций, увеличить тем самым шанс сохранения возможности репродукции особенно у пациенток молодого возраста, снизить количество осложнений, вынужденных релапаротомий, уменьшить сроки лечения и расходы на лечение.

Добавлен 01.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ САНАЦИИ ПРИ ГНОЙНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Баулина Н.В., Ивачев А.С., Баулина Е.А., Усанов В.Д., Ивачева Н.А., Баулин А.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института

Сообщение посвящено эндохирургическому методу в экстренной гинекологии, который значительно изменил сроки и точность диагностики, тактику лечения, увеличил оперативную активность, улучшил ближайшие и отдалённые результаты лечения, уменьшил затраты на лечение.

Лечение острых гнойных воспалительных гинекологических заболеваний органов малого таза является актуальной проблемой для гинекологического отделения, оказывающего экстренную помощь, поскольку данная нозология стабильно занимает одно из первых мест в структуре заболеваний и является частой причиной возникновения тяжелых послеоперационных осложнений, приводящих к вынужденным релапаротомиям. Эндохирургический способ фактически произвёл революцию подходов и методов лечения. Современная организация оказания экстренной гинекологической помощи требует, чтобы эндохирургические методы выходили на ведущее место и являлись основополагающими для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с хирургической и другой патологией, как составная часть в комплексе лечения (санация, детоксикация, хирургическое удаление гнойного очага с адекватным дренированием).
На базе городского гинекологического отделения с 1996 года нами также внедрена круглосуточная ежедневная работа лапароскопической стойки для оказания экстренной гинекологической помощи. За год в отделении лечится 350-370 пациенток с гнойными заболеваниями и осложнениями. Если ранее мы старались обойтись консервативным лечением из-за травматичности классического метода и большой частоты осложнений, то постепенная заменена классической лапаротомии на эндохирургический способ у 80,2% всех оперированных привела к росту оперативной активности по отношению заболеваний, леченных ранее консервативно с 23,6% в первые годы до 38,3% в последующем.
При неосложненных формах заболеваний (например, острые гнойные сальпингооофориты с явлениями пельвиоперитонита), которые ранее в подавляющем большинстве лечили консервативно, и это приводило к перитонеальному бесплодию – мы стали применять эндохирургические санации у 50,8% пациенток. Воздействие на очаг заключается в ревизии органов малого таза, адгезиолизисе, санации и дренировании. Мы стали не только предполагать, но и видеть результаты лечения по изменениям органов малого таза. У пациенток с осложненными формами (60-70 ежегодно) процент замены классического способа на эндохирургический достиг 58,9% (цифра могла быть выше при бесплатной форме оказания помощи). Объем оперативных вмешательств варьирует в зависимости от интраоперационной ситуации. Кроме одиночных исчерпывающих операций за последние 8 лет было выполнено 143 программируемых эндоскопических санаций малого таза у 59 пациенток от 2 до 6 у одной, выполняемых через 24-36 часов. Показания и количество зависели от темпа обратного развития воспалительного процесса (визуально и клинико-лабораторно), причем мы отказались от классического канона, предписывающего удаление парного органа как возможного источника продолжения воспалительного процесса без отрицательных последствий у наблюдаемых пациенток. Это связано с тем, что повторное малотравматичное вхождение даёт возможность визуально наблюдать за контрлатеральным органом и не пропустить продолжение процесса. Технология повторного входа не предусматривала оставления портов, вход осуществляем через нанесенные ранее места проколов. У 31 пациентки с распространенными формами процессов, при невозможности санировать за один этап, мы выполнили 39 программируемых релапаротомий (от 1 до 3).
Таким образом, наш опыт лечения пациенток с гнойными воспалительными процессами и применение эндохирургического метода, программируемых лапароскопий и программированных релапаротомий дает возможность увеличить процент органосохраняющих операций, увеличить тем самым шанс сохранения возможности репродукции особенно у пациенток молодого возраста, снизить количество осложнений, вынужденных релапаротомий, уменьшить сроки лечения и расходы на лечение.

Добавлен 01.11.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Способ диагностики острого билиарного панкреатита.

Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко А.В., Карпачев А.А., Битенская Е.П.

Белгород

Межтерриториальный центр хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья.

С целью повышения точности диагностики острого билиарного панкреатита (ОБП) при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки (УКБСДК) разработан новый способ диагностики ОБП. У больного с УКБСДК после эндоскопической папиллотомии проводится забор протоковой желчи с последующим исследованием активности ферментов поджелудочной железы. При значении альфа-амилазы выше 110 Ед/л и липазы выше 600 Ед/л, у больного диагностируют наличие ОБП.

Введение. Основным звеном патогенеза острого билиарного панкреатита (ОБП) принято считать нарушение оттока панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы (ПЖ) и внепеченочным желчным путям в результате обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) конкрементом. Таким образом, определение активности панкреатических ферментов при ОБП на местном уровне, а именно в желчи, является, по нашему мнению, более специфичным и патогенетически обоснованным.
Цель исследования - повышение точности диагностики ОБП при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки (УКБСДК).
Материалы и методы. В исследуемую группу вошло 102 пациента с УКБСДК, находившихся на стационарном лечении в Межтерриториальном Центре хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья на базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа.
Всех больных разделили на две группы. В первую группу вошло 60 больных, у которых при поступлении в клинику был диагностирован ОБП. Во вторую группу вошло 42 пациента, у которых ОБП не был выявлен. Основанием для установления диагноза «острый панкреатит» считали сочетание следующих признаков: типичная клиническая картина (интенсивные боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; наличие ЖКБ в анамнезе и др.); УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров ПЖ; наличие свободной жидкости в брюшной полости); лабораторные показатели (гиперамилаз- и липаземия).
Диагноз «УКБСДК» вне зависимости от тяжести состояния больного и характера сопутствующей патологии считали показанием для выполнения транспапиллярного декомпрессивного вмешательства в кратчайшие сроки от момента госпитализации (5,9±1,45 часов). При этом средний срок от момента поступления в стационар до оперативного вмешательства в 1-й группе составил 3,58±1,24, а во 2-й 10,53±3,22 часов (p<0,05). При этой манипуляции всем больным в обязательном порядке осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней уровня альфа-амилазы и липазы.
Результаты исследований.
Мы провели сравнительный анализ изменений биохимических показателей желчи в исследуемых группах больных. Установлено, что достоверные отличия в исследуемых группах больных были только по уровню активности альфа-амилазы (915,35±172,95 ед/л в 1-й и 138,07±102,35 ед/ л во 2-й группе) и липазы (1156,7±240,22 ед/л в 1-й и 443,84±258,12 ед/л во 2-й группе). Остальные биохимические параметры в исследуемых группах достоверно друг от друга не отличались.
После проведенного лечения при исследовании биохимического спектра желчи у больных исследуемых групп достоверные отличия получены по концентрациям прямой фракции билирубина (482±157,7 мкмоль/л в 1-й и 207,7±91,83 мкмоль/л во 2-й группе) и щелочной фосфатазы (659,1±204,75 ед/л и 307,67±47,57 ед/л соответственно). Остальные показатели достоверно друг от друга не отличались.
Таким образом, для больных УКБСДК с установленным на момент поступления в клинику ОБП, характерно значительное повышение уровня активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи, по сравнению с больными без явлений ОБП.
Не встретив в литературе данных об уровне активности альфа-амилазы и липазы протоковой желчи в норме и, сознательно отказавшись от попытки исследования биохимического спектра протоковой желчи у здоровых лиц, мы рассчитали то пороговое значение активности альфа-амилазы и липазы желчи, при достижении, которого, вероятность наличия панкреатита у больных УКБСДК, была бы равна 50%.
С этой целью нами были построены парные логит модели вероятности развития панкреатита в зависимости от уровней альфа-амилазы и липазы протоковой желчи больных обеих исследуемых групп. Таким образом рассчитано, что критическому уровню вероятности наличия панкреатита 50% - соответствует уровень альфа-амилазы 110 ед/л и липазы 600 ед/л.
Мы рассчитали чувствительность и специфичность амилазного и липазного тестов как в крови, так и в желчи. Из полученных нами данных следует, что наиболее высокая чувствительность и специфичность имеется у теста «амилаза+липаза желчи» - 96,7 и 90,47% соответственно.
На основании полученных данных мы предложили новый способ диагностики ОБП. Способ осуществляется следующим образом: у больного с УКБСДК после выполнения эндоскопической папиллотомии проводится забор протоковой желчи с последующим исследованием активности ферментов ПЖ. При значении альфа-амилазы выше 110 Ед/л и липазы выше 600 Ед/л, у больного диагностируют наличие ОБП.
Выводы. Предлагаемый способ позволяет осуществлять точную диагностику ОБП при УКБСДК. Способ атравматичен, прост, надежен и доступен для широкого использования в лечебных учреждениях.

Добавлен 19.10.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Алишихов А.М. (1), Абдулжалилов М.К. (2), Богданов Д.Ю. (3)

1, 2) Махачкала 3) Москва

1) Городская клиническая больница №2 2) Городская клиническая больница №1 3) Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Проанализирован первый опыт применения эндовидеохирургических методик диагностики и лечения у пациентов с абдоминальной травмой.

Зачастую возможность применения диагностической и лечебной эндовидеохирургии при абдоминальной травме обусловлена тяжестью состояния пациентов при поступлении, наличием сочетанных тяжелых травматических повреждений, кровопотерей, шоком, нарушениями сознания и т.д. Данные положения закономерно сказываются на увеличении числа “эксплоративных лапаротомий” - 10 - 15%.
Цель работы: Определить эффективность эндовидеохирургических способов диагностики и лечения у пациентов с травмой органов брюшной полости.
Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 49 больных с повреждениями органов брюшной полости, из них 31 пациенту (63,26%) была выполнена диагностическая лапароскопия, 18 пациентам (36,74%) – лапаротомия.
Результаты: При проникающих ранениях было выполнено: 19 диагностических лапароскопий и 12 лапаротомий. В 3 случаях при диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа – сочетанные ранения печени и тощей кишки, множественные ранения тощей кишки, ранение сигмовидной кишки. В 8 случаях диагностическая лапароскопия была переведена в лапароскопическую корригирующую операцию – у 6 пациентов был выполнен гемостаз ран печени аргон-усиленной коагуляцией, лапароскопическим ушиванием. В одном случае (торакоабдоминальное ранение) – лапароскопическое ушивание раны диафрагмы справы, в одном случае – лапароскопическое ушивание раны 12-перстной кишки однорядным швом. В 8 случаях диагностическая лапароскопия не выявила повреждений органов брюшной полости. Следует отметить, что из числа лапаротомий при 4 операциях также не было выявлено данных повреждений. При закрытой травме живота выполнено: 12 диагностических лапароскопий и 6 лапаротомий. В 2 случаях была осуществлена конверсия доступа при выполнении лапароскопии. В 7 случаях – не было выявлено повреждения органов брюшной полости. В 3 случаях – гемостаз ран печени (2) и лапароскопическая холецистэктомия (1). Из числа лапаротомий – в одном случае повреждений органов брюшной полости выявлено не было. Летальных исходов не было.
Выводы: При абдоминальной травме эндовидеохирургический способ диагностики является обоснованным и эффективным методом, позволяющим значительно снизить фактор «гипердиагностики». При сохранении положительных характеристик лапароскопических вмешательств – минимальная инвазивность, возможность адекватного прямого осмотра брюшной полости, данная методика также позволяет успешно выполнять лечебные манипуляции.

Добавлен 14.10.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОН ЛИЦА

Белевитин А.Б., Мадай Д.Ю., Головко К.П.

Белевитин А.Б.(1), Мадай Д.Ю., Головко К.П.(2) 1)Москва, 2) Санкт-Петербург 1) ГВМУ, 2) ВМедА

Главное военно-медицинское управление МО РФ, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Белевитин А.Б., Мадай Д.Ю., Головко К.П. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОН ЛИЦА Сложность анатомических образований и высокая функциональная значимость органов и тканей лица; все более широкое применение эндовидеотехнологий в медицине и высокие требования к эстетическим результатам лечения повреждений лица требуют совершенствования существующих методологических подходов к лечению, разработке новых малоинвазивных оперативных доступов и технических приемов.

Белевитин А.Б., Мадай Д.Ю., Головко К.П.
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОН ЛИЦА
Проблема оперативных доступов в челюстно-лицевой области имеет особое значение, наружные (чрескожные) разрезы зачастую связаны с пере-сечением мышц, нервов, кровеносных сосудов и приводят к формированию рубцов на коже. Альтернативой применяемым доступам являются миниа-тюрные транснозальные и трансоральные, однако они затруднительны для обзора и манипуляций. Решить эти проблемы в рамках традиционных хирургических технологий практически невозможно, и в основном надежды специалистов связаны с техническими инновациями. Эндоскопические технологии показали, что могут существенно расширить возможности операционной визуализации, исключить необходимость прямого зрения на операционной поле, а следовательно избавиться от широких разрезов, доступов под прямым или близким к нему углом. Совершенно очевидно, что сегодня реа-лизован лишь малый процент открывшихся перспектив, следует отметить, что интервенция эндоскопических технологий в челюстно-лицевую хирургию только начинается (Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., 2005)
Целью нашего исследования явилось разработка и внедрение в клиническую практику лечения пострадавших с повреждениями средней и верхней зоны лица эндовидеохирургических диагностических и лечебных методов.
В клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии на структурах верхней и средней зон лица эндовидеохирургические вмешательства выполнены у 27 пострадавших, все они были трудоспособного возраста от 17 до 58 лет.
1 группа – огнестрельные ранения и обширные повреждения лица составили 5 наблюдений;
2 группа – пострадавшие с местными и генерализованными инфекционными осложнениями (верифицированными очагами хирургической инфекции в области глубоких околоносовых пазух и образовавшимися патологическими сообщениями передней черепной ямки с полостью глазницы и лобными пазухами) – 9 наблюдений;
3 группа – пострадавшие с повреждением скуло-орбитального ком-плекса – 12 из них с переломами верхней челюсти по Ле-Фор 2 (средний) – 3;
Один пострадавший с частичной компрессией n.opticus костным отломком решетчатой кости.
У всех пострадавших с целью исчерпывающей диагностики характера повреждений и верификации очагов хирургической инфекции выполнялась спиральная компьютерная томография головы.
Основными доступами к верхнечелюстной пазухе служили: передняя стенка верхнечелюстной пазухи в области fos. canina после минимаксиллотомии, наложенное соустье с нижним носовым ходом. Манипуляции в области основной пазухи осуществлялись трансназальным доступом. Доступ к верхней стенке глазницы осуществлялся через миниразрез в проекции верх-неглазничного края. В первой группе оперативное вмешательство выполня-лось в течение 1 суток после поступления. Санация глубоких придаточных пазух носа выполнялась у 4 пострадавших на 4-5 сутки в объеме санации ге-мосинуса основных и верхнечелюстных пазух, у 3 пострадавших на 9-10 сутки на фоне сепсиса и развития синдрома гипокоагуляции. Разобщение по-лости глазницы с передней черепной ямкой выполнено на 10 сутки. Реконст-руктивные вмешательства на скуло-орбитальном комплексе выполнены в пе-риод с 5 по 10 сутки.
Эндовидеоподдержка при ранениях и травмах лица способствовала
уменьшению травматичности оперативного доступа и позволила более каче-ственно осуществить ревизию труднодоступных и сложных анатомических образований, расширила объем и возможности хирургических манипуляций.
При выполнении первичной хирургической обработки огнестрельных ранений и обширных повреждений лица позволила:
- избирательно реализовать гемостаз и удалить участки первичного некроза;
- восстановить целостность поврежденных структур и выполнить этапную пневмофиксация скулоорбитального комплекса;
- оптимизировать дренирование раны и в последствии использовать дренажи для видеомониторинга патологического процесса.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений при краниофациальных повреждениях:
- устранить посттравматические сообщения передней черепной ямки с полостью глазницы и лобными синусами, исключив необходимость отграничения структур передней черепной ямки со стороны свода черепа.
- санировать глубокие околоносовые пазухи (клиновидную и клетки решетчатого лабиринта) сокращая время и снижая риск ятрогенных повреждений.
При выполнении реконструктивных вмешательств на верхней и средней зонах лицевого скелета:
- позволила добиться адекватной санации верхнечелюстной пазухи, осущеcтвить точное моделирование имплантата и видеоконтроль во время его установки и фиксации;
- достичь объемной реконструкции поврежденных стенок глазницы и снизить риск интраоперационных повреждений.
Внедрение эндовидеохирургии в клиническую практику лечения по-вреждений верхней и средней зон лица позволяет улучшить исходы раненых и пострадавших за счет уменьшения инфекционных осложнений и снижения риска ятрогенных повреждений, улучшения функциональных и эстетических результатов лечения.

Добавлен 05.10.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лечебно-диагностическая лапароскопия у пострадавших с травмой печени.

Кучко А.С., Секулер Е.Ф., Кучко С.К., Штарко В.И., Тоцкий А.Г.

Комсомольск-на-Амуре

МУЗ "Городская больница № 7"

Проведен анализ лечения 252 пострадавших с различной травмой печени, в условиях городской больницы. Лечебно-диагностическая лапароскопия позволила у 82(32,5%) из них отказаться от традиционной в таких случаях широкой лапаротомии. В 5-ти случаях для ушивания ран органов, наряду с лапароскопией, использован минидоступ. В 3 случаях произведено троакарное дренирование внутрипеченочных гематом. Осложнений и летальных исходов не было.

В 1 хирургическом отделении с 1991 по 2008 гг. находились на лечении 252 пациентов с травмой печени.
Проникающие ранения живота с повреждением печени имели место у 163(64,7%) пострадавших. Изолированная травма органа выявлена у 104(63,8%) пациентов, лапароскопия выполнялась у 59 больных, при этом в 8 случаях были выставлены показания к экстренной лапаротомии. У 51 пациента удалось произвести гемостаз и разрешить гемоперитонеум, избежав лапаротомии. Используя минилапаротомный доступ, мы в двух случаях произвели ушивание ран левой доли печени. В 18 случаях в послеоперационном периоде после разрешения гемоперитонеума проводился фракционный перитонеальный лаваж в течение 1-3 суток.
Ранения печени сочетались с повреждениями других органов у 59 пострадавших, одномоментная лапаротомия выполнена у 49 больных; лапароскопия с диагностической целью применена у 10 пациентов, у 7 человек после лапароскопии предпринята традиционная широкая лапаротомия. В двух случаях произведено ушивание ран левой доли печени и передней стенки желудка из минидоступа, а в одном - ушивание сквозной раны правой доли печени, краевой раны желчного пузыря и раны передней стенки 12-перстной кишки.
Повреждения печени при торакоабдоминальной травме имели место у 42(16,7%) пациентов, в том числе изолированные - у 31 человека. Лапароскопия предпринималась у 21 пострадавших, из них у 14 больных лечебные мероприятия оказались эффективными и исключили необходимость лапаротомии.
Повреждения печени при тупой травме живота, включая сочетанную, имели место у 47(18,7%) пострадавших. Лапароскопия выполнена в 22 случаях, в том числе динамическая – у 2. В процессе лапароскопического исследования показания к лапаротомии выставлены у 8 пострадавших. В 9 случаях при поверхностных повреждениях печени произведены гемостатические мероприятия, дополненные лаважом брюшной полости у 4 пациентов. Дренирование внутрипеченочных гематом было произведено у 3 пациентов, еще в двух случаях при небольших размерах гематом они пролечены консервативно.
Осложнений и летальных исходов среди больных, подвергшихся лапароскопическому лечению при повреждениях печени не было. Из 252 пациентов с травмой печени лечебно-диагностическая лапароскопия позволила у 82(32,5%) из них отказаться от традиционной в таких случаях широкой лапаротомии.

Добавлен 30.01.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эволюция взглядов на хирургическую тактику в лечении больных острым холециститом

Шейко С.Б., Майстренко Н.А., Азимов Ф.Х.

Санкт-Петербург

ВМедА им. С.М.Кирова

На основании анализа результатов лечения 510 больных острым холециститом с использованием эндовидеохирургических операций и малоинвазивных методик подтверждена высокая эффективность активной хирургической тактики в специализированном стационаре. При этом, важнейшим принципом лечения являлся дифференцированный подход, основанный на рациональным использовании эндовидеохирургии и малоинвазивных методик, в зависимости от формы заболевания и степени операционно-анестезиологического риска.

Среди ургентных заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает одно из лидирующих мест, уступая острому аппендициту и острому панкреатиту. Частота его возникновения, равно как и число оперированных больных, на протяжении последних 7 лет практически не изменилось.
Вместе с тем, за последнее десятилетие хирургическая тактика лечения острого холецистита значительно эволюционировала, что выразилось в широком внедрении эндовидеохирургических операций и малоинвазивных (диапевтических) методик. С сожалением следует отметить, что данные изменения не привели к значительному сокращению частоты диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальности, не только в условиях районных и городских больниц, но и в крупных медицинских центрах. Так в Санкт-Петербурге на протяжении последних 7 лет послеоперационная летальность составила 2,1- 4%.
Актуальность проблемы острого холецистита и неутешительная статистика результатов его лечения обусловлены следующими факторами:
- высоким уровнем заболеваемости;
- недостатками в организации неотложной хирургической помощи: поздней обращаемостью и поздней госпитализацией;
- высокой частотой лечения больных в неспециализированных стационарах;
- недостаточной полнотой и качеством дооперационной диагностики;
- увеличением доли пациентов с соматическими заболеваниями, значительно утяжеляющими их состояние;
- отсутствием единой обоснованной концепции лечения острого холецистита у пациентов с различной степенью операционно-анестезиологического риска;
Мы представляем анализ результатов лечения 510 больных острым холециститом с использованием эндовидеохирургических операций и малоинвазивных методик, что составило – 74,6% от всех пациентов с хирургическими вмешательствами. Результаты исследования послужили основой для формирования концепции лечения больных острым холециститом в условиях специализированного стационара с использованием малотравматичных методов лечения.
Возраст пациентов колебался от 17 до 87 лет, в 36% случаев больные относились к группе пожилого или старческого возраста.
Следует отметить позднюю обращаемость больных за медицинской помощью - 59% пациентов были госпитализированы в течение первых суток после возникновения заболевания, а 19% и 20%, в сроки до 48 и 72 часов соответственно, 2% поступили позднее трех суток.
Деструктивные формы острого холецистита определялись в 82% случаев: гангренозный - 18%, флегмонозный - 64%. В 15% случаев острый холецистит сопровождался осложнениями, наиболее частым из которых был холедохолитиаз.
Лапароскопическая холецистэктомия у 70,3 % больных выполнялась в первые 24 часа с момента поступления в клинику: из них у 1/5 - в течение первых 6 часов.
В 464 случаях из 478 операция завершилась лапароскопически, в 14 – выполнялась конверсия. Причиной которой послужили выраженные воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки; холедохолитиаз, при невозможности выполнения лапароскопической холедохолитотомии; повреждение аберрантных желчных протоков, кровотечение из ложа желчного пузыря.
Полученные нами данные подтверждают высокую эффективность принципа активной хирургической тактики при лечении острого холецистита, в специализированном хирургическом стационаре. При этом, важнейшим принципом лечения является дифференцированный подход, основанный на рациональным использовании эндовидеохирургии и малоинвазивных методик, в зависимости от формы заболевания и степени операционно-анестезиологического риска.
При выполнении операции являемся сторонниками селективного интраоперационного рентгенологического и ультразвукового контроля состояния желчевыводящих протоков. Считаем, что от этих исследований можно отказаться у больных при сочетании следующих факторов: сонографически доказанных узких желчных протоках; отсутствии признаков механической желтухи в том числе и в анамнезе; крупных единичных конкрементах желчного пузыря; узкого пузырного протока или его облитерации. Показания к интраоперационным исследованиям сужаются, если до операции выполнялась магнитнорезонансная томография или ЭРХПГ. Полагаем, что важным моментом профилактики и лечения интраоперационных осложнений является завершение операции декомпрессией желчных протоков, отказ от которой возможен лишь при отсутствии признаков желчной гипертензии и деструктивного холецистита.
Таким образом, возможности улучшения результатов лечения острого холецистита очевидны, а пути достижения этой цели достаточно хорошо известны. Строгое соблюдение современных принципов диагностики и лечения желчнокаменной болезни и дифференцированный подход к каждому пациенту были, остаются и будут главными условиями успеха.

Добавлен 19.01.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Лапароскопическая аппендэктомия – приоритетное направление современной ургентной хирургии.

Осокин Г.Ю., Чистяков А.А., Желябин Д.Г., Мамалыгина Л.А., Кириллова И.А., Кудрявцев П.В.

Москва

Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», г. Москва .( директор д.м.н. Митичкин А.Е.)

В статье представлены результаты лечения острого аппендицита с использованием лапароскопической технологии. Проведен сравнительный анализ лапароскопической аппендэктомии и традиционной.

Ургентные больные представляют наиболее сложную категорию пациентов, как в диагностическом плане, так и выборе правильной тактики лечения, дают наи-большее количество осложнений, включая летальные исходы. Больные с острым аппендицитом не являются исключением. Клиническая картина острого аппендици-та «многолика» и порой требует проведения достаточно большого количества диф-ференциально - диагностических процедур, особенно у женщин и пациентов пожи-лого возраста. Мониторная лапароскопия, широко внедряемая в последнее время и выполненная под общим обезболиванием, при достаточном техническом оснащении – способна решить наибольшее количество диагностических задач.
Если за предшествующие годы в нашей клинике доля лапароскопических аппендэктомий составляла в среднем 10 – 12 %, то за 2007 и первое полугодье 2008 гг она выросла до 51.5%. За этот период выполнено 96 операций по поводу острого аппендицита и его осложнений. Из них: лапароскопических аппендэктомий ( ЛПА) - 31, традиционная аппендэктомия ( ТА) – 65 случаев. Женщин - 44, мужчин – 52. Среди женщин преобладали катаральные формы острого аппендицита. В группу па-циентов, которым выполнена традиционная аппендэктомия вошли больные с ос-ложненным течением острого аппендицита: 6 пациентов с распространенными фор-мами аппендикулярного перитонита; 8 случаев аппендикулярного инфильтрата; 6 больных с периаппендикулярным абсцессом. В данной группе пациентов отмечено 3 ( 4.6%) послеоперационных осложнений : 2 – гнойно – воспалительные изменения в ране и 1 случай внутрибрюшного абсцесса, что потребовало достаточно длитель-ных сроков лечения. Летальных исходов не было. ЛПА выполнена 31 больному. Из них: 24 пациента – флегмонозный аппендицит, 7 случаев катарального аппендицита. Осложнений в данной группе больных не было. До недавнего времени в нашей кли-нике применялась методика лапароскопической аппендэктомии без перитонизации культи отростка. В последние годы, включая отчетный период, мы практически полностью отказались от вышеизложенных методик и перешли к использованию сшивающих аппаратов фирмы « Auto - Sutur» - Endo Gia 30 (U.S. Surgical Corp.), The Endo GIA Universal. Стандартные точки введения троакаров представлены двумя ва-риантами: 1. параумбиликальная зона – 10 мм., левая подвздошная область 12 мм., правая мезогастральная область по передней подмышечной линии 5 мм. 2. Параум-биликальная зона – 10 мм., левая подвздошная область 12 мм., надлобковая область 5 мм.
Использование аппаратной методики обеспечивает надежный гемостаз и гер-метичность культи отростка, что значительно упрощает технику операции, а так же сокращает ее время. Среднее время операции составляет 15,5 мин. Конверсия в двух случаях ( 1.3%): периапедикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс в брюшной полости. В среднем по России конверсия составляет 5.1 – 5,7%. С мо-мента внедрения аппаратной методики аппендэктомии, нами не отмечено ни одного внутрибрюшного осложнения. Использование Endo Gia 30 позволило внести неко-торые коррективы в расположение и количество троакаров. Помимо этого, при эн-доскопическом выполнении операции, в отличие от традиционной, имеется возмож-ность осмотреть всю брюшную полость, что в ряде случаев позволяет выявить дру-гие заболевания, не возникает технических трудностей, связанных с атипичным расположением отростка, появляется возможность точно оценить количество и рас-пространенность экссудата, аспирировать его без дополнительной травмы. Так у 3 пациентов, с неясными болями в животе, были диагностированы и удалены некроти-зированные жировые подвески ободочной кишки. Шестерым больным выполнены экстренные операции на органах малого таза и сальнике: 2 случая – удаление кист яичников, 1 больная – лапароскопическая тубэктомия по поводу нарушенной труб-ной беременности. Три пациента оперированы по поводу редко встречающейся па-тологии – оментита. Обоим больным произведена лапароскопическая резекция нек-ротизированных участков большого сальника. Послеоперационный период у этой группы больных отличался более легким течением: практически не страдают от бо-лей; рано активизируются; хороший «косметический» результат; укорачиваются сроки пребывания больного в стационаре ( 5,4 к\дня), сокращаются сроки временной нетрудоспособности до 2 – 2.5 недель.
Таким образом, аппендэктомия с использованием эндовидеохирургических технологий - предпочтительный метод лечения острого аппендицита. В подавляю-щем большинстве случаев, только мониторная лапароскопия позволят четко диф-ференцировать характер болевого синдрома у «сложных» пациентов и своевременно выполнить адекватное оперативное лечение либо отказаться от него.

Добавлен 13.01.2009

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АППЕНДЭКТОМИЙ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Сажин А.В., Мосин С.В., Гасанов М.М., Мирзоян А.Т.

Москва

кафедра общей хирургии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

В статье проанализированы результаты выполнения лапроскопических аппендэктомий у пациентов с различными формами острого аппендицита. Отдельно прослежены результаты операций у пациентов со сложными формами острого аппендицита

С января 2006 года по ноябрь 2008 года нами выполнена 561 аппендэктомия у больных с различными формами острого аппендицита, из них у 468 (83.4%) больных, включенных в исследование – лапароскопические операции. Из последних у 62(13.2%) больных были выполнены операции с применением инструментов для минилапароскопии диаметром 2.5 мм. Со временем доля лапароскопических операций увеличивалась с 27 (13.9%) в 2005 году до 189 (93.1%) за 11 месяцев 2009 года. Выявленный до операции периаппендикулярный абсцесс или инфильтрат являлся противопоказанием к аппендэктомии.
Среди исследуемых было 266 женщин (56.8%), средний возраст больных составлял 33.4±9.8 года. В первые сутки поступили 322 (68.8%) больных, 126 (26.9%) – позднее 24 часов и 20 (4.21%) пациента – на 3-4-е сутки от начала заболевания. Распределение по формам острого аппендицита было следующее: 383 (81.8%) с флегмонозным, 52 (11.4%) с гангренозным, и 33 (7.0%) больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом. При лапароскопической аппендэктомии троакары располагаются в параумбиликальной точке (10 мм лапароскоп), над лоном (10 мм) и в правом подреберье (5 мм). При использовании минилапароскопических инструментов два 2.5 мм троакара для лапароскопа и манипулятора, и один 10 мм троакар над лоном для коагуляции и извлечения отростка. Применение минилапароскопических инструментов мы считали возможным у худых больных при отсутствии симптомов перитонита.
Мобилизация брыжейки отростка производилась с использованием монополярной электрокоагуляции, а при отсутствии выраженной инфильтрации брыжейки – аппаратом Liga Sure Atlas через 10 мм троакар, что было произведено у 92 (19.6%) пациентов. Аппендэктомия выполнялась лигатурным способом 2-мя петлями нитью полигликолид 1 или 0, накладываемых одна на другую, с обработкой слизистой культи йодом и бережной её коагуляцией. Погружение культи не производилось. Червеобразный отросток мы старались удалять, полностью погруженным в экстрактор или троакар. При значительном утолщении отростка на уходящую часть накладывалась третья петля, а сам отросток удалялся из брюшной полости погруженным в контейнер, через 10 мм рану. Дренирование брюшной полости выполнено у 219 (46.8%) больных, дренаж устанавливался через имеющуюся троакарную рану.
К сложным формам аппендицита мы относили гангренозно - перфоративный аппендицит, выявленный во время лапароскопии периаппендикулярный абсцесс, распространённый перитонит, ретроперитонеальный аппендицит, аппендицит на фоне спаечного процесса в правой подвздошной области из-за ранее перенесённого воспаления, а так же сочетания этих форм. Всего доля сложных форм среди лапароскопических операций составила 92 (19.7%) случаев. При возникновении затруднений при проведении лапароскопической операции в каждом случае применялся индивидуальный подход. У 68 (14.5%) пациентов операция была закончена лапароскопически. В 7 (1.5%) случаях производилась комбинированная операция. На лапароскопическом этапе выполнялась санация полости абсцесса, брюшной полости, мобилизация брыжейки отростка, рассечение спаек, а затем выполнялась аппендэктомия с обработкой культи аппендикса через небольшой (4-5 см) разрез в правой подвздошной области. В 17 (3.6%) случаях выявленные во время лапароскопии изменения потребовали конверсии в открытую операцию. В итоге, при сложных формах аппендицита, в 73.9% случаях была выполнена лапароскопическая операция, в 7.6 % - комбинированная и в 18.5% - открытая операция. Частота конверсий при неосложнённых формах аппендицита составила 0.8% - у трёх пациентов произошло прорезывание основания отростка лигатурой.
Среднее время операции составило 42.6 ± 16.4 минут. Нагноение троакарных ран выявлено у 9 (1.9%) больных, в месте извлечения отростка, что потребовало снятия шва и санации раны. У четырёх (0.8%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось развитие послеоперационного инфильтрата в правой подвздошной области, которое успешно излечено консервативно. У двух (0.2%) пациентов выполнена лапароскопическая санация полости абсцесса по поводу послеоперационного инфильтрата с абсцедированием. Среднее время пребывания в стационаре составило 4.6±2.8 к/д.

Добавлен 31.12.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Сажин В.П., Юрищев В.А., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Проведен анализ результатов лечения 173 случаев лечения язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной перфорацией. В большинстве случаев было выполнено ушивание перфоративных язв. Операции выполнены как традиционным способом, так и лапароскопическим.

Цель исследования. Проведен анализ результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и 12-перстной кишки различными способами.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 578 больных, из них по поводу перфорации - 173 (29,9%). Диагноз прободной язвы устанавливали на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологических и эндоскопических методов исследования. По поводу перфорации дуоденальных язв оперировано 154(89,0%) больных, желудочных - 19(11,0%). В сроки до суток с момента перфорации поступило 156(90,2%) больных. Выполнены следующие виды операций: ушивание перфоративных язв - у 137(79,2%) больных, резекция желудка – у 33(19,1%), трункулярная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями - у 3(1,7%). При перфорации язв желудка у всех 19 пациентов выполнена резекция желудка, из них у 15(78,9%) произведена резекция желудка по Бильрот-2 и у 4(21,1%) – по Бильрот-1. Лапароскопическая резекция желудка выполнена в 2-х(10,5%) случаях.
При перфорации дуоденальных язв характер операций был следующим: ушивание – 137(89,0%), резекция желудка – 14(9,1%), ваготомия в сочетании с дренирующей операцией – 3(1,9%). Лапароскопическим способом ушивание выполнено у 57(41,6%) больных, резекция желудка – у 3(21,4%).
Показанием к выполнению первичных резекций при дуоденальных язвах было наличие «зеркальных» язв луковицы 12-ти перстной кишки или сочетание с пенетрацией.
Известно много способов ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, предусматривающих прошивание краев язвы с дальнейшим их сведением при завязывании нитей. Недостатками этого метода являются высокая травматичность операции, выраженная деформация в результате ушивания перфоративного отверстия, недиагностированные язвы других локализаций, возможность прорезывания нитями при затягивании инфильтрированных краёв язвы, что значительно увеличивает размеры перфорации и травматичность операции, дополнительная ишемизация зоны язвенной перфорации при ушивании, длительное рубцевание язв.
Эндоскопические операции во многом лишены этих недостатков и имеют очевидные преимущества. В зависимости от размеров перфорационного отверстия и инфильтрации краёв язвенного дефекта лапароскопическое ушивание прободных язв нами выполнено в 4-х вариантах. Первый: при перфоративном отверстии около 5мм в диаметре язвы ушивали однорядным узловым швом с интракорпоральным завязыванием узлов. Таким способом оперировано 28(49,1%) больных. Второй: при перфорации не более 3мм в диаметре, что часто наблюдается при прободениях острых язв 11(19,3%), больным ушивание выполняли эндогерниостеплером со скрепками 4,8мм. Для закрытия перфорации обычно требовалось одна или две скрепки. Третий: у 12(21,1%) больных эндоскопическое ушивание выполнено по разработанной нами методике, предусматривающей интраоперационное выполнение ЭГДС и тампонаду перфорации прядью сальника. Четвертый: у 6(10,5%) больных при локализации прободных язв по верхней стенке луковицы 12-ти перстной кишки применение всех описанных способов ушивание оказывалось невозможным или ненадёжным из-за локализации перфорации. В этой ситуации нами применена разработанная методика, которая заключается в прошивании восьмиобразным швом нитью на атравматичной игле свободной пряди сальника, фиксации свободного конца нити клипсой для предотвращения её проскальзывания, прошивании этой же нитью изнутри наружу края перфорации, тракции сальника нитью в перфорацию с плотной её тампонадой. Свободные концы нитей связываются между собой.
Результаты исследования. Язвы рубцевались после 3-4 недель противоязвенной терапии, включающей в себя антисекреторную терапию блокаторами протонной помпы и эрадикационную терапию кларитромицином и амоксициллином. Заживление язв после их тампонады прядью сальника происходило практически без деформации луковицы 12-ти перстной кишки, тогда как после традиционного ушивания во всех случаях наблюдали грубую деформацию.
Послеоперационные осложнения при перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки возникли у 19(10,9%) больных, после лапароскопического ушивания - в 2(3,5%) случаях. Отдаленные осложнения возникли в 4(2,3%) случаях - стеноз привратника, что потребовало повторного оперативного лечения. Умерло после оперативного лечения 9(5,2%) больных. Непосредственными причинами послеоперационной летальности явились: полиорганная недостаточность на фоне тяжелого перитонита в 6(3,5%) случаях, крупозная пневмония – в 1(0,6%), ТЭЛА – в 1(0,6%), проффузное кровотечение на фоне эндогенной интоксикации – в 1(0,6%) случае.
Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 10,8 койко-дней, а сроки временной нетрудоспособности – 30,4 дня.
Выводы: дифференцированное применение различных способов лечения перфоративных гастродуоденальных язв позволяет быстро и эффективно ликвидировать грозное осложнение язвенной болезни, а выполнение лапароскопического ушивания в сочетании с комплексом современной противоязвенной терапии и схем эрадикации добиться длительных ремиссий.

Добавлен 29.12.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Экстренная лапароскопическая хирургия.

Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Левитский В.Д., Радыгина М.В., Мирошенкова Е.Ю.

г. Москва

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского экстренная лапароскопия используется при следующей патологии органов брюшной полости: перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки – 264 наблюдения, острый холецистит – 118, острый панкреатит – 73, острый аппендицит – 322, внематочная беременность - 305, апоплексия или разрыв кисты яичника - 387, абдоминальная травма - 204.Всего с 2000 года выполнено более 3450 вмеша-тельств.

При прободных язвах желудка и 12-перстной кишки появление современных противоязвенных препаратов позволило считать операцией выбора органосохраняющее вмешательство - ушивание перфорационного отверстия. Мы располагаем опытом 264 эндохирургических вмешательств при перфоративных пилородуоденальных язвах, из них 219 пациентам операция выполнена эндохирургическим методом и в 45 - установлены показания к конверсии. Показанием к конверсии считаем: распространенный фибринозно-гнойный перитонит с выраженной дилатацией тонкой кишки; размеры перфорационного отверстия более 1,0 см в диаметре с выраженной воспалительной инфильтрацией краев язвы; сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни: кровотечение, стеноз, пенетрация. Доля эндохирургических вмешательств при прободных язвах желудка и 12-перстной кишки в настоящее время составляет 82,9%. После эндохирургической операции умер 1 пациент (0,4%), смерть наступила вследствие двухсторонней пневмонии.
При остром холецистите операцией выбора мы считаем видеолапароскопическую холецистэктомию. 118 пациентам (6,2%) без выраженной сопутствующей патологии, поступившим в ранние сроки от начала заболевания (менее 3 суток), выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по срочным показаниям. 1780 больных (93.8%) были оперированы в плановом порядке после стихания острого приступа на фоне проведения консервативной терапии. Из них у 472 пациентов проведено этапное лечение: наложение чрезкожно-чрезпеченочной микрохолецистостомы с последующим выполнением видеолапароскопической холецистэктомии. При остром холецистите летальность в разные годы колеблется от 0 до 0,9%, а в группе больных, оперированных по срочным показаниям, летальных исходов отмечено не было.
При ферментативном перитоните, развившимся на фоне острого панкреатита, операцией выбора стала диагностическая и лечебная видеолапароскопия. За последние 5 лет в институте лечились 845 больных с острым панкреатитом, из них видеолапароскопия была выполнена 73 больным. В ходе эндохирургического вмешательства выполнялась санация брюшной полости и дренирование правого подпеченочного пространства и полости малого таза. Видеолапароскопия привела к купированию ферментативного перитонита у 66 (90,4%) больных, а у 7 (9,6%) пациентов сформировались отграниченные жидкостные скопления, в последствии потребовавшие дополнительных методов лечения. Летальных исходов, связанных с применением лапароскопии не было.
Особое значение видеолапароскопия имеет при дифференциальной диагностике острого аппендицита с другими заболеваниями брюшной полости. Выполнение диагностической видеолапароскопии при подозрении на острый аппендицит позволило избежать выполнения лапаротомии у 23,3% пациентов при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита считаем целесообразной видеолапароскопическую аппендэктомию. Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является распространенный фибринозно-гнойный перитонит с дилатацией тонкой кишки, аппендикулярный инфильтрат (что является противопоказанием и для «открытой» операции). Всего при остром аппендиците было выполнено 192 видеолапароскопических и 36 видеоассистированных аппендэктомий. За последний год доля видеолапароскопических аппендэктомий увеличилась и в настоящее время составляет 77,6 %. После лапароскопической аппендэктомии в 1 наблюдении (0,5%) отмечено развитие ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, других осложнений не отмечено. Летальных исходов после эндохирургических вмешательств по поводу острого аппендицита не было.
При закрытой травме живота трудности своевременной диагностики повреждений органов брюшной полости определяются тяжелыми сочетанными повреждениями, шоком, расстройством сознания, применением наркотиков для обезболивания на догоспитальном этапе, алкогольным опьянением. С другой стороны, «гипердиагностика», в свою очередь, приводит к “эксплоративным лапаротомиям” (14%), что усугубляет состояние больных, особенно при сочетанной патологии. В случаях не ясной клинической картины считаем обоснованным использование видеолапароскопии как наиболее достоверного диагностического метода. Показанием к лапароскопической ревизии при проникающих ранениях живота стенки считаем: отсутствие клинических и инструментальных данных за повреждение органов брюшной полости при стабильной гемодинамике. В 85 (41,7%) наблюдениях при лапароскопической ревизии отсутствовали повреждения, требующие лечебного пособия. В 83 (40,7%) наблюдениях установлены показания к конверсии. Лечебная видеолапароскопия выполнена 36 (17,6%) пациентам с травмой живота. Таким образом, у 59,3% пациентов удалось избежать выполнения лапаротомии. Случаев пропущенных повреждений органов брюшной полости не было. Послеоперационных осложнений и летальности не было.

Добавлен 23.12.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Прибыткин А.А., Сергеев А.В., Безалтынных А.А..

Смоленск

Кафедра госпитальной хирургии СГМА, Клиническая больница скорой медицинской помощи (Смоленск)

В статье приводится анализ лечения больных с острым аппендицитом, возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии при различных формах воспаления аппендикса.

Актуальность. Несмотря на стремительное внедрение в медицину новых технологий, улучшающих диагностику данного заболевания, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким – 5 - 9%, летальность стабильно составляет 0,1-0,3%. С развитием эндовидеотехнологий диагностическая лапароскопия получила дальнейшее развитие в виде лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы. Лапароскопическая аппендэктомия выполнена 1274 больным. Использовались следующие способы аппендэктомии: клипирование основания червеобразного отростка – 1180 (92,6%) больных, лигатурным способом – 62 (4,8%) больных, аппаратом GIA-30 – 32 (2,6%) больных.
Результаты исследования. В нашей клинике мы отдаем предпочтение клипированию основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии, которая проведена у 1180 (92,6%) больных. Это достаточно надежный способ обработки основания червеобразного отростка. При широком основании последнего клипсы (8 мм) накладываются друг навстречу другу.
Брыжейку отростка мобилизовали при помощи монополярной коагуляции у 1214 (95,3) пациентов, биполярной коагуляции - у 28 (2,2%), аппаратом “LigaSure” - у 32 (2,5%). В последнее время отдаем предпочтение аппарату “LigaSure”. Преимущества данного метода следующие: простота в работе, надежный гемостаз с минимальной термической травмой тканей, возможность рассечения тканей, снижение времени операции, термическая девитализация микробной флоры.
При гистологическом исследовании обнаружены следующие изменения: катаральный аппендицит - у 85 (6,7%), флегмонозный – у 910 (71,4%), гангренозный – у 279 (21,9%).
У 16 (1,2%) больных из-за технических сложностей потребовалась конверсия к традиционной аппендэктомии. Причинами перехода к открытой операции были следующие: вскрывшийся аппендикулярный абсцесс при гангренозном аппендиците - у 9 (0,7%) больных, распространенный фибринозно-гнойный перитонит при гангренозно-перфоративном аппендиците – у 7 (0,5%) больных.
У 8 (0,6%) больных имелись интраоперационные осложнения, связанные в основном с особенностями лапароскопического оперирования. Кровотечение из аппендикулярной артерии во время операции возникло у 5 (0,4%) пациентов, на этапах освоения операции из-за недостаточной монокоагуляции артерии. После дополнительной коагуляции удалось окончательно остановить кровотечение. Кровотечение из троакарной раны брюшной стенки возникло у 3 (0,2%) больных. У двух из них кровотечение было выявлено во время операции и остановлено коагуляцией. В другом случае после лапароскопической аппендэктомии, через 4 часа после операции, по дренажу стала выделяться кровь. Произведена релапароскопия, при которой обнаружено подтекание крови из троакарной раны. Произведена коагуляция и санация брюшной полости. Перехода на лапаротомию не потребовалось.
Послеоперационные осложнения встретились у 12 (0,9%) больных. Инфильтрат правой подвздошной области возник у 11 (0,8%) пациентов. После проведения антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения больные выписаны в удовлетворительном состоянии. У одного (0,07%) больного возникла ранняя спаечная непроходимость, ее развитие связано с развитием воспалительного инфильтрата с вовлечением терминального участка тонкой кишки и деформации ее в виде “двустволки”. Выполнена лапаротомия, разделение сращений и дренирования брюшной полости. Ле-тальных исходов у наблюдавшихся больных не было.
Асептичное удаление червеобразного отростка из брюшной полости обеспечивали помещением его в троакар или в пластиковый контейнер.
Выводы. Лапароскопическая аппендэктомия может быть произведена при любой форме воспаления червеобразного отростка.
Лапароскопическую аппендэктомию лучше выполнять методом клипирования, а пересечение брыжейки червеобразного отростка проводить аппаратом “LigaSure”.

Добавлен 08.12.2008

Тема: Неотложная эндовидеохирургия


Эффективность видеоторакоскопии в лечении больных спонтанным пневмотораксом

Афендулов С.А., Мощин С.А., Яковлев В.Ю., Ратнов С.А., Ковалев М.В.

Липецк

МУЗ ЦГКБ г.Липецка

Оптимизирована хирургическая тактика у больных спонтанным пневмотораксом

В период с 1996 по 2006 год было пролечено 202 больных со спонтанным пневмотораксом. Всем пациентам при поступлении выполняли плевральную пункцию. При неэффективности пункционного достижения вакуума в плевральной полости проводили дренирование по Бюлау. В дальнейшем 66 (32,7%) пациентов оперированы эндоскопически, 19 (9,5%) пациентам была выполнена торакотомия; у 114 (56,4%) больных вмешательство ограничилось дренированием плевральной полости по Бюлау.
Показаниями к торакоскопическому лечению спонтанного пневмото-ракса считали:
- отсутствие герметичности легкого после введения торакального дре-нажа;
- первый эпизод спонтанного пневмоторакса у пациентов, чье занятие потенциально предрасполагает к развитию пневмоторакса (полеты на само-летах, ныряние с аквалангом);
- первый эпизод пневмоторакса у пациентов перенесших спонтанный пневмоторакс с противоположной стороны;
- пациенты с высоким риском для проведения торакотомии;
- первый рецидив спонтанного пневмоторакса.
Наибольшее количество видеоторакоскопических операций – 33 (50%) пришлось на прошивание перфоративных булл легкого. Секторальные и ати-пичные резекции выполнены в 30 (45,4 %) наблюдениях. У 3 (4,6%) больных при видеоторакоскопической ревизии патологии легочной ткани выявлено не было, и оперативное пособие было закончено плевродезом методом электро-хирургического рассечения париетальной плевры, дополненное химическим плевродезом. В 19 (9,5%) наблюдениях больным выполняли торакотомию. Показанием к ней служило обширное поражение легочной ткани буллезной дистрофией. В 5 (26,4%) наблюдениях выполнена пульмонэктомия, в 7 (36,8%) - лобэктомия, в 7 (36,8%) - сегментарные резекции легкого. Объем поражения легочной ткани буллезной дистрофией, во время эндоскопическо-го вмешательства оценивали согласно классификации торакоскопических данных при спонтанном пневмотраксе R.Vanderschueren (1981) и C.Boutin (1991). В двух (2,4%) наблюдениях было визуализировано эндоскопически нормальное легкое (1 тип), в одном (1,2%) - имелись единичные плевро-пульмональные сращения (2 тип), по разделении которых булл и перфорации легочной ткани не было обнаружено, в 61 (71,7%) - имелись небольшие блеб-сы или буллы менее 2 см. в диаметре (3 тип), в 21 (24,7%) - имелись буллы более 2 см. в диаметре, вплоть до гигантских, занимающих долю и более (4 тип).
Рецидивный спонтанный