ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Обезболивание лапароскопических операций в амбулаторных условиях

Кадиров З.Х., Якубов Ф

Ургенч

Ургенчская районная медицинская объединения

В связи с развитием стационар-замещающих форм оказания медицинской помощи больным в настоящее время все шире применяются "малоинвазивные" гинекологические лапароскопические операции в амбулаторных условиях. К анестезиологическому предъявляются следующие требования: адекватная защита от операционной агрессии, максимальная безопасность, минимальная постнаркозная депрессия и быстрое восстановление психической деятельности и мышечного тонуса

Цель исследования. Анализ структуры и эффективности анестезиологических пособий, проведенных нами на лапароскопических операциях в амбулаторных условиях с 1997г. по 2001г.
Материалы и методы. Проведен анализ 180 анестезиологических пособий. Оперативные вмешательства: медицинская стерилизация, кистэктомия, каутеризация очагов эндометриоза, гистеросальпинголизис. Проводилось 2 вида анестезиологических пособий ТВА с ИВЛ 159 (88,3%) и внутривенный наркоз 21 (11,7%, в/в наркоз применялся при лапароскопической медицинской стерилизации). При ТВА с ИВЛ премедикация на операционном столе: атропин 0,1%-0,5мл, реланиум 10-15мг внутривенно. Индукция: кетамин 1,5-2 мг/кг, миоплегия: листенон 2мг/кг. Поддержание анестезии дробным введением кетамина 0,5мг/кг и фентанила 0,005% 1мкг/кг. ИВЛ проводилась аппаратом "ФАЗА-5". Длительность операций от 30 минут до 1,5 часов. Интраоперационный мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия. Постнаркозное наблюдение 4-5 час. Осложнения в данной группе: 1 случай постнаркозной депрессии (около 1,5 час). Для в/в наркоза премедикация состояла из атропина 0,1% 0,5-1,0 мл и реланиума 5-10мг внутривенно. Поддержание наркоза кетамином 1,5-2 мг/кг и фентанилом 0,005% 1-2 мкг/кг. Продолжительность операции 20-30 минут. Интраоперационный мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия. Анестезия адекватная во всех случаях. Постнаркозное наблюдение 2-3 часа. Осложнения в данной группе: 1 случай кратковременной гиповентиляции со снижением сатурации до 85%, которая быстро купировалась вспомогательной масочной вентиляцией.
Выводы. Данные методики анестезиологических пособий позволяют проводить лапароскопические гинекологические операции в амбулаторных условиях с достаточной степенью эффективности и безопасности.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Спинальная анестезия ропивакаином как метод обеспечения лапароскопической холецистэктомии.

Куцый М.Б.(1), Фадеева О.В.(2), Норкин К.Г.(1), Невская Н.А.(2)

Хабаровск

1.Дальневосточный государственный медицинский университет. 2.МУЗ «Городская клиническая больница № 10».

Проанализирован опыт применения спинальной анестезии ропивакаином при лапароскопической холецистэктомии у 42 пациентов. Проведена оценка анестезии, а также гемодинамических реакций возникающих на фоне проведения спинальной анестезии ропивакаином.

Цель исследования. Оценка возможности и целесообразности применения спинальной анестезии(СА) ропивакаином при лапароскопической холецистэктомии(ЛХЭ).
Материалы и методы.
Проанализирован опыт проведения СА при 42 операциях ЛХЭ. Для сравнения, мы использовали 26 пациентов, у которых ЛХЭ выполнялась в условиях внутривенной анестезии. Выбор метода анестезии определялся при подготовке пациента к операции и осмотре анестезиолога, обязательным условием было получение добровольного информированного согласия на тот или иной вид анестезии. Все операции были плановыми и выполнялись одним хирургом.
Возраст пациентов был от 41 до 62 лет, число женщин в 2,5 раза превосходило число мужчин.
СА мы проводили по разработанной нами методике, направленной на получение должной высоты хорошо управляемого блока. Мы использовали слабо гипербарический 0,5% раствор ропивакаина, который приготавливался из смешиваемых в равных соотношениях 1% раствора ропивакаина (Наропин 10 мг/мл, Астра Зенека) и 0,9% раствора хлорида натрия.
Субарахноидальное пространство пунктировалось в положении лежа на боку на уровне L1 – L2, для пункции использовались спинальные иглы Quincke type с интродьюсером, диаметром 25 – 28G. Интратекально вводился 0,5% раствор ропивакаина объемом 6 – 8 мл, что составляло дозу 30 – 40 мг.
Затем производились укладка пациента на спину и наклон операционного стола на угол 15 – 20 градусов головным концом вниз на время 4-6 минут. После появления моторного блока нижних конечностей стол выравнивался, при этом уровень сенсорного блока достигал границы нижней и средней трети грудины. Случаев спинального блока с развитием неадекватной вентиляции не было.
У всех пациентов на фоне СА проводилась умеренная седация. Препаратами являлись диазепам в дозе 0,15 – 0,25 мг/кг или мидазолам в дозе 0,05 – 0,15 мг/кг. У ряда пациентов использовался кетамин в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.
ЛХЭ выполнялась по стандартной методике в условиях карбоперитонеума 10 мм.рт.ст.
Результаты.
В целом СА являлась качественным и комфортным для пациента методом анестезиологического обеспечения ЛХЭ. Условия выполнения операции в 27 случаях (64,3%) хирургом были оценены как отличные, а в 15 случаях (35,7%) – как хорошие, что сопоставимо с условиями работы на фоне общей анестезии.
Сатурация гемоглобина артериальной крови составляла 97 – 99%. Из 42 пациентов качеством операции и послеоперационного периода были полностью удовлетворены 37 человек (88,1%). 3 пациентов (7,1%) жаловались на длительность нахождения в неподвижности во время операции. Два человека (4,8%) предъявляли жалобы на умеренные головные боли в послеоперационном периоде (до 5 баллов по ВАШ).
Выраженная прессорная реакция у пациентов группы сравнения с достижением цифр САД до 120 мм.рт.ст. в сочетании с сохраняющейся умеренной тахикардией являлась неблагоприятным гемодинамическим профилем для пациентов с ИБС и АГ, что проявлялось появлением желудочковых экстрасистол на ЭКГ и умеренной (до 1,5 мм) депрессией сегмента ST.
Гемодинамические реакции в группе СА сопровождались снижением САД в среднем до 68 мм.рт.ст., и урежением ЧСС в среднем до 62 в минуту. Десимпатизация представляет собой важнейший гемодинамический эффект СА, и не может быть имитирована действием гипотензивных препаратов. Все вазодилататоры в ответ на снижение сосудистого тонуса вызывают развитие рефлекторной тахикардии, что неблагоприятно для больных с ИБС, и только на фоне СА параллельно со снижением САД развивается урежение ЧСС.
Благоприятность гемодинамического профиля подтверждалась и функциональным состоянием миокарда по состоянию сегмента ST и числу экстрасистол, которые были достоверно ниже, чем в группе тотальной внутривенной анестезии.
Кроме того, спинальный блок, достигаемый нами для выполнения ЛХЭ, считается высоким, и в ряде случаев может осложняться гемодинамически значимыми гипотензией и брадикардией.
Мы наблюдали значимую гипотензию с САД ниже 60 мм.рт.ст. в 4 случаях (9,5%). Во всех случаях гипотензия не носила угрожающего характера и в течение 3 – 4 минут устранялась инфузией фенилэфрина со скоростью 0,1–0,15 мкг/кг*мин. Значимая брадикардия с ЧСС ниже 50, наблюдалась нами в 3 случаях (7,1%), всегда легко устраняясь болюсным введением атропина в дозе 4 – 6 мкг/кг.
Выводы.
1. СА ропивакаином является адекватным, безопасным и комфортным для пациента методом анестезиологического обеспечения ЛХЭ.
2. Использование 0,5% раствора ропивакаина позволяет добиться эффективного и безопасного блока. Опасных реакций при использовании ропивакаина не было.
3. Гемодинамические эффекты СА во время ЛХЭ заключаются в формировании умеренной гипотензии и умеренной брадикардии.
4. Формирование карбоперитонеума на фоне общей анестезии вызывает развитие достаточно выраженной и длительной прессорной гемодинамической реакции. СА позволяет предупреждать нежелательные гемодинамические реакции на карбоперитонеум

Добавлен 14.01.2012

Тема: Анестезиология в эндохирургии


ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СЛОЖНЫХ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Галлямова С.В. (1); Галлямов Э.А. (2); Бобринская И.Г.(3)

Москва

(1) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; (2) кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ; (3) кафедра анестезиологии и реанимации МГМСУ;

В настоящее время актуальность проблемы безопасности пациента при выполнении сложных эндохирургических вмешательств практически ни у кого не вызывает сомнения. В течение 7 лет с целью повышения безопасности анестезиологического обеспечения мы использовали разработанные на нашей кафедре алгоритм и шкалу балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств.

Примером выполнения сложного сочетанного эндохирургического вмешательства при высокой балльной оценке (14 баллов) операционно-анестезиологического риска может служить следующий клинический случай. Пациентка В. 76 лет, диагноз: Аденокарцинома антрального отдела желудка Т2NOMO, инсулинома поджелудочной железы с частыми гипогликемическими состояниями (утром снижение уровня глюкозы крови до 1.94 -2.6 mmol/L) инсулин 15.15 МЕ/мл (норма 2.6-11.1) С-пептид 0.16 ng|ml (норма 0.81-3.85); хронический калькулезный холецистит. Планируется выполнение сложного сочетанного эндохирургического вмешательства: лапароскопическая мануально-ассистированная (гибридная) субтотальная резекция желудка, энуклеация инсулиномы поджелудочной железы, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Операционно-анестезиологический риск по АSА IV. Сопутствующие заболевания: ИБС; атеросклеротический кардиосклероз; недостаточность кровообращения 2А ст.; гипертоническая болезнь 2 ст; хроническая венозная недостаточность; В-12 дефицитная анемия; хронический пиелонефрит. Операционно-анестезиологический риск сочетанного эндохирургического вмешательства (по разработанной нами шкале) составил 14 баллов.
Во время дооперационного обсуждения (брифинга) совместно с хирургами были определены: последовательность и примерная длительность этапов хирургического вмешательства, максимально безопасный для пациента уровень ВБД и скорость инсуффляции; очередность программируемой десуффляции, периодов изменения положения больного на операционном столе и связанной с этими факторами тактики анестезиологического обеспечения. Анестезиологическое обеспечение: комбинированная многокомпонентная анестезия: продленная эпидуральная анальгезия в сочетании с ингаляционной анестезией и ИВЛ. На этапах анестезии и операции проводился мониторинг основных показателей гемодинамики и газообмена: артериальное систолическое, диастолическое, среднее давление, ЦВД, ЧСС, etСО2 SpO2., фотоплетизмография, скорость диуреза, уровень гликемии. Общее время операции - 420 мин (субтотальная резекция желудка -220 мин, энуклеация инсулиномы поджелудочной железы -160 мин, холецистэктомия 40 мин). Вводная анестезия включала: фентанил 0.002 мг/кг, дроперидол 0.06 мг/кг, тиопентал-натрия 5мг\кг. Интубация трахеи проводилась на фоне мышечной релаксации листеноном (2 мг/кг), с последующим поддержанием миоплегии ардуаном (пипекурония бромид) 0,05 мг/кг. После вводного наркоза установлен зонд в желудок. После интубации трахеи ИВЛ проводили наркозным аппаратом Dräger Primus. Использовали два режима ИВЛ: вентиляция с управляемым объемом (volume control ventilation) и вентиляция с управляемым давлением (pressure control ventilation). Поддержание анестезии осуществлялось фракционным введением наркотического анальгетика фентанила (0,0023 мг/кг/час) и барбитуратов ультракороткого действия в сочетании с ингаляцией закиси азота и кислорода в сочетании 2/1. В перидуральный катетер для поддержания анальгезии маркаин 0.05 мг/кг/час. Во время наркоза установлен назоинтестинальный зонд ниже линии анастомоза для энтерального питания. Длительность анестезиологического пособия составила 510 мин. Кровопотеря 500 мл. В плановом порядке при удовлетворительных показателях гемодинамики и легочного газообмена, стабильной хирургической ситуации, по окончании первого этапа (через 3 часа 40 мин) была произведена десуффляция - «остановка безопасности» и прекращены хирургические манипуляции. «Остановка безопасности»- термин используемый в дайвинге, обозначающий остановку при всплытии определенной длительности и на определенной глубине, с целю профилактики декомпрессионной болезни. В отношении эндохирургических сложных вмешательств «остановка безопасности» (десуффляция) позволяет восстановить регуляцию сердечной деятельности и оптимизировать вентиляцию легких с целью уменьшения длительности соответствующих компенсаторных реакций. Время программируемой десуффляции 40 мин. Изменения гемодинамики и газообмена находились в пределах компенсаторных возможностей организма больной и не привели к изменению плана оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. По окончании операции больная переведена в реанимационное отделение с продолжающейся ИВЛ через ЭТТ. Продленная ИВЛ - в течение 16часов 45мин. Периоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде продолжалась эпидуральная анестезия, коррекция гликемии, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная терапия, со вторых суток начато энтеральное питание. В РАО больная провела 5 суток. Больная выписана домой на 17 сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.
Выводы
Использование критериев прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Анестезия у экспериментального животного по поводу лапароскопической операции в полевых условиях

Липатов Я.В. (1), Махновский А.И., (2)

1) Балтийск, 2) Санкт-Петербург

1) Филиал № 1 ФГУ «1409 ВМКГ БФ» МО РФ, 2) ФГУ «442 ОВКГ» МО РФ

В статье содержится описание особенностей общей анестезии у свиньи, а также случая анестезии этого лабораторного животного в полевых условиях по поводу демонстрационной лапароскопической операции.

Моделирование современной боевой травмы в полевых условиях может осуществляться с использованием манекенов и лабораторных животных, имеющих схожую с человеком анатомию и физиологию. К таким животным можно отнести свинью. Строение её органов брюшной полости весьма схоже с человеческим, размеры животных вполне позволяют применять комплектно-табельное оснащение медицинской службы Вооруженных Сил. Выполнение экспериментальных хирургических операций в полевых условиях должно осуществляться с позиции гуманного отношения к животным и соблюдения законодательства Российской Федерации. Следует отметить, что проведение общей анестезии у свиньи имеет ряд особенностей. Свиньи очень восприимчивы к стрессу и негативно реагируют на манипуляции с ними. Они являются некооперативными животными и с большим трудом поддаются дрессировке. У свиней по сравнению со значительной массой тела относительно маленькое сердце, что может привести к развитию острой недостаточности кровообращения в нефизиологическом положении (с опущенным головным концом) или при наложении карбоперитонеума.
У свиньи трудно найти подходящую вену для сосудистого доступа. Единственное место, где это возможно – задняя поверхность ушных раковин. Там вены находятся под кожей, возможна установка в них стандартных наборов для катетеризации периферических вен. Для внутримышечных инъекций нужна очень длинная игла из-за толстого слоя жира, который равномерно покрывает практически всё тело животного.
Желудок у свиньи однокамерный, поэтому период воздержания от еды перед анестезией составляет 6-8 часов. Слюноотделение выражено очень хорошо, обязательно использование М-холинолитика в комплексе премедикации.
Поскольку челюсти сильно вытянуты вперёд, то для интубации необходим самый длинный прямой клинок ларингоскопа. Перед интубацией трахеи седация должна быть глубокой, свинья вполне способна нанести травму медицинскому персоналу. Голосовая щель легко спазмируется, поэтому обязательно применение местного анестетика в виде спрея.
Для анестезии возможно использование как специальных ветеринарных, так и медицинских препаратов.
В нашей работе мы расскажем о проведении общей неингаляционной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ свинье в возрасте 3 месяца при выполнении лапароскопии с моделированием поверхностного разрыва печени и осуществлением окончательной остановки кровотечения электрохирургическим методом.
Экспериментальное животное доставили на место дислокации отряда автомобильным транспортом, не кормили в течение 8 часов перед наркозом, однако непосредственно перед операцией животное употребило в пищу незначительное количество травы, что практически полностью смоделировало реальные полевые условия работы военных анестезиологов и хирургов. Перед началом манипуляций животное было вымыто с мылом и зафиксировано путём заворачивания в клеёнку так, чтобы был обеспечен доступ к голове. Премедикация – димедрола 1% - 1 мл в/м. На операционном столе была установлена канюля в ушную вену, начата инфузия 0,9% раствора хлорида натрия. Индукция анестезии выполнялась пропофолом в дозе 2 мг/кг. После засыпания животного его гортаноглотку опрыскали 10% раствором лидокаина для терминальной анестезии. Ларингоскопия выполнялась прямым клинком, интубация трахеи стандартной трубкой № 6,5 со 2 попытки на спонтанном дыхании. Положение трубки проконтролировано аускультацией лёгких с 2-х сторон. Начата ИВЛ аппаратом «Фаза-5» по полуоткрытому контуру с концентрацией кислорода в дыхательной смеси 40%. Синхронизация с аппаратом хорошая. Параметры вентиляции выставлялись по принципам медицинской анестезиологии: Vt=250 мл, MV=3500 мл, f=14 в мин. Для мониторинга использовали монитор прикроватный «Тритон». После развития анестезии достаточной глубины выполнены проколы передней брюшной стенки, наложен карбоперитонеум 12 мм.рт.ст., начата демонстрационная операция. Несмотря на отсутствие миорелаксантов, условия для обеспечения лапароскопической операции были вполне удовлетворительными.
Поддержание анестезии проводилось внутривенным введением пропофола в дозе 2 мг/кг каждые 20-25 минут. Течение анестезии гладкое, без особенностей, ЧСС=80-90 в мин. Наркотические анальгетики и миорелаксанты не применялись.
По окончании операции и анестезии, после восстановления адекватного сознания и самостоятельного дыхания животное было экстубировано. Всего было выполнено 2 демонстративных операции для нескольких учебных групп общей продолжительностью 4 часа каждая. Осложнений не отмечалось. Животное оставлено в подсобном хозяйстве отряда.
Данная методика может быть рекомендована для обучения врачей-анестезиологов и врачей-хирургов медицинских учреждений службы медицины катастроф.

Добавлен 24.10.2011

Тема: Анестезиология в эндохирургии


ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОСТ-ЭРХПГ ПАНКРЕАТИТА: ОКТРЕОТИД ИЛИ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ?

Туровец М.И.

Волгоград

Клиника №1 ВолгГМУ

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, по мнению ряда исследователей, являются «золотым стандартом» коррекции синдрома желчной гипертензии. Но вопрос безопасности этих вмешательств, в плане развития пост-ЭРХПГ панкреатита, до сих пор остается до конца не решенным.

Цель исследования. Улучшение ближайших результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с синдромом желчной гипертензии.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезней 427 больных, которым выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ) с целью коррекции синдрома желчной гипертензии. В основную (n=216) и контрольную (n=211) группы включены все пациенты, находившиеся на обследовании и лечении в Клинике №1 ВолгГМУ с января 2008 г. по сентябрь 2011 г., в возрасте 15 – 92 лет. У пациентов основной группы в качестве метода профилактики развития пост-ЭРХПГ применялась эпидуральная анальгезия (наропин 0,2%, маркаин 0,2%), у больных контрольной группы – октреотид (0,1 мг). Все пациенты обеих групп после ЭТПВ поступали в отделение реанимации для проведения продленной эпидуральной анальгезии в основной группе или традиционной противопанкреатической терапии (п/к или в/в введение октреотида 0,1 – 0,2 мг, 3 раза в сутки) в контрольной группе. Все эндоскопические вмешательства, в основной и контрольной группах, выполнял один и тот же врач-эндоскопист.
Результаты. Исследования показали, что при однородности групп по возрасту, полу, характеру заболевания, степени выраженности сопутствующей патологии, видам эндоскопического вмешательства, исходным биохимическим показателям крови, имеются статистически значимые различия групп исследования по частоте развития пост-ЭРХПГ панкреатита (p = 0,0014).
В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы развитие пост-ЭРХПГ панкреатита снизилось более чем в четыре раза по сравнению с показателями контрольной группы (5,1% против 20,8%).
При использовании эпидуральной анальгезии значительно снизилась частота развития пост-ЭРПХГ панкреатита при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии (с 23,7% до 5,6% (р = 0,0001)), эндопротезирования холедоха (с 18,9% до 0%), баллонной гидродилатации (с 13% до 6,6%).
Летальность в контрольной группе составила 1,4% (3 случая), в основной группе летальных исходов не было.
В основной группе время пребывания в отделении реанимации и время госпитализации снизилось вдвое по сравнению с контрольной группой.
Осложнений, связанных с катетеризацией эпидурального пространства не было.
Заключение. Применение эпидуральной анальгезии при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах у пациентов с синдромом желчной гипертензии в качестве способа профилактики развития пост-ЭРХПГ панкреатита более эффективно, чем использование октреотида в стандартных дозировках.

Добавлен 15.10.2011

Тема: Анестезиология в эндохирургии


ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ.

Куцый М.Б.(1), Норкин К.Г.(2), Гороховский В.С.(1), Фадеева О.В.(2)

г. Хабаровск

1. Дальневосточный государственный медицинский университет, 2. МУЗ ГКБ №10

Целью работы явилась оценка возможности и эффективности применения спинальной анестезии при анестезиологическом обеспечении лапароскопических холецистэктомий. Сделан вывод о том, что спинальная анестезия при использовании ропивакаина может являться адекватным методом анестезиологического обеспечения лапароскопических операций.

Целью работы явилась оценка возможности и эффективности применения спинальной анестезии при анестезиологическом обеспечении лапароскопических холецистэктомий. Сделан вывод о том, что спинальная анестезия при использовании ропивакаина может являться адекватным методом анестезиологического обеспечения лапароскопических операций.
Проведен анализ 82 анестезиологических пособий у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, осложненной острым холециститом. В первой группе больных (42 пациента) регионарное обезболивание достигалось интратекальным введением 40 мг 0,5% раствора ропивакаина (Наропин Спинал «Астра Зенека»). Во второй группе (40 больных) для анестезиологического обеспечения использовалась ТВВА пропофолом. Всем больным проводилась интубация трахеи, индукция и поддержание анестезии обеспечивались инфузией пропофола, в качестве анальгетика болюсно внутривенно вводился фентанил. Во время анестезии регистрировались показатели центральной гемодинамики, ЭКГ и показатели электрофизиологического состояния миокарда (количество экстрасистол и депрессия сегмента ST во втором отведении), сатурация гемоглобина кислородом. Продолжительность оперативного вмешательства в каждой группе в среднем составляла 49±2,6 минут, операции выполняла одна и та же бригада хирургов, уровень внутрибрюшного давления во время карбоперитонеума составлял 10 мм.рт.ст..
У больных первой группы при пункции спинального пространства на уровне L2 – L3 и введении раствора ропивакаина развивался адекватный сенсорный и моторный блок до уровня мечевидного отростка. Сенсорный блок развивался через 4,3±0,4 минуты после введения, моторный - через 6,7±0,6 минут. У всех больных холецистэктомия выполнялась на фоне самостоятельного дыхания, для исключения «эффекта присутствия» проводилась седация диазепамом в дозе 0,24 ± 0,03 мг/кг дробно. Пациенты были доступны вербальному контакту на протяжении всей операции.
При проведении спинальной анестезии у больных первой группы отмечался адекватный сенсорный и моторный блок, позволявший проведение хирургического манипулирования. Гемодинамика и параметры газообмена оставались адекватными на всем протяжении операции при спонтанной вентиляции кислородом через маску (поток 5 л/минуту, FiO2 0,4). Объем инфузии составлял в среднем 15,6 ± 1,2 мл/кг кристаллоидов, коллоиды не использовались. У 8 больных при наложении пневмоперитонеума отмечалась умеренная гипотензия (САД ниже 60 мм.рт.ст.), которая купировалась фенилэфрином в дозе 0,07 ±0,01 мкг/кг*минуту; в двух случаях отмечена брадикардия реже 50 в минуту, купированная атропином в болюсной разовой дозе 0,3 мг.
Во второй группе проведение анестезии в 12 случаях сопровождалось развитием гипертензии (САД более 100 мм.рт.ст.), а в 9 случаях – развитием тахикардии (ЧСС свыше 100 в минуту), не купировавшихся дополнительным введением фентанила. В целом на всех этапах операции САД и ЧСС были более высокими по сравнению с пациентами первой группы. Также у больных второй группы отмечалось более высокое количество желудочковых экстрасистол, депрессия ST более 0,5 мм была отмечена в 8 случаях (не отмечалась в первой группе).
Таким образом, проведенный анализ показал, что спинальная анестезия 0,5% раствором ропивакаина обеспечивает адекватную сенсорную и моторную блокаду, что позволяет выполнять лапароскопические холецистэктомии без использования наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов, на фоне спонтанного дыхания и минимальной седации. Параметры вентиляции являются абсолютно приемлемыми на всем протяжении операции. Параметры гемодинамики более благоприятны, чем при ТВВА пропофолом, особенно для пациентов с сопутствующей ИБС, артериальной гипертензией и исходной экстрасистолией (Laun III и выше). Умеренная гипотензия и брадикардия возникали редко и легко купировались стандартными мероприятиями.
Сделан вывод о том, что спинальная анестезия ропивакаином может быть адекватным и безопасным методом анестезиологического обеспечения при лапароскопических холецистэктомиях.

Добавлен 29.12.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


ОПЫТ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ РАЗЛИЧНЫМИ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ

Г.В.Соколенко, В.А. Кулиш, И.В.Полищук

Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет, БСМП, г. Краснодар

Целью работы явилась сравнительная оценка применения различных местных анестетиков для эпидуральной анестезии при анестезиологическом обеспечении лапароскопических холецистэктомий.Сделан вывод о том, что фармакологические особенности местных анестетиков должны учитываться при выборе того или иного препарата для эпидуральной блокады при лапароскопических операциях.

Целью работы явилась сравнительная оценка применения различных местных анестетиков для эпидуральной анестезии при анестезиологическом обеспечении лапароскопических холецистэктомий.
Проведен анализ 94 анестезиологических пособий у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, осложненной острым холециститом. В первой группе больных (43 пациента) регионарное обезболивание достигалось эпидуральным введением 179,8±2,4 мг 2% раствора лидокаина и 100 мг фентанила. Во второй группе (27 больных) для эпидурального введения использован 0,5% раствор маркаина в дозе 34,1±1,2 мг. Больным третьей группы (24 человека) в эпидуральное пространство вводился 0,5% наропин в количестве 38,4±0,8 мг. Всем больным проводилась интубация трахеи, медикаментозный сон обеспечивался инфузией пропофола, по показаниям дополнительно внутривенно вводился фентанил. Во время анестезии регистрировались показатели центральной гемодинамики, газовый состав вдыхаемой и выдыхаемой смеси, сатурация гемоглобина кислородом. Продолжительность оперативного вмешательства в каждой группе в среднем составляла 42±0,7 минут, операции выполняла одна и та же бригада хирургов.
У больных первой группы адекватный сенсорный блок развивался через 17,5±0,4 минуты после введения основной дозы лидокаина. Дополнительного внутривенного введения фентанила во время манипуляций в брюшной полости не требовалось, и он использовался только во время интубации трахеи в дозе 0,1 мг. Наряду с адекватной анестезией в этой группе больных имелся удовлетворительный моторный блок, что не требовало применения мышечных релаксантов во время операции. У 21 больного холецистэктомия выполнялась на фоне самостоятельного дыхания.
Во второй группе адекватная анестезия развивалась через 25-30 минут (27±0,9) после эпидурального введения маркаина, однако необходимость в применении мышечных релаксантов во время операции возникла у 11 (40,7%) пациентов. Дополнительная интраоперационная аналгезия фентанилом использована у 18 из 27 больных (67%), в количестве 0,15±0,01 мг.
У больных третьей группы период ожидания составлял от 40 до 60 и более минут (43,3±2,1) с момента эпидурального введения наропина. При манипуляциях в брюшной полости всем больным требовалось дополнительное введение фентанила, в среднем за операцию расходовалось 0,46±0,03 мг препарата. Во всех случаях для обеспечения работы хирургов применялись мышечные релаксанты. Следует отметить, что уровень развития симпатического и сенсорного блока при эпидуральном введении наропина, был трудно прогнозируемым и мало зависел от уровня пункции и объема вводимого раствора.
Таким образом, проведенный анализ показал, что 2% раствор лидокаина обеспечивает адекватную сенсорную и моторную блокаду, что позволяет выполнять лапароскопические холецистэктомии без использования наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов. Раствор маркаина в 0,5% концентрации обеспечивает адекватное обезболивание и релаксацию менее, чем у половины пациентов. Наропин не обеспечивает достаточной анестезии и мышечной релаксации, что очевидно обусловлено отсутствием блокады Aα и C нервных волокон 0,5 % растворами этого анестетика. Кроме этого, вероятно, медленная абсорбция наропина нервными волокнами сопровождается более распространенной диффузией препарата по эпидуральному пространству, что делает трудно прогнозируемым время развития и уровень распространения центральной блокады.
Сделан вывод о том, что фармакологические особенности местных анестетиков должны учитываться при выборе того или иного препарата для эпидуральной блокады при лапароскопических операциях.

Добавлен 18.12.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Особенности анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии у наркозависимых людей или бывших наркоманов.

доц. Шегай В К, Лифанова Г А, Лямин И Н, Садыков А У, Катурчиди Д К.

Алматы (Казахстан)

медицинский центр "ХАК", РКГИОВ.

Целью работы авторов явилась оценка опыта и разработка нового варианта анестезиологического обеспечения при лапароскопической холецистэктомии у наркоманов, или бывших наркозависимых.

Актуальность темы исследования.
Понятия «наркомания», «наркотики», «наркоман» стали частью жизни человечества и особой проблемой совсем недавно, в XX веке, во второй его половине. Понятие наркомании, как особой сферы социальной патологии, стало обозначать социально-биологическую угрозу, имеющую глобальный масштаб и характер. Актуальность данного исследования обусловлена в первую очередь тем, что за последние 100 лет наркомания из проблемы, бывшей предметом узкой области медицины - психиатрии, перешла в разряд общесоциальных проблем, требующих комплексного изучения. И, конечно же мы не можем не отметить столкнувшись лицом к лицу, проблему так называемой возвратной наркомании, лиц подвергшихся (различными путями) исцелению от зависимости, после оперативного вмешательства под общей анестезией, с использование наркотических анальгетиков, возврата к пагубному пристрастию.
Целью работы явилась оценка опыта и разработка нового варианта анестезиологического обеспечения при лапароскопической холецистэктомии у наркоманов, или бывших наркозависимых.
За последние 4 года нами было прооперированно 886 лапароскопических холецистэктомий, из них 117 пришлось на долю наркозависимых. Средний возраст наркоманов составил 39±4,7 года, 7 женщин и 110 мужчин. Процент возврата, который только нами был зафиксирован, к наркотикам у наших больных составил 18. По началу как в безальтернативной ситуации проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с использованием наркотических анальгетиков (фентанил) в режиме искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Таких больных у нас было около 57, в периоперационном периоде для аналгезии использовали НПВС Ксефокам. 28 больным пробовали как уже альтернативный способ применили высокую эпидуральную анастезию без использования наркотических анальгетиков, но с использованием мышечных релаксантов, в режиме ИВЛ, также в периоперационном периоде анальгезия Ксефокамом (лорноксикам). 25 наркозависимым предложена 2х уровневая эпидуральная анестезия тоже с использованием релаксантов, в режиме ИВЛ (нормовентиляция). Гемодинамические показатели у всех больных фиксировались мониторами, и интраоперационно снималась ЭКГ. Средняя продолжительность операции составила 37±3,7 минут. Срывов и возвратов к наркотикам в условиях стационара и после выписки у наших больных не отмечалось. Гемодинамические показатели и ЭКГ сравнивались с контрольными группами, и с группами социально-благоприятными больными при лапароскопической холецистэктомии. После сравнения всех групп и по гемодинамическим показаниям, по выходу больных из наркоза, по подсчету стоимости анестезии, результаты примерно были одинаковыми. Но если наркоманию(и возврат) перенести на уровень социальной государственной проблемы, смело можно предположить что нами разработанный и предложенный как альтернативный метод анестезии при лапароскопических холецистэктомиях, гораздо социально значимей и эффективней.

Добавлен 14.11.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Обеспечение безопасности при высокотехнологичных способах хирургической помощи

Шевела А.И.(1), Морозов В.В.(1), Патрушев А.Ю.(1), Гмыза С.В.(1), Бабко А.Н.(1), Калмыкова О.И.(2)

Новосибирск

1) Центр Новых Медицинских Технологий Института Химической Биологии и Фундаментальной Медицины Сибирского Отделения Российской Академии Наук. 2) Фонд «Медсанчасть 168»

Приведен опыт обеспечения адекватности и безопасности анестезиологических пособий при операциях с применением N.O.T.E.S.-технологий.

Период становления методик, связанный с освоением наукоемких технологий, использованием новых видеоскопических приспособлений, усложнением техники операции, обуславливает временное увеличение протяженности хирургической агрессии. Даже учитывая малотравматичность доступов и манипуляций при использовании NOTES-технологий следует особо уделять внимание адекватной анестезиологической защите на всех операционных этапах.
Нами было проведено 17 анестезиологических пособий при оперативных вмешательствах с использованием NOTES и NOTES-ассистированных технологий на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. В группе пациентов были женщины от 21 до 70 лет и использован трансвагинальный доступ. Продолжительность операций составила от 77 до 224 минут. Во всех случаях проводилась низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлурана. Интраоперационный мониторинг включал в себя: неинвазивное измерение артериального давления, ЧСС, ЭКГ, плетизмография, пульсоксиметрия, концентрация анестетика на вдохе и в конце выдоха, концентрация СО2 на вдохе и в конце выдоха, концентрация О2 в газовой смеси, ДО, МОВ, давление в дыхательных путях, BIS – мониторинг (А -2000 ХР Aspect Medical System Inc, США). Во всех случаях анестезия протекала при стабильном гемодинамическом статусе, пробуждение с последующей экстубацией выполнялась в операционной в течение 9-28 минут после окончания операции включая пациентов старшей возрастной группы и при наиболее длительных операциях. Послеоперационное наблюдение и мониторинг подтверждает отсутствие постнаркозной депрессии сознания и дыхания. Ни в одном случае не потребовалось проведения продленной ИВЛ, что противоречило бы концепции NOTES-технологии.
Таким образом, считаем, что низкопоточная анестезия на основе севофлурана является адекватным методом анестезиологического пособия, а описанный мониторинг обеспечивает необходимый уровень безопасности пациента при проведении NOTES и NOTES-ассистированных операций.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


BIS мониторинг для безопасной седации при эндоскопических вмешательствах.

Мустафаева М.Н.(1), Мизиков В.М (1,2) Кочнева З.В.(2)

Москва

ГОУ ММА им. И.М.Сеченова (1), ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (2)

Проведен анализ степени информативности биспектрального индекса при некоторых методиках медикаментозной седации, применяемых в эндоскопии.

За последние годы медикаментозная седация (МС) стала методом выбора при анестезиологическом обеспечении эндоскопических вмешательствах на трахеобронхиальном дереве и пищеварительном тракте. Относительно короткая продолжительность подобных манипуляций, зачастую амбулаторный их характер предъявляют особые требования к «управляемости» МС; задачей анестезиолога становится обеспечение адекватного уровня седации при минимальном риске побочных эффектов. Методика измерения биспектрального индекса (BIS), основанная на получении и анализе ЭЭГ сигналов головного мозга пациента, возможно, является ключом к раскрытию этой проблемы. BIS-индекс задуман как показатель, коррелирующий с уровнем седации и глубины наркотического состояния, указывающий на изменения, связанные с фармакодинамикой анестетиков. В ГУ РНЦХ РАМН, на базе отделений общей анестезиологии и эндоскопической хирургии BIS мониторинг применяется для оптимизации различных методик МС.
Цель исследования: изучение степени информативности биспектрального индекса при некоторых методиках МС.
Материал и методы: После разрешения этических комитетов обоих учреждений обследовали 102 пациента (м-53, ж-49; ASA I-III), подвергавшихся различным эндоскопическим вмешательствам (ФТБС, ФГДС) в условиях 4х вариантов МС: 1) пропофол 1,0 мг/кг (n=21); 2) пропофол 1,0 мг/кг + перфалган 1,0 в виде в/в инфузии (n=24); 3) мидазолам 0,04 – 0,05 мг/кг (n=23), 4) кетофол - кетамин 25мг + пропофол 100мг (смесь в одном шприце) в/в дробно (n=31). Во всех группах выбранный седативный агент вводили методом титрования, ориентируясь на клинические признаки седации, показатели гемодинамики и данные BIS. Всем больным проводились: непрерывный неинвазивный мониторинг кровообращения и дыхания; исследование BIS с использованием монитора "Aspect A-1000" (Aspect Medical System Inc, США) по схеме, рекомендуемой фирмой производителем. Контроль глубины седации осуществлялся также при помощи оценочной шкалы Ramsay.
Оценивали корреляцию показателей BIS с клиническими признаками седации на разных ее этапах.
Результаты: Седация во всех группах наступала сопоставимо быстро, уровень ее, определенный клинически, в большинстве случаев коррелировал с показателем BIS, хотя, в 4-й группе, по-видимому, BIS отражал лишь «пропофоловую» составляющую седации. На этапе начала процедуры показатели BIS были малоинформативны во всех группах - поскольку, во-первых, цифровое отображение параметра на 20-25 секунд отставало от реального времени, во-вторых, в момент введения эндоскопа из-за сокращения лицевых мышц возрастал показатель электромиографии, снижая тем самым качество сигнала ЭЭГ. Спустя 2-3 мин, как правило, индекса качества сигнала нормализовался, и значения можно было интерпретировать с поправкой на время. В I и III группах BIS мониторинг обеспечивал полную и объективную информацию о глубине седации, хорошо коррелируя при этом с клиническими ее признаками. В IV группе показатели BIS «отставали» от клиники, причем при возрастании суммарной дозы кетамина снижалась информативность методики BIS. Во II группе введение перфалгана в большинстве случаев влияло на клиническую оценку уровня седации, однако подтвердить это влияние с помощью BIS не удалось.
Выводы: Биспектральный индекс отражает глубину седации при использовании пропофола и мидазолама, и может быть использован в качестве объективного критерия МС в мониторном режиме. При седации кетофолом оценка методом биспектрального анализа не вполне корректна, поскольку BIS отражает только «пропофоловую» составляющую угнетения сознания. В то же время, при использовании традиционных методик титрование пропофола и (или) мидазолама по уровню BIS удобнее, нежели использование расчетных доз на килограмм массы тела. При этом возможен индивидуальный подбор доз седативных препаратов для каждого больного, ориентируясь на показатели BIS-мониторинга.
Причина неинформативности BIS при использовании кетамина лежит в самой природе ЛС, обладающего иным механизмом действия с селективным влиянием на активность трансмиттеров в проводящей ноцицептивной системе, создавая блокаду NMDA- и Н-холинорецепторов.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Применение кетофола для контролируемой седации в эндоскопии пищеварительного тракта.

Мустафаева М.Н.(1), Мизиков В.М (1,2) Кочнева З.В.(2)

Москва

ГОУ ММА им. И.М.Сеченова (1), ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (2)

В статье описана собственная работа по оценке эффективности методики медикаментозной седации на основе кетофола. Выяснено, что для медикаментозной седации при эндоскопии пищеварительного тракта оптимально соотношение кетамина и пропофола 1:4 - в этом соотношении кетофол обладает достаточными аналгетическими свойствами и оказывает «стабилизирующий» гемодинамику эффект; при возрастании же массовой доли кетамина смеси снижается ее «управляемость».

В последние годы в зарубежной медицинской прессе нередки сообщения об успешном применении анестезиологами кетофола – смеси кетамина с пропофолом в одном шприце - для седации. Авторы практически всех публикаций сходятся во мнении, что такое сочетание двух ЛС позволяет сохранить эффективность седации, минимизировав при этом нежелательные эффекты. В то же время большинство исследователей пытаются определить безопасность применения по дыхательному и сердечно-сосудистому статусу, и очень немногие отслеживают частоту прочих побочных эффектов. Нами, в отделении общей анестезиологии и реанимации ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, также накоплен небольшой опыт применения кетофола для анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на трахеобронхиальном дереве и пищеварительном тракте.
Цель исследования: сравнительная клиническая оценка эффективности и безопасности методик седации на основе пропофола и смеси кетамина с пропофолом в одном шприце («кетофол») в специально подобранном титре кетамин/пропофол 1:4.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 123 стационарных больных в возрасте 32-80лет (м-64, ж-59; ASA II-III); всем им выполнялись лечебные или диагностические эндоскопические вмешательства на пищеварительном тракте. Пациенты были рандомизированы на получение одного из следующих вариантов медикаментозной седации: 1) кетофол 1:4 (n=63), 2) пропофол (n=60). Осуществляли непрерывный неинвазивный мониторинг кровообращения и дыхания; BIS-мониторинг. Оценивали: глубину седации (по показаниям BIS и по шкале Ramsay (1974)), темп восстановления психомоторных функций и достижения критериев безопасной выписки (White P.F.,1990), частоту нежелательных эффектов, комфортность применяемой методики седации для пациента.
Результаты. Наступление необходимого уровня седации в обеих группах происходило сопоставимо быстро. Расход пропофола в первой группе составил 68% от расхода в группе пропофола. Дополнительная анальгезия в первой группе не потребовалась никому, пациентам второй группы в 6 случаях (10%) вводился фентанил (50-100мкг), в 23 (38,3%) – ненаркотические аналгетики (перфалган 1г). Группа кетофола продемонстрировала большую стабильность гемодинамических параметров: после введения начального болюса кетофола, снижение АДсист на 10-15 % наблюдалось у 18,2 % больных, на 20 % - у одного больного. В группе пропофола у 63,4 % пациентов после введения начального болюса пропофола АДсист снизилось на 20 и более % от исходного. Некоторая степень угнетения дыхания отмечалась в обеих группах; в большей степени – у пациентов второй группы, получивших фентанил.Вентиляционной поддержки ни в одном из наблюдений не потребовалось.
Что касается периода восстановления сознания и анализа результатов тестов Шульте, Горатца и Триггера, то, через 30 мин после завершения процедуры, показатели, идентичные «дооперационным» демонстрировали только 22% пациентов из первой группы и 26% из второй. Через час в группе пропофола тесты выполнялись практически всеми пациентами, в группе кетофола эти же результаты достигались по тестам Шульте и Горатца, показатели теста Триггера были заметно хуже. Признаки локомоторной атаксии исчезали в среднем через 15-17 мин у пациентов первой группы и через 12-15 мин во второй. Устойчивость в позе Ромберга была приблизительно через 30-35 мин достигнута в обеих группах, исключения составили те из пациентов 1 группы, кто в силу длительности вмешательства получили большие дозы кетофола - у них статическая атаксия сохранялась около 50мин.
Синдром ПОТР наблюдался нами в 7х случаях: 4 из них пришлись на группу кетофола, 3 - на группу пропофола. На галлюцинации жаловались лишь 2 пациента из исследуемых – обоим им седация проводилась кетофолом, и у обоих в анамнезе злоупотребление алкоголем.
В целом же оценка комфортности состояния всеми пациентами была достаточно высокой, и, хотя более половины пациентов (78,5% в группе кетофола и 43,2% в группе пропофола) не помнили ни самой процедуры, ни сопутствовавших ей обстоятельств, все они считали эффект «отсутствия» в операционной положительным моментом, повышающим переносимость лечебной или диагностической манипуляции.
Выводы. Методика седации на основе применения смеси кетамина и пропофола в соотношении кетамин/пропофол = 1:4 характеризуется лучшими показателями гемодинамики по сравнению с седацией пропофолом, отсутствием депримирующего влияния на дыхание, а также возможностью отказа от опиоидов и уменьшением расхода пропофола. В указанном титре кетофол обеспечивает достаточно быстрое пробуждение и отсутствие рецидивов угнетения сознания. Влияние кетофола на частоту ПОТР требует дальнейшего изучения, так как в настоящем исследовании особенности эндоскопии пищеварительного тракта: нагнетание воздуха и(или) воды для лучшего обзора, раздражение задней поверхности глотки гастроскопом и т.д – затрудняют анализ связи возникновения ПОТР с применяемым седативным агентом.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПРОВОДИМОЙ АНЕСТЕЗИИ

Джумагельдиев А.И., Сердаров Н.О., Ишимов Ч.М., Солтанов Б.С., Сергиенко С.И.

Ашгабад

Джумагельдиев А.И.(1) Сердаров Н.О.(1) Ишимов Ч.М.(1) Солтанов Б.С.(2) Сергиенко С.И.(2) 1) Международный центр внутренных болезней. г Ашгабад. 2) Туркменский Государственный Медицинский Институт.

Для изучения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму анализируют изменение уровня стрессовых гормонов. Не только успешная операция, но и адекватная анестезия имеют большое значение для выздоровления.

Цель нашей работы: Оценка изменение уровня стрессовых гормонов вследствие эндохирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов в зависимости от вида проводимой анестезии.
Материалы и методы исследования: Согласно плану исследования и для решения поставленных задач в клиническую группу отобрали 36 больных в возрасте от 35 до 60 лет.
Больные были разделены на 2 группы, в зависимости от вида проведенного анестезиологического пособия.
• В 1-й группе 19 больных, которым проведено общая анестезия с применением ларингеальной маски (ЛМ) в условиях искусственной вентиляции легких, средний возраст составил 41,2 года;
• Во 2-й группе 17 больных, которым проведено субарахноидальная анестезия (СА) с сохранением спонтанного дыхания на основе 2% раствор лидокаина в дозе 60 мг, с добавлением 0,5 мл 40% раствор глюкозы и 25 мкг фентанила, средний возраст составил — 42,2 года.
В обеих группах степень операционно-анестезиологического риска соответствовало I-II ASA (классификация Американской Ассоциации Анестезиологов, 1963). С целью премедикации накануне операции вечером , назначили диазепам в дозе 0,05 мг/кг. Утром перед операцией внутримышечно сделали атропин сульфат 0,01 мг/кг и диазепам в дозе 0,05 мг/кг. Лапароскопическая холецистэктомия, проведено на эндоскопическом оборудовании “KARL STORZ-endoscope”. Карбоксиоперитонеум достигнуто с введением углекислого газа (СO2), и поддержанием внутрибрюшного давление постоянно на уровне 8-10 мм. рт. ст., продолжительность операции в среднем составила 45,2 мин.
Во время операции пациентам обоих групп с помощью монитора “SC 7000” (SIEMENS) регистрировали следующие параметры: ЭКГ, АД (систолическое, диастолическое и среднее), частота пульса , сатурация (SpO2 ), частота дыхания (ЧД) в мин.
Методика оценки стресс реакции. Состояние стресс-лимитирующих систем оценивалось в обеих исследуемых группах, на различных этапах операции, по плазменной концентрации пролактина, кортизола и глюкозы. Гормоны определяли иммуноферментным методом, на аппарате «MULTISCAN» (Финляндия). Норма для кортизола 50-230 нг/мл, для пролактина 0,94-20,94 нг/мл у мужчин и 2,39-25,15 нг/мл у женщин. Глюкозу в крови определяли кинетическим методом, на аппарате «МИКРОЛАБ-200» (Россия). Норма 3,8-5,8 ммол/л.
Резултаты:В 1 группе больных, оперированных под общей анестезией, во время наложения карбоксиперитонеума определялся повышение АД и учащения ЧСС с наибольшим изменением концентрации стрессовых показателей, по сравнения с данными полученных в 2 группе больных. Во время субарахноидальной анестезии, заметно среагировала лишь система дыхания, увеличением частоты дыхания, сатурация оставалась достаточно стабильной. Дыхание учащалось на период от 10 до 20 мин. (период карбоксиперитонеума), затем после снятия карбоксиперитонеума, постепенно приходило к норме.
При сравнительной оценке полученных данных о выраженности стресс - реакций в 1-ой и 2-ой группе больных, установлено, что в условии СА меньшие изменения концентрации кортизола, пролактина и глюкозы, в сравнении обшей анестезией.

Вывод: Субарахноидальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания, на основе
2% раствор лидокаина в дозе 60 мг, с добавлением 0,5 мл 40% раствор глюкозы и 25 мкг фентанила, обеспечивает наиболее адекватную защиту от операционного стресса и стабильную гемодинамику, с сохранением оксигенации на достаточном уровне.

Добавлен 13.10.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПРОВОДИМОЙ АНЕСТЕЗИИ

Джумагельдиев А.И., Солтанов Б.С., Сергиенко С.И.

Ашгабад

Туркменский Государственный Медицинский Институт

Для изучения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму анализируют изменение уровня стрессовых гормонов. Не только успешная операция, но и адекватная анестезия имеют большое значение для выздоровления.

Цель нашей работы: Оценка изменение уровня стрессовых гормонов вследствие эндохирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов в зависимости от вида проводимой анестезии.
Материалы и методы исследования: Согласно плану исследования и для решения поставленных задач в клиническую группу отобрали 36 больных в возрасте от 35 до 60 лет.
Больные были разделены на 2 группы, в зависимости от вида проведенного анестезиологического пособия.
• В 1-й группе 19 больных, которым проведено общая анестезия с применением ларингеальной маски (ЛМ) в условиях искусственной вентиляции легких, средний возраст составил 41,2 года;
• Во 2-й группе 17 больных, которым проведено субарахноидальная анестезия (СА) с сохранением спонтанного дыхания на основе 2% раствор лидокаина в дозе 60 мг, с добавлением 0,5 мл 40% раствор глюкозы и 25 мкг фентанила, средний возраст составил — 42,2 года.
В обеих группах степень операционно-анестезиологического риска соответствовало I-II ASA (классификация Американской Ассоциации Анестезиологов, 1963). С целью премедикации накануне операции вечером , назначили диазепам в дозе 0,05 мг/кг. Утром перед операцией внутримышечно сделали атропин сульфат 0,01 мг/кг и диазепам в дозе 0,05 мг/кг. Лапароскопическая холецистэктомия, проведено на эндоскопическом оборудовании “KARL STORZ-endoscope”. Карбоксиоперитонеум достигнуто с введением углекислого газа (СO2), и поддержанием внутрибрюшного давление постоянно на уровне 8-10 мм. рт. ст., продолжительность операции в среднем составила 45,2 мин.
Во время операции пациентам обоих групп с помощью монитора “SC 7000” (SIEMENS) регистрировали следующие параметры: ЭКГ, АД (систолическое, диастолическое и среднее), частота пульса , сатурация (SpO2 ), частота дыхания (ЧД) в мин.
Методика оценки стресс реакции. Состояние стресс-лимитирующих систем оценивалось в обеих исследуемых группах, на различных этапах операции, по плазменной концентрации пролактина, кортизола и глюкозы. Гормоны определяли иммуноферментным методом, на аппарате «MULTISCAN» (Финляндия). Норма для кортизола 50-230 нг/мл, для пролактина 0,94-20,94 нг/мл у мужчин и 2,39-25,15 нг/мл у женщин. Глюкозу в крови определяли кинетическим методом, на аппарате «МИКРОЛАБ-200» (Россия). Норма 3,8-5,8 ммол/л.
Резултаты:В 1 группе больных, оперированных под общей анестезией, во время наложения карбоксиперитонеума определялся повышение АД и учащения ЧСС с наибольшим изменением концентрации стрессовых показателей, по сравнения с данными полученных в 2 группе больных. Во время субарахноидальной анестезии, заметно среагировала лишь система дыхания, увеличением частоты дыхания, сатурация оставалась достаточно стабильной. Дыхание учащалось на период от 10 до 20 мин. (период карбоксиперитонеума), затем после снятия карбоксиперитонеума, постепенно приходило к норме.
При сравнительной оценке полученных данных о выраженности стресс - реакций в 1-ой и 2-ой группе больных, установлено, что в условии СА меньшие изменения концентрации кортизола, пролактина и глюкозы, в сравнении обшей анестезией.

Вывод: Субарахноидальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания, на основе
2% раствор лидокаина в дозе 60 мг, с добавлением 0,5 мл 40% раствор глюкозы и 25 мкг фентанила, обеспечивает наиболее адекватную защиту от операционного стресса и стабильную гемодинамику, с сохранением оксигенации на достаточном уровне.

Добавлен 06.10.2009

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Послеоперационное регионарное обезболивание при миниинвазивных доступах.

Баранов А.И. (1), Александров Д.С.(1), Алексеев А.М. (1), Мартыненков В.Я.(2), Ситников П.Г. (2)

г.Новокузнецк

МЛПУ ГКБ № 1, ГОУ ДПО НГИУВ (1), ГУ филиал НИИ Общей реаниматологии РАМН (2)

. В статье показан новый метод послеоперационного обезболивания при миниинвазивных операциях, заключающийся во введении 0,2% раствора ропивакаина или 8 мг лорноксикама в круглую связку печени. Во время лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из минидоступа в круглую связку печени устанавливается катетер, через который в послеоперационном периоде вводились препараты для анальгезии. Первые результаты показали эффективность разработанного способа анальгезии.

Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод послеоперационной анальгезии после миниинвазивных операций на верхнем этаже брюшной полости (лапароскопические операции и минидоступ с помощью аппарата «Мини-ассистент»).
Материалы и методы: В конце лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из минидоступа в круглую связку печени чрескожно устанавливался катетер для введения анальгетика. По окончании операции в катетер вводилось 10 мл 0,2% раствора ропивакаина или 8 мг лорноксикама. Дальнейшее введение препаратов в катетер осуществлялось через 6-8 часов. Оценка болевого синдрома проводилась по 5-бальной вербальной шкале через 6 часов в течение суток.
10 пациентам в возрасте от 24 до 69 лет, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в раннем послеоперационном периоде проводилось обезболивание в круглую связку печени 0,2% раствором ропивакаина. При оценке по вербальной шкале средний суточный балл составил 3,4, что соответствует «слегка больно» или «умеренно больно» в течение первых суток после операции. 3 пациентам после холецистэктомии из минидоступа в послеоперационном периоде проводилось обезболивание путем введения 0,2% раствора ропивакаина в круглую связку печени. В этой группе больных средний суточный бал составил 3,7.
11 пациентам в возрасте от 31 до 56 лет после лапароскопических холецистэктомий обезболивание проводилось введением 8 мг лорноксикама в круглую связку печени. Средний суточный бал в этой группе больных составил 3,2. 12 пациентам в возрасте от 54 до 82 лет обезболивание лорноксикамом проводилось после холецистэктомий из минидоступа. Средний суточный бал в этой группе составил 3,4.
В качестве контрольной группы была выбрана группа из 24 пациентов в возрасте от 22 до 76 лет, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационное обезболивание в этой группе проводилось кеторолаком трометамином в дозе 30 мг 3 раза в день. Средний суточный бал в этой группе больных составил 3,5.
При проведении регионарной анальгезии в раннем послеоперационном периоде через катетер, установленным в круглую связку печени осложнений выявлено не было. При сравнительной оценке с послеоперационной анальгезией, проводимой с использованием нестероидных противовоспалительных средств, предварительные результаты показали эффективность разработанного метода анальгезии.
Выводы:
1. Разработанный способ регионарной анальгезии не приводит к развитию осложнений.
2. Введение 0,2% ропивакаина или 8 мг лорноксикама в круглую связку печени обеспечивает достаточный уровень анальгезии в раннем послеоперационном периоде.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ

Дуданов И. П., Кудрина В. А., Соболев В. Е.

Петрозаводск

Центр амбулаторной хирургии Карельского научного центра Северо-Западного отделения РАМН

Одним из определяющих условий эффективной работы центра амбулаторной хирургии является современное анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств.

Проанализированы результаты анестезиологического обеспечения 380 оперативных вмешательств, выполненных 336 пациентам в центре амбулаторной хирургии Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН. Возраст оперированных был от 15 до 95 лет. Наиболее часто выполняемыми оперативными вмешательствами были: венэктомии - 162 операции, видеолапароскопические вмешательства - 108, грыжесечения - 94.
При выполнении операций в амбулаторных условиях больше значение имеет отбор пациентов. Оперативное вмешательство производилось больным с неосложненной хирургической патологией при условии стойкой компенсации деятельности органов и систем и наличии необходимых резервных возможностей их. Оценка физического состояния пациентов осуществлялась на основании рекомендаций Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). При градации состояния больного по ASA равной 1 обследование и предоперационная подготовка проводились по общепринятым стандартам. Больным с различными хроническими заболеваниями со стойкой компенсацией деятельности органов и систем (оценка ASA 2) выполнялось углубленное обследование с целью определения резервных возможностей органов и систем.
Пациентам, имевшим хронические заболевания с субкомпенсацией деятельности органов и систем (оценка ASA 3), оперативное вмешательство в амбулаторных условиях производилось после лечения сопутствующих заболеваний и достижения стойкой ремиссии. Очевидное преимущество выполнения операций данной категории больных в центре амбулаторной хирургии заключается в отсутствии ограничений по продолжительности предоперационной подготовки, которая в зависимости от характера сопутствующей патологии составляла в наших наблюдениях от 3 недель до 4 месяцев.
Выбор метода анестезии определялся видом оперативного вмешательства, психо-эмоциональным статусом пациента, продолжительностью постнаркозной депрессии. Последнее обстоятельство оказывало определяющее влияние на выбор препаратов для наркоза. Предпочтение отдавалось препаратам короткого действия и имеющим антидоты. В связи с этим преимущественно использовались регионарные методы анестезии, как обладающие минимальным последействием.
Операции малого объема (грыжесечение при размерах грыжевых ворот до 3 см, доброкачественные новообразования подкожной жировой клетчатки, диагностическая лапароскопия и др.) у 51 (15,2%) больного производились под местной инфильтрационной анестезией. Спинномозговая анестезия рассматривалась в качестве метода выбора при вмешательствах на нижних конечностях и грыжесечениях по поводу паховых и бедренных грыж. Данный вариант обезболивания использован в 151 (44,8%) случае.
Операции среднего объема (лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопические вмешательства на органах малого таза, лапароскопическое удаление кисты почки и т.д.) и малого объема у пациентов с негативным отношением к регионарным методам анестезии производились под наркозом. 26 больным (7,9%) операции выполнены под масочным ингаляционным наркозом, 3 (0,9%) – под внутривенной анестезией. 105 (31,2%) пациентам производилась эндотрахеальная интубация с тотальной внутривенной анестезией, при которой в качестве гипнотика, в отсутствии противопоказаний, использовался пропофол.
Организация работы в соответствии с разработанными принципами позволила избежать возможных осложнений анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии.
Таким образом, необходимые условия анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в центре амбулаторной хирургии включают тщательный отбор пациентов на основании объективной оценки их физического состояния, использование современного анестезиологического оборудования и медикаментозных препаратов, а также рациональный выбор варианта анестезии в зависимости от оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей пациента.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Полиров А.А. (1), Лобов О.Б. (2), Егиев В.Н. (1)

1), 2) Москва

1) Российский Университет Дружбы Народов, кафедра хирургии и онкологии ФПК МР, 2) клиника МЕРАМЕД, ООО « ВЕСОМО»

Регулируемое лапароскопическое бандажирование желудка является эффективным хирургическим методом лечения ожирения. В настоящее время разработанных методик безопасного введения операционного периода нет. Разработана методика комплексного анестезиологического обеспечения периоперационного периода у пациентов с ожирением, подвергающимся лапароскопическому бандажированию желудка.

Введение

Регулируемое лапароскопическое бандажирование желудка является эффективным хирургическим методом лечения ожирения. Вместе с тем, исходно физическое состояние пациентов и особенности техники операции создает ряд патофизиологических нарушений, значительно повышающий операционно-анестезиологический риск у данных больных. В настоящее время разработанных методик безопасного введения операционного периода нет. Разработана методика комплексного анестезиологического обеспечения периоперационного периода у пациентов с ожирением, подвергающимся лапароскопическому бандажированию желудка.

Цель исследования

Разработка методики адекватной, сбалансированной анестезии,снижение риска дыхательной недостаточности у пациентов с морбидным ожирением, подвергающихся лапароскопическому бандажированию желудка путем:
1. Диагностики и оценки степени исходных респираторных нарушений.
2. Выделение ведущих механизмов, способствующих развитию интра- и послеоперационных гипоксемии и гипоксии.
3. Определение вероятностей и степени развития интра- и послеоперационной дыхательной недостаточности.
4. Разработка и внедрение методики управляемой анестезии, минимизирующий риск интраоперационной гипоксемии и послеоперационной дыхательной недостаточности.

Материалы и методы исследования

Предлагаемая методика основана на опыте и результатах лечения 243 пациентов, оперированных по поводу морбидного ожирения в 2007 году в хирургической клинике ООО «ВЕСОМО. Физиологической основой, особенностей анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у пациентов с ожирением являлись:
1. Общее физическое состояние, выделенные ведущие системные нарушения.
2. Особенности техники оперативного вмешательства, влияющие на интраоперационный гомеостаз:
- влияние на карбоксиперитонеума на механику дыхания
- изменение условий кровообращения, быстрое снижение ОЦК, формирование малого сердечного выброса.
- абсорбция СО2
- положение на операционном столе
- влияние СО2 на термобаланс
- продолжительность оперативного вмешательства (в среднем: интраабдоминальный этап 27 мин., в сочетании с фундопликацией 47 мин; с учетом открытого этапа - 75 мин.).
Применительно к этому важными аспектами оптимизации анестезиологического обеспечения являются:
А) Полноценная премедикация с включением
- Н2 блокаторов или блокаторов протоновой помпы
- низкомолекулярных гепаринов, компрессионное белье на нижние конечности
- профилактики развивающегося дефицита ОЦК путем предоперационной инфузии растворов кристаллоидов.
- средств, усиливающие пропульсивную активность кишечника.
Б) на интраоперационном этапе:
- необходимый набор принадлежностей и инструментария для выполнения быстрой и атравматичной интубации трахеи
- правильный выбор медикаментозного спектра анестезии ( использование препаратов с улучшенной фармакокинетикой и преимущественно органонезависимым метаболизмом ) и принцип альтернирования.
- контроль адекватности анестезии путем мониторирования биспектрального индекса энцефалограммы. Препаратами выбора для вводной анестезии являлись пропофол с кетамином, с предварительным введением небольших доз мидазолама. Базовая анестезия севораном в общепринятых дозировках, под контролем МАC, кислородно-закисной смесью 1:1, опиатные анальгетики - фентанил в 1\3 оперативного вмешательства. Данное сочетание обеспечивают достаточную анальгезию, глубину седации и характеризуется высокой управлемостью, быстрым и комфортным выходом из наркоза.
Необходимый мониторинг состояния пациента включал:
- контроль режима внутрибрюшного давления
- постоянное неинвазивное мониторирование гемодинамики, SpО2, капнографию, внутрилегочного давления, при необходимости контроль газов крови и КЩС и лактата ( на основании чего проводился подбор оптимальных режимов ИВЛ ).
- по окончании операции в обязательном порядке оценивались уровень остаточной седации, мышечный тонус и восстановление нейромышечной проводимости, после экстубации трахеи- наличие или отсутствие обструкции ВДП , в том числе эффекта «схлопывания» мышц гортаноглотки. В обязательном порядке использовались ноотропы, у 50 % пациентов – агонисты-антогонисты опиатных рецепторов ( налбуфин).

Заключение
Разработанная методика анестезиологического обеспечения учитывает совокупность исходных изменений здоровья пациента , особенности техники оперативного вмешательства, профилактизирует развитие тяжелых нарушений газообмена, характеризуется эффективностью, адекватностью и высокой степенью безопасности.

Добавлен 27.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Шмерко П.С., Кохно В.Н., Шахтарин И.Ю.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный

Упреждающая анальгезия в лапароскопической хирургии с применением кеторолака и парацетамола позволяет снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома на 40,1% по ВАШ. При сравнительной характеристики парацетамол оказывает более мощную антистрессовую защиту, что подтверждено динамикой уровня ФНО-a и СРБ.

Цель исследования: Сравнительная оценка качества анальгезии путем использования в/в формы препарата парацетамола и кеторолака трометамина в периоперационном периоде у больных с лапароскопическими хирургическими операциями.
Материал и методы: В исследование включено 90 больных которым были выполнены лапароскопические холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни в условиях тотальной внутривенной анестезией и ИВЛ. Средний возраст больных составил 46,5  5,2 лет. По физическому статусу и характеру выявленных расстройств больные всех групп относились к II классу ASA, имели от 1 до 3 сопутствующих заболеваний, в том числе: гипертоническая болезнь (36,4%), бронхиальная астма (4,2%) , сахарный диабет (3,7%), хроническая венозная недостаточность (23,5%), язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит (24,3%). Все больные были распределены на 3 группы, различающихся по характеру премедикации и подходам к устранению болевого синдрома в первые послеоперационные сутки. Первая группа (30 больных), для профилактики послеоперационного болевого синдрома использован препарат в/в парацетамол в дозе 1г в/в за 15 мин до операции, в дозе 1г. через 4-6 часов после операции, но не более 4г/сутки. Вторая группа (30 больных) использован кеторолак треметамин в дозе 30 мг за 15 минут до операции, 30 мг сразу после операции, 30 мг внутримышечно в первые сутки после операции. В контрольной группе (30 больных) в послеоперационном периоде использовано обезболивание с использованием препарата промедол в дозе 20 мг 2 раза в сутки в/м.
Методы контроля исследования: субъективная оценка ПБС после операции по 10 бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Объективная оценка по маркеру воспалительной реакции – концентрации фактора некроза опухоли (ФНО-), в плазме крови больного на трех этапах: I – до операции; II – основной этап операции; III- первые сутки после операции.
Результаты исследования и их обсуждение. При сравнительном анализе степени выраженности послеоперационного болевого синдрома (ПБС) по 10 бальной линейной аналоговой шкале боли в выделенных группах больных в первые 6 час после операции (в покое) и 24 час послеоперационного периода (при движении) было показано, что средняя величина бальной оценки в контрольной группе в первые 6 час составила 5,10,2 баллов. В то же время в основных группах больных этот показатель был достоверно ниже, в среднем на 40,1% (2,9±0,1 и 3,20,1 баллов, р< 0,05). К первым суткам после операции степень выраженности ПБС снизилась во всех группах больных и составила 3,8±0,2, 4,10,3 и 4,50,3 баллов (соответственно основные и контрольная группа).
Проведенные исследования содержания ФНО- в сыворотке крови показали, что исходные значения цитокина как в контрольной, так и в основных группах составили сравнимые значения и превышали «нормальные» в 2-2,5 раза ( первая группа 126,413,2 пкг/мл, вторая группа 98,69,3 пкг/мл, третья группа 81,68,9 пкг/мл). На втором этапе исследования в контрольной группе больных средние значения содержания ФНО- несколько снизились до 79,311,6 пкг/мл, во второй группе этот же показатель имел тенденцию к повышению и составил 107,512,1 пкг/мл, в первой группе показатель достоверно снизился до нормальных значений 46,3±6,4 пкг/мл (р<0,05). В ближайшем послеоперационном периоде были получены наиболее существенные результаты исследования, так на третьем этапе исследования показатель ФНО- в контрольной группе больных достиг исходных значений 83,113,4 пкг/мл, во второй группе произошло его снижение до нормальных значений 51,6  7,2пкг/мл (р<0,05), в первой же группе он продолжался удерживаться на уровне нормальных значений 44,6±5,72пкг/мл (р<0,05).
Выводы:
1. По данным оценки степени выраженности ПБС и динамики содержания ФНО-a доказана целесообразность внутривенного использования препарата в/в парацетамола и НПВС (кеторолак трометамин) в качестве эффективного средства борьбы с послеоперационным болевым синдромом при лапароскопических хирургических вмешательствах в рамках концепции упреждающей анальгезии.
2. Динамика уровня ФНО-a свидетельствует о более выраженной блокаде воспалительной реакции, вызванной операционным стрессом, с использованием внутривенного парацетамола.
3. Упреждающая анальгезия парацетамолом позволяет исключить использование наркотических анальгетиков.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Оценка течения системной постагрессивной реакции у пациентов, перенесших эндовидеохирургические операции на абдоминальном отделе пищевода и желудке в условиях различных методов анестезии/аналгезии

Коваленко П.Г., Оскретков В.И., Коваленко А.Г., Пятницкая Н.В.

Барнаул

Алтайский государственный медицинский университет

Проанализировано течение послеоперационного периода у 100 пациентов, перенесших эндовидеохирургические вмешательства на абдоминальном отделе пищевода и желудке в условиях различных анестезиологических технологий. Установлено, что мультимодальная аналгезия, в отличие от системного введения опиоидов, полностью устраняла болевые ощущения, а также снижала частоту возникновения и интенсивность периоперационных функциональных и эн-докринно-метаболических нарушений.

Целью работы явилась сравнительная оценка характера и интенсивности патофизиологических нарушений, возникающих у пациентов после эндовидеохи-рургических вмешательств на абдоминальном отделе пищевода и желудке в усло-виях различных видов периоперационной анестезии/аналгезии.
Материалы исследования. Основу работы составили результаты обследо-вания и лечения 100 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, подвергавшихся ви-деолапароскопическим (ВЛС) и видеоасситированным (ВА) операциям. У 50 па-циентов I группы использовали общую комбинированную анестезию (ОКА) с ис-кусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и мультимодальную послеоперационную аналгезию (ПОА). Во II группе у 50 пациентов применяли тотальную внутривен-ную анестезию (ТВА) с ИВЛ и ПОА промедолом. В обеих группах у 30 пациентов выполняли ВЛС эзофагофундопликацию, у 20 пациентов ВА резекцию желудка. В премедикацию в I группе включали 75 мг диклофенака натрия, во II группе 20 мг промедола. Пациентам I группы катетеризировали эпидуральное пространство на уровне ТVII-X, с введением 20 мл 0,5 % маркаина и 5 мг морфина гидрохлорида. В I группе анестезию поддерживали: сибазоном 102 мкг/кг•ч, фентанилом 2,1 мкг/ кг•ч, кетамином 1,2 мг/кг•ч, ардуаном 47 мкг/кг•ч. Во II группе ТВА обеспечива-ли: сибазоном 77 мкг/кг•ч, диприваном 4,3 мг/ кг•ч, фентанилом 5,7 мкг/ кг•ч, ке-тамином 1,6 мг/кг•ч, ардуаном 55 мкг/кг•ч. ПОА в I группе достигали диклофена-ком натрия в дозе 75 мг в/м через 8 и 16 часов, в сочетании с эпидуральной анал-гезией 0,25 % маркаином в объеме 8,0 мл через 4 часа. Во II группе для ПОА ис-пользовали промедол в дозе 80 мг/сутки.
Полученные результаты. В I группе время отлучения от вентилятора было на 36 % короче, чем во II группе. Уровень бодрствования в I группе был выше, чем во II группе на 8 % через 10-12 часов и на 4 % через 20-24 часа после вмеша-тельства. Интенсивность ПБС по ВАШ в I группе в покое составила 1,1 балла, при кашле 2,1 балла, при движении 2,2 балла. Во II группе интенсивность ПБС по ВАШ в покое была выше на 195 % нежели в I группе, при кашле на 126 %, при движении на 129 %. Среднесуточный уровень ПОА в I группе был на 76 % выше, чем во II группе: 4,8 балла и 2,7 балла соответственно. Через 24 часа после опера-ции в I группе наличие перистальтических шумов было выявлено у 41 пациента, во II группе, у 9 пациентов. У 25 пациентов I группы был выявлен кожный зуд. Ощущение тошноты отметили 9 пациентов I группы и 18 пациентов II группы. Рвота возникала у 3 пациентов в I группе и у 5 пациентов во II группе. В I группе развивались смешанные нарушения вентиляции легких средней степени тяжести, в виде уменьшения легочных объемов и емкостей на 32-50 %, а также снижения объемных и скоростных показателей на 32-52 %, по сравнению с исходными зна-чениями. Во II группе нарушения вентиляции легких достигали тяжелой степени, что, по сравнению с предоперационными значениями, сопровождалось снижени-ем легочных объемов и емкостей на 52-71,4 % и объемно-скоростных показателей на 41-75 %. В I группе, по сравнению с данными II группы, легочные объемы и емкости были выше на 63-107 %. Во II группе концентрация кортизола составила 618,0±63,3 нмоль/л, что выше исходных значений на 31 % и показателей I группы на 54,5%. Во II группе концентрация в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов составила 7,6 мг/100 мл, что на 21 % превышало показатели I группы. В I группе потери азота с мочой составили 9,6 г/сутки, общие потери эндогенного белка 84,4 г/сутки, что на 24 % и на 18 % соответственно ниже, нежели во II груп-пе. Потребность в энергии для установления нейтрального азотистого баланса в I группе была равна 2430 ккал, что на 18 % ниже чем во II группе, где данный пока-затель составил 2970 ккал.
Выводы
1. Введение промедола «по требованию» у пациентов, не препятствует возникно-вению ПБС при кашле и движении. Мультимодальная ПОА устраняет болевые ощущения в покое и эффективно предотвращает возникновение алгогенной гипо-динамии.
2. ОКА с ИВЛ и мультимодальная аналгезия, по сравнению с ТВА с ИВЛ и ПОА промедолом, повышают уровень безопасности анестезии/аналгезии и являются технологиями выбора.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии


Корреляционные связи электрической активности коры головного мозга и рутинных методов регистрации глубины наркоза

Шевела А.И.(1), Патрушев А.Ю.(1), Морозов В.В.(2), Бабко А.Н.(1)

г.Новосибирск

1) ЦНМТ ИХБФМ СОРАН , г. Новосибирск, ул Пирогова 25\4 2) ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г.Новосибирск, ул. академика Тимакова 2.

Приведен собственный опыт использования биспектрального индекса с целью оценки адекватности проводимого анестезиологического пособия при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза. Анестезиологическое пособие проводилось на основе низкопоточной анестезии севофлюраном, являющимся адекватным методом обезболивания при лапароскопических операциях, что подтверждено регистрацией биспектрального индекса и показателей центральной гемодинамики.

Актуальность: На всех этапах развития анестезиологии одной из ведущих проблем остается адекватность анестезии. Термин «адекватность» означает «соответствие требованиям». На адекватность анестезии влияют не только эффекты лекарственных препаратов, но и сила афферентной импульсации, а также индивидуальные особенности больного. Для контроля глубины анестезии необходимо наличие четко наблюдаемого и количественно определяемого ответа на стимуляцию ЦНС. Общепринятая методика оценки состояния больного основана на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, которые не всегда могут быть информативными. В начале 90-х годов 20 -го столетия был предложен метод анализа ЭЭГ: «биспектральный индекс». По данным разработчиков этого метода BIS, является параметром, отражающим уровень угнетения ЦНС, независимо от того, какой анестетик используется.
Цель исследования: Оценить адекватность низкопоточной анестезии севофлураном путем анализа показателей центральной гемодинамики и биспектрального индекса на этапах лапароскопических операций хирургического и гинекологического профиля.
Материал и методы: Регистрация биспектрального индекса проводилась у 57 пациентов мужского (21%) и женского (79%) пола при выполнении лапароскопической холецистэктомии (39 операции), лапароскопической ампутации тела матки ( 12 операций), лапароскопической консервативной миомэктомии (6 операций). Средний возраст пациентов составил 49.2 года . Интраоперационный мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, Р пик , Р mean; ДО; МОД; ЧДД; измерение инспираторной и экспираторной концентрации летучего анестетика; FiCO2, FetCO2 ; FiO2 ; SpO2. Анестезиологическое пособие проводилось однотипно: премедикация – атропин 0.05 - 0.08 мг\кг, димедрол - 10 мг, промедол 20 мг. Индукция - 2.5% раствор тиопентала натрия в дозе 5 – 8,3 мг \кг , 1% раствором пропофола - 2.5 – 3.3 мг\кг. Миоплегия - раствор атракурия. Основная анестезия: севофлюран 1.5 – 2.6 об% в потоке газовой смеси 2 л\мин. Анальгетический компонент: дробное введение фентанила в дозе 1.6 – 2.5 мкг\кг\час. Регистрация биспектрального индекса проводилась на всех этапах оперативного вмешательства: с момента поступления пациента в операционную до перевода в профильное отделение. Использовался монитор А – 2000 ХР производства компании Aspect Medical System Inc. США . Нормативные показатели BIS соответствуют: 90-100 – ясному сознанию, 80-90 – легкой седации, 60-80 – глубокой седации, 40-60 – хирургическая стадия анестезии.
Результаты исследования: Используя полученные значения биспектрального индекса можно представить основные тактические моменты анестезиологического пособия. При проведении премедикации на операционном столе отмечается максимальное снижение BIS до показателей 91% . Для того, чтобы индекс не превысил значение 60% после интубации трахеи, индукцию в анестезию следует проводить исходя из значений BIS <45%. Основные этапы оперативного вмешательства проводились при показателе BIS – 33-60 %%, что является оптимальным для безопасности пациента и характеризуется стабильными показателями гемодинамики. Перевод на спонтанное дыхание с последующей экстубацией проводился на уровне BIS равным не менее 78%, что обеспечивало адекватное восстановление спонтанного дыхания и должного уровня насыщения капиллярной крови кислородом. Перевод пациента в общее отделение осуществлялся при значениях 90% и выше, что исключает возможность реседации и депрессии дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Для выявления достоверной взаимосвязи колебаний биспектрального индекса , систолического, диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений были рассчитаны коэффициенты Спирмена и Пирсона в рядах «биспектральный индекс / ЧСС», «биспектральный индекс / АД систолическое», «биспектральный индекс / АД диастолическое». Проведенный статистический анализ доказательно показал достоверную положительную коррелятивную связь между всеми учитываемыми параметрами неинвазивной оценки состояния гемодинамики и электрической активности головного мозга.
Таким образом, показатели биспектрального индекса могут использоваться для комплексной оценки адекватности проводимого анестезиологического пособия и стандартизации ведения основных этапов наркоза.
Выводы: Применение BIS - монитора во время общей анестезии делает возможным осуществлять мониторинг глубины наркозного сна в постоянном контакте с пациентом и исключить поверхностную или чрезмерно глубокую седацию. Ориентируясь на показатели биспектрального индекса, возможен индивидуальный подбор доз анестетиков, что позволяет добиться мягкого выхода из наркоза и обеспечивает ретроградную амнезию в послеоперационном периоде. Контроль показателей BIS позволяет избежать преждевременного пробуждения пациента в ходе общей анестезии и способствует объективизации показаний к переводу пациента в профильное отделение.

Добавлен 05.03.2008

Тема: Анестезиология в эндохирургии



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна