ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XIII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДВИЖНОСТИ ПОЧКИ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРОПЕКСИИ

Кадыров З.А., Каландаров Ф.С., Безуглый О.Н., Салюков Р.В.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии, факультета повышения квалификации медработников РУДН

В статье представлены результаты сравнительного исследования сохранения физиологической подвижности почки после выполнения нефропексии у 120 пациентов, разделенных в зависимости от метод оперативного доступа на три клинические группы. Лучшие результаты лечения получены у пациентов оперированных ретроперинеоскопическим доступом.

Внедрение новых эндоскопических технологий в урологию позволило модифицировать традиционную нефропексию, применив малоинвазивный лапароскопический и ретроперинеоскопический доступ. Признано, что важным условием достижения эффекта от нефропексии является не только восстановление анатомо-топографического положения органа, но обеспечение его физиологической подвижности. Учитывая изложенное выше, было проведено сравнительное исследования возможности сохранения физиологической подвижности почки в отдаленном периоде после нефропексии из различных оперативных доступов.
Материал и методы. В период с 1997 по 2012 гг. оперативное лечение нефроптоза было проведено 120 пациентам в возрасте от 17 до 58 лет (средний возраст пациентов составил 32±0,5 года). Было выделено три группы. В I группу включили 42 (35%) больных, оперированных ретроперитонеоскопическим доступом (РПНП), во II - 48 (40%) больных, оперированных лапароскопическим доступом (ЛПН), в III - 30 (25%) больных оперированных открытым доступом (ОНП).
Нефропексия из ретроперинеоскопического и лапароскопического доступов выполнялась проленовой сеткой из 3-4 портов. Традиционные операции выполнялись по методике Ривиора–Пытеля–Лопаткина. Показатели подвижности фиксированной почки проводились не ранее чем через 1 год после перенесенной операции у всех 120 пациентов. Исследование проведено на основании данных экскреторной урографии и ультрасонографии почек. За нормальную (физиологическую) подвижность почки принимали ее смещение на 3,65±0,56 см, повышенную подвижность - до 5 см (4,8±0,2 см), значительную подвижность - более 5 см (5,5 см).
Результаты. При рентгенографии у больных после РПНП смещение верхнего полюса почки в среднем составило 0,9 – 1,0 позвонков, у больных перенесенных ЛНП смещение верхнего полюса почки в среднем составило 0,8 – 0,9 позвонков, а у больных перенесенных ОНП смещение верхнего полюса почки в среднем составило 0,5 – 0,8 позвонков. При лучевых методах диагностики было выявлено, что у большинства больных после РПНП и ЛНП подвижности почки установилась в физиологических пределах, а у больных, оперированных традиционным «открытым» доступом, она была значительно ограничена.
У всех пациентов определялся угол изгиба мочеточника для определения физиологического расположения и подвижности почек в ортостазе и клиностазе. Угол изгиба мочеточника у больных после РПНП составил 168±11° в положении больного лежа и 157±14° в положении больного стоя (разница угла =11°). У больных после ЛНП составил 166±12° в положении больного лежа и 156±11° в положении больного стоя (разница угла = 9°), а у больных после ОНП составил 164±12° в положении больного лежа и 160±10° в положении больного стоя (разница угла =4°). Эффективность РПНП в лечении нефроптоза составляет 97,1% и она выше, чем при ОНП, где достигает 78,3% случаев. Показатели нормальной подвижности фиксиро¬ванной почки после РПНП достоверно отличаются от аналогичных пока¬зателей, полученных после ОНП (р<0,05). Нормальная подвижность почки в 1,4 раза выше в группе пациентов после РПНП. Различия в эффективности выполнения РПНП и ЛНП не достоверны, но они значимы при сравнении результатов с полученных после ОПН (р<0,01).
Заключение. При сравнении отдаленных результатов РПНП, ЛНП и ОНП выявляются достоверно лучшие ре¬зультаты нефропексии с использованием видеоэндоскопических методов перед традиционным "открытым" доступом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что нефропексия с использованием ретроперитонеоскопического и лапароскопического доступов позволяет дос¬тичь основной цели операции – ликвидировать патологическую под¬вижность почки, сохранив при этом ее экскурсию в пределах физиологической нормы.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРАПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ

Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Эремеишвили Г.М.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии ФПКМР РУДН

В работе приведены результаты удаления предстательной железы и симультанных операций при паховых грыжах, камнях и дивертикулах мочевого пузыря видеоэндоскопическим методом у больных доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) больших размеров (более 80 мл). Анализ показал, что после видеоэндоскопических операции, сроки пребывания и возвращения к обычной жизни достоверно лучше,чем после традиционных.

Цель. Оценить возможности экстраперитонеоскопического метода при удалении ДГПЖ больших размеров и симультанных операции.
Материал и методы. Среды 24 больных с ДГПЖ больших размеров в возрасте от 58 до 80 лет зафиксировано следующие сопутствующие заболевания: паховая грыжа у 4, камни мочевого пузыря у 2 и дивертикулы мочевого пузыря у 2. Всем больным выполнена экстраперитонеоскопическая аденомэктомия (ЭА) и больным с сопутствующим заболевниям выполнены симультанные операции (пластика пахового канала проленовой сеткой, удаление камня мочевого пузыря и дивертикулэктомия). Экстраперитонеоскопические операции выполняли под общим эндотрахеальным наркозом путем создания экстрапневмоперитонеума давлением до 12 мм.рт.ст. Использовали надлобковый экстраперитонеоскопический доступ. Выполняли разрез длиной 1,5 см справа и снизу от пупка на 2 см. Разрез углубляли путем тупой диссекции артериальным зажимом пока не покажется апоневроз. После разреза 1,5см, края разреза удерживали тканевыми зажимами. Гемостатическим зажимом вскрывали фасциальный слой лежащий под прямой мышцей, открывая доступ в предпузырное пространство. Ввели указательный палец, чтобы открыть предпузырное пространство и отделить брюшину от мочевого пузыря и передней брюшной стенки. После помещения баллон-диссектора в предпузырное пространство, создается полость после чего экстраперитонеально вводили телескоп и еще 3 троакара для рабочих инструментов: 5 и 10 мм в левой подвздошной ямке и троакар 5 мм в правой подзвдошной ямке в точке Мак- бурнея. Процесс мобилизации долей гиперплазированной ткани происходит под визуальным контролем и практически все этапы идентичны методикой Миллина. После вылущивания аденоматозных узлов проводится гемостаз. После установления уретрального катетера, капсулу предстательной железы ушивали викрилом 2/0 непрерывно. У 2 больных через шейку мочевого пузыря удаляли камни размерами до 3 см, у 4 больных выполнена пластика пахового канала проленовой сеткой и у 2 больных – дивертикулэктомия.
Результаты. Послеоперационный период протекал гладко у всех больных. Средняя продолжительность операции после ЭА составила 132,4±15,2 (110-160) мин, после симультанных и сочетанных операции – 145,5±12,8 мин (120-180). При статистическом анализе достоверное различие между группа не выявлено (t=2,3). Процент назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков между группами тоже был сравным. Сроки пребывания больных в стационаре после экстраперитонеосопической аденомэктомии и симультанных операции составило 9±1,9 (6-12) сут и 10±2,1 (7-14) соответственно и сроки возвращения к обычной жизни 25±4,2 сут и 26±3,6 соответственно.
Заключение. Таким образом, наш опыт показывает эффективность и минимальную инвазивность видеоэндоскопического удаления ДГПЖ больших размеров, включая симультанных и сочетанных операций.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


НЕКОТОРЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТРАДИЦИОННОЙ И РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ

Кадыров З. А.1, Султанов К. Г.1, Одилов А. Ю.2

1)Москва 2) Душанбе 1) РУДН 2) Республикансикий урологический центр

1Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медработников РУДН 2Республиканский клинический центр «Урология» МЗ РТ

В работе обобщены результаты обследования и лечения 104 пациентов после традиционных и ретроперитонеоскопических нефрэктомии. Полученные результаты традиционной и ретроперитонеоскопической нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек подтвердили высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода.

Целью данного исследования явилось сравнительное изучение эффективности традиционной (ТН) и ретроперитонеоскопической нефрэктомии (РПН).
Материал и методы исследования: в данном исследовании приведены результаты анализа данных обследования и лечения 104 пациентов, которые находились под нашим наблюдением с 2003 по 2011 гг. Основную группу составили 64 больных, которым выполнена ретроперитонеоскопическая нефрэктомия, а контрольную – 40 больных, где ретроспективно проанализировали традиционный метод – открытая нефрэктомия. Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет и составляя в среднем 56,4±6,22 года. Показаниями к традиционной и ретроперитонеоскопической нефрэктомии были доброкачественные заболевания почек и мочевыводящего тракта, реноваскулярная гипертензия, хроническая обструкция с болевым симптомом, хронический пиелонефрит с исходом сморщивания почки, диспластическая почка и донорская почка.
Результаты и их обсуждение. У 64 (61,5%) больных нефрэктомия выполнена ретроперитонеоскопическим методом, среди них 3 больным выполнена нефроуретерэктомия и 3 – геминефроуретерэктомия. У 40 (38,5%) больных почки удалены традиционным методом, среди них 6 пациентам выполнили нефроуретерэктомия и 2 – геминефроуретерэктомия. Средняя продолжительность нефрэктомии ретроперитонеоскопическим методом (РН) составила 85,5±12,7 минут (40–180 минут), а традиционной операции (ТН) – 65,8±11,8 минут (40–140 минут). Средняя продолжительность ретроперитонеоскопической нефроуретерэктомии (РНУ) составила 100,4±18,3 минут (70–200 минут) и традиционной (ТНУ) – 90,6±14,8 минут (65–160 минут) соответственно. Полученные нами непосредственных результатов операций показал, что длительность операции при использовании РН с одной стороны превышает таковую при открытых операциях, а с другой, статистический анализ показывает, что различие по времени выполнения нефрэктомии между группами статистически достоверно (р<0,05), а при нефроуретерэктомии недостоверно (р>0,05). Объем кровопотеря после РН составил 100,5±10,8 мл (20-300 мл) и после РНУ – 150,4±15,2 мм (50-250 мл); (р< 0,05), а после ТН – 160,4±16,2 мл (100-400 мл) и после ТНУ – 200,8±15,4 мл (150-550 мл). Переливание крови потребовалось только 1 больному. Всем больным после традиционного метода потребовалось введение наркотических анальгетиков (промедол) от 1 до 3 раз. Из 64 больных после РН 34 (53,1%) больным потребовалось введение по 1–2 раза наркотических анальгетиков. Всем больным после ТН назначали от 2 до 10 раз (в среднем 5 раз) ненаркотические анальгетики (баралгин и кетонал). После РН 42 больным обезболивание ненаркотическими препаратами назначали по 1–4 раза (в среднем 2 раза). Результаты анализа свидетельствуют о том, что после ТН обезболивание потребовалось всем больным, а после РН – только 55%. При этом обезболивание после РН потребовалось в первые 2 суток, а после ТН – до 5 суток.
Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после традиционных операций составило 9,8±1,6 (6-14 суток), после ретроперитонеоскопических операций – 6±2,2 (3-9 суток). Период реабилитации и возвращение к обычной жизни меньше после РН (от 15 до 25 дней, в среднем 20), чем после открытых операций (от 25 до 40 дней, в среднем 30 дней) и выявили достоверную разницу в сроках возвращения больных к активной жизни после ТН и РН. Косметический эффект - длина разреза передней брюшной стенки после ТН составила 8 -15 см (в среднем 12,4±2,8 см), а после ТНУ длина 2 разрезов - суммарно 15-25 см (в среднем 20,8±4,2 см). После РН и РНУ для удаления почки и мочеточника выполнен только один разрез, и длина разреза варьировала от 3 до 7 см (в среднем 4,5±1,2 см).
Заключение. Таким образом, полученные результаты традиционной и ретроперитонеоскопической нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода. Проведение нефрэктомии ретроперитонеоскопическим способом значительно улучшает результаты оперативного лечения больных и может быть методом выбора и альтернативой традиционной открытой нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Наш опыт применения имиджевой системы 3D визуализации

Токпанов С.И., Котлобовский В.И., Оспанов О.Б.

г.Астана, Республика Казахстан

кафедра эндоскопической хирургии Медицинского Университета «Астана»

Имиджевая система 3D визуализации дополнительно предоставляет хирургу третье измерение в виде чувственного восприятия, что улучшает координацию, повышает безопасность эндохирургических операций

Актуальность. Бурное развитие эндохирургии, свидетелями и участниками которого мы являемся, стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику эндовидеокамеры. Эндовидеокамера сделала визуальную информацию хода эндохирургического вмешательства доступной всем членам операционной бригады. Это освободило руки эндохирурга, позволило выполнять согласованные действия оператору и ассистентам, что приблизило возможности эндохирургии к возможностям «открытой» хирургии. Первые эндовидеосистемы были использованы в клинической практике в начале 80-х годов. Они отличались низким разрешением, слабой цветопередачей и светочувствительностью. Эндохирург, в свою очередь, вынужден принимать самые ответственные решения лишь на основе видеоизображения. Поэтому, повышение качества имиджевых систем было и остаётся одной из главных задач для их производителей. В 2006 году в клиническую практику было внедрено телевидение высокой четкости формата Full HD, который поддерживался видеосистемой “IMAGE 1 HD” с разрешением 1920:1200 и мониторами 16:10 компании “Karl Storz”. Эта система позволила хирургу различать мельчайшие детали, оттенки цветов, значительно повысив безопасность и эргономичность. Вместе с тем, даже самая совершенная картинка в формате 2D оставалась «плоской». Расстояние до объекта хирург продолжал определять интуитивно, что затрудняло пространственную ориентацию и снижало точность движений.
Материалы и методы. В августе 2012 года в г. Актау, Республика Казахстан, был проведен первый в странах СНГ мастер класс по использованию в лапароскопии 3D визуализации. Новая имиджевая система 3D компании “Karl Storz” включала в себя специальный «бинокулярный» 10 мм лапароскоп 0 град. с жестко фиксированной к нему головкой 3D видеокамеры, системный блок видеокамеры, специальный 3D монитор, специальный импульсный источник света. Для восприятия эффекта 3D все участники операции использовали специальные очки.
Результаты. С помощью системы 3D визуализации было успешно выполнено 10 эндохирургических операций. В общей хирурги – лапароскопическая герниопластика ТАРР, в гинекологии – операции на придатках матки, реконструкция тазового дна при тазовых пролапсах, в детской хирургии – герниоррафия при паховой грыже. Возраст пациентов колебался от 5 до 67 (+- 28) лет. Все операции выполнены успешно. Случаев конверсии, интраоперационных осложнений не отмечено. Продолжительность операций колебалась от 24 до 146 минут и в среднем составила 65 (+- 26) мин. Послеоперационных осложнений не было. Длительность пребывания на койке в среднем составила 2,8 к/д.
Выводы. Таким образом, наш опыт применения имиджевой системы 3D визуализации компании “Karl Storz” показал, что новая система сохранила все имеющиеся параметры визуализации. При этом она дополнительно представила хирургу третье измерение в виде чувственного восприятия, а не его интуитивного предчувствия, каким оно являлось в формате 2D. Кроме того, по нашим ощущениям, новая система обладает эффектом усиления 3-го измерения, представляя его в преувеличенном масштабе, что позволяет без труда воспринимать расстояние до объекта, обеспечивает высокую степень эргономичности и координации, повышает безопасность эндохирургических операций.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОПЕКСИЯ И СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ НЕФРОПТОЗОМ

Кадыров З.А., Каландаров Ф.С., Безуглый О.Н., Салюков Р.В.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медработников РУДН

В статье представлены результаты сравнительного исследования сохранения физиологической подвижности почки после выполнения нефропексии у 120 пациентов, разделенных в зависимости от метод оперативного доступа на три клинические группы. Лучшие результаты лечения получены у пациентов оперированных ретроперинеоскопическим доступом.

Нефроптоз (НП) как заболевание, проявляет себя группой осложнений обусловленных патологически подвижной почкой. Эти осложнения проявляются как со стороны почки, так и со стороны других органов. Среди осложнений нефроптоза актуальными являются уродинамические (уролитиаз, периуретерит и гидронефроз), которые нередко требуют оперативной коррекции. Кроме того, у больных нефроптозом иногда встречаются сочетанное заболевание почки (например, киста почки), которое нередко требует удалению. Целью настоящей работы явилась анализ эффективности ретроперитонеоскопического метода при нефроптозе и сочетанных операций.
Материал и методы. Среди 42 больных с односторонним НП ретроперитонесокопическую нефропексию (РПНП) мы сочетали с другими операциями на почке и верхних мочевых путях у 13 (30,9%). Показанием к сочетанным с РПНП опера¬циям явилось наличие осложнений НП, таких как нефролитиаз у 5 больных, гидронефротическая трансформация у 2, простые кисты почек у 2 и периуретерит у 4 больных. Возраст больных варьировал от 17 до 44 лет (средний возраст пациентов составил 28±0,5 года). Нефропексия из ретроперинеоскопического доступов выполнялась проленовой сеткой из 3-4 портов.
Результаты. В связи с одноэтапным выполнением РПНП и других операций на почке и верхних мочевых путях продол¬жительность операции увеличивалась до 160±12,6 (120-180) мин (при РПНП - 65,4±12,2; 40-150 мин). Во всех случаях сочетанных с РПНП операций, сопровождающихся вскрытием мочевых путей, мы проводили дренирование ретроперитонеального пространства в течение 2–3 суток, а также дренирование почки путем установки стента в мочеточник в течение 6 – 30 суток. Кровопотеря во время операций составляла до ≈80 мл. Продолжительность постельного режима после РПНП составила 1-3 суток и после сочетанная с РПНП операцией тоже – 1-3 суток, кроме того, продолжительность послеоперационного периода в обеих группах составила почти одинакова - 6,03±0,72 и 6,08+0,25 суток соответственно.
Заключение. Таким образом, ретроперитонеоскопический доступ (РПД) позволяет одноэтапно с нефропексией выполнять сочетанные операции, не усугубляя течение послеоперационного периода и соответствуя эффективности обычной РПНП.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПРОЛОНГИРОВАННАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Макаренко Е.П., Хохлов А.В., Онницев И.Е.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра общей хирургии, кафедра анестезиологии и реаниматологии

С целью оценки возможностей управляемой глубокой миорелаксации при выполнении лапароскопических операций выполнено 56 операций ЛХЭ. Для управления миорелаксацией использовался объективный нейромышечный мониторинг. Это создает условия для обеспечения надежного гемостаза и контроля операционного поля, позволяет отказаться от дополнительного расширения троакарного отверстия для извлечения удаляе-мого органа и наложения шва на апоневроз, облегчает постановку дренажа.

Для выполнения вмешательств на органах брюшной полости с использованием видео-лапароскопической техники требуется адекватная миорелаксация, причем на всех этапах вмешательства. Однако существует проблема остаточного действия препаратов для анестезии и мииорелаксации, увеличивающее время пребывания больного в операционной. Закономерное желание хирурга выполнить вмешательство быстро, а анестезиолога закончить анестезию и ИВЛ с окончанием операции приводит к тому, что операция в ряде случаев заканчивается в условиях недостаточной миорелаксации, а иногда и поверхностной анестезии.
Цель исследования: оценить возможности и безопасность управляемой глубокой миорелаксации при выполнении лапароскопических операций.
Материалы и методы. Выполнено 56 операций ЛХЭ в условиях управляемой глубо-кой миорелаксации. Всем пациентам после стандартной премедикации бензодиазепинами выполнялась общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Для индукции анестезии применялся пропофол и фентанил, для поддержания анестезии – газовая смесь севофлуран, закись азота и кислород и фентанил. Для миорелаксации использовали рокурониум в рекомендованной дозе 0,6 мг/кг для начального развития миоплегии во время индукции анестезии. Для оценки и управления миорелаксацией использовался объективный нейро-мышечный мониторинг, который осуществляли методом акселерометрии с помощью монитора TOF-watch SX (ORGANON Tekhnika, Dublin). Применяли стимуляцию локтевого нерва в дистальной части предплечья. Датчик для регистрации размещали на ладонной поверхности первого пальца кисти. Режим измерения нейромышечной передачи – четырех-разрядная стимуляция (TOF). Повторные дозы рокурониума (0,1-0,2 мг/кг) для поддержания миорелаксации вводили при появлении первых признаков восстановления нейромышечной передачи – появления первого ответа на стимуляцию TOF (Tw1).Таким образом, в течение всего вмешательства обеспечивалась глубокая миорелаксация. По окончании операции под контролем TOF при отсутствии противопоказаний выполнялась декураризация. Для декураризации применяли прозерин 0,4 мг/кг и атропин 0,1 мг/кг, которые вводили внутривенно одновременно после появления второго ответа на стимуляцию TOF (Tw2). Экстубацию осуществляли после достижения TOF 80-90%.
Обсуждение результатов. При проведении нейромышечного мониторинга и управ-ляемой глубокой миорелаксации с декураризацией время экстубации после окончания операции (наложения последнего шва) не превышало 15 минут. Все пациенты были экстубированы в операционной. Осложнений декураризации не отмечено. При развитии выраженной брадикардии дополнительно вводили атропин 0,05-0,1 мг/кг.
Глубокая миорелаксация на этапе завершения операции создает условия для обеспече-ния надежного гемостаза и контроля операционного поля, позволяет в ряде случаев отказаться от дополнительного расширения троакарного отверстия для извлечения удаляе-мого органа и наложения шва на апоневроз, облегчает постановку дренажа. Отмечена также меньшая кровоточивость ран передней брюшной стенки после извлечения троакаров. Описанные эффекты способствуют меньшей частоте развития гематом, сером и раневой инфекции, а также троакарных грыж. Кроме перечисленного глубокая миорелаксация имеет очевидные преимущества в работе анестезиолога и напрямую повышает безопасность пациента
Выводы. Во время лапароскопических операций необходимо поддерживать глубокую миорелаксацию на протяжении всего вмешательства. Для обеспечения адекватной миорелаксации необходимо использование объективного нейромышечного мониторинга. Применение декураризации по окончании операции и анестезии не приводит к существенному увеличению времени пребывания больного в операционной. При наличии современных препаратов для быстрого и безопасного реверса нейромышечного блока (сугаммадекса) задача управления миорелаксацией становится более достижимой.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕКРУТА ЖИРОВЫХ ПОДВЕСКОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Бондаренко В.А., Турбин М.В., Журавлев О.Г., Погребняк И.В., Чувилов М.И.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-н/Д. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-н/Дону.

Показаны возможности эндовидеохирургии в диагностие и лечении перекрута жировых подвесков толстой кишки.

Цель работы. Показать возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении перекрута сальниковых отростков ободочной кишки.
Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения 77 пациентов с перекрутом жирового подвеска толстой кишки. До операции диагноз перекрута жирового подвеска толстой кишки заподозрен у 35 больных с болями в левой подвздошной области. У 14 пациентов в связи болями в правой подвздошной области до операции заподозрен диагноз острого аппендицита, у 12 - перфорация опухоли толстой кишки, у 6 - опухоль гениталий в связи с чем выполнена видеолапароскопия и верифицирован перекрут жирового подвеска. Как правило, у больных отмечалась субфебрильная температура, нарушения стула, пальпировался инфильтрат. Чаще всего перекрут жирового подвеска локализовался либо в области восходящей кишки (62 наблюдения - 80,5 %), либо в нисходящем отделе ободочной кишки (12 наблюдений 15,6 %). Подвесок удален видеолапароскопически у 75 пациентов (97,4 %). Производим обработку перекрута в режиме биполярной коагуляции и отсечение ножницами. В связи с развитием вторичных воспалительных изменений червеобразного отростка у 33 (42,9 %) больных выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Брюшную полость санировали и дренировали справа, либо слева в зависимости от расположения подвеска. Лапаротомию выполнили 2 больным (2,6 %) с выраженным инфильтратом и сроком заболевания более 3 суток.

Полученные результаты. Осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных видеолапароскопически не наблюдали. Больные активизированы в первые сутки послеоперационного периода. Средний срок пребывания в стационаре составил 3,75 койко-дня.

Выводы. Видеолапароскопия позволяет своевременно установить диагноз перекрута жирового подвеска толстой кишки, в большинстве случаев выполнить операцию без лапаротомии.

Добавлен 27.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПАЦИЕНТОК С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Журавлев О.Г., Колесниченко А.А.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Городская больница скорой медицинской помощи г.Ростова-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет.

В статья показаны возможности приемнения эндовидеохирургических технологий у беременных пациенток.

Цель работы. Показать возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении беременных с острой хирургической патологией.
Материалы и методы. За период с 2008 по 2012гг. находились на стационарном лечении 37 пациенток с клиникой острой хирургической патологии в сочетании с беременностью. Срок беременности составлял от 7 до 30 недель.
Полученные результаты. Видеолапароскопия выполнена 23 больным со сроком беременности от 9 до 23 недель и клиникой острого аппендицита. У 18 пациенток во время видеолапароскопии верифицирован диагноз острого аппендицита и выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Катаральная форма выявлена у 1 (5%) больной, флегмонозная - у 15 (83 %), гангренозная - у 3 (1,6%), гангренозно - перфоративная - у 1 (5 %) пациентки. Расположение червеобразного отростка - типичное в 40% наблюдений, тазовое у 20% пациентов, подпечёночное у 10% и забрюшинное у 10% больных. Местный перитонит наблюдали у двух больных. У пациентки со сроком беременности 30 недель выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия.
Все пациентки после операции наблюдались совместно с гинекологом, медикаментозная терапия проводилась в соответствии со сроком беременности. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Все пациентки выписаны на 6-8 сутки послеоперационного периода.
У 4 пациенток во время видеолапароскопии хирургическая патология не выявлена, установлен диагноз – кишечная колика. После назначения в послеоперационном периоде спазмолитической терапии боли купировались. У одной больной выявлен перекрут жирового подвеска толстой кишки, выполнена его видеолапароскопическая резекция.
Острый холецистит в сочетании с беременностью наблюдали у 14 пациенток в сроке беременности от 16 до 30недель. У 13 больных проводимая консервативная терапия принесла улучшение и пациентки выписаны на амбулаторное лечение. Одной больной со сроком беременности 28 недель в связи с сохраняющейся клинической симптоматикой и воспалительными изменениями в общем анализе крови выполнена лапаротомия по Федорову, холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 10 сутки послеоперационного периода.
Выводы. Своевременная диагностика и лечение острой хирургической патологии у беременных представляет сложную задачу, требующую участия не только хирургов, но и гинекологов, урологов. Большинство наблюдений острого аппендицита (90%) приходится на первую половину беременности, тогда как наблюдения острого холецистита в большинстве случаев приходились на вторую половину беременности. Видеолапароскопия позволяет своевременно верифицировать хирургическую патологию, избежать диагностических ошибок, в большинстве случаев выполнить операцию видеолапароскопически.

Добавлен 27.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Влияние низкого уровня карбоксиперитонеума на вариабельность ритма сердца

Зуева В.А.(1), Голубев А.А.(1), Ситкин С.И.(3), Кононова А.Г.(2), Волков С.В.(1), Еремеев А.Г.(1)

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России 1)Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии 2)Кафедра внутренних болезней с курсами эндокринологии и гериатрии ФПДО ПК и ППС 3) Кафедра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Рассматривается влияние низкого уровня карбоксиперитонеума вариабельность ритма сердца

Проблема напряженного карбоксиперитонеума (НКП) актуальна и в настоящее время. Очевидна необходимость определения критериев допустимости использования НКП для каждого конкретного пациента.
Цель: выяснить, позволит ли снижение уровня карбоксиперитонеума (КП) до 4–6 мм рт.ст. предотвратить характерные для НКП влияния на регуляцию вариабельности ритма сердца (ВРС).
Методы. В условиях стационара ГБУЗ ОКБ г. Твери в 2011 г. обследованы 118 пациентов (37 мужчин, 81 женщина; средний возраст 49±2 лет), которым проводились лапароскопические операции с давлением в брюшной полости 4–6 мм рт.ст. Состояние вегетативной регуляции изучали методом вариационной пульсометрии (КАД-03). Кардиоинтервалограммы снимали на следующих этапах: исходно – за 15 минут до операции, перед десуфляцией, через 5 и 15 мин. после десуффляции. Анализировали выборку из 300 RR- интервалов, с расчетом следующих показателей: частота сердечных сокращений (ЧСС), индекс напряжения (ИН), длительность RR-интервалов (ΔRR), проводили визуальный анализ скаттеро- и гистограмм. Критерием включения пациентов в исследование было отсутствие заболеваний, сопровождающихся нарушением ритма сердца. У всех больных в премедикации использовался атропин и реланиум для блокады возможных вагальных рефлексов. Поэтому в ВСР имелись однотипные изменения, связанные с выключением высокочастотных флюктуаций на регуляцию сердечного ритма. Операции были выполнены в условиях общей сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких и миоплегией. В качестве анестетиков использовались: закисно-кислородная смесь в соотношении 2:1, фентанил, пропофол. Достоверность полученных результатов оценивали с помощью методов вариационной статистики.
Результаты. Исходные показатели ВСР у всех пациентов соответствовали представлению о возрастной норме, а суммарный эффект регуляции характеризовался вегетативным равновесием, т.е. стабильным тонусом симпатического и парасимпатического отделов. Перед десуффляцией, через 5 и 15 мин. после нее у 92 (78%) пациентов (1-я группа) сохранялось состояние вегетативного равновесия, и изменений ВСР не зарегистрировано. Вместе с тем, у 26 (22%) пациентов (2-я группа), при анализе полученных результатов на этапах: перед десуффляцией, через 5 и 15 мин. после нее регистрировались изменения ВСР, характерные для НКП (тахикардия, резкое увеличение ИН, Δ RR одинаковой длины, точечные скаттерограммы, узкие гистограммы) указывающие на централизацию ритма сердца с угрозой развития аритмий. Произведен анализ антропометрических показателей в группах. В 1-й группе преобладали тучные пациенты, со II—III степенью ожирения, гиперстеники, слабо развитыми мышцами передней брюшной стенки, среднего, пожилого и старческого возраста. Во 2-й группе преобладали пациенты с нормальной массой тела, преимущественного молодого и среднего возраста, нормо - и астеники, с хорошим тонусом мышц передней брюшной стенки.
Выводы: 1) У 92 (78%) пациентов снижение уровня карбоксиперитонеума до 4–6 мм. рт. ст. позволило избежать негативных влияний на регуляцию ритма сердца, характерных для НКП. Вместе с тем, у 26 (22%) пациентов не удалось избежать развития негативных эффектов на вариабельность ритма сердца, характерных для НКП. 2) Представляется очевидным наличие «индивидуального порога напряженности карбоксиперитонеума», уровень которого зависит от типа конституции, наличия избыточной массы тела, тонуса мышц передней брюшной стенки. 3) Необходим поиск новых способов исключения негативных эффектов НКП на регуляцию сердечного ритма.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Состояние и перспективы развития эндовидеохирургии в госпитале

Лесик П.С., Пашаев А.А., Потапский В.В., Романов А.В.

Одинцово Московской области

Филиал №2 ФГКУ «ГВКГ имени Н.Н. Бурденко» МО РФ

Эндовидеохирургия в госпитале стала развиваться с 1994года. В настоящее время эндовидеотехникой владеют отделения неотложной, абдоминальной, торакальной хирургии, гинекологии, урологии, проктологии, травматологии, сосудистой хирургии и отоларингологии. С помощью эндовидеотехники выполнено более 5000 оперативных вмешательств, 15% от всех в год. Дальнейшее развитие эндовидеохирургии тормозят вопросы сервисного обслуживания, списания имущества, а также финансирования расходных материалов.

Цель. В филиале №2 ФГКУ ГВКГ имени Н.Н. Бурденко эндовидеохиругия стала внедряться в отделении неотложной хирурги с 1994года с постепенным охватом всех хирургических отделений. Этапы освоения метода и определение основных причин, тормозящих его развитие, являлось целью исследования.
Материалы. В1994году была получена первая стойка компании Karl Storz и выполнена операция холецистэктомия. Сегодня для выполнения эндовидеоопераций больным различного профиля имеется 9 стоек с необходимыми наборами инструментов. Так, в торакальном отделении проведено 15 торакоскопических атипичных резекций легких при доброкачественных опухолях (с 1996г.), у больных с ангиотрофоневрозом с 2000г. выполняется торакоскопическая симпатэктомия ( 9операций), с 2009г. эндовидеохирургия применяется при опухолях средостения, в 2010г. освоена торакоскопическая плеврэктомия при буллезном поражении легких.
С 2000г выполняются различные эндовидеохирургические вмешательства в гинекологии (тубэктомия, резекция яичников, овариоэктомия и другие). За, последние, 3 года выполнено 103 операции. В 2002г. была освоена и внедрена в практику лапароскопическая миомэктомия, с 2007г., с приобретением инструментов - лапароскопическая надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.
С 2001г. выполняется лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-типерстной кишки, выполнено 5операций.
С 2002г. выполняются артроскопические операции. За, последние, 3 года их выполнено 189. В 2012году освоены артроскопические операции на голеностопном суставе. С 2006г освоена лапароскопическая резекция яичковых вен, в период 2009 -2011годы их выполнено 16.
В 2006г. в урологическом отделении было выполнено лапароскопическое удаление кисты почки, а в 2010году – пиелолитотомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, нефрэктомия.
С 2006года стала выполняться лапароскопическая аппендэктомия. Освоены лигатурный и аппаратный методы обработки культи червеобразного отростка, погружение культи отростка наложением интракорпорального кисетного и Z-образного швов. За период с 2009 по 2011гг. в госпитале выполнено 69 лапароскопических аппендэктомий, а в 2011 году их количество впервые превысило количество аппендэктомий, выполненных через лапаротомный доступ. С 2009 по 2011гг. выполнено 501 лапароскопическая холецистэктомия ( всего 3 – 5 холецистэктомий в год выполняется лапаротомным доступом при симультантных операциях). Сегодня эта операция выполняется у всех больных, как с не осложненной, так и с осложненной желчно- каменной болезнью.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с 2009г. выполняется лапароскопическая фундопликация по Nissen, с 2009 по 2011гг. сделано 5 операций. С 2010г. в госпитале при послеоперационных вентральных грыжах выполняется лапароскопическая аллопластика.
В 2010г. ,после приобретения сшивающих аппаратов, выполнена лапароскопическая резекция при новообразовании тонкой кишки, а в 2011г. при раке желудка и различных отделов толстой кишки проведены лапароскопические: резекция желудка, правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя резекция прямой кишки, экстирпация прямой кишки. В 2012году эти операции прочно заняли свое место при лечении больных со злокачественными заболеваниями желудка и толстой кишки. С того же года выполняются лапароскопическая спленэктомия, SILS-холецистэктомия. 1 октября 2012года впервые в стенах нашего лечебного учреждения больному с раком тела желудка (Т2N0M0) была успешно выполнена лапароскопическая гастрэктомия с лимфодиссекций Д2. За 2009-2012годы выполнено 42 диагностических торакоскопии и лапароскопии.
Таким образом, в период 1994-2012годы в госпитале было выполнено около 5000 эндовидеохирургических вмешательств. За последний год они составили 15% от всех операций (9,4%-в 2009г). Преимущества метода не- оспоримы. В нашем плане - освоение новых эндовидеохирургических операций: лоб - и пульмонэктомии, операций на плечевом суставе, поясничной симпатэктомии, панкреатоцистоеюноанастомоза, панкреатодуоденальной резекции, гемигепатэктомии, цистпростатэктомии, ликвидация острой спаечной тонкокишечной непроходимости, а также внедрение 3D – моделирования для предоперационного планирования и интраоперационной навигации, NOTES – эндоскопической транслюминальной хирургии.
Выводы. Данный метод позволяет сократить средний койко-день пребывания больного в стационаре на 25-50%, в 2 раза сократить частоту послеоперационных осложнений, период реабилитации. В ближайшие годы эндовидеохирургия займет основное место в выполнении операций в полостной хирургии при соответствующем инженерно-техническом сервисном обслуживании и обеспечении расходными материалами.
Литература:
Руководство для врачей видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Под ред. Борисова А.Ю., г. Санкт-Петербург, 2002.,416 с.

Добавлен 16.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндовидеохирургическое лечение острого аппендицита в госпитале, вчера, сегодня, завтра.

Лесик П.С., Пашаев А.А., Сутурин С.П., Кириченко С.С.и др.

Одинцово Московской области

Филиал №2 Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко

Заболеваемость острым аппендицитом - 22,8 случая на 10 000 населения. В структуре заболеваний общехирургических стационаров он составляет 15-20% с летальностью от 0,05- до 0,5%, в зависимости от региона. Частота послеоперационных осложнений варьирует от 4,2 до 16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет. Проанализированы результаты лечения 391больного в сравнении с результатами двадцатилетней давности. Показаны преимущества лапароскопического метода операции перед лапаротомным.

Цель. Проблема диагностики и лечения больных с острым аппендицитом (ОА) остается чрезвычайно актуальной. Заболеваемость в настоящее время достигает 22,8 случая на 10000 населения и в структуре общехирургических стационаров составляет 15-20%.Причиной неблагоприятных исходов, помимо поздней госпитализации, и сохраняющейся летальности (0,15-0,5%), в зависимости от региона, остается высокий процент диагностических ошибок (12-31%)на этапах госпитализации[1,3]. За последние годы в связи с реорганизацией ВС РФ количество больных с ОА в госпитале уменьшилось в 3 раза, однако результаты лечения существенно не улучшились. Поэтому целью нашего исследования было определение основных направлений улучшения результатов лечения острого аппендицита.
Материалы и методы. В структуре заболеваний отделения неотложной хирургии госпиталя острый аппендицит составил в 2009 - 2011годах 15 - 16 % (в 1990г.- 27%) . Летальных исходов за 20 лет не было. Нами изучены результаты лечения и факторы, влияющие на исход у 391 больного с острым аппендицитом, за 1990год (194) и 2009 – 2011 годы (197случаев).
По контингенту больные распределились: военнослужащие в 2009 - 2011годах – 42,1% (в 1990г – 76,3%), пенсионеры вооруженных сил и прочие – 57,8% (в 1990г.- 23,6%).
По возрасту больные в 2009 - 2011годах распределились: до 20 лет – 38,6%, с 21 до 30 лет -19,8%, с 31 до 40лет -14,2%, с 41 до 50 лет- 9,6%, 60 и более -8,8%. В последние годы в 1,5 раза увеличилось количество больных старше 40 лет.
Сроки госпитализации больных с момента заболевания острым аппендицитом составили: до 6-ти час.-20,8%(в 1990г.-13,9%), до 12-ти час. – 44,2%(в 1990г.- 41,7%), до 1 суток- 67% (в1990г.- 66%), более 1 суток- 33% (в 1990г.-34%). По нашим данным, сроки госпитализации за прошедшие годы существенно не улучшились, при увеличении числа деструктивных форм.
Сроки операции с момента поступления в стационар в 2009-2011году составили: до 2-х час.- 76,7%, до 6-ти час.- 83,4%, позже 1 суток- 2 %. В 1990 году до суток с момента заболевания оперировалось 66%, до 2-х суток - 86%.
Патологоанатомические формы острого аппендицита в 2009-2011году распределились: катаральный – 12,2% ( 41,8% в 1990г), флегмонозный- 66,1% (45,8% в 1990г), гангренозный – 15,6% (9,2% в 1990г.), гангренозно-перфоративный – 3,9%(3,1% в 1990г). Как показывают данные, количество деструктивных осложненных форм выросло в 2 раза, что повлияло на длительность лечения. С внедрением лапароскопии количество простых форм уменьшилось в 3 раза.
Диагностические трудности были у 31(15,7%) больного. Из них у 17(8,6%) больных, поступивших с диагнозом ОА, выявлена дискинезия кишечника. Среди оперированных по Волковичу-Дьяконову: два случая, поступившие с подозрением на острую пневмонию, прооперированы традиционным путем по поводу флегмонозного аппендицита; в двух других случаях выявлен мезентариальный тромбоз и карциономатоз брюшины с опухолью слепой кишки. У 10(5%) больных выполнена диагностическая лапароскопия, с помощью которой установлен диагноз: в 5 случаях - флегмонозный аппендицит, в 1- разрыв кисты яичника, в 1- некроз пряди сальника- катаральный аппендицит, в 3-х случаях выявлен терминальный илеит, мезаденит [2]. Преимущества лапароскопической аппендектомии, как в плане диагностики, так и в плане лечения, неоспоримы. За три года лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 69 (38 %) больных, традиционная у 112(62%). Однако если лапароскопические операции в 2009 году составили 20,6% от лапаротомных, то в 2010году- 31,6%, а в 2011году – 58,2%. Средний койко-день при лапароскопической аппендэктомии составил 7,3 дня, а при лапаротомной - 9,6 (в 1990г- 9,3дня). Послеоперационные осложнения наблюдались у 5% (5,9% в 1990г) случаев: из них при операции традиционным путем - 5,4%, лапароскопическим - 4,3%. Частота конверсий при лапароскопическом методе аппендэктомии на доступ по Волковичу – Дьяконову, в основном при рыхлых инфильтратах, составила 8,7%, на срединную лапаротомию при распространенном фибринозногнойном перитоните – 5,8%.
Вывод. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците должна стать приоритетным способом лечения, так как дает возможность установить точный диагноз, выполнить операцию, сократить на 25% койко-день и послеоперационные осложнения.
Санитарно-просветительная работа среди населения позволит уменьшить число поздних госпитализаций.
Литература:
Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Профилактика осложнений при лапароскопической аппендэктомии// 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М.,2010.- С.16-17.
Борисов А.Е., Левин А.А. Пошехонов С.И. Лапароскопическая аппендэктомия. Ошибки и осложнения//12-й Всероссийский съезд эндоскопических хирургов.- М., 1999.- С.91.
Ермолов А.С., Левитский В.Д., Гуляев А.А., Ярцев П.А. Профилактика ранних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии// Неотложная медицинская помощь.- 2012.- №3.- С.51-55.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ГИНЕКОЛОГИ И ХИРУРГИ – ВЗАИМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБОГАЩЕНИЕ

Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулин А.А.

г.Пенза

Кафедра акушерства и гинекологии мединститута ПГУ, кафедра хирургии и эндоскопии ПИУВ

Сообщение посвящено совместной параллельной работе хирургов и гинекологов и развитию специальностей на основе обогащения опытом в новом разделе – эндохирургии. На основе проведения эндоопераций у более чем 30 000 пациентов получен богатый опыт повторных санаций, симультанных операций, коренного изменения тактики, улучшения организации служб и развития метода.

В связи с наличием различных по мощности, коечному фонду, задачам, оснащению, кадровому составу лечебных учреждений, формируются коллективы специалистов, которые и выполняют поставленные перед ними задачи. К этому, несомненно, дополняются подвижничество и квалификация руководителей подразделений и, к счастью или сожалению, ряд факторов, связанных с работой чиновнического аппарата, что мало или совсем не зависит уже от конкретных врачей.
Нам повезло, что с момента запуска 1200 коечной больницы с функцией центральной городской, в ней сосредоточились службы различного хирургического профиля. Это дало возможность параллельно развивать направления, перенимать опыт и обогащать знаниями друг друга. С 1994 года совместная работа получила новую окраску после приобретения видеостойки. Если до этого гинекологи от хирургов переняли новые наработки по повторной открытой вынужденной и программированной санации брюшной полости, малотравматичному зашиванию брюшной полости, наложению удерживающих от эвентрации швов, энтеральной интубации, активному дренированию брюшной полости, то в связи с увиденными преимуществами видеоэндоскопии, большинство гинекологов освоило видеолапароскопию вначале как диагностический метод, а затем и как лечебный. К настоящему времени мы располагаем опытом более 30 000 эндохирургических операций
Если у хирургов первые 2 года набор операций состоял всего из 4-5 наименований, то гинекологи, начиная с операций на придатках, быстро освоили весь арсенал вмешательств на женских половых органах, включая расширенную экстирпацию. С 1995 года создано эндохирургическое отделение, организована круглосуточная эндохирургическая служба врачей и операционных сестер, проводится консультативный прием в поликлинике.
Гинекологи более осторожны и консервативны, поэтому не столько хирурги учились чему-то у гинекологов, сколько – наоборот. Как и хирурги, мы стали считать, что эндохирургия – не специальность, а метод, и рассматривать показания для эндооперации с точки зрения не противопоказаний, а возможности выполнения эндоскопически даже одного этапа. Это дало возможность широко применять симультанные операции не только через эндодоступы, но и в сочетании(лапароскопическая экстирпация матки и Лх, но и лапароскопическая экстирпация матки и холецистэктомия через мини доступ или другие; Лх и экстирпация матки через классический доступ при большом объёме опухоли и др.
У нас был период, когда мы получали довольно серьёзные осложнения в виде послеоперационных кровотечений из троакарных ран в подвздошных областях и тазовых гематом. Хирурги подсказали их происхождение из ветвей нижних эпигастральных артерий, а после внедрения обязательного дренирования полости таза 2-3 тонкими дренажами как обязательную процедуру – избавились и от тазовых скоплений жидкости.
Хирурги с первых шагов поняли, что острый холецистит не есть противопоказание для лапароскопической холецистэктомии, гинекологи также стали применять метод при любой, в том числе гнойно-воспалительной патологии, лишь бы это было возможно технически. При внематочной беременности достигли 96% выполнения лапароскопической операции, кроме больных в шоке. При воспалительных процессах не считаем возможным рисковать, если процесс носит конгломератный характер, с разлитым перитонитом или выраженной динамической кишечной непроходимостью.
Хирурги довольно легко решали вопрос о повторных лапароскопических вмешательствах при неблагополучии в животе, мы переняли такой подход и стали его применять не столько при неблагополучии, сколько для повторной санации при гнойно-воспалительных процессах с целью визуально контролируемой и более быстрой санации очага, сохранении фертильности. При неосложнённых формах с 8% лечённых открытым способом, мы пришли к 50,8% оперированных эндоскопически, при осложнённых формах - до 58,9% с лучшими результатами. Программированные санации стали не редкостью, а системой в показанных случаях у 4-7 пациенток ежегодно до 6 у одной, выполняемых через 24-36 часов. Значительно сократилось число лапаротомий, возрос процент эндохирургических вмешательств с 10% до 82%. Число операций возрастает ежегодно: за 17 лет с 200 до 1.5 тыс. Доля гинекологических операций в общем потоке с 39% выросла до 67-69%. И это при росте общего количества у хирургов. Однако надо отметить, что рост гинекологических эндоопераций идет не за счёт внутрибрюшных операций, а за счёт гистероскопий и гистерорезектоскопий. Последние привели к тому же к уменьшению внутрибрюшных операций на матке по понятным причинам. Релапароскопию выполняем при малейшем сомнении в отношении благополучия в брюшной полости. Огромную неоценимую помощь в этом оказывают устанавливаемые 2-3 тонких дренажа для оттока и контроля как обязательная процедура.
Таким образом, совместная работа хирургов и гинекологов способствует развитию, в том числе эндохирургического метода.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ И ГПОД

Стешкина И.В., Баулин В.А., Стародубцев В.А., Баулина Е.А., Креймер В.Д., Баулина О.А., Акжигитова А.А., Баулин А.А., Сигаева Н.С., Ерюшкин В.П.

Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ПИУВ

Сообщение посвящено ретроспективному экономическому расчёту стоимости различных операций у больных с ГЭРБ и ГПОД при применении различных методик.

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди взрослого населения составляет до 40%. В настоящее время хирургическое лечение больных с рефлюкс-эзофагитом признается единственным радикальным методом, предотвращающим серьезные осложнения, развивающиеся вследствие эрозивно-язвенных изменений в пищеводе. С появлением новых малоинвазивных хирургических технологий возникла необходимость более детального изучения различных видов оперативного лечения и их отдаленных результатов, в том числе и экономической составляющей по традиционно применяемым критериям и по таким показателям, как продолжительность операции; вид обезболивания и количество используемых при этом препаратов; необходимость сложной и дорогостоящей аппаратуры; возможность расширения предполагаемого объема операции; частота конверсии; эффективность и необходимость аналгезии в послеоперационном периоде; стоимость лечения; косметический эффект; длительность временной нетрудоспособности; длительность реабилитационного периода. Таким образом, вопрос эффективности и качества медицинской помощи рассматривается с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности и научно-технического уровня.
В клинике ПИУВ используется оригинальный эндоскопический малотравматичный способ, который осуществляется путем фиксации пищеводно-желудочного перехода полипропиленовой лентой, которая, в свою очередь, крепится к передней брюшной стенке. Изучались непосредственные результаты лечения и медико-экономические показатели в трех группах пациен¬тов, перенесших традиционную крурорафию с фундопликацией (11 – 1 группа), лапароскопическую фиксакцию угла Гиса полипропиленовой лентой к передней брюшной стенке (63 - 2) и лапароскопические симультанные операции по поводу ГПОД и холецистолитиаза (12 - 3). При оценке экономических затрат мы пользовались приказом Минздрава РФ №163 от 27.08.02 oб утверждении отраслевого стандарта "Клинико-экономические исследования. Общие положения". Стоимость лечения пациента с ГПОД в стационаре включает: стоимость операции; стоимость послеоперационной реабилитации; стоимость пребывания в стационаре. В расчет стоимости операции мы включили: стоимость обезболивания; амортизацию оборудования; оплату труда персонала; оплату стоимости расходных материалов.
Средняя стоимость интубационного наркоза при различных способах операции (в рублях) в группах составила: 1 – 3720.09±146.36; 2 – 2631.67±64.62; 3 – 2981.26±56.73, т.е. почти в 1,5 раза выше при классическом варианте. Причем в последние годы наблюдается снижение показателя во 2 и 3 группах, что мы связываем с уменьшением затрат времени на выполнение операции, вследствие наработки практических навыков хирурга.
Себестоимость выполнения операций составила: 1 – 1710.84±198.67, 2 – 1053.06±53.56, 3 – 1448.78±47.15. Опять же стои¬мость операции лапароскопическим способом ниже, даже при выполнении симультанных вмешательств. На выполнение операции во второй группе затрачивается значительно меньше расходных материалов и времени, соответственно, ниже оценочная стоимость работы медперсонала. Выполнение традиционной операции из лапаротомического доступа не требует специального оборудования, что, по идее, должно делать этот способ операции наиболее дешевым, так как снижаются расходы на приобретение и ремонт дорогостоящих инструментов и аппаратов, однако увеличиваются расходы на оплату труда персонала, перевязочный и шовный материалы, операционное оборудование и помещение задействуется на более длительное время.
Затраты на лекарственное обеспечение пациента первой группы почти в 25 раз превышают, чем во второй и почти в 4 раза, чем в третьей (1 - 3 746,43±208.48, 2 - 158,57±11.43, 3 - 1086,54±87.79), это при том, что при симультанных вмешательствах явно просматривается перестраховка. Ежегодное увеличение затрат связано с возрастанием стоимости лекарственных препаратов.
Возрастает средний срок пребывания пациента в стационаре при классическом доступе, увеличивается и стоимость: 1 – 12,4±2,7к/д - 13 169.53±265.67руб.; 2 – 6,1±0,3к/д - 8 380.58±123.54руб.; 3 - 7,9±0,4к/д - 13 049.81±142.93руб. Средние сроки лечения во 2 и 3 группах могут быть еще меньше при хозрасчётном подходе.
Общая же стоимость лечения в исследуемых группах составила: 1 - 22 346.89±452.85руб.; 2 - 12 223.88±163.66руб.; 3 - 18 566.39±143.67руб., то есть суммарно почти в 2 раза возрастает стоимость лечения в группе сравнения, и ежегодная стоимость в первой группе увеличивается, а во 2 и 3 – уменьшается.
Анализ экономической эффективности различных способов оперативного лечения показал, что к наибольшим затратам на оперативное лечение ГЭРБ и ГПОД приводит выполнение операции традиционными способами.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО ПРИБРАМУ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Ташкинов Н.В., Бак В.Е., Паненков А.Н.

г. Хабаровск

Дальневосточный государственный медицинский университет

Статья посвящена сравнительному анализу основных показателей оперативного лечения острого калькулезного холецистита до и после внедрения в практику лапароскопической холецистэктомии по Прибраму. Широкое применение стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму позволило статистически значимо уменьшить послеоперационную летальность с 3,4% случаев в контрольной группе до 1,6% – в основной.

Цель: Улучшить результаты оперативного лечения острого калькулезного холецистита благодаря расширению показаний к проведению стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму.
Материал и методы: Исследование основано на анализе результатов лечения 2953 больных с острым калькулезным холециститом, перенесших лапароскопические и «открытые» холецистэктомии за период времени с января 1996 по декабрь 2012 года. Пациенты разделены на две группы. В контрольную группу вошли 706 больных, оперированных с января 1996 по декабрь 2000 года. В этой группе больных операцией выбора являлась «открытая» холецистэктомия, выполненная у 568 (80,5%) пациентов. ЛХЭ проводилась по стандартной методике, в первые 3–4 суток от начала заболевания, а при выявлении технических сложностей выполнялся переход на лапаротомию. ЛХЭ удалось выполнить у 138 больных. В подавляющем большинстве случаев ЛХЭ выполнялась одним эндохирургом.
В основную группу вошли 2247 больных, оперированных с января 2001 по декабрь 2012 года. В этой группе больных тактика лечения заключалась в первоначальном выполнении в любые сроки от начала заболевания стандартной ЛХЭ, при невозможности проведения которой выполнялся не переход на лапаротомию, а ЛХЭ по Прибраму. «Открытая» холецистэктомия была выполнена у 454 (20,2%) больных и применялась, в основном, при остром холецистите, осложненном разлитым перитонитом, у больных после срединных лапаротомий, а также при неудачных попытках выполнения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию. Стандартная ЛХЭ была произведена у 1726 (76,8%) пациентов и ЛХЭ по Прибраму – у 67 (3,0%). Переходы на лапаротомию были выполнены в 24 (1,3%) из 1817 попыток проведения ЛХЭ. В основной группе ЛХЭ регулярно выполнялась 7 эндохирургами.
Показаниями к ЛХЭ по Прибраму являлись следующие ситуации: острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря (49 больных), рубцово–склерозированный желчный пузырь с явлениями острого воспаления (9 больных), острый холецистит в сочетании с небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными (2 больных) и холецистодуоденальными свищами (2 больных), а также острый холецистит на фоне цирроза печени класса А и В по классификации Сhild–Pugh (5).
Противопоказаниями к ЛХЭ по Прибраму были следующие ситуации: опыт самостоятельного проведения стандартных ЛХЭ менее 100 операций, гангренозные изменения оставляемой части желчного пузыря и невозможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии.
ЛХЭ по Прибраму выполнялась в двух вариантах: с клипированием пузырного протока (41 пациент) и без клипирования пузырного протока (26 пациентов).
Результаты: В контрольной группе из 160 попыток проведения стандартной ЛХЭ переход на лапаротомию наблюдался в 22 (13,8%) случаях, в основной группе переход на лапаротомию был выполнен в 24 (1,3%) из 1817 попыток проведения ЛХЭ (р < 0,05). Частота «открытых» холецистэктомий уменьшилась с 80,5% в контрольной группе до 20,2% случаев – в основной (р < 0,05).
Благодаря внедрению в практику ЛХЭ по Прибраму произошло уменьшение частоты повреждений гепатикохоледоха с 0,6% до 0,3%, а частоты массивных кровотечений – с 2,4% до 0,4% случаев.
Расширение показаний к проведению стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму привело к статистически значимому (р < 0,05) снижению показателя послеоперационной летальности с 3,4% до 1,6% случаев.
В группе больных, перенесших ЛХЭ, наблюдалось 8 летальных исходов. Эти летальные исходы наблюдались после проведения стандартных ЛХЭ и были связаны с гнойно–септическими осложнениями на почве повреждения гепатикохоледоха (5) и желчеистечения из культи пузырного протока (1), а также с тромбоэмболией легочной артерии (1) и с острым нарушением мозгового кровообращения (1).
К отрицательным сторонам ЛХЭ по Прибраму следует отнести высокую частоту развития желчеистечения из брюшной полости после проведения холецистэктомии без клипирования культи пузырного протока, которое наблюдалось у 14 из 26 больных. Все случаи желчеистечения удалось купировать после проведения ЭПСТ. У 3 больных с признаками перитонита потребовалось дополнительное проведение санационной лапароскопии и дренирования брюшной полости.
Выводы: ЛХЭ по Прибраму является альтернативой перехода на лапаротомию в технически сложных случаях ЛХЭ. С целью профилактики подтекания желчи в свободную брюшную полость после выполнения ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока показано проведения тампонады и дренирования подпеченочного пространства. С целью ранней диагностики разлитого желчного перитонита необходимо дренирование полости малого таза в завершении ЛХЭ и проведение УЗИ брюшной полости в динамике при развитии желчеистечения по дренажам. При появлении первых признаков желчеистечения из брюшной полости показано экстренное выполнение ЭПСТ и стентирования гепатикохоледоха. При появлении перитонеальных симптомов у больных с желчеистечением показано срочное выполнение санационной лапароскопии с широким дренированием брюшной полости.

Добавлен 08.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Влияния хирургической травмы и СО2-пневмоперитонеума на образования спаек после лапароскопических операций с позиции трансляционной медицины

Мынбаев О.А.(1), Елисеева М.Ю.(2), Письменский С.В.(3), Калжанов Ж.Р.(4), Космас И.П.(5), Тинелли А.(6)

1-3) Москва, 4) Алматы Казахстан, 5) Иоанина Греция 6) Лекко Италия

1) МГМСУ имени А.И.Евдокимова, 2) Центр репродуктивных технологий АльтраВита, 3) МГУ имени М.В.Ломоносова, Москва 4) КНМУ имени А.Д.Асфендиярова, Алматы 5) University of Ioannina, Ioannina, Greece 6) Vito Fazzi Hospital, Piazza Muratore, Lecce, Italy.

In this prospective randomized experimental study a substantial impact on adhesion formation depending upon the type of surgical trauma was observed, whereas CO2 did not trigger any effect nor interactions, irrespective of its insufflation modes. Electrocautery resulted in more severe and extended adhesion formation than that triggered by mechanical damaging. Severe and extended lesion site adhesions were more pronounced in the visceral than in those of the parietal peritoneal lesion sites.

Цель: Изучение влияния типов хирургической травмы (ХТ) и интраперитонеальной СО2-пневмоперитонеума (СО2-ПП) и их взаимосвязи на тяжесть послеоперационных спаек.
Дизайн работы: Эксперимент выполнен на половозрелых 60 крысах самок Вистар, равномерно распределенных на 3 группы. В 1-ой группе, париетально-висцеральная модель (ПВМ) образования передне-боковых пристеночных спаек (ПСС) индуцировали монополярной коагуляцией (МК) висцеральной брюшины (ВБ) маточного рога и ипсилатеральной париетальной брюшины (ПБ) передне-боковой стенки живота и механической травмой (МТ) путем царапания аналогичных структур – на противоположной стороне без наложения СО2-ПП. В двух других группах, дополнительно к ПВМ, создавали СО2-ПП в течение 60 мин при давлении 15 см вод. ст. во 2-ой группе – до индуцирования ПВМ, а в 3-ей – после ПВМ. Параметры послеоперационных спаек изучались спустя 7 суток. Изначально предполагалась проверка следующих нулевых (Го) и альтернативных (Га) гипотез: Го1 – тип ХТ не влияет на тяжесть спаек (МКvsМТ); Га1–влияет; Го2 – СО2-ПП и способ его наложения не влияет на тяжесть спаек (1группа vs 2группа vs 3 группа); Га2 –влияет; Го3 – не существует взаимное влияние ХТ и СО2-ПП на тяжесть спаек; Га3 – существует. Вторичная гипотеза связана с тяжестью локальных брюшинных спаек (ЛБС) в пределах операционной раны по отдельности, как на ПБ передне-боковой стенки живота, так и на ВБ маточных рогов,: Го4 – не существует ткань-специфичная предрасположенность брюшины к образованию ЛБС (ПБ vs ВБ); Га4– существует;
Материалы: Объектом исследования на I этапе являлись ПСС, одновременно прикрепленные с одной стороны к ВБ маточных рогов и с другой стороны - к ПБ передне-боковой стенки живота, на II этапе – ЛБС. СО2-ПП накладывали с использованием специальной системы для инсуфляции увлажненного и подогретого СО2 газа до температуры 35-37С, одновременно пяти крысам. При индукции ПВМ по принципу открытой лапароскопии, выполняли 2 см продольный разрез по срединной линии живота крыс и во время манипуляции создавали среду СО2 в брюшной полости из дополнительного источника СО2 газа с помощью специального приспособления. Все операции выполнялись под наркозом, освещение операционного поля производилось налобной лупой с фиброптической галогеновой подсветкой LNH400, использовался набор микрохирургических и лапароскопических инструментов, длинных 240 мм атравматичных пинцетов DeBakey. МТ выполнена путем царапания с помощью специальной тонкой металлической щеточки. МК проводилась с помощью лапароскопического длинного электрода 100 мм, с тонким круглым 2мм кончиком в режиме стандартной коагуляции с энергией тока 35 Вт. Затем разрез на передней стенке живота зашивали двумя слоями швов.
Методы: Оценка тяжести образования спаек осуществлялась с использованием налобной лупы при 4.5 кратном увеличении с помощью специальной 11-балльной классификационной системы послеоперационных спаек. Сначала оценивались тяжесть БПС, затем регистрировались тяжесть ЛБС отдельно для ПБ и ВБ. Статистическая обработка выполнена с помощью two-way ANOVA, Bonferroni posttests и непарного двустороннего t теста –для сравнения комбинированных данных ЛБС ПБ и ВБ.
Результаты: На I этапе при анализе параметров ПСС, все изначальные нулевые гипотезы (Го1,Го 2 и Го3) были подтверждены, а альтернативные – опровергнуты. Этим было доказано, что ни один из изученных факторов, включая типов ХТ и СО2-ПП и времени его наложения, не имели существенного влияния на тяжесть ПСС (p>0.05). На II этапе при анализе тяжести ЛБС, две нулевые гипотезы (Го1 и Го4) были отвергнуты, а две соответствующие альтернативные – подтверждены и наоборот другие две нулевые гипотезы (Го2 и Го3) были подтверждены, и соответствующие альтернативные – отвергнуты. Это свидетельствует, что МК существенно повысила тяжесть ЛБС, по сравнению, с аналогичным показателем МТ (p=0.0001). В то же время, СО2-ПП не оказала существенного эффекта на тяжесть ЛБС, не зависимо от времени СО2-ПП т.е., до или после создания ПВМ (p>0.05). Поврежденные участки ВБ маточных рогов оказались существенно предрасположенными к образованию тяжелых ЛБС, нежели таковые ПБ передне-боковой стенки живота (p=0.0003). Взаимное влияние типов ХТ и времени СО2-ПП на тяжесть ЛБС также не было обнаружено (p>0.05).
Заключение: Результаты исследования свидетельствуют, что тип хирургической травмы и локализация операционной раны на париетальной или висцеральной брюшине играют существенную роль в патогенезе образования послеоперационных спаек, а не СО2-ПП. Монополярная коагуляция и локализация раны на висцеральной брюшине оказались наиболее существенными факторами риска в развитии послеоперационных спаек, нежели механическая травма и локализация раны на париетальной брюшине. Показана существенная значимость ткань-специфичных локальных брюшинных спаек (lesion site adhesions), по сравнению с пристеночными спайками (sidewall adhesions) при изучении факторов лапароскопических операций, в частности типа хирургической травмы и инсуфляции СО2 газа.

Добавлен 05.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Первый опыт эндохирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Шмыров О.С., Врублевский С.Г., Королёва О.В.

Москва

Морозовская детская городская клиническая больница, отделение плановой хирургии и урологии-андрологии. РНИМУ им Н.И.Пирогова, кафедра детской хирургии

Представлены результаты эндохирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у 6 детей по методике Cohen и Lich-Gregour.

Цель: Представить первые результаты лапароскопической и везикоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Материалы и методы: В отделении плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ в 2012 году 6 детям от 7 до 15 лет выполнена односторонняя эндохирургическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса высокой степени: 3 детям лапароскопически, по методу Лич-Грегуар, 3 –везикоскопически по методике Коэн.
Общими показаниями к оперативной коррекции ПМР являлась 5 степень рефлюкса, 4 степень ПМР при отсутствии эффекта эндоскопической инъекциционной имплантации. Локализация устья мочеточника в пределах треугольника Льето и стойкие признаки нейрогенного мочевого пузыря определены дифференциальными показаниями к выполнению лапароскопической методики Лич-Грегуар, дистопия устья мочеточника и невозможность выполнения методики Лич-Грегуар – показанием к везикоскопической операции Коэна.
Операция по методике Лич-Грегуар выполнялась лапароскопическим, 3 или 4 троакарным доступом. После мобилизации дистального отдела мочеточника, от места его впадения в мочевой пузырь в проксимальном направлении, рассекался детрузор до слизистой оболочки, на неё укладывался мочеточник, детрузор сопоставлялся над мочеточником узловыми швами, формируя антирефлюксную защиту. Длительность операции - от 105 до 125 мин.
Антирефлюксная операция по методике Коэн выполнялась везикоскопически, после установки троакаров через переднюю брюшную стенку в полость мочевого пузыря под контролем цистоскопа. Интрапузырно мобилизовывался дистальный отдел мочеточника, резецировался, перемещался в предварительно созданный подслизистый тоннель. Устье формировалось узловыми швами. Дефект слизистой ушивался наглухо непрерывным швом.
Длительность операции составила от 150 до 180 мин.
Все дети в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию, кратковременную инфузионную терапию и анальгетики.
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома у всех детей определена как низкая, наименьшая отмечена у детей перенёсших операцию Коэна.
Результаты: Признаков обструкции мочеточника в послеоперационном периоде не отмечено ни у одного пациента. Отсутствие ПМР через 6 мес после операции подтверждено ренгенологически у 4 пациентов. Отсутствие признаков активной инфекции мочевых путей, прогрессирования расширения мочеточников и коллекторной системы у 2 пациентов позволяет рассчитывать на аналогичный результат в будущем.
Выводы:
Первые положительные результаты эндохирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей позволяют предполагать целесообразность применения метода в детском возрасте. Соблюдение принципов антирефлюксной открытой хирургии, накопление опыта и совершенствование оперативной техники позволят сохранить высокий уровень эффективности, доказанный на примере сотен пациентов, успешно перенёсших классические оперативные вмешательства.

Добавлен 05.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Особенности эндохирургической коррекции "нетипичных" форм гидронефроза у детей

Врублевский С.Г., Шмыров О.С., Королёва О.В.

Москва

Морозовская городская детская клиническая больница, отделение плановой хирургии и урологии-андрологии, РНИМУ им Н.И.Пирогова, кафедра детской хирургии

Представлен результат лечения гидронефроза у 14 детей, потребовавших нестандартных техничеких решений в процессе эндоскопического вмешательства. Эндохирургическая коррекция гидронефроза у детей является малоинвазивным и эффективным способом лечения вне зависимости от анатомического варианта порока, выраженности рубцового процесса или особенностей доступа к зоне обструкции.

Цель: Представить результаты и технические особенности эндохирургической коррекции гидронефроза у детей с редкими анатомическими и патогенетическими вариантами обструкции мочеточника.
Материалы и методы: В отделении плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ с декабря 2011 по декабрь 2012 года эндохирургическая коррекция гидронефроза выполнена 44 детям в возрасте от 2 мес до 16 лет. Группа наблюдений, потребовавших нестандартных технических решений в процессе оперативной коррекции, обозначена авторами настоящей публикации произвольным термином – «нетипичные» формы гидронефроза, и объединяет 14 наблюдений: рецидивирующий гидронефроз – 3, гидронефроз удвоенной почки – 2, гидронефроз подковообразной почки – 3, протяжённый стеноз проксимального отдела мочеточника – 3, стриктура мочеточника в среднем отделе – 1, ретроперитонеоскопическая пиелопластика – 2.
Рецидивы гидронефроза у 3 детей после классической пиелопластики были обусловлены рубцовым стенозом анастомоза у 2 детей, и аберрантным сосудом, незамеченным при первой операции. Лапароскопический доступ позволяет более широко и прецизионно мобилизовать лоханку и мочеточник, и выполнить полноценную резекцию рубцово-изменённых тканей с наложением реанастомоза. Лапароскопический пиело-пиело-уретеро- и уретеро-пиело-уретероанастомоз выполнен 2 пациентам с гидронефрозом удвоенной почки. Трансперитонеальная пиелопластика при гидронефрозе подковообразной почки осуществлена с соблюдением принципов традиционной хирургической техники, в условиях интенсивной мобилизации и увеличения степени резекции лоханки и мочеточника. Эндоскопическая пиелопластика при протяжённом стенозе мочеточника выполнялась в условиях дефицита пластического материала, что потребовало предварительного использования фиксирующих швов. Лапароскопическая техника с изображением высокой чёткости обеспечила адекватный доступ и прецизионность наложения уретеро-уретероанастомоза у 4 месячного ребёнка со стриктурой мочеточника в средней трети. Показаниями к ретроперитонеоскопической коррекции гидронефроза у двух детей стали – наличие вентрикуло-перитонеального шунта у одного ребёнка и множественные лапаротомии у другого. Эндохирургические манипуляции в условиях ограниченного пространства не являются существенным препятствием для адекватного наложения пиелоуретерального анастомоза, но предъявляют повышенные требования к хирургическим навыкам оператора.
В дренировании чашечно-лоханочных систем почек отдано предпочтение антеградному стентированию мочеточника, ретроградное стентирование выполнено у 4, пиелостомия – 3 детей. У пациента с уретеро-уретероанастомозом пиелостомия сопровождалась трансуретральным стентированием мочеточника.
Результаты: Высокая эффективность вмешательств подтверждена рентгенологически у 6 детей, у остальных отмечается стойкое сокращение собирательных систем почек по данным УЗИ.
Вывод: Эндохирургическая коррекция гнидронефроза верхних мочевых путей у детей является малоинвазивным и эффективным способом лечения вне зависимости от анатомического варианта порока, выраженности рубцового процесса или особенностей доступа к зоне обструкции.

Добавлен 05.12.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Ограничительный критерий минидоступа.

Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Лозовой А.В., Михайлов Д.В.

Волгоград

Волгоградский Государственный Медицинский Университет, кафедра факультетской хирургии

Авторами выполнен мета-анализ, в котором, с помощью методов доказательной медицины, определён четкий ограничительный критерий для минилапаротомии как особого оперативного доступа.

В доступной литературе существует множество определений минилапаротомии, которые варьируют от 3-5см. (Шулутко А.М. с соавт. 2012) при использовании методики профессора М.И. Прудкова, до 10 см., и более (Barkun et al. 1992, Srivastava et al. 2001) при оперировании общехирургическими инструментами.
Целью работы явилось чёткое определение ограничительного критерия минилапаротомии, как особого вида оперативного доступа с точки зрения доказательной медицины, на примере минилапаротомной холецистэктомии (МХЭ).
Материалы и методы. Поиск доказательной литературы был выполнен в следующих научных базах: Cochrane Library (Wiley), EMBASE Excerpta Medica (Ovid), Medline (Ovid), MEDLINE In-Process (Ovid), Pubmed, SCOPUS - V.4 (Elsevier), Web of Science via web of Knowledge and Zetoc. Оксфордская иерархия доказательности (под ред. Howick J. 2009) была использована для оценки степени достоверности анализируемых работ. Критерием включения в данный мета-анализ был уровень доказательности не менее 1b. Обобщение результатов всех выполненных в этой области научных работ было произведено с соответствиями с рекомендациями Higgins и Green (2008), а также QUOROM (Moher et al. 2000), используемыми в работе экспертами Кохрановской библиотеки.
Полученные результаты. В целом было выявлено и проанализировано 43 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), которые оценивала все периоперационные аспекты МХЭ. Для мета-анализа были отобраны результаты 24 РКИ. Совокупный размер выборки пациентов составил 2642 человека, при минимально необходимом (согласно Brok et al. 2009) – 1591 пациент. Соответственно объём выборки представляется достаточным для синтеза решения в рамках доказательной медицины. Результаты 10 РКИ были признаны полностью соответствующими иерархическому уровню 1b (Oxford Hierarchy 2009). Общий вывод всех этих, наиболее достоверных исследований, заключался в том, что при выполнении МХЭ из разреза длиной не более 8см., результаты минилапаротомных операций не отличаются от лапароскопических.
Заключение. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины, минилапаротомией может быть определен особый вид оперативного доступа, с ограничением длины разреза не более 8 см. Данный факт, может способствовать более широкой адаптации минилапаротомных технологий в абдоминальной хирургии.

Добавлен 30.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННАЯ НЕФРЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Соколов Ю.Ю. (1), Зверев Д.В. (2), Руненко В.И.(2), Генералова Г.А.(2), Панкратенко Т.Е.(2), Кирюхин А.П.(1)

г. Москва

Кафедра детской хирургии РМАПО (1) ДГКБ св. Владимира (2)

Приведен начальный опыт применения трансперитонеального лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов при выполнении нефр- и нефруретерэктомии у 12 детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью в предтрансплантационном периоде. Отмечено, что применение данных миниинвазивных методов позволяет снизить травматичность хирургического доступа, а также повысить эффективность подготовки детей к трансплантации почки.

Цель работы: определить эффективность эндоскопической нефр- и нефруретерэктомии у детей с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) на хирургическом этапе предтрансплантационной подготовки.
Материалы и методы: в период 2009 по 2012 годы лапароскопическая предтрансплантационная нефр- и нефруретерэктомия была выполнена 12 детям в возрасте от 11 мес. до 17 лет (средний 12,3 лет). Причинами развития ТПН в группе наблюдения явились: гидронефроз Vст (3), уретерогидронефроз Vст (4), гипопластической гипоплазия (2), поликистоз «инфантильного» типа (1), нефротический синдром финского типа (2). Показаниями к проведению органуносящих операций были: рецидивирующая инфекция мочевыделительной системы (8), некоррегируемая артериальная гипертензия (1), резкое увеличение размера органа при поликистозе почек (1), гипопротеинемия (2). Трансперитонеальная лапароскопическая нефруретерэктомия и бинефруретерэктомия выполнена 3 пациентам, при этом в 2 случаях симультанно имплантация перитонеального катетера для проведения заместительной почечной терапии. Ретропритонеоскопическая нефрэктомия и бинефрэктомия были выполнены 9 больным, находящимся на перитонеальном диализе.
Результаты: Во всех 11 случаях операции были завершены в эндоскопическом варианте. В одном случае из-за выраженного рубцового перипроцесса в паранефральном пространстве, была выполнена конверсия и последующая нефрэктомия из люмботомического доступа. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Перитонеальный диализ у пациентов, подвергшихся операции из ретроперитонеоскопического доступа, был начат в ближайшие 12 часов после вмешательства, а в случае трансперитонеального доступа – в ближайшие 48 часов после операции. После эндоскопических операций отмечена по сравнению с открытыми вмешательствами более ранняя активизация пациентов, снижение частоты применения наркотических анальгетиков, возможность более раннего начала проведения перитонеального диализа.
Выводы: использование лапароскопического трансперитонеального и ретроперитонеального доступов у детей с ТПН позволяет снизить травматичность хирургического доступа, тем самым, повысить эффективность подготовки детей к трансплантации почки.

Добавлен 27.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндохирургические технологии при удвоении почек у детей.

Захаров А.И., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Склярова Т.А., Колмаков О.Ю., Текотов А.Н., Соттаева З.З.

г.Москва

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва

С 2007 по 2012 год под нашим наблюдение находилось 169 пациентов с удвоением ЧЛC и мочеточников. Отсутствие функции одного из сегментов отмечено у 21 ребенка (у 14 на фоне обструктивного мегауретера , у 7 – на фоне ПМР V степени).Верификация потери функции сегментов почек у всех пациентов проводилась с помощью допплерографии и статической радиоизотопной ренографии ,в двух случаях исследование дополнено данными почечной ангиографии. Все операции выполнены лапароскопически.

Среди детей с патологией мочевыделительной системы удвоение почек, по данным разных авторов, составляет от 10 до 23%. Неосложненные формы удвоения не требуют лечения и ,как правило, являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании. Удвоения почек, коллекторной системы и мочеточников, осложненное инфекцией мочевыводящих путей, требует пристального внимания. Как правило, подобное осложнение развивается при наличии какого-либо сочетанного варианта обструктивной уропатии: ПМР, мегауретера или их комбинации.
Диагностический протокол обследования начинается с УЗИ в сочетании с допплерографией. Следует отметить, что в связи с улучшением антенатальной ультразвуковой диагностики, диагноз удвоения может быть поставлен еще до рождения ребенка. Для подтверждение диагноза постнатально проводятся рентгенологические исследования или КТ, а для оценки функциональной сохранности сегментов почек выполняется радиоизотопное исследование. Потеря функции одного (чаще верхнего) или обоих сегментов удвоенных почек требует, как правило, органоуносящих операций, которые в последние годы стали выполняться с помощью современных малотравматичных эндохирургических технологий.
Несмотря на то, что лапароскопические операции при удвоении верхних мочевых путей являются технически сложными, они наиболее соответствуют принципам малоинвазивной хирургии. Адекватная визуализация удвоенной почки и ее сосудистой ножки, возможность мобилизации мочеточника на протяжении до мочевого пузыря без использования дополнительных троакаров являются несомненным преимуществом методики, которая с 2007 начали использоваться в отделении урологии Детской больницы им.Н.Ф.Филатова.
С 2007 по 2012 год под нашим наблюдение находилось 169 пациентов с удвоением ЧЛC и мочеточников. Средний возраст 4+1,7 лет (от3 месяцев до 16 лет). Отсутствие функции одного из сегментов отмечено у 21 ребенка (у 14 на фоне обструктивного мегауретера , у 7 – на фоне ПМР V степени).Верификация потери функции сегментов почек у всех пациентов проводилась с помощью допплерографии и статической радиоизотопной ренографии ,в двух случаях исследование дополнено данными почечной ангиографии.
Все операции выполнены лапароскопически. После установки 3 троакаров – 10 мм оптика и два манипулятора 3 или 5 мм, мобилизовывали соответствующий сегмент почки, при необходимости отведения печени использовался дополнительный 4-ой 3-х мм троакар. Нефункционирующий сегмент резецировали с использованием ультразвукового ножа Гармоник с целью обеспечения надежного гемостаза раневой поверхности остающегося сегмента. Мочеточник, при необходимости, мобилизовывали до мочевого пузыря.
Общехирургических интраоперационных осложнений не отмечено. Единственный случай конверсии вследствие невозможности обеспечения адекватного гемостаза на этапе освоения методики обусловлен отсутствием на тот момент современного гемостатического инструментария.
Продолжительность операции по мере накопления опыта снизилась с 210 минут до 150мин. Послеоперационный болевой синдром не потребовал назначения наркотических анальгетиков и купировался полностью ко 2-3 послеоперационным суткам. Больные выписаны на 7 послеоперационные сутки под амбулаторное наблюдение уролога. Несмотря на то, что количество наблюдений недостаточно для статистически адекватной сравнительной оценки эффективности эндохирургических методик, уже сейчас можно сделать вывод об их перспективности в условиях адекватного технического оснащения и достаточных эндохирургических навыков оператора.

Добавлен 24.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Наш опыт 49 лапароскопических резекций почки

Баранов А.В. (1,2), Биктимиров Р.Г. (3), Пархонин Д.И. (3), Бехтева М.Е. (1,2).

Москва

1) Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ им. А.И.Евдокимова 2) НИИ клинической хирургии ФНКЦ ФМБА России 3) КБ 119 ФМБА России

Лапароскопическая резекция почки относится к одной из наиболее технически трудновыполнимых урологических операций. В данной работе приводятся результаты выполнения 49 лапароскопических резекций почки в период с 2006 по 2012 год.

Лапароскопическая резекция почки относится к одной из наиболее технически трудновыполнимых урологических операций. В данной работе приводятся результаты выполнения 49 лапароскопических резекций почки в период с 2006 по 2012 год.
Цель: оценить результаты проведения лапароскопической резекции почки при различной урологической патологии.
Материалы и методы.
В период с 2006 по 2012 год нами пролечено 49 пациентов, которым произведена лапароскопическая резекция почки. Возраст пациентов колебался от 28 до 73 лет. Средний возраст 53,7 лет. Мужчин было 22, женщин 27. Всех пациентов можно условно разделить на две категории. К первой категории мы отнесли пациентов, прооперированных по поводу опухоли почки, ко второй по поводу другой патологии. В первую категорию вошли 40 человека, во вторую 9 человек.
Результаты.
Длительность операций составила в среднем 202 минуты. Минимальное время 110 минут, максимальное 330 минут. Время тепловой ишемии не превышало 36 минут и в среднем составляло 26 минут. Средняя кровопотеря составила – 230,0 мл. От 50,0 мл, до1400,0. Как правило, кровопотеря (даже выраженная) была контролируемой и не являлась поводом для конверсии. Конверсий в лапаротомию было – 3, что составило 6,1%.
Осложнений встречено 5. Наиболее часто встречаемых осложнений нет. Среди интраоперационных осложнений мы имели одно кровотечение из почечной вены, что потребовало конверсию в лапаротомию и ушивание дефекта. Среди послеоперационных осложнений нами встречено кровотечение с поверхности резекции на 9-е сутки, что потребовало нефрэктомии. И в одном случае, возник абсцесс в зоне резекции, диагностированный через две недели после операции. Пациент повторно госпитализирован, произведено перкутанное дренирование абсцесса, выздоровление. Среди соматических осложнений резекции почки один случай смерти случившийся в первые сутки после операции отмечен у тяжелого соматического больного и вероятно произошел от недооценки тяжести кардиального статуса больного. Так же отмечен один случай острого пиелонефрита оставшейся половины резецированной почки. С целью исключения хирургической патологии произведена лапароскопия, дренирование брюшной полости. Далее консервативная антибактериальная терапия и выздоровление.
В одном случае нами произведена сначала лапароскопическая резекция почки, а в дальнейшем и повторная лапароскопическая резекции почки по поводу рецидива опухоли у женщины 36 лет у которой по данным амбулаторного обследования (УЗИ, СКТ) диагностирована опухоль правой почки предположительно доброкачественного характера. В связи с вышеизложенным, больной проведена лапароскопическая резекция правой почки со срочным гистологическим исследованием. Осложнений не было. При плановом и срочном гистологическом исслдеовании — онкоцитома почки, в крае резекции опухолевого роста не выявлено. При контрольном обследовании через 8 месяцев после первой операции по данным СКТ почек диагностирован рецидив опухоли. При гистологическом исследовании, полученном при пункционной биопсии — онкоцитома почки. И спустя 11 месяцев после первой операции больной проведена повторная лапароскопическая резекция почки. Осложнений нет. Гистологическое заключение — онкоцитома почки, удаленная в пределах здоровых тканей. При контрольном обследовании (по данным СКТ почек) через 36 месяцев после повторной операции рецидива опухолевого роста не выявлено.
Выводы:
По нашему мнению, несмотря на техническую сложность методики, при наличие опыта хирурга и соответствующего инструментального оснащения клиники лапароскопическая резекция почки имеет хорошие послеоперационные результаты. В случае возникновения рецидива опухоли возможно проведение повторной резекции почки лапароскопическим способом.

Добавлен 19.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТИРЕОИДНОЙ ХИРУРГИИ

Емельянов С.И., Курганов И.А., Колесников М.В., Богданов Д.Ю., Агафонов О.А., Мамиствалов М.Ш.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО

Проанализированы преимущества и недостатки существующих на настоящий момент методик малоинвазивных операций на щитовидной железе. Выделены наиболее перспективные методы, предложена схема освоения эндохирургических технологий в тиреоидной хирургии.

Несмотря на широкое распространение эндовидеохирургических технологий в различных областях хирургии, подавляющее большинство оперативных вмешательств на щитовидной железе в настоящее время выполняется посредством традиционного открытого доступа. Однако в среде эндокринных хирургов многие годы наблюдается потребность во внедрении новых малоинвазивных методик. Данный факт обоснован необходимостью снижения частоты стойких и тяжелых послеоперационных осложнений (повреждения возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз) и повышения качества жизни пациентов после проведения оперативного вмешательства.
Впервые эндовидеохиругическое вмешательство на щитовидной железе было проведено в 1997 году с помощью цервикального (проекционного доступа). Однако недостатки данного доступа (угол оси операционного действия инструментов, значительно превышающий 90 градусов; малый объем операционной полости) фактически привели к отказу от дальнейшего его применения. Дальнейшее развитие малоинвазивной тиреоидной хирургии происходило в двух направлениях. Первым путем был отказ от полностью эндоскопического вмешательства и переход к видео-ассистированным операциям через минидоступ (MIVAT). Однако преимущества подобных вмешательств над традиционными с точки зрения уменьшения частоты осложнений и повышения качества жизни в послеоперационном периоде выглядят сомнительными, что, по нашему мнению, ограничивает значение MIVAT в дальнейшем развитии хирургии щитовидной железы. Другим направлением стал поиск новых полностью эндохирургических доступов к щитовидной железе. В последние годы рядом авторов было разработано значительное количество вариантов экстрацервикальных (внепроекционных) доступов для тиреоидэктомии (подмышечный, подмышечно-маммарный, грудной и др.). Основными достоинствами вмешательств, выполняемых посредством экстрацервикальных доступов стали: улучшение условий визуализации анатомических структур (околощитовидные железы, возвратный гортанный нерв), что снижает вероятность развития специфических осложнений (обеспечивается, в частности, латеральным подходом к щитовидной железе); приведение значения угла оси операционного действия к приемлемым величинам; увеличение объема операционной полости; хорошие косметические результаты (послеоперационные рубцы находятся в скрытой зоне), что повышает качество жизни в послеоперационном периоде. С другой стороны, проявил себя и ряд недостатков, а именно: увеличение длительности оперативного вмешательства; определенное повышение степени операционной травмы (за счет необходимости создания протяженного подкожного тоннеля); ограничение объема удаляемой части органа (в большинстве методик объем операции ограничен гемитиреоидэктомией).
Все вышеперечисленное, с одной стороны, позволяет говорить о возможности внедрения операций на щитовидной железе посредством экстрацервикальных эндохирургических доступов в клиническую практику, а с другой, диктует необходимость в дальнейшей модификации данных подходов. Должны быть решены проблемы продолжительности операций и расширения объема вмешательства. Требуется и изучение вопроса об интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, так как имеющиеся данные в основном противоречивы. Учитывая вышеперечисленное, апробация данных вмешательств в настоящее время, по нашему мнению, должна производиться исключительно в специализированных учреждениях здравоохранения, причем, с учетом особенностей оперативной техники и области оперирования, первым этапом внедрения эндовидеохирургических операций на щитовидной железе должна быть отработка технических приемов и выбор оптимального вида доступа в условиях проведения серии вмешательств на трупах. После получения положительных результатов возможен переход к клиническому применению. При этом, основными требованиями к лечебным учреждениям являются высокий уровень аппаратного и инструментального обеспечения, а также большой опыт хирургической бригады в проведении как традиционных операций на щитовидной железе, так и эндовидеохирургических вмешательств на других органах. Также необходим строгий учет показаний и противопоказаний для проведения вмешательства с точки зрения объема поражения, размеров железы, сопутствующей соматической патологии, конституциональных особенностей пациента.
Выводы: Малоинвазивные вмешательства на щитовидной железе сегодня, несмотря на продемонстрированную выполнимость, имеют достаточно ограниченную сферу применения. В тоже время, существует потребность и резервы для расширения области использования эндохирургических технологий в тиреоидной хирургии, причем наиболее перспективными методиками являются операции, выполняемые посредством экстрацервикальных эндохирургических доступов.

Добавлен 12.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕЗОПАСНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ ПОСРЕДСТВОМ АКСИЛЛЯРНО-РЕТРОАУРИКУЛЯРНОГО ДОСТУПА

Курганов И.А. (1), Емельянов С.И. (1), Колесников М.В. (1), Богданов Д.Ю. (1), Кузин А.Н. (2), Мамиствалов М.Ш. (1), Агафонов О.А. (1)

Москва

1) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО, 2) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Представлена методика эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии, проводимой из аксиллярно-ретроаурикулярного доступа. Проанализированы особенности оперативной техники, результаты серии экспериментальных вмешательств на 5 трупах. Дана оценка преимуществам исследуемой методики.

В настоящее время большое внимание в хирургии щитовидной железы уделяется вопросу об улучшении условий визуализации анатомических образований при проведении оперативного вмешательства. Как известно, наибольшее значение в развитии стойких и тяжелых осложнений имеют интраоперационные ранения возвратного гортанного нерва и повреждения околощитовидных желез. Развитие данных осложнений в большинстве случаев обусловлено проблемами при идентификации анатомических структур во время операции. Важным преимуществом эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе в данном аспекте становится возможность осмотра операционного поля под другим углом зрения (по сравнению с традиционными вмешательствами), например с латеральной стороны удаляемой доли железы. Также улучшению визуализации способствует использование эндовидеосистемы с увеличением масштаба изображения.
Цели исследования: Разработать методику эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии из аксиллярно-ретроаурикулярного доступа. Изучить оптимальную технику проведения вмешательства, выявить преимущества и недостатки метода.
Материалы и методы: Оперативные вмешательства в исследовании были проведены в эксперименте на 5 трупах в объеме гемитиреоидэктомии в соответствие с разработанной нами методикой (заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2012144497 «Способ эндохирургической гемитиреоидэктомии»). Операции выполнялись из полностью эндоскопического, аксиллярно-ретроаурикулярного доступа с установкой трех троакаров (двух в подмышечной впадине и одного по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости с ипсилатеральной стороны). Давление газовой смеси поддерживалось на уровне 6-8 мм рт. ст., что предотвращало его возможное распространение по клетчаточным пространствам и в средостение. Непосредственно гемитиреоидэктомия осуществлялась путем мобилизации щитовидной железы сначала по передней поверхности удаляемой доли в направлении ее верхнего полюса. Пересекались и тупо раздвигались соединительнотканные сращения, выделялась и пересекалась верхняя щитовидная артерия. Затем диссекция продолжалась в области нижнего полюса доли щитовидной железы. После освобождения полюсов, доля поднималась кверху на зажиме, визуализировалась латеральная поверхность железы, околощитовидные железы, нижняя щитовидная артерия, возвратный гортанный нерв. Применение «вида сверху» при перемещении эндоскопа в ретроаурикулярный троакар позволяло уверенно визуализировать низко расположенные анатомические образования, четко идентифицировать «опасные» структуры в области латеральной поверхности железы и в трахео-пищеводной борозде. Нижняя щитовидная артерия пересекалась максимально дистально. Околощитовидные железы отделялись от щитовидной с сохранением их связи с окружающими тканями кзади и латерально. Далее выполнялась диссекция тканей в области прохождения возвратного нерва, максимально близко к щитовидной железе путем тупой препаровки до его полного отделения. Диссекция латеральной поверхности доли продолжалась до визуализации передней поверхности трахеи. Оперативный прием завершался выделением и пересечением перешейка щитовидной железы.
Результаты: Идентификация и сохранение обеих околощитовидных желез были достигнуты во всех 5 случаях, возвратный гортанный нерв был идентифицирован во время диссекции во время 4 операций. В 1 случае его визуализация стала возможной после дальнейшего открытого анатомирования области вмешательства. В то же время, при проведении всех 5 экспериментальных гемитиреоидэктомий, анатомическая целостность возвратного нерва была сохранена. В среднем длительность собственно гемитиреоидэктомии составила 37 минут при средней продолжительности вмешательства в целом равной 113 (от 99 до 130) минут.
Выводы: Данный метод эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии предоставляет возможность осмотра анатомических структур в области операции под разными углами зрения, что позволяет получить больше информации об их взаиморасположении. Тем самым достигается уверенная визуализация возвратного гортанного нерва, околощитовидных желез, а также наиболее труднодоступных зон – трахеопищеводной борозды и нижнего полюса щитовидной железы при загрудинном распространении зоба, что, в конечном итоге, снижает вероятность развития осложнений.

Добавлен 12.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


АКСИЛЛЯРНО-РЕТРОАУРИКУЛЯРНЫЙ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К ДОЛЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Курганов И.А. (1), Емельянов С.И. (1), Колесников М.В. (1), Богданов Д.Ю. (1), Кузин А.Н. (2), Агафонов О.А. (1), Мамиствалов М.Ш. (1)

Москва

1) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО, 2) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Представлена методика полностью эндоскопического внепроекционного, аксиллярно-ретроаурикулярного доступа к доле щитовидной железы, опробованная в экспериментальном исследовании на 5 трупах. Анализируются особенности оперативной техники, продемонстрированы преимущества предложенного метода.

Возможность применения видеоэндоскопических технологий для операций на щитовидной железе в течение длительного времени привлекает эндокринных хирургов. Мировой опыт убедительно демонстрирует, что наиболее перспективными методами для осуществления эндохирургических вмешательств в тиреоидной хирургии являются внепроекционные (экстрацервикальные) доступы. К настоящему дню разработано несколько десятков вариантов экстрацервикальных доступов к щитовидной железе, однако широкого распространения не получила ни одна из методик. В качестве наиболее значимых причин низкой степени внедрения эндохирургических доступов выступают такие недостатки, как «конфликт инструментов», вызванный близким расположением троакаров, и ограничение возможностей визуализации в наиболее отдаленных точках операционного поля. Данные недостатки значительно затрудняют проведение вмешательства, повышают риск осложнений и увеличивают длительность операции.
Цели исследования: Разработать и исследовать способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железе для последующего выполнения гемитиреоидэктомии, исключающий возникновение «конфликта инструментов» во время проведения операции и обеспечивающий уверенную визуализацию анатомических структур.
Материалы и методы: Предложенный оперативный доступ был опробован в экспериментальном исследовании на трупах (5 операций с последующим проведением гемитиреоидэктомии). Вмешательство осуществлялось посредством полностью эндоскопического, аксиллярно-ретроаурикулярного доступа (заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2012143342 «Способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы») с установкой 3 троакаров (двух в подмышечной впадине и одного по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости с ипсилатеральной стороны) на ипсилатеральной стороне. Операция начиналась путем выполнения двух кожных разрезов по задней поверхности свободного края большой грудной мышцы и установки двух 10 мм троакаров в наиболее удаленных верхней и нижней точках подмышечной впадины. Тупым путем производилось создание тоннелей в клетчатке, идущих вглубь и в медиальном направлении под поверхностный листок грудной фасции, которые объединялись в единую полость в точке на расстоянии 3-4 см от кожных разрезов. Давление газа поддерживалось на уровне 6-8 мм рт ст. для предотвращения его распространения по клетчаточным пространствам и в средостение. Проводилась диссекция в слое между фасцией и большой грудной мышцей, с визуализацией медиальной части ключицы и ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диссекция продолжалась медиальнее мышцы до достижения белой линии шеи и освобождения передней поверхности претиреоидных мышц. В кожный разрез по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости, в сформированную полость вводился 10 мм троакар. Троакар, введенный через ретроаурикулярный доступ, использовался не только для введения ассистирующего инструмента, но и для обзора операционного поля с другого угла зрения («вид сверху»). Далее при выполнении тракции вверх за медиальную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одновременной диссекцией клетчатки и созданием пространства между ножками мышцы, медиальная ножка полностью обходилась сзади, визуализировались латеральные края претиреоидных мышц, которые послойно пересекались и разводились в разные стороны, визуализируя переднюю поверхность доли щитовидной железы на стороне операции.
Результаты: В среднем продолжительность этапов создания доступа к доле железы составила 65 минут при средней общей длительности оперативного вмешательства, включающего гемитиреоидэктомию, равной 113 (от 99 до 130) минут. Ни в одном из случаев мы не отметили возникновения «конфликта инструментов». Также были получены хорошие условия визуализации анатомических структур во всех областях операционного поля.
Выводы: По нашему мнению, аксиллярно-ретроаурикулярный доступ вполне методологически и технически обоснован для выполнения эндохирургических оперативных вмешательств на доле щитовидной железы. Представленный доступ позволяет предотвратить развитие «конфликта инструментов», обеспечить полноценную визуализацию анатомических структур во время вмешательства, снижая вероятность специфических осложнений. Кроме того обеспечивается возможность осмотра области операции под другим углом зрения, а также достигается высокая степень косметичности оперативного вмешательства.

Добавлен 12.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЭКСТРАЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ (ИССЛЕДОВАНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ)

Емельянов С.И. (1), Курганов И.А. (1), Колесников М.В. (1), Кузин А.Н. (2), Мамиствалов М.Ш. (1), Агафонов О.А. (1)

Москва

1) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО, 2) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Анализируются результаты операций на щитовидной железе, проведенных посредством эндохирургических экстрацервикальных доступов в экспериментальной серии операций на 15 трупах. Определена степень выполнимости и безопасности данных оперативных вмешательств, преимущества и недостатки рассматриваемых подходов. Произведен сравнительный анализ результатов в группах с разными видами доступа, определены наилучшие условия для дальнейшего клинического применения.

В течение многих лет эндоскопический доступ демонстрирует свои очевидные преимущества в различных областях хирургии. Следует отметить, что и в тиреоидной хирургии существует потребность в модификации стандартных оперативных доступов и во внедрении малоинвазивных технологий. Существуют две основные проблемы, которые обосновывают поиск новых подходов в хирургии эндокринных органов шеи. Во-первых, это сохраняющаяся на постоянном уровне частота ранений возвратного гортанного нерва и послеоперационного гипопаратиреоза. Вторая важная проблема – формирование после операции поперечного рубца длиной 6-8 см на передней поверхности шеи, который не скрывается повседневной одеждой, что обуславливает неудовлетворенность многих больных проведенным вмешательством и приводит к снижению уровня качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Цели исследования: Изучить уровень выполнимости и безопасности вмешательств на щитовидной железе, проводимых с помощью экстрацервикальных эндохирургических доступов. Сравнить варианты оперативных подходов (аксиллярный, аксиллярно-маммарный, аксиллярно-ретроаурикулярный), выявить условия для применения каждого из доступов.
Материалы и методы: Исследование было проведено в эксперименте на 15 трупах (по 5 операций для каждого вида доступа). В серии изолированного аксиллярного доступа средний рост трупов составлял 169,8 см (от 158 до 182 см), вес – 67,2 кг (от 58 до 79 кг). Показатель ИМТ в среднем был равен 23,2. Для аксиллярно-маммарного доступа данные показатели составили 173,6 см (от 157 до 186 см), 66,8 кг (от 53 до 81 кг) и 21,98; для аксиллярно-ретроаурикулярного - 174,8 см (от 161 до 183 см), 70,2 кг (от 59 до 84 кг) и 22,9. Всего было проведено 8 левосторонних и 7 правосторонних вмешательств. Во всех случаях объем операции был равен гемитиреоидэктомии. Давление газовой смеси поддерживалось на уровне 6-8 мм рт ст., что позволяло предотвратить распространение газа по клетчаточным пространствам и в средостение. Вмешательства, выполняемые в соответствие с принципом этапности оперативной техники, независимо от вида доступа, проводились в 5 этапов: осуществление кожного доступа; создание первичной полости; создание доступа к железе; гемитиреоидэктомия; экстракция препарата.
Результаты: Среднее время оперативного вмешательства при изолированном аксиллярном доступе составило 147 (от 125 до 170) минут, причем осуществление кожного доступа заняло в среднем 11 минут, создание первичной полости – 34 минуты, доступ к железе – 41 минуту, гемитиреоидэктомия – 46 минут, экстракция препарата – 15 минут. При аксиллярно-маммарном подходе средняя продолжительность операции составила 108 минут (от 96 до 117 минут). Выполнение этапов заняло в среднем 9, 23, 29, 34 и 13 минут. Значение среднего времени при выполнении операции аксиллярно-ретроаурикулярным доступом было равно 113 (от 99 до 130) минутам, причем на осуществление этапов было затрачено 8, 26, 31, 37 и 11 минут. Идентификация и сохранение обеих околощитовидных желез были достигнуты во всех 15 случаях. Возвратный гортанный нерв был визуализирован время диссекции при проведении 3 операций из 5 при изолированном аксиллярном доступе, при аксиллярно-маммарном доступе его визуализация была достигнута во время 4 вмешательств из 5, такой же показатель был получен при аксиллярно-ретроаурикулярном доступе. Однако при дальнейшем анатомировании было подтверждено сохранение анатомической целостности нерва во всех случаях. Следует отметить, что изолированный аксиллярный доступ проявил себя рядом недостатков, таких как «конфликт инструментов», который возникал вследствие того, что, угол оси операционного действия всегда оказывается менее 45 градусов. Также наблюдалось ограничение возможностей визуализации в наиболее низких и высоких точках операционного поля. При аксиллярно-маммарном доступе проблема «конфликта инструментов» за счет разнесения точек доступа была решена, за исключением случаев выраженного астенического телосложения, когда ареола находилась недалеко от подмышечной ямки. Применение аксиллярно-ретроаурикулярного доступа позволило во всех случаях избежать «конфликта инструментов», а также улучшить визуализацию в наиболее высокой и низкой точках операционной области.
Выводы: Эндохирургические экстрацервикальные доступы для операций на щитовидной железе в нашем экспериментальном исследовании продемонстрировали свою выполнимость и безопасность. К дальнейшему клиническому применению могут быть рекомендованы аксиллярно-маммарный и аксиллярно-ретроаурикулярный подходы. Причем предпочтение аксиллярно-ретроаурикулярному подходу должно отдаваться у астеничных пациентов с неразвитыми молочными железами и мускулатурой грудной клетки и в случаях загрудинного распространения нижнего полюса удаляемой доли щитовидной железы.

Добавлен 12.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Анализ осложнений при внедрении новых лапароскопических вмешательств в хирургическом отделении.

Федотов Ю.Н., Ушкац А.К., Дмитриченко В.В., Царегородцев А.Е., Непомнящая С.Л.

Санкт-Петербург

СПКК ФГБУ НМХЦ им.Н.И.Пирогова

Проведен анализ 12 осложнений лапароскопических вмешательств, таких как лапароскопическая резекция ободочной и прямой кишки, эзофагофундаппликация по Ниссену с задней крурораффией при диафрагмальной грыжей, спленэктомия, нефрэктомия, адреналэктомия, лапароскопическая декомпрессия чревного ствола. Их анализ позволил получить в дальнейшем устойчиво хороших результатов хирургического лечения, снизить послеоперационный койко-день и затраты на лечение.

Внедрение современных хирургических технологий в ежедневную практику требует не только переоснащения хирургических отделений, переподготовки специалистов, но и осмысления их места в реальной ежедневной практике. Наиболее сложным является этап расширения спектра лапароскопических вмешательств. В период их внедрения неизбежно появляются специфические осложнения.
Целью работы явился анализ осложнений лапароскопических вмешательств для получения в дальнейшем устойчиво хороших результатов хирургического лечения, снижения затрат на лечение.
С 2008 в нашем Центре регулярно выполняются лапароскопическая резекция ободочной и прямой кишки, эзофагофундаппликация по Ниссену с задней крурораффией при диафрагмальной грыжей, спленэктомия, нефрэктомия, адреналэктомия, лапароскопическая декомпрессия чревного ствола при экстравазарной компрессии волокнами левой ножки диафрагмы, лапароскопическая резекция желудка.
Всего было отмечено 12 осложнений данных вмешательств. 6 из них были при вмешательствах на ободочной и прямой кишке (35, из них 15 чрезбрюшинные резекции прямой кишки). Все осложнения отмечены при первых 15 операциях:
Интраоперационное повреждение стенки подвздошной кишки у пациента ранее перенесшего операции на брюшной полости, приведшее к конверсии доступа.
Некроз и отторжение трансплантата на 17 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 3 см от зубчатой линии. Что потребовало повторной операции, формирования концевой сигмостомы и дренирования полости малого таза.
Частичная несостоятельность анастомоза на 3 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 2 см от зубчатой линии. Пролечен консервативно.
Нагноение пресакральной раны на 3 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 2 см от зубчатой линии, и последующее формирование стриктуры, потребовавшей бужирования.
Стриктура анастомоза, потребовавшая балонной дилятации через 6 мес. после левосторонней гемиколэктомии по поводу дивертикулеза ободочной кишки с формированием анастомоза поперечного отдела ободочной кишки с ректосигмоидным изгибом «конец-в-бок».
Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость на 6-е сутки после правосторонней гемиколэктомии.
2 карбокситоракса слева, вследствии точечного повреждения плевры при выделении фиксированных в заднем средостении грыж. После увеличения объема подаваемой воздушной смеси при ИВЛ в конце операции легкое было расправлено.
В 2 случаях отмечалась угловая деформация пищевода ( до 120 град.) после операции Ниссена, сопровождавшаяся дисфагией в течении 3-4 недель.
1 кровотечение из ишемической язвы желудка после его резекции, сформировавшейся между рядами скрепочных швов на культе желудка и швами анастомоза, что нами было расценено как техническая погрешность при выбора направления формирования анастомоза.
1 повреждение аорты при лапароскопической декомпрессии чревного ствола у места его отхождения. Выполнена лапаротомия и ушивание дефекта
1 повреждение толстой кишки при адреналэктомии у ранее оперированной пациентки, потребовавшее лапаротомии и ушивания дефекта кишки.
Выводы:
1.При внедрении технологически и технически сложных вмешательств неизбежен существенный процент осложнений, который достигает 40%.
2.Порогом освоения можно считать 15-20 вмешательств, после чего процент осложнений и время выполнения операции резко снижается.
3.Попытки экономить на необходимых технологически (и финансово) затратных инструментах и расходном материале заканчиваются неизбежными осложнениями и еще большими финансовыми потерями.
4.Осложнения требуют осмысления, практических выводов, что позволяет улучшать результаты оперативных вмешательств.

Добавлен 07.11.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Способ лапароскопической холецистэктомии

Орехов Г.И. (1), Цыганкова Н.А., Нарусов Ю.Е. (2), Соколов П.В. (3).

Брянск (1), Обнинск (2), Обнинск (3).

БОБ №1 (1), ООО "Клиника №1" (2), ФМБА России КБ МСЧ №8 (3).

Представлен способ лапароскопической холецистэктомии из двух доступов. Патент РФ на изобретение № 2441607 от 10.02.2012. Задача изобретения состоит в уменьшении финансовых затрат, без применения специальных дорогостоящих инструментов и приспособлений.

Известен способ проведения лапароскопической холецистэктомии, посредством введения троакаров в брюшную полость через четыре точки. Места введения троакаров и количество троакаров может варьировать в зависимости от конституционных и анатомических особенностей пациента (Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии.- Ростов-на-Дону: 1999. – С.195. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. – М.: ИМА-пресс. 1-ое издание, 1996. – 55с.). Анализ выполнения способа лапароскопической холецистэктомии из двух доступов при хроническом калькулезном холецистите показывает, что применение дополнительных разрезов на передней брюшной стенке нецелесообразно. Это не сказывается на качестве операции, возникновении возможных осложнений, а также не удлиняет время оперативного пособия.
Сущность изобретения состоит в том, что производят введение первого троакара в параумбиликальный разрез кожи живота трансректально (Патент РФ на изобретение № 2267300 от 10.01.2006), второго троакара в эпигастральный разрез кожи живота и третьего троакара – в умбиликальную разрез рядом с уже имеющимся в ней троакаром (Патент РФ на изобретение №2441607 от 10.02.2012).
Способ осуществляется следующим образом: во время оперативного пособия производят разрез кожи выше пупочного кольца справа в проекции правой прямой мышцы живота, в рану, трансректально вводят первый 10мм троакар, через него вводят оптическую трубку и проводят обзорную лапароскопию брюшной полости. После обзорной ревизии брюшной полости производят второй разрез выполняется по срединной линии живота ниже мечевидного отростка грудины на 2 см, куда вводят второй 10 мм «эпигастральный» троакар. После постановки «эпигастрального» троакара производят введение 5 мм троакара в рану, где стоит первый 10мм троакар. Два троакара находятся по отношению друг к другу под углом 45 градусов, что позволяет производить манипуляции в брюшной полости. В 5 мм троакар вводят манипуляционный зажим и фиксируют его на кармане Гартмана. Перемещением фиксированного зажима на кармане Гартмана вправо и влево достигается адекватная визуализация печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Операцию заканчивают дренированием подпеченочного пространства микроирригатором через трансректальный разрез. Среднее время оперативного пособия составляет 20 минут, что существенно не отличается от операций с большим количеством манипуляционных троакаров. Таким образом, на передней брюшной стенке пациента имеются всего лишь две кожные раны, при этом в брюшной полости находятся три инструмента – оптическая трубка, манипуляционный троакар и электрокрючок. Два троакара находятся одновременно в одной ранке.
Исходя из результатов исследования, можно сказать, что предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии из двух доступов обладает следующими преимуществами:
1) позволяет добиться хорошего косметического эффекта без финансовых затрат на приобретение дорогостоящего специального инструментария;
2) позволяет повысить эстетичность лапароскопической холецистэктомии при сохранении преимуществ традиционной лапароскопической операции;

Добавлен 03.10.2012

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Роль лечебной эндоскопии в ургентной абдоминальной хирургии

Ступин В.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Силуянов С.В., Залежнева О.Ю., Моисеенкова Е.В.

Москва

Кафедра госпитальной хирургии № 1 РГМУ, ГКБ № 15

Произведен анализ эффективности применения 36311 эндоскопических лечебных манипуляций и оперативных вмешательств за период с 2000 по 2010гг. Применение методов лечебной эндоскопии позволило сократить количество срочных операций у больных с хроническими гастродуоденальными кровоточащими язвами с 68,5% до 12,4%, избежать напрасной лапаротомии у 63,9% пациентов с клинической картиной «острого живота», выполнить эндоскопическую литэкстракцию при холедохолитиазе в 92% наблюдений

Применение эндоскопических исследований и манипуляций в экстренной хирургической практике позволяет разрешить диагностические сомнения в трудных случаях, а также выполнить малоинвазивные лечебные мероприятия, что положительно отражается на результатах лечения.
Цель исследования: Оценить роль лечебной эндоскопии при острой абдоминальной хирургической патологии.
Материалы и методы: Произведен анализ эффективности применения методов диагностической и лечебной эндоскопии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на базе ГКБ № 15 с 2000 по 2010 гг. За данный период в клинике выполнено 105963 эндоскопических исследований, из них в плановом порядке- 84051, в экстренном- 21912. В отделении эндоскопии произведено 36311 эндоскопических лечебных манипуляций и оперативных вмешательств. Среди эндоскопических лечебных манипуляций ведущую роль играет выполнение гемостаза у больных с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (2322 случая). Гемостаз выполнялся путем обкалывания спирт-новокаиновой смесью и методами электро- микроволновой и аргоноплазменной коагуляции. Среди прочих лечебных манипуляций выполнялись интубация тонкой кишки с целью энтерального питания при нарушении эвакуации из желудка различного генеза (2754), удаление инородных тел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и трахеобронхиального дерева (225), санация трахеобронхиального дерева (6743), стентирование билиарного тракта (98), стриктур пищевода (12), аспирация панкреатического сока и пролонгированное дренирование вирсунгова протока при остром панкреатите (814), литэкстракция из желчных протоков (484), назобилиарное дренирование (57), санация дивертикулов и внутренних свищей ЖКТ (213), деторзия заворота сигмовидной кишки (21), бужирование анастомозов (19) и пр. К эндоскопическим оперативным вмешательствам относятся удаление доброкачественных новообразований ЖКТ (616), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (2615), лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости (2871), чрескожная гастростомия (12), пункционная трахеостомия (42).
Результаты: Из 9635 больных, поступавших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) активное кровотечение по классификации Forrest выявлено в 674 (7%) случаях, состоявшееся кровотечение- в 6224 (74,6%). У больных с ЖКК наиболее частым источником кровотечения явились хронические (24,5%) и острые (13,2%) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди методов гемостаза наиболее эффективным явилась аргоно-плазменная коагуляция в сочетании с обкалыванием спирт-новокаиновой смесью. В 98,8% наблюдений выполнен эндоскопический гемостаз. У 1,2% пациентов эндоскопически остановить кровотечение не удалось. В остальных случаях проводились контрольные лечебные ЭГДС на фоне антисекреторной терапии. Частота рецидивов ЖКК составила 16%. Применение разработанной в клинике методики позволило сократить количество срочных операций у больных с хроническими гастродуоденальными кровоточащими язвами с 68,5% до 12,4%.
Из 12450 больных, направленных на экстренную диагностическую лапароскопию с подозрением на острую абдоминальную патологию, только в 4490 (36,1%) больных обнаружены заболевания, требующие экстренной операции. У 5008 пациентов выявлена различная патология, не требующая оперативного вмешательства, а в 2942 (23,6%) патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Таким образом, в 63,9% случаев удалось избежать напрасных лапаротомий. У 630 больных с панкреонекрозом произведено дренирование брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем. Принятая методика лечения больных с панкреонекрозом, включающая лапароскопическую санацию брюшной полости, аспирацию панкреатического сока, назоинтестинальную интубацию, позволило сократить летальность при этой патологии с 28,4% до 18,6%.
Из 1427 больных с механической желтухой на фоне холедохолитиаза при ретроградной панкреатохолангиграфии (РПХГ) удалось выполнить литэкстракцию в 1313 случаях (8%). У 127 пациентов папиллосфинктеротомия выполнена по поводу ущемленного в большом дуоденальном сосочке конкремента. Развитие панкреонекроза отмечено у 2 (1,6%) больных, оперированных эндоскопически в первые сутки после начала заболевания и у 5 (4%), оперированных в более позднее время. Серьезной проблемой остаются осложнения после РПХГ, в первую очередь- острый панкреатит. В клинике разработан алгоритм профилактики осложнений при РПХГ, включающий предоперационную подготовку, интраоперационные технические аспекты и послеоперационное лечение, что позволило снизить частоту развития острого панкреатита с 9,8% до 3,5%.
В целом следует отметить тенденцию к увеличению доли лечебной эндоскопии среди общего числа эндоскопических исследований с 2000 до 2010гг с 19,6% до 34,3%.
Заключение: Широкое применение методов лечебной эндоскопии позволяет улучшить результаты лечения больных с ургентной абдоминальной хирургической

Добавлен 15.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эстетические проблемы лапароскопического доступа

Юдин В.А., Иванов В.В., Осипов В.В., Лымарь Ю.Ю.

г. Рязань

ГУЗ РОКБ, РязГМУ

Анализируется проблема эстетики хирургического доступа при проведении лапаросокпических операций

Выполнение лапароскопических операций ориентирует хирурга, прежде всего, на устранения патологического очага. При этом мало учитывается состояние кожного покрова и выбираемый доступ для введения манипуляционных портов через брюшную стенку. В последующем это приводит к ряду осложнений: гематомы, серомы, грыжи, а также к развитию патологических рубцов в зоне послеоперационных ран.
Анализ клинического материала (450 б-х) показал, что у каждого десятого пациента формирование послеоперационного рубца в зонах введения портов было эстетически неудовлетворительным. В основном это были больные перенесшие холецистэктомию. Следует отметить, что преимущественно это были женщины. Разрез кожи у этих больных был выполнен по линии Лангера только в области пупка, где рубец был сформирован удовлетворительно. В остальных точках отмечены признаки формирования гипертрофического рубца. У трех больных образовались келоидные рубцы. У всех больных четко прослеживались следы от наложения узловых швов, превышающих 1,5-2 сантиметра. Послеоперационные грыжи в первой точке сформировались у 4 пациентов. В последующем, косметическое лечение патологических рубцов было проведено 8 пациентам. Удовлетворительный результат достигнут у 5 больных. Закрытие грыжевых дефектов было выполнено с применением проленовой сетки по способу sublay. У всех больных грыжи образовались в результате использования первой точки для извлечения желчного пузыря. Учитывая характер выявленных осложнений, была внедрена технология выполнения разреза кожи для введения портов, только по линиям Лангера, с наложением швов по Донати. Удаление желчного пузыря только через вторую точку, при отсутствии грыжевых дефектов в первой точке. Анализ клинических наблюдений (134 больных) показал, что случаев возникновения патологических рубцов сократился (4 больных). Случаев грыж во второй точке не наблюдалось.
Рациональный выбор доступа при лапароскопической операции должен сочетаться с канонами эстетической хирургии. Качество жизни пациента после операции достигается не только выполнением лечебной технологии по устранению патологического очага, но и достижением оптимального уровня комфортности у пациента.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СТЕРЕОЛАПАРОСКОПИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Выборный М.И., Недолужко И.Ю.

г. Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом. На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Введение. Одной из особенностей лапароскопической визуализации является двухмерность изображения, получаемого на экране монитора. Это исключает бинокулярную визуализацию анатомических структур в зоне операции, ограничивает возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затрудняет процесс обучения лапароскопическим технологиям. Стоит отметить, что качество изображения и число мониторов, находящихся в операционной, не позволяют хирургу справиться с этой проблемой, так как для восприятия глубины пространства и объема органов необходимо стереоскопическое (3D) изображение, естественное для глаз хирурга. Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом (3D-реконструкции в УЗИ, КТ, МРТ).
На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. Возможность получения изображения данного формата уже реализована в стереолапароскопическом оборудовании фирмы Viking Systems и роботической установке Da Vinci.
Материалы и методы. С марта 2010 года по настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского сотрудниками отделения хирургической эндоскопии при помощи стереоскопической системы фирмы Viking Systems выполнено 20 лапароскопических оперативных вмешательств 18 пациентам, страдающим хроническим калькулезным холециститом, непаразитарными кистами печени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Мужчин было 10, женщин - 8. Средний возраст пациентов составил 42 года (от 29 до 65 лет). Из 20 операций выполнено 13 холецистэктомий, 4 иссечения кист печени и 3 фундопликации с диафрагмокрурорафией. 5 операций выполнены по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД): 3 – холецистэктомии, 1 – иссечение кисты левой доли печени и одна фундопликация с диафрагмокрурорафией. В двух случаях оперативные вмешательства были выполнены одномоментно: холецистэктомия и иссечение кисты левой доли печени/фундопликация, диафрагмокрурорафия.
Оборудование. Использовалась стереолапароскопическая система фирмы Viking Systems, состоящая из индивидуальных головных шлемов, оснащенных двумя жидкокристаллическими дисплеями, и стереоэндоскопа (0ои 30о) с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой, позволяет хирургу реализовать естественную бинокулярную визуализацию и, тем самым, получить трехмерное изображение.
Техника оперативного вмешательства. Техника оперативных вмешательств не отличалась от техники операций, принятой в отделении, с использованием стандартной лапароскопической стойки экспертного класса.
Результаты. Средняя продолжительность операций: холецистэктомия – 38 + 12 мин., иссечение кист печени – 52 + 10 мин., фундопликация с диафрагмокрурорафией – 65 + 20 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода во всех случаях без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7 + 1 день.
Заключение. Таким образом, наличие трехмерного изображения позволяет хирургу точно ориентироваться в пространстве оперативного поля; оценивать не только размеры органа, но и глубину их расположения, что, в свою очередь, упрощает координацию движений инструментами, повышает прецизионность манипуляций. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Фармакоэкономическая подход в оценке результатов диагностики и лечения ослож-ненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Морошек А.А., Бродер И.А., Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И.

Казань

ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохра-нения Республики Татарстан», Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,

Разработана методика расчета и проведен расчет социально-экономического ущерба, связанного с естественным течением ГЭРБ на примере Республики Татарстан (РТ), оценена экономическая целесообразность лечения ГЭРБ с применением малоинвазивных технологий, дана оценка совокупного социально-экономического эффекта диагностики и лечения 388 пациентов с ГЭРБ.

Материалы и методы. C 1995 г. по 2010 г. в отделении хирургии пищевода РКОД МЗ РТ проходили обследование и лечение 455 больных с диагнозом ГЭРБ на фоне ГПОД. Возраст больных колебался от 15 до 74 лет (в среднем 46,2 ± 1,9 лет). Мужчин было - 266 (58,5%), женщин - 189 (41,5%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,4:1. Осложне-ние ГЭРБ в различных сочетаниях были выявлены у 126 (27,7%) больных. Пищевод Барретта верифицирован в 81 (17,8%) случае.
Для диагностики ГЭРБ и ГПОД нами применялись рентгеноскопия, эндоскопия, мор-фологическое исследование слизистой оболочки пищевода, дополняемое иммуногистохими-ей, витальное окрашивание слизистой оболочки пищевода, иономанометрия ЖКТ, суточная рН-метрия пищевода.В качестве основного метода лечения ГЭРБ на фоне ГПОД мы приме-няли хирургические фундопликации по Ниссену-Розетти (при лапароскопическом доступе) или по Ниссену (при лапаротомном доступе). При лечении ПБ антирефлюксные операции дополнялись эндоскопической аргоноплазменной коагуляцией (АПК). При наличии показаний выполнялось бужирование пищевода и экстирпация пищевода (ЭП) с пластикой. Все больные с тяжелыми эзофагитами получали медикаментозную антирефлюксную терапию.
Результаты. После операции больные, которым хирургическое вмешательство вы-полнялось из лапароскопического доступа, выписывались из стационара на 1-14 сутки (в среднем на 4,5 ± 0,2 сутки), а больные после лапаротомного доступа - на 7-23 сутки (в сред-нем на 12,2 ± 0,5 сутки). Отмечено увеличение времени пребывание больных в стационаре после лапаротомных операций в сравнении с пациентами, перенесшими лапароскопические вмешательства в среднем на 7 суток (Р<0,01).
Всего с применением малоинвазивных технологий было пролечено 388 больных с ГЭРБ на фоне ГПОД. Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 357 больных (92%). Неудачи в лечении 28 (7,2%) больных были связаны с рецидивами ГПОД после антирефлюксных операций, все 28 больных были прооперированы повторно с отличными и хорошими результатами. У 3 (0,8%) больных ПБ, которым после антирефлюксной операции не была выполнена АПК, развилась аденокарцинома пищевода. Таким образом, из 388 больных удалось добиться выздоровления у 385 (99,2%) .
Социально-экономический ущерб от 1 нового случая ЗНОП, рассчитанный по опи-санной выше методике составляет 1 миллион 570 тысяч рублей. Суммарный ежегодный экономический ущерб от ЗНОП в РТ составляет около 327 миллионов рублей в год. Сум-марный ущерб от ГЭРБ составляет в РТ 1,609 миллиарда рублей в год. Социально экономический ущерб от одного случая естественного течения ГЭРБ на фоне ГПОД составляет в РТ 55390 рублей, от одного случая естественного течения ГЭРБ, осложненной ПБ – 182560 рублей. Полученные цифры дополнительно подтверждают особое значение такого осложнения ГЭРБ, как ПБ.
Стоимость лечения 1 больного ГЭРБ на фоне ГПОД составляет при выполнении опе-рации из лапароскопического доступа 6404 рубля. По сравнению с лечением без использо-вания эндохирургических технологий достигается экономия 7 койко-дней, 1 из которых в реанимационном отделении (14870 рублей). Стоимость лечения 1 больного ПБ при выпол-нении операции из лапароскопического доступа - 7408 рублей. По сравнению с лечением без использования эндохирургических технологий также достигается экономия 14870 рублей.
Социально-экономическая выгода, выраженная в денежных единицах, достигаемая при лечении 1 случая ГЭРБ, включает в себя профилактику заболеваемости, инвалидизации и смертности в результате естественного течения заболевания, вторичную профилактику ЗНОП и экономический эффект от внедрения современных малоинвазивных методов лече-ния. За период применения в РКОД МЗ РТ эндохирургических технологий для лечения ГЭРБ совокупный социально-экономический эффект составил 33 миллиона рублей, предотвращен 1 смертельный исход, 2 случая инвалидности и 8 случаев малигнизации, сохранено 99 человеко-лет жизни и 60 человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте.
Выводы.ГЭРБ является в РТ важной медико-социальной проблемой. При выборе метода ведения пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД предпочтительными являются лечебные и ди-агностические схемы, основанные на широком использовании современных малоинва-зивных методов, которые позволяют при высокой эффективности и безопасности повысить экономическую эффективность лечения и снизить нагрузку на стационарное звено здравоохранения. Лечение ГЭРБ с применением малоинвазивных технологий является экономически оправданным.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Четырнадцатилетний опыт эндохирургического лечения доброкачественной патологии пищевода

Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Иванов А.И., Морошек А.А., Бродер И.А., Шарапов Т.Л.

Казань

Приволжский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Рес-публики Татарстан

Проанализирован четырнадцатилетний опыт малоинвазивного лечения доброкачественной патологии пищевода. Показаны несомненные преимущества эндохирургического подхода в коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы, лечении нейромышечных заболеваний пищевода и доброкачественных подслизистых опухолей пищевода.

Цель исследования. Анализ опыта эндохирургического лечения доброкачественных заболеваний пищевода.
Материал и методы. С 1996 по 2010 г. в отделении хирургии пищевода КОД МЗ РТ было выполнено 388 эндохирургических вмешательств больным с доброкачественными заболеваниями пищевода. Из них было 532 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), 123 пациентов с ахалазией кардии (АК), 11 с лейомиомой пищевода. Возраст больных от 15 до 78 лет.
Результаты: 492 пациентам с ГПОД выполнили лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) по Ниссену-Розетти, по Ниссену 28, по Тупе 6, по Дору 4. В сочетании с холецистэктомией оперировано 36 больных, с селективной проксимальной ваготомией по Тейлору 18. Длительность операции 25-210 минут, количество койко-дней 1-14 суток. При ЛФ отмечено 14 перфораций пищевода или желудка, 2 интраоперационных кровотечения (из капсулы селезенки и добавочной печеночной артерии), 3 пневмоторакса. Летальный исходов 2, конверсий к лапаротомии 22. В послеоперационном периоде транзиторная дисфагия отмечалась у 104 больных, “gas-bloat”-синдром у 118, диспепсические расстройства у 28, внутрибрюшное кровотечение у 3, рецидив рефлюкс-эзофагита у 32. На сроках наблюдения от 6 месяцев до 14 лет отличные и хорошие результаты у 475 (89,3%) больных, удовлетворительные у 18 (3,4%), неудовлетворительные (рецидив ГПОД, не бужируемый рецидив пептической стриктуры, малигнизация в пищеводе Барретта) у 39 (7,3%) пациентов. 123 пациентам с АК выполнена лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с передней геми-фундопликацией по Дору. Длительность операции 30-110 минут, количество койко-дней 2-9 суток. В ходе операции было 22 перфорации пищевода. Летальных исходов, конверсий к лапаротомии не было. В раннем послеоперационном периоде отмечено внутрибрюшное кровотечение у одного больного, потребовавшего лапаротомии и остановки кровотечения. На сроках наблюдения от 6 месяцев до 12 лет отличные и хорошие результаты у 102 больных (83%), удовлетворительные у 9 (7,3%), неудовлетворительные (рецидив дисфагии) у 12 пациентов (9,7%). 10 больным выполнено удаление лейомиомы пищевода: 6 из лапароскопического доступа, 4 из торакоскопического доступа. Длитель-ность операции 20-90 минут, количество койко-дней 5 суток. Летальных исходов, конверсий, осложнений не было. На сроках наблюдения от 6 месяцев до 12 лет больные жалоб не предъявляют, данных за рецидив лейомиомы не выявлено.
Выводы: По показателям времени операции, количества койко-дней, потреблению наркотических анальгетиков, времени реабилитации, количеству осложнений, эндохирургические вмешательства в лечении доброкачественных заболеваний пищевода имеют преимущества перед операциями, выполненными из лапаротомного или торакотомного доступов.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


О НЕКОТОРЫХ ОПАСНЫХ ТЕНДЕНЦИЯХ РАЗВИТИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В РЕГИОНАХ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2), Кузовахо В.В. (3)

1) Москва, 2) Химки, Московская область, 3) Саратов.

1) Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2) Химкинская центральная городская больница, 3) Саратовский государственный медицинский университет им. проф. В.И.Разумовского.

Деление лапароскопической хирургии на центральную и региональную не совсем корректно. При этом в некоторых регионах имеются опасные тенденции, связанные с внедрением новых технологий, направленных на минимизацию доступа.

Вполне очевидно, что в современной России лапароскопическая хирургия является уделом не только крупных медицинских центров, но и многих лечебных учреждений различных регионов нашей страны. Подтверждением этому факту может служить, например, список обратных адресов хирургов, приславших на настоящий съезд тезисы своих докладов. Тем не менее, не во всех регионах лапароскопическая хирургия развивается гармонично. Для успешного развития данного направления хирургии крайне важно наличие лидера, одержимого идеей внедрения и развития лапароскопических вмешательств в своем регионе.
Необходимо отметить, что четкой корреляции между статусом конкретного региона и материальным оснащением находящихся в нем лечебных учреждений нет. К сожалению, далеко не все центральные лечебные учреждения имеют достаточную материальную базу для развития лапароскопической хирургии. Напротив, многие периферические больницы при адекватном отношении властей региона к прогрессивным направлениям в хирургии и(или) наличии главного врача хирурга по специальности, имеют серьезное современное материальное оснащение, позволяющее выполнять большинство лапароскопических вмешательств.
При этом лапароскопическая хирургия в некоторых регионах, возможно в связи с несколько более бедным материальным оснащением и наличием вследствие этого большого количества различных плодотворных идей, может быть развита даже больше, чем в крупных медицинских центрах, где имеется хорошая материальная база и современное оборудование.
Однако на фоне этого положительного явления имеются и некоторые опасные тенденции, исправить которые крайне сложно, но факт наличия которых необходимо признать. Отсутствие должного контроля приводит к тому, что в ряде регионов предлагаются и очень быстро внедряются довольно смелые и оригинальные способы лапароскопических вмешательств, граничащие с экспериментальными исследованиями, проводимыми на людях. Оправданием этому может служить лишь то, что авторы этих методик, оказываясь в положении «добросовестно заблуждающихся», искренне верят в благие намерения и положительные результаты. Временами возникает ощущение наличия у некоторых хирургов «спортивного азарта» и желания «поиграть мускулами», ставя во главу угла свои неудовлетворенные амбиции, а не интересы больного. Тем более что подавляющее большинство таких способов не оформлены грамотно юридически и даже не имеют патентоохранных документов.
Подобная картина уже наблюдалась на заре развития лапароскопической хирургии в нашей стране в середине 90-х годов прошлого века, когда многие хирурги, как бы соревнуясь друг с другом, наращивали темпы внедрения новых лапароскопических вмешательств без достаточных для того уровня теоретических знаний и практических умений на фоне довольно бедной материально-технической базы. В настоящее время мы, к сожалению, можем наблюдать второй виток этого негативного явления, который развился на фоне вполне объективного и позитивного направления современной лапароскопической хирургии, связанного с минимизацией доступа и внедрением технологий NOTES и SILS.
Таким образом, не совсем корректно деление лапароскопической хирургии на центральную и региональную. Вполне очевидно, что лапароскопическая хирургия может и должна существовать и развиваться не только в крупных медицинских центрах, но и в небольших лечебных учреждениях в регионах. Однако при этом необходимы постоянный контроль и своевременная коррекция хирургической деятельности в регионах, так как все действия врачей, в первую очередь, должны быть направлены на защиту интересов пациентов, а не на скорейшее удовлетворение своих, пусть и здоровых, амбиций.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндовидеохирургия-удел крупных центров?

Гофман В.Н. заслуженный врач России, заведующий хирургическим отделением, Близнюк М.П. главный врач

Станица Калининская Краснодарский край

Муниципальное учреждение здравоохранения " Калининская центральная районная больница" Муниципального образования Калининский район Краснодарского края

Современный этап развития отечественной хирургии позволяет выполнять эндовидеохирургические операции в условиях общехирургического отделения центральной районной больницы. С 2003 по 2010 годы успешно выполнено 607 эндовидеохирургических операции. Анализ результатов свидетельствует, что с внедрением эндовидеохирургии происходит оптимизация оказания плановой и экстренной хирургической помощи населению сельского района.

Цель исследования-: установить место малоинвазивной хирургии в лечении пациентов в общехирургическом отделении центральной районной больницы сельского района.
Материалы и методы: общехирургическое отделение муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) Калининская центральная районная больница (ЦРБ) располагает 52 койками и оказывает хирургическую помощь 50138 человек сельскохозяйственного района.
С 2003 по 2010 годы в отделении выполнено всего- 8468 операций, из них эндовидеохирургических-607(7,2%), в том числе у детей -107.
Структура эндовидеохирургических операций:
лапароскопическая холецистэктомия(ЛХЭ)-303(49,9%)
лапароскопическая аппендэктомия(ЛАЭ)-184(30,3%), в том числе у детей-96
диагностическая лапароскопия(ДЛ)-29(4,8%)
лапароскопические гинекологические операции-27(4,4%), в том числе у детей-2
лапароскопическое паховое грыжесечение(ЛПГ)-25(4,1%), в том числе у детей-1
лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости-16(2,6%), в том числе у детей-2
Торакоскопия, санация и дренирование плевральной полости-4(0,66%)
Прочие эндовидеохирургические операции( ушивание язвы двеннадцатиперстной кишки, устранение илеуса, резекция большого сальника и т.д.)-19(3,1%).
Проведен анализ лечения больных желчнокаменной болезнью: всего за этот период выполнено холецистэктомий-317, из них лапароскопически -303(95,6%) и путем чревосечения14(4,4%).
Из 303 ЛХЭ по поводу хронического холецистита оперировано-144(47,5%), по поводу острого холецистита-159(52,5%). Летальности в этой группе больных не было. Конверсию выполнили в 1 случае (0,33%). Осложнения развились у 2 пациентов (0,66%), 1-тромбэмболия периферических ветвей легочной артерии, 1-гематома в области ложа желчного пузыря, опорожнена при релапароскопии. Изучение результатов ЛХЭ (303 больных) в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами (447 больных) на желчном пузыре показало, что отмечается статистически достоверное ( р<0,05 ) улучшение ряда качественных показателей. Так, средняя длительность пребывания больного в стационаре снизилась в 2,7 раза, количество послеоперационных осложнений в 3 раза, послеоперационная летальность в 4 раза.
Внедрение эндовидеохирургии существенным образом улучшило результаты лечения больных с острым аппендицитом.
За исследуемый период выполнено аппендэктомий всего-452, в том числе 193 (42,7%) у детей. Всего осложнений - 6 (1,3%), в том числе у детей - 2 ( 1,03%). Из них лапароскопических аппендэктомий выполнено -184 (40,7%), в том числе у детей- 96 (49,7%). Осложнений всего -1 (0,37%), у детей не было. Кроме того, того при малоинвазивных вмешательствах при остром аппендиците в 2 раза меньше катаральных форм, в 1.5 раза меньше средние сроки лечения в стационаре, легкое течение послеоперационного периода, особенно у детей.
Выводы: эндовидеохирургические технологии при соответствующем техническом оснащении, высокой квалификации оперирующего хирурга, полноценном анестезиологическом пособии существенным образом оптимизируют оказание хирургической помощи в условиях общехирургического отделения ЦРБ и повышают качество хирургической помощи сельскому населению.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Cочетанные и cимультанные операции при эндовидеохирургической нефропексии.

Антонов А.В., Люблинская А.А., Прохоров М.В.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

В работе рассматриваются результаты 35 сочетанных и симультанных операций при эндовидеохирургической нефропексии. Проведено сравнение этих вмешательств с соответствующими монооперациями.

Нефроптоз нередко сочетается с другими заболеванием мочевыделительной системы и патологией органов брюшной полости, которые требуют хирургического вмешательства. Эндоскопические методики позволяют не только выполнить несколько оперативных вмешательств на одном органе, но из одних эндопортов осуществить симультанную операцию без значительного увеличения инвазивности вмешательства.
В литературе появляются работы, посвященные симультанным операциям на органах брюшной полости. Первое упоминание о сочетанной нефропексии и пластике пиелоуретерального сегмента (ПУС), которое мы нашли, датировано 2006 годом (L. Jindal). Позже о выполнении сочетанных операций сообщили M.G. El-Moula 2008, U. Boylu 2009, K. Tanaka 2010.
Целью настоящего исследования является выяснение возможности и целесообразности выполнения симультанных и сочетанных операций при нефропексии эндовидеохирургическим (ЭВХ) доступом.
Пациенты и методы. Нами проведен анализ историй болезни 110 больных, которым выполнены ЭВХ нефропексии за период с 2003 по 2010 годы. Из них 31 больному выполнены сочетанные операции: 3 – иссечение кист почки, 13 – уретеролиз, 3 – уретеролитотомия, 4 – пиелолитотомия, 8 – пластика пиелоуретерального сегмента. Еще 4 больным выполнены симультанные операции: 2- иссечение кист яичников и 2 операции по восстановлению проходимости маточных труб. Результаты симультанных и сочетанных операций сравнивались с результатами соответствующими моноопераций.
Нефропексии, как правило, выполнялись трансперитонеальным доступом, почка фиксировалась за переднюю поверхность нижнего полюса к поясничной или квадратной мышце проленовой сеткой с помощью герниостеплера. При удалении камней и пластике ПУС вскрывается просвет мочевыделительной системы, окружающие ткани контактируют с мочой, появляется опасность инфицирования и отторжения сетки. При выполнении таких операций мы фиксировали почку к глубоким мышцам спины или ребру викриловыми швами.
При подозрении на нарушение проходимости ПУС и верхних отделов мочеточника, выполнялась интраоперационная ревизия этих отделов мочевыделительной системы. В результате 13 пациентам удалось восстановить проходимость мочеточника, выполнив уретеролиз. Всем этим больным ретроградно был установлен стент. У 8 пациентов была выполнена пластика ПУС на антеградно установленном стенте.
В случаях сочетания нефропексии с иссечением кисты почки или при гинекологической патологии операции выполнялись по обычным методикам.
Результаты. Средняя продолжительность нефропексии в качестве монооперации по нашим данным составляет 52±4,3 минут, а послеоперационное пребывание в стационаре – 2,1±1,1 дня.
Для выполнения пластики ПУС в среднем потребовалось 135±6,8 минут, а в сочетании с нефропексией длительность операции составила 162±5,4 минуты, что на 27 минут длительнее монооперации и на 110 минут - нефропексии. Средняя продолжительность госпитализации после сочетанной операции, не отличалась от таковой после ЭВХ пиелопластики и не превышала 8 дней.
При выполнении нефропексии в сочетании с уретеролитотомией и пиелолитотомией длительность операции составила 93±3,3 мин, что длительнее монооперации по удалению камней на 44 минуты (49,6±4,4). Послеоперационный койко-день после сочетанной операции статистически не отличается от такового после уретеро- или пиелолитотомии (5,2±0,8), но больше койко-дня после нефропексии. Длительность госпитализации была обусловлена необходимостью дренирования околопочечного пространства, мочевого пузыря уретральным катетером, что увеличивало госпитальный период в среднем на 4-5 дней.
Уретеролиз в сочетании с нефропексией длится 64+3,3 минуты. Особенностью этой операции является необходимость ретроградной установки стента сразу после вмешательства, что увеличивает общую длительность операции. Послеоперационный койко-день был равен таковому после стандартной нефропексии.
Длительность нефропексии в сочетании с иссечением кист почек или яичников составила 60 минут, что превысило таковую при выполнении нефропексии на 8 минут. Длительность послеоперационной госпитализации у этих больных не превышала 3 дней.
Интраоперационных осложнений, требующих расширения объема операции или конверсии доступа, в нашей практике не встречалось.
Всем вошедшим в исследование больным через 6 месяцев после операции были выполнены ультразвуковое исследование почек и экскреторная урография. Результаты основной и сочетанной операций были хорошими.
Выводы. Применение ЭВХ технологий при нефропексии позволяет без ущерба для качества операции выполнить сочетанные и симультанные хирургические вмешательства.
Время, необходимое для выполнения сочетанной или симультанной операции, меньше по сравнению с суммарным временем, необходимым для выполнения каждой операции по отдельности.
Выполнение симультанных и сочетанных операций на основе ЭВХ нефропексии, не сказывается отрицательно на течении послеоперационного процесса и соответствует течению послеоперационного периода после более тяжелой операции.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


РОЛЬ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Гуревич А.Р., С.А.Юрченко., Быков Н.М., Малеванный О.И., Долгополов В.А., Назаров М.В. Гуревич Н.А.,

Могилев, Республика Беларусь

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Представлены взгляды авторов о месте и роли эндовидеохирургии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний на основе опыта выполнения 15710 лапароскопических операций

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости отмечается значительный рост больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. На этом фоне сдерживание и даже снижение ожидаемого роста летальности позволило широкое внедрение в ургентную хирургию диагностической и лечебной эндовидеохирургии.
Опыт выполнения 15710 лапароскопических операций, из которых 6159 (39,2%) при острых хирургических заболеваниях и их подозрениях, позволяет представить свои взгляды о месте эндовидеохирургии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний. Объем оперативных вмешательств, выполненных в новом хирургическом модуле, увеличился в сравнении с 2002г. в 3,4 раза, а число экстренных оперативных вмешательств возросло более чем в 4 раза.
Лапароскопия, как диагностический метод при остром аппендиците, с 2002 года является обязательным диагностическим компонентом при неясном клиническом диагнозе. С 1993 по 2010 годы выполнено 3834 видеолапароскопическое исследование больным с подозрением на острый аппендицит. Противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии считаем инфильтрат в правой подвздошной области, абсцесс, разлитой перитонит, а также общие для любых лапароскопических вмешательств противопоказания.
По поводу острого холецистита оперировано 1016 пациентов. Возраст больных варьировал от 22 до 84 лет, составляя в среднем 58,3 ± 17,4 года. Интраоперационная картина во время выполнения лапароскопии являлась основой в решении вопроса о способе оперативного вмешательства при остром холецистите. С этой целью оценивалась плотность околопузырного инфильтрата, напряженность желчного пузыря, ригидность его стенки, анатомическое взаимоотношение органов, вовлеченных в инфильтрат. Профилактика интраоперационных осложнений у этой группы больных проводилась на основе разработанной в больнице методики прогнозирования риска возможных осложнений при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Установлено, что при остром холецистите, независимо от сроков заболевания и выраженности воспалительного процесса, возможно выполнить ЛХЭ. При этом многократное увеличение и особенности инструментов позволяют чётко дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки. Летальных исходов отмечено не было.
По поводу спаечной кишечной непроходимости оперировано 63 пациента. Лапароскопический адгезиолизис при спаечной кишечной непроходимости стали выполнять после внедрения в клиническую практику ультразвукового метода диагностики спаек брюшной полости. Технически сложная операция, по нашему мнению, является оптимальным вариантом операции при данной патологии.
При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки эндовидеохирургия позволила исключить понятие динамического наблюдения. Все больные оперированы в ранние сроки от момента заболевания. Послеоперационное течение гладкое.
При остром панкреатите лапароскопическая технология использована у 307 больных (12%) из 2558 находившихся на лечении. Всем больным лапароскопические операции были выполнены в течение первых двух суток с момента госпитализации. Операция заключалась в дренировании сальниковой сумки и боковых каналов брюшной полости, в 16 случаях выполнена ЛХЭ с дренированием холедоха по Холстету-Пиковскому. Лапароскопическая диагностика применялась для установления этиологии панкреатита, характера изменений в железе, распространенности патологического процесса в брюшной полости, а также для оценки состояния желчевыводящих путей. При этом руководствовались основным принципом постановки диагноза только на основании прямых лапароскопических признаков.
Из 771 пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой у 293 (38%) пострадавших заподозрена закрытая травма живота, что потребовало проведения срочных диагностических исследований. У 201(68,5%) пострадавших при лапароскопии выявлены повреждения органов брюшной полости, из которых 173(86,3%) потребовалась лапаротомия, а 28(13,7%) пострадавшим выполнены лапароскопические операции. Активный хирургирческий подход к использованию лапароскопического метода позволил: исключить повреждения органов брюшной полости у 40,1% пострадавших; определить рациональную тактику лечения у 95,5%; увеличить частоту выполнения операций в ранних сроках на 15%; снизить летальность с 22% в 2000 году до 15% в 2008 году.
Таким образом, основным путем улучшения результатов лечения больных в ургентной хирургии органов брюшной полости является широкое внедрение диагностической и лечебной эндовидеохирургии.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТМОИИ В МОДИФИЦИРОВАННОМ БОКОВОМ ДОСТУПЕ.

Буриков М.А., Шульгин О.В., Сказкин И.В., Кинякин А.И.

Ростов-на-Дону

КБ№1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России

За последние время в хирургии, с появлением и активным развитием видеоэндоскопической техники, произошли значительные изменения, позволившие разработать малоинвазивные способы операций. Разработанные лапароскопические методики позволили выполнять многие виды операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе адреналэктомию.

Цель: Продемонстрировать наш опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии, в модифицированном боковом доступе, у 47 пациентов с новообразованиями надпочечников, находившихся на лечение в клинике в 2010г.

Материалы и методы: Пациентам (47), из них 19 мужчин и 28 женщин, средний возраст 47 лет, с установленным диагнозом опухоли надпочечника было выполнено хирургическое лечение в объеме лапароскопической адреналэктомии в модифицированном боковом доступе. Из них, 7 пациентам выполнены симультанные операции (5 – лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия, лапароскопическая холецистэктомия; 2 – лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, резекция кисты левого яичника).
При классическом боковом доступе все троакары вводятся в подреберье от средне-ключичной линии до задней подмышечной.
В нашей клинике данный доступ был несколько модифицирован. Первый порт (для лапароскопа) мы вводим на уровне пупка на середине расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью. Таким образом, достигается наибольшая обзорность операционного поля. Троакары с инструментами устанавливаются в подреберье и таким образом выносятся с одной линии с лапароскопом, а обширность операционного поля позволяют расставить порты с инструментами под максимально удобным тупым углом.
Данные условия позволяют уверенно манипулировать с сосудами надпочечника, сводя при этом к минимуму интраоперационное травмирование надпочечника (что может привести к неконтролируемой гипертензии), сократить время операции, обеспечивая наиболее гладкое течение послеоперационного периода и уменьшая время реабилитации пациента. Также, использование во время операции аппаратов LigaSure или EnSeal из данных доступов, позволяет выполнять адреналэктомию вдали от капсулы надпочечника с максимальным удалением окружающей клетчатки, повышая абластичность операции и позволяя избежать интраоперационных осложнений, связанных с повреждением окружающих структур (селезенки, хвоста поджелудочной железы.

Выводы: Таким образом наиболее удобным доступом для лапароскопической адреналэктомии нам представляется модифицированный боковой доступ при котором используется 4 троакарных доступа ( 2- 5 мм и 2- 10 мм), 1-й- на середине расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью ( лапароскоп) и 3 порта под реберной дугой: от срединной до передней подмышечной линии. Положение пациента на левом боку с переразгибанием в поясничном отделе. Преимущества доступа:

- наиболее тупой угол между рабочими инструментами, что обеспечивает максимальные надежность и удобство манипуляций.

- Большое операционное пространство, позволяющее камере при использовании «косой» оптики визуализировать надпочечник и прилегающие структуры с различных сторон.

- Хорошая визуализиция НПВ и возможность прецизионного выделения надпочечниковых вен.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Результаты малоинвазивного лечения камней мочеточников

Антонов А.В.,Авазханов Ж.П.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова

Представлены сравнительные результаты различных вариантов литотрипсии и эндовидеохирургического лечения крупных камней мочеточников

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологиче-ских заболеваний, причем у большинства пациентов МКБ проявляется в трудоспособном возрасте. Чем больше размер конкремента, тем меньше шансов на его самостоятельное отхождение и тем чаще больные требуют медицинской помощи. Выбор оптимального ме-тода лечения зависит от локализации, размера, плотности конкремента, проходимости мо-четочника, активности пиелонефрита и многих других факторов.
Целью настоящего исследования является выяснение преимуществ и недостатков малоинвазивных методов лечение крупных камней верхних отделов мочеточников.
Пациенты и методы лечения. Проведен анализ 86 историй болезни пациентов с крупными (от 0,8 до 2,5см.) конкрементами, расположенными от пиелоуретерального сег-мента до уровня перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. Соответственно вы-полненным вмешательствам больные были разделены на 3 группы: 38 пациентам выпол-нены эндовидеохирургические (ЭВХ) операции, дистанционную ударно-волновую литот-рипсию (ДУВЛ) перенесли 29, а контактную литотрипсию (КЛТ) 19 пациентов. В каждой из групп больные различались по размерам конкрементов и составили подгруппы. Первая подгруппа – размер конкрементов от 0,8 до 1,0 см, вторая – 1,1-1,5 см, третья – свыше 1,5 см.
Результаты. Обструктивный пиелонефрит в активной фазе до лечения в основном встречался в группе пациентов, перенесших ЭВХ операции – 19 больных, что составило 50,0% от общей численности этой группы. У больных, которым выполнена КЛТ обструк-тивный пиелонефрит зафиксирован в 33%. В группе ДУВЛ больных с активным пиело-нефритом не было (противопоказание к ДУВЛ).
Послеоперационное обострение хронического пиелонефрита в основном встреча-лось в группе КЛТ – у 7 больных, что составило 60%, в группах ЭВХ и ДЛТ таких боль-ных было по 2, что составило соответственно 5 и 10%.
Минимальное количество ближайших осложнений зафиксировано после люмбо-скопического вмешательства, всего 2 случая. Одно наблюдение – свищ мочеточника, ко-торый закрылся на 7 день после операции после установки мочеточникового стента. Еще у одного пациента ЭВХ вмешательство осложнилось интраоперацыонным кровотечением, в этом случае пришлось перейти на открытую операцию. Во всех остальных случаях (95%) осложнений и необходимости в повторных вмешательствах не было.
Примерно у 20% пациентов после ДУВЛ потребовались повторные сеансы камнед-робления из-за недостаточной фрагментации камня и (или) образования «каменной до-рожки».
Из 19 больных, подвергшихся КЛТ у 6 (31%) были интраоперационные осложне-ния. Перфорации мочеточника произошли у 3 больных, из них у двух выполнена открытая уретеролитотомия с дренированием забрющинного пространства, и 1 больному был уста-новлен мочеточниковый стент. Сместившиеся в лоханку камни у 3 больных в дальнейшем потребовали ДУВЛ.
При сравнении послеоперационного госпитального периода у больных с различ-ными размерами конкрементов получены следующие результаты: у больных после ДУВЛ при размерах камня до 1 см койко-день составил 6,2, при размере камня от 1 до 1,5 см – 7,5, а при камнях крупнее 1,5 см – 22,33 дня. В группе КЛТ эти показатели составили 9 дней, 9,16 и 7,5 дней соответственно, а в группе ЭВХ при размерах камня до 1,5 см боль-ные находились в стационаре в среднем 8 дней, при камнях крупнее 1,5 см – 9,3 дней.
Мы видим, что длительность послеоперационного стационарного пребывания больных особенно отличается в группе ДЛТ и резко увеличивается с увеличением размера конкремента. Это объясняется тем, что при ДЛТ крупные конкременты недостаточно фрагментируются или за счет большого количества осколков образуют «каменную до-рожку», что препятствует их отхождению. В ряде случаев это требует повторных сеансов ДЛТ или иной помощи, тем самым увеличивается послеоперационный койко-день.
Таким образом, по нашим данным ЭВХ методики позволяют одномоментно уда-лить крупный камень и устранить причину обструкции мочеточника, в том числе на фоне обструктивного калькулезного пиелонефрита в активной фазе при минимальном риске развития осложнений. КЛТ позволяет разрушить камень и эвакуировать его фрагменты, однако приблизительно у трети больных манипуляция приводит к осложнениям, требую-щим открытого оперативного лечения, установки стента или перехода на другой метод лечения. ДУВЛ при крупных камнях мочеточников приводит к хорошему эффекту в по-ловине случаев, но примерно у каждого пятого приходится прибегать к повторным сеан-сам литотрипсии. Кроме того, ДУВЛ неприменима при активной фазе пиелонефрита.
Вывод: для лечения крупных камней верхней трети мочеточника оптимальным ме-тодом является эндовидеохирургическая операция.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Интерпретация раневого процесса у больных после аллогерниопластики.

Проф. Баулин А.А., Шамин В.П., Баулин А.В., Баулин В.А., Ильясов Р.Р.

г. Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение посвящено раневым осложнениям после герниопластик с применением сетчатого протеза. Авторы придерживаются мнения, что вследствие естественного раневого процесса вокруг протеза всегда происходит накопление серозной жидкости. Задача хирурга своевременно её удалять, не допуская инфицирования и перехода в гнойное осложнение, что можно контролировать изучая состав.

Различные искусственные и биологические эндопротезы находят всё большее применение в хирургии. Многие хирурги активно применяют различные протезы при герниопластике, считая, что современные синтетические материалы инертны. Реакция человеческого организма на имплантируемый протез недостаточно изучена, в связи с чем в клинической практике хирург сталкивается с «нестандартным» раневым процессом, который не наблюдался в экспериментах, интерпретация течения послеоперационного периода в настоящее время противоречиво, это обосновано в первую очередь с различными подходами в оценке раневых осложнений. Ряд авторов указывают на отсутствии таковых.
Исследование основано на наблюдении за течением раневого процесса у пациентов после классических пластик грыжевых ворот, пластик с использованием протеза. В целом изучено 452 пациента. Детально - больные после герниопластики с применением имплантата -143 чел., последние разделены на группы, учитывая локализацию, метод используемой пластики, наличие сопутствующей патологии, наличие раневых осложнений.
Течение раневого процесса в протезированной брюшной стенке отличается характерными клиническими проявлениями, которые можно рассматривать как осложнения, это: серомы, инфильтраты, сморщивание эндопротеза, миграция сетки, отторжение сетки с образованием свищей, нагноение. Скопление раневого экссудата в раннем послеоперационном периоде мы не рассматривали как осложнение, а как следствие раневого воспаления. При ультразвуковом мониторинге послеперационной раны наблюдали скопление раневого экссудата вокруг сетки преимущественно у больных, оперированных методом «on lay». Характер жидкости, ее количество , темп образования зависит от площади отслойки кожно-жирового лоскута от апоневроза, проведения профилактических мероприятий , методов ведения пациента в п\о периоде, наличия сердечно-сосудистой и почечной патологии, а так же других факторов. В наблюдении установлено, что количество жидкости динамически постепенно уменьшается и может отмечаться от недель до нескольких месяцев. Характер жидкости по началу геморрагический (Hb до 40 г\л), в последующем с постепенным снижением за 5-7 дней до долей грамма, приобретал серозный характер. Клеточный состав при цитологическом исследовании впервые дни после оперативного вмешательства указывал на воспалительную фазу раневого процесса – преобладали нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги; в течение последующих дней отмечалось уменьшение их количества. Уровень белка в динамике уменьшается, значение PH смещается в щелочную сторону. В случае инфицирования, в получаемых материалах отмечается ацидоз, динамически возрастают нейтрофилы, возрастают показатели белка.
Формирование инфильтрата в зоне пластики, как одной из особенностей течения раневого процесса, объяснимо пролонгированной фазой воспаления, за счет выраженной реакции организма на инородное тело, что приводит к избыточному образованию незрелой соединительной ткани в фазе репарации. Инфильтрат разрешается медленно, не сопровождается гнойными осложнениями и не требует лечения.
Другим, не менее важным явлением в протезированной стенке является миграция сетки и ее сморщивание. В период от 2 до 6 месяцев после операции, выявлено сморщивание сетчатого имплантата на 10% - 20% по сравнению с измерениями, выполненными сразу после операции. В условиях хронической серомы и инфильтрата деформация сетки более выражена - происходит значительное уменьшение её размеров, в виде сморщивания и потерей первоначальной площади до 60% , что обусловлено наличием участков с гиперпластичекой реакцией и участков сетки, где отсутствует ее контакт с окружающими тканями и как следствие замедлены процессы репарации.
Мы считаем, что с целью профилактики раневых осложнений необходимо проводить тщательный гемостаз во время операции, способствовать своевременному удалению скапливающейся жидкости, поскольку она является питательным субстратом для микробной ассоциации. Необходим УЗИ-контроль для выявления локализации скопления жидкости и применение пункционного метода с целью удаления. Изучение характера скопившейся жидкости имеет прогностическое значение для оценки течения раневого процесса и выбора метода лечебного воздействия.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая холецистэктомия по методике единого доступа в сочетании с использованием 3D системы «Viking».

Панченков Д.Н. (1), Шабловский О.Р.(2), Иванов Ю.В.(2), Соловьев Н.А.(2), Белоглядов И.А.(2), Нечунаев А.А.(1), Злобин А.В.(2), Попов Д.В.(2).

Москва

1) Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ 2) Клиническая больница № 83 ФМБА

Работа посвящена анализу собственного опыта авторов выполнения лапароскопической холецистэктомии по методике единого лапароскопического доступа с применением системы трехмерной визуализации изображения Vking. Оцениваются возможности сочетанного применения данных технологий, дается положительная оценка имеющегося собственного опыта.

Введение. Отсутствие трехмерной визуализации изображения продолжает оставаться одной из нерешенных проблем эндоскопической хирургии. Невозможна бинокулярная визуализация топографо-анатомических взаимоотношений в зоне операции, ограничены возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затруднено манипулирование инструментами. Внедрение в практику технологии выполнения эндоскопических операций по методике единого доступа (SILS) поставило хирургов перед необходимостью анализа и осмысления возможностей новой технологии. Наряду с преимуществами – более выраженный косметический эффект, удовлетворенность пациентов операцией, проведенной практически «без разреза», меньшие сроки госпитализации – имеются и недостатки, имеющие значение в большей степени для хирурга. Среди них - близкое расположение инструментов и, как следствие, «конфликт» инструментов между собой, расположение видеокамеры на одной оси с инструментами и трудности с визуализацией, сложности с созданием операционной экспозиции, малое пространство для маневра. Цель работы: изучить возможности сочетанного применения системы трехмерной визуализации изображения «Viking» и технологии выполнения эндоскопических операций по методике единого доступа (SILS).
Материалы и методы: мы располагаем собственным опытом выполнения 11 лапароскопических холецистэктомий, выполненных по методике единого доступа с применением системы трехмерной визуализации изображения «Viking». Все пациенты страдали хроническим калькулезным холециститом. Мужчин было 2, женщин – 9. Возраст пациентов колебался от 38 до 72 лет. Использовалась система стереоскопической визуализации фирмы Viking Systems. Система представлена двумя индивидуальными головными шлемами, оснащенными двумя жидкокристаллическими дисплеями, и 30о стереоэндоскопа с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой. Сопоставление изображений с двух дисплеев позволяет хирургу получить трехмерное изображение. Все вмешательства выполнялись одной бригадой хирургов, имеющих большой опыт выполнения лапароскопических вмешательств. При использовании системы трехмерной визуализации каждому участнику операционной бригады требовалось не более 3 мин для адаптации к шлему. Для осуществления доступа в брюшную полость применяли набор для однопрокольных лапароскопических операций SilsPort производства компании Covidien. Пользовались 10-мм лапароскопом, стандартными 5-мм электрохирургическим крючком и ножницами, 5-мм клипс-аппликатором и двумя атравматичными зажимами с ротикулирующейся на 360о рабочей частью. Результаты. Средняя продолжительность операций составила 55 минут. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 6-8 сутки после операции. Заключение. Применение системы трехмерной визуализации Viking значительно улучшает визуализацию анатомических структур; создает более комфортные условия для хирурга, позволяет повысить прецизионность оперативной техники. Объемность изображения и оптическое "погружение" позволяют значительно нивелировать технические сложности, характерные для выполнения операций по методике единого лапароскопического доступа.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПОНЯТИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Звягинцев В.В. (1), Горпинюк В.П. (1), Ставинский Р.А. (1), Фомов Г.В. (1), Чалык Ю.В (2)

1) Тирасполь, 2) Саратов

1) ГУ Республиканская клиническая больница г. Тирасполь, 2) Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, кафедра общей хирургии

В течение 15 лет авторами было выполнено – 2948 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Авторами изучено и более полно раскрывается понятие безопасности ЛХЭ для введения его в практическую, научную деятельность, единообразия в значении и возможности использования в профилактике осложнений ЛХЭ.

Для характеристики любого оперативного лечения, в том числе ЛХЭ, можно использовать ряд критериев и понятий, которые в комплексе способны дать картину проведенной или предполагающейся операции. Одним из таких понятий является - безопасность ЛХЭ.
Безопасность ЛХЭ – важный качественный критерий, который позволяет более полно охарактеризовать ЛХЭ.
Целью является попытка введения в практическую, научную деятельность и более полное раскрытие понятия безопасности ЛХЭ, для единообразия в его значении, возможности статистического изучения операционного материала и использования в профилактике осложнений ЛХЭ.
Материал и методы
Исследование основано на собственном опыте авторов, занимающихся эндоскопической хирургией брюшной полости последние 15 лет в ГУ РКБ г. Тирасполь, где в течение указанного периода было выполнено 2948 ЛХЭ с использованием видеоэндохирургических установок, аппаратов, инструментов фирм Karl Storz, Olympus, Аксиома, Эндомедиум.
Обсуждение результатов
Безопасность человека — такое состояние человека, когда действие внешних и внутренних факторов не приводит к смерти, ухудшению функционирования и развития организма, сознания, психики и человека в целом, и не препятствуют достижению определенных желательных для человека целей. Безопасность — состояние защищённости жизненно-важных функций организма от потенциально и реально существующих угроз, или отсутствие таких угроз.
Безопасность пациентов является принципом медицинской помощи. Каждому этапу медицинской помощи свойственна какая-то определенная небезопасность. Для улучшения безопасности пациентов необходимы комплексные усилия, включая широкий ряд мероприятий по улучшению результатов деятельности, связанных с практикой, процедурами, в том числе инфекционный контроль, безопасное использование лекарственных средств, безопасность оборудования, безопасную клиническую практику и безопасные условия для оказания помощи.
Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ) в 2009 году предложила программу «Безопасная хирургия спасает жизни» в рамках усилий по сокращению числа случаев смерти в результате хирургических вмешательств во всем мире. Цель этой программы состоит в том, чтобы увеличить безопасность при анестезии, ликвидировать предотвратимые хирургические инфекции и плохие коммуникации между членами бригады, уменьшить число предотвратимых случаев смерти и осложнений в результате хирургических вмешательств. Для хирургических бригад определены десять основных вопросов по безопасности операции, объёдиненные в контрольный перечень ВОЗ о хирургической безопасности.
Безопасность — важнейший компонент качества услуги. Качество медицинской помощи – это степень, в которой медицинские услуги индивидам и популяции увеличивают желательные исходы в отношении здоровья и соответствуют текущим профессиональным знаниям. Ошибки в больницах стоят на 8-м месте в списке самых важных причин смерти. От них умирает больше людей, чем от рака молочной железы, СПИДа и автомобильных аварий. Эти данные вступают в противоречие с врачебным этическим принципом «не навреди». Вероятно, от вмешательств, обоснованность которых оспаривается, для которых нет достаточных доказательств эффективности или имеются противопоказания, страдает еще больше пациентов. Необоснованные вмешательства, не принося пользы, тем самым причиняют вред, который незаметно, ухудшает исходы.
Понятие безопасности операции, несомненно, связано с такими понятиями, как эффективность, сложность, инвазивность (травматичность) и критерии этих понятий способны обозначить уровень безопасности ЛХЭ. Следовательно, заведомо неэффективные, очень сложные и травматичные операции нельзя считать безопасными. Низкий уровень безопасности ЛХЭ, связанный обычно с местными факторами (спаечный процесс, инфильтративные изменения и анатомические аномалии в области треугольника Кало), высокими анестезиологическими рисками, неисправностью аппаратуры, что является показанием к конверсии на лапаротомию и дополнительным интраоперационным исследованиям, интенсивной терапии или полному отказу от операции.
Выводы:
1) Безопасность ЛХЭ – важнейшее понятие, позволяющее оценить возможные риски конкретной операции;
2) Безопасность ЛХЭ – динамическое, качественное понятие, находящееся во внутренней взаимосвязи с понятиями эффективность, инвазивность, сложность ЛХЭ;
3) ЛХЭ, выполненную без показаний, при наличии противопоказаний, заведомо неэффективную, с высокой степенью сложности и травматичности можно считать небезопасной (опасной).

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ИВАЗИВНОСТЬ И КОCМЕТИЧНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Звягинцев В.В. (1), Горпинюк В.П. (1), Ставинский Р.А. (1), Фомов Г.В. (1), Чалык Ю.В (2)

1) Тирасполь, 2) Саратов

1) ГУ Республиканская клиническая больница г. Тирасполь, 2) Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, кафедра общей хирургии

За последние 15 лет в клинике выполнено 2948 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). На основании клинического опыта авторами раскрываются понятия инвазивности и косметичности ЛХЭ для введения их в практическую, научную деятельность, единообразия в значении и возможности более тонкой характеристики ЛХЭ.

Инвазивность и косметичность ЛХЭ – важные качественные понятия, которые позволяют более полно охарактеризовать ЛХЭ.
Целью является попытка введения в практическую, научную деятельность и более полное раскрытие понятия инвазивности и косметичности ЛХЭ, для единообразия в их значении и возможности точной характеристики конкретной ЛХЭ.
Материал и методы
Исследование основано на собственном опыте авторов, занимающихся эндоскопической хирургией брюшной полости последние 15 лет в ГУ РКБ г. Тирасполь, где в течение указанного периода было выполнено 2948 ЛХЭ с использованием видеоэндохирургических установок, аппаратов, инструментов фирм Karl Storz, Olympus, Аксиома, Эндомедиум.
Обсуждение результатов
Инвазивность (травматичность) операции - свойство операции, отражающее степень влияния на организм больного хирургической травмы. Основным достоинством лапароскопических вмешательств большинство авторов считают малую степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Очевидна малая инвазивность ЛХЭ, по сравнению с открытой холецистэктомией. Однако этот параметр может отличаться у разных больных при ЛХЭ. Для оценки степени травмы используются такие параметры, как продолжительность госпитализации, длительность операции и анестезии, величина интраоперационной кровопотери, продолжительность послеоперационной госпитализации, изменение функции жизненно важных органов, уровень «стрессовых» гормонов крови (кортизол, гормоны щитовидной железы), скорость разрешения послеоперационного пареза и степень выраженности болевого синдрома.
Косметичность ЛХЭ – качественный показатель, характеризующий эстетический результат операции, обратно пропорциональный количеству кожных разрезов и суммарной их длине. Косметический эффект ЛХЭ зависит от индивидуальных свойств организма к образованию келоидного рубца. Однако данную характеристику нужно оценивать вне зависимости от индивидуальных свойств организма, а исключительно по нанесенному воздействию при операции.
По литературным данным при ЛХЭ средняя продолжительность послеоперационного лечения больных составляет 5,9 суток, среднее время операции – 59,4 минуты, средняя интраоперационная кровопотеря – 39 мл, средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии – 0,9 суток, средняя продолжительность использования наркотических аналгетиков – 0,7 суток. Несомненно, что ЛХЭ отличаются между собой по всем этим показателям, что позволяет характеризовать их, как операции с разной степенью травматичности.
Средняя продолжительность послеоперационного ведения больных в нашей клинике после ЛХЭ составила 4,35 койко – дня. Наименьшая и наибольшая длительность послеоперационного ведения больного наблюдалась при неосложненном хроническом и остром гангренозном калькулезном холецистите – 4,11 и 5,42 койко – дня соответственно.
По опыту нашей клиники наркотические аналгетики больным после ЛХЭ не требуются. Уровень травматичности можно оценивать по длительности и дозе использования ненаркотических аналгетиков (кетанов, мелокс). Послеоперационный парез, как правило, не выражен, обусловлен зачастую не операцией, а основной патологией (деструктивное воспаление желчного пузыря с местным, распространенным перитонитом, билиарным панкреатитом). Нарушения перистальтики после ЛХЭ, как правило, не происходит. Признаки нормализации перистальтики имеются на второй день после операции, что допускает кормление больных со второго дня после ЛХЭ. Кровопотеря при большинстве операций минимальна и в самых сложных случаях не превышает 50 мл. Средняя длительность ЛХЭ в нашей клинике составила 50,41 мин. Существуют четырех –, трех –, едино – прокольные ЛХЭ, минилапароскопические холецистэктомии (МЛХЭ) с использованием исключительно 5 мм – вых троакаров и минилапароскопических 3 мм – вых инструментов. Особняком стоят транслюминарные доступы (трансректальные, трансвагинальные, транcгастральные), косметический эффект которых в настоящее время вне конкуренции. Количество проколов и их величина влияет как на травматичность ЛХЭ, так и на её коcметичность. В нашей клинике проводятся ЛХЭ через три и четыре прокола передней брюшной стенки, а также МЛХЭ. Суммарная длина кожных разрезов составляет от 3,5 до 6 см. Меньшая травматичность наблюдается при ЛХЭ с меньшим числом проколов брюшной стенки и меньшим диаметром инструментов.
Выводы:
1) Инвазивность, коcметичность – важные понятия, введение которых позволяет более полно охарактеризовать каждую конкретную ЛХЭ;
2) Инвазивность ЛХЭ многогранная качественная характеристика ЛХЭ, которая находится в прямой зависимости со сложностью ЛХЭ;
3) Косметичость ЛХЭ можно считать максимальной при транслюминарных доступах, в остальных случаях можно говорить о большей или меньшей косметичности ЛХЭ.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Методика выполнения лапароскопической нефрэктомии у живого родственного донора.

Мойсюк Я.Г. (1), Луцевич О.Э.(2), Галлямов Э.А.(2),Ефимкин А.С.(1), Корнилов М.Н.(1)

Москва

1)ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова», 2)Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ

Трансплантация почки от живого донора позволяет увеличить количество операций на фоне дефицита трупных донорских органов. Развитие лапароскопических технологий позволило минимизировать травматичность оперативного пособия для донора, тем самым снизить длительность реабилитационного периода. Таким образом, внедрение методики лапароскопической мануально-ассистированной нефрэктомии чрезвычайно важно для развития программ трансплантации почки в России.

Цель исследования: Внедрить в клиническую практику методику мануально-ассистированной (гибридной) нефрэктомии при операциях у живого родственного донора.
Материалы и методы: С июня 2009 по декабрь 2010 года нами выполнен 61 лапароскопическия нефрэктомий у живых доноров. Из них было выполнено 11 правосторонних и 50 левосторонних нефрэктомий. Лапароскопический, мануально-асситированный (гибридный) доступ использовался в 58 случаях, в 3 случаях использовался полностью лапароскопический доступ. Донорами явились 22 мужчины и 39 женщин, в возрасте от 19 до 62 лет.
Результаты исследования: Продолжительность операции составила от 60 до 140 мин, в среднем 103 ±17,5 мин. Период первичной тепловой ишемии составил от 1 до 4 минут в среднем 2,9±0,9 мин. Время консервации составило от 35 мин до 225 мин в среднем 118±43,5мин. Интраоперационных осложнений не было. Длительность стояния дренажа 1 сутки. Время пребывания в стационаре составило в среднем 5 суток. При левосторонней гибридной нефрэктомии порт для ручной ассиcтенции (Lap-Disk, Dextrus) устанавливался в эпигастральной области через 6 см. разрез. Мобилизация почки проводилась в блоке с паранефральной клетчаткой, мочеточник мобилизовался до перекреста с подвздошными сосудами, почечная артерия выделялась с использованием ультразвуковых ножниц HARMONIC ACE и LigaSure ATLAS у места отхождения от аорты, почечная вена выделялась до места впадения в нижнюю полую вену, после пересечения центральной вены надпочечника и мобилизации последнего от верхнего полюса почки. Артерия и вена клипировались клипсами Hem-o-lock-XL, пересекались специальными сосудистыми лапароскопическими ножницами. Почка извлекалась из уже имеющегося доступа для перфузии и подготовки к трансплантации на «back-table». При полностью лапароскопической мобилизации левой почки до клипирования и пересечения почечных сосудов устанавливался порт для ручной ассистенции через 5 см доступ по Пфанненштилю. Ручной порт закрывался на 10 мм троакаре, через который вводился дополнительный инструмент, фиксирующий почку за паранефральную клетчатку в области нижнего полюса. После клипирования и пересечения почечных сосудов, ручной порт раскрывался и через него извлекалась донорская почка. При правосторонней гибридной нефрэктомии операция начиналась полностью в лапароскопическом варианте, мобилизовалась восходящая ободочная кишка, мочеточник до уровня подвздошных сосудов, затем через 6 см доступ по Волковичу устанавливался порт для руной ассиcтенции. Операция продолжалась в гибридном варианте. Почечная артерия выделялась и клипировалась в ретрокавальном пространстве. Интраоперационных осложнений и конверсий не было. В одном случае в послеоперационном периоде произошла миграция сосудистой клипсы с поясничной вены. В первые сутки произведена релапароскопия, выполнено прошивание поясничной вены интракорпоральным швом. Трансплантация почки осуществлялась по общепринятой методике, немедленная функция трансплантата отмечена у больных, отсроченная функция трансплантата у 3 пациентов. Урологических осложнений не было. Удаление трансплантата было у одной пациентки через 6 мес по причине возврата основного заболевания и у одного пациента в связи с тромбозом почечной артерии.
Выводы: Мануально-ассистированная (гибридная) лапароскопическая нефрэктомия является эффективным хирургическим вмешательством, имеющим преимущества по сравнению с открытой методикой выполнения данной операции: улучшенная визуализация и возможность прецизионной манипуляции тканями и анатомическими структурами, значительно меньшая травматизация трансплантата (забор единым блоком с паранефральной и парауретеральной клетчаткой), облегчение диссекции у пациентов с ожирением сокращение продолжительности вмешательства, снижение риска послеоперационных осложнений у пациентов с ожирением, ранняя реабилитация, лучший косметический эффект.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Различные подходы в минимизации травматичности доступа при лапароскопических операциях.

Рутенбург Г.М., Ельцин С.С., Лучкин А.Н., Гуслев А.Б., Бондаренко Р.В.

Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им.акад И.П. Павлова, Городской Центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы.

Проводится обсуждение различных малоинвазивных лапароскопических доступов. В качестве модели рассматривается лапароскопическая холецистэктомия.

Развитие лапароскопической техники оперирования, в частности, лапароскопической холецистэктомии, появление на хирургическом рынке новых инструментов, определило стремление хирургов еще более уменьшить травматичность доступа к органу-мишени. Совершенствование лапароскопического доступа идет двумя путями: разрабатываются новые трансабдоминальные доступы и альтернативные (NOTES). Снижение травматичности трансабдоминального доступа может быть достигнуто за счет уменьшения количества портов (хирургическое вмешательство из трех троакаров, введенных через две раны, или через единый лапароскопический доступ), а также за счет уменьшения диаметра инструментов (минилапароскопия).
Разработка и внедрение этих технологий поставило перед нами ряд вопросов, которые и хотелось бы обсудить. Так, операции, выполняемые из двух ран через три троакара, не обеспечивают привычной и адекватной экспозиции при оперировании, непривычное расположение бригады, сложно манипулировать стандартными лапароскопическими инструментами, возрастает время выполнения вмешательства. Практически те же вопросы ставит технология единого лапароскопического доступа, добавляя необходимость использования специальной гильзы и набора инструментов. Минилапароскопическая технология обеспечивает привычную экспозицию и расположение бригады, но возникают сложности, обусловленные недостаточной осевой жесткостью инструментов.
Данные методики имеют ограниченное применение: важнейшим условием считаем - необходимость тщательного отбора пациентов с целью выделения группы с заведомо неосложненными формами заболевания а необходимость использования специальных инструментов и оптики увеличивают стоимость оперативного вмешательства. При сравнении косметического результата мы получили сопоставимые показатели во всех группах.
Перспективы снижения травматичности лапароскопического доступа видим в дальнейшем освоении и внедрении методик, накоплении опыта и сравнительной оценке результатов, появлении новых инструментов, усовершенствовании минимально инвазивных методик лапароскопических операций. Разумное использование минимально травматичных методик позволит «…в высшей степени снизить травматичность оперативного доступа в сочетании с обеспечением превосходного эстетического результата» ( Резолюция Х111 съезда Общества эндоскопических хирургов России).

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Травматичность оперативного доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни

Четвериков С.Г., Олейник А.А.

Одесса, Украина

Центр реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) Одесского национального медицинского университета

С использованием минилапароскопических операций и единого лапароскопического доступа прооперировано 26 больных с желчнокаменной болезнью. Использовались лапароскопы диаметром 2,6 и 4,2 мм, 3 мм стандартные инструменты и оригинальные, собственной конструкции троакары-манипуляторы для тракции внутренних органов. Все оперативные вмешательства прошли без интраоперационных осложнений, при наблюдении за пациентами в течение первых месяцев после операции отделенных осложнений не наблюдалось.

Вступление. Использование традиционных лапароскопических оперативных вмешательств у определенного количества больных сопровождается развитием таких осложнений, как послеоперационные вентральные грыжи, гнойно-септические осложнения, формирования существенных косметических дефектов, на коже живота. Использование лапароскопов и инструментов малого диаметра – 2 - 5 мм позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Однако количество работ, посвященных минилапароскопии, очень мало. Остается проблемой необходимость расширения одного из доступов для извлечения из брюшной полости удаленного препарата (желчного пузыря). В течение последних 3 лет в клиническую практику начали внедряться методики единого лапароскопического доступа, который позволяет сочетать в себе достоинства минилапароскопии и возможность удаления из брюшной полости большого массива тканей. В настоящее время не разработаны принципиальные возможности обоснованного применения минилапароскопии и единого лапароскопического доступа в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к их использованию, отсутствует детальная оценка оперативной техники.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью путем разработки и внедрения минилапароскопических и комбинированных оперативных вмешательств.
Объект и методы исследования: минилапароскопические и комбинированные эндоскопические вмешательства; общеклинические, биохимические, морфологические, инструментальные, эндоскопические, рентгенологически методы исследования.
Результаты и их обсуждения. В течение последнего года с использованием минилапароскопических операций и вмешательств по технологии единого лапароскопического доступа прооперировано 26 больных с желчнокаменной болезнью. Это были, преимущественно (24 пациентки), женщины молодого возраста, без сложной сопутствующей патологии и ожирения. У этих пациенток мы применяли возможность использования влагалищного доступа для манипуляций на органах брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем и для извлечения удаленного органа из брюшной полости. У 22 больных выполнена минилапароскопическая холецистэктомия, у 4 – холецистэктомия по методике единого лапароскопического доступа. У пациенток симультанно было выполнено удаление кист яичника.
Нами использовались лапароскопы диаметром 2,6 и 4,2 мм, для введения которых использовали стандартные 3 и 5 мм троакары. Использовались 3 мм стандартные инструменты и оригинальные, собственной конструкции троакары-манипуляторы для тракции внутренних органов диаметром 2,6 и 3 мм.
Все оперативные вмешательства прошли без интраоперационных осложнений. У 5 пациентов из-за анатомических сложностей при удалении желчного пузыря мы были вынуждены перейти к использованию традиционных 5 мм троакаров и инструментов. Вместо клеппирования пузырного протока и артерии использовали экстракорпоральное наложение лигатуры, которое позволяло проводить эту манипуляцию через один троакар. Кольпотомический доступ после удаления органа не ушивали, проводили лишь тампонирования влагалища. Время, использованное для проведения вмешательств, варьировалось от 30 до 120 минут. Больные находились в стационаре после операции от 1 до 4 суток.
В раннем послеоперационном периоде при использовании перечисленных выше технологий отмечался значительно менее выраженный болевой синдром, чем у больных, оперированных по стандартным методикам. Анальгетики назначались только в первые 24 – 48 часов после операции. При наблюдении за пациентами в течение первых месяцев после операции отделенных осложнений не наблюдалось, отмечен хороший косметический эффект. Случаев формирования послеоперационных троакарных грыж в месте введения системы единого лапароскопического доступа нами не отмечено.
Выводы. Использование минилапароскопических операций и вмешательств по технологии единого лапароскопического доступа является перпективним направлением развития современных хирургических технологий, которые нуждаются в последующем совершенствовании и внедрении в практическую деятельность специализированных хирургических центров.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Опыт внедрения метода эндохирургии в ЛПУ Забайкальского края

Лобанов С.Л., Лобанов Л.С., Махазагдаев А.Р.

Чита

медакадемия

Внедрение метода эндохирургии в практику ЦРБ на основании нашего опыта, возможно при участии крупного центра эндохиругии действующего на базе городской больницы. При этом мы придаем важное значение методике мастер-класса.

Центр эндоскопической хирургии на базе городской клинической больницы №1 г. Читы организован в 1994г. С 2001г. организован цикл постдипломного ТУ по эндохирургии. С тех пор, одним из приоритетов в работе центра стала деятельность по внедрению метода эндохирургии в работу, вначале городских ЛПУ, а затем и ЦРБ Забайкальского края. Возможным это стало с улучшением экономической ситуации в стране, когда районные больницы смогли приобретать эндовидеокомплексы, в результате чего возникла потребность в подготовке квалифицированных кадров. Вместе с тем даже при неоднократном обучении на нашей или других базах, районные хирурги зачастую не могли самостоятельно работать, что было обусловлено рядом психологических, технических факторов, специфичностью нового метода, отсутствием опытного наставника, особенно на первых операциях.
В связи с этим нами использована методика "мастер-класс", с обучением врача-хирурга на его рабочем месте.
Наиболее приемлема, на наш взгляд, следующая схема:
1.Обучение на базе центра эндохирургии в рамках ТУ.
2. Выезд специалистов центра эндохирургии и проведение интенсивного цикла обучения на рабочем месте в условиях ЦРБ.
Во всех ЦРБ мы проводили 2-дневный "мастер-класс" с выполнением 5-8 операций. Причем последние 2-3 выполнял обучаемый хирург под нашим руководством. Парралельно с этим проводилось обучение среднего и младшего персонала.
Таким образом, за короткий промежуток времени, нам удалось внедрить данный метод в практику 7 наиболее крупных больниц Забайкальского края. После указанного мероприятия во всех данных больницах метод работает. За год в в каждом ЛПУ выполняется от 40 до 90 лапароскопических холецистэктомий. Помимо этого производятся гинекологические операции, диагностические и лечебные лапаро- и торакоскопии.
Несомненным плюсом данной деятельности мы считаем значительное приближение данного метода к населению края, что немаловажно при значительных расстояниях между краевым центром и районами ( до 1000 км). Повышение лечебно-диагностического уровня районных больниц.
Относительным недостатком является более высокий процент конверсий в указанных ЦРБ. По результатам анализа за 2007-2009 г.г. -3,7%, соответственно в центре эндохирургии 1,1%.
Дальнейшее развития эндохирургии в на уровне ЦРБ несомненно необходимо, однако требует приобретения и обновления оборудования, а также дальнейшей работы по подготовке кадров.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Баулин А.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

В сообщении приводятся сравнительные данные, что фраксипаринопрофилактика тромбоэмболии лёгочной артерии не имеет преимуществ по сравнении с простыми физическими мерами в виде бинтования ног эластическими бинтами и ранней активацией.

Тромбоэмболия как осложнение после хирургического вмешательства всегда возникает как «гром среди ясного неба». Особенно обидные кажутся смерти после эндохирургических операций. Этому вопросу посвящено много научных исследований различных клинических, патофизиологических, патоморфологических, фармацевтических и других центров, многие съезды и конференции различного уровня. Но, к сожалению, мы продолжаем терять пациентов. Некоторую надежду даёт использование УЗИ-диагностики сосудов нижних конечностей и нижней полой вены с целью выявления тромбоза и возможной установки улавливающего эмболы стента. Однако затратный механизм, недоступность этого метода в широкой практике не даёт возможности в обозримом будущем надеяться на сдвиги в этом важном разделе. Судя по многочисленным публикациям применение антикоагулянтной терапии, особенно низкомолекулярными субстанциями несколько снизило частоту этого осложнения. Но стоимость этой профилактики на сегодняшний день значительная. Кроме этого отмечаются и отрицательные стороны применения низкомолекулярных гепаринов, в частности, кровотечения.
В нашей базовой 1200 коечной больнице за год мы получаем 8-14 тромбоэмболий мелких ветвей лёгочной артерии с благоприятным исходом и 2-4 тромбоэмболий крупных ветвей со смертельным исходом. До 1998 года к профилактике тромбоэмболий мы относились несколько формально, однако после 3 подряд смертей после лапароскопических операций, мы решили внедрить твёрдую схему профилактики в виде применения бинтования ног эластическими бинтами не менее 5 дней и введение фраксипарина в терапевтической дозе непосредственно перед операцией. Количество внутриполостных операций за эти 11 лет составило более 15 тысяч. Мы не ставили целью изучить специально и сравнить две группы больных, но совершенно независимо от первой за эти годы велась вторая группа пациентов, которым применялись бинтование конечностей, после операции просили периодически работать мышцами голеней, раннее вставание через 3-5 часов, перкуссионный массаж грудной клетки на следующий день. Никакой медикаментозной профилактики не проводили. Количество больных составило около 4 тысяч. Возрастной состав и распределение по нозологии корректные.
Какие результаты были получены? В первой группе зарегистрировано 1-2 тромбоэмболии мелких ветвей ежегодно(16 на 15000 – 1:1000), 4 тромбоэмболии крупных ветвей со смертельным исходом у 3(1:4000). Во второй группе лишь у одной больной была тромбоэмболия мелких ветвей(1:4000) и никто не умер. Замечено, что в связи с применением фраксипарина в первой группе появились ранее редко наблюдаемые, как и во второй группе, осложнения в виде непредсказуемых кровотечений, что требовало релапароскопии. Помогали в диагностике 2-3 тонких дренажа, которые мы всегда устанавливаем после операции. Причем при релапароскопии 6-8 ежегодно(1:200) мы не обнаруживали явного источника кровотечения. Проводили санацию, наблюдали и уходили из брюшной полости.
Изменения в системе гемостаза больных изучаются. Опыт показал, что мы преувеличиваем значение гепаринопрофилактики и приводим к ненужным финансовым затратам. С другой стороны, простые физические методы эффективны и имеют несомненные преимущества.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндовидеохирургические операции в детской урологии: опыт трех лет

Дженалаев Д.Б., Майлыбаев Б.М., Нартбаев Е.К., Мамлин О.А.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный Научный центр материнства и детства

В статье представлен первый опыт выполнения эндовидеохирургических операций в детской урологии.

Одним из наиболее перспективных направлений в детской хирургической практике в настоящее время является лапароскопическая урология, постепенно вытесняющая многие операции, которые веками выполнялись «открытым» способом.
С августа 2007 в отделении урологии АО «ННЦМД» выполнено 144 эндовидеохирургических операций у детей с урологической патологией.
Лапароскопические операции при левостороннем идиопатическом варикоцеле. С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находился на лечении 91 пациент с идиопатическим левосторонним варикоцеле II – III степени, в лечении которых использовались методы эндовидеохирургии. 68 пациенту была выполнена лапароскопическая операция по Иваниссевичу, 23 – лапароскопическая операция по Паломо. Пациенты вставали и свободно передвигались уже в день операции. Осложнений и рецидивов заболевания в наших наблюдениях не отмечалось.
Лапароскопические операции при крипторхизме. С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находился на лечении 34 пациента с синдромом непальпируемого яичка. У 3 из них операция была завершена на диагностическом этапе в связи с отсутствием гонады. Из оставшихся 31 пациента у 20 отмечалась абдоминальная форма, у 11 – высокая форма паховой ретенции. У двух пациентов при диагностической лапароскопии выявлено глубокое недоразвитие яичка, было выполнено лапароскопическое удаление рудиментарного яичка. У остальных 29 детей была выполнена одномоментная лапароскопическая орхипексия. Операция состояла из следующих этапов: диагностическая лапароскопия с целью уточнения уровня ретенции, визуальной оценки яичка, его сосудов и фиксирующего аппарата, пересечение Гунтерова тяжа, мобилизация сосудистого пучка и d.defferens, формирование канала из брюшной полости в мошонку, низведение и фиксация яичка в мошонке. При ультразвуковом и допплерографическом контроле отмечалась положительная динамика, выражающаяся в росте гонад и нормализации параметров кровотока.
Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена нами у 16-и пациентов с различной патологией, требующей нефрэктомии: терминальная стадия гидронефроза, мультикистоз почки, сморщенная почка, пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5 степени. У 14 пациентов выполнена лапароскопическая нефрэктомия из абдоминального доступа, у 2-х – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия. Интра- и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось.
Лапароскопические операции при мочекаменной болезни. При мочекаменной болезни лапароскопия была успешно была применена у 2-х пациентов. У первого пациента с камнем средней трети правого мочеточника после вскрытия брюшины выполнена лапароскопическая уретеролитотомия, у второго пациента после безуспешной попытки извлечения камня мочевого пузыря при помощи уретроцистоскопа и корзинки Дормия под контролем цистоскопа внебрюшинно введен 5 м троакар и с помощью жесткого зажима произведено извлечение конкремента.
В ноябре 2010 года нами была выполнена первая лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента у 6-ти месячного пациента с 3 степенью гидронефроза. Послеоперационный период без осложнений, ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан протекал иелопластика операция
Анализ литературы и наш пока еще незначительный опыт позволяет с уверенностью утверждать, что в современной детской урологии наметилась выраженная тенденция постепенного превращения хирургии в малоинвазивную, каковой является эндовидеохирургия.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Звягинцев В.В. (1), Горпинюк В.П. (1), Ставинский Р.А. (1), Фомов Г.В. (1), Чалык Ю.В (2).

1) Тирасполь, 2) Саратов

1) ГУ Республиканская клиническая больница г. Тирасполь, 2) Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, кафедра общей хирургии

Исследование основано на богатом клиническом опыте авторов – 2948 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Авторами более полно раскрывается понятие эффективности ЛХЭ для введения его в практическую, научную деятельность, единообразия в значении и возможности более тонкого статистического изучения операционного материала.

Рассуждая о проведенном оперативном лечении, необходимо пользоваться четкой схемой, позволяющей методически верно характеризовать конкретную хирургическую операцию.
Эффективность (успешность) ЛХЭ – важный качественный критерий, который позволяет более полно охарактеризовать любую операцию.
Целью является попытка введения в практическую, научную деятельность и более полного раскрытия понятия эффективность ЛХЭ, для единообразия в его значении и возможности более тонкого статистического изучения операционного материала.
Материал и методы
Настоящее исследование основано на собственном опыте авторов, занимающихся эндоскопической хирургией брюшной полости последние 15 лет в ГУ РКБ г. Тирасполь, где в течение указанного периода было выполнено 2948 ЛХЭ с использованием видеоэндохирургических установок, аппаратов, инструментов фирм Karl Storz, Olympus, Аксиома, Эндомедиум.
Обсуждение результатов
Эффективность – свойство, характеризующее способность выполнять поставленные цели, при котором значение каждого частного критерия, может быть улучшено при условии отсутствия ухудшения состояния других элементов. Успешность — показатель, характеризующий удачное достижение поставленной цели. Таким образом, всякое изменение, которое не приносит вреда, а которое некоторым людям (по их собственной оценке) приносит пользу, является улучшением. В соответствие с этим, признаётся право врача на все изменения (в организме), которые не приносят дополнительного вреда. Это и есть основной принцип медицины – не навреди. Из этого следует, что медицина изначально придумана как эффективная отрасль. Любая хирургическая операция, в том числе ЛХЭ, которая выполняется по показаниям и не приносит вреда, следовательно, приносит пользу, является эффективной.
Эффективность должна представлять собой конечное отражение результатов операции за определенный промежуток времени. Таким образом, эффективность операции, в частности ЛХЭ, может оказаться разной в зависимости от того, за какой период времени мы намерены оценить конечные результаты операции. Например, ближайшие результаты ЛХЭ могут оказаться весьма благоприятными, а отдаленные могут сопровождаться появлением признаков постхолецистэктомического синдрома различного генеза либо появлением послеоперационной вентральной грыжи. В связи с этим, имеет смысл говорить о 5-ти, 10-ти летней и т.д. эффективности ЛХЭ.
Повышение эффективности операции (труда хирургов) сопровождается, как правило, снижением трудоемкости операции, достижением наибольших результатов при наименьших затратах.
Эффективность хирургической операции, в частности ЛХЭ, по нашему мнению, должна выражаться следующими показателями: исчезновение жалоб (болей, тяжести в правом подреберье и др.), имевшихся до операции, отсутствие риска появления постхолецистэктомического синдрома и осложнений операции (холедохолитиаз, послеоперационная грыжа и др.), качество жизни больных после операции, получение прямой экономической прибыли государством и клиникой в связи с уменьшением сроков госпитализации, снижением уровня заболеваемости ЖКБ и предупреждением её осложнений. Следует отметить, что такие небольшие интраоперационные осложнения, как микроперфорации желчного пузыря зажимом или крючком, ожоги печени, надрывы связок печени и другие, которые не приносят значительного вреда пациенту не должны влиять на эффективность ЛХЭ, так как не происходит увеличения длительности лечения пациента в стационаре.
Некоторые авторы под понятием успешность ЛХЭ понимают исключительно способность завершить операцию из лапароскопического доступа.
Неэффективными, неуспешными, по нашему мнению, следует считать ЛХЭ, которые привели к тяжелым осложнениям во время или после операции со значительным увеличением длительности лечения в стационаре (ЛХЭ IV степени сложности – конверсия на лапаротомию), тяжелым (в том числе к летальным) исходам. При этом может оказаться более эффективной открытая холецистэктомия.
К малоэффективным следует относить ЛХЭ, которые за исследуемый период наблюдения послужили причиной постхолецистэктомического синдрома, послеоперационной вентральной грыжи, дополнительной операции на желчевыводящих путях.
Выводы:
1) Эффективность ЛХЭ – является ценным критерием, позволяющим охарактеризовать ЛХЭ с практической и академической целью;
2) Эффективность ЛХЭ – динамическая качественная характеристика, которая должна оцениваться обязательно в определенных временных рамках (ранняя послеоперационная, 5 – ти, 10 – ти летняя эффективность ЛХЭ);
3) Эффективной можно считать лишь ту ЛХЭ, которая была выполнена по показаниям, закончилась лапароскопически и не сопровождалась нанесением какого – либо значимого вреда пациенту, а также не потребовала в последующем дополнительных операций или длительного консервативного лечения.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Ретроперитонеоскопический доступ в лечении гидронефроза.

Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Кириченко С.А., Сархадов Н.Ш.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ, Кафедра эндоскопической урологии, РМАПО.

Аномалии верхних мочевых путей занимают одно из первых мест среди аномалий других органов и систем и встречаются у 3-3,5% больных урологических стационаров. Внедрение в урологическую практику малоинвазивных методов оперативных вмешательств на верхних мочевых путях актуализировали вопросы эффективности и безопасности эндоскопических способов лечения аномалий верхних мочевых путей, являющихся альтернативой традиционной хирургии.

Материалы и методы: Всего было 35 пациентов. Возраст от 18 до 41 года. Средний возраст 23 года, мужчин 12, женщины 23. У 31 пациентов диагностирован гидронефроз (у 1 на фоне высокого отхождения мочеточника, у 30 аберрантные сосуды почек). У 2-х пациентов установлены диагнозы гидроуретеронефроза одной из половин удвоенной почки. У 3 пациентов определили гипоплазию одной из почек.
Результаты: Все пациенты были оперированы ретроперитонеоскопическим доступом. Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия гипоплазированной почки выполнена 3 больным. Длительность операции в среднем составила 150минут, кровопотеря 220мл. Пребывание в стационаре в среднем составило 5,4 койко-дня. Ретроперитонеоскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента выполнена 31 больному: 30 больным пластика по Хайнцу-Андерсену, 1 больному по Фолею. Длительность операции в среднем составила 171 минуты, кровопотеря 75 мл. Пребывание в стационаре в среднем составило 9,8 койко-дней. Из осложнений у 1 больного отмечался неудовлетворительный результат пиелопластики по Фолею, который потребовал оперативного лечения через 1 месяц после операции. Двум больным была выполнена резекция половины удвоенной почки. Длительность операции 240 минут, кровопотеря 50мл. Пребывание в стационаре в среднем 5 койко-дней. Конверсий не было, осложнений, как раннего, так и отдаленного периода не было. Заключение: Таким образом, не смотря на высокую сложность освоения ретроперитонеоскопического доступа в лечении аномалий верхних мочевых путей и выполнения этих операций, связанную с малым рабочим пространством, близостью троакаров, этот метод имеет ряд преимуществ. Он заключается: прямом доступе к забрюшинно расположенным органам мочевыводящей системы отсутствии необходимости трансперитонеальной мобилизации органов брюшной полости (толстой кишки), что уменьшает риск повреждения органов брюшной полости. Кроме того, существует потенциальная возможность удерживания любой послеоперационной гематомы или уриномы в забрюшинном пространстве, что минимизирует риск инфицирования брюшной полости.
По-видимому, данные преимущества обусловливают минимальную частоту послеоперационных осложнений и раннюю реабилитацию больных.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОДНОПОРТОВАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ

Акрамов Н.Р. (1), Тахаутдинов Ш.К. (1), Байбиков Р.С. (1), Закиров А.К. (2), Бахтиярова А.И. (2)

Казань

1) ГМУ ДРКБ МЗ РТ, 2) ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»

В клинических условиях проведена первичная оценка возможности применения однопортовой ретрперитонеоскопической нефрэктомии у детей. Эндохирургический метод удаления почки показал преимущества перед традиционным открытым и многопортовым лапароскопическим доступами в виде низкой травматичности, быстрым восстановлением пациентов и хорошим косметическим эффектом.

В последнее десятилетие происходит интенсивное внедрение в клиническую практику миниинвазивных эндоскопических способов лечения уроандрологических пациентов (Аляев Ю.Г., 2007; Кадыров З.А., 2009; Рублевский Б.В., 2010). Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями – снижением травматичности вмешательства, уменьшением частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. По мнению А.В. Антонова (2010), в настоящее время нет таких уроандрологических операций, которые не могли бы быть выполнены эндовидеохирургическим методом. Однако, несмотря на внедрение таких методов, в хирургическом лечении уроандрологических пациентов в большинстве случаев используются открытые оперативные вмешательства, сопровождающиеся большой травматичностью и длительным реабилитационным периодом. Миниинвазивные методы лечения, способные заменить хирургические вмешательства на обнаженной почке, достаточно широко применяются в клинической практике у взрослых пациентов, но они, несомненно выполнимы и могут быть использованы в хирургии детского возраста. Именно неинвазивные способы диагностики и миниинвазивные методы хирургического лечения являются актуальными для детской хирургии.
Цель работы: определить возможности применения однопортовой ретроперитонеоскопической нефрэктомии у детей.
Материалы и методы: В урологическом отделении ДРКБ МЗ РТ в 2010 году было проведено 4 однопортовых ретроперитонеоскопических нефрэктомий у детей. Показаниями для выполнения операций явились мультикистозная почка у двух детей, кистозная дисплазия подвздошно дистопированной почки у одного и диспластическая гипоплазия почки при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 5 степени у одного. При проведении операций использовались лапароскопические инструменты типа «ротикулятор» фирмы Covidien (USA). Продолжительность операций составила от 85 до 240 минут. Средняя продолжительность была 126 минут. Длина разреза в поясничной области у всех пациентов – 2,5-3,0 см. Кровопотеря во время операции составила от 0 до 75 мл. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Все пациенты на вторые сутки после операции начинали самостоятельно ходить, при этом болевой синдром отсутствовал. Косметический эффект применения однопортового доступа выявил его преимущества перед минидоступом и классическим люмботомным разрезом.
Несомненно, для овладения методикой однопортовой ретроперитонеоскопической хирургии требуются определенное время и навыки, однако возможности хирургии единого доступа очевидны, особенно в лечении уроандрологических пациентов. Ретроперитонеоскопическая хирургия единого доступа оценена нами как перспективный эндохирургический метод в лечении детей с заболеваниями верхних мочевыводящих путей, требующих хирургической коррекции.
Данное исследование выполнено при поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Способ создания контролируемого ненапряженного карбоксиперитонеума, снижающего неблагоприятные влияния высокого внутрибрюшного давления на регуляцию сердечного ритма

Голубев А.А.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии

Механизмы негативного влияния напряженного карбоксиперитонеума (НКП) при лапароскопических вмешательствах изучаются более десяти лет. Использование лифтинговых технологий для исключения этих воздействий не нашло широкого применения в хирургической практике.

Нами предложена новая оригинальная конструкция инсуфлятора СО2. (приоритетная заявка на патент «Способ инсуфляции газа в полость тела» №2010110391 от 18.03.2010г.), позволяющая создавать в брюшной полости контролируемый ненапряженный карбоксиперитонеум путем определения порога НКП у каждого пациента индивидуально в ходе оперативного вмешательства. Для оценки негативного влияния карбоксиперитонеума использовалась оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР). Сравнивались две группы больных: 1-я оперированные с напряженным (мужчин 2, женщин 28, возраст 48,5±8 лет), 2-я с ненапряженным (мужчин 3, женщин 27, 48±8 лет) карбоксиперитонеумом. Использовался модуль программного обеспечения “РИТМ” кардиокомплекса “КАД – 03” (Тверь, “ДНК и К”) с регистрацией ВСР до наложения и на высоте карбоксиперитонеума перед десуфляцией, затем через 5 и 15 мин. после неё. Изучались статистические, временные и частотные показатели с анализом скаттер- и гистограмм.
Результаты: исходные показатели ВСР в обеих группах отражали вегетативное равновесие (тормозной тип регуляции), при нормальных ЧСС и QTd. Скаттерграмма в виде развернутого облака, а гистограмма полимодальной формы.
В 1-й группе перед десуфляцией регистрировались тахикардия, укорочение QTd и выраженная симпатикотония с увеличением ПАПР, ВПР, ИВР, ИН в десятки и сотни раз, при резком уменьшении Dx, SDNN, RMSSD, TF, VLF и LF/HF, отражая избыточность центральных и симпатических влияний на сердечный ритм с риском возможных осложнений. Скаттерграмма сжималась в точку в связи с ригидным синусовым ритмом. У 2-й группы практически не отмечалось изменений частотных, статистических и временных показателей ВСР. ИН оставался нормальным. Скаттерграмма была в виде узкого (сжатого) овала, что отражало преобладание недыхательных компонентов в общей ВСР. Гистограмма имела полимодальную форму, свидетельствуя о лучшей адаптации организма к операции в условиях ненапряженного карбоксиперитонеума.
Через 5 минут после десуффляции у пациентов 1-й группы нарастали тахикардия и симпатическое доминирование, отражающие реакцию сердечнососудистой системы (ССС) на внезапный перепад внутрибрюшного давления. Несколько снижался ИН оставаясь, однако, в десятки раз выше исходных данных. Точечный характер скаттерграммы отражал ригидность синусового ритма. У 2-й группы по-прежнему не отмечалось существенных изменений частотных, статистических и временных показателей ВСР, а ИН соответствовал норме. Скаттерграмма в виде узкого овала отражала преобладание недыхательных компонентов в общей ВСР, т.е. умеренную симпатикотонию.
Через 15 минут после десуффляции в 1-й группе сохранялась тахикардия при увеличенном QTd и появление у ряда больных желудочковой бигеминии на фоне однозначного по всем показателям парасимпатического доминирования с наиболее выраженным увеличением Dx, SDNN, RMSSD, pNN50, TF, HF при снижении ИН и LF/HF. Размытое облако скаттерграммы с выскальзывающими сокращениями знаменует ваготонию и экстрасистолию. Напротив, у больных 2-й группы не отмечалось значимых изменений частотных, статистических и временных показателей ВСР, при том что ИН соответствовал норме, скаттерграмма имела форму узкого овала.
Таким образам, применение оригинальной конструкции инсуфлятора, с одной стороны, позволяет создавать уровень ненапряженного карбоксиперитонеума, достаточный для комфортного выполнения лапароскопических оперативных вмешательств, с другой - позволяет избежать развития негативного влияния НКП на регуляцию сердечного ритма, снизив риск интра- и послеоперационных осложнений.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Вариабельность сердечного ритма в зависимости от уровня давления в брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии

Голубев А.А., Шпак Л.В., Зуева В.А., Ситкин С.И., Еремеев А.Г., Ломоносов А.Л., Кононова А.Г., Кузнецов И.В.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума (НКП), используемого в ходе лапароскопических оперативных вмешательств, в частности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), давно обсуждается на страницах периодической печати. Для минимизации негативных факторов НКП, зачастую хирурги эмпирически устанавливают уровень карбоксиперитонеума ниже рекомендуемого (12 мм. рт. ст.).

Цель исследования: сравнить изменения интраоперационных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР-Heart Rate Variability), возникающих в ходе ЛХЭ на фоне карбоксиперитонеума с 12 и 6 мм. рт. ст.
Метод исследования: использовался оригинальный модуль программного обеспечения “РИТМ”, входящий в состав кардиокомплекса “КАД–03”, разработанный Тверской фирмой “ДНК и К”. Оценка регуляции сердечного ритма проводилась до наложения карбоксиперитонеума, на высоте карбоксиперитонеума – перед десуфляцией, через 5 и 15 мин. после десуфляции. Изучались статистические, временные и частотные показатели кардиоинтервалограммы с анализом скаттер- и гистограмм. Полученные результаты сравнивались в двух группах: в 1-й (30 больных) – уровень карбоксиперитонеума был равным 12, во 2-й (30 больных) – 6 мм. рт. ст.
Полученные результаты. Исходные показатели ВСР соответствовали вегетативному равновесию: частота сердечных сокращений (ЧСС), индекс напряжения (ИН), SDNN, RMSSD, TF, VLF были в пределах нормы. Скаттерграмма при этом имела вид развернутого облака, а гистограмма – полимодальную форму. В 1-й группе на высоте и через 5 мин. после десуфляции были выявлены изменения ВСР, характерные для НКП, такие как тахикардия, нарастающая при инсуфляции в сочетании с многократным увеличением ИН, ПАПР, ВПР, ИВР при уменьшении DX, SDNN, RMSSD, TF, VLF, LF/HF, отражающие формирование симпатической регуляции. Точечные скаттерграммы сочетались с ригидными мономерными гистограммами. Через 15 мин. после десуфляции симпато-парасимпатическое взаимодействие сменилось вагусным доминированием (увеличились DX, SDNN, RMSSD, pNN50, TF, HF, уменьшились АМо, ИН, ПАПР, ВПР, ИВР, LF/HF) с развитием у некоторых больных желудочковой бигеминии. Скаттерграммы в виде размытого облака с выскальзывающими сокращениями, а гистограмма – полимодальная с выраженной высокочастотной составляющей (HF). Однако, оказалось, что у ряда тучных больных, гиперстеников, с растянутой передней брюшной стенкой отсутствовали выше перечисленные изменения ВСР, указывая на то, что в этой ситуации давление в брюшной полости равное 12 мм. рт. ст. не вызывает эффектов НКП. Во 2-ой группе больных, в подавляющем большинстве случаев, не отмечалось значимого изменения частотных, временных и статистических показателей. Однако, у астеников, с высоким уровнем стояния диафрагмы, высоким тонусом передней брюшной стенки отмечались изменения ВСР, характерные для НКП.
Приведенные данные указывают на необходимость разработки инсуфлятора, способного индивидуально для каждого больного создавать и поддерживать в ходе ЛХЭ оптимальный уровень давления в брюшной полости, достаточный для адекватной визуализации и выполнения оперативных манипуляций, но не приводящий к развитию негативных эффектов НКП, что позволит снизить стрессовые влияния на сердечно-сосудистую систему и уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Вариабельность сердечного ритма в зависимости от уровня давления в брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии

Голубев А.А., Шпак Л.В., Зуева В.А., Ситкин С.И., Еремеев А.Г., Ломоносов А.Л., Кононова А.Г., Кузнецов И.В.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума (НКП), используемого в ходе лапароскопических оперативных вмешательств, в частности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), давно обсуждается на страницах периодической печати. Для минимизации негативных факторов НКП, зачастую хирурги эмпирически устанавливают уровень карбоксиперитонеума ниже рекомендуемого (12 мм. рт. ст.).

Цель исследования: сравнить изменения интраоперационных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР-Heart Rate Variability), возникающих в ходе ЛХЭ на фоне карбоксиперитонеума с 12 и 6 мм. рт. ст.
Метод исследования: использовался оригинальный модуль программного обеспечения “РИТМ”, входящий в состав кардиокомплекса “КАД–03”, разработанный Тверской фирмой “ДНК и К”. Оценка регуляции сердечного ритма проводилась до наложения карбоксиперитонеума, на высоте карбоксиперитонеума – перед десуфляцией, через 5 и 15 мин. после десуфляции. Изучались статистические, временные и частотные показатели кардиоинтервалограммы с анализом скаттер- и гистограмм. Полученные результаты сравнивались в двух группах: в 1-й (30 больных) – уровень карбоксиперитонеума был равным 12, во 2-й (30 больных) – 6 мм. рт. ст.
Полученные результаты. Исходные показатели ВСР соответствовали вегетативному равновесию: частота сердечных сокращений (ЧСС), индекс напряжения (ИН), SDNN, RMSSD, TF, VLF были в пределах нормы. Скаттерграмма при этом имела вид развернутого облака, а гистограмма – полимодальную форму. В 1-й группе на высоте и через 5 мин. после десуфляции были выявлены изменения ВСР, характерные для НКП, такие как тахикардия, нарастающая при инсуфляции в сочетании с многократным увеличением ИН, ПАПР, ВПР, ИВР при уменьшении DX, SDNN, RMSSD, TF, VLF, LF/HF, отражающие формирование симпатической регуляции. Точечные скаттерграммы сочетались с ригидными мономерными гистограммами. Через 15 мин. после десуфляции симпато-парасимпатическое взаимодействие сменилось вагусным доминированием (увеличились DX, SDNN, RMSSD, pNN50, TF, HF, уменьшились АМо, ИН, ПАПР, ВПР, ИВР, LF/HF) с развитием у некоторых больных желудочковой бигеминии. Скаттерграммы в виде размытого облака с выскальзывающими сокращениями, а гистограмма – полимодальная с выраженной высокочастотной составляющей (HF). Однако, оказалось, что у ряда тучных больных, гиперстеников, с растянутой передней брюшной стенкой отсутствовали выше перечисленные изменения ВСР, указывая на то, что в этой ситуации давление в брюшной полости равное 12 мм. рт. ст. не вызывает эффектов НКП. Во 2-ой группе больных, в подавляющем большинстве случаев, не отмечалось значимого изменения частотных, временных и статистических показателей. Однако, у астеников, с высоким уровнем стояния диафрагмы, высоким тонусом передней брюшной стенки отмечались изменения ВСР, характерные для НКП.
Приведенные данные указывают на необходимость разработки инсуфлятора, способного индивидуально для каждого больного создавать и поддерживать в ходе ЛХЭ оптимальный уровень давления в брюшной полости, достаточный для адекватной визуализации и выполнения оперативных манипуляций, но не приводящий к развитию негативных эффектов НКП, что позволит снизить стрессовые влияния на сердечно-сосудистую систему и уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Сравнительные результаты хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей.

Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Юрищев В.А., Сажин И.В.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проведен анализ хирургического лечения 816 больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей. Показано преимущество малоинвазивных методов лечения.

Наиболее распространенными гнойными заболеваниями мягких тканей являются абсцессы и флегмоны. Хирургический метод лечения данной патологии за время своего развития претерпел ряд радикальных изменений, но неизменными остались основные принципы гнойной хирургии – эвакуация гнойного содержимого из очага воспаления, адекватная некрэктомия и дренирование раны. Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов хирургического лечения позволило применить их при лечении хирургических заболеваний мягких тканей.
Нами проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 816 больных в возрасте от 15 до 84 лет с абсцессами и флегмонами мягких тканей различной локализации. Мужчин было 490(60%), женщин 360(40%). Причинами развития абсцессов и флегмон мягких ткане явились инфицированные раны (20%), травмы (11%), ограниченные гнойные процессы мягких тканей (фурункул, карбункул и др.) – (52 %), постиньекционные (16.7 %) и послеоперационные осложнения (0.3 %).
В этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей преобладала Гр(+) микрофлора (78.9%), чаще всего (52.3%) золотистый стафилококк, над Гр(-) – (21.1%), среди которой ведущим возбудителем была кишечная палочка (9.1%). В связи с этим эмпиричекая антибиотикотерапия была ориентирована прежде всего на Гр(+) микрофлору, а после идентификации возбудителя проводилась целенаправленная антибиотикотерапия.
В зависимости от применяемого хирургического метода лечения были выделены 4 группы больных.
Первая группа - 620 больных, которым было выполнено традиционное вскрытие гнойного очага с последующим открытым ведением раны в абактериальной среде или с применением современных перевязочных материалов ( acticoat 7, algisite M, urgotul S.Ag., xeroflo,curasalt и др.), этапными некрэктомиями с последующим пластическим закрытием раны после ее очищения. Показанием к применению данной методики явились распространеные гнойные порцессы мягких тканей, выраженная инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, некроз кожи.
Вторая группа - 96 больных, у которых выполнена абсцессэктомия с наложением первичного шва и проточным дренированием раны. Данный метод применяли при ограниченных гнойных процессах, отсутствии распространенной инфильтрации тканей.
Третья группа - 42 больных, у которых выполнена «слепая» закрытая некрэктомия и санация полости абсцесса через отдельные 2 – 3 минидоступа не более 1см по границе абсцесса с последующим проточным дренированием полости.
Четвертая группа – 58 больных, у которых выполнена эндовидеохирургическая некрэктомия и санация полости абсцесса с проточным дренированием. Количество дренажей зависело от размеров и конфигурации гнойной полости.
Малоинвазивные методы (3-4 группы) применяли при четко отграниченных гнойных полостях. Обязательным условием выполнения операции в этих группах было ультразвуковая разметка границ гнойной полости.
Средние сроки лечения в первой группе составили 19.9 койко - дня, во второй – 13.1 койко – день и в 3 – 4 группах 9.2 койко - дня.
Преимуществом малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей (3-4 группы) по сравнению с традиционными методами лечения (1 –2 группы) является малая травматичность операций, сокращение сроков лечения, высокий косметический результат. При эндовидехирургической некрэктомии возможно визуально контролировать адекватность выполнения некрэктомии и при необходимости выполнять гемостаз.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Д.Е. Климов, А.В. Нуждихин, И.В.Сажин, Д.В. Мишин, В.П. Сажин

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проанализированы результаты лечения больных методом эндоскопической диссекции перфорантных вен

Наиболее эффективным способом, позволяющим добиться радикального излечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточностью, является хирургический.
Визуализация несостоятельных перфорантных вен с помощью видеотехники сводит к минимуму вероятность развития послеоперационных гематом, и позволяет избежать в ходе опеоперации дополнительных разрезов.
В 2010 года нами выполнено 12 эндоскопических диссекций перфорантных вен. У 8 больных (66,6 %) отмечалась ХВН 4 ст. (участки липодерматосклероза и гиперпигментации), 3 больных (25 %) страдали ХВН 6 ст (открытая трофическая язва), у 1 больного (8,3 %) обнаружена ХВН 5 ст (зажившая трофическая язва).
У всех больных при ультразвуковом дуплексном сканировании в предоперационном периоде определяли несостоятельные перфорантные вены.
При использовании данной техники интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. Во всех случаях отмечена ранняя активизация больных. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое уменьшение процесса липодерматосклероза, заживление трофических язв (в среднем 22,6 суток).
Среди достоинств методики отмечаем относительную простоту, небольшую продолжительность операции, отсутствие подкожных гематом, хороший косметический эффект и раннюю реабилитацию больных.
На основании полученных результатов рекомендуем методику эндоскопической диссекции перфорантных вен к широкому применению у больных с ХВН 4-6 стадий.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОСКОПИЯ С ЛИТОТРИПСИЕЙ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЕЙ

Сажин П.В., Щеглов Н.Е.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Приведены результаты лечения камней мочеточников путём применения уретероскопии с литотрипсией и литоэкстракцией.

В настоящее время с развитием эндоурологической техники проблема лечения камней мочеточников успешно решается путём применения уретероскопии с литотрипсией и литоэкстракцией.
Уретероскопия, применяемая нами с 2010 года, выполнена у 22 пациентов. Используется ригидный уретерореноскоп (угол зрения 5 градусов, диаметр тубуса 11,5 Fr, диаметр рабочего канала 5 Fr). Для дезинтеграции конкрементов применялся пневматический литотриптор с зондами 0,4 и 0,8мм. Конкременты локализовались в 15 случаях в нижней трети, в 4 случаях в средней трети и в 2 случаях в верхней трети мочеточников. Размеры конкрементов колебались от 0,4 до 1 см. Перед введением уретероскопа в устье мочеточника во всех случаях выполняли бужирование устья в течение 2 – 3 минут гибкими бужами диаметром до 10 Fr на струне – проводнике. Уретеролитоэкстракция применена для удаления подвижных камней до 0,6 см в диаметре в 8 случаях. Конкременты были захвачены литоэкстрактором с торцевым захватом типа “крокодил”, либо гибким корзинчатым экстрактором. Литоэкстракция успешно выполнена у всех пациентов независимо от локализации камня в разных отделах мочеточника. В одном случае при литотрипсии конкремент 0,5 см в диаметре мигрировал в чашечку почки, где был визуализирован, захвачен щипцами и извлечён. Во всех случаях особое внимание уделялось наличию даже незначительного сопротивления при тракции конкремента. При затруднённой тракции операцию продолжали с использованием пневмолитотриптора. Уретеролитотрипсия выполнялась при крупных, окклюзирующих конкрементах у 13 пациентов. Успешная уретеролитотрипсия с экстракцией крупных осколков камней осуществлена в 11 случаях. В 3 случаях конкременты нижней трети мигрировали в чашечно – лоханочную систему. У одного пациента выполнена пиелолитоэкстракция, а у 2 больных деформация мочеточника не позволила провести инструмент в лоханку. Данным больным установлены стенты с последующим направлением на ДУВЛТ. В одном случае конкремент находился в инфильтрате в средней трети мочеточника, при литотрипсии не фрагментировался, что послужило поводом для открытой операции. Во всех случаях уретеропиелоскопий операцию заканчивали дренированием верхних мочевых путей мочеточниковым катетером на 2 – 3 суток, либо стентом у пациентов с мигрирующими камнями на более длительные сроки. Частым осложнением в послеоперационном периоде явились атаки острого пиелонефрита – у 5 пациентов (23%), которые были купированы консервативными методами.
Таким образом, успешное использование эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции позволяет избавить пациентов от камней мочеточников без открытых оперативных вмешательств.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Сравнительные результаты хирургического лечения абсцессов и

Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Юрищев В.А., Сажин И.В.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проведен анализ хирургического лечения 816 больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей. Показано преимущество малоинвазивных методов лечения.

Наиболее распространенными гнойными заболеваниями мягких тканей являются абсцессы и флегмоны. Хирургический метод лечения данной патологии за время своего развития претерпел ряд радикальных изменений, но неизменными остались основные принципы гнойной хирургии – эвакуация гнойного содержимого из очага воспаления, адекватная некрэктомия и дренирование раны. Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов хирургического лечения позволило применить их при лечении хирургических заболеваний мягких тканей.
Нами проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 816 больных в возрасте от 15 до 84 лет с абсцессами и флегмонами мягких тканей различной локализации. Мужчин было 490(60%), женщин 360(40%). Причинами развития абсцессов и флегмон мягких ткане явились инфицированные раны (20%), травмы (11%), ограниченные гнойные процессы мягких тканей (фурункул, карбункул и др.) – (52 %), постиньекционные (16.7 %) и послеоперационные осложнения (0.3 %).
В этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей преобладала Гр(+) микрофлора (78.9%), чаще всего (52.3%) золотистый стафилококк, над Гр(-) – (21.1%), среди которой ведущим возбудителем была кишечная палочка (9.1%). В связи с этим эмпиричекая антибиотикотерапия была ориентирована прежде всего на Гр(+) микрофлору, а после идентификации возбудителя проводилась целенаправленная антибиотикотерапия.
В зависимости от применяемого хирургического метода лечения были выделены 4 группы больных.
Первая группа - 620 больных, которым было выполнено традиционное вскрытие гнойного очага с последующим открытым ведением раны в абактериальной среде или с применением современных перевязочных материалов ( acticoat 7, algisite M, urgotul S.Ag., xeroflo,curasalt и др.), этапными некрэктомиями с последующим пластическим закрытием раны после ее очищения. Показанием к применению данной методики явились распространеные гнойные порцессы мягких тканей, выраженная инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, некроз кожи.
Вторая группа - 96 больных, у которых выполнена абсцессэктомия с наложением первичного шва и проточным дренированием раны. Данный метод применяли при ограниченных гнойных процессах, отсутствии распространенной инфильтрации тканей.
Третья группа - 42 больных, у которых выполнена «слепая» закрытая некрэктомия и санация полости абсцесса через отдельные 2 – 3 минидоступа не более 1см по границе абсцесса с последующим проточным дренированием полости.
Четвертая группа – 58 больных, у которых выполнена эндовидеохирургическая некрэктомия и санация полости абсцесса с проточным дренированием. Количество дренажей зависело от размеров и конфигурации гнойной полости.
Малоинвазивные методы (3-4 группы) применяли при четко отграниченных гнойных полостях. Обязательным условием выполнения операции в этих группах было ультразвуковая разметка границ гнойной полости.
Средние сроки лечения в первой группе составили 19.9 койко - дня, во второй – 13.1 койко – день и в 3 – 4 группах 9.2 койко - дня.
Преимуществом малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей (3-4 группы) по сравнению с традиционными методами лечения (1 –2 группы) является малая травматичность операций, сокращение сроков лечения, высокий косметический результат. При эндовидехирургической некрэктомии возможно визуально контролировать адекватность выполнения некрэктомии и при необходимости выполнять гемостаз.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


НЕКОТОРЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОХИРУРГИИ

Баулин А.А., Николашин В.А., Баулина Е.А., Ивачёв А.С., Николашин О.А., Ивачёва Н.А., Баулин В.А., Ильясов Р.Р.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Статья посвящена опыту работы и проблемам эндохирургических отделений.

Повсеместно внедрение и выполнение эндоскопических операций в крупных городах РФ решалось проще чем в районных больницах, где не получило широкого распространения по разным причинам. Главное то, что районная хирургия фактически свёрнута до минимума, руководители больниц в своём большинстве не заинтересованы в развитии этого метода, не финансируют закупку инструментария по разным причинам, а у хирургов вследствие малой заинтересованности просто «опускаются руки». Приказ МЗ №222 – хороший регламентирующий документ, но фактической его реализации нет.
В нашей центральной городской больнице как клинической базе первая эндостойка приобретена в 1994 году за деньги предпринимателей и работает на деньги пациентов. В данном случае совпали стремления хирургов к освоению прогрессивного метода и не боязнь администрации строить финансовые отношения, которые фактически не очерчены правильно в законодательстве. Было 2 мнения: сформировать автономный операционный блок для всех отделений или отделение со своим штатом и койками. Первый год работы был организован по принципу передачи опыта по цепочке от оператора ассистентам с вовлечением всех полостных хирургов. С учетом имеющихся навыков выполнения обычных лапароскопий - освоение прошло быстро. С 1995 года сформировано обособленное отделение со своим индивидуальным штатным расписанием(6 врачей, 16 операционных сестер, 15 санитарок), операционным блоком(3 стойки) и прикрепленными койками в хирургическом и гинекологическом отделениях(10+10). В функции и задачи отделения входили: оказание круглосуточной диагностической и лечебной помощи больным с хирургической и гинекологической, а затем и суставной и ЛОР патологией. Число больных с 700 достигло 1700 ежегодно, оперативная активность с 76% увеличилась до 97,4%, среднее пребывание 6,4-7,7 дня, могло бы меньше, но невыгодно по страховым соображениям. Часть больных после диагностики находились в других отделениях. Со сменой руководства больницы и без всяких объяснений перешли к первому варианту. Финансирование продолжается также за счёт средств пациентов: вчерашний заплатил за сегодняшнего, сегодняшний платит за завтрашнего. В условиях только крупной районной больницы возможно создание нечто подобного или решить вопрос с закупкой бюджетной стойки. Расширение объёма операций возможно за счёт экстренного раздела, но он должен финансироваться уже государством.
Плановый поток идет через консультативный прием, экстренный – идет отсев при поступлении. Операции частично оплачиваемые, государственных дотаций нет, персонал ничего не получал кроме зарплаты до последнего времени, сейчас стали платить небольшие премии. Стоимость холецистэктомии была 1900, сейчас 6600 рублей, экстирпации матки - также, герниопластики 8 тысяч. Число операций превысило 2000 за год. Основную массу больных поставляют гинекологи(64-67%), плановые больные составляют 58-65%. Постепенно приобретены 3 стойки: для гинекологов, ортопедов и ЛОР-врачей.
За эти годы выполнено более 30 тысяч операций. Число наименований операций превышает 90, ежегодно 320-360 операций на придатках, экстирпаций матки - 115-126, холецистэктомий при хроническом холецистите – 215-339, при остром - 167-295, 270-420 диагностических простых и телелапароскопий, более 200 артроскопических, до 40 вазорезекций при варикоцеле, грыжесечений - 33, аппендэктомий возросло до 80. В связи с жёстким следованием по регламенту лицензий мы перестали делать пиелоуретеролитотомии - 12, фенестрацию кист почек и др. Процент осложнений небольшой, 1,1-1,5, подавляющее большинство не зависят от операторов. Пересечений холедоха – 6, причины: необоснованная торопливость в сложной ситуации – 4, прожигание электрокаутером – 2. Релапароскопию выполняем при малейшем сомнении в отношении благополучия в животе. Ежегодная летальность 0-0,2%(ТЭЛА, кровоизлияния в мозг, инфаркт панкреонекроз, кровотечение). Помогают бинтование нижних конечностей и раннее вставание, введение антикоагулянтов.
Мнения об организации разные. За это время переплелись проблемы организационные, юридические, человеческие, нашлось место административному и профессиональному подвигу, закулисным склокам под видом высоких идеалов и законности, волюнтаризму. Врачам у нас не чинятся препятствия для выполнения эндохирургических операций. Оптимально нельзя выделять из хирургов и гинекологов «эндоспециалистов», особенно это вредно, если они не прошли или не базируются на основательной школе специалистов традиционной хирургии. Всё-таки это не специальность, а технология, которой нужно учить короткими курсами.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


УЛУЧШЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ.

Тришин Е.В.(1), Троханов М.Ю.(1), Любошевский П.А.(1), Горский А.Н.(2)

г. Ярославль

1) ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия , 2) ГУЗ Территориальный центр медицины катастроф Ярославской области

Предлагается вариант организации эндовидеохирургической помощи на уровне центральной раонной больницы который позволяет улучшить как хирургическую, так и экономическую сторону проблемы, максимально приблизить высококвалифицированную эндовидеохирургическую помощь населению отдаленных районов.

В последнее время эндовидеохирургия занимает одно из ведущих мест в диагностике и лечении заболеваний грудной и брюшной полостей. Применение малоинвазивных методик давно обосновали свою социальную и экономическую эффективность. В то же время считаем, что с хирургической и экономической точки зрения выполнение эндовидеохирургических вмешательств показано, там, где выполняется не менее 100 эндоскопических операций в год (не считая диагностических манипуляций).
При анализе работы эндовидеохирургической аппаратуры в центральных районных больницах (ЦРБ) Ярославской области (ЯО) за период 2004-2009 г.г. выявлено: лишь в двух из восьми ЦРБ, имеющих эндовидеохирургические комплексы, количество и качество операций указывает на их экономическую и медицинскую эффективность. В остальных ЦРБ эндовидеохирургические операции выполняются эпизодически. Продолжительность их значительно превышает время выполнения аналогичных операций «открытым» способом теми же хирургами, отмечается появление послеоперационных осложнений. В то же время использование лапароскопии в диагностических случаях в ЯО в 2009 году составило всего 6.7 %, имеется значительная нехватка различной лечебно-диагностической аппаратуры во всех ЦРБ.
В 2008 году на базе отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) ЯО сотрудниками кафедр хирургии факультета последипломного образования (ФПДО) и анестезиологии-реаниматологии с курсом ФПДО Ярославской государственной медицинской академии проведена апробация мобильного эндоскопического комплекса КСТ – 01 – ЭХ (Эфа-медика, Санкт-Петербург). С его помощью в условиях ЦРБ выполнено девять операций: 7 холецистэктомий (2 из них по поводу острого деструктивного холецистита) и 2 операции по поводу спонтанного пневмоторакса. Возраст пациентов от 22 до 70 лет, продолжительность операций в среднем составила 37 минут. Осложнений и летальных исходов не было.
Преимущества использования мобильного комплекса: 1. Операции выполняются с участием высококвалифицированных специалистов обладающих большим опытом в вы-полнении данных вмешательств; 2. Проводится обучение врачей и медицинского персо-нала на местах; 3. Пациент оперируется «дома».
Выводы: 1. Необходима централизованная лечебная эндовидеохирургическая по-мощь населению; 2. Все ЦРБ необходимо оснастить наборами для диагностической лапа-роскопии с широким их использованием; 3. Применение эндоскопического мобильного комплекса КСТ – 01 – ЭХ приближает высококвалифицируемую эндовидеохирургиче-скую помощь к районам, что дает значительный экономический эффект.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


БУДЕМ ЛИ МЫ ЗНАТЬ РЕАЛЬНУЮ ОБСТАНОВКУ ПО РАЗВИТИЮ ЭНДОХИРУРГИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ?

Баулин А.А., Николашин О.А., Баулина Е.А., Куприянов М.П., Баулин В.А., Ильясов Р.Р., Баулина Н.В., Стародубцев В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ПГУ

Сообщение посвящено вопросам статистики в эндохирургии и развитию метода на местах.

До развала института главных хирургов в областях, республиках в стране в целом информация по показателям хирургической работы доводилась до общественности, анализировалась, корректировалась, была предметом обсуждений, ориентиром в работе отделений, служб, регионов, использовалась на занятиях. Материалы публикуемые в медицинских журналах, как результаты научных исследований, чаще совпадают с истинными данными работы отдельных клиник, а отчётные данные перлюстрируются под «нужный» показатель. На сегодняшний день лишь главный хирург г.Москвы проф.А.С.Ермолов опубликовал в журнале «Хирургия» последние данные по г.Москве за 15 лет, посвященные экстренной помощи, которые можно использовать для сравнения.
Но и в этом огромном труде не видны все нюансы этого важнейшего раздела, не говоря уж о плановой хирургической работе. В Пензенской области до 90-х годов работал Заслуженный врач РСФСР В.П.Леплейский, который в качестве помощника главного хирурга по разработанному трафарету собирал при сдаче годового отчёта сведения от главных хирургов районов по основным показателям, поэтому мы всегда имели под рукой цифровые данные о хирургической работе и в целом, и по районам. Эти сведения дополнялись данными от главного хирурга показателями в республике и в Союзе. Картина была фактически полной. В те годы, например, шло внедрение органосохраняющих операций на желудке – мы знали, как обстоит с этим дело, не говоря уж об других аспектах хирургической работы.
Главные специалисты в регионах не имеют свежих данных, на сайте Министерства сведения или не полные, или их нет совсем. В этом виновата госстатистика, которая отражает лишь часть показателей. Как обстоит дело с данными годовых отчётов? В разделе «Состав больных стационара» (таблица 14) есть общие данные по нозологии, но они сгруппированы в целом по лечебному учреждению независимо от профиля отделений. Мы не сможем вычленить больных лечённых в хирургических отделениях. Таблица 3 - «Хирургическая работа стационара» представляет перечень операций по системам и локализации без детализации. По ним совершенно нельзя проследить современные тенденции, например, сколько холецистэктомий сделано эндоскопическим способом, сколько протезирующих пластик при грыжесечениях и др. Неужели это не интересует наших главных специалистов? Указание в подстрочечном разделе о количестве операций с применением эндоскопической техники лишь частично объективизирует картину. А кто эти операции выполнял: хирурги, гинекологи, эндоскописты, эндохирурги, травматологи, ЛОР-врачи? Получив эти данные из таблиц годовых отчетов больниц, мы не найдём ответа.
Форма 30 таблицы 3 – «Экстренная хирургическая помощь» отражает только общие цифры своевременности поступления больных и результаты консервативного и оперативного лечения, совершенно не расшифровывая связь с применением эндохирургических, малоинвазивных, эндоскопических внутрипросветных методов, что очень важно, например, при панкреатите, холецистите, при кровотечениях: каким методом выполнялись операции, сколько среди них патогенетически обоснованных или это просто диагностические процедуры, какой метод остановки кровотечения в просвет органов, вошли ли эти больные в группу оперированных или с консервативным лечением.
Нет детализации летальности, а важно знать, например: смерть после хирургического вмешательства это следствие прямых осложнений или это совершенно другая причина. А по таблице видно, что мы можем отметить лишь влияние поздней доставки, что давным-давно доказано, что после 24 часов летальность возрастает, но влиять на доставку мы фактически не можем, и это также всем давно понятно .
Встречаясь на наших съездах, обмениваясь опытом, изучая материалы, мы в целом знаем о достижениях российской и мировой эндохирургии, но не владеем конкретными данными из регионов в целом, которые могли бы почерпнуть из годовых отчётов. Изучая и сравнивая эти данные из статистических отчётов, мы могли бы судить о тенденциях, знать, где как обстоят дела и как всё это повлияло на показатели хирургической работы. С нашей точки зрения - это будет полезным и для практической работы, и для преподавания.
И последнее по поводу развития эндохирургии в районах. В настоящее время положение дел таково, что хирургия там фактически подавлена, должного финансирования нет, что-то держится на энтузиастах, во многих больницах обычные лапароскопы лежат в заводской смазке, опыт маленький, главные врачи в большинстве своём не хирурги, административно всё подавляется под видом соблюдения законности: лицензии, сертификация, стандарты и пр. Так что в больших городских больницах, центрах метод эндохирургических операций будет развиваться, но он тоже держится в основном на средствах пациентов. Развитие тормозится непродуманными лицензионными ограничениями. Так, во всяком случае, в нашем регионе.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Опыт применения противоспаечных барьерных средств при трубно-перитонеальном бесплодии, вызванном воспалительными заболеваниями органов малого таза.

И. В. Михин, Л.В.Ткаченко, Е. А. Минаева.

Волгоград

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии ФУВ; кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов; Клиника № 1.

Женское бесплодие - одна из актуальных проблем гинекологии. В структуре женского бесплодия наибольший удельный вес – 60-70% составляет трубно-перитонеальный фактор. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются причиной формирования трубно-перитонеального бесплодия и в 63% случаев сопровождается спаечной болезнью (СБ) в малом тазе.

Женское бесплодие - одна из актуальных проблем гинекологии. В структуре женского бесплодия наибольший удельный вес – 60-70% составляет трубно-перитонеальный фактор. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются причиной формирования трубно-перитонеального бесплодия и в 63% случаев сопровождается спаечной болезнью (СБ) в малом тазе.
В последние годы ряд авторов считают, что в патогенезе развития спаек главная роль принадлежит наследственной предрасположенности, связанной с фенотипом быстрого ацетилирования, что может предопределить исход воспалительного процесса.
Внедрение в клиническую практику лапароскопических методов реконструктивно-пластических операций на органах малого таза в сочетании с интраоперационным введением противоспаечных барьерных средств (ПБС) дает возможность повысить восстановление репродуктивной функции.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая хирургия-удел крупных центров или к вопросу о лапароскопических вмешательствах в условиях районной больницы

Аболмасов А.В., Аболмасов В.А., Свешников Е.И.

Орел

Плещеевская ЦРБ

Анализируя опыт применения лапароскопии на примере одной районной больницы авторы пытаются дать ответ на вопрос: лапароскопическая - удел крупных центров?

В 1999 году на 2-м съезде общества эндоскопических хирургов звучал доклад: нужна ли лапароскопическая хирургия в районной больнице? (С.А.Афендулов, А.В. Аболмасов, Шептунов Ю.М.) Спустя 12 лет, когда гипотеза первых эндоскопических успехов того времени «лапароскопическая холецистэктомия – золотой стандарт лечения патологии желчного пузыря» давно перешла в статус аксиомы, организаторы съезда вновь обращаются к теме, быть или не быть лапароскопу в руках районного хирурга, в надежде дать однозначный ответ грядущей модернизации отечественной медицины. Вполне вероятно, что от резолюции нашего собрания будет зависеть будущее небольших районных хирургических стационаров, а вместе с тем и здоровье жителей сельских регионов нашей страны.

Цель данного сообщения – ответ на дискуссионный вопрос текущего съезда: "Современная Россия: лапароскопическая хирургия-удел крупных центров?"
Материалы и методы: проведен анализ результатов оперативного лечения больных по данным работы хирургического стационара районной больницы за 14 лет.
Именно 14 лет назад в нашем стационаре стало возможно выполнять оперативные вмешательства, используя видеокамеру и лапароскоп.
Краткая характеристика отделения: в составе 35 коек, в том числе 15 гинекологического профиля; в штате 2 хирурга, 1 гинеколог, 1 анестезиолог; численность населения района 60 000 человек.
За указанный период всего выполнено около 6000 оперативных вмешательств, в том числе и лапароскопическим доступом.
Перечень лапароскопических операций:
Аппендэктомия, холецистэктомия (в том числе и лапароскопически ассистированные трансвагинальные холецист и аппендэктомии), холедохолитотомия, герниопластика при паховых и послеоперационных грыжах, ушивание перфоративной язвы, спленэктомия, уретеролитотомия, нефропексия, фундопликация, энтеролиз, гистерэктомия, кольпопексия, операции на придатках, различные диагностические и санационные лапароскопии.
Опираясь на анализ осложнений и данные визуальной болевой шкалы, в так называемый «золотой стандарт» нашего отделения доказательно входит лапароскопическая холецистэктомия как при остром, так и при хроническом холецистите (99% от общего числа операций на желчном пузыре), лапароскопическая аппендэктомия (95%), лапароскопические плановые и ургентные операции на придатках у женщин (100%), лапароскопическая герниопластика паховых грыж (50% - не связано с видом грыжи и обусловлено только противопоказаниями к общему наркозу или желанием пациента), лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж (20%), лапароскопическая коррекция варикоцеле (100%).
За указанный период мы не отметили серьезных осложнений у больных, оперированных лапароскопическим доступом. Исключение – 1 летальный исход на этапе освоения метода, возникший по причине несвоевременной диагностики желчного перитонита (несостоятельность культи пузырного протока). Принятый в отделении мониторинг пациентов, позволяет с уверенностью отдать предпочтение лапароскопической технике по таким параметрам, как послеоперационный болевой синдром, восстановление трудоспособности, ранним и поздним послеоперационным осложнениям.
Следует отдельно остановиться на диагностической лапароскопии, так как сегодня невозможно представить работу любого хирургического стационара без возможности выполнения данного исследования. Испытывая хронический дефицит современной диагностической аппаратуры, точнее сказать ее полное отсутствие (КТ, МРТ) мы просто вынуждены постоянно обращаться к диагностической лапароскопии, плавно перетекающей, в большинстве случаев, в полноценное оперативное пособие.
Выводы: 1) лапароскопическая хирургия, хирургия - единое целое;
2) большинство лапроскопических вмешательств не являются высокотехнологичным методами;
3) эффективность и безопасность лапароскопических операций не связана с размером стационара и зависит лишь от доступности специализированных центров обучения;
4) оснащение хирургических стационаров эндоскопическим оборудованием ведет к снижению диагностических ошибок и компенсирует недостаток современных диагностических систем (МРТ, КТ).

Добавлен 19.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В УСЛОВИЯХ ЧАСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Куцый С.В., Багдасарян А.М, Кузьменко Г.Г., Зорина Н.П., Зорин В.А., Алексеева Е.М.

Калининград

Клиника "Альвади"

Современная Россия: лапароскопическая хирургия-удел крупных центров?

За последние 20 лет эндовидеохирургические технологии стали неотъемлимой составляющей каждодневной работы любого хирургического отделения. В настоящий момент мы не можем себе представить, как можно обходиться без эндовизионных методик хирургического лечения заболеваний. Ряд преимуществ эндовизионного доступа (малоинвазивность и деликатность) делает возможным сократить пребывание пациентов в стационаре до минимума (1-2-3 дня) и добиться полной реабилитации в течение максимально короткого времени. Указанные обстоятельства дают возможность оперировать большое количество пациентов, используя небольшое количество коек за счёт улучшения эффективности их работы.
Клиника «Альвади» работает с ноября 2005г. Оперблок состоит из 3х операционных залов, стационар укомплектован 15 койками, из них 2 койки в палате интенсивной терапии. В штате клиники хирург, 2 гинеколога, 2 уролога, отоларинголог, 2 анестезиолога-реаниматолога, терапевт. Хирургическая деятельность клиники ориентирована, в основном, на эндовизионную хирургию. За 5 лет работы мы имеет опыт более 2000 операций, 81% которых выполнены при использовании эндовидеохирургических технологий. Наиболее часто производились лапароскопические операции на органах малого таза у женщин, гистерорезектоскопия; из хирургических операций: лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика по поводу паховой грыжи, аппендэктомия; с использованием эндовизионных технологий оперируют урологи (ТУР аденомы и опухолей мочевого пузыря) и отоларинголог. Наряду со «стандартным» набором операций мы имеем опыт лапароскопической резекции кист почек (8), гистерэктомии (6), пластика грыж ПОД (4) и т.д., регулярно выполняются симультанные операции. Эндовизионные вмешательства в структуре хирургических операций составляют 79%, гинекологических - 96%, урологических – 64%.
Использование эндовидеохирургических технологий в повседневной практике врачей хирургических специальностей даёт возможность значительно сократить сроки лечения и реабилитации пациентов, что особенно важно в условиях ограниченных возможностей коечного фонда небольшого хирургического стационара. Совершенствование инструментов и технологий позволяет достичь качественно нового уровня в оказании хирургической помощи, сделать эндовизионные операции более экономически оправданными и выгодными как для клиники, так и для пациента.
Небольшая клиника позволяет создать для пациента максимально комфортные бытовые условия, приближенные к домашним, обладает определённой «гибкостью» в отношении к больному, обеспечивая индивидуальный подход, что так важно для пациента, когда он болен. Вместе с тем, обладая определённой современной материально-технической базой, небольшая клиника в состоянии решать вполне реальные задачи практического здравоохранения на высоком качественном и количественном уровне.

Добавлен 15.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Влияние карбоксиперитонеума на функцию внешнего дыхания

Сердаров Н.О

Ашгабат

Международный Центр Внутренный Болезней

Особенностью лапароскопической хирургии является создание искусственного пневмоперитонеума. Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) небезразлично для многих жизненно важных функций организма. Высокое ВБД (выше 14 мм рт.ст.)вызывает изменение функции внешнего дыхания, при этом возрастает общее легочное сопротивление и снижается функциональная емкость легких.

Цел работы: Влияние углекислого газа на функцию внешнего дыхания во время лапароскопической холецистэктомии в зависимости от уровня карбоксиперитонеума.
Материалы и методы исследования: Согласно плану исследования и для решения поставленных задач в клиническую группу отобрали 30 больных в возрасте от 35 до 60 лет, с диагнозом хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Больные были разделены на 2 группы, в зависимости от уровня внутрибрюшного давления во время операции. В 1-й группе 16 больных, которым проведено операция с уровнем карбоксиперитонеума 8-10 мм рт ст., средний возраст составил 41,2 года; во 2-й группе 14 больных, которым проведено операция с уровнем карбоксиперитонеума 11-13 мм рт ст. средний возраст составил — 42,2 года. Лапароскопическая холецистэктомия(ЛХЭ), проведено на эндоскопической оборудовании, фирмы “KARL STORZ-endoscope”. Пневмоперитонеум достигнуто с введением СO2. Средняя, продолжительность операции составил 45,2 мин. Обследования проводилось в трех этапах:
I-этап: Непосредственно пред операцией.
II-этап: Во время карбосиперитонеума.
III-этап: 1-ые сутки в после операции.
В обеих группах предоперационном и послеоперационном периоде на спирографе исследовали объем дыхания (Vt) , сопротивления в дыхательных путях (Peak) и уровень углекислого газа на выдохе (etCO2) с помощью капнографа. Венозной крови определяли парциальное давления углекислого газа (pСО2), лабораторным методом.
Во время операции пациентам обоих групп, на 20 минуте карбоксиперитонеума, на мониторе “SC 7000” (SIEMENS), регистрировали Vt, Peak и etСО2 в контуре аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и pCO2 c лабораторным методом.
Результаты и обсуждение.
. В I-этапе в обеих группах, в результатах исследуемых параметров, статистический значимых различий не выявлено. Исходные показатели в обеих группах однородные и находились в пределах нормальных показателей. На II-этапе исследования, в I группе через 20 мин. после наложения карбоксиперитонеума , показатели Vt и Peak близки к исходным данным, но отмечается повышения уровня etCO2 на 2,4%, и pCO2 на 1,9%, по сравнении с исходными данными, не выходящие за пределы физиологической нормы. В II-группе отмечалось снижения Vt на 9 % , повышения Peak на 24%, которые связаны со сдавлением нижних отделов легких. Повышения etCO2 на16% и pCO2 на 18,9% по сравнения с исходным показателями, свидетельствует быстрой всасываемости углекислого газа через брюшину, за счет высокого уровня карбоксиперитонеума (12-14 мм рт ст.). На III этапе исследуемые параметры не претерпевали существенных изменений в обеих группах.
При сравнении показателей полученных на II-этапе исследовании, между группами установлено достоверное снижения показателей функции внешнего дыхания на II группе.
Выводы:
1. Нецелесообразно повышения уровня карбоксиперитонеума выше 13 мм рт ст во время лапароскопических процедур.
2. При давлениях свыше 13 мм рт ст происходит снижения дыхательного объема легких, связаны со сдавлением нижних отделов и повышается риск послеоперационных легочных осложнении.
3. Не отмечено существенного влияния карбоксиперитонеума при уровне 8-10 мм рт ст, на функцию внешнего дыхания и на газообмен.

Добавлен 14.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТА ПРИ ОКАЗАНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

Старченко А.А.(1,2,3), Зинланд Д.А. (2), Третьякова Е.Н. (2), Тарасова О.В. (2, 4), Салдуева О.В. (2), Гуженко М.Д. (2), Рыкова И.В. (3), Гончарова Е.Ю. (3), Комарец С.А. (3)

Москва

1) Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре; 2) OОО "РГС-Медицина"; 3) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 4) Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова

Предлагается упорядочение терминологии по проблеме безопасности пациентов, а также информирование медицинских работников о правилах правового регулирования обоснованного риска эндохирургических вмешательств в системе медицинского страхования.

Уголовный Кодекс РФ в статье 238 устанавливает ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. Статьей 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» установлено право потребителя на безопасность услуги. Требования, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.
Медицинское вмешательство – воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследовании состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными заболеваниями, имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами. Источник повышенной опасности - деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека (ст. 1079 ГК РФ, Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 3 от 28.04.1994 г.).
Безопасность медицинского вмешательства – отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, выполняемого по показаниям в соответствии с имеющимся заболеванием с учетом противопоказаний к вмешательству или с диагностической целью. Риск медицинского вмешательства – вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство; оценивается экспертом: а) по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагопритяного исхода или недостижения поставленной цели медицинского вмешательства; б) по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства.
Обоснованный риск медицинского вмешательства - характеризуется выполнением следующих условий: 1) применение метода диагностики или лечения показано; 2) цель не может быть достигнута без риска 3) риск развития ятрогенного осложнения меньше, чем риск неблагоприятного исхода без применения данного метода; 4) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно; 5) использованы без положительного результата все менее опасные методы диагностики и лечения; 6) врач предвидит возможные осложнения применяемого метода и предпринимает меры для их предотвращения, своевременного выявления и лечения; 7) получено согласие пациента на применение рискованных медицинских действий с учетом исполнения требований приказа МЗ и СР РФ от 20.07.07 г. № 488 "Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий»:
- информирование пациента о применении новой медицинской технологии - впервые предлагаемые к использованию на территории РФ или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии;
- выполнение требования: «Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать в себя использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в РФ и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению. Использование в новых медицинских технологиях зарегистрированных в РФ лекарственных средств и (или) изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению не допускается»;
- информирование пациентов об отнесении конкретной применяемой технологии к медицинским технологиям с высокой или средней степенью риска в соответствии с приказом МЗ и СР от 20.07.07 г. № 488.

Добавлен 09.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


НОРМИРОВАНИЕ РИСКА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СИСТЕМЕ ОМС

Старченко А.А.(1,2,3), Зинланд Д.А. (2), Третьякова Е.Н. (2), Тарасова О.В. (2, 4), Салдуева О.В. (2), Гуженко М.Д. (2), Рыкова И.В. (3), Гончарова Е.Ю. (3), Комарец С.А. (3)

Москва

1) Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре; 2)OОО "РГС-Медицина"; 3) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 4) Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова

Предложено упорядочение терминологии по проблеме экспертной практики и правил правового регулирования риска в эндохирургии в системе обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 1.12..09 г. N 982 эндоскопы и аппараты для высокочастотной электрохирургии подлежат обязательной сертификации.
Приказом МЗ и СР от 20.07.07 г. № 488 утверждена Классификация медицинских технологий в зависимости от степени потенциального риска применения в медицинских целях по трем классам:
- класс 3 - медицинские технологии с высокой степенью риска, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма; пластические реконструктивные операции; медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей;
- класс 2 - медицинские технологии со средней степенью риска, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии;
- класс 1 - прочие медицинские технологии.
Государственный стандарт РФ 17.05.2000 г. № 140-ст «Изделия медицинские. Классификация в зависимости от потенциального риска применения» предусматривает:
- изделия со средней степенью риска: жесткие и гибкие эндоскопы; аппараты для ИВЛ (стационарные и портативные), газоанализаторы и увлажнители, кислородная аппаратура, в том числе кислородные ингаляторы, аппараты УВЧ, СВЧ, КВЧ, НЧ магнитотерапии и лазерной терапии, лабораторная техника, облучатели ультрафиолетовые, инфракрасные и поляризованного света, хирургические отсасыватели, диализаторы и магистрали кровопроводящие, контейнеры для хранения и транспортировки крови;
- изделия с повышенной степенью риска: измерители пульса и сердечных сокращений, пульсоксиметры, кардиоанализаторы, мониторы, в том числе прикроватные, для палат интенсивной терапии, операционные, для матери и плода, реографы, плетизмографы, электрокардиографы одно- и многоканальные, электрокардиоскопы, электроэнцефалографы, аппараты и комплексы для топической диагностики; аппараты гамма-терапевтические, аппараты для внутривенного и ингаляционного наркоза, дефибрилляторы, комплексы кардиореанимационные, аппараты электро-, крио- и лазерные хирургические, изделия для соединения костей, передвижные комплексы;
- изделия с высокой степенью риска: аппараты для гемодиализа, гемосорбции, лимфосорбции, аппараты искусственного кровообращения и другие изделия, замещающие жизненно важные органы, литотрипторы, кардиостимуляторы, в том числе имплантируемые, устройства для инфузии и переливания крови, протезы кровеносных сосудов, протезы клапанов сердца, имплантаты и эндопротезы.
Приказом МЗ и СР РФ от 18.12.2006 г. № 857 утверждена Классификация видов экономической деятельности по классам профессионального риска, к которым относят: деятельность больничных учреждений, медицинских лабораторий и учреждений скорой медицинской помощи.
В соответствии с «Правилами техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования», утв. Минздравом СССР 27.08.1984 безопасность пациентов должна обеспечиваться:
- конструкцией изделий медицинской техники, которые должны быть безопасны при использовании отдельно или в составе комплексов (систем) и удовлетворять требованиям стандартов и другой нормативно-технической документации;
- конструкцией и устройством электроустановок для питания электромедицинской аппаратуры, которые должны удовлетворять "Правилам устройства электроустановок" и другой нормативно-технической документации;
- достаточной квалификацией специально обученного и аттестованного персонала, который должен знать и выполнять требования эксплуатационной документации и инструкции по технике безопасности;
- системой технического обслуживания и ремонта изделий медицинской техники;
- соответствием помещений действующим строительным нормам и правилам, рациональной организацией работы;
- применением установленных мер и средств защиты. Пунктом 4.11 прямо предусмотрено: «Персоналу запрещается использовать электрическое оборудование, не ознакомившись предварительно с принципом его работы и опасностями, которые могут возникнуть при эксплуатации».

Добавлен 09.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СТЕРЕОЛАПАРОСКОПИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Выборный М.И., Недолужко И.Ю.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом. На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Введение. Одной из особенностей лапароскопической визуализации является двухмерность изображения, получаемого на экране монитора. Это исключает бинокулярную визуализацию анатомических структур в зоне операции, ограничивает возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затрудняет процесс обучения лапароскопическим технологиям. Стоит отметить, что качество изображения и число мониторов, находящихся в операционной, не позволяют хирургу справиться с этой проблемой, так как для восприятия глубины пространства и объема органов необходимо стереоскопическое (3D) изображение, естественное для глаз хирурга. Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом (3D-реконструкции в УЗИ, КТ, МРТ).
На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. Возможность получения изображения данного формата уже реализована в стереолапароскопическом оборудовании фирмы Viking Systems и роботической установке Da Vinci.
Материалы и методы. С марта 2010 года по настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского сотрудниками отделения хирургической эндоскопии при помощи стереоскопической системы фирмы Viking Systems выполнено 20 лапароскопических оперативных вмешательств 18 пациентам, страдающим хроническим калькулезным холециститом, непаразитарными кистами печени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Мужчин было 10, женщин - 8. Средний возраст пациентов составил 42 года (от 29 до 65 лет). Из 20 операций выполнено 13 холецистэктомий, 4 иссечения кист печени и 3 фундопликации с диафрагмокрурорафией. 5 операций выполнены по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД): 3 – холецистэктомии, 1 – иссечение кисты левой доли печени и одна фундопликация с диафрагмокрурорафией. В двух случаях оперативные вмешательства были выполнены одномоментно: холецистэктомия и иссечение кисты левой доли печени/фундопликация, диафрагмокрурорафия.
Оборудование. Использовалась стереолапароскопическая система фирмы Viking Systems, состоящая из индивидуальных головных шлемов, оснащенных двумя жидкокристаллическими дисплеями, и стереоэндоскопа (0ои 30о) с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой, позволяет хирургу реализовать естественную бинокулярную визуализацию и, тем самым, получить трехмерное изображение.
Техника оперативного вмешательства. Техника оперативных вмешательств не отличалась от техники операций, принятой в отделении, с использованием стандартной лапароскопической стойки экспертного класса.
Результаты. Средняя продолжительность операций: холецистэктомия – 38 + 12 мин., иссечение кист печени – 52 + 10 мин., фундопликация с диафрагмокрурорафией – 65 + 20 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода во всех случаях без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7 + 1 день.
Заключение. Таким образом, наличие трехмерного изображения позволяет хирургу точно ориентироваться в пространстве оперативного поля; оценивать не только размеры органа, но и глубину их расположения, что, в свою очередь, упрощает координацию движений инструментами, повышает прецизионность манипуляций. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Добавлен 09.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СТЕРЕОЛАПАРОСКОПИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Выборный М.И., Недолужко И.Ю.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом. На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Введение. Одной из особенностей лапароскопической визуализации является двухмерность изображения, получаемого на экране монитора. Это исключает бинокулярную визуализацию анатомических структур в зоне операции, ограничивает возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затрудняет процесс обучения лапароскопическим технологиям. Стоит отметить, что качество изображения и число мониторов, находящихся в операционной, не позволяют хирургу справиться с этой проблемой, так как для восприятия глубины пространства и объема органов необходимо стереоскопическое (3D) изображение, естественное для глаз хирурга. Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом (3D-реконструкции в УЗИ, КТ, МРТ).
На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. Возможность получения изображения данного формата уже реализована в стереолапароскопическом оборудовании фирмы Viking Systems и роботической установке Da Vinci.
Материалы и методы. С марта 2010 года по настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского сотрудниками отделения хирургической эндоскопии при помощи стереоскопической системы фирмы Viking Systems выполнено 20 лапароскопических оперативных вмешательств 18 пациентам, страдающим хроническим калькулезным холециститом, непаразитарными кистами печени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Мужчин было 10, женщин - 8. Средний возраст пациентов составил 42 года (от 29 до 65 лет). Из 20 операций выполнено 13 холецистэктомий, 4 иссечения кист печени и 3 фундопликации с диафрагмокрурорафией. 5 операций выполнены по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД): 3 – холецистэктомии, 1 – иссечение кисты левой доли печени и одна фундопликация с диафрагмокрурорафией. В двух случаях оперативные вмешательства были выполнены одномоментно: холецистэктомия и иссечение кисты левой доли печени/фундопликация, диафрагмокрурорафия.
Оборудование. Использовалась стереолапароскопическая система фирмы Viking Systems, состоящая из индивидуальных головных шлемов, оснащенных двумя жидкокристаллическими дисплеями, и стереоэндоскопа (0ои 30о) с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой, позволяет хирургу реализовать естественную бинокулярную визуализацию и, тем самым, получить трехмерное изображение.
Техника оперативного вмешательства. Техника оперативных вмешательств не отличалась от техники операций, принятой в отделении, с использованием стандартной лапароскопической стойки экспертного класса.
Результаты. Средняя продолжительность операций: холецистэктомия – 38 + 12 мин., иссечение кист печени – 52 + 10 мин., фундопликация с диафрагмокрурорафией – 65 + 20 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода во всех случаях без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7 + 1 день.
Заключение. Таким образом, наличие трехмерного изображения позволяет хирургу точно ориентироваться в пространстве оперативного поля; оценивать не только размеры органа, но и глубину их расположения, что, в свою очередь, упрощает координацию движений инструментами, повышает прецизионность манипуляций. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Добавлен 09.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СТЕРЕОЛАПАРОСКОПИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Выборный М.И., Недолужко И.Ю.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом. На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Введение. Одной из особенностей лапароскопической визуализации является двухмерность изображения, получаемого на экране монитора. Это исключает бинокулярную визуализацию анатомических структур в зоне операции, ограничивает возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затрудняет процесс обучения лапароскопическим технологиям. Стоит отметить, что качество изображения и число мониторов, находящихся в операционной, не позволяют хирургу справиться с этой проблемой, так как для восприятия глубины пространства и объема органов необходимо стереоскопическое (3D) изображение, естественное для глаз хирурга. Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом (3D-реконструкции в УЗИ, КТ, МРТ).
На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в лапароскопической хирургии. Возможность получения изображения данного формата уже реализована в стереолапароскопическом оборудовании фирмы Viking Systems и роботической установке Da Vinci.
Материалы и методы. С марта 2010 года по настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского сотрудниками отделения хирургической эндоскопии при помощи стереоскопической системы фирмы Viking Systems выполнено 20 лапароскопических оперативных вмешательств 18 пациентам, страдающим хроническим калькулезным холециститом, непаразитарными кистами печени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Мужчин было 10, женщин - 8. Средний возраст пациентов составил 42 года (от 29 до 65 лет). Из 20 операций выполнено 13 холецистэктомий, 4 иссечения кист печени и 3 фундопликации с диафрагмокрурорафией. 5 операций выполнены по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД): 3 – холецистэктомии, 1 – иссечение кисты левой доли печени и одна фундопликация с диафрагмокрурорафией. В двух случаях оперативные вмешательства были выполнены одномоментно: холецистэктомия и иссечение кисты левой доли печени/фундопликация, диафрагмокрурорафия.
Оборудование. Использовалась стереолапароскопическая система фирмы Viking Systems, состоящая из индивидуальных головных шлемов, оснащенных двумя жидкокристаллическими дисплеями, и стереоэндоскопа (0ои 30о) с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой, позволяет хирургу реализовать естественную бинокулярную визуализацию и, тем самым, получить трехмерное изображение.
Техника оперативного вмешательства. Техника оперативных вмешательств не отличалась от техники операций, принятой в отделении, с использованием стандартной лапароскопической стойки экспертного класса.
Результаты. Средняя продолжительность операций: холецистэктомия – 38 + 12 мин., иссечение кист печени – 52 + 10 мин., фундопликация с диафрагмокрурорафией – 65 + 20 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода во всех случаях без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7 + 1 день.
Заключение. Таким образом, наличие трехмерного изображения позволяет хирургу точно ориентироваться в пространстве оперативного поля; оценивать не только размеры органа, но и глубину их расположения, что, в свою очередь, упрощает координацию движений инструментами, повышает прецизионность манипуляций. По всей видимости данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, комфортность оперирования, повысят качество оперативних вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Добавлен 09.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ РАЗВИТИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В РЕГИОНАХ

Федоров А.В.(1), Оловянный В.Е.(2)

1) Москва, 2) Архангельск

1) Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2) Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко

Представлены результаты исследования современного уровня и тенденций в развитии лапароскопической хирургии в северных регионах России. Анализировались данные опроса заведующих хирургическими отделениями и отчеты главных хирургов Коми Республики, Архангельской, Вологодской и Мурманской областей за 1998 – 2007 гг. и 2009 г.

Цель исследования – изучить современный уровень и тенденции в развитии лапароскопической хирургии в регионах РФ на примере ряда северных областей.
Материал и методы. Анализировались данные опроса заведующих хирургическими отделениями и отчеты главных хирургов Коми Республики, Архангельской, Вологодской и Мурманской областей за 1998 – 2007 гг. и 2009 г.
Результаты. Установлено, что среди общих хирургов лапароскопическим методом владеют не более 30 %. Только половина хирургов проходили усовершенствование в центральных клиниках, причем у большинства эти курсы были однократными. Другая же половина хирургов осваивала лапароскопическую технику, обучаясь у своих коллег на рабочем месте. С зарубежным опытом непосредственно смогли познакомиться только 16,7 % хирургов, причем большинство из них были на краткосрочных стажировках или семинарах. Среди урологов лапароскопической техникой владеют единицы, а среди хирургов-онкологов таковых не оказалось.
Лапароскопические операции составляют около 20 % среди всех вмешательств на органах брюшной полости. Выявлены статистически значимые различия в применении метода по регионам (p<0.001). Доля лапароскопических операций в 2009 г. при хроническом калькулезном холецистите составила 82 – 98,5 %, при остром холецистите – 37,5 - 70,3 %, при остром аппендиците – 1,0 - 10,7 %, при паховой грыже – 0,1 - 6,7 %, при перфоративной язве – 0,5 - 7,8 %. Лапароскопические операции на толстой кишке, при спаечной кишечной непроходимости, при ГЭРБ выполняются в единичных случаях.
При проведении сравнительного анализа на примере лапароскопической холецистэктомии выявлен более высокий уровень внедрения лапароскопических технологий в северных регионах, нежели в центральных областях России. Доля лапароскопической холецистэктомии среди операций на желчном пузыре в пяти областях ЦФО в 2004 г. была менее 40 % (Карпов О.Э., 2005), что значительно уступает этому показателю по северным регионам за 2003 год (от 66,0 % до 81,5 %).
Для прогнозирования развития лапароскопических технологий использован метод построение линейных трендов (тенденций) из полученных данных за предыдущие 10 лет. Прогнозируется увеличение доли лапароскопических операций через 5 лет, например при остром холецистите до 48 – 72 %, при остром аппендиците до 15 %.
Заключение. Можно констатировать, что уровень применения лапароскопических технологий в различных регионах России не одинаков. Он зависит, вероятно, от экономических условий, хирургических предпочтений и традиций, наличия в регионах неформальных центров развития лапароскопической хирургии (клиник, кафедр медицинских ВУЗов и т.п.). На сегодня в России лапароскопические технологии в хирургии используются в меньшей степени, чем ожидалось десять-пятнадцать лет назад. Тем не менее, лапароскопическая хирургия в настоящее время общепринятый метод с широким спектром выполняемых операций, постепенно увеличивающий свое присутствие в повседневной хирургической работе. Однако, эта технология еще далеко не стала рутинной для большинства хирургов.
По нашему мнению, на ближайшее десятилетие основной задачей будет кардинальное улучшение системы подготовки отечественных хирургов лапароскопическим технологиям на всех уровнях всеми доступными путями. Обучение должно носить не только теоретический, но и практический характер, начиная со студенческой скамьи и заканчивая курсами усовершенствования врачей в центральных и региональных ВУЗах. Учитывая современный уровень развития хирургии в регионах, обучение основам лапароскопических технологий вполне возможно в региональных учебных центрах.

Добавлен 06.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ В РЕПРОДУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Кудайбергенов Т.К., Муканов Е.Т.

Алматы, Казахстан.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК.

Проведен анализ 100 женщин репродуктивного возраста с бесплодием. В основной группе 30 – лапароскопические оперативные вмешательства и 20 – лапаротомные, в группе сравнения - 30 лапароскопия и 20 - лапаротомия. В основной группе использовали аппарат ««ULTRACISION» «Ethicon Endo Surgery, USA»». В группе сравнения при лапароскопии - «KARL STORZ «GERMANY»», а при лапаротомии - электрогенератор МВС-600 «SORING «GERMANY»».

Цель исследования: комплексное изучение особенностей воздействия ультразвуковых колебаний для обоснования возможности применения ультразвукового скальпеля при органосохраняющих операциях у женщин репродуктивного возраста.
Результаты и обсуждение. При изучении протоколов оперативных вмешательств удалось выяснить, что продолжительность как лапароскопической (ЛСК) - 78,03±8,33 и 68,37±5,87 минут, так и лапаротомной операции (ЛТ) - 93,25±5,10 и 106,40±8,94 минут соответственно, не зависит от использованной хирургической энергии (р>0,05). Если при ЛСК нет достоверного различия в кровопотере (р>0,05) - 41,2±12,6 и 63,2±13,0 мл, то ЛТ с УЗС сопровождается достоверно меньшей кровопотерей (на 30%), чем использование ЭХЭ - 217,5±23,7 мл против 322,5±37,7 мл соответственно (р<0,02).
Изучая особенности использования УЗС при рассечении стенки матки и яичника, мы практически всегда наблюдали кровотечение из пересеченных сосудов, что требовало дополнительных мер остановки кровотечения. Отличительной особенностью воздействия УЗС является, что при соблюдении техники применения ультразвуковой диссекции степень кровопотери снижается.
Использование ультразвукового инструментария при выполнении непосредственно оперативных манипуляций при проведении ОСО имеет некоторые свои особенности в виду технической характеристики ультразвуковой энергии. УЗС за счет своего прецизионного воздействия на ткани, на первый взгляд создает впечатление медленно работающего инструмента. Поэтому, без поспешной торопливости необходимо прокоагулировать всю область предполагаемого разреза ткани.
Нами проведено 17 цистэктомии с применением УЗС лапароскопическим путем (56,7%), и в 2-х оперативных вмешательствах (6,7%) произведено лапароскопически цистэктомия одномоментно с миомэктомией.
Техника проведения консервативной миомэктомии стандартная. Отличительная черта использования УЗС – предварительная коагуляция зоны разреза, а после диссекция.
Нами проведено 10 консервативных миомэктомии с использованием УЗС лапароскопическим доступом (33,4%). Еще в одном случае консервативная миомэктомия произведена вместе с цистэктомией. При лапаротомии – консервативная миомэктомия с применением УЗС проведена в 18 случаях (90%). В одном случае проведено одновременно удаление миомы матки и кисты яичника.
В ходе выполнения туботомии мы выявили следующую положительную сторону данного инструмента: отсутствие термического эффекта и обугливания ткани в точке приложения.
Нами проведено 3 оперативных вмешательства (33,4%) лапароскопическим доступом, с использованием ультразвуковой энергии. Во всех случаях проведено органосохраняющее лечение.
Проводя адгезиолизис, мы выявили следующие положительные стороны УЗС: высокую прецизионность при работе вблизи анатомических структур (мочевой пузырь, кишечник, крупные сосуды, маточные трубы); отсутствие бокового распространения энергии в окружающей ткани, отсутствие налипания ткани на инструмент за счет колебательных движении лезвия вдоль продольной оси инструмента в результате чего происходит соскальзывание ткани с кромки лезвия. Но данный факт, с другой стороны, затрудняет возможность зажать ткань между браншами ножниц для прицельной коагуляции.
Процесс рассечения и коагуляции спаек полностью управляем, так как ультразвуковая энергия репродуцируется только в направлении прилагаемого усилия. Пересеченные ткани не имеют углеподобных включений, что не вызывает в последующем асептического воспаления брюшины с повторным образованием спаек.
Анализ послеоперационных данных выявил следующие заключения: продолжительность послеоперационных койко-дней независимо от операционного доступа был достоверно меньше при использовании УЗС. Так при лапаротомии – меньше на 3 койко-дня (р<0,001); при лапароскопии – меньше на 1 койко-день (р<0,05).
Анализ температурной реакции в послеоперационном периоде заключает о более быстрой нормализации температуры при использовании УЗС независимо от оперативного доступа. Так, при лапароскопии с применением УЗЭ нормализация температурной кривой происходит уже к концу 3-х суток, а при использовании ЭХЭ – к концу 5-х суток. При лапаротомии, соответственно, к концу 4-х и 7-х суток.
Нами прослежены отдаленные и ближайшие результаты лечения на протяжении до 3-х лет. При использовании УЗС беременность естественным способом наступила в 22% случаев, тогда как при применении ЭХЭ – у 4% женщин (р<0,001).
Таким образом: анализ собственных исследований свидетельствует, что УЗС предназначен для выполнения разрезов мягких тканей, когда необходимо контролировать кровотечение с минимальным термическим повреждением, необходимо отметить его высокую эффективность и целесообразность использования в репродуктивной хирургии, при проведении ОСО в гинекологии.

Добавлен 01.12.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


МЕСТО ТОНКОИГОЛЬНОЙ ПУНКЦИОННОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ АЛГОРИТМЕ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Курганов И.А., Садовников С.В.

Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО

Анализируются результаты 52 тонкоигольных пункционных аспирационных биопсий опухолей надпочечников, проведенных с применением наведения путем трехмерного виртуального моделирования, КТ-визуализации и ультрасонографии. Определена эффективность и безопасность различных методик навигации при пункции новообразований адреналовых желез. Выделены показания для осуществления данной манипуляции, если в последующем намечено выполнение лапароскопической адреналэктомии.

В настоящее время, в среде специалистов отсутствует однозначное отношение к тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии (ТПАБ) надпочечников при их опухолевых поражениях. В ряде исследований отстаивается положение о том, что ТПАБ не должна быть рутинной процедурой, вследствие низкой эффективности, высокой сложности выполнения и большого количества осложнений во время манипуляции. Так же отмечается, что повреждение капсулы гормонально-активного образования адреналовой железы может привести к развитию неконтролируемого криза артериальной гипертензии. Еще одним негативным аспектом тонкоигольной биопсии является тот факт, что при повреждении опухолевого узла злокачественного новообразования возможна имплантация клеточных элементов за пределы опухоли, в том числе и по ходу пункционного канала. С другой стороны, основополагающим фактором для выполнения оперативного лечения в современной онкологии является наличие морфологического подтверждения природы новообразования, получение материала для которого до операции возможно только при выполнении пункционной биопсии.
Цели исследования: Определить показания к проведению ТПАБ новообразований адреналовых желез в случае, если в последующем планируется выполнение лапароскопической адреналэктомии. Увеличить безопасность и эффективность тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии опухолей надпочечников путем внедрения в клиническую практику методики определения точки пункции и пункционной траектории с помощью трехмерного виртуального моделирования (заявка на выдачу патента РФ №2010137291 от 09.09.2010).
Материалы и методы: Наш опыт выполнения тонкоигольной биопсии новообразований надпочечников насчитывает 52 случая. В 32 случаях имела место правосторонняя локализация опухолей, а в 20 - левосторонняя. 17 манипуляций были проведены с использованием трехмерного компьютерного моделирования на базе результатов КТ, 16 процедур выполнены под контролем сонографической навигации и 19 пункций были произведены с помощью наведения по данным компьютерной томографии. При применении компьютерного виртуального моделирования минимальный размер пропунктированного новообразования составил 24 мм, а максимальный – 87 мм. В группе с КТ-поддержкой размер пропунктированных образований составил от 26 до 95 мм, а в группе с УЗИ-визуализацией – от 29 до 94 мм.
Результаты: Показатели чувствительности, точности и специфичности при использовании методики трехмерного виртуального моделирования для выбора точки пункции и пункционной траектории составили 88,2%, 94,1% и 100% соответственно. При применении изолированного КТ-наведения значение данных показателей было на уровне 79,0%, 94,7% и 100%, а при сонографической визуализационной поддержке – 68,6%, 93,6% и 100%. Частота осложнений ТПАБ новообразований адреналовых желез в среднем составила 21,1%. Причем доля осложнений в группе с применением компьютерного моделирования была равной 11,8%, в группе с планированием пункционного доступа по данным КТ – 26,3%, а в группе с использованием сонографической поддержки – 25,2%. Проанализировав влияние тонкоигольной биопсии на тактику последующего хирургического лечения у наших пациентов, мы отметили, что у 12 больных из 52 (23,1%) проведение данной манипуляции сыграло определяющую роль в окончательном выборе вида оперативного доступа («открытый» или лапароскопический). В остальных случаях выполнение ТПАБ не изменило тактику хирургического лечения, предложенную по данным лучевых и лабораторных методов диагностики. Учитывая полученные результаты, нами были сформулированы показания к проведению ТПАБ новообразований надпочечников, в случае если планируется лапароскопическое вмешательство, а именно: 1. новообразования надпочечников с максимальным размером от 5 до 8 см без явных признаков малигнизации; 2. новообразования надпочечников с максимальным размером менее 5 см и отсутствием возможности достоверно дифференцировать тесное прилегание или прорастание опухоли по данным лучевых методов исследования; 3. дифференциальная диагностика первичных и метастатических опухолей адреналовых желез. Выбор данных показаний связан с принятыми в нашей клинике критериями доступности доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников для удаления лапароскопическим доступом.
Выводы: Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия новообразований надпочечников не должна быть рутинным методом в алгоритме диагностики при планировании лапароскопической адреналэктомии. ТПАБ должна производиться при наличии вышеуказанных показаний, причем наиболее безопасным и эффективным способом выбора точки пункции и пункционной траектории является трехмерное виртуальное моделирование по данным КТ-исследования.

Добавлен 03.11.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Вклад проф. А.С.Балалыкина в развитие эндоскопической хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Оскретков В.И.

г. Барнаул

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, клиника общей хирургии

Представлен вклад проф. А.С. Балалыкина в развитие эндоскопической хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Первые операции в мире, а затем и в Росси, у больных хронической дуоденальной язвой начались с органосохраняющих оперативных вмешательств. После ошеломляющих результатов лапароскопической хлецистэктомии, которую впервые в 1985г выполнил Е. Muge, эндоскопические органосохраняющие операции на желудке стали производиться лишь спустя 4 года. Однако уже в 1989 - 91гг в клинической практике были апробированы все виды лапароскопической ваготомии. Первую операцию Тaylor (задняя стволовая ваготомия + передняя серомиотомия) в видеолапароскопическом варианте в ноябре 1990г. выполнили J. Mouiel и Katkhooda. В 1992г. J.K.Hannon и F.Gomez-Ferrer одновременно опубликовали данные об альтернативной методике (задняя стволовая ваготомия + аппаратное иссечение складки передней стенки желудка вместо серомиотомии по Tailor). В России первая операция по Гомеш – Ферреру была выполнена в 1993г А.С.Балалыкиным, Б.В.Крапивиным, А.В.Федоровым. Указывая положительные стороны этой операции – существенное сокращение продолжительности оперативного вмешательства, А.С.Балалыкиным было отмечено, что из-за использования степлеров стоимость операции значительно возрастает. Наряду с А.Л.Андреевым и В.П.Сажиным, Алексей Степанович Балалыкин был одним из первых хирургов РФ, выполнявшим и другие варианты ваготомии. К этому времени медикаментозная терапия хронической дуоденальной язвы существенно потеснила оперативное лечение этих больных. На основании изучения отдаленных результатов консервативного лечения и органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки А.С.Балалыкин сформулировал показания к оперативному лечению. Два из показаний к операции и в то и в настоящее время являются пионерскими – оперировать больных с неосложненной дуоденальной язвой по социальным показаниям из-за отсутствия возможности приобретения дорогостоящих лекарственных препаратов. Была высказана необходимость оперировать и больных, профессия которых определяет длительные командировки и невозможность получения хирургической помощи при возникновении осложнений. Придерживаясь этих же взглядов, можем отметить, что лишь несколько лет назад эти предложения встретили понимание у хирургической общественности, не вызывая бурной реакции. А.С.Балалыкин был одним из первых хирургов, успешно выполнившим эндоскопическое зашивание прободной пилородуоденальной язвы. Высказавшись о перспективности использования лапароскопических технологий в неотложной хирургии, А.С.Балалыкин указал на необходимость решения организационных вопросов – реорганизации оказания помощи экстренным больным, поступающим в ночное время суток; оборудование экстренных и плановых операционных эндохирургической техникой, обучение хирургических бригад. В отечественной хирургии помимо ваготомии у больных хронической гастродуоденальной язвой одной из операций выбора является резекция желудка. Из серьзных осложнений этой операции является пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Ранее об успешном лечении этого осложнения путем правосторонней трансторакальной наддиафрагмальной ваготомии сообщал Н.С.Утешев. Впервые в России эту операцию левосторонним видеоторакоскопическим доступом в 1993г выполнил А.С.Балалыкин. Им была отмечена высокая эффективность этого вмешательства – ранняя активизация больных, незначительный болевой синдром, быстрое заживление язвенного дефекта. Сообщения о лапароскопической резекции желудка впервые появились в зарубежной литературе в 1992г и вначале касались сегментарных резекций по поводу доброкачественных опухолей. Выполненная А.С.Балалыкиным с соавт. в 1993г передняя линейная резекция желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией при хронической дуоденальной язве, явилась прототипом лапаросокопическим резекционным операциям на желудке в России. Изданная в 1996г под редакцией А.С.Балалыкина монография «Эндоскопическая абдоминальная хирургия» в соавт. с О.Э.Луцевичем, В.П.Сажиным, А.В.Оноприевым, А.В.Федоровым, явилась руководством для освоения этого раздела многими хирургами России. Алексей Степанович Балалыкин продолжает активно развивать эндоскопическую хирургию желудка, неоднократно выступая с докладами на международных и республиканских конгрессах и съездах.

Добавлен 11.01.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ 3 ВИДЕОРЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИХ ПИЕЛОПЛАСТИК У ДЕТЕЙ

Цырьяк А.Г., Алянгин В.Г., Сатаев В.У., Акбашев Р.Н.

г.Уфа

Башкирский Государственный Медицинский Университет, кафедра детской хирургии, ортопедии и анестезиологии, ГДКБ № 17

В статье представлен первый опыт использования видеоретроперитонеоскопического метода при лечении гидронефроза у детей

Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской хирургической практике. Проблема эффективного лечения гидронефроза до настоящего времени остается актуальной.
Эндохирургические технологии еще не нашли широкого распространения при лечении данной патологии в виду технических сложностей оперирования и отсутствия на местах современного эндоскопического инструментария.
В 2009 году в клинике видеоретроперитонеоскопичкским (ВРПС) методом прооперировано 3 детей в возрасте 1 год 8 мес, 6 лет и 9 лет. При выборе хирургической тактики учитывались уровень сохранности паренхимы почки, степень обструкции мочевыводящих путей и наличие воспалительного процесса. При выполнении ВРПС операций у детей принимались во внимание такие факторы, как ограниченный объем забрюшинной области, отсутствие физиологического свободного пространства по периметру почки, незрелость брюшины и диафрагмы.
Видеоретроперитонеоскопическая пиелопластика выполнялась под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Больной находился на операционном столе в положении на здоровом боку. Первичный миниоткрытый доступ длиной 1,5 см производился на уровне задне - подмышечной линии, по биссектрисе угла, образованного латеральным краем мышцы выпрямляющей позвоночник и XII ребром. Формирование искусственного оптического пространства производилось с использованием баллонной техники, с помощью разработанного в нашей клинике ригидного баллонного гидродиссектора. В создавшуюся полость вводился 10–мм троакар, накладывался герметизирующий П–образный шов и инсуфлировался углекислый газ (10–12 мм рт. ст). При установке в поясничной области инструментальных троакаров нами применялась схема расположения в виде «квадрата»: в нижних углах - два 3–мм.; в верхнем вентральном 10-мм. Последний использовался для фиксации почки силиконовой держалкой или ретрактором, а также для транспортировки в забрюшинное пространство шовного материала и хлорвениловых трубок. В двух случаях причиной гидронефроза являлось врожденное сужение ЛМС, в одном добавочный нижнесегментарный сосуд. Техника резекции ЛМС и наложения пиелоуретероанастомоза соответвтвовала принципам метода Anderson-Hynes. Задняя стенка анастомоза ушивалась непрерывным швом. Передняя – узловыми (PDS II 4/0 - 5/0), на отрезке хлорвениловой трубки диаметром 6 Ch, проведенной в мочеточник через окно в стенке лоханки. При выборе метода временного дренирования лоханки в двух случаях использовалась установка пиелостомического чрезкожного дренажа, в одном случае – уретерального катетера-стента. Операция заканчивалась дренированием забрюшинного пространства. Доступы ушивались узловыми швами. Продолжительность первой операции составила 240 минут. Последующих 195 и 160 мин соответственно. В наших наблюдениях интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Продолжительность дренирования раны после операции не превышала 1-2 суток. Уже на вторые сутки у детей прекращались жалобы на боли в животе, появлялся аппетит и интерес к играм. Дети полностью активизировались на 3 сутки. На 7 сутки после операции снимались швы, и производился ультрасонографический и общеклинический контроль. Все дренажи устанавливались сроком на 12-14 суток. Больные выписывались в удовлетворительном состоянии на 14-15 сутки после операции.
Во всех случаях диагноз верифицировался гистологически.
Конверсия потребовалась в двух случаях - при протяженной стриктуре мочеточника и повреждении брюшины.
Контрольная экскреторная урография проведенная одному пациенту спустя 6 месяцев и фармакоэхография с салуретиком проведенная двум другим пациентам спустя 3 и 1 месяц после операции, показали значительное сокращение чашечно-лоханочной системы оперированных почек.
В настоящее время видеоретроперитонеоскопический метод лечения гидронефроза у детей находится на стадии освоения, однако первый опыт проведения данных операций с осторожностью позволяет говорить, что данный метод обладает низкой травматичностью, хорошими косметическими результатами и уменьшением длительности госпитализации по сравнению с открытым. К преимуществам данного метода также следует отнести отсутствие контакта мочи с брюшной полостью в интра- и послеоперационном периоде.
По нашему мнению видеоретроперитонеоскопический метод лечения гидронефроза у детей необходимо применять совместно детским урологам и эндоскопистам, имеющим практический опыт оперативных вмешательств на органах мочевыделительной системы и наложения интракорпорального шва.

Добавлен 01.01.2010

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Использование «электросварного шва» на ЖКТ

Байдо С.В., Джабраилов В.Р., Писецкая Л.В., Тронина Н.В., Исаева Л.А., Даниелян И.А.

Великий Новгород

кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье приводятся экспериментальные данные применения "электрохирургического шва" на толстой кишке.

В последние годы мы встретили в литературе две работы, посвященные «безлигатурному» способу обработки культи аппендикса с помощью биполярной коагуляции. И если работа группы турецких авторов (Aslan A et al., PMID: 18071796) носила экспериментальный характер на крысах породы Wistar, то вот индийские коллеги (Khanna S et al., PMID: 15472547) сообщали об успешном применении методики у 60-ти пациентов.
Идея отказаться от использования клипс и/или лигатур на культе аппендикса показалась нам насколько оригинальной, настолько и беспрецедентно смелой, что мы решили провести собственные изыскания.
Материалы и методы: объектом исследования стали крысы-альбиносы породы Wistar по причине наиболее оптимального строения их желудочно-кишечного тракта (хорошо развитая слепая кишка). Использовались 25 самок массой от 70 до 250 г (средняя масса 157 г). Оперативное вмешательство производилось под наркозом фторотаном, осуществляемом в герметичном эксикаторе объемом 3 литра на спонтанном дыхании, со средним временем экспозиции до наступления наркотического сна 45 секунд. Затем все животные подверглись стандартной оперативной процедуре: после обработки операционного поля проводилась нижне-срединная лапаротомия, участок слепой кишки выводился в операционную рану, осуществлялась коагуляция дистального отдела слепой кишки аппаратом Ligasure 5 mm в поперечном направлении до сигнала аппарата о завершении коагуляции; слепая кишка пересекалась аппаратом по линии коагуляционного шва; после чего лапаротомная рана ушивалась непрерывным швом.
Пяти животным лапаротомная рана не ушивалась и в ходе острого эксперимента проводилась тензиометрия и измерялось давление разрыва «сварного шва», которое составило 147 мм рт. ст.
Остальные животные в течение всего послеоперационного периода наблюдения были подвижны, активны, имели хороший аппетит, постепенно прибавляли в массе. Каких-либо признаков серьезных осложнений в ходе послеоперационного периода выявлено не было ни в одном наблюдении.
Все животные были разделены на 4 группы по 5 животных: А, B, C и D и были выведены из эксперимента и подвергнуты вскрытию на разные сроки послеоперационного периода с выполнением им тензиометрии разрыва коагуляционного шва.
Так на третьи сутки из эксперимента было выведены крысы группы А, и при осмотре было выявлено, что брюшная полость свободная, спаек нет, но «сварочный шов» припаян к передней брюшной стенке и/или к петлям тонкой кишки посредствам фибриновых наложений. Был выделен органокомплекс, но проведение тензиометрии «сварного шва» оказалось возможным лишь на одном препарате слепой кишки, давление в котором составило 75 мм рт. ст.. В остальных наблюдениях потягивание за органокомплекс приводило к отделению рыхло фиксированных к культе окружающих тканей и выявляло фактическую несостоятельность «коагуляционного шва», а герметизм культи слепой кишки и отсутствие разлитого перитонита обеспечивались лишь перифокальной фиксацией окружающих тканей по типу «прикрытой перфорации».
Группа В выводилась из эксперимента на седьмые сутки. У этих животных область шва была также прикрыта окружающими тканями: прядью большого сальника, передней брюшной стенкой, петлями тонкой кишки. По результатам тензиометрии давление, которое выдерживает коагуляционный шов, варьировало от 60 до 180 мм рт.ст. (среднее 112 мм рт.ст.).
На пятнадцатые сутки из эксперимента были выведены животные группы С. У всех животных этой группы имелся прочный шов из соединительной ткани, многочисленные спаечные процессы в брюшной полости; электросварочные швы были прочны и состоятельны, а среднее давление разрыва шва - 285 мм рт.ст.
Крысы группы D выведены из эксперимента на 91-е сутки после операции. Все они значительно прибавили в весе, две самки реализовали детородную функцию. При ревизии брюшной полости - спаек нет, на слепой кишке имеется едва заметен «нежный» рубец на месте сварного шва. Давление разрыва шва в ряде случаев было выше давления разрыва кишки вне шва и составляло в среднем 324 мм рт.ст.
Вывод: несмотря на то, что все животные на всем протяжении послеоперационного периода клинически оценивались как благополучные, на 3-е сутки после операции состоятельность «электрохирургического шва» толстой кишки обеспечивалось только перифокальным воспалением и фиксацией к зоне коагуляции петель кишечника и/или передней брюшной стенки по типу «прикрытой перфорации». По данным нашего исследования, на ранних этапах послеоперационного периода «коагуляционный шов» достаточно некрепок и может стать причиной серьезных осложнений в виде несостоятельности зоны швов. Таким образом, несмотря на то, что на более поздних сроках результаты применения аппарата Ligasure для наложения «электрошва» толстой кишки вполне оптимистичны, мы считаем, что нельзя рекомендовать этот способ герметизации ЖКТ для клинического применения у человека.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Симультанные операции у больных с гинекологической патологией.

Малых Н.Е., Кудрявцева О.В., Данилина О.А.

Тула

МУЗ "Городская клиническая больница №5"

Проблема одномоментного лечения хирургических и гинекологических заболеваний остается в настоящее время актуальной, что обусловлено высокой частотой сочетания заболеваний женской половой сферы с экстрагенитальной хирургической патологией, требующих оперативного вмешательства.

Интенсивное внеднерение миниинвазивных технологий в хирургию и гинекологию позволяет расширить показания к выполнению комбинированных оперативных вмешательств на органах малого таза и смежных органах брюшной полости и других локализаций.
Материал и методы. За период 2006-2009 г. выполнено 48 симультанных операций у пациенток с гинекологической патологией. Возраст пациенток от 24 до 67 лет. Наиболее распространенным вариантом было сочетание лапароскопических ампутации (12) и экстирпаций (3) матки с холецистэктомией - 15 (27,9%), в двух случаях холецистэктомии выполнены из мини-доступа. 5 (11,6%) больным наряду с лапароскопической ампутацией матки выполнены операции на венах нижних конечностей по поводу варикозного расширения вен (в 2 случаях венэктомии на обеих ногах). 8 (13,9%) пациенткам лапароскопическую ампутацию матки с герниопластикой по поводу пупочных, паховых и послеоперационных грыж. У 11 (25,6%) больных холецистэктомия выполнялась одновременно с операциями на придатках матки (двухсторонние цистовариоэктомии - 3, двухсторонние аднексэтомии - 4). У 5 (11,6%) пациенток лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с вентерофиксацией сетчатым трансплантантом (по собственной методике). У 1 (2,0%) пациентки лапароскопическая цистовариэктомия выполнена одновременно с лапароскопической герниопластикой по поводу паховой грыжи. 4 (9,3%) пациенткам репродуктивного возраста с интерстициальным расположением крупных миоматозных узлов на матке выполнена миомэктомия из лапаротомного доступа в сочетании с лапароскопической холецистэктомией.
В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, течение его типичное: сопровождалось ранней активизацией больных, быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, отказом от применения наркотических обезболивающих с первых суток. Средние сроки стационарного лечения при проведении симультанных операций существенно не отличались от сроков пребывания в стационаре после изолированных лапароскопических гистерэктомий и операций на придатках, и составили соответственно 6, 7 и 5,3 койко-дней.
Оценка полученных клинических результатов показывает, что при индивидуальном подборе больных с учетом возможных противопоказаний, адекватных предоперационном обследовании и подготовки, правильно выбранном методе оперативного вмешательства, увеличение объема операции не способствует увеличению числа послеоперационных осложнений. Уменьшается суммарный объем операционной травмы, продолжительности операции. Уменьшаются финансовые затраты на одну пациентку без снижения качества лечения.
Таким образом, выполнение симультанных операций предпочтительнее разделения оперативного лечения на несколько последовательных этапов.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ – ОБРАТНАЯ СТОРОНА МЕДАЛИ

Коссович М.А., Кузовахо В.В., Мещеряков В.Л.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Использование электрического тока является необходимой и обязательной составляющей эндоскопической хирургии. Выполнение большинства операций трудно представить без воздействия на ткани электрической энергии, с помощью которой происходит их рассечение, отсечение, коагуляция и другие действия. Однако применение электрического тока может стать причиной серьезных осложнений. В большинстве случаев виной этому является неправильная интерпретация специфики воздействия на ткани электрической энергии.

Стремительное развитие эндоскопической хирургии в конце прошлого столетия увеличило значимость электрической энергии при выполнении оперативных вмешательств. В настоящее время, несмотря на наличие большого числа методов воздействия на ткани в ходе выполнения эндоскопических операций, электрический ток является основным способом рассечения тканей и достижения надежного гемостаза. Но у такого надежного и порой незаменимого метода обработки тканей могут быть и негативные последствия использования – возникновение тяжелейших осложнений, которые, в некоторых случаях, могут привести к летальному исходу. Если в период освоения электрохирургии наличие подобных осложнений старались объяснить несовершенством электрохирургических аппаратов, то в современной эндоскопической хирургии подобные аргументы уже не находят своего подтверждения. Используя электрогенераторы нового поколения с микропроцессорным контролем резки и коагуляции, все равно не удается избежать нежелательных осложнений, истинные причины, возникновения которых в настоящее время стали очевидны.
Ведущая роль в механизме необратимого повреждения тканей в ходе эндоскопических операций принадлежит неправильной интерпретации оперирующими хирургами физических характеристик электрического тока, а также отсутствию знаний устройства и работы современных электрохирургических аппаратов и инструментов. Во многом это связано с тем, что подготовка эндоскопических хирургов не включает изучение электрохирургических аспектов эндоскопических операций. В большинстве случаев знания оперирующих хирургов ограничиваются пониманием того, что электрический ток, применяемый в медицине, обладает высокой частотой, и в отличие от промышленного низкочастотного тока, не способен нанести вред здоровью человека.
Необходимо отметить, что к возникновению электрохирургических осложнений предрасполагают особенности эндоскопической хирургии. Видимая область обзора при эндоскопических операциях существенно ограничена, вследствие чего большая часть инструмента находится вне поля зрения хирурга, поэтому электрохирургические повреждения могут происходить за рамками экрана монитора. Рабочее пространство для совершения оперативного пособия также довольно ограничено, поэтому инструменты находятся в непосредственной близости друг от друга, контактируют между собой и окружающими органами, что представляет собой потенциальную опасность в плане развития электрохирургических осложнений. В случае если термический ожог все же произошел, то клинически он проявляется на более поздних сроках – от нескольких дней после операции при развитии перитонита до нескольких месяцев и даже лет при возникновении стриктур, деформаций и других изменений органов.
Учитывая подобную статистику, истинное число электротермических осложнений при эндоскопических операциях определить довольно сложно. Наиболее эффективным методом борьбы с электрохирургическими осложнениями являются профилактические мероприятия. Несмотря на их простоту и неспецифичность, тщательное соблюдение принципов и правил при использовании высокочастотного электрического тока значительно снижает частоту возникновения подобных осложнений. Вполне очевидно, что незнание основных законов физики при выполнении эндоскопических операций в одинаковой степени повышает риск электрохирургических осложнений как для начинающих, более осторожных, так и для опытных, выполнивших большое количество операций, хирургов.
Соблюдение основных принципов и правил при использовании электрического тока базируется на правильном понимании процесса электрохирургического воздействия, который состоит в преобразовании электрической энергии в тепловую. Развитие электротермических осложнений происходит в результате фатального переизбытка тепловой энергии на ограниченном по площади участке ткани в единицу времени. Довольно часто это возникает при необходимости ускорить процесс оперативного пособия путем более длительного воздействия электрического тока на ткани при максимальном приближении электрода к жизненно важным анатомическим структурам. Электрический ток максимально преобразуется в тепловую энергию на участке электрической цепи с наибольшим сопротивлением и наименьшим диаметром проводника. При этом происходит коагуляция тканей, сопровождающаяся их ретракцией и возможным подтягиванием жизненно важных анатомических образований к месту наибольшего выделения энергии. При игнорировании этих принципов и возникают тяжелейшие электротермические осложнения. Поэтому работать электрохирургическими инструментами необходимо с определенным временным интервалом между воздействиями электрического тока и на достаточно безопасном расстоянии от жизненно важных анатомических структур.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Возможности лапароскопического органосохраняющего лечения "трудных" миом.

Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л.

Москва

Медицинский центр Управления делами мэра и Правительства Москвы; Медицинское сообщество Деталь; Центр клинической и экспериментальной хирургии;

87 пациенткам выполнена операция с применением разработанной нами методики лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий, позволяющей нивелировать ограничения стандартного лапароскопического доступа, удалять узлы больших размеров, атипично расположенные, без предварительного уменьшения их с помощью гормонального лечения.

Актуальность проблемы.
Совершенствование реконструктивно-пластических операций на матке, стремление к выполнению этих операций
малоинвазивными доступами оправданы увеличением количества пациенток с доброкачественными опухолями матки,
настаивающих на органосохраняющем лечении. Необходимо признать право пациентки отказаться от органоуносящей
операции на матке, т.к.только наличие онкологического процесса в матке является абсолютным противопоказанием к сохранению органа. Однако лапароскопическая миомэктомия(при всех преимуществах доступа) используется, в основном, для удаления небольших узлов, расположенных субсерозно, на ножке. Отказ от лапароскопических операций при миомах
больших размеров,"трудных" узлах был связан с высоким риском кровотечения и несостоятельностью сформированного
рубца на матке при последующих беременности и родах.
Материалы и методы:
Мы разработали и стали успешно применять авторскую методику, которая позволяет, на наш взгляд, проводить операции при больших и сложных миомах, без кровопотери, с формированием надёжного
рубца на матке. Суть нашей методики заключается в следующем. После наложения СО2-перитонеума, введения трёх 10-мм.троакаров в стандартных точках и маточного манипулятора определяется место бифуркации общей подвздошной артерии с обеих сторон,
над внутренней подвздошной артерией справа и слева вскрывается париетальная брюшина на протяжении 3см. Мочеточники отводятся латерально.Диссекцией выделяется внутренняя подвздошная артерия.На выделенные внутренние подвздошные
артерии накладываются мягкие сосудистые зажимы "De Bakey" для временной окклюзии, введённые в брюшную полость с помощью зажима "Endoclinch".Далее над миоматозным узлом производится разрез при помощи монополярного электрода,
узел миомы захватывается мощным зажимом и вылущивается из окружающего миометрия при помощи другого мощного зажима. На данном этапе мы практически не используем электрохирургию, т.к. рана на матке не кровит.На этапе выделения узла очень хорошо видна его граница на "сухом" операционном поле;видны все слои стенки матки. Выделив 2/3 узла внутривенно вводим окситоцин, ложе узла "собирается", узел как-бы выдавливается в рану, сокращается
миометрий; необходимо отметить,то ишемизированная матка значительно лучше сокращается."Сухое" операционное поле,
сокращение раневой поверхности помогают более тщательно сопоставить и ушить матку в несколько слоёв. Для ушивания раневой поверхности на матке мы используем нить "Монокрил 0" при экстракорпоральном завязывании узла. Узлы миомы удаляются из брюшной полости с помощью морцелляции.Тело матки покрывается противоспаечным барьером "Interseed".При завершении основного этапа операции мягкие зажимы снимаются с артерий, кровоток в матке полностью восстанавливается.
Результаты:
Миомэктомия лапароскопическим доступом по нашей методике выполнена 87 пациенткам в возрасте от 22 до 48 лет. Количество сложных миом(размерами более 7-12см., интерстициальносубсерозных,интерстициальных с центрипетальным ростом, расположенных перешеечно, по задней
стенке матки, интралигаментарно, в области ребра матки): 61. Формирование рубца отслеживалось по данным эхографии, протекало без гематом, заканчивалось к 6мес. послеоперационного периода.
В течение 6-9 мес.после операции мы категорически запрещаем пациентке
беременеть, добиваясь формирования полноценного рубца.
За период наблюдения мы имели 3 осложнения(обострение хронического эндометрита-2,травма наружной подвздошной вены).
Заключение:
Таким образом,благодаря вышеописанному комплексу приёмов мы получили возможность оперировать лапароскопическим доступом пациенток с технически "трудными" узлами миомы, выполняя органосохраняющее лечение; операции проводятся без кровопотери,с минимальным электрохирургическим воздействием на миометрий, что позволяет выделить узел без травмы окружающих тканей, без риска вскрытия полости матки; полноценно, качественно и надёжно ушить рану на матке в
условиях хорошей визуализации, что необходимо для последующей беременности и родов.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая технология в лечении некоторых урологических заболеваний.

Пучков К.В. (1,) Винаров А.З. (2), Савельев С.Н. (1), Балаклейцев И.И. (1), Курчатов О.П. (1).

Москва

1)Клиническая больница №1 ГУП «Медицинский центр» Управления делами Мэра и Правительства Москвы. 2)Урологическая клиника ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова.

В статье отражены результаты применения лапароскопической технологии в лечении некоторых урологических заболеваний, описаны осложнения и способы их устранения.

Введение. За последние два десятка лет в хирургии произошёл качественный научно-технический рывок; повышается эффективность лечения больных, снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат. Эти изменения связаны, прежде всего, с внедрением эндоскопических операций. Почти 100 лет урологи использовали для этого только естественные мочевые пути. В то же время хирурги, для доступа к органам брюшной полости, стали устанавливать инструменты через проколы в передней стенке живота, после чего иннициатива по внедрению лапароскопических методик стала стойко принадлежать им. Интерес к лапароскопии в урологии появился в связи с увеличением числа онкоурологических и реконструктивных операций, при которых не могут быть эффективно использованы рентгеноэндоскопические и малоинвазивные методы с доступом через мочевые пути.
Материалы и методы. Оперировано 75 пациентов с заболеваниями органов мочевой системы. Из них 2 со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента – выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника с формированием уретеропиелоанастомоза с предварительным стентированием верхних мочевых путей (ВМП); у 1 пациента имелся крупный, длительно стоящий камень (1,7 см) в средней трети правого мочеточника – выполнена уретеролитотомия; 6 больных оперированы по поводу левостороннего варикоцеле; в 7 случаях диагностированы жидкостные образования почек – у 5 пациентов солитарные – выполнена резекция кисты, у 2 – многокамерные с мягкотканым компонентом – произведена резекция почки; в 48 наблюдениях выявлялись объемные опухолевые образования почки – в 40 случаях выполнена радикальная нефрэктомия, в остальных 18 – резекция почки. У 1 пациента обнаружена опухоль почечной лоханки. Произведена нефруретерэктомия с одновременной трансуретральной резекцией стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне поражения.
Результаты. Все операции выполнены лапароскопическим способом. Пациенты начинали самостоятельно вставать и ходить на вторые сутки после операции. Средний койко-день составил 7. Средняя кровопотеря равнялась 121 мл. Гемотрансфузия проводилась в 2 случаях. Осложнения отмечены у 7 пациентов. Из них у 2 развилось раннее послеоперационное кровотечение из культи правой семенной вены. Выполнена релапароскопия, дополнительное клипирование сосуда. У 3 больных после резекции почки в послеоперационном периоде отмечено подтекание мочи по страховому дренажу. При экскреторной урографии диагностировано истечение мочи в брюшную полость через травмированную чашку в зоне резекции. Осложнение устранено путем стентирования ВМП. При контрольном обследовании после удаления стента через 1 месяц патологических изменений не выявлялось. В 2 случаях отмечено ранение брыжейки тонкой кишки с повреждением сосудов и развитием кровотечения при наложении карбоксиперитонеума у пациентов, имевших в анамнезе ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, что потребовало конверсии доступа в открытый.
Заключение. Лапароскопический способ оперативного лечения имеет ряд неоспоримых преимуществ, в частности таких, как минимальный болевой синдром, ранняя послеоперационная активизация, быстрая реабилитация пациентов и возвращение их к активной жизни. На основе нашего опыта считаем необходимым внедрение лапароскопических технологий в лечение урологических заболеваний и дальнейшее совершенствование метода.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ.

Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л.

Москва

Медицинский центр Управления делами мэра и Правительства Москвы; Медицинское сообщество Деталь; Центр клинической и экпериментальной хирургии;

С применением новой оперативной техники выполнено более 1000 гистерэктомий,что позволило минимизировать риск ряда осложнений данного оперативного вмешательства (повреждение мочеточников, соседних полых органов, магистральных сосудов; кровотечений). Определены факторы,как повышающие риск осложнений,так и оказывающие протективное действие.

Актуальность проблемы:Гистерэктомия-наиболее часто выполняемая операция у пациенток, не планирующих беременность.
Доказанным является тот факт, что безопасность лапароскопического вмешательства может быть существено повышена за счёт стандартизации методик проведения основных этапов.
Материалы и методы:
Выполнено более 1000 гистерэктомий по стандартизированной методике данного оперативного вмешательства.
В настоящее время техника лапароскопической гистерэктомии для стандартной ситуации расписана чётко по этапам. 1. Коагуляция и пересечение круглых связок матки.
Начинать работать следует со своей стороны.
На этом этапе важно создание такой экспозиции, чтобы визуализировались ребро матки, круглая связка, собственная связка яичника, маточная труба, латеральная стенка таза с подвздошными сосудами; матку надо протолкнуть в краниальном направлении, а затем отвести в сторону. 2.Вскрытие переднего листка широкой связки матки.
Нужно продолжить рассечение переднего листка от круглой маточной связки в сторону пузырно-маточной складки.
3.Создание "окна" в широкой связке матки.
Этот этап выполняется 2 инструментами; раздвигается окно,затем оно расширяется путём растягивания. Этот этап минимизирует риск повреждения мочеточника; мочеточник остаётся далеко латерально, при выполнении дальнейших этапов(пересечении связочного аппарата придатков) остаётся на безопасном расстоянии, а также исключается "захват" мочеточника концами браншей инструмента.
4.Коагуляция и пересечение воронкотазовой связки или собственной связки яичника, маточной трубы, мезосальпингса.
После пересечения воронкотазовой связки следует обязательно проверить надёжность гемостаза. При дополнительном гемостазе важно вторым инструментом оттянуть культю воронкотазовой связки от стенки таза, минимизируя риск повреждения мочеточника и подвздошных сосудов.
5.Диссекция заднего листка брюшины.
Брюшина вскрывается в направлении к крестцовоматочным связкам.
Этот этап даёт возможность ещё больше протолкнуть матку в краниальном направлении, увеличить расстояние до мочеточника ещё на 3-4мм.При наличии задних фибром брюшину следует вскрывать ближе к узлам.
6.Пузырновлагалищная диссекция.
Плика вскрывается в 1см. от матки(ближе могут кровить мелкие сосуды).При попадании "в слой" диссекция производится легко. Этот этап выполняется ножницами. 7.Диссекция и коагуляция маточных сосудов.
На этом этапе очень важно проталкивать матку краниально.
Следует коагулировать маточные сосуды на уровне восходящей ветви.
Инструмент на маточные сосуды следует накладывать строго перпендикулярно шейке матки, широко раскрывая бранши, захватывая всю ткань, "вдавливая" инструмент в шейку.
Следует скоагулировать сосуды на протяжении(3 аппликации), а затем пересечь в верхней части зоны коагуляции. После пересечения сосудов следует сразу же вскрыть фасцию влагалища ножницами или L-образным электродом и войти в интрафасциальный слой. Интрафасциальное выполнение гистерэктомии ещё больше минимизирует риск травмы мочеточника. На этом этапе уже необходимо ввести полулунный клапан.
8.Вскрытие сводов влагалища.
При введении полулунного клапана "выпячиваются" растянутые своды влагалища.
Влагалище вскрывается монополяром в режиме резания уже после введения резиновых колец во влагалище. Движениями полулунного клапана определяют верхнюю границу между сводами влагалища и шейкой матки. Монополярным электродом по клапану, который постепенно перемещают по кругу, матку отсекают на уровне сводов влагалища. Параллельно коагулируют кровоточащие сосуды стенки влагалища.
9.Извлечение матки( с морцелляцией или без).
10.Ушивание культи влагалища.
Это единственный этап, когда допустимо небольшое кровотечение из мелких сосудов края раны влагалища. При излишне тщательной коагуляции на данном этапе усиливается ишемия тканей, страдает заживление. Использовать для прошивания лучше монокрил( не расслаивается от пушера, как викрил).Боковые швы захватывают угол влагалища.Ориентиром здесь служит культя маточной артерии-не проходить латеральнее культи. Перитонизацию при тотальной гистерэктомии не проводят.
В конце операции производят лаваж брюшной полости, контроль гемостаза на сниженном давлении. Необходимо осмотреть всю брюшную полость, включая верхние отделы с целью санации.Все 10мм.троакары ушить с помощью иглы "Эндоклоуз".

Результаты:при использовании данной операционной техники мы наблюдали 1 осложнение на 1000 операций(интраоперационное повреждение мочеточника).

Заключение:
Применение стандартизированной методики гистерэктомии позволило нам минимизировать риск осложнений.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Отдаленные результаты лечения неоперированных и оперированных пациентов с симптоматическим нефроптозом

Пучков К.В. (1), Филимонов В.Б., Васин Р.В. (2)

1) Москва; 2) Рязань

1)ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница; 2) ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, отделение урологии

Авторы представили отдаленные и ближайшие результаты лечения симптоматического нефроптоза лапароскопическим доступом с использованием полипропиленового имплантата.

Важную информацию о социальной значимости того или иного метода лечения дает наблюдение и обследование пациента в отдаленном периоде.
Оценивая в отдаленном послеоперационном периоде состояние пациентов, перенесших лапароскопическую нефропексию (приоритетная справка на изобретение № 2006132975 от 14.09.2006) - n = 59, и при динамическом наблюдении пациентов с симптоматическим неф¬роптозом (n = 64), отказавшихся от оперативного лечения, пролеченных с использованием консервативных методов лечения, проводилось комплексное обследование, включающее традиционные общеклинические лабораторные методы обследования, рентгенологическое исследование, ультрасонографическое исследование в сочетании с допплерографией, радиоизотопную ренографию.
Результаты обследования оценивались, как и многими авторами (Ласков О.А., 1987; Шпинеля Е.С., 1988; Андрейчиков А.В., 1989; Селезнев В.В., 1990; Ширанов А.Б., 2000), по трех бальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Жалобы на боли в области оперированной почки в сроки от 6 до 24 месяцев после нефропексии предъявляли 5 (8,5%) пациентов. Появление боли в области поясницы или живота, связанный с нефроптозом, беспокоили 54 (84,4%) пациентов с симптоматическим нефроптозом, отказавшихся от предложенного оперативного лечения, в сроки наблюдения от 1года до 2 ух лет. Сохранение артериальной гипертензии, контролируемой применением гипотензивных препаратов, отмечено через 1 год после оперативного лечения или комплексного консервативного лечения: у 3 (5,1%) пациентов после нефропексии из них стойкая гипертензия оставалась в 2 (3,4%) случаях и у 11 (17,2 %) неоперированных пациентов. Физиологическая подвижность почки по данным в/в экскреторной урографии в орто- и клиностазе диагностирована: у 10 (15,6%) пациентов во II группе и у 58 (98,3%) пациентов I группы. Отмечено достоверное уменьшение ротации почки по своей продоль¬ной и поперечной осям после нефропексии в сравнении с этими показателями до операции. Показатели гемодинамики у оперированных пациентов по данным допплерографического исследования сосудов почек нормализовались. Проведение контрольной радиоизотопной ренографии выявило улучшение секреторной и экскреторной функции почек в сравнении с результатами этого исследования до нефропексии.
Окончательные результаты нефропексии к 12 месяцам после операции были оценены у 54 (91,5%) пациентов, как хорошие; в 4 (6,8%) случаях - как удовлетворительные, у 1 (1,7%) пациентки был выявлен рецидив нефроптоза справа, связанный с несоблюдением предписанных рекомендаций. В группе неоперированных больных результаты лечения нефроптоза были оценены в 10 (15,6%) случаях как хорошие и в 54 (84,4%) – неудовлетворительные.
Эффективность предложенного способа нефропексии лапароскопическим доступом доказана клинически. По нашему мнению, фиксация патологически подвижной почки в физиологическом положении полипропиленовым имплантатом к поясничным мыщцам за нижний полюс почки с помощью герниостеплера лапароскопическим доступом является операцией выбора.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Ближайшие и отдаленные результаты резекций симптоматических почечных кист лапароскопическим доступом.

Пучков К.В. (1), Филимонов В.Б., Васин Р.В.(2)

1) москва ; 2 ) Рязань

1)ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница 2)ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, отделение урологии

Авторами проведен сравнительный анализ способов резекций стенок кисты почки лапароскопическим доступом с использованием дозированного электролигирования и с использованием момнополярной коагуляции.

По данным Bell F.T., киста почки обнаруживается на аутопсии у 50%. Хирургическое лечение симптоматических кист почек должно быть эффективным с одной стороны и мало травматичным с другой. Метод чрескожной пункции кисты со склеротерапией по данным проведенных исследований дает рецидив почечной кисты до 53% (Korth K., 1984), кроме того, в стенке кисты в 7% случаев встречаются злокачественные новообразования (Антонов А.В. 2005 г.). Использование эндовидеохирургических операций при лечении симптоматических кист почек сочетает в себе малую травматичность и радикальность удаления стенок кисты.
С 2003 г. по 2009 г. 67 пациентам с симптоматическими кистами почек, подтвержденными данными ультразвукового исследования, компьютерной рентгеновской томографии с контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии и внутривенной экскреторной урографии, подверглись резекции стенок кисты лапароскопическим доступом. Пациенты были разделены на две группы: 1) резекция кисты с использованием монополярных ножниц (n=28); 2) резекция кисты выполнялась с применением электролигирования аппаратом «Liga sure» (n=39). Конверсий хирургического доступа не было в обеих группах. Объем интраоперационной кровопотери составил 66,9±17.8 мл в 1 группе и 58,0±10,5 мл во 2 группе (р=0,02). Общее количество осложнений составило: в 1ой группе - 6 случаев (%): 4 интраоперационные (1 пневмоторакс, 3 случая инраоперационного кровотечения) и 2 случая в раннем послеоперационном периоде – обострение пиелонефрита; во 2ой группе -3 случая обострения хронического пиелонефрита. В отдаленном послеоперационном периоде со средним сроком наблюдения 27 месяцев (от 4 до 62 месяцев) по данным анкетирования, опроса, объективного осмотра и дополнительных методов обследования рецидива образования почечной кисты в месте резекции и симптомов заболевания выявлено не было. Достоверных различий в отдаленных результатах лечения симптоматических кист почек лапароскопическим доступом в 2-ух группах не выявлено.
Резекция кисты почки лапароскопическим доступом является эффективным вмешательством с малым количеством осложнений и хорошими отдаленными результатами. Использование дозированного электротермического лигирования при резекции стенок кисты достоверно уменьшает риск интраоперационных осложнений в сравнении с использованием монополярных ножниц при резекции стенок кисты и не отражается на отдаленных результатах лечения.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Врожденный гипертрофический пилоростеноз как форма проявления соединительнотканной дисплазии у новорожденных детей.

Садретдинов М.М., Куватов С.С., Алянгин В.Г., Акбашев Р. Н., Салимгареев А.А., Гареев А.Р., Желтов А.А., Альмиев А.А., Шаехова Л.А.

г.Уфа

Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская детская клиническая больница № 17»

На базе городской детской клинической больницы № 17 за период с 2006 по 2009 гг в отделении патологии новорожденных и эндоскопии обследовано 57 новорожденных с синдромом «рвоты и срыгивания» для исключения острой врожденной хирургической патологии со стороны ЖКТ.

Bрожденный гипертрофический пилоростеноз- генетически обусловленный порок развития пилорического отдела желудка. Причиной возникновения в мышечных волокнах изменения происходят в экстраклеточном матриксе и клеточно-плазматическом эпителии при пилоростенозах. Большую роль в функционировании мышечных волокон играет клеточный белок – Десмин. Ген десмина (gene desmin;DES) локализуется на 2 хромосоме человека в позиции 2q35 ( Viegas-Pequignot E.,1989 ). Доказано, что увеличенное содержание десмина в гладкой мускулатуре кишечника выявлено при колостазах и скелетной мускулатуре при некоторых миопатиях и гипертрофическом кардиомиопатиях. Увеличение содержания клеточного белка десмина в гипертрофированной мышце при пилоростенозе, может быть результатом инкоординации (сокращение и расслабление) пилороса, что является причиной продвижения (перестальтики) – пилоростеноз.
На базе городской детской клинической больницы № 17 за период с 2006 по 2009 гг в отделении патологии новорожденных и эндоскопии обследовано 57 новорожденных с синдромом «рвоты и срыгивания» для исключения острой врожденной хирургической патологии со стороны ЖКТ. Возраст обследованных пациентов был от 10дней до 1,5 мес. По полу мальчики -38(67%) детей, девочек – 19(34%). Учитывали состояние матери, сроки беременности, сопутствующие заболевания. Недоношенных было 40(70%) пациентов.
Постановка диагноза пилоростеноза у 78 % детей не представляла трудностей. На 3-4-й неделе жизни появлялась упорная рвота, которая нарастала со временем. У всех детей имелся алкалоз. Метаболические нарушения проявлялись у обследованных детей в умеренном снижении содержания натрия, калия, кальция (как общего, так и ионизированного) и некотором повышении содержания общего билирубина, креатинина, мочевины, аспарагиновой трансаминазы в сыворотке крови.
Диагноз пилоростеноза был подтвержден с помощью гастродуоденоскопического исследования, которое выявило наряду с пилоростенозом воспалительные изменения со стороны слизистой желудка и пищевода (гиперемия складок вокруг привратника, наличие геморрагий, гиперемия слизистой пищевода). У 57 обследованных (65,5 %) при гастродуоденоскопии было установлено сочетание пилоростеноза с недостаточностью кардии, гастроэзофагальным рефлюксом и эзофагитом.
Врожденный гипертрофический пилоростеноз выявлен в нашем случае у 18 новорожденных в сочетании с патологическими состояниями со стороны ЦНС,сердечно-сосудистой, бронхо-легочной и выделительной системы. Всем новорожденным с выявленным диагнозом произведена операция типичная пилоромиотомия по Фреде-Рамштеду 15 случаев и в трех случаях лапароскопическая пилоромиотомия. В 3 х случаях произведено гистохимическое исследование биопсийного материала на выявление цитопротеина Десмина, где выявлено высокое содержание этого белка.
Проведенные исследования показали, что в течении врожденного пилоростеноза отмечается полиморфизм. Это заболевание с выраженной генетической компонентом, но время его начала может быть различным. Как показали проведенные исследования, сложности в постановке диагноза врожденного пилоростеноза могут иметь место, если клинические проявления заболевания развивались в более старшем возрасте, наблюдается неманифестная клиническая картина пилоростеноза, а также в случаях сочетания пилоростеноза с пороками развития или инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Дальнейшее изучение генетических аспектов, полиморфизм гена цитопротеина Десмин и клинических особенностей гастродуоденальных заболеваний на фоне соединительнотканной дисплазии является обязательной необходимостью, поскольку остается неразработанной практическая сторона вопроса. Своевременное прогнозирование, профилактика и меры по предупреждению прогрессирования воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта позволяет предотвратить развитие полиорганных нарушений, приводящих к инвалидизации больных и снижению качества жизни.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Отдаленные результаты оперативного лечения по поводу врожденного пилоростеноза

Садретдинов М.М. , Куватов С.С., Хасанов А.Г. , Бадретдинов А.Ф. , Алянгин В.Г. , Акбашев Р.Н., Салимгареев А.А., Желтов А.М., Гареев А.Р., Альмиев А.А.

г.Уфа

МЛПУ ГДКБ № 17 и МЛПУ № 8 г. Уфа

С 1986 по 2009 гг. в МЛПУ Городской детской клинической больнице № 17. 106 младенцев врожденным пилоростенозом были оперированы по Фреде-Рамштедту – пилоромиотомия, по операционным журналам и историям болезней. 89 мальчиков и 17 девочек. Удалось найти и обследовать 67 пациентов -63,3%. Обследуемые пациенты разделены на 3 группы:

Цель исследования: изучение отдаленных результатов оперированных больных с врожденным пилоростенозом по Фреде-Рамштеду в сочетании гастродуаденальных патологий и патологических изменений со стороны других органов и систем ( ЦНС, мочевыводящей системы, сердечно-сосудистой, бронхолегочной и костно-мышечной системы.) пути профилактики и реабилитации больных.
С 1986 по 2009 гг. в МЛПУ Городской детской клинической больнице № 17. 106 младенцев врожденным пилоростенозом были оперированы по Фреде-Рамштедту –
пилоромиотомия, по операционным журналам и историям болезней. 89 мальчиков и 17
девочек. Удалось найти и обследовать 67 пациентов -63,3%. Обследуемые пациенты разделены на 3 группы:
1. Пациенты, которые умерли в пределах от 1месяца до 3х лет.
2. Пациенты, которые страдают хроническими заболеваниями.
3. Пациенты, которые никаких жалоб не предъявляют.
Впервые 3 дня после оперативного вмешательства умерло 2 пациентов, 3 пациента умерли впервые 2 месяца после оперативного вмешательства от пневмонии и почечно-печеночной недостаточности. 2 детей возраста от 1мес. до 1 года причины смерти не известны.
Один ребенок умер в возрасте 3х лет от генерализованного септического состояния
( менингококковая инфекция). Таким образом у 8 пациентов оперированных в разное
время по поводу врожденного пилоростеноза причинами смерти явились позднее
оперативное лечение, сочетание заболеваний со стороны других органов и систем
( недоношенность, неврологические отклонения, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания выделительной системы.).
Все пациенты второй группы, оперированных в разное время находились на диспанцерном наблюден участковых врачей или узких специалистов с сопутствующими заболеваниями ( педиатры, неврологи, нефрологи, ортопеды, эндокринолога.),по записям в амбулаторных картах больных. Трое больных наблюдаются и лечатся в неврологии
более пяти лет с диагнозом дисциркуляторная дистония, у одного пациента сосудистое заболевание головного мозга (за счет патологии в шейном отделе позвоночника). Четверо
пациентов находятся на диспансерном учете у уролога-нефролога (у 2х удвоение левой почки, у одного правосторонний нефроптоз, один пациент оперирован по поводу врожденного гидронефроза слева в 2002 году в урологическом отделении больницы № 17.
Пятеро пациентов оперированы в разное время по поводу паховых грыж.
У 20 больных ( от 14 лет и старше ) из второй группы, оперированных ( РМТ) в разное время имеютя хронические заболевания со стороны ЖКТ(эзофагиты,гастродуоденальный рефлюкс 2-3 ст., недостаточность клапанной системы дуоденум , гастродуодениты, язвенные болезни желудка и 12 п.к.). В 98 % случаев положительный тест на хеликобактер. Цитоморфологическая картина: в большинстве случаев гиперплазия с пролифирацией плазматических клеток, кишечная метаплазия с атрофией стромы клеток. У двух пациентов со второй группы (октябрь 1988 г. и август 1989г.) были повторные операции в 1998 г. по поводу хронической язвенной болезни желудка и рубцового стеноза 12п.к., которые получали продолжительное время консервативное лечение по поводу заболеваний ЖКТ и хронического пиелонефрита.
12 пациентов находились на диспансерном наблюдении у ортопеда с диагнозами нарушения осанки и сколиотическая деформация позвоночника 1-2 ст. 3 из которых оперированы по поводу сколиоза.
Имеются указания, что гипертрофия пилороса сочетаются с патологией органов мочевой системы и деформацией позвоночника. По мнению исследователей, такое сочетание обусловлено особенностями эмбриогенеза костно-мышечной системы и органов мочевыделения. Данное мнение было доказано экспериментальными исследованиями на животных.
Дискуссионными остаются вопросы о частоте, характере и динамике органных нарушений на фоне прогрессирования пилоростеноза. Недостаточно изучено состояние физического
развития, качества жизни у детей перенесших оперативное лечение по поводу пилоростеноза. Не разработаны методы лечебно-реабилитационных мероприятий при органных нарушениях у детей с пилоростенозом.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндохирургические технологии в лечении гидронефроза у детей

Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Корзникова И.Н., Захаров А.И., Шмыров О.С., Склярова Т.А.

г. Москва

Российский государственный Медицинский Университет, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

В статьи представлен опыт эндохирургического лечения гидронефроза у детей разного возраста.

Гидронефроз в детском возрасте остаётся одним из самых частых заболеваний хирургического профиля, являющимся причиной нарушения функции почек у детей.
Принципы хирургической коррекции предложенные в середине 20 века, остаются неизменными: резекция изменённой части мочеточника с наложением протяжённого уретеропиелоанастомоза. Различные оперативные доступы, предложенные для коррекции гидронефроза, обеспечивают различную визуализацию операционной области и разный уровень комфорта оператора, но обладают одной общей характеристикой: это обширные многослойные раны, нарушающие целостность кожных, мышечных и соединительнотканных структур с их нервными и сосудистыми элементами.
Поиск и разработка эффективных малотравматичных методов хирургической коррекции обусловлены развитием эндоскопических технологий, и особенно актуальны для пациентов детского возраста.
В клинике, в 2009 г прооперировано 15 детей с гидронефрозом, с применением эндохирургических технологий.
При формировании лечебного алгоритма учитывались возрастные особенности заинтересованных анатомических структур и технологические возможности с соблюдением принципа малотравматичности и малоинвазивности.
8 детям 3-16 лет выполнена лапароскопическая пиелопластика. После установки 3 троакаров – 10 мм оптика и два манипулятора 3 или 5 мм, мобилизовывался пиелоуретеральный сегмент, выполнялась частичная резекция лоханки с продольным рассечением мочеточника (принцип Хайнс-Андерсена-Кучеры). Интракоропорально, нитью 5\0 или 6\0 накладывался пиелоуретеральный анастомоз. Для более комфортного манипулирования, возможно наложение чрезкожных прошивных держалок на лоханку и мочеточник. Дренирование осуществлялось путём внутреннего стентирования мочеточника. Общехирургических интраоперационных осложнений не отмечено. Продолжительность операции по мере накопления опыта снизилась с 210 минут до 175. Послеоперационного болевого синдрома не потребовал назначения наркотических анальгетиков и купирован полностью ко 2-3 послеоперационным суткам. Больные выписаны на 7-9 послеоперационные сутки под амбулаторное наблюдение уролога. По мере накопления опыта стационарный послеоперационный период, ориентируясь на литературные данные, может быть сокращён. Уретеральный стент удалён 6 детям через 2-2,5 месяца после операции, у всех детей отмечено сокращение размеров ЧЛС, отсутствие отрицательной динамики почечного кровотока. 3 больных обследованы через 1 год и более после операции. Данные обследования демонстрируют адекватный пассаж мочи через пиелоуретеральный сегмент.
8 детям раннего возраста(до 2 лет включительно) с гидронефрозом выполнена видеоассистированная пиелопластика ретроперитонеальным доступом.
В поясничную область, после предварительного формирования паранефрального рабочего пространства устанавливались 3 троакара – для 10 мм оптики и двух 3 мм манипуляторов.
Пиелоуретеральный сегмент мобилизовывался, и после фиксации резиновой держалкой перемещался в троакарную рану 10 мм инструмента, где экстракорпорально накладывался классический пиелоуретеральный анастомоз. Продолжительность эндохирургического этапа составила от 10 до 40 минут. Экстракорпоральное наложение анастомоза не потребовало расширения троакарной раны, но технически более доступно, что сокращает время вмешательства. Дренирование лоханки у 5 детей осуществлялось внутренним стентирование, у 2 детей – наложением пиелостомического чрезкожного дренажа. В послеоперационном периоде восстановление аппетита отмечено на 2 послеоперационные стуки, двигательной активности на 3 послеоперационные стуки. Дети с мочеточниковым стентом выписаны на 5-7 послеоперационные сутки. 2 детей с пиелостомой выписаны на 12-13 сутки после её удаления. При выполнении пробы с индигокармином – проходимость анастомоза подтверждена. Эхографически нарастания размеров ЧЛС и ухудшения кровотока не отмечено. Уретеральный стент 5 детям удалён через 1-2,5 мес после операции. 2 детей обследованы через 1 год после операции. Результаты обследования демонстрируют удовлетворительный пассаж мочи через пиелоуретеральный сегмент.
Несмотря на то, что количество наблюдение недостаточно для статистически адекватной сравнительной оценки эффективности эндохирургических методик, но уже сейчас можно сделать вывод о их перспективности, в условиях адекватного технического оснащения и достаточных эндохирургических навыков оператора.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндохирургические технологии в детской урологии-андрологии

Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Корзникова И.Н., Врублевский С.Г., Захаров А.И., Шмыров О.С., Колмаков О.Ю., Никитский М.Н., Петрухина Ю.В., Текотов А.Н., Феоктистова Е.В., Склярова Т.А.

Москва

Российский Государственный Медицинский Университет, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

Представлен опыт эндохирургических операций в детской урологии-андрологии: лапароскопические операции при варикоцеле, паховых грыжах, крипторхизме, гидронефрозе, ПМР, и другой патологии почек.

В отделении урологии и плановой хирургии, с 2003 по 2009 гг выполнено более 1000 эндоскопических операций.
Широкое применение получили лапароскопические операции при варикоцеле. Анализ отдалёныхрезультатов показал высокую эффективность (менее 1% рецидивов) эндохирургических способов коррекции, редкое развитие лимфостатических водянок яичка (0,8%), скорое восстановление физической активности пациентов. \
Лапароскопическая герниорафия при паховой грыже у мальчиков характеризуется минимальной степенью травматичности для элементов семенного канатика, что подтверждается отсутствием отёка яичка, его оболочек и тканей семенного канатика в послеоперационном периоде у всех пациентов. Возможность выявления контралатерального грыжевого дефекта и его оперативной коррекции из того же доступа – ещё одно из преимуществ метода. Выполнив 220 лапароскопических герниорафий, мы отметили 1,3% рецидивов на начальном этапе освоения методики.
Лапароскопическая орхопексия у больных абдоминальной формой крипторхизма позволяет мобилизовать сосуды яичка на протяжении и низвести яичко в мошонку через медиальную ямку с наименьшим натяжением, что позволяет максимально сохранить тестикулярный кровоток.
В клинике выполнено более 40 лапароскопических нефрэктомий. Отсутствие общехирургических осложнений вследствие адекватной визуализации операционной области, полное восстановление двигательных возможностей в течение 3 суток, раннее купирование послеоперационного болевого синдрома, без сомнения, являются преимуществами метода. Обладая ограниченным опытом, мы, тем не менее, считаем перспективным эндоскопическую нефрэктомию ретроперитонеальным доступом. Адекватно созданное паранефральное рабочее пространство, позволяет обеспечить высокий уровень визуализации, и соответственно, интраоперационного гемостаза, не вовлекая в процесс брюшную полость.
Лапароскопическая пиелопластика у детей с гидронефрозом предъявляет повышенные требования к хирургическим навыкам оператора, но обеспечивает формирование уретеропиелоанастомоза без обширной люмботомической раны. В клинике выполнено 8 лапароскопических пиелопластик, у 3 детей оценены отдалённые результаты, демонстрирующие полноценное восстановление пассажа мочи через пиелоуретеральный сегмент.. 8 пациентам раннего возраста с гидронефрозом выполнена видеоассистированная пиелопластика ретрперитонеальным доступом. Эндоскопический этап заключался в мобилизации пиелоуретерального сегмента и перемещении его в 11 мм троакарную рану для экстракорпорального наложения анастомоза. Остальные этапы операции не отличались от классической. Отсутствие обширной многослойной раны, раннее восстановление физической активности, низкая интенсивность болевого синдрома безусловно являются преимуществами метода. Оценка эффективности пока кажется преждевременной, но хорошие результаты контрольного обследования через 6 мес после операции у 2 пациентов позволяют рассматривать перспективность методики.
В клинике выполнена одна лапароскопическая операция Грегуара, пациенту с рецидивирующим пузырномочеточниковым рефлюксом высокой степени.. Послеоперационный период, на фоне стентирования мочеточника, отличался низким уровнем послеоперационной боли, восстановлением физической активности на 2-3 послеоперационные сутки и выпиской больного из стационара на 5 день.
3 детям выполнено лапароскопическое удаление дивертикула мочевого пузыря. Наложение аппаратных швов на детрузор существенно облегчает операционный процесс и укорачивает время вмешательства. Уровень послеоперационной боли не отличался от такового после пупочного грыжесечения, а сроки восстановления активности ограничены только необходимостью дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.
Эндоскопические оперативные методики требуют высокого уровня навыков оператора, наличия и постоянного обновления высокотехнологичного оборудования. Но их приемущества, в виде эффективности, малотравматичности и эстетичности явно перевешивают их недостатки при условии адекватно выбранной тактики и тщательного подбора больных.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндоскопическая диагностика и лечение детей с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Куватов С.С., Алянгин В.Г., Акбашев Р.Н., Салимгареев А.А., Гареев А.Р., Садретдинов М.М., Альмиев А.А., Желтов А.М.

г.Уфа

Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская детская клиническая больница № 17», Уфа

В клинике детской хирургии БГМУ на базе ГДКБ №17 за период с 1999 – 2009 гг. поступило 547 детей с подозрением на инородное тело ЖКТ.

Инородные тела верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в детском возрасте встречаются достаточно часто, т.к. известно стремление детей глотать всякие попавшиеся предметы. Даже значительные по размерам предметы проходят через пищевод, привратник и баугиниеву заслонку без повреждения пищеварительного канал у 80-90% , но у 10-20% больных требуется проведение лечения, чаще эндоскопического их удаления и только у 1% — хирургического вмешательства.
В клинике детской хирургии БГМУ на базе ГДКБ №17 за период с 1999 – 2009 гг. поступило 547 детей с подозрением на инородное тело ЖКТ,
в основном (62,7%) в возрасте до 3 лет. После первичного обследования в 234 (46%) случаях выявлено инородное тело.
В диагностике инородных тел верхних отделов ЖКТ ведущее значение придавали сбору анамнеза, проведение обзорной R-графии грудной клетки (с захватом гортани) и брюшной полости, ФЭГДС.
Удаленные из просвета пищеварительного тракта инородные тела по происхождению разделились на следующие: монеты - 97( 41%), батарейки 36 - ( 15 %), пластмассовые детали игрушек 32 - ( 13%), металлические предметы (шурупы, булавки, магниты, наконечники отвертки и др.) – 19 ( 8%), органические (кости, орех, зерна и др.) – 38 ( 16 %), неорганические ( фольга, пленка, бумага ) – 13( 7%).
Главной задачей профилактики инородных тел верхних отделов ЖКТ является повышение настороженности родителей и персонала ДДУ, правильная организация досуга и игровой деятельности детей до 5-летнего возраста (исключить мелкие предметы - пуговицы, винтики, детали игрушек и т.д.) диаметром до 3 см, организация профилактической работы среди населения участковым педиатром.
Выводы
1. Лечение и обследование детей с подозрением на инородное тело ЖКТ должно осуществляться в экстренном порядке и в условиях многопрофильного стационара. Любое выявленное в просвете верхних отделов пищеварительного тракта инородное тело должно быть по возможности извлечено при помощи фиброэндоскопии.
2. Для диагностики инородного тела и выяснения причины фиксации необходимо сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования.
3. Применение общего обезболивания при извлечении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта сокращает время манипуляций и снижает риск возникновения перфорации стенки полого органа.
4. Применение гибких эндоскопов различного диаметра и различного инструментария сужает показания к применению ригидных эндоскопов при извлечении инородных тел из пищевода, позволяет избежать травматизации стенок пищевода и улучшить качество диагностики.

Добавлен 22.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Первый опыт люмбоскопических и лапароскопических операций в урологии.

Ильинская Е.В., Баранов А.И., Громов О.В., Рублевский В.П., Щеглов А.В.

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, МЛПУ Городская клиническая больница № 1

В работе представлен опыт выполнения 73 люмбоскопических и лапароскопических операций при урологических заболеваниях.

Актуальность:
Развитие современной урологии ознаменовалось широким внедрением высокотехнологических методов лечения, прежде всего эндоурологии, дистанционной литотрипсии, видеолапароскопических операций.
Материалы и методы:
С 2004 года в нашей клинике внедряются лапароскопические и люмбоскопические методы операций на почках и мочеточниках.
Выполнено 32 лапароскопические нефропексии сеткой, 24 кисты почки иссечены люмбоскопически, 17 уретеролитотомий при крупных камнях мочеточника, расположенных в средней и верхней трети. Средний возраст больных 38 лет, женщин 58, мужчины 15.
Время операций от 15 до 90 мин, в среднем сейчас нефропексия выполняется за 50 мин., иссечение кисты почки за 15мин., уретеролитотомия за 25-30мин.
Объем кровопотери составил от 5 до 50 мл. При лапароскопической нефропексии в одном случае возникло кровотечение из мышечной вены, которое остановлено коагуляцией. В период освоения люмбоскопических операций дважды пришлось прибегнуть к конверсии при продолжительности операции более 90 минут. В одном случае люмбоскопическая полость создана в небольшом объеме и недостаточны были ориентиры для поисков кисты, во втором - при уретеролитотомии из-за периуретерита не удалось дифференцировать мочеточник. Миграция камней в почку произошла в двух случаях, после введения больного в наркоз и диагностирована на операции (мочеточник расширен в месте стояния камня, но при пальпации инструментом мягкий).
Двум пациентам выполнена симультанная операция: лапароскопическая холецистэктомия и иссечение кисты почки.
При двойной локализации камней в нижней и верхней трети мочеточника нами выполнялась операция: люмбоскопическая уретеролитотомия в верхней трети и контактная уретеролитотрипсия в нижней трети, стентирование почки.
Относительными противопоказаниями для этих операций служат небольшие размеры камней, абсолютными - рубцовый процесс в забрюшинном пространстве после перенесенной люмботомии.
Выводы:
На данном этапе нашей деятельности все осложнения можно отнести к 1-ой группе по H.Troidi (1992) - связанные с техническими проблемами, не наносящими вреда пациенту.
Первый опыт люмбоскопических и лапароскопических операций в урологии показал значительное улучшения качества лечения пациентов, в то же время необходимость оснащения урологических операционных дорогостоящим высокотехнологичным оборудованием и подготовку квалифицированных кадров.

Добавлен 21.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая мануально ассистированная донорская нефрэктомия.

Готье С.В.(1), Мойсюк Я.Г.(1), Луцевич О.Э.(2), Панченков Д.Н.(3), Галлямов Э.А.(2), Ефимкин А.С.(1), Баранов А.В.(3)

Москва

1) ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова 2)Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ 3)Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Авторы приводят собственный опыт выполнения 15 мануально-ассистированных донорских нефрэктомий. Описывается техника операции, оценивается характер течения раннего и позднего послеоперационного периода, отдаленные розультаты. На основании результатов применения мануально-ассистированной лапаросокпической донорской нефрэктомии делается вывод о безопасности и эффективности данной операции и целесообразности ее использования при выполнении родственной трансплантации почки.

Введение. Выполнение донорских нефрэктомий мануально-ассистированным лапароскопическим доступом стало за последние годы методом выбора во многих трансплантационных центрах. В России по имеющимся у нас литературным данным мануально-ассистированные лапароскопические донорские нефрэктомии до настоящего времени не выполнялись. При этом многие транплантационные центры, практикующие минимально инвазиную методику донорского забора, считают именно технику Hand-Assisted «золотым стандартом» для выполнения данной операции. В настоящей публикации мы приводим описание собственного опыта выполнения мануально-ассистированных лапароскопических донорских нефрэктомий.
Техника операции. Операция выполнялась под общим обезболиванием, анестезиологических особенностей не было. Положение донора на правом боку с «изломом» операционного стола на 30 градусов. На первом этапе операции выполнялась верхне-срединная минилапаротомия длиной 6 см. В образовавшийся разрез в переднюю брюшную стенку устанавливалось устройство для мануальной ассистенции (LapDisc или Dextrus), позволяющее вводить в брюшную полость руку хирурга без потери пневмоперитонеума. Затем под визуальным и мануальным контролем производилась установка инструментальных троакаров. Мы использовали три лапароскопических порта: 10-мм троакар для оптики вводился параумбиликальной области, следующий 10-мм троакар вводился на 4 см левее пупка, дополнительный 5-мм троакар устанавливали в левой подвздошной области. Операция начиналась с обзорной видеолапароскопии, в ходе которой оценивали состояние органов брюшной полости, наличие/отсутствие спаек и топографо-анатомические взаимоотношения. Затем в брюшную полость под контролем лапароскопа вводился гармонический скальпель Ultrasicion. Данный прибор мы считаем инструментом выбора при выполнении такой операции. Производилось вскрытие париетальной брюшины по линии Tholdt от малого таза до селезеночно-диафрагмальной связки. Нисходящую ободочную кишку мобилизовали на всем протяжении, после чего она смещалась медиально при помощи руки. Последовательно выделялись мочеточник и яичковая вена. При этом в проксимальном отделе мочеточник старались не отделять от окружающей клетчатки, так как его хорошее кровоснабжение является важным компонентом последующей трансплантации. Дальнейшая диссекция производилась по левому латеральному краю аорты вплоть до почечной артерии и вены. Последние тщательно выделялись на всем протяжении от аорты и нижней полой вены до почечных ворот. В случае отхождения добавочной вены, отходившей от основного ствола почечной вены она была клипирована и пересечена между клипсами. При выделении почечных сосудов удобным представляется наличие в брюшной полости руки хирурга, т.к. это с одной стороны позволяет легче выделить заднюю поверхность сосудов, с другой стороны, оставляет возможность временного пальцевого прижатия при возникновении кровотечения. При выделении почечной вены обязательно идентифицировалось место впадения вены надпочечника. Последняя выделялась и пересекалась между клипсами. Затем последовательно выделялись верхний полюс и задняя поверхность почки. Мануально-ассистированная техника в сочетании с использованием гармонического скальпеля Ultracision позволяет практически полностью избежать кровотечения на всех этапах диссекции. Пальпаторно и визуально убеждались в полном высвобождении задней поверхности почки. На мочеточник накладывали одну клипсу и пересекали его максимально дистальнее. На почечную артерию в месте отхождения от аорты накладывали три клипсы, между которыми ее пересекали. Почечную вену пересекали, используя сшивающий аппарат Endo-GIA с сосудистой кассетой. Трансплантат извлекали через разрез на передней брюшной стенке в месте стояния устройства для мануальной ассистенции. Затем устройство для мануальной ассистенции устанавливалось обратно в переднюю брюшную стенку, возобновлялся пневмопенритонеум, производилась тщательная ревизия ложа удаленной почки, контроль гемостаза. К ложу удаленной почки устанавливался дренаж. Затем все инструментальные троакары извлекались из брюшной полости, срединная рана послойно ушивалась.
Выводы. На основании опыта выполнения 15 операций мы считаем, что мануально ассистированная лапароскопическая донорская нефрэктомия является безопасным и эффективным вмешательством, имеющим ряд преимуществ как по сравнению с открытой так и по сравнению с полностью лапароскопической методикой выполнения данной операции. Внедрение данной методики позволяет распространить все известные преимущества минимально инвазивной хирургии на доноров, что, в свою очередь, приведет к увеличению их числа.

Добавлен 17.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Первый опыт использования компактного LED источника света при проведении внутриматочных манипуляций.

Ключаров И.В., Сафина В.Н., Хасанов А.А., Курбангалеев А.И.

Казань

ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава, НВЦ Эндохирургии ЦГКБ№18 г.Казани

представлен опыт использования современного светодиодного LED-источника света при проведении хирургических внутриматочных манипуляций

Вопрос освещения операционного поля является одним из основных, определяющих безопасность и эффективность проводимого вмешательства. В настоящее время основным источником света в операционной эндоскопической аппаратуре является ксеноновая лампа, реже используются галогеновый и метало-галоидный источник света. Основные различия между ними заключаются в мощности, спектре излучаемого света, освещенности и сроке эксплуатации ламп. Новым источником света является светодиодный источник (LED), который характеризуется компактностью, низким уровнем потребления энергии (около 1 вт), хорошим уровнем освещенности в 20000 люкс (lx) и длительным сроком службы. Особые требования предъявляются к осветителям при проведении эндоскопии в среде, которая может загрязняться содержимым или кровью – гистероскопии и резектоскопии. Нами использован компактный LED-источник света, входящий в состав эндовидеокамеры ЭВК-001 производства «Элепс», при проведении 6 диагностических гистероскопий операционным гистероскопом Н902718 с инструментальным каналом d 4,2 мм («Элепс») и 2 гистерорезекций субмукозных миом тела матки. Длительность операций не отличалась от аналогичных, выполненных со стандартным ксеноновым источником света. Операционный план был выполнен во всех случаях. Несмотря на то, что мощности LED-источника хватало для комфортной работы, было отмечено чуть более слабое освещение операционного поля, а также цветовая температура по сравнению со стандартным ксеноновым источником. Дополнительным плюсом служило то, что LED-источник света, совмещенный с видеокамерой, экономил место на операционной стойке, освобождая его для дополнительного оборудования (морцеллятор, шейвер).
Данный источник света также с успехом был использован при проведении амбулаторных диагностических процедур с гистероскопом с диаметром оптики 4,0 мм («Элепс») и гистероскопом Versascope (Johnson& Johnson).
Несмотря на то, что наш первый опыт использования LED-источника света, совмещенного с видеокамерой, был успешным, требуются более длительные испытания для более полной характеристики безопасности и потребительских свойств данного оборудования.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ГИСТЕРОСКОПА С ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ КАНАЛОМ

Ключаров И.В., Сафина В.Н., Хасанов А.А., Курбангалеев А.И.

Казань

ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава, НВЦ Эндохирургии ЦГКБ№18 г.Казани

представлен опыт использования операционного гистероскопа с инструментальным каналом d 4,2 мм при проведении диагностических и хирургических манипуляций

Операционная гистероскопия занимает промежуточное положение между диагностической гистероскопией и резектоскопией. Показаниями к использованию операционного гистероскопа являются разнообразная органическая (полипы, гиперплазии и опухоли эндометрия, инородное тело), а также функциональная (кровотечения, аменорея) внутриматочная патология, требующая не только диагностики, но и проведения оперативных манипуляций. Диагностический гистероскоп, обладающий стандартным операционным каналом, позволяет проводить как диагностику, так и элементы оперативных вмешательств. Лимитирующим при этом будет диаметр канала, который позволяет использовать либо тонкие электроды и световоды для подвода энергий, либо полужесткие биопсийные инструменты, что не всегда позволяет решить поставленную задачу. Резектоскоп эффективен при проведении резекций или коагуляции поверхности с помощью набора стандартных насадок. Наличие в операционном гистероскопе инструментального канала d 4,2 мм позволяет использовать жесткие инструменты соответствующего диаметра, передающие значительное физическое усилие на объект , а также подводящие к нему энергию.
Нами проведено 10 операций с использованием хирургического гистероскопа с перационным каналом d 4,2 мм Н902718-«ЭлеПС», изготовленного фирмой «ЭлеПС», г. Казань. Показаниями к операции были: полипы эндометрия – 4, гиперплазия эндометрия – 4, субмукозная миома на ножке – 3. Возраст пациенток составил 42,3 ± 5,2 года. Оперативное вмешательство проводилось под внутривенным обезболиванием. Среднее время составило 24, 4 ± 12.3 минуты. Операционной средой служил изотонический раствор Nacl, который при необходимости менялся на раствор 5% глюкозы при проведении электрохирургических манипуляций. В результате проведения операции были прицельно удалены 4 полипа, получена прицельная биопсия при гиперплазии эндометрия, а также отсечены и извлечены миомы тела матки. Значительной кровопотери не наблюдалось, т.к. производился коагуляционный гемостаз оперированной области. Совпадение гистологического и клинического диагнозов в данной небольшой серии составило 100%, что безусловно определяется несложным характером представленной патологии. Из недостатков можно отметить необходимость расширения цервикального канала до №9 р. Гегара. В целом, данный тип гистероскопа позволяет расширить спектр выполняемых манипуляций трансцервикальным доступом, поскольку позволяет объединить преимущества диагностического гистероскопа со стандартным операционным каналом и резектоскопа в одном приборе.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВНУТРИПОЛОСТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ИВУЗИ) ПРИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Курбангалеев А.И.(1), Раимова Р.Ф.(2), Курбангалеев А.А.(2)

Казань

1) ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет», 2) МУЗ «Городская клиническая больницы №18, Казань

Применение интраоперационного внутриполостного ультразвукового исследования при лапароскопических вмешательствах позволяет произвести дифференциальную диагностику патологического образования, с уточнением его локализации.

Особенностью эндохирургических вмешательств является невозможность пальпаторного исследования органов. Это должно компенсироваться тщательным дооперационным исследованием (УЗИ, РКТ, рентгеноконтрастные методы). Однако, при выполнении эндохирургических вмешательств, в ряде случаев, полученные изменения не всегда верно интерпретированы. В этих случаях ИВУЗИ позволяет подтвердить наличие и топику патологического образования. Поэтому, оценка возможности использования внутриполостного УЗИ при эндохирургических вмешательствах является актуальной.
Всего выполнено ИВУЗИ 32 пациентам, из них: 18 пациентов с патологией желчевыводящих путей, 6 пациентов с патологией поджелудочной железы и 8 пациентов при операциях на органы забрюшинного пространства. Исследования проводились с использованием портативного УЗИ-аппарата General Electric–100 внутриполостным датчиком с частотой 5-7 МГц.
Результаты: при четких дооперационных данных за холедохолитиаз выполняется холедохоскопия с дальнейшей литоэкстракцией. При сомнительных дооперационных данных для исключения холедохолитиаза нами использовалась ИВУЗИ, для чего осуществлялось расширение второго доступа до 2 см. При подтверждении выполнялась холедохоскопия. После проведения ИВУЗИ у 12 пациентов из 18-ти, холедохолитиаз не был подтвержден, у 4 диагноз подтвердился, 2-м пациентам потребовалось выполнение холедохоскопии.
При операциях на поджелудочной железе ИВУЗИ использовалась для уточнения локализации жидкостных образований, с целью дренирования или наложения анастомоза.
У 6 пациентов при ретроперитонеоскопическом доступе ИВУЗИ использовалась для определения интрапаренхиматозных кист, которые невозможно было визуализировать. Точная локализация кисты определялась пункцией с УЗ-навигацией, впоследствии киста резецировалась. У 2-х пациентов во время операции по поводу уретеролитиаза камень мигрировал в дистальные отделы мочеточника. ИВУЗИ помогло определить его местонахождение. У 1-го пациента ИВУЗИ использовался с целью дифференциации кисты верхнего полюса почки и надпочечника.
Таким образом, наш опыт применения ИВУЗИ позволяет сделать вывод, что ИВУЗИ является быстрым, безопасным и эффективным визуализационным интраоперационным методом исследования, помогающим при эндохирургическом вмешательстве определить наличие, характер и локализацию непальпируемой патологии.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Использование ропивакаина при малоинвазивных операциях

Алексеев А.М., Баранов А.И., Коновалов А.А., Серебренников В.В.

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, МЛПУ Городская клиническая больница № 1

В исследовании приводятся результаты применение ропивакаина для обезболивания после малоинвазивных операций. Использовалось два способа обезболивания – введение раствора ропивакаина в круглую связку печени и периоперационная инфильтрационная анестезия. Оценка интенсивности болевого синдрома по 5-бальной визуально-рейтинговой шкале показала удовлетворительный уровень послеоперационного обезболивания.

Широкое внедрение лапароскопических операций позволяет избежать введения в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. Улучшение качества лечения больных за счет снижения интенсивности болевого синдрома после малоинвазивных операций возможно при использовании местных анестетиков.
Цель исследования: Определить эффективность использования ропивакаина при малоинвазивных холецистэктомиях и аппендэктомиях.
Материалы и методы:
36 больным в ходе малоинвазивных холецистэктомий (29 лапароскопических и 7 из минидоступов) в круглую связку печени устанавливался катетер. В раннем послеоперационном периоде в катетер вводилось 10 мл 0,33 % раствора ропивакаина 3 раза в сутки.
70 пациентам после лапароскопической холецистэктомии и 52 после лапароскопической аппендэктомии на операционном столе проводилась инфильтрационная анестезия 0,33% раствором ропивакаина в троакарные раны. Анальгетик вводился под апоневроз и подкожно. Введение анальгетика (кеторолака трометамина) осуществлялось при появлении болей в области послеоперационных ран – обычно через 6 часов.
При использовании ропивакаина осложнений обезболивания не было.
Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась по 5-бальной визуально-рейтиноговой шкале (1 балл – минимальная боль, 5 баллов максимальная боль) через 6, 12, 18 и 24 часа после операции с определением суммарного суточного балла интенсивности боли (ССБИБ). Удовлетворительный уровень интенсивности болевого синдрома принимали при уровне ССБИБ - 8.
В качестве группы сравнения проведена оценка ССБИБ в группах пациентов после лапароскопических аппендэктомий (72 больных) и малоинвазивных холецистэктомий (102 больных) с использованием кеторолака трометамина 3 раза в сутки.
Результаты работы:
ССБИБ в контрольной группе пациентов после малоинвазивной холецистэктомии составил 5,0±2,5.
ССБИБ в группе пациентов после малоинвазивной холецистэктомии с введением ропивакаина в круглую связку печени составил 4,9±2,7.
ССБИБ в группе пациентов после лапароскопической холецистэктомии с использованием периоперационной инфильтрационной анестезии составил 5,0±2,2.
ССБИБ в контрольной группе пациентов после лапароскопической аппендэктомии составил 4,9±1,7
ССБИБ в группе пациентов после лапароскопической аппендэктомии с использованием периоперационной инфильтрационной анестезии составил 4,1±1,7
Исследование показало удовлетворительный уровень болевого синдрома (< 8 баллов) при использовании как кеторалака трометамина, так и ропивакаина после малоинвазивных холецистэктомий и аппендэктомий. Введение ропивакаина в круглую связку печени позволяет избежать введения неспецифических нестероидных анальгетиков, наркотиков в раннем послеоперационном периоде у больных с поливалентной аллергией. Уровень анальгетического эффекта введения ропивакаина сравним с анальгезией кеторолаком трометамином.
Использование периоперационной инфильтрационной анальгезии также позволяет достичь достаточного анальгетического эффекта, но его эффективность проявляется только в первые 6 часов после операции. Однако, отмечено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома у больных после лапароскопической аппендэктомии с использованием ропивакаина (ССБИБ – 4,1±1,7).
Выводы:
1. Использование ропивакаина как моноанальгетика возможно при его введении в круглую связку печени после малоинвазивных холецистэктомий.
2. Периоперационная инфильтрационная анальгезия ропивакаином наиболее эффективна в первые 6 часов послеоперационного периода.
3. Наибольший анальгетический эффект периоперационной инфильтрационной анальгезии ропивакаином проявляется у больных после лапароскопической аппендэктомии.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ДИССЕКЦИИ И РАССЕЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Блувштейн Г.А., Коссович М.А., Кузовахо В.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хирургии и онкологии

При выполнении эндоскопических операций довольно часто приходится выполнять диссекцию и последующее рассечение выделенных анатомических образований. Для этого используют ряд хирургических инструментов, включающий различные виды эндоскопических диссекторов и крючков, что в большинстве случаев увеличивает время проведения и травматизм операции. Авторы предлагают эндоскопический инструмент, конструктивные особенности которого позволяют последовательно производить диссекцию и рассечение тканей.

При выполнении эндоскопических операций для выделения и идентификации различных анатомических структур, связок и спаек используется специальный хирургический инструмент – эндоскопический диссектор. При этом помимо вышеперечисленных манипуляций довольно часто возникает необходимость последующего рассечения выделенных тканей, для чего приходится применять электрохирургический крючок. Однако, в связи с ограниченным количеством портов при выполнении данной манипуляции, возникает необходимость либо введения дополнительного троакара, что повышает травматичность операции, либо постоянной смены эндоскопических диссектора и крючка, вводимых через основной рабочий троакар, что увеличивает время проведения вмешательства в связи с необходимостью введения инструментов и возможной дезориентацией в зоне оперативного вмешательства, а также количество используемого углекислого газа.
Цель. Разработка эндоскопического инструмента, позволяющего последовательно производить диссекцию и рассечение тканей.
Материалы и методы. Нами предложен эндоскопический инструмент, позволяющий последовательно производить диссекцию и рассечение тканей, состоящий по типу классического эндоскопического инструмента из рабочей части, включающей две изогнутые бранши, соединительной трубки и рукоятки. Совершение подобных манипуляций становится возможным вследствие оригинальных конструктивных особенностей предложенного инструмента, которые включают наличие дополнительного электрода, свободно перемещаемого вдоль оси инструмента путем вращения специального кольца, расположенного в составе предложенного эндоскопического инструмента.
Устройство используется следующим образом. Инструмент подводят к подлежащему обработке анатомическому образованию, при этом бранши рабочей части упирают в ткани, подлежащие диссекции. Далее путем последовательного разведения бранш рабочей части и поступательного движения всего инструмента осуществляют диссекцию анатомических структур. При этом в случае необходимости совершения рассечения тканей после выполнения диссекции между браншами рабочей части выходит электрод, которым и выполняют рассечение тканей с помощью электрического тока в режиме резания или коагуляции. Электрод подключается к электрохирургическому генератору с помощью штуцера, расположенного на рукоятке инструмента.
Результаты. Предлагаемый нами инструмент был успешно использован у 37 больных при выполнении различных эндоскопических операций, в том числе лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической аппендэктомии, лапароскопического адгезиолизиса.
Выводы. При использовании предложенного инструмента становится возможным последовательно производить диссекцию и рассечение тканей одним инструментом, что уменьшает травматичность операции, в связи с отсутствием необходимости введения дополнительного троакара и использования другого инструмента, сокращает время проведения вмешательства и повышает его качество за счет исключения возможности дезориентации в тканях, а также уменьшает количество используемого углекислого газа.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Первый опыт эндоскопической пластической хирургии

Бурдин В.В., Баранов А.И.

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, МЛПУ Городская клиническая больница № 1

В работе представлен 5-летний опыт выполнения эндоскопических операций в пластической хирургии. Выполнено 195 операций. Послеоперационных осложнений не было. Использование эндоскопической техники в пластической хирургии позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов.

Использование эндоскопической техники в пластической хирургии является перспективным направлением в минимизации операционной травмы тканей и быстрой реабилитации пациентов. Развитие эндоскопической техники позволяет расширить показания для ее применения в других видах пластических операций.
Цель исследования: Определить возможности эндоскопических технологий в пластической хирургии.
Материалы и методы: За период с 2004 по 2008 г.г. включительно выполнено 195 эндоскопических пластических операций: фронтальный лифтинг лица – 40 пациентов, аугментационная маммопластика – 112, аугментационная пластика голеней – 8, аугментационная глютеопластика – 2, абдоминопластика – 12, ушивание диастаза прямых мышц живота при пупочной грыже – 21.
При эндоскопическом фронтальном лифтинге использовали три разреза на волосистой части головы размерами до 2 см. Диссекция тканей выполнялась поднадкостнично с обязательным отделением в области бровей и выделением нервов и сосудов. Затем мягкие ткани лба единым блоком перемещались в область затылка и фиксировались. В 18 случаях операция сочеталась с верхней блефаропластикой и в 22 являлась компонентом полного лифтинга лица. Возраст пациентов от 42 до 66 лет.
Аугментационная маммопластика проведена 112 пациенткам в возрасте от 23 до 40 лет. Показаниями к операциям у пациенток служила гипо и нормомастия, птоз молочных желез – 0, I, II степени. Специфическими противопоказаниями для выполнения эндоскопической аугментационной маммопластики считали имеющиеся заболевания молочных желез воспалительного характера и онкологической направленности, выраженный птоз и асимметрия молочных желез. Субмаммарным доступом проведено 101 операция, аксиллярным – 11. Эндопротезы устанавливали ретромаммарно у 46 женщин, субфасциально у 55 и подмышечно у 11.
Эндоскопическую аугментационную пластику голеней выполнили 8 пациенткам. Операционный разрез кожи достигал 3см по подколенной складке на заднемедиальной поверхности голени. Имплантаты устанавливали в субфасциальное пространство голеней. Показанием для операции являлась деформация голени, при которой при сведенных нижних конечностях соприкосновения голеней не происходило.
Эндоскопическую аугментационную глютеопластику выполнили 2 пациенткам. Длина разрезов 4 – 5 см. Полость для имплантатов формировали в подмышечном пространстве. Показанием для операции являлись непропорционально плоские ягодицы.
Эндоскопическую абдоминопластику выполнили 12 пациенткам. Показанием для операции являлся отвислый живот с умеренно растянутой кожей, избыточной толщиной подкожной клетчатки, растянутого мышечно-фасциального слоя с диастазом прямых мышц, что соответствовало I-II ст. птоза тканей передней брюшной стенки по A. Matarasso. Операция всегда сочеталась с липосакцией передней стенки и боковых стенок живота. Липосакция являлась первым этапом операции, при которой удалялся избыток подкожной клетчатки, и выполнялась диссекция в подкожном слое, выделяя апоневроз и мышцы передней брюшной стенки. Затем через отдельный разрез над лоном или в области пупка вводился ретрактор, оптика и инструменты, с помощью которых накладывались швы на мышцы передней брюшной стенки. Разрез кожи не превышал 3-4 см.
Эндоскопическое ушивание диастаза прямых мышц живота при пупочной грыже выполнено 21 пациенту, из них мужчин было 7, а женщин 14. Первым этапом выполняли герниопластику местными тканями или с применением сетчатого имплантата, в зависимости от размера грыжевых ворот, а затем исполняли эндоскопическое ушивание диастаза прямых мышц живота технически по принципам эндоскопической абдоминопластике.
Послеоперационных осложнений при использовании эндоскопических технологий не было. В сроки наблюдения до 5 лет сохранялся стойкий эстетический результат.
Обсуждение: Операционные доступы располагались в эстетически выгодных местах, а размер их оставался минимально коротким. Однако необходимо отметить, что применение эндоскопической техники являлось только одним из этапов всей операции. С ее помощью, как правило, создавались полости в том или ином пространстве для установки имплантатов, а так же возможность наложения швов. В настоящее время эндоскопические методики неразрывно связаны с «открытой» техникой оперирования в пластической хирургии, но с их помощью достигается наилучший эстетический результат.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ОТ ПЕРВОЙ ОСМЕЯННОЙ И ОСУЖДЁННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЭРИХА МЮХЕ ДО ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ - SILS – ХИРУРГИЯ ОДНОГО ПРОКОЛА

Баулина Е.А., Баулин А.А., Баулин В.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ

Сообщение посвящено важному историческому факту – пионеру первой лапароскопической холецистэктомии. Авторы приводят ссылки, которые подтверждают, что Эрих Мюхе из небольшого городка на Юго-западе Германии 12 сентября 1985 года, используя простой лапароскоп и набор инструментов, первым выполнил лапароскопическую холецистэктомию.

История возникновения и развития эндоскопии и эндохирургии всегда будет волновать всех исследователей, связавших свою деятельность в наши дни с этим бурноразвивающимся разделом медицины. Однако, читая исторические ссылки, мы находим нестыковки, разные трактовки и разные заслуги тех или иных авторов. Причина в первую очередь зависит от того, что мы не всегда пользуемся первоисточниками или не имеем полного доступа к ним. Несомненно, на это накладывают отпечаток симпатии и антипатии к достижениям, людям, странам и др. В Самаре выступал американский уролог, на слайдах пионером лапароскопии представлялся Келлинг, а устно, как бы извиняясь, говорил об Отте.
Вопреки всему, во все времена, много инициативных хирургов работают во благо пациентов, через терни и неприятие за талант и необычность, независимо друг от друга, большинство без обнародования своих идей. «Если просмотреть историю всех новых методов исследования и диагностики, то мы увидим, через какие препятствия пробивала себе каждый раз дорогу новая мысль, иногда вопреки оппозиции видных ученых». Эти слова проф. А.М. Аминева( 1948 г.) приводят многие, кто касается истории в медицине. И автору этих слов пришлось пробивать стену непонимания, и он преодолел её не через хирургов. Терапевт Логинов издал первую объёмную монографию по лапароскопии. Гинеколог Дерябина смогла защитить диссертацию после написания только через 13 лет! Как и другие науки и специальности, эндоскопия и эндохирургия развиваются параллельно в различных странах, регионах, клиниках, больницах. И это не дань так называемой местечковой медицине, а объективная реальность, которая зависит от многих факторов: экономической ситуации, оснащённости, подвижничества, давления людей от власти, желания подчинённых, методах убеждения, обнародования нового, патентования и пр.
Интернет даёт колоссальную возможность получать широкую информацию по различным разделам. Хотел бы остановиться на одном факте из истории эндохирургии.
Первенство в выполнении лапароскопической холецистэктомии отдаётся французскому хирургу Мюре(Mouret). Однако, нередко в научной литературе параллельно звучит имя немецкого хирурга Мюхе(Muhe), и один и тот же год – 1987. В статье Dr Kalpesh Jani «20 лет после Эриха Мюхе:..», напечатанной в журнал «Журнал малоинвазивного доступа в хирургии» в 2006 году сообщается, что в 1986 году Мюе доложил уже о выполненных 92! лапароскопических холецистэктомиях. Выясняетя, что действительно, хирург, впоследствии профессор, из города Бёблинген после знакомства с работами советских хирургов, в частности Лукичёва и др. в журнале «Хирургия», посещения клиники Земма в Киле - 12 сентября 1985 года выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию. Он применил операционный лапароскоп, который назвал "желческоп". Диаметр его составлял 3 см, с оптической системой бокового обзора(без видеоустановки), световодом, каналом для инструментов, системой клапанов и трубок для пневмоперитонеума. Инструмент вводил через пупок, а два дополнительных троакара для удержания пузыря через проколы над лоном. После диссекции пузыря, снимал верхнюю часть "желческопа", пузырь удалял через гильзу. Первая операция выполнена за 2 часа(др.данные 2.40).
И этот талантливый и мужественный человек не остался без внимания скептиков и завистников даже в передовой Германии после сообщения на ежегодном немецком хирургическом Конгрессе, состоявшемся в 1986г, что он выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию. Доклад Muhe аудитория восприняла уничтожительными замечаниями типа "хирургия Микки Мауса" и "маленький мозг - маленький разрез", докладчик был строго высмеян и раскритикован. Прагматики видели в этом что-то полезное, но сомневались в успехе, видя в каких условиях работает хирург, не имея возможности зримо воспользоваться помощью ассистента. Внедрение операции в Германии застопорилось, ни в одной другой клинике эту операция не делали до ворвавшейся в хирургическую жизнь видеоустановки. О Мюхе как бы забыли, и эти факторы стали и главенствующими в приглушении его заслуг. Да, зависть есть зависть.
В 1990г. в Атланте Обществом американских абдоминальных хирургов Mouret, Perissat, Berci, Cuschieri, Dubois были признаны пионерами лапароскопической холецистэктомии, где Muhe даже не упоминался. Только в 1999 (1992 – др.данные) он был награждён за первую лапароскопическую холецистэктомию.
Таким образом, в 2010 году мы будем отмечать первый официальный юбилей первой лапароскопической холецистэктомии.
Кстати, такая же ситуация с первой эндоскопической аппендэктомией. Как лапароскопическая – она выполнена Земмом в 1977 году. Но профессор Отт выполнял аппендэктомию в 1901 году через задний свод. На сегодняшний день подобные операции рассматриваются как эндоскопические операции через естественные отверстия (NOTES). Из этого следует, что профессор Отт основоположник NOTES и первым выполнил аппендэктомию через естественное отверстие – задний свод.
Новое – хорошо забытое старое, от чего шли к тому и пришли…

Добавлен 13.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Применение эндоскопической техники при эндопротезировании молочных желез

Бурдин В.В., Баранов А.И.

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, МЛПУ Городская клиническая больница № 1

Приводится опыт использования эндоскопической техники при аугментационной маммопластике у 112 пациенток. Выполнялись субмаммарный и аксилярный операционные доступы. Эндопротезы устанавливали в ретромаммарном, субфасциальном или ретромускулярном пространствах молочных желез. Применение эндоскопической техники позволяет выполнять операции под визуальным контролем, формировать полость для эндопротеза в полном объеме по выполненной разметки, производить диссекцию тканей в четко спланированном слое.

Одной из причин применения эндоскопической техники в пластической хирургии является постоянный поиск оптимизации операционного доступа, как по своим размерам, так и попытки сместить его в косметически более приемлемую зону
Цель работы: Улучшить эстетические результаты аугментационной маммопластики с помощью применения эндоскопической техники.
Материалы и методы: С 2006 года в клинике стали применять эндоскопическую технику при выполнении увеличивающей маммопластики.
Операции выполняли через субмаммарный и аксилярный доступы, используя имплантаты с текстурированной поверхностью, заполненные выскокогезивным гелем, круглой и анатомической формой фирмы «Mentor», а также применяли набор инструментов для искусственно созданных полостей. За трехлетний период эндоскопическая аугментационная маммопластика выполнена 112 пациенткам, возраст их варьировал от 20 до 43 лет.
Показанием к операциям у пациенток служила гипо и нормомастия, птоз молочных желез – 0, I, II степени.
Противопоказанием для оперативного лечения носили общехирургический характер - декомпенсация деятельности каких-либо органов, нарушение различных показателей анализов крови и мочи, системные заболевания. Специфическими противопоказаниями для выполнения эндоскопической аугментационной маммопластики считали имеющиеся заболевания молочных желез воспалительного характера и онкологической направленности, выраженный птоз и асимметрия молочных желез
Субмаммарным доступом оперировано 101 женщина. Эндопротезы устанавливали ретромаммарно у 35 пациентки, субфасциально у 55 и подмышечно у 11. Данный доступ прост в исполнении, а так же позволял не только увеличивать объем, но и устранять птоз I-II степени, применяя имплантаты высокого профиля, как круглой, так и анатомической формы. Аксилярным доступом оперировано 11 женщин. У 8 пациенток эндопротезы установлены субфасциально, а у 3 ретромускулярно. Такая оперативная техника использовалась у женщин с гипомастией и птозом 0-I степени. У этой группы пациенток субмаммарная складка была сглаженной и не выраженной, что затрудняло применение субмаммарного доступа по эстетическим соображениям.
Все операции выполнялись под общим обезболиванием, длительность операций не превышала 2 часов, тот час после операции пациенткам надевали компрессионный трикотаж, который они носили в послеоперационном периоде от 1 до 1,5 месяцев. Обязательно женщины принимали антибиотики широкого спектра действия, наркотические обезболивающие препараты не назначались. Средний срок пребывания в стационаре 3 суток. Внутрикожные швы снимали на 10 сутки. Длина операционного доступа колебалась от 3 до 5 см. в зависимости от размера эндопротеза. Применение S-образного разреза кожи при аксилярном доступе и его растяжении создавало более широкий подход к ложу имплантата. Осложнений после эндоскопической маммопластики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не отмечали.
Обсуждение: Использование эндоскопической техники при аугментационной маммопластике позволило выполнять операции под полным визуальным контроле, формировать полость для эндопротеза в полном объеме согласно выполненной разметки, производить диссекцию тканей в четко спланированном слое не выходя за его границы. Достижение полного гемостаза привело к отказу от дренирования ложа имплантата. Операционный доступ стал короче. Уменьшились сроки госпитализации и полной реабилитации.
Оценивая, полученные эстетические результаты, определили показания для выполнения эндоскопической аугментационной маммопластики аксилярным доступом:
малый размер молочных желез
пациенты любого возраста
возможная склонность к гипертрофическим рубцам
желание минимального размера рубца в подмышечной области
кожа без атрофических явлений
минимальный птоз молочных желез
Показания для выполнения эндоскопической аугментационной маммопластики субмаммарным доступом:
любой размер молочных желез
пациенты без ограничения по возрасту
отсутствие склонности к гипертрофическим рубцам
отказ от наличия рубца в подмышечной области
птоз молочных желез не превышающий II степени
Выводы: Видеоассистированные операции позволяют повысить эстетический результат, снизить число осложнений и могут быть рекомендоваться к широкому применению как перспективное направление в эндоскопической пластической хирургии.

Добавлен 13.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЮБИЛЕЙНЫЕ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ ЛАПАРОСКОПИИ В 2010 ГОДУ

Оловянный В.Е. (1), Глянцев С.П.(2)

1) Архангельск, 2) Москва

1) Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко ФМБА 2) НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

Работа посвящена юбилейным и памятным датам истории лапароскопии и лапароскопической хирургии в 2010 году.

Одним из важных направлений исследований в области истории медицины является выявление, описание, изучение и хронологический анализ юбилейных и памятных событий прошлого. К сожалению, подобные исследования и составляемые на их основе хронологические таблицы чаще всего касаются либо медицины в целом, либо отдельных и достаточно крупных ее разделов: хирургии, кардиологии, военной медицины и др. Вместе с тем, историческая хронология частных разделов медицины (напр., лапароскопии) нередко остается вне поля зрения исследователей. Наша работа призвана частично восполнить этот пробел описанием наиболее значимых юбилейных и памятных дат лапароскопии и лапароскопической хирургии 2010 года.
21 января исполняется 70 лет со дня рождения одного из пионеров отечественной эндоскопической хирургии, лауреата Государственной премии РФ, профессора Алексея Степановича Балалыкина (р. 1940). Первым в стране он выполнил эндоскопическую полипэктомию желудка (1972), внедрил в неотложную хирургию лапароскопическое направленное дренирование брюшной полости (1973), применил в клинике различные виды лапароскопических ваготомий (1993–1994), внес вклад в развитие минимально инвазивной хирургии органов брюшной полости, является одним из создателей Российской ассоциации эндоскопических хирургов (1995). За разработку и внедрение эндоскопических методов в хирургию удостоен звания лауреата Государственной премии РФ (1989).
11(24) февраля исполняется 155 лет со дня рождения основоположника эндоскопической хирургии, профессора Дмитрия Оскаровича Отта (1855–1929). В последнее время имя и труды Д.О. Отта все чаще стали упоминать в связи с внедрением в лапароскопическую хирургию трансвагинального доступа, который, по нашему мнению, следует называть «доступом Отта». «Вентроскопические» операции (вмешательства через кольпотомию с использованием осветительных зеркал и специальных инструментов) были разработаны и применялись русским гинекологом с 1899 года.
В апреле исполняется 100 лет со дня рождения сразу двум пионерам отечественной лапароскопии: профессору Георгию Андреевичу Орлову (13.04.1910 – 1986), духовному наследнику и преемнику Д.О. Отта, автору первой отечественной монографии «Перито-неоскопия» (Архангельск, 1947) и его ученице, сотруднице клиники общей хирургии Архангельского медицинского института Екатерине Яковлевне Дерябиной (р. 1910), автору первой в СССР публикации (1947) и первой защищенной кандидатской диссертации (1963) по применению лапароскопии в гинекологии (руководитель – Г.А. Орлов, оппонент – А.М. Аминев).
30 лет назад, 30 мая 1980 г., Кurt Sемм выполнил первую лапароскопическую
аппендэктомию (Киль, Германия). Несмотря на негативное отношение к нему хирургического сообщества того времени, это событие, по мнению историков лапароскопии, стало одной из предпосылок современной лапароскопической хирургии. Как вспоминали пионеры метода Erich Muhe и Philip Mouret, сообщение о лапароскопической аппендэктомии послужило толчком к началу «лапароскопической революции» в общей хирургии.
50 лет назад, 15 июня 1960 г. первую в СССР и в России лапароскопическую
операцию – кульдоскопическую каутеризацию спаек в области малого таза – выполнил хирург-гинеколог Любажской районной больницы Курской области Н.М. Дорофеев.
Еще одним знаменательным событием 2010 года станет 100-летний юбилей первой лапароскопии в клинике. 2 июля 1910 г. шведский врач Hans Jacobaeus выполнил первую оптическую лапароскопию в Городской больнице Стокгольма пациенту с туберкулезным перитонитом, использовав троакар и цистоскоп. А в сентябре исполнится 20 лет первой лапароскопической аппендэктомии в России (А.А. Попов, 1990).
Вклад юбиляров в мировую и отечественную лапароскопию, значимость перечисленных событий и достижений в развитии лапароскопии и лапароскопической хирургии переоценить трудно, если не невозможно. Каждому из них можно посвятить (или уже посвящено) отдельное историко-медицинское исследование.
Таким образом, выявлением и изучением юбилейных и памятных дат лапароскопии в 2010 году мы кратко напомнили о важности исторической памяти в одном из разделов эндоскопии и эндоскопической хирургии, привлекающих сегодня пристальное внимание хирургов многих специальностей.

Добавлен 05.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

Фролов П.А., Заикин С.И., Первов Е.А.

Ленинск-Кузнецкий, Россия

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

В настоящем исследовании проведен анализ фиброэзофагогастродуоденоскопий у 8881 пациента в возрасте от 15 до 92 лет. Патологические изменения в пищеводе обнаружены у 59,3% больных. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивно-язвенными пора¬жениями слизистой оболоч¬ки пищевода диагностирована в 22,5 % случаев. Нарушения запирательной функции кардии в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и/или недостаточности кардии выявлены в 16,6 % случаев при данной патологии.

Цель исследования: Изучить распространенность и структуру воспалительно-дегенеративных заболеваний пищевода у взрослых пациентов в разных возрастных группах.
Материалы и методы. Настоящая работа основана на анализе результатов первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) у 8881 пациента в возрасте от 15 до 92 лет, проходивших обследование и лечение в отделении эндоскопии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого Кемеровской области за последние 3 года. Мужчин было - 4799 (54 %, n=8881), женщин - 4082 (46 %). Средний возраст 53 ± 12,8 лет. Все пациенты были разделены на 4 возрастные группы: 1-я – 15-19 лет (11,9%, n=8881), 2-я - 20-39 лет (25,6%), 3-я - 40-59 лет (46,6%), 4-я - старше 60 лет (15,9%). ФЭГДС проводилась по общепринятой методике эндоскопами GIF – V70 («Olympus», Япония). Для гистологического подтверждения выявленной патологии использовалась щипцовая биопсия. В качестве дополнительного метода диагностики у пациентов с пищеводом Барретта применялась хромоскопия с 1 % раствором уксусной кислоты, 1 % раствором Люголя и 1 % раствора метиленовой сини. Мы использовали в своей работе наиболее популярную эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагитов (РЭ) по Savary-Miller (1978г). Материал обра¬ботан статистическими методами с использованием программы BioStat. Для сравнения качественных признаков использован критерий χ² (df=1), рассчитанный с использованием таблиц сопряженности. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты. По данным эндоскопического исследования воспалительно-дегенеративные заболевания пищевода встречали у мужчин в возрасте 20-39 лет (22,3%, n=8881) и 40-59 лет (32,8%) чаще, чем у женщин (9,8% и 23,1% соответственно, р<0,01). В возрастной группе старше 60 лет воспалительно-дегенеративные заболевания пищевода чаще диагностировали у женщин (9,3%), чем у мужчин (5,1%, р<0,05). Патологические изменения в пищеводе обнаружены у 5270 пациентов. Из них 60,9% (3207 пациентов) составили мужчины, а 39,1% (2063) - женщины. Пациентов с РЭ I - ой степени было 4054 (76,9 %, n=5270), у мужчин (56,6%) эта патология обнаружена чаще (р<0,02). Эрозивные изменения пищевода (РЭ II-IV степени) чаще выявляли у мужчин (17,0%) чем у женщин (5,5%, р<0,05). Пищевод Барретта верифицирован в 0,3 % случаев, различий по полу не отмечено. Обнаружено 13 злокачественных, гистологически верифицированных опухолей пищевода, что составило 0,3 % (не было достоверных различий по полу, p>0,05). Из них 10 (78%) случаев составлял ранний рак, выявленный при использовании комбинированной хромоскопии и прицельной биопсии. Во всех возрастных группах отмечено сочетание воспалительно-дегенеративных заболеваний пищевода с недостаточностью кардиального жома (НК) и/или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в общем количестве 876 наблюдений (16,6 %, n=5270). У мужчин НК и/или ГПОД диагностирована в 558 случаях (63,7 %, n=876), у женщин в 318 случаях (36,3 %). В возрастных группах 20-39 лет у мужчин (23,9%, у женщин - 6,2%) и старше 60 лет у женщин (8,0%, у мужчин - 4,6%), данная патология выявлена чаще (p<0,05).
Выводы. Эндоскопически позитивные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) выявляются у 59,3 % пациентов, подвергнутых ЭФГДС. Частота ГЭРБ с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода составляет 22,5 %, а с катаральными изменениями - 76,9%. При ФЭГДС сочетание ГЭРБ с нарушением запирательной функции кардиального жома в виде ГПОД и/или НК диагностируется в 16,6 % случаев.

Добавлен 04.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЭТИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Баулин В.А., Шамин В.П., Баулин А.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина

Сообщение посвящено раневым осложнениям после герниопластик с применением сетчатого протеза. Авторы придерживаются мнения, что вследствие естественного раневого процесса вокруг протеза всегда происходит накопление серозной жидкости. Задача хирурга своевременно её удалять, не допуская инфицирования и перехода в гнойное осложнение, что можно контролировать изучая состав.

Скопление жидкости в ране после оперативного вмешательства воспринимается хирургами неоднозначно. Данная проблема стала особо актуальной в последнее время, когда герниопластика стала сопровождаться большой по площади отслойкой ткани, внедрением инородного тела – протеза и необходимостью по завершению операции сшивания слоев операционной раны. Большинство хирургов регистрируют это явление как осложнение. Хотя если рассматривать это явление с точки зрения патофизиологии, это всегда происходящий раневой фазовый процесс. По воспалительному процессу - альтерация, стадия серозного воспаления (фаза экссудации) и затем в зависимости от вероятного инфицирования – стадия гнойного воспаления, если же инфицирование не происходит, то постепенно формируется соединительная ткань (стадия пролиферации). Если же говорить о раневом процессе - фаза воспаления, регенерации и реорганизации рубца. Эти процессы протекают параллельно и во многом зависят от инфицирования.
Исследование основано на наблюдении за течением раневого процесса у пациентов после классических пластик грыжевых ворот, пластик с использованием протеза - как открытым способом, так и лапароскопическим. В целом изучены результаты лечения 480 пациентов, из которых в детальной разработке проанализировано – 146, последние разделены на подгруппы, учитывая следующие признаки: 1. Локализация (паховые, срединные и т.д.). 2. Наличие осложнений – инфицирование, нагноение. 3. Используемый способ пластики. 4. Применение протезирующего материла.
Накопление жидкости в ране мы не рассматривали как осложнение, а как фазы раневого воспаления. Характер жидкости, ее количество, темп образования зависит от площади отслойки кожно-подкожного жирового лоскута от апоневроза, проведения профилактических мероприятий, методов ведения пациента в послеоперационном периоде и других факторов. Исходя из этого, осложненное течение мы отмечаем при избыточном выделении крови в рану, инфицировании, некрозе краев раны. Мы выявили, что количество жидкости динамически постепенно уменьшается и ее продукция может отмечаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Характер жидкости вначале геморрагический (Hb до 40 г/л), в последующем с постепенным снижением показателя за 5-7 дней до долей грамма на литр, приобретал серозный характер. Клеточный состав при цитологическом исследовании в первые дни после оперативного вмешательства указывал на воспалительную фазу раневого процесса – преобладали нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги; в течение последующих дней отмечалось уменьшение их количества, особенно нейтрофилов. Уровень белка в динамике уменьшается от значений 36-41г/л до 11-16г/л, значение PH смещается от слабокислой до слабощелочной. Экссудат переходит в транссудат. Темп образования зависел от площади раневой поверхности и сопутствующих заболеваний, особенно наличия почечной и сердечно–сосудистой недостаточности. Может достигать 100-120мл за сутки. Продолжение выделения транссудата можно отметить и через несколько лет, при наличии субстрата в виде протеза, сохраненной подвижной ткани поверх, отсутствии мер борьбы и профилактики в послеоперационном периоде. Несомненное влияние оказывает и место расположения протеза: при его размещении и фиксации во влагалищах прямых мышц, внутрибрюшинно, когда не происходит вскрытия и разрушения лимфатических коллекторов, то выделяемая жидкость быстро всасывается, особенно брюшинным покровом. С помощью УЗИ динамически наблюдали за скоплением жидкости вокруг протеза и выбирали адекватное направление для пункций. В случае инфицировании жидкостных структур в полученном при пункции материале динамически возрастает количество нейтрофилов, макрофагов, повышается содержание белка, отмечается ацидоз. Всё это является сигналом для нас о возможном инфицировании. По нашим данным у подавляющего числа пациентов пунктат был стерильным или не содержал критической концентрации микробов. По нашему мнению, в лечении послеоперационных сером безопасны и эффективны методики пункционного удаления жидкости, при неэффективности и появлении признаков инфицирования – активное дренирование, при разлитом гнойном воспалении – открытое ведение до очищения с последующим закрытием раны.
Мы считаем, что с целью профилактики гнойных осложнений необходимо проводить тщательный гемостаз во время операции, способствовать своевременному удалению скапливающейся жидкости, поскольку она является питательной средой для микроорганизмов. Для чего необходимо использовать приемы сближающие раневые поверхности, применять пассивное или активное дренирование, лучше с использованием пластмассовых трубок, а не резины. Необходим УЗИ-контроль для выявления локализации скопления жидкости и применение пункционного метода с целью удаления, а при неэффективности – длительное инжекционно-вакуумное дренирование. Изучение характера скопившейся жидкости имеет прогностическое значение для раневого процесса и выбора метода лечебного воздействия.

Добавлен 02.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндохирургические вмешательства у новорожденных детей с пороками развития

Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Дорофеева Е.И., Подуровская Ю.Л., Жиркова Ю.В.

Москва

ФГУ "Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих)

В статье представлен опыт эндохирургических оперативных вмешательств у новорожденных детей с пороками развития на базе перинатального центра.

Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных вмешательств в детскую хирургию, все еще остаются сомнения о возможностях и целесообразности примения данной технологии в хирургии новорожденных. Связано это, в основном, со спецификой и особенностями детского организма в периоде новорожденности, с малым объемом грудной и брюшной полости у младенцев, ограничением манипуляций хирурга, а также незрелостью органов дыхательной системы. Большое значение также имеют соблюдение хирургами правил
В отделении хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных проведено 23 эндохирургических вмешательств у новорожденных детей с различными пороками развития. Из них лапароскопических операций – 19 (82,6%), торакоскопических – 4 (17,4%).
По экстренным показаниям – 7 (30,4%), в плановом порядке – 16 (69,6%).
Лапароскопически выполняли нефруретерэктомию по поводу мультикистоза почки (3), удаление кисты забрюшинного пространства (1), холецистэктомия (1), удаление кист и придатков матки при внутриутробном перекруте последних с необратимыми изменениями (13), операция Ледда (1).
При выполнении нефруретерэктомии устанавливали 3 троакара, точки установки троакаров зависели от локализации процесса. Например: при поражении левой почки 1-й троакар (5мм оптика) в околопупочной области слева. 2-й и 3-й рабочие троакары в левом подреберье и в левой подвздошной области соответственно.
При операциях на придатках матки 1-й троакар (5мм) устанавливали в околопупочной области справа. 2-й (5мм) - в левой подвздошной области, 3-й (3мм) - в правой подвздошной области.
Все торакоскопические операции выполнены детям с врожденной диафрагмальной грыжей на 1 – 2 сутки жизни: в двух случаях по поводу истинной и в двух случаях по поводу ложной.
При ложной диафрагмальной грыже после погружения органов в брюшную полость проводили пластику диафрагмы П-образными швами. Истинная диафрагмальная грыжа являлась основанием для выполнения пластики диафрагмы путем наложения сборивающих гофрирующих швов в передне-заднем направлении. Использовали инструменты диаметром 3 мм: 1-й троакар (для оптики) устанавливали в 4 – 5 межреберье в подлопаточной области, 2 рабочих троакара по бокам справа и слева от 1-го на 2 ребра ниже.
Переход на торакотомию выполнен в 1-м случае у ребенка с бронхогенной кистой нижней доли правого легкого.
Все дети выписаны из отделения с выздоровлением. Летальных исходов после проведенных эндохирургических операций не было.
Отмечалось более гладкое течение послеоперационного периода, сокращение сроков пребывания в стационаре на 7,2±2,5 койко-дня, превосходный косметический и функциональный результат.
Таким образом, эндохирургическая коррекция пороков развития является перспективным, экономически обоснованным и эстетическим направлением в хирургии новорожденных.

Добавлен 01.12.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА

С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев

г. Липецк

Отделение хирургии

Переход здравоохранения на принципы страховой медицины, кроме положительных моментов, сформировал и негативные последствия в качестве оказания медицинских услуг с использованием современных хирургических технологий. Надежда на стандарты обследования и лечения хирургического больного в настоящее время не оправдала себя.

Переход здравоохранения на принципы страховой медицины, кроме положительных моментов, сформировал и негативные последствия в качестве оказания медицинских услуг с использованием современных хирургических технологий. Надежда на стандарты обследования и лечения хирургического больного в настоящее время не оправдала себя.
Создание стандарта лечения хирургического больного посредством МЭСов не дало ожидаемых результатов. Анализ МЭСов показал, что отданное право формирования МЭСов в регионах не способствовало созданию единых подходов в лечении хирургических больных. Отмечаются различные ошибки в их формировании. Так, в одном из регионов считают, что оперативное лечение показано при аппендикулярном инфильтрате?! и сроки его лечения составляют 8-12 дней, а в другом – показана лапароскопическая операция у больного с циррозом печени и улучшение состояния больного наступает через 7-10 дней. Перечень можно продолжить, если обратиться к разделу «непроходимость 12-перстной кишки» или же «гастроэзофагеальным рефлюксам»
Сроки лечения больных в регионах также различны. Имеются рекомендации по лечению «непроникающих ранений груди» на протяжении 8-10 дней, а также лечения без операции «хронического холецистита» в хирургическом стационаре!?
Открытая холецистэктемия требует стационарного лечения у больных с хроническим калькулезным холециститом в течение 17-19 дней?!, а лапароскопическая – 14-16 дней?? Открытая холецистэктемия по поводу грыжи передней брюшной стенки у одних требует 22-26 дней, а у других – 10-16 дней. Подобные примеры можно продолжить.
Обследование больных и использование современных методов лечения в послеоперационном периоде очень легко довести до абсурда, если не учитывать практическую значимость и возможность лечебных учреждений. Требование проводить больному осложненной язвенной болезнью исследования иммуноглобулинов и антигенов, больному с «кистой поджелудочной железы» - гипербарическую оксигенацию, а больному с острым аппендицитом – исследование функции внешнего дыхания и консультацию гастроэнтеролога. Это не способствует улучшению качества лечения больных, а только «загружает» службы ненужным объемом исследований и лечения.
Финансирование лечебных учреждений не находит понимания у медицинских чиновников. «Дешевая медицина не может быть качественной» Этот девиз не стал для них мотивацией для работы. Оплата работы по стоимости одного койко-дня в разных регионах составляет 20-25 евро, из них только 22-26% идут на статью медикаменты и расходные материалы. Стоимость кассет для лапароскопических операций практически исчерпывает данную сумму. Как финансировать другие затраты? В связи с этим увеличение количества оперативных вмешательств с использованием современных технологий не представляется возможным, а переход на платные услуги считается нецелесообразным. Как быть?!
Сегодня очевидно, что дальнейшее развитие и внедрение современных технологий требует решения этих вопросов.
1. Необходимо создание единых МЭСов, где будут сформированы заинтересованные позиции больных, лечебных учреждений и страховых компаний. Этот вопрос организационно могло бы решить министерство здравоохранения и социального развития РФ.
2. Работа фондов обязательного медицинского страхования и страховых компаний должна быть направлена на финансовое стимулирование внедрения современных хирургических технологий, что в конечном итоге позволит создать новое качество и сэкономит финансовые средства.
3. Организационно следует определиться с функциями страховых компаний и фондов обязательного медицинского страхования и руководством управлений (департаментов) и т.д. и решать вопрос о недееспособности некоторых из них.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


МИНИИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Блувштейн Г.А., Кулаков А.А.

Саратов

Кафедра факультетской хирургии и онкологии (зав. – проф. Г.А.Блувштейн) Саратовского государственного медицинского университета

С ростом числа больных ВИЧ-инфекцией и увеличением средней продолжительности жизни этих больных растет число больных обращающихся за медицинской помощью к хирургам. Считается, что послеоперационный период у больных ВИЧ/СПИД характеризуется длительной лихорадкой, лейкопенией, снижением репаративных процессов, что вынуждает снимать швы с послеоперационных ран в поздние сроки. Это является одним из основных аргументов для того, чтобы выполнять больным ВИЧ эндовидеохирургические операции.

Целью нашей работы является анализ результатов эндовидеохирургического лечения больных ВИЧ/СПИД.
Материалы и методы: В период с 1996 по 2008гг. в Центрах СПИД по Саратовской и Ульяновской областям, а также в Республике Мордовия состояло на учёте 18381 ВИЧ-инфицированных больных, из них у 367 пациентов диагностирован СПИД. С различными хирургическими заболеваниями было госпитализировано 534 пациента (2,9%). Нами проанализированы результаты хирургического лечения у 419 больных с различной хирургической патологией. Из этих больных 13 пациентам для диагностики и лечения применялись эндовидеохирургические операции и вмешательства из мини-доступа. Они и стали исследуемой группой.
Результаты: Согласно классификации академика РАМН В.И.Покровского (1989) в этой группе 6 больных (1,6%) находились в стадии II Б ВИЧ-инфекции, 1(0,3%) - II В, 1(0,3%) – IIIА, 2(0,5%) – III Б, 2(0,5%) – IIIВ и 1(0,3%) в IV стадии.
Структура заболеваний была неоднородна. С заболеваниями поджелудочной железы (панкреонекроз и его последствия) находились на лечении 2 пациентов (0,6%), с калькулёзным холециститом – 4(1,2%), по поводу сочетанной травмы поступило 2 больных (0,6%). С онкопатологией госпитализировано 3(0,9%). 1 пациент (0,3%) находился на лечении по поводу абдоминальной формы туберкулёза кишечника, сепсиса и 1(0,3%) - по поводу перфоративного язвенного энтероколита, перитонита. Выполнялись следующие эндовидеохирургические операции: эндоскопическая гастроцистостомия – 1, видеолапароскопия, санация и дренирование брюшной полости – 1, видеолапароскопия, биопсия печени – 2, диагностическая видеолапароскопия – 2, диагностические лапароскопии – 3, видеолапароскопическая холецистэктомия – 2. Двум больным выполнены холецистэктомии из минидоступа по поводу калькулёзного холецистита. Лишь в 1 случае (0,3%) возникло осложнение – кровотечение после эндоскопической гастроцистостомии, остановленное во время открытой операции. К сожалению, в одном случае данные видеолапароскопии не позволили подтвердить диагноз абдоминальной формы туберкулёза кишечника, что мы связываем с недостаточным знанием хирургами специфики заболеваний у больных ВИЧ/СПИД. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было. В срок от одного месяца до полутора лет после операции умерло 3 больных (0,8%). Двое пациентов (0,5%) скончались на фоне прогрессирования распространённого онкопроцесса и один (0,3%) при нарастающей клинике сепсиса на фоне абдоминальной формы туберкулёза кишечника. Необходимо отметить, что ВИЧ-инфицированные больные часто отказываются от показанной операции, нередки самовольные уходы этих больных из стационаров, а хирурги настороженно относятся к этой сложной категории больных, искусственно сужают показания для оперативного и эндовидеохирургического лечения, особенно в плановом порядке, что, безусловно сказывается на структуре осложнений и летальности у больных ВИЧ/СПИД.
Выводы:
1. Эндовидеохирургические операции и вмешательства из минидоступа сопровождаются низким процентом осложнений (0,3%) и не приводили к летальным исходам, что делает данные технологии крайне привлекательными для больных ВИЧ/СПИД.
2. Малое количество оперативных вмешательств, выполняемых эндовидеохирургически и из минидоступа, говорит о настороженном отношении хирургов к больным ВИЧ/СПИД.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Эндовидеохирургия в лечении крипторхизма у детей

Дженалаев Д.Б., Жарасов Д.А., Дженалаева С.М., Сапаров А.И.

Астана, Казахстан

Национальный Научный центр материнства и детства

В работе приводтся результаты применения лапароскопии в лечении крипторхизма у детей

Крипторхизм – достаточно распространенная патология детского возраста (от 1 до 5%), которая сопровождается нарушением сперматогенной и гормональной функцией яичек и приводит к бесплодию у 40-80% больных. Операции орхипексии, особенно при абдоминальной форме, технически сложны и травматичны, а отдаленные результаты лечения не всегда бывают удовлетворительными. В связи с этим в последние десятилетия при коррекции крипторхизма все чаще используются методы эндовидеохирургии.
С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находилось на лечении 9 пациентов с различными формами крипторхизма, в лечении которых использовались методы эндовидеохирургии. Возраст пациентов колебался от 8 месяцев до 14 лет. Из них у 5 отмечалась абдоминальная форма, у 4 пациентов – высокая форма паховой ретенции.
У одного ребенка 14 лет при диагностической лапароскопии выявлено глубокое недоразвитие яичка, было выполнено лапароскопическое удаление рудиментарного яичка.
У остальных детей была выполнена одномоментная лапароскопическая орхипексия. Операция состояла из следующих этапов: диагностическая лапароскопия с целью уточнения уровня ретенции, визуальной оценки яичка, его сосудов и фиксирующего аппарата, пересечение Гунтерова тяжа, мобилизацию сосудистого пучка и d.defferens, формирование канала из брюшной полости в мошонку, низведение и фиксация яичка в мошонке.
Послеоперационный клинический, ультразвуковой и допплерографический контроль размеров и состояния низведенного яичка не выявил атрофических изменений.
Проведенный анализ позволяет нам говорить, что применение лапароскопии при высокой паховой ретенции и абдоминальной форме крипторхизма позволяет нам не только в 100% случаев уточнить диагноз, но и достаточно эффективно выполнить оперативное лечение.

Добавлен 12.11.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Альтернативные энергии в эндоскопической оперативной гинекологии.

Муканов Е.Т., Кудайбергенов Т.К., Утешева Ж.А., Султанова Ж.У., Туребеков Н.А.

Алматы, Казахстан.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии.

В статье представлены данные анализа 60 случаев эндоскопических оперативных вмешательств. Отображен сравнительный анализ травматичности применения электрохирургической и ультразвуковой энергии при эндоскопических оперативных вмешательствах в гинекологии при проведении органосохраняющих операции.

Актуальность: понятие «минимальная инвазия» в хирургии подразумевает нанесение минимальной травмы организму при достижении доступа к патологическому процессу, требующему коррекции, минимальное нарушение равновесия интраперитонеальной среды, максимально возможное сохранение или восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношении тазовых структур. Электрокоагуляция является все еще травматичным способом эндоскопического гемостаза. Серьезные осложнения, связанные с электрохирургией, продолжают иметь место.
Подавляющее большинство отечественных и зарубежных исследователей, имеющих большой опыт лапароскопических вмешательств, сообщают об электрохирургических осложнениях, частота которых колеблется от 0,5 до 12% (Крапивин Б.В. и соавт, 2001; Борисов А.Е., Левин Л.А. и соавт, 2002; Совцов С.А., Пряхин А.Н., 2006), от 0,67 до 14% по данным мировой литературы (Лоран О.Б., Годунов Б.Н. и соавт, 2000). Но в то же время, если K.Koimorgen с соавторами (1986) сообщают о 0,21% осложнении на 35013 случаев оперативных вмешательств, то по данным наших наблюдении (Кудайбергенов Т.К., Лещенко С.В. и соавторы, НЦАГиП, Алматы, 2006) частота осложнении составило 0,29% на 1721 случаев вмешательств. Колебания приведенных данных в широких пределах связано с отсутствием единой системы оценки и учета в разных странах и клиниках. Сравнительные исследования показали, что как традиционные электрические, так и новейшие энергии (аргон-усиленная коагуляция, ультразвуковой скальпель, лазеры) обеспечивают такие важнейшие хирургические аспекты, как точный разрез, контролируемую глубину повреждения, хороший гемостаз, быстрое и полноценное заживление раны, и уменьшают необходимость в наложении швов.
Цель исследования: определить травматичность применения электрохирургической и ультразвуковой энергии при проведении органосохраняющих операции.
Материалы и методы: обследовано и пролечено 60 больных женщин репродуктивного возраста с бесплодием, причинными факторами у которых являлись доброкачественные образования тела матки, придатков матки, а также пациентки с эктопическими беременностями. В зависимости от использованного вида энергии, обследованные женщины, были разделены на 2 группы. С целью определения степени хирургической травмы определяли содержание провоспалительных цитокинов, белков острой фазы и гормонов стресса иммуноферментным методом на коммерческих тест-системах фирмы «Вектор-Бест» с помощью ИФА анализатора «Anthos-2010» (Австрия).
Результаты исследования и их обсуждение: нами исследовано содержание интерлейкина-1 и интерлейкина-6 в сыворотке крови женщин при проведении органосохраняющих операции у женщин репродуктивного до оперативного лечения и также на 2-й и 5-й день после операции.
В результате проведенных исследований установлено, что у женщин, которым проведены операции с использованием электрохирургического инструментария, отмечен более высокий рост уровня интерлейкина-1 и интерлейкина-6 по сравнению с группой, где был применен ультразвуковой скальпель.
На 2-е сутки отмечен больший рост интерлейкина-1 в группе с применением электрохирургии по сравнению с группой, где использовали ультразвуковой скальпель. А на 5-е сутки разница этих показателей была в 3 раза выше в первой группе.
Также в группе с применением электрохирургии в 2 раза выше уровень интерлейкина-6 уже на 2-е сутки, и на 5-е сутки уровень интерлейкина в этой группе отмечен на более высоких значениях, чем в группе с использованием ультразвукового скальпеля. Разница данных имела достоверный характер.
В результате проведенных исследований установлено, что у женщин, которым проведены операции с использованием электрохирургического инструментария, отмечен более высокий рост уровня СРБ и кортизола по сравнению с группой, где был применен ультразвуковой скальпель.
Что касается белка острой фазы – СРБ, то его уровень был выше при проведении операции с электрохирургической энергией по сравнению с ультразвуковой энергией; и соответственно уровень СРБ был выше на 5-е сутки по сравнению со 2-ми сутками.
В отношении гормона стресса – кортизола наблюдается более высокие показатели при работе с электрохирургическими инструментами.
Вывод: Таким образом, можно заключить, что использование электрохирургического инструментария при органосохраняющих операциях сопровождается более значительной хирургической травмой для органа, нежели применение ультразвукового скальпеля независимо от оперативного доступа. В связи с этим актуальным остается поиск методов снижения хирургического стресса как для организма в целом, так и для органа в частности. Именно этот аспект вопроса особенно актуален в гинекологии, так как оперативные вмешательства по поводу бесплодия в основном проводятся у женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом. Учитывая эти моменты, ультразвуковой скальпель является альтернативой электрохирургическому инструментарию в плане уменьшения хирургического стресса органа и как следствие этого – меньшее нарушение гомеостаза организма.

Добавлен 10.11.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Наш опыт выполнения эндовидеохирургических операций в детской урологии

Дженалаев Д.Б., Майлыбаев Б.М., Дженалаева С.М., Айнакулов А.Ж.

Астана, Казахстан

Национальный Научный центр материнства и детства

В работе представлен опыт выполнения различных эндовидеохирургических операций в детской урологии

В последние десятилетия в оперативном лечении многих хирургических заболеваний широкое применение получили эндовидеохирургические операции. На сегодняшний день преимущества этих операций в лечении многих хирургических заболеваний перед традиционным открытым способом сомнений не вызывают. Накопленный на сегодняшний день опыт выполнения эндовидеохирургических вмешательств показывает, что при многих заболеваниях этот метод стал альтернативой традиционным оперативным вмешательствам, а в некоторых случаях даже стал методом выбора.
Одним из наиболее перспективных направлений в детской хирургической практике в настоящее время является лапароскопическая урология.
С августа 2007 в АО «ННЦМД» выполнено 102 эндовидеохирургические операции у детей с разнообразной урологической патологией.
Лапароскопические операции при левостороннем идиопатическом варикоцеле.
В последнее время все более широкое распространение в лечение варикоцеле получает лапароскопический метод, эффективность которого доказана многими авторами. Положительными сторонами этой методики являются малая инвазивность и морбидность, а оптическое увеличение дает возможность визуализировать коллатерали и идентифицировать лимфатические сосуды, что позволяет избежать рецидивов и развитие гидроцеле.
С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находилось на лечении 97 пациентов с идиопатическим левосторонним варикоцеле II – III степени. 79 пациентам была выполнена лапароскопическая операция по Иваниссевичу, 18 – лапароскопическая операция по Паломо. Окклюзия левой семенной вены выполнялось путем её перевязки или клипирования. Конверсии к открытому вмешательству в наших наблюдениях не отмечалось. Пациенты вставали и свободно передвигались уже в день операции. Осложнений и рецидивов заболевания не отмечалось. У одного ребенка во время операции был выявлен неполный свищ пупка, который был ликвидирован лапароскопическим методом без применения дополнительных троакаров.
Лапароскопические операции при крипторхизме.
С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находилось на лечении 9 пациентов с различными формами крипторхизма, в лечении которых использовались методы эндовидеохирургии. Возраст пациентов колебался от 8 месяцев до 14 лет. Из них у 5 отмечалась абдоминальная форма, у 4 пациентов – высокая форма паховой ретенции.
У одного ребенка 14 лет при диагностической лапароскопии выявлено глубокое недоразвитие яичка, было выполнено лапароскопическое удаление рудиментарного яичка.
У остальных детей была выполнена одномоментная лапароскопическая орхипексия. Операция состояла из следующих этапов: диагностическая лапароскопия с целью уточнения уровня ретенции, визуальной оценки яичка, его сосудов и фиксирующего аппарата, пересечение Гунтерова тяжа, мобилизацию сосудистого пучка и d.defferens, формирование канала из брюшной полости в мошонку, низведение и фиксация яичка в мошонке.
Послеоперационный клинический, ультразвуковой и допплерографический контроль размеров и состояния низведенного яичка не выявил атрофических изменений.
Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена нами у 3-х пациентов с терминальной стадией гидронефроза и у одного – с мультикистозом правой почки. Был применен абдоминальный доступ с мобилизацией нисходящего отдела ободочной кишки. Интра- и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось.
Лапароскопические операции при мочекаменной болезни.
При мочекаменной болезни лапароскопия была успешно была применена у 2-х пациентов. У первого пациента с камнем средней трети правого мочеточника после вскрытия брюшины выполнена лапароскопическая уретеролитотомия, у второго пациента после безуспешной попытки извлечения камня мочевого пузыря при помощи уретроцистоскопа и корзинки Дормия под контролем цистоскопа внебрюшинно введен 5 м троакар и с помощью жесткого зажима произведено извлечение конкремента.
Анализ литературы и наш пока еще незначительный опыт позволяет с уверенностью утверждать, что в современной детской урологии наметилась выраженная тенденция постепенного превращения хирургии в малоинвазивную, каковой является эндовидеохирургия.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЭНДОПРОТЕЗАМИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МЯГКИХ ТКАНЯХ

Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Баулин А.В., Ильясов Р.Р., Баулина Е.А., Терентьев А.Н.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ

Сообщение посвящено описанию изменений происходящих с эндопротезами помещенными в мягкие ткани и брюшную полость. Автор отмечает длительную серозную воспалительную реакцию и предлагает меры направленные на ее профилактику в виде дренирования области стояния сетки пучком тонких дренажей.

Различные искусственные и биологические эндопротезы находят всё большее применение в хирургии, в том числе в эндохирургии и эндоскопии. Кроме положительных, которые, несомненно, у этих методик превалируют, есть и отрицательные последствия. Важно накапливать данный опыт и делиться им с целью совершенствования оказания хирургической помощи.
В хирургической клинике более 1000 пациентам устанавливались различные эндопротезы из синтетических тканей, включая лавсанопластику связок, укрепление тазового дна, замещение дефектов апоневроза на нижней конечности, пластику сеткой из углеродистой, полипропиленовой, другой химической структуры различных грыжевых ворот на передней и боковой брюшной стенке, подвздошно-паховой области, диафрагме и др. эндоскопическим и классическим способом.
Первое, необходимо отметить, что оставление протеза – инородного тела всегда сопровождается воспалительной реакцией, которая, к счастью, носит серозный характер у подавляющего числа пациентов. Если пространство, где расположена сетка, сообщается со свободной брюшной полостью, то сецернация нивелируется хорошей всасывательной функцией серозной оболочки висцеральной и париетальной брюшины. При установке протеза поверх апоневроза - отслойка тканей сопровождается широкой препаровкой кожно-подкожного комплекса и к тому же дополняется очень длительной лимфореей, даже если применяется электрокоагуляция и фиксация лоскутов к сетке. Причём, серозная полость может сохраняться даже через 16 месяцев, как мы наблюдали после вентропластики и иссечения жирового фартука. Хотя сама сетка выглядит как хорошо организованная покрытая полностью соединительной тканью пластинка, поверх её - узкая полость малого объёма. Что касается углеродистой сетки – она пропорционально уменьшается в размерах(«съёживается»), хорошо просвечивает через окружающую ткань, хорошо фиксирована к жировой клетчатке, но плохо к фиброзным тканям.
Кроме пропитки серозной жидкостью вокруг протеза скапливается и кровь - геморрагическая жидкость, производя довольно интенсивное окрашивание поверхностных мягких тканей, поэтому требуется установка дренажей на 2-3 дня для уменьшения данного явления.
В ранний же период сетка выглядит как материал, хорошо сцеплённый с окружающими тканями, но не покрытый видимой соединительной тканью. В брюшной полости этот процесс проходит быстрее и уже через 7-10 суток сетка покрывается слипшимися серозными поверхностями. Однако, надо заметить, что сетки с редко расположенными монофиламентными нитями имеют лучшую тенденцию к «врастанию» в ткани, нежели «сплошные» из полифиламентных нитей. Мы имели осложнение у больной при пластике отверстия в диафрагме, когда из-за непрекращающегося гноевидного истечения из зоны пластики пришлось сетку удалить, и воспалительный процесс прекратился.
При переходе серозного воспаления в гнойное - судьба протеза неоднозначна. Редкие сетки из монофиламентных нитей постепенно покрываются грануляциями и гнойное воспаление может прекратиться. Протез остаётся на месте. Важное значение у таких больных имеет закрытие протеза мягкими тканями, при дефиците кожи также фактически невозможно добиться врастания протеза. Однако и в отдалённые сроки возникают осложнения вокруг сеток в виде гнойного воспаления по типу лигатурного процесса, поэтому приходиться такие протезы иссекать. Причём иногда не весь протез, а поражённую часть. Замечено, что поражается именно плохо фиксированная, сморщенная часть протеза, а не та, что вросла в ткани. Возможно, это связано с индивидуальной реакцией или особенностями колонизации бактерий.
Послеоперационный период у больных после эндоскопической герниопластики сетчатым протезом протекает, как правило, гладко, но у 7,6% сопровождается отёком в паховой области и отёком мошонки, образованием гематомы. Природа данного осложнения, с нашей точки зрения, лежит не только в плоскости наличия возможного повреждения, сдавления элементов семенного канатика(вен, лимфатических сосудов), но и серозного воспаления в сформированном для протеза пространстве между брюшиной и поперечной фасцией. Предположительно можно сказать, что этот процесс зависит от того, насколько быстро брюшинный покров отграничит всё пространство, в котором установлен протез. Большая часть больных(до 60%) отмечает наличие субфебрильной температуры, а у (2,8%) она может достигать высоких цифр(до 38,5 градусов). Выборочные контрольные ультразвуковые исследования у части больных подтверждают наличие скопления жидкости в проекции сетки. В отдаленном периоде сетка и клипсы видны вросшие в мягкие ткани брюшной стенки, но при плохой фиксации край сетки может пролабировать в свободную брюшную полость.
Гистологические исследования демонстрируют интересную деталь, что монофиламентная нить даже в отдаленном периоде не срастается с соединительной тканью, а просто окружена, поэтому отдельные волокна могут свободно извлекаться, как это видно при микротомии. Это бы и происходило в живых тканях, если бы протез не имел специальное кружевное плетение.

Добавлен 26.10.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Курганов И.А., Оганесян С.С., Богданов Д.Ю.

Москва

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Анализируются результаты выполнения 79 лапароскопических адреналэктомий, на основании которых были разработаны критерии отбора пациентов, определены этапы оперативной техники и выявлены аспекты, способствующие повышению эффективности и безопасности операции.

Повышение безопасности лапароскопических вмешательств является одной из важнейших задач современной хирургии.
Цели исследования: отработка этапов оперативного лечения пациентов с новообразованиями надпочечников и снижение частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.
На основании опыта выполнения лапароскопической адреналэктомии нами были разработаны критерии отбора пациентов, определены этапы оперативной техники и выявлены аспекты, способствующие повышению эффективности и безопасности операции.
Материалы и методы: Исследование основано на опыте 79 операций. Все вмешательства были выполнены по определенному алгоритму оперативной техники. Размещение пациента на операционном столе было стандартным – в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования, при применении бокового трансабдоминального оперативного доступа (57 случаев), или на спине, при использовании прямого трансабдоминального доступа (22 случая). Показаниями к лапароскопической адреналэктомии были как гормонально-активные, так и гормонально-неактивные доброкачественные новообразования надпочечников. На этапе предоперационной диагностики пациенты обследовались с использование современных методов лучевой визуализации (РКТ, МРТ), что позволило достоверно определять показания к лапароскопической операции и получать представление о топографо-анатомических особенностях. Мы считает, что единственным техническим ограничением являются для лапароскопической адреналэктомии являются большие размеры новообразования надпочечника. Нецелесообразно выполнять данное вмешательство при диаметре опухоли более 5,0 см, если отсутствуют возможности для использования каких-либо систем интраоперационной навигации. Это обусловлено тем, что новообразования больших размеров перекрывают доступ к сосудистым структурам надпочечника, обладают тенденцией к малигнизации и инвазии в прилежащие органы и структуры. Так же диссекция крупных опухолей сопровождается значительным увеличением времени операции и повышением частоты интраоперационных осложнений.
Результаты: В соответствии с принятой в нашей клинике методикой лапароскопическая адреналэктомия выполняется в пять этапов. ЭТАП I – Создание экспозиции операционного поля, которая достигается путем рассечения брюшины в подпеченочной области и ретракции печени в цефалическом направлении при правосторонней операции; при левосторонней – путем ретракции селезенки в медиальном направлении, с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-почечной связки. ЭТАП II – Идентификация центральной вены надпочечника. При правосторонней операции она достигается путем мобилизации печени и выделения нижней полой вены сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении. Первый сосуд, выявляемый при данной диссекции, - центральная вена надпочечника. При левосторонней – путем диссекции в направлении антеро-медиального края левой почки. ЭТАП III – Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника. Мы, с целью повышения безопасности операции, клиппируем вену на протяжении тремя клипсами. ЭТАП IV – Диссекция надпочечника выполняется после пересечения основных сосудов, оставшиеся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассекаются. Применение современного аппаратного обеспечения (LigaSure и Auto Sonix™) позволяет избежать этапа целенаправленного выделения, клиппирования и пересечения верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий. Основным условием успешного выполнения II, III и IV этапов является адекватная визуализация зоны операции. ЭТАП V – Экстракция надпочечника. Извлечение железы с новообразованием осуществляется исключительно в пластиковом контейнере.
Соблюдение вышеизложенных принципов позволило нам достичь в своем клиническом опыте достаточно низкого процента осложнений. Интраоперационные осложнения были зафиксированы в 3 случаях (ранения печени, селезенки), а послеоперационные – у 5 пациентов (острый панкреатит, гематома забрюшинного пространства). Конверсии доступа не потребовалось ни в одном из наблюдений.
Выводы: Соблюдение показаний к лапароскопической операции, адекватное предоперационное обследование пациентов, следование принципу этапности хода операции и прецизионности оперативных манипуляций являются условиями успешного и безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Добавлен 20.10.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Настоящее и будущее эндоскопической хирургии челюстно-лицевой области

С.П.Сысолятин, П.Г.Сысолятин, М.О.Палкина, О.Е.Ткачук

Москва

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова, Кафедра факультетской хирургической стоматологии

Сегодня челюстно-лицевыми хирургами и хирургами-стоматологами эндоскопиче-ские технологии используются в диагностических целях и широком круге лечебных опе-ративных методов, таких как артроскопия, технология эндоскопической диагностики и лечения патологии носа и параназальных синусов, эндохирургическая травматология, сиалоскопическая хирургия, эндоскопическая диагностика внутрикостных полостных но-вообразований и удаления кист челюстей и т.д.

С некоторым опозданием от других специальностей эндоскопические технологии стали осваиваться челюстно-лицевыми хирургами и хирургами-стоматологами. Повы-шенные требования к эстетическому результату операций и анатомические особенности челюстно-лицевой области определяют широкие возможности для эндохирургии и ее вос-требованность.
Сегодня челюстно-лицевыми хирургами и хирургами-стоматологами эндоскопиче-ские технологии используются в диагностических целях и широком круге лечебных опе-ративных методов.
Широкое распространение получила артроскопия височно-нижнечелюстного сус-тава. Используя ригидную оптику малых диаметров от 0,9 до 1,9мм и специальный инст-румент, хирурги имеют возможность осмотреть полость височно-нижнечелюстного суста-ва, рассечь внутрисуставные спайки, обработать суставные поверхности, удалить флоти-рующие тела и т.д. Доступ в полость сустава осуществляется через проколы, поэтому ме-тод является практически безопасным и не оставляет видимых следов. Артросокопия при-знана малотравматичным и высокоэффективным методом диагностики и лечения внут-ренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.
Еще большую популярность получила технология эндоскопической диагностики и лечения патологии носа и параназальных синусов. Поскольку в сферу ответственности хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов попадают пациенты с одонтоген-ными верхнечелюстными синуситами, онкологическими поражениями верхнечелюстного синуса, верхней челюсти и собственно средней зоны лица, травматическими поврежде-ниями лицевого черепа, то технология эндоскопии и эндохирургии синуса имеет много-численные применения. В частности, как диагностическое средство при онкологических поражениях. Она позволяет практически атравматично осмотреть носовую полость, соб-ственно верхнечелюстной синус, стенки глазницы, и осмотреть патологический очаг, вы-явить его характер, объем, распространение и пр.
Эндоскопическая технология лечения одонтогенных синуситов позволяет удалить патологически измененные ткани, отломки корней зубов и пр. инородные тела (стомато-логические пломбировочные материалы, стоматологические инструменты, имплантаты и пр.) внедренные в синус.
Активно развивается эндохирургическая травматология. Внедрение эндоскопии открыло возможность работать на костных структурах лицевого черепа через доступы со стороны полости рта и носа, а также через миниатюрные наружные (кожные) разрезы. Се-годня в арсенале хирургов имеется комплекс методик эндоскопического или эндоскопиче-ски-ассистированного остеосинтеза переломов ветви и мыщелкового отростка нижней че-люсти, костей средней зоны лицевого черепа, реконструкции нижней и внутренней стенок глазницы и пр.
В последние годы, с появлением телескопов диаметром 1,1мм и меньше открылась возможность внутрипротоковой ревизии и хирургии слюнных желез, что стало основой нового направления – сиалоскопической хирургии. Эта технология позволяет устранять стриктуры протокового аппарата, удалять конкремены (слюнные камни), восстанавливать нормальную реологию слюны.
Еще одним направлением является эндоскопическая диагностика внутрикостных полостных новообразований и удаления кист челюстей. Метод основан на пункционном доступе во внутрикостную полость и ее эндоскопической ревизии изнутри. При двухто-чечном доступе хирург имеет возможность под визуальным контролем забирать ткани на гистологическое исследование, либо вылущивать оболочку кисты и удалять ее, а затем заполнять костную полость фрагментированным костнопластическим материалом. Благо-даря минимальной травме костных стенок кисты, процесс послеоперационной репарации и остеорегенерации протекает значительно быстрее, чем при традиционных методиках открытой цистэктомии, и значительно реже осложняется гнойно-воспалительными про-цессами.
Таким образом, современные возможности эндоскопической диагностической и лечебной хирургии челюстно-лицевой области весьма широки, но перспективы еще дале-ко не исчерпаны. Сегодня ведутся активные разработки эндохирургических вмешательств на мягкотканых структурах лица и шеи, в частности, удаления слюнных желез, внутрисо-судистой хирургии на крупных сосудах головы и шеи и т.д. По мнению многих автори-тетных специалистов именно эндохирургические технологии будут одним из ключевых направлений развития челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии в XXI веке.

Добавлен 01.02.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая аппендэктомия.

Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А.

Москва

Кафедра госпитальной хирургии МГМСУ

В представленной работе рассматриваются вопросы показаний, техника и результаты лапароскопических аппендэктомий при различных формах острого аппендицита, в том числе и осложненного течения заболевания.

Цель исследования. Обосновать показания к лапароскопической аппендэктомии и изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Материалы и методы.
С конца 2007 по январь 2009 года на базе ГКБ №40 г. Москвы года оперированы 371 пациент с диагнозом острый аппендицит, причем, у 186 (50,1%) выполнены лапароскопические аппендэктомии. Выявлены следующие патоморфологические формы острого аппендицита: катаральная форма острого аппендицита – 2 (1,07%), флегмонозный – 147 (79,0%), гангренозный – 32 (17,2%), гангренозно - перфоративный – у 5 (2,6%) больных. диагностическая лапароскопия выполнена у 22 (11,8%) больных Все пациенты оперированы лапароскопически, по стандартной, общепринятой методике с использованием 3 троакаров (два – рабочих и один – для лапароскопа), с целью профилактики воспалительных осложнений в области операции и местах стояния троакаров за 20 минут до операции вводился Цефазолин 2г.
Результаты и обсуждение.
Во всех случаях, операция выполнялось под общей анестезией (ЭТН), и длительность вмешательства составила от 25 до 70 мин, в среднем - 45±12,3 мин, причем лишь в первых 10 случаях выполнения лапароскопической аппендэктомии время операции превысило 60 мин. В первую очередь это было связано с накоплением опыта выполнения этого вида вмешательства, а во-вторых – у этих пациентов старались интракорпорально укрывать культю червеобразного отростка в кисетный или z-образный шов. При ревизии органов брюшной полости, признаки местного серозного перитонита выявлены у 46 (24,7%) больных, в основном у пациентов с гангренозной формой заболевания. Отграниченный фибринозно – гнойный перитонит с локализацией в правой подвздошной ямке – у 11 (5,9%) больных и диффузный – у 4 (2,1%) пациентов. Изменения в области основания червеобразного отростка и куполе слепой кишки выявлены нами у 16 (8,:%) человек, причем это были больные не столько с гангренозно-перфоративным, сколько с гангренозным аппендицитом. В этих случаях, нами не использовался лигатурный метод обработки культи отростка. Предпочтение отдавалось методике De Kok, т.е. проекционно над червеобразным отростком выполнялась минилапаротомия (до 2-3 см длиной) и после отсечения препарата, культя погружалась традиционным способом. Таким образом, лапароскопическим-ассистированные операции (De Kok) выполнены нами у 5 человек, а у 11 – культя аппендикса погружена в интракорпоральный z-образный шов и дополнительно перитонизирована брюшиной латерального канала. Во всех наблюдениях операция заканчивалась дренирование брюшной полости – малого таза через 10 мм порт в правой подвздошной области либо в правом мезогастрии. Дренажи удалялись на 1-2 день после операции. Активизация больных после операции осуществлялась через 3-4 часа после окончания вмешательства, применения наркотических препаратов в раннем послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном наблюдении, нами использованы лишь ненаркотические противовоспалительные средства. В раннем послеоперационном периоде нами не диагностированы такие грозные осложнения, характерные этому заболеванию, как внутрибрюшные абсцессы, нагноение послеоперационных ран, внутрибрюшные кровотечения из коагулированной брыжеечки червеобразного отростка. Воспалительные изменения в правой подвздошной области в раннем послеоперационном периоде диагностированы у 8 (4,3%) больных, эти осложнения в виде инфильтратов выявлены на основании клинико-инструментального обследования. На фоне проводимой антибактериальной терапии формирования абсцессов в области инфильтрата не отмечено. На наш взгляд, основной причиной этого осложнения раннего послеоперационного периоде явилось: неадекватная санация места операции, извлечение червеобразного отростка без использования контейнера-эвакуатора. В одном наблюдении раннего послеоперационного периода отмечено скопление жидкости в правой подвздошной ямке, которая была эвакуирована при тонкоигольной пункции под контролем УЗ наведения. Таким образом, сроки пребывания больных в стационаре составили от 2 до 7 дней (в среднем – 3,6±1,2 дня). Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных (метод анкетирования – у 165 (88,7%)) в сроки от 2 до 13 месяцев. Таких характерных осложнений, как послеоперационные вентральные грыжи, лигатурные свищи или рецидивы заболевания не диагностированы ни у одного пациента.
Заключение. Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии возможно не только при катаральных и флегмонозных формах аппендицита, но и при гангренозных, гангренозно-перфоративных изменениях червеобразного отростка. Местный или диффузный перитонит не является противопоказанием к выполнению этого вида вмешательства, при условии адекватной санации и дренирования брюшной полости. Как показал наш опыт, число ранних и поздних послеоперационных осложнений после лапароскопической аппендэктомии в значительной степени ниже, чем после традиционного, открытого вмешательства.

Добавлен 22.01.2009

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ.

Сажин А.В.(1), Тягунов А.Е.(1), Первова Е.В.(2).

Мрсква

1) Кафедра общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, 2) Городская клиническая больница №4 г.Москва

В работе представлин анализ течения интраоперационного периода во время лапароскопической холецистэктомии у 23-ти пациентов с ЭКС. Расшифровка данных холтеровского мониторирования выявила у 2 больных нарушения в работе ЭКС в виде ингибиции его стимула под воздействием электрокоагуляции, что проявилось периодами асистолии до 4,5 секунд. Проверка параметров стимуляции в послеоперационном периоде не обнаружила каких-либо отклонений от исходных параметров.

За последнее время отмечается увеличение числа больных с постоянным электрокардиостимулятором (ЭКС) в стационарах общехирургического профи-ля. Риск развития нарушений в работе ЭКС нередко заставляет хирурга и ане-стезиолога отказаться от необходимой пациенту операции особенно при ис-пользовании электрокоагуляции в монополярном режиме (ЭК). Проблема вы-полнения лапароскопических операций больным с ЭКС при желчнокаменной болезни заключается в неизбежности применении при данном виде вмешатель-ства монополярной коагуляции. В современной литературе нет однозначных заключений о возможности ее применения у больных с ЭКС. В руководствах пользователя фирмами-производителями электрохирургического оборудования высказываются очень осторожные предположения о возможности использова-ния ЭК в монополярном режиме у больных с ЭКС.
В клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ на базе ГКБ №4 г. Москвы с 2001 по 2008гг. лапароскопическая холецистэктомия вы-полнена 23-ти пациентам с ЭКС. Все оперативные вмештельства выполнялись в плановом порядке. Среди пациентов - 4 мужчин и 9 женщин, все больные были старше 60 лет. Среди оперированных больных 6 пациентам проводилась двух-камерная стимуляция (ЭКС Affinity DR, Identity DR) у остальных - однокамер-ная стимуляция предсердия или желудочков (3 ЭКС – Regensy SR, 3 – Affinity SR, 2 -Identity SR, 5 – ЭКС 530 и 4 – ЭКС 511). Непосредственно в отделении всем больным в предоперационном периоде выполнена проверка параметров стимуляции - амплитуды, длительности импульса, частоты, порога стимуляции и их соответствие характеристикам, заявленным в выписке из кардиохирурги-ческого отделения. С целью контроля за работой ЭКС и сердечной деятельно-стью во время операции проводили:
- визуальный ЭКГ мониторинг с возможностью графической регистра-цией ЭКГ во время операции;
- инраоперационный контроль параметров гемодинамики;
- контроль системы ЭКС ко каналу кардиостимулятора (при наличии телеметрической системы);
- холтеровское мониторирование с контролем ЭКГ в пред-, интра- и в послеоперационном периоде (до суток);
- проверка параметров стимуляции в послеоперационном периоде с по-мощью программатора.
Проведенные исследования позволили установить, что при визуальной оценке текущей ЭКГ во время ЭК наблюдались многочисленные артефакты, нередко затруднявшие анализ ЭКГ. Подобные нарушения также регистрирова-лись по программатору. Изменения основные показатели гемодинамики (пульс, АД) не зарегистрировано. Расшифровка данных холтеровского мониторирова-ния выявила у 2 больных нарушения в работе ЭКС в виде ингибиции его сти-мула под воздействием электрокоагуляции, что проявилось периодами асисто-лии до 4,5 секунд. Проверка параметров стимуляции в послеоперационном пе-риоде не обнаружила каких-либо отклонений от исходных параметров.
Таким образом, наш опыт свидетельствует о возможности выполнения плановых лапароскопических холецистэктомий у больных ЭКС. Однако при использовании ЭК у 8,7% больных при ретроспективном анализе выявлены нарушения в работе ЭКС, не зарегистрированные при визуальном контроле во время операции. Нарушения носили кратковременный характер и исчезали по-сле прекращения ЭК. Учитывая риск возникновения данного нарушения и его потенциальную опасность для пациента, дительность однократной ЭК не долж-на привышать 3 секунд.

Добавлен 25.12.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ.

Чистяков Д.Б., Пешехонов С.И., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

ГУЗ «Городская Александровская больница»

В статье проанализированы диагностические возможности и технические приемы эндовидеохирургических вмешательств при травматических повреждениях диафрагмы.

В Александровской больнице в период с 1998 года по 2008 год, было пролечено 26 пациентов имевших травматические повреждения диафрагмы с применением эндовидеохирургических методик. Из них мужчин- 21, женщин- 5. Средний возраст составил 32 года.
С закрытыми повреждениями диафрагмы с интерпозицией органов брюшной полости- 7 пациентов, остальные торакоабдоминальные ножевые ранения- 19 пациентов.
Четверо из пациентов с закрытыми повреждениями диафрагмы поступили в сроки, от 2 до 3 суток после ДТП. У них были диагностированы разрывы левого купола диафрагмы с интерпозицией различных органов брюшной полости. У двоих - участок толстой кишки, у одного - желудок, в одном случае - прядь большого сальника. Трое пациентов поступили в ближайшие сроки после травмы, у них были выявлены травматические разрывы левого купола диафрагмы без интерпозиции органов.
Только в двух случаях потребовались органо - удаляющие операции. В одном случае после лапаро - и торакоскопии при интерпозиции толстой кишки была выявлена перфорация толстой кишки в плевральной полости, что потребовало резекция органа: Во 2 случае - была произведена резекция пряди большого сальника эндовидеохирургически. В остальных случаях были выполнены операции эндовидеохирургическим методом - ушивание непрерывным швом дефекта диафрагмы и дренированием плевральной и брюшной полостей.
У 19 (73%) пациентов с торакоабдоминальными ножевыми ранениями выполнены различные эндовидеохирургические операции. 17 пациентам были проведены эндовидеохирургические вмешательства с ушиванием дефекта диафрагмы и дренированием плевральной и брюшной полостей. Троим из них, понадобилась остановка кровотечения из раны печени - в двух случаях методом коагуляции и в одном случае - рана левой доли была ушита. Двоим пациентам, проведена остановка кровотечения из межреберных сосудов. В одном случае произведено ушивание раны легкого. Двум пациентам были выполнены лапаро - и торакотомии после диагностических эндовидеохирургических процедур.
Диаметр повреждения диафрагмы в подавляющем большинстве случаев (90%) составил не более 4 см. Разрывы носили звездчатый и линейный характер - были ушиты непрерывным швом эндовидеохирургической методикой.
Продолжительность лечения в условиях стационара составила в среднем 8 койко-дней.
При подозрении на травматическое повреждение диафрагмы и торакоабдоминальных ранениях целесообразно проведение эндовидеохирургических вмешательств, которые в ряде случаев являются окончательным методом лечения больных.

Добавлен 19.12.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Выполнение лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных

Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Акинчиц А.Н., Поройский С.В., Гушул А.В., Кремер П.Б., Минаева Е.А.

Волгоград, Россия

Волгоградский государственный Медицинский Университет, Клиника №1

В статье анализируется опыт более 3000 лапароскопических операций, выполненных у больных, ранее перенесших различные оперативные вмешательства.

Широкое внедрение лапароскопической техники ознаменовало наступление новой эры абдоминальной хирургии. Вместе с тем, ранее перенесенные вмешательства на органах брюшной полости создают определенные трудности при выполнении повторных лапароскопических операций, когда вследствие спаечного процесса значительно возрастает риск перфорации полых органов.
К настоящему моменту нами накоплен опыт более 3000 срочных и плановых лечебных, диагностических и санационных лапароскопий, выполненных в Клиники №1 ВолГМУ, МУЗ КБ №7 и МУЗ КБ №4 Волгограда в период с 1991 по 2008 год у больных, ранее перенесших традиционные и малоинвазивные хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Наиболее часто лапароскопические операции выполнялись после верхне-срединной лапаротомии (n=867). Предшествующими эндохирургическими вмешательствами в более чем половине наблюдений являлись диагностические лапароскопии (n=1513).
Как известно, создание пневмоперитонеума и установка первого лапаропорта является одним из наиболее опасных этапов любой лапароскопической операции, особенно в условиях оперированного живота. Применение ультразвукового исследования передней брюшной стенки на дооперационном этапе позволяет выявить безопасные зоны для создания пневмоперитонеума и введения первого троакара. Чувствительность УЗИ, по нашим данным, составляет 95,5%.
Нами было выполнено 127 лапароскопий по поводу спаечной кишечной непроходимости и 41 лапароскопия по поводу спаечной болезни брюшной полости, сопровождающейся различной степени выраженности болевым синдромом и явлениями нарушения пассажа. При выполнении диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств на фоне спаечной кишечной непроходимости используем методику «открытой» лапароскопии на достаточном удалении от лапаротомного рубца. Мы располагаем клиническим наблюдением проведения диагностической лапароскопии у пациентки, перенесшей 12 лапаротомий, из которых 9 было выполнено по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Соблюдение вышеуказанных рекомендаций позволило осуществить малоинвазивное вмешательство в условиях «враждебно настроенного живота» без осложнений. Технические аспекты адгезиолизиса при «симптомных» спайках соответствуют общепринятым принципам выполнения лапароскопических вмешательств в условиях спаечного процесса. Объем рассекаемых сращений у каждого пациента определяется индивидуально, с учетом степени деформации кишечной трубки и выраженности нарушения пассажа. В ситуациях, когда малоинвазивные операции выполняются непосредственно не по поводу спаечной болезни, возникает ряд вопросов, связанных с выбором хирургической тактики: 1. Необходимо ли рассекать бессимптомные спайки брюшной полости? 2. Если да, то в каком объеме? Ключевыми факторами, определяющими направления при решении, этих вопросов являются цель и задачи, поставленные перед проведением конкретной лапароскопической операции. По нашему мнению, адгезиолизис бессимптомных межорганных сращений необходимо проводить только в тех ситуациях, когда возникают технические трудности для выполнения основного этапа лапароскопической операции. Исходя из особенностей патогенеза спаечной болезни, а также из принципа минимализации риска возникновения возможных осложнений, при достаточном оперативном пространстве и поле обзора, когда спайки не препятствуют диагностическому осмотру, санации, дренированию брюшной полости, лапароскопический адгезиолизис как висцеро-париетальных, так и висцеро-висцеральных сращений не показан. Выводы: 1.Проведение лапароскопических вмешательств на оперированном животе требует выполнения специального УЗИ на дооперационном этапе; 2.При наличии бессимптомных сращений брюшной полости адгезиолизис должен использоваться только в контексте достижения адекватной экспозиции операционного поля.

Добавлен 18.12.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


К ВОПРОСУ О МЕТОДОЛОГИИ ПРИМЕНЕНИЯ СОРЕМЕННЫХ ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКИХ СИСТЕМ.

К.В. Пучков (1), В.В. Иванов (2), А.В. Осипов (2), А.С. Бирюков (2)

1) Москва, 2) Рязань

1) ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница, 2) ГУЗ Рязанская областная клиническая больница.

Современные тенденции развития медицинских технологий несут в своей основе качественно новые подходы к решению классических задач хирургии, а именно диссекции тканей, без чего не обходится ни одно вмешательство.

Эволюция электрохирургических блоков прошла свои закономерные этапы развития – от банальной задачи коагуляции сосуда до современного состояния – разделения тканей с функцией надежного гемостаза. Эта функция оптимально решена в новой энергетической платформе Форс Триад, компании Tuco, Швейцария, являющейся идеологическим продолжением надежно зарекомендовавшего себя аппарата LigaSure. Опыт авторов насчитывает более 2000 операций с применением данной методики диссекции и лигирования тканей. Диссекция тканей у пациентов с ожирением, особенно при вмешательствах на органах брюшной полости у пациентов лапароскопическим доступом, представляет сложную задачу, даже для хирурга с оптимальным объемом мануальных навыков. Следует отметить, что, обладая даже совершенным электрохирургическим блоком, необходимо соблюдать ряд принципиальных правил обращения с дозированным лигирующим электротермическим воздействием. Обобщая значительный клинический опыт выполнения различных вмешательств лапароскопическим доступом, мы предлагаем придерживаться ряда правил применения новых электрохирургических аппаратов.
Следует помнить, что в основе электролигирования сосуда лежит не тепловая карбонизация и полная деструкция тканей, а принцип коллагенизации, то есть фактически «склейки» собственными фибриллярными структурами и тканевым матриксом.
Поэтому в месте применения не должно быть большого натяжения тканей, что принципиально отличается, скажем, от диссекции тканей с применением стандартной монополярной коагуляции.
При лигировании трубчатых структур (артерий, вен), необходимо, что объект воздействия располагался в центре рабочей части инструмента. Это необходимо как для более точного электротермического воздействия, так и для адекватной ситуации, работы системы обратной связи, контролирующей процесс коллагенизации. Это правило применительно как для лигирования сосудов без их предварительного выделения (в массе тканей), так и при работе с изолированными структурами. Адекватная работа системы обратной связи также требует поддержания чистоты рабочей поверхности.
Не следует стремиться захватить как можно больше тканей между браншами инструмента. Диссекция протяженных структур, например широкой связки матки проводится последовательным (шаг за шагом) наложением инструмента.
При диссекции крупных структур, например артерий, рекомендуется повторная аппликация с целью создания более протяженного участка коллагената. При повторном электролгировании, например при обработке ножки почки, селезенки, последующее наложение бранш инструмента должно перекрывать предыдущую зону лигирования. В противном случае, кровь остающаяся в просвете сосуда в зоне между уже лигированным участком и местом повторного приложения инструмента при подаче напряжения вскипает и разрушает изнутри сформированную коллагеновую «пломбу».
Для избежания «разочарования» не следует применять данный метод для диссекции тех структур, которые не формируют коллагенат адекватный физиологическим нагрузкам в той или иной системе (например на легочной паренхиме, или лигирование сосудов эластического типа и более 10 мм в диаметре), а также в местах, где есть более надежные методы лигирования – например клипирование пузырного протока.
Соблюдение этих достаточно простых и «явных» правил, во многом определяет безопасный и рациональный уровень применения новых электротермических систем, а также способствует повышения уровня комфорта и психологического фона при выполнении оперативных вмешательств.

Добавлен 01.12.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Малоинвазивное лечение пациентов с дивертикулами Ценкера.

Стегний К.В., Крекотень А.А., Агапов М.И.

Владивосток

Владивостокский государственный медицинский универсистет Кафедра хирургии ФПК и ППС НУЗ Отделенческая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД»

В данной статье приводится первый опыт малоинвазивного лечения лечения дивертикулов Ценкера с визуализацией дивертикула внутрипросветно, через пищевод с помощью гибких эндоскопов и созданием дивертикулоэзофагостомии, эндоскопическими сшивающими аппаратами ENDO GIA 30. Данная методика является высокоэффективной, малоинвазивной альтернативой существующим способам оперативного лечения пациентов с данной патологией.

Ключевые слова: дивертикул Ценкера, глоточно- пищеводный дивертикул, эндоскопический сшивающий аппарат, эндоскопия.
Резюме: В данной статье приводится первый опыт малоинвазивного лечения лечения дивертикулов Ценкера с визуализацией дивертикула внутрипросветно, через пищевод с помощью гибких эндоскопов и созданием дивертикулоэзофагостомии, эндоскопическими сшивающими аппаратами ENDO GIA 30.
Данная методика является высокоэффективной, малоинвазивной альтернативой существующим способам оперативного лечения пациентов с данной патологией.
Глоточно-пищеводные дивертикулы относятся к наиболее редким заболеваниям (3 — 5% от всех заболеваний пищевода). Они, как правило, пульсионные. Дивертикулы Ценкера выявляются обычно в возрасте 40 — 60 лет, причем у мужчин в 2 — 3 раза чаще, чем у женщин, вследствие больших размеров их гортаноглотки.[1]
Ценкеровские ДП имеют характерную локализацию — заднюю стенку глотки и пищевода. В этом слабом месте пищевода выделены два пространства (треугольника). Границей между ними являются циркулярные волокна крикофарингеальной мышцы. В норме сокращение мощного констриктора глотки, создающее впрыскивающий эффект, сопровождается расслаблением крикофарингеальной мышцы и полным раскрытием устья пищевода. Дискоординация мышц глотки и пищевода любой этиологии вместе с механиче¬ским давлением пищевого комка создает в треугольнике Киллиапа мешковидное выпячивание — пульсионный дивертикул Ценкера.[2]
Этиологические факторы по данным литературы многообразны. К ним относят пороки эмбрионального развития, наследственные факторы, приобретенные дефекты мышечных волокон, травмы слизистой оболочки, повреждения позвоночника, врожденную гипотонию мышц, воспалительные процессы в глотке или пищеводе, инволютивные факторы (склероз, окостенение хрящей) и др. Наиболее признана множественная этиология формирования дивертикулов Ценкера.[1,2]
Рисунок 1.


Диагностика:
Клинические симптомы
 Дисфагия (80-90 % случаев)
 Регургитация (80%)
 Хронический кашель и/или эпизоды аспирации (30-40%)
 Аспирационная пневмония (15%)
 Охриплость голоса, хилатоз, потеря веса

Клинический примеры: Пациент Н., 62 лет, поступил в НУЗ Отделенческая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД» с жалобами на дисфагию, регургитапию с симптомами ночного кашля, дисфонию, кашель, одышку, дурной запах изо рта.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизисты оболочки чистые обычной окраски. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, без особенностей. ЧД-18 в мин., АД 140/75 мм.рт.ст., пульс 88 в мин. Живот не вздут, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. При осмотре заметно асимметричное утолщение шеи с мягким выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время еды, при надавливании сбоку слышно урчание.
При рентгенологическое исследование: в в/3 пищевода по заднее-боковой стенке образование в форме мешка, не сдавливающего пищевод, размеры: 4.5 – 2.5 см.

Лабораторные показатели в пределах возрастных норм.
Эзофагоскопия: от входа в пищевод распологается мешковидный дивертикул размером 4.0 * 2.5 см, содержащий остатки пищи, слизистая его отечна, умеренно гиперемирована, без дефектов. Аппарат в пищевод проходит свободно, верхняя треть пищевода умеренно сдавлена извне.
ДИАГНОЗ: Дивертикул Ценкера
Пациенту при отсутствие противопоказаний планируется эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия
Под в\в наркозом, в положении больного на спине, в пищевод введён гастроскоп. Параллельно эндоскопу через рот в пищевод заведён эндоскопический сшивающий аппарат ENDO GIA 30 с синей кассетой. Одно бранша аппарата ведена в дивертикул, другая бранша в просвет пищевода. Выполнена эзофагодивертикулостомия.механическим аппаратным швом. Гемостаз.
Пациент выписан из стационара на 3 сутки. Жалобы отсутствуют, состояние удовлетворительное
Рисунок 2.(схема)



Фото 1,2,3,4.





.









Контрольный осмотр через 4 месяца: пациент чувствует себя удовлетворительно, жалобы отсутствуют.
Всего, с 2005 по настоящее время в клинике выполнено 3 подобных операции. Осложнений не наблюдали.
Выводы:
Эндоскопическое удаление дивертикулов Ценкера с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, является высокоэффективной, малоинвазивной альтернативой существующим способам оперативного лечения пациентов с данной патологией.


Литература:
1.М.И.Ротенберг «К этиологии дивертикулов пищевода» Вестник рентгенологии и радиологии, М. 1995, №1, С. 31-34
2. Н.В. Бойко «Фарингоэзофагиальные дивертикулы в практике врача отоларинголога» Российская отолорингология . Санкт-Петербург 2007. С. 21-25

Добавлен 25.11.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


СЕРОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КАК НЕИЗБЕЖНОСТЬ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ЭНДООПЕРАЦИЯХБаулин А.А., Ширяев Е.А., Баулин В.А., Баулина Е.А.

Проф.Баулин А.А., Ширяев Е.А., Баулин В.А., Баулина Е.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина

Сообщение посвящено спорному с точки зрения понимания теченияя раневого процесса накоплению серозной жидкости вокруг сетчатого протеза и методам борьбы с этим явлением.

Большинство хирургов скопление жидкости в подкожной клетчатке признает как осложнение после операции. Данная проблема стала особо актуальной в последнее время, в том числе в эндохирургии, когда для пластики стали применяться протезы, установка и фиксация которых сопровождается большими отслойками тканей, внедрением инородного тела.
Любая операция сопровождается значительным повреждением тканей – альтерацией, что патогенетически является первой стадией воспаления. Рассечение, отслойка тканей приводят к открытию огромного лимфатического коллектора, мелких кровеносных сосудов, поэтому в любом случае на раневую поверхность происходит излитие лимфы, крови, развивается серозное воспаление как следующая стадия. Отсюда следует, что мы имеем дело с хирургической неизбежностью, с которой надо искать способы борьбы, чтобы не перешло в стадию гнойного воспаления, поскольку изливающаяся секвестрированная жидкость является хорошей средой для развития инфекции. Все наши старания ликвидировать полость приводят просто к разделению одного пространства на несколько меньших. Замечено, что если создается сообщение пространства, где установлен протез, со свободной брюшной полостью, реакция, как правило, более благоприятная. Именно так происходит при установке протеза во время лапароскопического вмешательства – закрывая протез отслоенным лоскутом брюшины, мы не можем технически изолировать его от сообщения со свободной брюшной полостью. Поэтому неизбежная сецернация не приводит к скоплению жидкости вокруг протеза, она просто изливается в свободную брюшную полость и быстро всасывается. Тем не менее у 12 из 263 больных после герниопластик лапароскопическим способом мы наблюдали повышение температуры даже до фебрильных цифр, при ультразвуковом исследовании обнаруживали скопление жидкости в проекции протеза. Лечение заключалось в проведении антибактериальной, противовоспалительной терапии и выполнении пункций для эвакуации жидкости. Проводя параллель с группой больных после герниопластики, выполненной классическими способами, мы также отметили, что установка протеза позади прямых мышц протекает благоприятнее, нежели если он установлен впереди. Это также связано со скоплением жидкости и необходимостью проведения активных лечебных мероприятий. Для борьбы с этим мы применяли инжекционно-вакуумное дренирование или пункционный метод. Скопление серозной жидкости у таких больных процесс индивидуальный и может продолжаться до нескольких месяцев. Последовательное изучение пунктата показало постепенное качественное и количественное изменение состава жидкости (от 150-200мл геморрагической с гемоглобином 42г/л, белком 38г/л в первые 2-4 сутки до 20-25мл, 0,5г/л, 12г/л в последующем). Исследование 2 сравниваемых групп достоверно показало положительное влияние методик и возможность применения в эндоскопической хирургии.
При использовании протезной пластики необходимо проводить профилактические мероприятия, УЗИ-контроль, применять пункционный метод лечения.

Добавлен 23.11.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ В ЦРБ НУЖНА!

Ю.М.Шептунов, Н.А.Краснолуцкий, В.Г.Пашков, Б.А.Летников, В.А.Архипов, В.Д.Чеботарев

Липецк

Департамент здравоохранения администрации г.Липецка

В работе подводятся итоги 10-летнего опыта работы эндоскопических хирургов в некоторых ЦРБ Липецкой области. Сделан вывод о необходимости такой службы в районном звене здравоохранения.

С трибуны одного из Съездов эндоскопических хирургов России уже звучал наш доклад с таким же названием. Только в конце вместо восклицательного знака стоял вопросительный.
Сомневаться было в чем. Бурное развитие высокотехнологической и экономоёмкой ла-пароскопической хирургии в крупных городах, областных и республиканских центрах сразу отодвинуло сельскую хирургию не на второй, а на третий план. Пациенты потянулись за мало-инвазивной и безопасной хирургической помощью в крупные городские ЛПУ, формируя у районного хирурга отчетливый комплекс профессиональной некомпетентности.
В этой обстановке очередного «хирургического распутья» в Липецкой области было приобретено эндовидеохирургическое оборудование для нескольких районов. Города Усмань, Елец, Чаплыгин, а затем Лебедянь, Липецкая и Елецкая ЦРБ получили возможность внедрения в хирургию соременных технологий.
Вместе с освоением техники лапароскопических вмешательств рос авторитет районных специалистов у населения. Сегодня в большинстве перечисленных районов выполняется не только лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), но и практически весь объем экстренных видеолапароскопических вмешательств.
При наличии в ЛПУ города Липецка 20 эндовидеостоек и выполнении на них около 3000 операций ежегодно, районные хирурги не остаются без работы: за прошлый год в ЦРБ произведено более 600 лапароскопических вмешательств.
Значение эндовидеохирургии в ЦРБ состоит еще и в том, что она позволяет поддерживать хирургическую технологию на высоком уровне. Так, в Усманском межрайонном хирургическом отделении, намного раньше большинства ЛПУ города Липецка была внедрена пластика пахового канала с использованием ППС. В Елецкой городской больнице №2, одной из первых в области, внедрена малоинвазивная хирургия панкреонекроза.
Прошедшие годы и результаты работы эндоскопических стоек в районах Липецкой области дают нам полное право убрать знак вопроса из заголовка настоящего доклада.

Добавлен 07.11.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОТКРЫТОЙ ХИРУРГИИ КАК ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОПЕРАТИВНЫХ ПОСОБИЙ

Коссович М.А., Кузовахо В.В.

Саратов

ГОУ ВПО “Саратовский ГМУ Росздрава” Кафедра факультетской хирургии и онкологии им. акад. С.Р. Миротворцева

Авторами проведен анализ применения лапароскопической техники в открытой хирургии в аспекте повышения качества выполнения операций и доказана необходимость владения общими хирургами основными навыками выполнения лапароскопических вмешательств.

Хирургия внепеченочных желчных путей вполне справедливо считается одним из сложнейших разделов общей абдоминальной хирургии. Незначительные отклонения в технике проведения хирургического вмешательства порой ведут к достаточно серьезным ятрогенным, пусть и непреднамеренным, повреждениям магистральных желчных протоков, превращая обычного пациента с калькулезным холециститом в тяжелого «желчного калеку». Одно неосторожное самонадеянное движение на операции может стать причиной необходимости проведения в дальнейшем целой череды сложнейших и опасных рекоструктивно-восстановительных вмешательств на внепеченочных желчных путях, результаты которых далеко не всегда способны удовлетворить требования хирурга и желания пациента.
Тем не менее именно в хирургии внепеченочных желчных путей в последние два десятилетия произошли довольно серьезные, поистине революционные изменения, связанные, прежде всего, с разработкой и внедрением лапароскопических операций. Последние, как известно, характеризуются довольно хорошей визуализацией зоны оперативного вмешательства под удобным углом зрения и прецизионной техникой проведения интраоперационных действий. Необходимо констатировать тот факт, что если не брать во внимание успехи микрохирургии, то общие хирурги при выполнении лапароскопических операций впервые получили возможность проведения хирургических вмешательств при многократном увеличении и с помощью адаптированных высокотехнологичных инструментов-манипуляторов, способных практически полностью заменить, а порой и превзойти по точности и деликатности, мануальные действия.
Выполнение общими хирургами лапароскопических операций на внепеченочных желчных путях позволило посмотреть на технику проведения вмешательств под новым углом. Неоспоримым положительным моментом таких операций является то, что хирург, довольно много оперирующий на внепеченочных желчных путях, порой неосознанно, а часто вполне сознательно, начинает трансформировать технику проведения вмешательства лапароскопическим способом и на другие варианты выполнения операций открытым способом, что, несомненно, надо расценивать как закономерное и положительное явление.
Сравнивая технику выполнения холецистэктомии в недалеком, но обозримом прошлом, всего четверть века назад, с современной техникой проведения открытых вмешательств через лапаротомию или мини-доступ, с удовлетворением необходимо отметить появление многих положительных моментов, перешедших из лапароскопической хирургии, к которым можно отнести следующие:
– значительное уменьшение длины операционного доступа;
– применение дополнительной подсветки непосредственно в самой ране;
– достаточно широкое, но дозированное применение электрической энергии;
– выполнение подпеченочного адгезиолизиса острым путем, но с тщательным гемостазом;
– предварительное субсерозное прецизионное выделение всех анатомических структур печеночно-двенадцатиперстной связки и только затем их лигирование(клипирование) и пересечение;
– послойное выделение желчного пузыря из ложа его в печени без повреждения стенки самого пузыря и подлежащей ткани печени;
– тщательный и надежный прицельный гемо- и холестаз без ушивания ложа желчного пузыря в печени;
– проведение вмешательств без контрольного дренирования подпеченочного пространства;
– ушивание ран с применением косметических швов;
– ранняя активизация и выписка больных и др.
Необходимо признать, что практически все вышеперечисленные тактические и технические моменты проведения вмешательства вряд ли были бы возможны без параллельного существования рядом с открытой хирургией лапароскопической ее разновидности. Квалифицированный хирург, выполняющий вмешательства на внепеченочных желчных путях различными способами, часто не дифференцирует каким путем начата данная конкретная операция, откуда надо получать информацию – из раны или с экрана монитора, каким инструментом пользоваться – традиционным или лапароскопическим и т.д., что является вполне естественным и закономерным.
Применение техники выполнения лапароскопических операций в открытой хирургии позволило сократить время проведения вмешательств в среднем в 1,5 раза, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений в 2,0-2,5 раза, что привело к сокращению длительности послеоперационного периода и реабилитации пациентов в 3,0 раза.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Применение техники выполнения лапароскопических операций в открытой хирургии является фактором повышения качества оперативных пособий.
2. Общие хирурги на современном этапе должны в обязательном порядке владеть основными навыками выполнения лапароскопических вмешательств.

Добавлен 06.11.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПОСОБА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УДЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ПРОВОДИМОСТИ КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОБЪЕМА ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

Милюков В.Е., Кисленко А.М.

Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Предлагаемый авторами способ диагностики острой кровопотери позволяет в течение нескольких минут провести диагностику объема интраабдоминального кровотечения, с погрешностью не превышающей 5 – 7 %.

Применяемые в настоящее время в способы определения величины кровопотери основаны на оцен¬ке общего состояния больного, уровня АД, частоты сердечных сокращений, гематокрита и содержания гемоглобина (Нb). В наибольшей мере результатам истинной величины кровопотери соответствуют результаты расчета «шокового» индекса. Анализ этих показателей в большинстве случаев позволяет оценить состояние больного и определить пока¬зания к проведению заместительной терапии. Однако изменения гематологических показателей появляются в среднем че¬рез сутки после начала кровотечения, а артериальное давление и частота пульса зависят от исходного состояния сердечно-сосудистой системы и фармакологи¬ческих воздействий для купирования болевого синдрома и проведения противошоковых мероприятий. По существу оценивается лишь «степень устойчивости больного к кровопотере» в данный момент.
При острой кровопотере разница между гидростатическим и коллоидно-осмотичес¬ким давлением уменьшается. Это ведет к усилению абсорбции жидкости в арте¬риальном отделе капилляров, что приво¬дит к поступлению её в кровеносное русло из межтканевых пространств организма. Описанный феномен называется аутогемоделюцией. Процесс аутогемоделюции начинается уже через 15-20 мин после уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) и достига¬ет своего максимума примерно через час. Вследствие этого изменяются электролитические свойства крови в сторону повышения удельной электрической про¬водимости пропорционально поступлению жидкости в сосудистое русло, а, сле¬довательно, пропорционально кровопотере.
Удельная электрическая проводимость крови (УЭПК) у практически здоровых людей является величиной постоянной. Контрольная группа состояла из 43 пациентов (35 мужчин и 8 женщин), средний возраст - 30,4 + 2,5 года. УЭПК равна 2,54 + 0,6 х 10-3 1/Ом х см. Проведены экспериментальные исследования, которые позволили построить график изменения удельной электрической проводимости – УЭПК в зависимости от С - доли 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида в пробе кро¬ви. Вначале была взята проба крови, и определена ее удельная электропроводность, соответствую¬щая нормальному объему циркулирующей крови. Анализу подвергалась проба крови в виде цилиндра диаметром 8,95 мм и длиной 31 мм (шприц типа «Рекорд» объемом 2,0 мл) и для нее определена величина УЭПК, которая равнялась 2,52 х 10-3 1/Ом × см. Затем последовательно, сохраняя гео¬метрические размеры пробы, часть крови в ней заменяли 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида, который в эксперименте моделировал поступление внеклеточной жидкости в кровеносное русло при кровопотере. Обработка ре¬зультатов эксперимента позволила установить фор¬мулу для определения величины кровопотери.
Величина кровопотери, определяемая на основе предложенного нами спосо¬ба. [Патент на изобретение № 2238670 (Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 27.10.2004г.)], сравнивалась с данными прямого определения объема потерянной (забранной) крови у доноров. Исследование показало, что предлагаемый способ допускает 5 – 7 % ошибку в сторону завышения кровопотери по сравнению с истиной вели¬чиной.
Обобщен первый опыт оценки величины кровопотери предлагаемым способом у 59 пациентов с ранениями и травмами, которые сопровождались, острой кровопотерей. Неоспоримым преимуществом предлагаемого способа является ранняя диагностика кровопотери, даже небольших объемов (до 200 мл) и возможность провести исследование в течение 2 минут. Недостатком данного метода является возрастающая погрешность в диагностике удельной электропроводимости после проведенной инфузионно-трансфузионной терапии.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет в течение нескольких минут с использованием простого и компактного прибора проводить диагностику интраабдоминального кровотечения, возникшего в раннем послеоперационном периоде, опреде¬лить величину кровопотери с погрешностью не превышающей 5 – 7 %.

Добавлен 12.10.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОСНОВЕ ИЗМЕРЕНИЯ УДЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ПРОВОДИМОСТИ КРОВИ.

Кисленко А.М.

Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ.

Предложен способ определения острой кровопотери на основе изменения удельной электропроводности крови. Способ позволяет в течение нескольких минут с использованием простого и компактного прибора достаточно точно определить величину острой кровопотери в послеоперационном периоде.

Внутрибрюшные кровотечения относятся к наиболее опасным осложнениям раннего послеоперационного периода. Частота этого осложнения составляет от 4,4 до 29,9 % по отношению ко всем внутрибрюшным осложнения [Wilke I et al., 2001]. Летальность при послеоперационных интраабдоминальных кровотечениях составляет, по литературным данным, от 11,1 до 36 % [Гулов М.К. и др., 2001]. Основными факторами, определяющими результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, является ранняя их диагностика и раннее повторное оперативное вмешательство. Клиническая диагностика интраабдоминального кровотечения, возникшего в раннем послеоперационном периоде, представляет значительные трудности. На фоне интраоперационной кровопотери, медикаментозной терапии, купирования болевого синдрома, а также лечения сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде диагностика кровотечения на основе оценки гематологических изменений и показателей изменений функционирования сердечнососудистой системы (ЧСС и АД) затруднена, а чаще – не возможна.
Динамическое наблюдение в течение нескольких часов за оперированными пациентами и проводимое ультразвуковое исследования брюшной полости не всегда решает существующую проблему ранней диагностики внутрибрюшных кровотечений. Только диагностическая лапароскопия позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить или опровергнуть послеоперационное интраабдоминальное кровотечение [Дуданов И.П. и др., 2007].
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с послеоперационными кровотечениями путем повышения эффективности ранней диагностики послеоперационного кровотечения.
Методы. Величина послеоперационной кровопотери определялась гемодинамическими, лабораторными показателями, а так же прибором, определяющим величину кровопотери на основе измерения удельной электрической проводимости (УЭП) крови. [Патент на изобретение № 2238670 (Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 27.10.2004г.)].
Результаты. Обобщен опыт использования предлагаемого экспресс-метода оценки величины острой кровопотери у 18 пациентов (из них 11 пациентов после лапароскопической холецистэктомии, 4 – после лапароскопической аппендэктомии, 3 – после гинекологических лапароскопических операций). Только у 12 наблюдаемых (66,6 %) спустя 4 часа поле окончания операции были распознано послеоперационное внутрибрюшное кровотечение проявляющееся тахикардией (ЧСС более 100 в мин.), гипотонией со снижением систолического АД менее 100 мм.рт.ст., выделением по трубчатым дренажам геморрагического отделяемого интенсивной окраски. Четырем пациентам (22,2 %) для диагностики внутрибрюшного кровотечения, несмотря на динамическое повышение показателя удельной электропроводности крови примененного экспресс-метода, что является показателем продолжающейся кровопотери, проводилось динамическое наблюдение и УЗИ. Через 6 часов диагностировано внутрибрюшное кровотечение и выполнены повторные операции. У двух пациентов (11,2 %), оперированных по поводу острого калькулезного холецистита с тяжелой сопутствующей патологией, предложенный экспресс-метод диагностики был не эффективен, т.к. в предоперационном периоде в течении нескольких дней проводилась инфузионная терапия и до оперативного лечения показатель удельной электропроводности крови был изменен медикаментозной гемодилюцией. У этой категории пациентов проведение диагностической лапароскопии позволило распознать кровотечение и принять меры по его устранению.
Выводы. Неоспоримым преимуществом предлагаемого способа диагностики кровотечения по регистрации изменений УЭП является ранняя диагностика кровопотери, даже небольших объемов до 100 мл. (с учетом операционной кровопотери), возможность выполнения динамических исследований и получение результатов исследования в течение 2 минут с погрешностью 5-7% в сторону завышения кровопотери. Недостатком данного способа является возрастающая погрешность в диагностике удельной электропроводимости и, следовательно, кровопотери, при проведении инфузионно-трансфузионной терапии. Предлагаемый способ позволяет в течение нескольких минут с использованием простого и компактного прибора достаточно точно опреде¬лить величину острой кровопотери в послеоперационном периоде.

Добавлен 12.10.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


К ВОПРОСУ О БЕЗОПАСНОЙ ТЕХНИКЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В., Курганов И.А.

Москва

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ.

На основании опыта выполнения лапароскопической адреналэктомии (68 операций) определены этапы оперативной техники и аспекты повышения ее эффективности и безопасности.

Основной целью нашего исследования явилась необходимость отработки этапов оперативного вмешательства и повышения степени его безопасности.
Материалы и методы исследования: Опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии основан на результатах 68 операций. Показаниями к лапароскопической адреналэктомии явились как гормонально активные, так и гормонально неактивные новообразования надпочечников. Единственным техническим ограничением мы считаем размеры новообразования надпочечника, которые не должны превышать 50 мм в диаметре. Новообразования больших размеров перекрывают доступ к сосудистым структурам надпочечника, обладают большей вероятностью озлакочествления и инвазии в прилежащие органы и структуры.
Результаты исследования: Операции были выполнены по определенному алгоритму оперативной техники при стандартном размещении пациента на операционном столе – в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования, при применении бокового трансабдоминального оперативного доступа, или на спине, при использовании прямого трансабдоминального доступа. Было выделено пять основных этапов лапароскопической адреналэктомии. ЭТАП I – Создание экспозиции операционного поля достигается путем рассечения брюшины в подпеченочной области и ретракции печени в цефалическом направлении при правосторонней операции; при левосторонней – путем ретракции селезенки в медиальном направлении, с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-попечной связки. ЭТАП II – Идентификация центральной вены надпочечника при правосторонней операции достигается путем мобилизации печени и выделения нижней полой вены сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении – первый сосуд, выявляемый при данной диссекции, - центральная вена надпочечника; при левосторонней – путем диссекции в направлении антеро-медиального края левой почки. ЭТАП III – Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника – мы, с целью повышения безопасности операции, клиппируем вену на протяжении тремя клипсами. ЭТАП IV – Диссекция надпочечника выполняется после пересечения основных сосудов, оставшиеся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассекаются. Следует обратить внимание, что диссекция надпочечника должна осуществляться с обязательным выделением, лигированием и пересечением артериальных структур. Избежать данного этапа операции позволяет только применение специализированного аппаратного обеспечения - LigaSure и Auto Sonix™. ЭТАП V – Экстракция надпочечника – мы осуществляем экстракцию железы с новообразованием исключительно в пластиковым контейнере.
Соблюдение принципа этапности хода операции и прецизионности оперативных манипуляций позволило нам достичь достаточно низкого процента осложнений - 3 случая (4,2%) интраоперационного кровотечения при ранении печени и селезенки и 1 случай (1,4%) формирования забрюшинной гематомы при обработке артериальных структур надпочечника при помощи электрокоагуляции.
Таким образом, сохранение принципа этапности хода операции и прецизионности оперативной техники являются условиями успешного и безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Добавлен 02.09.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Хирургия забрюшинных органов – ретроперитонеоскопический или трансбрюшинный доступ.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Хафизов Т.Н., Гарифуллин Б.М.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии Башгосмедуниверситета, ГКБ №21.

В работе рассматриваются вопросы выбора оптимального хирургического доступа при выполнении эндовидеохирургических вмешательств на забрюшинно расположенных органах. Показано, что в большинстве случаев эндовидеохирургический метод является оптимальным, однако ретроперитонеальный доступ должен шире применяться по мере накопления опыта.

В последние годы значительное развитие получают эндовидеохирургические технологии при выполнении операций на забрюшинно расположенных органах. Данные операции можно выполнить как трансбрюшинным доступом, так и ретроперитонеоскопически.
Цель исследования: в соответствии с результатами хирургического лечения определить оптимальный доступ при выполнении оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства.
Материал исследования: 20 больных с различной патологией забрюшинно расположенных органов. Выполнено 7 нефрэктомий, 5 адреналэктомий (3 справа и 2 слева), 3 уретеролитотомии, иссечение кист почек у 5 больных. Большинство операций выполнено трансбрюшинным способом. Данный способ считаем наиболее оптимальным, позволяющим выполнить практически все виды операций на забрюшинно расположенных органах. Данный метод позволяет выполнять операции с хорошей визуализацией и четким определением анатомических ориентиров. Ретроперитонеоскопический доступ более специфичен и имеет ряд ограничений. Так к недостаткам последнего можно отнести определенную трудность в формировании рабочей полости, небольшие размеры последней а также сложности в анатомической ориентировке. Основным показанием для ретроперитонеоскопического доступа считаем операции на мочеточнике, что позволяет отграничить операционное поле от брюшной полости, а также выполнение операций после ранее перенесенной лапаротомии, особенно в этой же анатомической области.
Вывод: в большинстве случаев при выполнении оперативных вмешательств на забрюшинно расположенных органах оптимальным является трансбрюшинный доступ, который имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ретроперитонеальным. Забрюшинный доступ является методом выбора при выполнении ряда операций, менее травматичен и по мере накопления хирургического опыта должен применятся более широко.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Видеоэндоскопическое лечение кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Имаев А.Р., Хафизов Т.Н., Гарифуллин Б.М.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии Башгосмедуниверситета, ГКБ №21

В работе рассматриваются вопросы эндовидеохирургического лечения кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кратко описаны методики выполнения оперативных вмешательств. Показаны убедительные преимущества миниинвазивных методик перед традиционными.

В последние годы не вызывает сомнения необходимость хирургического лечения кист различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаружение доброкачественного образования размерами более 5 см, наличие клинической симптоматики является показанием к оперативному лечению. Необходимость хирургического лечения обосновывается возможной малигнизацией и развитием осложнений течения заболевания.
Цель исследования: изучить возможности и результаты лечения кист брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием видеоэндоскопических технологий.
Материалы и методы: В комплексе дооперационного исследования скрининг-методом является УЗИ, КТ позволяет более точно опреде-лить локализацию и размеры пораженного органа.
Установка портов выполнялась в соответствии с локализацией кист как правило из 4 троакарных доступов. Прооперировано 37 пациентов с кистами печени, 8 – с кистами селезенки, 5 – с кистами почек и 2 пациента с кистозным перерождением левого и правого надпочечника. Методика операций заключалась в пункции кисты, максисмально возможном иссечении ее передней стенки, ревизии полости с последующей коагуляцией ее дна. При сохранении значительной в объеме остаточной полости выполняли тампонирование последней прядью большого сальника, которая фиксировалась узловыми швами. При оперативном лечении кист печени в 8 случаях имели место множественные кисты, в 9 - иссечение кист печени производилось как один из этапов сочетанной операции. Один из больных был прооперирован повторно через 3 года после ранее перенесенной операции. Рецидива при этом не отмечено, была произведена фенестрация вновь образованных кист. Эндовидеохирургическое лечение кист селезенки производится по сходной методике. Особые технические трудности возникают при локализации кисты в области ворот, в непосредственной близости от сосудистых образований селезенки. Использование электрохирургического аппарата LigaSure, позволило производить иссечение стенки практически по паренхиме органа, что значительно снижало объем остаточной полости. В 1 случае, при локализации кисты в области ворот селезенки была произведена конверсия в связи с развитием неконтролируемого кровотечения. Тубоовариальные кисты подвергались оперативному лечению как сопутствующие заболевания. Это позволяло производить оперативные вмешательства на разных этажах брюшной полости через одни и те же троакарные доступы.
Кисты почки подвергались эндовидеохирургическому лечению при невозможности выполнения пункционных методов лечения и ликвидировались из забрюшинного доступа с использованием 3 троакарных доступов – после создания полости в забрюшинном пространстве, кисты иссекались по вышеописанной методике. При кистозном перерождении надпочечников производилась адреналэктомия из трансбрюшинного доступа.
Вывод: накопленный опыт выполнения лапароскопических вмешательств свидетельствует об их технической выполнимости с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ОНКОЛОГИИ

Комаров И.Г., Волобуев А.В., Слетина С.Ю.

Москва

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Необходимость широкого применения эндовидеохирургии в детской онкологиче-ской клинике не вызывает сомнений. Преимущества малоинвазивных технологий необходи-мо активно внедрять в процесс обследования и лечения детей. Однако освоение современных методик в целом по стране пока идет недостаточно быстро, несмотря на очевидные перспек-тивы внедрения видеохирургии у этого особого контингента онкологических пациентов.

В 1987г. в Лионе Philippe Mouret выполнил первую лапароскопическую холецистэтомию, открыв тем самым новую главу в развитии хирургии. Уже через несколько лет с помощью эндохирургической техники было выполнено большинство оперативных вмешательств, включая наиболее сложные, а количество лапароскопических холецистэктомий исчислялось десятками тысяч.
Однако отношение к новой технике оперирования в онкологии можно охарактеризвать как сдержанное. Дело в том, что по мере увеличения объема оперативного вмешательства теряются преимущества видеохирургии – возрастает травматичность, увеличивается продолжительность операции и риск возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, удаленный орган или часть его подлежит обязательному гистологическому исследованию, в связи с чем необходимо извлекать его целиком, что требует выполнения небольшой лапаро- или торакотомии. В ходе эндохирургического вмешательства отсутствует возможность интраоперационной пальпации органов и тканей с целью определения истинных размеров опухоли, ее взаимоотношения с окружающими органами и тканями и выявления регионарных и отдаленных метастазов. Тем не менее, уже сегодня видеохирургия достаточно широко представлена в онкологической клинике.
Колопроктология – одно из наиболее активно развивающихся направлений видеохирургии. По поводу рака толстой кишки эндоскопически выполняются операции любого объема. Накапливается опыт видеохирургических операций у онкологических пациентов на желудке и органах билиопанкреатодуоденальной зоны. Выполняемые некоторыми талантливыми хирургами лапароскопические вмешательства показывают потенциальные возможности эндохирургии.
Лапароскопия широко используется в онкогинекологии для оценки распространенности опухолевого процесса, получения материала для морфологической верификации диагноза. Лапароскопическая овариэктомия при гормонозависимом раке молочной железы является рутинной операцией во многих онкологических стационарах. В то же время выполнение экстирпации матки с придатками по поводу рака – удел пока что относительно небольшого числа онкогинекологов в России, но несомненно, что опыт передовых клиник будет тиражирован в ближайшем будущем.
Эндовидеохирургические вмешательства в онкоурологии завоевывают все больше сторонников. Благодаря широкому распространению ультразвуковой томографии удается выявить опухоль на ранних стадиях развития. В таких случаях эндохирургическое вмешательство является оптимальным. На сегодняшний день можно утверждать, что лапароскопический доступ для выполнения нефрэктомии занял прочное место в хирургии рака почки. В ряде клиник накапливается опыт выполнения лапароскопической резекции почки, разработана техника лапароскопической радикальной простатэктомии, цистэктомии, забрюшинной лимфаденэктомии при опухолях яичка. Изучается возможность использования лапароскопического доступа для радиочастотной аблации и криодеструкции небольших опухолей почки.
По мере накопления опыта видеоторакоскопических вмешательств у пациентов с неонкологическими заболеваниями и доброкачественными опухолями органов грудной клетки, все больше хирургов выполняют эндоскопические оперативные вмешательства у онкологических больных. Получение материала для морфологического исследования стало возможным без травматичной торакотомии. Радикальные операции на легких и органах средостения по поводу злокачественных опухолей чаще осуществляют, комбинируя эндоскопическую и традиционную технику. В мире накоплен достаточно большой опыт выполнения таких вмешательств по поводу рака легкого.
Необходимость широкого применения эндовидеохирургии в детской онкологической клинике не вызывает сомнений. Преимущества малоинвазивных технологий необходимо активно внедрять в процесс обследования и лечения детей. Однако освоение современных методик в целом по стране пока идет недостаточно быстро, несмотря на очевидные перспективы внедрения видеохирургии у этого особого контингента онкологических пациентов.
Таким образом, продолжающееся совершенствование оборудования, инструментов и техники выполнения эндоскопических операций позволяют с определенной уверенностью предположить, что видеохирургия в ближайшем будущем будет планомерно завоевывать все более серьезные позиции в онкологической клинике. Улучшение диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях позволит чаще использовать возможности малоинвазивной хирургии, потому что именно у этого контингента больных эндовидеохирургия наиболее эффективна. Большие перспективы в использовании сочетания традиционной техники оперирования с эндохирургической. Такая комбинация позволяет максимально использовать преимущества разных подходов и минимизировать их недостатки. Следует отметить, что внедрение новых технологий не должно осуществляться в ущерб онкологическим принципам оперирования. Заниматься хирургическим лечением больных злокачественными опухолями должен онколог, способный выполнить операцию как эндоскопическим, так и традиционным способом

Добавлен 27.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


(Продолжение) Электротермические осложнения в лапароскопической хирургии.

Глухов В.И. (1), Шатохина Т.Л. (1), Вишняк В.В. (1), Визичканич В.П. (1), Калкаманова С.Р. (1), М.А.Володичев (2), Корнилов В.С.

1) Приморский край Октябрьский район с.Покровка ул.Красноармейская 9 2) Приморский край г.Владивосток

МЛПУ Покровская ЦРБ. Межрайонное хирургическое отделение. Кафедра общей и экспериментальной физики Уссурийского государственного педагогического института.

Авторами изучены возможные причины электротермического поражения органов брюшной полости при эндовидеохирургических операциях и определены пути профилактики подобных осложнений.

Считаем, что для снижения вероятности электротермических повреждений органов брюшной полости при лапароскопических операциях необходимо соблюдать определенные правила:
1. Электрод, особенно его изоляция, должен быть тщательно осмотрен перед каждой операцией, работа инструментом с поврежденной изоляцией не допустима. Необходимо строго соблюдать гарантийные сроки эксплуатации инструментария с диэлектрическим покрытием.
2. Недопустимо существование открытой цепи под напряжением. Лишь при замкнутой цепи активизируют электрод хирурга. Реже использовать режим бесконтактной коагуляции, при осуществлении которого происходит неконтролируемое увеличение сопротивления в зоне обработки, что, в свою очередь, увеличивает вероятность возникновения емкостного пробоя и нарушение целостности диэлектрического покрытия.
3. Необходимо использовать фиксаторы для всех металлических инструментов с безупречной фиксацией троакара к передней брюшной стенки.
Соблюдая эти меры, можно уменьшить вероятность осложнений, но их эффективность, однако, ограничена, так как отказ изоляции и ёмкостной эффект присущи в значительной степени самому характеру минимально-инвазивной хирургии. Альтернативные методы - биполярная электрохирургия, лазерная энергия, коагуляция с аргоном и гармоничный скальпель могут уменьшить риск ожогов ткани, но эти методы весьма ограничены из-за малого диапазона воздействия. Реальный путь снижения электрохирургических осложнений при лапароскопических операциях – изучение физики высокочастотной энергии в институте постдипломного образования.

Добавлен 18.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Электротермические осложнения в лапароскопической хирургии.

Глухов В.И. (1), Шатохина Т.Л. (1), Вишняк В.В. (1), Визичканич В.П. (1), Калкаманова С.Р. (1), М.А.Володичев (2), Корнилов В.С.

1) Приморский край Октябрьский район с.Покровка ул.Красноармейская 9 2) Приморский край г.Владивосток

МЛПУ Покровская ЦРБ. Межрайонное хирургическое отделение. Кафедра общей и экспериментальной физики Уссурийского государственного педагогического института.

Авторами изучены возможные причины электротермического поражения органов брюшной полости при эндовидеохирургических операциях и определены пути профилактики подобных осложнений.

Актуальность.
Несмотря на наличие современного электрохирургического оборудования и разработанный алгоритм по его применению частота электрохирургических осложнений остается крайне высокой. По данным А.Л. Марингоф, К.Э. Антюхина у 57,8% пациентов возникают легкие контактные электротермические повреждения. У 3% больных на экране монитора хирургами фиксируется ёмкостной “пробой” высокочастотного тока и у 0,3% больных, вследствие этого, возникают незначительные электротермические повреждения. В 4,5% случаев легкие термические повреждения прямо или косвенно являются причиной конверсий, релапароскопий и релапаротомий. В 0,1% случаев, по данным И.В. Федорова, возникают тяжелые электротравмы с летальностью 25%.
Материал и методы.
Нами проанализировано более 900 малоинвазивных оперативных вмешательств. У 2 пациентов возникли тяжелые электротермические повреждения трех органов брюшной полости вне зоны проведения операции.
Первая больная М. 63 лет оперирована по поводу желчнокаменной болезни, хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. Ей была проведена видеолапароскопическая холецистэктомия без технических трудностей. Во время проведения фульгурации по поводу диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря на экране монитора кратковременно возникли помехи, что было расценено как ёмкостный “пробой”, но при ревизии зоны операции повреждений не выявлено. В раннем послеоперационном периоде было обращено внимание на незначительную примесь крови в назогастральном зонде. Через 12 часов после окончания операции больная повторно оперирована. На операции выявлен термический некроз малой кривизны желудка с перфорацией, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Больной произведена резекция малой кривизны желудка.
При эндоскопическом исследовании желудка в послеоперационном периоде обнаружен язвенный дефект (термический ожог) по малой кривизне, передней и задней стенке от кардиального отдела желудка до пилоруса размерами 15 на 10 см. После назначения комплексного лечения наступила эпителизация язвенного дефекта. Трудоспособность восстановлена полностью.
Второй больной П. 35 лет проведена видеолапароскопическая резекция левого яичника. В раннем послеоперационном периоде замечена макрогематурия. На 4 сутки произведена лапаротомия по поводу разлитого перитонита, при которой выявлено термическое поражение мочевого пузыря и сигмовидной кишки с перфорацией. Больной наложен противоестественный двухствольный анус и эпицистостома. В последующем пациентке проведена восстановительная операция. Трудоспособность восстановлена.
Причиной данных повреждений считаем применение длительной фульгурации и несоблюдения гарантийных сроков эксплуатации инструментария при их макроскопической целостности. При бесконтактной коагуляции электрическая цепь не замкнута и для получения искры требуется большая мощность и даже при наличии микроскопического дефекта изоляции, некачественном диэлектрическом покрытии на активном электроде может произойти пробой, последствия которого в виде оплавленной изоляции, и были обнаружены при тщательном визуальном послеоперационном изучении электрода. При отсутствии тесного контакта фиксатора троакара с передней брюшной стенкой и при дополнительном высушивании тканей в месте этого контакта токами утечки резко возросло сопротивление на контакте фиксатора с тканями передней брюшной стенки с появлением аномальных путей движения электрического тока. Электрический ток идёт по пути наименьшего сопротивления между активизированным электродом хирурга и электродом пациента. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы, сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие струк¬туры могут увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока. Таким образом, вся энергия тока выделилась в области малой кривизны желудка, толстого кишечника и мочевого пузыря.

Добавлен 18.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопический доступ при операциях на органах забрюшинного пространства: метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов

Пучков К.В. (1), Филимонов В.Б. (2), Васин Р.В. (2)

Москва -1 Рязань -2

ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, отделение урологии

Авторами представлен и апробирован метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства. Получены хорошие результаты - сокращение времени оперативного вмешательства и улучшение ориентации начинающего хирурга

Правильное рациональное введение троакаров, манипуляционных инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию (О.Б. Оспанов 2003г.).
Опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопа и манипуляторов к операционным портам обеспечивают осмотр внутренних органов и подход к ним под строго определенным углом. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, по-прежнему остается одной из актуальных в эндохирургии (А.А. Бондарев, А.А. Мясников, И.А. Равотский. 2003 г.).
Придерживаясь общих принципов установки троакаров и используя правила геометрии, мы выработали алгоритм оптимальной установки лапароскопических инструментов применительно к операциям на органах забрюшинного пространства.
Всем пациентам в предоперационном периоде эхографически определяли расстояния от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия (глубину раны), выполнялась внутривенная экскреторная урография с «меткой», проводилось измерение внешних размеров передней брюшной стенки.
С помощью внутривенной экскреторной урографии с «меткой» на переднюю брюшную стенку проецировали место наибольшего оперативного воздействия.
Затем проводили предоперационный расчет мест оптимальной установки манипуляционных троакаров: рассчитывали глубину операционного действия инструмента (АС) и радиус круга (ВС) с центром в месте наибольшего оперативного воздействия при разной величине угла С - 45°,60°,75°. ВС = АВ/ tg <С, АС = АВ/ Sin По окружности последнего устанавливали троакары для лапароскопического инструментария под углом 45°- 60° (азимутальный угол) по отношению друг к другу, вне зоны второго круга с радиусом равным половине длины используемого лапароскопа и центром в области пупка. Вектор введения лапароскопа и других инструментов был направлен в сторону места наибольшего оперативного воздействия.
Интраоперационно проводилось измерение манипуляционного, азимутального углов и угла подъема при помощи эндоскопического транспортира, а также высоту подъема передней брюшной стенки (глубину раны) при помощи эндоскопического манипулятора диаметром 5мм с нанесенными делениями (шаг 1см). Данные реальной интраоперационной геометрии соответствовали результатам предоперационного расчета.
В урологическом отделении РОКБ в 2005-2008 гг. выполнено 91 лапароскопическая операция на органах забрюшинного пространства с предоперационным расчетом мест оптимальной установки манипуляционных троакаров: лапароскопическое иссечение стенок кисты почки у 24 пациентов; радикальных нефрэктомий – 35; нефропексий – 27; уретеролитотомий – 5.
При этом выявлено уменьшение средней продолжительности операций на 17 мин. в сравнении с ранее проводимыми аналогичными операциями без предоперационного расчета мест оптимальной установки портов.
Предложенный метод оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов, достоверно уменьшает длительность операции.

Добавлен 16.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Объективизация возможности выполнения торако- и лапароскопий у раненых и пострадавших с помощью шкалы ВПХ-ЭХ

Бояринцев В.В., Гаврилин В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Авторами разработана объективная методика ВПХ-ЭХ для определения возможности выполнения лапаро- и торакоскопии у раненых и пострадавших, основанная на поликритериальном определении риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхвтельной систем в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах

Эндовидеохирургические операции сопровождаются меньшей частотой развития осложнений, низкой летальностью, что обусловлено в том числе малой травматичностью операционного доступа при сохранении адекватности оперативного вмешательства.
Стремительное развитие техники и инструментария, накопление опыта хирургами расширяет возможности эндовидеохирургии. В работах различных авторов последнего времени показана высокая эффективность миниинвазивных технологий в хирургии повреждений. При этом отмечено, что операционно-анестезиологический риск эндовидеохирургических оперативных вмешательств у раненых и пострадавших не выше, чем при «традиционных» торако- и лапаротомиях.
Вместе с тем, длительность торако- и лапароскопий, зачастую больше за счет большего времени оперативного приема.
В то же время до сих пор не разработаны объективные диагностические критерии возможности применения этих методов для диагностики и лечения ранений и травм различной локализации.
Цель исследования. Разработка критериев возможности выполнения торако- и лапароскопий у раненых и пострадавших с наличием «хирургических» показаний для выполнения этих операций.
Материал и методы исследования. Проведён анализ течения травматической болезни у 94 раненых и пострадавших, которым выполнены лапаро- и торакоскопические вмешательства в динамике травматической болезни. В основу разработки объективного критерия возможности выполнения операции положены: объективность - математический расчет кодов тяжести; и поликритериальность - расчет каждого кода по значению двух критериев – вероятности развития осложнений (интраоперационных и в течение ближайших 6 часов после операции) со стороны сердечно-сосудистой и со стороны дыхательной системы в том же интервале времени.
При формировании массива данных диагностических признаков для последующего анализа, предпочтение для включения в него отдавали только легко определяемым, неинвазивным показателям, не требующим сложной лабораторной диагностики.
Массив диагностических признаков в целом включал в себя 134 признака. Методика создания алгоритма оценки риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время торако- и лапароскопий и в ближайшем послеоперационном периоде включала: отбор наиболее значимых диагностических признаков на основании дисперсионного анализа и анализа таблиц сопряженности, количественную градацию каждого отобранного признака методом многомерного шкалирования с последующим преобразованием полученных значений в целые числа путем округления. Итогом работы явилось создание прогностической шкалы, обозначенной аббревиатурой ВПХ-ЭХ (ВПХ – место создания и область применения - военно-полевая хирургия, ЭХ – эндовидеохирургическая).
Шкала включает 4 простых, доступных определению признака. Градация каждого признака определяет его информативность у конкретного раненого или пострадавшего. Использование шкалы ВПХ-ЭХ для прогноза риска развития осложнений со стороны внешнего дыхания и гемодинамики во время торако- и лапароскопий и в ближайшем послеоперационном периоде у раненых и пострадавших предполагает расчет индекса «ВПХ-ЭХ» путем последовательного определения значений каждого из четырех признаков и их суммирования.
Апробация методики осуществлена на массиве 85 раненых и пострадавших. При значении индекса ВПХ-ЭХ от 0 до 1 балла, осложнения развились в 4 случаях (5,0%); из 36 пациентов, имевших 4 – 5 баллов, осложнения отмечены у 8 (22,2%); а в группе из 44 раненых и пострадавших, имевших 6 и более баллов, осложнения развились у 38 пациентов (86,4%) при выполнении торакоскопий в условиях однолегочной вентиляции, а лапароскопий – без использования лапаролифта.
Таким образом, при значении индекса ВПХ-ЭХ более 6 баллов вероятность развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при «традиционных» торако- и лапароскопиях достигает 86,4%.
Таким образом, алгоритм действий по принятию решения о выполнении раненому или пострадавшему торако- или лапароскопии представляется следующим образом:
1. Определяется наличие «хирургических» показаний к выполнению данных оперативных вмешательств.
2. При наличии «хирургических» показаний к выполнению эндовидеохирургических оперативных вмешательств производится балльная объективная оценка риска развития интраоперационных осложнений с помощью шкалы ВПХ-ЭХ.
3. В случаях значений индекса «ВПХ-ЭХ» менее 6 баллов выполняется торако- или лапароскопия. При значениях этого индекса равных 6 или более баллов целесообразо проведение торакоскопии в условиях двулегочной вентиляции, лапароскопии с использованием лапаролифта или «традиционных» торако- или лапаротомии.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Возможности применения эндовидеохирургических методов на этапах медицинской эвакуации.

Бояринцев В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Самойлов А.С.

Санкт-Петербург

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В сообщении представлен опыт применения первого отечественного мобильного полевого эндохирургического комплекса КСТ-ЭХ при этапном лечении раненых в современном вооруженном конфликте.

Специфика применения эндовидеохиругических технологий в условиях этапного лечения раненых заключается в следующем:
1) высокая эффективность оперативных вмешательств может быть обеспечена при условии успешной реализации системы двухэтапного лечения раненых;
2) вероятность массового одномоментного поступления раненых обусловливают высокие требования к профессиональной подготовке эндовидеохирургов.
Опыт лечения раненых в вооруженных конфликтах показал, что оборудование для выполнения эндовидеохирургических вмешательств должно иметь следующие особенности.
• Эндовидеохирургический комплекс с минимальным количеством рабочих модулей.
• Оборудование должно размещаться в ударопрочных, пыле- и влагозащищенных контейнерах.
• Отличная от применяемой в эндовидеохирургии мирного времени комплектация инструментария.
Этим условиям отвечает разработанный сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова совместно с ЗАО «Предприятие ЭФА» и ОАО «Оптимед» эндохирургического мобильного комплекса «КСТ-01-ЭХ». За время применения этого комплекса было выполнено 183 оперативных вмешательства 177 раненым и больным.
Следует отметить, что с применением комплекса выполнялись не только операции при ранениях и травмах, но и вмешательства при острых и хронических хирургических заболеваниях. На долю ранений и травм пришлось 60,2%, острых хирургических заболеваний – 19,3%, плановых вмешательств - 20,5%. При этом доля диагностических вмешательств составила 37,3%. Диагностические лапароскопии распределились следующим образом – по поводу огнестрельных ранений выполнено – 46,9%, закрытых травм – 16,3%, острых хирургических заболеваний – 36,8%.
После выполнения диагностической лапароскопии переход на лапаротомию был осуществлен в 20,4%, по группам вмешательств: при огнестрельных ранениях – в 17,4%, при закрытых травмах – в 37,5%, острых хирургических заболеваниях – в 16,7%. После диагностической лапароскопии лечебное эндоскопическое вмешательство было выполнено в 34,7%, соответственно при огнестрельных ранениях – в 8,7%, при закрытых травмах живота – в 25,0%, при острых хирургических заболеваниях – в 72,2%.
По неотложным показаниям выполнено 38,6%, по срочным – 41,0%, в плановом порядке – 20,4%. Среди неотложных вмешательств огнестрельные ранения составили 75,0%, закрытые травмы – 18,8%, острые хирургические заболевания – 6,2%. Срочные эндовидеохирургические вмешательства распределились следующим образом: огнестрельные ранения – 50,0%, закрытые травмы – 5,9%, острые хирургические заболевания – 44,1%. Плановые вмешательства с использованием полевого эндовидеохирургического комплекса выполнялись при хирургических и гинекологических заболеваниях.
При огнестрельных ранениях диагностическая лапароскопия чаще всего выполнялась «в чистом виде», т.е. без последующего перехода к лечебной лапароскопии. Таким образом, применительно к эндовидеохирургии живота у раненых огнестрельным оружием приоритетное значение имеет диагностическая лапароскопия.
Анализ результатов практического применения комплекса позволил рекомендовать в системе этапного лечения раненых выполнение следующих оперативных вмешательств.
В военных госпиталях первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи выполняются следующие операции: видеоассистированные трепанации черепа, ушивание ран легкого, атипичная резекция легкого, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, удаление свернувшегося гемоторакса, ушивание и коагуляция ран печени, коагуляция поверхностных ран селезенки, программированные лапароскопии при подкапсульных разрывах селезенки в области ворот, ушивание ран полых органов живота, вмешательства при повреждениях поджелудочной железы, остановка внутрибрюшного кровотечения и ушивание внеорганных образований, видеоассистированные лечебные блокады, ревизия органов брюшной полости при первичных операциях по поводу множественных осколочных ранений живота.
В лечебных учреждениях второго и третьего эшелонов диапазон эндовидеохирургических вмешательств расширяется за счет программированных лапароскопий для контроля после наложения “сомнительных” анастомозов и повторных санаций брюшной полости, видеоассистированное закрытие стом, удаление инородных тел плевральной полости и легких.
Применение эндовидеохирургических технологий позволило уменьшить сроки лечения в отделениях интенсивной терапии с 8,4 + 1,2 до 6,0 + 0,8 суток, снизить общую летальность с 22,1% до 12,3%, уменьшить сроки нетранспортабельности в системе этапного лечения в среднем на 2 суток.
Таким образом, применение эндовидеохирургических технологий на этапах медицинской эвакуации, благодаря малой инвазивности эндовидеохирургических оперативных вмешательств, способствует: улучшению диагностики характера ранений, отказу от диагностических лапаротомий, позволяет улучшить результаты лечения раненых и сократить сроки их нетранспортабельности.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Дезартеризация ветвей верхней прямокишечной артерии при геморроидальной болезни осложненной кровотечением.

Сариан И.В., Соловьёв В.В.

Украина, Харьков

ГУ институт общей и неотложной хирургии АМН Украины

Изучены результаты лечения 139 пациентов с комбинированными формами геморроя осложненные кровотечением после применения шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем допплерометрии. Показанием для выполнения операции являлись данные допплерометрии. Целью данной работы является оптимизация результатов хирургического лечения у больных с геморроидальной болезнью осложненной кровотечением.

С августа 2005 года по апрель 2008 года в ГУ институт общей и неотложной хирургии проведено лечение 196 пациентов с геморроем. Среди них было 147 мужчин (75%) и 49 (25%) женщин в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст 44±4,3года). По стадиям заболевания больные распределялись таким образом: 1 стадия – 11 больных (5,5%), 2 стадия – 82 больных (41,6 %), 3 стадия – 87 больных (44,4 %), 4 стадия – 16 больных (8,3 %).
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ректороманоскопия, для исключения других источников кровотечения – колоноскопия.
Комбинированные вмешательства проводились под в/в анестезией.
Методика шовного лигирования позволяет производить безболезненное прошивание и перевязку геморроидальных артерий, что приводит к прерыванию избыточного кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, за счёт чего происходит обескровливание и спадание их, чем достигается стойкая ремиссия в послеоперационном периоде.
Для достижения полного успеха необходимо чётко локализовать геморроидальные артерии, для чего перед началом процедуры производится диагностическая ультразвуковая допплерометрия, при этом возможно выявить от 4 до 7 артериальных пульсаций в разных точках по условному циферблату. Чаще всего, в 90% наблюдений, шум пульсации определялся на 1,3,5,7,9,11 часах.
Необходимо производить лигирование артерий, с наиболее выраженной артериальной пульсацией. Прибор устанавливают в проекции обнаруженного сосуда, при этом происходит пролабирование слизистой вместе с обнаруженной артерией в окно аноскопа. При этом допплер располагается выше зубчатой линии на 1,5-2 см. После выявления отчётливого звукового сигнала производится прошивание слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистального отдела прямой кишки. Во всех случаях производится 8-образное прошивание геморроидальной артерии, причём расстояние между вколами составляет 0,5-1,0 см. Швы позволяют надёжно ликвидировать избыточный приток артериальной крови к внутреннему геморроидальному узлу и зафиксировать вправленные аноскопом геморроидальные узлы в просвете кишки.
При успешно проведенном лигировании звук пульсации артерии ниже зоны прошивания должен исчезнуть. Таким образом лигируются геморроидальные артерии по всей окружности прямой кишки. Длительность вмешательства составляет от 20 до 40 минут, в зависимости от количества прошиваемых сосудов.
В раннем послеопрационном периоде на 7 и 14 сутки проводилось обследование – наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр участка прошивания с использованием ретрофлексионной проктоскопии. Из осложнений регистрировали отек перианального участка, подслизистые гематомы.
Больные были под наблюдением в клинике 1 – 2 суток. Болевой синдром в первые дни был выражен незначительно. В последующие дни чувство болезненности исчезало. Результаты лечения оценивались по следующим критериям: отсутствие геморроидального кровотечения и избыточного венозного рисунка на внутренней поверхности анального жома прямой кишки, уменьшение в объеме с дальнейшей регрессией внутренних и наружных геморроидальных узлов, отсутствие дискомфорта в области сфинктера прямой кишки у пациентов после первой самостоятельной дефекации.
Таким образом в результате проведенного лечения мы выявили, что дезартеризация геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии патогенетически подтвержденная и высоко эффективная лечебная процедура.
Короткий реабилитационный период, малоинвазивность и отсутсвие этапности лечения способствуют улучшению качества жизни пациента.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


МЕСТО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКТОЛОГИИ

Бояринцев В.В., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Рудь С.А., Коваленко Р.А.

Санкт-Петербург

кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

В сообщении проанализированы возможности применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении висцеральных инфекционных ослоджнений.

За последние десятилетия неуклонно возрастает частота инфекционных осложнений у больных и пострадавших. Это связано в первую очередь с успехами реаниматологии, хирургии повреждений и совершенствованием догоспитальной помощи. Пострадавшие с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами, которые раньше умирали на в первые часы или сутки, на данном этапе развития медицины выживают, с развитием, как правило, инфекционных осложнений. Высокая летальность и длительное дорогостоящее лечение раненых, пострадавших с инфекционными осложнениями диктуют необходимость поиска и применения новых, эффективных методов лечения.
Большие диагностические возможности эндовидеохирургии (ЭВХ), минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное число послеоперационных осложнений делают этот метод ценным для хирургической инфектологии.
Цель исследования - проанализировать возможности эндовидеохирургических методов лечения хирургических инфекций у пострадавших с ранениями, тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ).
Материал и методы.
В период с 2000 по 2005 г. включительно в клинике выполнено 91 оперативное вмешательство 52 пациентам с инфекционными осложнениям ТСТ. Среди пациентов было 58% мужчин и 42% женщин, средний возраст составил 40,0±7,2 года. Все пациенты до заболевания или травмы вели активный образ жизни, не имели тяжелой сопутствующих заболеваний. Традиционным способом произведены 69 (75,8 %) операций, 21 операция (23,0 %) выполнена с применением эндовидеохирургии (в том числе видеоассистенций) и в 1(1,2 %) случае ЭВХ вмешательство носило диагностический характер с последующей конверсией.
Тяжесть повреждений по шкалам ВПХ-П (МТ, ОР, Р) соответствовала тяжелым повреждениям (5,7±1,9 балла). Оперативные вмешательства при инфекционных осложнениях ранений и травм были разделены по объему и возможности выполнения эндовидеохирургическим методом.
В 49 (53,6 %) случаях оперативного лечения была возможна или выполнялась санация инфекционного очага эндовидеохирургическим способом. В 42 (46,4 %) случаях оперативного лечения санация очага была возможна только открытым способом. Проведено сравнение исходов открытых и эндовидеохирургических оперативных вмешательств по следующим критериям: общая летальность, продолжительность послеоперационного периода, длительность операции, число и характер послеоперационных осложнений, количество повторных оперативных вмешательств из-за неадекватности предыдущей операции, тяжесть состояния до оперативного вмешательства и после него. По каждому оперативному вмешательству проводили многофакторный анализ для определения возможности выполнения оперативного вмешательства эндовидеохирургическим методом. При этом выявлено что, у пострадавших с ТСТ показатели длительности послеоперационного периода не зависели от метода санации инфекционного очага, так как эти параметры были обусловлены множеством факторов течения травматической болезни.
Получены данные, что тяжесть состояния при использовании эндовидеохирургического метода существенно не изменялась и даже уменьшалась, тогда как при открытом методе вмешательства она значительно возрастала после операции; частота повторных санаций, у пострадавших с инфицированным гемосинусом, при использовании традиционного метода (в том числе и пункционного) необходимость повторных санаций возникла в 16,7%. Оказалась также меньше и частота послеоперационных осложнений в области оперативного доступа.
Таким образом, эндовидеохирургические методы санации очагов инфекции эффективны и обладают рядом преимуществ перед открытыми: низкой травматичностью, возможностью визуального осмотра труднодоступных мест, меньшим числом послеоперационных инфекционных осложнений, и должны более широко применяться в хирургической инфектологии.

Добавлен 06.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Применение лапароскопических операций в отделении онкогинекологии Гродненской областной клинической больницы.

Савицкий С.Э., Пищик Н.Н.

Республика Беларусь, г.Гродно

Гродненская областная клиническая больница

Продолжающееся широкое внедрение эндоскопических технологий привело к необходимости более совершенной коррекции алгоритма лечебного процесса в клинике онкогинекологии.

Цель работы: проанализировать особенности лапароскопической диагностики и лечения опухолевых поражений матки и её придатков в отделении онкогинекологии
Методы. Проведен анализ выполненных на базе онкогинекологического отделения Гродненской областной клинической больницы лапароскопических операций за 2007 год.
Результаты. В 2007 году в онкогинекологическом отделении ГОКБ было выполнено 112 лапароскопических вмешательств: 35 (31,3%) из которых носили диагностический характер, а оставшиеся 77 (68,7%) лечебный . 34 (30,3%) операций были выполнены при онкологической патологии, а 78 (69,7%) при доброкачественной патологии.
Основной локализацией онкопроцесса при которой выполнялись лапароскопические вмешательства явился рак яичников - 23 (20,5%) диагностические операции. 15 (65,2%) от числа больных раком яичников, которым проводилась лапароскопия) из них были выполнены с переходом на лапаротомию с выполнением гистерэктомии и оментэктомии, 6 (26,1%) – с проведением в послеоперационном периоде курса ПХТ, и 2 (8,7%) – по поводу подозрения на рецидив заболевания (в 1 случае подтверждён). 9 (8%) лапароскопий выполнены при раке молочной железы: выполнено 5 аднексэктомий, 2 гистерэктомии (выполнялись с учётом наличия сопутствующей патологии со стороны матки) и 2 диагностические операции с целью диагностики наличия метастазов в яичники. 1 гистерэктомия была проведена при раке тела матки и 1 с целью дифференциального диагноза при забрюшинной липосаркоме.
4 (3,6%) из диагностических операций были не связаны с опухолями: 2 операции при циррозе печение и 2 при выраженном спаечном процессе в малом тазу.
При доброкачественных и предраковых заболеваниях шейки, матки и придатков, или при подозрении на их наличие, были выполнены оставшиеся 74 (66,1%) операции. При доброкачественных опухолях яичников - 40 (35,7%), 3 из которых диагностические. При СПКЯ выполнено 16 (14,3%) лапароскопий в объёме двухсторонней резекции яичников или диатермоэлектроаккупктуры яичников (2 операции).При доброкачественных опухолях матки – 7 (6,3%), 2 из которых диагностические. 6 (5,4%) лечебных лапароскопий носило органосберегающий и пластический характер, при сочетании нескольких доброкачественных заболеваний и предраковых процессов .При дисплазии шейки матки было выполнено 3 (2,7%) гистерэктомии.
Выводы:
1. 1/3 часть лапароскопий выполняется при онкологической патологий гениталий;
2. при раке яичников в ¼ части случаев лапароскопия позволяет провести на 1 этапе без лишней травматизации курс ПХТ;
3. как часть гормонотерапии при раке молочной железы, лапароскопическая овариоэктомия является оптимальным методом;
4. в 4% лапароскопия при проведении дифференциального диагноза позволяет избежать ненужных лапаротомных операций.
Заключение. Лапароскопические методики в настоящее время являются самыми оптимальными для установления диагноза при опухолях яичников и лечения доброкачественных опухолей придатков матки; позволяют, в трудных для диагностики случаях, определить дальнейшую программу ведения больных раком яичников (операция или ПХТ), а так же позволяют избежать высокой травматизации при проведении дифференциального диагноза.

Добавлен 01.04.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Лапароскопическая аппликация противоспаечных барьерных средств при лечении трубно-перитонеального бесплодия.

И.В. Михин, Л.В. Ткаченко, А.Г. Бебуришвили, А.А. Воробьев, С.В. Поройский, Е.А. Минаева

Волгоград

Клиника№1, кафедра факультетской хирургии, кафедра акушерства и гинекологии ФУВ, Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград

в статье представены результаты применения противоспаенчых барьерных средств в малоинвазивном хирургическом лечении трубно - перитонеального бесплодия.

Введение. Трубно-перитонеальный фактор в структуре бесплодного брака составляет 56-60% (Адамян Л.В.,1997). Лапароскопические реконструктивно-пластические операции являются не только максимально информативным способом диагностики, но и наиболее эффективным методом лечения трубно-перитонеального бесплодия, способствующим восстановлению репродуктивной функции в 25-35% наблюдений (РадченкоН.А.,1999). Наиболее распространенными лапароскопическими операциями на сегодняшний день являются: рассечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление эндометриоидных кист, коагуляция очагов эндометриоза. Малоинвазивные технологии свели к минимуму качественные и количественные показатели факторов, индуцирующих патогенетический механизм образование спаек. Однако, несмотря на их преимущества, при рассечении спаек на брюшине образуются достаточно обширные раневые поверхности, предрасполагающие к рецидиву спаечной болезни.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов реконструктивно-пластических операций с применением барьерных средств, при трубно-перитонеальном бесплодии, обусловленном спаечным процессом в малом тазу.
Клинические наблюдения. С марта 2007 года нами было выполнено 20 лечебно-диагностических лапароскопий у больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Первичное бесплодие выявлено у 11 пациенток, вторичное – у 9. Все женщины были разделены по группам, в зависимости от степени распространения спаечного процесса в малом тазу, в соответствии с классификацией S. Hulka (1978). Группа А - пациентки с I и II степенью распространенности спаечного процесса, имеющие пленчатые, легко разделяемые сращения между париетальной брюшиной малого таза, вокруг маточных труб и яичников (n = 12). Группа Б – с III и IV степенью, где имеют место плотные сосудистые спайки, трудно поддающиеся разделению; в патологический процесс могут быть вовлечены матка, сальник, петли тонкого кишечника, сигмовидная кишка, мочевой пузырь(n = 8). При поступлении в стационар всем женщинам до операции проводили комплексное клинико-лабораторное обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингографию. Разделение спаек в полости малого таза выполнили 20 пациенткам с последующей фимбриопластикой – (n = 6), терминальной сальпингостомией – (n = 4), цистэктомией – (n = 9), коагуляцией эндометриоидных очагов – (n = 7). Интраоперационно применяли следующие противоспаечные барьерные средства: «Мезогель» - 8, «Адепт» - 11, «Спрейгель» - 1 наблюдений, что позволило отграничить раневую поверхность, предрасполагающую к рецидиву образования спаек в малом тазу, уменьшая воспалительную реакцию в зоне операции в результате травмы брюшины, за счет отграничения поврежденных серозных поверхностей с помощью защитных пленок на мезотелии. С 5-9-х суток послеоперационного периода на фоне проводимой антибактериальной терапии, больным, перенесшим пластику маточных труб, проводился курс физиотерапии. Плановую динамическую лапароскопию выполнили через 6-10 дней после оперативного вмешательства 8 женщинам из группы Б.
Результаты и обсуждение.
Эффективность лапароскопического адгезиолизиса в сочетании с применением противоспаечных барьерных средств оценивали по результатам динамической лапароскопии, трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, гистеросальпингографии. При динамической лапароскопии только 1 пациентке из 7 (группа В) потребовалось дополнительное разъединение рыхлых сращений. Ультразвуковое исследование органов малого таза, выполненное всем пациентам через 6 - 8 дней после операции, указало на наличие свободной жидкости в малом тазу, подтверждая тем самым длительность терапевтического эффекта барьерных средств. По данным метросальпингографии после пластики маточных труб, безприпятственное прохождение контраста по маточным трубам зафиксировано у 8 пациенток, затруднение продвижения контраста - у 2 , в анамнезе которых уже были лапароскопические операции без применения барьерных средств. У 2 пациенток группы А и группы Б беременность закончилась срочными родами в 2007 году. Одной пациентке группы Б, перенесшей дважды пластику единственной маточной трубы выполнена тубэктомия по поводу прогрессирующей трубной беременности.
Выводы.
1. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом в сочетании с интраоперационным применением пртивоспаечных барьерных средств позволяет избежать рецидива спаечного процесса в малом тазу.
2. Исходя из особенностей патогенеза спаечной болезни малого таза, причиной которого может послужить не только перенесенные ранее оперативные вмешательства, но и длительно существующие воспалительные заболевания малого таза, применение противоспаечных барьерных средств необходимо рассматривать как один из основных методов лечения и профилактики спайкообразования, способствующий повышению фертильности пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Добавлен 30.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Дуданов И. П., Соболев В. Е., Дербенев А. В.

Петрозаводск

Центр амбулаторной хирургии Карельского научного центра Северо-Западного отделения РАМН

Приоритетное направление развития хирургии заключается в совершенствовании стационарзамещающих технологий.

Приоритетное направление развития хирургии заключается в совершенствовании стационарзамещающих технологий. Современный уровень развития анестезиологии, широкое распространение видеоэндоскопических технологий позволили в значительной степени расширить перечень оперативных вмешательств, выполнение которых возможно в амбулаторных условиях.
Проанализирован опыт выполнения 380 хирургических вмешательств в центре амбулаторной хирургии Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН. Возраст оперированных составил от 15 до 95 лет. Наиболее часто производимыми оперативными вмешательствами были: венэктомия по поводу варикозной болезни (162); грыжесечение при вентральных грыжах – 94; лапароскопическая холецистэктомия выполнена 63 больным. Эндоскопическая субфасциальная перевязка перфорантных вен - 10. Лапароскопия с биопсией печени - 17. Лапароскопическая стерилизация – 18.
Большое значение при выполнении оперативных вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии имеет тщательный отбор пациентов. Оперативное вмешательство производилось пациентам с неосложненной хирургической патологией при условии стойкой компенсации деятельности органов и систем и наличии необходимых резервных возможностей их. У пациентов с сопутствующей патологией проводилось углубленное обследование и при необходимости предварительное лечение заболеваний до достижения стойкой ремиссии. Продолжительность предоперационной подготовки в этих случаях составляла от 3 недель до 4 месяцев. Выполнение оперативного вмешательства включало профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений в группах риска в соответствии с существующими рекомендациями. 36 больным производились симультанные операции. Продолжительность госпитализации составляла от нескольких часов до 1 суток. Продолжительность формализованного койко/дня составила 1.
В послеоперационном периоде ни в одном случае не возникало необходимости в назначении наркотических анальгетиков и антибактериальной терапии. Использование современного анестезиологического обеспечения способствовало минимизации сроков послеоперационной реабилитации. Критериями перевода пациентов на амбулаторный режим являлись: нормализация деятельности всех органов и систем; полное восстановление сознания и функций самоконтроля; умеренный болевой синдром, снимаемый таблетированными ненаркотическими анальгетиками. Длительность приема последних во всех наблюдениях не превышала 2 суток. Наблюдение пациента в амбулаторных условиях выполнялось оперировавшим хирургом на дому и поликлиническом приеме. Продолжительность временной нетрудоспособности соответствовала существующим рекомендациям. В последующем все пациенты подлежали обязательному диспансерному наблюдению, что способствовало своевременной диагностике рецидивов заболевания.
При выполнении операций в центре амбулаторной хирургии отмечено два осложнения образование гематомы в области послеоперационной раны. В обоих случаях проведено консервативное лечение. Других осложнений не наблюдали.
При анализе материальных затрат на лечение хирургических заболеваний в центре амбулаторной хирургии отмечено двукратное снижение их по сравнению с хирургическим стационаром при одинаковой патологии. При этом затраты на лечение послеоперационных осложнений не учитывали.
Таким образом, выполнение оперативных вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии является экономически привлекательным, способствующим уменьшению риска гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Возможности ультразвука при определении тактики ведения больных с острыми хирургически-ми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости

Жаболенко В. П., Юрищев В.А., Карлов Д.И., Юрищева Н. Т.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Оценены возможности ультразвуковых исследований при выборе тактики лечения у больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости.

Цель исследования. Изучить возможность ультразвуковых исследований при выборе тактики лечения у больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости.
Материал и методы исследования. Нами была проведена оценка результатов ультразвуковых исследований и возможность их использования в определении лечебной тактики у 2551 больно-го с острой хирургической патологией органов брюшной полости за период с 1996 по 2008 гг. Для выполнения УЗИ использовали ультразвуковые сканеры «Aloka-650», «Panter SN-2000», «Logiq 3 PRO», «Aloka -900», «Aloka-500», которые были оснащены линейными и секторальны-ми датчиками, работающими в режиме реального времени с частотой 3,5 МГц. УЗИ выполняли круглосуточно и применяли его у всех категорий больных независимо от их клинического со-стояния.
Анализу подвергнуты результаты УЗИ, выполненных у больных 3 групп: 1 группу составили 1652 (64,8%) больных с острым холециститом; 2 группу - 697 (27,3%) больных с закрытыми ту-пыми травмами органов брюшной полости и 3 группу составили 202 (7,7%) больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и послеоперационными осложнениями органов брюшной по-лости.
Результаты исследования. При ультразвуковой диагностике острого холецистита исследования выполняли в динамике, что позволяло судить о временных изменениях в его стенке. Данные УЗИ послужили основанием для выбора хирургической тактики. При отсутствии УЗ-признаков деструкции стенок пузыря у 1082 (65,5%) больных оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке, а при отказе от операции больные велись консервативно. Сочетание ультра-звуковых признаков, характерных для острого деструктивного холецистита, выявлено у 570 (34,5%) пациентов. Динамическое УЗ-исследование позволяло установить стадию патоморфо-логических изменений его стенки, что было подтверждено на операциях в 557 (97,7%) случаях. В 13 (2,3%) случаях ультразвуковое заключение не подтвердилось.
У пострадавших с закрытыми тупыми травмами органов брюшной полости в 351 (50,4%) случае ультразвуковых признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости не было выявлено. Эти пациенты велись консервативно, им не применялись другие инвазивные методы диагности-ки. В 214 (30,6%) случаях при УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, одна-ко клиническая картина потребовала выполнения лапароскопии. Лапароскопическое исследова-ние в 147 (68,7%) случаях подтвердило данные УЗИ, а в 67 (31,3%) случаях были выявлены при-знаки гемоперитонеума (в основном за счет пропотевания крови из забрюшинных гематом при тяжелых травмах костей таза), который не потребовал лапаротомии. В 22 (3,2%) случаях была заподозрена свободная жидкость, при лапароскопии свободной жидкости в брюшной полости не было выявлено. В 110 (15,8%) случаях при УЗИ выявлена свободная жидкость, что потребовало диагностической лапароскопии, при которой был выявлен гемоперитонеум. Все больные экс-тренно оперированы, на операции УЗ - заключения и данные лапароскопии были подтверждены во всех случаях.
У больных с клиническим подозрением на наличие абсцессов брюшной полости в 112 (55,4%) случаях ни абсолютных, ни косвенных признаков внутрибрюшных абсцессов при УЗИ не выяв-лено. В 32 (15,8%) случаях имелись как абсолютные, так и относительные ультразвуковые при-знаки абсцессов. У 23 (11,4%) больных имелись лишь косвенные признаки внутрибрюшных абсцессов, что потребовало проведения динамических УЗИ, в результате которых в 9 (4,5%) случаях абсцессы брюшной полости были подтверждены, а в 14 (6,9%) случаях этот диагноз был отвергнут. 41 (20,3%) больной с диагностированными абсцессами были оперированы, из них 7 (17,1%) оперировано открыто, а у 34 (82,9%) выполнено пункционное дренирование и са-нация абсцессов под контролем УЗИ. Во всех этих случаях ультразвуковое заключение абсцесса брюшной полости было подтверждено. В дальнейшем эти пациенты велись по принятой в кли-нике схеме.
Таким образом, полученные результаты ультразвуковых исследований позволили выбрать оп-тимальную тактику ведения больных с острым холециститом в 97,7% случаев и у пострадавших с закрытыми тупыми травмами органов брюшной полости в 88,2% случаев. Ультразвуковая ди-агностика абсцессов органов брюшной полости является высокоинформативным и основным методом диагностики, позволяющим в 100% случаев выбрать оптимальную тактику ведения больных с этим заболеванием.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Сравнительная оценка хирургических методов лечения абсцессов и флегмон мягких тканей

Юрищев В.А., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Сажин А.В., Лапотецкий С.Ф., Сажин И.В., Горячев В.В.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Эндовиедоскопическая некрэктомия адекватно обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и в 1,5-2 раза сокращает сроки нетрудоспособности

Цель исследования. Проанализировать возможность эндовидеохирургических технологий в выполнении адекватной некрэктомии при гнойно-воспалительных процессах мягких тканей.
Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и оперативного лечения 430 больных. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. Мужчин было 255 (59,3%), женщин 175 (40.7%). У 312 (72,6%) пациентов диагностирована флегмона и 118 (27,4%) - абсцесс мягких тканей. Причинами развития флегмон и абсцессов мягких тканей явились инфицированные раны - 86(20,0%), травма - 22(5,1%), послеоперационные гнойные осложнения - 3(0,6%) и постинъекционные осложнения - 129(30,0%). В этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей преобладала Гр(+) флора над Гр(-), из них в 207(48,1%) штаммах выделена монокультура, а в 165(38,4%) штаммах ассоциации и в 58(13,5%) случаях посев роста не дал.
В основную группу вошли 50 пациентов, которым была выполнена эндовидеохирургическая санация, некрэктомия и дренирование гнойного очага по разработанному способу (патент №2250873). Контрольную группу составили 380 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство традиционным «открытым способом».
В основной группе УЗИ выполнено всем пациентам, из них в 6 случаях диагностировано эхонегативное образование с нечеткими контурами капсулы, что соответствовало ультразвуковой картине абсцесса. В 44 случаях ультразвуковая картина соответствовала диффузному гнойно-некротическому процессу-флегмоне. У 38 больных площадь гнойно-некротического процесса не превышала 500см2, что соответствовало 1 степени, у 6 не превышала 840см2, что соответствовало 2-ой степени. У 42 больных гнойно-некротический очаг соответствовал 2-му уровню – располагался в подкожной клетчатке, у 8 пациентов 3-му уровню – локализовался подфасциально.
Эндовидеохирургическую некрэктомию производили с сохранением грануляционного вала воспаления. В 42 случаях некрэктомию выполняли ручным способом, в 8 - с использованием шейвера. По ходу операции при появлении кровотечения, которое значительно ухудшало обзор, выполняли радиочастотный гемостаз аппаратом «SERFAS». В зависимости от размера и формы образовавшейся полости дренирование осуществляли 1-2 дренажами. Для адекватного проточно-аспирационного дренирования постановку дренажей выполняли У-образно или параллельно.
Для объективной оценки течения раневого процесса изучали микробиологический пейзаж послеоперационного периода. Качественный состав микрофлоры и количественное содержание микробных тел определяли методом секторальных посевов (GOLD) в день операции до выполнения некрэктомии и после ее завершения, а также на 1,3,5,7 и 9 сутки послеоперационного периода.
Снижение уровня обсемененности раневого диализата ниже критического, смыкание хирургической полости при контрольном ультразвуковом исследовании и клинические критерии являлись показанием к удалению дренажей в основной группе. Средний срок стационарного лечения в основной группе составил 9 суток. 44 пациента выписаны к труду и не нуждались в амбулаторном лечении, 6 пациентам понадобилось долечивание в амбулаторных условиях, средний срок которого составил 4.3 дня.
Контрольную группу составили три подгруппы. 79(20,7%) пациентам первой подгруппы выполняли иссечение гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Показанием к операции в данной подгруппе являлись небольшие по распространенности гнойно-некротические очаги. 54(14,2%) пациента первой подгруппы были выписаны со швами и долечивались амбулаторно. У 25(6,5%) больных из-за нагноения послеоперационной раны пришлось перейти к открытому методу лечения. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 10,6 суток.
242(63,68%) пациентам второй подгруппы выполнено традиционное широкое вскрытие гнойно-некротического очага с последующим наложением вторичных швов с проточно-аспирационным промыванием. В среднем вторичные швы накладывали на 3 - 5 сутки послеоперационного периода до развития реинфицирования. Средняя длительность пребывания в стационаре в этой подгруппе составила 19.3 суток.
Третью подгруппу составили 59(15,5%) пациентов, которым потребовалось выполнение 2 и более этапных некрэктомий с последующим пластическим закрытием раны. Средняя длительность пребывания в стационаре в этой подгруппе составила 26,4 суток. Реабилитационный период в амбулаторных условиях в контрольной группе в среднем составил 8,6 суток.
Таким образом, эндовидехирургический метод лечения абсцессов и флегмон мягких тканей не уступает традиционным методам хирургического лечения в адекватности некрэктомии, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, позволяет уменьшить сроки стационарного и амбулаторного лечения, существенно улучшить косметический результата лечения.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

БАУЛИН А.А., НИКОЛАШИН О.А., БАУЛИН В.А.,ИЛЬЯСОВ Р.Р., БАУЛИНА Е.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП

Сообщение посвящено хирургическим приёмам, которые хирурги используют в своей повседневной работе. Поскольку эндохирургическая технология бурно развивается во всём мире, то параллельно разрабатываются приёмы, поэтому для одних это окажется не новым, для других - полезным.

Хирургические коллективы, работающие в разделе эндохирургия, имеют собственный технический опыт, которым мы предлагаем делиться.
Кроме классического рассечения кожи при не втянутом, круглом пупке мы применяем дугообразный разрез по переходной складке, при втянутом пупке используем прокалывание, устанавливая скальпель лезвием вверх, кончиком каудально. Рубец в последующем становится незаметным.
При прокалывании иглой Вереша для облегчения удержания брюшной стенки применяем подъем двумя двузубыми крючками, которые вводим в кожную ранку. Наряду с классическим первым входом иглой Вереша, осуществляем первый вход непосредственно 11мм троакаром, удерживая на весу переднюю брюшную стенку и интенсивно вращая инструментом. Кончик троакара менее опасен, нежели кончик иглы. При предшествующих классических операциях в анамнезе первое вхождение осуществляем в эпигастрии 11мм троакаром вслепую по тем же принципам: не прижимая переднюю брюшную стенку к забрюшинному пространству. Прохождение брюшной стенки 11мм троакаром с защитным цилиндром не создает лучших условий.
Пришли к выводу, что прекрасный косметический результат достигается при нанесении разрезов в поперечном направлении.
Эпигастральный доступ через прямую мышцу и правее круглой связки более удобен для работы. Как известно, в этой точке имеется хорошо выраженная интерпозиция тканей.
Троакар 5мм легко проходит через брюшную стенку от резкого удара кистью. Удобно при дряблой брюшной стенке. Опыт более 300 вхождений.
В момент выделения шейки, пузырного протока и артерии работа ведется зажимом и диссектором, возможна коагуляция артерии на протяжении, как подготовка её к последующему отсечению крючком ближе к пузырю без клипирования.
Пузырь извлекаем через эпигастральный доступ. Не надо переставлять эндоскоп, ситуация лучше контролируется, более оптимальна для санации, даже при разрыве пузыря, извлечении его частями. Слегка растягивая отверстие в необходимых случаях или несколько(до 2-3см) рассекая кожу для извлечения крупных плотных камней, которые невозможно разрушить окончатым зажимом внутри пузыря и пр.
Апоневроз ушиваем лишь у единичных больных только после дополнительного рассечения для извлечения крупных камней, резко утолщенного желчного пузыря.
Дренирование – очень важная часть завершения операции. Опыт более 8 тысяч операций только на желчевыводящей системе дает основание не просто рекомендовать, а настаивать, что оставление 3 дренажей диаметром 2-3мм должно быть обязательным атрибутом. Это способствует удалению раневого секрета из брюшной полости, а самое главное – создает безопасное, управляемое течение за счет того, что по характеру отделяемого можно судить о послеоперационной ситуации в животе.
Разрез кожи после вхождения 5мм троакара можно не зашивать.
Первоначально ушивали апоневроз в области пупка, приходилось слегка расширять ранку, получали у многих пациентов небольшие инфильтраты, довольно длительные боли в этой зоне.
Симультанные операции являются безопасными для больных по опыту более 220 операций в различных сочетаниях: все эндоскопические, или эндоскопические с классическими.
Летальность в основном связана с непредвиденными осложнениями: тромбоэмболии легочной артерии, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда, панкреонекроз. Проводим профилактику бинтами Фишера, у большей части антикоагулянтами в первые сутки и ранним вставанием, фактически, через несколько часов после операции.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Использование энтеральных питательных смесей у детей при подготовке к эндоскопическим исследованиям под общим обезболиванием.

Таран Г.И., Антонюк А.Н., Кузьменко В.А., Мацукевич К.Н.

Днепропетровск Украина

Детская городская клиническая больница №2, г. Днепропетровска

Проведено сравнительное исследование двух способов ентеральной подготовки детей к эндоскопическому вмешательству. Доказана высокая эффективность и перспективность применения энтеральных питательных смесей на примере препарата “Клинутрен – Юниор”.

Качественная подготовка детей к проведению эндоскопического исследования, в частности колоноскопии, требует тщательного опорожнения толстого кишечника при сохранении минимального чувства дискомфорта и голода у ребенка. При этом колоноскопия у детей проводятся под общим обезболиванием, что требует получения стабильных показателей гомеостаза, особенно нормализации физиологического уровня глюкозы крови.
Цель нашей работы определить оптимальный способ подготовки детей к проведению колоноскопии путем сравнения эффективности подготовки при разных способах ограничения питания (в частности с применением препарата “Клинутрен – Юниор” («К-Ю») производства фирмы «Нестле»).
Материалы и методы: Клинические исследования проведены у 25 детей в возрасте от 4 до 17 лет, которым проводилась колоноскопия с лечебно – диагностической целью. В зависимости от схемы подготовки к исследованию дети были разделены на 2 группы.
Группа 1 (контрольная группа) состояла из 12 детей, которым проводилась стандартная подготовка: за трое суток исключался прием продуктов питания, содержащих большое количество клетчатки и способствующих газообразованию в кишечнике. За 1 сутки до исследования исключался прием любой пищи, детям давалось слабительное, проводились очистительные клизмы (до чистых вод), прием жидкости прекращался за 4 часа до исследования.
Группа 2 (исследуемая группа) состояла из 13 детей. Детей за трое суток переводили на кормление «К-Ю» в возрастной дозировке. Слабительное назначали за 1 сутки, очистительная клизма делалась накануне исследования вечером, и утром в день исследования. Прием «К-Ю» прекращался за 6 часов, а прием жидкости – за 4 часа до исследования.
Объем инфузионной терапии и наркозные мероприятия были идентичны в обеих группах.
Оценивались следующие параметры в обеих группах:
- количество очистительных клизм, потребовавшихся для опорожнения кишечника
- уровень дискомфорта, связанный с подготовкой к колоноскопии: 0-нет; 1- слабо выраженное чувство голода, слабость, апатия; 2 – умеренно выраженное чувство голода, слабость, апатия; 3 – выраженный голод, слабость, апатия; 4 - максимальный голод, слабость, головные боли, боли в животе.
- уровень глюкозы в крови за 1 час до исследования
- визуальная оценка наличия каловых масс в толстом кишечнике во время исследования
- количество и характер осложнений в постнаркозном периоде
Результаты исследований: При сравнении результатов в обеих группах отмечалось значительное уменьшение количества очистительных клизм, потребовавшихся для полного опорожнения кишечника в исследуемой группе (2) (см. табл. 1), учитывая, что дети в контрольной группе прекратили прием пищи за сутки, а исследуемой за 6 – 8 часов до исследования. Отмечалось, так же значительное снижение уровня дискомфорта в процессе подготовки к исследованию в исследуемой группе (2) (см. табл. 1), большинство детей чувствовали себя нормально, общее состояние не страдало. С учетом особенностей в ограничении приема пищи, уровень глюкозы крови в контрольной группе был ниже и приближался к нижней границе нормы, а у трех детей был ниже нормы, причем у двух из них в послеоперационном периоде наблюдалась многократная рвота с наличием запаха ацетона (см. табл. 1). При визуальной оценке наличия каловых масс в просвете кишечника, на момент колоноскопии, в обеих группах отмечалось хорошее опорожнение кишки, что говорит о достижении высокого качества подготовки к исследованию вне зависимости от выбранного метода подготовки. Однако, учитывая значительные изменения уровня глюкозы крови (снижение до 2,3 ммоль/л) в группе 1, необходимость в 1,7 раза больше проделывать процедуру проведения очистительной клизмы, значительно больший уровень дискомфорта, возникающий у детей контрольной группы следует признать, что подготовка детей к колоноскопии при помощи препарата “Клинутрен – Юниор” имеет значительные преимущества. “Клинутрен – Юниор” хорошо переносится пациентами, осложнений, связанных с его приемом, не выявлено
Табл.1.

п/п Исследуемая группа (2) Контрольная группа (1)
1 Количество очистительных клизм 2 3,4 ± 1,3
2 Уровень дискомфорта 2 ± 0,8 3,5 ± 1,1
3 Уровень глюкозы крови за 1 час до колоноскопии (ммоль/л) 4 ± 1,2 3,1 ± 0,8
4 Наличие каловых масс в толстом кишечнике Нет нет
5 Количество осложнений в послеоперационном периоде: синдром ацетонемической рвоты Нет 2

Выводы:
1. Подготовка детей к колоноскопии при помощи энтеральных питательных смесей имеет значительные преимущества перед стандартной методикой;
2. “Клинутрен – Юниор” может быть рекомендован для включения в схему подготовки к проведения эндоскопических исследований;
3. Учитывая низкую калообразующую способность и практически полную всасываемость “Клинутрен – Юниор” в верхних отделах ЖКТ, возможно рекомендовать, после соответствующего изучения, применение «К-Ю» для кормления данной смесью детей при операциях на толстом кишечнике.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


К вопросу лигирования при эндовидеохирургических операциях.

Орехов Г.И.

г.Брянск

Брянская областная больница №1

Предложен оригинальный многоразовый инструмент обеспечивающий лигирование подлежащих тканей при эндовидеохирургических вмешательствах, в виде трубки с выемкой по всему корпусу.

К вопросу лигирования при эндовидеохирургических операциях.

Орехов Г.И.
г. Брянск



Изобретение относится к медицинским инструментам и может быть использовано при лапароскопической холецистэктомии для лигирования пузырного протока и пузырной артерии, при лапароскопической аппендэктомии на культю червеобразного отростка, при аднексэктомии, при гистерэктомии на шейку матки.
Задача изобретения состоит в том, чтобы обеспечить многократное лигирование тканей с использованием непрерывной шовной нити, тем самым уменьшить затраты на оперативное лечение.
Сущность изобретения: инструмент в виде трубки с рабочим зауженным дистальным концом имеет продольную выемку на всем протяжении корпуса. Наличие выемки позволяет заправлять нить в отверстия на дистальном и проксимальном концах инструмента. Инструмент используют следующим образом: шовную нить пропускают через выемку в отверстия проксимального и дистального концов инструмента. На дистальном рабочем конце инструмента формируют петлю, при натягивании за проксимальный конец шовной нити, нить прячется в выемке. Сформированный узел упирается в дистальный конец инструмента, и петля затягивается. Инструмент с шовной нитью и сформированной петлей вводят через троакар в брюшную полость, петлю набрасывают на подлежащую лигированию структуру и натягиванием нити с зафиксированным инструментом затягивают петлю. Сдвиганием инструмента в проксимальную сторону по нити освобождают нить и отсекают ее на уровне затянутой петли.
На инструмент для затягивания эндопетли шовной нити получена заявка на изобретение № 2006130706(033366) от 25 августа 2006 года.

При использовании предлагаемого инструмента для затягивания эндопетли шовной нити сделаны выводы:
1.Предлагаемый инструмент является многоразовым, с низкой себестоимостью, расходным материалом при его применении служит только шовная нить.
2.Предлагаемый инструмент для затягивания эндопетли шовной нити позволяет многократно производить лигирование, ограниченное лишь длиной шовной нити.
3.Предлагаемый инструмент для затягивания эндопетли шовной нити прост в конструкции, легко подвергается стерилизационной обработке, не подвержен износу.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии


Предупреждение троакарных повреждений в эндохирургии

Фёдоров И.В., Валиуллин И.Н.

Казань

Казанская государственная медицинская Академия

Авторами представлены различные варианты наложения первичного пневмоперитонеума, введения иглы Вереша и троакаров при выполнении различных лапароскопических вмешательств. Описаны возможные осложнения, меры их профилактики. Оптимальные результаты были получены при использовании двух методов: трансумбиликального доступа и авторской разработки – «Пневмофиксатора троакара», позволяющего обеспечить герметичность брюшной полости при наложении пневмоперитонеума методом открытой лапароскопии по Хассану.

Актуальность.
Наложение первичного пневмоперитонеума, введение первого троакара и оптики – обязательный этап любой лапароскопической операции в гинекологии, хирургии и урологии. Несмотря на 100-летний опыт использования лапароскопии, тяжелые, зачастую фатальные осложнения присутствуют на данном этапе операции. Спектр нежелательных последствий включает в себя повреждения печени, кишечника, желудка, крупных забрюшинных сосудов, сосудов передней брюшной стенки, мочевого пузыря. Частота и тяжесть осложнений возрастает у ранее оперированных больных, при наличии спаечного процесса в брюшной полости. В среднем частота повреждений внутренних органов при введении троакаров составляет 3 на 1000 операций. Из них 82% приходится на слепой этап вмешательства – введение иглы Вереша и первого троакара. Нередко повреждения остаются нераспознанными по ходу лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов.
Частота повреждений аорты, подвздошных артерий и нижней полой вены составляет 3-7 случаев на 10000 операций. Погибают, по данным различных источников, 10-56% больных. В ряде случаев повреждение сосудов сочетается с газовой эмболией.

Материалы и методы.
За последние 14 лет нами выполнено 3120 лапароскопических операций в хирургии, гинекологии и урологии. Все методики вход в брюшную полость можно разделить на закрытые, открытые и осуществляемые под визуальным контролем с оптической поддержкой.
На наш взгляд, наиболее эффективны, безопасны и наименее известны две нежеописанные методики.

Трансумбиликальная открытая лапароскопия
Хирург скальпелем производит изогнутый разрез кожи слева от пупка, после этого указательным пальцем правой руки определяет основание пупочной воронки в проекции белой линии живота. Корректное определение данной точки является основой техники доступа в брюшную полость, так как здесь брюшина находится в плотном сращении с надлежащей фасцией. Далее бельевой цапкой поднимают пупок с помощью левой руки. Ножницы используются для рассечения тканей в области точки, где пупок входит в фасциальный слой, и служащей для прямого проникновения в брюшную полость. Необходимо сделать небольшой надрез (5мм) ножницами для предотвращения последующих трудностей в виде десуффляции вокруг установленной канюли. Указательным пальцем или мизинцем можно расширить фасциальный дефект. После этого устанавливаем троакар с канюлей, или без неё. Левой рукой придерживая и подтягивая пупок, осуществляем под контролем зрения мягкое прохождение канюли в брюшную полость через фасциальный дефект, который изначально должен быть меньше чем размеров троакара. Таким образом преодолевают лишь предбрюшинную клетчатку и брюшину. После этого следует создать пневмоперитонеум.
Нами выполнено 120 различных лапароскопических операций с трансумбиликальным введением первого троакара. Повреждений внутренних органов, как и утечки газа из брюшной полости по ходу вмешательств мы не наблюдали. Среднее время для выполнения процедуры = 4+1 мин. Однако, мы не применяли этот метод у ранее оперированных больных из-за опасности повреждения органов, припаянных к рубцу.

Пневмофиксатор троакара для открытой лапароскопии

Для обеспечения надёжной герметичности при выполнении метода открытой лапароскопии нами создан «Пневмофиксатор троакара» - устройство, которое мы используем при выполнении всех лапароскопических операций.
Сущность изобретения состоит в том, что две раздувные полимерные манжеты, фиксированы на полимерной несущей трубке. При раздувании манжет происходит достаточно прочная эластичная фиксация несущей трубки на уровне апоневроза мышц передней брюшной стенки и обеспечивается герметичность брюшной полости.
Данное изобретение используют следующим образом: первый этап как при открытой лапароскопии. Устанавливаем во внутренний просвет несущей полимерной трубки троакар (10мм), так чтобы нижний край устройства располагался на 0,5 см выше нижнего конца троакара. Пневмофиксатор с троакаром вводим в брюшную полость так, чтобы нижняя манжета располагалась глубже апоневроза (соответственно и брюшины). Раздуваем нижнюю манжету, подтягиваем на себя троакар с пневмофиксатором, и раздуваем верхнюю манжету, в результате чего происходит герметичная эластичная фиксация устройства с троакаром в слоях передней брюшной стенки. Раздувание манжет воздухом осуществляем с помощью обычного шприца для инъекций. После окончания операции извлечение пневмофиксатора осуществляем совместно с троакаром после сдувания нижней манжеты. Данное изобретение использовано нами в ходе выполнения 125 операций на органах брюшной полости, выполняемых лапароскопическим доступом. Повреждений внутренних органов, как и утечки газа по ходу вмешательств мы не наблюдали. Среднее время для выполнения процедуры = 3+1 мин.

Добавлен 14.02.2008

Тема: Общие вопросы эндохирургии



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна