ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки комбинированным абдомино-трансакральным способом.

Царьков П.В., Башанкаев Б.Н., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Данилов М.А.

Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки комбинированным абдомино-транссакральным способом позволяет достичь оптимальной циркулярной границы и снизить частоту перфорации препарата в области опухоли, что улучшает онкологические результаты операции. Применения лапароскопической методики обеспечивает улучшение качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде.

Вашему вниманию предоставляется видео презентация методики лапароскопической экстралеваторная брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки комбинированным абдомино-транссакральным способом.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Хирургическое лечение синдрома тазовой десценции: место лапароскопической хирургии.

Царьков П.В., Башанкаев Б.Н., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Деринов А.А.

Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Синдром обструктивной дефекации, как проявление синдрома тазовой десценции, является сложной и распространенной проблемой женского населения. Его распространенность достигает 50%, с возрастанием в постменопаузальном периоде до 80%. Комплексное проявление синдрома заключается в затруднении дефекации. Описаны сотни методов лечения проявления синдрома тазовой десценции, однако поиск оптимального метода, позволяющего достичь приемлемого анатомического и функционального результата продолжается.

Цель – определение показаний к лапароскопическому методу лечения синдрома обструктивной дефекации (СОД).
Метод – ретроспективный анализ результатов трансвагинального и лапароскопического метода лечения СОД.
Результаты – В период с 2006 по 2011 пролечено 78 больных с СОД (ректоцеле, внутренняя инвагинация прямой кишки, долихосигма). С 2006 по 2008 использовались сетчатые импланты для реконструкции тазового дна. Ранние результаты применения этой методики у 46 женщин - улучшением симптомов у 92%, снижение запорной шкалы Векснера с 18 до 9 (p=0,04). Однако у 5 больных отмечен рецидив ректоцеле – у 2 связанный с недостаточной длиной сетчатого импланта, в 3 случаях - с прогрессией внутренней инвагинации. У 15% больных отмечена была диспаурения. Такие неудовлетворительные результаты вынудили нас уделить значительное внимание больным с комбинацией СОД и внутренней инвагинацией прямой кишки. С 2009 года у 9 больных использован лапароскопический подход в лечение СОД: у 5 больных – лапароскопическая резекция сигмовидной кишки и ректопексия, изолированная лапароскопическая ректопексия в 3 случаях и изолированная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки в 1 случае. В 3 случаях абдоминальная операция сочеталась с трансвагинальной установкой сетчатого импланта. Среднее оперативное время составило 188 минут, средний послеоперационный койко/день – 5 дней. Среднее время наблюдения после операции - 10 месяцев, отмечено снижение запорной шкалы Векснера с 10 до 6 баллов (p=0,02). В сроки 8 и 14 месяцев у двух пациентов развились симптомы рецидива СОД, что потребовало повторной операции. В одном случае рецидив заболевания связан с манифестацией и результаты операции оказались неудовлеторительными, во втором случае резекция сигмовидной кишки оказалась эффективна.
Заключение: Лапароскопический метод лечения СОД является безопасным и эффективным способом коррекции заболевания у молодых социально-активных больных с преимущественными симптомома пролапса тазовых органов.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Эндоскопические вмешательства в хирургии кишечных стом.

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., КуляпинА.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башгосмедуниверситета. Городской колопроктологический центр ГКБ №21 г. Уфа.

Описан опыт эндовидеохирургических вмешательств в хирургии кишечных стом. Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое применение эндоскопических операций в данной области.

Актуальность. Широкое внедрение лапароскопических операций во все области хирургии доказало преимущества данного направления перед традиционными операциями. Малая травматичность, сокращение сроков восстановления, отсутствие гнойных осложнений, косметический эффект и другие преимущества особенно показательны в колопроктологии, а возможность внедрения этих операций в хирургии кишечных стом безусловно является перспективной.
Цель: Оценить результаты внедрения лапароскопической техники в хирургию кишечных стом.
Материал и методы. На начальном этапе в период освоения эндоскопической техники нами выполнялись лапароскопически ассистированные колостомии. В данную группу вошли 27 пациентов. В последующем по мере приобретения опыта нами стали выполняться лапароскопически ассистированные колостомии на фоне острой кишечной непроходимости у экстренных больных, диагноз которым устанавливался интраоперационно во время лапароскопии. После купирования явлений ОКН и стабилизации состояния при наличии условий через 10-14 дней больным выполнялась радикальная операция - удаление опухоли с ликвидацией стомы или под ее прикрытием.
Таким образом в 19 случаях была наложена сигмостома, в 8 трансверзостома. В 3 случаях опухоль в сигмовидной кишке ставшая причиной острой толстокишечной непроходимости была удалена во время первой операции с формированием колостомы по Микуличу.
Ликвидация стомы и восстановление кишечной непрерывности как завершающий этап реабилитации стомированного больного является не менее важным и ответственным. Травматичность восстановительной операции и как следствие трудный послеоперационный период практически нивелируются при применении лапароскопической техники вмешательства.
В данную группу вошли 10 пациентов, 3 из которых была выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с ликвидацией стомы, которым ранее (14 суток назад) была выполнена лапароскопически ассистированная сигмостомия на фоне острой кишечной непроходимости.
Оценивая результаты данных операций, следует отметить, что при той же продолжительности оперативного вмешательства в послеоперационном периоде не отмечено ни одного нагноения послеоперационной раны, пациенты активизируются уже на 1-2-е сутки, функция кишечника восстанавливается на 2-3 сутки.
Заключение. Применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов со стомой.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Эндоскопические вмешательства в лечении долихоколон.

Тимербулатов М.В., Биганяков Р.Я., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башгосмедуниверситета Городской колопроктологический центр ГКБ №21 г. Уфа.

После комплексной диагностики оперированы 79 пациентов по поводу долихоколон. Пациентам выполнялась лапароскопически ассистированная левосторонняя гемиколэктомия с формированием экстракорпорального анастомоза. Отдаленные результаты изучены в сроки до 5 лет. Отличные и хорошие результаты получены в 91,5% случаев.

Актуальность. Внедрение лапароскопических вмешательств в лечении толстокишечных колостазов значительно улучшило ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данного заболевания.
Цель: Определить показания и объем выполнения лапароскопического вмешательства в хирургическом лечении больных с толстокишечным колостазом.
Опыт работы основан на хирургическом лечении 79 больных с толстокишечным колостазом находившихся на стационарном лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы ГКБ №21.
Показания к хирургическому лечению выставляли после проведения тщательного комплексного обследования включающего общеклинические методы исследования, фиброколоноскопию, ирригографию, а также изучение показателей микроциркуляции стенки толстой кишки и электролитный состав крови. При неэффективности проводимого консервативного лечения и наличии у пациента суб- и декомпенсированной формы заболевания выставляли показания к операции.
У всех оперированных больных клиника толстокишечного колостаза сопровождалась выраженными изменениями состояния кишечной стенки и рентгенологической картины, заключающейся в значительном увеличении протяженности и диаметра кишки, потере гаустрации и др. Данные изменения были более выражены в левых отделах толстой кишки.
Стандартным объемом проводимого хирургического вмешательства считаем выполнение левосторонней гемиколэктомии. Предпочтение отдавали лапароскопическому методу с формированием экстракорпорального анастомоза (47 больных).
Выполнение субтотальной колэктомии с формированием илеоректоанастомоза, рекомендуемую некоторыми авторами считаем неоправданной. В то же время объем резекции в пределах патологически удлиненной сигмовидной кишки по нашему мнению является недостаточным и приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам. Пациентов перенесших хирургическое вмешательство по лапароскопической методике отличало отсутствие выраженного болевого синдрома и гнойных осложнений, ранняя активизация больного и купирование послеоперационного пареза кишечника.
Отдаленные результаты изучены в 58 случаях в сроки до 5 лет. При выполнении лапароскопической левосторонней гемиколэктомии в 91,5% случаев получены отличные и хорошие результаты, тогда как при лапаротомных вмешательствах данные показатели составили только 83%.
Заключение. Показаниями к хирургическому лечению толстокишечных колостазов являются субкомпенсированные и декомпенсированные формы заболевания. Оптимальным объемом резекции толстой кишки является левосторонняя гемиколэктомия, а методом выбора хирургического вмешательства является лапароскопическая методика.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Возможности эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

В работе описан опыт эндоскопических операций в хирургии осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки. Оперировано 15 человек. 9 человек оперировано в экстренном порядке по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки осложненного параколическим обсцессом. 6 больных перенесли плановые вмешательства. Анализ результатов показал преимущество эндовидеохирургии в сравнении с традиционными операциями.

Дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний толстой кишки и встречается у 30% лиц старше 50 лет. Среди заболеваний ставших причиной наложения стомы ДБТК встречается в 6,5-11% и находится на втором месте после рака толстой кишки. Количество гнойных осложнений среди пациентов с ДБТК выше среднестатистических показателей у больных с другими заболеваниями.
Цель. Оценить возможности эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 15 пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью толстой кишки, находившихся на лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы ГКБ №21, которым применялась эндовидеохирургия.
Результаты.
9 больных оперировано в экстренном порядке. В большинстве случаев (5 пациентов) выполнено эндоскопическое вскрытие абсцесса с проксимальной колостомией.
Лапароскопические вмешательства были выполнены 6 пациентам, оперированным в плановом порядке: в четырех случаях была выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с аппаратным анастомозом, в двух левосторонняя гемиколэктомия с лапароскопической ассистенцией.
Летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у одного больного развилась пневмония, в одном случае отмечено нагноение минилапаротомной раны.
Заключение. Активное внедрение эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки дает хорошие результаты, позволяющие сократить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Опыт эндоскопической хирургии язвенного колита.

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

В работе описан опыт эндовидеохирургических операций при неспецифическом язвенном колите. Выполнено 7 лапароскопически ассистированных операций в объеме субтотальной колэктомии и одноствольной илеостомии. Получены хорошие результаты.

Актуальность.
В последние году отмечается быстрый рост заболеваемости неспецифическим язвенным колитом. Назначение больших доз гормональных препаратов при тяжелых формах далеко не всегда дает положительный эффект, в связи с чем пациентам применяется хирургическое лечение. Травматичность вмешательства отягощает течение послеоперационного периода.
Цель.
Оценить эффективность эндоскопических вмешательств в хирургии язвенного колита.
Материалы и методы.
В отделении колопроктологии ГКБ №21 выполнено 7 оперативных вмешательств с применением эндоскопической техники. Учитывая тяжесть состояния больных и распространенность процесса операция выполнялась в объеме субтотальной колэктомии с сохранением культи прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с выведением временной одноствольной илеостомы. Во время операции применялись лигирующие устройства Ligasure и Ultracision.
Результаты.
Продолжительность операции составила 185±18 минут, конверсий не было. В послеоперационном периоде отмечено два осложнения. В одном случае отмечен некроз пряди сальника, что потребовало проведение повторного эндоскопического вмешательства и его удаления. В другом случае развилось нагноение парастомальной раны. Летальных исходов не было. Пациенты, перенесшие эндоскопическое вмешательство, отмечали менее выраженный болевой синдром, быстрее восстанавливались.
Заключение.
Первый опыт эндоскопических вмешательств показал высокую эффективность и перспективность данного направления в хирургии язвенного колита.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Первый опыт лапароскопических операций при болезни Гиршпрунга у детей

Дженалаев Д.Б., Аипов Р.Р., Мамлин О.А., Нартбаев Е.К.

Республика Казахстан, г. Астана

АО "Национальный Научный центр материнства и детства"

Анализируется опыт лечения 3 детей в возрасте от 1 года до 4 лет с различными вариантами аганглиоза толстой кишки с применением методики лапароскопического эндоректального низведения толстой кишки (по типу операции K.Georgeson). Были получены отличные функциональные и косметические результаты.

Болезнь Гиршпрунга - одна из наиболее распространенных патологий толстого кишечника у детей, требующих хирургической коррекции. Традиционные операции являются травматичными, в связи с чем в последние десятилетия при коррекции этой патологии все чаще используются методы эндовидеохирургии.
В этом сообщении мы хотели бы представить наш, пока незначительный, опыт использования лапароскопических технологий в лечении болезни Гиршпрунга у детей.
С октября 2010 в детском хирургическом отделении АО «ННЦМД» находилось три пациента с болезнью Гиршпрунга, в лечении которых были применены методы эндовидеохирургии. Возраст пациентов составил от года до 4 лет. Лапароскопическая мобилизация толстой кишки во всех случаях выполнялась с помощью трех троакаров, при этом выделялась вся суженная зона, а также наиболее измененная расширенная часть кишки.
Формирование серозно-мышечного цилиндра для низведения мобилизованной кишки проводилось подслизистой препаровкой со стороны анального канала.
Проводилось интраректальное низведение кишки на промежность и резекция суженного и максимально-расширенного участка с одномоментным отсечением низведенной кишки и формирование колоанального анастомоза.
Кровопотери не было ни в одном случае, гемотрансфузия не проводилась. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Всем детям в отдаленном периоде было проведено контрольное обследование, включавшее в себя: клиническое исследование; рентгенологическое обследование;
Клинически у всех 3 детей имели место:
- самостоятельный нормальный стул 1-3 раза в день;
- нормальное ощущение позыва на дефекацию;
- нормальное мочеиспускание;
- отличные косметические результаты;
Рентгенологически - нормальное строение толстой кишки – с нормальной гаустрацией и без признаков стенозирования или расширения.
Заключение – проведенный анализ выполненных операций показал, что лапароскопическая операция при болезни Гиршпрунга сочетает в себе радикальность и минимальную травматичность при хирургическом лечении аганглиоза толстой кишки у детей; методика позволяет добиться отличных функциональных и косметических результатов; диктует необходимость ее широкого внедрения в клиническую практику.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Эндовидеохирургические резекции при местно-распространенном раке ободочной кишки

Галеев Ш.И., Рубцов М.А., Абдуллаев Я.П.

Санкт-Петербург

Клиническая больница Святителя Луки

Совершенствование технической составляющей, стандартизация операций в хирургии колоректального рака привели к расширению показаний для выполнения эндовидеохирургических вмешательств. В настоящее время не вызывает сомнений эффективность и безопасность этих операций при локализованных формах опухолей: Tis- T3. Целесообразность эндовидеохирургических вмешательств в лечении местно-распространенных форм рака ободочной кишки изучена недостаточно.

В исследовании представлены непосредственные результаты 23 операций, выполненных за период с 2007 по 2011 г.г. У всех пациентов наличие опухолевой инвазии за пределы стенки кишки доказано при КТ, либо данными ревизии органов брюшной полости в ходе операции. У 3 пациентов были выявлены жидкостные скопления вблизи опухоли. На дооперационном этапе было выполнено 2 пункционных нефростомии. Мочеточники стентированы у 5 пациентов. Выполненные вмешательства: левосторонняя гемиколэктомия – 17, резекция сигмовидной кишки – 4, правосторонняя гемиколэктомия – 2. Все операции выполнены в положении пациента типа Лойда-Дэвиса с использованием 5-6 троакаров, бригадой из 3-х хирургов.
Продолжительность вмешательства превысила 5 часов в 13 случаях. В наибольшей степени мобилизацию сегментов толстой кишки осложняли опухолевый рост и воспалительный процесс, широко вовлекающие забрюшинные структуры, затрудняющие визуализацию предпочечной фасции. Комбинированные резекции были выполнены в 5 случаях. Отмечено одно клинически-значимое осложенение, незамеченное в ходе вмешательства: пересечение аппаратом «Ligasure» левого мочеточника. Средние сроки госпитализации в послеоперационном периоде составили 6-10 дней.
Таким образом, видеолапароскопические вмешательства могут быть с успехом выполнены у пациентов с местно-распространенным раком ободочной кишки. Большие трудности для мобилизации кишок создают дорзальное распространение опухоли и параканкрозного воспалительного процесса, затрудняющего идентификацию забрюшинных структур, слоя диссекции

Добавлен 15.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Результаты лапароскопических операций у больных колоректальным раком

Сажин А.В., Тягунов А.Е., Мосин С.В., Лебедева Ю.Н.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Представлены результаты лапароскопических операций у 64 пациентов с колоректальным раком различной локализации. Оцениваются непосредственные результаты операций. Прослежены отдалённые результаты у 32 пациентов с оценкой одно- и трёхлетней выживаемости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С 2005 по 2011 гг. по поводу колоректального рака оперировано 64 пациента. Средний возраст больных 69,3±6,7 лет. Мужчин – 40,6%. Женщин – 59,4%. Распределение больных по стадиям заболевания (TNM): I – 6 (9,4%); II – 36 (56,3%); IIIА – 3 (4,7%); IIIB – 6 (9,4%); IIIC – 3 (4,7%); IV – 10 (15,6%). При гистологическом исследовании удалённых препаратов установлены: аденокарцинома – 60 (93,8%), в т.ч. высокодифференцированная – 24 (37,5%), умереннодифференцированная – 25 (39,1%), низкодифференцированная – 7 (10,9%), недифференцированная – 4 (6,2%); злокачественный карциноид – 4 (6,2%). Локализация опухоли в толстой кишке: слепая кишка – 10 (15,6%), восходящая кишка – 8 (12,5%), печёночный изгиб – 5 (7,8%), поперечная ободочная кишка – 3 (4,7%), селезёночный изгиб – 2 (3,1%), нисходящая кишка – 6 (9,4%), сигмовидная кишка 22 (34,4%), прямая кишка – 8 (12,5%). Выполнялись следующие лапароскопические операции: брюшно–промежностная экстирпация прямой кишки – 2 (3,1%), передняя резекция прямой кишки – 6 (9,3%), резекция сигмовидной кишки – 19 (29,7%), левосторонняя гемиколэктомия – 11 (17,2%), правосторонняя гемиколэктомия – 26 (40,6%). Оперативное вмешательство выполнялось с установкой 4–5 портов. Мобилизация кишки осуществлялась доступом от медиального к латеральному с первоначальным лигированием апикального сосуда. Для лигирования сосудистых стволов применяли LigaSureAtlas, для пересечения связочного аппарата и мезоколонэктомии в межфасциальных слоях использовалась монополярная коагуляция и ультразвуковая диссекция. При операциях на левой половине ободочной кишки использовалась двустейплерная методика. При операциях на правой половине ободочной кишки выполнялась лапароскопически–ассистированная операция, с выведением мобилизованного препарата через минилапаратомную рану и формированием традиционного однорядного анастомоза.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 206,3± 10,04 мин (в интервале 115 – 340 мин.). Восстановление перистальтики у 84,37% больных происходило на 2-е сутки, самостоятельный стул появлялся к 5 суткам. Среднее время назначения анальгетиков - 4 дня. Средняя продолжительность стационарного лечения – 14 к/д (от 7 до 33). Осложнения в послеоперационном периоде развились у 7 (10,9%) пациентов. Послеоперационная летальность – 2 (3,1%) пациентов. Отдалённые результаты прослежены у 32 (50%) больных в течение 1 и 3 лет. Однолетняя общая и безрецидивная выживаемость составили по 82,1%. Трёхлетняя общая и безрецидивная выживаемость по 67,8 % и 60,7% соответственно. Медиана выживаемости 34,3 мес. К моменту исследования из опрошенных пациентов умерло 10 (31,25%) человек.
ВЫВОДЫ. Наш опыт свидетельствует об уместности применения лапароскопического доступа в хирургическом лечении больных колоректальным раком.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Жандаров К.Н., Батаев С.А., Савицкий С.Э., Голышко П.В., Пыжевский И.В., Мицкевич В.А.

Гродно, Беларусь

УЗ «ГОКБ», УО «Гродненский государственный медицинский университет»,

За период 2 лет в отделении проктологии УЗ «ГОКБ» г. Гродно, было прооперированно 18 больных с различными видами тазового пролапса органов и установлено, что использование лапароскопических видеоассистированных методик для реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов, с пластикой различными сетчатыми эксплантатами, может вполне конкурировать с классическими методами пластик

Цель. Проанализировать собственные методики лапароскопических реконструктивных операций у больных с пролапсом тазовых органов.
Материалы и методы. За период 2010 - 2011 гг. в отделении проктологии УЗ «ГОКБ» г. Гродно, было прооперированно 18 больных с различными видами тазового пролапса органов: ректоцеле III-й степени - 6, выпадение прямой кишки III-й степени (инконтиненция III ст.) - 5, колостаз - 2, выпадение влагалища, после надвлагалищной ампутации матки - 3, ректоцеле II-й степени – 2. Все операции выполнены с применением видеолапароскопической видеоасссистированной методики разработанной в клинике, с использованием аллопротезирования. Использовали для ректо- и кольпопексии сосудистые протезы ПО «Север» г. Санкт-Петербург или Экофлон из ПТФЭ.
Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не было, швы снимались на 7-е сутки, дренаж из малого таза удалялся на 2-е. Больные были осмотрены в среднем через 0,5-2 года после проведенного оперативного лечения, эпизодов рецидива пролапса не было. Субъективно результатами лечения больные довольны. Неприятных ощущений и дискомфорта не отмечают.
Выводы. Таким образом, использование лапароскопических видеоассистированных методик для реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов, с пластикой различными сетчатыми эксплантатами, может вполне конкурировать с классическими методами пластики ввиду малой травматичности, отсутствием осложнений связанных с передней и задней кольпорафией, при выполнении пластики классическим методом, так же гофрированные бранши протеза более эластичны и создают так называемый запас подвижности, что не вызывает дискомфорта, болей и нарушение функции органов малого таза в дальнейшем.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ

Жандаров К.Н., Голышко П.В., Савицкий С.Э., Пыжевский И.В., Мицкевич В.А., Батаев С.А., Ушкевич А.Л.

Гродно, Беларусь

УЗ «ГОКБ», УО «Гродненский государственный медицинский университет»,

За период 2 лет. в отделениях онкологии №1 и проктологическом отделении Гродненской областной больницы с применением лапароскопической техники выполнено 78 операций при различной онкоколопроктологической патологии в соответствии с онкологическими принципами и выявлено, что практически весь спектр колопроктологических операций в онкологии, можно выполнять с применением лапароскопических технологий.

Цель работы. Показать необходимость и возможность более широкого внедрения лапароскопических операций в онкоколопроктологии
Материалы и методы. За период 2010-2011 гг. в отделениях онкологии №1 и проктологическом отделении Гродненской областной больницы с применением лапароскопической техники выполнено 78 операций при различной онкоколопроктологической патологии. Выполнены следующие оперативные вмешательства: реконструктивно-восстановительная операция при колостоме (8), резекция ободочной кишки при злокачественных новообразованиях (23), левосторонняя гемиколэктомия (14), правосторонняя гемиколэктомия (6), передняя резекция прямой кишки (16), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (4), брюшноанальная резекция прямой кишки (5), тотальная колэктомия (2). Для обработки крупных сосудов использовали клипирование, лигирование, диатермокоагуляцию и ультразвуковой скальпель «AUTO SONIX». При злокачественных образования толстой кишки оперативное лечение дополняли локальной фотодинамической терапией с активацией низкоинтенсивным лазерным излучением с целью дополнительной обработки парааортальных, брыжеечных и параректальных лимфоузлов
Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Средняя продолжительность лапароскопических операций составила от 60+20 минут при резекции сигмовидной кишки до 2,5-4,5 ч при реконструктивно-восстановительных вмешательствах у больных с клостомами. Все операции выполняли по стандартным методикам с применением видеоассистированной лапароскопической техники. Лапароскопические реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства у больных после операции Гартмана выполняли лапароскопически, а в сложных ситуациях при массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой культе прямой кишки, дополнительно использовали «руку помощи».
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал у всех больных значительно легче, чем после лапаротомных операций. Практически со 2-х суток больные самостоятельно могут передвигаться, на 2-3 сутки восстанавливается функция кишечника и начинается раннее кормление. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 4-7 сутки после операции. У больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки более длительное время сохранялся парез кишечника в связи, с чем они выписывались на 10-12 сутки. При патогистологических исследованиях в макропрепаратах находилось достаточное количество л/узлов (8-12), что говорит о адекватно выполненной лимфодиссекции
Выводы. Таким образом, вышесказанное свидетельствует о том, что практически весь спектр колопроктологических операций в онкологии, можно выполнять с применением лапароскопических технологий в соответствии с онкологическими подходами.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей прямой кишки трансанальным доступом с использованием проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент»

Мансуров Ю.В.

Екатеринбург

Кафедра хирургии ФПК и ПП УГМА, ГБУЗ «СОКБ №1»

Полнослойная резекция прямой кишки с отступом от края опухоли не менее 1,5 см позволяет улучшить результаты лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки. В нашем наблюдении у 6 (4,4%) пациентов был выявлен рост ворсинчатой опухоли в линии резекции кишки, рецидив ворсинчатой опухоли в линии швов выявлен у 2 (2,4%) пациентов, рецидива рака прямой кишки нами выявлено не было.

Цель работы:
Разработать способ трансанального удаления ворсинчатых опухолей прямой кишки с применением проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» производства НПО «Лига-7».
Улучшить результаты хирургического лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки трансанальным доступом, в том числе ворсинчатых опухолей, осложнённых ростом аденокарциномы 1-2 степени.
Материалы и методы:
Трансанальным доступом с использованием проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» нами было прооперировано 223 пациента по поводу ворсинчатых опухолей прямой кишки. Из них первую группу составили 86 пациентов, которые были оперированы по обще принятой методике с иссечением отступя от края опухоли 0,5 см на глубину подслизистого или мышечного слоя, в зависимости от данных трансанальной ультрасонографии. Остальным 137 пациентам 2 группы была выполнена полнослойная трансанальная резекция прямой кишки с отступом от края опухоли 1,5 см. Характеристика опухолевого процесса групп соответствовала друг другу. Максимальное расстояние от зубчатой линии до опухоли составляло 15 см. Пациетам, у которых при дооперационном гистологическом исследовании был выявлен рост аденокарциномы, выполнялось традиционное хирургическое лечение рака прямой кишки. У 28% пациентов первой группы и 32% пациентов второй группы, имеющих ворсинчатую опухоль более ¼ окружности, после операции при исследовании операционного материала был выявлен рост аденокарциномы в пределах слизистого или подслизитого слоя. Послеоперационные результаты оценивались через 1, 6, и 12 месяцев.
Результаты исследования
У всех 227 пациентов нам удалось сформировать адекватное операционное пространство и выполнить оперативное вмешательство по заданному плану операции. Среднее время операции составило 24,6±2,3 мин.
В первой группе рецидив ворсинчатой опухоли выявлен у 23 (26,7%) пациентов, рецидив аденокарциномы у 2 (2,3%) пациентов.
В 88,9% наблюдениях в первой группе в одной из линий резекции был выявлен рост ворсинчатой опухоли.
У пациентов 2 группы с увеличенным объёмом резекции стенки прямой кишки, в 32 (23,4%) была выполнена циркулярная резекция прямой кишки. При гистологическом исследовании операционного препарата у 6 (4,4%) пациентов был выявлен рост ворсинчатой опухоли в линии резекции кишки.
Рецидив ворсинчатой опухоли в линии швов выявлен у 2 (2,4%) пациентов. Рецидива рака прямой кишки нами выявлено не было.
Выводы
Проктологический набор инструментов «Мини-Ассистент» применим для хирургического лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки, в том числе и ворсинчатых опухолей, имеющих рост аденокарциномы 1 степени.
Полнослойная резекция прямой кишки с отступом от края опухоли не менее 1,5 см позволяет улучшить результаты лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Обоснование применимости трансанального доступа с использованием проктологического набора инструментов

Мансуров Ю.В., Богданов А.В.

Екатеринбург

Кафедра хирургии ФПК и ПП УГМА, ГБУЗ "СОКБ №1"

Использование проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» для формирования операционного пространства трансанальным доступом, создаёт благоприятные условия для оперирования на всех уровнях до 9 см от зубчатой линии. При использовании ректального зеркала для выполнения трансанальных операций, удаётся создать благоприятные условия для выполнения хирургических манипуляций только на расстоянии 3 см от зубчатой линии.

Цель работы
Разработка и внедрение в практику проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» на основе базового набора инструментов «Мини-Ассистент» производства НПО «Лига-7» г. Екатеринбург для малых хирургических доступов.
Исследование параметров операционного пространства, создаваемого ретракторами проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» и обоснование применимости трансанального доступа с помощью разработанных инструментов.
Сравнение параметров операционного пространства, создаваемого при помощи ректального зеркала и операционного пространства, создаваемого ретракторами проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент»
Материалы и методы
Материалом для исследования служили: ректальное зеркало с длиной лопаток 10 см, шириной 2,8 см, разработанный проктологический набор инструментов «Мини-Ассистент», разработанный универсальный угломер для измерения угла операционного действия классического, угла операционного действия эндоскопического и диаметра зоны операционного действия. Исследование параметров операционного пространства в полости прямой кишки выполнено у 67 пациентов, оперированных по поводу ворсинчатых опухолей прямой кишки, ректоцеле, ректовагинальных свищей и стриктур колоректальных анастомозов.
Всем пациентам до выполнения оперативного вмешательства измеряли диаметр анального отверстия, а затем диаметр зоны операционного действия, угол операционного действия классический (УОДК) и угол операционного действия эндоскопический (УОДЭ) на расстоянии 3, 6 и 9 см отступя от зубчатой линии при создании операционного пространства, создаваемого при помощи ректального зеркала и после установки ретракторов проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент».
Параметры операционного пространства, сформированного при помощи ректального зеркала, свидетельствуют о том, что наиболее благоприятные условия для выполнения хирургических манипуляций удаётся создать на расстоянии 3 см от зубчатой линии. При этом УОДК равный 30,5±0,1º свидетельствует о том, что имеются условия для беспрепятственного оперирования, хотя показатель УОДК приближается к критическому значению.
На расстоянии 6 и 9 см УОДК операционного пространства, сформированного при помощи ректального зеркала, равны 26,1±0,1º и 22,6±0,3º соответственно. Что свидетельствует о возможности выполнения простейших хирургических манипуляций, таких как прошивание сосуда, электрокоагуляция и так далее.
Величины УОДЭ операционного пространства, сформированного ректальным зеркалом, на всех уровнях измерения были меньше 60º почти в 2 раза. Такие показатели свидетельствуют о невозможности применения эндохирургических приёмов оперирования.
Углы операционного действия классические на расстоянии 3 и 6 см от зубчатой линии при установке ретракторов «Мини-Ассистент» приближались к показателю 30º, что является крайним показателем, указывающим на возможность беспрепятственного выполнения операции с использованием классических приёмов открытой хирургии.
На расстоянии 9 см величина УОДК составляла 23,3±0,3º, что как и в случае использования ректального зеркала, свидетельствовало о возможности выполнения простейших хирургических манипуляций.
Показатели УОДЭ операционного пространства, сформированного ретракторами «Мини-Ассистент», на всех трёх расстояниях превышали 60º, что свидетельствовало о наличии условий для благоприятного оперирования из минидоступа с использованием приёмов эндохирургии, что свидетельствует о достаточно широком доступе к операционному полю.
Результаты исследования
Проведённые исследования показали, что использование проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» для формирования операционного пространства трансанальным доступом, создаёт благоприятные условия для оперирования на всех уровнях до 9 см. При этом, на расстоянии 3 см и 6 см имеются условия для беспрепятственного оперирования с использованием приемов, как открытой хирургии, так и эндохирургии, а на расстоянии 9 см благоприятные условия для использования приёмов эндохирургии. При использовании ректального зеркала для выполнения трансанальных операций, удаётся создать благоприятные условия для выполнения хирургических манипуляций только на расстоянии 3 см от зубчатой линии.
Выводы:
Принцип открытого эндоскопического оперирования и использование ретракторов типа «Мини-Ассистент», позволяющих смоделировать расширяющееся конусовидное операционное пространство, существенно расширяет возможности трансанальных операций и создаёт новые возможности для решения ряда проблем в колопроктологии.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Эндоскопическая диагностика и лечение полиповидных образований толстой кишки

Габриэль С.А., Гучетль А.Я., Крушельницкий В.С., Хусаинова С.С., Дынько В.Ю.

Краснодар

МУЗ Городская Больница №2 "КМЛДО"

В данной работе нами проанализирована эффективности эндоскопических методик в диагностике и лечении полиповидных образований толстой кишки в условиях многопрофильной городской больницы за период 01.01.2010г. - 01.06.2011г.

В последнее время наблюдается значительный рост злокачественных заболеваний толстой кишки. Для снижения уровня заболеваемости злокачественными поражениями нужно стремиться к ранней диагностике на этапе предраковых состояний. Полипы и полиповидные образования толстой кишки толстой кишки являются факторами развития злокачественных поражений данной локализации. Эндоскопическое исследование с обязательной морфологической верификацией является основным методом диагностики, а с развитием новых технологий эндоскопические методы нашли широкое применение и в лечении предраковых заболеваний толстой кишки.
Цель: определение эффективности эндоскопических методик в диагностике и лечении полиповидных образований толстой кишки в условиях многопрофильной городской больницы.
Материалы и методы: За период 01.01.2010г.-01.07.2011г. в эндоскопическом отделении многопрофильной больницы №2 г. Краснодара выполнено 7550 фиброколоноскопий, в 717 случаях выявлены полиповидные образования (9.5%), требующие морфологической оценки, у пациентов в возрасте от 18 до 89 лет. Проведя анализ гистологической структуры образований аденоматозные полипы с дисплазией различной степени выявлены в 365 случаях (30,5%), ворсинчатые опухоли в 221 (18.5%), гиперпластические полипы толстой кишки выявлены в 596 случаях (49,8%), C-r in situ диагностирован у двух пациентов (0.2%), подслизистые липомы у 13 (1.1%). В левой половине толстой кишки локализовались 82 % полипов, причем 45% в сигмовидном отделе. Было выполнено 542 эндоскопических петлевых полипэктомий, из них в 32 случаях (6%) при ворсинчатых опухолях толстой кишки. При выявлении полиповидных образований с дисплазией различной степени на широких основаниях в 22 случаях выполнялась эндоскопическая петлевая резекция слизистой оболочки. В 8 (35%) случаях полиповидные образования с дисплазией различной степени на широких основаниях локализовались в правой половине толстой кишки, в 8 (35 %) в сигмовидном отделе ободочной кишки и в 6 (30%) в прямой кишке.
Результаты: При выполнении петлевых полипэктомий получено 3 осложнения (2 кровотечения и 1 перфорация). При кровотечениях гемостаз был достигнут эндоскопически, при перфорации сигмовидной кишки выполнена лапаротомия с ушиванием дефекта. При выполнении эндоскопических резекций слизистой осложнений не было. Рецидива роста новообразований, в течение данного срока наблюдения, выявлено не было.
Выводы: Эндоскопические малоинвазивные вмешательства являются приоритетным методом в диагностике и лечении полиповидных образований толстой кишки. Учитывая высокий риск малигнизации таких новообразований, дорогостоящее лечение при выполнении полостных операций оперативная эндоскопия должна все шире внедряться в современный лечебно-диагностический процесс. Анализ наших наблюдений показал, что при своевременном выявлении и достаточном оснащении стационара возможно излечение пациентов с полиповидными образованиями толстой кишки с небольшим количеством осложнений. Данный метод лечения опухолевых образований на широком основании требует дальнейшего исследования, отработки практических навыков, показаний и противопоказаний.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопическая симультанная операция при синдроме подвижной правой половины толстой кишки, правостороннем нефроптозе

Абеуов М.Е., Абатов Н.Т., Тургунов Е.М., Садвакасов К.Е., Севастьянов Л.В.

Караганда. Казахстан

Карагандинский государственный медицинский университет. Областная клиническая больница

В работе представлены результаты симультанного лапароскопического лечения 42 пациентов с синдромом подвижной правой половины толстой кишки, правостороннем нефроптозе.

Введение. По данным Бокового С.П. (1988г) при правостороннем нефроптозе у 93% больных обнаружен синдром подвижной правой половины толстой кишки, а его клиническое проявление отмечено у 77,6% больных. Колоноптоз, как правило, сопровождается не только опущением почек, но и желудка, ДПК, поджелудочной железы, тонкой кишки. Основной причиной большого числа неудовлетворительных клинических результатов правосторонней нефропексии связано с не корригированным синдромом подвижной правой половины толстой кишки (Романова П.А., Боковой С.П., 1988).
При синдроме подвижной правой половины толстой кишки изолированная фиксация брыжейки к задней брюшной стенке не дает желаемого результата. Поэтому многие хирурги рекомендует внебрюшинную фиксацию слепой, восходящей ободочной кишки.
Цель исследования - изучение результатов лечения лапароскопической симультанной правосторонней нефропексии и колопексии при синдроме подвижной правой половины толстой кишки и правостороннем нефроптозе.
Материалы и методы. За период с 2006 по 2011 год проведены лапароскопические операции 42 больным при синдроме подвижной правой половины толстой кишки и правостороннем нефроптозе. В предоперационном периоде, кроме лабораторных исследований, пациентам проводилось ультразвуковое исследование, ирригоскопия, обзорная и экскреторная урография, при необходимости - компьютерная томография.
Больного укладывали левый бок под углом 45º. Хирург становится перед пациентом, ассис¬тент — сзади, видеооператор - рядом с хирургом, ближе к ногам пациента. После наложения пневмоперитонеума устанав¬ливали 10мм параумбиликальный троакар для лапароскопа, остальные троакары вводили под контролем зрения. Устанавливали 5мм троакар по среднеключичной линии в правом подреберье, 10мм - по передней подмышечной линии ниже уровня пупка. Первым этапом выполняли нефропексию, а затем колопексию (инновационный патент РК №22412 от 15.04.2010.). Далее для поднятия и фиксации почки по задней подмы¬шечной линии устанавливают 5мм троакар. Как правило, во время лапароскопических операции отчетливо видно, что почка прикрыта спереди лишь истонченной растянутой диафрагмально-ободочной связкой толстой кишки, а ободочная кишка опущена. После рассечения диафрагмально-ободочной связки ободочной кишки, мобилизации почки по нижнему, латеральному контуру и по задней стенке производили антиротационную нефропексию и колопексию путем укорочения диафрагмально-ободочной связки ободочной кишки.
Результаты. Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно. Больных активизировали на следующий день. Характерными особенностями операции являлись - раннее восстановление перистальтики и отсутствие выраженного болевого синдрома. Больных выписывали на 4 сутки после операции. Средний возраст больных составил 44,2±5,6 лет. В данной группе осложнений и рецидива в раннем послеоперационном периоде не наблюдали.
Заключение. Преимущество лапароскопических операций при синдроме подвижной правой половины толстой кишки и правостороннем нефроптозе является очевидным по отношению к открытым способам. Это обусловлено меньшей травматичностью, значительным сокращением числа послеоперационных осложнений и сроков реабилитации больных.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Габибов С.Г., Косаченко А.Г., Горин С.Г., Шодиев Н.А., Голованов Д.Н.

Москва

Городская клиническая больница № 79, отделение эндоскопической хирургии

Введение: Внедрение в клиническую практику лапароскопических технологий стало одним из ведущих направлений развития хирургии последних десятилетий. В настоящий время малоинвазивные методы стали с большим успехом применятся и в колоректальной хирургии.

Цель:Настоящее сообщение посвящено первым опытам видеоассистированного лечения свищей прямой кишки (VAAFT - Video Assisted Anal Fistula Treatment).
Методы и материалы: Данный метод был разработан итальянским колоректальным хирургом Dr. Piercarlo Meinerо. Во время операции используется лапароскопическая стойка. Набор инструментов включает в себя фистулоскоп по MEINERO, имеющий интегрированную оптику, рабочий и ирригационный канал, специальный монополярный электрод, подключаемый к ВЧ - генератору, щипцы для цитологии, специальная щетка для очищения свищевого хода. Также, применяются полуокружный степлер (CCS 30 Contour Transtar stapler (Ethicon Endo-Surgery) или линейный степлер Endo GIA 30. Операция состоит из 2-х этапов: диагностического и оперативного. Во время диагностического этапа определяется точная локализация внутренного свищевого отверстия в проекции анального канала. Постоянная система орошения специальным раствором обеспечивает оптимальное изображение на видеомониторе от наружного свищевого отверстия к внутреннему отверстию. Оперативный этап включает в себя разрушение свищевого канала изнутри под видеоконтролем с помощью монополярного электрода, который вводится через инструментальный канал. Разрушенные ткани удаляются при помощи специальной щетки. Далее производится ушивание внутренного отверстия со стороны анального канала двумя швами для того, чтобы приподнят внутреннее отверстие на расстоянии 2 см, после чего производится прошивание полуокружным либо линейным степлером. На область линии степлерного шва наносится цианоакрилатный клей (0.5-1,0мл со стороны наружного свищевого отверстия). Таким образом, ликвидируется внутреннее отверстие.
С сентября 2011 г. впервые было выполнено 15 операций. Всем больным в предоперационном периоде с целью определения свищевого хода по отношению к волокнам анального сфинктера, проводились ультразвуковое исследование с применением ректального датчика и фистулография. У 7 больных имело место транссфинктерный, у 5–интрасфинктерный и 3–экстрасфинктерный свищ прямой кишки. Возраст оперированных больных колебался от 25 до 63 лет, составив в среднем 44 лет. Мужчин было 12, женщин-3.
Полученные результаты лечения показали, что методика отличается малой травматичностью вмешательства, точным определением внутренного свищевого отверстия, более комфортное послеоперационное течение - практически отсутствием раны в перианальной области, косметическим результатом, отсутствием ежедневных перевязок, ранним восстановлением сроков нетрудоспособности и обусловливает необходимость широкого применения с использованием стационара одного дня.
На наш взгляд, эта методика по мере накопления опыта с анализом результатов займет свое значимое место в колоректальной хирургии. Первый опыт показал, что методика видеоассистированного лечения свищей прямой кишки (VAAFT), несомненно, является очередным перспективным этапом развития малоинвазивной колоректальной хирургии.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ.

Кабанов М.Ю., Соловьёв И.А., Лычёв А.Б., Семенцов К.В., Васильченко М.В.

Санкт-Петербург

ВМедА им. С.М. Кирова, кафедра военно-морской и госпитальной хирургии

Представлен первый опыт применения эндовидеохирургических вмешательств в колопроктологии.

Актуальность. В последние годы отмечается рост заболеваемости колоректальным раком. Одно из лидирующих мест в современной хирургии, в том числе ургентной, занимают лапароскопические вмешательства при онкологических заболеваниях и осложнениях дивертикулеза ободочной и прямой кишки. Нередки случаи обструктивных резекций при перфорации дивертикула ободочной кишки.
Цель исследования. Изучить возможность применения лапароскопических операций в онкопроктологии и при неопухолевых заболеваниях ободочной кишки.
Материалы и методы. За 2010-2011 в клинике военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА выполнено 10 лапароскопических и видеоассистированных операций: резекция сигмовидной кишки и сигмостомия по поводу рака и при дивертикулёзе, передняя резекция прямой кишки и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по поводу рака. Среди больных было 8 женщин, 2 мужчин, средний возраст составил 52,3±4 г. Использовался эндовидеохирургический комплекс Karl Storz, стандартный лапароскопический набор с комплексом LigaSure, сшивающие аппараты EndoGIA Universal, Ethicon ATG 45 и CDH 29. Мобилизация кишки проходила по стандартной методике с лимфодиссекцией и низкой перевязкой сосудов, после пересечения кишку выводили из брюшной полости через минидоступ в левой подвздошной области в полиэтиленовом рукаве, препарат отсекали, в кисетный шов погружали головку циркулярного аппарата, кишку низводили в брюшную полость и формировали интракорпоральный анастомоз с помощью циркулярного аппарата. В случае брюшно-промежностной экстирпации первым этапом выполнялась лапароскопическая мезоректумэктомия с формированием плоской сигмостомы, далее в положении пациента на животе промежностным этапом выполнялась инфралеваторная экстирпация прямой кишки. Продолжительность операций: резекция сигмовидной и прямой кишки 90±12 мин, брюшно-промежностная экстирпация - 126±18 мин. Средний объем кровопотери в первом случае составил 50 мл, во втором случае 100 мл. Из осложнений у 1 больного нагноение минилапаротомной раны, и у 1 пациента после экстирпации прямой кишки развились дизурические явления в виде атонии мочевого пузыря. В целом, в послеоперационном периоде наблюдалась ранняя активизация больных, появление перистальтики и отхождение газов в 1-2-е сутки, больные выписывались на 6-9 сутки, что укладывается в данные литературы.
Результаты и выводы: Малотравматичность, отсутствие кровопотери, длительность операции, косметический эффект, ранняя реабилитация и отсутствие серьёзных осложнений являются несомненными преимуществами перед традиционными способами оперирования. Возможность детальной визуализации, выполнения адекватной лимфодиссекции и низкой перевязки сосудов при лапароскопических операциях при вышеперечисленных преимуществах ставят лапароскопические методики в один ряд по онкологическим принципам с традиционными. В ряде случаев лапароскопия позволила избежать напрасной лапаротомии при перфорации дивертикула ободочной кишки.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Первый опыт выполнения однопрокольных лапароскопических операций на ободочной и прямой кишке.

Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Лядов В.К., Маркин А.Ю., Негардинов А.З.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

В последнее время методика однопрокольных лапароскопических операций все чаще применяется наряду с «традиционными» лапароскопическими. Однопрокольные операции на прямой и ободочной кишке в клинике хирургии ЛРЦ занимают второе место по частоте выполнения после холецистэктомии (31 операция).

Цель: изучить результаты применения однопрокольных операций на толстой кишке
Материалы и методы:
За период с марта 2009 года по декабрь 2011 года в ЛРЦ выполнено 66 лапароскопических операций, из них 31 операция выполнена по методике единого лапароскопического доступа. При использовании единого лапароскопического доступа в большинстве случаев устанавливались 1 или 2 дополнительных троакара для облегчения манипуляций. Удаление препарата и формирование анастомоза осуществлялось через трансумбиликальный доступ. При стандартных лапароскопических операциях препарат удаляли через доступ над лоном.
В группе единого лапароскопического доступа (Группа 1) мужчин было 15, женщин-16. Средний возраст пациентов 61,6±11,0 года. Средний ИМТ 25,4±3,3 кг/м2. Показаниями к операции были рак левой половины толстой кишки - 4, рак сигмовидной кишки -13 , рак прямой кишки –5 , дивертикулярная болезнь – 7, наличие колостомы - 2.
В группе стандартных видео-ассистированных операций (Группа 2) мужчин было 13, женщин 22. Средний возраст 58,9±12,6. ИМТ 25,3± 4,0 кг/м2. Показаниями к операции были рак правой половины толстой кишки – 8, рак сигмовидной кишки – 12, рак прямой кишки – 12, рак анального канала – 3.
Результаты:
В группе 1 выполнено резекций сигмовидной кишки 19, передних резекций прямой кишки 5, левосторонних гемиколэктомий 4, реконструктивно – восстановительных операций после обструктивных резекций - 2. В 6 (19%) случаях был выполнен переход на открытую операцию. Причинами конверсии послужили выраженное висцеральное ожирение – 2, кровотечение – 2, склероз брыжейки кишки – 1, опухолевая инфильтрация мезоректума - 1. У 2 пациентов выполнены симультанные вмешательства: холецистэктомия - 1, герниопластика по Лихтенштейну - 1.
В группе 2 выполнено резекций сигмовидной кишки 12, передних резекций прямой кишки 12, правосторонних гемиколэктомий 8, брюшно – промежностных экстирпаций 3. В 8 (23%) случаях была выполнена конверсия. Причинами были выраженное висцеральное ожирение – 2, подрастание опухоли к мочевому пузырю – 1, большие размеры опухоли – 1, пересечение мочеточника – 1, врастание в верхнюю брыжеечную вену – 1, инвазия в брюшную стенку - 1. У 1 пациента была выполнена герниопластика с обеих сторон по Лихтенштейну.
Средняя продолжительность операции в группах 1 и 2 составила 165±46 и 213±83 мин, соответственно. Средний объем кровопотери в группах 1 и 2 составил 88±67 и 144±134 мл. Медиана послеоперационного койко-дня в группе 1 и 2 составила 7,2±2,9 и 8,5±3,0, соответственно.
В группе 1 отмечен единственный летальный исход. Пациент с метастатическим раком селезеночного изгиба ободочной кишки погиб в результате развития на 1-е сутки после резекции кишки острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и, в последующем, несостоятельности десцендосигмоанастомоза. Осложнения в группе 1 развились у 7 пациентов (23% - включая пациента с летальным исходом): несостоятельность десцендо–ректоанастомоза – 3 (релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости), гематома в малом тазу – 1 (релапароскопия), подозрение на микронесостоятельность сигмосигмоанастомоза – 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), дефект передней стенки прямой кишки – 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), несостоятельность илеотрансверзоанастомоза – 1 (лапаротомия, выведение петлевой илеостомы),
В группе 2 летальных исходов не было. Осложнения развились у 6 (17%) пациентов: несостоятельность сигморектоанастомоза – 2 (в 1 случае выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки с наложением сигмостомы, во втором временно выведена илеостома), подкожная эвентрация - 1 (ушивание эвентрации), внутрибрюшное кровотечение - 1 (релапароскопия), перфорация тонкой кишки - 1 (релапароскопия, ушивание дефекта), некроз приводящей культи кишки – 1 (обструктивная резекция).
Выводы: выполнение операций на толстой кишке с использованием единого лапароскопического доступа не отличается от «стандартных» лапароскопических операций по большинству анализируемых показателей. В то же время использование трансумбиликального доступа позволяет уменьшить количество используемых троакаров, отказаться от дополнительной мини-лапаротомии для извлечения препарата и добиться хорошего косметического эффекта. Считаем такие вмешательства оправданными при наличии у хирурга опыта работы с инструментами для единого доступа и тщательном отборе пациентов (без выраженного ожирения и местно-распространенных образований).

Добавлен 28.12.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Висцеральное ожирение как фактор прогноза конверсии в лапароскопической колоректальной хирургии

Лядов В.К., Егиев В.Н., Кучерук О.В., Негардинов А.З.

Москва

ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздравсоцразвития РФ

Предпринята попытка количественно оценить выраженность висцерального ожирения в группе больных, подвергшихся лапароскопическим резекциям кишки, с помощью предоперационной компьютерной томографии. Показаны статистически значимые различия этого показателя между пациентами, которым потребовалась конверсия, и теми больными, кому была успешно выполнена эндоскопическая операция.

Цель: проанализировать влияние висцерального ожирения на частоту конверсии при выполнении лапароскопических операций на ободочной кишке.
Материалы и методы: изучены результаты 55 лапароскопических операций на ободочной кишке, выполненных с марта 2009 по сентябрь 2011 года. На аксиальных компьютерно-томографических сканах, полученных перед операцией, оценивали площадь висцерального жира (ПВЖ) и площадь подкожного жира (ППЖ) в см2 на уровне третьего поясничного позвонка. Применялось программное обеспечение для автоматической сегментации компартментов тела Slice-O-matik 4.3. Также анализировали индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), объем кровопотери и продолжительность послеоперационного койко-дня. Статистический анализ проводили с помощью пакета SPSS 13.0. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты: всего было 25 мужчин и 30 женщин. Средний возраст составил 61±12 лет. Показаниями к операции были рак ободочной кишки (26, 47%), прямой кишки (18, 33%), воспалительные заболевания кишечника (11, 20%). Паллиативные операции у больных с метастатическим раком выполнены в 19 случаях (39%). Почти в половине случаев (26, 47%) использовались устройства для хирургии единого доступа. Переход на открытую операцию (конверсия) выполнен у 14 больных (25%), включая 9 пациентов с раком ободочной кишки и 5 пациентов с раком прямой кишки. Причинами для конверсии послужили выраженное висцеральное ожирение (7 случаев), массивные опухоли (4), кровотечение (2), повреждение мочеточника (1).
Средние ПВЖ, ППЖ и ИМТ на уровне L3 составили 136±56 см2, 169±71 см2, 26±3 кг/м2 в группе лапароскопических операций и 193±91 см2, 180±128 см2, 26±4кг/м2 в группе конверсии. Средняя продолжительность операции составила в этих группах 196±80 и 181±55 мин, средний объем кровопотери 122±102 мл и 148±148 мл, соответственно (p>.05). Значимыми были только различия между средними показателями ПВЖ (p=.03).

Заключение: полученные данные свидетельствуют о том, что выраженность висцерального ожирения в отличие от ИМТ и толщины подкожной жировой клетчатки может являться важным фактором при оценке риска конверсии в эндоскопической колоректальной хирургии.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Первый опыт использования технологии единого лапароскопического доступа в колопроктологии.

Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Шахматов Д.Г.

Москва

ФГБУ ГНЦКолопроктологии Минздравсоцразвития РФ

В статье описан первый опыт применения авторами технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в колоректальной хирургии. Произведено сравнение результатов резекций ободочной кишки из ЕЛД и мультипортовых резекций, выполненных за тот же период времени. Показано преимущество технологии ЕЛД при достижении, прежде всего, косметического эффекта.

Выполненная в 2008 году правостороння гемиколэктомия из единого лапароскопического доступа (ЕЛД) положила начало новому направлению современной колоректальной хирургии.
Предпосылками использования ЕЛД в ФГБУ ГНЦ Колопроктологии, стали лапароскопически-ассистируемые реконструктивно-восстановительные вмешательства после операций Гартмана, когда рабочие троакары устанавливались в одной ране на месте выделенной колостомы. Сама возможность выполнения операции из близко расположенных троакаров, побудила к использованию устройства ЕЛД в подобных случаях. В последующем полученный опыт был перенесен на резекции кишки.
С мая 2010 года по настоящее время оперировано 48 человек с использованием технологии единого лапароскопического доступа. Резекции ободочной кишки по поводу новообразований были выполнены 35 пациентам. По поводу болезни Крона, осложненной стриктурами, произведена 1 резекция тощей кишки. 12 пациентам осуществлены реконструктивно-восстановительные вмешательства после резекций толстой кишки по Гартману. Для оценки первого опыта вмешательств из ЕЛД (основная группа) мы сравнили их с мультипортовыми лапароскопическими операциями, выполненными за тот же период времени (контрольная группа).
Достоверных различий по полу, возрасту и ИМТ между группами не было.
Средняя продолжительность операций из ЕЛД была несколько больше, чем при мультипортовых вмешательствах: 159,8±45,4 мин. и 127,1±36,9 мин, соответственно, (р>0,05). Суммарная длина разреза передней брюшной стенки в основной группе была существенно меньше, чем в контрольной - 3,9± 1,0 см и 9,5±2,1 см, соответственно (р<0,05). Пациенты после операций из единого доступа выписывались раньше, чем после традиционных лапароскопических. Так послеоперационный койко-день в группе ЕЛД составил 5,9±2,8 дня, в контрольной- 8,4±3,3 дня, (р<0,05).
Осложнения, связанные с раной отмечены у одного больного основной и у 2-х - контрольной группы. Лечение осложнений - консервативное. Развившийся в раннем послеоперационном периоде обширный инфаркт миокарда у одной больной (1,4%) контрольной группы стал причиной смерти.
Анализируя начальный опыт выполнения операций из ЕЛД, стоит отметить, что новая технология помогает достичь лучшего косметического эффекта, что обусловлено не только меньшими размерами разреза передней брюшной стенки, но и его локализацией в пупке.
Вопрос касающийся больших затрат на операции из ЕЛД спорен. Так, при операциях на ободочной кишке за исключением устройства доступа может быть использовано все то же оборудование, что и при мультипортовых операциях.
Для окончательного суждения о месте и роли технологии ЕЛД в колоректальной хирургии требуется дальнейшее накопление опыта с анализом результатов.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Результаты лечения острого парапроктита

Чарышкин А.Л., Солдатов А.А., Дементьев И.Н.

Ульяновск

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка результатов хирургического лечения острого парапроктита. Рецидив острого парапроктита с формированием свища возник у 26 (4,1%) пациентов. Все больные со свищами и острым парапроктитом оперированы повторно. Летальности нет.

По данным литературы пациенты с острым парапроктитом составляют 0,5-4% среди лиц с общей хирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний. Наиболее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - анаэробный гнилостный парапроктит, который характеризуется агрессивным течением, чаще выявляется у ослабленных больных.
Цель нашего исследования – оценка результатов хирургического лечения острого парапроктита.
Материалы и методы исследования. В период с 2006-2010 гг. под нашим наблюдением находилось 633 пациента с острым парапроктитом. В их числе у 589 (93,1%) отмечена аэробная этиология поражения околопрямокишечной клетчатки, у 44 (6,9%) – анаэробная. Средний возраст больных составил 54,2±1,6 года. Из сопутствующих заболеваний у 43% пациентов имела место ишемическая болезнь сердца, у 38% больных отмечена гипертоническая болезнь. Сахарный диабет I типа диагностирован у 12 % больных. Всем пациентам проводили клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, бактериологическое исследование отделяемого ран и морфологическое исследование пораженных участков параректальной клетчатки. Оперативное вмешательство выполняли по экстренным показаниям. Предоперационная подготовка проводилась крайне тяжелым больным в течении 1-3 часов. Все пациенты были прооперированы в условиях тотальной вну¬тривенной анестезии кетамином и/или пропофолом и фентанилом с ИВЛ кислородно-воздушной смесью. Выполняли вскрытие параректального абсцесса, с учетом степени его сложности, отношения к волокнам сфинктера и ликвидацию его внутреннего отверстия в прямой кишке. Дополнительными разрезами вскрывали затеки, дренировали, через внутреннее отверстие проводили лигатуру и затягивали.
Антибиотикотерапию начинали за 30–40 мин до операции. Во всех случаях назначали – клиндамицин в сочетании с гентамицином и метронидазолом.
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составили от одного года до трех лет. Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6.
Результаты и обсуждение. При анаэробном парапроктите у 44 (6,9%) пациентов заболевание протекало с гипертермией до 38 °С и выше, тяжелой эндогенной интоксикацией.
При госпитализации этой группы больных, у 8 (18,2%) были признаки анаэробного парапроктита клостридиальной этиологии. Тяжелая интоксикация с заторможенностью, гипотонией, олигурией, анемией. Местные проявления: плотный отек над очагом поражения без четких границ, бледность кожного покрова с бронзовым оттенком или разлитыми синюшными пятнами, подэпидермальные пузыри, заполненные желтым экссудатом, определялась подкожная крепитация. После вскрытия абсцесса при клостридиальном анаэробном парапроктите мы наблюдали: зловонный запах, незначительное количество или полное отсутствие гнойного отделяемого. Отмечались выраженный отек и имбибиция тканей и их мышечных щелей геморрагическим экссудатом. Подкожная клетчатка и фасции представляли собой «малиновое желе». Мышцы имели «вареный» вид и были представлены распадающейся тканью с тромбированными сосудами. Летальный исход наступил у 1 (2,3%) больного острым анаэробным парапроктитом. Причины смерти - сепсис, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность.
Эндогенная интоксикация у пациентов с аэробная этиологией поражения околопрямокишечной клетчатки менее выражена, заболевание протекает более благоприятно. У 525 (82,9%) пациентов с аэробным парапроктитом после радикальных операций с интрасфинктерным и чрезсфинктерным гнойным ходом образования свищей не наблюдалось. Рецидив острого парапроктита с формированием свища возник у 26 (4,1%) пациентов после операций с экстрасфинктерным гнойным ходом. Все больные со свищами и острым парапроктитам оперированы повторно. Летальности не было.
Выводы
1. Ранняя диагностика острого анаэробного парапроктита, выполнение экстренной операций с адекватной некрэктомией и интенсивной комплексной терапией, позволяет снизить летальность.
2. Хирургическое лечение острого парапроктита необходимо проводить с учетом расположения гнойного хода к волокнам сфинктера прямой кишки, и ликвидацией внутреннего отверстия.

Добавлен 14.12.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Неоадьювантная химиоэмболизация и лапароскопическая техника в комбинированном лечении рака прямой кишки, осложненного ректальным кровотечением.

Хитарьян А.Г., Ковалев С.А., Завгородняя Р.Н., Погосян А.А., Мурлычев А.С.

Ростов-на-Дону

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный" С.-К.ж.д. ОАО "РЖД"

В работе представлен опыт комбинированного лечения рака прямой кишки, осложненного ректальным кровотечением. Проводится анализ ближайщих результатов неоадъюватной химиоэмболизации и лапароскопического лечения рака прямой кишки.

Ректальные кровотечения одно из наиболее ранних симптомов рака прямой кишки, часто бывают достаточно обильными, приводя к анемизации больного, значительно отягощают состояние пациента и могут существенно повлиять на тактику лечения, в частности, быстрая анемизация пациента может быть причиной отказа от проведения неоадьювантной химиолучевой терапии.

Нами у 12 пациентов с средне и нижнеампулярной аденокарциномами прямой кишки разной степени злокачественности Т2-Т4 N1-2 M0, осложненными ректальным кровотечением, в качестве неоадъювантного лечения выполнена эндовоскулярная селективная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии, питающей опухоль.

У 5 пациентов на третьи сутки после неоадъювантной химиоэмболизации выполнена лапороскопическая низкая резекция прямой кишки, у остальных пациентов выполнены вмешательства с использованием открытого доступа.

Химиоэмболизации проводили новейшим эмболизационным материалом HepaSphere с высокими абсорбционными свойствами кампании BioShere Medical. HepaSphere представляют собой точно калиброванные частицы сферической формы размером 50-100 мик., состоящие из суперабсорбирующего полимера , который при контакте с раствором цитостатика абсорбирует последний не только на поверхности микросферы, но и на весь объем частицы. При этом размер ее увеличивается до 6 раз.

Считается, что в механизме насыщения микросферы химиопрепаратами важную роль играют реакции ионных взаимодействий, где отрицательно заряженные частицы полимера связываются с положительно заряженными частицами препарата. Это насыщение является обратимым поэтому через небольшой промежуток времени (менее часа) начинается обратный процесс высвобождения химиопрепарата.

Неоадъювантную селективную химиоэмболизацию проводили после примедикации в условиях рентгеноперационной на аппарате Siemens AXIOM Artis U. После катетеризации бедренной артерии (использовались Angiographic cateters 12cc/sec at 82 bar/1200psi Beacon Tip Torcon NB 90см (Робертс) COOK USA, а так же JL4 6F 100см (Джаткинс) Cordis Ghonson-Ghonson Company), катетер проводили в верхнюю прямокишечную артерию питающую опухоль, в 8 случаях на 7 часах, в 4-х на 3-х и в 1-м случае на 11 часах условного циферблата. Препарат HepaSphere насыщали в растворе содержащим 100 мг циспластина. После насыщении раствор вводили медленно внутриартериально, затем осуществляли введение химиоэмболизата. Серьезных осложнений после химиоэмболизации не отмечали. В первые трое суток до основной операции у всех пациентов отмечается умеренный болевой синдром, потребовавший введения ненаркотических анальгетиков. Клинически всегда отмечалось остановка кровотечения и сокращение объема опухоли при ректальном исседовании.

У 9 из 12 пациентов, после химиоэмболизации, отмечалось наростание лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига. Характерной для химиотерапии сосудистой диспепсии, токсической анемии и лейкопении не наблюдалось. На 3-е сутки пациентов оперировали.

Принципиальными тактическими и техническими особенностями выполнения основной операции считаем выполнение низкой и ультранизкой резекции прямой кишки, в связи с опасностью ишемизации остающейся дистальной культи прямой кишки, во всех случаях выполняли наложение привентивной илиостомы.

Интраоперационных осложнений не наблюдали, макроскопических изменений ишемического характера тканей, окружающих опухоль, выявлено не было. Гистологическое изучение удаленного препарата выявило серьезные парабиотические изменения тканей прямой кишки во всех случаях, не выходящих за зону резекции, что указывает на необходимость проведения операции не позднее 72 часов после химиоэмболизации.

Интраоперационный обьем кровопотери составил в среднем 290±11 мл. Время операции - 210±12 минут. Илеостому закрывали в сроки до 10 недель. У 8 больных (58,4%) в послеоперационном периоде моторно-эвакуационная функция кишечника восстанавливалась в период до 48 часов. У 3-х пациентов (25%) наблюдался парез кишечника, который разрешался в течение 4-5 суток. У 1-го больного (8,3%) возникли явления ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, что послужило основанием выполнения повторного оперативного вмешательства. У 1 больного (8,3%) после ультранизкой лапароскопической и трансперианальной передней резекции прямой кишки в отдаленный период возник свищ зоны анастомоза, который закрылся в течение 3-х месяцев под действием консервативного лечения.

Выводы: химиоэмболизация сосудов питающих опухоль является безопасной манипуляцией и позволяет в короткие сроки провести химиотерапию у больных раком прямой кишки осложненной кровотечением, тем самым позволяя добиться быстрого гемостаза и уменьшая размеры опухоли.

Воздействие химиопрепарата протекает без характерных токсических эффектов за счет селективного попадания в опухоль и окружающие ее ткани. Оперативное лечение следует проводить не позднее 72 часов после эндовоскулярной селективной химиоэмболизации.

Добавлен 01.12.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Опыт лапароскопической тотальной мезоректумэктомии с экстирпацией прямой кишки

Жуков Б.Н., Чернов А.А., Цветков Б.Ю., Каторкин С.Е., Шамин А.В., Андреев П.С.

Самара

клиники ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

опыт выполнения лапароскопической тотальной мезоректумэктомии с экстирпацией прямой кишки

В настоящее время в индустриально развитых странах рак прямой кишки занимает по частоте одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований.
В отделении колопроктологии клиник СамГМУ выполняются различные виды оперативных вмешательств у пациентов с злокачественными новообразованиями толстой кишки. Изменения технических условий – приобретение эндовидеохирургического комплекса, позволило нам начать выполнение лапароскопических вмешательств у данной группы пациентов.
Цель: улучшение результатов лечения пациентов с опухолью прямой кишки.
Материалы и методы: Пациентка Н., 60-ти лет, поступила с отделение колопроктологии Клиник Самарского Государственного Медицинского Университета в экстренном порядке с диагнозом: кишечное кровотечение неясной этиологии. При обследовании (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и тотальная фиброколоноскопия с биопсией) выявлена циркулярная опухоль прямой кишки на высоте 3 см от зубчатой линии (высокодифференцированная аденокарцинома). При компьютерной томографии малого таза, трансвагинального УЗИ выявлено прорастание опухоли в заднюю стенку влагалища. При выполнении ультразвукового исследования органов брюшной полости и обзорной рентгенографии грудной клетки - отдаленных метастазов не выявлено. Пациентке выполнена лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия с экстирпацией прямой кишки и формированием сигмостомы. Лапароскопически выполнена высокая перевязка (1 см от устья) нижней брыжеечной артерии с помощью коагулятора-диссектора EnSeal. Сигмовидная кишка пересечена интракорпорально прямым сшивающе-режущим аппаратом Echelon 60. Выполнена мобилизация прямой кишки до мышц тазового дна с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic в пределах мезоректальной фасции.
Экстирпация прямой кишки выполнена промежностным доступом с резекцией задней стенки влагалища единым блоком. Кровопотеря составила 200 мл.
Результаты: Пациентка активизирована на первые сутки после операции, выписана на десятые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Выводы: После выполнения оперативного вмешательства с использованием лапароскопических технологий у данной пациентки, мы отметили следующие преимущества перед операциями выполненными традиционным лапаротомным доступом:
1. более четкая визуализация анатомических структур в полости малого таза;
2. уменьшение объема интраоперационной кровопотери;
3. менее выраженный послеоперационный болевой синдром;
4. раннее восстановление перистальтики и функции кишечника;
5. сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и медицинской реабилитации.

Добавлен 08.11.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Геморроидэктомия и трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией слизистой в лечение геморроя III-IV стадии. Рандомизируемое исслед

Загрядский Е.А., Горелов С.И.

Москва

Медицинский центр «OН КЛИНИК». Москва, Россия

Проведено проспективное рандомизированное исследование для оценки результатов лечения геморроя III и IV стадии заболевания с использованием стандартной геморроидэктомии и трансанальной дезартеризация внутренних геморроидальных узлов

Цель: трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с мукопексией слизистой(HAL-RAR), представлена как альтернатива закрытой геморроидэктомии. Ранние и 1-летние результаты лечения в сравнении закрытой геморроидэктомии представлены в проспективном рандомизированном исследовании.
Пациенты и методы: Сто тридцать пять пациентов III-IV стадии геморроя были рандомизированы, группа-HAL-RAR (n - 65) и группа ЗГ (n - 70). Все операции были выполнены под общей анестезией. Операции были запланированы как случаи короткого пребывания или одного дня
Результаты: в сравнение двух групп, не было различия в длительности операции в первой группе 36,1±2,3мин и 35,5±3,1мин второй группы (P> 0.001), и наступления первой дефекации. Болевой синдром был значительно более выражен во второй группе в течение первых десяти дней (p<0.05). Средняя потребность в болеутоляющих средствах была выше во второй группе(46,1±7,7мг) (ketatorolac trometamin) против 32.3±12.6 мг в Hal-RAR-группе (p<0.001). Пациенты в Hal-RAR-группе провели 18.3±3,5 часа в стационаре в ЗГ-группе 62,0±12,4 часа. Среднее число дней нетрудоспособности в HAL-RAR группе-2,8±0,7(2-4)-дня, против 21,1±2,7(12-27) дня, (P = 0.002) в группе ЗГ. Через 12 месяцев после операции отсутствие симптомов заболевания в первой группе отмечено у 54(83,1% ), против 67(95,7% ) (Р=0,016), что статистически незначимо.
Заключение: Операция Hal-RAR, отличается низким послеоперационным болевым синдромом, что позволяет пациентам в короткий период вернуться к трудовой деятельности по сравнению с закрытой геморроидэктомией. Отдаленные результаты лечения, свидетельствуют об эффективности вмешательства, что делает процедуру HAL-RAR идеальной для 1-дневной хирургии, и соответствует требованиям минимальной агрессивности.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Поддубный И.В. (1), Исаев А.А. (2), Козлов М.Ю. (2), Толстов К.Н. (3)

Москва

1) МГМСУ, 2) Измайловская ДГКБ, 3) ДКБ № 38

В работе анализируются результаты 129 эндохирургических операций у детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет с разнообразной колопроктологической патологией (болезнью Гиршпрунга, язвенным колитом, болезнью Крона, высокими аноректальными атрезиями, болезнью Пайра и др.). Лапароскопиическая резекция различных отделов кишечника доказала свою безопасность и высокую эффективность при пороках развития и заболеваниях толстой кишки в педиатрической практике.

Цель –
проанализировать наш 8-летний опыт в детской лапароскопической колопроктологии.
Материалы и методы –
В период с 2003 по 2010 гг. 129 детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет перенесли лапароскопические операции, включавшие в себя резекцию участков кишечника, по поводу следующих колопроктологических заболеваний:
- у 106 пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Гиршпрунга были выполнены одноэтапные лапароскопические операции, подразумевавшие резекцию 20-70 см дистального отдела толстой кишки с эндоректальным низведением здорового участка кишки на промежность с наложением колоанального анастомоза.
- у 6 детей с высокими аноректальными атрезиями радикальная коррекция порока была проведена с использованием методики лапароскопической брюшно-промежностной проктопластики. У 4 мальчиков имела место высокая атрезия ануса и прямой кишки с ректо-везикальным (2) или ректо-уретральным (2) свищем; у 2 девочек высокая атрезия сочеталась с ректо-вагинальным свищем. Во всех случаях лапароскопический этап операции включал в себя полную мобилизацию дистального отдела толстой кишки, диссекцию и пересечение свища, резекцию 3-10 см наиболее измененной кишки с последующей проктопластикой. В 2 случаях в ходе операции была выполнена симультанная лапароскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия по поводу наличия нефункционирующей почки (в одном случае с пузырно-мочеточниковым рефлюксом).
- У 10 детей с тяжелым язвенным колитом и неэффективностью всех современных методов консервативной терапии были выполнены миниинвазивные радикальные операции:
в 8 случаях – одноэтапная тотальная проктоколэктомия с эндоректальным низведением мобилизованной подвздошной кишки и наложением прямого илеоанальнеого анастомоза;
в 2 случаях – лапароскопическая проктоколэктомия с формированием тонкокишечного резервуара и наложением резервуарно-анального анастомоза.
- Полностью лапароскопическая илеоцекальная резекция (25-45 см) с интракорпоральным наложением тонко-толстокишечного анастомоза была выполнена 3 пациентам (3, 12 и 15 лет) с тяжелой болезнью Крона и сформировавшимися стриктурами.
- У 2 девочек с клинически и рентгенологически подтвержденной болезнью Пайра, признаками хронического колостаза на уровне поперечно-ободочной кишки, болями в животе и отсутствием эффекта от консервативной терапии была проведена полностью лапароскопическая резекция поперечно-ободочной кишки с интракорпоральным наложением толсто-толстокишечного анастомоза.
- В 2 похожих случаях – у мальчиков 9 и 13 лет – была выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 30-35 см воспаленной кишки - по поводу синдрома «слепого мешка», возникшего после многократных открытых операций (6 и 8 операций соответственно) по поводу острого аппендицита и его осложнений, в конечном итоге закончившихся наложением илео-трансвезо-анастомоза.
Результаты –
В анализируемой группе из 129 больных:
- летальных исходов не было;
- серьезных интраоперационных осложнений и случаев конверсии не было.
Осложнения:
Болезнь Гиршпрунга (106 детей)-
- умеренный стеноз колоанального анастомоза, успешно вылеченный в ходе курса бужирования – 5 детей (4,7%);
- стриктура неоануса и анального канала, не поддающаяся бужированию и потребовавшая проведения повторного лапароскопического низведение толстой кишки, с отличными результатами – 1 (0,9%);
- ректовагинальный свищ – 1 больной (0,9%) - самостоятельно закрывшийся после наложения колостомы.
Язвенный колит (10 детей):
острое воспаление в резервуаре (1 больной), потребовавшее - после неэффективной терапии – удаления резервуара с наложением прямого илеоанального анастомоза.
Заключение –
- Лапароскопические мининвазивные технологии обладают высокой эффективностью в практике детской колопроктологии, у детей всех возрастных групп с разнообразной доброкачественной патологией;
- Практически все необходимые варианты резекции кишки (илеоцекальная, правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, резекция левых отделов толстой кишки, тотальная проктоколэктомия и др.) с наложением различных вариантов межкишечных анастомозов в настоящее время могут успешно выполняться лапароскопически;
- Лапароскопическая хирургия кишечника ассоциируется с отличными функциональными и косметическими результатами при минимальном количестве осложнений.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Использование лапароскопической технологии единого доступа у больных дивертикулярной болезнью

Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Егупов С.А.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, Москва

Представлен первый опыт выполнения резекции ободочной кишки по поводу дивертикулярной болезни с применением технологии единого доступа

Цель: Оценить возможность выполнения резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа.

Материалы и методы: За период с декабря 2009 по июнь 2010 года нами были оперированы в плановом порядке 4 пациента с дивертикулярной болезнью и атаками дивертикулита в анамнезе. Среди пациентов были 2 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 52,5 года (от 34 до 70 лет). Показанием к операции во всех случаях явилось наличие дивертикулярной болезни толстой кишки с анамнестическими указаниями на осложненное течение дивертикулярной болезни.
Техника операции : Во время операции использовался набор инструментов фирмы «Covidien», который включал в себя порт с тремя рабочими каналами и одним каналом для инсуффляции, а также лапароскопические изгибающиеся инструменты.
Для введения порта в брюшную полость производили вертикальный разрез через пупок длиной 2,0-3,5 см, после чего под контролем глаза вскрывали брюшную полость и вводили в нее SILS порт.
Во всех случаях мы сочли необходимым воспользоваться установкой дополнительных троакаров (так называемая методика CИЛС+). У троих больных для мобилизация левой половины ободочной кишки с использованием УЗ-ножниц для нас наиболее удобным оказался дополнительный 5 мм троакар в правой подвздошной области. У одного больного для удобства мобилизации селезеночного изгиба дополнительно потребовалась установка 5 мм троакара в левой мезогастральной области для введения граспера, который позволил обеспечить адекватную экспозицию кишки.
После мобилизации кишки и определения дистального уровня резекции кишка прошивалась линейным степлером ЕNDO GIA(кассеты 45 или 60 мм), введеным через трансумбиликальный разрез. После удаления порта через разрез приводящий сегмент кишки с дивертикулами выводился из брюшной полости. Вне брюшной полости кишка пересекалась на уровне проксимальной границы резекции в области визульно не пораженной дивертикулами. Формирование анастомоза выполнялось интраабдоминально по стандартной методике через трансанально введенный циркулярный сшивающий аппарат СЕЕА.
Интраоперационных осложнений и летальности не было.
Интраоперационная кровопотеря во всех случаях составила менее 100 мл. Конверсий к открытому типу операции не было. Рана апоневроза ушивалась 2-3 узловыми швами, на кожу накладывался косметический шов. После ушивания вся операционная рана находилась в пупочном углублении и визуально малозаметна.
Средняя продолжительность операции составила 171 мин (от 110 до 240 мин).
Трое больных выписаны на 5 сутки после операции. Одна пациентка 64 лет на 3-и сутки после операции прооперирована в экстренном порядке по поводу несостоятельности десцендо-ректонастомоза, местного серозно-фибринозного перитонита. Выполнено лапароскопическое ушивание несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости, а на 5-е сутки после операции вновь взята в экстренном порядке в операционную. На операции выявлен участок несостоятельности десцендо-ректоанастомоза по задней полуокружности 2 мм. Выполнена лапароскопическая резекция десцендо-ректоанастомоза, в левой подвздошной области сформирована концевая десцендостома. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Через 3 нед в плановом порядке выполнена реконструктивно-восстановительная операция с ликвидацией колостомы.

Выводы: Наши результаты показывают выполнимость и безопасность резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа. Операции выполняются с минимальной потерей крови, отсутствием послеоперационного пареза, малыми размерами операционных ран. Использование дополнительного 5 мм порта создает необходимый угол между рабочими инструментами, что позволяет облегчить мобилизацию удаляемого сегмента кишки. Доступ в пупке является адекватной заменой минилапаротомного доступа в левой подвздошной области или надлобкового доступа по Пфанненштилю, позволяет свободно извлекать из брюшной полости макропрепарат, а после ушивания раны малозаметен, находясь в зоне физиологического рубца. Осложнения, возникшие у одного пациента, не связаны с технологией доступа.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопическая резекции сигмовидной кишки доступом через один разрез (монопорт).

Войновский А.Е., Колтович А.П., Мурватов К.Д., Кукунчиков А.А.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск

Представлен опыт лапароскопической резекции сигмовидной кишки через монопорт.

Всего было прооперировано 11 пациентов. Все женщины. Средний возраст 28,5±3,0 лет. В ходе обследования диагностирована долихосигма с хроническим нарушением толстокишечного транзита. Показаниями для операции являлись: жалобы на хронические запоры с отсутствием самостоятельного стула до 15 дней, отсутствие эффекта от приема слабительных средств. Подготовка кишечника к операции осуществлялась препаратом «Фортранс».
Резекция сигмовидной кишки выполнялась через один разрез 2 см в области пупка с установкой 3 троакаров: 5 мм, 10 мм, 13 мм. При выполнении ревизии брюшной полости, прежде всего, отмечали внимание на спаечный процесс в малом тазу. При его выраженности операцию выполняли традиционно лапароскопически через 4 порта. Мобилизация сигмовидной кишки выполнялась аппаратом LigaSure. Дистальный уровень резекции определялся на уровне ректо-сигмовидного перехода. Сигмовидная кишка через разрез в области пупка выводилась из брюшной полости и резецировалась экстракорпорально на протяжении 45-60 см. В концевой участок кишки фиксировался анвил PROXIMATE ILS29, после чего она возвращалась в брюшную полость. После воссоздания пневмоперитонеума под видеоконтролем формировался циркулярный механический анастомоз «конец-в-конец». Интраоперационно выполнялась ректороманоскопия на операционном столе с целью контроля гемостаза линии скрепочного шва и проведения пневмопробы на герметичность анастомоза. Общее время операции составляло 180±25 минут. Пациентки выписывались из госпиталя на 6-7 сутки после операции. После операции у пациентов отмечался самостоятельный стул не реже одного раза вдвое суток.
Вывод: применение одного разреза (монопорта) позволяет улучшить косметический результат без значительного усложнения техники хирургического вмешательства.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ.

Буриков М.А., Шульгин О.В.

Ростов-на-Дону

КБ№1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России

Одним из крупнейших достижений хирургии последних двух десятилетий являются лапароскопические способы оперативных вмешательств. Эти методики получили широкое распространение в повседневной клинической практике. Накопление опыта и совершенствование техники абдоминальных операций позволило внедрить лапароскопические способы оперативных вмешательств в такую сложную область хирургии, как колопроктология.

Цели: Сравнение лапароскопических открытых методик оперативного лечения новообразований колоректальной зоны.
Материалы и методы: За период с 2004 г. по 2010г. в отделении хирургии КБ№1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России» г. Ростова-на-Дону, находились на лечении 149 пациентов с новообразованиями колоректальной зоны. Мужчин было 83(55.7%), женщин- 66(44.3%), в возрасте от 49 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 61,2 года. Все пациенты нуждались в хирургическом лечении и были оперированы в отделении с использованием различных доступов. В первой группе пациентов выполнены 95 операций с использованием лапаротомного доступа, из них: лапаротомия, резекция сигмовидной кишки- 22(23.2%), лапаротомия, передняя резекция прямой кишки- 25(26.3%), левосторонняя гемиколэктомия-23(24.2%), правосторонняя гемиколэктомия- 25(26.3%). Во вторую группу вошли пациенты, оперированные из лапароскопического доступа 54 человека: лапароскопическая резекция сигмовидной кишки была выполнена 32 больным (59.2%), лапароскопическая резекция прямой кишки 7 пациентам (12.9%), лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия- 10(18.5%), лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия-6(9.4%) По полу, возрасту, тяжести основного заболевания больные обеих групп были сопоставимы. Все вмешательства заканчивались восстановлением непрерывности толстой кишки. Продолжительность открытых операций составила от 132 до 176 мин.(в среднем 149 мин.), продожительность лапароскопических операций - от 129 до 204 мин.(в среднем 162 мин.). При лапароскопических резекциях в случае злокачественных новообразований особое внимание уделялось лимфодиссекции и сохранению традиционного объема деструктивного этапа. Кроме того вовлечение в опухоль соседних органов не является показанием к конверсии, а может быть выполнено с соблюдением всех хирургических канонов, при наличии у хирургов опыта открытых операций, а так же возможно выполнение симультанных вмешательств на разных этажах брюшной полости. В этом случае максимально раскрываются преимущества видеоэндохирургических вмешательств, так как нет необходимости в большом травматичном операционном доступе. Летальные исходы в 1 группе 0, во второй группе-1 пациент ( 1.8%). Несостоятельность анастомозов в 1й группе-2(2.1%), во второй-1(1.8%). Активизация пациентов после лапаротомии происходила на 3-4 сутки, в раннем послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома всем пациентам применялись наркотические анальгетики, в среднем в течении 2-х суток. Парез кишечника в этой группе разрешался на 4-5 сутки. Послеоперационный койко-день пациентов данной группы составил в среднем 14 суток. Активизация больных после лапароскопических резекций происходила на 1-2 сутки после операции. Наркотические анальгетики применялись у 8 (14.8%) пациентов, однократно. Парез кишечника разрешался на 2-3 сутки. Пребывание в стационаре пациентов после лапароскопических резекций составило в среднем 8,6 суток. При гистологическом исследовании препаратов количество лимфоузлов в обеих группах было сопоставимо ( подсчет в случаях злокачественных новообразований).
Выводы: Таким образом, при аналогичных объемах резекции, использование лапароскопического доступа в лечении новообразоаний толстой кишки при сопоставимой продолжительности вмешательства и по количеству осложнений, по сравнению с традиционным лапаротомным доступом, имеет ряд преимуществ: -более ранняя активизация пациентов,
-снижение сроков разрешения послеоперационного пареза кишечника,
-значительно менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде
-сокращение послеоперационного койко-дня у пациентов с данной патологией.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Сравнительная характеристика малоинвазивных методов лечения геморроидальной болезни

Главный врач заслуженный врач РФ, к.м.н. Суворов Е.Г.(1) д.м.н, профессор Дубров В.Э.(2) Куктенко А.В.(3) д.м.н, доцент Вередченко В.А.(4)

1,3) Тула, 2,4) Москва,

1,3)«НУЗ ОБ на станции Тула ОАО» «РЖД», 2,4)Кафедра общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова

В работе проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов под доплерконтролем с мукопексией и лифтингом и латексного лигирования геморроидальных узлов и выявлен наиболее эффективный малоинвазивный методы лечения геморроя, основываясь на результатах нашего исследования.

Введение : несомненно, стандартом радикального лечения геморроидальной болезни в РФ является геморроидэктомия по Милигану-Моргану. Однако при этом методе лечения пациенты отмечают снижение качества жизни за счет болевого синдрома, потеря трудоспособности может составлять до 1,5 месяцев.
Поэтому за последние десятилетия получили распространение альтернативные малоинвазивные методики лечения геморроидальной болезни, такие как, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, лигирование геморроидальных сосудов под контролем допплерометрии и др., так как в современных условиях жизни социума стали актуальными вопросы о сроках реабилитации, качестве жизни и возвращении к нормальной трудовой деятельности пациентов.
В настоящее время в РФ существует два основных направления малоинвазивного лечения геморроя: первое – направленное на деструкцию кавернозной ткани геморроидальных узлов, и второе – направленное на снижение кровотока по геморроидальным артериям.
Исходя из нашего опыта, и на основе ретроспективного анализа, мы решили провести сравнительный анализ между двумя, по нашему мнению оптимальными малоинвазивными методами лечения геморроя, латексным лигированием геморроидальных узлов и трансанальной дезартеризацией геморроидальных узлов под доплерконтролем.
Цель данного исследования – сравнить непосредственные и отдаленные результаты трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов под доплерконтролем с мукопексией и лифтингом и латексного лигирования геморроидальных узлов и попытка выявить наиболее эффективный малоинвазивный методы лечения геморроя, основываясь на результатах нашего исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
Наше исследование, основано в наблюдении за 470 пролеченных больными с II – IV стадиями геморроя и ретроспективном анализе за период с 2008г.
102 (21,7%) пациента с II – IV стадии заболевания, была выполнена трансанальная дезартеризация геммороидальных узлов под контролем ультразвуковой ЭХО локации, они составили I группу.
368 (78,2%) пациентам с II стадией заболевания, было выполнено латексное легирование геморроидальных узлов, они составили II группу.
Сравнение проводилось по следующим критериям:
1) продолжительность операции;
2) болевой синдром;
3) послеоперационный койко-день;
4) Послеоперационные осложнения.
Всем пациентам I группы операции выполнялись с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) и специальной насадки RAR-2013 для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой.
Пациентам II группы выполнялось латексное легирование геморроидальных узлов с использованием вакуумного лигатора Karl Storz.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
У пациентов первой группы (102) болевой синдром полностью отсутствовал, в отдельных случаях, в первый день пациенты отмечали дискомфорт, за счет турунды с мазью «Левомеколь» установленной в прямую кишку. У 2 больных(1,9%) потребовалось дополнительное латексное легирование 1 внутреннего геморроидального узла через 6 мес.
Время операции составило 25 мин ±4 мин.
Возвращение к трудовой деятельности 1,90±2,41 дня.
Осложнений после операции не отмечено. Рецидива заболевания не наблюдался.
Во второй группе больных (368) первые двое суток отмечались: чувство дискомфорта, умеренно выраженный болевой синдром, чувство инородного тела в анальном канале.
В 10 случаях (2,7%) болевой синдром был выражен, настолько, что потребовалось внутримышечного введения анальгетика (Кетанов).
У 1 пациента (0,3%) на 3 сутки в связи с ранним отхождением латексного кольца (нарушение рекомендованного режима) возникло кровотечение, что потребовало трансанальной дезартеризации питающей артерии под ЭХО контролем.
Время операции составило 5 мин ±2 мин.
Все больные оставались трудоспособны.
Рецидива заболевания не наблюдалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Исходя из анализа наших данных, мы считаем, что трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов под доплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки эффективная альтернатива стандартной геморроидэктомии и латексному лигированию и отвечает всем требованиям малоинвазивного лечения геморроидальных узлов и эффективна на всех стадиях заболевания, так как воздействует на патогенетические факторы развития заболевания, прекращая патологический приток крови к геморроидальному узлу, восстанавливает нормальную анатомию анального канала, не нарушая качества жизни пациентов в виду отсутствия болевого синдрома.
А так же этот метод применим у больных как способ радикальной остановки геморроидальных кровотечений на высоте.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПЕРФОРАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ КОЛОНОСКОПИИ

Андреев А.Л., Чуйко С.Г., Глобин А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

Доклад построен в формате презентации 4 клинических наблюдений с перфорацией толстой кишки после колоноскопии (1 диагностическое исследование и 3 полипэктомии), которым для устранения этого грозного осложнения была применена лапароскопическая техника.

Одно из самых тяжелых осложнений диагностической и оперативной колоноскопии является перфорация толстой кишки. В Международной клинике MEDEM 4 пациентам с перфорацией толстой кишки (3 - сигмовидной и 1 – поперечноободочной), в лечении этого осложнения, была применена лапароскопическая хирургия. Причиной перфорации в 3 наблюдениях была колоноскопия и полипэктомия, в одном – диагностическая колоноскопия. С момента перфорации у 1 больной прошел 1 час, у 2 – 8-10 часов, у одной – 6 суток. Максимальная протяженность перфоративных отверстий составляла 5 мм, 8 мм, 10 мм и 12 см. У 2 пациентов без воспалительных изменений брюшной полости было выполнено лапароскопическое ушивание перфорации толстой кишки, у 1 с межкишечным абсцессом – лапароскопически ассистированная трансверзостомия, ещё у 1 с перитонитом – конверсия и операция Гартмана. У всех больных дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Одной пациентке с одноствольной колостомой через 3 месяца после операции было выполнено лапароскопическое восстановление проходимости толстой кишки.
Цель доклада: показать важность ранней диагностики перфорации толстой кишки после диагностической или оперативной колоноскопии и возможности лапароскопической хирургии в лечении этого тяжелого осложнения.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Жандаров К.Н., Батаев С.А., Пыжевский И.В.,Ушкевич А.Л.

Гродно, Беларусь

УО «ГрГМУ» Кафедра хирургических болезней № 1 УЗ «ГОКБ»

На базе проктологичекого отделения УЗ «ГОКБ» были пролечены 7 пациентов с пролапсом тазовых органов (Выпадение прямой кишки III-й степени (инконтиненция III ст.), Ректоцеле III-й степени, колостаз, выпадение влагалища, после надвлагалищной ампутации матки, ректоцеле II-й степени, Неполное выпадение матки, ректоцеле II-й степени, цистоцеле II-й степени). Операции выполнялись по разработанным в клинике методикам, с использованием синтетических эксплантатов

Введение: Несмотря на существование большого числа способов лечения и хирургических методов коррекции, внедрение новых, в том числе лапароскопических видов пластики тазового дна, вентропексии, операции жёсткой фиксации, в том числе операции с использованием новейших сетчатых эксплантатов- проблема лечения пролапса тазовых органов, остаётся весьма актуальной. Выпадение прямой кишки, выпадения матки и влагалища, патологии ректовагинальной перегородки, ректоцеле, эвенто- и цистоцеле и их сочетания, с большим спектром клинических проявлений, в том числе различных степеней инконтиненции, ведут к снижению трудоспособности и значительно влияют на социальную адаптацию, особенно возрастных, пациентов. Это, а так же отсутствие идеального способа хирургической коррекции, является трудноразрешимой задачей, решением которой плотно занимаются различные специалисты: урологи, гинекологи и хирурги-проктологи.
Цель. Продемонстрировать собственный опыт лечения пациентов с различными формами пролапса тазовых органов.
Материалы и методы. За период времени сентябрь-декабрь 2010 года на базе проктологического отделения УЗ «ГОКБ» были прооперирована группа пациентов с различными видами пролапса тазовых органов, которые были разделены по группам (Таб.1).
Таблица №1
Диагноз Кол-во
Выпадение прямой кишки III-й степени ( инконтиненция III) 3
Ректоцеле III-й степени, колостаз 1
Выпадение влагалища, после надвлагалищной ампутации матки, ректоцеле II-й степени 2
Неполное выпадение матки, ректоцеле II-й степени, цистоцеле II-й степени 1

Во всех случаях применялась сочетание способа лапароскопической висцеропексии с использованием сосудистого протеза ПО «Север» г. Санкт-Питербург и лапароскопической пластики тазового дна с использованием сетчатого, полипропилленового эксплантата по разработанным кафедрой методикам.

Основными этапами операций были:
• Рассечение брюшины в области ректовагинальной (у пациентов мужского пола, в 2х случаях, ректовезикальной) складки.
• Выделение прямой кишки по переднебоковым поверхностям на различную длину, вплоть до мышц поднимающих задний проход.
• Рассечение брюшины в области мыса крестца и выделение его до надкостницы.
• Фиксирование бранш протеза к боковым стенкам прямой кишки и к шейке матки.
• Подтягивание прямой кишки кверху с последующей фиксацией в подготовленном ложе к надкостнице мыса крестца герниостеплером или несколькими швами Darvin 1.0, под контролем пальца через минидоступ над лоном.
• В случаях ректо- цистоцеле, производилась предварительная дополнительная пластика полипропилленовой сеткой.
Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не было, швы снимались на 7-е сутки, дренаж из малого таза удалялся на 2-е. Больные были осмотрены в среднем через 3 месяца, эпизодов повторного пролапса не было. Субъективно результатами лечения больные довольны. Неприятных ощущений и дискомфорта не отмечали.
Выводы. Анализируя результаты лечения данной группы пациентов, страдающих различными видами пролапса тазовых органов, установлено, что использование лапароскопических и видеоассисти-рованных методик для реконструктивных операций, с пластикой различными сетчатыми эксплантатами, при данной патологии может вполне конкурировать с классическими методами пластики ввиду малой травматичности, отсутствие осложнений связанные с передней и задней кольпорафией, при выполнении пластики классическим методом, так же гофрированные бранши протеза более эластичны и создают так называемый запас подвижности, что не вызывает дискомфорта, болей и нарушение функции органов малого таза в дальнейшем.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Жандаров К.Н., Голышко П.В., Савицкий С.Э., Пыжевский И.В., Ушкевич А.Л., Мицкевич В.А., Гузаевский Ю.Н., Батаев С.А.

Гродно, Беларусь

УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «ГОКБ»

В течение более 1,5 лет в отделениях эндоскопической абдоминальной онкологии и колопроктологическом отделении Гродненской областной больницы с применением лапароскопической техники выполнено 48 операций при различной онкоколопроктологической патологии. Практически весь спектр абдоминальных операций в онкоколопроктологии, включая и выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств, возможно и необходимо стремиться выполнять с применением лапароскопических технологий

Цель работы. Показать необходимость и возможность более широкого внедрения лапароскопических операций в онкоколопроктологии.
Материалы и методы. В течение более 1,5 лет в отделениях эндоскопической абдоминальной онкологии и колопроктологическом отделении Гродненской областной больницы с применением лапароскопической техники выполнено 48 операций при различной онкоколопроктологической патологии: реконструктивно-восстановительная операция при сигмостоме (4), резекция нисходящей и сигмовидной кишки при злокачественных новообразованиях (16), левосторонняя гемиколэктомия (6), правосторонняя гемиколэктомия (3), передняя резекция прямой кишки (7), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (4), брюшноанальная резекция прямой кишки (4), резекция поперечно-ободочной кишки (4). При злокачественных образования толстой кишки оперативное лечение дополняли локальной фотодинамической терапией с активацией низкоинтенсивным лазерным излучением с целью дополнительной обработки парааортальных, брыжеечных и параректальных лимфоузлов
Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Для обработки крупных сосудов использовали клипирование, лигирование и диатермокоагуляцию. При резекции кишки применяли линейные степлеры и для наложения анастомозов использовали циркулярные степлеры «ETHICON ENDO-SURGERY Inc». Средняя продолжительность лапароскопических операций составила от 60+20 минут при колопексиии, от 60 минут до 2,5-4,5 ч при левосторонней гемиколэктомии и реконструктивно-восстановительных вмешательствах после операции Гартмана. Резекцию сигмовидной, нисходящей толстой кишки правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, переднюю резекцию и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняли по стандартным методикам.
Лапароскопические реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства у больных после операции Гартмана выполняли лапароскопически, а в сложных ситуациях при массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой культе прямой кишки, дополнительно использовали «руку помощи». Резецированная толстая кишка удалялась через минилапаротомный доступ, образовавшийся после иссечения колостомы.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал у всех больных значительно легче, чем после лапаротомной операции. Основными преимуществами лапароскопической резекции перед традиционной «открытой» являются: снижение травматичности операции: объема рассекаемых тканей, величина кровопотери и болевой синдром после операции существенно меньше; снижение вероятности развития осложнений, таких как эвентрация, нагноение послеоперационной раны и образование послеопеарционных грыж. Практически со 2-х суток больные самостоятельно могут передвигаться, что является профилактикой тромбоэмболических осложнений и спайкообразования. На 2-3 сутки восстанавливается функция кишечника и начинается раннее кормление. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 4-7 сутки после операции. У больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки более длительное время сохранялся парез кишечника в связи, с чем они выписывались на 10-12 сутки.
Выводы. Практически весь спектр абдоминальных операций в онкоколопроктологии, включая и выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств, возможно и необходимо стремиться выполнять с применением лапароскопических технологий, при необходимости дополнять локальной фотодинамической терапией.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ОПЫТ СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ У БОЛЬНЫХ СО СРЕДНИМ И НИЖНЕАМПУЛЯРНЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Хитарьян А.Г., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С., Дульеров К.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный С.-К.ж.д. ОАО «РЖД»

Обобщен опыт хирургического лечения 14 больных со средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки Т2-Т3N0M0 с использованием видеоэндохирургической техники, в результате чего было выявлена перспективность использования лапароскопической техники. Установлено, что тактика оперативного вмешательства зависит от места расположения опухоли. При локализации опухоли на высоте 4-6 см целесообразно выполнять ультранизкую лапароскопическую и трансперианальную переднюю резекцию прямой кишки.

Цель. Обобщить опыт сфинктеросохраняющих операций с использованием лапароскопической техники у больных со средним и нижнеампулярным раком прямой кишки с использованием различной тактики.
Материал и методы. Обобщен опыт хирургического лечения 14 больных (5 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 56 до 74лет со средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки Т2-Т3N0M0 с использованием видеоэндохирургической техники. Всем больным был установлен диагноз на основании комплексного обследования, включающего колоноскопию, фиброгастродуоденоскопию, сонографию, компьютерную томографию органов брюшной полости, а также эндоректальное УЗИ. Всем пациентам до операции диагноз был верифицирован, морфологически была выявлена аденокарцинома. Операцию начинали с создания пневмоперитонеума и установки дополнительных троакаров в стандартных местах. С учетом расположения опухоли лечение проводилось в 3-х вариантах. При расположении опухоли на расстоянии 6-8 см от ануса 7 пациентам выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с использованием лапароскопической техники. При расположении опухоли на расстоянии 4-6 см трем пациентам выполнена лапароскопическая и трансперинеальная передняя резекция прямой кишки. Четырем пациентам выполнена лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки. Во время операции производили парааортальную лимфоаденэктомию, скелетирование нижней брыжеечной артерии и пересечение ее сразу выше отхождения левой толстокишечной артерии, затем выполняли высокое пересечение нижнебрыжеечной вены. Во время выполнения этапа мезоректумэктомии добивались визуализации левого мочеточника, подвздошных сосудов, гипогастрального сплетения. Для выполнения мезоректумэктоми использовался аппарат LigaSure.
У пациентов, которым была выполнена передняя резекция с формированием дистальной культи прямой кишки использовался линейный степлер «Contour» с изгибающей кассетной частью. Для создания колоректального анастомоза использовался одноразовый циркулярный сшивающий аппарат диаметром 28-29 мм. Обязательным завершающим этапом операции было проведение «водно-воздушной» пробы.
У 3-х пациентов, которым была выполнена ультранизкая лапароскопическая трансперианальная передняя резекция прямой кишки, этап формирования дистальной культи прямой кишки выполняли путем проведения перинеотомии передним перианальным разрезом длиной до 8-10 см. Выделение дистального отдела прямой кишки выполняли сразу над диафрагмой таза, с последующим прошиванием линейным степлером «Endopath». Затем под визуальным контролем со стороны промежности накладывали колоректальный анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом «Proximate» 29-30 мм. Перианальную рану ушивали и широко дренировали.
4 пациентам, которым выполнялась лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки, лапароскопический этап заканчивался выделением мезоректума до тазовой диафрагмы, затем выполняли девульсию ануса и растягивали специальными экстакторами слизистую вместе с внутренним сфинктером, резецировали электроножом на всем протяжении тазовой диафрагмы, затем накладывали однорядный колоанальный анастомоз.
Результаты. Интраоперационный объем кровопотери составил от 200-450 мл, в среднем 290±11 мл. Серьезных интраоперационных осложнений и конверсий не было. У 6 пациентов операция закончилась выведением превентивной илеостомы, которая закрывалась в сроки до 10 недель. Время операции составило от 150 до 280 минут, в среднем 210±12 минут.
В послеоперационном периоде моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась в период до 48 часов. У 3-х пациентов парез разрешался в течение 4-5 суток, у 2-х больных возникли явления ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, выполнено повторное оперативное вмешательство. У 1 больного после ультранизкой лапароскопической и трансперианальной передней резекции прямой кишки возник свищ зоны анастомоза, который закрылся в течение 3-х месяцев под действием консервативного лечения.
Явления каловой инконтиненции наблюдались у большинства больных. С целью восстановления работы анального жома проводилась реабилитация с использованием системы биофидбэк-терапии. Система «Биофидбэк» включала тонометр «Peritron 9600» (производство Австралия) со стандартным программным обеспечением для аудио-графико-электронной регистрации в системе Windows. Общая длительность программы упражнений занимало 2-4 месяца.
Выводы. Хирургическое лечение больных средне- и низкоампулярного рака прямой кишки Т2-Т3N0M0 возможно проводить с использованием лапароскопической техники. При локализации опухоли на высоте 4-6 см целесообразно выполнять ультранизкую лапароскопическую и трансперианальную переднюю резекцию прямой кишки.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопические технологии в лечении рака правой половины ободочной кишки.

В.П. Сажин, Д.Е. Климов, П.А. Госткин, И.В. Сажин, Д.А. Сяткин.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Проведено проспективное сравнительное исследование у 110 больных раком правой половины ободочной кишки. Больных оперировали лапароскопически и открыто. Анализируются результаты лечения.

К настоящему времени не разработана общепринятая стандартная техника выполнения лапароскопических операций на правой половине ободочной кишки при злокачественных новообразованиях указанной локализации. Ряд авторов противопоставляют лапароскопическим технологиям традиционные «открытые» методики и технику «Hand аssistance». Каждая из обозначенных методик оперирования имеет свои преимущества и недостатки, однако, литературные сведения касательно техники оперирования с применением лапароскопических технологий при указанной патологии свидетельствуют о различиях в исполнении данного оперативного вмешательства разными исследователями.
Целью настоящего исследования является разработка единой унифицированной хирургической концепции применения лапароскопической технологии при раке правой половины ободочной кишки в виде алгоритма.
Материалом для настоящего проспективного сравнительного исследования послужил анализ результатов лечения 110 больных раком правой половины ободочной кишки, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» за период с 1993 по 2010г.
Методы исследования. Оперативные вмешательства с использованием лапароскопической техники были выполнены у 65 пациентов, которые составили основную группу. В контрольную группу включены 45 больных, перенесших традиционные «открытые» операции. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации опухоли, стадии TNM. Лапароскопические вмешательства выполнялись преимущественно с применением так называемого «медиального доступа», сторонниками которого мы являемся. «Открытые» операции производились по стандартной технике. Лимфодиссекция и «высокое» пересечение питающих орган магистральных сосудов применялись в обеих группах.
Результаты. Послеоперационные осложнения у больных, перенесших лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию, отмечены в 4 (6%) наблюдениях; у больных, оперированных традиционным «открытым» методом - в 4 (9%) случаях. Специфического характера осложнений, присущих какому-либо из применявшихся методов не выявлено. Летальных исходов в обеих группах зарегистрировано не было.
Выводы.
1. Любое хирургическое вмешательство при злокачественных новообразованиях правой половины ободочной кишки рационально начинать с обзорной лапароскопии, во время которой определяется тактика дальнейших действий и составляется дальнейший план операции.
2. При наличии современной оснащенности операционной и достаточном опыте оперирующего хирурга необходимо стремиться выполнить все этапы правосторонней гемиколэктомии лапароскопическими методами, включая мобилизацию, лимфаденэктомию, пересечение магистральных сосудов и интракорпоральное наложение аппаратного илеотрансверзоанастомоза.
3. В случае наличия отягощающих ход оперативного вмешательства факторов (большие размеры опухоли, ожирение, спаечный процесс в брюшной полости) необходимо выполнить частичную деваскуляризацию правой половины ободочной кишки лапароскопическими методами, а окончательную мобилизацию и наложение межкишечного анастомоза - с помощью традиционных методов.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Подслизистое лигирование геморроидальных узлов, отдаленные результаты

Ревин П.В., Ломаченко Ю.И., Костенко О.В.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии

На клинической группе пациентов c хроническим геморроем произведена оценка отдаленных результатов оперативного лечения приоритетным методом подслизистого лигирования геморроидальных узлов. Показана значимость эндоректального ультразвукового исследования для получения объективных данных в отдаленном послеоперационном периоде.

Актуальность. Выбор оптимальных методов лечения хронического геморроя является проблемой хирургической проктологии. Основное внимание уделяется вопросам уточнения и повышения эффективности внедряемых методик лечения, предлагаются новые подходы. Причиной яркого интереса, проявляемой к лечению геморроя, является неудовлетворенность результатами традиционных оперативных вмешательств. Количество рецидивов, по данным литературы за последние 20 лет, описывается в 3-26% случаев, в зависимости от определения понятия «рецидив» и длительности сроков наблюдения за оперированными пациентами.
Цель исследования. Оценить отдаленные результаты клинического применения новой хирургической операции – подслизистого лигирования геморроидальных сплетений.
Материалы и методы исследования. Произведена оценка результатов хирургического лечения 20 больных хроническим смешанным геморроем II-IV стадий (согласно классификации ФГУ ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий). Во время операции всем больным производилось подслизистое лигирование одного или двух геморроидальных узлов по оригинальной методике, а в отношении оставшихся групп геморроидальных узлов выполнена закрытая геморроидэктомия. Методом оценки результатов выбрано эндоректальное УЗИ геморроидальных узлов (УЗ-аппарат «Siemens Sonoline G 60 S» с универсальным датчиком с диапазоном частот от 6 до 10 мГц). Первичное УЗИ выполнялось до операции, контрольное – через 2-4 месяца после хирургического вмешательства. В дооперационном периоде исследовали геморроидальные узлы с оценкой их ультрасонографической структуры и размеров (в В-режиме), а также регистрировали кровоток и его спектральные характеристики в области сосудистых ножек геморроидальных узлов (в цветовом допплеровском и спектральном импульсно-волновом допплеровском режимах). В отдаленном послеоперационном периоде в аналогичных режимах определяли размеры, структуру рубцов и отсутствие или наличие кровотока в зоне ранее выполненной операции. Спустя 2-4 месяца после операции также проводилось анкетирование во время контрольного осмотра пациентов. Анкета включала вопросы анамнестического плана, о жалобах на момент анкетирования, эффективности хирургического лечения с точки зрения пациента.
Результаты. В исследуемую группу вошли 14 (70%) мужчин и 6 (30%) женщин, средний возраст составил 47±1,9 года лет. Средняя продолжительность заболевания – 11,8±2,1 лет. Распределение больных по стадиям заболевания (абс.): II – 4, III – 15, IV – 1.
До операции методом эндоректального УЗИ всего изучено 23 геморроидальных узла. Размеры их варьировали в пределах (M±m): длина 10,2-32,7; ширина 5,0-26,3 (мм); средняя длина составила 17,8±1,14; средняя ширина – 12,20±1,18 (мм). УЗ-структура всех изученных узлов была гетерогенной – с гипо- и гиперэхогенными участками. В области сосудистой ножки каждого из узлов визуализирован кровоток артериального типа.
Удельный вес подслизистого лигирования по отношению к сочетанной геморроидэктомии в группе оказался равен 36%, однако считаем данный показатель не предельным, поскольку разработанный метод только клинически апробирован.
Анкетированием установлено, что больные до операции предъявляли следующие жалобы: на боли различной интенсивности в области заднего прохода – 19 (95%) пациентов, кровотечение разной степени выраженности наблюдалось у 16 (80%) пациентов, на анальный зуд указали 10 (50%) человек. При анкетировании в отдаленные сроки после операции установлено, что только одного пациента беспокоил анальный зуд. При этом, все респонденты указали на максимально возможную достигнутую эффективность хирургического лечения.
Контрольное эндоректальное ультразвуковое дуплексное сканирование в послеоперационном периоде через 2-4 месяца после выполненного хирургического вмешательства проведено с целью оценки результатов подслизистого лигирования геморроидальных узлов.
Кровоток в области подслизисто лигированных, а также удаленных геморроидальных узлов не был лоцирован. Констатированное отсутствие кровотока в области сосудистой ножки, выполняющей трофическую функцию геморроидального узла, позволяет заключить, что операция подслизистого лигирования не уступает по своей эффективности геморроидэктомии. По данным ультрасонографического исследования выявлено, что зоны подслизисто лигированных геморроидальных узлов имеют гиперэхогенную структуру (локальные послеоперационные склеротические изменения геморроидальных узлов). Форма фиброзной ткани правильная, имеет линейный вид. Ультрасонографические размеры послеоперационных рубцов (M±m): длина 18,88±1,12; ширина 2,53±0,26 (мм).
Заключение. Приоритетный способ подслизистого лигирования геморроидальных узлов является эффективным методом хирургического лечения геморроя, позволяет устранить геморроидальный узел как сосудистую структуру, способствует формированию соединительнотканного рубца в подслизистом слое. Эндоректальное УЗИ является информативным методом объективизации результатов лечения геморроя в отдаленные сроки после операции.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Использование лапароскопической технологии единого доступа у больных дивертикулярной болезнью

В.Н. Егиев Н.А.Ермаков С.А.Егупов

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, Москва

Представлен первый опыт резекции ободочной кишки с применением технологии единого доступа. Полученные результаты говорят о перспективности данного доступа.

Цель: Оценить возможность выполнения резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа.

Материалы и методы: За период с декабря 2009 по июнь 2010 года нами были оперированы в плановом порядке 4 пациента с дивертикулярной болезнью и атаками дивертикулита в анамнезе. Среди пациентов были 2 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 52,5 года (от 34 до 70 лет). Показанием к операции во всех случаях явилось наличие дивертикулярной болезни толстой кишки с анамнестическими указаниями на осложненное течение дивертикулярной болезни.
Техника операции : Во время операции использовался набор инструментов фирмы «Covidien», который включал в себя порт с тремя рабочими каналами и одним каналом для инсуффляции, а также лапароскопические изгибающиеся инструменты.
Для введения порта в брюшную полость производили вертикальный разрез через пупок длиной 2,0-3,5 см, после чего под контролем глаза вскрывали брюшную полость и вводили в нее SILS порт.
Во всех случаях мы сочли необходимым воспользоваться установкой дополнительных троакаров (так называемая методика CИЛС+). У троих больных для мобилизация левой половины ободочной кишки с использованием УЗ-ножниц для нас наиболее удобным оказался дополнительный 5 мм троакар в правой подвздошной области. У одного больного для удобства мобилизации селезеночного изгиба дополнительно потребовалась установка 5 мм троакара в левой мезогастральной области для введения граспера, который позволил обеспечить адекватную экспозицию кишки.
После мобилизации кишки и определения дистального уровня резекции кишка прошивалась линейным степлером ЕNDO GIA(кассеты 45 или 60 мм), введеным через трансумбиликальный разрез. После удаления порта через разрез приводящий сегмент кишки с дивертикулами выводился из брюшной полости. Вне брюшной полости кишка пересекалась на уровне проксимальной границы резекции в области визульно не пораженной дивертикулами. Формирование анастомоза выполнялось интраабдоминально по стандартной методике через трансанально введенный циркулярный сшивающий аппарат СЕЕА.
Интраоперационных осложнений и летальности не было.
Интраоперационная кровопотеря во всех случаях составила менее 100 мл. Конверсий к открытому типу операции не было. Рана апоневроза ушивалась 2-3 узловыми швами, на кожу накладывался косметический шов. После ушивания вся операционная рана находилась в пупочном углублении и визуально малозаметна.
Средняя продолжительность операции составила 171 мин (от 110 до 240 мин).
Трое больных выписаны на 5 сутки после операции. Одна пациентка 64 лет на 3-и сутки после операции прооперирована в экстренном порядке по поводу несостоятельности десцендо-ректонастомоза, местного серозно-фибринозного перитонита. Выполнено лапароскопическое ушивание несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости, а на 5-е сутки после операции вновь взята в экстренном порядке в операционную. На операции выявлен участок несостоятельности десцендо-ректоанастомоза по задней полуокружности 2 мм. Выполнена лапароскопическая резекция десцендо-ректоанастомоза, в левой подвздошной области сформирована концевая десцендостома. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Через 3 нед в плановом порядке выполнена реконструктивно-восстановительная операция с ликвидацией колостомы.

Выводы: Наши результаты показывают выполнимость и безопасность резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни с использованием лапароскопической технологии единого доступа. Операции выполняются с минимальной потерей крови, отсутствием послеоперационного пареза, малыми размерами операционных ран. Использование дополнительного 5 мм порта создает необходимый угол между рабочими инструментами, что позволяет облегчить мобилизацию удаляемого сегмента кишки. Доступ в пупке является адекватной заменой минилапаротомного доступа в левой подвздошной области или надлобкового доступа по Пфанненштилю, позволяет свободно извлекать из брюшной полости макропрепарат, а после ушивания раны малозаметен, находясь в зоне физиологического рубца. Осложнение, возникшее у одного пациента, не связано с технологией доступа.

Добавлен 25.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

Хитарьян А.Г., Соловьев О.Л., Ковалев С.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» С.-К.ж.д. ОАО «РЖД»

Анализ результатов склерозирующего лечения геморроидальных узлов в сочетании с ультразвуковой кавитацией у 853 пациентов позволил сделать вывод, что дооперационное обследование больных с хроническим геморроем с типированием узлов, учет их размеров, кровенаполнения, подвижности и выраженности соединительной ткани, а также воспалительных заболеваний анального канала и параректальной клетчатки является основой повышения эффективности миниинвазивного хирургического лечения хронического геморроя.

Цель работы: улучшение результатов малоинвазивного лечения хронического геморроя.
Материалы и методы. Склерозирующее лечение геморроидальных узлов в сочетании с ультра-звуковой кавитацией выполнено у 853 пациентов (546 женщин и 307 мужчин, в возрасте от 17 до 91 года). Длительность основного заболевания составила в среднем 8±5,3 года. Среди общего ко-личества больных были сформированы две группы – основная (n=515) и контрольная (n=338). В основной группе пациентов соблюдались более четкие показания для проведения УЗ-склеротерапии - хронический геморрой 1-3 стадии с четкими границами внутренних геморрои-дальных узлов. Из основной группы специальное обследование позволило исключить часть боль-ных. Критериями исключения явились: сниженное кровенаполнение геморроидального узла, уста-новленное при трансректальном ультразвуковом исследовании; сниженный тонус анального сфинктера и короткая длина анального канала; гиперподвижность узла. Кроме того, исключали пациентов, у которых перед операцией после тщательного обследования были выявлены воспали-тельные заболевания - криптит, проктит, папиллит, сфинктерит, парапроктит. При проведении лечения в основной группе для профилактики осложнений соблюдался строгий контроль за «погружением иглы» в ткань узла не более 1-1,5 см в «опасной зоне» - от 11 до 1 часов условного циферблата. Лечение проводили до полного исчезновения клинического симптома путем увеличения кратности УЗ-склеротерапии. Для этого больные подвергались мониторингу после выполнения первого воздействия через 2, 4 месяца и 1 год. Таким образом, в основной группе были оптимизированы показания и противопоказания к УЗ-склеротерапии, методика и этапность проведения лечения. В контрольной группе УЗ-склеротерапия была проведена стандартным методом без направленного отбора больных.
В основной группе количество женщин было 326 (63,3%), мужчин – 189 (36,7%). В кон-трольной группе женщины составили 220 (65,1%), мужчины – 118 (34,9%). Средний возраст паци-ентов основной группы был 43,2±9,1 года, а в контрольной группе – 42,6±8,5 лет. По стадиям за-болевания пациенты распределились следующим образом. В основной группе I-II стадия наблюдалась у 100 (19,4%), III – у 415 (80,6%) пациентов. В контрольной группе I-II стадия отмечалась у 86 (25,4%), а III – у 252 (74,6%) больных. Для выполнения ультразвуковой склеротерапии использовался ультразвуковой хирургический комплекс, при помощи которого после введения склерозирующего раствора в подслизистый слой прямой кишки в области геморроидального узла, производилась обработка тканей низкочастотным ультразвуком. При этом использовался ультразвуковой аппарат «Проксон». В качестве склерозирующего раствора вводили «Этоксисклерол 3%» объемом 2 мл на каждый узел.
Результаты. Итоги дооперационных исследований позволили выделить соно-морфометрические параллели между объемом, подвижностью, кровенаполнением и развитием соединительной ткани геморроидального узла с типированием внутренних геморроидальных узлов. В результате были выделены 3 типа узлов: I тип – любой объем внутреннего геморроидального узла с умеренной подвижностью, хорошим кровенаполнением, сохранением тонуса и нормальной длиной анального канала; II тип - любой объем внутреннего геморроидального узла с низким кровенаполнением и выраженным развитием соединительной ткани; III тип – большой объем внутреннего геморроидального узла с выраженной подвижностью, особенно, в случае снижения тонуса и длины анального канала. Среди обследованных двух групп I тип узлов встречался у 630 (73,9%), II тип - у 151 пациента (17,7%), III тип – у 72 (8,4%) больных. В основной группе пациенты с узлами только II-III типа были исключены.
По итогам исследования ближайших и отдаленных результатов нами был создан «Рабочий алгоритм проведения УЗ-склерозирования внутренних геморроидальных узлов» с целью профи-лактики развития осложнений:
1) комплексное обследование пациента, включавшее проведение колоноскопии, сфинктероманометрии, катетерной баллонной анометрии, тракционной пробы по выпадению геморроидальных узлов, трансанального ультразвукового исследования;
2) из группы пациентов, которым показано проведение УЗ-склерозирования внутренних ге-морроидальных узлов, необходимо исключать пациентов со 2 и 3 типами узлов;
3) соблюдение показаний, техники и этапности лечения.
Соблюдение рабочего алгоритма позволило повысить частоту хороших результатов лече-ния в основной группе по сравнению с контрольной с 72,1% до 90% при 1-2 стадии и с 61,9% до 87,9% при 3 стадии геморроя, а также избежать таких осложнений как их ущемление, выпадение и тромбоз.
Вывод: Тщательное дооперационное обследование больных с хроническим геморроем с типиро-ванием узлов, учет их размеров, кровенаполнения, подвижности и выраженности соединительной ткани, а также воспалительных заболеваний анального канала и параректальной клетчатки позво-ляет повысить эффективность миниинвазивного хирургического лечения хронического геморроя.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Проспективное изучение результатов лечения больных с хроническим внутренним геморроем латексными кольцами в сочетании с инфракрасной коагуяцией сосудистой ножки.

Рафибеков Э.Д.

Кыргызстан, Бишкек

Международный медицинский центр «ON clinic», Бишкек.

Представлены результаты комбинированного малоинвазивного лечения геморроя. В исследование также были включены пациенты у которых геморрой сочетался с сопутствующей анальной патологией.

Цель исследования. Изучение эффективности амбулаторного лечения геморроя комбинированием инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки и вакуумным лигированием внутренних геморроидальных узлов.
Актуальность проблемы. Наиболее часто встречающееся в проктологии заболевание- геморрой. Кровотечения, дискомфорт, периодические обострения, ежедневные проблемы со стулом значительно снижают качество жизни, приносят страдания пациентам.
Как правило в нашей стране этот вопрос решается с помощью геморроидэктомии, которая влечет за собой выраженный болевой синдром, трудно сравнимый с чем либо, необходимость нахождения в стационаре и последующее продолжительное амбулаторное долечивание надолго «выбивают» пациента из обычного ритма жизни и работы. Периодически встречается отдаленное осложнение- стриктура и недостаточность анального жома.
В настоящее время большее распространение получают менее травмирующие (малоинвазивные) технологии к которым относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция и лигирование геморроидадальных узлов латексными кольцами. Приведенные методы в западных странах применяются в 79-83% случаев лечения геморроя и широко используются в амбулаторной практике. Эти методики выполняются пациентам 1-3 стадий развития процесса и дают в 87,7% хороший результат.
В то же время описанные методики противопоказаны при обострении геморроя, наличии острого и хронического парапроктита, анальной трещины, воспалительных и других заболеваниях прямой кишки и анального канала.
В нашем случае для большей объективности и последующего сравнения с традиционной геморроидэктомией мы провели исследование пациентов с 3 стадией хронического геморроя.
С целью повышения эффективности малоинвазивного метода лечения геморроя, нами разработан и внедрен в практику сочетанный способ, включающий в себя вакуумное лигирование геморроидальных узлов с последующей, одномоментной инфракрасной фотокоагуляцией сосудистых ножек лигированных узлов (получено свидетельство на рационализаторское предложение).
Материалы и методы. В исследование включены 55 пациентов с хроническим геморроем 3 стадии, которым в ноябре 2007 -апреле 2008г. проведено лечение в Международном медицинском центр «ON clinic», Бишкек.
Возраст пациентов составлял от 24 до 70 лет средний возраст составил 43,18 ± 1,3 лет. В исследование также были включены пациенты у которых геморрой сочетался с сопутствующей анальной патологией: хронической анальной трещиной(10). При этом на первом этапе проводилось лечение трещины, а в последующем вакуумное лигирование с обработкой сосудистой ножки инфракрасным коагулятором. Так же встречались пациенты с анальными полипами (2), перианальной бахромкой (5) которые были иссечены аппаратом сургитрон в ходе лечения геморроя, двое - с наружным тромбозом (3) ст. - выполнена тромбэктомия.
Больным проведено 278 процедур лигирования, что в среднем составляет 5,05 процедур на 1 пациента. Общее время лечения-430 недель ( в среднем 7,82) + период реабилитации 3 недели.
Результаты и обсуждение. Болевой синдром оценивали по 10- бальной ВАШ. Так, после иссечения трещины или перианальной бахромки, полипа в 1 день на 4 балла свое страдание оценили 4 пациента, на 3-9пациентов и на 2 балла-6 , в последующем боли утихли.
После лигирования в сочетании с коагуляцией ножки болевой синдром отметил 31 пациент, из них 2 балла-13,1 балл-18.
Во время лечения были отмечены осложнения: 1- острый подслизистый парапроктит, 1- острое кровотечение -на 8 день после лигирования пациент пошел в сауну- кровоточащий сосуд прошит, 1- тромбоз 1 ст. наружного узла- тромбэктомия.
В течении 2,5 лет проводился анкетный опрос и клиническое обследование пациентов- рецидив геморроя отмечен только у 2 пациентов( 96,4%).
Заключение. комбинированное применение малоинвазивных методик (вакуумное лигирование и инфракрасная фотокоагуляция) при внутреннем геморрое заметно повышает эффективность лечения в амбулаторных условиях, в то же время существенными недостатками предложенной методики являются нерадикальность, долгосрочность лечения (что затруднительно для пациентов из других регионов), невозможность или отсроченность ее применения при сопутствующей патологии прямой кишки и анального канала.

Добавлен 16.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой при лечении геморроя 3-4 стадии в сочетании с сопутствующей анальной патологией .

Рафибеков Э.Д., Субанов А.А.

Кыргызстан, Бишкек

Национальный Госпиталь МЗ КР

Представлены результаты хирургического лечения геморроя 68 пациентов методом трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой при лечении геморроя 3-4 стадии из них 40 с сопутствующей анальной патологией.

Цель исследования: изучение применения трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой при лечении геморроя 3-4 стадии и возможности ее применения при одномоментном хирургическом лечении сопутствующей анальной патологии.
Актуальность проблемы. Радикальным и широко внедренным в практику методом является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, в различных ее модификациях.
Несмотря на радикальность и легкость выполнения, частота ранних и поздних осложнений после геморроидэктомии, таких как выраженный и продолжительный болевой синдром, длительно протекающий раневой процесс оставляют желать лучшего. Продолжительность реабилитационного периода составляет до месяца и более. Большой объем иссеченной ткани зачастую может привести к стриктуре анального канала, часты послеоперационные кровотечения и дизурические явления .
Материалы и методы. С февраля 2009 по ноябрь 2010 г. 68 пациентам в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст составил 36 лет) с хроническим геморроем 3-4 стадии из них 40– с сопутствующей ректальной патологией, из которой у 8 больных анальная трещина сочеталась с интрасфинктерным свищем, у 10 - интрасфинктерный прямокишечный свищ различной локализации, у 18- анальная трещина, 4- полипы или гипертрофированные анальные сосочки, была выполнена трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой с иссечением сопутствующей патологии.
Предоперационная подготовка: для очищения кишечника использовали 2 фосфатные клизмы «Клен-Энема», превентивно противовоспалительно антибиотики в\м за 1 час до операции, венотоники- вазокет. Операцию проводили под сакральной анестезией, в положении для литотомии. В первую очередь иссечение сопутствующей патологии. Затем в анальный канал вводится проктоскоп, под контролем доплера определялись и затем были лигированы веточки верхней прямокишечной артерии, расположенные обычно в нечетном порядке по условному циферблату 8-образными швами нитью Dexon-2\ 2-0. Контрольная доплерометрия. Затем той же нитью выполнена мукопексия геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах непрерывным швом с интервалом стежка примерно 0,4 см не доходя до зубчатой линии примерно 0,3 см. При затягивании нитей выполнялся лифтинг слизистой. При необходимости было выполнено иссечение наружного геморроидального комплекса. Длительность операции на геморрое составила примерно 30-40 минут (трансанальная дезартеризация с мукопекисией и лифтингом внутренних узлов и иссечение наружного геморроидального комплекса по необходимости), остальное -в зависимости от сочетанной патологии. Болевой синдром менее выражен, так как во время операции анальный канал задействован минимально.
Результаты и обсуждение. Выраженность боли по 10 балльной шкале ВАШ (в данном случае рассматриваются только операции на изолированном геморрое) составила в 1 день 53 мм, во 2 день- 31 мм, к 3 дню болевой синдром невыражен и пациенты не нуждаются в анальгетиках. При сочетанной патологии данные ВАШ при иссечении трещины или свища сильно рознятся.
Не отмечалось кровотечений. Задержка мочеиспускания наблюдалась у 2 пациентов - мужчин 60 лет, что, по всей вероятности, связано с аденомой простаты
Для жителей Бишкека среднее послеоперационное пребывание в стационаре 2-5 дней (в зависимости от объема вмешательства на сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде: обезболивание анальгин +димедрол, кетонал, в первый день - промедол, ректально 2 раза в день микроклизмы с левомеколью -10 мл - 10 дней, венотоники. Для смягчения стула использовали Дюфолак или вазелиновое масло по 1-2 столовых ложки в день. Средний период нетрудоспособности составил 2 недели.
В ближайшем послеоперационном периоде у этих пациентов было замечено контрастное снижение выраженности болевого синдрома, что позволило пациентов, прожи¬вающих в городе, выписать на 3-5 сутки после опе¬рации, первый стул не вызвал каких-либо значи¬тельных затруднений и страданий, при пальцевом исследовании на 10 и 30 сутки и в последующем не отмечено сужение анального канала, не нарушены его анатомические структуры. В 2-3 раза сократилась вынужденная потеря работоспособности. В течение 3-12 месяцев послеоперационного периода не наблюдалось реци¬дива геморроидальных симптомов.
Заключение: трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой - эффективная патогенетическая операция при геморрое 3-4 стадии, осложненном сочетанной патологией анального канала не повреждает анатомические и рефлексогенные структуры анального канала, позволяет значительно снизить страдания больных, не требует этапности лечения и существенно сокращает период реабилитации. Минимизирует риск послеоперационных осложнений. В некоторых случаях необходимо иссечение наружного геморроидального комплекса. Предложенная операция с успехом сочетается при хирургическом лечении рассмотренной сопутствующей анальной патологии.

Добавлен 16.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных после операции Гартмана с использованием лапароскопических технологий

Ачкасов С.И., Жученко А.П., Бирюков О.М., Ринчинов М.Б.

Москва

ФГУ "ГНЦ Колопроктологии" Минздравсоцразвития

Лапароскопическим способом оперировано 44 пациента (12 - методикой SILS). Контрольная группа - 40 больных. Длительность операции – 174,3±62,7 и 253,6±69,8 мин. Кровопотеря – 62,7±31,4 и 176,4±117,5 мл. Послеоперационный койко-день - 8,4±2,3 и 13,1±3,5 дня. Осложнения возникли в 6,8% и в 12,5% случаев, соответственно. Летальных исходов не было. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства способствуют быстрой реабилитации больных, не ухудшая результаты лечения

Цель исследования: улучшение результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами.
Материалы и методы: с мая 2008 года по ноябрь 2010 года лапароскопически-ассистируемая реконструктивно-восстановительная операция выполнена у 44 пациентов (мужчин – 22, женщин – 22) с одноствольными колостомами, 12 из них через единый лапароскопический доступ. В контрольную группу включено 40 пациентов (мужчин – 19, женщин – 21), оперированных за последние четыре года традиционным способом. Критерии включения: резекция левых отделов ободочной кишки с формированием концевой колостомы в анамнезе; длина культи отключенной кишки не менее 10 см. Критерии исключения: рецидив опухоли толстой кишки; послеоперационная вентральная грыжа, требующая хирургической коррекции; сопутствующие заболевания, течение которых может ухудшиться при создании пневмоперитонеума. Средний возраст составил 55,4±11,3 и 51,7±13,4 лет, соответственно.
Техника операции: колостому иссекали из тканей передней брюшной стенки. После мобилизации кишки в ней фиксировали головку сшивающего аппарата и затем погружали в брюшную полость. При проведении лапароскопически-ассистированной реконструктивно-восстановительной операции в противоположные углы парастомальной раны устанавливали два 10 мм троакара. Рану ушивали непрерывным герметизирующим швом и формировали пневмоперитонеум. При ревизии оценивали распространенность и выраженность спаечного процесса. Спайки разделяли острым путем лапароскопическими ножницами. Плотные и протяженные спайки рассекали при помощи гармонического скальпеля. От спаечного процесса освобождали только левый боковой канал и малый таз для беспрепятственного формирования анастомоза. Затем устанавливали дополнительный(е) троакар(ы). Производили идентификацию и выделение культи толстой кишки с помощью проведенного трансанально бужа. После чего формировали реконструктивно-восстановительный анастомоз без натяжения. У 12 больных операция проводилась через единый лапароскопический доступ, из них четыре вмешательства выполнили при помощи устройства SILS™ Port (Covidien, США).
Результаты: средняя продолжительность операции в основной группе в среднем составила 174,3±62,7 мин и 253,6±69,8 мин - в контрольной. Кровопотеря – 62,7±31,4 мл и 176,4±117,5 мл, соответственно. Конверсий не было. У трех (6,8%) пациентов основной группы сформирована превентивная илеостома. В контрольной группе такая необходимость возникла в 13 (32,5%) случаях. Первый стул был в основной группе возникал в среднем на 2,6±0,7 день (2-4 день), в контрольной на 3,9±1,7 день (2-10). В лапароскопической группе способность к самообслуживанию восстанавливалась раньше чем в открытой – на 2,2±0,4 и 3,8±0,5 день соответственно.
В первый день в основной группе боль в среднем составила 4,0±0,6 балла, в контрольной группе - 6,7±1,0 баллов (10-балльная ВАШ). На пятый день многие (33 – 75,0%) пациенты лапароскопической группы боли не отмечали. В открытой группе уровень боли первые три дня оставался выше 6 баллов и даже через неделю все пациенты констатировали незначительно выраженную боль.
В лапароскопической группе возникло 3 (6,8%) осложнения, в одном случае развилась гематома в области парастомальной раны, в другом нагноение раны. В одном наблюдении на 6 день после операции сформировался параилеостомический свищ на уровне кожи, лечение проводилось консервативно с положительным эффектом. В контрольной группе зарегистрировано 5 (12,5%) осложнений. Среди них также отмечено формирование подкожной гематомы в одном случае и в трех – нагноение послеоперационной раны. У одной пациентки, несмотря на тотальный адгезиолизис и формирование превентивной илеостомы, в послеоперационном периоде развилась ранняя спаечная непроходимость, которая потребовала релапаротомии. Послеоперационный койко-день в основной группе составил в среднем 8,4±2,3 дня, в контрольной – 13,1±3,5 дня. Летальных исходов в обеих группах не было.
Заключение: проведенное исследование показало, что выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств лапароскопическим способом сокращает время проведения хирургического вмешательства и уровень интраоперационной кровопотери, а также сопровождаются меньшим числом сформированых превентивных стом. Лапароскопическая методика значительно облегчает течение ближайшего послеоперационного периода, способствует более ранней активизации пациентов и восстановлению нормальной функции желудочно-кишечного тракта, а также обеспечивает уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, что позволило снизить сроки пребывания пациента в стационаре. При этом, частота послеоперационных осложнений остается сопоставимой с такими показателями в группе больных, оперированных традиционным способом.
Исследование также продемонстрировало, что разделение спаечного процесса только в месте оперативного вмешательства не привело ни у одного пациента основной группы к развитию ранней спаечной непроходимости.

Добавлен 05.12.2010

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Хирургическое лечение ректоцеле и энтероцеле методом трансанальной сфинктеролеваторопластики с помощью проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент»

Мансуров Ю.В., Богданов А.В.

Екатеринбург

Кафедра хирургии ФПК и ПП ГОУ «УГМА», ГУЗ «СОКБ №1»

Разработанный нами метод трансанальной сфинктеролеваторопластики и пластики тазового дна позволяет выполнять безнатяжную леваторопластику и пластику тазового дна трансанальным доступом по поводу ректо- и энтероцеле. Для выполнения операции и создания стабильного конусовидного операционного пространства мы использовали проктологический набор инструментов «Мини-Ассистент» Прооперировано 67 женщин. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 92,7 % пациенток.

Цель исследования: разработать методику коррекции рето- и энтероцеле с примнением ненатяжной пластики мышц тазового дна, определить показания и внедрить в практику.
Материалы и методы: В нашей клинике было прооперировано 67 женщин страдавших ректроцеле, лечившиеся в клинике с 2004 по 2009 годы. У 3 пациенток имелось сочетание ректоцеле с ректовагинальным свищём, у 16 пациенток имелось сочетание ректоцеле и энтероцеле. Всем была выполнена трансанальная сфинктеролеваторопластика с использованием проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» с созданием расширяющегося конусовидного операционного пространства. У 16 пациенток, страдающих энтероцеле, дополнительно выполняли пластику тазового дна из этого же операционного доступа. Средний возраст оперированных женщин составил 47±1,9 лет. У пациенток данной исследуемой группы в анамнезе имелась травма промежности в родах. 42 женщины страдали ректоцеле 2 степени и у 25 пациенток отмечена 3 ст. Среднее ректоцеле диагностировано у 51 пациенток, верхнее – у 16 женщин. У 1 женщины отмечено сочетание ректоцеле и выпадение прямой кишки.
Все женщины с клинической картиной ректоцеле обследованы по нами разработанному протоколу. Пациенткам выполнялись пальцевое исследорвание прямой кишки и ректороманоскопия с целью выявления ректоцеле. Дефекография прямой и сигмовидной кишки проводилась с целью оценки выраженности изменения тканей ректовагинальной перегородки. Трансанальное УЗИ сфинктера и ректовагинальной перегородки использовалось для диагностики формы и протяженности мышечного дефекта ректовагинальной перегородки. Ирригоскопия проводилась по показаниям.
Трансанльная сфинктеролеватеропластика проводилась по методике разработанной в клинике ГУЗ «СОКБ №1». После пальцевой дивульсии ануса производили установку ретракторов проктологичсеского набора «Миниассистент» при этом открывали для манипуляций переднюю и боковые стенки прямой кишки. Отступя 1 см от зубчатой линии выполняли поперечный разрез 1/3 окружности прямой кишки, рассекая при этом все слои передней стенки прямой кишки. Затем с помощью гидравлической препаровки в бессосудистой зоне отслаивали адвентицию от апоневроза Денонвилье в боковые стороны до мышц-леваторов прямой кишки и вверх до тазовой брюшины. После этого ретракторы набора «Мини-Ассистент» из просвета кишки устанавливали в клетчаточное пространство ректовагинальной перегородки. Мышцы леваторов вдоль волокон рассекали попалам и ушивали переднюю порцию мышц отдельными швами нитью Викрил 2-0 без натяжения. При наличии энтероцеле предварительно вправляли тазовую брюшину в полость малого таза и ушивали фасцию Томпсона. Далее резецировали избыток передней стенки прямой кишки и ушивали дефект передней стенки прямой кишки отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью, предварительно установив в полость ректовагинальной перегородки низковакуумный дренаж.
После оперативного лечения женщины находились в стационаре в среднем 10±1,5 суток, дренаж ректовагинальной перегородки удаляли на 7-9 сутки после операции.
Результаты операции мы оценивали через 6 месяцев после лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 92,7 % пациенток. 7,3% пациенток через 6 месяцев после операции присутствовал болевой синдром. У 2 пациенток после трансанальной операции во время становления методики отмечено нагноение послеоперационной раны с формированием инфильтрата ректовагинальной перегородки, которые потребовали консервативной терапии. У всех женщин с неудовлетворительными результатами мы не устанавливали во время операции низковакуумный дренаж в полость ректовагинальной перегородки в начальный период становления методики.
Выводы:
Использование проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» позволяет сформировать адекватное стабильное операционное пространство, обеспечивающее траснанальный доступ к мышечным структурам тазового дна.
Трансанальная сфинктеролеватеропластика относится к ненатяжным видам пластик, мышечного каркаса промежности. Метод позволяет воздействовать на два основные компонента заболевания: ликвидировать расхождение мышц – леватеров прямой кишки по ее передней стенке и удалить избыток стенки прямой кишки.
Метод применим при хирургическом лечении энтероцеле, позволяет беспрепятственно ушить фасцию Томпсона.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Математическое обоснование применимости расширяющегося конусовидного с использованием проктологического набора инструментов в трансанальной хирургии

Мансуров Ю.В., Богданов А.В.

Екатеринбург

Кафедра хирургии ФПК и ПП УГМА, ГУЗ «СОКБ №1»

Проведённые исследования показали, что использование проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» для формирования операционного пространства трансанальным доступом, создаёт благоприятные условия для оперирования на всех уровнях до 9 см от зубчатой линии.

Цель работы
Разработка и внедрение в практику проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» на основе базового набора инструментов «Мини-Ассистент» производства НПО «Лига-7» г. Екатеринбург для малых хирургических доступов.
Исследование параметров операционного пространства, создаваемого ретракторами проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» и обоснование применимости трансанального доступа с помощью разработанных инструментов.
Материалы и методы
Материалом для исследования служили: ректальное зеркало с длиной лопаток 10 см, шириной 2,8 см, разработанный проктологический набор инструментов «Мини-Ассистент», отличающийся от базового набора, наличием ряда специальных инструментов, а так же разработанный универсальный угломер, позволяющий измерять параметры операционного пространства, формируемого в полости прямой кишки, для измерения угла операционного действия классического, угла операционного действия эндоскопического и диаметра зоны операционного действия. Исследование параметров операционного пространства в полости прямой кишки выполнено у 67 пациентов, оперированных по поводу ворсинчатых опухолей прямой кишки, ректоцеле, ректовагинальных свищей и стриктур колоректальных анастомозов.
Всем пациентам выполняли измерения параметров операционного пространства созданного с помощью ректального зеркала и при помощи ретракторов проктологического набора инструментов «Мини-ассистент». Учитывали следующие параметры операционного пространсва: диаметр зоны операционного действия; угол операционного действия классический (УОДК); угол операционного действия эндоскопический (УОДЭ) на расстоянии 3, 6 и 9 см отступя от зубчатой линии. Данные диаметра зоны операционного действия использовали для вычисления площади зоны операционного действия по формуле Sокр = πR2.
Оперативное лечение выполняли при помощи проктологического набора инструментов.
Результаты исследования
Проведённые исследования показали, что использование проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» для формирования операционного пространства трансанальным доступом, создаёт благоприятные условия для оперирования на всех уровнях до 9 см. При этом, на расстоянии 3 см и 6 см имеются условия для беспрепятственного оперирования с использованием приемов, как открытой хирургии, так и эндохирургии, а на расстоянии 9 см благоприятные условия для использования приёмов эндохирургии.
При использовании ректального зеркала для выполнения трансанальных операций, удаётся создать благоприятные условия для выполнения хирургических манипуляций только на расстоянии 3 см от зубчатой линии. На расстоянии 6 и 9 см от зубчатой линии показатели операционного пространства свидетельствует о возможности выполнения простейших хирургических манипуляций, таких как прошивание сосуда, электрокоагуляция и так далее.
Площадь операционного действия операционного пространства, сформированного при помощи ретракторов «Мини-Ассистент» от 7,5 до 8,2 раз превышает величины площади зоны операционного действия, созданной при помощи ректального зеркала.

Выводы:
Принцип открытого эндоскопического оперирования и использование ретракторов типа «Мини-Ассистент», позволяющих смоделировать расширяющееся конусовидное операционное пространство, существенно расширяет возможности трансанальных операций и создаёт новые возможности для решения ряда п

Добавлен 30.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Трансанальное эндохирургическое лечение ворсинчатых опухолей прямой кишки с использованием конусовидного расширяющегося операционного доступа

Мансуров Ю.В.

Екатеринбург

Кафедра хирургии ФПК и ПП УГМА, ГУЗ «СОКБ №1»

Исследованы результаты хиурргического лечения 223 пациентов с ворсинчатыми опухолями прямой кишки. В 1 группе (n=86) выполняли иссечение опухоли отступя от её края 0,5 см на глубину подслизистого или мышечного слоя. Во 2 группе выполняли полнослойную резекцию прямой кишки с отступом от края опухоли 1,5 см. Результаты исследования показали применимость проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент», во второй группе удалось улучшить результаты хирургического лечения.

Цель работы:
Разработать способ трансанального удаления ворсинчатых опухолей прямой кишки с применением проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» производства НПО «Лига-7» на основе принципов оперирования из малых хирургических доступов.
Улучшить результаты хирургического лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки трансанальным доступом, в том числе ворсинчатых опухолей, осложнённых ростом аденокарциномы 1-2 степени.
Материалы и методы:
Трансанальным доступом с использованием проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент» нами было прооперировано 223 пациента по поводу ворсинчатых опухолей прямой кишки. Из них первую группу составили 86 пациентов, которые были оперированы по обще принятой методике с иссечением отступя от края опухоли 0,5 см на глубину подслизистого или мышечного слоя, в зависимости от данных трансанальной ультрасонографии. Остальным 137 пациентам 2 группы была выполнена полнослойная трансанальная резекция прямой кишки с отступом от края опухоли 1,5 см. Характеристика опухолевого процесса групп соответствовала друг другу. Максимальное расстояние от зубчатой линии до опухоли составляло 15 см. У 28% пациентов первой группы и 32% пациентов второй группы, имеющих ворсинчатую опухоль более ¼ окружности, при исследовании операционного материала был выявлен рост аденокарциномы в пределах слизистого или подслизитого слоя.
Результаты исследования
У всех 227 пациентов нам удалось сформировать адекватное, стабильное, хорошо освещённое, конусовидное расширяющееся операционное пространство, используя ретракторы проктологического набора инструментов «Мини-Ассистент», и выполнить оперативное вмешательство по заданному плану операции. Среднее время операции составило 24,6±2,3 мин.
Рецидив ворсинчатой опухоли в первой группе выявлен у 23 (26,7%), рецидив аденокарциномы у 2 (2,3%) пациентов. В 21 случае из 23, имевших рецидив опухоли, операция выполнялась по поводу ворсинчатых опухолей больших размеров, занимавших более 1/4 окружности кишки. Рецидив опухоли мы наблюдали в линии швов кишки. При гистологическом исследовании препарата в 88,9% наблюдениях в одной из линий резекции был выявлен рост ворсинчатой опухоли. Несостоятельность швов прямой кишки в первой группе мы наблюдали у 8 (9,3%) пациентов.
У пациентов 2 группы увеличился объём резекции стенки прямой кишки, 32 (23,4%) была выполнена циркулярная резекция прямой кишки. У 6 (4,4%) пациентов был выявлен рост ворсинчатой опухоли в линии резекции кишки.
Рецидив ворсинчатой опухоли в линии швов во 2 группе был выявлен у 2 (2,4%) пациентов. Рецидива рака прямой кишки нами выявлено не было. Несостоятельность швов прямой кишки мы наблюдали у 3 пациентов (2,1%).
Выводы
Проктологический набор инструментов «Мини-Ассистент» применим для хирургического лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки, в том числе и ворсинчатых опухолей, имеющих рост аденокарциномы 1 степени.
Резекция прямой кишки с отступом от края опухоли не менее 1,5 см позволяет улучшить результаты лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Тактика ведения больных с острой толстокишечной непроходимостью

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., КуляпинА.В., Биганяков Р.Я.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башгосмедуниверситета. Городской колопроктологический центр МУГКБ №21

Внедрение лапароскопической хирургии в данную область позволило оптимизировать тактику ведения больных с острой толстокишечной непроходимостью. Сроки выполнения II этапа хирургического вмешательства с применением лапароскопической техники сокращаются до 7 суток после I этапа. Удельный вес радикальных вмешательств при использовании лапароскопической техники после II этапа выше и составляет 67,6% против 55,7% при традиционных.

Актуальность. На фоне неуклонного роста заболеваемости раком толстой кишки диагностика данного заболевания остается на недостаточном уровне. По данным ГНЦ колопроктологии 72% оперированных больных страдает 3 стадией и 25% 4 стадией рака толстой кишки, среди которых преобладает клиническая картина с явлениями кишечной непроходимости. В структуре осложнений ставших причиной наложения колостомы, по нашим данным, у 52% пациентов стала острая кишечная непроходимость.
Цель: выработать тактику ведения больных с острой толстокишечной непроходимостью.
Опыт работы основан на хирургическом лечении 112 больных с острой толстокишечной непроходимостью находившихся на стационарном лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы ГКБ №21.
Относительно медленное развитие толстокишечной непроходимости приводит к попыткам врачей после эффективной консервативной терапии выполнить радикальное оперативное вмешательство в плановом порядке. Однако применение слабительных средств с целью предоперационной очистки кишечника противопоказано и зачастую приводит к новому приступу ОКН. Очистительные клизмы в данном случае неэффективны. В связи с этим выполнение оперативного вмешательства на фоне некупированной ОКН грозит развитием послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельностью швов анастомоза, либо заканчивается наложением стомы.
Мы пересмотрели подходы к тактике ведения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью.
Пациентам поступившим с данным осложнением назначалась консервативная терапия, после которой, несмотря на отсутствие яркой клинической картины ОКН в первые сутки выполняли лапароскопическое наложение колостомы – 34 больных. После купирования признаков явлений кишечной непроходимости и стабилизации состояния, выполнялось обследование с выполнением ФКС, ирригографии, УЗИ и КТ. В последующем без выписки из стационара, в среднем через 14-18 суток, выполняли радикальное хирургическое вмешательство с ликвидаций или под прикрытием стомы. Предпочтение отдавали лапароскопическим операциям. В 3 случаях удаление опухоли сигмовидной кишки выполнили при первичной лапароскопической операции с наложением стомы по Микуличу. У пациентов перенесших миниинвазивное хирургическое вмешательство значительно легче протекал послеоперационный период, не отмечено ни одного гнойного осложнения со стороны операционных ран.
Заключение. Пациентам с острой толстокишечной непроходимостью при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии показано выполнение хирургического вмешательства с наложением разгрузочной колостомы в первые сутки. Выполнение лапароскопической колостомии является операцией выбора и позволяет в более короткие сроки провести радикальное оперативное вмешательство.

Добавлен 29.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Опыт эндохирургических вмешательств в хирургии кишечных стом

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., КуляпинА.В., Биганяков Р.Я.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башгосмедуниверситета. Городской колопроктологический центр МУГКБ №21

Широкое развитие эндовидеохирургии в области колопроктологии позволило внедрить ее в хирургии кишечных стом. Опыт лечения основан на результатах хирургического лечения 42 пациентов с кишечными стомами. Анализ результатов проведенных эндоскопических операций показал преимущество последних над традиционными.

Актуальность. Широкое внедрение лапароскопических операций во все области хирургии доказало преимущества данного направления перед традиционными операциями. Малая травматичность, сокращение сроков восстановления, отсутствие гнойных осложнений, косметический эффект и другие преимущества особенно показательны в колопроктологии, а возможность внедрения этих операций в хирургии кишечных стом безусловно является перспективной.
Цель: Оценить результаты внедрения лапароскопической техники в хирургию кишечных стом.
Материал и методы. На начальном этапе в период освоения эндоскопической техники нами выполнялись лапароскопически ассистированные колостомии. В данную группу вошли 27 пациентов. В последующем по мере приобретения опыта нами стали выполняться лапароскопически ассистированные колостомии на фоне острой кишечной непроходимости у экстренных больных, диагноз которым устанавливался интраоперационно во время лапароскопии. После купирования явлений ОКН и стабилизации состояния при наличии условий через 10-14 дней больным выполнялась радикальная операция - удаление опухоли с ликвидацией стомы или под ее прикрытием.
Таким образом в 19 случаях была наложена сигмостома, в 8 трансверзостома. В 3 случаях опухоль в сигмовидной кишке ставшая причиной острой толстокишечной непроходимости была удалена во время первой операции с формированием колостомы по Микуличу.
Ликвидация стомы и восстановление кишечной непрерывности как завершающий этап реабилитации стомированного больного является не менее важным и ответственным. Травматичность восстановительной операции и как следствие трудный послеоперационный период практически нивелируются при применении лапароскопической техники вмешательства.
В данную группу вошли 10 пациентов, 3 из которых была выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с ликвидацией стомы, которым ранее (14 суток назад) была выполнена лапароскопически ассистированная сигмостомия на фоне острой кишечной непроходимости.
Оценивая результаты данных операций, следует отметить, что при той же продолжительности оперативного вмешательства в послеоперационном периоде не отмечено ни одного нагноения послеоперационной раны, пациенты активизируются уже на 1-2-е сутки, функция кишечника восстанавливается на 2-3 сутки.
Заключение. Применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов со стомой.

Добавлен 29.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопические операции при хронической толстокишечной непроходимости.

Тимербулатов М.В., Гайнутдинов Ф.М., Биганяков Р.Я., Ибатуллин А.А., Куляпин А.В., Ибатуллин Р.Т.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГОУ ВПО "Башкирский ГМУ Росздрава", ГКБ № 21

В работе представлен опыт выполнения 102 оперативных вмешательств у больных с хронической толстокишечной непроходимостью (хроническим колостазом). Обсуждаются вопросы выбора показаний к оперативному вмешательству и оптимальному объему резекции, ближайшие и отдаленные результаты лечения. Показаны убедительные преимущества эндовидеохирургических методов по сравнению с лапаротомными операциями.

Одним из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта остается хронический колостаз. Внедрение лапароскопических технологий позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению данных пациентов. Открытые операции отличаются значительной хирургической агрессией, приводившим к неудовлетворительным функциональным результатам. Кроме того, выполнение обширных операций – суб- и тотальных колэктомий приводило к стойкой диарее, болевому синдрому и развитию спаечной болезни брюшины.
Цель исследования: определить возможности эндовидеохирургических технологий в лечении хронической толстокишечной непроходимости.
Материалы и методы исследования: 102 пациентов с декомпенсированным хроническим колостазом, из которых у 58 (основная группа) выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки и у 44 (группа сравнения) – традиционная операция. Средний возраст больных составил 46,6±3,8 лет. Женщин было – 72,2%, мужчин – 27,8%. Диагностический алгоритм включал в себя сбор анамнеза, УЗИ, ирригоскопию в положении стоя, исследование кишечного транзита, компьютерную томографию. Принципиальным вопросом дооперационного исследования больных является определение протяженности удаляемого участка. У 32 (55,2%) больных основной группы произведена лапароскопически ассистированная левосторонняя гемиколэктомия, у 23 (39,6%) – резекция сигмовидной кишки, у 3 (5,2%) - субтотальная колэктомия. Анастомоз формировали из минилапаротомного доступа, длина разреза при этом зависела от размеров извлекаемого из этого доступа препарата. Различные виды послеоперационных осложнений наблюдались в группе сравнения у 3 (6,8%) больных (послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза, гипостатическая пневмония и нагноение послеоперационной раны, и у 2 (3,6%) больных основной группы – краевое повреждение мочеточника и несостоятельность анастомоза, по поводу которых больные позже прооперированы. Летальных исходов не было. Исследование показателей качества жизни в послеоперационном периоде у больных, которым была выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки продемонстрировало значительное улучшение результатов, полученных у больных группы сравнения. У 84 % пациентов отмечаются самостоятельные позывы на дефекацию и регулярный стул с частотой от 1 раза в день до 2-3 суток. Неудовлетворительный результат отмечен у 2 пациентов, перенесших субтотальную колэктомию, у которых отмечено развитие стойкой, некорригируемой диареи.
Вывод: эндовидеохирургические технологии применяемые по строгим показаниям у больных с хронической толстокишечной непроходимостью вызывает минимальную хирургическую агрессию и позволяют значительно улучшить качество жизни у данных больных.

Добавлен 27.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных после операции Гартмана

Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Жученко А.П., Ринчинов М.Б.

Москва

ФГУ "Государственный научный центр колопроктологии"

Лапароскопическим методом оперировано 27 пациентов. Контрольная группа - 30 больных. Длительность операции - 174,4 ± 62,1 и 263,3 ± 74,1 мин. Кровопотеря – 62,9 ± 32,8 и 175,0 ± 119,4 мл. Послеоперационный койко-день составил 9,2 ± 2,3 и 12,9 ± 3,4 дня. Осложнения возникли в 3,7% и в 10,0% случаев, соответственно. Летальных исходов не было. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства способствуют быстрой реабилитации больных, не ухудшая результаты лечения.

Введение: в настоящее время частота послеоперационных осложнений и смертность после реконструктивно-восстановительных операций у больных, перенесших операцию Гартмана, все еще высока.
Цель: оценка эффективности лапароскопически-ассистируемых реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами по сравнению с пациентами, оперированными традиционным способом.
Материалы и методы: с мая 2008 года по декабрь 2009 года лапароскопически-ассистируемая реконструктивно-восстановительная операция предпринята у 28 пациентов. В одном случае возникла необходимость конверсии в открытую операцию в связи с выявленным во время лапароскопического этапа имплантационным метастазом. Поэтому основную группу составили 27 пациентов. В контрольную группу включено 30 пациентов, оперированных за последние три года традиционным способом. Критериями включения стали: отсутствие данных за возврат основного заболевания, отсутствие противопоказаний к наложению пневмоперитонеума, длина культи отключенной кишки не менее 10 см. В основной группе было 14 мужчин и 13 женщин, в контрольной группе - 15 мужчин и 15 женщин. Средний возраст составил 54,5 ± 11,3 года и 53,7 ± 13,6 лет, соответственно. Самой частой причиной выполнения операции Гартмана в обеих группах был рак левых отделов толстой кишки. Второй по частоте причиной было осложненное течение дивертикулярной болезни ободочной кишки. Более редкими причинами явились различные травмы брюшной полости и доброкачественные новообразования прямой кишки.
Техника операции: иссекалась колостома, в кишку устанавливалась головка сшивающего аппарата и погружалась в брюшную полость. В верхний и нижний угол раны вводились два троакара. Рана ушивалась. Накладывался пневмоперитонеум. При необходимости в правой подвздошной области устанавливался дополнительный троакар. Производилась ревизия брюшной полости, оценка распространенности спаечного процесса и его разделение только в зоне хирургического вмешательства. Выделялась культя прямой кишки, формировался аппаратный анастомоз.
Для определения распространенности и выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости нами была разработана следующая методика. Брюшная полость разделялась на 9 классических топографо-анатомических областей. В каждой из них степень выраженности оценивалась по 3-бальной субъективной визуальной шкале: 0 – спаек не отмечено; 1 – единичные спайки; 2 – умеренно выраженный спаечный процесс; 3 – выраженный спаечный процесс. Затем баллы суммировались, и результат определял степень выраженности спаечного процесса.
Результаты: средняя продолжительность операции в основной группе была в среднем короче на 90 минут и составила 174,4 ± 62,1 мин. в основной и 263,3 ± 74,1 мин. - в контрольной группе. Кровопотеря – 62,9 ± 32,8 мл и 175,0 ± 119,4 мл, соответственно. Несколько менее выраженный спаечный процесс отмечен в основной группе по сравнению с контрольной – 17,5 ± 5,6 и 19,4 ± 4,1, соответственно. Интраоперационное осложнение в основной группе возникло в одном случае – травма тонкой кишки во время открытого этапа при выделении престомального участка ободочной кишки. В контрольной группе такие осложнения возникли в десяти случаях. У одного пациента основной группы сформирована превентивная илеостома. В контрольной группе необходимость наложения проксимальной стомы возникла в 10 случаях.
В основной группе способность к самообслуживанию восстанавливалась раньше чем в контрольной группе – на 2,4 ± 0,5 и 4,1 ± 0,5 день, соответственно.
В лапароскопической группе возникло одно (3,7%) осложнение в виде обширной гематомы передней брюшной стенки в области парастомальной раны. В контрольной группе зарегистрировано 3 (10,0%) осложнения. Среди них также отмечено формирование подкожной гематомы в одном случае и в двух – нагноение послеоперационной раны.
Послеоперационный койко-день в основной группе составил в среднем 9,2 ± 2,3 дня, в контрольной – 12,9 ± 3,4 дня. Летальных исходов в обеих группах не было.
При динамическом наблюдении за больными обеих групп в течении 1 месяца после операции, признаков спаечной кишечной непроходимости не выявлено.
Заключение: Предварительный анализ полученных данных показал, что выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств лапароскопическим способом не оказывает отрицательного влияния на результаты хирургического лечения пациентов с одноствольными колостомами. В тоже время использование лапароскопических технологий позволяет сократить время проведения хирургического вмешательства и уровень кровопотери. Кроме этого, применение лапароскопически-ассистированного способа проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольной колостомой обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома, раннюю реабилитацию пациентов.
Исследование также продемонстрировало, что разделение спаечного процесса только в месте оперативного вмешательства не привело ни у одного пациента основной группы к развитию ранней спаечной непроходимости.

Добавлен 20.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛИГИРОВАНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ

Денисенко В.Л., Сушков С.А.,Фролов Л.А., Хмельников В.Я., Смирнов В.К. ,Сильченко А.Б.

г. Витебск, Беларусь

УЗ «Вторая Витебская областная клиническая больница» УО «Витебский государственный медицинский университет»

Геморрой в структуре проктологических болезней занимает ведущее место. Последним страдает более 10% взрослого населения планеты, а удельный вес от общего числа колопроктологических заболеваний, по мнению разных авторов, составляет от 34% до 41%. Одним из наиболее тяжелых его осложнений является кровотечение, частота которого колеблется от 23 до 54-58%.

Цель исследования. Оценить возможность применения лигирования геморроидальной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии.
Материалы и методы. В исследование включено 20 пациентов: 17 мужчин и 3 женщины в возрасте от 23 до 53 лет. Вторая стадия геморроя выявлена у 3 пациентов, третья стадия – у 13, четвертая – у 4. В клинике проведены следующие оперативные вмешательства: 20 пациентам -дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем УЗИ, шовное лигирование, подслизистый лифтинг и мукопексия.
Для лечения пациентов с хроническим геморроем использовали аппарат фирмы «AMI» (Австрия), регистрационный номер № ИМ – 7.95.139. Аппарат включает в себя эхо-саундер, который преобразует ультразвуковые волны в аудио-сигналы, за счет чего при обнаружении геморроидальных артерий в подслизистом слое возникает шум пульсации последних. Перед операцией подготовка толстой кишки проводилась препаратом «Фортранс». Операция выполнялась в стандартном положении под спинальной анестезией. Вводился аноскоп с вмонтированным в него ультразвуковым датчиком и производилась диагностическая допплерометрия, при которой диагностировались шесть постоянных артерий, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах по условному циферблату, а также в 3 случаях пульсация определялась 8 и 10 часах. Восьмиобразными швами через лигатурное окно аноскопа изолированно прошивали и лигировали артерии на 11 и 1 часах атравматической нитью. Далее прошивали и лигировали артерии на 7, 8, 9, 10 и 3,5 часах. При выпадении слизистой проводили лифтинг и мукопексию.
Результаты исследования. При выполнении работы у всех больных удалось выполнить запланированный объем оперативных вмешательств. Средняя длительность операции составляла 39 минут. В результате лечения пациентов с хроническим геморроем диагностировались шесть постоянных артерий, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах по условному циферблату, а также в 3 случаях пульсация определялась 8 и 10 часах. В послеоперационном периоде отмечали невыраженный болевой синдром после дефекации в 1 случае, который купировали введением раствора кетарола. Интраоперационных осложнений не возникало. После операции в течении 6 часов больные вставали. На 2 сутки при осмотре пациентов геморроидальные узлы находились в спавшемся состоянии. Стул был на 3 сутки. Стационарное лечение длилось до 1-2 суток. Больные осматривались в раннем послеоперационном периоде на 2-3 сутки и в сроки 1, 6, 12, 16, 24 месяцев. Рецидивов не выявлено. Трудоспособность больных восстановлена в среднем за 1,30,3 дня (p<0,01).
Выводы. Применение трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем с мукопексией и лифтингом слизистой – при патологии анального канала является эффективной альтернативой стандартному хирургическому лечению, позволяющей сократить временную нетрудоспособность до 1,30,3 дня (p<0,01). Метод позволяет проводить лечение хронического геморроя II-IV стадии в течении одной госпитализации.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА КИШЕЧНИКЕ У ДЕТЕЙ.

Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Аль-Машат Н.А., Чундокова М.А., Ярустовский П.М., Трунов В.О., Тихомирова Л.Ю., Холостова В.В., Васильева Е.В., Даниленко О.С.

Москва

Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава им.Н.И.Пирогова, ГУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Целью исследования было определение целесообразности применения видеоассистированных операций на кишечнике у детей. В ходе работы изучены характер, объем и продолжительность оперативных вмешательств, уровень кровопотери, частота интра- и послеоперационных осложнений, тяжесть течения раннего послеоперационного периода, длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре. Ключевые слова: видеоассистированные операции, кишечник, дети.

Цель работы: провести сравнительный анализ современных возможностей применения видеоассистированных и традиционных оперативных вмешательств при лечении детей с хирургической патологией кишечника.
В данное исследование было включено 138 пациентов, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с января 2003 по май 2009 года. Из них в основную группу вошли 68 детей, перенесших видеоассистированные операции на кишечнике: с болезнью Гиршпрунга – 36 детей, атрезией прямой кишки - 12, болезнью Пайра - 6, опухолью илеоцекального угла - 3, инородными телами кишечника - 4, с энтерокистой подвздошной кишки - 5, носители противоестественного заднего прохода - 2. Контрольную группу составили 70 пациентов, оперированных традиционным способом. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, нозологическим формам и сопутствующей патологии. Всем детям основной группы первым этапом выполняли лапароскопию, которая позволяла оценить характер, распространенность патологических изменений кишечника, оценить объем резекции, произвести мобилизацию кишки и выбрать оптимальный минидоступ для извлечения макропрепарата и наложения экстракорпорального анастомоза. Продолжительность оперативных вмешательств в основной группе варьировала от 90 до 290 минут и составила в среднем 182±37,9 минут, в контрольной — от 90 до 270 минут, в среднем - 180,9±35,7 минут. Длина кожного разреза у пациентов, перенесших видеоассистированные вмешательства, колебалась от 3,0 до 4,5 см (в среднем 3,5±0,9 см), а у больных контрольной группы — от 10 до 21 см (в среднем 16,3±2,6 см). Интраоперационных осложнений в обеих группах не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (5,9%) пациентов основной группы и у 5 (7,1%) контрольной. При анализе полученных результатов было выявлено, что послеоперационный парез кишечника у детей основной группы наблюдался в первые 24-48 часов (к концу первых суток прекращалось застойное отделяемое по желудочному зонду, появлялся самостоятельный стул). В контрольной группе это наблюдалось позднее (на 4-5 сутки). Значительно сократился период пребывания детей в отделении реанимации (до 2 суток), тогда как после лапаротомии данный показатель составлял 4-5 дней. Начало энтеральной нагрузки у детей первой группы приходилось на 2-3, а во второй группе - только на 5-6 сутки. В послеоперационном периоде отмечалась ранняя активизация больных на 3-4 сутки, оперированных с использованием видеоассистированной техники.
Интенсивность боли при оценке по визуально-аналоговой шкале после лапароскопических вмешательств была достоверно ниже, чем после открытых. У всех больных, перенесших открытые операции, болевой синдром сохранялся до 5-6 суток, в то время как у пациентов после видеоассистированных вмешательств он купировался на 2-й день послеоперационного периода. Уменьшение интенсивности болевого синдрома в основной группе позволило сократить длительность введения наркотических и ненаркотических анальгетиков у этих пациентов по сравнению с больными контрольной группы. Так, длительность введения наркотических анальгетиков составила в среднем 1,2±0,4 и 2,9±0,4 дня, а ненаркотических анальгетиков - 2,6±0,7 и 4,5±0,6 дня соответственно. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после видеоассистированных операций колебалась от 6 до 10 дней (в среднем 8,1±2,2 дня), после открытых операций — от 14 до 18 дней (в среднем 16,3±1,8 дня). Все дети находились под нашим наблюдением в сроки от 3 месяцев до 3-х лет. При анализе отдаленных результатов стоит отметить, что применение лапароскопии при операциях на кишечнике у детей является серьезной альтернативой традиционному методу благодаря легкому течению послеоперационного периода, меньшему числу осложнений, хорошим косметическим и функциональным результатам.
Результаты данного исследования свидетельствуют, что видеоассистированные оперативные вмешательства могут быть выполнены на любом участке кишечника у детей. При этом такие операции не оказывают существенного влияния на длительность хирургического вмешательства. Кроме того, использование лапароскопии не увеличивает частоту возникновения интраоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями. Применение видеоассистированной хирургической коррекции патологии кишечника снижает травматичность операции, позволяет уменьшить тяжесть течения раннего послеоперационного периода и сократить длительность пребывания больных в стационаре с 16,3±1,8 до 8,1±2,2 дня. Таким образом, выполнение видеоассистированных операций на кишечнике у детей не только возможно, но и целесообразно.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Оценка эффективности лапароскопических вмешательств в лечении неспецифического язвенного колита.

Башанкаев Б.Н., Деринов А.А., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Юлдашев А.Г., Царьков П.В.

Москва

отделение колопроктологии и хирургии тазового дна Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Использование лапароскопических методик в хирургическом лечении воспалительных заболеваний кишечника позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, уменьшить длину ран, сократить время пребывания в стационаре и улучшить косметические результаты операции.

Цели: оценить эффективность лапароскопических методик в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита (НЯК).

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ проспективно собираемой базы данных. Критерием включения служили наличие диагноза неспецифического язвенного колита, лапароскопический метод оперативного вмешательства. Были проанализированы демографические показатели пациентов, длительность оперативного вмешательства, общая кровопотеря, количество троакаров, длина раны, наличие послеоперационного пареза, осложнения, длительность пребывания в стационаре.


Результаты: В период с апрель по октябрь 2009 года в отделение выполнено три лапароскопических тотальных колпроктэтомий с созданием тонкокишечного J-резервуара, резервуарно-анального анастомоза при НЯК у женщин со средним возрастом 29,7 + 2,5 лет. Среднее время заболевания и лечения составил 4 + 2 лет. Показаниями к операции во всех случаях явились активный колит, риск развития токсического мегаколон, стероидрезистентность течения заболевания на фоне активного лечения НЯК гастроэнторологами. Хирургическое лечение осуществлено в срочном порядке после подготовки к операции, которая длилась в течение 2,6 + 1,15 дней. Уровень альбумина крови на момент госпитализации был 26,3 + 2,3 г/л. Длительность оперативного вмешательства составила 413,3 + 58,6 минут, с прогрессивным укорочением с первой операции по третью на 110 минут. Использовались 5 - 6 рабочих портов и 1 порт для камеры. Длина раны для экстракции кишки составила 7 + 1 см. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 100 + 20 мл. Конверсий к открытому типу операции не было. У всех больных на фоне гипоальбуминемии имелись скопления жидкости в брюшной полости, ликвидировавшихся или значительно уменьшившихся на фоне консервативной терапии и не потребовавших дополнительных вмешательств. Случаев послеоперационного пареза не выявлено. Илеостома начала функционировать на 2 день. У одной больной на фоне гипоальбуминемии развился изолированный гастропарез, который был ликвидирован консервативно. Больные были выписаны из стационара через 22,3 + 4,04 дня. После закрытия протективной временной илеостомы у одной больной через 112 дней, отмечено 4 контролируемых дефекации в день.

Выводы: Выполнение реконструктивных вариантов тотальной колпроктэктомии с применением современных миниинвазивных технологий является безопасным и эффективным методом хирургического лечения НЯК. Лапароскопический подход лечения стероидрезистентных активных форм с угрозой развития токсического мегаколона охарактеризован минимальной потерей крови, отсутствием послеоперационного пареза, косметичностью операционных ран. Длительность операции связана с кривой обучения и снижается с количеством вмешательств. Трехнедельный послеоперационный период связан с изначально скомпроментированным нутритивным состоянием больных и необходимостью его коррекции после операции.

Заключение: Лапароскопическая тотальная колпроктэктомия c созданием тонкокишечного J-резервуара и резервуарно-анального анастомоза является методом хирургического лечения НЯК обеспечивающим радикальность операции, сохранение анальной дефекации и малоинвазивный подход. Более тесное сотрудничество колопроктологов и гастроэнтерологов позволит проводить раннее определение показаний к оперативному вмешательству и обеспечит сокращение времени послеоперационного периода.

Добавлен 11.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


СКРИНИНГОВАЯ ВИДЕОКОЛОНОСКОПИЯ И ХРОМОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЛОСКИХ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ЖИТЕЛЕЙ КУЗБАССА

Заикин С.И., Первов Е.А., Фролов П.А.

Ленинск-Кузнецкий

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

На большом клиническом материале показана частота выявления плоских аденом толстой кишки у жителей Кемеровской области при использовании скрининговой тотальной видеоколоноскопии и хромоскопии. Изучены анатомические и морфологические особенности обнаруженных плоских аденом.

Цель исследования: изучить частоту выявления плоских аденом толстой кишки у мужчин и женщин в различных возрастных группах, оценить их анатомические и морфологические особенности с использованием видеоколоноскопа и хромоскопии.
Материалы и методы. Скрининговое эндоскопическое исследование всей толстой кишки проведено у 1146 пациентов, проживающих в Кемеровской области. Исследование проводили видеоколоноскопом (CF-V70L, «Olympus», Япония). С целью улучшения визуальной картины и ее трактовки использовали 0,2% раствор индигокармина. Новообразования макроскопически классифицировали в соответствии с критериями Парижской классификации эпителиальных неоплазий (Paris, 2005). Мужчин было 525 (45,8%), женщин - 621 (54,2%) в возрасте от 15 до 79лет (средний возраст 52,7 ± 13,8 года).
Результаты. При скрининговой тотальной видеоколоноскопии с хромоскопией у 480 пациентов (41,9%, n=1146) обнаружена 921 аденома. Из них 681 аденома классифицирована как полиповидная (I тип). У 163 (14,2%, n=1146; 33,9%, n=480) пациентов выявлены 240 плоских аденом. Мужчин с плоскими аденомами было 94 (57,7%, n=163), женщин - 69 (42,3%). Частота выявления плоских аденом толстой кишки в зависимости от пола и возраста была различна и составила: у мужчин в возрасте до 20 лет – 0%; 20-29л – 0,4%; 30-39л – 1,5%; 40-49л – 5,4% (p<0,05); 50-59л – 7,1% (p<0,05); 60-69л – 3,7%; 70-79л – 2,2%; у женщин до 20 лет – 0,4%; 20-29л – 0%; 30-39л – 0,5%; 40-49л – 3,2%; 50-59л – 4,5%; 60-69л – 2,5%; 70-79л – 1,3%. Установлено статистически достоверное преобладание мужчин с плоскими аденомами толстой кишки в возрастных группах от 40 до 59 лет. У мужчин в слепой кишке плоские аденомы обнаружены в 4,6%, в восходящей - 6,2%, в поперечной - 11,3% (p <0,05), в нисходящей - 12,9% (p <0,025), в сигмовидной - 15,4%, в прямой кишке - 13,3% случаев; у женщин в слепой кишке в 2,0%, в восходящей - 4,2%, в поперечной - 5,4%, в нисходящей - 3,8%, в сигмовидной - 13,8%, в прямой кишке - 7,1% случаев. Аденомы IIa типа диагностированы в 97,5% (n=240), IIa+IIc - 2,1%, IIb - 0,4% случаев. Наиболее часто, из 240 плоских аденом, встречали аденомы менее 10 мм в диаметре (231, 96,3%): у мужчин в 61,7% (p <0,05), у женщин в 34,6% случаев. Пять аденом (2,1%) у мужчин и четыре (1,6%) аденомы у женщин были более 10 мм в диаметре. При морфологическом исследовании верифицировано 227 аденом с тубулярной, 6 - тубулярно-ворсинчатой, 7 с ворсинчатой структурой. В плоских аденомах менее 10 мм (n=231), высокая степень дисплазии обнаружена в 5,2% случаев. В аденомах более 10 мм (n=9) высокая степень дисплазии выявлена в 33,3% случаев. В плоских аденомах из левых отделов ободочной кишки высокая степень дисплазии обнаружена в 3,8% (n=159), а в аденомах из правых отделов ободочной кишки - в 11,1% (n=81, p <0,005).
Выводы. Плоские аденомы толстой кишки, при скрининговой тотальной видеоколоноскопии с хромоскопией, выявляются у 14,2% пациентов, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 59 лет. Плоские аденомы локализуются в поперечной ободочной кишке в 2 раза, в нисходящей ободочной кишке в 3,4 раза чаще у мужчин. В подавляющем большинстве случаев обнаруживаются плоские аденомы менее 10 мм в диаметре, у мужчин в 1,8 раза чаще, чем у женщин. Высокая степень дисплазии выявляется в 6,3% плоских аденом, чаще в плоских аденомах из правых отделов ободочной кишки.

Добавлен 02.12.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Использование нового метода ушивания раны после геморроидэктомии

Ревин П.В.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии

Изучены отдаленные результаты и дана оценка использования "Модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии" в сравнении с традиционной закрытой геморроидэктомией.

Актуальность. Геморрой является самым распространенным заболеванием прямой кишки. На I Всероссийском съезде колопроктологов (г.Самара, 2004г.) заявлено, что ежегодно в России производится свыше 400 тыс. операций по поводу геморроя, как правило, - это модификации операции Миллигана-Моргана (более чем в 70% случаев). Возможные осложнения послеоперационного периода отличаются разнообразием, как по своей сути, так и по срокам развития. Анальная недостаточность, стриктура прямой кишки, различные формы парапроктитов, анальная трещина, кровотечение из послеоперационных ран могут быть связаны с техническими моментами выполнения операции и особенностями заживления ран в условиях функционирующей прямой кишки. Поиск новых решений проблемных вопросов хирургического лечения геморроя представляется актуальным и обоснованным с практической точки зрения, направлен на улучшение результатов оперативного лечения геморроя.

Целью исследования: оценка модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии в сравнении с традиционно применяемой методикой.

Материалы и методы исследования: в г. Смоленске и области хирургическая стационарная помощь больным геморроем оказывается в колопроктологическом отделении, расположенном на базе КБСМП. Ежегодно оперируется 99-122 больных геморроем (20-25% по отношению ко всем оперируемым в отделении). В настоящем исследовании проведен анализ ближайших результатов лечения 60 мужчин с хроническим геморроем в возрасте от 26 до 70 лет (средний возраст – 45 лет). Основная группа больных состояла из 30 пациентов, оперированных в плановом порядке с применением модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии (рацпредложение “Модифицированный способ ушивания раны после геморроидэктомии”, соавтор – Ю.И.Ломаченко, утверждено БРИЗ СГМА 07.04.2006г., №1486). Контрольная группа также состояла из 30 пациентов, оперированных в плановом порядке по традиционной методике закрытой геморроидэктомии, соответствующей геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во II модификации ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий.
У больных основной группы в зоне проксимального угла операционной раны накладывался дополнительный шов по разработанной методике, имеющий вид восьмиобразного шва и захватывающий область перевязанной и пересечённой сосудистой ножки геморроидального узла. Этот шов является хорошим ориентиром для наложения последующего шва при выполнении геморроидэктомии, предохраняет от травмирования зону культи сосудистой ножки геморроидального узла, изначально создает условия для хорошей адаптации краев слизистой оболочки прямой кишки при ее ушивании, при этом также уменьшается протяженность линии шва.

Результаты. Больные основной и контрольных групп предъявляли в послеоперационном периоде однородные жалобы. Наиболее выраженная боль в области ран отмечалась пациентами в первые сутки после операции, а также во время первых актов дефекации. Дизурические расстройства были кратковременными. С нашей точки зрения, нарушения мочеиспускания провоцировались действием вводимых наркотических препаратов наряду с рефлекторным воздействием от послеоперационных ран, контактирующих с мазевым тампоном в анальном канале. Затруднения в мочеиспускании проходили после отмены наркотических анальгетиков и удаления тампона по истечении суток после операции. Считаем, что вышеуказанные жалобы больных разной степени выраженности характерны для любого способа геморроидэктомии. У 1 пациента контрольной группы наблюдалось послеоперационные кровотечения, явно проявившееся на 1-е сутки после операции, потребовавшие дополнительного наложения швов на рану, а также гемотрансфузий (эритроцитарной массы, плазмы).
Результаты наблюдения за больными позволяют заключить, что послеоперационный период у большинства пациентов основной группы протекал несколько легче – они меньше предъявляли жалобы на выраженность болей в области ран и затруднения в актах мочеиспускания и дефекации. Анкетирование больных подтвердило данное заключение. Вместе с тем, следует указать, что существенное значение в ответной реакции на послеоперационную боль имеет психологический статус пациентов.

Заключение. Предлагаемый оперативный прием при ушивании раны после геморроидэктомии технически не является сложным. Совершенствование методики в выбранном нами направлении имеет теоретическое и практическое обоснование. Накопленный практический опыт позволяет считать наше рацпредложение целесообразным для более широкого практического внедрения. Предлагаемая модификация ушивания раны после геморроидэктомии обеспечивает благоприятные условия для ее заживления и снижает риск возможных осложнений раневого процесса в условиях функционирующей прямой кишки.

Добавлен 19.11.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Жандаров К.Н., Голышко П.В., Савицкий С.Э., Пыжевский И.В., Ушкевич А.Л., Мицкевич В.А.

Гродно, Беларусь

УО "Гродненский государственный медицинский университет

Выполнено 11 лапароскопических операций больным с патологией толстого кишечника: колопексия при колоптозе (2), резекция сигмовидной кишки при мегадолихосигме с десцендосигмоанастомозом конец в конец(2), реконструктивно-восстановительная операция при сигмостоме с низведением селезеночного угла и анастомозом конец в конец (2), резекция нисходящей и сигмовидной кишки при злокачественных новообразованиях (5).

Цель исследования. Возможность и необходимость более широкого внедрения лапароскопических операций в колопроктологии.
Материалы и методы. В колопроктологическом отделении УЗ «Гродненская областная клиническая больница» во II половине 2009 года выполнено 11 лапароскопических операций больным с патологией толстого кишечника: колопексия при колоптозе (2), резекция сигмовидной кишки при мегадолихосигме (2), реконструктивно-восстановительная операция при сигмостоме (2), резекция нисходящей и сигмовидной кишки при злокачественных новообразованиях (5).
Операции проводили под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Для обработки крупных сосудов использовали клипирование, лигирование и диатермокоагуляцию. При резекции кишки применяли линейные степлеры и для наложения анастомозов использовали циркулярные степлеры «ETHICON ENDO-SURGERY Inc». Резецированная толстая кишка удалялась через минилапаротомный доступ над лоном по средней линии длиной 3,5-4 см. Средняя продолжительность лапароскопических операций составила от 2 ч при колопексиии до 2,5-5,5 ч при резекции сигмовидной кишки.
Результаты В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал значительно легче, чем после лапаротомной операции. Основными преимуществами лапароскопической резекции перед традиционной «открытой» являются: снижение травматичности операции: объема рассекаемых тканей, величина кровопотери и болевой синдром после операции существенно меньше; снижение вероятности развития осложнений, таких как эвентрация, нагноение послеоперационной раны и образование послеопеарционных грыж. Практически со 2-х суток больные самостоятельно могут передвигаться, что является профилактикой тромбоэмболических осложнений и спайкообразования. На 2-3 сутки восстанавливается функция кишечника и начинается раннее кормление. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 4-5 сутки после операции.
Выводы. Применение лапароскопической техники при оперативных вмешательствах в колопроктологии облегчает и сокращает течение послеоперационного и реабилитационного периодов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, что в сумме приносит значительный экономических эффект.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ПАТОЛОГИЯ ЖИРОВЫХ ПОДВЕСКОВ

Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Ильясов Р.Р., Терентьев А.Н.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ

Сообщение посвящено успешной эндохирургической диагностике и лечению патологии жировых подвесок у 76 больных. Авторы наблюдали необычное расположение подвеска, исходящего из брюшной стенки справа в мезогастрии с перекрутом и болевым синдромом.

Функция жировых подвесков неясна. Привычное их расположение – противобрыжеечные края толстой кишки в проекции лент. Кроме этого очень похожие образования сопровождают косую паховую грыжу в оболочках семенного канатика, хирурги их называют своеобразными проводниками. Отличием является отсутствие брюшинного покрова и связи с толстой кишкой. Постановка диагноза заворота (некроза) жировой подвески до 80-х годов была казуистикой, а частота операций за год составляла 1-2 на 0,5млн. населения. С внедрением в работу экстренных хирургических бригад лапароскопии, а особенно видеолапароскопии, данная патология стала чаще не только подозреваться, но и диагностироваться.
За последние 15 лет мы располагаем опытом лечения 76 пациентов, из которых 68 лечились эндохирургически, 33 женщин и 18 мужчин. Подозревалась данная патология у 102, подтвердилась у 76, операции выполнены с 9 часов до 4 суток с момента заболевания и 30 минут до 7 часов с момента поступления. Клинически протекает с локализованным болевым синдромом различной выраженности, тошнотой, иногда рвотой, явлениями колостаза, вздутием толстой кишки, локальной болезненностью, нередко пальпируется инфильтрат. Перфорация кишки не отмечена. Возраст от 32 до 74 лет, чаще страдают пациенты склонные к полноте, встречаются во всех отделах, чаще слева в области сигмовидной кишки. При правосторонней локализации перекрута – чаще подозревали аппендицит. Эндоскопически как правило видна багровая, черная подвеска с инфильтрацией окружающих тканей: стенки кишки, жировой ткани, брыжейки. У 2 дольных наблюдали самоампутацию. Операция заключалась в осторожном отсечении подвески, внимательном осмотре стенки кишки на предмет расстройства кровоснабжения из-за особенностей кровообращения, санации стерильным раствором, локальном дренировании 2-3 тонкими дренажами. У 2 потребовалась релапароскопия на 2-3 день в связи с усилением болей, после дополнительной санации – благоприятное течение. В связи с отсутствием эндохирурга на дежурстве, 8 больных оперированы лапаротомно после верификации рутинной лапароскопией. Кроме типичных заворотов наблюдали больную, поступившую с локальными резкими болями в мезогастрии справа, болезненностью в этой зоне по краю прямой мышцы. При ультразвуковом исследовании патологии желчного пузыря не обнаружено, и пузырь лоцировался вне зоны болезненности, аппендикс не лоцировался, в зоне болезненности УЗИ-диагност видел инфильтрированные ткани. Субфебрильная температура 37,4; лейкоцитоз до 10 тысяч, не увеличивался. Боли не стихали, заподозрили или атипичную локализацию аппендикса с острым воспалением, или перекрут подвески толстой кишки. Выполнили телелапароскопию, обнаружили типичную покрытую брюшиной жировую подвеску инфильтрированную с признаками некротизации, но исходящую из брюшной стенки. Произведено её удаление, санация, дефекта в брюшной стенке нет. Послеоперационный период протекал гладко.
Все больные поправились. Видеоэндоскопическая диагностика имеет важное значение в верификации данной патологии и является окончательным методом для лечения.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

Толстокоров И.Г., Бомбизо В.А., Бердинских А.Ю., Булдаков П.Н., Кундиус С.А., Орехов Д.А.

Барнаул

МУЗ "Городская больница №1", г.Барнаула

Анализируются результаты лечения 45 пациентов, оперированных по поводу заболеваний толстой кишки неопухолевой этиологии

Цель исследования: проанализировать результаты лечения больных, оперированных по поводу заболеваний толстой кишки неопухолевой этиологии, лапароскопическим доступом.
Материалы и методы: с 2006 по 2008 год 45 пациентам выполнены видеолапароскопические вмешательства на толстой кишке. Из них мужчин было 22, женщин 24. Возраст пациентов колебался от 15 до 81 года. С перекрутом и некрозом жировых привесков толстой кишки было 19 человек, с микроперфорациями - 26 человек. Показаниями к выполнению лапароскопического вмешательства мы считали отсутствие опухолевого анамнеза.
Все больные оперированы под эндотрахельным обезболиванием. Для доступа в брюшную полость, как правило, использовали 3 порта. Через 10 мм порт устанавливался лапароскоп и два для рабочих инструментов. В 12-ти случаях потребовалось введение четвертого троакара для введения ретрактора. В трех случаях потребовались санационные видеолапароскопии в связи с течением перитонита. Всем больным с перекрутом и некрозом жирового привеска произведено удаление пораженного привеска с помощью монополярной коагуляции. Семи пациентам с микроперфорациями сигмовидной кишки произведено видеоассистированное выведение пораженоого участка по типу подвесной сигмостомы, в остальных случаях - эндоскопическое дренирование и туалет брюшной полости.
Технику выполнения оперативного вмешательства условно можно разделить на несколько этапов. Первым этапом выполнялась диагностическая лапароскопия, целью которой являлась визуализация патологии, характера и распространенности перитонита. Вторым этапом производили санацию брюшной полости. Затем выполнялся основной этап операции (удаление жирового привеска, выведение подвесной сигмостомы). Ушивание микроперфораций на толстой кишке не проводилось. Четвертым этапом проводили заключительную санацию и дренирование брюшной полости. Количество дренажей устанавливаемых в брюшную полость зависело от распространенности перитонита.
В послеоперационном периоде всем больным проводилась адекватная антибактериальная и инфузионная терапия. Больным проводили регулярный контроль лабораторных показателей. Выполняли ультразвуковое исследование с целью визуализации жидкости в свободной брюшной полости.
Результаты и обсуждение:
Длительность оперативного вмешательства колебалась от 20 до 80 минут. Длительность операции зависела в первую очередь от навыков оперирующего хирурга и его ассистента. Во-вторых, от распространенности перитонита и конституциональных особенностей пациентов. Распространенные формы перитонита требовали более тщательной санации брюшной полости, а у тучных больных возникали некоторые сложности в санации в связи с проблемой перемещения больших объемов в брюшной полости с целью адекватной санации. В-третьих - от необходимости формирования подвесной сигмостомы у части больных. Выписывались пациенты с перекрутом привеска на 3-4 сутки с момента опрации, а больные с микроперфорациями - на 9-12 сутки после операции. Все больные с микроперфорациями отправлены на плановую колоноскопию через 1-1,5 месяца по выписки из стационара для уточнения диагноза. Опухолевого роста у пациентов выявлено не было.
Заключение:
Таким образом, лапароскопическое вмешательство при патологии толстой кишки неопухолевой этиологии является одним из обоснованных методов лечения данной категории больных.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Метод лигирования геморроидального узла

Ревин П.В., Костенко О.В.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия

На клинической группе пациентов рассмотрен новый хирургический метод лечения хронического геморроя - подслизистое лигирование геморроидального узла. Показана значимость трансректального цветного дуплексного сканирования геморроидальных узлов в до- и послеоперационном периодах при использовании предлагаемой операции.

Актуальность. В последние десятилетия подходы к лечению геморроя претерпевают существенные изменения. Малоинвазивные технологии лечения считаются методами выбора у больных хроническим геморроем с I-II стадиями, в остальных клинических ситуациях, как правило, показана геморроидэктомия. Операция Лонга не смогла решить полностью проблемы оперативного лечения геморроя в сравнении с другими способами.
Геморроидэктомия не исключает развитие серьезных осложнений (например, кровотечение из артерии культи сосудистой ножки геморроидального узла). Послеоперационный период сопряжен с болью в области ран, рефлекторным нарушением мочеиспускания и дефекации, возможным развитием осложнений в ранние и отдаленные сроки после операции (анальная инконтиненция, стриктура и др.). В настоящее время продолжается поиск новых решений проблем хирургического лечения геморроя, поскольку ни один из существующих оперативных методов лечения геморроя нельзя признать абсолютно эффективным.

Цель исследования. Определить возможность применения в клинической практике новой хирургической методики – подслизистого лигирования геморроидальных узлов на основании изучения данных эксперимента на фантомных моделях и первого клинического опыта.

Материалы и методы исследования. В качестве фантомной модели использована полимерная губка, на которой отрабатывалась техника наложения шва, которая удовлетворяет условию равномерного сдавления вовлекаемой в шов ткани и уменьшения протяженности линии шва после завязывания лигатуры. Избранный метод лигирования является приоритетной методикой. После исследования на трупах в секционном зале патологоанатомического отделения КБСМП (г.Смоленск) принято решение применить разработанный шов в клинической практике. В качестве метода контрольной оценки использовалось ультразвуковое исследование геморроидальных узлов при помощи цветного дуплексного сканирования на аппарате Siemens Sonoline G 60 S трансректальным датчиком с частотой 4-9 мГц.

Результаты. Экспериментально удалось избрать метод лигирования, отвечающий необходимым, на наш взгляд, требованиям.
Способ применен в клинике у 8 пациентов с хроническим смешанным геморроем III стадии согласно классификации ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий (у 7 мужчин и 1 женщины в возрасте от 25 до 58 лет, средний возраст - 47,3). До операции всем пациентам проводилось трансректальное цветное дуплексное сканирование. При исследовании был визуализирован кровоток артериального типа в области сосудистой ножки каждого геморроидального узла, а также определены размеры геморроидальных узлов, что позволило во время операции применить иглу соответствующего размера. Подслизистый шов наложен нитью ПГА 3/0. Операция подслизистого лигирования геморроидального узла выполнена в следующих вариантах: лигирование внутреннего геморроидального узла на 7 часах условного циферблата (ч.у.ц.) у 4 человек, лигирование наружного и внутреннего геморроидальных узлов на 3 ч.у.ц. (3 человека), лигирование наружного и внутреннего геморроидальных узлов на 7 ч.у.ц. (1 человек). Другие группы геморроидальных узлов у пациентов удалены по методике закрытой геморроидэктомии. Послеоперационный период у всей группы протекал без осложнений, связанных с методикой подслизистого лигирования. Клинически значимых признаков воспаления в области лигированных узлов не отмечено. У одного пациента на 4-е сутки после операции развилось кровотечение из культи сосудистой ножки удаленного геморроидального узла на 11 ч.у.ц. вследствие отхождения лигатуры, что потребовало наложения гемостатических швов под внутривенной анестезией. В первые сутки после операции в связи с сочетанной геморроидэктомией пациентам парентерально вводились наркотические анальгетики, в последующем - анальгетики группы НПВС. У 3 пациентов наблюдались дизурические явления в течение первых суток послеоперационного периода. Болевой симптом в раннем послеоперационном периоде и при первых дефекациях был не ярко выражен. Пациенты выписались из стационара в сроки, не превышающие времени пребывания больных в стационаре после геморроидэктомии.
Через 4-6 недель после операции пациентам было выполнено повторное ультразвуковое исследование, при котором в зоне удаленных, а также подслизисто лигированных, геморроидальных узлов кровоток не лоцирован. В зоне лигированных геморроидальных узлов были визуализированы гиперэхогенные участки, свидетельствующие о локальных послеоперационных склеротических изменениях геморроидальной ткани.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности разработанного способа лечения геморроя. Метод трансректального цветного дуплексного сканирования геморроидальных узлов может быть использован как контрольный на этапах планирования операции и для изучения ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.

Добавлен 14.11.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ.

Голышко П. В., Жандаров К. Н., Савицкий С. Э., Пыжевский И. В.

г.Гродно

Гродненская областная клиническая больница

В работе представлен первый опыт применения лапароскопических технологий в колопроктологии

Актуальность. Колоректальный рак в настоящее время занимает одно из лидирующих мест в структуре онкологических заболеваний. Увеличивается количество радикальных операций на толстой кишке по поводу рака, в том числе и обструктивных резекций, операций Гартмана. Повторные оперативные вмешательства с целью восстановления кишечной непрерывности и устранения колостомы относятся к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке.
Долихоколон- аномально длинная ободочная кишка. Частыми осложнениями, вызванными долихоколон являются: стойкие запоры, повторяющиеся завороты долихосигмы, патологическая подвижность и птоз, проявляющиеся болевым синдромом внизу живота. Длина ободочной кишки зависит от величины брыжейки.
Цель исследования. Внедрение лапароскопичесих технологий при операциях по поводу злокачественных опухолей толстой кишки. долихоколон, колоптоза, реконструктивно- восстановительных операций при сигмостоме.
Материалы и методы. В период с мая по ноябрь 2009г. в УЗ «Гродненская областная клиническая больница» выполнено 8 лапароскопически ассистированных операций больным в возрасте от 54 до 65 лет на толстом кишечнике: колопексия при колоптозе, реконструктивно- восстановительная операция при сигмостоме, резекции сигмовидной кишки при долихосигме и злокачественном поражении сигмовидной кишки.
Для лигирования крупных сосудов, наложения межкишечных анастомозов испольлзовался клипатор, линейный и циркулярный сшивающий аппарат. Резецированная толстая кишка удалялась через минилапаротомический доступ в гипогастрии длиной 3,5-4 см. Средняя продолжительность лапароскопических операций составила от 2 ч при колопексиии до 4,5 ч при резекции сигмовидной кишки. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 2-5 сутки после операции.
Результаты и выводы: Послеоперационный период протекал легче, чем после классической операции. В послеоперационном периоде больным не требовались наркотические анальгетики. Основными преимуществами лапароскопической резекции перед традиционной «открытой» являются: Снижение травматичности операции: объем рассекаемых тканей, величина кровопотери и болевой синдром после операции существенно меньше. Снижение вероятности развития осложнений таких как эвентрация и образование огромной вентральной грыжи. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что предотвращает возникновение послеоперационного пареза кишечника, спаечной болезни. Более ранняя активизация больного предотвращает развитие гипостатической пневмонии, тромбоэмболических осложнений. Косметический эффект. Меньше инфицируется операционное пространство.
Все это приводит к улучшению качества лечения, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и времени реабилитации, что влечет за собой экономическую выгоду .

Добавлен 08.11.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопически-ассистированное закрытие колостом после огнестрельных ранений толстой кишки

Кукунчиков А.А.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД РФ

Представлен собственный опыт и определены показания к выполнению лапароскопически ассистированного закрытия колостомы у раненых

Актуальность. С 1993 г. был сделан ряд сообщений относительно лапароскопически ассистированного закрытия одноствольной колостомы после операции Хартманна у пациентов с дивертикулитом и колоректальным раком. В то же время исследований, рассматривающих возможности применения лапароскопической техники для закрытия колостом после огнестрельных ранений толстой кишки, в литературе не встречается.
Цель исследования: определить показания к выполнению лапароскопически ассистированного закрытия колостомы у раненых.
Мы располагаем опытом выполнения 6 лапароскопически ассистированных операций (ЛАО) закрытия одноствольной колостомы у раненых. Во всех наблюдениях причиной колостомии были огнестрельные ранения живота и таза с повреждением ободочной и прямой кишок: пулевые – 5, осколочные – 1. В ходе первичной операции в 4 случаях выполнена обструктивная резекция в зоне ректо-сигмовидного перехода, в 2 случаях – неполная левосторонняя гемиколэктомия проксимальной границей на уровне селезеночного изгиба, дистальной – в средней и нижней трети сигмовидной кишки. У 5 раненых течение послеоперационного периода было неосложненным, у 1 выполнялись повторные операции по поводу развившихся абдоминальных гнойно-септических осложнений. Сроки выполнения ЛАО составили от 2 месяцев до 13 лет.
Условием успешного выполнения ЛАО, наряду с топографо-анатомическими взаимоотношениями анастомозируемых сегментов, служили характер и распространенность абдоминального спаечного процесса. В отсутствие достоверных тестов дооперационной диагностики, оценку выраженности адгезивных изменений брюшной полости осуществляли, используя прием открытой лапароскопии через рану после иссечения стомы. С этой целью операцию всегда начинали с этапа внутрибрюшной мобилизации колостомы. При необходимости из этого доступа рассекали спайки в условиях лапаролифтинга и освещения без выведения петель кишечника из брюшной полости.
Были определены следующие показания к применению варианта ЛАО: 1. культя отключенного отдела расположена над уровнем тазовой брюшины; 2. диастаз между культей и стомой 10 см и более; 3. ограниченный абдоминальный спаечный процесс (I–III степень по классификации Блинникова О.И.,1993). При этом размер отключенного отдела определял способ наложения анастомоза. При длине культи > 20 см и диастазе между культей и стомой > 10 см в условиях ограниченного спаечного процесса мобилизацию анастомозируемых концов кишки в 2 случаях выполняли с лапароскопической ассистенцией, а анастомоз формировали экстракорпорально. В 4 наблюдениях ректальная культя располагалась на уровне тазовой брюшины и имела длину 10-16 см; наложение колоректального анастомоза выполняли под видеоконтролем интракорпорально с использованием циркулярных степлеров (CDH 29mm «Ethicon», РС-ЕЕА 28mm «Auto Suture»). При технических сложностях лапароскопической мобилизации анастомозируемых концов толстой кишки в условиях спаечного процесса в 2 случаях выполняли ЛАО с мануальной ассистенцией.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Отмечены преимущества, общие для всех миниинвазивных вмешательств, включая меньшую кровопотерю, снижение болей в области операционных ран, быстрое восстановление моторики кишечника, раннюю активизацию, сокращение послеоперационного пребывания в стационаре.
Заключение: наши результаты свидетельствуют, что лапароскопически ассистированное восстановление непрерывности толстой кишки у раненых, перенесших концевую колостомию, может являться альтернативой традиционной технике. Успех выполнения ЛАО ограничивается степенью выраженности абдоминального спаечного процесса, возможностью лапароскопической идентификации и мобилизации культи прямой кишки.

Добавлен 29.10.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Первый опыт симультанной лапароскопической резекции сигмовидной кишки и лапароскопической холецистэктомии с трансвагинальным доступом

Войновский А.Е., Колтович А.П., Мурватов К.Д., Кукунчиков А.А.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД РФ

Представлен первый опыт использования трансвагинального доступа при симультанной лапароскопической резекции сигмовидной кишки и лапароскопической холецистэктомии

Пациентка М., 45 лет, поступила в госпиталь с жалобами на периодические боли в области правого подреберья, хронические запоры с отсутствием самостоятельного стула до 10 дней без эффекта от приема слабительных. В ходе обследования выявлена желчно-каменная болезнь, множественные конкременты желчного пузыря, долихосигма с хроническим нарушением толстокишечного транзита. Подготовка кишечника к операции осуществлялась препаратом «Фортранс». Первым этапом выполнена типичная четырехпрокольная лапароскопическая холецистэктомия. Симультанно проведена лапароскопическая резекция долихосигмы с использованием дополнительного 13 мм порта, установленного через задний свод влагалища. Из этого входа сигмовидная кишка мобилизована аппаратом LigaSure, пересечена ENDOPATH ETS-Flex45 на уровне ректо-сигмовидного перехода. Через заднюю кольпотомию извлечен желчный пузырь в контейнере, выведена сигмовидная кишка, резецирована экстракорпорально на протяжении 50 см. В концевой участок кишки фиксирован анвил PROXIMATE ILS29, после чего она возвращена в брюшную полость. После ушивания кольпотомической раны и воссоздания пневмоперитонеума под видеоконтролем сформирован циркулярный механический анастомоз «конец-в-конец». Операция завершена дренированием брюшной полости и ректороманоскопией на операционном столе с целью контроля гемостаза линии скрепочного шва и проведения пневмопробы на герметичность анастомоза. Общее время операции составило 180 минут. Пациентка выписана из госпиталя на 5 сутки после проведения контрольного ультразвукового исследования, при этом отмечала незначительный болевой синдром только на 1 сутки после операции. При амбулаторном осмотре хирурга и гинеколога жалоб не предъявляла, троакарные раны зажили первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом. Самостоятельный стул не реже 1 раза в сутки.
Вывод: применение трансвагинального доступа в ходе симультанной лапароскопической операции позволило улучшить косметический результат без усложнения техники оперативного вмешательства.

Добавлен 29.10.2009

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ярустовский П.М., Аль-Машат Н.А., Трунов В.О., Холостова В.В., Васильева Е.В.

Москва

Кафедра детской хирургии РГМУ, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

В работе проводится анализ более чем 5-летнего опыта современных возможностей применения эндохирургических технологий в лечении разнообразной хирургической патологии кишечника у детей первых месяцев жизни

Активное внедрение эндоскопических методик в детскую хирургию относится к 90-ым гг. прошлого столетия. В эти же годы были выполнены и первые видеолапароскопические операции при пороках развития у детей раннего возраста, включая новорожденных. Дети данной возрастной группы имеют ряд отличительных физиологических и анатомических особенностей, затрудняющих выполнение у них эндоскопических операций и обусловливающих более высокий риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Настоящая работа, основанная на более чем 5-летнем опыте, преследует целью провести анализ современных возможностей применения эндохирургических технологий в лечении разнообразной хирургической патологии кишечника у детей первых месяцев жизни.
С января 2003г. по сентябрь 2008г. в отделении неотложной и гнойной хирургии и отделении новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова выполнено 85 оперативных вмешательств у детей с различной патологией толстой кишки. Возраст больных был от 2 дней до 3 месяцев. Дети распределялись по нозологическим группам следующим образом: болезнь Гиршпрунга – 10 больных, высокая атрезия прямой кишки с ректовезикальным свищом – 3, язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) – 54, необлитерированный желточный проток – 18.
Эндоректальное низведение толстой кишки при болезни Гиршпрунга выполнено 10 детям в возрасте от 10 дн. до 3 месяцев. Все дети были мужского пола.
Эти дети страдали запорами с рождения и поступили для планового обследования и лечения. Всем пациентам было выполнено обследование, которое включало: ирригография, биопсия слизистой прямой кишки на расстоянии2,5 и 10 см с определением реакции на ацетилхолинэстеразу, которая давала положительный результат у всех детей.
После предоперационной подготовки все пациенты были оперированы. Операцию мы проводим в 2 этапа (лапароскопический и промежностный).
Длительность операции составила от 90 до 240 мин. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде отмечалась ранняя активизация больных, отсутствие выраженного болевого синдрома, стул появлялся в первые 24 часа. Все дети были выписаны домой на 10-12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Лапароскопическую проктопластику при высоких атрезиях ануса мы выполнили 3 детям в возрасте от 29 дн. до 2-х месяцев.
По нашему мнению, при высоких атрезиях, наиболее предпочтительной является техника с наложением первично колостомы и закрытием ее через 2-3 мес после лапароскопически-ассистированной «pull-through» операции и адекватного бужирования неоануса. Первым этапом всем детям мы накладывали раздельную трансверзостому.
Ректовезикальный или ректоуретральный свищ определяли при контрастировании отводящего конца толстой кишки.
Через 2 недели проводится основной этап операции - лапароскопический.
Время операции составило от 120 до 180 мин. Интраоперационных осложнений не было.
К настоящему времени накоплен опыт 54 лапароскопических вмешательств при ЯНЭК. Средний возраст детей составил 7±2,79 сут (min 2 сут). Данную группу больных составили наиболее тяжелые пациенты с высокой степенью операционного риска, которая определилась следующими факторами: недоношенность, осложненный акушерский анамнез, дефицит массы тела, дыхательная недостаточность, сопутствующие заболевания и пороки развития. Для лечения осложненных форм ЯНЭК, сопровождающихся некрозом и перфорацией полых органов, был разработан способ лапароскопически-ассистированных вмешательств. Суть методики: минилапаротомия выполнялась непосредственно над наиболее измененной петлей кишки. Размер накожного разреза составлял 1,5-2 см, через него производилась резекция некротизированного участка кишки. Операция завершалась наложением кишечной стомы через минилапаротомный доступ.
18 детям в возрасте от 2 до 29 дн. мы выполнили лапароскопическую резекцию необлитерированного желточного протока. Все дети перенесли оперативное вмешательство хорошо, выписаны на 5-е сутки из отделения.
Таким образом, использование дифференцированного подхода в лечении новорожденных с применением миниинвазивных лапароскопических методик, предложенных авторами, позволило отказаться от широкой традиционной лапаротомии, уменьшить тяжесть операционной травмы, добиться более легкого течения послеоперационного периода, снизить уровень послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения, и следовательно финансовые затраты.

Добавлен 12.12.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ У ДЕТЕЙ

Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Холостова В.В., Васильева Е.В.

Москва

Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

В работе проводится анализ современных возможностей применения эндохирургических технологий в лечении хирургической патологии кишечника у детей различных возрастных групп.

В последние годы при лечении больных с различными хирургическими заболеваниями все чаще применяются эндоскопические технологии. Использование лапароскопии обеспечивает уменьшение травматизма хирургического доступа и всех манипуляций без какого-либо ухудшения визуализации операционного поля и качества хирургической техники при лечении заболеваний кишечника, что особенно актуально в хирургии детского возраста.
Целью работы, основанной более чем на 5-летнем опыте, является проведение анализа современных возможностей применения эндохирургических технологий в лечении хирургической патологии кишечника у детей различных возрастных групп.
С января 2003 по октябрь 2008 года было выполнено 54 оперативных вмешательства у детей с различной патологией кишечника с использованием лапароскопической ассистенции: с болезнью Гиршпрунга – 23, атрезией ануса с ректовезикальным или ректоуретральным свищом – 11, опухолями и кистами илеоцекального угла – 6, носительством противоестественного заднего прохода – 2, болезнью Пайра – 5, инородными телами тонкой кишки – 4, дивертикулом Меккеля – 3.
По возрасту дети распределялись следующим образом: до 12 месяцев – 27, от 1 года до 3 лет – 9, 3-5 лет – 8, 5-10 лет – 7, 10-15 лет – 3.
Всем детям проводилось лечение с использованием видеоассистированной техники. Оперативное вмешательство выполнялось в два этапа: 1-й – лапароскопический, при котором оценивались локализация и распространенность патологического процесса, производилась мобилизация кишечника и 2-й этап – выведение пораженного участка кишки через минилапаротомный или промежностный доступ. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал гладко. Все дети были выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-10 сутки после операции.
При анализе отдаленных результатов (в сроки до 2 лет) стоит отметить, что видеоассистированные операции являются серьезной альтернативой традиционным методам. Применение лапароскопии при болезни Гиршпрунга позволяет провести радикальную операцию в один этап с минимальной травмой толстой кишки.
Лапароскопия при атрезии прямой кишки является патогенетически обоснованным вмешательством и максимально щадяще воздействует на структуры тазового дна, обеспечивает хорошую визуализацию ректальных фистул и окружающих структур, точное низведение кишки через центр промежности и толщу леваторов и соответственно положительные функциональные результаты. Применение лапароскопии при различной патологии кишечника у детей позволяет значительно снизить риск спаечной кишечной непроходимости, обеспечивает уменьшение операционной травмы и сокращает срок пребывания ребенка в стационаре.
Внедрение и усовершенствование техники видеоассистированных вмешательств при данной патологии позволило значительно улучшить течение послеоперационного периода (сроки пребывания в отделении реанимации снизились в 3,1 раза, сроки начала энтерального питания в 1,4 раза), уменьшить травматизацию хирургического вмешательства, снизить развитие спаечных и уменьшить число воспалительных (в 2,8 раза) осложнений. Достигнуты отличные и хорошие функциональные результаты у 93,7% детей, что позволяет пересмотреть традиционные принципы лечения у тех больных, где до этого лапаротомия считалась операцией выбора.

Добавлен 12.12.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопические операции в лечении колостазов.

Тимербулатов М.В., Биганяков Р.Я., Ибатуллин Р.Т., Куляпин А.В., Ибатуллин А.А.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии.

Проведено исследование возможностей эндовидеохирургическом лечении хронических колостазов. Продемонстрированы убедительные преимущества миниинвазивных технологий перед традиционными оперативными методиками.

Одним из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта остается хронический колостаз. Внедрение лапароскопических технологий позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению данных пациентов. Открытые операции отличаются значительной хирургической агрессией, приводившим к неудовлетворительным функциональным результатам. Кроме того, выполнение обширных операций – суб- и тотальных колэктомий приводило к стойкой диарее, болевому синдрому и развитию спаечной болезни брюшины.
Цель исследования: определить возможности эндовидеохирургических технологий в лечении хронических колостазов.
Материалы и методы исследования: 75 пациентов с декомпенсированным хроническим колостазом, из которых у 39 (основная группа) выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки и у 36 (группа сравнения) – традиционная операция. Средний возраст больных составил 46,6±3,8 лет. Женщин было – 72,2%, мужчин – 27,8%. Диагностический алгоритм включал в себя сбор анамнеза, УЗИ, ирригоскопию в положении стоя, исследование кишечного транзита, компьютерную томографию. Принципиальным вопросом дооперационного исследования больных является определение протяженности удаляемого участка. У 54,8% больных основной группы произведена лапароскопически ассистированная левосторонняя гемиколэктомия, у 42,9% – резекция сигмовидной кишки, у 2,3% - субтотальная колэктомия. Различные виды послеоперационных осложнений наблюдались в группе сравнения у 2 (5,5%) больного (послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза и нагноение послеоперационной раны, и у 1 (14,3%) больного основной группы – краевое повреждение мочеточника, по поводу которого больной позже прооперирован. Летальных исходов не было. Исследование показателей качества жизни в послеоперационном периоде у больных, которым была выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки при декомпенсированном колостазе продемонстрировало значительное улучшение результатов, полученных у больных группы сравнения. У 89 % пациентов отмечаются самостоятельные позывы на дефекацию и регулярный стул с частотой от 1 раза в день до 2-3 суток. Неудовлетворительный результат отмечен у пациентов, перенесших субтотальную колэктомию, у которых отмечено развитие стойкой, некорригируемой диареи.
Вывод: эндовидеохирургические технологии применяемые по строгим показаниям у больных с хроническими колостазами вызывая минимальную хирургическую агрессию, позволяют значительно улучшить качество жизни у данных больных.

Добавлен 27.11.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ – ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Поддубный И.В., Козлов М.Ю., Алиева Э.И., Фоменко О.Ю., Исаев А.А., Толстов К.Н.

Москва

Кафедра детской хирургии МГМСУ; Измайловская ДГКБ; ГНЦ Колопроктологии.

Впервые в отечественной литературе анализируются отдаленные результаты применения лапароскопической методики радикальной коррекции врожденного аганглиоза толстой кишки у детей.

Цель работы – анализ опыта и отдаленных результатов применения лапароскопических методик при радикальной коррекции врожденного аганглиоза толстой кишки у детей.
Материалы и методы – в период с 2004 по 2008 г. лапароскопические операции по поводу болезни Гиршпрунга были выполнены 54 детям в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с различными вариантами врожденного аганглиоза толстой кишки. Дооперационное обследование во всех случаях включало ирригографию, биопсию слизистой прямой кишки с определением качественной реакции на ацетилхолинэстеразу, в ряде наблюдений - аноректальную манометрию с исследованием аноректального релаксациолнного рефлекса.
Методика операции включала в себя несколько этапов:
Лапароскопическая мобилизация толстой кишки во всех случаях выполнялась с помощью трех троакаров, при этом выделялась вся суженная зона, а также наиболее измененная расширенная часть кишки.
Формирование серозно-мышечного цилиндра для низведения мобилизованной кишки проводилось подслизистой препаровкой со стороны анального канала, длина цилиндра составляла 5-6 см.
Проводилось интраректальное низведение кишки на промежность (по типу операции Соаве), резекция суженного и максимально-расширенного участка (от 25 до 70 см толстой кишки), одномоментное отсечение низведенной кишки и формирование колоанального анастомоза.
Результаты - длительность операции колебалась от 55 до 180 минут, существенной кровопотери не было ни в одном случае, гемотрансфузия не проводилась. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.
Отдаленные результаты лечения были изучены у 30 детей - через 2-5 лет после операции было проведено всестороннее контрольное обследование, включавшее в себя:
• Клиническое исследование;
• Рентгенологическое обследование;
• Функциональные исследования запирательного аппарата (ЭМГ, сфинктерометрия, аноректальная манометрия)
• Изучение качества жизни (SF-36)
Клинически у всех 30 детей имели место:
- самостоятельный нормальный стул 1-3 раза в день;
- нормальное ощущение позыва на дефекацию;
- нормальное мочеиспускание;
- отличные косметические результаты;
Рентгенологически у всех 30 детей – отмечено практически нормальное строение толстой кишки – с нормальной гаустрацией и без признаков стенозирования или расширения.
При функциональных исследованиях (ЭМГ, сфинктерометрия, аноректальная манометрия):
- по данным ЭМГ - показатели тонической и произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера в пределах возрастных физиологических норм после операции зафиксированы у 29 детей(96,7%);
- рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления сохранны в 100%;
- реакция пуборектальной петли не изменена у всех 30 пациентов;
- по данным сфинктерометрии - тонус анального сфинктера и суммарная сократительная способность анального жома в пределах возрастных физиологических норм отмечены у 30 больных(100%);
- у 1 больной показатели тонической и произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера несколько снижены, отмечается повышение утомляемости мышц наружного сфинктера, волевое сокращение анального жома снижено. Однако рефлекторная реакция наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления сохранены, реакция пуборектальной петли не изменена, по данным сфинктерометрии тонус анального сфинктера и суммарная сократительная способность анального жома в пределах возрастных физиологических норм.
При анализе показателей качества жизни (SF-36):
- положительные изменения коснулись всех показателей КЖ, при этом наиболее заметно - физической компоненты;
- особо стоит остановиться на таких показателях как общее здоровье (GH) и ролевое функционирование (обусловленное физическим состоянием (RP)), которые изменились более чем в 2 – 2,5 раза. Положительная динамика данных показателей отмечена у всех больных.
Показатели психической компоненты также выросли, однако их динамика не была столь выраженной.
Заключение – лапароскопическая операция по Soave-Georgeson сочетает в себе радикальность и минимальную травматичность при хирургическом лечении аганглиоза толстой кишки у детей;
- методика проста, легко воспроизводима, безопасна и позволяет добиться отличных функциональных и косметических результатов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Добавлен 05.11.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА

Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника «MEDEM»

Анализируется опыт лапароскопического восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана у 18 пациентов. Рассматрваются вопросы дифференцированного подхода и подготовки больных с одноконцевой колостомой к оперативному лечению, сроки и технические особенности операций помощью лапароскопической техники.

Колоректальный рак в настоящее время занимает 2-е место в структуре онкологических заболеваний. Увеличивается количество радикальных операций на толстой кишке по поводу рака, в том числе и операций Гартмана. Повторные оперативные вмешательства с целью восстановления кишечной непрерывности и устранения колостомы после обструктивных резекций относятся к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке. Именно поэтому многие исследователи уделяют этому вопросу много внимания и предлагают различные способы колопластики после операции Гартмана. В последнее время появились отдельные сообщения о лапароскопических способах восстановления непрерывности толстой кишки у этой категории больных.
Мы обладаем опытом восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана у 18 пациентов с помощью лапароскопической техники.
Показаниями для лапароскопической операции служили обструктивные резекции левой половины толстой кишки, надбрюшинное и подбрюшинное расположение культи отключенной кишки, с диастазом культя-стома более 10 см, вне зависимости от степени абдоминального спаечного процесса. Первым этапом выполняли иссечение стомы с внутрибрюшинной мобилизацией функционирующей петли. После подготовки концевого участка приводящей петли и фиксации кисетным швом в ее просвете «головки» циркулярного степлера, кишку погружали в брюшную полость. Через зону удаленной стомы в брюшную полость вводили руку, выполняли локальный адгезиолизис и под непосредственным пальпаторным контролем в правой подвздошной области устанавливали первый (10-миллиметровый) троакар для лапароскопа. Затем ушивали рану брюшной стенки после иссеченной колостомы и накладывали пневмоперитонеум. Дополнительные рабочие порты (два 5-миллиметровых троакара) располагали вдоль правого бокового фланга. Следующим этапом проводили лапароскопический адгезиолизис, объем которого ограничивали зоной основного оперативного вмешательства и сращениями, потенциально опасными в плане развития послеоперационной кишечной непроходимости. При необходимости в безсосудистой зоне дополнительно мобилизовывали левую половину ободочной кишки, для того чтобы избежать в дальнейшем натяжения анастомоза. Затем низводили приводящую петлю в малый таз и формировали интракорпоральный аппаратный терминолатеральный анастомоз на свободную площадку передней стенки сигмовидной или прямой кишки. Окно в брыжейке сигмовидной кишки не ушивали. Обязательной являлась воздушная проба на герметичность анастомоза. Операцию завершали дренированием полости малого таза.
Результаты. Летальных исходов, значимых интра- и послеоперационных осложнений не было. Средняя продолжительность лапароскопической операции составила 150 минут. Операционная кровопотеря - 50-100 мл. Парез кишечника не наблюдался ни в одном случае. Газы начинали отходить на следующий день, первый стул - на 2-3 день после операции. При малоинвазивных вариантах операций отмечено снижение выраженности болевого синдрома, больные не нуждались в наркообезболивании. Активизация происходила в первые сутки после операции. Послеоперационный койко-день составлял 5-7 суток.
Выводы. При дифференцированном подходе у больных с одноконцевой колостомой, с диастазом культя-стома более 10 см возможно выполнение малотравматичных реконструктивной операций с применением лапароскопических методик.
Операции из лапароскопического доступа, за счет малой травматичности, имеют ряд преимуществ перед операциями из широкой лапаротомии, включая меньшую кровопотерю, быстрое восстановление моторики кишечника, раннюю активизацию, сокращение послеоперационного пребывания в стационаре. Выполнение этапа симультанного лапароскопического адгезиолизиса является эффективным способом лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений.
Лапароскопическое восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана возможно выполнять вне зависимости от степени абдоминального спаечного процесса. При массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой, подбрюшинно расположенной культе прямой кишки при проведении лапароскопической операции целесообразно дополнительно использовать «руку помощи» и фиброколоноскопии.
Наш положительный опыт выполнения лапароскопических операций для восстановления кишечной проходимости говорит о целесообразности их дальнейшего применения, совершенствования и внедрения в хирургическую практику.

Добавлен 21.10.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопические операции в лечении колостазов.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Биганяков Р.Я., Куляпин А.В., Ибатуллин А.А., Хафизов Т.Н.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии Башгосмедуниверситета, ГКБ №21, г.Уфа

В работе рассматриваются вопросы хирургического лечения хронических колостазов с позиций применения эндовидеохирургических технологий. Продемонстрированы возможности миниинвазивных технологий, показаны преимущества данных методов в ближайшем и отдаленном сроках после операций.

Одним из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта остается хронический колостаз. Внедрение лапароскопических технологий позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению данных пациентов. Открытые операции отличаются значительной хирургической агрессией, приводившим к неудовлетворительным функциональным результатам. Кроме того, выполнение обширных операций – суб- и тотальных колэктомий приводило к стойкой диарее, болевому синдрому и развитию спаечной болезни брюшины.
Цель исследования: определить возможности эндовидеохирургических технологий в лечении хронических колостазов.
Материалы и методы исследования: 75 пациентов с декомпенсированным хроническим колостазом, из которых у 39 (основная группа) выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки и у 36 (группа сравнения) – традиционная операция. Средний возраст больных составил 46,6±3,8 лет. Женщин было – 72,2%, мужчин – 27,8%. Диагностический алгоритм включал в себя сбор анамнеза, УЗИ, ирригоскопию в положении стоя, исследование кишечного транзита, компьютерную томографию. Принципиальным вопросом дооперационного исследования больных является определение протяженности удаляемого участка. У 54,8% больных основной группы произведена лапароскопически ассистированная левосторонняя гемиколэктомия, у 42,9% – резекция сигмовидной кишки, у 2,3% - субтотальная колэктомия. Различные виды послеоперационных осложнений наблюдались в группе сравнения у 2 (5,5%) больного (послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза и нагноение послеоперационной раны, и у 1 (14,3%) больного основной группы – краевое повреждение мочеточника, по поводу которого больной позже прооперирован. Летальных исходов не было. Исследование показателей качества жизни в послеоперационном периоде у больных, которым была выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки при декомпенсированном колостазе продемонстрировало значительное улучшение результатов, полученных у больных группы сравнения. У 89 % пациентов отмечаются самостоятельные позывы на дефекацию и регулярный стул с частотой от 1 раза в день до 2-3 суток. Неудовлетворительный результат отмечен у пациентов, перенесших субтотальную колэктомию, у которых отмечено развитие стойкой, некорригируемой диареи.
Вывод: эндовидеохирургические технологии применяемые по строгим показаниям у больных с хроническими колостазами вызывая минимальную хирургическую агрессию, позволяют значительно улучшить качество жизни у данных больных.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


МИНИИНВАЗИВНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Маскин С.С., Карсанов А.М., Лопастейский Д.С., Надельнюк Я.В.

Волгоград

Кафедра госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Резекции толстой кишки через мини доступы расширяют возможности операций, снижают их себестоимость. Операции из мини доступов малотравматичны как и лапароскопически ассистированные, но себестоимость их значительно ниже. Дальнейшая разработка вариантов применения мини доступов и сочетание их с лапароскопической мобилизацией толстой кишки, открывают перспективу более широкого использования миниинвазивных технологий в колоректальной хирургии.

Цель. Проанализировать внедрение миниинвазивных технологий в колоректальную хирургию, оценить возможности метода в практическом здравоохранении.
Материалы и методы. Лапароскопически ассистированные (ЛСА) операции на толстой кишке (ТК) применяются нами с 2000 года - выполнено 12 радикальных операций. 7 ЛСА: левая гемиколэктомия (ГКЭ) с колостомой - 1, резекция сигмы - 1, передняя резекция прямой кишки - 2, левая гемиколэктомия – 1, правая гемиколэктомия – 2. Операций из мини доступа выполнено 5: правая гемиколэктомия - 4, передняя резекция прямой кишки с удалением сигмостомы (как 2-й этап). Возраст больных от 40 до 75 лет.
Результаты. Радикальные ЛСА операции на ТК выполняли при: раке селезеночного изгиба - левая ГКЭ с колостомой; при долихосигме – резекция сигмы с десцендоректоанастомозом циркулярным степлером Premium CEEA-31; при раке ректосигмоидного отдела - передняя резекция (2) выполнялись аналогично резекции сигмы с аппаратным сигмо-ректоанастомозом; при дивертикулите сигмы с дивертикулярной болезнью нисходящей ободочной кишки выполнена ЛСА левая гемиколэктомия с трансверзосигмоанастомозом циркулярным степлером. Пересечение прямой кишки выполняли степлером Endo Path 60 (Ethicon). При раке восходящей ободочной кишки выполнили правосторонние гемиколэктомии (2), причем, ограничивались лишь лапароскопической мобилизацией правой половины ободочной кишки, а резекцию ТК и формирование илеотрансверзоанастомоза выполняли через минидоступ. Все анастомозы выполняли однорядным непрерывным швом биосином, максоном, ПДС-II, премиленом нитью 5/0. Длительность операций от 120 до 380 мин., длительность ЛС этапа от 70 до 330 мин.
Трудности встретились при раке селезеночного изгиба и ожирении и при раке печеночного изгиба из-за большого размера опухоли. Осложнения были у первой больной 60 лет - ограниченные поддиафрагмальный и тазовый абсцессы (излеченные пункционно под контролем УЗИ) и у последней больной - нагноение минилапаротомной раны. Большинство больных выписаны на 6-8 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Нами было отобрано 50 пациентов для выполнения ЛСА операций на ТК, из них только у 7 (14%) эти операции были выполнены. Ограничениями были: организационные трудности - подготовка кадров, эндоскопический инструмент и циркулярные степлеры, высокая себестоимость, “неготовность” к сотрудничеству колопроктологов и страховых компаний. Технические проблемы: подготовка кадров, возможность кровотечения, длительность операций, проблемы радикальности онкологических операций - менее значительны и решаемы с накоплением опыта и технической оснащенности эндохирурга.
Решение проблем возможно с более широким использованием операций из мини доступа. Было выполнено 5 радикальных операции: 4 при раке правой половины ТК и 1 при раке ректосигмоидного отдела. Правые гемиколэктомии продолжались 90-110 минут, илеотрансверзоанастомозы формировали однорядным непрерывным швом максоном и саджипро 5/0; переднюю резекцию завершили десцендоректоанастомозом ЕЕА-31 (был свищ анастомоза - излечен консервативно).
Выводы. Даже небольшой опыт ЛСА операций на ТК показывает возможности их выполнения. Резекции ТК через мини доступы расширяют возможности операций, снижают их стоимость, не влияя на результаты. Операции из мини доступов также малотравматичны как и ЛСА, но себестоимость их значительно ниже. Дальнейшая разработка вариантов применения мини доступов и сочетание их с лапароскопической мобилизацией толстой кишки, открывают перспективу более широкого использования миниинвазивных технологий в колоректальной хирургии.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Дезартеризация геморроидальных узлов под допплер-контролем в амбулаторной практике.

Рязанов Н.В., Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н., Воротницкий С.И.

Москва

Поликлиника ОАО "Газпром"

В работе представлен первый опыт применения дезартеризации геморроидальных узлов под допплер-контролем.

Геморрой по-прежнему является одним из частых заболеваний и встречается у 25 – 42 % взрослого населения.
Новым методом лечения пациентов с 2 – 4 стадией данного заболевания является трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем в сочетании с лифтингом слизистой.
Материалы и методы:
С ноября 2007г. по апрель 2008г. в Поликлинике ОАО «Газпром» прооперировано с использованием данной методики 16 пациентов с 2 - 4 стадией заболевания. Возраст составил от 38 до 60 лет. В ходе работы использован аппарат австрийской компании А.М.I. с насадками HAL для лигирования артерий RAR для мукопексии и лифтинга слизистой. Лечение проводилось в условиях дневного стационара.
Предоперационное обследование проведено в объеме общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования, включая колоноскопию.
В качестве предоперационной подготовки использовалось введение двух тюбиков «Микролакса» за два часа до операции.
Оперативное вмешательство выполнялось под спинальной анестезией.
В ходе вмешательства прошивание артерий выполнялось преимущественно на 3 – 5 – 7 – 9 – 11 часах виртуального циферблата. Мукопексия с лифтингом слизистой выполнялась, как правило, на 3 – 7 – 11 часах. Продолжительность операции составляла от 30 до 45 минут.
Результаты:
Послеоперационных осложнений не отмечено. Все пациенты на следующий день после операции выписаны домой. Болевой синдром был минимальным. Применение ненаркотических анальгетиков потребовалось у 9 пациентов. Средняя продолжительность нетрудоспособности составила 4 ± 1,2 суток.
Выводы:
Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем в сочетании с лифтингом слизистой – патогенетически обоснованное оперативное вмешательство, является методом выбора при лечении по поводу геморроя в амбулаторной практике.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Почему операция геморроидпролапсэктомия по Лонго при хроническом геморрое является оптимальной ?

Песнева О.В, Кривощеков Е.А.

Самара

Самарская областная клиническая больница им.М.И.Калинина, кафедра хирургии ИПО СамГМУ

Эндоректальная геморроидпролапсэктомия по методу Лонго характиризуется небольшой продолжительностью оперативного вмешательства, невыраженным послеоперационным болевым синдромом, быстрым сроком восстановления трудоспособности, отсутствием таких осложнений, как недостаточность анального сфинктера, стриктура анального канала, рецидивов заболевания на протяжении 6 лет. Все это делает операцию Лонго оптимальной у больных хроническим геморроем со II-III стадией.

Геморрой — наиболее частая причина обращения к колопроктологу, распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.
В России наиболее частым способом лечения все еще является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов (Г.И. Воробьев с соавт., 1999). Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 28 дней по данным ряда авторов (Каланов Р.Р., 1988, Л.А.Благодарный 1999). Наиболее частыми осложнениями являются: выраженный длительный болевой синдром 24%, дизурические расстройства 15-26%, стриктуры заднего прохода 6-9%,надостаточность анального сфинктера 2-4% (Г.И.Воробьев 1994, Л.А.Благодарный 1999, Garveda M. 1996). Это ставит геморрой в ряд нерешенных медицинских и социально-экономических проблем и заставляет хирургов искать оптимальную методику геморроидктомии.
В 1993 году А.Лонго была разработана операция эндоректальной циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки или геморроидпролапсэктомия.
Методика воздействует на основные ведущие факторы патогенеза заболевания. Сосудистый фактор блокируется путем прошивания артериальных ветвей в подслизистом слое прямой кишки, а механический – при резекции и подтягивании связочного аппарата, удерживающие геморроидальные узлы.
С 2001 по 2007 в клинике хирургии ИПО СОКБ им. М.И.Калинина по методу Лонго прооперировано 126 пациентов с II-IVстадиями хронического геморроя. Больных со II стадией было 22, с III -87, с IV – 17 человек. Отдаленные сроки наблюдения 6 лет. Средняя продолжительность операции 23 мин.
Оперативное вмешательство выполнялось с применением специально разработанного для этой методики одноразового набора фирмы “Этикон Эндо-Хирургия“ компании Джонсон и Джонсон, США, в который входят: циркулярный сшивающий аппарат РРН-01 и 03, специальный вдеватель нити и аноскоп для наложения кисетного шва.
Максимальная выраженность болевого синдрома (по шкале интенсивности боли МНИОИ им.П.А.Герцена норма 0 баллов) достигала 2-3 балла в первые 4 часа и отмечалась у 104 пациентов с III-IV стадией, что адекватно купировалось назначением ненаркотических аналгетиков. К концу первых суток 83 прооперированных больных отмечали исчезновение (0баллов), а 43- значительное снижение интенсивности болей в анальном канале (1-2 балла). На третьи сутки стойкое исчезновение болей отмечено у 119 пациентов. Сохранение болевого синдрома интенсивностью 1 балла на 3 сутки у 7 пациентов было обусловлено развитием отека наружных геморроидальных узлов. Всем им проводилась консервативная терапия с положительной динамикой.
В раннем послеоперационном периоде дизурические явления, успешно купируемые консервативной терапией, отмечали 21 пациент в возрасте 50-64 лет. В случаях потребовалась однократная катетеризация мочевого пузыря.
При исследовании гистологического препарата во всех случаях определялось наличие слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с концевыми элементами сосудов, в 109 случаях - наличие кавернозной ткани, в 12 препаратах – наличие мышечных элементов.
При наблюдении в течение 6 лет 117 пациентов отмечали полностью исчезновение симптомов, существовавших до операции. У 9 наблюдаемых больных с 4 стадией хронического геморроя развился рецидив заболевания через 2 года после операции. Всем им была выполнена закрытая геморроидэктомия по методу ГНЦК. Обращало внимание значительное уменьшение геморроидальных узлов в размерах, отсутствие геморроидальных кровотечений. Недостаточности анального сфинктера, стриктуры анального канала не отмечено ни у одного наблюдаемого на протяжении всего срока наблюдения.
Средний срок пребывания в стационаре 4 дня. После выписки к труду на 5-7 день приступили 93 пациентов, занятых умственным трудом, на 10ый – 15, на 15ый -26, на 20ый -54 человека занятые в основном физическим трудом.
Проведен также сравнительный анализ составляющих качество жизни в отдаленные сроки после операции с исходным уровнем качества жизни всех 126 пациентов на основе вопросника оценки статуса здоровья SF-36 и рассчитаны основные показатели, составляющие качество жизни. Анализ показал, что операция по методу Лонго позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне.
Эндоректальная геморроидпролапсэктомия по методу Лонго характиризуется небольшой продолжительностью оперативного вмешательства, невыраженным послеоперационным болевым синдромом, быстрым сроком восстановления трудоспособности, отсутствием таких осложнений, как недостаточность анального сфинктера, стриктура анального канала, рецидивов заболевания на протяжении 5 лет. Все это делает операцию Лонго оптимальной у больных хроническим геморроем со II-III стадией.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Лапароскопическая технология в повседневной хирургии рака ободочной кишки

Александров К.Р., Илларионов И.Ю., Буря Р.А., Юров В.Б., Платонова Е.Н., Уткин Д.И.

Москва

ГКБ № 24, МГЦК

Представлены возможности лапароскопической технологии в хирургии рака ободочной кишки.

Цель исследования: изучить возможности применения лапароскопической технологии (ЛТ) в повседневной хирургии рака ободочной кишки.
Материал исследования: анализированы результаты лечения всех больных раком ободочной кишки, оперированных в хирургическом отделении клиники в плановом порядке с 2002 по 2006 г. Каждый пациент с верифицированным диагнозом считался потенциальным кандидатом для лапароскопической операции. Оперировано 537 больных, из них традиционные операции выполнены у 139 (26%), лапароскопические у 398 с конверсией у 27 (6,8%). В группе традиционных операций у 44% больных была 4 стадия рака. Эндоскопические резекции толстой кишки в полном объеме выполнены у 371 больного: правосторонняя гемиколэктомия –169, левосторонняя - 91, резекция поперечно-ободочной кишки - 4, резекция сигмовидной кишки –103, субтотальная колэктомия - 4.
Результаты. Летальность в группе лапароскопических операций составила 1,1%, в группе традиционных- 6,5%. Среди причин, по которым отдали предпочтение классической технологии, наиболее значимыми оказались распространенность опухолевого процесса и объем предполагаемого вмешательства. Как правило, у больных было несколько причин, которые в совокупности побудили нас отдать предпочтение классической технологии. У 64% больных операция носила комбинированный, а у 9%-симультанный характер. Среди причин конверсий к традиционной операции наиболее частой было местное распространение опухоли-44%. В группе лапароскопических операций доля комбинированных вмешательств составила 25%, симультанных-34%. Удельный вес ЛТ в плановой хирургии рака ободочной кишки составил 69%, причем он разнится для различных вмешательств. При правосторонней гемиколэктомии доля ЛТ 79,6%, при левосторонней гемиколэктомии 61% и при резекции сигмовидной кишки -71%. При резекции поперечно-ободочной кишки и субтотальной колэктомии доля ЛТ существенно меньше - 40% и 20% соответственно.
Заключение. ЛТ позволяет выполнить операции у 70% всех больных, поступающих для планового оперативного лечения по поводу рака ободочной кишки. Важным условием для такого широкого применения ЛТ является хорошая подготовка всей хирургической бригады, включая анестезиолога и операционную сестру, и обеспечение операционной современными аппаратами для рассечения тканей и гемостаза (Ultracision, LigaSure).

Добавлен 18.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Опыт доплерориентированной дезартеризации геморроидальных узлов с лифтингом и мукопексией слизистой на разных стадиях геморроидальной болезни

Стегний К.В., Крекотень А.А., Стужин С.А.

Владивосток

НУЗ Отделенческая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД» Центр новых технологий в хирургии

Трансанальная допплерориентируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой, это современный подход лечения пациентов с разными стадиями геморроидальной болезни.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Трансанальная допплерориентируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой, это современный подход лечения пациентов с разными стадиями геморроидальной болезни.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Временной отрезок
С февраля 2007 по апрель 2008 года в Центре новых технологий в хирургии НУЗ Отделенческая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД», проведено лечение 74 пациентам в возрасте от 24 до 72 лет с хроническим геморроем 2 и 4 стадиями. Операции выполнялись с использованием аппарата компании A.M.I. (Австрия) и насадок HAL для доплерориентированного лигирования артерий и RAR для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой оболочки анального канала. Операции выполнялись под внутривенной или спинномозговой анестезией.
Количество прошиваний по виртуальному циферблату(HAL)составило от 6 до 10. Количество прошиваний по виртуальному циферблату(RAR)составило от 3 до 5.
12 пациентов с 4 стадией геморроидальной болезни оперировались в 2 этапа. 1 этап: доплерориентировання дезартеризация геморроидальных артерий. 2 этап: мукопексия и лифтинг слизистой. Временной промежуток между операциями составил 1.5 – 2 месяца. За это время геморроидальные узлы спадались, и выполнение 2 этапа не представляло трудностей. Пациенты прослежены в срок до 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Среднее время операции составляло 28±8 мин. Болевой синдром не выражен. Из 74 пациентов, анальгетическую терапию в первые сутки требовали 30 пациентов. К моменту выписки из стационара (3 сутки после операции) пациенты в анальгетиках не нуждались. Осложнений после операции не отмечено. Возвращение к трудовой деятельности происходило в первые 3 суток после выписки из стационара. В срок до 6 мес прослежены 57 пациентов. Хорошие результаты лечения отмечены у 53 пациентов, у 4 пациентов выполнено иссечение геморроидальных узлов в связи с их выпадением и повторным обращением. Остальные пациенты на контрольные осмотры не явились.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплерориентированным контролем с мукопексией и лифтингом слизистой эффективная альтернатива стандартному хирургическому лечению при геморроидальной болезни в III-IV стадии с гдадким и безболезненным течением послеоперационного периода.

Добавлен 16.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Выбор способа анастомозирования при лапароскопической передней резекции прямой кишки

Пучков К.В. (1), Хубезов Д.А. (2), Огорельцев А.Ю. (3)

1) Москва 2) и 3) Рязань

ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова" Росздрава

Передние резекции прямой кишки выполняются, как правило, при локализации опухоли на протяжении 10-15 см от ануса. Однако ряд специалистов используют данные вмешательства при расположении карциномы на высоте 4-7 см от зубчатой линии, т.е. являются сторонниками низких и ультранизких передних резекций. Мы предлагаем алгоритм выбора способа анастомозирования в зависимости от стадии и локализации опухоли.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить границы лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки в зависимости от стадии и локализации опухоли.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
С января 1998 до декабря 2006 г.г. проведено проспективное исследование, включающее 80 пациентов в возрасте 25-78 года, которым выполнялась лапароскопическая передняя резекция в Рязанской ОКБ. Интракорпоральная техника использовалась у 34 (42,5%) пациентов, передняя резекция с лапаротомной ассистенцией (ЛПРсЛА) – у 38 (47,5%), техника с перинеотомной ассистенцией (ЛНПРсПА )– у 8 (10%).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Общее количество послеоперационных осложнений составило 10,3%. Достоверных отличий в продолжительности операций, величине кровопотери не было. Отмечено достоверное снижение послеоперационного койко-дня в группе больных, оперированных с интракорпоральной техникой.
Достоверных данных о влиянии методики передней резекции на количество рецидивов и результаты 1-3 летней выживаемости на настоящий момент не получено. Отдаленные результаты прослежены у 75 % пациентов. Процент 3-х летней выживаемости составил 86.4, что существенно выше среднестатистического.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Нами установлено, что основными критериями, влияющими на выбор методики и объема лимфодиссекции, являются локализация и степень распространенности опухоли.
Интракорпоральная техника передней резекции показана при небольших опухолях (Т1-2), расположенных преимущественно в верхнеампулярном отделе.
ЛПРсЛА показана при локализации опухоли на уровне 8-10 см преимущественно при распространенной опухоли (Т3-4).
Если опухоль локализуется ниже 8 см, то предпочтительнее использование ЛНПРсПА.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Профилактика осложнений лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке

Пучков К.В. (1), Хубезов Д.А. (2), Огорельцев А.Ю. (3)

1) Москва 2), 3) Рязань

ГУЗ Рязанская областная клиническая больница ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова" Росздрава

До настоящего времени нет единого мнения относительно целесообразности выполнения лимфодиссекции (ЛД). Одни авторы настаивают на том, что ЛД должна стать такой же рутинной операцией при раке прямой кишки. Другие исследователи, напротив, cчитают ее не только бесполезной с точки зрения онкологии, но крайне рискованной, сопровождающейся большим числом осложнений. В нашей работе представлена техника лапароскопической ЛД по поводу рака прямой кишки, снижающая частоту послеоперационных осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать систему мер профилактики интра - и послеоперационных осложнений лапароскопической лимфодиссекции (ЛЛД).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Система мер профилактики интраоперационных осложнений заключалась в ранней идентификации или катетеризации мочеточников и в технике препаровки тканей «от сосуда». Для предупреждения лимфореи тщательно коагулировалась рассекаемая клетчатка. С целью недопущения урогенитальных осложнений применялась нерв-сохраняющая техника.
За период 1999-2005 указанная техника применялась у 80 больных раком прямой кишки в возрасте 25-78 лет. Выполнены передняя резекция прямой кишки у 65 (81,3%) больных; операция «низведения» у 3 (3,8%) больных; операция Гартмана – у 2 (2.5%) пациентов, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 10 (12.5%). У 1 (1.3%) пациента имелась опухоль Т1 стадии, у 6 (7.5%) – Т2; у 54 (67,5%) – Т3; у 19 (23.8%) – Т4. При этом выполнены следующие комбинированные резекции: экстирпация и ампутация матки – в 10 наблюдениях; резекция мочевого пузыря – в 2 наблюдениях, резекция тонкой кишки - в одном случае. Нерв-сохраняющие операции выполнены у 5 (6,25%) пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Зарегистрировано 2 (2.5%) интраоперационных осложнения (ранение аорты и мочеточника). Оба этих осложнения удалось ликвидировать без конверсии: дефект аорты был закрыт пластиной «тахокомб», а дефект мочеточника ушит над катетером. Всего зарегистрировано 10 (12.5%) рецидивов болезни. Умерло 4 (5%) пациента в сроки от 24 до 48 месяцев после операции. 5 -летняя выживаемость у прослеженных пациентов составила (75,0%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование нерв-сохраняющей техники, диссекции тканей «от сосуда» с тщательной коагуляцией пересекаемых лимфатических сосудов и ранняя идентификация мочеточников позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений ЛЛД.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С., Сафронов А.М.

Москва

ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава»

В сообщении представлен опыт применения высокоэнергетических лазеров в эндоскопическом лечении полипов толстой кишки. Проанализированы результаты лечения 46 больных с полипами толстой кишки. Осложнений в виде перфорации и кровотечения не отмечали. Применение эндоскопических лазерных технологий при удалении полипов толстой кишки позволяет добиться радикального их удаления, являясь эффективным органосохраняющим методом лечения.

Цель исследования. Оценить эффективность применения высокоэнергетических лазеров в эндоскопическом лечении полипов толстой кишки.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 46 больных с полипами толстой кишки (общее число полипов – 105), из них мужчин 20 (43%) человек, женщин 26 (57%). Возраст пациентов варьировал от 30 до 81 лет. По количеству полипов единичные были у 39 (84%) пациентов, множественные у 7 (16%). В зависимости от размера полипы были до 0,5 см 27 (25,7%) полипов, от 0,5 до 1 см – 43 (40,9%), свыше 1 см 35 (33,4%) полипов. Все полипы в лечении, которых применяли лазерную фотодеструкцию были на широком основании. В толстой кишке полипы располагались в нисходящем отделе 9 (8,6%) полипов, в сигмовидной кишке 15 (14,3%), в ректо - сигмоидном отделе 7 (6,7%), в прямой кишке 73 (69,5%), в области толстокишечно – анального анастомоза 1 (0,9%) полип. По гистологической структуре в 59 (56,2%) полипов были гиперпластические, 46 (43,8%) аденоматозные. 23 (50%) больным было произведено удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки с применением электроэксцизии и высокоэнергетических лазеров.
Результаты. Нами использовались лазеры на алюмо - иттриевом гранате с неодимом «Радуга», длина волны 1,064 мкм, мощность излучения 100 Вт и «Мелаз-Х», длина волны 1,032 и 1,064 мкм, мощность излучения 70 Вт и аргоновый лазер, длина волны 0,458 и 0,541 мкм, мощность излучения 20 Вт. Для удаления крупных полипов на широком основании использовали излучение лазера на алюмо - иттриевом гранате с неодимом (плотность мощности максимальная до 2000 Вт/см2 на начальных этапах воздействия), достигали эффекта испарения тканей от вершины полипа до основания. На заключительном этапе удаления крупных полипов, когда оставался небольшой слой в основании полипа, использовали излучение аргонового лазера, что повышало безопасность. 46 пациентам было проведено 121 лазерных фотодеструкций полипов толстой кишки. 37 пациентам (80,4%) было проведено от 1 до 5 фотодеструкций, 9 пациентам (19,6%) от 6 до 10. Осложнений в виде перфорации и кровотечения не отмечали. Основную массу полипа испаряли излучением лазера на алюмо - иттриевом гранате с неодимом при плотности мощности до 2000 Вт/см2, заключительные этапы фотодеструкции полипов производили излучением аргонового лазера, ввиду неглубокого проникновения данного излучения в ткани и минимальной опасности органа. При лечении больных с ворсинчатыми опухолями использовали следующие этапы. Экзофитные фрагменты ворсинчатой опухоли удаляли путем петлевой электроэксцизии, что ускоряло процесс удаления опухоли и давало возможность получить материал для гистологического исследования. Основную массу опухоли испаряли излучением лазера на алюмо - иттриевом гранате с неодимом при большой плотности мощности (более 2000 Вт/см2). Стелющиеся участки опухоли и ткани основания опухоли, после испарения основной массы, подвергали лазерному воздействию при уменьшенной плотности мощности (в пределах 2000 Вт/см2), с соблюдением принципа параллельности направления луча. Заключительные этапы коагуляции опухоли удобнее проводить излучением аргонового лазера, ввиду неглубокого проникновения в ткани данного вида излучения и минимальной опасности перфорации. При циркулярном росте опухоли одномоментно коагулировали ткани, не более чем на 1/3 окружности органа, чтобы не вызвать рубцового сужения. Продолжали лазерную деструкцию спустя 2-3 месяца.
Заключение. Применение эндоскопических лазерных технологий при удалении полипов толстой кишки позволяет добиться радикального их удаления, являясь эффективным органосохраняющим методом лечения. Сочетанное применение петлевой электроэксцизии и высокоэнергетического лазерного излучения позволяет достичь хороших результатов при удалении ворсинчатых опухолей нисходящих отделов толстой кишки.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Дезартеризация ветвей верхней прямокишечной артерии при геморроидальной болезни осложненной кровотечением.

Сариан И.В., Соловьёв В.В.

Украина, Харьков

ГУ институт общей и неотложной хирургии АМН Украины

Изучены результаты лечения 139 пациентов с комбинированными формами геморроя осложненные кровотечением после применения шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем допплерометрии. Показанием для выполнения операции являлись данные допплерометрии. Целью данной работы является оптимизация результатов хирургического лечения у больных с геморроидальной болезнью осложненной кровотечением.

С августа 2005 года по апрель 2008 года в ГУ институт общей и неотложной хирургии проведено лечение 196 пациентов с геморроем. Среди них было 147 мужчин (75%) и 49 (25%) женщин в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст 44±4,3года). По стадиям заболевания больные распределялись таким образом: 1 стадия – 11 больных (5,5%), 2 стадия – 82 больных (41,6 %), 3 стадия – 87 больных (44,4 %), 4 стадия – 16 больных (8,3 %).
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ректороманоскопия, для исключения других источников кровотечения – колоноскопия.
Комбинированные вмешательства проводились под в/в анестезией.
Методика шовного лигирования позволяет производить безболезненное прошивание и перевязку геморроидальных артерий, что приводит к прерыванию избыточного кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, за счёт чего происходит обескровливание и спадание их, чем достигается стойкая ремиссия в послеоперационном периоде.
Для достижения полного успеха необходимо чётко локализовать геморроидальные артерии, для чего перед началом процедуры производится диагностическая ультразвуковая допплерометрия, при этом возможно выявить от 4 до 7 артериальных пульсаций в разных точках по условному циферблату. Чаще всего, в 90% наблюдений, шум пульсации определялся на 1,3,5,7,9,11 часах.
Необходимо производить лигирование артерий, с наиболее выраженной артериальной пульсацией. Прибор устанавливают в проекции обнаруженного сосуда, при этом происходит пролабирование слизистой вместе с обнаруженной артерией в окно аноскопа. При этом допплер располагается выше зубчатой линии на 1,5-2 см. После выявления отчётливого звукового сигнала производится прошивание слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистального отдела прямой кишки. Во всех случаях производится 8-образное прошивание геморроидальной артерии, причём расстояние между вколами составляет 0,5-1,0 см. Швы позволяют надёжно ликвидировать избыточный приток артериальной крови к внутреннему геморроидальному узлу и зафиксировать вправленные аноскопом геморроидальные узлы в просвете кишки.
При успешно проведенном лигировании звук пульсации артерии ниже зоны прошивания должен исчезнуть. Таким образом лигируются геморроидальные артерии по всей окружности прямой кишки. Длительность вмешательства составляет от 20 до 40 минут, в зависимости от количества прошиваемых сосудов.
В раннем послеопрационном периоде на 7 и 14 сутки проводилось обследование – наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр участка прошивания с использованием ретрофлексионной проктоскопии. Из осложнений регистрировали отек перианального участка, подслизистые гематомы.
Больные были под наблюдением в клинике 1 – 2 суток. Болевой синдром в первые дни был выражен незначительно. В последующие дни чувство болезненности исчезало. Результаты лечения оценивались по следующим критериям: Отсутствие геморроидального кровотечения и избыточного венозного рисунка на внутренней поверхности анального жома прямой кишки, уменьшение в объеме с дальнейшей регрессией внутренних и наружных геморроидальных узлов, отсутствие дискомфорта в области сфинктера прямой кишки у пациентов после первой самостоятельной дефекации.
Таким образом в результате проведенного лечения мы выявили, что дезартеризация геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии патогенетически подтвержденная и высоко эффективная лечебная процедура.
Короткий реабилитационный период, малоинвазивность и отсутсвие этапности лечения способствуют улучшению качества жизни пациента.

Добавлен 07.04.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ МЕТОДОМ ШОВНОГО ЛИГИРОВАНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ (DHAL)

С.Н. Переходов, С.В. Леонов, С.Г. Гилевский, Р.Н. Неживов, С.А. Рябец

Красногорск

ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Минобороны России»

Оценка эффективности данного метода при лечении внутреннего геморроя.

Цель. Оценка эффективности данного метода при лечении внутреннего геморроя.
Материал и методы. За период с мая 2007 года по настоящее время в колопроктологическом центре госпиталя по данной методике было прооперировано 11 человек по поводу внутреннего геморроя, из них 8 мужчин, 3 женщины. Все оперированные больные имели вторую или третью стадию заболевания. Возраст больных составлял от 35 до 68 лет. Оперативное вмешательство выполнялось под спинальной анестезией, средняя продолжительность составила 25 ± 10 минут.
Результаты. У всех пациентов отмечалось заметное уменьшение размеров геморроидальных узлов в конце операции. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде практически отсутствовал, составлял 1-2 балла по 10 балльной шкале, купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки после операции. Во время нахождения пациентов в стационаре послеоперационных осложнений не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил 2,5 ± 0,5 суток. У одного из пациентов послеоперационный период после выписки (на 10 сутки после операции) осложнился профузным кровотечением, потребовавшим госпитализации и прошивания источника кровотечения, которым явилось место перевязки сосуда на 3 часах. Осложнение возникло из-за несоблюдения пациентом рекомендаций по режиму труда – больной на 5 сутки начал выполнять тяжелую физическую работу.
При контрольном обследовании пациентов через 1 и 3 месяца после операции отмечено полное регрессирование симптомов геморроя.
Выводы. Оперативное лечение методом шовного лигирования дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии (DHAL) эффективно в отношении внутреннего геморроя, осложненного кровотечением и выпадением узлов 2-3 стадий. Преимуществом данного метода является сохранение слизистой анального канала со всеми ее рецепторами, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а так же значительное сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Первый опыт шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Рахимов Б.М., Колесников В.В., Рядовой А.А., Краснов В.С.

Тольятти, Самарской области, Россия

МУЗ Клиническая Больница №5 г.о. Тольятти

Применеие малоинвазивных технологии в лечении геморроя

Геморрой - заболевание, занимающее в структуре болезней прямой и ободочной кишки одно из первых мест. Предложены и применяются различные варианты малоинвазивного метода лечения данного заболевания.
Цель работы: расширение возможностей малоинвазивных технологии для снижения травматичности оперативного лечения геморроя применением лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии.
Материал и методы: В работе использован аппарат Компании А.М.I. (Австрия). Набор аппаратуры для выполнения операции состоит из - ЭХОдатчика, преобразующий ультразвуковые волны в аудио-сигналы, который смонтирован в проктоскопе, при обнаружении геморроидальной артерии возникает шум пульсации.
За период 1.09.07 по 25.10.07гг В МУЗ КБ №5 г.о. Тольятти накоплен опыт лечения 14 больных хроническим геморроем с применением допплерометрии ветвей геморроидальных артерий. Среди них было 10 мужчин и 4 женщины в возрасте от 48 до 62 лет. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: 1 стадия-2 больных, 2 стадия-8 больных, 3 стадия - 4 больных. У двоих больных заболевание сочеталось анальной трещиной, у одной больной гипертрофированным анальным соском. Длительность заболевания составила от 2 до 15 лет.
В дооперационном периоде проводились рутинные лабораторные и инструментальные методы исследования.
Операция проведена 2 больным под эндотрахеальным наркозом и 12 перидуральной анестезией лидокоином.
Для прошивания геморроидальной артерии использовали атравматическую нить 2/0 Дексон размером иглы 5/8 окружности.
Наиболее частая локализация артерий выявлена на 3,5,7, 11 часах в положении для литотомии.
До и после окончания операции анальный канал и просвет прямой кишки промывались раствором диоксидина. Продолжительность вмешательства от 35 до 45 минут.
На вторые сутки больных выписывали домой. На 7 – е и 14-е сутки осматривали в амбулаторных условиях. Каких – либо осложнений в послеоперационном периоде не имели. Обезболивание при необходимости проводилось таблетированной формой ксифокама. В обязательном порядке назначали вазелиновое масло по 1 чайной ложке два раза в день в течении двух недель.
В течении первой недели больные пользовались противовоспалительными свечами. Первый стул вызывали «встречной клизмой». Пациенты прослежены в срок до 4 месяцев. Каких-либо осложнений не наблюдали. При визуальном и пальпаторном исследовании геморроидальные узлы постепенно превращались в рубцовые тяжи.
Заключение: первый опыт лигирования дистальных ветвей геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии показывает обоснованность и эффективность данной методики. Операция хорошо переносится больными, не требует этапности лечения и является хорошим дополнением к существующим методикам малоинвазивных вмешательств при геморрое.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ МЕТОДОМ ШОВНОГО ЛИГИРОВАНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ (DHAL)

Переходов С.Н.(1), Леонов С.В.(1), Гилевский С.Г.(1), Неживов Р.Н.(1), Рябец С.А.(2)

1) Красногорск 2) Москва

1) ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского МО РФ" 2) ГИУВ МО РФ

нет

Цель. Оценка эффективности данного метода при лечении геморроя.
Материал и методы. За период с мая 2007 года по настоящее время в колопроктологическом центре госпиталя по данной методике было прооперировано 11 человек по поводу внутреннего геморроя, из них 8 мужчин, 3 женщины. Все оперированные больные имели вторую или третью стадию заболевания. Возраст больных составлял от 35 до 68 лет. Оперативное вмешательство выполнялось под спинальной анестезией, средняя продолжительность составила 25 ± 10 минут.
Результаты. У всех пациентов отмечалось заметное уменьшение размеров геморроидальных узлов в конце операции. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде практически отсутствовал, составлял 1-2 балла по 10 балльной шкале, купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки после операции. Во время нахождения пациентов в стационаре послеоперационных осложнений не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил 2,5 ± 0,5 суток. У одного из пациентов послеоперационный период после выписки (на 10 сутки после операции) осложнился профузным кровотечением, потребовавшим госпитализации и прошивания источника кровотечения, которым явилось место перевязки сосуда на 3 часах. Осложнение возникло из-за несоблюдения пациентом рекомендаций по режиму труда – больной на 5 сутки начал выполнять тяжелую физическую работу.
При контрольном обследовании пациентов через 1 и 3 месяца после операции отмечено полное регрессирование симптомов геморроя.
Выводы. Оперативное лечение методом шовного лигирования дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии (DHAL) эффективно в отношении внутреннего геморроя, осложненного кровотечением и выпадением узлов 2-3 стадий. Преимуществом данного метода является сохранение слизистой анального канала со всеми ее рецепторами, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а так же значительное сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Сравнительный анализ лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых операций.

Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Шахматов Д.Г.

Москва

ФГУ "ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий"

На основании анализа результатов хирургического лечения 236 больных с новообразованиями ободочной кишки выявлены преимущества лапароскопических операций с ручной ассистенцией по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами.

Актуальность
В настоящее время лапароскопически-ассистируемые вмешательства являются наиболее распространенным видом минимально инвазивных резекций толстой кишки. Вместе с тем активно развивается альтернативная методика – лапароскопические операции с ручной ассистенцией. В ряде зарубежных клиник накоплен значительный опыт выполнения такого рода вмешательств, однако до настоящего времени нет единого мнения о преимуществах операций с ручной ассистенцией по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами.
Материалы и методы
Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе хирургического лечения 236 пациентов по поводу опухолей ободочной кишки. Основную группу составили больные (n = 109), перенесшие лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией. В контрольную группу было включено 127 пациентов, перенесших лапароскопически-ассистируемые операции. В обеих группах подавляющее число операций было выполнено по поводу рака ободочной кишки. Средний возраст пациентов основной группы составил 63,3±10,2 года (32 – 83), контрольной – 61,2±10,0 года (32–80). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии. 49 (45%) больных основной группы и 50 (39,4%) пациентов контрольной группы ранее перенесли хирургические вмешательства на органах брюшной полости. В основной группе было больше пациентов с ожирением (32,1%), чем в контрольной группе (14,2%), и средний индекс массы тела пациентов, перенесших операции с ручной ассистенцией, превышал аналогичный показатель в группе сравнения (27,5±4,6 кг/м2 против 25,8±3,8 кг/м2, P < 0,05). Статистически значимых различий в распределении больных по локализации, гистологическому строению и стадии опухоли в обеих группах не отмечено. Вместе с тем, в основной группе протяженность опухоли была достоверно выше, чем в контрольной (56±23 мм и 48±19 мм соответственно, P < 0,05).
С целью сокращения риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у 47 (43,1%) пациентов основной группы операцию выполняли в условиях ненапряженного пневмоперитонеума (8 – 10 мм рт.ст.). Все лапароскопически-ассистируемые вмешательства производили при давлении в брюшной полости 12 мм рт.ст. Для поддержания пневмоперитонеума во время выполнения ручной ассистенции в ходе большинства операций (84 из 109) применялось разработанное в клинике оригинальное герметизирующее устройство.
Результаты
Лапароскопические операции с ручной ассистенцией характеризовались меньшей продолжительностью (168±46 и 185±47 мин, P < 0,05) и меньшей кровопотерей по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами (101±78 и 137±72 мл, P < 0,05). В отличие от лапароскопически-ассистируемых резекций на продолжительность операций с ручной ассистенцией достоверного влияния не оказывали такие факторы, как индекс массы тела пациентов и наличие абдоминальных операций в анамнезе. Применение ручной ассистенции обеспечивало удовлетворительную визуализацию операционного поля в условиях пониженного пневмоперитонеума (8-10 мм рт.ст.). Использование оригинального герметизирующего устройства обеспечивало стабильное давление на заданном уровне в 80 (95%) наблюдениях при скорости инсуфляции углекислого газа 2 л/мин. Среднее число троакаров и эндоскопических инструментов, использованных в ходе лапароскопических операций с ручной ассистенцией, было на 40,5% меньше, чем при лапароскопически-ассистируемых вмешательствах. Средняя длина послеоперационной раны в основной группе составила 8,1±2,1 см (от 6 до 18 см), в контрольной – 7,9±1,4 см (от 5 до 15 см)(P > 0,05).
В обеих группах отмечено благоприятное течение послеоперационного периода. Летальности не было. Осложнения отмечены у 7 (6,5%) пациентов основной и 8 (6,3%) больных контрольной группы (P > 0,05). Интенсивность болевого синдрома, потребность во введении лекарственных средств, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта и способности к самообслуживанию в основной и контрольной группах не различались.
Заключение
Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемые операции являются малотравматичными хирургическими вмешательствами. Использование руки хирурга во время лапароскопического этапа операции способствует более качественной ревизии органов брюшной полости, за счет тактильных ощущений хирурга. Преимущества лапароскопических операций с ручной ассистенцией заключаются в меньшей продолжительности вмешательства, более эффективном гемостазе, сокращении потребности в эндоскопических инструментах, а также возможности выполнения мобилизации ободочной кишки в условиях ненапряженного пневмоперитонеума. Использование ручной ассистенции позволяет избежать развития интраоперационных осложнений и увеличения продолжительности вмешательства у пациентов с ожирением и у ранее оперированных больных.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА

Андреев А.Л., Глобин А.В., Митин С.Е., Проценко А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

Анализирван собственный опыт применения лапароскопической техники для восстановления непрерывности толстой кишки у 16 больных после операции Гартмана.

Колоректальный рак в настоящее время занимает 2-е место в структуре онкологических заболеваний. Увеличивается количество радикальных операций на толстой кишке по поводу рака, в том числе и обструктивных резекций, операций Гартмана. Повторные оперативные вмешательства с целью восстановления кишечной непрерывности и устранения колостомы относятся к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке. Именно поэтому многие исследователи уделяют этому вопросу много внимания и предлагают различные способы колопластики после операции Гартмана. В последнее время появились отдельные сообщения о лапароскопических способах восстановления непрерывности толстой кишки у этой категории больных.
Опыт лапароскопического восстановления непрерывности толстой кишки у 16 больных после операции Гартмана, позволил определить круг вопросов, влияющих на результаты операций: объем предоперационного обследования и подготовки, показания и противопоказания к операции, определение сроков их выполнения, технические особенности лапароскопических вмешательств с применением элементов колоноскопической техники, виды сшивающих аппаратов, изучение результатов этих вмешательств.
Мы полагаем, что лапароскопические реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства у больных после операции Гартмана обладают минимальной инвазивностью и травматичностью.
Сложности выполнения этих операций возникают при массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой культе прямой кишки. В этой ситуации при проведении лапароскопической операции целесообразно дополнительно использовать «руку помощи» и фиброколоноскопии.
Наш положительный опыт выполнения лапароскопических операций для восстановления кишечной проходимости говорит о целесообразности их дальнейшего применения, совершенствования и внедрения в хирургическую практику.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У РАНЕНЫХ С ОДНОКОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК.

Войновский А.Е., Кукунчиков А.А., Колтович А.П., Шабалин А.Ю., Индейкин А.В.

Московская область, г. Балашиха

Главный военный клинический госпиталь Внутренних Войск МВД РФ

Обобщен опыт лечения 76 пациентов с огнестрельными ранениями толстой кишки, с формированием колостомы. Целью работы являлась выработка дифференцированного подхода к выбору метода хирургического вмешательства по устранению колостомы с использованием лапароскопических и минидоступных операций. Первые результаты позволяют обозначить новые возможности в улучшении исходов лечения такой тяжелой группы пострадавших, как раненые в живот с колостомой.

Актуальность хирургической реабилитации раненых с колостомой продиктована увеличением частоты повреждений толстой кишки в ходе локальных вооруженных конфликтов последних двух десятилетий. Огнестрельные ранения живота в 47% наблюдений сопровождаются повреждением ободочной кишки. Более половины ранений толстой кишки, полученных в боевых условиях, заканчиваются наложением отключающей колостомы, что требует проведения реконструктивно-восстановительной операции. Целью нашего исследования явилась выработка дифференцированной хирургической тактики при операциях восстановления непрерывности левой половины толстой кишки у раненых с одноконцевой колостомой. Материалы и методы. В период 1995 - 2007 гг. в ГВКГ ВВ МВД РФ находилось на лечении 76 пациентов с огнестрельными ранениями живота, у которых повреждение толстой кишки сопровождалось наложением разного вида отключающих стом. У 18 резекция левой половины толстой кишки была завершена формированием одноконцевой стомы. Показаниями для обструктивной резекции в ходе первичной операции были множественные ранения сегмента на протяжении, раны, превышающие 50% периметра с деваскуляризацией сегмента, отрыв сегмента кишки. В 14 случаях резекции носили сегментарный характер, левосторонняя гемиколэктомия выполнена в 4 наблюдениях. На реабилитационном этапе лечения выбор хирургической тактики осуществляли дифференцированно. Способ хирургического вмешательства зависел от длины культи отключенной кишки, диастаза культя-стома, степени выраженности абдоминального спаечного процесса. Реконструктивную операцию из срединного лапаротомного доступа выполняли при подбрюшинном расположении культи, при протяженном диастазе культя-стома, после релапаротомий в условиях тотального абдоминального спаечного процесса. При диастазе культя-стома менее 10 см и отсутствии нарушений кишечного пассажа по результатам предоперационного обследования, в 3 случаях наложение анастомоза выполняли из местного доступа. В 3 наблюдениях закрытие одноконцевой стомы выполнено лапароскопически. Показаниями для лапароскопической операции служили сегментарные обструктивные резекции левой половины толстой кишки, надбрюшинное расположение культи отключенной кишки, диастаз культя-стома более 10 см, ограниченный абдоминальный спаечный процесс. Первым этапом выполняли иссечение стомы с внутрибрюшинной мобилизацией функционирующей петли. Вторым этапом проводили безгазовую лапароскопию через рану с предварительной оценкой выраженности абдоминального спаечного процесса и возможности наложения пневмоперитонеума. Применение лапароскопического варианта операции считали оправданным при наличии ограниченного спаечного процесса (1-3 степень по классификации Блинникова, 1988г.). После подготовки концевого участка приводящей петли и фиксации в ее просвете «наковальни» циркулярного степлера, кишку погружали в брюшную полость. Первый порт устанавливали под контролем лапароскопа в стороне от зоны наибольшей адгезии. Видеопорт устанавливали параумбиликально, рабочие порты располагали вдоль правого бокового фланка. При необходимости мобилизации селезеночного изгиба устанавливали дополнительный порт в левом подреберье. Третьим этапом проводили лапароскопический адгезиолизис. Независимо от степени спаечного процесса, объем адгезиолизиса ограничивали зоной основного оперативного вмешательства и сращениями, потенциально опасными в плане развития послеоперационной кишечной непроходимости. На последнем этапе низводили приводящую петлю в малый таз и формировали интракорпоральный аппаратный терминолатеральный анастомоз на свободную площадку передней стенки сигмовидной кишки. Окно в брыжейке сигмовидной кишки не ушивали. Обязательной являлась проба на герметичность анастомоза. Операцию завершали дренированием полости малого таза.
Результаты. Летальных исходов, интра- и послеоперационных осложнений не было. Средняя продолжительность лапароскопической операции была сопоставимой с вмешательством из лапаротомного доступа и составила 197 минут. Операционная кровопотеря 50-100 мл. При лапаротомии объем кровопотери возрастал до 500 мл за счет травматичности адгезиолизиса. Парез кишечника не наблюдался ни в одном случае. При малоинвазивных вариантах операций отмечено снижение выраженности болевого синдрома, больные не нуждались в наркообезболивании. Активизация происходила в первые сутки после операции. Послеоперационный койко-день 5-7 суток. Выводы. При дифференцированном подходе у раненых с одноконцевой колостомой возможно выполнение реконструктивной операции с применением малоинвазивных методик. Операции из местного и лапароскопического доступа, за счет малой травматичности, имеют ряд преимуществ перед операциями из широкой лапаротомии, включая меньшую кровопотерю, быстрое восстановление моторики кишечника, раннюю активизацию, сокращение послеоперационного пребывания в стационаре. Выполнение этапа симультанного лапароскопического адгезиолизиса является эффективным способом лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений.

Добавлен 06.03.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП, ПЕРЕНЕСШИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ.

Академик РАМН, проф. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Степанова Э.А

Москва.

Кафедра колопроктологии РМАПО, ФГУ « ГНЦ колопроктологии Росздрава ».

Работа посвящена оценке результатов выполнения лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп

Цель исследования - определить целесообразность выполнения лапароскопически - ассистированных операций на ободочной кишке у пациентов старших возрастных групп.
В исследование включены пациенты старших возрастных групп страдающие раком ободочной кишки. Из них в основную группу вошли 70 пациентов перенесшие лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке. Контрольную группу составили 70 пациентов, которым были выполнены открытые операции.
Средний возраст больных основной и контрольной группы составил 68,6  6,1 лет и 68,8  5,4 лет, соответственно.
Все больные имели сопутствующие заболевания. У 16 (22,5%) человек основной группы и 13 (18,6%) контрольной было выявлено ожирение.
Лапароскопически-ассистированная колэктомия справа была выполнена у 32 (45,7%) больных, колэктомия слева - у 14 (20%), резекция сигмовидной кишки - у 22 (31,4%), резекция поперечной ободочной кишки - у 2 (2,9%) пациентов. В контрольной группе: колэктомия справа произведена у 14 (20%), колэктомия слева – у 16 (22,9%), резекция сигмовидной кишки – у 38 (54,2%), резекция поперечной ободочной кишки – у 2 (2,9%) человек.
Продолжительность оперативных вмешательств в основной и контрольной группе в среднем составила 177,3 ± 37,8 мин. и 179,4 ± 40,2 мин., а уровень кровопотери 126,4 ± 80,7 мл. и 188,9 ± 142,9 мл. соответственно. Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (4,2%) пациентов основной группы, все они купированы консервативными мероприятиями и у 9 (12,8%) человек контрольной, что в одном из случаев привело к летальному исходу. Другие осложнения также купированы консервативными мероприятиями.
В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10 баллов. Интенсивность боли была достоверно ниже после лапароскопических вмешательств, чем после открытых (р<0,05). При оценке в динамике оказалось, что у всех больных, перенесших открытые операции, болевой синдром сохранялся до 7-8 суток, в то время как у пациентов после лапароскопических вмешательств он купировался на 4 день послеоперационного периода. Уменьшение интенсивности болевого синдрома в основной группе позволило сократить длительность введения наркотических и ненаркотических анальгетиков у этих пациентов по сравнению с больными контрольной группы. Так длительность введения наркотических анальгетиков составила, в среднем 1,2 ± 0,4 дня и 2,5 ± 0,7 дня, а ненаркотических анальгетиков 2,7 ± 0,4 дня и 4,6 ± 1,0 дня соответственно.
Способность к самообслуживанию у 55 (78,6%) больных основной группы восстанавливалась на 2 сутки послеоперационного периода и у всех 70 (100%) пациентов была зарегистрирована на 3 сутки. В то время как в контрольной группе 39 (55,7%) больных могли себя обслуживать лишь на 4 день, 13 (18,6%) человек на 5 день, 8 (11,4%) пациентов – лишь к 6 дню послеоперационного периода.
Так же для возможности объективной оценки течения послеоперационного периода нами была разработана шкала, где учитывался комплекс таких показателей, как наличие болевого синдрома в покое, длительность применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики и первый стул), сроки начала приема энтерального питания более 1000 мл., сроки восстановления способности к самообслуживанию (самостоятельный прием пищи, элементарные гигиенические мероприятия, передвижение по палате) соответственно дням послеоперационного периода, которым был присвоен определенный балл от 0 до 9. Сумма, выраженная в баллах, оценивалась таким образом, что полученный наименьший балл соответствовал наиболее благоприятному течению послеоперационного периода и раннему восстановлению. В основной группе показатели колебались от 5 до 13 баллов (8,2 ± 1,5), а в контрольной группе - от 15 до 29 баллов (20 ± 2,9) (p ≤ 0,05 ). Длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после лапароскопических операций колебалась от 5 до 16 дней и составила в среднем 8,9 ± 2,2 дней, после открытых операций - от 9 до 18 дней (12,3 ± 1,8).
Проведенное исследование показало, что лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста не удлиняют время хирургического вмешательства и позволяют снизить уровень кровопотери. Множественные сопутствующие заболевания не являются противопоказанием к их выполнению. Использование лапароскопических технологий позволило снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений с 12,8% до 4,2% (p<0,05). Применение шкалы оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода, подтвердило его более благоприятное течение. Так, средний суммарный балл в основной и контрольной группах пациентов составил 8,2 ± 1,5 и 20 ± 2,9 баллов, соответственно (p < 0,05). В результате лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке сократили длительность пребывания больных в стационаре с 12,3 ± 1,8 до 8,9 ± 2,2 дней.

Добавлен 29.02.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки


Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем с мукопексией и лифтингом слизистой

Загрядский Е.А.

Москва

Медицинский центр «ОН-КЛИНИК»

Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой, новый подход для лечения геморроидальной болезни у пациентов с III-IV стадией. Представлены предварительные результаты лечения пациентов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой, новый подход для лечения геморроидальной болезни у пациентов с III-IV стадией. Представлены предварительные результаты лечения пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С января 2007 по январь 2008 года в Медицинском центре «ОН КЛИНИК» проведено лечение 68 пациентам в возрасте от 27 до 68 лет (средний возраст 44±9,43 года) хроническим геморроем III и IV стадией. Операции выполнялись с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) и специальной насадки RAR-2013 для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой и модифицированного Moricorn. Все операции выполнены под внутривенной анестезией в сочетании с задним перианальным блоком по Nystrom PO. Для купирования болей (по требованию) применялся препарат "Кетарол". Пациенты получали анальгетическую терапия по требованию. Оценка болевого синдрома осуществлялась на основании визуальной-аналоговой шкалы ВАС, где 0 мм отсутствие болей и 100мм нестерпимая боль. Лечение проводилось в условиях стационара – одного дня. Фиксировалось время возвращения к трудовой деятельности. Пациенты прослежены в срок до 6 мес. месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среднее время операции составляло 32±5.21 мин. Болевой синдром в первый день и второй день составлял 33,2±0,65 мм по шкале ВАШ. 30,4±1,9 мм. Анальгетическую терапию требовали 40% пациентов. К 4 дню после операции в анальгетиках требовали 2% пациентов. Осложнений после операции не отмечено. Возвращение к трудовой деятельности составляло в первой группе 1,90±2,41 дня. В срок до 6 мес прослежены все пациенты. Хорошие результаты лечения отмечены в 85,3% .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем с мукопексией и лифтингом слизистой эффективная альтернатива стандартному хирургическому лечению при геморроидальной болезни в III-IV стадии. Метод идеален для стационара «одного-дня» и отвечает требованиям малоинвазивной хирургии.

Добавлен 15.02.2008

Тема: Патология толстой и прямой кишки



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна