ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Кадыров З.А., Эремеишвили Г.М.

Москва

Кафедра эндоскопической урологии ФПКМР РУДН

В работе проанализированы осложнения, возникшие после удаления предстательной железы традиционными и видеоэндоскопическими методами у 122 больных ДГПЖ больших размеров (более 80 мл). Выявлено, что ранние и поздние послеоперационные осложнения чаще всего встречались у больных после ТУР – 93,2% и традиционной аденомэктомии (ЧПА) – 65%, по сравнению с позадилонной (ПА) и экстраперитонеоскопической аденомэктомии (ЭА) – 20,5 и 41,9% соответственно.

Цель. Проблема хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) больших размеров остается актуальной в урологии. ТУР как «золотой стандарт» в основном применяется при объемах простаты до 90 мл. Традиционная аденомэктомия применяется от 14% до 32% у больных ДГПЖ в Европейских странах и у 27,8% - в Риссийских клиниках. Однако, процент переливания крови и кровозаменителей составляет от 0% до 57% из-за возникающего кровотечения. Исходя из этого, даже при больших объемах простаты становиться очевидным важность использования малоинвазивных видеоэндоскопических методов. При выборе методов операции у больных ДГПЖ, особенно больших размеров, нужно учитывать других факторов, в частности наличие специалистов и оборудования, достаточный опыт врачей. Кроме того, нужно учитывать наличие сопутствующих заболеваний и осложнений ДГПЖ (камень мочевого пузыря, нарушение уродинамики, субтригональный рост аденоматозных узлов и другие).
Материалы и методы. Нами проведен анализ, основанный на материалах обследования и лечения 122 пациентов ДГПЖ больших размеров. Все пациенты были прооперированы по поводу ДГПЖ больших размеров и распределены на 4 группы: I группу составили 24 (18,2%) пациентов, перенесшие экстраперитонеоскопическую аденомэктомию, II и III группы – 40 (30,3%) и 28 (21,2%) - чрезпузырную и позадилонную аденомэктомию (ПА) и IV –30 (22,7%) больных - трансуретральную резекцию простаты (ТУР). Возраст пациентов варьировал от 50 до 84 лет и объем гиперплазированной предстательной железы был более 80 см³.
Результаты. Интраоперационные осложнения зафиксированы у 1 (4,2%) больного на этапе внедрения ЭА, где выполнена конверсия из минидоступа для остановки кровотечения, у 1 (3,4%) больного во время ПА возникло кровотечение (около 1500 мл) из расширенных вен тазовой стенки, которое остановлено тампонированием. В послеоперационом периоде 2 (5%) больным после ЧПА пришлось выполнить повторную операцию в связи с кровотечением, у 4 (13,3%) больных после ТУР возникла тампонада мочевого пузыря, что потребовала эвакуацию сгустков. Позднее кровотечение (на 7-10 сутки) возникло у 2 (5%) больных после ЧПА и у 1 (3,3%) после ТУР. Острая задержка мочи после удаления катетера наступила у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 2 (5%) – после ЧПА, у 2 (6,7%) после ТУР. У 3 больных самостоятельнеое мочеиспускание восстановилось после повторной установки уретрального катетера и 2 больные выписаны с уретральным катетером. Инфекционно-воспалительные осложнения (атака острого пиелонефрита, обострение простатита, острый эпидидимит) в раннем послеоперационном периоде после ЭА зафиксировано у 2 (8,4%) больных, после ЧПА - у 5 (12,5%), после ПА - у 2 (7,1%) и у 9 (30,0%) после ТУР ( t=9,5; р<0,001; сравнение группы ТУР с другими). Как видно периоперационные осложнения (интраоперационные, ближайшие и ранние послеоперационные) встречались чаще всего у больных после ТУР.
Анализ поздних осложнений в зависимости от метода операции показал, что у 1 (2,5%) больного после ЧПА зафиксирован длительно незаживающий свищ, который ликвидирован иссечением. Частичное недержание мочи наблюдалось у 1 (2,5%) больного после ЧПА и у 1 (3,3%) после ТУР. Склероз шейки мочевого пузыря диагностирован у 5 больных: у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 2 (5%) – после ЧПА и у 2 (6,6%) после ТУР. Всем выполнена ТУР шейки мочевого пузыря. Бактериурия наблюдалось у всех групп от 3,4 до 7,6% больных. Стриктура уретры диагностирован по 1 больному после ЭА, ЧПА и ПА. Рецидив ДГПЖ выявлен у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 1 (2,5%) после ЧПА и у 3 (10%) после ТУР, без значимой остаточной мочи и признаков нарушения мочеиспускания. Кроме того, у 2 (5%) больных после ЧПА выявлена послеоперационная грыжа.
Осложнения, связанные с другими органами в частоности, желудочно-кишечные кровотечения отмечены у 2 больных (1,6%), острая сердечно-сосудистая недостаточность у 4 (3,3%), инфаркт миокарда у 1 (0,8%), ТЭЛА у 2 (1,6%), инсульт у 2 (1,6%) и тромбофлебит вен нижних конечностей у 2 (1,6%). Эти осложнения чаще встречались после ЧПА (17,5%), по сравнению с другими методами (3,4-10,0%).
Заключение. Учитывая большой процент осложнений от традиционных методов, необходимость в внедрении видеоэндоскопических методов оперативного лечения ДГПЖ больших размеров остатется актуальной. Для широкого применения современных малоинвазивных методов лечения ДГПЖ кроме материально-технического обеспечения, необходимо решения кадровой проблемы урологической службы, что на наш взгляд достигается обучением урологов не только основам оперативной урологии, но и основам видеоэндоскопии (эндо- и лапароскопии) с обязательным самостоятельным выполнением операций.
Тема: Общие вопросы эндохирургии

Добавлен 20.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Новое в этиопатогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Внуков П.В.

Елец, Липецкая область

ГУЗ «Елецкая городская больница №2»

В статье исследуется роль в этиологии ГЭРБ острой травмы связочного аппарата кардии, связанной со рвотным рефлексом.

Введение. На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) приобретает все большее медико-социальное значение, обусловленное прежде всего широким распространением заболевания и выраженным влиянием на качество жизни пациента. Многое в этиопатогенезе ГЭРБ достаточно подробно изучено. Вместе с тем остается ряд вопросов, ответы на которые ещё предстоит найти. Вот некоторые из них.
Если в основе заболевания лежит слабость сфинктерного аппарата и ослабление перистальтики пищевода, то почему пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст? Является ли хиатальная грыжа стадией, следствием длительного рефлюкса или является первичной? Имеет ли значение дисфункция клапана Губарева при ГЭРБ? Какова роль связочного аппарата кардии, в частности желудочно-селезёночной связки в антирефлюксном механизме? и т.д.
Всё это обуславливает необходимость поиска конкретных причин развития болезни и уточнения некоторых вопросов патогенеза.
Задачей настоящего исследования было выяснение роли острой травмы связочного аппарата кардии в развитии ГЭРБ.
Материал и методы. Исследование проведено на 18 пациентах с клиникой ГЭРБ с длительностью анамнеза от 1 до 6 месяцев. Указанная категория больных выбрана в связи со следующим. Минимальный срок 1 месяц позволяет поставить клинически диагноз ГЭРБ с высокой долей вероятности, поскольку рассматриваемая патология является хроническим рецидивирующим заболеванием. Максимальный период 6 месяцев обусловлен тем, что по-нашему мнению, большинство людей именно в пределах этого отрезка времени способны вспомнить, предшествовало ли появлению первых симптомов ГЭРБ состояние, связанное со рвотным рефлексом (острое отравление, переедание, острая хирургическая патология и т.д.). Средний возраст больных 47,6 лет. Пациентов мужского пола - 10 (55,6%).
Из методов обследования использовали общеклинические, фиброэзофагогастроскопию.
Результаты. При выяснении жалоб, осмотре больных клинически всем был поставлен диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При эзофагогастроскопии у 14 пациентов выявлена недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит разной степени выраженности (катаральный у 10, эрозивный А - у 3, В - у 1). У остальных 4 эндоскопическая картина соответствовала норме. Из 14 пациентов с подтвержденной эндоскопически патологией 11 (78,6%) отметили, что появлению первых признаков ГЭРБ предшествовало состояние, сопровождающееся рвотой. У 3 – инфекционный гастроэнтерит, у 1 – отравление грибами, у 3 – отравление алкоголем, у 2 – острый неинфекционный гастрит, у 2 – острый панкреатит.
Выводы. Представленные данные свидетельствуют о том, что у ряда больных одной из причин развития ГЭРБ могла быть острая травма связочного аппарата желудка, связанная со рвотным рефлексом. Малое число наблюдений не позволяет сделать более определённое заключение и требует дальнейшего изучения данного вопроса.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Оценка антирефлюксного эффекта различных методик фундопликации посредством рН-метрии

Оспанов О.Б. , Волчкова И.С.

г. Астана

АО «Медицинский Университет Астана»

Проведено исследование суточной рН-метрии до операции и через 1 год после антирефлюксных лапароскопических операций. После операции по авторской методике обобщенный показатель DeMeester составил 12,1±0,4, что выше антирефлюксного эффекта операции по Ниссен (показатель составил 14,6±0,8).

Основным функциональным методом диагностики и контроля эффективности лечения неэрозивных форм ГЭРБ является рН-метрия.
Цель работы: Провести сравнительную функциональную оценку эффективности разработанного метода фундопликации при ГЭРБ, используя показатели суточной рН - метрии.
Материалы и методы: В нашем исследовании все больные (n=72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: основная группа (n=30), где использован разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом из обеих ножек диафрагмы, обеспечивавший регуляцию манжетки, и контрольная группа (n=42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация типа Ниссена. Суточная рН-метрия проводилась в средней, нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка с использованием российского аппарата АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия). Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования. Производили определение обобщенного показателя DeMeester (индекс DeMeester).
Результаты: Верифицированы очевидные проявления ГЭРБ до операции в обеих группах. Показатели рН-метрии в обеих группах существенно и достоверно отклонялись от нормы - в 2,5-4 раза. Исходное (дооперационное) значение индекса DeMeester превышало норму в 3,5 раза как в основной, так и в контрольной группе. После операции данный обобщенный показатель пришел к норме в обеих группах. Но послеоперационная его средняя величина оказалась более предпочтительной в основной группе. Таким образом, хороший результат индекса DeMeester в основной группе (12,1±0,4) и удовлетворительный результат в контрольной группе (14,6±0,8) свидетельствовал о достаточном антирефлюксном эффекте в обеих сравниваемых группах, с лучшим эффектом в основной группе.
Выводы:
1. Результаты суточной рН-метрии в срок 1 год после операции, в сравнении с дооперационными показателями, свидетельствуют о достоверном лечебном эффекте при ГЭРБ антирефлюксных операций в обеих анализируемых группах.
2. Показатели суточной рН-метрии, в том числе интегральный показатель DeMeester, свидетельствуют о лучшем антирефлюксном эффекте операций по авторской методике, по сравнению со стандартной операцией Ниссен.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ КАК "ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ" ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Оспанов О.Б.

Астана

Медицинский университет "Астана"

Автором, на основании анализа лично выполненных 250 лапароскопических операций, делается вывод о соответствии данной операции критерию "золотого стандарта" оперативного лечения ГЭРБ.

Цель работы: провести анализ безопасности и эффективности выполнения лапароскопических фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Материал и методы:
С сентября 2004 по март 2012 года автором выполнено 250 антирефлюксных операций.
Из 250 пациентов было 132 (52,8%) женщин и 118 (47,2%) мужчин.
Причиной ГЭРБ в 208 (83,2%) случаев была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а в 42 (16,8%) случаев тяжелый рефлюкс-эзофагит был вызван недостаточностью кардии без ГПОД.
Основным показанием к оперативному лечению ГЭРБ являлось отсутствие стойкого положительного эффекта от современного комплексного медикаментозного лечения в виду выраженного регургитационного синдрома и по причине наличия больших размеров ГПОД.
Результаты выполненных операций оценивали используя внутрипросветную эндоскопию, проводя полипозиционную рентгенконтрастное исследование и путем опроса пациентов. Оценивали результаты по градации Visick. При этом, критерий Visick I-II отражал отличный и хороший результаты и выставлялся при отсутствие симптомов или при появлении легко корригируемых эпизодов проявлений ГЭРБ; Visick III-IV устанавливали при наличии ежедневных симптомов ГЭРБ, требовавших постоянного медикаментозного лечения или повторной операции.
Результаты:
Из 250 пациентов 196 (78,4%) нами была выполнена лапароскопическая тотальная фундопликация, а 54 (21,6%) парциальная фундопликация, из них 49 (19,6%) по Тупе и 5 (2%) по Дору.
Из 196 случаев создания тотального варианта лапароскопической фундопликации в 166 (84,7%) случаях использован метод Ниссена, а в 30 (15,3%) случаев манжетка сформирована по разработанному методу (патент РФ №2371140 на изобретение). При этом способе после сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы формировали полную эзофагокрурофундопликацию с миорегулирующей функцией манжетки. В отличие от операции Ниссен манжетка не являлась замкнутой, в виду того, что не было прямого сшивания передней и задней стенок дна желудка между собой.
Продолжительность значительно варьировала в зависимости от опыта. Так если в первые 3 года этот показатель равнялся 156±12 минутам, то в последние три года продолжительность составила 56±25 минут (р<0,05). От опыта зависела вероятность конверсии в открытую операцию. Все три случая конверсии пришлись на первые два года освоения новой лапароскопической технологии фундопликации.
В целом, хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у подавляющего большинства больных. Пациенты избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. Мы не наблюдали описанных в литературе случаев послеоперационной дислокации ГЭП выше диафрагмы или ущемления фундопликационной манжетки в хиатусном отверстии.
Летальных исходов среди оперированных не было, что в целом указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационной подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения.
На этапе освоения антирефлюксных операций, интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде у 14 (5,6%) пациентов получены следующие осложнения. На этапе выделения ножек диафрагмы мы получили интраоперационное кровотечение из пищеводной ветви левой желудочной артерии в двух случаях, кровотечение из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены по одному случаю. Причиной кровотечения в 3-х из 4-х случаев явилось сложность диссекции и нарушение анатомической топографии при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением. Отмечено по одному случаю одинофагии, диафрагматита, диареи. В одном случае получили перфорацию пищевода в результате пролежня из-за аллопротезирования проленовой сеткой. В другом случае наблюдали интраоперационную перфорацию стенки нижней трети пищевода в результате грубой работы лапароскопическим инструментов. Трем пациентам выполнены повторные лапароскопические операции из-за стойкой дисфагии уровне крурорафии. После выполнения диафрагмокруротомии дисфагия устранена. Двум пациентам выполнена повторная лапароскопическая хиатопластика с гастропексией ввиду рецидива кардиофундальной грыжи из-за прорезывания швов со стороны ранее выполненной крурорафии.
Мы не увидели гнойных и тромбоэмболических осложнений, которых не удается избежать при использовании открытого доступа. Минимальная операционная травма и возможность ранней активизации пациентов – это характерная особенность лапароскопического доступа.
Градацию по Visick 1 и 2 степени установили у 234(93,6%) пациентов. Visick III-IV выставлен у 16 (6,4%), из них у 5 операция проводилась по методу Дор, у 9 по методу Тупе и у 2-х по методу Ниссена.
Вывод: опыт выполнения лапароскопической фундопликации указывает на ее относительную безопасность, высокую эффективность клинического применения и может быть расценена как золотой стандарт хирургического лечения ГЭРБ.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Современные подходы к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Ерин С.А., Шерудило В.Н.

г. Орск , Оренбургская область

НУЗ «Узловая больница на станции Орск» ОАО «РЖД»

К настоящему времени, к сожалению, нет полной единой концепции и понимания между терапевтами, гастроэнтерологами с одной стороны и хирургами с другой стороны, на каком этапе диагностики, лечения и наблюдения пациентов передавать их по профилю. Нас, хирургов, интересует вопрос, когда пациента необходимо оперировать.

Цель. Анализ литературных данных для попытки выработать комбинированный алгоритм действий с целью определения своевременных показаний к оперативному лечению. Анализ собственных результатов оперативного лечения пациентов с ГЭРБ и ГПОД с 2004 по 2012 годы.
С момента введения ГЭРБ в 1997 году в МКБ ВОЗ, а так же в дальнейшем Генвальская конференция в 1999 году, согласительная комиссия в г. Веве, Швейцария, 2007г., определившее НЭРБ – как субкатегорию ГЭРБ, эндоскопически негативную, дали широкое распространение консервативной терапией. На сегодняшний момент, существует практика неоднократных, в течение нескольких лет, попыток выявления пищевода Баррета у одного и того же пациента, на фоне продолжающегося непрерывного лечения. По данным статистических исследований только в США за последние 10 лет частота рака пищевода увеличилась на 350%, и связанно это, по мнению большинства ученых именно с рефлюкс – эзофагитом, а так же с увлечением консервативной терапией. Существуют примеры перевода пациентов с бронхиальной астмой на гормонотерапию, без дополнительного обследования на предмет ГЕРБ и ГПОД.
На наш взгляд вопрос показаний к оперативному лечению достаточно хорошо освещен в литературе. Операция показана при безуспешных многократных и частых курсах медикаментозной терапии, быстром рецидиве заболевания после прекращения лечения. Хирургическое лечение необходимо больным с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным стриктурой пищевода, формированием пептических язв и низкой степени дисплазии пищевода Барретта. Хирургическое вмешательство требуется также при наличии сопутствующих заболеваний органов брюшной полости. (Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К.). Рецидив заболевания в течение 6 месяцев после курса комплексной консервативной терапии или дважды в год является критерием неэффективности. (Сигал Е.И., Бурмистров М.В.). На основании исследований в Западной Европе и США, наличие симптомов ГЭР выявляется у 30-40% населения этих стран, причем до 25% нуждается в постоянном медикаментозном, а до 15% - исключительно в хирургическом лечении (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Champion J.K., Hunter J.G., Swanstrom L., Waring J.P.).
Триады болезней Кастена и Сейнта так же остаются без должного внимания на практике. Однако и этот вопрос достаточно хорошо освещен. Прямо пропорционально росту операций при ЖКБ растет и число неудовлетворительных результатов вмешательства. Не менее 10 – 20% оперированных больных продолжают страдать приступами болей в животе. (Стрижелецкий В.В, Михайлов А.П., и др., Ивашкин В.Т., и соавт., В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк и др.). У 72,7% имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ, в связи с чем у них выполнены симультанные операции. (Сажин А.В., Тягунов А.Е., Мосин С.В., Кряжев Д.Ю.).
По нашему мнению диагностика должна быть направлена не на выявление грыж ПОД, а на поиск симптомов ГЭР. В первую очередь это работа врачей амбулаторного звена и стационара всех специальностей с ориентацией на выявление пищеводных, внепищеводных и комплекс смешанных симптомов. Комплексное обследование: ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка. Суточное рН-мониторирование пищевода. Метод точность которого составляет 100%. Позволяет выявить рефлюкс даже при эндоскопически негативной картине и при отсутствии рентгенологический признаков недостаточности кардии.
С ноября 2004 г. по сентябрь 2012 г. в нашем лечебном учреждении выполнена лапароскопическая фундопликация 340 пациентам, в 97 случаях с симультанной холецистэктомией. Из них триада Кастена (65 пациента): грыжа ПОД, язвенная болезнь, ЖКБ и триада Сейнта (32 пациента): грыжа ПОД, ЖКБ, дивертикулез толстой кишки, что составило 28,52% от всех прооперированных больных. Исключена группа операций из лапаротомного доступа (10). Возраст от 20 до 75 лет. Мужчин - 85 (39%), женщин - 255 (61%). Аксиального типа было 211 пациент; параэзофагеального типа 83 пациента; в группе с коротким пищеводом - 46 больных. Среди аксиальных в большинстве случаев (194) кардиального и кардиофундального типа. Операция Ниссена выполнена 143, Ниссена – Розетти 112, Дора 69 и Тупе 16 пациентам. Мы не применяли дополнительные материалы для укрепления ПОД, всегда удавалось выполнить крурорафию, 92% задняя, и только в 8% случаев дополняли передней крурорафией. Из 340, 10 пациентов (что составило 2,94%) были оперированы повторно, причем рецидив в течение первого года у 6, в течение 3 лет у 4 пациентов. Очевидно эта цифра (2,94%) может измениться.
Анализируя собственные данные и данные литературы, нам кажется надо более активно подходить к проблеме ГЭРБ и ГПОД, Такие пациенты благодарные, в плане оценки качества жизни в послеоперационном периоде. По оценке J. Collins (2000), ГЭРБ является проблемой грядущего столетия. Очевидно, что установятся новые методы и схемы в диагностике и лечении этого заболевания. По мнению J. Collins будет доминировать клиническая оценка эффективности лечения, появится возможность прогнозирования рецидивов.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Оценка возможности применения различных методик в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), используя малоинвазивный лапароскопический доступ.

Пучков К. В. (1,2,3), Пучков Д. К. (2,3)

1,2) Москва, 3) Рязань

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия 3) Рязанская областная клиническая больница, Рязань, Россия

Актуальность. Выполнение минимально инвазивных антирефлюксных операций в настоящий момент является наиболее предпочтительным подходом в лечении пациентов, страдающих ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Несмотря на ряд определенных недостатков, наиболее распространенным видом антирефлюксной операции в настоящее время остается лапароскопическая фундопликация (ЛФ) по Nissen.

Цель: оценить эффективность применения различных методик при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций.
Материалы и методы.
За период времени с 1996 по 2012 годы на базе клиник Рязанской Областной Клинической Больницы, МЦ «Управления делами мэра и правительства Москвы», Центра клинической и экспериментальной хирургии и Швейцарской университетской клиники выполнено 477 лапароскопических антирефлюксных операций. Структура оперативных вмешательств: в 38 случаях выполнена ЛФ по Nissen, в 53-х случаях – задняя парциальная фундопликация по Toupet и в 386 случаях, то есть превалирующая часть, двухсторонняя ЛФ по Toupet. Все пациенты в предоперационном периоде прошли обязательное обследование, включающее: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, суточный рН-мониторинг.
Результаты.
Имели место несколько интраоперационных осложнений: в одном случае выявлено повреждение селезенки при выполнении парциальной ЛФ по Toupet, в одном случае - перфорация пищевода так же при выполнении парциальной ЛФ по Toupet. При выполнении ЛФ по Nissen в 5 случаях выявлен пневмоторакс. Осложнения наступили на моменте освоения методики. Не было ни одной конверсии. Среднее время оперативного вмешательства в настоящее время не превышает 40 минут. В раннем послеоперационном периоде отмечена дисфагия у 25% пациентов, которым выполнена ЛФ по Nissen и у 5% пациентов после двухсторонней ЛФ по Toupet.
Выводы. Операция Toupet сопровождается менее выраженной дисфагией в послеоперационном периоде. При выборе способа ЛФ обязательно следует учитывать степень нарушения моторики пищевода, при снижении которой ЛФ по Nissen не целесообразна.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Ковалев С.А. (1).

1) г. Ростов-на-Дону, 2) г. Нальчик.

1) НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д. 2) Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Авторами проведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения ГПОД у 348 пациентов с использованием лапароскопических технологий в сроки до 18 лет. Предложенная методика оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 14 лет.

Цели исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения. Оценка отдаленных результатов в сроки до 18 лет.
Материалы и методы. В основу исследования положены результаты обследования и лечения 348 больных с различными типами ГПОД, находившихся на лечении в Первом хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» Северо-Кавказской железной дороги с 1994 по 2012г. У 117 (33,6%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 150 (43,1%)–кардиальные, у 81 (23,3%)–кардиофундальные. Возраст больных варьировал от 26 до 79 лет (средний возраст-46,4±2,1 года), женщин было 191 чел. (54,9%), а мужчин-157 чел. (45,1%). Из общего числа случаев 222 (63,8%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, 42 (12,1%)-лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокрурорафией сетчатым эксплантатом, 76 (21,8%)-лапароскопическая фундопликация по Тупе с задней крурорафией, 8 (2,3%)-лапароскопическая фундопликация по Дору с задней крурорафией.
Наиболее часто ГПОД встречались в возрасте от 40 до 60 лет, причем подавляющее число больных было старше 50 лет. Большинству больных хирургическое лечение ГПОД проводилось в сравнительно поздние сроки после начала заболевания, с анамнезом заболевания до 5 и более лет.
222 пациента, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, составили общую (эпидемиологическую) группу. В клиническое исследование объединили 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 18 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%)-кардиальные, у 67 (62,7%)-кардиофундальные. В основную группу (n=42) включили 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. Больным основной группы выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом. Контрольную группу (n=65) составили 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) – с кардиофундальными грыжами. В контрольной группе была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней диафрагмокрурорафией.
Для оптимизации тактики выбора оперативного лечения ГПОД нами была предложена собственная методика, основанная на исследовании биомеханических закономерностей течения ГПОД. Суть предложенной нами методики заключается в том, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного, определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле: K=F/d. Данный показатель хорошо коррелирует с частотой послеоперационных рецидивов (коэффициент корреляции 0,89, p<0.001). Поэтому было решено использовать его для выбора тактики хирургического лечения ГПОД. В зависимости от величины коэффициента напряжения выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД: при значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию; при значениях К 0,3-0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы; при значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии. Использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар её вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. Данная методика была оформлена в виде Патента РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы».
Сравнительный анализ отдаленных результатов в основной и контрольной группах показал: -у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофундальных ГПОД без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой (контрольная группа) рецидивы грыж были отмечены у 12 (18,4%) в сроки до 3 лет. Рецидивов грыж при выполнении диафрагмокруропластики проленовой сеткой (основная группа) не наблюдалось.
Предложенная методика оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 14 лет.
Выводы: По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


НОВЫЙ МЕТОД ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КАРКАСНОЙ НЕНАТЯЖНОЙ ПЛАСТИКИ ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грубник В.В., Малиновский A.В.

Украина, Одесса

Одесский нациоанльный медицинский университет

Опубликованы результаты 27 операций с использованием принципиально нового метода ненатажной каркасной пластики гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Метод показал высокую эффективность и безопасность.

Актуальность. Частота рецидив после аллопластики гигантских (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см2) грыж пищеводного отверстия диафрагмы является высокой, достигая 42 %.
Целью работы являлась разработка принципиально нового трансплантата и методики его фиксации для пластики гигантских гриж пищеводного отверстия диафрагмы для уменьшения вероятности рецидивов и развития рубцовых стриктур пищевода, отработка техники оперативного вмешательства, изучение безопасности методики и ближайших анатомических и функциональных результатов операций.
Материалы и методы. С 2010 по 2012 гг. было прооперировано пациенты 27 пациентов с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы II и III типов. Средняя площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, измеренная по методике Granderath и соавт. (2007) составила 33,5 см2 (24,6 – 75,4). Средний возраст пациентов составил 56 лет (range, 43 - 76). Трансплантат Rebound HRD-Hiatus hernia представляет собой облегченного политетрафлюорэтиленовую стеку треугольной формы с вырезкой для пищевода (в форме сердца) размером 5,5 х 6,0 или 4,5 х 5,5 см, натянутую на нитиноловую рамку с памятью формы. Он фиксировался к краям пищеводного отверстия диафрагмы 3-5 узловыми швами, таким образом обеспечивая реальную ненатяжную пластику.
Результаты. Среднее время постановки трансплантата составило 25 минут (от 15 до 35). Уровень болевого синдрома после операции не превышал таковой при использовании стандартных методик аллопластики. При оценке средне-срочных результатов в среднем через 15 месяцев (6 - 24) после операции с использованием опросников, рентгенологического и эндоскопического исследования, признаков рецидивов и рубцовых сужений / аррозий пищевода не было ни в одном случае.
Выводы. Новая методика безопасна, характеризуется хорошими ближайшими результатами и требует дальнейшей разработки и сравнения со стандартными методиками.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


Отдаленные результаты лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и новая классификация

Грубник В.В., Малиновский А.В.

Украина, Одесса

Одесский национальный медицинский университет

Проанализированы отдаленные результаты лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Разработана новая классификация грыж, позволяющая определять метод пластики.

Актуальность. После пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы частота рецидивов достигает 42 %. Аллопластика снижает процент рецидивов, но несет риск пищеводных осложнений.
Целью исследования был анализ отдаленных результатов различных методик лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (HSA) и на основании этого разработка новой классификации.
Материалы и методы. Проанализированы результаты 787 операций (фундопликация - только по Ниссену). Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от HSA. I группа - 343 пациентов с HSA < 10 см2 (малые грыжи), которым выполнялась крурорафия. II группа - 358 пациентов с HSA 10 - 20 см2 (большие грыжи), которым выполнялась как крурорафия (Подгруппа А) или пластика сеткой (Подгруппа Б). В этой подгруппе использовалась либо on-lay пластика полипропиленовой сеткой Prolene, либо оригинальная методика sub-lay пластики облегченной частично рассасывающейся сеткой Ultrapro. III группа - 86 пациентов с HSA> 20 см2 (гигантские грыжи), которым выполнялась только пластика сеткой. Эта группа была разделена на подгруппы, как и II группа.
Результаты. В I группе было 3,5% больных с рецидивами и 1,9% больных с дисфагией. В группе II было 7,1% больных с рецидивами и 6,5% больных с дисфагией. Сравнивая рецидивы в I группе с II подгруппой II группы, мы получили достоверные отличия в пользу I группы. Сравнивая рецидивы между подгруппами II группы мы получили достоверные отличия в пользу подгруппы B. Оригинальная методика по сравнению с пастикой полипропиленовым трансплантатом уменьшает частоту дисфагии. В группе III было 19% больных с рецидивами и 8,8% больных с дисфагией. Сравнение между подгруппами III группы дало результаты аналогичные II группе. Факторный анализ соотношения HSA и частоты рецидивов в группах и подгруппах показал, что выбранные пограничные уровни (10 и 20 см2) для разделения грыж на 3 класса четко соответствуют резкому увеличению частоты рецидивов в каждом из классов.
Выводы: 1. Анализ отдаленных результатов обосновывает новую классификацию. 2. Мы рекомендуем измерять HSA и использовать соответствующую классификацию. 3. Оптимальным методом пластики малых грыж является крурорафия. 4. При больших грыжах оригинальная методика sub-lay пластики облегченной частично рассасывающейся сеткой представляется наилучшей. 5. При гигантских грыжах оригинальная методика дает результаты, соответствующие литературе, но эти результаты требуют улучшения.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИВРАТНИКА У ПАЦИЕНТОВ С РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Гибадулин Н.В., Бояринцев В.В., Гибадулина И.О.

г. Москва

ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ

В публикации анализируются результаты применения разработанного способа лапароскопической коррекции функциональной несостоятельности привратника у пациентов с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни функциональная несостоятельность пилорического жома регистрируется в 89-93% случаев и проявляется выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, длительное течение которого приводит к формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка и пищевода.
Материалы и методы. Оперировано 34 пациента с рефлюксной болезнью, обусловленной скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и стойким нарушением сократительной способности привратника. Всем больным выполняли селективную проксимальную ваготомию, эзофагофундопликацию по Г.К. Жерлову и формирование арефлюксного механизма пилоробульбарного перехода по оригинальной методике. В 22 случаях дополнительно проведена операция Стронга по поводу компенсированного и субкомпенсированного дуоденостаза. 9 больным симультанно выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Из всех оперативных вмешательств 4 было выполнено лапароскопическим доступом, хирургическую коррекцию арефлюксной функции привратника осуществляли путем формирования «препилорического кармана» новым способом (патент РФ на изобретение № 2458637 от 20.08.2012г.), при этом накладывали карбоксиперитонеум иглой Вереша и установливали троакары с манипуляторами в стандартных точках для доступа к гастродуоденальному переходу. Диатермокоагулятором выполняли нанесение 8-10 меток на серозной оболочке передней стенки гастродуоденального перехода таким образом, что 4-5 из них были расположены выше и столько же – ниже привратника по дугообразным линиям, соединяющимся между собой по большой и малой кривизне, причем вершины дугообразных линий удалены от привратника на 18-20 мм. Затем через намеченные точки поочередно накладывали и завязывали серозно-мышечные швы, симметрично относительно оси привратника, последовательно сдвигали переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, инвагинируя переднюю полуокружность привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки.
Результаты и их обсуждение. При проведении комплексного предоперационного обследования пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы было отмечено, что у данной категории больных регистрируются не только признаки гастроэзофагеальной регургитации, но и проявления выраженного дуоденогастрального рефлюкса. Результатом прогрессирования рефлюксной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта явились воспалительно-эрозивные изменения слизистой оболочки гастроэзофагеального комплекса, а также развитие внепищеводных проявлений, таких например, как регургитационная бронхолегочная патология и кардиалгии. Таким образом, следует вести речь об осложненном течении дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, развитие которого в подавляющем большинстве случаев обусловлено наличием хронической дуоденальной непроходимости на фоне стойкой функциональной несостоятельности пилорического и кардиального сфинктеров.
Анализируя результаты оперативного лечения, следует подчеркнуть, что случаев развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было. Послеоперационный койко-день в среднем составил 7,22±0,42. При комплексном обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса.
Данные эндоскопического, ультразвукового и рентгеноскопического обследования оперированных пациентов свидетельствовали о том, что инвагинационный клапан реконструированного эзофагокардиального перехода надежно препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Сформированный в области привратника арефлюксный механизм не затрудняет эвакуации желудочного содержимого. Вместе с тем, при возникновении эпизодов позиционно спровоцированного дуоденобульбарного рефлюкса избыточное давление, создающееся в полости «препилорического кармана», усиливает замыкательную функцию привратника и надежно предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок. Купирование явлений хронической дуоденальной непроходимости способствует нормализации пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
Заключение: Разработанный способ лапароскопической коррекции функциональной несостоятельности привратника у пациентов с рефлюксной болезнью, наряду с ранее использованной «открытой» методикой усиления антирефлюксных свойств пилорического жома в комплексе с селективной проксимальной ваготомией, порционной эзофагофундопликацией и операцией Стронга, обеспечивает нормализацию морфо-функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса и создает оптимальные анатомо-физиологические условия для пищеварения и, в конечном счете, повышает эффективность лечения данной категории больных.

Добавлен 31.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Целесообразность выполнения лапароскопической фундопликации при лечении пептических стриктур пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е., Титов А.Г.

Москва

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Изучена эффективность и целесообразность лапароскопической фундопликации по различным методикам после эндоскопического бужирования 186 больных пептическими стриктурами пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности эндоскопического бужирования с последующей лапароскопической фундопликацией при лечении пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В основе исследования - результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж =101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) – параэзофагеальные, кардиофундальные - у 3% (6).
В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая –62,1% (41/66), «открытая» –37,9% (25\66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену – 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике – 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)).
Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию – у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера. Считаем подобные вмешательства методом выбора в комплесном лечении больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными пептическими стриктурами пищевода.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эффективность повторных лапароскопических антирефлюксных операций.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е.. Гукасян Э.А., Титов А.Г.

Москва

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Дана оценка эффективности 158 лапароскопических антирефлюксных операций в различных вариантах, в т.ч. при повторных вмешательствах и при рецидивах рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности повторных лапароскопических антирефлюксных операций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Лапароскопически оперировано 158 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=68/90; средний возраст 53,4 лет). У 99 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 60 (38,0%) – кардиофундальные.
Лапароскопические антирефлюксные операции выполнялись в 16 (10,1%) случаях после предшествовавших вмешательств на органах брюшной полости. В 8 (5,1%) случаях причиной релапароскопической операции послужили рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагита.
В 127 (80,0%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 4 (2,5%) – передняя; в 6 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Отметим, что 21 (13,3%) больному при укорочении пищевода крурорафия не выполнялась. Циркулярная фундопликация выполнена 132 (83,5%) больным (по Ниссену – 98, симметричная - 34); по Тупе - 8 (5,1%); по Дору – 4 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (8,9%). В 14 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 5,1% (5/98) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе.
Лапароскопические антирефлюксные операции, выполненные после предшествовавших вмешательств на органах брюшной полости (16 (10,1%) б-х), не были связаны с последующими рецидивами заболевания и сопровождались хорошими антирефлюксными свойствами.
В 6 (3,8 %) случаях рецидив рефлюкс-эзофагита стал причиной релапароскопии с повторным формированием фиркулярной фундопликационной манжеты. У 2 (1,3%) больных, оперированных по поводу тотальных ГПОД, причиной повторной операции был ранний (9-е и 18-е сутки) рецидив грыжи. Была выполнена релапароскопия, повторная фиксация фундопликационной манжеты.
Во всех случаях повторные лапароскопические антирефлюксные операции связаны c хорошим результатами ( в сроки наблюдения более 1 года) – рецидива заболевания не отмечено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Повторные лапароскопические антирефлюксные операции – полноценный метод лечения рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Рецидивы ахалазии кардии. Возможности лапароскопической эзофагокардиомиотомии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В. , Титов А.Г.

Москва

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

На основе анализа результатов лечения 321 больного дана сравнительная оценка эффективности кардиодилатации и операции эзофагокардиомиотомии при лечения ахалазии кардии и ее рецидивов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности кардиодилатации и лапароскопической операции эзофагокардиомиотомии при лечении ахалазии кардии (АК) и ее рецидивов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Проведен анализ результатов лечения 321 больного АК. У 189 (58,9%) больных лечение было начато с курсовой кардиодилатации.
Операция Геллера была выполнена 187 (58,3%) больным, причем, в качестве первого метода лечения - 122 (38%). Лапароскопически эта операция была выполнена 125 (66,8%) больным.
17 (5,3%) больным была выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагогастро- или колопластикой. В одном случае данная операция была выполнена при подозрение на злокачественную трансформацию, в 16-ти - при рецидивах АК после кардиодилатации (12) или эзофагокардиомиотомии (4)
РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 189 больных, которым изначально проводилась курсовая кардиодилатация – рецидивы были выявлены у 92 больных (48,7%). Это в 2\3 случаев стало поводом для повторных курсов кардиодилатации. Каждому 3-му больному из этой группы была выполнена операция Геллера (65 (34,4%) б-х). В 12 (6,3%) случаях – пластика пищевода.
Рецидивы заболевания после операции эзофагокардиомиотомии выявлены у 4-х больных (3,3%), причем лишь у одного больного из «первичной» группы (122). Этот больной, наряду с 2-мя оперированными ранее в других клиниках, был оперирован дважды – спустя 6 лет после первого вмешательства ему была выполнена релапароскопия и повторная эзофагокардиомиотомия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После операции эзофагокардиомиотомии отмечено незначительное количество рецидивов ахалазии кардии. Это вмешательство также высокоэффективно при лечении рецидивов после кардиодилатации.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопические антирефлюксные операции у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом

Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., С.Ю. Синякин

г. Москва

Кафедра факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Приведен опыт хирургического лечения больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом. Отработанные методики более 1000 открытых антирефлюксных операций были успешно адаптированы для выполнения их из лапароскопического доступа у 70 больных.

Рефлюкс-эзофагит (РЭ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний в хирургической гастроэнтерологии. Нерешенными вопросами хирургического лечения РЭ остаются определение показаний к операции, а так же методика и техника ее выполнения. У большинства больных с неосложненными формами РЭ консервативное лечение является методом выбора. Однако в случае эрозивно-язвенного РЭ, не поддающегося медикаментозному лечению или формировании пептических язв и стриктур пищевода, пищевода Баррета оперативное вмешательство становится единственным эффективным методом лечения.
При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с тяжелыми формами РЭ мы нередко наблюдаем вторичное укорочение пищевода. Выделяем I-ю степень укорочения – когда кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; и II-ю степень – когда кардия расположена выше уровня диафрагмы более чем на 4 см (А.Ф. Черноусов, 1965).
При укорочении пищевода I степени основной и наиболее оптимальной операцией, по нашему мнению, является фундопликация в нашей модификации. При этом после тщательной мобилизации области кардии и пищевода, пищевод всегда удается низвести в брюшную полость и сформировать фундопликационную манжету. Необходимо легировать две короткие желудочные артерии и восходящую ветвь селезеночной артерии (т.н. заднюю желудочную артерию). Малую кривизну желудка последовательно перитонизируют начиная от угла желудка отдельными узловыми швами. В швы, формирующие манжетку, обязательно захватывают мышечный слой пищевода.
Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками желудка обеспечивает формирование симметричной манжетки, не деформирующей область пищеводно-желудочного перехода и препятствующей образованию дивертикулоподобных карманов, и каскадной деформации желудка. Фундопликационную манжетку всегда формируют на толстом желудочном зонде, длиной не более 4 см, и обязательной фиксацией верхушки манжетки спереди и сзади к пищеводу для предупреждения ее соскальзывания.
Модификацию операции Ниссена при укорочении пищевода II степени предложил в 1962 году Н.Н. Каншин. Практика показала, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно манжета из тканей желудка. При её правильном формировании она одинаково успешно работает под и над диафрагмой. После мобилизации кардиального отдела желудка и расширения грыжевых ворот кпереди, желудок превращаем в трубку поперечными сборивающими швами на малой кривизне (кардиорафия) в соответствие с диаметром пищевода. Далее превращенную в трубку часть желудка, являющейся своего рода надставкой пищевода, симметрично окутываем желудочной стенкой, как при фундопликации. Затем верхнюю часть манжетки фиксируем к пищеводу. Таким образом происходит «удлинение» пищевода за счет желудка и создание антирефлюксного клапана.
И в наше время антирефлюксные операции нередко сочетают с гастропексией, крурорафией. Опираясь на собственный опыт, мы с 1962 года отказались от этих вмешательств, так как их использование зачастую приводило к выраженному болевому синдрому и различным тяжелым осложнениям. К тому же основной задачей операции является создание клапана в области кардии и ликвидация гастроэзофагеального рефлюкса, а не грыжи ПОД.
Обладая опытом хирургического лечения более 1000 больных с РЭ различной степени тяжести с 2009 года начали выполнение антирефлюксных операций с использованием эндовидеохирургических технологий. Лапароскопическую фундопликацию в нашей модификации выполнили 38 больным, лапароскопическую клапанную гастропликацию – 32. Возраст колебался от 16 до 83 лет (средний возраст 56,0 ± 13,9 лет). У всех больных диагностирован РЭ средней и тяжелой степени. Осложнения тяжелого РЭ диагностированы у 46,7% пациентов: 14% пациентов выявлена кишечная метаплазия слизистой пищевода – пищевод Барретта; у 7,7% – короткая пептическая стриктура пищевода; у 8,9% пациентов диагностирована круглая язва пищевода. При этом у 12% больных выявлено сочетание нескольких осложнений. Общая продолжительность госпитализации составила 18,1±4,4 суток.
Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. У абсолютного большинства больных (96%) получены хорошие непосредственные и отдаленные функциональные результаты и исчезновение клинической симптоматики. Результаты динамического наблюдения и обследования в сроки от 6 месяцев до 3 лет продемонстрировали закономерности, сходные с изменениями качества жизни и клинических симптомов.
Таким образом, адаптация отработанных открытых антирефлюксных операций для выполнения их из лапароскопического доступа приводит к снижению частоты развития послеоперационных осложнений и сокращению сроков пребывания больных в стационаре, не снижая при этом качество и надежность вновь созданного антирефлюксного клапана.

Добавлен 28.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Первичный анализ результатов 225 антирефлюксных вмешательств

Старков Ю.Г., Шитиков Е.А., Недолужко И.Ю., Выборный М.И.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России

Оценка 225 антирефлюксных вмешательств, выполненных с 2004г. по настоящее время в Институте хирургии.

Актуальность. Ведущим методом хирургического лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в мире при неэффективности консервативной терапии является лапароскопическая фундопликация. На сегодняшнем этапе развития антирефлюксной хирургии до конца не определен так называемый «золотой стандарт»типа лапароскопической фундопликации, обязательность выполнения диафрагмокрурорафии.
Цель исследования. Оценить результаты лечения 225 больных с ГПОД и ГЭРБ, которым были выполнены различные антирефлюксные вмешательства, включая реконструкции фундопликационной манжеты с 2004г. по настоящее время.
Материалы и методы. Нами было выполнено 225 антирефлюксных вмешательств по поводу ГПОД и ГЭРБ. У подавляющего большинства пациентов показанием к первичному оперативному лечению являлась длительная неэффективность антисекреторной терапии на фоне выраженных клинических проявлений аксиальной ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса, у 10 больных (3%) показанием к операции являлся атипичный симптомокомплекс при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, имитирующий медиастинальный синдром, кардиалгии. На этапе освоения методики у 2 больных нами была выполнена операция типа Dor, которая была обусловлена серьезными техническими сложностями при выраженных стадиях ожирения. С 2004г. по 2011г. в клинике использовалась методика лапароскопической диафрагмокрурорафии с частичной 270-градусной передней фундопликацией по Toupet, данный вид фундопликации был применен у 120 больных (53,3 %) неосложненной формой ГЭРБ (дистальный неэрозивный и эрозивный рефлюкс-эзофагит без язвы пищевода и пептической стриктуры пищевода). У 69 больных (30,7%) с осложненной формой ГЭРБ и большой фиксированной аксиальной ГПОД с 2004г. по 2011г. применялась диафрагмокрурорафия с фундопликацией типа Nissen. С 2011г. методикой вмешательства у 36 больных (16%) стала диафрагмокрурорафия с фундопликацией типа Nissen.
Результаты. Нами оценены ближайшие результаты лапароскопической фундопликации при помощи опроса, контрольного эндоскопического и рентгенологического исследований. У 217 больных (96,4%) полностью купированы клинические проявления ГПОД и ГЭРБ, контрольные ЭГДС выполнялись по требованию, при этом диагностирована полностью состоятельная фундопликационная манжетка без диастаза ножек диафрагмы. У 8 больных (3,6%) в послеоперационном периоде отмечался рецидив ГПОД, при контрольной ЭГДС и рентгенографии отмечалась несостоятельность фундопликационной манжетки (3 больных - 1,3%) или расхождение ножек диафрагмы с рецидивом скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (5 больных – 2,2%). Из них у 2 больных диагностирован ранний рецидив грыжи (в первые 5 дней после операции), у 6 больных диагностирован поздний рецидив грыжи. Стоит отметить, что у всех указанных выше больных применялась фундопликация в модификации Toupet. По показаниям им выполнялись повторные лапароскопические вмешательства: лапароскопическая диафрагмокрурорафия – 4 больных, реконструкция фундопликационной манжетки – 2 больных, пластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым эндопротезом – 1 больной. 1 больной при подтвержденном позднем рецидиве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы от повторного вмешательства отказался. Кроме этого, у 2 больных при выраженной стойкой дисфагии после фундопликации по Nissen в раннем послеоперационном периоде нами выполнены балонные дилатации фундопликационной манжеты с хорошим клиническим результатом.
Выводы. При анализе полученных результатов лечения, мы склонны считать, что фундопликация типа Nissen эффективно способствует полному купированию гастроэзофагеального рефлюкса, но вызывает умеренную стойкую дисфагию в течение 1-4 месяцев более, чем в 2/3 клинических наблюдений. Модификация типа Toupet эффективно предупреждает стойкую дисфагию, однако частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса в результате несостоятельности фундопликационной манжетки и слабости диафрагмальных ножек не позволяет считать формирование этого типа манжеты методикой выбора при гипотрофии диафрагмальных ножек, диастазе ножек диафрагмы более 5см. Однако, детальный анализ клинических результатов и их накопление в отдаленном периоде с использованием функциональных методов исследования состояния пищеводно-желудочного перехода (суточная pH-метрия, манометрия) позволит сформировать более весомые и точные выводы.

Добавлен 28.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Анализ результатов первых 500 эндохирургических антирефлюксных вмешательств.

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А.(1,2,3,4), Преснов К.С. (2,4), Макушин А.А (3)., Финогенов В.В.(5), Тимбаков Э.Р.(1), Рыжкова М.М.(3).

Москва. РФ.

(1) МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; (3) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; (4) МЦ Центрального Банка России; (5) Департамент здравоохранения г. Москвы.

Выполнение лапароскопических вмешательств стало «золотым стандартом» в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако, до сих пор, научное медицинское общество не сошлось в едином мнении по поводу выбора способа фундопликации. Накопленный нами опыт антирефлюксных лапароскопических вмешательств свидетельствует о необходимости индивидуального и мультидисциплинарного комплексного подхода.

Актуальность: Выполнение лапароскопических вмешательств стало «золотым стандартом» в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако, до сих пор, научное медицинское общество не сошлось в едином мнении по поводу выбора способа фундопликации. Накопленный нами опыт антирефлюксных лапароскопических вмешательств свидетельствует о необходимости индивидуального и мультидисциплинарного комплексного подхода.
Цель: оценка результатов лапароскопической фундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) при выполнении различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.
Материал. C 1993 по октябрь 2012 г.г. оперировано более 500 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Соотношение женщин и мужчин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у 90.7%, причем, у 64,2%случаев– скользящая и у 15,2% пациентов – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 85,4% больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 0,5% больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода.
На этапах внедрения антирефлюксных вмешательств нами выполнены единичные вмешательства Lortat-Jacob – 0,4%, Dor – 1% от которых в дальнейшем мы отказались, получив рецидивы ГЭРБ, и в настоящее время не считаем их полноценными антирефлюксными операциями. В дальнейшем мы использовали фундопликации Nissen-Rosetti– 15,4% и также отказались от них в связи с длительным периодом послеоперационной дисфагии у пациентов за счет ротирующей пищевод гиперфункциональной фундопликационной манжеты. По мере накопления собственного опыта наиболее предпочтительными оказались парциальные фундопликации по Toupet – у 18.1% и по Nissen у 19,5% пациентов, Черноусову – у 11,4%, а также фундопликация в модификации клиники (патент РФ № 2291672); протезирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы облегченными и композитными протезами в дополнение к обязательной задней крурораффии при дефектах более 5 см у 34,2%. Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией
При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 29,7% больных выполнялись симультанные операции. Осложнения после операции возникли у 18 (3,6%) больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,2%) больной; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода у 8 (1,9%) больных; перфорация кардиального отдела желудка у 3 (0,6%) пациента при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса у 1 (0,2%) больной и рецидив грыжи у 5 (1%) больных, вызванный расхождением ножек диафрагмы в связи с повышенным внутрибрюшным давлением на этапе освоения методики. У 38 (7,6%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7% больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных, которым выполнена парциальная фундопликация. Послеоперационный мониторинг и ведение пациентов осуществлялся совместно с гастроэнтерологами и медицинскими психологами путем анкетирования с последующей обработкой полученных данных. Оценка качества жизни проводилась с использованием тестового опросника качества жизни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD-HRQL, Velanovich).
Выводы: На анализе собственных результатов лечения, мы убедились, что антирефлюксное лапароскопическое вмешательство требует индивидуального подхода, который предполагает введение понятия «физиологической манжеты», не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. Циркулярность манжеты определяется не столько выраженностью симптомов ГЭРБ, сколько мобильностью дна желудка и исходной моторикой пищевода. Фиксация манжеты к ножкам диафрагмы вызывает более выраженный болевой синдром, чем прочие способы коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода. Доступ к пищеводно-желудочному переходу для наложения манжеты определяется типом желудочной секреции. Наиболее эффективными являются операции Nissen, Toupet, РНЦХ (по А.Ф.Черноусову) и разработанный в клинике способ фундопликации (патент РФ № 2291672) целесообразно при дефектах более 5 см, при гипотрофии ножек диафрагмы, у пациентов преклонного возраста. Важным считаем периоперационное взаимодействие хирурга, гастроэнтеролога, и медицинского психолога с последующей оценкой результатов хирургического лечения и степени «удовлетворенности» качеством жизни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Добавлен 22.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЭРБ

Баулина О.А.(1), Ивачёв А.С.(1), Стародубцев В.А.(2), Баулин В.А.(1), Сигаева Н.С.(3), Акжигитова А.А.(1), Баулин А.А.(1), Стешкина И.В.(1),Мясников А.В.(3)

1), 2) Пенза, 3) Заречный

1) ПИУВ, 2) "МедиКлиник", 3) МСЧ-59

Сообщение посвящено выработке объективных интегральных показаний для оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. На основании 90% полученных хороших и отличных результатов у 120 оперированных больных сделаны выводы о правильном направлении работы хирургов и перспективности подхода к проблеме.

Многие зарубежные авторы (Galvani C, Dallemagne В., Dent J. Furnee E.J.B. и др.), утверждают, что необходим как поиск новых патогенетических объяснений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), так и объективных критериев показаний к операции и самое главное – новых хирургических подходов и приёмов.
Показания к операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), начиная с эры внедрения операции Ниссена, довольно хорошо отработаны, но в основном касаются осложнений грыжи и эзофагита. С 80-90-х годов и хирурги, и гастроэнтерологи в связи с нарастающим количеством больных с ГЭРБ, как в сочетании с ГПОД, так и изолированной, стали на первый план выдвигать именно эзофагит и его осложнения. В связи с внедрением антисекреторных препаратов был получен хороший эффект от консервативного лечения, несколько сдержанно стали выставляться показания к оперативному лечению. Однако позже были опубликованы сообщения о довольно широком спектре побочных эффектов медикаментозной терапии, среди которых остеопороз вызывал наибольшие опасения.
Рассматривая показания к операции, необходимо опираться в первую очередь на объективные, легко сравниваемые критерии. Поэтому традиционно на первом месте будет эзофагит и его осложнения.
На втором месте НК, поскольку именно с ней связаны последующие изменения в пищеводе, как ведущие показатели для выбора оперативного лечения. Хотя, если рассматривать с точки зрения патогенеза, именно с неё и начинаются воспалительные изменения в стенке пищевода. Меняется угол Гиса с острого на прямой, а далее тупой, сглаживается природой созданная складка, представленная в виде клапана Губарева, прогрессирует НК. В результате сфинктер пищевода не может находиться в тоническом состоянии всё время, эзофагит становится неизбежен.
К НК ведёт ГПОД, и она по идее должна стоять не на третьем месте, а в начале патогенетической цепочки, но ГЭРБ может быть и без ГПОД, а вот НК присутствует всегда. Но, тем не менее, ГПОД является неотъемлемой частью формирования показаний к оперативному лечению.
Четвёртым пунктом стоит неэффективность медикаментозной терапии, которая объединяет такие понятия как наличие противопоказаний к консервативному лечению; нерегулярный приём препаратов по тем или иным причинам; рецидив симптомов после многократных курсов лечения; сохранение клинических и эндоскопических признаков эзофагита в течение 8 месяцев или их прогрессирование на фоне лечения; недостаточная приверженность больных к консервативному лечению и самое главное - побочные эффекты лекарственных веществ.
Часто хирурги сталкиваются с двумя совершенно полярными группами пациентов. У одних при серьёзных изменениях слизистой оболочки, НК 3-4 степени, с наличием ГПОД может не быть выраженной клинической картины. В то же время у других при минимальных изменениях на слизистой оболочке, НК 1 степени, без ГПОД – клиническая картина может быть очень яркой. В промежутке между ними находится основная группа больных, у которых самые разнообразные сочетания объективных изменений и клинических проявлений. Поэтому на пятом месте будет выраженность клинической картины.
Шестым пунктом хотелось бы выделить экстренные показания, связанные с жизнеугрожающими осложнениями в виде перфораций, кровотечений, декомпенсированных стенозов пищевода, перерождении в рак.
Поэтому, рассматривая показания к операции при ГЭРБ, мы и опираемся на интегральный показатель, который не в цифровом значении, а в совокупности выявленных факторов приводит к тому, чтобы поставить вопрос больному о его законном желании лечиться консервативно или оперативно.
Приведенный перечень показаний применяется для определения тактики ведения пациентов с ГЭРБ на протяжении 5 лет сотрудниками кафедры хирургии и эндоскопии ПИУВ на базе ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина. На основании 90% полученных хороших и отличных результатов у 120 оперированных больных сделаны выводы о правильном направлении работы хирургов и перспективности подхода к проблеме.

Добавлен 12.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Современный способ профилактики осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях

Сигал Е.И. (1), Бурмистров М.В. (1), Шарапов Т.Л.(1), Морошек А.А. (1), Иванов А.И. (1), Бердников А.В.(2)

Казань

1) ГАУЗ "РКОД МЗ РТ" 2) КНИТУ им. А.Н. Туполева

Представлены данные литературы по проблеме осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях. Для определения причин интра- и послеоперационных осложнений проанализированы результаты хирургического лечения 716 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Проведен анализ 57 лапароскопических антирефлюксных вмешательств у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при помощи трансиллюминационного фототензометрического зонда.

Цель: улучшение результатов хирургического лечения у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы.
На базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в период с 1996 по 2012 г. выполнены 716 лапароскопических антирефлюксных операций по поводу ГПОД, из них 57 — с применением трансиллюминационного фототензометрического зонда (ТФЗ). Патент на изобретение №2463004. Возраст больных от 15 до 78 лет.
Все больные предъявляли характерные для ГПОД и ГЭР жалобы (изжога, отрыжка, чувство быстрого насыщения и дискомфорта в эпигастральной области и т.д.). Дооперационное обследование включало эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточную рН-метрию. Согласно представленным данным основной операцией была фундопликации по Ниссену—Розетти. Продолжительность антирефлюксных вмешательств колебалась от 30 до 180 мин (в среднем 65 мин).
Интраоперационные осложнения в виде перфораций из 716 прооперированных больных составили 3,78% (27 пациента).
В 12 случаев для ликвидации перфорации пришлось выполнить конверсию к лапаротомии, в остальных 15 случаях перфорационное отверстие ушили лапароскопическим доступом.Данная группа больных оперировалась без применения ТФЗ. Интраоперационных осложнений у 57 пациентов с применением ТФЗ не было. Послеоперационный период у всех пациентов протекал благополучно, выписка из стационара осуществлялась на 5—7-е сутки.
Доминирующими в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической фундопликации были дисфагия и синдром gas-bloat. Характер и частота наиболее значимых ранних послеоперационных осложнений составили: без ТФЗ у 659 больных дисфагия составила 24,9% (164 пациента), синдром gas-bloat 20,4% (135 пациентов); с ТФЗ у 57 больных дисфагия занимает 1,7% (1 пациент), синдром gas-bloat 8,7% (5 пациентов).
Наиболее актуальными в нашем исследовании являлись поздние послеоперационные осложнения, так как для их ликвидации требовалось назначения массивной медикаментозной терапии либо эндоскопических или повторных лапароскопических вмешательств. Характер и частота поздних послеоперационных осложнений в виде дисфагий, рецидивов и миграций фундопликаций манжеты составила без ТФЗ 10,8% (58 пациентов) из 659. У 57 пациентов оперированных с применением ТФЗ поздних послеоперационных осложнений не было.
Выводы:
1. Трансиллюминационный фототензометрический зонд осуществляет контроль силы сжатия пищевода, а также участвует в профилактике ишемии пищевода при формировании фундопликационной манжеты.
2. Проведение эндохирургических антирефлюксных операций с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда позволило избежать интраоперационных и поздних послеоперационных осложнений, снизить риск развития ранних послеоперационных осложнений в 4 раза.
3. Предложенный способ и предварительные результаты подтверждают правильность нашей концепции в профилактике осложнений в лапароскопической антирефлюксной хирургии.

Добавлен 11.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВЫХ 120 ОПЕРАЦИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ УГЛА ГИСА ПО МЕТОДУ ПРОФЕССОРА А.А.БАУЛИНА

Баулин В.А., Сигаева Н.С., Баулина Н.В., Стародубцев В.А., Баулина О.А., Стешкина И.В., Баулин А.А., Акжигитова А.А., Баулина Е.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ПИУВ

В сообщении приведены результаты 120 эндохирургических операций, выполненных по патентованной методике А.А.Баулина. Подробно перечислены осложнения и результаты в ближайшее и отдалённое время, которые обнадёживающе оцениваются пациентами, эндоскопистами и рентгенологами как хорошие и отличные у 87-92%.

Последние достижения в видеоэндоскопии, поиски патогенетических механизмов, неудовлетворённость в полной мере результатами уже сложившихся в хирургии подходов к лечению побуждает к поиску новых способов.
В своей работе показания к операции при ГПОД и ГЭРБ мы рассматриваем как интегральный показатель, который в совокупности выявленных факторов приводит в конечном итоге к законному желанию больного лечиться консервативно или оперативно. Традиционно в основу мы закладываем эзофагит и его осложнения, на второе место мы ставим недостаточность кардии (НК), на третье - ГПОД – эти показания легко документируются и именно последние два ведут к последующим изменениям в пищеводе. Четвёртым пунктом стоит неэффективность медикаментозной терапии, как разноплановое понятие. Пятое – это клинические проявления, которые порой не зависят от эндоскопических, рентгенологических симптомов.
Основа операции заключается в воссоздании полноценного острого угла Гиса и, соответственно, клапана Губарева. Для этого нами используется метод фиксации пищеводно-желудочного перехода полипропиленовой лентой (патент РФ на изобретение №2431448).
С 2007 года всего оперировано 120 пациентов, 89 – женщин и 31 мужчина. Возраст от 26 до 69 лет. Длительность изолированной операции составила 15 – 95 минут (М=28,4±6,3). Симультанно у 42 (35%) произвели лапароскопическую холецистэктомию (у 40 - 33,3%), нефропексию справа (1), удаление липомы больших размеров (1). Кроме этого у 6 больных из 40 с ЖКБ выполнили дополнительно 9 операций (от 1 до 3): удаление стромальной опухоли желудка и пластику при эпигастральной грыже, краевую резекцию печени, нефропексию справа, пластику при эпигастральной грыже и комбинированную венэктомию с 2-х сторон и две пластики при пупочных грыжах. Интраоперационных осложнений не было.
Ближайшие результаты: клинически фактическое состояние нормы с исчезновением всех симптомов – 119 (99,2%), 110 (91,7%) – никаких осложнений, у 10 (8,3%) больных то, что мы считаем отрицательным: 1 – смерть через 30 минут от острого инфаркта миокарда (0,8%); ТЭЛА мелких ветвей – 1; инфицирование сетки – 1 – удалена лапароскопически; нагноение в месте крепления 1 – санировано; аллергическая реакция 1 – купирована; невралгия в месте крепления 1 – блокада; срыгивание 1 – прошло через несколько дней; изменялся голос – 1 – прошло без лечения; субфебрильная температура 5 дней – 1 – прошла после антибиотикотерапии; затруднённое глотание густой пищи в течение 1,5 месяцев – 1 – прошло самостоятельно. В послеоперационном периоде часть больных принимали внутрь 0,05% раствор азотнокислого серебра как противоотёчную терапию. При видеоэндоскопическом контроле через 25-35 дней у 109 (91,6%) пациентов расценивается как отличный и хороший результат, то есть имеется явный регресс проявлений эзофагита и нет НК, у 10 (8,4%) – удовлетворительный результат – регресс изменений в пищеводе и слегка не закрывается клапан Губарева - НК 1ст. Клинически не полностью удовлетворены 6 (5,0%), есть непривычные ощущения в животе, чувство инородного тела, боли в местах крепления к брюшной стенке, иногда приходится применять антациды, абсолютное большинство диету не соблюдают, кроме регулирования по объёму.
Отдалённо – через год и более обследовано 80 больных: у 65 (81,2%) клинически отличный и хороший результат, по данным эндоскопии и рентгеноскопии никаких отклонений нет, у 15 (18,8%) – отдалённые осложнения: пролабирование сетки в просвет – 2 – без клинической картины, наблюдаем; соскальзывание на желудок или отрыв от точки фиксации – 1 – реоперация, хороший ближайший результат; нагноение в месте фиксации – 3 – производились вскрытия очагов без удаления импланта; межрёберная невралгия – 3 – купирована блокадой; ахалазия у больной с рефлюкс-эзофагитом 5 степени, кольцами Шацкого и стенозом до операции – 1 - произведён однократный курс бужирования; неясные болевые ощущения – 2 – не требуют лечения; выявлена вторая патология – 1; невротические ощущения в горле и в животе – 2 – не исключаются психические заболевания; 1 – у которого сетка извлечена, но клинические явления ГЭРБ стихли. У 4 (5,0%) имеется НК 1ст., но клапан Губарева хорошо прослеживается, у 7 – рентгенологически отмечается смещение кардиального отдела выше диафрагмы и расценивается как грыжа 1 степени, хотя угол Гиса остаётся острым. Приём антацидов только эпизодически, курсы профилактического лечения 0,05% раствором азотнокислого серебра. Эндоскопист рассматривает как отличный и хороший результат у 74 (92,5%), удовлетворительный у 3 (3,7%), неудовлетворительный у 3 (3,8%). В целом неудовлетворительный результат мы расцениваем у 1, где рецидив и реоперация и у 2 с прорезыванием импланта, хотя эти 2 больных рассматривают своё состояние как отличное и удовлетворительное.
Новая методика выглядит намного предпочтительнее, именно с этим связано значительное увеличение её доли в арсенале оперативного лечения ГЭРБ и ГПОД в клинике.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЖКБ, ГЭРБ И ГПОД

Баулин В.А., Сигаева Н.С., Баулина Н.В., Стародубцев В.А., Баулина О.А., Стешкина И.В., Баулина Е.А., Акжигитова А.А., Баулин А.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение посвящено возможности проведения симультанных операций у больных с ГПОД и ГЭРБ. Особо обращается внимание на довольно большой процент сочетания патологии с ЖКБ и на тщательное обследование с применением УЗИ, видеоэндоскопии и рентгеноскопии.

Выполнение симультанных операций уже не стало чем-то необычным, доказана их целесообразность, безопасность и экономическая выгода. Большая польза состоит в избавлении пациентов сразу от нескольких болезней за один этап. Это и психологически большинство воспринимают как большую удачу.
Многолетняя работа по данной проблеме показала, что нужно активно заниматься выявлением сочетанной патологии, а по поводу той, что требует симультанного вмешательства, проводить хирургическую коррекцию. Особняком, в некотором роде, стоит эта проблема при сочетанной патологии гепатобилиарной зоны, пищевода и желудка.
Мы располагаем опытом всего более 3 тысяч симультанных операций, при которых применён также лапароскопический доступ. Показания, обоснованность, целесообразность к подобным вмешательствам вытекают из общей сути. В сочетании операций с холецистэктомией у 467 (из более 7 тысяч с ЖКБ) больных выполнялись: экстирпация и ампутация матки, удаление придатков, от простой до комбинированной вентропластики, грыжесечения, венэктомии, резекции желудка, струмэктомии, резекция кишок и др. В последнее время к ним присоединились операции по поводу ГЭРБ и ГПОД. Ранее это были единичные больные, и вопрос о симультанном вмешательстве решался при наличии ГПОД, когда при предоперационном обследовании выявлялась ЖКБ.
На современном этапе прослеживаются две проблемы. Первая – это при активной санации с ЖКБ появилась группа больных, которая после выполнения холецистэктомии не удовлетворена результатами, поскольку у них не исчезли клинические проявления, которые сподвигли их на операцию. При расспросе таких пациентов выясняется недостаточная глубина обследования или применение не всех имеющихся способов диагностики. Например, при наличии клиники схожей по симптомам с патологией пищевода и кардии, коллеги проводят только фиброгастоскопию, уповая только на этот метод как на исчерпывающий, забывая о рентгеноскопии. Следующее – не все доктора представляют, что фиброволоконная оптика во многом уступает современной видеоэндоскопии по её возможностям, и что многие эндоскописты не производят инверсионный осмотр кардии, что является решающим в диагностике патологии пищеводно-желудочного перехода. По этой причине и образуется эта группа больных. Вторая проблема – убедить диагностов выполнять в полной мере программу эндоскопического исследования с измерением расстояния от резцов до Z-линии, с инверсионным осмотром кардии, убедить рентгенологов выполнять исследование желудка обязательно и в положении Тренделенбурга. Без этого невозможно иметь полное представление о патологии кардии.
Добившись, после исчерпывающей беседы с больным, выполнения полной программы обследования диагностами мы значительно увеличили выявляемость патологии нижней трети пищевода и кардии, в частности, ГЭРБ: с 19,2% до реализации программы и использовании фиброскопии до 62,1% при использовании видеоэндоскопа. В объективизации и выборе оперативного лечения нам помогает предложенная нами 4-х степенная классификация недостаточности кардии (по А.А.Баулину), о которой мы докладывали ранее. Только на основании обязательного скрининга по выявлению сочетанной патологии нам удалось значительно увеличить частоту симультанных операций и число единовременных симультанных операций, что нас избавило от диагностических ошибок и уменьшило число повторных вмешательств.
При выполнении операции лапароскопической фиксации угла желудка по методу профессора А.А.Баулина по поводу ГПОД и ГЭРБ у 120 больных мы симультанно у 42 (35%) произвели 40 (33,3%) лапароскопических холецистэктомий, нефропексию справа, удаление липомы больших размеров. Кроме этого у 6 больных из 40 с ЖКБ выполнили дополнительно 9 операций (от 1 до 3): удаление стромальной опухоли желудка и пластику при эпигастральной грыже, краевую резекцию печени, нефропексию справа, пластику при эпигастральной грыже и комбинированную венэктомию с 2-х сторон и две пластики при пупочных грыжах. Максимальная продолжительность операции 2 часа 00 минут, когда были трудности при мобилизации желчного пузыря и заведении импланта, минимальная 1 час 10 минут в сочетании с холецистэктомией и 40 минут в сочетании с пластикой грыжевых ворот. Доступы лапароскопические осуществляли типичные для холецистэктомии с последующим дополнением прокола в левом подреберье, первой выполняли холецистэктомию, пузырь извлекали после завершения всех операций. Для выполнения нефропексии производили прокол в боковой области и разрез 1,5см в проекции 12 ребра, к которому фиксировали почку. При пупочных грыжах первый вход был через пупочное кольцо, которое зашивали под контролем эндоскопа завершающим этапом. Венэктомию выполнили 2 бригадами. Никаких интраоперационных осложнений не было. У 4 больных имел место разрыв желчного пузыря, но это, благодаря адекватной санации, не отразилось на послеоперационном периоде. Каких-либо осложнений, связанных с таким подходом не было.
Мы считаем подобную тактику оправданной.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ И ГПОД

Баулин А.А.(1), Стародубцев В.А.(2), Баулин В.А.(1), Ивачёв А.С.(1), Сигаева Н.С.(4), Баулина Е.А.(3), Креймер В.Д.(3), Баулина О.А.(1), Акжигитова А.А.(1), Стешкина И.В.(1), Мясников А.В.(4)

1,2)Пенза, 3)Москва, 4)Заречный

Кафедра хирургии и эндоскопии ИУВ(1), «МедиКлиник»(2), кафедра госпитальной хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова(3), «Медицина»(3), МСЧ-59(4)

В сообщении рассматривается новая концепция развития ГПОД и ГЭРБ на почве филогенеза в связи с изменением положения туловища из горизонтального в вертикальное. Предполагается, что не ножки диафрагмы играли роль в механическом замыкании, а петля, которая заменилась углом Гиса, клапаном Губарева и связочным аппаратом между ножками, пищеводом и кардией.

С 60-х годов прошлого столетия, благодаря разработкам датского хирурга Ниссена во всём мире стал развиваться оперативный способ лечения ГПОД. И операция Ниссена, и последующие её модификации были направлены на восстановление изменений в этой зоне в первую очередь с точки зрения ликвидации грыжи: переместить содержимое в живот, иссечь мешок, сузить грыжевые ворота (отверстие в диафрагме). Учитывая особенность аксиальной грыжи и её влияние на развитие желудочно-пищеводного рефлюкса (ГЭРБ), все действия дополнялись созданием антирефлюксной муфты. Патофизиологический механизм страдания достаточно хорошо описан.
Однако нередко отверстие в диафрагме не столь значительно расширено; при перемещении органов исчезает грыжевой мешок; не учитываются повреждения блуждающих нервов; значительная часть оперированных испытывает более тягостные ощущения при восстановленной запирательной функции .
Мы рассматриваем причины возникающих изменений с двумя факторами: как связанные с филогенезом - переходом к прямохождению и с травматизацией блуждающих нервов. При горизонтальном положении туловища, которое было у наших далёких предков, пищевод перегибался через петлю, которую создают ножки диафрагмы. Желудок смещался кпереди в силу законов гравитации и создавал тракцию вниз, дополнительно прижимая пищевод в природной петле. При расслаблении нижнего пищеводного сфинктера петля сохраняла отверстие закрытым за счёт простого механического прижатия. При переходе от горизонтального положения в вертикальное изменилась функция природной петли ножек диафрагмы. Пищевод перестал перегибаться через ножки и фиксируется только связками. Замыкательная функция осуществляется уже за счёт вновь созданных факторов, где главное угол Гиса и клапан Губарева. Сфинктер же не может быть в тоническом напряжении постоянно, со временем связочный аппарат дискредитируется, угол Гиса становится тупым, складка Губарева перестаёт выполнять свою функцию, не полностью прикрывая вход в пищевод. Отсюда понятно, почему рефлюкс-эзофагит, ГПОД и недостаточность кардии чаще встречаются у людей старше 40-50 лет – теряются механические свойства связок. Патологическое перемещение пищеводно-желудочного перехода травмирует блуждающие нервы. Хирургическое вмешательство в этой зоне связано с выделением пищевода, желудка по малой кривизне и у дна и дополнительно приводит к вынужденному повреждению ветвей блуждающих нервов, что изменяет или дополняет «маскарад» у ряда больных.
Эндоскопический инверсионный осмотр кардиального отдела желудка при 100% исследований привёл нас к тому, что мы почти в 3 раза чаще стали выявлять патологию кардии. Обнаружилось, что у 62,7% обследуемых хорошо видна складка Губарева и тубус эндоскопа плотно охвачен по всей окружности, то есть слизистая оболочка прилегает по всей окружности. Отмечается кратковременное разное по ритму расслабление нижнего пищеводного сфинктера и его смыкание вокруг тубуса. Такое состояние характерно для полной состоятельности кардии. У остальных отмечалось, от частичного до полного, постоянное открытие отверстия ведущего в пищевод, картину которого мы и обрисовали в классификации.
Классификация недостаточности кардии:
1 степень – не исчезающий свободный треугольник рядом с тубусом эндоскопа, несмотря на вращение, перемещение, он может только менять местоположение;
2 степень – постоянно не закрыто до ½ окружности;
3 степень - не закрытая почти полная окружность без «колокола» («колокол» - это описываемое в научной литературе патологическое образование в виде полости за счёт кардиального отдела желудка или расширенного абдоминального отдела пищевода)
4 степень – не закрытая полная окружность с «колоколом» - эндоскопист видит «чёрный карандаш в стакане».
Разрабатывая показания к выбору лечения, консервативного или оперативного, мы опираемся на интегральную оценку: поражение пищевода как на основу (степень рефлюкс-эзофагита, осложнения), недостаточность кардии (степень недостаточности 1-4), наличие ГПОД, оценку эффективности и побочного воздействия консервативного лечения, клинику и желание пациента, согласно законодательства.
Исходя из вышеизложенного, хирургическую коррекцию мы видим в минимальной травматизации и воссоздании природных приспособлений препятствующих рефлюксу. Мы применили петлю из искусственного материала с созданием перегиба и тракции пищеводно-желудочного перехода в передне-нижнем направлении и фиксации к передней брюшной стенке, что восстанавливает острый угол Гиса и складку Губарева соответственно, тем самым ликвидируется недостаточность кардии и значительно возможность обратного заброса (Патент РФ на изобретение №2431448). Это подтверждается эндоскопической и рентгенологической картиной. Оперировано 120 больных, обследованы 80 в сроки более года, эндоскопически, рентгенологически, клинически отмечены хорошие и отличные результаты у 87-91%.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Способ хирургического лечения недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Карпицкий А.С.(1), Панько С.В.(2), Журбенко Г.А.(1), Боуфалик Р.И.(1), Шестюк А.М.(1), Вакулич Д.С.(1), Игнатюк А. Н.(1).

1) г. Брест, Республика Беларусь 2) г. Кельце, Польша.

1) УЗ «Брестская областная больница» 2) Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет,

Предложен способ хирургической коррекции недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, восстанавливающий анатомические антирефлюксные механизмы в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Актуальность темы: В хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) наибольшее распространение на сегодняшний день получили фундопликации по Nissen, Toupet и Dor, а также их модификации, такие как floppy-Nissen, Nissen-Rozetty, Fekete-Toupet и другие. Успешные отдалённые результаты их использования получены по данным различных авторов примерно у 85% прооперированных.
Однако формирование полной циркулярной манжеты вокруг пищевода по методу Nissen в послеоперационном периоде может привести в 20% случаев к развитию дисфагии. После парциальной фундопликации по Toupet в отдаленном периоде от 27 до 29% пациентов беспокоят незначительные эпизоды изжоги, 5-9% страдают от умеренной изжоги, а 5% — от частых эпизодов изжоги, что является признаком рецидива ГПОД.
В методиках Nissen и Toupet основную антирефлюксную функцию выполняет сформированная манжета, которая по всей окружности (Nissen) или частично (Toupet) сдавливает абдоминальный отдел пищевода без восстановления в полной мере анатомических антирефлюксных механизмов, существующих в условиях нормы в зоне пищеводно – желудочного перехода.
Цель работы: Разработать способ хирургического лечения недостаточности нижнего пищеводного сфинктера с восстановлением анатомических антирефлюксных механизов в зоне абдоминального отдела пищевода и пищеводно–желудочного перехода.
Материалы и методы: В отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы 18 пациентам по поводу недостаточности нижнего пищеводного сфинктера на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнена лапароскопическая клапанная эзофагофундопликация с крурораффией (Приоритетная справка по заявке на изобретение в НЦИС РБ № а 20120935). Среди прооперированных было 6 мужчин и 12 женщин в возрасте от 36 до 72 лет.
Вмешательство выполняли с использованием видеолапароскопа, имеющего угол оси обзора 300. В желудок перед началом операции вводили зонд размером не менее 60Fr. По ходу операции использовали 5 лапаропортов. Первый лапаропорт — для видеолапароскопа устанавливали на 1,5 см выше пупка, второй — для печёночного ретрактора в правом подреберье, третий — в эпигастрии справа по краю рёберной дуги, четвёртый — в левом подреберье, пятый — на 3 см ниже четвёртого.
Вначале при помощи аппарата «ЛИГАШУ» производили мобилизацию пищевода, кардии и дна желудка. При этом появляющееся свободное позадипищеводное пространство позволяет беспрепятственно выполнить крурорафию и сформировать острый угол Гисса по задней стенке абдоминального отдела пищевода. Далее пищевод в области кардии брали на нить-держалку, концы которой выводили наружу через переднюю брюшную стенку при помощи хирургической скорняжной иглы в левом подреберье по параректальной линии.
Антирефлюксный эффект по ходу операции достигается за счёт формирования двумя рядами узловых швов по задней и левой боковой стенкам абдоминального отдела пищевода острого угла Гисса. При этом повышенное давление, создаваемое рефлюктатом в области дна и газового пузыря желудка воздействует на 90-100° окружности пищевода, повышая тем самым давление в его просвете. Обязательным условием является фиксация абдоминального отдела пищевода и дна желудка к ножкам диафрагмы по задней и левой боковой стенкам. В сформированном антирефлюксном механизме 260-270° окружности абдоминального отдела пищевода остаются свободными.
Для оценки эффективности операции в раннем послеоперационном периоде на 4-5 сутки 7 пациентам выполнена полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка с использованием сульфата бария. 3 пациентам выполнена внутрипищеводная манометрия. У всех пациентов эффективность лечения была оценена при помощи адаптированных анкет – опросников GERD-Q и GERD-HRQL, Velanovich.
Результаты: Длительность предлагаемого вмешательства составила 98±13 минут, кровопотеря — 50–70 миллилитров. Средняя длительность пребывания в стационаре была 7±2 дня. Клинически эффективность лапароскопической клапанной эзофагофундопликации в раннем послеоперационном периоде оценивалась по наличию дисфагии и объективным проявлениям гастроэзофагеального рефлюкса. В 3 случаях пациенты на вторые сутки после операции предъявляли жалобы на умеренное вздутие в эпигастрии, что потребовало назначения прокинетиков. По результатам выполненной полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка с использованием сульфата бария отмечено отсутствие заброса контраста из желудка в пищевод во всех случаях.
Выводы: 1. Отличительными особенностями предлагаемой операции является обязательное максимальное низведение нижней трети пищевода в брюшную полость, в зону более высокого внутрибрюшного давления с последующей его фиксацией к ножкам диафрагмы; 2. Формирование острого угла Гисса по задней и левой боковой стенкам пищевода способствует воздействию повышенного давления на 90° его окружности; 3. Использование описанного механизма фундопликации в отличие от формирования манжеты исключает развитие дисфагии в послеопрационном периоде.

Добавлен 28.11.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


ИЗУЧЕНИЕ СВЯЗИ СИНДРОМА МАЛЛОРИ-ВЕЙСА С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Земляной В.П. (1), Сигуа Б.В. (1,2), Третьяков Д.В. (1)

Санкт-Петербург. Россия.

1. Кафедра факультетской хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2. Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы.

Проблема желудочно-кишечного кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса является одной из актуальных в неотложной хирургии. По мнению некоторых авторов (D.M.Jensen, 1992) сочетание СМВ с ГПОД может достигать 51,8%, однако взаимосвязь между СМВ и ГПОД не была доказана, что и явилось целью настоящего исследования.

На протяжении последних десятилетий проблема острого желудочно-кишечного кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса (СМВ) является одной из актуальных в неотложной хирургии (A.B. Алленов и соавт., 2003; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003 и др.). В структуре кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта СМВ составляет от 4,5 до 35%. Следует отметить, что у больных с СМВ наблюдается высокая частота (до 91,5%) сопутствующих заболеваний, причем в 40,8% выявлено 3 и более патологии. По мнению D.M.Jensen с соавт. (1992) сочетание СМВ с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может достигать 51,8%.
Во время позывов или рвоты у пациентов с ГПОД возникает механическая травма слизистой желудка, которая «продавливается» через ГПОД, что в последующем вызывает так называемый механический гастрит, эрозии и как следствие кровотечение (Ш.В. Тимербулатов и соавт., 2008). Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения описаны при ущемленных ГПОД.
Наиболее часто (68 - 98%) причиной СМВ является упорная рвота после длительного приема алкоголя. Так же СМВ отмечен у лиц страдающих морской болезнью и беременных (Ш.В. Тимербулатов и соавт., 2009).
Целью нашего исследования являлось изучение взаимосвязи между СМВ и ГПОД.
Нами проанализированы результаты лечения 331 больного с СМВ находившихся на лечении в Елизаветинской больнице СПб с 2007 по 2011 гг. В подавляющем большинстве случаев СМВ страдали мужчины (83,1%) в возрасте 30 – 60 лет (67%). Все пациенты были доставлены в стационар с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. В 85,8% удалость достичь гемостаза с помощью эндоскопических методов или консервативного лечения. Оперативное лечение было предпринято у 47 пациентов, что составило 14,2%. Послеоперационная летальность достигла 12,7% (6). Общая летальность - 5,1% (17).
В этот же временной период в стационаре был прооперирован 121 больной с ГПОД.
В большинстве случаев (82,6%) осуществлялось лапароскопическое устранение ГПОД в плановом порядке. Послеоперационная летальность составила 2,4%.
Произведенный анализ отдаленных результатов лечения в группе пациентов с СМВ (51 больной) и ГПОД (64 наблюдения) не позволил установить тесную взаимосвязь между данными патологическими состояниями – только в 1 наблюдении был установлен факт рецидива СМВ у пациента страдающего ГПОД, что составило 1,5%.
Таким образом, взаимосвязи между СМВ и ГПОД не установлено. Однако в настоящее время проблема СМВ и ГПОД достаточна актуально и требует дальнейшего изучения.

Добавлен 26.11.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Черепанин А.И., Антонов О.Н.

Москва

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета

Поиск путей снижения хирургической агрессии, в том числе за счет уменьшения травматичности хирургического доступа, является перспективным направлением в современной хирургии. Особо сложную задачу представляет лечение сочетанных заболеваний, ассоциированных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и являющиеся следствием дефектов развития соединительной ткани (желчно-каменная болезнь, дивертикулез ободочной кишки, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Всего нами было оперировано 10 больных. 4 по поводу скользящей ГПОД, рефлюкс-эзофагита, желчно-каменной болезни – выполнена лапароскопическая крурорафия, парциальная эзофагофундопластика по Тупэ, холецистэктомия. 2 больных оперированы по поводу кардиоэзофагеальной ГПОД – выполнена задняя крурораффия, фундопликация по Ниссену. 1 больному по поводу скользящей ГПОД, компенсированного стеноза выходного отдела желудка спустя 23 года после ушивания перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки выполнена операция: лапароскопические висцеролиз, селективная проксимальная ваготомия, фундопликация по Тупэ, гастродуоденостомия по Джабулею. 1 больному по поводу скользящей ГПОД, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, резистентной к противоязвенной терапии, с рецидивирующими кровотечениями, была выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией в модификации РНЦХ РАМН.
Во всех случаях интраоперационная кровопотеря составила 50-100 мл, продолжительность операции не превышала 150 мин. Непосредственно после операции все больные переведены на спонтанное дыхание, находились на лечении в общехирургическом отделении, активизированы на 2 сутки. У всех больных был умеренный болевой синдром, не требовавший применения наркотических препаратов. При рентгенологическом исследовании с жидким барием на 3 сутки после гастродуоденостомии по Джабулею гастродуоденоанастомоз проходим, затеков за его пределы не выявлено. На 2-3 сутки после операции разрешился послеоперационный парез кишечника, начато питание «per os». При УЗИ во всех случаях на 5, 8 сутки патологических образований, свободной жидкости в брюшной полости не было выявлено. Швы снимали на 7 сутки. Послеоперационный койко-день составил 10-12 суток.
Заключение: видеолапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите в сочетании с желчно-каменной болезнью и осложненной язвенной болезнью позволяют снизить объем операционной травмы, кровопотери, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, продолжительность послеоперационного пареза кишечника, позволяют в кратчайшие сроки активизировать больных, начать питание «per os», что позволяет считать разработку и внедрение лапароскопических вмешательств перспективным направлением в хирургической гастроэнтерологии.

Добавлен 16.11.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Курдо С.А., Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Матвеев Д.В., Лакунин К.Ю.

Реутов

МАУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутов» Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО

Статья посвящена опыту лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Цель исследования: изучение возможностей лапароскопического метода в лечении пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по сентябрь 2012г. в нашей клинике выполнено 93 лапароскопических операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В 92 случаях была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в одном случае диагносцирована параэзофагеальная грыжа с внутригрудным расположением 2\3 желудка. Диагноз ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и 24-часовой рН-метрии. В 64 случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с хроническим калькулёзным холециститом. Все операции были проведены лапароскопически. Случаев конверсии не было. Операционный доступ осуществлялся из 5 лапаропортов, в ряде случаев из 4 лапаропортов. Для разделения тканей и гемостаза в 60 случаях использовался аппарат «Ligasure», в 3-х случаях – использовался аппарат «Ligasure» и ультразвуковой скальпель «Harmonic». При этом ультразвуковой скальпель применялся для диссекции тканей (пересечение связок, малого сальника, мобилизация пищевода), «Ligasure» применялся для лигирования более крупных сосудов (при мобилизации желудка по большой кривизне, дна желудка в области желудочно-селезёночной связки). В 7 случаях диссекция тканей и гемостаз на протяжении всей операции осуществлялся путём использования комбинации монополярной коагуляции, биполярной коагуляции и клиппирования сосудов. В 23 случаях использовалась комбинация биполярной коагуляции и аппарата «Ligasure». Последовательно выполнялись этапы операции: рассечение малого сальника, пересечение связок (диафрагмально-пищеводной и диафрагмально-желудочной) и мобилизация пищевода, выделение правой и левой ножек диафрагмы, создание ретроэзофагеального окна, крурорафия, мобилизация дна желудка с выполнением фундопликации. По мере накопления опыта особое внимание нами стало уделяться тщательной и полноценной мобилизации большой кривизны и дна желудка (методика Shot Floppy Nissen). В этом, по нашему мнению, кроется залог выполнения качественной фундопликации, позволяющей сделать так называемую «мягкую манжету» и помогающей предотвратить послеоперационную дисфагию. Выбор способа фундопликации зависел от нескольких факторов. Парциальная фундопликация выполнялась при наличии у пациента замедленного пассажа бариевой взвеси по пищеводу при проведении предоперационной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также в случае возникновения трудностей при мобилизации дна желудка интраоперационно (данные ситуации встречались лишь на начальных этапах освоения методики). В 74 случаях была выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti (из них в 63 – Shot Floppy Nissen), в 16 - по Toupe, в 2 - по Dor, в 1 - в модификации РНЦХ. В 7 случаях выполнена аллохиатопластика полипропиленовой сеткой, в 1 случае с использованием сетки Parietex Composite. Средний размер грыжевых ворот составил 8.9 см.кв. Средняя продолжительность операции составила 129.9 мин (+61). Средний объём кровопотери составил 250 мл (+150). Послеоперационный период у пациентов протекал в большинстве случаев без осложнений и характеризовался ранней активизацией пациентов, маловыраженным болевым синдромом, быстрым возвращением к нормальной активности и пероральному приёму пищи. У 9 пациентов отмечались симптомы послеоперационной транзиторной дисфагии, продолжительность которой составила от 1 до 20 дней. У одной пациентки наблюдалась стойкая дисфагия в течение 3 месяцев, разрешившаяся консервативно. Мы наблюдали 3 послеоперационных осложнения: в одном случае - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через 6 месяцев после операции, во втором - интраоперационное повреждение стенки желудка, потребовавшее релапароскопии и лапароскопического ушивания дефекта на 2-е сутки после операции, в третьем – стойкая гиперфункция манжеты (после выполнения фундопликации 360 градусов), также потребовавшая повторной операции с реконструкцией манжеты. Летальных исходов не было. Во всех случаях после операции (в среднем на 13-15 сутки) пациентам выполнялась контрольная контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка – ни в одном случае недостаточности замыкательной функции гастроэзофагеального перехода и пролабирования желудка в средостение не было выявлено.
Выводы: Наш опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует об их выполнимости в условиях городской больницы и безопасности для пациента. Следует отметить недостаточное внимание, уделяемое хирургами муниципальных больниц выявлению и лечению этой патологии, тем более учитывая частоту сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с желчнокаменной болезнью. Лапароскопический метод является перспективным в лечении данного заболевания и имеет ряд преимуществ перед традиционным открытым способом операции.

Добавлен 16.11.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая коррекция сложных и рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

О.В. Галимов, В.О. Ханов, А.В. Шкундин, Э.З.Гатауллина

Уфа

кафедра хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО "БГМУ" Минздравсоцразвития России

Авторами отражен опыт выполнения лапароскопичсеких антирефлюксных операций, включая осложненное течение заболевания и рецидивные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Введение. Высокая распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), наличие как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, частое осложненное и рецидивное течение делает проблему лечения данной патологии чрезвычайно актуальной.
Материалы и методы. На клинических базах кафедры хирургических болезней и новых технологий накоплен опыт выполнения 874 лапароскопических операций с целью коррекции ГПОД. Средний возраст пациентов составил 51,3 года, преобладали пациенты женского пола 525 (60,1%) мужчин было 349 (39,9%). Длительность заболевания составляла от 1,5 до 14 лет.
Дополнительно при инструментальном обследовании проводили измерение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) хорошо зарекомендовавшим себя, разработанным в клинике способом (Патент РФ на изобретение № 2088158).
Оперативные вмешательства выполнялись нами при наличии воспалительных изменений в нижней трети пищевода с соответствующей клинической симптоматикой, подтвержденной результатами инструментального обследования и не купирующаяся курсами консервативной терапии.
Из всех оперированных больных 57 (6,5%) человек оперированы на фоне осложненного течения заболевания при наличии пептического эзофагита с явлениями эрозирования и изъявления, на фоне развития рубцовых изменений нижней трети пищевода и эпизодов кровотечений в анамнезе. У 28 (3,2%) пациентов диагностирован пищевод Баррета.
С клиникой рецидива заболевания в стационар поступило 37 (4,2%) пациентов, оперированных в различных клиниках города и Республики. После предварительного дообследования все они были оперированы повторно. У 5 (0,6%) ввиду выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости вынуждены были перейти на лапаротомию.
При выборе антирефлюксной операции предпочтение в 758 (86,7%) случаях отдавалось фундопликации по Nissen как наиболее адекватной процедуре, способной противостоять забросу желудочного содержимого в пищевод. Неполные фундопликации в различных вариантах (Toupet, Dor, Lortat-Jacob и др.) выполнены 97 (11,1%) пациентам, эзофагофундорафия как окончательный этап операции выбрана у 19 (2,2%) больных при снижении клапанной, но относительно сохраненной по данным эндоманометрии жомной функции кардии и возникновении технических сложностей при мобилизации абдоминального отдела пищевода. Последний вариант чаще встречался у пациентов с рецидивными ГПОД.
Выполнение коррекции ПОД считали показанным при его расширении более 3,5см, что было отмечено у 246 (28,1%) больных. Для этого диафрагмокрурорафия осуществлена в 158 (18,1%) наблюдениях и в 88 (10,1%) случаях выполнено протезирование ПОД сетчатым имплантом.
Симультанные лапароскопические вмешательства наряду с коррекцией кардии включали в 126 (14,4%) случаях включали холецистэктомию, в 47 (5,4%) висцеролиз, в 28 (3,2%) удаление доброкачественных опухолей яичников, в 12 (1,4) различные варианты герниопластики.
Результаты и обсуждение. Нами проанализированы результаты лечения всех пациентов с ГПОД в ближайшие, а у 391 (33,3%) в отдаленные сроки до 7 лет после хирургического вмешательства. В наших наблюдениях летальных исходов не было. Интраоперационно у 19 (2,2%) больных отмечено развитие наиболее часто встречающихся для таких вмешательств осложнений, в виде повреждения левого плеврального синуса с развитием пневмоторакса, перфорация задней стенки пищевода, артериальные кровотечения. Конверсия выполнена у 7 (0,8%) пациентов. Наиболее часто в раннем послеоперационном периоде отмечалась преходящая дисфагия – 137 (15,7%), при этом было отмечено, что во всех случаях антирефлюксная операция включала диафрагмокрурорафию. Нарушения функции органов дыхания имели место в 28 (3,2%) наблюдениях. В 3 (0,4%) случаях послеоперационный период осложнился острым суральным флеботромбозом. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией. В отдаленном периоде неудовлетворительный результат в виде рецидива грыжи отмечен у 26 (2,9%) человек, с соответствующей клинической симптоматикой.
Таким образом, отбор больных на антирефлюксную операцию при ГПОД должен вестись по строгим показаниям, основанным на данных комплексного клинико-инструментального обследования, включающего проведение рентгенологических проб, фиброэндоскопии, рН-метрического и эзофагоманометрического мониторинга. Лапароскопические операции при лечении больных ГПОД являются операциями выбора и при необходимости позволяют без расширения доступа успешно выполнить одномоментную коррекцию сочетанной патологии органов брюшной полости. При наличии рецидива и осложненного течения заболевания оперативное вмешательство должно начинаться с лапароскопического этапа.

Добавлен 11.11.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОПЕРИРОВАННОМ ЖЕЛУДКЕ

Андреев А.Л., Морозов А.Б., Чуйко С.Г.

Санкт-Петербург

ООО «АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»

По мнению авторов, перенесенные операции на желудке, не являются противопоказанием для лапароскопических антирефлюксных операций. При проведении операции лапароскопическим методом по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо соблюдать принципы, выработанные в традиционной хирургии.

До последнего времени считалось, что перенесенные операции на желудке, являются противопоказанием для лапароскопических антирефлюксных операций. Однако, в настоящее время с развитием лапароскопической аппаратуры и инструментария, улучшения качества визуализации и совершенствования техники проведения лапароскопических операций, появилась возможность выполнения антирефлюксных операций на оперированном желудке.
С 2008 по 2012 гг. мы обладаем опытом выполнения лапароскопических антирефлюксных вмешательств у 7 пациентов в возрасте от 32 до 50 лет, которым ранее производились операции на желудке. Первичными операциями в одном наблюдении была традиционная резекция желудка по Бильрот-1, в 6 - лапароскопические (из них эзофагофундорафия по Дору – у 3, бандажирование желудка по поводу ожирения – у 2, фундопликация по Ниссену - у 1), после которых прошло от одного года до 3 лет. Показаниями к повторным лапароскопическим операциям были: рецидивная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы после операции по Дору – у 3 пациентов, соскальзывание фундопликационной манжетки после операции Ниссена “slipped Nissen” – у 1, миграция на пищевод бандажа желудка – у 2, параэзофагеальная грыжа и перекрут культи желудка после резекции по Бильрот-1 – в 1 наблюдении. Кроме того в трех случаях отмечалась выраженная дисфагия и в двух - пищевод Барретта с кишечной метаплазией слизистой.
Всем пациентам были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции: рефундопликация по Nissen – у 2, рефундопликация по Nissen-Черноусову – у 2, удаление бандажа желудка и фундопликация по Nissen – у 2, рефундопликация по Toupet – у 1. Конверсий не было. В одном случае была выполнена релапароскопия и остановка кровотечения из селезенки. Двум пациентам с пищеводом Барретта антирефлюксная операция была дополнена эндоскопической аргоноплазменной деструкцией и резекцией измененной слизистой. При контрольных обследованиях от 3 месяцев до 3 лет отмечен хороший результат лапароскопических операций.
Выводы.
Лапароскопическая хирургия диафрагмальных грыж по сравнению с традиционной операцией имеет преимущества: меньшая травматичность и болезненность, косметический эффект, значительное сокращение срока временной нетрудоспособности, быстрое восстановление физической активности, меньшее число осложнений.
При проведении операции лапароскопическим методом по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо соблюдать принципы, выработанные в традиционной хирургии.
Перенесенные операции на желудке, не являются противопоказанием для лапароскопических антирефлюксных операций.
У пациентов с пищеводом Барретта целесообразно сочетать эндоскопическую деструкцию измененной слизистой пищевода с лапароскопической антирефлюксной операцией

Добавлен 06.11.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Хирургическое лечение

Василевский Д.И. (1), Прядко А.С. (1), Луфт А.В. (1), Михальченко Г.В. (1), Эргашев О.Н. (1), Медников С.Н. (1), Кулагин В.И. (2), Силантьев Д.С. (2), Багненко С.Ф. (3)

Санкт-Петербург

1) Ленинградская областная клиническая больница 2) Больница Преподобномученицы Елизаветы 3) Санкт-Петербургский НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

В статье отражен опыт лечения 171 пациента с пищеводными осложнениями ГЭРБ. Изложены критерии выбора эндоскопических и хирургических методов коррекции патологии. Представлены отдаленные результаты, иллюстрирующие эффективность описанной концепции.

Актуальность исследования. Социальная значимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется как ее исключительно широкой распространенностью среди населения экономически развитых стран, так и прогрессивным ростом весьма тяжелых осложнений.
Цели и задачи исследования. Оценить эффективность хирургического лечения пищеводных осложнений ГЭРБ.
Материалы и методы. В период с 2007 по 2011 год в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы проходил лечение 171 пациент с вторичными эзофагеальными проявлениями ГЭРБ. Эрозивный эзофагит отмечался в 86 (50,3%) наблюдениях, цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода – в 70 (40,9%), пептическая стриктура – в 7 (4,1%). В 5 (2,9%) случаях имелось сочетание пищевода Барретта и рубцового сужения органа. Аденокарцинома Барретта была диагностирована у 3 (1,8%) пациентов. Во всех наблюдениях заболевание возникло на фоне хиатальной грыжи. До операции все пациенты получали фармакологическую терапию.
Алгоритм инструментальной диагностики был стандартным.
У пациентов с пептическими стриктурами пищевода первым этапом лечения выполнялось гидродилятация баллонами. Критерием достигнутого лечебного эффекта являлось стойкое расширение просвета пищевода до 10-11 мм.
Восемнадцати (24,0%) пациентам с пищеводом Барретта первым этапом лечения проводилась эндоскопическая абляция. При кишечной метаплазии с неоплазией легкой степени (11 человек – 14,6%) осуществлялась аргоно-плазменная коагуляция (APC) или резекция слизистой (EMR). В семи наблюдениях (9,4%) при неоплазии высокой степени использовалась эндоскопическая диссекция новообразования в подслизистом слое (ESD).
После проведения эндоскопических процедур выполнялось хирургическое вмешательство. Для пациентов, перенесших дилятацию пищевода, EMR или ESD, промежуток между этапами лечения составлял 2-4 недели.
Трем больным аденокарциномой Барретта была выполнена гастрэктомия с резекцией абдоминального и нижнего грудного отделов пищевода. Остальным 168 пациентам проведены антирефлюксные реконструкции гастроэзофагеального перехода.
При доброкачественных осложнениях ГЭРБ оперативные вмешательства выполнялись лапароскопически. При нормальной перистальтической функции пищевода и выраженных морфологических изменениях его слизистой оболочки предпочтение отдавалось методике Nissen (Nissen-Rossetti) - 59 (35,2%) наблюдений. При нарушениях эзофагеальной моторики проводилась циркулярная реконструкция типа “floppy” Nissen или частичная задняя фундопликация Toupet на 240-270º. Данные варианты хирургических вмешательств осуществлены 49 (29,1%) и 43 (25,6%) пациентам соответственно. При минимальных морфологических проявлениях ГЭРБ (эрозивный эзофагит “A”, “B”), гипокинезии пищевода и небольших размерах дна желудка, не позволявших осуществить более эффективную реконструкцию гастроэзофагеального соустья, проводилась частичная передняя фундопликация по Dor (180º) или Watson (90-120º). Указанные процедуры использовались в 17 (10,1%) случаях.
Для закрытия дефектов хиатального окна при его размерах более 5 см, гипотрофии мышечных ножек диафрагмы или рецидивных грыжах применялись протезирующие материалы. В 7 (4,2%) наблюдениях (при гипотрофии хиатальных ножек) для укрепления традиционной крурорафии использовалась комбинированная mesh “Ultrapro”, у 31 (18,5%) пациента – имплантаты из “тяжелого” полипропилена (“Prolen”).
Результаты. Осложнений хирургических вмешательств у пациентов с аденокарциномой Барретта не было. В первый год после операции умер один человек (ОНМК). Двое больных живы, признаков прогрессирования заболевания не выявлено.
Негативных последствий от эндоскопических процедур не отмечено. При антирефлюксных реконструкциях осложнения возникли в 12 (7,1%) случаях. Перфорация пищевода – в 1 (0,6%) наблюдении (выявлена и ушита в ходе операции), повреждение селезенки – в 2 (1,2%) (потребовалась конверсия доступа и спленэктомия), пневмоторакс – в 9 (5,3%) (устранен интраоперационно). Все больные выписаны из стационара в стандартные сроки.
Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных эзофагеальных осложнений ГЭРБ в срок от 1 года до 4 лет прослежены у 134 (79,8%) из 168 пациентов. Рецидив хиатальной грыжи (после традиционной крурорафии) и симптомов желудочно-пищеводного заброса выявлен в 7 (5,2%) случаях (пациенты оперированы повторно и в анализ не включены). В остальных 128 (94,8%) наблюдениях отмечен хороший функциональный результат. У пациентов с пищеводом Барретта констатировался постепенный регресс метаплазии. Рецидива неоплазии после эндоскопической абляции не определялось. Возврата дисфагии у больных с пептическими стриктурами в указанный срок не отмечено. При эрозивном эзофагите констатировалось купирование воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.
Выводы. Представленный опыт хирургического лечения пищеводных осложнений ГЭРБ дает право признать сочетание эндоскопической и хирургической методик простым, безопасным и достаточно эффективным.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия при ахалазии кардии при начальных и запущенных стадиях.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В. , Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлен анализ результатов эзофагокардиомиотомии у 147 больных ахалазией кардии в зависимости от методики фундопликации и стадии заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической эзофагокардиомиотомии с различными вариантами фундопликации при лечении ахалазии кардии в зависимости от запущенности заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 15 летний период из 147 операций Геллера больным ахалазией кардии лапароскопически выполнено 95 (64,6%) вмешательств. (M/Ж=29/47; ср. возраст – 56,3 лет). Конверсия выполнена 3 больным (3,1% из 98 попыток лапароскопических операций). Выполнялась мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. по левой латеральной стенке пищевода и кардиального отдела желудка. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая протяженная фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 48,4% (46/95), по Дору - в 51,6% (49/95). В 8,4% (8/95) случаев были выполнены симультанные операции: 1 гастро-дуоденопластика, 7 холецистэктомий.
В 3-х случаях была выполнена реоперация по Геллеру по поводу рецидива АК. Двое из них ранее оперированы в нашей клинике лапаротомным и лапароскопическим доступом. Одна реоперация была выполнена релапароскопически. Этим больным при первой операции была выполнена недостаточная по протяженности миотомия (без достаточной миотомии в зоне кардии и субкардии). В сроки наблюдения 12, 30 и 41 месяц после повторной операции – без признаков повторного рецидива. АК.РЕЗУЛЬТАТЫ: Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 3 больных (3,2%) и не требовали специальных мероприятий. Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 5,3% (5\95) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех больных (49/95) при ахалазии III-IV ст отмечено сокращение просвета пищевода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия - эффективный метод лечения ахалазии кардии, в т.ч. и при 3-4 стадии. Эзофагокардиомиотомию необходимо дополнять фундопликацией, обеспечивающей клапанную функцию кардии, не вызывая дисфагии после операции.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Особенности лапароскопических операций при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е.. Гукасян Э.А., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлены результаты 158 лапароскопических операций при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от методик фундопликации и крурорафии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных вариантов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2011гг. лапароскопически прооперировано 158 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=68/90; средний возраст 53,4 лет). У 99 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 60 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 54 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 8 (5,1%); у 50 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 127 (80,0%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 4 (2,5%) – передняя; в 6 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Отметим,что 21 (13,3%) больному при укорочении пищевода крурорафия не выполнялась. Циркулярная фундопликация выполнена 132 (83,5%) больным (по Ниссену – 98, симметричная - 34); по Тупе - 8 (5,1%); по Дору – 4 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (8,9%). В 14 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 86 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 3 из 161 попыток (1,9%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (2) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 13 (8,2%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (1,9%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 5,1% (5/98) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предпочтительнее задняя крурорафия в сочетании с фундопликацией по Ниссену. При укорочении пищевода основная цель операции - создание эффективной антирефлюксной манжеты, в т.ч. и выше диафрагмы.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лечение больных с пептическими стриктурами пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В. С., Титов А. Г.,Шестаковская Е. Е., Подлесских М.Н.

Москва

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

статья посвящена методам лечения больных с пептическими стриктурами пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить тактику лечения и методы восстановления проходимости пищевода при лечении пептических стриктур. Изучить эффективность лапароскопической фундопликацией в профилактике рестенозов пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж =101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) – параэзофагеальные, кардиофундальные - у 3% (6).
В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая –62,1% (41/66), «открытая» –37,9% (25\66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену – 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике – 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)).
Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию – у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера, метод выбора в комплексном лечении больных с пептическими стриктурами пищевода.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Буриков М.А., Шульгин О.В.

Ростов-на-Дону

ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России КБ№1

В статье представлен опыт и проанализированны результаты лечения пациентов с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, с использованием модифицированной лапароскопической методики

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой хроническое заболевание, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться нижний отдел пищевода или прилегающий к пищеводу отдел желудка. Иногда через это отверстие могут смещаться и другие органы брюшной полости.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы широко распространены среди лиц старше 40-50 лет. Появлению грыжи способствует ряд факторов : атрофия связочного аппарата пищевода и желудка, ослабление тонуса мышц диафрагмы, расхождение мышечных ножек диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления.

Цели: Доказать преимущества использования модифицированного метода хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы: С 2006 по 2010 гг. в хирургическом отделении КБ№1 г. Ростова-на-Дону проходили лечение 72 пациента с диагнозом грыжа ПОД. Из них мужчины 27 человек(37.5%), женщины- 45(62.5%). Средний возраст пациентов 57.8 лет. Всем пациентам выполнялись ФЭГДС с последующей полипозиционной R-скопией пищевода и желудка. Показаниями к оперативному лечению являлись клиника рефлюкс-эзофагита( изжога, боли за грудиной), макроскопическая картина при ФЭГДС (воспалительные, эрозивные и язвенные поражения пищевода, рубцовые изменения стенки пищевода), наличие признаков грыжи ПОД при рентген-исследовании. Неудовлетворительные результаты широко применяющихся лапароскопических методик хирургического лечения грыжи ПОД, такие как: постфундопликационный синдром, slipped Nissen, дисфагия, заставили нас пересмотреть подходы к хирургическому лечению грыж ПОД: В нашей клинике используется модифицированная методика операции Ниссена, основными отличиями является щадящая мобилизация диафрагмально-пищеводно-желудочного перехода, с сохранением желудочно-диафрагмальной связки при грыжах 1-2 степени или ее формирование при грыжах 3-4 степени, фундопликация передней стенкой желудка, дозированная ненатяжная тракция при фундопликации, во избежание стеноза, при формировании антирефлюксной манжеты, применение оригинального полипропиленового протеза при больших размерах грыжи и при рецидивах. Преимуществами данной методики являются:
1.Хорошая визуализация и удобство манипулирования инструментами. (использование оригинальной методики расстановки троакаров).
2. Возможность быстрого и технически простого выполнения задней крурорафии . Исходя из анатомии ПОД передняя крурорафия чревата рецидивами грыжи, так как ПОД имеет тенденцию к расслоению кзади.
3. Возможность сохранения желудочно-диафрагмальной связки, как естественного фиксирующего аппарата желудка, дополнительно профилактирующий возможную миграцию органа (при грыжах 1-2 степени).
4.Фундопликация ненатяжной манжетой шириной 5-7 см, с прошиванием пищевода ( профилактика slipped Nissen)
5.При грыжах ПОД 3-4 степени, истончении и атрофии ножек диафрагмы- использование незамкнутого П-образного полипропиленового протеза укладываемого позади пищевода, который впоследствие при сращении воссоздает желудочно-диафрагмальную связку.

Состояние пролеченных больных отслеживалось на протяжении от 1 до 5 лет . У всех больных удовлетворительное качество жизни, были купированы явления изжоги, боли за грудиной. При ФЭГДС-контроле через полгода после операции явлений дистального эзофгита на отмечено). У 3 больных (4.1%) в послеоперационном периоде в срок от 1 до 3 недель развилась клиника дисфагии. На фоне противовоспалительной, симптоматической терапии явления дисфагии были купированы в течении 3-5 суток.

Выводы: применение модифицированной методики хирургической коррекции грыжи ПОД улучшает результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, снижает количество осложнений в том числе таких как дисфагия. Можно рекомендовать продолжить набор статистического материала, отслеживание отдаленных результатов, с последующей рекомендацией данной методики к использованию в хирургических стационарах.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Профилактика осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях

Шарапов Т.Л., Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Морошек А.А., Иванов А.И., Сигал А.М.

Казань

ГАУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер

Многие исследователи считают, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения ГПОД связаны с осложнениями, которые возникают как во время, так и после операции. Проанализировав наиболее частые осложнения, возникающие в ходе и после лапароскопических антирефлюксных операций, мы предлагаем новый способ профилактики данных осложнений с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда. (Уведомление о поступлении и регистрации заявки №2011121095).

Цель: Определить эффективность трансиллюминационной фототензометрии в профилактике осложнений, возникающих в ходе и после лапароскопических антирефлюксных операций.
Материалы и методы:
В Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ в отделении хирургии пищевода с января по декабрь 2011 выполнены 34 лапароскопические антирефлюксные операции с участием 16 женщин и 18 мужчин c помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда. Возраст составлял от 17 до 76 лет (в среднем 51,1). Все пациенты были с различными видами ГПОД.
Основными операциями являлись фундопликация по Ниссену-Розетти (29 процедур), а также по Ниссену (4 процедуры) и по Дору (1 процедура). Предпочтение отдавалось этим операциям как наиболее адекватным процедурам, способным противостоять забросу желудочного содержимого. Продолжительность антирефлюксных процедур составила от 40 до 90 минут (в среднем 65 минут).
Суть предлагаемого способа заключается в том, что в просвет пищевода перед началом лапароскопической операции устанавливается трансиллюминационный фототензометрический зонд, с помощью которого осуществляется идентификация абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка, а также регистрируется сила сжатия и пульсовая кровотока фундопликационной манжеты. Это позволяет избежать повреждение вышеперечисленных анатомических образований во время эндохирургической антирефлюксной операции и возникновении такого постоперационного осложнения, как дисфагия.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больному перед операцией в просвет пищевода устанавливают полихлорвиниловый желудочный зонд №30 на конце которого имеется трансиллюминационный датчик и фототензометрический датчик, измеряющий силу сжатия и пульсовую кровотока фундопликационной манжеты. Во время эндохирургической антирефлюксной операции, для идентификации абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка, с целью профилактики их повреждения, зонд подключали к блоку питания и выполняли мобилизацию вышеперечисленных анатомических образований с трансиллюминационной и фототензометрической поддержкой. При необходимости параллельно транслиллюминации и фототензометрии выполняли аспирацию желудочного содержимого или нагнетание воздуха в желудок и пищевод. В последующем фундопликационную манжетку также формировали на этом же зонде.
Результаты:
В Республиканском клиническом онкологическом диспансере в период с января по ноябрь 2011 года нами выполнено 34 лапароскопические антирефлюксные операции. Все больные перед лапароскопической операцией проходили месячный курс консервативной терапии с целью снятия явлений эзофагита. Интраоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде у одного больного была выявлена стойкая дисфагия (2,94%), поэтому было принято решение о повторной релапароскопической процедуре и выполнение операции по Дору. Мы предположили, что данное осложнение связано с тем, что это была первая процедура и скорее всего зонд был установлен неправильно. Остальные больные жалоб не предъявляли.
Выводы:
1. Проведение антирефлюксных операций с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда значительно снижает риск развития интра и послеоперационных осложнений.
2. Трансиллюминационный фототензометрический зонд позволяет контролировать измерение давления и пульсового кровотока пищевода при формировании фундопликационной манжеты.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Стебунов С.С., Рычагов Г.П., Литвинов С.В.

г.Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ

В работе представлены результаты проведения лапароскопических операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У большинства больных (86%) отмечен хороший результат: полностью отсутствовала клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на рентгеноскопии замыкательная функция манжеты хорошая и отсутствовал рефлюкс контраста.

Лапароскопические антирефлюксные вмешательства произведены у 46 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Мужчин – 28, женщин – 18. Возраст больных колебался от 31 до 69 лет (средний возраст – 51.6+7.2). Диагноз устанавливался на основании данных клиники, эндоскопического и рентгенологического исследований. У всех больных был выявлен эзофагит различной степени выраженности по классификации Miller. Наиболее частыми симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни была изжога – 82%, дисфагия – 78%, боли за грудиной и в эпигастральной области. Внепищеводные симптомы (псевдокардиальные и бронхопульмональные) наблюдались у 8%. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным контрастной рентгенографии выявлена у 39 (85%) пациентов (16 – фиксированная аксиальная грыжа, 23 – скользящая грыжа). Всем им была выполнена задняя хиатопластика. В одном случае была выполнена аллохиатопластика поликомпозитной сеткой. В 42 (91%) случаях нами выполнена фунопликация по Ниссену, в 4 случаях (9%) выполнялась парциальная фунопликация по методике, разработанной на кафедре общей хирургии под руководством Рычагова Г.П. Этот вариант использовался при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: в трех случаях при наличии у пациента замедленного пассажа контраста по пищеводу, а в одном случае при возникновении трудностей при мобилизации дна желудка во время операции. Хиатопластику и формирование манжеты выполнялись в подавляющем большинстве случаев с помощью аппарата Endo Stitch.
Существенных интраоперационных осложнений мы не наблюдали. В двух случаях при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и коротком пищеводе наблюдали подкожную эмфизему и карбокситоракс, которые исчезли в течение 4 дней. В раннем послеоперационном периоде у части больных (13%) были отмечены преходящая дисфагия, боли в груди, тошнота, которые исчезли в течение 2-3 месяцев. Наиболее длительно (в течение 8-9 месяцев) дисфагия держалась у пациентки с аллохиатопластикой и разрешилась консервативно. Эта пациентка оперирована по поводу развившегося калькулезного холецистита через 2 года после фундопликации – патологии со стороны гастроэзофагеального перехода обнаружено не было. Летальных исходов после антирефлюксных операций отмечено не было.
Отдаленные результаты были изучены у 40 больных в сроки от 1 до 5 лет после операции. Оценку проводили по трехбалльной системе (хорошо-удовлетворительно-неудовлетворительно) по данным клинико-инструментального обследования. У большинства больных отмечен хороший результат 39 (86%): полностью отсутствовала клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на рентгеноскопии замыкательная функция манжеты хорошая и отсутствовал рефлюкс контраста. У 6 (13%) пациентов с удовлетворительными результатами периодически при нарушении диеты отмечались эпизоды изжоги, требующие приема антацидов. У одной пациентки в течение 8 месяцев после операции развилась миграция манжеты в плевральную полость.
Таким образом, в центре методом выбора при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни стали антирефлюксные лапароскопические операции.

Добавлен 08.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Классификация и выбор методов лечения дисфагий после лапароскопических антирефлюксных операций

Оспанов О.Б.(1), Оспанова К.Б.(2), Султанов Е.Е.(2)

г. Астана, Казахстан (1) г.Караганда, Казахстан (2)

Медицинский университет «Астана» (1), Карагандинский медицинский университет (2)

Авторами предлагается использовать усовершенствованную классификацию дисфагий после антирефлюксных операций для оптимизации выбора метода лечения данного осложнения.

Цель исследования: предложить классификацию дисфагий после антирефлюксных операций.
Материал и методы:Проанализированы результаты лечения 200 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В исследование включены пациенты, которым выполнены стандартная лапароскопическая хиатопластика с тотальной (циркулярной) фундопликацией.
На основе полученных данных нами предложена комбинированная классификация дисфагий после антирефлюксных операций в форме аббревиатуры SLOG (S1-2, L1-3, O0-2, G1-4). По длительности нарушения проходимости (stenosis) различали следующие виды дисфагии: S1 -временная дисфагия (до 6 недель) или S2 -стойкая дисфагия (более 6 недель); По уровню возникновения (level) рентгенологически определяли следующие виды дисфагии: L1 -надхиатальная (выше диафрагмы), L2 - хиатальная (уровень диафрагмальных ножек) и L3 -подхиатальная (уровень фундопликации); По наличию дефекта или нарушения в антирефлюксной конструкции (offense): О0– без нарушения операционной техники выполнения; О1 – дисфагия в связи с нарушением техники выполнения операции, О2 – дисфагия из-за нарушений в послеоперационном периоде. По степени выраженности дисфагии (grade) различали: G1 -легкая (твердая пища проходит, но с легким затруднением), G2-средняя (твердая пища проходит только с приемом жидкости), G3-тяжелая (проходит только жидкая пища), G4-крайне тяжелая (полная не проходимость);
Состояние проходимости пищевода фиксировали через 2 недели и через 7-8 недель после операции путем дачи бариевой взвести с рентген-оценкой в случаях наличия дисфагии и путем очного и заочного (телефонного) опроса пациентов.
Результаты: Случаи временной дисфагии (S1) выявлены у 67 (33,5%) из всех оперированных. Временная переходила в случаи стойкой дисфагии (S2) у 11(5,5%) пациентов. Установлено, что L2 – хиатальный уровень препятствия выявлен у 20 (10)% человек временной и у 5 (2,5%) со стойкой дисфагией и L3 –подхиатальный уровень выявлен в 47 (23,5%) временной и 6 (3%) случаев стойкой дисфагии.
При анализе причин временной дисфагии установлено, что в 32 (16%) случаях из всех оперированных выявлена ее взаимосвязь с мобилизацией укороченного пищевода, что сопровождается операционной травмой нижней трети пищевода с отеком окружающих тканей (O0). В 34 (17%) случаях причиной временной дисфагии (О1) явилось использовании для калибровки пищеводно-желудочного зонда среднего калибра 36-40 Fr вместо зонда большого калибра 56-60 Fr. В одном случае (0,5%) наблюдали временную дисфагию О2, связанную с обструкцией области нижней трети пищевода крупным плохо пережеванным куском мяса. Обструкция устранена эндоскопически.
А в 10 случаях стойкая дисфагия была связана с дефектами операционной техники выполнения антирефлюксной операции (O1). На повторных лапароскопических операциях выявлено, что причиной стойкой дисфагии в трех случаях явилась сужение хиатального отверстия после двухсторонней крурорафии из-за использования пищеводно-желудочного зонда среднего калибра. Выполненная диафрагмокруротомия полностью устранила дисфагию. В остальных 7 случаях стойкой дисфагии до 8-12 недель причиной была в 3-х случаях сниженная двигательная активность пищевода, а в 3-х случаях была гиперфункция фундопликационной манжетки, потребовавщей однократной пневмокардиодилятации.Причиной возникновения дисфагии через 2 месяца у одной пациентки явился пролежень стенки пищевода, вызванный полипропиленовой сеткой. Выполнена лапаротомия, иссечены выступающие части сетки, проведено ушивание дефекта пищевода с укреплением его стенкой желудка.
Из 67 (33,5%) cлучаев временной дисфагии (S1), G1 -легкая степень дисфагии выявлена у 42 (21%) пациентов , G2-средняя наблюдалась у 19 (9,5%), которая дополнительно к консервативному медикаментозному лечению потребовала физиотерапевтическое лечение. Степень дисфагии G3, мы расценивали как тяжелую и наблюдали ее у 6 (3%) пациентов. Здесь во всех случаях потребовалось бужирование фиброэзофагогастроскопом. Случаев со степенью G4 мы не наблюдали;
Из 11(5,5%) пациентов со стойкой дисфагией (S2), G1 -легкая степень дисфагии выявлена у 6 (3%) – лечение ограничилось консервативными средствами, G2-средняя наблюдалась у 3 (1,5%). G3-тяжелая дисфагия выявлена у 2 (1%) пациентов. В одном случае (0,5%) на фоне нарушения проходимости образовался крупный безоар пищевода, удаленный эндоскопически. Всем им проводилась баллонная кардиодилятация, но только в 2-х случаях она оказалась эффективной. В двух случаях G3 и одном случае G2 потребовалось повторная операция с переводом тотальной фундопликационной манжетки в парциальную типа Тупе. А в двух случаях дополнительно к разобшению манжетки выполнена диафрагмокруротомия. Случаев со степенью G4 в случаях стойкой дисфагией мы так же не наблюдали.
Выводы: предложенная SLOG-классификация дисфагии после антирефлюксных операций позволяет систематизировать данные, выбрать оптимальную тактику ведения и лечения.

Добавлен 07.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА

А.Ю. Усенко, А.С. Тивончук, А.С. Лаврик, Д.М. Винник

Киев

Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины

Представлен опыт лечения лечения 173 больных из которых: 102 пациентам по поводу ахалазии кардии выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия и фундопликация (Heller-Dor); 64 больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - лапароскопическая крурорафия и фундопликация и 7 – лапароскопическая энуклеация лейомиомы абдоминального отдела пищевода.

ВВЕДЕНИЕ. Лапароскопический доступ для выполнения фундопликации (B. Dallemange) и эзофагокардиомиотомии (А. Cuschieri) впервые был применен 20 лет назад. За это время видеоэндохирургические технологии получили широкое распространение и теперь рассматриваются как метод выбора при лечении доброкачественных заболеваний пищевода и желудка в развитых странах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В отделе хирургии пищевода и реконструктивной гастроэнтерологии НИХиТ НАМН Украины им. А.А. Шалимова с 2001 по 2011 г.г. лапароскопические технологии при выполнении операций на кардио-эзофагеальный области использовались у 173 больных. Среди них: лапароскопическая эзофагокардиомиотомии и фундопликация (ЛЭКМТФ) выполнена 102 пациентам на ахалазию кардии (АК); лапароскопическая фундопликация и крурорафия (ЛФ) - 64 больным грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) лапароскопическая энуклеация лейомиомы пищевода или желудка – у 7 больных.
Среди 102 больных на АК было 65 женщин и 37 мужчин, средний возраст 44,3 + 13,8 (от 19 до 73 лет). У 94,6% больных наблюдался I тип ахалазии кардии, у 5,4% пациентов - II тип (S-образный). У 23% пациентов установлено расширение пищевода более 4 см, у 58% - более 5 см и у 19% - 8 см и более. 68 % пациентов имели в анамнезе по два и более курсов пневмокардиодилятации или введения ботулотоксина. Симультанные операции выполнены у 23,5 % больных. Конверсия у2 (1,9 %) пациентов.
При выполнении ЛЭКМТФ соблюдали следующие основные технические моменты: мобилизация со взятием пищевода на держалку и идентификация n. vagi anterior; длина миотомии 6–8 см на пищеводе и 1,5-2 см на кардии; проведение пробы на герметичность с метиленовым синим; выполнение передней модифицированной фундопликации.
Среди 64 больных на ГПОД было 29 женщин и 35 мужчин, средний возраст 39,7 + 13,8 (от 18 до 67 лет). Аксиальная грыжа ПОД (type I) установлена у 47 пациентов: (II стадия у 27; III стадия у 19 больных). Параэзофагеальные грыжа ПОД (type II) наблюдалась у 10 больных; смешанная грыжа с укорочением пищевода (type III) в 6; смешанная грыжа (type IV) у 1 пациентки. Симультанные операции выполнены у 10,6 % больных. Конверсия у 2 (3,1 %) больных. ЛФ по Nissen выполнена у 34 пациентов, за Nissen-Rossetti - у 3, за Toupet - у 17; по Nissen-Donahue (вневагусная) - у 5. Крурорафия выполнялась у всех, 5 больным использовался сетчатый протез Proceed.
При выполнении ЛФ соблюдались следующие основные технические моменты: низведение не менее 3 см пищевода ниже хиатального отверстия и идентификация пищеводно-желудочного перехода (ПЖП); выполнение крурорафии; ультракороткая длина (2,5 см) при полной фундопликации; безнатяжная фундопликация с отсутствием перегибов именно в месте ПЖП; фиксация манжеты к пищеводу; использование нерассасывающих нитей.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Отличные и хорошие результаты после ЛЕКМТФ полученные у 98 (96,2 %) пациентов, в них установлено снижение давления в полости пищевода, сужение его диаметра, нормализацию эвакуации через пищеводно-желудочный переход. Наблюдались следующие интраоперационные осложнения: пневмомедиастинум - у 3 (2,9%), левостороннее пневмоторакс - у 1 (0,9%), перфорация слизистой оболочки у 4 (3,9%) пациентов. Отдаленные: рецидив ахалазии - у 3 (2,9 %) больных, рефлюкс-эзофагит – 1 (0,9 %) пациент.
Отличные и хорошие результаты в отдаленном периоде до 3 лет после ЛФ получены у 59 (92,1%) пациентов, в них отмечена положительная рентгенологическая, рН-метрическая динамика, отсутствие или существенное снижение клинических проявлений (загрудинные боли, изжога, отрыжка, регургитация. Ранние осложнения: 5 (7 , 8%) больных неустойчивая дисфагия, у 6 (9,3%) пневмомедиастиум, у 3 (3,1%) пневмоторакс. Отдаленные: у 3 (4,7%) больных возник рецидив грыжи СОД через 1 год, у 2 ( 3,1%) больных усилились проявления пищевода Барретта через 2 года. Среднее послеоперационное пребывание после обеих операций составило 3 +1 дня.
ВЫВОДЫ. Прецизионность лапароскопического доступа позволяет получить отличные и хорошие результаты у 92 – 96 % пациентов в отдаленном периоде до 3 лет. Лапароскопические миотомия и фундопликация - являются операциями выбора в хирургическом лечении ахалазии кардии и грыжи ПОД.

Добавлен 02.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

Курдо С.А., Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Лакунин К.Ю.

Реутов

МАУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутов»

Статья посвящена опыту использования метода эндовидеохирургии в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Материалы и методы: В период с июля 2009г. по декабрь 2011г. в нашей клинике выполнено 64 лапароскопические операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В 63 случаях была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в одном случае диагносцирована параэзофагеальная грыжа с внутригрудным расположением 2\3 желудка. Диагноз ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и 24-часовой рН-метрии. Все операции были проведены лапароскопически. Случаев конверсии не было. Операционый доступ осуществлялся из 5 лапаропортов, в ряде случаев из 4 лапаропортов. Для разделения тканей и гемостаза в 32 случаях использовался аппарат «Ligasure», в 2-х случаях – использовался аппарат «Ligasure» и ультразвуковой скальпель «Harmonic». При этом ультразвуковой скальпель применялся для диссекции тканей (пересечение связок, малого сальника, мобилизация пищевода), «Ligasure» применялся для лигирования более крупных сосудов (при мобилизации желудка по большой кривизне, дна желудка в области желудочно-селезёночной связки). В 7 случаях диссекция тканей и гемостаз на протяжении всей операции осуществлялся путём использования комбинации монополярной коагуляции, биполярной коагуляции и клиппирования сосудов. В 23 случаях использовалась комбинация биполярной коагуляции и аппарата «Ligasure». Последовательно выполнялись этапы операции: рассечение малого сальника, пересечение связок (диафрагмально-пищеводной и диафрагмально-желудочной) и мобилизация пищевода, выделение правой и левой ножек диафрагмы, создание ретроэзофагеального окна, крурорафия, мобилизация дна желудка с выполнением фундопликации. По мере накопления опыта особое внимание нами стало уделяться тщательной и полноценной мобилизации большой кривизны и дна желудка (методика Shot Floppy Nissen). В этом, по нашему мнению, кроется залог выполнения качественной фундопликации, позволяющей сделать так называемую «мягкую манжету» и помогающей предотвратить послеоперационную дисфагию. Выбор способа фундопликации зависел от нескольких факторов. Парциальная фундопликация выполнялась при наличии у пациента замедленного пассажа бариевой взвеси по пищеводу при проведении предоперационной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также в случае возникновения трудностей при мобилизации дна желудка интраоперационно (данные ситуации встречались лишь на начальных этапах освоения методики). В 46 случаях была выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti (из них в 35 случаях – по методике Shot Floppy Nissen), в 16 случаях по Toupe и в 2 случаях по Dor. В 2 случаях выполнена аллохиатопластика полипропиленовой сеткой, в 1 случае с использованием сетки Parietex Composite. Средний размер грыжевых ворот составил 9.1 см.кв. Средняя продолжительность операции составила 150 мин (+61). Средний объём кровопотери составил 250 мл (+150). Послеоперационный период у пациентов протекал в большинстве случаев без осложнений и характеризовался ранней активизацией пациентов, маловыраженным болевым синдромом, быстрым возвращением к нормальной активности и пероральному приёму пищи. У 7 пациентов отмечались симптомы послеоперационной транзиторной дисфагии, продолжительность которой составила от 1 до 20 дней. У одной пациентки наблюдалась стойкая дисфагия в течение 3 месяцев, разрешившаяся консервативно. Мы наблюдали 3 послеоперационных осложнения: в одном случае - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через 6 месяцев после операции, во втором - интраоперационное повреждение стенки желудка, потребовавшее релапароскопии и лапароскопического ушивания дефекта на 2-е сутки после операции, в третьем – стойкая гиперфункция манжеты (после выполнения фундопликации 360 градусов), также потребовавшая повторной операции с реконструкцией манжеты. Летальных исходов не было. Во всех случаях после операции (в среднем на 13-15 сутки) пациентам выполнялась контрольная контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка – ни в одном случае недостаточности замыкательной функции гастроэзофагеального перехода и пролабирования желудка в средостение не было выявлено.
Выводы: Наш опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует об их выполнимости в условиях городской больницы и безопасности для пациента. Следует отметить недостаточное внимание, уделяемое хирургами муниципальных больниц выявлению и лечению этой патологии, тем более учитывая частоту сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с желчнокаменной болезнью. Лапароскопический метод является перспективным в лечении данного заболевания и имеет ряд преимуществ перед традиционным открытым способом операции.

Добавлен 02.01.2012

Тема: Антирефлюксная хирургия


Малоинвазивное лечение ГЭРБ сочетанной с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Лубянский В. Г. Лубянский Д. В.

г. Барнаул Алтайский край

ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, КГУЗ ККБ,

Анотация: В клинике обследовано 95 больных с ГЭРБ. У 27 больных. Обнаружено ГПОД. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии связанная с остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Коррекция ГПОД проводилась путем видеолапароскопической эзофагофундопликации по Ниссену. Коррекция функциональной недостаточности кардии проводилась путем транслюмбальной катетеризации и длительной медикаментозной блокады чревного сплетения.

Материалы и методы:
В клинике обследованы 95 больных с ГЭРБ. Из них у 27 больных обнаружены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии. Среди них мужчин было- 22 ( 23.1%) женщин 75 (77%)Средний возраст составил 50,9 ± 3,04 года. Средняя длительность болезни составила 3,9±0,27 лет. Комплекс обследования включал эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка, внутрижелудочную рН метрию, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и состояния кардии методом желудочно-пищеводной манометрии. Наряду с этим у больных с функциональной недостаточностью кардии проведена оценка состояния грудного отдела позвоночника в целях диагностики остеохондроза методом рентгенографии и компьютерной томографии. Всем больным с ГПОД была выполнена видеолапароскопическая эзофагофундопликация по Ниссену. У 2х (2.1%) из них, операция дополнена аллопластикой дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. При обследовании больных, у которых причиной ГЭРБ явилась функциональная недостаточность кардии выявлен спондилез и склероз замыкательных пластинок, снижение высоты дисков, признаки сколиоза грудного отдела позвоночника у 12 больных. По данным К.Т. произведенной 14 больным обнаружены протрузии межпозвоночных дисков у 4 больных, грыжи межпозвоночных дисков у 2-х больных. При оценке состояния симпатического звена вегетативной Н.С. по данным реогепатографии и интервалографии выявлены признаки сосудистого спазма свидетельствующие о доминировании симпатической импульсации вследствие ирритации симпатических проводников при остеохондрозе.
По данным манометрии у больных ГЭРБ, сочетанной с остеохондрозом недостаточность замыкательной функции кардии была обусловлена снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, укорочением кардии, уменьшением коэффициента (отношение давления в НПЗВД к внутрижелудочному давлению). То есть у больных с функциональной недостаточностью кардии обнаружены признаки гипокинезии со снижением тонуса нижне пищеводного сфинктера.
В целях коррекции этим больным нами проводилась длительная медикаментозная ретроперитонеальная блокада чревного сплетения путем катетеризации зоны чревного ствола из правостороннего транслюмбального доступа. Через просвет иглы проводился катетер из стандартного набора для эпидуральных блокад, который фиксируется к коже. В катетер 4 -6 раз в сутки вводился норапин в дозе 7,5 мг (разовая). Длительность медикаментозной блокады варьировала от 5 до 8 дней.
Влияние медикаментозной блокады Ч.С. на тонус кардии, моторную активность пищевода и желудка было изучено путем рентгенологического и манометрического исследования. Было установлено, что после блокады Ч.С. у 52 больных,(76,4+ 5.8%) наступило повышение тонуса кардии с кратковременной задержкой эвакуации из пищевода. Желудочно-пищеводный рефлюкс не регистрировался ни в одном наблюдении. Уменьшение размеров желудка и активация его перистальтики отмечена у 15 больных. Манометрически на фоне блокады регистрировалось повышение тонуса кардии и менее выраженное повышение тонуса желудка с усилением перистальтики пищевода. В процессе лечения путем медикаментозной блокады чревного сплетения больные отмечали уменьшение или исчезновение болевого синдрома, улучшение аппетита, исчезновение изжоги. Отрыжка воздухом сохранялась у 7 больных. Все больные выписаны в хорошем состоянии, осложнений не было.
У больных с ГПОД в послеоперационном периоде дисфагия после приема твёрдой пищи регистрировалась у 3 больных (11%) но после проведенных консервативных мероприятий она была купирована. По данным рентгеноскопии желудка и пищевода, расширение пищевода в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано у 5 больных.
.Хорошие и отличные результаты отмечены у 12 больных. Двое больных отмечали в течение года чувство давления за грудиной после еды рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у больных этой группы не было.
Отдаленные результаты:
В течение первого года после проведенного лечения обследовано 18 больных. Из них хорошие результаты зарегистрированы у 9 больных (50%). Все они трудоспособны, отмечают исчезновением болевого синдрома, изжоги и отрыжки. Удовлетворительные результаты были у четверых больных у них регистрировался частичный рецидив клинической симптоматики, но меньшей степени выраженности по сравнению с исходной. Неудовлетворительные результаты были у 5 обследованных, рецидив симптоматики у которых возник в ранние сроки после лечения (в первые 1-3 месяца).
Выводы:
Таким образом В генезе функциональной недостаточности кардии при ГЭРБ существенную роль играют висцеральные проявления остеохондроза позвоночника. Длительная медикаментозная блокада ЧС путем транслюмбальной катетеризации обуславливает повышение тонуса кардии усиление моторики желудка снимает болевой синдром обуславливая хорошие ближайшие результаты у большинства больных.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Малоинвазивное лечение ГЭРБ сочетанной с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Лубянский В. Г. Лубянский Д. В.

г. Барнаул Алтайский край

ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, КГУЗ ККБ,

Анотация В клинике обследовано 95 больных с ГЭРБ. У 27 больных. Обнаружено ГПОД. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии связанная с остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Коррекция ГПОД проводилась путем видеолапароскопической эзофагофундопликации по Ниссену. Коррекция функциональной недостаточности кардии проводилась путем транслюмбальной катетеризации и длительной медикаментозной блокады чревного сплетения.

Материалы и методы:
В клинике обследованы 95 больных с ГЭРБ. Из них у 27 больных обнаружены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 68 больных причиной ГЭРБ являлась функциональная недостаточность кардии. Среди них мужчин было- 22 ( 23.1%) женщин 75 (77%)Средний возраст составил 50,9 ± 3,04 года. Средняя длительность болезни составила 3,9±0,27 лет. Комплекс обследования включал эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка, внутрижелудочную рН метрию, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и состояния кардии методом желудочно-пищеводной манометрии. Наряду с этим у больных с функциональной недостаточностью кардии проведена оценка состояния грудного отдела позвоночника в целях диагностики остеохондроза методом рентгенографии и компьютерной томографии. Всем больным с ГПОД была выполнена видеолапароскопическая эзофагофундопликация по Ниссену. У 2х (2.1%) из них, операция дополнена аллопластикой дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. При обследовании больных, у которых причиной ГЭРБ явилась функциональная недостаточность кардии выявлен спондилез и склероз замыкательных пластинок, снижение высоты дисков, признаки сколиоза грудного отдела позвоночника у 12 больных. По данным К.Т. произведенной 14 больным обнаружены протрузии межпозвоночных дисков у 4 больных, грыжи межпозвоночных дисков у 2-х больных. При оценке состояния симпатического звена вегетативной Н.С. по данным реогепатографии и интервалографии выявлены признаки сосудистого спазма свидетельствующие о доминировании симпатической импульсации вследствие ирритации симпатических проводников при остеохондрозе.
По данным манометрии у больных ГЭРБ, сочетанной с остеохондрозом недостаточность замыкательной функции кардии была обусловлена снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, укорочением кардии, уменьшением коэффициента (отношение давления в НПЗВД к внутрижелудочному давлению). То есть у больных с функциональной недостаточностью кардии обнаружены признаки гипокинезии со снижением тонуса нижне пищеводного сфинктера.
В целях коррекции этим больным нами проводилась длительная медикаментозная ретроперитонеальная блокада чревного сплетения путем катетеризации зоны чревного ствола из правостороннего транслюмбального доступа. Через просвет иглы проводился катетер из стандартного набора для эпидуральных блокад, который фиксируется к коже. В катетер 4 -6 раз в сутки вводился норапин в дозе 7,5 мг (разовая). Длительность медикаментозной блокады варьировала от 5 до 8 дней.
Влияние медикаментозной блокады Ч.С. на тонус кардии, моторную активность пищевода и желудка было изучено путем рентгенологического и манометрического исследования. Было установлено, что после блокады Ч.С. у 52 больных,(76,4+ 5.8%) наступило повышение тонуса кардии с кратковременной задержкой эвакуации из пищевода. Желудочно-пищеводный рефлюкс не регистрировался ни в одном наблюдении. Уменьшение размеров желудка и активация его перистальтики отмечена у 15 больных. Манометрически на фоне блокады регистрировалось повышение тонуса кардии и менее выраженное повышение тонуса желудка с усилением перистальтики пищевода. В процессе лечения путем медикаментозной блокады чревного сплетения больные отмечали уменьшение или исчезновение болевого синдрома, улучшение аппетита, исчезновение изжоги. Отрыжка воздухом сохранялась у 7 больных. Все больные выписаны в хорошем состоянии, осложнений не было.
У больных с ГПОД в послеоперационном периоде дисфагия после приема твёрдой пищи регистрировалась у 3 больных (11%) но после проведенных консервативных мероприятий она была купирована. По данным рентгеноскопии желудка и пищевода, расширение пищевода в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано у 5 больных.
.Хорошие и отличные результаты отмечены у 12 больных. Двое больных отмечали в течение года чувство давления за грудиной после еды рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у больных этой группы не было.
Отдаленные результаты:
В течение первого года после проведенного лечения обследовано 18 больных. Из них хорошие результаты зарегистрированы у 9 больных (50%). Все они трудоспособны, отмечают исчезновением болевого синдрома, изжоги и отрыжки. Удовлетворительные результаты были у четверых больных у них регистрировался частичный рецидив клинической симптоматики, но меньшей степени выраженности по сравнению с исходной. Неудовлетворительные результаты были у 5 обследованных, рецидив симптоматики у которых возник в ранние сроки после лечения (в первые 1-3 месяца).
Выводы:
Таким образом В генезе функциональной недостаточности кардии при ГЭРБ существенную роль играют висцеральные проявления остеохондроза позвоночника. Длительная медикаментозная блокада ЧС путем транслюмбальной катетеризации обуславливает повышение тонуса кардии усиление моторики желудка снимает болевой синдром обуславливая хорошие ближайшие результаты у большинства больных.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Выбор способа эндохирургических антирефлюксных вмешательств у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С. , Гвоздик В.В., Макушин А.А.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

C 1993 по 2011 г.г. оперировано 450 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.Антирефлюксное лапароскопическое вмешательство требует индивидуального подхода, который предполагает введение понятия «физиологической манжеты», не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. Циркулярность манжеты определяется совокупностью выраженности симптомов ГЭРБ, мобильности дна желудка и исходной моторикой пищевода.

Цель: выбор способа фундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.
Материал. C 1993 по 2011 г.г. оперировано 450 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Соотношение женщин и мужчин 3:2; возраст больных колебался от 22 до 82 лет, средний возраст составил 56+/-5,1 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у 417 (92,6%), причем, у 332 (73,7%) – скользящая и у 85 (18,8%) – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 388 (86,3%) больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 2 (0,5%) больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода. Всем пациентам осуществлялось периоперационное ведение совместно с гастроэнтеролгами (до и послеоперационная оценка данных 24 часовой Ph-метрии, ФЭГДС, рентгенография, подбор дозировки Н2-блокаторов, блокаторов протонной помпы, прокинетиков, антацидов, нормализация моторной функции кишечника для уменьшения внутрибрюшного давления) с целью снижения клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и выбора способа фрмирования фундпликационной манжеты. Для коррекции функции эзофагогастрального перехода выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen 86 (19%) у пациентов, Nissen в модификации клиники у 30 (6,6%), Toupet - у 76 (16,8%), Черноусову – у 54(12%), фундопликация в модификации клиники у 129 (28,8%), Nissen-Rosetti– 65 (14,4%), Lortat-Jacob – у 8 (1,7%), Dor – у 2 (0,5%) больных. Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией.
При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 126 (28%) больных выполнялись симультанные операции.
Осложнения после операции возникли у 19 (4,2%) больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,2%) больной; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода у 9 (2%) больных; перфорация кардиального отдела желудка у 3 (0,6%) пациента при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса у 1 (0,2%) больной и рецидив грыжи у 5 (1,1%) больных, вызванный несостоятельностью крурорафии. У 57 (12,6%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,8%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных, которым выполнена парциальная фундопликация . Рецидив гастроэзофагеального рефлюкса возник у 2 (0,4 %) пациентов после выполнения парциальной фундопликации.
Выводы: Антирефлюксное лапароскопическое вмешательство требует индивидуального подхода, который предполагает введение понятия «физиологической манжеты», не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. Циркулярность манжеты определяется совокупностью выраженности симптомов ГЭРБ, мобильности дна желудка и исходной моторикой пищевода. Выбор типа доступа в варианте СПВ (А.Ф.Черноусов-В.И.Оскретков) или изолированный вариант определяется показателями суточной Ph-метрии, сопутствующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Фиксация манжеты к ножкам диафрагмы вызывает более выраженный болевой синдром, чем прочие способы коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода. Наиболее эффективными являются операции Nissen в модификации клиники, Toupet, РНЦХ (по А.Ф.Черноусову) и разработанный в клинике способ фундопликации (патент РФ № 2291672). Протезирующая диафрагмокруропластика применяется в случае гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы, гипотрофии или слабости ножек диафрагмы, рецидивных диафрагмальных грыжах.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ОБОСНОВАНИЕ ДОЗИРОВАННОЙ ЭЗОФАГОФУНДОПЛИКАЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А., Климов А.Г.

Барнаул

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава

Представлено обоснование выполнения видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ по результатам изучения моторной функции пищеводно-желудочного перехода.

На основании изучения двигательной функции пищевода методом манометрии желудочно-пищеводного перехода у более 3-х тысяч пациентов пришли к заключению, что основными причинами возникновения ГЭРБ являются функциональные нарушения в нижней пищеводной зоне высокого давления (НПЗВД) в виде снижения тонуса и укорочения её протяженности. Следовательно, целью антирефлюксных вмешательств должна быть коррекция выявленных нарушений в НПЗВД путем увеличения её тонуса и протяженности до нормальных величин. Это возможно достигнуть дозированной эзофагофундопликацией путем формирования полной 360° фундопликационной манжетки стенками дна желудка вокруг абдоминальной части пищевода и кардиального отдела желудка с учетом их функциональных взаимосвязей. (Авторское свидетельство на изобретение № 1835265 от 13.10.1992 г. «Способ лечения рефлюкс-эзофагита»). Способ предусматривает видеолапароскопическое формирование манжеты, начиная на 2-3 см ниже кардии с использованием передней и задней стенок тела, а затем и его дна под интраоперационным манометрическим контролем. Протяженность манжеты на пищеводе корригирует длину НПЗВД. Метод позволяет снизить частоту гиперфункции манжетки или недостаточную коррекцию НПЗВД, а, следовательно, рецидив ГЭРБ.
Видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация выполнена у 431 больного ГЭРБ, сочетанной с различными заболеваниями органов брюшной полости. В большинстве наблюдений (348 чел., 80,7%) ГЭРБ развилась на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В меньшей степени этому способствовали сочетанные заболевания органов пищеварения: хроническая язва желудка и 12-перстной кишки, желчно-каменная болезнь (83 чел., 19,3%). По данным желудочно-пищеводной манометрии исходные показатели НПЗВД у наблюдавшихся нами больных ГЭРБ до операции составили: тонус НПЗВД – 11,12±1,86 мм.ртст., протяженность НПЗВД – 2,01±0,43 см., пищеводно-желудочный градиент давления – 4,97±0,37 мм.рт.ст. Коэффициент (тонус НПЗВД к в/желудочному давлению) – 1,81. Контрольные манометрические исследования после оперативного вмешательства в сроки от 1 до 15 лет показали достоверное увеличение результатов: тонус НПЗВД – 20,07±0,96 мм.рт.ст., длина НПЗВД - 3, 41±0,31 см., пищеводно-желудочный градиент давления – 13,66±0,72 мм.рт.ст., коэффициент (тонус НПЗВД к в/желудочному давлению) – 3,13.
В раннем послеоперационном периоде дисфагию (гиперфункцию манжеты) наблюдали у 9 пациентов (2,1%). Повторного оперативного вмешательства по этому поводу не потребовалось. После консервативного лечения у всех наступило улучшение. В отдаленные сроки от 1 года до 15 лет после операции рецидив ГЭРБ развился у 6 больных (1,4%), что потребовало реконструктивных видеолапароскопических вмешательств.
Таким образом, дозированная эзофагофундопликация у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, сочетанной с хроническими заболеваниями органов пищеварения, является наиболее оптимальным методом коррекции замыкательной функции кардии, с воздействием на основные факторы, вызвавшие ее недостаточность (протяженность и тонус нижней пищеводной зоны высокого давления) и учетом их выраженности индивидуально у каждого из пациентов.

Добавлен 20.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Оценка результатов применения арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии

Чарышкин А. Л. (1) Гудошников В. Ю. (2)

1) Ульяновск, 2) Пенза

1) ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры, кафедра факультетской хирургии 2) Отделение абдоминальной онкологии, Пензенский областной онкологический диспансер

Разработан арефлюксный способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, снижающий риск возникновения синдрома приводящей петли, острого панкреатита.

Рак желудка занимает второе место в структуре онкологических заболеваний, являясь важнейшей медицинской и социальной проблемой. Радикальным методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, в котором гастрэктомия занимает одно из главных мест.
Целью исследования явилось создание способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, исключающего риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита.
Материал и методы. С 1992 года по 2009 год в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы выполнено 559 гастрэктомий по поводу рака желудка.
Мы провели сравнительный анализ гастрэктомий у 62 больных раком желудка. Применяли гастрэктомию с наложением муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Сигала.
Средний возраст больных в группах составил 61,2±8,7 год. Среди больных были 42,3% женщины и 57,7% мужчины. При изучении гистологического строения опухолей заметно преобладание аденокарциномы разной степени дифференцировки — 86,2% наблюдений.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии. 1 группа – 42 пациента, оперированных традиционным методом, энтеро-энтероанастомоз по Braun. 2 группа – 20 пациентов, оперированных предложенным способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии. (Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А. Л. Чарышкин, В. Ю. Гудошников. Заявка № 2010154844, приоритет от 31.12.10), разработано на кафедре факультетской хирургии Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ). Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Полученные результаты формирования арефлюк¬сного энтеро-энтероанастомоза изучали с помощью ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических способов.
При сравне¬нии полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для незави¬симых парных выборок и х2-тест.
Результаты и обсуждения. Во 2-ой группе парез кишечника наблюдался у 2(10%) больных, в 1-ой группе у 26(61,9 %) человек. Парез кишечника достоверно чаще встречался в 1-ой группе и купировался на 7,4 ± 0,4 сутки послеоперационного периода, во второй группе на 3,5 ± 0,3 сутки. Тошнота и рвота купировались на 4,8 ± 0,5 сутки в группе сопоставления и на 2,3± 0,3 сутки в группе исследования, диспептические явления достоверно купировались раньше во второй группе.
Повышение амилазы крови отмечалось у 13 (30,9 %) больных 1-ой группы и у 1 (5 %) больного 2-ой группы. Уровень амилазы крови снижался и нормализовался на 6,5 ± 0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3 сутки.
Осложнения чаще встречались в первой группе пациентов: синдром приводящей петли – у 3 пациентов (7,1 %), острый панкреатит – у 10 (23,8 %), панкреонекроз - у 3 пациентов (7,1 %), пневмония - у 3 пациентов (7,1 %). На R-граммах у больных с синдромом приводящей петли наблюдали рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую.
Во всех наблюдениях при панкреонекрозе была выполнена релапаротомия, холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости. Во второй группе пациентов синдрома приводящей петли не было, острый панкреатит у 1 пациента (5 %), пневмония - у 1 пациента (5 %). На R-граммах у больных второй группы рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую не наблюдали.
Гнойные осложнения возникли у 9 (21,4 %) больных (нагноение раны, абсцессы брюшной полости) 1-ой группы, и у 3 (15 %) больных 2-ой группы.
Послеоперационная летальность в первой группе составила 7,1 %. Причины послеоперационной летальности: острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 больных (4,7 %), панкреонекроз – у 1 больного (2,4%). Послеоперационной летальности во второй группе не было.
Таким образом, формирование арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных после гастрэктомии исключает риск развития синдрома приводящей петли и снижает количество ранних послеоперационных осложнений.
Выводы
1. Внедрение арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли.
2. Применение арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило снизить послеоперационный панкреатит до 5 %.

Добавлен 14.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Миниинвазивная хирургия грыж пищеводного отверстия диафрагмы

О.В. Галимов, В.О. Ханов, А.М. Авзалетдинов, М.Р. Каланов

Уфа

Кафедра хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития РФ»

Представлен опыт выполнения антирефлюксных операций, предложены новые способы и технические приемы повышающие эффективность вмешательств

Высокая распространенность грыж пищеводного отверстия дифрагмы (ГПОД), наличие как типичных ее симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, часто осложненное течение делает проблему лечения этого заболевания актуальной. На базе клиники хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития РФ» выполнено 377 лапароскопических операций по поводу ГПОД.
При выборе антирефлюксной операции предпочиталась фундопликация по Nissen в различных модификациях (286 (75,9%) пациентов) как наиболее адекватной процедуре, способной противостоять забросу желудочного содержимого в пищевод. У 69 (18,3%) пациентов произведено наложение неполных фундопликационных манжет в различных модификациях. Эзофагофундорафию выполнили у 22 (5,8%) больных при снижении клапанной, но относительно сохраненной по данным эндоманометрии жомной функции кардии. Выполнение крурорафии выполнялось нами при расширении пищеводного отверстия более 3,5см. Измерение пищеводного отверстия осуществляли предложенным нами методом тракционной рентгенбаллонографии (Патент РФ на изобретение № 2088158). Диафрагмокрурорафия осуществлена в 112 (29,7%) наблюдениях. При сочетании ГПОД с другой абдоминальной патологией, требующей хирургической коррекции, выполнялись симультанные вмешательства
Помимо диагностических ошибок, ведущих к неправильному отбору больных и определению показаний к операции, причиной неудач хирургического лечения ГПОД могут быть также определенные анатомические и технические предпосылки. Существенным недостатком известных способов коррекции патологии кардии является то, что швы, накладываемые на ножки диафрагмы, приводят к разволокнению мышцы и неизбежно травмированные при мобилизации кардии, прорезываются. В результате пищеводное отверстие оказывается несостоятельным, что приводит к рецидиву ГПОД. Напротив, наложение швов на неизмененные ткани и захват больших порций ножек диафрагмы может привести к стойкой послеоперационной дисфагии.
Нами разработан и внедрен новый способ (Патент РФ на изобретение N 47646) техническая сущность которого, основана на предупреждении осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия. Для этого используется синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (PTFE) 8х8 см, в центре которого вырезается круг диаметром 2,5 см, сообщающийся с внешней границей. Манипуляторами захватывают эксплантат, расправляют его, и устанавливают его таким образом, что края разреза эксплантата обволакивают пищевод и пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Эксплантат фиксировали к диафрагме и далее выполняли фундопликацию. Предлагаемый способ применен в клинике у 123 (32,6%) пациентов с ГПОД. Каких – либо осложнений с применением способа не выявлено.
Интраоперационные осложнения диагностированы у 3 (0,8%) больных. У 2 больных диагностировано повреждение левого плеврального синуса с развитием пневмоторакса, и у 1-повреждение задней стенки пищевода. Конверсия выполнена у 1 пациента с повреждением пищевода.
У 323 (85,7%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде исчезли все основные проявления заболевания, и они выписаны с выздоровлением на 4-10 сутки после операции. Ранние послеоперационные нарушения, непосредственно связанные с антирефлюксными процедурами, диагностированы у 54 (14,3%) пациентов у 39 из которых была преходящая дисфагия. При этом у всех больных с данным осложнением антирефлюксная операция включала диафрагмокрурорафию. Нарушения функции органов дыхания имели место в 6 наблюдениях (1,6%). У 3 (0,8%) больных развился реактивный серозный плеврит, обусловивший необходимость в выполнении 2-4 плевральных пункций с целью эвакуации экссудата. В 3 (0,8%) случаях послеоперационный период осложнился острым суральным флеботромбозом. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией.
В отдаленном периоде наблюдения до 3 лет отличные и хорошие результаты получены у 81 пациентов (82,3%) из обследованных. У 2 (2,03%) больных выявлен рецидив заболевания в результате им были выполнены повторные операции.
Таким образом, лапароскопические операции в лечении больных ГПОД наилучший способ уменьшению числа осложнений и улучшения результатов лечения. Новые разработки миниинвазивных операций позволяют повысить качество выполняемых вмешательств.

Добавлен 07.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая фундопликация V – образной манжетой при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Карпицкий А.С.(1), Панько С.В.(2), Журбенко Г.А.(1), Боуфалик Р.И.(1), Шестюк А.М.(1), Вакулич Д.С.(1), Игнатюк А. Н.(1).

1) г. Брест, Республика Беларусь, 2) г. Кельце, Республика Польша.

1) УЗ «Брестская областная больница», 2) Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет.

Модификация фундопликации с формированием V – образной манжеты позволила улучшить ближайшие результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Актуальность: Наличие осложнений в 10 – 15% случаев после наиболее часто выполняемых лапароскопических фундопликаций по Nissen и Toupet привело к появлению их модификаций: floppy Nissen, Fekete – Toupet и др., а также к избирательному выбору метода фундопликации в зависимости от данных манометрии. Попытка объединить антирефлюксные свойства обеих методик в одной операции может улучшить результаты хирургического лечения ГПОД.
Цель работы: Целью является внедрение в клиническую практику разработанного метода лапароскопической фундопликации V – образной манжетой.
Материалы и методы. C апреля 2008г. по сентябрь 2011г в отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы было выполнено 50 антирефлюксных операций пациентам с ГПОД. Среди них было 46 (92%) женщин и 4 мужчин. Средний возраст больных составил 48,6±4,3. Диагноз ГПОД выставлялся на основании клиники, ФЭГДС с обязательной биопсией слизистой терминального отдела пищевода, полипозиционного рентгеноскопического исследования пищевода и желудка. Показанием к оперативному лечению было отсутствие стойкого клинического эффекта от проводимой консервативной терапии.
Лапароскопическая фундопликация по Nissen была выполнена 2 больным, в 1 случае по Dor, по Toupet – 6 пациентам. 39(75%) больным произведена лапароскопическая фундопликация V – образной манжетой (регистрация изобретения в Государственном реестре изобретений № 15245 от 09.09.2011г). Трём пациенткам была выполнена лапароскопичекая фундопликация и холецистэктомия. У 2 больных фундопликация сочеталась с торакоскопическим удалением доброкачественной опухоли лёгкого. Среди прооперированных пациентов конверсия была в 2 случаях: из-за массивного артериального кровотечения из коротких желудочных артерий и в связи с перфорацией задней стенки пищевода (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Техника метода фундопликации V – образной манжетой заключается в том, что мобилизация абдоминального отдела пищевода и дна желудка выполнялась первым способом по Пучкову на зонде не менее 60Fr, установленном в пищеводно-желудочном переходе. Следующим этапом осуществлялась абдоминизация пищевода, одновременно с тракцией его книзу и подшиванием к ножкам диафрагмы в верхнем полюсе. Формирование V – образной манжеты осуществлялось фиксацией её верхнего полюса к передней стенке абдоминального отдела пищевода на 45-ти и 315-ти градусах окружности последнего, а швы, фиксирующие края нижнего полюса манжеты к передней стенке пищевода в области нижнего пищеводного сфинктера накладывались на 15-ти и 345-ти градусах окружности пищевода. После этого в нижнем полюсе манжеты выполнялось сшивание её правой и левой стенок между собой одним швом. Свободная передняя стенка пищевода при этом принимает форму латинской буквы «V».
Результаты и обсуждение. Длительность предлагаемой операции с учётом способа мобилизации пищеводно – желудочного перехода составила 90±15 минут. Кровопотеря, за исключением случая кровотечения из коротких артерий желудка, составила 150±10 миллилитров. В группе из 39 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация V – образной манжетой, эффективность операции оценивалась по наличию дисфагии и рефлюкса. При этом учитывались жалобы больного, результаты ФЭГДС, которая была выполнена всем пациентам в разные сроки после операции. 3(4,7%) больным с клиникой дисфагии дополнительно в раннем послеоперационном периоде выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка, подтвердившая задержку пассажа контраста выше манжеты. У 2 больных явления дисфагии купированы консервативно в раннем послеоперационном периоде, у одного больного – потребовалась госпитализация через 3 недели и проведение курса пневмокардиодилатации. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 7±2 дня.
Основные осложнения после технически – правильно выполненной фундопликации: рецидив заболевания и дисфагия, в большинстве публикаций связывают с нервно-мышечными заболеваниями, ассоциированными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которые встречаются примерно в 30% случаев и сопровождаются недостаточной перистальтической функцией пищевода, наличием транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера. Широкомасштабные исследования, оценивающие количество осложнений после фундопликаций по методике Nissen и Toupet, показывают большую частоту при первой дисфагий: 1,3 – 16,8%, 2 – 10,1% после фундопликации по Toupet. Но частота рецидивов – 5-20% больше после использования методики Toupet, в сравнении с Nissen – 1,2-8%. При этом риск реоперации после фундопликации по Nissen в 2,2 раза выше, чем после фундопликации по Toupet.
Выводы:
По нашему мнению лапароскопическая фундопликация с формированием V – образной манжеты, включающая в себя элементы фундопликаций по Nissen и Toupet, отвечает основным требованиям антирефлюксной хирургии и может стать операцией выбора в хирургическом лечении ГПОД и ГЭРБ у пациентов с нарушением моторной функции пищевода.

Добавлен 05.12.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ДИАФРАГМОКРУРОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭКСЛАНТАТОВ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Ковалев С.А. (1, 2)

1) Ростов-на-Дону, 2) Нальчик

1) Первое хирургическое отделение, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д., ОАО "РЖД", 2) Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

В работе отражен 12 летний опыт диафрагмокруропластики с использованием сетчатых эксплантатов, на основании которого предложена тактика выбора диафрагмокруропластики при малоинвазивном хирургическом лечении ГПОД.

Цель исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения.
Материалы и методы. В основу исследования положены результаты обследования и лечения 348 больных с различными типами ГПОД, находившихся на лечении в Первом хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» Северо-Кавказской железной дороги с 1994 по 2010 г. У 117 (33,6%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 150 (43,1%) – кардиальные, у 81 (23,3%) – кардиофундальные. Возраст больных варьировал от 26 до 79 лет (средний возраст - 46,4±2,1 года), женщин было 191 чел. (54,9%), а мужчин - 157 чел. (45,1%). Из общего числа случаев 222 (63,8%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, 42 (12,1%) - лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокрурорафией сетчатым эксплантатом, 76 (21,8%) - лапароскопическая фундопликация по Тупе с задней крурорафией, 8 (2,3%) - лапароскопическая фундопликация по Дору с задней крурорафией. В качестве основного метода хирургического лечения ГПОД использовалась фундопликации по Ниссену, как наиболее адекватная техника фундопликации, восстанавливающая клапанную функцию эзофагокардиального перехода с созданием острого угла Гиса.
222 пациента, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, составили общую (эпидемиологическую) группу. В клиническое исследование объединили 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%) - кардиальные, у 67 (62,7%) - кардиофундальные. В основную группу (n=42) включили 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. Больным основной группы выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом. Контрольную группу (n=65) составили 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) – с кардиофундальными грыжами. В контрольной группе была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней диафрагмокрурорафией.
Для оптимизации тактики выбора оперативного лечения ГПОД нами была предложена собственная методика, основанная на исследовании биомеханических закономерностей течения ГПОД. Суть предложенной нами методики заключается в том, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного, определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле: K=F/d. Данный показатель хорошо коррелирует с частотой послеоперационных рецидивов (коэффициент корреляции 0,89, p<0.001). Поэтому было решено использовать его для выбора тактики хирургического лечения ГПОД. В зависимости от величины коэффициента напряжения выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД: при значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию; при значениях 0,3≤К≤0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы; при значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии. Использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар её вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. Данная методика была оформлена в виде Патента РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы».
Сравнительный анализ отдаленных результатов в основной и контрольной группах показал:
-у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофундальных ГПОД без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой (контрольная группа) рецидивы грыж были отмечены у 12 (18,4%). Рецидивов грыж при выполнении диафрагмокруропластики проленовой сеткой (основная группа) не наблюдалось.
Предложенная методика оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 12 лет.
Выводы: По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата.

Добавлен 28.11.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ВОССТАНОВЛЕНИЕ УГЛА ГИСА И СКЛАДКИ ГУБАРЕВА КАК ОСНОВА АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ

Баулин В.А.(1), Стародубцев В.А. (3), Баулин А.А. (1), Креймер В.Д.(2), Баулина Е.А. (1), Лотникова Н.С. (1), Стешкина И.В.(1)

1,3)Пенза, 2)Москва

Кафедра хирургии и эндоскопии ИУВ(1), «Медицина»(2), МедиКлиник(3)

Работа посвящена положительному опыту лечения 91 пациента с рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы оригинальным эндоскопическим малотравматичным способом, который осуществляется фиксацией пищеводно-желудочного перехода полипропиленовой лентой к передней брюшной стенке. Для диагностики применяется современный видеоэндоскоп, недостаточность кардии классифицируется по 4 степеням. В сроки от 1 до 4 лет доказана эффективность применяемой оригинальной методики.

По данным последней герниологической конференции с международным участием наряду с классическими доступами при выполнении операций при ГЭРБ и ГПОД начали внедряться эндохирургические технологии. Однако основные этапы фактически не претерпели существенных изменений и направлены на уменьшение отверстия в диафрагме, создание антирефлюксного механизма и фиксацию желудка в брюшной полости (способы Ниссена, Дора, Тупе, Черноусова). Тем не менее, в выступлении профессора Доллемана и др. звучало, что необходим поиск более оптимального способа. Причина, видимо, кроется в том, что у большого процента больных, особенно через 3-5 лет мы получаем возврат симптомов заболевания, т.е. возникают рецидивы.
С нашей точки зрения, кроме того мало упоминается тот факт, что как до операции, а особенно во время её происходит травматизация блуждающих нервов, что приводит к функциональным расстройствам работы ЖКТ.
Мы изучили эндоскопическую и рентгенологическую картину на предмет изменений слизистой, эвакуаторных расстройств функции пищевода, желудка, 12-перстной кишки у 88 больных с ГПОД до операции и у 52 – после и в зависимости от методики операции и пришли к выводу, что проявления отрицательного характера порой превалируют над дооперационными. Несвоевременное начало эвакуации, задержка полной эвакуации, явления дискордантных движений 12-перстной кишки, опущение нижней границы тела желудка в малый таз, явления гастродуоденостаза, икота и др. наряду с клиническими проявлениями – спутники более чем у 30% оперированных по классическим методикам. Для коррекции этих явлений мы применили пилороплатику у 11 больных с хорошими результатами в сроки от 0,5 до 4 лет. Больные с пилоропластикой подобные явления уже не отмечали совсем или в меньшей степени, эвакуаторных расстройств не выявлялось.
Для уменьшения травматичности, улучшения фиксации, создания полноценного угла между пищеводом и желудком (угла Гиса) и складки Губарева соответственно нами используется метод фиксации, пищеводножелудочного перехода полипропиленовой лентой, которую фиксируем по оригинальной методике к передней брюшной стенке (патент). Ленту эндохирургически проводим за пищеводножелудочным переходом слева направо специальным проводником лигатур или справа налево проводником или зажимом в зависимости от анатомических особенностей.
Оперировано 8 больных классическим и 82 - эндоскопическим доступами. Оказалось, что не обязательно выполнять круроррафию и создавать муфту вокруг пищевода, поскольку установленный сетчатый имплант в виде петли полностью восстанавливает замыкательную функцию кардии, отсутствует смещение органов в средостение, что доказано рентгенологически – отсутствует рефлюкс и смещение пищеводно-желудочного перехода и эндоскопически – воссоздаётся складка Губарева и полностью восстанавливается замыкательная функция кардии.
Результаты первичных эндохирургических операций: длительность от 20 до 50 минут, повреждений внутренних органов не было, умер один больной от инфаркта миокарда через 30 минут после операции, у 1 – раннее инфицирование – релапароскопически имплант удалён, у 1 – частичное инфицирование – лечится консервативно, у 2 больных идёт прорезывание импланта без клинических проявлений, у 1 – ахалазия и пилороспазм – ликвидированы бужированием и пилоропластикой. Послеоперационный период протекает очень легко, сроки госпитализации могут быть 1-3 дня. Сроки наблюдения до 4,5 лет. Предварительное изучение, включая эндоскопическое и рентгенологическое исследования, показало: с точки зрения хирурга отличные и хорошие результаты - 92%, с точки зрения пациента – 87%. В противовес изучение группы больных после выполнения классических операций только рецидивы отмечены более чем у 25%.
Считаем, что после операции местные и функциональные изменения связаны с методикой операции и с тем, что до операции уже происходит травматизация блуждающих нервов, а во время – она дополняется. Наилучшие результаты отмечены у больных с фиксацией пищеводно-желудочного перехода имплантом по оригинальной методике.

Добавлен 13.11.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД

Стародубцев В.А.(1), Баулин В.А.(2), Куприянов М.П.(1), Лотникова Н.С.(2), Белоусова И.Б.(1), Перетрухин А.И. (3)

г. Пенза

ООО КДЦ «МЕДИКЛИНИК» (1), ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ и СР РФ, кафедра хирургии и эндоскопии (2), МУЗ ГКБ № 4 (3)

Статья посвящена анализу ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения осложненых форм ГЭРБ, в части эндоскопической картины, по оригинальной методике клиники.

ЦЕЛЬ: изучить ближайшие и отдаленные последствия в части эндоскопической картины хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД по оригинальной методике клиники.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: приборы фирмы FUJINON – цифровой процессор EPX-4400 с функцией FICE, изображение HD на ЖК-монитор 19”, эндоскопы EG-530FP (трансоральный) и EG-530N (трансназальный).
РЕЗУЛЬТАТЫ: под наблюдением после хирургического лечения находится 82 человека: М-29 (средний возраст 47,2 ± 14,8), Ж-53 (средний возраст 54,5 ± 18,5); из них: наблюдение до года 22 (М-9, Ж-13); наблюдение более года 60 (М-20, Ж-40). Выявленная патология распределилась следующим образом: ГЭРБ (в различных проявлениях рефлюкс-эзофагита) - 82, хронический гастрит-46, эрозии желудка-19, язва желудка-1, хронический дуоденит-39, эрозииДПК-4, язва ДПК-7, кандидоз пищевода-3, оперированный желудок-1, лейкоплакия пищевода-13,аберрантная поджелудочная железа-2, ангиодисплазия слизистой-2, полип желудка-3, Дивертикул ДПК-3, папиллит-1. Жалоб не предъявляли-2, жалобы на боли были у 59, болевой синдром отсутствовал у 21; жалобы на симптомы желудочной диспепсии предъявляли все 82. Болевой синдром распределился следующим образом: по ходу пищевода-10, за грудиной-8, в эпигастрии-49, в мезогастрии-10, в правом подреберье-21, в левом подреберье-12. Симптомы желудочной диспепсии распределились следующим образом: изжога-52, горечь в полости рта-25, отрыжка-34, срыгивание-1, дисфагия-14, одинофагия-2, тошнота-9, икота-3, рвота-2, тяжесть в желудке-34. Внеэзофагеальные синдромы наблюдались у 23: кардиальный-11, оториноларингологический-8, бронхиальный-2, стоматологический-2, анемический-1. Рефлюкс-эзофагит оценивали по степеням 1-5 по Савари-Миллеру в модификации GNJ TYTGAT et an 1990 г, степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера оценивали по виду сегмента пищевода при инверсионном осмотре; по нашему мнению прогноз течения ГЭРБ необходимо оценивать в комплексе: «рефлюкс-эзофагит – недостаточность кардии». У наблюдаемых больных перед оперативным лечением сложилась следующая картина: РЭ 1 ст/НК 1 ст-5, РЭ 1 ст/НК 2 ст-6, РЭ 1 ст/НК 3 ст-8, РЭ 1 ст/НК 4 ст-22; РЭ 2 ст/НК 4 ст- 10, РЭ 3 ст/НК 4 ст-5, РЭ 4 ст/НК 4ст-4, РЭ 5 ст/НК 4 ст-9. По способу производства процедуры пациентам распределились следующим образом: до операции – ТО/ЭГДС-15, ТН/ЭГДС-67; после операции – ТО/ЭГДС-18, ТН/ЭГДС-56; во всех случаях применялась технология FICE для более точной оценки патологии пищеводножелудочного перехода. В послеоперационном периоде при эндоскопическом исследовании картина рефлюкс-эзофагита регрессировала до минимальных воспалительных катаральных изменений, запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера восстанавливалась полностью. Проводился забор материала на цитоморфологическое исследование у 18 пациентов (22%); при цитологическом исследовании: воспаление-17, лейкоплакия-3, кишечная метаплазия-2, Candida-1, без патологии-1; при гистологическом исследовании: воспаление- 10, лейкоплакия-9, толстокишечная метаплазия-3, дисплазия 1-2 ст-3, дисплазия 3-4 ст-1. Показания к оперативному лечению: осложненное течение ГЭРБ (Р/Э 2-5 ст)-28, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденные рентгенологически-66, течение ГЭРБ с внеэзофагеальными синдромами-23, сохранение симптомов ГЭРБ на фоне медикаментозного лечения-15, рецидив симптомов ГЭРБ после окончания курса антирефлюксной терапии-30, неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне приема курса антирефлюксной терапии-10. Отдаленные результаты оценивали по шкале VISICK: 1 – отличный результат – 50 (90%), 2 – очень хороший – 5 (8,3%), 3 – удовлетворительный – 1 (1,7%), 4 – неудовлетворительный – 0 (0%). Осложнения в ближайшем п\о периоде: смерть больного от ОИМ, через 30 минут после окончания операции - 1, миграция полипропиленового протеза в просвет желудка – 1, нагноение в области протеза – 1. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается одно осложнение: миграция протеза в просвет пищевода, пациент находится под динамическим наблюдением, качество жизни удовлетворительное, жалоб практически не предъявляет, при ТН/ЭГДС виден полипропиленовый протез в просвете пищевода и гипергрануляции в области нижнего пищеводного сфинктера.
ВЫВОДЫ: 1. При эндоскопической оценке гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать в комплексе тяжесть поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода и степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. 2. Считаем на основании эндоскопических наблюдений, результаты хирургического лечения ГЭРБ по оригинальной методике клиники очень хорошими и требующими дальнейшего применения на практике.

Добавлен 31.10.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


НОВЫЙ МЕТОД ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грубник В.В., Малиновский A.В.

Украина, Одесса

Кафедра хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета

Был разработан и опробирован новый трансплантат для пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы для уменьшения вероятности рецидивов и развития рубцовых стриктур пищевода

Актуальность. В связи с относительно высокой частотой рецидивов и стриктур пищевода после пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходима разработка принципиально новых подходов.

Целью настоящего исследования была разработка нового трансплантата для пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы для уменьшения вероятности рецидивов и развития рубцовых стриктур пищевода, отработка техники оперативного вмешательства, оценка безопасности данной методики и ближайших анатомических и функциональных результатов.

Материалы и методы. В 2010 – 2011 гг. сотрудниками кафедры хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета, имеющими опыт более 1500 лапароскопических антирефлюксных операций, было выполнено 15 операций по новой методике. Оперированы были пациенты с большими и гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы II и III типов (параэзофагеальные и смешанные). Средний диаметр грыжевого дефекта составил 10 см (от 8 до 15 см). У подавляющего большинства пациентов имело место истончение ножек диафрагмы или практически полная их атрофия. Эти факторы являлись показанием к использованию данного метода. Средний возраст пациентов составил 46 лет (от 45 до 60). Операция заключалась в выделении краев грыжевого дефекта с иссечением грыжевого мешка, извлечении желудка из заднего средостения, мобилизации пищевода в средостении с последующей пластикой пищеводного отверстия разработанным сетчатым трансплантатом. Трансплантат представляет собой политетрафлюорэтиленовую стеку треугольной формы с вырезкой для пищевода размером 6 х 8 или 5 х 7 см, натянутую на нитиноловую рамку с памятью формы, что обеспечивает надежный каркас, и, соответственно, ненатяжную пластику в указанных условиях. Трансплантат фиксировался к обеим ножкам диафрагмы (или краям грыжевого дефекта в случаях атрофии ножек) позади пищевода 3 – 5 узловыми нерассасывающимися швами.

Результаты. Трансплантат установлен успешно во всех случаях. Среднее время постановки трансплантата составило 20 минут (от 15 до 30). Уровень болевого синдрома после операции не превышал таковой при использовании стандартной методики. При оценке ближайших результатов с использованием опросников, рентгенологического и эндоскопического исследования спустя 4 – 9 месяцев признаков рецидивов и рубцового сужения пищевода не было ни в одном случае.

Вывод: Новая методика пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы безопасна, характеризуется удовлетворительными ближайшими результатами, требует дальнейшей разработки и сравнения с традиционными методиками.

Добавлен 25.10.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


СРАВНЕНИЕ РАЗНЫХ МЕТОДИК ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ: ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Грубник В.В., Малиновский A.В.

Украина, Одесса

Кафедра хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета

Произведено проспективное рандомизированное исследование двух наиболее часто используемых вариантов лапароскопической пластики пищеводного отверстия диафрагмы.

Актуальность. Оптимизация лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ГЭРБ является важной задачей поскольку частота рецидивов и рубцовых стенозов пищевода после операций еще достаточно высока.

Целью настоящего проспективного рандомизированного исследования было сравнение отдаленных результатов двух наиболее часто используемых вариантов лапароскопической пластики пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы. Основные критерии включения: 1. ГПОД I, II и III типов, включая осложненные ГЭРБ, 2. Диаметр грыжевого дефекта 5 – 8 см. Основные критерии исключения: 1. Тяжелая сопутствующая патология (ASA III и более), спаечная болезнь. 2. Возраст < 20 и > 80 лет. 3. ИМТ < 16 and > 39 кг/м2. 4. Некоррегируемая коагулопатия и иммуносупрессия. 5. Моторные нарушения пищевода. 6. Пептические стриктуры пищевода. 7. Укорочение пищевода. 8. Пищевод Барретта. 9. Операции на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в анамнезе, в т.ч. ваготомия, нарушение эвакуации желудочного содержимого. Объем исследования и группы: I группа – пластика облегченным композитным сетчатым трансплантатом Ultrapro по оригинальной методике (двухслойная пластика с расположением сетки позади пищевода) (100 пациентов), II группа – on-lay-укрепление первичной пластики полипропиленовым трансплантатом (100 пациентов). Начало набора пациентов - 2006 г., изучение отдаленного результата - через 24 месяца для каждого пациента. Первичная конечная точка - анатомические и функциональные рецидивы ГЭРБ и ГПОД. Основная вторичная конечная точка - пищеводные осложнения аллоплатики (стойкая дисфагия, рубцевание пищевода, аррозия пищевода).

Результаты. Отдаленные результаты изучены у 182 пациентов (8 больных из 200 по интраоперационным данным не ответили критериям отбора, 10 не смогли быть оценены через 24 мес.). Качество жизни по шкале GERD-HRQL достоверно улучшилось в I группе в большей степени, чем в I группе. Индекс DeMeester после операции также был достоверно меньшим в I группе по сравнению с I группой. Рецидивы ГПОД в I группе наблюдались у 3 больных (3,3 %), во II группе - у 4 больных (4,4 %), p > 0,05. Дисфагия, преимущественно связанная с рубцеванием пищевода за счет пластики, отсутствовала в I группе и имела место у 5 больных II группы (5,5 %), p < 0,01.

Выводы: Обе методики характеризуются низкой частотой рецидивов ГПОД. Использование композитных сетчатых трансплантатов и расположение трансплантата сзади ножек диафрагмы достоверно уменьшает частоту стойкой дисфагии, связанной с рубцеванием пищевода, по сравнению с on-lay-укреплением первичной пластики полипрпиленовым трансплантатом.

Добавлен 25.10.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством лапароскопической операции терескардиогастропексии.

Андреев И.С. (1), Адыширин-Заде Э.Э. (1), Дергаль С.В. (2), Олефиров А.С. (1)

г. Самара

1) СамГМУ, 2) ГКБ №8

Представлены результаты лапароскопической операции терескардиогастропексии у 16 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. У 10 пациентов в качестве симультанной операции выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Отличный и хороший результат наблюдали у 93,8 %, удовлетворительный у 6,2 % оперированных больных в сроки до 2,5 лет.

Впервые лапароскопическая гастропексия круглой связкой печени, а также фундопликация по Nissen были выполнены в 1991 году (Пучков К.В. и соавт., 2003). Показания к лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы аналогичны показаниям к открытому вмешательству (Федоров В.Д. и соавт., 1999).
Известно, что многие показатели состояния пациентов после лапароскопических операций (продолжительность, восстановление моторики кишечника, длительность пребывания в стационаре, сроки восстановления трудоспособности) превосходят таковые после традиционных (Stewart G.D. et al., 2004). Однако, по мнению А.Ф. Черноусова и соавт. (1999), видеоэндоскопические операции нельзя рекомендовать к широкому применению, так как методика современных антирефлюксных операций, основанных на тщательной мобилизации области кардии, пищевода и желудка технически сложны.
Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения и качества жизни больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, посредством выполнения лапароскопической терескардиогастропексии с задней крурорафией и коррекцией сопутствующей патологии.
В данной работе были изучены результаты операции лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством терескардиогастропексии с задней крурорафией и устранением сопутствующей патологии у 16 больных. Мужчин было 2, женщин – 14. Был применён следующий алгоритм обследования больных перед операцией. Сначала выполняли УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, суточную рН-метрию пищевода и желудка, затем контрастное полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК. На основании полученных результатов исследований мы определяли оптимальный объём оперативного вмешательства.
У всех больных до операции была диагностирована аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённая рефлюкс-эзофагитом. У 10 больных она сочеталась с хроническим калькулёзным холециститом. При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка у всех больных было установлено нормацидное состояние. Объективных признаков язвенной болезни, хронического нарушения дуоденальной проходимости выявлено не было.
У всех 16 больных коррекцию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли посредством лапароскопической терескардиогастропексии с задней крурорафией. У 10 пациентов сопутствующим вмешательством была холецистэктомия. Среднее время операции составило 170 минут. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде болевой синдром был умеренным, и купировали его ненаркотическими анальгетиками. Активизация пациентов была самостоятельной на следующие сутки после операции. Антисекреторное лечение в послеоперационном периоде продолжали не менее 2-х недель. У двух больных после операции возникла преходящая дисфагия, которая было купирована в стационаре. Послеоперационный койко-день составил 8±3,2 дня.
Результаты были изучены в срок до 2,5 лет. Нами проводилась оценка качества жизни пациента после операции и результатов инструментальным методов обследования. Согласно шкале Visick с дополнениями Ю.М. Панцырева и соавт. (1987), отличный результат мы наблюдали у 14 больных, хороший у 1 пациента и удовлетворительный у 1 больной. Удовлетворительный результат обусловлен жалобой больной на появление одышки в положении лёжа, при этом признаков рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита по данным инструментального обследования выявлено не было.
Таким образом, терескардиогастропексия с задней крурорафией может быть методом выбора для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Выполнение этой операции лапароскопическим способом укорачивает реабилитационный период и повышает качество жизни больных.

Добавлен 20.10.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Выбор способа эндохирургических антирефлюксных вмешательств у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ г Москва

Целью явился выбор способа фундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств. Материал. Прооперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Цель: выбор способа фундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.
Материал. C 1993 по 2010 г.г. оперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Соотношение женщин и мужчин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет, средний возраст составил 56+/-5,1 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у 381 (90.7%), причем, у 270 (64,2%) – скользящая и у 64 (15,2%) – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 359 (85,4%) больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 2 (0,5%) больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода.
Для коррекции функции эзофагогастрального перехода выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 82 (19,5%) пациентов, Toupet - у 76 (18.1%), Черноусову – у 48(11,4%), фундопликация в модификации клиники у 139 (33,1%), Nissen-Rosetti– 65 (15,4%), Lortat-Jacob – у 8 (1,9%), Dor – у 2 (0,5%) больных. Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией.
При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 119 (28,3%) больных выполнялись симультанные операции.
Осложнения после операции возникли у 19 (4,5%) больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,2%) больной; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода у 9 (2,1%) больных; перфорация кардиального отдела желудка у 3 (0,7%) пациента при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса у 1 (0,2%) больной и рецидив грыжи у 5 (1,2%) больных, вызванный несостоятельностью крурорафии. У 39 (19,3%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных, которым выполнена парциальная фундопликация .
Выводы: Антирефлюксное лапароскопическое вмешательство требует индивидуального подхода, который предполагает введение понятия «физиологической манжеты», не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. Циркулярность манжеты определяется не столько выраженностью симптомов ГЭРБ, сколько мобильностью дна желудка и исходной моторикой пищевода. Фиксация манжеты к ножкам диафрагмы вызывает более выраженный болевой синдром, чем прочие способы коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода. Доступ к пищеводно-желудочному переходу для наложения манжеты определяется типом желудочной секреции. Наиболее эффективными являются операции Nissen, Toupet, РНЦХ (по А.Ф.Черноусову) и разработанный в клинике способ фундопликации (патент РФ № 2291672); протезирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы облегченными и композитными протезами целесообразно при дефектах более 5 см., при гипотрофии ножек диафрагмы, у пациентов преклонного возраста.

Добавлен 18.10.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ОБОСНОВАННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Алишихов Ш.А., Мешков М.В., Богданов Д.Ю.

Москва

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва.

В статье на основании опыта хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (81 операция, из них 45 фундопликаций выполнено лапароскопически) анализируется эффективность лапароскопической техники выполнения фундопликаций. Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности и явных медико-социальных преимуществах лапароскопической методики.

Актуальность и необходимость решения вопросов эффективного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлено, в первую очередь, частотой распространения данного заболевания - примерно 1% популяции страдает симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 40% - при диагностическом обследовании выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Преобладание механистической теории развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – наличие приводящего к развитию заболевания анатомического дефекта в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного перехода, сказалось на выборе способа коррекции симптомов заболевания – хирургическое лечение.
Цель: Улучшение результатов хирургического лечения больных с проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Материалы исследования: Нами был оперирован 81 пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При выполнении фундопликаций мы использовали две модификации данного оперативного вмешательства - по методике Nissen и Toupet. В зависимости от используемого оперативного доступа и методики выполняемой фундопликации были сформированы группы сравнения: I группа (основная) составили пациенты, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация – 46 человек (56,79%); II группа (контрольная) вошли пациенты, которым была выполнена фундопликация посредством традиционного лапаротомного доступа – 35 человек (43,21%).
Результаты: В раннем послеоперационном периоде мы диагностировали 17 осложнений (20,98%), из них в I-ой группе сравнения было диагностировано 5 осложнений (6,17%), во II-ой – 12 осложнений (14,81%). Послеоперационная дисфагия была диагностировано нами у 6 (7,40%) пациентов. Умеренные боли в эпигастрии также были отмечены во всех группах сравнения и не коррелировались со способом выполнения операции. Также были диагностированы: нижнедолевая пневмония - в 3-х случаях (3,70%), парез желудочно-кишечного тракта – в 1-м случае (1,23%), пневмомедиастинум (разрешившийся у обоих пациентов в течение 4-х суток без дополнительных лечебных мероприятий) – в 2-х случаях (2,47%) и раневые осложнения воспалительного генеза – в 3-х случаях (3,70%). Большинство диагностированных осложнений не повлияли на продолжительность стационарного лечения и временную нетрудоспособность пациентов. Летальных исходов в нашем исследовании не было. Анализ результатов рентгенологического исследования желудка, эзофагогастроскопии и манометрии пищевода по группам сравнения не выявил статистически значимых отличий, что свидетельствует о соответствие лапароскопически адаптированной оперативной техники фундопликации требованиям антирефлюксной хирургии. Нами не было выявлено рецидивов заболевания (рецидивов рефлюкс-эзофагита) и рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показали, что отличные результаты хирургического лечения отметили 72 (88,89%) больных, очень хорошие – 7 (8,64%) и удовлетворительные – 2 (2,47%) пациента. Следует отметить, что пациенты, оперированные лапароскопически, в 1,5 раза чаще отмечали отличные результаты, что напрямую связано с минимальной инвазивностью и прецизионностью лапароскопической техники.
Выводы: Мы можем констатировать, что способы лапароскопического выполнения фундопликаций по эффективности сравнимы с традиционными оперативными вмешательствами.

Добавлен 18.10.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД

Стародубцев В.А.(1), Баулин В.А.(2), Куприянов М.П.(1), Баулин А.А.(2), Лотникова Н.С.(2), Белоусова И.Б.(1), Перетрухин А.И.(3)

Пенза

ООО КДЦ «МЕДИКЛИНИК»(1), кафедра хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава(2), МУЗ ГКБ № 4(3)

Статья посвящена обсуждению ближайших и отдаленных результатов в части эндоскопической картинки оперативного лечения ГЭРБ и ГПОД по оригинальной методике клиники.

ЦЕЛЬ: изучить ближайшие и отдаленные последствия в части эндоскопической картинки хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД по оригинальной методике клиники.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: приборы фирмы FUJINON – цифровой процессор EPX-4400 с функцией FICE, эндоскопы EG-530FP (трансоральный) и EG-530N (трансназальный)
РЕЗУЛЬТАТЫ: под наблюдением после хирургического лечения находится 82 человека: М-29 (средний возраст 47,2 ± 14,8), Ж-53 (средний возраст 54,5 ± 18,5); из них: наблюдение до года 22 (М-9, Ж-13); наблюдение более года 60 (М-20, Ж-40). Выявленная патология распределилась следующим образом: ГЭРБ(в различных проявлениях рефлюкс-эзофагита)-82, хронический гастрит-46, эрозии желудка-19, язва желудка-1, хронический дуоденит-39, эрозииДПК-4, язва ДПК-7, кандидоз пищевода-3, оперированный желудок-1, лейкоплакия пищевода-13,аберрантная поджелудочная железа-2, ангиодисплазия слизистой-2, полип желудка-3, Дивертикул ДПК-3, папиллит-1. Жалоб не предъявляли-2, жалобы на боли были у 59, болевой синдром отсутсвовал у 21; жалобы на симптомы желудочной диспепсии предъявляли все 82. Болевой синдром распределился следующим образом: по ходу пищевода-10, за грудиной-8, в эпигастрии-49, в мезогастрии-10, в правом подреберье-21, в левом подреберье-12. Симптомы желудочной диспепсии распределились следующим образом: изжога-52, горечь в полости рта-25, отрыжка-34, срыгивание-1, дисфагия-14, одинофагия-2, тошнота-9, икота-3, рвота-2, тяжесть в желудке-34. Внеэзофагеальные синдромы наблюдались у 23: кардиальный-11, оториноларингологический-8, бронхиальный-2, стоматологический-2, анемический-1. Рефлюкс-эзофагит оценивали по степеням 1-5 по Савари-Миллеру в модификации GNJ TYTGAT et an 1990 г, степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера оценивали по виду сегмента пищевода при инверсионном осмотре; по нашему мнению прогноз течения ГЭРБ необходимо оценивать в комплексе: «рефлюкс-эзофагит – недостаточность кардии». У наблюдаемых больных перед оперативным лечением сложилась следующая картина: РЭ 1 ст/НК 1 ст-5, РЭ 1 ст/НК 2 ст-6, РЭ 1 ст/НК 3 ст-8, РЭ 1 ст/НК 4 ст-22; РЭ 2 ст/НК 4 ст- 10, РЭ 3 ст/НК 4 ст-5, РЭ 4 ст/НК 4ст-4, РЭ 5 ст/НК 4 ст-9. По способу производства процедуры пациентам распределились следующим образом: до операции – ТО/ЭГДС-15, ТН/ЭГДС-67; после операции – ТО/ЭГДС-18, ТН/ЭГДС-56; во всех случаях применялась технология FICE для более точной оценки патологии пищеводножелудочного перехода. В послеоперационном периоде при эндоскопическом исследовании картина рефлюкс-эзофагита регрессировала до минимальных воспалительных катаральных изменений, запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера восстанавливалась полностью. Проводился забор материала на цитоморфологическое исследование у 18 пациентов (22%); при цитологическом исследовании: воспаление-17, лейкоплакия-3, кишечная метаплазия-2, Candida-1, без патологии-1; при гистологическом исследовании: воспаление- 10, лейкоплакия-9, толстокишечная метаплазия-3, дисплазия 1-2 ст-3, дисплазия 3-4 ст-1. Показания к оперативному лечению: осложненное течение ГЭРБ (Р/Э 2-5 ст)-28, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденные рентгенологически-66, течение ГЭРБ с внеэзофагеальными синдромами-23, сохранение симптомов ГЭРБ на фоне медикаметнозного лечения-15, рецидив симптомов ГЭРБ после окончания курса антрефлюксной терапии-30, неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне приема курса антрефлюксной терапии-10. Отдаленные результаты оценивали по шкале VISICK: 1 – отличный результат – 50 (90%), 2 – очень хороший – 5 (8,3%), 3 – удовлетворительный – 1 (1,7%), 4 – неудовлетворительный – 0 (0%). Осложнения в ближайшем п\о периоде: смерть больного от ОИМ, через 30 минут после окончания операции - 1, миграция полипропиленового протеза в просвет желудка – 1, нагноение в области протеза – 1. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается одно осложнение: миграция протеза в просвет пищевода, пациент находится под динамическим наблюдением, качество жизни удовлетворительное, жалоб практически не предъявляет, при ТН/ЭГДС виден полипропиленовый протез в просвете пищевода и гипергрануляции в области нижнего пищеводного сфинктера.
ВЫВОДЫ: 1. При эндоскопической оценке гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать в комплексе тяжесть поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода и степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. 2. Считаем на основании эндоскопических наблюдений, результаты хирургического лечения ГЭРБ по оригинальной методике клиники очень хорошими и требующими дальнейшего применения на практике.

Добавлен 22.09.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КРУРОРАФИЯ И ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО ДОРУ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Клименко В.Н. (1), Кравченко С.М. (2), Захарчук А.В.(1)

Запорожье, Украина

1)Запорожский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии 2) Клиника "Вита Центр", хирургическое отделение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) наблюдается приблизительно у 10% населения. Данная патология является одной из наиболее частых причин гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Антирефлюксные операции, выполняемые из лапаротомного доступа, сопровождаются относительно высокой осложнений. Лапароскопическая фундопликация по методу Ниссена нередко сопровождается дисфагией, рецидив заболевания в отдаленном периоде после этой операции наблюдается в 3 - 15%.

Цель и задачи исследования. Оценить возможность и эффективность выполнения лапароскопической крурорафии и фундопликации по Дору при ГПОД.
Материалы и методы. В период 2009-11 гг. прооперировано 27 больных с ГПОД. Мужчин 12 (44,4%), женщин – 15 (55,6%). Средний возраст составил 46±2,1 года. Средняя продолжительность болезни с начала клинических проявлений составила 4 года. Комплекс обследований включал ФЭГДС, рентгеноскопию пищевода и желудка, УЗИ органов брюшной полости, выборочно – внутрижелудочная pH-метрия и КТ брюшной полости для определения позиций ножек диафрагмы.
По данным рентгенографии у 19 больных (70,4%) выявлена скользящая, у 8 (29,6%) - фиксированная аксиальная ГПОД.
Результаты и обсуждение. В программе предоперационной подготовки все больные с эзофагитом получали предоперационную терапию до уменьшения клинических проявлений заболевания. Во всех случаях выполнялась задняя крурорафия и фундопликация по Дору. У 3 (11,1%) пациентов с диаметром грыжевого дефекта более 5 см операция выполнялась путем комбинации пластики сетчатым трансплантатом и крурорафии. Длительность операции составила в среднем 96±11 мин. Осложнений во время операции не было. Явления дисфагии 1 степени в раннем послеоперационном периоде выявлены у 3 больных и не требовали специальных мероприятий. Среднее пребывание в стационаре – 6±1 дней.
Отдаленные результаты прослежены у 14 больных через 1 и 6 месяцев после операции. Проведено эндоскопическое и рентгенологическое обследование: замыкательная функция восстановлена у всех, данных за рецидив не выявлено, эвакуаторных расстройств нет.
Через 1 месяц после операции легкая дисфагия сохранялась у 2 больных, которая прекратилась самостоятельно, через 6 месяцев пациенты жалоб не предъявляли.
Выводы. Лапароскопическая крурорафия и фундопликация по Дору– является эффективной при лечении больных с ГПОД, обеспечивает радикальность при минимальной инвазивности вмешательства, сопровождается незначительными расстройствами в раннем послеоперационном периоде и приводит к удовлетворительным отдаленным результатам.

Добавлен 21.09.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.

Реутов, Московская область

МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутов»

Представлен трёхлетний опыт использования лапароскопического метода в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Цель исследования: изучение возможностей лапароскопического метода в лечении пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по август 2011г. в нашей клинике выполнено 53 лапароскопические операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В 52 случаях была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в одном случае диагносцирована параэзофагеальная грыжа с внутригрудным расположением 2\3 желудка. Диагноз ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и 24-часовой рН-метрии. Все операции были проведены лапароскопически. Случаев конверсии не было. Операционый доступ осуществлялся из 5 лапаропортов, 6-й лапаропорт устанавливался при необходимости в случае недостаточной экспозиции, чаще у тучных пациентов. Для разделения тканей и гемостаза в 32 случаях использовался аппарат «Ligasure», в 2-х случаях – использовался аппарат «Ligasure» и ультразвуковой скальпель «Harmonic». При этом ультразвуковой скальпель применялся для диссекции тканей (пересечение связок, малого сальника, мобилизация пищевода), «Ligasure» применялся для лигирования более крупных сосудов (при мобилизации желудка по большой кривизне, дна желудка в области желудочно-селезёночной связки). В 7 случаях диссекция тканей и гемостаз на протяжении всей операции осуществлялся путём использования комбинации монополярной коагуляции, биполярной коагуляции и клиппирования сосудов. В 13 случаях использовалась комбинация биполярной коагуляции и аппарата «Ligasure». Последовательно выполнялись этапы операции: рассечение малого сальника, пересечение связок (диафрагмально-пищеводной и диафрагмально-желудочной) и мобилизация пищевода, выделение правой и левой ножек диафрагмы, создание ретроэзофагеального окна, крурорафия, мобилизация дна желудка с выполнением фундопликации. По мере накопления опыта особое внимание нами стало уделяться тщательной и полноценной мобилизации большой кривизны и дна желудка. В этом, по нашему мнению, кроется залог выполнения качественной фундопликации, позволяющей сделать так называемую «мягкую манжету» и помогающей предотвратить послеоперационную дисфагию. Выбор способа фундопликации зависел от нескольких факторов. Парциальная фундопликация выполнялась при наличии у пациента замедленного пассажа бариевой взвеси по пищеводу при проведении предоперационной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также в случае возникновения трудностей при мобилизации дна желудка интраоперационно (данные ситуации встречались лишь на начальных этапах освоения методики). В 36 случаях была выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti, в 15 случаях по Toupe и в 2 случаях по Dor. Средняя продолжительность операции составила 156 мин (+64). Средний объём кровопотери составил 250 мл (+150). Послеоперационный период у пациентов протекал в большинстве случаев без осложнений и характеризовался ранней активизацией пациентов, маловыраженным болевым синдромом, быстрым возвращением к нормальной активности и пероральному приёму пищи. У 7 пациентов отмечались симптомы послеоперационной транзиторной дисфагии, продолжительность которой составила от 1 до 20 дней. У одной пациентки наблюдалась стойкая дисфагия в течение 3 месяцев, разрешившаяся консервативно. Мы наблюдали 3 послеоперационных осложнения: в одном случае - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через 6 месяцев после операции, во втором - интраоперационное повреждение стенки желудка, потребовавшее релапароскопии и лапароскопического ушивания дефекта на 2-е сутки после операции, в третьем – стойкая гиперфункция манжеты (после выполнения фундопликации 360 градусов), также потребовавшая повторной операции с реконструкцией манжеты. Летальных исходов не было. Во всех случаях после операции (в среднем на 13-15 сутки) пациентам выполнялась контрольная контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка – ни в одном случае недостаточности замыкательной функции гастроэзофагеального перехода и пролабирования желудка в средостение не было выявлено.
Выводы: Наш опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует об их выполнимости в условиях городской больницы и безопасности для пациента. Следует отметить недостаточное внимание, уделяемое хирургами муниципальных больниц выявлению и лечению этой патологии, тем более учитывая частоту сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с желчнокаменной болезнью. Лапароскопический метод является перспективным в лечении данного заболевания и имеет ряд преимуществ перед традиционным открытым способом операции.

Добавлен 15.09.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


MESH-технологии в хирургическом лечении

Василевский Д.И.(1), Прядко А.С.(1), Луфт А.В.(1), Кулагин В.И.(2), Михальченко Г.В.(1), Силантьев Д.С.(2), Багненко С.Ф.(3)

Санкт-Петербург

1) Ленинградская областная клиническая больница 2) Елизаветинская больница 3) Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Статья посвящена применению Mesh для закрытия дефектов хиатального окна в антирефлюксной хирургии

Введение. Нерешенной проблемой хирургического лечения желудоч-но-пищеводного заброса до настоящего времени остается коррекция разме-ров хиатального окна. Частота повторного смещения желудка в грудную полость после различных вариантов традиционной крурорафии колеблется от 10 до 40%. Практически во всех случаях рецидив грыжи пищеводного отвер-стия диафрагмы приводит к возврату симптомов рефлюкса. Причиной несо-стоятельности пластики хиатальных ножек является их врожденная гипотро-фия или значительный диастаз, приводящие к прорезыванию швов.
Для предотвращения повторной дислокации желудочно-пищеводного перехода в средостение с 90-х годов XX века для закрытия дефектов диа-фрагмального отверстия широко используются синтетические материалы.
В антирефлюксной хирургии применяются два принципиально различ-ных варианта протезирующих хиатопластик: атензионный (“tension-free”) и укрепление, предварительно выполненной реконструкции пищеводного от-верстия диафрагмы собственными тканями, сетчатым имплантатом (“mesh-reinforced”). Изъян “ненатяжных” способов операций заключается в контакте кромки протеза с пищеводом, таящем риск его повреждения. Слабой сторо-ной методики усиления традиционной крурорафии полимерным протезом является вероятность его смещения при слабом прорастании фиброзной тканью и рецидив хиатальной грыжи. Однако по совокупности отдельных дос-тоинств и недостатков более безопасным и физиологичным считается вы-полнение именно комбинированных вмешательств (“mesh-reinforced”).
Материалы и методы. В ленинградской областной клинической боль-нице с 2009 по 2011 год было выполнено 39 протезирующих вмешательств пациентам с желудочно-пищеводным забросом, обусловленным грыжей пи-щеводного отверстия диафрагмы. Показанием к применению синтетического имплантата являлись большие (более 6 см) размеры хиатальной щели, гипо-трофия или фиброзные изменения мышечных ножек. В 19 случаях использо-вались сетчатые протезы их “тяжелого” полипропилена (“Prolen”), в 20 – из комбинированного (“Ultrapro”) материала.
Во всех наблюдениях применялась методика “mesh-reinforced”. У 32 пациента полимерный протез U-образной формы фиксировался позади пи-щевода на предварительно сшитые ножки диафрагмы. Семь раз при значи-тельном размере хиатального окна (более 8 см) выполнялась комбинирован-ная передняя и задняя крурорафия, значительно уменьшавшая натяжение тканей. В подобной ситуации зона швов позади и спереди пищевода укреплялась двумя имплантатами полулунной формы. При обоих способах протезы перекрывали линию швов на 2-2,5 см и располагались на расстоянии 2-3 мм от внутреннего края диафрагмальных ножек для исключения их контакта с пищеводом. Калибровка хиатального отверстия осуществлялась эзофаге-альным зондом D= 60 Fr. Во всех наблюдениях имплантат фиксировался гер-ниостеплером. Важным условием быстрого и прочного прорастания сетки фиброзной тканью являлось его плотное прилегание к тканям. 12 случаях выполнялась реконструкция пищеводно-желудочного перехода по Toupet, в 27 – по методу Nissen.
Результаты. Результаты протезирующих хиатопластик в сроки от года до двух с половиной лет прослежены у всех пациентов. Специфических ос-ложнений, связанных с применением методики (дисфагии, пролежней пищевода, болевого синдрома) не отмечено. Рецидива хиатальной грыжи и гастро-эзофагеального рефлюкса в указанный период наблюдения не выявлено ни в одном случае.
Обсуждение. Представленный опыт дает право заключить, что применения Mesh-технологий в антирефлюксной хирургии является безопасным, и позволяет существенно повысить эффективность лечения пациентов с желудочно-пищеводным забросом.

Добавлен 14.09.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ВИДЕОЕНДОХИРУРГИЧИСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

А.Ю. Усенко, А.С. Тивончук, А.С. Лаврик, Е.Д. Дмитренко, Д.М. Винник

КИЕВ

Национальный институт хирургии и трансплантологии имени О.О. Шалимова НАМН Украины

Представлены результаты лечения 72 больных с разными типами грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которым были выполненные лапароскопическая фундопликация и крурорафия

ВСТУПЛЕНИЕ. Лапароскопический доступ для выполнения фундопликации (B. Dallemange) впервые был применен 20 лет назад. За это время видеохирургические технологии в лечении диафрагмальной грыжи приобрели широкое распространение и теперь рассматриваются как метод выбора.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В отделе хирургии пищевода и реконструктивной гастроэнтерологии института с 2001 по 2010 г.г. лапароскопическая фундопликация и крурорафия (ЛФ) выполнена 72 больным с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Среди них было 37 женщин и 35 мужчин. Средний возраст 39,7+ 13,8 (от 18 до 63 лет). Аксиальная грыжа ПОД (type I) была установлена у 51 пациента (II стадия у 27; III стадия у 24 больных). Параэзофагеальна грыжа ПОД (type II) наблюдалась у 13 больных; смешанная грыжа с укорочением пищевода I ст (type III) у 7; смешанная грыжа (type IV) у 1 пациентки. У 3 (4,1 %) пациентов отмечено сопутствующий короткофокусный пищевод Барретта. 5 (6,9 %) больным выполнена симультанная холецистэктомия. Конверсия в 2 (2,7 %) больных по причине кровотечения. ЛФ за Nissen выполнена у 34 пациентов, за Nissen-Rossetti - у 16, за Toupet - у 17; за Nissen-Donahue (вневагусная) - у 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднее послеоперационное пребывание составило 3+1 дня.
Отличные и хорошие результаты после ЛФ получены у 69 (95,8%) пациентов, у которых отмечена позитивная рентгенологическая, рН-метрическая динамика, отсутствие или существенное снижение клинических проявлений. Ранние осложнения: у 3 (4,1 %) больных неустойчивая дисфагия, у 4 (5,6%) пневмомедиастиум, у 2 (2,7 %) пневмоторакс. Отдаленые: у 2 (2,7 %) больных возник рецидив грыжи ПОД через 1 год, у 1 (1,2 %) больной усилились проявления пищевода Барретта через 2 года.
ВЫВОДЫ. Прецизионность лапароскопического доступа позволяет улучшить результаты классической открытой хирургии грыж ПОД.

Добавлен 09.09.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопических вмешательств при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е.. Гукасян Э.А., Титов А.Г., Харькин А.А., Кригер П.А.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов лапароскопических операций у 158 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2011гг. лапароскопически прооперировано 158 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=68/90; средний возраст 53,4 лет). У 99 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 60 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 54 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 8 (5,1%); у 50 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 127 (80,0%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 4 (2,5%) – передняя; в 6 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. 21 (13,3%) больному при укорочении пищевода крурорафия не выполнялась. Циркулярна фундопликация выполнена 132 (83,5%) больным (по Ниссену – 98, симметричная - 34); по Тупе - 8 (5,1%); по Дору – 4 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (8,9%). В 14 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 86 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 3 из 161 попыток (1,9%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (2) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 13 (8,2%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (1,9%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 5,1% (5/98) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 01.09.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАФРАГМОКРУРОПЛАСТИКИ ПРИ КАРДИАЛЬНЫХ И КАРДИОФУНДАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ.

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Ковалев С.А. (1, 2)

г. Ростов-на-Дону (1), г. Нальчик (2)

НУЗ « Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д., г. Ростов-на-Дону (1), Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, г. Нальчик (2).

Проведено исследование результатов лапароскопических вмешательств по поводу кардиальных и кардиофундальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы у 42 больных оперированных с использованием диафрагмокруроплатики сетчатым эксплантатом в сроки от 6 месяцев до 12 лет.

Цель исследования: исследование и оценка отдаленных результатов диафрагмокруропластики в сроки до 12 лет.
Материалы и методы: В сроки от 6 месяцев до 12 лет оцениваются результаты лапароскопических фундопликаций по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом – основная группа: 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД, из них 17 (40,4%) мужчин и 25 (59,6%) женщин, средний возраст 53,4+8,1 года. Все пациенты прооперированы с использованием «Способа выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (патент на изобретение РФ №2352267 от 09 октября 2009 года). В контрольную группу (n=65) вошли 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) – с кардио-фундальными грыжами после лапароскопических фундопликаций по Ниссену с задней крурорафией.
Результаты: Анализ данных показал: в контрольной группе - рецидивы ГПОД были отмечены у 17 (26,1%), рецидивы рефлюкса -- у 43 (66,2%). В основной группе рецидивов не наблюдалось.
Заключение. Диафрагмокруропластика сетчатым эксплантатом при кардиальных и кардиофундальных ГПОД позволяет добиться стойкого снижения количества рецидивов в сроки до 12 лет.

Добавлен 31.08.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ФИКСАЦИИ УГЛА ГИСА КАК АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ

Баулин А.А., Стародубцев В.А., Баулин В.А., Креймер В.Д., Баулина Е.А., Ивачёв А.С., Лотникова Н.С.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено новому малотравматичному методу лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксной болезни. Авторы приводят положительный опыт лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы путем эндоскопической фиксации угла Гиса лентой из полипропиленовой сетки(АС).

Грыжа любой локализации как патологическое состояние характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка, содержимого мешка и патологических изменений в перемещаемых туда органах. Как известно при аксиальной грыже ворота образованы порциями левой ножки, мешок имеет разную степень выраженности, чаще представлен перерастянутыми пищеводно- и желудочно-диафрагмальными связками вместе с париетальной брюшиной. Содержимое чаще состоит из пищеводно-желудочного перехода (брюшной отдел пищевода, кардиальный отдел и дно желудка, реже - тело). Наибольшая опасность таится не в возможностях ущемления, что характерно для параэзофагеальных грыж, а в изменениях слизистой оболочки пищевода от простого эзофагита до злокачественной трансформации. Цели операции классически направлены на сужение грыжевых ворот, иссечении грыжевого мешка, создании антирефлюксного механизма, фиксации созданной конструкции под диафрагмой. В хирургии превалируют приёмы, которые в первую очередь восстанавливают замыкательную функцию пищеводно-желудочного перехода. Операции Ниссена, Дора, Тупе, Черноусова и др. направлены именно на это. Обычно им предшествует круроррафия, чаще – задняя. Спорным является и необходимость сужения грыжевых ворот и ликвидации грыжевого мешка при небольшом его размере, когда при простом перемещении пищеводно-желудочного перехода под диафрагму мешок фактически исчезает. Однако у некоторых больных ножки диафрагмы или истончены, или широко расходятся, что создаёт трудно решаемую без протезирования задачу.
Встретившись с подобной ситуацией, мы не стали ликвидировать отверстие, а заменили тесёмку из марли, которой мы осуществляли тракцию пищевода и желудка, на полипропиленовую ленту. Концы протеза прикрепили к задней поверхности передней брюшной стенки. Поскольку мы получили хороший функциональный результат, применили данную технологию у тяжёлой больной как симультанную, фиксировав просто угол желудка без типичной препаровки, круроррафии и фундопликации. И тоже получили хороший результат(АС). Оказалось, что больным не требуется травматичное выделение пищеводно-желудочного перехода, зашивания отверстия в диафрагме и фундопликация. Следующим 9 больным уже эндоскопически выполняли операции по разработанному плану. Эндоскоп устанавливали у пупка, два 11мм порта в подреберьях справа и слева, 5мм справа по передней подмышечной линии и 5мм порт справа в мезогастрии. После осмотра и отведения левой доли печени, желудок за тело и дно переводили в брюшную полость. Вскрывали малый сальник в бессосудистой зоне. Анестезиолог вводил в пищевод толстый зонд, который значительно облегчал поиск пищевода, ориентировку по стенкам, поиск свободной зоны в области угла Гиса, где также рассекалась брюшина ближе к стенке желудка. Постепенно тупо мягкими зажимами проделывался и расширялся тоннель позади пищеводно-желудочного перехода. Зажим выходил с противоположной стороны. В брюшную полость доставляется свёрнутый полоской сетчатый протез и подаётся к зажиму. Лента проводится позади пищеводно-желудочного перехода, концы ее выравниваются по длине. Зажимами из 11мм портов концы ленты выводятся наружу, визуально определяется месторасположение брюшного отдела пищевода и угла Гиса, определяется степень натяжения ленты. Кожные разрезы в подреберьях немного увеличиваются для фиксации концов сетки к передним листкам влагалищ прямых мышц живота. В местах разрезов производится герметизация, пневмоперитонеум восстанавливается. Производится осмотр конструкции. Пневмоперитонеум распускается, швы на кожу. В последнее время для препаровки и проведения ленты используем специальные изгибающиеся проводники лигатур.
Накоплен опыт 82 больных с максимальным сроком наблюдения до 4 лет. Вследствие раннего инфекционного осложнения – инфицирования сетки у 2 больных – пришлось удалить конструкцию открытым способом и эндохирургически без осложнений. У 4-х больных отмечались явления дисфагии от нескольких дней до 1,5 месяцев, у одной прошли полностью самостоятельно, у второй потребовалась повторная операция – отсечение одного из концов сетки, выполнена лапароскопически, явления дисфагии регрессировали. Все больные обследованы эндоскопически, замыкательная функция восстановлена у всех. Рентгенологически данных за грыжу не выявлено, эвакуаторных расстройств желудка нет, у одной больной сохраняются явления эзофагита и замедление эвакуации (эндоскоп проходит свободно). В сроки от 3 до 6 месяцев у 2 больных наблюдаем прорезывание лентой задней поверхности стенки в области пищеводно-желудочного перехода. Что интересно, это не сопровождается какими-либо эвакуаторными расстройствами или воспалительными изменениями. Планируем фиброскопическое рассечение сетки эндоножницами или аргоно-плазменным коагулятором.
Проводя сравнение с группой больных, оперированных классически, считаем данную малотравматичную эндоскопическую методику перспективной для лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы малых размеров и рефлюксной болезни.

Добавлен 31.08.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопической фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептическими стриктурами пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е., Титов А.Г., Подлесских М.Н.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ эффективности лапароскопической фундопликации в профилактике рестенозов при лечении 186 больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными пептическими стриктурами пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности эндоскопического бужирования с последующей лапароскопической фундопликацией при лечении пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж =101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) – параэзофагеальные, кардиофундальные - у 3% (6).
В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая –62,1% (41/66), «открытая» –37,9% (25\66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену – 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике – 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)).
Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию – у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера. Считаем подобные вмешательства методом выбора в комплесном лечении больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными пептическими стриктурами пищевода.

Добавлен 30.08.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Еремеев А.Г., Волков С.В., Попов С.Г., Голубев А.А.

Тверь, Россия

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава, ГУЗ "ОКБ" г. Твери.

Анализированы результаты оперативного лечения 164 пациентов с симптомными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с использованием различных технологий. Положительный эффект в послеоперационном периоде установлен у 86,3 % больных. Для улучшения результатов лечения необходима тщательная дооперационная подготовка больных, в ряде случаев показана диафрагмопластика с применением синтетических эндопротезов.

Цель работы. Анализ ближайших и отдалённых результатов лечения симптомных грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Материалы и методы. С 2000 г. по май 2011 г. оперировано 164 пациентов с ГПОД (106 женщин, 58 мужчин), в возрасте от 32 до 76 лет. Клиническими проявлениями заболевания явились изжога (96,4%), болевой синдром (64,3%), дисфагия (4,6%), симптомы компрессии органов грудной клетки (2,3%). Всем пациентам в течение 2-3 месяцев под контролем гастроэнтеролога проводилась предоперационная подготовка: купирование рефлюкс-эзофагита ингибиторами протонной помпы, плановое снижение массы тела. Кардиальные грыжи отмечены в 127 (77.4%) случаях, кардиофундальные - у 27 (16,5%), субтотальные - у 4 (2,4%), параэзофагеальные у 6 (3,7%). Лишь в 3 случаях выполнено лапаротомное вмешательство (из них в 1 (0,6%) конверсия). У 161 больных проведена лапароскопическая коррекция ГПОД. При этом задняя диафрагмокрурорафия выполнялась в 152, а передняя и задняя - в 9 случаях. Во всех случаях на этапе мобилизации органов стремились к удалению паракардиальных липом. Фундопликационную манжету формировали по Nissen - 101, Nissen-Rosetti - 60, Toupet - 2, Dor - 1. Для диссекции тканей и коагуляции использовали стандартный эндоскопический инструментарий - 77 (47,8%), электрохирургический комплекс LigaSure - 23 (14,3%), ультразвуковой скальпель Harmonic - 61 (37,9%). Применение последнего позволяло значительно сократить время операции. При выраженной атрофии ножек диафрагмы и значительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы выполняли диафрагмопластику с использованием синтетического имплантата фирмы «Экофлон» - 3. Средняя длительность операции составила 102±21 мин. Симультанные операции выполнены у 78 (47,6%) пациентов, из них лапароскопическая холецистэктомия - 70, фенестрация кист печени - 8.
Результаты. Интраоперационные осложнения отмечены у 6 (3,7%) пациентов: кровотечения - 3 (в 1 случае потребовалась конверсия), повреждения плевры - 3. Средний послеоперационный койко-день составил 5,1±0,5. В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 6 (3,7%) больных: перфорация желудка - 1, пневмония - 2, кратковременная дисфагия - 2. Летальных исходов не было. После выписки из стационара в 1 случае у пациента отмечалась дисфагия. Всем больным в послеоперационном периоде рекомендовалось тщательное соблюдение режима питания и наблюдение у врача-гастроэнтеролога. Положительные результаты в виде полного исчезновения болевого синдрома, изжоги, отрыжки получены у 139 (84,8%) пациентов. Удовлетворительные результаты в виде значительного уменьшения клинических проявлений отметили у 20 (12,2%) больных. У 5 (3,0%) пациентов наблюдали рецидив, при этом у 1 - после лапаротомной операции. Анамнестически установлено, что причиной рецидива у этих больных явилось не соблюдение врачебных рекомендаций. Повторно лапароскопически оперировано 4 больных, при этом в качестве причины рецидива выявлены: несостоятельность фундопликационной манжеты – 3, несостоятельность швов ножек диафрагмы - 3. Все повторные лапароскопические операции сопровождались диафрагмопластикой синтетическим имплантатом из политетрафторэтилена «Экофлон».
Заключение. Малоинвазивные вмешательства являются высокоэффективным средством лечения ГПОД. Для улучшения результатов важным является адекватная предоперационная подготовка с коррекцией массы тела пациентов, слаженность работы хирургической бригады, использование современных технологий (ультразвуковой скальпель), рациональное применение эндопротезирования пищеводного отверстия диафрагмы при наличии показаний.

Добавлен 24.08.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая эзофагофундопликация пригастроэзофагиальной рефлюксной болезни и скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Проведен анализ первого опыта выполнения лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении 25 больных с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение первого опыта лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении гастроэзофагиальной рефлюксной болезни и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2010 по 2011гг. в Брянской областной больнице №1, хирургическом отделении №2 прооперировано 25 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Больные предварительно наблюдались и лечились у гастроэнтеролога, где проводилось ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) и рентгеновское исследование желудка в положении Тренделенбурга. Сроки консервативного лечение с кратковременным улучшением у всех больных были более одного года. Всем больным проводилась лапароскопическая фундопликация c позадипищеводной крурорафией. (М/Ж=8/17; средний возраст 49,9 лет). У 21 (84%) пациентов - кардиальные грыжи, у 4 (16%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 3 (12%) больных.
В 25 (100%) случаях была выполнена задняя крурорафия. Фундопликация по Ниссену выполнена 24 (96%) больным; по Дору – 1 (4%). В 1 (4%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность оперативного вмешательства около 92 мин. Ни в одном из 25 оперативных вмешательств не была предпринята мобилизация дна желудка.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсия – 1 из 25 попыток (4%). У больного 44 лет с длительностью заболевания более 10 лет с выраженными явлениями эзофагита возникли трудности при выделении абдоминальной части пищевода, проведена конверсия с выполнением задней крурорафии и фундопликации по Дору.
Дисфагия после операции была выявлена у 72% (18/25) больных после фундопликацию по Nissen . Дисфагия не была стойкой и как правило исчезала после двух – трех недель с момента операции.
Все больные после оперативного лечения гастроэзофагиальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы прослежены в течении трех месяцев. Проводилось рентгеновское исследование желудка в положении Тренделенбурга. Данных за наличие рецидива рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в данные сроки не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наш скромный опыт лапароскопической фундопликации при гастроэзофагиальной рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы позволяет судить о высокой эффективности данного метода лечения.

Добавлен 10.07.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Современная диагностика и лечение пищевода Барретта с использованием эндохирургических технологий

Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И., Морошек А.А., Бродер И.А.

Казань

Приволжский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Республики Татарстан

Представлен двенадцатилетний опыт лечения пищевода Барретта, как осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, с использованием малоинвазивных технологий.

Цель исследования: Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с пищеводом Барретта на фоне грыж пищеводного отверстия диа-фрагмы (ГПОД).
Материалы и методы: С 1998 по 2010 гг. в отделении хирургии пищевода РКОД МЗ РТ проходило лечение 105 больных с пищеводом Барретта (ПБ). Возраст от 16 до 78 лет. Диагноз ПБ установлен на основании эндоскопической двойной хромоскопии (раствор Люголя + раствор метиленового синего) с последующим гистологическим и иммуногистохимическим (с цитокератинами 7 и 20) исследованием биоптатов слизистой пищевода, в которых обнаруживался метаплазированный по кишечному типу эпителий.
Результаты: При гистологическом исследовании метаплазия по кишеч-ному типу верифицирована у всех пациентов. Из них дисплазия легкой сте-пени была у 9 больных и дисплазия тяжелой степени у 4 больных. 99 (94,3%) больным была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция. 66 (66,7%) больным из них в послеоперационном периоде выполнили деструкцию аргоноплазменной коагуляцией (АПК) метаплазированного эпителия нижней трети пищевода. Эндоскопический контроль осуществлялся через 3, 6, 9, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Сроки наблюдения составили до 10 лет. В группе пациентов, получавших только хирургическое лечение (23), полный регресс метаплазированной слизистой в нормальный многослойный плоский эпителий, т.е. выздоровление, наблюдался на сроках от 3 до 12 месяцев у 12 (52%) пациентов. У 11 (48%) пациентов регресс метаплазии не отмечался, у 7 больных - без рецидива ГЭР по неустановленным причинам, и у 4 вследствие рецидива ГЭР. У 3 боль¬ных в данной группе на сроках наблюдения от 2 до 8 лет развилась аденокарцинома Барретта. В последующем им была выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка. 1 больной умер от прогрессирования заболевания через 4 месяца, 2 живы по настоящее время, хотя сроки наблюдения не превышают 4 года. В группе больных (76), подвергнувшихся комбинированному лечению (лапароскопическая операция + АПК), полное выздоровление констатировано у 65 (85,5%) больных. У 11 (14,5%) больных отмечался рост сегмента ПБ вследствие рецидива ГПОД и ГЭР. 6 пациентов отказались от оперативного лечения. Им была выполнена АПК в сочетании с длительной консервативной антирефлюксной терапией. Стабилизация процесса достигнута лишь у 1 (16,7%) больного, а у 5 (83,3%) на сроках 4-8 месяцев наступил рецидив ПБ.
Выводы:
1. Всем больным ПБ показано, при отсутствии противопоказаний, хирургическое антирефлюксное лечение.
2. Лапароскопические антирефлюксные операции являются адекватным пособием в лечении ГПОД и ГЭР, но в лечении ПБ их эффективность составила по нашим данным лишь 52%.
3. Считаем комбинацию лапароскопической антирефлюксной операции с последующей АПК наиболее оптимальным и эффективным методом лечения ПБ.
5. Пациенты с ПБ должны находиться на пожизненном диспансерном учете, как потенциальные онкологические больные.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Антирефлюксная хирургия


Значение дуоденальной гипертензии в развитии и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Веселов Ю.Е., Борисов А.Е., Баскаков К.С.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО

Рассмотрено значение дуоденальной гипертензии в развитии ГЭРБ и результатах консервативного и оперативного лечения

Цель исследования определение роли хронических нарушений дуоденальной проходимости в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и выборе хирургической тактики.
Материалы и методы. В исследование включено 218 пациентов с ГЭРБ, находившихся на лечении в Александровской больнице с 2000 по 2010 гг. Ретроспективно оценены результаты консервативного и хирургического лечения 108 пациентов, проспективно - 110 пациентов. Основная группа - 55 больных, у которых в протокол лечения ГЭРБ включена медикаментозная и хирургическая коррекция дуоденальной гипертензии. Контрольная группа - 53 больных, протокол лечения без учета этих данных.
Результаты. В формировании ГЭРБ выделены следующие группы патогенетических факторов:
1. нарушения в зоне гастроэзофагеального перехода (пропульсивной способности нижней трети пищевода, слабость сфинктера Губарева, ГПОД, врожденный короткий пищевод и т.д.), ведущие к стойкому или кратковременному гастро-эзофагеальному рефлюксу (ГЭР).
2. стойкий дуодено-гастральный (ДГР) и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР), вследствие дуоденальной гипертензии с нарушениями сократительных свойств пилорического жома (функциональной или анатомической несостоятельностью привратника).
Эта определяет рефрактерность к консервативной терапии, быстрое развитие метаплазии слизистой пищевода, и эзофагита. Подтверждено наличие корреляционной связи между стойким ДГР, ДГЭР и проявлениями ГЭРБ, в том числе и резистентной. Весовое значение дуоденального компонента в генезе ГЭРБ составляет 45%, тяжелой ГЭРБ. – 67%. Включение в протокол консервативного и оперативного лечения мероприятий, направленных на нормализацию моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ДПК, значимо улучшает качество лечения больных с ГЭРБ.
Выводы. Необходимо учитывать важную роль дуоденальной гипертензии и ее следствий (ДГР и ДГЭР) в развитии ГЭРБ, в том числе медикаментозно рефрактерной, и эзофагита. В 45% нормализация функции ДПК приводит к улучшению результатов консервативной терапии, и в 30% случаев позволяет отказаться от оперативного лечения. Включение в методику хирургического коррекции ГЭРБ устранение органических причин ХНДП позволяет улучшить отдаленные результаты.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапроскопическая эзофагокардиофундопластика при ахалазии кардии 3-4 степени.

Анищенко В.В., Платонов П.А., Шмакова Е.А.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл. Россия

Проводится анализ предложенной методики лапароскопической эзофогофундокардиопластики при ахалазии 3-4 стадии

Актуальность: По нашим исследованиям, после выполнения любой модификации кардиомиотомии, в отдаленном периоде формируется про-дольный рубец, чаще с фиксацией к диафрагмальной ножки. В подобных условиях восстанавливается проходимость кардии, но говорить о перистальтической функции пищевода не приходится, при этом выполняя фундопликацию для профилактики рефлюкса при 3-4 стадии мы рискуем получить блок пропульсии и не добиться результата лечения. Поастика пищевода во первых лишает функции дополнительный орган (желудок либо часть толстой кишки), также имеет до 32-43% функциональных и до 15-20 органических заболеваний трансплантата.
Цель исследования: выполнение рассечения кардии из просвета желудка с максимальным сохранением мышечной активности дистального отдела пищевода и высокой гарантией герметичности швов, т.е. безопасности для больного.
Сравнительные показатели через 2 месяца после операции.
Показатель До операции Операция Геллера Эзофагокардио-фундопластика
Ср. давление НПС 41,3±1,7 19,7±1,2 20,3±1,3
Резид. давление НПС 10,03±1,7 4,48±0,4 4,5±0,4
% релаксации 65,5±4,4 89,5±3,7 90,1±3,1
% норм. перистальтики 0 0 0
% некоорд. сокращений 100 100 100
Амплитуда сокращений 19,6±1,2 36,6±2,4 51,7±1,4
Длительность сокращений 5,1±0,2 3,2±0,2 2,2±0,3
% перистальтичности 0 3,4±1,5 15,5±3,7

В дополнение к авторской операции мы разработали методику послеоперационной стимуляции пищевода.
Нами выполнено за период 2000 по 2010 год 46 операций по авторской методике при ахалазии 3-4 степени, при этом достигнут положительный результат по восстановлению пропульсии и умеренно положительный результат по восстановлению перистальтики пищевода в целом, осложнений не было, необходимо отметить, что только одному из пациентов выполнена пластика пищевода (желудочным стеблем) через год. Одним из показателей функции пищеводно-кардиального перехода является то, что из всей группы пациентов в приеме препаратов PPI нуждаются только 6,5%. (три пациента)
Заключение: При достижении одинаковых результатов в зоне НПС мы добились улучшения показателей перистальтической функции пищевода, сохранили функционирующий собственный пищевод, нет осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, избежали пластики пищевода.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопические вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Луцевич О.Э. , Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А., Чепурко В.В., Чукиту Д.М.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

C 1993 по 2010 г.г. оперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 86 пациентов, Toupet - у 76, Черноусову – у 38, фундопликация в модификации клиники у 144, Nissen-Rosetti– 65, Lortat-Jacob – у 8, Dor – у 2 больных. Наиболее эффективными являются операции в модификации Nissen, Toupet, Черноусову и разработанный на кафедре способ фундопликации (патент РФ № 2291672), которые адекватно восстанавливают угол Гиса.

Цель: повышение эффективности лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.
Материал. C 1993 по 2010 г.г. оперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Соотношение женщин и женщин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет, средний возраст составил 55+/-5,7 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у 394 (82%), причем, у 286 (68%) – скользящая и у 75 (15,6%) – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 363 (86,4%) больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 2 (0,4%) больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода.
Для коррекции функции эзофагогастрального перехода выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 86 пациентов, Toupet - у 76, Черноусову – у 38, фундопликация в модификации клиники у 134, Nissen-Rosetti– 65, Lortat-Jacob – у 8, Dor – у 2 пациентов. Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией.
При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 98 (23,3%) больных выполнялись симультанные операции.
Осложнения после операции возникли у 18 (4,2%) больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,23%) больной; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода у 8 (1,9%) больных; перфорация кардиального отдела желудка у 3 (0,7%) пациента при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса у 1 (0,23%) больной и рецидив грыжи у 5 (1,2%) больных, вызванный расхождением ножек диафрагмы в связи с повышенным внутрибрюшным давлением на этапе освоения методики. У 38 (9%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных по Toupet. У пациентов, перенесших фундопликацию в модификации клиники явлений дисфагии в раннем и отдаленном вослеоперационном периоде не наблюдалось.Коррекция осложнений в 97% случаев решена путем повторных лапароскопических операций включающих лапароскопическую спленэктомию при повреждении селезенки, фиксации сетки Ultropro к диафрагмальному отверстию при рецидивах грыжи. Лапаротомия и санация брюшной полости выполнена у одного больного (3%) при подпеченочном абсцессе. Летальных исходов не было.
Выводы. Лапароскопические антирефлюксные операции являются эффективными в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обеспечивают адекватную радикальность при минимальной инвазивности вмешательства. Несмотря на ряд отличительных особенностей методик наиболее эффективными являются операции в модификации Nissen, Toupet, Черноусову и разработанный на кафедре способ фундопликации (патент РФ № 2291672), которые адекватно восстанавливают угол Гиса с минимальной ротацией пищевода, уменьшая болевой синдром и дисфагию в послеоперационном периоде, обеспечивая стойкое отсутствие клиники ГЭРБ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Клеевая аллокруроаппликация проленового протеза при фундопликации.

Анищенко В.В., Коткина М.Н., Платонов П.А., Шмакова Е.А.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. НОВОСИБИРСК Гл. ОАО «РЖД»

Сообщение посвящено использованию клеевой аппликации аллопротеза на ножки диафрагмы и плоскостной фиксации полуокружности фундопликационной манжеты

Актуальность адекватного закрытия пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением синтетическими материалами не вызывает сомнений. Опыт клиники с 1996 по 2010 составил более 700 фундопликаций, при этом, 236 операций выполнено с аллокруроаппликацией проленовой сеткой. При анализе отдаленных результатов при сроках более3 лет процент «отличных» и «хороших» результатов составил 86%, при этом зависимости от крурорафии или круроаппликации нет. Имеется превалирование фундопликации по Nissen перед фундопликацией по Tope как антирефлюксной операции, хотя при этом уровень качества жизни через 3,5,10 лет выше при парциальной фундопликации. При расчете гастроинтестинального индекса (максимум 180) полная фундопликация: 131 ( менее 5 лет ), 130 ( 5 лет и более ), парциальная фундопликация: 145,5 ( менее 5 лет ), 141 ( 5 лет и более ).
Нами выполнено 27 рефундопликаций при сроках от 1 года до 12 лет после первичного вмешательства, из этой группы 8 после операции Nissen, 19 по-сле модификации по Tope. Практически во всех случах имеется скольжение задней части полной или неполной манжеты в средостение, но рефундоп-ликации выполнены у 4 пациентов с аллокруроаппликацией, остальные 23 с крурорафией и фиксацией манжеты узловыми швами поленом по стандарт-ной методике.
Цель работы – оценить возможность клеевой аллокруроапликации протеза и фундопликационной манжеты.
Материал и методы: оперировано 26 пациентов с ГЭРБ и ГПОД с дефектом более 6см. Всем пациентам выполнена крурорафия с клеевой фиксацией (циан-акрилат) проленовой сетки – 19 пациентов, 7 – композитной с после-дующей фиксацией задней полуманжеты в виде фундодиафрагмальной связки (фундодиафрагмопексия).В послеоперационном периоде у всех пациентов купирование клинической картины рефлюкса, по R-исследованию фундопликационная манжета состоятельная, но 3 пациентов при сроках 2 (2 пациента) и 4(1 пациента) месяца предъявляли жалобы на умеренный постоянный болевой свиндром в эпигастрии, не сопровождающимся . При сроках более 6 месяцев после операции обследовано 7 пациентов по дополнительной программе: КТ-брюшной полости, МРТ исследование, эндосонография. Исследованы следующие параметры: фиксация, либо миграция протеза, воспалительная перифокальная реакция, фиксация аллопротеза, функция исскуственной кардии при клеевой фиксации.
Результаты: методика выполнения аллокруроаппликации и фундодиафраг-мопексии с использованием циан-акрилового клея обеспечивают надежную фиксацию не только протеза но и восстановление связочного аппарата кар-дии и дна желудка не одиночными швами, а плоскосными швартами при-ближаясь к естественным образованиям.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопические вмешательства при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Титов А.Г., Шестаковская Е.Е.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Работа посвящена оценке эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2009гг. лапароскопически прооперировано 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=34/45; средний возраст 52,1 лет). У 49 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 30 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 27 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 4 (5,1%); у 25 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 74 (93,7%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 2 (2,5%) – передняя; в 3 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Фундопликация по Ниссену выполнена 59 (74,7%) больным; по Тупе - 4 (5,1%); по Дору – 2 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (14,0%). В 7 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 94 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 2 из 81 попыток (2,7%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (1) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 9 (11,4%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (3,8%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 8,5% (5/59) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия при запущенной ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведена оценка эффективности 49 лапароскопических операций Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В 2003-2009 гг. выполнено 49 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии 3-4 ст (хирургическое торакальное отделение МОНИКИ). (M/Ж=17/32; ср. возраст - 57.1 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (5,8% из 52 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 22,4% (11/49), по Дору - в 77,6% (38/49). В одном случае была выполнена симультанная гастро-дуоденопластика. В 2-х – холецистэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 8,2% (4\49) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (24/49) при ахалазии IV ст. отмечено сокращение просвета пищевода. Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 2 больных (8,3%) и не требовали специальных мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая операция Геллера - эффективный метод лечения ахалазии кардии 3-4 стадии.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопических операций при ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В. , Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Приводятся данные сравнительного анализа результатов 147 операций Геллера у больных ахалазией кардии, 95 (64,6%) из которых была выполнена лапароскопически.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции эзофагокардиомиотомии (Геллера) с различными вариантами фундопликации при лечении ахалазии кардии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 15 летний период из 147 операций Геллера больным ахалазией кардии лапароскопически выполнено 95 (64,6%) вмешательств. (M/Ж=29/47; ср. возраст – 56,3 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (3,1% из 98 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 48,4% (46/95), по Дору - в 51,6% (49/95). В 8,4% (8/95) случаев были выполнены симультанные операции: 1 гастро-дуоденопластика, 7 холецистэктомий. Один больной был оперирован дважды – спустя 6 лет после первого вмешательства ему была выполнена релапароскопия, повторная эзофагокардиомиотомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 3 больных (3,2%) и не требовали специальных мероприятий. Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 5,3% (5\95) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (49/95) при ахалазии III-IV ст отмечено сокращение просвета пищевода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Операция Геллера является высокоэффективным методом лечения ахалазии кардии. Эзофагокардиомиотомию необходимо дополнять теми видами фундопликации, которые могут обеспечить клапанную функцию кардии, не вызывая дисфагии после операции. Косая неполная фундопликация на 270-320о - надежный метод профилактики гастроэзофагеального рефлюкса после операции Геллера.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Эндоскопическая хирургия при лечении пептических стриктур пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г., Подлесских М.Н., Шестаковская Е.Е.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлен опыт лечения 173 б-х с пептическими стриктурами пищевода, в том числе антирефлюксных операций в профилактике рестенозов стриктур после бужирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности эндоскопического бужирования с последующей лапароскопической фундопликацией при лечении пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 173 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,5 лет. М/Ж =99/74). В 12,1% (21/173) выполнена резекция пищевода. В 87,9% (152/173) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,7%) из 173 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,6% случаев (86/152) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 42,1% (64/152) случаев с целью профилактики рестеноза была выполнена фундопликация: лапароскопическая –64,1% (41/64), «открытая» –35,9% (23\64). По Ниссену - 43, по Тупе - 10, частиная задне-боковая - 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (7,8%) из 64 б-х (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (13,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 4 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 12,5% (19/152) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,8% (5/64); получавших только медикаментозную терапию – у 16,3% (14/86). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,7% (2/23).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода – метод выбора при лечении пептических стриктур. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, сопровождается минимальным числом осложнений.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗЕИ И ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Баулин В.А., Стародубцев В.А., Баулин А.А., Лотникова Н.С., Баулина Е.А., Креймер В.Д., Баулин А.В.

г.Пенза, г.Москва

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, Медицинский институт ПГУ, Медиклиник, ГутаКлиник

Сообщение посвящено новому эндохирургическому малотравматичному методу лечения ГПОД и ГЭРБ, в основе которого лежит восстановление угла Гиса.

Для улучшения результатов лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксной болезни совершенствуются классические операции (по Ниссену, Тупе, Рампалю и др.). Есть ряд нерешенных проблем, в частности: при открытом доступе особенно травматично проходит этап мобилизации и последующего образования муфты; по литературным данным все больные до и 56% после операции имеют функциональные расстройства работы желудка и 12перстной кишки, проявляющиеся болями, чувством распирания, тяжести, переполнения и другими. Поэтому продолжается поиск, в том числе малоинвазивных, эндоскопических методов, которые направлены на уменьшение травматичности в области пищеводно-желудочного перехода, улучшении функциональных результатов.
Для уменьшения травматичности, улучшения фиксации, создания полноценного угла Гиса нами используется метод, прототипом которого является методика изменения угла Гиса выкроенной круглой связкой печени по Рампалю. Поскольку такая структура как круглая связка не является достаточно крепкой для фиксации угла Гиса, мы используем полипропиленовую сетку, которую подшиваем по оригинальной методике (рационализаторское предложение и положительное решение по АС). Способ может быть реализован, как классическим доступом, так и эндоскопическим. По новой методике оперировано 38 больных. Операция выполнялась по общепринятым канонам: выделяются ножки диафрагмы, по возможности производится круроррафия, фиксируется желудок протезом проведенным позади пищевода к передней брюшной стенке, и в обязательном порядке при открытом способе производим пилоропластику как второе дополнение. С нашей точки зрения при грыже всегда происходит, а после операции усугубляется, травматизация блуждающих нервов и как следствие этого эвакуаторные расстройства.
При обследовании контрольной группы в 28 человек до операции и у 18 – после в зависимости от методики операции - мы у всех выявили исчезновение симптомов нарушения замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода (зияние, заброс, изменения слизистой, пролабирование в пищевод и др.), но и у всех были различные клинические проявления в виде болевых и ощущений переполнения желудка, чувства тяжести, дискомфорта в эпигастрии, особенно связанные с приёмом пищи, причем у большинства более тягостные чем до операции и др. Эндоскопически натощак в желудке определялась мутная жидкость, у некоторых в довольно большом количестве, примесь жёлчи, отмечался дуоденально-гастральный рефлюкс, явления гастрита и др. Рентгенологически регистрировались явления гастроптоза, гастростаза, дуоденостаза, несвоевременное начало эвакуации, задержка полной эвакуации, явления дискордантных движений 12-перстной кишки, и др. В группе сравнения получены обнадёживающие результаты. Осложнение возникло у двух больных: у одной связано с повреждением стенки желудка зондом и инфицированием, сетку пришлось удалить; у второго идёт раннее прорезывание протеза без клинических проявлений, проводим контрольные эндоскопии. Послеоперационный период протекает легче, сроки госпитализации короче. Сроки наблюдения до 4-х лет. Больные с пилоропластикой клинически не отмечали эвакуаторных расстройств, рентгенологически они были менее выраженные. Результаты мы оценили как хорошие.
Первый опыт даёт основание считать перспективным направление лечения ГПОД с применением малотравматичного метода восстановления угла Гиса дополненного пилоропластикой.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЯ ТОТАЛЬНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИИ С МИОТОНИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ: ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ, ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИЧЕСКОГО ВЫПОЛНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Оспанов О.Б., Волчкова И.С., Ибадильдина А.Х.

Астана

Национальный научный медицинский центр

Авторы приводят данные по электромиографическому обоснованию фундопликации с миотоническим компонентом, описывают особенности ее технического выполнения и результаты применения.

Целью исследования было электромиографическое обоснование разработки и изучение результатов применения фундопликационной манжетки с миотоническим компонентом с использованием анатомо-физиологических особенностей взаимосвязи круральной диафрагмы и эзофагокардиальной зоны.
Материал и методы:
Все оперированные больные (n=72) с ГЭРБ по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: первая (основная) группа (n=30), где использован разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки (патент РФ на изобретение № 2371140. Опубл. 27.10.2009 г.), вторая (контрольная) группа (n=42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация типа Nissen.
В первой группе для подтверждения описанного ранее в литературе феномена «избирательного расслабления мышечных волокон ножек диафрагмы при пищеводном растяжении», нами выполнена регистрация миографических сокращений диафрагмальных ножек до и после расширения пищевода у 5 пациентов с ГЭРБ. Электроды устанавливали во время лапароскопической операции. В послеоперационном периоде данным пациентам одновременно напрямую стимулировали круральную часть диафрагмы и определяли ее мышечный тонус через электроды, внедренные в обе ножки диафрагмы.
Результаты операций оценивались не только стандартным эндоскопическим и рентгенологическим методами, но и по динамике клинических проявлений, данным изучения качества жизни по опроснику GERD-HRQL, а так же по результатам пищеводной манометрии и суточной рН-метрии.
Результаты:
Проведенное нами электромиографическое исследование круральной диафрагмы на пациентах доказывает наличие механизма ингибиции мускулатуры ножек диафрагмы с их расслаблением при расширении пищевода, несмотря на прямое возбуждение нейромышечной структуры ножек диафрагмы, которое должно было бы наоборот вызвать сокращение ножек диафрагмы.
Основываясь на вышеуказанных результатах нами разработан и внедрен в клиническую практику способ выполнения эзофагофундопликации с миотоническим компонентом. После сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы соответственно, формируют полную (тотальную) фундопликацию с миотоническим компонентом манжетки, которая в отличие от операции типа Nissen не является замкнутой и не предусматривает прямое сшивание передней и задней стенок дна желудка между собой.
При этом прохождении пищи через пищевод обеспечивается за счет перистальтической волны, которая расширяет пищевод в нижней трети до 2-3 см. Во время расширения пищевода перед фундопликационной манжеткой с миотоническим компонентом срабатывает вышеотмеченный рефлекторный перифренальный механизм с тормозящим нейромышечный действием на ножки диафрагмы, вызывая их релаксацию и обеспечивая свободное прохождение перистальтической волны до желудка.
После прохождения перистальтической волны исчезает расширение пищевода и соответственно прекращается тормозящий эффект рефлекторного перифренального механизма, что обеспечивает плотное смыкание стенок пищевода за счет восстановленного тонуса мускулатуры диафрагмальных ножек, которые в свою очередь натягивают фундопликационную манжетку в покое.
В результате применения разработанного антирефлюксного метода снизилась частота послеоперационной дисфагии в срок через 1 месяц: с 42,8% до 6,6%, в срок 3 месяца: с 30,9% до 3,3%, срок 6 месяцев: с 9,5% до 0% (Р<0,05). Обобщенный показатель качества жизни и наличия субъективной симптоматики по GERD-HRQL через 3 месяца после операции был лучше в основной группе и составил значение 5,2±0,7 против значения в группе сравнения 9,2±0,7(Р<0,05). Аналогичные результаты получены и через 1 год: 4,7±0,2 против 10,4 ±0,9, соответственно (Р<0,05). Кроме того, отмечено увеличение послеоперационного градиента давления в НПС и в желудке более чем в два раза в обеих сравниваемых группах, при этом более высокие показатели внутрипищеводного давления в покое 13,5±0,1 мм рт ст наблюдались при использовании разработанной методики, чем при стандартной операции, где данный показатель составил 10,8±0,6 мм рт ст (Р<0,05). Отмечено снижение обобщенного показателя DeMeester после операции до нормы в обеих группах, при этом, так же несколько большее снижение данного показателя наблюдалось в основной группе (12,1±4,4), чем в группе контроля (14,6±5,8), (Р>0,05).
Выводы:
1.Между диафрагмальными ножками и дистальным отделом пищевода существует рефлекторная взаимосвязь, обеспечивающая беспрепятственное прохождение перистальтической волны с пищевым болюсом.
2.Использование селективно ингибирующего рефлекторного нейромышечного механизма между круральной диафрагмой и эзофагокардиальной зоной при формировании антирефлюксной манжетки с миотоническим компонентом снижает вероятность послеоперационной дисфагии и улучшает антирефлюксное действие фундопликации.

Добавлен 12.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


Использование технологии FICE для выявления осложненных форм ГЭРБ.

Стародубцев В.А.(1), Полосин А.В.(1), Баулин А.А.(2), Куприянов М.П.(1), Баулин В.А.(2) Белоусова И.Б.(1), Перетрухин А.И.(3)

г. Пенза (1, 2, 3)

ООО КДЦ «МЕДИКЛИНИК» (1), кафедра хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО ГИУВ (2), МУЗ ГКБ № 4 (3).

Статья посвящена новым технологиям в диагностике ГЭРБ и ГПОД - малотравматичным и высокоинформативным.

ЦЕЛЬ: Изучить возможности применения технологии интеллектуального цветовыделения патологии слизистой (FICE) для выявления осложненных форм ГЭРБ и раннего выявления неосложненных форм с высокой степенью недостаточности кардии (НК) для последующего направления на хирургическую коррекцию.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Приборы фирмы FUJINON – цифровой процессор EPX-4400 с функцией FICE. FICE - система интеллектуального цветового выделения патологии слизистой оболочки (СО). Обычное цветное изображение преобразуется в несколько спектральных изображений, каждое из которых соответствует определенной длине волны от фиолетового – 400 нм, проникающего в поверхностные слои СО, до красного – 700 нм, проникающего в глубокие слои СО. Только определенные длины волн могут быть использованы для реконструкции изображения (система RGB); процессор позволяет выбирать спектральные изображения с определенной длиной волны, усиливать различия отраженного спектра и создавать высококонтрастные изображения, делая видимыми мельчайшие изменения структуры СО; в системе имеется 10 заводских настроек длин волн и возможность менять длину волны в интервале 400-650 нм. Фиброгастроскопы – EG-530 FP – трансоральный, EG-530 N – трансназальный.
РЕЗУЛЬТАТЫ: с 01\01\10 по 31\10\10 обследовано 1464 пациента: мужчин 552, женщин 922. Трансорально выполнено 704 исследования, из них с применением технологии FICE 674; трансназально выполнено 770 исследований, из них с применением технологии FICE 755. ГЭРБ, в форме различных степеней рефлюкс-эзофагита (РЭ), выявлена у 976 пациентов, что составило 66,2%. По данным ЦНИИГ (2010 г) частота выявления РЭ составляла 37,8%; по собственным наблюдениям, используя оптоволоконные приборы OLYMPUS – 21,5% (2005-07 гг.). РЭ оценивался в соответствии классификации Савари-Миллера в модификации GNJ Tytgat et an. (1990 г) по степеням и распределился следующим образом – 1 ст. – 861 пациент(88,2%), 2 ст. – 68 пациентов(6,9%), 3 ст. – 23 пациента (2,4%), 4 ст. – 6 пациентов(0,6%), 5 ст. – 18 пациентов(1,9%). Степень НК оценивалась по степеням от первой до четвертой, в зависимости от вида сегмента слизистой пищевода при инверсионном осмотре нижнего пищеводного сфинктера и распределилась следующим образом: общее количество пациентов 688, из них: НК 1 ст.-238 (34,6%), НК 2 ст. - 98 (14,2%), НК 3 ст. - 102 (14,8%), НК 4 ст. – 250 (36,3%). Обращает на себя внимание, что при проведении трансназальной ЭФГДС (ТН ЭФГДС), в виду отсутствия рвотного рефлекса, отсутствует опасность вклинения дистальной части эндоскопа при инверсионном осмотре; причем при недостаточности кардии 3-4 ст. возможно свободное введение-выведение изогнутого под углом 180 градусов эндоскопа через НПС. ТН ЭФГДС дает преимущества в осмотре такой деликатной зоны, как кардия; при отсутствии рвотного рефлекса, используя режим «0» - R 500 nm, G 455 nm, B 515 nm нам удалось получить высококонтрастные изображения зоны гастроэзофагеального перехода; используя режим «6» - R 500 nm, G 480 nm, B 420nm удалось получить высококонтрастные изображения артериальных сосудов СО; используя режим «9» - R 550 nm, G500 nm, B 400 nm удалось получить высококонтрастные изображения венозных сосудов СО. Анализируя полученные изображения, удалось более точно диагностировать РЭ различной степени выраженности. Начальные проявления ГЭРБ в виде РЭ 1-2 ст. хорошо поддаются консервативному лечению – у больных исчезают боли и симптомы желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, горечь в полости рта и т.д.); но по литературным данным после отмены специфической антирефлюксной терапии рецидив заболевания возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, а у 87-90% через 12 месяцев. По нашему мнению такой высокий процент рецидивов связан с наличием у данной группы пациентов НК различной степени выраженности; НК 3-4 ст. является эндоскопическим признаком ГПОД. Выходов из данной ситуации два: 1- постоянная, поддерживающая терапия антирефлюксными препаратами и прокинетиками; 2- хирургическое лечение, направленное на формирование дополнительной запирательной функции у НПС. При этом использование ТН ЭГДС с применением технологии FICE и инверсионного осмотра НПС позволяет выявить НК 3-4 ст. на ранней стадии проявления РЭ (1-2 ст.), когда еще не сформировались осложнения в виде рубцовых стриктур, язв, пищевода Баррета и рака.
ВЫВОДЫ: 1.Применение технологии FICE улучшает диагностику ГЭРБ. 2. ТН ЭФГДС значительно лучше переносится пациентами, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике, особенно для диагностики ГЭРБ. 3. Использование инверсионного осмотра и оценка степени НК дает возможность оценить прогностический результат консервативного лечения. 4. Наличие у пациентов НК 3-4 ст. и сопутствующего РЭ предполагает направление пациента на рентгенологическое обследование, а в случае выявления ГПОД, в хирургическую клинику для проведения оперативного лечения, направленного на восстановление запирательной функции НПС, для исключения в последующем развития осложненных форм ГЭРБ.

Добавлен 05.12.2010

Тема: Антирефлюксная хирургия


ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ

Хитарьян А.Г., Ковалев С.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» филиал С.-К.ж.д. ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.

На основе клинико-инструментального исследования 348 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы было доказано, что при лапароскопической коррекции грыж наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая сила натяжения ножек диафрагмы.

Цель исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения.
Материалы и методы. За период 1994-2007 гг. в клинике накоплен опыт лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж у 348 больных (196 женщины, 152 мужчины) в возрасте от 26 до 79 лет. В план догоспитальной диагностика входили обязательное клиническое обследование, дополненное ЭФГДС, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода и желудка, рН-метрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости.
У 42 (10%) больных были выявлены эзофагальные аксиальные грыжи, у 220 (66%) - кардиальные, у 86 (24%) - кардиофундальные. У 191 (60.1%) пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у 29 (9,1%) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 72 (22.5%) с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 83 (26.1%) больного был пептический эзофагит. 260 (75,5%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, 50 (12,6%) - Тупе, 38 (11,9%) – Дору. У 279 (87,7%) операцию дополняли задней крурорафией
Отдаленные результаты прослежены 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж: у 30 (28%) – эзофагальные аксиальные грыжи, у 57 (53,2%) - кардиальные, у 22 (20,6%) - кардиофундальные. Из них в 39% была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, которая при размерах грыжевых ворот 4,5 см и более дополнялась пластикой проленовой сеткой. В качестве эксплантата использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар его вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия.
При анализе отдаленных результатов у пациентов, оперированных по поводу эзофагеальных и кардиофундальных ГПОД рецидивы грыж были отмечены у 17 (5,9%), рецидивы рефлюкса -- у 43 (15%). У пациентов с кардиофундальными грыжами без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой рецидивы были отмечены у 17 (30%) случаев. Рецидивов кардиофундальных грыж при использовании диафрагмокруропластики проленовой сеткой при анализе у 16 больных в течение 7 лет не наблюдалось. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни.
Выводы: По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмопластикой с использованием эксплантата с целью предотвращения возможных рецидивов (неудовлетворительные отдаленные результаты в 6,9%).

Добавлен 31.12.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Анализ отдаленных результатов лапароскопической фундопликации.

Анищенко В.В., Платонов П.А., Кустова М.С.

Новосибирск

Новосибирский государственный медицинский университет, кафедра хирургии ФПК и ППВ

Резюме: В сообщении анализируется опыт проведения613 хирургических вмешательств на кардии по поводу рефлюксной болезни в сочетании и без наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы за период с 1997г по настоящее время. Проведен анализ отдаленных результатов при сроках наблюдения до 1 года, 3, 5, и более лет.

В сообщении представлен материал клиники (n - 613): фундопликации – 543; рефундопликации – 23; фундопликации при лечении ахалазии кардии – 47. Из всего числа: - с крурорафией 216; -с крурафией + аллокруроаппликацией -227; фундопликации без пластики ПОД (ГЭРБ)-170.
Цель исследования- оценить отдаленные результаты антирефлюксной лапароскопической хирургии.
Использованные методы и способы исследований: эзофагофиброгастродуоденоскопия – 40083; R-скопия, графия – 860 исследований; суточная Ph-метрия – 186 исследований; эзофагоманометрия – 336 исследований; комплексная тотальная миография, манометрия, транскраниальная магнитная стимуляция – 41; морфометрия – 34 при ахалазии ; медико-генетические консультации (пациенты молодого возраста с ГЭРБ – 125, ахалазия – 119); КТ и МРТ -117; ультрасонография – 62.
Результаты:
Конверсии – 4, из них в одном случае конверсия предпринята в условиях кровотечения из аномального сосуда проходившего из аорты через основание латеральной ножки диафрагмы к кардии, остальные конверсии на рефундопликациях. Летальность 0.0016 (один случай некроза пердней стенки манжеты вследствие венозного тромбоза с развитием фульминантного медиастинита). Парциальные фундопликации: Door, Hill III выполнялись нами в части случаев (36) в промежуток с 1997 по 2000г., рецидив рефлюкса наступил во всей группе в течение 3 лет, 5 пациентов перенесли рефундопликацию. Трансторакальные операции Collis-Nissen выполнены у 10 пациентов при наличие короткого пищевода, рефундопликации лапароскопическим методом выполнены у 1пациента и у 2-лапаротомным доступом. Остальным пациентам выполнялись операции Tupe, Nissen, Nissen-Rosseti. В пределах первого года «отличных» и» хороших» результатов получено 94-96%, при наблюдении 3лет – 89%, 5 лет – 84 %, при более длинных сроках результативность падает ниже 80%. Необходимо отметить, что выполнение рефундопликаций было и в группе с применением аллопротезов на ножки диафрагмы, с крурорафией, и без закрытия дефекта. Интересным является то, что при рефундопликации после парциальных фундопликаций мы получили отдаленный результат соответствующий операциям Nissen и Nissen-Rosseti (приведен выше по голдам), а после рефундопликаций при полной манжете вновь рецидив рефлюкса наступал в пределах года. Два пациента перенесли уже три рефундопликации.
Заключение: несмотря на удовлетворение полученными результатами, необходимо продолжить более глубокое изучение причин рецидива ГЭРБ и ГПОД, при этом особое значение выбору метода необходимо придать врожденной дисплазии соединительной ткани, патологии нижележащих отделов ЖКТ(хр. панкреатит, хр. неязвенный колит, ожирение)

Добавлен 15.12.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЗАМЫКАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ КАРДИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ФУНДОПЛИКАЦИОННОЙ МАНЖЕТКИ ОТНОСИТЕЛЬНО ДИАФРАГМЫ

Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А., Климов А.Г.

Барнаул

Клиника обще хирургии ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет

Анализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных, оперированных по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выяснено, что расположение фундопликационной манжеты выше диафрагмы не оказывает существенного влияния на отдаленный результат хирургического вмешательства.

Анализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 281 больного, оперированных по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сочетанной с различными заболеваниями органов брюшной полости. Большинство из них имели грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - 178 чел (63,4%). 64 (22,8%) больных страдали желчно-каменной болезнью, 39 чел. (13,9%) – часто рецидивирующей или осложненной хронической язвой 12-перстной кишки. 68 пациентов (24,2%) имели ГПОД больших размеров со субтотально-тотальной транспозицией желудка в заднее средостение. Всем больным выполнена коррекция замыкательной функции кардии с учетом длины и давления в нижнем пищеводном сфинктере путем видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации по методике, разработанной в клинике. В качестве симультанных операций пациентам с желчно-каменной болезнью произведена видеолапароскопическая холецистэктомия, при хронической язве 12-перстной кишки - видеолапароскопическая селективная проксимальная ваготомия. Учитывая значительное увеличение размеров пищеводного отверстия диафрагмы и отсутствие укорочения пищевода 62 больным выполнили заднюю диафрагмокрурорафию, дополненную 26 больным хиатопластикой различными аллопластическими материалами: полипропиленовой, тетрафторэтиленовой и композитной сеткой. Конверсия доступа выполнена у 1 пациента с возникшим неконтролируемым кровотечением. Умерла 1 больная от массивной ТЭЛа. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде у 1 больной произошла перфорация пищевода в области язвы, страдающей язвенным эзофагитом. Была предпринята экстренная релапароскопия, дренирование зоны перфорации. Больная выздоровела.
В группе больных, которым крурорафия не выполнялась (219 чел) показали, что почти у всех рентгенологически фундопликационная манжетка на небольшом участке находится выше диафрагмы. Однако, клиническая и рентгенологическая картина характеризовалась достаточной функцией кардии. Суточная рН-метрия и манометрия пищеводно-желудочного перехода регистрировали нормальные показатели. Наряду с этим, у 6 больных с большими размерами фиксированной ГПОД и коротким пищеводом II степени, у которых 1/2 желудка и фундопликационная манжетка находилась в средостении, несмотря на отсутствие ГЭРБ имелись жалобы на периодические давящие боли за грудиной и эпигастрии. Использование индивидуальной интраоперационной коррекции физиологической кардии под манометрическим контролем позволило нам сократить частоту дисфагии до 2,2%. В отдаленном периоде у 4 больных (1,4%) возник рецидив ГЭРБ, потребовавших выполнение реконструктивных вмешательств. На повторной операции у всех больных обнаружили расхождение манжетки с наличием неполной фундопликации, причины которых связываем с расхождением швов.
В группе больных, которым низвели манжетку ниже диафрагмы и корригировали размеры пищеводного отверстия диафрагмы (62 чел), рецидив ГПОД зафиксировали у 2 больных после диафрагмопластики тетрафторэтиленовой сеткой. Клинически у всех больных ГЭРБ отсутствовала, что подтверждалось дополнительными методами исследования. Дисфагия выявлена у 1 больного, потребовавшего консервативного лечения.
Таким образом, качественно сформированная фундопликационная манжетка обеспечивает замыкательную функцию кардии независимо от того где она располагается – в брюшной или грудной полости. Вместе с тем, при больших размерах ГПОД (не менее 1/3 проксимальной части тела желудка и более, находящейся в средостении) может вызывать дискомфорт, жалобы пациентов на давящие боли. Вероятно, они связаны с ненормальным анатомическим расположением желудка. Что в свою очередь отражается на эвакуации из желудка, возможными заворотами его стенок.

Добавлен 12.12.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Выбор метода хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Лубянский В.Г., Михайлов А.Г., Лубянский Д.В.

Барнаул

ГОУ ВПО АГМУ Росздрава. ГУЗ ККБ.

Приводятся результаты хирургического лечения больных с ГЭРБ и ГПОД с нормальной или повышенной кислотопродукцией. Показана клиническая эффективность метода контактного медикаментозного воздействия на чревное сплетение при лечении функциональной недостаточности кардии. Обоснования для выбора методов оперативной коррекции гастроэзофагеального рефлюкса и необходимость строгого определения показаний к аллопластике пищеводного отверстия диафрагмы особенно при наличии короткого пищевода.

Целью исследования явилось определение показаний и выбор методов хирургического лечения больных с ГЭРБ и ГПОД с нормальной или повышенной кислотопродукцией.
Материал и методы. В клинике обследовано и оперировано 97 больных с ГЭРБ. Из них ГПОД обнаружено у 92чел. (94,8%). Функциональная недостаточность кардии у 5 чел.(5,15%). Мужчин 36 (37,1%), женщин 61 (62,9%). Средний возраст составил 50,9 ± 3,04 года. Средняя продолжительность болезни с начала клинических проявлений составила 3,9 ± 0,27 лет. Комплекс обследования включал ЭГДС, R-скопию пищевода и желудка, проведение суточной внутрижелудочной рН метрии, выборочно КТГ брюшной полости для определения позиции ножек диафрагмы. Больные разделены на 3 группы.
I группа - больные с функциональной недостаточностью кардии, без признаков ГПОД, которым выполнена транслюмбальная катетеризация чревной периганглионарной зоны и длительная медикаментозная блокада чревного сплетения 12 (12,4%). Целью медикаментозной блокады являлось уменьшение его симпатической ирритации и, таким образом, повышения тонуса желудка и кардии. Использовали наропин 75мг/10,0 на одно введение 4-6 раз в день.
II группа - больные, у которых ГПОД сочеталась с повышенной кислотопродукцией. Выполняли антирефлюксную операцию (ЭФП) и модифицированную видеолапароскопическую проксимальную прекардиальную ваготомию для снижения кислотопродукции - 65 чел. (67%). Из них 10 чел. (10,3%) выполнили аллопластику пищеводного отверстия диафрагмы.
III группа - больные с ГЭРБ в сочетании с ГПОД 25 чел (25,8%) и нормальной секреторной функцией желудка, которым выполнена видеолапароскопическая ЭФПН. У 2х больных (2,1%), с аллопластикой дефекта ПОД. Показанием для аллопластики ПОД явилось его значительное расширение - более 4 см. Следует, однако учитывать степень укорочения пищевода исходно, после восстановлении его тонуса после операции, и усиление тракции по оси. В этом случае сетчатый имплант не будет являться препятствием на пути рецидива грыжи или вызовет его деформацию.
Результаты исследования и их обсуждение
Послеоперационный период у всех групп больных протекал без осложнений требующих повторной операции.
У больных I группы дисфагии не отмечалось как после приема жидкой, так и твёрдой пищи. После проведения курса медикаментозной блокады чревного сплетения от операции воздержались 4 чел. (4,1%) в связи со значительным клиническим улучшением состояния и отсутствием жалоб на боли и изжогу. Имеется несколько механизмов клинического успеха данного метода. Первое – это уменьшение влияния раздраженного или воспаленного чревного сплетения, второе - следствие первого, уменьшение потока болевых, ноцицептивных импульсов, что ведет к устранению болевого синдрома. Третье – уменьшение влияния вегетативной симпатической иннервации оказывающей тормозящее влияние на тонус, координацию и моторику НПС и самого желудка.
Во второй группе дисфагия также не была отмечена ни в одном случае. При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка регистрировалось прекращение гастроэзофагеальных кислотных рефлюксов, достоверное повышение внутрижелудочного рН. В отдаленном периоде рецидив ГЭРБ зарегистрирован у 5 больных (5,2%)
В 3 группе больных дисфагия после приема твёрдой пищи регистрировалась у 3 больных (3,1%), но после проведенных консервативных мероприятий была купирована. По данным рентгеноскопического исследования пищевода и желудка, расширение пищевода в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано у 7 больных (7,2%). Выполнение видеолапароскопической ЭФПН в типичном варианте, с одной стороны более надежно предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс, а с другой – в большей степени сдавливает пищевод и более часто вызывает жалобы больных на дисфагию. В срок до 1 года рецидив ГЭРБ и ГПОД обнаружен у 1 больного (1%).
Таким образом, выбор операции у больных с ГЭРБ зависит от состояния кислотопродуцирующей функции желудка и величины ГПОД. Определение показаний и способов аллопластики нуждается в дальнейшем изучении с учетом оценки степени укорочения пищевода, использования легкой или композитной сетки и ее оптимального расположения.

Добавлен 09.12.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


СНИЖЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ДИСФАГИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТОТАЛЬНОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ С МИОТОНИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ МАНЖЕТКИ

Оспанов О.Б.

Астана

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Автором представлены результаты разработки и применения нового метода антирефлюксной операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с созданием миотонического компонента фундопликационной манжетки. Использование авторской модификации тотальной фундопликации значительно снижает вероятность послеоперационной дисфагии.

Целью исследования явилось изучение вероятности возникновения послеоперационной дисфагии после лапароскопического выполнения тотальной фундопликации с созданием миотонического компонента манжетки.
Материал и методы: сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена лапароскопическая тотальная фундопликация. Все больные (n=72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: первая - основная группа (n=30), где использован разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом из обеих ножек диафрагмы, обеспечивавший регуляцию манжетки (патент РФ №2371140 от 27.10.2009г), вторая - контрольная группа (n=42), в которой применялась стандартная лапароскопическая тотальная фундопликация типа Ниссена. Разработка нового метода фундопликации основывалась на доказанном в эксперименте рефлекторном перифренальном механизме: во время глотания и расширения пищевода срабатывал селективный тормозящий нейромышечный рефлекс с релаксацией ножек диафрагмы. После крурорафии, к ножкам диафрагмы пришивали в определенной последовательности заднюю и переднюю часть дна желудка с возможностью свободного расширения пищевода под циркулярной манжеткой во время релаксации ножек диафрагмы. Заднюю и переднюю части дна желудка между собой не сшивали, но фиксировали к ножкам диафрагмы, а с противоположной стороны манжетку пришивали к передней стенке пищевода.
Всем пациентам проведено полипозиционное контрастное рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Дисфагия оценивалась по градации Gotley D.C. (1996).
Результаты: в послеоперационный срок равный 1 месяцу дисфагия 1 степени (неприятные ощущения во время глотания), но с прохождением твердой пищи наблюдалась в основной группе у 2 (6,7%) пациентов. В тот же срок в контрольной группе дисфагия наблюдалась у 18 (42,8%) пациентов, из них у 7 (16,7%) дисфагия была 2 степени (с нарушением проходимости твердой пищи). Статистическая значимость различий по группам была существенной (хи-квадрат=9,7; Р=0,002). К 3 месяцу отмечена тенденция снижения частоты дисфагии, составившей в основной группе 1случай (3,3%) против 13 (30,9%) случаев в контрольной группе (хи-квадрат=6,8; Р=0,009). К 6 месяцам дисфагии в 1группе не наблюдали, в то время когда во 2 группе дисфагия 1 степени сохранялась у 4 (9,5%) пациентов (хи-квадрат=1,5; Р=0,02). К одному году жалоб на дисфагию не было ни в одной из групп.
Заключение: применение в хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни фундопликации с миотоническим компонентом снижает вероятность развития послеоперационной дисфагии.

Добавлен 22.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопические вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, К.С. Преснов, С.Э. Овчаров, М.Д. Степаков, В.В. Гвоздик, А.А. Макушин

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

C 1993 по 2009 г.г. оперировано 380 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 76 пациентов, Toupet - у 76, Черноусову – у 38, фундопликация в модификации клиники у 114, Nissen-Rosetti– 65, Lortat-Jacob – у 8, Dor – у 2 больных. Наиболее эффективными являются операции в модификации Nissen, Toupet, Черноусову и разработанный на кафедре способ фундопликации (патент РФ № 2291672), которые адекватно восстанавливают угол Гиса.

Лапароскопические вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, К.С. Преснов, С.Э. Овчаров, М.Д. Степаков, В.В. Гвоздик, А.А. Макушин

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

Цель: улучшение результатов лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.
Материал. C 1993 по 2009 г.г. оперировано 380 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Соотношение женщин и женщин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет, средний возраст составил 555,7 лет. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливался на основании данных эндоскопического, рентгенологического исследований, суточной рН-метрии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у 334 (88%), причем, у 270 (71,2%) – скользящая и у 65 (17%) – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 348 (91,5%) больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 2 (0,5%) больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода.
Результаты. В программе предоперационной подготовки все больные с эзофагитом получали консервативную терапию до уменьшения клинических проявлений заболевания. У оперированных больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью во время операции в 95% (361 больной) выявлено наличие диафрагмальной грыжи. Этим пациентам выполнена задняя крурорафия.
Для коррекции функции эзофагогастрального перехода выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 76 (20%) пациентов, Toupet - у 76 (20%), Черноусову – у 38 (10%), фундопликация в модификации клиники у 114 (30%), Nissen-Rosetti– 65 (17%), Lortat-Jacob – у 8 (2,1%), Dor – у 2 (0,5%) больных. Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией.
При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 91 (24%) больных выполнялись симультанные операции.
Осложнения после операции возникли у 18 (5%) больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,3%) больной; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода у 8 (2,2%) больных; перфорация кардиального отдела желудка у 3 (0,8%) пациента при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса у 1 (0,3%) больной и рецидив грыжи у 5 (1,4%) больных, вызванный расхождением ножек диафрагмы в связи с повышенным внутрибрюшным давлением на этапе освоения методики. У 38 (10%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных по Toupet. Коррекция осложнений в 97% случаев решена путем повторных лапароскопических операций включающих лапароскопическую спленэктомию при повреждении селезенки, фиксации сетки Ultropro к диафрагмальному отверстию при рецидивах грыжи. Лапаротомия и санация брюшной полости выполнена у одного больного (3%) при подпеченочном абсцессе. Летальных исходов не было.
Выводы. Лапароскопические антирефлюксные операции являются эффективными в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обеспечивают адекватную радикальность при минимальной инвазивности вмешательства. Несмотря на ряд отличительных особенностей методик наиболее эффективными являются операции в модификации Nissen, Toupet, Черноусову и разработанный на кафедре способ фундопликации (патент РФ № 2291672), которые адекватно восстанавливают угол Гиса с минимальной ротацией пищевода, уменьшая болевой синдром и дисфагию в послеоперационном периоде, обеспечивая стойкое отсутствие клиники ГЭРБ.

Добавлен 19.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопические антирефлюксные операции: проспективное исследование наиболее актуальных вопросов на основании 15-летнего опыта и результатов более 800 операций

Грубник В.В., Малиновский А.В., Ильяшенко В.В., Медведев О.В.

Одесса, Украина

Кафедра хирургии № 1 Одесского государственного медицинского университета

В работе представлены результаты проспективного исследования наиболее актуальных вопросов техники лапароскопических антирефлюксных операций, выполненных у большого числа пациентов, на основании чего авторы могут рекомендовать широкое внедрение ряда оригинальных методик

Актуальность. Широкая распространенность ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) диктует необходимость совершенствования техники лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО). Причинами рецидива ГЭРБ и развития дисфагии после ЛАРО являются: 1) рецидив грыжи с миграцией фундопликационной манжетки в полость средостения (при аксиальных грыжах – 5 – 15 %, при больших и гигантских параэзофагеальных грыжах – 12 – 42 %); 2) нарушение целостности фундопликационной манжетки («слабая манжетка»); 3) сужение пищевода фундопликационной манжеткой («узкая манжетка); 4) сужение пищевода в ПОД, в т.ч. за счет стриктуры пищевода из-за воздействия сетчатого трансплантата («узкое ПОД»); 5) широкая манжетка, соскальзывающая на дно желудка (slippage-синдром).

Целями данной работы являются: 1) Сравнение и анализ отдаленных результатов различных методик пластики ПОД при ЛАРО, в т.ч. по поводу больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); 2) Сравнение и анализ отдаленных результатов различных вариантов фундопликации (ФП) по Ниссену [с использованием сетчатых трансплантатов удалось свести к минимуму (1 – 5 %) частоту рецидивов и на первое место среди неудовлетворительных результатов выходит нарушение целостности фундопликационной манжетки и slippage-синдром].

Материалы и методы. С 1994 по 2009 годы в Одесской областной клинической больнице прооперировано 869 больных: 78 больных с ГЭРБ, не ассоциированной с ГПОД (при безуспешном консервативном лечении), 417 больных с аксиальными ГПОД I и II степени (при безуспешном консервативном лечении), 252 пациента с аксиальными ГПОД III степени и 122 пациента с параэзофагеальными и смешанными ГПОД. Все больные были разделены на 2 группы: I группу составило 413 больных с диаметром грыжевого дефекта менее 5 см, которым пластика ПОД выполнялась путем крурорафии; II группу составило 456 пациентов (в т.ч. 105 пациентов с параэзофагеальными и смешанными грыжами) с диаметром грыжевого дефекта более 5 см, которым пластика ПОД выполнялась путем комбинации пластики сетчатым трансплантатом и крурорафии. II группа была проспективно рандомизирована на 2 подгруппы: в подгруппе A (144 пациента) сетка фиксировалась поверх ножек диафрагмы, в подгруппе В (312 пациентов) сетка фиксировалась поверх ножек диафрагмы, исключая контакт трансплантата с пищеводом (оригинальная методика). У 745 больных ФП была выполнена по Ниссену [эти больные были проспективно рандомизированы на 2 подгруппы: классическая методика использована у 196 больных; модифицированная ФП по Ниссену, заключающаяся в дополнительной фиксации манжетки (для профилактики ее соскальзывания) к обеим ножкам диафрагмы использована у 116 больных]; у 99 пациентов – по способу Тупе, у 25 пациентов – по Розетти.

Результаты и обсуждение. Интраоперационные осложнения отмечены у 25 больных (2,8 %), послеоперационные осложнения отмечены у 15 больных (1,7 %). Отдаленные результаты изучены у 799 пациентов (92 %) в среднем через 4 года после операции (1 – 15 лет). Частота симптомов ГЭРБ после операции была достоверно меньшей во II группе, качество жизни по шкале GERD-HRQL достоверно улучшилось вo II группе в большей степени, чем в I группе. Индекс DeMeester после операции также был достоверно меньшим во II группе по сравнению с I группой. Существенных отличий в динамике рефлюкс-эзофагита между группами не отмечалось. В целом, рецидивы ГЭРБ в I группе наблюдались у 45 больных (11,8 %), преимущественно за счет рецидива ГПОД, а во 2 группе – существенно реже – у 11 больных (8,6 %), причем при использовании оригинальной методики пластики ПОД рецидивы наблюдались не чаще, чем при стандартной методике. В то же время, дисфагия имела место несколько чаще во II группе (30 больных, 7,1 %), чем в I группе (21 больных, 5,5 %), причем в II группе преобладали пациенты с «узким ПОД». Однако, при использовании оригинальной методики дисфагия отмечалась достоверно реже (6 больных, 2 %), чем при стандартной методике (10 больных, 7,5 %). При использовании модифицированной ФП по Ниссену были получены достоверно лучшие результаты в плане частоты рецидивов ГЭРБ и дисфагии и качества жизни.

Выводы: 1) ЛАРО высоко эффективны в лечении ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, хорошо переносятся пациентами и характеризуются небольшим процентом осложнений, что позволяет признать их операциями выбора в лечении данной патологии; 2) При диаметре грыжевого дефекта более 5 см обязательной является комбинация крурорафии с пластикой ПОД композитным сетчатым трансплантатом, причем расположение трансплантата позади ножек диафрагмы уменьшает частоту дисфагии; 3) Модифицированная ФП по Ниссену может уменьшить частоту рецидивов ГЭРБ и дисфагии и улучшить качество жизни пациентов по сравнению с классической методикой.

Добавлен 17.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Ахалазия пищевода: современная тактика лечения и собственный 15-летний опыт использования малоинвазивных методик у 160 больных

Грубник В.В., Малиновский А.В.

Одесса, Украина

Кафедра хирургии № 1 Одесского государственного медицинского университета

В работе систематизированы показания и противопоказания к использованию различных методов лечения ахалазии пищевода (медикаментозного, эндоскопического введения ботулотоксина, баллонной дилатации и лапароскопической кардиомиотомии) на основании анализа мировой литературы и собственного опыта лечение 160 больных.

Актуальность. В настоящее время существуют противоречивые мнения о тактике лечения ахалазии пищевода (АП) в зависимости от стадии заболевания и особенностей патогенеза, особенно с широким внедрением малоинвазивной хирургии.

Целью данной работы является систематизация показаний и противопоказаний к использованию различных методов лечения АП (медикаментозного, эндоскопического введения ботулотоксина (ЭВБ), баллонной дилатации (БД) и лапароскопической кардиомиотомии (ЛКМТ)) на основании анализа мировой литературы и собственного опыта.

Лекарственная терапия (спазмолитики, нитраты, блокаторы кальциевых каналов) за счет временного и слабого эффекта не используется как самостоятельный способ лечения и показана в качестве вспомогательного метода при подготовке к другим методам лечения и после их применения.

Эндоскопическое введение ботулотоксина оправдано у пациентов I и II стадии при отказе или противопоказаниях к БД и операции как более эффективным методам, поскольку несмотря на быстрый эффект и минимальный процент осложнений, отличные и хорошие отдаленные результаты через 6 месяцев определяются лишь у 40 – 60 % больных I – II стадий.

Баллонная дилатация является более эффективной процедурой: по данным литературы для относительно стойкой ремиссии (1-5 лет) требуется 4 – 5 курсов по 2 - 3 сеанса дилатации, при этом ремиссия достигается у 50 – 89 % пациентов и лишь у больных с I стадией стойкая ремиссия на протяжении до 10 лет достигается в 80 – 90 % случаев. Частота осложнений (кровотечения, разрыв и перфорация пищевода) составляет 0 - 6 %.
Нами БД с 1995 по 2006 годы была выполнена у 103 больных (47 больных I стадии, 34 – II стадии, 17 – III стадии, 5 – IV стадии). Осложнений не было. Эффективность БД оценена у 95 пациентов. Через 36 месяцев после начала лечения рецидивы наблюдались у 31 пациента (32,6 %): I стадия – рецидивов не было, II стадия – 11 больных (34,3 %), III стадия – 15 больных (у всех больных), IV стадия – 4 больных (у всех больных). Так, отличные и хорошие отдаленные результаты получены в 64,3 % случаев.
Поэтому мы считаем, что абсолютным показанием к БД является I стадия, а также любая стадия при рецидиве после операции, отказе или противопоказаниях к операции; относительным показанием является II стадия. Противопоказаниями к баллонной дилатации считаем варикозно-расширенные вены пищевода, тяжелые соматические заболевания, тяжелые коагулопатии, тяжелый эзофагит. Кроме того, БД не целесообразна в IV стадии АП и при синдроме «резиновой кардии».

Лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру по данным литературы характеризуется следующими результатами: ремиссия на протяжении до 10 лет достигается у 82 – 99 % пациентов; частота гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) - 0 – 33 %; частота послеоперационных осложнений (плеврит, пневмония, несостоятельность слизистой оболочки пищевода, кровотечения) - 0 – 6 %; случаи летальных исходов крайне редки. Важным является вопрос выбора методики операции у больных с АП, ассоциированной с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Нами с 1995 по 2006 гг. ЛКМТ выполнена у 59 пациентов. Отдаленные результаты изучены у 57 больных через 36 месяцев. В I группе, состоящей из 27 пациентов (10 больных II стадии, 10 – III стадии и 7 – IV стадии), имевших сопутствующие ГПОД, после ЛКМТ выполнялась фундопликация (ФП). В результате рецидивы имели место у 3 больных (11,1 %) III и IV стадии, перенесших ЛКМТ с ФП по Дору. Случаев ГЭР не было. Во II группе, состоящей из 30 больных (10 больных II стадии, 12 – III стадии и 8 – IV стадии), не имевших ГПОД, ФП не выполнялась. В итоге, рецидив имел место у 1 больного (3,3 %) IV стадии, а длительность операции была меньшей, чем в I группе. Лишь у 2 больных (6,6 %) был выявлен ГЭР. Послеоперационные осложнения (пневмонии) в обеих группах отмечены у 2 больных. Так, отличные и хорошие отдаленные результаты получены в 91,3 % случаев.
Поэтому мы считаем, что показанием к ЛКМТ являются II, III и IV стадии АП, а также I стадия, когда имеются противопоказания к БД и ЭВБ. Пациентам АП, ассоциированной с ГПОД и другими факторами, предрасполагающими к развитию ГЭР, а также при риске несостоятельности слизистой оболочки пищевода (тяжелый эзофагит, IV стадия АП) необходимо после ЛКМТ выполнять крурорафию и ФП по Дору. В остальных случаях ФП выполнять не рекомендуется поскольку она увеличивает частоту рецидивов.

Добавлен 17.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая фундопликация при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Мазурин В.С., Аллахвердян А.С., Ахмедов М.Г., Гукасян Э.А., Харькин А.А., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Приводятся результаты анализа эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2009гг. лапароскопически прооперировано 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=34/45; средний возраст 52,1 лет). У 49 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 30 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 27 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 4 (5,1%); у 25 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 74 (93,7%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 2 (2,5%) – передняя; в 3 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Фундопликация по Ниссену выполнена 59 (74,7%) больным; по Тупе - 4 (5,1%); по Дору – 2 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (14,0%). В 7 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 94 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 2 из 81 попыток (2,7%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (1) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 9 (11,4%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (3,8%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 8,5% (5/59) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопических операций при лечении ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В. , Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлены результаты 72 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии. Показана их высокая эффективность при различных стадиях заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции эзофагокардиомиотомии (Геллера) с различными вариантами фундопликации при лечении ахалазии кардии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В 2003-2009гг. выполнено 72 лапароскопические операция Геллера у больных ахалазией кардии (M/Ж=27/45; ср. возраст – 56,3 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (4,1% из 74 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 34,7% (25/72), по Дору - в 65,3% (47/72). В 8,3% (6/72) случаев были выполнены симультанные операции: 1 гастро-дуоденопластика, 5 холецистэктомий.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 3 больных (4,2%) и не требовали специальных мероприятий. Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 5,6% (4\72) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (34/72) при ахалазии IV ст отмечено сокращение просвета пищевода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Операция Геллера является высокоэффективным методом лечения ахалазии кардии. Эзофагокардиомиотомию необходимо дополнять теми видами фундопликации, которые могут обеспечить клапанную функцию кардии, не вызывая дисфагии после операции. Косая неполная фундопликация на 270-320о - надежный метод профилактики гастроэзофагеального рефлюкса после операции Геллера.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Пептические стриктуры пищевода: результаты эндохирургического лечения.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Ахмедов М.Г., Титов А.Г., Шабаров В.Л., Саркисов М.В., Подлесских М.Н.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлены результаты лечения 173 больных с пептическими стриктурами пищевода. Изучена показана эффективность эндоскопического бужирования с последующим выполнением лапароскопической фундопликации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности лечения пептических стриктур пищевода путем эндоскопического бужирования с последующим выполнением лапароскопической фундопликации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 173 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,5 лет. М/Ж =99/74). В 12,1% (21/173) выполнена резекция пищевода. В 87,9% (152/173) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,7%) из 173 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,6% случаев (86/152) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 42,1% (64/152) случаев в последующем была выполнена фундопликация: лапароскопическая –64,1% (41/64), «открытая» –35,9% (23\64). По Ниссену - 43, по Тупе - 10, частиная задне-боковая - 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (7,8%) из 64 б-х (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (13,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 4 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 12,5% (19/152) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,8% (5/64); получавших только медикаментозную терапию – у 16,3% (14/86). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,7% (2/23).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода – метод выбора при лечении пептических стриктур. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, сопровождается минимальным числом осложнений.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


УШИВАТЬ ЛИ ОТВЕРСТИЕ В ДИАФРАГМЕ ПРИ АКСИАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ?

Баулин В.А., Стародубцев В.А., Баулин А.А., Терентьев А.Н., Баулина Е.А., Шамин В.П.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ

Сообщение посвящено новому малотравматичному методу лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксной болезни. Авторы приводят положительный опыт лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы путем эндоскопической фиксации угла желудка летной из полипропиленовой сетки.

Как известно параэзофагеальная грыжа опасна ущемлением, а при аксиальной грыже наибольшая опасность таится в изменениях слизистой оболочки пищевода от простого эзофагита до злокачественной трансформации. Поэтому цели операции несколько разнятся и при аксиальной грыже превалируют приёмы, которые в первую очередь восстанавливают замыкательную функцию пищеводно-желудочного перехода. Операции Ниссена, Дора, Тупе и др. направлены именно на это. Обычно им предшествует круроррафия, чаще – задняя. Однако у некоторых больных ножки диафрагмы или истончены, или широко расходятся, что создаёт трудно решаемую без протезирования задачу.
Встретившись с подобной ситуацией, мы не стали ликвидировать отверстие, а заменили тесёмку из марли, которой мы осуществляли тракцию угла желудка, на полипропиленовый протез. Концы протеза прикрепили к задней поверхности передней брюшной стенки. Поскольку мы получили хороший функциональный результат - мы применили данную технологию у тяжёлой больной, как симультанную, фиксировав просто угол желудка без круроррафии и фундопликации. И тоже получили хороший результат. Оказалось, что больным не требуется травматичное выделение пищеводно-желудочного перехода, зашивания отверстия в диафрагме и фундопликации. Следующим 9 больным эндоскопически выполняли операции по разработанному плану. Эндоскоп устанавливали у пупка, два 11мм порта в подреберьях справа и слева, 5мм справа по передней подмышечной линии и 5мм порт справа в мезогастрии. После осмотра и отведения левой доли печени, желудок за тело и дно переводили в брюшную полость. Вскрывали малый сальник в бессосудистой зоне, анестезиолог вводил в пищевод толстый зонд, который значительно облегчал поиск пищевода, ориентировку по стенкам, поиск свободной зоны в области угла желудка, где также рассекалась брюшина ближе к стенке желудка. Постепенно тупо инструментом из 4ой точки, помогая другими инструментами, проделывался и расширялся тоннель позади пищеводно-желудочного перехода. Зажим выходил с противоположной стороны. В брюшную полость доставляется свёрнутый полоской сетчатый протез и подаётся к зажиму. Лента проводится позади пищеводно-желудочного перехода, концы ее выравниваются по длине. Зажимами из 11мм портов концы ленты выводятся наружу, визуально определяется месторасположение угла желудка, определяется степень натяжения ленты. Кожные разрезы в подреберьях немного увеличиваются для фиксации концов сетки к передней стенке влагалищ прямых мышц живота. В местах разрезов производится герметизация, пневмоперитонеум восстанавливается. Производится осмотр конструкции. Устанавливаем 2 тонких дренажа к месту операции. Пневмоперитонеум распускается, швы на кожу.
У 2-х из девяти больных отмечались явления дисфагии до 1,5 месяцев, у одной прошли полностью самостоятельно, у второй потребовалась повторная операция – отсечение одного из концов сетки, выполнена лапароскопически, явления дисфагии регрессировали. Все девять больных обследованы эндоскопически, замыкательная функция восстановлена у всех. Рентгенологически данных за грыжу не выявлено, эвакуаторных расстройств желудка нет, у одной больной сохраняются явления эзофагита и замедление эвакуации (эндоскоп проходит свободно).
Считаем данную малотравматичную эндоскопическую методику перспективной для лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксной болезни.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Использование технологии FICE и трансназальной ЭФГДС для выявления осложненных форм ГЭРБ

Стародубцев В.А.(1), Полосин А.В.(1), Баулин А.А.(2), Куприянов М.П.(1), Новичков А.В.(1), Баулин В.А.(2), Березина Н.П. (1).

1) Пенза, 2) Пенза.

1) ООО КДЦ "МЕДИКЛИНИК", 2) Хирургическая клиника ГИУВ.

Статья посвящена новым методам диагностики - более информативным и менее травматичным.

ЦЕЛЬ: Изучить возможности применения технологии интеллектуального цветовыделения патологии слизистой (FICE) и трансназальной эзофагофиброгастродуоденоскопии (ТН ЭФГДС) для выявления осложненных форм ГЭРБ и раннего выявления неосложненных форм с высокой степенью недостаточности кардии для последующего направления на хирургическую коррекцию.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Приборы фирмы FUJINON – цифровой процессор EPX-4400 с функцией FICE. FICE - система интеллектуального цветового выделения патологии слизистой оболочки (СО). Обычное цветное изображение преобразуется в несколько спектральных изображений, каждое из которых соответствует определенной длине волны от фиолетового – 400 нм, проникающего в поверхностные слои СО, до красного – 700 нм, проникающего в глубокие слои СО. Только определенные длины волн могут быть использованы для реконструкции изображения (система RGB); процессор позволяет выбирать спектральные изображения с определенной длиной волны, усиливать различия отраженного спектра и создавать высококонтрастные изображения, делая видимыми мельчайшие изменения структуры СО; в системе имеется 10 заводских настроек длин волн и возможность менять длину волны в интервале 400-650 нм. Фиброгастроскопы – EG-530 FP – трансоральный, EG-530 N – трансназальный.
РЕЗУЛЬТАТЫ: За четыре месяца работы с 01\07\09 по 31\10\09 обследовано 565 пациентов: мужчин 252, женщин 313. Трансорально выполнено 284 исследования, из них с применением технологии FICE 119; трансназально выполнено 281 исследование, из них с применением технологии FICE 170. ГЭРБ, в форме различных степеней РЭ, выявлена у 371 пациента, что составило 65,6%. По данным ЦНИИГ (2005 г) частота выявления РЭ составляла 14,2%; по собственным наблюдениям, используя оптоволоконные приборы OLYMPUS – 21,5% (2005-07 гг.). РЭ оценивался в соответствии классификации Савари-Миллера по степеням и распределился следующим образом – 1 ст. – 288 пациентов(78,4%), 2 ст. – 69 пациентов(18,5%), 3 ст. – 11 пациентов (2,7%), 4 ст. – 3 пациента(0,4%). Степень недостаточности кардии (НК) оценивалась по степеням от первой до четвертой, в зависимости от вида сегмента слизистой пищевода при инверсионном осмотре нижнего пищеводного сфинктера и распределилась следующим образом: общее количество пациентов 130, из них НК 1 ст.-77(59,2%), НК 2 ст.-29(22,3%), НК 3 ст.-19(14,6%), НК 4 ст.-5(3,8%). Обращает на себя внимание, что при проведении ТН ЭФГДС отсутствует опасность вклинения дистальной части эндоскопа при инверсионном осмотре; причем при недостаточности кардии 3-4 ст. возможно свободное введение-выведение изогнутого под углом 180 градусов эндоскопа через НПС. Мы не отметили корреляционной зависимости между степенью РЭ и степенью НК. ТН ЭФГДС дает преимущества в осмотре такой деликатной зоны, как кардия; при отсутствии рвотного рефлекса, используя режим «0» - R500 nm,G455nm,B515nm нам удалось получить высококонтрастные изображения зоны гастроэзофагеального перехода; используя режим «6» - R500nm,G480nm,B420nm удалось получить высококонтрастные изображения артериальных сосудов СО; используя режим «9» - R550nm,G500nm,B400nm удалось получить высококонтрастные изображения венозных сосудов СО. Анализируя полученные изображения, удалось более точно диагностировать РЭ различной степени выраженности. Начальные проявления ГЭРБ в виде РЭ 1-2 ст. хорошо поддаются консервативному лечению – у больных исчезают боли и симптомы желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, горечь в полости рта и т.д.); но по литературным данным после отмены специфической антирефлюксной терапии рецидив заболевания возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, а у 87-90% через 12 месяцев. По нашему мнению такой высокий процент рецидивов связан с наличием у данной группы пациентов НК различной степени выраженности. Выходов из данной ситуации два: 1- постоянная, поддерживающая терапия антирефлюксными препаратами и прокинетиками; 2- хирургическое лечение, направленное на формирование дополнительной запирательной функции у НПС. При этом использование ТН ЭГДС с применением технологии FICE и инверсионного осмотра НПС позволяет выявить НК 3-4 ст. на ранней стадии проявления РЭ (1-2 ст.), когда еще не сформировались осложнения в виде рубцовых стриктур, язв, пищевода Баррета и рака.
ВЫВОДЫ: 1.Применение технологии FICE улучшает диагностику ГЭРБ, т.к. при использовании различных длин волн удается диагностировать мельчайшие изменения эпителия пищеводно-желудочного перехода. 2. ТН ЭФГДС значительно лучше переносится пациентами, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике, особенно для диагностики ГЭРБ. 3. Использование инверсионного осмотра и оценка степени НК дает возможность оценить прогностический результат консервативного лечения. 4. Наличие у пациентов НК 3-4 ст. и сопутствующего РЭ 1-2 ст. предполагает направление пациента в хирургическую клинику для проведения оперативного лечения, направленного на восстановление запирательной функции НПС, для исключения в последующем развития осложненных форм ГЭРБ.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А

Москва

РУДН

Применена методика одновременной фундопликации и бандажирования желудка. Показана высокая эффективность сочетанного лечения как для снижения веса, так и для ликвидации симптомов ГЭРБ

С декабря 2006 года по ноябрь 2008 года по поводу ожирения и ГПОД нами выполнено 158 симультанных лапароскопических регулируемых бандажирований желудка и фундопликаций. Фундопликация по Toupet выполнена 154 больным, по Ниссен – 4 больным. Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом, лапароскопически, с использованием УЗ-ножниц (Harmonic Scalpel, Ethicon, USA). Конверсий доступа не было. Продолжительность симультанного лапароскопического этапа операции 49 ± 5 мин (30 - 110 мин). Летальных исходов не было. Средний ИМТ до операции 38±2 кг/м2 (30 до 60 кг/м2). %EWL через 1 год после операции составил 43%. При контрольной рентгеноскопии желудка через 3, 6 и 12 месяцев после операции - рентгенологических признаков ГПОД не выявлено. При контрольной ФЭГДС – признаков рефлюкс – эзофагита I и II степени не выявлено, у 53 больных (34%) выявлены признаки хронического гастрита. Оценка качества жизни проводилась при помощи анкет SF36 и GSRS (критерии: изжога, отрыжка, боли в эпигастрии после еды и др.). Количество баллов до операции 80–95, через 6 месяцев ¬¬¬¬– 57–65 , через 1 год – 20–33 балла, что подтверждает эффективность методики – отсутствие клинических признаков рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыжка), отсутствие болевого синдрома, отсутствие ночных приступов изжоги.

Добавлен 09.01.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Применение алломатериалов при пластике ГПОД

В.Н. Егиев, Е.А. Зорин, М.А. Кевин

Москва

РУДН

Описан опыт применение алломатериалов при пласике ГПОД, показания к применению.

В настоящее время все шире применяются аломатериалы при ненатяжной и комбинированной пластике ножек диафрагмы. Мы обладаем опытом 28 операций крурорафии в сочетании с аллопластикой. Показанием к применению алломатериалов считали:
1 Большие размеры грыжевого отверстия
2 Выраженное усилие при затягивании швов, наложенных на ножки диафрагмы
3 Выявленную гипотрофию правой и левой ножек в сочетании с ГПОД
4 Необходимость наложения 3 и более швов для ликвидации дефекта между ножками диафрагмы
Мы применяем только комбинированную пластику. Для швов ножек диафрагмы используем аппарат суржидак, нить 2/0, в дальнейшем проводим пластику сеткой, применяем сетку ультрапро 6х11 с подшиванием ее герниостеплером. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с алломатериалом не наблюдали. При последующих обследованиях больных отмечается достоверное улучшение качества жизни (индекс SF-36), при контрольных рентгенологических и эзофагогастроскопических исследованиях рецидивов ГПОД в этой группе больных не наблюдали

Добавлен 08.01.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Большие и гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как отдельная хирургическая проблема

В.Н. Егиев, Е.А. Зорин, М.А. Кевин, Алеенко В.И.

Москва

РУДН

Представлены подходы к хирургии гигантских ГПОД

В последние годы все шире развивается лапароскопическая хирургия ГПОД. Однако иногда мы сталкивается с большим размером отверстия, с расположением части кардиального отдела и дна желудка в средостении, что значительно меняет хирургическую анатомию и делает операцию нестандартной. Нами в последние годы оперировано 12 больных с отверстием более 6 см, с нахождением до 1/2 желудка в заднем средостении.
1 Этапы мобилизации должны быть изменены. Мобилизация производится индивиуально, с сохранением блуждающих нервов, с выделением и абдоминизацией дна и кардиального отдела желудка и пищевода. При наличии короткого пищевода в 2 случаях мы применяли операцию Коллина (удлинение пищевода за счет малой кривизны желудка)
2 При ушивании ножек диафрагмы швы следует накладывать как “позади”, так и “перед” пищеводом, иначе есть возможность значительно изменить его ход в этом отделе
3 В обязательно порядке считаем необходимым применение алломатериалов для укрепления швов диафрагмы (комбинированная пластика)
4 Фундопликацию проводили по Ниссену, в 7 случаях сочетания большой грыжи с морбидным ожирением применяли фундопликацию по Тупе в сочетании с бандажированием желудка
5 В послеоперационном периоде считаем необхлодимым тщательное наблюдение за пациентами и преупреждение причин, которые могут вызвать повышение внутрибрюшного давления
В наших наблюдениях ранний послеоперационный период протекал без осложнений, в сроки 6 и 12 мес после операции отмечено достоверное улучшение индекса качества жизни, при рентгенологических исседований признаков рецидива грыжи не выявлено.

Добавлен 08.01.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


Особенности мобилизации пищеводно-желудочного перехода при ожирении

В.Н. Егиев, Е.А. Зорин, М.А. Кевин

Москва

РУДН

Представлены этапы мобилизации при ГПОД в сочетании с ожирением

Особенности мобилизации определяются большим количество жировых отложений в этой зоне, затрудненной диагностикой, сложностью выполнения пластического этапа.
В связи с этим мы предлагаем следующую последовательность этапов мобилизации:
1 Вскрытие полости малого сальника, мобилизация правой ножки диафрагмы
2 Мобилизация угла Гисса и удаление жировых отложений в области кардии
3 Удаления жировых отложений с правой ножки диафрагмы и боковой поверхности пищевода
4 Мобилизация позадипищеводного пространства с удалением жировых отложений между ножек диафрагмы
5 Мобилизация дна желудка по большой кривизне
6 Мобилизация задней стенки желудка в области кардии с пересечением сосудов
Тщательная мобилизация этой области с выполнением этапов и удалением жировых тканей позволяет “очистить” пищевод и область кардии и подготовить их к выполнению пластического этапа. Нами выполнено более 170 мобилизаций у больных с ожирением, интраоперационных осложенений не выявлено. Даная последовательность мобилизации предназначается в первую очередь для последующей фундопликации типа “short floppy nissen” однако мы рекомендуем ее и при других видах фундопликации.

Добавлен 08.01.2009

Тема: Антирефлюксная хирургия


БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО ПЕРЕХОДА.

САЖИН А.В., ТЯГУНОВ А.Е., МОСИН С.В., КРЯЖЕВ Д.Ю.

Москва

Российский государственный медицинский университет

В работе представлены ближайшие и отделённые результаты 54 лапароскопических фундопликаций, у 72,7% больных операции были симультантными. Среднее время лапароскопической фундопликации составило 94,5 мин. В раннем послеоперационном периоде у 1 больной (1,8%) возникло кровотечение из коротких артерий желудка. У 47 больных (85,4%) отмечались явления дисфагии. Отдаленные результаты изучены у 68,5% пациентов. Все пациенты отмечают исчезновение симптомов рефлюкс-эзофагита.

Развитие лапароскопических технологий позволило расширить показания к хирургической коррекции желудочно-пищеводного перехода. Мы располагаем опытом 54 лапароскопических антирефлюксных операций. Женщин было 46 (85,2%), мужчин 7. Средний возраст больных составил 48,6+4,3. У 72,7% (40 больных) имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ, в связи с чем у них выполнены выполнялись симультантные операции. В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования, выполняли ЭГДС с биопсией слизистой терминального отдела пищевода, полипозиционное рентгеносконтрастное исследование желудка, 24-часовая пищеводно-желудочная РН-метрию выполнена у 24 больных (44,4%). Показанием к антирефлюксной операции являлся рефлюкс-эзофагит 2-4 степени по Savarу-Miller; стойкое отсутствие клинического эффекта от медикаментозной терапии при наличии патологического рефлюкса по данным РН-метрии; сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ЖКБ.
У всех больных антирефлюксное вмешательство включало, мобилизацию абдоминального отдела пищевода с обязательной визуализацией и сохранением стволов блуждающих нервов и их висцеральных ветвей, эзофагокрурорафию и формирование манжеты, протяженностью 2,5см с подхватыванием стенки пищевода. Проходимость манжетки после процедуры контролировалась проведением толстого желудочного зонда (60 Fr), который удаляли сразу после экстубации. У 10 больных выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti (18,5%), у 45 (81,8%) – фундопликация по Nissen с мобилизацией дна желудка по большой кривизне. Холецистэктомия выполнялась вторым этапом, без изменения позиции троакаров. Жидкое питание назначалось на 1-е сутки послеоперационного периода.
Среднее время изолированной фундопликации составило 94,55,8 мин, фундопликации с холецистэктомией - 137,36,9 минут
В раннем послеоперационном периоде у 1 больной (1,8%) возникло кровотечение из коротких артерий желудка, что потребовало повторного вмешательства (лапаротомии). У 47 больных (85,4%) отмечались явления дисфагии, причем у всех больных после операций Nissen-Rosetti дисфагия носила стойкий характер (от 2 до 5 недель) и у 3 больных (30%%) сопровождалась болевым синдромом. После фундопликации по Nissen во всех случаях дисфагия была кратковременной (до 1 недели) и не столь выраженной. Однако у 2 больных отмечен стойкий болевой синдром в верхних отделах живота в течении 2 месяцев после операции, сопровождающийся вздутием живота и поносами. При обследовании данных пациентов органической причины болевого синдрома не установлено. Природу таких болей мы связываем с травмой блуждающих нервов, обусловившей нарушение моторики ЖКТ. Данные явления самопроизвольно исчезали спустя 2 месяца. Отдаленные результаты изучены у 37 пациентов (68,5%). Сроки наблюдения составляют от 1 мес до 5 лет. Все пациенты отмечают исчезновение симптомов рефлюкс-эзофагита. Явлений соскальзывания манжеты не выявлено ни у одного пациента.

Добавлен 09.12.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Малоинвазивное хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Хитарьян А.Г., Ковалёв С.А.

Ростов-на-Дону

Первое хирургическое отделение НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный" С.-К.ж.д.

Авторами анализируется опыт малоинвазивного хирургического лечения ГПОД у 318 пациентов. Приводятся результаты эффективности различных видов лапароскопических фундопликаций, в частности дополненных диафрагмокруропластикой сетчатыми материалами.

Цель исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения.
Материалы и методы. За период 1994-2007 гг. в клинике накоплен опыт лечения различных форм хиатальных грыж у 318 больных (176 женщины, 142 мужчины) в возрасте от 26 до 79 лет. В план догоспитальной диагностика входили обязательное клиническое обследование, дополненное ЭФГДС, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода и желудка, рН-метрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости.
У 32 (10%) больных были диагностированы эзофагеальные аксиальные грыжи, у 210 (66%) - кардиальные, у 76 (24%) - кардиофундальные. У 191 (60.1%) пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у 29 (9,1%) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 72 (22.5%) с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 83 (26.1%) больного был пептический эзофагит. 240 (75,5%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, 40 (12,6%) - Тупе, 38 (11,9%) – Дору. У 279 (87,7%) операцию дополняли задней крурорафией. 39 больным (12,3%) с размерами хиатального отверстия более 4,5 см в диаметре фундопликация дополнялась диафрагмокруроплатикой проленовой сеткой. Использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар его вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни.
Анализ послеоперационных осложнений показал в 24,8% случаев (79 пациентов) развитие транзиторной дисфагии, что потребовало дополнительного проведения инфузионной, спазмолитической, Н2-блокаторной и антацидной терапии, эндоскопического бужирования гастроскопом. Такого типичного осложнения как «gas-bloat» синдром не встречалось, поскольку фиксацию фундопликационной манжетки производили к пищеводу. Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема наблюдались у 7 (2%) больных и в раннем послеоперационном периоде разрешились самостоятельно. Базальная пневмония была выявлена у 10 (2,8%) пациентов на 6-9 сутки после операции и потребовала у 2-х больных повторной госпитализации.
Наиболее тяжелым осложнением раннего послеоперационного периода была перфорация стенки пищевода при диссекции тканей и использовании гармоничного скальпеля на этапе его освоения, которое наблюдали у 2 больных (0,6%). 1 пациентка умерла от развившегося инфаркта миокарда (0,3%).
Отдаленные результаты прослежены 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж: у 30 (28%) – эзофагеальные аксиальные грыжи, у 57 (53,2%) - кардиальные, у 22 (20,6%) - кардиофундальные.
При анализе отдаленных результатов у пациентов, оперированных по поводу эзофагеальных и кардиофундальных ГПОД рецидивы грыж были отмечены у 17 (5,9%), рецидивы рефлюкса -- у 43 (15%). У пациентов с кардиофундальными грыжами без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой рецидивы были отмечены у 17 (30%) случаев. Рецидивов кардиофундальных грыж при использовании диафрагмокруропластики проленовой сеткой при анализе у 16 больных в течение 7 лет не наблюдалось.
Выводы: По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата.

Добавлен 08.12.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая фундопликация при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Мазурин В.С., Аллахвердян А.С., Гукасян Э.А., Харькин А.А., Титов А.Г., Ахмедов М.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении 57 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2008гг. лапароскопически прооперировано 57 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=24/33; средний возраст 51,4 лет). У 36 (63,2%) пациентов - кардиальные грыжи, у 21 (36,8%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 20 (35,1%) больных, пищевод Баррета - у 2 (3,5%); у 18 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 54 (94,7%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 2 (3,5%) – передняя; в 1 (1,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Фундопликация по Ниссену выполнена 44 (77,2%) больным; по Тупе - 4 (7,0%); по Дору – 2 (3,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 8 (14,0%). В 4 (7,0%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции около 134 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 2 из 59 попыток (3,4%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (1) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 7 (12,3%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (5,3%).
Дисфагия после операции была выявлена у 11,4% (5/44) больных после фундопликацию по Ниссену. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Методика фундопликации должна сопровождаться низкой частотой дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Сроки выполнения лапароскопической фундопликации после бужирования пептических стриктур пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г., Ахмедов М.Г., Саркисов М.В.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проанализирована эффективность лапароскопической фундопликации с целью профилактики рестенозов в зависимости от сроков ее выполнения после бужирования пептических стриктур пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности лапароскопической фундопликации, с целью профилактики рестенозов пептических стриктур пищевода, в зависимости от сроков ее выполнения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 159 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 51,3 лет. М/Ж =93/69). В 13,2% (21/159) выполнена резекция пищевода. В 85,5% (136/159) – бужирование. У 14 (8,8%) больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка).иВ 60,3% случаев (82/136) с целью профилактики рестеноза проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 39,7% (54/136) случаев в последующем была выполнена фундопликация: лапароскопическая –57,4% (31/54), «открытая» –42,6% (23\54). По Ниссену - 33, по Тупе - 10, частиная задне-боковая - 11.
В сроки 3-6 месяцев после бужирования фундопликация была выполнена 25 больным (46,3%). Через 6-12 месяцев – 21(48,9%) больному, 12-18 месяцев – 8 (14,8%).
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (9,8%) из 54 б-х (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (6,5%), при «открытой» - у 3 (13,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 4 больных купирована Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 13,9% (19/136) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 9,2% (5/54); получавших только медикаментозную терапию – у 17,1% (14/82). После лапароскопической фундопликации – у 9,6% (3/31), после «открытой» у 8,7% (2/23). В тех случаях когда фундопликация была выполнена спустя 3-6 месяцев после бужирования рестенозы после операции были выявлены у 8,0% (2/25) больных, 6-12 месяцев – у 14,3% (3/21) больных, 12-18 месяцев – у 14,8% (1/8).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода на фоне терапии ингибиторами протонной помпы – метод выбора при лечении пептических стриктур. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, сопровождается минимальным числом осложнений. Оптимальный срок выполнения фундопликации - 3-6 месяцев после бужирования пищевода.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопической фундопликации при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Мазурин В.С., Аллахвердян А.С., Гукасян Э.А., Харькин А.А., Титов А.Г., Ахмедов М.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Приводятся результаты анализа эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении 57 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2008гг. лапароскопически прооперировано 57 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=24/33; средний возраст 51,4 лет). У 36 (63,2%) пациентов - кардиальные грыжи, у 21 (36,8%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 20 (35,1%) больных, пищевод Баррета - у 2 (3,5%); у 18 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 54 (94,7%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 2 (3,5%) – передняя; в 1 (1,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Фундопликация по Ниссену выполнена 44 (77,2%) больным; по Тупе - 4 (7,0%); по Дору – 2 (3,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 8 (14,0%). В 4 (7,0%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции около 134 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 2 из 59 попыток (3,4%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (1) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 7 (12,3%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (5,3%).
Дисфагия после операции была выявлена у 11,4% (5/44) больных после фундопликацию по Ниссену. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода. У 2 больных дисфагия купировалась к моменту выпистки самостоятельно.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Методика фундопликации должна сопровождаться низкой частотой дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Результаты лапароскопической операции Геллера при ахалазии кардии III-IV стадии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В. , Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Авторы представили результаты лапароскопической операции Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В 2003-2008гг. выполнено 49 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии 3-4 ст (M/Ж=17/32; ср. возраст - 57.1 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (5,8% из 52 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением его абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) была выполнена в 22,4% (11/49), по Дору - в 77,6% (38/49). В одном случае была выполнена симультанная гастро-дуоденопластика. В 2-х – холецистэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 8,2% (4\49) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. У всех б-х при обследовании спустя 12-48 мес отмечено сокращение просвета пищевода и отсутствие задержки бариевого контраста при рентгенографии. В группе больных (26) с ахалазией кардии III ст дисфагия в отдаленном периоде не отмечена. Явления дисфагии I степени при ахалазии IV ст в отдаленным периоде наблюдались у 2 из 23 больных (8,7%) и не требовали специальных мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая операция Геллера - эффективный метод лечения ахалазии кардии 3-4 стадии.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Оптимальные сроки выполнения лапароскопической фундопликации после бужирования пептических стриктур пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г., Ахмедов М.Г., Саркисов М.В.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Авторы представили результаты лечения пептических стриктур пищевода. Проведен анализ эффективности лапароскопической фундопликации с целью профилактики рестенозов после бужирования пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности лапароскопической фундопликации, с целью профилактики рестенозов пептических стриктур пищевода, в зависимости от сроков ее выполнения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В основе исследования - результаты лечения 159 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 51,3 лет. М/Ж=93/69). В 13,2% (21/159) выполнена резекция пищевода. В 85,5% (136/159) – бужирование. У 14 (8,8%) больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 60,3% случаев (82/136) с целью профилактики рестеноза проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 39,7% (54/136) случаев в последующем была выполнена фундопликация: лапароскопическая – 57,4% (31/54), «открытая» – 42,6% (23\54). По Ниссену - 33, по Тупе - 10, частиная задне-боковая - 11.
В сроки 3-6 месяцев после бужирования фундопликация была выполнена 25 больным (46,3%). Через 6-12 месяцев – 21(48,9%) больному, 12-18 месяцев – 8 (14,8%).
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (9,8%) из 54 б-х (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (6,5%), при «открытой» - у 3 (13,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 4 больных купирована Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 13,9% (19/136) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 9,2% (5/54); получавших только медикаментозную терапию – у 17,1% (14/82). После лапароскопической фундопликации – у 9,6% (3/31), после «открытой» у 8,7% (2/23). В тех случаях когда фундопликация была выполнена спустя 3-6 месяцев после бужирования рестенозы после операции были выявлены у 8,0% (2/25) больных, 6-12 месяцев – у 14,3% (3/21) больных, 12-18 месяцев – у 14,8% (1/8).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода на фоне терапии ингибиторами протонной помпы – метод выбора при лечении пептических стриктур. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, сопровождается минимальным числом осложнений. Оптимальный срок выполнения фундопликации - 3-6 месяцев после бужирования пищевода.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ПРЕДИКТОРЫ ПРИОБРЕТЕННОГО УКОРОЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Оспанов О.Б., Хасенов Р.Е., Шпис П.В., Кожахметов С.К.

Астана, Казахстан

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Авторами выявлены наиболее важные дооперационные предикторы укорочения пищевода, такие как: выраженное расширение хиатусного отверстия и эзофагит III и IV степени, особенно при наличии пищевода Барретта

В настоящее время для выявления укорочения пищевода во время эзофагогастродуоденоскопии по меткам на вводимой части эндоскопа определяют расстояние от резцов до зубчатой линии. Но данный способ неточен ввиду зависимости длины пищевода не только от пола, но и от роста, конституциональных особенностей пациента и возраста.
Целью настоящей работы было определение наиболее значимых дооперационных диагностических предикторов, указывающих на большую вероятность наличия приобретенного короткого пищевода (КП) при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Материал и методы: проанализированы дооперационные и послеоперационные данные по 25 больным, которым во время лапароскопической операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) было установлено наличие укорочения пищевода. Из них, у 21 пациента установлена 1 степень укорочения, а у 4-х - вторая степень укорочения.
Всем пациентам с КП в предоперационном периоде проведены рентгенологические, эндоскопические исследования. При эндоскопическом исследовании, наряду с определением степени эзофагита, измеряли по меткам эндоскопа расстояние от контуров хиатусных ножек (хиатальное сужение желудка) до пищеводно-желудочного перехода (Z-линии). По показаниям проводилось морфологическое изучение биоптатов из слизистой оболочки пищевода.
Результаты: эндоскопически выявлено, что, как правило, до операции расстояние между хиатальным сужением и Z-линией составляло значения более 2,5 см. Данный эндоскопический признак грыжи находил подтверждение во время операции, когда у всех пациентов с укорочением пищевода имелось значительное расширение пищеводного хиатусного отверстия. Из них, у 3-х пациентов с КП выявлено расширение хиатуса от 3-х до 5см, у 15 больных – от 5-ти до 8 см, а у 14-ти оперированных установлено расширение хиатуса более 8 см.
Эзофагит III и IV степени выявлен до операции у 23 (92%) больных. При этом, среди пациентов с КП выявлено 9 (36%) случаев пищевода Барретта.
В большинстве случаев ГПОД была фиксированной и не уменьшалось в вертикальном положении при контрастном рентгенологическом исследовании и при эзофагогастродуоденоскопии.
Выводы: наиболее важными дооперационными предикторами укорочения пищевода являются выраженное расширение хиатусного отверстия и эзофагит III и IV степени, особенно при наличии пищевода Барретта.

Добавлен 29.11.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДКА ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Баулин В.А.(1), Креймер В.Д.(2), Баулин А.А.(1), Габараев В.В.(1), Баулина Е.А.(1), Ширяев Е.А.(2), Баулин А.В.(1), Старов А.А.(1)

г.Пенза(1), Москва(2).

Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина(1), Гута-Клиник(2).

Сообщение посвящено изменениям в пищеводе и желудке до и после операции по поводу ГПОД.

По литературным данным (100% до и 56% после операции) больные с ГПОД имеют функциональные расстройства работы желудка, проявляющиеся болями, чувством распирания, тяжести, переполнения и другими.
Мы изучили эндоскопическую и рентгенологическую картину на предмет изменений слизистой, эвакуаторных расстройств функции пищевода, желудка, 12-перстной кишки у 68 больных с ГПОД до операции и у 28 – после и в зависимости от методики операции.
До операции: у всех отмечалось зияние, заброс, воспалительные изменения слизистой, пролабирование в пищевод и др. Рентгенологически: несвоевременное начало эвакуации, задержка полной эвакуации, явления дискордантных движений 12-перстной кишки, опущение нижней границы тела желудка, явления гастродуоденостаза и др. В сроки более 3 месяцев у 87,7% заброс в пищевод не отмечается, у 85,3% произошло клинически и рентгенологически усугубление эвакуаторных расстройств в виде гастростаза и опущения тела желудка в малый таз. 70% больных ощущают дискомфорт и переполнение, причем у большинства более тягостный чем до операции. Больные с пилоропластикой подобные явления не отмечали совсем или в меньшей степени, эвакуаторных расстройств не выявлялось.
Считаем, что после операции местные и функциональные изменения связаны методикой операции и с тем, что до операции уже происходит травматизация блуждающих нервов, а во время – она дополняется. Наилучшие результаты отмечены у больных с фиксацией пищеводно-желудочного перехода протезом по оригинальной методике.

Добавлен 20.11.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Баулин В.А.(1), Креймер В.Д.(2), Баулин А.А.(1), Ширяев Е.А.(2), Баулина Е.А.(1), Габараев В.В.(1), Баулин А.В.(1), Старов А.А.(1)

г.Пенза(1), г.Москва(2).

Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина(1), Гута-Клиник(2)

Работа посвящена первому положительному опыту лечения рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы оригинальным эндоскопическим малотравматичным способом, который осуществляется фиксацией пищеводно-желудочного перехода полипропиленовой лентой к передней брюшной стенке.

Для улучшения результатов лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы совершенствуются классические операции, а поскольку есть ряд нерешенных проблем, в частности: при открытом доступе особенно травматично проходит этап мобилизации и последующего образования муфты. Поэтому в последние годы активно внедряются малоинвазивные методы, в том числе эндоскопические, которые направлены на уменьшение травматичности в области пищеводно-желудочного перехода.
Для уменьшения травматичности, улучшения фиксации и создания полноценного угла между пищеводом и желудком нами используется метод фиксации, прототипом которого является методика фиксации выкроенной круглой связкой печени. Поскольку такая структура как круглая связка не является достаточно крепкой для фиксации, мы используем полипропиленовую сетку, которую фиксируем по оригинальной методике(положительное решение на АС) к передней брюшной стенке.
Оперировано 8 больных классическим и эндоскопическим доступами. Первые операции выполнялись по общепринятым канонам: выделение абдоминального отдела пищевода, ножек диафрагмы, круроррафия, фиксация желудка и в обязательном порядке производим пилоропластику. Оказалось, что не обязательно выполнять круроррафию и создавать муфту вокруг пищевода, поскольку установленный сетчатый протез в виде петли полностью восстанавливает замыкательную функцию кардии, отсутствует смещение органов в средостение, что доказано рентгенологически.
Осложнение возникло у одной больной, связано с повреждением стенки желудка зондом и инфицированием. Протез пришлось удалить. Послеоперационный период протекает легче, сроки госпитализации короче. Сроки наблюдения до 3-х лет. Результаты хорошие. У больных нет рецидивов заболеваний и расстройств эвакуации.

Добавлен 18.11.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


КОМБИНИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ПРИМЕНЯЕМАЯ НА ОСНОВЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ДАННЫХ

Оспанов О.Б., Хасенов Р.Е., Шпис П.В., Кожахметов С.К.

Астана, Казахстан

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Авторами предложена краткая комбинированная классификация грыжевых образований пищеводного отверстия диафрагмы, разработанная на основе различных ранее предложенных классификаций.

В настоящее время для классификации грыжевых образований в области пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) в пределах СНГ широко применяется классификация предложенная Б.В. Петровским и соавт.(1965) и Василенко В.Х. и Гребневым А.Л. (1978).
С целью краткого и систематизированного описания грыжевых образований ПОД, на подобие системы TNM в онкологии, мы предлагаем комбинированную классификацию, разработанную с учетом имеющихся классификаций и формулирующуюся на основе интраоперационных данных.
Материал и методы: Для описания типа грыж ПОД мы использовали международную классификацию, которая разделяет их на Ι-й тип - аксиальный или скользящий, на ΙΙ-й тип - параэзофагеальный и ΙΙΙ-й тип – смешанный или комбинированный тип. Для сокращения всех трех типов мы использовали следующую общеизвестную аббревиатуру HH Ι-ΙΙΙ – (Hiatus Hernia Ι - ΙΙΙ типов). Для уточнения аббревиатуры HH Ι-ΙΙΙ можно добавлять вид грыжи по его содержимому с сокращением, например: card.-кардиальная; cardiofund.- кардиофундальная; subtotal-субтотальная желудочная; total. – тотальная желудочная; fund.- фундальная; antr.-антральная; и т.д. Ширину пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), длину абдоминального отдела пищевода, а так же укорочение пищевода определяли интраоперационно, используя для измерений откалиброванный серийно выпускаемый сгибающий инструмент «Гольдфингер». Различали параметры ширины (width) хиатусного отверстия: W0 – нормальная ширина хиатуса пищевода до 1,5 см (расширение 0 степени); W1 –малое расширение ПОД -до 3-х см (расширение 1 степени); W2 - среднее расширение, более 3- 5 см (расширение 2 степени); W3 - большое расширение хиатуса, более 5 до 8 см (расширение 3 степени); W4 – гигантское расширение ПОД, более 8 см (расширение 4 степени). Укорочение пищевода (Short esophagus) обозначали как SE. SE 0 – нет укорочения; SE Ι – укорочение пищевода до 4см; SE ΙΙ – укорочение пищевода более 4см. Таким образом, краткая комбинированная классификация ГПОД по типу грыжи, степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и укорочению в основном представлена в виде HH Ι–ΙΙΙ; W0-4; SE 0-ΙΙ. Например: параэзофагеальную фундальную грыжу с большой степенью расширения хиатусного отверстия, без укорочения мы обозначали как НН ΙΙ (fund.);W 3; SE 0.
Результаты: Предложенная классификация применена нами для описания грыжевых образований пищеводного отверстия диафрагмы во время проведенных нами 73 лапароскопических хиатопластик с фундопликацией. Аксиальный тип (HH Ι) выявлен у 56 (76,7%) больных. Параэзофагеальный (HH ΙΙ) тип выявлен только у 2-х (2,7%) пациентов и смешанный (HH ΙΙΙ) тип выявлен у 15 (20,6%). Из них, 39 (53,4%) составили кардиальные, 31(42,4%) кардиофундальные, 2(2,7%) фундальные и 1 (1,36%) тотальная желудочная грыжи. Среди оперированных пациентов с расширением 1 степени было 4 (5,48%); с расширением 2 степени – 25 (34,2%) ; 3 степень расширения наблюдали у 30 (41%) и с 4 степенью было 14 (19,2%) больных. Без укорочения пищевода выявлено 46 (63%) пациентов. С укорочением пищевода 1 степени было 22 (30,2%) пациента и с приобретенным укорочением 2 степени нами выявлено 5 (6,9%) человек. Таким образом, по нашим данным, наиболее частой формулировкой грыжевых параметров в области пищеводного отверстия диафрагмы у оперированных больных была HH Ι(card.); W3; SE 0. Это означало, преобладали пациенты с аксиальной кардиального типа грыжей с большим расширением пищеводного отверстия диафрагмы и без укорочения пищевода.
Вывод: предлагаемая классификация позволяет кратко, но достаточно полно отразить параметры грыжевых образований в области пищеводного отверстия диафрагмы и может быть применена в клинической практике.

Добавлен 07.11.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Применение разработанного метода эндохирургического интракорпорального прошивания при лапароскопической крурорафии и фундопликации

Оспанов О.Б., Исабаев Э.С., Хасенов Р.Е., Кожахметов С.К., Шпис П.В.

Астана, Казахстан

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Авторами изучены преимущества применения разработанной эндохирургической технологии интракорпорального прошивания для лапароскопической крурорафии и фундопликации.

Целью исследования явилось разработка и изучение возможностей новой эндохирургической технологии интракорпорального прошивания в антирефлюксной хирургии.
Материалы и методы.
Использован разработанный способ эндохирургического интракорпорального прошивания и лигирования (патент РФ № 2320281 на изобретение от 27.03.2008г.)
Сущность изобретения заключается в том, что предварительно экстракорпорально на бранше разработанного инструмента выполняют наиболее сложную часть узла и фиксируют его. После его введения в брюшную полость и интракорпорального прошивания тканей или лигирования, снимают фиксацию узла на бранше и завершают формирование и затягивание сложного узла одним движением.
Данный способ использован у 42 больных при выполнении лапароскопической фундопликации с крурорафией.В результате использования не выявлено ни одного осложнения, связанного с применением данной технологии.
Наш опыт свидетельствует о том, что разработанный способ и инструмент для его осуществления значительно упрощает наложение сложных швов, впервые позволяет интракорпорально создать сложнейший, но надежный скользящий шов типа Редера или Мелзе, а также универсален. При этом он позволяет сшивать и лигировать ткани в стесненных условиях ограниченного рабочего эндохирургического пространства.
Вывод: разработанная эндохирургическая технология интакорпорального прошивания и лигирования является надежной и значительно упрощает наложение сложных скользящих узлов при лапароскопической крурорафии и фундопликации.

Добавлен 01.11.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ФУНДОПЛИКАЦИЙ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

Оспанов О.Б, Шпис П.В., Кожахметов С.К.

Астана, Казахстан

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Авторами изучены результаты антирефлюксной функции тотальной и парциальных фундопликаций. Основным критерием эффективности операций был отказ от необходимости дальнейшего приема ингибиторов протонной помпы.

Целью исследования было сравнение антирефлюксного эффекта после выполненных лапароскопических тотальных и парциальных фундопликаций.
Материал и методы. Изучены результаты оперативного лечения 75 пациентов с установленным диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой им были выполнены различного типа лапароскопические антирефлюксные операции.
Пациенты в зависимости от примененного метода лапароскопической фундопликации были разделены на три группы: первая (n=50), где использован метод лапароскопической тотальной (полной, 360۫ ) фундопликации – (ЛТФ) типа Ниссена -Розетти, вторая группа (n=13), в которой применен способ лапароскопической задней парциальной (двухсторонней) фундопликации (ЛЗПФ) типа Тупе в модификации клиники ННМЦ МЗ РК и третья группа (n=12) – в ней применена методика лапароскопической передней парциальной фундопликации (ЛППФ) типа Дора.
Медиана (Ме) продолжительности заболевания исследуемых составила 3 года. Вариабельность продолжительности заболевания была от 2 до 9,5 лет.Средний возраст в группах составил следующие значения: в первой группе 46,7 ± 11 лет; во второй – 57,2 ± 10,6 лет; в третьей группе – 53,18 ± 11,5 лет. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливали на основании клинико-анамнестических данных обследования, рентгенологического, эндоскопического исследований, суточной рН-метрии и морфологического исследования слизистой оболочки пищевода. После диагностики ГЭРБ мы выставляли показания к различным типам лапароскопических фундопликаций для антирефлюксной коррекции ГЭРБ в зависимости от различных условий состояния пищевода, желудка, условий оперирования и других факторов.
Результаты: После выполненных операций антирефлюксный эффект был неодинаков в группах с примененными различными типами фундопликаций. В отдаленном послеоперационном периоде полностью отказались от приема ИПП 94% (47/50) оперированных больных в группе с ЛТФ, 69,2% (9/13) в группе с ЛЗПФ и только 25 % (3/12) пациентов в группе ЛППФ. Как видно из приведенных данных, лучшие антирефлюксные результаты были в группе с ЛТФ. Но в данной группе был худший показатель послеоперационной дисфагии – у16% (8/50). Из них, у 3-х дисфагия полностью прошла через 2 месяца, у 4-х - через 1 месяц, а у 1-го через 2 недели. У всех пациентов гиперфункция фундопликационной манжетки носила мягкий транзиторный характер, была только на твердую пищу, неуклонно уменьшалась и поэтому не было показаний к баллонной дилятации или оперативной коррекции.
У 23 (30,7%) из 75 пациентов были малые размеры дна желудка для выполнения тотальной 360 градусной фундопликации поэтому им выполнялась парциальная фундопликация по Дору (n=12) или Тупе в модификации ННМЦ (n=11). При этом, в группах с ЛЗПФ и ЛППФ дисфагии не наблюдали. Из других осложнений, кроме дисфагии, мы наблюдали расхождение поверхностно наложенных швов фундопликационной манжетки у одного пациента с возвратом изжоги после ЛТФ, который был повторно прооперирован лапароскопически с восстановлением антирефлюксной функции. Интраоперационное кровотечение из левой нижней диафрагмальной вены у одного пациента было остановлено во время операции.
Диарея в послеоперационном периоде, которую мы связываем с травматизацией вагусных нервов после сложной интраоперационной диссекции пищевода в виду выраженного параэзофагита с рубцеванием, наблюдалась у одного процента.
Конверсий на лапаротомию было 3 (пациенты не включены в данный анализ). Их причиной в одном случае была перфорация пищевода, а в двух других неконтролируемое кровотечение из ветвей левой желудочной артерии. Летальных исходов мы не наблюдали.
Выводы
1.Методом выбора антирефлюксной операции следует считать лапароскопическую фундопликацию по методу Ниссен – Розетти, которая эффективна в 94% случаев;
2.В случае сниженной пропульсивной функции пищевода, небольших размеров дна желудка или его малой подвижности следует выполнять заднюю парциальную фундопликацию, эффективную в 69,2% случаев;
3.Метод фундопликации по Дору не рекомендуем применять с антирефлюксной целью при ГЭРБ.

Добавлен 01.11.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Богданович В.Б., Мелоян А.К., Гугешашвили Т.В.

Гомель, Республика Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет», ГУ «РПНЦ радиационной медицины и экологии человека»

Проанализированы первые результаты лапароскопических операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Полученные данные свидетельствуют об эффективности лапароскопических антирефлюксных операций, меньшей травматичности и экономической целесообразности.

Частота распространения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 25-40%. При этом примерно у половины больных консервативная терапия либо не эффективна в связи с резистентностью к лекарственным препаратам, либо после прекращения приема препаратов возобновляются симптомы заболевания.
Лапароскопические антирефлюксные операции мы начали применять с 2008 года. В настоящее время мы располагаем опытом лечения 9 больных с ГЭРБ, которым произведена лапароскопическая фундопластика. Среди них 6 мужчин и 3 женщин. Средний возраст 41,2±4,2 года. Длительность заболевания от 2 до 15 лет.
У 5 больных выявлена типичная клиническая картина рефлюкс-эзофагита (изжога, дисфагия, отрыжка, срыгивание пищи и боли в эпигастральной области), а у 4 – внепишеводные симптомы ГЭРБ: псевдокардиальные проявления и бронхопульмональные симптомы заболевания. У 7 (78%) больных ГЭРБ сочеталась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования всем больным выполнено ФГДС с биопсией измененной слизистой, рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка. При этом на рентгеноскопии обращали внимание на уровень заброса рентгенконтрастного вещества.
Основным показанием к оперативному лечению мы считали эзофагиты II-IV степени, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев, наличие хронического бронхита не поддающееся консервативной терапии, псевдокардиальные симптомы заболевания.
Всем больным выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену, которая сочеталась с крурофией у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Для диссекции тканей и коагуляция коротких желудочных артерий использовался ультразвуковой гармонический скальпель. Фундополикацию и крурорафию выполняли аппаратом Endo Stich фирмы «Auto Suture». У 3 больных выполнена симультанная операция: холецистэктомия, селективная проксимальная вагатомия, адгезиолизис. Длительность операции составило 167,2±15,1 мин. Был один случай конверсии на лапаротмный доступ в связи с возникшим кровотечением из малого сальника.
Ранний послеоперационный период у этих больных протекал легче, чем после классической операции. Со вторых суток больных активизировали, с ними занимались дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой. В течение 4 дней получали ненаркотические анальгетики, антибиотики в профилактических дозах, антикоагулянтную терапию фраксипарином или клексаном. У одного больного с 3 суток возникла дисфагия на твердую пищу, которая купирована на 8 сутки при проведении консервативных мероприятий.
Непосредственные результаты лапароскопических операций при ГЭРБ свидетельствует об их клинической эффективности, меньшей травматичности и экономической целесообразности.

Добавлен 01.11.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРА ХИАТУСНОЙ ГРЫЖИ НА ЧАСТОТУ ПРИОБРЕТЕННОГО УКОРОЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА И НА РАЗВИТИЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Оспанов О.Б. , Хасенов Р.Е. , Айнабеков А.А., Шпис П.В. Кожахметов С.К.

Астана, Казахстан

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Авторами с целью изучения влияния размеров хиатусной грыжи на вероятность развития укорочения пищевода и пищевода Барретта произведены соответствующие метрические измерения во время 75 лапароскопических антирефлюксных операций. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между увеличением размеров хиатусной грыжи и повышением вероятности укорочения пищевода, а так же выявлением пищевода Барретта.

Целью настоящего исследования было изучение влияния размеров хиатусной грыжи на вероятность развития укорочения пищевода (КП) и пищевода Барретта (ПБ).
Материал и методы.Во время 75 лапароскопических антирефлюксных операций по поводу ГЭРБ на фоне ГПОД , после выделения ножек диафрагмы, нами проведены измерения хиатусного отверстия диафрагмы откалиброванным инструментом «Goldfinger» и определены метрические величины укорочения пищевода у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы по методу Mattioli et all (1998).
Все оперированные пациенты в зависимости от размеров хиатусного отверстия были разделены на 4 группы.
Первая группа – W1- пациенты с малым расширением пищеводного хиатуса до 3см (2,5±0,6) n=4;Вторая группа – W2- пациенты со средним расширением от 3-х до 5см (4,77±0,5), n=26;Третья группа – W3- пациенты с большим расширением пищеводного хиатуса от 5 см, до 8 см (6,8±0,77), n=31;Четвертая группа – W4- пациенты с гигантским расширением пищеводного хиатуса, 8см и более (10,1±1,0) n=14. После каждого завершения измерений хиатуса и определения расположения гастроэзофагеального перехода относительно диафрагмы, все случаи укорочения пищевода устранены лапароскопически через медиастиноскопический доступ через хиатусное отверстие, путем острой и тупой диссекции пищевода из межплевральных и фиброзных тяжей.
После оперативной мобилизации пищевода размещали его абдоминальный отдел на расстоянии от 2,5 до 3-х см ниже диафрагмы. Пищевод Барретта выявляли и устанавливали по результатам эндоскопической биопсии по стандартной методике.
Результаты:
В первой группе, у пациентов с малым расширением пищеводного хиатуса, укорочения пищевода и пищевода Барретта не наблюдалось.
Во второй группе, из 26 оперированных, у 3-х выявлено укорочение пищевода 1 степени и в трех случаях выявлен ПБ.
Третья группа, включавшая пациентов с большим расширением пищеводного хиатуса, имела наибольшее количество КП – у 15 из 31 оперированных. При этом, КП первой степени был у 14, а КП второй степени у 1-го больного. В третьей группе наблюдали 6 случаев ПБ.
В четвертой группе из 14 пациентов у 7 было укорочение первой степени (n=4) и укорочение второй степени (n=3). В данной группе с гигантским расширением пищеводного хиатуса наблюдалось 2 случая верифицированного ПБ.
Таким образом, по нашим данным среди лапароскопически оперированных пациентов у 33,3% мы наблюдали наличие укорочения пищевода, преимущественно первой степени (21/25) и реже второй степени (4/25).
Вышеуказанный показатель частоты КП в нашем исследовании мы можем объяснить достаточно строгим отбором больных для оперативного лечения.
При анализе первичных данных отмечается прямая корреляционная зависимость между увеличением размеров хиатусной грыжи и частотой укорочения пищевода (коэффициенты регрессии: наклон b =0,47±0,06; сдвиг а = -1,99±0,4; коэффициент корреляции r=0,67; t=7,67; Р=0,000).
Нами так же установлена высокая вероятность развития ПБ в группе с большими и гигантскими размерами ГПОД (W1-2) по сравнению с группами с малыми и средними значениями ГПОД (W3-4) (χ2=10,6; Р =0,001).
Данная тенденция связана с более грубым нарушением анатомических взаимоотношений в области нижнего пищеводного сфинктера, наблюдаемая при грыжах больших размеров.
Следует отметить, что среди оперированных 75 пациентов нами не выявлено ни одного случая истинного нередуцируемого (врожденного) КП, требующего сложной гастропластики по Collis. Лапароскопическая интрамедиастиноскопическая диссекция была эффективна в 100% случаев приобретенного КП. Послеоперационных осложнений со стороны плевры, вагусных нервов и пищевода во время мобилизации и устранения укорочения пищевода у пациентов с КП не наблюдали.
Все пациенты прооперированные с ПБ избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. В данной когорте, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения сроком до 3-4 лет, случаев перерождения ПБ в аденокарциному не выявлено.
Летальных исходов среди оперированных не было, что так же указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций, с устранением приобретенного короткого пищевода.
Выводы
1.По нашим данным, у 33% оперированных пациентов по поводу ГЭРБ с ГПОД наблюдается приобретенное (ложное) укорочение пищевода различной степени;
2.Отмечается прямая корреляционная зависимость между увеличением размеров хиатусной грыжи и частотой выявления укорочения пищевода (r=0,67; Р =0,001);
3.Вероятность развития пищевода Барретта возрастает при наличии больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы (χ2=10,6; Р =0,001);
4.Лапароскопическая интрамедиастиноскопическая диссекция является безопасным и эффективным методом устранения приобретенного (ложного) укорочения пищевода.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника «MEDEM»

Проанализирован опыт лапароскопической хирургии скользящих, параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыж. Показаны преимущества эндохирургического подхода в коррекции грыж диафрагмы.

В исследованиях, посвященных лапароскопической хирургии диафрагмальных грыж, в основном рассматриваются вопросы лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В современной литературе имеется только несколько статей с отдельными наблюдениями по применению эндовидеохирургии при параэзофагеальной грыже. Более того, мы не обнаружили исследований, касающихся применению малоинвазивных технологий в устранении посттравматических диафрагмальных грыж. Небольшое количество публикаций, неоднозначное мнение хирургов обусловливают необходимость дальнейшего изучения возможностей, особенностей и результатов лапароскопической хирургии в лечении скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, посттравматических и параэзофагеальных диафрагмальных грыж.
Мы располагаем опытом хирургического лечения 46 пациентов с диафрагмальными грыжами. У 39 больных была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2-3 ст., осложненная эрозивным рефлюкс-эзофагитом, резистентным к консервативной терапии, из них в 2 наблюдениях - пептической стриктурой пищевода. У 4 больных наблюдалась параэзофагеальная грыжа, из них в двух случаях осложненная сдавлением пищевода и дисфагией, в одном - перекрутом культи желудка и полной дисфагией (ранее больной перенес резекцию желудка по Бильрот-1). У 3 пациентов имелась посттравматическая левосторонняя грыжа диафрагмы, которая в двух наблюдениях осложнилась ущемлением и толстокишечной непроходимостью. У 44 больных, выполнены лапароскопические и у 2 традиционные операции. С помощью лапароскопической или традиционной хирургической техники пациентам была выполнена фундопликация по Nissen (42 пациентов) или Touper (2 больных), в сочетании с задней крурорафией. В двух случаях - лапароскопическое устранение толстокишечной непроходимости, резекция большого сальника, устранение левосторонней посттравматической диафрагмальной грыжи. У 2 больных с пептической стриктурой пищевода до лапароскопической операции производилось эндоскопическое бужирование пищевода. В 8 наблюдениях лапароскопические антирефлюксные вмешательства выполнялись симультанно с холецистэктомией.
Интраоперационные осложнения, повреждение медиастинальной плевры и пневмоторакс, отмечены у 3 больных (из них в двух случаях перешли на открытую операцию). В раннем послеоперационном периоде у 2 больных развилась дисфагия (вследствие гиперфункции манжетки), которую удалось купировать баллонными дилатациями. Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 года до 6 лет после операции. Хорошие результаты констатированы у 37 больных.
Мы полагаем, что необходимо четко определять показания и выбирать больных для хирургического лечения диафрагмальных грыж. При проведении операции лапароскопическим методом целесообразно соблюдать принципы, выработанные в традиционной хирургии. Лапароскопические антирефлюксные операции - высокоэффективные малотравматичные вмешательства, которые у большинства больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью дают хорошие результаты лечения. Традиционные операции целесообразно применять у больных этой категории, ранее перенесших операции на желудке. Наш опыт показывает, что даже при осложненных параэзофагеальных и посттравматических грыжах возможно применение лапароскопической техники. С нашей точки зрения, необходимо проводить диагностический поиск диафрагмальной грыжи у пациентов с клиникой нарушенной кишечной проходимости в сочетании с анамнестическими указаниями на травмы с возможным повреждением диафрагмы.

Добавлен 21.10.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИГАЬНОГО ПРЕДРАКА ПИЩЕВОДА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Бурмистров М.В, Сигал Е.И, Иванов А.И., Бродер И.А., Морошек А.А.

Казань

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Республики Татарстан, г.Казань

Представлен десятилетний опыт лечения облигатного предрака пищевода (пищевода Барретта), как осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием малоинвазивных технологий. Проведен сравнительный анализ лечения данного заболевания с применением лапароскопических фундопликаций в монорежиме и комплексного подхода (лапароскопия в сочетании с послеоперационной эндоскопической аргонплазменной коагуляцией метаплазированного эпителия).

Цель исследования: Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с пище-водом Барретта на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Материалы и методы: С 1998 года по 2008 год в отделении хирургии пищевода КОД МЗ РТ проходило лечение 61 больной с пищеводом Барретта (ПБ). Возраст от 15 до 74 лет. Ди-агноз ПБ установлен на основании эндоскопической двойной хромоскопии (раствор Люголя + раствор метиленовой сини) с последующим гистологическим и иммуногистохимическим (с цитокератинами 7 и 20) исследованием биоптатов слизистой пищевода, в которых обнару-живался метаплазированный кишечному типу эпителий.
Результаты: При гистологическом исследовании метаплазия по кишечному типу верифици-рована у всех пациентов. Из них дисплазия легкой степени была у 6 больных и дисплазия тя-желой степени у 3 больных. 55 больным была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция. 25 больным из них в послеоперационном периоде выполнили деструкцию аргоно-плазменной коагуляцией (АПК) метаплазированного эпителия нижней трети пищевода. Эндо-скопический контроль осуществлялся через 3, 6, 9, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Сроки на-блюдения составили 10 лет. Полный регресс метаплазированной слизистой в нормальный многослойный плоский эпителий, т.е. выздоровление, наблюдался на сроках от 3 до 12 меся-цев у 20 (66%) пациентов. У 10 (34%) пациентов регресс метаплазии не отмечался. У 7 боль-ных отмечался рост сегмента ПБ, из них у 4 вследствие рецидива гастроэзофагеального реф-люкса (ГЭР), у 3 больных без рецидива ГЭР по неустановленным причинам. У 3 больных на сроках наблюдения от 2 до 8 лет развилась аденокарцинома Барретта. В последующем им бы-ла выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка. 1 больной умер от прогрессирования заболевания через 4 месяца, 2 живы по настоящее время, хотя сроки наблюдения не превышают 2 лет. В группе больных, подвергнувшихся комбинированному лечению (лапароскопическая операция + АПК) полное выздоровление констатировано у 23 (92%) больных. У 2 (8%) больных отмечался рост сегмен-та ПБ, вследствие рецидива ГПОД и ГЭР: 6 пациентов отказались от оперативного лечения. Им была выполнена АПК с антисектреторной терапией. Стабилизация процесса достигнута лишь у 1 больного, а у 5 на сроках 4-8 месяцев наступил рецидив ПБ.
Заключение:
1. Все больным ПБ показано, при отсутствии противопоказаний, хирургическое лечение.
2. Лапароскопические антирефлюксные операции являются адекватным пособием в лечении ГПОД и ГЭР, но в лечении ПБ их эффективность составила по нашим данным лишь 66%.
3. Считаем комбинацию лапароскопической антирефлюксной операции с последующей АПК наиболее оптимальным и эффективным методом лечения ПБ.
4. При сочетании ПБ с аденокарциномой пищевода показана трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка.
5. Пациенты с ПБ должны находиться на пожизненном диспансерном учете, как потенциаль-ные онкологические больные.

Добавлен 09.10.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


НОВЫЕ МЕТОДИКИ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Богданов Д.Ю., Кривцов Г.А., Мацак В.А.

Москва

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ. Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

На основании опыта выполнения антирефлюксных операций разработаны и предложены новые варианты антирефлюксных лапароскопических операций.

Совершенствование методик диагностики закономерно сказалось на увеличении частоты выявляемости грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которые являются неотъемлемой составляющей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и закономерно привело к увеличению количества антирефлюксных операций, выполняемых по поводу данной патологии.
Анализ данных литературы и собственный опыт (оперировано 69 больных, в 96% случаев присутствовала ГПОД; 23 операции выполнены традиционным, открытым, способом по Nissen, 46 - с использованием эндовидеохирургических технологий, из них по Nissen – 28, по Toupet - 18) позволили определить показания к лапароскопическим антирефлюксным операциям: отсутствие стриктур, язв в нижней трети пищевода или синдрома Barrett; наличие нефиксированной скользящей ГПОД; отсутствие тяжелых двигательных нарушений тела пищевода (давление сокращения тела пищевода выше 30 мм рт. ст.); давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в покое ниже 7 мм рт. ст.; регистрация более трех кислых забросов (pH<2) в час в абдоминальный отдел пищевода днем натощак при вертикальном положении тела и длительных (более 30 минут) кислых забросов ночью при горизонтальном положении.
Собственные результаты (среднее давление НПС в послеоперационном периоде составило 13 мм рт. ст., отсутствие у 90,5% оперированных пациентов симптомов заболевания) позволили нам судить о полной адаптированности эндовидеохирургических методик к требованиям антирефлюксной хирургии.
Рассматривая физиологические и функциональные аспекты работы НПС нами был сделан вывод о превалировании механистического фактора. Был проведен ряд экспериментальных исследований, разработаны способы оперативного лапароскопического лечения гастроэзофагеального рефлюкса с использованием сетчатого имплантата с частичной передней фундопликацией и без нее, при использовании которых имплантат практически заменял фундопликационную манжетку.
В качестве сетчатого имплантата использовалась полипропиленовая сетка, шириной 3 см и длиной 10 см. Результатом использования сетчатого имплантата явились - увеличение длины НПС по отношению к абдоминальной позиции дистального пищевода в среднем на 1 см; анатомическое восстановление угла Гиса, в результате сближения пищевода и дна желудка при фиксации к ним нерастяжимого полипропиленового имплантата; результаты внутрипищеводной и внутрижелудочной манометрии, доказывающие создание антирегургитационного барьера, который пропускает пищу из пищевода в желудок при искусственно создаваемом давлении в пищеводе не более 5 см вод. ст. и препятствует регургитации при искусственном поднятие давления в желудке до 100 см вод. ст.
На наш взгляд данные положения свидетельствуют о соответствии предлагаемых методик требованиям антирефлюксной хирургии и представляют возможность дальнейшего совершенствования методик самих антирефлюксных операций.

Добавлен 02.09.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Некоторые аспекты лапароскопической мобилизации пищеводно-желудочного перехода у больных с ожирением

Егиев В.Н., Кевин М.А.

Москва

РУДН

В статье приведены этапы мобилизации пищеводно-желудочного перехода у больных с ожирением при выполнении фундопликации

Мобилизация пищеводно-желудочного перехода, выполняемая при фундопликации относится к стандартным лапароскопическим вмешательствам. Однако при ожирении этот этап операции становится более сложным, что связано с большим количеством жировой клетчатки, расположенной в этой зоне. Мы стандартно выделяем следующие этапы мобилизации:
1 Мобилизация клетатки угла Гисса-выполняется у подавляющего большинства больных
2 Мобилизация клетчатки в области правой ножки диафрагмы и правой боковой поверхности пищевода-необходимость этой мобилизации при ожирении возникает у 70-80% больных
3 Мобилизация жирового комочка в позадипищеводном пространстве-так называемый комочек Кунарта располагается позади пищевода и уходит в средостенье. Он бывает выражен у 25-30% больных
4 Мобилизация связочного аппарата и спаек в области дна желудка-у большинства больных в области дна желудка имеется спаечный процесс с селезенкой, прикрывающий короткие сосуды. Мы считаем необходимым его мобилизацию и мобилизацию коротких желудочных сосудов (не менее 2)
5 Мобилизация безымянной артерии и вены, идущих в область кардии к большой кривизне. Эти сосуды непостоянны, наблюдаются у 60-70% оперированных больных. При их наличии наблюдается дополнительная фиксация большой кривизны, то мешает проводить фундопликацию
6 Мобилизация позадипищеводного пространства-заключительный этап мобилизации, позволяющий создать окно достаточного размера и правильно провести фундопликацию.
По нашим данным, основанным на опыте 117 фундопликаций за период 2007-2008 годы, только полное выполнение этих этапов мобилизации позволяет обеспечить правильное выполнение фундопликации и хороший результат операции.

Добавлен 04.05.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Жерлов Г.К, Козлов С.В

г. Северск

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ

Представлены результаты оперативного лечения 196 больных с ГЭРБ. В диагностике использовались: тран-сабдоминальная ультрасонография, (24-х часовая) рН - метрия, эзофагеальная и антродуоденальная манометрия, эндоскопическая ультрасонография. У 156 пациентов вы-полнена операция по оригинальной методике (способ мо-делирования искусственного нижнего пищеводного «сфинктера»).

Представлены результаты оперативного лечения 196 больных с ГЭРБ. В диагностике использовались: тран-сабдоминальная ультрасонография, (24-х часовая) рН - метрия, эзофагеальная и антродуоденальная манометрия, эндоскопическая ультрасонография. У 156 пациентов вы-полнена операция по оригинальной методике (способ мо-делирования искусственного нижнего пищеводного «сфинктера»).
Результаты и обсуждение. Критериями органиче-ской недостаточности замыкательной функции кардии яв-ляются: 1. давление в области НПС менее 13 мм рт.ст. и отрицательная проба с прокинетиками по данным мано-метрии 2. расширение просвета пищевода в дистальном отделе и области ПЖП по данным рентгенологического исследования 3. расширение пищеводного отверстия диа-фрагмы при ретроградном осмотре кардии 4. расширение абдоминального отдела пищевода более 17 + 2,3 мм и его внутреннего просвета более 5 мм, тупой угол Гиса по дан-ным трансабдоминальной ультрасонографии 5. фиброзная трансформация структур стенки пищевода 6. амплитуда сокращения тела пищевода на уровне 30 – 40 мм рт.ст.7. Пищевод Баррета
Через 1,5 месяца после операции обследовано 94 % па-циентов. У 4 пациентов отмечалась легкая дисфагия, которая самостоятельно купировалась. Давление в области НПС у па-циентов этой группы увеличилось на 12,5 + 4,5 мм рт.ст. Про-тяженность нижней пищеводной зоны высокого давления по-сле операции: 3,4 + 0,5 см. В отдаленные сроки обследовано 68% пациентов. Давление в области НПС составило: 25,7 + 4,4 мм рт. ст., протяженность нижней пищеводной зоны высокого давления: 2,9 + 0,4 см. Характер послеоперационных хирурги-ческих осложнений: Gas-bloat – синдром (n = 8), диспепсиче-ские расстройства (n = 11), рецидив симптомов ГЭРБ (n = 2, по-сле операции Toype). Конверсия в 1 случае. Повторные рефун-допликации – 2 ( после операции Toype), 1 больной оперирован по поводу поддиафрагмального абсцесса слева. Серьезных ин-траоперационных осложнений не отмечали. 98% оперирован-ных пациентов выписаны на 2-3 сутки.
Заключение. Выбор тактики лечения ГЭРБ должен ос-новываться на обьективных критериях свидетельствующих о состоянии антирефлюксной функции кардии и носить преду-преждающий характер. Применение разработанной лапароско-пической технологии антирефлюксной операции позволяет значительно снизить количество постфундопликационных ос-ложнений.

Добавлен 25.04.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ

ЩАСТНЫЙ А.Т., САПКО Г.Ф., ЛЯРСКИЙ С.П.

Витебск

УЗ Витебская областная клиническая больница

Анализируются результаты 60 лапароскопических фундопликаций по Ниссену, Тупе и Дору. При этом у 20 больных симультанно выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнение результатов различных методов лапароскопической фундопликации при лечении больных скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В отделении малоинвазивной хирургии Витебской областной клинической больницы прооперировано 60 больных, которым были выполнены различные варианты лапароскопической фундопликации по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Женщин было 31 (51,7%), мужчин – 29 (48,3%). Возраст больных варьировал от 13 до 72 лет, средний возраст составил 49,5 лет. У 39 (65,0%) пациентов выявлена кардиальная грыжа, у 21 (35,0%) – кардиофундальная. Рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности отмечен у 28 (46,7%) больных, при этом эрозивный эзофагит у 2 (3,3%), пищевод Баррета у 1 (1,7%) больного. У 3 (5,0%) пациентов выявлен компенсированный рубцовый стеноз дистального отдела пищевода на почве длительного рефлюкс-эзофагита.
Всем больным была выполнена крурорафия, в 46 (76,7%) случаях задняя
крурорафия, у 2 (3,3%) больных передняя и у 12 (20,0%) пациентов использовали сочетание задней и передней крурорафии. Количество швов при крурорафии зависело от размеров пищеводного отверстия диафрагмы и варьировало от 2 до 8 швов. Большинству больных произведена фундопликация по Ниссену – 48 (80,0%) случаев, 9 (15,0%) пациентам - фундопликация по Тупе и в 3 (5,0%) случаях – по Дору. У 12 (20,0%) больных симультанно выполнена лапароскопическая холецистэктомия в связи с наличием у них желчнокаменной болезни. Длительность операции составила от 80 до 340 минут, средняя продолжительность около 160 минут.
Все операции были выполнены с использованием 5 троакаров – 1 троакар 12 мм, 3 троакара 10 мм и 1 троакар 5 мм. У некоторых пациентов с сопутствующим хроническим калькулезным холециститом 5 миллиметровый троакар в эпигастральной области заменяли 10 миллиметровым троакаром. В качестве шовного материала использовали шелк, этибонд и пролен с толщиной нити 2-0, предпочтение отдавали интракорпоральной технике формирования узла.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов и случаев конверсии не было. В группе пациентов после фундопликации по Ниссену у 5 (10,4%) отмечалась дисфагия, которая у 4 больных самостоятельно купировалась к моменту выписки. В 1 (2,1%) случае при наличии стойкой дисфагии потребовалось три сеанса бужирования пищевода, после чего больная выписана с выздоровлением. Одному пациенту после лапароскопической фундопликации по Ниссену выполнена релапароскопия и санация брюшной полости в связи с наличием у больного гемоперитонеума. Источник кровотечения при релапароскопии установить не удалось. Еще один больной из этой группы был оперирован повторно через 11 месяцев из-за смещения антирефлюксной манжетки на тело желудка – произведена лапароскопическая реконструкция по Тупе.
В группе больных после фундопликации по Тупе в первые сутки повторно оперирована одна больная, у которой было диагностировано перемещение пищеводно-желудочного перехода вместе с фундопликационной манжеткой выше уровня диафрагмы вследствие не- адекватной крурорафии - произведена релапароскопия, репозиция пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость и наложены дополнительные швы на ножки диафрагмы (всего 8 швов). Случаев дисфагии у больных этой группы не отмечено.
Отсутствие необходимого эффекта от операции с сохранением симптомов гастроэзофагеального рефлюкса наблюдали у одного больного, которому была выполнена фундопликация по Дору. Средняя длительность лечения в стационаре составила 9,9 дней.
В сроки наблюдения от года до шести лет хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у пациентов, которым была выполнена фундопликация по Ниссену и Тупе. У двух больных, перенесших фундопликацию по Дору, сохранялись жалобы, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса. При этом рецидива грыжи у них не выявлено.
Считаем, что лапароскопическая фундопликация представляет собой метод выбора в лечении больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, при этом предпочтение отдаем фундопликации по Ниссену и Тупе. Преимуществом лапароскопической фундопликации по Тупе является низкая частота дисфагии в послеоперационном периоде при достаточном антирефлюксном эффекте.

Добавлен 08.04.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

САЖИН А.В., МОСИН С.В., ТЯГУНОВ А.Е., КОДЖОГЛЯН А.А., КРЯЖЕВ Д.Л.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Рос-здрава, ГКБ №4 ДЗ г. Москвы

Авторами представлены результаты 45 лапароскопических фундопликаций по Ниссену и Ниссену-Розетти, из которых у 32 пациентов выполнены си-мультантные операции в сочетании с холецистэктомией.

Исследования эпидемиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в развитых странах показывают распространённость данной патоло-гии у 25-32% населения. При этом отмечено, что 20-40% больных резистент-ны к медикаментозному лечению. Анализ результатов отечественной литера-туры свидетельствует о низкой активности российских хирургов при этом за-болевании.
В настоящее время мы располагаем опытом 45 лапароскопических антиреф-люксных операций. Женщин было 38 (84,4%), мужчин 7. Средний возраст больных составил 47,8±5,7. У 71,1% (32 больных) имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ, в связи с чем у них выполнены выполнялись симультантные операции. В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования, вы-полняли ЭГДС с биопсией слизистой терминального отдела пищевода, поли-позиционное рентгеносконтрастное исследование желудка, 24-часовая пище-водно-желудочная РН-метрию выполнена у 24 больных (53,3%). Показанием к антирефлюксной операции являлся рефлюкс-эзофагит 2-4 степени по Savarу-Miller; стойкое отсутствие клинического эффекта от медикаментозной терапии при наличии патологического рефлюкса по данным РН-метрии; со-четание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ЖКБ.
У всех больных антирефлюксное вмешательство включало, мобилизацию аб-доминального отдела пищевода с обязательной визуализацией и сохранением стволов блуждающих нервов и их висцеральных ветвей, эзофагокрурорафию и формирование манжеты, протяженностью 2,5см с подхватыванием стенки пищевода. Проходимость манжетки после процедуры контролировалась про-ведением желудочного зонда 60 Fr, который удаляли сразу после операции. У 10 больных выполнена фундопликация Nissen-Rosetti (22,2%), у 35 (77,8%) - фундопликация Nissen с мобилизацией дна желудка по большой кривизне. Холецистэктомия выполнялась вторым этапом, без изменения позиции троа-каров. Жидкое питание назначалось на 1-е сутки послеоперационного перио-да.
Среднее время изолированной фундопликации составило 95±4,2 мин, фундо-пликации с холецистэктомией - 135,3±7,7 минут
В раннем послеоперационном периоде у 1 больной (2,2%) возникло кровоте-чение из коротких артерий желудка, что потребовало лапаротомии. У 37 больных (82,2%) отмечались явления дисфагии, причем у всех больных после операций Nissen-Rosetti дисфагия носила стойкий характер (от 2 до 5 недель) и у 3 больных (6,6%) сопровождалась болевым синдромом. После фундопли-кации по Nissen во всех случаях дисфагия была кратковременной (до 1 неде-ли) и не столь выраженной. Однако у 2 больных отмечен стойкий болевой синдром в верхних отделах живота в течении 2 месяцев после операции, со-провождающийся вздутием живота и поносами. При обследовании данных пациентов органической причины болевого синдрома не установлено. При-роду таких болей мы связываем с травмой блуждающих нервов, обусловив-шей нарушение моторики ЖКТ. Данные явления самопроизвольно исчезали спустя 2 месяца. Отдаленные результаты изучены в сроки до 4 лет и показы-вают исчезновение симптомов рефлюкс-эзофагита у всех больных. Явлений соскальзывания манжеты не выявлено ни у одного пациента.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Скрининг – обследование больных при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Ерин С.А., Фомичев А.Д., Левстак Е.В., Шерудило В.Н., Любарский В.И.

Оренбургская область, город Орск

НУЗ «Узловая больница на станции Орск» ОАО «РЖД»

Схема скрининг – обследования больных с подозрением на ГЭРБ и ГПОД. Выявление таких больных для адекватного программного лечения не всегда своевременное, и на наш взгляд этот механизм до конца не отработан. По нашему мнению диагностика должна быть направлена не на выявление ГПОД, а на поиск ГЭР. Данная схема может быть предложена для практикующих врачей занимающихся данной проблемой.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является одной из наиболее сложных проблем в хирургии. В структуре заболеваний желудочно – кишечного тракта ГПОД занимают одно из ведущих мест, конкурируя с желчекаменной, язвенной болезнью. Внедрение лапароскопической технологии позволило уменьшить операционную травму, тем самым усиливая эффект от операции. Более того несмотря на эффективность применения современных препаратов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), как основного проявления ГПОД, в большинстве случаев через время возникает рецидив симптомов ГЭР. Многие авторы при этом указывают, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в 90% представлена аксиальной ГПОД и коротким пищеводом. Таким образом, лапароскопическая
фундопликация при ГПОД, даже в ранних стадиях развития болезни дает хорошие результаты и является экономически выгодной. Важной особенностью проявлений ГПОД являются не только пищеводные симптомы (боль, изжога, отрыжка), но и внепищеводные (со стороны легких, гортани, ротовой полости, носоглотки, симптомы имитирующие ИБС). Выявление таких больных для адекватного программного лечения не всегда своевременное, и на наш взгляд этот механизм до конца не отработан.
Цель исследования: провести анализ результатов обследования больных ГПОД и ГЭРБ, оценить эффективность консервативной терапии, определить показания к оперативному лечению.
Материалы и методы: по нашему мнению диагностика должна быть направлена не на выявление ГПОД, а на поиск ГЭР. С этой целью в нашем лечебном учреждении была проведена беседа с врачами амбулаторного звена и стационара всех специальностей с ориентацией на выявление пищеводных (36% больных), внепищеводных (42% больных) и комплекс смешанных симптомов (22% больных). Далее проводилось комплексное обследование включая ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, ретгеноскопия пищевода и желудка, суточное рН-мониторирование пищевода. На основании всех прямых и косвенных признаков выставлялся диагноз, назначалось консервативное лечение.
Результаты: таким образом с июля 2004 г. по февраль 2008 г. обследовано 683 пациента. У 294 больных выявлен ГЭР, что составило 43%. Из них 31 больных (10,5%) параэзофагеальная ГПОД – прямые показания к оперативному лечению, 208 больных (70%) аксиальная ГПОД 1 – 3 степени, 55 больных (19,5%) вариант короткого пищевода. Комплексная консервативня терапия включала в себя регламентацию образа жизни, ограничение по питанию, ингибиторы протонной помпы, прокинетики. Продолжительность консервативной терапии не менее 6 недель. При неэффективности консервативного лечения (мы считаем что рецидив клиники в течение 6 месяцев при отмене лечения или дважды в год – консервативное лечение неэффективно) или при прямых показаниях была выполнена лапароскопическая фундопликация (160 больным) что составило 54,4% от выявленных.
Выводы: наши данные – это анализ внедрения комплексного обследования, направленных на выявление категории больных подлежащих оперативному лечению. Отчетливо видно, что данная схема может быть предложена как скрининг – обследование для больных данной категории.

Добавлен 27.03.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЗОФАГОФУНДОПЛИКАЦИЯ ПРИ КОРОТКОМ ПИЩЕВОДЕ

Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А., Климов А.Г., Андреасян А.Р., Федоров В.В., Бубенчиков С.П., Климова Г.И.

Барнаул

Алтайский государственный медицинский университет

В статье приведен опыт видеолапароскопического лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с приобретенным коротким пищеводом. Обозначены интраоперационные особенности и трудности. Выработана тактика и техника вмешательств. Обсуждены осложнения. Сделан вывод о возможности низведения абдоминального отдела пищевода в брюшную полость с последующим протезированием пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных коротким пищеводом.

Из 367 выполненных видеолапароскопических эзофагофундопликаций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), мы наблюдали 26 больных (7,1%) с приобретенным коротким пищеводом I – II степени. Диагноз был поставлен рентгенологически. Преимущественно это были больные с фиксированной ГПОД значительных размеров. Так у 21 чел имелась ГПОД III степени с наличием тяжелых форм рефлюкс-эзофагита, у пяти человек - тотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У всех больных была клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. На ее фоне у трех пациентов отмечалось нарушение эвакуации из желудка, у одной больной - выраженная анемия. Рентгенологически все имели каскадный желудок. Соотношение размеров смещаемой части желудка в средостение, возраста, пола больного, давности заболевания достоверной зависимости не имели.
Операцию выполняли из 5 троакарных доступов. Пищеводное отверстие диафрагмы было расширенным от 4 см до 10 см. В кардиоэзофагеальной зоне у всех больных имелись выраженные инфильтративно-рубцовые изменения тканей, отмечалась трудная визуализация анатомических образований. Абдоминальный отдел пищевода, а при больших грыжах и желудок, располагался в заднем средостении, пищевод низводился в брюшную полость с натяжением, при прекращении тракции вновь «устремлялся» в заднее средостение. Для того чтобы низвести в брюшную полость пищевод и желудок, приходилось производить мобилизацию малой кривизны желудка от его угла.
У большинства больных (22 чел) после рассечения выраженных рубцовых параэзофагеальных сращений в заднем средостении, фиксирующих пищевод, удалось низвести пищеводно-желудочный переход ниже диафрагмы. Протяженность мобилизации пищевода выше кардии колебалась от 4 см до 7 см, при этом приходилось заходить глубоко в средостение, чтобы длина абдоминального отдела пищевода составила от 1 см до 3 см. При значительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы (4 см – 10 см) и расположенной фундопликационной манжеткой под диафрагмой была произведена видеолапароскопическая хиатопластика политетрафторэтиленовой или полипропиленовой сеткой (16 чел). 5 пациентам, у которых мышечная масса ножек была хорошо выражена выполнена задняя диафрагмокрурорафия интракорпоральным швом, нитью Этибонд 2/0. Одной больной старческого возраста – передняя диафрагмокрурорафия. У четырех больных диафрагмокрурорафия и хиатопластика не выполнялись из-за опасности «вклинения» и ущемления фундопликационной манжеты в суженом пищеводном отверстии диафрагмы. Всем больным произведена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация на калибровочном зонде.
В отдаленном послеоперационном периоде у 24 больных отмечено полное купирование симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рентгенологически у пациентов, которым была произведена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация в сочетании с диафрагмокрурорафией или хиатопластикой, фундопликационная манжета была расположена ниже диафрагмы. У лиц, которым протезирование или уменьшение размеров пищеводного отверстия диафрагмы не проводилось, фундопликационная манжета проецировалась выше диафрагмы. Суточный мониторинг рН у этих больных свидетельствовал об отсутствии длительного закисления дистального отдела пищевода. У больной с тотальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которой произведена передняя диафрагмокрурорафия, возник рецидив заболевания, что потребовало выполнения хиатопластики. У другой пациентки на месте фундопликационной манжеты развилась грубая деформация желудка, «синдром малого желудка». Это явилось основанием для выполнения реконструктивной эзофагофундопликации.
Таким образом, у большинства больных ГПОД, сочетанной с коротким пищеводом, видеолапароскопически возможно низвести его абдоминальный отдел в брюшную полость. Для предупреждения миграции фундопликационной манжеты в заднее средостение показана диафрагмокрурорафия, при расширении пищеводного отверстия диафрагмы больше 4 см. - хиатопластика.

Добавлен 17.03.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Андреев А.Л., Глобин А.В., Митин С.Е., Проценко А.В.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

В работе обсуждаются возможности лапароскопической хирургии в лечении параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыж.

Лапароскопические антирефлюксные операции в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы прочно заняли свое место в повседневной хирургической практике. Однако возможности эндовидеохирургии при параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыжах до настоящего времени остаются дискутабельными.
Мы располагаем опытом выполнения лапароскопических вмешательств у 73 пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у 4 больных с параэзофагеальной грыжей и у 2 пациентов с посттравматической левосторонней грыжей диафрагмы. Именно возможности лапароскопической хирургии параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыж мы и хотим обсудить в данном сообщении. В двух случаях параэзофагеальная грыжа осложнилась сдавлением пищевода и дисфагией, в одном - перекрутом культи желудка и полной дисфагией (ранее больной перенес резекцию желудка по Бильрот- 1). У одного больного с посттравматической левосторонней диафрагмальной грыжей развилось ущемление и толстокишечная непроходимость. Следует отметить, что операции по поводу диафрагмальной грыжи выполнялись через 2 и 3 года после получения больными травмы грудной клетки.
Во всех случаях операцию начинали лапароскопическим доступом, у больного с параэзофагеальной грыжей и перекрутом культи желудка перешли на открытую операцию. С помощью лапароскопической или традиционной хирургической техники 5 пациентам была выполнена фундопликация по Nissen, в сочетании с задней крурорафией. В одном случае - лапароскопическое устранение толстокишечной непроходимости, резекция большого сальника, устранение левосторонней посттравматической диафрагмальной грыжи. В 2 наблюдениях лапароскопические антирефлюксные вмешательства выполнялись симультанно с холецистэктомией.
У 2 больных, несмотря на развившиеся интраоперационные осложнения, повреждение медиастинальной плевры и пневмоторакс, операции завершили лапароскопическим путем, но дополнительно дренировали плевральную полость. В раннем послеоперационном периоде у 1 больного развилась дисфагия (вследствие гиперфункции манжетки), которую купировали баллонными кардиодилатациями. Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 года до 4 лет после операции. Хорошие результаты констатированы у всех пациентов.
Мы полагаем, что необходимо четко определять показания и выбирать больных для хирургического лечения диафрагмальных грыж. При проведении операции лапароскопическим методом целесообразно соблюдать принципы, выработанные в традиционной хирургии. Лапароскопические антирефлюксные операции - высокоэффективные малотравматичные вмешательства, которые у больных с параэзофагеальной диафрагмальной грыжей дают хорошие результаты лечения. Традиционные операции целесообразно применять у больных этой категории, ранее перенесших операции на желудке. Наш опыт показывает, что даже при осложненных параэзофагеальных и посттравматических грыжах возможно применение лапароскопической техники.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Лапароскопическая фундопликация при лечении пептических стриктур пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г., Ахмедов М.Г.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ результатов лечения 151 больного с пептическими стриктурами пищевода за 15 летний период. Показана эффективность лапароскопической фундопликации в профилактике рестенозов стриктур после бужирования пищевода.

Актуальность. Основная проблема при бужировании пептических стриктур пищевода – рестенозы стриктуры несмотря на антисекреторныю терапию.
Цель исследования. Изучение эффективности лапароскопической фундопликации, с целью профилактики рестенозов, после бужирования пептических стриктур пищевода.
Материалы методы: анализированы результаты лечения 151 больного с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 51,9 лет. М/Ж =87/64). В 13,9% (21/151) выполнена резекция пищевода. В 84,8%(128/151) – бужирование. В 39,8% (51/128) в последующем была выполнена фундопликация: лапароскопическая –56,9% (29/51), «открытая» –43,1% (22\51). В остальных случаях (77) проводилась антисекреторная терапия: ранитидин – 53,2% (41/77), омепразол – 46,8% (36/77).
Результаты: Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 13,3% (17/128) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,8% (4/51) больных; получавших антисекреторную терапию – у 15,6% (12/77). После лапароскопической фундопликации – у 6,9% (2/29), после «открытой» у 9,1% (2/22). При лечении ранитидином – у 19,5% (8/41); омепразолом – у 11,1% (4/36). Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (9,8%) из 51 больных (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (6,9%), при «открытой» - у 3 (13,6%)).
Заключение. Бужирование пищевода на фоне терапии ингибиторами протонной помпы – метод выбора при лечении пептических стриктур. При наличии субкомпенсированного и декомпенсированного стеноза желудка обязательно выполнение пилоропластики или обходного шунтирования желудка. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода.

Добавлен 05.03.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


Коррекция пищеводного отверстия диафрагмы при антирефлюксных вмешательствах

Галимов О.В., Ханов В.О., Ишмухаметов П.А., Титов А.Р., Гаптракипов Э.Х.

Уфа

ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», клиника хирургических болезней и новых технологий

Рассматриваются возможности протезирования пищеводного отверстия диафрагмы с помощью современных пластических материалов

При обсуждении современных методов хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) во главу угла ставится, прежде всего, восстановление анатомических взаимоотношений в области пищеводно-желудочного перехода, создание антирефлюксного барьера.
Лапароскопическая коррекция ГПОД успешно выполнена у 95 больных, преимущественно женского пола. Длительность заболевания составляла от 1,5 до 20 лет. Основные клинические проявления были характерными у всех пациентов и подтверждены инструментальными методами, в том числе разработанным в клинике методом рентгенбаллонографии. (Авторское свидетельства на изобретение № 1739864).
Показаниями к хирургическому лечению считали наличие рефлюкс-эзофагита с выраженными клиническими проявлениями и неподдающийся консервативной терапии, наличие осложнений в виде пептического эзофагита с явлениями изъявления и стенозирования, повторных кровотечений и развития гипохромной анемии, аспирационных бронхолегочных осложнений, пищевод Баррета, наличие сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения.
При выборе антирефлюксной операции предпочиталась фундопликация по Nissen в различных модификациях как наиболее адекватной процедуре, способной противостоять забросу желудочного содержимого в пищевод.
Существенным недостатком известных способов коррекции патологии кардии является то, что швы, накладываемые на ножки диафрагмы при значительном стягивании вызывают дисфагию в раннем послеоперационном периоде, либо прорезываются при избыточном натяжении, либо «недотягиваются», что приводит к соскальзыванию и смещению фундопликационной манжеты в заднее средостение и рецидиву ГЭРБ.
Нами предложен новый способ (Патент РФ на изобретение N 47646) техническая сущность которого, основана на предупреждении осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия и выполнение его протезирования с помощью политетрафторэтиленовой пластины.
Предлагаемый способ применили в клинике у 43 пациентов с ГПОД. При этом в 6 наблюдениях выполнены симультанные вмешательства. Каких – либо технических трудностей отмечено не было. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2 больных, купировавшиеся после операции.
В раннем послеоперационном периоде в 3 наблюдениях развился реактивный серозный плеврит, обусловивший необходимость в выполнении 2-4 плевральных пункций с целью эвакуации экссудата. В 1 случае послеоперационный период осложнился острым суральным флеботромбозом. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией. В отдаленном периоде у пациентов прооперированных по предложенной методике неудовлетворительных результатов отмечено не было.
Таким образом, лапароскопические операции при лечении больных ГПОД являются операциями выбора, а лапароскопическая фундопликация с использованием синтетического трансплантанта по предложенной методике эффективно восстанавливает анатомо-функциональное состояние кардии и позволяет избежать осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия диафрагмы, что подтверждают ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Добавлен 29.02.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия


ВАРИАНТЫ МЕТОДИК АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЭРБ

Богданов Д.Ю., Мацак В.А. (1), Протасов А.В. (2), Кривцов Г.А. (3) Кафедра эндоскопической хирургии, МГМСУ. Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии, РУДН.

1-3) Москва

1) МГМСУ, 2) РУДН, 3) Институт хирургии им. А.В. Вишневского

На основании анализа результатов хирургического лечения ГЭРБ предлагаются и обосновываются варианты методик выполнения лапароскопических антирефлюксных операций.

За последнее десятилетие значительно увеличилось количество эффективных антирефлюксных операций выполняемых по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), наиболее часто встречающейся составляющей которой являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Материалы и методы: Анализируя данные литературы и основываясь на собственном опыте (оперировано 69 больных, в 96% случаев присутствовала ГПОД; 23 операции выполнены традиционным, открытым, способом по Nissen, 46 - с использованием эндовидеохирургических технологий, из них по Nissen – 28, по Toupet - 18) были определены показания к лапароскопическим антирефлюксным операциям: отсутствие стриктур, язв в нижней трети пищевода или синдрома Barrett; наличие нефиксированной скользящей ГПОД; отсутствие тяжелых двигательных нарушений тела пищевода (давление сокращения тела пищевода выше 30 мм рт. ст.); давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в покое ниже 7 мм рт. ст.; регистрация более трех кислых забросов (pH<2) в час в абдоминальный отдел пищевода днем натощак при вертикальном положении тела и длительных (более 30 минут) кислых забросов ночью при горизонтальном положении.
Результаты: Собственные результаты (среднее давление НПС в послеоперационном периоде составило 13 мм рт. ст., отсутствие у 90,5% оперированных пациентов симптомов заболевания) позволили нам судить о полной адаптированности эндовидеохирургических методик к требованиям антирефлюксной хирургии.
Рассматривая физиологические и функциональные аспекты работы НПС нами был сделан вывод о превалировании механистического фактора. Был проведен ряд экспериментальных исследований, разработаны способы оперативного лапароскопического лечения гастроэзофагеального рефлюкса с использованием сетчатого имплантата с частичной передней фундопликацией и без нее, при использовании которых имплантат практически заменял фундопликационную манжетку.
В качестве сетчатого имплантата использовалась полипропиленовая сетка, шириной 3 см и длиной 10 см. Результатом использования сетчатого имплантата явились - увеличение длины НПС по отношению к абдоминальной позиции дистального пищевода в среднем на 1 см; анатомическое восстановление угла Гиса, в результате сближения пищевода и дна желудка при фиксации к ним нерастяжимого полипропиленового имплантата; результаты внутрипищеводной и внутрижелудочной манометрии, доказывающие создание антирегургитационного барьера, который пропускает пищу из пищевода в желудок при искусственно создаваемом давлении в пищеводе не более 5 см вод. ст. и препятствует регургитации при искусственном поднятие давления в желудке до 100 см вод. ст.
Выводы: На наш взгляд данные положения свидетельствуют о соответствии предлагаемых методик требованиям антирефлюксной хирургии и представляют возможность дальнейшего совершенствования методик самих антирефлюксных операций.

Добавлен 25.02.2008

Тема: Антирефлюксная хирургия



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна