ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Эндовидеохирургия в лечение пациентов с первичным вентральными грыжами.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Кафедра хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Кафедра госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Представлен опыт эндовидеохирургического лечения 140 пациентов с первичными вентральными грыжами. Пупочные грыжи 84 (60%), грыжи белой линии живота выше пупочного кольца 49 (35%), грыжи белой линии живота ниже пупочного кольца 6 (4%), грыжа спигелевой линии справа 1 (1%).

Заболеваемость населения грыжами передней брюшной стенки составляет 4-7%. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-21% приходится на герниопластики. Эндовидеохирургическая технология в лечении вентральных грыж стала использоваться не так давно, поэтому ее применение в хирургической практике является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения у пациентов с первичными вентральными грыжами.
Материалы и методы: С октября 2008 года по декабрь 2012 года, лапароскопически было прооперировано 140 пациентов с первичными вентральными грыжами. От общего числа прооперированных женщины составили 98 человек (70%), мужчины 42 человек (30%). Возраст пациентов от 25 до 75 лет, средний возраст 45 лет. Размеры грыжевых ворот составляли от 3 до 12 см в диаметре.
Грыжи распределились следующим образом: Пупочные грыжи 84 (60%), грыжи белой линии живота выше пупочного кольца 49 (35%), грыжи белой линии живота ниже пупочного кольца 6 (4%), грыжа спигелевой линии справа 1 (1%).
По размерам грыжевых ворот: до 5 см 112 (80%), от 5 до 12 см 28 (20%).

При выполнении лапароскопической герниопластики при вентральных грыжах показано общее обезболивание. Оперативного вмешательство выполняется в положение пациента на боку. Расположение троакаров и оперирующей бригады зависит от локализации грыжи. Чаще использовалось положение пациента на правом боку.
Доступ в брюшную полость осуществлялся преимущественно в левом мезогастрии.
В 90% случаев использовались три троакара, в один из которых вводился лапароскоп, и два других рабочие инструменты. При необходимости адгезиолизис в брюшной полости осуществлялся с помощью монополярной коагуляции. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производился методически последовательным отсепаровкой париетальной брюшиной и стенками грыжевого мешка. В ряде случаев он использовался для перитонизации сетчатого протеза, иногда при его больших размерах производилась резекция. Грыжевые ворота перед установкой сетчатого протеза ушивались трансабдоминально при помощи иглы для ушивания троакарных ран. Герниопластика выполнялась с экстраабдоминальным (предбрюшинным) расположением протеза. Фиксация сетки проводилась металлическими скрепками по периметру грыжевого дефекта с помощью герниостеплера. После фиксации к тканям брюшной стенки производилась его перитонизация ранее отсепарованным листком париетальной брюшины. Ушивали брюшину с помощью скрепок или ручного шва. Операцию заканчивали удалением троакаров и тщательным ушиванием дефектов в апоневрозе в области их установки.
Результаты и обсуждение:
Время операции колебалось от 20 минут до 1 часа. Среднее время операции составило 45 минут. Интраоперационных осложнений не было.
Средний койко-день составил 3 дня. Для послеоперационного обезболивания использовались нестероидные противовоспалительные препараты, введение наркотических анальгетиков не требовалось. Рекомендовали ношение пациентами послеоперационных бандажей в течение 3 месяцев. Послеоперационные серомы наблюдались у 5 (3,6%) пациентов, наблюдение и лечение проводилось консервативно. В 1-х (0,7%) случаях выполнялось пункционное удаление сером. За наблюдаемый период (от полу года до 3 лет) рецидивов выявлено не было.
Использование сетчатых протезов и расположение их подапоневротически позволяет воздействовать на патогенез формирования грыжи. При этом создается каркас передней брюшной стенки, в результате чего формируется «ковровый» рубец. С точки зрения биофизики и биомеханики этот процесс является наиболее оправданным и уменьшает количество послеоперационных осложнений.
Вывод: Полученные результаты лечения больных с первичными вентральными грыжами показывают, что при наличии полноценного материального технического оснащения и квалифицированных специалистов, выполнение лапароскопических операций является эффективным и безопасным.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Герниология


Эндовидеохирургическое применение объемного анатомического протеза в практике лечения пациентов с паховыми грыжами.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Кафедра госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Представлены результаты применения объемного сетчатого протеза 3DMax Mesh «BARD» у 8 пациентов с паховыми грыжами. Первые впечатления.

Материалы и методы: С июня 2012 года по январь 2013года прооперировано 8 пациентов с паховыми грыжами с применением объемного сетчатого протеза 3DMax Mesh «BARD». Выполнялась ЭВХ герниопластика с установкой сетчатого протеза предбрюшинно. Особенностями данной операции является более тщательная отсепаровка и мобилизация париетальной брюшины от семенного канатика и установки сетчатого протеза над ним. Сетчатый протез повторяет объемную анатомию паховой области пациента, что позволяет при небольшом размере паховой грыжи отказаться от ее фиксации, или значительно уменьшить количество мест креплений.
Раскрой париетальной брюшины над сетчатым протезом ушивается ручным эндоскопическим швом. В остальном данная методика герниопластики соответствует отработанной методике ТАРР.
Средняя продолжительность операции составила около 45 минут.
Результаты: В ближайшем послеоперационном периоде были жалобы на дискомфорт в проекции зоны оперативного вмешательства, выраженный болевой синдром отсутствовал. Применение не наркотических анальгетиков требовалось только в первые сутки после операции, наркотические анальгетики не применялись.
Все пациенты были выписаны на следующий день после вмешательства.
Койко- день составил 1-2 суток.
За период наблюдения 7 месяцев рецидивов и послеопреационных осложнений не выявлено.
Обсуждение: Благодаря объемному анатомическому строению протеза и имеющему уплотненную полипропиленовую нить по его периметру развертывание и установка протеза в подготовленную для него зону является технически не сложным. Так, как протез плотно прилегает к костно-апоневротическим структурам паховой области благодаря своей конфигурации смещение его из этой зоны представляется мало вероятным. Отсутствие фиксации протеза к тканям организма или малое ее применение исключает значительную альтерацию тканей, что ведет к более легкому периоду восстановления без болевых ощущений и послеоперационного дискомфорта.
Вывод: первое впечатления от применения этого протеза для лечения пациентов с паховыми грыжами является перспективным, но требует дальнейшего накопления опыта и обсуждения результатов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Герниология


Совершенствование методики лапароскопической ненатяжной трансабдоминальной преперитонеальной пластики паховой грыжи (ТАРР)

Котлобовский В.И.

г.Актобе, Республика Казахстан

Отделение эндоскопической хирургии ДОКБ г. Актобе

Анализ 1012 случаев лапароскопической гернипластики TAPР показывает, что методика является эффективной, безопасной, минимально инвазивной операцией. Использование современных легких полу рассасывающихся сеток, их правильный раскрой, увеличение размеров протеза, фиксация его минимальным количеством «воздушных швов» вместо скрепок и такеров, приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома и частоты рецидивов.

Паховая грыжа является одним из самых частых хирургических заболеваний. По данным различных авторов, её частота доходит до 2 % взрослого населения. При этом существующие классические натяжные методы герниопластики приводят к частому рецидивированию, а ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну – к частому хроническому болевому синдрому.
Целью исследования является изучение результатов применения лапароскопической трансабдоминальной ненатяжной герниопластики с внутрибрюшной установкой протеза (ТАРР).
Материалы и методы исследования. Мы применяем методику ненатяжной герниопластики грыж передней брюшной стенки TAPP с 1998 года. Показанием для применения лапароскопической герниопластики являются прямые, косые, паховые и пахово-мошоночные вправимые грыжи, бедренные грыжи малых и средних размеров, двухсторонние и рецидивные паховые грыжи. Противопоказаниями - большие и невправимые пахово-мошоночные грыжи. Одним из относительных противопоказаний для лапароскопического доступа является ранее перенесенные операции в ретциевом пространстве (операции на мочевом пузыре, простатэктомии и т.д.) Наркоз эндотрахеальный. Пациент на операционном столе располагался в положении Тренделенбурга с поворотом стола в здоровую сторону. Пневмоперитонеум создавали иглой Veress с проведением 5 классических проб до 12-14 мм рт. ст. По нижнему краю пупочного кольца вводили 11 мм троакар, 10 мм 30 град телескоп. Справа и слева от 11 мм троакара на уровне пупка в брюшную полость вводили 6 мм рабочие троакары. Разрезом, окаймляющим шейку грыжевого мешка сверху и латерально, вскрывали забрюшинное пространство. Выделяли и отделяли от элементов семенного канатика грыжевой мешок. Трансплантат через 11 мм троакар вводили его в брюшную полость. Грыжевой дефект укрывали сетчатым трансплантатом размером 10 x 14 cм, который фиксировали к связке Купера, пупартовой связке и мышцам передней брюшной стенки двумя - тремя «воздушными» узловыми швами. Скрепки и такеры в настоящее время не применяем. Во всех случаях производим раскрой трансплантата, что в дальнейшем позволяет уложить и фиксировать сетку с учётом рельефа паховой области. Вместо тяжёлых сеток в настоящее время используем композитную полу рассасывающуюся, «лёгкую» крупнопористую сетку «Ultrapro» (Johnson & Johnson). Целостность брюшины восстанавливали непрерывным швом. После окончательной ревизии брюшной полости под контролем зрения извлекали троакары и производили десуффляцию. В послеоперационном периоде назначали ненаркотические обезболивающие препараты.
Результаты. За истекший период времени по описанной методике нами выполнено 1012 лапароскопических герниопластик. В 78 случаях больших невправимых паховых грыж мы применили методику «открытой» герниопластики с пластикой задней стенки пахового канала по Лихтенштейну. Возраст пациентов колебался от 16 до 82 лет и в среднем составил 42 ± 18 лет. В 64,5% случаях имела место косая паховая грыжа, в 35% случаях – прямая паховая грыжа, в 5 (0,5%) – бедренная грыжа. В 74 (7%) грыжа была двухсторонней, в 82 (8%) – рецидивной. Продолжительность операции составила 48±15 мин. Длительность пребывания в стационаре составила 1,7±0,5 суток. Интраоперационные осложнения имели место в 5 (0,5%) случаях. В четырёх случаях отмечалось кровотечение из нижней надчревной артерии. В одном – перфорация мочевого пузыря. Эти осложнения были обнаружены и устранены во время операции. В послеоперационном периоде у 43 (4%) пациентов отмечалось формирование сером, которые рассасывались самостоятельно к концу первого месяца после операции. У 6 пациентов (0,6%) потребовалась пункция серомы. Рецидив возник у 3 (0,3%) пациентов. Хронический болевой синдром возник у 18 (2%) пациентов.
Заключение. Лапароскопическая не натяжная трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPР) является эффективной, безопасной, минимально инвазивной операцией. Её применение приводит к уменьшению операционной травмы, длительности пребывания в стационаре, повышает качество жизни пациентов. Использование современных легких полу рассасывающихся сеток, их правильный раскрой, увеличение размеров протеза, фиксация его минимальным количеством «воздушных швов» вместо скрепок и такеров, приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома и частоты рецидивов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Герниология


Не натяжная аллопластика грыж передней брюшной стенки с лапароскопической поддержкой

Котлобовский В.И.

г.Актобе, Республика Казахстан

клиника "Айгерим"

Для лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки мы применяем методику не натяжной аллопластики с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установки протеза на брюшину IPOM. В качестве протеза применяли композитные полу рассасывающиеся трансплантаты «Proceed», «Physiomesh» и полу рассасывающиеся крупнопористые сетки «Ultrapro» (Johnson & Johnson).

Актуальность. Послеоперационная вентральная грыжа является одним из самых частых поздних послеоперационных осложнений. мешком/
Цель исследования - изучение результатов применения методики ненатяжной герниопластики с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установкой протеза IPOM для лечения послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки.
Материалы и методы исследования. Мы применяем методику ненатяжной герниопластики грыж передней брюшной стенки с 2000 года. За истекший период времени нами выполнено около 500 открытых ненатяжных герниопластик. К её недостаткам относится значительная операционная травма, частые серомы, парапротезная инфекция и т.д. С апреля 2010 года для лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки мы применяем методику не натяжной аллопластики с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установки протеза на брюшину IPOM. Методику с компонентом сепарации по Ramirez не применяли. В качестве протеза применяли композитные полу рассасывающиеся трансплантаты «Proceed», «Physiomesh» и полу рассасывающиеся крупнопористые сетки «Ultrapro» (Johnson & Johnson). Противопоказаниями явились обширные невправимые грыжи, сопровождавшиеся в анамнезе перитонитом, кишечными свищами, либо неоднократно ранее оперированные невправимые рецидивирующие грыжи. Операция выполнялась нами в 2 этапа: первый – «открытый» этап, второй – лапароскопический. Наркоз эндотрахеальный. Окаймляющим послеоперационный рубец разрезом производилось выделение грыжевого мешка. После его вскрытия производилось разделение всех висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек. Грыжевой мешок иссекался. Передняя брюшная стенка послойно ушивалась наглухо. После чего переходили ко второму, лапароскопическому этапу операции. В левом мезогастрии по передней подмышечной линии устанавливали 11 мм троакар, через который в брюшную полость вводили 10 мм 30 град телескоп. Справа и слева от 11 мм троакара устанавливали 6 мм троакары. На следующем этапе операции производили раскрой трансплантата. После разметки и подшивания к трансплантату на 2, 4, 6, 8, 10, 12 часах не рассасывающихся «лигатур – подвязок», проводили разметку передней брюшной стенки. Для этого трансплантат с подшитыми к нему лигатурами расправляли и укладывали на кожу передней брюшной стенки в проекции ранее существовавшей грыжи. В точках их фиксации на 2, 4, 6, 8, 10, 12 делали насечки кожи скальпелем №11. Затем протез скручивали в «трубочку» и через 15 или 22 мм троакар вводили в брюшную полость. С помощью иглы Berci подшивали сетку за ранее подвязанные к ней лигатуры через все слои передней брюшной стенки в конгруэнтных точках. Сетку фиксировали дополнительными лигатурами на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах. После окончательной ревизии брюшной полости под контролем зрения расправляли и укладывали большой сальник так, чтобы уменьшить площадь соприкосновения аллотрансплантата с кишечником. Извлекали троакары и производили десуффляцию.
Результаты. За рассматриваемый период времени нами выполнена 28 не натяжных IPOM герниопластик с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установкой протеза на брюшину пациентам с послеоперационными вентральными грыжами. Из них 18 (64,3%) пациентов были женского пола, 10 (35,7%) - мужского. Возраст пациентов колебался от 23 до 65 лет и в среднем составил 44 ± 11 лет. Продолжительность операции составила 180±27 мин. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 5,7±1,2 суток. Интраоперационные осложнения имели место в 3 (10%) случаях. В двух случаях отмечалось кровотечение из нижней надчревной артерии. В одном – перфорация тонкой кишки. Эти осложнения были устранены во время операции. Послеоперационные осложнений имели место в 4 (14,3%) случаях. В 2 случаях из-за обширной мобилизации произошла деваскуляризация и некроз участков кожи передней брюшной стенки, что потребовало ранней некрэктомии и пластики кожи передней брюшной стенки. У обоих пациентов наступило выздоровление. У двух пациенток пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями в раннем послеоперационном периоде развилась транзиторная дыхательная недостаточность вследствие, так называемого «compartment syndrome». Осложнения были связаны с резким повышением внутрибрюшного давления, вызванного уменьшением объёма брюшной полости. Эти осложнения были устранены консервативными мероприятиями. Рецидивов в течение прошедших 2 лет с момента применения методики не отмечено.
Заключение. Не натяжная аллопластика обширных грыж передней брюшной стенки с лапароскопической поддержкой путём внутрибрюшной установки протеза на брюшину IPOM является эффективной, безопасной, минимально инвазивной операцией. Её применение уменьшает тяжесть операционной травмы, длительность пребывания в стационаре, снижает частоту рецидивов, что в целом приводит к повышению качества жизни пациентов.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Герниология


ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ГРЫЖ ПРИ ЛАПАРАСКАПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Степченков Р.П. , Зеленый И.И., Бондаренко С.И. , Брежнев В.П.

Украина, Луганск

Луганский государственный медицинский университет

Представлен опыт профилактики грыжеообразования при лапароскопической холецистэктомии у 980 больных с ожирением.

.
Актуальность. Широкое внедрение лапароскопических технологий в абдоминальную хирургию позволило уменьшить общее количество послеоперационных вентральных грыж. Однако, возникла иная проблема - формирование троакарных грыж, которые значительно снижают качество жизни пациентов. В 6,3 % они образуются на месте установки 20-миллиметрового порта. Ожирение - один из факторов способствующий образованию грыж. Ушивания троакарной раны при выраженной подкожной клетчатке всегда создает технические трудности.
Целью работы являлась разработка профилактических мероприятий против грыжеообразования во время выполнения лапароскопической холецистэктомии на фоне ожирения.
Материалы и методы. С 2000 по 2010 год в клинике общей хирургии было прооперировано 980 больных с желчнокаменной болезнью с различными степенями ожирения. Преобладали больные с хроническим калькулезным холециститом. Возраст больных колебался от 21 до 78 лет. Женщин было 90,4 %. У 64.5 % больных выявлены сопутствующие заболевания. 20.9% больных ранее оперированы на органах брюшной полости.
Перед операцией больным проводилось комплексное обследование. На основании его определяли степень морфофункциональной недостаточности брюшной стенки. Это позволяло выявлять категории больных с разной вероятностью грыжеообразования. При установлении троакаров учитывались данные ультразвукового исследование мышечно-апоневротических структур передней стенки живота и лапарометрии. Большое внимание при лапароскопии уделяли ушиванию троакарной раны, особенно в местах удаления желчного пузыря из брюшной полости.
Для профилактики грыжеобразования мы использовали следующий способ ушивания троакарной раны. Под мечевидным отростком разрезались мягкие ткани до апоневроза средней линии живота. Он рассекался на 1,0 см . Под углом 45 градусов латеральнее от круглой связки, в сторону желчного пузыря устанавливался троакар для манипулятора . Это производилось под контролем оптической системы с первого троакара, который ранее вводился под пупком. После выполнения основных этапов операции, троакар для манипулятора удаляли. Раневой же канал использовался для удаления желчного пузыря. Для этого применялся трилепестковый ранорасширитель или гильза диаметром 20 мм. После удаления инструментов круглая связка смещалась под линию прокола. На апоневроз, под контролем видеосистемы, накладывались узловые швы с подхватом круглой связки. Это повышало биомеханическую прочность лапарорафии,
снижая риск грыжеообразования.
Результаты: отдаленные результаты изучены от 2 до 5 лет у 720 пациентов. Троакарные грыжи выявлены у 3 больных.
Выводы : ушивание троакарной раны с захватом в узел круглой связки позволяет значительно снизить вероятность формирования грыжи у пациентов с ожирением.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Герниология


МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

В.Н. Егиев, В.К. Лядов, Д.Р. Пашаева

Москва

ФГБУ "Лечебно-реабилитационной Центр" Минздрава России

Представлен опыт различных вариантов лечения при первичных вентральных грыжах

Введение. Лечение вентральных грыж различной локализации вызывает интерес у большинства хирургов. В своем опыте мы использовали открытые, лапароскопические методы (IPOM) и мини-доступы с использованием и без использования сетчатого протеза с ушиванием или без ушивания апоневроза. Нами выполнено 262 герниопластики при первичных вентральных грыжах по различным методикам. Проведен сравнительный анализ результатов всех видов оперативного лечения при данной патологии.
Цель. Сравнить результаты различных вариантов лечения при первичных вентральных грыжах.
Пациенты и методы. Проведен проспективный анализ историй болезни 262 пациентов, прооперированных по поводу первичных вентральных грыж за период с марта 2009 года по декабрь 2012 года.
В 89 случаях была выполнена лапароскопическая интраперитонеальная пластика передней брюшной стенки с использованием композитных сетчатых протезов с антиадгезивным покрытием различного диаметра. В группе были пациенты с малыми, средними и большими грыжами. Использовались облегченные полипропиленовые сетчатые протезы с односторонним покрытием на основе окисленной регенерирующей целлюлозы, протезы на основе полиэстера и коллагена с односторонним антиадгезивным покрытием, двусторонние сетчатые протезы из полипропиленовой пленки и силиконовой мембраны. Фиксировали протезы трансапоневротическими полипропиленовыми швами по периметру, герниостеплером либо использовали сочетание обоих вариантов фиксации. Троакары устанавливали, как правило, слева по средней подмышечной линии. Количество мужчин и женщин в данной группе не отличалось. Средний возраст составил 42±8,6 лет.
В 131 случае выполнена открытая пластика при первичных вентральных грыжах через разрез кожи длиной от 3 до 12 см с использованием легких полипропиленовых сетчатых протезов с рассасывающимся компонентом, а также PVP протезы. Фиксация протезов осуществляли одиночными швами по периметру либо непрерывным проленовым швом. В случае использования PVP сеток доступ осуществлялся через разрез над или под пупко, а фиксакция — трансопневротическими полипропиленовыми швами. Мужчин было 72 пациента, женщин — 59 пациентов. Средний возраст в группе составил 46±6,1 лет.
Также в 42 случаях, как правило, при малых пупочных грыжах, сетчатый протез не использовался. Причинами тому были малые размеры дефекта пупочного кольца (≤ 1 см), планирование беременности у пациенток женского пола. Мужчин в данной группе было 7 пациента, женщин — 35 пациентов. Средний возраст составил 34±8,7 лет.
Результаты. Средняя продолжительность операций в группе лапароскопической интраперитонеальной герниопластики составила 59±7,5 мин, причем разницы при разных видах фиксации не отмечалось. Перехода на открытую операцию ни в одном случае не отмечалось. Средняя продолжительность операций в группе открытых аллопластик передней брюшной стенки составила 58±4,3 мин. В группе без использования сетчатого импланта средняя продолжительность операции 46±5,6 мин.
Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации в группе IPOM-пластик составила 3,6±2,4 койко-дня, в группе открытых герниопластик – 5,6±1,4 койко-дня, в группе пластики местными тканями – 2,1±1,7 койко-дня.
Выводы. Значимых различий по продолжительности операции в группе лапароскопических и открытых вмешательств не выявлено. По нашим данным продолжительность койко-дня при IPOM-пластике меньше, чем при открытой пластике, что позволяет считать преимуществом данный вид лечения. Однако продолжительность койко-дня при пластике местными тканями меньше, чем при лапароскопической пластике, что требует обсуждений в каждом конкретном случае.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Герниология


Современный подход к проблеме послеоперационных вентральных грыж.

Рутенбург Г.М.(1,2), Лучкин А.Н.(1), Пузанов С.Ю.(1), Бондаренко Р.В.(1).

Санкт-Петербург

1) СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница" 2) ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Представлен собственный опыт лапароскопического лечения ПОВГ у 28 больных с применением многослойных аллопротезов.

Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остаётся актуальной и сегодня, так со второй половины XX века были предложены аллопластические методики с применением различных материалов, при этом наибольшую популярность получили полипропиленовые сетки. Учитывая особенности поведения полипропиленовых сеток в собственных тканях, а именно их прорастаемость соединительной тканью, применение их в лапароскопической хирургии ограничивалось единичными операциями при небольших грыжах и то только в тех случаях, когда можно было отсепарировать париетальную брюшину для перитонизации протеза. В течение последнего десятилетия медицинские производители предложили различные варианты «сепарирующих» (многослойных) сеток, которые не требуют перитонизации и позволяют значительно расширить показания для применения эндовидеохирургических технологий у больных с ПОВГ.
В данном сообщении мы хотели поделиться своим опытом лечения 28 пациентов с данной патологией, которые ранее перенесли традиционные операции: 17 - верхне-среднесрединные лапаротомии, 11 – средне-нижнесрединные лапаротомии. Средний возраст 54 года, при этом женщин 19 (67.8%), мужчин 9 (32,2%). Во всех наблюдениях к стандартному плановому предоперационному обследованию мы обязательно добавляли компьютерную томографию передней брюшной стенки для определения точных размеров грыжевых ворот, а так же выявления всех грыжевых дефектов, так в 20 (71,4%) наблюдениях мы столкнулись с множественными дефектами. Данные томографии необходимы в первую очередь для подбора протеза адекватных размеров, так как край сетки должен на 5 см заходить за край грыжевых ворот. В тех случаях когда мы встречались с множественными дефектами, размер сетки рассчитывался как расстояние между крайними границами + 10 см, а ширина - диметр самого большого + 10 см (максимальный размер дефекта в наших наблюдениях 15 см).
Все операции выполнялись под ЭТН. Троакары: 10 мм (оптический) устанавливаем в мезогастрии слева, максимально латеральнее и только по методике Хасана, учитывая возможный спаечный процесс; 10 мм (рабочий) в левом подреберье по передне-подмышечной линии; 5 мм у крыла подвздошной кости слева по передне-подмышечной линии. Учитывая перенесённые ранее операции, во всех случаях мы столкнулись со спаечным процессом, при этом считаем целесообразным применением для висцеро-париетального адгезиолизиса и подготовки площадки под устанавливаемый протез 5 мм ультразвукового диссектора. Во всех случаях мы столкнулись с фиксированными грыжами, чаще всего это был большой сальник, но в 10 (35,7%) наблюдениях это были петли тонкой кишки, при том, сращения были настолько грубыми, что для низведения кишки в брюшную полость без десерозациии её потребовалось иссечение краёв грыжевых ворот с участком апоневроза. Для адекватной установки сетки есть условие - отсутствие жировой ткани, по этому в во всех случаях нам пришлось отсепаровывать круглую связку печени и складки брюшины ниже пупка. После подготовки площадки, при необходимости (если размер грыжевых ворот был больше 10 см) мы чрезкожно сводили края полипропиленовой нитью с использованием иглы для ушивания лапароскопических доступов. После этого приступали к установке протеза. Свернутая трубкой сетка через 10 мм троакар вводится в брюшную полость, расправляется и прикладывается к передней брюшной стенке полипропиленовым слоем, а неадгезивным покрытием, (которое со временем замещается собственной брюшиной) в сторону брюшной полости. Фиксация протеза происходит с помощью спиралевидного, или стандартного герниостеплера, обязательное условие - фиксация по периметру грыжевых ворот, краю импланта, а расстояние между скрепками не должно превышать 2 см. Операция заканчивалась контрольной лапароскопией, при необходимости на 1 сутки в брюшную полость устанавливался контрольный дренаж. Длительность операции в среднем составила 68 минут. Во всех случаях интраоперационно проводили антибактериальную профилактику. В послеоперационном периоде больные активизировались в 1е сутки после операции, а выписывались из стационара на 3е сутки под наблюдение врача хирурга по месту жительства. Рецидивов в данной группе не было.
Считаем, что лапароскопическая герниопластика ПОВГ может быть операцией выбора у определённой группы больных, а дальнейшее широкое внедрение ограничивается стоимостью расходных материалов не входящих с систему ОМС.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Герниология


Оценка результатов герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами

Чарышкин А.Л., Фролов А.А.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем внедрения разработанного метода оперативного вмешательства технологией sublay

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счет внедрения разработанного метода оперативного вмешательства технологией sublay.
Материалы и методы. У больных с большими и гигантскими вентральными грыжами пластику грыжевых ворот производили сеткой из полипропилена с 1998 г. Оперированы 242 пациента (74 мужчин и 158 женщин) в возрасте от 27 до 82 лет. У 132 (54,5%) пациентов грыжи были рецидивными. Методом надапоневротического размещения протеза оперированы 184 (76%) пациента. Методом подапоневротического размещения (в предбрюшином пространстве) sublay оперированы 58 (24%) пациента, из них 26 больных оперированы по разработанной на кафедре факультетской хирургии методике (патент РФ на изобретение № 2422105). Средний размер грыжевых ворот составлял 10×10 см. Продолжительность операции варьировала от 1 до 3 ч.
Результаты исследования: Используя УЗИ с 4-го послеоперационного дня, определяли над апоневрозом серомы размерами 6—7×2,5—4 см с четко определенными контурами. Скопления жидкости в подкожной жировой клетчатке выявлялись у всех больных оперированных методом надапоневротического размещения протеза, а у больных оперированных методом sublay выявлено у 29 (50%).
При ревизии раны, иглу вводили в сформированную полость в толще передней брюшной стенки с последующей аспирацией от 30 до 140 мл жидкости вплоть до полного исчезновения полости. Для этого, как правило, бывает достаточно проведения 1—4 пункций с интервалом 3 дня.
Отдаленные результаты изучены у 50 оперированных больных в сроки от 1 года до 5 лет. Рецидивов грыжи не выявлено.
Выводы: Расположение полипропиленовой сетки между апоневрозом и листком брюшины, разработанным способом предупреждает развитие осложнений, возникающих при локализации синтетического трансплантата под брюшиной или над апоневрозом.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Герниология


ТАРР, ТЕР и операция Лихтенштейна при «трудных» паховых грыжах

Черепанин А.И., Поветкин А.П.

Москва

ПМГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ № 67

На основе анализа 580 паховых герниопластик выдлелены и проанализированы результаты открытого и эндоскопического протезирования 122 «трудных» паховых грыж. К «трудным» отнесены пахово-мошоночные, невправимые, рецидивные, и грыжи, возникшие после больших (радикальная простатэктомия и др.) открытых операций на нижних отделах брюшной полости.

Цель: исследовать возможности различных вариантов ненатяжной пластики при «трудных» паховых грыжах.
Материалы и методы: Изучены технические аспекты и результаты операций при паховых грыжах на примере 580 грыжесечений, выполненных на клинических базах кафедры госпитальной хирургии № 1 л/ф ПМГМУ им. И.М. Сеченова в ЦГБ г. Химки Московской области и 67 ГКБ г. Москвы за период 2006-2012 гг.
К так называемым «трудным» грыжам отнесены:
• невправимые и пахово-мошоночные (грыжевые ворота от 4см, 4 тип по Nyhus: n=51),
• рецидивные (n=47),
• грыжи, возникшие после открытых операций в нижних отделах брюшной полости (нижнесрединной лапаротомии по разным поводам (в том числе, после трансабдоминальной простатэктомии), n=24),
• среди которых наблюдались комбинации данных факторов:
3 рецидивные пахово-мошоночные грыжи, 5 пахово-мошоночных грыж после нижнесрединной лапаротомии, и 1 рецидивная пахово-мошоночная грыжа после нижнесрединной лапаротомии.
Этим 122 больным выполнены операции методом ненатяжной герниопластики: 9 эндовидеохирургическим способом (ЭВХ) – ТАРР и ТЕР и 113 – по методике Лихтенштейна.
Результаты: Средний возраст 57,8±16 (от 18 до 92 лет), общее количество осложнений – 27: фуникулиты – 3; нагноение послеоперационной раны – 1; выраженные серомы – 4, 3 из которых потребовали пункционное лечение; задержек мочи, потребовавших применение катетера – 5; тонкокишечная непроходимость – 1; рецидивы – 4. Средние сроки стационарного лечения составили 6,99±1,34дней.
Обсуждение: При ретроспективном анализе проведенных операций к факторам, влияющим на профилактику рецидивов после ЭВХ операций отнесены: размер протеза (не менее 10х15см), использование нераскроенного протеза при прямых грыжах или кроя протеза и моделирование отверстия протеза под семенной канатик (окна Кукса) ручным швом по месту – при косых грыжах, фиксация протеза ручным интракорпоральным швом нерассасывающейся нитью или герниостеплером не менее, чем в 3 точках по периметру грыжевых ворот выше подвздошно-лонного тракта; при операции Лихтенштейна - размер протеза не менее 10х6см, сужение внутреннего отверстия пахового канала до размера семенного канатика не только за счет ушивания бранш протеза вокруг семенного канатика, но и поперечной фасции.
Встретившиеся осложнения и количество рецидивов при ЭВХ и операции Лихтенштейна в количественном отношении не имели значимых различий, однако общее количество сером и гематом раны было больше после передних доступов, а количество гематом мошонки – после ЭВХ вмешательств в случае пахово-мошоночных грыж.
Выводы: Мы пришли к выводу, что в целом рекомендации Европейского герниологического общества (EHS) от 2008г. также могут быть отнесены и в отношении так называемых «трудных» паховых грыж. Вместе с этим, ЭВХ технологии в тех случаях, когда могут быть применены при «трудных» грыжах, имеют преимущество в отношении сокращения сроков госпитализации, послеоперационых болей и реабилитации, но характеризуются большей продолжительностью операции, чем после «обычных» грыж. Однако открытая ненатяжная герниопластика предпочтительнее при гигантских пахово-мошоночных грыжах; рецидивах грыж, выполненных задним доступом; при высокой вероятности нежизнеспособности ущемленной петли кишки в паховой грыже.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


TAPP в лечении пациентов с паховыми грыжами

Карукес Р.В., Чернышев А.А., Абовян А.Р., Федоров А.В.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД»

В исследовании изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная пластика по поводу паховых грыж

Цель исследования: оценить эффективность и надежность трансабдоминальной преперитонеальной пластики (ТАРР) в лечении пациентов с паховыми грыжами.

Материалы и методы: в период с мая 2009 г. по октябрь 2012 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперировано 186 пациентов с паховыми грыжами. У 142 пациентов (76,3%) была односторонняя локализация грыжи. Из них у 13 человек (7%) выявлены рецидивные грыжи (ранее оперированы аутопластически). У 44 (23,7%) пациентов имела место 2-х сторонняя локализация грыжи. У 21 (11,3%) пациента выполнены симультантные операции (у 14-и (7,5%) в сочетании с лапароскопической холецистэктомией, у 4-х (2,1%) в сочетании с удалением кисты урахуса, у 3-х пациенток (1,6%) выполнено удаление кисты яичника). Время выполнения операций варьировало от 30 минут до 135 минут. Использовалась стандартная установка трех троакаров (5 мм, 10мм и 12 мм) при односторонней локализации и модифицированная при двухсторонней локализации грыж. В этом случае боковые троакары устанавливались по латеральным краям прямых мышц живота. Во всех случаях перед установкой выполнялся раскрой трансплантата на 2 бранши (нижняя 1/3 ширины протеза, верхняя 2/3 ширины протеза). Нижняя бранша подводилась под семявыносящий проток и сосуды яичка. Фиксация осуществлялась в 6-8 точках либо П-образными скрепками, либо спиралевидными (герниостеплер Эфа 5 мм). Первые операции завершали дренированием зоны операции ПХВ-дренажем, который удаляли на 1-2 сутки. В последнее время дренирование не осуществляем. Во всех случаях использовался полипропиленовый протез «Эсфил-Линтекс» стандартный, либо легкий. Минимальный размер сетки брался 8х12 см. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве.

Результаты: у 11 (6%) пациентов интраоперационно отмечено такое осложнение, как подкожная эмфизема, которая регрессировала в течение первых суток после операции. У 3-х (5,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде возникло транзиторное нарушение мочеиспускания (пациенты с ДГПЖ). У 10-и (5,3%) пациентов выявлены серомы в области установки сетки, которые излечены пункционным методом в течение 10-14 суток. Использование лапроскопической методики позволило в 5-и (2,7%) случаях выявить контрлатеральные грыжи и выполнить одномоментную пластику с 2-х сторон. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые сутки после операции. Время пребывания в стационаре при односторонних грыжах составило 3-4 дня, при двусторонних и симультантных операциях 4-5 дней. В сроки до 2-х лет прослежено 53 пациента. Рецидив грыжи возник у одного пациента (1,9 %), занятого тяжелым физическим трудом. В последующем ему была выполнена операция Лихтенштейна.
Заключение: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) представляет собой эффективный и надежный способ лечения паховых грыж (особенно рецидивных), обеспечивает оптимальную визуализацию анатомических элементов, позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости с коррекцией найденных других патологических процессов, а также приводит к быстрой реабилитации пациентов и скорейшему возвращению к трудовой деятельности.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Криворучко И.А., А.В. Сивожелезов, Н.В.Красносельский, С.Н. Тесленко, В.В. Чугай

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

С 2002 по 2012 гг. герниоаллопластика выполнена у 1063 больных, в том числе у 643 (60,5%) с паховыми грыжами (167 (26%) — c рецидивными) и 420 (39,5%) — с вентральными (в т.ч. послеоперационными) грыжами. С 2009 года у 34 больных обоего пола были выполнены лапароскопические герниоаллопластики при паховых и вентральных грыжах. Первый опыт операций с использованием эндовидеохирургических технологий свидетельствует об их эффективности, патогенетической обоснованности.

Актуальность проблемы лечения пациентов с вентральными грыжами обусловлена широким распространением этой патологии (3-7% населения) с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста, достаточно высоким процентом рецидивов, резко увеличивающимся при рецидивных и гигантских грыжах. Частота рецидивов грыж после лапоротомий составляет 20-30%. Внедрение лапароскопических методик герниопластик вентральних грыж с использованием сетчатых трансплантантов позволило снизить частоту рецидивов до 8-15%.
Цель: анализ результатов лапароскопических аллопластик, выполненных в многопрофильной общехирургической клинике, для обоснования оптимальной хирургической тактики, определения показаний и противопоказаний к применению эндоскопических операций у пациентов грыжами брюшной стенки.
Материалы и методы: за период с 2002 по 2012 гг. в клинике хирургии № 2 ХНМУ герниоаллопластика выполнена у 1063 больных, в том числе у 643 (60,5%) с паховыми грыжами (167 (26%) — c рецидивными) и 420 (39,5%) — с вентральными (в т.ч. послеоперационными) грыжами. Следует отметить, что у 213 (50,7%) они были большими, а у 76 (18%) – гигантскими. Возраст больных колебался от 18 до 84 лет. С 2009 года у 34 больных обоего пола были выполнены лапароскопические герниоаллопластики при паховых и вентральных грыжах. Операции у всех больных выполнялись под эндотрахеальным наркозом в условиях карбоксиперитонеума. Использовали классификацию, предложенную J. Chevrel и A. Rath (1999) (SWR classification), признанную на международном уровне XXI международным конгрессом герниологов в Мадриде.
При паховых грыжах применяли трансабдоминальную преперитонеальную пластику (ТАПП) – 16 пациентов, из них у 2 с рецидивными грыжами после пластики по «Liechtenstein». Для имплантации использовали сетчатые протезы ULTRAPRO (ETHICON) и PARIETENLIGHT (COVIDIEN) размером 15х10см с его фиксацией герниостеплером «Protak» и восстановлением брюшины эндошвом. У одной больной ТАПП произведено одновременно с лапароскопической холецистэктомией.
Для выполнения лапароскопических операций у пациентов с вентральными грыжами (пупочные, белой линии и срединные послеоперационные) использовали два способа. Первый метод был применен у 4 больных с небольшими пупочными грыжами (W1) и заключался в ушивании пупочного кольца с помощью эндошва. Второй метод – у 14 больных, он заключался в интраперитонеальном расположении (IPOM) композитного эндопротеза PROCEED (ETHICON) 10х20 см с его фиксацией трансапоневротическими швами и степлером «Protak». Показаниями к применению этой методики были срединные грыжи средних размеров (W2-3). Наряду с вмешательством по поводу грыжи у 9 больных потребовалось устранение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости: рассечение спаек cпаечной болезни осуществлено у 1, холецистэктомия — у 7, ампутация матки — у 1.
Результаты и обсуждение. При первых ТАПП (3 больных) дренирование ложа протеза не производилось. У всех этих больных отмечены преперитонеальные гематомы, которые были диагностированы при УЗИ и ликвидированы консервативно пункциями. В последующем операцию заканчивали дренированием преперитонеального пространства на 12-24 часа. Из интраоперационных осложнений отмечено 1 кровотечение из троакарной раны, которое остановлено прошиванием. Средняя продолжительность стационарного лечения была от 12 часов до 4 суток.
При выполнении IPOM методики интраоперационных осложнений не отмечено. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали серомы (3), которые также были ликвидированы с использованием пункционных методов. Длительность операции составила от 50 до 70 мин.; использовали сетчатый протез, который полностью закрывал грыжевой дефект, отступая на 3-5 см по всему периметру. Больные активизировались в первые 12 часов, летальных исходов не было.
С 1989 г., когда R. Stoppa впервые описал технику лапароскопического грыжесечения, были опубликованы различные данные о надежности этого метода лечения вентральных грыж. Так, по данным хирургической клиники Кливленда (2008), частота рецидивов после лапароскопической герниопластики составила через один год 15%, после открытой — 11%, через 5 лет после лапароскопической операции — 29%, после лапаротомной — 28%. Практически все хирурги сообщают, что основными осложнениями при использовании открытых методов герниопластик является гнойно-септические, составляющие 10%-20%. При лапароскопических методах герниопластик частота раневых инфекций почти в 10 раз меньше. По нашим данным частота осложнений в ране (кровотечение, серомы) при лапароскопических герниопластиках составила 20,5% (у 4 – после ТАПП и у 3 – после IPOM), гнойных осложнений отмечено не было.
Выводы. Первый опыт операций с использованием эндовидеохирургических технологий при вентральных грыжах свидетельствует о его эффективности, патогенетической обоснованности, обеспечивающего раннюю реабилитацию больных.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


Актуальные вопросы лапароскопического лечения вентральных грыж

Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О.

Украина, Одесса

Одесский национальный медицинский университет

С появлением лапароскопических методов лечения вентральных грыж большинство авторов сообщали о хороших послеоперационных результатах лечения. Актуальными остаются вопросы о случайном повреждении кишечника, послеоперационные серомы, оптимальный размер сетки, материал из которого она изготовлена, а также выбор ее адекватного метода фиксации. Использование лапароскопических методов лечения вентральных грыж позволяет снизить частоту рецидивов, а также уменьшить частоту раневых инфекций.

Цель исследования - сравнение интраоперационных и постоперационных результатов различных методов лапароскопического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием разных типов сеток.
Материалы и методы. В период с 2005 по 2012 года на базе Одесской областной клинической больницы было прооперировано 164 пациента с послеоперационным вентральными грыжами. Средний возраст пациентов был 56.4±11.5 лет (от 28 до 79 лет). Пупочные грыжи были у 50 пациентов, околопупочные у 24 пациентов и вентральные послеоперационные грыжи у 91 пациента. Средний размер грыжевого дефекта был 122.7 ± 80.7 см². В первой группе больных (115 пациентов) использовали сетки фирмы Gore-Tex, Proceed с фиксацией их такерами и трансфасциальными швами. Во второй группе (49 пациентов) использовали облегченные ПТФЭ сетки MMDI с нитиноловым каркасом, которые фиксировали несколькими трансфасциальными швами.
Для проведения лапароскопической операции, с помощью иглы Вереша накладывали пневмоперитонеум. Первый троакар обычно вводили в точке Пальмера на 2 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии, для предотвращения повреждения кишечника из-за спаечного процесса. Все троакары были расположены в виде дуги вокруг грыжевого дефекта. При наличии спаек в брюшной полости выполнялся адгезиолизис, затем выделяли грыжевой дефект, идентифицируя все дополнительные дефекты. Для выделения грыжевого дефекта использовались обычные лапароскопические ножницы вместо электрокоагуляции, для предупреждения термического повреждения кишечника.
После выделение грыжевого дефекта определяли необходимый размер сетчатого трансплантата с учетом того, что сетка перекрывала грыжевой дефект, отступая от его краев не менее чем на 3-5 см. Затем к центру сетки прикрепляли нить для чрезкожной центровки сетки через центр грыжевого дефекта, с последующей фиксацией ее по углам с помощью нескольких трансфасциальных швов. При введении сетки в брюшную полость избегали ее контакта с кожей для предотвращения инфицирования. Для фиксации сеток у одной группы больных использовались трансфасциальные швы. Во второй группе применялся метод фиксации сеток «двойная корона» с использованием такеров, такеры размещали по окружности сетки в два ряда с интервалом между такерами 3 см, по типу “double crown”.
Результаты. У пяти пациентов (3%) была выполнена конверсия. У 6 пациентов выполнялся небольшой разрез над грыжевым дефектом для выделения грыжевого мешка, с последующим ушиванием разреза.
При проведении данного исследования было два повреждения органов брюшной полости, с повреждением кишечника. Оба повреждения были ушиты лапароскопически. У двух пациентов была диагностирована частичная кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде. Одному пациенту была выполнена релапароскопия, после лапароскопического адгезиолизиса состояние больного улучшилось. Во втором случае консервативная терапия привела к выздоровлению пациента.
Важным послеоперационным осложнениям для данной патологии являлось образование серомы. У 39 пациентов (23%) было выявлено образование серомы на месте установки сетчатого трансплантата. После использования обычной давящей повязки в течение одной недели после операции у 16% пациентов данная проблема была разрешена (р <0,000). Самый выраженный болевой синдром был у пациентов, которым для фиксации сетки использовали как трансфасциальные швы так и такеры, однако эти данные не являются достоверными (р = 0,078).
Троакарные грыжи были у 2х пациентов. Все грыжи были расположены по средней линии живота, при этом в обеих случаях грыжа образовалась после 10 мм троакара.
Рецидив грыжи наблюдался у 7 пациентов (4,4%) в среднем через 11,6 месяцев после операции (от 6 до 18 месяцев). При использовании такеров частота рецидивов составила 10%, по сравнению другими методами фиксации - 3,3%. Существовала определенная достоверность между использованием такеров и частотой рецидивов, р <0,000.
Мы имели возможность прооперировать 7 пациентов с рецидивными вентральными грыжами после лапароскопической герниопластики. У 2х пациентов причинной рецидивов была дислокация сетки в результате неадекватной фиксации ее к мышцам передней брюшной стенки. У 4х % пациентов причиной рецидива послужил не достаточный размер сетчатого трансплантата. И у одного пациента в позднем послеоперационном периоде сморщивание сетки послужило причиной рецидива.
Выводы. Использование лапароскопических методов лечения вентральных грыж позволяет снизить частоту рецидивов, а также уменьшить частоту раневых инфекций. Данный метод лечения может быть оптимальным при наличии сложных грыж и у пациентов с ожирением. Мы считаем, что основными причинами рецидивов является незамеченные дополнительные грыжи, а также использование сеток недостаточно адекватных размеров.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Герниология


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИМПЛАНТАТА ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Садовников С.В., Колесников М.В., Богданов Д.Ю., Сбродов М.И.

Москва

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Авторы представляют первый опыт применения для лапароскопической паховой герниопластики физиологического имплантата Ваrd 3DMax Mesh и герниостейплера SorbaFix Absorbable Fixation System.

Эндовидеохирургия является одной из наиболее технологически зависимых специальностей. В наибольшей степени данное положение нашло своё отражение при выполнении эндовидеохирургических герниопластик. Появление новых имплантатов и герниостейплеров обуславливает и новые возможности для выполнения лапароскопических герниопластик.
Большинство из разработок, предлагаемых для выполнения лапароскопической паховой герниопластики, направлено на уменьшение травматизации тканей в области интеграции имплантата либо за счет возможности выполнения бесфиксационной герниопластики при использовании не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов (например имплантаты Rebound HRD® и Parietene™ ProGrip™), либо за счет применения рассасывающихся фиксаторов (например герниостейплеры AbsorbaTack™ и I-CliP). Практическое применение подобных разработок позволяет снизить вероятностную частоту развития у пациентов послеоперационного хронического болевого синдрома, что закономерно повышает показателя качества жизни пациентов.
Цель исследования: Отработка техники выполнения лапароскопической паховой герниопластики с новым физиологическим имплантатом и оценка результатов.
Материал и методы исследования: В 2012 году нам удалось апробировать на практике новый имплантат для паховой герниопластики - Ваrd 3DMax Mesh и герниостейплер SorbaFix Absorbable Fixation System.
Имплантат Ваrd 3DMax Mesh разработан специально для лапароскопической герниопластики. Материал сетчатого протеза - непокрытый полипропилен. Физиологическая форма (выпуклая внутренняя поверхность с контурированием по анатомической форме паховой области) и контуры (полуовальная форма со сглаженными контурами и усилением уплотненной полипропиленовой нитью по периферии) имплантата полностью соответствуют анатомии паховой области, что обеспечивает максимальное прилегание и минимизирует вероятность смещения имплантата.
Герниостейплер SorbaFix Absorbable Fixation System представляет собой рассасывающуюся систему фиксации, в которой фиксаторы изготовлены из биологически совместимого рассасывающегося материала – полимолочная кислота, время полного рассасывания которых около 12 недель.
Результаты: При выполнении паховой аллогерниопластики с имплантатом Ваrd 3DMax Mesh мы не отметили каких либо технических особенностей. Все этапы герниопластики были стандартными. Техническая особенность имплантата – усиление по периметру уплотненной полипропиленовой нитью обеспечило его развертывание сразу после введения и обеспечило стабильное расположение в области интеграции. Физиологический контур внутренней поверхности также обеспечил плотное прилегание к паховой области без сбаривания и «мертвых» пространств. Применение герниостейплера SorbaFix Absorbable Fixation System с рассасывающимися фиксаторами также продемонстрировало отсутствие каких-либо технических особенностей. Наблюдение в течение 7 месяцев послеоперационного периода не выявило осложнений, в том числе и факта формирования хронического болевого синдрома.
Выводы: Применение физиологического имплантата Ваrd 3DMax Mesh и герниостейплера SorbaFix Absorbable Fixation System с рассасывающимися фиксаторами продемонстрировало их полное соответствие требованиям аллогерниопластик. Возможность влияния данного имплантата и рассасывающихся фиксаторов на снижение вероятностной частоты формирования послеоперационного хронического болевого синдрома требует выполнения серии данных операций с более длительными сроками наблюдения за пациентами.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Герниология


Бесшевные методики и лапаросокпическое лечение паховых грыж - первый опыт в учереждении муниципального здравоохранения

Иванюгин В.А. (1,2), Ким П.П. (1), Кудрявцев П.В. (1,2), Бабаян Г.Р. (1), Ким Г.Г. (3), Матвеев Д.В. (2), Курдо С.А. (1), Лакунин К.Ю. (1)

1) МО г. Реутов 2) Москва 3) Москва

1) МАУ ЦГКБ г. Реутов 2) Кафедра госпитальной хирургии РМАПО 3) Кафедра общей хирургии МГМСУ

В статье отражен опыт применения самофиксирующихся сетчатых имплантов Parietex Progrip с использованием лапароскопического доступа

Начиная с июля 2009г. - с момента открытия хиругического центра в МАУ «ЦГКБ г. Реутов», в отделении было выполнено 164 операции у 139 пациентов с применением бесшовных методик.
С 2011 года в нашей клинике мы стали применять полурассасывающиеся самофиксирующиеся сетчатые импланты Parietex Progrip для пахового грыжесечения. На данный момент выполнено 39 операций у 38 пациентов с применением данной методики. Из них 17 выполнено из лапароскопического доступа.
Отличительными особенностями метода является возможность имплантации сетчатых полипропиленовых протезов без подшивания последних к тканям пациента.
Средний возраст пациентов в группе оперированных с использованием лапаросокпического доступа по методике с использованием импланта Parietex Progrip 54±11 лет (45-73года).
Распределение операций при паховых грыжах по классификации Nyhus: 1 тип — 1; 2 тип ― 8; 3А тип ― 5; 3Б тип ― 1; 4А тип ― 1; 4Д тип ― 1 операция.
При оценке времени оперативного вмешательства оперативного вмешательства при использовании лапароскопического доступа и имплантации Parietex Progrip — средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 01:53±00:32 мин.
Выбор метода анестезиологического пособия - был использован эндотрахельный наркоз при лапароскопической установке аллотрансплантата Parietex Progrip.
Повторное рецидивирование грыж за 2-х летний период в группе пациентов оперированных с использованием аллотрансплантата Parietex Progrip рецидивов грыж выявлено не было.
В послеоперационном периоде болевой синдром купировался применением НПВС в течении первых 3 суток. В последующем болевой синдром не потребовал применения аналгезирующей терапии.
Результаты и обсуждение:
Осложнений в раннем послеоперационном периоде, потребовавших удаления аллотранплантата не было.
В 1 случае у пациентки после лапароскопической установки аллотрансплантата Parietex Progrip в послеоперационном периоде сформировалась отграниченная серома брюшной полости в области стояния аллотрансплатнанта. Ситуация была разрешена несколькоми сеансами тонкоигольной пункции и также не потребовало решения вопроса об удалении аллотранплантата.
Продолжительность стационарного лечения составила в среднем 7 суток, а послеоперационный период - 4 суток.
Заключение:
Применение пластики с использованием бесшовных методик имеет более положительные отдаленные результаты. Положительной стороной в применении лапаросокпической методики можно отметить удобство имплантации. Продолжительный период оперативного вмешательства при использовании лапароскопического доступа обусловлен малым опытом в позиционировании данного импланта и требует дополнительного анализа после накопления большего количества материала.
В качетве положительных сторон применения методики Progrip следует отметить мягкость и пористость сетки.
Внедрение бесшовных методик ненатяжных аллопластик является перспективным направлением в герниологии и требует дальнейшей детальной проработки, в том числе и при использовании лапароскопического доступа.

Добавлен 21.12.2012

Тема: Герниология


ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫМ СЕТЧАТЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ

Воронцов А.К.2, Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А.1, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1

1,3 Смоленск 2 Брянск

1ГБОУ ВПО «СГМА» 2 Брянск, ОГБУЗ ГБ №1. 3 Смоленск. ОГБУЗ “КБСМП”

В исследовании все 113 пациентов с ПВГ были оперированы посредством ненатяжной герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Больные разделены на три группы: первая - 36 (31,8%) пациентов, которым выполнена герниопластика методом «sub lау», вторая - лапароскопическая герниопластика с использованием герниостеплера ProTack - 38 (33,7%) пациента, и третья, которым выполнена модифицированная лапароскопическая герниопластика - 39 (34,5%) пациентов.

Актуальность. Лапароскопическая хирургия открыла новые возможности в лечении больных с послеоперационными грыжами. Разработана методика внутрибрюшной фиксации имплантата с помощью лапароскопических инструментов, для которой не характерны раневые осложнения, сократились сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.
В настоящее время не решены основные вопросы лапароскопической герниопластики: рациональный выбор имплантата, методика его размещения и фиксации, проблема его отграничения от органов брюшной полости, определение показаний и противопоказаний к данному виду пластики. Данные аспекты проблемы лечения вентральных грыж остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированного способа лапароскопической герниопластики.
Материалы и методы. В исследовании все 113 пациентов с ПВГ были оперированы посредством ненатяжной герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата “Эсфил” фирмы “Линтекс” (Россия).
В зависимости от метода герниопластики, больные разделены на три группы: первая - 36 (31,8%) пациентов, которым выполнена герниопластика методом «sub lау», вторая - лапароскопическая герниопластика с использованием герниостеплера ProTack - 38 (33,7%) пациента, и третья, которым выполнена модифицированная лапароскопическая герниопластика - 39 (34,5%) пациентов.
Модифицированная лапароскопическая герниопластика заключалась в следующем, после отсепаровки париетальной брюшины и установки полипропиленового имплантата в предбрюшинном пространстве, сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке (трансапоневротическими швами) с завязыванием узлов над апоневрозом. В качестве фиксирующей нити использовалась нерассасывающаяся полипропиленовая нить 2/0, далее с помощью наложения непрерывного шва над сеткой восстанавливалась целостность брюшины.
Результаты и обсуждение.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли. Болевой синдром на 1-е сутки после операции в первой группе составил 8,3±1,3 балла, второй группе 6,1±0,8 балла, третьей группе 4,1±0,8 балла (р<0,05). В последующем болевой синдром у больных интенсивно снижался и к 7-м суткам составил 3,9±0,6 балла в первой группе, 2,9±0,6 балла второй группы и 1,1±0,2 балла в третьей (р<0,05).
В первой группе гипертермия в первые сутки отмечалась температура на уровне 37,7±0,1 Со, второй группе - 37,3±0,1 Со и в третьей группе 37,1±0,1 Со (р<0,05). Только на пятые сутки в третьей группе температура нормализовалась, а в первой и второй группе гипертермия сохранялась. Таким образом, продолжительность периода гипертермии была больше после герниопластики “sub lay” (5,4±0,8 суток) и лапароскопической герниопластики (4,2±0,6 суток) в сравнении с группой модифицированной лапароскопической герниопластики (3,2±0,6 суток (р<0,05).
В анализах крови в первые сутки после операции у пациентов первой группы количество лейкоцитов составило 10,1±0,2×109/л, второй группы -9,1±0,3×109/л, третьей группы - 8,6±0,3×109/л, через 5 суток наблюдалась нормализация количества лейкоцитов - 8,3±0,2×109/л, 7,8±0,3×109/л, и 6,8±0,4×109/л соответственно (р<0.05).
В группе больных, оперированных лапароскопическим способом, послеоперационные осложнения выявлены у 4 (10,5%) больных. У одного (3,7%) пациента выявлен инфильтрат в проекции имплантата. У 3 (7,8%) пациентов выявлены серомы, данным больным проведено пункционное лечения.
Послеоперационные осложнения в третьей группе выявлены у 3 (7,6%) больных. У одного (2,5%) пациента выявлен инфильтрат в проекции имплантата. У 2 (5,1%) пациентов выявлены серомы, данным больным проведено пункционное лечения.
В первой группе зафиксировано 3 (8,3%) случая формирования рецидивов грыж, а также у одной больной второй группы (2,6%). Больные были повторно оперированы. В третьей группе рецидивов не отмечено, что является важным положительным моментом модифицированной лапароскопической герниопластикой.
Выводы. Модифицированный метод лапароскопической герниопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счет фиксации полипропиленового имплантата полипропиленовой мононитью.
Применение модифицированной методики лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами по сравнению с лапароскопической герниопластикой с использованием герниостеплера обеспечивает: уменьшение частоты развития послеоперационных осложнений в 1,3 раза; отсутствие рецидивирования заболевания.

Добавлен 08.12.2012

Тема: Герниология


Применение мини-доступа в лечении паховых грыж

Алимов И.А.(1), Машкин А.М. (1), Иванов В.В.(1), Преферансов А.Б.(1), Миронюк Н.В.(2), Волчкова И.С. (2), Петров В.Г. (1)

1) Тюмень 2) Астана

1) ГБОУ ВПО ТюмГМА, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС ;ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница №1» 2)АО «Медицинский университет Астана», кафедра общей хирургии

На материале из 162 наблюдений установлено, что выполнение операции грыжесечения при паховых грыжах из мини-доступа позволяет достоверно уменьшить величину кожного разреза в 2,0 раза, облегчить течение послеоперационного периода, и в 1,8 раза сократить средние сроки стационарного лечения.

Цель работы: Оценить возможность и эффективность применения мини-доступа при хирургическом лечении паховых грыж у взрослых пациентов.
Материалы и методы: В исследование были включены пациенты с паховыми грыжами. Анализировались только плановые оперативные вмешательства.
Операции грыжесечения из мини-доступа произведены у 75 пациентов с паховыми грыжами. Они составили основную группу. Сравнительная группа насчитывает 87 пациентов, которым за аналогичный период операции были выполнены из традиционного доступа. Группы являлись сопоставимыми по полу и возрасту. Критерии исключения: пациенты с обширными паховыми грыжами (пахово-мошоночными).При операциях из мини-доступа использовался (комплект инструментов «Прохор» производства фирмы «Коледа», а также реечный ранорасширитель для детской хирургии.
Результаты:
В обеих группах доля косых паховых грыж составила 52%. Частота применения сетчатого имплантата составила 22,7% в основной группе, и 27,6% в контрольной группе (р˃0,05).
Минимальная величина доступа в основной группе составила 30 мм, максимальная – 50 мм, в контрольной группе величина доступа находилась в диапазоне от 60 мм до 120 мм. Средняя величина доступа в основной группе составила 38,3 ± 0,8 мм, в контрольной - 74,9 ± 1,2 мм (p˂ 0,01). Как видно, благодаря использованию мини-доступа удалось уменьшить среднюю величину кожного разреза в 2,0 раза. Полученная разница средних величин является достоверной.
Уменьшение величины доступа позволило сократить среднее время выполнения операции с 47,4 ± 2,1 мин. в контрольной группе до 37,0 ± 1,6 мин. в основной группе (p˂0,01).
Снижение травматичности доступа привело к более легкому и быстрому течению послеоперационного периода. Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 часов до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании мини-доступа во все оценочные сроки.
Послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах не было. Осложнений, связанных с использованием мини-доступа, не зафиксировано.
Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при использовании мини-доступа уменьшилась в 1,8 раза.
Выводы:
1. Анализ применения мини-доступа при операциях по поводу паховых грыж показал, что возможно достоверно уменьшить величину оперативного доступа в 2 раза. При этом достоверно сокращается и продолжительность операции.
2. Благодаря применению мини-доступа снизился уровень послеоперационного болевого синдрома, и в 1,8 раза сократилась средняя длительность пребывания больных в стационаре после грыжесечения
3. Использование мини-доступа при операциях по поводу паховых грыж – один из путей внедрения малоинвазивных технологии в хирургических отделениях.

Добавлен 03.12.2012

Тема: Герниология


ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПОСРЕДСТВОМ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА – ПЕРВЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ

Протасов А.В. (1), Богданов Д.Ю. (2)

Москва

1) РУДН, 2) МГМСУ

Авторы анализируют первый опыт выполнения паховых герниопластик посредством единого лапароскопического доступа. Рассматриваются вопросы технического и инструментального обеспечения, оперативной техники самих операций и их результаты.

Закономерное стремление хирургов к уменьшению травматичности оперативного доступа отразилось вначале на широком внедрении и применении лапароскопического оперативного доступа и технологии выполнения операций, а в последние несколько лет – применении единого лапароскопического доступа (ЕЛД), посредством которого на сегодняшний день выполняется достаточно разнообразный спектр оперативных вмешательств. Обладая опытом выполнения холецистэктомий и аппендэктомий посредством ЕЛД, мы также предприняли попытку расширения спектра оперативных вмешательств.
Цель: Отработка оперативной техники паховых герниопластик, выполняемых посредством единого лапароскопического доступа.
Материалы и методы: Нами было выполнено 3 паховых герниопластики посредством ЕЛД. Все операции были выполнены у больных мужского пола. Возраст пациентов был от 38 до 45 лет. Грыжевые выпячивания не опускались в мошонку Анамнез грыженосительства не превышал 7 месяцев. В анамнезе у пациентов отсутствовали указания на эпизоды ущемления. Индекс массы тела пациентов был ≤ 30. Две операции были выполнены при правосторонней локализации грыжи (косая и прямая паховая грыжа), 1 – при левосторонней (косая паховая грыжа). Оперативные вмешательства были выполнены с использованием устройств доступа SILS PORT (Covidien) и TRIPORT (Olympus). При выполнении операций нами использовались прямые инструменты, прямые инструменты с изгибающейся рабочей частью и изначально изогнутые по плоскости инструменты.
Результаты: При анализе хода оперативной техники паховых герниопластик посредством ЕЛД нами не было отмечено принципиальных различий в осуществлении самого оперативного доступа в брюшную полость посредством различных устройств доступа, который осуществлялся в пределах пупочного кольца. Оперативные манипуляции с использованием различных инструментов выявили проблемы аналогичные ранее обозначенным в ходе выполнения других операций посредством ЕЛД: использованием прямых инструментов требовало адаптации к «перекрестному» манипулированию и создавало не оптимальные рабочие углы для манипуляций; использование прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью также требовало адаптации к «перекрестному» манипулированию, но позволяло сохранить рабочие углы манипуляций в пределах от 45° до 90°, в то же время «жесткости» данных инструментов было явно не достаточно для эффективных действий особенно на этапе выделения грыжевого мешка в ходе всех операций; использование изогнутых по плоскости инструментов требовало адаптации к большему «размаху» действий при манипулировании в условиях работы в малом тазу. Наиболее оптимальным инструментальным оснащением при данных операциях на наш взгляд является сочетание изогнутого по плоскости на 70° и прямого инструмента. Наибольшие технические проблемы, связанные именно с необходимостью адаптации оперативной техники, были выявлены в ходе выполнения этапа по выделению грыжевого мешка, который продолжительность которого составила до 65% от общей продолжительности операций, увеличивая ее в 1,5 раза по сравнению с продолжительностью стандартных лапароскопических паховых герниопластик. Еще одной технической проблемой явилось отсутствие герниотракеров с изгибающейся рабочей частью, что заставило нас менять расположение последнего в устройстве доступа при последовательной фиксации имплантата и его перитонизации. Следует отметить, что случаев интра- и послеоперационных осложнений у данных пациентов не отмечено. Наблюдение за ними в течении 3-х месяцев не выявило и отдаленных осложнений, при этом все пациенты отметили высокую степень косметичности операции. Других явных преимуществ не было отмечено.
Выводы: Технология единого лапароскопического доступа методологически обоснована для выполнения паховых герниопластик при индивидуализации показаний к применению в зависимости от вида грыжевого выпячивания, анамнеза и индекса массы тела пациента. Оперативная техника данных операций требует адаптации практических навыков хирурга и различного инструментального оснащения.

Добавлен 02.12.2012

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ

Дженалаев Д.Б., Мустафинов Д.А., Мамлин О.А.

Республика Казахстан, г.Астана

АО "Национальный научный центр материнства и детства"

Представлены результаты лечения 97 детей с паховой грыжей путем применения лапароскопической технологии. Показаны преимущества и перспективы применения эндовидеохирургии в лечении паховых грыж у детей.

Паховая грыжа является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний детского возраста, а операции по поводу паховых грыж являются одними из наиболее часто выполняемых в хирургии и составляют 10-15% от всех и более 30% от плановых оперативных вмешательств у детей.
С августа 2007 года в отделениях хирургического профиля Национального Научного центра материнства и детства находилось на лечении 97 пациентов с паховой или пахово-мошоночной грыжей в возрасте от 15 дней до 6 лет. Один ребенок, находившийся в отделении хирургии новорожденных, оперирован в срочном порядке в связи с частым ущемлением пахово-мошоночной грыжи, остальные 96 детей оперированы в плановом порядке.
Оперативное лапароскопическое вмешательство при паховой грыже состояло из следующих этапов: - создание карбоксиперитонеума и введение оптического троакара; - оценка состояния брюшной полости, размеров внутреннего пахового кольца, наличие контралатеральной грыжи, сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости; - введение оставшихся троакаров и собственно лапароскопическая герниорафия.
Диагностический этап позволял не только подтвердить наличие грыжи, но и выявить грыжу на противоположной стороне, что является несомненным преимуществом методики. Так, из 84 пациентов у 22 (26%) при диагностической лапароскопии была выявлено незаращение вагинального отростка брюшины с противоположной стороны.
Основной этап операции состоял в формировании кисетного шва на уровне шейки грыжевого мешка с элементами пластики внутреннего пахового кольца за счет вовлечения в шов паховой связки и края косой мышцы живота.
В случаях, когда размеры внутреннего пахового кольца превышали 2 – 2,5 см, мы предварительно применяли так называемый «латеральный» шов: с помощью двух-трех узловых швов производилось сближение нижнего края поперечной мышцы живота и паховой связки, тем самым размер дефекта уменьшался до 1 – 1,5 см.
При наличии дефекта с противоположной стороны мы выполняли аналогичную операцию.
Анализ результатов применения лапароскопии в лечении паховых грыж у детей показал, что двигательная активность в послеоперационном периоде восстанавливалась в течение 10-12 часов. Меньшая травматичность оперативного вмешательства позволило свести к минимуму назначение анальгетиков в послеоперационном периоде. Конверсии к открытому вмешательству и рецидивов в наших наблюдениях не отмечалось. В связи с выполнением вмешательства со стороны внутреннего кольца пахового канала и исключением механического воздействия на элементы семенного канатика не отмечалось таких осложнений, как отек яичка, семенного канатика и мошонки, которые являются проявлением серьезных нарушений лимфо- и кровотока в яичке и представляют собой потенциально высокий риск развития мужского бесплодия в половозрелом возрасте. Длительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 1 день.
Таким образом, проведенный анализ наглядно показывает преимущества лапароскопического метода грыжесечения у детей, что должно служить основанием для более широкого применения его в клиническую практику.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Герниология


Лапароскопическая герниопластика - десятилетний опыт.

Орехов Г.И.(1), Нарусов Ю.Е., Цыганкова Н.А. (2), Соколов П.В. (3).

1)Брянск, 2) Обнинск, 3) Обнинск

1) БОБ №1, 2) Клиника №1, 3) МСЧ КБ №8 ФМБА России.

Представлен опыт выполнения лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики за период с 2003 по 2012 годы, на безе трех лечебных учереждений - Брянской областной больницы №1, МСЧ №8 КБ ФМБА России г. Обнинск, ООО " Клиники №1" г. Обнинск. Предложен способ лечения больных с паховомошоночными грыжами ( патент РФ №2303408, от 27 июля 2007 года).

Операция по поводу паховых грыж является одной из наиболее часто выполняемых в общехирургических стационарах. В России ежегодно производится до 200 тыс. операций в год , в США – более 500 тысяч. Неудачи при различных способах и видах оперативного лечения заставляют хирургов постоянно вести поиск новых подходов в лечении грыж. Еще в 1891 году L. Tail предупреждал: «Правильное и действительно радикальное хирургическое лечение грыжи должно производиться изнутри при помощи разреза живота».
За период с 2003 по 2012гг выполнено 406 лапароскопических герниопластик. Возраст пациентов от 17 до 74 лет. Лиц мужского пола - 345, женского - 61. Косых паховых грыж - 206, прямых - 58, пахово-мошоночных - 92, рецидивных -50.
Для устранения грыжи всем больным использовалась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) с применением синтетических сетчатых трансплантатов фирмы «Линтекс», герниостеплера фирмы «МАРТ», эндовидеохирургического оборудования и инструментария «Эндомедиум», «ППП», «Karl Storz».
Наиболее оптимальным методом лапароскопической герниопластики считается трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика. При выполнении лапароскопической герниопластики отмечались осложнения: повреждение нижних эпигастральных сосудов наступило в 2 (0,4 %) случаях. При анализе данного осложнения выявлено, что введение 5мм троакара производилось глубоко медиально, что и послужило поводом для ранения a. epigastrica inferior. Кровотечение остановлено прошиванием сосуда.
У одного пациента (0,2%) мужского пола на фоне аденомы предстательной железы 2-ой стадии наблюдалась острая задержка мочи.
Повреждение мочевого пузыря возникло в 2 случаях (0,4%).
Невралгия кожных ветвей бедренного нерва выявилась у 3 пациентов (0,7%). Серома паховой области выявлена у 19 (0,4%) больных. Для профилактики сером предложен способ лечения пахово-мошоночных грыж при лапароскопической герниопластике (Патент РФ №2303408, от 27 июля 2007 года).
Рецидив паховой грыжи возник у 9 (2,2 %) пациентов. Во всех случаях при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужила недостаточная фиксация и смещение имплантата в верхне-медиальной части паховой области.
Наряду с экономическим эффектом применение эндохирургических методов лечения больных с паховыми грыжами наблюдается явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж. Снижается уровень рецидивов грыж, сокращаются сроки временной нетрудоспособности, существенно снижаются сроки пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что, в свою очередь, ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда.

Добавлен 02.10.2012

Тема: Герниология


Оптимальный метод коррекции паховомошоночных грыж?

Аболмасов А.В.

Орел

Плещеевская ЦРБ, ООКБ

Проведен анализ результатов лечения больных с паховомошоночными грыжами различными методами.

Современные подходы к лечению паховых грыж в большинстве случаев дают отличные результаты. Доминирующие открытые и лапароскопические методики с использованием сетчатых протезов характеризуются низким процентом как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, чего, к сожалению, нельзя сказать о лечении паховомошоночных грыж, особенно у лиц пожилого возраста. Если проблема рецидивов у данной категории пациентов, после использования аллопротеза практически решена, то большое число осложнений, связанных с отеком мошонки, длительно персистирующими серомами, инфицированием остаточной полости грыжевого мешка, заставляют хирургов искать пути оптимизации оперативного пособия.
Был проведен анализ результатов лечения больных пожилого возраста с паховомошоночной грыжей. К паховомошоночной грыже были отнесены все пациенты, у которых дистальная граница грыжевого мешка располагалась на уровне или ниже нижнего полюса яичка одноименной стороны.
Больные оперированы четырьмя способами: лапароскопическая ТАПП герниопластика с выделением мешка (I), лапароскопическая ТАПП герниопластика без выделения мешка (II), лапароскопическая ТАПП герниопластика с коагуляцией мезотелия грыжевого мешка (III) и классическая операция Лихтенштейна (IV).
Техника ТАПП герниопластики с оставлением грыжевого мешка заключалась в циркулярном отсечении мешка на уровне внутреннего грыжевого отверстия и дальнейшей классической преперитонеальной герниопластикой. Коагуляция мезотелия грыжевого мешка выполнялась лапароскопическим способом после ручного пособия со стороны передней брюшной стенки, которое помогает «вывернуть» мешок в брюшную полость на коагулирующем пуговчатом электроде. При этом мезотелий мешка обрабатывался на всем протяжении в режиме коагуляции. Далее выполнялось циркулярное отсечение по окружности внутреннего грыжевого отверстия, как и в группе I.
В первой группе оперировано 23 пациента, 16 во второй, 8 и 19 в третьей и четвертой соответственно.
Все пациенты были старше 60 лет. Все операции были выполнены в плановом порядке.
Результаты: среднее время вмешательства составило в группе I – 54 мин. ( от 38 – 82 мин.), во II группе 43 мин. ( от 36 до 140 мин.), 45 мин. (31 до 90 мин.), в IV группе 58 мин. ( от 44 до 123 мин.)
В раннем послеоперационном периоде, в той или иной степени, у всех пациентов отмечено формирование сером мошонки. При этом реактивный постоперационный орхит выявлен у 5 пациентов I группы, 3 – II, 1 – III, 4 – IV.
У одного пациента из II группы, оперированного одновременно с двух сторон (продолжительность операции 140 мин), по поводу гигантских невправимых паховомошоночных грыж, в послеоперационном периоде выявлено инфицирование остаточной полости грыжевого мешка, вызванное, многократными аспирационными пункциями. Выполнено иссечение грыжевого мешка, который через 2 месяца после первичной операции представлял собой фиброзную ткань толщиной до 10 мм, плотно спаянную с элементами канатика. Посев содержимого верифицировал штамм стрептококка, чувствительный к ванкомицину. У данного пациента впервые диагностирован диабет 2 типа.
Рецидивов ни в одной группе не выявлено.
Выводы: лечение паховомошоночных грыж в большинстве случаев осложняется формированием сером в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от метода оперативного вмешательства. Для выбора оптимального метода коррекции данной патологии у лиц старше 60 лет требуется мультицентровое рандомизированное исследование.

Добавлен 30.09.2012

Тема: Герниология


Использование лапароскопической трансперитонеальной предбрюшинной герниопластики (TAPP) при лечении паховых грыж.

Таргон Р.И., Боур А.В.

Кишинев

Государственный Университет Медицины и Фармации «Николае Тестемицану»

В работе представлен опыт применения лапароскопической трансперитонеальной предбрюшинной герниопластики (TAPP) у 87 пациентов с диагнозом паховая грыжа за период 2008-2011 гг. Проведена оценка результатов использования и определение места лапароскопической герниопластики в лечении паховых грыж.

Цель: оценка результатов использования и определение места лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики в лечении паховых грыж.
Материалы и методы: Трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика (TAPP) использована за период 2008-2011 гг. у 87 больных. Гендерная структура: мужчин 82(94,25%), женщин – 5(5,75%). Средний возраст пациентов составил 29,77±11,78 лет. Первичная односторонняя грыжа наблюдалась в 73(83,90%) случаях, рецидивная паховая грыжа наблюдалась в 5 (5,75%) случаях, двухсторонняя в 8(9, 20%), случаях, у 1(1, 15%) больного отмечена первичная грыжа ассоциированная с рецидивной контрлатеральной грыжей. Операционное вмешательство выполнялись под общей анестезией в положении Тренделенбурга. На этапе освоения техники ТАРР пациентам устанавливался мочевой катетер. Троакары устанавливались в типичных точках: в параумбиликальной области, куда вводился лапароскоп и два рабочих инструмента вводились в правой и левой боковой областях по краю прямой мышцы живота. Bыполнялись этапы лапароскопической трансперитонеальной предбрюшинной герниопластики - вскрытие брюшины, выделение грыжевого мешка, идентификация куперовой связки, мышечных и апоневротических структур передней брюшной стенки, париетализация элементов семенного канатика. Полипропиленовый сетчатый протез размером 10x15 см. устанавливали предбрюшинно без выкраивания окна для элементов семенного канатика. Фиксация сетчатого эндопротеза с помощью спирального герниостеплера Гера-5мм с титановыми скобками в количестве 3-5шт. проводилась у 60(72,41%) пациентов , герниостеплера Stapler Endo UniversalTM и Stapler Multifire Endo Hernia 0° у 3(3,69%) пациентов, интракорпорального шва полифиламентной атравматической нитью «Викрил 2-0» с колющей иглой диаметром 26 мм у 3(3,45%)пациентов. У 20(22,98%) пациентов у пациентов с расширением внутреннего пахового кольца менее 3 см и без дислокации структур пахового канала сетку не фиксировали. Целостность брюшины восстанавливали непрерывным интракорпоральным двухрядным швом нитью «Викрил 2-0». В 16 случаях выполнялись симультанные операции: в 5 случаях - видеолапароскопическое клипирование вен семенного канатика, , в 2 - резекция яичника по поводу кисты , в 2 - лапароскопическая аппендектомия и в 1 случае – лапароскопический адгезиолиз. Критерием оценки результатов оперативного вмешательства являлись частота и структура наблюдаемых осложнений и степень выраженности болевого синдрома.
Результаты: Медиана периода наблюдения составила 24 месяца (диапазон 3-48 месецев). Средняя продолжительность операции составила 73,17 ± 22,18 минут (диапазон 45-180 минут). Интраоперационно были отмечены кровотечения из нижних надчревных сосудов и предпузырного клетчаточного пространства в 3 случаях, все они были устранены из лапароскопического доступа. Средний срок госпитализации составил 4.15±0,99 койко-дня. Период временной нетрудоспособности в среднем не превышал 10 дней. Средний уровень болевого синдрома (оценивали по цифровой рейтинговой болевой шкале NRS 11 от 0 до 10) составил 3,12±1,03 в 1-й день после операции, с его регрессом до 1,31±0.89 на 7-й послеоперационный день. Альгофункциональный индекс PDI в сроке 3 мес. после операции составил 1,72±2,095. Из послеоперационных осложнений были отмечены 3 случая образования сером в предбрюшинном пространстве в ложе бывшего грыжевого мешка. Во всех случаях удалось устранить развившиеся осложнение при помощи чрескожной пункции под УЗ контролем. Транзиторная дизурия наблюдалась у 3-х больных в связи с вынужденной интраоперационной катетеризацией мочевого пузыря. Персистирующая невралгия полово-бедренного нерва была отмечена в послеоперационном периоде у 1-го пациента. Отмеченные осложнения не потребовали оперативной коррекции. Рецидив возник у одного пациента в сроке 6 мес. после первичной операции, был устранен лапароскопически. Возникновение рецидива было обусловлено недостаточными размерами установленного сетчатого протеза и отмечено на этапе освоения техники данного оперативного вмешательства.
Выводы: Лапароскопическая герниопластика является технически сложным оперативным вмешательством и требует длительного периода обучения. Тем не менее, при наличии достаточного опыта, данная операция может представлять весомую альтернативу традиционным методам герниопластики. К несомненным достоинствам этого метода следует отнести минимальный болевой синдром, возможность ранней активизации пациента, короткий период нетрудоспособности , лучший косметический результат и низкую частоту раневых осложнений, возможность осуществления симультанных операций. Основным недостатком эндовидеохирургической герниопластики является потребность в проведении интубационного наркоза, что требует проведения более тщательного отбора пациентов на операцию.

Добавлен 28.09.2012

Тема: Герниология


О ПОКАЗАНИЯХ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Блувштейн Г.А., Вертянкин С.В., Мещеряков В.Л., Попрыга Д.В., Трегубова Г.В.

Саратов

Кафедра факультетской хирургии и онкологии имени С.Р. Миротворцева. ГБО ВПО Саратовского медицинского университета имени В.И. Разумовского Минздравсоцразвития.

Представлен опыт лечения паховых грыж методом лапароскопической герниопластики за период с 2009 по 2011 год, накопленный в клинике факультетской хирургии и онкологии.

Цель: уточнение показаний и оценка результатов лапароскопической герниопластики.
За последние 3 года проведено 38 лапароскопических трансперитонеальных предбрюшинных герниопластик (ТАРР) по поводу паховой и одной бедренной грыж.
Операционное вмешательство выполнялись под общей анестезией в положении Тренделенбурга. На операционном столе всем пациентам устанавливался мочевой катетер. В типичных точка устанавливались троакары: в параумбиликальной области, куда вводился лапароскоп и два рабочих инструмента вводились в правой и левой боковой областях по краю прямой мышцы живота. После чего выполнялась ревизия брюшной полости с последующей диссекцией грыжевого мешка, семенного канатика (круглой связки матки) мышечных и апоневротических структур передней брюшной стенки. Во всех случаях для закрытия дефекта использовался «легкий» полипропиленовый протез различных фирм производителей, размером 6х11 см, в 20 случаях мы выкраивали окно для семенного канатика и в 18 случаях мы фиксировали аллотрансплантат без него. Различия в течение послеоперационного периода в этих двух группах не отмечалось. Фиксация аллотрансплантата всегда производилась предбрюшинно с помощью спирального герниостеплера Гера-5 с титановыми скобками в количестве 11±4шт. Целостность брюшины восстанавливалась несколькими методиками: с помощью герниостеплера, ручным швом и в комбинации. Существенной разницы во времени и в надежности удержания краев брюшины выявлено не было. Средняя продолжительность операции составляла 110±13,5 мин, время операции увеличивалось за счет выполнения симультанных операций. За период с 2009 по 2011 год были прооперированы 31 мужчина и 7 женщин. Возраст пациентов составил от 17 до 75 лет, средний возраст составил 42,1 лет. У 5 (13,1%) пациентов была сопутствующая патология в виде сахарного диабета. 7 (18,4%) пациентов страдали избыточно массой тела и ожирением. У 3 (7,8%) грыжа была рецидивной, после традиционных методик грыжесечения. Среди пациентов 28 человек были с косой паховой грыжей (из них у 3 пахово-мошоночная) и 10 человек с прямой паховой грыжей. В 5 случаях мы встретили двустороннее поражение паховых областей. Произведено 9 симультанных операций: 7 лапароскопических холецистэктомий по поводу хронического калькулезного холецистита и в двух случаях выполнялась резекция яичника, из-за кистозного изменения последнего. Трое мужчин оперированы в экстренном порядке с ущемленной бедренной и паховой грыжей, после введения пациента в наркоз и миорелаксации, петли кишечника вправлялись брюшную полость и пациентам выполнялась ТАРР вышеописанным методом.
Активизация пациентов осуществлялась в первые сутки после операции.
Результаты. Осложнения потребовавших повторных хирургических вмешательств и нагноения проколов не отмечено, послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Время с момента операции до восстановления трудоспособности составляло 7-12 дней. Осложнение в виде невралгии латерального кожного нерва бедра встретилось в одном случае, после проведения медикаментозного лечения на 4-5 сутки болевые ощущения купировались. У двух пациентов на 2-4 сутки после операции отмечалась гипертермия до 38 0С, которая купировалась после введения нестероидные противовоспалительных средств и была расценена нами как реакция на сетчатый протез. Все пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны под наблюдение хирурга по месту жительства. У 28 пациентов отслежены результаты от 8 месяцев до 3-х лет, рецидива грыжи нет. Также следует отметить, что двое оперированных пациентов, были спортсменами, которые в ранние сроки реабилитировались и смогли приступить к тренировкам.
Выводы. Выполнение лапароскопической герниопластики имеет ряд преимуществ перед традиционными методиками: у пациентов отмечается лучший косметический эффект, происходит более ранняя активизация больных и сокращаются сроки реабилитации, уменьшается длительность послеоперационного болевого синдрома. Также мы считаем, что лапароскопическая герниопластика особенно показана пациентам с высоким риском развития гнойно-воспалительных раневых послеоперационных осложнений, а именно, пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, избыточной массой тела и ожирением. Также одним из показаний к проведению лапароскопической герниопластики является наличие сопутствующей патологии в брюшной полости поддающейся лечению лапароскопическим методом (симультанные операции).

Добавлен 16.01.2012

Тема: Герниология


Методические и технические аспекты лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж

Матвеев Н.Л., Черкезов Д.И.

Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет Больница Центросоюза РФ

На примере группы из 47 больных, рассмотрены показания, противопоказания и методика и техника выполнения лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж. Дана характеристика результатов и осложнений.

Цель исследования. Продемонстрировать достоинства и ограничения хи-рургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием лапароскопической техники и композитных имплантатов.
Материалы и методы. В исследование включены 47 пациентов с послеоперационными грыжами живота. Женщин было 36, мужчин 11. Возраст – от 39 до 74 лет. Продолжительность существования грыжи – от 8 мес. до 12 лет.
По классификации Chevrel и соавт., грыжи распределились следующим образом:
W1 – 16, W1R1 – 1 (M1 – 7, M2 – 6, M4 – 1, L3 – 4)
W2 – 10, W2R1 – 3 (M1 – 6, M2 – 4, M3 - 1, M4 – 1, L4 – 1)
W3 – 8, W3R1 – 2, W3R2 – 1 (M1 – 4, M3 – 2, M4 – 3, L4 – 2)
W4 – 3, W4R1 – 2, W4R2 – 1 (M3 – 2, M4 – 3, L2 – 1)
Всем больным перед операцией проводилась компьютерная томография брюшной полости и брюшной стенки с уточнением размеров грыжевых ворот.
Всем больным выполнена протезирующая лапароскопическая герниопластика композитными сетками по методу IPOM. В 3 случаях была выполнена симультанная лапароскопическая холецистэктомия.
У всех больных выполнялась полная диссекция грыжевого содержимого «холодными» ножницами или ультразвуковым диссектором. Грыжевой мешок не иссекался, в 28 случаях он был обработан аргоновой плазмой. У 4 больных, в связи с наличием лигатурных свищей, было выполнено частичное иссечение истонченной брюшной стенки со свищами и участком грыжевого мешка.
Сетки вводились в брюшную полость через оптический 12-мм пластиковый троакар. В случаях, когда применялась сетка 25х30 см (8), она вводилась в живот через рану после иссечения свищей (4), через рану после извлечения желчного пузыря (2), через канал троакара после его извлечения (2).
Для фиксации сетки во всех случаях использовалось сочетание трансфасциальных полипропиленовых швов и титановых спиралей. В 7 случаях были использованы рассасывающиеся спирали из полимолочной кислоты, в 10 – фибриновый клей, как дополнение к вышеупомянутым фиксаторам. У 14 пациентов края грыжевых ворот были сближены полипропиленовыми швами. Во всех случаях захождение сетки за края грыжевых ворот составляло не менее 5 см, при фиксации фибриновым клеем (грыжи M4 и L4), захождение сетки было не менее 7 см. Сетка всегда сначала фиксировалась серединой к дну грыжевого мешка.
Результаты. Переходов к лапаротомному доступу не было. В 2 случаях произошло повреждение стенки тонкой кишки, распознанное и ушитое лапароскопически. У одной и этих больных (женщины 72 лет с двумя рецидивами грыжи и массивным спаечным процессом брюшной полости) на 4-е сутки послеоперационного периода развилась несостоятельность швов поврежденной на половину просвета кишки. Была успешно выполнена лапаротомия с удалением сетки, повторным ушиванием кишки и санацией живота.
Определяемые физикально серомы в области грыжевого мешка были у 15 пациентов на протяжении 2-4 недель; при этом, клинически значимых (боли, чувство распирания, гиперемия кожи) сером не было. До 6 мес. Сохранялись серомы у 4 пациентов. Пункций сером не выполнялось.
Сроки послеоперационного наблюдения составили от 6 мес. до 4 лет. Реци-дивов не отмечено. Персистирующий на протяжении до 1 года болевой синдром в области трансфасциальных швов был у 2 больных, проводилось лечение НПВП.
Заключение. Лапароскопическая пластика послеоперационных вентральных грыж различного размера и локализации с использованием сетчатых имплантатов представляется надежным и безопасным методом лечения этого заболевания.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Герниология


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ТОТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПАХОВОЙ ГРЫЖИ В СТАЦИОНАРЕ КРАТКОСРОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ

Сербул М.М., Ильченко Ф.Н., Матвейчук В.К., Лавринец В.З.

Киев, Украина

ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины»

В сообщении приводятся технические особенности эндовидехирургической герниопластики без вхождения в брюшную полость и определяются ее преимущества для применения в стационаре краткосрочного пребывания. Показано, что пластика паховой грыжи при выполнении по описанной методике отличается рядом преимуществ, в связи с чем она предпочтительна для использования в стационаре краткосрочного пребывания.

В течение последних двух десятилетий принципы хирургии паховых грыж существенно изменились. В первую очередь это связано с разработкой методики паховой герниопластики «без натяжения» Лихтенштейном. Вторым, не менее революционным событием, было внедрение лапароскопической хирургии в лечении паховых грыж в начале 90-годов прошлого века. Среди лапароскопических операций набольшую популярность получила методика при которой доступ выполняется интраперитонеально. Мы имеем опыт более 300 таких операций. Однако, по данным литературы в последнее время все большим количеством авторов отдается предпочтение эндовидеохирургической экстраперитонеальной тотальной пластики паховой грыжи.
Цель настоящего сообщения - обсуждение технических особенностей эндовидехирургической герниопластики без вхождения в брюшную полость и определение ее преимуществ для применения в стационаре краткосрочного пребывания.
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 82 больных с паховыми грыжами, которые были прооперированы в клинике по этой методике с 2010 года по настоящее время одной высококвалифицированной бригадой хирургов. Относительным противопоказанием было наличие сопутствующей патологии, при которой общее обезболивание было противопоказано, а также проведенные ранее операции в нижнем этаже брюшной полости, в связи с наличием рубцов препятствующих созданию адекватной полости в преперетонеальном пространстве. Проводилось обычное предоперационное обследование и подготовка. Профилактическое введение антибиотиков не проводили. Операции были проведены под интубационным наркозом с низкопоточной ингаляцией использованием севорана или изофлорана. Продолжительность оперативных вмешательств составила от 30 до 90 минут. Особенности техники такой операции были следующие. Поперечным разрезом до 1.5 см ниже и латерально от пупка рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку и переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Тупо (дигитоклазия) создавали пространство в преперетонеальном пространстве позади прямой мышцы по направлению к лону. В созданное пространство вводили троакар с раздувающейся манжеткой, с помощью которой формировали полость в зоне планируемого вмешательства (правая и левая паховые области). Манжетку извлекали. После чего в полость над лоном устанавливали специальный удлиненный 10 мм троакар, через который производили инсуфляцию СО2 и вводили видеокамеру. Устанавливали дополнительные троакары: по срединной линии живота ниже видеотроакара и в зависимости от локализации грыжи в правой или левой паховых областях. Производили препаровку преперитонального пространства. Выделяли грыжевой мешок и грыжевую пищеру. При больших размерах последнюю ушивали узловыми швами интракорпорально (12 больных). Грыжевой мешок не иссекали. Через видеотроакар вводили облегченный сетчатый имплантат «Ультрапро» фирмы Этикон размером 10х15 см. Размещали его так, чтобы перекрыть медиальную и латеральную паховые ямки, бедренное кольцо. Фиксируя края сетки зажимами для предотвращения ее смещения, проводили десуфляцию. При этом сетка плотно прижималась фиксировалась сближаемыми краями слоев брюшной стенки. У 6 больных сетку фиксировали к подвздошно-лонному тяжу. Затем извлекали троакары. Ушивали раны. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Для обезболивания использовали ненаркотические анальгетики в течение 1-2 суток после операции. Осложнения наблюдали у 3 больных: у одного имела место гематома и у двух наблюдались серомы. Все они были устранены при помощи пункции и аспирации содержимого. Пациенты были выписаны на 1-2 сутки. Отмечают полное отсутствие боли и восстановление трудоспособности с 7 суток послеоперационного периода. В сроки наблюдения от 6 до 18 месяцев рецидивов не выявлено, отсутствуют явления парестезии и невралгии. Таким образом, эндовидеохирургическая экстраперитонеальная тотальная пластика паховой грыжи при выполнении по описанной методике отличается: низким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений, высокой степенью надежности, ранним восстановлением трудоспособности, отсутствием рецидивов при наблюдении в сроки до 1,5 лет. Важнейшим фактором ее эффективности является выполнение операции высококвалифицированными специалистами лапароскопической хирургии. Такая операция – предпочтительна для лечения паховой грыжи в условиях стационара краткосрочного пребывания.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Герниология


Опыт лечения больных паховыми грыжами по материалам клиники факультетской хирургии и ГКБ № 21.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Гарифуллин Б.М., Тугушев К.К., Сахабутдинов А.М.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского госмедуниверситета, ГКБ № 21

Представлен десятилетний опыт хирургического лечения больных с паховыми грыжами. Продемонстрировано место лапароскопических операций при лечении этой патологии, определены показания к этим и другим методам хирургического лечения, показаны преимущества и недостатки каждых из этих методов.

Грыжесечение при паховых грыжах остается одной из распространенных хирургических патологий в общехирургическом стационаре).
Целью исследования является анализ хирургической деятельности у больных с паховыми грыжами в отделении абдоминальной хирургии ГКБ №21 г. Уфы за последние 10 лет.
В хирургическом отделении МУ ГКБ №21 за 10 лет (2001-2010гг.) в плановом порядке при паховых грыжах выполнено 1649 операций, что составляет 57,4% от всех грыжесечений. Из них пластика местными тканями (ТГ – традиционное грыжесечение) произведена в 346 случаях (21%), открытая протезирующая герниопластика (ОПГ) по Лихтенштейну – в 789 (47,8%), лапароскопическая герниопластика (ЛГ) – в 514 (31,2%).
Операции по поводу двухсторонних паховых грыж выполнены 187 больным (11,3%). ОПГ – 103, ЛГ – 74 и ТГ – у 10 больных. При выполнении двухсторонних герниопластик более предпочтительным является выполнение лапароскопической операции, т.к. при этом операция производится из тех же доступов.
Сочетанные операции чаще выполнялись при лапароскопических операциях (холецистэктомия, орхидэктомия при крипторхизме) и операциях по Лихтенштейну (вентральные грыжи).
Сравнительный анализ структуры выполненных операций при паховых грыжах за 2001 и 2010 годы продемонстрировал значительное увеличение доли ЛГ (с 15% до 36%) и ОПГ (с 22% до 44%) операций за счет уменьшения доли ТГ (с 63% до 20%). Можно предположить, что такая тенденция будет продолжаться, с преимущественным ростом доли лапароскопических операций.
Показательным также является распределение пациентов по возрасту, в зависимости от выполненной операции (рис. 5). Если у больных, которым была выполнена ТГ средний возраст составил 36,6±5,6 лет, то в группе больных после ЛГ средний возраст составил 47,4±6,8 лет, а в группе ОПГ – 58,5±8,1 лет. Следовательно, пластика местными тканями преимущественно выполнялась пациентам молодого возраста, лапароскопические герниопластики – пациентам среднего возраста, а операции Лихтенштейна – пациентам пожилого и старческого возрастов.
Длительность операции составила соответственно 54,2±8,3, 52,3±9,8 и 41,4±8,5 минут в группах ЛГ, ОПГ и ТГ. Конверсии при ЛГ были выполнены 4 больным. Причинами конверсии явились обширный спаечный процесс в зоне оперативного вмешательства (1) и большие скользящие грыжи с обширным замещением грыжевого мешка сигмовидной кишкой. Рецидив отмечен у 4 пациентов. Причинами рецидивов явилось миграция сетки ввиду ее недостаточной фиксации на этапах освоения методики. Кроме того, операции ушивания внутреннего пахового кольца (Nyhus) продемонстрировали свою несостоятельность и привели к рецидиву во всех 3 случаях. Длительность послеоперационного периода и нетрудоспособности была значительно ниже в группе лапароскопических операций (4,1±0,5 и 10,4±2,3 суток) чем после открытых протезирующих (5,7±0,8 и 16,3±4,6 суток) и традиционных (8,2±0,9 и 26,8±8,5 суток).
Опыт выполнения различных видов оперативных пособий при паховых грыжах позволил определить сравнительные преимущества и недостатки каждого из методов. Лапароскопические операции отличают наличие четких видимых анатомических ориентиров, хорошая визуализация операционного поля, малая травматичность, ранняя медицинская и социальная реабилитация, патогенетическая обоснованность операции, возможность сочетанных операций и двухсторонних грыжесечений. К недостаткам этих операций можно отнести необходимость общего обезболивания с использованием миорелаксантов, напряженный карбоксиперитонеум, высокая стоимость оборудования, интра-абдоминальные манипуляции. Наиболее дорогостоящим разовым оборудованием является инструментарий для фиксации сетки. С этой целью нами применяется отечественный герниостейплер Гера-5, который зарекомендовал себя с положительной стороны и отличается низкой стоимостью расходного материала. С накоплением опыта выполнение лапароскопической операции при паховой грыже технически несложно.
Как показывает опыт, лапароскопическую операцию можно выполнить практически во всех случаях. Операции при гигантских грыжевых мешках, когда появляются значительные трудности в выделении грыжевого мешка, операция становится травматичной, длительной, но все же выполнимой. Однако, по нашему мнению, целесообразность ее выполнения ограничивается названными выше показаниями. В этих случаях операция будет выполнена быстро, методично, без осложнений и отдаленных неблагоприятных последствий. Также для выбора метода операции целесообразно использовать всемирно признанную классификацию Nyhus.
Таким образом, дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Соотношение оперативных вмешательств неуклонно смещается в сторону лапароскопических операций, что связано со значительными преимуществами перед традиционными методиками герниопластик, связанных с этиопатогенетическими факторами развития паховых грыж и снижением уровня рецидивов.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б.(1) Самарцев В.В.(2)

Пермь

1) ГКБ № 2 им.докт. Ф.Х. Граля 2) ГКБ № 4

В статье проведен анализ лечения 189 больных, страдавших паховыми грыжами. Во всех случаях применялась лапароскопическая техника (TAPP). У 31 больного выполнены симультанные операции.

Цель исследования. Определить эффективность лапароскопических пластик пахового канала, возможность их симультанного применения в абдоминальной хирургии.
Материалы. Трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика (TAPP) использована за период 2008-2011 гг. у 189 больных. Гендерная структура: мужчин 160, женщин – 29. У 68 имелись двусторонние паховые грыжи, у 32 односторонние рецидивные (оперированные традиционно). В 31 случае выполнялись симультанные операции: у 19 – лапароскопическая холецистэктомия, у 8 лапароскопическая фундопликация, у 1 – лапароскопическая мобилизация и выведение в паховый канал яичка при абдоминальном крипторхизме с герниопластикой, у 3 резекция яичника по поводу кисты. У 29 больных имели перенесенные срединные лапаротомии по поводу различных заболеваний. Операции выполнялись у большинства больных из 3 портов, при симультанных вмешательствах дополнительно устанавливали 1-2 порта. Предбрюшинная клетчатка дренирована у 101 (53,4%) больных. Время герниопластики варьировало от 15 мин до 128 минут. Использовались сетки «Progrip», «Parietex», «Prolene», «Ultrapro», «Vipro 2».
Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 6 больных. У 2 больных был выраженный болевой синдром, который на фоне консервативного лечения полностью купирован в течение 1 месяца после операции. У 4 больных образовались серомы в предбрюшинном пространстве в ложе бывшего грыжевого мешка. Во всех случаях пункционно удалось полностью устранить развившиеся осложнение. Во всех случаях применена анатомическая сетка «Parietex». Интраоперационное дренирование предбрюшинной клетчатки в выполнялось только у 2. В среднем длительность дренирования после операции составляла 1-3 дня. Средний дебит серозной жидкости, отделяемой из предрбюшинной клетчатки был 78,9 мл. Всем больным перед выпиской выполнялась УЗИ на предмет определения стояния сетки и наличие серомы. Средняя длительность госпитализации при односторонней грыже 4 дня, при двусторонней 5, при симультанных операциях 7 дней. Ближайшие результаты лечения оценены методом анкетирования, во всех случаях отмечен хороший результат, в 2 (где были осложнения) – удовлетворительный.
Заключение. Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика является эффективным способом лечения паховых и особенно рецидивных грыж, упрощает выполнение операции, а также позволяет расширять объемы операций для лечения сопутствующих заболеваний.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Герниология


Лапароскопическая хирургия вентральных грыж

Кадиров З.Х., Якубов Ф

Ургенч

Ургенчская районная медицинская объединения

Послеоперационные вентральные грыжи составляют 20–22% от общего числа больных с грыжами. Перспективным направлением в лечении вентральных грыж является внедрение сетчатых протезов, которые позволяют снизить частоту рецидивов грыж с 15–30% до 35%, а также разработка новых методов лапароскопического лечения вентральных грыж

Материал и методы. Проведен анализ результатов 47 лапароскопических протезирующих герниопластик послеоперационных грыж. По классификации SWR больные распределены следующим образом: по локализации M— 38 (80,8%) пациентов, CL— 9 (19,2%) пациентов; по ширине грыжевых ворот — W2 — 26 (55,4%) пациентов, W3—19 (40,4%) пациентов, W4—2(4,2%) пациента; по.частоте рецидива —R1—18 (38,3%) больных, R2 —5 (10,6%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 15 (32%), женщин — 32 (68%).
Результаты и обсуждение. Выполнение лапароскопической герниопластики. Проводилось по следующей методике: вводился 10 мм троакар с лапароскопом, после осмотра проводили два 5 мм троакара на противоположной стороне от грыжи для введения инструментария. В брюшной полости устанавливался полипропиленовый эксплантат «Линтекс»,
последний подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2см. Используется нерассасывающаяся монофиламентная нить 1/0.
Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 67,2 ± 12,3 мин. Продолжительность госпитализации составила 7,7±1,1 суток. При лапароскопической герниопластике вентральных грыж интраоперационные осложнения возникли у 2 (4,2%) пациентов. Из послеоперационных осложнений выявлен инфильтрат в области стояния сетки у 2
(4,2%) пациентов. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики нами не отмечено с 2007.г.
Выводы. Преимуществами эндоскопической герниопластики считаем: малую травматичность, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов. Профилактика осложнений заключается в бережной препаровке тканей, применении имплантата адекватного размера и правильной его фиксации.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Герниология


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Избасаров Р.Ж.

Республика Казахстан, г.Алматы

Кафедра хирургии последипломного образования КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, г. Алматы

В статье приведен шестилетний опыт эндовидеохирургического лечения 186 пациентов с различными формами паховых грыж. Описана техника лапароскопического закрытия грыжевого дефекта обычной сеткой, без специальных приспособлений и аппаратов. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов операций. Описаны недостатки и преимущества эндовидеохирургической коррекции паховых грыж, позволяющей снизить процент осложнений и рецидивов до 0,5%.

В нашей клинике за период с 2005 года эндовидеохирургическая технология была применена у 186 больных с паховой грыжей. Из них 167 (90,2%) мужчин и 19 (9,8%) женщин. Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет. При этом 135 (72,6%) пациентов - лица трудоспособного возраста. У 125 (67,2%) пациентов имелись правосторонние паховые грыжи, у 46 (24,7%) левосторонние, а у 15 (8,1%) имели двухсторонние грыжи. Доля пациентов с наличием однократного рецидива составила - 15% (27), двукратного - 4,8% (9), госпитализировано по поводу трехкратного рецидива - 1,1% (2) пациента.
Следует отметить, что при операциях по поводу паховых грыж у 35% пациентов вправляли содержимое грыжи путем инструментальной тракции органов в брюшную полость. У 2 % больных для вправления невправимых органов понадобилось рассечение грыжевых ворот. Размер дефекта передней брюшной стенки составлял около 2-х см. Для закрытия дефекта в 159 (85,4%) наблюдениях использовались полипропиленовые сетки фирмы «Auto Suture»,«Ethicon» (США), и в 27 (14,6%) случаях полипропиленовые сетчатые трансплантаты производства «Линтекс» (Россия).
Сетчатые имплантаты подшивали при помощи атравматической нити «Этибонд» 2-0 фирмы «Этикон» на небольшой колющей игле, к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов под апоневрозом. Расстояние между швами не более 2 см, от края протеза не более 1,5 см. В шов не захватывали брюшину рокового треугольника. Вкол иглы производили изнутри кнаружи непрерывно по периметру дефекта. Трансплантат размещали с таким расчетом, чтобы он закрывал «слабые места» паховой и бедренной областей, с фиксацией к связке Купера, влагалищу прямой мышцы живота, поперечной фасции, в точке - на 1 см медиальнее гребня подвздошной кости. Размеры полипропиленовых протезов подбирались индивидуально и зависили от размеров грыжевых ворот. После фиксации протеза восстанавливали целостность брюшины с помощью узловых, реже непрерывных швов над сеткой. При двухсторонней локализации грыж оперативное лечение проводилось одним этапом.
Предварительное ушивание грыжевых ворот производили в 24 (12,9%) случаях, когда размеры внутреннего пахового кольца превышали 2,5 см, мы предварительно применяли так называемый «латеральный» шов: с помощью двух-трех узловых швов производилось сближение нижнего края поперечной мышцы живота. При наличии больших дефектов, размер протеза определяется по максимально отстоящим точкам, плюс 5 см. Это перекрытие обеспечивает дополнительную фиксацию протеза к задней поверхности передней брюшной стенки за счет внутрибрюшного давления. Соблюдение этого условия обеспечивает максимальное прилегание протеза к брюшной стенке и позволяет исключить контакт органов брюшной полости с прорастаемой частью протеза. Продолжительность операции от 35 до 70 минут. Ни в одном случае конверсия не потребовалась. Послеоперационный период у всех пациентов протекал удовлетворительно. Средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили 3 дня.
Результаты. Среднее время операции 33 мин. Больных выписывали через 24-48 часов после оперативного лечения. Все больные прослежены в период от 1 месяца до трех лет. Рецидив грыжи - у 1 (0,5%) больного (из-за несоблюдения режима, на фоне выраженной физической нагрузки). Интра- и послеоперационные осложнения - у 32 больных. Повреждение нижних эпигастральных сосудов - 1 (0,5 %) случай. У одного пациента (0,5%) мужского пола наблюдалась острая задержка мочи, серома паховой области - у 24 (12,9%), гематома мошонки – у 3. Осложнения в виде невралгии латерального кожного нерва бедра отмечено у трех пациентов (1,6 %).
Таким образом, к недостаткам лапароскопической герниопластики перед открытой методикой следует отнести следующее: высокая стоимость расходных материалов, объязательное выполнение ее под общей анестезией, длительность операции на 15-30 минут дольше.
Преимущества: 1) пациент может начинать ходить вскоре после завершения операции, нет необходимости соблюдать постельный режим; 2) пациент может выписаться в тот же день; 3) нет необходимости принимать лекарства в виде инъекций после выписки из больницы; 4) отсутствие внешних швов дает возможность принимать водные процедуры как обычно со следующего дня после операции; 5) пациент может начать управлять транспортным средством через 2-3 дня после операции; 6) образ жизни практически не меняется;

Добавлен 15.01.2012

Тема: Герниология


Опыт трансабдоминальной преперитонеальной пластики с использованием реперена у пациентов с грыжами пупочного кольца и белой линии живота

Карукес Р.В., Чернышев А.А., Абовян А.Р., Федоров А.В.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.

В исследовании изучены непосредственные и ближайшие результаты лечения пациентов, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная пластика с использованием реперена по поводу пупочных грыж и грыж белой линии живота.

Цель исследования: оценить эффективность и преимущества использования реперена в лечении пациентов с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота.
Материалы и методы: в период с июня 2010 г. по октябрь 2011 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперировано 23 пациента. Мужчин было 8 (35%), женщин – 15 (65%). Диаметр грыжевых ворот варьировал от 3 см до 9 см. Время выполнения оперативного вмешательства составляло от 40 минут до 75 минут. Показания к выполнению данной операции: наличие пупочных и грыж белой линии живота. Противопоказания к использованию данной методики были следующие: ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости с высоким риском спаечного процесса, тяжелая сопутствующая патология при которой невозможно создание напряженного пневмоперитонеума.
В качестве протеза для пластики пахового канала нами применялся реперен. Последний представляет собой пространственносшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей, обладающий “памятью формы”. Использовался протез в виде овала размерами 100х150, 150х250 мм и восемью слингами по периферии для фиксации протеза в тканях. Использовалась лапароскопическая интрабдоминальная методика установки протеза с расположением на брюшине. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве. Профилактика послеоперационных осложнений включала в себя однократное введение цефалоспоринов перед операцией, обязательное использование низкомолекулярных гепаринов и компрессионных чулок.
Результаты: Средний койко-день составил 3-4 дня. В одном случае выявлено формирование серомы в зоне установки протеза, что потребовало выполнения пункции под контролем УЗИ. Нагноения в области установки сетки и реакции отторжения не выявлены ни одном случае. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые двое суток после операции. При контрольном осмотре через 3 и 6 месяцев после операции субъективные ощущения инородного тела, боли в зоне протеза не выявлены ни в одном случае.
Заключение: трансабдоминальная преперитонеальная пластика с использованием реперена по поводу пупочных грыж и грыж белой линии живота представляет собой эффективный и надежный способ лечения с хорошими непосредственными результатами. При использовании реперена в качестве протеза отсутствуют серомы в зоне установки протеза, а также не происходит сокращение размеров протеза, значительно снижается количество случаев хронического болевого синдрома в области протеза.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Герниология


Опыт бесшовной ненатяжной герниопластики с использованием реперена у пациентов с паховыми грыжами

Карукес Р.В., Вальков Р.А., Чернышев А.А., Абовян А.Р., Федоров А.В.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.

В исследовании изучены непосредственные и ближайшие результаты лечения пациентов, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная пластика по поводу паховых грыж.

Цель исследования: оценить эффективность и преимущества трансабдоминальной преперитонеальной пластики (ТАРР) в лечении пациентов с паховыми грыжами.
Материалы и методы: в период с мая 2009 г. по октябрь 2009 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперировано 36 пациентов с паховыми грыжами. У 29 пациентов (80,5%) была односторонняя локализация грыжи. Из них у 5 человек (14%) выявлены рецидивные грыжи (ранее оперированы аутопластически). У 7(19,5%) пациентов имела место 2-х сторонняя локализация грыжи. У 5 (14%) пациентов выполнены симультантные операции (у 3-х (8,1%) в сочетании с лапароскопической холецистэктомией, у 2-х (5,7%) в сочетании с удалением кисты урахуса). Время выполнения операций варьировало от 40 минут до 130 минут. Использовалась стандартная установка трех троакаров (5 мм, 10мм и 12 мм) при односторонней локализации и модифицированная при двухсторонней локализации грыж. Во всех случаях перед установкой выполнялся раскрой трансплантата на 2 бранши (нижняя 1/3 ширины протеза, верхняя 2/3 ширины протеза). Нижняя бранша подводилась под семявыносящий проток и сосуды яичка. Фиксация осуществлялась в 6-8 точках либо П-образными скрепками, либо спиралевидными (герниостеплер Эфа 5 мм). Завершали операцию дренированием зоны операции ПХВ-дренажем, который удаляли на 1-2 сутки. Во всех случаях использовался полипропиленовый протез «Эсфил-Линтекс» стандартный, либо легкий. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве.
Результаты: у 4-х (11%) пациентов интраоперационно отмечено такое осложнение, как подкожная эмфизема, которая регрессировала в течение первых суток после операции. У 1 (2,7%) пациента в раннем послеоперационном периоде возникло транзиторное нарушение мочеиспускания (ранее пациент оперирован по поводу ДГПЖ). У 2-х (5,4%) пациентов выявлены серомы в области установки сетки, которые излечены пункционным методом в течение 10-14 суток. Использование лапроскопической методики позволило в 2-х (5,4%) случаях выявить контрлатеральные грыжи и выполнить одномоментную пластику с 2-х сторон, также у 2-х (5.4%) пациентов выявлены кисты урахуса, которые были удалены. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые сутки после операции. Время пребывания в стационаре при односторонних грыжах составило 3-4 дня, при двусторонних и симультантных операциях 4-5 дней.
Заключение: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) представляет собой эффективный и надежный способ лечения паховых грыж (особенно рецидивных), обеспечивает оптимальную визуализацию анатомических элементов, позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости с коррекцией найденных других патологических процессов, а также приводит к быстрой реабилитации пациентов и возвращению к трудовой деятельности.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Герниология


ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДВУСТОРОННИМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

Буткевич А.Ц., Воробьев Ю.А., Богданов С.Н., Задоян Ю.С., Сорокин М.Н., Нечаев К.Г., Амосов А.Н., Гришкин А.В.

Московская область, г. Голицыно

ГКВГ ФСБ России

Проведён сравнительный анализ результатов хирургического лечения 43 больных с двусторонними паховыми грыжами с применением пластики по Лихтенштейну и лапароскопической пластики. Широкое внедрение лапароскопических вмешательств при двусторонней паховой грыже позволит заметно улучшить качество оказания хирургической помощи больным с данной патологией за счёт уменьшения числа послеоперационных осложнений, возможности коррекции имеющейся сопутствующей патологии и сокращения сроков реабилитации.

Наружные грыжи живота являются одним из самых распространённых хирургических заболеваний, встречаясь у 3-7 % населения, 75-80% из них составляют больные с паховыми грыжами. Хирургическое лечение двусторонних паховых грыж до настоящего времени остаётся достаточно актуальной проблемой. Длительное время господствовало представление о целесообразности двухмоментных операций при данной патологии, что мотивировалось увеличением суммарной продолжительности времени выполняемых хирургических вмешательств, а также выраженности болевого синдрома и опасностью увеличения частоты послеоперационных осложнений. Лапароскопическая предбрюшинная пластика имеет ряд важных преимуществ: возможность диагностики и симультанной коррекции сочетанной патологии органов брюшной полости и малого таза при минимальной травматизации брюшной стенки; своевременная диагностика и одномоментное лечение еще клинически не проявляющейся контрлатеральной паховой грыжи; более легкое течение послеоперационного периода. Особенно следует отметить преимущества метода при рецидивных (после "открытых" пластики) паховых грыжах ввиду менее выраженного рубцово-спаечного процесса по внутренней поверхности брюшной стенки в области пахового промежутка, чем по наружной.
Целью нашей работы было провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения больных двусторонними паховыми грыжами с применением, пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической предбрюшинной пластики.
За период с 2009 по 2011 г. в отделении абдоминальной хирургии ГКВГ ФСБ России прооперировано 294 больных по поводу паховых грыж. Средний возраст пациентов составил 43,6 лет. Подавляющее большинство (95,9 %) больных были мужского пола, женщин было 4,1%. Двусторонняя паховая грыжа была у 43 (14,6%) больных, у 145 (49,4%) – правосторонняя, у 106 (36%) - левосторонняя. Наиболее часто встречались косые паховые грыжи. Однако у больных с двусторонними паховыми грыжами чаще встречались прямые паховые грыжи.
Герниопластика по Лихтенштейну произведена 217 пациентам. Двусторонняя паховая грыжа была у 19 больных, 15 из которых оперированы одномоментно, а остальные перенесли двухмоментные операции через различные промежутки времени.
Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика пахового канала выполнена у 77 (23,5%). У 24 пациентов была двусторонняя паховая грыжа. Все пациенты перенесли одномоментное вмешательство с обеих сторон. Имплантат фиксировали интракорпоральным швом полифиламентной атравматической нитью «Викрил 2-0» с колющей иглой диаметром 31 мм. Для фиксации сетки нередко пользовали эндоскопический степлер. Однако для прикрепления эндопротеза к связке Купера использовали только интракорпоральный шов ввиду его большей надёжности. Дефект брюшины восстанавливали непрерывным интракорпоральным швом нитью «Викрил 3-0». У пациентов с двусторонними грыжами выполняли раздельно протезирование с каждой стороны. Пластику одним имплантатом большой площади не использовали в виду высокой травматичности методики. Применение данного вида пластики позволило без излишней травматизации передней брюшной стенки прооперировать 2 пациентов с варикоцеле и 4 - с ЖКБ. Симультанно прооперирован один пациент с дивертикулом Меккуля (выполнена резекция дивертикула линейным степлером) и один пациент с кистой селезёнки (произведена фенестрация кисты с тампонированием её полости прядью большого сальника). Лапароскопическая пластика отличалась заметно менее интенсивным болевым синдромом в послеоперационном периоде. Это позволило полностью отказаться от выполнения двухмоментных операций у пациентов с двусторонними паховыми грыжами. В настоящее время данный вид пластики практически полностью вытеснил «традиционные» вмешательства при этой патологии. Осложнения наблюдали у 3-х больных: неврит латерального кожного нерва бедра у 2-х пациентов и предбрюшинной гематомы у 1-го. Невриты достаточно быстро разрешились на фоне консервативной терапии. Гематома опорожнена при помощи чрескожной пункции под УЗ наведением. Рецидивов не было.
После «Традиционных» вмешательств помимо общехирургических осложнений (инфильтраты послеоперационного рубца – 3; расхождение краёв операционной раны - 1) наблюдали также 2 рецидива (0,9%).
Таким образом, широкое внедрение лапароскопических вмешательств при двусторонней паховой грыже позволит заметно улучшить качество оказания хирургической помощи больным с данной патологией за счёт уменьшения числа послеоперационных осложнений, возможности коррекции имеющейся сопутствующей патологии и сокращения сроков реабилитации. Основными недостатками эндовидеохирургической герниопластики является: потребность в проведении интубационного наркоза и трансабдоминальный доступ с повышением внутрибрюшного давления, что требует проведения более тщательного отбора пациентов на операцию.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Герниология


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Луцевич О.Э. (1), Праздников Э.Н. (1), Габуния З.Р.(1,2), Семенов М.В. (2), Ипаткин Р.В. (2), Миронов К.Э.(1), Вардаев Л.И. (1)

г. Москва

1) МГМСУ, кафедра факультетской хирургии №1, 2) ЦКБ № 2 им Н.А. Семашко ОАО РЖД

Обобщён опыт 287 случаев трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (TAPP) у пациентов с паховыми грыжами.

В период с 2007 по 2011 гг. в хирургическом отделении №1 НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» выполнено 287 эндовидеохирургических герниопластик у пациентов с паховыми грыжами, используя метод предбрюшинной фиксации полипропиленового сетчатого протеза трансбрюшным (лапароскопическим) подходом - трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP). Операция выполнялась из трех проколов, используя один 11 мм троакар для видеолапарокопа и два 5 мм троакара для инструментов. Сетчатый протез фиксировался к нижней ветви лонной кости, паховой связке и внутренней косой мышце с помощью герниостеплера AutoSuture® Protac 5 mm c последующей ее перитонизацией отсепарованным лоскутом брюшины. Общим преимуществом данной пластики является то, что использование подобных доступов позволяет исключить манипуляции в области рубцово измененных тканей пахового канала при рецидивной грыже. Сроки наблюдения пациентов составляли от 6 до 48 месяцев. Всего прооперировано 287 пациентов, из них 226 мужчин в возрасте от 17 до 83 лет, количество косых грыж у которых составляло 178, прямых – 48; и 61 женщина в возрасте от 21 до 74 лет. Грыжевой анамнез в обеих группах составлял от 1 месяца до 30 лет. У 19 пациентов (мужчины) отмечались в анамнезе эпизоды ущемления. Размеры внутреннего пахового кольца составляли от 1,5 см до 4,8 см. 57 случаев по поводу двухсторонней паховой грыжи, 46 из которых у мужчин и 11 случаев у женщин. 72 случай симультанных операций, 41 из которых в сочетании с лапароскопической холецистэкомией; 8 случаев в сочетании с лапароскопической цистэктомией; 23 с герниопластикой пупочной грыжи. За время наблюдения рецидивов не отмечалось. Подавляющее большинство пациентов приступили к труду на 3-14 сутки. Средний срок госпитализации составлял 2,4±1,8 койко-дня.
Из осложнений отмечено: гематомы троакарной раны области установки 10 мм троакара в 9 случаях; послеоперационные серомы грыжевого мешка - 15 случаев; острый орхоэпидидимит – 3 случая, фуникулит -7 случаев
Заключение. Лапароскопическая герниопластика является операцией выбора в лечении паховых грыж. Вмешательство безопасно, малотравматично, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации больных. Это позволяет в случае необходимости увеличить объем симультанного вмешательства, не ухудшая результаты лечения.Так же из преимуществ лапароскопической герниопластики следует отметить, что при ее выполнении можно производится диагностическаялапароскопия, что дает возможность оценить состояние органов брюшной полости, а так же выявить наличие патологии со стороны данных органов.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Герниология


Роль УЗИ передней брюшной стенки при грыжах живота

Мирзоян С.С., Хондкарян К.В., Мирзоян С.О., Арустамян Л.В., Шахбазян С.С., Ованисян Р.А.

Республика Армения, г. Ереван

Ереванский Государственный медицинский университет им. М. Гераци, кафедра общей и грудной хирургии, кафедра лучевой диагностики, МЦ «Святой Григорий Просветитель»

В работе определено место ультразвукового исследования в диагностике грыж живота.

Проблемы диагностики и хирургического лечения больших, рецидивных и рецидивирующих грыж живота по прежнему остаются одними из актуальных и сложнейших проблем современной хирургии. Результаты лечения этих больных характеризуются высоким числом рецидивов, которые варьируют по данным разных авторов от 3,2 до 47%.
Технические трудности оперативного вмешательства и риск развития послеоперационных осложнений обусловливаются величиной дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки и размерами грыжевого выпячивания. Поэтому важное практическое значение имеет своевременная и точная диагностика с целью определения точных размеров грыжевого выпячивания и функционального состояния мышц передней брюшной стенки.
Кроме того, у лиц с множественными послеоперационными рубцами, осложненными возникновением больших и гигантских вентральных грыж, возникают трудности с определением топографических ориентиров.
До хирургического вмешательства, необходимо помимо определения размера дефекта передней брюшной стенки, наружных параметров выпячивания, характера содержимого грыжевого мешка, уточнить функциональное состояние мышц передней брюшной стенки, а также всех тех анатомических структур, ткани которых могут быть использованы при выполнении герниопластики.
Материал и методы: С целью улучшения результатов диагностики, уточнения размера дефекта передней брюшной стенки и наружных параметров выпячивания, определения состояния и функции передней брюшной стенки и для выбора метода хирургического лечения, мы до операции и в послеоперационном периоде 252 больным в возрасте от 18 до 76 лет (168 женщин и 84 мужчин) с вентральными грыжами проводили ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. У обследованных проводили сравнительное измерение толщины и ширины прямых мышц живота в состоянии покоя и напряжения брюшного пресса, создавая дозированную функциональную нагрузку поднятием прямых ног на 25-30°. В качестве контроля проводили ультразвуковое сканирование 30 пациентам с визуально нормальной передней брюшной стенкой.
Результаты и обсуждение: Ультразвуковое обследование лиц контрольной группы показало, что мышцы брюшной стенки хорошо визуализируются на всем протяжении в виде гипоэхогенных структур (мышечные волокна), в которых просматриваются гиперэхогенные линии и вкрапления (фиброзно-жировые межмышечные перегородки). Фасции мышц определяются в виде гиперэхогенных контуров, что позволяет четко идентифицировать прямые мышцы живота.
При установлении датчика в продольном направлении над прямой мышцей и проведении его сверху вниз выявляются сухожильные перемычки. Они визуализируются в виде косо направленных утонченных гиперэхогенных участков.
Белая линия живота представляется как плоская, гиперэхогенная полоска толщиной 2-3 мм, соединяющая прямые мышцы живота. Ширина ее индивидуально вариабельна. Дистальный ее уровень у большинства обследованных пациентов не просматривается.
УЗИ позволило выявить изменение мышц передней брюшной стенки у больных с грыжами живота срединной локализации. В частности, прямые мышцы живота на стороне преимущественной локализации грыж теряют свою мышечную массу, что подтверждается уменьшением их поперечного размера и толщины в 3-4 раза. На противоположной стороне, анатомически не содержащей грыжевых дефектов, прямые мышцы также претерпевают изменения. Это объясняется тем, что мышцы, теряющие точку опоры, т.е. белую линию живота, подвергаются дистрофическим изменениям. Изменения, происходящие в зоне грыжевых ворот, носят не только локальный характер, но и выходят далеко за ее пределы.
При УЗИ, кроме размеров дефекта передней брюшной стенки, при ущемленных, невправимых или многокамерных грыжах можно определить содержимое грыжевого мешка (наличие петель кишок, большого сальника, наличие или отсутствие жидкостного компонента и пр.). Немаловажное значение имело установления факта перистальтики ущемленной петли тонкой кишки (72 наблюдения) и ее отсутствие (28 наблюдений).
Ультразвуковое сканирование с высокой степенью достоверности (96%) определяет функциональное состояние передней брюшной стенки, точную локализацию и размеры грыжевого дефекта, содержимое грыжевого мешка (особенно важно при невправимых и ущемленных грыжах). Исследование устанавливает наличие мелких дефектов, которые не удалось обнаружить при общем осмотре больного, наличие лигатурных гранулем и микроабсцессов, ширину и толщину прямых мышц, а также всех тех анатомических структур, ткани которых используются при выполнении герниопластики. На основании полученных результатов УЗИ можно с большим успехом планировать доступ вмешательства, способ операции и сроки его выполнения.
Таким образом, ультразвуковое исследование передней брюшной стенки является доступным, неинвазивным и высокоинформативным методом в диагностике грыж передней брюшной стенки. Практическая значимость его возрастает с учетом экономичности, сокращения времени исследования, а также снижения лучевой нагрузки при комплексном исследовании больного.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Герниология


Опыт выполнения тотальной эндоскопической преперитонеальной герниопластики (TEP) при паховой грыже

Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Копейкин А.А., Карюхин И.В., Ахмедов Ш.И.

Рязань

ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России

Проведено сравнение ранних и отдаленных результатов тотальной эндоскопической преперитонеальной герниопластики TEP (n=19) и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики TAPP (n=28), выполненных по поводу паховой грыжи. Обе методики показали сходную продолжительность операции и отсутствие осложнений и рецидива грыжи при сроках наблюдения до 12 месяцев. Интенсивность болевого синдрома на первые сутки после операции достоверно ниже после ТЕР по сравнению с ТАРР.

Цель: Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов тотальной эндоскопической преперитонеальной герниопластики (метод TEP) и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (метод TAPP), выполненных по поводу паховой грыжи.
Материал и методы: В основную группу вошло 19 пациентов, которым выполнена TEP. Контрольную группу составили 28 пациента, перенесших TAPP. Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Во всех случаях использовалась трехтроакарная методика: один 10-мм оптический троакар и два 5-мм манипуляционных трокара. Устанавливался полипропиленовый сетчатый эндопротез размером 15 на 15 см, раскрой эндопротеза под семенной канатик не производился. Фиксация эндопротеза производилась одноразовым 5-мм герниостеплером. Выполняя TEP, использовали от 2 до 8 клипс герниостеплера (в среднем 6±3,1), при TAPP – от 14 до 30 клипс (в среднем 16±7,2). При прямой паховой грыже обязательно осуществлялась пластика поперечной фасции путем ее фиксации клипсами к лонной кости, либо пластика поперечной фасции петлей Endoloop.
Сравнение результатов оперативного лечения в обеих группах проводилось путем проспективного исследования продолжительности операции, частоты ранних осложнений, выраженности болевого синдрома и частоты рецидива грыжи. Выраженность болевого синдрома изучалась спустя 1 сутки после операции, на 7-е сутки после операции и через 6 месяцев. Интенсивность боли оценивалась при помощи цифровой рейтинговой шкалы (H. Breivik et al., 2008). Статистическая достоверность различия параметров сравниваемых групп определялась при помощи критерия Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение: Продолжительность операции в основной группе составила 38±19 мин, в контрольной – 33±21 мин. Различие не было статистически достоверным.
Ни в одной из групп пациентов не было зафиксировано ранних послеоперационных осложнений.
К концу первых суток интенсивность боли в основной группе была достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе – соответственно 1,7±1,6 и 3,2±2,4 (p<0,05). Большая выраженность болевого синдрома среди пациентов, перенесших ТАРР, связана, по-видимому, с двумя факторами: во-первых, с травмой париетального листка брюшины при его рассечении; во-вторых, с необходимостью использовать большее коли-чество клипс для фиксации сетчатого эндопротеза и укрытия его брюшиной. К 7 суткам послеоперационного периода показатель цифровой рейтинговой шкалы боли в группе ТЕР оставался существенно ниже значения группы ТАРР, но использование критерия Манна-Уитни не позволило отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий сравниваемых групп. Спустя 6 месяцев после операции средний показатель интенсивности болевого синдрома снизился до значения, близкого к нулю, и практически не отличался в обеих группах.
При осмотре пациентов основной и контрольной групп через 12 месяцев после опе-рации, ни в одном случае рецидива грыжи выявлено не было.
Выводы: Оба метода малоинвазивной преперитонеальной герниопластики – ТЕР и ТАРР показали сходную продолжительность операции и практически полное отсутствие осложнений и рецидива грыжи при сроках наблюдения до 6 месяцев. Интенсивность болевого синдрома на первые сутки послеоперационного периода достоверно ниже после ТЕР по сравнению с ТАРР.

Добавлен 07.01.2012

Тема: Герниология


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Стебунов С.С., Литвинов С.В.

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ

Целью работы было изучение результатов использования лапароскопической герниопластики в течение последних 5 лет, а также определение места лапароскопической герниопластик в лечении паховых грыж. Всего в клинике за этот период был оперирован 461 больной по поводу паховых грыж. Лапароскопических герниопластик было выполнено 152 (33%) у больных в возрасте от 28 до 86 лет.

Всего в клинике за последние 5 лет был оперирован 461 больной по поводу паховых грыж. Лапароскопических герниопластик было выполнено 152 (33%) у больных в возрасте от 28 до 86 лет. Операция произведена в 119 случаях по поводу косой паховой грыжи, 28 – прямой, 5 – пахово-мошоночной. Рецидивная паховая грыжа наблюдалась в 13 случаях, двухсторонняя – 22. Симультанно с грыжесечением производилось 64 вмешательств. У 19 больных грыжесечение сочеталось с холецистэктомией, в одном случае с фундоппликацией, в 11 – с пластикой пупочного кольца, в 4 - с гинекологическими вмешательствами, в 5 - биопсией печени и фенестрацией кисты, в 2 – с грыжесечением вентральной грыжи, в 22 случаях – с грыжесечением с другой стороны. У 14 больных было выполнено сразу три хирургических вмешательства. Из 24 случаев двухсторонней герниопластики у 6 больных во время операции была выявлена и ликвидирована коллатеральная паховая грыжа небольших размеров.
Интраоперационные осложнения: кровотечение из нижней надчревной артерии (остановлено прошиванием через переднюю брюшную стенку). Послеоперационные осложнения встречались в 7 случаях (4.6%): гематома мошонки (консервативная терапия); кровотечение из прокола (релапароскопия); у 2 больных - невралгия кожного нерва бедра и еще у 2 - водянка оставленной части грыжевого мешка (излечена путем неоднократных пункций). У одного больного на 3 сутки возникла клиника спаечной кишечной непроходимости, потребовавшая также релапароскопии.
Средняя длительность стационарного лечения составила 5.2 + 2.3 дня. В течение до 5 лет рецидивы грыжи произошли у 3 больных (1.9%). Во всех случаях при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужили недостаточная фиксация и смещение сетки. При сравнении с традиционными методами герниопластики, применяемыми в клинике, количество рецидивов после лапароскопической методики меньше в 2.2 раза.
При сопоставлении результатов традиционной и лапароскопической герниопластики выявлены преимущества последней. Это выражалось в более легком течении послеоперационного периода, возможности диагностики сопутствующей патологии и устранения ее по ходу операции без дополнительных разрезов. Преимущества метода наиболее явны при двухсторонних грыжах и рецидивах.
Лапароскопическая герниопластика является перспективным малоинвазивным направлением лечения паховых грыж. Это вмешательство является безопасным, малотравматичным, не приводит к увеличению количества осложнений и рецидивов заболевания в сравнении с аналогичными традиционными методами оперативного лечения, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации больных. Все это позволяет в случае необходимости увеличивать объем симультанного вмешательства, не ухудшая результатов лечения.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Герниология


LAPAROSCOPIC INGUINAL HERNIA REPAIR IN CHILDREN WITH TRANSPERITONEAL DIVISION OF THE HERNIA SAC AND PROXIMAL PURSE STRING CLOSURE OF PERITONEUM: OUR MODIFIED NEW APPROACH

Ilkhomov O E

Tashkent

Republican scientifically - practical center minimally invasive and endoscopic surgeries of children's age

To describe our results of laparoscopic transperitoneal division of the hernia sac with purse string closure of the proximal peritoneum for inguinal hernia repair in children.

Objective: To describe our results of laparoscopic transperitoneal division of the hernia sac with purse string closure of the proximal peritoneum for inguinal hernia repair in children.
Methods: A retrospective case review of all patients undergoing laparoscopic herniorrhaphy with herniotomy by a single surgeon between January and August 2007 was performed evaluating perioperative and postoperative outcomes.
Technique: A complete intracorporeal laparoscopic technique was utilized to inspect bilateral inguinal canals followed by circumferential division of the peritoneum at the deep ring (patent processus vaginalis) followed by purse string closure of the proximal peritoneum.
Results: 31 inguinal hernias were repaired laparoscopically in 26 patients (23 boys, 3 girls). Median age was 36 months (range 1-168 months). 22 children had unilateral inguinal hernia repairs including 2 recurrent hernias; 4 children underwent repair of bilateral inguinal hernias. Mean operating time for unilateral and bilateral inguinal hernia repairs were 48.5±14 min and 61±13.8 min, respectively. 2 patients with a preoperative unilateral inguinal hernia were found to have bilateral inguinal hernias upon laparoscopic examination which were repaired. Postoperative pain was minimal in 20 (77%) patients at discharge. Mean telephone follow-up at 8±9.6 months demonstrated no recurrences to date.
Conclusion: Laparoscopic inguinal hernia repair with transperitoneal division of the hernia sac and purse string closure of the proximal peritoneum allows for a minimally invasive option for pediatric inguinal hernia repair that mimics open inguinal hernia repair. At medium term follow-up there have been no recurrences to date, high parent satisfaction, minimal scarring and good cosmetic results.

Добавлен 31.12.2011

Тема: Герниология


Философия выбора доступа при паховой герниопластике

Черепанин А.И., Поветкин А.П.

Москва

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ГКБ №67

Сейчас, во второй декаде XXI века, когда не смотря на экономические трудности, эндовидеохирургия достигла значительных вершин, практически все операции, выполняемые ранее открытым доступом, теперь выполняются малоинвазивно под контролем эндовидеокамеры в том числе с использованием робототехники, систем «единого лапароскопического доступа» (N.O.T.E.S., SILS) (Емельянов С.И., 2011).

Эндоскопическая хирургия паховых грыж ведет свою историю с 1979 года, когда R. Ger выполнил лапароскопическое ушивание внутреннего пахового кольца. В девяностые годы, казалось бы, методика полностью прошла апробацию и свое развитие и, учитывая несомненные преимущества, должна была бы прочно войти в повседневную хирургическую практику. Тем не менее, этого не произошло, а некоторые пионеры лапароскопической герниопластики отказались от данного доступа в пользу развития открытых методик.
Итогом клинических исследований 90-х стало создание рекомендаций по лапароскопической герниопластике. Основным резюме этих исследований (Technology Appraisal Guidance 83: Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair, September 2004), по версии британского National Institute for Clinical Excellence, является то, что эндоскопические и открытые методы протезирующей герниопластики сопоставимы, и, не смотря на преимущество эндовидеохирургических методов в отношении сокращения сроков госпитализации и выраженности послеоперационных болей, а также косметического эффекта, возможность пусть даже минимального риска повреждения органов брюшной полости уравновешивает выбор между открытыми и эндовидеохирургическими методиками.
Проанализировав опыт коллег и собственные данные (324 открытых и 74 эндоскопических (из них 15 – ТЕР) протезирующих герниопластик, выполненных в ГКБ № 67 г. Москвы и Химкинской ЦГБ за 2005-2011гг.), мы попытались представить «за и против» при выборе того или иного доступа.
Преимущества эндоскопических доступов:
1. Не требуется собственно «грыжесечение»: не надо ничего рассекать, заведомо ослабляя ткани – только герниопластика!
2. Прикрепление сетки изнутри к фиксированным неподвижным структурам пахового промежутка (исключается влияние действия трения, сокращения мышц на сетку, оказывающих воздействие в направлении смещения, натяжения протеза при инцизионном доступе).
3. Внутрибрюшное давление (прижимающее сетку изнутри) - не фактор, предрасполагающий к рецидиву, а фактор дополнительной фиксации протеза.
4. В определенных случаях исключается сама возможность существования предуготованного пути наиболее частого рецидива грыжи в области внутреннего пахового кольца - окна Кукса (сетка без кроя или захлест бранш сетки с их надежной фиксацией).
5. Возможность визуализации для исключения повреждения нервов, сосудов с большим увеличением, проникающих со стороны доступа из предбрюшинного пространства.
6. Профилактика послеоперационных невритов: можно не дотягивать узлы при узловой фиксации сетки (они лишь для позиционирования, а не жесткой фиксации протеза как при операции Лихтенштейна), тогда если в зону прошивания попал нервный ствол – не возникает ущемления.
7. Возможно меньшее влияние на фертильность вследствие меньшего контакта элементов пахового канатика с протезом (только в области сформированного внутреннего пахового кольца, а не расположение канатика и протяженный контакт в плоскости сетки).
8. Дополнительные показания – 1) сомнения в наличии грыж, в том числе нетипичных локализаций, 2) «трудноинтерпретируемые» боли в паховой области, 3) необходимость симультанного выполнения лапароскопических операций.
9. Билатеральные паховые грыжи, рецидив паховых грыж после открытых герниопластик.
10. Ранняя активизация пациента без боли, присущей открытым методикам.
11. Лучший косметический результат (публичные профессии, спортсмены).
Преимущества открытого способа:
1. Не нужен наркоз, пневмоперитонеум, которые могут быть фактором риска.
2. Сама операция дешевле.
3. Техника операции быстрее и легче в освоении.
4. Имеются преимущества при пахово-мошоночных, осложненных грыжах.
Данный список не является исчерпывающим, однако, на наш взгляд, достаточно нагляден при решении вопроса о выборе доступа при паховом грыжесечении с учетом фактора освоения методики и того обстоятельства, что количество рецидивов (2-3%) и послеоперационных осложнений достоверно не отличались.
Среди наиболее частых осложнений, возникших как при выполнении эндовидеохирургических, так и открытых герниопластик отмечены гематомы семенного канатика и мошонки. Отмечен один рецидив при выполнении ТАРР, который мы связываем с недостаточным размером импланта. Отмечена одна гематома семенного канатика и мошонки (ТАРР была выполнена у пациента, имевшего в анамнезе несколько эпизодов ущемления и рубцовый спаечный перипроцесс в области глубокого пахового кольца) и одна гематома грыжевого мешка у пациента с пахово-мошоночной грыжей (выполнена ТАРР, мешок пересечен у шейки и оставлен в паховом канале). Была отмечена одна кишечная непроходимость, возникшая у больного на вторые сутки после ТАРР, которая была устранена эндоскопически (при диагностической лапароскопии обнаружена несостоятельность швов «окна доступа» в париетальной брюшине с ущемлением в ней петли подвздошной кишки).

Добавлен 29.12.2011

Тема: Герниология


НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННОЙ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ

Акрамов Н.Р. (1), Яфясов Р.Я. (2), Поспелов М.С. (2), Омаров Т.И.-о. (1)

г. Казань

1) Казанский государственный медицинский университет, 2) Детская республиканская клиническая больница

В статье представлен начальный опыт применения лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной герниопластики при паховых грыжах у детей в условиях детской республиканской клинической больницы МЗ РТ.

Изучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает в последнее время все большую актуальность в связи с тем, что мужской фактор в бездетном браке имеет тенденцию к росту, составляя от 40 до 60% (Мирский В.Е., 2005; Лебедев Н.Б., 2009). В структуре андрологических заболеваний детей значительное место занимают врожденные паховые грыжи, которые диагностируются у 1-6% мальчиков в возрасте до 5 лет, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2010, Charles L. Snyder, 2010). При этом большинство клиницистов считают, что хирургические заболевания органов репродуктивной системы у мальчиков играют не последнюю роль в формировании мужского фактора бесплодия у взрослых (Окулов А.Б. и соавт., 2004; Тарусин, Д.И. и соавт., 2006; Коган М.И. и соавт., 2009). На этом утверждении основано мнение о саногенетическом эффекте грыжесечения при лечении паховой грыжи. Успех операции считается предрешенным без оценки репродуктивного прогноза и диагностики гипогонадизма (Дергачев С.В. и соавт., 2002; Коварский С.Л., 2006). Однако вопрос о репродуктивном прогнозе оперированных остается открытым и неопределенным (Казанская И.В. и соавт., 2004; Веретенников С.И. и соавт., 2007; Dohl G. et al., 2004). Современный этап развития герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов герниопластики при одновременном уменьшении травматичности методик и характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику целого направления, находящегося на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии. К сожалению, развитие и внедрение эндохирургических методик в повседневную практику в России еще недостаточно для массового применения. Хотя имеются данные о нормализации гемодинамики в яичке на стороне операции после лапароскопических вмешательств у 66% детей, тогда как после грыжесечения по Duhamel только у 33,7% (Карташев В.Н., 2009). В связи с этим, необходимы научные клинические исследования, направленные на разработку и внедрение методик «Единого эндовидеохирургического доступа» в детской андрологии.
Цель: улучшить результаты лечения мальчиков с врожденными паховыми грыжами путем совершенствования способов и техники хирургических вмешательств.
Материал и методы исследования. В отделении хирургии ДРКБ МЗ РТ с 2008 по 2011 г. в возрасте от 0 до 14 лет на стационарном лечении находились 12 детей с паховыми грыжами, оперированых лапароскопическими способами. В качестве методов хирургической коррекции применялись: лапароскопическая интраперитонеальная герниоррафия (8) и лапароскопически ассистированная экстраперитонеальная герниопластика (4).
Результаты. При выполнении обоих методов кровопотеря отсутствовала, пациенты уже в день операции вставали на ноги, длительность пребывания в стационаре была 1-2 суток. Средняя продолжительность операций лапароскопической интраперитонеальной герниоррафии составила 35 минут, тогда как лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной герниопластики – 15 мин. Рецидивов и осложнений после обоих методов в сроки от 2 месяцев до 3 лет не выявлено. Косметический результат при применении обоих способов оценен нами как превосходный. Следует отметить, что эстетический вид заметно лучше после выполненной лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной герниопластики, чем после лапароскопической интраперитонеальной герниоррафии.
Выводы. Применение метода лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной герниопластики при хирургическом лечении мальчиков с паховыми грыжами позволяет реабилитировать пациентов в короткие сроки с прекрасным косметическим результатом и уменьшить число нежелательных для фертильности будущего мужчины осложнений.
Данная работа проводится в рамках Гранта Президента РФ МД-680.2011.7.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Герниология


Лапароскопическая ТАПП герниопластика в лечении ущемленных паховых грыж.

Аболмасов А.В

Орел

Орловская областная больница, Плещеевская ЦРБ

В статье описан опыт лапароскопического подхода в лечении ущемленных паховых и бедренных грыж

Цель исследования: показать возможность эффективного лечения ущемленных паховых грыж лапароскопическим доступом.
Задачи исследования: анализ результатов лечения больных с ущемленной паховой грыжей методом лапароскопической трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики.
Введение: лапароскопическая герниопластика признана одним из методов выбора в лечении паховых грыж, однако ее роль в лечении ургентных состояний, связанных с ущемлением внутренних органов остается противоречивой. Первый опыт успешной лапароскопической коррекции ущемленной паховой грыжи описан в 1993 (Watson et. al). В 2001 году группа исследовтелей из Штутгарта (Leibl et al) публикует данные 194 наблюдений с хорошими результатами (среднее время операции 55 мин, 1 рецидив, 7 осложнений). Вправление в 47 наблюдениях выполнено мануальным и в 153 лапароскопическим способом, в 6 случаях выполнена резекция тонкого кишечника, в 2 пряди некротизированного большого сальника.
В целом осложнения составили 3,8%, что не превышает цифр традиционной лапароскопической плановой герниопластики.
Материалы и методы: в период с 1997 по 2010 годы оперировано 14 пациентов (12 мужчин и 2 женщины) по поводу ущемленной паховой грыжи. Справа грыжа наблюдалась в 11 случаях, слева в 3. Прямая паховая грыжа отмечена в 8 наблюдениях, косая – в 6. Возраст больных от 46 до 72 лет (ср.в 54.2 года), ИМТ от 21 до 29 кг\м2 (23.1кг\ м2). Время, прошедшее с момента ущемления от 4 до 24 часов. В 10 наблюдениях ущемлена прядь большого сальника, в 1 случае сигмовидная кишка, в 3 тонкая кишка. Среднее время операции 60, 2 мин. (от 45 до 110 мин.). Резекция тонкой кишки выполнена в 1 наблюдении через минилапаротомический доступ.
Техника вмешательства: операцию начинали с введения умбиликального 10 мм. порта и диагностической лапароскопии. Дополнительно справа и слева на 1-2-см. выше пупка по передне-аксиллярной линии вводили 5 мм. порты. При этом у 4 больных грыжа вправилась самостоятельно после интубации. В остальных наблюдениях осуществлялась попытка сочетанного мануального (со стороны наружного пахового кольца) и инструментального (со стороны брюшной полости) вправления под контролем лапароскопии, что было выполнено у 8 пациентов. В 2 случаях возникла необходимость рассечения грыжевых ворот. Рассечение выполняли на 12 часах при помощи крючка, после клиппирования и пересечения нижних эпигастральных сосудов. После вправления и ревизии ущемленного органа выполнялась классическая ТАПП герниопластика - вскрытие брюшины, выделение грыжевого мешка, идентификация куперовой связки, элементов семенного канатика. Сетчатый протез (полипропилен 15 г\см2 ) выкраивали индивидуально по размеру пахового промежутка. Для фиксации использовали 3-4 спирали 5 мм. герниостеплера Гера. Брюшину ушивали непрерывно нитью моносорб 1\0.
Результаты: среднее время операции 60, 2 мин. (от 45 до 110 мин.). В послеоперационном периоде у 3 больных диагностирована серома, которую эвакуировали пункционным методом. В 1 наблюдении возникло кровотечение пряди травмированного при извлечении из грыжевого мешка большого сальника, которое было остановлено биполярной коагуляцией. Послеоперационный болевой порог (оценивали по визуальной аналоговой болевой шкале 0-100) составил – от 5 до 25 баллов (в среднем14,4 балла). Наркотические анальгетики не использовались. Все больные выписаны в срок от 3 до 8 суток. Рецидивов в данной группе наблюдения не выявлено.
Выводы: лапароскопическая ТАПП герниопластика эффективный и безопасный метод лечения больных с ущемленной паховой грыжей, который позволяет адекватно выполнить ревизию ущемленного органа не прибегая к лапаротомии и осуществить коррекцию грыжевого дефекта. В случае необходимости резекции тонкого кишечника достаточно выполнить 4-5 см. минилапаротомию. При наличии линейного сшивающего аппарата данный этап можно выполнить лапароскопически.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Герниология


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Городской центр современных хирургических технологий 31 городской клинической больницы СПб, кафедра госпитальной хирургии СПбГУ, кафедра хирургии им Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Заболеваемость населения грыжами передней брюшной стенки составляет 4-7%. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-21% приходится на герниопластики. Эндовидеохирургическая технология в лечении послеоперационных и вентральных грыж стала использоваться не так давно, поэтому ее применение в хирургической практике является актуальной и требует дальнейших исследований.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения у пациентов с послеоперационными и вентральными грыжами.
Материалы и методы: С октября 2008 года по ноябрь 2011 года, лапароскопически было прооперировано 126 пациентов. Из них послеоперационных грыж 53, вентральных грыж 73. Из них 88 (70%) женщин, 28 (30%) мужчин. Возраст пациентов от 25 до 82 лет, средний возраст 53 года. Размер грыжевых ворот составил от 3 до 12 см в диаметре. Послеоперационные грыжи в нижнем этаже брюшной полости наблюдались у 36 пациентов после перенесенных нижнесрединных лапаротомий и аппендэктомий (доступ по Волковичу- Дьяконову). 5 операций после люмботомий. 12 операций- в верхнем этаже брюшной полости, после перенесенных верхнесрединных лапаротомий и доступа по Кохеру. Вентральные грыжи располагались в верхнем этаже брюшной полости и мезагастрии. Доступ в брюшную полость осуществлялся преимущественно в левом мезогастрии. В 90% случаев использовалось 3 троакара, в один из которых вводился лапароскоп, и 2 для рабочих инструментов. Адгезиолизис в брюшной полости осуществлялся с помощью моно-, биполярной и ультразвуковой коагуляцией. С появлением ультразвуковой коагуляции, ее применение стало преимущественным, так как является наиболее безопасной. При использование «полипропиленовой» сетки, по возможности старались произвести ее перитонизацию. Грыжевой мешок выделялся и отсекался, в некоторых случаях он использовался для перитонизации. Грыжевые ворота перед установкой сетчатого имплантата ушивались трансабдоминально. Сетчатый имплантат закреплялся обычными скрепками при помощи многоразового герниостеплера или спиралевидными фиксаторами. У более молодых пациентов с грыжевыми воротами до 5 см в диаметре использовалась 5 мм 30º оптика и 5 мм инструменты. В 6 случаях был использован композитный сетчатый имплантат, не требующий перитонизации. Время операции колебалась от 20 мин до 1,5 часов. Среднее время операции составило 45 мин.
Результаты. Средний койко день составил 3-5 дня. В послеоперационном периоде не требовалось введение наркотических анальгетиков, считали необходимым ношение пациентами послеоперационных бандажей в течение 3 месяцев. Послеоперационные серомы наблюдали у 7-ых пациентов- велись консервативно. За наблюдаемый период рецидивов не выявлено.
Вывод: Ближайшие результаты лечения больных показывают что, при наличие полноценного материального технического оснащения и квалифицированных специалистов, выполнение лапароскопических операций при послеоперационных и вентральных грыж является эффективным и безопасным, и могут быть внедрены в повседневную хирургическую практику.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Герниология


Эффективность эндовидеохирургической герниопластики при сложных формах паховых грыж.

Стрижелецкий В.В., Суворов И.И., Чистяков Д.Б., Макаров С.А., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Городской центр современных хирургических технологий 31 городской клинической больницы СПб, кафедра госпитальной хирургии СПбГУ

Эндовидеохирургическая (ЭВХ) герниопластика доказала свою состоятельность при выборе метода лечения у больных с паховыми грыжами. Применение данной технологии у больных со сложными формами паховых грыж требует взвешенного и скрупулезного изучения прежде всего из-за сложностей хирургической техники.

Введение. К сложным формам паховых грыж мы относим: рецидивные паховые грыжи (в том числе после перенесенной ЭВХ герниопластики), скользящие, фиксированные и невправимые; пахово-мошоночные и двухсторонние паховые грыжи. Последнее десятилетие разработка и внедрение различных технических приемов при ЭВХ герниопластике у этой группы пациентов мы уделяем значительное внимание.
Нами накоплен опыт применения ЭВХ вмешательств у 336 больных со сложными формами паховых грыж. Характер сложных грыж представлен в таблице 1.

Виды сложных грыж
1. Рецидивные грыжи после традиционного грыжеиссечения (абс. 66, проц 19,6%).
2. Рецидивные грыжи после ЭВХ герниопластики (абс. 23, проц 6,8%).
3. Пахово-мошоночные грыжи (абс.72, проц 21,4%).
4. Скользящие грыжи (абс. 30, проц 8,9%).
5. Фиксированные и невправимые грыжи (абс. 49, проц 14,6%).
6. Двухсторонние грыжи (абс. 96, проц 28,6%).
Итого (абс. 336, проц 100%).

Материалы и методы. Все операции выполнялись под общей анестезией. Ослож-нений связанных с ее использованием отмечено не было. Во всех случаях диагностическая лапароскопия явилась важным диагностическим критерием позволившим определить ха-рактер грыжи.
Во всех наблюдениях рецидивных грыж после традиционного грыжеиссечения был выявлен рубцовый процесс в области задней стенки пахового канала, отмечалось изменение анатомии в этой зоне. Выделение париетальной брюшины всегда сопровождалось техническими сложностями. С появлением в нашем арсенале ультразвукового диссектора удалось упростить и сделать эффективным этот этап операции. Выделение грыжевого мешка от семенного канатика выполняли тупым и острым путем без использования коагу-ляции. Расположение протеза и его фиксация затруднений не вызывала. Протез перетонизировался. Следует особенно отметить особенности ЭВХ приемов при операциях по поводу рецедивных грыж после перенесенной ЭВХ герниоплатики. Во всех наблюдениях отмечено смещение и деформация анатомических структур. Рубцовые изменения между брюшиной и ранее установленым протезом всегда были выраженными. Этап выделения брюшины всегда сопровождался диффузным кровотечением. Применение УЗИ диссекто-ра упрощало этот этап вмешательства. Ранее установленный протез проросший тканями не отделяли. Новый имплантат устанавливали и фиксировали поверх имеющегося.
Особенностью ЭВХ вмешательств у больных с пахово-мошоночными грыжами яв-ляются большие размеры мешка при полном выделении которого могут возникать трудности при отделении структур семенного канатика и их повреждений. У этой группы больных мы используем резекцию грыжевого мешка. Раскрой брюшины под протез начинали с медиальной ямки на уровне горизонтального диаметра грыжевых ворот. Затем по-этапно отсепаровывали брюшину грыжевого мешка при постоянной внутрибрюшной тракции по периметру. Особую осторожность надо соблюдать при препаровки брюшины по нижней полуокружности.
При операциях по поводу двухсторонних грыж мы ни разу ни устанавливали цель-ный протез, закрывающий одномоментно паховые области с обеих сторон, так как счита-ем, что это связано с имплантатом гораздо больших размеров, что требует дополнительной фиксации и увеличивает травматизацию тканей.
Длительность ЭВХ операций в среднем при рецидивных грыжах состовляли 40 минут; при рецидивных грыжа после ЭВХ герниопластики – 55 минут; при пахово-мошоночных грыжах – 60 минут; при скользящих грыжах – 35 минут.
После перенесенных операций наркотические анальгетики не назначались, болевой синдром был выражен слабо и купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки. Сроки пребывания в стационаре составили в среднем 3,8 койко- дня. Рецидивов з у этой группы больных отмечено не было.

Выводы:
Мы убедились в эффективности использования ЭВХ герниопластики у больных со сложными формами паховых грыж. Преимуществами перед другими видами операций у этой группы больных считаем малую травматичность, благоприятное течение после опе-рационного периода и коротким сроком трудовой и социальной реабилитации.

Добавлен 22.12.2011

Тема: Герниология


Использование лапароскопической герниопластики при малых грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости

Щеглов А.В,Шилин М.В.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО НГИУВ МЛПУ ГКБ №1 «Городская клиническая больница №1»

Опыт трехлетнего применения разработанной в клинике методики лапароскопической герниопластики при малых и средних грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости.

Современный этап в лечении грыж передней брюшной стенки связан с ненатяжной герниопластикой, использованием в качестве пластического материала синтетических протезов и эндохирургической техники
Цель: внедрение в практику методики лапароскопичекой герниопластики при малых грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости, улучшение качества лечения
Материалы и методы: за 2007 – 2010гг.оперировано 50 пациентов с малыми грыжами передней брюшной стенки различной локализации. Всем пациентам применена, разработанная в клинике, методика лапароскопической чрескожной трансапоневротической герниопластики (приоритетная справка № 2010146654 от 16.10.2010г.). Операции проведены в плановом порядке под общим обезболиванием. Контигент больных: мужчины – 23(46%), женщины – 27(54%). Средний возраст пациентов – 48,2.По локализации грыжевого дефекта: пупочные грыжи – 24(48%), послеоперационные – 17(34%), грыжи белой лини – 8(16%), диастаз прямых мышц – 1(2%). Для определения размеров грыжевых ворот применялась оригинальная методика интраоперационного измерения грыжевого дефекта по удаленным точкам в двух перпендикулярных направлениях (патент RU№2424773 от 27.07.2011г.). Размеры грыжевых ворот по классификации SWR составили: W1 – 44(88%), W2 – 5(10%), W3 – 1(2%). Средняя продолжительность операции - 50±6,7мин. Всем пациентам проводилась ликвидация остаточной полости путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к полипропиленовой сетке, по разработанной в клинике методике (патент RU№2336828 от 27.10.2008г.). Пластинки удалялись на 5 сутки. Размеры применяемого сетчатого имплантата варьировались от 3×3см до 22×11 см. Больные активизировались через 4-6 часов после операции, ограничений по режиму и питанию не было. Послеоперационный койко-день составил 5 суток. Осложнений виде сером и нагноения кожных ран в послеоперационном периоде не наблюдалось, болевой синдром минимальный. У пациентов оперированных по поводу пупочных грыж достигнут хороший косметический эффект в виде формирования пупочной воронки. Швы удалялись амбулаторно на 7 сутки после операции.
• Все оперированные пациенты отметили хороший косметический результат применяемой методики
• Послеоперационных осложнений в виде сером и нагноения кожных ран не было

Добавлен 14.12.2011

Тема: Герниология


Методика лапароскопической герниопластики при малых грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости

Щеглов А.В., Шилин М.В.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО НГИУВ МЛПУ «Городская клиническая больница» № 1

Описание методики лапароскопической герниопластики при малых и средних грыжах передней брюшной стенки с интраоперационным измерением грыжевых ворот и ликвидацией остаточной полости

Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства.На базе отделения разработана оригинальная методика (приоритетная справка № 2010146654 от 16.10.2010г.) лапароскопической чрескожной трансапоневротической герниопластики при малых срединных послеоперационных, пупочных грыжах и грыжах белой линии живота с ликвидацией остаточной полости, и успешно внедрена в практику, что позволило улучшить результаты лечения пациентов.

Цель: улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем выбора оптимального способа герниопластики, снизить послеоперационные осложнения в виде сером и нагноения кожных ран.
Материалы и методы: за 2007- 2010гг. по данной методике нами прооперированы 50 пациентов. Размеры грыжевых ворот от 2,5см до 10 см. В каждом случае использована ликвидация остаточной полости в подкожной клетчатк путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к полипропиленовой сетке,профилактируя таким образом формирование сером. Немаловажно, что для проведения оперативного лечения требуется минимальный набор эндохирургического инструмента: лапароскоп 30 градусов, 1 троакар 10мм, 2 троакара 5мм, мягкий зажим, диссектор, ножницы Митцельбаума, игла для ушивания апоневроза. Троакар 10мм располагается в проекции передневерхней ости левой подвздошной кости после наложения пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша, троакары 5мм располагаются по левой переднеподмышечной линии на расстоянии 10-15 см друг от друга. Визуально оценивается локализация и размеры грыжевых ворот, их количество. При наличии содержимого в грыжевом мешке оно перемещается в брюшную полость. Брюшина вскрывается линейным разрезом, отступая 3-4см от грыжевых ворот, и отслаивается от заднего листка апоневроза левой прямой мышцы живота по направлению к грыжевым воротам. При этом выделяется грыжевой мешок и инвагинируется в брюшную полость.Заканчиваем отслаивать брюшину на заднем листке апоневроза правой прямой мышцы живота на расстоянии 3-4см от грыжевых ворот. Таким образом формируется предбрюшинный карман вокруг грыжевых ворот. Интраоперационно измеряем длину и ширину грыжевых ворот путем измерения по наиболее удаленным точкам в двух перпендикулярных направлениях (патент RU№ 2424773 от 27.07.2011), высчитываем размеры полипропиленовой сетки добавляя к полученным значениям по 4см. Если грыжевых ворот несколько, то измерения суммируются. Полипропиленовую сетку с предварительно наложенными лигатурами вводим в предбрюшинный карман через 10мм троакар и располагаем в наиболее оптимальном положении для пластики. Точки для фиксации имплантата определяем путем выпячивания передней брюшной стенки зажимом изнутри. В проекции выпячивания производим насечки на коже длиной 2-3мм, через которые проводим иглу для ушивания апоневроза. Поочередно захватывая иглой лавсановые лигатуры, наложенные на имплантат, выводим их на переднюю брюшную стенку, где завязываем, помещая узел подкожно на передний листок апоневроза. Полипропиленовая сетка фиксируется по периметру лавсановыми лигатурами, расположенными на расстоянии 2см друг от друга Насечки на коже заживают через 2 недели практически бесследно. При фиксации ближней к оператору стороны полипрпиленовой сетки одновременно проводится ушивание дефекта брюшины. Полость в подкожной клетчатке после инвагинации грыжевого мешка ликвидируется по разработанной в клинике методике путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к имплантату (патент RU№ 2336828 от 27.10.2008). Замечено, что ликвидация остаточной полости при пупочных грыжах формирует пупочную воронку, чем достигается хороший косметический эффект. Пластинки удаляются на 4-5 сутки.

Выводы:
• методика достаточно удобна в техническом исполнении, требует минимума эндохирургического инструментария без применения герниостеплеров.
• предбрюшинное размещение имплантата уменьшает риск осложнений (спаечный процесс, кишечные свищи)
• имплантат размещается и фиксируется под визуальным контролем.
• методика позволяет закрыть несколько рядом расположенных грыжевых ворот одним имплантатом без разрушения апоневроза и перестановки троакаров
• интраоперационное определение точных размеров дефекта(ов), позволяет провести экономный раскрой полипропиленовой сетки
• ликвидация остаточной полости позволяет избежать осложнений в виде сером

Добавлен 14.12.2011

Тема: Герниология


Сравнительная оценка разработанного способа герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж

Чарышкин А.Л., Васильев М.Н., Фролов А.А.

Ульяновск

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж разработанным способом. При применении предложенного способа герниопластики, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 и W4 достоверно меньше, снижены рецидивы и сроки стационарного лечения в сравнении с методом on lay.

Важнейшим фактором, приводящим к рецидиву послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), послеоперационным осложнениям и летальным исходам, является синдром интраабдоминальной гипертензии. Помимо кардиоваскулярных осложнений, высокое внутрибрюшное давление (ВБД) создает избыточную нагрузку на шовную нить, сближающую ткани, при этом последняя приобретает режущие свойства, вокруг лигатуры формируется зона некроза и в последующем несостоятельность шва.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж путем разработки и применения способа герниопластики с использованием имплантата.
Материалы и методы. В исследовании проанализированы результаты лечения 103 пациентов с срединными ПОВГ, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУЗ УОКБ и Ульяновского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи, за период с 2006 по 2011 год.
В зависимости от методики операции все исследуемые пациенты были разделены на три группы. В основную группу вошли 20 пациентов, оперированных по разработанной методике (положительное решение о выдачи патента по заявке на изобретение №2010112912 от 12.04.2011). В группу сравнения 1 вошли 20 пациентов оперированных по методике Белоконева В.И. - inlay-sublay. В группу сравнения 2 вошли 63 больных, оперированных по методике on lay. Группы были сопоставимы по возрастно-половым признакам, клиническим показателям и сопутствующей патологии.
Для выявления изменений ВБД, измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции. Измерения проводили в см вод. ст., затем данные переводили в мм рт. ст., где 1,36 см вод. ст. = 1 мм рт. ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12 мм рт. ст. согласно классификации Sugrue M., Hilman K.M. (1998). Учитывая ретроспективный характер исследования в группе сравнения 1, измерение ВБД не проводили. У пациентов с грыжами W1 по SWR-классификации в основной группе и группе сравнения 2, учитывая минимальные изменения объема брюшной полости до и после операции, измерение ВБД также не проводили.
Результаты и обсуждение. Показатели ВБД у больных c ПОВГ W2 и W3 до операции, и у больных c ПОВГ W2 после операции в основной группе и группе сравнения 2 были в пределах нормы. При грыжах W4 у пациентов основной группы до операции ВБД находилось в пределах 1 ст. ИАГ - 13,5 ± 0,4 мм рт.ст. У пациентов с грыжами W4 группы сравнения 2 до операции ВБД находилось также в пределах 1 ст. ИАГ - 14,3±0,6 мм рт.ст.
В группе сравнения 2 у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ - 16,7±0,9 мм рт.ст. При грыжах W4 показатели ВБД после операции повышались до 3 степени ИАГ - 21,4±1 мм рт.ст. В основной группе у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 1 степени ИАГ - 14,8 ± 0,9 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 1,9 мм рт.ст., различия достоверны (p<0,05). При грыжах W4 в основной группе показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ - 19,1 ± 0,4 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 2,3 мм рт.ст., различия достоверны (p<0,05). Рассечение одинаковых размеров листков левого влагалища спереди, а правого влагалища сзади при разработанном способе, позволяет получать одинаковых размеров лоскуты, при сшивании которых возникает меньшая степень натяжения тканей и меньше повышается ВБД после операции.
В группе сравнения 1 местные осложнения развились у 5 (25%), в группе сравнения 2 у 13 (20,7%) больных. В основной группе местные осложнения развились у 1 (5%). В группе сравнения 1 общие осложнения развились у 7 (35%), в группе сравнения 2 у 27 (42,9%) больных. В основной группе общие осложнения развились у 4 (20%) пациентов.
Послеоперационный койко-день в группе сравнения 1 составил 15,7±3,8, в группе сравнения 2 - 15,5±6,6 койко-дней. В основной группе послеоперационный койко-день составил 12,1±1,8 койко-дней.
В группе сравнения 2 был 1 (1,6%) летальный случай. В остальных группах летальных случаев не было. Рецидив был только в группе сравнения 2 у 1 (1,6%) пациента, в остальных группах рецидивов не выявлено.
Выводы.
1. При послойной пластики дефектов передней брюшной стенки предложенным способом, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 и W4 достоверно меньше на 1 степень интраабдоминальной гипертензии в сравнении с методом on lay.
2. В сравнении с герниопластикой on lay, использование предложенного способа исключает рецидивы и позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3,6 койко-дня, в сравнении с методом inlay-sublay на 3,4 койко-дня.

Добавлен 14.12.2011

Тема: Герниология


КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А.1, Воронцов А.К.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1, Акилов Ф.А.1

1,3 Смоленск 2 Брянск

1ГБОУ ВПО «СГМА» 2 ОГБУЗ ГБ №1. 3 ОГБУЗ “КБСМП”

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 93 пациентов с протезирующими герниопластиками послеоперационных грыж. В группе сравнения 41 (44,3%) пациенту герниопластика была выполнена по методике "sub lay". В основной группе 52 (55,7%) больным произведена модифицированная лапароскопическая герниопластика. Для изучения качества жизни у больных использован опросник SF-36. Хорошие отдаленные результаты отмечены после модифицированной лапароскопической герниопластики.

Актуальность. В настоящее время не возможно в полной мере оценить преимущества или недостатки кого-либо лечебного метода, включая оперативное вмешательство, не изучив их влияния на качество жизни. В тех случаях, когда новые операции разрабатываются для повышения качества жизни, они должны сопоставляться с классическими хирургическими подходами, так как оценка качества жизни после операции является основным критерием её эффективности. В этой связи качество жизни приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения.
Цель исследования. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Материалы и методы. В исследовании все 113 пациентов с ПВГ были оперированы посредством ненатяжной герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата “Эсфил” фирмы “Линтекс” (Россия).
В группе сравнения больным выполнена ненатяжная герниопластика по методике "sub lay". По классификации SWR: M – 31 (52,5%) пациент, L – 28 (47,5%) пациентов; W1 - 11 (18,6%) больных, W2 – 35 (59,3%) пациентов, W3 – 13 (22%); R1 – 21 (35,6%) больной, R2 – 6 (11,2%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 21 (35,6%), женщин – 38 (64,4%).
В основной группе пациентам произведена модифицированная лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 29 (53,7%) пациентов, L – 25 (46,3%); W1 - 12 (22,2%) больных, W2 - 31 (57,4%) пациент, W3 – 11 (20,4%); R1 – 17 (31,5%) больных , R2 – 9 (16,7%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 18 (33,3%), женщин – 36 (66,7%).
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: вводился 10 мм троакар для лапароскопа, после осмотра проводились два 5 мм троакара на противоположной стороне от грыжи для введения инструментария. Следующим этапом выполнялся адгезиолизис, и выделялись грыжевые ворота. Далее выполнялась отсепаровка париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат, который по размерам на 4-5 см выходил за пределы грыжевых ворот. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке (трансапоневротическими швами) с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не превышало 2 см. В качестве фиксирующей нити использовалась нерассасывающуюся монофиламентная нить 2/0. На завершающем этапе операции с помощью наложения непрерывного шва над сеткой восстанавливалась целостность брюшины.
Результаты и обсуждение. Для изучения результатов операций и качества жизни был разослан по почте опросник SF-36. Всего было проанализировано 93 анкеты (основная группа – 52 (55,7%), группа сравнения 41 (44,3%)) в сроки от 8 месяцев до 6 лет после операции.
При анализе анкет опросника SF-36 показатели физического функционирования (PF) пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,2 раза выше, чем после герниопластики “sub lay”.
Показатели ролевого функционирования пациентов (RР) и психологического состояния (RE) после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,1 раза выше, чем после герниопластики “sub lay”.
Параметры жизненной активности пациентов (VT) и социального функционирования пациентов (SF) после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,3 и 1,2 раза соответственно выше, чем после герниопластики “sub lay”.
Значения показателей психологического здоровья пациентов (MH) и общего состояния здоровья (GH) после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,2 и в 1,1 раза соответственно выше, чем после герниопластики “sub lay”.
При анализе анкет пациентов было установлено, что наихудшие показатели качества жизни по опроснику SF-36 были получены у пациентов с рецидивами грыж.
У пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики статистически значимы более высокие показатели шкал общего состояния здоровья, физического и социального функционирования, интенсивности болевого синдрома, самооценки психического здоровья по сравнению с герниопластикой «sub lay» (р<0,05). Отличия по шкалам физического и ролевого функционирования оказались недостоверными.
Выводы. На основании анализа результатов проведенных исследований, мы можем констатировать, что модифицированная лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с операциями, выполненными из лапаротомного доступа. При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдаются у пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики.

Добавлен 04.12.2011

Тема: Герниология


Предупреждение троакарных грыж у больных с ожирением

Ф.А. Акилов, А.Ю. Некрасов, А.В. Сергеев, А.А. Прибыткин

г. Смоленск

Смоленская Государственная Медицинская Академия, Кафедра госпитальной хирургии

Ожирением в России, по данным Института питания РАМН, страдают в среднем 30% городского трудоспособного населения. Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями. Ожирение является одним из важных факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж.

Цель исследования.
Разработка метода ушивания апоневроза передней брюшной стенки живота после лапароскопических операций.
Материал и методы.
Нами сконструирован подъемник брюшной стенки, облегчающий наложение швов на апоневроз у больных с ожирением, который состоит из рукоятки и браншей с изогнутыми концами с выступами для удержания апоневроза. С помощью данного подъемника хирург может приподнять апоневроз, ассистент хирурга отводит инструментом кожу и подкожно-жировую клетчатку. Благодаря выступам на браншах исключается соскальзывание ткани с подъемника. Использование подъемника позволяет хирургу избежать травматизацию органов брюшной полости при ушивании, контролировать захват апоневроза иглой и исключить образования троакарных грыж.
Все прооперированные больные имели избыточную массу тела: 19 (59.4%) пациентов – II степень ожирения (ИМТ от 36 кг/м2 до 41 кг/м2), 11 (34,4%) пациентов – III степень ожирения (ИМТ от 45 кг/м2 до 50 кг/м2) и 2 (6,2%) пациента – IV степень ожирения (ИМТ 62 кг/м2). У всех пациентов помимо избыточной массы тела имелись конкременты размерами от 1.5 до 3.0 см. Большой размер конкрементов желчного пузыря, по нашему мнению, создает дополнительные трудности хирургу при извлечении препарата. Возникает необходимость расширять разрез для извлечения желчного пузыря, что несет дополнительную травматизацию тканям и способствует грыжеобразованию. В наших клинических наблюдениях апоневроз рассекался в пределах 2-3 см и в зависимости от длины раны накладывались 2-3 шва на апоневроз.
Результаты и обсуждения. Способ применен у 32 тучных пациентов с индексом массы тела (ИМТ) больше 30кг/м2. Больные представлены возрастными категориями от 35 до 75 лет. Послеоперационный период протекал гладко. Больные были выписаны на 5-6 сутки после операции. Кожные швы сняты на 7 сутки в амбулаторных условиях. В периоде до 1 года не было выявлено ни одного случая образования троакарной грыжи. Наблюдение за больными продолжается.
Заключение: Подъемник оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза, что может быть определенной гарантией в предупреждении возникновения послеоперационных троакарных грыж. Считаем целесообразным использовать подъемник в качестве превентивной меры по профилактике грыжеобразования, особенно у пациентов с ожирением.

Добавлен 01.12.2011

Тема: Герниология


НОВАЯ МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О.

Украина, Одесса

Кафедра хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета

Произведено сравнение результатов лапароскопической герниопластики вентральных грыж с использованием обычных ПТФЭ сеток и сеток нового поколения с периферическим нитиноловым каркасом.

Актуальность. Лапароскопические герниопластики все чаще применяются для лечения вентральных грыж. Результаты операций и количество осложнений во многом зависят от типа имплантируемой сетки и метода ее фиксации к передней брюшной стенке.

Цель данного исследования сравнить результаты лапароскопических герниопластик вентральных грыж с использованием обычных ПТФЭ сеток с сетками нового поколения.

Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование было проведено в период с января 2009 по сентябрь 2011. Исследуемая группа состояла из 72 пациентов (мужчин - 31, женщин – 41), средний возраст пациентов был 56.4±11.5 лет (от 28 до 79 лет). Пупочные грыжи были у 19 пациентов, околопупочные у 12 пациентов и вентральные послеоперационные грыжи у 41 пациента. 33 пациента (группа I) были прооперированы лапароскопически с использованием ПТФЭ сеток фирмы Gore – Tex, с их фиксацией к передней брюшной стенке такерами по методу «Двойная корона». 39 пациентов (группа II) были прооперированы лапароскопически с использованием сеток MMDI (новое поколение сеток сделанных из облегченного ПТФЭ материала зафиксированного на специальный нитиноловый каркас с памятью формы). Данные сетки были адекватно зафиксированы к передней брюшной стенке с использованием всего 3-4 трансфасциальных швов.

Результаты. Пациенты обеих групп статистически существенно не отличались друг от друга по возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии и размерам грыжевого дефекта. Средняя длительность операции составила 117 минут у пациентов группы I и 72 минуты у пациентов группы II (p<0.05). Болевой синдром был значительно меньше через 24 и 48 часов у пациентов группы II (визуальная оценка 2.74 по сравнению с 3.82, p<0.01). У пациентов группы II были незначительные осложнения (7.5% по сравнению с 37%, p<0.01). Длительность наблюдения за пациентами составила 23 месяца. Рецидив грыжи был выявлен у 2х пациентов группы I, и отсутствовал у пациентов группы II.

Выводы. Сетки нового поколения с нитиноловым каркасом могут значительно улучшить результаты лапароскопического лечения вентральных грыж. Фиксация данных сеток заключается в наложении всего 3-4 трансфасциальных швов. Отсутствие сморщивания сеток снижает вероятность развития рецидива грыжи к минимуму. Отсутствие такеров сопровождается отсутствием сильного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Мы считаем, что данные сетки могут значительно улучшить лапароскопическую герниопластику вентральных грыж.

Добавлен 25.10.2011

Тема: Герниология


Инфекционные заболевания как причина ущемления грыж брюшной стенки

Земляной В.П., Летина Ю.В., Ярулин Р.И.

Санкт-Петербург

СПбМАПО Росздрава

В статье рассматриваются клинические особенности течения ущемленных грыж брюшной стенки на фоне острых и хронических инфекционных заболеваний

Важной проблемой при лечении ущемленных грыж является высокий процент послеоперационных осложнений (до 50%) и послеоперационной летальности (3-20%) без тенденции к ее снижению. Существенную роль в течении заболевания и его исходе играет наличие сопутствующей патологии, среди которой острые и хронические инфекционные заболевания (острые кишечные инфекции, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), а также хронический вирусный гепатит) занимают особое место, зачастую провоцируя ущемление грыж брюшной стенки.
Цель исследования: изучение частоты и структуры ущемленных грыж брюшной стенки у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями.
Материалы и методы исследования: основой работы явился анализ 70 историй болезни пациентов, которые лечились в инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы (КИБ) им. С.П. Боткина с 2000 по 2010гг. в связи с наличием ущемленных грыж различной локализации с сопутствующей острой и хронической инфекционной патологией. Большинство госпитализированных составляли мужчины - 42 человека (60%). Возраст поступивших колебался от 19 до 78 лет.
Результаты исследования и их обсуждение: при анализе клинических наблюдений установлено, что все пациенты были госпитализированы в связи с наличием клинических признаков инфекционного заболевания. Среди них симптоматика острого гастроэнтероколита наблюдалась у 26 человек (37%), обострения хронического вирусного гепатита - у 12 человек (17%), ОРВИ - у 26 человек (37%), прочих инфекционных заболеваний - у 6 человек (9%).
На этапе приемного отделения диагноз ущемленной грыжи брюшной стенки был установлен у 47 больных (67%), при этом при сборе анамнеза выяснено, что симптоматика инфекционного заболевания предшествовала появлению невправимого грыжевого выпячивания во всех случаях. У 23 пациентов (33%) ущемление грыжи развилось после госпитализации в профильные инфекционные отделения в сроки от 1 до 15 суток. Ведущими симптомами инфекционных заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления и способствующих ущемлению грыж, являлись тошнота и рвота (15 больных - 21%), диарея (20 больных - 29%), нарастающий асцит (7 больных - 10%), кашель (19 больных - 27%).
Экстренные хирургические вмешательства выполнены в 67 случаях (95,7%). У остальных 3 больных (4,3%) оперативное лечение не выполнялось в связи с разущемлением грыжи. Операции выполнялись в сроки от 40 минут до 2 суток с момента ущемления. Длительный предоперационный период (свыше 6 часов) был в основном связан с поздним поступление больных в стационар (15 больных - 21%).
По локализации ущемленные грыжи распределились следующим образом: послеоперационная вентральная - 18 больных (26%), белой линии живота - 2 больных (3%), пупочная - 14 больных (20%), паховая - 33 (47%), бедренная - 3 больных (4%). В 2 случаях (2,9%) ущемленной паховой грыжи на фоне острого гастроэнтероколита наблюдалась флегмона грыжевого мешка.
Летальный исход наступил у 2 больных (2,9%), основной его причиной явилась полиорганная недостаточность на фоне декомпенсированной стадии хронического вирусного гепатита.
Выводы: 1. Острые и хронические инфекционные заболевания - причина ущемления грыж брюшной стенки, которые протекают в более тяжелых формах (синдром взаимоотягощения).
2. Наличие симптомов инфекционного заболевания - основные провоцирующие ущемление факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.

Добавлен 24.10.2011

Тема: Герниология


ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИМИ ГРЫЖАМИ

Майоров Р.В.

Саратов

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Представлены результаты лечения 25 пациентов с параколостомическими грыжами. Приве-ден алгоритм выбора способа вентропластики с учетом анатомо-топографических характе-ристик передней брюшной стенки с применением собственных методик.

Параколостомические грыжи наряду с околостомным дерматитом, лигатурными свищами, кровотечением из стомы, стенозом и пролапсом стомы являются нередким поздним осложнением стом. Однако в общей структуре грыж живота параколостомические грыжи занимают менее 1%, что и объясняет, по нашему мнению, недостаточный опыт лечения данной патологии в хирургических отделениях общего профиля.
Помимо классических симптомов неосложненной вентральной грыжи параколосто-мические грыжи часто приводят к нарушению опорожнения кишечной стомы, спаиваются со структурными образованиями, относящимися к стоме, вызывая ее пролапс. Кроме того, наличие грыжевого выпячивания в области колостомы затрудняет или делает невозможным использование калоприемников в связи с изменением угла их фиксации и нарушением гер-метичности. Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с параколостомическими грыжами.
В исследуемой группе пациентов с малыми грыжами было 6, со средними грыжами – 14, с большими – 4, с гигантской грыжей – 1 (классификация К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, 1979). У большей части больных причиной грыжеобразования, по нашему мнению, явилось выполнение неадекватного широкого рассечения апоневроза при выведе-нии колостомы, а также наложение колостомы без учета анатомо-топографических характе-ристик передней брюшной стенки. Так в большинстве случаев колостомы были выведены на границе спигелевой линии, являющейся "слабым" местом передней брюшной стенки.
Наиболее часто нами применялась пластика грыжевого дефекта местными тканями (22 случая). При этом в 4 случаях в качестве дополнительного укрепляющего материала ис-пользованы ткани грыжевого мешка по разработанному в клинике способу. У 3 пациентов в связи с опасностью или невозможностью сведения краев грыжевого дефекта выполнена не-натяжная аллопластика полипропиленовым сетчатым эндопротезом. Данная методика вы-полнялась только в сочетании с ликвидацией колостомы при радикальных или реконструк-тивно-востановительных операциях. Методы, связанные с имплантацией протезов вокруг стомы, а так же транспозиций стомы мы не применяли в связи с высоким риском послеопе-рационных осложнений.
При выборе способа вентропластики учитывали локализацию и размеры грыжевого дефекта, степень атрофии передней брюшной стенки, которые уточняли интраоперационно. При выполнении аутопластической герниопластики применяли разработанную нами послойную мышечно-апоневротическую пластику П-образными гофрирующими швами, что позволяет уменьшить линейный размер дефекта и общее количество шовного материала в ране. При наличии во всех случаях пластики избыточного натяжения тканей прибегаем к дополнительному укреплению основных швов элементами грыжевого мешка. Необходимость применения тканей грыжевого мешка или выполнения аллопластики уточняли интраоперационно на основе оценки морфофункционального состояния тканей передней брюшной стенки. С этой целью нами разработана проба с применением двойной разрушающей линейной нагрузки, позволяющая оценить прочностные свойства сшиваемых тканей.
Направление пластики при аутопластических методах выполняли параллельно волокнам плоских мышц в той или иной области, что позволяет избежать разрушающего действия мышечной силы на зону вентропластики. Суть аллопластического метода заключается в за-крытии дефекта в апоневрозе трансплантатом в виде заплаты без ушивания грыжевых ворот. В результате применения разработанного алгоритма хирургического лечения мы ус-пешно выполнили пластику брюшной стенки с минимальным числом осложнений (2 ин-фильтрата и 1 нагноение раны, не приведшие к рецидиву грыжи) несмотря на открытую кишку в ране.

Добавлен 22.10.2011

Тема: Герниология


Интраоперационные и послеоперационные осложнения лапароскопической герниопластики при паховых и паховомошоночных грыжах.

Енгенов Н.М.

Донецк, Украина

Донецкий национальный медицинский университет Кафедра общей хирургии №1

Разработана и внедрена в практику программа оптимизации методики операции. Использование оригинальных технических приемов, визуализация нервных стволов, предбрюшинное дренирование, малогазовая лапароскопия, циркулярное рассечение без выделения грыжевого мешка при пахово-мошоночных грыжах позволили существенно улучшить результаты лечения пациентов.

Цель. Оценка интраоперационных и послеоперационных осложнений лапароскопической герниопластики при паховых и паховомошоночных грыжах.
Материалы и методы. Нами изучены результаты лечения 680 оперированных больных лапароскопическим методом за период с 2001 по 2011 годы. Полученные данные легли в основу программы оптимизации методики лапароскопической герниопластики.
Результаты и обсуждение. Из интраоперационных осложнений чаще всего встретились кровотечения. Гемостаз во всех случаях достигнут лапароскопически. Из осложнений, связанных с использованием карбоксиперитонеума, отметим развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. В послеоперационном периоде наиболее часто встречались гематомы паховой области, отек семенного канатика у мужчин, невралгии и парестезии, плечелопаточный болевой синдром. Гематомы и скопления серозной жидкости ликвидировали пункционно. Плечелопаточный болевой синдром возникал на вторые сутки и носил преходящий характер. Нарушение чувствительности, парестезии чаще развивались на передней и латеральной поверхности бедра, невралгии – в области паха и мошонки. Данные беспокойства были временными и не ограничивали активность пациентов.Причиной рецидивирования косой грыжи в одном случае стало нарушение фиксации имплантата к связке Купера, во втором – отрыв его от подвздошно-лонного тракта в результате подворота нижнего края расщепленного лоскута. В случаях с прямыми грыжами новые ворота образовывались медиальнее сетки при сохраненной ее фиксации. Причина - недостаточные размеры имплантата. Таким образом, обозначился круг вопросов, требующих решения для повышения эффективности и безопасности методики. Основываясь на представлениях о причинах развития осложнений, мы разработали ряд технических приемов, позволяющих их избежать. Выделение грыжевого мешка по травматичности, времени и трудоемкости уступает способам открытой хирургии. В течение последних двух лет мы с успехом используем определенную методику устранения паховомошоночных грыж. Лапароскопическим доступом мы не выделяем грыжевой мешок, а циркулярно его отсекаем после вскрытия брюшины над грыжевыми воротами. После этого устанавливаем и фиксируем сетку стандартным образом. К месту фиксации сетки предбрюшинно через троакарную рану вводим дренаж и выполняем перитонизацию. Дренаж устанавливаем на активную аспирацию. Это обстоятельство значительно облегчает идентификацию элементов семенного канатика и, соответственно, уменьшает травматичность данного этапа Во всех случаях использовалась полипропиленовыая сетка Ряд авторов считают, что неудаленный грыжевой мешок может явиться причиной водянки яичка в последующем. В нашей практике таких осложнений не наблюдалось. Мы считаем, что грыжевой мешок целесообразно удалять из минидоступа через надрез на мошонке только при наличии водянки яичка до операции и при гигантских паховомошоночных грыжах при которых целесообразнее выполнить герниопластику по Лихтенштейну. Таким образом, сравнивая результаты лечения больных обеих групп, очевидно снижение числа послеоперационных осложнений при отсутствии интраоперационных
Выводы.1. Несмотря на высокую эффективность лапароскопической трансабдоминальной герниопластики окончательную разработку ее методики нельзя считать состоявшимся фактом.
2. Применение методики малогазовой лапароскопии устраняет негативное влияние карбоперитонеума на организм пациента
3. Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика с циркулярным рассечением брюшины (грыжевого мешка) без его выделения - эффективный и малотравматичный способ оперативного лечения пахово-мошоночной грыжи.
4. Использование описанных технических приемов, предбрюшинное дренирование, визуализация нервных стволов, малогазовая лапароскопия , циркулярное рассечение брюшины (грыжевого мешка) наличии паховомошоночной грыжи, уменьшает общее количество осложнений лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики в 3 раза.

Добавлен 18.10.2011

Тема: Герниология


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ФИКСАЦИИ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГЕРНИОПЛАСТИК

Алишихов Ш.А. (1), Кореневский А.С. (2), Кумуков М.Б. (1)

Москва

1) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра эндоскопической хирургии. 2) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии.

На основании результатов экспериментальных исследований прочностных характеристик фиксации имплантатов к тканям при герниопластиках и реакции тканей на их интеграцию авторами приводится обоснование наиболее целесообразных способов крепления сетчатых материалов в хирургии грыж.

Эффективность хирургического лечения грыж определяется наличием стойкого, положительного результата, т.е. отсутствием рецидива заболевания. Рецидивы после протезирующих герниопластик обусловлены нарушением хода и техники выполнения самой операции (недостаточно надежная фиксация имплантата, ведущая к смещению последнего и возникновению рецидива; немаловажным фактором также является сама методика фиксации имплантата, в особенности при лапароскопических герниопластиках, когда имплантат фиксируется не по всей площади или периметру, а в определенных точках, что значительно снижает прочностные характеристики восстановленной брюшной стенки). В меньшей степени рецидивы формируются на фоне развившихся у пациента в послеоперационном периоде местных (в области операции) воспалительных реакций. Развитие последних наиболее часто связано с самим фактом внедрения в организм человека синтетического материала, который необходимо ещё и укрепить (фиксировать).
Цель: Определение наиболее оптимальных способов фиксации имплантатов для протезирующих лапароскопических герниопластик.
Материал исследования: Нами было проведено экспериментальное исследование прочностных характеристик фиксации имплантатов различными способами (3 группы: группа I, в которой для фиксации имплантата применялся герниостейплер Protack с титановыми спиралями; группа II, в которой для фиксации имплантата применялся герниостейплер Absorbotack с рассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты; группа III, в которой применялся самофиксирующийся к тканям имплантат ProGrip с микрокрючками из полимолочной кислоты) и влияния различных способов фиксации при протезирующей герниопластике на воспалительную реакцию окружающей ткани.
Результаты: На 10 сутки эксперимента были получены следующие результаты тензиометрического исследования: при применении герниостеплера Protack – F max разрушения, в среднем, составила 12,06±0,84 H; при применении герниостеплера Absorbotack – F = 9,04±1,43 H; при применении самофиксирующего имплантата ProGrip – F = 9,5±1,30 H. На 30 сутки эксперимента результаты исследования были следующие: при применении герниостейплера Protack - F max разрушения, в среднем, составила 16,96±1,30 H; при применении герниостеплера с саморассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты – F = 14,72±1,14 H; при применении самофиксирующегося имплантата ProGrip – F = 13,7±1,20 H. Полученные результаты свидетельствуют, что фиксация имплантата при помощи герниостейплера Protack, титановыми фиксаторами, обладает наиболее высокими прочностными характеристиками, т.е. является наиболее надежной, что только подтверждает оправданность ее наибольшего распространения. Результаты применения для фиксации имплантата герниостейплера Absorbotack с рассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты и самофиксирующегося имплантата ProGrip с крючками из полимолочной кислоты сравнимы между собой как на 10-е, так и на 30-е сутки эксперимента. Прочностные характеристики данных способов фиксации, по нашему мнению, находятся в допустимых пределах и могут быть рекомендованы к практическому применению.
На аналогичных сроках эксперимента нами также оценивалась реакция тканей на внедрение синтетического материала и фиксаторов и интеграция тканевых элементов в сетчатую структуру имплантата. Полученные результаты исследования тканевой реакции на интеграцию имплантата с различными фиксаторами свидетельствуют, что закономерной реакцией на интеграцию имплантата, вне зависимости от применяемого способа фиксации, является выраженный фиброз, безусловно повышающий местную тканевую механическую резистентность. Во всех исследованных группах развитие соединительной ткани шло через этап асептического продуктивного воспаления с последующим формированием грануляционной ткани и созреванием ее до фиброзной.
Выводы: Сравнительный анализ всех экспериментальных исследований показывает, что наиболее ранний и прочный фиброз мягких тканей развивается при использовании фиксации имплантата с титановыми фиксаторами. Применение рассасывающихся фиксаторов и самофиксирующихся к тканям имплантатов обеспечивает достаточные прочностные характеристики фиксации и адекватную тканевую реакцию, на изученных сроках, что позволяет нам сделать заключение о перспективности их практического применения при выполнении протезирующих герниопластик.

Добавлен 18.10.2011

Тема: Герниология


ВОЗМОЖНОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ БЕСФИКСАЦИОННОЙ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ

Кореневский А.С. (1), Рутенбург Г.М. (1), Кумуков М.Б. (2), Богданов Д.Ю. (2)

Москва

1) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии. 2) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра эндоскопической хирургии.

На основании опыта выполнения 23 операций авторы анализируют особенности оперативной техники бесфиксационной паховой аллогерниопластики и клинические результаты, доказывая медико-социальные преимущества методики.

Имея собственный опыт применения различных синтетических заместительных материалов при герниопластиках, мы хотели бы остановиться на возможностях применения не требующего фиксации к тканям имплантата при выполнении лапароскопических бесфиксационных паховых аллогерниопластик.
Цель: улучшение результатов хирургического лечения грыж путем внедрения методики лапароскопической бесфиксационной паховой аллогерниопластики.
Материал исследования: Нами было выполнено 23 бесфиксационных лапароскопических паховых аллогерниопластики с применением не требующего фиксации к тканям дополнительными материалами имплантата ProGrip™ прямоугольной формы. Методика бесфиксационной паховой аллогерниопластики применялась нами по строго определенным показаниям – у пациентов с расширением внутреннего пахового кольца менее 3 см и без дислокации структур пахового канала (группы 1а, 1б и 2а – по классификации С.И. Емельянова, Г.М. Рутенбурга с соавтр., 1998г.). При оценке результатов нами было проведено сравнение с массивом из 69 лапароскопических паховых аллогерниопластик со стандартными имплантатами.
Результаты: Применение не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов позволило сократить время выполнения III этапа операции (собственно герниопластики) в 1,4 раза. В результате было зафиксировано закономерное уменьшение средней продолжительности операций с не требующими фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатами в 1,07 раза. В ближайшем послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 4 случая (43,5%) развития невритов в области операции, после выполнения стандартных лапароскопических герниопластик, т.е. при применении фиксации имплантатов. Основной причиной развития невритов у пациентов данной группы мы считаем интраоперационную травму, наносимую фиксаторами, с закономерным, последующим развитием воспалительного процесса в зоне операции и вовлечением в него нервных окончаний. 12 пациентов, оперированных по методике стандартной лапароскопической герниопластики (13,04%) отмечали появление болей в течении 1 года, в большинстве – до срока 6-ти месяцев, в области операции, яичка и по внутренней поверхности бедра. После выполнения бесфиксационной паховой аллогерниопластики не было зафиксировано случаев формирования у пациентов хронического болевого синдрома. Подобные явления, на наш взгляд, напрямую связаны с необходимостью фиксации имплантатов дополнительными материалами (фиксаторами), закономерной травматизацией тканей в зоне имплантации и развитием естественного воспалительного процесса с вовлечением в последний нервных стволов, в том числе находящихся в «треугольнике боли». Рецидивов заболевания нами не зафиксировано. При оценке показателей качества жизни пациентов после выполнения аллогерниопластик (для оценки применялся опросник «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey» - русскоязычная версия) были выявлены явные медико-экономические и социальные преимущества методики бесфиксационной герниопластики – в 1,25 раза снижение частоты развития болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и закономерное повышение в 1,08 раза уровня общего состояния здоровья.
Выводы: Методика лапароскопической бесфиксационной паховой аллогерниопластики показана при хирургическом лечении паховых грыж и, при применении по строго определенным показаниям, обладает высокой степенью медико-социальной эффективности.

Добавлен 18.10.2011

Тема: Герниология


НЕПРЕРЫВНЫЙ ШОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б., Гаврилов В.А., Кучумов А.Г., Сергеев А.А.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Представлены результаты экспериментального исследования современного шовного материала, Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов 143 хирургических операций на органах брюшной полости. У больных с непрерывным швом апоневроза передней брюшной стенки длительно рассасывающимися шовными материалами с антибактериальным покрытием при наблюдении в течение года инфекционных осложнений не выявлено.

В послеоперационном периоде лигатурные абсцессы, свищи, а также послеоперационные вентральные грыжи встречаются у 10-20% пациентов. Шовные материалы являются провоцирующими факторами инфекции области хирургического вмешательства за счет повышения микробной контаминации и имплантационного инфицирования. Огромное значение имеет техника наложения шва передней брюшной стенки, так как при заклинивании капиллярного кровотока происходит нарушение кровоснабжения краев раневого дефекта и, как следствие, замедление образования соединительной ткани, увеличение риска присоединения инфекции и формирования послеоперационных вентральных грыж.
Цель исследования: снижение частоты ранних и поздних осложнений при закрытии лапаротомных ран в абдоминальной хирургии путем профилактики имплантационного инфицирования за счет дифференцированного использования современных синтетических рассасывающихся шовных материалов с антибактериальным покрытием и способов ушивания передней брюшной стенки.
Выполнена работа по экспериментальному исследованию синтетического рассасывающегося шовного материала с помощью одноосного растяжение сухих хирургических нитей, а также выдержанных in vitro в желчи и панкреатическом соке в течение 5,10,15,25,35 суток. Результаты эксперимента использованы для математического анализа прерывного и непрерывного швов передней брюшной стенки.
Проведен морфологический анализ различных техник ушивания лапаротомных ран у лабораторных животных. В первой группе лапаротомная рана ушивалась непрерывным швом через все мышечно-апоневротические слои с применением длительно рассасывающегося шовного материала (PDS Plus), непрерывный внутрикожный шов с применением коротко-рассасывающегося шовного материала с антисептическим покрытием. Во второй группе — прерывный узловой шов через все мышечно-апоневротические слои с применением нерассасывающегося шовного материала. В каждой группе крысы выводились из эксперимента на 3,5,7,12,15,20 сутки после проведения оперативного вмешательства. Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов 143 хирургических операций на органах брюшной полости и количества ранних и поздних осложнений при использовании различных видов шва передней брюшной стенки.
Результаты. При нахождении в желчи и панкреатическом соке в течение 5, 10, 15, 25 суток коротко-рассасывающиеся нити сохраняют высокие механические характеристики, что важно для биологического герметизма билиодигестивных соустий. Нахождение в агрессивных биологических жидкостях длительно-рассасывающихся нитей приводило к снижению у образцов нитей способности к деформации, тогда как максимальная нагрузка снижалась незначительно. У 96 больных с узловым послойным швом апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися шовными материалами инфекции области хирургического вмешательства выявлены у – 15,6%, из них эвентрация – 2,4 %; инфильтрат послеоперационной раны – 8,9%, нагноение раны – 4,3 %. У 47 больных с непрерывным швом апоневроза передней брюшной стенки длительно рассасывающимися шовными материалами с антибактериальным покрытием при наблюдении в течение года инфекционных осложнений со стороны лапаротомной раны и послеоперационных вентральных грыж не выявлено.

Добавлен 12.10.2011

Тема: Герниология


АЛЛОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Бусырев Ю.Б., Семков Н.Г., Гаврилов В.А.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

Представлены результаты лечения 247 пациентов с вентральными грыжами. Все пациенты c вентральными грыжами W1—W4 оперированы в плановом порядке. Разработан алгоритм выбора способа оперативного вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах с использованием композитных и легких сеток.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с послеоперационными гигантскими вентральными грыжами путем разработки критериев выбора оптимального способа герниопластики и абдоминопластики на основании показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления
Материал и методы исследования. За последние пять лет оперировано 1624 человека с вентральными грыжами различной локализации. Из них проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов хирургического лечения 247 пациентов с вентральными грыжами. Первичные вентральные грыжи встретились в 119 (48,4%) случаях, послеоперационные – в 128 (51,6%). Среди первичных грыж в 58 (23,4%) случаях наблюдались грыжи белой линии живота W1—W2, в 37 (15%) – пупочные грыжи W1, в 24 (9,7%) – параумбиликальные грыжи W1—W2. При послеоперационных вентральных грыжах латерализация прямых мышц живота наблюдалась у 112 (45,3%) пациентов. Среди больных с вентральными грыжами W1—W4 было 218 (88,2%) человек с ожирением 1—3-й степени. Птоз брюшной стенки 1—4-й степени наблюдали у 194 (78,5%) пациентов. Различная сопутствующая патология отмечена у 231 (92,2%) пациентов. Исследование центральной гемодинамики методом объемной компрессионной осциллотонометрии проведено у 159 человек, динамическое исследование внутрибрюшного давления выполнено у 119 (48%) больных с вентральными грыжами W2—W4.
Результаты. Все 247 пациентов c вентральными грыжами W1—W4 оперированы в плановом порядке. Аллопластические методы герниопластики использованы у 164 (66,3%) больных. Для герниопластики применяли композитные и легкие сетки.По поводу вентральных грыж W1 было оперировано 76 (30,7%) пациентов. По поводу вентральных грыж W2 оперировано 50 (20,2%) пациентов. Срединных грыж (М) было 38 (15,4%), боковых (L) – 12 (4,8%); R1 – 10 (4%), R2 – 6 (2,4%). В данной группе аллопластические методики герниопластики применены у 41 больного, в том числе герниопластика по способу onlay — у 29, sublay – у 12. Герниопластика местными тканями выполнена у 9 больных. Всем 93 (37,6%) пациентам с грыжами W3 под контролем показателей центральной гемодинамики с компрессионной пробой и мониторингом внутрибрюшного давления выполнялись аллопластические методы герниопластики и абдоминопластика. Максимальный уровень внутрибрюшного давления не превышал 19,4 мм рт. ст., доверительный интервал составил 16,0 – 17,2 мм рт. ст. С вентральными послеоперационными грыжами W4 нами оперированы 28 (11,3%) больных. Максимальный уровень внутрибрюшного давления у них не превышал 23,6 мм рт. ст., доверительный интервал составил 20,2–21,3 мм рт. ст. Таким образом, при грыжах W4 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих ИАГ 3-й степени. Показатели центральной гемодинамики во время операции изменялись статистически достоверно (p<0,05). Исходный уровень внутрибрюшного давления составил 12,2 ± 0,7 мм рт. ст., после вправления содержимого грыжи в брюшную полость – 21,3 ± 2,3 мм рт. ст. У 19 пациентов с учетом показателей ВБД и ЦГ выполнена реконструкция передней брюшной стенки со сведением краев грыжевого дефекта и устранением латерализации прямых мышц живота и поперечной абдоминопластикой. В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 28 (11,3%) больных с вентральными грыжами W1—W4. Из них специфические осложнения отмечены у 24 (9,7%) пациентов, в том числе надапоневротическая серома — у 14 (5,7%), гематома мягких тканей — у 7 (2,8%), краевой некроз кожи — у 3 (1,2%) пациентов. Неспецифические осложнения наблюдались у 4 (1,6%) человек. Летальных исходов не было.
Выводы. При компрессионной осциллотонометрии у пациентов с грыжами W1—W2 изменения показателей центральной гемодинамики при моделировании интраабдоминальной гипертензии по показателям преднагрузки, постнагрузки на сердце и насосной функции не являлись статистически достоверными (p>0,05). Ненатяжные методы герниопластики при вентральных грыжах W2 должны использоваться дифференцированно. Оптимальными методами герниопластики являются варианты с устранением дефекта в апоневрозе и диастаза прямых мышц с аллопротезированием по технологии onlay с использованием композитных и легких сеток. При вентральных грыжах W3—W4 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих интраабдоминальной гипертензии 3-й степени (p<0,05). Показатели центральной гемодинамики в виде преднагрузки, постнагрузки на сердце, насосной функции при компрессионной пробе и во время операции изменялись статистически достоверно (p<0,05). При показателях внутрибрюшного давления 9,7–17,2 мм рт. ст., сердечного выброса > 5,6 л/мин, скорости пульсовой волны < 960 см/с, общего периферического сопротивления сосудов < 1450 дин•см-5•с возможно выполнение реконструкции передней брюшной стенки с устранением грыжевого дефекта и латерализации прямых мышц живота в сочетании с абдоминопластикой и симультанными мини-инвазивными операциями.

Добавлен 12.10.2011

Тема: Герниология


ИЗУЧЕНИЕ КРОВОТОКА В A.TESTICULARIS ПОСЛЕ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

к.м.н.Толкачёв К.С.

Иркутск

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития

Оперативное лечение различными способами помимо рецидивирования сопровождается нарушением качества жизни пациентов репродуктивного возраста. Имеются сведения, что в снижении сексуальной активности и одной из причин бесплодия у мужчин после герниопластики является снижение уровня кровотока по семенной артерии. Имеющиеся в литературе данные не позволяют судить о значимости различных факторов, оказывающих влияние на репродуктивное здоровье пациентов мужского пола после паховой герниопластики.

Материалы и методы: Работа выполнена на основе прямого анализа результатов обследования и хирургического лечения 19 пациентов мужского пола с не осложнёнными паховыми грыжами. Контрольную группу (ГК) составили 24 практически здоровых мужчины этого же возраста. Средний возраст пациентов составил 42,1±1,7 года. Пациентов с косыми паховыми грыжами (КПГ) – 13 (68,4%), с прямыми паховыми грыжами (ППГ) – 6 (31,6%). Анамнез грыженосительства – от 4 месяцев до 20 лет. 16 (84,2%) пациентам выполнена пластика пахового канала по Lichtenstein (Г1), 3 (15,8%) пациентам трасабдоминальная предбрюшинная протезирующая герниопластика (Г2). У всех пациентов (100%) группы Г2 верифицирована ППГ. Всем больным до оперативного вмешательства, на 7 сутки после, через 6 месяцев после его проведения проводили обследование, включавшее: анкетирование, локальный осмотр паховой области и пальпацию органов мошонки, доплерографическое исследование сосудов семенного канатика на аппарате Aloka α5 с линейным датчиком 7,5 МГц, интраоперационную оценку размеров грыжевого мешка. Для оценки кровотока мы использовали дуплексное сканирование совместно с цветовой визуализацией кровотока и энергетическим картированием. Для оценки показателей периферического сопротивления сосудов определялся индекс резистентности (ИР). Для статистического анализа полученных результатов применялись методы описательной и сравнительной статистики. Результаты и обсуждение: Интраоперационно у пациентов Г1 с ППГ средний размер грыжевого мешка 4,2±0,7 см*3,6±0,3 см, у пациентов Г1 с КПГ - 8,3±1,4 см*4,1±0,8 см. Явления незначительного отёка мошонки в послеоперационном периоде до 7 суток отмечены у 7 (43,8%) пациентов Г1. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде отмечен у 2 (10,5%) пациентов Г1. Данные явления купированы после краткосрочного назначения ненаркотических анальгетиков. Осложнения в послеоперационном периоде не наблюдались ни у одного пациента. Исследование гемодинамических показателей в сосудах органов мошонки, как справа, так и слева у ГК не выявили достоверных различий. Результаты доплеровского исследования сосудов семенного канатика в дооперационном периоде показали, что скорость кровотока в яичковой артерии на поражённой стороне у больных с паховой грыжей достоверно ниже, чем на здоровой стороне и у лиц ГК (p<0,05), т. е имеется прямая связь между наличием паховой грыжи и скоростью кровотока. Среднее значение линейной скорости кровотока в яичковой артерии: в ГК – 10,3 м/с в систолу и 3,2 м/с в диастолу. Определено снижение скоростных показателей на стороне поражения у пациентов Г1 и Г2 с ППГ и КПГ. Более выраженные доплерографические нарушения определены у пациентов с КПГ. С увеличением сроков грыженосительства и размеров грыжевого мешка эти показатели претерпевали изменения в сторону ухудшения кровотока по яичковой артерии и увеличением ИР более 0.7. На стороне поражения у пациентов Г1 с КПГ (7 сутки) – 6,7 м/с в систолу и 2,1 м/с в диастолу, через 6 месяцев – 8,4 м/с в систолу и 2,4 м/с в диастолу. В группе Г1 с ППГ (7 сутки) – 7,9 м/с в систолу и 2,6 м/с диастолу, через 6 месяцев – 8,6 м/с в систолу и 3,2 м/с в диастолу. У пациентов Г2 7 сутки – 10,2 м/с в систолу и 3,0 м/с в диастолу и через 6 месяцев – 10,1 м/с в систолу и 3,2 м/с в диастолу Среднее значение ИР в яичковой артерии пациентов ГК составило - 0,62±0,018 м/с. Среднее значение ИР у пациентов Г1 с КПГ в контралатеральной яичковой артерии составил – 0,63±0,019 м/с, у пациентов Г1 с ППГ - 0,67±0,025 м/с, у пациентов Г2 – 0,66±0,07 м/с. На стороне поражения ИР в группе Г1 с КПГ - 0,75±0,032 м/с на 7 сутки после операции, через 6 месяцев - 0,72±0,031 м/с. На стороне поражения ИР в группе Г1 с ППГ - 0,69±0,025 м/с, а также в группе Г2 - 0,67±0,08 м/с и 0,64±0,06 м/с через 7 дней и 6 месяцев соответственно. Исследование скоростных показателей, ИР в период через 12 месяцев после оперативного вмешательства не проводилось. Выводы: Степень угнетения артериального кровотока определяется сроком существования грыжи, её формой и размерами. При КПГ степень гемодинамических изменений выраженнее, что вполне объясняется особенностями анатомического взаимоотношения данного вида грыжи с элементами семенного канатика. Паховая герниопластика выполненная травматично может принести значительно больший ущерб половой железе, чем существовавшая до этого грыжа. Для выявления функциональных изменений в гемодинамике половой железы необходима сравнительная оценка состояния кровотока по яичковой артерии через 12 месяцев, а также детальное изучение типов гемодинамических нарушений артериального и венозного кровотока в яичковых сосудах в период до и после оперативного вмешательства.

Добавлен 11.10.2011

Тема: Герниология


ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКЕ «ON-LAY» И НЕНАТЯЖНОЙ ПЛАСТИКЕ «IN-LAY»

Кукош М.В.,Власов А.В.

Нижний Новгород

НижГМА, кафедра факультетской хирургии

Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов лечения 204 пациентов с вентральными грыжами с применением полипропиленовых эндопротезов. Преимущественно применялась комбинированная аллопластика "on-lay". С целью профилактики ранних осложнений предложен способ фиксации подкожно-жировой клетчатки при герниопластике сетчатым протезом. В основной группе (n=83) при использовании данного способа уменьшилось количество сером (р=0,0008).

Использование синтетических материалов позитивно сказалось на результатах лечения вентральных. При этом частота раневых осложнений по данным разных авторов составляет 14,6-49,5% (Ситников В.А. и др., 2006; Добровольский С.Р. и др., 2007; Christian Hollinsky., 2007; Flament J.B., 2004). Чаще встречаются серомы и инфильтраты, реже – свищи передней брюшной стенки и нагноения. Серомы некоторыми авторами не рассматриваются как осложнение, а считаются следствием реакции организма на эндопротез. С другой стороны серомы удлиняют сроки госпитализации и реабилитации пациентов, увеличивают риск гнойных осложнений, могут ухудшать взаимосвязь в отношениях «врач-пациент». Поэтому необходима дальнейшая разработка методов, снижающих частоту развития данного осложнения.
Цель исследования: анализ ранних послеоперационных осложнений при аллопластике и их профилактика в лечении вентральных грыж.
Материал и методы. В клинике факультетской хирургии НижГМА на базе МЛПУ «ГКБ №7» за период с 2005 по 2010 гг. оперировано 204 пациента с вентральными грыжами с использованием эндопротезов. В исследование были включены пациенты с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, пупочными и грыжами белой линии живота, другими видами вентральных грыж за исключением пациентов с паховыми и бедренными грыжами. Количество больных с послеоперационными вентральными грыжами составило – 156(76,5%), с пупочными грыжами – 22(10,8%), грыжами белой линии живота – 24(11,7%), другими видами грыж – 2(1%). Распределение больных согласно классификации SWR: больных с размером дефекта W1 было 53(26%), с W2 – 94(46%), W3 – 46(22,6%), W4 – 11(5,4%). По локализации: срединные (М) – в 184(90,2%) случаев, боковые (L) – в 14(6,9%) случаях, сочетание (M+L) – в 6(2,9%) случаях. По количеству рецидивов: R0 – 159(77,9%), R1 – 36(17,6%), R2 – 7(3,5%), R3 – 2(1%). У 181 пациента выполнена фиксация эндопротеза поверх апоневроза (комбинированная методика «on-lay»), у 7 пациентов эндопротез фиксировали под апоневрозом (комбинированная методика «sub-lay»), у 12 – межфасциально и у 4 пациентов с большими и гигантскими грыжами (W3 и W4) эндопротез фиксировался к апоневрозу без ушивания его дефекта (методика «in-lay»). Во всех случаях применялся полипропиленовый эндопротез различных производителей. По данным ряда авторов (Лебедева Е.А. и др.,2008г.) фиксация эндопротеза поверх апоневроза с биомеханической точки зрения более оправдана. При формировании ложа для протеза происходит отслойка подкожно-жировой клетчатки и образование «мертвых пространств» с последующим формированием сером. Рекомендуемая постановка дренажей не всегда эффективна и часто сопровождается серозным отделяемым из раны в течение длительного времени. Дренажи являются инородним телом, могут провоцировать длительную экссудацию, а при длительной постановке повышать риск инфекционных осложнений. С целью профилактики сером во время операции стремимся к ликвидации пространств, в которых возможно скопление жидкости. Для этого используем вертикальные П-образные швы с широким захватом подкожно-жировой клетчатки и с обязательной фиксацией к протезу и дну раны. За 1-й период (2005-2008гг.) способом «on-lay» оперировано 100 больных и 2 больных способом «in-lay». Данные пациенты (n=102) составили контрольную группу. После грыжесечения и фиксации эндопротеза производилась постановка дренажей с последующей активной аспирацией и стандартное ушивание раны. Дренирование было выполнено у 83 пациентов (81,4%). За 2-й период (2009-2010гг.) способом «on-lay» оперирован 81 больной и 2 больных способом «in-lay». Данные пациенты (n=83) составили основную группу, в которой мы применили вертикальный П-образный шов. Дренирование раны было выполнено только у 4 пациентов (4,8%). Контрольная и основная группы больных не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, а также по виду, размеру и локализации грыжи. В послеоперационном периоде течение раневого процесса оценивали клинически (температурная реакция, местные изменения в области раны), по лабораторным анализам и по данным УЗИ в динамике.
Результаты. Местные осложнения у пациентов, оперированных с помощью эндопротезов (n=204): гематома послеоперационной раны - у 7(3,4%) пациентов, серома - у 34(16,7%), инфильтрат – у 21(10,3%). Серомы в группе больных, где применялся вертикальный П-образный шов при аллопластике (n=83), имели место в 6(7,2%) случаях. Серомы в группе больных без вышеуказанного шва (n=102) имели место в 28(27,5%) случаях. (р=0,0008).
Заключение. Методы лечения вентральных грыж комбинированным способом «on-lay» и ненатяжным способом «in-lay» являются технически простыми и малотравматичными. С целью профилактики сером возможно применение вертикального П-образного шва с широким захватом подкожно-жировой клетчатки и с фиксацией к протезу и дну раны.

Добавлен 10.10.2011

Тема: Герниология


Сравнительная характеристика результатов тотальной эндоскопической и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики

Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Копейкин А.А., Карюхин И.В., Ахмедов Ш.И.

Рязань

РязГМУ им. акад. И.П.Павлова

Проведено сравнение ранних и отдаленных результатов тотальной эндоскопической преперитонеальной герниопластики TEP (n=16) и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики TAPP (n=24), выполненных по поводу паховой грыжи. Обе методики показали сходную продолжительность операции и отсутствие осложнений и рецидива грыжи при сроках наблюдения до 6 месяцев. Интенсивность болевого синдрома на первые сутки после операции достоверно ниже после ТЕР по сравнению с ТАРР.

Цель: Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов тотальной эндоскопической преперитонеальной герниопластики (метод TEP) и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (метод TAPP), выполненных по поводу паховой грыжи.
Материал и методы: В основную группу вошло 16 пациентов, которым выполне-на TEP. Контрольную группу составили 24 пациента, перенесших TAPP. Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Во всех случаях использовалась трехтроакарная методика: один 10-мм оптический троакар и два 5-мм манипуляционных трокара. Устанавливался полипропиленовый сетчатый эндопротез размером 15 на 15 см, раскрой эндопротеза под семенной канатик не производился. Фиксация эндопротеза производилась одноразовым 5-мм герниостеплером. Выполняя TEP, использовали от 2 до 8 клипс герниостеплера (в среднем 6±3,1), при TAPP – от 14 до 30 клипс (в среднем 16±7,2). При прямой паховой грыже обязательно осуществлялась пластика поперечной фасции путем ее фиксации клипсами к лонной кости.
Сравнение результатов оперативного лечения в обеих группах проводилось путем проспективного исследования продолжительности операции, частоты ранних осложнений, выраженности болевого синдрома и частоты рецидива грыжи. Выраженность болевого синдрома изучалась спустя 1 сутки после операции, на 7-е сутки после операции и через 6 месяцев. Интенсивность боли оценивалась при помощи цифровой рейтинговой шкалы (H. Breivik et al., 2008). Статистическая достоверность различия параметров сравниваемых групп определялась при помощи критерия Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение: Продолжительность операции в основной группе составила 38±19 мин, в контрольной – 33±21 мин. Различие не было статистически достоверным.
Ни в одной из групп пациентов не было зафиксировано ранних послеоперационных осложнений.
К концу первых суток интенсивность боли в основной группе была достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе – соответственно 1,7±1,6 и 3,2±2,4 (p<0,05). Большая выраженность болевого синдрома среди пациентов, перенесших ТАРР, связана, по-видимому, с двумя факторами: во-первых, с травмой париетального листка брюшины при его рассечении; во-вторых, с необходимостью использовать большее коли-чество клипс для фиксации сетчатого эндопротеза и укрытия его брюшиной. К 7 суткам послеоперационного периода показатель цифровой рейтинговой шкалы боли в группе ТЕР оставался существенно ниже значения группы ТАРР, но использование критерия Манна-Уитни не позволило отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий сравниваемых групп. Спустя 6 месяцев после операции средний показатель интенсивности болевого синдрома снизился до значения, близкого к нулю, и практически не отличался в обеих группах.
При осмотре пациентов основной и контрольной групп через 6 месяцев после опе-рации, ни в одном случае рецидива грыжи выявлено не было.
Выводы: Оба метода малоинвазивной преперитонеальной герниопластики – ТЕР и ТАРР показали сходную продолжительность операции и практически полное отсутствие осложнений и рецидива грыжи при сроках наблюдения до 6 месяцев. Интенсивность болевого синдрома на первые сутки послеоперационного периода достоверно ниже после ТЕР по сравнению с ТАРР.

Добавлен 10.10.2011

Тема: Герниология


К лечению больных с грыжей белой линии живота

Власов В.В., Калиновский С.В.

Украина, г. Хмельницкий

Кафедра хирургии ФПО Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Хмельницкая областная больница

В работе проанализированы последствия хирургического лечения 51 пациентов с грыжей белой линии живота. 68,63 % больных выполнена аллопластика грыжевого дефекта с расположением сетчастого имплантанта чаще предбрюшинно. В случаях сочетания у грыжи белой линии живота и пупочной грыжи мобилизировали предбрюшинное пространство выше грыжевого дефекта белой линии живота и ниже нижнего края пупочного кольца, размещали один сетчастый имплантант на 2 грыжевых дефекта.

Вступление. Современная герниология оснащена точными анатомическими данными и громадным опытом. Изучены этиология грыж, выделены наиболее надежные способы оперативных вмешательств, но проблема лечения грыж белой линии живота (БЛЖ) остается актуальной в связи с большим количеством рецидивов. Анализ литературы свидетельствует, что количество операций, выполняемых по поводу грыж передней брюшной стенки не уменьшается, а частота рецидивов этого заболевания остается высокой и составляет от 30 до 55 %.
Цель исследования – изучить способы лечения и последствия проведеннях операций у больных с грыжей белой линии живота.
Материалы и методы. Проанализированы последствия хирургического лечения 51 пациентов с грыжей БЛЖ. Женщин было 28 (54,9 %). Средний возраст составил 54,67 ± 12,5 лет. Все пациенты обследованы клинически и лабораторно, при необходимости консультированы смежными специалистами. Больным выполняли ультразвуковое исследование грыжи, маркером отмечали размеры грыжевых ворот на коже и место оперативного доступа. Все грыжи классифицированы по классификации EHS.
Результаты исследования и их обсуждения. Больше всего было женщин в возрасте 51 – 60 (16) и мужчин 41 – 50 лет (7). По классификации EHS преобладали грыжи БЛЖ средних размеров (58,82 %), больших грыж было 11,77 %. У 32 пациентов грыжа локализировалась в пупочной области, у остальных (19) – в эпигастрии. У 9 больных (17,65 %) отмечено сочетание грыжи пупочной области с собственно пупочной грыжей. У 2 пациентов имелись множественые грыжевые дефекты (ГД) БЛЖ.
Большинству больных (68,63 %) выполнена аллопластика ГД с расположением сетчастого имплантанта (СИ) предбрюшинно (34) и у 1 больного ретромускулярно. В большинстве случав использовали СИ «Ultrapro» (Ethicon, USA), «АРМА-ТУРА», «АРМА-УТМ» (Укртехмед, Украина), «Есфил» (Линтекс, Россия). В основном (92,2 %) операции проводили в плановом порядке, чаще под эндотрахеальным наркозом (64,7 %). 17 пациентам (33,3 %) пластика ГД выполнена под спинно-мозговой анестезией, 1 больного прооперировали под внутривенным наркозом. Чаще (35) использовали поперечный доступ к грыжевому мешку. 2 пациентам выполнен вертикальный разрез над БЛЖ, 3 больным – дугообразный разрез над пупком и 1 пациенту выполнены окаймляющие разрезы в проэкции грыжевого выпячивания. Содержимым грыжевого мешка у 17 пациентов был сальник, у 8 – предбрюшинная клетчатка, а у 2 – петля тонкой кишки.
При расположении СИ преперитонеально размер последнего превышал диаметр ГД на 3 – 3,5 см. В случаях сочетания у больных грыжи БЛЖ и пупочной грыжи мобилизировали предбрюшинное пространство на 2 - 3 см выше ГД БЛЖ и на 1,5 см ниже нижнего края пупочного кольца. После этого размещали один СИ на 2 ГД. 13 пациентам СИ фиксировали 6 швами, 3 больным – 4 швами. У 18 больных СИ фиксировано 1 швом за краниальный конец сетки. Далее на 2-2,5 см выше ГД при зашивании дефекта в БЛЖ дополнительно в шов подхватывали СИ. При сочетании грыжи БЛЖ епигастральной области с пупочной грыжей СИ дополнительно фиксировали за нижний край пупочного кольца. Основной целью фиксации была профилактика миграции сетки.
Аутопластику ГД выполнено 6 пациентам: по методу Мейо (1) и ушиванием краев апоневроза в стык узловыми швами (5).
10 больным, которые были оперированы по поводу разной патологии органов брюшной полости, ГД БЛЖ были сопутствующей патологией и случайно виявлялись при выполнении лапаротомии. Этим больным ГД ушивался при послойном зашивании лапаротомной раны. Одной пациентке при зашивании операционной раны произведено дополнительное укрепление ее СИ, который размещали между брюшиной и апоневрозом на протяжении всей раны. СИ подхватывали в непрерывный шов (PDS II-0) при зашивании лапаротомной раны.
Операционная рана зашита с наложением внутрикожного шва у 35 пациентов (68,63 %), остальным (16) наложены узловые швы.
Профилактику осложнений проводили путем наклеивания на операционное поле пленки Ioban, тщательного гемостаза путем диатермокоагуляции, антибиотикотерапии (цефалоспорины ІІІ поколения). Тромбопрофилактику проводили низкомолекулярными гепаринами. В послеоперационному периоде у 1 пациента отмечено серому послеоперационной раны.
Средний срок пребывания больных в стационаре составил 8,53 ± 2,27 дня.
Больные обследованы через 1 и 3 года после операции. Выявлен 1 рецидив грыжи белой линии живота после аутопластического закрытия ГД больших размеров.
Выводы:
1. Грыжи белой линии живота чаще всего встречаются у женщин.
2. При пластике грыжевых дефектов белой линии живота средних и больших размеров необходимо использовать сетчастые имплантаты и преимущественным расположением их предбрюшинно.
3. При сочетании грыжи белой линии живота пупочной области с собственно пупочной грыжей возможна одновременная пластика грыжевых дефектов сетчастым имплантатом.

Добавлен 10.10.2011

Тема: Герниология


ПРИМЕНЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ЛИХТЕНШТЕЙН ПРИ ПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

МУЗ «ГКБ №2 имени доктора Ф.Х. Граля», ГКБ № 4

Проведен анализ лечения 762 больных с паховыми грыжами способом Лихтенштейна. В группе сравнения обобщен опыт лечения 567 больных с паховыми грыжами, оперированных натяжными методами. Различие в частоте развития послеоперационных осложнений между двумя группами больных статистически достоверно - I = 1,6.

Ежегодно в городе Перми выполняется свыше 2000 различных герниопластик. Последнее десятилетие отмечено ростом использования синтетических сетчатых имплантов, позволяющих учитывать индивидуальные анатомо-физиологические особенности пациента. При паховых грыжах процент применения имплантов последние года составляет 93%.
Целью исследования явился анализ результатов применения сетчатых имплантов при герниопластике у пациентов, оперированных в МУЗ «ГКБ№2» и МУЗ «ГКБ 4» г. Перми.
Материалы исследования. С 2007 г по 2010 гг в отделениях плановой и экстренной хирургии обоих больниц 962 пациента с паховыми грыжами (84% (809) - мужчины, 16% (153) женщины. Операция Лихтенштейна по праву считается в настоящее время «золотым стандар¬том» лечения паховых грыж. Этот способ аллопластики пахового канала отличается просто¬той и атравматичностью, и при этом так же надежен, как и другие способы аллопластики, дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. В 762 (79,2 %) наблюдении мы воспользовались при аллопластическом лечении паховых грыж способом Лихтен¬штейна (группа № 1). В оставшихся случаях мы применяли другие способы герниоаллопластики, и они не вошли в исследованную группу. У 42 больных симультанно с герниоаллопластикой производили другие хирургические вмешательства: аллопластику грыж иных локализаций, удаление липом или кист семенного канатика, резекцию подпаянного к грыжевому мешку большого саль¬ника, аппендэктомию. Группу сравнения (№2) составили 567 больных с паховыми грыжами, оперированных натяжными методами в период с 2005 по 2008 г.
Результаты. Длительность пребывания больных в стационаре после операции Лихтенштейн в среднем составляла 4,7 дней, при натяжных методах – 7,4. Реабилитация больных 1 группы происходит быстрее. Боли в ране сохраняются в течение 1-2 сут. после операции. Повышение температуры характерно в первые 2 суток. Использование классической методики Лихтенштейн при паховых грыжах позволило снизить количество послеоперационных осложнений. В 1-й группе больных с осложнения после операции констатированы у 19 (3,3 %) пациента. В 16 случаях это были специфические, характерные для использования аллоплантов проблемы – серомы. У 3 больных отмечены гематомы и нагноение раны. У 43 (5,6 %) пациентов 2-й группы, оперированных обычными способами, также развились послеоперационные ослож¬нения. Различие в частоте развития послеоперационных осложнений между двумя группами больных статистически достоверно - I = 1,6. Во 2-й группе пациентов серома за¬фиксирована только в 2 случаях при больших грыжах. Нагноения ран на фоне гематом отмечались чаще у больных контрольной группы ( 6). У 21 пациента 2-й группы диагностирован воспалительный инфильтрат и у 16 больных 2-й группы - отек яичка. У большинства больных осложнения развились на 4-6 сутки после операции.
Результаты. Операция Лихтенштейна является эффективным способом лечения паховых грыж. Этот способ аллопластики прост и дает хорошие отдаленные результаты. Однако применение полипропиленовых сеток при лечении паховых грыж приводит к высокой частоте развития сером в ранах после операции. Частота сером в нашем исследовании связана с характером используемого материала. Основное количество сером развилось при применении тяжелых полипропиленовых и полиэфирных сеток, реже встретились подобные осложнения при использовании облегченных и комбинированных сеток. Размещенный рядом с полипропиленовой сеткой аспирационный дренаж в течение 2- 4 дней снижал число сером.

Добавлен 10.10.2011

Тема: Герниология


ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

ГКБ № 2, ГКБ № 4

Обобщен опыт трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластики и выполнения симультантных операций за период 2008-2011 гг. у 145 больных. Использовались различные сетки «Parietex», «Prolene», «Ultrapro», «Vipro 2».

Цель исследования. Определить эффективность лапароскопических пластик пахового канала, возможность их симультанного применения в абдоминальной хирургии.
Материалы. Трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика использована за период 2008-2011 гг. у 145 больных. Гендерная структура: мужчин 129, женщин – 16. У 27 больных имелись двусторонние паховые грыжи, у 18 односторонние рецидивные ( ранее оперированные традиционно). В 34 случаях выполнялись симультанные операции: у 21 – лапароскопическая холецистэктомия, у 5 лапароскопическая фундопликация, у 1 – лапароскопическая мобилизация и выведение в паховый канал яичка при абдоминальном крипторхизме с герниопластикой, у 3 с резекцией кисты яичника, у 4 с морбидным ожирением выполнялось бандажирование желудка. У 19 больных имели перенесенные срединные лапаротомии по поводу различных заболеваний. Операции выполнялись у большинства больных из 3 портов, у 9 из 4. Предбрюшинная клетчатка дренирована у 26,2% (38 человек) больных. Время герниопластики варьировало от 15 мин до 2 час. Использовались сетки «Parietex», «Prolene», «Ultrapro», «Vipro 2».
Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 5 больных: у обоих имелись исходно большие пахово-мошоночные грыжи. У больных образовались серомы в предбрюшинном пространстве в ложе бывшего грыжевого мешка. Во всех случаях пункционно удалось полностью устранить развившиеся осложнение. В 2 случаях применена анатомическая сетка «Parietex», в трех - «Prolene». Интраоперационное дренирование предбрюшинной клетчатки в одном случае не выполнялось, в остальных было. В среднем длительность дренирования после операции составляла 1-3 дня. Средний дебит серозной жидкости, отделяемой из предрбюшинной клетчатки был 78,9 мл. Всем больным перед выпиской выполнялась УЗИ на предмет определения стояния сетки и наличие серомы. Средняя длительность госпитализации при односторонней грыже 4 дня, при двусторонней 5, при симультанных операциях 7 дней. Ближайшие результаты лечения оценены методом анкетирования, во всех случаях отмечен хороший результат, в 2 (где были осложнения) – удовлетворительный.
Заключение. Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика является эффективным способом лечения паховых и особенно рецидивных грыж, упрощает выполнение операции, а также позволяет расширять объемы операций для лечения сопутствующих заболеваний.

Добавлен 10.10.2011

Тема: Герниология


Опыт бесшовной ненатяжной герниопластики с использованием реперена у пациентов с паховыми грыжами.

Карукес Р.В., Вальков Р.А., Чернышев А.А., Абовян А.Р.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.

В исследовании изучены непосредственные и ближайшие результаты лечения пациентов, которым была выполнена открытая бесшовная ненатяжная пластика с использованием реперена по поводу паховых грыж.

Цель исследования: оценить эффективность и преимущества бесшовной герниопластики с использованием реперена в лечении пациентов с паховыми грыжами.
Материалы и методы: в период с апреля 2009 г. по апрель 2011 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперирован 51 пациент с различными вариантами паховых грыж. Мужчин было 43 (84%),женщин – 8 (16%). У 41 пациента (80 %) была односторонняя локализация грыжи. У 10 (20%) пациентов имела место 2-х сторонняя локализация грыжи. У 8 человек (15,7%) выявлены рецидивные грыжи (ранее оперированы аутопластически). Время выполнения оперативного вмешательства варьировало от 20 минут до 65 минут. Показания к выполнению открытого грыжесечения были следующие: ранее перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости с высоким риском спаечного процесса, тяжелая сопутствующая патология при которой невозможно создание напряженного пневмоперитонеума, рецидив грыжи после лапароскопического грыжесечения, отказ самих пациентов от выполнения лапароскопической операции.
В качестве протеза для пластики пахового канала нами применялся реперен. Последний представляет собой пространственносшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей, обладающий “памятью формы”. Использовался протез в виде усеченного овала размерами 60х110 или 50х90 или 40х85 мм с отверстием 12/16 мм и слингами для фиксации протеза в тканях. Использовалась методика установки протеза по Trabucco. Семенной канатик проводился в специальное отверстие в сетке, с наложением шва через специальные прорези, проводилось позиционирование сетки, далее слинги протеза с помощью сосудистых зажимов проводились через апоневроз и апоневроз ушивался над сеткой. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве. Профилактика послеоперационных осложнений включала в себя однократное введение цефалоспоринов перед операцией, дренирование раны системой Redon, которая удалялась на следующий день.
Результаты: в 100% случаев имело место первичное заживление послеопреационной раны. Средний койко-день составил 4-5 дней. Серомы и нагноения в области установки сетки не выявлены ни одном случае. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые двое суток после операции. Через 6 месяцев после операции субъективные ощущения инородного тела, боли в зоне протеза выявлены у 6 (11,7%) человек.
Заключение: бесшовная ненатяжная герниопластики с использованием реперена представляет собой эффективный и надежный способ лечения паховых грыж с хорошими непосредственными результатами. При использовании реперена в качестве протеза отсутствуют серомы послеоперационной раны, а также не происходит сокращение размеров протеза, значительно снижается количество случаев хронического болевого синдрома в области протеза.

Добавлен 09.10.2011

Тема: Герниология


Клиническая оценка результатов хирургического лечения ущемленных вентральных грыж на фоне применения лазеротерапии

Жуков Б. Н., Быстров С. А., Шестаков Е. В.

Самара

ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава

Проанализированы результаты комплексного лечения 138 больных с ущемленными вентральными грыжами, включавшего в себя протезирование брюшной стенки сетчатыми эндопротезами и воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения. Проведен анализ отдаленных результатов лечения 82 пациентов с данной патологией. Применение нового подхода в лечении больных с ущемленными вентральными грыжами позволило уменьшить число раневых послеоперационных осложнений, сроки дренирования и пребывания в стационаре.

Актуальность. Ущемленные грыжи встречаются у 10-17% грыженосителей и находится на 4-5 месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией, а среди неотложных вмешательств занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии.
Низкая эффективность многочисленных аутопластических методов, используемых при грыжесечениях, частая инвалидизация больных, продолжительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и развития осложнений среди оперированных пациентов является основанием для разработок новых комплексных подходов лечения с использованием современных технологий.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ущемлёнными вентральными грыжами путём протезирования брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов и низкоинтенсивного лазерного излучения.
Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «СамГМУ» с 2005 по 2010 год проанализированы результаты лечения 138 больных с ущемленными грыжами, которым выполнялась аллогерниопластика. У 63 (45.7%) больных были диагностированы ущемлённые паховые грыжи, среди них: у 19 (30,2%) больных рецидивные послеоперационные паховые грыжи, у 7 (5,0%) – бедренные грыжи, у 19 (13,8%) – пупочные грыжи, у 49 (35,5%) – ущемлённые послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ). Группу сравнения составили 127 пациентов, оперированных с применением традиционных методов аутогерниопластики, среди которых у 72 (56,7%) – выявлены ущемленные паховые грыжи, у 20 (15,8%) – пупочные грыжи, у 6 (4,7%) – бедренные, у 29 (22,8%) – ПОВГ. Возраст пациентов оперированных с использованием сетчатых протезов от 22 до 78 лет. Средний возраст составил 46,7 ± 3,2 лет. Возраст больных оперированных с применением методов традиционной пластики колебался от 22 до 85 лет, в среднем – 48,8 ± 2,8. Интраоперационно местно в зону аллопластики, а также в послеоперационном периоде больным с ПОВГ через дренаж по Редону проводилось воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) аппаратом «Креолка-32» с длиной волны 630 нм, мощностью 3мВт/кв.см с экспозицией 2 мин. Режим непрерывный. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, что проявляляется в уменьшении отделяемого из раны, усилении репаративных процессов и регенерацией тканей в зоне аллопластики. При этом снижается уровень местных воспалительных реакций и уменьшается интенсивность болевого синдрома.
Всем больным выполнялись общеклинические методы исследования, измерение внутрибрюшного давления, компьютерная термография в послеоперационном периоде, цитологические, социологические и статистические методы исследования.
Полученные результаты. В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 9 (6,5%) больных основной группы и у 19 (15,0%) больных группы сравнения. Среди них у больных с ПОВГ получавших в послеоперационном периоде воздействие НИЛИ – у 2 (4,0%) больных (2 – серома, 2 – инфильтрат), а у пациентов, не получающих НИЛИ – 12 (28,6%) больных (3 (7,1%) нагноения, 2 (4,8%) – серомы , 5 (12,0%) – воспалительных инфильтратов, 2 (4,8%) – лигатурных свища). Удаление сетчатого имплантата не потребовалось ни в одном случае. Рецидив заболевания выявлен у 14 (11,0%) пациентов из группы сравнения, у больных основной группы при наблюдении в течение трех лет рецидивов не выявлено.
Для оценки микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства использовался компьютерный термограф, который позволил выявить в раннем послеоперационном периоде у всех больных основной группы стойкий очаг гипертермии до 38,9ºС, соответствующий площади аллотрансплантата, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде (через 6 месяцев) термопрофиль зоны операции не отличался от окружающих тканей (36,9ºС).
Воздействие лазерного излучения в послеоперационном периоде способствовало: уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования (4±1 день у больных основной группы, 6±2 дня у группы сравнения,); снижению процента ранних послеоперационных осложнений, рецидивов ПОВГ и сроков госпитализации. Средний койко-день в основной группе составил: при паховых и пупочных грыжах 6,2±1 день, при ПОВГ с применением НИЛИ 8,6±1 день, а в группе сравнения 7,4 ±1 день и 12,6±1 соответственно.
Выводы
1. Реконструктивное протезирование брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов способствует улучшению результатов оперативного лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, рецидивов грыжеобразования по сравнению с традиционными способами герниопластики.
2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет уменьшить уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, сроки дренирования, послеоперационные осложнения, сроки пребывания оперированных больных в стационаре.
3. Для оценки микроциркуляции в зоне установки эндопротеза и состояния заживления целесообразно использование компьютерной термографии

Добавлен 07.10.2011

Тема: Герниология


Тактические особенности применения лазеротерапии в ургентной хирургии грыж брюшной стенки

Жуков Б. Н., Быстров С. А., Шестаков Е. В.

Самара

ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава

Проанализированы результаты комплексного лечения 138 больных с ущемленными вентральными грыжами, включавшего в себя протезирование брюшной стенки сетчатыми эндопротезами и воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения. Проведен анализ отдаленных результатов лечения 82 пациентов с данной патологией. Применение нового подхода в лечении больных с ущемленными вентральными грыжами позволило уменьшить число раневых послеоперационных осложнений, сроки дренирования и пребывания в стационаре.

Актуальность. Ущемленные грыжи встречаются у 10-17% грыженосителей и находится на 4-5 месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией, а среди неотложных вмешательств занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии.
Низкая эффективность многочисленных аутопластических методов, используемых при грыжесечениях, частая инвалидизация больных, продолжительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и развития осложнений среди оперированных пациентов является основанием для разработок новых комплексных подходов лечения с использованием современных технологий.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ущемлёнными вентральными грыжами путём протезирования брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов и низкоинтенсивного лазерного излучения.
Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «СамГМУ» с 2005 по 2010 год проанализированы результаты лечения 138 больных с ущемленными грыжами, которым выполнялась аллогерниопластика. У 63 (45.7%) больных были диагностированы ущемлённые паховые грыжи, среди них: у 19 (30,2%) больных рецидивные послеоперационные паховые грыжи, у 7 (5,0%) – бедренные грыжи, у 19 (13,8%) – пупочные грыжи, у 49 (35,5%) – ущемлённые послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ). Группу сравнения составили 127 пациентов, оперированных с применением традиционных методов аутогерниопластики, среди которых у 72 (56,7%) – выявлены ущемленные паховые грыжи, у 20 (15,8%) – пупочные грыжи, у 6 (4,7%) – бедренные, у 29 (22,8%) – ПОВГ. Возраст пациентов оперированных с использованием сетчатых протезов от 22 до 78 лет. Средний возраст составил 46,7 ± 3,2 лет. Возраст больных оперированных с применением методов традиционной пластики колебался от 22 до 85 лет, в среднем – 48,8 ± 2,8. Интраоперационно местно в зону аллопластики, а также в послеоперационном периоде больным с ПОВГ через дренаж по Редону проводилось воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) аппаратом «Креолка-32» с длиной волны 630 нм, мощностью 3мВт/кв.см с экспозицией 2 мин. Режим непрерывный. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, что проявляляется в уменьшении отделяемого из раны, усилении репаративных процессов и регенерацией тканей в зоне аллопластики. При этом снижается уровень местных воспалительных реакций и уменьшается интенсивность болевого синдрома.
Всем больным выполнялись общеклинические методы исследования, измерение внутрибрюшного давления, компьютерная термография в послеоперационном периоде, цитологические, социологические и статистические методы исследования.
Полученные результаты. В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 9 (6,5%) больных основной группы и у 19 (15,0%) больных группы сравнения. Среди них у больных с ПОВГ получавших в послеоперационном периоде воздействие НИЛИ – у 2 (4,0%) больных (2 – серома, 2 – инфильтрат), а у пациентов, не получающих НИЛИ – 12 (28,6%) больных (3 (7,1%) нагноения, 2 (4,8%) – серомы , 5 (12,0%) – воспалительных инфильтратов, 2 (4,8%) – лигатурных свища). Удаление сетчатого имплантата не потребовалось ни в одном случае. Рецидив заболевания выявлен у 14 (11,0%) пациентов из группы сравнения, у больных основной группы при наблюдении в течение трех лет рецидивов не выявлено.
Для оценки микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства использовался компьютерный термограф, который позволил выявить в раннем послеоперационном периоде у всех больных основной группы стойкий очаг гипертермии до 38,9ºС, соответствующий площади аллотрансплантата, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде (через 6 месяцев) термопрофиль зоны операции не отличался от окружающих тканей (36,9ºС).
Воздействие лазерного излучения в послеоперационном периоде способствовало: уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования (4±1 день у больных основной группы, 6±2 дня у группы сравнения,); снижению процента ранних послеоперационных осложнений, рецидивов ПОВГ и сроков госпитализации. Средний койко-день в основной группе составил: при паховых и пупочных грыжах 6,2±1 день, при ПОВГ с применением НИЛИ 8,6±1 день, а в группе сравнения 7,4 ±1 день и 12,6±1 соответственно.
Выводы
1. Реконструктивное протезирование брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов способствует улучшению результатов оперативного лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, рецидивов грыжеобразования по сравнению с традиционными способами герниопластики.
2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет уменьшить уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, сроки дренирования, послеоперационные осложнения, сроки пребывания оперированных больных в стационаре.
3. Для оценки микроциркуляции в зоне установки эндопротеза и состояния заживления целесообразно использование компьютерной термографии

Добавлен 07.10.2011

Тема: Герниология


ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У СОТРУДНИКОВ ГУВД, ГУИН МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ И МЧС.

Габбазов Х.М.(1), Столин А.В.(2)

Екатеринбург

Госпиталь УВД Свердловской области (1) УГМА, кафедра хирургических болезней стоматологического факультета (2)

Опыт внедрения аллопластики при лечении грыж брюшной стенки в Госпитале УВД.

Операции по поводу грыж брюшной стенки традиционно занимают значительную часть спектра оперативной деятельности хирургических стационаров (15–25%). Несмотря на это, по данным различных отечественных и зарубежных авторов, число рецидивов заболевания после операций по "традиционным методикам" составляет до 12–15% при лечении первичных и 25–30% после хирургической коррекции рецидивных грыж. Лапароскопические методы пластики пахового канала сопровождаются значительно меньшим процентом осложнений и рецидивов. Однако необходимость высокотехнологичного оборудования и, следовательно, увеличение стоимости операции ограничивают широкое внедрение лапароскопической пластики в России в ближайшее время.
Особенность обслуживаемого контингента госпиталя ГУВД - большое количество мужчин молодого и среднего возраста. При этом, сохраняющийся дефицит кадров МВД, требует максимально ускорить сроки полноценной реабилитации военнослужащих. С этой целью, в работу хирургического отделения с 2003 года внедрены методики операций, связанные с применением новых синтетических материалов, позволяющие сегодня выбрать оптимальный способ коррекции с учетом размеров грыжевого дефекта и объема грыжевого мешка, а также состояния тканей в зоне грыжевых ворот.
У больных в возрасте до 25 лет при паховой грыже считаем показанной герниопластику по Шолдису, атравматической монофиламентной синтетической нитью Surgipro 2–0, 3–0.
Методику герниопластики по Лихтенштейну “без натяжения” с использованием полипропиленовой сетки фирмы Auto-Suture (США), сетчатого пропиленового протеза "ЭСФИЛ" фирмы "Линтекс" (Санкт-Петербург, Россия), считаем операцией выбора при больших паховых и рецидивных грыжах.
Всего в стационаре оперировано 257 больных. Непосредственные и отдаленные результаты - 1% рецидивов при первичных и 1,8% при рецидивных паховых грыжах, более благоприятно протекающий послеоперационный период, по сравнению с традиционными методиками герниопластики.
Таким образом, широкое внедрение в клиническую практику современных методов лечения грыж позволяют снизить риск послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Добавлен 07.10.2011

Тема: Герниология


Опыт применения полипропиленовых сетчатых имплантатов в хирургии послеоперационных вентральных грыж

Лукьянчиков А.Н., Лукьянчиков В.Н., Каторкин С.Е.

Самара

ММУ МСЧ №7

Статья посвящена применению полипропиленовых сетчатых имплантатов в хирургии послеоперационных вентральных грыж. Комбинированные ненатяжные методики герниопластики являются оптимальными вариантами оперативного закрытия дефектов в брюшной стенке и позволяют заметно уменьшить число рецидивов. Необходим системный подход в лечении пациентов с вентральными грыжами, учитывающий сопутствующую патологию

В настоящее время в хирургической практике получил широкое распространение метод пластики грыжевых дефектов с применением полипропиленовых сетчатых имплантатов.
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за счет применения полипропиленовых сетчатых имплантатов.
Материалы и методы. Нами проведено изучение результатов лечения 30 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ММУ МСЧ №7 за перод с 2006 по 2011 гг. Возраст пациентов был от 25 до 80 лет. Преобладали женщины - 19 (63%).
В работе использовали классификацию SWR, разработанную J.H. Chevrel и A.M. Rath, утвержденную на 21 Международном конгрессе герниологов (1999 г.).
Полипропиленовая сетка фиксировалась над дефектом апоневроза без его ушивания (ненатяжная пластика), проводилась подапоневротическая пластика,а также сетчатый имплантант фиксировался над ушитым узловыми швами дефектом апоневроза. Подкожная жировая клетчатка дренировалась ПХВ трубками по Редону.
Результаты и обсуждение. За последние годы отметили увеличение числа оперативных вмешательств с применением полипропиленовых сетчатых имплантатов. Отмечается снижение послеоперационных осложнений в связи с отработкой, улучшением техники операции, а также качества используемого синтетического материала. При вентральных грыжах осложнений в раннем послеоперационном периоде было 6 (20%): расхождение краев раны с наложением вторичных швов - 2 (6,7%), сером и гематом раны - 4 (13%). Последние пунктировались или дренировались. Их возникновение было связано с мобилизацией значительных по площади участков апоневроза, реакцией подкожной жировой клетчатки на полипропиленовую сетку, особенно у пациентов с сопутствующим ожирением. Рецидивов при пластике послеоперационных вентральных грыж за рассматриваемый период не было.Послеоперационной летальности после пластики грыжевых ворот с применением полипропиленовых имплантатов не было.
Выводы.
1. Применение полипропиленовых сетчатых имплантатов обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
2. При лечении пациентов с вентральными грыжами необходимо использовать системный подход, учитывающий сопутствующую, в первую очередь, хирургическую патологию.
Комбинированные ненатяжные способы герниопластики являются наиболее оптимальными.

Добавлен 05.10.2011

Тема: Герниология


Опыт хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж

Лукьянчиков А.Н., Лукьянчиков В.Н., Каторкин С.Ею

Самара

ММУ МСЧ №7

Статья посвящена хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж. Лечение пациентов с вентральными грыжами нуждается в системном подходе и должно учитывать сопутствующую патологию. Комбинированные ненатяжные способы герниопластики являютя наиболее оптимальными.

Цель. Изучение результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
Материалы и методы. В период 2006-2011 гг. в хирургическом отделении ММУ МСЧ №7 было прооперировано 56 пациентов с различной локализацией послеоперационных вентральных грыж. Мужчин было 32 (57%), женщин - 24 (43%) в возрасте 25 - 80 лет. Большинство пациентов имели сопутствующую патологию, в основном - заболевания сердечно-сосудистой системы, желчевыводящих путей и ожирение. Всем пациентам до операции проводилось клинико-лабораторное обследование, а также инструментальные исследования желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и урологическое обследование.
В работе руководствовались классификацией SWR, разработанной J.P. Сhevrel и A.M. Rath, утвержденной на 21 Международном конгрессе герниологов (1999 г.). Учитывали локализацию грыжи, ширину грыжевых ворот, наличие рецидива и кратность его возникновения.
Результаты и обсуждение. Полученные данные показывают, что преобладают вентральные грыжи после классической холецистэктомии и рецидивирующие грыжи после верхнего срединного доступа - 38 (68%). Послеоперационные вентральные грыжи после косых доступов встречались реже - 6 (11%). Довольно часто вентральные грыжи возникали после гинекологических оперативных вмешательств - в 12 (21%), что было связано с повышением внутрибрюшного давления.
Оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Грыжесечение было выполнено по: Сапежко - 12, по Mayo - 11, с использованием полипропиленовой сетки под апоневрозом (18) и над апоневрозом (12), с сеткой и с аутодермальным лоскутом - 3.
Отметили снижение послеоперационных осложнений в связи с улучшением техники оперативных вмешательств и повышения качества использованного синтетического материала.
Выводы:
1. Лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами нуждается в системном подходе с учетом сопутствующих заболеваний.
2. Комбинированные ненатяжные способы герниопластики являются оптимальным вариантом закрытия дефектов в брюшной стенке.

Добавлен 05.10.2011

Тема: Герниология


Перспективы модернизации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей.

Пострелов Н.А.(1,) Винничук С.А.(1), Басин Б.Я.(2),. Басин А.Б.(2)

г. Санкт-Петербург

1) ГОУВПО СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2) ЗАО "Плазмофильтр",

В работе проводиться оценка эффективности использования герниопротезов из лавсановых комплексных нитей. Показано, что модернизация таких протезов с использованием стабилизированных нанокластеров серебра обеспечивает появление у них новых противовоспалительных и противоспаечных свойств. Предполагается, что такие протезы будут способствовать улучшению результатов всех видов протезирования наружных и внутренних брюшных грыж.

Целью проведенных исследований являлось изучение особенностей имплантации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей с противоспаечными, противовоспалительными свойствами.
Методы исследования: физико-химические, микробиологические, гистологические, гистохимические, медико-биологические и клинические.
Исследовались модифицированные герниопротезы из лавсановых комплексных нитей покрытых металлополимерной композицией, включающей нанокластеры серебра. Адгезивный композит надежно фиксировался на нитях протеза, превращая их в псевдомононити, устраняя их капиллярность и фитильность. После имплантации композит, постепенно растворяясь в тканевой жидкости, освобождает пустоты между нитями, что способствует весьма эффективному прорастанию протеза соединительной тканью. Противоспаечные и противовоспалительные свойства протезам обеспечивает наличие в композите нанокластеров серебра.
Микробиологическая часть исследований заключалась в изучении антимикробного действия нанокластеров серебра. При этом были получены данные как с использованием общепринятых методик с монокультурами in vitro и in vivo, так и с изучением микробной биопленки.
Проведенные исследования подтвердили антимикробное действие нанокластеров серебра на монокультуры в пределах 3-5 суток и выявили отсутствие биопленки на поверхности протеза к концу третьей недели. В опытах in vivo пролонгированный антимикробный эффект сохранялся до пяти суток и более, что подтверждалось отсутствием микробных биопленок на поверхности эксплантата.
Изучено противовоспалительное действие и спайкообразование у 20 морских свинок, которым был имплантирован протез с нанокластерами серебра внутрибрюшинно. Послеоперационный период протекал гладко. Животные были активные, с хорошим аппетитом. Кожная рана заживала без значительных воспалительных изменений. При аутопсии на 14 –й день воспалительных изменений в брюшной полости не было выявлено.
При расположении сетки вне проекции раны (10 наблюдений) каких-либо воспалительных реакций в зоне фиксации имплантата отмечено не было.
При фиксации сетки со стороны брюшинной поверхности раны (в 8 из 10 наблюдений) подпаивания сальника к герниопротезу не отмечено, также как и других реактивных изменений со стороны брюшной полости.
При гистологических исследованиях перипротезных тканей протезов с нанокластерами серебра выявлялись формирование тонких прослоек соединительной ткани, минимальная очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация, единичные гигантские клетки типа клеток инородных тел. По данным гистохимических и иммуногистохимических исследований цитотоксические эффекты выражены незначительно, о чём свидетельствует существенное уменьшение количества СД8- позитивных Т-клеток. Активируется гуморальное звено иммунитета, что проявляется повышением количества СД20 – и РАХ5 –позитивных В–лимфоцитов. Отмечается стимуляция пролиферативных процессов в соединительной ткани.
Представленные таким образом экспериментальные данные свидетельствуют о клинически значимом противоспаечном действии модернизированных протезов сетчатых для герниопластики с антимикробными свойствами (ПСГА).
Пластичность герниопротезов из лавсановых комплексных нитей позволяет осуществить ненатяжительную герниопластику с учетом анатомических ососбенностей грыжевых ворот.
Представленные экспериментальные материалы нашли свое подтверждение в благоприятных результатах клинических наблюдений использования модифицированного герниопротеза, которые составили 620 герниопластик. Осложнений воспалительного характера отмечено не было.

Добавлен 04.10.2011

Тема: Герниология


Биомеханика брюшного пресса и брюшное дыхание в механизме образования грыжи

Петров Е.С., Тимбаков Э.Р.

Самара

ГБУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Все слабые места брюшных стенок имеют функциональную защиту и могут противостоять высокому внутрибрюшному давлению за счет активного сокращения мышц. Снижение сократительной способности и базального тонуса мышц брюшной стенки, как следствие сниженной нервной проводимости, уменьшает эффективность функциональной защиты её слабых мест, тем самым запускается процесс грыжеобразования. Наиболее частой причиной патологии периферической нервной системы является остеохондроз позвоночника или его травмы.

Все слабые места брюшных стенок (БС) имеют функциональную защиту (ФЗ) и могут противостоять высокому внутрибрюшному давлению (ВД) за счет активного сокращения мышц. Снижение сократительной способности и базального тонуса мышц БС уменьшает эффективность ФЗ её слабых мест, тем самым запускается процесс грыжеобразования.
Периодическое повышение ВД до максимального уровня при нормально работающих мышцах не опасно в связи с ФЗ слабых мест БС. Обратная ситуация возникает, когда повышение ВД совпадает с расслаблением мышц брюшного пресса, что бывает на вдохе. Оказавшиеся при этом без ФЗ слабые места способны кратковременно противостоять давлению, не превышающему 50 мм рт. ст. Это прямо указывает на непосредственную связь грыжеобразования с функциональной биомеханикой брюшного дыхания, со взаимодействием диафрагмы и мышц передней БС при ауторегуляторных дыхательных движениях.
Функциональная биомеханика брюшного дыхания свидетельствует о том, что сокращения диафрагмы четко отслеживаются рефлекторным расслаблением мышц брюшного пресса в строго определенной последовательность: наружная, внутренняя косые, поперечная мышцы и только потом – прямая мышца. Сокращаясь на вдохе, диафрагма преодолевает эластическое сопротивление легких, опускается и оказывает давление на брюшные органы, не испытывая при этом противодействия со стороны передней БС. Таким образом, диафрагма и брюшной пресс ведут себя в акте дыхания как мышцы антогонисты. Смещение БС кпереди происходит в основном за счет расслабления широких мышц, практически без поперечного растяжения её белой линии. Такой функциональный механизм нивелирует проявление “закона трубы” Лапласа и препятствует двукратному превышению поперечных напряжений, над продольными, в БС.
Коренным образом меняется ситуация при нарушении иннервации мышц БС, когда снижается их электрическая активность и сократимость. При этом полость живота превращается в пассивный эластический резервуар со стенками, не способными к активному демпфированию. В такой емкости, согласно закону Паскаля, внутрибрюшное давление действует одинаково во всех направлениях, на все участки БС, имеющих неодинаковую механическую прочность, и одновременно на все слабые места, лишенные ФЗ. При каждом сокращении в таких условиях диафрагме приходится преодолевать более высокое пассивное эластическое сопротивление БС, что приводит к увеличению ВД выше безопасного уровня в 15 мм рт. ст. При спокойном дыхании в легкие поступает 600 мл воздуха. Для этого диафрагма должна опуститься на 1,5 см. Учитывая несжимаемость содержимого полости живота и ограниченную податливость БС, следует ожидать 2-2,5 кратного повышения внутрибрюшного давления. При глубоком вдохе перед кашлем давление может достигнуть критического для белой линии живота уровня в 50 мм рт. ст. Последующий кашлевой толчок повышает его еще больше. Максимальное расслабление скелетной мускулатуры во время сна снижает остаточный уровень базального мышечного тонуса брюшного пресса, что увеличивает дыхательную модуляцию внутрибрюшного давления. Дыхание – процесс непрерывный, поэтому стенки живота подвергаются при каждом вдохе воздействию давления, превышающего нормальный уровень в 15 мм рт. ст. Растяжение мышцы при расслаблении – обратимое, без последствий состояние, которое не изменяет её механических свойств. Слабо растяжимые апоневротические ткани спокойно переносят редкие максимальные нагрузки на пределе прочности, но совершенно по-другому реагируют на продолжительные ритмические воздействия субкритического уровня, которые включают в живых тканях процессы адаптации с их функционально-морфологической перестройкой. В нормально функционирующей БС– это бы вызывало естественную защитную реакцию, направленную на упрочение слабого места. Но в условиях сниженной нервной проводимости происходит не только уменьшение сократительной способности мышц БС, их атрофия от бездействия, но и развитие глубоких нейродистрофических процессов. На этом патологическом фоне возникает извращенная компенсаторно-приспособительная реакция, результатом которой является перерастяжение и прогрессивное истончение слоёв БС в области слабых мест, что приводит к образованию грыжи. Наиболее частой причиной патологии периферической нервной системы является остеохондроз позвоночника. Это инволюционное заболевание чаще всего встречается в возрасте от 50 до 70 лет. В этот же возрастной период резко увеличивается и число больных с грыжевой патологией. Грыжевую болезнь следует рассматривать как следствие остеохондроза позвоночника или его травмы, которое вызывает компрессионную невропатию спинного мозга, его корешков и спинно-мозговых нервов. Вследствие чего резко снижается активность нервной стимуляции мышц, их возбудимость и базальный тонус, что приводит к нарушениям биомеханики брюшного дыхания и повышению ВД. На стороне клинических проявлений остеохондроза исчезает ФЗ слабых мест и начинает формирование грыжи.

Добавлен 02.10.2011

Тема: Герниология


Комбинированный протез для оперативного лечения первичных и рецидивных вентральных грыж.

Колпаков А. А.

Курган

ГБУ Курганская областная клиническая больница

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный протез состоящий из неадгезивного материала и металлической сетки. Протез применяется для интраперитонеальной и sublay пластики дефектов у больных с первичными и рецидивными срединными вентральными грыжами.

На сегодняшний день известно, что интраперитонеальный и sub lay способы имплантации протеза при пластике дефектов брюшной стенки вызывают меньшее количество осложнений со стороны раны в послеоперационном периоде. Но широкому применению данных способов препятствует высокая цена специализированных протезов. Пластика sublay обычными сетчатыми протезами вызывает затруднение при фиксации сетки.
Цель работы: создать комбинированный протез для оперативного лечения больных с первичными вентральными и рецидивными отличающийся удобством и надежностью фиксации, низкой ценой.
Материалы и методы:
Разработан комбинированный протез для sublay или интраперитонеальной пластики дефектов брюшной стенки. Описание комбинированного протеза: к пластине из материала обладающего неадгезивными свойствами (репелен, PTFE) диаметром 8-12 см полипропиленовой нитью по периметру подшивали сетку из никелида-титана или титана. Сетка имела порозность ячей 0.3 мм диаметр 8-12 см и отверстие в центре 2 см диаметром.
Техника операции. После иссечения грыжевого мешка через дефект брюшной стенки в брюшную полость помещается комбинированный протез. Далее протез расправляется в брюшной полости шпателем и располагается сеткой к брюшной стенке. В отверстие сетки заводится герниостеплер и сетка фиксируется к брюшной стенке в 8 точках у места соприкосновения с неадгезивной пластиной. Ушивается дефект апоневроза с захватом сетки из металла.
Мы так же применяли комбинированный протез при пластике sublay: для чего отсепаровывали брюшину от фасции прямой мышцы брюшину ушивали, а устройство фиксировали к фасции прямой мышцы герниостеплером с последующим ушиванием апоневроза.
Результаты: в 2011 году выполнено 8 операций у больных с первичными и рецидивными срединными вентральными грыжами с использованием описанного протеза- 4 пластики с интраперитонеальным расположением протеза и 4- с расположением протеза sublay. По окончании операции в рану не устанавливались дренажи. В послеоперационном периоде не требовалось введение наркотических анальгетиков. Больные выписывались на 5-6 сутки после операции.
Выводы:
Разработан и внедрен в практику комбинированный протез для пластики дефектов брюшной стенки по способу Sublay и для интраперитонеального расположения.
Применение разработанного протеза отличается простотой, удобством фиксации, невысокой стоимостью использования в сравнении с иностранными аналогами.

Добавлен 28.09.2011

Тема: Герниология


Лапароскопическая ТАПП герниопластика в лечении пахово-мошоночных грыж у больных пожилого возраста.

Аболмасов А.В.

Орел

Орловская областная больница

В статье описаны результаты лапароскопической ТАПП герниопластики в лечении пахово-мошоночных грыж больших размеров у больных пожилого возраста.

Цель: оценить возможность лапароскопической коррекции пахово-мошоночных грыж у больных пожилого возраста.
Оперативная коррекция пахово-мошоночных грыж больших размеров сопряжена с выделением объемного грыжевого мешка и, как правило, влечет за собой пересечение мелких лимфатических, артериальных и венозных сосудов. Как следствие, в раннем послеоперационном периоде хирург сталкивается с отеком тканей мошонки, орхитом, гематомой, что в свою очередь, часто ведет к инфекционным осложнениям, особенно у лиц пожилого возраста.
Проведен анализ результатов лечения больных с пахово-мошоночными грыжами больших размеров у пациентов старше 75 лет. К большой пахово-мошоночной грыже были отнесены пациенты, у которых грыжевой мешок распространялся дистальнее нижнего полюса яичка. В группу наблюдения вошли 19 пациентов в возрасте от 75 до 86 лет (средний возраст 78.2 года). Размер грыжевого мешка (по длине от наружного пахового кольца до нижнего полюса) варьировал от 12 до 18 см (13,3 см). Диаметр грыжевых ворот от 4 до 7 см (4,7 см). Индекс массы тела от 19 до 27 кг\м2 (24.2 кг\м2).
Метод: под общим обезболиванием всем больным выполнялась лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика с использованием легкого полипропиленового сетчатого протеза. Техника операции: циркулярно по краю грыжевых ворот рассекалась париетальная брюшина, далее выполнялась классическая диссекция, типичная для преперитонеальной герниопластики, размер сетчатого протеза определялся интраоперационно в зависимости от расстояния от наружной верхней ости до лонной кости. Ширина сетчатого протеза 8-10 см. Для фиксации применяли 5 мм. герниостеплер «Гера». Число точек фиксации, как правило, не превышало 4. Брюшина ушивалась непрерывной нитью викрил 3\0.
Результаты: среднее время вмешательства 40,5 мин. (от 32 до 70 мин). В раннем послеоперационном периоде диагностирована серома грыжевого мешка у 3 больных, гематома у 1 больного. Орхит у 1 больного. Послеоперационный болевой синдром составил в среднем 34 балла (от 10 до 50 баллов) по визуальной 100 бальной болевой шкале. Все больные свободно передвигались по отделению на следующий день после вмешательства. Дизурических расстройств не отмечено. 15 пациентов были готовы к выписке на 2-ой послеоперационный день.
Выводы: лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика без иссечения грыжевого мешка может быть использована в качестве альтернативного метода у пожилых больных с пахово-мошоночной грыжей больших размеров.

Добавлен 24.09.2011

Тема: Герниология


АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ВО ВТОРОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ г. КОСТРОМЫ С 2000 ПО 07.2010 Г.

ГРИГОРЯН З.Ц.(1),ПШЕНИСНОВ К.П.(2),СЕРОВ С.Н.(3),ГУЛЯЕВА Г.В.(4), БОГДАНОВ И.А.(5)

(1)Кострома, (2) Ярославль,(3,4,5,) Кострома.

ВТОРАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА гор. КОСТРОМА , ЯГМА, Северо - Восточное некомерческое партнество пластических и реконструктивных хирургов.

проанализированы результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж во Второй Городской больнице г.Костромы за более 10-летний периода. Исследована эффективность протезирующих методик. Анализированы проблемы и причины рецидивирования. Внедрены оперативные техники, существенно снижающие процент рецидивов

Цель: анализ методов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
Пациенты и методы: Во ВТОРОЙ ГОРОДСКОЙ больнице города Костромы, за период с 2000 по 07.2010 г. прооперировано 524 пациента с послеоперационными вентральными грыжами. Структура исходов лечения со статистической обработкой отслежена в 368 случаях.
Были применены следующие методы:
• Пластика местными тканями.
• Укрепление трансплантатом – аутокожа
• Применение эксплантата – сетчатого эндопротеза


Связи с высоким процентом рецидивов после пластики местными тканями, неудобство и субъективизм обработки аутокожи с 2005 года при оперативном лечении ПОВГ стали внедрять полипропиленовые сетчатые эндопротезы фирм Линтекс (преимущественно), Этикон, Герниомеш.
Руководством к действию была монографии, статьи в научных журналах. В числе других протезирующих методик предлагалась onlay технология с фиксацией сетки до 5-6 см от края грыжевых ворот. По данной технологии за период с 2005 по 2007 годы прооперировано 74 пациента, осмотрено в позднем послеоперационном периоде 52 пациента, рецидивы выявлены в 23 случаях: соответственно 44,23% рецидива от осмотренных и 31,08% от общего число оперированных. Эти данные были близки к проценту рецидивов без использования эксплантатов и не могли нас устроить. На нащ интуитивный взгляд нужно было при onlay технологии использовать протезы большей площади, и внедрять sublay технологию.
Результаты: с 2008 года по 07.2010 было прооперировано 154 пациента с ПОВГ с применением сетчатых эндопротезов осмотрено 132 выявлено 14 рецидивов, что составило 10,6% от числа осмотренных и 9,09 от числа оперированных.
Существенное снижение рецидивирования удалось достичь внедрением sublay технологии: из 26 оперированных 0% рецидивов. И использование сеток большой площади при onlay технологии. Однако перекрытие грыжевых ворот на 10 см в стороны сталкивается с такими проблемами как: отсепаровка клетчатки, при традиционном доступе, неудобна, особенно у тучных больных; фиксация эндопротеза иногда приводит к формированию «мертвых пространств»; не редко загибаются нефиксированные края эндопротеза. Вышеперечисленные обстоятельства приводят к дополнительным жалобам в послеоперационном периоде. Решением этих проблем явилось применение методов пластической хирургии, а именно липодермэктомии, или абдоминопластики как термина и способа эстетической, пластической хирургии. А в герниологии это не что иное, как нижний горизонтальный доступ к грыжевым воротам с широкой визуализацией мышечно-апоневротического слоя, разделение зоны разреза кожи и грыжевых ворот и иссечением избытков кожно-жирового слоя. За указанный период произведено 67 сочетанных дермолипэктомий, 63 из которых осмотрены через 1 – 3 года после операции. Выявлено 3 рецидива, что соотвествует 4,76% осмотренных больных и 4,47% общего количества оперированных этим способом. Причины рецидивов в двух случаях было использования протеза малой площади и в одном случае была показана sublay технология, так как грыжа распологалась в правой подвздошной области.
Остальные 11 рецидивов в 2007 года были у пациентов оперированных из традиционного, над грыжевым выпячиванием, доступа onlay технологий 5 случаев и on- inlay технологией 6 пациентов. При том, inlay технологию мы считаем метод при котором между краями грыжевых ворот есть диастаз, а приставка on-, указывает расположение эндопротеза на апоневрозе.
Выводы: с 2005 года накоплен большой опыт в хирургии грыж передней брюшной стенки, осмыслены основные причины рецидивов:
- малый размер протезов
- увлечение onlay технологией.
Удалось в 5 раз уменьшить процент рецидивирования путём:
- Применение sublay техники - снизило рецидивы грыж до 0%
- Симультанное выполнение абдоминопластики - снизило рецидивы до 4,76%.
На результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж не оказало влияние какой из фирм производителей мы использовали полипропиленовый эндопротез. Лишь только методы и хирургические приёмы позволяют улучшить результаты лечения этой категории больных.
Считаем, что наиболее удобной и предсказуемой в позднем послеоперационном периоде является onlay техника, при том дермолипэктомия как обязательный этап операции, за редким исключением. Применение on- inlay должно быть минимально. Sublay технологии является методом выбора. А при невозможности свести края грыжевых ворот (медиальных краёв прямых мышц живота), обоснована sub- inlay технология.

Добавлен 22.09.2011

Тема: Герниология


ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТА И СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ.

Бухарин А.Н., Сапанюк А.И., Хачатрян Д.В., Мамедов С.Х., Малайко В.Н.

г. Фрязино

МУЗ ЦГБ им. М.В.Гольца

Лечение ущемленных грыж всегда является актуальной проблемой. Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ущемление грыжи по частоте занимает второе место после острого аппендицита. В последние годы предпочтение отдается пластике с использованием сетчатых протезов.

Цель работы: Изучить результаты интраоперационного и послеоперационного применения NO – терапии при лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленовых эндопротезов.
Материал и методы. За период с 2007 по 2011 годы по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки нами было прооперировано 196 больных. Из них: с паховыми грыжами - 78(39.8%), бедренными - 11(5.6%), послеоперационными - 42(21.4%), пупочными -45(23%), грыжами белой линии живота - 20(10.2%). Возраст оперированных больных составил от 36 до 86 лет. Всем пациентам произведена герниопластика, для которой использовали полипропиленовые сетчатые эндопротезы фирмы Eticon и Herniamesh. Полипропиленовые сетчатые протезы фиксировали нитями polipropilene. Эндопротез располагали в надапоневротической позиции (по типу «on lay»), или под прямыми мышцами (по типу «sub lay»). При невозможности сведения краев апоневроза без натяжения дефект передней брюшной стенки закрывался лоскутом из грыжевого мешка, а эндопротез фиксировался к краям апоневроза и на расстоянии 3 см от грыжевых ворот (по типу «in lay»). У всех больных для предотвращения развития сером и возможности использования эндогенного NO в послеоперационном периоде, осуществляли дренирование пространства над протезом с помощью 1-2 дренажей аспирационной системы Редона (в зависимости от размера полости). В лечении первой группы пациентов, в которую вошли 85 человек, NO – терапия не применялась.
Во второй группе, из 111 пациентов (56.6%) непосредственно перед фиксацией эндопротеза производилась обработка грыжевого мешка, апоневроза, подкожно-жировой клетчатки и краев кожи операционной раны воздушно-плазменным потоком в режиме NO – терапии с использованием аппарата СКСВП/NO – 01 «Плазон». Время экспозиции зависело от площади операционной раны и в среднем составило 2-5 минут. В послеоперационном периоде в течение 2-4 дней проводилась ежедневная инсуфляция. NO-содержащих газовых потоков, генерируемых аппаратом «ПЛАЗОН», через установленные дренажи, до их удаления. Для возможности инсуфляции воздушно - плазменного потока, полость над фиксированным эндопротезом должна быть дренирована не менее чем двумя дренажами, для возможности эвакуации газа. Перед каждой процедурой обязательно проверялась проходимость дренажей.
Результаты. При анализе результатов выявлено, что в 1 группе у 29 (34.1%) пациентов отмечались различные раневые осложнения (инфильтрат 3 (3.5%), гематома 2 (2.3%), нагноение 5 (5.9%), серома 17 (20%)). Все случаи нагноения послеоперационной раны возникли у пациентов, которым в результате не своевременного обращения за медицинской помощью оперативное лечение было выполнено позднее 24 часов с момента ущемления, что привело к некрозу ущемленного органа. Сроки стационарного лечения составили от 6 до 35 дней. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12 к/д.
Во 2 группе, в лечении которых во время и после операции использовался эндогенный оксид азота, раневые осложнения возникли у 10 (9%) пациентов: инфильтрат 4 (3.6%), нагноение 1 (0.9%), серома 6 (5.4%). Серомы в области эндопротеза успешно ликвидировались пункционным методом под контролем ультразвукового датчика. В различных ситуациях производилось от 1 до 5 пункций. Сроки стационарного лечения составили от 6 до 19 дней. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 9 к/д.
В отдаленном периоде (в течение 4-х лет) у наблюдаемых пациентов рецидивов грыжи не отмечалось.
Заключение. Предложенный метод использования эндогенного оксида азота (NO) как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде, в комплексном лечении ущемленных вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов, позволил значительно сократить количество осложнений со стороны послеоперационной раны, а также уменьшить среднюю длительность стационарного лечения пациентов.

Добавлен 21.09.2011

Тема: Герниология


АСПЕКТЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

Федосеев А.В.(1), Муравьев С.Ю.(1), Успенский И.И.(1), Карапыш Д.А.(2)

1)Рязань, 2) Тула

ГОУ ВПО Минздравсоцразвития России

Тенденция расширения показаний к ненатяжным методам герниопластики бесспорна. Однако безрецидивное течение послеоперационного периода еще недостигнуто. К тому же из сообщений известно, что почти в половине случаев паховое грыжесечение приводит к патоспермии и даже к бесплодию. При этом наряду с техническими особенностями операции, особенности течения раневого процесса также влияют на результаты лечения пациентов с паховыми грыжами.

Цель исследования: изучение раневого процесса при протезировании брюшной стенки при лечении паховой грыж.
Материалы и методы: В работе приняло участие 78 чел. с паховыми грыжами. Все пациенты – мужчины, причем 56 (71,8%) чел. моложе 60 лет, т.е в среднем - 57,62 года. По классификации Nyhus, грыжи I типа выявлены у 5 (6,4%) бол., II типа - у 17 (21,8%), IIIa типа - у 15 (19,2%), IIIb типа - у 37 (47,4%), IV типа - у 4 (5,2%). Средний срок грыженосительства составил 17,2 мес. В анамнезе у 16 (20,5%) бол. на другой стороне была выполнена натяжная герниопластика, у 11 (14,11%) – метод Лихтенштейна.
Пациентам проведено дуплексное сканирование артерий и вен семенного канатика в проекции паховой связки. Исследовались: пиковая систолическая скорость (ЛСК), средняя скорость кровотока (ССК), индекс резистентности — Ri и скоростные показатели венозного кровотока ЛСК (линейная скорость кровотока).
Для наблюдения за процессами трансформации в зоне герниопластики, был разработан метод рентгенологического контроля. Так во время преперитонеального протезирования брюшной стенки по периметру имплантата фиксировались танталовые скрепки. Затем двукратно (2 сут., 1 год) производился мониторинг зоны операции, в положении больного стоя. Сравнивая расположение «меток» на исходных и контрольных снимках удалось проследить «судьбу» имплантата у 28 пациентов.
Для оценки диспластических процессов в зоне имплантации проведен эксперимент на 20 кроликах, которым в брюшную стенку имплантировались фрагменты (1 см2) полипропиленовой сетки. Фиксация сетчатого материала производилась одиночными узловыми однокольцевыми швами из трех петель полиамидной нитью синего цвета № 3/0. Иссечение имплантата производилось через 12 месяцев, с последующей гистоморфометрией срезов в 5 случайно выбранных полях зрения стеклопрепарата.
Результаты: Независимо от срока по данным допплерографии у всех 16 пациентов, после натяжной герниопластики и у 7 – после способа Лихтенштейна выявлено снижение скорости артериального кровотока на стороне поражения. После преперитонеального протезирования у всех 16 больных артериальный кровоток в семенном канатике увеличился на 1,32 см/с (12,7%) от исходных величин. Изменений со стороны венозного кровотока не было.
У всех 28 пациентов на R-снимках в динамике миграции имплантата не обнаружено. Однако установлено уменьшение его площади на 6,2±1,7 см², т.е. сокращение составило 4,6±1,3%. При этом необходимо учитывать, что при преперитонеальном протезировании точки фиксации имплантата находятся на удалении от его краев, а также - технические погрешности, связанные с укладкой пациента во время исследования.
В ходе эксперимента установлено, что перифокально имплантату образуется сегментарный фиброз. При этом полости сочетаются с фиброзированными отрогами незрелой соединительной ткани треугольной формы с вершиной обращенной в сторону имплантата, и очагами продуктивного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел.
Однако наиболее выраженные изменения имеются в зоне расположения шовного материала. Перифокальный фиброз образовал подобие капсулы, с многочисленными разветвляющимися отрогами окружающими каждый элемент шовного материала, и переходящей в зону неспецифического продуктивного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел. Максимальный размер зоны фиброза в месте фиксации достигал 3 мм в поперечнике.
Отсутствие эластических волокон с преимушественной ориентацией новообразованния коллагновых фибрилл относительно поверхности имплантанта и фиксирующих швов, указывает на рубцовый характер происходящих изменений. Это очевидно следствие поствоспалительного ремоделирования тканей больного. При этом перифокальные пучки коллагена имеют разнонаправленный ход, так как имплантант представляет собой мелкоячеистую сетку, и что потенциально снижает прочность образовавшегося рубца по сравнению с естественным апоневрозом, особенно в области фиксации. В то же время несмотря на некоторый прочностный запас новообразовавшегося перипротезного рубца, следует учитывать, что основную нагрузку в первые недели после операции несут именно фиксирующие швы.
Выводы: 1. Течение перипротезного фиброза аналогично хроническому воспалению и повреждает окружающие протез ткани, что особенно важно учитывать при герниопластике по Лихтенштейну.
2. В раннем послеоперационном периоде преперитонеальное протезирование паховой области восстанавливает кровоток в семенном канатике на 12,7% от исходных данных, в отличие от натяжных методов и герниопластики по Лихтенштейну, которые усугубляют нарушения.
3. Фиксирующие швы должы быть редкими, так как окружающая их на 3 мм зона фиброза непрочна, а на имплантат воздействует процесс раневой контракции.
4. Оптимальным для лечения пациентов с паховыми грыжами является способ преперитонеального протезирования, так как позволяет уменьшить площадь соприкосновения имплантата с элементами семенного канатика, а также наложить редкие фиксирующие швы вне зоны диспластических изменений.

Добавлен 20.09.2011

Тема: Герниология


АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ РЕКОНСТРУКЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА

Черепанин А.И., Поветкин А.П.

Москва

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ГКБ №67

По сведениям различных авторов, способов хирургического лечения паховых грыж насчитывается свыше 300 или 600. Тем не менее, единого подхода к выбору того или иного метода не существует. На наш взгляд, это во многом связано с отсутствием четкой дифференцировки между вариантами технического исполнения разработанных операций и, соответственно, сравнения их результатов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнить результаты протезирования пахового канала при 1) различных вариантах реконструкции задней стенки (ЗС) пахового канала и 2) обработки грыжевого мешка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ хирургического лечения 484 больных, поступивших в плановом и экстренном порядке по поводу паховых грыж и их осложнений в ГКБ 67 г. Москвы за период с 2005 по 2011гг. Из них 328 (67,8%) больных были оперированы в плановом и экстренном порядке с использованием полипропиленового протеза (по типу операции Лихтенштейна и ТАРР): подгруппа А – 150 (45,7%) операций с иссечением грыжевого мешка (ГМ), Б – 79 (34,1%) операций с вправлением ГМ (из них – 27 (8,23%) операций ТАРР), В – 99 (30,2%) операций без обработки ГМ.
Данные группы были разделены на подгруппы в зависимости от вариантов реконструкции ЗС пахового канала: 1. ЗС не тронута; 2. ЗС восстановлена либо ушиванием только расширенного глубокого пахового кольца (ГПК), либо тотально (отдельными узловыми швами, либо непрерывным швом); 3. создана трипликатура ЗС путем дубликатуры поперечной фасции и слоя внутренней косой и поперечной мышц.
Все подгруппы были сопоставимы по полу (все больные мужского пола), возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. Полученные результаты оценивали с помощью комбинированной шкалы на основе MOS SF-36 и AMS и контрольных осмотров. Рассчеты проводились в программной среде STATISTICA 6.0 с использованием критерия χ2 (статистически значимыми признаны значения критерия при р<=0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Частоты осложнений и их распределение по подгруппам представлено следующим образом.
I. Протезирование задней стенки пахового канала без ее реконструкции. Грыжевой мешок: Иссечен (А1) n=104, Вправлен (Б1) n=43 (25 TAPP), Не тронут (В1) n=29. Всего: n=176. Осложнения: Серома: А1 - 3 (2,89%); В1 - 1 (3,45%). Гематома канатика: А1 - 4 (3,85%). Гематома мошонки: А1 - 5 (4,81%); Б1 - 2 (5,56%) (1 ТАРР – 4%); В1 - 1 (3,45%). Инфильтрат: А1 - 1 (0,96%). Орхоэпидидимит: А1 - 2 (1,92%). Рецидив: А1 - 2 (1,92%); Б1 - 2 (5,56% и 1 ТАРР – 4,0%).
II. Протезирование задней стенки пахового канала с однослойной пластикой. Грыжевой мешок: Иссечен (А2) n=44, Вправлен (Б2) n=31 (2 TAPP), Не тронут (В2) n=34. Всего: n=109. Осложнения: Серома А2 - 2 (4,55%). Гематома мошонки: А2 - 2 (4,55%). Инфильтрат: Б2 - 1 (3,23%). Рецидив: А2 - 1 (2,27%); Б2 - 1 (3,23%); В2 - 1 (2,78%).
III. Протезирование задней стенки пахового канала с многослойной пластикой. Грыжевой мешок: Иссечен (А3) n=2, Вправлен (Б3) n=5, Не тронут (В3) n=36. Всего: n=43. Осложнения: Серома: В3 - 1 (2,78%).
Достоверных различий между подгруппами в отношении конкретных осложнений получены не были, что соответствует литературным данным, однако прослеживается закономерная тенденция к сокращению числа осложнений при минимизации хирургической агрессии в отношении грыжевого мешка и при проведении функциональной реконструкции ЗС пахового канала.
При анализе общего числа осложнений обнаружены достоверные различия между следующими подгруппами: А1 и В2 (χ2=4,06, р=0,0439); А1 и В3 (χ2=4,39, р=0,0361).
Учитывая две радикальные точки зрения в отношении обработки грыжевого мешка (иссекать и не иссекать), проведено сравнение с объединенными подгруппами (Б1+В1), (Б2+В2) и (Б3+В3). Получены достоверные различия между подгруппами А1 и (Б2+В2) (χ2=5,28, р=0,0216); А1 и (Б3+В3) (χ2=5,23, р=0,0222); А3 и (Б3+В3) (χ2=4,75 с поправкой Йейтса, р=0,0293).
Эти результаты также подтверждают данную тенденцию.
Дополнительно у 28 больных проведено проспективное исследование влияния оперативного вмешательства на тестикулярный кровоток путем периоперационного дуплексного билатерального УЗ-сканирования. 10 из этих больных выполнена операция Лихтенштейна, 13 – комбинированная пластика, 5 – TAPP. В послеоперационном периоде наблюдалась тенденция к нормализации гемодинамики в тестикулах, увеличение размера яичка на стороне операции, а также увеличения скорости кровотока на контралатеральной стороне. У 2 пациентов не наблюдалось значимой нормализации исследуемых показателей, оба длительное время страдали пахово-мошоночной грыжей.
При оценке качества жизни не обнаружено значимой разницы между группами, однако установлено, что пациенты с длительным грыжевым анамнезом имеют признаки андрогенодефицита (по шкалам AMS).
ВЫВОДЫ:
1. В целях улучшения результатов операции типа Лихтенштейна целесообразно осуществлять реконструкцию задней стенки пахового канала.
2. Иссечение грыжевого мешка может быть одним из факторов риска послеоперационных осложнений.
3. Отказ от обработки грыжевого мешка не приводит к увеличению числа рецидивов и имеет перспективы для снижения числа послеоперационных осложнений.
4. УЗ-сканирование позволяет дифференцировать и количественно оценивать послеоперационные изменения в тестикулах и элементах пахового канала.

Добавлен 20.09.2011

Тема: Герниология


ФАКТОР РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Елманов А.А., Прошляков А.Л.

Рязань

ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России

Актуальность улучшения качества лечения больных с грыжами живота бесспорна. Современные тенденции хирургической тактики при ликвидации вентральных грыж направлены на минимизацию операционной травмы, в том числе и путем уменьшения влияния имплантата на ткани больного. При этом вопросы выбора способа герниопластики до сих пор дискутабельны. По нашему мнению фактор раневого процесса является одним из принципиальных в разрешении данной проблемы.

Актуальность качества лечения больных с грыжами живота бесспорна. Современные тенденции хирургической тактики при ликвидации вентральных грыж направлены на минимизацию операционной травмы, в том числе и путем уменьшения влияния имплантата на ткани. При этом вопросы выбора способа герниопластики до сих пор дискутабельны. При этом фактор раневого процесса является одним из принципиальных в разрешении данной проблемы.
Цель исследования: изучение раневого процесса при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Материалы и методы: Мы исследовали 167 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которым в плановом порядке выполнена герниопластика «sublay». Операция сопровождалась антибиотикопрофилактикой и дренированием раны аспирационной системой Редона. Среди пациентов 119 (71,3%) человек были женщинами. При этом 137 (81,8%) человек были старше 40 лет, а средний возраст составил 59,61 лет. По классификации Тоскина-Жебровского с малыми грыжами было 43 (25,7%) бол., со средними – 71 (42,5%), с обширными – 46 (27,5%) и с гигантскими – 7 (4,3%). С избыточной массой тела было 37 (22,2%) боль., с ожирением – 119 (71,3%), в среднем ИМТ составил 35+5,673 кг/м2. Сопутствующую нозологию имели 117 (70,1%) бол.
УЗ-изменения зоны имплантации и микроскопии раневого экссудата оценивались на 1-7 сутки. Для оценки диспластических процессов в перипротезной ткани проведена экспериментальная работа на 15-ти кроликах, которым в брюшную стенку имплантировались фрагменты (1 см2) полипропиленовой сетки. Имплантат располагался в надапоневротическом (onlay) и предбрюшинном (sublay) слоях. Иссечение имплантата проводилось через 12 месяцев, с гистоморфометрией срезов в 5 случайно выбранных полях зрения каждого стеклопрепарата.
Результаты: На 3 сутки после операции у всех пациентов наблюдалось утолщение слоев передней брюшной стенки в 1,2-1,8 раза по сравнению с дооперационными данными. При этом характерно нарушение эхогенности и «размытие» эхо-сигнала каждого анатомичес¬кого слоя. У тучных больных после обширного повреждения тканей вследствие технических трудностей зона оперативного вмешательства на 3 сутки после грыжесечения выглядит как гиперэхогенный неоднородный пласт.
УЗ-свойства полипропилена не изменялись на всем протяжении исследования. Сетчатый имплантат, визуализировался в виде линейной гиперэхогенной структуры толщиной 0,5-1,5 мм с волнистыми контурами. Четко уста¬новленные границы имплантата во взаимно перпендикулярных плоскостях удалось проследить в 137 (82%) наблюде¬ниях. Возможность четкой визуализации пределов перипротезной зоны особенно важно вследствие риска отрыва фиксирующих лигатур, «сморщивание» протеза или его миграция.
По данным эксперимента в перифокальных участках имплантата выявлен сегментарный фиброз. Очаги продуктивного воспаления с гигансткими клетками инородных тел чередуются с незрелой соединительной тканью. При этом различий в выраженности воспалительной реакции на имплантат при различном расположении не выявлено.
С первых суток после операции у 98 (58,7%) пациентов вокруг имплантата было отмечено наличие ан- или гипоэхогенной зоны толщиной 3-8 мм неправильной формы и без четких границ. В результате биомикроскопии экссудата полученный клеточный состав отражал следующее. Так с увеличением длительности послеоперационного периода содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению: 1 сут. – 30-70 впз, 3 сут. – 38-45 впз, 5 сут. - 21-33 впз, 7 сут. – 3-15 впз. Однако число сегментоядерных нейтрофилов было постоянным - 87,7-92,5%. Максимальная доля лимфоцитов в экссудате приходится на 3 сут. – 10%, снижаясь к 5 сут. до 3,5%, и сопровождается пиком моноцитов до 5%. Моноцитарное число снижается к 7 сут. до 1,5%. Доля эозинофилов в с 1 сут. от 1% увеличивается к 7 сут. до 3%. Полиморфные фибробласты появляются на 5 день и составляют 1% от общего числа клеток, на 7 сутки их доля равна 5%.
Учитывая уровень раневых эозинофилов и влияние воспалительных медиаторов на выраженность болевого синдрома, установлено, что его величина зависит от слоя размещения имплантата. Болевой синдром, а также и нарушения показателей внешнего дыхания, более выражены при надапоневротическом расположении имплантата.
Выводы: 1. Протезирование передней брюшной стенки сопровождается асептическим воспалением с выраженной экссудацией в 58,7% случаев.
2. С увеличением срока послеоперационного периода в зоне имплантации уменьшение числа лейкоцитов до 3-15 впз сочетается с увеличением макрофагов до 3% и полиморфных фибробластов до 5%, тем самым характеризуя естественную реактивную природу воспаления.
3. Аспирационная эвакуация раневого экссудата способствует не только снижению послеоперационных раневых осложнений, но и уменьшению интенсивности болевого синдрома.
4. Подапоневротическое расположение жесткого сетчатого имплантата способствует снижению экссудативной реакции на инородное тело, а соответственно и снижению интенсивности болевого синдрома.

Добавлен 20.09.2011

Тема: Герниология


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С "ТРУДНЫМИ” ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ

Калиш Ю.И., Аметов Л.З., Рузиматов М.Х.,. Шаюсупов А.Р.

Узбекистан, г. Ташкент

Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова

Представлен анализ лечения 295 больных с вентральными грыжами. Пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группе (67) производилась «натяжная» пластика. Во 2-ой (50) «натяжная» пластика, с использованием комбинированного воздействия лазерного излучения. В 3-ей (178) протезирующая пластика с использованием лазеров в интра- и послеоперационном периоде. Применение лазеров при протезирующей пластике позволяет снизить число РО в сравнении с натяжной пластикой с 26,9% до 17,4%.

Протезирование при герниопластике в настоящее время стало доминирующим, особенно у пациентов с “трудными” грыжами.
Однако наряду с положительными, выявлены и негативные стороны этого метода, свя-занные с размещением инородного тела в подкожной клетчатке. Это специфические осложне-ния, обусловленные большим количеством серозного отделяемого из раны.
Среди многих способов профилактики сером малоизученными остаются возможности использования различных источников лазерного излучения (как высоко - так и низкоинтен-сивных).
Цель исследования - оценка роли лазеров в профилактике раневых осложнений (РО) после “натяжной” и “ненатяжной” герниопластики с использованием проленового им-плантата в “onlay” позиции у больных с обширными, гигантскими (“трудными”) грыжами.
Материал и методы: проведен ретроспективный анализ лечения 295 пациентов. Жен-щин -263 (89,2%), мужчин 32(10,8%) с обширными, гигантскими и рецидивными грыжами, оперированных в РСЦХ им акад В.Вахидова с 1976 по 2010гг. Возраст пациентов колебался от 17 до 78 лет, составил 58,5 ± 0,7 лет.
Размер грыжевого выпячивания определялся в соответствии с классификацией К.Д. Тоскина В.В.Жебровского (1990).
Все оперированные были в зависимости от методологических подходов разделены на три группы. В I (67 человек) выполнена “натяжная” герниопастика собственными тканями (Сапежко, Мейо, Шампионер и др).
У 50-ти больных II группы так же выполнены различные виды аутопластических опера-ций. На этапах лечения во II группе использовалось комбинированное воздействие лазеров. В целях активизации микроциркуляторного русла в зоне предстоящего вмешательства проводи-ли облучение в течение 5 дней инфракрасным арсенид-галиевым (ИК) лазером (мощность 6 Вт, частота следования импульсов 50 Гц. время экспозиции 240 секунд на одну зону). Режим воздействия контактный без компрессии. Обе группы были сопоставимы по половому составу (превалировали женщины 85,1% и 84% соответственно), частоте рецидива грыжи (34,8%-34%).
В III группу вошли 178 пациентов, которым имплантация проленовых сеток проводи-лась с надапоневротическим расположением. Среди этих пациентов возросло процентное соот-ношение женщин (92,4%) и удельный вес рецидивных грыж (57,9%). На этапах хирургического лечения использована программа комбинированного метахронного лазерного облучения, ко-торая заключалась в интраоперационном воздействии двух видов лазеров (углекислотный–СО 2 и азотный). Вначале углекислотный (СО2 - лазер с длиной волны 10,6 мкм, мощность излуче-ния 25Вт, экспозиция на 1 см2. раневой поверхности в течение 1 сек.) затем азотный (УФ) лазеры.
В послеоперационном периоде, начиная со вторых суток, проводилось облучение опера-ционной раны и передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки инфракрасным арсенид-галиевым (ИК) лазером мощностью 6 Вт, 120 секунд на зону.
Результаты и обсуждение. Две первые группы были сопоставимы, так как в обеих группах превалировали женщины (85,1% и 84%), а удельный вес рецидивных грыж был одина-ковым (35,8% и 34%)
В III группе в отличие от предыдущих заметно выросло число женщин (92,1%) и больных с рецидивной грыжей (57,9%).Это можно объяснить расширением показаний для опе-ративного лечения лиц с “трудными” грыжами методами протезирования.
Частота РО (инфильтрат, гематома, серома, поверхностное и глубокое нагноение) была различна в трех группах, составив в I группе - 26,9%, во II группе -10,0%, в III группе – 17,4%.
Изучение спектра РО после протезирования показало преимущественное образование сером. В сравнении с традиционной герниопластикой (4%) , число их значительно возрастает (14%). Отсутствие ишемии тканей при ненатяжной методике в совокупности с фотобиовоздей-ствием способствует значительно меньшему (в 8 раза) числу нагноений послеоперационной раны в III группе в сравнении с I – (2,2% и 17,9%).
Вместе с тем частота РО в каждой группе изменяется в зависимости от размеров гры-жевого выпячивания. Так в I группе преобладали глубокие нагноения у больных с гигантски-ми грыжами, а в III группе у пациентов с гигантскими грыжами наибольший процент (17,3%) составили серомы.
Заключение: при традиционной пластике превалирует нагноение операционной раны, обусловленное ишемией тканей. Последовательное применение лазеров во время имплантации синтетических протезов у больных с обширными, гигантскими рецидивными грыжами позволяет снизить число РО в сравнении с натяжной пластикой с 26,9% до 17,4%.

Добавлен 20.09.2011

Тема: Герниология


Общие аспекты выбора метода грыжесечения при паховых грыжах.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Сахаутдинов В.Г.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет

В работе рассматриваются вопросы выбора оптимального способа оперативного лечения больных с паховыми грыжами. Показано, что дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Наиболее предпочтительным методом в настоящее время является лапароскопический способ.

Целью исследования явилась оценка результатов и роли различных факторов в выборе оптимального метода герниопластики. При этом учитывались тип грыжи и метод обезболивания, применимость методов в различных возрастных группах, частота рецидивов, продолжительности операции, течение послеоперационного периода и сроки реабилитации, экономические затраты и другие параметры.
Материалы исследования: Всего с 2001 по 2010 годы в в хирургическом отделении ГКБ № 21 по поводу наружных грыж живота было прооперировано 2874 больных, среди которых операции при паховых грыжах составили 1649. Все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с методом проведенной герниопластики: 1- пластика местными тканями в основном в модификации Кукуджанова (346-21,0%) (ТГ), 2- открытая протезирующая герниопластика по способу I. Lichtenstein (789-47,8%) (ОПГ), лапароскопическая герниопластика (514-31,2%) (ЛГ).
Возраст больных колебался от 19 до 80 лет. Средний возраст больных составил соответственно 42,67,8, 52,18,6 и 33,66,8 лет в первой, второй и третьей исследуемых группах.
Больных с двухсторонними грыжами было 221 (13,4%). Среди них пластика по Лихтенштейну выполнена 102 пациентам, лапароскопическая - 108, местными тканями -11.
В первой группе оперативные вмешательства производились преимущественно под местной анестезией (в основном в 2000-2004 гг.). Во второй группе оперативное пособие выполнялось под эндотрахеальным обезболиванием (65,2%), спинномозговой (20,0%), комбинированной (8,7%) и местной анестезией (6,1%). В третьей группе все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием.
Длительность операции составила в разных группах 41,4±8,5, 52,3±9,8, 44,2±8,3 мин.
Из интраоперационных осложнений в группе лапароскопических операций отмечено 2 случая перитонита вследствие повреждения тонкой кишки при наложении интракорпорального шва и толстой кишки в связи с туннелизацией тока электрокоагулятора. Эти больные были оперированы лапаротомно. В послеоперационном периоде у пациентов этой группы отмечены 6 случаев сером и водянки семенного канатика, явившиеся следствием оставления грыжевого мешка у пациента с пахово-мошоночной грыжей и при больших размерах остаточной полости, которые были ликвидированы пункцией. Во второй и первой группе в послеоперационном периоде отмечены послеоперационные осложнения – инфильтраты, нагноения послеоперационной раны. Рецидивы грыжи составили соответственно 5,2%, 1,3% и 0,8%. При ретроспективном анализе видеозаписи операции установлено, что причиной рецидивов явилось чрезмерное натяжение трансплантата после его фиксации. Эти больные были прооперированы повторно лапароскопически. Причиной рецидивов при открытой протезирующей пластике явилась миграция полипропиленовой сетки латерально вследствие ее неудовлетворительной фиксации. Рецидивы после традиционной герниопластики вызваны чрезмерным натяжением тканей.
Длительность нетрудоспособности в различных группах составила соответственно 10,4±2,3, 16,3±4,6 и 26,8±8,5 суток.
Выводы: Дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Процентное соотношение оперативных вмешательств неуклонно смещается в сторону лапароскопических операций. Несмотря на их дороговизну и трудоемкость, лапароскопические методики имеют ряд значительных преимуществ перед традиционными методиками герниопластик, связанных с этиопатогенетическими факторами развития паховых грыж. Достоверное снижение процента рецидивов после лапароскопических герниопластик может служить основополагающим аргументом в пользу этих операций. Наиболее благоприятные результаты достигаются у пациентов мужского пола, трудоспособного возраста с небольшими и средними размерами грыжевого дефекта. При грыжесечениях по поводу осложненных грыж, у пожилых пациентов, несомненными преимуществами обладает метод открытой протезирующей герниопластики по принципу I. Lichtenstein, обеспечивающий отличные отдаленные результаты. Традиционные методы герниопластики также остаются в арсенале хирурга и применяются у пациентов молодого возраста, при небольших грыжевых дефектах.

Добавлен 19.09.2011

Тема: Герниология


ПЕРВЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕПЕСТКОВОГО МЕТОДА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Малков И.С., Садыков Р.Р., Филиппов В.А.

город Казань

Кафедра хирургии БГОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития, МУЗ ГКБ №7 г. Казани

Начальный опыт применения лепесткового метода герниопластики в лечения грыж передней брюшной стенки.

Актуальность проблемы: Несмотря на достигнутые успехи в лечении грыж передней брюшной стенки с использованием синтетических имплантатов, это заболевание остается одной из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии, многие вопросы остаются нерешенными и спорными. Заболевание сопровождается как летальными исходами, так и большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией человека. В настоящее время основными методами лечения грыж передней брюшной стенки являются способы закрытия грыжевого дефекта путем наложения эндопротезов. Формирование ложа для эндопротеза, его размещение и фиксация повышают сложность, травматичность и длительность вмешательств. Некоторые из оперированных пациентов испытывают дискомфорт и чувство инородного тела в области оперативного вмешательства. Наблюдаются осложнения, связанные с подшиванием сеток лигатурами к окружающим тканям с повреждениями органов, расположенных глубже протеза; захватывание в шов сосудов и нервов. На поздних сроках происходит формирование лигатурных свищей или рецидивы грыж вследствие прорезывания нитей, гофрирования и дислокации эндопротеза.
Для достижения минимальных осложнений при лечение грыж передней брюшной стенки в клинике МУЗ ГКБ №7 на кафедре хирургии БГОУ ДПО КГМА разработан лепестковый метод герниопластики (заявка на изобретение 2010150436 от 8.12.2010). Существенным отличием от традиционных методик является способ фиксации эндопротеза в передней брюшной стенке.
Цель исследования: Провести анализ результатов применения лепесткового метода герниопластики при лечении грыж передней брюшной стенки.
Материалы и методы: За период 2010 и 2011 года в МУЗ КГБ №7 г. Казани лепестковый метод герниопластики выполнен 16 больным с грыжами передней брюшной стенки. Для пластики грыжевых ворот передней брюшной стенки в основном использовались полипропиленовые эндопротезы отечественного производства Линтекс, применялась сетка Эсфил. В 12 (75%) наблюдениях выполнена пластика грыжевого дефекта sub lay и 4 (25%) in lay. Женщин было – 13 (81.25%) , мужчин – 3 (18.75%). При этом послеоперационные вентральные грыжи отмечались у 11 (68.75%) больных, грыжи белой линии живота – 3 (18.75%), пупочные – 2 (12.5%). Из них оперированы в плановом порядке 9 (56.25%) пациентов, в экстренном (ущемленные грыжи) – 7 (43.75%). По локализации верхнесрединные – 5 (31.25%), околопупочные – 7 (43.75%), нижнесрединные – 2 (12.5%), боковые – 1 (6.25%), пупочные грыжи – 1 (6.25%) . По размеру малая грыжа – 1 (6.25%), средняя – 9 (56.25 %), большая – 5 (31.25%), гигантская – 1 (6.25%). Рецидивные грыжи наблюдались в 7 (43.75%) случаях. Среднее время пребывания в стационаре составило 12.6 койко-дней. Средняя продолжительность операции составила 1 час 59 мин. При определении размеров, локализации и частоты рецидивов послеоперационных вентральных грыж использовали классификацию J.P. Chevrel et A.M. Rath (SWR classification 1999).
Результаты: Во всех случаях произведено вскрытие и иссечение грыжевого мешка, с последующим ушиванием дефекта апоневроза однорядными узловыми швами. При ущемленных грыжах проводилась ревизия содержимого грыжевого мешка. Для фиксации лепесткового сетчатого имплантата использовали полипропиленовую нить с наложением редких отдельных узловых швов по краю лепестков эндопротеза. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны и “суточным” дренированием области сетки.
С первых суток послеоперационного периода обеспечивали компрессию зоны раны при помощи эластического бандажа и обезболивание ненаркотическими анальгетиками (кеторол и его аналоги). Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначается дифференцированно. На 3–5 сутки обязательно проводили ультразвуковой контроль послеоперационной раны. При обнаружении скопления жидкости, проводили однократную пункцию под ультразвуковым контролем. У одного больного с ожирением 3 степени наблюдалась серома послеоперационного рубца, у другого – тромбофлебит глубоких вен обеих голеней. Рецидива грыж не выявлено.
Выводы: Таким образом, начальный опыт применения лепесткового метода герниопластики позволяет улучшить результаты лечения грыж передней брюшной стенки.

Добавлен 19.09.2011

Тема: Герниология


Применение аллопластических методик в паховом грыжесечении

Курдо С.А., Иванюгин В.А., Ким П.П., Кудрявцев П.В., Бабаян Г.Р., Ризванова Г.Г., Лакунин К.Ю.

МО г. Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутова

В статье представлен сравнительный анализ аллопластических методик в лечении паховой грыжи

Начиная с июля 2009г. - с момента открытия хиругического отделения в МУ ЦГКБ г. Реутова, было прооперировано 157 больных с паховыми грыжами. Среди них было 154 (98%) мужчин и 3 (2%) женщины в возрасте от 27 до 91 года (59±14 лет). У 16 пациентов отмечена двусторонняя локализация паховых грыж ― всем пациентам выполнена аллопластика одновременно с 2-х сторон.
Распределение операций при паховых грыжах по классификации Nyhus: 2 тип ― 59 операций; 3А тип ― 57 операций; 3Б тип ― 37 операций; 4А тип ― 7 операций; 4Б тип ― 8 операций.
Повторное рецидивирование грыж в период наблюдения было в 2 случаях в основной группе исследования.
У 158 больных было произведено 174 операции с использованием аллопластически пахового канала. Производили аллопластику по методике Трабукко с использованием жесткого аллотрасплантата фирмы Herniamesh (производство Италия) 95 операции и по методике Лихтенштейна с использованием полипропиленовой сетки фирмы Эндопрол (производство Россия) 79 операций.
В послеоперационном периоде болевой синдром купировался применением НПВС в течении первых 3 суток. В последующем болевой синдром не потребовал применения аналгезирующей терапии.
Результаты и обсуждение:
Осложнений в ранеем послеоперационном периоде, потребовавших удаления аллотранплантата не было ни группе исследования аллогерниопластик по Лихтенштейну, ни в группе исследования аллопластик по Трабукко.
Болевые ощущения после аллопластики ненатяжным способом выражены незначительно, и реабилитация больных наступает быстрее чем в случаях натяжных методик. Продолжительность стационарного лечения составила в среднем 7 суток, а послеоперационный период - 4 суток, в 1-ой и 2-ой группах исследования.
Отдаленные результаты в обоих группах отслежены в период от 3 до 24 месяцев. Рецидив паховой грыжи выявлен в 3 случаях в сроки через 4 и 12 месяцев после грыжесечения: в 2 случаях применения жесткого аллотранплантанта по Трабукко и в 1 случае применения сетчатого импланта по Лихтенштейну.
Оценка выраженности болевого синдрома у респондентов также производилась при помощи бальной шкалы оценки болевого синдрома (VAS): оценка болей при использовании жесткого импланта достигает 5 баллов по 10 бальной шкале, в случае шевных методик болевой синдром отценен респондентами как 2-4 бала.
Все пациенты в обеих группах исследования вернулись к своей обычной работе, не ограничивают физических нагрузок, ведут активный образ жизни.
При оценке времени оперативного вмешательсва определяется достоверное снижение времени оперативного вмешательства в 1 группе исследования: 1:20±30 мин при операции Лихтенштейна и 0:58±21 мин при операции с пластикой по Трабукко соответсвенно.
Заключение:
Грыжесечение с аллопластикой по Лихтенштейну давно зарекомендовало себя как один из оптимальных аллопластических методов лечения паховых грыж. При сравнительном анализе проведенных оперативных вмешательств можно судить о более коротком времени оперативного вмешательства, а также о более благоприятных результатах в купировании хроничсекого послеоперационного болевого синдрома в группе, где применялись бесшевные методы аллопластик.
В группе пацинтов оперированных с пластикой по методике Трабукко 2 (2,1%) случая рецидива и по методике Лихтенштейна - 1 случай (1,2%). Полученные данные соответствуют общемировым литературным данным. Выбор спосба аллопластики определялся желанием пациента. Сетчатые аллотрансплантаты Эндопрол применялись в рамках ОМС, сетчатые аллотрансплантаты Herniamesh (производство Италия) приобретались пациентами.
По нашему мнению, использования метода бесшовной аллогерниопластики по Трабукко при паховых грыжах имеет ряд преимуществ перед традиционным способом аллогерниопластики по Лихтенштейну. Среди них следует отметить уменьшение продолжительности операции, упрощение процесса размещения аллотрансплантата в тканях, послеоперационного болевого синдрома.
Таким образом, метод бесшовной аллогерниопластики по Трабукко может быть использован для лечения пациентов с паховыми грыжами, наряду с традиционными способами аллогерниопластики, в условиях хирургического отделения муниципальной больницы.

Добавлен 16.09.2011

Тема: Герниология


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА БЕСШОВНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО ТРАБУККО В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.

Реутов, Московской области

МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова»

В статье обобщён опыт лечения пациентов с вентральными грыжами с использованием различных методов аллопластики

Цель исследования: изучение результатов применения метода бесшовной герниопластики по Трабукко в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по август 2011г. в нашей клинике выполнено 169 операций по поводу грыж передней брюшной стенки. Среди них: пациентов с грыжами белой линии живота – 19 человек, пациентов с послеоперационными вентральными грыжами – 73 человека, пациентов с пупочными грыжами – 77 человек. Для пластики передней брюшной стенки были использованы следующие методы: пластика местными тканями, аллопластика с использованием «мягкой» полипропиленовой сетки «Эндопрол классический», аллопластика с использованием полипропиленовой сетки для бесшовной герниопластики по методике Трабукко фирмы «Herniamesh». Критерием выбора способа пластики передней брюшной стенки была площадь грыжевых ворот. При площади грыжевых ворот до 6 см2 выполнялась пластика передней брюшной стенке местными тканями, при площади больше 6 см2 выполнялась аллопластика передней брюшной стенки. Выбор способа аллопластики определялся желанием пациента. Сетчатые аллотрансплантаты «Эндопрол» отечественного производства использовались в рамках программы ОМС, сетчатые аллотрансплантаты фирмы «Herniamesh» (Италия) приобретались за счёт пациентов. Всего было выполнено 33 грыжесечения с аллопластикой передней брюшной стенки по Трабукко у пациентов с вентральными грыжами (при послеоперационной вентральной грыже – 23, при пупочной грыже – 5, при грыже белой линии живота – 5). Средняя площадь грыжевых ворот у пациентов с грыжами белой линии живота, у которых была выполнена аллопластика по Трабукко, составила 9.2 см2, у пациентов с пупочной грыжей – 14.8 см2, у пациентов с послеоперационной вентральной грыжей – 81.3 см2. Во всех случаях аллотрасплантат располагался в толще передней брюшной стенке в позиции «sublay». Размер аллотрансплантата определялся, руководствуясь принципом необходимости отступления аллотрансплантата от края грыжевых ворот не менее 3 см в каждую сторону. Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с грыжей белой линии живота составила 50 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 83 мин., с пластикой местными тканями – 39 мин.). Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с послеоперационой вентральной грыжей составила 97 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 107.5 мин., с пластикой местными тканями – 76 мин.). Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с пупочной грыжей составила 67 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 32 мин., с пластикой местными тканями – 33 мин.). Полученные результаты в группах пациентов с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами не являются статистически достоверными из-за малого количества пациентов. О преимуществах метода бесшовной аллогерниопластики свидетельствуют субъективные ощущения членов хирургической бригады, принимавших участие в операциях. Ими были отмечены следующие особенности: уменьшение времени, необходимого для установки аллотрансплантата, а также упрощение самого процесса установки аллотрансплантата и, таким образом, уменьшение нагрузки на операционную бригаду. В послеоперационном периоде было отмечено 2 случая возникновения серомы послеоперационной раны: 1 в группе пациентов с послеоперационной вентральной грыжей, 1 в группе пациентов с грыжей белой линии живота. В одном случае аллопластика по Трабукко выполнена при ущемлённой пупочной грыже с ущемлением пряди большого сальника – послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. В отдалённом послеоперационном периоде отмечен 1 рецидив грыжи у пациентки, прооперированной по поводу грыжи белой линии живота, возникший через 12 месяцев после операции. Причиной рецидива был признан неадекватный подбор размера аллотрансплантата.
Выводы: Наш опыт выполнения бесшовной аллогерниопластики по Трабукко у пациентов с вентральными грыжами свидетельствует о её выполнимости и безопасности для пациента. Данный способ аллогерниопластики может применяться в городском стационаре наряду с общепринятыми методиками. К преимуществам метода следует отнести уменьшение продолжительности операции и упрощение процесса установки аллотрансплантата. Способ является перспективным в лечении пациентов с вентральными грыжами. Для определения роли и места данного метода при выборе способа герниопластики необходимо глубокое многофакторное исследование на более обширном фактическом материале, в том числе с изучением отдалённых результатов.

Добавлен 15.09.2011

Тема: Герниология


Хирургическое лечение больных паховыми грыжами методом ненатяжной герниопластики с использованием имплантатов и аутотканевых лоскутов.

Лымарь Ю.Ю., Юдин В.А.

Рязань

РязГМУ имени академика Павлова И.П.

В работе представлен способ оперативного лечения простых и рецидивных паховых грыж, который может использоваться для грыжесечения и пластики грыжевых ворот при возникновении рецидива в зоне прохождения семенного канатика через паховый канал брюшной стенки. Результаты исследования показывают, что предложенный способ является эффективным для улучшения результатов оперативного лечения больных абдоминальными паховыми грыжами, в том числе рецидивными.

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных абдоминальными паховыми грыжами, в том числе рецидивными.
Материалы и методы. Исследование проводится на кафедре хирургических болезней РязГМУ им. акад. И.П.Павлова на базе Городской клинической больницы №11 города Рязани и Рязанской областной клинической больницы.
Результаты. На данный момент остается не решенным вопрос диаметра обхвата семенного канатика у внутреннего кольца, поэтому поиск новых форм и структур обтураторов продолжается. Предложенные способы укрепляют паховый канал, за счёт подшивания к паховой связке внутренней и поперечной мышцы медиальнее семенного канатика. Однако, вектор силы внутрибрюшного давления, при этом не меняется и сохраняется возможность рецидива. Другими существующими способами закрытия пахового канала при абдоминальных паховых грыжах являются создание внебрюшинного «каркаса-связки», восстанавливающей и укрепляющей заднюю стенку пахового канала. При этом происходит существенное нарушение взаимодействия мышечно-аппоневротических слоев передней брюшной стенки в зоне пахового канала, что способствует повышению дискомфорта у оперированных больных. Улучшение результатов оперативного лечения больных абдоминальными паховыми грыжами достигается путем грыжесечения из наружного пахового доступа с использованием выкроенного из нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы сегмента на питающей ножке, с проведением его через массив внутренней косой и поперечной мышцы с выходом над семенным канатиком и фиксацией свободного конца сегмента апоневроза к паховой складке. Далее, паховый промежуток закрывается по любой классической методике по принципу задней пластики пахового канала. Способ осуществляется следующим образом: косопоперечным разрезом вскрывается паховый канал. Выделяется семенной канатик и грыжевой мешок. Выполняется грыжесечение. От дуги охвата семенного канатика волокнами мышц внутренней косой и поперечной отмеряется расстояние вдоль нижнего края рассеченного вдоль волокон апоневроза наружной косой мышцы общей длиной равной периметру охвата семенного канатика с массивом мышц для образования замыкающего кольца над семенным канатиком. В месте точки отсчета апоневроз наружной косой мышцы пересекается перпендикулярно на 1 см и далее в продольном направлении, вдоль волокон до места соприкосновения с дугой охвата семенного канатика мышечными волокнами. Иглой Дешампа сверху вниз, над структурой семенного канатика, через мышечный массив производится тоннель для захвата лоскута апоневроза и проведения его через образованный тоннель. Лоскут подтягивается кверху. Определяется степень сужения внутреннего пахового кольца и производится фиксация свободного конца лоскута апоневроза к паховой связке П-образным швом нерассасывающейся нити 3/0. Выполняется восстановление и закрытие пахового промежутка по избранной методике пластики пахового канала и послойное закрытие послеоперационной раны. Таким образом, происходит смещение вектора силы внутрибрюшного давления относительно оси пахового канала, что обеспечивает надежное предупреждение рецидива грыжеобразования в данном участке пахового канала. На данный момент по вышеприведенной методике прооперировано 4 больных, всем им проводился повторный осмотр спустя 6 месяцев – год после операции, состояние в 100% случаев удовлетворительное, рецидивов грыж нет, все они выполняют работу по профессии.
Заключение. Предложенный способ не нарушает технологии выполнения пластики пахового канала существующими классическими методами, не требует применения инородных заместительных материалов, не нарушает функции структур семенного канатика, безопасен и является эффективным для улучшения результатов оперативного лечения больных паховыми грыжами, в том числе рецидивными.

Добавлен 13.09.2011

Тема: Герниология


Местные нарушения процессов перекисного окисления липидов при грыжах белой линии живота

Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Шарипов Х.Ю., Мусурмонов У.Р.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино

В работе представлены результаты обследования и лечения 124 пациентов с грыжами белой линии живота. Для ранней диагностики местных изменений апоневроза и мышц белой линии живота и определения антиоксидантной защиты местных тканей, 66 больным проводили морфогистохимические исследования биоптатов апоневроза и мышц. Результаты исследования показало, что в патогенезе рецидивов грыж белой линии живота, ведущее место отводится местному нарушению процессов ПОЛ.

Цель исследования. Изучение биохимических и морфологических изменений в апоневрозе белой линии живота у больных с различными размерами и формами грыж.
Материалы и методы. В клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за период 2008 по 2011 гг. на лечение по поводу грыж белой линии живота находилась 124 пациентов. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке. Среди пациентов мужчин было 56 (45,2%), женщин – 68 (54,8%). Пациенты с грыжами белой линии живота наиболее часто встречались в зрелом и трудоспособном возрасте, что составило 59,3%. Для диагностики грыж выполняли УЗИ, герниографию и видеолапароскопию. Выбор способа и объема операций основывалось на показателях ПОЛ на апоневрозе белой линии живота и морфологических исследований биоптатов апоневроза.
Результаты. Врожденные и приобретенные факторы при грыжах белой линии живота, в сочетании с предрасполагающими причинами способствуют активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и угнетению антиоксидантной защиты в соединительной ткани белой линии живота, способствующие в последующем развитию несостоятельности апоневроза в виде грыжеобразования.
В условиях оперативного вмешательства множество причин способно привести к местным нарушениям апоневроза и мышц белой линии живота. Это, прежде всего, все ситуации, нарушающие кровоток апоневроза и мышц, геморрагии, травматизация, расстройства микроциркуляции и неадекватное обезболивание.
Для ранней диагностики местных изменений апоневроза и мышц белой линии живота и определения антиоксидантной защиты местных тканей, больным проводили морфогистохимические исследования биоптатов апоневроза и мышц, взятых во время оперативных вмешательств.
Изучение показателей ПОЛ в биоптатах апоневроза и мышц у 66 больных с грыжами белой линии живота показало, что учетом размера грыж и ее рецидива соответственно увеличивается показатели малонового диальдегида (МДА) и диановых конъюгат (ДК), что говорит об угнетении местной антиоксидантной защиты в соединительной ткани белой линии живота. Так, у 15 пациентов с малыми грыжами показатели МДА и ДК соответственно составило 1,2±0,01 нмоль/мл и 1,0±0,04 ед. мл/кг, тогда у 12 больных с большими и гигантскими грыжами эти показатели составляли 3,1±0,03 нмоль/мл и 1,7±0,02 ед. мл/кг. Также существенные изменения местной антиоксидантной защиты (МДА - 3,6±0,06 нмоль/мл и ДК - 1,8±0,04 ед. мл/кг) показало исследования биоптатов апоневроза и мышц у 13 пациентов с рецидивными грыжами белой линии живота. Таким образом, результаты исследования, в наших наблюдениях выявила прямую корреляционную связь содержания ПОЛ в биоптатах апоневроза и грыжевого образования.
Увеличения размера грыж, тяжелые и травматичные вмешательства способствовали также значительному повышению процессов перекисного окисления липидов, в частности, диеневых конъюгат и малонового диальдегида в ткани апоневроза и мышц в 2 – 2,5 раза по сравнению с нормой и снижением уровня коферментов и ферментов. Указанные выше изменения создавали реальные предпосылки возникновению у больных с грыжами белой линии живота рецидив заболевания. Последняя повлекла за собой рецидив 13 больных с грыжами белой линии живота.
Заключение. В патогенезе грыж белой линии живота и её рецидивов ведущее место отводится нарушению процессов ПОЛ в апоневрозе и прямых мышцах живота приводящее к глубоким морфологическим нарушениям. Своевременная ранняя коррекция нарушений ПОЛ способствует снижению частоты местных гнойно-септических осложнений грыжесечений и рецидивов заболевания.

Добавлен 08.09.2011

Тема: Герниология


Интраперитонеальная пластика вентральных грыж.

Славин Л.Е., Замалеев А.З., Зимагулов Р.Т., Галяутдинов Ф.Ш., Алиуллова Р.Р., Борисова И.Ю.

Казань

КГМА, Межрегиональный клинико-диагностический центр

Проведен анализ результатов оперативного лечения грыж передней и переднебоковой брюшной стенки с внутрибрюшной имплантацией сетки. С января 2010г. в отделении хирургии ГАУЗ «МКДЦ» (г. Казань) выполнено 12 операций с интраперитонеальным расположением протеза. В послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали выраженный болевой синдром, клинически значимые серомы, признаки развития спаечного процесса в брюшной полости или отторжения эндопротеза. Рецидивов заболевания не наблюдалось.

В настоящее время разработаны композитные материалы, которые можно имплантировать в брюшную полость без дополнительной перитонизации, не опасаясь развития спаечного процесса при контакте между сеткой и висцеральной брюшиной. Это достигается за счет того, что висцеральная поверхность эндопротеза представлена непористым, непроницаемым для тканей материалом, который не вызывает выраженной воспалительной реакции и не способствует образованию соединительной ткани, являясь, по сути, барьером между сеткой и висцеральной брюшиной.
Интраперитонеальное расположение сетчатого эндопротеза при пластике вентральных грыж сокращает продолжительность, травматичность оперативного вмешательства и уменьшает количество осложнений.
Целью нашего исследования является анализ результатов оперативного лечения грыж передней и переднебоковой брюшной стенки с внутрибрюшной имплантацией сетки.
Материалы и методы. С января 2010г. в отделении хирургии ГАУЗ «Межрегионального клинико-диагностического центра» (г. Казань) выполнено 12 операций с интраперитонеальным расположением протеза по поводу послеоперационных вентральных грыж (9), грыж белой линии живота (2) и пупочной грыжи (1). Нами использовалась сетка PROCEED фирмы ETHICON (JOHNSON & JOHNSON COMPANY). Больные были прооперированы в плановом (10) и экстренном (2) порядке. У 5 пациентов произведена лапароскопическая пластика грыж, у остальных (7) использовался открытый способ.
Показаниями для внутрибрюшной имплантации композитных сетчатых эндопротезов служили:
- использование лапароскопического доступа;
- грыжевой дефект большого размера (W4 по SWR) с выраженным дистрофическим процессом в тканях брюшной стенки и диастазом прямых мышц живота, не позволявшими выполнить ретромускулярную пластику;
- наличие сопутствующей патологии в брюшной полости в виде асцита печеночного генеза или гнойно-воспалительного процесса.
Относительными противопоказаниями для использования лапароскопической пластики вентральных грыж являлись выраженный спаечный процесс в брюшной полости и размер грыжевого дефекта более 10 см.
Фиксацию протеза при лапароскопической пластике проводили чрезкожными швами в сочетании с фиксаторами (герниостеплер) по периметру грыжевого дефекта или узловыми швами с использованием полипропиленовой нити при открытом способе на расстоянии 2-3см, препятствуя образованию карманов для инвагинации петель кишечника или большого сальника. Препротезное пространство дренировали на 1 сутки, используя активные дренажные системы (UNOVAC). С целью профилактики образования гематом и сером в раннем послеоперационном периоде проводили эластическое бандажирование брюшной стенки сразу после операции на операционном столе. В качестве антибиотикопрофилактики применяли цефалоспорины 3-го поколения.
Результаты. Отсутствие необходимости широкого расслоения передней брюшной стенки со вскрытием влагалищ прямых мышц живота, характерных для ретромускулярной пластики, позволило избежать выраженного болевого синдрома и развития клинически значимых сером в раннем послеоперационном периоде. У всех больных не отмечались признаки развития спаечного процесса в брюшной полости или отторжения эндопротеза, даже при осложненных вентральных грыжах – наличии сопутствующего асцита или перитонита. Рецидивов заболевания не наблюдалось.
Обсуждение. Основным недостатком широкого использования композитных сетчатых эндопротезов остается их высокая стоимость. Однако при определенных клинических ситуациях только внутрибрюшное протезирование позволяет адекватно восстановить брюшную стенку с наименьшим риском послеоперационных осложнений и частотой рецидивов заболевания.

Добавлен 05.09.2011

Тема: Герниология


ПАТОГЕНЕЗ РЕЦИДИВА ГРЫЖ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У МУЖЧИН

Баулин В.А., Шамин В.П., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Баулина Е.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено оригинальной интерпретации патогенеза формирования паховых грыж после пластик, где в основу положено телескопическое перемещение тканей в паховом промежутке, нечёткая фиксация сетки непрерывным швом и подшивание к не крепким тканям. Авторское дополнение в виде провизорных швов, фиксации медиального края к апоневрозу наружной косой мышцы и формирования оригинального «П»-образного шва через элементы семенного канатика снизило процент рецидивов.

Рецидивы у мужчин при классической пластике пахового канала достигают 18% при первичных грыжах и до 30% - при рецидивных, при протезировании в ранних– до 0,5-1%, но в последних сообщениях – до 3%. Все авторы единодушно признают два места выхода первичных грыж - паховые кольца, а при рецидивах после протезирования – ранее искусственное сформированное отверстие для канатика, медиальный край и угол.
Патогенетические факторы в виде недостаточности соединительной ткани, технических погрешностях, воспалении и др. общеизвестны. Следует обратить внимание на то, что рецидивы у женщин являются казуистикой. Так в чём же разница? Она общеизвестна: паховый канал зашивается наглухо за счёт местных тканей, тем самым ликвидируется основное патогенетическое звено рецидива. Мы предполагаем, что поскольку у мужчин мы вынуждены оставлять отверстие для канатика, то при первичной пластике или протезировании смещение его структур (элементов, оболочек, стенок) под действием внутрибрюшного давления происходит подобно перемещению трубок телескопа. Это приводит к постепенному растягиванию, «расшатыванию» тканей вокруг основных структур семенного канатика, созданию выпячивания брюшины, формированию грыжевого мешка.
Проблема «медиального угла», «сползания» медиального края при протезировании мягкими сетками возникает по двум причинам: 1 - из-за нечеткой фиксация по общепринятой методике медиального угла и медиального края протеза в глубине раны, особенно непрерывным швом, когда создаются зрительные помехи манипуляциям. Вследствие чего сетка крепится ненадежно и «сползает», т.е. фактически постепенно отрывается. 2 – типичная фиксация медиального края сетки по методу Лихтенштейна (справедливости ради надо заметить, что всё это ещё в 50х годах описано в работах болгарских хирургов Попкирова и Маркова) предполагает крепление её к перемизию и самой внутренней косой мышце. Структуры эти не крепкие, поэтому они не могут быть признаны надёжными противостоять процессу сморщивания, который характерен как реакция на инородное тело.
Формирование инфильтрата в зоне пластики, как одной из особенностей течения раневого процесса, объяснимо пролонгированной фазой воспаления, за счет выраженной реакции организма на инородное тело, что приводит к избыточному образованию незрелой соединительной ткани в фазе репарации. Инфильтрат разрешается медленно, не сопровождается гнойными осложнениями и не требует интенсивного лечения. Однако другим, не менее важным явлением в протезированной брюшной стенке является миграция сетки и ее сморщивание. В период от 2 до 6 месяцев после операции, выявлено сморщивание сетчатого имплантата на 10% - 20% по сравнению с измерениями, выполненными сразу после операции. В условиях хронической серомы и инфильтрата деформация сетки более выражена - происходит значительное уменьшение её размеров, в виде сморщивания и потерей первоначальной площади до 60% , что обусловлено наличием участков с гиперпластичекой реакцией и участков сетки, где отсутствует ее контакт с окружающими тканями, и как следствие замедлены процессы репарации.
Оперируя больных с рецидивами после протезирующих герниопластик, мы отметили, что сморщенная сетка крепко сращена с пупартовой связкой, что является подтверждением высказанного мнения.
С целью профилактики рецидивов мы применили несколько новшеств. Вначале под контролем зрения в медиальном углу накладываем провизорные швы(5-6) на пупартову связку, в области лонного бугорка, к сухожильному растяжению прямой мышцы с захватом апоневроза наружной косой мышцы. И только затем поочередно соответственно наложенным швам прошиваем медиальные угол и край сетки и завязываем нити. Медиальный край сетки мы фиксируем отдельными швами, не только как прописано в предыдущих методиках к мышцам, но и к апоневрозу наружной косой мышцы. Это также считаем одним из узловых моментов крепления. Ранее при классической пластике по Постемпскому нами предложен оригинальный «П»-образный шов, который разделяет одно отверстие, через которое выходит канатик, на три почти равные части без тугого затягивания нити, тем самым ограничивается продольное перемещение элементов семенного канатика, фиксированного к тканям отверстия. Это же применяем при протезирующей пластике, фиксируя элементы семенного канатика в проекции отверстия для него.
Изменение технологии пластики по Постемпскому и при протезировании дало возможность до минимума свести число рецидивов, что подтверждает вышеуказанные предположения.

Добавлен 31.08.2011

Тема: Герниология


ЭСТЕТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ГЕРНИОЛОГИИ

Баулин А.А., Шамин В.П., Середин С.А., Баулин В.А., Андреев В.А., Баулина Е.А., Ивачёва Н.А., Баулин А.В.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено сочетанной коррекции эстетического вида живота при герниопластике у 152 больных. Авторы сторонники иссечения отвисающей складки. Из особенностей техники и послеоперационного периода отмечают увеличение осложнений у больных, которым производилась фиксация кожно-подкожного комплекса, длительное скопление жидкости. Лечение предлагается пункционное.

Кроме ликвидации послеоперационной вентральной грыжи передней брюшной стенки у 17-41% больных возникает необходимость в создании внешнего вида передней брюшной стенки, ликвидации косметических и гигиенических дефектов в виде обширных рубцов, «отвислого живота», опрелостей и других, т.е. эстетической фигуры. Это особенно касается полных пациентов с индексом массы тела более 30.
Из 726 у 576 больных при выполнении вентропластики мы производили эстетическую коррекцию вида передней брюшной стенки. У 359 она заключалась в иссечении грубых послеоперационных рубцов и последующим сшиванием краевым швом с исходом в линейный рубец. У 217 имелся свисающий кожно-подкожно-жировой комплекс с образованием надлобковой складки, в том числе с мацерацией у 86. Пластика местными тканями произведена у 458, с применением протеза у 118. У 27,6% больных выполнены симультанные операции: холецистэктомия из дополнительного мини доступа, экстирпация матки, удаление придатков матки, резекция желудка и др.
У 152 (148 женщин) мы производили иссечение кожно-подкожно-жирового комплекса овальным продольным разрезом (6), в виде равнобедренного треугольника (18), овальным поперечным (128). До операции прижатием и сдвиганием кожно-подкожного комплекса в зоне пупка каудально, а в области лобка краниально, определяли верхнюю и нижнюю границы разреза, чтобы не было большого натяжения. Наносили границу иссекаемой области, стараясь создать симметричные лоскуты. У подавляющего числа больных верхний горизонтальный разрез проходил на 3-4см выше и с иссечением пупка, а у 6 женщин по их просьбе пупок сохраняли с перемещением на новое место, создавая круглое отверстие для его вшивания. Направление разрезов подкожной клетчатки по верхнему контуру – краниально, по нижнему – каудально. Производя мобилизацию, мы учитывали особенности кровообращения подкожной клетчатки и кожи в этой зоне, поэтому начинали разрез и препаровку или от нижней складки с перевязкой поверхностных эпигастральных сосудов, или с угла поперечной раны с перевязкой 1-2 поясничных сосудов. Конечные ветви нижних эпигастральных и поясничных сосудов имеют прободающее направление из глубины к коже, а поверхностные эпигастральные – стелющиеся в подкожной клетчатке. Тупая препаровка даёт возможность отделять жировую клетчатку от перемизия и апоневроза наружных косых и наружных листков влагалищ прямых мышц живота. Постепенно обнажающиеся сосуды перевязываются или коагулируются.
Далее готовится поверхность для пластики, выполняется при необходимости внутрибрюшная операция через основной разрез. Для холецистэктомии мы справа краниально сдвигаем кожно-подкожный лоскут и производим мини разрез поперечно в подреберье, на коже никаких шрамов не остаётся. Максимальная масса иссеченных тканей – 28 кг. Подшивание подкожной клетчатки производили у меньшей части больных, устанавливали проточные или микродренажи, или у большинства больных не дренировали совсем, тогда вели с помощью пункций, удаляя вначале сукровичную, а затем серозную жидкость. Сшиваем только кожу краевым швом, в последующем формируется линейный рубец, который хорошо прячется под нижним бельём. Из особенностей течения – длительное скопление серозной жидкости, особенно при креплении сетки поверх апоневроза. Лечили инжекционно-вакуумным дренированием и пункционно. Пункционное лечение проводится амбулаторно, больные переносят легко, количество жидкости вначале 100-180мл ежедневно с постепенным уменьшением и качественными изменениями от экссудата до транссудата. Замечено, что при попытках тщательного подшивания лоскута к мышцам получали довольно серьезные местные осложнения в виде некрозов, расхождении краёв раны, инфильтратов с длительным лечением. Осложнений – 6,7%, летальный исход - 1 (0,6% - при больших объёмах, 0,1% - во всей группе), причина – тромбоэмболия.
Пациенты очень довольны результатом операции. Такой подход к лечению улучшает качество жизни пациентов.

Добавлен 31.08.2011

Тема: Герниология


ЭТИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Шамин В.П., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Баулин В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено раневым осложнениям после герниопластик с применением сетчатого протеза. Авторы придерживаются мнения, что вследствие естественного раневого процесса вокруг протеза всегда происходит накопление серозной жидкости. Задача хирурга своевременно её удалять, не допуская инфицирования и перехода в гнойное осложнение, что можно контролировать, изучая состав.

Скопление жидкости в ране после оперативного вмешательства воспринимается хирургами неоднозначно. Данная проблема стала особо актуальной в последнее время, когда герниопластика стала сопровождаться большой по площади отслойкой ткани, внедрением инородного тела – протеза и необходимостью по завершению операции сшивания слоев операционной раны. Большинство хирургов регистрируют это явление как осложнение. Хотя если рассматривать это явление с точки зрения патофизиологии, это всегда происходящий раневой фазовый процесс. По воспалительному процессу - альтерация, стадия серозного воспаления (фаза экссудации) и затем в зависимости от вероятного инфицирования – стадия гнойного воспаления, если же инфицирование не происходит, то постепенно формируется соединительная ткань (стадия пролиферации). По раневому процессу - фаза воспаления, регенерации и реорганизации рубца. Всё протекает параллельно и во многом зависит от инфицирования.
Исследование основано на наблюдении за течением раневого процесса у пациентов после пластик грыжевых ворот классических и с использованием протеза - как открытым способом, так и лапароскопическим. Изучены результаты лечения 480 пациентов, в детальной разработке проанализировано – 146, разделены на подгруппы: 1. Локализация (паховые, срединные и т.д.). 2. Наличие осложнений – инфицирование, нагноение. 3. Способу пластики. 4. Применению протезирующего материла..
Накопление жидкости в ране мы не рассматривали как осложнение, а как фазы раневого воспаления. Характер жидкости, ее количество, темп образования зависит от площади отслойки кожно-подкожного жирового лоскута от апоневроза, проведения профилактических мероприятий, методов ведения пациента в послеоперационном периоде и др. Осложненное течение мы отмечаем при избыточном выделении крови в рану, инфицировании, некрозе краев раны. Выявили, что количество жидкости динамически постепенно уменьшается, и ее продукция может отмечаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Характер жидкости вначале геморрагический (Hb до 40 г/л), в последующем с постепенным снижением за 5-7 дней до долей грамма на литр, приобретал серозный характер. Клеточный состав при цитологическом исследовании в первые дни после оперативного вмешательства указывал на воспалительную фазу раневого процесса – преобладали нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги; в течение последующих дней отмечалось уменьшение их количества, особенно нейтрофилов. Уровень белка уменьшается от значений 36-41г/л до 11-16г/л, PH смещается от слабокислой до слабощелочной. Экссудат переходит в транссудат. Темп образования зависел от площади раневой поверхности, места установки сетки, сопутствующих заболеваний, особенно наличия почечной и сердечно–сосудистой недостаточности и может достигать 100-180мл за сутки. Выделение транссудата можно отметить и через несколько лет при наличии субстрата в виде протеза, сохраненной подвижной ткани поверх, отсутствии мер борьбы и профилактики в послеоперационном периоде. Несомненное влияние оказывает и место расположения протеза: при его размещении и фиксации во влагалищах прямых мышц, внутрибрюшинно, когда не происходит вскрытия и разрушения лимфатических коллекторов, то выделяемая жидкость быстро всасывается, особенно брюшинным покровом. С помощью УЗИ динамически наблюдали за скоплением жидкости вокруг протеза и выбирали адекватное направление для пункций. В случае инфицирования жидкостных структур в полученном при пункции материале динамически возрастает количество нейтрофилов, макрофагов, повышается содержание белка, отмечается ацидоз, что является сигналом о неблагополучии. У подавляющего числа пациентов пунктат был стерильным или не содержал критической концентрации микробов. По нашему мнению, в лечении послеоперационных сером безопасны и эффективны методики пункционного удаления жидкости, при неэффективности и появлении признаков инфицирования – активное дренирование, при разлитом гнойном воспалении – открытое ведение до очищения с последующим закрытием раны с проточным дренированием.
Мы считаем, что с целью профилактики гнойных осложнений необходимо проводить тщательный гемостаз во время операции, способствовать своевременному удалению скапливающейся жидкости, поскольку она является питательной средой для микроорганизмов. Для чего необходимо использовать приемы, сближающие раневые поверхности, но не дискредитирующие кровоснабжение, применять пассивное или активное дренирование, лучше с использованием пластмассовых трубок, а не резины. Необходим УЗИ-контроль для выявления локализации скопления жидкости и применение пункционного метода с целью удаления, а при неэффективности – длительное инжекционно-вакуумное дренирование. Изучение характера скопившейся жидкости имеет прогностическое значение для раневого процесса и выбора метода лечебного воздействия.

Добавлен 31.08.2011

Тема: Герниология


Актуальные аспекты современной герниологии.

Мишоян М.Р., Хитарьян А.Г., Ковалёв С.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный"

В статье описан 5 летний опыт внедрения в клиническую практику способа выбора оптимального варианта пластики грыж при оперативном лечении вентральных грыж в зависимости от антропометрических показателей

В хирургической практике грыжесечение является наиболее часто выполняемой операцией. По данным различных авторов частота встречаемости грыженосителей возросла по сравнению с 50 годами от 3-х до 5-ти раз и продолжает неуклонно расти (Мотус О.Я. с соавт., В.Н.Янов с соавт.). Примерно 3-4% населения страдают данной патологией. Это заболевание приводит к снижению качества жизни, утрате трудоспособности и инвалидизации. Высок процент осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По-прежнему остается высокий процент рецидивов, который составляет по различным источникам от 5 до 45% (С.И. Юпатов).
Внедрение пластических материалов в хирургическую практику расширило горизонты реконструктивной хирургии, сделало возможным оперативное лечение больших и гигантских грыж. В ряде хирургических клиник активно внедряются новые способы герниопластики с применением современных пластических материалов. Однако, значительное количество различных способов лечения вентральных грыж, частота возникновения рецидивов, не имеющих тенденции к уменьшению, свидетельствует о том, что отсутствие объективных показаний для индивидуального выбора метода пластики вентральных грыж, заставляет хирургов постоянно искать новые пути к решению этой проблемы.
Цель нашей работы - улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж, снижение травматичности оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений. Мы попытались объективизировать показания для индивидуального выбора метода пластики вентральных грыж. Всего было обследовано 360 человек, из них грыженосителей - 267. Помимо стандартного обследования, всем исследуемым проводилась антропометрия, ультрасонография и миография передней брюшной стенки. Интраоперационно всем испытуемым производился забор биоптатов тканей передней брюшной стенки для последующего морфологического исследования.
Изучение морфо-функциональных особенностей строения передней брюшной стенки по данным антропометрии, ультрасонографии и миографии в норме и при патологии, особенностей растяжения передней брюшной стенки при различных вариантах строения последней позволило определить основные параметры, влияющие на формирование вентральных грыж. Ими оказались: толщина передней брюшной стенки, уровень локализации грыжи, радиус живота. Изучив математические модели различных вариантов строения живота и применив описанную Мураками Ю. с соавт. формулу определения коэффициента интенсивности напряжения, мы рассчитали коэффициент напряжения передней брюшной стенки, при увеличении которого неизбежно нарушается равновесие между внутрибрюшным давлением и состоянием передней брюшной стенки, что ведет к возникновению вентральной грыжи.
Всем больным с вентральными грыжами, находящимся на лечении в клинике проводили клинико-инструментальное исследование, включавшее определение внешнего радиуса живота (R, м), радиус грыжевого выпячивания (A, м), среднюю толщину передней брюшной стенки (h, м), локализацию грыжевых ворот на передней брюшной стенке (Р – константа внутрибрюшного давления, Па). По формуле:
K= ((R/r-h)2-1)/(2,24 (R/R-h)2) P√πA
рассчитан коэффициент К (коэффициент напряжения), при значении которого, до 2.09 больным выполнялась пластика местными тканями, свыше 2.09 – пластика с применением эндопротеза.
Из 267 больных пластика местными тканями была выполнена 85 пациентам, пластика с применением эндопротезирования – 182 пациентам. Рецидив отмечен в 2-х случаях на этапах освоения метода пластики с применением эндопротеза. В одном случае – неправильный подбор размеров сетки, во втором – ранняя физическая нагрузка. Проведенный анализ отдаленных результатов оперативного лечения (сроки наблюдения более 5 лет), позволяет судить о перспективности предложенного метода.

Добавлен 31.08.2011

Тема: Герниология


Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт.

Паршиков В.В. (1), Самсонов А.В. (2), Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Романов Р.В. (2), Самсонов А.А. (2), Градусов В.П. (2), Цыбусов С.Н. (2), Бабурин А.Б. (2), Казанцев А.А. (3)

1) Нижний Новгород 2) Нижний Новгород 3) Екатеринбург

1) НижГМА 2) МЛПУ "Городская больница №35" 3) ООО Темп

В эксперименте доказано, что сетка из титановых нитей полностью интегрируется в ткани и может быть имплантирована. Однако мы не встретили информации о применении сеток из титана в хирургии грыж. Авторы анализируют первый клинический опыт.

Современный подход к лечению больных с грыжами брюшной стенки основан на широком использовании принципов ненатяжной пластики и сетчатых эндопротезов. Пластика сеткой способна значительно сократить количество рецидивов и обеспечить достойное качество жизни. Применение синтетических материалов принято как в плановой, так и в неотложной герниологии. Тем не менее, существуют осложнения атензионной техники – синдром хронической боли, чувство инородного тела, нарушения фертильности, гнойно-воспалительные осложнения. В основе большинства проблем находится хроническое воспаление в зоне имплантации, связанное с материалом эндопротеза. Предложено большое количество различных сеток и методов их имплантации, что свидетельствует об отсутствии идеального. Опубликован опыт совместной имплантации титановых пластин и синтетической полимерной сетки. Оказались положительными результаты пластики полипропиленовой сеткой с титановым покрытием. Все вышеперечисленное позволяет судить о перспективах применения данного материала и существующем интересе к нему. В эксперименте доказано, что сетка из титановых нитей полностью интегрируется в ткани и может быть имплантирована. Однако мы не встретили информации относительно результатов применения сеток из титана в хирургии грыж. Цель - изучить первый опыт применения эндопротезов из титанового шелка. Методы. Проспективное контролируемое исследование. Под нашим наблюдением находились 86 больных с паховыми, пупочными, параумбиликальными грыжами в возрасте от 49 до 86 лет (63,41+13,78 лет) с пупочными и параумбиликальными грыжами (M, W1-2, R0-1 по Chevrel - Rath), паховыми (M, L, R0-1, Finger 1-3 по классификации European Hernia Society 2008). В основную группу (n=34) отнесены лица, оперированные с применением новых эндопротезов (макропористая сетка, изготовленная путем плетения из титановых нитей толщиной 60-140 мкм). Контрольную группу (n=52) составили пациенты, которым была выполнена имплантация сеток из стандартного полипропилена. При паховых грыжах применен способ I.L.Lichtenstein, при пупочных и параумбиликальных – sublay extraperitoneal. Вмешательства выполняли в условиях местной анестезии или тотальной внутривенной анестезии (группы не имели значимых отличий). Всем больным проводили антибиотикопрофилактику инфекций области хирургического вмешательства и мероприятия по предотвращению венозного тромбоэмболизма согласно общепринятым стандартам. Техника операций не отличалась от рекомендованной в настоящее время к применению и описанной в литературе по герниологии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, размерам дефектов брюшной стенке и способам их закрытия. Все операции в обеих группах выполнены в одном хирургическом отделении в один и тот же период времени. В исследование включены пациенты, поступившие как в плановом порядке, так и по поводу ущемленной грыжи. Контроль течения послеоперационного периода осуществляли клинически, лабораторно, с помощью ультрасонографии (Medison) в режимах 2D, цветного допплеровского картирования и импульсного допплеровского сканирования, а также с использованием локальной термографии (CEM ThermoDiagnostics). Данные анализировали статистически (тест Mann-Whitney). Больные прослежены в сроки до 9 месяцев. Результаты. В ходе выполнения операций мы не встретили каких-либо технических сложностей, связанных с имплантацией нового материала. Летальности не отмечено в обеих группах. Эвентраций и рецидивов не было. Нагноений и инфильтратов не было. Наблюдали 1 гематому в основной группе, 1 гематому в контрольной группе, p=0,63. Койко-день составил 8,5 и 9,1 соответственно, p=0,77. У пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, скорости кровотока в a.testicularis, измеренные до операции, не выходили за пределы общепринятой нормы (6-26 см/с), однако были ниже на стороне грыжи. Эти же показатели на 2 – 7 сутки после операции становились достоверно выше (M=27), чем контрлатерально (M=18) при отсутствии осложнений (p=0,005). Зависимости динамики скоростей кровотока в ближайшем послеоперационном периоде от материала сетки не установлено. Термографическая картина в ранние сроки послеоперационного периода отражала течение первой стадии репаративного процесса после операции (асептического воспаления). Оказалось, что при использовании титанового шелка воспалительная реакция менее выражена, чем после пластики полипропиленовой сеткой. При неосложненном течении анизотермия между зоной вмешательства и точкой сравнения в основной и контрольной группах составила соответственно (M) 0,8 и 1,90C, p=0,01. Заключение. Применение титановой сетки не связано с развитием каких-либо специфических для указанного материала осложнений. Пластика по Лихтенштейну титановым шелком не ухудшает кровоснабжения яичка. Реакция асептического воспаления при использовании титанового шелка менее выражена, чем при имплантации полипропиленовой сетки.

Добавлен 30.08.2011

Тема: Герниология


Экспериментальное обоснование имплантации сетки без применения швов

Паршиков В.В. (1),Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Дворников А.В. (1), Цыбусов С.Н. (1), Миронов А.А. (1)

Нижний Новгород

1) НижГМА, ЦНИЛ 2) МЛПУ "Городская больница №35"

Проблема контакта сетки с органами брюшной полости, развития спаечного процесса и его осложнений находится в центре внимания герниологов. Продолжается поиск новых материалов и способов их фиксации к тканям брюшной стенки. В работе анализирован опыт бесшовной имплантации сетки в эксперименте.

Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о наиболее выраженном воспалении на периферии зоны пластики, что может быть связано с прошиванием тканей по периметру имплантируемого эндопротеза, местной гипоксией. Указанного недостатка лишена бесшовная пластика, которая требует научного обоснования. Цель: экспериментальное изучение бесшовной пластики брюшной стенки сеткой. Методы. Контролируемое экспериментальное исследование (кролики). Использованы сетки из стандартного полипропилена, поливинилиденфторида, реперена и композитные. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 30, 45, 90, 180 суток. Исследовали результаты имплантаций в двух группах – бесшовная пластика (n=45) и классическая фиксация сетки (непрерывный шов, узловые швы, трансапоневротические, n=51). Изучили прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки, наличие или отсутствие сращений сетки с полыми органами, формирование неоперитонеума. Спаечный процесс в брюшной полости оценивали по Вандербильтской шкале. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.
Результаты. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в обеих группах была вполне достаточной, не имела достоверных различий, составила 2,585 и 2,695 баллов соответственно (p=0,282). Сальник был припаян к имплантату в основной группе в 44,4%, а в контрольной – в 66,7% случаев, p=0,03. Фиксация толстой кишки к сетке произошла в основной группе в 8,9%, а в контрольной – в 29,4% случаев, p=0,012. При оценке по Вандербильтской шкале выраженность спаечного процесса составила в основной группе 2,111 балла, в контрольной – 3,824 балла, p=0,0005, Z=3,4837. После пластики по обычной методике имелись грубые сращения между кишкой и практически всей поверхностью эндопротеза. Такие спайки занимали большую часть площади сетки, при этом отделить эндопротез от петли кишки, без повреждения ее анатомической целостности было крайне сложно. После бесшовной имплантации спаечный процесс выражен минимально. При этом наблюдается формирование полноценного неоперитонеума на значительной площади поверхности эндопротеза.
Обсуждение. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. Идея свободного расположения сетки в предбрюшинном пространстве принадлежит R.Stoppa. Подобная техника имплантации эндопротеза применяется для лечения паховых и послеоперационных вентральных грыж. В настоящее время активно изучаются варианты бесшовной пластики с использованием клея, устройств с памятью формы. Однако данная техника применялась только при паховых и небольших вентральных грыжах (MW1 по Chevrel-Rath). Предложенный авторами в 2008г. способ фиксации сетки с помощью полосок оказался вполне надежным, удобным и для больших послеоперационных вентральных грыж. За рубежом в 2010 г. опубликованы результаты экспериментального изучения имплантации сетки с фиксирующими полосками. Указано, что полоски полностью интегрируются в ткани брюшной стенки, при этом эндопротез не сморщивается и не смещается. В 2011г. анализированы клинические данные (30 пациентов). Исследователи подчеркивают, что использование такой сетки упрощает операцию, сокращает ее время и снижает количество осложнений, а методика является легкой в освоении. Влияние способа фиксации эндопротеза на спаечный процесс авторы не рассматривали.
Заключение. Бесшовная пластика брюшной стенки с помощью синтетических эндопротезов обладает определенными преимуществами по сравнению с традиционной имплантацией сетки. Метод обеспечивает надежную фиксацию имплантата к тканям брюшной стенки и уменьшает выраженность спаечного процесса.

Добавлен 30.08.2011

Тема: Герниология


Формирование биопленки на макропористых сетках (экспериментальное исследование)

Паршиков В.В. (1), Чеботарь И.В. (1), Ходак В.А. (2), Самсонов А.А. (2).

Нижний Новгород

1) НижГМА 2) МЛПУ "Городская больница №35"

В работе показано, что in vitro в течение 48 часов на поверхности макропористых сеток формируется биопленка. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что образование биопленки представляет собой универсальный механизм инфицирования сетки, который может быть реализован на любом эндопротезе. Его особенности в конкретном случае зависят от материала, типа эндопротеза, микрорельефа его поверхности, штамма микроорганизма.

Ни одна герниологическая школа не дает однозначных рекомендаций относительно применения ненатяжной пластики в высококонтаминированной ране. Количество работ, в которых исследована ситуация при имплантации сетки в инфицированную рану, ограничено. Цель – изучить процесс бактериального роста на поверхности сетки и формирование биопленок. Методы. Двойное слепое контролируемое исследование. Моделирована контаминация сетчатых эндопротезов культурами Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. После инкубации (48 ч) препараты высушены и изучены под микроскопом в темном поле, сфотографированы. Для оценки использовали балльную оценку (0-4) покрытия сетки биопленкой. Результаты. В серии с Pseudomonas aeruginosa получены следующие данные. На поверхности стандартного полипропилена, унифлекса, флексилена обнаружена биопленка, покрывающая практически всю сетку. Более устойчивой к контаминации оказались импортная сетка из легкого полипропилена и эндопротезы из реперена (сверхгладкая поверхность). Колонизация сеток из полипропилена - 3,8 балла, из флексилена - 3,75, из унифлекса - 3,67, из реперена - 2,45 (p=0,024), из импортного легкого полипропилена - 0,67 (p=0,009).
В серии опытов с культурой Staphylococcus aureus на поверхности эндопротезов из реперена 1 типа выявлена типичная биопленка. Поверхность эндопротезов из реперена 2 типа была покрыта колониями, гладкая сторона была более подверженной бактериальному росту. Волокна эндопротезов из полипропилена отечественного производства были практически полностью покрыты биопленкой Staphylococcus aureus. Меньшей была площадь биопленки на волокнах флексилена, унифлекса и легкой импортной сетке. Колонизация сеток из полипропилена - 3,67, из реперена - 3,27, из флексилена - 2,5, из унифлекса - 1,33, из импортного легкого полипропилена - 0,5 (p=0,046). В серии с культурой Staphylococcus epidermidis бактериальный рост на легкой полипропиленовой сетке варьировал от единичных колоний до участков биопленки. Большая контаминация отмечена на флексилене, унифлексе. На стандартном полипропилене - биопленка Staphylococcus epidermidis, но меньшая по площади, чем в опыте с культурой Staphylococcus aureus. На шероховатой поверхности реперена 1 типа - типичная биопленка, на гладкой – контаминации практически не было. На шероховатой поверхности реперена 2 типа - множество бактериальных кластеров, на гладкой – типичная биопленка. Колонизация плетеных сеток из полипропилена и унифлекса - 1,53, из реперена – 2,5 (p=0,044). Обсуждение. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. В настоящей работе подтвержден феномен бактериального роста на макропористых сетчатых эндопротезах и формирование биопленки Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis в течение 48 часов на каждом из исследованных материалов. Способность образовывать биопленку на синтетических эндопротезах у Pseudomonas aeruginosa максимальная (2,85) у Staphylococcus epidermidis слабее (2,02), различия достоверны (p=0,027). Эти результаты частично согласуются с данными других авторов. С другой стороны, различие между колонизацией сетки Pseudomonas aeruginosa (2,85) и Staphylococcus aureus (2,52) не является значимым (p=0,46). Зависимость формирования биопленки от материала, структуры, рельефа поверхности эндопротеза подчеркивают зарубежные авторы. Однако она существенно отличается для разных микроорганизмов, что выявлено в данной работе. Pseudomonas aeruginosa очень слабо контаминирует легкие полипропиленовые сетки, чем любые другие. Для штаммов Staphylococcus epidermidis такой зависимости нет. Pseudomonas aeruginosa интенсивнее заселяет сетки из стандартного полипропилена, чем гладкую поверхность эндопротеза из реперена. Однако опыты с культурами Staphylococcus продемонстрировали совершенно обратное. Заключение. На поверхности макропористых синтетических эндопротезов в условиях бактериальной контаминации in vitro в течение 48 часов формируется биопленка. Наибольшей способностью к этому обладает Pseudomonas aeruginosa, меньшими - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Данный феномен может являться предпосылкой для развития ряда осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что образование биопленки представляет собой универсальный механизм инфицирования сетки, который может быть реализован на любом эндопротезе. Его особенности в конкретном случае зависят от материала, типа эндопротеза, микрорельефа его поверхности, штамма микроорганизма. Для выполнения операций с применением синтетических материалов в условиях бактериальной контаминации необходимо разрабатывать особые эндопротезы, которые были бы способны противодействовать колонизации и образованию биопленки.

Добавлен 30.08.2011

Тема: Герниология


Необходимость сочетания вентропластики и дермолипэктомии

Ивачёв А.С. Андреев В.А.

Пенза

Пензенский институт усовершенствования врачей

У 75 больных вентральными грыжами в сочетании с абдоминоптозом выполняли симультанные операции, заключающиеся в вентропластики различными способами и дермолипэктомии. В послеоперационном периоде количество раневых гнойно-воспалительных осложнений отмечено у 6 больных (8%), а количество рецидивов вентральных грыж у 2 (2,7%). Увеличение массы тела наблюдали у 20 больных (26,7%), но без формирования жирового фартука.

Цель: показать необходимость и возможность выполнения одновременной операции, направленной на устранение грыжевой болезни и абдоминоптоза.
Материал и методы. За последние 5 лет оперировано 75 больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами, имеющие ИМТ свыше 30 кг/м². Женщин было 65, мужчин 10. Средний возраст составил 49,5 лет. Симультанное оперативное вмешательство выполняли больным с первичными грыжами - 7 (пупочной - 4, параумбиликальной - 1, спигелиевой - 1, белой линии живота - 1) и послеоперационными - 68, у которых дополнительно диагностировали жировой «фартук». При диаметре грыжевого дефекта до 5 см (10 - 13,3%) выполняли пластику местными тканями в виде дубликатуры мышечно-апоневротического лоскута. В случаях, когда диаметр был более 5 см (65 - 86,7%), делали ненатяжную пластику при помощи протезирования вентральной стенки полипропиленовой сеткой. Чаще сетку вшивали под апоневроз (60 – 92,3%) и дополнительно ушивали апоневротический слой или мышечно-апоневротический лоскут край в край. В 5 наблюдениях (7,7%) расположить полипропиленовый протез под апоневрозом не удалось из-за технических трудностей отделения брюшины от мышечно-апоневротического лоскута и поэтому эндопротезирование было сделано по типу on lain. Иссечение жирового «фартука» во всех случаях было горизонтальным с удалением кожно-подкожного лоскута в объеме от 5 до 9 кг. У 60 больных (80%) операцию заканчивали дренированием (пассивным или активным) подкожно-жировой клетчатки. В остальных наблюдениях (15 – 20%) дренирование не выполняли. Во всех случаях обязательным компонентом профилактики раневых гнойно-воспалительных осложнений было наложение абдоминального компрессионного бандажа сразу же после окончания операции.
Результаты. Количество раневых осложнений отмечено у 6 больных (8%). У 3 (4%) на 3-4 сутки выявляли потемнение краев кожи с последующим некрозом в основном в зоне истончения кожно-подкожного участка грыжевым мешком. Это требовало дополнительного хирургического вмешательства в объеме иссечений участка некроза без эстетического ущерба. У остальных 3 больных на 3-7 сутки были отмечены осложнения в виде инфицированной серомы, потребовавшие разведение краев раны, санации и наложение вторичных швов.
Наблюдение в течение 5 лет выявило 2 (2,7%) рецидива вентральной грыжи. Рецидивы возникли через 1 и 1,5 года после операции у больных, которым были выполнены пластика местными тканями (1 больная) и эндопротезирование полипропиленовой сеткой on lain (1 больной).
У 20 больных (26,7%) отмечено повышение массы тела на 5-7 кг по сравнению до операции. Однако, рецидива абдоминоптоза (жирового фартука) не обнаружено. В остальных 55 наблюдениях масса тела была на прежнем уровне или отмечалось снижение на 3-5 кг.
Таким образом, сочетание вентропластики и дермолипэктомии не приводит к увеличению раневых гнойно-воспалительных осложнений и, возможно, способствует снижению рецидива вентральных грыж, благодаря удалению излишества жировой ткани в зоне апоневротической пластики.

Добавлен 29.08.2011

Тема: Герниология


Опыт миниинвазивного лечения паховых грыж.

Туркин Д.В., Выступец Б.В.

Краснодар, КубГМУ

Кубанский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии

В исследовании представлен опыт хирургического лечения 320 пациентов с паховыми грыжами. По результатам примененных методов лечения разработан подход к стандартизации миниинвазивных технологий, их целесообразность в зависимости от эноскопической и ультрасонографической картины заинтерисованных паховых областей.

Цель. Разработка стандартизации методов миниинвазивной технологии ненатяжной герниопластики с использованием современных эксплантов, разработка принципов руководствующих при выборе этих методов в зависимости от эндохирургической и сонографической семиотики паховых грыж.
Методы. Клиническое обследование. Ультрасонографические показатели строения паховых областей: толщина мышечно-апоневротического слоя; толщина прямой мышцы живота на стороне грыжи; толщина прямой мышцы живота в контрлатеральной области; максимальная высота пахового промежутка; длинна пахового канала; площадь пахового промежутка; денситометрические данные. С применением миниинвазивных технологий оперировано 320 пациентов. Передним паховым доступом оперировано 100 пациентов, в том числе с использованием полипропиленового экспланта- 88, никелид- титанового- 12. Предбрюшинным передним доступом- 18. Миниинвазивным передним доступом оперировано 50 пациентов, в том числе полипропиленовый эксплант- 46, никелид- титановый- 4. Лапароскопическим доступом оперирован 152 больных, с полипропиленовым эксплантом 140, никелид- титановым 7, аутопластика- 5.
Результаты. Наиболее употребительными методами герниопластики являются операции: Лихтенштейн- 73, Дарци- 48, Корбит- 137. Разработана принципиальная схема выбора хирургического доступа и способов герниопластики при различных видах паховых грыж. Частота рецидивов грыж составила 1.7% после первичных грыжесечений, что было связанно с ненадежной фиксацией экспланта к мышечно-апоневротическим структурам. При рецидивных грыжах количество рецидивов- 0, что связанно с правильным выбором метода герниопластики. Раневые осложнения были представлены инфильтратами (6) и лигатурными свищами (4), что составило 3,1%.
Вывод. Сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных позволила достигнуть максимальной корреляции, что явилось основой для индивидуализированного выбора хирургического доступа, способа герниопластики и стандартизации подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж.

Добавлен 24.08.2011

Тема: Герниология


Комбинированный метод пластики передней брюшной стенки в лечении больного с послеоперационной эвентрацией и асцитом

Терехин А.А., Ким Д.О.

Москва

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Представлен опыт лечения больного с полной эвентрацией. Больному выполнена пластика передней брюшной стенки комбинированным методом по В.И. Белоконеву (2 вариант). Применение герниологического метода при лечении больного с полной эвентрацией, выполнение пластики передней брюшной стенки без натяжения и уменьшения объема брюшной полости позволило эффективно ликвидировать данное осложнение.

Цель. Апробация комбинированного метода пластики передней брюшной стенки в хирургическом лечении больного с полной эвентрацией.
Материал и методы. Больной К. 36 лет, страдающий декомпенсированным циррозом печени и асцитом, был оперирован в экстренном порядке по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи (МW4R1). Выполнена герниолапаротомия, ущемленная петля тонкой кишки оказалась жизнеспособной, эвакуировано 5 л асцитической жидкости, брюшная полость дренирована, проведена пластика местными тканями. Послеоперационный период протекал тяжело. На фоне декомпенсации цирроза печени, диспротеинемии, гипоалбуминемии отмечалось обильное поступление асцитической жидкости из срединной раны и по дренажу до 2 литров в сутки. На 4 сутки дренаж из брюшной полости был удален, а на 5 сутки наступила полная эвентрация. Больной в экстренном порядке оперирован под эндотрахеальным наркозом. При ревизии отмечено полное расхождение краев послеоперационной раны без явлений перитонита, через дефект 20х15 см эвентрировали петли тонкого кишечника и большой сальник. Решено выполнить ненатяжную пластику комбинированным методом по В.И. Белоконеву (2 вариант). Кожные края раны иссечены, рассечены передние листки апоневрозов влагалищ прямых мышц живота, развернуты на 180 градусов и сшиты между собой над раневым дефектом до момента появления натяжения. К медиальным и латеральным краям рассеченного апоневроза фиксирована полипропиленовая сетка 25х20 см непрерывным швом. Рана дренирована по Редону. Кожа ушита.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде больной получал комплексное лечение, направленное на коррекцию функции печени и асцита. В 1 и 2 сутки после операции отмечалось небольшое (до 50 мл) поступление асцитической жидкости по редоновскому дренажу, которое затем прекратилось. Больной выписан на 14 сутки после операции, рана зажила первичным натяжением, осмотрен через 3 месяца, грыжи не выявлено, принимает диуретики с целью коррекции асцита. Выбор широко используемого в герниологии комбинированного метода пластики у больного со схожим патологическим процессом – эвентрацией не случаен, так как ушивание передней брюшной стенки за счет инфицированных местных тканей с натяжением на фоне асцита бесперспективно.
Заключение. Применение комбинированного метода в лечении больного с эвентрацией показало его эффективность за счет выполнения пластики без натяжения и уменьшения объема брюшной полости.

Добавлен 22.08.2011

Тема: Герниология


Нанотехнологии в хирургии больших и гигантских вентральных грыж

Асланов А.Д., Жигунов А.К., Исхак Л.Н., Бапинаев М.К.

Нальчик

КБГУ

проведен анализ хирургического лечение 83 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами и сопутствующем ожирении. были использованы различные методы герниопластики и абдоминопластики и проведен сравнительный анализ, а так же проанализирована эффективность наноклея, для обработки раневых поверхностей при мобилизации больших и гигантских грыжевых мешков.

Цель- улучшить качество хирургического лечения больных с вентральными грыжами с сопутствующим ожирением.
Материалы и методы исследования:
В хирургическом отделении №2 республиканской клинической больницы, на базе кафедры госпитальной хирургии в период с 2005 по 2011гг. находились 83 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с сопутствующим ожирением. Возраст больных колебался от 36 до 62 лет. При этом женщин было - 78, мужчин – 5.
По размерам грыжевого выпячивания и грыжевых ворот у 61 больного имелась вентральная грыжа больших размеров (от 20 до 25 см), а у 22 – гигантских размеров (более 25 см).
У всех больных имелось ожирение по типу фартука («яблоко», абдоминальный тип), т.е. I тип ожирения.
В отделении все больные были обследованы клинически и лабораторно. Проведена тщательная предоперационная подготовка, в виде дыхательной гимнастики, строгой диеты и т.д.
Среди общего числа больных выделены 15 больных в качестве группы наблюдения, а основную группу составили оставшиеся 68 больных.
В контрольной группе после предоперационной подготовки выполнена ненатяжная герниопластика с использованием полипропиленовой сетки.
В основной группе выполнена абдоминопластика с ненатяжной герниопластикой полипропиленовой сеткой. Образовавшуюся полость во время мобилизации грыжевого мешка обрабатывали медицинским полимерным наноклеем.
В основном (n=62) выполнялось классическая расширенная абдоминопластика с транспозизией пупка (n=48), без транспозиции пупка (n=14). Кроме того, выполнены переднее-боковая, напряженная абдоминопластика (n=4), W- образная абдоминопластика (n=2).
Результаты:
Все больные были активированы на 3-4 сутки.
В контрольной группе (n=15) у 5 больных наблюдались признаки усиления дыхательной недостаточности. У 10 больных наблюдались различного объема серомы в области послеоперационных ран, у одного больного в последующем наблюдался лигатурный свищ.
В основной группе дыхательных расстройств не наблюдалось.
У 1-го больного на 4 сутки была опорожнена серома до 50 мл. Получен хороший эстетический эффект.
В основной группе гораздо реже наблюдались такие осложнения как серомы, гемотомы и инфицирование послеоперационных ран.
Выводы:
 При наличии ожирения, выполнение, изолировано, грыжесечение, чревато развитием в послеоперационном периоде гематом, сером и прочих осложнении.
 У больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с сопутствующим ожирением, абдоминопластика является обоснованным, необходимым этапом операции.
 Абдоминопластика, кроме эстетического, имеет и функциональное значение, путем улучшения функции внешнего дыхания.
 Использование наноклея для обработки раневой поверхности после мобилизации грыжевого мешка является эффективной мерой для профилактики послеоперационных осложнений.

Добавлен 17.08.2011

Тема: Герниология


О ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ.

Лембас А.Н.(1),Тампей И.И.(1), Тампей В.И.(1),Тухарь Г.В.(1), Кучинский М.В.(1), Велишко С.И.(1),Велишко Л.Н.(1), Иванченко В.В.(2).

1) г. Каменка, Приднестровье (Молдова); 2) г. Комсомольск, Полтавская область, Украина

1) Государственное Учреждение “Каменская ЦРБ”; 2) Комсомольская городская больница

Аннотация. Анализированы результаты протезирующих операций при послеоперационных вентральных грыжах (ПОВГ) больших размеров (W3-W4) у 32 пациентов. В качестве эндопротезов были использованы полипропиленовые сетки производства ООО «Линтекс» (С-Петербург, Россия). В раннем послеоперационном периоде осложнения имелись у 4 из 32 пациентов(12,5%). Сроки наблюдения - от 4 месяцев до 6 лет, в среднем 3,6±0,3 года. Осмотрены 24 (75,0%) из 32 больных. Рецидивы грыж выявлены у 2 пациенток (8,3%).

Цель исследования – изучить результаты лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) больших размеров (W3-W4).
Материал и методы. С 01.01.2004 г. по 30.04.2011 г. в хирургическом отделении ГУ “Каменская ЦРБ” по поводу ПОВГ были прооперированы 75 больных, из них, по поводу ПОВГ больших размеров (W3-W4,Chevrel-Rath,1999) – 32 (42,7%) пациента: 26 женщин и 6 мужчин; средний возраст - 59,3±1,8 лет. Распределение больных, оперированных по поводу ПОВГ W3-W4, было следующим: M1W3R0- 9 больных; M1W3R1- 2; M1W4R0-3; M1W4R1- 1; M2W3R0- 1; M2W3R1- 2; M2W4R1-1; M2W3R3-1; M3W3R0- 3;M3W4R0- 1; M4W4R0 – 2; L3W4R0- 1; L4W3R0 - 3; L4W4R0 – 1; L4W3R1 – 1больной.
При наличии грыжевого дефекта W3-W4 выполнялась только протезирующая герниопластика с использованием полимерных материалов.
У 17 больных применялось общее обезболивание с элементами нейролептаналгезии и искусственной вентиляцией легких; у 15 пациентов – перидуральная анестезия.
Во время первого, подготовительного, этапа операции придавали особое значение минимальной отсепаровке подкожно-жировой клетчатки от апоневроза, как одному из основных условий профилактики развития раневых осложнений.
На втором, пластическом, этапе операции учитывали то, что большинство оперированных больных были женщины (25 из 32 пациентов), 22 из которых достигли пенсионного возраста и утратили свою трудовую активность. Считали, что у данной категории больных было достаточным устранение грыжевого дефекта без выполнения сложных комбинированных реконструкций брюшной стенки.
Глубина размещения имплантантов (межмышечное, предбрюшинное, интраабдоминальное) зависела от анатомических изменений в области грыжевых ворот и возможности выделения слоев брюшной стенки. В предбрюшинном пространстве протезы были размещены у 13 пациентов, 6 из них были оперированы по поводу боковых ПОВГ (L).
Еще у 13 больных, в основном у женщин пожилого возраста, при наличии выраженных рубцовых изменений области грыжевых ворот, эндопротезы размещали интраабдоминально.
У 6 пациентов работоспособного возраста, при невозможности выделения предбрюшинного пространства, применяли межмышечное расположение протеза. При наличии диастаза прямых мышц живота выполняли их транспозицию в срединное положение, имплантаты размещали над мышцами (у 4 из 6 пациентов).
Во всех случаях эндопротез размещали на протяжении всего старого послеоперационного рубца.
Варианты расположения сетчатых имплантантов (inlay, sublay), вне зависимости от глубины их размещения в слоях брюшной стенки, определялись, в основном, шириной грыжевых ворот(W): при W3 (21 пациент): sublay –у 13; inlay – у 8 больных. При W4 (11 больных) sublay–у 5; inlay– у 6 пациентов. Onlay-расположение протеза мы не применяли.
Использовались полипропиленовые сетки производства ООО “Линтекс” (С-Пб, Россия).
Дренирование раны по Редону применили у 20 из 32 больных. Продолжительность антибактериальной терапии - до 5 суток после операции. Активный режим назначался к концу первых суток послеоперационного периода.
Средний койко-день после операции составил 9,7±1,5 дней.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде осложнения имелись у 4 из 32 пациентов(12,5%). Раневые осложнения - у 3 пациентов при inlay-расположении протеза: некроз подкожно-жировой клетчатки на глубине 1,0 см от поверхности кожи – у 1; серома области послеоперационного рубца – у 1 больной. Считаем, что развитие этих осложнений в первую очередь было связано с вынужденной обширной отсепаровкой подкожно-жировой клетчатки от апоневроза. Нагноение послеоперационной раны на всем ее протяжении- у 1 больного. Источник инфекции - хронический остеомиелит 10 ребра, свищевая форма. Лечение раневых осложнений проводилось без удаления имплантов.
У 1 больной, оперированной по поводу ущемленной ПОВГ больших размеров, развился острый инфаркт миокарда.
Летальных исходов среди оперированных пациентов не было.
Сроки наблюдения - от 4 месяцев до 6 лет, в среднем 3,6±0,3 года. Были осмотрены 24 (75,0%) из 32 больных. Рецидивы грыж выявлены у 2 пациенток (8,3%). Обе эти больные были оперированы повторно. Причины рецидива – отрыв края имплантанта и частичная его миграция от места фиксации.
Незначительные болевые ощущения, чувство наличия инородного тела в зоне выполнения герниопластики, ограничивающее движения, отмечались у некоторых наших пациентов в течение первого года после операции. Несмотря на это, все больные сохраняли обычную бытовую и трудовую активность. Развитие «панцирной брюшной стенки» мы не наблюдали.
Выводы: 1. Протезирующая герниопластика с применением полимерных материалов обеспечивает удовлетворительные результаты лечения ПОВГ больших размеров, позволяет устранить грыжевые дефекты без выполнения сложных реконструкций брюшной стенки.
2. Глубина размещения имплантантов в слоях брюшной стенки (межмышечное, предбрюшинное, интраабдоминальное) зависит от анатомических изменений области грыжевых ворот, а варианты расположения протезов (inlay, sublay) -от ширины грыжевых ворот (W).

Добавлен 31.07.2011

Тема: Герниология


Перспективы модернизации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей

Пострелов Н.А.(1,) Винничук С.А.(1), Басин Б.Я.(2),. Басин А.Б.(2)

г. Санкт-Петербург

1) ГОУВПО СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2) ЗАО "Плазмофильтр",

В работе проводиться оценка эффективности использования герниопротезов из лавсановых комплексных нитей. Показано, что модернизация таких протезов с использованием стабилизированных нанокластеров серебра обеспечивает появление у них новых противовоспалительных и противоспаечных свойств. Предполагается, что такие протезы будут способствовать улучшению результатов всех видов протезирования наружных и внутренних брюшных грыж.

Целью проведенных исследований являлось изучение особенностей имплантации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей с противоспаечными, противовоспалительными свойствами.
Методы исследования: физико-химические, микробиологические, гистологические, гистохимические, медико-биологические и клинические.
Исследовались модифицированные герниопротезы из лавсановых комплексных нитей покрытых металлополимерной композицией, включающей нанокластеры серебра. Адгезивный композит надежно фиксировался на нитях протеза, превращая их в псевдомононити, устраняя их капиллярность и фитильность. После имплантации композит, постепенно растворяясь в тканевой жидкости, освобождает пустоты между нитями, что способствует весьма эффективному прорастанию протеза соединительной тканью. Противоспаечные и противовоспалительные свойства протезам обеспечивает наличие в композите нанокластеров серебра.
Микробиологическая часть исследований заключалась в изучении антимикробного действия нанокластеров серебра. При этом были получены данные как с использованием общепринятых методик с монокультурами in vitro и in vivo, так и с изучением микробной биопленки.
Проведенные исследования подтвердили антимикробное действие нанокластеров серебра на монокультуры в пределах 3-5 суток и выявили отсутствие биопленки на поверхности протеза к концу третьей недели. В опытах in vivo пролонгированный антимикробный эффект сохранялся до пяти суток и более, что подтверждалось отсутствием микробных биопленок на поверхности эксплантата.
Изучено противовоспалительное действие и спайкообразование у 20 морских свинок, которым был имплантирован протез с нанокластерами серебра внутрибрюшинно. Послеоперационный период протекал гладко. Животные были активные, с хорошим аппетитом. Кожная рана заживала без значительных воспалительных изменений. При аутопсии на 14 –й день воспалительных изменений в брюшной полости не было выявлено.
При расположении сетки вне проекции раны (10 наблюдений) каких-либо воспалительных реакций в зоне фиксации имплантата отмечено не было.
При фиксации сетки со стороны брюшинной поверхности раны (в 8 из 10 наблюдений) подпаивания сальника к герниопротезу не отмечено, также как и других реактивных изменений со стороны брюшной полости.
При гистологических исследованиях перипротезных тканей протезов с нанокластерами серебра выявлялись формирование тонких прослоек соединительной ткани, минимальная очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация, единичные гигантские клетки типа клеток инородных тел. По данным гистохимических и иммуногистохимических исследований цитотоксические эффекты выражены незначительно, о чём свидетельствует существенное уменьшение количества СД8- позитивных Т-клеток. Активируется гуморальное звено иммунитета, что проявляется повышением количества СД20 – и РАХ5 –позитивных В–лимфоцитов. Отмечается стимуляция пролиферативных процессов в соединительной ткани.
Представленные таким образом экспериментальные данные свидетельствуют о клинически значимом противоспаечном действии модернизированных герниопротезов.
Пластичность герниопротеза из лавсановых комплексных нитей позволяет осуществить ненатяжительную герниопластику с учетом анатомических ососбенностей грыжевых ворот.
Представленные экспериментальные материалы нашли свое подтверждение в благоприятных результатах клинических наблюдений использования модифицированного герниопротеза, которые составили 620 герниопластик. Осложнений воспалительного характера отмечено не было.

Добавлен 26.07.2011

Тема: Герниология


транслюминальная герниопластика у пациентов с паховой грыжей.

Зайцев Д.И., Гречин И.В.

г. Тула.

ГУЗ "Тульская областная больница №2 им. Л.Н. Толстого"

В работе представлены результаты хирургического лечения 11 пациентов с диагнозом паховая грыжа, оперированных с использованием методики единого доступа - трансумбиликальная герниопластика.

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ
С ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ.

Зайцев Д.И., Гречин И.В.
г.Тула.
ГУЗ «Тульская областная больница №2 им. Л.Н.Толстого»

Актуальность проблемы: Необходимость уменьшения травматичности доступа при малоинвазивных методах герниопластики у пациентов с паховыми грыжами.
Цель исследования: Изучение возможностей трансумбиликальной герниопластики у пациентов с паховыми грыжами и сравнение результатов данной методики с результатами «традиционной» лапароскопической герниопластики.
Материалы и методы: С 1 мая по 21 июля 2011 г. в хирургическом отделении ГУЗ «ТОБ №2 им. Л.Н.Толстого» было прооперировано 11 пациентов с паховой грыжей. Все пациенты мужчины в возрасте от 32 до 61 года. У 4(36,6%) пациентов имелась прямая паховая грыжа, у 7 (63,4%) пациентов – косая паховая грыжа. У 3 (27,2 %) пациентов имелась сочетание паховой грыжи с небольшой пупочной грыжей (грыжевые ворота пупочной грыжи до 2-х см. в диаметре). Оперативное лечение проводилось на оборудовании K.STORZ S-PORTAL с использованием устройства X-CONE и набора инструментов по LEROY. Учитывая отсутствие у нас трёхчиповой видиокамеры HD, мы пользовались 10 мм. оптикой фирмы OLYMPUS и 5 мм. герниостеплером «Гера-5», производства НПО «ТМИ» г.Томск. X-CONE вводился через пупочное кольцо. Размер дефекта передней брюшной стенки составлял около 2-х см. Техника оперативного лечения практически не отличалась от общепринятой эндоскопической методики. Для закрытия грыжевого дефекта использовались полипропиленовые сетчатые трансплантаты производства « ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург . Дефект передней брюшной стенки ушивался послойно узловыми швами. В 3-х случаях производилось грыжесечение с герниопластикой по Мэйо по поводу сочетанной пупочной грыжи. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 47 мин. Послеоперационный период у всех пациентов протекал удовлетворительно. Болевой синдром в послеоперационном периоде был незначителен и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Первые сутки пациенты получали инъекционные ненаркотические анальгетики, а впоследствии таблетированные формы. Антибактериальная терапия не назначалась. Отмечалась ранняя активизация пациентов. Больные поднимались на ноги и самостоятельно себя обслуживали через 4 часа после операции. Средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили 3 дня. В сравнении с аналогичной группой больных оперированных «традиционным» лапароскопическим способом, отмечается более ранняя активизация пациентов, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, значительно улучшается косметический эффект - через 3 месяца рубец в пупочном кольце практически не виден. К сожалению, мы не имеем отдалённых результатов наблюдения, в связи с краткосрочностью проводимого исследования.
Выводы: Методика трансумбиликальной герниопластики у пациентов с паховой грыжей, является перспективным направлением хирургического лечения, связанного с минимизацией интраоперационной травмы, сокращением сроков стационарного лечения и улучшением косметического эффекта в послеоперационном периоде.

Добавлен 22.07.2011

Тема: Герниология


Видеолапароскопия в диагностике и коррекции ущемленных паховых грыж

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Мужчин было 27 (75,0%), женщин – 9 (25,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов, что у 7 (43,7%) больных установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения больных с ущемленными паховыми грыжами.
Материалы и методы. В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами, для диагностики и лечения которых применялось современная технология.
Среди пациентов с паховыми грыжами преобладали мужчины 27 (75,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет, из них 22 (61,1%) пациентов составили лица трудоспособного возраста. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 14 (38,9%) больных. У 12 (33,3%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания. В сроки до 2-х часов от момента ущемления поступили 23 (63,9%) больных, однако 12 (33,3%) больных поступали через 4 часа от момента ущемления, а 3 (8,3%) больных через 2 суток после ущемления паховых грыж. У 26 (72,2%) пациентов имелись правосторонние паховые грыжи, у 6 (16,7%) левосторонние, а у 4 (11,0%) имели двухсторонние грыжи с ущемлением одной из них.
Результаты. Рентгенологическому обследованию подвергнуты всего 15 больных с ущемленными паховыми грыжами. При этом лишь у 9 больных на рентгенограммах установили раздутые петли тонкой кишки с наличием газа в ее просвете, что указывало на развитие пареза тонкой кишки вследствие перитонита, а также наличие чаши Клойбера на стороне паховой области, где произошло ущемление. При УЗИ у 10 (27,8%) больных с ущемленными паховыми грыжами определяли наличие петли кишечника в грыжевом мешке и выраженный пневматоз кишечника в стороне грыжи. Для раннего определения жизнеспособности полого органа при ущемленных грыжах у 2 пациентов применялась лапароскопия. У одного больного обнаружено пристеночное ущемление тонкого кишечника, у второго ущемление часть большого сальника. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов. Из них у 3 пациентов имелось самопроизвольное или (и) случайное ятрогенное вправление грыжи, в течение 2 часов с момента ее ущемления. При этом у одного больного ущемленный органом оказалось петли тонкого кишечника, что его жизнеспособность определена на основании отсутствия ущемленного кольца (странгуляционной борозды) и относительной подвижности фиксированных в грыже органов. У второго пациента также определена жизнеспособность ущемленного пряди большого сальника. В 1 случае при сомнении жизнеспособности тонкой кишки во время эндовидеолапароскопии в брыжейку тонкой кишки вводили раствор новокаина, а спустя 8-12 ч выполняли релапароскопию. У пациента ущемляющая часть кишечника оказалось жизнеспособной и тем самым удалось избежать резекции. В 11 наблюдениях эндовидеолапароскопия проведено с целью дифференциальной диагностики. У 2 больных ущемление в грыже было исключено на основании отсутствия ущемляющего кольца и относительной подвижности фиксированных в грыжи органов.
После проведения эндовидеолапароскопических диагностических манипуляций у 7 (43,7%) больных из 16 установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж. Послеоперационных осложнений не отмечено. Среднее пребывание этих пациентов в стационаре составило 2,4 койко-дней.
Заключение. Применение современной технологии в диагностике ущемленных грыж в значительной степени уменьшают частоту выполнения напрасных и ненужных лапаротомии, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.

Добавлен 21.07.2011

Тема: Герниология


Видеолапароскопия в диагностике и коррекции ущемленных паховых грыж

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Мужчин было 27 (75,0%), женщин – 9 (25,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов, что у 7 (43,7%) больных установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения больных с ущемленными паховыми грыжами.
Материалы и методы. В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами, для диагностики и лечения которых применялось современная технология.
Среди пациентов с паховыми грыжами преобладали мужчины 27 (75,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет, из них 22 (61,1%) пациентов составили лица трудоспособного возраста. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 14 (38,9%) больных. У 12 (33,3%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания. В сроки до 2-х часов от момента ущемления поступили 23 (63,9%) больных, однако 12 (33,3%) больных поступали через 4 часа от момента ущемления, а 3 (8,3%) больных через 2 суток после ущемления паховых грыж. У 26 (72,2%) пациентов имелись правосторонние паховые грыжи, у 6 (16,7%) левосторонние, а у 4 (11,0%) имели двухсторонние грыжи с ущемлением одной из них.
Результаты. Рентгенологическому обследованию подвергнуты всего 15 больных с ущемленными паховыми грыжами. При этом лишь у 9 больных на рентгенограммах установили раздутые петли тонкой кишки с наличием газа в ее просвете, что указывало на развитие пареза тонкой кишки вследствие перитонита, а также наличие чаши Клойбера на стороне паховой области, где произошло ущемление. При УЗИ у 10 (27,8%) больных с ущемленными паховыми грыжами определяли наличие петли кишечника в грыжевом мешке и выраженный пневматоз кишечника в стороне грыжи. Для раннего определения жизнеспособности полого органа при ущемленных грыжах у 2 пациентов применялась лапароскопия. У одного больного обнаружено пристеночное ущемление тонкого кишечника, у второго ущемление часть большого сальника. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов. Из них у 3 пациентов имелось самопроизвольное или (и) случайное ятрогенное вправление грыжи, в течение 2 часов с момента ее ущемления. При этом у одного больного ущемленный органом оказалось петли тонкого кишечника, что его жизнеспособность определена на основании отсутствия ущемленного кольца (странгуляционной борозды) и относительной подвижности фиксированных в грыже органов. У второго пациента также определена жизнеспособность ущемленного пряди большого сальника. В 1 случае при сомнении жизнеспособности тонкой кишки во время эндовидеолапароскопии в брыжейку тонкой кишки вводили раствор новокаина, а спустя 8-12 ч выполняли релапароскопию. У пациента ущемляющая часть кишечника оказалось жизнеспособной и тем самым удалось избежать резекции. В 11 наблюдениях эндовидеолапароскопия проведено с целью дифференциальной диагностики. У 2 больных ущемление в грыже было исключено на основании отсутствия ущемляющего кольца и относительной подвижности фиксированных в грыжи органов.
После проведения эндовидеолапароскопических диагностических манипуляций у 7 (43,7%) больных из 16 установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж. Послеоперационных осложнений не отмечено. Среднее пребывание этих пациентов в стационаре составило 2,4 койко-дней.
Заключение. Применение современной технологии в диагностике ущемленных грыж в значительной степени уменьшают частоту выполнения напрасных и ненужных лапаротомии, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.

Добавлен 21.07.2011

Тема: Герниология


Причины ранних рецидивов паховых грыж у больных после аллогерниопластики по Лихтенштейну.

Тарасов С.Л., Зайцев Д.В., Карташов К.И.. Халимов А.Э.

Ижевск

МУЗ МСЧ Ижмаш

Рассматриваются причины рецидивов и осложнений герниопластики по Лихтенштейну. В основу положен анализ 93 историй болезни пациентов с паховыми грыжами. По данным герниопластика по Лихтенштейну сопровождается определенным процентом осложнений, среди которых серома раны занимает ведущее место 5,3%. В результате исследования установлена основная причина рецидивов паховых грыж после герниопластики по Лихтенштейну - несоблюдение технических приемов фиксации эксплантата.

Цель исследования. Изучить результаты аллогерниопластики по Лихтенштейну.
Материал исследования. Нами был проведён анализ историй болезни 93 пациентов с паховыми грыжами, госпитализированных в хирургическое отделение МУЗ МСЧ «Ижмаш» с 2008г. по 2010г., из них: женщин- 12 (12,9%), мужчин - 81 (81,1). Следует отметить высокую распространенность грыженосительства среди пациентов трудоспособного возраста 58 (36,25%). Все пациенты госпитализированы в плановом порядке. Чаще всего в исследуемой группе встречались прямые паховые грыжи (67,9%), двусторонние были у 21(22,5%) пациента. Доля пациентов с наличием однократного рецидива составила – 11,8% (11), двукратного - 5,4% (5). Всем пациентам выполняли аллогерниопластику по Лихтенштейну под местной анестезией. Использовали сетчатый эксплантат «флексилен» 8х12 см. При двусторонних и рецидивных паховых грыжах операцию выполняли под спинальной анестезией. Средние сроки госпитализации при односторонней паховой грыже – составили 7 дней. При двусторонней и рецидивной грыже 9 дней. Результаты исследования. С выздоровлением выписан – 88 пациент (94,6%). С улучшением - наличие серозного отделяемого из раны – 3 пациентов (3,2%). Неудовлетворительное состояние - наличие незначительного серозно-гнойного отделяемого – 1 пациента (1,07%).У одного пациента в условиях стационара на 2-е сутки развился ранний рецидив, больной оперирован, на 3 сутки после первой операции. Летальных исходов не было. После аллогерниопластики ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 9 пациентов, что составило 9,6 %. Из них у 5 – наблюдалась клинически значимая серома, у 2 нагноение послеоперационной раны, и по одному пациенту гематома послеоперационной раны и ранний рецидив грыжи. В отдаленном периоде до 2 лет после операции рецидив грыжи выявлен у 4 пациентов, все больные оперированы. Обсуждение. Более высокий уровень осложнений при аллогерниопластике по отношению к герниопластике местными тканями обусловлен: наличием воспаления вокруг эксплантата и образования серомы. При анализе качественных показателей послеоперационных рецидивов установлено, что причиной как ранних, так и поздних осложнений явилось неадекватная фиксация эксплантата вдоль его нижнего края к паховой связке. В послеоперационном периоде клинически значимая серома, выявлена у 5 пациентов (5,3%), причем серома выявлена у больных, как с рецидивными грыжами, так и первично оперированных. Продолжительность операции у всех этих пациентов была свыше 1,5 часа. Нами не установлены, какие либо специфические факторы риска для развития серомы послеоперационной раны при аллогерниопластике по Лихтенштейну. По-видимому, это зависит от специфической реактивности на инородное тело каждого индивидуума индивидуально. Выводы. Таким образом, у больных с аллогерниопластикой по Лихтенштейну, наиболее частым осложнением со стороны послеоперационной раны является образование клинически значимой серомы в 5,3%. Причинами рецидивов паховых грыж после аллогерниопластики явилось не соблюдение основных приемом и методов фиксации эксплантата.

Добавлен 11.07.2011

Тема: Герниология


Лапароскопия пахово-мошоночных грыж

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах. Предлагается способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике( патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года).

Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах. Предлагается способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике( патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года).
Полностью не решен вопрос осложнений в послеоперационном периоде, связанных с проведением современных методов герниопластики, в частности, сером грыжевого мешка и паховой области.
В Брянской областной больнице №1 в отделении эндовидеохирургии с 2003 по 2011 гг. прооперировано 272 пациента с паховыми грыжами.
Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах.
Сущность изобретения состоит в том, что грыжевой мешок выделяют, инвагинируют и фиксируют мягкими зажимами в брюшной полости, производят электродемукозацию брюшинного покрова грыжевого мешка при помощи шарикового электрода в режиме коагуляции, грыжевой мешок помещается в мошонку, после чего циркулярно рассекают брюшину по краю грыжевых ворот, края брюшины мобилизуют. Затем производится собственно герниопластика – фиксация сетчатого полипропиленового протеза к краям грыжевого дефекта герниостеплером. Брюшина сводится над протезом и фиксируется 5мм клипсами. Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной группы (40 больных) проводилась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика без электрокоагуляционной демукозации грыжевого мешка, 40 пациентам контрольной группы обработка грыжевого мешка проводилась предлагаемым способом.Результаты. Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной грыжей после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с использованием предлагаемого способа операции показали, что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в грыжевом мешке.
Ранний послеоперационный период у обеих групп не отличался и протекал без особенностей. Все больные контрольной группы жаловались на незначительную болезненность в местах троакарных доступов. Паховая область, область мошонки с грыжевым мешком были без изменений и безболезненны. У 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (14-20 дней) возникла серома грыжевого мешка, которая потребовала у 7 (17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции грыжевого мешка с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная серома грыжевого мешка с воспалением.
Пациенты основной группы жаловались на незначительную болезненность в местах троакарных доступов. Данных за серому грыжевого мешка в отдаленном периоде не выявлены.
Всем пациентам основной группы до операции и в ближайшем послеоперационном периоде проводилось дуплексное сканирование яичковой артерии на стороне операции на УЗИ аппарате «VIVIO 4» фирмы Дженерал Электрик для определения скорости кровотока по яичковой артерии. Данные, полученные до и после оперативного лечения по предлагаемой методике, существенно не отличались, а в некоторых случаях кровоток по яичковой артерии улучшался (до операции v = 18,8 см/с, после операции v = 23,5 см/с).
Исходя из того факта, что именно брюшинный покров принимает активное участие в формировании серомы, демукозация брюшинного покрова грыжевого мешка является патогенетически обоснованным методом, который исключает образование серомы грыжевого мешка.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике получен патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года.
Использование предлагаемого способа лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике позволяет сделать следующие выводы:
1) способ характеризуется малой травматичностью из-за сохранения демукозированного серозного покрова грыжевого мешка;
2) демукозированный серозный покров грыжевого мешка не продуцирует жидкость, которая, скапливаясь в нем, формирует серому грыжевого мешка;
3) способ обеспечивает восстановление трудоспособности пациента в кратчайшие сроки после операции и исключает повторные оперативные вмешательства и манипуляции.

Добавлен 11.07.2011

Тема: Герниология


Причины и структура послеоперационных осложнений у больных после аллогерниопластики.

Тарасов С.Л., Зайцев Д.В., Халимов А.Э. Казанцев В.В.

Ижевск

МУЗ МСЧ Ижмаш

В основу работы положен анализ 160 историй болезни, рассматриваются причины возникновения осложнений послеоперационной раны после аллогерниопластики. Серома и поверхностная инфекция послеоперационной раны составляют 8,8%. Выявленные осложнения, характерны для пациентов женского пола, старшей возрастной группы, при наличии больших размеров грыжевых ворот, с сопутствующей патологией В результате исследования выявлены факторы риска, провоцирующие развитие осложнений

Увеличение, числа и сложности операций на органах брюшной полости привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных грыж брюшной стенки. свыше 3% лапаротомий осложняются образованием грыжи в ближайшем послеоперационном периоде, а через три года грыжи развиваются у 5% оперированных больных. Среди всех грыж, послеоперационные занимают до 25%. Цель исследования. Изучить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами в клинике общей хирургии. Материал исследования. Нами был проведён анализ историй болезни 160 пациентов с вентральными послеоперационными грыжами, госпитализированных в хирургическое отделение, из них: женщин- 125 (78,3%), мужчин- 35 (21,8). Следует отметить высокую распространенность грыженосительства среди пациентов трудоспособного возраста, 58 (36,25%). Большинство пациентов госпитализированы в плановом порядке 133 (83,2%). Чаще всего в исследуемой группе грыжи локализовались в параумбиликальной (41,9%), эпигастральной (23,1%) и гипогастральной области (15%). Распределение пациентов по размерам грыжевых ворот: W1 - 25%, W2 - 45,6%, W3 - 17%, W4 - 13%. Доля пациентов с наличием однократного рецидива составила - 15% (24), двукратного - 9,4% (15), трехкратного - 2,5%(4), госпитализировано по поводу четвертого рецидива - 1,85% (3 пациента). При операциях с применением сетчатого эндопротеза – методика операции в 100% случаев – «sublay». Средние сроки госпитализации при грыже малых размеров (60 пациентов) – составили 8 дней. При грыже средних размеров срок госпитализации 13 дней. У пациентов с большими и гигантскими грыжами средний срок госпитализации составил - 17,25 дня. Результаты исследования. С выздоровлением выписан – 151 пациент (93,8%). С улучшением - наличие серозного отделяемого из раны – 7 пациентов (4,35%). Неудовлетворительное состояние - наличие незначительного серозно – гнойного отделяемого – 2 пациента (1,2%). Летальных исходов не было. После аллогерниопластики ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 9 пациентов, что составило 8,8 %. Из них у 6 (5,9 %) – наблюдалась серома, и у 3 (2,9 %) нагноение послеоперационной раны. Обсуждение. При анализе качественных показателей послеоперационных осложнений установлено, что осложнения послеоперационной раны возникли после герниопластики по методу «sublay». Из всех пациенток с развившейся, в послеоперационном периоде серомой, по размерам грыжевых ворот преобладали больные c W4 – 3, W3 – 2, W2 – 1. Продолжительность операции у всех пациентов была свыше 2 часов. Из сопутствующей патологии все пациентки страдали ожирением 3-4 степени, артериальной гипертонией, у 3 пациенток был сахарный диабет 2 типа. На основании вышеуказанного нами установлены факторы риска для развития серомы послеоперационной раны: 1) Старшая возрастная группа – возраст выше 60 лет., 2) женский пол, 3) Большие размеры грыжевых ворот, 4) Продолжительность операции свыше 2 часов, 5) Тяжелая сопутствующая патология в виде сахарного диабета и ожирения различной степени выраженности. В двух случаях из раны высевались St. epidermiditis, Stapf. Aureus. Выводы. Таким образом у больных с аллогерниопластикой наиболее частым осложнением со стороны послеоперационной раны является образование клинически значимой серомы в 8,8%. Мы считаем для профилактики образования сером необходимо соблюдать следующие технические приемы и правила: Компенсацию всех сопутствующих заболеваний из которых наиболее значимы сахарный диабет и ожирение. Обязательная предоперационная антибиотикопрофилактика. Щадящая оперативная техника. Исключение избытка сетки в ране, следует избегать излишне частых швов при фиксации сетки. Тщательный гемостаз. Ношение бандажа в послеоперационном периоде. Ранняя активизация больного, полноценное витаминизированное белковое питание в послеоперационном периоде.

Добавлен 29.06.2011

Тема: Герниология


Способы «ненатяжной» герниопластики при паховых грыжах и их сравнительный анализ

Меджидов М.Д., Хсейханова В.В.

Махачкала

Госпиталь ветеранов

Проводиться оценка эффективности «ненатяжных» методик герниопластики при паховых грыжах, путем определения положительных и отрицательных сторон этих вмешательств.

Актуальность. С применением сетчатых имплантатов для пластики паховых грыж снизилась частота послеоперационных осложнений. Однако, эта проблема до конца не решена, особенно в части механической надежности фиксации имплантата к различным анатомическим структурам паховой области.
Цель исследования. Оценить эффективность «ненатяжных» методик герниопластики при паховых грыжах, определить положительные и отрицательные стороны этих вмешательств.
Материалы и методы. В анализ включены 98 пациентов с паховыми грыжами, из них 31 (31,6%) наблюдениях имелась односторонняя косая паховая грыжа, в 48 (59,3%) - односторонняя прямая паховая грыжа и в 9 (9,1%) двухсторонняя прямая паховая грыжа. В 50 (51%) случаях выполнена герниопластика по Лихтенштейну, а в 48 (49%) по Трабукко. В последней методике использованы хертра-заготовки с отверстием фирмы «Herniamesh» (круглая жесткая сетка с эксцентричным отверстием диаметром 5 см). Протез имплантировался в ткани бесшовно, что возможно благодаря идеальной пористости сетки.
Результаты и их обсуждение. Медиана длительности стационарного лечения пациентов, которым применена методика Трабукко составила 7,3-1,4 койко-дня, а в случаях применения методики Лихтенштейна -8,1±1,6 койко-дня. Сроки активизации в сравниваемых группах больных достоверно не отличались: 1,5±02 и 1,8±0,3 соответственно. Миграция протеза при применении методики Трабукко не отмечена, а при методики Лихтенштейна она имела место в 2 (4,1%) наблюдениях. Рецидив заболевания отмечен в двух случаях применения методики Лихтенштейна. Лучшие результаты герниопластики по методике Трабукко связаны с тем, что сетка лежит плоско, не сморщивается и не образует мертвых пространств, которые могут повлечь за собой такие осложнения, как серома, гематома и случаи рецидива.
Таким образом, «бесшовная» методика пластики пахового канала с использованием сетки-заготовки является наиболее эффективным способом пластики паховых каналов при грыжах этой локализации.

Добавлен 28.06.2011

Тема: Герниология


"Ненатяжная" герниопластика при паховых грыжах у гериатрических больных.

Меджидов Р.Т., Хсейханова В.В.

Махачкала

Клиника общей хирургии ГОУ ВПО "Дагестанская медицинская академия Росздрава"

Предложен метод "ненатяжной" герниопластики при паховых грыжах.Существенным отличием от операции Лихтенштейна является способ фиксации сетчатого протеза к тканям. В работе подробно изложена техника герниопластики.

Актуальность. Наиболее распространенной и отличающейся от других методик несколькими положительными признаками (простота способа, возможность ранней активизации больных, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое улучшение качества жизни больных и т.д.) является методика пластики паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну.
Цель исследования. Изучить эффективность применения «ненатяжных» методик пластики пахового канала при грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. В нашей клинике применяется несколько видоизмененный вариант операции Лихтенштейна. Основными принципами операции герниопластики являются:
традиционный передний паховый доступ к грыжевому мешку
наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих
восстановление всех слоев семенного канатика при косых паховых грыжах
пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, при рецидивных грыжах - PHS фирмы «Ethicon»
восстановление пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота, рассеченного при вскрытии пахового канала.
В 100 наблюдениях выполнена пластика пахового канала с использованием полипропиленовой сетки SPMM фирмы «Auto Suture» и PHS фирмы «Ethicon» по Лихтенштейну при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста, а 100 пациентам - пластика задней стенки пахового канала проведена в модификации клиники. Все больные были лицами мужского пола в возрасте старше 70 лет. Косая паховая грыжа имела место у 100 пациентов (43,4%), прямая - у 148 (56,6%). У 30 (15,0%) больных процесс был двусторонним. Рецидивная паховая грыжа была у 22 (11,0%) больных. У 248 (82,7%) пациентов имелась сопутствующая патология.
Результаты и обсуждения. Средняя длительность стационарного лечения в основной группе больных составила 8,1±1,6 койко-дня с учетом возраста больных и наличия у подавляющего большинства пациентов сопутствующей патологии, в контрольной группе – 9,2±1,2 койко-дня. Сроки активизации больных минимальные и составили: в основной – 1,6±0,3 койко-дня, в контрольной – 1,9±0,4 койко-дня. С этим, по-видимому, связано и отсутствие тромбоэмболических осложнений у этой категории больных. Основным положительным моментом является отсутствие среди больных с нашей модификацией герниопластики случаев миграции трансплантата, что во многих случаях связано со способом фиксации протеза. В контрольной группе это осложнение имело место у 3 (3,0%) пациентов. Предлагаемая методика сочетает в себе высокую эффективность в плане рецидива заболевания(0%) и позволяет проводить раннюю активизацию больных, что существенно при выполнении операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.
Таким образом, «ненатяжные» методики герниопластики с использованием полипропиленовой сетки являются наиболее перспективными в герниологии и этим объяснимо их столь широкое клиническое применение.Надежная фиксация полипропиленновой сетки в паховом промежутке обеспечивает высокую эффективность метода.

Добавлен 28.06.2011

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ.

Засорин А.А., Макарова Н.П., Никашин Г.И., Кудь В.Е., Сребовский Ю.А.

Екатеринбург

ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская Академия Росздрава. ФГУ «354 ОВКГ» МО РФ

В статье представлен опыт лечения паховых грыж методом лапароскопической герниопластики у военнослужащих. Изложены преимущества эндовидеохирургических методов по сравнению с традиционными операциями, а также описаны осложнения данной методики.

Грыжи передней брюшной стенки занимают весомую долю в структуре плановой хирургической патологии. Заболеваемость грыжами составляет 50 случаев на 10000 населения. Наиболее частой является паховая локализация грыж. Учитывая специфику деятельности военнослужащих, которая характеризуется постоянными физическими нагрузками, воздействием специфических факторов окружающей среды, необходимо использование малотравматичных способов лечения грыж, обеспечивающих быстрое восстановление. Характерной тенденцией настоящего времени является стремительный рост применения высокотехнологичных методов эндоскопического лечения в хирургии паховых грыж.
Цель исследования: анализ результатов лапароскопической герниопластики при паховых грыжах у военнослужащих.
Материалы и методы.
Лапароскопическая герниопластика по методу J. Corbitt была выполнена у 41 пациента - военнослужащего мужского пола с паховыми грыжами. Средний возраст пациентов составил 36,2+9,7 лет. Из них у 29 пациентов были косые грыжи, в 12 случаях - прямые. Двухсторонняя локализация имела место у 8 пациентов. Использовались 3 троакара, включая видеопорт. После установки троакаров выполнялась ревизия брюшной полости с последующей диссекцией грыжевого мешка, семенного канатика, паховой связки, мышечных структур передней брюшной стенки. Во всех случаях для закрытия дефекта использовалась сетка I типа - полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы. Сетка фиксировалась с помощью эндоскопического герниостеплера с расчетом закрытия «слабых мест» паховой и бедренной областей. Размеры полипропиленовых протезов подбирались индивидуально и варьировали от 11х6см (39 пациентов) до 15х10 (2 пациента) в зависимости от размеров грыжевых ворот. После фиксации протеза восстанавливалась целостность брюшины над сеткой ручным швом или герниостеплером. При двухсторонней локализации грыж оперативное лечение проводилось одним этапом.
Результаты. При выполнении лапароскопической герниопластики симультантно была произведена холецистэктомия трем пациентам с желчнокаменной болезнью, двум больным лапароскопическая резекция яичковой вены при варикоцелле. Конверсии не потребовалось. Осложнения имели место у одного пациента (2,4%) – послеоперационный орхит. Причиной послужило травматизация семенного канатика и яичка при выделении грыжевого мешка у пациента с врожденной паховой грыжей. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде был заподозрен рецидив грыжи. При открытой ревизии пахового канала задняя стенка была состоятельна, а образование являлось липомой семенного канатика, выходящей за пределы наружного пахового кольца. Пациенты активизировались на 1 сутки послеоперационного периода. Болевой синдром исчезал на 2-3сутки послеоперационного периода.
При оценке экономической составляющей применение эндоскопического метода лечения паховых грыж превышает затраты на операцию в сравнении со способом Лихтенштейна в 2,25 раза.
Выводы:
1. Лапароскопическое лечение паховых грыж у военнослужащих является эффективным методом, позволяющим уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде и сократить сроки реабилитации.
2. Данный метод лечения паховых грыж предпочтителен у пациентов с двухсторонней локализацией процесса и у пациентов с сопутствующей хирургической патологией, требующей коррекции эндовидеохирургическим методом.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Герниология


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ (ПРИЕМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ).

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Погребняк И.В., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону. Кафедра хирургических болезней №4.

Приведены результаты выполнения 320 операций при ущемленных паховых грыжах. Определены показания, противопоказания, возможные осложнения лапароскопической герниопластики и пути их коррекции.

В настоящее время в практике хирургов оперативные вмешательства по поводу паховых грыж остаются по-прежнему актуальными. Это связано прежде всего с высокими показателями рецидивов и распространенностью данной патологии у трудоспособного населения. На современном этапе развития медицины лишь у 25% больных с паховыми грыжами операции выполняются с применением эндовидеохирургической техники. Это объясняется сложностью и дороговизной методики, необходимостью эндотрахеального наркоза и миорелаксации.
С 1998г. в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 выполнено 320 операций по поводу ущемленных паховых грыж с использованием видеоэндохирургической техники, что составило 12 % от операций по поводу паховых грыж. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. 83% - мужчины, 17% - женщины.
Противопоказаниями к видеолапароскопической операции считаем развитие флегмоны грыжевого мешка, невправимые, гигантские грыжи, ожирение 3-4ст., наличие сопутствующих заболеваний, определяющими противопоказания к наложению пневмоперитонеума, общему обезболиванию.
Начинаем операцию с выполнения лапароскопии и ревизии брюшной полости. Затем производили вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Следует отметить, что при операциях по поводу ущемленных паховых грыж у 60% пациентов при введении миорелаксантов вправление грыжи происходило либо самостоятельно, ли путем инструментальной тракции органов в брюшную полость. У 30 % больных для вправления ущемленных органов понадобилось рассечение ущемляющего кольца. У 10 % вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость не удалось, в связи с чем выполнена открытая операция.
После вправления ущемленных органов производили ревизию их, оценку жизнеспособности. При самостоятельном вправлении грыжи выполняем тщательную ревизию органов брюшной полости (петель кишечника, большого сальника), производим висцеролиз. При выявлении некротических изменений большого сальника выполняем его резекцию лапароскопически. При выявлении некротических изменений в стенке тонкой либо толстой кишки выполняем лапаротомию, резекцию нежизнеспособных участков.
После оценки жизнеспособности ущемленных органов выполняем непосредственно гениопластику.
Для пластики используем полипропиленовые сетки, располагаем их внебрюшинно. Сетки фиксируем скрепками к связке Купера, влагалищу прямой мышцы живота, поперечной фасции, в точке на 1 см медиальнее гребня подвздошной кости. Продолжительность операции от 15 до 60 минут. Активизация больных производим в первые 8-10 часов после операции.
Результаты: послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Время пребывания в стационаре после операции 3-5 суток, а восстановления трудоспособности 8-14 дней. Осложнения в виде невралгии латерального кожного нерва бедра отмечено у трех пациентов (1 %). При развитии данного осложнения больные в послеоперационном периоде отмечают боли, жжение в области передней поверхности бедра, боли при движении. Больные консультированы невропатологом, однако назначенное консервативное лечение и физиотерапия существенного улучшения не принесли. Больным на 4-5 сутки после операции выполнена релапароскопия. После снятия швов с брюшины производим удаление титановых клипс, фиксирующих полипропиленовую сетку. Следует отметить, что на 4 - 5 сутки послеоперационного периода происходит достаточно плотная фиксация сетки к тканям, что позволяет удалить практически все фиксирующие клипсы, без опасности смещения сетки.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Наблюдению в течении 1,5-7 лет подвергнуты 74(30%) человека. Рецидив грыжи отмечен в 3 случаях, причина - недостаточные размеры сетки. При выполнении повторной релапароскопии в различные сроки после герниопластики (2-6 лет) по поводу другой патологии органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит) выявлено, что в области пластики грыжевых ворот сетка покрыта брюшиной и практически не отличается от окружающих тканей при экстраперитонеальной пластике.

Выводы: необходимо шире применять метод лапароскопии в герниохирургии, несмотря на высокую стоимость и трудоемкость операций. Этот метод обладает малой травматичностью, возможностью применения двусторонней пластики, позволяет произвести ревизию органов брюшной полости, а также увеличить оборот койки в стационаре, за счет снижения времени пребывания больного в хирургических отделениях и сроков нетрудоспособности, а также уменьшения числа рецидивов.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Герниология


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ (ПРИЕМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ).

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Погребняк И.В., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону. Кафедра хирургических болезней №4.

Приведены результаты выполнения 320 операций при ущемленных паховых грыжах. Определены показания, противопоказания, возможные осложнения лапароскопической герниопластики и пути их коррекции.

В настоящее время в практике хирургов оперативные вмешательства по поводу паховых грыж остаются по-прежнему актуальными. Это связано прежде всего с высокими показателями рецидивов и распространенностью данной патологии у трудоспособного населения. На современном этапе развития медицины лишь у 25% больных с паховыми грыжами операции выполняются с применением эндовидеохирургической техники. Это объясняется сложностью и дороговизной методики, необходимостью эндотрахеального наркоза и миорелаксации.
С 1998г. в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 выполнено 320 операций по поводу ущемленных паховых грыж с использованием видеоэндохирургической техники, что составило 12 % от операций по поводу паховых грыж. Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. 83% - мужчины, 17% - женщины.
Противопоказаниями к видеолапароскопической операции считаем развитие флегмоны грыжевого мешка, невправимые, гигантские грыжи, ожирение 3-4ст., наличие сопутствующих заболеваний, определяющими противопоказания к наложению пневмоперитонеума, общему обезболиванию.
Начинаем операцию с выполнения лапароскопии и ревизии брюшной полости. Затем производили вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Следует отметить, что при операциях по поводу ущемленных паховых грыж у 60% пациентов при введении миорелаксантов вправление грыжи происходило либо самостоятельно, ли путем инструментальной тракции органов в брюшную полость. У 30 % больных для вправления ущемленных органов понадобилось рассечение ущемляющего кольца. У 10 % вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость не удалось, в связи с чем выполнена открытая операция.
После вправления ущемленных органов производили ревизию их, оценку жизнеспособности. При самостоятельном вправлении грыжи выполняем тщательную ревизию органов брюшной полости (петель кишечника, большого сальника), производим висцеролиз. При выявлении некротических изменений большого сальника выполняем его резекцию лапароскопически. При выявлении некротических изменений в стенке тонкой либо толстой кишки выполняем лапаротомию, резекцию нежизнеспособных участков.
После оценки жизнеспособности ущемленных органов выполняем непосредственно гениопластику.
Для пластики используем полипропиленовые сетки, располагаем их внебрюшинно. Сетки фиксируем скрепками к связке Купера, влагалищу прямой мышцы живота, поперечной фасции, в точке на 1 см медиальнее гребня подвздошной кости. Продолжительность операции от 15 до 60 минут. Активизация больных производим в первые 8-10 часов после операции.
Результаты: послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Время пребывания в стационаре после операции 3-5 суток, а восстановления трудоспособности 8-14 дней. Осложнения в виде невралгии латерального кожного нерва бедра отмечено у трех пациентов (1 %). При развитии данного осложнения больные в послеоперационном периоде отмечают боли, жжение в области передней поверхности бедра, боли при движении. Больные консультированы невропатологом, однако назначенное консервативное лечение и физиотерапия существенного улучшения не принесли. Больным на 4-5 сутки после операции выполнена релапароскопия. После снятия швов с брюшины производим удаление титановых клипс, фиксирующих полипропиленовую сетку. Следует отметить, что на 4 - 5 сутки послеоперационного периода происходит достаточно плотная фиксация сетки к тканям, что позволяет удалить практически все фиксирующие клипсы, без опасности смещения сетки.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Наблюдению в течении 1,5-7 лет подвергнуты 74(30%) человека. Рецидив грыжи отмечен в 3 случаях, причина - недостаточные размеры сетки. При выполнении повторной релапароскопии в различные сроки после герниопластики (2-6 лет) по поводу другой патологии органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит) выявлено, что в области пластики грыжевых ворот сетка покрыта брюшиной и практически не отличается от окружающих тканей при экстраперитонеальной пластике.

Выводы: необходимо шире применять метод лапароскопии в герниохирургии, несмотря на высокую стоимость и трудоемкость операций. Этот метод обладает малой травматичностью, возможностью применения двусторонней пластики, позволяет произвести ревизию органов брюшной полости, а также увеличить оборот койки в стационаре, за счет снижения времени пребывания больного в хирургических отделениях и сроков нетрудоспособности, а также уменьшения числа рецидивов.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Герниология


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Чайкин Д.А., Чайкин А.Н., Черданцев Д.В.

Красноярск

Красноярский Государственный медицинский Университет им. проф. В. Ф. Войно – Ясенецкого. Кафедра хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии им. проф. А.М. Дыхно Центр эндохирургических технологий, г. Красноярск

С 2003 по 2010 год в Центре эндохирургических технологий произведено 428 лапароскопических трансперитонеальных предбрюшинных герниопластик (TAPP). В статье проанализированы результаты лечения 32 больных. Отбор осуществлялся рандомизированно, методом случайной выборки. Средняя продолжительность операции составила 24,5 минуты. Средний койко-день – 2,8. Из послеоперационных осложнений отмечены 2 (6,3%) гематомы мошонки. Конверсий не было. Рецидивов не зафиксировано.

Актуальность. Оперативные вмешательства при паховых грыжах в структуре плановых операций относятся к наиболее частым. Достаточно сказать, что в РФ ежегодно производится 500 тысяч грыжесечений, в США 700 тысяч, в Европе до 1 миллиона. В развитых странах около 25% операций проводится лапароскопическим доступом.
Основным методом современной герниологии является ненатяжная протезирующая герниопластика, предложенная Лихтенштейном. Доставка протеза может осуществляться как эндовидеохирургически, так и паховым открытым доступом.
Цель. Оценить результаты лапароскопической герниопластики паховых грыж.
Материалы и методы. С 2003 по 2010 год в Центре эндохирургических технологий произведено 428 лапароскопических трансперитонеальных предбрюшинных герниопластик (TAPP). Все операции выполнены под перидуральной анестезией при спонтанном дыхании. Операции проведены на видеокомплексе «Olimpus». В качестве имлантата применяли полипропиленовые сетки «Пролен» 6,0*11,0 см и 7,5*15,0 см. Фиксировали имплантат эндогерниостеплерами «Auto suture» и «Гера-5» (Томск). Предварительное ушивание грыжевых ворот не производим, так как считаем, что это противоречит принципам ненатяжной протезирующей герниопластики. Целостность брюшины восстанавливали с помощью эндогерниостеплера.
Противопоказанием для лапароскопической герниопластики считаем беременность более 20 недель, детский возраст, а так же заболевания и состояния при которых противопоказаны общая анестезия и плановое хирургическое вмешательство.
Для анализа были отобраны 32 истории. Отбор осуществлялся рандомизированно, методом случайной выборки.
Полученные результаты.
Средний возраст больных составил 55 лет (от 17 до 80). Большая часть оперированных – мужчины (87,5%).
Распределение больных в зависимости от возраста
Пол Количество Процентов
муж 28 87,5
жен 4 12,5



Из прооперированных 20 грыж были косые (62,5%), 12 – прямые (37,5%). Так же пахово-мошоночные 4 (12,5%). Скользящие (мочевой пузырь) – 1 (3,1%). Рецидивных было 3 (9,4%).
Мы использовали три классификации: Nyhus, Schumpelick и Емельянова. Классификация L. Nyhus наиболее часто применяется в мировой практике, рекомендована к использованию и необходима для возможности сравнения результатов исследования.
Распределение больных в зависимости от типа грыж по классификации Nyhus.
Тип грыжи Количество Процентов
II 11 34,4
IIIa 11 34,4
IIIb 7 21,9
IVb 3 9,4


Тип паховой грыжи в классификации по V. Schumpelick определяется в зависимости от диаметра грыжевых ворот. Поэтому классификация по V. Schumpelick удобна для применения в эндовидеохирургии, так как диаметр грыжевых ворот непосредственно визуализируется при TAPP.
Распределение больных в зависимости от типа грыж по классификации Schumpelick.
Тип грыжи Количество Процентов
II 20 62,5
III 12 37,5




Так же мы использовали классификацию по С.И. Емельянову и соавт. разработанная для применения в эндовидеохирургии.
Распределение больных в зависимости от типа грыж по классификации Емельянова.
Тип грыжи Количество Процентов
1б 11 34,4
1в 6 18,8
1г 3 9,4
2а 7 21,9
2б 5 15,6


Средняя продолжительность операции составила 24,5 минуты. Средний койко-день – 2,8.
Из послеоперационных осложнений отмечены 2 (6,3%) гематомы мошонки. Оба случая наблюдались у больных с пахово-мошоночными грыжами. Осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями - пункционным методом. Однако привели к увеличению сроков госпитализации (до 7 и 11 дней). Конверсий не было. Рецидивов не зафиксировано.
Вывод. Таким образом, лапароскопическая герниопластика обеспечивает малую травматичность, хороший косметический результат и высокую надежность при небольшом количестве осложнений, а также низкий процент рецидивов грыж.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Герниология


Безопасная техника выполнения лапароскопических операций при послеоперационных вентральных грыжах.

Рутенбург Г.М., Ельцин С.С., Лучкин А.Н., Гуслев А.Б.

Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им.акад И.П. Павлова, Городской Центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы.

Рассматриваются аспекты безопасного выполнения лапароскопических вмешательств, при послеоперационных вентральных грыжах.

На сегодняшний день лапароскопичесая коррекция вентральных грыж не стала операцией выбора, однако, все большее число клиник внедряет в свой арсенал малоинвазивную методику операции при ПОВГ. Этому способствует появление на хирургическом рынке современных многослойных, т.н. «сепарирующих» сеток, широкое внедрение в практику аппаратов хирургической диссекции тканей.
Безопасность, а, следовательно, эффективность технологии лапароскопической операции при ПОВГ начинается еще с догоспитального этапа обследования пациентов. Строжайший отбор больных, особенно в период внедрения технологии, на наш взгляд, является одним из определяющих условий. Мы выделяем следующие противопоказания к применению данной методики: многократнорецидивные ПОВГ, грыжевые ворота более 20 см, нарушение пассажа по кишечнику, невправимые ПОВГ, аргументировано предполагаемый выраженный спаечный процесс, местные трофические изменения кожи.
В алгоритм дооперационного обследования, кроме общепринятых методов, мы вводим УЗИ и КТ не только брюшной полости , но и брюшной стенки. Эти методы позволяют оценить истинные размеры грыжевых ворот , их количество и локализацию, степень дегенеративных изменений передней брюшной стенки, характер грыжевого содержимого и степень его фиксации к грыжевому мешку и краям дефекта, наличие «окон» для безопасного введения троакаров. Эти обследования проводим совместно с коллегами, акцентируя их внимание на данных моментах и коллегиально оценивая результаты.
Принципиальным, на наш взгляд, является оценка размеров грыжевых ворот, а не грыжевого выпячивания. Адекватная дооперационная оценка размеров дефекта (или дефектов) передней брюшной стенки позволяет заранее выбрать сетку соответствующего размера, что важно, т.к. не всегда имеется полная линейка протезов. При выборе протеза мы придерживаемся условия увеличения его размера на 5 см больше размера дефекта передней брюшной стенки.
Собственно операция. Место первого троакара выбираем в отдалении от грыжевого дефекта, основываясь на данных о локализации «окон», свободных от сращений. Первичный доступ в брюшную полость по Хассану, «открытая” лапароскопия гарантирует безопасность данного этапа. После пальцевой ревизии предлежащей зоны герметизируем рану до троакара и начинаем инсуфляцию газа. Рабочие троакары вводим только под визуальным контролем.
Мы не стремимся выполнять полный адгезиолизис, разделяя висцеропариетальные сращения. Следует отметить,что в лапароскопическом варианте этот этап оказался достаточно легковыполнимым. Дополнительное вывешивание фиксированных органов в условиях напряженного карбоксиперитонеума облегчает адгезиолизис. Использование ультразвукового диссектора позволяет выполнять данный этап практически бескровно. Дополнительно мобилизуются складки брюшины с целью обеспечения максимального прилегания прорастаемой части протеза к мышечно-фасциальным структурам брюшной стенки.
Определение истинных границ пальпаторно и с помощью инъекционной иглы выполняем под лапароскопическим контролем с последующей маркировкой кожи. Этот прием позволяет в последующем адекватно расположить протез, перекрывая дефекты брюшной стенки. При наличии множественных дефектов, их размеры суммируются и размер протеза определяется по максимально отстоящим точкам, плюс 5 см. Это перекрытие обеспечивает дополнительную фиксацию протеза к задней поверхности передней брюшной стенки за счет внутрибрюшного давления.
Фиксацию протеза начинаем только после проверки его расположения, основываясь на предварительной маркировке. Фиксацию выполняем степлером . Расстояние между фиксаторами не более 2 см, от края протеза не более 1,5 см. Соблюдение этого условия обеспечивает максимальное прилегание протеза к брюшной стенке и позволяет исключить контакт органов брюшной полости с прорастаемой частью протеза. В этой связи импонирует сетка с увеличенной площадью неадгезивного слоя. Сетка дополнительно фиксируется по периметру грыжевых ворот, возможно использование сквозных швов с подкожным расположением узлов.
На операционном столе одеваем эластичный бандаж с пелотом, который располагаем над областью дефекта. В послеоперационном периоде проводим УЗ мониторинг зоны операции с целью выявления возможного формирования сером грыжевого мешка.
В заключении, еще раз позвольте акцентировать ваше внимание на основных принципах, направленных на безопасность лапароскопических операций при ПОВГ: тщательное предоперационное обследование, аргументированный отбор больных, безопасная установка первого троакара, адекватный адгезиолизис, соответствующий размер протеза, его адекватное расположение и тщательная фиксация, обязательное использование в бандажа. Соблюдение этих принципов позволит безнатяжной протезирующей лапароскопической пластике ПОВГ занять достойное место в клинической практике.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Герниология


Лечение дисплазии соединительной ткани в комплексной реабилитация больных, оперированных по поводу троакарных послеоперационных вентральных грыж

Четвериков С.Г., Еремин Ю.В.

Одесса, Украина

Центр реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) Одесского национального медицинского университета.

Под нашим наблюдением находилось 27 больных с послеоперационными троакарными вентральными грыжами. Фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани обнаружены у 16 больных (59,3 %). Индивидуальное лечение больных с учетом синдрома дисплазии соединительной ткани позволило нам уменьшить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить длительность периода реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения.

Лечение послеоперационных троакарных вентральных грыж является актуальной проблемой. Это связано со значительным увеличением как общего количества лапароскопических операций, так и расширением их спектра (операции на толстой кишке, селезенке, надпочечниках, при остром аппендиците), когда для извлечения из брюшной полости удаленного препарата применяют расширение одного из трокарных проколов, либо создают отдельный доступ в виде минилапаротомии. Извлечение желчного пузыря, аппендикса либо другого органа, даже с использованием эндоконтейнеров часто приводит к инфицированию трокарного прокола, развитию глубокой раневой инфекции. Кроме того извлечение больших объемов ткани через отверстие небольшого размера приводит к повышенной травматизации раневого канала, ишемии его стенок и создает гораздо худшие условия заживления раны, чем у обычной резаной чистой раны. Определенную роль в формировании недостаточно прочного послеоперационного рубца на апоневрозе и формированию послеоперационных вентральных грыж принадлежит нарушениям обмена коллагена в виде дисплазии соединительной ткани, которая встречается у оперируемых больных с частотой до 25 %.
Под нашим наблюдением находилось 27 больных с послеоперационными троакарными вентральными грыжами. Мужчин было 11 (40,7 %), женщин 16 (69,3 %), средний возраст пациентов составил 56,6±5,4 года. Наибольшее количество больных было в возрасте от 41 до 70 лет. Фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани обнаружены у 16 больных (59,3 %). Оперативные вмешательства выполнялись после тщательного обследования и соответствующего лечения основного заболевания и сопутствующей патологии. Использование полипропиленовых аллотрансплантатов позволило провести оперативное лечение с относительно невысокой частотой рецидивов (1 больной - 3,7 %), но значительным количеством послеоперационных осложнений, таких как серома (18,5%), инфильтрат (11,1%), гранулема (7,4 %). На ощущение инородного тела и ограничение подвижности жаловались 11,1%, а на хроническую боль – 7,4 % больных.
Для уменьшения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов оперативного лечения после аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж необходимо использовать комплексную медикаментозную терапию, эффективное дренирование зоны пластики, применение абдоминальных бандажей, физиотерапевтических методов лечения. Показано назначение препаратов, которые улучшают микроциркуляцию (пентоксифилин, троксевазин), способствуют уменьшению воспаления и отека в зоне пластики (серапептаза, лимфомиозот). Больным с синдромом дисплазии соединительной ткани назначали препараты магния (магнерот) в терапевтической дозировке в течение 2 – 3 недель. При наличии инфильтрата в зоне аллопластики, нарушения микроциркуляции, болевого синдрома, использовали магнито-, магнитолазерную терапию, электротерапию токами низкой частоты.
Выводы: Индивидуальное применение патогенетически обоснованных подходов к послеоперационному ведению больных с учетом синдрома дисплазии соединительной ткани позволило нам уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений, уменьшить длительность периода реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Герниология


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Некрасов А.Ю.(1), Касумьян С.А.(1), Воронцов А.К.(2), Сергеев А.В.(3), Безалтынных А.А.(1), Акилов Ф.А.(1)

Смоленск, Брянск

1)ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» 2)МУЗ ГБ №1, г. Брянск, 3)МЛПУ “КБСМП”, Смоленск.

В контрольной группе 46 (54,7%) пациентов герниопластика была выполнена открытым способом. В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. Эндовидеохирургическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с операциями, выполненными из лапаротомного доступа, а также имеет ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ.

Актуальность. Основными причинами большого количества рецидивов является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения.
Использование синтетических материалов с применением ненатяжных способов пластики позволило сократить количество рецидивов до 3-10%. Появление лапароскопии привело к рождению методик внутрибрюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Нерешенными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов в отношении выбора лапароскопического или открытого доступа; выбора способа самой герниопластики.
Материал и методы. Проведен анализ 93 протезирующих герниопластик послеоперационных грыж с 2005 по 2010 гг. В контрольной группе 46 (49,4%) пациентам герниопластика была выполнена открытым способом. При этом сетку фиксировали полипропиленовой нитью к апоневрозу способом «оn lау» 34 (73,9%) пациентам, 12 (26,1%) пациентам способом «sub lау». По классификации SWR: M – 34 (73,9%) пациентов, L – 12 (26%) пациентов; W2 - 19 (41,3%) пациентов, W3 – 27 (58,7%) пациентов; R1 – 10 (21,7%) больных , R2 – 4 (8,6%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 16 (34,8%), женщин – 30 (65,2%).
В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 34 (72,3%) пациентов, L – 13 (27,7%) пациентов; W2 - 20 (42,5%) пациентов, W3 – 27 (57,53%) пациентов; R1 – 9 (19,1%) больных , R2 – 4 (8,5%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 13 (27,6%), женщин – 34 (72,3%).
По возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размеров и площади грыжевого дефекта, обе группы пациентов статистически существенно не отличались. Использовали полипропиленовую сетку фирмы “Линтекс”.
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: после адгезиолизиса, выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый эксплантат. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2 см. Использовали не рассасывающуюся монофиламентную нить 1/0. Потом с помощью швов над сеткой восстанавливали целостность брюшины.
Для изучения качества жизни был использован опросник SF-36.
Результаты и обсуждение. При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных контрольной группы, перенесших лапаротомную герниопластику, отмечается более медленная их нормализация.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики составила 4,5+0,9 суток, после открытой герниопластики - 6,7+1,1 суток (p<0,05).
В основной группе отмечалась более ранняя активизация больных на 0,9+0,2 сутки после операции, и более поздняя после открытой герниопластики на 1,6+0,3 сутки (p<0,05).
Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 67,2±3,3 мин, лапаротомной герниопластики - 74,7±3,7 мин (p<0,05).
В группе, где использована лапаротомная герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 7 (15,2%) пациентов, в основной группе - у 2 (4,2%) больных. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где была использована лапароскопическая герниопластика, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
При анализе качества жизни с использованием опросника SF-36 обращает на себя внимание достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического показателей здоровья у пациентов после лапароскопической герниопластики (р <0,05).
Продолжительность госпитализации составила в среднем 6,4±0,9 суток после лапароскопической герниопластики и 8,7±1,1 суток после лапаротомной герниопластики (p<0,05).
После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у одной (2,1%) больной через 1,2 года. По нашим данным, рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.
Выводы. Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались у пациентов после лапароскопической герниопластики.
Преимуществами эндоскопической герниопластики считаем: малую травматичность, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Герниология


ОБОСНОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДОСТУПОВ 10ММ ТРОАКАРАМИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Модин И.В., Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Ивачёв А.С., Баулин А.В., Ильясов Р.Р.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра хирургии мединститута ПГУ

Сообщение основано на опыте использования изменённых локализаций вхождения портов в живот для работы и извлечения, в частности, желчного пузыря.

Общеизвестно: грыжи после эндоопераций возникают редко; чаще всего они локализуются в области пупка и эпигастрия; способствуют образованию грыж дополнительное растяжение или рассечение раны, пренебрежение зашиванием, воспалительные осложнения ран и пр. Наиболее частая эндолапароскопическая операция в хирургии – это холецистэктомия. Большинство хирургов извлечение желчного пузыря осуществляют через околопупочный или эпигастральный в области белой линии проколы, ушивая или не ушивая апоневроз после извлечения пузыря.
Наш первый опыт 200 холецистэктомий показал, что при извлечении особенно утолщенного или наоборот истончённого желчного пузыря с большими камнями через доступ около пупка достаточно сильно травмируются ткани. Кроме этого, при извлечении пузыря и последующей санации, операция идет с техническими затруднениями вследствие необходимости: переставлять эндоскоп, перемещать пузырь в неудобную позицию, улучшать герметичность брюшной полости для завершающей санации, санировать пространство под отверстием от излившейся крови, жёлчи и др. К тому же околопупочная область, белая линия живота являются слабыми местами передней брюшной стенки, анатомически худшими для данной манипуляции. Получив осложнения в виде инфильтратов, болевого синдрома в послеоперационном периоде, нагноений, изучив литературу о встречаемости осложнений, грыж - мы отказались вообще от использования околопупочного доступа для извлечения пузыря и от эпигастрального доступа в проекции белой линии живота. Первый 10мм троакар мы вводим ниже пупка по средней линии для эндоскопа. В этом месте достаточно плотный апоневроз – соединение передних листков влагалищ прямых мышц, глубже – медиальные края самих мышц, а ещё глубже снова достаточно плотная структура, представляющая задние листки влагалищ прямых мышц и внутреннюю брюшную фасцию. Под видеоконтролем второй 10мм троакар мы проводим через правую прямую мышцу правее круглой связки. Круглая связка не мешает работе в подпечёночном пространстве, что происходит при манипуляциях через доступ в проекции белой линии – это первое. А самое главное - поскольку, как известно, в этой точке имеется хорошо выраженная интерпозиция тканей переднего листка влагалища прямой мышцы, самой мышцы, заднего листка влагалища и внутрибрюшной фасции, поэтому это создаёт предпосылки для образования более крепкого рубца после операции. Анатомическая же структура в области белой линии в эпигастрии при её нарушении непрочная даже после ушивания, об этом говорит и статистика рецидивов первичных грыж в этой зоне достигающая 12-15%. У большинства больных достаточно простого небольшого растягивания раны корнцангом для выведения шейки пузыря в рану, продольного его рассечения и эвакуации отсосом содержимого желчного пузыря. Поэтому у подавляющего числа больных никакого ушивания стенок влагалища прямой мышцы не производим. После рассечения же (до 2-3см) у некоторых больных для извлечения крупных плотных камней, которые невозможно разрушить окончатым зажимом внутри пузыря, или при большой инфильтрации его стенки – накладываем №1-3 капроном 1-3 шва на задний и передний листки влагалища прямой мышцы живота. Рану обильно промываем стерильным раствором, не дренируем. В области пупка зашиваем только кожу.
При наличии пупочных грыж с размером грыжевых ворот до 2см мы троакар проводим непосредственно через это отверстие, то есть через пупочное кольцо. У таких больных мы завершающим этапом производим сближение краёв апоневроза 2-3 швами, которые накладываем под контролем лапароскопа, введённого в эпигастральный порт. Это не требует дополнительных разрезов и ведёт к хорошему косметическому результату, однако такой способ мы не считаем слишком надёжным.
Раневой процесс протекает без осложнений, с минимальной болезненностью. Отдаленные результаты изучаются, пока мы не обнаружили плохих исходов после внедрения подобной тактики. Грыжи отметили у 6 больных из более чем 5 тысяч оперированных. Коллеги нашего региона, используя доступ через белую линию живота и извлечение через пупочный разрез, наблюдали с послеоперационными грыжами в области пупка и в эпигастрии уже более 4 десятков пациентов при числе оперированных менее 2 тысяч.
Мы считаем данные доступы оправданными и в плане более удобной работы в подпечёночном пространстве, и в плане профилактики грыжеобразования после прокольной технологии.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Герниология


Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика у пациентов с паховыми грыжами

Александров С.В., Бутра Ю.В., Гриц В.Н., Савченко Г.Л.

Минск, Беларусь

Кафедра хирургии БелМАПО, Минская областная клиническая больница

Проанализирован опыт выполнения 41 лапароскопической преперитонеальной пластики при паховых грыжах. Все операции выполнены лапароскопическим методом. У двух пациентов развилась водянка нерезецированного грыжевого мешка. Других осложнений не было. Рецидив наступил у 1 пациента в результате смещения сетчатого имплантата.

Введение. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки остается актуальной проблемой и в настоящее время в связи с частотой этой патологии и достаточно большим количеством рецидивов.
Цель. Показать эффективность лапароскопической экстраперитонеальной пластики в лечении паховых грыж.
Материал и методы. В нашей клинике с 2004 года лапароскопическим методом оперирован 41 пациент с паховыми грыжами. Возраст пациентов был от 28 до 63 лет. В 29 случаях операция выполнена по поводу косой паховой грыжи, в 12 – по поводу прямой. 2 пациента из общего числа оперированы по поводу рецидивных паховых грыж. Односторонняя пластика выполнена у 34 пациентов, двусторонняя – у 7. В 4 наблюдениях выполнены симультанные вмешательства: 1 в сочетании с удалением фиброматозного узла матки, 1 в сочетании с аппендэктомией, 2 в сочетании с висцеролизом в области правого бокового канала после аппендэктомии. У 2 пациентов с косыми паховыми грыжами в грыжевом мешке был фиксирован большой сальник. Для диссекции тканей мы использовали ультразвуковые и биполярные ножницы. Грыжевые ворота, размер которых составлял 2см и более, ушивали эндокорпоральным швом. Сетчатый имплантат фиксировали с помощью герниостеплера.
Результаты У всех пациентов операция завершена лапароскопическим методом. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период составил 3,2+ 1,1койко-день. У двух пациентов в отдаленном послеоперационном периоде развилась водянка оставшегося грыжевого мешка. У этих пациентов грыжевой мешок во время лапароскопического вмешательства не удалось иссечь полностью в связи с большими его размерами. Им было выполнено иссечение оставшегося грыжевого мешка открытым методом. У одного пациента, оперированного по поводу рецидивной паховой грыжи, возник рецидив в результате смещения сетчатого имплантата, по всей вероятности, из-за недостаточной фиксации последнего к лонной кости.
Выводы. Лапароскопическая экстраперитонеальная пластика с использованием сетчатого имплантата является безопасным и малотравматичным вмешательством, сокращающим сроки лечения и реабилитации данной категории пациентов, при условии соответствующего технического оснащения операционной и достаточной квалификации хирурга.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Герниология


ТАКТИКА ВЫПОЛНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Хитарьян А.Г., Ковалев С.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД»

В работе проанализирован опыт лечения 318 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Разработаны критерии выполнения лапароскопической фундопликации с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата. К ним отнесли: наличие кардиофундальных и кардиальных ГПОД с размерами хиатального отверстия более 4,5 см в диаметре, все параэзофагальные ГПОД, рецидивные ГПОД, ожирение, заболевания с повышением внутрибрюшного давления, системные заболевания соединительной ткани.

Цель: определение критериев для индивидуализации выбора метода хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и отдаленной эффективности их использования.
Материалы и методы. Проанализирован опыт лечения различных форм хиатальных грыж у 318 больных (176 женщин и 142 мужчин) в возрасте от 26 до 79 лет. Догоспитальная диагностика включала обязательное клиническое обследование, дополненное эзофагогастродуоденоскопией, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода и желудка, рН-метрией пищево-да и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости. 240 (75,5%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, 40 (12,6%) - Тупе, 38 (11,9%) – Дору. У 279 (87,7%) операцию дополняли задней крурорафией. 39 больным (12,3%) с размерами хиатального отверстия более 4,5 см в диаметре фундопликация дополнялась диафраг-мокруропластикой проленовой сеткой. Использовали проленовые сетки площадью от 40 до 100 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 12 мм троакар сетку вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия. Важным моментом оперативной техники являлась изоляция пищевода от сетки фундопликацион-ной манжетой, что позволило избежать ее миграцию и развитие спаечной болезни.
Результаты: Показаниями к хирургическому лечению ГПОД являлись выраженные клинические проявления (боль, изжога и др.); рефлюкс-эзофагит при неэффективности консервативной терапии более 1 года; осложнения в виде пептического эзофагита с явлениями изъязвления и стенозирова-ния, повторных кровотечений и развития гипохромной анемии, аспирационных бронхолегочных осложнении, пищевод Баррета; наличие сопутствующих заболеваний (хроническая рецидивирую-щая язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка, желчно-каменная болезнь, хроническое на-рушение дуоденальной проходимости, кисты печени). Критериями выполнения лапаро-скопической фундопликации с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата явились: наличие кардиофундальных и кардиальных ГПОД с размерами хиатального отверстия более 4,5 см в диаметре, все параэзофагальные ГПОД, рецидивные ГПОД, ожирение, заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (хронические запоры, бронхо-легочная патология), системные заболевания соединительной ткани. Отдаленные результаты про-слежены у 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж: у 30 (28%) – эзофагеальные аксиальные грыжи, у 57 (53,2%) - кардиальные, у 22 (20,6%) - кардиофундальные. Отдаленные результаты лечения были расценены как хорошие у 76,6% больных, у 16,5% - как удовлетворительные, 6,9% - как неудовлетворительные. У пациентов, оперированных по поводу эзофагеальных и кардиофундальных ГПОД рецидивы грыж были отмечены у 17 (5,9%), рецидивы рефлюкса - у 43 (15%). У пациентов с кардиофундальными грыжами без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой рецидивы были отмечены в 17 (30%) случаев. Рецидивов кардиофундальных грыж при использовании диафрагмокруропластики проленовой сеткой при анализе у 16 больных в течение 7 лет не наблюдалось.
Вывод: Использование эксплантата при миниивазивном хирургическом лечении с использовани-ем разработанных критериев позволяет повысить отдаленную эффективность оперативного вме-шательства и исключить рецидивы грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Герниология


ОКОЛОПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ КАК ОБЪЕКТ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ

Модин И.В., Баулина Е.А., Терентьев А.Н., Баулин В.А., Габараев В.В., Баулин А.А., Баулин А.В.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение посвящено симультанному и первичному малотравматичному методу лечения пупочных грыж.

Пупочная грыжа – довольно распространенное заболевание, особенно у детей и взрослых женщин(от 2% до 15,2%). После классических пластик часто возникают раневые осложнения, рецидивы после первых операций по классическим методикам достигают 14-20%, а после повторных пластик – 30% и даже 40%. Первый опыт протезирующей и внутрибрюшной эндоскопической пластики сеткой изучается. Использование пупочной и околопупочной области в эндоскопической хирургии накладывает свой отпечаток на изучение данной проблемы, поскольку это привело к проблеме послеоперационных так называемых прокольных грыж. Проблема дополняется тенденцией последних лет использовать однопортовую систему, что становится предиктором и возможного увеличения количества пупочных грыж, и поиска способов ушивания надёжных с точки зрения профилактики.
В нашей клинике для профилактики грыжеобразования прокол 10мм троакаром мы осуществляем каудальнее пупочного кольца и не используем это отверстие для извлечения пузыря. При наличии пупочной грыжи, если отверстие не более 2см в диаметре, 112 больным после лапароскопической холецистэктомии и 14 - при минидоступе симультанно выполнено ушивание пупочного кольца.
Выпячивание в области пупка захватываем двумя пинцетами и рассекаем на длину в 1,5смм. Вход для лапароскопа 11мм троакаром осуществляем непосредственно через пупочное кольцо. После завершения холецистэктомии, эндоскоп переводим в эпигастральный доступ и осматриваем место дефекта. В 3см справа и слева от пупка делаем остроконечным скальпелем 2 насечки кожи длиной 2-3мм. Иглой изогнутой на 2\3 или 1\2 с нитью №5-капрон прошиваем под контролем лапароскопа, используя отверстие над пупочным кольцом и насечки для выкола-вкола. Шов захватывает прямые мышцы на всю толщу, в подкожной клетчатке нить проводим в обратном направлении. Концы нитей стягиваем и завязываем. Проверяем пальцем наличие дефекта. Методика прошивания вариабельна. Количество швов также может быть 1-3. При прошивании при минидоступе для контроля использовали тупфер, который вводили через основной разрез в проекцию грыжевого дефекта, а также тракцию вверх за кожу. Если отверстие более 3см мы применяем установку сетчатого протеза на растяжках за нити, которые прошиты в 6 точках за сетку и проведены между задним листком влагалищ прямых мышц и брюшиной. Нити выведены иглой поочерёдно в разные стороны. Продолжительность операции 12-17 минут, осложнений во время и после операции не было. Мужчин оперировано 24, женщин 102. Диаметр отверстия до 1см был у 64 больных, 2см – у 44, более 2 – у 18.
Из особенностей послеоперационного периода отмечено наличие более длительного болевого синдрома(у некоторых до 1,5 месяца), нежели у больных после обычной лапароскопической операции, поскольку никаких швов у таких больных не накладывали, кроме кожных. У 8 больных имели место инфильтраты и гематомы – рассосались без особого лечения. В сроки от 1 до 10 лет осмотрены 94 человека. На боль жаловались трое, на выпячивание – 6, оперировано с рецидивом двое. При осмотре как рецидив можно было расценить у 3 больных, выпячивание без ощущения грыжевых ворот – у 8, в том числе двойное(сверху и снизу нити) – у трех. При применении протеза рецидивов не отмечено. Болезненность отмечена у 6 пациентов.
Получив положительный опыт таких пластик, мы применяем их и при первичных пупочных грыжах, особенно у детей. Кроме надёжности и малотравматичности, мы получили хороший косметический эффект.
Сравнительные данные говорят, что количество неудовлетворительных результатов меньше чем при классической методике. Нам кажется, что при применении методики единого доступа нужно с целью профилактики послеоперационных грыж применять протезирующую пластику как надёжную и малотравматичную.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Герниология


Диагностические возможности лапароскопии при ущемленной грыже.

Э.Г.Абдуллаев, В.В.Бабышин, А.Э. Абдуллаев

Владимир

Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир. Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА

Высокая информативность метода при ущемленных грыжах помогает хирургам ориентироваться в хирургической ситуации, помогает решать сложные вопросы дифференциальной диагностики в экстренной герниологии.

В основе хороших результатов при лечении больных с острой хирургической патологией является ранняя, правильная диагностика, обеспечивающая своевременное и рациональное лечение. Традиционные клинико-лабораторные подходы к диагностическому процессу часто бывают не достаточно информативными и не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз.
Ущемленная грыжа является наиболее часто встречаемой па-тологией среди острых хирургических заболеваний, с достаточно высокой летальностью, достигающей порой 11%. Наиболее часто ущемленная грыжа встречается у лиц пожилого и старческого возраста. При этом, синдром кишечной непроходимости встречается в 6-11%.
Нередко, при поступлении больного в стационар, наблюдается самопроизвольное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; в некоторых случаях, хирургу приходится провести дифференциальную диагностику между паховым лимфаденитом и ущемленной грыжей. В подобных случаях значительную помощь может оказать диагностическая лапароскопия.
В экстренной герниологии лапароскопия позволяет оценить состоя-ние грыжевых ворот со стороны брюшной полости, установить наличие или отсутствие ущемления органа в грыжевом мешке, определить характер ущемленного органа и степень морфологических изменений в нем.
В клинике хирургии ГКБСМП г. Владимира с 1995 по 2010 г диагностическая лапароскопия при ущемленных грыжах была применена в 76 случаях, при этом мужчин было 20, а женщин 56.
Применение лапароскопии при ущемленной грыже показано в сле-дующих случаях:
1. Для дифференциальной диагностики ложных и истинных ущемлений грыж передней брюшной стенки;
2. Для оценки жизнеспособности и морфологических изменений кишечника и других органов брюшной полости после самопроизвольного вправления ущемленной грыжи;
3. Для интраоперационного осмотра брюшной полости при вне-запном вправлении ущемленной грыжи во время операции.
Лапароскопическая оценка жизнеспособности ущемленного органа после его самопроизвольного вправления, нами осуществлялась в 52 случаях. При этом, в большинстве наблюдений ущемленный орган был принят за жизнеспособный, в 6 случаях ущемленная петля тонкой кишки была некротизирована, что позволило в срок выполнить лапаротомию, с дальнейшей резекцией тонкой кишки.
В 12 случаях проводилась дифференциальная диагностика методом лапароскопии, между ущемленной грыжей и другими хирургическими заболеваниями (паховый лимфаденит). Во всех случаях клинический диагноз с помощью других дополнительных методов обследования поставить было сложно.
У 8 пациентов установлен диагноз – ущемленная бедренная грыжа и больные оперированы – грыжесечение с пластикой пахового канала по Бассини. В 4 наблюдениях поставлен диагноз – паховый лимфаденит и назначена консервативная терапия.
Группу этих пациентов составляли лица с различными видами ожи-рения или с длительным анамнезом заболевания.
Применение интраоперационной лапароскопии при ускальзывании в брюшную полость ущемленной петли кишки во время операции по поводу ущемленной грыжи позволяет визуально оценить признаки жизнеспособности вправившейся кишки. Для этого через грыжевые ворота вводится гильза троакара, грыжевым мешком герметизируют брюшную полость вокруг гильзы, накладывая круговую лигатуру, рассматривая органы брюшной полости. При осмотре ущемленной кишки определяют ее цвет, перистальтику, пульсацию сосудов. К подобному приему мы прибегали в 4 случаях. При уверенности в жизнеспособности кишки операцию заканчивали без перехода на лапаротмию.
Таким образом, высокая информативность метода при ущемленных грыжах не вызывает сомнений, помогает хирургам ориентироваться в хирургической ситуации, помогает решать сложные вопросы дифференциальной диагностики в экстренной герниологии.

Добавлен 05.12.2010

Тема: Герниология


Герниопластика по способу M.Desarda – опыт первого года практики.

Середин С.А.(1), Баулин А.В.(2), Квасов А.Е.(3), Баулин В.А.(1), Ильясов Р.Р.(4)

Пенза

Пензенский ИУВ (1), Медицинский институт ПГУ (2), МУЗ ГБ №1 (3), МУЗ ГКБСМП им. Г.А.Захарьина (4).

Изучаются возможности применения паховой герниопластики по способу М.Десарда в плановой и экстренной хирургии. На сновании экспериментально-клинических исследований определены показания к данному способу пластики в зависимости от высоты пахового промежутка. Изучены результаты операций у 31 больного в течение первого года после операции.

Цель работы: определить перспективы аутопластики по способу Desarda у больных паховыми грыжами.
Материал и методы. В результате проведенной нами ранее научно-исследовательской работы отмечено, что качество жизни пациентов, перенесших протезирующую пластику с положительным результатом, оказалось ниже в сравнении с пациентами, которым была выполнена аутопластика. Данное обстоятельство заставило нас рассмотреть возможность применения операции Desarda, в качестве альтернативы ненатяжной пластике.
Изучена возможность транспозиции фрагмента апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала на анатомическом препарате. Установлено, что при сохраненной структуре апоневроза перемещение мобилизованного фрагмента до 1,5 – 2см шириной не вызывает каких-либо затруднений при высоте пахового промежутка до 3 см. При паховом промежутке более 3 см высока вероятность разволокнения перемещенного фрагмента и рецидива грыжи, что по-нашему мнению требует дополнительных приемов, способствующих уменьшению высоты пахового промежутка. В итоге, по результатам проделанной работы решено внедрить пластику по способу М. Десарда в клинику, а так же был разработан способ паховой герниопластики (патент РФ № 2400158).
Анализированы результаты 32 пластик по Desarda у мужчин в возрасте от 18 до 75 лет. У 21 пластика произведена в плановом порядке, у 11 – при ущемленной паховой грыже. Срок наблюдения до 12 месяцев. Болевой синдром после операции не выражен. Активизация больных в течение 12 часов после операции. В одном случае отмечено образование гематомы в подкожной клетчатке в первые сутки после операции. Осложнений инфекционно-воспалительного характера не отмечено. Все оперированные пациенты вернулись к привычной деятельности. Наблюдение продолжено.
Выводы.
1. Способ паховой аутопластики M.Desarda позволяет произвести надежное укрепление задней стенки пахового канала у больных с сохраненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и высотой пахового промежутка до 3 см.
2. Анализ ближайших результатов пластики по Desarda позволяет рекомендовать способ как возможную альтернативу ненатяжным методикам паховой герниопластики у лиц с первичными грыжами при высоте пахового промежутка до 3 см.

Добавлен 22.11.2010

Тема: Герниология


Варианты восстановления белой линии живота при протезирующей герниопластике.

Баулин А.В.(1), Квасов А.Е.(2), Митрошин А.Н.(1), Нестеров А.В.(3), Середин С.А.(4), Зюлькин Г.А.(5), Зиновьев Д.Ю.(6), Баулин В.А.(7), Баулин Вл.А. (4), Ильясов Р.Р.(8)

Пенза.

Медицинский институт ПГУ (1), МУЗ ГБ №1 (2), ГУЗ Пензенский ООД (3), Пензенский ИУВ (4), Пензенская ОКБ им. Н.Н.Бурденко (5), МУЗ ГКБ №5 (6), Пачелмская ЦРБ (7), МУЗ ГКБСМП им. Г.А.Захарьина (8).

В исследовании изучается перспектива восстановления белой линии живота, близкой к анатомической структуре, за счет собственных тканей или биологического протеза. Авторами акцентировано внимание на сложность выполнения лапаротомии в зоне протезирующей герниопластики, выполненной ранее, что стало основным мотивом исследования.

Цель работы: изучить целесообразность восстановления белой линии живота за счет собственных тканей при выполнении протезирующей герниопластики послеоперационных грыж срединной локализации.
Материал и методы. В двух репрезентативных группах проведен анализ оперативных вмешательств, выполненных в связи с клиникой «острого живота», у больных, ранее (более 12 месяцев) оперированных по поводу срединных вентральных грыж с применением эндопротезов и без них. Среднее время, потраченное на выполнение лапаротомии через зону протезирующей герниопластики составило 26±9,4 минуты. На выполнение лапаротомии «по рубцу» в зоне аутогерниопластики хирургами было затрачено 13±3 минуты. При этом средняя продолжительность операции в первой группе составила 110±13 минут, а во второй группе 89±6,2 минуты. Неизбежная ликвидация наиболее короткого «пути» в брюшную полость с формированием в области эндопротеза прочного соединительнотканного массива приводит к значительному увеличению времени, требующегося для лапаротомии, что в ряде случаев может оказаться недопустимым.
Проведен анализ протезирующих герниопластик, с использованием полиэфирного эндопротеза, выполненных за период с 2006 по 2010 гг. Было выполнено 29 герниовентропластик у 22 женщин и 7 мужчин. Средний возраст больных составил 63±6 лет. У 21 больного (72%), в анамнезе имелось указание на перенесенную ранее холецистэктомию из срединного лапаротомного доступа с размерами грыжевого дефекта W2-W3 по J.P.Chevrel.
У 19 больных была произведена комбинированная пластика по В.И.Белоконеву. В ходе поиска наиболее рационального способа пластики нами разработана и была применена у 10 больных комбинированная герниовентропластика, включающая элементы пластики по В.И.Белоконеву и Н.А.Баулину, с восстановлением белой линии живота за счет собственных тканей (патент РФ № 2398526). Показания к данному способу пластики определяли индивидуально, исходя из размеров грыжевого дефекта (до W3) и потенциальной возможности выполнения какой-либо операции на органах брюшной полости в будущем. Основной этап операции осуществляли следующим образом. По завершении манипуляций с грыжевым мешком производили рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении дефекта симметрично справа и слева, отступая от внутреннего края не менее 3 см. Провизорно проводили два ряда сквозных П-образных швов через внутренние листки рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц, после чего производили одномоментное сближение краев, тракцией за проведенные лигатуры, формируя апоневротическую дубликатуру. Нити не завязывали, оставляя их в натяжении. При сближении краев дефекта происходит своеобразное вытяжение брюшной стенки, с обнажением прямых мышц за счет латерализации наружных листков рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота справа и слева. Сетку-эндопротез выкраивали раздельно справа и слева по форме обнаженных прямых мышц с таким расчетом, чтобы она не перекрывала область дубликатуры. Фиксацию выкроенной сетки производили по краю дефекта одиночными узловыми или непрерывными швами, а в зоне сформированной дубликатуры – за наложенные ранее сквозные П-образные швы. Операцию завершали дренированием и ушиванием операционной раны.
В эксперименте нами разработан комбинированный способ протезирующей герниопластики (заявка на изобретение № 2010111220), при котором для укрепления передней брюшной стенки используем синтетический протез, а восстановление белой линии живота производим за счет биологического материала (ксеноперикард). Способ основан на выше описанных принципах и позволяет ликвидировать срединные дефекты W3-W4. Полученные нами первые результаты позволяют нам строить оптимистичные прогнозы, относительно применения данного способа в клинической практике.
Результаты. Средний срок наблюдения 24 месяца. Среди оперированных и осмотренных на сегодняшний день больных рецидивов и осложнений нет. Субъективно жалоб, связанных с ощущением инородного тела в зоне пластики нет. Для изучения состояния области сформированной белой линии применяется УЗ мониторинг. Все пациенты взяты под амбулаторное наблюдение. Планируется продолжить изучение отдаленных результатов.
Выводы. Принимая во внимание небольшое количество наблюдений, считаем преждевременным делать какие-либо выводы. Однако наш опыт и опыт наших коллег, сталкивающихся с проблемой вхождения в брюшную полость после протезирующих герниопластик, заставляет искать новые пути решения данной проблемы, определяя актуальность проводимых исследований.

Добавлен 22.11.2010

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БЕЗФИКСАЦИОННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА . ПЕРВЫЙ ОПЫТ

Протасов А.В. (1), Богданов Д.Ю. (2), Навид М.Н. (1), Кумуков М.Б. (2), Шухтин Н.Ю. (1), Айгузин А.В. (3)

Москва

1) Российский университет дружбы народов, 2) Московский государственный медико-стоматологический университет, 3) Российское представительство компания Covidien

Представлен опыт и первые впечатления от применения для лапароскопической паховой герниопластики не требующего фиксации имплантата.

Цель . исследовать технические возможности применения при выполнении лапароскопической герниопластики не требующих фиксации имплантатов.

Материалы и методы: С 2008 года нами начато применение при выполнении герниопластик не требующего фиксации к тканям имплантата - Parietene. ProGrip. (Франция). В настоящее время с данным имплантатом нами было выполнено 29 паховых герниопластик, посредством лапаротомного доступа, по методике Лихтенштейна, но без фиксации к тканям. Результаты данного опыта были положительными - воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, нарушений чувствительности в зоне операции, жалоб пациентов на ќощущение инородного тела в зоне операции› в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов заболевания на сроках наблюдения за пациентами более 20 месяцев зафиксировано не было, что обусловило исследование технических возможностей применения данного имплантата и при лапароскопической герниопластике. Нами было выполнено три лапароскопических герниопластики при паховых грыжах с использованием прямоугольного имплантата Parietene. ProGrip.

Результаты: Оперативная техника была разделена на несколько этапов . этапы рассечения брюшины, формирования предбрюшинного пространства, выделения грыжевых мешков и структур паховой области, перитонизации имплантата . были стандартными. Этап фиксации имплантата не выполнялся. Этап введения имплантата и его размещения имел ряд особенностей. Перед введением к имплантату фиксировался пластиковый стерильный шаблон, который укрывал сторону с крючками из полимолочной кислоты, для предотвращения не целевой фиксации имплантата к органам и тканям. После введения последнего шаблон отсекался и извлекался. Как показал наш опыт, данный имплантат не требует защиты при введении, т.к. мы не выявили наличие фиксации имплантата при неповрежденной серозе. На этапе размещения имплантата следует выделить следующие особенности . размещение подобного имплантата должно происходить одномоментно, начиная с верхнего края, с предварительной раскладкой фиксирующей стороной к свободной брюшной полости и ориентацией. Данные манипуляции позволяют избежать сбаривания имплантата в области операции, скорректировать которую достаточно сложно из-за быстрой самостоятельной фиксации сетки. Ближайший послеоперационный период у пациентов протекал без особенностей, на сроках наблюдения около 15 месяцев рецидивов заболевания не выявлено.

Выводы. Применение не требующего фиксации к тканям имплантата при выполнении лапароскопической герниопластики технически возможно и имеет перспективы дальнейшего использования.

Добавлен 26.10.2010

Тема: Герниология


БЕСФИКСАЦИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Богданов Д.Ю. (1), Протасов А.В. (2), Кумуков М.Б. (1), Шухтин Н.Ю. (2), Навид М.Н. (2) , Айгузин А.В. (3)

Москва

1) Московский государственный медико-стоматологический университет, 2) Российский университет дружбы народов, 3) Российское представительство компания Covidien

Представлен и проанализирован опыт применения не требующих фиксации к тканям имлантатов при хирургическом лечении вентральных грыж. Цель исследования . улучшение результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами путем применения при аллогерниопластике не требующих фиксации к тканям имплантатов.

Материалы и методы. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 62 больных с вентральными грыжами различной локализации, которые находились на лечении с 2007 по 2010 годы. Все аллогерниопластики выполнялись по методике inlay. В зависимости от способа фиксации имплантата, наличия самой фиксации при выполнении герниопластики все пациенты разделены на три группы. Первую группу (n=10) составили пациенты, оперированные с применением методики безфиксационной герниопластики с имплантатом Parietene Progrip. Вторую группу (n=17) составили пациенты, которым была выполнена безфиксационная аллогерниопластика с использованием имплантата Herniamesh. В третью группу, контрольную, (n=35) включены пациенты, оперированные по стандартной методике аллогерниопластики с фиксацией имплантата Линтекс-Эсфил швами.

Результаты исследования. Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов первой и второй групп составила в среднем 35 минут, в контрольной - 65 минут. В качестве обезболивания в послеоперационном периоде нами применялись нестероидные противовоспалительные препараты (кеторол), опиоидные анальгетики (трамал). На третьи сутки после операции болевой синдром у пациентов первой и второй групп полностью отсутствовал, что позволило в дальнейшем отказаться от введения анальгетиков. Однако пациенты второй группы предъявляли жалобы на дискомфорт и ќощущение имплантата› в области оперативного вмешательства. В контрольной группе болевой синдром сохранялся до шести суток, купировался однократным введением анальгетика. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводилась всем пациентам второй и контрольной групп. Пациенты первой группы за исключением одного, где имело место повышенная травматизация тканей в процессе операции по поводу послеоперационной грыжи, не получа
ли антибиотики вовсе. Сроки госпитализации в контрольной группе составили в среднем 8,6 койко-дней, в первой и второй группах . 6,0 и 6,2 койко-дней соответственно.

В структуре послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы наиболее часто встречались: серомы в области операционной раны . 3 (8,6%), инфекционные осложнения операционных ран . 1 (2,9%). В отдаленном периоде в данной группе (сроки наблюдения 1 год) у 1 (2,9%) диагностирован рецидив заболевания, который был обусловлен краевым смещением имплантата вследствие дефекта фиксации. Во второй группе в одном случае (5,9%) образовалась серома в области операционной раны, в первой группе осложнений не было. В сроки наблюдения до одного года после герниопластики вентральных грыж рецидивов заболевания у пациентов первой и второй групп мы не наблюдали. Оценка качества жизни по двум основным показателям опросника SF-36: ќфизический компонент здоровья› и ќпсихологический компонент здоровья› показал, что уровень качества жизни пациентов после герниопластики с имплантацией эндопротеза Линтекс-Эсфил несколько ниже по обоим показателям (56,4% и 52,0% соответственно), чем после герн
иопластик с использованием бесшовной имплантации Parieten Progrip . 64,1% и 69,4% и Herniamesh . 63,0% и 65,2% соответственно.

Выводы. Безфиксационные методики аллогерниопластики позволяют технически полностью устранить техническую причину формирования рецидивов грыж . смещение имплантата при дефекте фиксации, а также имеют ряд медико-социальных преимуществ.

Добавлен 26.10.2010

Тема: Герниология


Эндовидеохирургическое лечение паховых грыж.

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Проанализирован опыт выполнения лапароскопической герниопластики в Брянской областной больнице №1 с ноября 2003 года. В настоящее время лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика выполнена у 267 пациентов с паховыми грыжами. Проведен анализ оперативного лечения пациентов с пахово-мошоночными грыжами (патент на изобретение РФ №2303408 от 27 июля 2007 г.)

Возраст больных колебался от 17 до 75 лет. Лиц мужского пола было 224, женского - 43. Косых паховых грыж было 136, прямых - 91, пахово-мошоночных - 52, рецидивных - 40.
Для устранения грыжи всем больным использовалась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) с применением синтетических сетчатых трансплантатов фирмы «Линтекс» и герниостеплера фирмы «МАРТ», эндовидеохирургического оборудования и инструментария «Эндомедиум», «ППП», «Karl Storz».
Результаты исследования. Среднее время операции 33 мин. Больных выписывали через 24-48 часов после оперативного лечения. Все больные прослежены в период от 1месяца до трех лет. Рецидив грыжи - у 6 больных. Интра- и послеоперационные осложнения - у 48 больных. Повреждение нижних эпигастральных сосудов - 1 (0,3 %) случай. У одного пациента (0,3%) мужского пола наблюдалась острая задержка мочи. Повреждение мочевого пузыря - в 2 (0,7%) случаях, невралгия кожных ветвей бедренного нерва - у 3 (1,1%) пациентов, серома паховой области - у 36 (13,5%), рецидив паховой грыжи - у 7 (2,6%).
Цель: снижение возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики.
Сущность: грыжевой мешок выделяют, инвагинируют и фиксируют мягкими зажимами в брюшной полости, производят электродемукозацию брюшинного покрова грыжевого мешка, грыжевой мешок помещается в мошонку, производят его высокую резекцию. Производится лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика.
Материалы и методы.
Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной группы (40 больных) проводилась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика без электродемукозации грыжевого мешка, 40 пациентам контрольной группы обработка грыжевого мешка проводилась предлагаемым способом. При анализе операций оценивались особенности техники операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений.
Результаты. Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной грыжей после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики. с использованием предлагаемого способа операции показали, что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в грыжевом мешке. В контрольной группе у 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (14-20 дней) возникла серома грыжевого мешка, которая потребовала у 7 (17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции грыжевого мешка с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная серома грыжевого мешка с воспалением. У пациентов основной группы данных за серому грыжевого мешка не выявлено.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике. получен патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года.
1. Способ мало травматичен из-за сохранения демукозированного серозного покрова грыжевого мешка.
2. Демукозированный серозный покров грыжевого мешка не продуцирует жидкость, формирующую серому.
3. Исключаются повторные оперативные вмешательства.

Добавлен 23.10.2010

Тема: Герниология


Опыт трансабдоминальной преперитонеальной пластики у пациентов с паховыми грыжами

Карукес Р.В., Вальков Р.А., Чернышев А.А., Абовян А.Р.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» филиал С.-К.ж.д. ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.

В исследовании изучены непосредственные и ближайшие результаты лечения пациентов, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная пластика по поводу паховых грыж.

Цель исследования: оценить эффективность и преимущества трансабдоминальной преперитонеальной пластики (ТАРР) в лечении пациентов с паховыми грыжами.
Материалы и методы: в период с мая 2009 г. по октябрь 2009 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперировано 36 пациентов с паховыми грыжами. У 29 пациентов (80,5%) была односторонняя локализация грыжи. Из них у 5 человек (14%) выявлены рецидивные грыжи (ранее оперированы аутопластически). У 7(19,5%) пациентов имела место 2-х сторонняя локализация грыжи. У 5 (14%) пациентов выполнены симультантные операции - у 3-х (8,1%) в сочетании с лапароскопической холецистэктомией, у 2-х (5,7%) в сочетании с удалением кисты урахуса. Время выполнения операций варьировало от 40 минут до 130 минут. Использовалась стандартная установка трех троакаров (5 мм, 10мм и 12 мм) при односторонней локализации и модифицированная при двухсторонней локализации грыж. Во всех случаях перед установкой выполнялся раскрой трансплантата на 2 бранши (нижняя 1/3 ширины протеза, верхняя 2/3 ширины протеза). Нижняя бранша подводилась под семявыносящий проток и сосуды яичка. Фиксация осуществлялась в 6-8 точках либо П-образными скрепками, либо спиралевидными (герниостеплер Эфа 5 мм). Завершали операцию дренированием зоны операции ПХВ-дренажем, который удаляли на 1-2 сутки. Во всех случаях использовался полипропиленовый протез «Эсфил-Линтекс» стандартный, либо легкий. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве.
Результаты: у 4-х (11%) пациентов интраоперационно отмечено такое осложнение, как подкожная эмфизема, которая регрессировала в течение первых суток после операции. У 1 (2,7%) пациента в раннем послеоперационном периоде возникло транзиторное нарушение мочеиспускания (ранее пациент оперирован по поводу ДГПЖ). У 2-х (5,4%) пациентов выявлены серомы в области установки сетки, которые излечены пункционным методом в течение 10-14 суток. Использование лапроскопической методики позволило в 2-х (5,4%) случаях выявить контрлатеральные грыжи и выполнить одномоментную пластику с 2-х сторон, также у 2-х (5,4%) пациентов выявлены кисты урахуса, которые были удалены. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые сутки после операции. Время пребывания в стационаре при односторонних грыжах составило 3-4 дня, при двусторонних и симультантных операциях 4-5 дней.
Заключение: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) представляет собой эффективный и надежный способ лечения паховых грыж (особенно рецидивных), обеспечивает оптимальную визуализацию анатомических элементов, позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости с коррекцией найденных других патологических процессов, а также приводит к быстрой реабилитации пациентов и возвращению к трудовой деятельности.

Добавлен 10.01.2010

Тема: Герниология


Многоцентровое проспективное исследование безопасности и эффективности внутрибрюшинной пластики вентральных грыж протезами Sil Promesh®: первые результаты

Лядов К.В. (1), Стойко Ю.М. (2), Кубышкин В.А. (3), Лядов В.К. (1), Назаров В.А. (2), Желябин Д.Г. (3)

Москва

1) ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ 2) Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова 3) Дорожная больница им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО "РЖД", кафедра общей хирургии МГМСУ

внутрибрюшинная пластика дефектов передней брюшной стенки сопровождается низким числом рецидивов и осложнений. Тем не менее, распространение методики сдерживается отсутствием критериев выбора протезов для размещения в брюшной полости и их высокой стоимостью. Целью работы является проспективное изучение результатов пластики вентральных грыж с помощью полипропиленового протеза с силиконовым покрытием Sil Promesh®.

Введение: среди вариантов размещения синтетических протезов при пластике передней брюшной стенки наиболее целесообразным представляется интраперитонеальное расположение имплантата, что подтверждается результатами многочисленных клинических исследований [Palanivelu C, 2007; Heniford T, 2003]. Использование специальных протезов, приспособленных для размещения в брюшной полости, диктует необходимость проведения клинических исследований для оценки эффективности и безопасности подобных материалов. В сентябре 2009 г. в 3 хирургических центрах начато проспективное исследование, направленное на изучение результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж с помощью протеза из нетканого полипропилена с силиконовым противоспаечным покрытием. Цель: оценить клиническую эффективность и безопасность интраперитонеальной пластики передней брюшной стенки с помощью полипропиленовых сетчатых протезов с силиконовым покрытием Sil Promesh®. Материалы и методы: проведение исследования одобрено Межвузовским комитетом по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов (председатель – акад. РАМН А.М. Сточик). Критериями включения в исследование являются возраст от 18 до 80 лет, ожидаемая продолжительность жизни и возможный срок наблюдения после операции > 2 лет, показатель шкалы анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (ASA) ≤ 4, размер грыжевого дефекта от 2 до 5 см при наличии диастаза прямых мышц 2 степени или от 5 до 15 см при отсутствии диастаза, наличие подписанного информированного согласия участника исследования. Планируется включение в исследование 60 пациентов с последующим наблюдением на протяжении не менее 2 лет. Конечными точками являются число рецидивов грыж, местных и общих осложнений метода, в т.ч. обусловленных свойствами протеза. Отдельно изучается качество жизни пациентов по визуальной аналоговой шкале боли и опроснику SF-36. Протез Sil Promesh® представляет собой сетчатую мембрану из нетканого полипропилена, покрытого силиконом с одной (обращенной в брюшную полость) стороны. Сторона с силиконовым покрытием помечена специальным рисунком для улучшения различимости сторон в брюшной полости. Характеристики имплантата: толщина менее 0,75 мм, размер пор 60-80 мкм, прочность на разрыв более 80 Н/5см, прочность на продавливание более 150 кПа [Laborde Y., 2008]. Результаты: С сент. 2008 г. по дек. 2009 г. в исследование включено 43 пациента (23 мужчины и 20 женщин) в возрасте от 25 до 79 лет (58±13 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 31±5 кг/м2 (25-46). Распределение больных по шкале ASA: 6/23/13/1 для классов I-IV, соответственно. Показания к операции: пупочные грыжи – 17, послеоперационные грыжи – 23, из них рецидивные грыжи – 10, в т.ч. после аллопластики 2. По классификации Chevrel-Rath грыжи были различной локализации, размером W1-4, с числом рецидивов R0-5. Число дефектов составляло от 1 до 5. Диастаз прямых мышц живота 2 ст. отмечен у 11 пациентов. Площадь дефекта/ов (без учета больных с диастазом) колебалась от 2 до 300 см2, в среднем 75 см2. Операции выполнялись как лапароскопически (n=31), так и открыто (n=12). Имплантаты во всех случаях перекрывали края дефекта не менее, чем на 5 см. Средняя площадь протеза составила 401±210 см2 (96-900). Методы фиксации: титановые спирали Protack в два ряда по периметрам протеза и дефекта – 14, сквозные транспариетальные швы – 11, комбинированный метод – 18. В группе лапароскопических операций отмечен 1 переход на открытую внутрибрюшинную пластику в связи с выраженными рубцовыми сращениями между тонкой кишкой и грыжевым мешком. Средняя продолжительность операции составила 109±45 мин (40-210), длительность госпитализации была в среднем 7±2 койко-дня (2-12). Интраоперационных осложнений и периоперационной летальности не было. В послеоперационном периоде отмечено 11 клинически значимых (потребовавших пункции) сером, 1 подкожная гематома. У больной с послеоперационной грыжей, разввившейся после нагноения лапаротомной раны, возникла инфицированная серома, что потребовало повторной госпитализации и удаления протеза через 2 месяца после имплантации. Сращений с эксплантированным протезом отмечено не было. В 2 случаях после пластики брюшной стенки выполнялись повторные операции, не связанные с грыжей. У этих пациентов не было отмечено сращений с протезом, хотя имелись спайки с фиксирующими спиралями. При медиане наблюдения 7,5±5 месяцев рецидивов не выявлено. Выводы: проведение многоцентровых исследований в хирургии позволяет быстрее и эффективнее проводить работу по внедрению и изучению результатов перспективных технологий. Внутрибрюшинная пластика грыж передней брюшной стенки с помощью протеза Sil Promesh технически выполнима и не приводит к росту числа осложнений и рецидивов. Отмечено, что использование транспариетальных швов-держалок в первые дни после операции сопровождается выраженным болевым синдромом. Результаты работы по изучению качества жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции будут доложены позднее.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Герниология


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРИПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.

Засорин А.А., Никашин Г.И., Макарова Н.П.

Екатеринбург

ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская Академия, ФГУ «354 ОВКГ» МО РФ

В работе представлен первый опыт применения лапароскопической периперитонеальной герниопластики у больных с паховыми грыжами, обсуждаются вопросы показаний к данному методу лечения, а также преимущества эндовидеохирургических методов по сравнению с традиционными операциями.

Грыжи передней брюшной стенки занимают весомую долю в структуре плановой хирургической патологии. Заболеваемость грыжами составляет 3-4% населения. Наиболее частой является паховая локализация грыж. Характерной тенденцией настоящего времени является стремительный рост применения высокотехнологичных методов эндоскопического лечения в хирургии паховых грыж.
Цель исследования: анализ ближайших результатов лапароскопической периперитонеальной герниопластики при паховых грыжах.
Материалы и методы.
Лапароскопическая периперитонеальная герниопластика по методу J. Corbitt была выполнена у 15 пациентов мужского пола с паховыми грыжами. Средний возраст пациентов составил 56,4+10,4 лет. Из них у 11 пациентов были прямые паховые грыжи, в 4 случаях - косые. Двухсторонняя локализация имела место у 4 пациентов. Использовались 3 троакара, включая видеопорт. После установки троакаров выполнялась ревизия брюшной полости с последующим выделением грыжевого мешка с содержимым, семенного канатика, паховой связки, мышечных структур передней брюшной стенки. Во всех случаях для закрытия дефекта использовалась сетка I типа - полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы. Сетка фиксировалась с помощью эндоскопического герниостеплера с расчетом закрытия «слабых мест» паховой и бедренной областей. Размеры полипропиленовых протезов подбирались индивидуально и варьировали от 11х6см (13 пациентов) до 15х10 (2 пациента) в зависимости от размеров грыжевых ворот. После фиксации протеза восстанавливалась целостность брюшины над сеткой ручным швом или герниостеплером. При двухсторонней локализации грыж оперативное лечение проводилось одним этапом.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила при односторонних косых паховых грыжах 95,6+ 9,3 минуты, при односторонних прямых - 72,1+ 5,6 минуты, при двухсторонней локализации - 187+ 15,6 минуты. Конверсии не потребовалось. Послеоперационной летальности и раневых осложнений не было.
Пациенты активизировались на 1 сутки послеоперационного периода. Возврат к труду и полноценной физической активности наблюдался на второй неделе после операции. Среднее пребывание в стационаре составило 3,4+0,5 суток.
При оценке экономической составляющей применение эндоскопического метода лечения паховых грыж превышает затраты на операцию в сравнении с пластикой местными тканями в 3-4 раза и в 1,5-3 раза затраты по сравнению со способом Лихтенштейна.
Выводы:
1. Лапароскопическое лечение паховых грыж с применением синтетических эксплантатов является безопасным и выполнимым методом лечения данной категории больных.
2. Преимущества данной операции: хорошая переносимость, комфортность послеоперационного периода, быстрая реабилитация.

Добавлен 28.12.2009

Тема: Герниология


Лапароскопические вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах.

Бронштейн П.Г.,Садыкова Н.У.,Шляхова М.А.,Семенчева О.В.

г.Тула

ГКБСМП им.Д.Я.Ваныкина

Выполнено 39 лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах с расположением полипропиленового эксплантат в слоях брюшной стенки у 29(74%) больных и ПВДФ протез располагался внутрибрюшинно у 10(26%). Экспериментально изучена прочность фиксации сетки различными способами. Рецидив имел место в 5,1%. Обоснована необходимость полного укрытия послеоперационного рубца.

Исследование основано на анализе результатов 39 лапароскопических герниопластик, выполненных при послеоперационных вентральных грыжах в 1 хирургическом отделении МУЗ ГКБСМП им. Д.Я.Ваныкина.
С грыжами W1 было 9(24%) пациентов, W2-22(56%), W3- 8 (20%).
Точку введения первого порта намечали до операции при ультразвуковом исследовании брюшной полости у 19(48%) больных и в 20 (52%) случаях осуществляли введение порта через микролапаротомию.
Адгезиолизис выполнялся острым путем c использованием биполярной коагуляции, монополярная представляется опасной ввиду возможности повреждения полых органов. Обязательным является выделение всей поверхности послеоперационного рубца.
Для закрытия грыжевых дефектов использовали эксплантаты из полипропилена в 74% и из поливинилиденфторида (ПВДФ) в 26%.
В случаях использования полипропиленового эксплантата размещение его проводилось в апоневротическом слое брюшной стенки с последующей изоляцией от внутренних органов, что сопровождалось значительной травмой тканей.
При установке протеза ПВДФ использовался метод IPOM.
Фиксация эксплантата комбинированная, трансабдоминальные швы сочетались с фиксацией П – образными скобками у 5 больных, спиральными скобками -у 14 и Z – образными скобками - у 10, только швами у - 10.
В сравнительном эксперименте исследована прочность фиксации трансабдоминальными швами, спиральными и Z- скобками. Установлено, что наибольшую прочность имеют трансабдоминальные швы, достигая в среднем по одной точке 63н, далее Z- скобки - 41н и спиральные скобки - 25н.
При наблюдении за больными рецидивы грыжи имели место в 2 (5,1%) случаях, повторно пациенты были оперированы открыто. Причинами рецидивов в одном случае явился недостаточный заход эксплантата за край грыжевых ворот, в другом сеткой был укрыт не весь послеоперационный рубец, грыжевой дефект образовался в нижней его части.
Выводы: Лапароскопически предпочтительно оперировать небольшие грыжи (W1,W2). Целесообразно применение сеток на основе ПВДФ по методике IPOM. Необходимо полное укрытие всего послеоперационного рубца. Минимальный заход сетки 5см за край грыжевых ворот. Комбинированная фиксация является наиболее надежной.

Добавлен 27.12.2009

Тема: Герниология


ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА ФИКСАЦИИ СЕТКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА

Рустамов Э.Г.

Баку

Мемориальная клиника им. Н. Туси

Фиксация сетки при лапароскопической герниопластики вентральных грыжах живота с применением трансабдоминальных швов без дополнительных стейплеров является надежным и простым способом в этих вмешательствах.

Несмотря на постепенное увеличение популярности лапароскопической герниопластики при вентральных грыжах живота отсутствует стандартизированная техника хирургического вмешательства. Между тем, в большинстве случаях частота рецидивов заболевания после этого хирургического вмешательства зависит от степени гарантированной фиксации экплантата, предотвращающего протрузии в послеоперационном периоде.
Целью настоящей работы является усовершенствование и стандартизация способа фиксации сетки при лапароскопической герниопластики вентральных и послеоперационных грыж живота.
Материал исследования. С апреля 2006г. по ноябрь 2007 г. 29 больным была произведена лапароскическая герниопластика по поводу вентральных грыж. Все пациенты оперированы в плановом порядке. Средний возраст больных составлял 53 года. У 5 больных грыжи были первичные, у 21 - послеоперационные и 3 - рецидивные. У 12 больных причиной возникновения послеоперационных грыж явилось лапароскопическая холецистэктомия, у 4 больных грыжи образовались после надвлагалищной ампутации матки.
Техника операции. Для фиксации синтетического материала во всех случаях были использованы трансфасциальные швы в изолированном виде без дополнительного применения каких-либо герниостейплеров. До введения в брюшную полость на полипропиленовую сетку (Galmesh) предварительно накладывали 2 ориентирных шва по часовой стрелке 12.00 и 18.00 и фиксировали их трансабдоминально. Допольнительные трансфасциальные швы накладывали с помощью ниток, введенные через иглы Вереша без мандрена в брюшную полость трансабдоминально с захватыванием синтетического пластического материала. Сетку перекраивали таким образом, что диаметр ее во всех направлениях превышал на 2-3см от края грыжевых ворот.
Результаты. Результаты операции контролировали непосредственно и в отдаленные сроки после 2-х лет хирургического вмешательства. Средняя продолжительность операции составляла в среднем 42 мин. У 4 больных на 10-14 сутки после операции отмечалось возникновение серомы, которые были опорожнены с помощью тонкой пункционной иглы. В связи с выраженным спаечным процессом одному пациенту была выполнена конверсия. Средний ИМТ (Индекс Массы Тела) составлял >35. Среднее пребывание – 1 койка-день. На фоне выраженной однократной физической нагрузки и алиментарно-конституционального ожирения у одной пациентки, перенесеннной несколько хирургических вмешательств развилась рецидивная грыжа.
Заключение. Таким образом, фиксации сетки при лапароскопической герниопластики вентральных грыж живота с применением трансабдоминальных швов без дополнительных стейплеров является безопасным, экономичным, надежным и простым способом и может быть широко применено в этих вмешательствах.

Добавлен 25.12.2009

Тема: Герниология


Опыт лапароскопической герниопластики при паховых грыжах у детей

Куватов С.С., Алянгин В.Г., Акбашев Р.Н., Салимгареев А.А., Гареев А.Р., Садретдинов М.М., Альмиев А.А., Желтов А.М.

г.Уфа

Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская детская клиническая больница № 17», Уфа

В МЛПУ ГДКБ № 17 г. Уфы за последние три года произведено 187 лапароскопических герниопластик детям в возрасте от 3 недель до 14 лет.

В связи с широким распространением врожденных паховых грыж у детей, некоторыми проблемами своевременной диагностики, частотой осложнений и рецидивов, разногласиями хирургов в вопросе выбора тактики оперативного лечения, увеличившимся количеством сообщений в научной литературе о связи «открытого» грыжесечения с возникающим в последствии мужским бесплодием, остается актуальным вопрос совершенствования диагностики и способов лечения детей с данной патологией.
В МЛПУ ГДКБ № 17 г. Уфы за последние три года произведено 187 лапароскопических герниопластик детям в возрасте от 3 недель до 14 лет, в том числе в 9 случаях с ущемленной паховой/пахово-мошоночной грыжей. При этом в 76 (40,6%) случаях интраоперационно было выявлено незаращение вагинального отростка брюшины с контрлатеральной стороны без клинических проявлений до операции, что чаще наблюдалось у девочек.
Оперативное лечение проводилось под эндотрахеальным наркозом на оборудовании компании Karl Storz с использованием 5 мм набора у детей старше 1 года и 3 мм набора у детей младше 1 года. Оптический троакар устанавливался под пупком и два рабочих по среднеключичной линии на 2-3 см ниже пупочной линии. Производилось ушивание внутреннего пахового кольца нерассасывающейся нитью Ethibond 2-0, либо Prolen 2-0 кисетным швом с захватом мышц и пупартовой связки с дополнительным Z-образным швом на брюшину при размерах грыжевых ворот более 1,5 см. Средняя продолжительность операции составляла 20 + 2 мин.
С первой операции данным способом (2002 г.) среди всех оперированных детей в трех случаях наблюдался рецидив в связи с несостоятельностью шва при больших размерах грыж на этапе освоения методики. Данным детям повторно была произведена лапароскопическая герниопластика.
Данное осложнение более не встречалось после начала применения дополнительного Z-образного шва.
Выводы: учитывая многочисленные преимущества лапароскопической герниопластики перед «открытым» способом, а именно: отсутствие травматизации семенного канатика, минимальный послеоперационный болевой синдром, косметический эффект 3 и 5 мм доступов, возможность диагностики незаращения вагинального отростка брюшины с контрлатеральной стороны с проведением симультанной герниопластики с этой стороны, данный метод лечения, по нашему мнению, без сомнений должен считаться методом выбора и работы проводиться должны по дальнейшему его совершенствованию.

Добавлен 22.12.2009

Тема: Герниология


Анализ результатов хирургического лечения больных с ущемленными вентральными грыжами

Баулин А.В.(1), Нестеров А.В.(1), Митрошин А.Н.(1), Середин С.А.(2), Квасов А.Е.(3), Ильясов Р.Р.(3), Баулин В.А.(2)

Пенза

1. Медицинский институт ПГУ, кафедра хирургии. 2. Пензенский институт усовершенствования врачей, кафедра хирургии 3. МУЗ ГКБСМП им. Г.А.Захарьина.

Авторами проведен предварительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с ущемленными грыжами за 17 месяцев. Отмечен рост количества больных, госпитализируемых в экстренном порядке, наряду с увеличением количества протезирующих герниопластик.

Цель исследования: изучить состояние хирургической помощи больным с ущемленными грыжами живота на примере хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи.
Материал и методы. Хирургическое отделение №2 ГКБСМП им.Г.А.Захарьина оказывает неотложную помощь жителям г.Пензы с января 2008 года дважды в неделю. За 2008 год было выполнено 1576 операций. С вентральными грыжами оперированы 226 больных (14,3%), из них 73 (32,3%) – с ущемленными. Соотношение плановых операций к экстренным при грыжах составило 2:1. За 5 месяцев 2009 года оперирован 681 больной. С вентральными грыжами оперировано 117 больных (17,2%), из них с ущемленными – 27 (23,1%). Соотношение плановых операций к экстренным составило 3,3:1.
По поводу ущемленных паховых грыж по итогам 2008 года выполнено наибольшее количество операций – 35,6% (n=37). Из них по способу Лихтенштейна оперировано 70,3% (n=26). У 11 больных (29,7%) выполнена аутопластика, при этом у 5 больных произведено укрепление передней стенки пахового канала по способам Жирара-Спасокукоцкого (n=3) и Мартынова (n=2), а у 6 – укрепление задней стенки по способам Постемпски (n=5) и Шолдиса (n=1).
С ущемленной пупочной грыжей оперировано 30,1% больных (n=22). Из них аутопластика выполнена у 68,2% больных (n=15) и аллопластика у 31,8% (n=7) с расположением эндопротеза sublay у 5 и onlay у 2 больных. Среди способов аутопластики использовались методики Мейо – 45,5% (n=10), Сапежко – 18,2% (n=4). В одном случае выполнено простое ушивание ворот край в край.
Гораздо меньше оперировано больных с ПОВГ (n=8), грыжами белой линии живота (n=3) и бедренными грыжами (n=3). При бедренных грыжах операции выполняли по способу Бассини. Среди больных с ПОВГ и грыжами белой линии аллопластика выполнена у 5 больных с расположением эндопротеза sublay у 3, onlay и inlay у 2 пациентов.
За пять месяцев 2009 года по поводу ущемленных паховых грыж оперированы 59,3% больных (n=16). Из них операция Лихтенштейна выполнена у 81,3% (n=13). На долю ПОВГ, пупочных, бедренных и грыж белой линии живота пришлось 18,7% (n=11) с аллопластикой у 5 больных.
Нами сделаны следующие выводы.
1. Наибольшее количество операций при ущемленных паховых грыжах выполнено с применением эндопротезов, однако достоверность полученных данных сомнительна. Не редко используемые для паховой аллопластики в экстренном порядке рестерилизованные сетки не всегда соответствуют размеру, рекомендованному для пластики по Лихтенштейну, что не позволяет объективно судить о результатах подобных операций.
2. Сохраняющееся соотношение плановых операций к экстренным в пределах 2-3:1 не позволяет говорить об удовлетворительном состоянии хирургической помощи данному контингенту больных. Это связано с недостаточной выявляемостью грыженосителей амбулаторно, а так же сложностями по госпитализации в плановом порядке, требующей амбулаторного обследования. Кроме того, упор на аллопластические методы наряду с ростом цен на эндопротезы заставляет пациентов с низким уровнем доходов воздержаться от плановой госпитализации, что приводит к росту числа обращений в экстренном порядке.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Герниология


Эвентрация, как редкое осложнение комбинированной герниовентропластики.

Квасов А.Е.(1), Баулин А.В.(2), Нестеров А.В.(2), Середин С.А.(3), Соколов С.В.(1), Овчарников А.Н. (4), Безделов Ю.В.(4), Зиновьев Д.Ю.(4)

Пенза

1. МУЗ ГКБСМП им. Г.А.Захарьина 2. Медицинский институт ПГУ, кафедра хирургии 3. Пензенский институт усовершенствования врачей, кафедра хирургии 4. МУЗ ГКБ №5

В публикации представлено клиническое наблюдение раннего осложнения комбинированной герниовентропластики у пациента со срединной вентральной грыжей.

Среди операций по поводу срединных вентральных грыж в ГКБСМП им.Г.А.Захарьина г.Пензы около 30% приходится на долю комбинированных герниовентропластик, позволяющих ликвидировать дефекты до W3 (J.P.Chevrel). Наиболее частыми осложнениями подобных вмешательств являются серомы, обусловленные широкой отсепаровкой кожно-подкожных лоскутов. Осложнений в виде эвентрации и развития СИАГ у больных, оперированных в плановом порядке, за последние 3 года мы не встречали.
27.04.2009 больному В., 56 лет, была выполнена герниовентропластика по способу H.B.Devlin в связи с мезогастральной грыжей средних размеров (W2) и диастазом прямых мышц живота в эпимезогастрии. Из сопутствующих заболеваний отмечено ожирение 3 степени, гипертоническая болезнь 2 стадии, хронический бронхит без нарушений дыхания (по данным спирографии). Использован полипропиленовый эндопротез «Эсфил-стандарт» с фиксацией по периметру узловыми капроновыми швами №3. В раннем послеоперационном периоде отмечена неэффективность самостоятельного дыхания, что потребовало ИВЛ на протяжении 16 часов. Уровень ВБД составил 16 ммртст после операции и 14 ммртст после экстубации. В послеоперационном периоде отмечали продолжительные приступы кашля. Осложнений со стороны раны не было. На 10-е сутки после операции больной выписан. 11.05.2009 на 14-е сутки после операции отметил приступ кашля, резкую боль в области вмешательства. Доставлен в дежурный хирургический стационар, где отмечена полная эвентрация. Оперирован. Выявлен отрыв имплантата от краев апоневроза с его сворачиванием в верхнем углу раны. Выполнена вентропластика с репротезированием sub lay.
Послеоперационное течение тяжелое. ИВЛ в течение 3 суток. Заживление операционной раны первичное. Выписан на 21-е сутки.
Ретроспективно оценивая возможные причины развития данного осложнения, пришли к выводу о несоответствии размеров эндопротеза с шириной дефекта, потребовавшем фиксации последнего с некоторым натяжением, что на фоне повышенного внутрибрюшного давления у больного с ожирением привело к прорезыванию сетки через край дефекта с последующей эвентрацией.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Герниология


Новые аспекты классификации вентральных грыж.

Никольский В.И., Баулин А.В., Титова Е.В.

Пенза

Медицинский институт Пензенского государственного университета, кафедра хирургии

Публикация посвящена вопросам классификации вентральных грыж. Предпринята попытка объективизации буквенно-цифровой классификации, предложенной J.P.Chevrel.

Отсутствие единой классификации вентральных грыж не способствует взаимопониманию в рядах герниологов. Рекомендованная к использованию классификация J.P.Chevrel не лишена ряда недостатков и, по мнению многих авторов, не отражает истинную картину заболевания. Неоспоримым достоинством её является простота на фоне многочисленных имеющихся громоздких и плохо воспринимаемых классификаций.
Цель работы: объективизация восприятия диагноза вентральной грыжи в соответствии с его буквенно-цифровым обозначением.
Для объективизации клинической картины мы предлагаем в дополнение к классификации J.P.Chevrel (SWR classification, 1999), предусматривающей распределение пациентов в соответствии с размерами (W), локализацией грыжи (M, L, ML), числом рецидивов (R) после грыжесечений, использование двух параметров: D (decompensation) – отражающий реакцию организма на вправление грыжи, прежде всего со стороны дыхательной системы и C (complexity) – сложность грыжевых ворот для пластики.
Предлагается следующая градация:
D0 – компенсируемая грыжа. Пациент не требует специальной предоперационной подготовки. Устранение дефекта возможно аутопластическими способами без риска повышения внутрибрюшного давления.
D1 – субкомпенсируемая грыжа, требующая предоперационной подготовки. Вправление грыжи вызывает развитие дыхательных расстройств. Высок риск развития интраабдоминальной гипертензии (ИАГ). Закрытие дефекта возможно только применением аллопластики.
D2 – некомпенсируемая грыжа. Вправление невозможно. Исходная ИАГ 1-2 степени с крайне высоким риском развития синдрома ИАГ. Возможна только протезирующая герниопластика inlay в виде заплаты.
С0 – грыжевые дефекты возможно укрыть аутопластическими способами.
С1 – сложные дефекты, требующие применения эндопротезов или “components separation technique”. В данную группу следует отнести и боковые грыжи (поясничные), при которых эффективность аутопластики сомнительна.
С2 – сложные дефекты, одним из краев которых является кость или имеется дефицит тканей. Пластика невыполнима или требует многоэтапного подхода.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Герниология


Вентральные грыжи после лапароскопических вмешательств

Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, М.С. Качабеков, А.Э. Абдуллаев

Владимир

Кафедра хирургический болезней №2 ФДППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

Данная статья посвящена посттроакарным грыжам. Изучены причины возникновения и методы лечения посттроакарных грыж.

В последние годы эндовидеохирургические вмещетельства на органах брюшной полости получили широкое распространение, что и приводит к появлению грыж в мес-те введения троакара (чаще всего в параумбиликальной области от введения 10 мм троакара).
В связи с этим, вопросам профилактики данного вида осложнений при проведе-нии лапароскопических вмешательств необходимо уделять пристальное внимание.
При проведении как диагностических, так и оперативных лечебных манипуля-ций, хирург часто использует в работе инструменты больших диаметров (троакары, эвакуаторы, ранорасширители и др.), что является одним из факторов риска для обра-зования в последующем послеоперационных вентральных грыж.
Другим фактором является расширение доступа при проведении «открытой» ла-пароскопии у больных с выраженным спаечным процессом, когда имеется опасность повреждения внутренних органов при проведении первого троакара. И, наконец, при развитии гнойных осложнений в местах введения троакаров, эвакуаторов.
В соответствии с основными принципами гнойной хирургии, когда производит-ся снятие швов, вскрытие и дренирование гнойных затеков, в этих точках также воз-можно формирование дефектов в апоневрозе, приводящих в последующем к образова-нию грыж.

Материалы и методы.
В городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владимира в период с 2003 по 2008 гг. произведено 6319 лапароскопических вмешательств, вклю-чая 4810 диагностических лапароскопий; 1433 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ); 40 аппендэктомий; 36 лапароскопических гинекологических операций (табл. 1).
Из общего количества проведенных лапароскопических вмешательств нами вы-явлен 36 случаев возникновения троакарных грыж передней брюшной стенки. Подав-ляющее большинство пациентов были женщины - 28 (77,7%), мужчин было 8 (22,2%) человек, все больные в возрасте от 45 до 70 лет.

Таблица 1.
Произведенные лапароскопические вмешательства.
Вид вмешательства Количество больных
абсол. %
Диагностические лапароскопии 4810 76,1
Лапароскопические холецистэкто-мии 1433 22,7
Аппендэктомия 40 0,6
Гинекологические операции 36 0,6
Всего 6319 100

В плановом порядке по поводу грыженосительства обратились 28 (77,7%) паци-ентов, по экстренным показаниям, в связи с ущемлением троакарных грыж госпитали-зировано 8 (22%) больных, из них 6 пациентов оперированы по экстренным показани-ям в течение 1 часа с момента поступления, у двоих - грыжевое выпячивание самопро-извольно вправилось в брюшную полость, в дальнейшем оперированы в плановом по-рядке. Все пациенты подвергнуты оперативному вмешательству под спинальной ане-стезией традиционным «открытым» способом с пластикой грыжевых ворот сетчатым эндопротезом по методу onlay. Применяли сетчатый эндопротез фирмы «Линтекс», ко-торый фиксировали отдельными узловыми швами по периметру полипропиленовой нитью.

Результаты и обсуждение.
В процессе проведенного анализа выяснено, что наибольшее число больных с послеоперационными вентральными грыжами составляет группа больных, (22 (61,1%) человек), которым ранее производилась лапароскопическая холецистэктомия. Грыже-вой дефект, как правило, локализовался в параумбиликальной области (в месте введе-ния 10 мм троакара, откуда извлекали желчный пузырь).
У 8 больных из этой группы в послеоперационном периоде отмечались различ-ного рода воспалительные осложенения со стороны доступа в виде образования ин-фильтрата операционной раны, либо ее нагноения, что повлекло использование «от-крытого» способа лечения раневого процесса и образование грыжевого дефекта после вмешательства через 1-3 месяца. В остальных 14 случаях грыжеобразование произошло вследствие недостаточно надежного ушивания апоневроза в месте введения троакара.
У 12 (25%) пациентов грыжи возникли в период от 1 до 3 месяцев после прове-денных диагностических лапароскопических исследований.
После лапароскопической аппендэктомии отмечено 3 случая (8,5%) образования грыж, связанное с инфицированием раневого канала в месте извлечения червообразно-го отростка (в 2 случаях в левой подвздошной, в другом - в нижней параумбиликальной области). Сроки проявления грыжевого выпячивания определялись от 3 месяцев до полугода.
После гинекологических вмешательств у 2 (5,5%) женщин послеоперационные грыжи возникли через 1 год после операции и связаны с неудовлетворительной герме-тизацией апоневроза в точке введения 10 мм троакара.
Таким образом, в генезе образования вентральных грыж после лапароскопиче-ских вмешательств следует считать следующие факторы: инфицирование раны в зоне введения троакара и извлечения удаленного органа или ткани; неудовлетворительное ушивание апоневроза в месте произведенного доступа; установка дренажей в брюшную полость.
В связи с указанными причинами, с целью профилактики грыжеобразования, мы считаем необходимым: исключение контакта удаляемого органа с подкожной клетчат-кой раневого канала, адекватная антибиотикотерапия,, введение троакаров «ступенча-тым» способом, надежное ушивание апоневроза.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Герниология


Использование минидоступа при паховой грыже.

Серебренников В.В.

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, МЛПУ Городская клиническая больница № 1

Представлены результаты хирургического лечения 62 больных с паховыми грыжами, оперированных из минидоступа длиной 3-3,5 см с использованием специального ретрактора. Длина разреза сопоставима с совокупной длиной при лапароскопической герниопластике.

Операции при паховых грыжах являются одними из наиболее распространенных в хирургии. Улучшения качества лечения пациентов возможно как при использовании лапароскопических технологий, так и с применением минидоступа.
Цель: улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем разработки малоинвазивного способа операции и приспособления для его выполнения
Материалы и методы:
Ретрактор выполнен из нержавеющей стали с закругленным расширенным рабочим концом. Через ось ретрактора проведен жесткий стекловолоконный световод 5мм в диаметре, конец которого выведен на нижней поверхности клинка а световая линза ориентирована в направлении рабочего конца клинка для освещения операционного пространства. В качестве источника света использовался ксеноновый осветитель, соединенный с клинком гибким световодом через переходник.
Под местной инфильтрационной анестезией производится линейный разрез кожи 3-3,5 см, начинающийся от метки, соответствующий нижней границе внутреннего пахового кольца (установленного при ультразвуковом исследовании) и имеющий направление параллельно паховой связке к лонному бугорку. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы вводится клинок ретрактора. Тракцией за рукоять ретрактора вверх создаем операционное поле в области пахового промежутка. Мобилизуется и берется на турникет семенной канатик. При косой грыже – грыжевой мешок рассекается по передней стенке до дна и прошивается у основания без удаления брюшины. При прямой и канальной грыже – грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость без вскрытия грыжевого мешка.
Ретрактором максимально поднимается передняя стенка пахового канала, что делает доступным визуальный осмотр анатомических структур, необходимых для фиксации протеза: пупартова связка, лонный бугорок, влагалище прямой мышцы живота, свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик поднимается за турникет. Протез укладывается под семенной канатик, закрывая собой паховый промежуток. Одиночными узловыми швами фиксируется к лонному бугорку, к краю влагалища прямой мышцы живота, к краю внутренней косой и поперечной мышц живота и медиальной половине пупартовой связки. Протез фиксировался нерассасывающимся шовным материалом – полипропиленовой нитью диаметром «0», узловыми швами.
В фиксированном протезе, без его деформации, выкраивают отверстие, соответствующее диаметру семенного канатика над внутреннем паховым кольцом. Выводят семенной канатик. Одним – двумя узловыми швами восстанавливается целостность протеза и заканчивается его фиксация в латеральной половине пупартовой связки.
Визуализация достигается посредством перевода клинка ретрактора в нужном направлении и смещении выполненного операционного доступа за счет эластичности кожи и подкожной жировой клетчатки на анатомические структуры, необходимые для фиксации протеза. Направленный интенсивный световой пучок позволяет четко визуализировать точки фиксации полипропиленового протеза. Оперировано 62 больных с паховыми грыжами от 21 года до 76 лет.
Результаты. Длина операционного доступа, вне зависимости от вида паховой грыжи по Nyhus L.M. составила в среднем 3,3±0,2см., что незначительно больше чем суммарная длина разрезов при лапароскопической герниопластике (два троакара по 1см и один 0,5см - 2,5см). Продолжительность оперативных вмешательств, при разных видах паховых грыж составила в среднем 46,4±3,0 мин., что незначительно больше чем при лапароскопической герниопластике (43 мин.).
В раннем послеоперационном периоде проводилась оценка выраженности болевого синдрома у пациентов, перенесших герниопластику из минидоступа. Болевой синдром у них выражен меньше чем у пациентов после операции Лихтенштейна. На 62 операции имело место одно осложнение (1,6%) - нагноение послеоперационной раны. Рецидивов заболевания не было.
Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж применялся в амбулаторных условиях у пациентов с грыжами II, III – А-В, IV – А-В-D типами по L.M. Nyhus и двухсторонними паховыми грыжами.
Выводы:
1. Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж из минидоступа приводит к уменьшению интенсивности послеоперационного болевого синдрома по сравнению с операцией Лихтенштейна.
2. Длина операционного минидоступа сопоставима с суммарной длиной разрезов при лапароскопической герниопластике но не требует дорогостоящего эндоскопического оборудования и эндотрахеального наркоза.
3. Разработанный способ герниопластики не приводит к увеличению количества рецидивов и не снижает качества жизни связанного со здоровьем.

Добавлен 13.12.2009

Тема: Герниология


Эндопротезирование паховых грыж в современной хирургии.

Полях Д.Р., Ратников О.А., Белоцерковский А.В., Кояниди Ю.Н.

Тараз. Республика Казахстан

Лечебный центр "ЭСКУЛАП"

проводится анализ операций по поводу паховых грыж различными методами с применением полипропиленовой сетки за период с 2003 по 2008 годы. Показано, что методы протезирования грыжевых дефектов полипропиленовыми сетками имеют неоспоримое преимущество перед "традиционными" способами оперативных вмешательств.

В хирургии вопросы о методах оперативных вмешательств при паховых грыжах всегда были дискутабельны. В мировой практике все больше хирургов отдают предпочтения пластике «без натяже-ния» с помощью полипропиленовой сетки.
В последние десятилетия в хирургической практике получили широкое распространения методы герниопластики без натяжения основанные на использовании полипропиленовой сетки-трансплантанта.
В нашей клинике используются: метод Лихтенштейна сочетающий в себе традиционные этапы операции: доступ и препаровка семенного канатика с выделением грыжевого мешка и метод лапароскопической герниопластики разработанный Corbitt et all. Традиционная операция с пластикой пахового канала местными тканями не применяется так как рецидивов при данном методе неоспоримо больше по сравнению с методами протезирования грыжевых дефектов сеткой.
Наши наблюдения основаны на лечении 105 больных в период
с 2003 по 2008 годы оперированных по поводу паховых грыж.
62 (59,4%) больных оперированы по поводу первичных паховых грыж методом Лихтенштейна. Мы наблюдали 2 (1,9%) случая осложнений: один случай позднего осложнения в виде нагноения с абсцедированием ложа сетки. У данного больного в анамнезе хронический фурункулез. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 8-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Нагноение возникло через год после операции с формированием лигатурного свища. Назначена антибиотикотерапия, затем произведена ревизия раны с иссечением лигатуры и медиальной части сетки; второй случай осложнения в виде формирования атипичной грыжи с воротами у лонного бугорка. Б-ной прооперирован лапароскопически с хорошим отдаленным результатом.
43 (40,6%) пациента прооперированы лапароскопическим методом по Corbitt в модификации подведения сетки под семенной канатик. Из них 30 больных с первичными и 13 человек с рецидивирующими паховыми грыжами, причем 12 человек ранее оперированы методом пластики местными тканями и 1 по методу Лихтенштейна. Осложнения в виде рецидива возникли в 2-х случаях. У обоих больных были гигантские рецидивные пахово-мошоночные грыжи.
Выводы: наш опыт лечения паховых грыж показывает, что методы протезирования грыжевых дефектов полипропиленовыми сетками имеют неоспоримое преимущество. Это позволило нам полностью отказаться от герниопластики местными тканями. Исключения составляют лишь подростки с продолжающимся ростом.

Добавлен 08.12.2009

Тема: Герниология


К вопросу о предупреждении образования вентральных грыж после лапароскопических операций.

Галимов О.В.,Ханов В.О.,Буторина О.В.,Зиангиров Р.А., Батыршин Д.В.

г. Уфа

Клиника хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета

Работа посвящена профилактике образования инцизионных грыж после лапароскопических операций

Широкое внедрение лапароскопических операции предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связанными прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным. [Агапов М.А.,2008]. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1% - 6% случаев [Chatzipapas I.K., 1999; Bowrey D.J., 2001; Di Lorenzo N., 2002].
Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению, вследствие ее нарушения целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23 % случаев в месте установки 10 мм порта, в 1.9 % случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм. порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12 % для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [Di Lorenzo N., 2001; Kadar N., 1993; Montz F.J., 1994;].
Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого, конструктивного подхода и поиск более совершенных, отличных от привычных, способов операции.
Нами с 2005 г у пациентов с избыточной массой тела при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем. Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 25 мм расширитель (Патент РФ на полезную модель № 58893, 2006г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке. Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплантат, диаметром 2см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После чего проводят ушивание кожи. Способ применен у 66 пациентов с избыточной массой тела и глубокой подкожной клетчаткой, при обследовании которых в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.

Добавлен 28.11.2009

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О.

Украина, Одесса

Кафедра хирургии № 1 Одесского государственного медицинского университета

В данной работе представлены результаты сравнения эффективности различных методов герниопластики при лечении вентральных грыж. Анализируются результаты выполнения 179 операций (86 – лапароскопических герниопластик, 93 – лапаротомных). На основании полученных результатов сделан вывод о преимуществе лапароскопических методов герниопластики.

Актуальность. Вентральные грыжи – это одна из наиболее частых проблем встречающихся в абдоминальной хирургии. Использование сетчатых трансплантатов при лапароскопической герниопластике вентральных грыж позволило снизить частоту рецидивов с 15-30% до 3-5%.
Целью исследования является сравнение открытых и лапароскопических герниопластик вентральных грыж с использованием сетчатых трансплантатов.
Материалы и методы. С 2003 по 2009 гг. было выполнено 179 операций с использованием сеток по поводу вентральных грыж. Было проведено проспективное рандомизированное исследование, всех пациентов разделили на две группы.
86 пациентам была выполнена лапароскопическая операция, 93 пациентам – открытая.
По возрастному составу, индексу массы тела (ИМТ), наличию сопутствующей патологии, размерам и площади грыжевого дефекта все пациенты статистически существенно не отличались.
Для выполнения лапароскопических герниопластик использовалось три метода операции. Техника операции. В стороне от грыжевого выпячивания вводились три троакара, лапароскоп вводили через 10 мм троакар, инструментарий через два 5 мм троакара. Сращения между париетальной брюшиной и органами брюшной полости разрезали с помощью ножниц, после чего выделяли грыжевой дефект.
Первый метод был выполнен у 17 пациентов. Вначале выделялся грыжевой дефект, после чего в брюшную полость вводился обычный синтетический протез ПТФЭ фирмы Gore-Тex, который фиксировали к передней брюшной стенке герниостаплером.
Второй метод был выполнен у 29 пациентов. Выполнялся разрез и отсепаровка париетальной брюшины, далее в предбрюшинное пространство устанавливался полипропиленовый эксплантат, затем его фиксировали герниостаплером к мышцам передней брюшной стенки. Затем с помощью наложения обвивного шва над сеткой восстанавливалась целостность брюшины.
Третий метод был выполнен 40 пациентам, с использованием композитных сеток американской фирмы Ethicon и французской фирмы Sofradim со специальным покрытием, которое предотвращает адгезию сетчатого трансплантата с органами брюшной полости. Данный метод заключался в том, что предварительно сближали и сшивали края грыжевого дефекта используя специальную иглу для проведения лигатур. После чего в брюшную полость вводили композитную сетку, по краям сетку подшивали к передней брюшной стенки с помощью специальных швов, затем дополнительно укрепляли с помощью спиральных металлических фиксаторов. Важно, что сетка полностью закрывала грыжевой дефект, отступая от линии швов на 3- 4 см по всему периметру.
Для выполнения открытой герниопластики у всех 93 пациентов использовалась полипропиленовая сетка фирмы Ethicon. В первой группе 46 пациентам сетку фиксировали к мышечно-апоневрозным тканям способом «on lay», а второй группе 47 пациентам сетку устанавливали под мышцы, способом «sub lay».
Результаты и обсуждения. В лапароскопической группе серомы составили 5,8%, в открытой группе 8,6%. Нагноения раны у пациентов второй группы составили 9,6%. У 8 пациентов (8,6%) после открытой операции наблюдался длительный парез кишечника (более 2-х суток). После лапароскопической операции пациенты находились в стационаре 4 дня (от 3 до 6 суток). Средняя длительность нахождения в стационаре пациентов после открытой операции составила 12 дней (от 6 до 22 суток). Частота рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики составила 2,3% и 2,2% рецидивов после лапаротомной герниопластики. Однако, такой низкий процент рецидивов объясняется коротким периодом наблюдения за пациентам (от 3 до 6 месяцев).
Несмотря на то, что наши данные и данные ряда других авторов показывают значительные преимущества лапароскопических методов, не во всех случаях адекватным является применение лапароскопических методов. Важным фактором является размер грыжевого дефекта, поэтому для лечения больших и гигантских грыж целесообразно использовать лапаротомные методы герниопластики.
У 40 пациентов лапароскопической группы мы использовали метод предварительного сближения краев грыжевого дефекта, с дальнейшим ушиванием его с помощью трансфасциальных швов, после чего ушитый дефект укрывался изнутри брюшной полости композитной сеткой Proceed. Важно то, что при предварительном сближении краев грыжевого дефекта мы восстанавливаем анатомическую и физиологическую целостность мышц брюшного пресса, это благоприятно влияет на качество жизни пациента.
Выводы. Лапароскопические операции уменьшают количество осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде. Ассоциируются с коротким периодом нахождения в стационаре, а также коротким реабилитационным периодом. Наиболее перспективные результаты показал третий лапароскопический метод герниопластики, это связано предварительным сближением и ушивание краев грыжевого дефекта и прямых мышц живота. Однако необходимы дальнейшие исследования для достижения лучших результатов герниопластики.

Добавлен 20.11.2009

Тема: Герниология


Опыт внутрибрюшинной пластики вентральных грыж

Егиев В.Н., Соколов А.Л., Волкоедов В.С., Ермаков Н.А., Лядов В.К.

Москва

ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития РФ"

Внутрибрюшинная пластика вентральных грыж сопровождается низким (около 4%) числом рецидивов и раневых осложнений. Целью работы была оценка эффективности и безопасности данной методики на этапе ее освоения. Всего выполнено 23 лапароскопических и 10 открытых операций с внутрибрюшинным размещением протеза. Интраоперационных осложнений и летальности не было. Отмечено 4 клинически значимых серомы и 3 случая пареза кишечника. Рецидивов при медиане наблюдения 6,5 месяцев не было.

Введение
Частота рецидивов при использовании традиционных методов аллопластики брюшной стенки с надапоневротическим (on-lay) и предбрюшинным/ретромускулярным (sub-lay) расположением протеза колеблется от 3 до 32% [Kurzer и соавт., 2008, Burger и соавт., 2004]. Вероятность развития раневых осложнений составляет от 8 до 32% [Langer и соавт., 2005]. Применение внутрибрюшинной пластики вентральных грыж позволяет снизить эти показатели до 4,3% и 4%, соответственно [Pierce и соавт., 2007].
Цель: оценить эффективность и безопасность внутрибрюшинной пластики грыж живота.
Пациенты и методы: с сент. 2008 г. по окт. 2009 г. плановая внутрибрюшинная пластика грыжи в открытом (n=10) или лапароскопическом (n=23) варианте выполнена 33 больным. Было 17 женщин и 16 мужчин в возрасте от 33 до 82 лет (средний возраст 58±13 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 34±5 кг/м2 (25-46). Распределение больных по шкале Американского общества анестезиологов ASA: 6/13/11/3 для классов I-IV, соответственно. Показания к операции: послеоперационные грыжи – 20, пупочные грыжи – 9, грыжи белой линии – 3, параколостомическая грыжа – 1. По классификации Chevrel-Rath грыжи были различной локализации, размером W1-4, с числом рецидивов R0-3. Диастаз прямых мышц живота 2 ст. отмечен у 10 пациентов. В 4 случаях грыжи были рецидивными, в т.ч. после открытой пластики протезом «Линтекс» у 1 пациента. Число дефектов составляло от 1 до 5. Средняя площадь дефекта/ов (без учета больных с диастазом) колебалась от 6 до 900 см2, медиана 64 см2. Применялись протезы Sil Promesh с силиконовым покрытием – 20, Proceed с покрытием из оксицеллюлозы – 7, Dualmesh из политетрафторэтилена – 5, Parietex Composite с покрытием на основе коллагена – 1. Имплантаты во всех случаях перекрывали края дефекта не менее, чем на 5 см. Средняя площадь протеза составила 365±207 см2 (96-900). Методы фиксации: титановые спирали Protack по периметрам протеза и дефекта – 6 случаев, сквозные транспариетальные швы – 6, комбинированный метод – 19, сочетание спиралей, сквозных швов и непрерывного шва – 2. Грыжевой мешок удалялся у 12 больных, преимущественно при открытых операциях. Дренажи применены у 6 больных, продолжительность их стояния 1-6 суток в зависимости от объема отделяемого. Во всех случаях пациенты носили бандаж от 2 до 4 недель. Двоим пациентам с гигантскими срединными грыжами выполнена операция с разделением компонентов брюшной стенки по Ramirez с внутрибрюшинной аллопластикой. Комбинированные операции выполнены 5 больным: фундопликация по Ниссену – 2, холецистэктомия - 1, операция Лихтенштейна – 1, предбрюшинная пластика пахово-мошоночной грыжи – 1, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 1, резекция тонкой и толстой кишок – 1.
Результаты: в группе лапароскопических операций отмечен 1 переход на открытую внутрибрюшинную пластику в связи с выраженными рубцовыми сращениями между тонкой кишкой и грыжевым мешком. Средняя продолжительность операции без учета комбинированных вмешательств составила 101±41 мин (50-210), длительность госпитализации была в среднем 4±2 койко-дня (2-10). Интраоперационных осложнений и периоперационной летальности не было. Выявлено 7 ранних послеоперационных осложнений, связанных с внутрибрюшинной пластикой: 4 клинически значимых серомы, потребовавших чрескожной пункции и аспирации, и 3 случая пареза кишечника. Повторных госпитализаций не было. Клинически значимыми считали серомы объемом не менее 100 мл, проявлявшиеся дискомфортом и появлением выпячивания в области установленного протеза. В 2 случаях серомы объемом 100-150 мл образовались, несмотря на полное иссечение грыжевого мешка. Еще 2 серомы объемом 200 и 450 мл возникли у пациенток после лапароскопической пластики обширных грыж с оставлением грыжевого мешка in situ. В ходе амбулаторного лечения потребовалось от 1 до 8 чрескожных пункций, инфекционных осложнений не было. Длительность пареза кишечника в указанных 3 случаях составляла от 3 до 5 дней, во всех случаях парез успешно разрешился на фоне консервативного лечения. При медиане наблюдения 6,5±5 месяцев рецидивов не выявлено. Восстановление работоспособности заняло от 1 до 5 недель.
Выводы: внутрибрюшинная пластика вентральных грыж технически выполнима и не приводит к росту числа осложнений и рецидивов при условии обязательного использования специальных материалов с антиадгезивными свойствами. Показаниями к открытой внутрибрюшинной пластике считаем невозможность выполнить лапароскопию либо отказ больного от нее наряду с высоким риском раневых осложнений (хроническая непроходимость в грыже, перенесенный перитонит, грыжа после подкожной эвентрации, ИМТ>35 кг/м2). Требуют решения такие проблемы, как выбор тактики лечения при наличии широкого диастаза прямых мышц живота, а также определение показаний к лапароскопической внутрибрюшинной пластике и реконструкции брюшной стенки при ее обширных дефектах.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Герниология


Лечение троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии

Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Курмансеитова Л.И., Сафронов Д.А.

Москва

ГОУ ВПО МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №2

Оценены факторы возникновения троакарных грыж, результаты их лечения при плановых и экстренных операциях, определены меры профилактики.

Цель исследования: Оценить факторы возникновения и результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, образовавшихся после лапароскопической холецистэктомии, определить меры профилактики их возникновения.

Материалы и методы: За период с 2006 года в ГКБ № 70 ГКБ №68 на базе Кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ было оперировано 17 человек с послеоперационными вентральными грыжами, возникшими после выполнения лапароскопической холецистэктомии. Все грыжи располагались в местах постановки 10 мм троакара в параумбиликальной области над или под пупком. Грыжевой дефект возникал в верхнем углу ушивания краев апоневроза при параумбиликальном доступе над пупком и в нижнем углу раны при параумбиликальном доступе под пупком. Это связано с неудобством манипуляции в ране: малой площадью и большой глубиной раны, неадекватным визуальным контролем со стороны раны. Появление грыжевого выпячивания отмечено в сроке от 2 до 6 месяцев послеоперационного периода.
Все пациенты были женщины от 32 до 76 лет. У 9(52,9%) пациенток имелись вправимые послеоперационные вентральные грыжи, 3(17,6%) пациентки имели невправимые послеоперационные вентральные грыжи, у 5(29,4%) пациенток имели место ущемленные послеоперационные вентральные грыжи.
Из сопутствующих патологий: у всех пациенток имело место ожирение 2-3 ст.; у 6(35,2%) пациенток гипертоническая болезнь; у 2(11,7%) пациенток сахарный диабет 2 типа.
Ретроспективно при изучении послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии у 3(17,6%) пациенток были серомы послеоперационной раны в области пупка. Одна пациентка(5,8%) отметила появление грыжи после чрезмерной физической нагрузки в первые 2 месяца после операции. У остальных видимых предпосылок к образованию грыжи не выявлено.
Пациенткам поступившим в плановом порядке перед операцией выполнялось УЗИ с целью оценки размеров грыжевых ворот, в сомнительных случаях наличия грыжи подтверждения диагноза, оценки содержимого в грыжевом мешке и выбора способа оперативного вмешательства.
При выборе техники оперативного вмешательства выполняемом в плановом порядке мы руководствовались следующими критериями:
- размер грыжевых ворот;
- состояние тканей передней брюшной стенки.
Плановые оперативные вмешательства выполнялись под спинальной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом. Всем пациенткам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым аллотрансплантатом по методике onlay. Применялись полипропиленовые эндопротезы фирм Ethicon, AutoSuture, Линтекс. Фиксация эндопротеза производилась нитью Prolene 2/0 (Ethicon), SurgiPro 2/0 ( AutoSuture) отдельными узловыми швами.
При грыжах средних размеров операции закончены дренированием подкожной клетчатки по Редону. Дренажи удалялись на 2-3 сутки при количестве отделяемого менее 50 мл.
При ущемленных грыжах пациентки были оперированы от 2 до 6 часов от начала заболевания. Экстренные операции выполнялись под местной инфильтративной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом. Из 5 пациенток, оперированных в экстренном порядке, в 3 случаях выполнена пластика передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом по методике «onlay», в 2 случаях выполнено грыжесечение по Сапежко, с формированием дубликатуры апоневроза. Выбор метода пластики местными тканями связан с отсутствием в наличии в стационаре сетчатого аллотрансплантата.
При грыжах средних размеров операции закончены дренированием подкожной клетчатки по Редону. Дренажи удалялись на 2-3 сутки при количестве отделяемого менее 50 мл.
В послеоперационном периоде всем больным проводилась системная антибиотикотерапия цефалоспоринами 3 поколения в течение 5-7 дней. Для профилактики тромбоэмболии применялась антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами в течение 3 дней в профилактической дозе и эластическое бинтование нижних конечностей. Учитывая применение аллопластики по методике «onlay», для профилактики образования сером, обязательным, в послеоперационном периоде являлось ношение бандажа.
Результаты: Рецидив грыжи имел место в одном случае, когда выполнялась пластика местными тканями. Пациентка повторно оперирована в плановом порядке, выполнена герниопластика с применением сетчатого аллотрансплантата, в последующем рецидива грыжи не выявлено.
Выводы:
1. Постановка 10 и более мм троакара требует обязательного наложения швов предпочтительно из не рассасывающегося шовного материала на троакарную рану.
2. Адекватное наложение швов на троакарную рану, через которую производится удаление желчного пузыря следует контролировать лапароскопом.
3. Пластику троакарных грыж у больных с ожирением, учитывая исходную морфо-функциональную недостаточность тканей передней брюшной стенки и риск возникновения рецидива, целесообразно выполнять с использованием сетчатых аллотрансплантатов.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Герниология


Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей

Ормантаев А.К., Дженалаев Д.Б., Мамлин О.А., Дженалаева С.М.

Астана, Казахстан

Национальный Научный центр материнства и детства

В работе представлены результаты применения методов эндовидеохирургии в лечении паховых грыж у детей

Операции по поводу грыж передней брюшной стенки являются одними из наиболее часто выполняемых в хирургии и составляют 10-15% от всех оперативных вмешательств. В связи с высокой частотой рецидивов и неудовлетворительных результатов хирургического лечения паховых грыж, хирургами всегда велись поиски наименее травматичных и в то же время достаточно эффективных методов оперативного лечения этой патологии. Несмотря на довольно длительный период применения лапароскопии в лечении паховых грыж, в детской герниологии эндовидеохирургия не нашла такого же широкого применения, как и во взрослой практике.
С августа 2007 года в детском хирургическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находилось на лечении 62 пациента с паховой или пахово-мошоночной грыжей в возрасте от 6 месяцев до 7 лет.
Оперативное лапароскопическое вмешательство при паховой грыже состояло из следующих этапов:
- создание карбоксиперитонеума и введение оптического троакара;
- оценка состояния брюшной полости, размеров внутреннего пахового кольца, наличие контралатеральной грыжи, сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости;
- введение оставшихся троакаров и собственно лапароскопическая герниорафия.
После введения оптического троакара вводили два манипуляционных троакара (3 мм или 5 мм в зависимости от возраста пациента), локализация которых зависела от односторонней или двухсторонней локализации грыжи. Диагностический этап позволял не только подтвердить наличие грыжи, но и выявить грыжу на противоположной стороне, что является несомненным преимуществом методики. Так, из 62 пациентов у 19 (30%) при диагностической лапароскопии была выявлено незаращение вагинального отростка брюшины с противоположной стороны.
Иногда в грыжевом мешке находились сальник или петля кишки. Эти органы обычно легко выводились в брюшную полость с помощью лапароскопических инструментов, но иногда при сращении сальника со стенкой грыжевого мешка приходилось отделять его острым и тупым путем с проведением гемостаза коагуляцией.
Основной этап операции состоял в формировании кисетного шва на уровне шейки грыжевого мешка с элементами пластики внутреннего пахового кольца за счет вовлечения в шов паховой связки и края косой мышцы живота.
При наложении кисетного шва мы использовали атравматичную нерассасывающуюся нить «Этибонд» 2-0 фирмы «Этикон» на небольшой колющей игле. В шов не захватывали брюшину рокового треугольника (область семявыносящего протока и сосудов яичка). Вкол иглы производили изнутри кнаружи непрерывно по периметру дефекта. В случаях, когда размеры внутреннего пахового кольца превышали 2 – 2,5 см, мы предварительно применяли так называемый «латеральный» шов: с помощью двух-трех узловых швов производилось сближение нижнего края поперечной мышцы живота и паховой связки, тем самым размер дефекта уменьшался до 1 – 1,5 см.
После этого приступали к наложению кисетного шва. Перед затягиванием кисетного шва тщательно эвакуировали жидкость и газ из оболочек яичка в брюшную полость, и шов затягивался, надежно ликвидируя сообщение грыжевого мешка или вагинального отростка брюшины с брюшной полостью. Шов затягивался методом интракорпорального завязывания узлов.
При наличии дефекта с противоположной стороны мы выполняли аналогичную операцию.
Анализ результатов применения лапароскопии в лечении паховых грыж у детей показал, что двигательная активность в послеоперационном периоде восстанавливалась в течение 10-12 часов. Меньшая травматичность оперативного вмешательства позволила свести к минимуму назначение анальгетиков в послеоперационном периоде. Конверсии к открытому вмешательству и рецидивов в наших наблюдениях не отмечалось.
В связи с выполнением вмешательства со стороны внутреннего кольца пахового канала и исключением механического воздействия на элементы семенного канатика не отмечалось таких осложнений, как отек яичка, семенного канатика и мошонки, которые являются проявлением серьезных нарушений лимфо- и кровотока в яичке и представляют собой потенциально высокий риск развития мужского бесплодия в половозрелом возрасте.
Таким образом, проведенный анализ наглядно показывает преимущества лапароскопического метода грыжесечения у детей, что должно служить основанием для более широкого применения его в клиническую практику.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Герниология


Применение синтетических энддопротезов при ущемленных грыжах передней брюшной стенки

Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Афанасьев Д.А., Садоян Т.С., Качабеков М.С., Абдуллаев А.Э.

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

В данной статье обобщен опыт применения методов пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатого эндопротеза больным с ущемленной грыжей передней брюшной стенки.

Применение синтетических эндопротезов при ущемленных грыжах
передней брюшной стенки.

Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Афанасьев Д.А., Садоян Т.С. Качабеков М.С.,
Абдуллаев А.Э.
Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА
Городская клническая больница скорой медицинской помощи, г.Владимир

Ущемленная грыжа – наиболее сложный и недостаточно изученный раздел гернио-логии. Современные преобразования в герниологии, связанные с широким внедрением в практику протезирующих операций, в большей степени коснулись плановой хирургии грыж, а ургентная герниология, к сожалению пока отстает в этом вопросе.
Проблема лечение больных с ущемленными грыжами по сей день остается акту-альным, которые связаны большей распространенностью, достаточно высокой летально-стью и высоким процентом рецидивов.
До недавнего времени при решении этой проблемы предпочтение отдавалось пла-стике грыжевых ворот местными тканями, что в условиях снижения пластических свойств соединительной ткани вело к высоким процентам рецидивных грыж.
При наличии больших дефектов в апоневрозе, пластика грыжевых ворот с местны-ми тканями нецелесообразно, что порой приводит к высокому риску развития компар-тмент-синдрома в послеоперационном периоде.
С внедрением в клиническую практику сетчатых эндопротезов ситуация в гернио-логии значительно изменилась.
Ненатяжная герниопластика на современном этапе является предпочтительной, что является шансом для успешного решения проблемы оперативного вмешательства, выпол-няемых в экстренном порядке.
В медицинской литературе имеются немногочисленные публикации, свидетельст-вующие о возможном применении аллотрансплантантов при пластике грыж передней брюшной стенки в ургентной хирургии.
Цель: Нами проанализированы результаты оперативных вмешательств в экстрен-ном порядке при грыжах передней брюшной стенки с пластикой полипропиленовыми эн-допротезами в хирургической клинике городской клинической больницы скорой меди-цинской помощи города Владимира.
Методы исследования: За 2005-2008 год выполнено 66 экстренных операций с пла-стикой передней брюшной стенки полипропиленовыми эндопротезами.
Оперативные вмешательства выполнялись по поводу ущемленных послеопераци-онных вентральных, паховых и пахово-мошоночных грыжах, которые сопровождались явлениями острой кишечной непроходимости. Пред оперативным вмешательством всем пациентам выполнялись стандартные клинико-лабораторные обследования, при необхо-димости короткую предоперационную подготовку.
Возраст пациентов составлял от 45 до 80 лет.
Характер оперативных вмешательств был следующим: герниолапаротомия, рассе-чение спаек- 18; грыжесечение по Лихтенштейну- 32 ; грыжесечение с эндопротезирова-нием передней брющной стенки- 16 .
Интраоперационно и в послеоперационном периоде всем больным проводилась ан-тибиотикотерапия с цефалоспоринами по стандартной схеме.
Результаты: Из послеоперационных осложнений у 5 больных наблюдались серомы послеоперационной раны, в одном случае отмечалось нагноение послеоперационной ра-ны. На фоне лечения ни в одном случае удаления эндопротеза не наблюдалось. Из 66 больных умерло 3, причиной которых являлось острая сердечно-сосудистая недостаточ-ность на фоне тяжелой сопутствующей кардиологической патологии.
Продолжительность лечения в стационаре пациентов после герниопластики по Лихтенштейну колеблется от 3 до 7 дней; срок пребывания больных с послеоперацион-ной вентральными грыжами колеблется от 11 до 16 дней. В случае нагноения послеопера-ционной раны срок пребывания пациентов в стационаре составлял 26 койко-дней.
Рецидивов у наблюдаемых больных не обнаружено.
Таким образом небольшое количество осложнений в послеоперационном периоде отсутствие рецидивов подтверждают о возможности к более широкому применению сет-чатых эндопротезов в ургентной хирургии.






Абдуллаев Эльбрус Гаджиевич,
600035, г. Владимир, ул. Безыменского 16б,, кв. 32,
тел. раб. 8 (4922) 53-23-75)
тел. моб. 8 903-832-59-70
E-mail: Elbrus 58 @ rambler. ru

Добавлен 05.11.2009

Тема: Герниология


Опыт эндовидеохирургического лечения паховых грыж в стационаре краткосрочного пребывания

Абдуллаев Э.Г.,Садоян Т.С., Афанасьев Д.А., Бабышин В.В., Качабеков М.С.

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА

В данной статье описаны результаты лечения больных с паховыми грыжами эндовидеохирургическим методом в условия центра амбулаторной хирургии

Опыт эндовидеохирургического лечения паховых грыж в стационаре краткосрочного пребывания.

Абдуллаев Э.Г., Садоян Т.С., Афанасьев Д.А., Бабышин В.В., Качабеков М.С.
Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА
Центр амбулаторной хирургии, МУЗ КБ ПО «Автоприбор» и «Точмаш»,
МУЗ ГКБ СМП, г. Владимир

Выбор оптимального способа хирургического лечения паховых грыж по сей день остается актуальным. Эндовидеохирургические методы герниопластик обоснованы и имеют определенные преимущества перед традиционными.
С 2006г. по 2009 г. в условиях центра амбулаторной хирургии прооперировано 144 пациентов с паховыми грыжами. Из них 115 мужчин и 29 женщин. Возраст больных от 16 до 63 лет. Давность заболевания от 2 недель до 8 лет. В 6 случаях выполнена двухсторон-няя лапароскопическая герниопластика. Косых грыж - 109, прямых - 35. Размер грыжево-го мешка от 2,0 см до 7,0 см. Один пациент прооперирован по поводу пахово–мошоночной грыжи, 12 пациентов прооперированы по поводу рецидивных паховых грыж. Эндовидеохирургическую герниопластику считаем более предпочтительной методикой лечения пациентов с рецидивными паховыми грыжами, позволяющей выполнить опера-тивное вмешательство вне рубцово – измененных тканей. В обоих случаях мы столкну-лись с незначительным рубцовым процессом в области внутреннего пахового кольца. У 2 больных выполнялись симультанные операции - удаление субсерозных миом матки. Все пациенты обследовались амбулаторно, поступали в день операции.
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Для пластики были пре-имущественно использованы отечественные полипропиленовые трансплантаты фирмы «Линтекс» 6 х11см или 8 х 13см. В течение первого года работы для фиксации сетки мы использовали многоразовый однозарядный герниостеплер «СОЛО». В настоящее время сетчатый трансплантат по периметру фиксируем спиралеобразными титановыми фиксато-рами «ГЕРА 5 мм». Формирование внутреннего пахового кольца и перитонизация сетки проводилась скобками.
Мы считаем, что укрепление имплантата спиралевидными фиксаторами аппаратом «ГЕРА 5мм» является более надежным. Спиралевидные фиксаторы позволяют надежно закрепить трансплантат в области лонного бугорка и Куперовской связки, с минимальным риском повреждения сосудов и нервов. Средняя продолжительность операции 50 мин. Бо-левой синдром в послеоперационном периоде был незначительным и обезболивание дос-тигалось ненаркотическими анальгетиками.
Среднее пребывание в стационаре 2,1 дня. Срок восстановления трудоспособности 7-10 дней. На этапах становления технологии отбирались пациенты молодого возраста с небольшими паховыми грыжами, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний. При отработке методики возраст и размеры грыжевого выпячивания не считаем абсолютными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике. Срок наблюдения пациентов от 3 мес. До 3,5 лет. Рецидивы наблюдали у 2 пациентов в 1 год применения методики. Развитие рецидива в срок до 2 месяцев после операции. Считаем, что причинами рециди-вов являются недостаточные размеры трансплантата и нарушение технологии фиксации сетки. У 3 больных в послеоперационном периоде отмечено развитие серомы в области пахового канала, потребовавшее выполнение повторных пункций. Нагноения послеопе-рационных ран и других осложнений не было.
Выводы:
1. Эндовидеохирургические методы герниопластики являются надежным и менее травматичным методом лечения паховых грыж;
2. Сроки госпитализации пацинтов сокращается до 2-3 суток, а срок общей нетру-доспособности до 7-10 дней;
3. Эндовидеохирургическая методика дает возможность одномоментного выполне-ния герниопластики с обеих сторон без дополнительных доступов, выполнения симуль-танных операций на органах брюшной полости и малого таза;
4. Эндовидеохирургический доступ при рецидивных грыжах позволяет выполнить оперативное вмешательство вне рубцовых изменений передней брюшной стенки.






Абдуллаев Эльбрус Гаджиевич,
600035, г. Владимир, ул. Безыменского 16б,, кв. 32,
тел. раб. 8 (4922) 53-23-75)
тел. моб. 8 903-832-59-70
E-mail: Elbrus 58 @ rambler. ru

Добавлен 05.11.2009

Тема: Герниология


Эндовидеохирургия пахово-мошоночных грыж

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах. Предлагается способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике( патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года).

Наружные грыжи живота – одно из самых частых заболеваний в общехирургической практике. Операции по поводу паховых грыж занимают по частоте первое место, как в нашей стране, так и за рубежом. В России ежегодно выполняется около полумиллиона герниопластик, в США около 700 000, в Европе более миллиона.Полностью не решен вопрос осложнений в послеоперационном периоде, связанных с проведением современных методов герниопластики, в частности, сером грыжевого мешка и паховой области.
В Брянской областной больнице №1 в отделении эндовидеохирургии с 2003 по 2010 гг. прооперировано 202 пациента с паховыми грыжами.
Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах.
Сущность изобретения состоит в том, что грыжевой мешок выделяют, инвагинируют и фиксируют мягкими зажимами в брюшной полости, производят электродемукозацию брюшинного покрова грыжевого мешка при помощи шарикового электрода в режиме коагуляции, грыжевой мешок помещается в мошонку, после чего циркулярно рассекают брюшину по краю грыжевых ворот, края брюшины мобилизуют. Затем производится собственно герниопластика – фиксация сетчатого полипропиленового протеза к краям грыжевого дефекта герниостеплером. Брюшина сводится над протезом и фиксируется 5мм клипсами. Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной группы (40 больных) проводилась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика без электрокоагуляционной демукозации грыжевого мешка, 40 пациентам контрольной группы обработка грыжевого мешка проводилась предлагаемым способом.Результаты. Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной грыжей после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с использованием предлагаемого способа операции показали, что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в грыжевом мешке.
Ранний послеоперационный период у обеих групп не отличался и протекал без особенностей. Все больные контрольной группы жаловались на незначительную болезненность в местах троакарных доступов. Паховая область, область мошонки с грыжевым мешком были без изменений и безболезненны. У 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (14-20 дней) возникла серома грыжевого мешка, которая потребовала у 7 (17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции грыжевого мешка с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная серома грыжевого мешка с воспалением.
Пациенты основной группы жаловались на незначительную болезненность в местах троакарных доступов. Данных за серому грыжевого мешка в отдаленном периоде не выявлены.
Всем пациентам основной группы до операции и в ближайшем послеоперационном периоде проводилось дуплексное сканирование яичковой артерии на стороне операции на УЗИ аппарате «VIVIO 4» фирмы Дженерал Электрик для определения скорости кровотока по яичковой артерии. Данные, полученные до и после оперативного лечения по предлагаемой методике, существенно не отличались, а в некоторых случаях кровоток по яичковой артерии улучшался (до операции v = 18,8 см/с, после операции v = 23,5 см/с).
Исходя из того факта, что именно брюшинный покров принимает активное участие в формировании серомы, демукозация брюшинного покрова грыжевого мешка является патогенетически обоснованным методом, который исключает образование серомы грыжевого мешка.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике получен патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года.
Использование предлагаемого способа лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике позволяет сделать следующие выводы:
1) способ характеризуется малой травматичностью из-за сохранения демукозированного серозного покрова грыжевого мешка;
2) демукозированный серозный покров грыжевого мешка не продуцирует жидкость, которая, скапливаясь в нем, формирует серому грыжевого мешка;
3) способ обеспечивает восстановление трудоспособности пациента в кратчайшие сроки после операции и исключает повторные оперативные вмешательства и манипуляции.

Добавлен 29.10.2009

Тема: Герниология


Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных вентральных грыжах

Войновский А.Е., Юденков С.Н., Шабалин А.Ю., Колтович А.П., Коляденкова Т.Г., Кукунчиков А.А., Ивченко Д.Р., Индейкин А.В., Петров В.Н.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД РФ

В работе представлен первый опыт 21 лапароскопической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах

Цель исследования: изучить эффективность и возможности лапароскопической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах. Материалы и методы. Из лапароскопического доступа нами оперирован 21 пациент с послеоперационными вентральными грыжами в возрасте от 30 до 62 лет. У 7 пациентов наряду с послеоперационной вентральной грыжей имелась сочетанная патология требующая выполнения симультанных операций. В 4 случаях – желчно-каменная болезнь, в 3 – кисты придатков матки. В 20 случаях пациенты оперированы в плановом порядке и в 1 – с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей. Результаты. Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж была выполнена у всех 21 пациентов сеткой «Proceed» и герниостеплером «Protack». В 17 случаях послеоперационные вентральные грыжи были в области срединного рубца и в 4 – в правой подвздошной области после аппендэктомии. При этом сетка фиксировалась степлером с перекрытием дефекта апоневроза на 2 см. У 7 больных наряду с герниопластикой послеоперационной вентральной грыжи были выполнены - 4 холецистэктомии и 3 удаление кист придатков матки. Послеоперационных осложнений не было. Отдаленные результаты отслежены у 17 пациентов. Выявлено 2 рецидива грыжи. Оба пациента повторно оперированы традиционным способом. Причинами рецидивов являлось миграция и сморщивание трансплантата. Заключение. Лапароскопическая ненатяжная пластика позволяет устранить послеоперационные вентральные грыжи и одномоментно диагностировать и устранить сочетанную хирургическую патологию. Однако рецидивы грыж требуют дальнейшего изучения и строгого отбора для выполнения лапароскопической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах.

Добавлен 29.10.2009

Тема: Герниология


НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАХОВЫХ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИК

Киреев А.А., Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю.

Москва

МГМСУ

Анализируются результаты выполнения 325 паховых аллогерниопластик (136 лапароскопических герниопластик, 121 герниопластика по методике Лихтенштейна и 68 - с применением Prolen Hernia System). На основании полученных результатов авторы делают выводы о преимуществе лапароскопических герниопластик и герниопластик с применением Prolen Hernia System.

Современные статистические данные свидетельствуют о том, что ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу грыж, что составляет 10 - 15% от всех оперативных вмешательств.
Материалы и методы: Нами были проанализированы результаты 325 герниопластик при паховых грыжах у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грыженосительства и размерами грыжевых выпячиваний. Пациенты были разделены на две группы сравнения, в зависимости от способа хирургической коррекции грыж: I группа - больные, которым были выполнены паховые герниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа – 189 человек (58,15%); II группа - больные, оперированные посредством лапароскопического оперативного доступа – 136 человек (41,85%). В I-ой группе сравнения 121 пациент (37,23% от общего числа операций и 64,02% от числа операций в I группе) был оперирован по методике Лихтенштейна, с применением стандартных полипропиленовых имплантатов и 68 пациентов (20,92% и 35,98% соответственно) было оперировано с применением двухслойной синтетической пластина (Prolen Hernia System). Во II-ой группе сравнения лапароскопические герниопластики выполнялись с применением имплантационной методики – замещение грыжевого дефекта имплантатом – 112 операций (34,47% от общего числа операций и 82,35% от числа операций во II группе) и с применением комбинированного способа – шовной методики сужения внутреннего пахового кольца и имплантационной методики – 24 операции (7,38% и 17,65% соответственно).
Результаты: При оценке непосредственных результатов паховых аллогерниопластик в I группе сравнения было зафиксировано 2 случая интраоперационных осложнений (0,61%), при выполнении герниопластики по методике Лихтенштейна, - повреждения семенного канатика, что связано с нарушением принципа прецизионности оперативной техники. В ближайшем послеоперационном периоде в I группе сравнения было зафиксировано 15 осложнений (4,61%). Наибольшее количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде было зафиксировано у пациентов перенесших герниопластику о методике Лихтенштейна – 13 случаев (4,0%) - различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (формирование сером, гематом, инфильтрата), развитие неврита в области операции.
Во II группе сравнения было зафиксировано 3 случая (0,92%) развития интраоперационных осложнений – в 1-м случае (0,31%) при выполнении адгезиолизиса была перфорирована тонкая кишка. В 2-х случаях (0,61%) было зафиксировано развитие интраоперационного кровотечения из сосудов предбрюшинной клетчатки, при формировании кармана для размещения имплантата. В ближайшем послеоперационном периоде во II-ой группе сравнения было зафиксировано 11 осложнений (3,38%) - различные реакции воспалительного характера со стороны пункционных ран параумбиликальной области (серома, гематома, инфильтрат), ненапряженная гематома паховой области и мошонки, дизурические явления, развитие неврита в послеоперационном периоде, развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.
Нами было зарегистрировано 9 случаев (2,7%) образования рецидивов паховых грыж и определены причины их рецидивирования. После операции Лихтенштейна рецидивы наблюдались в 4 (1,2%) случаях, в трех случаях при плохой фиксации скобками сетки к лонному бугорку, при применении методики аппаратной фиксации имплантата, что привело к смещению сетки, и в одном случае при разрушении структуры сетки режущей иглой при подшивании, что было выявлено при повторных корригирующих операциях. Применение методики паховой герниопластики с PHS позволило избежать формирования рецидивов грыж у пациентов. 5 рецидивов было зафиксировано в группе пациентов, оперированных лапароскопически (1,5%). При повторных операциях были выявлены следующие причины формирования рецидивных грыж: недостаточно надежная фиксация имплантата (4 случая) и несоответствие размеров имплантата размерам грыжевого дефекта (1 случай).
Выводы: Мы можем констатировать, что частота развития интраоперационных осложнений не зависит от методики выполнения герниопластики, а напрямую связана с соблюдением принципа прецизионности оперативных манипуляций и квалификационным уровнем хирурга. Частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических герниопластик в 1,36 раза меньше, чем при выполнении операций посредством лапаротомного доступа, что доказывает минимальный уровень инвазивности лапароскопических операций.
Полученные результаты свидетельствуют, что соблюдение принципов выполнения герниопластики и выбора имплантата позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,7%. Обоснованное применение методик аллогерниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа обеспечивает в 1,25 раза более высокое снижение частоты рецидивирования грыж, чем при применении лапароскопических способов герниопластик, обладающих более сложной оперативной техникой.

Добавлен 14.10.2009

Тема: Герниология


РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Стебунов С.С.

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ

Целью работы было изучение результатов использования лапароскопической герниопластики в течение последних 5 лет, а также определение места лапароскопической герниопластики в лечении паховых грыж.

С момента появления первых сообщений о применении лапароскопического метода в хирургическом лечении паховых грыж прошло более пятнадцати лет. В настоящее время этот метод был признан «золотым стандартом» в лечении грыж паховой локализации.
Целью работы было изучение результатов использования лапароскопической герниопластики в течение последних 5 лет, а также определение места лапароскопической герниопластики в лечении паховых грыж.
Материалы и методы. Всего в клинике за этот период был оперирован 461 больной по поводу паховых грыж. Лапароскопических герниопластик было выполнено 152 (33%) у больных в возрасте от 28 до 86 лет. Операция произведена в 119 случаях по поводу косой паховой грыжи, 28 – прямой, 5 – пахово-мошоночной. Рецидивная паховая грыжа наблюдалась в 13 случаях, двухсторонняя – 22. Симультанно с грыжесечением производилось 64 вмешательств. У 19 больных грыжесечение сочеталось с холецистэктомией, в одном случае с фундоппликацией, в 11 – с пластикой пупочного кольца, в 4 - с гинекологическими вмешательствами, в 5 - биопсией печени и фенестрацией кисты, в 2 – с грыжесечением вентральной грыжи, в 22 случаях – с грыжесечением с другой стороны. У 14 больных было выполнено сразу три хирургических вмешательства. Из 24 случаев двухсторонней герниопластики у 6 больных во время операции была выявлена и ликвидирована коллатеральная паховая грыжа небольших размеров.
Результаты. Интраоперационные осложнения: кровотечение из нижней надчревной артерии (остановлено прошиванием через переднюю брюшную стенку). Послеоперационные осложнения встречались в 7 случаях (4.6%): гематома мошонки (консервативная терапия); кровотечение из прокола (релапароскопия); у 2 больных - невралгия кожного нерва бедра и еще у 2 - водянка оставленной части грыжевого мешка (излечена путем неоднократных пункций). У одного больного на 3 сутки возникла клиника спаечной кишечной непроходимости, потребовавшая также релапароскопии.
Средняя длительность стационарного лечения составила 5.2 + 2.3 дня. В течение до 5 лет рецидивы грыжи произошли у 3 больных (1.9%). Во всех случаях при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужили недостаточная фиксация и смещение сетки. При сравнении с традиционными методами герниопластики, применяемыми в клинике, количество рецидивов после лапароскопической методики меньше в 2.2 раза.
При сопоставлении результатов традиционной и лапароскопической герниопластики выявлены преимущества последней. Это выражалось в более легком течении послеоперационного периода, возможности диагностики сопутствующей патологии и устранения ее по ходу операции без дополнительных разрезов. Преимущества метода наиболее явны при двухсторонних грыжах и рецидивах.
Выводы. Лапароскопическая герниопластика является перспективным малоинвазивным направлением лечения паховых грыж. Это вмешательство является безопасным, малотравматичным, не приводит к увеличению количества осложнений и рецидивов заболевания в сравнении с аналогичными традиционными методами оперативного лечения, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации больных. Все это позволяет в случае необходимости увеличивать объем симультанного вмешательства, не ухудшая результатов лечения.

Добавлен 11.10.2009

Тема: Герниология


Использование полипропиленового сетчатого эндопротеза в лечении грыж передней брюшной стенки

Э.Г. Абдуллаев В.В. Бабышин, Дурыманов О.В., Маликова Т.Е., Кончугов Р.Ю., М.С. Кача-беков

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

Статья посвящена опыту лечения больных с различными формами грыж с использованием сетчатового полипропиленового эндопротеза

Несмотря на значительные достижения в хирургии грыж передней брюшной стенки, процент развития рецидивов остается высоким. Вероятность развития грыж брюшной стенки после первичной лапаротомии колеблется от 1 до 10%.. Частота рецидивов после операций по поводу паховых грыж наблюдается от 4 до 25%.
В настоящее время в хирургии грыж достаточно разработаны и успешно применяются полипропиленовые трансплантаты, политетрафторэтилен, викрил. Новые материалы обла-дают оптимальными свойствами: инертность, резистентность к инфекции, молекулярная проницаемость, механическая прочность и биосовместимость. Впервые пластику паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки описал и применил I.Lichtenstein в 1989 г. С этого времени и началось широкое внедрение в хирургическое лечение грыж полипропи-ленового эндопротеза.
Мы располагаем опытом лечения 288 больных грыжами передней брюшной стенки с применением полипропиленового сетчатого трансплантанта (фирма «ЭСФИЛ» г.Санкт-Петербург). Возраст больных от 33 до 70 лет, причем 70% пациентов были старше 50-ти лет. Из них мужчин – 196, женщин – 92.
Показаниями для использования сетчатого трансплантата являлись:
- рецидивные послеоперационные вентральные грыжи (77);
- пупочные грыжи больших размеров (71);
- рецидивные паховые грыжи (49);
- паховые грыжи у пациентов пожилого и старческого возраста (91).
Более чем у 75% больных имелась сопутствующая патология: ИБС, гипертоническая болезнь, 2-3 ст, сахарный диабет, ожирение. Операции по поводу паховой и рецидивной паховой грыжи выполнялись по методике Лихтенштейна. При вентральных грыжах выде-ление грыжевого мешка производили по стандартной методике, далее выполняли подапо-невротическую фиксацию эндопротеза. Площадь пластицируемых дефектов апоневроза со-ставила от 20 до 70 см2. В четырех случаях имелось одновременно от 2 до 3-х дефектов апоневроза. Обязательным этапом операции по поводу вентральных, больших пупочных грыж мы считали использование дренирования операционной раны с активной аспирацией содержимого в течении 1-2-х суток. Все больные активизировались в первые сутки после операции. В послеоперационном периоде для адекватного обезболивания достаточным яв-лялось применение ненаркотических анальгетиков (до 3 иньекций в день в течении первых 2-3 суток). Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено, швы снимали в обще-принятые сроки.
К особенностям ведения больных, прооперированных с использованием сетчатого эн-допротеза можно отнести более длительный (10 – 14 дней) срок инфильтрации мягких тка-ней в области пластики не связанный с наличием раневых осложнений. За период наблю-дения до 1года развития рецидивных грыж у пациентов с установленным сетчатым эндо-протезом не выявлено.
Выводы:
1. Применение сетчатых эндопротезов в лечении больных с грыжами передней брюшной стенки являются перспективным;
2. Герниопластика с применением сетчатого эндопротеза позволяет значительно уменьшить болевой синдром, сократить сроки нахождения больного в стационаре, уменьшить количе-ство рецидивов грыж.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Герниология


Лапароскопическая герниопластика и пластика по Лихтенштейну: альтернатива или дополнение?

Пришвин А.П. (1), Майстренко Н.А.(2), Сингаевский С.Б (1)

Санкт-Петербург

1) Санкт-Петербургская многопрофильная клиника им. Н.И. Пирогова 2) Военно-медицинская академия

Проанализированы результаты лапароскопической пластики и пластики по Лихтенштейну при паховых грыжах у 400 больных. Установлено, что лапароскопическое устранение грыжи может рассматриваться как операция выбора у больных без выраженной сопутствующей патологии, с рецидивными и двусторонними паховыми грыжами. В остальных случаях предпочтение следует отдать операции Лихтенштейна.

Высокая эффективность свободной от натяжения пластики в лечении паховых грыж не вызывает сомнения. Однако дискуссию относительно выбора той или иной методики нельзя считать оконченной.
В нашей клинике имеется опыт выполнения лапароскопической герниопластики, пластики по Лихтенштейну и пластики с использованием системы PHS. Мы проанализировали результаты лечения двух групп по 200 больных, которые составили свободную выборку из общего числа оперированных по поводу паховых грыж в период с 2000 по 2007 год. В первой группе использовалась методика лапароскопической тренсабдоминальной герниопластики, во второй - пластика по Лихтенштейну. Обе группы были однородны по виду грыж и длительности заболевания, но отличались по среднему возрасту, который составил 45,3 лет в первой группе и 63,1 года во второй. В качестве имплантатов использовалась сетка “Prolene“ “Johnson & Johnson“ и “Эсфил-Линткс“ приблизительно с равной частотой. Лапароскопическая герниопластика выполнялась в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, пластика по Лихтенштейну под местной анестезией в 47 случаях и в 153 под спинальная анестезией.
Длительность операции в первой группе составила 58,3 мин и колебалась от 25 до 120 минут, во второй 47,3 минуты и колебалась в пределах от 20 до 110 минут. Интраоперационных осложнений в обеих группах больных не было. Отмечены технические сложности у больных с рецидивными грыжами при выполнении операции Лихтенштейна и отсутствие таковых при выполнении лапароскопической герниопластики.
В раннем послеоперационном периоде зафиксировано по одному случаю кровотечения из послеоперационных ран в обеих группах (0,5%), скопление серозной жидкости в области установленного имплантата у троих больных первой группы (1,5%) и двоих больных второй группы (1,0%). Нагноение операционной раны встретилось у одного больного во второй группе. Послеоперационных невралгии отсутствовали в обеих группах, однако в первой зафиксированы 3 случая (1,5%) парестезии кожи бедра. Длительность приема анальгетиков в первой группе составила 3,7 суток, во второй 4,3 суток, длительность госпитализации 1,3 и 2,7 суток соответственно. В отдаленном периоде со сроками наблюдения до 7 лет рецидивы выявлены у одного пациента первой группы (0,5%) и двоих из второй (1,0%).
На этапе лапароскопической диагностики двусторонняя паховая грыжа диагностирована у 15 больных (7,5%), в 18 случаях (9,0%) выявлен спаечный процесс, у 3 пациенток - гинекологические заболевания, что позволило устранить выявленную патологию симультанно.
На основании анализа ранних и отдаленных результатов мы не смогли выявить преимуществ или недостатков имплантатов упомянутых выше производителей. Имея небольшой опыт использования системы PHS, мы не можем объективно отразить ее положительные стороны. Вместе с тем отмечаем существенные сложности при устранении рецидивных и бедренных грыж. Кроме того, высокая стоимость данного имплантата на фоне сравнимых ранних и отдаленных результатов с другими способами ставят методику в невыгодное положение.
В настоящее время большая часть хирургических стационаров оснащена эндовидеохирургическим оборудованием. В этих условиях возможно выгодно использовать преимущества данных методик в каждом отдельном случае. В связи с этим, нам представляется, что лапароскопическая герниопластика, при соответствующем опыте хирурга, может рассматриваться как операция выбора у больных без выраженной сопутствующей патологии, с рецидивными и двусторонними паховыми грыжами. В остальных случаях предпочтение можно отдать операции Лихтенштейна.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Герниология


Лапароскопические вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах.

Бронштейн П.Г., Шляхова М.А., Могильников С.В., Садыкова Н.У., Семенчева О.В.

Тула

МУЗ ТГ БСМП им. Д. Я. Ваныкина

Разработан и внедрен в клиническую практику способ трансфасциальной скрепочной фиксации сетчатого трансплантата с помощью оригинальной Z-скобки.

Цель: представить результаты лапароскопического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием нового способа фиксации сетчатого трансплантата
Материалы и методы.
Оперировано 19 пациентов по поводу послеоперационных вентральных грыж. У всех пациентов грыжевые ворота располагались по средней линии, диаметр которых варьировал от 4 до 12 см. Диаметр грыжевых выпячиваний от 6 до 17см. Операции выполнялись лапароскопически, трансабдоминальным доступом. Грыжевой мешок был иссечен в 12 случая. Эксплантат устанавливался между задним листком влагалищ прямых мышц и самой мышцей, в гипогастральной области – между брюшиной и мышцей. В 10 случаях использовалась полипропиленовая сетка, а в 9, когда укрытие её брюшиной было невозможно использован протез из ПВДФ. Фиксация экспланта осуществлялась сквозными чрезкожными швами, не менее чем в 8 точках. У 9 пациентов эксплантат фиксирован скобками собственной конструкции имеющими «Z» форму. Преимущества данной техники выявлены в эксперименте: фиксация сетки производится трансфасциально с силой, сопоставимой с таковой при трансабдоминальном шве. Это выгодно отличает данную конструкцию от используемых в настоящее время tack-device, которые способны пенетрировать подлежащие ткани на 2 мм, что у пациентов с большим колличеством предбрюшинного жира ( ожирением II-IIIст. ) недостаточно для достижения надежной фиксации. С другой стороны, так как отсутствует необходимость тугого сдавления тканей, которое возникает при чрезкожном шве, в местах фиксации в послеоперационном периоде практически отсутствуют болевые ощущения.
Результаты. Продолжительность операции в группе, где сетка фиксировалась узловыми чрезкожными швами составила в среднем 140мин, а в группе где были использованы «Z» скобки 110мин. Дренирование остаточных полостей в брюшной стенке не применялось, при этом образование сером, потребовавших пункционного удаления, имело место только в 2 случаях. Осложнений воспалительного характера отмечено не было. Средняя длительность стационарного лечения составила 4,5к/д.
Выводы: Предложенная техника фиксации позволяет надежно фиксировать сетку , проста и удобна в использовании.

Добавлен 26.04.2008

Тема: Герниология


Диафрагмальные грыжи. Опыт оперативного лечения в многопрофильном стационаре.

Борисов А.Е.(1), Пешехонов С.И.(1), Чистяков Д.Б.(2), Шихмагомедов Ш.А.(2), Ким Д.Е.(2), Хлопов В.Б.(2), Корниенко В.Д.(2), Пикин И.В.(2), Пак А.М.(2).

Санкт-Петербург

1)ГОУ ДПО СПбМАПО 2)СПб ГУЗ «Городская Александровская больница»

Тезисы посвященные анализу эффективности лапароскопического лечения диафрагмальных грыж в условиях городского многопрофильного стационара

В Александровской больнице с 2001 по 2007 год обследовано и пролечено 167 больных с диафрагмальными грыжами, из которых 41 пациентам (25%) выполнялось оперативное лечение. Средний возраст прооперированных больных 32 года (от 23 до 57 лет), большую часть составляли женщины - 21 (56%), меньшую - 18 (44%) мужчины.
В плане предоперационного обследования всем больным выполнялись: - рентгеноскопия пищевода и желудка, - фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), - pH-метрия дистального отдела пищевода и желудка, обследование дополнено миографией сфинктера дистального отдела пищевода.
Лапароскопические операции были выполнены при лечении 30 пациентов (73% оперированных; 18% от общего числа лечившихся). Из них выполнялись: операция Ниссена (16), Ниссена-Розетти (7), Дора (4), Тупе (3). Все операции дополнены задней круроррафией.
В двух случаях после выполнения операции Ниссена в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась стойкая дисфагия в связи с чем была выполнена релапароскопия и циркулярная манжетка изменена по типу «Тупе». В остальных случаях в послеоперационном периоде осложнений после выполнения лапароскопических операций не наблюдалось.
Меньшая инвазивность лапароскопической операции позволила сократить пребывание в стационаре в среднем на 5 суток по сравнению с традиционными операциями. При лапароскопических вмешательствах, осложнений в послеоперационном периоде не выявлено, а положительный лечебный эффект в раннем послеоперационном периоде наблюдался у 26 (87% из лапароскопически оперированных) больных (у традиционно оперированных соответственно 7 больных (70%)).
Применение лапароскопической методики устранения диафрагмальных грыж, при наличии соответствующего полноценного оборудования и навыков, значительно облегчает экспозицию при обзоре операционного поля, а соответственно дает возможность более тщательного осмотра зоны операции и более прецизионного (точного) выполнения оперативного пособия, также определяет несоизмеримо меньшую травматичность, что ведет к снижению вероятных послеоперационных осложнений и снижение времени пребывания в стационаре.

Добавлен 23.04.2008

Тема: Герниология


Сравнительная оценка тканевой реакции на имплантацию «тяжелых» полипропиленовых сеток и «тяжелых» полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами

Хрипун А.И., Егиев В.Н., Щеголев А.И., Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Дубова Е.А., Филаткина Н.В.

Москва

Городская клиническая больница № 12 г. Москвы, Институт хирургии им А.В. Вишневского, кафедра хирургии и онкологии РУДН

Экспериментальная работа, посвященная сравнительной оценке тканевой реакции при имплантации полипропиленовых сеток и полипропиленовых сеток покрытых аутофибробластами.

Первичные культуры фибробластов получали из биопсийного материала кожи линейных мышей линии «Balb-C». Для экспериментов использовали активно растущие клетки на уровне 5-15 пассажей. Первая группа - 80 мышей, которым были имплантированы «тяжелые» аллогенные эндопротезы на полипропиленовой основе. Вторая группа была представлена 80 мышами, которым были имплантированы «тяжелые» аллогенные полипропиленовые эндопротезы, с фиксированными на них стволовыми эктодермальными клетками. Использовали следующие типы полипропиленовых эксплантатов: Эсфил «Линтекс», Cousin PPM «Cousin», Prolene «Ethicon», SPMM «Tyco». На 3, 7, 14 и 28 сутки животных выводили из эксперимента. Морфологический метод исследования образцов тканей животных включал в себя световую микроскопию и сравнительное морфометрическое исследование. Для проведения сравнительного морфометрического анализа подсчитывали во всех группах под световым микроскопом на всех сроках исследования реакцию тканей на внедренный эндопротез в произвольно выбранных полях общее количество фибробластов, макрофагов, сосудов.
Сравнение Линтекс Эсфил и ЛЭ и ФБ количество нейтрофилов в группе ЛЭ в 7 раз меньше на 3 сутки и составляет 8 клеток в поле зрения, а на 7 сутки исследования количество нейтрофилов в группе ЛЭ и ФБ увеличивалось в 2 раза, в группе ЛЭ резко уменьшалось в 6 раз. Во всех последующих сроках количество нейтрофилов в изучаемых группах плавно уменьшалось и на 25 сутки количество нейтрофилов группе ЛЭ составило 23 клетки в поле зрения, в группе ЛЭ и ФБ 5 клеток в поле зрения.
При сравнении динамики фибробластов при имплантации сеток с покрытием ФБ и без отмечается увеличение количества фибробластов на 3 сутки в группе ЛЭ и ФБ 2 раза по сравнению с группой ЛЭ. В сроки 7, 14, 28 сутки от начала эксперимента сохраняется соотношения количества фибробластов в этих группах как 47/36, 150/40 и 85/43.
Сравнение сетки Cousin PPM и Cousin PPM с ФБ количество нейтрофилов на 3 сутки от начала эксперимента существенного различия в количестве клеток не выявлено (27 и 25) в поле зрения (различия не достоверны р<0,05). В сроки 7 сутки количество нейтрофилов в группе Cousin PPM с ФБ составляет 52, в группе Cousin PPM 23 клеток в поле зрения. На 14 сутки количество нейтрофилов в группе Cousin PPM с ФБ составило 14 клеток в поле зрения, в группе Cousin PPM – 6 клеток. На 28 сутки соотношение количества нейтрофилов в обеих группах составило 28/5.
При оценке динамики фибробластов в обеих группах отмечаются следующие закономерности: в сроки 3 суток после имплантации сеток количество фибробластов в группе Cousin PPM с ФБ составляет 60 клеток в поле зрения, в группе Cousin PPM – 1 клетка. В срок 28 дней от момента операции количество фибробластов в группе Cousin PPM с ФБ составляет 88 клеток в поле зрения, в группе Cousin PPM – 80 клеток в поле зрения.
Сравнение сетки Prolene и Prolene и ФБ. В сроки 3 суток после имплантации сеток отмечена выраженная нейтрофильная реакция в группе Prolene (43 клетки в поле зрения), в группе Prolene и ФБ – 12 клеток в поле зрения. В дальнейших сроках количество нейтрофилов в обеих группах снижается и практически не отличается в сроках 7, 14, 28 суток. При оценке динамики количества фибробластов количество фибробластов во все сроки после имплантации сетки значительно больше в группе композитной сетки. Соотношение количества фибробластов в эти сроки составляет 37/19, 72/51, 98/36, 96/50.
Сравнение сетки SPMM и SPMM и ФБ. Во всех сроках изучения количество нейтрофилов в группе SPMM и ФБ было достоверно больше, чем в группе SPMM. (40/15, 14/9, 5/2, 10/2). При исследовании динамики фибробластов количество фибробластов во всех сроках исследования в группе SPMM и ФБ значительно превышало количество фибробластов в группе SPMM. Соотношение количества фибробластов в поле зрения в сроки 3, 7, 14 и 28 суток составило соответственно 63/7, 54/26, 73/26, 110/92.
Выводы:
Принципиально возможно создание композитной полипропиленовой сетки с фиксированными на ней аутофибробластами

В ряде случаев отмечается более выраженная воспалительная реакция при использовании композитной сетки и фибробластов (SPMM, Cousin PPM)

В случае использования композитной сетки Prolene возможно добиться менее выраженной воспалительной реакции в ранних сроках после имплантации сетки

В случае использования композитной сетки Линтекс - Эсфил и ФБ отмечено снижение воспалительной реакции во всех сроках после имплантации сетки.

Использование композитной сетки, состоящей из «тяжелой» полипропиленовой сетки и аутофибробластов во всех случаях позволяет говорить о более выраженном пролиферативном процессе по сравнению с группой, использовавшей только полипропиленовую сетку

Добавлен 14.04.2008

Тема: Герниология


Наш опыт лапароскопической коррекции наружных грыж живота

Совцов С.А., Пряхин А.Н., Шестопалова И.С., Миляева О.Б.

Челябинск

Челябинский государственный институт лазерной хирургии, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Проведен анализ результатов 162 лапароскопических протезирующих герниопластик наружных грыж живота: 9 грыж белой линии, 11 пупочных, 137 паховых, 5 бедренных грыж. В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдали гематому паховой области. Рецидив возник в 1 случае на этапе освоения методики. Вывод: лапароскопическая герниопластика при достаточной квалификации хирургической бригады является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.

Цель исследования: изучить возможности лапароскопических технологий в коррекции наружных грыж живота.
Материал и методы
Проведен анализ результатов 162 лапароскопических протезирующих герниопластик наружных грыж живота: 9 грыж белой линии, 11 пупочных, 137 паховых, 5 бедренных. В группе больных с паховыми грыжами косая канальная грыжа обнаружена у 28 пациентов, прямая – в 11 случаях, пахово-мошоночная – в 57 наблюдениях, рецидивная – у 41 больного.
Все эндоскопические операции выполнялись под общим обезболиванием, трансбрюшинным преперитонеальным способом. Грыжевые ворота диаметром 3 см и более ушивали узловыми интракорпоральными швами нитями Ethibond (Ethicon) с условным диаметром 2-0. Полипропиленовый протез Surgipro Mesh SPМM (Auto Suture) фиксировали в 36 (22,2%) случаях степлером Endo Universal 65; (Auto Suture), у остальных пациентов – узловыми швами нитями Ethibond 2-0. Дефект брюшины восстанавливали непрерывным швом нитью Vicril (Ethicon) 3-0. Диссекцию тканей и гемостаз в ходе пластик паховых грыж в 52 (37,9%) случаях производили с помощью монополярной электрокоагуляции, в 85 (62,1%) наблюдениях – высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм (диодный лазер ЛС-0,97-ИРЭ-ПОЛЮС). В группе больных с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами рассечение тканей и остановку кровотечения выполняли только лучом лазера. Перед клиническим использованием лазерных технологий было выполнено экспериментальное исследование на 30 беспородных крысах с моделированием протезирующей предбрюшинной герниопластики (имплантант Surgipro Mesh SPМM). В ходе эксперимента определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения, изучена морфологическая картина тканей брюшной стенки на 1, 7, 14, 30, 90 сутки после операции.
Результаты и обсуждение
Продолжительность пластик грыж белой линии живота и пупочных грыж достоверно не различалась и составила в среднем 81,9±11,3 мин. Герниопластику паховых грыж с фиксацией имплантанта швами выполняли в среднем за 93,3±17,8 мин, при использовании степлера – за 67,2±14,5 мин. Однако, не смотря на высокую техническую сложность и большую продолжительность операции, применение интракорпоральных швов позволило:
- увеличить надежность фиксации протеза, избежав рецидивов в этой группе пациентов;
- уменьшить риск повреждения нервных стволов и сосудов, поскольку техника интракорпорального шва позволяет лучше (в сравнении со степлером) визуализировать ткани и контролировать глубину их прошивания;
- в 3 раза снизить стоимость расходных материалов для операции.
Использование степлера для фиксации сетки, по нашему мнению, экономически оправдано только при необходимости сократить продолжительность операции, как правило, в следующих ситуациях:
- выполнение двусторонних пластик и симультанных операций;
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии.
В профилактике местных осложнений лапароскопической герниопластики важное значение имеют максимально бережная препаровка тканей и тщательный гемостаз. В ходе экспериментального исследования было установлено, что использование луча лазера (в сравнении с высокочастотной электроэнергией) сопровождается меньшим термическим повреждением тканей, а репаративные процессы протекают с меньшей экссудативной и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием грануляционной и менее грубой соединительной тканей. Эти данные нашли свое подтверждение и в клинике.
Интраоперационных осложнений и конверсий не было.
В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдали гематому паховой области у пациента с рецидивной пахово-мошоночной грыжей. Гематома удалена пункцией под ультразвуковым контролем.
Рецидив отмечен в 1 (0,62%) случае на этапе освоения методики (первые 20 операций) у больного с рецидивной пахово-мошоночной грыжей через 2 месяца после операции. Причина осложнения – пролабирование протеза через неушитый грыжевой дефект диаметром 5 см и ненадежная фиксация сетки вследствие использования герниостеплера.
Продолжительность госпитализации у пациентов с различными видами грыж живота достоверно не различалась и составила в среднем 2,1±0,46 суток.
Сроки восстановления трудоспособности пациентов находились в диапазоне от 4 до 14 суток, в среднем 6,7 суток.
Выводы
Лапароскопическая герниопластика при достаточной квалификации хирургической бригады является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
Преимуществами эндоскопических герниопластик считаем малую травматичность операций, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, патогенетическую обоснованность и универсальность методик.
Профилактика осложнений и рецидивов заключается в бережной препаровке тканей с использованием высокотехнологичных способов диссекции и коагуляции (в частности лазерного излучения); применении имплантата адекватного размера с фиксацией последнего интракорпоральными швами; тщательной перитонизации сетки с использованием непрерывного шва.

Добавлен 01.04.2008

Тема: Герниология


Опыт выполнения эндопротезирующих герниопластик пахового канала

Сыздыков С. К. (1), Елемесов А.А. (2)

1)г. Аксу. 2) г. Актобе Республика Казахстан

Медицинский центр «Евразия»

В статье представлен опыт выполнения лапароскопических герниопластик с использованием синтетических материалов у больных с паховыми грыжами.

Цель: улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами.
Материалы и методы: Изучены результаты лечения 184 больных с паховыми грыжами. Больные находились на лечении в эндохирургических отделениях Аксуского и Актюбинского филиалов Медицинского центра «Евразия».
Все пациенты были оперированы с использованием лапароскопическопической методики в период с 2001 по 2007 г. Из них мужчины составляли большую часть 175 (94%), женщин - 9(6%). В повседневной работе использовалась классификация L. Nyhus. Возраст оперированных больных колебался от 17 до 74 лет. Учитывая, что Медицинский центр «Евразия» оказывает медицинскую помощь работникам крупных промышленных предприятии, подавляющую часть составляли лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, поэтому необходимость ранней реабилитации пациентов стоит на первом месте. В связи, с чем радикальное лечение паховых грыж в короткие сроки при помощи малоинвазивных методов особенно актуальна.
При расмотрении лапароскопической паховой герниопластики основными критериями оценки её эффективности являются частота рецидивов, различных осложнений, связанных с применением эндоскопических инструментов, технических погрешностей. За данный период мы наблюдали 3 рецидива при прямых паховых грыжах, одна из них рецидивная. В одном случае рецидив наступил сразу после экстубации, во втором на 1-ые сутки, в третьем случае рецидив был отмечен на 5-ые сутки у больного с хроническим обструктивным бронхитом. При косых грыжах рецидива, нами не отмечено. Все рецидивы были отмечены в начальный период освоения методики лапароскопической герниопластики, в основном были обусловлены техническими погрешностями операции. В дальнейшем рецидивов отмечено не было. В трех случаях в послеоперационном периоде отмечен неврит кожного латерального нерва бедра, водянка оставленного грыжевого мешка в мошонке развилась у 2 больных и в одном случае водянка яичка со стороны операции образовалась через год. Все случаи разрешились после консервативного лечения.
Положительными моментами лапароскопической герниопластики являются возможность ревизии брюшной полости, что нередко позволяет выявить сопутствующую патологию. Так, в ходе предварительной ревизии брюшной полости у 1 больного выявлена не диагностированная ранее гемангиома левой доли печени, в другом случае у больного, поступившего на плановую гернипластику диагностирован флегмонозный аппендицит, у 1 женщины выявлена киста левого яичника. В случаях с невправимыми грыжами обзорная лапароскопия позволяла оценить состояние ущемленного органа. В нашей практике 3 больных поступили с клиникой ущемления внутренних органов в грыжевых воротах в 2х случаях отмечалось ущемление края большого сальника, в одном случае петли тонкого кишечника. Во всех случаях после дачи интубационного наркоза удалось выполнить инраоперационное вправление ущемленных органов в брюшную полость и оценить их жизнеспособность. В некоторых случаях выявлялась не диагностированные ранее грыжи с противоположной стороны.
При наличии средних и больших паховомошоночных грыж по нашему мнению предпочтителен вариант высокой резекции грыжевого мешка, без выделения самого грыжевого мешка, что позволяет исключить травму элементов семенного канатика и развитие посттравматической водянки. В день операции в раннем послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие лапароскопическую герниопластику были активны. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре, после лапароскопической протезирующей герниопластики, составила 3,7 койко-дня, четверо пациентов были выписаны на следующий день после операции по настоянию самих пациентов вследствие удовлетворительного самочувствия. В настоящий момент считаем предпочтительным нахождение пациентов в условиях стационара до 2-3 дней. Это обусловлено в первую очередь небольшим опытом выполнения данных операции, во-вторых, есть возможность наблюдения за течением послеоперационного периода. Максимальная продолжительность пребывания в стационаре в наших наблюдениях была 9 койко-дней.
Заключение: Обобщая выше сказанное, можно отметить, что наряду с большим экономическими и косметическими эффектами применение лапароскопического метода протезирования в лечении больных с паховыми грыжами позволяет добиться ранней реабилитации больных при минимальной травме тканей и минимальном проценте рецидивов.

Добавлен 31.03.2008

Тема: Герниология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДОМ «ПРОБКИ»

Бушнин С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И.

Хабаровск

Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»

Авторами предложен новый метод лапароскопического лечения паховых грыж. Представлены ближайшие и отдаленные результаты использования оригинальной методики у 26 пациентов в сравнении с результатами лечения больных по методу Lichtenstein (56). Предложенный метод патогенетически обоснован, легко осваиваимый и по всем показателям не уступает «золотым стандартам» лечения данной патологии.

Актуальность проблемы. Заболеваемость паховыми грыжами составляет около 33 случаев на 1000 населения. Ежегодно в мире по этому поводу производится около 20 миллионов герниопластик, из них в России – около 200 тыс.
Эти цифры указывают на социально-экономическую значимость данной проблемы, так как последняя затрагивает большую часть работоспособного населения.
Последнее время в разных областях хирургии все более твердые позиции занимают малоинвазивные технологии, особенно лапароскопические. В лечении паховых грыж этот метод применяется уже более 15-ти лет. Преимущества его, несмотря на относительно большую сложность и стоимость операции, очевидны. Малая инвазивность, отсутствие натяжения тканей, косметичность – все это обеспечивает быстрое выздоровление и реабилитацию.
Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами.
Материалы и методы. Мы предлагаем новую методику лапароскопического лечения паховых грыж методом «пробки». Данный подход с успехом применяется при лечении паховых грыж традиционным «передним» доступом.
В клинике хирургических болезней на базе хирургического отделения НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД» за 2006-2008 годы прооперирован 82 пациента с паховыми грыжами. В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства, пациенты разделены на две группы.
Пациенты первой, основной группы, оперированы по оригинальной методике – лапароскопической герниопластике имплантом методом «пробки». Операция выполнена 26 пациентам, средний возраст которых составил 56±2,1 года. Отдаленные результаты изучены у 24 пациентов (92,3%).
Пациенты второй группы (группа сравнения) оперированы по методу Lichtenstein, которая по праву считается «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Операция выполнена 56 пациентам. Средний возраст больных составил 58±2,8 года. Отдаленные результаты изучены у 48 пациентов (86%).
Подготовка к операции в обеих группах стандартная и одинаковая, включает в себя обязательную антибиотикопрофилактику (цефтриаксон 2 грамма внутримышечно за 2 часа до операции, в дальнейшем по 1 грамму в сутки – 3 дня).
Оригинальная методика. Положение пациента на операционном столе на спине. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом (46% оперированных больных), в последнее время при отсутствии противопоказаний, мы выполняем операцию под спинномозговой анестезией (54%).
Суть герниопластики заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена «Экофлон», свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала.
В околопупочной области вводится 10-ти мм порт для оптики, а в боковых областях живота на уровне пупка справа и слева два 5-ти мм порта для манипуляторов. В области грыжевых ворот и внутреннего пахового кольца рассекается париетальная брюшина, визуализируются важнейшие анатомические образования и ориентиры. Затем производится мобилизация грыжевого мешка, его вправление в брюшную полость, уточняется содержимое грыжевого мешка. Далее выполняется установка импланта в паховый канал и фиксация концов импланта 3–4 швами нерассасывающейся монофиламентной нитью к подвздошно-лонному тракту и поперечной фасции. Затем выполняется аппроксимация концов рассеченной брюшины рассасывающимся шовным материалом.
Результаты.
Ближайшие результаты в основной группе и группе сравнения можно оценить как хорошие. Рецидивов не отмечено. Жалобы на умеренные боли в паховой области первые 2-3 суток после операции наблюдались у 8% больных в первой группе и у 18% больных во второй, они купировались самостоятельно. При оперативном вмешательстве по Lichtenstein у 6,7% больных отмечено формирование сером, которые потребовали опорожнения и местного лечения. Средний койко-день пациентов 1-й группы составил 3,3 ± 1,8 суток, 2-й группы 3,1 ± 2,1.
Среди отдаленных результатов в первой группе отмечен рецидив грыжи у 1 больного (3,8 %) через 3 месяца после операции, что связано с миграцией протеза. Анализ установил, что производящими факторами послужили нарушение послеоперационного режима пациентом (ранняя физическая нагрузка) и использование одного шва для фиксации импланта (начало освоения метода). Это потребовало пересмотра техники операции, в дальнейшем мы стали использовать 3-4 шва для фиксации импланта.
Отдаленные результаты в группе сравнения: дискомфорт в области операции отмечен у 5 (8,9%) пациентов, рецидив у 2 больных (3,6%).
Выводы:
1.В комплексном лечении больных с паховыми грыжами наряду с общепризнанными методиками может с успехом применяться лапароскопическая герниопластика по методу «пробки».
2.Необходима оценка результатов оригинальной методики в более отдаленном периоде.

Добавлен 28.03.2008

Тема: Герниология


УШИВАНИЕ ПУПОЧНОГО КОЛЬЦА ПРИ ГРЫЖАХ ПОД КОНТРОЛЕМ ЛАПАРОСКОПИИ И ПРИ МИНИ ДОСТУПАХ

БАУЛИН В.А., МОДИН И.В., БАУЛИНА Е.А., БАУЛИН А.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП

Сообщение посвящено изучению возможности и эффективности ушивания расширенного пупочного кольца как симультанного вмешательства при эндохирургической операции или при операции через мини-доступ.

У детей и взрослых женщин пупочная грыжа встречается довольно часто(от 2% до 15,2%). По данным многих авторов после классических пластик часто возникают раневые осложнения, рецидивы после первых операций достигают 14-20%, а после повторных пластик – 30% и даже 40%. Первый опыт внутрибрюшной эндоскопической пластики сеткой изучается.
При наличии пупочной грыжи, если отверстие не более 2см в диаметре, нами 106 больным после лапароскопической холецистэктомии и 11 - при минидоступе симультанно выполнено ушивание пупочного кольца следующим образом. Кожное выпячивание в области пупка захватываем двумя пинцетами и рассекаем на длину в 1,5см. Вход для лапароскопа 11мм троакаром осуществляем непосредственно через пупочное кольцо. После завершения холецистэктомии, эндоскоп переводим в эпигастральный доступ и осматриваем место дефекта. В 3см справа и слева от пупка делаем остроконечным скальпелем 2 насечки кожи длиной 2-3мм. Иглой изогнутой на 2\3 или 1\2 с нитью №5-капрон прошиваем прямые мышцы под контролем лапароскопа, используя отверстие над пупочным кольцом и насечки для выкола-вкола. Шов захватывает прямые мышцы на всю толщу, в подкожной клетчатке нить проводим в обратном направлении. Концы нитей стягиваем и завязываем. Проверяем пальцем наличие дефекта. Методика прошивания вариабельна. Количество швов также может быть 1-3. При прошивании при минидоступе для контроля безопасности использовали тупфер, который вводили через основной разрез в проекцию грыжевого дефекта, а также тракцию тканей у пупка вверх за кожу.
Продолжительность операции 12-17 минут, осложнений во время и после операции не было. Мужчин оперировано 22, женщин 95. Диаметр отверстия до 1см был у 69 больных, 2см – у 48. Из особенностей послеоперационного периода отмечено наличие более длительного болевого синдрома(у некоторых до 1,5 месяца), нежели у больных после обычной лапароскопической операции, поскольку никаких швов у таких больных не накладывали, кроме кожных. У 7 больных имели место инфильтраты и гематомы – рассосались без особого лечения. В сроки от 0,5 до 11 лет осмотрены 79 человек. На боль жаловались трое, на выпячивание – 6, оперировано с рецидивом двое. При осмотре как рецидив можно было расценить у 2 больных, выпячивание без ощущения грыжевых ворот – у 7, в том числе двойное (сверху и снизу нити) – у трех. Болезненность отмечена у 6 пациентов.
Сравнительные данные говорят, что количество неудовлетворительных результатов не больше чем при классическом грыжесечении.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Герниология


Результаты лапароскопической герниопластики с применением полимерных клеевых субстанций у детей.

Таран Г.И.

Днепропетровск

Детская городская клиническая больница №2 г. Днепропетровска

Приведен опыт применения полимерных клеевых композиций при проведении лапароскопической герниопластики у 28 детей в возрасте от 3 до 18 лет. Доказана высокая эффективность применения полимерных клеев в лапароскопической хирургии. Приведен анализ лечения рецидивов после лапароскопической герниопластики у 3-х детей.

Проведение инновационной политики в медицине привело к развитию «сварных» и «клеевых» технологий обработки раневых поверхностей. Как и любое новое начинание использование клеевых субстанций в хирургии сопровождается разнообразием мнений о эффективности их применения. В литературе и среди хирургов стали появляться замечания о возникновении рецидивов грыж у детей.
Цель нашей работы изучить результаты лечения и выяснить возможные причины возникновения рецидивов при лапароскопической герниопластике производимой у детей с применением клеевых субстанций.
Материалы и методы: за период с 2005 по 2008 год в Городском отделении эндоскопии с хирургическими койками, на базе Детской городской клинической больницы №2 г. Днепропетровска, проведена лапароскопическая герниопластика с применением клеевых субстанций у 28 детей (11 девочек и 17 мальчиков в возрасте от 3 до 18 лет), из которых 3 ребенка оперированы по поводу рецидива паховой грыжи. Применялись клеи: Катсил (Индия), Сульфакрилат (Россия), Латексный клей (Россия). Методика операции включала освобождение грыжевых ворот от сальника, обработку ворот грыжевого мешка клеевой субстанцией, с последующим стягиванием краев дефекта 1-2 nonabsorbable лигатурами либо клипированием. Удаление грыжевого мешка не проводилось. Выписка детей для амбулаторного наблюдения в 100 % случаев производилась на следующий день после операции. Контрольный осмотр осуществлялся через 1 месяц и 1 год после операции. При осмотре через 1 год оценивались анамнестические данные: жалобы на боли в п.о. области, дискомфорт, наличие выпячивания передней брюшной стенки, данные клинического осмотра хирурга.
Исследованием установлено, что в 25 случаях (89,28% всех оперированных детей) как в раннем, так и в отдаленном периоде отсутствовали какие либо осложнения в состоянии здоровья. Клеевые «корочки» с кожных ран в области портов отпали к 10-14 суткам. В 3 случаях (10,72% всех оперированных детей) при операциях по поводу рецидива паховой грыжи, при ревизии грыжевых ворот во время лапароскопии установлено отсутствие в типичном месте признаков их лигирования либо клипирования. Это позволяет предположить, что оперативное лечение на предыдущем этапе проводилось с использованием клеевых композиций, без наложения разгрузочных швов либо клипс на область грыжевых ворот. Всем детям произведена повторная герниопластика с использованием клея «сульфакрилат» и наложением разгрузочных клипс на ворота. Так же как и в основной группе детей и в раннем, и в отдаленном периоде отсутствовали какие либо осложнения в состоянии здоровья.
Применение при лапароскопической герниопластике полимерных клеевых композиций позволяет добиться хорошей герметичности ушиваемого дефекта, создания надежного и прочного соединительнотканного сращения контактирующих тканей под действием химической коагуляции в процессе полимеризации клея, что приводит к отличным ближайшим и отдаленным результатам лечения. Можно предположить, что одной из причин рецидивирования грыж после лапароскопической герниопластики производимой у детей с использованием полимерных клеевых композиций, является нарушение методики их применения, в частности отказ от создания разгрузочных швов в воротах грыжи.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Герниология


РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Борисов А.Е., Митин С.Е.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической герниопластики. Показаны значительные преимущества лапароскопической герниопластики, в сравнении с традиционными методами лечения паховых грыж.

Частота паховых грыж, высокий уровнь рецидивов и другие факторы заставляют хирургов искать новые и совершенствовать имеющиеся методы их оперативного лечения.
С 1996 года по настоящее время эндоскопическая герниопластика на клинических базах кафедры выполнена более чем у 3000 больных.
Цель: изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической герниопластики.
Материалы и методы: Ближайшие результаты проанализированы у 1267 пациентов. Отдалённые результаты были изучены по отобранной слепым методом 631 истории болезни больных с паховыми грыжами, которым выполнена лапароскопическая герниопластика. Сроки наблюдения за больными составили свыше 3 лет после операции. Отдаленные результаты исследовались по наличию или отсутствию поздних осложнений и рецидивов.
Результаты: Длительность госпитализации составила в среднем 4,0+0,9 суток (от 0 до 16). Случаев повторной госпитализации не было.
При изучении сроков возвращения больных к обычной трудовой деятельности установлено, что определяющим моментом для закрытия листа временной нетрудоспособности явилось желание больного. Хирурги поликлиник как правило не учитывали характер оперативного вмешательства и, если больной не настаивал на выписке, придерживались обычных сроков нетрудоспособности (от 3-х до 6-и недель). Тем не менее, длительность реабилитации больных после лапароскопической герниопластики составила 18 + 1,1 дней при тяжёлом физическом труде и 7 + 1,5 дней при лёгком. Случаев перевода больных на лёгкий труд не было. Среди 1267 обследованных больных 766 (60%) были автомобилистами (профессионалами или любителями). Сроки через которые больные после лапароскопической герниопластики могли приступить к управлению автомобилем составили от 2 до 5 суток в среднем через 4,8 + 1,3 суток. Интраоперационные осложнения возникли у 9 больных (0,72%): ранение мочевого пузыря - 5, повреждение толстой кишки – 1, кровотечение из нижних эпигастральных сосудов – 3. Ранние послеоперационные осложнения зафиксированы у 46 больных (7,57%), в основном серомы паховой области – 32. Задержка мочеиспускания – 3,тонкокишечная непроходимость – 2, невралгии - 4, нагноение троакарной раны - 3, грыжи в области троакарных ран – 2.
Из 631 больного поздние осложнения возникли у 7 больных (1,11%). Это были: тонкокишечная непроходимость спустя 3 года после операции у 1 больного, стойкий отёк яичка и придатка – 1, атрофия яичка – 1, грыжи троакарных портов - 2, невралгия – 2. Рецидив грыжи возник у 5 больных (0,79%).
Вывод: Изучение ближайших и отдалённых результатов показало значительные преимущества лапароскопической герниопластики, в сравнении с традиционными методами лечения паховых грыж.

Добавлен 18.03.2008

Тема: Герниология


Постановка первого троакара при лапароскопической холецистэктомии, как способ профилактики послеоперационных грыж и сером в параумбиликальной области

Орехов Г.И.

г. Брянск

Брянская областная больница №1

Проанализирован десятилетний опыт хирургического лечения больных калькулезным холециститом (более 4000 операций) с применением усовершенствованной техники лапароскопической холецистэктомии.

Постановка первого троакара при лапароскопической холецистэктомии, как способ профилактики послеоперационных грыж и сером в параумбиликальной области
Г.И.Орехов.
г. Брянск

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом (КХ) применением усовершенствованной техники лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).
Задачи: обосновать и оценить целесообразность и эффективность изменения доступов для установки троакаров при ЛХЭ с целью исключения возникновения послеоперационных сером в месте постановки первого троакара.
Материал и методы: за период 1995-2007 г.г. накоплен опыт более 4000 тысяч операций у больных КХ. Пациенты с КХ от 27 до 56 лет (из них 54 мужчины и 246 женщин) были разделены на 2 группы. Всем пациентам проводилось исследование правой прямой мышцы живота на аппарате «Aloka» SSD 4000 и датчиком 7,5-10 МГц. 300 пациентам основной группы троакар вводился выше пупочного кольца непосредственно через белую линию живота, 300 пациентам контрольной группы троакар вводился трансректально через разрез кожи передней брюшной стенки в точке выше уровня пупочного кольца справа от срединной линии на расстоянии, равном одной четверти ширины прямой мышцы живота и половине ширины белой линии живота. Троакар проходил через передний листок влагалища прямой мышцы живота, тупо разделял волокна прямой мышцы живота, прокалывал задний листок влагалища прямой мышцы живота, предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину, после чего осуществлялась ЛХЭ.
В раннем послеоперационном периоде все больные основной группы жаловались на боли и резкую болезненность в области оперативного доступа. У 90% больных - послеоперационные тракционные гематомы. У 40,3% пациентов в области доступа - инфильтрация подкожной клетчатки, у 17,6% пациентов - скопление тканевой жидкости (серомы). У 8% больных выявлены послеоперационные параумбиликальные грыжи.
Ранний послеоперационный период контрольной группы протекал более благоприятно. Пациенты реже (в 10,6% случаев) жаловались на боль в зоне введения троакара. Болезненность в области операционной раны отмечали лишь 21,6 % больных. Местно в области послеоперационного шва не было выявлено инфильтратов и скопления тканевой жидкости (сером). Тракционные гематомы лишь у 20,6 % больных.
На предлагаемый способ введения троакара при ЛХЭ получен патент РФ на изобретение № 2267300 от 10 января 2006г.

Выводы:
1) способ характеризуется меньшей травматичностью за счет сокращения длины раневого канала и упрощения этапа извлечения желчного пузыря из-за эластичности листков влагалища прямой мышцы живота и исключения рассечения их;
2) малая травматичность способа обеспечивает уменьшение числа таких послеоперационных осложнений, как значительные болевые ощущения в месте операции, формирующиеся инфильтраты, скопления тканевой жидкости (серомы), подкожные гематомы;
3) мышечные волокна прямой мышцы живота, сокращаясь, полностью перекрывают раневой канал и препятствуют образованию дефекта в тканях, что в последующем предотвращает образование послеоперационных грыж.
4)так называемая внутренняя «открытость» раневого канала способствует его дренированию в брюшную полость, что предотвращает возникновение сером.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Герниология


Опыт выполнения лапароскопической герниопластики в областной больнице

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Обобщен пятилетний хирургический опыт выполнения лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики в Брянской областной больнице №1 ( 2003-2008гг.)

Опыт выполнения лапароскопической герниопластики в областной больнице

Г.И. Орехов
г. Брянск


Материал и методы. В Брянской областной больнице №1 первая лапароскопическая герниопластика выполнена в ноябре 2003 года. В настоящее время прооперировано 164 пациента с паховыми грыжами. Возраст больных колебался от 17 до 75 лет. Лиц мужского пола было 127, женского - 37. Косых паховых грыж было 93, прямых - 71, пахово-мошоночных - 31, рецидивных - 26.
Для устранения грыжи всем больным использовалась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) с применением синтетических сетчатых трансплантатов фирмы «Линтекс» и герниостеплера фирмы «МАРТ», эндовидеохирургического оборудования и инструментария «Эндомедиум», «ППП», «Karl Storz».
Результаты исследования. Среднее время операции 43 мин. Больных выписывали через 24-48 часов после оперативного лечения. Все больные прослежены в период от 1месяца до трех лет. Рецидив грыжи - у 6 больных. Интра- и послеоперационные осложнения - у 48 больных. Повреждение нижних эпигастральных сосудов - 1 (0,6 %) случай. У одного пациента (0,6%) мужского пола наблюдалась острая задержка мочи. Повреждение мочевого пузыря - в 2 (1,2%) случаях, невралгия кожных ветвей бедренного нерва - у 3 (1,8%) пациентов, серома паховой области - у 36 (22%), рецидив паховой грыжи - у 6 (3,6%).
Выводы. Наряду с экономическим эффектом, при применении эндохирургических методов лечения больных с паховыми грыжами наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж. Снижается уровень рецидивов грыж, сокращаются сроки временной нетрудоспособности, существенно снижаются сроки пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Герниология


Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика пахово-мошоночных грыж

Орехов Г.И.

г.Брянск

Брянская областная больница №1

Проведен анализ оперативного лечения 164 пациентов с паховыми грыжами ( патент на изобретение РФ №2303408 от 27 июля 2007 г.)

Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика пахово-мошоночных грыж
Г.И.Орехов.
г. Брянск

Цель: снижение возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка (ГМ) и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (ЛТПГ).
Сущность: ГМ выделяют, инвагинируют и фиксируют мягкими зажимами в брюшной полости, производят электродемукозацию брюшинного покрова ГМ, ГМ помещается в мошонку, производят его высокую резекцию. Производится ЛТПГ.
Материалы и методы.
Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной группы (40 больных) проводилась ЛТПГ без электродемукозации ГМ, 40 пациентам контрольной группы обработка ГМ проводилась предлагаемым способом. При анализе операций оценивались особенности техники операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений.
Результаты. Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной грыжей после ЛТПГ с использованием предлагаемого способа операции показали, что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в ГМ. В контрольной группе у 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (14-20 дней) возникла серома ГМ, которая потребовала у 7 (17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции ГМ с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная серома ГМ с воспалением. У пациентов основной группы данных за серому ГМ не выявлено.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при ЛТПГ получен патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года.
1. Способ мало травматичен из-за сохранения демукозированного серозного покрова ГМ.
2. Демукозированный серозный покров ГМ не продуцирует жидкость, формирующую серому.
3. Исключаются повторные оперативные вмешательства.

Добавлен 13.03.2008

Тема: Герниология


Выбор способа ненатяжной герниопластики при паховых грыжах

Коровин А.Я., Выступец В.В., Кулиш В.А., Авакимян С.В.

Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет

Изучена эхосемиотика паховых областей и денситометрическая характеристика тканей составляющих паховый канал. С использованием ненатяжной технологии оперировано 309 пациентов. Сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных позволила индивидуализировать выбор метода герниопластики.

Цель. Стандартизация применения методов ненатяжной герниопластики с использованием современных пластических материалов, разработка принципов выбора этих методов в зависимости от эндохирургической и сонографической семиотики паховых грыж.
Материал и методы. Клиническое обследование. Ультрасонографические показатели эхосемиотики паховых областей: толщина мышечно-апоневротического слоя, толщина прямой мышцы живота на стороне грыжи, Толщина прямой мышцы живота в контрлатеральной области, максимальная высота пахового промежутка, длина пахового канала, площадь пахового промежутка, денситометрические данные. С использованием миниинвазивных технологий оперировано 309 пациентов. Передним паховым доступом оперировано 95 пациентов, в том числе с использованием полипропиленового эксплантата – 84, никель – титанового – 11. Предбрюшинным передним доступом – 16.Миниинвазивным передним доступом оперировано 47 пациентов, в том числе полипропиленовый эксплонтат – 44, никелид титановый – 3. Лапароскопическим доступом оперирован 151 больной, с полипропиленовым эксплантатом – 139, никелид- титановым – 7, аутопластика – 5.
Результаты. Наиболее употребимыми методами герниопластики явились операции: Лихтенштейн – 72, Дарци – 47, Корбит – 137. Разработана принципиальная схема выбора хирургического доступа и способов герниопластики при различных паховых грыжах. Частота рецидивов грыж составила 1,7% после первичных грыжесечений, что было связано с ненадежной фиксацией эксплантата к мышечно – апоневротическим структурам. При рецидивных грыжах количество рецидивов – 0, что связываем с безупречным выбором способа герниопластики. Раневые осложнения представлены инфильтратами (5), и лигатурными свищами (3), что составило 2,8%.
Заключение. Сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных позволила достигнуть максимальной корреляции , что явилось основой для индивидуализированного выбора хирургического доступа, способа герниопластики и стандартизации подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж.

Добавлен 05.03.2008

Тема: Герниология


ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ГЕРНИОПЛАСТИК ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Протасов А.В. (1), Рутенбург Г.М. , Григоров Д.П. (2), Богданов Д.Ю. (3)

1) Москва, 2) Санкт-Петербург, 3) Москва

1) РУДН, 2) СПбГМУ, 3) МГМСУ

На основании опыта выполнения эндовидеохирургических герниопластик, при хиургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, сформулированы основные технические аспекты оперативной техники данных операций.

Материалы и методы: Эндохирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж выполнялось нами как самостоятельная (11 оперативных вмешательств), так и как симультанная операция (15 оперативных вмешательств) при лапароскопической герниопластике, холецистэктомии, гинекологических операциях и т.п., при малых и средних размерах грыжевых выпячиваний.
Результаты - технические аспекты: Операционная бригада (хирург и ассистент) располагаются на стороне противоположной грыжевым воротам. Положение больного на спине, но в зависимости от локализации грыжевого дефекта может изменяться. Так же как и все эндовидеохирургические вмешательства операция начинается с наложения пневмоперитонеума. Если у больного количество перенесенных операций не превышало одну, то, как правило, пневмоперитонеум удавалось наложить при помощи иглы Вереша. В случае невозможности стандартной пункции в связи со спаечным процессом, введение первого троакара выполнялось по Хассону. После введения первого троакара и ревизии органов брюшной полости выполнялся адгезиолизис.
Отделение органов и сальника от области грыжевых ворот может производиться как электрохирургическим крючком, так и ножницами с монополярным электродом. Данную манипуляцию следует осуществлять под тщательным визуальным контролем. Только при точном определении границ органов и передней брюшной стенки (брюшины, грыжевых ворот) можно выполнять коагуляцию или работать режущим инструментом.
Для дальнейшей пластики удобно переставить троакары. В идеале к объекту операции лучше подходить под углом 90 град., то есть со стороны спины, а это невозможно. Удобно устанавливать троакары для лапароскопа и инструментов как можно более удаленно от места операции. При грыже после аппендэктомии – первый троакар удобно установить в левом мезогастрии, а рабочие троакары по средней линии ниже и выше пупка; после холецистэктомии – первый троакар так же устанавливается в левом мезогастрии, рабочие – в левом подреберье и правом мезогастрии, либо в подвздошной области, после нижнесрединной лапаротомии – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком и в левом и правом подреберье или мезогастрии соответственно.
Для пластики необходимо мобилизовать брюшную стенку не менее чем на 2 см от границы грыжевых ворот. Имплантант выкраивается больших размеров, чем грыжевые ворота на 2 см. Сетка через троакар вводится в брюшную полость, фиксируется при помощи эндогерниостейплера титановыми скрепками вокруг грыжевых ворот без натяжения. Скрепки располагаются друг к другу не ближе, чем на 2 см, так как их основная задача создать временную фиксацию имплантата. Затем при помощи иглы Endoclosure подшивается к передней брюшной стенке подшивается к передней брюшной стенке (до апоневроза включительно). Используется нерассасывающаяся монофиламентная нить на атравматической игле 1/0. Завязывание швов целесообразно проводить экстракорпорально. Если основная операция не потребовала дренирования брюшной полости, то после санации удаляются троакары, производится десуфляция углекислого газа и накладывание швов на проколы.

Добавлен 25.02.2008

Тема: Герниология



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна