ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Возможности видеоэндоскопических технологий в лечении опухолей надпочечников

Галашев Н.В.**, Баранов С.Н.*, Гасникова М.Е.**, Макаров А.И.*

Арханельск

*Северный государственный медицинский университет, **Областная клиническая больница, Архангельск, Россия

В связи с активным внедрением в практическое здравоохранение современных технологий диагностики и лечения наблюдается повышенный интерес хирургов и эндокринологов к лечению пациентов с опухолями надпочечников (ОН). Цель исследования: изучить возможности и место видеоэндоскопической технологии при оперативном лечении больных ОН.

В связи с активным внедрением в практическое здравоохранение современных технологий диагностики и лечения наблюдается повышенный интерес хирургов и эндокринологов к лечению пациентов с опухолями надпочечников (ОН).
Цель исследования: изучить возможности и место видеоэндоскопической технологии при оперативном лечении больных ОН.
Материалы и методы. Проведен анализ оперативного лечения 74 больных ОН (женщины - 48, мужчины - 26). Средний возраст женщин составил 49,6 лет, мужчин – 51,6 лет. Всем больным с артериальной гипертензией в условиях терапевтического стационара проводили клиническое обследование, дополненное согласно общепринятым стандартам лабораторными и инструментальными исследованиями, в том числе исследованием гормонов надпочечников. В 5 случаях ОН выявлена при обследовании больных опухолями брюшной полости. Визуализация надпочечников достигалась при ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследовании. Верификацию клинических диагнозов осуществляли результатами патоморфологических исследований удаленных биопрепаратов во всех клинических случаях.
Результаты исследования. Для удаления ОН использовали открытые (право- и левосторонняя люмботомия, тораколюмбо- и торакофренолюмботомия с резекцией 10(11) ребра и видеоэндоскопические доступы (люмбоскопия и лапароскопия). Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом. При люмботомии удалены опухоли размерами (диаметр или максимальный размер) от 1,0 до 10,0 см, при торакофренолюмботомии – от 10,0 до 13,0 см и при видеоэндоскопическом способе – от 1,0 до 5,5 см. Средний размер удаленных феохромоцитом составил 8,7±0,5 см, светлоклеточных аденом – 3,7±0,4 см, нейрофибром – 4,0±0,3 см, ганглионевром – 10,0±1,2 см и рака надпочечников – 4,0±0,4 см. Средняя продолжительность адреналэктомий при правосторонней люмботомии составила 2 часа, при левосторонней люмботомии – 1 час 40 минут, при торакофренолюмботомии – 2 часа 40 минут, при лапароскопическом методе – 2 часа и при люмбоскопическом – 4 часа. При всех оперативных технологиях в равной степени (от 1 до 2 случаев) выявлены интраоперационные осложнения (пневмоторакс, гипертонический и гипотонический кризы, экстрасистолия), которые устранены или купированы, что позволило выполнить операции в полном объеме. В послеоперационном периоде после открытых операций у 2 больных развились осложнения: желудочное кровотечение из острых язв и нагноение операционной раны поясничной области. После эндоскопических операций осложнений не зафиксировано. Интраоперационная кровопотеря при эндоскопических оперативных технологиях была минимальной и не превышала 30,0 – 50,0 мл. Продолжительность послеоперационного лечения больных в ОИТ после открытых операций не превышала 2-3 суток, после эндоскопических – 1 суток; потребность в послеоперационном обезболивании была в течение 5,4±0,6 и 2,3±0,2 суток, средняя длительность послеоперационного лечения в стационаре составила 12,0±2,0 и 5,6±0,6 суток соответственно. Длительность временной утраты трудоспособности после эндоскопических операций не превышала 1 месяца и вдвое была короче, чем после открытых операций.
Заключение. Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных опухолями надпочечников показал оптимальность видеоэндоскопических технологий адреналэктомии. Однако выбор технологии должен определяться видом и размером опухоли, а также опытом операционной бригады, способной в случае необходимости конверсии оперативного вмешательства выполнить его в открытом варианте.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Онкология


Диагностика и возможности лапароскопического лечения пациентов с опухолями тонкой кишки.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Кафедра госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Представлен опыт диагностики и эндовидеохирургического лечения 5 пациентов с новообразованиями тонкой кишки.

Цель исследования: Изучение возможности лапароскопической хирургии в лечении опухолей тонкой кишки.
Актуальность: Всего 0,5-3,5% всех опухолей желудочно-кишечного тракта приходится на долю опухолей тонкой кишки. Площадь поверхности слизистой оболочки тонкой кишки составляет 90% от площади поверхности слизистой всего желудочно-кишечного тракта.
Злокачественные опухоли тонкой кишки составляют 0,1% всех опухолей.
Низкая частота малегнезации опухолей тонкой кишки связана с тем, что в ее слизистой содержатся противоопухолевые антигены и большое количество защитных энзимов, способных к детоксикации канцерогенов, а также благодаря интенсивной перистальтике и щелочной среде в тонкой кишке подавляется рост бактерий и отсутствуют условия для процессов гниения.
Материалы и методы: В период с 2009 года по декабрь 2012 года, нами было пролечено 5 пациентов с новообразованиями тонкой кишки. Все пациенты- женщины в возрасте от 41 до 74 лет. 3 пациента поступали в экстренном порядке с признаками желудочно- кишечного кровотечения. Две пациентки поступали в плановом порядке в гинекологическое отделение с диагнозом: цистаденома яичников.
Пациенты, поступившие в экстренном порядке предъявляли жалобы на периодическую слабость, апатию, эпизодические боли в животе, на кашицеобразный стул темного цвета. Данная группа пациентов проходила обследование по стандартам принятым в г. Санкт- Петербурге. Были выполнены клинико- лабораторные и инструментальные методы исследования. В результате эндоскопических методов исследования верхних и нижних отделов желудочно- кишечного тракта (ФГДС и ФКС) источников кровотечения выявлено не было. В одном случае при ФКС выявлена липома восходящего отдела толстой кишки обтурирующая просвет толстой кишки на ¾. Двум остальным пациентам потребовались дополнительные методы исследования. После выполнения КТ брюшной полости и МРТ брюшной полости одному из пациентов был установлен диагноз: образование тонкой кишки. В связи с отсутствием изменений в брюшной полости по данным проводимых исследований другому пациенту потребовалось выполнение видеокапсульной энтероскопии, где выявлено образование тонкой кишки. На основании полученных результатов обследования во всех трех случаях было принято решение о выполнении ЭВХ вмешательства.
При выполнении диагностической лапароскопии во всех случаях было выявлено опухолевидное образование тонкой кишки, варьирующееся от 3 до 5 см в диаметре, не обтурирующего просвета. Других патологических образований брюшной полости, увеличенных лимфотических узлов, метастазов выявлено не было. Были выполнены лапароскопические резекции тонкой кишки длиной около 25 см с наложением анастамоза бок в бок с помощью аппаратного линейного шва и ушиванием апертур кишечника эндоскопическим ручным швом. В одном случае, где была диагностирована липома толстой кишки было выполнена симультантная операция- лапароскопическое удаление внутрипросветной липомы , через томию толстой кишки.
Поступившим пациентам в плановом порядке в гинекологическое отделение при выполнении диагностической лапароскопии- изменений со стороны придатков матки выявлено не было. При обзоре выявлены опухолевидные образования исходящие из тонкого кишечника и его брыжейки, свободно располагающиеся в малом тазу без сращения с окружающими органами и тканями. Других патологических образований брюшной полости, увеличенных лимфотических узлов, метастазов выявлено не было. В одном случае в связи с большими размерами образования (до 15 см) было выполнено традиционное оперативное вмешательство в объеме резекции тонкой кишки в пределах здоровых тканей. В другом случае была выполнена лапароскопическая резекция тонкой кишки по вышеописанной методике.
Результаты: Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, без осложнений. Все пациенты после выполнения лапароскопических операций выписаны на 6-е сутки, после традиционной операции на 8-е сутки. Заживление ран первичным натяжением.
По результатам гистологического исследования в четырех случаях – шванномы, в одном случае – карциноид.
За период наблюдения до трех лет рецидивов заболевания и других патологических образований выявлено не было.
Выводы: ЭВХ операция резекция тонкой кишки с опухолевидным образованием является эффективной и безопасной. Позволяет снизить операционную травму, улучшить косметический эффект, снизить болевые ощущения в послеоперационном периоде, сократить сроки госпитализации и период реабилитации.
Применение лапароскопической резекции тонкой кишки является перспективной, но требует дальнейшего накопления опыта и обсуждения результатов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Онкология


Возможности эндовидеохирургии для детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями.

Рачков В.Е., Сухов М.Н., Разумовский А.Ю., Оганесян Р.С.

Москва

ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева

В настоящее время миниинвазивные хирургические технологии постепенно вытесняют классическую хирургию из многих областей плановой и экстренной хирургии. Однако, для детских хирургов-онкологов возможности применения эндовидеохирургических методик все еще представляются достаточно ограниченными. Цель работы - расширить показания к применению эндовидеохирургических методов лечения детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями.

Материал и методы.
В нашей клинике за период 2012 года из 490 операций было выполнено 78 эндовидеохирургических вмешательств различной направленности. Возраст пациентов составил от 25 дней до 19 лет. Из 170 операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространств 48 (28,2%) выполнены лапароскопическим доступом (из них 11 - биопсии, 18 - удаление образований, 15 - операции общехирургического профиля, из всех – 5 конверсий). Из 47 операций торакальных операций 16 (34%) выполнены посредством торакоскопии (из них 8 - биопсии, 7 - удаление образований). Также проведено 15 эндоскопических операций на ЛОР-органах.
Особенности этиопатогенеза многих солидных опухолей детского возраста, возможности химиотерапии зачастую позволяют не выполнять широкую лимфодиссекцию при удалении новообразований у детей, в том числе брюшной полости и забрюшинного пространства, что открывает большие возможности для миниинвазивных методик, как менее травматичных. Кровопотеря при этом минимальная, не требуется заместительная гемотрансфузионная терапия. Послеоперационный реабилитационный период значительно короче, по сравнению с операциями, выполненными посредством больших хирургических доступов, что позволяет в более ранние сроки начинать адъювантную химиотерапию. Последнее играет значительную роль при биопсиях образований, когда реабилитационный период после открытых хирургических методик составляет от 4 до 6 дней, а после эндовидеохирургических - от 2 до 3. Повторные операции, операции second-look после лапароскопических и торакоскопических вмешательств в меньшей степени грозят спаечными процессами.
Из 5 конверсий на лапаротомию в 2 случаях (абсцесс брюшной полости) причина заключалась в длительности течения гнойно-воспалительных процессов органов брюшной полости у детей на фоне иммуносупрессии и цитопенических состояний, вызвавшей выраженные изменения в стенках кишечника. В одном случае кишечной непроходимости, связанной с тонко-толсто-толстокишечной инвагинацией, оперативное вмешательство было начато с диагностической лапароскопии, однако отек стенок кишечника не позволил разделить инвагинат без угрозы его разрыва, что привело к лапаротомии, удалению инвагината. В одном случае у ребенка после траснплантации гемопоэтических стволовых клеток с кишечной формой реакции «трансплантат-против-хозяина» после диагностической ФЭГДС с биопсией участков слизистой 12-перстной кишки сформировалась расслаивающая подслизистая гематома 12-перстной кишки, что и было выявлено при диагностической лапароскопии, но потребовало конверсии, в связи с тяжелым общим состоянием пациента.
4 конверсии выполнено при операциях на органах грудной клетки. В одном случае при кровотечении, не купируемом эндоскопически, в двух случаях из-за отсутствия визуализации патологического процесса, выявленного при компьютерной томографии (патологические очаги были обнаружены непосредственно при пальпации заинтересованных участков), а также у ребенка с аспергилемой в связи с распространенностью процесса.

Заключение.
Несмотря на тяжелый преморбидный фон маленьких пациентов онкогематологического профиля, возможно более широкое применение миниинвазивных технологий, при условии тесного сотрудничества с врачами смежных специальностей, однако этот вопрос требует дальнейшего тщательного изучения.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Онкология


Анализ выполнения однопрокольных лапароскопических и стандартных лапароскопических операций на ободочной и прямой кишке.

Егиев В.Н., Лядов В.К., Негардинов А.З.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

В последнее время методика однопрокольных лапароскопических операций все чаще применяется наряду с «традиционными» лапароскопическими. Однопрокольные операции на прямой и ободочной кишке в клинике хирургии ЛРЦ занимают второе место по частоте выполнения после холецистэктомии.

Материалы и методы:
За период с марта 2009 года по декабрь 2012 года в ЛРЦ выполнено 100 лапароскопических операций, из них 43 операция выполнена по методике единого лапароскопического доступа. При использовании единого лапароскопического доступа в большинстве случаев устанавливались 1 или 2 дополнительных троакара для облегчения манипуляций. Удаление препарата и формирование анастомоза осуществлялось через трансумбиликальный доступ. При стандартных лапароскопических операциях препарат удаляли через доступ над лоном.
В группе единого лапароскопического доступа (Группа 1) мужчин было 29, женщин-14. Средний возраст пациентов 60,6±9,3 года. Средний ИМТ 24,4±3,3 кг/м2. Показаниями к операции были рак левой половины толстой кишки - 3, рак поперечной ободочной кишки – 2, рак сигмовидной кишки -18 , рак ректосигмоидного отдела прямой кишки – 3, прямой кишки –7 , дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки– 7, наличие колостомы - 3.
В группе стандартных видео-ассистированных операций (Группа 2) мужчин было 23, женщин 34. Средний возраст 61,4±11,4. ИМТ 26,2± 3,5 кг/м2. Показаниями к операции были рак правой половины толстой кишки – 13, рак левой половины толстой кишки - 2, рак сигмовидной кишки -13 , рак ректосигмоидного отдела прямой кишки – 4, прямой кишки –15, рак анального канала – 2, дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки – 4, наличие колостомы - 4.
Результаты:
В группе 1 выполнено резекций сигмовидной кишки 25 , передних резекций прямой кишки 10, левосторонних гемиколэктомий 3, резекция поперечной ободочной кишки 2, реконструктивно – восстановительных операций после обструктивных резекций – 3. В 9 (20,9%) случаях был выполнен переход на открытую операцию. Причинами конверсии послужили выраженное висцеральное ожирение – 3, кровотечение – 1, склероз брыжейки кишки – 1, опухолевая инфильтрация мезоректума – 1, пересечение мочеточника – 1, узкий глубокий таз -1, постлучевой фиброз – 1. У 4 пациентов выполнены симультанные вмешательства: холецистэктомия - 2, герниопластика по Лихтенштейну - 2.
В группе 2 выполнено резекций сигмовидной кишки 15, передних резекций прямой кишки 18, правосторонних гемиколэктомий 13, левосторонних гемиколэктомий 2, брюшно – промежностных экстирпаций 2, реконструктивно – восстановительных операций 4. В 13 (23,2%) случаях была выполнена конверсия. Причинами были выраженное висцеральное ожирение – 4, подрастание опухоли к мочевому пузырю – 1, большие размеры опухоли – 1, пересечение мочеточника – 1, врастание в верхнюю брыжеечную вену – 1, инвазия в брюшную стенку – 1, кровотечение – 1, массивный спаечный процесс -1, канцероматоз большого сальника -1, плотный инфильтрат – 1. У 5 пациентов выполнены симультанные вмешательства: холецистэктомия - 2, герниопластика по Лихтенштейну – 1, удаление бандажа – 1, нефрэктомия - 1.
Средняя продолжительность операции в группах 1 и 2 составила 156±42 и 185±74 мин, соответственно. Средний объем кровопотери в группах 1 и 2 составил 90±54 и 100±60 мл. Медиана послеоперационного койко-дня в группе 1 и 2 составила 7,2±2,9 и 8,0±3,0, соответственно.
В группе 1 отмечен единственный летальный исход. Пациент с метастатическим раком селезеночного изгиба ободочной кишки погиб в результате развития на 1-е сутки после резекции кишки острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и, в последующем, несостоятельности десцендосигмоанастомоза. Осложнения в группе 1 развились у 7 пациентов (16,2% - включая пациента с летальным исходом): несостоятельность десцендо–ректоанастомоза – 3 (релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости), гематома в малом тазу – 1 (релапароскопия), подозрение на микронесостоятельность сигмосигмоанастомоза – 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), дефект передней стенки прямой кишки – 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), несостоятельность илеотрансверзоанастомоза – 1 (лапаротомия, выведение петлевой илеостомы)
В группе 2 летальных исходов не было. Осложнения развились у 8 (14,2%) пациентов: несостоятельность сигморектоанастомоза – 4 (в 3 случае выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки с наложением сигмостомы, во втором временно выведена илеостома), подкожная эвентрация - 1 (ушивание эвентрации), внутрибрюшное кровотечение - 1 (релапароскопия), перфорация тонкой кишки - 1 (релапароскопия, ушивание дефекта), некроз приводящей культи кишки – 1 (обструктивная резекция).
Выводы: выполнение операций на толстой кишке с использованием единого лапароскопического доступа не отличается от «стандартных» лапароскопических операций по большинству анализируемых показателей. В то же время использование трансумбиликального доступа позволяет уменьшить количество используемых троакаров, отказаться от дополнительной мини-лапаротомии для извлечения препарата и добиться хорошего косметического эффекта. Считаем такие вмешательства оправданными при наличии у хирурга опыта работы с инструментами для единого доступа и тщательном отборе пациентов (без выраженного ожирения и местно-распространенных образований).

Добавлен 19.01.2013

Тема: Онкология


ОПТИМИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПОПЕРЕЧНОМ ЛОСКУТЕ ИЗ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА ПУТЕМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО КЛИПИРОВАНИЯ НИЖНИХ ЭПИГАСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

Матвеев Н.Л., Карташева А.Ф., Соцкий Л.В.

Москва

МГМСУ

Представлен анализ топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки с точки зрения возможности выполнения эндовидеохирургической клиппации глубоких нижних эпигастральных артерий. Это необходимо для «тренировки» поперечного лоскута на прямой мышце живота перед этапом реконструкции молочных желез.

ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время наиболее популярным и востребованным методом реконструкции является использование поперечного абдоминального лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскут). Однако, наряду с очевидными преимуществами, метод имеет и некоторые недостатки. Наиболее существенными из которых являются необходимость резекции части лоскута с недостаточным кровоснабжением, а также осложнения в виде частичных или полных некрозов лоскута, частота которых является достаточно высокой. Одним из методов повышения надежности лоскута стала методика реконструкции отсроченным лоскутом, так называемый “delayed flap”. Это снижает количество осложнений и повышает надежность лоскута. Однако, предложенная методика открытого доступа к нижним эпигастральным сосудам травматична и существенно ухудшает эстетический результат реконструкции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами было проведена работа по анализу топографо-анатомических особенностей нижних отделов передней брюшной стенки и разработке оптимальных методов доступа к глубоким нижним эпигастральным сосудам с целью редукции кровотока в них.
Особенность поперечного лоскута на прямой мышце живота состоит в том, что кровоснабжение этой зоны обеспечивается глубокой нижней эпигастральной артерией (по некоторым классификация – нижняя эпигастральная артерия) – ветвью наружной подвздошной артерии, а также верхней эпигастральной артерией, берущей начало от внутренней грудной артерии.
Основными источниками кровоснабжения TRAM-лоскута являются:
1. Глубокая нижняя эпигастральная артерия – ветвь наружной подвздошной артерии, имеет длину в среднем около 7 см (6-8) и диаметр 3,5 мм (3-5). Сосуд проходит в слое между брюшиной и поперечной фасцией живота и до достижения Linea arcuata, как правило, отдает несколько мелких мышечных ветвей. Далее артерия проникает во влагалище прямой мышцы живота на границе средней и латеральной трети, имеет несколько вариантов ветвления:
• Первый тип – одиночный сосуд (29 % случаев);
• Второй тип – двойной сосуд (57 % случаев);
• Третий тип – рассыпной (14 %).
Далее ветви глубокой нижней эпигастральной артерии анастомозируют с ветвями верхней эпигастральной.
2. Верхняя эпигастральная артерия – имеет длину около 3 см (2-4 см) и диаметр с в среднем 1,5 мм (1-2,5 мм). Она берет начало от внутренней грудной артерии на уровне IV межреберья, перфорирует диафрагму, проникает во влагалище прямой мышцы живота на уровне VII ребра, располагаясь в нем позади мышцы. Далее верхняя эпигастральная артерия делится на более мелкие ветви, которые анастомозируют с восходящими ветвями глубокой нижней эпигастральной артерии, а также межреберными артериями. Количество анастомозов может составлять от 2-3 до 15 и даже более.
При перемещении лоскута на ножке верхней эпигастральной артерии кровоснабжение лоскута обеспечивается за счет ретроградного кровотока по анастомозам между эпигастральными артериями.
Также нами была проведена работа в анатомическом театре с трупным материалом.
Выполнена препаровка данной области у 5 женских трупов. Определялись особенности анатомического строения передней брюшной стенки у женщин разного возраста, роста, типа телосложения и массы тела, ход глубокой нижней эпигастральной артерии, количество и уровень отхождения перфорантных ветвей и их ход, количество анастомозов глубокой нижней эпигастральной артерии и верхней эпигастральной артерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В целом, практические результаты работы в анатомическом театре подтверждают данные анализа литературы.

Ширина основного ствола a. epigastrica inf. Тип ветвления Количество перфорантов Количество анастомозов с ветвями a. epigastrica sup.
Наблюдение № 1 3,5 I 5 6
Наблюдение № 2 2,5 II 8 8
Наблюдение № 3 3 II 7 11
Наблюдение № 4 3,5 II 9 10
Наблюдение № 5 4 I 6 6

Глубокая нижняя эпигастральная артерия после ее начала от наружной подвздошной артерии до проникновения во влагалище прямой мышцы живота на протяжении 5-7 см залегает непосредственно в предбрюшинной клетчатке, что позволяет обеспечить достаточный оперативный доступ для ее идентификации и лигирования со стороны брюшной полости у пациенток любого роста и типа телосложения.
На отрезке от наружной подвздошной артерии до Linea arcuata глубокая нижняя эпигастральная артерия не отдает крупных ветвей к прямым мышцам живота, подкожной жировой клетчатке и коже, следовательно ее лигирование на этом участке позволит сохранить все перфорантные ветви при выделении лоскута и компенсаторно усилить их кровоснабжение через бассейн верхней эпигастральной артерии.
ВЫВОДЫ
Малоинвазивный эндовидеоскопический доступ позволяет достичь редукции кровотока по глубоким нижним эпигастральным сосудам в полном объеме. А также лишен недостатков, присущих открытому доступу: повторный разрез при мобилизации TRAM-лоскута, увеличения риска развития послеоперационных осложнений. Таким образом, вмешательства с целью редукции кровотока в глубоких нижних эпигастральных артериях целесообразно выполнять путем малоинвазивного эндовидеохирургического доступа.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Онкология


Первый опыт применения СИЛС-порта в хирургии рака почки при лапароскопической нефрэктомии

Егиев В.Н., Лядов В.К., Колмаков А.С., Мазуренко Д.А., Абдулин И.И.

Москва

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

Представлены результаты первого опыта применения СИЛС-порта при выполнении лапароскопической нефрэктомии у 20 больных в период с июля 2009 г. по декабрь 2012 г. в условиях Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России. Показано, что не во всех случаях СИЛС-порта при выполнении лапароскопической нефрэктомии позволяет уменьшить количество используемых троакаров. В то же время методика безопасна и существенно не повышает количество осложнений.

Первый опыт применения СИЛС-порта в хирургии рака почки при лапароскопической нефрэктомии
В.Н. Егиев, В.К. Лядов, А.С. Колмаков, Д.А. Мазуренко, И.И. Абдулин.
Введение:
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия является золотым стандартом лечения злокачественных новообразований почек стадии Т2. В то же время, возможности методики единого лапароскопического доступа, в последние годы получившей широкое распространение в хирургии желчно-каменной болезни и колоректальной хирургии, недостаточно изучены в контексте лечения рака почки.
Материалы и методы:
С июля 2009 г. по декабрь 2012 г. в условиях Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России проведено 20 лапароскопических радикальных нефрэктомий с использованием технологии единого лапароскопического доступа. Среди прооперированных больных было 13 женщин и 7 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64 года (45-74). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 26,6 кг/м2 (20,8-35). Во всех случаях операции выполнялись при стадии рака сТ1-Т2. Средний размер опухоли по данным КТ составил 4,9 см (от 1,4 см до 9 см ). Во всех случаях для единого хирургического доступа применяли СИЛС-порт (Covidien), который устанавливался в области последующего извлечения препарата (трансумбиликально либо в левом подреберье при левосторонних нефрэктомиях и в правой подвздошной области при правосторонних нефрэктомиях. Собственно методика выполнения лапароскопической нефрэктомии была стандартной: после клипирования почечной артерии и почечной вены выполняли мобилизацию и удаление в контейнере почки. В 19 случаях помимо СИЛС-порта в начале операции для удобства дополнительно устанавливали один дополнительный троакар для отведения печени.
Результаты:
В 9 случаях потребовалась установка дополнительного 5-мм троакара для облегчения манипуляций на сосудистой ножке почки. Среднее время операции составило 158 мин (80-267). Объем кровопотери – 140 мл (50-400 мл).
Летальных исходов отмечено не было. Интраоперационно в двух случаях отмечалось кровотечение из почечных сосудов, остановленное эндоскопически. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: гематома ложа почки – 3, подкожная эвентрация - 1, острая задержка мочи – 1, острая почечная недостаточность - 1. При гематоме ложа почки в 1 случае кровотечение остановлено лапароскопически, в 1 случае потребовалась лапаротомия, 1 случай проведен консервативно. Острая почечная недостаточность купирована на фоне 2 сеансов гемодиализа. Эвентрация развилась на 5-е сутки после операции и потребовала лапароскопической интраперитонеальной аллопластики брюшной стенки. Среднее количество койко-дней после оперативного вмешательства составило 5 суток (2-8).
Заключение: первый опыт применения СИЛС-порта при лапароскопической
нефрэктомии показывает, что не во всех случаях использование
технологии единого хирургического доступа позволяет уменьшить
количество используемых троакаров. В то же время методика безопасна и
существенно не повышает количество осложнений. Требуются проспективные
сравнительные исследования для оценки преимуществ данной технологии.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Онкология


Первый опыт лапароскопической экстирпации матки с расширенной подвздошно-тазовой лимфаденэктомией в лечении рака эндометрия

Берлим А.А., Карукес Р.В., Рожков А.В.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД»

В статье приводится опыт применения лапароскопических операций при раке эндометрия.

Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов. В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации», как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, миома матки, эндометриоз. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма. Учитывая бурное развитие медицинской науки и технического прогресса, меняются и подходы к лечению данной категории пациентов. Лапароскопия в настоящее время является одним из ведущих и активно разрабатываемых направлений в современной оперативной гинекологии. Так операции, выполненные лапароскопически, по сравнению с оперативными вмешательствами, выполненными лапаротомным доступом, обладают рядом преимуществ, такими как сокращение сроков реабилитации, малая травматичность, хорошая визуализация, низкая частота послеоперационных осложнений, возможность в более ранние сроки при необходимости начать лучевую терапию.

Цель. Оценить эффективность и ближайшие результаты лапароскопической экстирпации матки с придатками с расширенной подвздошно-тазовой лимфаденэктомией в лечении рака эндометрия.

Материалы и методы. На базе гинекологического отделения (территория Батайск) и хирургического отделения (территория Батайск) 7 пациенткам по поводу рака эндометрия выполнена лапароскопическая экстирпация матки с придатками с расширенной лимфаденэктомией. Возраст пациенток колебался от 43 до 72 лет. У 4-х пациенток имелась сопутствующая патология – гипертоническая болезнь 2 ст, ожирение 2 ст., у 2-х – сахарный диабет 2 типа, средней ст. тяжести в стадии компенсации. По классификации TNM пациентки распределились следующим образом: T1аN0M0 – 2; T1bN0M0 – 3; T1bN1M0 – 2.
Операция всем пациенткам выполнялась типично из 4-х троакарного доступа, сначала выполнялась экстирпация матки с придатками, препарат помещался в контейнер и трансвлагалищно удалялся, затем выполнялась подвздошно-тазовая лимфаденэктомия с обязательной визуализацией мочеточников и обтураторных нервов и удалением обтураторных лимфоузлов. Этапы мобилизации и лимфодиссекции выполнялись при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «LigaSure» и «Erbe».
Результаты. Средняя продолжительность операции составила 125 ±20 мин. Кровопотеря в среднем 110 ± 35 мл. В послеоперационном периоде осложнений и летальных исходов не было. В первые сутки пациенты активизировались, разрешалось питье воды, со второй половины дня жидкая пища, парез разрешался на 1-2-е сутки. Выписка пациентов из стационара осуществлялась на 3-4 сутки послеоперационного периода.
Выводы. Применения лапароскопических технологий в лечении данной категории больных позволяет снизить травматичность вмешательства, добиться значительного снижения болевого синдрома, скорейшей активизации пациенток, значимо сократить послеоперационный койко-день и восстановительный период, а также добиться максимального косметического эффекта. Учитывая хорошую визуализацию, превосходящую такую в открытой хирургии, онкологический радикализм при лапароскопических операциях не уступает таковым при традиционных вмешательствах.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


Применение ретроперитонеоскопического доступа при резекции почки

Перлин Д.В.(1), Александров И.В.(2), Зипунников В.П.(1), Николаев А.Ю.(1)

Г. Волгоград

1) ГБУЗ ВОУНЦ, 2)ВолГМУ

Применение ретроперитонеоскопического доступа при оперативных вмешательствах на верхних мочевых путях длительное время не имело распространения. Недостатками считалось отсутствие четких анатомических ориентиров, ограниченное рабочее пространство для манипуляции инструментами, неудобная для выделения и наложения швов ангуляция инструментов.

Материалы и методы: За период с января 2009 г.по декабрь 2012 г. было выполнено 60 резекций почки по поводу злокачественных новообразований. Трансперитонеальным доступом было прооперировано 28 пациентов, ретроперитонеоскопическим доступом прооперировано 32 пациента.
Результаты: продолжительность операций составила 189 + 75 мин. и 157 + 51 мин., соответственно. Объем кровопотери составил 252+199 мл. и 265 + 181 мл., соответственно. Интраоперационных хирургических осложнений наблюдалось в 3 случаях (10.7%) в группе пациентов с трансперитонеальным доступом, в 1 случае (3%) в группе пациентов с ретроперитонеальным доступом. Все осложнения не требовали конверсии в открытую операцию. В послеоперационном периоде восстановление нормального пассажа по кишечнику наблюдалось на 2.6+1.9 день у пациентов из группы трансперитонеального доступа и на 1.4+1.2 день у пациентов из группы ретроперитонеального доступа.
Заключение: выполнение вмешательств на почке ретроперитонеальным доступом сопровождается рядом преимуществ: прямой доступ к почечной артерии, снижение риска повреждения органов брюшной полости, уменьшение побочного действия карбоксиперитонеума, значительное упрощение у пациентов с предшествующими оперативными вмешательствами на брюшной полости.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


Первый опыт внедрения лапароскопических операций при раке правой половины толстой кишки

Карукес Р.В., Абовян А.Р., Чернышев А.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД"

В статье приведен первый опыт выполнения лапароскопических операций при раке правой половины толстой кишки

Лапароскопия, как лечебное и диагностическое пособие, в настоящее время является одним из ведущих и активно разрабатываемых направлений в современной хирургии. Благодаря постоянному совершенствованию методик малоинвазивных хирургических вмешательств, технического обеспечения последних, лапароскопические вмешательства на кишечнике давно вышли за рамки эксклюзивных.
В большинство таких обширных рандомизированных управляемых многоцентровых исследований, как Barcelona, COST, COLOR, CLASICC (Bonjer и соавт., 2007) показано, что исходы после лапароскопических процедур по сравнению с открытыми по крайней мере эквивалентны.
Хотя данные по долгосрочному выживанию все еще требуют подтверждения, но многочисленные краткосрочные преимущества лапароскопии были подтверждены многими исследованиями.
Цель. Оценить эффективность использования лапароскопических технологий у пациентов с опухолями правой половины толстой кишки.

Материалы и методы. В хирургическом отделении № 4 наравне с традиционными операциями начато внедрение лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишки.
Мы используем 5-троакарный доступ и медиальную мобилизацию правой половины толстой кишки с обязательным пересечением сосудов на начальном этапе. Этапы мобилизации с лимфодиссекцией выполнялся при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «LigaSure». Во всех случаях формировался экстракорпоральный анастомоз «бок в бок» ручным способом через минилапаротомный разрез после эвакуации «препарата».
Шестерым больным были выполнены лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемоклэктомия по поводу рака правой половины ободочной кишки. Анатомическая локализация опухоли была следующая: рак слепой кишки – 3 пациента; рак восходящей ободочной кишки – 1 пациент и рак печеночного изгиба – 2. По классификации TNM распределение следующее: T2N0M0 – 2 пациента, T3N0M0 – 2 пациента, T3N1M0 – 2 пациента.
Результаты. Длительность операции составила от 150 до 240 мин, средняя продолжительность — 195 ±22,5 мин. Кровопотеря в среднем 150 ± 40 мл. Послеоперационный период протекал благоприятно, ранних послеоперационных осложнений не было, летальных исходов не зарегистрировано. В первые сутки пациенты активизировались, удалялся назогастральный зонд, разрешалось питье воды, парез разрешался на 2-3-и сутки, тогда же начиналось кормление пациентов. Выписка пациентов из стационара осуществлялась на 6-8 сутки послеоперационного периода.
Выводы. Использование лапароскопической хирургии и ее положительных сторон, таких, как малая травматичность, хорошая визуализация, хороший косметический эффект, позволило снизить потребность в наркотических анальгетиках за счет уменьшения болевого синдрома, сократить послеоперационный койко-день и реабилитационный период более чем в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями при хирургических вмешательствах, выполненных путем лапаротомии, без ущерба онкологическому радикализму.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


Неоадьювантная химиоэмболизация и лапароскопическая техника в комбинированном лечении рака прямой кишки, осложненного ректальным кровотечением.

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Цалко С.Э. (3), Ковалев С.А. (1), Мурлычёв А.С. (1).

1) г. Ростов-на-Дону, 2) г. Нальчик, 3) Москва

1) НУЗ « Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д., 2) кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, 3) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра онкологии и лучевой терапии

Аннотация. В работе рассмотрены перспективы применения и произведена оценка ближайших результатов неоадьювантной химиоэмболизации и лапароскопической техники при комбинированном лечении рака прямой кишки, осложненного ректальным кровотечением

Ректальные кровотечения одно из наиболее ранних симптомов рака прямой кишки, часто бывают достаточно обильными, приводя к анемизации больного, значительно отягощают состояние пациента и могут существенно повлиять на тактику лечения, в частности, быстрая анемизация пациента может быть причиной отказа от проведения неоадьювантной химиолучевой терапии.
С целью улучшения хирургического лечения больных с данной патологией нами проведено данное исследование.
Материалы и методы. Нами у 32 пациентов с средне-и нижнеампулярной аденокарциномами прямой кишки разной степени злокачественности Т2-Т4N1-2M0, осложненными ректальным кровотечением, в качестве неоадъювантного лечения выполнена эндоваскулярная селективная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии, питающей опухоль
У 24 пациентов Т2-Т3 на третьи сутки после неоадъювантной химиоэмболизации выполнена лапароскопическая низкая резекция прямой кишки стандартной техникой. У остальных пациентов Т3-Т4 в те же сроки выполнены вмешательства с использованием открытого доступа Химиоэмболизации проводили новейшим эмболизационным материалом HepaSphere с высокими абсорбционными свойствами кампании BioShere Medical. (Нs) представляют собой точно калиброванные частицы сферической формы размером 50-100 мкм, состоящие из суперабсорбирующего полимера, который при контакте с раствором цитостатика абсорбирует последний на весь объем частицы, которая увеличивается до 6 раз.
Считается, что в механизме насыщения микросферы химиопрепаратами важную роль играют реакции ионных взаимодействий, где отрицательно заряженные частицы полимера связываются с положительно заряженными частицами препарата. Это насыщение является обратимым, поэтому через небольшой промежуток времени (менее часа) начинается обратный процесс высвобождения химиопрепарата.
Неоадъювантную селективную химиоэмболизацию проводили после премедикации, на рентгеновском аппарате Siemens AXIOM Artis U в условиях операционной. Эмболизирующие частицы HepaSphere насыщали в растворе содержащим 100 мг оксалплатины и вводили медленно в верхнюю прямокишечную артерию. Серьезных осложнений после химиоэмболизации не отмечали. В первые трое суток до основной операции у всех пациентов отмечается умеренный болевой синдром, потребовавший введения ненаркотических анальгетиков. У 29 из 32 пациентов, после химиоэмболизации, отмечалось нарастание лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига. Характерной для химиотерапии сосудистой диспепсии, токсической анемии и лейкопении не наблюдалось. На 2-3 сутки пациентов оперировали.
Принципиальными тактическими и техническими особенностями выполнения основной операции считаем выполнение низкой и ультранизкой резекции прямой кишки, в связи с опасностью ишемизации остающейся дистальной культи прямой кишки. Большое внимание уделяем контролю кровоснабжения низводимой ободочной кишки. Во всех случаях выполняется наложение превентивной илеостомы.
Результаты. Интраоперационных осложнений не наблюдали, макроскопических изменений ишемического характера тканей, окружающих опухоль, выявлено не было.
Нами были сопоставлены классические клинико-морфологические факторы и изучен индекс пролиферативный активности Ki-67 в опухолевых клетках. Результаты ИП свидетельствуют о резком снижении опухолевой активности, гистологическое изучение удаленного препарата выявило серьезные парабиотические изменения тканей прямой кишки во всех случаях, что указывает на необходимость проведения операции не позднее 72 часов после химиоэмболизации.
Интраоперационный обьем кровопотери составил в среднем 290±11 мл. Время операции-210±12 минут. У 6 пациентов (50%) операцию завершили наложением превентивной илеостомы. Илеостому закрывали в сроки до 10 недель. У 8 больных (58,4%) в послеоперационном периоде моторно-эвакуационная функция кишечника восстанавливалась в период до 48 часов. У 3-х пациентов (25%) наблюдался парез кишечника, который разрешался в течение 4-5 суток. У 1 больного (8,3%) возникли явления ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, что послужило основанием выполнения повторного оперативного вмешательства. У 1 больного (8,3%) после ультранизкой лапароскопической и трансперианальной передней резекции прямой кишки в отдаленный периоде возник свищ зоны анастомоза, который закрылся в течение 3-х месяцев под действием консервативного лечения
Оценка ближайших результатов комбинированного лечения рака прямой кишки осложненного ректальным кровотечением позволяет сделать следующие выводы: химиоэмболизация сосудов питающих опухоль является безопасной манипуляцией и позволяет в короткие сроки провести химиотерапию у больных раком прямой кишки осложненной кровотечением, тем самым позволяя добиться быстрого гемостаза и уменьшая размеры опухоли
Воздействие химиопрепарата протекает без характерных токсических эффектов за счет селективного попадания в опухоль и окружающие её ткани. Оперативное лечение следует проводить не позднее 72 часов после селективной эндоваскулярной химиоэмболизации

Добавлен 08.01.2013

Тема: Онкология


Первый опыт эндовидеохирургических вмешательств при раке толстой кишки.

Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Ахметов А.Д., Желнинов М.Г.

Санкт-Петербург

НУЗ "Дорожная Клиническая Больница" ОАО "РЖД"

Проанализированы результаты первого опыта хирургического лечения больных с раком толстой кишки, выполнено 8 эндовидеоассистированных операций, осложнений не было.

Материал и методы. В 2011-2012 гг. в НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» выполнено 8 операций при злокачественных новообразованиях толстой кишки. Из них больных с опухолью прямой кишки был 1 человек, с раком ректосигмоидного отдела 1, с раком сигмовидной кишки 4, с раком слепой кишки 2. При этом 1 стадия заболевания наблюдалась в 1 случае, 2 стадия – в 3, 3 стадия – в 3, 4 стадия в 1 случае (у больной имелось 2 крупных метастаза правой доли печени, потребовался второй этап хирургического лечения). У остальных больных метастатического поражения других органов и систем не было. Средний возраст пациентов - 58±12 лет, из них 5 женщин и 3 мужчин.
Результаты: Произведено полноценное онкологическое обследование больных – выполнялись по показаниям УЗИ малого таза, СКТ брюшной полости и органов малого таза, МРТ. Определялся размер опухоли, анатомо-топографические особенности зоны операции, наличие увеличенных лимфатических узлов. Критерием выполнения лапароскопической операции считалось местное распространение опухоли и ее резектабельность, выполнялся отбор пациентов по данным признакам. После предоперационной подготовки выполнена лапароскопически ассистированная операция, у 1 больного передняя резекция прямой кишки, у 5 больных резекция сигмовидной кишки, у 2 - правосторонняя гемиколэктомия. Конверсий не было. Продолжительность операции составила 3 часа 50 мин± 45 мин. Кровопотеря – в объеме удаленного препарата. Вход в брюшную полость и расстановка троакаров – в типичных точках, без технических сложностей. После лапароскопии уточнялся диагноз (в 2х случаях выполнена интраоперационная колоноскопия для определения нижней границы опухоли), определялась возможность выполнения лапароскопической операции. Далее производился выход на магистральные сосуды, лимфодиссекция, мобилизация удаляемого комплекса с использованием всех видов электрохирургических инструментов (LigaSure, Harmonic и др.). Устанавливался порт Dextrus, при помощи которого производилась окончательная мобилизация органа с наложением первичного анастомоза и удаление препарата. В последующем все пациенты активизированы на 2 е сутки послеоперационного периода, выписаны без осложнений в среднем на 7е сутки. 4 больных проходило контрольное обследование после операции, наблюдается стабилизация заболевания, 2 пациентам проводилась ПХТ.
Возможности выполнения подобных операции в нашей клинике предшествовал 5-6 летний этап освоения техники лапароскопических вмешательств (начиная с холецистэктомии, дренирования холедоха, аппендэктомии, ТАРР, заканчивая выполнением антирефлюксных вмешательств, спленэктомии, пластики IPOM, симультанных операций, SILS), с покупки дорогостоящего оборудования: видеосистемы Storz, инструментов, сложных электрохирургических аппаратов, с регулярного обеспечения расходными материалами, обучения хирургической бригады на циклах усовершенствования и мастер-классах.
Выводы: лапароскопически ассистированные операции при раке толстой кишки являются высоко конкурентными по отношению к традиционным вмешательствам, сопровождаются низкой кровопотерей, и, несмотря на продолжительное время операции, быстрой реабилитацией больных. На этапе освоения техники и методологии операции большое значение придается отбору больных, основной критерий – резектабельность и размер опухоли.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Онкология


Особенности выполнения лапароскопических операций при метастатическом раке ободочной и прямой кишки

Сажин В.П., Коган Д.Л., Сяткин Д.А., Климов Д.Е., Сажин И.В.

г. Новомосковск,

ГУЗ Новомосковская городская клиническая больница

Проанализированы результаты хирургического лечения больных с 4 стадией злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки. Выполнено 22 открытых и 26 лапароскопических операций. Наличие отдаленных метастазов не создавало дополнительных технических трудностей. Послеоперационный койко-день в группе открытых операций составил 17, в группе лапароскопических – 16, летальность 18.2% в группе открытых операций, осложнения - 4,5% и 3,8% соответственно.

Материал и методы. В 2011-2012 гг. в ГУЗ НГКБ выполнено 168 операций при злокачественных новообразованиях прямой и ободочной кишки. Из них больных с 1 стадией заболевания было 40 , со второй стадией - 39, с третьей стадией - 41, с четвертой стадией – 48(28.6%). Метастатическое поражение печени было выявлено у 27 больных, брюшины – 15, легких – 4, метастазы прочих локализаций – у 2 больных. На дооперационном этапе метастазы выявлены у 12 случаях (24.5%). Больные распределились на 2 группы: 1 группа - 22 больных, которым операция выполнена по открытым методикам и 2 группа – 26 больных, оперированных лапароскопически. Показаниями к операции в 1 группе были: кишечная непроходимость(9), наличие опухоли при удовлетворительном состоянии больных(9), возможность проведения химиолучевого лечения в послеоперационном периоде при диагностированных ранее метастазах в печень(4). Во 2 группе показания были следующие: кишечная непроходимость(3), наличие опухоли при удовлетворительном состоянии больных при отсутствии подтверждения на дооперационном этапе метастазов (15), возможность проведения химиолучевого лечения в послеоперационном периоде при диагностированных ранее метастазах в печень(8).
Результаты. В первой группе выполнены: правосторонняя гемиколэктомия(3), резекция сигмовидной кишки(7), колостомия(9), обходные анастомозы(3).
Во второй группе у 9 больных после выполнения диагностической лапароскопии произведена конверсия. Причинами конверсии стали: канцероматоз брюшины (2 больных), неподвижность опухоли при тракции лапароскопическими инструментами (2), выраженная инфильтрация вокруг опухоли(3). Выполнены: левосторонняя гемиколэктомия(1), резекция сигмовидной кишки(2), передняя резекция прямой кишки (1), колостомия(4), анастомозы(1). У 17 больных выполнены лапароскопические операции: правосторонняя гемиколэктомия(4), левосторонняя гемиколэктомия(1), резекция сигмовидной кишки(6), передняя резекция прямой кишки(4), колостомия(2).
Вход в брюшную полость не сопровождался значительными трудностями при выполнении лапароскопических операций. Точки входа соответствовали стандартным. При выполнении лапароскопии были выявлены метастазы в печень и брюшину у 18 больных. На этом этапе определялась возможность и необходимость выполнения резекции кишечника. В 7 случаях выполнены симптоматические операции, направленные на предупреждение и ликвидацию явлений кишечной непроходимости. В 2 случаях лапароскопические колостомы формировались сразу. В 5 случаях (4 стомы и 1 анастомоз) после конверсии был выявлен местнораспространенный процесс, который явился противопоказанием к резекции кишечника.
Выполнение лимфодиссекции и мобилизации кишечника при отдаленных мета-стазах не сопровождались дополнительными техническими трудностями. Пересечение магистральных сосудов (нижняя брыжеечная артерия, сигмовидная артерия и др.) выполнялась аппаратом Liga-sure в 17 случаях, клиппированием - в 2 случаях.
Наличие отдаленных метастазов не влияло на возможность продолжения лапаро-скопического варианта операции, тогда как формирование межкишечного ана-стомоза при 4 стадии болезни не всегда оправдано вследствие высокого риска несостоятельности. Правосторонняя гемиколэктомия заканчивалась формированием илеотрансверзоанастомоза. Резекция сигмовидной кишки и прямой чаще заканчивались формированием концевой кишечной стомы по Гартману (5 больных в 1 группе и 8 больных во 2 группе), что составило 45.5% и 53.3% соответственно.
Послеоперационный койко-день в 1 группе составил 17, во 2 группе – 16. Летальность составила в 1 группе 18.2%(4), во второй группе умерших не было. Послеоперационные осложнения в 1 группе встретились в 1 случае (эвентрация кишечника), во 2 группе – 1(спаечная кишечная непроходимость), которые потребовали оперативного лечения.
Химиолучевая терапия в послеоперационном периоде проведена 9 больным в 1 группе(40.9%) и 11 больным во 2 группе(42.3%).
Выводы: Больным с 4 стадией злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки выполнение оперативного лечения возможно с применением лапароскопических технологий.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Онкология


ВАРИАНТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННЫМИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДКА: КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ФГБУ «МНИОИ ИМ. П.А. ГЕРЦЕНА» МЗ РФ

КАРПОВА Е.С., ПИРОГОВ С.С., СОКОЛОВ В.В., ПАВЛОВ П.В., ЧЕРЕМИСОВ В.В., ВАШАКМАДЗЕ Л.А., ФРАНК Г.А., БЕЛОУС Т.А., ЗАВАЛИШИНА Л.Э.

Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» МЗ РФ

В связи с возрастанием интереса к нейроэндокринным опухолям, обусловленного увеличением выявляемости методами эндоскопической (узкоспектральная, увеличительная, конфокальная) и морфологической диагностики, появлением новых методов лечения и с учетом тенденции в онкологической практике к сохранению качества жизни пациентов за счет органосохраняющих операций, не снижающих радикальности вмешательства, большое значение приобретает эндоскопическое лечение пациентов с ранней опухолевой патологией ЖКТ.

Цель исследования: создание органосохраняющего метода лечения больных нейроэндокринными опухолями желудка (НЭОЖ), позволяющего радикально удалять множественные поверхностные НЭОЖ и улучшить качество жизни по сравнению с пациентами, подвергшимися "открытому" хирургическому лечению.
Материалы и методы.
Среди опухолей желудочно-кишечного тракта частота НЭОЖ (5,4%), по данным последних лет, уступает лишь аналогичным опухолям подвздошной (17,1%) и прямой кишки (16,3%).
В ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" за период с 1998 по 2012 год (НЭОЖ) диагностированы у 23 больных, включая 9 пациентов с одиночными и 16 – с множественными НЭОЖ.
Возраст больных с НЭОЖ колебался от 41 до 69 лет (средний возраст 61 год), все 22 из 23 пациентов были женского пола. Количество НЭОЖ в группе с множественным поражением (16) колебалось от 2 до 20. В общей сложности, у 16 больных было выявлено 145 НЭОЖ. Размеры опухоли варьировали от 0,2 до 1,3 см, чаще опухоли локализовались в в/з и с/з желудка. Все выявленные опухоли имели инвазию в пределах слизисто-подслизистого слоя.
Для удаления поверхностно расположенных, множественных НЭОЖ у 15 больным были использованы различные варианты эндоскопического лечения (петлевая электрорезекция - 8, петлевая электрорезекция + аргоноплазменная коагуляция – 5,мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое - 2). У одной больной с множественными НЭОЖ (более 30 опухолей) была выполнена проксимальная резекция желудка.
Результаты.
Все больные после эндоскопического и хирургического лечения наблюдались в сроки до 7 лет. В процессе динамического наблюдения рецидива НЭОЖ после эндоскопического удаления не было, однако было диагностировано у 7 больных появление новых очагов НЭОЖ, локализующейся в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки желудка. Все новые очаги НЭОЖ были радикально удалены эндоскопическими методами.
Таким образом, НЭОЖ представляют собой злокачественные новообразования с характерной локализацией и эндоскопической макроструктурой с определенным фоновым состоянием слизистой оболочки желудка (аутоиммунный атрофический гастрит).
Заключение.
Внутрипросветные эндоскопические операции при поверхностно расположенных множественных НЭОЖ могут рассматриваться, как один из вариантов радикального или условно-радикального лечения. Однако следует учитывать вероятность появления новых метахронных очагов НЭОЖ.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Онкология


СОЧЕТАННАЯ ТРАНСБРОНХИАЛЬНАЯ И ТРАНСЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ С ТОНКОИГОЛЬНОЙ ПУНКЦИЕЙ ПРИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

Соколов В.В., Телегина Л.В., Гладышев А.А., Соколов С.А., Казакевич В.И., Волченко Н.Н., Славнова Е.Н.

Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» МЗ РФ

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУИ) является перспективным методом первичной и уточняющей диагностики с оценкой морфологической структуры и распространенности опухолей легких и средостения как по символу Т, так и по символу N.

Цель работы. Определение эффективности методики ЭУИ в диагностике лимфопролиферативных заболеваний и злокачественных опухолей легких и средостения.
Материалы и методы. В ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" за период с 2007 по 2012 год ЭУИ органов грудной клетки была выполнена у 335, из них с эндоскопической пункцией под контролем ЭУЗИ у 182 пациентов. Обследованы больные с предварительными диагнозами: 1/ периферический рак легкого (40); 2/ центральный рак легкого (207); 3/ подозрение на метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов рака различных органов (20); 4/ опухоль средостения или системное поражение лимфатических узлов средостения (38).
Перед ЭУИ всем больным были выполнены: КТ органов грудной клетки и видеобронхоскопия. При ЭУИ оценивались следующие параметры патологического процесса: размер и локализация опухоли, ее эхогенность, вовлечение в процесс соседних органов и анатомических структур, наличие измененных лимфатических узлов (размер, конфигурация, эхогенность). Применена методика сочетанного исследования с использованием ультразвуковых видеобронхоскопа и видеогастроскопа. Метастатическое поражение лимфатических узлов оценивали по пяти критериям: 1/ размер 10 мм и более в диаметре; 2/ округлая форма; 3/ четкий наружный контур (без выхода за капсулу) и нечеткий наружный контур (с выходом за капсулу узла); 4/ гипоэхогенная структура лимфоузла; 5/ отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки или локальное утолщение кортикального слоя лимфоузла. При тонкоигольной пункции проводилось срочное цитологическое исследование, а при подозрении на мелкоклеточный рак или лимфому - иммуноцитохимическое исследование.
Результаты. У 153 больных при ЭУИ (без пункции) было выявлено: прорастание опухоли легочной артерии и (или) вены у 29, инвазия стенки пищевода у 17, инвазия стенки предсердия, перикарда у12 и аорты у 9, прорастание стенки бронха или трахеи у 58, признаки МТС в лимфатические узлы у28 больных.
У 182 больных ЭУИ сочеталось с тонкоигольной пункцией внутригрудных лимфоузлов (EBUS+TBNA, EUS+FNA) и опухолей средостения. Были пунктированы бифуркационные л/у у 40 (22%); паратрахеальные л/у у 16 (8,8%); бронхопульмональные л/у у 24 (13,2%), опухоль средостения – у 25 (13,7%) пациентов. TBNA двух групп лимфатических узлов была проведена у 29 (16%), трех и четырех групп лимфатических узлов - у 21 (11,5%) пациентов. У 27 (14,8 %) больных одновременно проведена как трансбронхиальная, так и транэзофагеальная пункция.
Общая эффективность EBUS+TBNA и EUS+FNA в верификации опухолевого процесса составила 84 %. Из 124 больного раком легкого метастазы в ЛУ выявлены у 57 %. После завершения диагностической сочетанной ЭУС у 53 из 124 больных раком легкого была изменена стадия заболевания: по символу N ( N1 → N2 - у 39; N2 → N3 - у 14). Осложнений во время и после ЭУС с тонкоигольной пункцией не было.
Выводы. Методика последовательного и сочетанного диагностического исследования с использованием трансбронхиального и трансэзофагеального ЭУИ позволяет сократить время исследования и улучшить визуализацию опухоли. ЭУИ с тонкоигольной пункцией повышает процент верификации и точность стадирования рака легкого по символу N.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Онкология


Первый опыт внедрения эндовидеохирургии в онкогастроэнтерологии

Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Синякин С.Ю., Ветшев Ф.П.

г. Москва

Кафедра факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

В статье приведен первый опыт лапароскопических операций при раке желудка, ободочной и прямой кишки.

В начале 90-х годов началось стремительное внедрение эндовидеохирургических технологий (ЭВХТ) в традиционную хирургию. К настоящему времени в мире накоплен значительный опыт лапароскопических операций при доброкачественных заболеваниях органов брюшной полости. Продолжающееся совершенствование эндоскопического оборудования, появление новых инструментов и сшивающих аппаратов с возможностью ротации и изменения угла изгиба кассет позволяет расширять границы применения ЭВХТ. В настоящее время продолжается дискуссия о месте лапароскопической онкохирургии, где под сомнение ставится соблюдение онкологических принципов оперирования, обеспечивающих радикализм операций. Однако лапароскопические операции не только не уступают в возможности и тщательности лимфодиссекции перед открытыми, но и имеют доказанные преимущества в виде прецизионности работы, более тщательного гемостаза, низкой частоты послеоперационных осложнений, и более ранней активизации больных.
В хирургическом онкологическом отделении Университетской клинической больницы №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова наравне с традиционными операциями начато внедрение ЭВХТ при раке желудка, ободочной и прямой кишки. Последовательность выполнения этапов лапароскопических операции соответствует традиционным выполняемым хирургическим вмешательствам. Мы солидарны со мнением многих авторов в том, что ЭВХТ целесообразно применять при ранних стадиях онкологического процесса. В тех случаях, когда полностью лапароскопическую операцию выполнить было технически крайне сложно или невозможно прибегали к лапароскопической ассистенции.
Субтотальная дистальная резекция по Бильрот I выполнена 4 больным: трем по поводу умереннодифференцированной аденокарциномы антрального отдела желудка II стадии; одному пациенту с низкодифференцированной аденокарциномой нижней трети тела желудка III стадии. Мужчин было 2, женцин – 2; средний возраст составил 47,4±2,1 года. Во всех случаях этапы мобилизации, лимфодиссекции и резекции (линейными сшивающими аппаратами) проводили интракорпорально. Операцию завершали извлечением макропрепарата и наложением экстракорпорального ручного анастомоза через дополнительный параректальный доступ длинной 6-7 см.
Длительность операции составила от 220 до 260 мин, средняя продолжительность — 232,5±28,3 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентов удавалось активизировать уже на следующий день. Случаев летальных исходов или несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде не было.
Шестерым больным были выполнены операции на толстой кишке: 2 – лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемоклэктомия по поводу рака восходящей ободочной кишки II стадии; 1- левосторонняя гемиколэктомия по поводу рака нисходящей ободочной кишки II стадии; 3 больным произведена полностью лапароскопическая передняя резекция прямой кишки по поводу рака верхне- и среднеампуллярного отделов прямой кишки II и III стадии. Женщин было 4, мужчин – 2; средний возраст составил 56,0 ± 3,9 лет года.
Длительность операции составила от 160 до 260 мин, средняя продолжительность — 200±25,9 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентов так же удавалось активизировать на следующий день. Случаев летальных исходов или несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде не было.
Этапы мобилизации с лимфодиссекцией выполнялся при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «LigaSure».
Безусловно дальнейшая отработка техники лапароскопических вмешательств позволит сократить продолжительность операций и расширить показания к применению эндохирургии в клинической практике. В тоже время крайне важно учитывать опыт хирурга в аналогичных «открытых» операциях, а так же специальную эндоскопическую подготовку.
Таким образом, наш первый опыт свидетельствует, что ЭВХТ позволяют выполнить вмешательство на желудке, любом отделе толстой кишки на ранних стадиях рака различной локализации. Применение ЭВХТ с соблюдением онкологических принципов приводит к снижению частоты развития послеоперационных осложнений и сопровождается уменьшением потребности в наркотических анальгетиках за счет уменьшения болевого синдрома, и, следовательно, к сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Добавлен 28.12.2012

Тема: Онкология


Опыт эндовидеохирургической радикальной простатэктомии: анализ 300 случаев

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Попов С.В., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Новиков А.Б., Коваленко А.В., Мещанкин И.В., Орлов И.Н., Вязовцев П.В., Борисенков М.Б., Михайликов Т.Г., Багдасарян А.А.

Москва, Санкт-Петербург

1. МГСМУ, кафедра факультетской хирургии №1 2. ЦКБ Гражданской авиации 3. СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки. Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий.

Совместный опыт эндохирургической радикальной простатэктомии в урологических клиниках Москвы и Санкт-Петербурга превышает 300 случаев. Основанные на мировых стандартах общие принципы и подходы, несмотря на различия в технике операции и техническом обеспечении, позволяют высказать единое коллективное суждение о схожести результатов этих сложных вмешательств, являющихся тестовыми для определения уровня развития урологической службы учреждения.

Введение. Рак предстательной железы (PПЖ) является 4-й по распространенности формой рака среди мужчин в России. Лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) в связи с хорошей визуализацией и возможностью прецизионной диссекции становится все более распространенным вмешательством в Российской хирургической практике, несмотря на трудности освоения этой операции. Представляем наш коллективный 4-летний опыт работы из 5 урологических клиник Москвы и Санкт-Петербурга.
Материалы и методы. С сентября 2007 по сентябрь 2011 оперировано 316 пациентов с РПЖ T1c - T3b. Все операции проводились 2 хирургами с опытом не менее 30 случаев на начало этого периода. Использовалась и анте- и ретроградная методики, лапаро- и экстраперитонеоскопический доступы.
Учитывались такие показатели, как возраст, Глиссон до и после вмешательства (биоптатов и удаленной предстательной железы), «хирургический край», пред- и послеоперационный простатспецифический антиген (ПСА), международная шкала симптомов (IPSS) и международный индекс эректильной функции (МИЭФ), время операции, кровопотеря, длительность катетеризации мочевого пузыря и госпитализации, наличие, примерный объем (<30 мл, 30 - 150 мл, >150 мл) и продолжительность подтекания мочи.
Контрольное обследование проводилось через 6 и 12 мес. после операции.
В зависимости от клинической стадии пациенты были разделены на 3 группы: T1, T2, T3. Тазовая лимфаденэктомия была выполнена пациентам с уровнем ПСА >10 нг/мл или Глиссон ≥7 или клиническая стадия ≥T2b. Нервосберегающая ЛРПЭ была выполнена желающим пациентам групп T1 и T2 (113 больных). Летальности не было. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Результаты. В группе T1 (65 пациентов): средний возраст составил 63,3 ± 6,1 года; Глиссон 3,9 ± 1,3 в биоптатах и 4,3 ± 2,1 в послеоперационных препаратах; предоперационный ПСА 6,8 ± 2,1 нг/мл и ≤ 0,2 нг/мл во всех случаях через 12 месяцев после операции; сумма баллов IPSS составила, соответственно, 12,4 ± 9,6 и 10,1 ± 2,5; позитивного хирургического края не отмечено; среднее время операции 140 ± 45,3 минут; средняя кровопотеря 350 ± 210 мл; длительность катетеризации 8,6 ± 1,4 дня; 52 (80,0%) пациентов полностью удерживали или имели незначительное (<30 мл) подтекание мочи к 12 месяцам. 13 больных (20%) использовали прокладки при недержании <150 мл.
В группе Т2 (211 больных): средний возраст 68,9 ± 10,6 лет; Глиссон 6,2 ± 2,9 в биоптатах и 7,1 ± 2,8 в послеоперационных препаратах; предоперационный ПСА 9,8 ± 4,6 нг/мл. В 12 месяцев ПСА более чем 0,2 нг/мл был у 22 (10,4%) больных. Пред- и послеоперационный (через 12 месяцев) IPSS 13,9 ± 10,4 и 9,3 ± 3,2. 6 случаев позитивного хирургического края. Среднее время операции 153 ± 48,3 мин, кровопотеря 368 ± 228 мл, длительность катетеризации 8,4 ± 1,3 дня; 156 (73,9%) больных удерживали мочу или имели незначительное недержание (<30 мл) к 12 месяцам. 48 (22,7%) пациентов использовали прокладки при недержании <150 мл и 7 (3,4%) пациентов имели недержание >150 мл.
В группе T3 (40 больных): средний возраст 72,3 ± 10,2 лет, Глиссон 6,8 ± 2,8 в биоптатах и 7,3 ± 2,7 в послеоперационных препаратах. Предоперационный ПСА 11,3 ± 4,9 нг/мл. Через 12 месяцев ПСА более чем 0,2 нг/мл был у 12 (30,0%) больных. Пред- и послеоперационный через 12 месяцев IPSS был, соответственно, 13,1 ± 8,1 и 6,3 ± 5,1. 1 случай позитивного хирургического края. Среднее время операции 169 ± 40,7 мин, кровопотеря 402 ± 275 мл. Длительность катетеризации 8,3 ± 1,5 дня. 25 (62,5%) больных не отмечали или имели незначительное (<30 мл) недержание мочи через12 месяцев. 12 (30,0%) пациентов использовали прокладки <150 мл и 3 (7,5%) пациентов > 150 мл.
Выводы. Представленный опыт показывает сопоставимость хирургических показателей нашего исследования с сериями ЛРПЭ, описанными в мировой литературе. Необходимыми условиями для эффективного и безопасного выполнения ЛРПЭ считаем: достаточный опыт хирургической бригады в лапароскопической и открытой хирургии, согласованность работы всех участников, адекватное технологическое и инструментальное обеспечение операционной.

Добавлен 26.12.2012

Тема: Онкология


Совместный опыт видеоэндохирургической резекции почки.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Попов С.В., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Новиков А.Б., Коваленко А.В., Мещанкин И.В., Орлов И.Н., Вязовцев П.В., Борисенков М.Б., Михайликов Т.Г., Багдасарян А.А.

Москва, Санкт-Петербург.

1) МГСМУ, кафедра факультетской хирургии №1 2) ЦКБ Гражданской авиации 3) СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки. Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий.

Представлен совместный опыт более 270 видеоэндохирургических резекций почки в указанных урологических клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. На наш взгляд, данная операция является выполнимой, у больных с опухолью почки стадии Т1 – Т2. Необходимыми условиями для онкологической адекватности и безопасности вмешательства являются хирургический опыт, владение навыками интракорпорального шва, адекватная оснащенность операционной, достаточный ассортимент материалов, инструментов, технологий гемостаза.

Введение. С каждым годом в мировой онкологической практике наблюдается увеличение количества органосохраняющих операций при раке почки. Выполнение радикальной нефрэктомии при начальных стадиях (Т1) больше не является золотым стандартом (EAU Guidelines 2011). Все чаще встречаются публикации о допустимости выполнения органосберегающего вмешательства при стадиях Т2 – Т3. Лапароскопический подход дает возможность выполнения онкологически адекватного вмешательства при сохранении всех преимуществ малоинвазивных хирургических методик.
Материалы и методы. Представляем наш опыт видеоэндохирургической резекции почки при раке. С сентября 2007 года по сентябрь 2011 года выполнено 276 операций. Показаниями к резекции почки были T1 и T2 - стадии заболевания. Диагноз всегда был подтвержден МСКТ с верификацией ангиоархитектоники почки. Использовались транс- и ретроперитонеальный доступы.
Пациенты находились под наблюдением по крайней мере в течение года. Контрольное обследование проводилось через 3 и 12 месяцев. Включало в себя общеклинические анализы, Р-графию ОГК, ультразвуковое исследование, а в случае сомнений, МСКТ.
Результаты. Средний возраст больных составил 61,4 ± 14,7 (38-82) год. Левая почка была пораженау 131 (47,5%) больного, правая - у 145 (52,5%). Размер опухоли от 1,0 до 7,8 см. Локализация: верхний полюс - в 94 (34,1%) случаях, средний сегмент - 67 (24,3%) случаев, нижний полюс - 115 (41,6%).Трансперитонеальный доступ использовали в 206 (74,6%) случаях, ретроперитонеальный - в 70 (25,4%). Среднее время операции трансперитонеальной резекции почки - 98,3 ± 34,2 (72-135) мин, с ишемией 16,3 ± 10,3 (0-31) мин. При ретроперитонеальной резекции среднее время - 113,8 ± 54,5 (51-175) мин, с ишемией 18,7 ± 11,4 (0 -26) мин. Операции с «нулевой» ишемией выполнены пациентам с поверхностно расположенными опухолями, менее 2 см - 23 случая. Средняя кровопотеря составила 435 ± 358,6 (50 - 900) мл.
Осложнения: в 4-х случаях – раннее послеоперационное кровотечение. 1 остановлено консервативно, 3 потребовали повторной операции (2 – нефрэктомии). В 1 случае - мочевой свищ (закрылся после стентирования мочеточника). Патоморфологическое исследование выявило позитивный хирургический край у 5 больных с большим размером опухоли (более 6 см). 3 пациента оперированы повторно (радикальная нефрэктомия), двое находятся на динамическом наблюдении. Во время последующего наблюдения через 3 и 12 месяцев не обнаружено признаков рецидива опухоли, в том числе и у пациентов с позитивным хирургическим краем.
Выводы. На наш взгляд, видеоэндохирургическая резекция почки является выполнимым, онкологически адекватным и безопасным вмешательством у больных с опухолью почки стадии Т1 – Т2. Необходимыми условиями являются достаточный хирургический опыт, владение навыками интракорпорального шва, адекватная оснащенность операционной, достаточный ассортимент материалов, инструментов, технологий гемостаза.

Добавлен 26.12.2012

Тема: Онкология


Оперативное лечение рака желудка и ГИСО с использованием эндохирургических технологий. Наблюдения, анализ, перспективы.

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А.(1,2,3,4), Преснов К.С. (2,4), Макушин А.А. (3), Тимбаков Э.Р.(1), Рыжкова М.М.(3)

Москва. РФ

(1).МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; (3) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; »; (4) МЦ Центрального Банка России;

По данным литературы рак желудка является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей во всем мире. Лечение рака желудка и ГИСО вступает в новую эпоху. Появилось большое число технологических изменений призванных минимизировать хирургическую травму, улучшить исходы хирургических вмешательств и повысить качество жизни больного.

Актуальность: По данным литературы рак желудка является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей во всем мире. Лечение рака желудка и ГИСО вступает в новую эпоху. Появилось большое число технологических изменений призванных минимизировать хирургическую травму, улучшить исходы хирургических вмешательств и повысить качество жизни больного.
Цель: Улучшить выживаемость и качество жизни больных с раком желудка и гастроинтестинальными стромальными опухолями, путем применения эндохирургических технологий.
Материал и метод. C 2000 по март 2012 г.г. оперировано 64 больных с различными формами онкологических заболеваний желудка. Из них 41(64,1%) мужчин и 23(35,9%) женщин. Возраст больных колебался от 32 до 75 лет. Объем поражения устанавливался на основании, рентгенологического исследования, эндоскопического исследования, данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Оценка поражения желудка так же оценивалась по данным биопсии. Стадия процесса в дооперационном и послеоперационном периоде оценивалась согласно классификации Международного противоракового союза.
Результаты. На базах кафедры выполнено 64 видеохирургических вмешательства: лапароскопическим доступом оперировано 41(64,1%) пациентов, из них 21 – по поводу рака желудка, 20– по поводу ГИСО желудка; лапароскопически- ассистированым доступом оперировано - 3(4,7%) пациента по поводу рака желудка; мануально-ассистированным доступом оперировано -20(31,2%) пациентов по поводу рака желудка. В 20(31,2%) случаях выполнена гастрэктомия, из которых в 2 случаях выполнялась лапароскопически-ассистированная гастрэктомия, в 9 случаях выполнялась лапароскопическая гастрэктомия, и у 9 пациентов гибридная гастрэктомия. В 20(31,2%) случаях выполнялась субтотальная резекция желудка: у 13 пациентов выполнена лапароскопическая субтотальная резекция желудка и 7 пациентам- гибридная субтотальная резекция желудка. В 19(29,6%) случаях выполнялась лапароскопическая секторальная резекция желудка. В 5(7,8%) случаях выполнялась лапароскопическая проксимальная резекция желудка. При раке желудка всем пациентам выполнялась стандартная D-2-лимфодиссекция. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось с использованием стандартных наборов для эндовидеохирургических вмешательств, использовались ультразвуковые ножницы HARMONIC(ETHICON ENDOSURGERY), аппарат биполярной коагуляции LIGASURE, En-Seal, набор линейных эндоскопических сшивающих аппаратов (Eshelon, ATB-45, Flex, EndoGIA-30, Endouaniversal), устройство для ручного ассистирования LAP-DISK, DEXTRUS (ETHICON ENDOSURGERY). Удаленный орган помешался и эвакуировался из брюшной полости в герметичном контейнере, соблюдая принципы абластики. Время оперативных вмешательств составило 100-400 мин, кровопотеря составила 250-900 мл, продолжительность койко-дня 4-15 дней. Осложнения после операции возникли в 3(4,7%) случаев в виде анастомозита. В 1(1,6%) случае, пациенту с развившимся анастомозитом установлен самораскрывающийся, непокрытый нитиноловый стент (удален через 2 месяца).
Выводы. Применение эндохирургических технологий в лечении злокачественных образований желудка является эффективным, сочетая в себе соблюдение онкологических принципов лечения злокачественных заболеваний, адекватную радикальность оперативного вмешательства при малой/минимальной инвазивности. Малый процент осложнений (4,7%), позволяет сопоставить видеохирургические методы лечения с традиционными, однако, в связи с небольшим количеством наблюдений, систематизировать отдаленные онкологические результаты считаем преждевременным.

Добавлен 22.12.2012

Тема: Онкология


ПЕРСПЕКТИВЫ ТРАНСАНАЛЬНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМ И АДЕНОКАРЦИНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Чернышов С.В., Кузнецов Н.С., Рыбаков Е.Г.

Москва

ФГБУ "ГНЦ Колопроктологии" МЗ РФ

Данное исследование включает опыт ТЭО в ГНЦ Колопроктологии. ТЕО выполнены 48 пациентам, средний возраст 62±12,7 лет. По результатам биопсии аденома выявлена у 43 (90%), аденокарцинома у 5 (10%). Послеоперационные осложнения в 4(8%) случаях. При патоморфологическом исследовании: аденома в 57%, аденокарцинома в 43% случаев. Данные окончательного диагноза совпадали в 67%. В одном наблюдении выявлен рецидив опухоли. ТЭО являются методом выбора в органосохраняющем лечении опухолей прямой кишки.

ВВЕДЕНИЕ Трансанальные эндоскопические операции (ТЭО) являются приоритетным направлением онкопроктологии. ТЭО это современные технологии, где визуализация операционного поля улучшена с помощью современной цифровой видеокамеры, дающей HD изображение на монитор, который располагается перед хирургом, а инсуфляция углекислого газа в просвет прямой кишки с формированием карбоксиректум создает идеальные условия для операции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С сентября 2011 по ноябрь 2012 гг. в исследование включено 48 пациентов. План обследования: пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия, колоноскопия, эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭРУЗИ), КТ брюшной полости, КТ или МРТ малого таза, онкомаркеры РЭА, СА 19-9. Предоперационное стадирование новообразований осуществляли при помощи эндоректального ультразвукового исследования (uTN), КТ малого таза (rN).
РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕО были выполнены у 48 больных с новообразованиями прямой кишки. Средний возраст больных составил 62±12,7 (21-83) лет. Женщин было 25/48 (52%). По данным гистологического исследования биоптата у 43/48 (90%) больных диагностированы ворсинчатые аденомы, у 5/48 (10%) - аденокарциномы с умеренной степенью дифференцировки. Инвазия стенки кишки при злокачественных опухолях по данным ЭРУЗИ была ограничена подслизистой основой (uT1). У всех больных с аденокарциномами прямой кишки, по данным ЭРУЗИ и КТ, отсутствовали признаки поражения параректальных лимфатических узлов (urN0). Средний размер опухолевидного образования составил 3,2±1,3 (1,0-6,0) см. Среднее расстояние от опухоли до наружного края анального канала и среднее расстояние от опухоли до зубчатой линии составило 7,6±2,0 (4,0-12,0) cм и 5,0±2,1 (1,0-10,0) см, соответственно. У большей части больных новообразования располагались по задней полуокружности кишечной стенки 18/48 (37%), опухоли, расположенные по передней полуокружности кишки выявлены у 15/48 (31%) больных, остальные новообразования располагались на латеральных стенках прямой кишки - правая стенка 11/48 (23%), левая стенка 4/48 (9%).
Среднее время оперативного вмешательства составляло 58,4±35,4 (25-160) мин. Все ТЕО были выполнены с полностенной резекцией кишечной стенки в пределах здоровых тканей и после изучения макропрепарата признаны R0 операциями, среднее расстояние от опухоли до границы резекции составило 0,9±0,2 (0,5-1,0) см. Ни в одном случае опухоль не была фрагментирована. Послеоперационные осложнения после ТЕО возникли у 4/48 (8%) пациентов: в одном наблюдении 1/48 (2%) на третьи сутки развился криптогенный парапроктит, потребовавший вскрытия и дренирования, назначения антибиотиков, у 2 /48 (4%) больных развилось послеоперационное кровотечение (у одного больного на 3-и сутки, у второго больного на 7-е сутки после ТЭО) и у одного пациента 1/48 (2%) в послеоперационном периоде отмечена несостоятельность швов послеоперационной раны, ситуация потребовала лапаротомии, санации полости малого таза, формирования проксимальной сигмостомы. Средний койко-день составил 6,1±2,02.
При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что из 43/48 (90%) пациентов с аденомами в исследованном материале у 16 (33%) выявлена аденокарцинома, таким образом, частота совпадения предоперационного и послеоперационного патоморфологического диагнозов составила 67%. У больных с аденомами прямой кишки в 22/48 (46%), по данным патоморфологического исследования выявлена ворсинчатая аденома с умеренной и значительной дисплазией эпителия, в 3/48 (7%) случаях, выявлена тубулярная аденома и в 2/48 (4%) - зубчатая аденома.
У 5/48 (10%) больных с аденокарциномами (по данным биопсии) при гистологическом исследовании операционных препаратов отмечено совпадение предоперационной стадии.
У 21/48 (43%) пациентов выявлены комплексы аденокарциномы. У 11/48 (23%) больных выявлена carcinoma in situ, в остальных случаях 10/48 (20%) выявлена инвазивная аденокарцинома: причем у 9/48 (18%) больных стадия Т1 и в одном наблюдении 1/48 (2%) стадия Т2. В соответствии с Sm-классификацией Kikuchi предложенной в 1995 году, среди больных с Т1 - трое пациентов имели Sm1 стадию, трое пациентов - Sm2 стадию и трое пациентов имели Sm3 стадию инвазии подслизистой основы.
Медиана наблюдения больных составила 12 (1-15) мес. У одной пациентки со стадией Т1N0М0 Sm3, выявлен местный рецидив опухоли через 5 мес после ТЭО.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Трансанальные эндоскопические операции являются приоритетным методом органосохраняющего лечения аденом и ранних стадий рака прямой кишки. Методика сопряжена с низкой частотой послеоперационных осложнений. Тем не менее, проблема предоперационного стадирования новообразования является серьезным препятствием на пути к расширению возможностей метода и, потенциально, может снизить онкологическую эффективность вмешательства.

Добавлен 04.12.2012

Тема: Онкология


Применение лапароскопической резекции почки с фокальной ишемией.

Перлин Д.В.(1), Александров И.В.(2), Николаев А.Ю.(1)

г. Волгоград

1)ГБУЗ ВОУНЦ, 2)ВолГМУ

Онкологическая безопасность резекции почки не отличается от радикальной нефрэктомии при лечении рака почки. Несмотря на то, что резекция имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с радикальной нефрэктомией, временное пережатие почечной артерии оказывает негативное воздействие на функцию почки в отдаленном периоде.

Материалы и методы:За период с января 2009 по январь 2012 была выполнена 41 лапароскопическая резекция почки по поводу рака почки. Трансперитонеальный доступ осуществлялся в 18 случаях, ретроперитонеоскопический доступ в 23 случаях. Временное пережатие основной почечной артерии использовалось в 22 случаях, в 19 случаях резекция выполнялась при пережатии сегментарной почечной артерии под контролем допплеровского исследования. В случае отсутствия кровотока в опухоли выполнялась резекция почки.
Результаты: Средняя продолжительность операции составила 110 + 20 и 140 + 23 мин., соответственно. Продолжительность тепловой ишемии составила 25 + 4.8 мин. и 30 + 5.6 мин., соответственно.
Средний объем кровопотери составил 195 мл. и 258 мл., соответственно. Для оценки уровня клубочковой фильтрации перед операцией и через 3 мес. выполнялась нефросцинтиграфия. Снижение скорости клубочковой фильтрации в оперированной почке составило 27.1 +6.0 мл\мин у пациентов с тотальной ишемией и 14.7 +5.8 мл\мин. у пациентов с фокальной ишемией.
Заключение: Лапароскопическая резекция почки безопасный метод лечения рака почки и не сопровождается существенной кровопотерей. В послеоперационном периоде отмечается значительное улучшение функции почки в группе пациентов с фокальной ишемией по сравнению с пациентами после тотальной ишемии.

Добавлен 04.12.2012

Тема: Онкология


Миниивазивные технологии в лечении метастатических поражений печени

Четвериков С.Г. (1), Максимовский В.Е. (2)

Одесса. Украиа

1) Одесский национальный медицинский университет 2) Одесский областной онкологический диспансер

Проанализированы результаты применения радиочастотной термоабляции метастатических опухолей печени у 43 пациентов. РЧТА является эффективным методом, который в схеме комбинированного лечения метастазов позволяет добиться уровня 2-х летней выживаемости больных с одним очагом до 6 см в диаметре, либо двумя очагами до 4 см в диаметре (до 62% случаев).

Введение. Стремительно развивающимся направлением в онкологии является хирургия опухолей печени [1, 2, 3, 4]. Одним из методов лечения злокачественных опухолей является радиочастотная термоабляция (РЧТА). Адекватное использование данной методики, сочетание ее с другими способами противоопухолевого воздействия в ближайшем будущем составит достойную конкуренцию оперативному вмешательству, поскольку внедрение РЧТА отвечает современным требованиям медицины: малотравматичность, эффективность и экономичность [5].
Цель работы - изучение результатов использования РЧТА в комплексном лечении больных с опухолями печени.
Материал и методы. С марта 2006 г. по ноябрь 2009 г. помощью РЧ-генератора Rita 1500X (производства Rita Medical Systems Inc., USA) в Одесском областном онкологическим диспансере было выполнено 43 РЧТА. Мужчин было 21, женщин - 22. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от количества и размеров очагов в печени: группа № 1 - 1 очаг до 6 см в диаметре, либо 2 очага до 4 см в диаметре; група № 2 - 1 очаг от 6 до 10 см в диаметре, 2-5 очагов до 6 см в диаметре; група № 3 – более 5 очагов или 1 очаг более 10 см в диаметре.
Интраоперационно контроль полноты некроза осуществлялся путем пункционной биопсии коагулируемого очага после термического воздействия. Материал исследовался цитологически. Операцию проводили под общим обезболиванием. После определения опухоли с помощью бимануальной пальпации и интраоперационного ультразвукового исследования определяли будущую линию резекции опухоли на расстоянии не менее 1 см от края опухоли. После удаления первичной опухоли (в случае комбинированных операций) в опухоль вводили специальную радиочастотную иглу (зонд) Starburst XL с массивом самостоятельно раскрывающихся элементов-антенн. Электроды присоединяли к РЧ-генератору RITA 1500X мощностью 100-150 Вт. После развертывания массива электродов в очаге приступали к деструкции при желаемой температуре в течение 8-25 минут в зависимости от оборудования и конкретных размеров поражения. Контроль позиционирования иглы электрода на операционном столе осуществлялся с помощью УЗИ со стерилизуемым интраоперационным датчиком. Температура измерялась с помощью 5 сенсоров, расположенных на концах элементов-антенн. Для мониторирования процесса абляции использовали переносной компьютер с соответствующим программным обеспечением. Продолжительность жизни пациентов при проведении катамнестического анализа определяли с помощью областного популяционного канцер - регистра Одесской области.
Результаты и их обсуждение. Процедура проводилась в комбинации с брюшно-анальной, передней резекцией прямой кишки, гемиколэктомией, резекцией сигмовидной кишки, гастрэктомией, субтотальной резекцией желудка. Показаниями к выполнению РЧТА являлся синхроннный метастатический процесс.
Большую часть пациентов представляли больные с метастазами колоректального рака - 35 (81,4%) пациентов, с метастазами рака поджелудочной железы было 2 (4,6%), метастазами гепатоцелюллярного рака - 1 (2,3%), метастазами рака женских половых органов - 2 (4,6%), метастазами рака желудка - 3 (6,9%) пациентов. Цитологическое исследование зоны некроза после РЧТА в 100% показало наличие в исследуемом материале некротизированной опухолевой ткани.
2-х летняя выживаемость больных 1 группы составила 62%, 3-х летняя выживаемость больных 1 группы составила 15%. Годичная выживаемость больных 2 группы составила 52%. Анализ выживаемости больных 3-й группы не проводился из-за крайне негативных результатов выживаемости.
Выводы.
Показанием к выполнению РЧТА является метастатическое поражение печени. Выполнение РЧТА возможно в комбинации с удалением первичной опухоли, резекцией печени. РЧТА - эффективный метод, который в схеме комбинированного лечения метастазов позволяет добиться уровня 2-х летней выживаемости больных с одним очагом до 6 см в диаметре, либо двумя очагами до 4 см в диаметре (до 62% случаев).

Список литературы
1. Дударев В. С. Малоинвазивные технологии в лечении злокачественных опухолей печени / В. С. Дударев // Электронный ресурс. – Режим доступа : http://omr.med.by/html/www/journal/oj2/dudarev.pdf.
2. Егоренков В. В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции / В. В. Егоренков // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, № 4. – С. 202-208.
3. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы / Р. Б. Мумладзе Г. М. Чеченин Ю. Ш. Розиков [и др.] // Электронный ресурс. – Режим доступа : http://www.gactrocentr.ru/index.php/2011-03-12-19-15-17.html.
4. Малоинвазивное лечение больных опухолевым поражением печени / Н. А. Добровольский, И. А. Воронов, А. А. Биленко [и др.] // Український журнал хірургії. – 2009. – № 5. – С. 83–86.
5. Guenette J. P. Radiofrequency ablation of colorectal hepatic metastases / J. P. Guinette, D. E. Dupuy // J. Surg. Oncol. – 2010. – Vol. 102, № 8. – P. 978–987.

Добавлен 23.11.2012

Тема: Онкология


Видеоторакоскопия в диагностике и хирургическом лечении рака молочной железы

Коновнин О.И., Мухамадеев М.Ф., Кириллов В.В.

Набережные Челны

ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи"

В работе представлен опыт видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий (ВТСПСЛАЭ) при раке молочной железы центральной и медиальной локализаций. ВТСПСЛАЭ были выполнены у 26 пациенток после завершения этапа радикального хирургического вмешательства на молочной железе. Для удаления потенциально пораженного метастазами загрудинного лимфоколлектора необходимо выполнять парастернальную лимфаденэктомию.

Цель. Улучшить результаты хирургического этапа комбинированного лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализаций.
Материалы и методы. ВТСПСЛАЭ при РМЖ центральной и медиальной локализации выполняются в онкологическом отделении ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» г.Набережные Челны с марта 2011 года. За 1,5 года проведено 26 вмешательств. Возраст пациенток варьировал от 38 до 66 лет. Средний возраст составил – 54,7±4,9 года. Большинство пациенток – 20(77%) были старше 50 лет. В медиальных квадрантах молочной железы опухолевый очаг локализовался у 21 (80,1%) пациентки. Опухоль центральной локализации – у 5 (19,9%) пациенток.
Распределение больных по стадиям патологического процесса выглядит следующим образом: I стадия – 11,6%; IIА – 23,1%; IIB – 19,2%; IIIA – 23,1%; IIIB – 7,7%; IIIC – 11,5%; IV – 3,8%.
Мастэктомия по Пэйти выполнена у 25 (96,2%) пациенток, радикальная резекция молочной железы у 1 (3,8%) пациентки. Патологический очаг в правой молочной железе локализовался у 10 (38,5%) больных, в левой – у 16 (61,5%) пациенток.
После окончания радикального вмешательства на молочной железе выполнялась видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в условиях однолегочной интубации, с установкой трех торакопортов. Удалялась клетчатка с лимфатическими узлами парастернальной области с I по IV межреберья. Клипировались, резецировались внутренние грудные сосуды. Оперативное вмешательство заканчивалось дренированием плевральной полости и послеоперационной раны по стандартной методике.
Результаты и обсуждение: Средняя длительность хирургического вмешательства составила – 150 мин. (из них ВТСПСЛАЭ – 90 мин.). Количество удаленных лимфатических узлов варьировалось от 0 до 5. При гистологическом исследовании метастазы рака молочной железы были обнаружены в 3-х (11,5%) случаях. Поражение внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от критерия Т были следующими: Т1 – 2 (66,7%) пациентки, Т2 – 1 (33,3%) пациентка. Патологический очаг у всех 3-х (100%) пациенток локализовался во внутреннем квадранте. Во всех случаях поражение внутригрудных лимфатических узлов сопровождалось поражением аксилярных лимфатических узлов.
Интраоперационное кровотечение из a.thoracica interna, которое не удалось ликвидировать эндоскопическими методами и приведшее к экономной торакотомии возникло у 2-х(7,7%) пациенток. Конверсия видеоторакоскопии в традиционную методику при невозможности дифференцировать внутригрудные сосуды из-за выраженной жировой ткани в парастернальной области – у 1 (3,8%) пациентки. Дренаж из плевральной полости удаляли на 2-е сутки с рентгенологическим контролем. Более 2-х суток плевральный дренаж находился у 2-х (7,7%) больных. Послеоперационный период осложнился пневмонией на стороне вмешательства у 1 (3,8%) пациентки. Обезболивание в послеоперационном периоде проводилось ненаркотическими анальгетиками.
Таким образом, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия - малотравматичное вмешательство, которое дает возможность точно установить стадию рака молочной железы центральной и медиальной локализации, выполнить адекватную лимфодиссекцию парастернального коллектора. Если в клинике выполняются радикальные вмешательства по поводу рака молочной железы, ВТСПСЛАЭ должна являться методом выбора хирургического лечения РМЖ центральной и медиальной локализации при условии наличия эндовидеохирургической стойки и обученного персонала.

Добавлен 11.11.2012

Тема: Онкология


ВНУТРИПРОСВЕТНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ И СДАВЛЕНИИ ТРАХЕИ ИЗВНЕ

Дробязгин Е.А. (1, 2); Чикинев Ю.В. (1, 2)

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

эндоскопические операции при опухолях бронхов выполнены 8 пациентам в возрасте от 17 до 75 лет , а при опухолях трахеи 11 пациентам в возрасте от 25 до 65 лет. Большинству пациентов выполнялось стентирование силиконовыми стентами. Осложнений в процессе стентирования не отмечено.

В клинике кафедры госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета эндоскопические операции при опухолях бронхов выполнены 8 пациентам в возрасте от 17 до 75 лет (мужчин- 4; женщин - 4), а при опухолях трахеи 11 пациентам в возрасте от 25 до 65 лет (мужчин- 5; женщин - 6).
При опухолевом поражении бронхов опухолевый процесс локализовался справа у 5 и слева у 3 пациентов. Опухоль правого главного бронха – 4 пациента, левого главного бронха – 1; промежуточного бронха – 1; нижнедолевого бронха справа – 1; верхнедолевого бронха слева – 1. Размеры опухолей от 3 до 12 мм. У большинства (6) пациентов опухоль перекрывала просвет бронха более чем на 3/4 или полностью. Дыхательная недостаточность II и III степени была у всех пациентов.
У пациентов с поражением трахеи перед проведением эндоскопического исследования всем пациентам выполнена томография трахеи. Локализация опухолей: подскладочный отдел гортани – 1; верхняя треть трахеи - 4; средняя треть – 2; нижняя треть - 2, средняя и нижняя треть - 2. Первичная опухоль трахеи была у 6 пациентов (у 2 - рецидив аденокистозного рака после циркулярной резекции трахеи и рецидив рака гортани после ее экстирпации и концевой трахеостомии). У 3 пациентов причиной опухолевого поражения трахеи являлись: рак щитовидной железы с прорастанием в трахею – 1, опухоль пищевода с прорастанием в трахею – 3. Размеры опухолей от 10 до 25 мм. В одном наблюдении отмечалось сдавление трахеи извне тимомой. У всех пациентов отмечены признаки дыхательной недостаточности, чаще II и III степени.
У большинства пациентов (17) вмешательства проводились в условиях общей анестезии. В 2 случаях у пациентов с опухолью средней и нижней трети трахеи необходимо было только стентирование, которое было проведено под местной анестезией с дополнительной седацией. При опухолях бронхов их удаление выполнялось при помощи петли для полипэктомии. В 1 случае вмешательство правом главном бронхе было закончено стентированием трахеи и правого главного бронха силиконовым стентом типа Dumont с наружным диаметром 15 мм и длиной 6 см.
Кровотечение при удалении опухоли у 7 пациентов носило умеренный характер и было остановлено внутривенным введением или местным орошением гемостатическими препаратами. В 1 случае, при повторном удалении опухоли правого главного бронха возникло профузное кровотечение, которое было остановлено, но возникшая гипоксия привела к летальному исходу.
При опухолях трахеи или ее сдавлении извне лишь в 2 случаях опухоль срезалась тубусом ригидного бронхоскопа. У 7 пациентов удаление осуществлялось при помощи петли для полипэктомии. В 5 наблюдениях в связи с большим размером опухоли (более 14мм) опухоль удалялась методом ее кускования. В 3 случаях вмешательство заканчивалось стентированием опухолевого участка поражения силиконовым стентом типа Dumont с наружным диаметром 15 или 16 мм и длиной от 3 до 6 см. В двух наблюдениях проведено стентирование трахеи саморасправляющимся нитиловым покрытым стентом M.I.-Tech.
У 6 пациентов в ходе проведения вмешательства возникло кровотечение, которое во всех случаях было остановлено внутривенным введением или местным орошением гемостатическими препаратами.


Во всех случаях проходимость трахеобронхиального дерева была восстановлена. Повторные вмешательства потребовались одному пациенту с метастатическим поражением правого главного бронха через 7 месяцев в и одному пациенту через 14 месяцев после удаление опухоли трахеи. Причина повторных вмешательств – повторный рост опухолей.
Таким образом, эндоскопические вмешательства у данной категории пациентов могут применяться как самостоятельный метод лечения, и носить радикальный или паллиативный характер. Подобные вмешательства должны выполняться в специализированных отделениях.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Онкология


ЭНДОСТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Дробязгин Е.А. (1, 2)

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

эндостентирование пищевода и пищеводных анастомозов проведено 119 пациентам. Применялись 2 вида стентов: силиконовые (у 22 пациентов) и нитиноловые покрытые стенты (97 пациентов). Ошибками при стентировании нитиноловыми стентами в наших наблюдениях являлись: неправильный подбор длины и диаметра устанавливаемого стента, либо установка его в неправильную позицию.

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета, отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» эндостентирование пищевода и пищеводных анастомозов проведено 119 пациентам в возрасте от 35 до 87 лет.
Показаниями к стентированию являлись: рак пищевода – 73, рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод – 30, рецидив рака желудка в зоне эзофагоэнтероанастомоза – 5, рецидив рака после операции типа Lewis или экстирпации пищевода – 6, метастатическое поражение средостения с дисфагией – 3, нейрофиброматоз средостения со сдавлением пищевода и пищеводно-плевральным свищем – 1 пациент. В 8 наблюдениях имелся пищеводно-респираторный свищ из-за прорастания опухоли в трахею (7) или левый главный бронх (1). Во всех наблюдениях радикальное оперативное вмешательство не выполнялось в виду запущенности основного заболевания (наличие отдаленных метастазов, местно-распространенного процесса, тяжелого состояния пациентов).
Применялись 2 вида стентов: силиконовые (у 22 пациентов) и нитиноловые покрытые стенты (97 пациентов). В большинстве случаев (94) при использовании нитиноловых стентов использовались стенты M.I.-Tech. По 1 случаю использовались стент Wilson-Cook и Boubella Ella CS. Длина стентов применяемых стентов составляла 90, 120 и 160 мм, диаметр 18 и 22 мм. (у большинства пациентов (72) использовались эндопротезы диаметром 22 мм). При раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, рецидиве опухоли после гастрэктомии, экстирпации пищевода и операции типа Lewis использовались стенты с антирефлюксным клапаном.
Чаще (у 78 пациентов) вмешательства проводились под эндоскопическим контролем (нижняя, средняя треть пищевода, рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод). При опухолевом процессе в верхней трети пищевода (на 2-3 см ниже верхнего пищеводного сфинктера) установка стентов проводилась под рентгенологическим контролем или под сочетанным (рентгенологическим и эндоскопическим контролем).
В процессе установки силиконовых стентов у 1 пациента произошел разрыв участка стенки пищевода на ригидном участке опухоли из-за перерастяжения. При использовании нитиноловых стентов 6 пациентам потребовалась коррекция положения стента путем подтягивания за лассо вверх (5), и вниз (1) вследствие несовсем корректной его установки (под рентгенологическим контролем).
В течение первых двух недель после стентирования при использовании силиконовых стентов возникли следующие осложнения- эмпиема плевры (1), миграция стента – (1), обструкция пищевыми массами (1); при использовании нитиноловых стентов – миграция стента (3). Все осложнения устранены: при миграции силиконового стента - удаление с последующим бужированием и повторным стентированием; при миграции нитинолового стента – подтягивание стента (2), стентирование по типу стент-в-стент (1) в связи с невозможностью коррекции положения стента. Проходимость стента восстановлена у всех пациентов при помощи фибробронхоскопа, щипцов и петли для полипэктомии.
Ошибками при стентировании нитиноловыми стентами в наших наблюдениях являлись: неправильный подбор длины и диаметра устанавливаемого стента, либо установка его в неправильную позицию.
Практически во всех наблюдениях в течение первых двух суток после стентирования у пациентов имел место болевой синдром, связанный с расправлением стентов, который был купирован введением анальгетиков. У 52 пациентов отмечен подъем температуры тела до фебрильных цифр в течение первых суток после установки стента.
В сроки наблюдения свыше двух недель до 1,5 лет осложнения возникли у 9 пациентов: выраженный болевой синдром, не купируемый применением анальгетиков (1), дислокация стента ниже участка стеноза 3 пациента. В 1 случае осложнение устранено путем подтягивания стента вверх, у 2 пациентов – удаление стента с последующим протезированием конструкцией большего диаметра. Фрагментация стента возникла у 5 пациентов (через 2, 3 и 6 месяцев после его установки). В 3 случаях фрагменты конструкции были удалены при помощи полипэктомической петли и щипцов с последующим повторным стентированием. В 1 случае, несмотря на частичную фрагментацию и повреждение полимерного покрытия проходимость стента была нормальной. Еще в 1 наблюдении удалена была часть стента, расположенная выше участка стеноза. Фрагмент стента, расположенный в желудке не удалялся, поскольку не создавал препятствия для прохождения пищевых масс в двенадцатиперстную кишку.
У пациента с нейрофиброматозом легких и средостения, осложненного пищеводно-плевральным свищом, через 9 месяцев после стентирования в результате роста узлов произошло частичное смещение дистального конца стента из желудка в плевральную полость, что потребовало установки эндопротеза большей длины по типу стент-в-стент.
Из-за продолжающегося роста опухоли и обрастания проксимальной части стента 11 пациентам (двум пациентам дважды) было проведено стентирование стент-в-стент.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Онкология


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОГО РАКА

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Бабич А.И.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра и клиника факультетской хирургии им. С.П.Федорова, Санкт-Петербург

Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения 67 больных адренокортикальным раком. Предварительные результаты исследования показали, что выполнение эндовидеохирургической адреналэктомии по поводу адренокортикального рака возможно у больных I и II стадией.

Цель работы – определить современные возможности эндовидеохирургических технологий в лечении адренокортикального рака (АКР) с учётом распространённости онкологического процесса.
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения 67 больных адренокортикальным раком, оперированных в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург).
Современные диагностические технологии в последние годы позволили выявлять АКР на ранних стадиях заболевания. Внедрение малоинвазивных хирургических технологий позволило нам у 15 (22,4%) больных выполнить адреналэктомию с помощью эндовидеохирургических методик. Установлено, что лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая адреналэктомия с удалением забрюшинной клетчатки верхнего паранефрия не уступает открытым оперативным вмешательствам у больных при подозрении на АКР I (T1N0M0) и II (T1-2N0M0) стадии. Изучение отдалённых результатов оперативных вмешательств позволило отметить 5-летнюю выживаемость после эндовидеохирургической адреналэктомии в 86,7% случаев. При III (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0) стадии АКР для обеспечения онкологической радикальности операции целесообразно выполнение открытых оперативных вмешательств (торакофренотомии, торакофренолапаротомии) с удалением забрюшинной клетчатки верхнего паранефрия с регионарными лимфатическими узлами. Больным АКР IV (TхNхM1, T3N1, T4) стадии целесообразно проведение химио- и радиотерапии.
Таким образом, предварительные результаты исследования показали, что выполнение эндовидеохирургической адреналэктомии по поводу адренокортикального рака вполне обосновано у больных I и II стадией, что подтверждается хорошими непосредственными и отдалёнными результатами лечения, а так же высоким качеством жизни прооперированных больных.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Онкология


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОДСЛИЗИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ.

Дыленок А.А., Груздев Н.Б., Ахапкин Н.В., Васин А.Б., Кашин С.В., Гончаров В.И., Гвоздев А.А., Рассадина Е.А.

Ярославль

Ярославская областная клиническая онкологическая больница

Подслизистые опухоли составляют до 3-4 % опухолевой патологии желудка. Наиболее опасными среди этой группы являются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), распространенность которых составляет в России порядка 2000-2500 случаев в год. Ведущим фактором в выборе тактики ведения пациента с подслизиситым новообразованием является гистологическая характеристика опухоли. Мы считаем, что возможности лапароскопической хирургии, позволяют решить вопросы диагностики и лечения этой патологии.

Цели исследования: выработать лечебно-диагностическую тактику при подслизистых новообразованиях желудка, определить показания и противопоказания к клиновидной резекции желудка при подслизистых новообразованиях, определить удельный вес гастроинтестинальных стромальных опухолей среди подслизистых новообразований.
Материалы и методы. С 2007 по 2010 годы в ЯОКОБ были направлены из других ЛПУ или обратились самостоятельно 20 пациентов с диагнозом «подслизистое новообразование желудка». Средний возраст составил 61,8+/-2.5 года. В пяти (25%) случаях заболевание манифестировало острым кровотечением из изъязвления слизистой над опухолью (во всех случаях кровотечение остановлено консервативно). При обращении пациенты предъявляли жалобы на боли в эпигастрии (65%), утрата аппетита (40%), потеря веса - 10%. Всем пациентам было произведено обследование в объеме: повторные ФГДС с ЭУС, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости. Показания к операции в каждом случае определялись индивидуально: подслизистые опухоли желудка с ростом и изменением структуры опухоли по ЭУС-признакам – 14; кровотечение из опухоли – 5; опухоль стенки желудка неясного гистогенеза с экзоорганным ростом – 1 случай. Локализация новообразований была различной: 1 случай субкардия по передней стенке, 5 - субкардия по задней стенке, 4 – в теле желудка по передней стенке и 3 случая по задней стенке, в антральном отделе только в 1 наблюдении опухоль локализовалась на задней стенке, остальные 6 – на передней. Средний размер опухоли составил 4,14+/-0,4 см. В 1 случае при локализации опухоли в антральном отделе и её крайне близком расположении к пилорусу было решено выполнить резекцию антрального отдела желудка. Остальным 19 пациентам выполнены клиновидные резекции желудка. Во всех случаях использовался лапароскопический доступ.
Результаты. Все пациенты выздоровели. Среднее время операции составило 143+/-11,3 мин. В 3(15%) случаях производилась конверсия в лапаротомную операцию из-за неудобной локализации опухоли (задняя стенка субкардии). В дальнейшем мы использовали аппараты ECHELON FLEX 60 в таких ситуациях, а так же при единственной резекции антрального отдела желудка (всего 7 операций). В остальных случаях дефекты стенки желудка после иссечения опухоли закрывались интракорпоральным однорядным швом.
В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: кровотечение внутрибрюшное из сосудов пересеченного малого сальника – 1 (лапаротомия, остановка кровотечения); стрессовая язва желудка – 3 (консервативная терапия), у пациента после единственной антральной резекции желудка – атония культи желудка (купирована консервативно). Гистологически получены следующие результаты: в 9 – GIST (45%); полиморфноклеточная саркома – 1, невринома – 2, лейомиома – 5, шваннома – 1, олеогранулема – 1, липома - 1. Койко-день составил 19+/-1 дня. По результатам иммуногистохимического исследования в 2 случаях у пациентов с наличием GIST определены показания к адьювантной терапии препаратом «Гливек». При контрольном обследовании пациентов спустя 3, 6, 12 месяцев после операции признаков рецидива заболевания не выявлено. Обследование включало в себя УЗИ брюшной полости, RöКТ брюшной полости, ФГДС.
Выводы. Среди обратившихся к нам пациентов в 45% под маской подслизистых опухолей скрывались GIST. В случае подтверждения диагноза GIST имеется возможность своевременного проведения адьювантной таргетной терапии. Клиновидная резекция желудка при подслизистых новообразованиях может широко использоваться как лечебно-диагностическая операция, сочетающая радикализм и органосохранность. Наиболее трудными для выполнения данных операций являются случаи с локализацией опухоли в проксимальных отделах задней стенки желудка и при расположении опухоли близко к пилорусу, в таких ситуациях необходимо использовать эндоскопические сшивающие аппараты.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Онкология


ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Луцевич О.Э. (1), Вардаев Л.И. (1), Ипаткин Р.В. (2)

Москва

1) ГБОУ ВПО МГМСУ, 2) НУЗ ЦКБ №2 им.Н.А.Семашко ОАО "РЖД"

В хирургическом лечении неэпителиальных опухолей желудка большой интерес представляют органосохраняющие операции, выполняемые лапароскопическим доступом. Сотрудниками кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ с врачами НУЗ ЦКБ №2 им.Семашко ОАО «РЖД» у 16 пациентов с неэпителиальными опухолями желудка выполнены органосохраняющие операции видеолапароскопическим доступом. При сравнении с традиционным лапаротомным доступом, по всем показателям лапароскопический оказался в 2-3 раза эффективнее.

Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сравнительно недавно выделены в отдельную группу в клинической онкологии. За последнее десятилетие частота выявления этих новообразований увеличилась и составила от 1 до 3% всех опухолей ЖКТ. Рост частоты выявления неэпителиальных опухолей ЖКТ обусловлен, с одной стороны, совершенствованием диагностических методов и более широким внедрением иммуногистохимических методов исследования, с другой - увеличением показателя заболеваемости онкологическими заболеваниями населения развитых стран.
Основная часть злокачественных неэпителиальных опухолей представлена злокачественными лимфомами, встречающимися, по данным разных авторов, в 60-82% случаев. Опухоли гладкомышечной ткани (лейомиома и лейомиосаркома) составляют 0,3-1% всех неэпителиальных новообразований этой локализации. Следующими по частоте среди новообразований этой группы являются опухоли жировой ткани (0,2-0,4%). Достаточно редкими находками являются невриномы и рабдомиомы, а также варианты их злокачественного течения. Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) - недавно выделенная самостоятельная нозологическая форма, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки. Внедрение современных иммуногистохимических методик позволяет достоверно высказываться о характере новообразования на дооперационном этапе, и на основании этого выбирать оптимальную лечебную тактику.
В хирургическом лечении неэпителиальных опухолей желудка большой интерес представляют органосохраняющие операции, выполняемые лапароскопическим доступом. В то же время отсутствие единого подхода в выполнении данных вмешательств обусловленно не только низкой частотой встречаемости с данной патологией, но и отсутствием у большинства хирургов лапароскопических навыков.
Сотрудниками кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ совместно с врачами хирургического отделения №1 НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» у 16 пациентов с неэпителиальными опухолями желудка выполнены органосохраняющие операции видеолапароскопическим доступом. Преимущественно (14 пациентов) опухоли локализовались на передней стенке желудка и по большой кривизне. По гистологическому строению у 3 пациентов обнаружили гиперпластические полипы, у 1 -липому, у 8 – лейомиомы, и GIST – у 2 больных.
В 2 наблюдениях опухоль располагалась в антральном отделе по передней стенке желудка с переходом на большую кривизну (морфологически - липома) и в субкардиальном отделе на задней стенке (GIST).
Двум больным с лейомиомой выполнили видеолапароскопическую энуклеацию опухоли без нарушения целостности слизистой желудка. Дефект стенки желудка ушили однорядным швом нитью Викрил 3/0.
В случаях, при которых опухоль располагалась по передне-боковой и по задней стенке желудка, выполняли видеолапароскопию, мобилизацию желудка, резекцию стенки желудка с опухолью в пределах здоровых тканей. Гастротомическое отверстие ушивали однорядным швом нитью Викрил 3/0. При локализации опухоли в субкардиальном отделе на задней стенке выполнена резекция задней стенки желудка с опухолью видеолапароскопически трансгастрально под контролем гастроскопии.
Во время каждой операции выполняли интраоперационную гастроскопию для определения границ опухоли. После удаления опухоли выполняли контрольную гастроскопию; герметичность швов определяли гидро-пневмопробой. Опухоль извлекали из брюшной полости в полиэтиленовом контейнере.
Средний срок госпитализации составлял 3,8±1,2 койка дня. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 67±15 минут. В среднем интраоперационная кровопотеря составила 18±7 мл. Количество установленных троакарных портов варьировало от 4 до 5. Активизировали больных в день оперативного вмешательства. За время наблюдения от 1 года до 2,5 лет у всех больных данных за местный рецидив опухоли нет. При сравнении с традиционным лапаротомным хирургическим лечением неэпителиальных опухолей с локализацией в желудке, по всем перечисленным показателям лапароскопический доступ оказался в 2-3 раза эффективнее.
Таким образом, современные возможности малоинвазивной органосохраняющей хирургии в лечении пациентов с неэпителиалными опухолями желудка позволяют снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации больных. Трудоемкость прецизионного лапароскопического вмешательства оправдывается оптимальными условиями для функциональной реабилитации анатомических структур и в итоге – улучшением результатов лечения неэпителиальных опухолей желудка.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Онкология


ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Дарменов О.К., Оразбеков Н.И., Избасаров Р.Ж., Дарменов Е.О.

Республика Казахстан, г.Алматы

Кафедра хирургии с курсом кардиохирургии КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, г.Алматы

В данной работе представлены диагностическая возможность эндовидеохирургической технологии у больных с опухолевидными заболеваниями органов брюшной полости.

В диагностике опухолевого процесса, наряду с имеющимися традиционными методами, в последние годы наиболее широкое распространение получили ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Примененные эндовидеолапароскопические исследования с подозрением на опухолевый процесс проводились, как правило, в качестве окончательного этапа диагностики, когда разрешающая способность остальных использованных методов была исчерпана. С другой стороны, возможность визуальной оценки состояния внутренних органов с наличием предполагаемого опухолевого процесса предполагает так же и определение степени его распространенности, наличие или отсутствие метастатической диссеминации по брюшной полости в программе предоперационного обследования больным.
Из 56 пациентов, обследованных с подозрением на опухолевый процесс в брюшной полости, у которых другие методы были малоинформативными, подтверждение диагноза получено у 12 (21,4%) больных, отвергнуто – у 26 (46,4%) пациентов, а в 18 (32,2%) случаях выявлены признаки иной патологии. Ошибочный диагноз установлен у 7 больных (12,5%). Осложнений и летальных исходов не было.
Применение видеолапароскопического оборудования и эндохирургического инструментария расширило горизонты использования технологии, дополняя в полной мере имеющиеся методы диагностики. Исследования применяли для определения стадийности опухолевого процесса, наличия метастазирования (регионарного и отдаленного) уже диагностированного заболевания и для оценки возможности проведения радикальной операции на основе использования видеотехнологии и эндохирургического инструментария, позволяющего визуализировать труднодоступные для осмотра анатомические зоны и производить забор материала для гистологического анализа.
Исследования выполняли в плановом порядке со стандартной методикой введения оптики и инструментов в брюшную полость. Из 12 проведенных видеолапароскопических исследований у пациентов с подозрением на опухолевый процесс, у 4 выявлены признаки распространенности злокачественного роста, не диагностированные при других исследованиях: канцероматоз брюшины – у 2 больных, мелкие метастазы печени – у 1, прорастание опухоли в соседние органы - у 1. Данные подтверждены результатами биопсии, что предопределило проведение эксплоративной лапаротомии. В 8 случаях при имеющихся исходных данных об онкологическом заболевании у больных при тщательной эндоскопической ревизии признаков метастазирования опухоли не было выявлено, что послужило проводом для проведения радикального оперативного вмешательства. В одном случае (у больного с опухолью желудка) при видеолапароскопии метастатический процесс не был распознан, но при лапаротомии определено поражение парааортальных лимфоузлов (диагноз признан ложноотрицательным), что послужило поводом для проведения паллиативной субтотальной резекции желудка.
Таким образом, эндовидеолапароскопия является важным дополнением к комплексу диагностических исследований, проводимых больным с опухолевидными заболеваниями органов брюшной полости. Накопленный опыт видеолапароскопических вмешательств позволяет сделать вывод о высокой эффективности данного метода, и целесообразности их широкого применения в онкологической клинике.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Онкология


МЕСТО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Хрыков Г.Н., Меджидов О.А., Ярошенко Д.М., Гречкина О.А.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра и клиника факультетской хирургии им. С.П.Федорова

Представлен опыт лечения больных колоректальным раком (КРР) пожилого и старческого возраста (ПСВ), оперированных в клинике факультетской хирургии им. С.П.Федорова за последние 5 лет, в том числе с применением эндовидеохирургических технологий.

Совершенствование эндовидеохирургических технологий в последние годы позволило выполнять операции при КРР, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Вместе с тем, единого мнения о показаниях к их применению, особенно у больных ПСВ, нет.
Цель - уточнить показания к применению эндовидеохирургических технологий для лечения больных пожилого и старческого возраста по поводу колоректального рака.
Проанализированы результаты оперативного лечения 90 больных колоректальным раком ПСВ: толстой кишки - 68 пациентов, прямой кишки - 22. Комплексное обследование до операции (измерение уровня онкомаркеров, УЗИ и КТ брюшной полости, ФКС с биопсией опухоли, оценка функциональных резервов организма) и гистологическое исследование удаленного препарата позволило распределить больных по классификации TNM (6 пересмотр, 2003) следующим образом: I стадия установлена у 7 человек, II – у 40, III – у 21, IV – у 22. Операционно-анестезиологический риск по шкале ASA составил I-III балла у 76 больных, IV – у 14.
Учитывая распространенность онкологического заболевания и степень операционно-анестезиологического риска, лапароскопические операции выполнены только 6 пациентам: передняя резекция прямой кишки (n=2), резекция сигмовидной кишки (n=2), правосторонняя гемиколэктомия (n=1), устранение сигмостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки (n=1). I стадия рака установлена у 2 больных, II стадия – у 4. Операционно-анестезиологический риск у 3 человек составил I балл, у 2 - II балла и в 1 случае III балла.
Причинами выполнения оперативного вмешательства традиционным доступом (n=84) явились: распространенность онкологического процесса (сTNM – III-IV стадии) у 43 пациентов, признаки стеноза или кишечной непроходимости – у 15, операционно-анестезиологический риск IV балла по шкале ASA – у 14, ранее перенесенные операции на органах брюшной полости – у 7, отказ от выполнения лапароскопического оперативного вмешательства – у 5 человек.
Установлено, что обоснованное использование малоинвазивных технологий у больных ПСВ для лечения КРР уменьшает травматичность операции при соблюдении онкологических принципов оперирования и обеспечивает раннюю реабилитацию больных в послеоперационном периоде с минимальным числом осложнений и высоким качеством жизни.
Таким образом, применение эндовидеохирургических технологий требует соблюдения четких критериев подбора больных с учетом дооперационной стадии онкологического процесса, степени операционно-анестезиологического риска. Показаниями к ЭВХ вмешательствам у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста являются I-II стадии заболевания, наличие опухоли без признаков стеноза или кишечной непроходимости, операционно-анестезиологический риск по шкале ASA I-III, отсутствие выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. Изучение результатов оперативных вмешательств позволило установить, что пациенты пожилого и старческого возраста после ЭВХ вмешательств по поводу КРР активизируются на 2 сутки послеоперационного периода и переводятся на энтеральное питание, требуют меньшего количества обезболивающих средств и отмечают лучшее качество жизни в ранние сроки после операции.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Онкология


Сравнительная оценка различных способов формирования уретровезикального анастамоза при экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии

Абдуллин И.И., Просянников М.Ю.

Москва

ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ

В исследовании проводится сравнительный анализ эффективности различных методик формирования уретровезикального анастамоза при экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии: особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов с непрерывным и узловым уретровезикальным анастамозом

Цель: сравнить эффективность непрерывного и узлового шва при формировании уретровезикального анастамоза (УВА) при экстраперитонеоскопической
радикальной простатэктомии (ЭРПЭ).

Материалы и методы: Ретроспективно был изучен ранний послеоперационный период у 20 больных перенесших ЭРПЭ: у 10 пациентов УВА был выполнен по непрерывной методике (группа №1) и у 10 по узловой (группа №2). Сравнению подверглись следующие показатели: время формирования анастамоза, частота подтекания мочи по дренажам, время удаления дренажей, время удаления уретрального катетера, количество койко-дней.

Результаты: Среднее время формирования УВА составило в группе 1 - 52 мин., в группе 2 - 61 мин.; частота подтекания мочи по дренажам составила в группе № 1 1 случай, в группе №2 - 0; дренажи удалены в группе №1 в среднем 3.2 сутки, в группе №2 - 3 сутки; уретральный катетер в группе №1 был удален в среднем на 7,8 сутки, в группе №2 на 7,3 сутки; средний койко-день в группе №1 составил 10,3 суток, в группе №2 - 9,6 суток.

Выводы: Обе методики формирования УВА приводят к аналогичным качественным функциональным результатам в раннем послеоперационном периоде ЭРПЭ. Необходимо дальнейшее исследование различных методик формирования УВА на больших выборках, а также изучение отдаленных функциональных результатов для возможного выявления преимуществ той или иной методики при ЭРПЭ.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Онкология


ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ РАКЕ.

Хубезов Д.А.(1), Пучков К.В.(2), Луканин Р. В.(1), Пучков Д. К.(1)

1) Рязань 2) Москва

ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, кафедра факультетской хирургии; ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

До настоящего времени нет единого мнения относительно целесообразности выполнения лимфодиссекции (ЛД). Одни авторы настаивают на том, что ЛД должна стать такой же рутинной операцией при раке прямой кишки, как передняя резекция или брюшно-промежностная экстирпация. Другие исследователи, напротив, cчитают ее не только бесполезной с точки зрения онкологии, но крайне рискованной, сопровождающейся большим числом осложнений.

Цель: разработать систему мер профилактики осложнений лапароскопической лимфодиссекции.
Материалы и методы. Техника операции. Ниже нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки рассекается париетальная брюшина до мочеточников. Клиппируются нижние брыжеечные сосуды. Осуществляется диссекция тканей до уровня внутрибрюшной фасции - непосредственно около аорты и до предпочечного листка забрюшинной фасции – латеральнее внутрибрюшной фасции. Следуя вдоль указанных фасций, сверху вниз отсепаровывается парааортальная, паракавальная клетчатка, а также клетчатка в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов. Латеральными границами являются мочеточники. Самым опасным этапом тазовой лимфодиссекции является латеральная лимфаденэктомия. Лимфодиссекция из запирательного пространства осуществляется следующим образом. До уровня отхождения верхней пузырной артерии лимфодиссекция проводится вдоль внутренней подвздошной артерии, а латеральнее данной области клетчатка удаляется околопузырным доступом (между внутренними и наружными подвздошными сосудами).
Система мер профилактики интраоперационных осложнений заключалась в ранней идентификации или катетеризации мочеточников и в технике препаровки тканей «от сосуда». Для предупреждения лимфореи тщательно коагулировалась рассекаемая клетчатка. С целью недопущения урогенитальных осложнений применялась нерв-сохраняющая техника.
За период 2005-2011 указанная техника применялась у 82 больных раком прямой кишки в возрасте 25-78 лет. Выполнены передняя резекция прямой кишки у 66 (80,1%) больных; операция «низведения» у 4 (4,1%) больных; операция Гартмана – у 2 (2.5%) пациентов, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 10 (12.5%). У 1 (1.3%) пациента имелась опухоль Т1 стадии, у 7 (8.4%) – Т2; у 54 (67,4%) – Т3; у 20 (24.2%) – Т4. При этом выполнены следующие комбинированные резекции: экстирпация и ампутация матки – в 10 наблюдениях; резекция мочевого пузыря – в 2 наблюдениях, резекция тонкой кишки - в одном случае. Нерв-сохраняющие операции выполнены у 5 (6,25%) пациентов.
Результаты. Летальных исходов не было. Зарегистрировано 2 (2.5%) интраоперационных осложнения (ранение аорты и мочеточника). Оба этих осложнения удалось ликвидировать без конверсии: дефект аорты был закрыт пластиной «тахокомб», а дефект мочеточника ушит над катетером. Мочеполовые осложнения отмечены у 4 (5%) пациентов, были связаны с нарушением вегетативной иннервации. Серьезной кровопотери и конверсий не было. Средняя продолжительность операции составила 208+17,3 минут, а средний послеоперационный койко-день – 10,2+1.8. Всего зарегистрировано 10 (12.5%) рецидивов болезни. Умерло 4 (5%) пациента в сроки от 24 до 48 месяцев после операции. 5 -летняя выживаемость у прослеженных пациентов составила (75,0%).

Заключение. Использование нерв-сохраняющей техники, диссекции тканей «от сосуда» с тщательной коагуляцией пересекаемых лимфатических сосудов и ранняя идентификация мочеточников позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений ЛЛД.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Онкология


ВЫБОР ОБЪЕМА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ РАКА ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Пучков К.В.(1), Хубезов Д.А.(2), Огорельцев А.Ю.(2), Луканин Р.В.(2), Пучков Д. К.(2)

1) Москва 2) Рязань

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова, ГУЗ Рязанская Областная клиническая больница

Тезис дает представление о исследовании, основной идеей которого является оптимизация выбора объема лапароскопической лимфодиссекции в зависимости от локализации рака правых отделов ободочной кишки.

Цель исследования: оценить эффективность различных методик лапароскопической лимфодиссекции (ЛД) при раке правого фланга ободочной кишки.
Материалы и методы. Нами используются две хирургические методики ЛД в зависимости от локализации рака. Первая используется в случае поражения слепой и восходящей ободочной кишки. Единым блоком снизу вверх непосредственно за куполом слепой кишки рассекается париетальная брюшина и фасция позади мезоколона. Выполняется лимфодиссекция над правой общей подвздошной артерией до бифуркации нижней полой вены. Затем снизу вверх лигируется подвздошно-ободочная артерия, удаляется аорто-кавальная клетчатка до нижней горизонтальной ветви ДПК (ЛД позади ДПК при этом не выполняется). Пересекается мобилизованная брыжейка в медиально-латеральном направлении.
Если рак локализован в правом изгибе, мобилизация осуществляется сверху вниз. После пересечения на необходимом уровне желудочно-ободочной и печеночно-ободочной связок рассекается забрюшинная клетчатка до околопочечной фасции, латерально (до мочеточника) и медиально (до внутренностной фасции живота над аортой или нижней полой веной). Следуя в этом слое сверху вниз в бессосудистой зоне, скелетизируются аорта и нижняя полая вена, выделяется нисходящая и нижняя горизонтальная части ДПК, которая отводится медиально и вверх. Следуя сверху вниз, удаляется парааортальная и паракавальная клетчатка до бифуркации аорты и нижней полой вены. Подвздошно-ободочная и правая ободочная артерии пересекаются. Формируется анастомоз.
За период 1999-2010гг. указанная техника применялась у 74 больных в возрасте 25-78 лет. Лимфодиссекция «сверху вниз» была выполнена у 26 (35%) пациентов, «снизу вверх» - у 48 (65%) пациентов. В контрольную группу вошли 74 пациента, оперированных открыто. В подавляющем числе наблюдений имелась аденокарцинома 2-3 стадий. Сравнивались как результаты лапароскопических и отрытых резекций, так и результаты двух лапароскопических методик между собой.
Результаты. Ближайшие и отдаленные результаты 2 лапароскопических методик были идентичными. Средняя продолжительность операции составила 140+15,3 мин в основной группе и 136+12,9 мин – в контрольной. Серьезной кровопотери и конверсий не было. Имел место 1 (1,3%) летальный исход в контрольной группе (ТЭЛА). Зарегистрировано 1 (1,3%) интраоперационное осложнение в основной группе (кровотечение из нижней полой вены – остановлено «тахокомбом») и 1 (1,3%) – в контрольной (ранение мочеточника). Послеоперационные осложнения отмечены в 2 случаях (2,6%) в основной группе и в 4 (5,3%) в - контрольной. 5-летняя выживаемость у радикально оперированных пациентов составила 80,4% в основной группе и 81,6% – в контрольной.
Заключение. Выполнение ЛД лапароскопическим доступом сопровождается минимальным количеством осложнений, комфортным послеоперационным периодом и удовлетворительной выживаемостью пациентов. Предложенная техника ЛД «сверху вниз» четко определяет этапность действий хирурга, что позволяет быстро идентифицировать и лигировать ободочные сосуды, а также визуально контролировать аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник, что предупреждает их повреждение.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Онкология


ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИИ ПРИ СРЕДНЕАМПУЛЯРНОМ РЕКТАЛЬНОМ РАКЕ.

Проф., д.м.н. Пучков К.В.(1), д.м.н. Хубезов Д.А.(2), к.м.н. Огорельцев А.Ю.(2), Луканин Р.В.(2), Пучков Д.К.(2)

1)Москва 2)Рязань

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Тотальная мезоректумэктомия является золотым стандартом хирургического лечения средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки. Лапароскопический доступ обладает бесспорным преимуществом перед открытым из-за более комфортного протекания послеоперационного периода. Однако многочисленные недостатки видеоэндоскопической технологии часто способствуют отказу многих хирургов от лапароскопической техники.

Цель исследования: оценка эффективности лапароскопической ТМЭ.
Материалы и методы. Техника операции. Вводится 4 троакара (1 – над пупком, 2 и 3 – в подвздошных областях, 4 – в левой мезогастральной области). Рассекается брюшина под нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Клетчатка отсепаровывается сверху вниз, обнажая стенку нижней брыжеечной вены, а медиальнее – нижней брыжеечной артерии, последние пересекаются. Лигирование сосудов брыжейки выполняем аппаратом Liga Sure.
После лигирования сосудов делается окно в брыжейке, отсепаровывается клетчатка вдоль забрюшинной фасции до мыса крестца. Пересекается аппаратом Liga Sure брыжейка до стенки кишки. Рассекается париетальная брюшина справа, затем также рассекается брюшина слева, обязательно контролируя левый мочеточник. Выделяется задняя полуокружность прямой кишки справа налево, затем выделяется передняя стенка слева направо на протяжении. Ориентиром служит место, где оканчиваются семенные пузырьки у мужчин, и на 1-2 см дистальнее начала влагалища у женщин. Затем выделяется задняя полуокружности справа налево и передняя – слева направо до тазового дна. Все выделение мезоректума напоминает в лучшем случае 2 витка спирали. При определенных технических сложностях (узкий таз, местно-распространенная опухоль и др.) – 3 витка. Выделение мезоректума следует проводить ультразвуковым скальпелем «Ultrasonic».
Данная техника предотвращает повреждения собственной фасции прямой кишки.
Анастомоз формировали преимущественно с использованием бистеплерной методики.

С января 1999 по декабрь 2011 г.г. проведено проспективное рандомизированное исследование, включающее 138 пациентов, страдающих раком среднеампулярного отдела прямой кишки в возрасте 25-78 лет, которым выполнялась ТМЭ на базе Рязанской ОКБ. Основная группа - 68 пациентов, которым операция выполнялась лапароскопическим доступом. Остальные (70 пациентов), которым вмешательство выполнялось открытым доступом - группа сравнения.
Подавляющее количество пациентов в обеих группах страдали 2 или 3 стадией рака прямой кишки. Поражение лимфоузлов отмечено в 27,9 % в основной группе и 28,6 % - в группе сравнения. У 10 (14,7%) пациентов основной группы и 14 (20%) группы сравнения ТМЭ была дополнена аортоподвздошнотазовой лимфодиссекцией.
К клинически узкому тазу относили коэффициент менее 0,75 (отношение поперечного размера входа в таз к внутренней длине крестца). Узкий и глубокий таз отмечен у 10 (14,7%) пациентов основной группы и у 12 (17,1%) из группы сравнения. Во всех случаях это были мужчины, преимущественно гиперстенического телосложения. Всем пациентам формировались бистеплерные анастомозы сшивающими аппаратами.
Результаты. Благодаря стандартизации техники лапароскопической ТМЭ, удалось добиться идентичности продолжительности вмешательства. Все выделение мезоректума осуществляется поступательно спиралеобразно и образно напоминает в лучшем случае 2 витка спирали. При определенных технических сложностях (узкий таз, местно-распространная опухоль и др.) – 3 витка, либо приходится выделять по небольшим участкам с различных сторон.
Такая техника ТМЕ (2 витка спирали) позволяет избежать частой смены направлений тракций ассистентов и постоянной смены экспозиции. Кроме того, данная методика позволила даже снизить частоту интраоперационных осложнений.
Говоря о радикальности операций, следует отметить, что лапароскопический доступ не уступает традиционному в радикальности. Число рецидивов в основной группе удалось снизить на 4,3% (результаты недостоверны). 3-х летние результаты говорят об идентичности обоих доступов в плане радикальности. Достоверно часто удавалось сохранить фасцию лапароскопическим доступом в результате прецизионности техники. Результаты показывают, что делать вывод в пользу открытого доступа при узком тазе нельзя, так как существенные проблемы возникают также часто и при открытом доступе.
Выводы:
1. Стандартизация техники лапароскопической ТМЭ позволяет уменьшить продолжительность операции, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений (p  0,05).
2. Лапароскопическая техника позволяет достоверно чаще сохранять собственную фасцию прямой кишки, добиться уменьшения послеоперационных осложнений, улучшения отдаленных результатов (p  0,05, результаты недостоверны).
3. Наличие у пациента узкого таза не является причиной отказа от лапароскопического доступа, поскольку негативные моменты (повреждение фасции, увеличение числа интраоперационных осложнений, увеличение продолжительности операции) одинаково часто отмечаются и при открытом доступе и при лапароскопическом.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Онкология


Лапароскопические операции при онкологических заболеваниях почек

Хабурзания А.К., Долгих Р.Н., Сидоров В.А.

г.Красногороск, Московской области

ФБУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.А.Вишневского" Минобороны РФ.

В Отделении лапароскопических методов диагностики и лечения 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского с 2008 года оперировано лапароскопически 29 пациентов с онкологическими заболеваниях почек. Выполнено: 14 нефрадреналэктомий, 12 нефрэктомий, 2 резекции почки, 1 нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря при 1 конверсии. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было.

С 2008г мы стали активно внедрять в нашей клинике лапароскопические операции при онкологических заболеваниях почек. Отработаны технические аспекты выполнения оперативных вмешательств: оптимальное положения больного на операционном столе, оперативная техника мобилизации органа, лимфодиссекции и различных методов обработки почечной ножки. Всего оперировано 29 пациентов, из них 28 – по поводу почечно-клеточного рака T1N0M0, и 1 больной по поводу папиллярного рака лоханки правой почки T2N0M0. Мужчин было – 20, женщин – 9. Средний возраст пациентов составил 57 лет. Выполнено лапароскопически: 14 нефрадреналэктомий (6-правосторонних, 8-левосторонних) при локализации опухоли в верхнем полюсе почки, , 11 – нефрэктомий (4 правосторонних и 7 – левосторонних), резекций почки -2 (справа и слева), 1 правосторонняя нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря по поводу рака лоханки правой почки. В одном случае, при выполнении правосторонней нефрэктомии, выполнена конверсия (верхнее-срединная лапаротомия) в связи с возникшим кровотечением из почечной вены, вследствие ее краевого повреждения при наложении клипсы. Объем кровопотери составил 500-600 мл. Осложнение не повлияло на исход заболевания и сроки лечения больного. Продолжительность лапароскопических операций составила 120 – 240 мин, а средняя длительность последних десяти, не превысила 150 мин. Уровень интраоперационной кровопотери - 100–250 мл. Дренаж удалялся на 3-4 сутки. Больные выписывались на 5-7 сутки. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Следует отметить, что во всех случаях при выполнении оперативных вмешательств соблюдались онкологические принципы: раннее лигирование почечной артерии и вены, удаление почки в едином блоке с паранефральной клетчаткой и лимфатическими узлами. Препарат удалялся из брюшной полости в пластиковом контейнере из разреза передней брюшной стенки длиной 4-6 см, расположенного в правой или левой подвздошной области. Первые 7 операций мы выполнили в положении больного на операционном столе на спине с разведенными ногами, использовали 5 точек доступа. Последующие 6 операций стали выполнять в положении больного на боку, а в настоящее время, предпочтение отдаем положению больного на спине с высоким валиком со стороны поражения и поворотом стола на 15-20 град без разведения ног Мы пришли к выводу, что такое положение больного на операционном столе предпочтительнее. Анатомичное препарирование с учетом фасциальных границ брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет практически бескровно осуществить этап мобилизации органа. Самый важный и ответственный этап операции, обработка, лигирование и пересечение почечных сосудов. Следует подчеркнуть, что владение всеми методами их обработки, от перевязки интракорпоральным узлом до пересечения сшивающим аппаратом, крайне важна. В стандартных условиях, (у 19 пациентов) предпочтение отдавали лигированию почечной ножки аппаратным швом (сосудистая кассета 45-60 мм). При выполнении резекции почки, с целью перекрытия кровотока в органе на сосудистую ножку накладывали временный зажим. В качестве зажима мы использовали сшивающий аппарат с длиной браншей 45 или 60 мм, что позволило выполнить вмешательство в условиях тепловой ишемии. Время тепловой ишемии в обоих случаях не превышало 22 мин. Мобилизацию и выделение почки с паранефральной клетчаткой и лимфодиссекцию осуществляли с применением аппарата«Liga Sure» и монополярной коагуляции. Все оперированные пациенты находятся на динамическом наблюдении в нашей клинике. Поздних осложнений, рецидива заболевания ни в одном из случаев до настоящего времени не выявлено.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Онкология


Применение лапароскопической колостомии при раке ободочной кишки осложненном опухолевым стенозом

А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Р.И. Расулов

г. Иркутск

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вопрос о выборе хирургической тактики в условиях опухолевого стеноза ободочной кишки является дискутабельным. Выделяют два, наиболее распространенных подхода в лечении пациентов с опухолевыми стенозами ободочной кишки: этапное лечение или одномоментное хирургическое вмешательство. В исследовании проанализированы результаты лечения больных стенозирующим раком ободочной кишки, полученных в ходе одномоментного и этапного лечения с использованием лапароскопической колостомии.

Цель работы: предложить программу лечения больных стенозирующим раком ободочной кишки.
Материалы и методы: Больные раком ободочной кишки, осложненным опухолевым стенозом были разделены на 2 группы.
Группа клинического сравнения (n=84) - выполнение пациентам одномоментных оперативных вмешательств по поводу стенозирующего рака ободочной кишки при стандартной предоперационной подготовке (бесшлаковая диета, прием сернокислой магнезии, очистительные клизмы).
В ГКС пациентов было включено 55 женщин и 29 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64,8 ± 1,0 года. 40 пациентам установлена II стадия заболевания, 44 пациентам – III стадия.
В основной группе (ОГ) (n=53), на первом этапе пациентам выполняли восстановление толстокишечного пассажа путем наложения лапароскопической колостомы, далее после лаважа толстой кишки проводили радикальное оперативное вмешательство.
Средний возраст пациентов составил 63,2 ± 1,4 года (p > 0,1). В ОГ пациентов было включено 34 женщин и 19 мужчин (p > 0,1). 25 пациентам установлена II стадия заболевания, 28 пациентам – III стадия (p > 0,1).
Наложение лапароскопической колостомы выполняли с помощью эндохирургического комплекса (Olympas, Япония). После создания карбоксиперитонеума (давление CO2 = 11-12 мм рт. ст.) в брюшную полость вводились три троакара диаметром 10 мм: в параумбиликальной области для прямой оптики, в левой мезогастральной области для эндоскопических ножниц (Auto Suture, США), в правой подвздошной области для введения зажима «Endobabcock» (Auto Suture, США). Мобилизацию участка ободочной кишки выполняли рассечением париетальной и висцеральной брюшины эндоскопическими ножницами. После мобилизации кишечную петлю, захваченную «Endobabcock», выводили на переднюю брюшную стенку, фиксировали отдельными кетгутовыми швами размером 4-0, вскрывали колостому. Обязательным компонентом оперативного вмешательства являлась ревизия брюшной полости, опухолевого процесса с целью определения метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины, паренхиматозных органов, локальной распространенности новообразования.
В 10 случаях колостома накладывалась в 6 см от опухолевого образования (в последующем выполняли одномоментную резекцию участка ободочной кишки с опухолью, наложение первичного толстокишечного анастомоза). После выполнения колостомии проводили лаваж толстой кишки, трансанально и трансколостомически. Контроль качества лаважа ободочной кишки осуществляли с помощью фиброколоноскопии
После подготовки, пациенту выполняли радикальный оперативный объем под интубационным эндотрахеальным наркозом.
Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (2).
Результаты:
71,4% пациентов контрольной группы выполнен обструктивный вариант оперативного вмешательства, и только лишь в 28,6% случаев удалось выполнить резекцию ободочной кишки с наложением первичного межтолстокишечного анастомоза.
Обструктивный вариант оперативного вмешательства выполнен вследствие неудовлетворительной предоперационной подготовки толстой кишки.
Процент послеоперационных осложнений в контрольной группе равнялся 19,2%. Интраоперационная летальность, вследствие развития послеоперационного перитонита составила 1,2%. Реконструктивные операции были выполнены 48 пациентам (57,1%).
В ОГ выполнение лапароскопической колостомии проведено без осложнений. Ни в одном случае обструктивная резекция ободочной кишки не выполнялась Процент послеоперационных осложнений составил 9,5% (p<0,01). Летальности, связанной с оперативным вмешательством, в послеоперационном периоде отмечено не было. Всем пациентам ОГ, спустя 2-3 месяца после операции выполнен реконструктивный этап – закрытие петлевой колостомы местным доступом.
Заключение:
В ОГ пациентов, использование лапароскопической колостомии на предоперационном этапе позволило избежать выполнения обструктивного оперативного вмешательства, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальности, в большинстве случаев позволило выполнить реконструктивное оперативное вмешательство.
Применение лапароскопии на предоперационном этапе, позволяет проводить качественную ревизию органов брюшной полости на предмет распространенности опухолевого процесса.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Онкология


Лапароскопическая оценка резектабельности местно-распространенных и рецидивных опухолей малого таза

Костюк И.П.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Представлен опыт предоперационной лапароскопической оценки резектабельности местно-распространенных и рецидивных опухолей малого таза при планировании эвисцерации малого таза.

Дооперационная оценка точных характеристик опухоли в малом тазу при ее местно-распространенном или рецидивном характере роста может быть очень сложной задачей. Кроме того, даже такие современные средства визуализации как КТ и МРТ имеют ограниченные возможности в отношении достоверной оценки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, что в ряде случаев имеет принципиальное значение в определении показаний к операции. По этой причине данные предоперационной оценки порой не подтвержаются инраоперационными находками. Вынужденная эксплоративная лапаротомия, в связи с получением интраоперационных данных о местной нерезектабельности опухоли, или наличии отдаленных метастазов, не установленных до операции, является крайне нежелательным сценарием. Прерывание начатой эвисцерации малого таза следует категорически избегать, не только потому, что это дополнительное разочарование и хирургическая травма для пациента, но из-за отдаления возможного применения альтернативных лечебных технологий.
Для оценки резектабельности опухоли 41 пациенту, которые по данным предоперационного обследования рассматриваются в качестве кандидатов для выполнения эвисцерации малого таза была выполнена диагностическая лапароскопия. В 25 случаях пациенты страдали раком шейки матки, в 4 случаях раком эндометрия, в 12 колоректальным раком. Лапароскопически оценивали состояние брюшины на предмет наличия видимых канцероматозных очагов и выполняли диссекцию подвздошных и бифуркационных лимфатических узлов со срочным гистологическим исследованием биоптатов. Далее открывали паравезикальное и параректальное пространство и уточняли боковую распространенность опухолевой инфильтрации. Если лапароскопическое исследование подтверждало резектабельность опухоли, операцию продолжали путем лапаротомии и собственно выполнения эвисцерации малого таза. Нерезектабельность была корректно установлена со специфичностью в 95,2%, а резектабельность со специфичностью в 90,4%.
Тем не менее, до сих пор, оценка удалимости местно-распространенных и рецидивных опухолей малого таза, как и при «открытой» операции, так и при лапароскопии, остается проблематичной. Однако, в центрах, где выполняют эвисцерации малого таза не эпизодически, а также имеется опыт в «больших» лапароскопичеких вмешательств, малоинвазивная оценка распространенности может быть полезным для выявления пациентов, которым эвисцерация малого таза абсолютно показана, и исключения напрасных лапаротомий.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Онкология


Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с трансвагинальным извлечением препарата: первый опыт.

Байдо С.В. (1,2), Жигулин А.В. (1), Винницкая А.Б. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Сильвестров М.А. (1), Приндюк С.И. (1), Голуб Д.А.(1)

1) Киев, Украина, 2) Великий Новгород, РФ

1) «ЛІСОД – Лікарня Сучасної Онкологічної Допомоги», 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье представлен первый опыт выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки с трансвагинальным извлечением препарата у пациенток опухолями ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Описана техника операции, проанализированы ближайшие результаты.

Введение: Со времен первой успешной лапароскопической резекции толстой кишки, выполненной в 1991 году (Jacobs), малоинвазивная хирирургия доказала свои преимущества при различной колоректальной патологии. Так же доказана безопасность лапароскопического доступа в онкологии. При выполнении операций на толстой кишке для извлечения препарата традиционно используется небольшой (5-6см) разрез передней брюшной стенки, что увеличивает травматичность операции.
Цель работы: Данная работа посвящена представлению нашего опыта и описанию техники применения трансвагинального извлечения препарата при выполнении лапароскопической передней резекции прямой кишки (ЛПР).
Материалы и методы: В 2011 году впервые в клинике у 3-х пациенток был использован трансвагинальный доступ для извлечения препарата при выполнении ЛПР. Операции выполнялись из четырех портов. Мобилизация нисходящей, сигмовидной и прямой кишки производилась с использованием ультразвуковых ножниц и биполяра. Нижнебрыжеечные сосуды клиппировались у места отхождения. Прямая кишка пересекалась степплером. Затем производилась задняя кольпотомия с помощью 11-мм троакара, через которую в пакете извлекался препарат и нисходящая ободочная кишка. После установки головки сшивающего аппарата, кишка возвращалась в брюшную полость. Десцендо-ректо анастомоз выполнялся циркулярным сшивающим аппаратом. Кольпотомия ушивалась лапароскопически.
Результаты: Показанием к операции служили аденокарцинома Т2N0M0 (2 случая) и большая тубуло-вилозная аденома ректо-сигмоидного отдела (1). Средний возраст пациенток составил 56 лет (52-60), ни у одной в анамнезе не было абдоминальных вмешательств. Среднее время операции – 115 (100-135) мин. Летальности и осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Первый стул был на 2-е сутки п/о. Средние сроки госпитализации 3,4 (3-4) сут. Средняя длина извлеченного препарата – 28см, среднее количество лимфоузлов в препарате – 21 (18-25). Уровень боли в послеоперационном периоде оценивался с использованием визуально-аналоговой шкалы боли. Согласно предварительным результатам отмечена тенденция к уменьшению болевого синдрома после трансвагинального извлечения в сравнении с «традиционным лапароскопическим» через минидоступ.
Выводы: Выполнение лапароскопической передней резекции прямой кишки с трансвагинальным извлечением препарата позволяет улучшить косметический результат операции, уменьшить болевой синдром и ускорить выздоровление пациенток. Данный подход применим и при онкопатологии при соблюдении принципов абластики: использовании контейнеров для эвакуации препарата.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Онкология


Лапароскопическая хирургия колоректального рака.

Байдо С.В. (1,2), Жигулин А.В. (1), Винницкая А.Б. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Сильвестров М.А. (1), Приндюк С.И. (1), Голуб Д.А.(1)

1) Киев, Украина, 2) Великий Новгород, РФ

1) «ЛІСОД – Лікарня Сучасної Онкологічної Допомоги», 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье представлен опыт лечения 117 больных с колоректальным раком, оперированных с использованием лапароскопического доступа. Проанализированы ближайшие послеоперационные результаты.

Введение: Использование лапароскопического доступа при операциях на толстой и прямой кишке снижает травматичность вмешательства, уменьшает сроки пребывания больного в стационаре, потребность в обезболивании и уровень ранних п/о осложнений без ущерба для онкологических результатов. Это подтверждено рядом рандомизированных исследований.
Материалы и методы: За период 2000-2011 гг. выполнено 117 операций по поводу колоректального рака с использованием лапароскопического доступа (63 на базах кафедры хирургии ИМО НовГУ (2000-2009 гг.), 54 в «ЛИСОД» (2008-2011гг.)). Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 29 больных, левосторонняя - у 23, резекция сигмовидной кишки - у 11, передняя резекция прямой кишки – у 28 (4 - с J-pouch анастомозом), экстирпация прямой кишки – у 16, реконструктивный этап после операции Гартмана – у 10. С 2009 года при выполнении экстирпации прямой кишки у мужчин использовался промежностный доступ по Holm. 23 из 29 больных с опухолями прямой кишки получили неоадъювантную лучевую терапию на область таза. При выполнении передней резекции у 9 пациентов наложены превентивные илеостомы. В 2011 году у 3 пациенток при выполнении передней резекции прямой кишки для извлечения препарата стали использовать трансвагинальный доступ. У всех больных исследовались продольные и циркулярные края резекции.
Результаты: Средний возраст больных составил 54 года. Мужчин было 60, женщин – 57. Распределение по стадиям: І ст.– 8, ІІА - 68, ІІІА – 3, ІІІВ - 17, ІІІС - 11, ІVA - 10. Карциномы прямой кишки – 43 больных, ободочной кишки – 74. Средний послеоперационный койко-день составил 8,2. Уровень п/о осложнений - 21,2%, значимые осложнения (ТЭЛА, пневмония, инфаркт миокарда, ОНМК) возникли у 12,4% прооперированных больных, значимые хирургические осложнения (абсцессы брюшной полости и таза, несостоятельность анастомоза, перитонит) - у 8,4%. П/о летальности не было.
Выводы: Применение лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака позволяет улучшить ближайшие послеоперационные результаты без ущерба онкологическому радикализму. Использование техники ТМЕ и доступа по Holm позволяет улучшить функциональные результаты операций. При трансвагинальном извлечении препарата улучшается косметический результат операции, уменьшается болевой синдром.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Онкология


Лапароскопические операции в онкогинекологии – опыт работы частной онкологической больницы.

Байдо С.В. (1,2), Винницкая А.Б. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Голуб Д.А.(1), Жигулин А.В. (1), Сильвестров М.А. (1), Приндюк С.И. (1)

1) Киев, Украина, 2) Великий Новгород, РФ

1) «ЛІСОД – Лікарня Сучасної Онкологічної Допомоги», 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье представлен опыт выполнения лапароскопических операций при раке шейки матки, эндометрия, яичника в условиях частной онкологической больницы. Проанализированы ближайшие послеоперационные результаты.

Введение: Выполнение операций с использованием лапароскопического доступа в онкогинекологии завоевывает все большую популярность в мире. Проведено ряд исследований показывающих, что лапароскопические операции позволяют улучшить интра- и послеоперационные результаты без ущерба онкологическому радикализму.
Материалы и методы: За период 2010-2011 гг. в клинике выполнено 69 лапароскопических операций по поводу злокачественных опухолей матки и яичников, из них: при раке шейки матки (РШМ) – 29 операций, при раке эндометрия (РЭ) – 26, при раке яичника (РЯ) - 14. При РШМ операция выполнялась в объеме радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией (Piver III-IV), при РЭ – тотальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией или биопсией тазовых лимфоузлов, при РЯ – тотальная гистерэктомия с оментэктомией, в ряде случаев с парааортальной лимфодиссекцией. У молодых пациенток производилось сохранение и транспозиция яичников при выполнении радикальной гистерэктомии. Операции выполнялись с помощью стандартного лапароскопического оборудования и инструментов фирм Karl Storz, Stryker. Лимфодиссекцию осуществляли как с применением стандартной моно- и биполярной коагуляции, так и с использованием ультразвуковых ножниц Harmonic-ACE (Ethicon).
Результаты: Показанием для операции служили стадия по FIGO I-II. Возраст пациенток 21-69 лет. Интраоперационных осложнений, конверсий не было. Средняя длительность операций – 145 (112-206) мин. Средняя кровопотеря во время операции составила 110 мл (РШМ), 100 мл (РЯ) и 60 мл (РЭ). Средняя длительность послеоперационной лимфореи - 3,4 дня. Количество удаленных лимфоузлов от 8 до 36. Средний послеоперационный койко-день - 3,15.
Выводы: Применение лапароскопического доступа в онкогинекологии выявило следующие положительные моменты: низкая величина интраоперационной кровопотери; короткая длительность и малый объем п/о лимфореи; малая выраженность и длительность температурной реакции; короткая длительность пребывания в стационаре; низкая потребность пациенток в антибактериальных и обезболивающих препаратах. Кроме того, лапароскопические операции выгодно отличаются более высокой прецизионностью выполнения оперативного приема; лучшими возможностями визуализации, особенно в ограниченных пространствах малого таза; возможностью видеорегистрации операции как с целью обучения, так и с целью объективного документирования лечебного процесса и качества выполнения лимфодиссекции.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Онкология


Лапароскопическая трансхиатальная эзофагэктомия с изоперистальтической позадигрудинной пластикой пищевода правой половиной толстой кишки. Первый опыт в Украине.

Байдо С.В. (1,2), Жигулин А.В. (1), Винницкая А.Б. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Сильвестров М.А. (1), Приндюк С.И. (1), Голуб Д.А.(1)

1) Киев, Украина, 2) Великий Новгород, РФ

1) «ЛІСОД – Лікарня Сучасної Онкологічної Допомоги», 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье представлен первый опыт проведения лапароскпически-ассистированной эзофагэктомии. Операция проведена в 2011 году, разделена на два этапа: онкологический и реконструктивный. Онкологический этап выполнен в августе 2011 и включал в себя лапароскопически-ассистированную эзофагэктомию, эзофагостомию на шее и гастростомию для питания. Реконструктивный этап проведен в октябре и включал в себя лапароскопическую пластику пищевода правой половиной толстой кишки с анастомозом на шее.

Резюме. В статье представлен первый опыт проведения лапароскпически-ассистированной эзофагэктомии. Операция проведена в 2011 году, разделена на два этапа: онкологический и реконструктивный. Онкологический этап выполнен в августе 2011 и включал в себя лапароскопически-ассистированную эзофагэктомию, эзофагостомию на шее и гастростомию для питания. Реконструктивный этап проведен в октябре и включал в себя лапароскопическую пластику пищевода правой половиной толстой кишки с анастомозом на шее.
Представление клинического случая: Пациент А, 71 год. В мае 2011 верифицирована неороговевающая инвазивная плоскоклеточная карцинома, grade 2-3. Клинически и по данным стадирования, включая эндоультразвук - T2N0M0. Пациент в неоадъювантном режиме прошел курс ДЛТ в СОД 50,4 Гр с еженедельной радиосенситизацией цисплатином. Сопутствующая патология - бронхиальная астма, персистирующая форма, средней степени тяжести.
Техника операций. Онкологический и реконструктивный этапы проведены под ЭТН с эпидуральной анальгезией. 30.08.2011 выполнена лапароскопически-ассистированная эзофагэктомия. Вмешательство завершено эзофагостомией на шее и гастростомией для питания. Мобилизация желука, абдоминального отдела пищевода и лимфодиссекция производилась с помощью гармонических ножниц. После завершения абдоминального этапа выполнена срединная диафрагмотомия длиной до 4 см. С выраженными техническими трудностями (при попытках ретракции сердца возникала брадиаритмия до 35-40 ударов в минуту), выделен пищевод до с/3 и пересечен аппаратом ETS-Flex-45. При выделении нижней части пищевода произведено иссечение части плевры контралатеральных синусов, ввиду реактивного вовлечения в постлучевой фиброз. В эпигастрии установлен порт Dextrus. Желудок выкроен в виде стебля с клиренсом от желудочно-пищеводного перехода в 4 см с помощью аппаратов TLC-45 (4 кассеты). Выполнена попытка степлерного анастомоза с помощью аппарата EEAORVIL-25. Попытка несостоятельна: анвил аппарата расслоил пищевод и вышел из просвета при попытках сближения анастомозируемых участков. Повторная попытка прошивания циркулярным степлером – неудачна, анвил аппарата вновь расслоил стенку культи пищевода. При измерении подготовленного желудочного стебля, выявлено, что последний непригоден для выполнения эзофаго-гастроанастомоза на шее в виду недостаточной длины для топографо-анатомических взаимоотношений пациента. В этот момент было принято решение о разделении операции на два этапа: завершить операцию выведением эзофагостомы на шею и гастростомы на переднюю брюшную стенку с последующим отсроченным пластическим вмешательством. Пилоропластика (ввиду ваготомии). Выполнена подвесная гастростома для питания на катетере Фолея на 20 см ниже и эзофагостома в левой надключичной области. Интраоперационная кровопотеря до 150,0 мл. Течение послеоперационного периода гладкое, пациент выписан на 11-е сутки после операции, осложнений не было. Второй этап запланирован через 2 месяца.
Вторым этапом, 27.10.2011 пациенту выполнена позадигрудинная лапароскопическая пластика пищевода правой половиной толстой кишки с анастомозом на шее. Гармоническими ножницами выполнена мобилизация правой половины толстой кишки с сохранением питающей артерии (средняя толстокишечная). Восходящая ободочная кишка пересечена в 5 см от илео-цекального угла аппаратом EndoGIA-60. Ретростернально создан туннель с использованием ножниц Савиных, введенных субксифоидально. В созданный туннель проведен толстокишечный трансплантат, создан эзофаго-коло-анастомоз конец-в-конец двурядными узловыми швами на шее. Отсечение трансплантата аппаратом EndoGIA-60 на уровне антрального отдела желудка. Создан коло-гастро-анастомоз с помощью аппарата EndoGIA-45. Наложен цеко-трансверзоанастомоз бок-в-бок с помощью аппарата EndoGIA-45. Интраоперационная кровопотеря - до 80,0 мл. Течение послеоперационного периода гладкое, пациент выписан на 12-е сутки после операции, питание продолжал через гастростому, с 11-х суток начал тренировки глотания. В настоящее время питание per os, дисфагий не отмечает.
Результаты и обсуждение. Длительность операций составила 413 минут, суммарная кровопотеря во время операций составила 230 мл. По данным послеоперационного гистологического исследования достигнут чистый край резекции с достаточным клиренсом (более 5 см).
Выводы. Лапароскопическая эзофагэктомия позволяет выполнить вмешательство в полном объеме с соблюдением всех онкологичиских принципов, сохраняя все известные преимущества лапароскопических операций для пациента.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Онкология


Лапароскопические гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией в хирургии рака желудка. Первый опыт в Украине.

Байдо С.В. (1,2), Жигулин А.В. (1), Винницкая А.Б. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Сильвестров М.А. (1), Приндюк С.И. (1), Голуб Д.А.(1)

1) Киев, Украина, 2) Великий Новгород, РФ

1) «ЛІСОД – Лікарня Сучасної Онкологічної Допомоги», 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

Представлен первый опыт проведения лапароскопических гастрэктомий при раке желудка у 9-ти пациентов. Операции выполнены в 2011 году на базе Больницы современной онкологической помощи «ЛІСОД». Средний возраст пациентов составил 63 года (от 46 до 74 лет), 6 мужчин и 3 женщины. Всем пациентам выполнена лапароскопическая тотальная гастрэктомия, эзофаго-еюнопластика по Ру с D2 лимфодиссекцией.

Введение. Лапароскопические операции при раке желудка (РЖ) пока не являются общепринятым стандартом хирургического лечения, несмотря на то, что первая лапароскопически-ассистированная резекция желудка была выполнена в Kitano в 1991 г. Однако это направление активно развивается, особенно в Азиатском регионе. Исследования, сравнивающие результаты открытых и лапароскопических операций, показывают сходные отдаленные онкологические результаты, при известных преимуществах лапараскопии.
Материалы и методы. Представлен первый опыт проведения лапароскопических гастрэктомий при раке желудка у 9-ти пациентов. Операции выполнены в 2011 году на базе Больницы современной онкологической помощи «ЛІСОД». Средний возраст пациентов составил 63 года (от 46 до 74 лет), 6 мужчин и 3 женщины. Всем пациентам выполнена лапароскопическая тотальная гастрэктомия, эзофаго-еюнопластика по Ру с D2 лимфодиссекцией.
Результаты и обсуждение. Среднее время операции составило 303 минуты (от 270 до 420), средняя интраоперационная кровопотеря 187 мл (от 50 до 300 мл). Средний послеоперационный койко-день составил 10 суток (от 7 до 19), общий – 11. У одного пациента течение послеоперационного периода осложнилось правосторонней нижнедолевой пневмонией. У одного пациента возникла несостоятельность пищеводно-еюнального анастомоза, которая лечилась консервативно. У всех пациентов достигнута R0 резекция по результатам исследования послеоперационного материала, среднее количество удаленных лимфоузлов составило 18 (от 14 до 52, все пациенты оперированы после неоадьювантной хемотерапии). Перевод пациентов из отделения интенсивной терапии и активизация осуществлялись на следующие сутки после операции. Энтеральное кормление через еюностому начиналось на следующие сутки после операции.
Выводы. Нами представлен первый опыт применения лапароскопических операций при РЖ. Их выполнение технически возможно, сопровождается меньшей кровопотерей, скорейшей реабилитацией пациентов, меньшим койко-днем. Учитывая небольшое количество собственных наблюдений, отдаленные результаты требуют дальнейшего изучения.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Онкология


Перспективы видеоторакоскопии в онкологии: наш опыт использования малоинвазивного доступа

Шауенов Е.С., Разумов А.А.

Караганда, Казахстан

Карагандинский областной онкологический диспансер, торакальное отделение

Приводится анализ результатов собственного опыта применения видеоторакоскопии (ВТС) у 68 онкологических больных с новообразованиями внутригрудной локализации, находившихся на лечении в ООД г. Караганды с 2009 по 2011 г.

До последнего времени отношение к эндовидеохирургическим методикам оперирования в онкологии можно охарактеризовать как сдержанное.
Связано это, на наш взгляд, с одной стороны – с консерватизмом мышления онкологов, с другой – отсутствием качественного материально-технической базы и качественной подготовки специалистов.
Причинами существенного отставания применения лапаро- и торакоскопических методик в онкологии по сравнению с хирургией являются большой объем оперативного вмешательства в связи с необходимостью широкого удаления опухоли и технические сложности при выполнении лимфодиссекции. Однако на сегодняшний день совершенствование эндовидеохирургической аппаратуры и техники оперирования позволяет радикально пересмотреть взгляды на возможность использования малоинвазивного доступа при злокачественных образованиях.
Что касается видеоторакоскопических операций в онкологии, то в мире уже разработана техника таких операций практически для любой локализации опухоли. С помощью данной методики выполняются такие сложные операции как резекция легких, пульмонэктомия, резекция и экстирпация пищевода, удаление новообразований средостения и другие.
Материалы и методы.
В Карагандинском областном онкологическом диспансере внедрение торакоскопических операций началось с 2009 г. Видеоторакоскопия применена 68 больным (женщин – 36, мужчин 32) в возрасте от 24 до 70 лет (медиана – 50,6 лет). Торакоскопию применяли в сомнительных случаях после выполнения всего комплекса стандартных неинвазивных диагностических мероприятий, для биопсии при отсутствии морфологической верификации диагноза и в качестве лечебной манипуляции.
Торакоскопию выполняли по стандартной методике в положении больного на боку. В плевральную полость устанавливали три торакопорта (один – для оптической системы, два – манипуляционных). Точки введения троакаров зависели от локализации патологического процесса.
После основного этапа опухоль в контейнере извлекали через наибольший по диаметру торакопорт. При значительных размерах новообразования выполняли миниторакотомию 4-6 см.
Результаты и обсуждение.
В 35 % случаях (24 больных) при визуальной детальной ревизии грудной полости были выявлены метастатические поражения плевры, вколоченные метастазы в корне легкого, прорастание опухоли в соседние анатомические структуры – корень легкого, перикард, пищевод, верхнюю полую вену, грудную аорту; метастатическое поражение лимфоузлов средостения и другие признаки запущенности ракового процесса. Все эти случаи были признаны неоперабельными, поэтому видеоторакоскопическое вмешательство закончилось только выполнением биопсией опухоли с целью окончательного подтверждения морфологического диагноза. У 9 пациентов диагностическую видеоторакоскопию провести не удалось, произошла конверсия на торакотомию. Причинами явились облитерация плевральной полости, невозможность определения локализации очага в паренхиме легкого и сложность биопсии опухоли в результате распада последней.
В 51% случае (35 больных) после ревизии процесс был признан операбельным. У 5 больных после диагностической торакоскопии было решено произвести радикальное хирургическое удаление опухоли открытым способом. У остальных 30 больных видеоторакоскопия приняла лечебный этап: у 5 больных с доброкачественными опухолями легкого и у 3- с солитарными метастазами была выполнена атипичная резекция легкого, ВТС-удаление новообразования средостения произведено у 6 больных, биопсия плевры, легкого и лимфатического узла средостения – у 16.
Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно. Летальности отмечено не было.
Таким образом, видеоторакоскопию можно считать методом выбора в лечении доброкачественных опухолей и кист легкого и средостения, проведении биопсии новообразования, лимфатического узла. В данных ситуациях ВТС-метод имеет преимущества перед традиционной торакотомией так как сказывается большая травматичность последней, которая в ряде случаев значительно превышает травматичность собственно этапа удаления новообразования.
Выводы.
Достигнутые результаты позволяют сформулировать следующие перспективные направления развития торакоскопических методик в онкологии:
1. Видеоторакоскопия – один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов внутригрудной локализации, позволяющий провести биопсию и дать точный морфологический диагноз.
2. При определенных ситуациях, ранних стадиях процесса ВТС позволяет выполнить радикальные вмешательства при новообразованиях внутригрудной локализации. Эти возможности же зависят прежде всего от материально-технической базы и квалификации специалистов.
3. ВТС в ряде случаев позволяет значительно снизить число необоснованных эксплоративных торакотомий, тем самым улучшить качество хирургического лечения больных.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Онкология


Видеоторакоскопия в снижении эксплоративных торакотомий у онкологических больных

Шауенов Е.С., Разумов А.А.

Караганда, Казахстан

Карагандинский областной онкологический диспансер, торакальное отделение.

Приводится анализ результатов применения видеоторакоскопии (ВТС) в трудных диагностических ситуациях у 68 онкологических больных с новообразованиями грудной полости, находившихся на лечении в ООД г. Караганды с 2010 по 2011 г.

Введение.
Основным радикальным методом лечения онкологических заболеваний внутригрудной локализации является хирургическая операция. Иногда в трудных сомнительных случаях невозможно поставить правильный диагноз, определить стадию и распространенность опухолевого процесса, операбельность и резектабельность опухоли. В большинстве случаев, определить признаки операбельности опухоли можно только во время операции, так как диагностические мероприятия, выполненные в дооперационном периоде, не всегда позволяют определить запущенность ракового процесса, к которым можно отнести метастатические высыпания на плевре, незначительное увеличение лимфатических узлов, «повышенную влажность» плевры и другие.
В этих ситуациях выполнение диагностической травматичной по-своему характеру торакотомии приводит к развитию осложнений и ухудшению качества оставшейся жизни больного. Поэтому приходится прибегать к более информативным инвазивным методам диагностики, таким как видеоторакоскопия.
На сегодняшний день видеоторакоскопия является одним из ведущих методов в диагностике онкологических заболеваний грудной полости, позволяет определить стадию процесса, получить материал для цитологического и гистологических исследований и выбрать адекватную тактику лечения. Современные возможности данного метода способны качественно улучшить результаты лечения больных с онкологической патологией внутригрудной локализации.
Цель.
С помощью видеоторакоскопии улучшить качество лечения и жизни больных с онкологическими заболеваниями органов грудной полости, которым возможно ВТС-удаление новообразований, и больных с запущенными распространенными онкологическими процессами, путем снижения количества напрасных травматичных эксплоративных торакотомий.
Материалы и методы.
В торакальном отделении ООД г. Караганды за 2010-2011 гг. видеоторакоскопия была применена 68 больным (женщин – 36, мужчин 32) в возрасте от 24 до 70 лет (медиана – 50,6 лет). Видеоторакоскопическое исследование проводилось в сомнительных случаях после выполнения всего комплекса стандартных неинвазивных диагностических мероприятий и дополнялось инструментальной пальпацией и биопсией подозрительных участков.
Показаниями к выполнению явились: экссудативный плеврит неясной этиологии, подозрение на метастатическое поражение плевры и лимфоузлов средостения при раке легкого, медиастинальная лимфоаденопатия, другие новообразования средостения и диссеминированные заболевания легких.
Вмешательство выполнялось по стандартной методике в положении больного на боку. В плевральную полость устанавливали 3 торакопорта: один для оптической системы, два – манипуляционных. Точки постановки троакаров зависели от локализации патологического процесса.
В 9 случаях был осуществлен на традиционную торакотомию. Причинами перехода на открытую торакотомию явились облитерация плевральной полости (5), невозможность визуализации и определения локализации образования в паренхиме легкого (2), некроз опухоли и сложность забора материала на гистологическое исследование (3).
Результаты.
В 51% (35 больных) после визуальной детальной ревизии грудной полости случай был признан операбельным, и в дальнейшем было произведено видеоторакоскопическое удаление новообразования либо был осуществлен переход на традиционную торакотомию с радикальным хирургическим удалением опухоли.
В 35% случаях (24 больных) были выявлены метастатические поражения плевры, плевральный выпот, большие размеры опухоли с прорастанием в окружающие ткани (перикард, верхняя полая вена, грудная аорта), метастатическое поражение лимфоузлов средостения и другие признаки запущенности ракового процесса, поэтому вмешательство ограничилось только выполнением диагностической торакоскопии и биопсией опухоли с целью окончательной верификации диагноза. Это позволило избежать выполнения напрасных травматичных традиционных торакотомий, тем самым не ухудшить качество жизни и назначить адекватную химио- или лучевую терапию в послеоперационном периоде.
Выводы.
Видеоторакоскопия – высокоинформативный инвазивный метод диагностики онкологической патологии органов грудной полости, позволяющий в трудных диагностируемых ситуациях и в случае запущенности онкологического процесса избежать выполнения травматичных эксплоративных торакотомий, позволяющий активизировать больного в более ранние сроки, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Учитывая возможность проведения биопсии с целью окончательной верификации диагноза в ходе проведения видеоторакоскопии, считаем, что данный метод должен обязательно входить в стандарт обследования онкологических больных.

Добавлен 25.12.2011

Тема: Онкология


Рак желчного пузыря у больных с калькулезным холециститом

Петрунин А.А.

Заречный, Пензенской области.

ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России.

В работе приведены собственные наблюдения сочетания рака желчного пузыря и желчекаменной болезни. Пяти пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита, однако при гистологическом исследовании выявлен рак желчного пузыря.

Материал и методы. В хирургическом отделении ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА за 15 лет (1995 - 2010 г.г.) выполнено 1018 видеолапароскопических холецистэктомий по поводу ЖКБ. Эндоскопическая методика применяется как при экстренном, так и при плановом лечении пациентов с калькулезным холециститом.
При морфологическом изучении удаленного желчного пузыря в пяти случаях (0,5%) был выявлен рак желчного пузыря (аденокарцинома у 4 пациентов, скирр у 1 больной). Все пять пациентов - женщины в возрасте от 60 до 68 лет. Одна больная оперирована по поводу острого калькулезного холецистита, четверо - в плановом порядке.
В одном случае в связи с выраженным рубцовым процессом, сморщиванием желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") выполнена конверсия в ходе эндоскопического вмешательства. Еще у двух пациентов возникли технические трудности при удалении пузыря, обусловленные теми же причинами, однако, операцию удалось закончить эндоскопически. У остальных (2) особых трудностей в выполнении лапароскопической холецистэктомии отмечено не было.
Диагноз "рак желчного пузыря" до операции не был поставлен ни одной больной, не смотря на проведенный комплекс диагностических мероприятий. Заподозрить онкопатологию при макроскопическом исследовании (плотная, инфильтрированная стенка, стеноз просвета удаленного пузыря) мы смогли у двух больных . Гистологическое заключение у трех других пациенток явилось для нас полной неожиданностью.
К сожалению, отдаленные результаты при раке желчного пузыря неудовлетворительны. Все наши больные умерли в срок от 4 до 18 месяцев после операции.
Выводы: 1. Рак желчного пузыря как правило, развивается на фоне ЖКБ.
2.Диагностика рака пузыря на дооперационном этапе затруднительна. В большинстве случаев диагноз ставится при морфологическом исследовании препарата.
3.Плановая санация больных с ЖКБ является профилактикой развития рака желчного пузыря.

Добавлен 15.12.2011

Тема: Онкология


ПЕРВЫЙ СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Соловьев Н.А.(1), Панченков Д.Н.(2), Иванов Ю.В. (1,2)

Москва

1) Центр эндокринной хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83 ФМБА России» 2) Кафедра хирургии ФПДО МГМСУ

Приводятся результаты лечения 15 пациентов с узловым коллоидным зобом, у которых применялась минимально инвазивная технология с видео-поддержкой и использованием ультразвукового скальпеля Harmonic и 60 пациентов, оперированных традиционным доступом. Первый опыт авторов по внедрению минимально инвазивных технологий в лечении заболеваний ЩЖ показывает возможность значительного улучшения косметического эффекта при таких операциях, без увеличения общего количества осложнений

Целью исследования было сравнение результатов лечения 15 пациентов с узловым коллоидным зобом, у которых применялась миниинвазивная технология с видео-поддержкой и использованием ультразвукового скальпеля фирмы «Этикон-Эндохирургия» и 60 пациентов, оперированных традиционным доступом с применением обычного электрохирургического коагулятора (моно- и биполярный режим). Материалы и методы. Отбор больных для выполнения операций из мини доступа проводили в соответствии со следующими критериями: отсутствие в анамнезе тиреоидита, узлы до 3 см, общий объем ЩЖ не более 30 мл, при пункционной биопсии под ультразвуковым наведением у всех пациентов при цитологическом исследовании был верифицирован коллоидный или пролиферирующий узловой зоб. Обе группы пациентов были идентичны по возрасту, полу и патологии, по поводу которой производилась операция. При выполнении оперативного вмешательства из мини доступа использовали 30° оптику и два ретрактора. Результаты. Основными критериями, по которым проводилось сравнение в группах оперированных больных, были: 1) продолжительность операции; 2) выраженность болевого синдрома после операции; 3) количество отделяемого по дренажу после операции; 4) наличие послеоперационной гипокальциемии (преходящей или стойкой); 5) наличие пареза гортани; 6) продолжительность стационарного лечения. Среднее время операции, проводимой с применением ультразвукового скальпеля и выполняемой из мини доступа было 42,3±3,7 мин., тогда как в группе больных оперированных традиционном способом среднее время операции составило 72,8±6,7 мин. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивали по 5 бальной шкале, в розданном пациентам опроснике. Средний балл, полученный в первые сутки после операции в группе больных оперированных из мини доступа (как с видео-поддержкой, так и без нее) составил 2,7, тогда как в группе пациентов, оперированных традиционным способом средний балл был равен 3,9. Среднее количество сукровичного отделяемого, полученного по дренажу за первые сутки после операции (во все случаях необходимости в более продолжительном дренировании раны не возникало) в группе пациентов, оперированных традиционным способом составило 68,8±9,7 мл. Из 15 пациентов, оперированных с применением мини доступа и ультразвукового скальпеля дренирование раны произведено у 7, при этом количество отделяемого составило в среднем 45,1±3,2 мл. У 8 пациентов дренирование раны вообще не проводили, что не отразилось на течении послеоперационного периода в целом и заживлении раны в частности. Ни в одной из групп не отмечено формирование серомы или инфекционных осложнений. Также не наблюдалось случаев интра- или послеоперацинного кровотечения, потребовавшего проведения конверсии или повторной операции. В группе пациентов, оперированных с применением новых технологий, был отмечен лишь один случай преходящей гипокальциемии, тогда как в группе пациентов с традиционной методикой оперирования таких случаев было 3. Стойкой гипокальциемии ни в одной группе зафиксировано не было, что возможно связано с техникой интраоперационной визуализации гортанных нервов и сохранением большей части околощитовидных желез не зависимо от метода операции. Пациентов, у которых был бы диагностирован парез голосовых связок, в нашем наблюдении не было. Заключение. Наш первый опыт внедрения минимально инвазивных технологий в лечении заболеваний ЩЖ показывает возможность значительного улучшения косметического эффекта при таких операциях, без увеличения общего количества осложнений.

Добавлен 24.11.2011

Тема: Онкология


СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛУДКА

Федоров Е.Д. , Плахов Р.В. , Иванова Е.В., Галкова З.В., Бунцева О.А.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Приведены результаты 99 эндоскопических резекций по поводу поверхностных эпителиальных новообразований желудка и ДПК у 92 больных. Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ЭДПС), в отличие от резекции слизистой оболочки обеспечивает большую частоту резекций единым блоком, но характеризуется большей длительностью вмешательства. При раннем раке ЭДПС более гарантированно обеспечивает полную резекцию; она чаще осложняется кровотечением, но эти различия статистически не доказаны.

Освоение метода эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС), более агрессивного и радикального чем эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО), поставили вопрос о прямом сравнении двух методов эндоскопического удаления поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭН).
Материалы и методы: в клинике за период с 01.01.2004 по 31.08.2010г. у 92 больных с ПЭН (м-26, ж-66) в возрасте от 17 до 82 лет (средний 52,2±21,1г.) выполнено 99 эндоскопических резекций. Новообразования располагались: в кардии - 19(19,2%), в верхней трети тела желудка - 3 (3%), в средней трети тела желудка - 3(3%), в нижней трети тела желудка-13(13,1%), в антруме - 53(53,5%), в двенадцатиперстной кишке (ДПК) - 8(8,1%). Размеры образований составляли от 3 до 40 мм (в среднем 14,0±6,5мм), из них 82,8% (82/99) в диапазоне от 5 до 20 мм (средний размер 14±6,5мм), 17,2% (17/99) - более 20 мм. Согласно Парижской классификации (2002) 55% ПЭН относились к типу 0Is, 14% - к типу 0Isp, 4% - к типу 0Ip, 9%- к типу 0IIa, 16% - к типу 0IIa+IIc, по 1% - к типам 0IIc и 0Is-0III. ЭРСО выполняли через операционный или 2-х канальный гастроскопы с использованием методик резекции с колпачком, приподнимания и резекции, а также стрип-биопсии. ЭДПС осуществляли с применением набора специализированных эндохирурургических ножей.
Результаты: Выполнено 79 ЭРСО у 72 больных и 20 ЭДПС. Группы сравнимы по полу, возрасту и макротипу ПЭН. В группе ЭДПС были пациенты с ПЭН большего размера, чем в группе ЭРСО (средние размеры соответственно 17,5±5,3мм и 12,5±4,2мм; р=0,006).
Использование ЭДПС потребовало статистически значимо большего времени, чем ЭРСО: медиана продолжительности вмешательства соответственно 74±30 и 49±16 мин.; р=0,002.
В целом относительная частота резекций одним фрагментом для обоих методов составила 71,7% (71/99): при ЭРСО – 67,1%(54/79), при ЭДПС – 85% (17/20); р=0,14. Однако при ЭРСО образований до 15 мм в диаметре частота резекции единым блоком составила 78,3%(47/60), а при размерах более 15мм лишь 36,8% (7/19) (р=0,0014). Аналогичные показатели при ЭДПС составили 100% (8/8) и 75% (9/12) (р=0,2). ЭДПС позволяет резецировать единым блоком ПЭН более 15 мм в диаметре с большей частотой по сравнению с методами ЭРС: 75% (9/12) и 37% (7/19) соответственно (р=0,06).
В соответствии с пересмотренной Венской патоморфологической классификацией (2002) 50(50,5%) ПЭН были отнесены к типу 1, 30(30,3%) к - типу 3; 16(16,2%) – к типу 4 (4.1 - 8; 4.2 - 6; 4.4 - 2); 3(3%) – к типу 5. Таким образом, по поводу гистологически верифицированного раннего рака желудка (РРЖ) было выполнено 11 эндоскопических резекций. Резекцию считали полной в случае отсутствия опухолевых клеток в горизонтальных и вертикальных краях, в глубоких слоях подслизистого слоя, в лимфатических и венозных сосудах резецированного фрагмента, а опухоль имела строение высоко,- или умеренно- дифференцированной аденокарциномы. В группе ЭДПС все 3 (100%) из 3 резекций были полными, в то время как после ЭРСО лишь 5(62,5%) из 8 соответствовали всем необходимым критериям полноты резекции (р=0,34). Во всех 3 случаях гистологически неполные резекции были связаны с вовлечением краев резекции в опухолевый процесс, а в 1 случае еще и с низкой степенью дифференцировки опухоли. Важно то, что проведенная ЭРСО не воспрепятствовала проведению радикальной хирургической операции у 2 больных; 1 пациент от операции отказался.
Осложнения ЭРСО встретились у 6 (8,3%) из 72 больных: интраоперационные – 2 (перфорация -1, устранена эндо-клипированием); кровотечение – 1 (лапаротомия, выздоровление); послеоперационные – 4 (кровотечение – 4, во всех случаях успешный эндоскопический гемостаз).
Осложнения ЭДПС встретились у 2 (10%) из 20 больных: интраоперационное – 1 (кровотечение при удалении РРЖ с инвазией в подслизистый слой – 1, лапаротомия, резекция желудка; смерть на 7 сутки от ТЭЛА); послеоперационное –1 (кровотечение –1, эндоскопический гемостаз). Статистически достоверной разницы в частоте осложнений после ЭРСО и ЭДПС не выявлено (р=0,67). Общее число осложнений 8(8,7%) у 92 больных, летальность - 1(1,1%).

Заключение: ЭДПС при ПЭН желудка и ДПК характеризуется большей длительностью вмешательства, но обеспечивает большую частоту резекций единым блоком, чем ЭРСО, особенно при размере ПЭН более 15 мм. При РРЖ ЭДПС более гарантированно обеспечивает полную резекцию, но в силу небольшого числа наблюдений эти различия статистически не доказаны. ЭДПС чаще чем ЭРСО осложняется кровотечением, но эта разница статистически недостоверна.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Онкология


ПЕВЫЙ ОПЫТ ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ В УКРАИНЕ

Байдо С.В. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Приндюк С.И. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье представлен case-report лапароскопической пангистерэктомии с субтотальной оментэктомией, тазовой и парааортальной лимфодиссекцией при раке яичников.

По современным рекомендациям NCCN, трансперитонеальная парааортальная лимфаденэктомия является стандартной стадирующей процедурой при начальных формах рака яичника. Однако на постсоветском пространстве методика не получила повсеместного распространения, в связи с технической сложностью и высокой вероятностью серьезных осложнений.
О возможности выполнения адекватной лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии сообщали Childers et al., 1992. К сожалению, в современных публикациях мы не встретили указаний на выполнение лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии при раке яичников отечественными гинекологами.
Клинический случай.
Пациентка Г., 1970 г.р., 62 кг, поступила в клинику «ЛИСОД» 25.11.2010 через неделю после лапароскопической левосторонней овариоэктомии, выполненной по поводу «кисты» яичника в одном из гинекологических отделений г.Киева. По результатам последующего гистологического исследования макропрепарата поставлен диагноз: низкодифференцированная серозно-папиллярная карцинома яичника, ТхNxM0Gr3. Таким образом, в ходе первичного вмешательства протокол стадирования заболевания не был соблюден.
26.11.2010 выполнена операция: лапароскопическая пангистерэктомия с субтотальной оментэктомией, тазовой и парааортальной лимфаденэктомией, рандом-биопсией париетальной брюшины, аспирацией перитонеальной жидкости для цитологического исследования и иссечением новообразования до 1,5 см в диаметре на передней стенке влагалища.
Длительность операции составила 290 минут. Интраоперационная кровопотеря 120 мл.
Пациентка переведена в палату из БРИТ через 6 часов после операции. Активация пациентки – на следующие сутки. Перистальтика выслушивалась через 9 часов после операции. Самостоятельный стул появился через сутки после операции. Лихорадки, изменений клинических и биохимических показателей крови, выходящих за рамки физиологического «коридора» - не выявлено.
Послеоперационный к/день составил 5 суток. Объем п/оп лимфореи варьировал от 3,6 до 0,3 л/сут. Лимфорея продолжалась до 18 суток п/оп периода. Других особенностей или осложнений операции не отмечено. Патоморфологом выявлено 34 л/у в операционном материале без признаков опухолевого роста. Выявленное новообразование в передней стенке влагалища оказалось метастазом карциномы яичника.
Диагноз после завершения стадирования: низкодифференцированная аденокарцинома яичника, T2bN0M1, стадия IV, Gr3.
Выводы:
лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия позволяет выполнить операцию в полном объеме; сопровождается малыми травматичностью и кровопотерей; отличается от «традиционной» лучшими возможностями визуализации и более высокой прецизионностью выполнения оперативного приема; возможностью видеорегистрации операции на магнитный носитель как с целью обучения, так и с целью объективного документирования лечебного процесса.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Онкология


РАДИКАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Байдо С.В. (1,2), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Приндюк С.И. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопической радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией.

В современной онкогинекологии «золотым стандартом» при начальных формах рака шейки матки является операция Вертгейма, под которой большинство авторов понимают расширенную экстирпацию матки с верхней третью влагалища, параметрием и тазовой лимфаденэктомией. К сожалению, в отечественной литературе имеются лишь единичные публикации о выполнении расширенной лапароскопической гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией, в основном, в соавторстве с зарубежными хирургами.
Цель исследования - оценка преимуществ и недостатков радикальной лапароскопической гистерэктомии (Wertheim, Piver II).
Материал и методы исследования
Работа основана на успешном опыте выполнения 26-ти радикальных лапароскопических гистерэктомий с тазовой лимфаденэктомией.
Поводом для операции у пациенток служил рак шейки матки стадии T1-2. 12-ти пациенткам молодого возраста (21 - 42 лет), у которых диагностирован рак шейки матки стадии T1 и у которых отсутствовала сопутствующая патология яичников, выполнена радикальная лапароскопическая гистерэктомия с сохранением и транспозицией яичников в боковые отделы живота. У остальных пациенток выполнена радикальная лапароскопическая гистерэктомия без сохранения придатков и тазовая лимфаденэктомия.
Возраст пациенток колебался от 21 до 58 лет (средний возраст 39,22±3,13). Средняя масса пациенток составляла 64,7±3,64. У четырех пациенток отмечена сопутствующая миома матки. Средняя масса удаленного препарата у этих пациенток составила 181,21±17,21 грамма. Масса удаленного препарата у остальных пациенток, без сопутствующей миомы матки, составила 70,24±13,42 грамма.
Лапароскопические операции выполнялись с помощью стандартного лапароскопического оборудования и инструментов фирм Karl Storz, Stryker, Rudolf и гармонических ножниц Ethicon.

Результаты исследования
Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае. Кровопотеря во время операции составила 112,35±10,16 мл.
Длительность операции равнялась 206,28±15,13 мин. Наблюдалась тенденция к уменьшению длительности операции при сравнении длительности первых и последних операций.
За первые сутки количество отделяемого по дренажу составило 172,3±9,11 мл. Как правило, в первые сутки отделяемое было серозно-геморрагическое, со вторых суток – серозное. Длительность лимфореи составила 3,4±0,81 дня. Суммарное количество отделяемого по дренажу было в среднем 437,5±57,50 мл.
Количество удаленных лимфоузлов было от 4 до 36. В двух наблюдениях после неоадьювантной лучевой терапии в ткани, извлеченной из подвздошной зоны л/у не выявлены, обнаружена жировая и фиброзная ткань. Размеры лимфоузлов варьировали от 0,3 до 2,5 см. При гистологическом исследовании препаратов лимфоузлов, их метастатическое поражение было выявлено 8 случаях. В некоторых препаратах при увеличенных л/у отмечалась реактивная гиперплазия, очаги гиалиноза.
Все пациентки активировались в первые сутки, через 6-8 часов после операции. Перистальтика выслушивалась на следующие сутки после операции у всех пациенток. На вторые сутки происходила нормализация деятельности ЖКТ в виде самостоятельного отхождения газов или появления стула. С целью обезболивания, всем пациенткам вводили ненаркотические анальгетики в течение 2-х суток, назначения наркотических аналгетиков не требовалось, в связи с незначительно выраженным болевым синдромом. После окончательной гистологической верификации диагноза, на 6-12-е сутки, проводилось обсуждение пациенток и при наличии показаний назначалась адьювантная радиотерапия согласно рекомендаций NCCN. При контрольном влагалищном исследовании на 10-е сутки, у всех женщин инфильтратов в малом тазу не выявлено, исследование было практически безболезненным. Через 2 недели пациентки возвращались к привычному образу жизни (в том числе, и к труду). Со слов больных, комфортно себя ощущали с 4-5 суток, когда полностью исчезали болевые ощущения в области ран. Длительность пребывания в стационаре составила 5,75±0,25 дня. Лимфокисты не были отмечены ни в одном наблюдении. У одной пациентки 51 года, с плоскоклеточной карциномой шейки матки Т2вN1М0G2, после неоадъювантной лучевой терапии 45 Гр на фоне радиомодификации цисплатином 40 мг/м2 (5 введений) с хорошим клиническим эфектом, на 9-е сутки п/оп периода был выявлен некроз дистальной части левого мочеточника. Осложнение купировано лапароскопической уретеронеоцистостомией по методике Psoas Stitch с удовлетворительным непосредственным и отдаленным результатом.

Обсуждение
Мы видим следующие преимущества радикальных лапароскопических операций при раке шейки матки:
1. лучшие диагностические возможности обзорной лапароскопии и стадирования заболевания в сравнении с лапаротомией;
2. лучшие возможности визуализации объекта операции в ограниченных пространствах малого таза;
3. короткая длительность пребывания пациентов в стационаре после операции;
4. низкая величина интраоперационной кровопотери;
5. меньшая выраженность и длительность лимфореи.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Онкология


Применение эндохирургических вмешательств при раке желудка и ГИСО.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А., Галлямова С.В., Чукиту Д.М., Чепурко В.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

В статье представлены опыт применения энедохирургических методик, при раке желудка и гастроинтестинальных стромальных опухолях.

Цель: повышение эффективности оперативного лечения больных, путем применения энедохирургических методик, при раке желудка и гастроинтестинальных стромальных опухолях.
Материал и метод. C 2000 по 2010 г.г. оперирован 61 пациент с раком желудка и ГИСО желудка различной локализации. Из них 40 мужчин и 21 женщин. Возраст больных колебался от 32 до 75 лет. Объем поражения устанавливался на основании, рентгенологического исследования, эндоскопического исследования, данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), гистологического исследования биопсийного материала. Стадия процесса в дооперационном и послеоперационном периоде оценивалась согласно классификации Международного противоракового союза.
Результаты. На базах кафедры выполнено 61 видеохирургическое вмешательство на желудке: лапароскопическим доступом оперировано 39 пациентов (из них 20 – по поводу рака желудка, 19 – по поводу ГИСО желудка); лапароскопически-ассистированым доступом оперировано 2 пациента по поводу рака желудка; мануально-ассистированным доступом оперировано 20пациентов по поводу рака желудка.
В 19 случаях выполнена гастрэктомия, из которых в 2 случаях выполнялась лапароскопически-ассистированная гастрэктомия, в 6 случаях выполнялась лапароскопическая гастрэктомия, в 11случаях гибридная гастрэктомия. В 22 случаях выполнялась субтотальная резекция желудка: в 13случаях лапароскопическая субтотальная резекция желудка, в 9 случаях гибридная субтотальная резекция желудка. В 17 случаях выполнялась лапароскопическая секторальная резекция желудка. В 3 случаях выполнялась лапароскопическая проксимальная резекция желудка. При раке желудка всем пациентам выполнялась стандартная D-2-лимфодиссекция. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось с использованием стандартных наборов для эндовидеохирургических вмешательств. Использовалось: ультразвуковые ножницы HARMONIC, аппарат биполярной коагуляции LIGASURE, En-Seal, набор линейных эндоскопических сшивающих аппаратов (Eshelon, ATB-45, Flex, EndoGIA-30, Endouniversal), устройство для ручного ассистирования (ЛАП-диск, Dextrus). Удаленный орган помещался и эвакуировался из брюшной полости в герметичном контейнере, соблюдая принципы абластики. Время оперативных вмешательств составило 120-400 мин, кровопотеря составила 250-900 мл, продолжительность койко-дня 4-15 дней. Осложнения после операции возникли в 2 случаях в виде анастомозита. В 1 случае, пациенту с развившимся анастомозитом установлен самораскрывающийся, непокрытый нитиноловый стент (удален через 2 месяца).
Выводы. Применение эндовидеохирургических методов в лечении новобразований желудка является эффективным, сочетая в себе соблюдение онкологических принципов лечения, адекватную радикальность оперативного вмешательства при малой/минимальной инвазивности. Систематизировать отдаленные онкологические результаты считаем преждевременным, в связи с небольшим количеством наблюдений. Однако малый процент осложнений 2(3%) позволяет сопоставить видеохирургические методы лечения с традиционными.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


ТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ТАЗОВОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ

Байдо С.В. (1,2), Приндюк С.И. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопической тотальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией.

По данным мировой литературы, первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил H.Reich в январе 1988 года, а уже в ноябре 1988 года D. Querleu произвел первую лапароскопическую подвздошную лимфаденэктомию. За последнее десятилетие ведущими зарубежными онкогинекологами накоплен немалый опыт подобных операций. К сожалению, опыт отечественных специалистов в выполнении подобных операций значительно скромнее.
Мы располагаем опытом выполнения 76-ти тотальных лапароскопических гистерэктомий в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. Поводом для операции у пациенток служил рак эндометрия стадии T1-2.
Возраст пациенток колебался от 32 до 69 лет (средний возраст 47,21±9,02). Средняя масса пациенток составляла 69,3±4,11. Средняя масса удаленной матки была 155,83±30,62 г.
Лапароскопические операции выполнялись с помощью стандартного лапароскопического оборудования и инструментов фирм Karl Storz, Stryker, Rudolf. Лимфодиссекцию осуществляли как с применением стандартной моно- и биполярной коагуляции, так и с использованием ультразвуковых ножниц Harmonic (Ethicon).
Лигирование сосудов и связок во время мобилизации матки при выполнении лапароскопических тотальных гистерэктомий, осуществлялось с использованием би- и монополярной коагуляции. Маточный манипулятор использовался после предварительного лигирования маточных труб. Отсечение матки от сводов влагалища осуществляли на керамической части маточного манипулятора. Удаленный препарат эвакуировали через влагалище без морцелляции. Культю влагалища ушивали лапароскопически с интракорпоральной техникой формирования узлов. Тазовую лимфаденэктомию производили по методике, описанной Querleu, освобождая от лимфатических узлов и клетчатки пространство от общих подвздошных сосудов до и внутри запирательной ямки. Удаленную клетчатку и лимфоузлы эвакуировали из брюшной полости в пластиковом контейнере.
Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае.
Средняя кровопотеря составила 58,2±12,10мл. Средняя длительность операции была 132,75±7,11 мин.
Среднее количество выявляемых патологом лимфоузлов в препарате составило 23±5,3 (от 15 до 34).
Среднее количество отделяемого по дренажу за сутки (серозно-геморрагического характера) составило 130,3±9,43 мл. Длительность лимфореи - 2,9±0,32 дня. Среднее суммарное количество отделяемого по дренажу было 423,5±66,32 мл.
Всем пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика.
Длительность пребывания пациенток в стационаре составила 5,02±0,48 дня. По показаниям пациентки получали адьювантную лучевую и/или химиотерапию по протоколам, рекомендованным NCCN.
Таким образом, наш опыт выполнения тотальных лапароскопических гистерэктомий в сочетании с тазовой лимфаденэктомией при раке эндометрия, выявил следующие положительные моменты данной технологии: низкая величина интраоперационной кровопотери; короткая длительность и малый объем послеоперационной лимфореи; малая выраженность и длительность температурной реакции; короткая длительность пребывания пациенток в стационаре; низкая потребность пациенток в антибактериальных препаратах; низкая потребность пациенток в наркотических и ненаркотических обезболивающих средствах после операции.
Кроме того, лапароскопические операции выгодно отличаются более высокой прецизионностью выполнения оперативного приема; лучшими возможностями визуализации, особенно в ограниченных пространствах малого таза; возможностью видеорегистрации операции на магнитный носитель как с целью обучения, так и с целью объективного документирования лечебного процесса.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


РАДИКАЛЬНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Байдо С.В. (1,2), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1), Сильвестров М.А. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопических операций при колоректальном раке.

Введение: Целью лечения онкологических больных является увеличение продолжительности и качества жизни. Комплексное лечение как результат мультидисциплинарного подхода, с применением современных технологий, позволяет в полной мере реализовать этот принцип. Использование лапароскопического доступа при операциях на толстой и прямой кишке снижают травматичность вмешательства, достоверно уменьшают сроки пребывания больного в стационаре, потребность в обезболивании и уровень ранних послеоперационных осложнений без ущерба для онкологических результатов. Это подтверждено рядом рандомизированных исследований (CLASICC, Braga et al., Ng et al.).
Материалы и методы: За период с 2000 по 2010 гг. нами выполнено 82 операции по поводу колоректального рака с использованием лапароскопического доступа. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 21 больных, левосторонняя гемиколэктомия у 16 больных, резекция сигмовидной кишки у 6 больных, передняя резекция прямой кишки – у 19 больных (4 - с J-pouch анастомозом), экстирпация прямой кишки – у 13, реконструктивный этап после операции Гартмана – у 7. С 2009 года при выполнении экстирпации прямой кишки у мужчин, использовался промежностный доступ по Holm (положение «перочинного ножа»), что позволяло под хорошим визуальным контролем, максимально щадяще, выполнять диссекцию в функционально активной зоне тазовых нервных сплетений. 23 из 29 больных с опухолями прямой кишки получили неоадъювантную лучевую терапию на область таза в суммарной дозе 45 Гр (фракциями по 1,8 Гр) + "boost" на опухоль прямой кишки в суммарной дозе 5,4 Гр (фракциями по 1,8 Гр) на фоне радиосенситизации кселодой. При выполнении передней резекции, у 9 пациентов наложены превентивные илеостомы. У всех больных исследовались края резекции, как аксиальные, так и радиальные, в патогистологической лаборатории.
Результаты: Средний возраст больных составил 54 года. Мужчин было 45, женщин – 37. По стадиям больные распределялись следующим образом – ІІА ст. - 55, ІІІВ ст. - 9, ІІІС ст. - 9, ІVAст. - 9. С опухолями прямой кишки – 32 больных, ободочной кишки – 50 больных.
Послеоперационный койко-день в среднем составил 8,4. Уровень послеоперационных осложнений составил 22,2%, значимых осложнений было 13,1%, значимых хирургических осложнений — 8,7%. Послеоперационной летальности не было. У одного больного, после выполнения экстирпации прямой кишки, обнаружена опухоль в радиальном крае резекции при адекватном выполнении тотальной мезоректумэктомии. Еще у одного пациента обнаружена опухоль в дистальном крае резекции при передней резекции прямой кишки.
Выводы: лапароскопический доступ при выполнении операций на толстой кишке при колоректальном раке является безопасным, менее травматичным для больного и онкологически приемлемым. Он завоевывает все большую популярность во всем мире.
Применение при выполнении экстирпации прямой кишки у мужчин промежностного доступа по Holm, создает лучшие условия для визуализации зоны операции, что повышает радикализм и позволяет сохранить функционально важные анатомические образования.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БЕЗГАЗОВАЯ НЕФРЭКТОМИЯ

Байдо С.В. (1,2), Приндюк С.И. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области безгазовой лапароскопической радикальной нефрэктомии.

С расширением возможностей лапароскопической хирургии растет интерес к без- и/или малогазовой лапароскопии, при которой эндохирургическое пространство в брюшной полости создается с помощью эндолифтов (механических подъемников брюшной стенки), без создания карбоксиперитонеума, дополнительная агрессия которого у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем становится клинически значимой.
Нами используется оригинальная модель спирального лапаролифта (приоритет на изобретение РФ №2003105086 от 19.02.2003г.) с консольным креплением. При выполнении лапароскопической нефрэктомии после наложения «щадящего» карбоксиперитонеума (до 7 мм рт. ст.) под видеоскопичним контролем рабочая часть эндолифта вводится в брюшную полость в точке на уровне пупка по середнеключичний линии поступательно-вращательным движением. Лапаролифт фиксируется на подъемно-удерживающем устройстве с консольным креплением к потолку и проводится десуфляция.
С использованием лапаролифтинга выполнено 5 лапароскопических радикальных нефрэктомий (ЛРН). Мужчин было трое, женщин – 2, средний возраст больных составил 65,5±3,4 года. У всех пациентов имели место сопутствующие заболевания (атеросклероз аорты, коронарных артерий, артериальная гипертензия 1-2ст., сахарный диабет). Дополнительная инсуфляция углекислого газа во время выполнения оперативных приемов не проводилась. Время установления эндолифта составляло в среднем 92,3±2,1 секунд, средняя продолжительность операций – 135±7,3 мин (достоверно не отличалась от длительности таких операций в условиях карбоксиперитонеума). Интра- и послеоперационных осложнений не было. Использование пролонгированной эпидуральной анальгезии было необходимо в среднем в течение 1,5 (от 1 до 2) суток, восстановление перистальтики кишечника происходило в среднем через 9 (от 4 до 15) ч, активизация больных – через 12 (от 8 до 16) ч после операции, а нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта – на вторые сутки. Ни один из пациентов не жаловался на боль в надплечьях (френикус-синдром), характерную для лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума. Выписка из стационара была возможна на 4 сутки после вмешательства, средний койко-день составил 6,53 суток.
Таким образом, использование спирального эндолифта расширяет возможности выполнения лапароскопических операций у пациентов группы риска по сопутствующей патологии и не ограничивает свободу экстракорпоральных движений рукояток рабочих инструментов, а доступность объекта операции, рабочее пространство в брюшной полости и пространственные взаимоотношения между установленным лапаролифтом и лапароскопическими инструментами достаточны для выполнения ЛРН. Установка эндолифта и тракция брюшной стенки сопровождаются минимальной травмой последней и не нарушают принципов малоинвазивной хирургии.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ

Байдо С.В. (1,2), Приндюк С.И. (1), Винницкая А.Б. (1), Жигулин А.В. (1), Бернштейн Г.Б. (1)

1) Киев, 2) Великий Новгород

1) Больница Современной Онкологической Помощи “ЛИСОД”, 2) Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ

В статье отражен опыт авторов в области лапароскопической радикальной нефрэктомии.

Золотым стандартом лечения локализованных и местно распространенных опухолей почки (Т1-3aN0) является радикальная нефрэктомия. Лапароскопическая операция характеризуется меньшей травматичностью, косметическими и экономическими преимуществами, позволяет уменьшить уровень послеоперационной боли, частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, стационарный койко-день, ускорить сроки реабилитации и как следствие повысить качество жизни больных раком почки.
Мы имеем опыт лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН), выполненной 74 больным (в т.ч. 2 – лапароскопически ассистированные, 1 – удаление рецидива опухоли в области ложа почки, 1 – конверсия) (мужчин 33 (44,6%) и женщин 41 (55,4%)) средний возраст 55,3 года. Всем пациентам проводилось тщательное дооперационное стадирование (соответственно требованиям внутреннего протокола клиники согласно стандартов NCCN). Средняя продолжительность операции составила 130±7,1 мин. Послеоперационные осложнения обнаружены в 6 случаях (1 – пневмогидроторакс, 3 – серома раны, 1 – гематома раны, 1 – кровотечение из гонадной артерии, ДВС-синдром). Использование пролонгированной эпидуральной анальгезии было необходимо в среднем в течение 1,5 (от 1 до 2) суток, восстановление перистальтики кишечника происходило в среднем через 9 (от 4 до 18) ч, активизация больных – через 11 (от 8 до 16) ч после операции. Выписка из стационара была возможна на 3-4 сутки после вмешательства, средний койко-день составил 6,13±0,44 суток (что преимущественно обусловлено желанием пациентов госпитализации до снятия швов). У 5 пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (атеросклероз аорты, коронарных артерий, артериальная гипертензия 1-2 ст.), где клинически значима дополнительная агрессия длительного карбоксиперитонеума выполнена ЛРН методом лапаролифтинга с использованием авторской модели спирального эндолифта.
Онкологические результаты операций у пациентов после ЛРН не уступают таковым при открытом вмешательстве. Все исследуемые пациенты живы (у 1 пациентки через 3 года обнаружен метастаз светлоклеточной карциномы во влагалище: последний удален, назначена брахитерапия, у 1 больного через 9 месяцев обнаружены метастазы в легких, назначен нексавар; у остальных – без признаков прогрессирования болезни) при среднем сроке наблюдения 17,3 месяцев.
В рамках одного из наших исследований проводилась оценка болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде с помощью визуальной аналоговой шкалы боли. Исследование обнаружило сопоставимость по болевому синдрому с группой пациентов после аппендэктомии доступом по Мак-Бурнею, однако показатели боли превышают аналогичные показатели для лапароскопических операций в этой зоне, не связанных с необходимостью выполнения минилапаротомии для извлечения макропрепарата (лапароскопическая адреналэктомия). Вышеприведенное ставит вопрос возможности и целесообразности абластической морцеляции препарата в качестве альтернативы минилапаротомной эвакуации удаленой почки.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия – эффективный малоинвазивный метод лечения больных с опухолями почки, который не ухудшает онкологический прогноз и обеспечивает непосредственные и отдаленные результаты, сравнимые с открытыми вмешательствами, и вместе с тем имеет существенные преимущества.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


Роль и возможности современной внутрипросветной эндоскопии в диагностике и лечении опухолей тонкой кишки.

Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Юдин О.И., Чернякевич П.Л.

Москва

Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова; НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии №2, НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). Городская клиническая больница № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Проанализирован собственный опыт (50 больных) использования современных методов энтероскопии в обнаружении, оценке локализации, макро- и микроскопического строения доброкачественных и злокачественных опухолей тонкой кишки. Показаны возможности энтероскопии, позволяющие аргументировано назначить химиотерапию, удалить опухоль через эндоскоп, определить показания для планового хирургического вмешательства, либо отвергнуть диагноз опухоли не прибегая к лапаротомии.

Дооперационная диагностика опухолей тощей и подвздошной кишки на протяжении многих лет оставалась сложной и подчас неразрешимой задачей. В большинстве случаев новообразования, расположенные в глубоких отделах тонкой кишки, обнаруживались в ходе экстренного оперативного вмешательства по поводу острой тонкокишечной непроходимости или массивного тонкокишечного кровотечения. Лишь опухоли проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК) и Баугиниевой заслонки регулярно выявлялись эндоскопически при проведении эзофагогастро-дуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии. Прорывом в диагностике и лечении опухолей тонкой кишки стало появление целого ряда инструментально-ассистированных методов видеоэнтероскопии.
Цель: оценить возможности современных методов энтероскопии в диагностике и малоинвазивном, внутрипросветном, лечении опухолей тонкой кишки.
Материалы и методы: Мы проанализировали результаты обследования и лечения 50 пациентов, которые с мая 2003г. по ноябрь 2010 г. находились в нашей клинике и были обследованы с помощью современных методов энтероскопии с подозрением на опухоль тонкой кишки (38 пациентов), либо прооперированы экстренно (12 пациентов). В анализ мы не включили пациентов с новообразованиями двенадцатиперстной кишки и диффузным метастатическим поражением тонкой кишки при канцероматозе брюшной полости.
Из 38 больных с клинико-инструментальным подозрением на опухоль тонкой кишки, обследованных комплексно, с применением УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии, видеокапсульной (Given Imaging, Olympus, OMOM), однобаллонной (SIF-H180) и двухбаллонной (EN-450T5) энтероскопии, лапароскопии, диагноз опухоли был установлен/подтверждён у 24 (63,2%) пациентов. У остальных 14 (36,8%) пациентов применение современных методов энтероскопии позволило отвергнуть / исключить этот тревожный диагноз. Ещё у 12 больных диагноз опухоли тонкой кишки был установлен во время экстренного оперативного вмешательства, без предварительного эндоскопического исследования. Показаниями к операции у этих больных были: острая тонкокишечная непроходимость в 9 случаях, подозрение на острый аппендицит в 1 и перитонит в 2. Во всех случаях была выполнена лапаротомия, резекция участка тонкой кишки, несущего образование. Интраоперационными находками были: ангиолейомиома (1), злокачественный карциноид (4), аденокарцинома (2), лимфома (1), саркома (2), солитарное метастатическое поражение тонкой кишки (2).
Опухоли были выявлены / подтверждены эндоскопически у 24 пациентов: мужчин-14 и женщин-10, в возрасте от 18 до 76 лет, средний возраст составил 54,7±13,9 года.
Результаты: Из 24 больных, у которых опухоль тонкой кишки была выявлена при энтероскопии, по данным гистологического исследования имели место: гиперпластический полип – 5, тубулярная аденома – 3, аденокарцинома – 3, лейомиома – 2, карциноид – 1, GIST – 4, синдром Пейтца-Егерса – 4, В-клеточная лимфома – 1, метастаз – 1.
Наличие макро- и микроскопического морфологического подтверждения характера новообразований тонкой кишки позволило у 4 (16,7%) больных отказаться от хирургического / эндоскопического вмешательства и вести их консервативно (в т.ч. проводя химиотерапию у пациентки с лимфомой). Эндоскопические вмешательства, направленные на удаление опухолей были выполнены у 9 (37,5%) больных. У 7 пациентов (при синдроме Пейтца-Егерса, гиперпластических и аденоматозных полипах) с помощью полипэктомической петли было удалено 19 образований, наиболее крупное - 60 мм в диаметре. У пациентки с семейным аденоматозным полипозом было удалено 3 эпителиальных новообразования методом резекции слизистой оболочки. У пациентки с карциноидом подвздошной кишки, размером 20х15мм, выполнили эндоскопическое удаление опухоли с помощью полипэктомической петли, под контролем лапароскопа.
Осложнение после вмешательства через энтероскоп – кровотечение из места полипэктомиии на 4 сутки после удаления полипа подвздошной кишки было у 1 пациента. При экстренной колоноилеоскопии выполнили обработку тканей аргонно-плазменной коагуляцией и наложили клипсы на постполипэктомический дефект. Пациент был выписан на 10 сутки.
Хирургическое вмешательство было выполнено у 11 (45,8%) остальных больных: по поводу аденокарциномы – 3, GIST – 3, синдрома Пейтца-Егерса, осложнившегося инвагинацей тощей кишки с её некрозом, - 1, и метастаза меланомы – 1. У этих больных выполнены следующие операции: резекция участка тонкой кишки из минилапаротомного доступа после предварительно выполненной лапароскопии у 4 больных и из традиционной лапаротомии у 7.
Летальных исходов не было.
Заключение: современные методы энтероскопии вывели диагностику опухолей тонкой кишки на новый уровень. По нашим данным в плановом хирургическом лечении нуждается чуть менее половины (45,8%) пациентов; ещё у трети (37,5%) пациентов возможно удаление образований через энтероскоп; у остальных (16,7%) – показано наблюдение и консервативная, в том числе химио-, терапия.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Онкология


Опыт лапароскопического удаления опухоли забрюшинного пространства

Перлин Д. В., Александров И.В., Николаев А.Ю., Каргин К.А.

Волжский

ГУЗ ВОУНЦ

Опухоли забрюшинного пространства редко встречающееся заболевание, частота развития достигает по данным различных авторов от 0.07% до 0.6% из всех солидных новообразований. Большинство новообразований злокачественной природы. В статье представлен опыт лечения лейомиосаркомы забрюшинного пространства при помощи лапароскопической хирургии.

Пациентка И., 72 лет, поступила с жалобами на снижение веса, боли в поясничной области. При обследовании при КТ выявлено солидное образование нижнего полюса правой почки, размером около 10 см., нельзя исключить прорастания в поясничную мышцу.
Было решено произвести лапароскопическую нефрэктомию трансперитонеальным доступом. В положении пациентки на левом боку, в позиции переразгибания в поясничной области, под ЭТН осуществлен доступ в брюшную полость. Установлено пять троакаров. Вскрыта париетальная брюшина по линии Тольда на протяжении от печеночного изгиба восходящего отдела ободочной кишки до купола слепой кишки. Ободочная кишка отведена медиально, затем вскрыта фасция Герота вдоль латерального края правой почки, почка отведена так же в медиальном направлении, обнажена передняя поверхность поясничной мышцы. Визуально определяется образование размером около 10 см., опухолевой инвазии в почку, паранефральную клетчатку не выявлено. Опухоль мобилизована с участком фасции Герота, париетальной брюшины до квадратной мышцы поясницы и поперечной мышцы живота. Произведено при помощи аппарата биполярной коагуляции “Ligasure” и монополярного электрода-крючка иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Образование помещено в пакет для экстракции, извлечено через мини-разрез в правой подвздошной области.
Продолжительность операции составила 135 мин., кровопотеря в объеме 250 мл. При гистологическом исследовании выявлена лейомиосаркома.
Таким образом, этот клинический случай доказывает возможность применения лапароскопического метода оперативного лечения забрюшинных новообразований. Использованы преимущества лапароскопической хирургии – хорошая визуализация тканей, малая травматичность для пациента.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Онкология


Информативность различных видов эндобронхиальных биопсий у больных со стенозами крупных бронхов при центральном раке легких

Алиев А.В.

город Губа, Азербайджан

отделение легочных заболеваний, Губинская ЦРБ, МЗ Азербайджана

работа посвящена определению информативности различных видов эндобронхиальных биопсий у больных со стенозами крупных бронхов при центральном раке легких.

Стенозы крупных бронхов (СКБ), явившиеся следствием центрального рака легких, при бронхологическом обследовании были выявлены нами у 38 больных находившихся под наблюдением. У 24 (63,2%) больных были выявлены прямые, а у 14 (36,8%) больных косвенные признаки центрального рака легких. При обследовании больных нами были применены браш-биопсия, БАС, прямая биопсия соскобом и прямая биопсия скусыванием. Получение материалов методом БАС, браш-биопсии и прямой биопсии соскобом слизистой оболочки подтверждало наличие опухолевого процесса в 79,5%, 81,5% и 80,7% случаях соответственно. Информативность же прямой биопсии скусыванием была достоверно выше и достигала 94,3%. Учитывая то, что у каждого больного, нами использовались как минимум 3 метода эндобронхиальных биопсий, эффективность их была достаточно высокой.
Следует отметить, что цитоморфологическое исследование биопсийного материала у 29 (76,3%) больных выявил плоскоклеточный, у 5 (13,2%) больных мелкоклеточный и у 4 (10,5%) больных крупноклеточный рак легких. Во время бронхологического обследования у 22 больных (57,9%) были обнаружены стенозы III, у 11 (28,9%) II, еще у 5 (13,2%) больных СКБ I степени.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Онкология


Роль бронхофиброскопии в установлении типа роста центрального рака легких относительно просвета бронхов

Алиев А.В.

город Губа, Азербайджан

отделение легочных заболеваний, Губинская ЦРБ, МЗ Азербайджана

Работа посвящена роли БФС в определении типа роста рака легких относительно просвета крупных бронхов.

Целью данного исследования было определение эффективности бронхофиброскопии (БФС) в установлении типа роста центрального рака легких (ЦРЛ) относительно просвета бронхов. С точки зрения бронхологической характеристики и диагностической тактики очень важно учитывать тип роста опухоли относительно просвета бронхов. Под наблюдением находились 38 больных с ЦРЛ. При БФС у 24 (63,2%) больных были выявлены прямые, а у 14 (36,8%) больных косвенные признаки ЦРЛ. Следует отметить, что наибольшая частота опухолевого поражения приходилась на верхне- и нижнедолевые бронхи: 17 (44,7%) и 8 (21,0%) больных соответственно.
Экзофитный рост ЦРЛ был обнаружен у 8 (21,0%) больных. При этом инфильтрирующий рост злокачественной опухоли имел неровную, бугристую или шероховатую поверхность, бледно-розового цвета, с расширенными сосудами. Из-за инфильтрации стенки бронха отсутствовал рельеф хрящевого каркаса, стенки бронха становились неподвижными. У всех больных инфильтраты, прорастающие бронх по всей ее окружности, создавали концентрические и эксцентрические стенозы верхнедолевого бронха. Эндофитно растущая опухоль была обнаружена у 16 (42,1%) больных. Эндоскопически опухоли представляли собой плюсткань виде цветочной капусты, гроздьев малины в некоторых случаях с наличием некроза покрывающей поверхность опухоли. Кроме того, отмечалась выраженная ригидность зоны стеноза: стенка бронха становилась плотной, как камень, совершенно неподвижной и трудной для биопсии скусыванием. Перибронхиальный рост ЦРЛ был обнаружен у 14 (36,8%) больных. При этом определялись признаки в виде концентрических стенозов различной степени без изменений слизистой оболочки, ограниченные расширения сосудов петлеобразного характера, стертость хрящевого рельефа с выбуханием в просвет бронха нескольких бронхиальных колец, участки ограниченного воспаления с рыхлой и повышенно кровоточивой слизистой оболочкой, синдром «мертвого устья». Несмотря на обнаружение эндоскопически прямых и косвенных признаков ЦРЛ у всех больных, были произведены различные виды эндобронхиальных биопсий, что позволило верифицировать опухоль на цитоморфологическом уровне.
Таким образом, эффективность комплексного бронхологического исследования в установлении типа роста ЦРЛ относительно просвета бронхов неоспорима.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Онкология


ПАЛЛЕАТИВНАЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сажин П.В., Щеглов Н.Е., Сажин В.П.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ»

Выполнено 58 трансуретральных резекций предстательной железы по поводу рака. Паллиативные операции при раке простаты выполняли для восстановления адекватного мочеиспускания путём формирования шейки мочевого пузыря в виде воронки.

В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Довольно часто больные обращаются с распространёнными формами заболевания, при этом на первое место выходят симптомы инфравезикальной обструкции. Провести радикальное лечение этой категории больных не представляется возможным. Вместе с тем в настоящее время в клиническую практику внедрено большое количество новых гормональных и химиотерапевтических препаратов, которые позволяют рассчитывать на увеличение продолжительности жизни этих больных.
С 2006 по 2010 г. нами выполнено 58 трансуретральных резекций (ТУР) предстательной железы по поводу РПЖ, осложненного инфравезикальной обструкцией у мужчин в возрасте от 59 до 81 лет. Паллиативные ТУР при РПЖ выполнялись для восстановления адекватного мочеиспускания путём формирования шейки мочевого пузыря в виде воронки, что уменьшало инфравезикальную обструкцию. У 37 больных ранее была выполнена троакарная цистостома по поводу острой задержки мочи, что значительно снижало качество жизни мужчин. Показанием к операции у пациентов без мочевого свища являлось наличие остаточной мочи объемом более 150 мл. ТУР простаты при РПЖ выполняли одновременно с двусторонней орхиэктомией. В послеоперационном периоде назначали антиандрогены. У 55 больных (95%) восстановление адекватного мочеиспускания, удаление надлобкового дренажа и закрытие свища значительно улучшили качество жизни. У 54 больных (93%) при контрольном УЗИ установлено отсутствие остаточной мочи. Послеоперационные осложнения выявлены у 7 больных (12%).
Таким образом, ТУР является паллиативным методом лечения РПЖ, позволяющий наряду с антиандрогеной блокадой провести социальную реабилитацию и значительно улучшить качество жизни больных.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Онкология


комплексное бронхологическое исследование стенозов крупных бронхов при сочетании туберкулеза и рака легких

Алиев А.В. (1), Агаев Ф.Ф. (2), Зейналов М.А.(1)

1) город Губа, Азербайджан 2) город Баку, Азербайджан

1) отделение легочных заболеваний, Губинская ЦРБ, г.Губа, Азербайджан 2) диспансерное отделение, НИИ легочных заболеваний, г.Баку, Азербайджан

целью исследования являлось уточнение эффективности эндобронхиальных методов биопсий при стенозах крупных бронхов в сочетании туберкулеза и рака легких. Всего под наблюдением находились 5 больных с сочетанием туберкулеза и рака легких в единой доле. Причиной стенозирования крупных бронхов у этих больных явился как специфический, так и онкологические процессы.

Случаев сочетания туберкулеза и рака легких, наблюдалось нами в пяти случаях. Во всех случаях при первичном обследовании включающим в себя рентгенологическое и бактериологическое исследование был поставлен диагноз различных форм туберкулеза легких. Но дальнейшее бронхологическое исследование с цитоморфологической верификацией выявило сочетание специфического и опухолевого процесса. Самые интересные случаи развития стенозы крупных бронхов наблюдались именно у этих больных.
Следует отметить, что все пятеро больных считали себя больными свыше одного года. Возраст больных со стенозами крупных бронхов при сочетанных поражениях легких варьировал в пределах от 45 до 72 лет.
Повышенная температура тела наблюдалась у 4 больных. Кровохарканье имело место у 2 больных. Одышка наблюдалась у 4 больных. Одышка была характерным явлением для этих больных.
Боли в грудной клетке наблюдались у 3 больных. Боли в груди могли явиться следствием, как туберкулеза, так и рака легких. У 2 больных отмечалось кровохарканье, еще у 2 кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты.
Рентгенологическое исследование всех пятерых больных выявило характерные для специфического процесса патологические изменения легких.
При комплексном бронхологическом исследовании у всех 5 больных были выявлены прямые признаки опухолевого поражения крупных бронхов осложненные стенозами различной степени соответствующих бронхов. Из них у 2 больных имели место стенозы крупных бронхов III cтепени, а у 3 больных II степени. Эндофитный рост опухоли крупного бронха отмечался у 4 больных, у одного больного экзофитный рост. В верхнедолевом бронхе опухоли локализовались у 2 больных, в нижнедолевых бронхах еще у 2.
Экзофитная опухоль среднедолевого бронха была обнаружена у одного больного. Эндофитно растущие опухоли представляли собой стенозирующий просвет крупного бронха образование с бугристой, кровоточащей поверхностью и с наличием выраженной локальной ригидности.
Экзофитно растущая опухоль среднедолевого бронха представляла собой образование с широким основанием и частично стенозирующим просвет этого бронха. Наряду с этим в других отделах трахеобронхиального дерева имели место различные по степени и выраженности эндобронхиты.
Наиболее информативным из эндобронхиальных биопсий у больных со стенозами крупных бронхов при сочетанных поражениях легких оказалась прямая биопсия скусыванием – 91,8%. Другие виды эндобронхиальных биопсий тоже были информативными. Так, информативность БАС – 87,3%; Браш-биопсии – 86,4%; и Прямая биопсия соскобом слизистой оболочки составило 83,9% соответственно.
Следует отметить что, наличие у больных активного туберкулеза легких не позволяла клиницистам думать и предположить наличие второго заболевания, а именно опухолевого.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Онкология


Эндоскопическая ультрасонография и тактика хирургического лечения подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Старков Ю.Г., Константинова М.М., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Курушкина Н.А.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Проведен анализ данных ЭУС и результатов лечения 38 пациентов с 39 подслизистыми новообразованиями, которые находились на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2005 по 2009 гг.

Цель исследования: определить тактику лечения подслизистых новообразований, основываясь на данных, полученных при эндоскопической ультрасонографии.
Материалы и методы: Проведен анализ данных ЭУС и результатов лечения 38 пациентов с 39 подслизистыми новообразованиями, которые находились на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2005 по 2009 гг. Наиболее встречаемыми были лейомиома (9/38) и гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) (8/38). При этом лейомиомы наиболее часто локализовались в пищеводе (5/10), а ГИСО выявлялись только в желудке (6/8) и двенадцатиперстной кишке (2/8). Липомы были диагностированы у 4 пациентов, дупликационные кисты были выявлены в 5 случаях. Эктопированная поджелудочная железа с локализацией в желудке диагностирована у двух пациентов. При этом в одном случае у пациентки было выявлено две, располагающиеся рядом, эктопированные поджелудочные железы. Однократно были диагностированы лейомиобластома и гастринома желудка. По данным ЭУС во 2-м слое (мышечная пластинка слизистой) локализовались лейомиомы, лейомиобластома, абберантная поджелудочная железа. В 3-м, собственно подслизистом слое - липомы, кисты, абберантная поджелудочная железа. В мышечной оболочке (4 слой) - лейомиомы, ГИСО, абберантная поджелудочная железа, дупликационная киста. На сегодняшний день эндолюминальному лечению подлежат опухоли, исходящие из мышечной пластинки слизистой или из подслизистого слоя стенки желудочно-кишечного тракта. При локализации образования в мышечном слое необходимо выполнение резекции стенки органа, несущего опухоль. Опухоли большого размера, выходящие за пределы органа и имеющие дооперационные признаки высокого риска злокачественности, требуют радикальной резекции органа. Большинство пациентов (25/38) были оперированы. Динамическому наблюдению подлежали пациенты с мелкими новообразованиями, размером до 2 см, без эндосонографических признаков злокачественности, особенно исходящие из мышечного слоя стенки пищевода. Эндоскопические операции (13) (резекции слизистой, подслизистая диссекция, энуклеация, иссечение стенки кисты) выполнялись при лейомиомах (5), липомах (5), гастриномах (1), дупликационных кистах (2). Лапароскопические операции (6): клиновидная резекция желудка (5) при ГИСО (3), эктопии ПЖ; трансгастральное удаление опухоли (1) - лейомиобластома. Роботассистированная операция (1) – дупликационая киста (1). Традиционный доступ: клиновидная резекция желудка (4) – ГИСО (3), лейомиома (1), энуклеация опухоли (1) – лейомиома (1), резекция 12 ПК (1) –ГИСО (1), дуоденотомия и торакотомия с удалением кисты (1+1) – дупликационные кисты (2), ПДР (1) - ГИСО.
При иммуногистохимическом исследовании удаленных подслизистых новообразований в 8 наблюдениях из 38 была выявлена положительная реакция с с–kit (CD 117), что является признаком ГИСО.
Заключение: Необходимость удаления подслизистых образований, независимо от их вида и размера, объясняется невозможностью точной дифференциальной диагностики с ГИСО без проведения иммуногистохимических исследований. Выбор метода удаления должен определятся исходя из риска малигнизации новообразования и его локализации в том или ином слое стенки полого органа. Ведущим методом диагностики, позволяющим ответить на эти вопросы, является ЭУС, тем самым являясь определяющим в выборе метода лечения подслизистых образований желудочно-кишечного тракта.

Добавлен 13.12.2010

Тема: Онкология


ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Курганов И.А. (1), Вельшер Л.З. (2), Садовников С.В. (1)

Москва

1) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО, 2) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра онкологии и лучевой терапии

Анализируются результаты 9 лапароскопических адреналэктомий у пациентов с адренокортикальным раком. Дана оценка возможностей применения лапароскопического доступа у данной группы больных.

Отношение к лапароскопическим операциям при злокачественных новообразованиях адреналовых желез с момента внедрения малоинвазивных технологий в эндокринную хирургию остается неоднозначным. С одной стороны, общепризнанными являются преимущества эндохирургических вмешательств. В частности, в отличие от большинства принятых открытых доступов, отсутствует необходимость в пересечении большого массива мышечной ткани, что положительно сказывается на течении как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода. С другой стороны, в среде онкологов существует крайне настороженное отношение к лапароскопическим операциям при злокачественных поражениях надпочечников, связанное с сомнениями относительно возможности адекватного соблюдения онкологических принципов во время эндохирургического вмешательства.
Цели исследования: Изучить возможности лапароскопического доступа при хирургическом лечении пациентов с первичными злокачественными опухолями надпочечников.
Материалы и методы: Наш опыт лапароскопических вмешательств по поводу первичных злокачественных новообразований надпочечников насчитывает 9 операций. Все вмешательства были выполнены посредством бокового трансперитонеального лапароскопического доступа. Во всех случаях нозологической формой заболевания был адренокортикальный рак. У 5 пациентов (55,6%) было выявлено правостороннее поражение, а у 4 (44,6%) - поражение левой адреналовой железы. В 6 случаях (66,7%) злокачественная природа новообразования была выявлена в процессе предоперационного обследования, при котором было заподозрен злокачественный процесс I стадии (T1N0M0). В 3 случаях (33,3%) злокачественный характер неоплазий был выявлен уже после оперативного вмешательства в результате гистологического исследования полученного макропрепарата. Стадия онкологического процесса у этих пациентов ретроспективно так же была расценена, как T1N0M0. В 5 случаях опухоли надпочечников были инсидентальными и были выявлены случайно при проведении обследования, связанного с иными причинами. У 4 пациентов новообразования адреналовых желез были диагностированы в связи с наличием соответствующего симптомокомплекса.
Результаты: Средняя продолжительность оперативного вмешательства посредством лапароскопического доступа составила 91,7±2,16 минуты. Размер новообразований, удаленных в процессе операций, в максимальном измерении составил от 31 до 48 мм. Мы зафиксировали 1 случай осложнения (11,1%), который был представлен интраоперационным ранением селезенки при проведении левосторонней адреналэктомии. Кровотечением в этом случае было успешно остановлено в условиях лапароскопического доступа и не сказалось на дальнейшем ходе операции. Так же в нашем опыте было 2 случая конверсии (22,2%), которые были связаны с обнаружением во время вмешательства признаков локальной инвазии опухоли, которые не были обнаружено методами топической диагностики на предоперационном этапе. При динамическом наблюдении пациентов, перенесших операцию лапароскопическим доступом, данных за местный рецидив или прогрессирование процесса получено не было. Срок наблюдения составил от 8 месяцев до 12 лет.
Выводы: лапароскопическая адреналэктомия при адренокортикальном раке стадии T1N0M0 является технически-обоснованным и безопасным оперативным вмешательством. Однако, отдаленные результаты данной операции, а так же возможности лапароскопического доступа при первичных злокачественных новообразованиях надпочечников более поздних стадий нуждаются в дальнейшем изучении.

Добавлен 03.11.2010

Тема: Онкология


Минимизация доступа в хирургии колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста

Плотников В. В., Спирев В.В., Кожухарь С.В., Власов А.А.

г. Курган

Кафедра клинических дисциплин ФПК и ППС ТюмГМА

Операции из мини-доступа с применением компрессионных устройств и аппаратов из никелида титана является новым направлением в малоинвазивной хирургии. Нами были выполнены 22 резекции толстого кишечника из мини-доступа, по поводу рака, у больных пожилого, старческого возраста и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Минимизация доступа в хирургии колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста.
В. В. Плотников, В. В. Спирев, С. В. Кожухарь, А. А. Власов.
Кафедра клинических дисциплин ФПК и ППС ТюмГМА, г. Курган.
Введение. Операции из мини-доступа с применением компрессионных устройств и аппаратов из никелида титана является новым направлением в малоинвазивной хирургии.
Цель исследования. Изучиить возможность применения компрессионных устройств на основе никелида титана с эффектом «памяти» формы в малоинвазивной хирургии толстого кишечника у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. Нами были выполнены 22 резекции толстого кишечника у больных пожилого и старческого возраста, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией из мини-доступа. Возраст больных колебался от 56 до 84 лет, средний возраст 67,3±4,27. Из них мужчин было-9(40,9%), женщин-13(59,1%). Все оперированные больные, по характеру поражения толстой кишки, имели опухоли различного гистологического строения. Стадия распространения опухоли T1-3N0-1M0-1. Операции были проведены с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» и применением собственных устройств компрессионного анастомоза - УКА, аппаратов из никелида титана для наложения компрессионных анастомозов - АДНКА, КТА и устройством Зиганьшина – Гюнтера - УЗГ (патенты РФ № 2126657, 2127556, 1186199, 58330).
Правостороннюю гемиколэктомию выполняли из параректального доступа справа, резекцию поперечно-ободочной кишки выполняли из верхнесрединного доступа, резекцию сигмовидной кишки производили из параректального или косого разреза в левой подвздошной области, переднюю резекцию прямой кишки производили из нижне-срединного доступа. Длина разрезов не превышала 7см. Производили ревизию брюшной полости. Устанавливали многофункциональный ранорасширитель «Мини-Ассистент» и лопатки-ретракторы, так чтобы создать удобное операционное пространство. Кишку мобилизовали, выводили в рану, выполняли резекцию, при этом, соблюдая онкологические принципы. С помощью УЗГ формировали кишечный анастомоз по типу «конец в конец» и «конец в бок». С помощью УКА и аппаратов АДНКА, КТА, анастомозы были сформированы «конец в конец».
Результаты. Минилапаротомный доступ и применение компрессионных устройств и аппаратов из никелида титана при формировании анастомозов, статистически достоверно снизили интраоперационную кровопотерю. Сокращается продолжительность инфузионной терапии, что способствует более раннему назначению энтерального питания с меньшим объемом медикаментозной поддержки. В раннем послеоперационном периоде значимо снижена потребность в наркотических анальгетиках. Ранняя функциональная активность и способность к самообслуживанию пациентов в исследуемой группе способствует ранней реабилитации больных и снижению сроков пребывания в стационаре в сравнении с традиционной лапаротомией.
Выводы. Малоинвазивные технологии с применением устройств из никелида титана с эффектом «памяти» формы позволяют выполнять оперативные вмешательства на толстом кишечнике с соблюдением онкологических принципов, при этом отсутствует синдром абдоминальной компрессии, что расширяет возможности лечения больных пожилого и старческого возраста, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Онкология


Лапароскопическая нефруретеректомия в лечении рака верхних мочевыводящих путей

Яковлев П.Г. (1), Бурмич К.С. (2), Мрачковский В.В. (1), Сакало В.С. (3)

Киев

1) Городская онкологическая больница 2) Городская клиническая больница №10 3) ДУ "Институт урологии АМН Украины"

Сообщено о первом опыте проведения лапароскопической нефруретеректомии в лечении пациента с опухолью верхних мочевыводящих путей. 26.11.2009г. в отделении урологии Киевской городской онкологической больницы была проведена первая такая операция пациентке с заболеванием почечной лоханки и мочеточника с рецидивным метастатическим опухолевым процессом в мочевом пузыре. Длительность операции составила 4 часа 30 минут.

Цель: Сообщить о первом опыте проведения лапароскопической операции при лечении пациента с опухолью почечной лоханки и мочеточника.
Вступление. Лапароскопический доступ является современным доступом проведения онкоурологических вмешательств, предоставляющий ряд преимуществ как для пациента, так и для операционной и анестезиологической бригады.
Материалы и методы. В отделении урологии Киевской городской онкологической больницы была проведена первая операция лапароскопической нефруретеректомии пациентке с заболеванием почечной лоханки и мочеточника с рецидивным метастатическим опухолевым процессом в мочевом пузыре.
Пациентка Г., 62 лет, обратилась в клинику 13.11.2009 с жалобами на слабость, боль в правой поясничной области, периодическое отхождение мочи с примесью крови. Болеет с 1996 года, когда впервые заметила примесь крови в моче, в мочевом пузыре диагностирована папиллярная опухоль. Была проведена резекция опухоли. В 1997-2005 годах диагностированы рецидивы в мочевом пузыре, по поводу чего больная была прооперирована еще пять раз: четыре раза в объеме трансуретральной резекции опухоли, и один - резекции стенки мочевого пузыря с опухолью. Патогистологическое заключение: папиллярная уротелиальная опухоль.
Обследована при поступлении. Цистоскопия: из правого устья определялись броски крови, на левой стенке определялась стелющаяся папиллярная опухоль размерами 2*3см. КТ органов брюшной полости и малого таза: в лоханке правой почки определялась гетерогенная опухолевая масса размерами 3*4см. По левой стенке мочевого пузыря определяется стелющаяся опухоль протяженностью 3см. Динамическая нефросцинтиграфия: выделительная функция правой почки отсутствует, функция левой почки в норме. Больной установлен диагноз: Опухоль лоханки правой почки Т2N0M1, ст.4, кл.гр.2 Mts в мочевой пузырь.
26.11.2009 выполнено хирургическое лечение в объеме лапароскопической нефруретеректомии с резекцией устья правого мочеточника и опухоли мочевого пузыря.
Пациентка находилась в типичном люмботомическом положении. В параумбиликальной области выполнен открытый доступ в брюшную полость и установлен порт 10мм, через который введен лапароскоп Олимпус с оптикой 30о. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено. Под контролем зрения установлены следующие три рабочих порта: 5мм – в правой подвздошной области, 5мм – под мечевидным отростком для тракции печени, и 10мм - под реберной дугой по срединно-ключичной линии. Диссекцию тканей начали с мобилизации печеночного угла толстого кишечника по линии Тольдта каудально, и вдоль висцеральной поверхности печени в направлении нижней полой вены. Провели мобилизацию латерального края двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Обнажив переднюю поверхность нижней полой вены диссекцию тканей продолжили каудально до нижнего полюса почки, единым блоком удаляя жировую ткань с лимфоколлекторами и узлами. Тупым путем проводили диссекцию жировой ткани вокруг правой почечной вены и артерии до тех пор, пока не открылся достаточный доступ к нижележащей почечной артерии. После выделения достаточной длины артерии, наложено 4 титановые скобы и пересечена артерия. Просвет почечной вены сузили путем интракорпорального наложение лигартуры викрил 2-0, после чего вена клипирована 4 раза и отсечена. Яичниковые сосуды и мочеточник выделены до пересечения с общими подвздошлными сосудами, клипированы и отсечены. После полной мобилизации почки с опухолью макропрепарат был помещен в пластиковый контейнер и оставлен в правом фланке. После контроля гемостаза, санации и дренирования брюшной полости через контрапертуру в правом фланке установлены дренажи к культе почечных сосудов. Под контролем зрения удалены порты, ушит апоневроз параумбиликальной области, швы на кожу. Удаление макропрепарата осуществляли через разрез по Пфанненштилю, который использовали для выполнения второго этапа операции - резекции опухоли мочевого пузыря и устья инсилатерального мочеточника. Дренажи удалены на 4 сутки, больная выписана домой в удовлетворительном состоянии на 12 сутки.
Результаты. Длительность лапароскопической нефруретерэктомии составила 4 часа 30 минут. Кровопотеря составила 50мл. Макропрепарат удален через разрез по Пфанненштилю, который использовался для выполнения второго этапа операции.
Выводы. Лапароскопическая нефруретеректомия является выполнимой операцией в лечении пациентов с опухолями верхних мочевыводящих путей. Данный доступ не компрометирует онкологический принцип абластики, обеспечивает удовлетворительную четкую визуализацию операционного поля, позволяет выполнять операцию бригадой из двух хирургов, сопровождается малой кровопотери, меньшим болевым синдромом как во время операции, что видно по количеству средств для наркоза, так и в послеоперационном периоде, что видно из субъективных ощущений пациента, лучшим косметическим и соматическим эффектом в плане отсутствия обширных послеоперационных рубцов.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Онкология


Опыт применения лапароскопического УЗИ при оперативном лечении опухоли почки.

Пучков К.В. (1), Винаров А.З. (2), Савельев С.Н. (1), Балаклейцев И.И. (1), Курчатов О.П. (1)

Москва

1) Клиническая больница №1 ГУП «Медицинский центр» Управления делами Мэра и Правительства Москвы, 2) Урологическая клиника ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова

В работе представлены результаты применения ультразвукового внутриполостного датчика при лапароскопии в уточняющей диагностике распространенности опухолевого процесса у больных с новообразованиями почек и выбора тактики оперативного лечения.

Введение. За последние два десятка лет в хирургии произошёл качественный научно-технический рывок; повышается эффективность лечения больных, снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат. Анализ данных литературы, посвященной применению эндохирургического метода, свидетельствует о всеобщем признании хирургическим сообществом его достоинств.
Развитие и внедрение в клиническую практику новых средств визуализации внутренних органов существенно изменило диагностические возможности современной клинической медицины. Широкое применение новых технологий, таких как ультразвуковая томография (УЗТ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), улучшило диагностику многих заболеваний, в том числе и опухолевого поражения почки. Однако возможности неинвазивных методик часто недостаточны для оценки распространенности патологического процесса и выбора тактики лечения. Крупным достижением клинической онкологии является синтез двух методов - лапароскопии и ультразвуковой томографии.
Цель: изучить возможности применения ультразвукового внутриполостного датчика при лапароскопии в уточняющей диагностике распространенности опухолевого процесса у больных с новообразованиями почек и выбора тактики оперативного лечения.
Материалы и методы: нами обследовано 13 пациентов. По данным УЗТ и РКТ у всех больных выявлено монофокальное объемное образование почки (ООП). Стадия процесса T3аNоMо. Планировалось выполнение оперативного лечения в объеме радикальной нефрэктомии. Всем пациентам операция произведена лапароскопическим доступом. Во время лапароскопии проведено ультразвуковое исследование (ЛУЗИ) пораженной почки. Для проведения ЛУЗИ использовали ультразвуковой сканер («B&K Medical», Дания), оснащенный высокочастотным (7,5 МГц) управляемым лапароскопическим датчиком диаметром 10 мм с изгибаемым дистальным концом. Сканирование выполняли в В­режиме с применением цветного допплеровского картирования (ЦДК). Исследование производили после обнажения передней поверхности паранефрия, окруженного фасцией Герота. Сканировалась почка, оценивалась структура паренхимы. Кроме того, уточнялись локализация и размеры объемного образования, глубина проникновения в паренхиму, его отношение к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС). Определялось топическое расположение в окружающих тканях сосудов почечной ножки, в режиме ЦДК уточнялось их количество и направление хода.
Результаты: у всех пациентов по результатам ЛУЗИ распространенность опухолевого процесса была подтверждена. Однако, у 2 больных ЛУЗИ позволило скорректировать данные о размерах и глубине проникновения опухоли в паренхиму и ее отношении к ЧЛС, что позволило выполнить органосохраняющую операцию. Еще у 2 пациентов удалось визуализировать добавочные нижнесегментарные почечные артерии, ранее не определяемые на сосудистой фазе РКТ. Удлинение времени операции при выполнении ЛУЗИ в среднем составило 19 минут. Осложнений при проведении исследования отмечено не было.
Заключение. ЛУЗИ - это методика, сочетающая принципы внутриполостной контактной ультрасонографии и видеолапароскопии. ЛУЗИ имеет ряд преимуществ за счет непосредственного контакта ультразвукового датчика с исследуемыми тканями, что исключает искажение вследствие интерференции или "акустического наслоения", когда сканирование осуществляется через ткани различной плотности и газ в просвете полых органов. На основе первого опыта использования ЛУЗИ в лечении ООП, считаем необходимым продолжение исследований в изучении возможностей метода.

Добавлен 28.12.2009

Тема: Онкология


Возможности лапароскопических методик в лечении пациентов с опухолями червеобразного отростка

Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Ложкин М.В., Петров Л.О.

Москва

МНИОИ им. П.А. Герцена

Проанализированы результаты применения лапароскопических методик в лечении 14 больных опухолями червеобразного отростка: 7 пациентов с муцинозными опухолями и 7 больных с карциноидами аппендикса. Всем пациентам выполнена флюоресцентная лапароскопия, в дальнейшем - лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия или другие объемы хирургических вмешательств. Все пациенты живы без признаков прогрессирования опухолевого процесса в сроки наблюдения 11-23 месяцев.

Наиболее распространенными опухолями аппендикса являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а так же карциноидные опухоли червеобразного отростка. Неоднозначность хирургической и онкологической тактики, преимущественно молодой возраст пациентов определяют актуальность проблемы лечения данной группы больных.
Материалы и методы: Нами проанализированы результаты применения лапароскопических методик в лечении 14 больных опухолями червеобразного отростка: 7 пациентов (2 мужчины, 5 женщин) с муцинозными опухолями и 7 больных (4 мужчины, 3 женщины) с карциноидами аппендикса.
У всех 7 больных карциноидные опухоли червеобразного отростка являлись случайной находкой при плановом морфологическом исследовании удаленного аппендикса. Средний возраст больных составил 24,2±6,4 лет (от 18 до 34 лет). Признаков наличия резидуальной опухоли, существенного повышения уровней биохимических маркеров (5-HIAA и NSE), равно как и клинических проявлений карциноидного синдрома не было выявлено ни у одного больного. Средний размер опухоли составил 13,2±4,1 мм (от 9 до 18 мм). Хирургическая тактика была избрана в отношении трех пациентов с локализацией процесса в теле червеобразного отростка, размерами опухоли 15, 16 и 18 мм, инвазией всей толщи стенки отростка, наличием сосудистой инвазии. Всем трем пациентам выполнена флюоресцентная лапароскопия, лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия с применением «трех-троакарной техники», лимфаденэктомией в стандартном объеме, обработкой a. et v. ileocolica на уровне нижнего края поджелудочной железы. Признаков накопления фотосенсибилизатора за пределами стенки кишки и ее брыжейки не было выявлено ни у одного больного. Среднее количество удаленных лимфоузлов составило 17,6 (13-24). Средняя длина лапаротомного разреза – 4,5 см.
В одном случае при гистологическом исследовании опухолевой патологии не выявлено, в двух других диагностированы единичные метастазы в лимфоузлы брыжейки илеоцекального угла. Принимая во внимание R0 характер резекций, адьювантного лечения не проводилось. Все оперированные пациенты живы без признаков прогрессирования процесса, средние сроки наблюдения 15,7 (11-20) месяцев. Четверо больных, оставленных под динамическое наблюдение с мониторингом уровней 5-HIAA и NSE, также живы без признаков прогрессирования, средние сроки наблюдения 18,6 (12-23) месяцев.
Вторую группу больных составили 7 пациентов с муцинозными опухолями аппендикса. Всем больным этой группы на первом этапе выполнена диагностическая флюоресцентная лапароскопия. У двух пациентов отмечено изолированное накопление фотосенсибилизатора в опухоли аппендикса. Этим больным выполнена лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия с применением «трех-троакарной техники». При плановом гистологическом исследовании у обоих больных диагностированы муцинозные цистаденомы аппендикса.
У трех пациентов при флюоресцентной лапароскопии выявлена картина псевдомиксомы брюшины, среднее значение PCI составило 16 (10-26). Этим больным выполнены циторедуктивные вмешательства, включающие субтотальную париетальную перитонэктомию, экстирпацию большого сальника, интраоперационную фотодинамическую терапию. При плановом гистологическом исследовании у двух пациентов диагностирован перитонеальный аденомуциноз на фоне муцинозной цистаденомы аппендикса, у одного – муцинозный канцероматоз на фоне муцинозной цистаденокарциномы.
У двух пациентов при флюоресцентной лапароскопии выявлено накопление фотосенсибилизатора в опухоли аппендикса, а так же единичные, не видимые в режиме «белого света», депозиты на париетальной брюшине малого таза, правого латерального канала, правого купола диафрагмы. Несмотря на минимальные значения PCI, этим больным выполнены циторедуктивные вмешательства в объеме, аналогичном таковому при определяемой ad oculus псевдомиксоме брюшины. У одного из пациентов диагностирована муцинозная цистаденокарцинома червеобразного отростка, у второго – муцинозная цистаденома.
Обоим больным раком червеобразного отростка рекомендовано проведение адьювантной ПХТ по схеме FOLFOX. Все 7 больных муцинозными опухолями червеобразного отростка живы без признаков прогрессирования процесса, средние сроки наблюдения 20 месяцев.
Заключение: Таким образом, применение лапароскопических методик у пациентов с опухолями червеобразного отростка представляется как высокоинформативным с диагностической точки зрения, так и онкологически обоснованным.

Добавлен 25.12.2009

Тема: Онкология


Лапароскопическая адреналэктомия при опухолевом поражении надпочечников у детей.

Волобеув А.В., Рябов А.Б., Керимов П.А., Казанцев А.П., Рыбакова Д.В., Рохоев М.А.

г. Москва

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Нейробластома – самая частая опухоль у грудных детей. Надпочечники поражаются в 32% случаев. В НИИ ДОиГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина было выполнено: 19 лапароскопических адреналэктомий. Учитывая все достоинства лапароскопической адреналэктомии, возможно ее применение как хирургического метода лечения при нейробластомах надпочечника у детей. Возраст ребенка при соответствующих размерах опухоли и неоадъювантная полихимиотерапия не являются противопоказаниями для данного оперативного вмешательства.

Цель: определить возможности лапароскопии в лечении нейробластомы надпочечников у детей.
Введение: Нейробластома – злокачественная опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы. Одна из наиболее часто встречающихся опухолей детского возраста. Надпочечники поражаются в 32% случаев. Первым симптомом наличия опухоли в брюш¬ной полости - увеличение объема живота или наличие пальпируемых опухолевых масс. Возраст при установлении заболевания является важным прогностическим фактором. Так, у детей до 1 года течение заболевания почти всегда благоприятно. Далее, значимыми признаками, влияющими на прогноз, являются стадия и первичная локализация нейробластомы. Основным методом является хирургический, поскольку при исследовании структуры опухоли после ее удаления и определении группы риска, оперативное лечение может быть единственным необходимым компонентом. А с внедрением в нашей клинике эндоскопической хирургии сокращается длительность операции, послеоперационная травма и сроки пребывания ребенка в стационаре.
Материалы и методы: В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина с января 2008 по ноябрь 2009 года наблюдалось 34 ребенка с диагнозом нейробластома надпочечника, из которых лапароскопически выполнено19 оперативных вмешательств. Для гистологического исследований выполнено 5 лапароскопических биопсий. В последующем 3 детей были оперированы открыто из-за большого размера опухолевого узла, 2 – в объеме лапароскопической адреналэктомии справа. Возраст детей составил от 2 месяцев до 1 года 4 месяца (в среднем 8 месяцев). Размеры опухоли надпочечника варьировали от 2 до 6 см в диаметре. Ребенка на операционном столе уложили на противоположный пораженному надпочечнику бок. Валик находился на уровне мечевидного отростка. Давление СО2, искусственно нагнетаемое в брюшную полость, варьировало от 8 до 12 мм ртутного столба. При выполнении лапароскопической адреналэктомии справа использовали 4 порта: 10мм – параумбилкально для лапароскопа, 5 мм – в эпигастральной области по средней ключичной линии, 10 мм в правой подвздошной области для манипуляторов и 5 мм в правом подреберье, который необходим для отведения печени. При левосторонней адреналэктомии устанавливали 3 порта – в параумбиликальной, левой подвздошной и эпигастральной областях. С использованием ультразвукового скальпеля, биполярного коагулятора, на первом этапе выполняли мобилизацию ободочной кишки. На втором - выделение надпочечника из окружающих тканей, сосудистой ножки, затем с помощью эндоскопического клипатора сосуды лигировали и ножницами пересекали. На этапе выделения опухоли возникали сложности - отмечался фиброз тканей, особенно после проведения предоперационной полихимиотерапии, и выявление дополнительных патологических сосудов, расположенных вне сосудистой ножки. Моноблочно опухоль удалялась, погружалась в контейнер и эвакуировалась через разрез, увеличенный до 3-4см разрез от порта в подвздошной области. Устанавливали дренаж в ложе удаленной опухоли. Время операции составило от 65 минут до 130 (в среднем 87 минут). Максимальная кровопотеря 50мл. Ни в одном случае не было конверсии. Осложнений после лапароскопических операций также не отмечалось. Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко, на 1-2 сутки пациенты переводились из реанимационного отделения в палату. Дренаж из брюшной полости удалялся на 1-ые сутки после операции. После перевода из реанимационного отделения обезболивание не требовалось. Максимальный срок послеоперационной госпитализации оставил 11 дней. В том случае, когда была необходима послеоперационная полихимиотерапия, состояние ребенка позволило начать 1 курс уже на 6 сутки после операции. В 8-х случаях лечение нейробластомы ограничилось только хирургическим методом, так как заболевание выявлено на I стадии, а выполненное радикальное оперативное вмешательство и данные гистологического исследования, относили заболевание ребенка к низкой группе риска, что требовало в последующем только динамическое наблюдение. В 6-и случаях проводилась послеоперационная химиотерапия. У одного ребенка выявлены метастазы в печень, которые не определялись по данным предоперационного обследования.
Результаты: достоинства лапароскопической адреналэктомии: минимальные сроки начала послеоперационного лечения, ранняя активизация ребенка, малая травматичность операции, уменьшение болевого синдрома, сокращение сроков послеоперационного пребывания детей в стационаре, хороший косметический эффект.
Заключение: Учитывая все достоинства лапароскопической адреналэктомии, возможно ее применение как хирургического метода лечения при нейробластомах надпочечника у детей. Возраст ребенка при соответствующих размерах опухолевого образования и неоадъювантная полихимиотерпаия не являются противопоказаниями для данного вида оперативного вмешательства.

Добавлен 17.12.2009

Тема: Онкология


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ КАК МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Блувштейн Г.А., Коссович М.А., Кузовахо В.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Современные возможности видеолапароскопии способны качественно улучшить результаты лечения больных с онкологической патологией органов брюшной полости. Получение объективной и достоверной информации в ходе видеолапароскопии, а также материала для последующих цитологического и гистологического исследований делает данный метод одним из ведущих в диагностике онкологических заболеваний, позволяет определить стадию процесса и выбрать адекватную тактику лечения.

В большинстве случаев единственным методом радикального лечения онкологических заболеваний органов брюшной полости является хирургическое вмешательство. Некоторым больным, при запущенности и распространенности процесса, показано выполнение только паллиативных операций. Однако у части пациентов с терминальной стадией онкологической патологии возникает ситуация, когда радикальное оперативное лечение уже невозможно, а паллиативное еще не показано. В этих случаях выполнение диагностической лапаротомии крайне нежелательно, так как может привести к развитию осложнений и ухудшению качества оставшейся жизни больного.
К сожалению, точно определить признаки операбельности можно только во время проведения хирургического вмешательства, так как диагностические мероприятия, выполненные в дооперационном периоде, не всегда позволяют определить так называемые «малые признаки» запущенности ракового процесса, к которым можно отнести просовидные высыпания на брюшине, незначительное увеличение лимфатических узлов, «повышенную влажность» брюшины и другие.
Цель. Улучшение качества хирургического лечения больных с онкологической патологией органов брюшной полости путем внедрения в диагностический процесс видеолапароскопии.
Материалы и методы. С целью профилактики выполнения некорректных операций при онкологических заболеваниях органов брюшной полости нами применяется дооперационная видеолапароскопия. При этом больному после выполнения всего комплекса стандартных неинвазивных диагностических мероприятий проводится мониторное лапароскопическое исследование с дополнительной инструментальной пальпацией и биопсией подозрительных участков. При отсутствии признаков неоперабельности в течение ближайшего времени выполняется широкая лапаротомия и радикальное хирургическое вмешательство. При выявлении метастатических поражений брюшины и печени, асцита и других признаков запущенности ракового процесса вмешательство ограничивается только выполнением мониторной лапароскопии.
Проведение диагностической видеолапароскопии в случае онкологического поражения органов брюшной полости имеет свои особенности, что во многом обусловлено локализацией новообразований, которые иногда находятся в затрудненных для осмотра анатомических областях. С целью улучшения качества визуализации использовали лапароскоп со скошенной оптикой, осуществляли постановку дополнительных троакаров с заведением через них инструментов, с помощью которых при минимальном воздействии на органы и ткани значительно улучшали качество исследования. Так, например, в результате вскрытия желудочно-ободочной связки становилось возможным попадание в полость малого сальника для оценки стадии онкологического поражения задней стенки желудка и поджелудочной железы. При этом травматичность проводимых манипуляций повышалась незначительно.
Учитывая возможность проведения биопсии с целью окончательной верификации диагноза в ходе проведения видеолапароскопии, считаем, что данный метод должен обязательно входить в стандарт обследования онкологических больных.
Для достижения хороших результатов лечения оптимальным вариантом является проведение видеолапароскопии хирургом, который в дальнейшем планирует оперировать этого пациента. Обусловлено это тем, что при анализе данных видеолапароскопии у хирурга уже на этом этапе диагностического поиска складывается наиболее полное представление о распространенности патологического процесса и возможных принципах лечения.
Необходимо отметить, что в ходе проведения видеолапароскопии возможно документирование визуализируемых объектов путем видеозаписи, что повышает объективность и достоверность данного метода исследования. Выполненные записи проводимых манипуляций с одной стороны дают возможность подробного анализа распространенности патологического процесса не только во время исследования, но и после его завершения, а с другой стороны являются доказательством правильности поставленного диагноза и выбора последующей тактики лечения.
Результаты. За последний год диагностическая видеолапароскопия была выполнена 26 больным с онкологической патологией органов брюшной полости. Операбельными были признаны 10 пациентов, причем 4 из них в дальнейшем подверглись радикальным вмешательствам, 1 – паллиативному, 4 – отказались от операции в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии, в 1 случае данные видеолапароскопии о потенциальной операбельности оказались ошибочными. Остальные 16 пациентов с запущенным онкологическим процессом, что было подтверждено данными проведенной видеолапароскопии, избежали выполнения некорректных операций, тем самым не ухудшили качество жизни.
Выводы. Видеолапароскопия является достоверным методом исследования при онкологической патологии органов брюшной полости и позволяет избежать выполнения некорректных хирургических вмешательств в случае запущенности онкологического процесса. Видеолапароскопия должна входить в стандарт обследования онкологических больных и выполняться оперирующим хирургом.

Добавлен 17.12.2009

Тема: Онкология


Возможности лапароскопического доступа в выполнении лимфаденэктомии в абдоминальной хирургии.

Хатьков И.Е (1), Цвиркун В.В.(2), Израилов Р.Е.(1), Агапов К.В(2), Давидович Д.Л.(1), Тютюнник П.С.(1), Атрощенко А.О.(1)

Москва

(1)Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ, (2)Клиническая больница №119 ФМБА

В работе описываются возможности лапароскопического доступа в выполнении адекватной лимфаденектомии в абдоминальной хирургии. Принципиально важным является удаление опеределенного числа лимфатических узлов. Лапароскопическая лимфаденэктомия возможна в адекватном объеме при большинстве локализаций злокачественных опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

На сегодняшний день эндовидеохирургические операции широко распространены в абдоминальной хирургии.
Возможность выполнения адекватной лапароскопической лимфаденэктомии при ряде локализаций злокачествнных опухолей является предметом дискуссий в литературе и одним из сдерживающих факторов распространения эндовидеохирургических доступов у онкологических больных. Целью данной работы является оценка возможностей лапароскопической лимфаденэктомии в абдоминальной хирургии.
Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке желудка.
Необходимость адекватной лимфаденэктомии обусловлена высокой частотой лимфогенного метастазирования рака верхних отделов ЖКТ В настоящее время стандартным в большинстве случаев является выполнение лимфаденэктомии при раке желудка в объеме D2. При этом удаляется не менее 15 лимфатических узлов.

Лимфаденэктомия при опухолях терминального отдела холедоха, Фаттерова соска и головки поджелудочной железы.
Панкреатодуоденальная резекция и гастропанкреатодуоденальная резекция – сложный отдел абдоминальной хирургии. Прогноз и выживаемость пациентов зависит от локализации, степени местного распространения, степени регионарного метостазирования и морфологических характеристик опухоли. В целом прогноз при опухолях данной локализации неблагоприятен. Выполнение широкой лимфаденэктомии является важным условием проведения операции.

Лимфаденэктомия при раке толстой кишки.
Как правило, проводится лимфаденэктомия от основания магистральных питающих сосудов. При поражении лимфатических узлов объем их удаления расширяется до необходимого уровня (парааотральные лимфоузлы, аортокавальный промежуток, тазовая лимфаденэктомия) в зависимости от локализации опухоли.

Лимфаденэктомия при раке почки.
Расширенная лимфаденэктомия в этой зоне имеет различия в зависимости от стороны поражения. Справа работа осуществляется в непосредственном контакте со стенкой полой вены. Существует опасность ее повреждения. Слева парааортальная лимфодиссекция менее опасна такими повреждениями, но существуют трудности с созданием адеватной визуализации в области верхнего полюса почки из-за необходимости отведения селезенки и хвоста поджелудочной железы. Стандартным считается удаление не менее 12 лимфатических узлов.

Лимфаденэктомия при раке предстательной железы
С технической точки зрения лапароскопичевкий доступ является удобным, поскольку веерообразная расстановка троакаров по окружности с центром в проекции предстальной железы и перевод паиента в положение Тренделенбурга обеспечивают качественную визуализацию зоны вмешательства.

Лимфаденэктомия при раке яичка.
Лимфаденэктомия при данной патологии не является стандартной процедурой. Одним из показаний является неэффективность химиотерапии при наличии метстазов в забрюшинных лимфатических узлах. Лапароскопический доступ позволяет выполнять парааортальную и аортокавальную лимфаденэктомию в технически сложных ситуациях – выраженном спаечном процессе.

Выводы
1. Лапароскопическая лимфаденэктомия возможна в адекватном объеме при большинстве локализаций злокачественных опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
2. Операции выполняются из 4 -5 доступов диаметром 10 мм. Обязательным условием является использование 30° оптики, мягких атравматических «окончатых» зажимов с длинными браншами, что обеспечивает адекватную визуализацию и атравматичность манипуляций.
3. Необходимым инструментом для выполнения лимфаденэктомии является ультразвуковой скальпель типа «Гармоник». Последний обеспечивает прецизионность работы в непосредстввенной близости от крупных сосудов, адекватный гемостаз, а также, в определенной степени, способствует профилаткике лимфорреи в послеоперационном период

Добавлен 16.12.2009

Тема: Онкология


СРАВНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ С МАНУАЛЬНОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СИСТЕМЫ «DEXTRUS» (фирмы Ethicon Endo-surgery)

Буриков М.А., Шульгин О.В., Куринной А.В.

Ростов-на-Дону

Клиническая больница №1 ФГУ « ЮОМЦ ФМБА РОССИИ»

В данной работе авторы сравнивают эндоскопические методики резекции толстой кишки, анализируют преимущества мануальной ассистенции при лапароскопической резекции сигмовидной кишки.

Цель: Доказать преимущество мануально ассистированных лапароскопических резекций сигмовидной кишки при раке перед лапароскопическими операциями.

Материалы и методы:
(В данном обзоре представлены только резекции сигмовидной кишки исключительно с целью наибольшей репрезентативности выборок, указанные методики актуальны и используются нами для оперативного лечения опухолей всех отделов толстой кишки.)
В нашем отделении за период 2008-2009 гг. было выполнено 23 лапароскопических резекций сигмовидной кишки по поводу рака, и них 8 пациентов оперированы с использованием мануальной ассистенции. Отбор пациентов для лапароскопических вмешательств производился по следующим принципам:

Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, такой как: ИБС, с нарушением ритма по типу тахисистолической формы фибрилляции предсердий, выраженной дыхательной недостаточности.
Отсутствие острой толстокишечной непроходимости.
Резектабельность рака (определялась на этапе диагностической лапароскопии).

Структура операционных вмешательств: лапароскопических резекция сигмовидной кишки- 15. Женщин- 11 (73.3%) мужчин- 4 (26.7%). Продолжительность операций в среднем составила 214 (от 124 до 305) минут. Мануально ассистированных лапароскопических резекций сигмовидной кишки 8. Женщин 4 (50%), мужчин 4 (50%) При мануально ассистированных лапароскопических резекциях длительность операций в среднем составила 198 минут. Кровопотеря при лапароскопических пособиях составила в среднем 140 мл, при мануально ассистированных лапароскопических резекциях- 125 мл. Активизация пациентов осуществлялась на 1-е сутки после операции. После мануально ассистированных лапароскопических резекций ободочной кишки активизация пациентов осуществлялась так же на 1-е сутки после операции. Необходимости введения наркотических анальгетиков не возникло в обеих группах. Так же мы отмечали сравнимые сроки разрешения пареза кишечника в обеих группах, при одинаковых схемах стимуляции. Продолжительность госпитализации после лапароскопических резекций составила в среднем 7.8 суток. Продолжительность госпитализации при мануально ассистированных лапароскопических резекциях ободочной кишки составила в среднем 7.7 суток. Несостятельности анастомозов не отмечено в обих группах.

Во всех случаях лапароскопических резекций сигмовидной кишки деструктивный этап начинался с широкого рассечения париетальной брюшины, выделения магистральных сосудов, мочеточников и адекватной лимфодиссекции, препарат выделялся единым блоком, границы резекции кишки соответствовали онкологическим канонам, препарат удалялся из брюшной полости через отдельный небольшой (5-7 см) разрез в левой подвздошной области в контейнере. При мануально ассистированных лапароскопических резекциях сигмовидной кишки перпарат удалялся через систему«DEXTRUS», установленную в такого же размера доступ. После резекции перпарата, для его удаления необходима минилапаротомия- мы делали ее в самом начале операции, установливая систему для мануальной ассистенции, не нанося дополнительной травмы.
Таким образом лапароскопические резекции и мануально ассистрованные лапароскопические резекции в плане течения послеоперационного периода, реабилитации и косметического результата достоверно не отличимы.

Остановимся на преимуществах мануально ассистрованных лапаросокопических резекций. Система DEXTRUS, благодаря регулируемой диафрагме может быть как полностью открыта для руки хирурга, как полностью сомкнутой, поддерживая герметичность, так и приоткрыта для установки дополнительного порта. Отметим, что данная система не нужна в течении всей операции- большинство этапов мобилизации кишки удобнее выполнять при помощи стандартных лапароскопических приемов. Однако, мануальная ассистенция значительно упрощала мобилизацию в области корня брыжейки сигмовидной кишки, особенно при больших размерах опухоли, так как тракция рукой позволяла создать оптимальное операционное поле и исключить применение ретракторов. Пальпация забрюшинных лимфоузлов поволяла точно оценить необходимость парааортальной лимфодиссекции и сама лимфодиссекция в аортокавальной зоне выполнялась более прецизионно. У пациентов со спаечным процессом брюшной полости облегчался висцеролиз. Благодаря конструкции системы для мануальной ассистенции при извлечении препарата исключен его контакт с передней брюшной стенкой.

Выводы: Лапароскопичекие резекции сигмовидной кишки с мануальной ассистенцией при раке имеют следующие преимущества перед лапаросокпическими резекциями:
упрощение мобилизации сигмовидной кишки,
улучшение визуалииции операционного поля за счет тракции рукой хирурга,
упрощение висцеролиза при спаечном процессе брюшной полости,
более точная оценка необходимости расширенной лимфодиссекции,
прецизионность манипуляций в области магистральных сосудов при лимфодиссекции,
исключение обсеменения передней брюшной стенки бластами.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Онкология


ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Лонская Е.А., Луцевич Э.О., Долгошей О.М.

Минск

БГМУ

В основу данной работы положен опыт обследования и лечения 198 пациентов с объемными образованиями надпочечников, проходивших лечение в отделении эндокринологической хирургии 10 ГКБ г. Минска за период с 2005 по 2008 год с целью выявления особенностей в хирургической тактике и послеоперационном ведении больных в зависимости от патологии.

Цель работы – выявление особенностей в хирургической тактике и послеоперационном ведении больных в зависимости от патологии.
В исследование были включены 94 пациента, оперированные по поводу объемных образований надпочечников, которые были разделены на 2 группы : кисты и доброкачественные опухоли надпочечников за исключением феохромоцитомы ( 1 группа ) и феохромоцитомы ( 2 группа ).
Лапароскопическая операция была произведена 94 пациентам, при этом адреналэктомия преобладала над резекцией надпочечника (78 и 16 соответственно). Среди больных было 70 женщин и 24 мужчины, средний возраст в обеих группах составил 48 лет ( 48  1,46 лет для первой группы и 48 2,3 лет – для второй).
По результатам гистологического исследования у 30 оперированных была обнаружена феохромоцитома, у 64 – другая патология. У 7 больных второй группы ( 23%) по данным гистологического исследования препаратов были выявлены признаки злокачественного роста опухоли, не обнаруженные инструментальными методами до операции. У больных первой группы все опухоли были одиночные, без признаков злокачественного роста.
Размеры опухоли у больных второй клинической группы составили в среднем 6,1 0,51 см , у больных первой группы - 3,1  0,21 см , что достоверно меньше (р < 0,001). Размеры опухоли могут влиять на время, затраченное на операцию и интраоперационную кровопотерю.
Время, затраченное на операцию, у пациентов 1-ой группы составило 94,5 3,8 минуты, у пациентов 2-ой группы - 136  9,8 минут, что достоверно больше (р < 0,001).
Адреналэктомия по поводу феохромоцитомы длится примерно на 40 минут дольше, чем адреналэктомия по поводу других опухолей надпочечников, что, вероятно, связано с необходимостью контроля за гемодинамикой для предотвращения значительных перепадов АД; осторожным выделением и необходимостью предотвращения разрывов капсулы опухоли во избежание ятрогенного феохромоцитоматоза; в два раза большим размером феохромоцитомы по сравнению с другими опухолями и частым в связи с этим внедрением опухоли между почечными сосудами.
Интраоперационная кровопотеря у пациентов первой группы составила 22  1,85 мл, второй - 43,2 3,74 мл, т.е. имеется значительная статистическая разница (p < 0,001). Однако, следует принять во внимание, что в обеих группах кровопотеря не является гемодинамически значимой.
В первой и второй группах показатель конверсии равен нулю. Интраоперационные осложнения (не связанные с гемодинамикой) в обеих группах были представлены развитием пневмоторакса ( 1 случай в первой группе, 2 – во второй).
Гемодинамические нарушения у больных 1-ой группы отсутствовали, во 2-ой группе значительные колебания артериального давления были отмечены у 18 пациентов (60%), что потребовало в 10 случаях введения альфа-блокаторов (реджитина) в результате резкого повышения АД и в 5 случаях ввиду критического снижения давления вводился норадреналин.
Длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде составила в среднем 7 суток для пациентов обеих групп.
В раннем послеоперационном периоде в 1-ой группе осложнения были выявлены лишь у 4 пациентов (6%) и представлены кровотечением (1), инфильтратом в области послеоперационной раны (1), гипотензией (2). Во второй группе ранние послеоперационные осложнения развились у 2 пациентов (7%) и были представлены гипотензией и гипергликемией.
Всем больным была выполнена унилатеральная адреналэктомия, в связи с чем не наблюдалось развития надпочечниковой недостаточности, и длительность заместительной глюкокортикоидной терапии составила 7 дней в обеих группах.
Лапароскопическая адреналэктомия является «золотым стандартом» в хирургии опухолей надпочечников. Данная операция может быть безопасно и эффективно произведена больным с феохромоцитомой. Однако, данное вмешательство сопровождается более длительным временем, затраченным на операцию, а также высоким риском развития гемодинамических осложнений в связи с массивным выбросом катехоламинов. В связи с этим, лапароскопическая адреналэктомия по поводу феохромоцитомы представляется более сложной по сравнению с адреналэктомией по поводу других опухолей надпочечников, являясь, несмотря на это, операцией выбора при данной патологии.

Добавлен 14.11.2009

Тема: Онкология


Особенности сочетанных эндовидеохирургических операций у онкологических больных.

Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Махонина Е.М., Давидович Д.Л., Туманов А.Б., Диланян О.Э.

Москва

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Московского Государственного Медико-стоматологического университета.

В работе проанализирован опыт проведения 45 сочетанных эндовидеохирургических операций у онкологических больных. Но основании оценки течения оперативных вмешательств и раннего послеоперационного периода показана целесообразность таких вмешательств.

В настоящее время происходит внедрение лапароскопических технологий в комплексное лечение больных с онкологическими заболеваниями. Мировой опыт проведения таких вмешательств показал их оправданность и целесообразность. Одним из нерешенных на сегодняшний день вопросов является проблема симультанной хирургической коррекции сочетанных заболеваний органов брюшной полости у онкологических больных.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения онкологических больных с сочетанной хирургической патологией путем внедрения современных миниинвазивных эндовидеохирургических технологий.
Задачи: Оценить особенности выполнения сочетанных эндовидеохирургических операций и течения раннего послеоперационного периода у больных с онкологической патологией.
Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 90 пациентов, находившихся на лечении на клинических базах Кафедры факультетской хирургии №2 Московского Государственного Медико-стоматологического Университета, из них у 45 пациентов (основная группа) была выполнена сочетанная эндовидеохирургическая коррекция заболеваний органов брюшной полости. Пациенты, перенесшие только онкологические вмешательства, составили группу контроля.
Результаты: Продолжительность сочетанных эндовидеохирургических вмешательств у онкологических больных превышает продолжительности изолированных хирургических вмешательств на 55+/-32,6 (10-205) минут. Выполнение симультанной хирургической коррекции не сопровождается клинически значимым увеличением объема интраоперационной кровопотери, не приводит к значительным техническим трудностям и повышению интраоперационного риска. Сроки послеоперационного, реанимационного лечения, а также разрешения послеоперационного пареза в анализируемых группах не отличались.
Важным моментом являлась оценка комфорта пациентов в течение послеоперационного периода, что определялось потребностью в использовании наркотических анальгетиков, времени начала перорального питания и времени первого самостоятельного передвижения. По данным параметрам анализируемые группы пациентов не отличались, что позволяет говорить о сходном качестве течения послеоперационного периода, то есть сочетанные эндовидеохирургические вмешательства не снижают качества и комфорта течения послеоперационного периода у онкологических больных. В динамике лабораторных показателей общего и биохимического анализов крови, которые дифференцированно оценивались до оперативного вмешательства и в различные сроки после его завершения также не было обнаружено статистически значимых различий.
Выводы: В ходе комплексной сравнительной оценки течения раннего послеоперационного периода не было выявлено существенных различий между пациентами, перенесшими сочетанные и изолированные онкологические вмешательства. Это указывает на отсутствие влияния симультанной хирургической коррекции на тяжесть течения послеоперационного периода у онкологических больных.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Онкология


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Оганесян С.С.

Республика Арменя, Ереван

Республиканский медицинский центр «Армения»

На основании ретроспективного анализа результатов выполнения адреналэктомий показаны медицинские и социальные преимущества эндовидеохирургической методики операций.

Материалы и методы: Нами проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 147 пациентов с новообразованиями надпочечников, которые находились на лечении, с 1994 года по 2009 год. Все пациенты с установленным диагнозом опухоли надпочечника были подвергнуты хирургическому лечению в объеме адреналэктомии, которая выполнялась посредством как лапароскопического, так и «традиционного» оперативного доступа. Были сформированы группы сравнения: I (основная) – 75 больных, которым была выполнена лапароскопическая адреналэктомия, и II (контрольная) – 72 больных, оперированных посредством «традиционного» оперативного доступа.
Результаты: При сравнении времени выполнения операций выявлено, что значения средней продолжительности операций посредством лапароскопического (средняя продолжительность лапароскопических адреналэктомий составила 85,7±2,04 мин.) и традиционного доступа (средняя продолжительность адреналэктомий посредством традиционного доступа составила 88,1±1,53 мин.) отличаются друг от друга на незначимую величину – в 1,02 раза.
В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 9 случаев (6,12%) развития интраоперационных осложнений: в I группе сравнения было зарегистрировано 4 случая (2,72%) интраоперационных осложнений и 5 интраоперационных осложнений (3,40%) во II группе. Все случаи интраоперационных осложнений относились к осложнениям, связанных с нарушением принципа прецизионности техники выполнения операции.
В одном случае (0,68% от общего числа адреналэктомий и 1,33% от числа лапароскопических адреналэктомий) мы были вынуждены прибегнуть к конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный. Данное оперативное вмешательство выполнялось посредством прямого трансабдоминального доступа. Причинами конверсии доступа явилось интимное предлежание ткани надпочечника с новообразованием к нижней полой вене, что делало дальнейшие лапароскопические манипуляции по выделению надпочечника небезопасными.
Было зарегистрировано 28 случаев осложнений (19,04%) в послеоперационном периоде, из них 6 осложнений (4,08% от общего числа операций) было зарегистрировано в I группе сравнения и 22 осложнения (14,96%) – во II группе. Осложнения были связаны с интраоперационной травмой предлежащих к зоне операции органов – поджелудочной железы - 8 случаев (5,44%). В равном процентном соотношении (0,68%, по 1 случаю) были зафиксированы случаи формирования гематом забрюшинного пространства, как при лапароскопических операциях, так и при использовании традиционного доступа. Большую группу осложнений составили осложнения воспалительного характера со стороны операционной раны (формирование сером, нагноение послеоперационной раны) – 12 случаев (8,16%). Наибольшее количество данных осложнений послеоперационного периода было зафиксировано во II группе сравнения - 4 случая (2,72%) формирования сером и 7 случаев (4,76%) нагноения послеоперационной раны. Последний вид осложнений был зафиксирован только во II группе сравнения. В двух случаях (1,36%), во II группе сравнения, мы столкнулись в послеоперационном периоде с развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. Также в 2-х случаях (1,36%) у пациентов, оперированных посредством традиционного оперативного доступа было зафиксировано формирование послеоперационных вентральных грыж на сроках от 1,5 до 3 месяцев. В послеоперационном периоде во II группе сравнения было зафиксировано 2 случая (1,36%) развития послеоперационной пневмонии и пневмонии с плевритом, что связано с длительным периодом физической реабилитации пациентов на фоне высокой травматичности традиционного оперативного доступа.
Длительность стационарного лечения больных I-ой группы колебалась от 6 до 10 суток, в среднем 7,32±1,18 суток. Во II-ей группе сроки стационарного лечения колебались от 7 до 18 суток, средний койко-день составил 11,63±1,23 суток. У пациентов, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, продолжительность временной нетрудоспособности составила в среднем 16,47±2,31 дня, во II-ой группе – 23,62±1,74 дня.
ВыводыПолученные результаты подтверждают минимальную травматичность лапароскопического подхода к выполнению адреналэктомий и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в 3,6 раза (до уровня 4,08%) по сравнению с аналогичными результатами у больных оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа.
Также мы можем констатировать, что применение эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии позволяет получить более высокие медико-социальные результаты, в среднем, сокращая сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в 1,9 раза, количество койко-дней и период реабилитации пациентов в 1,5 раза.

Добавлен 05.11.2009

Тема: Онкология


Сравнительная оценка непосредственных результатов различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ).

Карпачев А.А., Парфенов И.П., Полянский В.Д.

Белгород

Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа

В работе проведен сравнительный анализ непосредственных результатов традиционного и эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны. Обосновано преимущество эндобилиарного стентирования, как основного метода, сопровождающегося меньшим числом осложнений и летальностью.

В настоящее время широкое распространение в качестве окончательного паллиативного метода лечения больных раком ПДЗ получило эндопротезирование желчных протоков. Вариант окончательного паллиативного вмешательства - билиарное эндопротезирование позволяет не только эффективно разрешить желтуху и избавить пациента от мучительного кожного зуда, но и существенно улучшить качество жизни в целом.
Цель исследования - провести сравнительный анализ непосредственных результатов традиционных и эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ.
Материал и методы исследования. С целью сравнительной оценки паллиативного лечения проанализированы результаты лечения трех групп больных – с сохранением дуоденального пассажа желчи - 410 больных(1 группа), без сохранения – 52 (2 группа) и эндоскопические транспапиллярные вмешательства – 80 больных(3 группа). В первой группе в качестве билиодигестивного соустья производился холедоходуоденоанастомоз (ХДА) – у 391 больных, холецистодуоденоанастомоз – 14, холецистогастроанастомоз - 3, супрапаппилярный холедоходуоденоанастомоз - 2. Во второй группе больных в качестве билиодигестивного анастомоза накладывался холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем у 35 больных, холецистоэнтероанастомоз по Ру – 8, гепатикоеюноанастомоз – 9. В третьей группе выполняли эндобилиарное стентирование. При раке головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха стентированию предшествовало рассечение БСДК, поскольку в некоторых случаях мы сталкивались с затруднениями при проведении протеза через нерассеченную папиллу. Средний возраст больных в первой группе составил: 56,9±9,0 лет, мужчин было 223, женщин - 187. Во второй группе средний возраст составил 54,6±9,0 лет, мужчин было 28, женщин - 24. В третьей группе средний возраст составил 66,6±10,6 лет, мужчин было 38, женщин - 42. Средний уровень билирубина в первой группе составил - 260,8±179,3 мкмоль/л, во второй - 153,3±52,9 мкмоль/л, в третьей – 216,4±170,1 мкмоль/л
Результаты и обсуждение. Проводя сравнительный анализ различных видов билиодигестивных соустий при раках ПДЗ следует отметить, что сохранение дуоденального канала в пассаже желчи играет важную роль как в обеспечении необходимого уровня качества жизни, так и в быстрой стабилизации основных жизненных функций, поскольку желчь в организме человека выполняет не только пищеварительные, но и многие не пищеварительные функции. У больных пожилого и старческого возраста, оперируемых на фоне механической желтухи и сопутствующей патологии большое значение имеет продолжительность и травматичность паллиативного оперативного вмешательства. При анализе осложнений и летальности первых двух групп больных следует отметить, что у больных с сохранением пассажа желчи по двенадцатиперстной кишке (это в основном ХДА) летальность по сравнению с другими способами паллиативных операций наблюдается в 3,7 раза ниже, так же как и развитие острой печеночной недостаточности (ОПН). Безусловно, сохранение пассажа желчи в 12-перстную кишку наиболее физиологично. Простота наложения ХДА и отсутствие необходимости наложения второго анастомоза способствуют более быстрой нормализации гомеостаза в послеоперационном периоде. Из осложнений раннего послеоперационного периода при традиционном лечении данной категории больных наиболее часто отмечалось развитие ОПН - 6,6% в первой и 17,3% во второй. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств в 6 случаях наблюдалось развитие острого холецистита, что потребовало выполнения в 5 случаях лапароскопической холецистэктомии, и 1 случае чрескожного дренирования желчного пузыря. У 10 больных отмечались явления холангита, купированные заведением вдоль стента назобилиарного дренажа, у 4 больных наблюдалась миграция стента (в 2 случаях проксимальная и в 2 дистальная), у трех клиника панкреатита. Явления ОПН в данной группе легко купировались и протекали значительно легче. В 1 группе больных с сохранением дуоденального пассажа желчи летальность составила 4,2%, во второй группе 15,3%. Общее число больных, умерших после традиционного паллиативного хирургического лечения составило 25 (5,4%). Основной причиной летальных исходов была ОПН. В третьей группе летальных исходов не отмечалось.
Заключение. Основным методом паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ на современном этапе является эндобилиарное стентирование. Традиционные методы хирургического лечения сопровождаются большим числом осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Преимуществом эндопротезирования является сохранение естественного оттока желчи в дуоденальный канал.

Добавлен 30.10.2009

Тема: Онкология


Малоинвазивное лечение неотложных состояний при новообразованиях головного мозга

Суфианов А.А., Якимов Ю.А., Зайцев М.К., Суфианова Г.З.

Иркутск

Восточно-Сибирский научно-практический центр малоинвазивной нейрохирургии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

Авторы приводят результаты малоинвазивного дифференцированного лечения новообразований головного мозга с использованием современных возможностей эндовидеохирургии.

Новообразования головного мозга (НГМ), особенно базальной локализации, являются крайне тяжелыми заболеваниями, сопровождающиеся до настоящего времени высокой летальностью и инвалидизацией пациентов. Традиционные открытые хирургические методы лечения этой патологии травматичны , как правило паллиативны , имеют ряд противопоказаний и в свою очередь также зачастую сопровождаются развитием тяжелых осложнений, определяющих судьбу пациента.
В связи с этим разработка более совершенных , малотравматичных методов является актуальной проблемой. Альтернативой традиционным вмешательствам являются современные возможности эндоскопической видеохирургии, позоляющим проводить оперативные вмешательства на головном мозге без трепанации черепа.
Целью нашей работы явилось разработка и внедрение малоинвазивного дифференцированного лечения НГМ с использованием современных возможностей видеохирургии.
Материал и методы: Эндоскопические вмешательства были произведены у 25 человек с НГМ в период с 1996 по 2008 г.г.. Возраст больных варьировал от 5 мес до 18 лет. Среди пациентов с НГМ у 1 наблюдалась опухоль передней черепной ямки, у 3 опухоли селлярной области с интравентрикулярным ростом, у 2 опухоли средней черепной ямки, у 2 внутрижелудочковые НГМ и у 17 опухоли задней черепной ямки. Все пациенты поступали в клинику по экстренным показаниям в тяжелом состоянии с выраженными клиническими признаками внутричерепной гипертензии. Катамнез наблюдений составил от 6 месяцев до 8 лет. Эндоскопические вмешательства производили с использованием видеоэндохирургического комплекса фирмы "Striker" (CША)и фирмы"Karl Storz" со штатным набором микроинструментов. Для нейроэндоскопических этапов применяли ригидные эндоскопы фирмы "Karl Storz" с наружным диаметром хирургической оболочки 6 мм и углом зрения 00 и 300, а также полуригидный эндоскоп этой же фирмы с наружным диаметром 1,2 мм и 00.
Результаты и обсуждение:
При НГМ в 2 случаях внутрижелудочковой локализации было произведено тотальное эндоскопическое удаление опухолей, а во всех остальных случаях ( за исключением опухолей задней черепной ямки) была произведена частичная резекция или биопсия опухоли с одновременным восстановлением ликвороциркуляции. В 2 случаях кистозных опухолей головного мозга (краниофарингиома и глиобластома) была произведена широкая фенестрация стенки кисты и дренирование в боковые желудочки. В 5 случаях изолированных боковых желудочков на уровне отверстий Монро выполнена септостомия с одновременной резекцией опухоли и вентрикулоперитонеальным шунтированием. В 17 случаях опухолей задней черепной ямки как первый этап перед микронейрохирургическим вмешательством выполнена вентрикулоцистерностомия в области дна III желудочка для восстановления ликвороциркуляции.
Все больные легко перенесли оперативное пособие и быстро выходили из наркоза . Во всех наблюдениях после операции исчезли симптомы внутричерепной гипертензии и восстановлена ликвороциркуляция. В описанной серии никаких серьезных осложнений не наблюдалось. В 1 случае гигантской опухоли передней черепной ямки в послеоперационном периоде наступил летальный исход, не связанный с оперативным вмешательством (аспирационная пневмония).
Заключение: Эндоскопическая видеонейрохирургия является новым и минимально инвазивным направлением современной нейроонкологии. Современные возможности видеохирургии способствуют ранней, объективной диагностике и позволяют проводить дифференцированное , щадящее лечение НГМ. Эндоскопическая коррекция ликвороциркуляционных нарушений является терапией выбора в лечении этой крайне тяжелой группы больных.

Добавлен 04.05.2008

Тема: Онкология


Возможности эндовидеохирургического доступа в выполнении расширенных и комбинированных вмешательств

Хатьков И.Е.(1), Агапов В.К.(2), Цвиркун В.В.(2), Махонина Е.М.(1), Израилов Р.Е.(1), Биктимиров Р.Г.(2), Сорокин В.В.(2), Ширшов В.А.(3), Рожков В.Б.(1), Багдатьева М.Г.(2), Касаикин А.В.(4)

Москва

1) Кафедра факультетской хирургии № 2 л/ф Московского государственного медико-стоматологического университета, 2) КБ-119 ФМБА, 3) ГКБ № 70, 4) 7 ЦВКАГ МО РФ

Исследование посвящено возможности применения эндовидеохирургических вмешательств у пациентов с сочетанной хирургической патологией (онкологией). Проанализировано более 400 оперативных вмешательств.

Целью данного исследования явилось выявление преимуществ и возможности «тиражирования» эндовидеохирургического доступа при выполнении хирургических вмешательств большого объема.
В исследование были включены случаи выполнения эндовидеохирургических вмешательств, соответствующие определениям расширенного, комбинированного и одномоментного хирургического вмешательства.
Так, в период с 2000 по 2008 год в рамках настоящего исследования было прооперировано 413 пациентов. Все оперативные вмешательства были разделены на три группы:
1 – расширенные, комбинированные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных
2 – сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных
3 – симультанные эндовидеохирургические вмешательства
В группу 1 включено 65 пациентов (из них 50 мужчин – 77%, и 15 женщин -23%). Возраст пациентов в среднем составил 61 год (15-29 лет - 1 чел., 2%; 30-44 года – 0; 45-59 лет – 4 чел., 6 %; 60-75 лет – 60 чел., 92 %). Распределение по стадиям онкологического процесса в группе 1: Iст. – 15 чел., 23%; IIст. – 35 чел., 55%; III ст. – 10 чел.,16 %; IVст. 2 чел.,3%.
Объем выполненного оперативного вмешательства и характеристика послеоперационного периода представлены в таблицах 1- 3.
Таблица 1.
Характеристика оперативных вмешательств в группе 1.
Объем оперативного вмешательства Кол-во человек
Лапароскопическая радикальная простатэктомия 39
Лапароскопическая цистпростатэктомия 5
Лапароскопическая нефруретерцистпростатэктомия 1
Лапароскопическая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря, расширенная лимфодиссекция 1
Передняя резекция прямой кишки, расширенная лимфаденэктомия 6
Лапароскопическая колпроктэктомия 1
Лапароскопическая резекция прямой кишки, резекция культи шейки матки с удалением придатков 1
Лапароскопическая радикальная панкреато-дуоденальная резекция 9
Лапароскопическая гепатикоеюностомия 1
Экстирпация матки, тазовая лимфодиссекция, оментэктомия 1
ВСЕГО 65

Таблица 2.
Характеристика послеоперационного периода в группе 1
(без лапароскопической радикальной панкреатодуоденальной резекции)
М (среднее) Min Max M±m
Кровопотеря (мл) 281\ 442* 100 5000 442±163,1
Время операции (мин) 395 175 735 395±25,2
Восстановление перистальтики 2,0 3,0 1,0 2,0±0,1
Применение наркотических анальгетиков (сут.) 0,42 0 4 0,42±0,1
Послеоперационный койко-день 15 4 55 15±1,9
Из 65 выполненных вмешательств в группе 1 процент развития послеоперационных осложнений составил: 5 случаев из 56 - 8,92 % (динамическая кишечная непроходимость, связанная с водно-электролитными нарушениями – 2 (консервативная терапия); несостоятельность уретроцистоанастомоза – 3 (повторные вмешательства в 2 случаях). При выполнении лапароскопической радикальной панкреато-дуоденальной резекции (9 чел.) отмечена 1 (11%) несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (перкутанное дренирование).
В группу 2 (сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных) включено 26 пациентов (из них 8 мужчин – 31%, и 18 женщин -69%). Возраст пациентов в среднем составил 61,5 год ( 30-44 года –3 чел., 12%; 45-59 лет – 10 чел., 38 %; 60-75 лет – 13 чел., 50 %). Распределение по стадиям онкологического процесса в группе 2: Iст. – 9 чел., 34%; IIст. – 16 чел., 62%; III ст. – 0; IVст. 1 чел.,4%.
Из 26 выполненных вмешательств в группе 2 процент развития послеоперационных осложнений составил: 3 случая – 11.5% (нагноение послеоперационной раны – 1 (консервативная терапия), несостоятельность толстокишечного анастомоза в 2 случаях (повторные вмешательства).
Исходя из вышеизложенных данных, авторский коллектив пришел к следующим выводам: преимущества эндовидеохирургического доступа при выполнении расширенных и комбинированных вмешательствах (даже при онкологических заболеваниях) сохраняются, однако необходимо более глубокое изучение данного вопроса. В настоящий момент на кафедре факультетской хирургии № 2 МГМСУ проводится ряд научных исследований, направленных на анализ и систематизацию полученных данных, определение четких параметров оценки эффективности использования эндовидеохирургического доступа при расширенных и комбинированных вмешательствах.
На наш взгляд, «тиражирование» подобных вмешательств возможно при условии накопления личного опыта оперирующего хирурга в соответствующем разделе хирургии, отработки основных оперативных приемов на тренажерах, участии в операции профильного специалиста.

Добавлен 30.04.2008

Тема: Онкология


Лапароскопические панкреатодуоденальные резекции(возможности интраоперационного гемостаза).

Хатьков И.Е.(1), Цвиркун В.В.(2), Агапов В.К.(2), Израилов Р.Е.(1), Дзугкоева Ф.А.(2), Багдатьева М.Г.(2), Паклина О.В.(2), Кулезнева Ю.В. (1).

Москва

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ, КБ №119 ФМБА РФ,

Авторы показывают эффективность использования эндовидеохирургических технологий при возникновении геморрагических осложнений в ходе выполнения лапароскопических панкреатодуоденальных резекций.

Цель. Оценка эффективности применения эндовидеохирургических технологий на этапе остановки возникшего кровотечения из крупных венозных и артериальных сосудов при выполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПДР).
Материал и методы. С I-2007 успешно выполнено 9 полностью лапароскопических ПДР. Пилоруссохраняющая модификация выполнена у 7 пациентов, Whipple у 2-х. Показанием к вмешательству явился рак: большого дуоденального сосочка (n-3), терминального отдела холедоха (n-2), головки поджелудочной железы (n-4). Возраст 49-75 лет (средний-63,6). Мобилизация органокомплекса выполнялась с помощью: ультразвукового скальпеля Harmonic, аппарата LigaSure, линейного степлера, клипс, монополярной коагуляции.
Результаты. Среднее время операции 553 мин. (от 420-690мин.). Причиной трудноостанавливаемого кровотечения явилось: надрыв стенки верхней брыжеечной вены (ВБВ) (n-1), смещение клипсы с проксимальной культи гастродуоденальной артерии (n-1), повреждение коротких вен крючковидного отростка (n-3). Первоначальная быстрая остановка кровотечения достигалась прижатием кровоточащего сосуда отсосом либо марлевым тупфером. Окончательный гемостаз достигнут: клипированием и дополнительным ушиванием дефекта ВБВ (n-1), клипированием артерии и коротких вен крючковидного отростка (n-3), биполярной коагуляцией вены (n-1). Средний объем кровопотери 544 мл (от 150 до 1700мл). Интраоперационная гемотрансфузия потребовалась в 1-м случае. Пребывание в стационаре после операции 13-32 дня (среднее–21,8).
Заключение. ЛПДР является эффективным современным способом лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны. Сопровождающие в ряде случаев подобные вмешательства интраоперационные кровотечения могут быть успешно остановлены за счет применения эндовидеохирургической техники. Неконтролируемые кровотечения требуют немедленной конверсии.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Онкология


Опыт применения лапароскопических технологий в лечении 9 пациентов со злокачественными поражениями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Хатьков И.Е.(2), Цвиркун В.В.(1), Агапов В.К.(1), Израилов Р.Е.(2), Дзугкоева Ф.А.(1), Багдатьева М.Г.(1), Паклина О.В.(1), Кулезнева Ю.В.(2).

Москва, Россия

ФГУЗ КБ №119 ФМБА России (1), Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ(2),

Авторы приводят результаты лечения 9 пациентов со злокачественными поражениями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в основе которого использовались эндовидеохирургические технологии

Цель. Представить имеющийся опыт полностью лапароскопических панкреатодуоденальных резекций (ЛПДР) у больных с опухолями органов БПДЗ.
Материал и методы. С I-2007 выполнено 9 полностью лапароскопических ПДР. Возраст больных 49-75 лет (средний-63,6). Рак большого дуоденального сосочка (БДС) - 3, терминального отдела холедоха (ТОХ) - 2, головки поджелудочной железы (ПЖ) - 4. Всем с целью купирования желтухи предварительно выполнена чрескожная холангиостомия. ЛПДР выполняли в пилоруссохраняющей модификации (ЛПДРп) - 7 и классической - Whipple (ЛГПДР) - 2. Использовали 5 троакарных доступов (4 - 10мм, 1 – 12мм). На этапе мобилизации органокомплекса применяли ультразвуковой скальпель Гармоник, аппарат LigaSure, линейный степлер, клипсы, монополярную коагуляцию. Во всех случаях выполняли лимфодиссекцию R2-3. Панкреатодигестивный анастомоз с отдельным вшиванием главного панкреатического протока выполнен у 6, инвагинационный- у 3. Гепатикоеюноанастомоз формировали непрерывным швом. Аппаратный анастомоз при гастро- и дуоденоеюностомии использовали у 8, в 1 - дуоденоеюноанастомоз ручным швом.
Результаты. Продолжительность операций 420-690мин. (средняя - 553). Кровопотеря 150-1700мл (средняя - 544). Пребывание в стационаре после операции 13-32 дня (среднее – 21,8). Дренирование жидкостных скоплений брюшной полости под УЗ-контролем выполнено у 2. В 1 случае через холангиостомический доступ выполнена баллонная дилатация билиодигестивного анастомоза. В 4 случаях после ЛПДРп наблюдали гастростаз в течение 5-12 суток. Эрозивное желудочное кровотечение остановлено консервативно у 1 из этих пациентов. Через 3,5 месяца после ЛГПДР от прогрессии заболевания умер пациент с раком головки ПЖ. Состояние остальных больных удовлетворительное (максимальный срок наблюдения - 15 месяцев).
Заключение. ЛПДР является эффективным современным способом лечения больных с опухолями БПДЗ. Успешное выполнение ЛПДР невозможно без достаточного опыта традиционных вмешательств. Лучшая визуализация и меньшая травматичность в ходе операции благоприятно сказываются на ближайших результатах лечения. Методические подходы при эндовидеохирургических и традиционных вмешательствах одинаковы, что позволяет ожидать идентичные отдаленные результаты.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Онкология


Видеоэндоскопические операции у детей с опухолевой патологией торакоабдоминальной локализации.

Волобуев А.В., Антонов Н.Н..

Москва

НИИ Детской Онкологии и Гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Малоинвазивные методы находят все большее применение в различных областях хирургии, в том числе и в хирургической онкологии. С созданием в НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2006г. группы эндоскопии видеохирургия стала активно внедряться в процессы диагностики и лечения детей с опухолевыми заболеваниями различной локализации. Обобщение опыта эндохирургических оперативных вмешательств в детской онкологии на базе НИИ ДОГ.

Малоинвазивные методы находят все большее применение в различных областях хирургии, в том числе и в хирургической онкологии. С созданием в НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2006г. группы эндоскопии видеохирургия стала активно внедряться в процессы диагностики и лечения детей с опухолевыми заболеваниями различной локализации
С декабря 2006г. по апрель 2008 в НИИ ДОГ было выполнено 74 видеохирургических вмешательства. Из них торакоскопических - 42, лапароскопических - 32.
8 торакоскопических операций были выполнены по поводу опухолей средостения, расположенных паравертебрально (произведено удаление образований). Также проведена 1 нижняя лобэктомия слева и 33 резекции легких в связи с наличием очаговых образований, в том числе и интрапаренхиматозно.
Дважды выполнена одномоментная двусторонняя резекция легких. Поскольку при торакоскопических операциях возраст детей в большинстве случаев не позволял провести двухпросветную интубацию бронхов, производилась инсуффляция CO2 непосредственно в плевральную полость. В 8 случаях была сделана предоперационная разметка под контролем КТ (в режиме CAREVision) и в 12 случаях поверхность плевры была помечена раствором метиленового синего, в проекции которой интрапаренхиматозно располагалось объемное образование. При всех диагностических операциях был получен материал для морфологического уточнения диагноза.
Приводим описание клинического случая.
Мы представляем клинический случай одномоментной торакоскопической резекции обоих легких у подростка 13 лет, находящегося в нашей клинике с диагнозом: нефробластома слева, состояние после комбинированного лечения, метастазы в легкие.
Ребенок болен с сентября 2005 г., когда родители обнаружили опухолевидное образование левой половины живота. При обследовании выявлена опухоль левой почки. С 09.05г. по 09.07г. было проведено лечение в следующем объеме: 1 курс неоадъювантной полихимиотерапии, нефрэктомия слева, 4 курса адъювантной полихимиотерапии. При контрольном обследовании в сентябре 2007г. выявлены увеличенные лимфатические узлы аортокавального промежутка и метастатические узлы в левом и правом легких, в S9 и S10 соответственно. 6.09.2007г. выполнена срединная лапаротомия, удаление конгломерата метастатических л/у слева, а с 17.09 по 28.09.07 гг. проведена ЛТ на левую половину живота в СОД 21.6Гр.
22.10.07 нами выполнена торакоскопическая одномоментная резекция легких S9 слева и S10 справа: поочередно, в левую и правую плевральную полость установлены порты 5, 12 и 5мм. В S9 слева субплеврально определяется объемное образование до 0.5см в диаметре, в S10 справа определяется объемное образование, спаянное с париетальной плеврой, в спайках определяются множественные патологические сосуды. При помощи аппарата EndoGIA-30 с использованием 2 кассет с каждой стороны выполнена резекция S9 слева и S10 справа.
Лапароскопически выполнено: 8 нефроуретерэктомий, 3 адреналэктомии, 2 овариэктомии, 1 резекция желудка, 1 спленэктомия. С диагностической целью для морфологической верификации диагноза, дифференциальной диагностики и определения степени лечебного патоморфоза проведено 17 лапароскопических вмешательств.
В трех случаях лапароскопические вмешательства были выполнены в различные сроки после перенесенных лапаротомий (отмечался невыраженный спаечный процесс, который после рассечения спаек с помощью электрокоагуляции и ультразвукового скальпеля не препятствовал проведению малоинвазивного оперативного вмешательства). Нефроуретерэктомии выполнялись по поводу нефробластомы, в 6 случаях после неоадьювантной полихимиотерапии, позволяющей сократить объем опухоли более чем на 50%. Поводом для адреналэктомии являлось доказанное при пункционной биопсии наличие опухоли – нейробластомы. Две овариэктомии сделаны при герминогенных опухолях. Резекция желудка выполнена эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGIA-30. Предоперационный диагноз -опухоль надпочечника, однако интраоперационно после мобилизации образования стало ясно, что оно исходит из задней стенки желудка. При гистологическом исследовании – дубликатура желудка.
Выводы:
1. Торакоскопическая и лапароскопическая техника позволяет выполнить удаление опухолей у детей при соблюдении общехирургических и онкологических принципов.
2. Учитывая преимущества видеоэндохирургических оперативных вмешательств (хорошая визуализация операционного поля, малая травматичность, уменьшение длительности послеоперационного периода, хороший косметический эффект), открываются большие перспективы хирургической эндоскопии в лечении опухолей у детей различной локализации.
3. С увеличением опыта и отработки техники время оперативного вмешательства сократилось на примере нефроуретерэктомии с лимфодиссекцией – с 210 до 100мин.
4. Однако, в связи с отсутствием четких показаний и противопоказаний к выполнению эндохирургических вмешательств у детей требуется их дальнейшее изучение и доработка в процессе приобретения опыта и накопления клинического материала.

Добавлен 27.04.2008

Тема: Онкология


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬТВА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ

Комаров И.Г. (1), Поддубная И.В. (2), Леонтьев А.В. (2), Кочоян Т.М. (1), Волобуев А.В. (1), Логачев А.В. (1), Рыбакова Д.В. (1).

Москва

1) ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2) Кафедра онкологии Российской медицинской академии последипломного образования

В онкогематологии при невозможности использования менее инвазивных методов показаниями для выполнения видеохирургических операций являются: подозрение на злокачественную лимфому, оценка лечебного эффекта, дифференциальная диагностика с солидными опухолями или их метастазами, а также заболеваниями неопухолевой природы.

В онкогематологии от морфоиммунологического варианта лимфомы зависит выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Получение материала для морфоиммунологического исследования опухолевой ткани не представляет сложностей в тех случаях, когда имеется поражение лимфатических узлов, органов и тканей, доступных стандартным инвазивным методам исследования, однако более сложным является получение диагностического материала в случаях, когда поражаются глубоко расположенные органы и ткани. Эту проблему успешно решает биопсия, выполненная под контролем эндохирургических методик (видеоторакоскопии и видеолапароскопии).
С целью определения значимости малоинвазивной хирургии в уточненной и дифференциальной диагностике у больных злокачественными лимфомами с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства проведен анализ возможностей диагностических видеохирургических вмешательств.
Изучены результаты 158 диагностических операций с применением видеохирургических методик, выполненных 155 пациентам с подозрением на лимфопролиферативное заболевание с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Несоответствие числа операций и количества больных обусловлено тем, что в 3 (1,9%) случаях возникла необходимость повторных видеохирургических вмешательств, так как при первой операции диагноз установлен не был.
Возраст больных варьировал от 17 до 73 лет (медиана 44,6 лет): мужчин было – 82 (52%), женщин – 73 (48%).
Диагностические видеохирургические операции выполнялись при расположении опухоли в различных анатомических областях. Наиболее часто операции выполнялись при поражении забрюшинных лимфатических узлов – у 60 пациентов (38,7%), немного реже при поражении лимфатических узлов средостения – у 57 пациентов (36,8%). Значительно реже вмешательства были произведены при поражении легочной ткани – у 11 больных (7,1%), брыжейки тонкой кишки – у 6 (3,9%), большого сальника – у 6 (3,9%) и лимфатических узлов корня легкого – у 5 пациентов (3,2%).
Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволило уточнить наличие патологически измененных лимфатических узлов у 33 (21,3%) пациентов, что помогло решить поставленные диагностические задачи.
Несмотря на взятие материала из визуально пораженного отдела, для уверенности в выполнении адекватной биопсии в ⅔ наблюдений (61,4%) мы прибегли к срочному гистологическому исследованию, благодаря чему был подтвержден факт взятия опухолевой ткани.
Исходно предполагаемое наличие у больных злокачественной лимфомы доказано у 104 больных (67,1%) из 155. При выполнении планового гистологического исследования диагноз лимфомы Ходжкина установлен 44 пациентам (28,4%), неходжкинская лимфома – 60 (38,7%), злокачественная опухоль – 19 (12,3%), неопухолевая патология – 32 (20,6%).
Таким образом, при подозрении на злокачественную лимфому предварительный клинический диагноз был подтвержден лишь в ⅔ наблюдений – у 104 больных, что составляет 67,1% случаев. Этот факт должен, бесспорно, настораживать онкогематологов при решении о назначении лечения (ex juvantibus) без морфологической верификации диагноза.
Оценка эффективности проведенной терапии осуществлена у 14 больных злокачественными лимфомами, получавших противоопухолевое лечение, у которых на момент окончания терапии по данным комплексного обследования выявлялась резидуальная ткань или опухоль.
Наличие остаточных проявлений болезни подтвердилось у 11 больных (78,6%): лимфома Ходжкина – у 5 (35,7%), диффузная В-крупноклеточная лимфома – у 4 (28,6%), периферическая В-клеточная лимфома – у 2 больных (14,3%), то есть этой группе больных требовалось дополнительное противоопухолевое лечение. У 3 больных (21,4%) получена фиброзная ткань, то есть наличие остаточной опухоли не подтвердилось, что позволило избежать проведения дополнительного противоопухолевого лечения.
Получить адекватный материал для морфоиммунологического исследования удалось в 98,1% случаев. Лишь 3 (1,9%) пациентам потребовались повторные видеохирургические операции, позволившие верифицировать диагноз. Необходимость в конверсии возникла у 26 пациентов (16,8%) из-за затруднений в ходе вмешательства.
Таким образом, в онкогематологии при невозможности использования менее инвазивных методов показаниями для выполнения видеохирургических операций являются: подозрение на злокачественную лимфому, оценка лечебного эффекта, дифференциальная диагностика с солидными опухолями или их метастазами, а также заболеваниями неопухолевой природы.

Добавлен 27.04.2008

Тема: Онкология


ЭРХПГ в диагностике рака поджелудочной железы

Меньшикова И.Л.

Алматы

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Проведены сочетанные рентгенэндоскопические исследования 92 больным с раком поджелудочной железы. При катетеризации Вирсунгова протока прозводился забор сока поджелудочной железы на цитологическое исследование с целью морфологической верификации. Проведен анализ полученных рентгенограмм. Выявлены типы изменения панкреатических протоков , определены основные клинические формы рака поджелудочной железы

В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,7-9,3 на 100000 населения. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5 место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. Заметное увеличение заболеваемости опухолями поджелудочной железы, отмечаемое во всем мире, сопровождается увеличением числа оперативных вмешательств. В то же время до конца не определены вопросы диагностики, предоперационной подготовки, что является основным для улучшения результатов хирургического лечения пациентов.
Диагностика рака поджелудочной железы и на сегодняшний день остается сложной проблемой. Широкодоступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя визуализация поджелудочной железы, а особенно ее дистальных отделов, в большом количестве случаев, оказывается сложной. Наиболее распространенным методом в настоящее время является компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Однако наиболее точным и информативным методом в отношении диагностики рака поджелудочной железы остается рентгенэндоскопическое исследование – ретроградная холангиопанкреатография. Использование этого метода позволяет не только точно установить уровень и размеры поражения органа, но и в ряде случаев, провести морфологическую верификацию путем аспирационной биопсии сока поджелудочной железы.
Цель исследования: Улучшить диагностику и дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы по данным сочетанных рентгенэндоскопических методик. Изучить возможность морфологической верификации рака поджелудочной железы путем цитологического исследования аспирата сока поджелудочной железы, полученного в ходе ЭРХПГ.
Материал и методы исследования: Нами произведено сочетанное рентгенэндоскопическое исследование 92 пациентам с подозрением на опухоль поджелудочной железы. При этом успешная канюляция устья БДС была достигнута в 87 случаях (94,6%). У 4 больных введение катетера в Фатеров сосок было невозможным в связи с распространением и прорастанием опухоли в 12-перстную кишку и области папиллы. Им произведена биопсия для гистологического исследования. Во всех случаях морфологическое заключение – аденокарцинома. У 1 больного БДС располагался внутри дивертикула, в связи с чем попытки катетеризации закончились безуспешно.
В остальных 87 наблюдениях нами успешно произведена катетеризация с контрастированием. Учитывая, что все пациенты были с подозрением на заболевание поджелудочной железы, основной задачей было контрастирование протоковой системы панкреас. В результате, визуализация обеих протоковых систем (желчевыводящих протоков и Вирсунгова протока с ветвями) была достигнута у 76 пациентов (87,4%), только поджелудочной железы - у 11 (12,6%).
Для морфологической верификации нами произведен забор сока из протоков поджелудочной железы у 62 больных с последующим цитологическим исследованием. При этом, опухолевые клетки обнаружены в 21 случае (33,9%).
В результате анализа рентгенограмм, выделены следующие клинические формы рака поджелудочной железы:
1. Рак головки - 64 пациента (73,5%)
2. Рак тела - 12 (13,8%)
3. Рак хвоста - 5 (5,8%)
4. Тотальное - 6 (6,9%).
На ретроградных рентгенограммах могут быть выделены четыре основных вида изменений:
1. Блокада главного панкреатического протока;
2. Стенозирование протока, сочетающееся с патологическим супрастенотическим расширением;
3. Неровность контуров и сужение протока;
4. Аномальное строение ветвей панкреатического протока.
Заключение: Ретроградная холангиопанкреатография является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим установить точную локализация, протяженность опухоли при раке поджелудочной железы, а во многих случаях путем взятия аспирата из панкреатического протока верифицировать диагноз.

Добавлен 16.04.2008

Тема: Онкология


Интраоперационная контактная рентгенотерапия аппаратом INTRA BEAM – способ локорегионарного контроля лапароскопически ассистированных операций по поводу местнораспространённого колоректального рака.

Член-корреспондент РАМН, профессор Лядов К.В., профессор Крымский В.А., к.м.н. Синякин С.Ю., Крымский А.В.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»

В статье показана возможность повышения радикальности лапароскопически асситированных оперативных вмешательств за счёт использования интраоперационной контактной рентгенотерапии (ИОКРТ) аппаратом INTRA BEAM.

Возможность проведения лапароскопически ассистированных вмешательств по поводу колоректального рак на настоящий момент не вызывает сомнений. Однако дискутабельной остаётся их онкологическая эффективность. Данные рандомизированных исследований последних лет свидетельствуют, как минимум, о том, что данные вмешательства не отличаются по 3-х летней выживаемости от открытых операций.
Цель работы: Показать возможность повышения радикальности лапароскопически асситированных оперативных вмешательств за счёт использования интраоперационной контактной рентгенотерапии (ИОКРТ) аппаратом INTRA BEAM и её техническую выполнимость.
Материал и методы: В нашей клинике интраоперационная контактная рентгенотерапия (ИОКРТ) проведена 20 пациентам с раком ободочной и прямой кишки. У всех пациентов имел место местно-распространенный рак (Т3-4). По гистологическому строению опухоли были представлены аденокарциномой ободочной и прямой кишки различной степени дифференцировки и недифференцированным раком. Всем больным были выполнены стандартные оперативные вмешательства с экстирпацией большого сальника и регионарной и парааортальной лимфодиссекцией в части случаев лапароскопически ассистированным способом. ИОКРТ проводилось после удаления опухоли, лимфодиссекции, гемостаза и изучения операционного поля сферическим аппликатором диаметром 5 см через минилапаротомную рану с обеспечением хорошего прилегания тканей к аппликатору и исключением воздушных зазоров, изоляция критических органов производилась с помощью вольфрамированной резины. Продолжительность облучения составила в среднем 30 минут. Доза на поверхности аппликатора составила 14-17 Гр.
Результаты исследования: Пятерым пациентам операции выполняли лапароскопически ассистированным методом. Таким способом двум пациентам выполнены правосторонние гемиколэктомии, двум пациентам выполнена резекция сигмы и одному передняя резекция прямой кишки. Во всех случаях производилась лапароскопическая регионарная и парааортальная лимфодиссекция и экстирпация большого сальника. Основной целью проведения ИОКРТ у этих больных – профилактика локорегионарных рецидивов опухоли. С этой целью аппликатор был установлен всем пациентам на ложе удаленной опухоли через минилапаротомную рану, используемую для извлечения резецированного материала. У одного пациента, спустя месяц проведена диагностическая лапароскопия с биопсией маркированной ткани непосредственно прилежащей к аппликатору во время проведения ИОКРТ, при которой был выявлен лучевой патоморфоз 3 ст. Следует отметить, что за весь период наблюдения у всех пациентов не было отмечено клинически проявившихся как ранних, так и отсроченных лучевых реакций. В раннем послеоперационном периоде летальности не отмечено. Местных рецидивов в группе лапароскопически ассистированных операций не было. К настоящему моменту все пациенты живы и не имеют признаков местного рецидива опухоли на фоне проводимой в нашей клинике послеоперационной полихимиотерапии в различных вариантах.
Выводы:
• проведение ИОКРТ аппаратом INTRA BEAM через минимальный разрез при лапароскопически ассистированных оперативных вмешательствах технически выполнимо.
• ИОКРТ аппаратом INTRA BEAM незначительно удлиняет оперативное вмешательство.
• не выявлено патологических клинико-лабораторных реакций на проведение ИОКРТ.
• гистологически подтверждено развитие лучевого патоморфоза 3 ст через месяц с момента проведения ИОКРТ.
• Проведение ИОКРТ аппаратом INTRA BEAM позволяет повысить радикальность лапароскопически ассистированных операций, что открывает широкие перспективы использования данной технологии в ходе лапароскопически ассистированных оперативных вмешательствах при других абдоминальных опухолях.

Список литературы:

• Abe M, Fukuda M, Yamano K, et al. Intra-operative irradiation in abdominal and cerebral tumors // Acta Radiol Ther Phys Biol. – 1971. – No 10. – P 408–16.
• Dinsmore M, Harte KJ, Sliski AP, Smith DO, Nomikos PM, Dalterio MJ, Boom AJ, Leonard WF, Oettinger PE, Yanch JC (Photoelectron Corporation): "A New Miniature X-ray Source for Interstitial Radiosur¬gery: Device Description". Medical Physics, Vol. 23, No. 1, S. 45-52, Januar 1996.
• Biggs DS und Thomson ES: "Radiation properties of a miniature X-ray device for radiosurgery". The British Journal of Radiology, Vol. 69, S. 544-547, 1996.
• Бердов Б.А., Евдокимов Л.В. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака ободочной кишки // Российский онкологический журнал. – 2005. – № 2. – С 12-16.
• Чиссов В.И., Бойко А.В., А.В., Черниченко А.В. и др. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями: Методические указания. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, – 14с.
• David G. Jayne, Pierre J. Guillon. Рандомизированное сравнение лапароскопически ассистированных и отрытых операций по поводу колоректального рака: 3-летние результаты исследования UK MRC CLASICC // Journal of Clinical Oncology «русское издание» Том 1, №4 октябрь-декабрь 2007 года.

Добавлен 15.04.2008

Тема: Онкология


Освоение видеоэндоскопической внебрюшинной простатэктомии.

Кислов В.А., Оловянный В.Е.

Архангельск

Северный медицинский центр им.Н.А.Семашко Росздрава

Заболеваемость раком предстательной железы неуклонно возрастает, что требует совершенствования методов лечения этого заболевания, в том числе и хирургического. В работе представлен опыт освоения внебрюшинной видеоэндоскопической простатэктомии. Операция проведена у 10 пациентов с локализованным раком предстательной железы без конверсий и интраоперационных осложнений.

Простатэктомия относится к категории наиболее сложных хирургических вмешательств, выполняемых с помощью эндоскопической техники. Эволюционный подход в освоении данной операции считаем залогом ее успешного внедрения. До 2007 года в регионе данный вид оперативного вмешательства не проводился, что усложняло нашу задачу. Предварительно в клинике был накоплен значительный опыт лапароскопических операций, в том числе с использованием интракорпорального ручного шва. Завершающим подготовительным этапом стало обучение в урологической центре, специализирующемся на проведении видеоэндоскопической простатэктомии.
Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с раком предстательной железы в регионе путем освоения и внедрения радикального малоинвазивного хирургического метода лечения.
Материалы и метод. С мая 2007 года нами прооперировано 10 пациентов с локализованным раком предстательной железы 1-2 стадии в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст 68 лет). Средний объем железы составил 38 см3 (19-69 см3), а средний ПСА до операции равнялся 15 нг\мл (5,6-30 нг\мл). Для операции использовали внебрюшинный доступ, считая его более безопасным для больного, хотя он и является по ряду причин более трудоемким для хирурга. В тоже время данный доступ требует минимального положения Тренделенбурга (10-15 гр) у пациента и снижает риск интраабдоминальных осложнений. При создании предбрюшинной полости использовали троакар-баллон, что на наш взгляд упрощает этот этап операции. Во время простатэктомии задействовали 6 троакаров. Этапы операции соответствовали ходу открытого вмешательства, т.е. после лимфаденэктомии начинали мобилизацию простаты от ее верхушки к шейке мочевого пузыря и семенным комплексам. Дорсальный венозный комплекс контролировали предварительным прошиванием. С целью более безопасного отделения простаты от прямой кишки применяли ректальный баллон. Ножки железы пересекали после наложения клипс или после обработки их одним из видов коагуляции. Использование биполярного диссектора и гармонического скальпеля значительно упрощало ход операции. Цистоуретроанастомоз выполняли узловыми швами, при этом накладывали шов на заднюю стенку уретры до ее отсечения от простаты. Перед наложением швов на переднюю стенку анастомоза в мочевой пузырь устанавливали катетер Фоллея. Зону операции дренировали силиконовой трубкой.
Результаты: Среднее время операции составило 330 минут (295-500 мин.), средняя кровопотеря 550 мл (150-1300 мл). Конверсий и интраопрационных осложнений не было. Дренаж удалялся на 3-5 сутки, а катетер из мочевого пузыря на 12-14 сутки после простатэктомии. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило радикальность вмешательства во всех случаях. За пациентами проводится динамическое наблюдение.
Выводы. Наш опыт освоения видеоэндоскопической внебрюшинной радикальной простатэктомии позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы в нашем регионе.

Добавлен 13.04.2008

Тема: Онкология


МЕСТО ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СИМПАТСПЛАНХНЭКТОМИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Багненко С.Ф., Кабанов М.Ю., Яковлева Д.М., Иванов В.И.

г. Санкт-Петербург.

НИИ СП им. И.И. Джанелидзе

Статья посвящена актуальной проблеме устранения болевого синдрома у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы малоинвазивными технологиями.

В большинстве случаев первичной задачей лечения рака поджелудочной железы (РПЖ) является паллиативная или симптоматическая терапия с максимально возможным уменьшением симптомов заболевания и улучшением качества жизни (КЖ). У большинства больных этой группы имеется болевой синдром (БС) различной степени интенсивности, который усиливается с прогрессированием заболевания. Главной целью паллиативного лечения является устранение БС.
С 2002 по 2007 год в НИИ СП им. И.И.Джанелидзе ТССЭ была выполнена 31 больному с нерезектабельным РПЖ (18 мужчин, 13 женщин). Решение опроса о необходимости выполнения ТССЭ зависело от выраженности БС, оцененного при помощи опросников качества жизни SF-36, EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-PAN26. Оценка эффективности, выполненной операции проводилась на дооперационном этапе, ближайшем послеоперационном периоде- SF-36 (через 72 часа после вмешательства), отдаленном послеоперационном периоде- EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-PAN26 (через 1 месяц после операции). ТССЭ использовалась нами в сочетании или без симультантных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. 8 больным была выполнена правосторонняя , 5- левосторонняя, 19- двухсторонняя ТССЭ. В 5 случаях односторонние оперативные вмешательства обусловлены становлением освоения методики (2002 год), в 8 случаях - техническими сложностями во время операции (выраженные плевральные сращения у 1 пациента, анатомические особенности так же у 1), нестабильностью гемодинамических показателей, связанных с сопутствующей соматической патологией и явлениями полиорганной недостаточности на фоне раковой интоксикации у 6 больных.
Пациенты были разделены на 2 группы: с раком поджелудочной железы не нуждающихся в ТССЭ (контрольная группа) и подвергнутых ТССЭ (исследуемая группа). Анализируя полученные данные, обратило на себя внимание отличие значений показателей КЖ практически по всем шкалам опросника в контрольной и исследуемой группах. Что свидетельствовало о влиянии БС на все сферы жизни больного. При этом показатели общего здоровья и социальной роли оставались на достаточно высоком уровне.
В послеоперационном периоде 14 пациентов отметили уменьшение БС уже в первые сутки после перенесенного оперативного вмешательства. Лишь изредка боль в месте введения троакаров сохранялась до 2–3 недель. Средняя продолжительность пребывания в стационаре колебалась от 4 до 12 койко-дней. Осложнения ТССЭ отмечены у 2 больных (пневмоторакс, малый гемоторакс), что продлило пребывание пациентов в клинике на 1 день. В 61% (19 больных) случаев отмечен хороший результат, лишь на поздних стадиях заболевания некоторым потребовался прием обезболивающих препаратов до 2-3 раз в сутки. В 26% (8 пациентов) отмечен удовлетворительный результат- прием ненаркотических аналгетиков 4-5 раз в сутки. В 5 случаях отмечен неудовлетворительный результат, по-видимому, связанный с односторонним оперативным вмешательством (правосторонняя ТССЭ).
В ходе статистической обработки результатов исследования при сравнении показателей до оперативного вмешательства и через 1 месяц после ТССЭ, были получены достоверные различия по шкалам глобального статуса здоровья, физического, ролевого, эмоционального, когнитивного, социального функционирования, боли и бессонницы. В соответствии с международными стандартами изменения по данным шкалам являлись клинически значимыми. Полученные различия по шкале симптомов (утомляемость, отдышка, потеря аппетита…) клинически значимыми не являлись.
Выводы:
1. Двухсторонняя ТССЭ является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством в лечении хронического БС и улучшении КЖ больных с нерезектабельным РПЖ.
2. Двухсторонняя резекция нервных структур является важнейшим фактором, обеспечивающим полноценный обезболивающий эффект.й ж

Добавлен 11.04.2008

Тема: Онкология


Ранняя диагностика рака легкого с использованием современных высокотехнологичных скрининговых методов

Барчук А.А. ,Арсеньев А.И. ,Барчук А.С., Морозова Ю.А,Тарков С.А.,Желбунова Е.А., Мацко Д.Е..

Санкт-Петербург

ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

В статье авторы оценивают безопасность и эффективность новых высокотехнологичных методик ранней диагностики рака легкого с помощью систем автоматизированной количественной цитометрии и флуоресцентной бронхоскопии с синхронной спектроскопией, также пытаются выявить различия спектральных характеристик диспастических, преинвазивных и инвазивных изменений. Авторы проводят исследование двух методов с учетом цитологических данных от 268 больных и бронхоскопий, выполненных 89 больных.

Задача исследования. Оценить безопасность и эффективность новых высокотехнологичных методик ранней диагностики рака легкого с помощью систем автоматизированной количественной цитометрии и флуоресцентной бронхоскопии с синхронной спектроскопией; с помощью интегрированной спектроскопической системы определить различия спектральных характеристик диспастических, преинвазивных и инвазивных изменений.
Основание. Рак легкого основной причиной смерти среди онкологических больных в мире и достигает 32% общей смертности от злокачественных новообразований. В России ежегодно выявляется 66,000 новых случаев РЛ, при этом в год от него умирает свыше 58,000 человек. Общий прогноз пятилетней выживаемости в мире сохраняется на уровне не более 15%-20%, при этом в стационары для лечения поступает только 30 % больных с ранними стадиями. Малая эффективных традиционных методов ранней диагностики требует их совершенствование.
Материал и методы. В клинике НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова исследуется эффективность систем для автоматизированной количественной цитометрии (АКЦ) и флуоресцентной бронхоскопии со спектроскопией. АКЦ выполнена 268 обследуемым из группы риска по раку легкого. Флуоресцентная бронхоскопия с синхронной спектроскопией выполнена 115 пациентам с подозрением на ранний рак легкого.
Результаты. Оба метода оказались полностью безопасными для обследуемых. Общая чувствительность метода АКЦ составила 58% (при ранних стадиях - 56%), при специфичности 77%. Метод был наиболее чувствителен при выявлении плоскоклеточного РЛ – 67%. На ранних стадиях заболевания выявлено 19 больных, а чувствительность при этом превышала 50%. Бронхоскопия в белом свете показала чувствительность 66,7%, при специфичности 86,9%, а флуоресцентная бронхоскопия - 93,3% и 85,7%, соответственно. При совместном использовании этих режимов - 96,7% и 78,9%, соответственно. В 93,3% случаев при патологических изменениях в слизистой дыхательных путей наблюдалось снижение интенсивности излучения по сравнению с нормальной тканью по всему исследуемому спектру. В случае предопухолевых изменений интенсивность снижалась на 5-50%, а при опухолевых - на 40-80%. Соотношение зеленый/красный при диспластических изменениях не превышало 2,0 (среднее значение 1,3±0,5), а при опухолевых было менее 1 (0,6±0,3). Для нормальной ткани соотношение составило 3,4±0,9.
Выводы. Изученные методы являются эффективными и безопасными, и легко воспроизводимыми; обладают высокой чувствительностью и специфичностью; могут быть предложены в качестве новых элементов в алгоритме ранней диагностики рака легкого. Спектроскопические изменения дают возможность количественной оценки результатов бронхоскопии. Основываясь на спектральных характеристиках участков бронха можно судить о необходимости выполнения биопсии в том или ином месте, таким образом уменьшить число ненужных биопсий.

Добавлен 09.04.2008

Тема: Онкология


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОЛУЧЕВЫМИ МЕТОДАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО.

Арсеньев А.И., Барчук А.С., Канаев С.В., Шулепов А.В., Веденин Я.О., Барчук А.А. Морозова Ю.А., Тарков С.А.

Санкт-Петербург

ФГУ НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова Росмедтехнологий,

Выполнение эндотрахеобронхиальных операций у больных раком лёгкого, позволило в 30% случаев добиться полного и в 70% частичного восстановления просвета дыхательных путей с полным устранением дыхательной недостаточности у 24% больных, переводом её в скрытую форму в 53%, а в компенсированную в 22%. Применение в последующем различных комбинаций химиолучевой и фотодинамической терапии позволило увеличить медиану выживаемости с 2 до 17мес.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОЛУЧЕВЫМИ МЕТОДАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО.
Арсеньев А.И., Барчук А.С., Канаев С.В., Шулепов А.В., Веденин Я.О., Барчук А.А. Морозова Ю.А., Тарков С.А.
ФГУ НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Цель исследования. Многофакторный анализ эффективности проведения эндотрахеобронхиальных операций (ЭТБО) в комбинации с различными вариантами лучевой терапии - дистанционной (ДЛТ), брахитерапией (БТ) и сочетанной (СЛТ) - а также современной химиотерапии (ХТ) и химиолучевой терапии (ХЛТ) у больных местнораспространённым и метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого (НМРЛ).
Материалы и методы. В клинике НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова за период с 1995 года, по настоящее время произведена 191 эндотрахеобронхиальная операция у 153 больных по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и/или трахеи при НМРЛ, что составило 11,6% от общего числа больных, получавших паллиативное комбинированное лечение. Большая часть операций выполнена в условиях ригидной бронхоскопии – 91 (59,5%), в то время как при фибробронхоскопии - 62 (40,5%). На первом этапе нами осуществлялись ЭТБО с использованием лазерных (5,9%) и электрохирургических установок (2,6%), сейчас предпочтение отдаётся аргоноплазменной коагуляции - 91,5%. ЭТБО производились в основном при III стадии - 71,9% (23,5% при IIIA и 48,4% при IIIB), при IIB стадии - 13,7%, а при IV - 14,4%. Показаниями к ЭТБО были определены: 1) ограниченная опухолевая обтурация трахеи, главных или долевых бронхов с сохранением дистальнее опухоли свободного просвета и жизнеспособной лёгочной ткани; 2) центральная опухоль лёгкого с гиповентиляцией, ателектазом, обтурационной пневмонией, дыхательной недостаточностью или угрозой кровотечения; 3) наличие эндотрахеобронхиального компонента опухоли у больных, которым планируются специальные методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия, брахитерапия); 5) предоперационная подготовка; 6) наличие противопоказаний к хирургическому лечению.
Результаты. Сразу после операции все больные отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки, слабости и интоксикации, что подтверждалось клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными, показателями ФВД. Проведённое эндоскопическое лечение позволило в 30% случаев добиться полного и в 70% частичного восстановления просвета дыхательных путей с полным устранением дыхательной недостаточности у 24,2% больных, переводом её в скрытую форму в 53,6%, а в компенсированную в 22,2%. Большинству пациентов (n=134; 87,6%) после ЭТБО проводилось дополнительное специальное лечение. В 13,7% производилась ХТ, в 30,7% применялись различные виды лучевой терапии, а в 27,5% - ХЛТ. При всех видах химиолучевого лечения при III стадии медиана выживаемости превышала 14 мес. (р<0,001), а при IV - 12 мес. А в группе больных, которым проведена только ЭТБО медиана выживаемости была не более 2 мес. В 37,3% случаев лечение дополнено фотодинамической терапией, что повысило медиану выживаемости до 17 мес. У 11 (7,2%) больных проведение ЭТБО дало возможность в последующем произвести открытое трансторакальное радикальное хирургическое вмешательство, которое позволило добиться увеличения медианы выживаемости до 23 мес., а медианы до прогрессирования – до 20 мес. А сочетание ЭТБО с лучевой терапией повышало эти показатели до 23,5 и 22 мес. Количество осложнений при проведении ЭТБО было невелико - 8,5%, а летальных не было вовсе. У 3,3% пациентов при нестабильных реканализациях производилось стентирование зоны стеноза. Проведённое исследование качества жизни показало, что своевременное выполнение ЭТБО повышает его показатели на 30-50%.
Выводы. Предлагаемые виды комбинированного лечения НМРЛ с применением ЭТБО отличаются достаточно высокой степенью воспроизводимости, значительной эффективностью, безопасностью, экономической приемлемостью для большинства специализированных онкологических стационаров, что позволяет широко использовать её в клинической практике.

Добавлен 03.04.2008

Тема: Онкология


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Никитенко А.И., Желаннов А.М., Никитенко С.И. , Николаева М.В. , Назарова Т.В.

Нижний Новгород

Клиника общей хирургии им. А.И.Кожевникова ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко

Приводится опыт выполнения 166 эндовидеохирургических адреналэктомий при опухолях.Описаны способы улучшения техники операции ,в том числе и симультанных.Показана безопасность выполнения эндовидеохирургических адреналэктомий

Цель работы. Провести анализ опыта ЭВХВ при различных опухолях надпочечников.
Материалы и методы.166 пациентов в возрасте 16-80 лет были отобраны для выполнения ЭВХ адреналэктомий(А). Из них 40 мужчин и 126 женщин. 74 пациента оперированы по поводу гормональноне-неактивных опухолей, 92- по поводу гормонально-активных. У 146 диаметр опухолей был 2-4см, у 18- 5-6см, 1 одного-7 см, еще у одного пациента- 10 см.
У 94 опухоль была правосторонней, у 72-левосторонней. 27 больным выполнена левосторонняя ретроперитонеальная А, 139- лапароскопическая А. Установка троакарных входов была стандартной, при правосторонней А - 4 троакара, при левосторонней и ретроперитонеальной - три. Транспариетальные А выполнялись в положении больного на боку, что обеспечивало лучший доступ к надпочечнику и наибольшую эргономичность манипуляций. В ходе операции манипуляции выполнялись вдали от капсулы надпочечника с максимальным удалением окружающей клетчатки, что предупреждало повреждение капсулы надпочечников, повышало абластичность операций. Гемостаз у 95 пациентов осуществлялся биполярной коагуляцией и клисами, у 71- инструментом Liga-Sure.
42 пациентам выполнены симультанные(одномоментные) ЭВХ операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудах и щитовидной железе (ЩЖ). У 6 выполнены видеоассистированные операции на ЩЖ с использованием инструмента LigaSure. Трем пациентам выполнены двухсторонние одномоментные А.
Для уменьшения количества троакарных входов при выполнении симультанных операций использовали разработанный нами «Способ выбора точек введения троакаров при выполнении сочетанной лапароскопической операции» (патент № 2286742).
Результаты исследования. Из 166 операций на надпочечниках в 5 случаях были вынуждены перейти на открытый доступ, другие 161 произведены с использованием эндовидеохирургических доступов. Причинами конверсии в двух случаях были технические причины - поломка инсуфлятора,в одном -неконтролируемое кровотечение из артерий надпочечника, в одном -явные признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Еще у одного больного с феохромоцитомой после пережатия центральной вены и мобилизации надпочечника развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, поэтому после стабилизации состояния были вынуждены перейти на открытый доступ. В одном случае при удалении феохромоцитомы развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, резко снизилось АД и наступила смерть.
Продолжительность операции при использовании обычных моно- и биполярных инструментов и клипс при транспариетальной правосторонней, левосторонней и ретроперитонеальной А составила 110,95±23,4 мин, 107,33±19,6мин,и 98,41±12,3 мин соответственно. Кровопотеря при этих доступах : при правосторонней ЛА 71,36±8,3мл, левосторонней- 66,25±7,6 мл, ретроперитонеальной- 64,7±6,3мл. Применение инструмента LigaSure сократило время операции вдвое и составило при правосторонней ЛА 56,87±6,3 мин,при левосторонней ЛА- 77,7±6,1мин, а кровопотеря уменьшилась в пять раз и составила при правосторонней ЛА 12,94±4,2мл, при левосторонней-3,33±0,4мл.
Из 95 больных с применение традиционной лапароскопической техники гемостаза послеоперационное кровотечение возникло в двух случаях. В одном - гематома ликвидирована пункцией под контролем УЗИ, в другом –произведена релапароскопия и дополнительный гемостаз. У 71 больных, которым ЛА выполнялась с применением Liga-Sure, геморрагических осложнений не отмечалось.
При ЛА длительность обезболивания составила 3,1 дня, при ретроперитонеальной-1,5 дня. Нагноения троакарной раны развилось в одном случае. В группе больных, которым наряду с адреналэктомией выполнялись другие операции- нагноений не было.
Технических трудностей при проведении одномоментных с правосторонней ЛА холецистэктомии, левосторонней ретроперитонеальной левосторонней адреналэктомии и операции на левой почке, левосторонней ЛА и левосторонней гемиколэктомии не отмечено. В то же время выполнение левосторонней ЛА и одномоментной холецистэктомии, операции на диафрагме, пищеводе, органах малого таза, ЩЖ, нижних конечностях требовало поворота больных при переходе от одной операции к другой. Четверо больных оперированы по поводу феохромобластом без инвазии в окружающие ткани.Макроскопических признаков злокачественного роста не было.Всем им выполнены А с удалением околонадпочечниковой клетчатки. Сроки наблюдения от3 до 8 лет рецидива не выявили.
Заключение. Накопленный опыт использования эндовидеохирургических доступов к надпочечникам указывает на их преимущества. Гемостаз и препаровка тканей во время ЛА с помощью инструмента LigaSure позволяет снизить кровопотерю и уменьшить время вмешательства. Выполнение симультанных операций при ЭВХ адреналэктомиях не утяжеляет состояние больных в послеоперационном периоде.

Добавлен 24.03.2008

Тема: Онкология


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Гаджакаева А.И., Меджидов Р.Т., Ашурбеков Н.А., Гираев К.М., Айдунова Ф.Т.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Флуоресцентный спектральный анализ органов брюшной полости во время лапароскопии проведено 64 пациентам с поражением печени. Контрольную группу составила 32 пациента с другими заболеваниями печени. Параллельно проведено морфологическое исследование аналогичных участков печени. Чувствительность метода составила 92,4%.

Цель исследования
Одно из центральных мест в абдоминальной хирургии занимает разработка диагностических методов обнаружения злокачественных заболеваний. Трудна ранняя диагностика рака.Объективные трудности дифференциальной диагностики приводят к тому, что чаще всего выявляются формы рака с выраженными клиническими проявлениями, а это как правило III-IV стадия рака, в редких случаях II стадия заболевания. Несмотря на кажущуюся простоту визуальной диагностики рака печени во время лапароскопии, нередко встречаются ошибки, которые обусловлены сложностью дифференциальной диагностики рака и доброкачественных заболеваний печени. Метод морфологической диагностики, которая включает в себя гистологическое и цитологическое исследование ткани печени успешно применяется при визуальном определении рака. Важное значение приобретает разработка экспресс-методов диагностики опухоли, особенно в ранней стадии.
С целью улучшения ранней диагностики рака печени, а также дифференциальной диагностики с другими доброкачественными заболеваниями печени нами используется метод флуоресцентной лазерной спектроскопии, что позволяет выставить диагноз субоперационно и определить правильную тактику лечения.
Материалы и методы
Флуоресцентное спектральное исследование ткани печени во время лапароскопии проведено у 64 пациентов с использованием устройства собственной конструкции. При этом было осуществлено изучение степени аутофлуоресценции из 87 участков печени. В 32 наблюдениях имелся рак печени, среди которых в 12 случаях - I-II, а в 20 случаях - II-III стадия заболевания. Контрольные исследования проведены у 32 пациентов с другими различными заболеваниями печени, в частности: цирроз печени, хронические гепатиты различной этиологии, абсцессы, кисты, гемангиомы а также туберкулезное поражение печени (абдоминальный туберкулез). Параллельно во всех случаях проводились морфологические исследования тех же участков печени для верификации диагноза.
Результаты
Во всех случаях коэффициент диагностической контрастности неизмененных участков печени в среднем составил 1,5, цирроз печени - 1,15, хронические гепатиты - 1,13, а с участков пораженных раковым процессом - 2,9 (Р<0,05). Следует отметить, что при этом также отмечается смещение максимума флуоресценции на 6-9 нм в сторону больших длин волн над пораженным участком.
Заключение
Применение флуоресцентного спектрального анализа, основанный на аутофлуоресценции тканей, позволяет правильно и своевременно диагностировать рак печени в ранней стадии во время лапароскопии. а также позволяет выявить опухолевый процесс, когда визуально невозможно определить характер поражения органа. Проведенные параллельно морфологические исследования тканей показали высокую чувствительность метода (92,4%) для определения рака и других заболеваний печени.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Онкология



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна