ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Эндоскопическая оценка заживления межкишечных анастомозов в хирургии толстой кишки

Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Усмонов У.Д., Нишанов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Проведена оценка заживления межкишечных анастомозов в толстой кишке, путем эндоскопической диагностики. Установлено, что в ранние сроки при межкишечных анастомозах, наложенных двухрядным узловым швом, более выражены воспалительные изменения, а в отдаленные сроки фиброзные изменения в зоне анастомоза. При эндоскопическом исследовании инвагинационных анастомозов в ранние сроки послеоперационного периода воспалительных процессов в зоне анастомотического кольца не обнаружено.

Цель исследования. Провести оценку заживления межкишечных анастомозов в толстой кишке, путем эндоскопической диагностики в ближайших и отдаленных послеоперационных периодах.
Материалы и методы. За последние 10 лет в III хирургическом отделении Клиники АндГосМИ по поводу заболеваний толстой кишки были оперированы 60 больных. Из них женщин 27 (45,0 %), мужчин было 33 (55,0 %). Всех больных мы разделили на две сравниваемые группы.
Первую основную группу составили 38 (63,4 %) больных, которым межкишечные анастомозы наложены методом инвагинации (конец в бок) с использованием однорядного шва. Вторую контрольную группу составили 22 (36,6 %) больных, которым анастомозы наложены «классическим» способом (конец в конец, конец в бок, бок в бок) с использованием двухрядного шва.
Во время эндоскопического исследования применяли метод активного промывания струей жидкости под давлением через биопсийный канал эндоскопа. Описание метода: в биопсийный канал эндоскопа вводим плотно подогнанную канюлю с краном и трубкой, которая соединяется с ёмкостью (аппарата Бобров) для воды или физиологического раствора. Одна из трубок аппарата Боброва (выходящая) соединяется через хлорвиниловую трубку с биопсийным каналом эндоскопа, другая (входящая) соединена с компрессором для нагнетания воздуха в ёмкость, что создает давление и выталкивает промывную жидкость в биопсийный канал эндоскопа. В качестве аппарата для нагнетания воздуха (компрессор) может быть использована стационарная система для подачи кислорода. Аспирацию промывных жидкостей производим через биопсийный канал эндоскопа, временно прекратив подачу воздуха. Описанным методом фиброколоноскопическое исследования было выполнено у 34 больных с инвагинационными и у 17 больных с классическими межкишечными анастомозами. Наиболее демонстративные эндоскопические находки записывали на видеокассету через эндоскопическую видеосистему.
Результаты и их обсуждение. У всех больных клиническое течение послеоперационного периода, динамику процесса заживления тонко-толсто и толсто-толстокишечных анастомозов оценивали при эндоскопических осмотрах в разные сроки в зависимости от течения послеоперационного периода, в том числе и в отдаленные сроки. Необходимо отметить, что в обсуждаемую группу больных не включены больные с онкологическими заболеваниями и с несостоятельностью швов анастомоза.
С целью, оценки процесса заживления в зоне анастомоза были обследованы больные из обеих сравниваемых групп, которым производили контрольные осмотры зоны анастомоза в раннем и в отдаленном сроке послеоперационного периода. В 3 случаях выявлены микроабсцессы в зоне анастомоза, которые были вскрыты и промыты растворами антисептиков. В 9 случаях в сроки до 6 месяцев выявлено ригидное фиброзное кольцо в зоне анастомоза за счет длительного нахождения лигатур, вокруг лигатур сформировалась фиброзная ткань. Анастомотическое кольцо стала более ригидным, менее эластичным, в связи с чем функциональное качество анастомоза пострадало.
В отдаленные сроки исследования при наложении двухрядного шва было выяснено, что проходимость анастомоза ухудшилась, в зоне анастомоза и анастомотического кольца есть наличие прорастания фиброзной ткани.
Воспалительные изменения в основной группе больных с использованием однорядного шва (инвагинационные анастомозы) в течение первых 30 суток были менее выражены, но проявлялись отечностью и гиперемией. Ни в одном случае не было клинических и эндоскопических признаков анастомозита, описанные воспалительные процессы проходили через 20-22 дня после операции. К этому сроку определялось полная эпитилизация зоны анастомоза.
В более поздние сроки после операции у 27 больных выявлены, что произошло рассасывания отеков и гиперемии. Воспалительные явления анастомотического кольца и швов зоны анастомозов определены только у 3 больных спустя 3 месяца после операции. Инвагинат приобрел форму губовидного валика и препятствовала рефлюксу содержимого отводящей части кишки.
В отдаленные сроки после операции, анастомотическая кольцо сохраняло свое эластичное, ригидное, функциональное состояние, проходимость анастомоза не нарушена. В ряде случаев имеющий губовидную форму инвагинат мы не обнаружили.
Выводы. 1. В раннем послеоперационном периоде воспалительные изменения в зоне анастомоза обусловлены некрозом тканей и микробной флорой толстой кишки. Лигатуры поддерживают воспаление за счет «фитильного» эффекта. В более поздние сроки идет созревание фиброзной ткани.
2. В ранние сроки при межкишечных анастомозах, наложенных двухрядным узловым швом, более выражены воспалительные изменения, а в отдаленные сроки (через 6 месяцев) фиброзные изменения в зоне анастомоза.
3. При эндоскопическом исследовании инвагинационных анастомозов в ранние сроки послеоперационного периода воспалительных процессов в зоне анастомотического кольца не обнаружено.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Диагностические возможности и особенности капсульной эндоскопии

Ложкина Н.В., Самарцев В.А.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России Кафедра общей хирургии лечебного факультета, ГАУЗ ПК ГКБ №4

Представлены результаты капсульного эндоскопического исследования ЖКТ у 16 больных с использованием системы MiroCam. Капсульная эндоскопия является скрининговым методом диагностики требующим комбинации с традиционными лечебно-диагностическими эндоскопическими методами для верификации диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.

Цель. Улучшение качества диагностики и результатов лечения больных с различными заболеваниями тонкой кишки и проксимальных отделов ЖКТ.
Методы исследования. Исследование осуществляли с использованием системы MiroCam (производство Корея). Капсулу проглатывали в положении лежа, запивая небольшим глотком воды, такое положение пациента позволило замедлить продвижение капсулы по пищеводу, что давало возможность рассмотреть дистальные отделы пищевода и кардиальный отдел желудка. Общее время работы видеокапсулы составляло 11 часов 50 минут, что позволило во всех исследованиях провести тотальный осмотр тонкой кишки. Важным диагностическим критерием было время пассажа видеокапсулы по желудочно-кишечному тракту, что являлось косвенной характеристикой моторной функции желудка и кишечника. Для определения местоположения видеокапсулы использовали анатомические ориентиры, капсульный таймер времени, с графическим отображением пути капсулы. В наших наблюдениях время прохождения желудка составляло от 10 минут до 2 часов 14 минут, тонкой кишки от 1 часа 30 минут до 5 часов 40 минут. Исследование проведено у 16 пациентов, из них 9 человек предъявляли жалобы на диспепсические расстройства , у 2 - отмечены симптомы кровотечения, которые не были обнаружены при выполнении видеогастро- и колоноскопии, у 2 - анемия неясного генеза. Только у 4 пациентов перед капсульной эндоскопией выполнялась видеогастроскопия и у 3 пациентов видеоколоноскопия.
Результаты исследования.
Воспалительные изменения ЖКТ выявлены у 9 пациентов: у 1 - эрозии на высоте складок абдоминального отдела пищевода, у 4- подслизистые геморрагии в желудке, из них у 2-х имелись прожилки темной крови, однако пациенты предъявляли жалобы диспепсического характера. Поверхностные воспалительные изменения луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдали у 1 человека. Случайной находкой явилось диагностика хронической язвы луковицы ДПК с признаками кровотечения у пациентки, которая предъявляла жалобы диспепсического характера. Лимфоангиэктазы в проксимальных отделах тонкой кишки выявлены у 4-х больных. Эрозии в подвздошной кишке обнаружены у 1 пациентки, которой была анемия неясного генеза. У пациенки с клиникой тонкокишечного кровотечения обнаружены единичные ангиодисплазия в дистальном отделе подвздошной кишки. Из диспластических процессов тонкой кишки у 7 пациентов встречалась сегментарная атрофия слизистой тощей кишки. В подвздошной кишке у 3 пациентов этой группы определялись множественные очаги лимфоидной гиперплазии различных размеров. У 2 пациентов атрофия слизистой сочеталась с атонией тощей кишки. Полиповидное образование тощей кишки обнаружено у одного пациента, у него же были выявлены полипы сигмовидной и прямой кишки, по данным ранее выполненной видеоколоноскопии. У 1 больной в дистальных отделах тонкой кишки и в куполе слепой кишки выявлено большое количество каловых масс, что являлось одним из косвенных признаков нарушения эвакуации содержимого по ободочной кишке. Следующим этапом пациентке выполнена диагностическая колоноскопия, на которой было выявлено заболевание поперечно-ободочной кишки без признаков стенозирования.
Выводы. Капсульная эндоскопия приобретает большое значение как скриниговый метод диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, который отличается от традиционных методов неинвазивностью, относительной простотой и высокой диагностической ценностью. Однако при капсульной эндоскопии нет возможности проведения морфологического исследования, отсутствует контроль за движением капсулы, нет четкой локализации патологического процесса и возможности проведения лечебных манипуляций, сохраняется высокая стоимость процедуры. Традиционные эндоскопические исследования в комбинации с капсульной эндоскопией играют незаменимую роль в уточнении диагноза заболеваний ЖКТ, локализации и распространенности патологического процесса, что позволяет выработать оптимальный алгоритм и объем лечебных мероприятий.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Современные подходы в диагностике и лечении доброкачественных образований большого дуоденального сосочка

Махмадов Ф.И. (1), Курбонов К.М. (1), Одинаев Р.С. (2), Мудинов С.М. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Представлен анализ результатов диагностики и лечения 19 пациентов с доброкачественными образованиями БДС. Новообразования располагались интрапапиллярно у 10 (52,6%) пациентов, в устье БДСК – у 6 (31,6%), экстрапапиллярно – 2 (10,5%), тотальное поражение БДС с распространением на все отделы БДС и дистальные отделы холедоха и панкреатического протока – у 1 (5,3%) пациента. Методом лечения новообразований являлись ЭПТ с щипцовой биопсией (n=1) и электрокоагуляционной деструкцией (n=2).

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения доброкачественных образований большого дуоденального сосочка (БДС).
Материал и методы исследования. За период 2007-2012 гг. в Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе у 19 пациентов выявлены доброкачественные новообразования БДС, что составило 0,2% к общему числу проведенных за эти годы дуоденоскопий. Возраст пациентов колебался в пределах 16-90 лет, причем 84,2% новообразований встретились у пациентов 50-70 лет. У мужчин отмечено в 18 (94,7%), а у женщин – в 1 (5,3%) случае.
Алгоритм диагностики и лечения новообразований БДС включал дуоденоскопию, ЭРХПГ, ЭПСТ, канюлирование, «горячая» биопсия и контрольную дуоденоскопию.
Результаты. При проведении видеодуоденоскопии доброкачественные образования визуалировались в виде полипоидных образований розового цвета в устье БДС, уходящие в него и пролабирующие в просвет двенадцатиперстной кишки. В 17 (89,5%) случаях размер новообразований достигала до 5 мм. А у 2 (10,5%) пациентов они были множественными.
Новообразования располагались интрапапиллярно у 10 (52,6%) пациентов, в устье БДСК – у 6 (31,6%), экстрапапиллярно – 2 (10,5%), тотальное поражение БДС с распространением на все отделы БДС и дистальные отделы холедоха и панкреатического протока – у 1 (5,3%) пациента.
Аденоматоз как самостоятельное заболевание отмечено у 6 (31,6%) пациентов, у остальных сочетался с холедохолитиазом. Клиническая картина при доброкачественных опухолях фатерова сосочка определяется основным заболеванием, а самостоятельные обуславливают желчную гипертензию (3), механическую гипертензию и желчную колику (2), а также острый панкреатит (1).
Методом лечения новообразований являлись эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), сопровождающаяся щипцовой биопсией новообразований: у 11 (57,9%) больных ЭПТ дополнилась биопсией, у 2 (10,5%) – электрокоагуляционной деструкцией.
По данным гистологического исследования, (материал забирался чаще после применения диатермического тока) лишь у 1 (5,3%) пациента была обнаружена аденома БДС, а в других случаях в биоптатах - признаки гиперпластических полипозных и папилломатозных изменений. У 1 больного спустя 1,5 года после первичной операции были повторно обнаружены визуально и гистологически доброкачественные новообразования БДС, ликвидированные с помощью «горячей биопсии».
Выводы. На современном этапе эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований БДС является оправданным. При обнаружении новообразований БДС, во избежание диагностических ошибок биопсию необходимо проводить до применения диатермических методов лечения (ЭПТ) и без использования «горячей» биопсии, что приводит к нарушению морфологии ткани. Метод лечения новообразований не является индивидуальным, поскольку они в большинстве своем являются сопутствующим заболеванием.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


ЭНДОСКОПИЯ В УЗКОМ СПЕКТРЕ И ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ НЕОПЛАЗИЙ

Дуванский В.А. (1, 2), Князев М.В. (2), Краев Г.П. (1), Осин В.Л. (1)

Москва

1) ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 2) РУДН

Представлены результаты эндоскопического обследовании толстой кишки с применением эндоскопии в узком спектре и оптической когерентной томографии. Приведены характеристики оценки изображений нормальной слизистой толстой кишки и толстокишечных неоплазий.

Цель - оценить информативность эндоскопии в узком спектре (NBI) и оптической когерентной томографии (ОКТ) в диагностике толстокишечных неоплазий.
Материалы и методы. Эндоскопия в узком спектре (400-500 нм) и оптическая когерентная томография проведена 95 пациентам при обследовании толстой кишки. Колоноскопию проводили видеоколоноскопом Exera II СF-Н180А Olympus. Применяли оптический когерентный томограф ОКТ 1300-У. Технические характеристики прибора: длина волны излучения - 1300 нм; мощность источника - 2 - 4 мВт; мощность на объекте – 0,75 мВт; пространственное разрешение – 10-20 мкм; глубина сканирования 1–2 мм; поперечный диапазон сканирования 1,8 мм; частота сканирования 70 – 150 Гц. Оптические образы оценивали по яркости, контрастности, характеристике границы, оптической неоднородности, структурности, слоистости и скорости угасания сигнала.
Результаты: При эндоскопии в узком спектре нормальная слизистая толстой кишки характеризовалась микрососудистым рисунком по типу «пчелиных сот», беспорядочную структуру и увеличение плотности микрососудов образования, расценивали как признак неопластического поражения. При ОКТ нормальная слизистая характеризовалась структурным и неоднородным изображением, скорость угасания томографического сигнала медленная; у гиперпластических полипов - окт-изображение с утолщенным верхним слоем и обязательным контрастированием подслизистого; у аденоматозных –неоднородное, неслоистое окт - изображение, не позволяющее выделить подслизистый слой; участки дисплазии слизистой бесструктурны, с сохраненной оптической неоднородностью, скорость угасания томографического сигнала умеренная. ОКТ изображение при раке бесструктурны, однородны, скорость угасания томографического сигнала от умеренной до высокой.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что нормальная и патологически изменённая слизистая оболочка толстой кишки при эндоскопии в узком спектре и на томограммах визуализируется по-разному, получаемые ОКТ-изображения кореллируют с данными параллельного гистологического исследования. Оптическая когерентная томография позволяет детектировать патологические процессы различной природы. Эндоскопии в узком спектре и оптическая когерентная томография информативны в диагностике толстокишечных неоплазий и могут применяться в качестве «оптической биопсии» при эндоскопическом исследовании.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


ОПЫТ ХОЛЕДОХОХОЛАНГИОСКОПИИ

Богомолов Н.И., Томских Н.Н., Вотьев И.В., Прохоров Н.Б.

Чита

ГБОУ ВПО ЧГМА, ГУЗ ККБ(4)

В период с 1978 по 2013 годы выполнено 626 интраоперационных фиброхолангиоскопий. Использовались фирменные и приспособленные для процедуры эндоскопы. Холедохохолангиоскопия показана во всех случаях открытой ревизии желчных путей. Процедура позволяет в большинстве случаев отказаться от интраоперационной холангиографии и других исследований. В сравнительном аспекте оценена эффективность холедохоскопии со всей совокупностью результатов до и интраоперационных средств визуализации.

Цели. Оценить эффективность интраоперационной холедохоскопии, на основе полученных результатов разработать оптимальные варианты завершения хирургического пособия.
Материалы и методы. Эндоскопия желчных протоков, дополняя, а в большинстве своем и заменяя рентгенологическое и другие исследования, дает возможность решать и лечебные задачи: извлечь камни, осуществить биопсию, бужирование и другие пособия как в ходе операции, так в до- и послеоперационном периоде. За период с 1978 по 2013 годы выполнено 626 интраоперационных эндоскопических исследований желчных протоков по материалам Дорожной и Областной клинических больниц. Мужчин было 191, женщин – 435 в возрасте от 14 до 94 лет. Холедохоскопия использована при первичной операции, как правило, холецистэктомии у 296 человек, и при повторных вмешательствах - у 330 пациентов. Операция выполнялась на фоне желтухи у 567 больных, в том числе с функционирующим наружным свищем – у 64. Неоднократные повторные (от 1-ой до 6) операции на желчных протоках были у 72 пациентов. В разные годы использовалось 6 моделей аппаратов, четыре из которых собственно интраоперационные холедохоскопы, 2 – были приспособлены для этих целей. Из адаптированных наиболее удобен бронхофиброскоп, по конструкции и, особенно размерам, близкий к холедохоскопу. Второй, - «babyscope» от дуоденоскопа фирмы «Pentax», длиной около 1,5 метров, предназначенный для холедохоскопии через БДС. Многократные попытки трансдуоденальной холедохоскопии не увенчались успехом и «бэбископ» используем для холедохоскопии через холедохотомическое отверстие, а «материнская» часть используется по назначению – для дуоденоскопии. Из 4-х моделей холедохоскопов лучшей считаем изделие фирмы «Olympus». Холедохоскоп фирмы «ACMI» (USA) не имел биопсионного канала, но сопровождался стойкой и изображение транслировалось на монитор. Холедохоскоп использовался также для фистулоскопий (более 70 исследований), фибробронхоскопий (более 450 процедур) и по прямому назначению. Все годы применялась только газовая стерилизация аппарата, дезинфекция и предстерилизационная очистка осуществлялись согласно инструкции хирургом-эндоскопистом. В экстренных случаях использовали стерилизацию этиловым спиртом. Инфекционных осложнений, связанных с холедохоскопией, не зафиксировано.
Основные результаты и выводы выглядят следующим образом. Холедохотомическое отверстие лучше выполнять в супра - или ретродуоденальной части холедоха после мобилизации 12-перстной кишки, чтобы использовать его и для билиодигестивного анастомоза. В других случаях использовалась гепатикотомия. Культя пузырного протока, если она широкая и угол впадения близок к прямому, - альтернативный порт для введения аппарата. Осмотр начинаем с долевых и внутрипеченочных протоков после визуализации карины, оценивая сегментарные и субсегментарные структуры билиарного дерева. Сразу осуществляем санацию и экстракцию камней, если они обнаружены. После этого исследуется дистальная часть и делается попытка проникновения в 12-перстную кишку, в норме это всегда удается. Биопсия выполняется из всех подозрительных на злокачественный процесс участков. А в 14 случаях опухоль протоков удалось верифицировать только благодаря биопсионному материалу. Наибольшее количество обнаруженных и извлеченных из протоков камней у одной больной с болезнью Кароли было 102. В 5 случаях во внутрипеченочных протоках и в 7 – в ампуле соска камни коралловидной формы «вросли» в стенки протоков и извлечь их не удалось, что потребовало у 6 больных выполнить дуоденотомию с папиллосфинктеротомией и экстракцией камня. В 3-х случаях эндоскопом через дефект в холедохе, образовавшимся из-за пролежня камнем, проникли в забрюшинное пространство и там обнаружили конкременты. У 3 пациентов тень «камня» на холангиограмме формировали слепки из слизи, гноя и песка, а у 2-х – сгустки крови (гемобилия). В 29 случаях обнаружены стриктуры и аномалии протоковой системы, в 9 – полости холангиогенных абсцессов, в 7 – компрессия протоков паразитом (4) и опухолью (3). Внутрипеченочные холангиокарциномы диагностированы у 18 больных. В 4 случаях диагностированы полипы желчных протоков. У 1-ой пациентки в протоках обнаружены аскариды. В 11 случаях при эндоскопии удалось оценить и дистальную часть вирсунгова протока с камнями в его просвете у 2-х больных. У всех пациентов с желтухой необходимо до операции выполнять дуоденоскопию для исключения опухоли фатерова сосочка.
Таким образом, холангиоскопия абсолютно показана во всех случаях, когда интраоперационно вскрывается желчевыводящая протоковая система, ее результаты позволяют отказаться от других диагностических процедур. Безусловно и финансово-экономическое преимущество холедохоскопии с учетом исключения интраоперационной холангиографии.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Диагностическая эффективность метода EBUS TBNA для верификации изолированной лимфаденопатии средостения

Васильев И.В., Кудряшов Г.Г., Якушенко Н.С, Лазарева А.С., Блюм Н.М., Яблонский П.К.

Санкт-Петербург

ФГБУ "Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии" Министерства Здравоохранения России

С марта 2010 по октябрь 2012 в проспективное исследование оценки диагностической эффективности EBUS TBNA был включен 71 пациент. Для саркоидоза чувствительность составила 53%, специфичность – 83%. Для туберкулеза: 40%, 100%, соответственно. Для опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов: 75%, 100%, соответственно. Целесообразно соблюдение 2 условий: выполнение не менее 5 вколов – аспираций из одной группы лимфатических узлов и сочетание мазков-отпечатков и цитоблоков.

Актуальность. Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ (EBUS TBNA) показала свою эффективность в стадировании злокачественных новообразований легких (Sanz-Santos J., 2012). Роль этого метода в дифференциальной диагностике других лимфаденопатий (ЛАП) средостения, в настоящее время активно обсуждается (S. Miliauskas, 2010; Iqbal S., 2012; Low A, 2012). Цель работы. Определение диагностической эффективности метода EBUS TBNA для верификации лимфаденопатий средостения. Материалы и методы. С марта 2010 по октябрь 2012 на базе ФГБУ “СПбНИИФ» выполнено EBUS TBNA у 92 пациентов. Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие ЛАП средостения по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, наличие трех отрицательных исследований мокроты и/или смывов из трахеобронхиального дерева на МБТ, информированное согласие пациента. Критерии исключения: наличие изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки. Из всей группы пациентов, 71 полностью соответствовали критериям включения, и были взяты в исследование диагностической эффективности метода EBUS TBNA для верификации лимфаденопатий средостения. Среди пациентов отмечено равное соотношение по полу (34 мужчины и 37 женщин). Несколько преобладали пациенты молодого возраста (36,6%). Дизайн исследования. У 21 (29.6%) больного для введения УЗИ – видеобронхоскопа использовали ригидный дыхательный бронхоскоп Фриделя №12, у 50 пациентов (70,4%) – однопросветную интубационную трубку №9. Дальнейшее исследование проводилось на приборе EB-1970UK (Pentax). Во всех случаях проводилась биопсия 7 (бифуркационной) группы средостенных лимфоузлов. У 22 больных (31%) было выполнено от 1 до 4 вколов-аспираций в группу лимфатических узлов (Группа 1). У 49 пациентов (69%) было выполнено от 5 до 7 вколов-аспираций из одной группы (Группа 2). Методика морфологического исследования. В изолированном варианте изготовление мазков-отпечатков применено у 16 больных (22,5%). У 12 пациентов (17%) выполнено только исследование цитоблоков. У 43 (60,5%) больных имело место сочетание двух методик морфологической диагностики. Во всех случаях проводилось ПЦР и бактериологическое исследование аспиратов. Метод золотого стандарта. Этим же пациентам без прерывания анестезиологического пособия выполнялась видеоторакоскопия справа с тотальной биопсией лимфатического узла группы 4R. Полученный материал подвергался гистологическому, ПЦР, бактериологическому исследованию. Оценка материала. Информативность - наличие лимфоцитов, лимфонодулей в мазке и/или цитоблоке. Чувствительность – способность верифицировать диагноз по результатам EBUS TBNA. Специфичность – способность отвергнуть наличие заболевания по результатам EBUS TBNA.
Конечными диагностическими точками для постановки диагноза являлись: 1) наличие признаков гранулематозного воспаления без некрозов (для саркоидозного поражения лимфатических узлов), 2) признаков гранулематозного воспаления с участками казеозного некроза (для туберкулезного поражения лимфатических узлов), 3) наличие опухолевых клеток (для опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов). Результаты. Общая информативность EBUS TBNA оказалась равной 86%. Диагностическая эффективности для саркоидоза (n=52): чувствительность составила 53%, специфичность – 83%. Диагностическая эффективность EBUS TBNA для диагностики туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов (n=10): чувствительность – 40%, специфичность – 100%. Диагностическая эффективность EBUS TBNA для диагностики опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов (n=9): чувствительность – 75%, специфичность – 100%. В 14 % материала, полученного при трансбронхиальной аспирационной биопсии под УЗИ контролем найти клеток лимфатического узла не удалось. В группе 1 информативность EBUS TBNA составила 72%, в Группе 2 – 90%. Разница статистически достоверная (p<0,05, 90% интервал). Информативность исследования патологического материала, полученного при EBUS TBNA в случае изолированного применения метода цитоблоков достоверно выше, чем при изолированном использовании цитологического метода (р<0.05). При сравнении результатов исследований изолированного применения метода цитоблоков и сочетания методик, полученные различия в информативности материала оказались статистически недостоверными (р>0.05). Однако, чувствительность для диагностики гранулематозного (саркоидоз+туберкулез) поражения лимфоузлов средостения, оказалась выше при сочетании двух методик морфологической диагностики патологического материала. Выводы. EBUS TBNA является информативным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом верификации изолированных лимфаденопатий средостения. Для максимальной диагностической эффективности необходимо соблюдение 2 условий: выполнение не менее 5 вколов – аспираций из одной группы лимфатических узлов и сочетание 2 методик морфологической диагностики патологического материала (мазки-отпечатки и цитоблоки).

Добавлен 08.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


Оптимизация способа панхромоколоноскопии с использованием индигокармина и видеоэндоскопа для диагностики небольших неоплазий толстой кишки.

Фролов П.А., Заикин С.И.

Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров»

В статье представлена сравнительная оценка способов панхромоколоноскопии (стандартного и разработанного авторами) для выявления небольших неоплазий слизистой оболочки толстой кишки (контролируя количество красителя и продолжительность исследования), а также эпидемиологическая и морфологическая характеристика колоректальных неоплазий.

Цель работы: провести сравнительную оценку способов панхромоколоноскопии для выявления небольших неоплазий слизистой оболочки толстой кишки (контролируя количество красителя и продолжительность исследования).
Материалы и методы. В проспективное клиническое исследование включено 86 пациентов, впервые проходивших обследование в эндоскопическом отделении за 2012 год, 44 (14 мужчин и 30 женщин) - в основную группу с разработанным способом панхромоколоноскопии (Патент РФ № 2427311 от 27.08.2011г. «Способ панхромоэндоскопии слизистой оболочки толстой кишки»), при котором краситель вводят через силиконовую трубку, фиксированную на внешней оболочке эндоскопа при помощи одноразовой съемной резиновой манжеты, а 42 (12 мужчин и 30 женщин) - в контрольную группу со стандартной хромоколоноскопией. Исследование проводили эндоскопом CF-V70L («Olympus», Япония) без анестезиологического пособия. В качестве красителя использовали 0,2% водный раствор индигокармина. При проведении исследования регистрировали тип, размер, анатомическое расположение и морфологическое строение неоплазий.
Результаты. Средний возраст пациентов был 51,2±1,6 года в основной группе и 54,2±1,7 лет – в контрольной. Среднее время исследования - 27,2±1,6 минуты (размах 15-53) в основной группе и 34,6±1,4 минуты (размах 14-60) - в контрольной, при этом отмечено значимое снижение затраченного времени в основной группе. Среднее количество индигокармина в основной группе было 44,6±1,8 мл (размах 30-60 мл), а в контрольной - 57,3±2,0 мл (размах 30-90 мл), достоверно меньше в основной группе (примерно на 25%). Всего было обнаружено 140 неоплазий у 86 пациентов, 79 в основной и 61 в контрольной группе. Большинство неоплазий располагались в левых отделах толстой кишки. Размеры неоплазий в основной группе колебались от 1 до 60 мм (средний диаметр 5,9±0,8 мм, средняя высота 2,0±0,3 мм), а в контрольной – от 1 до 9 мм (средний диаметр 4,09±0,2 мм, средняя высота 1,8±0,2 мм), при чем более половины - это неоплазии до 5 мм в диаметре, слегка возвышающиеся над слизистой оболочкой (IIa тип), а плоские неоплазии (IIb тип) встречались только в основной группе в 7,5%. Во время проведения исследования были удалены различными способами 32 (40,5%) неоплазии у 11 пациентов, достоверно чаще в основной группе, и 15 (24,6%) у 6 пациентов – в контрольной группе. Гистологический анализ: 56 (70,9%) аденом у 21 пациента основной группы, 47 (77%) аденом у 19 - контрольной; 21 (26,6%) ненеопластических образований у 7 пациентов основной группы и 8(13,1%) у 4 - контрольной.
Выводы 1. Проведенный анализ всех выявленных при панхромоскопии толстой кишки неоплазий показал высокую встречаемость (более 50%) небольших новообразований до 5 мм, а при патогистологическом исследовании более 70% составили аденомы.
2. Авторский способ панхромоскопии толстой кишки позволяет на четверть снизить среднее время исследования и количество раствора индигокармина (сокращение времени исследования на 7,4 минуты и количества красителя на 13 мл).
3. С помощью разработанного авторского способа панхромоскопии толстой кишки удалось с меньшими трудозатратами выполнить большее количество манипуляций (полипэктомии, биопсии) при выполнении колоноскопии.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Диагностическая эндоскопия


РЕТРОГРАДНЯ ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛАНГИОСКОПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСНАЗАЛЬНОГО ГАСТРОСКОПА

Недолужко И.Ю., Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского" МЗ РФ

Представлено клиническое наблюдение пероральной ретроградной холангиоскопии с использованием тонкого трансназального гастроскопа.

Применение комплекса разнообразных методов диагностики заболеваний желчных протоков на сегодняшний день позволяет с достаточно большой точностью установить правильный диагноз. Большинство методик дают возможность получить рентгенологическое изображение, которое не полностью отражает все возможные изменения. Попытки получить непосредственно эндоскопическое изображение предпринимались на протяжении длительного периода.
В процессе развития методик холангиоскопии было предложено большое количество различных устройств, все из которых были устроены мо типу baby-scope и проводились в желчные протоки посредством матричного эндоскопа с широким каналом. Основными недостатками всех ранее предложенных устройств являлись плохое качество изображения, низкая степень свободы дистального конца аппарата, отсутствие или малый диаметр инструментального канала и высокая чувствительность к механическим повреждениям.
На сегодняшний день одной из наиболее перспективных методик выполнения пероральной холангиоскопии является использование ультратонкого трансназального гастроскопа. В настоящее время данная методика внедрена и Институте хирургии им. А.В.Вишневского. Данное исследование было выполнено пациентке, проходящей обследование в Институте по поводу периодической боли в эпигастральной области и редких эпизодов механической желтухи, купирующиеся консервативно. По данным предварительного обследования, основываясь на результатах компьютерной томографии и МРХПГ, пациентке был установлен диагноз первичного склерозирующего холангита и стеноза терминального отдела холедоха. В связи с этим, следующим этапом пациентке была выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, пероральная ретроградная холангиоскопия.
При выполнении холангиографии, как и по данным МРХПГ, было выявлено неравномерное расширение внутри-и внепеченочных желчных протоков с множественными сужениями в области деления протоков, что не позволяло исключить диагноз склерозирующего холангита. После выполнения папиллотомии, протяженностью до 8мм, в желчные протоки проведена струна проводник, дуоденоскоп извлечен и по струне проведен трансназальный гастроскоп. При исследовании выявлено, что слизистая желчных протоков не изменена и признаков холангита нет. Несомненным преимуществом в данной ситуации являлась возможность использования визуализации в режиме узкоспектрального сканирования (FICE), что позволяет определить изменения слизистой с наибольшой точностью и выполнить прицельную биопсию, что в данном случае не потребовалось. Таким образом, благодаря выполнению холангиоскопии удалось полностью отвергнуть диагноз склерозирующего холангита и определить, что причиной выявляемых изменения являлся папиллостеноз с билиарной гипертензией и неравномерным расширением внутрипеченочных желчных протоков.
На наш взгляд, пероральная ретроградная холангиоскопия с использованием ультратонкого трансназального гастроскопа – перспективная методика, которая в ряде случаев позволяет установить верный диагноз, либо выполнить лечебное вмешательсво на желчных протоках. Для дальнейшего развития данной методики требуется разработка новых инструментов и устройств, позволяющих облегчить проведение аппарата в желчные протоки и расширить круг возможных лечебных манипуляций.

Добавлен 29.12.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ

Таранов И.И., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Колесниченко А.А.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на/Дону. Ростовский государственный медицинский университет.

Эндоскопическая диагностика осуществлена у 86 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, возникшими на фоне пилородуоденального стеноза. Эндоскопический гемостаз выполнен 22 больным. Он оказался неэффективным в 3 случаях при кровотечении F-1A и в 2 наблюдениях при кровотечении F-1В. Рецидив геморрагии отмечен у 2 больных. Из 19 пациентов, которым не выполняли эндоскопический гемостаз, рецидив кровотечения отмечен у 4 чел.

Актуальность проблемы. Широкое использование современных медикаментозных средств лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительно повысило эффективность консервативной терапии данной категории пациентов. Вместе с тем, в процессе заживления язв возросла частота развития пилородуоденального стеноза. Кроме того, при последующих обострения язвенного процесса весьма часто развиваются пенетрация
язвы и кровотечения. Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз при таком сочетании осложнений язвенной болезни вызывают определенные трудности.
Цель исследования. Показать эффективность эндоскопической диагностики и эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, возникшими на фоне пилородуоденального стеноза.
Материал и методы. Мы располагаем опытом эндоскопической диагностики и эндоскопического гемостаза у 86 больных с язвенными кровотечениями, возникшими на фоне пилородуоденального стеноза. В соответствии с усовершенствованной классификацией Ю.М.Панцырева и соавт. (2003) по клиническим проявлениям и при эндоскопическом исследовании формирующийся пилородуоденальный стеноз был выявлен у 19 (22,1%) пациентов, компенсированный – у 41 (47,7%) больного, субкомпенсирпованный – у 17 (19,7%) чел., декомпенсированный – в 9 (10,5%) наблюдениях. Эти данные были подтверждены последующими результатами пассажа бариевой взвести из желудка. При наличии пилородуоденального стеноза язвы в желудке выявлены у 16 (18,6%) пациентов, в том числе в теле желудка - в 3 наблюдениях, в препилорическом отделе – у 8 чел. Две язвы в желудке обнаружены в 2 случаях, одновременное расположение язвы в желудке и язвы в ампуле двенадцатиперстной кишки у 3 больных. Гигантские размеры язв имели 3 пациента, каллезные язвы желудка - 2 чел. В двенадцатиперстной кишке язвы локализовались у 70 больных, из них у 56 чел. они располагались в ампуле двенадцатиперстной кишки, у 14 пациентов – в постбульбарном отделе. Однако эндоскопически диагностировать язву удалось только у 51 больного, поскольку эндоскопом не удавалось провести через зону стеноза в 19 случаях, в 7 наблюдениях был виден только край язвы ниже зоны стеноза. При этом гигантские размеры язв ампулы двенадцатиперстной кишки выявлены у 6 чел., каллезные язвы обнаружены в 2 случаях, две 2 «зеркальные» язвы в ампуле двенадцатиперстной кишки имели 4 пациентов, наличие тромба на язве или тромбированного сосуда в язве диагностировано у 12 больных, продолжающееся кровотечение имело место в 10 случаях. По классификации Forrest et al. (1974) язвенные кровотечения распределили следующим образом: F-1A- 3 чел., F-1В – 7 пациентов, F-IIА – 4 случая, F-IIВ – 8 больных, F-IIС- 45 наблюдений. Эндоскопический гемостаз анденалин-спиртовой смесью выполнен у 11 больных, аргоноплазменная коагуляция - у 8 пациентов, сочетанный эндоскопический гемостаз – у 3 чел. Не удалось остановить кровотечение у 3 пациентов с F-1A. и у 2 больных с F-1В. Они были экстренно оперированы. В остальных наблюдениях отмечен гемостаз. Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза возник в 2 случаях. Из 19 пациентов, которым не выполняли эндоскопический гемостаз из-за недоступности к язве, рецидив геморрагии развился в 4 наблюдениях, хотя больные традиционно получали медикаментозную гемостатическую терапию. Пациенты были экстренно оперированы.
Заключение. У пациентов, поступающих в отделение неотложной хирургии, с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне пилородуоденального стеноза язвы в 18,6% локализуются в желудке, чаще всего в препилорическом отделе. В большинстве своем (81,4%) язвы располагаются в двенадцатиперстной кишке, в основном в ее ампуле. В случаях субкомпенсированного и декомпенсированного пилородуоденального стеноза не всегда удается точно диагностировать язвы ампулы двенадцатиперстной кишки и язвы постбульбарной локализации, а также осуществить эндоскопический гемостаз, что приводит к более частому рецидиву кровотечения из язвы.

Добавлен 28.12.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Комплексные методы диагностики неоплазий желудка с использованием конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭ), первые результаты.

Завьялов М.О., ШулешоваА.Г., УльяновД.Н.

Москва

ФГБУ «ЦКБП» УД Президента Р.Ф. , Москва, Россия

Представлен анализ применения эндоскопических методов диагностики и лечения неоплазий желудка и раннего рака у 23 больных. Всем больным с диагностической целью были выполнены: эзофагогастродуоденоскопия в режиме NBI с применением Zoom, что позволило визуализировать микроструктуру, капиллярный рисунок и границы неопластических изменений. Выявленные очаги сканировались КЛЭ. При получении микроскопических данных свидетельствующих о дисплазии или раке, выполнялась еще и прицельная биопсия.

Комплексные методы диагностики неоплазий желудка с использованием конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭ), первые результаты.
Завьялов М.О.¹, ШулешоваА.Г.², УльяновД.Н.¹
1 – ФГБУ «ЦКБП» УД Президента Р.Ф. , Москва, Россия
2 – ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, кафедра хирургии с курсами эндоскопии и урологии, Москва, Россия.
Актуальность. В структуре онкопатологии рак желудка стабильно занимает 3 место, а в структуре смертности в Российской Федерации второе место, уступая лишь сердечно - сосудистым заболеваниям. При этом отдаленные результаты лечения не вызывают большого оптимизма: частота регионарных рецидивов достигает 30-53%, а 5-летняя выживаемость остается по-прежнему низкой – 15-30%. Общепризнанной основной причиной существующего положения в нашей стране является поздняя диагностика предраковых изменений и ранних стадий рака.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики предраковых состояний и ранних форм рака желудка с использованием комплекса диагностических методов: визуализации в NBI спектре, увеличительной (Zoom) эндоскопии, конфокальной лазерной эндомикроскопии.
Материалы и методы: за период с мая по декабрь 2012 года в ЦКБ УДП РФ обследовано 23 пациента с поверхностными неопластическими изменениями слизистой желудка и/или подозрением на раннюю форму рака. Все исследования проводились под внутривенной седацией.
На первом этапе выполнялась эзофагогастродуоденоскопия в режиме NBI с применением Zoom, что позволило визуализировать микроструктуру, капиллярный рисунок и границы неопластических изменений, особенно мелких. Для стабилизации изображения при увеличительной эндоскопии применялся специальный колпачок, надеваемый на дистальный конец эндоскопа.
На втором этапе исследования выявленные очаги сканировались КЛЭ с применением специальных зондов с целью выявления микроскопии выявленных изменений. Методика позволяет фактически выполнить прижизненную микроскопию, т.е. получить видеоизображения с 1000 кратным увеличением в режиме реального времени. При получении микроскопических данных свидетельствующих о дисплазии или раке, выполнялась биопсия прицельно из участков с патологией, обнаруженных при ЛКЭ.
Результаты:
После выполнения ЭГДС в режиме NBI + Zoom по изменению микрорельефа слизистой у 23 (100 % ) больных были заподозрены очаги кишечной метаплазии. У 20 (87 %) процентов больных по изменению микрорельефа и капиллярного рисунка была заподозрена дисплазия и у 16 (69%) ранняя форма рака желудка. После выполнения КЛЭ кишечная метаплазия была выставлена 21 больному и подтверждена биопсией у 20 больных, дисплазия была выставлена 15 больным и подтверждена биопсией у 6, ранний рак был выставлен 13 больным и подтвержден у 9 больных.
У 11 из осмотренных нами больных выявлены полиповидные образования желудка, у 10 больных - изъязвления, у 2 пациентов - изъязвления и полиповидные образования, при этом у одной больной они носили рецидивный характер на фоне ранее выполненной дистальной резекции 2/3 желудка. У 7 из 9 больных с подтвержденным ранним раком изъязвления локализовались преимущественно в н/3 тела желудка и антральном отделе.
По поводу верифицированного рака 9 больным выполнены хирургические операции на желудке, 3 больным ранним раком желудка и одному больному с дисплазией тяжелой степени выполнена эндоскопическая подслизистая диссекция.
Информативным биопсионный материал признавался при наличии в биоптатах мета-, дис- и/или неопластических изменений или при наличии этих изменений в удаленных макропрепаратах. Материал расценивался как неинформативный при заключениях типа «гастрит», «слизистая пищевода» и т.п. Во всех случаях прицельной биопсии по ЛКЭ наведению материал был информативен.
Акцент в исследованиях ставился на верификацию раннего рака и дисплазии тяжелой степени. Чувствительность и специфичность методики в отношении ранних форм рака, по нашим данным, составил 100% и 72% соответственно. Чувствительность и специфичность методики в отношении дисплазии составил 100% и 44% соответственно, а чувствительность и специфичность в отношении гиперплазии и кишечной метаплазии слизистой желудка - 100% и 100% соответственно.

Выводы. Эндоскопическое исследование с применением комплекса диагностических методов, включающих конфокальную лазерную эндомикроскопию, обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении и верификации поверхностных неопластических изменений слизистой желудка и раннего рака.
Первые результаты применения конфокальной лазерной эндомикроскопии характеризуют ее как эффективный инструмент диагностики неопластических изменений слизистой желудка, чувствительность которого достигает 100%.

Добавлен 25.12.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Возможности новых цифровых эндоскопических технологий в определении прогноза течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Стародубцев В.А.(1), Баулин В.А.(2), Холодило А.В.(1), Баулин А.А.(2), Сигаева Н.С.(2), Акжигитова А.А.(2), Перетрухин А.И.(3)

г.Пенза

1) ООО КДЦ «МЕДИКЛИНИК», 2) ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ РФ, кафедра хирургии и эндоскопии, 3) ГБУЗ ГКБ № 4

Статья посвящена новым цифровым технологиям - FICE и трансназальной ЭГДС и изучению возможности определения прогноза течения ГЭРБ.

ЦЕЛЬ: Изучить возможности новых цифровых эндоскопических технологий в определении прогноза течения ГЭРБ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Приборы фирмы FUJINON – цифровой процессор EPX-4400 с функцией FICE, выдающий изображения НD-качества на ЖК монитор 19” видеогастроскопы – EG-530 FP – трансоральный, EG-530 N – трансназальный.
РЕЗУЛЬТАТЫ: обследовано 5301 пациент: мужчин 2079, женщин 3222. Трансорально выполнено 2034 исследования, из них с применением технологии FICE 1983; трансназально выполнено 3267 исследований, из них с применением технологии FICE 3228. Болевой синдром и симптомы желудочной диспепсии наличествовали у 3162 пациентов, внеэзофагеальные синдромы наблюдались у 330 пациентов. ГЭРБ, в форме различных степеней РЭ, в классификации по Савари-Миллеру в модификации GNJ TYTGAT et an. (1990 г), выявлена у 3162 пациентов (59,65%). По данным ЦНИИГ (2009 г) частота выявления РЭ составляла 37,8%;по собственным наблюдениям, используя оптоволоконные приборы OLYMPUS – 21,5% (2005-07 гг). Степень недостаточности кардии (НК) оценивалась по оригинальной классификации клиники, в зависимости от вида сегмента слизистой пищевода при инверсионном осмотре нижнего пищеводного сфинктера: 1955 пациентов. Используя режим «0» и «5» нам удалось получить высококонтрастные изображения зоны гастроэзофагеального перехода; режим «6» - высококонтрастные изображения артериальных сосудов СО; режим «9» - высококонтрастные изображения венозных сосудов СО. Анализируя полученные изображения, удалось более точно диагностировать РЭ различной степени выраженности. Проводя исследование выяснили, что благодаря отсутствию рвотного рефлекса трансназальная ЭГДС (ТН\ ЭГДС) значительно лучше переносится больными. Так же , проводя исследование, мы предположили, что для оценки прогноза течения ГЭРБ необходимо рассматривать комплекс РЭ+НК. Нами выявлены следующие комбинации: РЭ 1 ст. + НК 1 ст. – 910; РЭ 1 ст. + НК 2 ст. – 257; РЭ 1 ст. + НК 3 ст. – 240; РЭ 1 ст. + НК 4 ст. – 334. РЭ 2 ст. + НК 1 ст. – 28; РЭ 2 ст. + НК 2 ст. – 27; РЭ 2 ст. + НК 3 ст. – 21; РЭ 2 ст. + НК 4 ст. – 50. Комбинаций РЭ 3 ст. + НК 1-3 ст. не выявляется; РЭ 3 ст. + НК 4 ст. – 20. Комбинаций РЭ 4 ст. + НК 1-3 ст. не выявляется; РЭ 4 ст. + НК 4 ст. – 3. Комбинаций РЭ 5 ст. + НК 1-3 ст. не выявляется; РЭ 5 ст. + НК 4 ст. – 63. В ходе проведения исследования пациентов с НК 3-4 ст. направляли на полипозиционную рентгеноскопию, во всех случаях подтверждалась аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Анализируя полученные результаты пришли к выводу, что неэрозивная рефлюксная болезнь: РЭ 1 ст. + НК 1-2 ст. хорошо поддается консервативному лечению по классической схеме и является благоприятным вариантом течения ГЭРБ. Эрозивная рефлюксная болезнь: РЭ 2-4 ст. + НК 3-4 ст. плохо поддается консервативному лечению, высокий процент рецидивов после отмены специфической, антирефлюксной терапии и является неблагоприятным вариантом течения ГЭРБ. Пищевод Барретта является абсолютным, неблагоприятным прогнозом течения ГЭРБ, очень высокий риск развития аденокарциномы пищевода, особенно сочетание длинного сегмента ПБ с высокой степенью дисплазии (3-4). По нашему мнению неблагоприятным по прогнозу течения является так же вариант неэрозивной рефлюксной болезни: РЭ 1 ст. – НК 3-4 ст. В этой группе так же высок процент рецидивов после отмены специфической антирефлюксной терапии.
ВЫВОДЫ: 1. Не отмечается существенных различий в диагностике ГЭРБ при проведении ЭГДС различными способами.
2.ТН\ЭГДС значительно лучше переносится пациентами, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике, особенно для диагностики ГЭРБ.
3.Применение технологии FICE улучшает диагностику ГЭРБ, т.к. при использование различных длин волн узкого спектра позволяет диагностировать мельчайшие изменения эпителия СО дистального отдела пищевода.
4.Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера оценивается в конце процедуры по оригинальной методике клиники.
5.При оценке прогноза течения ГЭРБ по эндоскопической картине необходимо оценивать в комплексе тяжесть поражения СО дистального отдела пищевода и степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндоскопическая оценка состояния искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки

Чикинев Ю.В. (1, 2), Дробязгин Е.А. (1, 2)

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

В различные сроки после эзофагоколопластики обследован 71 пациент. Выявлено, что в процессе функционирования искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки отмечается нарушение его функции с эндоскопическими проявлениями воспалительного процесса его слизистой (трансплантита).

После эзофагоколопластики обследован 71 пациент (54 – мужчины, 17 – женщины) в сроки от 1 месяца до 44 лет после выполненной операции. Возраст пациентов от 15 до 73 лет.
Тип наложения эофагоколоанастомоза – “конец в бок”, в 1 наблюдении – «бок-в-бок». Во всех наблюдениях устье анастомоза располагалось несколько эксцентрично. “Карманов”, значительного расширения участка нативного пищевода выше анастомоза не отмечено.
Устье анастомоза имело щелевидную форму, эластичные стенки с гладкой розовой слизистой, свободно расправляющиеся при инсуффляции воздухом у 48 больных, зияло у 16. Признаки анастомозита выявлены у 3 пациентов с давностью эзофагопластики от 3 недель до 6 месяцев. У 3 больных обнаружены лигатуры в зоне анастомоза с перифокальными налетами фибрина. У 23 больных диагностирован стеноз анастомоза, развившийся в сроки от 3 месяцев до 44 лет после пластики пищевода. В 2 случаях помимо стеноза анастомоза имелся стеноз участка пищевода выше его.
У 22 больных стеноз развился за счет рубцового процесса, в 1 (давность эзофагопластики составила 44 года) - при возникновении первичной опухоли трансплантата. У 18 пациентов соустье имело диаметр от 3 до 7 мм и было непроходимо для эндоскопа.
У 28 больных патологических изменений искусственного пищевода не отмечено. Трансплантат имел гаустральный характер рельефа, типичный для нормотонического состояния толстой кишки.
У 43 пациентов в сроки от 6 месяцев и более при исследовании выявлены различные изменения в трансплантате. На участках расширения петель трансплантата, в которых имелась задержка пищевых масс отмечено наличие умеренной гиперемии и отека слизистой. Сосудистый рисунок был нечетким, смазанным, что иллюстрировало развитие трансплантита. Застойное содержимое наблюдалось в искусственном пищеводе при эндоскопическом осмотре даже через 18 – 20 часов после приема пищи. Выраженность воспаления оценивалась по эндоскопической картине как умеренная.
Признаки трансплантита выявлены у 24 пациентов с давностью пластики от 4 месяцев до 15 лет. Данные изменения, как правило, наблюдаются у пациентов при сроке эзофагопластики свыше 2 лет. При давности эзофагопластики более 2 лет у 16 пациентов отмечалась деформация просвета искусственного пищевода со сглаженностью гаустрации и обнаружением в гаустрах большого количества слизи и пищевых масс.
У 1 пациента обнаружены дивертикулы на всем протяжении трансплантата. У 1 пациента средней трети искусственного пищевода обнаружено сужение его просвета на протяжении 1 см за счет рубцовых изменений.
Рефлюкс желчи в толстокишечный трансплантат выявлен у 20 пациентов (дистальный анастомоз был сформирован с желудком у 14, двенадцатиперстной кишкой у 2, отводящей петлей гастроэнтероанастомоза у 4).
У 3 больных при эндоскопическом исследовании выявлены язвы нижней трети трансплантата в непосредственной близости к кологастроанастомозу.
У 15 пациентов в сроки более 3 лет после операции отмечалась выраженная деформация его просвета за счет расширения, изгибов, провисания в нижней его части, что затрудняло проведение аппарата к дистальному анастомозу. В 2 случаях в связи со значительной гипотонией, деформацией, девиацией искусственного пищевода его тотальный эндоскопический не проведен.
При осмотре “нижних” анастомозов искусственного пищевода зарегистри¬ровано 2 случая анастомозита без выраженного сужения его просвета и нарушения проходимости. В 63 наблюдениях анастомоз сформирован с желудком, в 2 с двенадцатиперстной кишкой, в 6 с отводящей петлей тощей кишки.
Стеноз дистального анастомоза выявлен у 5 пациентов (4 – рубцовое сужение, 1 - язва в зоне анастомоза, деформирующая и сужающая просвет анастомоза).
С целью детального изучения эндоскопических изменений, возникающих в трансплантате в различные сроки после эзофагопластики, проведена обработка протоколов эндоскопического исследования 39 пациентов после операции (обследованы у нас в клинике в 1, 3, 6, 12, 36 и 60 месяцев после операции).
В течение времени наблюдения после вмешательства увеличивается число пациентов с гиперемированной слизистой трансплантата, что связано с деформацией просвета искусственного пищевода, и задержкой жидкости и пищевых масс в его просвете (разница статистически значима к 5 году (p < 0,05). Происходит деформация трансплантата: к 5 году после операции количество пациентов с деформацией составило уже 1/3 от числа обследуемых пациентов (разница статистически значима в течение всего срока наблюдения (p < 0,05). Сглаженность гаустрации, присутствует у 2 пациентов уже через 1 месяц после эзофагопластики (разница статистически значима к 1 году (p < 0,05). Увеличивается число пациентов при обследовании которых выявлены пищевые массы в просвете искусственного пищевода (разница статистически значима к 1 году (p < 0,05). По-видимому, деформация толстокишечного трансплантата является естественной в течение времени его функционирования, но при этом нарушается его пищевопроводная функция.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндоскопическая оценка состояния желудочного трансплантата после эзофагопластики

Дробязгин Е.А. (1, 2); Чикинев Ю.В. (1, 2)

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Проведена эндоскопическая оценка эзофагогастропластики у 74 пациентов. Отмечено, что с течением времени функционирования трансплантата происходят атрофические изменения его слизстой без нарушения его пищепроводной функции.

Эндоскопическое исследование искусственного пищевода выполнено 74 пациентам после экстирпации пищевода и эзофагогастропластики по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. Исследования проводились в сроки от 1 месяца до 13 лет после выполненного вмешательства.
Эзофагогастроанастомоз располагался на расстоянии 18 – 22 см от резцов (72 - по центру, 2 – эксцентрично). Устье анастомоза имело округлую форму, гладкий ровный контур. Слизистая по периметру анастомоза розовая, блестящая. В основной массе наблюдений (54) граница перехода слизистой анастомозируемых органов четко не дифференцировалась.
В первые 3-4 месяца после операции у 12 пациентов имелись эндоскопические признаки анастомозита, у 5 из них обнаружены единичные лигатуры в зоне анастомоза с наложениями фибрина, скрепки после использования циркулярного степлера (у 4), с умеренным сужением просвета анастомоза за счет отека, проходимым для аппарата.
Рубцовый стеноз анастомоза обнаружен у 33 пациентов (31 в течение первого года после операции, в 2 случаях в срок до 2 лет). У 7 сужение возникло после несостоятельности эзофагогастроанастомоза в раннем послеоперационном периоде. У большинства пациентов (31) анастомоз сохранил округлую форму, располагался по центру поля зрения, у 2 пациентов устье анастомоза располагалось эксцентрично, в 1 случае с формированием дополнительного кармана выше участка сужения после предшествующей реконструкции анастомоза.
У 25 пациентов соустье имело диаметр от 3 до 7 мм и было непроходимо для эндоскопа. Осмотр трансплантата у этих больных был выполнен после восстановления проходимости соустья путем бужирования и дилатации.
Стенка искусственного пищевода была эластичной, определялась линия шва формирования желудочной трубки, прослеживались единичные про¬дольные складки, легко расправляющиеся при инсуфляции воз¬духа.
Слизистая искусственного пищевода у 46 пациентов была гладкая, розовая, блестящая, без признаков воспаления, в 11 была истончена, картина соответствовала атрофическим изменениям, прослеживался подслизистый сосудистый рисунок. У 31 пациента отмечалась очаговая гиперемия слизистой желудочной трубки, что было расценено как проявление трансплантита. У 1 пациента на фоне очаговой гиперемии слизистой на 2-3 см выше привратника отмечены единичные эрозии размерами 2х3 мм, покрытые фибрином.
Признаки атрофии слизистой трансплантата (истончение слизистой, «пятнистый» характер, усиление посдлизистого сосудистого рисунка) выявлены у 22 пациентов в сроки 1 месяц и более после эзофагопластики. У 15 пациентов отмечено признаки смешанной гастропатии (атрофия слизистой ее сочетание с участками гиперемии).
Во всех наблюдениях в просвете и на стенках искусственного пищевода имелась слизь, в большом количестве у 17 пациентов. В сроки более 1 года после операции отмечалось уменьшение слизи в просвете искусственного пищевода. У 33 пациентов в просвете пищевода имелась желчь (у 8 в большом количестве).
В первые 3 месяца после вмешательства в просвете желудочной трубки обнаружены остатки пищевых масс у 4 пациентов, у 3 в большом количестве.
У 1 пациента в верхней трети трансплантата по его передней стенке выявлен свищ с трахеей размерами 2х1,5 см с сужением искусственного пищевода ниже свища.
Привратник сомкнут у 21, приоткрыт у 51, зиял у 15 пациентов. У 8 пациентов визуализировался заброс желчи в трансплантат.
При осмотре двенадцатиперстной кишки у всех пациентов деформации ее просвета не наблюдалось. У большинства пациентов 48 слизистая ее была розового цвета, тотальная гиперемия выявлена у 3, очаговая гиперемия у 14 пациентов. Атрофия слизистой отмечалась в 4, признаки хронического панкреатита в 9 наблюдений. У 1 пациента в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружен полип размерами 10х12 мм на узком основании.
Для детального изучения эндоскопических изменений, возникающих в трансплантате в различные сроки после эзофагопластики проведена обработка протоколов эндоскопического исследования 41 пациента после эзофагогастропластики. Пациенты обследованы у нас в клинике в примерно равные сроки после операции (через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев).
В ходе динамического наблюдения отмечается уменьшение числа пациентов с нормальной слизистой трансплантата (статистически достоверные результаты выявляются в сроки 1 года и более после операции). Увеличивается количества пациентов с атрофией слизистой. Статистически значимые различия появляются уже через 1 год после операции. Количество пациентов с сочетанием атрофии и гиперемии слизистой (смешанной гастропатии трансплантата) постепенно увеличивается, достигая максимального значения ко 2 году после операции, с некоторым снижением к 3 году после операции.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ

Дробязгин Е.А. (1,2); Чикинев Ю.В. (1,2); Куликов В.Г. (3)

Новосибирск

1 - Новосибирский Государственный медицинский университет 2 - ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» 3 - Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАМН, Центр Новых медицинских технологий

Эндоскопическое ультразвуковое исследование искусственного пищевода и пищеводных анастомозов выполнено 52 пациентам после эзофагопластики. При исследовании выявлены три типа кровоснабжения искусственного пищевода и пищеводных анастомозов, визуализирована стенка искусственного пищевода.

Цель: оценка возможности эндоУЗИ у пациентов после эзофагопластики
Материалы и методы: Эндоскопическое ультразвуковое исследование искусственного пищевода выполнено 52 пациентам (33 - после гастропластики – 17 формирование эзофагогастроанастомоза помощи циркулярного степлера, 16 стандартный способ формирования анастомоза, 19 после колопластики). Среди пациентов 23 - мужчин, 24 – женщины в возрасте от 24 до 68 лет. Исследование выполнялось эндоскопическим ультрасонографом на базе эндоскопа PENTAX EG 3870 с конвексным датчиком 5 – 15 МГц.
Результаты: У пациентов после экстирпации пищевода и эзофагогастропластики в зоне анастомоза определялось слияние всех пяти слоев стенки шейного отрезка пищевода и желудочного трансплантата протяженностью 2,78 (2,15; 3,27) см. Разница в протяженности участка слияния слоев стенки анастомоза при использовании сшивающего аппарата в среднем на 0,45 см меньше (р<0,05) по сравнению со стандартным способом формирования, а толщина стенки при использовании степлера в среднем на 0,15 см меньше (р<0,05).
При оценке кровотока в зоне анастомоза и трансплантата отмечен ряд особенностей, что позволило выделить три типа кровоснабжения: магистральный (центральный), рассыпной и смешанный.
Магистральный или центральный тип кровоснабжения характеризуется наличием в стенке анастомоза 1 или 2 кровеносных сосудов, максимальным диаметром более 0,34 мм диаметром и пульсовой волной со средним ее значением 12,22±4,26 мм. водного столба.
Рассыпной тип кровоснабжения характеризуется наличием стенке анастомоза 3 и более сосудов небольшого диаметра (менее 0,34 мм) с развитием множества коллатералей между собой и пульсовой волной со средним значением 13,22±5,34 мм.водного столба.
При смешанном типе кровоснабжения в зоне эзофагогастроанастомоза определяются кровеносные сосуды различного диаметра с пульсовой волной, составляющей в максимальном значении 15 мм. водного столба.
Из 33 обследуемых пациентов магистральный (центральный) тип кровоснабжения в зоне эзофагогастроанастомоза был у 7, рассыпной у 25, смешанный у 1 пациента. Существенной разницы в типе кровоснабжения и пульсовом давлении в зоне анастомоза в зависимости от способа формирования анастомоза (р>0,05) и по показателю пульсового давления при магистральном и рассыпном типе кровоснабжения в зоне эзофагогастроанастомоза нами не получено (р>0,05). Отмечено меньшее число пациентов со стенозом эзофагогастроанастомоза при рассыпном типе кровоснабжения в зоне анастомоза (Р=0,0264).
Во всех наблюдениях стенка трансплантата четко визуализировалась с четкой дифференцировкой всех слоев, толщиной 0,4-0,5 см, в области скрепочного шва до 0,6-0,7 мм. Патологических изменений в стенке, средостении не определялось.
При оценке эзофагоколоанастомоза в области анастомоза выявлено слияние слоев стенки шейного отрезка пищевода и толстокишечного трансплантата на протяжении 2,7 (2,5; 2,9) см. Толщина стенки в зоне анастомоза составляла 1,1 (0,9; 1,2) см.
В зависимости от особенностей кровоснабжения трансплантата в зоне эзофагоколоанастомоза выделены 3 типа: центральный (магистральный), рассыпной и смешанный. Так же отмечено, что меньшее количество стенозов эзофагоколоанастомоза возникают у пациентов с магистральным типом кровоснабжения (Р=0,1808).
Во всех наблюдениях трансплантат четко визуализировался на всем протяжении с четкой дифференцировкой всех его слоев. Стенка на всем протяжении однородна, толщиной от 0,3 до 0,4 см. Патологических образований не определялось.
Дистальный анастомоз визуализировался как участок слияния всех 5 слоев стенки пищевода со стенкой желудка (двенадцатиперстной, тощей кишки) в зависимости от его анастомозирования. Контуры стенок в зоне анастомоза ровные. В области сформированного анастомоза выявлено слияние слоев стенки шейного отрезка пищевода и толстокишечного трансплантата на протяжении 2,3 (2,1; 2,6) см. Толщина стенки в зоне анастомоза составляла 1,3 (1,0; 1,55) см.
Статистически значимой разницы пульсовому давлению в зависимости от типа кровоснабжения в зоне проксимального анастомоза у пациентов после пластики желудочной трубкой и толстой кишкой не отмечено.
Выводы. Применение эндоскопического ультразвукового исследования при оценке состояния искусственного пищевода позволяет выявить 3 типа в кровоснабжении трансплантата и соответственно анастомоза на шее после эзофагопластики, четко дифференцировать проксимальный и дистальный анастомозы, стенку трансплантата.
При оценке типа кровоснабжения в зоне анастомоза и последующем анализе полученных данных, можно сделать вывод, что магистральный тип кровоснабжения является прогностически значимым для возникновения его стеноза в послеоперационном периоде.

Добавлен 05.11.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Первый опыт чрескожной эндоскопически ассистированной гастростомии у больного с раком нижней трети пищевода IV стадии, осложненной формированием пищеводно-бронхиального свища

Луцевич О.Э. (1), Праздников Э.Н. (1), Тимченко И.В. (2), Вардаев Л.И. (1), Ипаткин Р.В. (2), Хохлов И.А. (2), Миронов К.Э. (1)

Москва

1) ГОУ ВПО МГМСУ, 2) НУЗ ЦКБ №2 им.Семашко ОАО "РЖД"

Использование для длительного (свыше 4 недель) энтерального питания у больных с пищеводными свищами консервативных методов доступа к пищеварительному тракту нецелесообразно, так как они приводят к развитию серьёзных осложнений, угрожающих жизни пациента, отказу от проведения энтерального питания и запоздалому применению хирургических методов, которые, в свою очередь, травматичны, несут в себе опасность развития осложнений и требуют закрытия гастростомы.

Современной методикой наложения гастростомы пациентам с данной патологий различного генеза, требующей проведения длительного энтерального питания, является чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ). Данная операция является малотравматичным, технически простым и непродолжительным (15-20 мин) вмешательством, сопровождается минимальными непосредственными операционными осложнениями и смертностью, редко требует общей анестезии, что определяет её преимущества перед другими хирургическими методами доступа для проведения энтерального питания. Общая частота осложнений при проведении ЧЭГ составляет 10,6%, она ниже, чем при консервативных методах (50%). Возможным осложнением, угрожающим жизни пациентов, является кровотечение из эрозии слизистой оболочки желудка в области гастростомии, частота которого составляет 2,1%. Наиболее часты (10,6%) инфекционные осложнения передней брюшной стенки в области гастростомы, которые устраняются, как правило, консервативными мероприятиями.
С января 2010 года по сентябрь 2010 года в ЦКБ №2 им.Н.А.Семашко «ОАО» РЖД в отделении хирургии №1 ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко «ОАО» РЖД совместно с эндоскопическим отделением выполнено ЧЭГ больному с раком нижней трети пищевода 4 ст (множественные метастазы в печени, легких) осложненным формированием пищеводно- бронхиального свища. На основании данного клинического опыта изучена эффективность, показания, противопоказания к ЧЭГ.
Цель: улучшение результатов паллиативного лечения больных с терминальной стадией опухолевого процесса посредством восстановления энтерального питания.
Материалы и методы. Чрескожная эндоскопическая гастростомия проводилась с использованием набора для гастростомии производства COOK PEG-24-PULL-I-S.
После введение гастроскопа и инсуффляции воздухом желудка была обследована слизистая оболочка, с целью исключения язв и кровоточения из самой опухоли. Далее установлен кончик гастроскопа таким образом, чтобы была освещена левая половина передней брюшной стенки. Надавив на подсвеченную область пальцем, видно вдавление в поле зрения. После обработки кожи в этой области выполняется местная анестезия в месте пункции. Пикообразным скальпелем выполняется сантиметровый разрез кожи и подкожной клетчатки. Далее вставляется иголка с канюлей через разрез на коже, пока кончик иглы появится в просвете желудка. Игла извлекается, канюля оставляется, через нее проводится проволочный проводник в желудок. Пр этом необходимо постоянная инсуффляция воздуха в желудок. Чтоб поддерживать тесный контакт между передней брюшной стенкой и стенкой желудка. Через биопсийный канал эндоскопа, проводилась, захваченная биопсийными щипцами, проволочная петля. Гастроскоп с петлей и щипцами извлекался изо рта. Снаружи петля на конце проводника продевалась через петлю на суженном конце трубки создав без узловое соединение, одновременно слегка натягивая концы обоих петель. Потянув за конец проводника, выходящий из отверстия в брюшной стенки, постепенно проводился суженный конец трубки через рот пациента. Придерживая между пальцами ткани вокруг места разреза позволяет избежать излишнего давления в месте выхода трубки из брюшной стенки. Когда бокаловидный конец трубки PEG вошел в ротовую полость, устанавливался гастроскоп для того чтобы видеть кончик и прослеживать его путь по пищеводу в желудок. После извлечения острого конца трубки и подтягивания зонда до упора под контролем гастроскопа, выполнялась фиксация наружной части зонда к передней брюшной стенке просредством установки внешнего фиксирующего ограничителя, который не должен создавать чрезмерного давления на ткани в области гастростомы и обеспечивать свободное движение зонда на 5 мм.
Больной выписан на 5-ые сутки с хорошо функционирующей гастростомой без осложнений.
Выводы. Чрескожная эндоскопическая гастростомия имеет ограниченные противопоказания, выполняется независимо от тяжести состояния больного, не требуют общего обезболивания и в большинстве случаев являются надежной альтернативой хирургическому вмешательству. Экономическая эффективность данной методики гастростомии значительно превышает другие методики наложения гастростомы для энтерального питания.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Методики флуоресцентной бронхоскопии, внутрибронхиальной хирургии и ФДТ при раннем центральном раке легкого.

Соколов В.В.(1), Телегина Л.В.(1), Гладышев А.А.(1), Булгакова Н.Н.(2), Трахтенберг А.Х.(1), Пикин О.В.(1)

г. Москва

1)ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития РФ 2)ИОФ РАН

Статья посвящена разработке методов диагностики и лечения РЦРЛ. В ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» за период с 1984 по 2011 г накоплен опыт эндоскопической диагностики и лечения РЦРЛ у 122 больных (169 опухолей). С 1997 по 2009 г применялись новые методы ауто-, аласенс-индуцированной флуоресцентной БФС, локальная флуоресцентная спектроскопия и ИЦХИ на маркер MUC-1. Для проведения лечения метод ЭК применяли у 73 больных РЦРЛ, методы ФДТ и АПК у 49 больных .

Цель. Разработка методов диагностики и лечения раннего центрального рака легкого.
Материалы и методы. В ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» за период с 1984 по 2011 г накоплен клинический опыт эндоскопической диагностики и лечения ранних форм центрального рака легкого у 122 больных (169 опухолей). Ранний центральный рак легкого (РЦРЛ) был единственной опухолью у 34 больных (28 %); два и более очага РЦРЛ было у 88 больных (72 %): метахронный РЦРЛ - в 75 %, синхронный – в 25 % наблюдений. РЦРЛ был рентгенонегативным в 86 % наблюдений.
С 1984 по 1997г диагностика была основана на стандартной бронхофиброскопии и выявлении минимальных эндоскопических признаков раннего рака бронхов. С 1997 по 2009 г дополнительно применялись методы аутофлуоресцентной, аласенс-индуцированной флуоресцентной бронхоскопии (эндоскопы D-light AF system фирма Karl Storz, Германия), локальная флуоресцентная спектроскопия (ООО "Спектр-Кластер" ИОФ РАН, Россия) в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием слизистой оболочки бронхов на маркер MUC-1 с помощью МКАТ ИКО 25.
С 2009 г по настоящее время используем новую схему обследования трахеобронхиального дерева для выявления предрака и РЦРЛ. Это стандартная бронховидеоскопию в белом свете, бронховидеоскопия в режиме NBI (EVIS EXERA II фирмы Olympus, Япония), аутофлуоресцентная бронховидеоскопия (SAFE-3000 фирмы Pentax и AFI EVIS 260 фирма Olympus, Япония), локальная флуоресцентная спектроскопия, эндобронхиальная ультрасонография и иммуноцитохимическое исследование на MUC-1. Сочетанное использование указанных методов исследования трахеобронхиального дерева повышает частоту выявления скрытых очагов РЦРЛ и точность стадирования опухолевого процесса.
Для проведения лечения метод электрокоагуляции применяли с 1984 по 1993 гг у 73 больных (91 опухоль) ранним центральным раком легкого, методы ФДТ и аргоноплазменной коагуляции (АПК) с 1992 по 2012 гг. - у 49 больных (78 опухолей).
Выбор эндоскопического метода лечения в 90 % наблюдений был обусловлен невозможностью выполнения стандартной операции: преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология, первично-множественный опухолевый процесс и функциональная нерезектабильность.
Результаты. При использовании новой схемы обследования у 29 (27,0 %) из 109 обследованных больных выявлены: плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия, - у 12 (11,0 %); дисплазия I-II у 8 (7,3 %); дисплазия III - у 4 (3,7 %); РЦРЛ - у 5 (4,6 %),
При динамическом наблюдении у 3 больных в зоне плоскоклеточной метаплазией с дисплазией по данным флуоресцентной бронхоскопии и ИЦХИ MUC1 было выявлено 3 скрытых очага РЦРЛ в сроки от 3 до 10 мес (у 2 больных- 1,8%) и 2 очага рецидива РЦРЛ после эндоскопического лечения у 1 больного (0,9 %).
В группе больных РРЛ при электрокоагуляции полная регрессия опухолей достигнута в 89 % . Рецидивы были отмечены в 17 %. При ФДТ и АПК результаты зависели от размеров опухоли. Полной регрессии удалось добиться в 100 % при размерах опухоли, не превышающих 1 см по плоскости. В случаях, когда размеры опухоли были от 1 до 1,5 см, полная резорбция была достигнута в 83 %, при опухоли до 2,5 см полная регрессия достигнута в 29 %. Рецидивы диагностированы в 15 %. Сроки наблюдения до 8 лет. Медиана выживаемости – 5.05 года. Пятилетняя выживаемость составила 5012 %.
Выводы. Расширение возможностей эндоскопической диагностики ранних форм рака бронхов стимулирует развитие нового направления в эндоскопическом лечении – радикальной или условно-радикальной внутрипросветной хирургии с удалением первичной злокачественной опухоли, поражающей слизистую оболочку бронхов.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Методы эндоскопического лечения при стенозирующем раке верхних отделов ЖКТ: выбор стента, способа реканализации и стентирования в зависимости от уровня поражения пищевода, желудка или 12 п/кишки

Павлов П.В., Соколов В.В., Карпова Е.С., Вашакмадзе Л.А., Годзенко А.В.

Москва

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»

Принимая во внимание малую продолжительность и низкое качество предполагаемого периода жизни у пациентов с раком пищевода, неудовлетворительные результаты хирургического и комбинированного лечения, на первое место выходит паллиативное эндоскопическое лечение, преследующее 3 основные задачи: уменьшение дисфагии; повышение качества жизни; увеличение выживаемости. Каждый из отделов ЖКТ имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении успешного эндоскопического лечения.

Цель исследования: разработка оптимальных методик реканализации и стентирования при стенозирующем раке в зависимости от уровня поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Материалы и методы: за период с 1987 по 2011 г в "МНИОИ им. П.А. Герцена" накоплен клинический опыт эндоскопического лечения 458 больных со стенозирующим раком пищевода, желудка и 12-типерстной кишки. Разработано и применено в клинике ряд эндоскопических методик устранения дисфагии: многокурсовая Nd:YAG лазерная- и электродеструкция - у 56, аргоноплазменная коагуляция - у 14, фотодинамическая терапия (ФДТ) у 12 больных. С 2000 г для стентирования пищевода, желудка и 12 п/кишки применяем саморасправляющиеся металлические стенты производства США, Кореи, Чехии и Германии. За 11-ти летний период выполнено стентирование пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки у 368 больных. Мужчин - 247 (67%), женщин - 121 (33%), средний возраст - 66 лет. Стенозирующий рак пищевода был у 184, рак кардии - у 93, рецидив рака желудка или пищевода со стенозом в зоне анастомоза - у 18, распространенный рак легкого и злокачественная опухоль средостения с вторичным опухолевым стенозом пищевода - у 6, стенозирующий рак пилорического отдела желудка - у 11, рубцовая стриктура анастомоза - у 15, рак Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы с вторичным опухолевым стенозом 12-типерстной кишки - у 7 больных. У 34 (9%) больных показанием к стентированию были: а/ ранняя несостоятельность анастомоза – у 11 (3%); б/ пищеводно-респираторные или пищеводно-медиастинальные свищи - у 15 (4%); в/ятрогенная перфорация пищевода - у 4 (1%).
Результаты: у всех пациентов восстановлено привычное питание через рот. У 368 больных было установлено 395 саморасправляющихся стентов: у 310 - по одно-му стенту; у 7 - одновременно по два стента; у 14 больных выполнена замена стента; у 17 - в связи с рестенозированием выполнено дополнительное стентирование «стент в стент». Каждый из отделов ЖКТ имеет свои особенности, которые необхо-димо учитывать с целью проведения успешного эндоскопического лечения. Так, стентирование пилоро-дуоденального отдела в связи с высокой частотой миграции, требует использования непокрытых стентов. При стентировании кардио-эзофагеального отдела оптимальным является применение покрытых стентов, сочетающих в своей конструкции антимиграционные и антирефлюксные механизмы, что повышает качество жизни пациентов. При стентировании стенозированных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, а так же в случае перфорации пищевода, используем полностью покрытые стенты с диаметром раскрытия 22 или 24 мм, что снижает риск миграции и позволяет герметично и на длительный срок укрыть дефект в стенке полого органа. Наиболее сложным в устранении дисфагии является опухолевый стеноз верхней 1/3 пищевода (наш опыт 23 пациента). Для данной группы характерно сочетание дисфагии с выраженным болевым синдром, а так же с пищеводно-респираторными или пищеводно-медиастинальными фистулами. Анатомические особенности обуславливают трудности манипуляций в этой зоне и исключают использование стандартных стентов с широкой проксимальной воронкой, в связи с чем отмечается их высокая частота миграции. Стентирование шейного отдела пищевода требует прецизионной точности в ориентировке стента. Для этой группы пациентов считаем перспективной комбинированную методику восстановления энтерального питания: на первом этапе с целью реканализации выполняется ФДТ, которая повторяется и после успешного стентирования специальными шеечными стентами диаметром от 10 до 18мм. Тридцатидневная летальность в группе пациентов со стенозирующим раком пищевода составила 14%, медиана выживаемости 3 месяца. Наилучшие результаты (с максимальной выживаемостью до 23 мес) достигнуты в группе из 59 больных раком пищевода, которым после установки стента проведена ФДТ через прозрачную стенку стента. В этой группе тридцатидневная летальность составила 4%, а медиана выживаемости - 6 месяцев. У 4 (1 %) пациентов во время бужирования произошла перфорация стенки пищевода в зоне опухолевого поражения, которая была герметично закрыта стентом без развития медиастинита. Другими осложнениями стентирования были: 1/ миграция стента у 15 (4%); 2/ повреждение стента (разрушение полимерного покрытия с фрагментацией протеза - у 35 (9,4 %); 3/ рецидив дисфагии через 2-18 мес после стентирования (продолженный рост опухоли или грануляций по краю стента) - у 25 (6,8 %); 4/ арозивное кровотечение - у 4 больных (1 %), в одном случае в результате профузного кровотечения наступила смерть больного.
Заключение: в сравнении с другими методами паллиативной помощи инкура-бельным больным с опухолевым стенозом пищевода и желудка эндоскопическая ре-канализация и стентирование в комбинации с ФДТ на различных этапах лечения является оптимальным вариантом комплексного лечения с хорошим клиническим и функциональным результатом, с улучшением качества жизни и малым количеством осложнений.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Тактика лечения больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из ВРВП в Городской больнице №1 г. Балаково

Шмелев С.Н.(2), Федоров В.Э.(1), Шевцов В.И.(2), Иванникова С.Э.(2)

1) Саратов, 2) Балаково

1) СГМУ, 2)Городская больница №1

Показан опыт иэффективность применения эндоскопического лигирования ВРВП у больных с синдромом портальной гипертензии в условиях хирургического межрайцентра

Наиболее грозным осложнением синдрома портальной гипертензии по праву считается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, так как смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50 – 70 %.
Материалы и методы:
Для определения способа окончательного гемостаза (операция или эндоскопия) необходимо учитывать степень тяжести цирроза печени. Наиболее применяемая на сегодняшний день классификация Чайлда - Туркотта в модификации Паг (1964 - 1972). Для определения степени ВРВП используем классификацию N.Soehendra, K.Binmoller (1997год):
• I степень – диаметр вен до 5мм.
• II степень – диаметр вен 5-10мм.
• III степень – диаметр вен > 10мм.
В Городской больнице №1 г. Балаково в период с 2005года поступило 73 пациента с кровотечением из ВРВП. Всем больным при поступлении выполнялась ФЭГДС. При продолжающемся кровотечении из ВРВП гемостаз достигали постановкой зонда-обтуратора на 4-6 часов, после чего решался вопрос об оперативном лечении или применении эндоскопических методов гемостаза. На сегодняшний день для профилактики рецидива кровотечения из ВРВП в Городской больнице №1 г. Балаково применяется метод эндоскопического лигирования. Преимущества данного метода по сравнению с другими эндоскопическими методами ( склеротерапия ) представлены как снижением количества рецидивов кровотечений, так и меньшим количеством осложнений. Лигирование проводилось в 1-2этапа. Одномоментно накладывалось от 2 до 6 лигатур. Динамический контроль проводился через 7дней и 30дней после вмешательства. При необходимости производилось дополнительное лигирование (27 случаев). Контрольные осмотры через 6, 12, 24 месяца после вмешательства проводились у 29 больных.
6месяцев 12 месяцев 24месяца
Отсутствие ВРВП 23 (79.3%) 20 (69%) 14 (48.3%)
Рецидив ВРВП 6 (20.7%) 11 (31%) 15 (51.7%)

Рецидив кровотечения через 10 месяцев после лигирования возник у одной больной с декомпенсированным циррозом класса С, что привело к смерти больной.
Вывод: Использование эндоскопического лигирования при кровотечениях из ВРВП позволяет избежать рецидива кровотечения у большинства больных.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Опыт эндоскопического гемостаз у больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях хирургического межрайцентра

Федоров В.Э.(1), Шмелев С.Н.(2), Шевцов В.И.(2), Иванникова С.Э.(2)

1) Саратов, 2) Балаково

1)СГМУ, 2)Городская больница №1

В статье представлен опыт пременения методов эндоскопического гемостаза у 880больных с гастродуоденальным кровотечением в условиях хирургического межрайцентра и показано, что применение эндоскопических методов гемостаза позволяет избежать рецидивов кровотечения у большинства больных и тем самым уменьшает количество экстренных операций, снижает общую и послеоперационную летальность.

Материалы и методы:
В Городской больнице №1 г.Балаково в период с 1999г. по 2009г. находилось на лечении 880 больных с ГДК. Всем больным при поступлении выполнена экстренная ФЭГДС.
• Кровотечение язвенной этиологии выявлено у 634больных (72.0%),
• Синдром Меллори-Вейсса – 174 ( 19.9%),
• Варикозное расширение вен пищевода 54 ( 6.1%),
• другие причины 18 (2.0%).
Степень гемостаза при язвенных кровотечениях оценивали по классификации J.Forrest (1974). Выполненно 844 эндоскопических пособий у больных с гастродуоденальным кровотечением.
• Инъекционный метод (раствор адреналина, этанола) – 711 (84.2%)
• Электрокоагуляция 26 (3.1%)
• Клипирование 34 (4.1%)
• Лигирование ВРВП 73(8.6%).
Во время выполнения экстренной ФЭГДС источником кровотечения у 634 больных явилась гастродуоденальная язва. Продолжающееся кровотечение F1А было у 15 больных (1.9%) В данной группе больных выполнялось эндоскопическое клипирование. Рецидив кровотечения возник у 6 больных (40%) , которые были оперированы в экстренном порядке. Эффективность эндоскопических методов гемостаза составила 60%. У больных с кровотечением F1В преимущественно применялись инъекционные методы эндоскопического гемостаза, эффективность которых у данной группы больных составила 89.6%. Группа больных с неустойчивым гемостазом F2 составила 368 ( 58%) больных, 331 ( 89.9%)из которых с целью профилактики рецидива кровотечения применялись методы эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения в данной группе возник у 18 ( 4.9%) больных. Эффективность методов эндоскопического гемостаза у больных с неустойчивым гемостазом F2 составила 95.1%.
Вывод: Применение эндоскопических методов гемостаза позволяет избежать рецидивов кровотечения у большинства больных и тем самым уменьшает количество экстренных операций, снижает общую и послеоперационную летальность.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Бронхоскопия при инородных телах нижних дыхательных путей у детей

Егорова О.А., Писанка В.В., Каманин Е.И.

Смоленск

ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница

Наличие тяжелейших осложнений при аспирации инородных тел в дыхательные пути, возможность возникновения летального исхода, трудности диагностики при неопределенной клинической картине, а также возможность возникновения хронического поражения бронхолегочной системы делают проблему инородных тел нижних дыхательных путей (НДП) чрезвычайно актуальной у детей. Частота встречаемости инородных тел НДП у детей, по данным различных авторов, составляет от 15 до 35%.

Цель. Оценить собственные результаты эндоскопического исследования трахеобронхиальной системы при инородных телах нижних дыхательных путей (НДП) у детей.
Материалы и методы. За 2011 год в детское ЛОР-отделение Смоленской областной клинической больницы поступило 44 ребенка (средний возраст 3,5±1,7 года) с подозрением на инородное тело НДП. Анамнез аспирации инородного тела подтвержден только у 26 детей (59%). Клиническими симптомами являлись приступообразный кашель 100%, приступы асфиксии 23%, повторная рвота 13%, охриплость 67%, одышка 24%, бронхиальный стридор 15%. Из аускультативных признаков присутствовали симптомы «баллотирования» 32%, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких 78%, ослабление дыхания над участком легкого 25%, симптом «немого» легкого 7%. Для уточнения диагноза проводилось рентгенологическое обследование. Всем пациентам выполнена бронхоскопия под общей анестезией, ее роль сводилась к двум аспектам: диагностики и извлечению инородных тел. Удалению аспирированных предметов предшествовала эндоскопическая оценка состояния дыхательных путей с помощью фибробронхоскопов фирм «Olympus» и «Karl Storz», позволяющая уточнить местоположение инородного тела, его размеры, прочность фиксации, структуру. Убедившись, что инородное тело может быть безопасно удалено с помощью гибкого бронхоскопа, диагностическую фибробронхоскопию (ФБС) у 42% детей переводили в лечебную процедуру. При этом у 39% детей величина надежно захваченного экстрактором инородного тела превышала диаметр канала эндоскопа, поэтому инородное тело удаляли вместе с извлечением из дыхательных путей фибробронхоскопа. В 61% случаев, когда инородное тело прочно фиксировано в трахеобронхеальном дереве, величина и структура его не гарантировала надежного захвата инородного тела, а также высок был риск кровотечения или поступления в просвет дыхательных путей большого количества гнойного секрета, скопившегося в «отключенном» участке легкого, от немедленного удаления воздерживались. Для безопасного извлечения инородных тел применяли ригидный бронхоскоп с проксимальным освещением фирмы «Karl Storz», повышающий эффективность анестезиологического обеспечения, и позволяющий использовать оптические щипцы. После извлечения инородного тела НДП всем детям проводилось противовоспалительное лечение, а спустя 5-7 суток выполняли контрольную ФБС.
Результаты. При эндоскопическом исследовании трахеобронхиальной системы наличие инородного тела подтверждено у 36 (81%) детей. У большинства детей инородные тела были рентгенонегативными и только 17% случаев рентгенопозитивными. Количество органических инородных тел – у 25 (69,4%) пациентов, неорганических – у 11 (30,6%). Аспирированные инородные тела полностью обтурирующие просвет бронха выявлены у 13 детей, обтурирующие по типу «клапана» - у 4 детей, необтурирующие просвет бронха – у 19 детей. Развитие «резорбтивной лихорадки» как ответной реакции на эндобронхиальные манипуляции и всасывание продуктов распада наблюдалось – у 15% детей. Летальных исходов не наблюдалось. Все дети выписаны из стационара с выздоровлением.
Заключение. В современных условиях при наличии жестких и гибких бронхоскопов лечебно-диагностическая тактика при инородных телах НДП не представляет больших трудностей, учитывая опыт врача-эндоскописта, если бы не частая ошибка родителей ребенка - отказ от бронхоскопического исследования при отсутствии достаточно четких анамнестических указаний на возможность аспирации. Бронхоскопические методы целесообразно использовать во всех случаях упорного или рецидивирующего кашля, особенно при локализованных физикальных и рентгенологических изменениях в легких, независимо от возраста ребенка.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эффективность использования эндобронхиальных вмешательств при синдроме средней доли у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами

Ключевский В.В. (1), Введенский В.П. (2)

Ярославль

1) Ярославская государственная медицинская академия, 2) МБКУЗ №2 г. Ярославля

Определена эффективность использования методов направленного бронхоскопического воздействия при лечении синдрома средней доли у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

Цель исследования - изучить эффективность использования методов направленного эндоскопического воздействия при лечении синдрома средней доли у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
Материалы и методы. Материалом для решения поставленной задачи послужили результаты лечения 12 пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (мужчины в возрасте от 21 до 39 лет, APACHE II - 17,21±0,11 балла, ISS – 23,21±0,17 балла), у которых рентгенологически констатирован рецидивирующий (n=4) и стойкий (n=8) ателектаз средней доли, бронхоскопически – нарушение проходимости среднедолевого бронха вплоть до его обструкции за счет скопления гнойного вязкого экспектората. В силу этого комплексная интенсивная терапия основного заболевания у 5 больных была дополнена фиброоптической катетеризацией сегментарных бронхов пораженной доли легкого с проведением лаважа теплым физиологическим раствором с последующим введением антибиотиков (в учетом данных бактериологического мониторинга). У 7 пациентов в лечении использовали фибробронхоскопию в сочетании с высокочастотной вентиляцией легких в перемежающих режимах – экспульсии (f=200-300 циклов/мин, I:E=2:1-3:1, Pраб=1,5 атм) и импульсии (f=300 циклов/мин, I:E=1:3, Pраб=1,5 атм, с дополнительным визуально контролируемым интрабронхиальным введением 1 мл перфторана в В4 и В5 правого легкого). Вне зависимости от режима вентиляции – однократное воздействие на каждый заинтересованный бронх составляло не более 1 мин. Эффективность проводимого лечения определяли по истечении пяти суток от его начала с учетом критериев Clinical Pulmonary Infection Score, параметры которой использовали и для оценки вероятности возникновения пневмонии.
Результаты исследования. Согласно критериям Clinical Pulmonary Infection Score при использования фиброоптического бронхиального лаважа манифестация пневмонии среднедолевой локализации констатирована в 4 (80%) наблюдениях, при применении фибробронхоскопии в сочетании с высокочастотной вентиляцией легких в перемежающих режимах – в 2 (28,57%) (p>0,05).
По классификации W.Credle, J.Smidlly и R. Elliot при проведении бронхиального лаважа у 4 (80%) больных имели место осложнения легкой степени в виде усиления гипоксии, что требовало интенсификации респираторной поддержки. При выполнении визуально контролируемой высокочастотной вентиляции легких аналогичные кратковременные осложнения легкой степени, прошедшие самостоятельно, выявлены у 1 (14,29%) пациента (p<0,05).
Заключение. Установлено преимущество использования фибробронхоскопии в сочетании с высокочастотной вентиляцией легких в перемежающих режимах при лечении синдрома средней доли у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами по сравнению с фиброоптическим сегментарным бронхиальным лаважем.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Выбор сроков выполнения фундопликации после аргон-плазменной абляции пищевода Баррета.

Анищенко В.В., Штофин С.Г., Платонов П.А.

Нововсибирск

НУЗ ДКБ на ст.Новосибирск-Гл. ОАО "РЖД"

представлен анализ возможности выполнения фундопликации после проведения эндоскопической абляции пищевода Баррета.

Проблема рефлюксной болезни и выбора метода лечения не теряет актуальности несмотря на появление значительного арсенала препаратов – ингибиторов протонной помпы. При экстраполяции наших исследований на население г.Новосибирска, в среднем 180-200 жи-телей на миллион населения нуждаются в хирургическом лечении рефлюксной болезни либо ее сочетания с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Особое значение имеет тактика при развившемся пищеводе Баррета, когда необходимо решать проблему метапла-зии и рефлюкса.
Цель работы: оценить возможные сроки выполнения антирефлюксной операции после выполнения эндоскопической аргон-плазменной абляции пищевода Баррета.
Мы проследили 16 пациентов с подтвержденным пищеводом Баррета в течение 6 месяцев после выполнения первым этапом абляции пищевода и далее фундопликации в разные сроки после внутрипросветного вмешательства. Первая группа (4 пациента) аблация и последующая фундопликация выполнена на 4 сутки, в двух случаях по Тупе, в двух по Ниссену. Вторая группа – 6 пациентов, перенесли фундопликацию по Ниссену через неделю, и третья (6 пациентов) через две недели.
В отдаленном периоде (4-6) месяцев клинических различий не было, активных жалоб нет, рентгенологически антирефлюксная конструкция состоятельная, ранее чем через 6 меся-цев полноценную эзофагоскопию с мультифокальной биопсией мы не проводим и поэто-му не представляем результаты абляции, хотя у 8 пациентов достигнуто выздоровление (остальные не обследованы по сроку).
Главное отличие – течение послеоперационного периода: в первой группе у всех пациен-тов дисфагия 2-3 недели; во второй группе дисфагия у трех пациентов до 3 недель и у од-ного до 4 недель; в третьей группе каких-либо отличий от пациентов перенесших плано-вую фундопликацию не было. Необходимо отметить , что всем пациентам перед опера-цикй были выполнены контрольные ФГДС, при этом отмечено отхождение аблационной пленки, отсутствие угрозы кровотечения и признаков воспаления слизистой.
В первых двух группах пациентов интраоперационно отмечен значительный водянистый отек стенки пищевода и адвентиции, малоподвижность, в третьей группе этого не отмечалось.
Выводы:
- перифокальный отек после аблации слизистой более выражен чем эндоскопическая кар-тина пищевода;
- выполнение антирефлюксной операции показано не ранее чем через 2 недели после аб-лации для нивелирования послеоперационной дисфагии.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Метод неинвазивной премедикации при эзофагогастродуоденоскопии

Захаров А.А. (2), Мишунин Ю.В. (1), Писанка В.В. (2), Захарова Н.А. (3), Обухов В.А. (1)

Смоленск

1) ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», 2) ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница, 3) ОГБУЗ Смоленская областная детская клиническая больница

Ценность эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) неоспорима, но эта процедура, выполняемая в условиях местной анестезии вызывает негативные психоэмоциональные и вегетативные реакции пациента. Авторы предлагают предварять ЭГДС премедикацией из диазепама и метоклопрамида, включенных в разработанную ими специальную жевательную резинку. Это стабилизирует гемодинамику и «вегетатику» пациентов, снимает психическое напряжения, повышая уровень комфорта при выполнении данной процедуры.

Трудно переоценить диагностическую значимость эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Вместе с тем эта процедура негативно воспринимается больными из-за резкого дискомфорта с чувством тошноты и позывов на рвоту, болевых ощущений, что приводит к росту психоэмоционального напряжения пациента с развитием вегетативных реакций.
Цель. Разработать и оценить метод премедикации для снижения уровня стрессорной реакции у пациентов при ЭГДС.
Хорошо известно, что традиционно применяемая местная анестезия (МА) далеко не всегда способна обеспечить комфорт пациенту при ЭГДС. Нами разработана и запатентована жевательная резинка с включенными в нее препаратами определенной направленности. Эта лекарственная форма позитивно воспринимается пациентами, так как исключает инъекции, а прием таблеток перед проведением ЭГДС противопоказан. При таком пути введения скорость поступления в кровоток приравнивается к внутривенному, так как лекарственное средство проникает в организм минуя печень, что обеспечивает быстрое и предсказуемое по времени наступление терапевтического эффекта. Комплекс фармакологических средств включал транквилизатор диазепам (10 мг) и прокинетик метоклопрамид (10 мг).
Материалы и методы. В контрольной группе (КГ) ЭГДС проводилась по стандартной методике с МА 10% раствором лидокаина в виде спрея. Во второй, кроме этого, за 15 минут до исследования предлагалась описанная выше методика. При помощи аналого-цифрового анализатора «Кентавр» определяли индекс напряжения , моду (Мо), ее амплитуду (АМо), число сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем сердца (УОС), минутный объем кровообращения (МОК), величину работы левого желудочка (РЛЖ), индекс потребления кислорода миокардом (ИПКМ). Систолическое (АДС) и диастолическое (АДД) артериальное давление определяли с помощью монитора МF–30.
Регистрация выше перечисленных показателей производилась до манипуляции в палате, после перемещения в эндоскопический кабинет и во время процедуры на разных этапах исследования: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка (ДПК).
Результаты. Индекс напряжения больных КГ во время манипуляции увеличивался, достигая максимума при исследовании ДПК, статистически достоверно превысив исходное значение до 649,6±35,5% (р<0,025). Значение Мо снижалось до 66,5±1,3% при исследовании ДПК (р<0,05). Амплитуда Мо неуклонно возрастала, достигнув во время скопии ДПК 137,9±3,11% от исходного (р<0,025). Исходно уровень систолического АД равнялся 133,1±3,6 мм.рт.ст., диастолического – 84,7±1,9 мм.рт.ст. Начало ЭГДС сопровождалось подъемом АДС, достигая максимального значения при исследовании ДПК - 156,6±5,1 мм.рт.ст., или 114,1±3,1% (р<0,025). АДД имело лишь тенденцию к повышению. Манипуляция в области ДПК провоцировала увеличение ЧСС до 155,2±8,1%, уменьшение УОС до 76,3±5,6%, рост МОК до 187,2±10,9%, РЛЖ до 193,4±10,3%, ИПКМ до 167,4±7,1% (р<0,025) от исходных значений.
Таким образом, наиболее травматичным моментом ЭГДС является исследование двенадцатиперстной кишки. Наблюдаемая активация симпатической нервной системы реализуется тахикардией, ростом работы сердца, резким увеличением потребления им кислорода на фоне увеличения АД. Следовательно, местный анестетик не способен обеспечить сдерживание вегетативных реакций организма при эндоскопическом исследовании, а тем более обеспечить защиту психики пациента.
У больных, получавших вышеописанную премедикацию, исходно индекс напряжения при исследовании ДПК увеличивался максимально, до 357,8±23.9% (р<0,05 по сравнению с показателем КГ). Аналогичным образом изменялась АМо (108,3±2,7%). АДС равнялось 123,8±4,7 мм.рт.ст. , АДД – 70,8±2,3 мм.рт.ст., что не превышало нормальный уровень, но отличалось от показателей больных КГ (р<0,025). При исследовании в области ДПК отмечен рост ЧСС до 139,7±5,6%. Динамика прироста МОК, РЛЖ, ИПКМ оказалась ниже, чем в контрольной группе (р<0,025).
Заключение. Использование трансбуккальной премедикации в форме жевательной резинки в комбинации с местной анестезией 10% раствором лидокаина приводит к снижению уровня стрессорной реакции, проявляющейся не столь выраженным ростом напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы, препятствует повышению артериального давления, стабилизирует работу сердца, что является объективным доказательством удачного нивелирования психического статуса и вегетативных реакций.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Критерии эффективности эндоскопической реканализации пораженных бронхов после аспирации у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами

Введенский В.П.

Ярославль

МБКУЗ №2

На основании анализа результатов обследования и лечения 527 пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, осложненными бронхо-легочной аспирацией, установлены клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические критерии эффективности проведения бронхоскопий при восстановлении проходимости пораженных отделов трахеобронхиальной системы.

Цель исследования – определение критериев эффективности проведения бронхоскопий при восстановлении проходимости пораженных отделов трахеобронхиального дерева (ТБД) после аспирации у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 527 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (мужчин - 417, женщин – 110, возраст от 16 до 78 лет, APACHE II - 17,01±0,13 балла, ISS – 23,09±0,18 балла), осложненной бронхо-легочной аспирацией. У 154 (29,22%) больных в ТБД эндоскопически верифицирована кровь со сгустками; у 52 (9,87%) - инородные тела, относящиеся к первой, второй, четвертой и пятой группам согласно классификации Киллиана и Брюннингса; у 321 (60,9%) - жидкое желудочное содержимое. Для экстракции инородных тел с помощью фибробронхоскопа в зависимости от их форм и консистенции использовали эндоскопический инструментарий фирмы “Olympus” (FB-15C-1, FB-19C-1, SD-18C-1, FG-2K, FG-16L). При наличии в ТБД крупных инородных тел, извлечь которые с помощью фиброэндоскопов не представлялось возможным, выполняли комбинированную бронхоскопию с применением дыхательного бронхоскопа Friedel после исключения травмы шейного отдела позвоночника и костей лицевого скелета. Потребность в проведении комбинированной бронхоскопии составила 7,69%. Для удаления жидкого аспирационного субстрата выполняли фиброоптический трахеобронхиальный лаваж теплым физиологическим раствором (объем однократно вводимый жидкости не более 10 мл) и фибробронхоскопию в сочетании с высокочастотной искусственной вентиляцией легких в инвертированном режиме (f=200-300 циклов/мин, I:E=2:1-3:1, Pраб=1,5 атм, с однократной экспозицией на каждый заинтересованный бронх – не более 1 мин). Во всех наблюдениях эндоскопические вмешательства выполняли до «чистой воды и до чистой стенки». Их эффективность оценивали по регрессу клинических, лабораторных, рентгенологических и эндоскопических симптомов респираторной дисфункции при достоверности различий p<0,05.
Результаты исследования. В результате проведенных исследований установлено, что достоверными критериями эффективности проведенных бронхоскопий при восстановлении проходимости пораженных отделов ТБД были: 1) клинические признаки (регресс цианоза слизистых; уменьшение или исчезновение хрипов в легких и улучшение проведения дыхания, констатируемые аускультативно); 2) нивелирование рентгенологической картины гиповентиляции легочной ткани; 3) положительная динамика показателей кислородного статуса - PaO2, PaCO2, SaO2 - при неизмененных параметрах респираторной поддержки; 4) эндоскопическая констатация полного удаления аспирационного субстрата с видимых участков слизистой ТБД и отсутствие его поступления из бронхов 3-5-й и более генераций).
Таким образом, определение эффективности эндоскопических вмешательств при реканализации пораженных отделов трахеобронхиальной системы после аспирации у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами
возможно только при оценке динамики клинических, лабораторных, рентгенологических и эндоскопических признаков респираторной дисфункции.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


СОЧЕТАННОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ БИЛИАРНОЕ И ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ОБЛАСТИ

Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Климов А.Е.

Москва

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов

Проанализированы ближайшие и отдалённые результаты сочетанного эндоскопического билиарного и пилородуоденального стентирования с использованием саморасширяющихся стентов у 4 пациентов со злокачественными опухолями панкреатобилиарной области, осложнёнными обструкцией желчных протоков и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частым осложнением при злокачественных опухолях панкреатобилиарной области является развитие механической желтухи, основным методом билиарной декомпрессии при этом служит стентирование желчных протоков. Однако у ряда пациентов течение болезни осложняется формированием дуоденального стеноза, что значительно усложняет и нередко служит препятствием для выполнения транспапиллярного билиарного эндопротезирования или смены окклюзированного пластикового стента. Решением данной проблемы может стать установка билиарного и пилородуоденального саморасширяющихся стентов, что позволит избежать выполнения паллиативного хирургического вмешательства.
Материал и методы: В клинике кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе ГКБ № 64 г. Москвы в период 2000-2011 гг. выполнено 365 эндоскопических транспапиллярных билиарных стентирований у 250 пациентов со злокачественной обструкцией желчных протоков.
В 20 случаях были имплантированы нитиноловые саморасширяющиеся стенты производства Wilson-Cook (2) и M.I.Tech (18). При этом у 4 пациентов с признаками дуоденальной непроходимости помимо билиарного выполнено пилородуоденальное стентирование. Все пациентки – женщины в возрасте от 61 до 83 лет. В 3 случаях опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы; в 1 случае имелась опухоль гепатикохоледоха (в анамнезе холецистэктомия за полгода до развития желтухи, в макропрепарате желчного пузыря была обнаружена аденокарцинома). У двух пациенток при первом поступлении в стационар с обструктивной желтухой не было признаков стеноза двенадцатиперстной кишки, и им было выполнено только транспапиллярное билиарное стентирование: в одном случае установлен саморасширяющийся покрытый стент, в другом – пластиковый стент Soehendra-Tannenbaum (Wilson-Cook) диаметром 8,5 Fr. Симптомы дуоденальной непроходимости развились у этих пациенток через 3,5 и 6 месяцев соответственно: первой пациентке установлен пилородуоденальный стент, второй – произведена смена пластикового билиарного стента на саморасширяющийся с одновременной имплантацией пилородуоденального стента.
У двух других пациенток имелось сочетание механической желтухи и дуоденального стеноза с локализацией опухолевой стриктуры на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки с невозможностью проведения эндоскопа в нисходящий отдел кишки. После предварительной баллонной дилатации области стеноза двенадцатиперстной кишки выполнена транспапиллярная установка билиарного саморасширяющегося стента, после чего вмешательство было завершено имплантацией саморасширяющегося пилородуоденального стента. Во всех случаях использовались стенты HANAROSTENT (M.I.Tech, Южная Корея). Из билиарных стентов 3 были с покрытием, 1 – непокрытый. Пилородуоденальное эндопротезирование у 3 пациентов осуществлялось непокрытыми стентами; в одном случае установлено одновременно два эндопротеза – вначале непокрытый, затем покрытый «стент-в-стент».
Результаты:
Имплантация стентов была успешной во всех случаях, явления механической желтухи были купированы, энтеральное питание восстановлено.
Осложнения отмечены у 2 пациенток. В одном случае опухоли головки поджелудочной железы у пациентки с сохранённым желчным пузырём после установки покрытого саморасширяющегося стента развилась картина острого обтурационного холецистита; была выполнена эхоконтролируемая холецистостомия. Во втором случае опухоли головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку после баллонной дилатации двенадцатиперстной кишки, надсекающей папиллосфинктеротомии, эндопротезирования холедоха покрытым стентом и пилородуоденального стентирования в послеоперационном периоде развился отёчный панкреатит, имевший абортивное течение и купированный на фоне инфузионной терапии.
Все пациентки выписаны из стационара. В отдалённом периоде признаков рецидива механической желтухи или дуоденальной обструкции отмечено не было. Смерть от прогрессирования ракового заболевания наступила через 4, 5, 6 и 7,5 месяцев после стентирования (первого билиарного или сочетанного).
Выводы: Наш опыт позволяет заключить, что использование саморасширяющихся стентов при злокачественных опухолях панкреатобилиарной области, осложнённых билиарной и дуоденальной обструкцией, позволяет эффективно восстановить желчеотток и дуоденальную проходимость и может быть рекомендовано в качестве окончательного паллиативного лечения у данной тяжёлой категории пациентов.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Оптическая когерентная томография в эндоскопической диагностике новообразований желудка

Дуванский В.А. (1, 2), Князев М.В. (1, 3), Шулешова А.Г. (4), Осин В.Л. (2)

Москва

1) РУДН, 2) ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 3) Поликлиника №2 Минэкономразвития РФ, 4) ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава»

Проведен анализ результатов эндоскопической оптической когерентной томографии 63 пациентам при обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Нормальная и патологически изменённая слизистая оболочка желудка на томограммах визуализируется по-разному. ОКТ информативно при эндоскопической диагностике патологии желудка и может применяться в качестве «оптической биопсии» при эндоскопическом исследовании.

Цель работы - оценить информативность оптической когерентной томографии (ОКТ) в эндоскопической диагностике новообразований желудка.
Материалы и методы: эндоскопическая оптическая когерентная томография проведена 63 пациентам (20 обследуемых были без патологии. 12 пациентов с эндоскопическим диагнозом рак желудка, 31 полип желудка). Всем больным провели эзофагогастродуоденоскопию и оптическую когерентную томографию с прицельной биопсией. При проведении эндоскопической ОКТ применяли видеоэндоскоп фирмы "Olympus" Exera GIF 2T160 и оптический когерентный томограф, разработанный в ИПФ РАН (г. Нижний Новгород). Технические характеристики прибора: длина волны излучения - 1300 нм; мощность источника - 2 - 4 мВт; мощность на объекте – 0,75 мВт; пространственное разрешение – 10-20 мкм; глубина сканирования 1–2 мм; поперечный диапазон сканирования 1,8 мм; частота сканирования 70 – 150 Гц. Для исследования использовали зонд, оснащенный видимым красным пилотом (630 нм, 0,1 мВт). Оценку информативности ОКТ проводили сравнением интерпретации полученных изображений с результатами гистологических исследований. ОКТ - метод исследования, основанный на измерении отраженного сигнала низкоинтенсивного когерентного света в инфракрасном диапазоне, используемого в качестве зондирующего излучения для просвечивания биологических тканей. Оптические образы оценивали по нескольким параметрам: яркость томографической палитры на изображении; контраст; характеристики границы; структурность изображения; однородность изображения; слоистость – конкретный вариант структурности; скорость угасания полезного томографического сигнала.
Результаты: Визуальные образы (томограммы), полученные при ОКТ для нормальной слизистой характеризуется структурным и неоднородным изображением, скорость угасания томографического сигнала медленная. Для аденомы, независимо от ее размера, было характерно неслоистое ОКТ-изображение, для гиперпластического полипа было характерно трехслойное ОКТ-изображение, при этом отмечалось утолщение верхнего слоя (железистой слизистой) и четкая граница железистая слизистая - подслизистый слой; участки дисплазии слизистой бесструктурны, с сохраненной оптической неоднородностью, скорость угасания томографического сигнала умеренная. ОКТ изображение при раке бесструктурны, однородны, скорость угасания томографического сигнала от умеренной до высокой. Характерными признаками атрофии слизистой оболочки желудка были истончение слизистого слоя, гомогенность строения и визуализация не менее 2 ее слоев.
Заключение: результаты исследования свидетельствуют, что нормальная и патологически изменённая слизистая оболочка желудка на томограммах визуализируется по-разному. ОКТ информативно при эндоскопической диагностике патологии желудка и может применяться в качестве «оптической биопсии» при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


ДИАГНОСТИКА И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗАХ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

Шулешова А.Г., Брехов Е.И., Калинников В.В., Кулешов И.Ю.

Москва

ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ, кафедра хирургии с курсами эндоскопии и урологии.

Представлен анализ применения эндоскопических методов диагностики и лечения больных с доброкачественным стенозом БДС у 187 больных. Всем больным с диагностической целью были выполнены: дуоденоскопия, биопсия, ЭРХПГ. Отмечена информативность ЭРХПГ в диагностике доброкачественных стенозов БДС, показаны методы повышения ее эффективности - применение диагностической ЭПСТ, инструментальной ревизии желчных протоков и селективной холеграфии. Эндоскопическое лечение проведено 160 больным.

Цель исследования: представить возможности эндоскопических методов диагностики и лечения больных с доброкачественным стенозом БДС.
Материал и методы. Работа выполнена на основе анализа результатов эндоскопического обследования и лечения 187 больных с доброкачественными стенозами БДС. Всем больным произведена дуоденоскопия, прицельная биопсия, ЭРХПГ.
Анализ результатов применения дуоденоскопии у больных с доброкачественными стенозами БДС показал, что примерно у 2/3 больных (71,7%) визуального изменения сосочка не выявлено. Уменьшение размеров сосочка отмечалось у 25 (13,3%) больных, его увеличение – у 12 (6,4%), а у 16 (8,6%) была изменена его форма.
Из 187 больных с доброкачественными стенозами БДС при гистологическом исследовании у всех выявлены хронические папиллиты: атрофическо-склеротическая форма у 50,3 %, аденоматозная форма у - 27,8%, аденомиоматозная форма - у 21,9% больных.
При выполнении ЭРХПГ у больных с доброкачественными стенозами БДС контрастирование протоковых систем получено у 65 (34,8%) больных, у 82 (43,8%) –получены холангиограммы, у 16 (8,6%) – только панкреатограммы. У 24 (12,8%) больных первичного контрастирования протоковых систем печени и поджелудочной железы получено не было. Холангиопанкреатограммы у этих больных получены после выполнения диагностической ЭПСТ, инструментальной ревизии желчных протоков и селективной холеграфии. У 3 (0,9%) больных не удалось произвести диагностическую ЭПСТ. У 127 (67,9%) больных доброкачественный стеноз сочетался с холедохолитиазом.
Эндоскопическое лечение выполнено 160 больным. У 33 (32,1%) больных произведена только ЭПСТ. У 127 (67,9%) больных в связи с осложненным течением заболевания (механической желтухи и холангита), наличия сопутствующего холедохолитиаза - произведена ЭПСТ, механическая внутрипротоковая литотрипсия, механическая экстракция камней из общего желчного протока, назобилиарное дренирование.
У 154 (96,2%) больных ЭПСТ в сочетании с другими эндоскопическими манипуляциями, привела к полному клиническому выздоровлению больных, ликвидировав как осложнения основного заболевания, так и сопутствующий холедохолитиаз. У 6 (3,8%) больных эндоскопическое лечение не было эффективным, и потребовалось хирургическое лечение.
Наличие осложнений отмечено у 15 (9,4%) больных в виде острого отечного панкреатита и кровотечения из разреза ампулы БДС.
Таким образом, дуоденоскопия и ЭРХПГ являются высокоэффективными методами диагностики доброкачественных стенозов БДС. Они имеют решающее значение в постановке полного клинического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больных, в том числе и выборе метода лечения.
Методом лечения доброкачественных стенозов БДС с осложненным течением заболевания и сопутствующим холедохолитиазом является ЭПСТ в сочетании с другими эндоскопическими манипуляциями (механической внутрипротоковой литотрипсией, механической экстракцией камней из общего желчного протока, назобилиарным дренированием).

Добавлен 13.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндоскопическая назоинтестинальная интубация у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Ульянов В.Ю., Бажанов С.П. Щуковский В.В., Макаркина Е.В.

Саратов

ФГБУ "СарНИИТО" Минздравсоцразвития России

Изучены результаты применения эндоскопической назоинтестинальной интубации у 30 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах.

Парез желудочно-кишечного-тракта, возникающий в 24-56% наблюдений, в остром и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в значительной степени обусловливает тяжесть состояния больных, а также ведет к развитию полиорганной недостаточности, поэтому своевременно начатое лечение позволяет улучшить состояние пациентов, уменьшить срок пребывания их в реанимационном отделении (Дюк Д., 2007). Цель: изучить результаты применения эндоскопической назоинтестинальной интубации у больных в остром и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Материалы и методы: изучены результаты применения эндоскопической назоинтестинальной интубации у 30 больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой в остром и раннем периодах. В работе использовали клинические, интраскопические и эндоскопические методы исследования.
Результаты: У всех исследуемых больных явления пареза кишечника развились в сроки от 1 до 3 суток с момента получения травмы, что потребовало выполнения назогастральной и эндоскопической назоинтестинальной интубации путем введения длинного зонда через инструментальный канал фиброгастроскопа ("Пентакс" FG-29V), который устанавливали за связку Трейца. Данные манипуляции позволили осуществить декомпрессию и раннюю метаболическую (нутритивную) терапию. Это препятствовало развитию острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и явлений полиорганной недостаточности у всех пациентов.
Таким образом, применение эндоскопической назоинтестинальной интубации при явлениях пареза кишечника вследствие осложненной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндоскопическая диагностика и лечение плоско возвышающихся образований толстой кишки

Князев М.В. (1, 3), Дуванский В.А. (1, 2)

Москва

1) РУДН, 2) ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 3) Поликлиника №2 Минэкономразвития РФ

Проведен анализ результатов эндоскопической диагностики и лечения 43 эпителиальных образований, 39 эпителиальных образований 0-IIa типа и 4 LST. В целях выявления раннего рака толстой кишки в плоско-возвышающихся образованиях необходимо комплексное эндоскопическое обследование, более широкое применение эндоскопической резекции слизистой с гистоморфологическим исследованием операционного материала.

Цель работы определение оптимальной методики эндоскопической диагностики и лечения плоско возвышающихся образований толстой кишки.
Материалы и методы: применяли видеоколоноскоп эндоскопической системы Lucera 260 Olympus с функцией высокого разрешения (HD), узкого спектра света (NBI), оптического увеличения до 115 раз (zoom) и аутофлуоресценции (AFI). Выявленные образования классифицировали по парижской классификации неоплазий (2002). При выявлении эпителиальной неоплазии типа 0-IIa и латерально стелющейся опухоли (LST) проводили взятие материала для гистологического исследования. Эндоскопическое увеличенное микроскопическое изображение структуры эпителия оценивали по классификации Kudo (1994). При выявлении гистологического аденоматозного строения проводили эндоскопическое удаление образования методом эндоскопической резекции слизистой петлевым методом, с предварительным гидравлическим лифтингом. Операционный материал извлекали и проводили гистоморфологическое исследование.
Результаты: было выявлено 43 эпителиальных образований, 39 эпителиальных образований 0-IIa типа и 4 LST. Из 39 неоплазий 24 имели II тип строения и 15 III a,b тип строения pit pattern по Kudo, по гистологическому строению были тубулярные аденомы с дисплазией 2 степени. LST опухоли в 2 случаях локализовались в восходящем, в 2 в сигмовидном отделах толстой кишки и имели тубулярное строение. В 9 из 43 случаев (5 образований 0-IIa типа и 4 случая LST) проведено эндоскопическое удаление образования методом эндоскопической резекции слизистой. В 2 случаях при гистоморфологическом исследовании послеоперационного материала обнаружены фокусы высокодифференцированной аденокарциномы без инвазии в подслизистый слой, не выявленные при щипцовой биопсии. В этих случаях при AFI сканировании во время колоноскопии определяли темно-серое свечение на пурпурном фоне. Срок наблюдения данных случаев составляет 18 месяцев, признаков рецидива и распространения процесса нет.
Выводы: в целях выявления раннего рака толстой кишки в плоско-возвышающихся образованиях необходимо комплексное эндоскопическое обследование с использованием функцией высокого разрешения, узкого спектра света, оптического увеличения и аутофлуоресценции, более широкое применение эндоскопической резекции слизистой с гистоморфологическим исследованием операционного материала.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Диагностическая эндоскопия


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Титов А.Г.(1), Аллахвердян А.С.(1), Евсюков О.А.(2), Шестаковская Е.Е.(1)

1. ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского г.Москва 2. Инфекционная клиническая больница №2 г.Москва

1. ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского 2. ИКБ №2

В данной статье показан опыт лечения и предложен вариант лечения стриктуры возникшей на фоне цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение эффективности бужирования стриктур пищевода у больных ВИЧ-инфекцией ассоциированной с цитомегаловирусной инфекцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 3 больных со стриктурами пищевода, возникших на фоне цитомегаловирусной инфекции с ВИЧ- инфекцией за период с 2010 по 2011гг. У всех больных ВИЧ инфекция, ст. 4В (СПИД): манифестная ЦМВИ. Из них 2 мужчин и 1 женщина. У всех больных имелось протяженное рубцовое поражение пищевода. Диагноз цитомегаловирусной инфекции был подтвержден в МГЦ СПИД и при предыдущих госпитализациях в ИКБ№2 г.Москвы.
Всем больным выполнялось курсовое бужирование полыми рентген-контрастными бужами Savary-Gilliard (Wilson-Cook) №93/221 по атравматической струне - направителю под эндоскопическим контролем. Длительность лечения в среднем составила 14 к/дней. Бужирование пищевода проводилось в стадии рубцевания на фоне противовирусной и PPI-терапии. Диагноз «ЦМВ поражение пищевода» подтвержден при исследовании биоптата взятого из стриктуры пищевода.
РЕЗУЛЬТАТЫ: У всех троих больных был отличный результат бужирования. Только у одного пациента через 6 мес возник рестеноз, что потребовало повторного бужирования пищевода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода – эффективный метод лечения стриктур пищевода на фоне цитомегаловирусной инфекцией у ВИЧ-инфицированных больных.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЧРЕЗБРОНХИАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЯЮЩЕЙ ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Галайко С.В., Гасанова А.М., Миронова А.В., Пинчук Т.П., Ильяшенко К.К.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Представлен первый опыт применения эндоскопического чрезбронхиального введения антибиотиков у пациентов с аспирационной пневмонией, осложняющей лечение острых экзогенных отравлений.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с аспирационной пневмонией, осложняющей лечение острых экзогенных отравлений, путем эндоскопического чрезбронхиального введения антибиотиков.
Материалы и методы исследования: в отделении токсикологической реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с сентября по ноябрь 2011 года проведено комплексное лечение 9 пациентов с тяжелыми отравлениями веществами нейротоксического действия, осложненными аспирационной пневмонией, в возрасте 37±6 лет. Мужчин было – 5 женщин – 4.
Наличие пневмонии подтверждено рентгенологическими исследованиями органов грудной клетки, которую проводили при поступлении больных в стационар, а затем один раз в 3 дня до разрешения воспалительного процесса в легких. Аспирационная пневмония диагностирована у 4 больных на первые сутки от момента госпитализации, у 5– на вторые сутки. В 2 наблюдениях обнаружена полисегментарная левосторонняя, а у 7 больных– полисегментарная двусторонняя пневмония.
Тяжесть состояния пациентов составила III и IIIb по классификации Е.А Лужникова 2008 год. В связи с дыхательной недостаточностью всем больным проводили ИВЛ. Длительность ИВЛ у пациентов колебалась от 3 до 25 суток, в среднем составила 8,7±3.
Диагностическая ФБС включала в себя оценку состояния слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и взятие бронхиального смыва для микробиологического исследования. Санационные ФБС проводили ежедневно в количестве от 6 до 25 на курс лечения. Первым этапом лечебной ФБС являлась санация трахеобронхиального дерева 0,01% раствором диоксидина - 60,0-100 мл. Затем осуществляли введение антибиотика в перибронхиальную клетчатку по методике Г.В. Плетнева 2003 год. Применяли тот же самый антибиотик, который пациент получал парентерально в разовой дозировке. Чрезбронхиальные инъекции антибиотика выполняли через день в количестве 3-7 на курс лечения до рентгенологического подтверждения разрешения пневмонии. Всего было выполнено 40 инъекций.
Результаты исследования. Эндоскопические признаки аспирации желудочного содержимого проявлялись у 6 больных наличием пищевых масс в бронхах, у 3 – примесью желчи в бронхиальном секрете. Слизистая оболочка трахеобронхиального дерева была гиперемированной и отечной.
На фоне санационных ФБС и чрезбронхиального введения антибиотиков у 8 пациентов наступило выздоровление. Один пациент умер от острой сердечно-сосудистой недостаточностина на фоне неразрешившейся пневмонии. Длительность течения пневмонии сократилась до 12,7±3,9 дней. По сравнению с традиционном лечением, составившим 14,1±1,1 дней у 30 пациентов находившихся на лечении в отделении токсикологической реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2000 по 2005 год длительность течения пневмонии по данным С.Ю. Евграфова 2006 год.
Таким образом, проведенные исследования показали, что чрезбронхиальное введение антибиотиков является перспективным методом лечения аспирационных пневмоний, осложняющих течение острых отравлений, при использовании его в комплексе лечебных мероприятий.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

Фёдоров А.Г., Климов А.Е., Давыдова С.В., Потанина О.В.

г. Москва

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов

Проведён анализ результатов имплантации 12 колоректальных стентов. У 9 пациентов с опухолевой непроходимостью установлено 10 непокрытых стентов, осложнений не отмечено. У 2 пациентов с доброкачественной патологией (рубцовая стриктура, свищ) установлены покрытые стенты, отмечена миграция. Сделан вывод, что стентирование является эффективным методом восстановления пассажа содержимого толстой кишки при обструктивной непроходимости; использование покрытых стентов сопряжено с высоким риском миграции.

Цель исследования: Оценка ближайших результатов колоректального эндопротезирования на основании первого опыта использования саморасширяющихся нитилоновых стентов.
Материал и методы. В клинике кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов в период 2010-2011 гг. выполнена имплантация 12 саморасширяющихся нитиноловых колоректальных стентов у 11 пациентов со злокачественной и доброкачественной патологией толстой кишки.
У 9 пациентов показанием к колоректальному стентированию явилась опухолевая кишечная непроходимость. Среди них было 6 мужчин и 3 женщины в возрасте от 56 до 80 лет; средний возраст составил 67,3±10,2 лет. У 6 пациентов причиной непроходимости явилась злокачественная опухоль толстой кишки с локализацией стеноза на уровне печёночного (1), селезёночного угла (1) ободочной кишки, нисходящей кишки (1), сигмовидной кишки (1), ректосигмоидного отдела ободочной кишки (2). В 1 случае рецидивной опухоли стриктура локализовалась на уровне трансверзосигмоанастомоза; у 2 пациентов определялось сдавление прямой кишки извне опухолью предстательной железы (1), а также отдалёнными метастазами рака желудка в яичники (1). В одном случае кишечная непроходимость носила острый характер, и стентирование было выполнено в экстренном порядке; у остальных 8 пациентов наблюдалась частичная непроходимость. У описанных 9 пациентов выполнена установка 10 непокрытых нитиноловых саморасширяющихся стентов HANAROSTENT (M.I.Tech, Южная Корея) на эндоскопической (6) или рентгенологической (4) доставке.
У 2 пациентов колоректальное стентирование выполнено по поводу доброкачественной патологии. У первого пациента 45 лет была диагностирована рубцовая стриктура анастомоза после резекции сигмовидной кишки. У второго пациента 43 лет имплантация стента произведена с целью закрытия наружного толстокишечного свища. В обоих случаях выполнена установка покрытых стентов CHOOSTENT (M.I.Tech, Южная Корея) на рентгенологической доставке.
Результаты. Имплантация стентов во всех случаях выполнена успешно. В одном случае у пациента со сдавлением прямой кишки извне опухолью предстательной железы после рентгенологической установки непокрытого стента при эндоскопическом контроле было выявлено, что дистальный край эндопротеза расположен по краю стриктуры. Стент был удалён захватом типа "крысиный зуб", выполнено повторное эндопротезирование другим стентом.
Осложнений и летальных случаев в группе пациентов со злокачественной обструкцией толстой кишки не отмечено. Во всех случаях явления кишечной непроходимости были разрешены, восстановлен пассаж толстокишечного содержимого. Все пациенты выписаны из стационара. Одному пациенту с опухолью селезёночного угла ободочной кишки в последующем было выполнено радикальное хирургическое вмешательство в объёме левосторонней гемиколэктомии; в остальных случаях стентирование явилось окончательным паллиативным методом лечения.
У пациента с рубцовой стриктурой анастомоза после резекции сигмовидной кишки, после имплантации стента появились жалобы на чувство инородного тела в прямой кишке. При контрольной рентгеноскопии на 3 сутки выявлена частичная дистальная миграция покрытого стента. Была произведена эндоскопическая коррекция положения стента: лассо на проксимальном крае захвачено захватом типа "крысиный зуб", произведена коррекция положения стента, в дальнейшем через 20 дней стент был удалён. Пассаж кишечного содержимого восстановлен, отмечен хороший функциональный результат.
У пациента с наружным толстокишечным свищём после имплантации покрытого стента произошла его полная дистальная миграция в течение первых суток. Было выполнено рестентирование, при этом для дополнительной фиксации стента проксимальный и дистальный его концы фиксированы к слизистой клипсами; однако через 2 суток произошла повторная миграция. Дальнейшие попытки стентирования не производились. У пациента после двух попыток стентирования выделение кишечного содержимого из раны значительно сократилось, и на фоне проводимого консервативного лечения к моменту выписки свищ полностью закрылся.
Заключение. Колоректальное стентирование при опухолевой непроходимости является эффективным методом восстановления пассажа толстокишечного содержимого и может служить как первым этапом перед выполнением одноэтапной радикальной хирургической операции, так и окончательным паллиативным методом лечения у неоперабельных больных. Будучи мининвазивной альтернативой колостомии, колоректальное стентирование, без сомнения, повышает качество жизни пациентов. Использование полностью покрытых стентов при доброкачественных стриктурах, а также при свищах без признаков обструкции кишки сопряжено с высокой частотой миграции эндопротеза, что предполагает дальнейшую работу по усовершенствованию дизайна стентов, а также способов их фиксации при данной патологии.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И СТЕНТИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ

Давыдова С.В. (1), Фёдоров А.Г. (1), Климов А.Е. (1), Водолеев А.С. (2), Юдин О.И. (3), Иванова Е.В. (3), Горбачёв Е.В. (3), Фёдоров Е.Д. (3)

г. Москва

1) Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, 2) ГКБ № 64, 3) НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 31

Проведён сравнительный статистический анализ результатов эндопротезирования саморасширяющимися стентами и паллиативных хирургических вмешательств у 189 пациентов с опухолевой обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта. Выявлено, что стентирование сопровождается сопоставимым количеством осложнений, более низким уровнем летальности, позволяет сократить время пребывания больных в стационаре. Средняя продолжительность жизни не зависит от способа восстановления энтерального питания.

Цель исследования: провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов паллиативных хирургических вмешательств и эндоскопического протезирования саморасширяющимися стентами у пациентов с опухолевой обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).
Материал и методы: В основу ретроспективного нерандомизированного исследования положен анализ клинического наблюдения 189 пациентов, которым в период с 1999 по 2011 гг. были выполнены хирургические (101 пациент) или эндоскопические (88 пациентов) операции. Средний возраст составил 67,5±11,1 и 67,9±12,5 лет, соотношение мужчин и женщин – 67/34 и 52/36 соответственно. Уровнем обструкции явились: пищевод и кардиальный отдел желудка (49 в хирургической группе/55 в эндоскопической группе), выходной отдел желудка (40/19), тотальное поражение желудка (5/0), двенадцатиперстная и тощая кишка (5/8), эзофагоэнтероанастомоз (0/2), эзофагогастроанастомоз (1/1), гастроэнтероанастомоз (1/3). В хирургической группе выполнены следующие операции: гастростомия (50), наложение гастроэнтероанастомоза (46), еюностомия (5). В эндоскопической группе для восстановления энтерального питания пациентам были имплантированы 99 саморасширяющихся стентов (Wilson-Cook, M.I.Tech).
Результаты: В послеоперационном периоде в хирургической группе осложнения отмечены в 19 (18,8%) случаях, при этом у 10 (9,9%) пациентов осложнения были обусловлены техническими особенностями операции: несостоятельность гастростомы (3), выпадение гастростомической трубки (1), «синдром позднего опорожнения» после гастроэнтеростомии (1), кровотечение из послеоперационной раны (1), раневая инфекция (2), эвентерация (2). В 9 (8,9%) случаях осложнения носили неспецифический характер: острая печёночно-почечная недостаточность (4), инфаркт миокарда (1), пневмония (4). В эндоскопической группе отмечено 13 (14,8%) осложнений, 11 (12,5%) из которых явились специфическими: миграция стента (7), перфорация пищевода при баллонной дилатации (1), прорыв абсцесса средостения в плевральную полость при опухоли пищевода с прорастанием в средостение, септический шок (1), аррозивное кровотечение из пищеводного свища с дефектом в заднее средостение (1), кровотечение из опухоли эзофагогастроанастомоза (1). В 2 (2,4%) случаях имели место осложнения общего плана (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Послеоперационная летальность в хирургической группе составила 27,7% (28 пациентов), в эндоскопической – 6,8% (6 пациентов). Статистическое сравнение результатов не выявило различий как в общем количестве осложнений (p=0,2942, точный критерий Фишера), так и в количестве специфических осложнений (p=0,3677), однако различие в количестве неспецифических осложнений общего плана явилось статистически значимым (p=0,0481). Более высокая летальность в хирургической группе явилась статистически высокозначимой (p=0,0001, точный критерий Фишера).
Средняя продолжительность стационарного лечения (медиана, интерквартильный размах) составила 21 день (от 16 до 28) в хирургической группе и 14 дней (от 10 до 22) в эндоскопической группе; различие статистически высокозначимое (p=0,000005, U-критерий Манна-Уитни).
По предварительным результатам в отдалённом периоде осложнения после хирургических вмешательств развились у 3 пациентов: несостоятельность гастростомы (2) и опухолевый стеноз гастроэнтероанастомоза (1). После эндоскопического стентирования отдалённые осложнения зафиксированы у 7 пациентов: прорастание непокрытого стента опухолью с рецидивом симптомов обструкции (5), рецидив дисфагии вследствие стриктуры по верхнему краю стента с формированием пищеводно-бронхиального свища после лучевой терапии (1), перфорация опухоли антрального отдела желудка в зоне стояния стента (1). Средняя продолжительность жизни пациентов (медиана, интерквартильный размах) в хирургической группе составила 82 дня (от 61 до 98), в эндоскопической – 118 дней (от 62 до 137); различие не явилось статистически значимым (p=0,20434, U-критерий Манна-Уитни).
Выводы: Эндоскопическое протезирование саморасширяющимися стентами является эффективным методом восстановления энтерального питания у пациентов с опухолевой обструкцией ВОПТ, сопровождается сопоставимым количеством осложнений и более низким уровнем послеоперационной летальности по сравнению с традиционными паллиативными хирургическими вмешательствами. Применение методики эндопротезирования позволяет сократить время пребывания больных в стационаре. Средняя продолжительность жизни пациентов не зависит от способа восстановления энтерального питания, при этом качество жизни при опухолевой обструкции пищевода и кардиального отдела желудка выше у пациентов после стентирования по сравнению с гастростомией за счёт сохранения перорального питания.
Полученные результаты позволяют рекомендовать протезирование саморасширяющимися стентами в качестве окончательного паллиативного метода лечения у тяжёлой категории неоперабельных пациентов со злокачественной обструкцией ВОПТ.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСБРОНХИАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., , Курушкина Н.А., Слепенкова К.В., Барский Б.В., Есаков Ю.С.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития РФ

Внедрение эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS) с возможностью выполнения аспирационной биопсии из лимфоузлов средостения позволяет определить степень распространенности процесса и провести морфологическую верификацию диагноза при различных заболеваниях легких и средостения.

Введение. Оценка и морфологическое исследование лимфатических узлов и новообразований средостения, в том числе при злокачественных новообразованиях пищевода, легких, при лимфопролиферативных заболеваниях является актуальной задачей современной торакальной хирургии для определения тактики лечения. До настоящего времени, единственной возможностью получения материала из средостения была медиастиноскопия – травматичная и опасная процедура. Внедрение эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS) с возможностью взятия биопсии из лимфоузлов средостения позволило значительно снизить травматичность вмешательства и риск осложнений при проведении прицельной биопсии из различных групп лимфоузлов. Исследование позволяет определить степень распространенности процесса и провести морфологическую верификацию диагноза. Диагностическая точность эндосонографии с аспирационной биопсией при злокачественных поражениях средостения по данным различных авторов весьма высока, составляя в среднем 97%.
Материалы и методы. Проводившееся ранее эпизодически EBUS внедрено в отделении хирургической эндоскопии на постоянной основе. За последний месяц эндобронхиальная сонография выполнена 7 пациентам с заболеваниями органов грудной полости и средостения. В 3 наблюдениях целью исследования было N-стадирование рака легкого, в 3 случаях – увеличение лимфоузлов средостения неясного генеза. В одном наблюдении исследование проводилось для оценки конфигурации стеноза трахеи и выявления изменений в паратрахеальном пространстве с целью выбора способа стентирования и определения размера стента. Исследование выполняли ультразвуковыми бронхоскопами с датчиками конвексного сканирования фирмы «Fujifilm», для выполнении пункции использовали иглы фирмы «Cook» диаметром 22G.
Результаты. При проведении трансбронхиального УЗИ стремились визуализировать лимфоузлы 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 11R и 11L групп. При N-стадировании рака легкого увеличение лимфоузов более 10мм считали подозрительным в отношении их метастатического поражения и, при возможности, проводили пункцию и морфологическую верификацию. На основании ультразвукового осмотра лимфатических узлов в одном наблюдении установлена N1 стадия поражения (увеличены внутридолевые лимфоузлы на стороне поражения), и в 2 наблюдениях установлена стадия N2 (увеличение всех исследуемых групп лимфоузлов на стороне поражения). Основной целью эндобронхиального УЗИ при внутригрудной лимфаденопатии являлось получение материала из увеличенных лимфоузлов для морфологического исследования. Всего аспирационная биопсия была выполнена в 4 наблюдениях: в 1 случае при раке легкого и в 3 наблюдениях с целью определения характера увеличения внутригрудных лимфоузлов. Осложнений не было. Биопсия оказалась результативной во всех наблюдениях – получена лимфоидная ткань. В 2 случаях при увеличении внутригрудных лимфоузлов установлен диагноз саркоидоза, в 2 случаях патологических клеток в пунктате выявлено не было, что у одного больного раком легкого позволило изменить N-стадию с N1 на N0. Пациенты с опухолью легкого оперированы, диагноз подтвержден во время оперативного вмешательства.
Заключение. Эндоскопическая трансбронхиальная ультрасонография эффективный современный метод диагностики позволяющий детально оценивать лимфоузлы средостения, проводить N-стадирование опухолей, а также имеет перспективы в оценке стенки трахеи и тканей в области рубцовых стенозов с целью выбора характера оперативного вмешательства. EBUS является безопасной альтернативой медиастиноскопии и позволяет с наименьшей травмой для пациента получать материал для морфологического исследования. По сравнению с «традиционной» траснбронхиальной биопсией без УЗ навигации, EBUS позволяет значительно повысить информатичность исследования и снизить риск осложнений. Наш первый опыт выполнения EBUS позволяет считать метод крайне перспективным и необходимым в торакальной хирургии.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСБРОНХИАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., , Курушкина Н.А., Слепенкова К.В., Барский Б.В., Есаков Ю.С.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития РФ

Внедрение эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS) с возможностью выполнения аспирационной биопсии из лимфоузлов средостения позволяет определить степень распространенности процесса и провести морфологическую верификацию диагноза при различных заболеваниях легких и средостения.

Введение. Оценка и морфологическое исследование лимфатических узлов и новообразований средостения, в том числе при злокачественных новообразованиях пищевода, легких, при лимфопролиферативных заболеваниях является актуальной задачей современной торакальной хирургии для определения тактики лечения. До настоящего времени, единственной возможностью получения материала из средостения была медиастиноскопия – травматичная и опасная процедура. Внедрение эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS) с возможностью взятия биопсии из лимфоузлов средостения позволило значительно снизить травматичность вмешательства и риск осложнений при проведении прицельной биопсии из различных групп лимфоузлов. Исследование позволяет определить степень распространенности процесса и провести морфологическую верификацию диагноза. Диагностическая точность эндосонографии с аспирационной биопсией при злокачественных поражениях средостения по данным различных авторов весьма высока, составляя в среднем 97%.
Материалы и методы. Проводившееся ранее эпизодически EBUS внедрено в отделении хирургической эндоскопии на постоянной основе. За последний месяц эндобронхиальная сонография выполнена 7 пациентам с заболеваниями органов грудной полости и средостения. В 3 наблюдениях целью исследования было N-стадирование рака легкого, в 3 случаях – увеличение лимфоузлов средостения неясного генеза. В одном наблюдении исследование проводилось для оценки конфигурации стеноза трахеи и выявления изменений в паратрахеальном пространстве с целью выбора способа стентирования и определения размера стента. Исследование выполняли ультразвуковыми бронхоскопами с датчиками конвексного сканирования фирмы «Fujifilm», для выполнении пункции использовали иглы фирмы «Cook» диаметром 22G.
Результаты. При проведении трансбронхиального УЗИ стремились визуализировать лимфоузлы 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 11R и 11L групп. При N-стадировании рака легкого увеличение лимфоузов более 10мм считали подозрительным в отношении их метастатического поражения и, при возможности, проводили пункцию и морфологическую верификацию. На основании ультразвукового осмотра лимфатических узлов в одном наблюдении установлена N1 стадия поражения (увеличены внутридолевые лимфоузлы на стороне поражения), и в 2 наблюдениях установлена стадия N2 (увеличение всех исследуемых групп лимфоузлов на стороне поражения). Основной целью эндобронхиального УЗИ при внутригрудной лимфаденопатии являлось получение материала из увеличенных лимфоузлов для морфологического исследования. Всего аспирационная биопсия была выполнена в 4 наблюдениях: в 1 случае при раке легкого и в 3 наблюдениях с целью определения характера увеличения внутригрудных лимфоузлов. Осложнений не было. Биопсия оказалась результативной во всех наблюдениях – получена лимфоидная ткань. В 2 случаях при увеличении внутригрудных лимфоузлов установлен диагноз саркоидоза, в 2 случаях патологических клеток в пунктате выявлено не было, что у одного больного раком легкого позволило изменить N-стадию с N1 на N0. Пациенты с опухолью легкого оперированы, диагноз подтвержден во время оперативного вмешательства.
Заключение. Эндоскопическая трансбронхиальная ультрасонография эффективный современный метод диагностики позволяющий детально оценивать лимфоузлы средостения, проводить N-стадирование опухолей, а также имеет перспективы в оценке стенки трахеи и тканей в области рубцовых стенозов с целью выбора характера оперативного вмешательства. EBUS является безопасной альтернативой медиастиноскопии и позволяет с наименьшей травмой для пациента получать материал для морфологического исследования. По сравнению с «традиционной» траснбронхиальной биопсией без УЗ навигации, EBUS позволяет значительно повысить информатичность исследования и снизить риск осложнений. Наш первый опыт выполнения EBUS позволяет считать метод крайне перспективным и необходимым в торакальной хирургии.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСБРОНХИАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., , Курушкина Н.А., Слепенкова К.В., Барский Б.В., Есаков Ю.С.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития РФ

Внедрение эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS) с возможностью выполнения аспирационной биопсии из лимфоузлов средостения позволяет определить степень распространенности процесса и провести морфологическую верификацию диагноза при различных заболеваниях легких и средостения.

Введение. Оценка и морфологическое исследование лимфатических узлов и новообразований средостения, в том числе при злокачественных новообразованиях пищевода, легких, при лимфопролиферативных заболеваниях является актуальной задачей современной торакальной хирургии для определения тактики лечения. До настоящего времени, единственной возможностью получения материала из средостения была медиастиноскопия – травматичная и опасная процедура. Внедрение эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS) с возможностью взятия биопсии из лимфоузлов средостения позволило значительно снизить травматичность вмешательства и риск осложнений при проведении прицельной биопсии из различных групп лимфоузлов. Исследование позволяет определить степень распространенности процесса и провести морфологическую верификацию диагноза. Диагностическая точность эндосонографии с аспирационной биопсией при злокачественных поражениях средостения по данным различных авторов весьма высока, составляя в среднем 97%.
Материалы и методы. Проводившееся ранее эпизодически EBUS внедрено в отделении хирургической эндоскопии на постоянной основе. За последний месяц эндобронхиальная сонография выполнена 7 пациентам с заболеваниями органов грудной полости и средостения. В 3 наблюдениях целью исследования было N-стадирование рака легкого, в 3 случаях – увеличение лимфоузлов средостения неясного генеза. В одном наблюдении исследование проводилось для оценки конфигурации стеноза трахеи и выявления изменений в паратрахеальном пространстве с целью выбора способа стентирования и определения размера стента. Исследование выполняли ультразвуковыми бронхоскопами с датчиками конвексного сканирования фирмы «Fujifilm», для выполнении пункции использовали иглы фирмы «Cook» диаметром 22G.
Результаты. При проведении трансбронхиального УЗИ стремились визуализировать лимфоузлы 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 11R и 11L групп. При N-стадировании рака легкого увеличение лимфоузов более 10мм считали подозрительным в отношении их метастатического поражения и, при возможности, проводили пункцию и морфологическую верификацию. На основании ультразвукового осмотра лимфатических узлов в одном наблюдении установлена N1 стадия поражения (увеличены внутридолевые лимфоузлы на стороне поражения), и в 2 наблюдениях установлена стадия N2 (увеличение всех исследуемых групп лимфоузлов на стороне поражения). Основной целью эндобронхиального УЗИ при внутригрудной лимфаденопатии являлось получение материала из увеличенных лимфоузлов для морфологического исследования. Всего аспирационная биопсия была выполнена в 4 наблюдениях: в 1 случае при раке легкого и в 3 наблюдениях с целью определения характера увеличения внутригрудных лимфоузлов. Осложнений не было. Биопсия оказалась результативной во всех наблюдениях – получена лимфоидная ткань. В 2 случаях при увеличении внутригрудных лимфоузлов установлен диагноз саркоидоза, в 2 случаях патологических клеток в пунктате выявлено не было, что у одного больного раком легкого позволило изменить N-стадию с N1 на N0. Пациенты с опухолью легкого оперированы, диагноз подтвержден во время оперативного вмешательства.
Заключение. Эндоскопическая трансбронхиальная ультрасонография эффективный современный метод диагностики позволяющий детально оценивать лимфоузлы средостения, проводить N-стадирование опухолей, а также имеет перспективы в оценке стенки трахеи и тканей в области рубцовых стенозов с целью выбора характера оперативного вмешательства. EBUS является безопасной альтернативой медиастиноскопии и позволяет с наименьшей травмой для пациента получать материал для морфологического исследования. По сравнению с «традиционной» траснбронхиальной биопсией без УЗ навигации, EBUS позволяет значительно повысить информатичность исследования и снизить риск осложнений. Наш первый опыт выполнения EBUS позволяет считать метод крайне перспективным и необходимым в торакальной хирургии.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ НА ДОНОРСКОМ ЭТАПЕ И ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Левицкая Н.Н., Гасанов А.М., Пинчук Т.П., Вычужанина Е.В., Тарабрин Е.А., Головинский С.В.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Диагностическая фибротрахеобронхоскопия на этапе оценки потенциальных донорских легких и во время трансплантации легких

Одним из ведущих методов диагностики на этапе обследования потенциальных доноров легких является фибротрахеобронхоскопия (ФТБС). Целью исследования являются осмотр и оценка состояния просвета, слизистой оболочки трахеи и бронхов, выявление возможных аномалий развития и обнаружение признаков возможных посттравматических и постинтубационных осложнений.
Эндоскопические критерии оценки донорских легких. Согласно международным стандартам общества трансплантации сердца и легких (ISHLT, 2009 г.) выделяют абсолютные и относительные критерии оценки донорских легких. Абсолютные критерии исключают наличие гнойного бронхита и признаков аспирации, операций на легких и новообразований. К относительным критериям причисляют отсутствие эндоскопических признаков легочного кровотечения, а также анатомические аномалии развития бронхов. В практической работе значимость перечисленных критериев варьирует от степени выраженности того или иного процесса. В настоящее время абсолютными критериями, исключающими легочную трансплантацию, в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского являются массивная аспирацию желудочным содержимым, выраженный гнойный трахеобронхит с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки, признаки неопластического процесса.
ФТБС на этапе обследования донора. Существует ряд тактических особенностей при проведении ФТБС донорам в период кондиционирования. Они связаны с местонахождением донора (непосредственно в клинике, где будет выполнена трансплантация, или в другом лечебном учреждении). Возможность ведения потенциального донора с первых часов в условиях клиники, выполняющей пересадку легких, расширяет эндоскопические критерии трансплантации. При первичной ФТБС обязательным является взятие бронхиального секрета для микробиологического и цитологического анализов. На протяжении всего периода кондиционирования есть время для проведения ряда эндоскопических процедур. Например, выполнение курса санационных ФТБС с инстилляцией антисептика при выявлении гнойного бронхита или аспирации кровью. Ведение потенциального донора в условиях другого стационара значительно сужает спектр эндоскопических критериев пригодности легких. Зачастую работа врача-эндоскописта «на выезде» сводится к диагностической ФТБС и взятию анализов. Окончательное решение пригодности легких для пересадки принимает хирург при интраоперационной ревизии.
ФТБС во время трансплантации легких. При трансплантации легких ФТБС выполняют для контроля положения дистальных концов двупросветной интубационной трубки, оценки анастомозов и донорских бронхов и для профилактики первичной дисфункции трансплантата (посегментарное введение сурфактанта).
Результаты. С мая по ноябрь 2011 года выполнена эндоскопическая оценка пригодности легких у 11 доноров. У одного потенциального донора выявлены признаки массивной аспирации желудочным содержимым. Подходящими по абсолютным и относительным эндоскопическим критериям были признаны 10 пациентов: у 5 из них при интраоперационной ревизии легкие были признаны непригодными к трансплантации, у 5 – эндоскопическая и интраоперационная оценка пригодности легких совпали. Тем не менее, у 2 доноров в силу ряда анестезиологичских и хирургических причин легкие для трансплантации изъяты не были.

Добавлен 22.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндоскопическая коррекция поздних осложнений стентирования саморасправляющимися эндопротезами при бластоматозных поражениях пищевода, кардии и пищеводных анастомозов

Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., Пермяков В.Б.

Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

В работе обобщен опыт эндоскопического лечения поздних осложнений эндопротезирования саморасправляющимися стентами при инкурабельных поражениях пищевода, кардии и пищеводных анастомозов, накопленный в одном лечебном учреждении. Эндоскопические методы являются хорошей альтернативой нежелательному у данной группы больных хирургическому вмешательству. Они позволяют восстановить пероральное питание и улучшить качество жизни пациентов.

Цель исследования: оценить возможности и эффективность эндоскопиче-ских методов коррекции поздних осложнений стентирования саморасправляю-щимися эндопротезами при злокачественной обструкции пищевода, кардиоэзофагеальной зоны и пищеводных анастомозов.
Материал и методы исследования. За период с декабря 2006 г. по де-кабрь 2011 г. в отделении эндоскопии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН у 111 больных (мужчин - 73, женщин - 38) в возрасте от 37 до 94 лет были установлены саморасправляющиеся стенты при бластоматозном поражении пи-щевода, кардии, желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны (85), сдавлении извне пищевода или желудочного трансплантата (14), а также при рецидиве опухоли в области пищеводных анастомозов и/или сдавлении их извне (12). У 72 больных использовали эндопротезы фирмы M.I. Tech (Ю. Корея), у 37 - Ella CS (Чехия), по 1 наблюдению - Boston Scientific (США) и Endoflex (Германия). Вмешательства выполняли под рентгенологическим (50), визуальным (41) или двойным (20) контролем. Стенты удалось установить во всех случаях. Осложнений, связанных с процедурой, не было. Из ранних осложнений (до 7 суток) следует отметить дислокацию стента вверх (3), кровотечение из распадающейся опухоли (1), обтурацию просвета эндопротеза пищей в результате нарушения рекомендаций по питанию (1). Все проблемы были разрешены с помощью эндоскопической техники или консервативных мероприятий (гемостаз).
В позднем послеоперационном периоде осложнения эндоскопического стентирования были диагностированы у 10 (9%) из 111 больных через 30, 57, 65, 86, 91, 165, 168, 252, 277 и 365 дней после вмешательства. Из них у 9 больных протезы были установлены по поводу инкурабельных опухолей пищевода и кардии, у 1 – в связи со сдавлением средней и нижней третей пищевода и верхней трети желудка извне злокачественной внеорганной опухолью грудной полости и забрюшинного пространства. Перед выполнением эзофагогастродуоденоскопии пациентам проводили рентгенологическое обследование.
При эндоскопическом исследовании выявлены: фрагментация стента с полным отрывом секций (3) - в 2 случаях в просвете пищевода выше опухоли имелись свободнолежащие фрагменты протеза, у 1 больной при отрыве нижней секции с диастазом в 2 см отмечалось диапедезное кровотечение из опухоли в просвет стента; фрагментация протеза с частичным отрывом нижней секции (2); разрушение покрытия стента с прорастанием опухоли в его просвет (3) или без него (2); миграция эндопротеза в желудок (2) или вышележащие отделы пищевода (1); дислокация стента вниз относительно верхней границы поражения (1); сдавление пищевода извне над верхним краем стента (2); грануляции над верхним краем протеза с последующим развитием рубцовой стриктуры 4 степени (1); продолженный рост опухоли в дистальном направлении со стенозированием пилоробульбарной зоны (1); кровотечение из опухоли, обтурация стента сгустком крови (1). Следует отметить, что у 3 больных было несколько возникших одновременно или развившихся последовательно осложнений.
Результаты. У 1 больной небольшой дефект в покрытии стента с частичной фрагментацией на уровне нижней секции протеза был выявлен при плановом обследовании, клинических проявлений не было, вмешательство не потребовалось. У 9 пациентов были выполнены различные внутрипросветные эндоскопические вмешательства, у 5 больных неоднократно: извлечение фрагментов разрушившегося стента (2) и мигрировавшего вверх эндопротеза (1); бужирование через стент до 36-42 бужей (3); бужирование опухолевого стеноза после миграции стента до 33-45 бужей (4), в одном наблюдении это было окончательным способом восстановления перорального питания; временная установка зонда для энтерального питания через стент при прорастании опухоли через разрушившееся покрытие (2) или через опухолевый стеноз (1) до повторного стентирования; рестентирование пищевода при миграции протезов (2); протезирование стент-в-стент (6); двой-ное стентирование - протезирование пищевода стент-в-стент и пилородуоденальное стентирование (1); удаление сгустков крови «ловушкой» из просвета стента (1). Таким образом, все осложнения были излечены эндоскопически, ни в одном случае не потребовалось хирургическое вмешательство, осложнения не были фатальными и не явились причиной смерти.
Заключение. Наш опыт свидетельствует, что при стентировании пищево-да, кардии, проксимальных отделов желудка и пищеводных анастомозов при их злокачественной обструкции частота поздних осложнений составляет менее 10%. Они могут быть эффективно корригированы эндоскопическими методами. Для более раннего выявления осложнений необходимо динамическое наблюдение в форме регулярных контактов по телефону в направлении «врач-пациент» или «врач-родственник больного», а при появлении нехарактерных жалоб, которые не могут быть объяснены только прогрессированием основного заболевания, следует выполнять эндоскопическое исследование при условии возможности транспортировки больного в стационар.

Добавлен 19.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Диагностическая фибробронхоскопия с оценкой различных вариантов терминальной анестезии

Писанка В.В. (1), Обухов В.А. (2), Мишунин Ю.В. (2), Вишневский О.А. (2)

Смоленск

1) ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница, 2) Смоленская государственная медицинская академия

Вопрос безопасности пациентов при проведении диагностической фибробронхоскопии (ФБС) по-прежнему далек от своего разрешения. Одним из путей решения этого вопроса является разработка и проведение адекватной местной анестезии. В представленной работе при проведении трансоральной ФБС выполнялось сравнительное изучение выраженности кашлевого рефлекса, артериального давления, частоты сердечных сокращений, вариационной пульсометрии, используя различные варианты местной анестезии у 372 пациентов.

Цель. Изучить клиническое течение трансоральной диагностической фибробронхоскопии (ФБС) при различных вариантах терминальной анестезии.
Материалы и методы. Диагностическая ФБС проводилась 372 пациентам по поводу гнойно-деструктивной патологии, ХОБЛ, инородных тел и опухолей легких. Мужчин было 275, женщин 97 в возрасте от 19 до 79 лет. Больные распределены на 2 группы в каждой по 186 пациентов. В первой группе пациентов, терминальная анестезия ротоглотки проводилась 10% р-ром лидокаина-спрея 25-30 мг. Затем с помощью бронхофиброскопа производилась анестезия по 2 мл 10% лидокаина надсвязочной области гортани, подсвязочного пространства и карины. Во второй группе осуществлялась трансоральная небулизация 2мл 10% лидокаина. Использовали компрессорный небулайзер «Comp AIR Pro (NE – C29-E)» («Omron» Япония). Дополнительная анестезия надсвязочного пространства и карины осуществлялась инстилляцией 4мл 5% лидокаина (удостоверение на рационализаторское предложение № 1535 от 22.10.2008 г., «Способ подготовки пациента к бронхофиброскопии»). При проведении бронхофиброскопии регистрировали выраженность кашлевого рефлекса, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, ЭКГ с изучением вариативности R-R – интервалов числовым способом. Исследование проводили накануне и при проведении ФБС.
Результаты. Выраженный кашлевой рефлекс отмечен у 14% пациентов первой группы (у одной пациентки исследование пришлось прекратить), умерено-выраженный у 10%, слабо выраженный у 71%, у 5% кашлевого рефлекса не было. У пациентов второй группы выраженного кашлевого рефлекса не отмечено, умеренно-выраженный кашлевой рефлекс имел место у 2,2%, слабо выраженный у 32%, у 65,8% кашлевой рефлекс не отмечался. Повышение среднего артериального давления в среднем на 20,8% отмечено у всех пациентов первой группы и у 9,24% у пациентов второй группы. Увеличение исходной частоты сердечных сокращений отмечено в среднем на 35,5% пациентов первой группы и на 19,3% у пациентов второй группы. Исходные параметры вариационной пульсометрии у пациентов обеих групп статистически не отличались между собой. Во время БФС индекс напряжения (ИН) увеличивался с разной степенью у всех больных. Значительное возрастание ИН относительно исходных значений (44,3%) отмечено у больных первой группы, в меньшей степени (18,3%) у больных второй группы. У этих же больных не наблюдался рост амплитуды моды при умеренном сокращении самой моды на фоне расширения вариационного размаха.
Заключение. Выявленные изменения клинического течения и вариационной пульсометрии при небулизации лидокаина перед проведением ФБС по сравнению с использованием спрея свидетельствуют о более комфортном течении ФБС и снижении риска развития возможных сердечнососудистых осложнений, что вероятно связано с уменьшением симпатической регуляции блуждающего нерва.

Добавлен 18.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Сочетанная трансназальная бронхоскопия и эзофагогастродуоденоскопия – новая концепция комплексного эндоскопического обследования пациентов многопрофильной хирургической клиники

Недолужко И.Ю., Старков Ю.Г., Шишин К.В.

Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

В статье представлена принципиально новая методика обследования пациентов многопрофильной хирургической клиники

Комплексное полноценное предоперационное обследование пациента позволяет не только выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства, но и своевременно распознать сопутствующие заболевания, что является особенно актуальным в плановой хирургии.
В Институте Хирургии им. А.В.Вишневского эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта является неотъемлемой частью предоперационного обследования и входит в стандартный протокол диагностического алгоритма при любых плановых операциях большого объема. Основной целью исследования является исключение острых эрозивно-язвенных поражений и сопутствующих неопластических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По мере развития современных технологий и эндоскопической техники, с 2010 года в Институте внедрена трансназальная эзофагогастродуоденоскопия, которая по своей информативности ничем не уступает традиционному исследованию и при этом является значительно менее травматичной и более комфортной для пациента.
Кроме того, у всех пациентов, госпитализированных по поводу заболеваний легких, средостения и верхних дыхательных путей обязательным компонентом обследования является выполнение бронхоскопии или ларинготрахеоскопии. Большое число инвазивных предоперационных обследований достаточно тяжело переносится самими пациентами, не только с психологической точки зрения, но и по объективным медицинским критериям, так как является стрессом для организма, зачастую оно приводит к возникновению одышки, гипоксии, тахикардии и сопровождается болевым синдромом различной интенсивности, в связи с чем большинство эндоскопических манипуляций требует проведения премедикации с использованием седативных, анальгетических и атропиноподобных препаратов.
С 2011 года в Институте хирургии им. А.В. Вишневского внедрена концептуально новая методика обследования пациентов с заболеваниями органов грудной клетки и шеи. В тех случаях, когда пациенту, по медицинским показаниям, требовалось выполнение бронхо- или ларинготрахеоскопии, мы посчитали возможным объединить данное исследование с диагностической трансназальной эзофагогастродуоденоскопией. Малый диаметр рабочей части трансназального гастроскопа Fujinon EG-530N5 (Fujifilm Corp., Tokyo, Japan) – всего 5,9мм, это позволяет использовать его для исследования верхних дыхательных путей.
За прошедший период в Институте с использованием этой тактики обследовано 47 пациентов. Обследованная группа больных не имела значимых различий по полу, средний возраст больных составил 54±4,8 лет. Методика и процедура выполнения исследований не имела существенных отличий от стандартной. Кроме того, необходимо отметить, что несомненным преимуществом применения аппарата Fujinon EG-530N5 (Fujifilm Corp., Tokyo, Japan) является возможность использования режима FICE при выполнении бронхоскопического исследования, во всех случаях, когда это необходимо, удалось выполнить забор биопсийного, а так же микробиологического материала. Необходимо отметить, что использование трансназального гастроскопа позволяло с большей легкостью позиционировать аппарат при заборе биопсийного и другого материала, благодаря тому, что, в отличие от традиционного бронхоскопа, его дистальная часть имеет четыре степени свободы. Дополнительным преимуществом явилась возможность использования функции обмывания оптики – чего зачастую не хватает традиционным бронхоскопам при взятии биопсии или других манипуляциях, нарушающих визуализацию.
Таким образом, одномоментное выполнение бронхоскопии и эзофагогастродуоденоскопии позволяет ускорить предоперационное обследование пациентов многопрофильной хирургической клиники, а так же снизить его физическую и психологическую травму.

Добавлен 16.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Баллонная энтероскопия

Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Солодинина Е.Н., Шитиков Е.А.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития Р.Ф.

Авторами статьи приводится собственный 5-ти летний опыт использования баллонных энтероскопов различных модификаций, оценивается клиническая эффективность данной методики исследования у 62 пациентов при различных патологических состояниях пищеварительного тракта.

Введение:
Необходимость новых эндоскопических подходов к эндоскопической визуализации слизистой тонкой кишки, осуществления лечебных воздействий на удаленный патологический очаг, а так же минимизация неблагоприятных осложнений связанных с лечебной манипуляцией, явилось предпосылкой к созданию нового принципа достижения эндоскопом удаленных участков пищеварительного тракта.
Материалы и методы:
Новый принцип введения эндоскопа основан на фиксации эндоскопа в тонкой кишке при помощи системы двух пневматических баллонов и внешней силиконовой трубки, что позволяет обеспечивать безопасное и успешное введение энтероскопа практически на всем протяжении тонкой кишки. Наличие инструментального канала позволяет производить лечебно-диагностические манипуляции в любом отделе тонкой кишки. Этот метод также называют «push-and-pull» энтероскопией, т.е. энтероскопией протягивания и подталкивания.
Результаты исследования:
С 2005 по 2011 год в институте выполнено 65 баллонных энтероскопий, 62 пациентам; Из них 58 при помощи системы дувухбаллонной энтероскопии фирмы Fujifilm и 7 однобаллонным энтероскопом фирмы Olympus. Выполнено 8 тотальных, 42 частичных антеградных и 15 частичных ретроградных исследований. В 56 наблюдениях энтероскопия выполнялась по результатам предшествующей капсульной эндоскопии, в 9 случаях была самостоятельным исследованием.
Наиболее частой причиной выполнения баллонной энтероскопии было подозрение на наличие источника кровотечения в тонкой кишке - 29 наблюдений (45%). При выполнении баллонной энтероскопии источник кровотечения, был выявлен у 17 пациентов, диагностическая ценность метода составила 60%. Причинами выявленных кровотечений при помощи баллонной энтероскопии были: - опухоли тонкой кишки у 11 больных, - ангиодисплазии тонкой кишки в 2-х и язвы анастомозов в 4-х наблюдениях.
12-ти больным баллонная энтероскопия выполнена для верификации опухоли тонкой кишки, ранее выявленной другими методами диагностики. Диагностическая эффективность метода у данной категории пациентов составила 82% - 10 наблюдений. У 2-х больных подозрение на опухоль при проведении предшествующей капсульной эндоскопии, не было подтверждено ни одним другим методом диагностики.
Стенозы тонкой кишки воспалительного характера или в результате сужения энтероэнтероанастомоза послужили показанием к выполнению баллонной энтероскопии у 5 больных, что составило 7% наблюдений. У 2-х пациентов была выполнена попытка дилятации стриктуры: в одном наблюдении, у больного со стриктурой энтероэнтероанастомоза удалось выполнить успешное аппаратное бужирование области сужения. В другом наблюдении, у больного с подозрением на стриктуру тонкой кишки воспалительного генеза (болезнь Крона), удалось провести баллонную дилятацию нескольких стриктур дилятационным баллоном, проведенным через инструментальный канал эндоскопа.
Еще одним перспективным направлением применения баллонной энтероскопии стало ее выполнение у больных со стриктурами билиодигестивных анастомозов после пренесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Данная методика была применена нами в 23% наблюдений (15 пациентов). Достичь уровня билиодигестивного анастомоза удалось лишь в 5 исследованиях. Трудности в достижении указанной области и осуществлении лечебного воздействия объясняются невозможностью необходимого «присборивания» петель тонкой кишки, канюляции желчных протоков и проведение в них эндохирургических инструментов в условиях измененной анатомии у больных, оперированных на органах панкреатобилиарной зоны и отработкой методики баллонной энтероскопии на ранних этапах ее освоения.
Заключение:
Диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки остаются сложной клинико-диагностической проблемой. Создание современных эндоскопических методов открывает новые возможности в оказании своевременной и полноценной помощи больным, страдающими заболеваниями тонкой кишки и других труднодостижимых отделов пищеварительного тракта. Появление двухбаллонной энтероскопии, как наиболее эффективного метода диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, позволяет существенно сократить время диагностики патологических состояний, осуществить морфологическую верификацию патологического процесса, а также производить лечебные манипуляции на участках пищеварительного тракта практически недосягаемых для других методов инструментальной диагностики и лечения. Внедрение в широкую клиническую практику баллонной энтероскопии в ближайшем будущем позволит значительно сократить экономическую составляющую лечения этой «трудной» группы пациентов за счет сокращения времени диагностики патологического состояния и оказания своевременной патогенетической помощи.

Добавлен 12.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Баллонная энтероскопия

Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Солодинина Е.Н., Шитиков Е.А.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития Р.Ф.

Авторами статьи приводится собственный 5-ти летний опыт использования баллонных энтероскопов различных модификаций, оценивается клиническая эффективность данной методики исследования у 62 пациентов при различных патологических состояниях пищеварительного тракта.

Введение:
Необходимость новых эндоскопических подходов к эндоскопической визуализации слизистой тонкой кишки, осуществления лечебных воздействий на удаленный патологический очаг, а так же минимизация неблагоприятных осложнений связанных с лечебной манипуляцией, явилось предпосылкой к созданию нового принципа достижения эндоскопом удаленных участков пищеварительного тракта.
Материалы и методы:
Новый принцип введения эндоскопа основан на фиксации эндоскопа в тонкой кишке при помощи системы двух пневматических баллонов и внешней силиконовой трубки, что позволяет обеспечивать безопасное и успешное введение энтероскопа практически на всем протяжении тонкой кишки. Наличие инструментального канала позволяет производить лечебно-диагностические манипуляции в любом отделе тонкой кишки. Этот метод также называют «push-and-pull» энтероскопией, т.е. энтероскопией протягивания и подталкивания.
Результаты исследования:
С 2005 по 2011 год в институте выполнено 65 баллонных энтероскопий, 62 пациентам; Из них 58 при помощи системы дувухбаллонной энтероскопии фирмы Fujifilm и 7 однобаллонным энтероскопом фирмы Olympus. Выполнено 8 тотальных, 42 частичных антеградных и 15 частичных ретроградных исследований. В 56 наблюдениях энтероскопия выполнялась по результатам предшествующей капсульной эндоскопии, в 9 случаях была самостоятельным исследованием.
Наиболее частой причиной выполнения баллонной энтероскопии было подозрение на наличие источника кровотечения в тонкой кишке - 29 наблюдений (45%). При выполнении баллонной энтероскопии источник кровотечения, был выявлен у 17 пациентов, диагностическая ценность метода составила 60%. Причинами выявленных кровотечений при помощи баллонной энтероскопии были: - опухоли тонкой кишки у 11 больных, - ангиодисплазии тонкой кишки в 2-х и язвы анастомозов в 4-х наблюдениях.
12-ти больным баллонная энтероскопия выполнена для верификации опухоли тонкой кишки, ранее выявленной другими методами диагностики. Диагностическая эффективность метода у данной категории пациентов составила 82% - 10 наблюдений. У 2-х больных подозрение на опухоль при проведении предшествующей капсульной эндоскопии, не было подтверждено ни одним другим методом диагностики.
Стенозы тонкой кишки воспалительного характера или в результате сужения энтероэнтероанастомоза послужили показанием к выполнению баллонной энтероскопии у 5 больных, что составило 7% наблюдений. У 2-х пациентов была выполнена попытка дилятации стриктуры: в одном наблюдении, у больного со стриктурой энтероэнтероанастомоза удалось выполнить успешное аппаратное бужирование области сужения. В другом наблюдении, у больного с подозрением на стриктуру тонкой кишки воспалительного генеза (болезнь Крона), удалось провести баллонную дилятацию нескольких стриктур дилятационным баллоном, проведенным через инструментальный канал эндоскопа.
Еще одним перспективным направлением применения баллонной энтероскопии стало ее выполнение у больных со стриктурами билиодигестивных анастомозов после пренесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Данная методика была применена нами в 23% наблюдений (15 пациентов). Достичь уровня билиодигестивного анастомоза удалось лишь в 5 исследованиях. Трудности в достижении указанной области и осуществлении лечебного воздействия объясняются невозможностью необходимого «присборивания» петель тонкой кишки, канюляции желчных протоков и проведение в них эндохирургических инструментов в условиях измененной анатомии у больных, оперированных на органах панкреатобилиарной зоны и отработкой методики баллонной энтероскопии на ранних этапах ее освоения.
Заключение:
Диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки остаются сложной клинико-диагностической проблемой. Создание современных эндоскопических методов открывает новые возможности в оказании своевременной и полноценной помощи больным, страдающими заболеваниями тонкой кишки и других труднодостижимых отделов пищеварительного тракта. Появление двухбаллонной энтероскопии, как наиболее эффективного метода диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, позволяет существенно сократить время диагностики патологических состояний, осуществить морфологическую верификацию патологического процесса, а также производить лечебные манипуляции на участках пищеварительного тракта практически недосягаемых для других методов инструментальной диагностики и лечения. Внедрение в широкую клиническую практику баллонной энтероскопии в ближайшем будущем позволит значительно сократить экономическую составляющую лечения этой «трудной» группы пациентов за счет сокращения времени диагностики патологического состояния и оказания своевременной патогенетической помощи.

Добавлен 12.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Баллонная энтероскопия

Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Солодинина Е.Н., Шитиков Е.А.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития Р.Ф.

Авторами статьи приводится собственный 5-ти летний опыт использования баллонных энтероскопов различных модификаций, оценивается клиническая эффективность данной методики исследования у 62 пациентов при различных патологических состояниях пищеварительного тракта.

Введение:
Необходимость новых эндоскопических подходов к эндоскопической визуализации слизистой тонкой кишки, осуществления лечебных воздействий на удаленный патологический очаг, а так же минимизация неблагоприятных осложнений связанных с лечебной манипуляцией, явилось предпосылкой к созданию нового принципа достижения эндоскопом удаленных участков пищеварительного тракта.
Материалы и методы:
Новый принцип введения эндоскопа основан на фиксации эндоскопа в тонкой кишке при помощи системы двух пневматических баллонов и внешней силиконовой трубки, что позволяет обеспечивать безопасное и успешное введение энтероскопа практически на всем протяжении тонкой кишки. Наличие инструментального канала позволяет производить лечебно-диагностические манипуляции в любом отделе тонкой кишки. Этот метод также называют «push-and-pull» энтероскопией, т.е. энтероскопией протягивания и подталкивания.
Результаты исследования:
С 2005 по 2011 год в институте выполнено 65 баллонных энтероскопий, 62 пациентам; Из них 58 при помощи системы дувухбаллонной энтероскопии фирмы Fujifilm и 7 однобаллонным энтероскопом фирмы Olympus. Выполнено 8 тотальных, 42 частичных антеградных и 15 частичных ретроградных исследований. В 56 наблюдениях энтероскопия выполнялась по результатам предшествующей капсульной эндоскопии, в 9 случаях была самостоятельным исследованием.
Наиболее частой причиной выполнения баллонной энтероскопии было подозрение на наличие источника кровотечения в тонкой кишке - 29 наблюдений (45%). При выполнении баллонной энтероскопии источник кровотечения, был выявлен у 17 пациентов, диагностическая ценность метода составила 60%. Причинами выявленных кровотечений при помощи баллонной энтероскопии были: - опухоли тонкой кишки у 11 больных, - ангиодисплазии тонкой кишки в 2-х и язвы анастомозов в 4-х наблюдениях.
12-ти больным баллонная энтероскопия выполнена для верификации опухоли тонкой кишки, ранее выявленной другими методами диагностики. Диагностическая эффективность метода у данной категории пациентов составила 82% - 10 наблюдений. У 2-х больных подозрение на опухоль при проведении предшествующей капсульной эндоскопии, не было подтверждено ни одним другим методом диагностики.
Стенозы тонкой кишки воспалительного характера или в результате сужения энтероэнтероанастомоза послужили показанием к выполнению баллонной энтероскопии у 5 больных, что составило 7% наблюдений. У 2-х пациентов была выполнена попытка дилятации стриктуры: в одном наблюдении, у больного со стриктурой энтероэнтероанастомоза удалось выполнить успешное аппаратное бужирование области сужения. В другом наблюдении, у больного с подозрением на стриктуру тонкой кишки воспалительного генеза (болезнь Крона), удалось провести баллонную дилятацию нескольких стриктур дилятационным баллоном, проведенным через инструментальный канал эндоскопа.
Еще одним перспективным направлением применения баллонной энтероскопии стало ее выполнение у больных со стриктурами билиодигестивных анастомозов после пренесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Данная методика была применена нами в 23% наблюдений (15 пациентов). Достичь уровня билиодигестивного анастомоза удалось лишь в 5 исследованиях. Трудности в достижении указанной области и осуществлении лечебного воздействия объясняются невозможностью необходимого «присборивания» петель тонкой кишки, канюляции желчных протоков и проведение в них эндохирургических инструментов в условиях измененной анатомии у больных, оперированных на органах панкреатобилиарной зоны и отработкой методики баллонной энтероскопии на ранних этапах ее освоения.
Заключение:
Диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки остаются сложной клинико-диагностической проблемой. Создание современных эндоскопических методов открывает новые возможности в оказании своевременной и полноценной помощи больным, страдающими заболеваниями тонкой кишки и других труднодостижимых отделов пищеварительного тракта. Появление двухбаллонной энтероскопии, как наиболее эффективного метода диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, позволяет существенно сократить время диагностики патологических состояний, осуществить морфологическую верификацию патологического процесса, а также производить лечебные манипуляции на участках пищеварительного тракта практически недосягаемых для других методов инструментальной диагностики и лечения. Внедрение в широкую клиническую практику баллонной энтероскопии в ближайшем будущем позволит значительно сократить экономическую составляющую лечения этой «трудной» группы пациентов за счет сокращения времени диагностики патологического состояния и оказания своевременной патогенетической помощи.

Добавлен 12.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндосонография в диагностике рака поджелудочной железы

Солодинина Е.Н., , Курушкина Н.А., Шитиков Е.А., Старков Ю.Г.

Москва

ФГБУ институт хирургии им А.В.Вишневского

Современный метод диагностики – эндоскопическая ультрасонография открывает новые возможности своевременной диагностики, стадирования опухоли и определения показаний к оперативному вмешательству.Чувствительность, специфичность и точность метода составляет 93,3%, 95,4% и 94,9% соответственно. Высокая эффективность метода в выявлении инвазии опухоли в сосуды позволяет планировать объем и характер хирургического вмешательства и избегать заведомо нерадикальных операций.

Введение. Наиболее частым злокачественным поражением поджелудочной железы является протоковая аденокарцинома, составляющая до 80% всей опухолевой патологии данной локализации. Современный метод диагностики – эндоскопическая ультрасонография открывает новые возможности своевременной диагностики, стадирования опухоли и определения показаний к оперативному вмешательству.
Материалы и методы. В институте хирургии эндосонография выполнена 386 пациентам с заболеваниями поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы в структуре обследованных пациентов занял второе место, уступая лишь хроническому панкреатиту. Мы провели анализ обследования и лечения 67 пациентов с аденокарциномами поджелудочной железы. Средний возраст пациентов составил 59,5+/-1,12 лет, преобладали мужчины – 41, женщин было 26. Опухоли головки и крючковидного отростка выявлены у 53 пациентов, в теле опухоль локализовалась в 8 наблюдениях и в хвосте в 6. Морфологическая верификация диагноза была выполнена 57 пациентам (85,1%). Эндосонографию выполняли датчиками радиального сканирования, для выполнения аспирационной биопсии использовали конвексный датчик.
Результаты. Ультразвуковыми критериями аденокарциномы поджелудочной железы считали наличие в железе гипоэхогенного очага с четкими контурами, преимущественно однородного строения, в котором отсутствовал характерный «панкреатический рисунок». Наиболее значимым ультразвуковым признаком аденокарциномы следует считать очаговость поражения, что выявлялось у 65 пациентов (97%), следующим по значимости критерием являлась однородность структуры и отсутствие панкреатического рисунка (86,6% и 85% соответственно). У 11 пациентов в опухоли выявлялись кисты и у 3 - гиперэхогенные включения. Контур образования чаще всего был неровным и относительно четким (частота встречаемости этих признаков составила 83,6% и 56,7% соответственно). Округлая форма образования была наименее значимым критерием и выявлялась чуть более чем в половине наблюдений (58%). Всего диагноз рака поджелудочной железы по данным эндосонографии установлен у 62 пациентов из 67, в 2 случаях изменения расценивались как хронический панкреатит, в 2 – как муцинозная цистаденокарцинома и в одном – как опухоль БДС. Чувствительность эндосонографии составила 93,3%, специфичность – 95,4%, диагностическая точность – 94,9%. Опухолевая инвазия при эндоскопической эндосонографии заподозрена у 38 пациентов, по данным оперативного вмешательства инвазия опухоли в сосуды верхнего этажа брюшной полости выявлена у 36 пациентов (53,7%). Чувствительность эндосонографии в выявлении опухолевой инвазии составила 80,5%, специфичность – 90,3%, точность – 88%. Хочется отметить, что вовлечение крупных вен верхнего этажа брюшной полости отмечалась у 25 пациентов, что не являлось противопоказанием к проведению радикальной операции. Хирургическое лечение выполнено 64 пациентам. 37 пациентам выполнены радикальные операции в объеме ПДР (32 пациента) и дистальной резекции поджелудочной железы (5 наблюдений). Паллиативные операции, направленные на восстановление пассажа пищи и желчи, а также обезболивающие вмешательства выполнены 26 пациентам, в одном наблюдении лапаротомия носила эксплоративный характер. В 2 наблюдениях с целью уменьшения болевого синдрома у пациентов с неоперабельной опухолью поджелудочной железы под эндосонографическим контролем выполнен невролиз чревных ганглиев.
Заключение. Эндоскопическая ультрасонография является высокоточным методом диагностики аденокарциномы поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода составляет 93,3%, 95,4% и 94,9% соответственно. Высокая эффективность метода в выявлении инвазии опухоли в сосуды позволяет планировать объем и характер хирургического вмешательства и избегать заведомо нерадикальных операций.

Добавлен 12.12.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ЗНАЧЕНИЕ ИНВЕРСИОННОГО ОСМОТРА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ КАРДИИ

Баулин В.А., Стародубцев В.А., Баулин А.А., Лотникова Н.С., Баулина Е.А., Креймер В.Д.

г.Пенза, г.Москва

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, Медиклиник, Медицина

Статья посвящена значению инверсионного осмотра кардии с целью выявления недостаточности замыкательной функции и выработки тактики лечения. Придаётся важность этому исследованию, особенно при использовании современных видеоэндоскопов в сравнении с фиброскопами.

По утверждению гастроэнтерологов ХХ век – век язвенной болезни, а ХХI – век «эпидемии» ГЭРБ. Действительно, болезнь введена в МКБ-10, чаще стала фигурировать в диагнозах, широко обсуждается на форумах различных уровней, совершенствуется консервативное лечение, шире внедряется и хирургическое, особенно с применением эндохирургических методов.
Однако, ряд положений данной проблемы остаются спорными. Сравнивая оснащение западных клиник, публикации в научных журналах, мнение отечественных эндоскопистов из разных регионов, прибывающих к нам на учёбу, данные собственных видеоэндоскопических исследований, мы пришли к выводам. Первое, западные клиники широко оснащены современными видеоэдоскопами, а не видеофиброэндоскопами. Второе, подавляющее большинство эндоскопистов не производят инверсионный осмотр кардии по причине боязни быстрого износа фиброволокон или внутренней поломки аппарата и уверенности, что и осмотр из пищевода даёт возможность судить о патологии замыкательного аппарата пищеводножелудочного перехода. Третье, ошибка многих клиницистов, уверивших в окончательную исчерпывающую точность эндоскопического метода и не назначающих рентгеновское исследование пищевода и желудка, в том числе на трохоскопе.
С внедрением видеоэндоскопа, мы сравнили данные исследования пищевода и желудка после использования рутинной фиброволоконной (1 группа) и новой (2 группа) техники. Оказалось, что рефлюкс-эзофагит различной степени выявлялся у 23,4% обследуемых в 1 группе, у 62,1% во второй. Кроме этого, в первой группе только 16,2% описывались признаки недостаточной замыкательной функции кардии, в то же время во второй – у 39,4%. Причём, описание не носило информативный и объективный характер.
У обследуемых была обнаружена недостаточность кардии разной степени. Превалирующими были пациенты с 1 и 2 степенями – 58,5%. Однако следует отметить, что у некоторых больных и при малой степени недостаточности была выраженная клиническая картина болезни, также как и при недостаточности 3-4 степени (41,5%) у некоторой части не выражены ГЭРБ и клиническая картина. Проводя сравнительное исследование рентгенологическим способом, в том числе на трохоскопе, мы получили подтверждение имеющейся недостаточности кардии у 96,3% исследуемых больных. У 84,3% из них обнаруживалась ГПОД как причина недостаточности.
Улучшение диагностики привело к увеличению выявляемости и ГЭРБ, и недостаточности кардии, и ГПОД, что в свою очередь – к совершенствованию консервативного лечения и увеличению количества операций и поиску малотравматичных способов.
Мы разделили нашу работу на 3 периода, причём неравнозначных по протяжённости: 30 лет, 7 лет и 4 года. За весь период работы в 41 год было оперированы одним из авторов 141 больной, за первые 30 лет – 41(1,4 за год), за последующие 7 – 12(1,7), а за последние 4 – 88(22!) больных. При анализе областных статистических данных за последние 3 года мы имеем увеличение количества операций в 6 раз, в том числе, несомненно, в связи с внедрением эндохирургических методик.
Первый положительный опыт лечения больных, в том числе с ГЭРБ без ГПОД, показал важность проведения полноценного исследования с осмотром кардии за счёт инверсии эндоскопа для выявления патологии и полноценной целенаправленной консервативной терапии и своевременного хирургического вмешательства, где преимущество должно отдаваться малотравматичным способам.

Добавлен 14.11.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАРДИИ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Баулин А.А., Стародубцев В.А., Баулин В.А., Лотникова Н.С., Баулина Е.А., Креймер В.Д., Стешкина И.В.

г.Пенза, г.Москва

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, Медиклиник, Медицина

Статья посвящена проблеме диагностике недостаточности замыкательной функции кардии и попытке классифицировать её с целью верификации, проведения сравнения выраженности и выработки показаний для консервативного или хирургического метода лечения. Авторы выделяют 4 степени в зависимости от свободного пространства вокруг эндоскопа при инверсионном осмотре.

В руководствах по эндоскопическим исследованиям и доступной нам литературе есть упоминание по каким признакам можно судить о недостаточности кардии. В основном, по осмотру со стороны пищевода, по проляпсу-реляпсу слизистой оболочки, зиянию кардии, рефлюксу содержимого и расширению этой зоны, но не находим упоминания о её градации. Интерпретация в основном отдаётся на откуп рентгенологам. С нашей точки зрения, это происходит по причине редкого использования инверсионного осмотра кардии эндоскопом.
Вместе с тем, данный показатель может быть существенным, в том числе, для выбора консервативного или хирургического лечения не только и не столько грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а именно рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это особенно актуально в связи с расширяющимися показаниями лечения ГЭРБ хирургическими способами.
Перейдя от рутинной фиброволоконной эндоскопии к видеоэндоскопии, мы стали применять инверсионный осмотр кардии и поняли важность данной процедуры для правильного заключения о характере изменений в этой зоне, что стало основанием выполнять как обязательную процедуру. Осмотр кардии мы осуществляем как завершающий этап. Когда эндоскоп установлен в инверсионное положение, видна складка Губарева и эндоскоп. При наблюдении можно видеть слегка открывающееся отверстие в проекции нижнего пищеводного сфинктера, которое полностью закрывается, обхватывая аппарат. Вращая аппарат, перемещая его, можно наблюдать, что при хорошей замыкательной функции характерно не изменяющееся положение эндоскопа, рядом с которым не появляется свободное пространство. Если имеется несостоятельность, то полного смыкания не происходит, и рядом с аппаратом видно свободное пространство в той или иной степени выраженное, которое, с нашей точки зрения, и необходимо классифицировать.
На первом этапе мы разделили недостаточность на 4 степени, 2 и 3 из которых достаточно условны. Под 1 степенью мы понимаем то состояние, когда рядом с эндоскопом всегда имеется небольшой треугольник открытого пространства, который не исчезает при смещении или вращении аппарата, он лишь может менять место по циферблату. Если отверстие достигает ½ части окружности, то такое состояние мы расцениваем как 2 степень. При 3 степени края отверстия почти полностью не касаются аппарат, при смещении аппарата в любую сторону его поверхность всегда касается слизистой оболочки. Четвёртую степень мы рассматриваем как состояние, при котором эндоскоп свободно расположен в отверстии, не касается стенки, и его перемещение на это не влияет.
При обследовании 3415 человек с жалобами и без жалоб обнаружено наличие поражения пищевода различной степени у 62,1% , недостаточность кардии зарегистрирована у 39,4%. При разделении обследуемых на 2 группы с симптомами(1) и без симптомов(2) оказалось, что в первой эзофагит диагностирован у 84,3%, во второй - у 32,8% отмечены изменения в пищеводе, в том числе в виде эзофагита 3-5 степени (75 пациентов). Недостаточность кардии отмечена также в обеих группах, и в первой группе - более часто встречающееся почти в 2 раза (у 63,4% и у 39,4% соответственно). Распределение по степеням в обеих группах было такое: 1ст.- 624 – 46,4%, 2ст.- 163 – 12,1%, 3ст.- 179 – 13,3% и 4ст.- 378 – 28,2%.
Деление по степеням недостаточности помогает нам менять показания для хирургического лечения, в том числе у тех больных, у которых рентгенологически не выявляется ГПОД. В частности, это касается тех, у которых 3-5 степени рефлюкс-эзофагит и 3-4 степени недостаточность кардии. Дальнейшую разработку мы видим в возможном выделении степени «0» и переводе в 5 степенную классификацию или с объединением 2 и 3 степеней - в четырехстепенную с нулевой степенью. Кроме этого, при недостаточности 4ст. у части больных появляется подобие «колокола» - полость между двумя сужениями. Это тоже подлежит интерпретации, в том числе и для диагностики ГПОД. Хирургический аспект лечения реализуем применением оригинального малотравматичного метода, защищённого патентом.

Добавлен 13.11.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндоскопическая диагностика ГЭРБ с использованием новых цифровых технологий.

Стародубцев В.А. (1), Баулин В.А.(2), Куприянов М.П.(1), Баулин А.А.(2), Лотникова Н.С.(2), Ахунова Д.М.(1), Перетрухин А.И.(3)

г. Пенза

ООО КДЦ «МЕДИКЛИНИК» (1), ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ и СР РФ, кафедра хирургии и эндоскопии (2), МУЗ ГКБ № 4 (3).

Статья посвящена новым цифровым технологиям в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

ЦЕЛЬ: Оценить возможности трансназальный эзофагогастродуоденоскопии (ТН\ЭГДС) и технологии интеллектуального цветовыделения патологии слизистой оболочки (СО) - FICE для диагностики всех клинических форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Приборы фирмы FUJINON – цифровой процессор EPX-4400 с функцией FICE, выдающий изображения НD-качества на ЖК монитор 19”, видеогастроскопы – EG-530 FP – трансоральный, EG-530 N – трансназальный.

РЕЗУЛЬТАТЫ: обследовано 3747 пациентов: мужчин 1477, женщин 2270. Трансорально выполнено 1777 исследований, из них с применением технологии FICE 1532; трансназально выполнено 1970 исследований, из них с применением технологии FICE 1832. Болевой синдром наличествовал у 2177 пациентов и распределился следующим образом: по ходу пищевода – 200; за грудиной – 151; в эпигастрии – 1826; в мезогастрии – 311; в правом подреберье – 599; в левом подреберье – 437. Симптомы желудочной диспепсии наблюдались у 2169 пациентов и распределились следующим образом: изжога – 1088; горечь в полости рта – 485; отрыжка – 731; срыгивание – 25; дисфагия 301; одинофагия – 24; тошнота – 580; икота – 14; рвота – 144; тяжесть в желудке – 971. Внеэзофагеальные синдромы наблюдались у 254 пациентов; в т.ч. – кардиальный – 106; оториноларингологический – 87; бронхиальный – 15; стоматологический – 35; анемический – 13. ГЭРБ, в форме различных степеней РЭ, в классификации по Савари-Миллеру в модификации GNJ TYTGAT et an. (1990 г), выявлена у 2482 пациентов (66,3%). По данным ЦНИИГ (2009 г) частота выявления РЭ составляла 37,8%;по собственным наблюдениям, используя оптоволоконные приборы OLYMPUS – 21,5% (2005-07 гг.). По степени РЭ распределился следующим образом:1 ст. – 2208 пациентов (88,9%), 2 ст. – 188 пациентов (7,6%), 3 ст. – 50 пациентов (2,1%), 4 ст. – 23 пациента (0,9%), 5 ст. – 13 пациентов (0,5%). Степень недостаточности кардии (НК) оценивалась по степеням (1-4), в зависимости от вида сегмента слизистой пищевода при инверсионном осмотре нижнего пищеводного сфинктера и распределилась следующим образом: общее количество пациентов 1852 (74,6% от больных ГЭРБ), из них: НК 1 ст. – 852 (46%), НК 2 ст. – 293 (15,8%), НК 3 ст. – 256 (13,8%), НК 4 ст. – 451 (24,4%). Используя режим «0» и «5» нам удалось получить высококонтрастные изображения зоны гастроэзофагеального перехода; режим «6» - высококонтрастные изображения артериальных сосудов СО; режим «9» - высококонтрастные изображения венозных сосудов СО. Проводя исследование выяснили, что благодаря отсутствию рвотного рефлекса трансназальная ЭГДС (ТН\ ЭГДС) значительно лучше переносится больными. Анализируя полученные изображения, удалось более точно диагностировать РЭ различной степени выраженности. Начальные проявления ГЭРБ в виде РЭ 1-2 ст. хорошо поддаются консервативному лечению; но по литературным данным после отмены специфической антирефлюксной терапии рецидив заболевания возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, а у 87-90% через 12 месяцев. По нашему мнению такой высокий процент рецидивов связан с наличием у данной группы пациентов НК высокой степени; НК 3-4 ст. является эндоскопическим признаком ГПОД. Выходов из данной ситуации два:1- постоянная, поддерживающая терапия антирефлюксными препаратами и прокинетиками; 2- хирургическое лечение, направленное на формирование дополнительной запирательной функции у НПС. При этом использование ТН ЭГДС с применением технологии FICE и инверсионного осмотра НПС позволяет выявить НК 3-4 ст. на ранней стадии проявления РЭ (1-2 ст.), когда еще не сформировались осложнения в виде рубцовых стриктур, язв, пищевода Баррета и рака.

ВЫВОДЫ: 1.Применение технологии FICE улучшает диагностику ГЭРБ.
2.ТН\ЭГДС значительно лучше переносится пациентами, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике, особенно для диагностики ГЭРБ. 3.Использование инверсионного осмотра и оценка степени НК дает возможность оценить прогностический результат консервативного лечения.
4.Наличие у пациентов НК 3-4 ст. и сопутствующего РЭ предполагает направление пациента на рентгенологическое обследование, а в случае выявления ГПОД, в хирургическую клинику для проведения оперативного лечения, направленного на восстановление запирательной функции НПС, для исключения в последующем развития осложненных форм ГЭРБ.

Добавлен 31.10.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Алишихов Ш.А., Мешков М.В., Богданов Д.Ю.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии

Представлены возможности современных эндоскопических диагностических методик при диагностике осложненного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Введение. Заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) составляет порядка 700–800 на 100000 населения. По разным оценкам распространенность ГЭРБ в общей популяции составляет от 10 до 30%, различные осложнения, развиваются у 10–15% больных. ГЭРБ, развивающаяся в подавляющем большинстве случаев на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), занимает 1-е место – среди всей доброкачественной патологии пищевода, локализующейся в области пищеводно-желудочного перехода. В 10–15% случаев рефлюкс-эзофагит при ГПОД сопровождается опасными для жизни и ведущими к инвалидизации осложнениями, такими как: кровотечение из пищевода или грыжевой части мешка, пептическая язва, пептическая стриктура и пищевод Барретта (ПБ). Последний является наиболее серьезным осложнением ГЭРБ, будучи фактором риска развития рака пищевода. Распространенность ПБ в общей популяции составляет 0,5–0,8%, заболеваемость –12,7–17,1 на 100000 человек.
Цель исследования. Изучить диагностическую ценность эндоскопических методов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта.
Материал и методы. Нами было проведено изучение результатов обследования 350 пациентов с ГЭРБ, возрастом от 38 до 72 лет. Мужчин было 128 (36,6%), женщин – 222 (63,4%). Эрозивный эзофагит установлен у 231 (66,0%) из них. Первичная диагностика пищевода Барретта была основана на использовании при эзофагоскопии окрашивания метиленовым синим, уксусной кислотой и выполнении прицельной биопсии. С целью выявления неоплазии при подтвержденном диагнозе ПБ использовали методы узкоспектральной эндоскопии (NBI), оптической когерентной томографии, конфокальной флуоресцентной микроскопии, видеоэндоскопии высокого разрешения с применением уксусной кислоты,
Результаты исследования. ПБ диагностирован у 33 (9,4%) из 350 больных. Использование двойного окрашивания метиленовым синим и уксусной кислотой при хромоскопии после терапии эрозивного эзофагита ингибиторами протонной помпы помогло установить диагноз ПБ у 24 (72,7%) из 33 пациентов посредством осуществления прицельной биопсии. При использовании узкоспектрального осмотра у всех 33 пациентов с ПБ выявлена корреляция между измененной слизистой оболочкой и сосудистым рисунком, гистологически ПБ на фоне NBI подтвержден у 28 (84,8%) чел., у 14 (42,4%) из них выявлена дисплазия I–II степени, у 3 (9,1%) – дисплазия III ст. Метод оптической когерентной томографии у пациентов подтвердил дисплазию тяжелой степени у 3 пациентов. Дополнительно у 2 пациентов из 14, обследованных с применением NBI и подтвержденной дисплазией I–II, позволил установить участки с дисплазией III ст. Метод конфокальной лазерной эндомикроскопии по чувствительности не уступал когерентной томографии. С его помощью также было установлено 17 пациентов с дисплазией при ПБ, из них у 5 – дисплазия III. Видеоэндоскопия высокого разрешения с применением уксусной кислоты была 100% эффективной у всех 33 пациентов как в диагностике ПБ, так и в установлении степени дисплазии метаплазированного эпителия.
Заключение. Несмотря на обилие разнообразных высокотехнологичных методик исследования, в диагностике ПБ остаются масса нерешенных вопросов. Сложность и продолжительность исследования затрудняет их применение в повседневной практике с целью скрининга пациентов с ГЭРБ на предмет ПБ. Даже подтвержденная высокая диагностическая значимость на сегодняшний день не позволяет нам отказаться от биопсии, сославшись на данные таких методов как NBI, конфокальная лазерная эндомикроскопия и когерентная томография. Необходимо продолжать исследования в этом направлении с целью усиления доказательной базы неинвазивных диагностических методик и подтверждения правомочности «виртуального» гистологического исследования in vivo.

Добавлен 13.10.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

Рождественская Т.Ю., Мешков М.В.,Богданов Д.Ю.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии

Представлен опыт применения хромоэндоскопии при диагностике пищевода Барретта.

Введение. На протяжении 6 лет эндоскопические диагностические исследования при подозрении на пищевод Барретта (ПБ) выполняются нами в сочетании с хромоскопией и прицельной биопсией.
Цель работы. Повысить эффективность диагностики пищевода Барретта.
Материал. В период с 2005 по 2011 год находилось на обследовании и лечении 53 пациента с диагнозом «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ), осложненная ПБ. У 53 больных была обнаружена кишечная метаплазия Барретта. Возраст больных колебался от 16 до 78 лет (средний возраст 52,3±4,3 года). Мужчин было 29 (54,7%, средний возраст 50,6±6,8 года), женщин - 24 (45,3%, средний возраст 54,4±5,3 года). Соотношение мужчин и женщин составило 1,21:1, Таким образом, в исследуемой группе больных преобладали пациенты мужского пола. При этом если у мужчин не наблюдалось явного возрастного пика заболеваемости, то среди женщин ПБ наиболее часто встречался в возрасте от 51 до 60 лет.
Методы исследования. Видеоэндоскопические исследования проводились всем 53 больным по общепринятой методике в сочетании с витальным двойным окрашиванием слизистой пищевода водным 0,25% раствором метиленового синего и водным 2,5% раствором Люголя с последующей биопсией слизистой оболочки пищевода. Витальное окрашивание слизистой пищевода применялось для дифференцировки участков слизистой покрытых плоским эпителием от участков, покрытых цилиндрическим, что особенно важно в диагностике ПБ. Среди достоинств метода следует отметить простоту, высокую чувствительность и специфичность, достигающие 97%. Метиленовый синий или толуидиновый синий (в виде 0,25% водного раствора) селективно окрашивает энтероциты, благодаря чему широко применяются для выявления кишечной метаплазии как в желудке, так и в пищеводе, при этом плоскоклеточный эпителий остается неокрашенным. Раствор Люголя (2,5% водный раствор) окрашивает плоскоклеточный эпителий, оставляя неокрашенными участки желудочной и кишечной метаплазии, а также участки дисплазии и ракового перерождения плоскоклеточного и цилиндрического эпителия. Данная методика позволяла нам более точно определять границу между плоским и цилиндрическим эпителием в пищеводе и прицельно брать биопсию для диагностики ПБ.
Результаты: При выполнении хромоэндоскопии нами во всех 53 случаях (100%) были визуализированы границы кишечной метаплазии, что позволило осуществлять прицельную биопсию.
Выводы. Таким образом, хромоэндоскопия представляет собой эффективный и общедоступный метод, позволяющий повысить точность диагностики пищевода Барретта.

Добавлен 13.10.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Романенков С.Н., Логинов Е.В., Сучков В.С., Романенков Н.С.

Нефтеюганск

Нефтеюганская городская больница

В статье показаны возможности и преимущества внутрипросветных эндоскопических технологий при лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением.

Цель исследования: оценить эффективность эндоскопических методов в диагностике и лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) осложненных кровотечением.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 473 больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и ДПК, осложненных кровотечением, находившихся на лечении в отделении хирургии. Средний возраст составил 45,3±3,1 лет. Мужчин 394 (83,4%), женщин – 79 (16,6%). По этиологии источника кровотечения больные распределены следующим образом: язвенная болезнь желудка и ДПК 274 (57,9%) наблюдения, острые язвы желудка и ДПК 104 (21,9%), кровоточащие эрозии - 96 (20,2%). Всем больным в зависимости от источника кровотечения, его локализации, выполнялся эндоскопический гемостаз (ЭГ): аппликационный, инфильтрационный, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция (АПК).
Результаты исследования. Всем больным при поступлении проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). В соответствии с классификацией Forrest, больные разделены на 3 группы: 1-я: 161 (51,3%) больной (F1a,b); 2-я: 109 (34,7%) больных (F2a,b,c); 3-я: 44 (14,0%) больных с эндоскопическими признаками стабильного гемостаза (F3). В 1 группе у 86 (53,4%) пациентов достигнут устойчивый гемостаз. В этой группе оперировано 75 (46,6%) больных (не остановленное кровотечение и/или рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза). После операции умерло 5 больных. Во 2 группе у 81 (74,3%) пациента после проведения ЭГ достигнут стабильный гемостаз, у 28 (25,7%) пациентов возник рецидив кровотечения, больные оперированы. После операции умерло 3 больных. В 3 группе ЭГ, проведенный с целью профилактики кровотечения, оказался эффективным у 41 больного, однако у 3 возник рецидив кровотечения. Из этой группы оперированы 6 больных. В этой группе летальных исходов не было. Следует отметить, что у больных с острыми язвами и кровоточащими эрозиями ЭГ оказался эффективным в 100% случаев.
Заключение. Таким образом, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у 67,2 % пациентов эндоскопический гемостаз оказался эффективен, 32,8% пациентов оперированы в экстренном порядке. Летальность составила 2,7%.

Добавлен 12.10.2011

Тема: Диагностическая эндоскопия


Первый опыт эндоскопической бронхоблокации при буллезной эмфиземе легкого

Старков Ю.Г., Вишневский А.А., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Лапина Т.В.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Росмедтехнологий

В статье авторами описан первый опыт эндоскопической бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого в качестве подготовке больного к последующему хиругическому вмешательству.

Актуальность темы: На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения буллезной эмфиземы является хирургическое удаление поврежденной части легкого. Однако большой объем буллы вызывает выраженные вентиляционные нарушения в неповрежденных сегментах легкого, что в свою очередь ухудшает результаты хирургического лечения.
Материалы и методы: С целью уменьшения эффективного объема вентиляции буллы и расправления неповрежденной легочной ткани, в качестве подготовки к хирургическому вмешательству, применен метод эндобронхиальной бронхоблокации путем эндоскопического введения обратного бронхиального клапана “Medlung”. Клапан “Medlung” представляет собой полый цилиндр, изготовленный из специального резинового состава индифферентного к слизистой бронхиального дерева. Дистальная часть клапана имеет элементы фиксации в просвете бронха в виде нескольких пластинчатых, концентрически расположенных лепестков. Проксимальная часть выполнена в виде лепесткового клапана, спадающегося под избыточным наружным давлением и благодаря эластическим свойствам применяемого материала. Установка клапана производится при помощи бронхоскопа и биопсийных щипцов, помогающих удерживать клапан на аппарате и точно осуществлять установку клапана в зоне интереса. Применяемые размеры клапана зависят от диаметра блокируемого бронха и должны превышать его в 1,2 или 1,5 раза. Клапан позволяет отходить воздуху и мокроте из поврежденного участка легкого при выдохе, при вдохе благодаря закрытию лепесткового клапана обратного поступления воздуха в буллу не происходит, тем самым достигается эффект гиповентиляции буллы без нарушений отхождения мокрот, что приводит к ее спадению или уменьшению объема в значительной мере.
Коллективом авторов произведен первый этап лечения пациента Б. 62-х лет, длительное время страдающего гигантской буллой верхней доли левого легкого. Больной предъявлял жалобы на наличие одышки при незначительной физической нагрузке, сопровождающейся головокружением и слабостью. По данным комплексного обследования (рентгенография легких, компьютерная томография – КТ, и.т.д.) у больного была выявлена гигантская булла верхней доли левого легкого. Было установлено, что в основном булла дренируется через левый верхнедолевой бронх, диаметр которого по данным КТ составлял 7 мм. Остальная часть легкого находилась в условиях компрессионного ателектаза. Учитывая наличие буллы гигантских размеров, в качестве предоперационной подготовки больного решено было выполнить редукцию эффективного вентиляционного объема буллы путем блокирования заинтересованного бронха клапаном “Medlung”, размером 11 мм. Под внутривенной анестезией, на самостоятельном дыхании больному выполнена диагностическая бронхоскопия, при которой визуализировано устье левого верхнедолевого бронха, устья язычковых бронхов. Фибробронхоскоп извлечен, на его дистальную часть установлен клапан, который фиксирован за внутреннюю перемычку биопсийными щипцами, проведенными через инструментальный канал аппарата. Затем через рот конструкция проведена в трахею, левый главный бронх, к устью левого верхнедолевого бронха. При помощи биопсийных щипцов клапан низведен с аппарата и установлен в просвете левого верхнедолевого бронха таким образом, чтобы устья язычковых бронхов оставались свободными от лепестков клапана. При контроле за положением клапана отмечается спадание его лепестков на вдохе и расправление на выдохе. Устья язычковых бронхов остались свободны. Аппарат извлечен. Пациент разбужен, переведен в палату. При динамическом наблюдении в первые часы после вмешательства пациент отмечал легкое чувство дискомфорта в грудной клетке слева, проявляющееся незначительным кашлем. К концу первых суток после манипуляции чувство дискомфорта исчезло. При контрольной КТ грудной клетки к концу 2-х суток отмечается редукция объема буллы на 70%. Больной выписан на четвертые сутки с рекомендацией последующей госпитализации для проведения хирургического лечения.
Заключение: Первый опыт применения эндоскопической клапанной бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого показал высокую эффективность данного метода в качестве подготовки больного к проведению хирургического лечения. Данный метод позволяет в значительной мере уменьшить объем буллезно измененной части легкого, тем самым улучшить вентиляционные показатели неповрежденных участков. По нашему мнению данная методика имеет большие перспективы в лечении буллезной эмфиземы легких в качестве метода подготовки к последующему хирургическому вмешательству.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Первый опыт эндоскопической бронхоблокации при буллезной эмфиземе легкого

Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий"

В статье авторами описан первый опыт эндоскопической бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого в качестве подготовке больного к последующему хиругическому вмешательству.

Актуальность темы: На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения буллезной эмфиземы является хирургическое удаление поврежденной части легкого. Однако большой объем буллы вызывает выраженные вентиляционные нарушения в неповрежденных сегментах легкого, что в свою очередь ухудшает результаты хирургического лечения.
Материалы и методы: С целью уменьшения эффективного объема вентиляции буллы и расправления неповрежденной легочной ткани, в качестве подготовки к хирургическому вмешательству, разработан метод эндобронхиальной бронхоблокации путем эндоскопического введения обратного бронхиального клапана “Medlung”. Клапан “Medlung” представляет собой полый цилиндр, изготовленный из специального резинового состава индифферентного к слизистой бронхиального дерева. Дистальная часть клапана имеет элементы фиксации в просвете бронха в виде нескольких пластинчатых, концентрически расположенных лепестков. Проксимальная часть выполнена в виде лепесткового клапана, спадающегося под избыточным наружным давлением и благодаря эластическим свойствам применяемого материала. Установка клапана производится при помощи бронхоскопа и биопсийных щипцов, помогающих удерживать клапан на аппарате и точно осуществлять установку клапана в зоне интереса. Применяемые размеры клапана зависят от диаметра блокируемого бронха и должны превышать его в 1,2 или 1,5 раза. Клапан позволяет отходить воздуху и мокроте из поврежденного участка легкого при выдохе, при вдохе благодаря закрытию лепесткового клапана обратного поступления воздуха в буллу не происходит, тем самым достигается эффект гиповентиляции буллы, что приводит к ее спадению или уменьшению объема в значительной мере.
Коллективом авторов произведен первый этап лечения пациента Б. 62-х лет длительное время страдающего гигантской буллой верхней доли левого легкого. Больной предъявлял жалобы на наличие одышки при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся головокружением и слабостью. По данным комплексного обследования (рентгенография легких, компьютерная томография – КТ, и.т.д.) у больного была выявлена гигантская булла верхней доли левого легкого, установлено, что в основном булла дренируется через левый верхнедолевой бронх, диаметр которого по данным КТ составлял 7 мм. Остальная часть легкого находилась в условиях компрессионного ателектаза. Учитывая наличие буллы гигантских размеров, в качестве предоперационной подготовки больного решено было выполнить редукцию эффективного вентиляционного объема буллы путем блокирования бронха «питающего» буллу клапаном “Medlung”, размером 11 мм. Под внутривенной анестезией, на самостоятельном дыхании больному выполнена диагностическая бронхоскопия, при которой визуализировано устье левого верхнедолевого бронха, устья язычковых бронхов. Фибробронхоскоп извлечен, на его дистальную часть установлен клапан, который фиксирован за внутреннюю перемычку биопсийными щипцами, проведенными через инструментальный канал аппарата. Затем трансорально аппарат проведен в трахею, левый главный бронх, к устью левого верхнедолевого бронха. При помощи биопсийных щипцов клапан освобожден от аппарата и установлен в просвете левого верхнедолевого бронха таким образом, чтобы устья язычковых бронхов оставались свободными от лепестков клапана. Биопсийные щипцы извлечены из клапана под контролем зрения. При контроле за положением клапана отмечается спадание его лепестков на вдохе и расправление на выдохе. Устья язычковых бронхов остались свободны. Аппарат извлечен. Пациент разбужен, переведен в палату. При динамическом наблюдении пациент отмечает легкое чувство дискомфорта в грудной клетке слева, проявляющееся незначительным кашлем. К концу первых суток после манипуляции чувство дискомфорта исчезло. При контрольной КТ грудной клетки к концу 2-х суток отмечается уменьшение объема буллы на 70%. Больной выписан на четвертые сутки с рекомендацией к последующей госпитализации для проведения хирургического лечения.
Заключение: Первый опыт применения эндоскопической клапанной бронхоблокации при гигантской булле верхней доли левого легкого показал высокую эффективность данного метода в качестве подготовки больного к проведению хирургического лечения. Данный метод позволяет в значительной мере уменьшить объем буллезно измененной части легкого, тем самым улучшить вентиляционные показатели неповрежденных участков. По нашему мнению данная методика имеет большие перспективы в лечении буллезной эмфиземы легких в качестве метода подготовки к последующему хирургическому вмешательству.

Добавлен 29.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Лечебно-диагностическая бронхоскопия у пациентов с тяжелой ожоговой травмой

Старков Ю.Г., Ларионов И.Ю., Похабова Е.Ю.

Москва

ФГУ Институт Хирургии им. А.В. Вишневкого Росмедтехнологий

Представлен опыт применения лечебно-диагностической бронхоскопии в лечении гнойных трахеобронхитов у 103 пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского.

Основной формой поражения легких при ожоговой болезни являются пневмония и трахеобронхит. Трахеобронхиты в основном являются следствием термоингаляционной травмы, реже являются результатом длительной искусственной вентиляции легких и внутрибольничного инфицирования. В первом случае поражения могут носить как легкий характер (катаральное воспаление), так и очень тяжелый (диффузное гнойно-некротическое воспаление). Во втором случае воспаление большей частью серозно-гнойное.
Сочетание ожогового поражения с ингаляционной травмой значительно утяжеляет течение ожоговой болезни и в большинстве случаев требует проведения респираторной поддержки вплоть до ИВЛ.
У подавляющего большинства пострадавших с тяжелыми ожогами, находящихся на ИВЛ, отмечается развитие гнойных трахеобронхитов. Актуальность проблемы обусловлена тяжелым и длительным течением трахеобронхита, частым развитием осложнений со стороны паренхимы легких, значительным удлинением продолжительности ИВЛ и сроков госпитализации, а так же увеличением материальных затрат на лечение данной группы пациентов.
Целью настоящей работы являлась разработка протокола эндоскопического лечения трахеобронхитов у пациентов с тяжелой ожоговой травмой, находящихся на ИВЛ.
За последние 3 года в Институте хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 103 пациентам, находившимся на лечении в отделении реанимации ожогового центра. Возраст пациентов составлял от 17 до 69 лет (42±2,9 года), большинство из которых – мужчины (92,5%). Общая площадь ожогового поражения от 20% до 85% поверхности тела (в среднем 45,9±4,4%), площадь глубоких ожогов IIIБ – IVст. – 35,8%. Лечебная санационная фибробронхоскопия (ФБС) проводилась всем пациентам, находящимся на ИВЛ. Разработанный протокол эндоскопического лечения больных включал в себя санационные ФБС, лаваж трахеобронхиального дерева растворами антисептиков и противовоспалительных средств, эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов и, по показаниям, препаратов, способствующих регенерации слизистой. Выделяли четыре степени тяжести трахеобронхита – легкую, умеренно выраженную, тяжелую и крайне тяжелую (гнойно-некротический трахеобронхит). Кратность проведения ФБС зависела от степени тяжести трахеобронхита. При наличии вязкой трудно отделяемой мокроты перед санацией осуществлялось внутрибронхиальное введение муколитиков. Выбор антибактериального препарата для эндобронхиального введения проводился по результатам посева мокроты.
Кратность ФБС в среднем составляла 1,17 в сутки. В большинстве случаев на 5 – 7 сутки после начала терапии отмечался регресс отека слизистой и гиперемии, эпителизация эрозий, мокрота приобретала слизистый характер. Средняя продолжительность эндоскопического лечения составила 26 суток (от 3 до 80). При применении протокола эндоскопического лечения было отмечено сокращение сроков ИВЛ на 10,4 ± 5 суток, длительности нахождения в ОРиТ на 16,3 ± 2 суток, летальности на 8 %.

Таким образом, применение протокола эндоскопического лечения с оценкой изменений слизистой в динамике улучшает результаты лечения трахеобронхита у пациентов с тяжелыми ожогами, находящимися на ИВЛ.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО МОНИТОРИНГА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Нежельский В.В., Малюшенков И.В., Уханов А.П.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

В статье приводятся результаты эндоскопического гемостаза и комбинированного эндоскопического и гистологического мониторинга в оценке репаративного процесса у больных с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением

Цель: улучшить результаты лечения больных с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.
Материалы и методы: Применялись различные индивидуализированные методы первичного эндоскопического гемостаза с использованием медикамментозных, механических, физических способов. Выбор метода определялся сообразно с возможностями и с учетом тяжести клинического состояния и типом кровотечения для каждого больного. При достигнутом гемостазе проводилась комбинированная эндоскопическая и гистологическая оценка репаративного процесса для определения метода дальнейшего лечения. Гистологическими критериями благоприятного прогноза являлись: жизнеспособность эпителия периульцерозной зоны, выраженность краевого эпителия, состояние подлежащей грануляционной ткани (степень зрелости и отсутствие воспалительной инфильтрации). При отсутствии перехода фазы альтерации в репарацию через 3 суток после начала лечения рекомендовалось оперативное лечение ввиду неблагоприятного прогноза возникновения рецидива кровотечения. При отсутствии перехода стадии краевой эпителизации в стадию пролиферативного заживления в течение 2-х недель также показано оперативное лечение.
Результаты: В первой городской клинической больнице Великого Новгорода в исследуемой группе из 134 больных с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, выполняли эндоскопические исследования с проведением гемостаза и проводили стандартную противоязвенную терапию. В целом эндоскопический гемостаз был достигнут у 130 (97,0 %) из 143 больных. Применение комбинированного эндоскопического и гистологического мониторинга показало низкую эффективность лечения у 26 (20,0%) больных (сохранение размеров язвы или уменьшение ее менее чем па 1/3 и неблагоприятный гистологический прогноз), У них было предпринято оперативное лечение. Дальнейших рецидивов кровотечения после оперативного лечения не отмечалось. В качестве группы сравнения взято 189 больных, лечившихся в период с 2000 по 2003 годы с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, которым применялись консервативная гемостатическая терапия с дальнейшим типовым противоязвенным лечением. Гемостаз консервативными мерами был достигнут у 164 (86,8%) из 189 больных. Однако после остановки кровотечения частота рецидива составила 23,8%. В целом неэффективность гемостаза отмечалась у 64 (33,9%) больных, им предпринято оперативное лечение.
Выводы: таким образом, применение эндоскопического гемостаза в сочетании с комплексным противоязвенным лечением и этапной комбинированной оценкой репаративного процесса является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики рецидива кровотечения у больных с хроническими гастродуоденальными язвами.

Добавлен 24.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


ОСТРЫЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Глобин А.В., Ризаханов Д.М.

Санкт-Петербург

Александровская больница

Данная статья описывает опыт использования эндоскопических методик, включающих ЭРХПГ и ЭПСТ, эндоскопическую холедохолитотрипсию и литоэкстракцию, выполненную у 77 пациентов, находящихся на лечении в хирургических отделениях Александровской больницы с 2004-2005 гг. Результатом этого опыта явилось значительное снижение летальности и числа осложнений, уменьшение количества койко-дней.

Цель. Улучшить качество лечения пациентов с билиарным панкреатитом путем активного использования эндоскопических методик.
Материалы и методы. Пациенты с острым билиарным панкреатитом были раз-делены на исследуемую и контрольную группы. В исследуемую группу вошли 77 пациентов с острым билиарным панкреатитом, находившиеся на лечении в Алек-сандровской больнице в 2004-2005 годах (все пациенты, которым выполнены ЭРХПГ и ЭПСТ по поводу острого панкреатита). Возраст пациентов составлял 19 – 83 года. В контрольную группу вошли 15 пациентов в возрасте 46 - 78 лет с острым билиарным панкреатитом, лечившиеся в Александровской больнице 2004 – 2005 годах. Тяжесть панкреатогенной интоксикации верифицировалась с использованием шкалы APACH-II. В контрольной группе на момент поступления показатель составлял от 6 до 11 (в среднем – 8), в опытной – от 4 до 9 (средний – 7), причем статистически значимой разницы по данному показателю в группах не наблюдалось (pt = 0.15 > 0.05) . Эндоскопическое вмешательство во всех случаях выполнялось в рентгеновском кабинете и включало в себя диагностическое исследование (ЭРХПГ) и лечебную манипуляцию (ЭПСТ с литоэкстракцией, литотрипсией). Для премедикации использовали диазепам и атропин. Все эндоскопические манипуляции выполнены в первые 24 часа от момента поступления больного в стационар. Все больные тяжелым панкреатитом находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии и полу-чали консервативное лечение в соответствии с принятыми в настоящее время стандартами. ЭРХПГ была успешной у всех пациентов при первом исследовании. Во всех случаях удалось осуществить либо прямую канюляцию холедоха (51 случай), либо канюляцию после предрассечения стандартным или торцевым папиллотомом (26 случаев). При эндоскопическом осмотре зоны большого дуоденального сосочка (БДС) у 29 больных не было выявлено патологических изменений. У 42 больных отмечалось увеличение БДС, имелись признаки травматизации устья БДС до начала манипуляции. У 6 пациентов БДС находился в полости крупного юкстапапиллярного дивертикула. По данным УЗИ у всех пациентов с сохраненным желчным пузырем лоцировались камни в желчном пузыре, лишь у 7 они были выявлены в холедохе. При ЭРХПГ конкременты в общем желчном протоке выявлены у 59 больных. В 14 случаях конкременты были «вколоченными», в остальных - располагались проксимальнее ампулы БДС. Размер конкрементов составлял от 3 до 12 мм. У 18 пациентов конкременты не выявлены. У этих пациентов диаметр холедоха был наименьшим (0.7-1.0 см). Во всех случаях выполнялась ЭПСТ. Всегда стремились выполнить максимально возможный разрез. Только у одного пациента с крупным дивертикулом удалось выполнить разрез лишь на 2/4 от максимально возможного. Длительность манипуляции составила от 9 до 35 минут. Осложнений, связанных с эндоскопическим вмешательством не было. Литоэкстракция выполнена у 31 больного, у остальных конкременты отошли самостоятельно. После ЭПСТ во всех случаях, когда при ЭРХПГ не были выявлены конкременты, визуально на-блюдали отхождение микролитов из холедоха при истечении контраста и желчи.
Обсуждение. В первые же часы после ПСТ у всех пациентов отмечено значитель-ное уменьшение болевого синдрома, стабилизация показателей гемодинамики. Показатели клинического анализа крови не претерпевали существенной динами-ки, однако биохимические показатели активности процесса быстро снижались в течение первых суток. Только у одной пациентки, имевшей минимальный из всех больных уровень амилазы перед манипуляцией (379) отмечено повышение уровня амилазы до 2680. При этом пациентка отмечала улучшение самочувствия. Со вторых суток показатели амилазы и липазы начали стремительно снижаться. В остальных случаях отмечено снижение уровня амилазы, особенно у больных с максимальными исходными уровнями активности фермента. В среднем уровень амилазы возвращался к нормальным показателям на 3 сутки. В то же время исход терапии был одинаковым в обеих группах. 3 пациентам контрольной группы была выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, дренирование холедоха (2 случая), холецистэктомия с дренированием холедоха (1 случай). В 4 случаях ограничились консервативной терапией. После ЭПСТ лапароскопическая холецистэктомия выполнена 2 пациентам связи с наличием конкрементов в желчном пузыре, без экстренных показаний в период той же госпитализации. В остальных случаях, оперативное лечение откладывали до следующей госпитализации. В контрольной группе у 4-х (26,7%) пациентов отмечены гнойные осложнения деструктивного панкреатита, чего в опытной группе не наблюдалось. В опытной группе умерших пациентов не было. В контрольной группе отмечено 2 летальных исхода.
Выводы. Летальность в контрольной группе составила 13,3%. Количество дней, проведенное больными исследуемой группы в стационаре, составило от 12 до 27 (в среднем - 14). Этот же показатель в контрольной группе составил от 6 до 45 суток (в среднем - 19,6).

Добавлен 23.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии

Эпштейн А.М. (1), Дыньков С.М. (2), Дуберман Б.Л. (2), Совершаев А.П. (1)

Архангельск

1)"Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" 2) Северный государственный медицинский университет

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является одним из основных способов разрешения обтурации общего желчного протока (ОЖП) и лечения острого билиарного панкреатита (ОБП) в начальной стадии заболевания. Основной проблемой является отбор больных, которым это вмешательство необходимо. Для определения показаний к ЭПСТ в зависимости от изменений зоны БСДК, выявляемых при неотложной дуоденоскопии, был проведён ретроспективный анализ историй болезни 130 пациентов с ОБП

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии

Введение. В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является одним из основных способов разрешения обтурации общего желчного протока (ОЖП) и лечения острого билиарного панкреатита (ОБП) в начальной стадии заболевания. Основной проблемой в использовании этого малоинвазивного способа у пациентов с ОБП является отбор больных, которым это вмешательство действительно необходимо. Будет ли высокий уровень билирубина и амилазы крови показанием к неотложной ЭПСТ при отсутствии воспаления большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) и признаков нарушения пассажа желчи? Изменения, выявляемые при неотложной дуоденоскопии у пациентов с ОБП, носят разнообразный характер. Поэтому для определения показаний к ЭПСТ в зависимости от изменений зоны БСДК, выявляемых при неотложной дуоденоскопии, был проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ОБП.
Материалы и методы. ЭПСТ была выполнена 130 пациентам с ОБП: 83 больным с абсолютными признаками обтурации, и 24 пациентам с относительными признаками обтурации. 23 пациентам без эндоскопических признаков обтурации ЭПСТ была выполнена по относительным показаниям. Непосредственные результаты выполнения ЭПСТ оценивались на основании объективных критериев (получение или усиление оттока желчи, получение оттока панкреатического сока, гноя, удаление камней) и субъективного критерия (уменьшение болей)
Результаты. У пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами без признаков обтурации достоверно чаще после ЭПСТ усилился или был получен отток желчи (р=0,0007 и р=0,0001 соответственно), и извлечены камни (р=0,047 и р=0,0007 соответственно). После ЭПСТ частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа у пациентов с отсутствием признаков обтурации достоверно реже, чем при ЭПСТ у пациентов с абсолютными признаками обтурации (р=0,027).
Получение оттока панкреатического сока и гноя, и частота кровотечения не отличались у пациентов с отсутствием признаков обтурации, относительными и абсолютными признаками обтурации.
Частота непосредственных критериев эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи (р=0,889), частота ревизии ОЖП корзинкой Дормиа (р=0,928), получение камней (р=0,128)) не отличались у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации. Уменьшение болей после ЭПСТ статистически достоверно чаще наблюдалось у пациентов с абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами с отсутствием (р=0,0032) или относительными признаками обтурации (р=0,016).
Статистически достоверной разницы в результатах лечения пациентов на стационарном этапе (частота случаев панкреонекроза и гнойных осложнений, смертность и длительность пребывания больных на койке) в зависимости от выраженности изменений зоны БСДК, определяемых при неотложной дуоденоскопии, выявлено не было.
Выводы. При анализе результатов лечении пациентов, которым выполнялась ЭПСТ, выявлено, что выполнение ЭПСТ при отсутствии признаков обтурации или наличии только относительных эндоскопических признаков обтурации не влияло на динамику биохимических показателей крови по сравнению с группой больных с необтурационным вариантом ОБП и не выполненной ЭПСТ. При оценке непосредственных результатов эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи и извлечение камней после ЭПСТ, частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа) пациенты с относительными и абсолютными признаками обтурации статистически достоверно не отличались между собой и достоверно отличались от пациентов с отсутствием признаков обтурации. Поэтому показанием к проведению неотложной ЭПСТ должны служить абсолютные и относительные признаки обтурации, выявляемые при проведении дуоденоскопии. При отсутствии признаков обтурации ЭПСТ не является эффективной и не влияет на течение ОБП.

Добавлен 22.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ИСТОЧНИКАХ КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕВАРИКОЗНОГО ГЕНЕЗА.

Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Ризаханов Д.М.

Санкт-Петербург

Александровская больница

Использование в широкой клинической практике однозарядных многоразовых лигаторов позволяет значительно снизить затраты на манипуляции и применять данный метод в широкой клинической практике как рутинный метод гемостаза и является надежным и доступным методом остановки кровотечения из любых эластичных источников.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности применения лигирования неварикозных источников кровотечения как окончательного метода гемостаза в повседневной практике стационара скорой помощи.
За 2006 год на эндоскопическом отделении Александровской больницы было выполнено 46 лигирований неварикозных источников кровотечений, среди них 17 женщин (35,6%) и 29 мужчин (64,4%). Источниками кровотечения в 5 случаях явился разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода (синдром Меллори-Вейс), в 3 – язва гастроэнтероанастомоза, в 36 – язва желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 – ложе удаленного полипа. Средний размер язвенного дефекта был 0,6 см (0,4 – 1,0). После лигирования все больные получали антисекреторную и заместительную консервативную терапию. Для лигирования использовался однозарядный многоразовый лигатор производства фирмы «Делга», Россия. Лигатор заряжался латексными усиленными кольцами.
Результаты исследования: Все разрывы слизистой желудочно-пищеводного перехода характеризовались большими размерами и глубиной, интенсивным поступлением крови (кровопотеря средней и тяжелой степени составила 58% всех случаев). У одного пациента лигирование явилось вторым методом гемостаза и использовалось после неудачного инъекционного эндоскопического гемостаза. При гастроскопии через неделю после лигирования на месте лигатуры определялся плоский язвенный дефект размером до 1,0 см. Язвенные дефекты рубцевались на стандартной терапии ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке с образованием нежного, не деформирующего просвет рубца.
Язвы гастроэнтероанастомоза располагались в неудобном для клипирования месте. Основным условием выполнения лигирования является эластичность источника кровотечения и окружающих тканей. Это необходимо для забора ткани в дистальный колпачок. У 11 пациентов отмечалось продолжающееся кровотечение (Forrest Ib), у остальных остановившееся с высоким риском рецидива (Forrest IIa,b). В 3 случаях лигирование было выполнено после неудачного инъекционного гемостаза, в остальных случаях выбрано первым методом гемостаза. Через неделю размер язвенного дефекта был в среднем около 1,0 см. Язвы рубцевались без особенностей, с образованием обычного эластичного рубца. При кровотечении из ложа полипа инъекционная терапия и диатермокоагуляция к успеху не привели. Гемостаз был достигнут лигированием источника кровотечения. Ни в одном из случаев после лигирования рецидивов кровотечения отмечено не было. Так же не было любых других осложнений, связанных с лигированием. Ни один из больных не был прооперирован по поводу кровотечения. Все больные были выписаны из стационара в среднем на 8-е сутки (4 -12 суток) в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по продолжению антисекреторной терапии и контрольному осмотру через месяц. Постлигатурные язвы заживали в стандартные сроки с образованием эластичного рубца. В 5-ти случаях лигирование явилось повторным методом гемостаза после одной или двух неудачных попыток гемостаза другими методами (инъекция адреналина 0,01% раствора, электрокоагуляция монополярным электродом). В остальных случаях лигирование использовалось как первичный метод гемостаза.
Вывод: При помощи эндоскопического лигирования при кровотечении из желудка и двенадцатиперстной кишки неварикозного генеза, как правило, можно добиться окончательного и устойчивого гемостаза из любых эластичных источников верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет успешно использовать его как первично, так и при неэффективности других методик.

Добавлен 20.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ВАРИКОЗНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Ризаханов Д.М.

Санкт-Петербург

Александровская больница

Выполнена оценка эффективности эндоскопического лечения (лигирование, склеротерапия) при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, выполненного в экстренном порядке, по сравнению с традиционным лечением, основанным на использовании зонда обтуратора, фармакотерапии и операции Таннера-Пациоры.

Цель работы – оценить эффективность выполнения эндоскопического лечения (лигирование, склеротерапия, облитерация цианокрилатами) при остром варикозном пищеводно-желудочном кровотечении, путем сравнения с результатами традиционного лечения, основанного на использовании зонда обтуратора, фармакотерапии и операции Таннера-Пациоры, в зависимости от степени тяжести патологии печени больного на основе классификации, предложенной Чайлд-Пью.
Актуальность проблемы. По данным литературы, развитие варикозных кровотечений из пищевода и проксимального отдела желудка возникает при различных заболеваниях печени в 17-41% случаев. Так как в настоящее время нет повсеместно признанного оптимального метода лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, исход лечения данных пациентов во многом зависит от степени оснащенности каждой конкретной больницы, в которую их госпитализирует бригада «Скорой помощи». Плохая переносимость больными циррозом печени каких-либо хирургических вмешательств и высокая летальность обусловливает активный поиск и разработку рационального сочетания эффективных малоинвазивных вмешательств.
В наше исследование было включено 182 больных с варикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поступивших в хирургические отделения Александровской больницы по экстренным показаниям за период с 2000 года по 2006 год. Больные были разделены на две группы. У 86 человек (основная группа, Child-Pugh В/С - 44/42) использовали эндоскопические методы лечения (лигирование и склеротерапия). Из них у 34 пациентов эндоскопический гемостаз был выполнен в приемном отделении, как 1-й этап лечения. Еще 14-ти больным, эндоскопический гемостаз выполнялся в отсроченном порядке, вследствие невозможности визуализации источника кровотечения. Этим пациентам был установлен зонд-обтуратор на 6-8 часов и проводилась медикаментозная терапия с введением болюсно сандостатина 200мкг, и затем выполнено эндоскопическое лигирование.
У 96 пациентов (группа сравнения, Child-Pugh В/С - 51/45) придерживались традиционной тактики, предусматривающей использование зонда-обтуратора Блэкмора до достижения устойчивого гемостаза и операции типа Таннера-Пациоры.
Использование методов эндоскопического гемостаза позволило достоверно чаще добиться остановки кровотечения (94,2% против 67,7% в группе сравнения, р<0,05). В основной группе рецидивы случились в 2,8 раз реже, чем в группе сравнения (р<0,05). Особенно демонстративны различия при анализе возникновения ранних (первые 7 дней) рецидивов. Если в основной группе на долю ранних рецидивов приходится 55,8%, то в группе сравнения - 85,3%. Как правило, источник рецидива кровотечения располагался ниже дистальной лигатуры на вене, которая не была лигирована при первом сеансе. Это показывает важность лигирования «палисадной» зоны пищевода, независимо от локализации источника кровотечения. При сочетании склеротерапии и лигирования рецидивов отмечено не было. Однако, склеротерапии вен пищевода желательно избегать, в связи с трудностями гемостаза при рецидиве кровотечения в отдаленном периоде.
Наиболее часто встречаемыми осложнениями после выполнения эндоскопического лигирования являлись кровотечение из постлигатурных язв, рецидив кровотечения из варикозных вен, субфебрильная температура и ощущение инородного тела в пищеводе. Кровотечение из постлигатурных язв пищевода развивались только при отсутствии поддерживающего консервативного лечения (ингибиторы протонной помпы, антациды).
Вывод: применение эндоскопических методов гемостаза - лигирования и склеротерапии, а также их сочетание позволяет существенно улучшить результаты лечения варикозных кровотечений из пищевода и желудка. У больных, относящихся по классификации Чайлда-Пью к классу C, в связи с высоким риском возникновения рецидива кровотечения на фоне выраженной печеночной недостаточности, наиболее оправдано применение зонда-обтуратора до достижения устойчивого гемостаза одновременно с проведением консервативных мероприятий, направленных на поддержание функции печени.

Добавлен 20.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


ВОЗМОЖНОСТИ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ПСЕВДОКИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.Ю. Евтихова, Кутырев Е.А., А.К. Гагуа, Евтихов Р.М. Познанский С.В.

Иваново

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава

Представлен опыт внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы у 37 больных. При этом 6 пациентам осуществлялась дуоденоцистостомия и 31 – гастроцистостомия. При изучении отдаленных результатов у 34 человек зарегистрировано выздоровление, в 3 случаях отмечен рецидив ПК.

Псевдокисты (ПК) поджелудочной железы (ПЖ) остаются одним из наиболее частых осложнений деструктивного панкреатита. Поэтому пациенты с ПК ПЖ практически постоянно находятся в хирургических стационарах. Тем не менее, специалисты в общей хирургии, как правило, обладают небольшим опытом их оперативного лечения.
Современный подход к лечению ПК отражает общую тенденцию к внедрению малоинвазивных технологий в хирургическую практику. Одним из таких вариантов лечения является эндоскопическое внутреннее дренирование ПК. Тем не менее, выполнение эндоскопического цистодигестивного анастомоза возможно при сформировавшейся стенке кисты, тесно спаянной с желудком или двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и обособленной от окружающих тканей. Поэтому проблема внутреннего дренирования ПК остаётся актуальной.
Целью данной работы была оценка результатов эндоскопической внутренней цистогастро- и дуоденостомии у больных с ПК ПЖ. В течение последних 12 лет эндоскопическое внутреннее дренирование ПК ПЖ через стенку желудка или ДПК нами выполнено у 37 пациентов. Среди них было 8 женщин и 29 мужчин. Возраст больных составлял от 19 до 64 лет. Этиологическими факторами ПК были: алкогольный панкреатит – 30, билиарный панкреатит - 5, травма ПЖ - 2. Диагноз устанавливали на основании комплексного обследования. В последние годы стали использовать МРТ, обладающую наиболее высокой информативностью в оценке степени «зрелости» стенок ПК, состоянии паренхимы ПЖ и ГПП, а также окружающих тканей. Диаметр ПК составлял от 6 до 18 см. Сроки существования ПК варьировали от 3 и до 6,5 месяцев.
В области головки ПЖ ПК располагалась в 6 случаях и им выполнялась дуоденоцистостомия. При локализации ПК в области тела ПЖ у 31 человека произвели гастроцистостомию. Для выполнения внутреннего дренирования использовали дуоденоскоп “Olympus” JFQ 30 и электрохирургический блок PCD-2, а также набор папиллотомов. Главными эндоскопическими ориентирами при определении участка прилегания кисты к задней стенки желудка были: ригидность и выбухание стенки со сглаженностью складок и отсутствием перистальтики, отёк слизистой оболочки этого участка с эрозиями или петехиями. Максимальное нагнетание воздуха позволяет более чётко выявить отмеченные выше эндоскопические признаки.
Сложнее наметить место эндоскопического дренирования ПК при нахождении её в головке ПЖ. В этих ситуациях выявляется определённой степени сужение просвета ДПК с расправленностью складок, деформация или сглаженность угла (места) перехода её горизонтальной части в нисходящую. При этом необходима четкая ориентация места расположения большого сосочка ДПК для избежания повреждения общего желчного протока.
С помощью торцевого папиллотома осуществляли вскрытие ПК. Первоначально в намеченном месте делали точечное отверстие размерами около 1 мм, через которое в желудок или в ДПК начинало выделяться содержимое из кисты. Затем с помощью папиллотома, введённого в это отверстие, осуществляли его расширение. В желудке отверстие расширяли в основном до 2 см, а в ДПК – до 1-1,5 см. В случаях кровотечения, его остановку проводили с помощью коагуляции торцевым электродом. В отдаленном периоде рецидив ПК отмечен в 3 наблюдениях и им проводились другие варианты лечения.
Следовательно, у определённой группы больных с ПК ПЖ это вмешательство, сочетающее миниинвазивность с визуальным контролем и морфологической верификацией диагноза должно найти более широкое применение в клинической практике.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


некоторые особенности диагностики и эндоскопического лечения при заболеваниях панкреато – билиарной зоны и зоны большого дуоденального соска.

Попов ВВ

Оренбург

Оренбургская областная клиническая больница №2

проведен анализ 248 ЭРХПГ.У 13 больных выявлено "подозрительный" Большой дуоденальный сосочек.

Цель : выявить особенности диагностики и лечения при панкреато-билиарных заболеваниях.

Материалы и методы: за период с 01.2001 года по 11.2007 года из 248 больных, направленных для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ( ЭРХПГ) по поводу механической желтухи, а также для оценки состояния желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы, «подозрительный» фатеров сосок обнаружен у 13 человек ( 5,2% ), с которого был взят материал на гистологическое исследование. В работе использовались эндоскопическая аппаратура и расходные материалы «Olympus» ( Япония ) и электрохирургический блок «Martin» ( Германия ).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия была выполнена в 76 случаях, эндоскопическая билиарная литоэкстракция проводилась в 51 случае, эндоскопическая билиарная литотрипсия – в 12 случаях, причём в 13 случаях санация желчевыводящих протоков проводилась в 2-3 этапа при множественном холедохолитиазе и для предотвращения развития бактериосепсиса. В 2 случаях была проведена трансдуоденальная чрезпапиллярная фиброхолангиоскопия ( «беби – скопия»).

Результаты:
патология, выявленная при ЭРХПГ:
- единичный холедохолитиаз - 66 (28,8%)
- множественный холедохолитиаз – 50 ( 21,8%)
- стриктура дистального отдела холедоха - 34 ( 14,8%)
- холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом – 12 (5,2%)
- папиллит без наличия конкрементов в холедохе - 21 (9,2%)
- другая патология – 23 (10,0%)
- не удалось канюлировать холедох – 23 (10,0%)

В случаях взятия биопсии из «подозрительного» фатерова сосочка было выявлено:
- аденома большого дуоденального соска (БДС) – 5 ( 38,5%)
- хронический дуоденит с выраженным склерозом – 2 (15,4%)
- хронический дуоденит с атрофией слизистой – 1 (7,7%)
- сосочковый полип – 3 (23,0%)
- папиллит – 3 ( 23,0)
- скиррозная аденокарцинома - 1 (7,7%)

Обсуждение:
В настоящее время ЭРХПГ, наряду с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), относится к наиболее информативным методам диагностики заболеваний желчевыводящих путей и очень часто становится основным и даже единственным в диагностике холедохолитиаза, стриктур и опухолей холедоха, а проводимая при этом фибродуоденоскопия – в выявлении патологии зоны большого дуоденального соска (БДС).


Показаниями к ЭРХПГ являются :
- механическая желтуха;
- подозрение на повреждение протоков;
- лабораторные и инструментальные указания на заболевания желчевыводящей системы;

Показаниями в биопсии БДС явилось:
- опухолевидное образование в области БДС;
- деформация устья БДС, его высокая плотность;
- ригидность устья фатерова соска;
Говоря о противопоказаниях к ЭРХПГ, мы руководствовались правилом-»риск исследования не должен превышать его целесообразность».

Показанием к ЭПСТ явилось наличие камней в желчевыводящих протоках и стриктуры терминального отдела холедоха. ЭПСТ выполнялась премущественно канюляционным способом ( 90,4%). Показаниями к эндоскопической механической билиарной литотрипсии (ЭМБЛТ) послужили:
- единичные камни диаметром более 10 мм;
- камни более 10 мм в сочетании с узким терминальным отделом холедоха;
- множественный холедохолитиаз с блоками различной высоты;
- множественный холедохолитиаз в сочетании с холангитом и механической желтухой. В этом случае важным моментом является постановка назо-билиарного дренажа, служащего как для декомпрессии, так и для промывания желчных протоков;

Выводы:

1. Основным методом эндоскопической диагностики и последующего лечения холедохолитиаза является ЭРХПГ и ЭРСТ.
2. Эндоскопическая механическая билиарная литотрипсия является эффективным методом лечения холедохолитиаза.
3. Эндоскопическая трансдуоденальная чрезпапиллярная фиброхолангиоскопия позволяет оценить состояние протоков визуально, но требует синхронности в работе врачей-эндоскопистов и их большой опыт в проведении ЭРХПГ и ЭПСТ.
4. Взятие биопсии из «подозрительного» фатерова соска является одним из важных методов в диагностике опухолевых образований зоны БДС и это необходимо учитывать при планировании лечения больных.

Добавлен 09.04.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Эндоскопические методы диагностики и лечения больных холедохолитиазом

Орехов Г.И., Лунев В.Л.

г.Брянск

Брянская областная больница №1

Проведен анализ эндоскопической диагностики и лечения 878 пациента с холедохолитиазом и патологией терминального отдела холедоха.

В отделении эндовидеохирургии Брянской областной больницы №1 за период 1997-2007 г.г. проведено 878 эндоскопических ретроградных панкреатохолангиографий (ЭРПХГ), диагностировать наличие конкрементов в холедохе удалось у 261 (29,7%) больного, 608 (69,2%) эндоскопических папиллосфинктеротомий (ЭПСТ). Больные распределились по возрасту от 28 до 83 лет. По мере накопления опыта эндоскопических вмешательств повышалась частота успешных канюляций большого дуоденального сосочка (БДС), возрастала диагностическая ценность исследования, уменьшались процент осложнений, длительность процедуры и лучевая нагрузка. Показаниями для ЭРХПГ явились: расширение холедоха свыше 7-8 мм, наличие конкрементов или подозрение на них, изменения фатерова сосочка при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), наличие желтухи, желтуха в анамнезе, частые печеночные колики. При этом у 48 (5,5%) больных выявлен стеноз терминального отдела холедоха, в сочетании с холедохолитиазом у 17 (1,9%) из них; околососочковый дивертикул – у 9 (1,0%), в сочетании с холедохолитиазом – у 7 (0,7%); стеноз фатерова сосочка – у 29 (3,3%), в сочетании с холедохолитиазом у 18 (2,0%); папиллит - у 34 (3,9%), в сочетании с холедохолитиазом у 12 (1,3%); опухоль (аденома) фатерова сосочка – у 43 (49,0%). Всем больным произведена биопсия фатерова сосочка. У 608 (69,0%) больных произведена ЭПСТ. При неудачных попытках получения холангиограмм, обусловленных чаще всего сопутствующими заболеваниями БДС, дивертикулами, необходимо использовать нетипичные неканюляционные способы ЭПТ (предрассечение, порциальная папиллотомия), частота которых достигает 5,3%. Контрастирование вирсунгова протока поджелудочной железы при выполнении РХПГ отмечено в 47 (5,3%) случаях. Осложнения: отечный панкреатит с кратковременной амилазурией – у 63 (7,1%) больных, амилазурия без болевого синдрома – у 36 (4,1%) больных, обострение гнойного холангита – у 7 (0,7%) больных. Летальных исходов не было. Самопроизвольно конкременты отошли у 63 (24,1%) больных, у 119 (45,5%) с помощью корзинки Дормиа, у 54 (20,6%) произведена механическая литотрипсия с одномоментным удалением конкрементов. У 8 (3,0%) эндоскопическая экстракция конкрементов не удалась, произведена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием холедоха. Кровотечение из папиллотомных ран отмечалось в 4 (0,6%) случаях, двум из них кровотечение удалось остановить эндоскопической коагуляцией верхнего угла папиллотомной раны, в двух других случаях попытки эндоскопической остановки были безуспешны, что потребовало лапаротомии. Причиной возникновения кровотечения явились технические трудности, связанные с расположением БДС между дивертикулами, что не позволяло произвести папиллотомный разрез строго на 11 часах. Для профилактики явлений острого панкреатита всем больным в послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия с применением фторурацила. В предоперационном периоде за 30 мин больной получает премедикацию: 1 мл 2% промедола и 1 мл 0,1% атропина внутримышечно. Для РПХГ применяем рентгеноконтрастный водорастворимый препарат в концентрации 25-30%.
Эндоскопические методы диагностики и лечения на БДС у больных с холедохолитиазом высокоэффективны, не вызывают грубых анатомо-функциональных нарушений желчевыводящей системы, восстанавливают естественный пассаж желчи. ЭРПХГ и ЭПСТ при тщательном соблюдении принципов их технического выполнения позволяют избежать ряда осложнений и выбрать рациональный способ оперативного лечения больных с холедохолитиазом.

Добавлен 17.03.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Улучшение исходов заболевания больных пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза в результате применения эндоскопических методов гемостаза

Кащенко В.А. (1), Калинин Е.Ю. (2), Сенько В.В. (3), Ризаханов Д.М. (4)

Санкт-Петербург

1) Клиническая больница №122 ФМБА РФ 2) Городская Александровская больница 3) Клиническая больница №122 ФМБА РФ 4) Городская Александровская больница

Аннотация. В статье проанализированы отдаленные результаты лечения 157 пациентов страдающих циррозом печени осложненным пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза. Показано значительное улучшение показателей выживаемости и средней продолжительности жизни пациентов при использовании эндоскопических методов гемостаза.

Целью настоящего исследования стало изучение отдаленных результатов применения эндоскопической склеротерапии и эндоскопического лигирования для достижения гемостаза при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза.
Материал и методы. Нами было проведено изучение отдаленных результатов применения различных методов гемостаза у 157 больных с осложненными формами цирроза печени лечившихся с 1999 по 2005 год в Клинической больнице №122 и Городской Александровской больнице. Были сформированы две группы больных. Основную группу составили 85(54,14%) пациентов с острыми пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза для лечения которых были применены эндоскопические методы гемостаза. Во группу сравнения ( 72 человека (45,86%)) вошли пациенты с острым кровотечением, лечение которых проводилось консервативными способами ( проведение гемостатической, инфузионной терапии, гемотрансфузии) и экспозицией зонда Блэкмора. Исследовались показатели: выживаемость больных, средняя продолжительность жизни, влияние исходного функционального статуса, частота развития рецидива кровотечения, влияние развития рецидива кровотечения на показатели выживаемости и среднюю продолжительность жизни пациентов, структура летальных исходов в группах. Перечисленные показатели учитывались в семи периодах наблюдения после эпизода острого кровотечения портального генеза - от 1 до 60 месяцев.
Результаты исследования. При применении эндоскопических методов гемостаза отмечено существенное улучшение показателей выживаемости и средней продолжительности жизни пациентов. Так, в основной группе при наблюдении свыше 60 месяцев выживаемость составила 51,77%, тогда как в группе сравнения лишь 5,36% (р менее 0,05). Средняя продолжительность жизни пациентов основной группы превысила аналогичный показатель в группе сравнения более чем в два раза - 15,67+_2,3 мес. и 6,22+_ 2,3 мес. ( р менее 0,05). При анализе влияния исходного функционального статуса пациентов, установлено, что применение эндоскопических методов в различной степени изменяет показатели выживаемости пациентов в подгруппах с различным функциональным статусом пациентов. Так, в подгруппах пациентов функционального класса Child-Pugh A при наблюдении свыше 60 месяцев уровень выживаемости составил 77,78% и 50,0% соответственно для основной и группы сравнения. В подгруппах функционального класса Child-Pugh B этот показатель составил 70,46% и 24,32%, в подгруппах функционального класса Child-Pugh C 18,75% и 0 ( р менее 0,05). Существенные отличия между исследуемыми группами обнаружены при изучении уровня частоты развития рецидива кровотечения. В основной группе рецидивное кровотечение имело место в 29,41% случаев. Выживаемость при развитии рецидива кровотечения в этой группе составила 36,0%. В группе сравнения рецидив кровотечения отмечен в 67,6% клинических наблюдений. Выживаемость среди этой категории пациентов составила 10,42%. Был проведен анализ причин летальных исходов в исследуемых группах. В основной группе ведущей причиной стала печеночная недостаточность - 65,0%. Рецидив кровотечения послужил причиной гибели больных в 25,0% клинических наблюдений. В результате декомпенсации сопутствующей патологии погибли 7,5% пациентов. Цирроз-рак обусловил 2,5% летальных исходов. В группе сравнения отмечена следующая картина причин летальных исходов: печеночная недостаточность - 31,15%, рецидив кровотечения - 59,85%. Таким образом, применение эндоскопических методов гемостаза изменяет структуру летальности пациентов за счет снижения значимости рецидива кровотечения как основной причины летальных исходов.
Заключение. Применение эндоскопических методов гемостаза при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза позволяет существенно увеличить уровень выживаемости пациентов, как в ближайшие , так и в отдаленные сроки наблюдения, а также увеличить среднюю продолжительность их жизни. Причиной увеличения уровня выживаемости пациентов является резкое снижение вероятности развития рецидива кровотечения во всех периодах наблюдения и как следствие - снижение значимости рецидива кровотечения как причины летального исхода. Влияние применения методов эндоскопического гемостаза наиболее выражено среди пациентов функциональных классов Child-Pugh A и Child-Pugh B, так как в этих группах пациентов ведущей причиной летальности является рецидив кровотечения. В группе пациентов функционального класса Child-Pugh C наиболее значимой причиной летальности становится прогрессирующая печеночная недостаточность и влияние эндоскопических методов становится менее выраженным.

Добавлен 02.03.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия


Совершенствование методов эндоскопической полипэктомии.

Галимов О.В., Ханов В.О., Рылова Т.В., Ишмухаметов П.А., Андреев П.П.

Уфа

ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», кафедра хирургических болезней и новых технологий, НУЗ «ОБ на ст. Уфа ОАО РЖД»

Работа посвящена эндоскопическому удалению полипов желудка. Авторами предложены некоторые технические приемы позволяющие улучшить результаты полипэктомии

Диагностика и лечение полипов желудка остается одной из актуальных проблем заболеваний пищеварительного тракта и современной хирургии. Полипы желудка привлекают внимание врачей различных специальностей как заболевания сопутствующие или трансформирующиеся в карциному. Если ранее общепринятой тактикой ведения таких больных была резекция желудка как мера профилактики или лечения раннего рака, то в настоящее время подход к терапии стал более взвешенным. На сегодняшний день эндоскопическая полипэктомия является основным способом лечения больных с полипами желудка.
Несомненным показанием к полипэктомии считаем одиночные; множественные полипы с выраженной клинической картиной и такими осложнениями как кровотечение или его угроза, обтурация полипом просвета органа.
Работа основана на клинико-статистическом анализе результатов эндоскопической полипэктомии и динамического наблюдения 218 больных с полипами желудка (обнаружено 475 полипов), обратившихся в эндоскопическое отделение Отделенческой больницы на ст. Уфа за период с 2004 по 2007 гг.
Анализируемая группа характеризовалась преобладанием лиц в возрасте от 40 до 80 лет. Среди обследованных больных было 155 (60,08%) женщин и 103 (39,92%) мужчин. Прослеживается совершенно отчетливая тенденция увеличения роста полипов желудка после 40-50 лет, в большей степени у женщин.
Гистологические заключения образцов тканей, взятых при щипцовой биопсии и при полипэктомии после пересмотра расходящихся результатов были следующие: чаще у больных встречались гиперпластические полипы (372 полипов), чем аденоматозные (103 полипов). Соотношение гиперпластических к аденоматозным полипам составило 3,6:1.
У большинства больных 199 - 77,13% полипы были одиночными. Реже наблюдались единичные 2-4 полипа - 17,44% и множественные 5 и более -5,43%. При анализе полученных результатов выявлено, что количество полипов не зависит от их гистологической структуры (р>0,14).
Петлевой полипэктомии подвергались полипы размером более 0,5см. В зависимости от методики полипэктомии пациенты были разделены на 2 группы. Достоверных различий в этих группах по возрасту, полу, локализации полипов не выявлено (р>0,05). В контрольную группу вошли 109 пациентов, которым проводили электроэксцизию полипа без предварительного субмукозного введения медикаметозных препаратов. В основной группе 109 пациентов, непосредственно перед полипэктомией вводили в основание полипа смесь, состоящую из адреналина 0,1% - 1,0 мл и 5,0 мл физиологического раствора, а затем 1 мл 0,5% склерозирующего препарата «Этоксисклерол».
Ближайшие результаты (от 2 до 6 месяцев) прослежены у всех 218 больных. Кровотечения в раннем периоде возникли у 7 (6,42%) пациентов контрольной группы и 1 (0,92%) основной. Все возникшие кровотечения после полипэктомии были остановлены эндоскопически. Оперативное лечение не проводилось. Рецидив полипа до 6 мес отмечен у 11 (10,09%) человек в I группе и 1 (0,92%) во II-ой. Отдаленные результаты (от 6 месяцев до 2 лет) прослежены у 130 больных. Рецидив в отдаленном периоде до 2 лет отмечен у 11 пациентов контрольной группы и 5 (4,59%) основной
С целью профилактики развития рака и выявления рецидивного роста полипа необходим длительный срок наблюдения за оперированными больными.
Таким образом, наиболее эффективными методами полипэктомии является электроэксцизия с субмукозным введением препарата «Этоксисклерол», что позволяет снизить количество послеоперационных кровотечений с 6,42% до 0,92%, и количество рецидивов в ближайшем и отдаленном периоде с 10,09% до 0,92% и с 10,09% до 4,59% соответственно.

Добавлен 29.02.2008

Тема: Диагностическая эндоскопия



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна