ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Комплексное лечение геморроидальной болезни III – IV стадии

Вередченко В.А.(1), Куктенко А.В.(2)

1) Москва, 2) Тула

1) Медикал Он Групп-Одинцово. Кафедра общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова.(ав.кафедрой д.м.н., профессор Вадим Эрикович Дубров). 2) «НУЗ Отделенческая больница на ст. Тула ОАО» «РЖД», Тула

В статье представлен опыт комплексного лечения 250 больных страдающих хроническим внутренним геморроем III – IV ст. Нами использовался метод трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки. Через 4-5 месяцев при сохранении избытка геморроидальной ткани и жалоб пациента, применяли латексное лигированием геморроидальных узлов.

Комплексное лечение геморроидальной болезни III – IV стадии.
В статье представлен опыт комплексного лечения 250 больных страдающих хроническим внутренним геморроем III – IV ст. Нами использовался метод трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки. Через 4-5 месяцев при сохранении избытка геморроидальной ткани и жалоб пациента, применяли латексное лигированием геморроидальных узлов. Латексное лигирование потребовалось у 15(6%) пациентов. Мы считаем, что сочетание данных методов позволит максимально восстановить анатомию нижнеампулярного отдела прямой кишки и максимально снизить риск рецидива заболевания, так как оно воздействует на основные звенья патогенеза.
В последние годы все большее распространение получают приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации, стационарозамещающие, малоинвазивные технологии. В амбулаторной проктологии получили развитие малоинвазивные методики и их сочетание в лечения геморроидальной болезни, отвечающие всем требованиям малоинвазивной хирургии, и радикальности лечения. Однако отсутствует общепринятая, эффективная, стационарозамещающая, методика лечения геморроидальной болезни. Мы считаем актуальным исследование, направленное на изучение сочетания малоинвазивных методов лечения геморроидальной болезни в условиях амбулаторной клиники, что позволит оптимизировать тактику лечения данного заболевания.
Цель работы: оценить и улучшить результаты лечения больных хроническим внутренним геморроем III – IV ст. путем разработки и внедрения комплексного, этапного принципа лечения.
Материалы и методы: в работе проведен анализ лечения 250 пациентов с III – IV стадией геморроя, находившихся в Медикал Он Групп-Одинцово. По половому составу: женщин – 83 (33,2%), мужчин – 167 (66,8%),в возрасте от 26 до 65 лет.
В зависимости от принципа лечения и с целью сравнения результатов все пациенты были разделены на две группы.
В первую группу вошли 235 (94%)пациентов которым выполнена трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки.
Во вторую – 15 (6%) больных, которым выполнена трансанальная дезартеризации геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки в сочетании с латексным лигированием геморроидальных узлов через 4 – 5 месяцев после операции. Пациентам обеих групп лечение проводилось с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) и специальной насадки RAR-2013 для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой. Все операции выполнены под сочетанной анестезией (местной с медикаментозной седацией) либо спинальной. Однако во второй группе методика HAL – RAR по показаниям дополнялась латексным лигированием через 4 – 5 месяца, когда геморроидальные узлы III – IV стадии склерозировались и уменьшались в размерах до I-II ст.
Результаты и их обсуждение: Оценка результатов проведенного лечения показало: среднее время операции составляло 32±5.21 мин. Болевой синдром в первый день отсутствовал или был незначительным (пациенты отмечали дискомфорт), за счет турунды с мазью «Левомеколь» установленной в прямую кишку. Применение анальгетиков первые сутки потребовалось в 5 (11,6%) случаях. К 4 дню после операции потребности в анальгетиках не было. Оценка послеоперационного болевого синдрома осуществлялась на основании цифровой рейтинговой шкалы, где 0 («боли нет») до 10 («невыносимая боль») и в среднем составил 4 бала. Эффективность проведенного лечения на госпитальном этапе оценивалась на основании регрессии симптомов геморроидальной болезни: отсутствие выпадения геморроидальных узлов, купирования кровотечения и боли. При оценке результатов через 1, 3 , 6, и 12 месяцев в первой больные первой группы жалоб не предъявляли. При осмотре с аноскопией выпадение геморроидальных узлов или отсутствовало вовсе или было до I ст.. Во второй группе имело место выпадение геморроидальных узлов до I-II ст., и эпизодически имели место явления выделения крови из заднего прохода. После выполнения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов рецидива заболевания в сроки до 1 года не выявлено.
Заключение: основываясь на результатах проведенного нами лечения пациентов страдающих хроническим внутренним геморроем III – IVст., мы считаем, что сочетание HAL – RAR и латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов в отделенном периоде достаточно эффективно воздействует на основные патогенетические звенья. Данное сочетание достаточно эффективно. Однако эта методика требует дальнейшего изучения.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Первичная резекция желудка при прободных язвах двенадцатиперстной кишки

Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Нишанов М.Ф., Абдуллажанов Б.Р., Турсунов Б.К., Усмонов У.Д.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторами проанализированы результаты прооперированных 147 больных с перфоративной дуоденальной язвой. Установлено, что клинические наблюдения за больными, которым произведена первичная резекция желудка по методу клиники позволяют считать наиболее обоснованной, и дает основание рекомендовать данный метод операции и тактику лечения в неотложной хирургии.

Цель исследование. Обосновать первичную резекцию желудка (РЖ) при прободных язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК) в экстренной хирургии.
Материалы и методы. За период с 2000 по 2010 гг. на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ по поводу прободных дуоденальных язв (ПДЯ) прооперированы 147 больных с перфоративной дуоденальной язвой. Из них 93 (63,6%) составляют мужчины и 54 (36,4%) женщины. Средний возраст составляет 47 лет. Язвенный анамнез был выявлен у 109 (74,2%) больных, а 38 (25,8 %) больные не имели язвенного анамнеза.
Все больные с прободными язвами ДПК подверглись оперативному лечению и разделены на три группы. Первую группу составили больные, которым оперативное вмешательство закончено ушиванием прободной язвы (ПЯ), вторую группу составили больные, которым оперативное вмешательство закончено иссечением ПЯ с пилородилятацией (ПД) дуоденопластикой (ДП). Третью (основную) группу составили больные, которым произведена РЖ с прободной язвой ДПК и наложением гастродуодено– или гасроэнтероанастомоза (ГДА и ГЭА) по усовершенствованной методике клиники.
Из 147 больных с ПДЯ 22 (15,1%) было выполнено простое ушивание перфорационного отверстия (первая группа), 64 (43,5%) – иссечение язвы ДПК, ПД+ДП (вторая группа).
Следует отметить, что простое ушивание или иссечение перфорационного отверстия осуществлялись при следующих условиях: время с момента перфорации больше 12 часов с развитием гнойного перитонита; у лиц старше 60 лет, и наличие выраженной сопутствующей патологии затрудняющей полноценно подготовить больного за короткий период.
Из 61 больного основной группы, 35 (23,8%) больным оперативное вмешательства закончено РЖ вместе с прободной язвой ДПК и наложением ГДА по Габереру, у 22 (14,89%) больных наложением ГДА по Габереру-Финнею и у 4 (2,8%) больных оперативное вмешательство закончена РЖ вместе с ПДЯ и наложением ГЭА по Гофмейстереру-Финстереру.
РЖ при ПДЯ выполнялось в следующих случаях: ПЯ в сочетании с другим осложнением язвенной болезни (стеноз, кровотечение); повторная перфорация язвы; время, с момента перфорации до операции меньше 12 часов; перитонит до диффузного фибринозного включительно; возраст пациента меньше 60 лет; отсутствие тяжелой сопутствующей хирургических или терапевтических заболеваний.
Всем больным были проведены общеклинические и специальные методы исследования. Полученные данные сопоставлялись с анкетой вопросником и в совокупности давались оценка отдаленным результатам хирургического лечения обеих групп больных.
Результаты и их обсуждение. В первой группе отдаленные результаты нам удалось исследовать из 22 больных у 19 (86,4%), во второй группе из 64 у 43 (67,2%), а в основной группе отдаленные результаты удалось исследовать из 61 больных у 47 (77,1%), из них 45 случаях с РЖ по Бильрот – I и в 2 случаях РЖ по методу Бильрот – II.
При рентгенологическом исследование желудка и ДПК в сроки через 6-12 месяцев после операции, а также в сроки 1-3 и более лет в динамике показывает, что у больных первой и второй групп рентген-картина язвенной болезни с рубцовый деформацией пилородуоденального отдела сохраняется. Следует отметить, что при клинико-рентгенологическом исследовании больных, которым произведена первичная РЖ (основная группа) нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта не выявлено
При эндоскопическом исследовании больных первой и второй группы через 6-12 месяцев, а также в сроки 1-3 и более лет выявлено, что у всех больных, которым выполнено ушивание или иссечение перфоративной язвы ДПК наблюдается выраженный язвенный процесс с рубцовой деформацией луковицы ДПК, что совпадала клиникой самого заболевания. При исследовании больных основной группы выявлено, что в 2 случаях эндоскопическая картина характерна для воспалительного процесса типа - анастомозита.
Результаты исследования отдаленных результатов по Visik показали, что 17 (72,34%) больных первой группы и 33 (51,2%) больных второй группы поверглись повторному оперативному вмешательству, т.е., РЖ. Из 61 больного основной группы было выявлено, что в отдаленном периоде 2 больных подверглись консервативному лечению по поводу анастомозита.
Заключение. Таким образом, в процессе проведенной работы нами удалось проследить течение осложненной прободной язвы ДПК, ее диагностику и радикальное хирургическое лечение. Клинические наблюдения за больными, которым произведена первичная РЖ, по методу клиники позволяют считать примененную методику наиболее обоснованной, и дает основание рекомендовать данный метод операции и тактику лечения в неотложной хирургии.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Ультразвуковые критерии в диагностике рецидивного и диссеминированного эхинококкоза печени

Отакузиев А.З., Нишонов Ф.Н., Ботиров А.К., Усмонов У.Д., Нишонов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторы проанализировали эффективность ультразвукового исследования при рецидивном и диссемиинрованном эхинококкозе печени. Отмечают что, УЗИ позволяет определить локализацию и размеры эхинококковой кисты в печени и на органах брюшной полости, выявить наличие и характер осложнений.

Цель. Совершенствование ультразвуковых критериев в хирургическом лечении больных рецидивным и диссеминированным эхинококкозом печени.
Материалы и методы. В основу работы положен анализ опыта лечения 722 больных с эхинококкозом печени, за период 2001 по 2010 годы на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курсов АндГосМИ. Тщательному анализу подвергнуты 148 больных с рецидивным и диссеминированным эхинококкозом печени (ЭП). Рецидивным эхинококкозом прооперированы 90 (60,8%) больных, рецидивы с диссеминацией эхинококкоза печени выявлены у 58 (39,2%) больных. Среди обследованных, мужчины составили 61 (40,5%), а женщины - 87 (58,8%) больных. Возраст больных варьировал от 19 до 68 лет, но наиболее часто, было выявлено у 111 больных в возрасте от 19 до 44 лет.
Всем больным были проведены целенаправленные клинико-лабораторные исследования, в том числе рентгенография органов грудной клетки и органов брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ).
В лабораторных исследованиях крови эозинофилия не является надежным и постоянным признаком эхинококкоза печени, так как увеличение содержания эозинофилов наблюдается и при других глистных заболеваниях. Рентгенологические исследования позволили выявить лишь косвенные признаки. В основном, и наиболее часто диагностика эхинококковых кист облегчалась применением УЗИ, которая отличалась своей дешевизной и доступностью.
Результаты. При УЗИ наличие рецидива заболевания достоверно чаще определяли ровный контур, гипоэхогенное образование, гипоэхогенный ободок, симптом заднего усиления, двухконтурность стенки и жидкостные, округлые образования внутри полости (дочерние кисты). Иногда эхинококковые кисты визуализировались в виде двойных эхогеннных линий, разделенных гипоэхогенным слоем с перегородками, или кисты в виде скопления жидкости с множественными септами, напоминающими пчелиные соты. Дочерние эхинококковые кисты представлены множеством внутриполостных гипоэхогенных включений, округлой формы, с четким контуром строения стенки, повторяющих характеристики строения стенок материнской кисты.
В случаях вовлечения крупных сосудистых структур метод доплерографии значительно повышал информативность изображений, где отмечалось отсутствие сосудистой архитектоники. При развитии нагноительного процесса и разрушении ее оболочек, эхинококковые кисты визуализировались неровным контуром образования и уплотнением ее стенок у 12 больных. Множественная форма поражения разных сегментов отмечена в 54 (36,5%) случаях, при этом количество кисты варьировало от 2-х до 8-ми кисты в разных сегментах печени, поражение одного сегмента 36 (24,3%) случаях. При диссеминированных формах из 58 пациентов у 46 наличие кисты на органах брюшной полости выявлялись теми же признаками, у 9 с признаками отслоения хитиновой оболочки, как гипоэхогенное образование с фрагментарно двойным контуром строения стенки, неоднородным содержимым и внутрипросветными линейными структурами. У 3 больных наблюдали обызвествление фиброзной капсулой кисты, за которой элементы кисты практически не дифференцировались.
Заключение. Таким образом, в условиях высокой заболеваемости населения эхинококкозом результаты УЗИ имеют большее диагностическое значение, и позволяют определить локализацию и размеры эхинококковой кисты в печени и на органах брюшной полости, выявить наличие и характер осложнений. Применение доплеровского исследования повышает возможности УЗИ.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Выбор хирургического доступа при остром калькулезном холецистите

Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдуллаев У.У., Усмонов У.Д., Бозоров Н.Э., Нишанов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Проанализированы результаты различных оперативных доступов при хирургическом лечении (516 больных) с острым калькулезным холециститом. Установлено, что для выбора доступа играют особенности телосложения, имеющиеся осложнения заболевания, и тяжесть состояния больных. Функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы значительно лучше и быстрее восстанавливается у больных с «минилапаротомным» доступом.

Цель исследования. Оптимизация хирургического доступа при лечении острого калькулезного холецистита (ОКХ).
Материалы и методы. За период с 2006 по 2010 на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ по поводу острого калькулёзного холецистита и его осложнений оперировано 516 больных. Все больные поступили в стационар в экстренном порядке в различные сроки от момента заболевания. Основной контингент больных острым калькулёзным холециститом составили лица в возрасте 20 – 59 лет (67,7 и 71,6% соответственно), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте.
В комплекс дооперационного обследования включали как общепринятые, так и специальные методы исследования (УЗИ, пероральная и (или) внутривенная холецистохолангиография, компьютерная томография, чрезкожная-чрезпечёночная холангиография).
Все больные, поступившие с ОКХ были подвергнуты к оперативному лечению. Выбор доступа определялся распространенностью, имеющимися осложнениями заболевания, и тяжестью состояния больных.
Результаты и их обсуждение. В ходе лечения у 205 блоьных использовали косую минилапаротомию: производится разрез длиной до 8 см параллельно правой ребёрной дуге и на 2-3 см ниже последней, на 4-5 см правее от средней линии живота. По ходу раны рассекается передний листок влагалища прямой мышцы живота и наружной косой мышцы до 4 см. С помощью крючка Фарабефа прямую мышцу живота отодвигаем медиально и рассекаем задний листок влагалища прямых мышц живота (до 3 см.) вместе с брюшиной. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу мышечных волокон острым и тупым путём расслаиваем и вскрываем брюшную полость. В верхний край раны вставляем ранорасширитель Сегала или абдоминальный крючок. Косой разрез в правом подреберье по Фёдорову или Кохеру использованы у 87 до внедрения в клинику «минилапаротомного» доступа и у 42 больных при наличии перитонита для санации брюшной полости. Верхне-срединная и средне-срединная лапаротомия выполнена у 47 пациентов при наличии разлитого перитонита или при сочетанных хирургических заболеваниях. У 4-х пациенток сначала произведена холецистэктомия из косого «минилапаротомного» доступа, а затем нижне – срединная лапаротомия для ампутации матки. «Минилапаротомия» по Прудкову М.И. выполнена у 12 больных и косая «минилапаротомия» при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов использована у 119 пациентов. В 10 наблюдениях «минилапаротомный» доступ расширен вниз до 4-5 см (остановка кровотечения у - 4, манипуляция на холедохе – 6). У 6 больных холецистэктомия дополнена холедохолитотомией. Для декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки введён назогастродуоденальный зонд на 2-3 суток. Осложнения не наблюдали. Холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха выполнено у 25 пациентов, холедоходуоденоанастомоз на «каркасном дренаже» выполнен у 18 больных.
Во всех случаях подпечёночное пространство дренировано через отдельный разрез в правой боковой поверхности живота. При деструктивных холециститах с явлениями местного перитонита подпечёночное пространство дренировали двумя дренажными трубками и осуществляли местный «перитонеальный лаваж» («проточная система» по М.И. Кузину), то есть капельное промывание с 400 мл тёплого раствора фурациллина + 100 мл метрогила 2 раза в сутки 3-4 дня.
В послеоперационном периоде наряду с применением анальгетиков, спазмолитиков и симптоматического лечения, проводится антибактериальная терапия и лазеротерапия. В целях декомпрессии желчных путей и разрешения явлений холангита у 36 больных операция была закончена наружным дренированием общего желчного протока, в том числе у 6 - по способу Вишневского, у 20 - по Пиковскому, у 8 - по Холстеду и у 2 - по Керу. Дренажные трубки самостоятельно выпали на 7-15-е сутки у 4 больных, а у 32 их удаляли на 16-21 сутки после операции.
Заключение. Анализ проведенных исследований показал, что для выбора доступа играют особенности телосложения, имеющиеся осложнения заболевания, и тяжесть состояния больных. Функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы значительно лучше и быстрее восстанавливается у больных с «минилапаротомным» доступом.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Межкишечный инвагинационный анастомоз в хирургии толстой кишки

Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Усмонов У.Д., Нишанов М.Ф., Отакузиев А.З.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Проанализированы результаты формирования межкишечного инвагинационного анастомоза при различных заболеваниях толстой кишки (68 больных). Установлено, что инвагинационные анастомозы, применяемые в хирургии толстого кишечника как метод восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, достаточно герметичны, хорошо функционируют, просты в техническом исполнении, значительно сокращается время наложения анастомоза.

Цель исследования. Обосновать целесообразность формирования межкишечного инвагинационного анастомоза при различных заболеваниях толстой кишки.
Материалы и методы. На базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ за последние 5 лет по поводу рака толстой кишки 68 больным было произведена резекция толстой кишки с формирование колостомы или с формированием первичных межкишечных анастомозов. Все больные разделены на три группы. Первую группу составили 18 (26,5%) больных, которым после резекции толстой кишки были наложены первичные межкишечные анастомозы традиционным способ («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок») с применением двухрядных швов. Вторую группу составили 18 (26,5%) больных, которым были наложены первичные межкишечные анастомозы инвагинационным способом с применением однорядных швов. Третью группу составили 32 (47%) больных, которым по показаниям было формирована колостома.
В первой группе больных показанием к резекции кишки явились: из 18 больных рак правой половины – 12 (66,7%), рак поперечно-ободочной кишки – 1 (5,6%), рак левой половины – 5 (27,7 %). Во второй группе: из 18 больных рак правой половины толстой кишки – 12 (66,7%), рак поперечно-ободочной кишки – 2 (11,1%), рак левой половины толстой кишки – 4 (22,2 %). В третьей группе больных показанием к резекции кишки явились: из 32 больных рак правой половины толстой кишки – 4 (12,5%), рак поперечно-ободочной кишки – 9 (28,2%), рак левой половины – 19 (59,3%).
Во второй группе больных межкишечные анастомозы формировались инвагинационным способом с применением однорядных швов.
Метод операции. Производится срединная лапаротомия. Верификация диагноза, ревизия на метастазы, затем определяется подлежащий удалению измененный участок толстой кишки и производится ее резекция. Далее культя дистального отрезка кишки ушивается на глухо. Конец приводящего отрезка кишки длиной 3-4 см мобилизуется так, чтобы было сохранено его питание. Осторожно придерживая пинцетом, основание погружаемого отрезка кишки и удерживая дистальный за нити-держалки, накладывают заданий ряд серозномускулярных подслизистых швов в один ряд. Первыми накладываются крайние швы, после чего легче наложить остальные. Таким образом, формируется задняя стенка анастомоза. После этого мобилизованный конец приводящей кишечной трубки легко погружается в просвет дистальной. После погружения накладывают один ряд узловых швов, формирующих переднюю стенку соустья. Наложение этого ряда швов следует начинать со средины поперечника кишечной трубки. Этот первый швов служит фиксирующим.
Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что осложнения как местного, так и общего характера наблюдался намного больше Iб группе больных (несостоятельность - 2, анастомозит - 2, нагноение раны - 1, бронхолегочные - 1, сердечно-сосудистые - 1) чем у больных Iа группы (кровотечение - 1, нагноение раны - 1). Все 32 больных второй группы подвергались повторной реконструктивно-восстановительной операции.
Заключение. Анализ результатов проведенных операций показал, что инвагинационные анастомозы, применяемые в хирургии толстого кишечника как метод восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, достаточно герметичны, хорошо функционируют, просты в техническом исполнении, значительно сокращается время наложения анастомоза. Данный способ может быть применен при различной патологии толстой кишки, требующей резекции ее определенной части.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Эндоскопическое лечение варикозной болезни нижних конечностей.

Бусырев Ю.Б., Зинец С.И.

Пермь

ГБУЗ «ГКБ №2 им. Ф.Х.Граля»

В статье обобщен опыт лечения 118 больных с варикозной болезнью нижних конечностей с применением эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен голени. Показана эффективность этой операции у больных с ХВН 5-6 класса по CEAP.

Наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) являются трофические язвы нижних конечностей. 20-25% взрослого населения индустриально развитых стран страдают данной патологией, из них 4% имеют трофические изменения кожи. В нашей стране более 35 млн. человек страдают различными формами ХВН. Причем у 1/6 из них уже имеются трофические расстройства, а у 3% язвы нижних конечностей. ХВН – патологическое состояние, которое вызывают 2 основные причины: варикозная и посттромбофлебитическая болезни.
Основным гемодинамическим фактором, приводящим к гипертензии в системе поверхно-стных вен, является сброс крови из глубоких вен, это связано с недостаточностью клапанов БПВ (вертикальный рефлюкс) и недостаточностью перфорантных вен (горизонтальный рефлюкс), причем 90% последних локализуются на голени, и почти все (87%) из них относятся к перфорантам Коккета. В результате тяжелые гемодинамические и трофические расстройства, вплоть до образования трофических язв больших размеров, развиваются, именно, в н/3 голени из-за недостаточности перфорантных вен.
Ключевым моментом в диагностики варикозной болезни является ультразвуковой до-плерография (УЗДГ) венозной системы нижних конечностей с обязательным описанием и при необходимости маркировкой несостоятельных перфорантных вен (диаметром более 2 мм).Устранение патологического горизонтального рефлюкса по перфорантным венам является основным способом в профилактике и лечении трофических расстройств.
С 2008 года в клинике была внедрена эндоскопическая субфасциальная диссекция перфо-рантных вен (ЭСДПВ), позволяющая под прямым визуальным контролем и с минимальной травмой устранить кровоток по несостоятельным перфорантным венам голени, что это является залогом эффективного лечения и профилактики варикозной болезни, её рецидивов и осложнений. Показаниями к эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен нижних конечностей - явились: 1) несостоятельность 2 и более перфорантных вен, 2) сочета-ние несостоятельности перфорантных вен с ХВН на фоне варикозной болезни (4-6 класс СЕАР международной классификации), 3) трофическая язва нижних конечностей, обуслов-ленная ХВН.
За 5 лет в клинике по данной методике прооперировано 118 больных (17 мужчин и 101 женщина) СЕАР 3-6 класс. Возраст больных варьировал от 24 до 75 лет, у женщин средний возраст составил 49 года, у мужчин 52 года. Больные, подвергшиеся ЭСДПВ по Международной клинической классификации хронической венозной недостаточности (CEAP): 3 класс - женщин (24), мужчин (3); 4 класс женщин (31), мужчин (4); 5 класс - женщин (29), мужчин (5); 6 класс - женщин (17), мужчин (5).
23 (19,5%) пациента были оперированы по поводу рецидива варикозной болезни. Ранее им в различные сроки выполнялась сафенэктомия в разных стационарах Пермского края. Используя ЭСДПВ больным с варикозной болезнью 19 (16,1%) больным выполнены опера-тивные вмешательства на 2 ногах одновременно.
При выполнении ЭСДПВ мы наблюдали следующие осложнениях при проведении суб-фасциальной диссекции:
• Компресионно-ишемическая невропатия мало-большеберцового нерва левой голе-ни у 1 (0,8%) больного.
• Послеоперационные тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних ко-нечностей у 3 (2,5%) больных.
• Лимфоррея после выполнения кроссэктомии у 2 (1,7%) больных.
• Нагноение субфасциальной гематомы голени 1 (0,8%) больной.
• Рецидив заболевания при использовании ЭСДПВ мы встретили в 2 (1,7%) случаях, при котором выполнена минимальное оперативное пособие (прошивание одиноч-ных варикозно расширенных вен по Соколову с разрушением их по Пирнеру).
Таким образом, комбинированный хирургический способ с применением ЭСДПВ являет-ся патогенетически обоснованным, обладает минимальной операционной травмой, низкой частотой осложнений и рецидивов, хорошим косметическим результатом, при использовании ЭСДПВ сокращаются сроки госпитализации и реабилитации пациентов.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Оценка эффективности сочетанных операций

Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В.

Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минестерство здравоохранения и социального развития РФ

Авторы статьи анализируют результаты лечения 335 больных, оценивают экономическую эффективность сочетанного и этапного хирургического лечения

Актуальность: По данным всемирной организации здравоохранения около 30% больных, поступающих в хирургический стационар имеют несколько заболеваний, требующих оперативного лечения.
Сочетанные операции имеют несомненное преимущества перед несколькими последовательными хирургическими вмешательствами, при этом обладают положительным экономическим эффектом, в том числе и для государства и региона в целом.
Этот аспект особенно важен в условиях ограниченного финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и возможной недостаточности средств обязательного медицинского страхования в регионах для решения отдельных медицинских проблем.
Цель: Изучить экономические результаты сочетанного и многоэтапного хирургического лечения больных, проходивших лечение в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за 2011 и 2012 год.
Материалы и методы: В группу исследования вошло 335 больных, которым были выполнены сочетанные операции.
Стоимость оперативного лечения вычислялась на основании методики расчета затрат на медицинские услуги МИАЦ РАМН с учетом номенклатуры медицинских услуг министерства здравоохранения и реестра медицинских услуг с указанием УЕТ (условных единиц трудозатрат).
Для каждого случая лечения выполнялся расчет по шаблону, составленному в соответствии с утвержденным стандартом лечения по данной нозологии, с учетом фактически выполненных услуг и использованных медикаментов и материалов.
Для расчета реальной стоимости лечения вычислялось количество (при отсутствии в реестре данной услуги) и стоимость УЕТ врачей и медсестер, фактически затраченных на простую медицинскую услугу.
Сумма затрат, относимых на простую услугу, включает: заработную плату, начисления на заработную плату; стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов в соответствии с установленными нормативами. Общая стоимость расходов на каждый случай лечения включает: стоимость оказанных услуг; стоимость медикаментов и расходных материалов (не входящих в стандартный минимум, учтенный в УЕТ), фактически использованных для лечения пациента в данном конкретном случае. Результаты расчетов по каждому случаю (общая стоимость лечения) могут быть представлены как в разрезе составляющих компонентов (услуг, материалов и т.п.), так и в разложении на составляющие УЕТ стоимости: заработную плату врачей и медсестер с начислениями, стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов.
Данная методика является стандартной для подготовки ежемесячной отчетности в министерство здравоохранения и социального развития РФ о себестоимости лечения пациентов по различным видам высокотехнологичной медицинской помощи и для расчета стоимости лечения больного по добровольному медицинскому страхованию.
Результаты: Была рассчитана средняя полная стоимость лечения в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по различным заболеваниям, проведен сравнительный анализ средней стоимости сочетанного и этапного хирургического лечения за 2011 и 2012 год.
Больные разделены на 4 подгруппы. В 1 подгруппу вошли больные, которым выполнялись лапароскопические холецистэктомии совместно с различными герниопластиками (пупочным, вентральным, паховыми), флебэктомиями и фундопликациями. Средняя разница между этапным и сочетанным хирургическим лечением в этой подгруппе составила 48897 руб. А средний процент экономии средств – 30%.
Во 2 подгруппу вошли пациенты, которым выполнялись аналогичные что и в 1 подгруппе операции, однако с холецистэктомией традиционным доступом. Средняя разница между этапным и сочетанным лечением оказалась 25678 руб. Средний процент экономии средств – 22%.
Подгруппу 3 составили больные, которым выполнялись вмешательства на толстой кишке совместно с холецистэктомией, герниопластикой или операциями на поджелудочной железе. Между этапным и сочетанным лечением разница составила 57046 руб.
В 4 подгруппу вошли больные, которым были выполнены операции на крупных сосудах совместно с холецистэктомией, герниопластикой или вмешательством на толстой кишке. Средняя разница между этапным и сочетанным лечением оказалась 44703 руб. Средний процент экономии средств – 21,5%.
Заключение: По результатам проведенного нами анализа приходим к заключению:
1. Сочетанные операции целесообразно выполнять, если показано хирургическое лечение по каждому из выявленных хирургических заболеваний.
2. Сочетанные операции кроме психологических, социальных и медицинских преимуществ имеют значительное экономическое превосходство перед этапным лечением и могут быть рекомендованы к применению в широкой практике.
3. Отсутствие адекватного возмещения расходов со стороны системы ОМС тормозит их широкое внедрение несмотря на все преимущества для государства
4. Предлагаем разработать Медико-экономический стандарт для сочетанных операций в котором было бы предусмотрено, финансирование как при выполнении более сложного из них вмешательства плюс 30%.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


К ВОПРОСУ О КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ЭНДОЦЕРВИЦИТОВ

А.И. Будаев, И.В. Токина, З.Е. Константинова, А.В. Вередченко, С.В. Мураков, Т.А. Фирсова, О.А. Майков, С.А. Попков

Москва

НУЗ ДКБ им. Н.А. Семашко на ст. Люблино МЖД ОАО «РЖД», г. Москва

Предлагаемый способ лечения цервицита (эндоцервицита) направлен на решение задачи, состоящей в повышении эффективности лечения за счет проникновения низкоинтенсивного лазерного излучения на оптимальную глубину в ткани шейки матки и обеспечения доставки лазерного излучеиия на всем протяжении воспаленной слизистой цервикального канала.

При деформации шейки матки её цилиндрический эпителий соприкасается с кислой средой влагалища, и кислая среда влагалища выступает как хронический химический раздражитель, обуславливающий хроническое асептическое воспаление эндоцервикса.
После удачно выполненной пластической операции у большинства больных через 2-3 месяца воспаление проходит и восстанавливаются физико-биологические свойства цервикальной слизи. Однако у ряда прооперированных женщин хронический цервицит персистирует (Фисенко В.В., 2007; Сашкина А.А., 2009).
Предлагаемый способ лечения цервицита (эндоцервицита) направлен на решение задачи, состоящей в повышении эффективности лечения за счет проникновения низкоинтенсивного лазерного излучения на оптимальную глубину в ткани шейки матки и обеспечения доставки лазерного излучеиия на всем протяжении воспаленной слизистой цервикального канала.
Данная задача решается тем, что в способе лечения цервицита (эндоцервицита), после пластических операций на шейке матки, включающем ежедневное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на ткани шейки матки со стороны влагалищной порции и со стороны цервикального канала, воздействие осуществляют одновременно излучением длиной волны 0,64 и 0,89 мкм с непрерывным чередованием импульсов излучения различных длин волн длительностью 2,0 мс и через один световод. При этом в предпочтительных вариантах осуществления способа для излучения с длиной волны 0,64 мкм используют дозу 0,18 дж/см3, а для излучения с длиной волны 0,89 мкм - 0,08 дж/см3 за 1 сеанс, которая определяется как произведение времени экспозиции в с на отношение мощности лазерного излучения в Вт к величине объема шейки матки в см3, длительность курса лечения - 8-10 сеансов, частота 80 Гц, время сеанса 10 мин.
Такое воздействие обеспечивает повышение эффективности лечения цервицита (эндоцервицита) за счет того, что при отсутствии интервалов между импульсами НИЛИ имеет место синергический эффект, состоящий во взаимном усилении воздействия НИЛИ с разными длинами волн, проникающими на различную и оптимальную глубину тканей шейки матки.
Как показали наши исследования, выбор величин доз НИЛИ, определенных в расчете на единицу объема шейки матки, а не, как обычно, на единицу площади облучаемой поверхности, позволяет использовать при воздействии НИЛИ наиболее достоверные соотношения необходимых мощностей НИЛИ и времени экспозиции.
Подвод НИЛИ различных длин волн к области облучения через один световод обеспечивает повышение эффективности лечения цервицита (эндоцервицита) после пластических операций на шейке матки за счет возможности воздействия на одни и те же ткани НИЛИ различных длин волн, уменьшения количества инвазивных вмешательств при облучении как стороны влагалищной порции, так и со стороны цервикального канала, по сравнению с подводом НИЛИ различных длин волн при помощи различных световодов. Такой подвод может быть осуществлен путем сведения двух световодов, связанных с источниками НИЛИ различных длин волн, в один.
Способ лечения цервицита (эндоцервицита) после пластических операций на шейке матки осуществляется следующим образом.
Пациента укладывают на кушетку или в гинекологическое кресло. Световод вводится в цервикальный канал и производится воздействие НИЛИ с предложенными параметрами на шейку матки со стороны эктоцервикса и цервикального канала. При этом указанное воздействие осуществляют один раз в день, а курс лечения - 8 - 10 сеансов.
В каждом сеансе воздействие НИЛИ осуществляется в режиме непрерывного чередования импульсов длительностью 2,0 мс каждый, соответственно, с длиной волны НИЛИ 0,64 мкм, дозой воздействия за сеанс 0,18 дж/см3 , и с длиной волны НИЛИ 0,89 мкм, дозой воздействия за сеанс 0,08 дж/см3, а НИЛИ различных длин волн подводят к области облучения через один световод.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

Прудков М.И., Нишневич Е.В., Шелепов И.В.

Екатеринбург

МБУ ГКБ №14, Кафедра ФПК и ПП УГМА

Опыт лечения больных с распросраненными формами перитонита осложненным септическим шоком с исмользованием метода этапного ведения.

Изучен опыт лечения больных с септическим абдоминальным шоком на фоне распространенного перитонита. Показаны преимущества этапного ведения пациентов с применением метода открытого дренирования брюшной полости. Отличительными характеристиками метода являются: предельная минимизация первичного вмешательства, открытое ведение брюшной полости в период шока, программные санации через каждые 24 часа с последующим закрытием живота после купирования явлений шока и перитонита.
Цель работы. Изучение эффективности технологии этапного ведения пациентов с применением метода открытого дренирования брюшной полости для купирования септического шока у больных с распространенным перитонитом, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом. Место первичного хирургического минимизированного пособия с применением открытого ведения брюшной полости в комплексе противошоковых мероприятий.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ 122 историй болезней пациентов с септическим шоком на фоне распространенного перитонита. У всех больных клиника шока была зафиксирована при поступлении в стационар. Выделены две группы больных. В основную группу включены 58 больных, лечившихся в стационаре с 2009 по 2011 года, у которых использовалось этапное ведение больных с применением открытого ведения брюшной полости. В группе сравнения, куда включены 64 больных, лечившихся с 2005 по 2007 годы, использовались традиционные методы лечения, такие как попытка одномоментного устранения источника перитонита и программные санации реализуемые посредством релапаротомий . Группы сравнивались по ключевым критериям, таким как, возраст, половая принадлежность, сроки поступления в стационар, тяжесть сопутствующей патологии, а так же по основным анестезиологическим шкалам APACHE II, MODS и SOFA. По всем вышеперечисленным критериям группы были сопоставимы.
Результаты. Если в основной группе удалось добиться купирования шока у 18 больных (31%), то в группе сравнения шок был купирован только у 9 (14%). И это основной результат, который хотелось бы отметить. Сроки купирования шока в основной группе составили в среднем 2,7 суток, тогда как в группе сравнения были в три раза больше – 7,6 суток. Средний срок пребывания пациентов в ПИТ РАО в основной группе и группе сравнения составил 11 и 18 суток соответственно. В итоге выписано из стационара 9 человек из основной группы и 6 из группы сравнения. Летальность больных в период шока в основной группе составила 69%, а в группе сравнения 86%. Однако показатели общей летальности оставались на высоком уровне, достигая 86% и 90% в группах.
Заключение. У больных с распространенными формами перитонита, осложненного септическим шоком целесообразно применение технологии открытого дренированиия брюшной полости. Методику необходимо рассматривать как элемент противошоковых мероприятий у данной категории больных. Даже после купирования шока летальность больных с распространенным перитонитом остается высокой, что обусловлено осложненным течением абдоминального сепсиса и требует дальнейшего поиска решений этой проблемы.

Добавлен 17.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕАТОГЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ

Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П.

Екатеринбург

УГМА, ГБУЗ СО "СОКБ1"

Больным инфицированным панкреатогенным инфильтратом в отделении гнойной хирургии Свердловской областной клинической больницы №1 уточняется диагноз. Проводится консервативное лечение, по показаниям осуществляется малоинвазивное оперативное вмешательство, выполняется чрескожная токоигольная пункция жидкостных образований. Уточняется микрофлора, с учетом ее проводится антибактериальная терапия.

Цель исследования – обобщение полученного опыта. Материал и методы. Пролечено 162 пациента с инфицированным панкреатогенным инфильтратом. Преобладали мужчины. Средний возраст пациентов составил 42+1,86 лет. Всем больным осуществлялась комплексная клинико-лабораторная диагностика. Для интегральной оценки тяжести состояния использовали шкалу APACHE II. Для ежедневного контроля течения заболевания и его тяжести использовали Екатеринбургскую шкалу – 2000 г. (ШПОН) с определением индекса полиорганной дисфункции. Наличие инфицированнго панкреатогенного инфильтрата у 52 больных было диагностировано по данным УЗИ, у 110 пациентов – по результатам КТ. У 77 пациентов было выявлено жидкостное содержимое и им произведена тонкоигольная пункция с аспирацией тканевой жидкости. Результаты и обсуждение. Для панкреатогенного инфильтрата были характерны: срок формирования 8 дней, наличие пальпируемого образования, рецидив ПОН, лейкоцитоз до 12,7х109/л, ГГТП до 400 ед, при ФГДС – деформация желудка (ДПК), по данным УЗИ, КТ перипанкреатическая инфильтрация. При тонкоигольной пункции у 44 (57,1%) из 77 больных панкреатогенным инфильтратом выделялись как грам-отрицательные, так и грам-положительные микроорганизмы. Среди грам-отрицательных микроорганизмов заслуживает внимание – Enterobacter Cloacae, где 75% штаммов были полностью резистентны, 25% штаммов были чувствительны к карбапенемам и в том числе к эртапенему. Все штаммы Esherichia coli вырабатывали БЛРС, были чувствительны только к карбапенемам. К последним чувствительны и 71% штаммов Klebsiella pneumonia. Штаммы Acinetobacter baumani, Serracia marcesenses в 100% случаев были чувствительны к карбапенемам. Группа стафилококков в высевах представлена золотистым стафилококком. Эпидермальный стафилококк чувствителен к оксациллину в 100% случаев. Гемолитический стафилококк (МРСА) - к ванкомицину, линезолиду. Почти половина всех грам-отрицательных микроорганизмов приходилось на синегнойную палочку. Из них 35% штаммов являлись панрезистентными, 35% были чувствительны к карбапенемам, остальные к аминогликозидам, фторхинолонам и тазоцину. Клебсиелла пневмониа высевалась в 4 раза реже, но большинство этих штаммов были резистентны ко всем антибиотикам, небольшая частота чувствительности отмечалась к карбапенемам, к сульперазону, к аминогликозидам. Средний балл APACHE составил 7,3 + 0,084 баллов, ШПОН - 012 + 0,175 баллов. 130 из 162 больных инфицированным панкреатогенным панкреатитом были оперированы в нашей клинике в связи с некупированными осложнениями тяжелого острого панкреатита. 13 из них была выполнена санационная лапароскопия и лапароскопическое дренирование брюшной полости по поводу ферментативного серозного или серозно-фибринозного перитонита, 23 была выполнена бурсооментостомия из минидоступа по поводу инфицированного оментобурсита, 7 - лапароскопически дополненная холецистостомия или холецистостомия из минидоступа по поводу механической желтухи. Умерло 8 пациентов. 23 больным в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения была предпринята попытка разделения панкреатогенного инфильтрата и дренирования пораженных клетчаточных пространств. Умерло 12 пациентов. Следует отметить, что у 10 больных после разделения рыхлого инфильтрата получено лишь мутное геморрагическое содержимое без явных признаков нагноения, а в 13 наблюдений адекватное дренирование осуществить не удалось из-за плотности инфильтрата и отсутствия дифференцировки тканей. При этом у 7 произошло повреждение желудка, венозных или артериальных сосудов, двенадцатиперстной или ободочной кишки. Полученные результаты убедили нас в нецелесообразности оперативного лечения всех панкреатогенных инфильтрататов (рыхлых, плотных, в том числе содержащих микроабсцессы).
Основные направления консервативной комплексной терапии включали интенсивную терапию, а в условиях РАО и проведение мониторинга органных дисфункций с последующей коррекцией выявленных нарушений. Лечение полиорганной недостаточности (ПОН) осуществлялось по клиническим показаниям. Ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы осуществляли препаратами сандостатин, октреотид (300 – 600 мкг/сут.), ингибиторами протонной помпы. В комплекс лечения включали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом). Потребности в белке восполняли парентеральным питанием, нутритивной поддержкой препаратами для энтерального питания.

Добавлен 06.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ИНТУБАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАИ СПИННОГО МОЗГА

Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Щуковский В.В., Норкин И.А.

г. Саратов

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России

Приведены сведения о мерах эндоскопической профилактики ранних интубационных осложнений у 20 больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые позволили улучшить результаты лечения этой категории больных.

Согласно концепции ранней нейроортопедической и микрохирургической коррекции поврежденных позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника всем пациентам выполняются декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства, результаты которых могут значительно ухудшаться вследствие вторичного повреждения костными отломками вещества спинного мозга в момент интубации трахеи и развития в последующем восходящего отека, требующего протезирования функции внешнего дыхания путем продленной искусственной вентиляции легких через трахеостомическую канюлю или интубационную трубку. Длительное стояние пластиковых канюль и трубок в трахее приводит к развитию острых постинтубационных осложнений в виде катарального, эрозивного или язвенного трахеитов, требующих эндоскопического лечения (Паршин В.Д., 2003; Куртуков В.А., 2012, Мальцева И.М., 2012).
Цель: улучшить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга с ранними интубационными осложнениями путем разработки мер профилактики этих осложнений.
Объектом исследования явились 20 больных с нестабильными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника, у которых применялся алгоритм эндоскопической профилактики ранних интубационных осложнений. Все больные были сопоставимы по полу, возрасту, уровню и тяжести травмы позвоночника и спинного мозга.
Методы исследования: клинические, эндоскопические.
Согласно существующему в институте протоколу всем больным с нестабильными осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника перед выполнением декомпрессивно-стабилизирующей операции под местной анестезией осуществляли эндоскопически ассистированную интубацию трахеи согласно разработанной медицинской технологии в условиях продолжающейся фиксации шеи жестким ортезом в нейтральном положении головы с последующей индукцией в наркоз. После осуществления хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной миоплегии и искусственной вентиляции легких с учетом прогнозируемой острой дыхательной недостаточности, обусловленной неврологическим дефицитом больным выполняли в сроки до 3-х суток трахеостомию. Непосредственно перед трахеостомией и после нее выполняли диагностическую фибробронхоскопию с целью изучения состояния слизистой трахеобронхиального дерева с последующим мониторингом по показаниям или 1 раз в 3 суток для контроля за стоянием дистального конца трубки, удаления корок, сгустков, секрета и инстилляции антисептиков. Эндобронхиальная профилактика являлась важным компонентом комплексной терапии, осуществляемой в отделении реанимации и интенсивной терапии в посттравматическом периоде.
Применение эндоскопически ассистированной интубации трахеи, а также методик эндобронхиального лечения у больных с нестабильными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника позволило полностью предупредить дополнительное внедрение костных отломков в позвоночный канал и увеличить прогрессирование восходящего отека вещества спинного мозга, что было доказано данными компьютерной томографии, а также сократить частоту развития травматических повреждений (острого постинтубационного отека до 2,3%, травматического повреждения голосовых складок до 0,01%) и воспалительных осложнений (эрозивно-язвенных эндобронхитов до 4-6%, катаральных эндобронхитов на 13%), что подтверждалось данными фибробронхоскопии.
Таким образом, предлагаемые меры эндоскопической профилактики ранних интубационных осложнений позволили улучшить результаты лечения больных с нестабильными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У СТОМИРОВАННЫХ ПОСТРАДАВШИХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Щуковский В.В., Норкин И.А.

г. Саратов

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России

Приведены результаты эндобронхиального лечения бронхолегочных осложнений у 15 пострадавших с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, которым в остром и раннем периодах выполнена операция трахеостомии. В работе использованы клинические и эндоскопические методы. Выявлено, что раннее применение методик лечебной фибробронхоскопии в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга позволило улучшить результаты лечения бронхолегочных осложнений у стомированных пациентов.

Одним из клинических проявлений неврологического дефицита, развивающегося при так называемой «высокой» осложненной травме шейного отдела позвоночника, является острая дыхательная недостаточность, являющаяся следствием повреждения и посттравматического отека вещества спинного мозга, а также каудальных отделов ствола головного мозга. Данная ситуация требует выполнения в максимально ранние сроки операции трахеостомии с целью протезирования функции внешнего дыхания и улучшения условий санации трахеобронхиального дерева при развитии бронхолегочных осложнений. Согласно данным Российского национального эпидемиологического исследования после начала искусственной вентиляции легких бронхолегочные осложнения развиваются в 49,5% случаев в результате циклического закрытия альвеол на выдохе и открытия на вдохе (ателектатический механизм), цитокиногенеза в ответ на воздействие физических сил (биотравма), а также воздействия высоким давлением (баротравма) и большим дыхательным объемом (волюмотравма) (РуВент, 2011).
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения бронхолегочных осложнений у стомированных пострадавших с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, находящихся на искусственной вентиляции легких путем применения методик лечебной фибробронхоскопии.
Объектом исследования явились 15 стомированных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких в режиме «Volume control» с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, госпитализированных в отделение нейрохирургии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России в период с 2010 по 2012 гг. Все больные были сопоставимы по полу, возрасту, уровню травмы и выраженности неврологического дефицита (класс А по шкале ASIA). Контрольную группу составили 15 больных, которым проводили антимикробную терапию с учетом чувствительности выделенной микробной флоры в сочетании с санацией трахеобронхиального дерева аспирационным катетером.
Согласно существующему в институте протоколу всем больным перед трахеостомией и после нее выполняли фибробронхоскопию для первичного изучения состояния слизистой трахеобронхиального дерева и взятия материала для цитологического и бактериологического исследований, а затем манипуляцию повторяли через 3-е суток после трахеостомии и по показаниям. В случае развития бронхолегочных осложнений ежедневно осуществляли: санационные фибробронхоскопии с эндобронхиальным лаважем трахеобронхиального дерева 0,1% раствором диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия, подогретых до 370С в общем объеме 60-140 мл.; интрабронхиальную региональную лимфатическую антибиотикотерапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры путем введения в подслизистый слой через игольчатый инъектор антибактериального препарата в разведении до 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день. Эндобронхиальные манипуляции осуществляли до появления клинико-интраскопических признаков регресса бронхолегочных осложнений.
В основной группе больных выраженность воспалительных осложнений в трахеобронхиальном дереве соответствовала I-II степени, признаки синдрома системного воспалительного ответа купировались в сроки 14-18 суток, сроки проводимой антибактериальной терапии не превысили 14 суток, сроки функционирования трахеостом находились в пределах 12-20 суток, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составили 23±3,5 дня. В контрольной группе больных выраженность воспалительных осложнений в трахеобронхиальном дереве соответствовала III степени, признаки синдрома системного воспалительного ответа купировались в сроки 18-34 суток, сроки проводимой антибактериальной терапии колебались в пределах 18-34 суток, сроки функционирования трахеостом колебались в пределах 24-30 суток, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составили 36±2,5 дня.
Таким образом, применение методик эндобронхиальной санации трахеобронхиального дерева и интратрахеальной региональной лимфатической антибиотикотерапии позволило улучшить результаты лечения бронхолегочных осложнений у стомированных больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Прочие вопросы, разное


Опыт комплексного подхода в лечении осложнённых форм синдрома

В.В.Анищенко, Д.А.Ганичев, А.А.Басс, С.А.Семёнов, А.Р.Дуйшобаев, Козлова Ю.Н.

Новосибирск

НУЗ ДКБ ОАО РЖД

В сообщении проводится анализ лечения больных с развившимися осложнениями диабе-тической стопы, впервые проведено применение литических бактериофагов как антисептической жидкости.

Cоциальная и экономическая значимость проблемы диабетической стопы велика, поэтому эта проблема привлекает большое внимание различных государственных и общественных служб. В ряде стран уже доказано на практике возможность предотвра-щения 50% ампутаций.
В клинике принят системный трёхкомпонентный подход к лечению осложнённых форм диабетической стопы:
1. Медикаментозное лечение: Коррекция углеводного обмена и лечение нейропатии. Коррекция уровня гликемии путём введения инсулина по базис-болюсной схеме, при этом уровень глюкозы поддерживается в пределах 5,5 – 10,0 ммоль/л. Клини-ческую компенсацию полинейропатии осуществляем применением антиоксидант-ных и метаболических препаратов (Тиоктацид 600 мг; Мильгамма, Трайкор). Ан-тибактериальная терапия начинается со «стартовой» терапии, согласно больничной эпидемиологической карте чувствительности назначаем цефалоспорины III поколения, в дальнейшем после получения бактериальной картины раневого отделяемого и чувствительности к антибиотикам подбираем индивидуальную терапию.
Учитывая низкую биодоступность антибактериальных препаратов в условиях сни-женной микроциркуляции и устойчивости поливалентной флоры, чаще всего это P.aeruginosa, с целью деконтаминации ран впервые были применены поливалент-ные литические антисинегнойные бактериофаги в растворе для перевязок.
3. Коррекция магистрального кровотока и микроциркуляции: Используются различ-ные дезагреганты и антикоагулянты (пентоксифеллин, сулодексид, фраксипарин). В случаях выраженных отёков нижних конечностей к терапии подключали препа-раты диосмина (Детралекс, Флебодиа). Использование препаратов простагландина Е1 (Вазопростан) в наших случаях было ограниченным, так как большинство пациентов имело тяжелую сопутствующую патологию, которая являлась противопоказанием к применению данного препарата. В случаях, когда реконструкция магистрального сосудистого русла невыполнима, применяем непрямую реваскуляризаю - радиочастотную деструкцию симпатических узлов поясничного уровня L2-L3-L4 на стороне поражения.
4. Большое значение отдаётся местному лечению ран.
Мы применяем трёхэтапную тактику ведения гнойных ран (А. А. Баулин, Н. С. Лотникова, В. А. Баулин кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ,.г.Пенза), которая заключается в следующем:1-й этап—радикальное иссечение или широкое вскрытие и некрэктомия; 2-й этап—открытое ведение с гиперосмотическими повязками и ежедневными некрэктомиями; 3-й этап— полная радикальная хирургическая обработка. (первично отсроченные швы, аутодермопластика или пластика коллагеновой мембраной)

Проанализированы результаты лечения 54 пациентов:
1. Значительно сократились сроки микробного очищения ран.
2. В основной группе II фаза раневого процесса отмечалась на 15±3 суток, в группе сравнения 17±3.
3. Процент приживления пересаженного кожного лоскута составил 89%. В осталь-ных случаях отмечается либо полный лизис лоскута, либо нагноение раны.
4. В 15 случаях закрытия раневого дефекта коллагеновой мембраной, лизис мембра-ны наступил в 3 случаях. Нагноения или развития гипертрофического рубца не по-лучено ни в одном случае.
5. Из 54 случаев, прибегнуть в ампутации конечности на уровне бедра пришлось в 5 случаях, в основном в первые 3 суток от поступления в связи с развитием гангрены стопы и голени. В остальных случаях ограничивались малыми ампутациями на уровне стопы или некрэктомиями, что сохраняло опорную функцию конечности.
6. Метод радиочастотной деструкции по своей эффективности сопоставим с открытой симпатэктомией, однако, в сравнении с последней, имеет очевидные преимущества, такие как: малотравматичность, выполнение процедуры под местной анестезией, меньшая продолжительность операции, короткий восстановительный послеоперационный период, низкий риск развития послеоперационных осложнений и возможность повторения технологии для усиления лечебного эффекта.
7. Осложнённые случаи гнойно-некротического процесса на фоне нейро- и ангиопа-тии требуют госпитализации продолжительностью от 30-40 дней до 2 месяцев (Songer T. 1992). В нашем случае, применение методик позволило сократить пре-бывание пациента в стационаре до 25-30 суток.
8. Большую надежду вселяет местное применение индивидуально подобранных ли-тических бактериофагов (устойчивые штаммы лизируются, далее в ране отмечается смена на микробный спектр с высокой чувствительностью к антибактериальной терапии).

Добавлен 05.04.2011

Тема: Прочие вопросы, разное


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО ПО МЕТОДИКЕ ЕДИНОГО ДОСТУПА

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., Недолужко И.Ю., Есаков Ю.С.

Москва

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

В статье представлен первый опыт торакоскопической резекции легко по методике единого доступа

В настоящее время методика единого лапароскопического доступа завоевывает все большую популярность в абдоминальной хирургии. При этом, на сегодняшний день, мы не нашли ни одного сообщения о применении данного метода при операциях на органах грудной клетки в России и лишь единичные случаи, описанные в зарубежной литературе.
В Институте Хирургии 4 марта 2011 года была выполнена первая торакоскопическая атипичная резекция средней доли правого легкого, коагуляционный плевродез по методике единого доступа. Пациент мужчина 36 лет с диагнозом Парасептальная эмфизема легких с формированием буллы средней доли правого легкого. Состояние после спонтанного пневмоторакса. ХОБЛ. Бронхиальная астма.
Операция выполнялась в положении пациента на левом боку. В 6 межреберье по задней аксиллярной линии установлен торакопорт 10 мм. При ревизии установлено, что в свободном крае средней доли имеется воздушная киста размерами до 5 см. В этой области имеются единичные сращения между тканью легкого и грудной стенкой. Других изменений не выявлено. Принято решение о возможности выполнения оперативного вмешательства по технологии единого торакоскопического доступа. Разрез кожи расширен до 2 см, введена система для единого доступа TRIPORT. В плевральную полость введена оптическая трубка Еndochameleon. При помощи аппарата EndoGIA universal произведена атипичная резекция средней доли правого легкого вместе с буллой. Произведен коагуляционный плевродез, дренирование плевральной полости. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж плевральной полости был удален на 2 день, пациент выписан на 4 день послеоперационного периода.
Наш первый положительный опыт иллюстрирует возможные перспективы применения единого доступа в торакальной хирургии.

Добавлен 14.03.2011

Тема: Прочие вопросы, разное


Эндоскопический гемостаз и мониторинг с патоморфологической оценкой репаративного процесса хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением

НежельскийВ.В., Малюшенков И.В., Уханов А.П.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Предложена методика эндоскопического лизиса язвенных дефектов, проводившегося путем многократного направленного удаления патологических и девитализированных тканей с комбинированной эндоскопической и гистологической оценки течения репаративного процесса ХГДЯ, осложненных кровотечением.

В городской клинической больнице № 1 Великого Новгорода разработана и использована методика комбинированной эндоскопической и гистологической оценки динамики течения репаративного процесса хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением в сочетании с эндоскопическим лизисом девитализированных тканей, проводившихся путем последовательных ступенчатых биопсий с обязательным орошением язвенного дефекта раствором капрофера.
Проведена оценка непосредственых и отдаленных результатов лечения 104 больных исследование с 2005 по 2008 гг. для изучения частоты рецидива ХГДЯ в сравнении с общепринятыми методами лечения.
Активность кровотечения определяли по классификации Forrest. В 34 случаях имело место продолжающееся кровотечение, в том числе - 1A у 16 и 1B у 18 пациентов. В 32 случаях было диагностировано состоявшееся кровотечение с высокой вероятностью рецидива (группа 2А) и состоявшееся кровотечение 2В у 21 и 2С у 17 пациентов.
В целом эндоскопический гемостаз был, достигнут у 102 из 104 больных (98,1 %). Всего после остановки и профилактики кровотечения частота рецидива составила 9,6 % . У 1,9 % больных гемостаз был не эффективен и им предпринято оперативное лечение.
В зависимости от эффективности лечения результаты распределились следующим образом: у 81 больных (79,4 %) отмечено заживление язвы, у 14 (13,7 %) уменьшение размеров язвы (более чем на 1/3), у 7 больных (6,9 %) отсутствие эффекта от лечения (сохранение размеров язвы или уменьшение ее менее чем на 1/3) с дальнейшим амбулаторным ведением.
При повторных эндоскопических исследованиях выявлен рецидив ХГДЯ у 7 из 102 больных (6,7 %), в течение 1 года после лечения. В остальных случаях с 95 больными (93,3 %) отмечалось формирование устойчивого эпителиального покрова над зоной рубца, подтвержденного данными гистологического исследования.
В качестве группы контроля взято 89 больных с ХГДЯ, осложненными кровотечением, для гемостаза которым применена стандартная методика использования капрофера (однократное орошение – в момент диагностики) с дальнейшим типовым противоязвенным лечением. В 35 случаях было продолжающееся кровотечение, в том числе - 1A у 16 и 1B у 19 пациентов. В 19 случаях диагностировано состоявшееся кровотечение с высокой вероятностью рецидива (группа 2А) и состоявшееся кровотечение 2В у 17 и 2С у 18 пациентов.
В целом эндоскопический гемостаз был, достигнут у 84 из 89 больных (94,4 %). Всего после остановки кровотечения по стандартной методике частота рецидива составила 19,1 %. При неэффективности гемостаза у 5 больных (5,6 %) предпринято оперативное лечение.
На контрольных эндоскопических исследованиях у 17 из 84 больных (20,2%) в течение 1 года после лечения выявлен рецидив ХГДЯ. У 67 больных (79,8%) наблюдалось сохранение эпителиального покрова в зоне рубца.
Во всех случаях независимо от примененного метода лечения, в течение 1 года рецидивов, осложненных кровотечением, не отмечалось.
Таким образом, многократное применение капрофера и направленного эндоскопического лизиса язвенного субстрата в сочетании со стандартной противоязвенной терапией является надежным и эффективным методом лечения и профилактики рецидива кровотечения и обострения язв у больных с ХГДЯ.

Добавлен 20.01.2009

Тема: Прочие вопросы, разное


Использование полипропиленовых имплантов в реконструктивно-восстановительной хирургии

Пришвин А.П., Белевитин А.Б., Майстенко Н.А., Сингаевский С.Б.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Санкт-Петербургская многопрофильная клиника имени Пирогова Н.И.

Данная работа посвящена анализу результатов десятилетнего опыта использования полипропиленовых имплантов в реконструктивно-восстановительной хирургии.

Улучшение результатов лечения больных грыжами в последнее время связано с широким использованием сетчатых материалов для протезирования передней брюшной стенки. Вместе с тем существующая высокая заболеваемость грыжами населения при сохраняющейся частоте послеоперационных осложнений заставляют хирургов анализировать результаты своей деятельности и искать пути их улучшения.
Применение полипропиленовой сетки при выполнении различных оперативных вмешательствах используется нами более 10 лет. За это время с использованием полипропиленовой сетки мы выполнили следующие операции: лапароскопическая герниопластика – 1359, операция Лихтенштейна – 95, пластика системой PHS-11, устранение послеоперационной вентральной грыжи – 235, устранение пупочной грыжи, грыжи белой линии живота на фоне диастаза прямых мышц живота – 57.
Из интраоперационных осложнений в 14 случаях зафиксированы кровотечения и в 3 – повреждение кишки (0,2%). В раннем послеоперационном периоде выявлены невралгии – 11 случаев (0,7%), скопление серозной жидкости гематомы в области импланта – 77 случаев (4,9%), рецидивы – 9 случаев (0,6%).
При устранении паховых грыж в случае отсутствия противопоказаний к общей анестезии, особенно при рецидивных и двухсторонних паховых грыжах операцией выбора считаем лапароскопическую герниопластику. В остальных случаях предпочтение отдаем пластике Лихтенштейна.
В качестве апробации методики 11 операций с использованием системы PHS не показали существенных преимуществ перед операцией Лихтенштейна. В дальнейшем данное обстоятельство и высокая стоимость системы стали причиной эпизодического ее использования.
При устранении послеоперационных грыж, грыж белой линии живота и пупочных грыж на фоне диастаза прямых мышц мы отдаем предпочтение предбрюшинному расположению сетки.
При проведении анализа мы не смогли выделить существенные недостатки и преимущества сеток различных производителей и считаем, что результаты их использования в большей степени зависят от особенностей техники выполнения оперативных вмешательств. Вместе с тем отмечаем существенную разницу в стоимости отечественной и зарубежной продукции.
В настоящее время эффективность использования сетчатых имплантов при реконструкции передней брюшной стенки не вызывает сомнения. Применение полипропиленовой сетки используется наиболее часто и позволяет выполнять широкий спектр эффективных и малотравматичных оперативных вмешательств. Однако проблему устранения грыж брюшной стенки нельзя считать решенной. Из осложнений данного вида операций выделяются не только рецидивы, но и развитие специфической реакции а ответ на внедрение импланта. Все это приводит к увеличению сроков лечения больных, а иногда и необходимости выполнения повторных операций. Причины развития специфических осложнений требуют дальнейшего исследования для развития способов их профилактики.

Добавлен 19.01.2009

Тема: Прочие вопросы, разное


ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПО-ВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Головко К.П., Мадай Д.Ю., Бояринцев В.В., Суворов В.В., Клюев М.М.

САнкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Нами проанализирован опыт применения эндовидеоподдержки при оказании помощи 26 раненым и пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевой области. Использование эндовидеоподдержки в лечении пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области, является перспективным методом профилактики и лечения инфекционных осложнений, улучшения функционального и косметического результата лечения.

Возрастание удельного веса пострадавших с множественными повреждениями голо-вы; сложность анатомических образований и высокая функциональная значимость структур верхней и средней зоны лица; все более широкое применение высокоточных оптических технологий в медицине и высокие требования к эстетическим результатам лечения повреж-дений лица - требует переосмысления позиций челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-врачей и офтальмологов в отношении совершенствования существующих методических подходов и разработки новых малоинвазивных оперативных доступов и технических приемов.
Применение эндовидеоподдержки - обеспечивает исчерпывающую диагностику за счет четкой визуализации трудно доступных топографо-анатомических областей; способст-вует уменьшению травматичности оперативного доступа с сохранением радикальности вме-шательства и позволяет осуществлять больший спектр оперативных приемов при вмеша-тельствах на структурах верхней и средней зоны лица.
Основными направлениями в применении эндовидеоподдержки при повреждениях челюстно-лицевой области на сегодняшний день являются:
- первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений верхней и средней зоны лица;
- санация очагов хирургической инфекции при поли - и пансинуситах у пострадавших с тя-желыми краниофациальными повреждениями;
- отграничение (герметизация) передней черепной ямки от лобных синусов и глазницы при образовании посттравматических сообщений с полостью черепа сопровождающихся повре-ждением твердой мозговой оболочки;
- устранение посттравматической компрессии зрительного нерва костными отломками;
- реконструктивно-восстановительные вмешательства при повреждениях структур верхней и средней зоны лица и переломах мыщелкового отростка нижней челюсти;
Эндовидеоподдержка при огнестрельных ранениях средней и верхней зоны лица спо-собствует уменьшению травматичности оперативного доступа, позволяет осуществить ис-черпывающую ревизию поврежденных структур, дифференцированно выполнить удаление инородных тел (в том числе ранящего снаряда) и участков первичного некроза, избирательно реализовать гемостаз и оптимально дренировать рану. Основным источником генерализо-ванных инфекционных осложнений при тяжелых краниофациальных повреждениях являют-ся придаточные пазухи носа. Эндовидеоподдержка позволяет визуализировать патологиче-ский процесс, снижает риск ятрогенных повреждений и сокращает время санации клиновид-ного синуса и задних клеток решетчатого лабиринта. Эндовидеоподдержка позволяет устра-нить посттравматические сообщения полости черепа с лобными синусами и полостью глаз-ницы исключив необходимость отграничения структур передней черепной ямки со стороны свода черепа. При сложных посттравматических дефектах верхней и средней зоны лицевого скелета эндовидеоподдержка позволяет добиться исчерпывающей диагностики, адекватной санации, объемной реконструкции и восстановления поврежденных стенок глазницы, скуло-вой дуги и мыщелкового отростка нижней челюсти современными биоинертными материа-лами. Наиболее важной, из нерешенных проблем, является травматический амавроз. Для ре-шения данной задачи на кафедре проводится экспериментальное исследование по отработке эндоскопических доступов на структурах крыло-небной и подвисочных ямок.
На кафедре военно-полевой хирургии эндовидеоподдержка использована при лечении 26 пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области. Инфекционных осложнений, связанных с органами и тканями челюстно-лицевой области и системы дыхания в данной группе не было. Таким образом, использование эндовидеоподдержки в практике лечения по-страдавших с повреждениями челюстно-лицевой области, является перспективным методом профилактики и лечения инфекционных осложнений, улучшения функционального и косме-тического результата лечения.

Добавлен 15.01.2009

Тема: Прочие вопросы, разное


РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКА ПРИ ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Жаболенко В.П., Юрищев В.А., Авдовенко А.Л., Сажин В.П.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Работа основана на результатах ультразвуковой диагностики и оценке течения раневого процесса после эндовидеохирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей за период с 2002 по 2008 гг. Для диагностики использовали ультразвуковые исследования (УЗИ), которые выполнялись на аппарате “Aloka SSD-650“ с применением датчиков с частотой 3,5 Мгц и 7,5 Мгц.

Цель исследования. Изучить течение раневого процесса по данным ультразвукового исследования.
Материал и методы. У 18 (21,7%) пациентов ультразвуковая картина мышц бедра определялась в виде гипоэхогенных неоднородных структур, между которыми визуализировались эхонегативные жидкостные образования шириной до 5мм и длиной до 35 мм, над ними в виде гиперэхогенной зоны визуализировалась широкая фасция бедра. Ультразвуковое заключение было сформулировано как межмышечное жидкостное образование бедра - его подфасциальная флегмона. У 47 (56,6%) пациентов под ягодичной фасцией визуализировались мышцы, между которыми определялись эхонегативные образования диаметром от 8 до 36 мм. У этих пациентов УЗ - заключение было сформулировано как картина абсцесса ягодичной области.
21 (32,3%) больному выполнена операция с применением традиционных методик, а у 44 (67,7%) выполнена санация гнойников с применением эндовидеохирургических технологий. У пациентов этой группы в послеоперационном периоде динамические УЗИ выполнялись на 3-и, 5-е, 7-е, 14-е и 17-е сутки.
Результаты исследования. На 3-и сутки под ягодичной фасцией визуализировались установленные в полость абсцесса дренажи. Полость абсцесса визуализировалась в виде неоднородного объемного гипоэхогенного образования диаметром от 1,5 до 2,5 см с единичными жидкостными включениями. На 5-е сутки визуализировались дренажные трубки, под ягодичной фасцией - неоднородное объемное гипоэхогенное образование - полость абсцесса, диаметром от 1,0 до 1,5 см. На 7-е сутки после удаления дренажей под ягодичной фасцией визуализировалась остаточная полость абсцесса диаметром до 0,8 см. На 14-е сутки полостей абсцессов не определялось, больные выписывались на амбулаторное лечение. На 17-е сутки ультразвуковая картина полностью возвращалась к норме, во всех 44 случаях наступило выздоровление.
Выводы. Таким образом, анализ динамической ультразвуковой картины позволяет сделать заключение о том, что после эндовидеохирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей к 14 суткам послеоперационного периода наступает полная регрессия гнойного процесса и оперированные пациенты могут быть выписаны из стационара. После эндовидеохирургического лечения раневой процесс разрешается раньше, чем после традиционных открытых методик.

Добавлен 29.12.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

Сяткин Д.А., Госткин П.А., Сажин В.П.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

В исследовании проведён анализ непосредственных результатов хирургического лечения 90 больных хроническим геморроем, оперированных с применением методики Миллигана-Моргана (30 больных), гармонического скальпеля (30 больных) и электрохирургического аппарата LigaSure (30 больных). Полученные результаты исследования позволяют судить о возможности применения современных высокотехнологичных методов хирургического лечения геморроя в клинической практике

Цель исследования: сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных хроническим геморроем с применением традиционной геморроидэктомии, геморроидэктомии гармоническим скальпелем и электрохирургическим аппаратом LigaSure.
Методы исследования: в проспективное рандомизированное исследование включено 90 оперированных больных хроническим геморроем III-IV стадии, разделенных на 3 группы. В первой группе выполнялась «закрытая» геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (30 больных), во второй группе – геморроидэктомия электрохирургическим аппаратом LigaSure-Xtd (30 больных), в третьей - геморроидэктомия гармоническим скальпелем Harmonic-ACE (30 больных). Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, стадии заболевания. Средний возраст больных в группах составил соответственно 45±11,5 лет, 44±13,8 лет, 41±10,7 лет (р>0,05). Интраоперационное обезболивание – спинномозговая анестезия, внутривенный наркоз (р>0,05). Оценка послеоперационного болевого синдрома производилась по 10-балльной международной аналоговой визуальной болевой шкале Rudkin.
Результаты: Средняя продолжительность операции в первой группе составила 38±9,8 мин., во второй группе - 17±5,3 мин., в третьей группе - 22±5,6 мин. (р<0,05). Послеоперационный болевой синдром в исследуемых группах составил соответственно 6-10 /2-4/ 2-4 балла (р<0,05). Послеоперационные осложнения: в первой группе отмечено развитие острой задержки мочи в 3 наблюдениях, во второй и третьей группах осложнений не выявлено. Средняя продолжительность лечения в стационаре после операции составила в первой группе - 11±2,9 сут., во второй - 8±2,6 сут., в третьей - 9±3,5 сут. (р<0,05). Сроки заживления операционных ран в исследуемых группах составили соответственно 30±4,5 сут., 27±3,6 сут., 28±2,9 сут. (р<0,05).
Выводы. Применение высокотехнологичного оборудования (LigaSure, Harmonic scalpel) в хирургическом лечении геморроя III и IV стадии позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить число послеоперационных осложнений и интенсивность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов.

Добавлен 29.12.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юрищев В.А.

Новомосковск

Новомосковская городская клиническая больница

Проведен анализ результатов лечения 159 больных с панкреонекрозом. Применяя малоинвазивные методы лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза удалось уменьшить количество лапаротомий и снизить летальность в данной группе больных.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с гнойно-септическими осложнениями панкреонекроза.
Материал и методы исследования. В период с 2006 по 2008г. в клинике пролечено 159 больных с осложненным течением панкреонекроза в возрасте от 19 до 82 лет. Основной этиологической причиной (69%) развития панкреонекроза послужило злоупотребление алкоголем. У 18% больных имелась тяжелая соматическая патология (сахарный диабет, ИБС, ЦВЗ и др.).
Диагностический алгоритм включал в себя клинико–лабораторные исследования, в том числе С–реактивного белка, прокальциотонина, ультразвуковой исследование (УЗИ), фиброгастроскопию (ФГДС), обзорную рентгеноскопию грудной и брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), лапароскопию. Лапароскопия носила не столько диагностический характер, сколько лечебный, так как во всех случаях при ультразвуковом исследовании был выявлен выпот в брюшной полости. При лапароскопии устанавливалась морфологическая форма панкреонекроза, наличие воспалительных инфильтратов, характер воспаления желчного пузыря, выполнялась санация и адекватное дренирование брюшной полости, катетеризация круглой связки печени для введения лекарственных препаратов. Дальнейшее лечение больных проводилось на блоке интенсивной терапии и реанимации. Комплекс консервативной терапии включал в себя полное исключение энтерального питания в течение 7 –14 суток в зависисмости от тяжести панкреонекроза с адекватным парэнтералным питанием, комбинацию сандостатина или октреотида с цитостатиками до нормализации уровня амилазы крови, антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия или их комбинацию (меронем, тиенам, абактал, максицеф, цефтриаксон, амикацин, метрогил), иммунокоррекцию, дезинтоксикацию, физиотерапию. Течение панкреонекроза оценивалось по результатам динамического клинико– лабораторного мониторинга, УЗИ и КТ.
Результаты исследования. У 72 (45.3%) больных диагностировано ограниченное скопление выпота в сальниковой сумке и (или) в забрюшинном пространстве. Из них у 16 выполнено дренирование жидкостного скопления под контролем УЗИ и у 56 - пункционная санация, при этом инфицированный панкреонекроз выявлен в 32,2% случаев. 17 больных (11,0%) оперированы традиционным способом, в 12 случаях операция выполнена по поводу гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны. Умерло 18 больных, общая летальность при осложненных формах панкреонекроза составила 11,3%, причем из них 10 больных (56%) умерло после открытых операций. В первые 3 суток умерло 9 (50%) больных. Средний срок лечения составил 22 койко-дня.
Выводы. Таким образом, адекватная консервативная терапия в сочетании с малоинвазивными вмешателствами позволяет добиться более благоприятного течения панкреонекроза. Операции открытого типа должны применяться по строгим показаниям при распространенном гнойном перитоните, забрюшинной флегмоне при невозможности их коррекции малоинвазивными методами.

Добавлен 29.12.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Результаты лапароскопических адреналэктомий с использоваием до- и интраоперационных данных трехмерной навигации

Емельянов С.И., д.м.н., проф.; Вередченко В.А., к.м.н.; Митичкин А.Е. д.м.н.

Москва

Московский Государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко, Дорожная клиническая больница на ст. Люблино им. Н.А. Семашко

Использование трехмерных данных для интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю, сократить число случаев интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и избежать конверсий даже при относительно крупных опухолевидных образованиях надпочечников

Нами оценены результаты выполненных 42 лапароскопических адреналэктомий с использованием до- и интраоперационных данных трехмерной навигации (основная группа) и поведен ретроспективный анализ 42 лапароскопических адреналэктомий без использования данных трехмерной навигации (контрольная группа).
В основной группе, среди 42 адреналэктомий, несмотря на больший средней размер удаляемых образований (6,1 см по сравнению с 4,6 см) случаев конверсии не было. Средняя продолжительность операций составила 104 минуты (от 78 до 183 мин.), средняя кровопотеря – 90 мл (от 40 до 130 мл).
При удалении феохромоцитомы в основной группе интраоперационная гипертензия была отмечена у 1 больного.
Результаты лапароскопических адреналэктомий в основной и контрольной группах приведены в таблице 1.


Таблица 1. Результаты лапароскопических адреналэктомий в основной и контрольных группах.
ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ
ГРУППА ГРУППА
Средняя продолжительность операций (мин) 104 120
Средняя кровопотеря (мл) 90 155
Интраоперационная гипертензия
при удалении феохромоцитомы (%) 16,3 41,2
Конверсии 0 2
Осложнения в послеоперационном периоде 1 4
Средний койко-день 7,2 9,0

Несмотря на то, что во всех случаях удаления феохромоцитомы проводилась внутривенная вазодилатация, в контрольной группе при удалении феохромоцитомы интраоперационная гипертензия была отмечена в 41,2 % случаев. У одного больного контрольной группы в раннем послеоперационном периоде была выявлена умеренно выраженная гипотония, связанная, по всей видимости, с реакцией на введение альфа-адреноблокаторов.

В контрольной группе, среди 42 адреналэктомий, было 2 случая конверсии, обусловленных сочетанием относительно крупных аденом левого надпочечника и нетипичными вариантами ангиоархитектоники. Средняя продолжительность операций в контрольной группе составила 120 минуты (от 75 до 210 мин.), средняя кровопотеря – 155 мл (от 60 до 170 мл).
Среди больных основной группы в послеоперационном периоде было отмечено одно осложнение – умеренно выраженный геморрагический цистит, купированный после перорального курса уросептиков.

При анализе причин перехода к открытой операции при трансабдоминальном подходе было выявлено, что основными факторами конверсии являются индивидуальные особенности топографии надпочечника и окружающих его анатомических образований, а также размеры образования. Существенного влияния других факторов (пол, возраст, рост, вес больного, наличие операций в анамнезе) на вероятность перехода к открытому вмешательству выявлено не было.

Использование внебрюшинного доступа позволило уменьшить количество устанавливаемых троакаров до 3 – 4 вместо 5 – 6, что было обусловлено отсутствием необходимости ретракции внутренних органов (печени, селезенки, почки, поджелудочной железы). При этом сравнение продолжительности операции, частоты осложнений и сроков восстановления у пациентов, которым были выполнены полностью лапароскопические вмешательства, не выявили значимых различий между трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом.

В контрольной группе в послеоперационном периоде было выявлено 4 осложнения: забрюшинная гематома объемом 400 мл, плевральный выпот на стороне операции объемом 570 мл, гематома брюшной стенки и панкреатит, купированный к концу первой недели проведением специфической консервативной терапии.

Летальных исходов ни в основной, ни в контрольной группе не было. Средний койко-день в группах сравнения достоверно не отличался и составил 6,8 дней для основной группы и 6,5 дней в контрольной группе.

Отдаленные результаты в сроки от 6 до 24 месяцев прослежены нами у 26 больных основной группы. Случаев рецидива аденом или местных рецидивов злокачественных новообразований по данным рентгеновской компьютерной томографии выявлено не было. Также ни у одного больного после удаления феохромоцитомы не были выявлены послеоперационные клинические признаки эндокринопатии. У двух больных на протяжении первого полугодия отмечалась транзиторная умеренно выраженная гипертензия, без выделения метанефрина с мочой.

Таким образом, использование трехмерных данных для интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии позволяет сократить продолжительность операции в среднем на 16 минут, уменьшить интраоперационную кровопотерю, значительно сократить число случаев интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и избежать конверсий даже при относительно крупных опухолевидных образованиях надпочечников.

Добавлен 22.12.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Лапароскопическая парциальная адреналэктомия.

Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.

1) Москва 2) Рязань

1) ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница 2) ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, отделение урологии.

Авторами представлены результаты хирургического лечения опухолей надпочечников лапароскопическим доступом с проведением парциальной адреналэктомии.

С развитием органосохраняющих операций на почке исследователи начали рассматривать процедуры, сохраняющие надпочечник для сохранения функциональной ткани надпочечника. Парциальная адреналэктомия балансирует между риском рецидива опухоли и пожизненным риском приемом стероидов после тотальной адреналэктомии.
С 2007 г. нами выполнено 10 парциальных адреналэктомий лапароскопическим доступом, 3 из которых представляли операции по удалению аденом, где происходит выработка альдостерона, 3 – с феохромоцитомами; 2 операций по удалению кортизол – вырабатывающих аденом и 2 операций, где были нефункционирующие опухоли. Средний размер опухоли был 2,9+1,7 см, среднее время, потраченное на операцию – 80+10 минут и средняя кровопотеря – 50 мл. Резекция опухолей проводилась с использованием нескольких вариантов: электролигирования, энергии ультразвука или фибринового клея. Вена надпочечника была сохранена во всех случаях. Рецидивы не наблюдались в течение мониторинга, проводившегося до 24 месяцев.

Добавлен 01.12.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Результаты нефропексии полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом.

Пучков К.В. (1), Филимонов В.Б. (2), Васин Р.В.(2)

1) Москва, 2) Рязань

1) ГУП Медицинский Центр управления делами Мэра и Правительства Москвы, Объединенная больница, 2) ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, отделение урологии.

Сравнивались 3 способа фиксации патологически подвижной почки в физиологическом положении проленовым имплантатом: за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом (n = 21) и герниостеплером (n = 28), за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом (n = 6).

Проанализированы результаты лечения 55 пациентов, которым была выполнена фиксация патологически подвижной почки в физиологическом положении полипропиленовым имплантатом: 1) за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом (n = 21) - I группа; 2) за нижний полюс к поясничным мышцам при помощи герниостеплера (n = 28) - II группа; 3) за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом (n = 6) - III группа. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 71,6±14,3 мин. в I группе больных, 60,5±12,6 мин. во II группе больных и 65,811,7 мин в III группе (М). Пациенты активизировались на следующий день после операции. Ранний послеоперационный период протекал одинаково, без осложнений во всех группах больных. По данным ультрасонографического исследования нормальная физиологическая подвижность оперированной почки наблюдалась у 54 (98,2%) пациентов и составила 35,1+5,5 мм. Допплерографические показатели у этих же пациентов вернулись к норме. Подвижность оперированной почки по данным в/в экскреторной урографии сохранялась в пределах физиологической у 53 (96,4%) пациентов, при этом значительно уменьшалась ротация почки в своей продоль¬ной и поперечной осям. Окончательные результаты нефропексии к 12 месяцам после операции были оценены у 51(92,7%) пациента, как хорошие; в 3 (5,5%) случаях - как удовлетворительные, у 1 (1,8%) пациентки был выявлен рецидив нефроптоза справа, связанный с несоблюдением предписанных рекомендаций
Таким образом, эффективность описанных нами методик нефропексии лапароскопическим доступом доказано клинически. Наименее продолжительной операцией является нефропексия лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата с фиксацией почки за нижний полюс к поясничным мышцам с помощью герниостеплера. Ранний и отдаленный послеоперационный периоды протекали одинаково в сравниваемых группах и не сопровождался развитием осложнений.

Добавлен 30.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Видеоэндоскопическое лечение кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Имаев А.Р., Хафизов Т.Н., Гимаев Э.Ф.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии

В работе рассматривается проблема диагностики и хирургического видеоэндоскопического лечеия кист брюшной полости и забршинного пространства.

В последние годы не вызывает сомнения необходимость хирургического лечения кист различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаружение доброкачественного образования размерами более 5 см, наличие клинической симптоматики является показанием к оперативному лечению. Необ-ходимость хирургического лечения обосновывается возможной малигнизацией и развитием осложнений течения заболевания. В комплексе дооперационного исследования скрининг-методом является УЗИ, КТ позволяет более точно определить локализацию и размеры пораженного органа.
Установка портов выполнялась в соответствии с локализацией кист как правило из 4 троакарных доступов. Прооперировано 49 пациентов с кистами печени, 9 – с кистами селезенки, 15 – с кистами почек и 4 пациента с кистозным перерож-дением левого и правого надпочечника. Методика операций заключалась в пункции кисты, максимально возможном иссечении ее передней стенки, ревизии полости с последующей коагуляцией ее дна. При сохранении значительной в объеме остаточной полости выполняли тампонирование последней прядью большого сальника, которая фиксировалась узловыми швами. При оперативном лечении кист печени в 10 случаях имели место множественные кисты, в 11 - иссечение кист печени производилось как один из этапов сочетанной операции. Один из больных был прооперирован повторно через 3 года после ранее перенесенной операции. Рецидива при этом не отмечено, была произведена фенестрация вновь образованных кист. Эндовидеохирургическое лечение кист селезенки производится по сходной методике. Особые технические трудности возникают при локализа-ции кисты в области ворот, в непосредственной близости от сосудистых образований селезенки. Использование электрохирургического аппарата LigaSure, позволило производить иссечение стенки практически по паренхиме органа, что значительно снижало объем остаточной полости. В 1 случае, при локализации кисты в области ворот селезенки была произведена конверсия в связи с развитием неконтролируемого кровотечения. Тубоовариальные кисты подвергались оперативному лечению как сопутствующие заболевания. Это позволяло производить оперативные вмешательства на разных этажах брюшной полости через одни и те же троакарные доступы.
Кисты почки подвергались эндовидеохирургическому лечению при невозможности выполнения пункционных методов лечения и ликвидировались из забрюшинного доступа с использованием 3 троакарных доступов – после создания полости в забрюшинном пространстве, кисты иссекались по вышеописанной методике. При кистозном перерождении надпочечников производилась адреналэктомия из трансбрюшинного доступа.
Таким образом, накопленный опыт выполнения лапароскопических вмешательств свидетельствует об их технической выполнимости с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Добавлен 27.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Выбор оптимального доступа при выполнении операций на забрюшинно расположенных органах.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Хафизов Т.Н., Гарифуллин Б.М.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии

В работе рассматриваются вопросы оптимального выбора доступа к забрюшинно расположенным органам.

В последние годы значительное развитие получают эндовидеохирургические технологии при выполнении операций на забрюшинно расположенных органах. Данные операции можно выполнить как трансбрюшинным доступом, так и ретроперитонеоскопически. Материал исследования составили 36 больных с различной патологией забрюшинно расположенных органов. Выполнено 7 нефрэктомий, 15 адреналэктомий (9 справа и 6 слева), 3 уретеролитотомии, иссечение кист почек у 11 больных. Большинство операций выполнено трансбрюшинным способом. Данный способ считаем наиболее оптимальным, позволяющим выполнить практически все виды операций на забрюшинно расположенных органах. Данный метод позволяет выполнять операции с хорошей визуализацией и четким определением анатомических ориентиров. Ретроперитонеоскопический доступ более специфичен и имеет ряд ограничений. Так к недостаткам последнего можно отнести определенную трудность в формировании рабочей полости, небольшие размеры последней а также сложности в анатомической ориентировке. Основным показанием для ретроперитонеоскопического доступа считаем операции на мочеточнике, что позволяет отграничить операционное поле от брюшной полости, а также выполнение операций после ранее перенесенной лапаротомии, особенно в этой же анатомической области.
Таким образом, в большинстве случаев при выполнении оперативных вмешательств на забрюшинно расположенных органах оптимальным является трансбрюшинный доступ, который имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ретроперитонеальным. Забрюшинный доступ является методом выбора при выполнении ряда операций, менее травматичен и по мере накопления хирургического опыта должен применятся более широко.

Добавлен 27.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Выбор оптимального доступа при выполнении операций на забрюшинно расположенных органах.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Хафизов Т.Н., Гарифуллин Б.М.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии

В работе рассматриваются вопросы оптимального выбора доступа к забрюшинно расположенным органам.

В последние годы значительное развитие получают эндовидеохирургические технологии при выполнении операций на забрюшинно расположенных органах. Данные операции можно выполнить как трансбрюшинным доступом, так и ретроперитонеоскопически. Материал исследования составили 36 больных с различной патологией забрюшинно расположенных органов. Выполнено 7 нефрэктомий, 15 адреналэктомий (9 справа и 6 слева), 3 уретеролитотомии, иссечение кист почек у 11 больных. Большинство операций выполнено трансбрюшинным способом. Данный способ считаем наиболее оптимальным, позволяющим выполнить практически все виды операций на забрюшинно расположенных органах. Данный метод позволяет выполнять операции с хорошей визуализацией и четким определением анатомических ориентиров. Ретроперитонеоскопический доступ более специфичен и имеет ряд ограничений. Так к недостаткам последнего можно отнести определенную трудность в формировании рабочей полости, небольшие размеры последней а также сложности в анатомической ориентировке. Основным показанием для ретроперитонеоскопического доступа считаем операции на мочеточнике, что позволяет отграничить операционное поле от брюшной полости, а также выполнение операций после ранее перенесенной лапаротомии, особенно в этой же анатомической области.
Таким образом, в большинстве случаев при выполнении оперативных вмешательств на забрюшинно расположенных органах оптимальным является трансбрюшинный доступ, который имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ретроперитонеальным. Забрюшинный доступ является методом выбора при выполнении ряда операций, менее травматичен и по мере накопления хирургического опыта должен применятся более широко.

Добавлен 27.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Комплексное эндоскопическое лечение хронического калькулезного панкреатита.

Слесаренко А.С., Иванов Р.Ю., Самсонов Д.В.

Саратов

НУЗ «Дорожная клиническая больница»

В работе представлены результаты применения комлекса эндоскопических вмешательств ( постбульбарная новокаиновая блокада, папиллотомия, вирсунготомия, вирсунголитотомия, внутрипротоковая анестезия, энтеральное питание) у 25 больных с калькулезным панкреатитом.

Цель: Оптимизация лечения больных с вирсунголитиазом комплексом эндоскопических вмешательств.
Материалы и методы: проведено обследование и лечение 25 больных с указанной патологией. При обследовании установлено наличие вирсунголитиаза разной степени выраженности. Протяженность стеноза дистальной части вирсунгова протока составляла менее 1,5 см, что послужило основанием применения эндоскопических вмешательств.
Возраст больных варьировал от 24 до 45 лет. У всех больных вирсунголитиаз сочетался с папиллостенозом. Обследование сопровождалось ультразвуковыми исследованиями (УЗИ), магнитно-резонансной томографией, ЭРХПГ с предоперационной подготовкой сандостатином, дицетелом, блокаторами кислотопродукции.
Перед выполнением эндоскопических вмешательств и в динамике, с целью обезболивания, проводилась постбульбарная новокаиновая блокада 12-перстной кишки, промывание вирсунгова протока лидокаином. Во всех случаях выполнялась папиллотомия с вирсунготомией, бужирование и механическая экстракция камней из вирсунгова протока корзиной Дормиа малого диаметра, промывание вирсунгова протока анететиком (лидокаин) с последующей установкой через эндоскоп зонда-капилляра в тонкую кишку для кормления. Послеоперационный период сопровождался введением сандостатина, энтеральное питание осуществляли смесями Нутриен, Унипит, Берламин не менее 7 дней с полным исключением перорального питания.
Результаты: у всех больных отмечено купирование болевого синдрома, нормализация биохимических показателей крови, положительная динамика по данным УЗИ, МРТ. Имевшие место осложнения в виде обострения панкреатита купированы консервативно. Других осложнений не было.
Хорошие результаты (отсутствие жалоб, восстановление трудоспособности) отмечены - у 20 больных, удовлетворительные (жалобы на боли, ограничение трудоспособности) – у 4 больных, плохой (приступообразные боли, рецидив) – у одного больного, что потребовало повторного вмешательства с положительным эффектом.
Заключение: комлексное эндоскопическое лечение калькулезного панкреатита оказалось высокоэффективным. Лечебная тактика должна быть строго индивидуальна. Полноценная коррекция проходимости вирсунгова протока, адекватное обезболивание в сочетании с зондовым энтеральным питанием позволяют добиться хороших результатов в лечении калькулезного панкреатита.

Добавлен 09.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

Шептунов Ю.М., Борзых В.Ф., Корольков А.И., Климкин М.П.

Липецк

Департамент здравоохранения администрации г.Липецка

В материалах статьи обобщен первый опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии в условиях Центра амбулаторной хирургии.

С июля 2006 года при городской поликлинике №2 города Липецка функционирует центр амбулаторной хирургии (ЦАХ).
Трудности, связанные с организацией центра, были обусловлены в основном отсутствием нормативной базы. Методические рекомендации МЗ здравоохранения РФ семилетней давности устарели морально, отстав от перемен, произошедших в отечественном здравоохранении за последние годы.
За образец была взята модель Воронежского городского центра амбулаторной хирургии с разницей в том, что в Воронеже центру приданы койки круглосуточного наблюдения с соответствующим штатом обеспечения.
В условиях городской поликлиники двумя специалистами (хирург и травматолог) выполняется более 500 операций в год. Среди других прочих оперативных вмешательств в Центре выполняются и лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ).
Операционная оборудована отечественной стойкой фирмы «Эндомедиум» и комплектом инструментария на одну операцию. Отличием от «стационарной» ЛХЭ является обязательное включение в набор инструментов ирригоаспиратора, который «собирается» до начала каждой операции, независимо от наличия или отсутствия предполагаемых трудностей в ходе её.
Деятельность ЦАХ и его взаимодействие с поликлиническим и стационарным звеном городского здравоохранения регламентирована соответствующими приказами по Департаменту здравоохранения администрации города Липецка.
В период организации Центра амбулаторной хирургии и освоения оборудования выполнено более 30 ЛХЭ без осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Наш небольшой опыт демонстрирует возможность выполнения ЛХЭ в амбулаторных условиях при соблюдении соответствующих правил: тщательный отбор пациентов (адекватность), наличие удовлетворительных бытовых условий и надежной связи "врач-пациент".

Добавлен 07.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕМИНЕФРОУРЕТЕРЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ

Поддубный И.В., Файзулин А.К., Федорова Е.В., Майоров В.П., Сазонов А.Н., Исаев А.А., Толстов К.Н.

Москва

МГМСУ, кафедра детской хирургии; Измайловская ДГКБ; ДКБ № 38.

В работе анализируется первый в России опыт применения методики лапароскопической геминефроуретерэктомии у детей с сложными аномалиями развития почек и мочеточников.

Удвоение почек – наиболее часто встречающаяся аномалия развития верхних мочевых путей у детей. В ряде случаев удвоение сопровождается гидронефрозом одной из половин почки, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, что приводит к гибели паренхимы и требует оперативной коррекции порока.
В период с 2005 по 2008 год в клинике детской хирургии МГМСУ находилось на лечении 9 детей в возрасте от 9 месяцев до 14 лет, которым была выполнена хирургическая коррекция порока с использованием лапароскопического доступа.
Всем детям до операции был проведен комплекс общеклинических лабораторных исследований, а также: ультразвуковое сканирование почек с цветным доплеровским картированием, УЗИ мочевого пузыря, рентгеноурологические методы (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), цистоскопия, ретроградная уретеропиелография.
ПРИМЕНЕННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ.
1. Лапароскопическая уретерэктомия слева была выполнена 1 ребенку с удвоением левого мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюксом в добавочный мочеточник. Операция выполнялась с использованием трех 5 мм троакаров, длительность ее составила 20 минут.
2. Лапароскопическая геминефроуретерэктомия была проведена в восьми других случаях. В 7 наблюдениях – при наличии необратимых изменений в верхнем сегменте удвоенной почки - была выполнена лапароскопическая эпигеминефроуретерэктомия. В трех случаях операция выполнялась на правой почке, в четырех – слева.
У одной больной – выполнена лапароскопическая гипогеминефроуретерэктомия слева. Кроме выраженных изменений в нижнем сегменте удвоенной левой почки, основной жалобой у больной – девочки 14 лет – являлось недержание мочи в виде постоянного ее подтекания, связанного с эктопией устья мочеточника нижнего патологически измененного сегмента.
Основными этапами операций являлись следующие:
Открытая лапароскопия и введение трех троакаров (во всех случаях использовались один 10 мм и два 5,5 мм троакара).
В положении на боку выполнялась мобилизация левой или правой половины ободочной кишки, в забрюшинной клетчатке визуализировались и идентифицировались два мочеточника. Патологический мочеточник выделялся на всем протяжении до ворот почки. Проводилась полная мобилизация удвоенной почки.
Проводилась полная мобилизация почечных сосудов. Выполнялась тщательная диссекция сосудов с раздельным выделением артерии и вены, питающей верхний (или нижний) сегмент, подлежащий удалению. Мобилизованные сосуды пересекались аппаратом Ligasure.
После пересечения сосудов, выполнялась резекция верхнего или нижнего полюса почки по линии измененного цвета паренхимы.
Следующим этапом являлось максимальное выделение патологического мочеточника в дистальном направлении с последующим его пересечением. Сегмент паренхимы почки и мочеточник удалялись через умбиликальный разрез. После контроля гемостаза, проводилась санация и дренирования ложа удаленной почки. Накладывались внутрикожные швы на раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Длительность операции колебалась от 75 до 180 минут. Интраоперационная кровопотеря не превышала 70 мл. Дренаж во всех случаях был удален через 24 часа после операции, количество отделяемого по нему не превышало 10-20 мл. Со вторых суток после операции дети получали обычную энтеральную нагрузку и активизировались. Оперированные дети были выписаны из стационара на 6-9 сутки после операции, после контрольного обследования (клинические анализы, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства с допплерографией оставшейся почки).
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (сроки наблюдения от 2 месяцев до 3 лет) не было отмечено каких-либо послеоперационных осложнений, оставшаяся после резекции почка функционирует нормально, скопления жидкости в паранефральной клетчатке в месте бывшего расположения резецированного сегмента паренхимы не отмечено ни в одном случае.
Косметические результаты отличные во всех случаях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ –
Лапароскопическая геминефроуретерэктомия является высокоэффективным и малотравматичным вмешательством, которое - в перспективе – может стать «золотым стандартом» при лечении подобных пороков развития почек у детей.

Добавлен 05.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Выбор малоинвазивных оперативных доступов при опухолях надпочечников

Мещеряков В.Л., Слесаренко С.С., Коссович М.А., Михайлов И.В., Гоголадзе М.М., Кондырев Д.С, Стрепетова Е.А.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет

В 35 случаях выполнена правосторонняя и в 19 левосторонняя эндоскопическая адреналэктомия. В 5 случаях произведена трансабдоминальная адреналэктомия из малого доступа. У одного пациента произведена видеоассистированная левосторонняя адреналэктомия.

Введение
Анализ литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к лапароскопической адреналэктомии. Ряд авторов считают, что эн-довидеохирургическая адреналэктомия является методом выбора у больных с эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдестеронизмом (Go H., 1993, Schlinkert R. T.,1995). M. Takeda (1994), S. Mugiya (1996) настаивают на широком применении лапаро-скопической адреналэктомии у больных с гормонально неактивными опухолями надпо-чечников. Некоторые хирурги обоснованно утверждают, что при злокачественных опухо-лях и размерах опухоли более 8 см. лапароскопическую адреналэктомию использовать не следует (Henry J. F.1996, Fernandez-Cruz L.1996). Обсуждается вопрос о применении лапа-роскопической адреналэктомии при феохромоцитоме. При небольшом размере феохромо-цитомы и отсутствии выраженных гемодинамических нарушений считают лапароскопи-ческую адреналэктомию оправданной.
Материалы и методы
В Клинической больнице №3 СГМУ (в Клинике факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева и Клинике урологии) за последние 3 года произведено 59 подобных опера-тивных вмешательств. Как и многие другие авторы, мы считаем оправданным выполнение адреналэктомиии при наличии: 1) опухоли с любой степенью повышения гормональной активности; 2) опухоли больше 4 см в диаметре; 3) опухоли меньше 4 см, но увеличивающиеся за время наблюдения по данным КТ, МРТ, сонографии; 4) подозрение на злокачественный процесс независимо от размеров опухоли (по данным КТ, МРТ, сцинтиграфии, пункционной биопсии). В 20 случаях по поводу феохромоцитом. У 26 пациентов выявлены аденомы надпочечников. В 5 случаях рак надпочечника и у 7 пациентов киста надпочечника. Один больной оперирован по поводу композитной опухоли. Основным моментом при выполнении как левосторонней, так и правосторонней адреналэктомии является выделение, клипирование и пересечение ЦВН. При выполнении лапароскопической левосторонней адреналэктомии очень велик риск интраоперационных осложнений, вследствие близкого расположения хвоста поджелудочной железы, селезёнки, селезёночного изгиба ободочной кишки. Следует отметить также применение адреналэктомии путем открытой лапароскопии (мини-доступ), которая в ряде случаев имеет неоспоримое преимущество перед видеоэндоскопическими операциями, особенно при левостороннем расположении опухоли, из-за отсутствия нарушения гемодинамики при наложении карбоксиперитонеума и возможности выполнения операции после перенесённых ранее оперативных вмешательств. В 35 случаях выполнена правосторонняя и в 19 левосторонняя эндоскопическая адреналэктомия. В 5 случаях произведена трансабдоминальная адреналэктомия из малого доступа. У одного пациента произведена видеоассистированная левосторонняя адреналэктомия.
Результаты и обсуждение
Эффективность выполнения лапароскопических адреналэктомий мы сравнили с результатами открытых традиционных операций на надпочечниках, хотя такое сравнение не совсем корректно из-за определенной изначальной селекции больных, которым планируется выполнение малоинвазивного вмешательства. .Так, после 13,5% открытых операций, выполненных в период 1995-2006 гг. развились непосредственные осложнения хирургического вмешательства – нагноения раны (6 зафиксированных случаев), формирование лигатурных свищей (2 случая),. В группе больных, оперированных лапароскопичесмким способом в одном случае возникло нагноение гематомы в области уделенного левого надпочечника, потребовавшее повторного оперативного вмешательства. Мы доказали так же возможность успешного выполнения симультанной холецистэктомии не только при правосторонней (3 пациентов), но и при левосторонней лапароскопической адреналэктомии (1 пациент).
Выводы:
1. Лапароскопическая адреналэктомия имеет преимущества в сравнении с от-крытыми операциями, заключающиеся в снижении частоты осложнений и сокращении сроков выздоровления принеинвазивных и доброкачественных опухолях.
2. Показаниями к лапароскопической адреналэктомии являются все гормо-нальноактивные опухоли, опухоли размерами больше 4 см и опухоли, де-монстрирующие тенденцию к росту. Большой размер опухоли, равно как и подозрение на злокачественность, являются относимтельными противопоказаниями к лапароскопическрой адреналэктомии и требуют индивидуального взвешеннлого подхода к выбору метода операции.
3. Использование открытых малоинвазивных вмешательств в ряде случаев имеет неоспоримое преимущество перед видеоэндоскопическими опера-циями вследствие отсутствия нарушений гемодинамики при наложении карбоксиперитонеума и возможности выполнения операции после перене-сенных ранее оперативных вмешательств. При операциях на правом надпо-чечнике эндоскопический метод предпочтительнее, так как позволяет более надежно выделять и клипировать центральную вену надпочечника.

Добавлен 05.11.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


ИЗУЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ «ОСТРЫМ ЖИВОТОМ» И УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ

Уханов А.П., Яшина А.С., Нежельский В.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Большаков С.В., Уверткин Р.Ю.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Проведен анализ работы хирургического отделения Первой городской клинической больницы Великого Новгорода за 25 лет, изучена заболеваемость неотложными состояниями, входящими в группу «острого живота». За период с 1983 по 2007 годы пролечено 12174 пациентов, из них умерло 312 человек. Общая летальность составила 2,6 %. Оперировано 8307 (68,2 %) больных, умерло 284 пациента. Послеоперационная летальность составила 3,4%. Определены факторы, способствующие улучшению качественных показателей.

В структуре заболеваемости первое место занимает острый аппендицит. Произведено 4881 аппенэктомии, при этом 12 больных умерло, что составило 0,25 %. За период с 2000 по 2007 годы наряду с традиционными вмешательствами выполнено 345 лапароскопических аппендэктомий, при этом после эндовидеохирургических вмешательств не отмечено ни одного летального исхода. На втором месте по заболеваемости «острым животом» стоят пациенты с острым холециститом и его осложнениями. За четверть века было выполнено 1383 холецистэктомии при 87 умерших, что составило 6,3 %. С 1997 года в отделении внедрена лапароскопическая холецистэктомия, которая в настоящее время применяется, как при лечении хронического так и острого холецистита. Среди 625 больных оперированных лапароскопическим способом умерло только 2 пациентов (0,3 %), что является существенным фактором улучшения результатов хирургического лечения этой группы больных. На третьем месте стоят операции при ущемленных грыжах – 629 больных, после них умерло 45 человек – 7,2 %. В последние годы при лечении грыж используется методика «без натяжения» с использованием синтетических эксплантатов и лапароскопическая герниопластика. Четвертое место занимают операции на желудке при осложнениях язвенной болезни, таких как перфоративная и кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной кишки. По поводу перфораций язвы оперировано 611 больных, умерло 36 пациентов – 5,9 %. В связи с кровотечением из язв желудка и 12-ти перстной кишки госпитализировано 884 больных. В последние годы стали широко применять эндоскопический гемостаз и эндоскопический лизис девитализированных тканей при хронических гастродуоденальных язвах осложненных кровотечением с последующим проведением комплексного противоязвенного лечения. Применение эндоскопического мониторинга течения осложненного язвенного процесса позволило у 78,3 % больных остановить кровотечение консервативными мерами. Оперировано по поводу кровотечений 201 больной из них умерло 23 (11,4 %).
При неопухолевой непроходимости кишечника (спаечной, странгуляционной, обтурационной) произведено 416 операций, 35 больных умерло – 8,4 %. Особое место занимают оперированные больные с панкреонекрозами. Это 186 пациентов за 25 летний период, из них умерло 46 человек – 24,7 %. Отмечен неуклонный рост больных с острым панкреатитом – от 5-6 больных в восьмидесятые годы до 40-50 человек в год в настоящее время. Однако, в лечении острого панкреатита за последние 10 лет отмечена положительная динамика. Этому способствовало применение новых технологий в лечении данной категории тяжелых больных: использование диагностической лапароскопии и минилапароскопии, комплексного консервативного лечения с использованием сандостатина, ингибиторов протеаз, форсированного диуреза, экстракорпоральных методов детоксикации. При анализе качественных показателей работы обращает внимание уменьшение пребывания больного в стационаре с 17,4 коко-дня в 1983 году, до 10,2 койко-дня в 2007 году, то есть в 1,7 раза, при этом значительно увеличился оборот койки.
Таким образом, изучение заболеваемости больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости показывает, что в иерархическом порядке на первом месте стоит острый аппендицит, далее следуют острый холецистит, ущемленные грыжи, осложненная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит. Внедрение передовых технологий – лапароскопических операций, ненатяжной и эндовидеохирургической герниопластики, эндоскопического мониторинга позволяет улучшить качественные показатели работы хирургического отделения. Это сокращение пребывания больного в стационаре, увеличение оборота койки, уменьшение послеоперационной летальности, особенно при остром аппендиците и остром холецистите.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


SEPS в лечении венозных трофических язв.

Норкин К.Г., Рудик А.А., Чечетка Д.Ю., Куцый М.Б.

г.Хабаровск

МУЗ Городская клиническая больница №10

Проведен анализ лечения 23 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии (С 6 ст. по CEAP). Всем больным была выполнена операция эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS), в ряде случаев дополненная кроссэктомией, средним и коротким стриппингом. Мы не наблюдали осложнений во время, и после операции. В течение 4 месяцев у всех пациентов полностью произошло заживление трофических язв.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с трофическими язвами венозной этиологии.
Материалы и методы. За период с 2006 по август 2008 г. в клинике наблюдалось 23 пациента в возрасте от 38 до 68 лет с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии (С 6 ст. по CEAP). Женщин было 18 (78,3%), мужчин – 5(21,7%). Во всех случаях вопрос о лечебной тактике решался индивидуально, с учетом динамики клинических проявлений венозной недостаточности, данных ультразвукового флебосканирования. В обязательный курс включались: диета, прием флеботоников, микроциркулянтов, местное лечение (с применением атравматичных повязок Hartmann), компрессионный трикотаж.
По данным обследования была выполнена операция эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS), в ряде случаев дополненная кроссэктомией, средним и коротким стриппингом.
Большинство операций (у 21 пациента) было выполнено под спинномозговой анестезией. Доступ для введения эндоскопа определялся по данным ультразвукового флебосканирования. При проведении операций мы отдаём предпочтение «газовой методике» с использованием высокопоточного инсуффлятора поддерживающего давление в субфасциальном пространстве на уровне 25-30 мм.рт.ст. Благодаря высокому давлению формируется не только необходимое для работы пространство, но и происходит спадение перфорантных вен, что улучшает условия её пересечения. Немаловажным моментом высокопоточной инсуффляции является и удаление дыма при электрокоагуляции. При пересечении перфорантной вены мы отдаем предпочтение биполярной коагуляции, однако при большом диаметре перфорантной вены (более 0,5) производилось клиппирование или лигирование петлей «Endoloop». Операция завершалась дренированием субфасциального пространства по Редону. Продолжительность операции составила от 45 до 115 минут. После операции больные получали медикаментозное лечение, эластическую компрессию.
Результаты: Мы не наблюдали осложнений во время, и после операции. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В течение 4 месяцев у всех пациентов полностью произошло закрытие и эпителизация трофических язв. Рецидивов в поздние сроки мы не наблюдали.
Выводы. Дифференцированный подход в диагностике и лечении трофических язв венозной этиологии направленный на устранение патогенетических причин заболевания с использованием эндовидеохирургии позволяет добиться быстрого заживления язвы, и способствует ранней реабилитации больных.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


SEPS в лечении венозных трофических язв.

Норкин К.Г., Рудик А.А., Чечетка Д.Ю., Куцый М.Б.

г.Хабаровск

МУЗ Городская клиническая больница №10

Проведен анализ лечения 23 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии (С 6 ст. по CEAP). Всем больным была выполнена операция эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS), в ряде случаев дополненная кроссэктомией, средним и коротким стриппингом. Мы не наблюдали осложнений во время, и после операции. В течение 4 месяцев у всех пациентов полностью произошло заживление трофических язв.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с трофическими язвами венозной этиологии.
Материалы и методы. За период с 2006 по август 2008 г. в клинике наблюдалось 23 пациента в возрасте от 38 до 68 лет с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии (С 6 ст. по CEAP). Женщин было 18 (78,3%), мужчин – 5(21,7%). Во всех случаях вопрос о лечебной тактике решался индивидуально, с учетом динамики клинических проявлений венозной недостаточности, данных ультразвукового флебосканирования. В обязательный курс включались: диета, прием флеботоников, микроциркулянтов, местное лечение (с применением атравматичных повязок Hartmann), компрессионный трикотаж.
По данным обследования была выполнена операция эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS), в ряде случаев дополненная кроссэктомией, средним и коротким стриппингом.
Большинство операций (у 21 пациента) было выполнено под спинномозговой анестезией. Доступ для введения эндоскопа определялся по данным ультразвукового флебосканирования. При проведении операций мы отдаём предпочтение «газовой методике» с использованием высокопоточного инсуффлятора поддерживающего давление в субфасциальном пространстве на уровне 25-30 мм.рт.ст. Благодаря высокому давлению формируется не только необходимое для работы пространство, но и происходит спадение перфорантных вен, что улучшает условия её пересечения. Немаловажным моментом высокопоточной инсуффляции является и удаление дыма при электрокоагуляции. При пересечении перфорантной вены мы отдаем предпочтение биполярной коагуляции, однако при большом диаметре перфорантной вены (более 0,5) производилось клиппирование или лигирование петлей «Endoloop». Операция завершалась дренированием субфасциального пространства по Редону. Продолжительность операции составила от 45 до 115 минут. После операции больные получали медикаментозное лечение, эластическую компрессию.
Результаты: Мы не наблюдали осложнений во время, и после операции. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В течение 4 месяцев у всех пациентов полностью произошло закрытие и эпителизация трофических язв. Рецидивов в поздние сроки мы не наблюдали.
Выводы. Дифференцированный подход в диагностике и лечении трофических язв венозной этиологии направленный на устранение патогенетических причин заболевания с использованием эндовидеохирургии позволяет добиться быстрого заживления язвы, и способствует ранней реабилитации больных.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ.

Валиулов И.М., Рудакова Э.А., Соколов Ю.Ю., Юрков С.В.

Городская детская клиническая больница № 15, г. Пермь.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава,

С развитием фиброволоконной оптики, а в настоящее время видеотехники появилась возможность не только эндоскопической диагностики различной патологии, но и выполнять самые разнообразные вмешательства под эндоскопическим контролем.

Метод эндоскопической баллонной дилатации апробирован у взрослых больных с постожоговыми стриктурами пищевода. Представляет интерес определение показаний, уточнение особенностей техники и оценка эффективности эндоскопической баллонной дилатации (БД) пищевода у детей разных возрастных групп со стенозами пищевода различной этиологии.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения стенозов пищевода у детей различной этиологии путём применения этапной эндоскопической баллон-ной дилатации.
Материалы и методы. В клинике детской хирургии за период с 2000 г по 2008 г. эндоскопическая БД пищевода была применена при лечении 122 де-тей. По возрасту, больные распределились следующим образом: до 1 года – 48, от 1 до 5 лет – 59, от 5 до 15 лет – 15. Мальчиков – 67, девочек - 55.
Все больные были разделены на 3 группы: 1) послеожоговые стенозы пищевода – 54 (44,2 %); 2) пептические стенозы пищевода вследствие гастро-эзофагеалыюго рефлюкса – 7 (5,7 %); 3) послеоперационные стенозы анастомозов – 61 (50 %). В диагностике использовали рентгеноконтрастное исследование пище-вода и желудка. Фиброэзофагоскопия позволяет оценивать состояние слизи-стой оболочки пищевода в супрастенотическом его расширении, в области самой стриктуры, а также характер последней с точным выявлением ее лока-лизации, протяженности, множественности и расположения входа в нее.
Результаты. Всего 122 больным было выполнено 982 лечебных процедур и проведено 350 повторных курса БД. В 1 группе одному больному в среднем было выполнено 11 сеансов дилатаций и потребовалось 3,7 поддерживающих курса. Во 2 группе число дилатаций было 13,0, а количество курсов достигло 5,4. В этой группе БД выполняли как до, так и после проведения антирефлюксной операции. В 3 группе среднее количество процедур равнялось 4,2 и потребовалось в среднем 1,8 курса поддерживающего лечения.
В ходе выполнения БД перфорация пищевода струной-проводником воз-никла у 3 детей. Во всех случаях осложнения были купированы консервативными мероприятиями.
Проведение этапной БД на протяжении 12-18 месяцев оказалось не-эффективным у 3 детей с послеожоговыми протяженными стенозами пище-вода, что потребовало выполнения эзофагопластики.
Таким образом, ЭБД пищевода у детей может быть выполнена в разных возрастных группах с низким процентом осложнений. Баллонная дилатация явля-ется эффективным методом лечения стенозов пищевода различной этиологии.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙОМИОМЫ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Митин С.Е.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского СпбМАПО

Лейомиома характеризуется медленным ростом и редко сопровождаются осложнениями, что позволяет проводить динамическое эндоскопическое наблюдение за больным. Однако возможность озлакочествления и кровотечения, диктуют необходимость превентивного хирургического вмешательства. Своевременная диагностика лейомиом пищевода, желудка, и ДПК позволила выполнить адекватное превентивное хирургическое лечение до развития грозных осложнений.

Лейомиома верхних отделов желудочно-кишечного тракта редкое заболевание, но опасное возможным профузным кровотечением.
С 1993 no 2008 г. во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) доброкачественные подслизистые опухоли (ДПО) выявлены у 23 человек.
Диагноз опухоли устанавливали на основании клинической картины, результатов эндоскопического и лучевых методов, данных гистологического исследования биоптата или удаленной опухоли. Преимущество отдавалось эндоскопическому ультрасонографическому исследованию. Проводилась дифференциальная диагностика между гастроинтестинальной стромальной опухолью, лейомиомой, шванномой и фиброматозом.
Мы наблюдали 3 типа опухоли: плоский, полусферический, полиповидный. Это определяло выбор метода вмешательства.
После традиционного оперативного лечения у 7 больных осложнения наблюдались у 1 больного (пневмония), рецидив — у 1 больного.
Эндоскопическое лечение проведено 9 больным. Во время энуклеации у 1 больного возникло кровотечение, остановленное эндоскопическим способом. Рецидив опухоли после энуклеации диагностирован у 2 больных в течение первых 2 лет (у 1 — в пищеводе, у 1 — в желудке). Больному с рецидивом подслизистой опухоли пищевода сделана открытая операция. Во втором наблюдении произведено повторное эндоскопическое удаление рецидивировавшей опухоли. Эндоскопическое удаление лейомиомы сложное и опасное вмешательство поэтому показания к этому методу ограничены (размеры, локализация, строение). Этим способом удаляли опухоли полиповидного типа и небольшого размера.
Эндовидеохирургическое (лапароскопическое или торакоскопическое) вмешательство выполнено у 7 больных. Осложнений и рецидивов не было. Лейомиома характеризуется медленным ростом и редко сопровождаются осложнениями, что позволяет проводить динамическое эндоскопическое наблюдение за больным. Однако возможность озлакочествления и кровотечения, диктуют необходимость превентивного хирургического вмешательства.
Вывод: Своевременная диагностика лейомиом пищевода, желудка, и ДПК позволила выполнить адекватное превентивное хирургическое лечение до развития грозных осложнений.

Добавлен 30.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Эндовидеохирургическая диссекция перфорантных вен голени в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей.

Шолков С.И.(1), Митин С.Е.(2)

Санкт-Петербург

1) Медицинский центр «Адмиралтейские верфи» 2)СПбМАПО,Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского

Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с наличием трофических язв является сложной задачей, даже для специализировнных отделений. Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Эндовидеохирургическая диссекция перфорантных вен голени в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей.

Шолков С.И., Митин С.Е.

Санкт – Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, СПбМАПО
Медицинский центр «Адмиралтейские верфи»

Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с наличием трофических язв является сложной задачей, даже для специализировнных отделений. Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Материалы и методы: с сентября 2003 года по настоящее время в Медицинском Центре ФГУП «Адмиралтейские верфи» выполнено 154 эндовидеохирургических диссекций перфорантных вен. По международной классификации СЕАР, пациенты относились С4-С6 классам. Средняя длительность заболевания 21,3 – 5,2 года. Возраст от 37 до 71 года, средний возраст 54,3 года. Мужчины составили 31 человек (20,3%), женщины – 123 (79,7%).
Всем пациентам перед операцией проводилось дуплексное или триплексное ангиосканирование с цветным картированием вен нижних конечностей.
Показанием к выполнению субфасциальной эновидеохирургической диссекции перфорантных вен являлось наличие трофтических язв, как открытых, так и закрытых, выраженных трофических расстройств (липодерматосклероз), наличие 2 и более перфорантов с рефлюксом.
Использовалась эндовидеохирургическая стойка и набор инструментария для субфасциальной эндовидеохирургической диссекции перфорантных вен фирмы K. Stolz.
Кожный разрез выполнялся по задней поверхности голени, примерно на 3 см позади от медиального края большеберцовой кости. Этот доступ обеспечивал возможность полноценной ревизии и ликвидации юкстатибиальных перфорантных вен от подколенной ямки до ретромаллеолярного канала. Ранний послеоперационный период мы проводили так же, как после вмешательств на поверхностных венах. Госпитализация составляла не более суток, активизация сразу после операции.
На этапе освоения методики для создания рабочего пространства использовалось подача углекислого газа или физраствора в в полость, формируемую после введения троакаров и видеокамеры. На сегодняшней день, считаем не принципиальным введение газа или воды в полость, потому что диссекции, проводимой инструментально оказывается достаточно.
Для редукции кровотока в оперированной конечности используем пневматическую манжету Ловквиста.
Результаты: сроки наблюдения после операции составили от 3 месяцев до 5 лет, рецидив заболевания выявлено в 2 случаях. Рецидивов язв не выявлено. В ближайшем послеоперационном периоде отмечались транзиторные парастезии, которые купировались приемом НПВС или проходили самостоятельно в течение до 6 месяцев.
Вывод: внедрение и рациональное использование эндовидеохирургической диссекции перфорантных вен голени и в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей позволяют улучшить косметический эффект и значительно сократить реа¬билитационный период и койко-день, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 29.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


НОВЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ И ПИЛОРОСПАЗМА

Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Иванов А.И., Насруллаев М.М.

Казань

Республиканский клинический онкологический диспансер Республики Татарстан

Представлен пятилетний опыт лечения ахалазии кардии и пилороспазма с помощью эндоскопического введения ботулотоксина А в кардию и пилорический жом. Проанализированы результаты и неудачи лечения. Показаны перспективны и целесообразность нового метода лечения.

Цель исследования: Анализ результатов лечения ахалазии кардии и послеоперационного пи-лороспазма с помощью новых технологий.
Материалы и методы: С 2002 года по 2008 год в отделении хирургии пищевода и эндоскопи-ческого центра КОД МЗ РТ эндоскопическое введение ботулинового токсина А (БТА) проведе-но 77 больным ахалазией кардии (АК) и 6 пациентам с пилороспазмом. В возрасте от 17 до 74 лет. Показания к введению БТА больным АК: безуспешные сеансы кардиодилатации у 23, по-слеоперационный рецидив АК у 6, АК 4 стадии при их отказе от эзофагэктомии у 6, в качестве первичного лечения у 42 пациентов. Показания к введению БТА больным пилороспазмом: эзо-фагопластика по Киршнеру (1), ларингофарингоэзофагэктомия с пластикой стеблем желудка (3), надпривратниковая резекция желудка (1), диабетический пилороспазм (1).
Результаты: Эффект от инъекции БТА наступал через 24-48 часов. Клинически это проявлялось расслаблением спазмированных мышц кардиального и пилорического жома. Контроль качества лечения оценивали по жалобам, результатам рентгенологического исследования пищевода и эзофагоманометрии. При эзофагоманометрии: давление в кардиальном жоме до инъекции БТА в среднем 31,2 мм рт ст, после лечения в среднем 16,8 мм рт ст. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 3 лет. Нечувствительность к действию препарата наблюдалась у 2 больных. На сро-ках наблюдения 3-6 месяцев хороший результат от однократного введения БТА был у 92% больных, на сроках 6-12 месяцев хороший эффект у 49%, на сроках 12-48 месяцев хороший эф-фект у 37% пациентов. В лечении пилороспазма у 3 больных после ларингофарингоэзофагэкто-мии с пластикой стеблем желудка эффект оценить было невозможно, ввиду гибели пациентов от прогрессирования заболевания на сроках 8-14 месяцев. Продолжительность действия однократ-ной инъекции БТА у больных с диабетическим пилороспазмом и надпривратниковой резекцией составила 24 и 20 месяцев соответственно, после чего потребовалось повторное введение.
Заключение:
1. Введение БТА при АК ввиду своей безопасности и эффективности предпочтительно паци-ентам старшей возрастной группы, при послеоперационных рецидивах заболевания, АК 4 степени, при отказе пациента от хирургического вмешательства.
2. По предварительным данным медикаментозное лечение пилороспазма с помощью БТА яв-ляется перспективным методом и нуждается в накоплении большего количества наблюдений.

Добавлен 10.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное


Заболеваемость острым аппендицитом, динамика госпитализации и оперативных вмешательств по поводу воспаления червеобразного отростка в хирургическом стационаре городской многопрофильной больницы

Уханов А.П., Ковалев С.В., Яшина А.С., Игнатьев А.И.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Изучены заболеваемость острым аппендицитом, сроки доставки больных в стационар, динамика госпитализации и оперативных вмешательств за 25 летний период на основании изучения годовых отчетов общехирургического стационара многопрофильной больницы областного центра

Цель: Изучение заболеваемости, динамики госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита в хирургическом отделении многопрофильной городской клинической больницы и Великом Новгороде.
Материалы и методы: Проведено изучение статистических данных входящих в официально утвержденную форму № 30 на основании которых исследована заболеваемость и динамика госпитализации больных острым аппендицитом на протяжении 25 лет.
Результаты: За период с 1983 по 2007 годы в хирургическом отделении, которое оказывает круглосуточную хирургическую помощь жителям Великого Новгорода 3 раза в неделю находилось на лечении 13136 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наибольшее количество больных было госпитализировано по поводу острого аппендицита (5100 больных или 38,8%). Второе место по количеству больных занимает острый холецистит (4444 больных или 33,8 %). Далее в убывающем порядке следуют желудочно-кишечные кровотечения (932 больных или 7,1 %), острый панкреатит (930 больных или 7,1 %), ущемленная грыжа (655 больных или 5,0 %), прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (627 или 4,8 %) и острая кишечная непроходимость (448 больных или 3,4 %)
Следует отметить, что отмечается значительная нестабильность в показателях госпитализации по поводу острого аппендицита в период с 1983 по 1997 годы со средним уровнем обращения в стационар 203 больных в год и разбросом данного значения от 111 до 308 пациентов в год. На протяжении последнего десятилетия отмечается стабилизация обращения больных с острым аппендицитом в хирургический стационар со средним показателем 202 ± 17 больных в год, при этом по уровню госпитализации острый аппендицит переместился на второе место, уступив острому холециститу. Однако по количеству операций острый аппендицит по прежнему занимает первое место в структуре экстренных хирургических мешательств среди больных «острым животом».
Среди общего количества больных острым аппендицитом в сроки до 24 часов от начала заболевания доставлено 3595 пациентов (70,5 %), позже суток 1505 больных (29,5 %). Показатель поздней доставки больных острым аппендицитом в хирургический стационар городской многопрофильной больницы Великого Новгорода подвержен значительным колебаниям, но на протяжении последних десяти лет отмечена определенная стабилизация сроков поступления больных в в стационар и относительные значения количества поздних поступлений в настоящее время не превышают 30 %.
Данный показатель значительно ниже среднеобластного значения, который по данным Новгородского областного отделения медицинской статистики находится в пределах 35 % и меньше аналогичного показателя для хирургических стационаров сельской местности.
Снижение показателя поздней госпитализации больных острым аппендицитом, наблюдаемое в последние годы можно связать с уменьшением числа поздних обращений жителей за медицинской помощью и улучшением диагностики острого аппендицита на этапе скорой помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений областного центра.
Был рассчитан уровень заболеваемости острым аппендицитом среди взрослого населения в Великом Новгороде и Новгородском районе, жителям которого оказывается экстренная хирургическая помощь в двух крупных клинических больницах – Первой городской и центральной городской больницах. При изучении годовых отчетов установлено, что за период с 1998 по 2007 годы оказана хирургическая помощь 4500 больным острым аппендицитом. Население Великого Новгорода старше 15 лет за данный период в среднем составило 220 тысяч человек.
Выводы: Ежегодная заболеваемость острым аппендицитом среди взрослых областного центра составляет 2,05 на тысячу населения. На протяжении последнего десятилетия отмечается стабилизация обращения больных с острым аппендицитом в хирургический стационар со средним показателем 202 ± 17 больных в год, при этом по уровню госпитализации острый аппендицит переместился на второе место, уступив острому холециститу. Однако по количеству операций острый аппендицит по прежнему занимает первое место в структуре экстренных хирургических вмешательств среди больных «острым животом».

Добавлен 01.10.2008

Тема: Прочие вопросы, разное



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна