ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XIII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

А.Е.Алибеков, Е.М. Аймагамбетов, Е.И. Колпаков, А.Н. Иванченко

Караганда (Казахстан)

Областная клиническая больница г. Караганды, Карагандинский государственный медицинский университет

За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

В настоящее время малоинвазивные технологии получают все большее распространение в экстренной хирургии, поскольку они позволяют снизить травматичность оперативных вмешательств, и в то же время, повысить точность диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости.
Особенно велика ценность диагностической лапароскопии в тех случаях, когда для пациента риск отсрочки операции выше, чем риск проведения инвазивной манипуляции. Так, лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет избежать необоснованных операций при кишечных коликах и других заболеваниях, симулирующих острый аппендицит, гинекологической патологии, не требующей оперативного лечения, лапаротомий при ферментативных панкреатитах и т.д., и вовремя провести оперативное лечение в случаях, когда динамическое наблюдение за больным может привести к ухудшению его состояния (при травмах органов брюшной полости, остром нарушении мезентериального кровообращения, перфорации полых органов брюшной полости, развитии послеоперационных осложнений и т.д.
Таким образом, показаниями к проведению диагностической лапароскопии в условиях ургентной хирургии являются:
• невозможность исключения острых заболеваний органов брюшной полости в процессе длительной дифференциальной диагностики;
• бессознательное состояние (вследствие черепно-мозговой травмы, алкогольного или наркотического опьянения) больного, не позволяющее исключить острые абдоминальные заболевания или повреждения внутренних органов;
• необходимость уточнения характера, стадии, локализации, распространенности острых патологических изменений или повреждений внутренних органов для выбора оптимального способа лечения;
• послеоперационные осложнения в брюшной полости, требующие определенности в продолжении консервативного лечения или хирургической коррекции.
Абсолютными противопоказаниями являются декомпенсированные заболевания сердечно сосудистой и дыхательной систем, поскольку наложение пневмоперитонеума усугубляет эти нарушения.

ЦЕЛЬ: Дать оценку эффективности диагностичеких лапароскопий, проведенных в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы г. Караганды.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 2012 год в отделении экстренной хирургии Областной клинической больницы города Караганды в ургентном порядке было произведено 37 эксплоративных видеолапароскопий, что на 60% больше, чем в 2011 году. 21 диагностическая лапароскопия (56%) была проведена в ночное время.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
В результате проведения лапароскопий были выявлены следующие патологии:
• острый флегмонозный аппендицит - 7 случаев (18,9%);
• перфорация дивертикула Меккеля - 1 случай (2,7%);
• апоплексия яичника-4 случая (10,8%);
• сегментарный мезентериальный тромбоз - 2 случая (5,4%);
• тотальный мезентериальный тромбоз - 1 случай (2,7%)
• острый гнойный оментит - I случай (2,7%);
• острый гнойный сальпингоофорит - 5 случаев (13,5%);
• острый криптогенный фибринозный перитонит - ! случай (2,7%);
• острый мезаденит - 4 случая (10,8%);
• лимфогранулематоз с вовлечением внутрибрюшных лимфоузлов - 1 случай (2,7%);
• прикрытая перфорация язвы желудка, ДПК - 2 случая (5,4%);
• нетравматический разрыв селезенки - 1 случай (2,7%);
• разрыв селезенки при тупой травме живота - 1 случай (2,7%);
• острый ферментативный панкреатит - 2 случая (5,4%);
• очаговый панкреонекроз - 1 случай (2,7%);
• разрыв капсулы печени при тупой травме живота - 1 случай (2,7%)
Кроме того, в 2 случаях, при тупой травме живота не было выявлено патологии со стороны внутренних органов, и больным проводилась консервативная терапия.
Исходя из результатов, полученных при видеоэндоскопической ревизии брюшной полости, были проведены следующие лечебные операции:
• лапароскопическая аппендэктомия — 7 (20%);
• лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости - 19 (51,3%);
• лапароскопическая электрокоагуляция разрыва капсулы печени - 1 (2,8%)
Конверсия и открытые оперативные вмешательства были проведены в 8 случаях при
сегментарном мезентериальном тромбозе, криптогенном фибринозном перитоните, перфорациях язвы желудка и ДПК, разрывах селезенки, перфорации дивертикула Меккеля и очаговом панкреонекрозе.
Таким образом, отмечается увеличение количества лапароскопических операций, проводимых по результатам проведения эксплоративной лапароскопии: в 77,15% оперативное лечение было осуществлено видеолапароскопическим методом, в 22,85% случаев - открытые операции.

ВЫВОДЫ:
Все вышеперечисленное позволяет говорить об успешном применении малоинвазивных методик в экстренной хирургии и постепенном переходе ургентной хирургии на качественно новый уровень, когда приоритетным становится не только сохранение жизни пациента, но и забота о качестве жизни в послеоперационном периоде.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


Выбор хирургической тактики при диссеминированном эхинококкозе печени

Отакузиев А.З., Нишонов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р., Усмонов У.Д., Нишанов М.Ф.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 58 больных диссеминированным эхинококкозом печени. Установлено, что ранняя диагностика диссеминированного эхинококкоза, выполнение операции в специализированных стационарах, комплексная обработка остаточных полостей, химиотерапии до и после операции существенно позволяют улучшить результаты лечения, снижая риск инвалидизации в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных диссеминированным эхинококкозом печени на основе совершенствования диагностики, лечебной тактики и способов их оперативного лечения.
Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения 58 больных диссеминированной формой эхинококкоза печени (ЭП), получавших стационарное лечение в клинике АндГосМИ в период с 2001 по 2010 гг. Из них 27 (46,5%) больных в контрольной получавшие стационарное лечение в период по 2000-2005 гг. и 31 (53,5%) больной в основной группе оперированных 2006-2010 гг.
В обеих группах превалировало число женщин: 17 (62,9%) и 26 (83,9%) соответственно. В контрольной и основной группах диссеминированный ЭП чаще диагностирован у больных в возрасте 19-44 лет: 23 (85,1%) больных в контрольной группе и 26 (83,8%) в основной группе.
При диагностике использовались общеклинические методы исследований, в сочетании рентгеноскопия, ультразвуковое исследование, а в сомнительных случаях, магнитно-резонансная томография.
Результаты и их обсуждение. При диссеминированном ЭП у 22 (81,5%) больных контрольной группы было диагностировано поражение только правой доли печени, наряду с поражением органов брюшной полости и малого таза. Поражение только левой доли отмечено у 2 (7,4%) больных в сочетании с поражением органов брюшной полости и малого таза. Верхнесрединный доступ был выполнен в 20 случаях. Косой правоподрёберный доступ использован в 7 случаях.
В контрольной группе при диссеминированном ЭП, в основном выполнена комбинированная ликвидация остаточной полости в 20 (74,1%) случаях, открытая эхинококкэктомия (ЭЭ) с оставлением одного дренажа - в 5 (18,5%) случаях, в 2 (7,4%) с оставлением одного дренажа в отдельных и двух в других полостях. В основной группе с диссеминированным ЭП поражение правой доли диагностировано у 19 (61,3%) больных. У 5 (16,1%) больных наряду с поражением VI-VII-VIII сегментов печени было диагностировано тотальное поражение брюшной полости и малого таза. Левая доля печени была поражена у 4 (12,9%) больных. В основной группе при диссеминации процесса в 27 (90,3%) случаях выполнен верхнесрединный доступ. Косой правоподрёберный доступ выполнен у 2 (6,4%) больных. В основной группе при диссеминированном ЭП у 6 (19,3%) больных выполнена идеальная ЭЭ, при этом в 12,9% случаев диаметр кисты достигал 5 см, в 6,4% - 6-10 см. Открытая ЭЭ с дренированием ОП выполнена 4 (12,8%) больным. Комбинированная ЭЭ выполнена 21 (67,7%) больному, причем в более половины случаев (38,7%), они сочетались идеальной эхинококкэктомией. Остаточную полость обрабатывали последовательно 2%-ным формалином, горячим фурациллином (700-750С), 96% спиртом, 5%-ной йодной настойкой и коагулировали края фиброзной капсулы.
В до- и послеоперационном периодах всем больным проводили антипаразитарную терапию препаратом «Альбендазол» по разработанной в клинике схеме в сочетании с препаратом «Эссенциале». Химиотерапия альбендазолом, также сочеталась применением метронидазола, фуразолидона и иммуностимуляторов.
В контрольной группе послеоперационные осложнения общего характера наблюдались у 3 (11,1%) больных. Летальный исход у 2 больных. Послеоперационные осложнения местного характера диагностированы у 10 (37,3%) больных: нагноение остаточной полости - у 3 (11,1%) больных, нагноение раны - у 3 (11,1%), абсцесс печени - у 2 (7,4%) больного, желчный свищ отмечен - у 2 (7,4%) больных.
Послеоперационные осложнения общего характера в основной группе были диагностированы у 1 (3,2%) больного, т.е. снизились в 2 раза; 1 (3,2%) случае развился летальный исход, причиной которого стал острый инфаркт миокарда. Послеоперационные осложнения местного характера диагностированы у 4 (16,1%) больных: нагноение ОП диагностировано у 1 (3,2%) больного. Желчеистечение из желчного свища в послеоперационном периоде наблюдалось у 1 (3,2%) больного. После лечения все больные находились на динамическом наблюдении. Динамический УЗ-контроль проводили 1 раз месяц в течение года, 2 раза в каждые 6 месяцев в течение 2 лет, а затем 1 раз в год.
Заключение. Таким образом, ранняя диагностика диссеминированного эхинококкоза, выполнение операции в специализированных стационарах, комплексная обработка остаточных полостей, химиотерапии до и после операции существенно позволяют улучшить результаты лечения, снижая риск инвалидизации в послеоперационном периоде.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


Формирования гастродуоденоанастомоза с иссечением малого сальника при дуоденальных язв

Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Усмонов У.Д., Отакузиев А.З., Мамарахимов М.М.

Андижан, Республика Узбекистан.

Андижанский государственный медицинский институт

Проанализированы результаты хирургического лечения у 980 больных с ЯБДПК. Всем больным произведена резекция желудка с иссечением малого сальника и формированием ГДА. Авторы пришли к выводу что, данный метод, существенно снижает различные осложнения и летальности в раннем послеоперационном периоде, и дает преимущественно отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки, как наиболее обоснованный метод хирургического лечения ЯБДПК.

Цель исследования. Обосновать целесообразность иссечения малого сальника с антрумрезекцией и формирования гастродуоденоанастомоза (ГДА) у больных с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
Материалы и методы. На базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса АндГосМИ за последние 10 лет у 980 пациентов произведена резекция желудка с иссечением малого сальника и формированием ГДА. При этом формирование ГДА в различных модификациях произведено у 877 больных, что составило около 89,5% от общего числа наблюдений с операциями на желудке. Анастомоз накладывается с использованием однорядного шва.
К настоящему моменту достаточно большой опыт применения иссечения малого сальника с антрумрезекцией и формированием различных вариантов ГДА позволяет несколько упростить выполнение некоторых этапов операции и, в то же время, предложить ряд приемов, облегчающих проведение вмешательства. После верхнее-срединной лапаротомии проводится тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки, определяется локализация язвы и характер осложнений, а также анатомические изменения в пилородуоденальной области, возникшие в результате язвенно-рубцового и воспалительного процесса.
Во всех случаях мобилизуется 12-перстная кишка по Кохеру и по возможности язвенный инфильтрат. Начиная, от синуса по направлению начального отдела 12-перстной кишки пересекаются ветви правой желудочно-сальниковой артерии непосредственно у стенки желудка и легируются. Следующий этап - иссечение малого сальника. Для этого производится тракция желудка вниз. Начиная с угла желудка до кардии между зажимами пересекаются и перевязываются сосуды и ветви переднего ствола вагуса, непосредственно у стенки желудка. Не доходя (2-3 см) до пищевода, малый сальник пересекается в поперечном направлении. Производится мобилизация малого сальника по задней стенке от кардии до угла желудка в дистальном направлении. Малая кривизна желудка перитонизируется узловыми шелковыми швами (8-9 швов). Следующим этапом является антрумрезекция. На удаляемую часть антрума накладываются 2 жома Бильрот. Начиная с угла резицируется передная и задная стенка желудка на расстоянии от 2 до 4 см, в засимости от его размера. Дефект на стенке желудка ушивается однорядным шелковым швом. Затем рассекается передняя и задняя серозная оболочка культи желудка над жомом на 1 см в поперечном направлении. Производится прошивание мышечного и подслизистого слоя в поперечной направлении узловыми швами с лигированием сосудов, и гофрированием культи желудка по Габереру. Накладываются серозно-мышечно-подслизистые однорядные швы между задней стенкой культи желудка и начальным отделом 12-перстной кишкой (5-6 швов). В просвет 12-перстной кишки вводится дистальная часть дренажной трубки длиной до 12-15 см с боковыми микроотверстиями. Проксимальный конец дренажной трубки фиксируются к желудочному зонду, заранее введенный в желудок. Желудочный зонд извлекается, проксимальный конец дренажной трубки фиксируется к крыльям носа. Следующий этап – формирование ГДА.
Заключение: Изучение ближайших и отдаленных результатов показало что, иссечение малого сальника с антрумрезекцией и формированием ГДА с использованием однорядного шва, существенно снижает различные осложнения во время операции и в послеоперационном периоде и летальности, преимущественно отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки, как наиболее обоснованный метод хирургического лечения ЯБДПК.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


Анатомическое обоснование использования системы монодоступа при видеоассистированной аппендэктомии.

Стрельников М.В.(1), Фаев А.А.(3), Смирнова А.В. (3), Алексеев А.М.(3).

Новокузнецк

1-ГБОУ ДПО НГИУВ, 2-МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецк, 3-МБЛПУ ГКБ № 29 г. Новокузнецк.

Представлены результаты анатомического исследования на 57 трупах взрослых людей для определения возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ. Оценены анатомические возможности при едином лапароскопическом доступе: умбиликальном и доступам, расположенным по средней линии живота ниже пупка.

Актуальность. Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием в ургентной хирургии. До настоящего времени не определены показания и противопоказания к использованию единого лапароскопического доступа а также не разработаны возможные точки доступа для установки системы монодоступа с целью выполнения видеоассистированных аппендэктомий при остром аппендиците.
Цель. Оценить анатомические параметры, возможность выполнения видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.
Материал и методы. С целью оценки возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии в 2012г. было проведено анатомическое исследование на 57 трупах взрослых людей (от 21 до 67 лет) на базе морга ГУЗОТ Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. Исключали лиц, ранее оперированных по поводу острого аппендицита. В анатомическом исследовании оценивались следующие точки доступа: 1 - умбиликальный доступ, 2 - по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 3 - по средней линии живота на расстояние 2/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 4 - надлобковый доступ (на пересечении между средней линией живота и лобковой линии роста волос). Оценивались следующие параметры: конституция, пол, расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза, толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа, подвижность червеобразного отростка, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа, мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка\купола слепой кишки к проекции точек доступа.
Результаты.
В исследуемой группе были получены следующие результаты: конституция: гиперстеников было 23(40,36%), нормостеников –20(35,08%), астеников –14(24,56%), пол: женщин – 24(42,10%), мужчин – 33(57,90%), расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза: 14,9(±0,19) см., 4 толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа: пупочный доступ - 2,1(±0,16) см., доступ 1/3 - 2,88(±0,19) см., доступ 2/3 – 2,87(±0,18) см., надлобковый доступ – 2,88(±0,19) см., подвижность червеобразного отростка: подвижен – 53(92,98%) случаях, фиксирован – 4(7,02%) случаях, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа: до пупочного доступа - 8,16(±0,28) см., доступа 1/3 - 6,53(±0,26) см., доступа 2/3 - 7,52(±0,29) см., надлобкового доступа - 8,95(±0,28) см., мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка/купола слепой кишки к проекциям точек доступа возможна в: пупочный доступ - 42(73,68%) случаях, доступ 1/3 – 44(77,19%) случаях, доступ 2/3 – 35(61,40%) случаях, надлобковый доступ – 10(17,54%).
Выводы.
В анатомическом исследовании установлено, что расположение и подвижность купола слепой кишки позволяет вывести основание червеобразного отростка/купол слепой кишки в умбиликальный доступ и в доступ смещенный по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка у 73,68% и 77,19% случаях соответственно. Данные точки доступа могут быть использованы для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Секция молодых ученых


Первый опыт применения однопортовой холецистэктомии при остром калькулезном холецистите в многопрофильном стационаре.

Замятин В. А.(1), Фаев А. А.(1), Чернявский С. С.(1), Леонтьев А. С.(1), Алексеев А. М. (2).

г. Новокузнецк.

1- МБЛПУ «Городская клиническая больница №29», 2- ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава РФ.

Представлены первые результаты использования единого лапапроскопического доступа при остром калькулезном холецистите на базе многопрофильного учреждения.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Острый калькулезный холецистит (ОКХ) рассматривается большинством специалистов как противопоказание для выполнения холецистэктомия через единый лапароскопический доступ (ЕЛД). Не определены показания и целесообразность использования ЕЛД при ОКХ.
ЦЕЛЬ работы является оценка возможности использования технологии ЕЛД при остром холецистите.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. С февраля по декабрь 2012 года однопортовая холецистэктомия (ОХЭ) выполнена у 18 пациентов с ОКХ. Всем пациентам до операции выполнялись УЗИ, дуоденоскопия с осмотром БДС. Исключали пациентов с механической желтухой, ультразвуковыми признаками холедохолитиаза и/ или расширения холедоха более 5 мм, признаками гипертензии или дисфункции БДС при дуоденоскопии. Срочная ОХЭ выполнена у 17 из 18 пациентов, отсроченная – у 1.
ОХЭ выполнялась с использованием многоразовой системы одного доступа X- CONE (Karl Storz), с помощью удлиненной 5 мм 30 оптики, видеокамеры и монитора высокого разрешения. X- CONE устанавливали через пупочный разрез вдоль кожной складки справа от пупка. Уровень карбоксиперитонеума составлял 12- 14 мм рт. ст. Интраоперационная холангиография выполнена у 3 пациентов через катетер из троакарного доступа в правом подреберье. Клипирование пузырной артерии и протока выполняли 10 мм клипатором. Желчный пузырь извлекали через X- CONE, доступ послойно ушивали. В послеоперационном периоде проводилось общепринятая терапия (антибактериальная терапия, низкомолекулярные гепарины), для обезболивания применялся трамал 50 мг/мл по 2 мл. Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома проводилась по 10- бальной цифровой рейтинговой шкале пациентом самостоятельно 4 раза в сутки на протяжении 72 часов. На 4-5 сутки после операции у всех пациентов выполнялся ультразвуковой контроль ложа желчного пузыря. Косметический результат оценивался пациентом по 5 бальной шкале на 10 сутки.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Женщин было 17(94%), мужчин- 1. Возраст пациентов от 19 до 80 (42,6±15,3) лет. ИМТ от 20,1 до 39,2 (28,5± 4,9) кг/м². Сопутствующие заболевания были у 13(72%) пациентов. Длительность заболевания до операции 16- 171 (54,5± 38,9) часов. Размеры желчного пузыря по данным дооперационного УЗИ составили- длина 101,6± 24,6 мм, ширина 35,6± 13 мм, толщина его стенки 3,3± 1 мм, диаметр холедоха 4,8± 1,2 мм. Флегмонозный холецистит выявлен у 17 (94%) пациентов, гангренозный у 1 (6%), околопузырный инфильтрат у 5 (27%), местный неотграниченный перитонит -1. ОХЭ без дополнительного троакара и дренирования выполнена у 7 (38%) пациентов, с одним троакаром- 10 (55%), двумя- 1. У 2 пациентов симультанно выполнена герниопластика с пластикой пупочной грыжи местными тканями. Дополнительный троакар в правом подреберье у 8, в эпигастрии у 3 больных. Показания к постановке дополнительного троакара: 4- для адекватной тракции желчного пузыря, 2- диссекция в плотном инфильтрате, 5- для дренирования. Интраоперационные осложенения отмечены у 6 (33%) пациентов: перфорация стенки желчного пузыря – 5, кровотечениеиз пузырной артерии-1. Конверсия доступа на многопортовую лапароскопическую холецистэктомию – у 1 пациента, с кровотечением из пузырной артерии.
Продолжительность операции составила 40- 150 (79,8± 25,9) минут. Длина раны пупочного доступа составила 24,9± 8,2 мм. Дренирование подпеченочного пространства- у 11 (61%) больных. Болевой синдром составил в первые сутки 3,8± 1,9 балла, 2,6± 1,5 на вторые и 1,9± 1,3 на третьи сутки. Длительность обезболивания не превышала 3 суток. Начало ходьбы отмечено в сроки от 11,5 до 35 (17± 5,8) часов. Послеоперационных осложнений не было. Косметический результат составил 4,7± 0,4 балла. Послеоперационный койко-день 3- 9 (5,8± 1,8) суток.
ВЫВОДЫ. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите является безопасным и выполнимым вмешательством, с возможностью выполнения интраоперационной холангиографии и переходом на общепринятые методики операции.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Секция молодых ученых


Возможности применения системы одного доступа на этапе видеолапароскопии и коррекции неотложных хирургических заболеваний.

Смирнова А.В.(1) , Фаев А.А.(1), Чернявский С.С.(1), Алексеев А.М.(2), Потехин К.В.(3).

г. Новокузнецк.

- МБЛПУ «Городская клиническая больница №29», 2- ГБОУ ДПО НГИУВ Мин.здрава РФ, 3- МБЛПУ «Городская клиническая больница №1».

Проведена оценка начального опыта использования системы одного доступа для выполнения диагностической видеолапароскопии, с возможностью симультанной коррекции неотложного хирургического заболевания.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Видеолапароскопия остается востребованным и высокоинформативным способом диагностики, позволяющим исправить ошибки дооперационного обследования. Возможности и целесообразность использования единого лапароскопического доступа (ЕЛД) на этапе видеолапароскопии не опеределены.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В период с 01.01.2012 по 01.12.2012г проведен ретроспективный анализ использования диагностической видеолапароскопии с использованием трех троакарных доступов и проспективное исследование результатов видеолапароскопии через ЕЛД.
Видеолапароскопия в группах выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Показаниями к выполнению данного вмешательства были: подозрение на острое хирургическое заболевание, подозрение на острый аппендицит, необходимость проведения дифференциальной диагностики причин абдоминального болевого синдрома. Исключались пациенты с четкой клинической картиной острого заболевания, клинической картиной распространенного перитонита, пареза кишечника, инфильтрата в брюшной полости, противопоказаниями к лапароскопии. При поступлении в стационар всем пациентам производилось исследование крови, мочи, обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки, определение группы крови и биохимического анализа крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости. Информированное согласие на операцию и участие в исследовании получено у всех пациентов.
Для выполнения видеолапароскопии через многопортовый доступ накладывали карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. иглой Вереша, в брюшную полость вводили троакары – два троакара диаметром 10 мм и один диаметром 5 мм, оптический троакар устанавливали в околопупочной области, использовали 10 мм оптику 30 градусов, инструментальные- в мезо и гипогастрии. Для осуществления тракции и перемещения органов использовали 5 мм атравматические зажимы.
В группе ЕЛД применялся однопортовый доступ, с использованием многоразовой системы одного доступа X- CONE (Кarl Storz), которую устанавливали через пупочный разрез вдоль кожной складки справа от пупка. Карбоксиперитонеум 12- 14 мм рт. ст. Видеолапароскопия осуществлялась удлиненным 5 мм 30 градусным лапароскопом
K. Storz, использовался монитор и видеокамера высокой четкости. В брюшную полость вводили 5 мм изогнутый атравматический зажим по J. Leroy в сочетании с прямым 5 мм атравматическим зажимом. Коррекция выявленной патологии проводилась через первичный лапароскопический доступ после завершения диагностического этапа.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Диагностическая видеолапароскопия с использованием трех троакарных доступов выполнена у 27 пациентов- 14 (51%) женщин и 13 (49%) мужчин, от 18 до 60 лет, средний возраст 34,4± 13,4 лет. Хирургическое лечение потребовалось у 19 из 27 (70%) пациентов, лапароскопическая коррекция проведена у 17 (89%), переход на лапаротомию- у 2 больных.
На видеолапароскопии установлены заболевания: разрыв кисты яичника, гемоперитонеум- 3 пациентки (лапароскопическая кистэктомия- 3); прервавшаяся трубная беременность- 1 (лапароскопическая тубэктомия); о. сальпингит - 3 (видеолапароскопия, дренирование малого таза-3); острый мезентериальный лимфаденит- 3; энтерит- 3; терминальный илеит- 1; сегментарный венозный тромбоз тонкой кишки- 1 (конверсия на лапаротомию, резекция тонкой кишки); флегмонозный аппендицит- 4 (лапароскопическая аппендэктомия- 3, традиционная аппендэктомия- 1); заворот и некроз большого сальника- 2 (лапароскопическая резекция сальника- 2); перекрут и некроз жирового подвеска толстой кишки- 3 пациента (лапароскопическая резекция подвеска- 3), острая спаечная кишечная непроходимость- 1 (лапароскопический адгезиолизис), дивертикулит сигмовидной кишки- 1; о. панкреатит-1 (лапароскопическое дренирование брюшной полости). Летальных исходов и послеоперационных осложнений не было.
Видеолапароскопия через ЕЛД выполнена у 13 пациентов. Средний балл Альварадо до операции составил 2,5± 1,3 балла. Вся выявленная патология устранена через ЕЛД без конверсии доступа. Флегмонозный аппендицит выявлен у 8 пациентов, выполнена однопортовая лапароскопическая аппендэктомия через X- CONE. Перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки выявлен у 2 пациентов (резекция подвеска- 2), заворот большого сальника- у 1 (резекция сальника), острый сальпингит-1 (дренирование малого таза), разрыв кисты яичника и гемоперитонеум- 1 (резекция кисты яичника). Летальных исходов и послеоперационных осложнений не было. Средний послеоперационный койко-день в группе ЕЛД- 4,7± 1,3 суток.
ВЫВОДЫ. Первый опыт указывает на возможность использования единого лапароскопического доступа для диагностической видеолапароскопии с последующей хирургической коррекцией выявленной патологии.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Секция молодых ученых


Проблемы межклеточных отношений при разных уровнях внутрибрюшного давления в ходе выполнения эндовидеохирургических операций

Зуева В.А., Голубев А.А., Еремеев А.Г., Ломоносов А.Л., Ломоносов Д.А.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии

Рассматриваются вопросы эндогенного ауторозеткообразования на этапах выполнения эндовидеохирургических оперативных вмешательств при разных уровнях внутрибрюшного давления

Проблема межклеточных отношений контактного типа в периферической крови при эндовидеохирургических операциях с использованием карбоксиперитонеума (КП) изучена не достаточно. Можно полагать, что исследование интенсивности и характера феномена эндогенного ауторозеткообразования у больных, оперируемых с использованием разного уровня давления в брюшной полости, может иметь как клиническое, так и прогностическое значение. Исследование позволит расширить представление об участии клеток иммунной системы в развитии негативных эффектов напряженного КП.
Цель работы. Исследовать и сравнить эндогенное ауторозеткообразование на этапах выполнения эндовидеохирургических операций с использованием КП на уровне 12 и 6 мм. рт. ст.
Материалы и методы. В условиях хирургического стационара ГБУЗ ОКБ г. Твери в 2011 г. обследовано 80 пациентов (мужчин – 19, женщин – 61; средний возраст 49±2 года), оперированных с помощью лапароскопических методик. Всем пациентам выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Из исследования исключались пациенты с наличием серьезной сопутствующей патологии, которая могла повлиять на процесс ауторозеткообразования. В 1-й группе (40 пациентов) проводились лапароскопические оперативные вмешательства с давлением в брюшной полости 12 мм рт.ст. Во 2-й группе (40 пациентов) операции выполнялись при давлении в брюшной полости на уровне 6 мм. рт. ст. Забор капиллярной крови выполняли по стандартной методике на следующих этапах: исходно – за 20 мин. до начала операции, перед десуфляцией, через 15 мин. после десуффляции. В мазках периферической крови (окраска по Романовскому-Гимзе) подсчитывали количество лейкоцитов и ауторозеток (АР). Подсчет ауторозеток проводили на 100 лейкоцитов. За АР принимали клеточную ассоциацию, состоящую из нейтрофила, моноцита или тромбоцита с 3 и более эритроцитами, плотно прилегающими к их поверхности. Отдельно посчитывали АР с лизисом эритроцитов. Статистическую обработку результатов проводили с использованием непараметрических методов.
Результаты. У пациентов обеих групп до операции и перед десуффляцией в периферической крови количество зафиксированных ауторозеток сопоставимо. У больных, оперированных с использованием КП на уровне 12 мм. рт. ст., число ауторозеток после завершения оперативного вмешательства достоверно значительно больше, чем у пациентов, оперированных при 6 мм. рт. ст. При этом установлено, что нейтрофилы и моноциты в образованных ауторозетках чаще лизируют эритроциты. Количество АР в крови максимально возрастает через 15 минут после десуффляции. Причем у пациентов, оперированных с использованием КП на уровне 12 мм. рт. ст., оно увеличивается в 3,5 раза по сравнению с исходным. Вместе с тем, при уровне КП равным 6 мм. рт. ст., количество АР возрастает лишь в 1,5 раза.
Содержание розеток, образованных нейтрофилами и моноцитами внутри групп достоверно не различается. Количество эритроцитов крови в процессе лечения не менялось.
Выводы. Под влиянием высокого уровня КП, согласно полученным результатам, возрастает розеткообразующая способность нейтрофилов и моноцитов крови. Можно полагать, что повышение интенсивности эндогенного розеткообразования в периферической крови отражает ответную реакцию организма на воздействие напряженного карбоксиперитонеума. Таким образом, обнаружен еще один механизм стрессорного воздействия напряженного КП на организм пациента. В данном случае речь идет о негативном влиянии на иммунокомпетентные органы.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Секция молодых ученых


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Джумабеков А.Т., Жарменов С.М., Артыкбаев А.Ж., Зейдулла А.Б.

Алматы, Республика Казахстан

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Актуальность проблемы диагностики и лечения острого аппендицита обусловлена высоким уровнем заболеваемости. Доказана высокая клиническая и экономическая эффективность лапароскопической аппендэктомии.

Цель исследования: Определить экономическую эффективность использования видеолапароскопической технологии при остром аппендиците.
Материал и методы. Для обоснования эффективности лапароскопии мы сравнили результаты лечения в двух группах больных. Основная группа составлена из больных, поступивших в ЦГКБ г. Алматы в 2010-2012 годах, оперированные эндовидеохирургическим путем, с предварительным диагнозом острый аппендицит. В контрольную группу вошли больные, прооперированные традиционно. Группы сопоставимы по полу и возрасту.
В основной группе оперированы 217 пациентов. По данным патоморфологического заключения у 150 пациентов (69,12%) выявлен флегмонозный аппендицит, гангренозный аппендицит – в 66 случаях (30,41%), и у 1 (0,46%) пациента - простой аппендицит. Перитонит встречался в 71,23% случаях. В 18 случаях пришлось перейти от лапароскопического метода к открытому в связи с техническими трудностями и деструктивными изменениями червеобразного отростка, которые затрудняли ход операции. По поводу развившиеся осложнения в проведена 1 релапароскопия. Осложнения после проведенной операции было в 2 (0,46%) случаях: кровотечение из брыжейки червеобразного отростка и несостоятельность культи червеобразного отростка.
В контрольной группе оперированы 2973 пациента. Острый флегмонозный аппендицит определен у 1263 (42,48%) пациентов, гангренозный аппендицит – у 724 (24,35%), простой аппендицит – в 184 (6,18%) случаях, а у 239 (8,03%) пациентов выявлено вторичное изменение червеобразного отростка. Перитонит наблюдался у 67,8% пациентов. Проводилась 1 релапаротомия. Осложнения встречались у 127 (4,2%) пациентов в виде нагноения и инфильтрата послеоперационной раны.
Результаты исследования. После внедрения видеолапароскопической технологии заметно уменьшилось число послеоперационных осложнений в 4 раза, а напрасные аппендэктомии сократились до 17 случаев. Также отмечается снижение времени пребывания пациента в стационаре более 2 койко/день, что значительно влияет на финансовый фонд стационара.
Нами было сравнительно проанализирована количество расходных материалов использованных при лапароскопическом и традиционном методах. Результаты анализов показали, что использование новой технологии позволит сэкономить финансовые затраты на 25%.
Выводы. Лапароскопия в лечении острого аппендицита обладает более высокой клинической эффективностью. В случаях сомнительных для диагностики острого аппендицита предпочтительным является использование диагностической лапароскопии. Это позволяет снизить количество «напрасных» аппендэктомий более чем в 2 раза. Благодаря применению при аппендэктомии видеолапароскопию средняя длительность пребывание больного в стационаре сократилась с 7,3 суток до 4,92 суток, а частота раневых осложнений – с 5,30 % до 0,92 %. Эндовидеохирургический метод позволило на 25 % сократить материальные затраты стационара при лечении больных с острым аппендицитом.

Добавлен 16.12.2012

Тема: Секция молодых ученых


СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГПОД И ГЭРБ ПО МЕТОДИКЕ А.А.БАУЛИНА

Сигаева Н.С., Баулин В.А., Ивачёв А.С., Стародубцев В.А., Баулина Е.А., Креймер В.Д., Баулина О.А., Акжигитова А.А., Баулин А.А., Стешкина И.В., Петрунин А.А.

Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ПИУВ

Сообщение посвящено сравнительной оценке ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения 241 больного ГЭРБ и ГПОД с применением классических и новой методики восстановления угла Гиса и клапана Губарева.

Введение. Согласно данным ВОЗ, ГЭРБ – это очень распространённое заболевание, приводящее к повреждению слизистой оболочки пищевода. Одной из самых частых причин этого заболевания является ГПОД, недостаточность кардии.
Цель и задачи исследования. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения различными способами.
Материалы и методы. Проведен анализ 241 историй болезни пациентов с ГЭРБ и ГПОД за последние 15 лет. Из них 99 - произведены фундопликация по Ниссену, 21- Тупе, 12 – Шалимову, 8 – Дору, 6 – Черноусову, 4 – Хиллу (группа сравнения), 91 – по новой методике (основная группа). Разосланы анкеты пациентам: 1.Возникли ли осложнения после операции? 2.Сколько времени вам понадобилось для восстановления после операции? 3.Как вы чувствуете себя? 4.Проводились ли эндоскопический и рентгенологический контроль? 6.Беспокоит ли боль? 7.Есть ли связь боли с приемом пищи? 8.Беспокоит ли изжога, отрыжка, тошнота, рвота, икота, сухость во рту? 9.От чего зависят неприятные ощущения? 10.Когда приходит облегчение? 11.Есть ли необходимость спать с поднятым изголовьем? 12.Были ли операции на органах брюшной полости? 13.Наличие сопутствующих заболеваний? Большая часть больных осмотрена, при наличии жалоб – обследованы.
Результаты исследования. При проведении классических фундопликаций симультанно выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ у 21(14,0%). Интраоперационные осложнения: спленэктомии по поводу повреждений и кровотечений – 6 (4,0%), повреждение плевры – 2 (1,3%) - выполнено дренирование по Бюлау. Длительность операций от 1ч. 20мин. до 2ч. 30 мин.
Пребывание в стационаре от 8 до 55 дней, что связано с развитием ранних послеоперационных осложнений: дисфагия у 3 (2,0%) пациентов (у одного купировалась самостоятельно, 2 – выполнялись бужирования пищевода; нагноение послеоперационной раны – 8 (5,3%); инфильтрат послеоперационного рубца – 14 (9,3%); поддиафрагмальный абсцесс – 1 (0,7%); рецидив кровотечения из ложа селезенки – 1 (0,7%); послеоперационный гипотиреоз тяжелой степени – 1 (0,7%). В основной группе интраоперационных осложнений не было. Длительность операции составляет 12 мин. - 1ч.20мин.), как правило, время удлиняется за счет выполнения симультанных операций. Симультанно у 31 (34,1%) произведена холецистэктомия. В стационаре были от 3 до 14 дней, подавляющая часть 5. После операции осложнения: нагноение импланта – 1 (1,1%), у него же – язвенное желудочное кровотечение – 1 (1,1%), у одной (1,1%) больной инфильтрат в области послеоперационного рубца в месте крепления сетки.
На анкеты получено 93 ответа, 91 пациент основной группы обследованы эндоскопически и рентгенологически. В настоящее время чувствуют себя: отлично – 20 – 21,6% (в скобках – основная группа - 42 – 46,2%); хорошо – 21 - 22,6% (37 – 40,7%); удовлетворительно – 26 – 27,9% (12 – 13,1%); плохо – 15 – 16,1%; хуже, чем было – 11 – 11,8%. Сроки реабилитации после классической операции составили от 2 месяцев до 2 лет, в основной группе уже в первый месяц приступили к работе 87 (%) пациентов, только больной после кровотечения приступил к работе через 2 месяца.
В группе сравнения у 76,2% при ФГДС обнаружены: рефлюкс-эзофагит различной степени, ГЭРБ, недостаточность функции кардии, гастрит, дуоденит, язва желудка, эрозивный антрум-гастрит, ГПОД повторно - 26 (27,9%). Осложнения отдалённо: послеоперационная вентральная грыжа – 11 (11,8%), спаечная кишечная непроходимость – 3 (3,2%), спаечная болезнь брюшной полости – 5 (5,4%), лигатурные свищи – 4 (4,3%), интенсивные боли за грудиной отмечают 11 (11,8%), у 7 пациентов – постоянная отрыжка съеденной пищей, 4 - спят с поднятым изголовьем, 11 - постоянно принимают антациды. В основной группе осложнения типичны для новой методики: прорезывание импланта в просвет – 2 (2,2%) – никаких особых клинических проявлений при наблюдении более 1 года; невралгия межрёберная – 4 (4,5%) – купирована блокадой; нагноение в месте стояния импланта с развитием абсцессов – 3 (3,4%) – произведено вскрытие, санирование, импланты не удалялись; рентгенологически у 4 (4,4%) определяется ГПОД 1ст. без клинических проявлений; недостаточность кардии 1ст. (до операции 4ст.) выявлена у 8 (8,8%) – клинические проявления у 3, 2 – периодически испытывают изжогу, операцией удовлетворены, у одного применили укорочение импланта, всё восстановили, не удовлетворён - произведена операция Ниссена в другом ЛПУ. Эндоскопически у всех отмечается регресс воспалительных изменений на слизистой пищевода вплоть до полного исчезновения, замыкательная функция восстановлена у 91,2% пациентов. Диету фактически никто не соблюдает, единицы принимают иногда антациды.
Всего оперировано 122 больных, сравнительные ближайшие и отдалённые данные говорят о перспективности новой методики.

Добавлен 10.12.2012

Тема: Секция молодых ученых


Сравнительный анализ использования единого транспупочного и стандартного четырехпортового лапароскопического доступа при эндохирургическом лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита

Хачатрян Г.Б., Чарчян Г.Л., Уханов А.П., Игнатьев А.И., Чахмахчев С.Р., Новожилов Е.В.. Захаров Д.В.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

Проведен сравнительный анализ трансумбиликальной (153 больных) и классической четырехпортовой (236 больных) лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия из единого лапароскопического доступа является эффективным методом эндохирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита.

Цель: Улучшение результатов эндохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом.
Материалы и методы: Единый лапароскопический доступ с использованием порта SILS Covidien, вводимый трансумбиликально применен в лечении 153 больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом. Использовали 2 металлических 10 мм троакара и 1 низкопрофильный пластиковый 5 мм троакар, стандартные 5 мм лапароскопические инструменты и 10 мм клипатор со средне-большими клипсами.
Женщин было 132, мужчин 21. Возраст больных варьировал от 22 до 88 лет. Все больные поступили в экстренном порядке с диагнозом острый холецистит, из них во время операции у 67 больных (43,8 %) обнаружено обострение хронического холецистита у – 57 (37,3 %) - флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 29 (19,0 %) больных гангренозный холецистит.
Результаты. Операция чисто транспупочным доступом выполнена у 110 больных (71, 9 %). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 10 больных (6,5 %), двух дополнительных троакаров у 22 больных (14,4 %). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию потребовался у 11 больных (7,2 %), при этом у одного пациента в связи с выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в области гепатодуоденальной связки выполнена конверсия на традиционный лапаротомный доступ (0,7 %).
Дополнительные троакары вводили у больных деструктивным холециститом в случае необходимости дренирования подпеченочного пространства, трудностях манипуляций в области треугольника Кало при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в области гепатодуоденальной связки, а также у больных ожирением, когда длина стандартных лапароскопических инструментов была недостаточной для манипуляций из чрезпупочного доступа.
Средняя длительность операции составила 58,0 мин, при этом у больных с обострением хронического холецистита она была 54,1 мин, у больных с флегмонозным холециститом - 60,1 мин и у больных с гангренозным холециститом – 69,1 мин. Серьезных интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (4,6 %), в том числе нагноение раны у 4 больных, серомы ран у 2 больных, желчеистечение у 1 больной.
С целью сравнения результатов лапароскопической холецистэктомии из единого доступа и стандартной лапароскопической холецистэктомии был проведен сравнительный анализ путем ретроспективной оценки историй болезни 236 больных, которым выполнена холецистэктомия обычным четырехтроакарным лапароскопическим доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре
Проведенные исследования показали, что транспупочная лапароскопическая холецистэктомия статистически достоверно более продолжительна во времени, что объясняется известными трудностями ее выполнения, обусловленными отсутствием эффекта триангуляции и ограничением свободного пространства при манипуляции инструментами.
Однако в группе больных, которым была выполнена чреспупочная лапароскопическая холецистэктомия отмечено статистическое достоверное снижение числа послеоперационных осложнений, летальности и сокращение периода пребывания больных в стационаре, что имеет большое медицинское и социально-экономическое значение.
Выводы. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия из единого лапароскопического доступа является эффективным методом эндохирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита. Ее можно использовать у больных ранее оперированных на органах брюшной полости и имеющих вентральную или пупочную грыжу. Трансумбиликальную лапароскопическую холецистэктомию предпочтительно выполнять при наличии у больных с многочисленными и крупными конкрементами желчного пузыря, так как экстракция увеличенного желчного пузыря легко осуществима вместе с портом единого доступа.

Добавлен 02.12.2012

Тема: Секция молодых ученых


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Чарчян Г.Л., Уханов А.П., Игнатьев А.И,, Ковалев С.В., Новожилов Е.В., Чахмахчев С.Р, Хачатрян Г.Б., Захаров Д.В., Леонов А.Л.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

Изучены результаты лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста (324 больных) в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами (392 больных) у больных острым деструктивным холециститом. Применение эндовидеохирургического метода лечения острого деструктивного холецистита у больных старших возрастных групп обеспечивает уменьшение числа послеоперационных осложнений (в 1,5 раза), значительное снижение показателя послеоперационной летальности (в 5 раз).

Цель: Расширить возможности и улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом старших возрастных групп за счет разработки активной тактики и широкого использования эндовидеохирургической технологии диссекции желчного пузыря.
Материалы и методы: В период с 1996 по 2011 годы в хирургическом отделении Клиники № 1 Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода было оперировано 2023 больных острым холециститом, в возрасте от 18 лет до 95 лет. Больных в возрасте старше 60 лет было 967 (47,8 %). Все больные пожилого возраста были разделены на две группы. Эндовидеохирургическое лечение проводилось в период с 2005 по 2011 годы у 439 больных (45,4 %) с четкой клиникой острого калькулезного холецистита, подтвержденной данными ультразвукового исследования. Среди этих больных деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный, гангренозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, паравезикальный инфильтрат или абсцесс) выявлены во время операции у 324 больных (73,8 %) и они составили основную (проспективную) группу исследования. Холецистэктомия открытым, с чревосечением доступом применялась у 528 больных с острым холециститом в период с 1996 по 2004 годы, когда лапароскопическая методика использовалась только у больных хроническим холециститом. Деструктивные формы острого холецистита отмечены у 392 (74,2 %) больных и они составили контрольную (ретроспективную) группу исследования.
В ряде случаев при наличии выраженных рубцовых сращений между печенью и желчным пузырем, а также выраженного адгезивного процесса в области треугольника Кало выполняли нестандарные варианты эндохирургической дисссекции желчного пузыря, в частности лапароскопическая холецистэктомия от дна проведена у 14 больных и лапароскопическая субтотальная холецистэктомия выполнена у 50 пациентов.
Результаты и обсуждение
В группе 324 больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным холецистом, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия переход на традиционный доступ осуществлен у 12 больных (3,7 %). Причинами ее явились выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки у 9 больных (2,8 %), кровотечение у 2 (0,6 %), повреждение двенадцатиперстной кишки у 1 пациента (0,3 %). Интраоперационные осложнения встретились у 14 (4,3 % ) больных, в том числе, кровотечение у 9 (2,8 %), десерозирование тонкой кишки у 2 (0,6 %), повреждение двенадцатиперстной кишки у 1 (0,3 %), повреждение печени у 2 (0,6 %) больных.
Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 25 (7,7 %), в том числе внутрибрюшное кровотечение у 2 (0,6 %), подпеченочный абсцесс у 8 (2,5 %), желчеистечение у 9 (2,8 %), нагноения троакарных ран у 5 (1,5 %), тромбоэмболия легочной артерии у 1 (0,3 %) больных.
Повторная госпитализация отмечена у 8 больных (2,5 %), причинами ее явились абсцесс подпеченочного пространства у 3 пациентов, инфильтрат правого подреберья у 2 больных, лигатурный абсцесс раны в эпигастральной области у 2 больных, нагноение раны у 1 больной.
После операции умерли двое больных. Причинами смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся на 4 сутки послеоперационного периода у 1 больной и острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ишемической болезни сердца, постинфакрктного кардиосклероза, мерцательной аритмии у второй больной. При аутопсии осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Послеоперационная летальность составила 0,6 %.
Проведенный сравнительный анализ результатов лапароскопической холецистэктомии, проведенной у больных пожилого и старческого возраста (324 больных) в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами (392 больных) на желчном пузыре у больных острым деструктивным холециститом той же возрастной группы показал, что применение эндовидеохирургического метода лечения острого деструктивного холецистита у больных старших возрастных групп обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений (в 1,5 раза) и значительное снижение показателя послеоперационной летальности (в 5 раз) по сравнению с открытым лапаротомным методом и сокращениее периода пребывания пациентов в стационаре в 2 раза.
Выводы
Лапароскопическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста является выполнимым и относительно безопасным эндовидеохирургическим вмешательством. В ряде случаев у больных с выраженными рубцовыми изменениями стенок желчного пузыря, грубыми фиброзными сращениями между печенью и желчным пузырем, значительным воспалительно-инфильтративным процессом в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки целесообразно прибегать к нестандартным методам эндохирургической диссекции желчного пузыря, в частности холецистэктомиии от дна и лапароскопической субтотальной холецистэктомии.

Добавлен 26.10.2012

Тема: Секция молодых ученых


НОВЫЙСПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭЗОФАГОГАСТРОАНАСТОМОЗА НА ШЕЕ ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА С УЧЕТОМ ЕГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

БурмистровМ.В., Сигал Е.И. , ЕникеевР.Ф.

Казань

Республиканский Клинический онкологический диспансер

Изучены результатов лечения 534 больных раком пищевода, с 1998 по 2009 год. Всем 534 перенесли экстирпация пищевода эзофагогастроанастомоза на шее. Из 459больных у 113(26%) была отмечена несостоятельность ЭГА на шее, нижняя левая щитовидная артерия пересекалась в процессе операции.У 75 больных (14%) из 534 наложение ЭГА выполнили без пересечения нижней левой щитовидной артерии с целью сохранения адекватного кровотока в стенке пищевода. Несостоятельность шейного анастомоза была у больных 6 (8%).

За более чем вековую историю хирургии пищевода, начиная с В.А.Басова все, еще остаются не решенными огромное количество вопросов, один из главных это способы профилактики послеоперационных осложнений.
Количество послеоперационных осложнений остается к сожаленью на достаточно высоком уровне от 40-70%.
Среди хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде, на первом месте при пластике пищевода является несостоятельность ЭГА на шее, которая по данным литературы составляет от 5,2-30,6%. Это приводит к длительно незаживающему свищу, удлинение сроков госпитализации, рубцовым стриктурам в области анастомоза.
В причине несостоятельности главная роль принадлежит нарушение кровоснабжение в анастомозируемых органах, как трансплантате, так и в пищеводе.
Большинство работ, которые были посвящены несостоятельности ЭГА на шее, касаются только особенностей кровоснабжения трансплантата и не учитывают кровоснабжение пищевода. Мы учли этот пробел и провели исследования по профилактике несостоятельности ЭГА на шее с учетом кровоснабжению данного отдела пищевода.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных, перенесших экстирпацию пищевода, по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка и эзофагогастроанастомозом на шее.
Материалы и методы
В период с 1998 по 2009 год во 2 торакальном отделении КОД МЗ РТ находилось на обследовании и оперативном лечении 534 пациентов с диагнозом Р.П. Возраст больных составлял от 15 до 74 лет (средний возраст 43,7 лет). Мужчин 416 (76,6%), женщин 127 (23,4%). Соотношение мужчин и женщин 3,2:1.
Методика операции.
Операцию начинали из лапаротомии, ревизии брюшной полости. При отсутствие отдаленных метастазов, производили мобилизацию пищевода и лимфатическую диссекцию.
Далее производилась цервикотомия слева, вдоль левой кивательной мышцы и мобилизация шейного отдела пищевода у 75 пациентов при мобилизации пищевода была выделена левая нижняя щитовидная артерия от подключичной артерии до стенки пищевода.
По нашей методики, пищевод пересекался на 0,5-0,8 см дистальнее место вхождения нижних щитовидных артерий.
После пересечения пищевода, для измерения кровотока в стенке пищевода использовался пульсомоторограф. Аппарата со специальным зажимом на конце, которого располагаются датчики, для измерения кровотока. Сначала измерение производили до пережатия левой нижней щитовидной артерии, потом зажим снимали и проводили повторное измерение.
Было установлено, что пережатия левой нижней щитовидной артерии, приводит к выраженному нарушению кровотока в дистальной части стенки пищевода, а после снятия зажима через 1-2 минуты кровоток постепенно восстанавливался до уровня перед пережатием. При этом оставшаяся культя пищевода была 3,5-4 см.
Дальнейший ход операции был по стандартной методики, пораженный пищевод удалялся, из стенки желудка изоперистальтически формировался трансплантат и накладывался анастомоз между культей пищевода и трансплантатом на шее.
Результаты.
Всем 534 пациентам была произведена экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и формированием эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее.
Так же было проанализированы архивные материалы, по данным из историй болезней 2-го торакального отделения Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 1998 по 2007 год. У больных 459(86%), оперированных ранее без внедрения данного способа улучшения васкуляризации стенки пищевода, нижние щитовидные артерии пересекались в процессе мобилизации шейной части пищевода. Из 467 пациентов у 113(24,1%) была отмечена несостоятельность ЭГА на шее.
У 76(14%) пациентов из 543 наложение ЭГА выполнили без пересечения нижних щитовидных артерий с целью сохранения адекватного кровотока в стенке пищевода.
Только у 6 (8% ) пациента из 76, прооперированных по новой методике без пересечения нижних щитовидных артерий, развилась несостоятельность ЭГА на шее. В группе пациентов, где в процессе наложения анастомоза пересекались нижние щитовидные артерии, было 24,1% пациентов с несостоятельностью ЭГА.
Выводы
1. Сохранение нижних щитовидных артерий, и как следствие адекватный кровоток в шейном отделе пищевода достоверно снижает количество несостоятельности ЭГА почти в 2,5 раза.
2. Применение новой методики формирования эзофагогастроанастомоза без пересечения нижних щитовидных артерии значительно уменьшается количество осложнений в послеоперационном периоде: свищи и стриктуры эзофагогастроанастомоза.
3. Повышается качество жизни пациентов.
4. Значительно сокращается количество послеоперационных койко-дней.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Секция молодых ученых


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ АППЕНДЭКТМИИ.

Хоха Д.В., Хоха В.М

Мозырь, Республика Беларусь

УЗ «Мозырская городская больница».

Согласно исследованиям после ЛА количество нагноений ран в три раза меньше, а внутрибрюшные абсцессы наблюдаются в 2 раза чаще, чем после ОА.Анализированы истории болезни пациентов, перенесших ЛА и ОА по поводу острого аппендицита за 2010г в Мозыре.Наши данные позволяют предположить,отсутствие клинически значимого увеличения частоты развития внутрибрюшных абсцессов после ЛА.В результате проведенного анализа разработаны рекомендации по методике лапароскопической аппендэктомии.

Аппендэктомия остаётся наиболее часто выполнимой операцией в экстренной хирургии. Согласно большинству проведенных мета анализов после ЛА количество нагноений ран в три раза меньше, а внутрибрюшные абсцессы наблюдаются в 2 раза чаще, чем после ОА. Причина очевидного роста количества абсцессов после ЛА не ясна.
Наши данные позволяют предположить, что клинически значимого увеличения частоты развития внутрибрюшных абсцессов после ЛА нет. Исследование ретроспективное нерандомизированное одноцентровое.
Материалы и методы. Ретроспективно анализированы истории болезни пациентов, перенесших ЛА и ОА по поводу острого аппендицита в период с 1.01.2010 по 30.12.2010 в Мозырском регионе Республики Беларусь. Критерии исключения: симультанно выполненные аппендэктомии, отсроченные аппендэктомии (после консервативного разрешения аппендикулярного инфильтрата), пациенты младше 16 лет. Анализированы карты стационарного пациента, протоколы операций, результаты гистологического исследования.
Результаты. В исследование включены 176 случаев острого аппендицита. Средний возраст пациента составил 33,7 (стандартное отклонение [СО] 15,7, диапазон 15–85) лет, из них 100 мужчин (56,8%) и 76 женщин (43,2%).
Выявлен неравномерный характер распределения заболеваемости острым аппендицитом в течение года с чередованием пиков и спадов. Хронобиологические аспекты находятся в стадии изучения автором на базе Гомельского Государственного медицинского университета, но это тема отдельного сообщения.
Среднее время операции для всех случаев составило 50,2 (диапазон 23–139) минут. Исключая случаи конверсии в открытую аппендэктомию (5 или 2,8%), средняя длительность операции составила 48,6минут.
По визуальной оценке хирургов у 162 (92%) пациентов развились деструктивные формы аппендицита. При гистологическом исследовании в 13 (7,39%) случаях удалённый аппендикс был нормального строения. Из 106 перенесших лапароскопическую аппендэктомию, у 90 (84,9%) аппендикс извлекался без применения контейнера через троакарную рану в правой подвздошной области.
Средняя длительность стационарного лечения составила 8,0 дней: 8,7 при ОА и 7,6 при ЛА. Пациенты, у которых была произведена конверсия в открытую аппендэктомию находились в стационаре в среднем 9,8 дней. Период временной нетрудостопособности [ВН] пациентов амбулаторно после ОА без постановки дренажей в среднем составил 17 дней (диапазон 16-18), в то время как после ОА дренированием – 22 (диапазон 20-24) дня. ВН амбулаторно после ЛА составил 12 (диапазон 10-14) дней независимо от выполнения дренирования.
Конверсии ( n = 5) выполнены в связи с техническими трудностями аппендэктомии при наличии инфильтрата (n = 3), медиального расположения отростка из-за опасности повреждения подвздошной кишки (n =1), кровотечения при диссекции проксимальнее жёлтой линии (n = 1). В послеоперационном периоде гнойных осложнений у данных пациентов не было.
В послеоперационном периоде зафиксировано 3 случая осложнений: серома послеоперационной раны в 1 случае, нагноение раны - 1, абсцесс правой подвздошной ямки - 1. В последнем случае абсцесс подвздошной ямки сформировался после ЛА по поводу гангренозного аппендицита.

Обсуждение и выводы.
Техника ЛА и подготовка хирургов в этой области на данный момент не сдандартизирована. Когда хирургический опыт и оборудование доступны, диагностическая лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия имеют определенное преимущество перед открытой аппендэктомией.
В результате проведенного анализа были подготовлены для внедрения в практику рекомендации по методике лапароскопической аппендэктомии.
Техника отделения и обнажения дистальнее желтой линии является наиболее безопасной, в то время как диссекция проксимальнее её повышает шансы повреждения кишки.
Мы используем и рекомендуем более безопасный, высокоэффективный и рациональный метод пересечения мезоаппендикса биполярной коагуляцией с последовательным использованием режимов коагуляции и рассечения. Перевязка основания червеобразного отростка производится эндопетлей. Культя червеобразного отростка обрабатывается биполярной электрокоагуляцией.
Червеобразный отросток должен извлекаться из брюшной полости сразу же после отсечения во избежание контаминации брюшной полости. Защита ран брюшной стенки также существенна, поэтому отросток должен извлекаться с использованием стерильного контейнера.
Чрезмерная ирригация брюшной полости нежелательна т.к. может усугубить контаминацию брюшной полости при распространении жидкости и бактерий в отлогие места.
В ходе исследования мы определили, что частота постоперационных внутрибрюшных абсцессов составляет 0,5%, что не является клинически значимым увеличением инфекционных осложнений после ЛА.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Секция молодых ученых


Малоинвазивные операции в экстренной абдоминальной хирургии у стариков

Прилепина Е.В.

Челябинск

УГМАДО

В статье проанализирован опыт лечения 137 пациентов старше 80 лет с острым холециститом. Оперировано 62 пациента (46%). Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнена в 50 случаях (80%). Послеоперационная вентиляторассоциированная пневмония выявлена у 7 больных (11%).Послеоперационная летальность составила 8% (умерло 5 больных), все умершие оперированы из лапаротомного доступа. Показана оправданность активной хирургической тактики с применением малоинвазивных технологий.

Малоинвазивные операции в экстренной абдоминальной хирургии у стариков.
Острый холецистит у больных старческого возраста до настоящего время остается актуальной проблемой, что объясняется высоким уровнем летальности (8-20%) и высоким уровнем гнойно-септических осложнений (5-50%). Однако достижения малоинвазивной хирургии позволили снизить операционную травму, тем самым уменьшить послеоперационную летальность и осложнения.
Были изучены результаты лечения 137 пациентов в возрасте старше 80 лет с острым холециститом, находившихмя на лечении в МУЗ ГКБ №3 г.Челябинск в период с 2003 по 2008 гг.Среди больных было 106 (77%) женщин и 31 (33%) мужчина в возрасте от 80 до 96 лет. Средний возраст составил 84 ± 3,4 года.
Досуточная госпитализа¬ция имела место у 53% больных (73 человека), госпитализация в сроки свыше 72 часов составила 18% (25 человек).
По данным УЗИ органов брюшной полости у 129 (94%) пациентов диагностирован острый калькулезный холецистит. Острый бескаменный холецистит выявлен у 8 (6%) пациентов. Признаки билиарной гипертензии были выявлены в 16 (12%) случаях.
Тяжесть состояния больных данной возрастной группы усугублялась наличием сопутствующей соматической патологией у 97,8%. У большинства пациентов (80%) имелось 2 и более сопутствующих заболеваний (2,2 на 1 больного). Наиболее часто встречающейся патологией являются ишемическая болезнь сердца – 108 (80,5%) пациентов и гипертоническая болезнь – 96 (72%) пациентов, нарушение ритма сердца – 39 (29%), перенесенный острый инфаркт миокарда – 22 (16%), сахарный диабет - 12 (9%) пациентов, последствия острого нарушения мозгового кровообращения – 6 (4%) пациентов.
При поступлении в стационар проводилась инфузионная терапия, антибиотикотерапия. При отсутствии положительной динамики от проводимой консервативной терапии, при диагностированной деструкции стенки желчного пузыря при поступлении по данным УЗИ выставлялись показания к операции в первые 6 часов. В первые сутки всего оперировано 50 пациентов (81%), из них в первые 6 часов прооперировано 17 пациентов (27%), пациентов прооперированных через 3-е суток и более после поступления в стационар было всего 3 человека (5%).
Оперативное вмешательство выполнено 62 (45%) больным из 137 поступивших. Холецистэктомия из традиционного широкого лапаротомного доступа выпол¬нена 11 больным (18%), что связано большим числом осложненных форм острого холецистита 37% (гнойный холецистит, перипузырный абсцесс и инфильтрат, холангит, перитонит). Всего холецистэктомий из минилапаротомного доступа было выполнено 39 (63%). Холецистостомия как окончательный этап хирургического лечения сделана 12 пациентам (19%). Всего было произведено 9 ХДА (6 – из минилапаротомного доступа, 3 – из традиционного лапаротомного ), наружное дренирование холедоха выполнено также 9 больным (7 - минилапаротомический доступ, 2 - лапаротомный). Двухэтапное оперативное лечение получило 4 пациента: при поступлении - холецистостомия, а после купирования явлений механической желтухи и стабилизации состояния - радикальное оперативное лечение.
В послеоперационном периоде в отделение реанимации госпитализировано 28 (45%) пациентов из 62 оперированных. Продленная ИВЛ проводилась 12 пациентам (43%). Осложнение в виде вентиляторассоциированной пневмонии развилось в 11% случаев (7 пациентов) из 62 оперированных. Нагноение послеоперационной раны отмечены у 2-х пациентов – 3%.
По результатам гистологического заключения из оперированых 62 человек катаральное воспаление желчного пузыря выявлено у 12 пациентов (20%), флегмонозный холецистит у 34 (55%), гангренозный у 16 (25%).
По нашим данным общая летальность больных в возрасте старше 80 лет при остром холецистите составила 4,3% (умерло 6 человек из 137), а послеоперационная летальность 8% (умерло 5 человек из 62 оперированных). Все умершие больные были оперированы из традиционного широкого лапаротомного доступа.
На основании этого считаем, что оперативное лечение должно выполняться всем пациентам с деструктивными формами холецистита после проведения предоперационной подготовки в первые 12-24 часа с момента поступления. Операцией выбора является холецистэктомия из минилапаротомного доступа, т.к лапароскопические вмешательства( в основном за счет пневмоперитонеума) несут в себе возникновение ряда осложнений

Добавлен 30.12.2010

Тема: Секция молодых ученых


Экстрапаренхиматозное выделение сосудисто-секреторных элементов ворот печени лапароскопическим доступом (экспериментальное исследование).

Нечунаев А.А., Панченков Д.Н.

Москва

МГМСУ, лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ, кафедра общей хирургии л/ф.

Целью исследования было отработать технику экстрапаренхиматозного выделения сосудисто-секреторных ножек печени лапароскопическим доступом в эксперименте. Было проведено 15 экспериментов. В ходе которых получены следующие результаты. Выделить правую печеночную ножку возможно во всех случаях, правые секторальные ножки- в 11 случаях из 15, левую печеночную ножку-только на протяжении до 2 см от её начала.

Цель исследования: Отработать технику экстрапаренхиматозного выделения сосудисто-секреторных ножек печени лапароскопическим доступом в эксперименте.
Материалы и методы. Было проведено 15 экспериментов. В ходе эксперимента мы устанавливали от 3-х до 5 троакаров, 2 – 12 мм, и 3 – 5 мм. На первом этапе аккуратно выделяли и отделяли желчный пузырь от ложа, таким образом открывались ворота печени. После этого диссектором разделяли брюшину, покрывающую печеночно-двенадцатиперстную связку и глиссонову капсулу и проникали между паренхимой печени и бифуркацией воротной вены. Данный прием удалось выполнить во всех случаях. Далее обходили правую печеночную ножку, проводя диссектор правее линии Рекса-Кантля спереди назад, одновременно отслаивая паренхиму печени, под которую уходила правая печеночная ножка так, чтобы она стала доступна на максимальном протяжении. Обход правой печеночной ножки не вызывал каких либо трудностей. Затем пробовали отыскать место разделения правой печеночной ножки на латеральную и парамедианную ветви, после чего обходили их диссектором.
После выделения правой печеночной ножки приступали к выделению левой печеночной ножки, которая производилась аналогичным способом.
Результат. Выделение области бифуркации воротной вены удается произвести во всех случаях. Каких-либо препятствий со стороны анатомических образований для выполнения этой манипуляции в воротах печени нет. После отслойки области бифуркации воротной вены от паренхимы печени удается сместить область бифуркации в каудальном направлении до 1 см, чего вполне достаточно для дальнейших манипуляций. При попытке обойти секторальные печеночные ножки проблемой является возможность повреждения венозной ветви к сегменту I, которая недоступна обзору. Для этого следует производить выделение секторальных ножек как можно правее линии Рекса-Кантля. Основные трудности вызывала лапароскопическая визуализация ветвей правой печеночной ножки. В ходе выделения правой печеночной ножки в 5 случаях мы сразу визуализировали парамедианную ветвь правой печеночной ножки. В остальных случаях мы сначала отделяли область бифуркации от паренхимы печени. В 6 случаях после выделения правой печеночной ножки нам удалось визуализировать в последующем правую парамедианную и латеральные секторальные печеночные ножки и обойти их инструментом. После выявления правой печеночной ножки приступали к выявлению её ветвей. Первой, как правило, определялась правая латеральная печеночная ножка, что может быть связано с её ходом – в неё продолжается правая печеночная ножка после разделения и отхождения от неё правой парамедианной печеночной ножки. В 4 случаях достоверно определить место разделения правой печеночной ножки на латеральную и парамедианную, то есть место отхождения правой парамедианной печеночной ножки не удалось. Причем в 2 случае трудности возникли на начальном этапе экспериментов, что может быть связано с недостаточным опытом ориентировки в условиях лапароскопической визулизации. В двух других случаях после выделения правой печеночной ножки мы достоверно не удалось определить место её разделения на секторальные ветви скорее всего из-за наличия одного из многочисленных вариантов деления правой ветви воротной вены. В остальных случаях удалось достаточно быстро отделить место разделения правой печеночной ветви на латеральную и парамедианную.
Выделение левой печеночной ножки выполнялось только на протяжении до 2 см от её начала. Препятствием к более дистальной отслойке левой печеночной ножки являлись венозные ветви к сегменту IV.
Заключение. На основании приведенных экспериментальных исследований можно сделать следующие выводы: варианты строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени не препятствуют безопасному экстрапаренхиматозному выделению правых секторальных печеночных ножек лапароскопическим методом; экстрапаренхиматозное выделение правой долевой печеночной ножки возможно во всех случаях; выделение секторальных ножек возможно при ряде условий, а именно – открытые ворота печени, смещение парамедианной ножки влево, наличие вырезок висцеральной поверхности правой доли печени; выделение левой долевой печеночной ножки возможно на протяжении не более 2 см от её начала.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Секция молодых ученых


Сравнительная оценка шунтирующих операций при механической желтухе, вызванной раком пакреатодуоденальной зоны (ПДЗ).

Полянский В.Д., Самойлова А.Н.

Белгород

Белгородский государственный университет

В работе проведена сравнительная оценка традиционных паллиативных и эндоскопических методов лечения у больных раком панкреатодуоденальной зоны. Результаты наших исследований показали, что при выборе способа анастомоза следует отдавать предпочтение методикам с сохранением дуоденального пассажа желчи. Традиционные паллиативные вмешательства сопровождаются более высоким процентом осложнений и послеоперационной летальности по сравнению с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами.

Актуальность. Проблема паллиативного лечения больных раком ПДЗ в настоящее время остается актуальной и до конца не решенной.
Целью исследования - провести сравнительный анализ непосредственных результатов традиционных и эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.
Материал и методы исследования. В работе проведен анализ паллиативного лечения больных раком ПДЗ с 1976г до 2009 г. С целью сравнительной оценки шунтирующих операций проанализированы результаты традиционных (1 группа) и эндоскопических методов лечения (2 группа). В первой группе мы выдели 2 подгруппы – 1а и 1б. В группу 1а вошли больные с сохранением дуоденального пассажа желчи – 410 больных, в группу 1б без сохранения – 52. Вторая группа больных составлена из пациентов, которым были выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства – 153 больных. В 1а группе в качестве билиодигестивного анастомоза (БДА) производился холедоходуоденоанастомоз – у 391 больных, холецистодуоденоанастомоз – 14, холецистогастроанастомоз–3,супрапаппилярный холедоходуоденоанастомоз – 2. В 1б группе в качестве билиодигестивного анастомоза накладывался холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем у 35 больных, холецистоэнтероанастомоз по Ру – 8, гепатикоеюноанастомоз – 9. Во 2 группе выполняли эндобилиарное стентирование и эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ) при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Средний возраст больных в группе 1а составил: 56,9±9,0 лет, мужчин было 223 , женщин 187 человек, в группе 1б средний возраст составил 54,6±9,0 лет, мужчин было 28 человека, женщин 24 человек. Рентгенэндобилиарные вмешательства (РЭВ) были выполнены у 173 больных, (мужчин было 73, женщин 100, средний возраст составил 68,5±9,8 лет), из них шунтирующие желчеотводящие вмешательства были успешными у 153 (89,1%).
Результаты и их обсуждение. В подгруппе 1а осложнения наблюдались у 27 больных(6,6%), летальность составила 1,7%, в подгруппе 1б осложнения наблюдались у 9 больных (17,3%), летальность - 5,7% . После традиционного паллиативного хирургического лечения умерло 25 (5,4%) больных. В качестве основного метода РЭВ было стентирование терминального отдела холедоха. Осложнения наблюдались у 34 больных (22,2%), все они были контролируемы и легко поддавались коррекции. Из осложнений стентирования в двух случаях наблюдалась проксимальная миграция стента, в 1 случае при раке БСДК, причем при не рассеченном соске, когда последний был распложен в центре большого дивертикула и в 1 случае при раке головки ПЖ. У 15 больных после установки стента наблюдались клинические проявления холангита, купированные заведением на 5-7 дней вдоль стента в просвет холедоха назобилиарного зонда с промыванием антисептическим раствором. У 1 больной с гнойным холангитом наружно-внутреннее дренирование дополнено чрескожной чреспеченочной холецистостомией. У 4 больных в сроки от 1 до 9 дней после стентирования развилась клиника острого деструктивного холецистита. Данное осложнение можно объяснить обтурацией пузырного протока стентом, что на фоне попадания контраста в просвет желчного пузыря приводило к его воспалению. У 3 выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия, в 1 случае ЧЧХС. У 1 больной на 27-е сутки после стентирование холедоха диагностирован абсцесс подпеченочного пространства. Произведено вскрытие и дренирование последнего. У 2 больных после стентирования на 2-е сутки развилась клиника острого панкреатита. У 4-х больных после декомпрессии наблюдалась печеночная недостаточность. В 5 случаях после выполнения ЭПТ послеоперационный период осложнился кровотечением из рассеченного БСДК.
Летальность при всех видах эндоскопического лечения составила 0,65%. Заключение. Сравнивая традиционные методы шунтирующих операций (группы 1а и 1б), мы пришли к заключению, что при выборе способа билиодигестивного анастомоза следует отдавать предпочтение методикам с сохранением дуоденального пассажа желчи, поскольку они менее травматичны, более физиологичны и, соответственно, сопровождаются меньшей летальностью. Внедрение в клиническую практику РЭВ изменило тактические подходы к лечению данной категории больных. Результаты наших исследований показали, что традиционные методы наложения БДА сопровождаются более высоким процентом осложнений и послеоперационной летальности в раннем послеоперационном периоде – 5,4% по сравнению с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами – 0,65%. На современном этапе эндоскопические транспапиллярные вмешательства стали операциями выбора в лечении данной категории больных. Поэтому последние 4 года мы отказались от выполнения билидигестивных соустий при неоперабельном раке ПДЗ в пользу эндоскопических вмешательств. Анализируя собственный опыт эндоскопических вмешательств при раке дистального отдела холедоха и головки поджелудочной железы, можно утверждать, что стентирование является относительно безопасным и эффективным видом шунтирования билиарного дерева.

Добавлен 13.12.2010

Тема: Секция молодых ученых


Возможности использования лапароскопической субтотальной холецистэктомии у больных острым осложненным деструктивным холециститом.

Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Уверткин Р.Ю., , Хачатрян Г.Б., Уханов А.П.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Приведены результаты использования лапароскопической субтотальной холецистэктомии при лечении деструктивных форм острого холецистита. Показано, что субтотальная лапароскопическая холецистэктомия позволяют обеспечить высокую прецизионность оперативного вмешательства и в сложных топографо-анатомических условиях предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

Под наблюдением находилось 1266 больных острым холециститом, которые были оперированы в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода в период с 2000 по 2010 годы. Возраст больных варьировал от 18 до 93 лет, больные старше 60 лет составили 44,1%. Женщин было 1020 (80,6 %), мужчин 246 (19,4 %). Из общего количества больных острым холециститом 690 пациентов были оперированы лапароскопическим методом (54,5 %) . В этой группе больных тяжелые формы острого деструктивного холецистита наблюдались у 352 больных (51,0 %).
По характеру патоморфологических изменений в желчном пузыре больные распределились следующим образом: флегмонозный холецистит был у 236 больных, гангренозный у 116. У 74 больных острый деструктивный холецистит был осложнен формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.
У 250 больных выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, у 18 лапароскопическая холецистэктомия от дна и у 84 пациентов субтотальная лапароскопическая холецистэктомия.
Лапароскопическую субтотальную холецистэктомию проводили в двух основных вариантах. При первом варианте производилось вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненный конкремент без идентификации пузырного протока. Затем к области шейки желчногопузыря подводили дренаж (дуктоцистикостомия), который оставляли на 4-5 дней. Второй вариант представлял собой лапароскопическую модификацию операции Прибрама, когда желчный пузырь иссекали с оставлением его задней стенки на печени. Выполняли мукоклазию шаровидным электродом. Следует отметить, что нередко у больных было сочетание двух вариантов, когда оставлялась и проксимальная часть желчного пузыря в области шейки и дистальная часть его в области ложа печени. Поэтому все случаи, когда не производилось анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставлялась в брюшной полости какая-либо его часть считали субтотальной холецистэктомией. Мы считаем что такой способ лапароскопической холецистэктомии является одним из методов профилактики тяжелых осложнений и позволяет снизить показатель конверсии на открытую операцию.
Мы считаем, что лапароскопическую субтотальную холецистэктомию следует проводить в следующих случаях: а) у больных с острым холециститом, когда давность воспалительного процесса превышает 5 суток а толщина шейки желчного пузыря более 5 мм, б) у больных с рубцово-измененным, так называемым «сморщенным» пузырем или формирующимся синдромом Мириззи, когда имелись выраженные фиброзные и рубцово-воспалительные изменения в области треугольника Кало, затрудняющие идентификацию сосудисто-секреторных элементов, в) у больных острым холециститом на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, так существует опасность кровотечения из расширенных венозных сплетений в области ложа желчного пузыря.
Среди 352 больных оперированных лапароскопическим методов у 11 больных осуществлен переход на открытый доступ. Показатель конверсии составил 3,1 %.
Была проведена оценка различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите, при этом изучались следующие параметры: продолжительность оперативного вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, показатель конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре. Результаты исследования показали, что нестандарные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, отличаются более высоким показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия.
Таким образом, субтотальная лапароскопическая холецистэктомия является выполнимым и относительно безопасным эндохирургическим вмешательством. Тем не менее, эта операция порой бывает довольно сложной и может сопровождаться различными осложнениями. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного. Показаниями к нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.
Сравнительный анализ эффективности различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите показывает, что субтотальная лапароскопическая холецистэктомия позволяют обеспечить высокую прецизионность оперативного вмешательства и в сложных топографо-анатомических условиях предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

Добавлен 11.12.2010

Тема: Секция молодых ученых


РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ГЕРНИОПЛАСТИК ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА

Кумуков М.Б., Черкезов Д.И.

Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Проанализированы результаты применения эндовидеохирургической методики выполнения герниопластик при лечении послеоперационных грыж живота.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения послеоперационных грыж живота путем применения эндовидеохирургических технологий.
Материалы и методы: Проанализированы результаты выполнения 119 (46,30%) эндовидеохирургических герниопластик, которые сравнивались с результатами 138 ненатяжных герниопластик (53,70%) посредством лапаротомии. Эндовидеохирургические герниопластики выполнялись с использованием 2-х разновидностей имплантатов – стандартных полипропиленовых (75 операций - 29,18%), что требовало выполнения обязательной перитонизации имплантата, и имплантатов с односторонней адгезией (Parietene Composite* (Франция) - 44 герниопластики (17,12%), без этапа перитонизации имплантата и создания предбрюшинного пространства для его размещения, что сказалось на сокращении в 1,3 раза продолжительности операций.
Результаты: В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 23 случая осложнений (8,95%), из них 5 осложнений (1,95%) при эндовидеохирургических операциях и 18 осложнений (7,0%) при лапаротомных. В 17 случаях (6,61%) – осложнения воспалительного характера со стороны операционной раны (в группе пациентов, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, данный вид осложнения был зарегистрирован всего в 1 случае); в 6 случаях (2,34%) было диагностировано развитие ранней спаечной кишечной непроходимости (4 случая при эндовидеохирургических операциях со стандартными имплантатами были связаны с формированием раннего спаечного процесса в области расположения имплантата, при его неполной перитонизации)
В 7 случаях (2,72%) было зафиксировано формирование рецидивов грыж, на сроках наблюдения за пациентами до 2-х лет. В 2-х случаях (0,78%) после эндовидеохирургических операций и в 5 случаях (1,94%) после лапаротомных. В 3 случаях (1,17%) причиной рецидивов явилась недооценка размеров грыжевого дефекта в ходе операции, что обусловило выбор имплантата несоответствующего, меньшего, размера, т.е. размеры имплантата превышали размеры грыжевого дефекта по периметру меньше чем на 5 см - в 1 случае (0,39%) при эндовидеохирургической пластике и в 2-х случаях (0,78%) при стандартной герниопластике. 4 случая (1,55%) формирования рецидивных грыж были связаны с недостаточно надежной фиксацией имплантата, соответственно: 1 случай (0,39%) и 3 случая (1,16%).
Выводы: Применение эндовидеохирургических технологий при лечении послеоперационных грыж живота характеризуется достаточно высокой степенью клинической эффективности.

Добавлен 27.10.2010

Тема: Секция молодых ученых


Опыт применения сакровагинопексии у женщин с пролапсом гениталий

Фаткуллин ФИ Губайдуллин АР Нуждова ЕС

Казань

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Статья посвящена проблеме хирургического лечения пролапса половых органов II-IV степени. Представлен опыт применения лапароскопической сакровагинопексии с применением синтетических шовных протезов. Результаты показали эффективность и безопасность применения данного метода хирургического лечения для коррекции выпадения внутренних половых органов.

Пролапс гениталий среди женщин имеет высокое распространение. Частота данной патологии достигает 28-38,8% среди всех гинекологических заболеваний. Этот процесс имеет всегда прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений. Несовершенство хирургических методов и проблема сопутствующей патологии органов малого таза приводит к развитию большого числа рецидивов данного заболевания, частота которых достигает 33-61,3%. Учитывая постоянный рост продолжительности жизни, увеличение доли женщин пожилого возраста, а также тенденция к омоложению заболевания необходимо увеличение частоты высокотехнологичных хирургических методов лечения, позволяющих реабилитировать этих больных, что имеет большое медицинское и социальное значение.
Целью исследования явилось изучение результатов лапароскопического хирургического лечения женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов с применением синтетического импланта.
В исследование были включено 27 женщин с пролапсом гениталий II-IV степени. В гинекологическом отделении МУЗ ГКБ №7 г. Казани были выполнены плановые лапароскопические сакровагинопексии с применением проленого сетчатого протеза. Возраст пациенток колебался от 28 до 67 лет (в среднем 44,6±11,3 года). Все женщины были рожавшими. После одних родов было 6 (22,22%) женщин, в т.ч. одно (3,7%) кесарево сечение, после двух вагинальных родов – 13 (48,15%), после 3 – 8 (29,63%). 33,3% (9) женщин страдали недержанием мочи. В анамнезе у 4 (14,81%) женщин имелась внематочная беременность, у 3 (11,1%) – ампутация матки по поводу миомы тела матки, у 2 (7,41%) – операция Бёрча. 22,22% (6) больных ранее перенесли влагалищные реконструктивные операции по поводу пролапса гениталий: передняя, задняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.
У 2 (7,41%) женщин была диагностирована миома тела матки. В 1 случае сакровагинопексия сочеталась с надвлагалищной ампутацией матки без придаков лапаротомным доступом и в 1 – лапароскопическая сакровагинопексия сочеталась с тотальной лапароскопической гистерэктомией. У 1 (3,7%) пациентки имелась параовариальная киста правого яичника – удалена лапароскопическим доступом.
Операции проводятся в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Всем пациенткам опорожняется мочевой пузырь. Создание первичного карбоксипневмоперитонеума и введение троакаров выполняется стандартным «закрытым» способом, с давлением 12 мм.рт.ст. Для оптической системы троакар (диаметр 10 мм) вводится ниже пупочного кольца на 1,0 см. Два вторичных троакара диаметром 5,0 мм вводятся в подвздошной области – один по средней линии, другой справа. Третий вторичный троакар диаметром 10 мм вводится в левую подвздошную область с целью введения в брюшную полость игл и проленового сетчатого протеза.
После ревизии органов брюшной полости и малого таза, визуального контроля мочеточников, левой общей подвздошной вены и определения крестцового мыса париетальная брюшина вскрывается справа от мыса до ректовагинального углубления, выделяется задняя стенка влагалища и крестцово-подвздошная связка. Далее пальцами хирурга, введёнными во влагалище, подается задняя стенка влагалища для подшивания к ней проленового протеза, размером 15х150 мм. Данная методика обеспечивает контроль глубины прокола иглой стенки влагалища и значительно укорачивает время операции. Проксимальный конец сетчатого протеза фиксируется к крестцово-подвздошной связке двумя проленовыми швами в состоянии умеренного натяжения сетки. Перитонизация проленового протеза выполняется рассасывающимися викриловыми швами. Всем больным проводится интраоперационная внутривенная антибиотикопрофилактика 2г цефалоспоринов. При возникновении показаний антибиотикотерапия продолжается с интервалом в 24 часа в той же дозировке.
Длительность I этапа оперативного вмешательства колебалась от 26 до 42 минут (в среднем 34,4±4,7), II – от 42 до 182 минут (в среднем 136±17,2). Объём кровопотери во время операции не превышал 100 мл. Инта- и послеоперационных осложнений выявлено не было. Эпизодический подъём температуры тела до субфебрильных цифр отмечен только у одной пациентки. Выписка больных из стационара осуществлялась в соответствии со стандартами обязательного медицинского страхования. Средний койко-день составил 6,1±0,9 сут. Повторный осмотр проводился через 1 и через 6 месяцев. Осложнения отмечались у двух пациенток через 6 месяцев после операции. В одном случае рецидив пролапса гениталий, в другом – симптомы недержания мочи, произведена операция Бёрча с благоприятным исходом.
Таким образом, суммируя данные объективного исследования, динамику жалоб до и после операции хирургической коррекции женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов, следует сделать вывод, что лапароскопическое хирургическое лечение с применением синтетического импланта является эффективным методом коррекции выпадения половых органов у женщин. Операция характеризуется малой травматичностью и быстрым и неосложнённым послеоперационным периодом.

Добавлен 29.01.2010

Тема: Секция молодых ученых


ЗНАЧЕНИЕ УЗИ-ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

Баулин В.А., Вергазова Г.М., Баулин А.А, Выдрик В.А., Гришина Л.Е., Баулина Е.А., Дадаева Х.А.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ

Сообщение посвящено возможностям ультразвукового дуплексного сканирования совместно с цветной визуализацией кровотока и энергетическим картированием для контроля нарушений кровотока в элементах семенного канатика после протезной пластики с «П»-образным фиксирующим канатик в новом отверстии протеза швом.

Наряду с положительными моментами протезирующей пластики, она создает ряд проблем не только перед хирургами-классиками, но и эндохирургами. Это в первую очередь касается скопления жидкости вокруг инородного тела и возможного сдавления элементов семенного канатика, что в последнем случае происходит как следствие невозможности дозировать само отверстие и прижатие сосудов.
Для создания более прочного отверстия в сетке и фиксации семенного канатика, нами применяется специальный «П» шов, в связи с чем создаётся возможность сдавления канатика. Для оценки кровотока мы использовали дуплексное сканирование совместно с цветной визуализацией кровотока и энергетическим картированием. Данное исследование проводилось с помощью ультразвуковой системы «Simens-Acuson X300» с линейным датчиком 7,5 МГц. Исследовался отрезок семенного канатика при выходе из наружного кольца пахового канала. Угол инсонации к потоку – 60 градусов. Исследование начиналось с получения серошкального изображения сосудов, которое дополнялось данными ультразвуковой ангиографии. Скорость потока записывалась при условии стабильности сигнала. Оценивался кровоток по яичковой артерии, которая является наиболее крупным сосудом и по наиболее крупной вене из входящего в состав канатика лозовидного сплетения. Поскольку вены лозовидного сплетения имеют извитой ход, они наилучшим образом визуализировались в режиме энергетического картирования. Рассчитывались количественные характеристики допплеровского спектра: пиковая систолическая скорость; ранняя и конечная диастолические скорости; ранняя, конечная и усредненная линейная и объемная скорости кровотока за сердечный цикл, периферическое сопротивление сосуда - индексы пульсации и резистентности. Диаметр яичковой артерии и вены лозовидного сплетения измерялись в двухмерном режиме между двумя полосками эндотелия перпендикулярно ходу сосуда. Данные получены в автоматическом режиме.
Исследовано состояние кровотока в сосудах яичка у 24 пациентов до и у 21 - в сроки от 1 года до 5 лет в отдаленном периоде после операции. В норме усредненная линейная скорость кровотока по яичковой артерии составила 14,2 см/с. Диаметр артерии оказался равным 0,14 см, а объемная скорость кровотока по сосуду равнялась 14,2 мл/мин. Пульсационный индекс соответствовал 2,6, а индекс резистентности увеличился до 0,82. Диаметр вены лозовидного сплетения составил 0,16 см. Усредненная линейная скорость кровотока по вене - 7,06 см/с. Объемная скорость кровотока по вене равнялась 8,7мл/мин. Результаты ультразвукового исследования кровотока в сосудах семенного канатика при паховых грыжах показывают, что уже наличие в паховом канале грыжевого мешка приводит к достоверному снижению усредненной линейной скорости артериального кровотока относительно нормы. Объемная скорость кровотока по яичковой артерии до операции снижена. При вправимых в брюшную полость грыжах сдавление сосудов семенного канатика было преходящим, и у артерии было достаточно компенсаторных механизмов для поддержания адекватного кровотока. Но существование постоянного либо длительного временного сдавления яичковой артерии приводило к повышению систолодиастолического градиента и увеличению индексов периферического сопротивления до операции по сравнению с нормой. До и после операции диаметр яичковой артерии по сравнению с нормой достоверно не менялся, по-видимому, это связано с пластичностью артериальной стенки, её способностью сохранять свою форму, несмотря на возможную экстравазальную компрессию со стороны грыжевого мешка или протеза. Результаты ультразвукового исследования сосудов семенного канатика на 4-7 сутки после грыжесечения свидетельствуют, что в послеоперационном периоде в яичковой артерии происходит достоверное снижение пиковой линейной скорости кровотока, возрастание конечной диастолической линейной скорости кровотока и нормализация индексов периферического сопротивления, что по всей вероятности связано с удалением грыжевого мешка и свободным расположением семенного канатика. Нормализация показателей артериального кровотока после операции, либо стабилизация их на уровне предоперационных значений свидетельствует об отсутствии сдавления сосудов семенного канатика новой конструкцией. Диаметр вены после операции по сравнению с дооперационным увеличивался в среднем на 14,2%, это, возможно, связано с возникновением ее послеоперационной дилятации. Выявлено возрастание объемного венозного кровотока. В отдаленном периоде после следующие результаты. Объемная скорость артериального кровотока, индексы периферического сопротивления, показатели венозного кровотока оказалась сопоставимой с возрастной нормой. Небольшое снижение показателей объемного артериального кровотока и повышение индексов периферического сопротивления отмечались в обеих сравниваемых группах.
Исследования кровотока в сосудах семенного канатика у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после протезирующей пластики с «П»-швом доказывают, что сосуды семенного канатика существенно не страдают.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Секция молодых ученых


Функция внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома при миниинвазивных холецистэктомиях и аппендэктомиях

Алексеев А.М., Конвалов А.А.

Новокузнецк

Новокузнецкий ГИУВ, кафедра хирургии, урологии, эндоскопии

В данной работе проведена оценка функции внешнего дыхания с использованием портативного спирометра и оценка интенсивности болевого синдрома у пациентов, которым выполнены малоинвазивные холецистэктомии и аппендэктомии

Цель исследования: Оценить функцию внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома при миниинвазивных холецисэктомиях и аппендэктомиях
Материалы: Исследование проводилось следующим пациентам:
I группа(контрольная) - оперированные по поводу хронического холецистита (лапароскопическая операция), n=74, из них женщин 58, мужчин 16, средний возраст 53 года;
II группа – оперированные по поводу острого холецистита (лапароскопическая операция), n=79, из них женщин 63, мужчин 16, средний возраст 50 лет;
III группа – оперированные по поводу острого холецистита (операция из минидоступ с использованием аппарата миниассистент), n=48, из них женщин 27 мужчин 21, средний возраст 65 лет;
IV группа - оперированные по поводу острого аппендицита (лапароскопичская операция),n=76, из них женщин 32, мужчин 44, средний возраст 32 года.
Методы исследования: Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовался портативный спирометр MicroLoop фирмы Micro Medical (Великобритания). Пациентам проводились 2 теста: тест жизненной ёмкости лёгких и тест форсированной жизненной емкости легких. Определяли жизненную емкость легких (VC,л), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1,л) и форсированную жизненную ёмкость лёгких(FVC,л). Исследование проводилось трёхкратно: до операции, первые и третьи сутки раннего послеоперационного периода. Показатели ФВД (VC,FEV1,FVC) до операции у пациентов, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического холецистита, рассматривались как вариант нормы.
Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась пятибальная визуально-рейтинговая шкала(0 баллов – не больно, 1 балл – слегка больно, 2 балла – умеренно больно, 3 балла – существенно больно, 4 балла – очень больно, 5 баллов – невыносимо больно). Исследование проводилось: через 6, 12, 18, 24 часов после операции. Полученные данные суммировались и выставлялся суточный балл.
Статистически значимыми считали различия показателей при p<0,05
Результаты:
Изучена динамика показателей функции внешнего дыхание во всех четырёх группах пациентов. Достоверно происходит снижение всех исследуемых показателей в первые сутки до 60-65% и восстановлением к третьим до 85-90% Для сравнения, в качестве контрольной, выбрана группа пациентов которым выполнялась лапароскопичекая холецистэктомия по поводу хронического холецистита показатели (VC, FEV1, FVC) до операции приняты за 100%. Таким образом во второй группе VC, FEV1, FVC до операции составили 99%, 98% и 88%, в первые сутки 61%, 66%, 57% и на третьи 86%, 93%, 92%. Соответственно в третьей группе показатели до операции 86%, 89%, 91% в первые сутки 52%, 49%, 49% на третьи 76%, 77%, 76%. в IV группе исследование до операции не проводилось и VC, FEV1, FVC в первые сутки составили 71%, 72%, 72% , на третьи 99%, 98% и 96%.
При статистической обработки достоверных различий между всех четырёх групп найдено не было.
Заключение:
1. Статистически значимых различий в изменениях функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома между острым и хроническим холециститом после лапароскопической холецистэктомии, а также холецистэктомий из мини доступа нет.
2. При сравнительной оценке изменения функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома после лапароскопической операции при хроническом холецистите и лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците нет.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Секция молодых ученых


«Малоинвазивные методы диагностики и лечения желчнокаменной болезни по материалам хирургического отделения ГУЗ«ОКБ» г. Твери.

Голубев А.А., Еремеев А.Г., Шелудяков А.С., Токарева С.И., Крутенюк О.С.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава Кафедра госпитальной хирургии. ГУЗ Областная клиническая больница г.Тверь

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и совершенствовании методов лечения холедохолитиаза. Однако, вследствие ряда объективных и субъективных факторов эндоскопические способы санации гепатикохоледоха во многих лечебных учреждениях до сих пор применяются ограничено.

Цель: изучить эффективность и результативность малоинвазивных методов диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), в частности холедохолитиаза, по материалам хирургического отделения ГУЗ «ОКБ» г. Твери.
Задачи:
1.Изучить показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).
2.Исследовать ближайшие результаты ЭРХПГ и ЭПСТ, и факторы, снижающие их эффективность.
3.Проследить тактику ведения больных с подозрением на холедохолитиаз при невозможности выполнения эндоскопической санации гепатикохоледоха.
4.Оценить частоту развития и структуру осложнений после проведения ЭРХПГ.
Материал исследования: Проведен ретроспективный анализ 94 историй болезни пациентов хирургического отделения ГУЗ «ОКБ» страдающих ЖКБ, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), в комплекс обследования и лечения которых вошли ЭРХПГ и ЭПСТ.
Результаты: в исследованной группе женщин 75 (81,5%), мужчин 17 (17,5%). Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет. Средний возраст составил 53,7 года. Произведено 94 попытки ЭРХПГ, контрастирование получено у 82 (87,2%) больных. У 12 пациентов (13%) контрастирование протоков получено не было. Получено холангиопанкреатикограмм – 31 (38%), холангиограмм - 40 (49%). У 11 (12%) больных удалось контрастировать только главный панкреатический проток. Было произведено 39 попыток ЭПСТ, их них 37 (95%) оказались результативными. При этом - холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха были исключены у 37 (53%) пациентов. У 5 (7%) больных наличие конкрементов в желчных путях исключено не было. Холедохолитиаз, несомненно, был выявлен у 28 (39%) пациентов.
ЭПСТ с одномоментной полной санацией желчевыводящих путей достигнута у 16 больных. Повторная эндоскопическая санация выполнена у 14 пациентов.
Выводы:
1. Среди показаний к ЭРХПГ и ЭПСТ наиболее часто встречается механическая желтуха, холангит в анамнезе или при поступлении в стационар – 71 (77%).
2. Информативная ЭРХП получена у 71 (75%) больного.
3. Основной причиной снижения результативности ЭРХПГ и ЭПСТ стали: анатомические варианты строения желчных путей и двенадцатиперстной кишки – парапапиллярные дивертикулы, рассыпной тип строения интрамурального отдела холедоха, выход их строя эндоскопа в ходе выполнения манипуляции.
4. ЭПСТ была результативна у 37 больных (95%) и у 23 (57%) пациентов позволила эндоскопически адекватно санировать холедох.
5. Всем больным с неудавшейся ЭРХПГ, при наличие холедохолитиаза в ходе выполнения ЛХЭ была интраоперационная холангиография, адекватная интраоперационная санация холедоха корзинкой Дормиа, зондом Фогарти.
6. У 3 (2,7%) больных после проведения ЭРХПГ развился острый отечный панкреатит, у 1 (0,9%) - очаговый панкреонекроз, пролеченные консервативно.

Добавлен 18.01.2009

Тема: Секция молодых ученых


Клапанная бронхоблокация в сочетании с коллапсохирургией в комплексном лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких

Краснов Д.В., Бесчетный Т.Г., Рейхруд М.В., Скворцов Д,А., Склюев С.В.

Новосибирск

ФГУ ННИИТ Росмедтехнологий

С целью повышения эффективности коллапсохирургической операции остеопластической торакопластики, применяемой при расространенном деструктивном туберкулезе легких в хирургической клинике Новосибирского НИИ туберкулеза применяется специально разработанный д.м.н. Левиным А.В и соавт. (Барнаул) метод лечебной гиповентиляции сегментов легких, осуществляемый путем установки в сегментарные бронхи под наркозом во время комбинированной бронхоскопии оригинального эндобронхиального клапана.

Цель исследования: изучить эффективность применения клапанной бронхоблокации у больных распространенным деструктивным туберкулезом легких после коллапсохирургической операции остеопластической торакопластики.
Материалы и методы: изучены истории болезни 290 больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, которым была выполнена остеопластическая торакопластика. Все эти больные страдали деструктивным туберкулезом легких различного генеза и давности. Первую, основную группу из 62 человек составили больные, оперированные в течение 2007 года, которым после операции в комплексном лечении применяли клапанную бронхоблокацию. Вторую группу из из 69 человек, составили больные распролстраненным деструктивным туберкулезом легких, оперированные в период с 1998 по 2004 год. В третью группу из 159 человек включены больные деструктивным туберкулезом, лечившихся и оперированных в период относительной стабилизации по туберкулезу в нашей стране (1971 – 1981 гг.). Анализируемые группы сопоставимы по полу, возрасту и распространенности процесса.
Относительно стабильное течение процесса наблюдалось у 64% больных III группы, нестабильное - в 36% наблюдений. В настоящее время (больные I и II группы) процесс носит прогрессирующий характер более, чем в 2/3 случаев. У 98,2% и 93,4% больных I и II групп перед операцией была фиброзно-кавернозная форма заболевания. Среди пациентов группы сравнения фиброзно-кавернозный туберкулез был только у половины (50%) больных. У всех пациентов туберкулез носил распространенный характер. У 83,9% больных I, 82,4% - II и 62,9% - III группы отмечалось субтотальное и тотальное двустороннее очаговое обсеменение легких. Двустороннее расположение полостей распада наблюдалось в 25,8% случаев I, в 18,8% - II и и 13% - III группы. У всех больных каверны находились в верхней доле или в верхней доле и шестом сегменте легких. и 13% - III группы. В 58,1% случаев I группы, 68,1% II группы и 50% III группы наблюдалось поликавернозное поражение.
Перед операцией бактериовыделение определялось у всех больных первой группы, 99% пациентов II группы и у 76% человек III группы.
Всем исследуемым больным выполнена остеопластическая торакопластика (69 операции в I, 73 – во II и 164 – в III группе). Распространенность процесса у больных первых двух групп принуждала увеличивать объем торакопластики путем применения пяти- и шестиреберного вариантов этой операции (у 96,7% лиц I и 68% II групп).
Тяжелые операционные осложнения не отмечались. У 14,5% оперированных лиц основной группы, 19% - II и 7% группы сравнения возникали послеоперационные осложнения. Из-за прогрессирования специфического процесса умерло 3 пациентов во II группе. У остальных больных осложнения носили обратимый характер.
Всем больным первой группы в среднем через 22 дня после операции применяли лечебную гиповентиляцию пораженных сегментов легких с помощью клапанной бронхоблокации. Далее все больные получали противотуберкулезное лечение. Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном составила в среднем 239 дней.
Эффективность лечения оценивалась через 10-12 месяцев после операции по клинико-рентгенологической динамике туберкулезного процесса, бактериологическим данным.
Применение остеопластической торакопластики позволило добиться прекращения бактериовыделения более чем в ¾ случаев в группе больных, оперированных в 70-80 годы (79%). Среди больных туберкулезом II группы абациллировано только 42% пациентов. В 72% наблюдений во III группе после остеопластической торакопластики наблюдалось закрытие полостей распада, чаще чем во II - в 40,5% случаев.
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что при современном деструктивном туберкулезе легких с нестабилизированным течением остеопластическая торакопластика как самостоятельное вмешательство малоэффективна. Но селективный коллапс, создавая благоприятные предпосылки для подавления туберкулезного воспаления, позволил в дальнейшем почти половине больных (46%) второй группы выполнить дополнительные радикальные хирургические вмешательства.
В группе больных, которым остеопластическая торакопластика дополнена клапанной бронхоблокацией, удалось добиться прекращения бактериовыделения у 87,1% больных. Положительную рентгенологическую динамику, включающую закрытие полости распада, рассасывание перикавитарной инфильтрации наблюдалось в 82,2% наблюдений. Уменьшение размеров каверн отмечалось у 14.5% пациентов. Только двум болдьным основной группы выполнены дополнительные резекционные вмешательства.
Таким образом, применение клапанной бронхоблокации позвлолило значительно повысить непосредственную эффективность остеопластической торакопластики у современных пациентов, избавив большинство из них от резекционного вмешательства. Полученные данные сопоставимы с показателями эффективности у больных, оперированных в период стабилизации по туберкулезу в стране, чьи показатели по распространенности процесса, течению заболевания, бактериовыделению были достоверно лучше, чем у современных пациентов.

Добавлен 12.01.2009

Тема: Секция молодых ученых


Опыт применения артроскопии в поликлинике.

Кузьмина О.Ю., Шиулин А.А., Москальченко А.М.

Любецы МО

Поликлиника МУЗ ЛРБ №2

В дневном стационаре поликлиники ЛРБ №2 с января 2007г выполнено 73 артроскопические операции. Опыт показал их несомненое преимущества при уточнении диагноза, лечении повреждений сустава и уменьшение сроков консервативного лечения.

Научно-технический прогресс в медицине, не смотря на все экономические трудности, неумолимо предлагает самые передовые, эффективные методы лечения. Преимущества артроскопии перед традиционными методами лечения суставов на сегодняшний день неоспоримы. По данным отечественных авторов в России 70% артроскопических операций являются лечебными и около 30% - диагностическими, тогда как в Европе эти соотношения 40% к 60% соответственно. Методики диагностической артроскопии просты, малоинвазивны и высокоинформативны. По данным отечественных авторов расхождение диагнозов по результатам артроскопии и данных УЗИ или МРТ в некоторых областях достигает 68% и выше. Получается, что постановка точного диагноза в 2/3 случаях возможна только после проведения артроскопии. Что касается лечебных артроскопий, то 60-80% всех вмешательств занимают лечебные мероприятия, связанные с повреждением менисков. Учитывая выше изложенное возникает вопрос: где необходимо и целесообразно проводить артроскопию? Ответ очевиден - амбулаторно. При этом, чем выше уровень оснащенности амбулаторного подразделения, тем больше показаний. В нашем отделении артроскопические операции начали проводиться с января 2007г на базе отделения дневного стационара. В операционную установлена артроскопическая стойка фирмы «Аксиома». Оптика 30 градусов. За этот период нами прооперировано 73 пациента. Из них 53 мужчины и 20 женщин. Возраст пациентов варьировал от 18 лет до 65 лет. Расхождение диагноза по данным артроскопии с предоперационным обследованием составило 62%. Всем больным предоперационно выполнялась R-грамма, МРТ, общеклинические анализы. Премедикация стандартная - антибиотик, кетонал, реланиум. При планировании диагностической процедуры выполнялась местная анестезия раствором маркаина 0,5%, а для проведения лечебных мероприятий мы выполняли проводниковую анестезию седалищного нерва по Войно-Ясенецкому и бедренного нерва р-ром 1% лидокаина. Это позволило пользоваться бедренной манжетой и проникать беспрепятственно к глубоким структурам коленного сустава. Пациент при проводниковой анестезии чувствует себя более комфортно. В качестве заполняющей сустав среды взят изотонический раствор NaCl. Доступы к коленному суставу: переднелатеральный и переднемедиальный. В качестве операционного инструментария применяем щуп, выкусыватели различного профиля, ножницы, зажимы. У больных с разрывами менисков производилась резекция гипермобильного участка поврежденного мениска различными инструментами с последующим моделированием оставшейся части мениска и промыванием полости сустава. Пациентам с хондромаляцией выполнялась санация полости сустава, которая включала экономную хондрнекрэктомию, моделирование суставных поверхностей выкусывателями и промывание. При локальной гипертрофии синовиальной оболочки в проекции щели сустава и гипертрофии тел Гоффа с признаками ущемления (фиброз, имбибиция кровью, гиперемия) осуществлялось удаление ущемляющихся образований с последующим курсом противовоспалительного лечения. После операции больным проводилось восстановительное лечение в условиях дневного стационара или они выписывались для амбулаторного лечения. Консервативное лечение в послеоперационном периоде включало ЛФК в активном режиме, ФТЛ (магнитотерапия, электростимуляция, УВЧ и др.) и медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты). Эффект лечебных артроскопий достигнут во всех, без исключения, случаях. У 3 пациентов вмешательства закончились щадящей артротомией с удалением оторванных частей менисков под визуальным контролем. Непосредственные и отдаленные результаты лечения хорошие и отличные. Осложнений не наблюдалось.
Использование артроскопической техники в амбулаторных условиях не только возможно, но и показано. В условиях дневного стационара она показана в двойне. Наличие анестезиолога в штате отделения позволит расширить объемы и снизить риски оперативных методик.

Добавлен 09.01.2009

Тема: Секция молодых ученых


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

В.Д. Левитский, П.А. Ярцев, О.А. Черныш

Москва

НИИ СП имени Н.В. Склифосовского

С 2007 года видеолапароскопия для диагностики и лечения острого аппендицита была использована у 322 пациентов. У 75 (23,3%) больных диагноз острого аппендицита был снят. При подтверждении диагноза видеолапароскопическая аппендэктомия была выполнена у 192 (59,6%) пациентов. У 55 (17,1%) пациентов установлены показания к конверсии

Материалы.
С 2007 года видеолапароскопия для диагностики и лечения острого аппендицита была использована у 322 пациентов. У 75 (23,3%) больных диагноз острого аппендицита был снят. При подтверждении диагноза видеолапароскопическая аппендэктомия была выполнена у 192 (59,6%) пациентов. У 55 (17,1%) пациентов установлены показания к конверсии.
Результаты.
При осмотре 247 больных в приемном отделении диагноз острого аппендицита установлен у 210 (85%), 37 (15%) пациентов госпитализированы в стационар для динамического наблюдения.
Считаем, что пациентам с острым аппендицитом хирургическое вмешательство следует начинать с видеолапароскопии. Противопоказанием к видеолапароскопии являются: клинически и инструментально верифицированный аппендикулярный инфильтрат и распространенный перитонит. Показанием к диагностической видеолапароскопии считаем невозможность исключить острый аппендицит в течение 3 часов при динамическом наблюдении, а также необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическим заболевания органов брюшной полости и малого таза.
При видеолапароскопии показанием к конверсии является: распространенный перитонит, а также фрагментация отростка, что делает невозможным его тракцию и мобилизацию. По нашему опыту анатомические особенности расположения червеобразного не являются препятствием для лапароскопической аппендэктомии. В 18 наблюдениях при ретроперитонеальном расположении отростка или при фиксации его спайками была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, при этом время операции не превысило 1,5 часов.
После введения первого троакара в брюшную полость первостепенным при ревизии является визуализация червеобразного отростка на всем протяжении. Если червеобразный отросток расположен на брыжеечке «свободно» в брюшной полости, выполняется антеградная видеолапароскопическая аппендэктомия. При фиксации червеобразного отростка спайками, ретроцекальном или ретроперитонеальном его расположении, в первую очередь необходимо визуализировать купол слепой кишки с отростком. После этого основание отростка перевязывается двумя лигатурами с экстракорпоральным формированием узла, одна лигатура формируется на «уходящую» часть червеобразного отростка, после чего последний пересекается и выполняется ретроградная аппендэктомия. Для мобилизации червеобразного отростка его брыжеечку коагулировали биполярным электродом. Мы считаем этом метод достаточным при любом анатомическом варианте расположения артерии червеобразного отростка.
Для закрытия просвета культи червеобразного отростка использовались: петли Редера, танталовые клипсы, экстракорпоральное формирование лигатуры. Мы считаем целесообразным наложение на остающуюся часть отростка 2 лигатур из рассасывающегося материала. При этом длинна культи отростка не должна превышать 5 мм. Во всех случаях обязательно проводится обработка слизистой культи червеобразного отростка при помощи спиртового раствора хлоргексидина или йодопирона. Обработку культи червеобразного отростка при помощи танталовых клипс, в том числе по типу «лестницы» при широком основании червеобразного отростка, считаем нецелесообразным, так как в ходе экспериментальной работы на лабораторных животных (21 кролик) выявлена миграция клипсы с культи отростка и формирование инфильтративных изменений в области купола слепой кишки (3 случая).
При выраженных воспалительных изменениях в области основания червеобразного отростка выполняли видеолапароскопическое погружение культи отростка в Z-образный шов в пределах неизмененной стенки купола слепой кишки. Последний вариант использован в 3 наблюдениях, при этом интра - и послеоперационных осложнений не отмечено. Операцию во всех случаях заканчивали дренированием полости малого таза.
Различий в клиническом течении послеоперационного периода у пациентов с различными методами обработки культи не наблюдалось, однако в 4 наблюдениях при УЗИ на 3-е сутки после операции были выявлены инфильтративные изменения в правой подвздошной области, которые клинически никак себя не проявляли. В данных случаях использовалось клипирование культи червеобразного отростка.
В одном наблюдении (0,5%) отмечено осложненное течение послеоперационного периода - развитие ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. У данного пациента давность заболевания до момента госпитализации составила 72 часа, а при выполнении аппендэктомии была отмечена выраженная инфильтрация брыжеечки червеобразного отростка, к которой впоследствии и была подпаяна петля тонкой кишки.
Летальных исходов после лапароскопической аппендэктомии не отмечено.
При сравнении результатов эндохирургической и традиционной аппендэктомии доказана более ранняя активизация больных (в первые 2-3 часа после операции), снижение потребности в наркотических анальгетиках (с 28,8 ч при традиционном вмешательстве до 4,8 ч при эндохирургическом методе), а также сокращение койко-дня (с 7,6 до 4,7 суток соответственно).

Добавлен 24.12.2008

Тема: Секция молодых ученых


Отдаленные результаты видеолапароскопической холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом

Абдуламитов Х.К.

Москва

НИИ СП имени Н.В. Склифосовского

Проведен анализ отдаленных результатов видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) у 116 больных в сроки от 9 до 12 лет. Возраст пациентов варьировал от 32 и до 85 лет (средний возраст 61,1 ± 13,6 года). Среди них было 104 (89,6%) женщин и 12 (10,4%)мужчин. Исследование качества жизни проводили с помощью международного опросника общего здоровья – MOS SF-36 и специального опросника, разработанного в нашей клинике, оптимального для данной патологии.

Цель: Изучить отдаленные результаты видеолапароскопической холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом
Материалы и методы. Проведен анализ отдаленных результатов видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) у 116 больных в сроки от 9 до 12 лет. Возраст пациентов варьировал от 32 и до 85 лет (средний возраст 61,1 ± 13,6 года). Среди них было 104 (89,6%) женщин и 12 (10,4%)мужчин. Исследование качества жизни проводили с помощью международного опросника общего здоровья – MOS SF-36 и специального опросника, разработанного в нашей клинике, оптимального для данной патологии.
С учётом оценки результатов больные разделены на три группы. 1 группу составил 61 (52,6%) пациент с хорошими отдалёнными результатами, во 2 группу вошли 53 (45,7%) больных с удовлетворительными результатами и 3 группа состояла из 2 (1,7%) больных с неудовлетворительными результатами. Всем больным 2 и 3 группы провели комплексное обследование и лечение. Помимо клинического метода, были включены УЗИ брюшной полости, гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) и лабораторные исследования. По показаниям также применяли, магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ) и Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
Пациенты первой группы не нуждались в обследовании, тем не менее, было проведено выборочное комплексное обследование у10 (8,6%) больных этой группы.
Результаты: Данные анализа результатов полученных с помощью специального и международного опросника SF-36 свидетельствуют, что у больных после ВЛХЭ, практически все показатели «качества жизни» после операции намного повысились по сравнению с дооперационным периодом (p < 0.05, p < 0.01).
У 10 (8,6%) больных 1-й группы по данным клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования патологии не выявлено, что в действительности соответствовало субъективной хорошей оценке своего здоровья.
В ходе УЗИ обращали внимание на наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве, которое выявлено у 11 (9,5%) больных. Мелкие включения в просвете гепатикохоледоха без акустической тени, подозрительные на конкременты, обнаружены у 2 больных.
При ГБСГ умеренное нарушение желчевыделительной функции печени выявлено у 22 (18,9%) больных, выражающееся в удлинении времени максимального накопления радиофармперпарата (РФП) и периода полувыведения радиоиндикатора из печени на 5 - 10 мин по сравнению с нормой (до 30 мин). Из них у 8 (6,9%) человек отмечались те же изменения, что и до операции. У 18 (15,5%) больных по сравнению с предоперационным исследованием было выявлено нарушение пассажа меченой желчи по 12-перстной кишке различной степени выраженности (замедление от 5 до 20 мин), сочетающееся у 6 (5,2%) из них с дуоденогастральным рефлюксом.
У 26 (22,4%) пациентов выявлены нарушения транспортной функции общего желчного протока, проявляющиеся умеренным равномерным замедлением или значимой задержкой пассажа РФП (Т ½ холедоха более 50 мин) при своевременном его выходе в двенадцатиперстную кишку (до 40 мин). Из них у 4 (3,4%) выявлены те же изменения, что и до операции. У 17 (14,6%) пациентов с умеренным замедлением пассажа меченой желчи по холедоху после введения спазмолитика (дротаверин 2% - 2,0 в/м) период полувыведения (Т1/2) холедоха нормализовался.
У 9 (7,7%) человек без выраженной клинической патологии (в их число вошли и 2 пациента с подозрением на холедохолитиаз по УЗИ), сохранялась значимая задержка РФП в ОЖП, несмотря на применение спазмолитика. Для дальнейшей верификации функционального или механического характера изменений, приведших к нарушению транспорта РФП по холедоху, потребовалось выполнение МРХГ. При этом конкрементов в холедохе ни у одного больного не выявлено.
Во 2-й группе особое внимание уделяло 1 (0,9%) больная после ОХЛ, которая поступила с клиникой механической желтухи, билирубинемией (83,2 мкмоль/л), билиарной гипертензией по результатам УЗИ, отсутствием поступления РФП из печени в холедох сопровождающее с выраженным нарушением поглотительно-выделительной функции печени по данным ГБСГ ( Т мах.печ.= 29 мин, Т ½ печ. = 346 мин), при МРХГ обнаружено рак общего желчного протока.
У 1(0,9%) больного 3-й группы с явлением холедохолитиаза по данным УЗИ, при ЭРХПГ обнаружено 2 крупных конкремента. А у второго пациента выявлено параумбликальная грыжа.
Таким образом, у 98,3 % пациентов через 10-12 лет после ВЛХЭ по поводу острого калькулезного холецистита отдаленные результаты оказались хорошими и удовлетворительными.
У больных с удовлетворительными результатами, преобладали функциональные нарушения моторной функции 12-перстной кишки и пассажа желчи по гепатикохоледоху, обусловленные, как правило, спаечным процессом в подпеченочном пространстве и функциональными изменениями после удаления желчного пузыря.

Добавлен 24.12.2008

Тема: Секция молодых ученых


Видеоассистент – торакоскопические (ВАТС) операции при лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

Мартель И.И., Глотов А.А., Бижанов А.Б.

Москва

ГУ ЦНИИТ РАМН

Впервые приводится опыт операций у 107 детей и подростков при различных формах туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов из миниинвазивного доступа (кожный разрез 3-8 см) с использованием видеоторакоскопии. Доказано на практике, что при видеоассистентторакоскопических операциях возможно выполнение резекций легких любого объема у детей и подростков при туберкулезе органов дыхания и неспецифических заболеваниях легких.

Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков за счет разработки миниинвазивных методов операций с применением видеоторакоскопии и совершенствования послеоперационного ведения у этой категории больных.
Материал и методы: В ГУ ЦНИИТ РАМН с апреля 2004 все торакальные операции у детей и подростков по поводу туберкулеза органов дыхания выполняются из миниинвазивных доступов с использованием видеотехники. За это время нами выполнены 112 операций 107 больным в возрасте от 3 до 17 лет (у одного больного с распространенным ФКТ были выполнены лобэктомия справа и верхняя лобэктомия с резекцией С6, С10 и перемещением диафрагмы слева; у трех больных после обширных комбинированных резекций были выполнены отсроченные 3х реберные торакопластики; и у одной больной после заключительной плевропневмонэктомии развилась эмпиема ОПП, которая была ликвидирована 6ти реберной торакомиопластикой). По поводу ФКТ были оперированы 24 больных, туберкулеза ВГЛУ – 7, кавернозного туберкулеза–6, туберкулезной эмпиемы плевры –8, туберкуломы – 39, инфильтративного туберкулеза в ф. распада – 6, первичного туберкулезного комплекса – 1, посттуберкулезного поликистоза – 2, неактивного туберкулеза или тубинтоксикации в сочетании с неспецифическими заболеваниями легких (пороки развития, опухоли, нагноительные процессы) - 14. Непосредственно к моменту операции бациллярны были 53 подростка, из них у 35 (66,0%) была выявлена множественная лекарственная устойчивость МБТ. Нами выполнены операции: плевропневмонэктомии – 6, пневмонэктомия – 4, лобэктомии – 20 (из них 3 плевролобэктомии), комбинированные резекции – 14 (из них 9 больным выполнено перемещение диафрагмы по методике Гиллера Д.Б.), сегментарные резекции – 37, плеврэктомии с декортикацией легкого – 4, лимфонодулэктомии – 8, ВТС с частичной плеврэктомией – 5, видеоторакокаустики – 9, экстраплевральный пневмолиз с установкой надувных силиконовых баллонов – 1, 3х реберные торакопластики – 3, 6тиреберная торакомиопластика ОПП - 1. ВАТС операции мы выполняли из миниторакотомии длиной от 3 до 8 см.
Результаты: Средняя кровопотеря была 85,0±5,0 мл. У 4 больных отмечены послеоперационные осложнения (3,57%). Все осложнения ликвидированы. Послеоперационной летальности не было. Все операции были эффективны. В сравнении с операциями из стандартных торакотомий отмечается, менее выраженный болевой синдром, более ранняя активация больных, меньшее число осложнений, лучший косметический эффект.

Добавлен 13.12.2008

Тема: Секция молодых ученых


ДВУХЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ МЕТОДОМ «ВСТАВКИ»

С.С. Бушнин, С.Н. Качалов, Е.И. Кропачева

Хабаровск

Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО «РЖД»

Авторы предлагают "простой" и одновременно эффективный метод лапароскопического лечения косых паховых грыж. Ближайшие результаты герниопластики (2 года наблюдения) оценены как хорошие (рецидивов и поздних осложнений нет).

Лапароскопическое технологии в лечении грыж живота уверенно занимают свое место. Однако, в соответствии с последними рекомендациями использование лапароскопических вмешательств все чаще ограничивается рецидивами и грыжами с двухсторонней локализацией. Объясняется это тем, что, по сравнению с открытыми методами, лапароскопические вмешательства характеризуются большей сложностью и высокой стоимостью. При практической работе часто не учитываются такие положительные стороны лапароскопических герниопластик, как малая инвазивность, отсутствие натяжения тканей, косметичность, что в свою очередь приводит к быстрой реабилитации и удовлетворенности пациента.
Целью нашего исследования явилась разработка и внедрение технически «простой», экономически эффективной методики лапароскопической герниопластики для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами.
Мы предлагаем оригинальную методику лапароскопического лечения паховых грыж методом «вставки». Данный подход с успехом применяется при лечении паховых грыж традиционным «передним» доступом.
Материалы и методы: с 2006 по 2008 годы в клинике хирургических болезней ДКБ – ДВГМУ оперированы 28 пациентов с косыми паховыми грыжами (тип 2 по Nyhus) по оригинальной методике в возрасте от 32 до 77 лет.
Суть метода заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена «Экофлон», свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала. Под контролем видеолапароскопа в области грыжевых ворот и внутреннего пахового кольца рассекается париетальная брюшина, визуализируются важнейшие анатомические образования и ориентиры. Далее производится мобилизация грыжевого мешка, его вправление в брюшную полость, уточняется содержимое грыжевого мешка. Выполняется фиксация концов импланта 3 – 4 швами к подвздошно-лонному тракту и поперечной фасции, затем – аппроксимация концов рассеченной брюшины. Средняя продолжительность операции 51 ± 12 минут.
Ближайшие результаты лечения больных с косыми паховыми грыжами оценены как хорошие: все пациенты выписаны на 2 – 3 сутки после операции, наиболее часто в послеоперационном периоде больные отмечали умеренный болевой синдром в области пахового канала, который самостоятельно купировался на вторые сутки. Данных за рецидивы в течение 2 лет нет.
На основании предварительного анализа наших результатов можно сделать вывод, что предложенная лапароскопическая герниопластика «вставкой» может быть методом выбора у больных с косыми паховыми грыжами второго типа. Для оценки отдаленных результатов вмешательства требуется дополнительное исследование.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Секция молодых ученых



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна