ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XI съезд хирургов России

Способ восстановление перистальтики у пациентов с острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.

Мидленко В. И., Мидленко О. В., Кожевников В.В.

Ульяновск

Ульяновский Государственный Университет, кафедра госпитальной хирургии. зав кафедрой Мидленко В.И.

Применение симпатической денервации у 58 больных основной группы позволило улучшить течение послеоперационного периода, способствовало более раннему восстановлению перистальтики кишечника, позволило снизить вероятность возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде по сравнению с традиционной тактикой, использованной у 94 больных группы сравнения.

Цель исследования определить влияние симпатической денервации на динамику восстановления работы кишечника в послеоперационном периоде у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы. Проведен анализ оперативных вмешательств 152 пациентов, оперированных за период с 2005 по 2010г по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в хирургических отделениях МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска. Группа сравнения - 94 человек, в послеоперационном периоде получала стандартное лечение. Основная группа –58 человек, добавлена денервация грудного симпатического ствола. Денервация выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII-IX грудных позвонков слева. За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 часов вводилось 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 4 суток
Результаты. Получены различия времени восстановления работы кишечника между основной группой и группой сравнения, р<0,05. 2 сутки - появления перистальтики, р=0,02. 3 сутки - перистальтика р=0,03, отхождение газов р=0,02; появление стула p=0,02. 4 сутки - перистальтика р=0,03, отхождение газов р=0,01; появление стула p=0,01. Достоверные различия на пятые, шестые, седьмые сутки по параметрам перистальтики, отхождения газов, появлению стула; р<0,05. Восстановление работы желудочно-кишечного тракта у пациентов основной группы наблюдается на 5 сутки послеоперационного периода. В группе сравнения восстановление работы желудочно-кишечного тракта на 6 сутки.
В основной группе (n=58) выявлены различия по срокам восстановления работы кишечника между пациентами со странгуляционной (n=19) и обтурационной (n=39) формами непроходимости. При странгуляционной форме непроходимости восстановление работы кишечника наступает в более ранние сроки. С 1-х суток имеются достоверные различия по появлению перистальтики р=0,07. 2-е сутки перистальтика р=0,01. 3-и сутки перистальтика р=0,01. Появление стула с 4-х суток р=0,01. На 6-х сутки различий по параметрам восстановления работы кишечника между пациентами со странгуляционной и обтурационной формами не выявлено.

Выполнено сравнение восстановления работы кишечника в основной группе и группе сравнения при странгуляционной форме непроходимости. Получены различия в появления перистальтики начиная со 2-х суток р=0,02; отхождения газов с 3-х суток р=0,01; появление стула начиная с 4-х суток р=0,01 между пациентами основной группы и группой сравнения. На 5 сутки у всех пациентов основной группы восстановилась нормальная работа кишечника. У пациентов группы сравнения восстановление работы кишечника на 6 сутки.
Выводы. Применение симпатической денервации в послеоперационном периоде позволяет в более ранние сроки восстановить перистальтику кишечника, тем самым уменьшая вероятность развития спаечного процесса. Симпатическая денервация наиболее эффективна при странгуляционной форме кишечной непроходимости

Добавлен 15.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Параметры кровотока по верхней брыжеечной артерии у пациентов с острой кишечной непроходимостью.

Мидленко В.И., Мидленко О.В., Кожевников В.В.

Ульяновск

Ульяновский Государственный Университет, кафедра госпитальной хирургии, зав кафедрой Мидленко В.И.

Денервация верхней брыжеечной артерии может улучшить регионарную гемодинамику. В настоящей статье представлены результаты нашего опыта применения симпатической денервации в послеоперационном периоде у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Применение симпатической денервации у 58 больных основной группы позволило значительно улучшить параметры кровотока по верхней брыжеечной артерии.

Целью исследования: изучение влияния симпатической денервации на характер кровотока по верхней брыжеечной артерии у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования. Проведен анализ оперативных вмешательств 58 пациентов, оперированных за период с 2005 по 2009г по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в хирургических отделениях МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска.
Управляемая новокаиновая симпатическая денервация выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII-IX грудных позвонков слева. В послеоперационном периоде каждые 8 часов вводилось 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 4 суток
.Для оценки состояния регионарной гемодинамики применяли ультразвуковое исследование с использованием секторных датчиков 3,5 МГц в сосудистом режиме. Обработку данных выполняли по следующим показателям: С - максимальная скорость кровотока в систолу (м/сек), Д - минимальная скорость кровотока в диастолу (м/сек). Индекс резистентности (ИР), рассчитывали по формуле ИР=(С-Д)/С. Норма ИР=0,69±0,01. Индекс определяли до и после оперативного вмешательства в течение 4 дней.
Результаты. Пациенты группы по дооперационному исследованию подразделились на подгруппы. Первая подгруппа с ИР>0,69, n=19 (32,75%) пациентов, вторая подгруппа с ИР<0,69, n=39 (67,24%) пациентов. Подразделение на подгруппы по критерию ИР соответствовало подразделению на странгуляционный и обтурационный типы кишечной непроходимости. В первой подгруппе со странгуляцией ИР оказался достоверно выше, чем у пациентов с обтурацией ИР 0,76±0,03 и ИР 0,60±0,02 соответственно; р<0,001.
ИР>0,69 при странгуляции объясняется механизмом развития кишечной непроходимости: острое нарушение проходимости по кишечнику, острое нарушение кровотока по брыжеечным сосудам.
Исследование параметров кровотока после оперативного лечения.
В подгруппе с ИР>0,69 (странгуляция) при выполнении симпатической денервации наблюдалось снижение ИР до нормального значения к 4 дню. В подгруппе с ИР<0,69 (обтурация) при выполнении денервации наблюдалось повышение ИР до нормального значения. В течение 1-3 суток сохранялись достоверные различия между подгруппами по уровню ИР. 1-е сутки ИР при странгуляции 0,73±0,02, при обтурации 0,62±0,01; р=0,001. 2-е сутки 0,72±0,01 и 0,64±0,01, соответственно, р=0,001. 3-е сутки 0,69±0,01 и 0,66±0,01, соответственно; р=0,001. С 4-х суток различий между странгуляционной и обтурационной формами по уровню ИР не выявлено, р=0,578.
Показатели ИР ниже или выше нормального значения 0,69 могут служить одним из диагностических критериев формы острой кишечной непроходимости, что позволит своевременно диагностировать форму кишечной непроходимости. Применение симпатической денервации позволяет нормализовать кровоток по верхней брыжеечной артерии путем снятия спазма сосуда в случае странгуляционной формы непроходимости или ликвидации пареза в случае обтурационной формы непроходимости.

Добавлен 15.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Изменение болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостьюпериоде

Мидленко В.И., Мидленко О.В., Кожевников В.В.

Ульяновск

Ульяновский Государственный Университет, кафедра госпитальной хирургии, зав. кафедрой Мидленко В.И.

Целью нашего исследования было изучение влияния управляемой новокаиновой симпатической денервации на характер и степень выраженности болевого синдрома у пациентов с острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. Снижение уровня боли на 1 балл после выполнения блокады у 58 больных основной группы позволило активизировать пациентов в более ранние сроки и тем самым улучшило течение послеоперационного периода, способствовало более раннему восстановлению перистальтики кишечника

Цель: изучение влияния новокаиновой симпатической денервации на выраженность болевого синдрома у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования. Изучена группа 152 пациента, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Основная группа (n=58), выполнялась сегментарная новокаиновая блокада левого грудного симпатического ствола в течение 1-4 суток послеоперационного периода. Группа сравнения (n=94), получали стандартное лечение. Группы сопоставимы по изучаемым признакам.
Управляемая новокаиновая симпатическая денервация выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII-IX грудных позвонков слева. За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 часов вводилось 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 1-4 суток
Пациентам проводилось измерение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до и после оперативного лечения на фоне выполнения денервации грудного симпатического ствола.
Результаты исследования. До операции выявлены различия уровня боли по шкале ВАШ между странгуляционной и обтурационной формами непроходимости 6,65±0,28 и 5,48±0,45 баллов соответственно; р=0,001.
Выявлены различия боли до и после выполнения блокады в основной группе, р=0,001. ВАШ в покое 1-е сутки до блокады 4,39±0,4 баллов, после блокады 3,84±0,11; р=0,001. 2-е сутки 3,6±0,15 и 2,94±0,15, соответственно; р=0,001. 3-и сутки 2,91±0,19 и 2,4±0,13; соответственно, р=0,001. 4-е сутки 2,28±0,15 и 1,84±0,11; соответственно, р=0,001. Динамика ВАШ при движении аналогичная, р=0,001.
Выполнено сравнение пациентов основной группы и группы сравнения по уровню болевого синдрома. До выполнения денервации различий болевого синдрома в покое и движении между группами не выявлено, р>0,005. После денервации выявлены различия между исследуемыми группами по уровню боли. Уровень боли в покое в 1-е сутки в основной группе оказался ниже, чем в группе сравнения 3,84±0,11 и 4,4±0,4 баллов; соответственно, р=0,001. Различия по уровню боли между группами при движении: 1-е сутки не достоверны 4,34±0,84 и 4,57±0,17 баллов; соответственно р=0,059. 2-е сутки уровень боли в покое в основной группе ниже, чем в группе сравнения 2,94±0,15 и 3,63±0,11; соответственно, р=0,001. 3-и сутки 2,4±0,13 и 2,91±0,18; соответственно, р=0,001. 4-е сутки 1,84±0,11 и 2,29±0,08; соответственно р=0,001. Динамика уровня боли в движении аналогична, р<0,05.
Выводы: Степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ может служить одним из диагностических критериев формы кишечной непроходимости.
Снижение уровня боли на 1 балл после выполнения блокады позволяет активизировать пациентов в более ранние сроки, способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечника, позволяет уменьшить вероятность возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Добавлен 15.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИТОГИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНЫХ ФОРМ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ

Ловская И.И., Чепурной Г.И.

Ростов-на-Дону

ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет"

Проведен анализ клинической эффективности эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одно- и двухмоментном выполнении операции.

Цель:определить клиническую эффективность эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одно- и двухмоментном выполнении операции.
Материалы и методы:Обследован 21 ребенок через 1 год после оперативного лечения абдоминального крипторхизма: 12 детей после двухмоментной ретракции яичка и 9 больных после одномоментного выполнения операции по Fowler-Stephens. Возраст детей был от 2 до 5 лет, в среднем составив 3,5±0,4 года. В ходе операции лапароскопически определяли уровень абдоминальной ретенции яичка, визуально оценивали фиксирующий аппарат и сосуды яичка. При предканальной ретенции яичка мобилизовали его сосуды, выделяли семявыносящий проток, его артерию и пересекали Гунтеров тяж. Медиально проводили транспозицию яичка, семенного канатика. Затем создавали через разрез мошонки (2 см) тупым путем туннель в мягких тканях до медиальной предпузырной ямки. Под эндоскопическим контролем троакаром формировали неомускулярный паховый канал через медиальную предпузырную ямку. По каналу проводили и фиксировали яичко в мошонке. У больных с высокой абдоминальной ретенцией (подвздошной или ренальной) яичко имело короткую брыжейку, короткие сосуды, мезоперитонеальное расположение. Это являлось показанием к двухэтапному методу низведения яичка. Первый эндоскопический этап был направлен на перераспределение кровотока яичка: клиппировали и пересекали короткие яичковые сосуды. Клиппировали и пересекали нижнюю эпигастральную артерию на 1 см выше уровня отхождения артерии семявыносящего протока. Через два месяца проводили второй эндоскопический этап низведения яичка. Под визуальным контролем пересекали Гунтеров тяж, затем выделяли яичко, семявыносящий проток и одноименную артерию. Производили транспозицию семявыносящего протока и его артерии единым неофуникулотестикулярным блоком, который низводился через неомускулярный канал в мошонку.
Результаты: При одномоментной транспозиции яичка хорошие результаты наблюдали в 55,6% случаев (n=5). Оперированное яичко свободно располагалось в средней или нижней трети мошонки, его размеры и консистенция были такими же, как и до oперации. При двухмоментном выполнении операции отличные (n=1, 8,3%) и хорошие (n=9, 75%) результаты преобладали. Удовлетворительные результаты лечения при одномоментной операции наблюдали в 33,3% (n=3), а при двухмоментном выполнении – в 16,7% (n=2). При удовлетворительных результатах лечения яичко располагалось высоко в мошонке. Неудовлетворительный результат был единичным при одномоментном выполнении операции: наблюдалось заметное уменьшение размеров яичка по сравнению с исходными данными.
Выводы: Двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler-Stephens при лечении крипторхизма у детей сопровождается более эффективными отдаленными результатами лечения. При одномоментном выполнении операции кровоток за счет коллатералей не успевает нормализоваться. При двухмоментном выполнении операции кровоснабжение яичка восстанавливается за счет коллатералей от артерии семявыносящего протока при пересечении тестикулярной артерии. Кроме того, важным аспектом при выполнении операции было широкое выделение паратестикулярного листка брюшины. Во-первых, этот приём позволял исключить перекрут гонады в процессе низведе¬ния его в мошонку; во-вторых, сохранялась вероятность кровоснабжения гонады на единственной артерии семявыносящего протока.

Добавлен 04.04.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Первый опыт применения технологии единого лапароскопического доступа в лечении желчнокаменной болезни

Тутолмин В.Р., Понамарев Н.И., Зорькин А.А., Ключко В.С.

Сургут

МУЗ Клиническая городская больница №1, хирургическое отделение

В работе изучены результаты лечения холецистолитиаза по методике единого лапароскопического доступа. За 1 год в клинике оперировано 36 пациентов (12 ЛЕД, 24 ЛЕД+ - с установкой 5 мм троакара). Контрольные осмотры проведены через 1, 6, 12 месяцев. Удовлетворенность от операции и косметический эффект пациентками оценены как максимальные. Сделан вывод о преимуществах метода - минимальная травма брюшной стенки и косметический эффект, возможность применения при различных формах холецистолитиаза.

Минимизация доступа при минимально-инвазивных вмешательствах является одной из основных тенденций развития современной хирургии. Качественно новым витком развития стала разработка операций из «одного прокола».
Терминология. В своей работе мы отказались от использования зарубежных аббревиатур и придерживаемся русского термина «лапароскопический единый доступ (ЛЕД)». В клинике используются как устройства для однопортовой хирургии (Covidien), так и стандартные инструменты по разработанной методике. После отработки технических навыков принципиальных отличий методик не выявлено.
Расположение операционной бригады соответствует «французской» методике, оператор расположен между ног пациента. Доступ выполняется путем продольного рассечения пупка длиной 2-3 см. При использовании разработанной методики дальнейшие манипуляции проводятся после поднятия брюшной стенки пальцем с одновременным контролем глубины проникновения троакаров изнутри. Вводятся 2 троакара 10 мм справа и слева от пупка. Пупочное кольцо ушивается временным швом с целью герметизации брюшной полости, накладывается пневмоперитонеум. Проводится визуальный осмотр и эндопальпация, тракция желчного пузыря, оценка дальнейшего объема операции: продолжение только трансумбиликально (ЛЕД-холецистэктомия) или с дополнительным 5 мм портом в эпигастральной области (ЛЕД+). 3 троакар 5 мм устанавливается трансумбиликально по срединной линии несколько выше ушитого пупочного кольца. Таким образом, все три троакара устанавливаются в пределах 1 кожного разреза. Дополнительный метод облегчения манипуляций – чрезкожная фиксация стенки желчного пузыря используется далеко не всегда.
Техника собственно холецистэктомии принципиально не отличается от стандартной лапароскопической. Дренаж, как правило, не устанавливается, показания для его установки – опасность формирования гематомы, биломы в ложе желчного пузыря. Из настоящего доклада исключены все случаи ЛЕД+-холецистэктомий с установкой дренажа, так как мы считаем эту операцию лишь незначительной модификацией стандартной лапароскопической (три троакарных доступа). При однодоступных операциях необходимости в установке дренажа не возникало. Желчный пузырь извлекается через трансумбиликальный доступ. Итоговая «травма» апоневроза составляет 2-3 см, достаточна для свободного извлечения желчного пузыря и при должном ушивании не опасна в плане формирования послеоперационной грыжи. Метод ушивания кожной раны принципиального значения не имеет, но в-основном используется косметический шов.
Методика используется в МУЗ КГБ №1 с марта 2010 года. За 1 год прооперировано 36 пациентов. Из них в 12 случаях выполнена ЛЕД-холецистэктомия, в 24 ЛЕД+-холецистэктомия.
В I группе (ЛЕД) во всех случаях были прооперированы женщины, средний возраст пациенток составил 31,3 года. В 75% была плановая операция по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми приступами, в 25% отсроченная операция по поводу острого калькулезного холецистита в течение 36-48 часов после поступления. Средняя продолжительность операции 107,5 мин на этапе освоения методики (первые три месяца), затем 70±6 мин. Средний койко-день после операции составил 3,1 к/д, но практически полная физическая и социальная адаптация была достигнута через 18-40 часов после операции. Болевой синдром был практически не выражен. Удовлетворенность от операции и косметический эффект пациентками оценены как максимально возможные (применялась балльная оценка степени удовлетворенности). Послеоперационных осложнений не было. Контрольные осмотры проведены через 1, 6, 12 месяцев у большинства пациенток, показали отличный косметический результат и отсутствие поздних осложнений.
Во II группе (ЛЕД+) в 1 случае был прооперирован мужчина, в 23 случаях были прооперированы женщины. Средний возраст пациентов составил 34,5 лет. В 75% была плановая операция по поводу хронического калькулезного холецистита, в 6 случаях отсроченная операция по поводу острого калькулезного холецистита в течение 38 часов после поступления. Средняя продолжительность операции 45±5 мин (практически не отличалась на этапе освоения методики). Средний койко-день после операции составил 3,5 к/д. Сроки адаптации пациентов, уровень болевого синдрома, удовлетворенность от операции практически не отличались от указанных выше.
Выводы:
1) применение единого лапароскопического доступа в лечении различных форм калькулезного холецистита показывает результаты, по крайней мере не уступающие традиционной лапароскопической холецистэктомии.
2) Преимущества – минимальная травма брюшной стенки и косметический эффект.
3) По нашему наблюдению практически всегда, когда может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия, операция может быть выполнена и по технологии ЛЕД+.

Добавлен 23.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Первый опыт применения эндовидеохирургической системой VIKING с 3D визуализацией

Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьева М.О., Мужиков С.П.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Одним из основных элементов лапароскопической технологии является система визуализации операционного поля. Требования к визуализации включают в себя восприятие перспективы, высокое оптическое разрешение, интуитивность, информативность, возможность обновления, эргономичность. Современная система VIKING предлагает новый подход с 3D визуализацией, что является одной из наиболее злободневных проблем современной лапароскопической технологии и мотивирует проведение дальнейших исследований.

Цель исследования. Определить возможности системы VIKING с 3D визуализацией при выполнении различных лапароскопических операций.
Материал и методы. Апробация системы VIKING с 3D визуализацией, проводилась в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с использованием специального шлема с встроенными мониторами - средство визуализации VIKING для хирурга и ассистентов. Такие мониторы позволяют получить стереоскопическое зрение - способность восприятия формы, размеров и расстояния до предмета. За 3 недели апробации системы выполнено 17 лапароскопических операций. Из них 2 резекции сигмовидной кишки, 1 герниопластика, 6 холецистэктомий и впервые в России выполнены бариатрические операций: 2 регулируемых бандажирования желудка, 3 - продольных (трубчатых) резекций желудка и 3 желудочных шунтирования.
Результаты. Во всех случаях конверсий не было. Адаптация хирурга к технологии происходит за несколько первых минут операции. Сохраняется естественность поля зрения. Характерны следующие преимущества: высокая разрешающая способность операционного поля; широкая область обзора, имеется изображение, передающее расстояние объём и глубину. Сохраняется свобода обзора пространства за пределами мониторов, хорошая адаптация шлема к размерам и форме головы, легкий вес и уменьшение усталости даже при длительной операции. Нет необходимости в перемещении стойки при переходе операции в другую область операционного поля.
Выводы. Эффективность системы VIKING с 3D визуализацией максимально проявляется при выполнении технически сложных операций. Система позволяет обеспечить хирургу достоверное отображение анатомии оперируемых органов, обеспечивает реальный обзор и представление о расположении элементов органов пациента и инструментов при проведении операции. Позволяет максимально визуализировать изображение, иногда и улучшить изображение за счет увеличения (элементы микрохирургии) чем при открытых операциях.

Добавлен 16.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


выбор метдов и объема реваскеуляризации у больных с критьической ишемией нижних конечностей

Кательницкий И.И., Кательницкий Иг.И., Кательницкая О.В.

Ростов-на-Дону

РостГМУ

оптимизация эффективности лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, путем изменения хирургической тактики, а также использование нетрадиционных методов реваскуляризации как в сочетании с реконструктивной операцией, так и в изолированном виде, при отсутствии возможности выполнения реконструктивной операции, тем самым уменьшение послеоперационных тромбозов и ампутаций нижних конечностей.

Цель исследования: оптимизация эффективности лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, путем изменения хирургической тактики, а также использование нетрадиционных методов реваскуляризации как в сочетании с реконструктивной операцией, так и в изолированном виде, при отсутствии возможности выполнения реконструктивной операции, тем самым уменьшение послеоперационных тромбозов и ампутаций нижних конечностей.
Методы: общеклинические, инструментальные: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование (“ACUSON 128XP10”), ангиография, лазердопплерфлоуметрия (аппарат BLF 21 фирмы «Transonic Systems Inc.» (США)), морфологическое исследование форменных элементов крови.
Результаты: В основу работы положен опыт лечения 135 человек с различными степенями ишемии нижних конечностей (мужчин – 52 человека (39%), женщин – 83 человека (61%) в возрасте от 28 до 81 лет (средний возраст - 52,8±1,2 года)). Все больные были распределены на три группы клинических наблюдений. В первую группу вошли 49 пациентов, которым выполнялись изолированные реконструктивные операции, во вторую – 58 больных которым реконструктивная операция дополнялась поясничной симпатэктомией. Третью группу составили 28 пациентов, которым выполнялась изолированная поясничная симпатэктомия из-за невозможности выполнения реконструктивной операции. Медикаментозная предоперационная подготовка больным этой группы не проводилась. Пациенты трех групп были сопоставимы по возрастно-половому составу, проявлениям хронической ишемии нижних конечностей и сопутствующей патологии.
Критериями клинической оценки эффективности лечения были ликвидация болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, скорость заживления язвы (%/сут). Лазердопплерфлоуметрия выявила достоверное снижение тканевого кровотока (до лечения показатели были сходными в трех группах и составили, в среднем, 3,99±0,69 мл/мин на 100г ткани). После проведенного лечения у пациентов II и III групп эти показатели составили 8,41±0,67 и 9,24±0,88 соответственно, а у больных I группы - 6,64±0,42.
По данным морфологического исследования форменных элементов крови наилучший нормализующий эффект отмечается во I и II группах пациентов.
Выводы: 1. Применение изолированной реконструктивной операции приводит к нормализации магистрального кровотока. 2. Наибольший нормализующий эффект получен при сочетании реконструктивной операции со стимуляцией микроциркуляции путем выполнения поясничной симпатэктомии, что приводит к нормализации микроциркуляции. 3 Наилучшая положительная динамика по данным морфологического исследования отмечается во II группе. 4. По данным лазердопплефлоуметрии и дуплексного исследования необходимо прогнозирование метода хирургического лечения для достижения наиболее выраженного терапевтического результата в ближайшем послеоперационном периоде и исключения тромбозов в отдаленном периоде.

Добавлен 14.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО ПО МЕТОДИКЕ ЕДИНОГО ДОСТУПА

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., Недолужко И.Ю., Есаков Ю.С.

Москва

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Представлен первый опыт торакоскопической резекции легкого по методике единого доступа

В настоящее время методика единого лапароскопического доступа завоевывает все большую популярность в абдоминальной хирургии. При этом, на сегодняшний день, мы не нашли ни одного сообщения о применении данного метода при операциях на органах грудной клетки в России и лишь единичные случаи, описанные в зарубежной литературе.
В Институте Хирургии 4 марта 2011 года была выполнена первая торакоскопическая атипичная резекция средней доли правого легкого, коагуляционный плевродез по методике единого доступа. Пациент мужчина 36 лет с диагнозом Парасептальная эмфизема легких с формированием буллы средней доли правого легкого. Состояние после спонтанного пневмоторакса. ХОБЛ. Бронхиальная астма.
Операция выполнялась в положении пациента на левом боку. В 6 межреберье по задней аксиллярной линии установлен торакопорт 10 мм. При ревизии установлено, что в свободном крае средней доли имеется воздушная киста размерами до 5 см. В этой области имеются единичные сращения между тканью легкого и грудной стенкой. Других изменений не выявлено. Принято решение о возможности выполнения оперативного вмешательства по технологии единого торакоскопического доступа. Разрез кожи расширен до 2 см, введена система для единого доступа TRIPORT. В плевральную полость введена оптическая трубка Еndochameleon. При помощи аппарата EndoGIA universal произведена атипичная резекция средней доли правого легкого вместе с буллой. Произведен коагуляционный плевродез, дренирование плевральной полости. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж плевральной полости был удален на 2 день, пациент выписан на 4 день послеоперационного периода.
Наш первый положительный опыт иллюстрирует возможные перспективы применения единого доступа в торакальной хирургии.

Добавлен 14.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эффективность комплексного этапного хирургического лечения больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы.

Карукес Р.В., Шабанова Л.Ю., Чернышов А.А., Вальков Р.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Гл. ОАО "РЖД". Гл. врач Нахрацкая О.И.

Целью настоящей работы являлась оценка эффективности комплексного этапного лечения 147 больных СД с СДС в НУЗ ДКБ на ст.Ростов-Гл. ОАО «РЖД». Этапные некрэктомии были выполнены 65(44,21%) больным. Сложные этапные хирургические вмешательства с малыми ампутациями и реконструктивным этапом лечения выполнены 79(53,74%) пациентам. Высокие ампутации выполнены 3(2,04%) больным. Таким образом, комплексный этапный подход в лечении больных СД с СДС позволил снизить число высоких ампутаций до 2,04%

Синдром диабетической стопы (СДС) относится к числу наиболее опасных осложнений сахарного диабета (СД). Распространенность СДС среди больных СД составляет в среднем 4-10%, вместе с тем, на данную группу пациентов приходится 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Целью настоящей работы являлась оценка эффективности комплексного этапного лечения больных СД с СДС в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Гл. ОАО «РЖД» на базе Хирургического отделения №4. За период с 2008 по 2010 гг. в отделении находилось на лечении 147 больных. Из них 34 (23,13%) мужчин и 113 (76,87%) женщин в возрасте от 42 до 78 лет. Оценка степени тяжести осуществлялась в соответствии с классификацией Wagner. Всем больным при поступлении проводилось стандартное догоспитальное обследование, дополненное анализом маркеров костной резорбции, УЗДГ артерий нижних конечностей, рентгенографией стоп. Все больные консультировались эндокринологом, неврологом. Так же необходимо отметить, что все пациенты, у которых заболевание по данным УЗДГ сопровождалось ишемическим компонентом, консультировались в рентгенхирургическом и сосудистом отделениях с целью определения возможности коррекции и устранения ишемического компонента. Хирургическое лечение выполнялось всем пациентам с СДС при степени тяжести 2-5. Объем хирургического пособия варьировал от экономных некрэктомий, и малых ампутаций с реконструктивным этапом хирургического лечения, до высоких ампутаций. При наличии выраженных признаков инфицирования (обычно 3-5 ст. по Wagner) хирургическое лечение носило только этапный характер. Критерием эффективности лечения больных с СДС являлось число высоких ампутаций, которых не удалось избежать. После проведенного обследования число больных с нейропатической формой СДС составило 96 (65,30%) пациентов, с нейроишемической 39 (26,53%) пациентов, с ишемической 12 (8,16%) пациентов. По тяжести поражения, число пациентов с 1-ой ст. по Wagner составило 19 (12,92%) человек, со 2-ой – 46 (31,29%), с 3-ей – 49 (33,33%), с 4-ой – 21 (14,28%), с 5-ой – 12 (8,16%). Этапные некрэктомии были выполнены 65 (44,21%) больным с 1, 2 ст. тяжести, из них 43 (29,25%) с нейропатической, 18 (12,24%) с нейроишемической, 4 (2,72%) с ишемической. Сложные этапные хирургические вмешательства с малыми ампутациями и реконструктивным этапом лечения были выполнены 79 (53,74%) пациентам с 3-5 ст. тяжести, из них 54 (36,73%) с нейропатической, 21 (14,28%) с нейроишемической, после коррекции сосудистых нарушений, 4 (2,72%) с ишемической, также после коррекции гемодинамических нарушений. Высокие ампутации были выполнены 3 (2,04%) больным , из них 1 (0,68%) больному с нейроишемической и 2 (1,36%) больным с ишемической формой, при этом тяжесть поражения составляла 4-5 ст. по Wagner, обычно при невозможности коррекции сосудистых нарушений. Таким образом, комплексный этапный подход в лечении больных СД с СДС позволил снизить число высоких ампутаций до 2,04%. В подавляющем большинстве случаев выполнение высокой ампутации обусловлено наличием выраженного ишемического компонента, который не возможно устранить и тяжестью поражения по классификации Wagner (4-5 ст. тяжести).

Добавлен 14.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Современный подход к лечению

Басиева И.Б.

Владикавказ

Республиканская клиническая больница

В структуре новообразований доля доброкачественных образований имеет четкую тенденцию к росту и за последние годы возросла от 6 до 25%. За минувшие двадцать лет накопленный мировой опыт использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин продемонстрировал техническую возможность проведения операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний.

Цель исследования - сравнительный анализ эффективности методов хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием ультразвукового скальпеля и электроножа.
Материалы и методы. В исследование включены 75 пациенток репродуктивного возраста с различными видами доброкачественных опухолей яичников, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении РКБ г. Владикавказа. Пациентки были разделены на две группы: 1 группа - пациентки, которым произведена операция лапароскопическим доступом, 2 – пациентки с традиционным лапаротомическим доступом (контрольная). В большинстве случаев (84,5%) лапароскопия была первым оперативным вмешательством, у 15,5% ей предшествовали оперативные вмешательства.
В комплекс обследования входили общеклинические и объективные методы исследования, ультразвуковое сканирование органов малого таза с цветным доплеровским картированием.
Результаты и обсуждение. Хирургическое лечение было выполнено 69 (92,0%) пациенткам, из них 46 (66,0%) лапароскопическим доступом (средний возраст 24,3±4,5 лет), 23 (34,0%) – лапаротомным (средний возраст 37,6±6,5 лет).
При лапароскопических вмешательствах были выполнены органосохраняющие операции – резекция яичников (75,3%), цистэктомии (10,2%), односторонняя овариэктамия (4,3%), двухсторонняя овариэктамия (1,2%), (3,7%), каутеризация яичников (5,3%), р<0,05. Анализируя объемы операций, выявлено, что имеется тенденция к выполнению органосохраняющих операций.
Среди удалённых опухолей лапароскопическим доступом чаще встречались доброкачественные опухолевидные образования: из 46 больных - фолликулярная киста - у 5 (11, 6%), киста жёлтого тела - у 3 (2,9%), паровариальная киста - у 8 (7,7%) (р<0,05), а среди препаратов удаленных лапаротомическим доступом встречались доброкачественные опухоли яичников - муцинозная цистаденома, серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриоидная киста. Минимальный диаметр опухоли составил 4,0 см, максимальный - 12,0 см и средний диаметр - 6,4 см. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Продолжительность лапароскопического оперативного вмешательства колебалась от 45,0 до 67,2 ±7,8 мин и в среднем составила 53,3±6,7. Объем кровопотери от 30,0 до 50,0 мл, в среднем 40,2±5,3мл. При лапаротомном оперативном вмешательстве продолжительность операции колебалась от 50,0 до 105 мин. и в среднем составила 75±2,3 мин. Объем кровопотери составил 100,0-400,0 мл, в среднем 200,0±5,3мл.
Из 46 (66,0%) пациенток оперированных лапароскопическим доступом у 28 (60,9%) в качестве дессекции тканей использовали ультразвуковой скальпель (УЗС), а у 18 (30,1%) электронож (электрокоагулятор).
Лапароскопическая технология для операций на органах малого таза с использованием ультразвукового скальпеля применялась для выполнения резекции яичников, овариэктомии, аднексэктомии, каутеризации яичников.
Проводя лапароскопические операции выявлены следующие положительные стороны УЗС: высокую прецизионность при работе вблизи анатомических структур; отсутствие бокового распространения энергии в окружающей ткани, отсутствие налипания ткани на инструмент за счет колебательных движении лезвия вдоль продольной оси инструмента в результате чего происходит соскальзывание ткани с кромки лезвия.
Хороший гемостатический эффект достигался при рассечении невоспалённых тканей. Ультразвуковой скальпель обеспечивал надёжный гемостаз при диссекции мелких кровеносных сосудов и капилляров, при пересечении артерий диаметром до 3,5 мм. Качество резки с использованием ультразвукового скальпеля при макроскопической оценке было несколько лучшим, чем при использовании электрокоагулятора. Зона обугливания отсутствовала, коагуляционная пленка имела нежно-золотистый цвет, очагов грубой деструкции не отмечалось.
Применение ультразвукового скальпеля при лапароскопическом доступе хирургического вмешательства уменьшает травматичность, послеоперационные осложнения, снижает интенсивность болей, минимизирует кровотечение, сокращает период пребывания пациенток в стационаре, расход медикаментов, способствует быстрому возвращению женщины к труду.
Выводы.
1.Основной метод лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников - хирургическое вмешательство, лапароскопический доступ.
2.При выборе метода лечения необходимо учитывать возраст больной, ее заинтересованность в сохранении репродуктивной функции, размеры образований, степень поражения тканей яичников.
3. Применение лапароскопического доступа при хирургическом лечении позволяет выполнить малотравматичные, органосберегающие операции, сохраняя детородную функцию у женщин репродуктивного возраста и сокращая сроки пребывания больных в стационаре.
4. Лапароскопические вмешательства с использованием ультразвукового скальпеля минимизируют риск ятрогенных повреждений, значительно повышают гемостаз и сопровождаются меньшей кровопотерей, уменьшают продолжительность операций, болевого синдрома и время пребывания в стационаре.

Добавлен 06.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н.

Самара

ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, клиника и кафедра госпитальной хирургии

При обследовании 143 пациентов с различными формами ХЛВН нами применялись исследования лимфатической, венозной систем и функционального состояния мышц конечности. Полученные результаты показали, что с появлением трофических нарушений наблюдались изменения, как со стороны лимфатических сосудов, так и со стороны лимфатических узлов. Корреляционно это взаимосвязано с клапанной недостаточностью глубоких и коммуникантных вен, функциональной недостаточностью мышечно-венозной помпы голеней.

Доказано, что патология венозного кровообращения влечет за собой вторичные функциональные и морфологические изменения лимфооттока, создавая своеобразный порочный круг, а появление фиброзного перерождения тканей в конечностях приводит к декомпенсации венозного оттока.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных хронической лимфовенозной недостаточностью путем комплексной оценки состояния венозного кровообращения, лимфооттока и применения оптимальных способов их коррекции.
При обследовании 143 пациентов с различными формами хронической лимфовенозной недостаточности применялись методики лимфосцинтиграфии, сочетанной флеболимфографии, ЦДК вен нижних конечностей, УЗИ мягких тканей нижних конечностей и лимфатических узлов, хромолимфографии, компьютерной термографии, функциональной электромиографии.
Результаты проведенного обследования пациентов показали, что с появлением осложнений и трофических нарушений наблюдается усиление извитости лимфатических сосудов, их расширение, повышенная проницаемость, структурные изменения лимфатических узлов и, в целом, нарушение функции лимфооттока. Корреляционно это взаимосвязано с клапанной недостаточностью глубоких и коммуникантных вен, функциональной недостаточностью мышечно-венозной помпы голеней.
Комплексное лечение предусматривало медикаментозную терапию, АУФОК, магнито-лазеротерапию и биомеханическую перемежающуюся пневматическую компрессию. По показаниям, у 92 пациентов проведены оперативные вмешательства с устранением горизонтального и вертикального венозного сброса, а так же в сочетании с формированием лимфонодуловенозных и лимфоангиовенозных анастомозов с применением микрохирургической техники. В раннем послеоперационном периоде у 72 больных наступало временное ухудшение функции лимфооттока, но в отдаленные сроки у 74,3% оперированных отмечалось восстановление и улучшение лимфообращения.
Комплексное обследование больных, включая оценку состояния лимфооттока, определяет выбор способов оперативной коррекции при хронической лимфовенозной недостаточности. При наличии изменений лимфатических сосудов обратимого характера и декомпенсированного состояния венозного и лимфатического оттоков, операцию на венозных сосудах следует сочетать с дренирующими операциями на лимфатической системе.

Добавлен 06.03.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Ультразвуковая абляция опухолей в многопрофильном хирургическом центре.

Ю.Л.Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, С.В. Бруслик, А.Л. Левчук, Е.А. Слабожанкина.

Москва

ФГУ " Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Минзздрасоцразвития России

В Пироговском центре продолжается работа по применению дистанционной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) для разрушения очагов метастатического поражения печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы на аппарате JC. Статья посвящена оценке первых результатов применения ультразвуковой абляции на основании инструментальных и морфологических методов исследования.

В Пироговском центре продолжается работа по применению дистанционной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) для разрушения очагов метастатического поражения печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы на аппарате JC.
Цель исследования: оценка первых результатов применения ультразвуковой абляции на основании инструментальных и морфологических методов исследования.
Материалы и методы: с марта 2009г в НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнено 130 дистанционных ультразвуковых абляций: при метастатическом раке печени – 111, при доброкачественных образованиях печени – 7, и при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы - 12. Среди больных с метастатическим раком печени было 52 женщины и 24 мужчины в возрасте 32- 76 лет. С нерезектальной опухолью поджелудочной железы УЗ-абляция была выполнена 4 мужчинам и 5 женщинам. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован. Все пациенты были разделены на три группы:1) до проведения, 2) во время проведения химиотерапии и 3) химиорезистентные. Основная доказательная база воздействия УЗ-волн на опухолевые очаги была основана на принятых визуальных методах контроля (УЗИ, КТ) и морфологическом исследовании материала из обработанных очагов. Биопсия выполнена у 55 пациентов (50%) в сроки 3-6 месяцев и у 4 пациентов через 12 месяцев после абляции.
Результаты: При динамическом наблюдении, по данным УЗИ, во всех случаях отмечено повышение эхоплотности узлов, отсутствие кровотока и накопления контрастного вещества (по данным КТ) в них, а так же постепенное уменьшение размеров очагов на 15-20% от исходных. По данным биохимических исследований было отмечено кратковременное (2-3 дневное) повышение трансаминаз не более чем в 2-2,5 раза. По результатам морфологического исследования были получены данные о наличии некроза в обработанных очагах, при этом признаки продолжающегося некроза, явления воспаления, разрушения стромы опухоли и появление иммунной реакции выявляются в очаге и через 3 месяца после абляции. Хорошая переносимость процедуры ультразвуковой абляции опухолей различной локализации и короткий период реабилитации были отмечены у всех пациентов. Летальных исходов, осложнений не отмечено.
Заключение: полученные результаты являются предварительными, но подтверждают имеющиеся в иностранной литературе данные об эффективности технологии HIFU и объективно отражают возможности локального воздействия HIFU на опухолевую ткань.

Добавлен 07.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


РЕАЛИИ РОБОТИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИИ В ПИРОГОВСКОМ ЦЕНТРЕ

Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Политова А.К., Синякин С.Ю., Аблицов А.Ю.

Москва

«Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

В клинической практике Пироговского центра роботизированный хирургический комплекс (РХК) Да Винчи используется с ноября 2008 года. По декабрь 2010 года выполнена в различных областях хирургии 261 операция. На основании накопленного опыта нами получено разрешение Росздравнадзора на использование технологии на территории России. Работа посвящена оптимизации применения роботизированного хирургического комплекса Да Винчи в многопрофильном хирургическом стационаре.

В клинической практике Пироговского центра роботизированный хирургический комплекс (РХК) Да Винчи используется с ноября 2008 года. По декабрь 2010 года выполнена в различных областях хирургии 261 операция. На основании накопленного опыта нами получено разрешение Росздравнадзора на использование технологии «Робот-ассистированная эндовидеохирургия» (ФС №2009/360 от 23.10.2009 года) на территории России. Создан учебно-методический центр на базе ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Цель исследования: Оптимизация применения роботизированного хирургического комплекса Да Винчи в многопрофильном хирургическом стационаре.
Материалы и методы: Было сформировано 8 хирургических бригад для работы на РХК, которые выполняют оперативные вмешательства в урологии, гинекологии, торакальной, абдоминальной, сосудистой и кардиохирургии.
В урологии выполнено 117 операций. Самой частой операцией явилась простатэктомия – 61. В то же время хорошие результаты получены при выполнении нефрэктомии, резекции почки и пиелопластики.
Среди гинекологических операций, общее количество которых составило 78, наиболее часто выполняли гистерэктомию (39), реже кольпопоэз (5), пангистерэктомию с регионарной и парааортальной лимфаденэктомией (11), сакровагинопексию (7) и тубо-тубарный анастомоз (1), миомэктомию (10).
В абдоминальной хирургии всего выполнено 47 операций. Доминировали операции по поводу колоректального рака (22). Вторыми по частоте явились операции по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазии кардии (11); так же проводились резекции печени, адреналэктомии, спленэктомии, резекции желудка. Проведены симультанные операции: надвлагалищная ампутация матки и правосторонняя гемиколэктомия; экстирпация матки с придатками и передняя резекция прямой кишки; резекция четвёртого сегмента печени, холецистэктомия и фундопликация по Ниссену с задней круроррафией.
В грудной и сердечно-сосудистой хирургии выполнено 19 оперативных вмешательств. Наиболее эффективным РХК показал себя при удалении органных и неорганных опухолей средостения (12). Впервые в России были проведены такие робот-ассистированные операции, как маммарокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, тимом-тимэктомия, адреналэктомия, кольпопоэз и симультанные операции.
Результаты и обсуждение: Конверсии имели место в 4,8% наблюдений и приходились на ранний период освоения методики и проведения первых операций. Объём кровопотери, как правило, был минимальным. Повторные операции по поводу осложнений проведены в 1,2% случаев. Летальных исходов не отмечено.
Накопленный в Пироговском центре опыт робот-ассистированных операций подтверждает данные крупных хирургических центров опубликованные в ведущих периодических изданиях и доложенные на международных форумах.
Выводы:
• Робот-ассистированная эндовидеохирургия - перспективное направление современной хирургии.
• Использование РХК Да Винчи наиболее оправдано в многопрофильном хирургическом стационаре федерального уровня.
• Для успешного проведения робот-ассистированных операций необходимо формирование «сработанных» операционных бригад.
• Технологию выгодно отличает: трехмерное стереоскопическое изображение с возможностью его увеличения и прецизионность, обеспечивающие высочайшую точность хирургических манипуляций с минимальной травматизацией тканей; минимизацию кровопотери; степени свободы инструментов, превышающие таковые у человеческой кисти; возможность проведения вмешательств, трудновыполнимых или невыполнимых, традиционным и эндовидеохирургическим способами.
• Получение наилучшего клинического эффекта при минимизации затрат диктует целесообразность использования робот-ассистированной эндовидеохирургии в тех случаях, когда они имеют определённые преимущества перед открытыми и стандартными эндовидеохирургическими оперативными вмешательствами: кардиохирургические операции; удаление опухолей средостения и забрюшинного пространства; простатэктомия; передняя резекция прямой кишки с тазово-мезентериальной лимфаденэктомией и прецизионном сохранением гипогастральных и тазовых нервных сплетений; пангистерэктомия с регионарной и парааортальной лимфаденэктомией; операции по поводу эндометриоза с распространением на прямую кишку.
• Важным этапом развития робот-ассистированной эндовидеохирургии считаем проведение симультанных операций в том числе торако-абдоминальных.
Дальнейшее накопление клинического материала и коллективного опыта позволит уточнить показания к робот-ассистированным оперативным вмешательствам.

Добавлен 03.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Осложнения стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода

Черноусов Ф.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Шестаков А.Л.

Москва

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

В статье обсуждаются результаты эндопротезирования пищевода и пищеводных анастомозов у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода. Оцениваются причины развившихся оаложнений и лечебная тактика. Делается вывод, что у больных с доброкачественными заболеваниями стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями.

Стентирование саморасправляющимися эндопротезами у пациентов со стенозами пищевода является перспективным направлением современной хирургии и внутрипросветной эндоскопии. Тем не менее, показания к стентированию у больных, как со злокачественными, так и с доброкачественными заболеваниями пищевода продолжают являться предметом дискуссии. Одной из причин дискуссии и важной темой обсуждения являются осложнения стентирования пищевода.
Целью настоящего исследования явилась оценка результатов лечения больных с доброкачественными и злокачественными стенозами пищевода с использованием саморасправляющихся эндопротезов.
Материалы и методы
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН эндоскопические исследования и вмешательства были выполнены у 7 больных, которым в других лечебных учреждениях были установлены саморасправляющиеся стенты по поводу доброкачественных заболеваний пищевода, в том числе ожоговой стриктуры пищевода (3), пищеводно-трахеального свища (2), рубцовой стриктуры эзофагоеюноанастомоза 2 степени (1), несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза (1). Сроки стояния стентов составили от 6 до 16 месяцев. Кроме того, в исследование вошли 77 больных со злокачественными поражениями пищевода и пищеводных анастомозов, которым были установлены саморасправляющиеся стенты.
Результаты и обсуждение
В группе больных с доброкачественными заболеваниями пищевода фактически во всех случаях были выявлены осложнения. В том числе сужение просвета пищевода до 2-5 мм выше и ниже стента или его полная облитерация были выявлены у 3 пациентов, отслойка внутреннего покрытия стента с частичным нарушением его просвета – у 3, разрастание грануляционной ткани по краям стента – у 4, частичная фрагментация стента – у 3, вра¬стание стента в стенку пищевода – у 5, протяженная рубцовая стриктура нижней трети пищевода, эзофагоеюноанастомоза и тонкой кишки (1), сохранившиеся (2) и вновь сформировавшиеся (3) пищеводно-респира¬тор¬ные свищи.
По поводу вышеперечисленных осложнений 1 пациенту был проведен длительный (более 1 года) курс эндоскопического бужирования протяженной рубцовой стриктуры. Еще у 1 больного удалось эндоскопически извлечь стент с последующим разобщением сохранившегося большого трахеопищеводного свища. У остальных пациентов эндоскопическое удаление стентов оказалось невозможным. Двум из них выполнена одномоментная экстирпация пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой, в том числе одному – с ушиванием дефекта трахеи, одному – разобщение пищеводно-трахеального свища, одному - экстирпация пищевода с 2 стентами, ушивание дефекта мембранозной части трахеи, эзофагостомия, а через 6 месяцев - отсроченная эзофагопластика желудочной трубкой из оперированного желудка. Еще одному пациенту в нашем лечебном учреждении оперативное лечение не предпринималось.
В группе больных со злокачественными поражениями пищевода частота поздних осложнений после введения саморасправляющихся стентов составила 9%. Отмечали отслойку покрытия и частичную фрагментацию протезов (4), миграцию (2), формирование рубцовой стриктуры над верхним краем стента (1). Важно то обстоятельство, что все осложнения были разрешены эндоскопически.
Мы полагаем, что выполнение эндоскопического стентирования у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода является сегодня дискутабельным. Очевидно, что эти больные могут быть радикально оперированы, что обеспечивает несравненно лучший прогноз продолжительности и качества жизни по сравнению с онкологическими больными. Кроме того, у них протезирование должно быть временной процедурой, но не все металлические стенты могут быть удалены нехирургическим путем. Последствия длительного стояния металлических стентов пока не изучены, а оптимальные сроки стентирования не определены. В целом, польза от временного эндопротезирования должна быть большей, чем риск возникновения осложнений или негативных последствий, что может повлечь за собой нежелательное или незапланированное хирургическое вмешательство, объем которого может быть достаточно большим, а исход непредсказуемым.
Таким образом, при бластоматозных поражениях эндопротезирование пищевода и пищеводных анастомозов является высокоэффективным вмешательством, позволяя восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта и улучшить качество жизни инкурабельных больных. Напротив, у больных с доброкачественными заболеваниями стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями. Мы полагаем, что эту процедуру допустимо выполнять по строгим показаниям на срок, не превышающий 4 недель.

Добавлен 02.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


РАДИОЧАСТОТНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ (РЧО) В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Покровский А.В., Коков Л.С., Сапелкин С.В., Шутихина И.В., Лучкин В.М., Талыблы О.Л., Аллахвердов Н.В.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Приведен собственный опыт применения новой методики эндовазальной облитерации с использованием методики радиочастотной коагуляции для устранения верхнего патологического сброса при варикозной болезни.

Наряду с эндовазальной лазерной коагуляцией (ЭВЛК) последнее десятилетие было отмечено внедрением в клиническую флебологическую практику конкурирующей методики термической облитерации магистральных вен – радиочастотной облитерации (РЧО).
Материалы и методы. Методика РЧО применена у 17 пациентов (18 вмешательств) с варикозной болезнью (С2) в бассейне большой подкожной вены. Катетеризация вены выполнялась пункционно из доступа в в\3 голени (n=6), в н\3 голени (n=10) с использованием катетера VNUS Closure Fast. В 2 случаях из-за встретившихся технических сложностей проведения катетера РЧО проводилась с использованием ретроградного доступа до уровня ср\3 бедра после выполнения кроссэктомии. Средний диаметр БПВ составил 6,2 [5 – 8] мм. Средняя длительность вмешательства – 41 [32 – 66] мин.
Дополнительным вмешательством в случаях служила микрофлебэктомия (n=9) , интраоперационная (n=3) и послеоперационная (2) склеротерапия. Компрессионная терапия осуществлялась на протяжении 3 мес после вмешательства.
Ультразвуковой контроль проводился на 2-е сутки, спустя 1 нед, 1, 3 и 9 мес после вмешательства.
Результаты. Непосредственный эффект вмешательства расценен успешным во всех случаях. Имбибиция мягких тканей на бедре по ходу ствола БПВ отмечены в 7 случаях. Средний койко-день составил 1,7 + 0,4 дня. Сроки возврата к активной трудовой деятельности варьировали от 3 до 5 дней. Отдаленные результаты в сроки от 3 до 11 мес оценены у 9 пациентов (10 конечностей). Облитерация ствола БПВ на бедре отмечена во всех случаях.
У одной пациентки отмечено развитие лимфангоита в в\3 бедра, потребовавшее проведения противовоспалительной терапии. На дальнейшем течении отдаленного послеоперационного периода данное осложнение не сказалось.
У всех пациентов отмечен регресс симптомов, связанных с картиной венозного застоя, улучшение параметров качества жизни.
Заключение. Методика РЧО является достаточно эффективным вмешательством у пациентов с варикозной болезнью. Строгое соблюдение показаний к данной процедуре обеспечивает ее безопасность. Для уточнения роли РЧО в комплексном лечении варикозной болезни необходимы сравнительные исследования как со стандартной методикой стриппинга, так и ЭВЛК. Необходимостью является и расчет фармакоэкономических параметров для определения затрат на тот или иной тип вмешательства.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных после операции Гартмана с использованием лапароскопических технологий

Ачкасов С.И., Жученко А.П., Бирюков О.М., Ринчинов М.Б.

Москва

ФГУ "Государственный научный центр колопроктологии" Минздравсоцразвития РФ

Лапароскопическим способом оперировано 44 пациента (12 - методикой SILS). Контрольная группа - 40 больных. Длительность операции – 174,3±62,7 и 253,6±69,8 мин. Кровопотеря – 62,7±31,4 и 176,4±117,5 мл. Послеоперационный койко-день - 8,4±2,3 и 13,1±3,5 дня. Осложнения возникли в 6,8% и в 12,5% случаев, соответственно. Летальных исходов не было. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства способствуют быстрой реабилитации больных, не ухудшая результаты лечения.

Цель исследования: улучшение результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами.
Материалы и методы: с мая 2008 года по ноябрь 2010 года лапароскопически-ассистируемая реконструктивно-восстановительная операция выполнена у 44 пациентов (мужчин – 22, женщин – 22) с одноствольными колостомами, 12 из них через единый лапароскопический доступ. В контрольную группу включено 40 пациентов (мужчин – 19, женщин – 21), оперированных за последние четыре года традиционным способом. Критерии включения: резекция левых отделов ободочной кишки с формированием концевой колостомы в анамнезе; длина культи отключенной кишки не менее 10 см. Критерии исключения: рецидив опухоли толстой кишки; послеоперационная вентральная грыжа, требующая хирургической коррекции; сопутствующие заболевания, течение которых может ухудшиться при создании пневмоперитонеума. Средний возраст составил 55,4±11,3 и 51,7±13,4 лет, соответственно.
Техника операции: колостому иссекали из тканей передней брюшной стенки. После мобилизации кишки в ней фиксировали головку сшивающего аппарата и затем погружали в брюшную полость. При проведении лапароскопически-ассистированной реконструктивно-восстановительной операции в противоположные углы парастомальной раны устанавливали два 10 мм троакара. Рану ушивали непрерывным герметизирующим швом и формировали пневмоперитонеум. При ревизии оценивали распространенность и выраженность спаечного процесса. Спайки разделяли острым путем лапароскопическими ножницами. Плотные и протяженные спайки рассекали при помощи гармонического скальпеля. От спаечного процесса освобождали только левый боковой канал и малый таз для беспрепятственного формирования анастомоза. Затем устанавливали дополнительный(е) троакар(ы). Производили идентификацию и выделение культи толстой кишки с помощью проведенного трансанально бужа. После чего формировали реконструктивно-восстановительный анастомоз без натяжения. У 12 больных операция проводилась через единый лапароскопический доступ, из них четыре вмешательства выполнили при помощи устройства SILS™ Port (Covidien, США).
Результаты: средняя продолжительность операции в основной группе в среднем составила 174,3±62,7 мин и 253,6±69,8 мин - в контрольной. Кровопотеря – 62,7±31,4 мл и 176,4±117,5 мл, соответственно. Конверсий не было. У трех (6,8%) пациентов основной группы сформирована превентивная илеостома. В контрольной группе такая необходимость возникла в 13 (32,5%) случаях. Первый стул был в основной группе возникал в среднем на 2,6±0,7 день (2-4 день), в контрольной на 3,9±1,7 день (2-10). В лапароскопической группе способность к самообслуживанию восстанавливалась раньше чем в открытой – на 2,2±0,4 и 3,8±0,5 день соответственно.
В первый день в основной группе боль в среднем составила 4,0±0,6 балла, в контрольной группе - 6,7±1,0 баллов (10-балльная ВАШ). На пятый день многие (33 – 75,0%) пациенты лапароскопической группы боли не отмечали. В открытой группе уровень боли первые три дня оставался выше 6 баллов и даже через неделю все пациенты констатировали незначительно выраженную боль.
В лапароскопической группе возникло 3 (6,8%) осложнения, в одном случае развилась гематома в области парастомальной раны, в другом нагноение раны. В одном наблюдении на 6 день после операции сформировался параилеостомический свищ на уровне кожи, лечение проводилось консервативно с положительным эффектом. В контрольной группе зарегистрировано 5 (12,5%) осложнений. Среди них также отмечено формирование подкожной гематомы в одном случае и в трех – нагноение послеоперационной раны. У одной пациентки, несмотря на тотальный адгезиолизис и формирование превентивной илеостомы, в послеоперационном периоде развилась ранняя спаечная непроходимость, которая потребовала релапаротомии. Послеоперационный койко-день в основной группе составил в среднем 8,4±2,3 дня, в контрольной – 13,1±3,5 дня. Летальных исходов в обеих группах не было.
Заключение: проведенное исследование показало, что выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств лапароскопическим способом сокращает время проведения хирургического вмешательства и уровень интраоперационной кровопотери, а также сопровождаются меньшим числом сформированых превентивных стом. Лапароскопическая методика значительно облегчает течение ближайшего послеоперационного периода, способствует более ранней активизации пациентов и восстановлению нормальной функции желудочно-кишечного тракта, а также обеспечивает уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, что позволило снизить сроки пребывания пациента в стационаре. При этом, частота послеоперационных осложнений остается сопоставимой с такими показателями в группе больных, оперированных традиционным способом.
Исследование также продемонстрировало, что разделение спаечного процесса только в месте оперативного вмешательства не привело ни у одного пациента основной группы к развитию ранней спаечной непроходимости

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью.

Катанов Е.С. (1), Вазанов А.А. (1), Анюров С.А. (2), Майруков А.Н. (2), Шипулин П.А. (2), Тараканов С.В. (2)

Чебоксары

1) ФГОУ «Чувашский государственный Университет имени И.Н.Ульянова», 2) МУЗ «Городская клиническая больница №1»

В данном исследовании проведен сравнительный анализ осложнений после плановых и экстренных холецистэктомий.

Цель исследования: сравнить результаты лечения больных с острым и хроническим холециститом.
Материалом для изучения послужили результаты хирургического лечения 1972 больных ЖКБ, оперированных в хирургическом отделении МУЗ «ГКБ №1» г.Чебоксары. Проанализированы результаты лечения 93 (4,7%) больных с послеоперационными осложнениями. Все осложнения разделены на неспецифические - 28 (30,1%) и специфические (интраабдоминальные) 65 (69,9%). Нагноение раны в послеоперационном периоде возникло у 16 (0,81%) пациентов, эвентрация - у 2 (0,1%), ТЭЛА - у 1 (0,05%), ОИМ - у 2(0,1%), пневмония - у 5 (0,25%). Желчеистечение возникло у 36 (1,83 %) больных, абсцессы брюшной полости – у 4 (0,2%), внутрибрюшное кровотечение у 15 (0,76%), острый послеоперационный панкреатит – у 10 (0,5%). После плановых операций осложнения возникли у 30 (32,27%), после экстренных у 63 (67,73%). У больных в возрасте 75 лет и старше количество осложнений больше, чем в других группах (p<0,01). Это связано с тем, что большинство из них имели тяжелые сопутствующие заболевания и операции проводились в экстренном порядке по жизненным показаниям. После плановых операций желчеистечение возникло у 14 (38.89%) пациентов, после экстренных операций - у 22 (61,11%). Источниками желчеистечения у 29 (80,56%) больных было ложе желчного пузыря, у 4 (11,1%) - культя пузырного протока, у 2 (5,55%) - несостоятельность холедоходуоденоанастомоза. Для оценки послеоперационного желчеистечения использовали классификацию Morgenstern (2006). Желчеистечение I степени (до 100 мл/сут) было у 25 (69,44%) пациентов, II степени (100-500 мл/сут) - у 10 (27,78%), III степени (более 500 мл/сут) - у 1 (2.78%).
Таким образом общее число осложнений после экстренных операций было в 2 раза чаще, чем после плановых. Из них желчеистечение возникло чаще в 1,5 раза.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Угнетение функции печени после операций по поводу желчнокаменной болезни

Катанов Е.С. (1), Вазанов А.А. (1), Анюров С.А. (2),Майруков А.Н. (2), Карсаков В.Ф. (2), Тараканов С.В. (2)

Чебоксары

1) ФГОУ «Чувашский государственный Университет имени И.Н.Ульянова», 2) МУЗ «Городская клиническая больница №1»

В данном исследовании проведена сравнительная характеристика функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после плановых и экстренных холецистэктомий.

Хирургическое вмешательство является выраженной агрессией против сбалансированных систем организма. В ответ на операционную травму возникает рефлекторный спазм артериол в зоне оперативного вмешательства, активизируется гипофизарно-надпочечниковая система. Первые сутки послеоперационного периода характеризуются ишемией зоны оперативного вмешательства и централизацией кровообращения.
Цель исследования: сравнить динамику изменений печеночного кровотока и желчевыделения по дренажам из холедоха.
Материал и методы исследования. В исследуемую группу вошли 326 больных оперированных по поводу острого и хронического холецистита. Всем больным проводилось биохимические исследования крови до и на 1,3,7,10 сутки после операции. Больным с наружным дренированием холедоха измерялось количество отделяемой желчи и давление в холедохе. Исследование печеночного кровотока проводено 64 пациентам. Из них 28 больным выполнена холецистэктомия по поводу ХХ (хронического холецистита), 21 больному по поводу ОДХ (острого деструктивного холецистита), 15 человек составили контрольную группу. Исследование проводилось до операции и на 1-ые сутки после операции. Исследовались: линейная, объёмная скорость кровотока в общей печеночной артерии (ОПА) и портальной вене (ПВ) методом цветного дуплексного сканирования с использованием аппарата УЗИ ALOKA SSD 2000. Интраоперационная биопсия печени выполнена 34 больным.
При проведении дебитоманометрии в послеоперационном периоде у больных ОДХ с наружным дренированием холедоха мы выявили признаки желчной гипертензии. В 1-2 сут после операции давление в холедохе составляло 210 ±5,0 мм вод ст. В последующие сутки гипертензия постепенно снижалась, и к 10-12 сут состовляла150 ±6,5 мм вод ст. С первых суток после операции по поводу ОДХ объем желчевыделения по дренажу из холедоха оставался практически постоянным, в то время как после холецистэктомии по поводу ХХ объем желчи в первые сутки после операции был снижен, на вторые сутки достоверно возрастал (р<0,05) и сохранял тенденцию к росту до 6 суток после операции.
При проведении дуплексного сканирования печеночного кровотока мы выявили исходное повышение скоростных показателей печеночного кровотока в группе больных с ОДХ. В ОПА он возрастал на 205%, ПВ - на 126%. В послеоперационном периоде имела место тенденция к снижению скоростных показателей в группе больных с ХХ на 9,2% в ПВ и на 15,4% в ОПА.
Таким образом, после плановой операции в 1-ые сутки происходит снижение печеночного кровотока. Исходные значения печеночного кровотока при ОДХ повышены и их снижение в 1-ые сутки послеоперационного периода незначительно. Изменения печеночного кровотока коррелируют с объемом желчевыделения по дренажам.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРЕЦИЗИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА В ХИРУРГИИ

Павленко С.Г.(1), Каиров Г.Б.(2)

1) Краснодар, 2) Нальчик

1) ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» г. Краснодар, 2) ГУЗ «Республиканская клиническая больница» КБР, г. Нальчик

При построении однорядного толстокишечного анастомоза в хирургическом лечении больных колоректальным раком использовались прецизионные технологии. В группе больных старше 60 лет снижено число несостоятельностей анастомоза и летальности.

Большое число несостоятельностей толстокишечного анастомоза от 6 до 60 % [С.В. Осмоловский и соавт., 1996; P.Friedmann et al., 1987; F.Tonelli et al., 1987; H.Wehrliet et al., 1989; A. Thiede et al., 1998] является основным сдерживающим обстоятельством в развитии хирургии рака толстой кишки у пациентов 60 лет.
За период с 1998 по 2008 г.г. под нашим наблюдением находились 200 больных колоректальным раком, в том числе 155 (77,5%) мужчин и 45 (22,5%) женщин в возрасте от 60 до 92 лет. Средний возраст больных составил 72,4+0,5 года в группе плановых и 74,3+1,0 года – в группе экстренных больных. Соотношение мужчин и женщин составляло 3,4:1,0. В контрольную группу больных вошли 92 (52,9%) мужчины и 82 (47,1%) женщины в возрасте от 60 до 86 лет. Преобладающими локализациями рака были дистальные отделы толстой кишки (прямая и сигмовидная кишка). Самым частым осложнением рака правой половины толстой кишки была кишечная непроходимость. Следует отметить, что у подавляющего большинства больных опухоль прорастала все слои стенки толстой кишки (Т3-Т4), что указывало на запущенность процесса у данного контингента больных. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах в наших клинических наблюдениях отмечено у 52 (35,4%) плановых и 32 (60,4%) экстренных больных. Гистологически большинство раков толстой кишки имели строение аденокарциномы различной степени дифференцировки. Основным методом лечения данных онкологических больных был хирургический.
При создании анастомоза концы кишок предварительно берут на лигатурные держалки. Перед наложением шва каждый межшовный промежуток предельно расправляют (растягивают). В качестве шовного материала используется нерассасывающаяся мононить 4/0-6/0 или рассасывающаяся (что является наилучшим вариантом) нить PDS 4/0-5/0. Вкол иглы осуществлялся на расстоянии до 0,5 - 0,8 см от края пересеченной серозно-мышечной оболочки (мышечной оболочки у культи прямой кишки). Создание анастомоза начинали с подготовки анастомозируемых концов кишки, для чего на расстоянии до 1,0 - 1,5 см от края пересеченной серозно-мышечной оболочки циркулярно выполняли деоментизацию стенки кишки с сохранением сосудов. Широко (до 1,5 см) обнажался подслизистый слой, по краю которого проводили прошивной гемостаз. После взятия анастомозируемых участков кишки за тении на швы-держалки формировали заднюю полуокружность анастомоза, а затем переднюю. Серозно-мышечную оболочку прокалывали перпендикулярно до подслизистой основы так, чтобы на всем протяжении прохождения нити не захватывалась слизистая оболочка. Выкол иглы был строго между слизистой и подслизистой оболочками. При этом нить проходила строго параллельно сосудам, подходящим к концам анастомозируемых участков кишки. Расстояние между швами соответствовало 0,5-0,8 см. Важным условием при выполнении однорядного анастомоза являлось точное сопоставление слоев в концах сшиваемых кишок и широкое сопоставление подслизистого слоя, играющего основную роль в регенерации и биологической изоляции анастомоза. Слизистая оболочка не прошивалась и в шов не захватывалась. По окончании наложения анастомоза для его большей биологической изоляции использовали жировые привески, брыжейку, тазовую брюшину или большой сальник. Затем малый таз промывали раствором антисептика и дренировали. При формировании низких колоректальных анастомозов обязательным было дополнительное дренирование полости малого таза через анокопчиковую связку.
Из всех 115 сформированных первичных анастомозов несостоятельность диагностирована в 2 (1,7%) случаях при выполнении низких колоректальных анастомозов. При этом в 1 случае несостоятельность развилась у планово прооперированного пациента, что составило 1,0% от количества всех анастомозов, выполненных в плановой группе больных и у 1 экстренного больного, что составило 5,3% от количества анастомозов, выполненных в экстренных случаях. В группе сравнения, где применялась методика формирования двухрядного ручного анастомоза, у 69 (57,9%) плановых и у 14 (25,5%) экстренных больных, несостоятельность кишечного анастомоза отмечена у 7 (10,1%) плановых и 1 (7,1%) экстренного больного. Среди наших больных в послеоперационном периоде умерло 3 (2.0%) плановых и 4 (7,5%) – экстренных больных. В группе сравнения умерли 8 (6,7%) планово прооперированных и 14 (25,5%) – экстренно прооперированных пациентов.
Разработанный и внедренный в практику комплекс новых прецизионных хирургических технологий при лечении больных колоректальным раком позволил достоверно снизить число случаев несостоятельности анастомоза (в группе плановых больных в 10,1 раза, в группе экстренных – в 1,3 раза), уменьшить послеоперационную летальность в 3,4 раза, а также сократить количество гнойно-септических послеоперационных осложнений (среди планово прооперированных пациентов в 2,9 раза, среди экстренных – в 3,3 раза).

Добавлен 31.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Разработка способа воздействия на клетки рака поджелудочной железы

Егоров В.И.,(1)Копанцева М.Р.,(1)Свердлов Е.Д.,(2) Копанцев Е.П., (2)Фёдоров А.В..(1)

Москва

1Институт хирургии имени А.В.Вишневского, Минздравсоцразвития, 2Институт биоорганической химии РАН

Опухолевая строма – активный участник канцерогенеза. В процессе молекулярных исследований 30-ти стромальных культур аденокарцином поджелудочной железы (АПЖ) была выявлена экспрессия гена BIRC5, кодирующего антиапоптотический белок сурвивин. Было показано, что подавление его активности в стромальных культурах снижает пролиферацию эпителиальных клеток АПЖ в системе ко-культивирования.

Цель исследования.
Разработка способа воздействия на опухоль ПЖ через стромальное окружение в системе ко-культивирования in vitro.
Методы
Стромальные культуры получали из опухолей пациентов, прооперированных по поводу АПЖ методом ферментативного расщепления и стандартного культивирования. Эти культуры использовали в ко-культивировании с эпителиальными клеточными линиями рака поджелудочной железы. Клонирование, направленный мутагенез создание генетических конструкций осуществлялись методом ОТ-ПЦР с использованием специфических олигонуклеотидов и методом ферментативной рестрикции ДНК. Для введения конструкций в стромальные клетки использовали ретровирусные частицы. Для количественной оценки клеточного роста в эпителиальные клетки вводили зеленый флуоресцирующий белок (EGFP) и измеряли его методом придонной флуоресценции на флуориметре «GENiosPro» (Tecan,Австрия) Экспериментальные данные обрабатывали с помощью программы «Magellan» («Tecan», Швейцария) и пакета программ Microsoft Excel.
Результаты
Для оценки потенциальной терапевтической эффективности противоопухолевых препаратов для таргентного воздействия на стромальные опухолевые культуры были разработаны условия ко-культивирования стромальных культур АКП и эпителиальных опухолевых клеток с флуоресцирующиим белком - AsPc-1 (EGFP) .
В результате ОТ-ПЦР анализа и иммунофлуоресцентного окрашивания стромальных культур был выявилен высокий уровень экспрессиии гена BIRC5, кодирующего ингибитор апоптоза белок Сурвивин. Для изучения эффекта подавления активности Сурвивина в стромальных культурах были созданы конструкции, несущие нормальный и мутированный ген BIRC5. Эти конструкции вводили в ретровирусные частицы, которыми затем инфицировали опухолевые стромальные культуры и выращивали совместно с клеточной линией AsPc-1(EGFP). Результаты 3-х независимых экспериментов по ко-культивированию показали, что введение в стромальные клетки конструкций с мутированными генами BIRC5 (T34A) и BIRC5(mSmac) приводит к снижению уровня флуоресцентного сигнала в совместных с AsPc-1(EGFP) культурах на 15%-20% и на 35%-60% соответственно, по сравнению с тем, как это происходит при введении в стромальные культуры нормального гена BIRC5.
Обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о том, что активированная опухолевая строма, также как и эпителиальные клетки, обладает повышенным пролиферативным потенциалом и антиапоптотической активностью, но, в отличии от опухолей, не обнаруживает генетических мутаций. Активация стромы происходит благодаря ее взаимодействию с опухолью. Введение мутаций, прерывающих это взаимодействие, приводит к изменению пролиферативной активности аденокарциномы ПЖ в модели ко-культивирования iv vitro. Различия в эффективности подавления связаны с типом мутаций гена BIRC5, затрагивающих его различные функциональные домены.
Выводы
Разрабатываемый способ воздействия на опухоль через стромальное окружение принадлежит к новому направлению исследований в противоопухолевой терапии и может занять в ней значимое место.

Добавлен 31.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Новые технологии как средство профилактики послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии

А.Н.Токин

Москва

Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по сравнению с открытой холецистэктомией (ОХЭ) уменьшила количество общих осложнений, но существенно увеличила количество травм внепеченочных желчных протоков (ВПЖП). Проанализировав причины осложнений на разных этапах освоения метода, мы выделили субъективные и объективные причины.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по сравнению с открытой холецистэктомией (ОХЭ) уменьшила количество общих осложнений, но существенно увеличила количество травм внепеченочных желчных протоков (ВПЖП). Проанализировав причины осложнений на разных этапах освоения метода, мы выделили субъективные и объективные причины. К субъективным причинам мы отнесли опыт хирурга и соблюдение методики операции. С приобретением опыта общее количество осложнений уменьшилось, но количество травм ВПЖП осталось выше, чем при ОХЭ. Повышение внутрибрюшного давления необходимое для выполнения ЛХЭ отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой и респираторной системах, и эти изменения тем больше, чем продолжительнее операция. Предупреждению осложнений со стороны этих систем способствуют знания их функционального резерва и сокращение продолжительности операции. Изменения в зоне операции играют важную роль в выборе метода операции. Так при наличии врожденной патологии желчных протоков, синдроме Мириззи, склерозированном желчном пузыре от ЛХЭ лучше отказаться. Наличие инфильтрата в зоне операции не является абсолютным противопоказанием и зависит от плотности инфильтрата и технической оснащенности. При плотности инфильтрата 30-45 единиц по шкале Хаунсфилда удается выделить из инфильтрата желчный пузырь и трубчатые структуры. При большей плотности от ЛХЭ лучше оказаться. Выполнение ЛХЭ по «американской» или «французской» методике таит опасность чрезмерной цефалической тракции, в результате которой пузырный и общий печеночный протоки сближаются на опасное расстояние. Структуры становятся трудно различимыми, что способствует травме ВПЖП. Исключить этот недостаток помогает перенесение точки введения четвертого троакара при «американской» методике на середину дуги между первым и третьим троакарами. Изменение порядка расположения троакаров уменьшило количество травм протоков, но полностью не исключило, в том числе и ожог ВПЖП. Ожог ВПЖП мы связываем с использование монополярной коагуляции для выделения трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря, при котором глубина и зона коагуляционного воздействия не предсказуема, особенно при наличии рубцов и воспалительного инфильтрата. С появлением УЗ диссектра и УЗ ножниц проблема нашла свое решение. Благодаря эластичности клеточной структуры соединительной ткани, сосудов и нервных оболочек они вибрируют в резонанс с ультразондом и не повреждаются. При этом трубчатые структуры хорошо дифференцируются. После пересечения пузырной артерии и протока дальнейшая мобилизация осуществлялась с помощью аргоновой коагуляции, при которой мобилизация сочетается со стойким гемостазом без опасности травмы ВПЖП и окружающих органов, так как коагуляция осуществляется на незначительную глубину и не распространяется дальше зоны воздействия. Применение данных технических средств обеспечило безопасность выполнения ЛХЭ и значительно сократило продолжительность операции при хроническом холецистите до 23±3 минут и при остром - до 35±3 минут. За этот срок осложнения со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем не успевают развиваться. При выполнении стандартной ЛХЭ у 1240 больных в период освоения метода было зарегистрировано 14,4% осложнений, в том числе травма ВПЖ у 11(0.79%). При изменении точек введения троакаров после 880 ЛХЭ было 4,5% осложнений, в том числе травма ВПЖП у 4(0,45%). При дополнительном использовании УЗ диссектора или УЗ ножниц при выделении трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза после 526 ЛХЭ было всего 4(0,76%) осложнения, травм ВПЖП не было. Таким образом, изменение расположения троакаров, использование новых технических средств, в трудных случаях сокращает продолжительность операции и делает саму операцию менее опасной.

Добавлен 31.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН, ОСЛОЖННЫХ НАГНОЕНИЕМ, ИММУНОМОДУЛЯТОРОМ ТАМЕРИТ

Абидов А.Б. (1), Абидов М.Т. (2), Павленко С.Г. (1)

1) Краснодар 2) Москва

1) Кубанский государственный медицинский университет, 2) НИИ иммунопатологии

Клинически исследованы 3 труппы больных с послеоперационными ранами, осложненными нагноением. 1 и 2 группы получали наряду с традиционным лечением иммуномодуляторы тималин и тамерит. 3 группа - контрольная. Результаты клинических и цитологических исследований свидетельствовали о быстром заживлении гнойной раны, преимущественно за счет сокращения I фазы раневого про¬цесса в I группе больных, в комплексе лечения получавших иммуномодулятор тамерит.

Клинические исследования базировались на данных обследования и лечения 151 больного с наличием послеоперационных ран, осложненных нагноением. Мужчин было 103 (68,22%), женщин - 48 (31,78%). Средний возраст больных составил 43 года.
Все больные условно были разделены на три группы. Первая группа вклю¬чала пациентов, которым к общепринятому комплексному лечению добавили иммуномодулятор тамерит, II группа больных дополнительно получала тималин, III клиническая группа получала традиционное лечение. Больным I группы тамерит вводили внутримышечно по 0,1 г 1 раз в день, всего - 5 инъекций, больным II группы внутримышечно вводили тималин 10 мг в течение 5 дней один раз в сутки.
В результате клинических исследований установлено, что лучшие показатели динамики раневого процесса были в группе больных, которым в послеоперационном периоде применяли иммуномодулятор тамерит. Так на 1-е сутки после оперативного вмешательства с использованием тамерита отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома у большинства больных, а на 6-е сутки боли у всех больных полностью купировались. В тоже время большинство больных контрольной группы до 3-х суток беспокои¬ли выраженные и умеренные боли и лишь на 9-е сутки болевой синдром купировался полностью.
Температура тела больных основных групп снизилась до нормальных зна¬чений на 4-е сутки, а у больных контрольной группы - на 7-е сутки (р<0,05). Количество лейкоцитов в периферической крови в сыворотке крови у больных I и II групп, достигли нормальных величин на 5-7-е сутки, у боль¬ных контрольной группы - на 9-е сутки. Раны в 1-е сутки после применения тамерита были с незначительным количе¬ством раневого отделяемого. Края ран умеренно отечны, гиперемированы. На 3-и сутки регрессировали отек, гиперемия паравульнарных тканей, поя¬влялись единичные грануляции, выполнявшие 4,9 ± 0,05 % площади ран в I группе больных и 4,5 ± 0,04% - во II группе больных (р<0,05). На 7-е сутки раны были чистыми, без признаков воспаления, на 86% (I группа больных) и на 71% (II группа больных) выполнены блестящими ярко-розовыми грануляциями, а края ран уплотнялись, нарастал эпителий в виде каемки. К 15-м суткам раны значительно уменьшились в размерах и активно эпителизировались.
Более интенсивное заживление ран у больных, получавших лечение тамеритом и тималином, подтверждали данные мор¬фологических исследований. Уже на 3-и сутки в цитологических препаратах отмечалось значительное умень¬шение количества лейкоцитов, большинство из которых морфологически не были изменены. Присутствовали макрофаги, лимфоциты. Появление полибластов и фибробластов говорило о начале фазы регенерации. В контрольной же группе определялось большое количество деструктированных или дегенеративно измененных лейкоцитов с преимущественно незавершен¬ным и извращенным типом фагоцитоза.
На 5-е сутки в гистологических препаратах в I и II группах на-блюдалось преобладание клеток фибробластического ряда, большое количество полнокровных сосудов, коллагеновых волокон, более выраженные изменения были в группе больных, получавших тамерит.
На 7-е сутки в основных группах больных констатировали преимущественно ре¬генераторный тип цитограмм, появлялась зрелая гра-нуляционная ткань, в контрольной группе цито¬логическая картина носила большей частью воспалительный и воспалительно-регенераторный характер. В контрольной клинической группе гистологическая картина свидетельствова¬ла о протекании пролиферативных процессов на фоне сохраняющегося воспале¬ния.
На 15-е сутки у большинства больных основных клинических групп гистологи¬ческая картина свидетельствовала о наступлении III фазы раневого процесса. Уменьшилось количество кровеносных сосудов, превалировали волокнистые эле¬менты соединительной ткани, организованные в пучки. Клеточный состав был представлен преимущественно фибробластами и фиброцитами.
На 20-е сутки в большинстве гистологических препаратов в основных клиниче¬ских группах мы наблюдали рубцовую ткань. В то же время данные гистологических исследований на 20-е сутки в контроль¬ной группе больных говорили о продолжении пролиферативных процессов в ра¬нах. На 20-24 сутки раны у большинства больных основных клинических групп эпителизировались полностью. В контрольной группе больных полная эпителизация ран наступила на 25-28-е сутки.
Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствовали о быстром заживлении гнойной раны, преимущественно за счет сокращения I фазы раневого про¬цесса в I группе больных с послеоперационными ранами, осложненными нагноением, в комплексе лечения получавших иммуномодулятор тамерит.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эндовидеоассистированная загрудинная эзофагопластика у больных с рубцовыми стриктурами пищевода.

Перескоков С.В., Лукаш А.И., Дударев С.И.

Ростов-на-Дону

ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава

В работе представлен новый способ эндовидеоассистированной загрудинной эзофагопластики у больных с рубцовыми стриктурами пищевода, позволяющий снизить риск нарушения целостности париетальной плевры, избежать возникновения неконтролируемого кровотечения, повреждения и компрессии сосудистой ножки кишечного трансплантата.

Загрудинная эзофагопластика является альтернативным способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных с рубцовыми стриктурами пищевода (РСП) в случаях чрезмерного риска тяжелых осложнений при эзофагэктомии вследствие сопутствующей патологии и метаболических нарушений, а также при резекции/экстирпации пищевода, незавершенных одномоментной эзофагопластикой. Один из этапов шунтирующей операции - формирование загрудинного туннеля, выполняется «вслепую», который нередко сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей, кровотечением.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения рубцовых стриктур пищевода путем разработки и научного обоснования нового способа ассистированной загрудинной эзофагопластики с использованием видеоэндохирургической техники.
Материал и методы исследования: 19 больных с РСП в возрастном диапазоне от 17 до 79 лет (46,2±1,2 лет). Количество мужчин - 10 (52,6%), женщин – 9 (47,4%). Локализация, протяженность, степень рубцового сужения пищевода оценивались с помощью контрастной рентгенографии и эзофагоскопии. Для оценки возможности создания ретростернального туннеля эндохирургическим способом проведены топографо-анатомические исследования - изучалась загрудинная часть внутригрудной фасции, выполнялась морфометрия ретростернального клетчаточного пространства. Полученные результаты позволили разработать способ видеоассистированной эзофагопластики (патент РФ №2285463).
Результаты исследования. После формирования толстокишечного трансплантата лапаротомным доступом под мечевидным отростком впереди брюшины перфорировали в поперечном направлении диафрагму. Через разрез (1,5 см) устанавливали центральный троакар, к которому подсоединяли инсуфлятор для введения газа переднее средостение. Оптимальный объем газа определяется как сумма объемов костно-фасциальной щели и ретростернального клетчаточного пространства и зависит от типа телосложения пациента, установленного до операции. При долихоморфном типе телосложения объем газа варьирует от 500 до 700 мл, при мезоморфном - от 800 мл до 1000 мл, при брахиморфном типе - от 1100 до 1300 мл. Соблюдение объема инсуфлированного газа предотвращает развитие ятрогенных осложнений – напряженной эмфиземы средостения, экстраперикардиальной тампонады сердца.
В загрудинную клетчатку через центральный троакар вводили торакоскоп с боковой оптикой. Затем производили боковые разрезы на расстоянии 2,5 см (справа и слева от мечевидного отростка) по 0,7 см, через которые вводили эндоскопические инструменты с электрокоагуляционными разъемами для формирования ретростернального туннеля.
На следующем этапе созданный в ретростернальной клетчатке туннель соединяли с шейным доступом, произведенным для обнажения пищевода. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяли и формировали вход в туннель, достаточный для проведения через него толстокишечного трансплантата на шею. Завершали операцию по общепринятой методике, контролируя видеоэндоскопически расположение трансплантата и состояние его сосудистой ножки в загрудинном туннеле. Дренировали сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану.
Преимущества видеоэндоскопического формирования загрудинного туннеля заключаются в адекватной визуализации всех этапов отделения внутригрудной фасции от грудины, в низкой частоте осложнений (вскрытие правой плевральной полости, развитие послеоперационной пневмонии - 5,3%, отсутствие кровотечений).
Заключение. Применение разработанного способа загрудинной эзофагопластики, отличающегося созданием туннеля в ретростернальном клетчаточном пространстве посредством эндовидеохирургической ассистенции и введением газа в объеме, зависящем от типа телосложения пациента, позволяет снизить риск нарушения целостности париетальной плевры, избежать возникновения неконтролируемого кровотечения, повреждения и компрессии сосудистой ножки кишечного трансплантата.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Особенности лечения хронических трофических язв венозной этиологии у геронтологических больных

Шаблин Д.В., Павленко С.Г., Евглевский А.А., Хатко З.Н.

Краснодар

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии Кубанского государственного медицинского университета, Россия

Под наблюдением находилось 158 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении Краснодарского госпиталя для ветеранов войн. У 12 пациентов оценивалась клиническая эффективность применения пектиновых пленок с фиксированными на них фармпрепаратами. Особенно выраженный эффект отмечался от применения пектиновых пленок с тамеритом, который стимулировал местный иммунитет и способствовал быстрому заживлению язвенных дефектов.

Методика исследования.
Под наблюдением находилось 158 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении Краснодарского госпиталя для ветеранов войн с 1998 по 2008гг. Мужчин было 100 (69%), женщин – 44 (30%). Средний возраст больных – 85 лет. Посттромботическая болезнь послужили причиной возникновения язв у 115 пациентов, варикозная болезнь – у 29 больных. Из сопутствующей патологии наблюдались: ИБС – у 105 пациентов, гипертоническая болезнь 2-й и 3-й стадий имела место у 29 больных. На момент начала лечения среднее время существования посттромботических трофических язв и язв на фоне варикозной болезни составляло 7,5 года (от 1-го месяца до 20 лет). Средняя площадь трофических язв венозной этиологии составила 28,7 см2 (от 1,0 до 221 см2). Методика местного лечения язв была традиционной и заключалась в использовании мазей на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь, Содерм и др.), йодонатов (раствор йодопиррона) в первой фазе раневого процесса – на фоне адекватной компрессионной терапии. При необходимости, в первой стадии раневого процесса применялись ферментные препараты (Ируксол, трипсин, химотрипсин). На второй и третьей стадиях (стадии грануляции и эпителизации) использовали индифферентные мази, мази стимулирующие регенерацию (солкосериловая, метилурациловая), повязки «Воскопран», гель «Куриозин».
Результаты исследования.
Всех больных – 144 человека в соответствии с применяемым способом местного лечения раздели на 3 группы: 1-я группа – 132 больных получали традиционное консервативное лечение язвенных дефектов, 2-ю группу составили 6 добровольцев, в лечении которых использовали пектиновые пленки с фиксированным на них хлоргексидином и 3-я группа – 6 добровольцев получавших пектиновые пленки с имммуномодулятором тамеритом.В ходе проводимого лечения у 1-й группы больных отмечалось полное очищение язвенных дефектов в сроки с 5-го по 13-й дни, развитие грануляций – с 6-го по 13-й дни от начала лечения, эпителизация язв происходила в среднем к 18-20-му дню.
Обсуждение.
Существующие многочисленные известные методы лечения трофических язв венозной этиологии зачастую не дают удовлетворительных результатов. Одной из причин низкого терапевтического эффекта является недооценка имеющегося при этом значительного общего угнетения тканевой регенерации в зоне тканевого дефекта.
12 больным (2-я и 3-я группы) – добровольцам с хроническими трофическими язвами венозной этиологии, находившихся на лечении в хирургическом отделении Краснодарского госпиталя для ветеранов войн для местного лечения использовались пектиновые пленки с хлоргексидином и имммуномодулятором тамеритом.
В ходе проводимого лечения биодеградация пленки наступала на 4-е сутки, полное очищение язвенных дефектов на 4-5 сутки наблюдалось 2-й группы, у 3-й в среднем на 5-6 сутки. Развитие грануляций наоборот отмечалось у 3-й группы на 6-10 сутки, у 2-й - на 8-11 день. Полная эпителизация язвенных дефектов у 3-й группы отмечалась на 15-18 день.
Микроскопически отмечалась активное разрастание грануляционной ткани, ускорение процессов регенерации, уменьшение размеров раневых дефектов. В контрольных бактериальных посевах отмечалась полная элиминация патогенной микрофлоры.В условиях лечения язвенного процесса с использованием пленок, обогащенных тамеритом, уже через десять дней морфологическая картина, обнаруживаемая на мазках-отпечатках, существенно изменилась – клеточные элементы исчезли практически полностью, количество сгустков фибрина, которые приобрели мелко-дисперсный характер, существенно уменьшилось, нити фибрина исчезли полностью, что соответствует активации регенераторной фазы раневого процесса.
Выводы: Пектиновые пленки с фиксированными на них фарпрепаратами, в особенности с тамеритом, способствуют стимуляции регенерации язвенных дефектов у геронтологических больных и сокращают сроки лечения данной патологии, но требуют дальнейшего изучения в экспериментальных условиях.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Традиционные и панкреассохраняющие методы лечения дуоденальной дистрофии

Егоров В.И. (1)., Ванькович А.Н. (1), Козлов И.А. (1), Яшина Н.И. (1), Сорокина Е.А. (2)

Москва

1) Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва 2) Городская клиническая больница №12 ДЗ г.Москвы.

Кистозная дистрофия стенки двенадцатиперстной кишки или дуоденальная дистрофия (ДД) – это редкое заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление ткани поджелудочной железы (ПЖ), эктопированной в стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК).Основным методом хирургического лечения этого заболевания является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Авторы представляют свой опыт, в том числе опыт панкреассохраняющих резекций ДПК.

Метод. Анализ демографических, клинических и инструментальных данных и методов лечения пациентов, страдающих ДД.
Результаты. Анализ вышеуказанных данных показал, что постоянная или рецидивирующая боль в животе отмечалась у всех больных, потеря веса - у 51%, рвота - у 26%, желтуха – у 20% больных. Наиболее точным диагностическими методами были КТ, эндоУЗИ и МРТ. Оперировано 22 больных: выполнена ПДР (10), удаление головки ПЖ с резекцией вертикальной ветви ДПК и дуоденодуоденоанастомозом (2), резекция головки поджелудочной железы с иссечением кисты стенки первой порции ДПК (2), резекция желудка (1), - резекция вертикальной ветви ДПК с дуоденодуоденоанастомозом (2), дуоденэктомия (1) и резекция вертикальной ветви ДПК с реконструкцией ее кишечной вставкой (2). Четверым больным выполнены дренирующие вмешательства на протоковой системе ПЖ – панкреатико- и цистоэнтероанастомозы.
Послеоперационная и поздняя летальность – 0. 77% больных отмечает исчезновение болей и 23% - уменьшение ее интенсивности. В двух случаях после ПДР на фоне выраженного хронического панкреатита отмечено нарушение толерантности к глюкозе. В одном случае ПДР на фоне забрюшинного фиброза осложнилась электротравмой мочнточника, что в потребовало пластики лоханочно- мочеточникового сегмента.
Заключение: При кистозной дистрофии стенки ДПК без выраженного «ортотопического» панкреатита возможно эффективное хирургическое лечение, ограниченное вмешательством только на ДПК без резекции ПЖ.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Результаты дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Егоров В.И. (1), Щастный А.Т. (2), Вишневский В.А. (1), Петров Р.В. (1), Сятковский Р.А. (2)

1) Москва 2) Витебск

1) Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, Россия 2) Витебский ГМУ, кафедра хирургии ФПКС, Витебск, Беларусь

Более половины пациентов с хроническим панкреатитом нуждаются в хирургическом лечении в связи с некупируемым болевым синдромом, но выбор варианта оперативного вмешательства остается темой для обсуждения.

Цель. Оценить результаты дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ) при хроническом панкреатите.
Методы. Проведен анализ 220 пациентов, подвергнутых оперативному лечению с 2002 по 2008, из которых операция Бегера выполнена в 101 случае, Фрея в 59, Бернский вариант операции Бегера («Берн») в 60 случаях. Отдаленные результаты и качество жизни были оценены у 174 больных (79%) в течение 6 лет с помощью валидированного опросника SF 36.
Результаты. Демографические и клинические параметры во всех группах были сравнимы. Средняя продолжительность операций Бегера, Фрея и «Берн» составила 366±64 мин, 202±39 мин и 288±41 мин (p<0,05) соответственно, уровень осложнений – 25%, 11% и 13% (p<0,05), кровопотеря – 830 ± 120мл, 440±150мл и 650±170мл (p<0,05), а послеоперационный койко-день – 19, 10 и 12 (p<0,05). Значимые различия по этим показателям были найдены между операцией Бегера и другими вариантами ДСРГПЖ. Летальность составила 0,45% (1 человек умер от пилефлебита). Качество жизни различалось несущественно, тем не менее, снижение уровня боли, социальная и трудовая реабилитация достигнуты после операции Бегера в 94% и 93%, «Берн» в 93% и 93% и после операции Фрея в 80% и 77%. Не зарегистрировано новых случаев диабета в течение 1 года наблюдения.
Выводы. Операция Бегера и ее Бернский вариант обеспечивают более выраженное снижение уровня боли по сравнению с операцией Фрея. Бернский вариант также эффективен как и классическая операция Бегера в лечении боли, но позволяет снизить количество осложнений, уровень кровопотери, длительность операции и послеоперационный койко-день.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИЗУЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ НАДФН-ОКСИДАЗЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Шевляева М.А., Карипиди Г.К., Зарубин В.А., Авакимян С.В.

Краснодар

КГМУ, кафедра госпитальной хирургии

Обследовано 38 больных различными формами острого панкреатита. Всем пациентам в динамике определяли активность НАДФН-оксидазы посредством постановки спонтанной и индуцированной реакции с нитросиним тетразолием с последующим определением коэффициента мобилизации (КМ). Пришли к выводу, что при исходно низком КМ высока вероятность развития гнойных осложнений; исследование НАДФН-оксидазы в динамике позволяет в ранние сроки диагностировать развитие осложнений при остром панкреатите.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: уточнить диагностическую и прогностическую ценность НАДФН-оксидазы при остром панкреатите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: проведено обследование 38 больных с подтверждённым диагнозом острый панкреатит. Из них 17 человек (44,7%) с отёчной формой и 21 человек (55,3%) с некротизирующим панкреатитом. Мужчин 26, женщин 12 в возрасте от 25 до 83 лет. Всех пациентов разделили на 2 группы: 1) больные деструктивной формой заболевания; 2) больные отёчным панкреатитом. Контрольную группу составили 10 здоровых человек. Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования: ОАК с подсчётом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи с определением амилазы, биохимическое исследование крови с определением α-амилазы сыворотки. Диагноз подтверждался ультразвуковым исследованием (УЗИ), результатами компьютерной томографии (КТ) и интраоперационными данными. Активность НАДФН-оксидазы определяли посредством постановки спонтанной и индуцированной реакции с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) с вычислением среднего цитохимического индекса (СЦИ) и коэффициента мобилизации (КМ). При этом спонтанная реакция отражает активность микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов в «спокойном» состоянии, а индуцированная – потенциальную возможность иммунного ответа. Реакцию НСТ ставили с момента поступления ежедневно до стойкой нормализации показателей.
РЕЗУЛЬТАТЫ: всем больным из первой группы было выполнено оперативное пособие в различных объёмах и в различные сроки. Послеоперационная летальность составила 33%. Активность НАДФН-оксидазы в день поступления увеличена в 6-10 раз при спонтанной реакции и в 2-5 раз при стимулированной. По мере прогрессирования заболевания и отсутствии эффекта от консервативной терапии отмечается рост показателей спонтанного НСТ-теста и падение показателей стимулированного, т.е. снижение КМ. После выполненной операции (санация некротических очагов и устранение ферментативного перитонита) уже через 4-6 часов отмечается снижение активности НАДФН-оксидазы при спонтанной реакции и рост её активности при стимулированной, т.е. нормализация КМ. При дальнейшем обследовании у 29% больных этой группы наблюдали вновь снижение КМ, что соответствовало развитию осложнений заболевания. А клинические проявления и подтверждающие их данные (ОАК, УЗИ, КТ) появлялись только через сутки. Больные из второй группы получали консервативное лечение в полном объёме. Летальность – 0%. Активность НАДФН-оксидазы при поступлении увеличена в 2-4 раза при спонтанной реакции, в 4-6 раз при стимулированной. По мере регрессирования заболевания наблюдали постепенное снижение активности НАДФН-оксидазы, КМ оставался высоким на протяжении всего наблюдения.
ВЫВОДЫ:
1. Исходно высокий КМ при остром панкреатите является благоприятным прогностическим признаком.
2. При исходно низком КМ весьма вероятно развитие гнойных осложнений.
3. Исследование НАДФН-оксидазы в динамике позволяет в ранние сроки диагностировать развитие осложнений при остром панкератите.

Добавлен 28.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Васылюк С.М., Васылюк М.Д., Шевчук А.Г., Попович Я.О., Галюк В.М., Иванына В.В.

Ивано-Франковск, Украина

Ивано-Франковский национальный медицинский университет

Проведен анализ комплексного хирургического лечения и анестезиологического обеспечения 180 оперованых больных с синдромом диабетической стопы. При выборе метода обезболивания у этих больных при малых оперативных объемах следует применять кратковременную внутривенную анестезию.

Вступление. Синдром диабетической стопы (СДС) у больных на СД тип-2 возникает на фоне сочетания неврологических и сосудистых расстройств. Различают: нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую формы СДС. Важным в комплексном хирургическом лечении (КХЛ) является выбор оптимального метода анестезии, которые в сочетании с предоперационной интенсивной терапией коррекции гипергликемии и других метаболических расстройств, компенсацией сопутствующих заболеваний и оптимальной хирургической тактикой направленной на уменьшение высоких ампутаций бедра (ВАБ) - являются реальным путем улучшения результатов лечения. Ведь известно, что летальность при ВАБ по поводу СДС колеблется от 27,5 % до 40 % [Mayfield J.A. at all(2004)]. Основными методами анестезии при СДС являются внутривенной (тиопентал натрия, кетамин, фентанил) и разные виды регионарного обезболивания (перидуральное, спинномозговое), которые более безопасны чем общее обезболивание при СДС и является методом выбора так как уменьшают общую летальность на 1/3, риск тромбоз глубоких вен на 44 %, ТЕЛА на 55 % [Глушко О. А., (2008)].
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного хирургического лечения и анестезиологического обеспечения 180 оперованых больных на СДС ІІІ- V стадии за классификацией Meggit-Wagner. Из них мужчин было 141, женщин 39, в возрасте от 51 до 87 лет. Нейропатическая форма СДС из ІІІ-ІV стадией была у 98 больных. Нейроишемическая - в 82.
Результаты и их обсуждение. В V стадии поступило 26 больных. Из них у 11 выполнены ВАБ. У остальных 56 больных с ІІІ- IV и V стадиями выполняли экономные ампутации на уровне метатарзальних костей и голени в сочетании с канюлированием а. epigastrica inferior и налаживанием в интра- и послеоперационном периоде в течение 5-7 суток длительной внутриартериальной регионарной инфузии (ДВАРИ) аппаратом Infusomat со скоростью 15-20 капель раствора в минуту: суточной дозы инсулина, комбинации антибиотиков, дезагрегантов, глюкозы и электролитов. Всех больных переводили на простой инсулин доза которого зависела от тяжести и компенсации диабета. Тяжелая гипергликемия считалась при показателе глюкозы выше 16,6 ммоль/л которая во время операции может дать не корегированую гиповолемию и дополнительно требует дооперационной коррекции инсулином. В 69 больных с нейроишемической формой СДС использованы региональное спинномозговое обезболивание на уровне L3 - L4 раствором Маркаина Спинал Хеви 0,5 % - 10 мг, инфузионный подпор осуществляли раствором Рефортана и Рингера в объеме 15 мл/кг массы тела. Только в 13 больных были использовано внутривенное обезболивание.
Из 98 больных нейропатической формой в 31 из ІІІ стадией СДС выполнена ампутация отдельных пальцев, раскрытие и дренирование флегмон под кратковременным внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, кетамин), в 12 больных с потерей чуствительности операции выполнены под местной анестезией. Остальные 52 больных оперировали под спинномозговой анестезией с выполнением экономных атипичных ампутаций сегментов стопы с сохранением ее опорной функции на фоне проведения ДВАРИ корегирующей терапии.
Выводы. Проведение перед- и периоперационной корегуючей инфузионной, антибиотико и дезагрегантной терапии дало возможность значительно снизить показатели интоксикации, что проявлялось во время операции стабильностью гемодинамических и дыхательных показателей, и привело к лучшему насыщению тканей кислородом подтвержденное данными сатурации. Таким образом, при выборе метода обезболивания у больных из СДС ІІІ стадией при малых оперативных объемах следует применять кратковременную внутривенную анестезию. В 124 больных с тяжелым течением, и тяжелой соматической патологией использовали региональную спинномозговую анестезию, такой подход дал возможность избежать осложнений во время операций и уменьшить летальность в послеоперационном периоде до 3,3 %.

Добавлен 27.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка электроакупунктурных показателей при аутотрансплантации кожных лоскутов

Черных А.В., Якушева Н.В., Ненахова Ю.Н.

Воронеж

ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко" кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией

Проведена оценка электроакупунктурных показателей по Фоллю при аутотрансплантации кожных лоскутов у крыс. В исследовании показано, что существует зависимость между особенностями приживления трансплантата и значениями показателей исследуемых меридианов.

Аутотрансплантация кожных лоскутов достаточно широко используется в современной хирургии.
Цель: изучение возможности динамического контроля за состоянием приживления кожного аутотрансплантата с помощью электроакупунктурной диагностики по методу Фолля.
Материалы и методы. Исследования проведены под наркозом, на 24 белых крысах обоего пола, массой 250-300г. Всем животным проводилась аутотрансплантация свободного полнослойного кожного лоскута на лопаточную область туловища. Оценка функционального состояния меридианов проводилась прибором «Пересвет» для электроакупунктурной диагностики по Фоллю до операции, и ежедневно в послеоперационном периоде с 1 по 14, 21,28 сутки. Исследования осуществлялись на меридианах сердца и кожи.
Результаты. В предоперационном периоде электроакупунктурные показатели меридиана сердца составляли 35±4,1у.е., меридиана кожи - 34±5,3у.е. В процессе мониторига на исследуемых меридианах в послеоперационном периоде, была установлена зависимость между значениями электроакупунктурных показателей и типом приживления кожного трансплантата. В 1-2 сутки после проведения операции наблюдалось повышение значений показателей на всех исследуемых меридианах: до 57±3,2у.е на меридиане, 59±2,7у.е на меридиане кожи, что вероятно, является реакцией на оперативное вмешательство. При дальнейших исследованиях электроакупунктурные показатели зависели от особенностей приживления трансплантата. При неосложненном приживлении кожного лоскута наблюдалось повышение показателей по исследуемым меридианам с 1 по 7 сутки, а затем постепенное снижение электроакупунктурных потенциалов и приближение к дооперационным значениям на 14 сутки. При приживлении с воспалением отмечалось постепенное нарастание значений показателей, с достижением максимального значения на меридианах сердца 73±6,2у.е, кожи 69±5,8у.е на 7 сутки. По мере стихания воспаления отмечалось уменьшение значений показателей и приближения к дооперационным на 28 сутки.
При отторжении трансплантата отмечалось резкое падение показателей на исследуемых меридианах с 4 суток послеоперационного периода и достигало минимальных значений на7-8 сутки: 21,3±2,8у.е. на меридиане сердца и 24±1,9у.е. на кожном меридиане.
Заключение. Проведенные экспериментальные исследования позволили выявить зависимость между электроакупунктурными показателями меридианов сердца и кожи и особенностями приживления кожного аутотрансплантата. Таким образом, метод электроакупунктурной диагностики по Фоллю, может быть рекомендован как один из дополнительных методов для оценки состояния аутотрансплантата.

Добавлен 27.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Использованием роботизированного хирургического комплекса

Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Кармазановский Г.Г., Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Горин Д.С., Широков В.С., Кондратьев Е.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий РФ директор – член-корр. РАМН В.А. Кубышкин

С марта 2009 года в Институте хирургии им. А.В.Вишневского выполняются робот-ассистированные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Роботизированное выполнение операций является новым и перспективным направлением в хирургии. В абдоминальной хирургии существует множество операций, при которых необходима четкая визуализация и точность движений при отсутствии физиологического тремора, которые можно обеспечить, используя роботический комплекс.
Целью работы является определение тактики и возможностей выполнения робот-ассистированных вмешательств у пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Материалы и методы. В абдоминальном отделе института хирургии им. А.В.Вишневского с марта 2009 года выполнено 64 робот-ассистированные операции: 29 резекций печени, 8 резекций поджелудочной железы, 1 ПДР, 26 операций на других органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Выбор хирургических заболеваний для робот-ассистированной операции напрямую зависел от наличия опыта лапароскопической коррекции данного заболевания.
Алгоритм предоперационного обследования больных включал компьютерное моделирование предстоящего хирургического вмешательства. Больным производилась компьютерная томография с 3D реконструкцией. Определялась зона хирургического воздействия, ее площадь, оценивалась топография соседних органов и структур, устанавливались оптимальные точки на передней брюшной стенке для роботических и ассистентских портов.
Результаты. Наиболее адекватными для выполнения на роботе являются следующие вмешательства: сегментарные резекции печени (преимущественно VII и VIII сегментов), резекции поджелудочной железы, селезенки, мобилизационный этап при ПДР, адреналэктомия, удаление НЗО от 3 до 10 см в диаметре, имеющих плотную капсулу, резекция прямой кишки.
Заключение. Во всех вышеперечисленных вмешательствах использование роботического комплекса позволяет обеспечить высококачественное объемное изображение, прецизионную мобилизацию, уменьшение интраоперационной травмы и кровопотери, комфортное положение хирурга во время сложных манипуляций, что в свою очередь ведет к расширению потенциальных возможностей лапароскопической хирургии.

Добавлен 26.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

Шапошников В.И., Базлов С.Б.

Краснодар

КГМУ, кафедра госпитальной хирургии

Разработан и внедрен способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей заключающийся в дискретном применении вакуумирования раневой поверхности и "антисептической среды". Способ позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями атеросклероза и "стопы диабетика".

Вопросы органосохраняющей тактики при лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей на фоне критической ишемии сохраняют актуальность по настоящее время.
Цель: улучшение результатов лечения пациентов с критической ишемией и гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей.
Материалы и методы: Обобщены результаты лечения 74 больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне критической ишемии. У 44 причиной ишемии конечности являлся атеросклероз, у 30 нейро-ишемическая диабетическая стопа. У 38 пациентов основной группы в комплекс лечения был включен метод, заключающийся в дискретном применении «антисептической среды» и вакуумирования раневой поверхности (патент РФ № 2253427 от 10.06.2005). Основными критериями эффективности лечения считали уровень микробной обсемененности ран и морфологию клеточного состава раневых отпечатков.
Результаты и обсуждение: Возбудители гнойно-некротического процесса в основном были представлены стафилококками, семейством энтеробактерий и синегнойной палочкой. Гнойно-некротические процессы были представлены распространенными акральными некрозами с пограничными флегмонами стопы, глубокими плантарными флегмонами и влажными гангренами стопы. Уровень микробной обсемененности на момент хирургической обработки в группах не имел достоверных различий и составил в среднем 9,2×106 КОЕ/г ткани. Цитология тканевого мазка отражала некротический или дегенеративно-воспалительный тип цитограммы. После проведенной хирургической обработки гнойного очага у подавляющего большинства пациентов обеих групп на следующие сутки отмечено значительное снижение уровня микробной обсемененности до пороговых (105 КОЕ/г ткани) значений. Однако у 19 (52,8%) больных контрольной группы отмечено прогрессирование гнойно-некротического процесса, что сопровождалось ростом уровня микробной обсемененности раны, некротическим или дегенеративно-воспалительным типом мазка, нарастанием эндогенной интоксикации, появлением признаков полиорганной недостаточности. У 13 (36,1%) этих больных вынужденно выполнена ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра, у 6 (16,7%) на уровне голени. Операционная летальность составила 21,1%. У большинства пациентов основной группы к исходу 5-7 суток лечения с применением способа дискретного применения «антисептической среды» и вакуумирования раневой поверхности отмечена положительная динамика течения раневого процесса, которая проявлялась в уменьшении выраженности ССВР, дальнейшим снижением микробной обсемененности раны до субпороговых значений и смене типа раневого мазка на регенеративно-воспалительный. Наряду с этим отмечено достоверное нарастание уровня ТсРО2 на стопе и в нижней трети голени, про сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Возможно, это связано с перераспределением кровотока под воздействием отрицательного давления к поверхностным тканям нижней конечности. Неэффективность проводимого лечения отмечена в 9 (23,7%) наблюдениях основной группы. Этим больным вынужденно выполнены высокие ампутации. Операционная летальность составила 22,2%.
Заключение: Предлагаемый метод дискретного применения «антисептической среды» и вакуумирования раневой поверхности у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне критической ишемии позволяет улучшить результаты хирургического лечения этой сложной категории больных.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Экстренная лапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Ермолов А.С., Гуляев А.А., Карнаушенко П.В., Черныш О.А.

Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

В статье приведен анализ результатов более 4000 лапароскопических операций при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Показано, что компетентное применение эндохирургических технологий улучшает результаты диагностики и лечения этой группы больных.

Цель. Определить место лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на современном этапе развития эндохирургии.
Материал. С 2000 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накоплен опыт более 4000 лапароскопических операций у пациентов со следующими ургентными нозологическими формами: перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, ущемленные грыжи.
Результаты. При перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки выполнено 325 лапароскопий, из них 264 пациентам (81,2%) было выполнено лапароскопическое ушивание, и у 61 (18,8%) – переход на лапаротомный доступ.
В 2008-2010 годах доля лапароскопических ушиваний составила 93,4%. Необходимо отметить, что за последние 6 лет случаев несостоятельности и летальных исходов не было, что связано с накоплением опыта и разработкой рациональной методики выполнения операции. Анализ результатов эндохирургических пособий показал, что лапароскопическое ушивание перфораций диаметром до 10 мм. без выраженного перифокального воспаления является эффективным и доступным методом, значительно улучшающим течение послеоперационного периода.
По поводу острого холецистита выполнено 2796 лапароскопических холецистэктомий. Из них по срочным показаниям оперировано 165 пациентов с острым обтурационным холециститом, у которых отсутствовал эффект от консервативного лечения, а сроки от начала заболевания не превышали 3-х суток. 588 больным, поступившим в более поздние сроки, с наличием выраженного воспалительного перивезикального инфильтрата, тяжелой сопутствующей патологии и высоким анестезиологическим риском первым этапом выполнено наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым наведением, а вторым - лапароскопическая холецистэктомия. В отсроченном порядке после стихания острых воспалительных изменений выполнено 2043 лапароскопических холецистэктомии. При остром холецистите летальность в разные годы колебалась от 0 до 0,9%, а в группе больных, оперированных по срочным показаниям, летальных исходов отмечено не было.
Из 845 пациентов с острым панкреатитом 73 больным (8,6%) выполнена диагностическая и лечебная лапароскопия при явлениях ферментативного перитонита. В ходе эндохирургического вмешательства выполнялась адекватная санация брюшной полости и дренирование правого подпеченочного пространства, полости малого таза и, при необходимости, сальниковой сумки и левого поддиафрагмального пространства. Эндохирургическое пособие позволило купировать ферментативный перитонит у 66 больных (90,4%). У 7 пациентов (9,6%) сформировались отграниченные жидкостные скопления, впоследствии потребовавшие использования дополнительных пункционных методов лечения.
При остром аппендиците было выполнено 496 лапароскопических аппендэктомий. За последний год доля лапароскопических аппендэктомий значительно увеличилась и в настоящее время составляет 85,4%. Общее количество послеоперационных осложнений составило 1,2% при отсутствии гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Необходимо отметить, что все внутрибрюшные осложнения не потребовали повторных вмешательств и были разрешены консервативно. Использование лапароскопии при остром аппендиците позволило в 39,4% наблюдений избежать выполнения «напрасной» аппендэктомии при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка.
При ущемленных грыжах передней брюшной стенки выполнено 22 оперативных вмешательства лапароскопическим методом. В 12 наблюдениях выполнена трансабдоминальная предбрюшинная абдоменопластика при ущемленных паховых грыжах; у 5 пациентов с ущемленными вентральными грыжами выполнена фиксация полипропиленовой сетки в области грыжевого выпячивания с дополнительным отграничением сетчатого импланта от брюшной полости лиофилизированной твердой мозговой оболочкой; у 5 больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами выполнена лапароскопическая фиксация антиадгезивной сетки "Parietex". Осложнений не было.
Заключение. Таким образом, опыт использования лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии приводит к улучшению результатов диагностики и лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Опыт применения холецистэктомии из мини-доступа при различных формах калькулезного холецистита.

Сопия Р.А., Васильев С.В., Коробов А.Ю.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

В статье анализируется опыт применения холецистэктомии из мини-доступа в лечении 165 больных калькулезным холециститом. Демонстрируется высокая эффективность данной методики у больных с ограниченными гнойно-деструктивными изменениями в желчном пузыре,а также при хронических формах заболевания. Системная энзимотерапия в составе комплексного лечения обладает оптимальным профилактическим эффектом, снижая риск гнойных осложнений. Ключевые слова:холецистэктомия,мини-доступ,системная энзимотерапия.

Введение.
Единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивности. В настоящее время широкое распространение получила лапароскопическая методика холецистэктомии. Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6-15,8%, а летальность 0,08-1,2% (Луцевич О.Е.1996г., Лодыгин А.В. 2006г. Куликовский В.Ф. 2007г., Lohde E. 1994, Go P.M.1995). Однако, сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом (Розин Д., 1998).
Несомненным преимуществом в этом отношении обладает методика холецистэктомии из мини-доступа по Прудкову с применением инструментов серии «мини-ассистент».
Цель исследования.
Повысить эффективность лечения больных желчнокаменной болезнью путем рационального применения холецистэктомии из мини-доступа по методике Прудкова в сочетании с системной энзимотерапией.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова на базе СПб ГУЗ «Городская больница №9». С 2005 года в нашей клинике холецистэктомия из мини-доступа произведена у 165 больных с различными формами калькулезного холецистита. Средний возраст пациентов составил 59±3,5 лет. Все больные были распределены в 3 группы в зависимости от патоморфологической формы заболевания: хронический калькулезный холецистит-65 (39,4%), флегмонозный холецистит-77 (46,7%), гангренозный- 23 (13,9%)
При выполнении холецистэктомии из мини-доступа мы использовали универсальный базовый набор инструментов отечественного производства серии «мини-ассистент». С целью профилактики гнойных осложнений всем больным с хроническим калькулезным холециститом проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика. За 30 минут до операции осуществлялось внутривенное введение 1 г Цефозолина и 500 мг Метронидазола.Кроме того, эти пациенты получали системную энзимотерапию препаратом Вобэнзим по схеме 3 драже 3 раза в сутки 2 дня до и 5 дней после операции.
У 100 пациентов (60,6%) с деструктивными формами калькулезного холецистита, наряду с периоперационной профилактикой проводилась полноценная антибактериальная терапия, у 50 из них она дополнялась систе-мной энзимотерапией.
Обсуждение результатов.
У 65 больных (39,4%) с хроническим калькулезным холециститом не было гнойных осложнений и все пациенты были выписаны на 2-3 сутки после операции. В группе больных с флегмонозным и гангренозным калькулезным холециститом мы наблюдали 2 (1,2%) ранних осложнения гнойно-воспалительного характера, которые имели место у пациентов не получавших энзимотерапию. Летальность в исследуемых группах не наблюдалась. У пациентов с хроническим калькулезным холециститом средний койко-день составил 4,4. После операции эти больные находились в стационаре в среднем 2,7 дня. Средний койко-день в группе больных с флегмонозным и гангренозным калькулезным холециститом составил 6,5 и 7,3 соответственно, при этом послеоперационный койко-день был 4,8 и 5,9 соответственно.
Для оптимизации оперативной тактики необходим учет индивидуальных особенностей каждого пациента и технических возможностей выбранной методики. При наличии распространенного перитонита и плотного инфильтрата в перивезикальной области, считаем, что предпочтение надо отдавать классической холецистэктомии. При хроническом калькулезном холецистите холецистэктомия из мини-доступа может применяться наряду с лапароскопической методикой, не являясь ее альтернативой. При ограничен-ных гнойно-деструктивных изменениях в желчном пузыре холецистэктомия из мини-доступа является методом выбора, значительно снижая травматичность оперативного вмешательства и не влияя на его качество.
Выводы.
Холецистэктомия из мини-доступа является оптимальным вариантом оперативного вмешательства при наличии ограниченных гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре. При хроническом калькулезном холецистите это оперативное вмешательство ничем не уступает, лапароскопической методике. Процент послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии из мини-доступа составил 1,2%. Осложнения наблюдались у больных с деструктивным холециститом в группе, не получавшей системную энзимотерапию.

Добавлен 25.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Ближайшие результаты SILS холецистэктомий.

Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Маркин А.Ю., Лядов В.К.

Москва

Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

В статье приведены первые результаты выполненных в нашем центре однопрокольных лапароскопических холецистэктомий. Произведена оценка результатов по времени операции , количеству осложнений, причинам установки дополнительных портов, срокам пребывания в стационаре после операций с фиксацией пузыря к передней брюшной стенке для тракции и без фиксации. Представлены данные о выполненых симультанных операциях.

На данный момент в мире самая часто выполняемая операция с применением однопрокольной технологии- холецистэктомия.
Цель исследования: оценить ближайшие результаты выполнения SILS холецистэктомий.
Материалы и методы:
Нами обнаружены данные о проведении около полутора тысяч лапароскопических холецистэктомий выполненных по указанной методике.
За период с ноября 2009 года по январь 2011года в ЛРЦ выполнено 68 SILS холецистэктомий. Средний возраст пациентов 45,3 года. Самый молодой пациент 17 лет, самый пожилой – 74 лет. Мужчин – 17, женщин 51.
22 операции выполнено без подшивания пузыря к передней брюшной стенке. Тракция пузыря осуществлялась за дно пузыря эндозажимом с изменяемой кривизной. В данной группе среднее время операции - 68 мин. Максимум 130 мин, минимум 35 мин.
Установка дополнительных троакаров потребовалась в 8 случаях( 36,3 %). Причины- острый обтурационный холецистит - 2 случая Спаечный процесс в подпеченочном пространстве- 3 случая . Соскальзывание клипсы с пузырного протока - один случай . Пересечение пузырного протока - один случай. В одном случае троакар установлен для удобства тракции пузыря.
Среднее время выписки из стационара после окончания операции составило 21,4 часов.

46 операций выполнено с фиксацией дна пузыря лигатурой трансабдоминальным швом. Среднее время операции – 85,8 мин. Максимальное время 175 мин, минимальное 50 мин.
Установка дополнительных троакаров - в 5 случаях ( 10,8 %). Причины- острый калькулезный холецистит два случая. Спаечный процесс один случай. В одном случае троакар установлен ввиду увеличенного кармана Гартмана для улучшения тракции пузыря. В одном случае троакар установлен из-за внутрипеченочного расположения пузыря.
Среднее время выписки из стационара после окончания операции составило 32,5 часов.

У четверых пациентов были выполнены симультанные вмешательства: 1 и 2х сторонняя флебэктомии, пластика пупочной грыжи PVP системой. У одной пациентки после выполнения холецистэктомии произведена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулярной болезни.
Послеоперационных осложнений два. В одном случае произошло прорезывание клипсой пузырного протока с желчиестечением и развитием желчного перитонита. Во втором случае через 6 дней после операции в результате прорезывание швов апоневроза произошло ущемление предбрюшинной клетчатки в ране.

Выводы: при выполнении SILS холецистэктомий необходим более четкий отбор пациентов. Значительные затруднения возникают при наличии спаечного процесса в брюшной полости, наличии острого калькулезного холецистита. Учитывая особенности доступа и использование определенных инструментов, необходим более тщательный контроль на всех этапах операции.
Заключение: результаты выполнения однопрокольных лапароскопических холецистэктомий позволяют использовать эту методику для лечения желчно каменной болезни у пациентов разных возрастных групп с хорошими результатами. Возможно выполнение симультанных операций на органах брюшной полости с использованием SILS технологии.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка различных способов тракции дна желчного пузыря при выполнении SILS холецистэктомий.

Проф. Егиев В.Н., Ермаков Н.А , Маркин А.Ю. , Лядов В.К.

Москва

Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

В статье представлен опыт проведения однопрокольных лапароскопических холецистэктомий. Даны краткие сравнительные характеристики групп больных с различной методикой тракции дна желчного пузыря. Сделаны выводы о преимуществах примененных методик.

В последнее время методика однопрокольных лапароскопических операций все чаще применяется наряду с « традиционными» лапароскопическими. На данный момент в мире самая часто выполняемая операция с применением однопрокольной технологии- холецистэктомия.

Материалы и методы:
За период с ноября 2009 года по январь 2011 года в ЛРЦ выполнено 68 SILS холецистэктомий. Средний возраст пациентов 39,4 года. Самой молодой пациент 17 лет, самый пожилой – 74 лет.
22 операции выполнено без подшивания пузыря к передней брюшной стенке. Тракция пузыря осуществлялась за дно пузыря эндозажимом с изменяемой кривизной. В данной группе среднее время операции – 68,05 мин. Максимум 130 мин, минимум 35 мин.
Установка дополнительных троакаров потребовалась в 8 случаях (36,3%). Причины- острый обтурационный холецистит - 2 случая( два 5 мм троакара , один 5 мм троакар). Спаечный процесс в подпеченочном пространстве- 3 случая (2 мм, 5 мм троакар). Соскальзывание клипсы с пузырного протока ( 2 мм троакар). Пересечение пузырного протока ( 10 мм троакар). В одном случае 2 мм троакар установлен для удобства тракции пузыря.
46 операций выполнено с фиксацией дна пузыря лигатурой трансабдоминальным швом. Среднее время операции - 85,8 мин. Максимальное время 175 мин, минимальное 50 мин.
Установка дополнительных троакаров - в 5 случаях( 10,8 %). Причины- острый калькулезный холецистит( два 5 мм троакара в обоих случаях), спайки( один 5 мм троакар). В одном случае 2мм троакар установлен ввиду увеличенного кармана Гартмана для улучшения тракции пузыря. В одном случае 2 мм троакар установлен из-за внутрипеченочного расположения пузыря.
Выводы: Выполнение однопрокольной холецистэктомии с фиксацией пузыря к передней брюшной стенке занимает несколько большее время. Однако, при выполнении операций без дополнительной фиксации
достоверно чаще требовалась установка дополнительных троакаров.
Заключение:
Тракция желчного пузыря при выполнении однопрокольных холецистэктомий может быть выполнена как с применением фиксации пузыря к передней брюшной стенке, так и без нее. Увеличение продолжительности операции, помимо времени, необходимого на само подшивание пузыря , происходит также за счет необходимости выполнения санации брюшной полости из-за подтекания желчи из проколов стенки пузыря.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОАКАРНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

О.В. Галимов, В.О. Ханов., Р.А. Зиангиров,А.В. Шкундин

Уфа

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

предложен способ профилактики послеоперационных троакарных грыж у пациентов с высоким риском их образования

Широкое внедрение лапароскопических операции предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связанными прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1% - 6% случаев.
Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становиться более подверженной растяжению, вследствие ее нарушения целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0.23 % случаев в месте установки 10 мм порта, в 1.9 % случаев на участке 12 мм порта и в 6.3% случаев на участке 20 мм. порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12 % для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2.
Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого, конструктивного подхода и поиск более совершенных, отличных от привычных, способов операции.
Нами с 2005 г у пациентов с избыточной массой тела при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем. Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 25мм расширитель (Патент РФ на полезную модель № 58893, 2006г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке. Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплант, диаметром 2см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После чего проводят ушивание кожи. Способ применен у 66 пациентов с избыточной и глубокой подкожной клетчаткой, при обследовании которых в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ВЕЕРООБРАЗНОГО ЛАПАРОЛИФТА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Касумьян С.А.1, Некрасов А.Ю.1, Зубарев В.В.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1

СМОЛЕНСК

1 ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» 2 ФГУЗ МБА России МСЧ-135, 3 МЛПУ “КБСМП”

Лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением выполнена у 31 (52,5%) больных, у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Использование веерообразного лапаролифта позволило расширить показания к выполнению эндовидеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму, улучшить результаты лечения данной категории больных.

Цель. Оптимизация лапароскопической хирургической тактики у больных острым холециститом с повышенным операционным риском.
Актуальность. Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, позволяют уменьшить сроки нетрудоспособности. У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы влияние напряженного карбоксиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма. При создании пневмоперитонеума внутрибрюшная гипертензия может привести к декомпенсации сердечной деятельности, расстройству дыхания. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Одним из вариантов решения этой проблемы явилось использование лифтинговой технологии, позволяющей создать оперативное пространство в брюшной полости путем подъёма передней брюшной стенки. Многие хирурги предлагают использовать этот вид оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией.
Материалы и методы. В работе обобщены результаты лечения 59 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях с 2008 по 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 72,2±4,1 года.
У 31 (52,5%) больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости 6-7 мм рт.ст., у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием, разработанного в нашей клинике, веерообразного лапаролифта. Мужчин - 8 (13,5%) больных, женщин - 51 (86,5%).
Достоверных отличий по возрасту, половой принадлежности, характеру сопутствующей, а также острой и хронической патологии при поступлении между группами не выявлено.
У всех больных имелись сопутствующие заболевания, в ряде случаев по тяжести клинических проявлений, конкурировавшие с основным заболеванием.
С целью объективизации оценки тяжести общего состояния и прогнозирования исходов лечения использована шкала SAPS II.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе у 6 (10,1%) пациентов выявлена эмпиема желчного пузыря, в основной группе – у 4 (6,7%) больных. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 25 (42,3%) пациентов контрольной группы, в основной группе – 24 (40,6%). Перивезикальный инфильтрат выявлен у 11 (18,6%) пациентов, которым лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме и у 10 (16,9%) больных, которым использован веерообразный лапаролифт для лапароскопической холецистэктомии. Местный перитонит выявлен у 10 (16,9%) больных контрольной группы и у 9 (15,2%) пациентов основной группы.
В контрольной группе больным выполнена лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме (6-7 мм рт. ст). Показатели SAPS II у больных контрольной группы равнялся 30,9±1,3 балла и предположительный риск смерти – 9,5+0,6% (p<0,05).
В основной группе пациентам произведена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта, разработанного в нашей клинике. В данной группе количество баллов по SAPS II равнялось 31,9±1,6 и предположительный риск смерти – 11,2+0,7% (p<0,05).
В контрольной группе, где операция выполнялась с пневмоперитонеумом (6-7 мм рт. ст.) был отмечен недостаточный обзор операционного поля. У 5 (8,4%) пациентов нам пришлось отказаться от проведения лапароскопической холецистэктомии в условиях даже минимального пневмоперитонеума, т.к. во время наркоза у них развились сердечно-сосудистые осложнения. Больным была выполнена стандартная операция.
В группе, где использована лапароскопической холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости, послеоперационные осложнения выявлены у 16,1% (5) и у 10,7% (3) в группе, где пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован веерообразный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
В группе, где использована лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом, летальность составила 6,4% (2), а в основной группе 3,5% (1).
Продолжительность пребывания пациента в стационаре больных после лапароскопической холецистэктомии с минимальным давлением в брюшной полости составила 11,5±1,1 койко-дней, в основной группе - 9,1±1,2 койко-дней (p<0,05).
Выводы. Использование веерообразного лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у пациентов, имеющих противопоказания к
Применение веерообразного лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений).

Добавлен 23.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А.1, Воронцов А.К.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1

Смоленск,Брянск

1ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ», 2МУЗ ГБ №1, 3 МЛПУ “КБСМП”

В контрольной группе 46 (54,7%) пациентов герниопластика была выполнена открытым способом. В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. Эндовидеохирургическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с операциями, выполненными из лапаротомного доступа, а также имеет ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ.

Актуальность. Основными причинами большого количества рецидивов является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения.
Использование синтетических материалов с применением ненатяжных способов пластики позволило сократить количество рецидивов до 3-10%. Появление лапароскопии привело к рождению методик внутрибрюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Нерешенными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов в отношении выбора лапароскопического или открытого доступа; выбора способа самой герниопластики.
Материал и методы. Проведен анализ 93 протезирующих герниопластик послеоперационных грыж с 2005 по 2010 гг. В контрольной группе 46 (49,4%) пациентам герниопластика была выполнена открытым способом. При этом сетку фиксировали полипропиленовой нитью к апоневрозу способом «оn lау» 34 (73,9%) пациентам, 12 (26,1%) пациентам способом «sub lау». По классификации SWR: M – 34 (73,9%) пациентов, L – 12 (26%) пациентов; W2 - 19 (41,3%) пациентов, W3 – 27 (58,7%) пациентов; R1 – 10 (21,7%) больных , R2 – 4 (8,6%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 16 (34,8%), женщин – 30 (65,2%).
В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 34 (72,3%) пациентов, L – 13 (27,7%) пациентов; W2 - 20 (42,5%) пациентов, W3 – 27 (57,53%) пациентов; R1 – 9 (19,1%) больных , R2 – 4 (8,5%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 13 (27,6%), женщин – 34 (72,3%).
По возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размеров и площади грыжевого дефекта, обе группы пациентов статистически существенно не отличались. Использовали полипропиленовую сетку фирмы “Линтекс”.
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: после адгезиолизиса, выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый эксплантат. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2 см. Использовали не рассасывающуюся монофиламентную нить 1/0. Потом с помощью швов над сеткой восстанавливали целостность брюшины.
Для изучения качества жизни был использован опросник SF-36.
Результаты и обсуждение. При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных контрольной группы, перенесших лапаротомную герниопластику, отмечается более медленная их нормализация.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики составила 4,5+0,9 суток, после открытой герниопластики - 6,7+1,1 суток (p<0,05).
В основной группе отмечалась более ранняя активизация больных на 0,9+0,2 сутки после операции, и более поздняя после открытой герниопластики на 1,6+0,3 сутки (p<0,05).
Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 67,2±3,3 мин, лапаротомной герниопластики - 74,7±3,7 мин (p<0,05).
В группе, где использована лапаротомная герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 7 (15,2%) пациентов, в основной группе - у 2 (4,2%) больных. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где была использована лапароскопическая герниопластика, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
При анализе качества жизни с использованием опросника SF-36 обращает на себя внимание достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического показателей здоровья у пациентов после лапароскопической герниопластики (р <0,05).
Продолжительность госпитализации составила в среднем 6,4±0,9 суток после лапароскопической герниопластики и 8,7±1,1 суток после лапаротомной герниопластики (p<0,05).
После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у одной (2,1%) больной через 1,2 года. По нашим данным, рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.
Выводы. Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались у пациентов после лапароскопической герниопластики.
Преимуществами эндоскопической герниопластики считаем: малую травматичность, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.

Добавлен 23.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Изучение структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования перед восстановительными оперативными вмешательствами.

Кармазановский Г.Г., Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Трыкова И.А.

г.Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ"

В статье проанализированы возможности ультразвуковой диагностики в оценке структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани, подкожно-жировой клетчатки и сухожилий перед восстановительными операциями.

Цель исследования: Определение ультразвуковых критериев структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани.
Материалы и методы: Обследовано 19 пациентов с рубцовыми поражениями покровных тканей различных анатомических областей в возрасте от 19 до 49 лет. Ультразвуковое исследование кожи проводили на приборе Dermcup – Франция датчиком с частотой излучения 25 МГц. Объем исследования включал измерение толщины эпидермиса и дермы, а также оценку структуры и эхогенности рубцово-измененных тканей. Кроме того оценивалось состояние подлежащих тканей и структур для определения глубины поражения.
Результаты: В ходе исследования у всех пациентов проводилось сравнение участка рубцово-измененной кожи с интактными кожными покровами. Толщина рубцово-измененной кожи у всех пациентов была различной (от 1,97 мм до 8,03 мм), однако во всех случаях превышала толщину неизмененных кожных покровов, эхогенность отличалась неоднородностью с тенденцией к снижению, структурная дифференцировка была нарушена или полностью отсутствовала. У 7 пациентов отмечалось поражение кистей рук, в этом случае оценивалось структурное и функциональное состояние сухожилий. В 2 случаях сухожилия разгибателей пальцев и в 1 случае сухожилие сгибателей пальцев имели нечеткие границы, нарушенную структуру, а также отсутствовала подвижность сухожилия относительно кожных покровов, что свидетельствовало о вовлечении их в рубцовый процесс.
Выводы: ультразвуковое исследование кожи и подлежащих структур у пациентов с рубцовыми поражениями играет важную роль у пациентов при планировании восстановительных оперативных вмешательств.

Добавлен 22.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Определение маркеров в диагностике рака желудка

Хоробрых Т. В. (1), Черноусов А. Ф. (1), Быков И.И. (1), Микерова М. С. (1), Немцова М. В. (1,3), Глухов А. И. (1,2), Свинарева Л. В. (2), Высоцкая О. В. (2)

Москва

1)Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2)Московский НИИ медицинской экологии, 3)Медико-генетический научный центр РАМН

В работе проведен анализ возможного использования оригинальной панели молекулярных и генетических маркеров для диагностики рака желудка, состоящей из определения метилирования генов CDH1, RASSF1А, MLH1, N33, DAPK, экспрессии генов hTERT, металлопротеиназ ММП7, ММП9, сурвивина (Sur), СОХ-2, р53, активности теломеразы (АТ).

Актуальность
В структуре онкологической заболеваемости населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого у мужчин и третье место после рака молочной железы и меланомных новообразований у женщин. В России ежегодно регистрируется 40–50 тыс.новых случаев рака желудка. Более половины пациентов поступают на лечение с III и IV стадиями заболевания. Ежегодно около 45 тыс. больных умирает от рака желудка. В структуре онкологической смертности населения данная патология у мужчин и женщин занимает второе место. Улучшение результатов лечения рака желудка во многом связывают с диагностикой и лечением его ранних стадий
Цель
Оценить прогностическую роль панели молекулярных и генетических маркеров у больных раком желудка для уточнения тактики хирургического лечения.
Материалы и методы
В основную группу вошли 50 больных раком желудка 1-1У стадии, в контрольную группу вошли 50 больных ЖКБ Хроническим калькулезным холециститом. В первой группе маркеры исследовали как в материале, полученном до операции (при ЭГДС), так и в материале полученном интраоперационно. Во второй группе определяли уровни маркеров в материале, полученном до операции (при ЭГДС).
Результаты и обсуждение
Анализ показал, что гены N33, CDH1, DAPK имеют высокую частоту метилирования в опухоли и неопухолевой ткани. Гены MLH1, RASSFA1 метилируются только в опухоли, но частота их метилирования ниже. Было определено практически полное соответствие абсолютных показателей экспрессии генов hTERT, Sur, MMП9, MMП7, COX-2, АТ в образцах, взятых из опухоли при эзофагогастродуоденоскопии и полученных интраоперационно. Уровень экспрессии генов hTERT, металлопротеиназ ММП7, ММП9, сурвивина, СОХ-2, а соответственно и их продуктов, в области опухоли достоверно выше, нежели в окружающей слизистой желудка. Отмечена достоверная разница меду уровнями экспрессии генов: Sur (р<0,01), MMП7 (р<0,01), hTERT (р<0,01) и АТ (р<0,01) у больных Раком желудка и в контрольной группе.
Выводы
Создание системы молекулярно-генетических маркеров, определяемых в биоптатах слизистой желудка, вероятно, позволит в более короткие сроки с большим процентом точности подтвердить или опровергнуть диагноз рака желудка, дополнив тем гистологическое исследование, что станет еще одним возможным шагом на пути к ранней предоперационной диагностике рака желудка.

Добавлен 22.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Курдо С.А. (1), Иванюгин В.А. (1), Ким П.П. (1), Кудрявцев П.В. (1), Бабаян Г.Р. (1), Ризванова Г.Г. (2), Лакунин К.Ю.(1)

1) г. Реутов Московской области 2) Москва

1) МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова» 2) Кафедра общей хирургии (зав. каф. - Член-корр. РАМН Кубышкин В.А.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

В статье представлен накопленный опыт и результаты аллогерниопластики с подшиванием аллотрансплантанта и по методике Трабукко в лечении послеоперационных вентральных грыж в хирургической клинике ЦГКБ г. Реутов.

Актуальность проблемы. Заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10000 населения. До 25% оперативных вмешательств выполняемых в хирургических стационарах составляют операции по поводу грыж.
Цель работы. Оценить накопленный опыт и результаты аллогерниопластики с подшиванием аллотрансплантанта и по методике Трабукко в лечении послеоперационных вентральных грыж в хирургической клинике ЦГКБ г. Реутов.
Материалы и методы. За время работы хирургического стационара с июля 2009 года нами прооперировано 58 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами различной локализации. Закрытие грыжевого дефекта производили двумя способами: с применением бесшовной аллопластики по методике Трабукко и с применением методики с подшиванием аллотрансплантанта.
Распределение пациентов в нашем исследовании в зависимости от размера грыжевого дефекта по системе SWR было следующим: W1 ― 8 пациентов (14,6%), W2 ― 30 пациентов (52,1%), W3 ― 7 пациентов (12,5%), W4 ― 13 пациентов (20,8%).
Аллотранплантат устанавливается в подапоневротическом пространстве по методике «sublay» - 52 пациента (89,6%), в надапоневротическом пространстве по методике «onlay» выполнено 5 пациентам (8,3%), по методике «inlay» выполнили 1 пациенту (2,1%).
Имплантации сеток по методике «оnlay» и «inlay» в группе исследования с применением аллотранпластики по Трабукко не было.
Распределение пациентов по полу: мужчин составило 15 (25%), женщин ― 43 (75%).
Возраст прооперированных больных составил от 32 до 81 года, средний возраст составил 56,5 лет.
6 пациентам выполнено симультантное оперативное вмешательство: совместно с холецистэктомией ― 3 пациентам, с иссечением избыточного кожно-жирового лоскута ― 2 пациентам, 1 пациентке произведено грыжесечение с аллопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи с грыжесечением по поводу правосторонней паховой грыжи.
3 пациента из общего числа больных страдали тяжелыми формами сахарного диабета.
Грыжесечение с аллопластикой по бесшовной методике Трабукко произведено в 20 случаях ― 34,5%, грыжесечение с аллопластикой с подшиванием аллотранплантата выполнили 38 больным ― что составило 65,5%.
Регионарные методы анестезии мы применили 37 пациенту (64,6%), проведение общего наркоза потребовалось 19 пациентам (33,3%), применение комбинированных методов анестезии (спинальная анестезия+ в/в наркоз) имело место в 2 случаях (2,1%).
Среднее время операции по методике Трабукко и по методике с подшиванием аллотрансплантата составило 1 час 39 минут и 1 час 47 минут соответственно.
Течение послеоперационного периода протекало равномерно в обеих группах исследования.
Назначение наркотических анальгетиков потребовалось в 1 случае ― пациентке после аллогерниопластики с подшиванием имплантата. Во всех остальных случаях болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купировался неспецифическими противовоспалительными средствами.
Сроки стационарного пребывания в группе пациентов оперированных с применением методики с фиксацией аллотрансплантата составили от 7 до 12 суток, по методике Трабукко составили от 4 до 10 суток.
Увеличение сроков стационарного лечения до 38 суток имели место в 2 случаях в связи с развитием в раннем послеоперационном периоде осложнений, потребовавшие активных лечебно-диагностических мероприятий. Удаления аллотранплантата ни во одном из осложненных случаев не потребовалось.
В группе пациентов, где применялась бесшовная методика аллогерниопластики по Трабукко осложнений, потребовавших удлинения срока госпитализации, и постановки вопроса об удалении сетчатого протеза не было.
Отдаленные результаты в обеих группах отслежены в период от 3 до 16 месяцев. Рецидивов ни в одном из случаев не отмечено.
Анализ отдаленных результатов для оценки выраженности болевого синдрома по данным анкетирования имеет следующие результаты: сохранение болевого синдрома после операции в группе исследования с фиксационной аллопластикой в течение 2 месяцев имело место у 50% пациентов, и не отмечено после выписки ни у одного из пациентов в группе где применялась методика Трабукко.
В группе пациентов, оперированных с применением шовных пластик, имело место снижение чувствительности в области оперативного вмешательства в 20% случаев и прослеживалось на протяжении от 9 до 12 месяцев.
Выводы. По результатам операций по поводу послеоперационных вентральных грыж, проведенных в нашем стационаре можно достоверно говорить о снижении сроков послеоперационной реабилитации, а также незначительном болевом синдроме в послеоперационном периоде в группе пациентов с аллогерниопластикой по методике Трабукко.
Анализ нашего опыта применения аллопластик для лечения послеоперационных вентральных грыж позволяет считать аллогерниопластики одним из оптимальных методов лечения данной патологии, а также рекомендовать методику Трабукко к более широкому использованию в лечении послеоперационных вентральных грыж.

Добавлен 22.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Курдо С.А.(1), Иванюгин В.А.(1), Ким П.П.(1), Кудрявцев П.В.(1), Бабаян Г.Р.(1), Ризванова Г.Г.(2), Лакунин К.Ю.(1)

1) г. Реутов Московской области 2) Москва

1) МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова» 2) Кафедра общей хирургии (зав. каф. - Член-корр. РАМН Кубышкин В.А.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

В статье представлен сравнительный анализа послеоперационных осложнений при проведении аллогерниопластик с применением 2-х методик: закрытие грыжевого дефекта по методике Трабукко и закрытие грыжевого дефекта с применением методики Лихтенштейна.

Актуальность проблемы. Грыжесечение является наиболее частой операцией в общей хирургии и составляет 10-15% от общего числа всех операций.
Относительно новым методом «ненатяжной» герниопластики является метод американского хирурга E.E. Trabucco, не требующий фиксации полипропиленового протеза к тканям.
Цель работы. Провести сравнительный анализа послеоперационных осложнений при проведении аллогерниопластик с применением 2-х методик: закрытие грыжевого дефекта по методике Трабукко и закрытие грыжевого дефекта с применением методики Лихтенштейна.
Материалы и методы. Начиная с июля 2009г. в общехирургическом отделении МУ ЦГКБ г. Реутова, применялись аллопластические способы лечения прямых, косых и рецидивных паховых грыж. За это время грыжесечение с аллопластикой было выполнено 120 больным с паховыми грыжами. Всего произведено 132 аллопластических оперативных вмешательства по поводу паховой грыжи.
Среди них было 118 (98,3%) мужчин и 2 женщины (1,7%). Грыжесечение с применением бесшевной аллопластики по методике Трабукко женщинам не производилось.
Средний возраст пациентов составил 58,1 года (от 27 лет до 91 года). В группе исследования пациентов, которым производилось грыжесечение с аллопластикой по Трабукко средний возраст пациентов составил 51,76 года, по методике Лихтенштейна средний возраст пациентов составил 64,44 года.
У 11 пациентов (12,7%) произведено оперативное вмешательство по поводу двусторонней локализации паховых грыж Ї всем пациентам выполнена аллопластика одновременно с 2-х сторон. Распределение паховых грыж по классификации Nyhus: 2 тип Ї 50 операции (37,5%); 3А тип Ї 55 операций (42%); 3Б тип Ї 21 операций (16%); 4А тип Ї 6 операции (0,5%).
По методике Трабукко произведено 63 операции у 55 больных. По методике - Лихтенштейна 69 операций у 65 больных.
При рецидивных грыжах выполнялись, как аллопластики по способу Лихтенштейна 3 операции, так и аллопластики по способу Трабукко 3 операции.
Время операции в группе пациентов оперированных по способу Лихтенштейна составило от 40 мин. до 3ч. 25 мин. - среднее время 1ч. 21 мин., по способу Трабукко от 35 мин. до 1ч. 50 мин. - среднее время 57 мин. Соответственно достоверное снижение среднего времени оперативного вмешательства 24 минуты, что составляет 29,6%.
Сочетанные операции имели место у 7 пациентов: у 4 пациентов произведено грыжесечение по поводу пупочной грыжи, у одного из них – с аллопластикой грыжевых ворот, у 2 больного произведена операция Бергмана по поводу водянки яичка, у 1 пациента выполнена аппендэктомия в связи с наличием скользящей правосторонней грыжи с фиксированным в грыжевом мешке червеобразным отростком.
Применение наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде не потребовалось. Болевой синдром в области операции купировался неспецифическими противовоспалительными средствами в течение 1 суток при бесшовной пластике по Трабукко и 2-3 суток при пластике по Лихтенштейну. В последующем применения обезболивающей терапии не потребовалось.
Продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде составила 3 суток в случае аллопластики по Трабукко и 5 суток при пластике по Лихтенштейну.
Осложнений в послеоперационном периоде, потребовавшие активных лечебно-диагностических мероприятий не было ни в группе исследования аллогерниопластик по Лихтенштейну, ни в группе аллопластик по Трабукко. Осложнений, потребовавших удаление протеза также не было ни в одной из групп.
Отдаленные результаты в обеих группах отслежены в период от 3 до 12 месяцев.
В последующем все пациенты вернулись к своей обычной работе, не ограничивают физических нагрузок, ведут активный образ жизни.
В нашем исследовании отмечен 1 рецидив в группе пациентов оперированных по методике Трабукко, что составляет 1,6%, что сопоставимо с количеством рецидивов в группе пациентов, оперированных по методике Лихтенштейна. Данный рецидив мы связываем с нарушением методики проведения оперативного вмешательства в начале освоения пластики Трабукко.
Выводы. Аллогерниопластика по Трабукко - надежный и эффективный метод лечения паховых грыж. Преимуществами этой техники являются: минимальный процент послеоперационных осложнений, бесшовная методика размещения полипропиленового протеза позволяет упростить операцию, сэкономить время, необходимое для фиксации полипропиленовой сетки к тканям, предупредить осложнения, связанные с использованием лигатур для подшивания аллотрансплантата. Отсутствие швов в области аллотрансплантата позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, позволяет снизить сроки реабилитационного периода и госпитализации, что приводит к уменьшению сроков нетрудоспособности, а также уменьшает расходы на применение анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, анализ нашего опыта применения аллопластики паховых грыж позволяет рекомендовать бесшовную методику Трабукко к более широкому использованию.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЁННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Рахимов Б.М., Коровин О.А., Соловьёв А.В., Рыжов А.В.

г.о. Тольятти, Россия

МУЗ Клиническая больница № 5

Принципы активного хирургического лечения травматических повреждений конечностей, осложнённых гнойной инфекцией, позволили восстановить анатомическую и функциональную целостность поражённых конечностей у 70 из 92 пострадавших (76%).

Цель: улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой травмой конечностей, осложненных гнойно-септическими поражениями с использованием принципов активного хирургического лечения.
Материал и методы: Мы имеем опыт лечения 92 пострадавших с тяжёлыми повреждениями скелета, осложнённых гнойной инфекцией. Основными составляющими активного лечения были:
1.хирургическая обработка гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей;
2.полноценная иммобилизация отломков аппаратом Илизарова;
3.интенсивная антибактериальная и общеукрепляющая терапия.
Различные варианты компрессионно-дистракционного остеосинтеза выполнены у 78 пациентов из 92. Больные разделены на две группы: контрольную составили 36 пациентов, в лечении которых использовали традиционный многоэтапный подход; основную составили 56 пациентов, в лечении которых использовали активную хирургическую тактику. Из 92 пациентов от 15 до 74 лет, 76 больных были трудоспособного возраста, что составило 82,6%. Среди причин повреждений дорожно-транспортные происшествия зафиксированы у 36 пациентов, падение с высоты у 22 пациентов. У 15 пострадавших была диагностирована сочетанная травма. У 47 пациентов имелись обширные флегмоны мягких тканей конечностей, у 28 – нагноение ран, некрозы кожных лоскутов, 17 больных имели гнойные свищи. У 24 пациентов отмечена генерализация гнойного процесса в виде сепсиса или тяжёлого сепсиса. У 18 пациентов имелись внутрисуставные переломы голеностопного сустава с гнойным артритом.По тяжести повреждения согласно международной классификации АО/ ASIF пациенты распределились следующим образом: перелом типа А-44 больных, В-18 больных, С-30 больных. При клиническом обследовании применяли общепринятые и специальные методы: качественное определение микрофлоры, цитологическое исследование раневых отпечатков, морфологическое исследование, рентгенографию, компьютерную томографию, фистулографию, радиоизотопную сцинтиграфию скелета. Применение таких методов обследования позволило выявить объём и степень тяжести поражения конечностей. В результате выяснено, что у всех пострадавших с в кости и мягких тканях развивается тяжёлый гнойный процесс. В основу своей тактики мы положили принципы лечения гнойно-септических поражений, разработанных в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий.
Хирургическая обработка гнойного очага с радикальной резекцией костей выполнена всем пациентам основной группы при первой операции и 22 пациентам контрольной группы через определённое время. Иммобилизация поражённого сегмента с целью сращения кости и восстановления опороспособности конечности осуществлялась аппаратом Илизарова. У 43 пациентов основной и у 11 пациентов контрольной группы применялся монолокальный компрессионный остеосинтез. Для замещения дефектов кости применялся принцип дозированного дистракционного остеосинтеза. Он использовался у 6 пациентов. Темп дистракции составлял 1 мм в сутки. Во всех случаях удалось восстановить анатомическую и функциональную целостность повреждённой конечности. Сроки фиксации в аппарате Илизарова были различными и зависели от локализации, класса перелома, типа остеосинтеза конечности. У 5 больных сращения отломков добиться не удалось, однако воспалительные процессы были ликвидированы. Двое из них оперированы повторно с успехом. У 16 человек выполнен артродез голеностопного сустава по поводу переломовывихов, осложнённых гнойным артритом. Для закрытия обширных дефектов мягких тканей после радикальной хирургической обработки у двух пациентов использовали цельнолоскутную мышечную пластику частью камбаловидной мышцы (гемисолеус) с последующей аутодермопластикой. У 9 пациентов использовали расщеплённый перфорированный кожный лоскут. У остальных больных удалось закрыть рану местными тканями, в некоторых случаях по типу острой дермотензии. Все раны дренировались проточно-промывным способом. Антибиотикотерапия подбиралась согласно чувствительности выделенных микроорганизмов из раны. Хирургическое лечение проводили на фоне общих интенсивных мероприятий. Придаём большое значение парэнтеральному питанию, инфузионной терапии, коррекции изменений гемостаза.
Результаты: проведённого лечения оценивали по разработанной оригинальной трёхбалльной системе. Частота благоприятных исходов в основной группе составила 85,7% и 27,8% в контрольной.
Заключение: предлагаемый метод активного хирургического лечения тяжёлых повреждений скелета позволит добиться анатомического и функционального восстановления конечностей, несмотря на наличие гнойного поражения тканей.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Хирургическое лечение больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом на фоне укорочения пищевода.

Черноусов А.Ф.(1), Хоробрых Т.В.(1), Васнев О.С.(2), Ветшев Ф.П.(1), Никаноров А.В.(2), Мелентьев А.А.(1)

Москва

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова (1), Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (2)

На основании опыта двух центров и полученных результатов установлено, что при укорочении пищевода I степени следует применять фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова. При укорочении пищевода II степени показана клапанная гастропликация. Показано, что при формировании лечебной тактики у больных с коротким пищеводом и рефлюкс-эзофагитом необходимо учитывать степень укорочения, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики органа.

Рефлюкс-эзофагит является одним из наиболее распространенных заболеваний в хирургической гастроэнтерологии. У большинства больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита консервативное лечение является эффективным. Однако, в случае длительного безуспешного медикаментозного лечения и развития осложнений рефлюкс-эзофагита (пептическая стриктура и язва, пищевод Барретта и т.д.), возникает необходимость проведения оперативного вмешательства.
Рефлюкс-эзофагит является основным клиническим проявлением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, развивающийся вследствие недостаточности запирательной функции кардии. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с длительно текущим тяжелым рефлюкс-эзофагитом, как правило, закономерно возникает вторичное укорочение пищевода. Выделяем I степень укорочения – когда кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; II степень – когда кардия расположена выше уровня диафрагмы более чем на 4 см (А.Ф. Черноусов, 1965). При укорочении пищевода I степени операцией выбора считаем фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова с формированием полной симметричной манжетки. После мобилизации области кардии пищевод обычно удается низвести в брюшную полость и сформировать фундопликационную манжету. При этом обязательным считаем лигирование не менее двух коротких желудочных артерий и восходящей ветви селезеночной артерии (т.н. задней желудочной артерии). Данный способ позволяет избегать образования слепых карманов и каскадной деформации желудка.
При укорочении пищевода II степени выполняем клапанную гастропликацию. Суть операции заключается в моделировании кардиального отдела желудка в виде трубки в соответствии с диаметром пищевода посредством поперечных сборивающих швов (кардиорафии), и затем формирование симметричной антирефлюксной манжетки.
С 2006 в наших клиниках наряду с лапаротомными начато выполнение лапароскопических операций. За истекший период выполнено 236 операций по поводу осложненных форм рефлюкс-эзофагита. Из них 118 пациентам выполнена фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова (в том числе 71 из лапароскопического доступа), и 74 – клапанная гастропликация (в том числе 18 из лапароскопического доступа). Лапароскопические операции в 38 случаях были дополнены холецистэктомией по поводу хронического калькулезного холецистита, и в 39 случаях – селективной проксимальной ваготомией, в том числе и по поводу язвенной болезни желудка и ДПК.
Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Были получены хорошие и отличные функциональные непосредственные и отдаленные результаты, и прослежены в сроки от 4 месяцев до 4 лет. При контрольном осмотре группы больных, оперированных по принятой методике с созданием полной симметричной манжекти эндоскопические и рентгенологические признаки гастроэзофагеального рефлюкса выявлены только у 3 больных (1,7%). В то время как в группе больных, оперированных с созданием парциальных манжет – у 16 (13,6%).
Заключение: применяемые методы антирефлюксной коррекции, как в традиционном так и в лапаросокопическом варианте, эффективно предотвращают гастроэзофагеальный рефлюкс и являются методами выбора в лечении больных с осложненными формами рефлюкс-эзофагита.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Симультанные операции в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж и калькулезного холецистита.

Чистяков А.А. (1), Осокин Г.Ю. (1), Желябин Д.Г. (1), Мамалыгина Л.А. (1), Ризванова Г.Г. (2)

Москва

1) Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (директор - д.м.н. Митичкин А.Е.). 2) Кафедра общей хирургии (зав. каф. - Член-корр. РАМН Кубышкин В.А.) Московского государственного медико-стоматологического университета

Оценка возможности выполнения симультанных операций у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с хроническим калькулезным холециститом.

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) сохраняет свою медицинскую, социальную и экономическую актуальность. Заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10000 населения, а число рецидивов составляет от 22 до 53%., особенно после герниопластики местными тканями. В 15% случаев у пациентов с ПОВГ при обследовании выявляются другие заболевания органов брюшной полости, сочетание с калькулезным холециститом по разным оценкам доходит до 22%.
Цель работы. Оценить возможность выполнения симультанных операций у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с хроническим калькулезным холециститом.
Материалы и методы. За период с 1995 года по 2010 го в 1 хирургическое отделение поступило на оперативное лечение 159 больных с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выявлен хронический калькулезный холецистит. Женщин 108, мужчин 51. Возраст от 35 до 75 лет. Предоперационное обследование в обязательном порядке включало УЗИ, ЭГДС, а при больших ПОВГ компьютерную томографию брюшной полости.
Всем больным были выполнены одномоментно лапароскопическая холецистэктомия и аллогерниопластика жесткими полипропиленовыми сетками «Herniamesh». Операции во всех случаях начинали с холецистэктомии. Карбоксиперитонеум подавляющему количеству пациентов накладываем по методике Хасана, оценивается распространенность спаечного процесса, выполняется адгезиолизис и ЛХЭ. У 7 пациентов конверсия в виду выраженного спаечного процесса, у 11 больных с большими ПОВГ доступ осуществлялся через грыжевой мешок. Точки расположения троакаров и их количество варьировали ( от 3 до 5) и определялись конкретной интраоперационной ситуацией. В 15 случаях при выделении d cysticus и использована ультразвуковая диссекция. Гемостаз ложа желчного пузыря достигался аргон- усиленной коагуляцией фирмы «Soring». Желчный пузырь удалялся через грыжевые ворота. Размеры грыжевых ворот варьировали от 6.0 см до 25.0см. Были использованы сетчатые трансплантаты от 08х12 до 30х30 см. Имплантация трансплантата по методике «Sublay» была использована у 159 больных. Средняя продолжительность операции составила 50минут , в 42 случаях 70-240 минут.
Результаты и обсуждение.
Разработаны общие принципы имплантации жестких протезов «Herniamesh».
1.Протез должен располагаться под- или между мышечно-апоневротическими листками, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.
2.Имплант должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края истинных грыжевых ворот на 6.0-8.0 см по всему периметру.
3.Необходимо избегать прямого контакта протеза с висцеральной брюшиной, для предотвращения спаечного процесса в брюшной полости и формирования кишечных свищей.
4.При использовании протезов размерами больше 10.0 см, использовать системы закрытой активной аспирации (не менее 24 часов). Применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия.
Выводы. Симультанные операции с использованием лапароскопических технологий позволяют избежать непредвиденных послеоперационных осложнений, повторных операций, сокращают частоту и сроки временной нетрудоспособности, улучшают качество жизни пациентов.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Минимальноинвазивные технологии в лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

А.В. Егоров, Г.Х. Мусаев, С.А. Кондрашин, И.А. Васильев, И.Г. Гузнов, С.Б. Кашеваров, В.А. Парнова

Москва

Клиника факультетской хирургии Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова

Первый опыт лапароскопических операций при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы на базе клиники факультетской хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Введение. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы являются относительно редким видом образований, однако, частота новых случаев последние годы прогрессивно растет и составляет от 2 до 6 на 100000 жителей. Согласно данным литературы первые лапароскопические вмешательства на поджелудочной железе по поводу нейроэндокринных опухолей были выполнены в 1996 году, но опыт подобных операций весьма ограничен и по сей день, а отдаленные результаты мало изучены.
Цель: представить первый опыт лапароскопических операций при наиболее распространенной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы – инсулиноме на базе клиники факультетской хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Материал и методы. За период с 2007 года по настоящее время в клинике факультетской хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова было оперировано 39 пациентов с инсулинпродуцирующими нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. Лапароскопическим доступом были оперированы 10 пациентов (25%) - 7 женщин; 3 мужчин. Средний возраст 42±13 лет. В целях предоперационной топической диагностики всем больным выполняли УЗИ, эндоскопическое УЗИ, КТ, а при необходимости, артериально-стимулированный забор крови (АСЗК) оттекающей от поджелудочной железы. Обязательно при всех вмешательствах применяли интраоперационное УЗИ для выявления опухоли, ее соотношения с сосудами и главным панкреатическим протоком. Также, для исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1), оценивали функциональную активность гипофиза и паращитовидных желез. Синдром МЭН-1 до операции был выявлен в половине наблюдений, при этом лишь в одном опухоли были множественными. Инсулиномы локализовались в следующих отделах поджелудочной железы: по 3 инсулиномы в головке и теле, 5 - в хвосте. Средний размер опухоли составил 16±7 мм.
Результаты. Этим пациентам нами выполнено 6 энуклеаций и 4 дистальные резекции поджелудочной железы, одна из которых субтотальная, а одна сопровождалась спленэктомией. Конверсия доступа потребовалась в 3 наблюдениях. У 2 пациентов опухоль располагалась в толще ткани головки, в непосредственной близости от главного панкреатического протока железы. Причиной конверсии было то, что лапароскопическая энуклеация технически не выполнима, а расширение объема вмешательства до панкреатодуоденальной резекции нецелесообразно. И у одного больного на первом этапе работы опухоль не была обнаружена, что связано с неадекватной трактовкой данных лапароскопического интраоперационного УЗИ. Средняя продолжительность энуклеации инсулиномы 201±47 минут, в то время как выполнение дистальной резекции занимало 295±14 минут. Средняя продолжительность открытых операций составляет 150 и 210 минут соответственно. Уровень послеоперационных осложнений при операциях по поводу инсулином открытым способом – 25%, а летальность – 4%. Летальных исходов и осложнений среди 7 больных, которым была выполнена лапароскопическая операция, не было. Среднее время реабилитации после минимальноинвазивных вмешательств равнялось 16 дням, в то время как в группе больных, оперированных традиционным доступом, этот показатель составлял 20 суток при относительно гладком течении послеоперационного периода. В отдаленные сроки (время наблюдения от 6 до 46 месяцев) рецидивов заболевания не было.
Выводы. Щадящий доступ при вмешательствах на поджелудочной железе позволяет уменьшить болевой синдром, снизить количество послеоперационных осложнений, ускорить сроки реабилитации и добиться лучшего косметического эффекта. Длительность лапароскопического оперативного вмешательства незначительно выше, чем при открытых операциях и снижается по мере накопления опыта. Выполнение лапароскопической операции считаем возможным при расположении опухоли в теле и хвосте железы или на поверхности головки железы. Относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству можно считать множественный характер поражения, в том числе при синдроме МЭН-1. Однако и в этой ситуации при тщательном проведении дооперационной топической диагностики (выполнение АСЗК), а также при возможности полноценного проведения интраоперационного УЗИ возможно выполнение оперативного пособия лапароскопическим доступом.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОКТРЕОТИД-ДЕПО В ПРОФИЛАКТИКЕ ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Егоров А.В.(1), Черноусов Ф.А.(2), Крылов Н.Н.(1), Вычужанин Д.В.(1), Лятифова Л.В.(1).

г. Москва, Россия

1. Клиника факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко, ММА им. И.М.Сеченова; 2. Отделение хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. Акад. Б.В.Петровского РАМН

Авторами проведено сравнительное исследование по оценке эффективности применения аналогов соматостатина, в том числе пролонгированного действия (октреотид-депо) для уменьшения частоты послеоперационных осложнений после расширенных лимфодиссекций при раке желудка.

Актуальность. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка, приводит к травме поджелудочной железы и, как следствие, вызывает необходимость в проведении профилактики осложнений, особенно послеоперационного панкреатита (ПОП).
Цель. Оценка эффективности применения аналогов соматостатина, в том числе пролонгированного действия (октреотид-депо) для уменьшения частоты послеоперационных осложнений после расширенных лимфодиссекций при раке желудка.
Материалы и методы. С 1999г по 2010г оперировано 435 пациентов раком желудка. Произведено гастрэктомий - 235, субтотальных резекции желудка - 185; с лимфаденэктомией D2 - 325; D3 - 95. С целью анализа эффективности применения октреотида были сформированы 3 группы: 1 группа (n – 330) – профилактика ПОП проводилась с применением октреотида (в дозировке 100 мкг х 3р п/к, 7 суток); 2 группа (n – 30) – применяли аналог соматостатина длительного действия – октреотид-депо (10 мг за 7 суток до операции); 3 группа (n-75) профилактика ПОП выполнялась без использования препаратов соматостатина (5-фторурацил, даларгин, гордокс). У пациентов ежедневно определяли амилазу крови, диастазу мочи, количество отделяемого и амилазу из дренажей. Был проведен сравнительный анализ частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности.
Результаты. Течение послеоперационного периода у пациентов, которым выполнялась профилактика ПОП с применением аналогов соматостатина, было более гладким. Среднее количество отделяемого по дренажам в 1 группе – 255 мл, в 2 группе - 240 мл; в 3 группе - 280 мл; уровень панкреатической амилазы в нем был выше нормы у 26.1%, 22%, 41.26% соответственно. Уровень панкреатической амилазы крови в передах нормы был в 1 группе у 68.8%, в 2 группе у 82%, в 3 группе у 53.4% пациентов. ПОП был диагностирован у 25 (7,8%) больных первой группы, у 1(4%) больных второй группы и у 13(17,3%) больных третьей группы. Деструктивный панкреатит был отмечен только в 3 группе - 1.4%. Летальных исходов в 1 и 2 группах отмечено не было, умер 1 (2,2%) в третьей группе.
Заключение. Применение аналогов соматостатина в комплексной интра и послеоперационной профилактике осложнений, приводит к их достоверному уменьшению и прежде всего частоты острого деструктивного панкреатита. Крайне перспективным является использование октреотида-депо в дозировке 10 мг.

Добавлен 21.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Концептуальные подходы в диагностике и лечении хирургических заболеваний надпочечников

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия

Сформулирована концепция обследования и лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций доказательной медицины, что подтверждается хорошими отдаленными результатами лечения пациентов и высоким их качеством жизни как при использовании эндовидеохирургических, так и открытых хирургических технологий.

Хирургия надпочечников является важнейшим разделом оказания высокотехнологичной помощи эндокринологическим больным. Это обусловлено характером заболевания, тяжелыми нарушениями гомеостаза, топографо-анатомическими расположения надпочечников, особенностями опухолевого роста и т.д.. Совершенствование методов лабораторно-инструментальной диагностики, внедрение эндовидеохирургических методов лечения, применение новых программ реабилитации и химиотерапии позволяют уточнить концепцию оказания помощи больным с хирургическими заболеваниями надпочечников в условиях специализированного стационара.
Проведен анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств 857 больных с хирургическими заболеваниями надпочечников, среди которых 252 прооперированы эндовидеохирургически со сроками наблюдения 5-15 лет. Результаты анализа свидетельствуют о том, что новые методы лабораторно-инструментального обследования обеспечивают эффективную диагностику патологических изменений надпочечников и адекватную предоперационную подготовку больных. Эндовидеохирургические технологии наряду с открытыми операциями позволяют выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, обеспечивают малую травматичность выделения опухоли надпочечника и его сосудов, а при злокачественных опухолях без признаков прорастания в соседние органы дают возможность осуществить забрюшинную лимфодиссекцию. Результаты малоинвазивных операций на надпочечниках свидетельствуют о снижении осложнений в 2,5 раза по сравнению с открытыми, обеспечивая при этом раннюю реабилитацию больных и высокое их качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Исследования показали, что рациональным вариантом при локализации опухоли в правом надпочечнике является лапароскопическая, в левом – ретроперитонеоскопическая адреналэктомия, которая показана при доброкачественных опухолях диаметром не более 8 см. Хромаффиномы менее 5 см в диаметре, которые не привели к развитию выраженных гемодинамических нарушений, также подлежат эндовидеохирургической адреналэктомии. Это вмешательство допустимо при злокачественных адренокортикальных опухолях диаметром не более 5 см без признаков прорастания в соседние органы, но с обязательной забрюшинной лимфодиссекцией. Выявление генерализованного опухолевого процесса (адренокортикальный рак T3-4N0-2M0-1, феохромобластома) диктует необходимость проведения открытых оперативных вмешательств (торакофренотомии, торакофренолапаротомии) с удалением забрюшинной клетчатки верхнего паранефрия с регионарными лимфатическими узлами и проведением полихимиотерапии. Подобный уровень высокотехнологичной помощи может быть обеспечен при использовании единых лечебно-диагностических подходов только в условиях специализированного стационара, оснащенного современным оборудованием и специалистами, владеющими современными методиками обследования и лечения эндокринологических больных.
Таким образом, современный этап развития хирургии надпочечников позволяет сформулировать концепцию обследования и лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций доказательной медицины, что подтверждается хорошими отдаленными результатами лечения больных и высоким их качеством жизни как при использовании эндовидеохирургических, так и открытых хирургических технологий.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при осложненной варикозной болезни нижних конечностей.

Климов Д.Е., Нуждихин А.В., Сажин И.В., Мишин Д.В., Сажин В.П..

Новомосковск.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, Новомосковская городская клиническая больница.

Аннотация. У 12 больных выполнены первые операции – эндоскопическая диссекция перфорантных вен у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточностью. Установлена высокая эффективность и малотравматичность выполненных операций у больных с ХВН 4-6 стадий.

Целью исследования явилась улучшение результатов лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с использованием эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен.
Материалы и методы. Нами выполнено 12 операций эндоскопической диссекции перфорантных вен. У 8 больных (66,6%) отмечалась ХВН 4 ст. (участки липодерматосклероза и гиперпигментации), 3 больных (25%) страдали ХВН 6 ст. (открытая трофическая язва), у 1 больного (8,3%) ХВН 5 ст. (зажившая трофическая язва). У всех больных определялись несостоятельные перфорантные вены при ультразвуковом дуплексном сканировании в предоперационном периоде. Все операции были выполнены медиальным доступом. В субфасциальное пространство вводился троакар с 5-мм эндоскопом. В месте разметки были визуализированы перфорантные вены, выделены из окружающих тканей эндодиссектором. Сосуды диаметром менее 2 мм. коагулированы с помощью аппарата Harmonic-АСЕ. Сосуды более 2 мм. клипированы и пересечены ретроградным крючком. После окончания эндоскопического этапа был выполнен традиционный стриппинг большой, а при необходимости и малой подкожных вен.
При использовании данной техники мы не наблюдали послеоперационных осложнений.
Во всех случаях отмечена ранняя активизация больных. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое уменьшение процесса липодерматосклероза, заживление трофических язв (в среднем 22,6 суток).
Среди достоинств методики отмечаем относительную простоту, небольшую продолжительность операции, отсутствие подкожных гематом, хороший косметический эффект и раннюю реабилитацию больных.
Таким образом, визуализация с помощью эндовидеотехники несостоятельных перфорантных вен, а вместе с тем и возможность их чёткой диссекции обеспечивает малотравматичную обработку патологической вены и сводит к минимуму вероятность типичных для флебэктомий осложнений.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

Сажин В.П., Климов Д.Е., Горячев В.В., Сажин И.В., Госткин П.А.

Новомосковск

Кафедра хирургии ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РГМУ им.акад. И.П. Павлова

Аннотация. Сравниваются различные способы оперативной техники при ушивании перфораций гастродуоденальных язв. Оценивается течение раннего и позднего послеоперационного периода после традиционных и лапароскопических ушиваний перфоративной гастродуоденальной язвы.

Цель исследования. Сравнительная оценка развития осложнений и течения после¬операционного периода после лапароскопического и традиционного ушивания перфоративной язвы.
Материал и методы. По поводу перфорации гастродуоденальных язв было оперировано 459 больных. Из них мужчин 61%, женщин 39%. Средний возраст пациентов составил 36±12,1 года. Язвенный анамнез отсутствовал у 46% больных, 60% накануне принимали анти¬секреторные препараты. 26% больных до заболевания не¬контролируемо принимали нестероидные препараты. До суток после перфорации поступили 92% больных. По поводу перфорации дуоденальных язв оперирован 81% больной, по поводу желудочных - 19%.
Противопоказаниями к лапароскопической опера¬ции явились: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, сроки перфорации более 24 ч с выражен¬ным парезом, требовавшим назоинтестинальной интуба¬ции, V степень операционно-анестезиологического риска. Противопоказаниями к продолжению лапароскопических манипуляций по данным последующей лапароскопии являлись: признаки язвенного стеноза, размер язвенного дефекта более 1 см, выраженный периульцерозный инфильтрат, сочетание перфорации с кровотечением, подозрение на малигнизацию.
Для оценки течения после¬операционного периода у больных после лапароскопического и традиционного ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы были выделены две сопоставимые группы пациентов.
У 17% больных ушивание прободных язв 12-ти перстной кишки выполнено лапароскопически: однорядным швом с интракорпоральным завязыванием узлов; а также по методике, предусматривающей интраоперационное выполнение ЭГДС и тампонады перфорации прядью сальника. Третьим вариантом лапароскопического ушивания прободной дуоденальной язвы являлся модифицированный способ Оппеля-Поликарпова. Санация брюшной полости предшествовала ушиванию язвы и выполнялась по завершению всех манипуляций. Завершалась операция дренированием брюшной поло¬сти.
В послеоперационном периоде больные получали стандартную эррадикационную терапию (париет, клацид, амоксиклав). По данным ФГДС язвы рубцевались на 12-18 сутки после лапароскопического ушивания и на 14-20 сутки после традиционной операции. Заживление язв после лапароскопического ушивания происходило практически без деформации луковицы 12-ти перстной кишки, тогда как после традиционного ушивания во всех случаях наблюдали грубую деформацию. Средний койко-день после лапароскопического ушивания прободной язвы составил 6,5, тогда как при открытом ушивании 10,2. Больные значительно легче перенесли лапароскопическое вмешательство с быстрым купированием явлений пареза кишечника, ранней активизацией и возможностью более раннего, уже на 2-е сутки перехода на энтеральное питание. Применение лапароскопической операции позволило нам полностью отказаться от потребности в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде и максимально рано, на 2-е сутки уже активизировать больных. За весь период наблюдения у 12(2,9%) больных после традиционного ушивания перфоративных язв развились стенозы, что потребовало повторного оперативного лечения. После лапароскопического ушивания стенозов не наблюдали. У 2 (2,5%) пациентов после лапароскопического ушивания отмечена несостоятельность швов, что потребовало повторного оперативного вмешательства на этапе освоения методики.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Новый метод диагностики нарушений моторной функции ЖКТ у хирургических больных

Смирнова Г.О., Ступин В.А., Силуянов С.В.

Москва

РГМУ

В работе показана возможность использования электрофизиологических методов исследования моторной функции ЖКТ в практике хирургических стационаров. Метод ПЭГЭГ дает объективную информацию о моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, неинвазивен, позволяет прогнозировать ряд послеоперационных осложнений, его чувствительность составляет 96%.

Цель исследования: возможность использования электрофизиологических методов исследования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в клинической практике хирургических стационаров.
Материалы и методы: В клинике госпитальной хирургии РГМУ для исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ помимо традиционной рентгенографии с барием, используется периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ), аппаратом «Гастроэнтеромонитор» ГЭМ-0. Прибор обеспечивает регистрацию сигнала с накожных электродов в течение 1-48 часов, хранение, обработку и документальное представление информации. Отличие от зарубежных аналогов в том, что фильтры прибора позволяют одновременно оценивать электрическую активность желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки, в частотном диапазоне 0,01-0,5 Гц, представляя спектральный анализ сигнала по мощности и частоте, в периоды пищеварительной активности и покоя. Обследовано 1265 пациентов: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (n=435), ХНДП (n=212) спаечная болезнь брюшной полости (n=148), острая кишечная непроходимость(n=135), тромбоз мезентеральных сосудов(n=46), опухоли желудка и толстой кишки (n=56), больные с парезами ЖКТ в раннем послеоперационном периоде(n=233).
Результаты: При язвенной болезни метод ПКЭГЭГ позволил выявить степень и локализацию стеноза у 325 (74,7%) больных, различать компенсированные (125-38%), субкомпенсированные (87-26,8%), декомпенсированные (35-10,7%) формы и признаки формирующегося стеноза (78-24%), что подтверждено при оперативном лечении всех больных. При ХНДП методика позволила провести дифференциальную диагностику различных форм: у 36(17%) больных диагностированы механические формы ХДН, подтверждены интраоперационно, а у 176 (83%) функциональные формы ХНДП по гипо- и гипермоторному типу. При спаечной болезни у 142 ( 96% ) пациентов ПЭГЭГ выявила признаки механического препятствия в тонкой кишке, даже при отсутствии таковых при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. У 96 (67,6%) больных препятствие по данным ПКЭГЭГ выявлено в подвздошной кишке, а у 46 (32,4%) пациентов – в тиощей. Эти данные полностью были подтверждены во время операции. ПКЭГЭГ позволяет оценивать жизнеспособность кишки при мезентеральном тромбозе: снижении электрической активности и коэффициента ритмичности ниже критических значений указывает на некроз кишечника. При обследовании 46 больных с подозрением на тромбоз мезентеральных сосудов, у 26 (56,5%) из них с помощью ПКЭГЭГ заподозрена критическая ишемия тонкой и толстой кишки, что было подтверждено при лапароскопии и интраоперационно. Суточный мониторинг моторной активности ЖКТ при ПЭГЭГ позволил осуществить динамический контроль за восстановлением моторно-эвакуаторной функции после различных оперативных вмешательств у 233 больных, подобрать корригирующую терапию пареза ЖКТ 145 (62,2%) больных.
Заключение: ПЭГЭГ дает объективную информацию о моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, позволяет проводить динамический контроль за моторной функцией в послеоперационном периоде, прогнозировать ряд послеоперационных осложнений, изучать влияние лекарственных препаратов на моторику ЖКТ. Методика неинвазивна, не имеет противопоказаний, результаты опережают данные традиционных методов обследования, чувствительность метода составляет 96%. Широкое внедрение периферической электрогастроэнтерографии в клиническую практику позволит улучшить результаты обследования и лечения целого ряда больных с хирургической и гастроэнтерологической патологией.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИННОВАЦИОННАЯ РАЗРАБОТКА И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОНТАКТНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ.

Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Тарба А.А.,. Хафизов Р.Х, Мандриков В.В., Овчаров А.Н.

Волгоград.

Российская Федерация ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет, Волгоградский медицинский научный центр, ОАО СКТБ Аврора (Волгоград). Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии. Кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ.

Исследование посвящено контактной эндосокпической ультразвуковой литотрипсии желчных конкрементов при холедохолитиазе в эксперименте.

Цель работы: обоснование применения эндоскопической контактной ультразвуковой литотрипсии желчных конкрементов в общем желчном протоке в эксперименте с перспективами проведения клинических испытаний.
Материалы и методы. Разработан гибкий эндоскопический ультразвуковой волновод для контактной ультразвуковой литотрисии желчных конкрементов и ультразвуковой генератор «Кобра». Работа состояла из трех последовательных этапов:
-эксперимент in vitro
В эксперименте in vitro были использованы желчные камни различной химической структуры и размера, на которые воздействовали посредством ультразвука, с помощью разработанного гибкого эндоскопического волновода (100 экспериментов). Камни фрагментировались на множество мелких частей и песок. Частота ультразвуковой волны, необходимая для фрагментации камней, колебалась от 30 до 60 кГц, время воздействия составило от 1,0 до 3,0 минут.
-эксперимент на трупном материале
Эксперимент на трупном материале позволил произвести литотрипсиию желчных конкрементов, фиксированных в просвете общего желчного протока. Дробление выполнялось разработанным волноводом, введенным в рабочий канал дуоденоскопа (10 экспериментов).
-эксперимент in vivo
для определения влияния ультразвука на зону воздействия проводилось моделирование «холедохолитиаза» на экспериментальном животном. Для эксперимента была использована беспородная кошка (три эксперимента).
После гистологического исследования стенки 12-ти перстной кишки до и после воздействия ультразвуком необратимых изменений во всех слоях кишечной стенки обнаружено не было.
Результаты:
1. Было определено, что при использовании разработанного гибкого эндоскопического ультразвукового волновода и генератора для литотрисии желчных конкрементов в эксперименте, конкременты фрагментируются до мелких частичек и песка.
2. После выполнения эксперимента in vivo и гистологического исследования материала из зоны воздействия определено, что ультразвук негативного влияния на слизистые и глубоколежащие слои гепато-дуоденальной зоны не оказывает.
Заключение:
планирование клинических исследований в настоящее время затрудняется всвязи с недостаточной гибкостью разработанного волновода. Это приводит к погашению и ослаблению ультразвуковой волны в месте выхода волновода из дистального конца дуоденоскопа.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Корригирующие пластики при вентральных грыжах передней брюшной стенки.

Ермолов А.С., Ильичев В.А., Благовестнов Д.А., Упырев А.В.

Москва

Кафедра общей и неотложной хирургии РМАПО

Оперировано 309 больных с послеоперационной вентральной грыжей. У 34 (11%) больных использована пластика брюшной стенки в объеме коррекции. В 7 наблюдениях при анатомическом дефиците тканей брюшной стенки использована комбинация биологического и синтетического протеза. Осложнения отмечены у 12(35,3%). Умер в ближайшем послеоперационном периоде 1 (2,9%) пациент в связи с остро развившимся инфарктом миокарда.

Цель. Изучить результаты ближайшего послеоперационного периода ненатяжной пластики в объеме коррекции брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами и анатомическим дефицитом тканей брюшной стенки.
Материал и методы. Реконструктивные вмешательства с ликвидацией диастаза прямых мышц живота выполнены у 275 больных. У 34(11%) больного использована корригирующая пластика передней брюшной стенки с сохранением диастаза прямых мышц живота и увеличением объема брюшной полости. Коррегиррующие пластики сочетались с операцией Рамиреса у 6 пациентов.
У 4 больных отмечена выраженная морфофункциональная недостаточность брюшной стенки с формированием птоза живота 3-4ст. Во всех этих случаях потребовалось удаление кожно-жирового фартука. Сопутствующие хирургические заболевания обнаружены у 8(23,5%) пациентов. Хронический калькулезный холецистит - у 5 пациентов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с развитием рефлюкс-эзофатита у 1 больного, миома матки больших размеров - у 2 больной, что потребовало выполнения симультанного вмешательства. Объем корригирующей пластики предусматривал сохранение диастаза прямых мышц живота. Во всех случаях корригирующих пластик использован полипропиленовый протез (PML1, PPL, SPMM-149). У 28 больных имплант фиксировался ретромышечно в пространстве объединенного влагалища прямых мышц живота с сохранением диастаза. Имплант изолировался от органов брюшной полости и подкожной клетчатки стенкой грыжевого мешка. В 7 случаях использовано сочетание синтетического протеза с биологическим имплантом (аутодермальная кожа-1, твердая мозговая оболочка - 6 наблюдения). В этих условиях разделение компонентов брюшной стенки с мобилизацией мышечно-апоневротического слоя оказалось недостаточным и потребовалось завершить вмешательство коррекцией брюшной стенки с формированием диастаза прямых мышц от 5 до 10 см. Адгезиолизис 1-2 порядка потребовался у всех оперированных больных. Тотальный адгезиолизис применен у 5 пациентов. С целью профилактики энтеральной недостаточности проведена назоинтестинальная интубация у 18(52,9%) больных.
Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 12(35,3%) пациентов, оперированных с использованием корригирующей пластикой. Осложнения со стороны послеоперационной раны выявлены у 8(23,5%) больных. Значимые серозные скопления в надсеточном пространстве и подкожной клетчатке обнаружены при УЗ- мониторинге у 3(8,8%) пациентов. Во всех случаях была выполнена пункционная аспирация жидкостных скоплений под УЗ - наведением. В двух наблюдении отмечено нагноение послеоперационной раны (5,8%). Среди больных, оперированных с применением операции Рамиреса и корригирующей пластики, некроз подкожно-жирового слоя с расхождение краев раны отмечен у 2 пациентов. Общие осложнения отмечены у 4(11,7%) больных. В одном наблюдении на фоне возникновения в послеоперационном периоде пареза желудочно-кишечного тракта развилась дыхательная недостаточность и после разрешения пареза к 4 суткам послеоперационного периода явления недостаточности купированы. Динамическое нарушение мозгового кровообращения диагностирована у 1 больной и пневмония у 1 больной. Умер в ближайшем послеоперационном периоде 1 (2,9%) пациент в связи с остро развившимся инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком.
Выводы. При вентральных грыжах с анатомическим дефицитом тканей брюшной стенки, использование корригирующих пластик брюшной стенки в сочетании с операцией Рамиреса и назоинтестинальной интубацией позволяет предотвратить натяжение тканей брюшной стенки и тем самым предупредить развитие синдрома внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ПЕЧЕНИ

Бордаков В.Н., Доронин М.В., Чуманевич О.А.

Минск, Республика Беларусь

Государственное учереждение «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь»

Проведена экспериментальная оценка эффективности гемостаза при кровотечении из печени с использованием нового отечественного средства "Фибриностат", созданного на основе естественных компонентов свертывающей системы крови

Цель исследования: изучение эффективности гемостаза с применением шва печени, электрокоагуляции и нового композиционного средства «Фибриностат» при кровотечении из печени в эксперименте.
Материалы и методы. Эксперименты выполняли на 90 крысах линии Вистар обоего пола массой 230 +25 г. Животные были разделены на 3 группы: первая группа – с наложением гемостатических швов по Оппелю, вторая группа – с применением электрокоагуляции и третья группа – с применением в качестве гемостатического средства «Фибриностата», по 30 особей в каждой группе. Операции проводились под общим комбинированным внутрибрюшинным наркозом. Крысам выполнялась верхнесрединная лапаротомия с выведением левой доли печени и выполнением стандартной краевой резекции последней размером 15 х 5 мм. Через 15 мин. после окончательной остановки кровотечения операционная рана ушивалась наглухо и животные выводились из наркоза.
В первой группе время, затраченное на окончательный гемостаз составило 436 + 31,7 секунд, во второй – 53,9 + 3,48 секунд, в третьей - 5,26 + 0,17 секунд.
На 1,3,7,14-е сутки после операции животных выводили из эксперимента и оценивали изменения в области раны.
Результаты исследования. Макроскопически на 1,3,7 и 14-е сутки при релапаротомии у животных всех групп выпот в брюшной полости отсутствует, признаков повторного кровотечения и желчеистечения нет. У животных первой группы отмечается выраженный спаечный процесс с вовлечением большого сальника, петлей тонкой кишки и селезенки, отмечается также деформация доли печени c формированием полосы некроза дистальнее линии швов и его абсцедирование. Во второй группе животных, с применением электрокоагуляции, наблюдается умеренный спаечный процесс с вовлечением большого сальника. На раневой поверхности имеется струп 2-3 мм с развитеем демаркационного воспаления. К 14-м суткам процесс отторжения струпа еще не закончен. В группе с применением «Фибриностата» отсутсвует спаечный процесс, поверхность печени гладкая, обычного цвета. На 1 и 3-и сутки раневой дефект покрывает фибриновая пленка, которая к 7 суткам визуально не определяется. Уже к 14-м суткам формируется нежный рубец.
Выводы: новый композиционный препарат «Фибриностат» обладает хорошим гемостатическим эффектом при кровотечении из раны печени, не оказывает раздражающего действия на ткани и способен усиливать репаративные процессы в ране.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Варианты хирургической тактики при синдроме Бурхаве

Корымасов Е.А. (1), Пушкин С.Ю. (2), Решетов А.П. (2), Бенян А.С. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина»

Опыт лечения 20 пациентов с синдромом Бурхаве. Умерло 7 (35%) пациентов. Результаты оперативного лечения при синдроме Бурхаве зависят от длительности заболевания, своевременной диагностики повреждения пищевода, степени распространенности медиастинита.

Актуальность исследования. В лечении синдрома Бурхаве (спонтанного разрыва нижней трети пищевода) важными моментами являются определение объема операции на пищеводе и средостении. Это связано со сроками заболевания, степенью развития гнойно-некротических изменений в средостении, частым вовлечением в патологический процесс брюшной и плевральных полостей.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с синдромом Бурхаве за счет обоснования выбора оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.
Материал и методы. В основу работы положен опыт лечения 20 пациентов с синдромом Бурхаве, из которых у 11 (55%) пациентов имелись признаки медиастинита и эмпиемы плевры, у 9 (45%) – преобладала симптоматика острой патологии брюшной полости. Определяющими критериями для выбора первичного оперативного доступа служили сроки от момента начала заболевания, возраст и тяжесть состояния больного, вовлечение плевральных полостей, степень распространенности медиастинита. Объем вмешательства на пищеводе и средостении определяли интраоперационно.
Результаты и их обсуждение. Оперировано 19 пациентов. Торакотомия с ушиванием стенки пищевода и декортикацией легкого проведена у 7; торакотомия, сквозное чреспищеводное дренирование при невозможности ушивания дефекта пищевода, декортикация легкого - у 2; лапаротомия, медиастинотомия по Савиных-Розанову с ушиванием дефекта стенки пищевода и фундопликацией - у 8; чрезбрюшинное дренирование заднего средостения – у 1; торакоскопия со сквозным чреспищеводным дренированием, декортикацией легкого – у 1; дренирование по Бюлау с промыванием полости эмпиемы и постоянным дренированием пищевода, желудка – у 1. Повторные операции потребовались у 6 пациентов, из них торакотомия, санация и дренирование средостения и плевральной полости – у 3, видеоторакоскопия, санация – у 2, шейная медиастинотомия по Разумовскому – у 1. Умерло 7 (35%) пациентов.
Заключение. Результаты оперативного лечения при синдроме Бурхаве зависят от длительности заболевания, своевременной диагностики повреждения пищевода, степени распространенности медиастинита. Лучшие результаты получены при ушивании дефекта пищевода с передней фундопликацией и широком дренировании средостения в ранние сроки заболевания.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лечение больных с нагноительными заболеваниями органов грудной клетки в условиях специализированного отделения

Пушкин С.Ю. (2), Корымасов Е.А. (1), Решетов А.П. (2), Бенян А.С. (2), Сызранцев Ю.В. (2), Песнева О.В. (2), Мжельский Ю.А. (2), Камеев И.Р. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»

Проведен анализ лечения 1734 пациентов с абсцессами легких, 2367 - с эмпиемами плевры, 168 - с гангреной легкого. Оперативное вмешательство выполнено 2303 больным. Летальность у больных с абсцессами легкого составила 4,3%, с гангреной легкого – 11,1%, с эмпиемой плевры – 2,2%. Необходимо своевременное направление пациентов в специализированные отделения, что позволит определить показания и противопоказания к различным видам помощи и улучшить результаты лечения и качество жизни больных.

Лечение нагноительных заболеваний легких и плевры остается актуальной проблемой современной торакальной хирургии. Это связано как с риском возникновения жизненно опасных осложнений в виде кровохарканья и легочного кровотечения, так и развитием стойкой потери трудоспособности у 7-9% пациентов.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры.
Материал и методы. В 1985-2010 гг. в хирургическом торакальном отделении пролечено 1734 пациента с абсцессами легких, 2367 - с эмпиемами плевры, 168 - с гангреной легкого. Среди причин возникновения абсцессов легких основное место занимают пневмонии с осложненным течением; эмпием плевры - травмы грудной клетки (17,5%), не диагностированный или неадекватно пролеченный пневмоторакс (16,8%), осложненное течение онкопатологии (6,5%), инородные тела трахеобронхиального дерева (3%). До поступления в специализированное отделение 60% пациентов уже находились на лечении в стационарах или на амбулаторном лечении в течении 1 месяца; 28,1% – до 3-х месяцев, 11,9% – до 6-и месяцев, что привело у 17,3% больных к формированию хронических абсцессов легких и ригидных пиопневмотораксов, а у 4,6% развитию синдрома системного ответа на воспаление, сепсиса, повлекшее у многих смертельный исход. Отягощающим фактором у 7% является наркомания и ВИЧ-инфекция.
Результаты и их обсуждение. Основными направлениями комплексного лечения является обеспечение адекватного дренирования гнойных полостей (в том числе и эндоскопического), воздействие на микробную флору очагов деструкции, терапия с целью коррекции нарушений гомеостаза. Успешное эндоскопическое дренирование полости абсцесса легкого достигнуто в 89,7%. С 1993 года было выполнено 118 манипуляций на бронхиальных артериях у 69 пациентов с легочной патологией, осложненной кровохарканьем или кровотечением. С легочно-плевральными нагноениями был 21 пациент, повторные РЭО произведены 6 больным. Оперировано впоследствии 12 пациентов, умерло 10 (8 - от профузного легочного кровотечения, 2 – от полиорганной недостаточности).
Оперативное вмешательство, включая применение видеоэндоскопические технологии, выполнено 2303 больным. Произведено 12 пульмонэктомий, 173 лобэктомии, 375 атипичных резекций легкого, 285 декортикаций легкого и плеврэктомий, 1802 дренирования плевральной полости, 37 – вскрытия и дренирования медиастинитов, гастростомии, 64 – видеоторакоскопические санации плевральной полости.
В последнее время применяется многоэтапное лечение: дренирование плевральной полости, видеоторакоскопия, открытые оперативные методы, что позволило уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. Основными причинами смерти явились профузное легочное кровотечение и полиорганная недостаточность. Летальность у больных с абсцессами легкого составила 4,3%, с гангреной легкого – 11,1%, с эмпиемой плевры – 2,2%.
Выводы. Количество и диапазон вмешательств при нагноительных заболеваниях легких и плевры стремительно расширяется. Внедрение новых технологий должно происходить постепенно, необходимо учитывать техническое обеспечение и опыт хирургов. Необходимо своевременное направление пациентов в специализированные отделения, что позволит определить показания и противопоказания к различным видам консервативной и хирургической помощи и улучшить результаты лечения и качество жизни больных.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лечение больных с вентральной грыжей при сочетании со спаечной болезнью и свищами желудочно-кишечного тракта

Белоконев В.И. (1), Пушкин С.Ю. (2), Житлов А.Г. (1), Решетов А.П. (2), Есмейкин И.М. (3)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», 3) ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова»

Проведен анализ 422 больных с вентральными грыжами, у 112 (26,5%) была спаечная болезнь брюшной полости, из них у 18 со свищами ЖКТ. Лечение пациентов при сочетании вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости и свищами ЖКТ на внутрибрюшном этапе должно быть направлено на устранение хронической спаечной кишечной непроходимости и свища ЖКТ. Варианты комбинированной пластики являются эффективными способами закрытия дефекта в брюшной стенке при завершении операции.

Сочетание послеоперационной вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости (СББП) и свищами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является сложной и малоизученной проблемой.
Цель исследования – выявить особенности клинического течения, разработать тактику и способы хирургического лечения больных с вентральной грыжей при сочетании со СББП и свищами ЖКТ.
Материал и методы. Проведен анализ 422 больных с вентральными грыжами, у 112 (26,5%) была спаечная болезнь брюшной полости, из них у 18 со свищами ЖКТ. Больных с вентральными грыжами срединной локализации было 363 (86%), боковой – 27 (6,4%), сочетанных локализаций - 32 (7,6%). У 133 (31,5%) пациентов грыжи носили рецидивный характер, у 221 (52,4%) - потребовалось выполнение 417 симультанных вмешательств. Техника операции включала герниолапаротомию, внутрибрюшное вмешательство и устранение дефекта в брюшной стенке. При выполнении внутрибрюшного этапа проводили мобилизацию ЖКТ от связки Трейтца до илеоцекального угла. Однако у больных со спаечной болезнью и свищами ЖКТ старались обнаружить приводящую и отводящую кишку проксимальнее и дистальнее спаечного инфильтрата, после чего кишку пересекали, а участок кишки с инфильтратом и свищом удаляли. В других ситуациях, при невозможности обнаружить отводящий участок кишки приводящую кишку пересекали на уровне свища, дистальный ее конец ушивали (то есть проводили ее отключение), а проксимальный конец вшивали в участок кишки, проходимость которого не вызывала сомнений. Им мог быть дистальный участок подвздошной кишки, ободочная кишка в различных ее отделах.
Для закрытия дефекта в брюшной стенке применялись два варианта комбинированного способа, основанных на использовании собственных тканей и синтетических эндопротезов (Белоконев В.И. с соавт., 1994, 1999).
Результаты и их обсуждение. Для оценки результатов лечения больных были выделены две подгруппы: пациенты с вентральной грыжей и спаечной болезнью брюшной полости (94/83,9%) и пациенты со спаечной болезнью брюшной полости и свищами ЖКТ (18/16,1%). В 1 подгруппе общие осложнения были у 7 (7,5%) больных, местные - у 10 (10,6%), умерло 4 (4,3%) (причиной смерти была ТЭЛА); во 2 подгруппе общие осложнения возникли у 3 (16,7%), местные - у 1 (5,6%), умер 1 (5,6%).
Таким образом, у больных симптомы хронической спаечной кишечной непроходимости (ХСКН) реже проявляются при наличии свищей ЖКТ. Лечение пациентов при сочетании вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости и свищами ЖКТ на внутрибрюшном этапе должно быть направлено на устранение ХСКН и свища ЖКТ. Варианты комбинированной пластики являются эффективными способами закрытия дефекта в брюшной стенке при завершении операции.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Роль эрадикации HELICOBACTER PYLORI и направленной антисекреторной терапии в улучшении результатов лечения больных после операций на желудке

Афендулов С.А.(1), Журавлёв Г.Ю.(1), Кадиров К.М.(2)

1)Тамбов 2)Липецк

1)Тамбовский медицинский институт 2)МУЗ ЦГКБ г.Липецк

В работе представлены результаты лечения 385 больных после различных операций по поводу язвенной болезни. Показано значение эрадикации Helicobacter pylori и индивидуального подбора антисекреторных препаратов в улучшении результатов лечения больных после оперативного лечения.

Введение. Последние годы значение Helicobacter pylori в развитии язвенной болез-ни вновь стали пересматривать. Однако повышенной желудочной кислотности по преж-нему отводится ведущее место в злокачественном течении язвенной. Связь кислотности с хеликобактериозом у хирургических больных и значение антихеликобактерной терапии в лечении и профилактике послеоперационных осложнений, остаётся так же недостаточно изученным.
Цель исследования: изучить частоту хеликобактериоза, определить эффектив-ность эрадикации НР у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки до и после оперативного лечения и установить значение направленной антисекреторной тера-пии.
Материал и методы. Всего обследовано 385 больных. 237 ранее перенёсших уши-вание перфоративной язвы, были разделены на 2 группы. 1-я группа – 174 человека, 2-я – 63 больных. Дополнительно были выделены ещё 2 группы больных -3-я группа – 62 паци-ента после резекции желудка. 4-я группа – 86 пациентов находящихся на лечении в хирур-гическом отделении по поводу неосложнённой язвенной болезни, ранее не оперированы. Пациентам 1-й группы лечение проводилось по стандартным схемам, но назначение лече-ния проводилось в “слепую” без учета данных суточной рН-метрии, не осуществлялся контроль за эрадикацией НР. У больных 2-й и 3-й и 4-й групп - изучали состояние кислой желудочной секреции, производили индивидуальный подбор противоязвенных препара-тов, осуществляли контроль эрадикации. Контаминация НР изучалась с помощью “Де-нол теста”. Для исследования состояния желудочной секреции использовали компьютерный анализ 24 часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП “ГАСТРО¬¬¬СКАН-24”. Этим же аппаратом изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам.
Результаты и обсуждение. При изучении индивидуальной чувствительности к противоязвенным препаратам у больных 2 группы, и в последующем, при повторной гос-питализации у больных условно отнесённых ранее к 1 группе выявили, что в 21,4% на-блюдений пациенты оказались резистентными к традиционной терапии Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов. Определение индивидуальной чувствительности к блокатору протонной помпы “омезу” показало, что его медикаментозный эффект продолжается ред-ко более 8 часов. 66,7%больных оказались резистентны к этому препарату. Показатели индивидуальной чувствительности и продолжительность действия препаратов у больных 4-й группы, с неосложненным течением язвенной болезни в 1,5-2 раза лучше в сравнивае-мых категориях больных.
У 84,8% пациентов всех групп установлена высокая степень обсемененности сли-зистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки НР. Все эти наблюдения выявлены у пациентов с выраженной гиперацидностью. При обследовании 62 человек 3 группы, перенёсших различные хирургические вмешательства по поводу язвен-ной болезни желудка и ДПК, выявили 69,5% человек, у которых была диагностирована язва или страдающие в большей или меньшей степени одной из форм болезни опериро-ванного желудка были контаминированны НР. Им был проведён курс «тройной» или квадро терапии, с контролем эрадикации. Повторный осмотр через 1-2 года выявил, что 72% больных практически здоровы, рецидивов язвенной болезни не было. 62% пациентов из ранее страдающих демпинг-синдромом и анастомозитом с выраженным болевым син-дромом не предъявляли жалоб.
В настоящее время после ушивания прободной язвы в клинике принята схема 10-дневной противоязвенной квадро терапии, включающая омепразол, амоксицилин, трихо-пол или кларитромицин, препараты висмута. После окончания курса в течении месяца больные принимают Н2-блокаторы гистами¬новых рецепторов, антациды согласно подоб-ранной при суточной рН-метрии схеме. Указанное лечение, как правило, назначаем с 4-5 дня после¬опе¬рационного периода. В срок 12-14 дней полное заживление язвы наблюдали у 95% пациентов, активная тенденция к эпителизации отмечена у остальных. Эрадикация достигнута также у 95% пациентов.
Отдаленные результаты изучены у всех больных, при этом в срок свыше 3 лет - у 73%. Всем пациентам в течение всего периода наблюдения проводились профилактиче-ские осмотры, контролировалась контаминация слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки НР. В течение 1-го года после операции рецидив конта¬ми¬нации отмечен у 8% больных, что потребовало повторной комбинированной терапии. Рецидив язвы отмечен у 3 (4,8%) пациентов 2-й группы и у 65,5% больных 1-й группы. У всех из них был рецидив бактериальной обсемененности.
Выводы. Проведение медикаментозной реабилитации и профилактической тера-пии, после индивидуального подбора препаратов, обязательной антихелиобактериальной терапии, диетотерапии, позволяет снизить частоту рецидива язвы до 4,8%, в среднем в 2 раза улучшить результаты лечения больных с синдромами оперированного желудка. Ус-пех результата определяет контроль организации, реабилитации и профилактического лечения.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Двусторонняя видеоторакоскопия при миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С.

Москва

МОНИКИ

Описана методика миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки с двусторнним видеоторакоскопическим контролем

Цель: Определить место двустороннего видеоторакоскопического контроля при миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.
Материалы и методы: С 2004 по 2011 годы прооперировано 130 пациентов в возрасте от 12 до 47 лет с различной морфологической формой и степенями воронкообразной деформации грудной клетки. С июня 2009 систематически (всего 48 пациентов) стал использоваться метод двустороннего видеоторакоскопического контроля.
Результаты: Систематическое проведение двустороннего видеоторакоскопичекого контроля позволило в 3 случаях выявить спаечный процесс без предшествующего пульмонологического анамнеза и выполнить торакоскопичекий пневмолиз, полностью обезопасить процесс создания канала перед перикардом, осуществить контролируемую фиксацию пластин к ребрам с обеих сторон, обоснованно ставить показания к дренированию плевральной полости (6 пациентов) или отказу от дренирования. В 3-х наблюдениях двусторонний видеоторакоскопический контроль позволил осуществить миниинвазивную коррекцию воронкообразной деформации грудной клетки при рецидиве состояния после проведенной ранее открытой коррекции.
Заключение: Двусторонний видеоторакоскопический контроль повышает безопасность и точность проведения миниинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Математическое моделирование результатов миниинвазивной торакопластики при воронкоообразной деформации грудной клетки

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Гаврюшин С.С., Грибов Д.А.

Москва

МОНИКИ

Представлена технология создания индивидуализированной математической структуры грудной клетки, позволяющая моделировать процессы миниинвазивной торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки

Миниинвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки по Нассу в настоящее время становится наиболее часто используемым методом хирургического лечения данной патологии.
Цель: Разработать индивидуальную для каждого пациента математическую модель грудной клетки, позволяющую анализировать возможности коррекции деформаций.
Материалы и методы: Индивидуальная математическая модель грудной клетки создавалась на основе результатов 3D реконструкции данных рентгеновской компьютерной томографии с последующим переводом в программный аппарат Ansys и Mimics позволяющие создать конечно-элементную модель грудной клетки.
Результаты: Конечно-элементная модель грудной клетки позволяла расчитывать диапазон перемещений и участки максимальных напряжений грудной клетки, влияние воздействий на позвоночник. Модель позволяля расчитать подъемное усилие, высоту перемещения грудины, максимальное значение напряжения. До проведения операции было возможным сравнить результаты использования 1-й или 2-х корригирующих пластин. Валидация результатов моделирований осуществлена по результатам 3D реконструкции результатов РКТ после операции.
Заключение: Конечно-элементная модель грудной клетки позволяет с высокой точностью прогнозировать результаты миниинвазивной торакопластики воронкообразной деформации. Метод может быть использован и при анализе других воздействий на грудную клетку (травма, остеосинтез ребер).

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия

Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш., Аглиулов Р.Н.

Волгоград

ВолГМУ "Кафедра факультетской хирургии"

Внедрение современного диагностического оборудования позволило выявлять ЖКБ в период бессимптомного камненосительства. Наступило время, «условий Федорова», дающих возможность избавиться от камней и сохранить функционально состоятельный желчный пузырь.

Целью нашей работы является изучение возможности сохранения функционирующего желчного пузыря и улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью при бессимптомном холецистолитиазе с помощью органосохраняющего малоинвазивного метода лечения, с назначением в послеоперационном периоде препаратов с литолитическим эффектом.
Материалы и методы. Холецистолитотомию выполняли лапароскопически или видеоассистированно из минидоступа.В области правого подреберья, в проекции расположения желчного пузыря под контролем лапароскопа выполняли лапаротомию длинной 2-3 см. Пузырь вскрывали в безсосудистой зоне, удаляли желчный камень. Полость желчного пузыря промывали 0.9% раствором NACL в объеме 60 мл, производили холецистоскопию, затем производили биопсию стенки желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием. Желчный пузырь ушивали 1-2 рядным швом, атравматическими рассасывающимися нитями. При лапароскопической холецистолитотомии троакары вводили в брюшную полость как при стандартной лапароскопической холецистэктомии. Холецистотомическое отверстие ушивали серозно-подслизистыми швами с интракорпоральным завязыванием узлов. В подпеченочное пространство устанавливали дренаж. Конкремент извлекали наружу через пупочную рану. Из препаратов желчных кислот назначали «Урсосан», в стандартной дозировке 12-15 мг на 1 кг. массы тела перед сном. Всем пациентам до и после операции выполняли лабораторный мониторинг в стационаре и амбулаторно через 3; 6; 12 месяцев от оперативного вмешательства, затем 2 раза в год для контроля за возможным рецидивом камнеобразования. Оценивали сократительную функцию желчного пузыря.
Результаты. Холецистолитотомия выполнена 22 пациентам с бессимптомным камненосительством солитарных камней, у 15 пациентов видеоассистированная холецистолитотомия из минидоступа, у 7 лапароскопическая холецистолитотомия. Возраст пациентов – от 35 – 60 лет. Средняя продолжительность операции – 45 минут. Средний койко–день 4. Отдалённый период наблюдения за пациентами от 1-5 лет. Рецидивов камнеобразования в настоящее время нет.
Обсуждение и выводы. Произведен ретроспективно анализ лечения 102 больных с хроническим калькулезным холециститом (50 пациентов с бессимптомным холецистолитиазом) с 2003 по 2005г., которым выполнялась ЛХЭ. Анкетированием выявлено, что ряд больных беспокоит расстройство пищеварительной системы выражающееся болями в правом подреберье у 13,7% пациентов и эпигастральной области 8,82%, купирующихся приемом лекарственных средств 14,7% и без лекарств 7,8%, тошнотой 9,8%, вздутием живота 6,8%, изжогой 4,9%, повышенной утомляемостью 6,8%, а после выполненной холецистолитотомии - синдрома нарушения пищеварения не выявлено. Выполненная операция позволяет уменьшить вероятность появления постхолецистэктомического синдрома, панкреатита, сохраняется функционирующий желчный пузырь, полноценно участвующий в пищеварении. При применении органосохраняющих операций обязательна профилактика рецидивов камнеобразования.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МУКОЗЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ

Рудая Н.С.

Северск, Томской обл.

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Разработан способ лечения хронических эрозий желудка с помощью эндоскопической мукозэктомии. Полученные в ходе исследования данные демонстрируют положительные результаты.

Цель. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с хроническими эрозиями желудка.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 338 пациентов с хроническими эрозиями выходного отдела желудка, в т.ч. 99 (29,3%) мужчин и 239 (70,7%) женщин. Средний возраст больных составил 42,8±9,4 года. Множественными (более 5) эрозии были у 226 (66,9%), единичные эрозии диагностированы у 112 (33,1%) пациентов.
Результаты и обсуждение. Нами разработан и внедрен в клинику способ эндоскопической аспирационной мукозэктомии в лечении хронической эрозии желудка.
Относительными показаниями для эндоскопической мукозэктомии при хронических эрозиях желудка являются: длительно (6 мес. и более) незаживающие хронические эрозии, при условии полноценного медикаментозного лечения; рецидивирующее течение эрозивного гастрита не менее 5 лет, с ежегодными (1 – 2 раза) обострениями при условии правильного медикаментозного лечения; эрозивный гастрит с ежегодными обострениями, когда пациент настаивает на операции в силу невозможности проведения полноценного консервативного лечения либо на фоне выраженного болевого синдрома при обострении, значительно снижающими трудоспособность.
Абсолютным показанием для эндоскопической мукозэктомии является наличие в биоптатах кишечной метаплазии, дисплазии, тубулярной аденомы, малого рака.
При гистологическом исследовании полученного материала в области хронических эрозий тонкокишечная метаплазия выявлена в 40,9% случаев, дисплазия 1-2 степени в 6% исследований, злокачественное поражение желудка – у 2,4% пациентов.
Заключение. Таким образом, полученные в ходе исследования результаты подтверждают правильность выбранной тактики при лечении больных с хроническими эрозиями желудка.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИ-ЕМ ОРГАНОЩАДЯЩИХ И ОРГАНОМОДЕЛИРУЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Жерлова Т.Г., Алексеев В.А.

Северск, Томская обл.

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Разработаны и внедрены в клинику оригинальные методики операции при ахалазии кардии, в зависимости от степени заболевания.

Цель. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лече-ния пациентов с ахалазией кардии путем разработки стратегии выбора оперативного вмеша-тельства.
Материалы и методы. С 2000 по 2007 г. операции по поводу ахалазии кардии выпол-нены у 59 больных. В том числе было 27 мужчин и 32 женщины в возрасте от 27 до 68 лет. Степень ахалазии кардии определяли по классификации Б.В. Петровского (1957). II-я сте-пень заболевания выявлена у 17 пациентов, III-я – у 24, и у 18 пациентов имела место ахала-зия кардии IV-ой степени. Длительность заболевания – от 6 мес. до 15 лет (m=7,4±1,3 года).
Результаты и обсуждение. Наличие ахалазии кардии II – III степени реже является по-казанием к оперативному лечению, вместе с тем, у части больных возникает настоятельная необходимость хирургической коррекции. В этой связи большую помощь оказывает углуб-ленное обследование. Так, признаками ахалазии кардии, подлежащей оперативному лече-нию, являются: повышение давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) более 42 мм.рт.ст.; отсутствие пищеводной перистальтики или ее значительное ослабление; расслаб-ление НПС при глотании менее чем на 60%. Проба с сибазоном и спазмолитиком позволяет отдифференцировать ахалазию кардии от кардиоспазма. Наличие одного, а тем более соче-тание нескольких симптомов по данным инструментальных исследования является показа-нием для хирургической коррекции у этих больных, которым выполняется тотальная дему-скуляризация суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией и фор-мированием инвагинационного клапана в кардиоэзофагеальной зоне.
Все больные после операции поправились. Рецидивов заболевания в сроки до 5 лет не было.
Заключение. Сформированные искусственный «пищевод» и «кардия» сохраняют свою органическую и функциональную состоятельность, обеспечивая высокий уровень качества жизни больных и отсутствие рецидивов заболевания во все сроки наблюдения.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИ-РУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

А.Ю.Лапин(1), М. А. Рубцов(2) ,М.И.Блинова(3), Г.П.Пинаев(3)

Санкт-Петербург

1)Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия. Кафедра общей хирургии. 2) Клинческая больница Святителя Луки; 3)Институт цитологии РАН,

представлен результат лечения большой группы пациентов с хронической венозной недостаточностью и наличием трофических язв венозного генеза, в условиях стационара и амбулаторно с использованием клеточных технологий. Пациентам проведен полный цикл лечения трофических расстройств, сочетающий как местные, так и общие методы лечения, в сочетании с различными видами хирургического лечения. Отмечен положительный результат лечения с длительным стойким эффектом.

Целью настоящей работы явилось использование различных композиций культивируемых клеток кожи человека, в сочетании с малоинвазивной хирур-гической тактикой, для лечения трофических язв у пациентов в стационарных и амбулаторных условиях в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.
Материал и методы. За период с 2006 г. по настоящее время. под наблюде-нием и лечением находится 174 пациентов с трофическими язвами, образо-вавшимися в результате ХВН. Длительность срока существования язв у боль-ных составляла от 1 года до 14 лет. Лечение на догоспитальном этапе в поли-клиниках и стационарах было не эффективным. В зависимости от применен-ного для лечения клеточного продукта пациенты были разделены на 4 группы.
По возрасту, длительности и характеру основного заболевания, исходной площади трофических язв и продолжительности ее существования пациенты были сопоставимы. Этапы лечения соответствовали фазам раневого процесса и для всех 3-х групп пациентов осуществлялись в единых временных интерва-лах.
Результаты и обсуждение
Из 174 пациентов полной эпителизации в сроки от 10 до 28 дней удалось достичь у 159 пациента, что составило 91.37%. У 15 пациентов (8.6%) полной эпителизации достичь не удалось – площадь язвы уменьшилась до 50%.
45 пациентам с закрывшимися язвами произведена радикальная флебэкто-мия с хорошим результатом, пациентам выполнялась комбинированная опера-ция с использованием эндовидеохирургической субфасциальной диссекции перфорантов, с использованием эндовазальной обляции ствола большой под-кожной вены, что значительно позволило сократить сроки пребывания паци-ентов в стационаре, расширить условия использования данного вида операции. Рецидива язвы у этой группы пациентов в течение года после операции не на-блюдалось. В группе неоперированных больных рецидив язвы в течение года развился у трех пациентов, что составило 1.72%.
Выводы
1. Полученные результаты позволяют говорить об эффективности примене-ния клеточных продуктов, приготовленных на основе культивируемых клеток кожи (дермальных фибробластов и кератиноцитов), в комплексном лечении больных с трофическими язвами, обусловленными хронической венозной не-достаточностью.
2. Показана перспективность применения метода клеточной терапии в соче-тании с малоинвазивными способами хирургического лечения для заживления трофических язв как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
3. Оценивая с клинических позиций предлагаемый способ лечения, можно считать его чрезвычайно перспективным. Полученные результаты следует признать обнадеживающими.
4. Кроме того, полученные результаты ставят и другие вопросы относитель-но совершенствования используемых клеточных продуктов - возможно, следу-ет вводить в подобные клеточные композиции и другие клетки, а также факто-ры роста и белки внеклеточного матрикса, способствующие более быстрому ангиогенезу и более интенсивному процессу заживления язвенных дефектов.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ПЕРЕКРУТА И НЕКРОЗА САЛЬНИКОВЫХ ОТРОСТКОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Мостов Ю.Р., Орлова Е.Н., Бачурин А.Н.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

На дооперационном этапе заподозрить перекрут и некроз сальниковых отростков ободочной кишки удается лишь в 10,5% случаев. В трудных клинических ситуациях видеолапароскопические вмешательства позволяют правильно установить диагноз в 100% случаев и успешно выполнить лечебное оперативное вмешательство у 88,5% пациентов, не прибегая к лапаротомии.

Перекрут и некроз сальниковых отростков (жировых подвесков) ободочной кишки довольно редкое заболевание, которое встречается у 0,09-0,3% пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и чаще всего диагностируется во время операции. Широкое внедрение неотложной круглосуточной лапароскопии позволяет решить диагностические задачи и выполнить лечебное оперативное вмешательство малотравматичным способом.
Цель: оценить возможности и эффективность видеолапароскопических вмешательств в диагностике и лечении перекрута и некроза сальниковых отростков ободочной кишки.
Материалы и методы: С января 1995 по декабрь 2010 года видеолапароскопические вмешательства выполнены в клинике у 76 пациентов с перекрутом и некрозом сальниковых отростков ободочной кишки, что составило 95,8% от общего числа больных пролеченных в клинике с этим заболеванием. Возраст больных колебался от 18 до 77 лет (в среднем 34,8+2,4 лет); мужчин было - 37, женщин - 39. В сроки до 24 часов от начала заболевания оперировано 13 больных; от 24 до 48 часов - 41, от 48 до 72 часов - 20 больных, более 72 часов - 2 больных. Диагноз некроза жирового подвеска на основании клинической картины до операции был установлен лишь у 8 (10,5%) больных (в предоперационном эпикризе у трех из них он был основным и единственным диагнозом и у пяти дифференцировался с другими острыми хирургическими заболеваниями). У остальных 68 пациентов показанием к оперативному вмешательству послужили иные причины: острый аппендицит (33), дивертикулёз с дивертикулитом (8), необходимость проведения дифференциального диагноза между острыми хирургическими (11) или гинекологическими (16) заболеваниями.
Результаты: Лапароскопические вмешательства у всех 76 больных были выполнены под эндотрахеальным наркозом. Во время ревизии брюшной полости диагноз перекрута и некроза сальниковых отростков был установлен у всех больных. У большинства (70) из них был поражён один отросток; у трех больных – два и у двух больных в процесс были вовлечены три сальниковых отростка. Изменения локализовались: в правой половине ободочной кишки у 21 больного; в поперечно-ободочной кишке у 12 больных, в сигмовидной кишке у 43 больных. В 4-х случаях заболевание осложнилось местным серозным перитонитом.
После завершения ревизии брюшной полости переход на лапаротомию был осуществлён у 9 (11,5%) из 76 больных. Причиной конверсии у 4 из них послужило вовлечение в воспалительный процесс червеобразного отростка с развитием вторичного аппендицита; у 3 был выраженный спаечный процесс, затрудняющий удаление некротизированного сальникового отростка; формирование инфильтрата стенки сигмовидной кишки у 1 пациента и у 1 больного перфорация дивертикула сигмовидной кишки. У 67 (88,5%) из 76 больных удаление некротизированных отростков было выполнено лапароскопически. Отсечение отростка с использованием диссектора и ножниц на монополярной коагуляции применялось у 45 больных; лигирование (7), либо клипирование (11) основания отростка и последующее отсечение ножницами выполнено у 18 больных. Самоампутацию некротизированного отростка наблюдали в 4-х случаях. Дренирование брюшной полости выполнили у 4 больных с местным серозным перитонитом. В 3 случаях дренажи были установлены через 5 мм доступ в правой подвздошной области и в 1 случае 10 мм дренаж установлен в левой подвздошной области. Длительность лапароскопического вмешательства в среднем составила 40,5 + 5 минут. Интраоперационных осложнений не было.
Послеоперационный период протекал гладко у всех пациентов и характеризовался минимальным использованием антибиотиков и анальгетиков, ранней активизацией пациентов, быстрым восстановлением функций желудочно-кишечного тракта и выраженным косметическим эффектом. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 7,5 суток (с учетом нормативов МЭС). Послеоперационных осложнений не было.
Заключение: Клиническая диагностика заболеваний сальниковых отростков сложна на всех этапах лечения. На дооперационном этапе в стационаре клинически удается заподозрить данную патологию лишь в 10,5% случаев. В трудных клинических ситуациях видеолапароскопические вмешательства позволяют правильно установить диагноз перекрута и некроза сальниковых отростков ободочной кишки в 100% случаев и успешно выполнить лечебное оперативное вмешательство у 88,5% пациентов, не прибегая к лапаротомии.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


МНОГОЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Тимофеев М.Е., Ларичев С.Е., Федоров Е.Д., Манвелидзе А.Г., Платонова Е.Н., Мишукова И.В., Бабкова И.В., Жемухова З.А., Сафаров А.Н.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Лапароскопические вмешательства являются эффективным методом инвазивной диагностики, позволяя установить диагноз ОСТКН у 98,6% пациентов. Лапароскопическое оперативное лечение ОСТКН может быть успешно выполнено у 46,3% больных; что позволяет считать лапароскопический доступ правомочным предшественником лапаротомии, а в ряде случаев - методом выбора в лечении этого заболевания.

До начала 90х годов острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) считалась практически абсолютным противопоказанием к лапароскопии. Наша клиника одной из первых начала применение неотложных видеолапароскопических вмешательств (ВЛВ) при данной патологии.
Цель: Оценить многолетний опыт, возможности и эффективность неотложных ВЛВ в комплексной программе диагностики и лечения ОСТКН.
Материалы и методы: C 1993 г. по 2011 г. неотложные ВЛВ были выполнены у 363 пациентов с ОСТКН (ж - 243, м – 120, в возрасте от 15 до 89 лет (средний возраст 50,6 + 3,2 года), что составило 48,5% от всех оперативных вмешательств, выполненных в клинике по поводу данного заболевания. Ранняя ОСТКН была выявлена у 65 (17,9%) из них. Длительность заболевания составляла от 1 часа до 5 суток; в среднем 32,7+4,3 часа. Ранее больные перенесли от 1 до 5 операций на органах брюшной полости; у 36 больных операций в анамнезе не было. В предоперационную диагностическую программу входили клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы обследования. На этапе неинвазивной диагностики выделяли две основные формы непроходимости. 1) странгуляция-обструкция – т.е. нарушение пассажа по кишечнику с клиническими признаками нарушения кровоснабжения в органе. Они были оперированы экстренно, в первые 2-4 часа от поступления. 2) «простая» форма ОСТКН – с нарушением пассажа по кишечнику, без клинических признаков нарушения кровоснабжения в органе. Эти больные были оперированы в срочном порядке, через 5-16 часов от поступления, в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии, в комплекс которой у 73 из них была включена эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия (ЭНИД). Противопоказаниями к использованию лапароскопического доступа на дооперационном этапе считали ОСТКН с явными признаками некроза кишки, перитонита; длительную многодневную «запущенную» ОСТКН с выраженными водно-электролитными расстройствами.
Результаты: Лапароскопический доступ (введение иглы Вереша и первого троакара), как правило, производили в нестандартных точках с учётом анамнеза пациента, расположения послеоперационных рубцов и результатов ультразвукового сканирования висцеро-париетальных сращений. Наиболее часто для доступа использовалась параумбиликальная область и левое подреберье. Лапароскопическая инструментальная ревизия позволила установить диагноз ОСТКН у 358(98,7%) больных; у 5 больных при лапароскопии диагноз не был установлен. Это были пациенты с малым сроком от начала заболевания (2) и с тотальным расширением петель тонкой кишки (3). Странгуляционная форма непроходимости была выявлена у 148 больных и обструктивная форма ОСТКН у 210 больных. На этапе лапароскопической ревизии противопоказания к лапароскопическому разрешению ОСТКН были определены у 175 (48,9%) больных: выраженный, распространенный спаечный процесс с плотными конгломератами из петель тонкой кишки – 94, некроз и сомнения в жизнеспособности тонкой кишки – 49, тотальное расширение петель тонкой кишки более 4-5 см - 18, плотный спаечный процесс с образованием конгломератов и узлообразований – 14.
Лапароскопическое разрешение ОСТКН было предпринято у 183 (51,1%) больных. Операция заключалась в рассечении спаек и выделении петель тонкой кишки из сращений острым и тупым путём с использованием моноактивной диатермокоагуляции, гидропрепаровки, лигирования, клипирования и высокочастотной ультразвуковой диссекцией ножницами «Sono Surg». Продолжительность операций колебалась от 20 до 120 минут (в среднем составила 45+4,3 мин.). Интраоперационные осложнения отмечены в 2-х случаях (повреждение кишки инструментом и термический некроз кишки). К особенностям послеоперационного периода можно отнести минимальный болевой синдром, быстрое восстановление перистальтики, скорейшее возвращение к труду и выраженный косметический эффект. Послеоперационные осложнения были отмечены в 17 случаях (хирургические – 12, общие – 5). У 12 больных были выполнены открытые операции по поводу хирургических осложнений; пятеро лечились консервативно. Умерло трое больных (о. инфаркт миокарда у больного с разрешенной ОСТКН; острая сердечно-сосудистая недостаточность у больного с перфорацией острой язвы тонкой кишки; тотальный мезентериальный тромбоз с некрозом тонкой кишки).
Заключение: ВЛВ являются эффективным методом инвазивной диагностики, позволяя установить диагноз ОСТКН у 98,6% пациентов. Лапароскопическое оперативное лечение ОСТКН может быть успешно выполнено у 46,3% больных, что позволяет считать лапароскопический доступ правомочным предшественником лапаротомии, а в ряде случаев он является методом выбора в лечении этого заболевания, выгодно отличаясь от лапаротомии малой травматичностью доступа. Успех ВЛВ при ОСТКН определяется чётким исполнением тактических установок, правильным выбором показаний и противопоказаний на до- и интраоперационном этапах и неукоснительным соблюдением техники оперативного вмешательства.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ «UNOVAC» ДЛЯ ПРОФИЛАКТКИ РАЗВИТИЯ СЕРОМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б.(1), Самарцев В.А.(2), Зинец С.И.

Пермь.

1)ГКБ № 2 им. доктора Ф.Х. Граля 2)ГКБ № 4

Проведен сравнительный анализ вариантов дренирования предбрюшинного пространства после лапароскопической герниопалстки. Обследовано 118 больных. Серомы образовались у 12 больных. Наиболее успешным оказалось использование активной аспирационной системы "unovac", менее эффективным - пассивное дренирование.

Цель исследования. Cравнить эффективность дренирования предбрюшинного пространства при лапароскопической пластике пахового канала трансабдоминальным (TAPP) и экстраперитонеальным (TEP) доступом.

Материалы. Эффективность дренирования оценивалась у 118 больных (93 больных оперировано TAPP, 25 – ТЕР). 25 больным после герниопластики не выполнялось никакое дренирование предбрюшинного пространства. Для сравнимости групп были взяты только по 20 больных из 3 групп, которые имели односторонние грыжи, схожи были по возрасту, полу и размерам грыж. Всем больным использован одинаковый анатомический эндопротез «Parietex». Операции выполнялись у всех из 3 портов (10мм, 12мм и 5 мм). В 1 группе дренирование не выполнялось, во 2 – дренирование осуществлялось обычным трубчатым дренажом 9 мм, в 3 группе - активной аспирационной системой «Unovac»

Результаты. Результаты послеоперационного периода оценивались на основе анкетирования больных, дебита серозной жидкости по дренажу, времени восстановления, длительности пребывания в стационаре. На основе всех представленных критериев мы не нашли достоверных отличий в использовании разных методик оперативного лечения. Определенные неудобства отмечались при выполнении TEP – методики при косых паховых грыжах. В среднем длительность дренирования после операции составляла 1-3 дня. Средняя длительность госпитализации при односторонней грыже 4 дня. Ближайшие результаты лечения, во всех случаях были хорошими. Существенным отличием TEP методики на наш взгляд была меньшая продолжительность операции и отсутствие необходимости фиксации протеза скобками. В 7 случаях TEP проведена без фиксации сетки степлером, при соразмерно протезу созданном ложе.
Количество отделяемой жидкости по дренажу в 3 группе достоверно было больше по объему на 35,7 мл. Количество послеоперационных сером было одинаковым во всех группах – 4. Однако, в 3 группе на фоне активного дренирования к 3 суткам серомы не выявлялись при УЗИ сканировании и пункций не потребовалось. Во 2 группе – пассивное дренирование не обеспечило исчезновения тканевой жидкости у 2 больных. Им потребовались дополнительно чрескожные пункции для удаления экссудата. Им выполнено по 1 пункции. В 1 группе всем 4 больным с серомами производились кожные пункции от 1 до 3 раз. У всех больных наступило выздоровление.

Заключение. При выборе способа дренирования предбрюшинного пространства после лапароскопической герниопластике предпочтение было отдано активной постоянной аспирации. Наиболее удобным для этого является аспирационная система «Unovac».

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРАКТИТА.

Лапин А.Ю(1)., Пинаев Г.П. (2), Рубцов М.А.(3), Сердюк Е.С (3).

Санкт-Петербург

1)Кафедра общей хирургии, Санкт-Петербургской Государственной медицинской Академии им. академика И .И . Мечникова. 2)Институт цитологии РАН. 3)Клиническая больница им. Святителя Луки.

Представленная работа дает возможность оценить впервые возмож-ность использования клеточных материалов в лечении хронического пара-проктита на ранних стадиях формирования свищевого хода. Авторами предложен оригинальный вариант лечения с разработкой метода.

Лечение хронического парапроктита (ХП) (в стадии формирующегося свищевого хода) представляет актуальную медицинскую и социально-экономическую задачу. Распространенность ХП, среди воспалительных за-болеваний прямой кишки составляет 1-2% трудового населения развитых стран. В 0,3% случаев свищи длительно не заживают и многократно реци-дивируют.
Новые перспективы в лечении ХП осложненного сформированным свищем, открывает заместительная клеточная терапия – пересадка искусст-венно культивированных фибробластов (ФБ) человека содержащихся в кол-лагеновом геле. Метод заключается в заполнении полости свищевого хода клетками здоровыми, культивированными вне организма и обладающими активными регенеративными и ростовыми свойствами.
Особенность данного материала заключается в том, что при низких температурах 0-2С он находится в жидком виде, а при введении в ткани с температурой тела происходит поляризация геля в виде плотной желеоб-разной структуры, которая заполняет все полости и неподвижно фиксирует-ся к собственным тканям, в течение 3-5 минут. При этом данный материал не обладает аллергенными свойствами и не вызывает реакций тканевой гис-тонесовместивости. В течение 2006-2007 г. под наблюдением находились 17 пациентов с ХП в фазе сформированных свищей различной локализации, преимущественно интрасфинктерных. Длительность существования ХП была от двух до шести месяцев.
На первом этапе (подготовки) всем пациентам проводилась прокто-графия (фистулография) и ультразвуковое исследование для оценки вида свища и его объема. Всем пациентам выполнялся бактериологический по-сев, с целью определения чувствительности к антибиотикам. В течение пер-вых 3-4суток пациентам проводилась комплексная терапия, сочетающая ме-стное воздействие и ряд лечебных мероприятий по разработанной нами ме-тодике.
Пересадку ФБ осуществляли на 4-5 сутки, предварительно подгото-вив прямую кишку. Пересадку проводили при помощи стерильного 20 мл. шприца и внутривенного катетера №16. В дальнейшем в течение первого часа пациентам обеспечивался полный покой, а в течение первых суток ог-раничение движения и голод. Прием пищи и активизацию пациентов раз-решали с 3 суток.
Из 17 пациентов полное закрытие свища и отсутствие рецидива в те-чение от пяти месяцев до года наступило у 14 (82,3%) пациентов. У одного больного (5,9%) на 35 сутки возникло неполное закрытие (сохранилось на-ружное отверстие свищевого хода), после повторного применения ФБ отме-чено выздоровление. Отрицательный результат получен у 1 пациента (5,9%),– свищ полностью не закрылся и пациент был прооперирован в пла-новом порядке по традиционной методике. Один (5,9%) пациент с хорошим первичным результатом от дальнейшего наблюдения отказался, и предста-вить результат динамического наблюдения не представляется возможным
В целом, оценивая с клинических позиций предлагаемый способ ле-чения, считаем его перспективным, а результаты лечения обнадеживаю-щими.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ – ОПЕРАЦИИ ИЗ ЕДИНОГО ЛАПАРО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Шулаев А.В.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов), г. Москва, Россия.

Единый лапаро-эндоскопический доступ - LESS или SILS – являются вариантами нового направления лапароскопической хирургии. Представлена методика и непосредственные результаты операций (холецистэктомия – 11, аппендэктомия – 1), выполненных с помощью технологий компаний Olympus и Coviden, которые позволяют безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции.

Развитие нового направления стало возможным, благодаря положительному 20-летнему опыту лапароскопической хирургии, наличию современного оборудования и стремлению к выполнению операций с минимальной травмой и максимальным косметическим результатом.
Цель исследования: Оценить возможности и первые результаты применения LESS (Olympus) и SILS (Coviden) технологий единого лапароскопического, трансумбиликального доступа в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С июля 2009 по декабрь 2010 г.г. в клинике было выполнено 12 плановых, однопортовых, трансумбиликальных, лапароскопических операций с применением LESS и SILS технологий. При помощи TriPort (Olympus) по поводу хр. калькулезного холецистита было выполнено 8 вмешательств, по поводу множественных полипов желчного пузыря - 1 и по поводу хр. аппендицита, после разрешения аппендикулярного инфильтрата – 1. С использованием Single Port фирмы Coviden были выполнены 2 операции по поводу хр. калькулезного холецистита. Все пациентки – женщины в возрасте от 17 до 75 лет (средний 45,9+6,2 лет). Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеокомплексе Visera Pro (Olympus) или Karl Storz. В 6 случаях применяли TriPort с использованием 5 или 10-мм стандартных лапароскопов с боковой оптикой, а в 4 случаях - видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE с изгибаемой дистальной частью. При первых 4-х операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты с монокоагуляцией, в остальных восьми были апробированы специальные изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок). Доступ в брюшную полость осуществляли в двух вариантах. В первом варианте (3 операции) – сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума до 10-12 мм.рт.ст. в параумбиликальной области по игле Вереша, а затем через 15 мм дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца осуществляли введение TriPort с помощью безопасного проводника. Во втором варианте (7 операций) и в 2-х случаях при использовании Single Port – сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов.
Результаты: у всех больных при ревизии был подтверждён основной диагноз и исключены другие заболевания. Фиксацию дна желчного пузыря при помощи лигатуры к передней брюшной стенке применяли в одном случае при использовании SILS технологии. На первых 5 операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за повреждения силиконовых клапанов порта при первой операции (1) и сложностей в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (4). В данных случаях следовали принципу «операция во благо пациента, а не в угоду методу». «Чистую» LESS операцию удалось выполнить при аппендэктомии и при последних пяти холецистэктомиях и «чистую» SILS в одном случае. В шести случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры. Выделение структур производилось крючком, ножницами и диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм однозарядного клипатора и в двух случаях многозарядного в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и одна на пузырную артерию. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; 7 операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS и SILS вмешательств улучшает качество, сокращает время операций. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ в контейнере при SILS, а при LESS контейнером являлся сам порт, без контакта с окружающими тканями. Трансумбиликальный доступ послойно ушивался герметично узловыми швами. Продолжительность операций колебалась от 50 до 110 минут (в среднем – 70+15 мин.). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Пациентки во всех отношениях хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке и быструю активизацию.
Заключение: применение единого лапаро-эндоскопического доступа в виде LESS и SILS технологий позволяет специалистам безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции через единственный, трансумбиликальный доступ с ощутимыми косметическими и реабилитационными преимуществами перед ранее выполняемыми операциями. Новое направление представляется многообещающим; оно требует тщательного определения показаний и противопоказаний, более аккуратного и безопасного выполнения вмешательств в соответствии с «законами» традиционной и лапароскопической хирургии. Накопление опыта и совершенствование технологии расширит возможности выполнения новых вмешательств через единый доступ.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка ближайших результатов анатомических роботассистированных резекций печени

Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития» Директор – чл.-корр. РАМН проф. В.А. Кубышкин

Актуальность. Непрерывно развивающиеся эндоскопические технологии требуют оценки эффективности их применения в резекционной хирургии печени.

Цель. Изучение ближайших результатов роботассистированных анатомических резекций печени.
Материал и методы. Оперативные вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса да Винчи производятся в институте хирургии им. А.В. Вишневского с начала 2009 г. Всего выполнено 29 роботассистированных резекций печени (атипичных и анатомических). Анатомические резекции печени в объеме бисегментэктомий 2, 3 были выполнены 5 пациентам. Показаниями к операции были: очаговая нодулярная гиперплазия (2), гемангиома (2), пекома (1). Предоперационное обследование для верификации диагноза и определения возможности выполнения роботассистированной резекции печени включало УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости. Операцию выполняли из двух портов для роботических манипуляторов и 2-3 ассистентских портов. У 4 из 5 оперированных больных очаговые образования контактировали на протяжении со стволом левой печеночной вены, в том числе в области ее устья. Размеры образований составили от 40 до 120 мм (средний размер 82±14 мм). Для разделения ткани печени использовали в основном монополярную электрокоагуляцию, реже пользовались ультразвуковыми ножницами и биполярной электрокоагуляцией. Сосудисто-секреторные элементы сегментов пересекались только после их предварительного циркулярного выделения. Структуры диаметром до 5 мм клипировались, более 5 мм – прошивались степлерами. При возникновении кровотечения во время резекции печени для уменьшения кровопотери применяли прием Прингла, подтягивая гепатодуоденальную связку.
Результаты. Средняя длительность роботассистированных бисегментэктомий 2, 3 составила 451±34 мин. Средний объем кровопотери - 920±220 мл. Стационарное послеоперационное лечение продолжалось от 7 до 14 дней. Пациенты активизированы в 1-е сутки послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удаляли на 5 - 7-е сутки. Послеоперационных осложнений не отметили.
Заключение. Предварительная оценка ближайших результатов роботассистированных кавальных лобэктомий показывает относительно более высокую кровопотерю по сравнению с традиционными резекциями печени аналогичного объема. Причиной этого является освоение методики, отсутствие возможности эндоскопического полноценного временного контроля гемостаза при возникновении кровотечения из крупных печеночных вен и более длительное время, необходимое для ушивания дефекта в стенке сосуда по сравнению с открытыми операциями. В связи с этим при риске повреждения крупных сосудов необходимо обеспечение полноценной сосудистой изоляции (прием Прингла, экстрапаренхиматозное выделение печеночных вен). В остальном роботассистированные анатомические резекции печени не уступают открытым операциям, являясь менее травматичными в отношении операционного доступа.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка ближайших результатов анатомических роботассистированных резекций печени

Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития» Директор – чл.-корр. РАМН проф. В.А. Кубышкин

Актуальность. Непрерывно развивающиеся эндоскопические технологии требуют оценки эффективности их применения в резекционной хирургии печени.

Цель. Изучение ближайших результатов роботассистированных анатомических резекций печени.
Материал и методы. Оперативные вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса да Винчи производятся в институте хирургии им. А.В. Вишневского с начала 2009 г. Всего выполнено 29 роботассистированных резекций печени (атипичных и анатомических). Анатомические резекции печени в объеме бисегментэктомий 2, 3 были выполнены 5 пациентам. Показаниями к операции были: очаговая нодулярная гиперплазия (2), гемангиома (2), пекома (1). Предоперационное обследование для верификации диагноза и определения возможности выполнения роботассистированной резекции печени включало УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости. Операцию выполняли из двух портов для роботических манипуляторов и 2-3 ассистентских портов. У 4 из 5 оперированных больных очаговые образования контактировали на протяжении со стволом левой печеночной вены, в том числе в области ее устья. Размеры образований составили от 40 до 120 мм (средний размер 82±14 мм). Для разделения ткани печени использовали в основном монополярную электрокоагуляцию, реже пользовались ультразвуковыми ножницами и биполярной электрокоагуляцией. Сосудисто-секреторные элементы сегментов пересекались только после их предварительного циркулярного выделения. Структуры диаметром до 5 мм клипировались, более 5 мм – прошивались степлерами. При возникновении кровотечения во время резекции печени для уменьшения кровопотери применяли прием Прингла, подтягивая гепатодуоденальную связку.
Результаты. Средняя длительность роботассистированных бисегментэктомий 2, 3 составила 451±34 мин. Средний объем кровопотери - 920±220 мл. Стационарное послеоперационное лечение продолжалось от 7 до 14 дней. Пациенты активизированы в 1-е сутки послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удаляли на 5 - 7-е сутки. Послеоперационных осложнений не отметили.
Заключение. Предварительная оценка ближайших результатов роботассистированных кавальных лобэктомий показывает относительно более высокую кровопотерю по сравнению с традиционными резекциями печени аналогичного объема. Причиной этого является освоение методики, отсутствие возможности эндоскопического полноценного временного контроля гемостаза при возникновении кровотечения из крупных печеночных вен и более длительное время, необходимое для ушивания дефекта в стенке сосуда по сравнению с открытыми операциями. В связи с этим при риске повреждения крупных сосудов необходимо обеспечение полноценной сосудистой изоляции (прием Прингла, экстрапаренхиматозное выделение печеночных вен). В остальном роботассистированные анатомические резекции печени не уступают открытым операциям, являясь менее травматичными в отношении операционного доступа.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оценка ближайших результатов анатомических роботассистированных резекций печени

Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития» Директор – чл.-корр. РАМН проф. В.А. Кубышкин

Актуальность. Непрерывно развивающиеся эндоскопические технологии требуют оценки эффективности их применения в резекционной хирургии печени.

Цель. Изучение ближайших результатов роботассистированных анатомических резекций печени.
Материал и методы. Оперативные вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса да Винчи производятся в институте хирургии им. А.В. Вишневского с начала 2009 г. Всего выполнено 29 роботассистированных резекций печени (атипичных и анатомических). Анатомические резекции печени в объеме бисегментэктомий 2, 3 были выполнены 5 пациентам. Показаниями к операции были: очаговая нодулярная гиперплазия (2), гемангиома (2), пекома (1). Предоперационное обследование для верификации диагноза и определения возможности выполнения роботассистированной резекции печени включало УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости. Операцию выполняли из двух портов для роботических манипуляторов и 2-3 ассистентских портов. У 4 из 5 оперированных больных очаговые образования контактировали на протяжении со стволом левой печеночной вены, в том числе в области ее устья. Размеры образований составили от 40 до 120 мм (средний размер 82±14 мм). Для разделения ткани печени использовали в основном монополярную электрокоагуляцию, реже пользовались ультразвуковыми ножницами и биполярной электрокоагуляцией. Сосудисто-секреторные элементы сегментов пересекались только после их предварительного циркулярного выделения. Структуры диаметром до 5 мм клипировались, более 5 мм – прошивались степлерами. При возникновении кровотечения во время резекции печени для уменьшения кровопотери применяли прием Прингла, подтягивая гепатодуоденальную связку.
Результаты. Средняя длительность роботассистированных бисегментэктомий 2, 3 составила 451±34 мин. Средний объем кровопотери - 920±220 мл. Стационарное послеоперационное лечение продолжалось от 7 до 14 дней. Пациенты активизированы в 1-е сутки послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удаляли на 5 - 7-е сутки. Послеоперационных осложнений не отметили.
Заключение. Предварительная оценка ближайших результатов роботассистированных кавальных лобэктомий показывает относительно более высокую кровопотерю по сравнению с традиционными резекциями печени аналогичного объема. Причиной этого является освоение методики, отсутствие возможности эндоскопического полноценного временного контроля гемостаза при возникновении кровотечения из крупных печеночных вен и более длительное время, необходимое для ушивания дефекта в стенке сосуда по сравнению с открытыми операциями. В связи с этим при риске повреждения крупных сосудов необходимо обеспечение полноценной сосудистой изоляции (прием Прингла, экстрапаренхиматозное выделение печеночных вен). В остальном роботассистированные анатомические резекции печени не уступают открытым операциям, являясь менее травматичными в отношении операционного доступа.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лапароскопическая коррекция скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Мазурин В.С., Аллахвердян А.С., Гукасян Э.А., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов лапароскопических операций у 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2009гг. лапароскопически прооперировано 79 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=34/45; средний возраст 52,1 лет). У 49 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 30 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 27 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 4 (5,1%); у 25 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 74 (93,7%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 2 (2,5%) – передняя; в 3 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. Фундопликация по Ниссену выполнена 59 (74,7%) больным; по Тупе - 4 (5,1%); по Дору – 2 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (14,0%). В 7 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 94 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 2 из 81 попыток (2,7%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (1) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 9 (11,4%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (3,8%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 8,5% (5/59) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Особенности пластики верхних отделов пищеварительного тракта при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проанализированы результаты лечения 71 больного с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка.

АКТУАЛЬНОСТЬ Необходимость улучшения результатов пластики пищевода при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка результатов пластики пищевода при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. У 33,3% (71/213) больных с послеожоговыми стриктурами пищевода было сочетанное поражение желудка. У 56,3% (40/71) б-х проходимость пищевода восстановлена бужированием. 31 (43,7%) б-му выполнена эзофагопластика.
Одномоментно восстановление проходимости желудка и внутриплевральная эзфагогастропластика выполнена 9 больным из 31 (29,0%). В этих случаях выполнялась гастроэнтеростомия (2), гастро-дуоденопластика (2), пилоропластика (2) или продольное иссечение рубцово-измененной стенки желудка с поперечным его ушиванием. Затем «испорченный» желудок использовался для зофагопластики доступом по Льюису (5) или по Гэрлоку(2), Ретростернальная шунтирующая пластика стеблем из антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка после его обномоментной резекции по Б-II (2). Многоэтапно оперировано 22 (71,0%) больных. На первом этапе – операции по восстановлению пассажа из желудка. Тонкокишечная эзофагопластика выполнена 1 больному, колоэзофагопластика - 6, гастропластика – 15. Внутриплевральный доступы применялись у 10 больных (Льюиса – 8, Гэрлока -2), загрудинное проведение трансплантата – у 8.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Осложнения отмечены у 6 больных (26,1%) – без достоверных различий в группах больных, оперированных одномоментно или многоэтапно. Летальность: 1 больной умер на 3 сутки после многоэтапной эзофагогастропластики от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка выбор методов восстановления их проходимости индивидуален с учетом многих факторов (общее состояние больного, степень и протяженность стеноза пищевода и желудка, особенности анатомии и т.д.).

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности лапароскопической эзофагокардиомиотомии при запущенных формах ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Титов А.Г., Фролов А.В.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Представлены результаты 49 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии 3-4 ст.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции Геллера при лечении ахалазии кардии III-IV стадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В 2003-2009 гг. выполнено 49 лапароскопических операций Геллера у больных ахалазией кардии 3-4 ст (хирургическое торакальное отделение МОНИКИ). (M/Ж=17/32; ср. возраст - 57.1 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (5,8% из 52 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 22,4% (11/49), по Дору - в 77,6% (38/49). В одном случае была выполнена симультанная гастро-дуоденопластика. В 2-х – холецистэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 8,2% (4\49) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (24/49) при ахалазии IV ст. отмечено сокращение просвета пищевода. Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 2 больных (8,3%) и не требовали специальных мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая операция Геллера - эффективный метод лечения ахалазии кардии 3-4 стадии.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопической эзофагокардиомиотомии при ахалазии кардии.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А., Фролов А.В., Титов А.Г.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен сравнительный анализ результатов операции эзофагокардиомиотомии с различными вариантами фундопликации, выполненной лапароскопически 95 из 147 оперированных по поводу ахалазии кардии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лапароскопической операции эзофагокардиомиотомии (Геллера) с различными вариантами фундопликации при лечении ахалазии кардии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За 15 летний период из 147 операций Геллера больным ахалазией кардии лапароскопически выполнено 95 (64,6%) вмешательств. (M/Ж=29/47; ср. возраст – 56,3 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (3,1% из 98 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиотомия - на протяжении минимум 8 см. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике (на 270о-320о) выполнена в 48,4% (46/95), по Дору - в 51,6% (49/95). В 8,4% (8/95) случаев были выполнены симультанные операции: 1 гастро-дуоденопластика, 7 холецистэктомий. Один больной был оперирован дважды – спустя 6 лет после первого вмешательства ему была выполнена релапароскопия, повторная эзофагокардиомиотомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 3 больных (3,2%) и не требовали специальных мероприятий. Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 5,3% (5\95) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех б-х (49/95) при ахалазии III-IV ст отмечено сокращение просвета пищевода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Операция Геллера является высокоэффективным методом лечения ахалазии кардии. Эзофагокардиомиотомию необходимо дополнять теми видами фундопликации, которые могут обеспечить клапанную функцию кардии, не вызывая дисфагии после операции. Косая неполная фундопликация на 270-320о - надежный метод профилактики гастроэзофагеального рефлюкса после операции Геллера.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лапароскопическая литотомия при обструктивном уролитиазе

Земцов Р.В., Бондаренко С.Г., Бондаренко А.С.

Волгоград

Волгорадский государственный медицинский университет

В работе приводятся техника и результаты лапароскопических операция при обструктивном уролитиазе верхних мочевых путей. Всего оперировано 45 пациентов с пиело и уретеролитиазом. Во всех случаях конкременты были удалены лапароскопическим доступом.

Мочекаменная болезнь является одной из наиболее частых причин, вызы-вающих обструкцию верхних мочевых путей.
В настоящей работе мы приводим опыт лапароскопической уре-теро- и пиелолитотомии с целью оценки возможности проведения этой мало-инвазивной процедуры в сложных случаях мочекаменной болезни.
Лапароскопическая литотомия выполнена 45 пациентам с уролитиазом различной локализации из них 5 больных были детского возраста. Клинически уролитиаз у всех больных проявлялся болевым синдромом и у 6 осложнялся острым обструктивным пиелонефритом, во всех случаях уретеролитиаз имел характер хронического вклинения длительностью более 10 дней. Размер конкрементов мочеточника превышал 10 мм и лоханки 20 мм, у 21 пациента уролитиаз осложнялся развитием гидронефроза, а у двух детей имелся вторичный пиелолитиаз в связи с врожденной обструкцией мочеточ-ника.
После лапароскопического доступа производилось рассечение лоханки или мочеточника, конкремент удалялся граспером или диссектором. У детей с врожденным стенозом мочеточника выполнялась одномоментная реконструктивная операция: пиелопластика по Хайнсу и уретерокаликоанастомоз.
Средняя продолжительность операций составила 124 ± 30 минут, интраоперационных осложнений не отмечено, средний объем кровопотери не превышал 50 мл. В ближайшем послеоперационном периоде у 4 больных от-мечалось истечение мочи по дренажу более 5 суток, что было связано с мальфункцией мочеточникового стента из них у 2 обусловленное тромбиро-ванием просвета и у 2 в результате его дислокации. Замена стента способст-вовала быстрой ликвидации подтекания мочи. Во всех случаях послеоперационное ультразвуковое обследование не обнаружило резидуальных конкрементов в полости почек.
Таким образом, наш опыт показывает, что лапароскопическая пиело- и уретеролитотомия являются эффективным малоинвазивным методом хирургического лечения обструктивного литиаза верхних мочевых путей. С увеличением опыта лапароскопический доступ может стать малоинвазивной альтернативой открытому оперативному вмешательству.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Значение лапароскопической фундопликации при лечении пептических стриктурах пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Титов А.Г., Подлесских М.Н., Шестаковская Е.Е.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

Проведен анализ эффективности лапароскопической фундопликации в профилактике рестенозов при лечении 173 больных с пептическими стриктурами пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности эндоскопического бужирования с последующей лапароскопической фундопликацией при лечении пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 173 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,5 лет. М/Ж =99/74). В 12,1% (21/173) выполнена резекция пищевода. В 87,9% (152/173) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,7%) из 173 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,6% случаев (86/152) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 42,1% (64/152) случаев с целью профилактики рестеноза была выполнена фундопликация: лапароскопическая –64,1% (41/64), «открытая» –35,9% (23\64). По Ниссену - 43, по Тупе - 10, частиная задне-боковая - 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (7,8%) из 64 б-х (при лапароскопической фундопликациим - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (13,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 4 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 12,5% (19/152) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,8% (5/64); получавших только медикаментозную терапию – у 16,3% (14/86). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,7% (2/23).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Бужирование пищевода – метод выбора при лечении пептических стриктур. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, сопровождается минимальным числом осложнений.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Превентивная колостома при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.

Савченко Ю.П. (1), Безлуцкий П.Г.(2), Щерба С.Н.(1)

Г. Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет Краевая клиническая больница № 1

Наложение превентивных колостом у больных с проникающими ранами прямой кишки больших размеров, а также при сочетании основного повреждения с обширными рваными ранами промежности, ранениями наружного сфинктера, стенок влагалища, уретры и мочевого пузыря является обязательным.

Среди повреждений толстой кишки мирного времени травма прямой кишки составляет 40% и достигает до 5% всех абдоминальных повреждений. Лечебно-тактические вопросы при проникающих внебрюшинных повреждениях прямой кишки не решены. Поэтому действия хирургов отличаются разнообразием и противоречивостью.
Цель исследования: определение показаний к временному колостомированию больных с проникающими внебрюшинными повреждениями прямой кишки.
Материалы и методы: За последние 15 лет мы располагаем опытом лечения 140 больных с внебрюшинными повреждениями прямой кишки. Из них у 102 пациентов ранения были проникающими у 38 - непроникающими. Больным с непроникающими повреждениями прямой кишки колостому не накладывали. Раны промежности после их первичной хирургической обработки закрывали первично-отсроченным швом на дренаже, или оставляли для заживления вторичным натяжением. Проникающие внебрюшинные ранения прямой кишки (102чел.) носили более тяжёлый характер и сочетались с повреждениями анального сфинктера (26), ректовагинальной перегородки (6), уретры (3), и мочевого пузыря (3). Всем больным этой группы наблюдений выполнена первичная хирургическая обработка ран промежности. Во время этой операции проводилось ушивание ран прямой кишки, стенки влагалища и анального сфинктера. Больным с сочетанными ранениями уретры и мочевого пузыря накладывалась эпицистостома.
Из 102 больных с проникающими ранениями прямой кишки колостома наложена 47 пациентам. Из этих больных у 16 человек были обширные рваные раны промежности и у 31 пациента сочетались с повреждениями наружного анального сфинктера, стенки влагалища, уретры и мочевого пузыря. Среди 55 больных с проникающими ранениями прямой кишки, оставленных без колостомы, также имелись пациенты повышенного риска. К ним можно отнести 19 больных с обширными рваными ранами промежности и 7 больных с разрывом наружного сфинктера и задней стенки влагалища.
Обсуждение и результаты: Изучение ближайших и отдалённых результатов лечения больных показало, что применять колостомию следовало бы гораздо чаще. Так, у 47 больных с колостомами нагноения операционных ран с расхождением швов (в том числе прямой кишки и влагалища) наблюдались в 5 случаях, что составило 10,6%. В то же время из 55 пациентов, у которых колостомы не были сформированы, раневые осложнения аналогичного характера были зарегистрированы у 12 человек, что составило 21,8%. Сравнение этих величин показало достаточную степень достоверности различия (Р < 0,05).
В отдалённые сроки от 1 года до 10 лет по разным причинам обследованы только 52 (50,9%) больных. Из них 38 (69,1%) человек были из группы, где колостома не накладывалась, а 14 (29,8%) из группы стомированных больных. У 11 (20%) человек, пролеченных без колостомии, отмечена недостаточность анального сфинктера, стриктуры прямой кишки и параректальные свищи. У стомированных больных в отдалённые сроки осложнения встретились лишь в четырёх (8,5%) случаях. Трое больных имели параректальные свищи, потребовавшие хирургического лечения. Один - недостаточность анального сфинктера.
Выводы: наложение превентивных колостом у больных с проникающими ранами прямой кишки больших размеров, а также при сочетании основного повреждения с обширными рваными ранами промежности, ранениями наружного сфинктера, стенок влагалища, уретры и мочевого пузыря является обязательным.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ТРЕХМЕРНАЯ (3D) ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Старков Ю.Г., Федоров А.В., Шишин К.В., Выборный М.И., Недолужко И.Ю.

г. Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации. На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в эндосокпической хирургии. По всей видимости, данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине в целом, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, повысят комфортность оперирования, качество оперативных вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Введение. Одним из основных недостатков визуализации в эндоскопической хирургии является двухмерность изображения, получаемого на экране монитора. Это исключает бинокулярную визуализацию анатомических структур в зоне операции, ограничивает возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затрудняет процесс обучения эндоскопическим технологиям. Стоит отметить, что качество изображения и число мониторов, находящихся в операционной, не позволяют хирургу справиться с этой проблемой, так как для восприятия глубины пространства и объема органов необходимо стереоскопическое (3D) изображение, естественное для глаз хирурга.
Развитие трехмерных технологий изображения является общемировой тенденцией, как в видеоиндустрии, так и в медицинской визуализации в целом (3D-реконструкции в УЗИ, КТ, МРТ, офтальмохирургия). На сегодняшний день стереовизуализация получает развитие и в эндоскопической хирургии. Возможность получения изображения данного формата уже реализована в стереоэндоскопическом оборудовании фирмы Viking Systems и роботической установке Da Vinci.
Материалы и методы. С марта 2010 года по настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского сотрудниками отделения хирургической эндоскопии при помощи системы фирмы Viking Systems выполнено 24 лапароскопических оперативных вмешательств 22 пациентам, страдающим хроническим калькулезным холециститом, непаразитарными кистами печени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аксиальной кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией кардии. Мужчин было 13, женщин - 9. Средний возраст пациентов составил 44 года (от 29 до 67 лет). Из 24 операций выполнено 15 холецистэктомий, 4 иссечения кист печени, 4 фундопликации с диафрагмокрурорафией и 1 эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Dor. 6 операций выполнены по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД): 4 – холецистэктомии, 1 – иссечение кисты левой доли печени и одна фундопликация с диафрагмокрурорафией. В двух случаях оперативные вмешательства были выполнены одномоментно: холецистэктомия и иссечение кисты левой доли печени/фундопликация, диафрагмокрурорафия.
Оборудование. Использовалась единственно доступная на нашем рынке стереоэндоскопическая система фирмы Viking Systems, состоящая из индивидуальных головных шлемов, оснащенных двумя жидкокристаллическими дисплеями, и стереоэндоскопа с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой. Это позволяет хирургу реализовать естественную бинокулярную визуализацию и, тем самым, получить трехмерное изображение.
Техника оперативного вмешательства. Техника оперативных вмешательств не отличалась от техники операций, принятых в отделении, с использованием стандартной эндоскопической стойки экспертного класса.
Результаты. Средняя продолжительность операций: холецистэктомия – 37 +/- 12 мин., иссечение кист печени – 52 +/- 10 мин., фундопликация с диафрагмокрурорафией – 63 +/- 18 мин., эзофагокардиомиотомия – 74 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода во всех случаях без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7 +/- 1 день.
Заключение. Таким образом, основываясь на собственном опыте, хотим отметить, что наличие трехмерного изображения позволяет хирургу точно ориентироваться в пространстве оперативного поля, оценивать не только размеры органа, но и глубину их расположения, что, в свою очередь, упрощает координацию движений инструментами, повышает прецизионность манипуляций, тем самым сокращая риск ятрогенных осложнений. По всей видимости, данные технологии в скором времени получат широкое развитие в медицине, обеспечат новый уровень визуализации в эндоскопической хирургии, повысят комфортность оперирования, качество оперативных вмешательств и облегчат процесс обучения специалистов.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Климашевич А.В., Никольский В.И., Розен В.В., Илясов И.Б.

Пенза

Медицинский институт Пензенский государственный университет

Синдром механической желтухи является проявлением ряда заболеваний панкреато-билиарной зоны. На современном этапе используются 3 основных способа как радикального так и паллиативного лечения пациентов: трансабдоминальные вмешательства, трансдуоденальные эндоскопические ретроградные манипуляции и чрезкожные чрезпеченочные вмешательства.

Цель работы: определить оптимальные сроки и методы использования билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи.
В областной клинической больнице г.Пензы за период 2008 – 2010 года пролечено 235 пациентов с синдромом механической желтухи. При поступлении больных разделяли на две группы: первая - пациенты предположительно с осложнением желчнокаменной болезни; вторая – больные со стриктурами дистального отдела холедоха. Данное разделение имело условный характер и определяло тактику дальнейшего лечения. Разделение на группы проводили, используя минимальное обследование - на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных биохимического обследования и УЗИ. Условное различие групп позволяло определить временные рамки использования малоинвазивных вмешательств. Пациентам первой группы (149 человек) после предоперационной подготовки в течение 3 – 5 суток, старались выполнить двухэтапное хирургическое вмешательство - эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) и по показаниям эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ). В случае позитивного эффекта процедуры, спустя 5 – 7 суток, по показаниям выполняли холецистэктомию одним из малоинвазивных способов (лапроскопически, либо из мини- доступа). В случае противопоказания к РХПГ, в те же сроки выполняли традиционное хирургическое вмешательство – лапаротомию, холецистэктомию, супрадуоденальную холедохолитотомию. Обязательным условием завершения операции при холедохолитиазе считали формирование холедоходуоденоанастомоза, со страховочным наружным дренированием по Холстеду-Пиковскому.
Больные второй группы (86 человек), не имели возможности длительной предоперационной подготовки, в связи с чем выполнялась ранняя декомпрессия желчных протоков – чрезкожное чрезпеченочное дренирование в течение 24 часов с момента поступления в стационар. Манипуляцию выполняли под обязательным контролем УЗИ и рентгеноскопии (С – дуга). С помощью УЗИ датчика целенаправленно визуализировали желчный проток и с использованием адаптера выполняли его пункцию. Оптимальным доступом к освоению желчного дерева считали восьмое межреберье по средней подмышечной линии. После контрастирования желчных протоков в обязательном порядке выполняли попытку пройти место препятствия и визуализировать стриктуру. При проникновении в двенадцатиперстную кишку первым этапом устанавливали наружно – внутренний дренаж (6 человек). В случае невозможности пройти за место стриктуры устанавливали наружный дренаж типа пигтейл максимально близко к блоку (23 пациента). У некоторых пациентов данная манипуляция явилась безальтернативной. После выполненной декомпрессии, проводили обследование пациента и определение дальнейшей тактики лечения. При отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству старались выполнить радикальные хирургические вмешательства по онкологической настороженности. При невозможности выполнения радикальной операции использовали малоинвазивные способы лечения стриктур желчных протоков – стентирование нитиоловыми конструкциями (3 человека). В случае отказа от малоинвазивных технологий, больным выполнялось классическое хирургическое вмешательство. Предпочтение отдавали гепатикоеюностомии на Ру петле. При выполнении малоинвазивных технологий встречались следующие осложнения: острый панкреатит – 1, гемобилия – 1. Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.
Таким образом, считаем целесообразным больных с синдромом механической желтухи разделять на две группы, требующих неотложной декомпрессии желчных протоков чрезкожным чрезпеченочным дренажом, имеющих возможность более длительной предоперационной подготовки и осуществления, ретроградных трансдуоденальных вмешательств. Обязательным условием выполнения чрезкожного чрезпеченочного дренирования считаем необходимость использования двух методов УЗИ и рентгеноскопии. При протитивопоказаниях к радикальной операции считаем применение малоинвазивного стентирования адекватной и альтернативой манипуляцией, паллиативному хирургическому вмешательству - билиодигестивному анастомозу.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОВРЕМЕННЫЕ МНОГОФУНКЦИОНАЛЛЬНЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАН У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Селиверстов Д.В.(1,2),Кондрусь И.В.(1),Куцкир В.Г.(1),Юдин В.А.(1,2),Масевнин В.В.(1),Новиков Л.А.(1),Когарко И.Н.(3),Когарко Б.С.(3),Ганеев И.И.(3)

1)Рязань,2)Москва

1)ГУЗ РОКБ,г.Рязань;2)ГОУ ВПО РязГМУ,г.Рязань; 3)ИХФ РАН,г.Москва

Изучено в клинике влияние повязок "Тендервет24Актив" и "Гидротюль"(Paul Hartmann,Германия) на время наступления II фазы раневого процесса и скорость эпителизации гнойных ран у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.Показано,что применение этих повязок достоверно увеличивает скорость заживления гнойных ран за счет сокращения II фазы раневого процесса и сокращает сроки эпителизации.

Цель: изучить влияние повязок "Тендервет24Актив"и "Гидротюль"(Paul Hartmann,Германия) на время наступления II фазы раневого процесса и на скорость эпителизации ран у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы(СДС).
Материалы и методы: повязку "Тендервет24Актив" использовали у 157 пациентов основной группы в I фазе раневого процесса,ежедневно.В группе сравнения (153 пациента) перевязки производились с 5% раствором повидон-йода.Повязка "Гидротюль" применена у 52 пациентов из основной группы для укрытия раны с пересаженными кожными лоскутами и раны донорского участка после произведенной аутодермопластики.В группе сравнения 53 пациентам с этой целью применяли стерильный тюль из хлопчатобумажной ткани.
У всех больных диагностирована нейро-ишемическая форма СДС с магистрально-измененным и коллатеральным кровотоком.Сахарный диабет(СД) 2 типа имелся у 134 больных основной группы(85,4%) и у 136 больных(88,9%) группы сравнения.
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу,возрасту,тяжести течения СД,сопутствующим заболеваниям.
Все пациенты обеих групп получали общепринятое комплексное лечение.
Результаты.1.ПРименение повязки "Тендервет24Актив".В основной группе у больных с магистрально-измененным кровотоком окончание II фазы раневого процесса отмечалось на 30,9+/-9,8 сутки,в группе сравнения-на 35,3+/-10,: сутки(р=0,008).Скорость сокращения размеров раны в основной группе составила 3,43+/-0,73% в сутки,в группе сравнения-3,19+/-0,75% в сутки(р=0,04).В основной группе у больных с коллатеральным кровотоком окончание II фазы раневого процесса отмечалось на 50,1+/-15,0 сутки,в группе сравнения-на 56,9+/- 15,6 сутки(р=0,009).Скорость сокращения размеров раны составила 2,87+/-0,62% в сутки,в группе сравнения-2,5+/-0,61% в сутки(р=0,05).
2.Применение повязки "Гидротюль".В основной группе процент приживления пересаженных кожных лоскутов составил 91,52+/-17,64%,в группе сравнения-81,36+/-22,39%(р=0,01).Полная эпителизация раневой поверхности отмечена в среднем на 12-е сутки в основной группе и на 16-е сутки-в группе сравнения.Донорский участок эпителизировался в основной группе на 13,76+/-1,76 сутки,в группе сравнения-на 19,38+/-12,9 сутки(р<0,01).
Выводы.1.На фоне комплексной терапии применение повязки "Тендервет24Актив"достоверно увеличивает скорость заживления ран и приводит к окончанию II фазы раневого процесса в более ранние сроки.
2.При выполнении аутодермопластики у больных с гнойно-некротическими формами СДС лучшие результаты достигаются при использовании повязки "Гидротюль" как при укрытии трансплантата,так и при закрытии донорского участка.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


МЕСТО И РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ОПЕРАЦИИ ПРИБРАМА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Османов А.О., Хамидов М.А., Меджидов Р.Т., Магомедов А.М.

г.Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены показания, противопоказания, технические особенности и результаты применения лапароскопического варианта операции Прибрама у 78 больных с ЖКБ.

Во время традиционной или лапароскопической холецистэктомии, иногда, желчный пузырь невозможно отделить от печени без ее повреждения с последующим крово- и желчеистечением.
С 1994 года лапароскопический вариант операции Прибрама выполнен нами у 78 больных с желчнокаменной болезнью в возрасте от 16 до 82 лет. Показаниями к этой операции служили: деструктивный холецистит (64 пациентов); склероатрофичный желчный пузырь (8); цирроз печени и активный гепатит (6). У этих больных имелись выраженные воспалительно-инфильтративные или рубцовые изменения стенки желчного пузыря, а также морфологические изменения печеночной ткани, препятствующие безопасному выполнению холецистэктомии в полном объеме. Противопоказаниями к вмешательству считали: выраженные воспалительно-инфильтративные или рубцовые изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, препятствующие безопасному выделению трубчатых структур в треугольнике Кало; разлитой перитонит и наличие множественных и мелких конкрементов в полости желчного пузыря, восполняющих больше половины его объема.
При деструктивном холецистите начинали с пункции, декомпрессии и тщательной санации антисептиками полости желчного пузыря. Выделяли и клипировали пузырные проток и артерию, как правило, с мобилизацией шеечной части пузыря с использованием методики «хобот слона». После того, как подходили к ткани печени, вскрывали желчный пузырь и конкремент(ы) перемещали из полости пузыря в эндоконтейнер или эвакуировали их через широкопросветную канюлю аквапуратора. В эндоконтейнер помещали и удаленную в последующем часть желчного пузыря. Передняя часть желчного пузыря иссекалась на всем протяжении, отступя на 0,7-1,0 см от ткани печени с помощью электрохирургического крючка и ножниц в режимах резания и коагуляции. Слизистая оставшейся в ложе печени части желчного пузыря коагулировалась шаровидным электродом. У 18 из 78 больных эти этапы операции выполнены с использованием ультразвукового скальпеля. Подпеченочное пространство тщательно промывалось раствором фурацилина и дренировалось широкой силиконовой трубкой. Мешочек с конкрементами и отсеченным желчным пузырем удалялся через пупочную рану.
У 12 больных отмечалось кровотечение из стенки желчного пузыря во время ее иссечения, которое останавливалось коагуляцией биполярным зажимом и клипированием. При использовании ультразвукового скальпеля кровотечение отмечено в 2 случаях. Случаев желчеистечения не наблюдали. В 3 случаях имели место гнойные осложнения: нагноение околопупочной раны (2 больных) и подпеченочный абсцесс, излеченный релапароскопией. Еще у 3 больных имели место ограниченные жидкостные скопления в объеме более 50 мл: в одном случае выполнена пункция под контролем сонографии.
Дренаж из брюшной полости удалялся в среднем на 2-3 сутки и больные выписывались на 5-6 сутки после операции.
Лапароскопический вариант операции Прибрама, на наш взгляд, эффективен при технических трудностях и опасностях отделения стенки желчного пузыря от печени, что позволяет уменьшить число переходов на лапаротомию и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Климашевич А.В. Никольский В.И. Кувакова Р.Э

Пенза

Медицинский институт Пензенский государственный университет

Лечение последствий ожогов пищевода в течение многих лет продолжает оставаться актуальной проблемой. Это связано с тем, что число пострадавших с каждым годом не только не уменьшается, а продолжает расти.

Цель работы: выбрать оптимальные сроки, методы профилактики и лечения доброкачественных постожоговых рубцовых стриктур пищевода. По данным литературы известно, что оптимальными сроками начала инвазивного лечения постожоговой рубцовой стриктуры пищевода являются 30 – 40 сутки с момента получения травмы. Раннее бужирование, осуществляемое на 15 – 25 сутки приводит к неблагоприятным последствиям и грубой рубцовой деформации. Так как выполняется в период отторжения некротических масс и язвообразования. В то же время позднее бужирование, начиная с 40 – 60 суток проводится при уже прочно сформированной рубцовой стриктуре и часто приводит непрерывным рецидивам её образования. Еще одним немаловажным моментом является срок проявления дисфагии. У некоторых пациентов он начинается сразу с момента получения травмы – в таком случае осуществляемая манипуляция (бужирование, баллонная дилатация или лечебное стентирование) является лечебной. Однако существует группа пациентов, у которых дисфагия на фоне рубцовой стриктуры формируется поздно (40 – 80 сутки). В таком случае поздно начатое лечение является мало эффективным. С учетом современных тенденций считаем оправданным начинать инвазивные манипуляции не ранее 30 суток с момента получения травмы. Так же считаем необходимым, выделять группы пациентов по клинико-диагностическим неблагоприятным признакам, с высокой степенью вероятности, приводящие к рубцеванию стриктуры в отдаленном периоде. На основании поставленных задач нами проведен анализ 536 историй болезни, пациентов поступивших в отделение токсикологии г. Пензы за период 2005 по 2008 года. Путем формирования базы данных и прогностического моделирования неблагоприятного течения постожоговой рубцовой стриктуры пищевода (методом корелляционного анализа и построения нейросетевой модели), выделены ряд признаков: временная дисфагия, гиперсаливация, боль, изжога, повышение температуры, нарушение моторики по данным рентгеноскопии, язвенно-некротический эзофагит по данным ФГДС, позволяющие прогнозировать формирование постожоговой рубцовой стриктуры пищевода. Предполагаем целесообразным у этой категории больных проводить профилактические инвазивные манипуляции (бужирование, балонную дилатацию или стентирование) так же на 30 – 40 сутки с момента получения травмы. Учитывая современные тенденции к использованию малоинвазивных и малотравматичных методов лечения, считаем, что оптимальным способом дилатации стриктуры, является временное стентирование, позволяющее равномерно, дозировано и надежно дилатировать стриктуру до заданного размера. Так же однократная установка стента является для больного более легко переносимой манипуляцией, чем этапное форсированное бужирование или баллонная дилатация. Стент устанавливается в место стриктуры с помощью доставляющего устройства и под рентгенологическим контролем. После его установки доставляющее устройство извлекается, а дилатация стриктуры проводится планомерно на всем протяжении стента в течение 3 – 5 суток. Обязательным условием использования нитиоловых стентов является: полностью покрытая конструкция, наружная его фиксация с целью контроля за его дислокацией и возможного его удаления; длительность нахождения стента в месте стриктуры не более 2 месяцев. С учетом современных тенденций можно предположить, что для профилактики и лечения формирующихся рубцовых стриктур пищевода уместно использование рассасывающихся стентов (оптимально подходят сроки фиксации и биодеградации материала).
Таким образом считаем целесообразным: выделять группу пациентов после ожога пищевода, прогностически неблагоприятную для формирования рубцовой стриктуры, несмотря на отсутствие дисфагии; выполнять как лечебные, так и профилактические инвазивные манипуляции на 30 – 40 сутки с момента получения травмы; с целью дилатации стриктуры предлагаем использовать временное стентирование пищевода покрытыми нитиоловыми конструкциями.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ БИОФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИИ ВЯЛОГРАНУЛИРУЮЩИХ РАН.

Чернядьев С.А., Засорин А.А, Киршина О. В, Макарова Н.П. Григорьев Н.Н.

Екатеринбург

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург; ФГУ «354 ОВКГ» МО РФ

Представлен опыт лечения 200 пациентов с вялогранулирующими ранами нижних конечностей при помощи биофизических методов озонотерапии и NO-трапии в комплексном лечении. В ходе лечения осуществлялся мониторинг морфологических, бактериологических параметров, оценивались площадь раневой поверхности и показатели микроциркуляции. Показано, что использование биофизических методов в лечении вялогранулирющих ран сокращает сроки их заживления по сравнению с традиционным лечением.

На протяжении многовековой истории медицинской науки перед практикующими хирургами стоит проблема лечения раневых дефектов, причем, как в ближайшее время после травматического повреждения кожных покровов и мягких тканей, так и в отдаленном периоде через различные временные интервалы. Используемые в настоящее время традиционные методы лечения эффективны в 75-80% случаев, а длительность лечения составляет от 1,5-2 месяцев и более. При этом не всегда происходит полная эпителизация раневого дефекта, что приводит к образованию вялогранулирующих ран и ощутимо сказывается на качестве жизни пациентов. В этой связи большое значение приобретет применение биофизических методов лечения в комплексе с традиционными.
Цель исследования - сокращение сроков лечения пациентов с вялогранулирующими ранами (ВР) с помощью биофизических методов (озонотерапия и NO-терапия).
Материалы и методы. Исследование проведено на 200 военнослужащих в возрасте 19,7+0,95 лет с ВГР нижних конечностей. Пациенты были разделены на 2 группы: первую и вторую, по 100 человек в каждой. В первой группе были выделены 2 подгруппы: 50 пациентов - основная, получавших озонотерапию (ОТ), 50 пациентов - контрольная группа. Аналогичным образом выполнено распределение пациентов второй группы: 50 - основная, получавших NО-терапию, 50 – контрольная группа. Площадь раневой поверхности в обеих группах составила от 10 до 20 см2. Для производства озона использовали озонатор «Медозонс БМ», время экспозиции составила 20 минут. Для системной ОТ использовали внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. В качестве источника NО-терапии использовался аппарат «ПЛАЗОН». Пациенты контрольной группы в соответствии с фазой раневого процесса получали традиционное лечение. В ходе лечения осуществлялся мониторинг морфологических, бактериологических параметров, оценка площади раневой поверхности и показателей микроциркуляции.
Результаты. У пациентов, получавших ОТ, отмечено появление грануляций на 6,9+1,26 сут., в контрольной группе – на 9,2+1,5 сут. При бактериологическом исследовании отделяемого ран до начала лечения, преобладал золотистый стафилококк. К десятым суткам инфекта в ранах пациентов основной группы не обнаружено, в контрольной группе у 12% пациентов результаты бактериологического исследования оказались положительными. Среднесуточный процент уменьшения площади раны в эти же сроки в основной группе составил 4,5+0,2%, в контрольной-3,2+0,3%. Для оценки микроциркуляции использовали компьютеризированную лазерную доплеровскую флоуметрию. У пациентов основной группы на 10 сут. исследования показатели микроциркуляции (амплитуда вазомоторных колебаний кровотока и индекс эффективности микроциркуляции) превышали исходные значения в отличие от контрольной группы, где нормализация указанных параметров наступала лишь к 12-14 сут. У всех пациентов после полного очищения ран выполнена аутодермопластика, кожные лоскуты прижились у 87% основной группы и у 68% контрольной группы(р<0.05). Сроки полного заживления ран в основной группе составили 26,1 + 1,3сут, в контрольной - 31,8+1,4сут.
У 84% военнослужащих, получавших NO-терапию, на 2-3 сут. отмечено уменьшение признаков активного воспаления, к концу 5 сут. – очищение ран от гнойно-некротических масс, а на 7,2+1,54 сут. - появление грануляций. На 11,12+1,23 сут. у всех пациентов появилась краевая эпителизация, что обеспечило возможность выполнения свободной аутодермопластики. В контрольной группе, в отличие от основной, признаки воспаления регрессировали только на 4-6 сут. у 54% пациентов, у остальных 46%- лишь к 6-7 сут. Появление краевой эпителизации в этой группе отмечено на 12,3+1,1сут., а готовность к аутодермопластике – на 14-17 сут. По данным цитологического исследования, на фоне NO-терапии происходило более динамичное смещение цитограмм в сторону регенераторных типов в сравнении с традиционным лечением. Так, на 6-е сут. ВГР с IV типом цитограмм в основной группе составили 20%, в то время как в контрольной - 7%. Начальное число микробных тел в основной и контрольной группах было соразмерным: 3,9х10 4 и 3,6х104 соответственно, на 6-е сут. обсемененность раны в основной группе уменьшилось в 1,4 раза, в то время как в контрольной – в 0,7 раза.
Вывод. Использование биофизических методов озонотерапии и NO-терапии для лечения вялогранулирющих ран сокращает сроки их заживления по сравнению с традиционным лечением, что свидетельствует о целесообразности включения данных методов в комплекс лечебных мероприятий.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ МОНОНУКЛЕАРОВ И УРОВЕНЬ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ

Угнивенко М.И*., Филиппова Ю.Ю., Конева Е.П., Самышкина Н.Е., Кочергина И.А., Федотова Д.И., Скорик И.А.*, Бурмистрова А.Л.

Челябинск

МУЗ ГКБ №6 Челябинский государственный университет

На сегодняшний день одной из основных задач при ведении септических больных является предиктовая диагностика течения сепсиса. Известно, что системный цитокиновый профиль больного способен стать одним из значимых факторов, определяющих персональный риск развития сепсиса, неблагоприятный исход и потенциал ответа хозяина на терапию. Современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволяет оценить не только системный цитокиновый профиль, но и уровень экспрессии генов цитокинов.

Цель: оценить продукцию цитокинов мононуклеарами периферической крови (МПК), и уровень экспрессии генов цитокинов у ожоговых больных с сепсисом для выявления маркеров прогноза тяжести течения и исхода болезни.
Материалы и методы:
Было обследовано 36 пациентов ожогового центра им. Р.И. Лившица ГКБ №6, г. Челябинска на стадии сепсиса, и с учетом дальнейшего течения – тяжести и исхода болезни – выделены следующие группы:
I – ожоговые больные, выздоровевшие после сепсиса (n=25);
II – ожоговые больные, перешедшие в стадию тяжелого сепсиса, с благоприятным исходом (n=6);
III – больные, перешедшие в стадию тяжелого сепсиса, с летальным исходом (n=5).
В качестве контроля была взята кровь 44 доноров.
Диагноз сепсиса и тяжелого сепсиса ставился на основании положений Чикагской согласительной конференции (1992г). Содержание цитокинов: IL-6, TNF-a, IL-1β, INF-γ и IL-10 в супернатантах МПК, при стимуляции живыми E.coli и без нее, определяли методом твердофазного ИФА. Экспрессию генов этих же цитокинов в МПК определяли методом PCR-real-time с предварительной постановкой реакции обратной транскрипции. Полученные результаты нормировали по гену «домашнего хозяйства» ABL. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ «SPSS 18.0».
Результаты:
1. Между группами доноров и ожоговых пациентов с термической травмой уровень IL-6, TNF-a, IL-1β, INF-γ и IL-10 в супернатантах МПК без- и при стимуляции живыми E.coli не имел достоверных различий вне зависимости от тяжести и исхода заболевания.
2. В группе ожоговых больных с сепсисом был снижен уровнь экспрессии генов цитокинов IL-6, INF-γ и повышен уровнь экспрессии генов цитокинов TNF-a и IL-10 по сравнению со здоровыми донорами.
3.На стадии сепсиса у умерших пациентов происходило значимое снижение содержания IL-10 (р=0,001) в супернатантах МПК вне зависимости от стимуляции по сравнению с выжившими больными.
4. В группе больных с летальным исходом, на стадии сепсиса наблюдалось резкое снижение экспрессии гена INF-γ (р=0,001) и повышенная экспрессия гена TNF-a (р=0,017).
Заключение:
Таким образом, низкое содержание IL-10 в супернатантах МПК вне зависимости от стимуляции, снижение экспрессии гена INF-γ и повышение экспрессии гена TNF-a могут служить маркерами летального исхода у ожоговых больных на стадии сепсиса.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Особенности использования иммунокоррегирующей терапии у больных механической желтухой желчнокаменного генеза

Винник Ю.С., Дябкин Е.В., Дунаевская С.С., Кочетова Л.В.

Красноярск

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра общей хирургии

С целью повышения эффективности результатов лечения больных механической желтухой желчнокаменного генеза, нами использована экстракорпоральная иммунокоррегирующая терапия глутоксимом. Данный метод лечения позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации глутоксима. В результате проведенного лечения, выявлено снижение степени иммунодефицитного состояния у больных механической желтухой желчнокаменного генеза.

Введение. Одной из самых сложных проблем ургентной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным проявлением этих заболеваний является механическая желтуха, возникающая вследствие обструкции желчных протоков.
Иммунные реакции, обусловленные клеточными и гуморальными факторами, при поражении печени коррелируют в большинстве случаев с биохимическими показателями активности процесса, такими как увеличение щелочной фосфатазы, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбумина, и могут служить критериями печёночно-клеточной недостаточности.
Присоединение механической желтухи утяжеляет состояние больного, вызывая более выраженный иммунодефицит клеточного звена на протяжении всего времени после операции: снижено общее количество Т-лимфоцитов на 25-35% и В-лимфоцитов на 30-40%, снижен фагоцитарный индекс до (42±0,3)% при увеличенном в 1,7 раза фагоцитарном числе. В холедохеальной желчи, начиная с 1-ых суток послеоперационного периода, происходит постепенное увеличение показателей IgA и IgМ, которые к 10–11-ым суткам превышают контрольные значения на 40% и 30% соответственно. Количество IgG на протяжении всего послеоперационного периода снижено на 20-22%.
Цель исследования. Улучшение результатов послеоперационного лечения больных механической желтухой желчнокаменного генеза.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 43 больных с механической желтухой желчнокаменного генеза. Оперативное вмешательство выполнено всем больным. Объем операции заключался в лапаротомии, холедохолитотомиии и дренирования холедоха. Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие в послеоперационном периоде традиционную терапию. Во второй группе, наряду с традиционным лечением, больные получали глутоксим 1%-ый 1 мл, вводимый внутривенно. Больным третьей группы дополнительно к лечению вводили внутривенно глутоксим 1%-ый 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии – 5 сеансов.
Результаты. У больных I группы, на 5-е сутки после проводимого лечения сохраняется лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, лимфопения, Т-иммунодефицит легкой степени, снижение показателя иммунорегуляторного индекса, в гуморальном звене повышается показатель иммуноглобулина А. У больных II группы, отмечался лимфоцитоз и моноцитоз, но в отличие от больных первой группы, общее количество лейкоцитов приближалось к норме. Сохранялся Т-иммунодефицит лёгкой степени, но уровень лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс возросли, за счёт повышения уровня Т-хелперов и снижения Т-супрессоров. У больных III группы показатели Т-хелперов возросли, соответственно показатели Т-супрессоров уменьшились, иммунорегуляторный индекс приближается к норме, гуморальное звено также находится в пределах нормы.
Выводы. Предлагаемый способ позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации метаболического иммунокорректора глутоксима. Снизилась степень иммунодефицитного состояния при механической желтухе желчнокаменного генеза и соответственно повысилась эффективность лечения.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ТРАДИЦИОННОЙ ХИРУРГИИ КАК ФАКТОР УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОЛЕЛИТИАЗОМ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2), Кузовахо В.В. (3)

1) Москва, 2) Химки, Московская область, 3) Саратов.

1) Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2) Химкинская центральная городская больница, 3) Саратовский государственный медицинский университет им. проф. В.И.Разумовского.

Авторами выполнен анализ использования техники лапароскопической холецистэктомии в традиционной хирургии в аспекте улучшения результатов лечения пациентов с холелитиазом и показана необходимость владения общими хирургами основными навыками выполнения лапароскопических вмешательств.

Билиарная хирургия вполне справедливо считается одним из сложнейших разделов абдоминальной хирургии. Небольшие отклонения в технике проведения хирургического вмешательства иногда ведут к достаточно серьезным непреднамеренным повреждениям внепеченочных желчных протоков. Плохое знание топографической анатомии элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, временная дезориентация хирурга в тканях подпеченочного пространства, одно непродуманное торопливое движение инструментом на операции могут стать причиной необходимости проведения в дальнейшем целого ряда сложнейших и опасных рекоструктивно-восстановительных вмешательств на внепеченочных желчных путях, результаты которых далеко не всегда способны удовлетворить требования хирурга и желания пациента.
При этом именно в билиарной хирургии за последнюю четверть века произошли глобальные, поистине революционные изменения, связанные, прежде всего, с разработкой и внедрением лапароскопических операций, которые, как известно, отличаются прекрасной визуализацией зоны хирургического вмешательства под различными, оптимальными для каждого конкретного этапа операции, углами зрения и прецизионной техникой выполнения интраоперационных манипуляций. При проведении лапароскопической холецистэктомии общие хирурги получили возможность выполнения оперативных вмешательств при многократном увеличении и с помощью адаптированных инструментов-манипуляторов, способных практически полностью заменить, а порой и превзойти по точности и деликатности мануальные действия.
В настоящее время все этапы лапароскопической холецистэктомии детально разработаны, подробно описаны и многократно обсуждены с учетом различных вариантов топографо-анатомического строения внепеченочных желчных путей и степени выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Выполнение хирургами лапароскопических вмешательств на желчевыводящей системе позволило посмотреть на технику проведения вмешательств под новым углом. Положительным моментом таких операций является то, что хирург, довольно много оперирующий на внепеченочных желчных путях, порой неосознанно, а часто вполне сознательно, начинает трансформировать технику проведения вмешательства лапароскопическим способом и на другие варианты выполнения операций открытым способом – из мини-доступа или традиционного разреза, что, несомненно, надо расценивать как закономерное и положительное явление.
Сравнивая технические аспекты выполнения холецистэктомии в недалеком, но обозримом прошлом с современной техникой проведения открытых вмешательств – из мини-доступа или традиционного разреза, с удовлетворением необходимо отметить появление целого ряда положительных моментов, заимствованных из лапароскопической хирургии, к которым можно отнести следующие:
– уменьшение длины операционного доступа;
– применение дополнительной подсветки подпеченочного пространства;
– достаточно широкое применение электрической энергии;
– выполнение подпеченочного адгезиолизиса с тщательным гемостазом;
– предварительное субсерозное прецизионное выделение пузырных протока и артерии и только затем их лигирование и пересечение;
– субсерозное выделение желчного пузыря из ложа его в печени без повреждения стенки самого пузыря и подлежащей ткани печени;
– тщательный и надежный прицельный гемо- и холестаз без ушивания ложа желчного пузыря в печени;
– проведение вмешательств без контрольного дренирования подпеченочного пространства;
– ушивание ран с применением косметических кожных швов;
– ранняя активизация и выписка больных и др.
Необходимо признать, что практически все вышеперечисленные тактические и технические моменты проведения вмешательства вряд ли были бы возможны без параллельного существования рядом с открытой хирургией лапароскопической ее разновидности. Квалифицированный хирург, выполняющий вмешательства на внепеченочных желчных путях различными способами, часто не дифференцирует каким путем начата данная конкретная операция, откуда надо получать информацию – из раны или с экрана монитора, каким инструментом пользоваться – традиционным или лапароскопическим и т.д., что является вполне естественным и закономерным.
Применение техники выполнения лапароскопических операций в открытой хирургии позволило сократить время проведения вмешательств в среднем в 1,5 раза, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений в 2,0-2,5 раза, что привело к сокращению длительности послеоперационного периода и реабилитации пациентов в 3,0 раза.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Использование техники выполнения лапароскопической холецистэктомии в традиционной хирургии является фактором улучшения результатов лечения пациентов с холелитиазом.
2. Общие хирурги на современном этапе должны в обязательном порядке владеть основными навыками выполнения лапароскопических вмешательств.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЭТАПНОГО ПОДХОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ МИНИТОРАКОТОМИИ ПРИ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ДЕРГАЛЬ С.В. (1), РОДИН С.А. (1), НАУМОВА Т.А. (1), Антропов А.В. (1), СИДОРЧЕВ Р.В. (1)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Проведено лечение 191 больного с острой эмпиемы плевры. При консервативном лечении острой эмпиемы плевры из 145 умерло 14 (9,6%) больных, при применении видеоассистированной миниторакотомии из 46 умерло 4 (8,7%) больных. Отмечено, что применение этапного подхода к лечению острой эмпиемой плевры, и применение видеоассистированной миниторакотомии позволило у 173 (90,6%) больных добиться клинического выздоровления.

Актуальность исследования. Острые гнойно-деструктивные заболевания легких остаются серьезной проблемой современной хирургии. Их частота в последние годы неуклонно растет, летальность достигает 15-30%, острая эмпиема плевры возникает у 18 - 60% больных, у 19% пациентов диагностируются бронхоплевральные свищи (Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 2000; Романчишен А.Ф., Бахар С.М., 2001; Хаялиев Р. Я., 2008; Ohta Y. еt al., 2006; Rahman N.M. еt al.,2006). Основной операцией в лечении острой эмпиемы плевры является дренирование по Бюлау одним или двумя дренажами с последующими фракционными промываниями растворами антисептиков до полной облитерации полости и развития адгезивного плеврита. Эндовидеоторакоскопические вмешательства практически невозможны из-за спаечного процесса в плевральной полости, поэтому при данной патологии можно говорить только о торакоскопических манипуляциях в самой полости эмпиемы (Сигал Е.И., 1994;Ясногородский О.О. с соавт., 2004; А. Н. Плеханов А.Н. с соавт., 2008; Forester E et al.,1999; Filardo F.A . et al., 2002; Tassi G.F. et al., 2006). Однако даже такие оперативные вмешательства во многих случаях выполнить не удается из-за развития фибриноторакса и образования многокамерной эмпиемы плевры. Поэтому наиболее перспективными при лечении больных с острой эмпиемой плевры являются видеоассистированные операции с применением миниторакотомного доступа, однако эти операции нуждаются в обосновании и клинической апробации.
Цель исследования – оценка применения этапного подхода с использованием видеоассистированной миниторакотоми при лечении больных с острой эмпиемы плевры.
За период с 2008 по 2010 годы у 191 больного проведено лечение острой эмпиемы плевры. Мужчин было – 136 (71,2%), женщин – 55 (28,8%). Возраст пациентов колебался от 15 до 84 лет - до 35 лет было 85 (44,5%) больных, от 35 до 60 лет –84 (44%), старше 60 лет – 22 (11,5%). Обследование больных включало общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы.
Основным способом консервативного лечения у 145 (75,9%) больных было дренирование полости эмпиемы по Бюлау одним или двумя дренажами с фракционным промыванием полости эмпиемы растворами антисептиков на фоне интенсивной противовоспалительной терапии. Показанием для выполнения видеоассистированной миниторакотимии у 46 (24,1%) больных были многокамерная эмпиема, фибриноторакс, подозрение на туберкулез или опухоль легких и плевры. У всех пациентов произведена боковая торакотомия. У 35 больных применен доступ длиной до 8 см, когда все манипуляции осуществляли только с помощью инструментов, а у 11- доступ от 10 до 12 см, при котором осуществлялись манипуляции в плевральной полости с помощью руки. Торакоскопию проводили через доступы для установки верхнего и нижнего плевральных дренажей и через торакотомную рану. Во время операции полость эмпиемы санировали растворами антисептиков, вскрывали дополнительные гнойные затеки и производили пневмолиз. Торакотомную рану зашивали рассасывающимися нитями непрерывным многоэтажным швом (Патент РФ. № 2257161, Измайлов Е.П., Клюев К.Е., 2005). После операции использовали активную плевроаспирацию в постоянном или фракционном режиме или дренирование по Бюлау. Большинство пациентов в среднем через 14 дней после операции выписывали из стационара с нижнем дренажом по Бюлау, который удаляли амбулаторно через 3 – 4 недели.
Результаты и их обсуждение. При консервативном лечении острой эмпиемы плевры из 145 умерло 14 (9,6%) больных, при применении видеоассистированной миниторакотомии из 46 умерло 4 (8,7%) больных. Причинами летальных исходов были цирроз печени (3), сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (9), сепсис (6), причем у 3 из них была раковая интоксикация, у 3 – ВИЧ инфекция. Все больные наблюдались в течение 2 лет после лечения. Клиническое выздоровление с ликвидацией полости эмпиемы, закрытием бронхиальных свищей, удалением дренажей было достигнуто у 173 (90,6%) больных.

Заключение. Таким образом, применение этапного подхода к лечению острой эмпиемой плевры, и применение видеоассистированной миниторакотомии позволило у 173 (90,6%) больных достичь клинического выздоровления. У всех пациентов плевральные дренажи были удалены. На месте полости эмпиемы сформировался фиброторакс или адгезивный плеврит.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Экспериментальное исследование зависимости внутрибрюшного давления от внутрикишечной гипертензии

Лукоянычев Е.Е.

Нижний Новгород

МЛПУ «Городская клиническая больница №12»

В результате экспериментального исследования на модели острой кишечной непроходимости выявлена сильная прямая корреляционная связь между повышением давления в кишке и внутрибрюшным давлением, измеренным открытым способом в мочевом пузыре животного в условиях закрытой лапаротомной раны (коэффициент корреляции Спирмена R=1,00, при условии р=0,05).

Важнейшим фактором патогенеза острой кишечной непроходимости (ОКН) современные исследователи считают повышение внутрикишечного давления (ВКД) за счет перерастяжения стенки кишки, расположенной выше места обтурации (Малышев Е.А. и соавт., 2006; Чадаев А.П. и соавт., 2006; Круглянский Ю.М., 2007); а повышенное внутрибрюшное давление (ВБД) является достоверным неблагоприятным прогностическим признаком развития послеоперационных осложнений и позволяет судить о степени тяжести состояния пациентов (Савельев В.С. и соавт., 2006; Бутров А.В., 2008; Щукин А.Ю., 2009; Забелин М.В., 2010).
Целью экспериментального исследования стало выявление зависимости ВБД от повышения ВКД в условиях полной обтурационной ОКН.
Материал и методы. Работа выполнена на 36 беспородных собаках, которые распределены по группам в зависимости от уровня повышения ВКД: I-группа (5 мм рт. ст., n=10), II-группа (15 мм рт. ст., n=10), III-группа (25 мм рт. ст., n=8), IV-группа (35 мм рт. ст ., n=8).
ОКН моделировали наложением эластичных жомов на тонкую кишку, ограничивая участок длинной 50 см. ВКД контролировали через ПХВ-зонд (3 мм), установленный в просвет кишки, с одновременной регистрацией ВБД открытым методом в мочевом пузыре по Harrahill M. (1998). Исходное ВБД измеряли сразу после установки катетера и до повышения ВКД.
Результаты: Значение (в формате Me [LQ; UQ]) исходного значения ВБД составило 1,3 [0,8; 1,8] мм рт. ст. В I группе повышение ВКД привело к повышению ВБД до 3,3 [2,5; 4,1] мм рт. ст., во II группе - 8,4 [5,9; 10,9] мм рт. ст., во III группе - 13,2 [10,6; 15,8] мм рт. ст., во IV группе – 17,8 [15,3; 20,3] мм рт. ст. В результате статистической обработки полученных данных выявлена сильная прямая корреляционная связь между повышением давления в кишке и ВБД измеренным открытым способом в мочевом пузыре животного в условиях закрытой лапаротомной раны (коэффициент корреляции Спирмена R=1,00, при условии р=0,05).
Вывод Повышение ВБД связано с повышением ВКД сильной прямой корреляционной зависимостью.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Жуков Б.Н., Быстров С.А., Шестаков Е.В.

Самара

ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава"

В работе проанализированы результаты применения ненатяжных методов герниопластики и лазерного излучения при лечении ущемленных послеоперационых вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с ущемлёнными вентральными грыжами путём применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и протезирования брюшной стенки сетчатым эндопротезом.
Материалы и методы: в клинике госпитальной хирургии с 2006 по 2010 год проанализированы результаты лечения 88 больных с ущемленными грыжами, которым выполнялись ненатяжные методы герниопластики с использованием НИЛИ. Среди них у 26(29,5%) больных диагностированы ущемлённые ПОВГ. Возраст пациентов составил от 54 до 83 лет. Сопутствующая патология: сахарный диабет (6,0%), гипертоническая болезнь (31,0%), ишемическая болезнь сердца (46,0%) и другие заболевания (17,0%). Группа сравнения - 108 больных, оперированных с применением традиционных методов.
Всем больным помимо общепринятых методов исследования использовалась компьютерная термография.
Интраоперационно-местно, а также в послеоперационном периоде больным с ПОВГ через дренаж по Редону проводилось воздействие НИЛИ аппаратом «Креолка-32» с длиной волны 630 нм, мощностью 3мВт/кв.см с экспозицией 2 мин. Режим непрерывный. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, репаративные процессы и регенерацию тканей в зоне эндопротеза, что проявлялось в уменьшении отделяемого из раны, снижении уровня местных воспалительных реакций и интенсивности болевого синдрома.
Полученные результаты: в послеоперационном периоде осложнения отмечены у 8 (9,0%) больных основной группы и у 22 (20,4%) больных группы сравнения. Среди них у больных с ПОВГ получавших в послеоперационном периоде воздействие НИЛИ – у 4 (4,5%) больных (2 – серома,2 – инфильтрат), а у пациентов, не получающих НИЛИ – 16 (14,8%) больных (6(5,6%) нагноения, 6(5,6%) – серомы , 4(3,6%) – воспалительных инфильтратов). Удаление сетчатого имплантата не потребовалось ни в одном случае. Рецидив заболевания выявлен у 14 (13,0%) больных из группы сравнения, у больных основной группы рецидивов не выявлено.
Воздействие лазерного излучения в послеоперационном периоде способствовало: снижению сроков нахождения дренажей (6±1 день у больных основной группы, 10±1 дня у группы сравнения); снижению процента ранних послеоперационных осложнений, рецидивов ПОВГ и сроков госпитализации. Средний койко-день в основной группе составил 9,6±1, а в группе сравнения 13,4 ±1 день .
За течением раневого процесса использовался спутниковый компьютерный термограф, который позволил выявить в раннем послеоперационном периоде у всех больных основной группы стойкий очаг гипертермии, соответствующий площади эндопротеза, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции в зоне операции. В позднем послеоперационном периоде термопрофиль зоны операции не отличался от окружающих тканей.
Выводы.
1. Протезирование брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов способствует улучшению результатов оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами брюшной стенки.
2. Применение НИЛИ позволяет уменьшить уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, послеоперационные осложнения, сроки пребывания оперированных больных в стационаре.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Дополнение к стандарту ведения беременности

Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Измайлова Т.С.

Нижний Новгород

Нижегородская государственная медицинская академия

В работе авторы обосновывают необходимость совместного ведения беременности врачами акушерами-гинекологами и флебологом, что позволяет существенно улучшить качество оказания помощи этой категории женщин, снизить риск развития венозных тромбоэмболических осложнений.

В развитии хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВНК) установлено важное значение беременности. При этом нет четкого стандарта оказания специализированной флебологической помощи беременным, учитывая необходимость активной профилактики развития ХЗВНК.
Цель исследования: определить целесообразность включения осмотра врача флеболога в стандарт ведения беременности.
Материалы и методы: в период с января 2007 г. по декабрь 2009 г. в условиях негосударственного лечебно-профилактического учреждения «Клиника Персона» под совместным наблюдением акушеров-гинекологов и флеболога находилось 134 беременных женщины. Средний возраст наблюдаемых составил 30,2±2,78 года. Из исследования исключены женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Первичный осмотр флеболога проводили при постановке на учет по ведению беременности. Во время первичного осмотра выявляли предрасполагающие к развитию ХЗВНК факторы, особенности образа жизни, трудовой деятельности, наличие признаков хронической венозной недостаточности (ХВН), сопутствующей патологии нижних конечностей (артриты, плоскостопие, лимфэдема и т.п.), общесоматической патологии (ожирение, геморроидальная болезнь, хронические колиты и т.п.). Всем беременным проводили ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, с целью выявления органической патологии вен нижних конечностей.
Результаты исследования. Средний срок беременности при первичном обращении к флебологу составил 7,4±1,38 недель. В зависимости от результата первичного осмотра индивидуально назначался план дальнейшего обследования и наблюдения. При отсутствии признаков ХЗВНК на первичном осмотре (n=26) контрольный визит назначался в сроки 30-32 недели беременности, беременные получали рекомендации по коррекции образа жизни, устранению предрасполагающих факторов, назначался профилактический компрессионный трикотаж. Среди беременных с выявленными ХЗВНК (n=108) первая беременность была у 28 женщин, вторая у 39 человек, две и более беременностей в анамнезе выявлено у 41 женщины. У всех беременных с ХЗВНК имелись признаки ХВН разной степени выраженности (классификация СЕАР). У 6 женщин по данным УЗДАС были выявлены признаки перенесенного тромботического процесса в глубокой венозной системе в стадии реканализации. Двое беременных имели открытые трофические язвы венозной этиологии на голени диаметром 3-5 мм. При формировании диагноза использована программа СЕАР 1.0 разработанная К.В. Мазайшвили. При выявленных признаках ХВН индивидуально назначался план ведения беременности включающий обязательный подбор компрессионного лечебного трикотажа, регламент динамического наблюдения, контроль анализов, включая коагулограмму. С третьего триместра беременности назначался флеботропный диосминсодержащий препарат. 62 женщины принимали препарат Флебодиа 600 (Производитель Laboratoires INNOTHERA, Франция), 46 беременных принимали препарат Вазокет 600 (Производитель WEIMER PHARMA, GmbH, Германия) в стандартной дозировке: по 1 табл. 1 раз в день. Препарат отменяли за две недели до предполагаемого срока родов. Побочных эффектов связанных с приемом препаратов не отмечалось. За период наблюдения нами констатирован высокий уровень понимания пациентками важности наблюдения за венозной системой. Отказов в ношении компрессионного трикотажа не было. При проведении контрольных осмотров признаков прогрессирования ХВН и противопоказаний к естественному родоразрешению выявлено не было ни у одной женщины. На период родов и ранний послеродовый период индивидуально подбирался госпитальный компрессионный трикотаж.
Вывод: включение наблюдения флеболога в протокол ведения беременности показало оправданность и эффективность и может быть рекомендовано к внедрению в широкую клиническую практику.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Минилапаротомные методы в лечении осложненных форм ЖКБ

Быстров С.А., Жуков Б.Н., Бизярин В.О.

Самара

ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава"

Работа основана на результатах лечения 556 больных с осложненными формам ЖКБ. Показаны преимущества минилапаротомных операций у категории больных ЖКБ, имеющих высокий операционный риск и противопоказания к эндовидеохирургическим методам.

Цель. Показать преимущества минилапаротомных операций (МЛО) в лечении осложненных форм ЖКБ у больных с повышенным операционным риском.
Материалы и методы. За период 2001–2010 гг. методом минилапаротомии по
М. И. Прудкову с помощью набора инструментов «Миниассистент» оперировано 556 пациентов с высоким операционным риском, которым применение эндовидеохирургических методов было противопоказано. Из них 101 (18%) мужчин и 455 (82%) женщин. Возраст больных от 18 до 93 лет. Основными факторами операционного риска были спаечная болезнь верхнего этажа брюшной полости (22,5%), деструктивный холецистит с выраженным перипроцессом (20,9%), декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой (20,1%) или дыхательной (17,6%) системы, высокий риск ТЭЛА (12,2%), наличие кардиостимулятора (5,8%), беременность в 3 триместре (0,9%). У 58,5% больных отмечено сочетание двух и более факторов риска.
Метод анестезиологического пособия выбирался в зависимости от тяжести состояния пациента: ЭТН (75%), перидуральная анестезия (10%), их комбинация(15%). Хронический калькулезный холецистит наблюдался у180 (32,3%), в том числе с холедохолитиазом было 22(12,2%) больных. Острый калькулезный холецистит был у 376 (67,7%) - катаральная форма - 86(22,9%), флегмонозная - 244(65%), гангренозная - 46(12,1%), в том числе с холедохолитиазом без желтухи -18(4,8%), и с холедохолитиазом с желтухой -19(5,1%). Холецистэктомия (ХЭ) выполнена у 434 (78,1%) больных, ХЭ с дренированием через культю пузырного протока у 34 (6,1%), ХЭ с дренированием путем холедохотомии у 31(5,6%), ХЭ с холедохолитотомией у 26(4,7%), ХЭ с холедоходуоденостомией у 12(2,1%), ХЭ с резекцией передней брюшной стенки у 6(1,1%) больных.
Результаты. Интраоперационно отмечено 8(1,4%) осложнений – 1(0,18%) ятрогенное повреждение общего печеночного протока, 1(0,18%) ТЭЛА, 6(1,1%) кровотечений из культи пузырной артерии. Конверсия доступа на лапаротомию выполнена у 13(2,3%) больных и проводилась при технических трудностях или осложнениях. МЛО можно выполнить даже при наличии спаечного процесса после перенесенных операций, с полноценной ревизией гепатикохоледоха (кроме пальпации). В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 19(3,4%) больных, у 2(0,36%) больных потребовалось повторное вмешательство – в 1(0,18%) наблюдении по поводу послеоперационного панкреонекроза и в 1(0,18%) по поводу подпеченочного абсцесса. В послеоперационном периоде отсутствует парез кишечника, нарушения функции внешнего дыхания, минимален болевой синдром; достигается отличный косметический эффект, снижение послеоперационного койко-дня. Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 12,6 дней , продолжительность послеоперационного койко-дня — 7,8 дней. После традиционных операций пациенты находились в стационаре в среднем 18,2
дня. В анализируемой группе умерла 1(0,18%) больная.
Заключение. У пациентов с повышенным операционным риском МЛО могут быть методом выбора в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни и позволяют улучшить результаты лечения и повысить качество жизни.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Прогностическая значимость концентрация С3 фактора системы комплемента у больных с острой толстокишечной непроходимостью при различном течении послеоперационного периода.

Пикуза А.В.

г. Казань

Кафедра хирургических болезней №1 Казанского Государственного медицинского университета, г. Казань

Представлена прогностическая значимость концентрация С3 фактора системы комплемента у больных с острой толстокишечной непроходимостью при различном течении послеоперационного периода.

Актуальность. По данным мировой статистики отмечается увеличение удельного веса больных с острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН) в структуре неотложных состояний. При этом преобладают больные пожилого и старческого возраста, клиническая картина у которых носит атипичный характер, хирургическое лечение сопровождается высокой частотой гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационной летальностью.
Наряду с оптимизацией хирургической тактики, крайне важна разработка новых способов регистрации резервов иммунной адаптации, мониторинг которых на этапе раннего послеоперационного периода позволяет выявлять патологические сдвиги в системе гомеостаза уже до формирования клинических признаков развивающихся осложнений. Известно, что различные компоненты комплемента функционально гетерогенны и несут неоднородную эффекторную опсоническую нагрузку. Наиболее весомая роль в реакциях комплемента принадлежит С3 фактору.
Цель работы. Исследование концентрации С3 компонента комплемента у больных с ОТКН в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы. Нами проведен анализ лечения 59 пациентов с ОТКН, находившихся в клинике хирургии №1 КГМУ на базе хирургических отделений РКБ МЗ РТ за период с 2007 по 20010 г., в том числе у 39 – с неосложненным и у 20 – с осложненным течением заболевания. Группу сравнения составили 17 здоровых доноров.
Уровень С3 компонента определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини на 1, 3 и 7 сутки после оперативного вмешательства.
Результаты. Концентрация С3 у доноров составляла в среднем 1,330,053 г/л и варьировала от 0,9 до 1,7 г/л, в связи с чем, показатель 0,9 г/л был принят нами в качестве пограничного предела нормы.
При неосложненном течении послеоперационного периода уровень С3 фактора составлял в 1 сутки 0,930,039 г/л, на 3 - 1,020,05 г/л, на 7 -1,10,04 г/л. В случаях развития гнойно-воспалительных осложнений уровень данного опсонина существенно снижался и составлял соответственно: 0,730,04 , 0,530,04 г/л, 0,4050,045.
Заключение. Полученные данные позволяют рассматривать низкий уровень С3 компонента комплемента как неблагоприятный фактор и использовать его в качестве прогностического маркера. Снижение концентрации С3 фактора является грозным предвестником формирования гнойно-воспалительных осложнений, поскольку при уровне его ниже 0,6 г/л вероятность летального исхода возрастала в 2 раза. Больным с подобными показателями необходима немедленная коррекция лечебной тактики.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде при закрытой лапаротомной ране

Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Лукоянычев Е.Е.

Нижний Новгород

МЛПУ «Городская клиническая больница №12»

Разработан и внедрен алгоритм снижения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде. Алгоритм включает лаваж тонкой кишки осмотически активным раствором и способ декомпрессивного управляемого закрытия дефекта мышечно-апоневротического слоя в условиях ушитой кожи лапаротомной раны у больных, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости, перитонита, панкреонекроза, осложненных интраабдоминальной гипертензией.

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является достоверным неблагоприятным прогностическим признаком развития послеоперационных осложнений (Савельев В.С. и соавт., 2006; Забелин М.В., 2010), а её своевременные выявление и коррекция улучшают прогноз и результаты лечения больных (Бутров А.В. и соавт., 2008; Malbrain M.L.N.G., 2006).
Цель: разработка и внедрение алгоритма хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде у экстренных хирургических больных.
Материал и методы. Разработанный алгоритм включает следующие мероприятия. После основного этапа операции при отсутствии показаний к плановым санациям брюшной полости и внутрибрюшном давлении (ВБД) 8 мм рт. ст. (измеряли интраоперационно при сопоставленных краях лапаротомной раны) проводили интубацию тонкой кишки и, в послеоперационном периоде, лаваж кишечника 10% раствором гидроксиэтилкрахмала (Тетраспан 10).Если ВБД при этих условиях превышало 13,2 мм рт. ст., кроме декомпрессии и лаважа кишечника, применяли разработанный нами способ этапного декомпрессионного сопоставления мышечно-апоневротического слоя (МАС) при ушитой коже лапаротомной раны.
Способ заключается в том, что края лапаротомной раны сводили П-образно изогнутыми спицами Киршнера, проведенными через кожу и подкожную жировую клетчатку паравульнарной области с одной стороны раны и МАС другой стороны. Дозированное сопоставление краев МАС производили разведением бранш спицевого абдоминального раневого контрактора (Измайлов С.Г., 2009) под контролем ВБД и УЗИ при наложенных на кожу раны швах. Для этапного и окончательного закрытия дефекта МАС использовали наложенный во время операции, но не затянутый непрерывный шов, концы лигатур которого выведены на кожу.
Разработанный алгоритм применён в лечении 47 пациентов, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости, распространенного перитонита, инфицированного панкреонекроза. Результаты внедрения предложенного алгоритма сравнивали с результатами традиционного хирургического лечения больных с интраабдоминальной гипертензией (контрольная группа, n=53).
Результаты: ВБД после операции снизилось в основной группе на 17,8%, с 14,2 [10,8; 17,8] мм рт. ст. до 9,0 [6,5; 11,4] мм рт. ст. (p=0,008, критерий Вилкоксона). В контрольной группе ВБД снизилось на 10,5% с 15,8 [12,6; 21,4] мм рт. ст. до 13,7 [11,3; 16,3] мм рт. ст. (p=0,023, критерий Вилкоксона). ВБД после операции в контрольной группе было выше чем в основной на 34,3% (р=0,014, U-критерий Манна-Уитни).
Выводы: Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с острой абдоминальной патологией, осложненной ИАГ позволяет снизить ВБД на 17,8% (p=0,008) в условиях закрытой послеоперационной раны и избежать повторной операции для устранения дефекта апоневроза.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Критический уровень гипертензии в толстой кишке как фактор декомпенсации микроциркуляторных и трофических нарушений

Рябков М.Г. (1), Богданов С.Н. (2)

1) Нижний Новгород, 2) Голицыно

1) МЛПУ «Городская клиническая больница №12», 2) Главный клинический военный госпиталь ФСБ России

В результате экспериментального исследования толстой кишки в условиях внутрикишечной гипертензии разной степени тяжести при помощи аппарата ЛАКК-2 установлено, что основным патогенетическим звеном нарушения трофики при гипертензии в толстой кишке является застой в венулярном звене микроциркуляторного русла, а декомпенсация указанных нарушений развивается при ВКД 25 мм рт. ст.

Увеличение давления в толстой кишке сопровождает наиболее тяжелые острые хирургические заболевания – острую кишечную непроходимость, перитонит, панкреонекроз. Растяжение кишечной стенки приводит к быстрому нарушению микроциркуляции (МЦ), развитию деструктивных изменений в слизистой оболочке кишки (Чадаев А.П., и соавт., 2006; Круглянский Ю.М., 2007).
Цель экспериментального исследования - определение уровня внутрикишечного давления (ВКД), вызывающего декомпенсацию МЦ-нарушений в стенке толстой кишки.
Работа выполнена на 36 беспородных собаках распределённых по группам в зависимости от уровня повышения ВКД: I-группа (5 мм рт. ст., n=10), II-группа (15 мм рт. ст., n=10), III-группа (25 мм рт. ст., n=8), IV-группа (35 мм рт. ст., n=8).
ВКД контролировали через ПХВ-зонд (3 мм), установленный в просвет кишки. Микроциркуляцию в стенке кишки оценивали при помощи ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия).
Результаты:
В I группе отметили снижение M (перфузии) на 37,7% (p=0,005, критерий Вилкоксона). δ (модуляции кровотока) снизилась на 41,1% (p=0,005) за счёт уменьшения вклада AmaxД/M (дыхательного) и AmaxС/M (сердечного) компонентов на 50,1% (p=0,005) и 59,5% (p=0,005), соответственно. ПШ (показатель шунтирования) увеличился на 24,3% (р=0,024).
Во II группе выявили: рост δ на 49,6% (р=0,007); снижение AmaxД/M и AmaxС/M на 56,5% и (р=0,005) и на 63,6% (р=0,005), соответственно; повышение ПШ на 67,9% (р=0,005).
В III группе отмечали: снижение M на 15,1% (р=0,036) и её δ на 36,9% (р=0,005); снижение AmaxМ/M и AmaxН/M на 50,9% (р=0,005) и 53,0% (р=0,005), соответственно; повышение AmaxС/M на 34,7% (р=0,005) и AmaxД/M на 41,8% (р=0,005).
В IV группе отмечали: снижение M на 20,7% (р=0,005); увеличение AmaxС/M на 63,2% (p=0,036) и AmaxД/M на 142,9% (р=0,005); снижение AmaxМ/M на 36,8% (р=0,005) и AmaxН/M 17,1% (р=0,012). ПШ снизился на 23,4% (р=0,005), ИЭМ на 41,0% (р=0,005).
Выводы:
Основным патогенетическим звеном нарушения МЦ при гипертензии в толстой кишке является застой в венулярном звене МЦ-русла.
ВКД 15 мм рт. ст. сопровождается значимым ухудшением перфузии. Декомпенсация нарушений МЦ в толстой кишке развивается при ВКД 25 мм рт. ст.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Внутрикишечное давление как фактор декомпенсации регионарных микроциркуляторных нарушений при тонкокишечной непроходимости

Измайлов С.Г., Лукоянычев Е.Е.

Нижний Новгород

МЛПУ «Городская клиническая больница №12»

В результате экспериментального исследования стенки тонкой кишки на модели острой тонкокишечной непроходимости с внутрикишечной гипертензией аппаратом ЛАКК-2 установлены важные патогенетические звенья и критические уровни давления, вызывающие декомпенсированные регионарные нарушения микроциркуляции.

Важным фактором развития микроциркуляторных (МЦ) нарушений в стенке кишки при тонкокишечной непроходимости (ТнКН) является повышение внутрикишечного давления (ВКД) (Чадаев А.П., и соавт., 2006; Круглянский Ю.М., 2007; Измайлов С.Г., 2009).
Цель экспериментального исследования - определение уровня ВКД, вызывающего в условиях ТнКН декомпенсацию МЦ-нарушений в стенке тонкой кишки.
Материал и методы. Работа выполнена на 36 беспородных собаках, которые распределены по группам в зависимости от уровня повышения ВКД: I-группа (5 мм рт. ст., n=10), II-группа (15 мм рт. ст., n=10), III-группа (25 мм рт. ст., n=8), IV-группа (35 мм рт. ст., n=8).
ТнКН моделировали наложением эластичных жомов на тонкую кишку, ограничивая участок длинной 50 см. ВКД контролировали через ПХВ-зонд (3 мм), установленный в просвет кишки. Микроциркуляцию в стенке кишки оценивали при помощи ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия).
Результаты: В I группе отмечено снижение M (перфузии) на 41,4% (p=0,005, критерий Вилкоксона). Рост AmaxД/M (вклада дыхательного компонента в перфузию) на 50,0% (p=0,005) указывал на застой в венулярном звене.
Во II группе: снизились M на 22,3% (р=0,007) и δ (модуляция перфузии) на 21,4% (p=0,032). Повышался AmaxД/M на 140,9% (p=0,005). Снижение МТ (миогенного тонуса) на 46,0% (р=0,005) и НТ (нейрогенного тонуса) на 52,1% (р=0,005), что расценено как релаксация прекапиллярных сфинктеров и стенок приносящих сосудов.
В III группе снижались M на 36,9% (р=0,005), δ на 35,3% (р=0,006), ИЭМ на 38,4% (р=0,006). Компенсаторное уменьшение МТ на 52,8% (р=0,005), НТ на 37,0% (р=0,005) свидетельствовало об усилении активных механизмов регуляции.
В IV группе выявлено ослабление активных механизмов регуляции МЦ – снижение МТ на 50,2% (р=0,005), НТ на 38,9% (р=0,005) и снижение ПШ на 20,4% (р=0,005) и ИЭМ на 39,0% (р=0,005). Повышение δ на 65,1% (р=0,005) связано с увеличением AmaxД/M на 230,7% (р=0,005) и последующим развитием застоя в посткапиллярном звене.
Выводы: Основным патогенетическим звеном нарушения МЦ при ТнКН является застой в венулярном звене МЦ-русла.
ВКД 5 мм рт. ст. при ТнКН сопровождается ухудшением спланхнической перфузии без включения компенсаторных механизмов.
ВКД 15 мм рт. ст. при ТнКН вызывает декомпенсированные нарушения МЦ.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Транслюминальная хирургия и хирургия единого лапароскопического доступа – два направления развития минимально инвазивной хирургии

Старков Ю.Г., Федоров А.В., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Недолужко И.Ю., Джантуханова С.В., Выборный М.И.

Москва

ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского" Минздравсоцразвития России

В статье представлены новые направления малоинвазивной хирургии - транслюминальная хирургия и хирургия единого лапароскопического доступа.

Тенденция минимизации хирургического доступа прослеживается на протяжении всей истории хирургии. Последние пять лет такое направление стало отчетливо определяться даже в малоинвазивной хирургии. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы операции через один небольшой доступ протяженностью 1-3 см по методикам эндоскопического транслюминального вмешательства (N.O.T.E.S.) или лапароскопического вмешательства с использованием единого доступа.
Отличительной особенностью эндоскопических транслюминальных вмешательств является использование в качестве оперативного доступа естественных отверстий организма с последующим выполнением висцеротомии для осуществления подхода к органам брюшной полости. В настоящее время для проведения вмешательства используется гибкие операционные видеоэндоскопы, манипуляции выполняются инструментами, проводимыми через каналы эндоскопов или параллельно аппарату. В настоящее время большинство операций носит характер гибридных, сочетающих в себе элементы N.O.T.E.S. и лапароскопической техники. Подобная оперативная техника может также использоваться при осуществлении доступа к органам брюшной полости через небольшой разрез в пупочной области (T.U.E.S.).
Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, однако для введения инструментов и лапароскопа используется один единый доступ, как правило, формирующийся в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров, так и использование специализированных устройств для создания единого мультидоступа.
Первые шаги внедрения новых методов минимально-инвазивных вмешательств породили ряд закономерных вопросов, касающихся, прежде всего целесообразности, безопасности, возможного спектра применения, эффективности и пр.
В настоящее время данная хирургическая технология находится в стадии развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального опыта, определения спектра возможного клинического использования. Специализированные операционные эндоскопы для N.O.T.E.S., эндоскопические гибкие инструменты, а также лапароскопические инструменты, модифицированные для лапароскопических операций через единый доступ, находятся на стадии разработки и начального внедрения.
Общий мировой совокупный опыт минимально-инвазивных вмешательств еще не является большим и не позволяет сформировать представление о спектре возможностей таких вмешательств. Вплоть до настоящего времени развиваемые технологии не являются рекомендуемыми для широкого применения, так как находятся на стадии разработки.
Тем не менее, анализируя мировой опыт развития новых направлений, тенденции развития хирургии и интерес к минимизации операционной травмы и повышению эстетических результатов операции, минимизацию доступа в хирургии не следует расценивать ни как тенденцию, ни как необходимость. Минимизация доступа является закономерным шагом, отражающим новый виток развития хирургии. Это разумный целесообразный шаг, направленный на улучшение качества оказания медицинской помощи и эстетических результатов операции.
На сегодняшний день уровень развития и внедрения малоинвазивной хирургии в ведущих медицинских центрах позволяет хирургам выполнять некоторые вмешательства методами транслюминальной и трансумбиликальной хирургии, ориентируясь на эстетические потребности своих пациентов.
Пионером развития транслюминальной хирургии в России является Институт хирургии им. А.В.Вишневского. Первая безпортовая эндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием гибкого эндоскопа была выполнена 31 мая 2007 года у мужчины. Первая трансвагинальная холецистэктомия также впервые в России выполнена сотрудниками Института 16 апреля 2008 года.
На XII и XIII съездах РОЭХ в 2009 – 2010 гг. была утверждена номенклатура малоинвазивных вмешательств, где были предложены основные терминологические понятия, рекомендованные и утвержденные резолюцией съезда для употребления в русскоязычной научной литературе, в том числе понятие единого лапароскопического доступа (ЕЛД).
Первая операция (холецистэктомия) по технологии ЕЛД с применением единого порта была сделана в ИХВ в марте 2009г. В последующем в 2009 – 2010 гг. с использованием этой технологии выполнены иссечение непаразитарных кист печени, резекция печени, операции на пищеводно-желудочном переходе по поводу ГЭРБ и ахалазии кардии, пилоропластика по Гейнеко-Микуличу и стволовая ваготомия.
Малоинвазивная хирургия единого доступа открывает новые перспективы развития, как для хирургов, так и для разработчиков новых инструментов для хирургии такого уровня. Лапароскопическая хирургия единого доступа представляет собой новую многообещающую технологию выполнения минимально травматичного вмешательства посредством одного прокола в области пупка – естественного рубца подаренного нам природой.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Особенности болевого синдрома при чрезвлагалищной холецистэктомии, есть ли они?

Шейко С.Б., Басос С.Ф., Журавлева Т.В., Демехова М.Ю.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Изучен болевой синдром после выполнения трансвагинальных гибридных холецистэктомий и проведен его сравнительный анализ с болями после стандартных лапароскопических операций. Не выявлено достоверных различий в интенсивности, темпах снижения болевого синдрома в правом подреберье и в области ран передней брюшной стенки. Боли в эпигастрии и в промежности после трансвагинальной холецистэктомии отсутствовали у 100% пациенток.

Внедрение NOTES, прежде всего, было направлено на минимизацию операционной травмы, раннюю реабилитацию и косметичность. В большинстве работ, посвященных NOTES, отмечается, что болевой синдром при них меньше, чем при лапароскопических операциях или вовсе отсутствует.
Цель работы: изучить особенности послеоперационного болевого синдрома после гибридных трансвагинальных холецистэктомий и сравнить его с болями при стандартных лапароскопических операциях.
Материалы и методы: В СПб больнице РАН проведено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий. Общей их особенностью была установка оптической системы трансвагинально, а 5мм троакара для рабочих инструментов трансумбиликально. Дополнительные инструменты, обеспечивающие тракцию желчного пузыря, вводились либо в правом подреберье (2,3 мм зажим, нить), либо трансвагинально. Извлечение пузыря во всех случаях выполнялось через влагалище. С 1 до 7 суток послеоперационного периода проводилось анкетирование оперированных больных с целью оценки локализации и степени выраженности болевого синдрома. Выраженность болевого синдрома оценивалась по стандартным визуально-аналоговым шкалам. Группу сравнения составили 17 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в течение того же периода времени, той же хирургической бригадой.
Результаты и обсуждение. Послеоперационный болевой синдром был разделен на три степени выраженности: сильный, умеренный, слабый. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли: в области правого подреберья, послеоперационных швов, иррадиация в правое плечо и правую лопатку. Изучался характер болей: постоянные, при перемене положения тела.
В первые сутки после операции болевой синдром в группах не различался. Сильный болевой синдром был у 11,2% пациентов после чрезвлагалищных операций, у 11,8% - после ЛХЭ. Умеренные, а также слабые боли распределились одинаково, составив 44,4% и 41,2% в основной и контрольной группах. У 5,9% пациентов после ЛХЭ болевой синдром отсутствовал.
На вторые сутки – ни в одной из групп не было сильного болевого синдрома, Слабый болевой синдром и его отсутствие преобладали в основной группе. Начиная с третьих суток и до седьмых, отмечалось равномерное снижение болей в обеих группах пациентов с попеременным незначительным его преобладанием в одной из групп. Корреляции степени выраженности болевого синдрома и вида оперативного вмешательства не выявлено.
Сходными оказались, распределение преимущественной локализации болей и их характер у пациентов, перенесших различные варианты холецистэктомий. Так, в первые сутки после операции, боль в правом подреберье отмечали 88,8% пациентки основной и 93,4% - контрольной группы. В области послеоперационных швов 88,9% и 80% соответственно. В дальнейшем количество указаний на боль в данных областях, а также на иррадиацию боли в правую лопатку и правое плечо, равномерное уменьшалось с недостоверными различиями. Необходимо отметить, что у всех больных после трансвагинальной холецистэктомии не было болей в эпигастральной области и в промежности.
Таким образом, на первых этапах исследования различий в интенсивности, локализации послеоперационной боли, а также темпах её снижения в течение 7 суток при гибридных трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено. После трансвагинальной холецистэктомии боли в эпигастральной области и в промежности отсутствовали в 100% случаев.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Способ лечения внутрикожного варикоза нижних конечностей

Чаббаров Р.Г., Гаврилов В.А., Пятницкий А.Г., Хворостухин В.С.

Саратов

" Омега клиник"

В работе представлены результаты лечения 82 больных ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями с использованием портативного радиохирургического прибора «Сургитрон» фирмы «Ellman International» (США). Для лечения внутрикожного варикоза нижних конечностей предложен способ, включающий проведение процедуры микросклеротерапии Этоксисклеролом непосредственно перед сеансом радиочастотной аблации изменённых сосудов.

Цель – повысить эффективность лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий.
Материал и методы.
В течение 4 лет мы провели радиочастотную аблацию ретикулярных вен и телеангиэктазий у 82 больных. Обследование пациентов включало клиническое (физикальное) исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Косметические неудобства, связанные с наличием расширенных и извитых внутрикожных сосудов – ретикулярных вен и телеангиэктазий – на одной или обеих нижних конечностях, беспокоили всех больных. Продолжительность заболевания составила от 1 года до 12 лет. С помощью ультразвукового ангиосканирования исключали патологию глубоких, подкожных и перфорантных вен. Диаметр изменённых внутрикожных сосудов не превышал 3,0 мм.
Использовали радиохирургический прибор «Сургитрон» фирмы «Ellman International» (США), работающий на частоте 3,8 МГц, и специальные электроды.
Для лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий нижних конечностей мы предложили способ, включающий введение склерозанта в варикозную внутрикожную вену непосредственно перед сеансом радиочастотной аблации (патент на изобретение №2326708 от 27.12.06 г.). Использовали склерозирующий препарат Этоксисклерол (полидоканол) низких концентраций – 0,5% раствор при лечении телеангиэктазий и 1% раствор при лечении ретикулярного варикоза. Выбор склеропрепарата был продиктован местноанестезирующим эффектом Этоксисклерола, поэтому необходимости в дополнительном обезболивании не было. Склеропрепарат вводили в ретикулярные вены и телеангиэктазии в количестве 0,2-0,4 мл за одну инъекцию. Для выполнения микроинъекций использовали инсулиновый шприц и короткую иглу диаметром 30 g.
Сразу же после введения склеропрепарата выполняли радиоволновую аблацию патологически изменённых сосудов. Использовали игольчатый электрод. Работали в режиме разреза и коагуляции при мощности менее «1». Сосуды перфорировали с интервалом в 5 - 12 мм. Таким образом «запаивали» с двух сторон участок сосуда, в котором оставался склеропрепарат, что позволяло продлить время его экспозиции. Сразу после сеанса область воздействия накрывали стерильной салфеткой. На нижнюю конечность накладывали эластический бандаж сроком на 6-12 часов. Интервалы между сеансами составляли 1 – 2 недели.
Пациентов осматривали через 7, 14 и 30 дней после каждого сеанса.
Результаты и обсуждение.
Катамнез составил от 2 до 4 лет. Полная ликвидация внутрикожного варикоза была достигнута в 76 случаях. У 6 больных для коррекции изменённых сосудов потребовалось проведение дополнительных процедур радиочастотной аблации. Гиперпигментация была отмечена у 7 пациентов. У 8 больных была выявлена неоваскуляризация. Других осложнений зафиксировано не было. 68 пациентов оценили косметический результат лечения как хороший, 14 - как удовлетворительный.
Таким образом, использование радиочастотной аблации высокоэффективно в лечении внутрикожного варикоза. Предложенный способ устранения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий позволяет снизить риск осложнений, отказаться от проведения дополнительной анестезии, повысить эффективность лечения, улучшить косметические результаты.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Ангелич Г.А., Писаренко С.С., Морару В.А.

Молдова, Кишинев

Кафедра хирургии № 2, ГУМиФ им. Н. Тестемицану

Была изучена эффективность гемостаза ложа желчного пузыря при помощи фибринового клея при холецистэктомии по поводу острого холецистита у больных с циррозом печени. В исследование были включены 23 больных с циррозом печени, подвергнутых холецистэктомии по поводу острого холецистита в период 2005-2010 гг.

Цель. Изучить эффективность гемостаза ложа желчного пузыря при помощи фибринового клея при холецистэктомии по поводу острого холецистита у больных с циррозом печени.
Материал и методы. В исследование были включены 23 больных (7 мужчин и 21 женщин, средний возраст 52±2,5 года) с циррозом печени, подвергнутых холецистэктомии по поводу острого холецистита в период 2005-2010 гг.
Лапароскопическая холецистэктомия была произведена в 11(47,8%) случаях (Child A/B/C=3/7/1). В 12(52,2%) случаях (Child A/B/C=1/7/4) была выполнена открытая холецистэктомия. В 21(91,3%) случае цирроз печени был диагностирован до оперативного вмешательства, в 2(8,7%) случаях - во время операции.
Результаты. Хирургическая техника во всех случаях соответствовала холецистэктомии, выполняемой в отсутствии патологии печени.
Гемостаз осуществляли путем тщательной субсерозной инфильтрации ложа желчного пузыря фибриновым клеем, оказывающим гемостатический эффект посредством имитации биологического процесса свертывания крови. С целью послеоперационного контроля гемостаза и желчестаза во всех случаях прибегали к установке подпеченочного дренажа.
Продолжительность операции в среднем составляла 80 минут. Профузных и неконтролируемых кровотечений из ложа желчного пузыря, отмечено не было.
Тяжелые послеоперационные осложнения, в частности, печеночно-почечная недостаточность с летальным исходом, были зарегистрированы лишь в 3(13%) случаях (Child A/B/C=0/0/3) только после открытой холецистэктомии.
Длительность пребывания в стационаре была больше у больных с суб- и декомпенсированной функцией печени и составляла в среднем 7 дней.
Выводы. Гемостаз при помощи фибринового клея является эффективным способом профилактики развития интраоперационных осложнений, в частности, кровотечений из ложа желчного пузыря у больных с циррозом печени. Он может быть рекомендован к применению как при лапароскопической, так и при традиционной холецистэктомии, выполняемой у таких больных.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Катамениальный пневмоторакс - торакальные или генитальные вмешательства?

Мазурин В.С., Харькин А.А., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Кригер П.А., Фёдоров А.А., Гусева С.Н., Фролов А.В.

Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, торакальное хирургическое отделение

Приводится наблюдение 5 больных катамениальным пневмотораксом, у которых при видеоторакоскопии выявлены фенестрации правого купола диафрагмы. Двум больным ранее выполнены торакальные вмешательства с последующим возникновением рецидива пневмоторакса. Всем больным выполнены вмешательства на гениталиях по поводу облитерации маточных труб с последующим положительным клиническим эффектом. В основе тактики лечения катамениального пневмоторакса предлагаются вмешательства на гениталиях.

Катамениальный (менструальный) пневмоторакс (КП) - вариант рецидивного спонтанного пневмоторакса, который встречается у женщин детородного возраста в пределах 72 часов до и после начала менструации. Патогенез менструального пневмоторакса во многом не ясен, однако связывается с внутригрудным эндометриозом или наличием фенестраций в куполе диафрагмы. Частота менструального пневмоторакса, по данным литературы, недооценивается и составляет от 24,6% до одной трети пациентов в структуре спонтанного пневмоторакса у женщин. С внедрением видеоторакоскопических технологий визуализация диафрагмы значительно улучшилась, что повлияло на увеличение работ, посвященных менструальному пневмотораксу. Выполнение торакального хирургического вмешательства, включающего плеродез, сопряжено с высоким риском рецидива пневмоторакса, что требует разработки новой тактики лечения, основанной на патогенетическом подходе. В клинике разработан алгоритм тактики лечения КП, в основе которого лежат вмешательства на гениталиях.
В период с 2007 по 2010 гг. мы наблюдались 5 больных КП в возрасте 42-48 лет. В анамнезе больные перенесли от 2 до 8 эпизодов правостороннего пневмоторакса, связанного с менструацией.
У 1 пациентки при видеоторакоскопии (ВТС) выявлены рубцовые изменения верхушки легкого, очаг эктопированного эндометриоза в куполе и 2 дефекта купола диафрагмы. Произведена атипичная резекция верхней доли легкого, ушивание единичных дефектов диафрагмы. В последующем больная оперирована на гениталиях, выполнена правосторонняя аднексэктомия по поводу аденомиоза, левая маточная труба облитерирована. Рецидива пневмоторакса не было. В 4 наблюдениях при ВТС выявлены множественные дефекты сухожильного центра диафрагмы (порозная диафрагма), причем двум из них ранее выполнена видеоторакоскопия, апикальная резекция с субтотальной париетальной плеврэктомией с последующим рецидивом пневмоторакса. У 1 больной произведена гистероскопия, облитерация маточных труб, при этом наблюдался однократный рецидив апикального малого пневмоторакса, в последующем рецидивов не было. У другой пациентки КП сочетался с множественными миомами матки, в этом случае выполнена трансвагинальная ампутация матки. Двум больным произведена лапароскопия, коагуляция и иссечение истмического отдела маточных труб. Рецидива пневмоторакса в этих случаях не наблюдалось.
Заключение: катамениальный пневмоторакс не является редким заболеванием у женщин в пременопаузе. При выполнении ВТС у этой категории больных необходимо целенаправленно осматривать купол диафрагмы. Торакальные вмешательства сопряжены с высоким риском рецидива пневмоторакса. При наличии фенестраций в куполе диафрагмы и отсутствии паренхиматозных изменений в легких, необходимо рассмотреть возможность вмешательства на гениталиях с целью облитерации маточных труб, как наиболее эффективного и патогенетически обусловленного метода лечения катамениального пневмоторакса.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Гибридные трансвагинальные холецистэктомии, особенности хирургической техники

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Внедрение трансвагинальных холецистэктомий требует выработки технических приемов, обеспечивающих простоту и безопасность хирургического вмешательства. Изучены варианты чрезвлагалищных лапароскопически ассистированных холецистэктомий у 16 пациенток с использованием систем гибкой эндоскопии и лапароскопов. Наиболее оптимальной считаем гибридную трансвагинальную холецистэктомию с использованием лапароскопа типа «хамелеон» и дополнительного 2,3 мм зажима, введенного в правом подреберье.

Среди главных достоинств NOTES холецистэктомии считается уменьшение операционной травмы и ее косметичность. Гибридные операции, формально не относящиеся к «чистым» NOTES, но, являющиеся таковыми, по сути, позволяют обеспечить все задачи, стоящие перед транслюминальными операциями.
Цель исследования: Изучить особенности хирургической техники выполнения гибридных трансвагинальных холецистэктомий при использовании лапароскопов и гибких видеосистем.
Материалы и методы. В СПб Клинической больнице РАН выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий. В 3 случаях выполнялись симультанные операции - удаление кисты яичника; адгезиолизис; резекция доли щитовидной железы. У 44% пациенток имелись сопутствующие заболевания. 4 больных ранее перенесли операции на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза.
При трансвагинальных холецистэктомиях интра- и послеоперационных осложнений не было.
В качестве основной системы видеоконтроля операции в 11 случаях мы использовали гибкий видеоскоп (GASTRO PACK фирмы KARL STORZ). Лапароскопы применялись в 5 случаях, из них: в 4 случаях - стандартные лапароскопы с 300 оптикой, в 1 - лапароскоп, с изменяющимся углом обзора (ENDOCAMELEON фирмы KARL STORZ).
Результаты и обсуждение. Одним из ведущих принципов безопасного выполнения эндовидеохирургических операций является принцип триангуляции. Использование данного принципа при гибридных трансвагинальных холецистэктомиях значительно облегчает их выполнение. Большинство новых разработок при NOTES холецистэктомии направлено на создание эффективной малотравматичной тракции желчного пузыря
Во всех случаях операцию начинали с установки через пупок 5 мм троакара и ревизии брюшной полости и малого таза 5 мм лапароскопом. При этом оценивали патологические изменения желчного пузыря, воспалительный или спаечный процесс, могущий воспрепятствовать трансвагинальной установке основной видеосистемы, осуществляли контроль задней кольпотомии и введения эндоскопа. В последующем трансумбиликальный троакар использовался в качестве основного порта для рабочих инструментов (диссектора, клиппатора, крючка-диссектора).
Тракцию желчного пузыря выполняли несколькими способами: нитью проведенной в правом подреберье; 2,3 мм зажимом, установленным в правом подреберье;5мм зажимом, введенным через влагалище.
Наиболее удобными, с точки зрения операционной техники, а, следовательно, безопасными, были тракции желчного пузыря зажимом, установленном в правом подреберье, наименее травматичными – зажимом, введенным через влагалище.
Преимуществом трансвагинальной холецистэктомии считаем:
Широкий угол расположения инструментов и видеосистемы (при гибридной методике с зажимом, установленным в правом подреберье).
Возможность безопасного расширения размеров черезвлагалищного доступа, обеспечивающего извлечение желчного пузыря целиком, вместе с крупными конкрементами.
«Надежность» герметизации брюшной полости при ушивании основного кольпотомического отверстия.
Достоинством использования фиброскопа в качестве видеосистемы является возможность полипозиционного осмотра операционного поля. К недостатками относим сложность его позиционирования, оптические аберрации.
При использованиях лапароскопов с 300 скошенной оптикой, выполнение трансвагинальной холецистэктомии незначительно отличается от стандартной лапароскопической, выполняемой из трех точек.
К недостаткам следует отнести трудности выведения изображения терминального отдела холедоха. Применение лапароскопа типа «хамелеон» обеспечивает хорошую визуализацию, полностью сравнимую с лапароскопической холецистэктомией.
Таким образом: гибридная трансвагинальная лапароскопически ассистированная холецистэктомия является безопасным, щадящим видом эндовидеохирургических операций. Применение лапароскопа обеспечивает условия выполнения операции сравнимые со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
При выполнении гибридных трансвагинальных холецистэктомий предпочтение следует отдавать методике, при которой используется лапароскоп с изменяющимся углом наклона линзы, а тракция желчного пузыря осуществляется 2,3 мм зажимом, установленном в правом подреберье.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


К вопросу о выборе тактики лечения больных с первым эпизодом первичного спонтанного пневмоторакса

Олефиров А.С., Адыширин-Заде Э.Э., Андреев И.С., Козлов А.А., Шадрин С.А.

Самара

Клиники СамГМУ, кафедра и клиника факультетской хирургии, отделение общей хирургии с торакальными койками. ( Зав кафедрой д.м.н., профессор А.Н.Вачёв)

Представлен опыт лечения 188 больных с первичным спонтанным пневмотораксом. Отмечено, что хирургическое лечение первого эпизода спонтанного пневмоторакса позволяет в короткие сроки расправить лёгкое и снизить общую частоту рецидивов с 21,6% до 5,19 %.

Заболеваемость спонтанным пневмотораксом не имеет тенденции к снижению. Из всех больных торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке 12,5% составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Проблема лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом, остаётся актуальной и по настоящее время, так как частота рецидивов, при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости, составляет до 35 процентов.
Цель исследования: оптимизировать тактику лечения пациентов с неспецифическим спонтанным пневмотораксом.
Материалы и методы: Работа основана на результатах обследования и лечения 188 пациентов, поступивших в стационар в сроки от 1 часа до 5 суток от момента развития спонтанного пневмоторакса. Все больные находились на лечении в период с января 2005 года по ноябрь 2010г. Среди них было 171 (91%) мужчин и 17 (9%) женщин. Средний возраст пациентов составил: мужчин – 36 лет, женщин – 48 лет года. У всех больных первоначально был установлен диагноз – спонтанный пневмоторакс. Правосторонний составил – 63,1%, левосторонний – 35,3%, двухсторонний – 1,6%. Обследование заключалось в физикальном исследовании, полипозиционном рентгенологическом исследовании, ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии лёгких. В зависимости от метода окончательного устранения пневмоторакса все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу (111 человек) составили пациенты, к которым была применена «консервативная» тактика. Вторую группу (77 человек) составили пациенты, к которым была применена активная хирургическая тактика, причём у 71 пациента данный эпизод пневмоторакса был первый.
Результаты исследования: У пациентов первой группы расправление лёгкого достигнуто в среднем за 7,3 суток. Из 77 пациентов второй группы видеоторакоскопия выполнена 75, 2 пациентам потребовалась конверсия в торакотомию и 2 пациентам выполнена торакотомия. Показанием к торакотомии явились верифицированные по КТ буллы 3 типа по классификации Wakabayashi. Объём операции заключался в атипичной резекции изменённого лёгкого дополненной париетальной плеврэктомией. При отсутствии видимых изменений в лёгком выполнялась париетальная плеврэктомия. В ранний послеоперационный период осложнения развились у 4 человек (5,19%). У 2 - внутриплевральное кровотечение, что потребовало экстренной торакотомии. И у 2 – длительно существующий (более двух суток) сброс воздуха по дренажам из плевральной полости. После операций расправление лёгкого и удаление дренажей было достигнуто в среднем за 5,15 суток. В сроки наблюдения от одного месяца до двух лет рецидив пневмоторакса развился: в первой группе у 24 человек (21,6%), во второй группе у 4 человек (5,19%). Следует отметить, что рецидивы пневмоторакса во второй группе возникли у пациентов, которым по ряду причин не была выполнена париетальная плеврэктомия.
Заключение:
Хирургическое лечение первого эпизода спонтанного пневмоторакса, по сравнению с «консервативной» тактикой, следует признать оптимальным методом лечения, позволяющим в короткие сроки расправить лёгкое и снизить общую частоту рецидивов с 21,6% до 5,19 %.
Видеотракоскопическая париетальная плеврэктомия при макроскопически неизменённом лёгком у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом может являться операцией выбора, обеспечивая хороший противорецидивный эффект.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Прогнозирование тяжести и исхода острого панкреатита. Что важнее?

Топузов Э.Г., Рубцов М.А., Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Раннее прогнозирование течения острого панкреатита – чрезвычайно важная задача практической хирургии. Большинство многопараметрических балльных систем являются предикторами тяжести и исхода панкреатита одновременно, что, на наш взгляд значительно их обесценивает. В настоящей статье проанализированы показатели коррелирующие с тяжестью и исходом панкреатита - показано,что они различны

Целью настоящего исследования явилось выявление и сравнение между собой ранних предикторов тяжести и исхода острого панкреатита.
Материал и методы. За 9-летний период (с 2000 по 2009 г.г.) проведен ретроспективный анализ историй болезни 89 пациентов с острым панкреатитом. У 71 был выявлен тяжелый вариант заболевания (критерии «Атланта, 1992»), у 17 легкий (подтвержденный КТ с контрастированием). Для идентификации предикторов тяжелого течения острого панкреатита и его неблагоприятного исхода была проведена оценка 237 клинических, лабораторных показателей и данных инструментальных исследований.
Результаты. Унивариантный анализ показал: 5 параметров оказались ценными в прогнозировании тяжести панкреатита: APACHE II ≥ 8, С-реактивный белок ≥ 120 мг/л, сывороточная амилаза < 250 ед/л, прокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл, плеврит на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Предикторами неблагоприятного исхода заболевания оказались следующие 5, объединенные в 3 группы: 1. ранние панкреатит-специфичные органные нарушения (дыхательная дисфункция, PO2/FiO2 < 250; почечная, креатинин сыворотки > 150 мкмоль/л; сердечно-сосудистая, модифицированная частота сердечных сокращений ≥ 10), 2. распространенный (> 50%) некроз поджелудочной железы по данным КТ, 3. инфицирование очагов деструкции. Ни один из показателей годных для прогнозирования тяжелого панкреатита не оказался значимым в предсказании исхода заболевания. Предиктивная значимость 5 параметров в выявлении панкреатита с потенциально неблагоприятным исходом оказалась высока – 88,3%.
Выводы. Предикторы тяжести и исхода острого панкреатита различны. Раннее предсказание заболевания с потенциально неблагоприятным исходом – задача более важная, нежели чем прогнозирование тяжести. Таким образом, рациональная модель диагностики острого панкреатита должна быть нацелена на разделение 2-х, имеющих разное значение задач: прогнозирование тяжести заболевания и прогнозирование его исхода.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Особенности хронотипа пациентов с язвенными кровотечениями

Камбалов М.Н., Лобанков В.М.

Гомель, Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

В работе оценивали влияние внешнесредовых гелиогеофизических факторов на риск язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом индивидуальных особенностей хронотипа пациентов.

Каждый человек кроме индивидуального генотипа имеет уникальные особенности хронотипа или системы эндогенных биоритмов. С позиций хрономедицины, на формирование фенотипа человека кроме наследственности и факторов внешней среды влияют особенности гелиогеофизических циклических процессов, имевших место в момент возникновения зиготы (F.Halberg, G.Cornelissen, 1991). С хронотипом как и с генотипом связаны показатели здоровья, адаптационные возможности организма, склонность к определенным заболеваниям (Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, 2000; Г. Хильдебрандт, 2006). Известно, что язвенная болезнь (ЯБ) является генетически обусловленным циклично рецидивирующим заболеванием, имеющим отчетливую хронобиологическую мотивацию. (Л.С. Корнилова, 2002; Н.К. Малиновская, 2002). В этиологической структуре гастродуоденальных кровотечений ЯБ занимает лидирующие позиции и, по разным данным, составляет 40-75% (В.Н.Сацукевич и др., 1999; Ю.М. Панцырев и др, 2003; K.R. Palmer, 2002).
Цель работы: изучение индивидуальных и популяционных хронобиологических аспектов язвенных кровотечений.
Материалы и методы: исследованы особенности хронотипа пациентов (n=196), лечившихся стационарно в период 1998-2010 гг. по поводу тяжелых язвенных кровотечений (потребовавших проведения гемотрансфузии и (или) неотложнойоперации) и их связь с циклическими гелиогеофизическими процессами (солнечная активность, планетарные, лунные циклы и др.). С этой целью был использован программный продукт версии “AgeNA” v.1.0, разработанный сотрудниками Центра научно-технического творчества молодежи «Партнер» и кафедры алгебры и геометрии ГГУ им. Ф. Скорины. Полученные данные обрабатывали с применением прикладных программ Microsoft Exel 2007 и Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение: Установлено, что ежегодная частота острых осложнений ЯБ в популяции больных характеризуется значительной сезонной и месячной вариабельностью. Выявлена корреляция периодов повышенного риска возникновения язвенных кровотечений с изменениями гелиогеофизических параметров. Рост частоты этого осложнения отмечается при «пиковых» изменениях показателей внешней среды.
У конкретного пациента риск осложнений ЯБ достоверно отличался в разные месяцы и триместры индивидуального годичного цикла (ИГЦ) – года со дня рождения. Так, кровотечения чаще возникали в 9-ом, 10-ом и 12-ом месяцах ИГЦ, напротив – реже в 5-ом и 6-ом. Оказалось также, что на протяжении ИГЦ язвенные кровотечения возникали с разной частотой у больных, родившихся в разные сезоны года. Так, у пациентов, родившихся зимой, ЯБ осложнялась кровотечением достоверно чаще в IV триместре ИГЦ. У рожденных в весной – наибольший риск этого осложнения ЯБ был во II триместре.
Также подтверждено нелинейное влияние Лунных циклов на риск язвенных кровотечений. Так в разные периоды гелиогеофизической активности (по показателям солнечной активности в разные годы) пики госпитализаций имели место в разные фазы лунного цикла (в 2008 году максимум поступлений больных был в полнолуние, в 2009 году - на убывающей Луне).
Таким образом, обнаружены отдельные черты сложной хронобиологической зависимости риска язвенных кровотечений как от особенностей хронотипа пациентов, так и от циклических изменений параметров внешней среды. По-видимому «спонтанное» возникновение кровотечений может провоцироваться по принципу триггерного механизма при определенной интерференции эндогенных биоритмов больного и экзогенных гелиогеофизических циклов. Проблема требует дальнейшего изучения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ(СДС)

Стряпухин В. В., Коровин А.Я., Лищенко А.Н., Андреева М.Б.

Краснодар

Кафедра факультетской хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Городская клиническая больницы скорой помощи (БСМП)

Определены сроки хирургической обработки (ХО) гнойного очага и выполнения реваскуляризирующих вмешательств при осложнениях нейроишемической формы СДС.

Цель исследования: Снижение числа ампутаций и летальности путём применения реваскуляризирующих операций, согласно разработанной лечебной тактике.
Материал и методы. За 4 года пролечено 297 больных с нейроишемической (НИШ) и 41 больной с ишемической (ИШ) формами осложнённого СДС. Всем больным проведено дуплексное сканирование артерий и транскутанное оксимониторирование в зоне предстоящей санирующей ХО. По показаниям 68 пациентам выполнена рентгенконтрастная ангиография. У 88 (26%) больных выявлена субкомпенсированная, а у 250 (74%) – декомпенсированная, критическая ишемия. Контрольную группу составили 146 пациентов, которым реваскуляризацию конечности выполняли в отсроченном порядке, через 6-12 и более суток после нескольких повторных этапов ХО гнойного очага.В основную группу вошли 192 пациента, которые были прооперированы согласно разработанной тактике двухэтапного хирургического лечения. Первым этапом по срочным или экстренным показаниям производили одну радикальную ХО. Прямые или непрямые реваскуляризирующие вмешательства выполняли также в срочном порядке, не позднее, чем через 24-48 часов после ХО. В эти сроки рана, подвергнутая ХО, оставалась микробно контаминированной, но лишённой клинических проявлений инфекции. В таком состоянии она представляла наименьшую опасность заражения для операционной раны, через которую производили реваскуляризирующее вмешательство. При не осложненном демаркационным нагноением сухом некрозе, первым этапом выполняли реваскуляризацию конечности, а вторым – некрэктомию и закрытие раны. Как в контрольной, так и в основной группе наблюдений в качестве прямой реваскуляризации производили шунтирующие операции и открытую эндартерэктомию с пластикой. Эти операции удалось выполнить только у 20% больных в контрольной и у 25% - основной группы наблюдений. Непрямые реваскуляризации выполняли в виде поясничной симпатэктомии. Показания к этой операции ставили при минимальном проявлении полинейропатии. Хорошие результаты в основной группе получены у 30 (62,5%) пациентов, которым выполнив реваскуляризацию, удалось купировать критическую ишемию и сохранить стопу. Удовлетворительные результаты достигнуты у 12 (25%) пациентов, которым ценой резекции стопы удалось сохранить ее частичную опороспособность. Неудовлет-ворительные результаты были получены у 6 (12,5%) больных, которым выполнили высокие ампутации на уровне голени или бедра. В контрольной группе, согласно тем же критериям, хорошие результаты достигнуты у 10 (33,3%), удовлетворительные – у 12 (40%), а неудовлетворительные – у 8 (26,7%) больных. Летальные исходы наступили у 3 (2%) больных, из контрольной группы наблюдений.
Выводы: Выполнение реваскуляризирющих операций в срочном порядке, не позднее 24-48 часов после ХО у больных с ишемией диабетического генеза позволяет ценой экономных резекций, достоверно сохранить значительную часть опороспособной стопы, уменьшить число высоких ампутаций с 26,7% до 12,5% и существенно снизить летальность. Ранние реваскуляризирующие вмешательства, выполненные не позднее 24-48 часов после радикальной ХО очага гнойной инфекции, способствуют профилактике послеоперационных инфекционных осложнений в ране, через которую была выполнена реваскуляризирующая операция

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эндоскопические вмешательства при билиарных осложнениях эхинококкоза печени

Койчуев Р.А., Османов А.О., Гаджиабакаров Г.М.

Махачкала

Махачкала

Представлены результаты лечения эхинококкоза печени, желчными осложнениями, такими как: прорыв оболочек паразита в билиарный тракт, холангит, стенозирующий папиллит, формирование желчных свищей и т.д., путем применения эндобилиарного лаважа желчного дерева озонированным физиологическим раствором.

Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. С целью улучшить результаты лечения этих больных была применена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и эндобилиарный лаваж желчного дерева озонированным физиологическим раствором. В клинике общей хирургии с 1996 года по 2008 год пролечено 983 больных с эхинококкозом печени. Из них желчные осложнения наблюдались у 232 (23,7%) больных. ЭПСТ выполнена у 22 (2,2%) больных. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени. Все больные перенесли открытую эхинококкэктомию с наружным дренированием остаточной полости. Показания для ЭПСТ выставляли на основании клинических данных, динамического УЗИ, чресдренажной фистулографии, КТ, ретроградной холангиографии. Больные были разделены на две группы в зависимости от сроков выполнения ЭПСТ. Первую группу составили 9 больных, которым ЭПСТ была произведена до операции, и во вторую группу были включены 13 больных, где ЭПСТ применялась в разные сроки после операции, где максимально отсроченная ЭПСТ была выполнена на 36-е сутки после операции. В первой группе были 5 больных с прорывом хитиновой оболочки паразита в билиарное дерево, 3 больных с холангитом, и 1 больной с явлениями стенозирующего папиллита и со стойкими явлениями холангиоэктазии биарного дерева на УЗИ. Во второй группе больные имели длительное желчеистечение по наружному дренажу, в связи с формированием цистобилиарных свищей. В первой группе больных, в 5 случаях удалось выполнение ЭПСТ, с удалением оболочек паразита с дочерними кистами из общего желчного протока. У остальных больных из первой группы, как в трех случаях холангита и стенозирующего папиллита, выполнение ЭПСТ улучшил эффект от дальнейшей проведенной операции на вторые-третьи сутки после ЭПСТ, в связи декомпрессий биларного тракта, лаважом желчного дерева и спадениями явлений желтухи. Во второй группе больных после ЭПСТ удалось добиться закрытия цистобилиарных свищей и прекращения желчеистечения по наружному дренажу у 7 больных. У четверых больных ЭПСТ значительного эффекта не принесло, в трех случаях дополнительно была выполнена эндоскопическая чресдренажная фистулокаваскопия с лазерной коагуляцией свищей, в одном случае потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства с ушиванием цистобилиарного свища. Всем больным после ЭПСТ выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л, с целью профилактики холангиитических осложнений. В анализируемой группе больных у двух больных имелось нагноение остаточной полости, которое разрешилось на 16-е, 18-е сутки после операции. Послеоперационных осложнений таких как, формирование наружных желчных свищей, летальности, не наблюдалось.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Диагностика и лечение геморрагических осложнений панкреатических псевдокист

Пинский А.Б.,Дюжева Т.Г.

Москва

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, отдел хирургии печени НИЦ, курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ

Изложены результаты лечения 38 пациентов с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы.Умерло 7 пациентов.Основными методами диагностики являются КТ,ангиография,эндоскопические методы.В лечении главным является использование эндоваскулярных методов и окончательная осановка кровотечения.

Кровотечение наблюдается у 5-21 % больных с псевдокистами (ПК) поджелудочной железы (ПЖ), с уровнем летальности 5-71%.
Цель исследования. Изучить результаты диагностики и лечения ПК ПЖ, осложненных кровотечением.
Материал и методы. В нашей клинике с 1988 по 2010 годы находилось 38 больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы, преобладали мужчины-26, женщин было 12. Средний возраст составил 45,211,6 лет. Основной причиной панкреатита являлось злоупотребление алкоголем (у 34 больных). Острый панкреатит ранее перенесли 35 больных. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет (в среднем 11 месяцев). Анамнестические указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения имелись у 8 больных. Диагностический комплекс включал в себя: эндоскопические методы (ЭГДС, колоноскопия), УЗИ с цветовым дуплексным картированием, КТ с внутривенным болюсным контрастированием, ангиографию.
Результаты. У 18 больных имелось внутрибрюшное кровотечение как следствие разрыва ПК (1 группа), у 14 больных (2 группа) отмечалось кровотечение в полые органы желудочно-кишечного тракта (в желудок и двенадцатиперстную кишку– 5, в толстую кишку 2, в проток ПЖ - 7), у 6 больных (3 группа) кровотечение происходило в полость ПК. Размеры кист составляли 12,45,4 см (1 группа), 6,93,7 см (2 группа), 9,84,8 см (3 группа). В 1 группе преобладало дистальное поражение ПЖ (у 17 больных ПК располагались в теле и хвосте ПЖ), во 2 группе дистальная локализация отмечена у 7 больных, в 3 группе –у 4.
У пациентов 1 группы в клинической картине преобладали болевой синдром, признаки перитонита, геморрагический шок. КТ с болюсным контрастированием у 2 пациентов верифицировала диагноз. Ангиография выполнена 2 больным, попытки эмболизации неуспешны. Экстренно оперированы 14 больных, в срочном порядке –- 4. Произведен гемостаз прошиванием кровоточащего сосуда (у 6 больных со спленэктомией) с наружным дренированием ПК 15 пациентам, дистальная резекция ПЖ у 3 больных. Эмболизация селезеночной артерии в раннем послеоперационном периоде выполнена 2 больным с целью профилактики рецидива кровотечения. Рецидива кровотечения не отмечалось. Умерло 2 больных.
У пациентов 2 группы преобладали симптомы желудочно-кишечного кровотечения рецидивирующего характера, болевой синдром. В диагностическом алгоритме основными являлись эндоскопические методы. 11 пациентов были оперированы, 9 произведен гемостаз прошиванием, наружное дренирование ПК, 2- дистальная резекция (ДР) ПЖ, спленэктомия, обструктивная левосторонняя гемиколэктомия, 2 эндоваскулярная эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии, 1 пациенту проводилась консервативная гемостатическая терапия. Рецидив кровотечения отмечен у 4 пациентов, были оперированы 3 (гемостаз прошиванием –- 2, ДР ПЖ – 1, повторная эмболизация a.gastroduodenalis – 1). Умерло 5 больных, рецидив кровотечения послужил причиной смерти у 1, в остальных случаях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность.
У пациентов 3 группы отмечалась клиническая картина обострения хронического панкреатита (боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота). 4 пациентов были оперированы (панкреатиоцистоеюностомия с прошиванием сосуда – 2, ДРПЖ – 1, у 1 гемостаз прошиванием с наружным дренированием ПК), причем 1 пациент был оперирован после предварительной эмболизации гастродуоденальной артерии, 2 произведена эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии как окончательное вмешательство. Рецидив кровотечения возник у 1 пациента после ДРПЖ в результате панкреонекроза культи ПЖ, произведена успешная эмболизация селезеночной артерии.
Заключение. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с острыми жидкостными скоплениями и псевдокистами ПЖ с целью профилактики развития осложнений. Геморрагические осложнения панкреатических псевдокист являются сложными для клинической диагностики. Позволяют их заподозрить указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения с неустановленным источником в анамнезе у пациентов с хроническим панкреатитом, анемия у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. С целью определения источника кровотечения следует использовать УЗИ с цветовым дуплексным картированием, КТ с внутривенным болюсным контрастированием, ангиографию (которая может перейти в лечебную процедуру). Тактика лечения пациентов с геморрагическими осложнениями ПК ПЖ должна быть направлена не только на лечение возникшего осложнения, но и на устранение его причины – хронического панкреатита, что не всегда выполнимо у части пациентов в силу тяжести их состояния. Наиболее тяжело протекают кровотечения в полость ЖКТ (летальность составила 35,7%, уровень операционной кровопотери 1418 мл). Более благоприятно кровотечение в просвет ПК.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.

г.Реутов Московской области

МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова»

Статья посвящена обобщению начального опыта по хирургическому лечению пациентов, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание из-за нарушения эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризуется спонтанным или регулярным забрасыванием в пищевой желудочного или дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода. ГЭРБ часто называют болезнью XXI века. По данным различных авторов до 20-50% взрослого населения планеты страдает от симптомов ГЭРБ. По данным ряда авторов, качество жизни больных с нелеченным рефлюкс-эзофагитом ниже, чем у больных с дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью, особенно при наличии ночных рефлюксов. Одной из наиболее частых причин развития ГЭРБ являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Цель исследования: изучение возможностей лапароскопического метода в лечении пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по декабрь 2010г. в нашей клинике выполнено 24 лапароскопические операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Среди пациентов было 5 мужчин и 19 женщин в возрасте от 27 до 78 лет. Средний возраст составил 53.7 года. Во всех случаях была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и 24-часовой рН-метрии. В 12 случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с желчно-каменной болезнью, в 1 случае – с полипозом желчного пузыря, во всех случаях дополнительно была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Еще в 2-х случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с пупочной грыжей, при этом в качестве завершающего этапа операции производилась пластика передней брюшной стенки местными тканями. В 1 случае заболевание сочеталось с язвенной болезнью 12-перстной кишки, при этом интраоперационно была выполнена селективная проксимальная ваготомия. Все операции были проведены лапароскопически. Случаев конверсии не было. Операционый доступ осуществлялся из 5 лапаропортов, 6-й лапаропорт устанавливался при необходимости в случае недостаточной экспозиции, чаще у тучных пациентов. Для разделения тканей и гемостаза использовался аппарат «Ligasure». Последовательно выполнялись этапы операции: рассечение малого сальника, пересечение связок (диафрагмально-пищеводной и диафрагмально-желудочной) и мобилизация пищевода, выделение правой и левой ножек диафрагмы, создание ретроэзофагеального окна, крурорафия, мобилизация дна желудка с выполнением фундопликации. Выбор способа фундопликации зависел от нескольких факторов. Парциальная фундопликация выполнялась при наличии у пациента замедленного пассажа бариевой взвеси по пищеводу при проведении предоперационной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также в случае возникновения трудностей при мобилизации дна желудка интраоперационно. В 13 случаях была выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti, в 9 случаях по Toupe и в 2 случаях по Dor. Послеоперационный период у пациентов протекал без осложнений и характеризовался ранней активизацией пациентов, маловыраженным болевым синдромом, быстрым возвращением к нормальной активности и пероральному приёму пищи. У 7 пациентов отмечались симптомы послеоперационной транзиторной дисфагии, продолжительность которой составила от 1 до 20 дней. Средняя продолжительность операции составила 192 мин (+91). Средний объём кровопотери составил 250 мл (+150). Мы наблюдали 3 послеоперационных осложнения: в одном случае - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через 6 месяцев после операции, во втором - интраоперационное повреждение стенки желудка, потребовавшее релапароскопии и лапароскопического ушивания дефекта на 2-е сутки после операции, в третьем – стойкая гиперфункция манжеты, также потребовавшая повторной операции с реконструкцией манжеты. Летальных исходов не было. Во всех случаях после операции (в среднем на 7-9 сутки) пациентам выполнялась контрольная контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка – ни в одном случае недостаточности замыкательной функции гастроэзофагеального перехода и пролабирования желудка в средостение не было выявлено.
Выводы: Наш опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует об их выполнимости в условиях городской больницы и безопасности для пациента. Лапароскопический метод является перспективным в лечении данной патологии и имеет ряд преимуществ перед традиционным открытым способом операции.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ (ДНОАП), КАК ФОРМА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС) И ЕЁ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Бенсман В.М.,Триандафилов К.Г. , Полюхович И.В.

Краснодар

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Краевая клиническая больница № 1

ДНОАП представлена как новая классификационная форма СДС. Впервые предложена лечебная тактика и способы хирургического лечения ДНОАП.

Цель: Разработка показаний и технологии хирургического лечения трёх клинико-морфологических форм ДНОАП. Изучение отдалённых результатов лечения .
Материал и методы: За 14 лет обследовано 24 больных ДНОАП. Получены новые данные, о патогенезе, в котором, видимо, имеются элементы аутоиммуноагресии. Голенно-таранно-пяточный сустав, все кости и сочленения предплюсны деформи-руются, фрагментируются и срастаются в костные конгломераты повышенной плот-ности. Синовиальные оболочки фиброзно перерождаются. Выявлены три клинико-морфологических варианта с поражением либо заднего, либо срединного, либо всего заднее-срединного отдела стопы. Оперативное лечение выполнено у 15 пациентов. До операции, для ликвидации отёка или язв, проведено 3-4 месячное лечение берлити-оном. Выполняли хирургическую обработку остеоартрита, резецировали капсулу, корригировали деформации. Операционную рану закрывали швом со сквозным дренированием и конечность иммобилизировали.. Шесть больных со срединной ДНОАП оперировали. двумя контралатеральными разрезами. Медиальный разрез наносили от внутренней лодыжки до тарзометатарзального сустава. Латеральный разрез выполняли от наружной лодыжки до головки пятой плюсневой кости. Костно-хрящевой детрит удаляли, суставную капсулу иссекали, резецировали сочленения. При задней и субтотальной ДНОАП, в 9 случаях, применён заднелатеральный разрез Кохера. Он открывает доступ к голеностопному, таранно-пяточному, пяточно-кубовидному и таранно-ладьевидному сочленениям. При деструкции таранной кости формировали голенно-пяточный неоартроз и корригировали. варусную деформацию стопы. Через 3-4 месяца разрешали ходьбу с ортезами. Заживление протекало по типу первичного натяжения. После резекции таранной и предплюсневых костей, у 9 боль-ных сформировался тугой, функциональный неоартроз. У остальных образовался артродез тарзальных суставов. В сроки от !.5 до 3 лет обследовано 12 больных. Из за дефектов ортезирования у 2 пациентов образовались язвы. У остальных осложнений не было. Результаты лечения ДНОАП у всех признаны положительными. Одна больная через 7 лет, в 68 летнем возрасте, умерла от кетоацидотической комы.
Выводы: При ДНОАП происходит фрагментация костей и суставного хряща, с последующим остеосклерозом, а также гранулематозное фиброзирование синовиаль-ных структур. Инфицирование скелета предплюсны не приводит к тяжёлому остеоарт-риту, склонному к генерализации, как это наблюдается у больных нейропатической формой СДС. Это наводит на мысль о развитии при ДНОАП не иммунодефицита, а аутоиммуноагресии к синовиальной ткани. Признаки аутоиммуноагресии обнаружены у 8 больных при выполнении иммунограмм и при патогистологическом изучении операционного материала. ДНОАП отличается от других форм СДС и может быть выделена в самостоятельную классификационную категорию. Впервые разработаны и применены способы радикального хирургического лечения для всех вариантов ДНОАП. У всех оперированных больных наступило стойкое улучшение, что было недостижимо для применявшихся ранее методов лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки в условиях хирургического стационара.

Палаткин П.П, Промзелева Н.В., Баранов А.И., Серебренников В.В

Новокузнецк

Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в России и в мире. В России КРР в структуре онкологической заболеваемости занимает одну из ведущих позиций, сохраняя при этом высокий процент запущенных форм КРР. В связи с этим ознакомление хирургов общего профиля с проведением достаточного объема хирургических операций и своевременным направлением больных в специализированные стационары онкологического профиля приобретает особую актуальность.

Цель исследования.
Оценить результаты хирургического лечения пациентов с осложненным раком толстой кишки, которое было проведено больным, поступившим в отделение экстренной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка за период 2005 – 2009гг.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе экстренного хирургического отделения МЛПУ «ГКБ №1» за 2005-2009 гг. Хирургическое лечение за данный период времени получил 181 пациент с осложненным раком толстой кишки.
Средний возраст пациентов составил 66 лет (от 22 до 93 лет). Из них мужчин – 80(44%), женщин – 101(56%). По стадиям больные распределились следующим образом: :II-19%, III-49%, IV-32%.
Колоректальный рак имел различную локализацию: в 85 % - поражение ободочной кишки (правая половина 27% и левая половина 63%), и в 15 % - прямой кишки.
Среди опухолей толстой кишки диагностированы следующие гистологические формы: высокодифференцированная аденокарцинома - 36%, умереннодифференцированная аденокарцинома -57%, низкодифференцированная аденокарцинома – 7%
Выбор объема хирургического вмешательства зависел от состояния больного, распространенности опухолевого процесса и наличия таких осложнений, как кишечная непроходимость, абсцедирование, перфорация, распад опухоли, кровотечение.
В 60 % случаев выполнены радикальные операции, такие как правосторонняя гемиколэктомия(17%), левосторонняя гемиколэктомия (6%), обструктивные резекции ободочной кишки (77%). В 40% - операции носили паллиативной характер: наложение
различных видов стом (52%), анастомозов (21%). В 17% была оказана симптоматическая помощь: дренирование абсцессов, ушивание перфоративных отверстий, остановка кровотечений и ликвидация других осложнений, представляющих угрозу для жизни больного.

Результаты.
После проведенного хирургического лечения в 73% случаев пациенты были направлены для наблюдения и определения дальнейшей тактики в ГУЗ «Новокузнецкий клинический онкологический диспансер». В 27% случаев в результате возникших послеоперационных осложнений наступил летальный исход, что было обусловлено чаще всего пожилым возрастом (старше 75 лет), распространенностью процесса, опухолевой интоксикацией, а также сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы.

Выводы
Таким образом, вследствие проведенного хирургического лечения 181 пациенту с осложненным колоректальным раком получены следующие результаты. Несмотря на то, что в 81% случаев имела место III-IV стадия опухолевого процесса, 60% больным оказалось возможным выполнить радикальное хирургическое лечение. В 40 % случаев проведение паллиативных операций позволило ликвидировать осложнения, представляющих угрозу для жизни. Поэтому актуальным является выполнение адекватного объема хирургического вмешательства, которое в одних случаях может оказаться радикальным и существенно продлить жизнь больного, а в других носить паллиативный характер, но сохранить жизнь пациенту и улучшить ее качество.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Обоснование тактики использования малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холецистита.

Алексеев А.М., Баранов А.И., Потехин К.В., Серебряников В.В., Дроздов С.С.

Новокузнецк.

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ №1

В статье описана разработанная тактика лечения больных с острым холециститом с преимущественным использованием малоинвазивных операций.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с острым холециститом путём дифференцированного использования малоинвазивных холецистэктомий.
Материалы и методы:
Исследование проводилось на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецка.
1 группа – пациенты, которым проводилось оперативное лечение по поводу острого холецистита в период с 2002 по 2004 год. Общее количество операций составило 407. Среди них выполнено лапароскопических холецистэктомий – 208 (51,1%), традиционных холецистэктомий – 162(39,8%), холецистостомий 37 (9,1%). Средний возраст составил – 56,4 года. Мужчин -108 (26,5%), женщин – 299 (73,5%). Распределение по формам: катаральный холецистит – 87 (21,4%), флегмонозный – 188 (46,2%), гангренозный – 132 (32,4%). Летальность – 15 человек, что составило (3,7%), осложнения – 39 (9,6%)
С 2006 года в арсенал операций проводимых по поводу острого холецистита внедрена холецистэктомия из минидоступа с использованием аппарата «Мини-ассистент». В связи с этим была изменена тактика лечения больных с острым холециститом с преимущественным использованием малоинвазивных радикальных операций.
В настоящее время используется следующая тактика. Определялась она следующим образом: пациенту с острым холециститом проводилась оценка операционно-анестезиологический риск по классификации ASA, если у больного сопутствующая патология была компенсирована или отсутствовала (I-II-III-IV класс ASA), то ему выполнялась малоинвазивная операция - лапароскопическая холецистэктомия либо холецистэктомия из минидоступа, которые не противопоставлялись, а взаимодополняли друг друга. Если у больного была декомпенсированная сопутствующая патология (IV-V класс АSA) ему выполнялась операция традиционная холецистостомия. Холецистэктомия выполнялась только тем больным, у которых при поступлении была клиническая картина разлитого перитонита. При наличии у больного холедохолитиаза выполнялась холецистэктомия из минидоступа с ревизией и дренированием холедоха. Все операции преимущественно выполнялись в течение первых 48 часов.
2 группа - пациенты, которым проводилось оперативное лечение по поводу острого холецистита в период с 2007 по 2009 год. Общее количество операций составило 450. Среди них выполнено лапароскопических холецистэктомий – 261 (56%), холецистэктомий из минидоступа - 120 (26%), традиционных холецистэктомий – 31 (7%), холецистостомий - 57 (12%). Средний возраст составил – 63,6 года. Мужчин -118(26,2%), женщин – 332(73,8%). Распределение по формам: катаральный холецистит 111 (24,7%), флегмонозный – 181 (40,2%), гангренозный – 158(35,1%). Летальность – 8(1,8%), осложнения 23 (5,1%).
Результаты и обсуждения:
В течение последнего десятилетия увеличилось количество больных с острым холециститом, при этом медиана возраста сместилась в старшую возрастную группу (с 56,4 лет до 63,6 лет), которая сопровождается неизбежным увеличением числа больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, что ограничивает использованием малоинвазивных операций. В то же время доля деструктивных форм заболевания остается прежней 75,3%. Однако, разработанная тактика дифференцированного выбора малоинвазивных холецистэктомий уменьшает число традиционных холецистэктомий с 39,8% до 7% и сопровождается увеличением числа первично радикальных малоинвазивных операций с 51% до 82%. Несмотря на увеличение числа больных с острым холециститом с более тяжёлыми сопутствующими заболеваниями разработанная тактика позволила уменьшить летальность с 3,7% до 1,8% и общее количество осложнений с 9,6% до 5,1%.
Выводы:
1. Последнее десятилетие характеризуется увеличением числа больных с острым холециститом имеющим тяжёлую сопутствующую патологию.
2. Разработанная тактика использования лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из минидоступа позволяет уменьшить летальность до 1,8% при увеличении числа малоинвазивных операций до 82%.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Метод оценки степени выраженности репаративной способности тканей

Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Рябцов А.М.

Нижний Новгород

Нижегородская государственная медицинская академия

Предложен новый способ оценки степени выраженности альтерации тканей, основанный на феномене изменения концентрации серотонина и гистамина в разных венозных системах.

Достижением современной флебологии явилось открытие новых механизмов в системе микроциркуляции, приводящих к прогрессированию хронической венозной недостаточности (ХВН). Согласно этой теории роль лейкоцитов определяется как главный этиологический фактор поражения венозной системы. Венозный стаз и гипоксия рассматриваются как механизмы, вызывающие повреждение эндотелия. Альтерация эндотелия, в свою очередь, способствует адгезии лейкоцитов к венозной стенке и последующей их активации с высвобождением протеолитических ферментов, свободных радикалов и других биологически активных веществ, что приводит к гипоксии, недостаточности питания тканей с последующим развитием индурации, липодерматосклероза и формированием язв. Поэтому изменения концентрации этих веществ и изменения, происходящие в показателях иммунного статуса, могут также являться отражением течения ХВН.
Цель исследования: разработать простые, доступные, безопасные и точные критерии течения хронической венозной недостаточности.
Материалы и методы. Нами предложен способ определения степени выраженности и полноценности регенерационной способности тканей, их регенерационного потенциала и характера течения раневого процесса, который заключается в одновременном изучении содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта. Прослежена динамика содержания свободного серотонина и гистамина в периферической крови, одновременно взятой из локтевой вены и из вены в непосредственной близости от трофических язв венозной этиологии (ТЯВЭ) больных, страдающих ХВН длительно, от 1 года до 15 лет, на разных фазах заживления трофической язвы. Определение биогенных аминов проводилось флюорометрическим методом с ортофталевым альдегидом в динамике на всем протяжении нахождения больного в клинике (Методика Лобода Е.Г. и Макарова Ю.А. в модификации Колб В.Г. и Камышникова B.C., 1976). Контролем служили показатели содержания свободного серотонина и гистамина в плазме крови, взятой из локтевой вены и вен голени практически здоровых людей, не имевших признаков ХВН.
Результаты исследования: уровень биологических аминов крови, взятой из разных венозных бассейнов, статистически значимо не отличался (р<0,01) и составил для серотонина 1,4±0,63 и гистамина 0,61±0,06 мкмоль/л. Концентрация серотонина и гистамина в основной группе составила 3,9±0,89 и 6,6±1,12 мкмоль/л и 5,0±0,74 и 6,6±1,32 мкмоль/л соответственно. Результаты. Через 7-10 сут с момента лечения у больных с улучшением клинических и биохимических показателей отмечалось снижение уровня серотонина и гистамина, содержание которых в крови из вены руки и голени составило соответственно 2,6±0,43 - 3,3±0,52 и 1,14±0,05 - 3,0±0,09 мкмоль/л. В этот период местно происходило оживление грануляцией с появлением в раневом экссудате фагоцитирующих нейтрофилов и гистиоцитов, частью в состоянии активного фагоцитоза. Концентрация микрофлоры снижалась. По мере образования грануляций и понижения количества микроорганизмов на раневой поверхности содержание серотонина и гистамина в обеих пробах имело тенденцию к дальнейшему снижению. Если содержание биогенных аминов снижалось лишь в одной из проб, например в крови, взятой из локтевой вены, а в крови из вены голени оставалось неизменным, то клинических признаков заметного развития грануляций не отмечалось. Подобное явление констатировалось и при обратно полученных результатах. Клинические данные подтвердились результатами бактериологических, цитологических, биохимических и морфологических исследований. В период появления сочных грануляций со дна ТЯВЭ, незначительного серозного отделяемого, выраженной краевой и островковой эпителизации большим количеством эпителиальных клеток на цитограммах показатели серотонина и гистамина соответственно составили 2,4±0,12-3,0±0,16 и 0,5±0,08 - 0,7±0,04 мкмоль/л.
Вывод: содержание свободного серотонина и гистамина в крови, взятой из локтевой вены и из вены, находящейся непосредственно и проксимальнее ТЯВЭ, находится в строгой стабильной зависимости от степени выраженности процессов репаративной регенерации.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Габоян А.С., Куприн А.А.

Москва

Российский Университет Дружбы Народов

Проведено эндоскопическое лечение 24 больным с псевдокистами поджелудочной железы. Первым этапом произведено ЭРХПГ, вирсунготомия. Определялась связь кисты с главным панкреатическим протоком. Пациентам, у которых киста имела связь с ГПП, выполнялись транспапиллярные вмешательства. В случаях отсутствия связи кисты с ГПП производились трансмуральные вмешательства (цистогастростомия, цистодуоденостомия). Оценены результаты эндоскопического лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования. Оценить возможность эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы.
Материалы и методы. В клинике факультетской хирургии медицинского факультета РУДН с 2004 по 2011 года находились на лечение 24 больных с псевдокистами поджелудочной железы. Соотношение мужчин и женщин 21(87.5%) и 3(12.5%), соответственно. Средний возраст составил 47±14 лет. Наиболее частая локализация кист в области головки (64.8 %), реже в теле (21.6 %) и хвосте (13.6 %). Основными показаниями для активной тактики служили: большие размеры кисты (более 3 см), абдоминальный болевой синдром, механическая желтуха, признаки нагноения кисты. Основными методами диагностики являлись: УЗИ, СКТ (с внутривенным контрастированием), эндосонография, ЭРХПГ, УЗИ с цветным дуплексным сканированием, определение уровня онкомаркеров (СА 19-9).
Первым этапом эндоскопического вмешательства являлась ЭРХПГ, вирсунготомия, определение связи кисты с главным панкреатическим протоком. Так больным, у которых киста имела связь с ГПП, выполнялись транспапиллярные вмешательства: стентирование полости кисты, эндопротезирование ГПП – 12 (50%) больных. При необходимости, с целью последующей санации полости кисты, устанавливались назопанкреатический или цистоназальный дренажи - полимерные рентгеноконтрастные трубки длиной 120-150 см и диаметром 5-7 Fr. Положительными сторонами назопанкреатического и цистоназального дренирования считали: возможность контролировать объём жидкости, оттекающей по дренажу (панкреатический сок, содержимое кисты); постоянно аспирировать содержимое протока и кисты; промывать полость кисты растворами антисептиков; проводить контрольные фистулографии. Сроки стояния дренажа определялись клиническими, лабораторными и инструментальными параметрами (данные УЗИ и фистулографии) и составляли от 7 до 16 суток.
Производились трансмуральные вмешательства в случаях отсутствия связи кисты с ГПП или когда по техническим причинам невозможно выполнить транспапиллярную методику (цистогастростомия – 2 (8,3%), цистодуоденостомия – 10 больным (41,7%). Во время процедуры, при формировании цистостом, выполняли установку стентов для поддержания просвета вновь сформированного соустья и устанавливали цистоназальные дренажи. Показанием к трансмуральным вмешательствам являлось: наличие хорошо визуализируемого выбухания стенки желудка или ДПК в месте прилегания кисты и толщина тканей между стенкой кисты и стенкой желудка менее 1 см.
Результаты. После эндоскопического вмешательства имело место осложнение у одного больного, которому была выполнена цистогастростомия (в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение из стенок соустья). Нами больные наблюдались в отдаленном периоде (до 3 лет). Полный регресс заболевания был достигнут после эндоскопического вмешательства у 17 (70.8%). В 7 случаях размер кисты уменьшился, при этом потребовались повторные дополнительные вмешательства: баллонная дилатация стриктур ГПП, экстракция камней и замена стента ГПП, продолжается наблюдение данной группы больных.
Заключение. Использование эндоскопических методов лечения кист поджелудочной железы, является хорошей альтернативой другим способам лечения и в ряде случаев способен заменить их.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Рутинное использование малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии

Баранов А.И., Серебренников В.В., Алексеев А.М., Серозудинов К.В., Осипов Б.Б., Хандогин Н.В.

Новокузнецк

Кафедра хирурги, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1.

Использование малоинвазивных операций (лапароскопических и операций из минидоступа) в неотложной абдоминальной хирургии наиболее эффективно при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве и гинекологических операциях. Рутинное использование малоинвазивных оперативных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии возможно более чем у 50% больных.

Актуальность. Лапароскопические операции существенно улучшают качество лечения больных. В неотложной абдоминальной хирургии их преимущественное использование возможно при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве, остром панкреатите и гинекологических операциях.
Цель работы. Оценить возможность использование малоинвазивных операций (видеолапароскопических и операций из минидоступа) в неотложной абдоминальной хирургии в условиях многопрофильной больницы крупного индустриального центра.
Материалы и методы: С 2005 г. в МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г.Новокузнецка внедрена неотложная видеолапароскопическая хирургия. С 2006 года внедрены операции из минидоступа с использованием набора «Мини-ассистент». С 2007 года в состав хирургической бригады в обязательном порядке включается хирург, выполняющий неотложные малоинвазивные операции.
С 2008 по 2010 год включительно проведено 3620 экстренных хирургических операций, из них с использованием видеолапароскопических технологий и минидоступа – 2010(55,5%). Видеолапароскопические операции проводились только хирургами, диагностическая лапароскопия рассматривалась либо как самостоятельная операция, либо как этап лапароскопической или видеоассистированной операции. При остром холецистите переход с лапароскопического доступа
При остром аппендиците операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия с использованием трех троакаров, обязательным являлось дренирование брюшной полости.
При остром холецистите лапароскопическая холецистэктомия проводилась при ASA – II-III, при ASA – IV или при сочетании с холедохолитазом выполнялась холецистэктомия из минидоступа при помощи набора инструментов «Мини-ассистент». При перфоративной язве двенадцатиперстной кишки малоинвазивные операции включали в себя как лапароскопическое ушивание перфоративной язвы из 3-4-х троакаров, так и видеоассисстированное ушивание с использованием минидоступа. При остром панкреатите лечебно-санационная лапароскопия проводилась при ферментативном перитоните как первый этап хирургического лечения.
Результаты: По поводу острого аппендицита оперировано 626 пациентов, из них 471(75,2%) выполнена лапароскопическая или видеоассистированная аппендэктомия. 73(11,7%) больному из этой группы проведены диагностические лапароскопии. Только 82(13,0%) больным операция проведена без использования видеолапароскопических технологий, что связано либо с распространенным гнойным перитонитом либо с отказом пациентов от проведения лапароскопических операций.
509 операций проведено больным по поводу острого холецистита. Из них 431(84,9%) с использованием видеолапароскопического оборудования или из минидоступа. Выполнено 260(50,1%) лапароскопических холецистэктомий, 155(30,1%) холецистэктомий из минидоступа, 11(1,7%) диагностическая лапароскопия с конверсией в традиционную холецистэктомию или холецистостомию и 5(0,9%) переход с лапароскопической холецистэктомии на минидоступ. 37(7,1%) проведена традиционная холецистэктомия и 41(16,2%) – холецистостомия ввиду тяжести исходного состояния.
При перфоративной гастродуоденальной язве оперировано 119 больных, из них 60(50,4%). 31(26,1%) выполнено лапароскопическое ушивание язвы, 19(15,9%) – ушивание язвы из минидоступа и 10(8,4%) после диагностической лапароскопии проведена конверсия в традиционную операцию.
В условиях хирургического стационара проведено 148 гинекологических операций, из них 139(93,9%) – видеолапароскопически.
Выводы:
1. Малоинвазивные операции (лапароскопические и операции из минидоступа) в неотложной абдоминальной хирургии более 50% всех оперативных вмешательств.
2. Наиболее эффективно использование малоинвазивных операций при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве и гинекологических операций.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Профилактика инфекций области хирургического вмешательства с использованием комплекса аутологичных цитокинов.

Лещишин Я.М., Костюков А.В., Клочкова –Абельянс С.А., Суржикова Г.С., Коновалов А.А., Серозудинов К.В.

г. Новокузнецк

ГОУ ДПО НГИУВ, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии, МЛПУ «ГКБ № 1»

Статья посвящена профилактике инфекций области хирургического вмешательства с использование местной цитокинотерапии - комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного ИЛ-2, с результатами проспективного исследования двух групп пациентов.

Лещишин Я.М. Костюков А.В.
Клочкова –Абельянс С.А., Суржикова Г.С., Коновалов А.А., Серозудинов К.В.

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства с использованием комплекса аутологичных цитокинов.
ГОУ ДПО НГИУВ, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии,
МЛПУ «ГКБ № 1», г. Новокузнецк.

Введение.
Удельный вес гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны достаточно велик. Помимо основополагающих приёмов асептики и антисептики, антибиотикопрофилактики завоевывает признание иммунопрофилактика.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, путем использования комплекса аутологичных цитокинов .
Материалы и методы.
Оценка эффективности иммунопрофилактики послеоперационных инфекций области хирургических вмешательств (ИОХВ) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, оперированных с использованием традиционных лапаротомных доступов в экстренном порядке.
Препараты, дозы и путь введения: Проводится забор крови пациента в количестве 200 - 250 мл. Полученная кровь центрифугируется в обычном режиме. Затем плазму крови удаляем. Добавляем физиологический раствор в количестве 200 мл и рекомбинантный интерлейкин-2 - 500 000 МЕ. Полученную взвесь инкубируем в термостате при температуре 37° С в течении 50 - 60 минут. Повторно центрифугируем, удаляя клеточную массу. Полученный препарат, разделяем по 70 - 80 мл в стерильные флаконы. Введение проводится двухкратно, первая в течение первых 2-х суток , повторная на 3-4 сутки, в подкожно жировую клетчатку в области раны.
Результаты и обсуждение
За период с 2008 по 2010 гг. с использование комплекса аутологичных цитокинов пролечено 57 пациентов, составившие основную группу, из которых 33 пациента оценивались проспективно. Характеристика основной группы. Половой состав: мужчины- 31( 54,4%), женщины -26(45,6%). Средний возраст составил 53,4 г. Контрольная группа пациентов: ретроспективно оценивались все пациенты оперированные за период с 2008 по 2010 гг., также в 2010г. проспективно оценивалась контрольная группа (n = 50). Распределение по полу: мужчины - 27 (54%), женщины – 23(47%). Средний возраст пациентов контрольной группы оказался несколько выше – 57, 5. По сопутствующей патологии группы сопоставимы.
Все оперативные пособия в основной и контрольной группах по представленным нозологиям соответствовали 2, 3 и 4 классу по Cruse P.J.E. (1980г.). : 2 класс :основная-3 пациента (5,2%), контрольная - 3 пациента (6%); 3 класс :основная - 16 пациентов (28%),контрольная - 29 пациентов (58%) и 4 класс :основная - 38 пациентов (66,8%), контрольная - 18 пациентов (36%).
В обеих группах проводилась оценка состояния раны с использованием визуальных признаков: боль, температура тела, гиперемия и инфильтрация тканей, отделяемое из раны, если таковое было. Выраженность оценивалась балльно от 0 до 3, где 0 – отсутствие, а 3 – максимальная выраженность. Оценивались первые 6 суток послеоперационного периода. В основной группе выраженность в среднем- 2 балла, в контрольной - 3 балла, причем в основной группе данные симптомы достигали 0 - 1 балла на 3 - 4 сутки, то в контрольной лишь на 5-6 и более.
Основным критерием оценки являлось отсутствие раневых послеоперационных осложнений; в основной группе осложнения - серома подкожной клетчатки (2), диастаз краёв раны без отделяемого (1), нагноение раны в пределах подкожной клетчатки 1 класс ИОХВ (2); в контрольной группе: нагноение послеоперационной раны в пределах подкожной клетчатки 1 класс ИОХВ (5), подапоневротический гнойник 2 класс ИОХВ(3), нагноение раны связанное с брюшной полостью 3 класс ИОХВ (2), серомы послеоперационной раны(4). Общий процент осложнений со стороны послеоперационной раны в основной группе – 8,7%, в контрольной-28%.
Выводы: Местное введение комплекса аутологичных цитокинов способствует уменьшению количества послеоперационных гнойных осложнений в области раны.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Использование эндовидеохирургии в практике муниципального учреждения здравоохранения

Курдо С.А,Иванюгин В.А,Кудрявцев П.В,Бабаян Г.Р,Ким П.П,Лакунин К.Ю

Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутов

Статья посвящается опыту применения эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения

Развитие эндоскопических технологий в хирургии за последние время коренным образом изменило взгляды и подходы к лечению многих заболеваний. Широкие диагностические возможности лапароскопии, минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное количество осложнений делают эндохирургический метод ценным не только для плановой, но и для экстренной хирургии. Широкое применение лапароскопии при основных хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости позволяет за короткое время и с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз, наметить тактику лечебных мероприятий, снизить процент необоснованных лапаротомий.
Цель работы: оценить возможности эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения
Материалы и методы: С июля 2009 по настоящее время в Центральной Городской Клинической Больнице г. Реутов выполнено 566 лапароскопических оперативных вмешательств без учета диагностических лапароскопий, из них 223 экстренных.
При подавляющее большинство случаев оперативных вмешательств выполнялась диагностическая лапароскопия и решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом технических особенностей, опыта оперирующей бригады. Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств пришлось на лапароскопическую аппендэктомию- в 167 случаях, из них 123 по поводу острого флегмонозного аппендицита.31 по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицит, 13 по поводу острого катарального аппендицита. В 8 случаях имел место распространенный фибринозно-гнойный перитонит, в 3-х распространенный серозно-фибринозный перитонит, в 1-ом случае распрастранненый каловый перитонит .
По поводу острого холецистита выполнено 34 лапароскопичеких холецистэктомий. Лапароскопический адгезиолизис по поводу спаечной болезни брюшины выполнен 5 пациентам.17 пациентов оперировано по поводу перфоративных пилородуоденальных язв. Операцией выбора являлось ушивание перфоративного отверстия.
Плановые оперативные вмешательства выполнялись по поводу хронического калькулезного холецистита-207пациентам , 16 пациентам выполнена лапароскопическая резекция яичковой вены по поводу варикоцеле. Кроме того в хирургическую практику внедрена тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы- выполнено 24 лапароскопических оперативных вмешательств. Им выполнялась лапароскопическая крурорафия. фундопликация по Nissen-Rosetti в 13 случаях, Toupet в 11 случаях, Dor в 2 случае. Кроме того выполнено 2 правосторонних гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки,2 лапароскопические резекции сигмовидной кишки, 4 лапароскопических аллогерниопластики по поводу паховых грыж, 1 торакоскопическая атипичная резекция 1-го сегмента правого легкого по поводу буллезной болезни.
Заключение:Таким образом, применением видеоэндохирургических методов лечения привело к существенному снижению сроков активизации пациентов, уменьшение количества послеоперационных осложнений, полноценная визуализация и ревизия органов брюшной полости, снижение количества образования грыж передней брюшной стенки, косметический эффект позволяют рекомендовать лапароскопические операции при подавляющем большинстве заболеваний органов брюшной полости.
Как показывает наш опыт, лапароскопические оперативные вмешательства могут быть широко использованы в условиях муниципального здравоохранения. Лапароскопическая методика должна не только являтся «золотым стандартом» при лечении желчнокаменной болезни, но и активно использоваться при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и многих других заболеваниях брюшной полости.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Цуркан А.Ю. (1), Ванушко В.Э. (2)

1) Воронеж, 2) Москва

1) Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко, 2) РАМН, ГУ Эндокринологический научный центр

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 82 больных диффузным токсическим зобом, оперированных в хирургическом отделении №2 Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 2006 по 2007 годы. Выявлена ключевая роль антител к рецепторам ТТГ в возникновении диффузного токсического зоба и в развитии рецидива после хирургического лечения. Установлено, что наиболее оправданным объемом операции у больных диффузным токсическим зобом является выполнение тиреоидэктомии.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э.
Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н.Бурденко
г. Воронеж
В настоящее время одной из актуальных проблем эндокринной хирургии является оперативное лечение диффузного токсического зоба (ДТЗ). Заболеваемость ДТЗ составляет 5-7 на 100000 населения в год. Частота рецидивов после различных по объему оперативных вмешательств у больных ДТЗ составляет от 0,6% до 21%. Цель исследования – разработать рациональную хирургическую тактику лечения ДТЗ.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 82 больных ДТЗ, оперированных в хирургическом отделении №2 Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 2006 по 2007 годы. Из них 63 женщины (76,8%) и 19 мужчин (23,2%). Возраст больных колебался от 23 до 69 лет, в среднем составил 39,68 ± 10,03 лет. Длительность заболевания от 1 года до 14 лет, в среднем 3,85 ± 2,94 лет. При оценке степени тяжести выявили манифестный тиреотоксикоз у 78 больных (76,4%) и осложненный - у 24 больных (23,5%). Эндокринная офтальмопатия (ЭО) у 52 (63,4%). Объем оперативного вмешательства соответствовал субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) по О.В.Николаеву.
Результаты
На основании полученных данных было установлено, что через 3 года из 82 больных ДТЗ послеоперационный гипотиреоз диагностирован у 58 пациентов (70,7%). Высокий уровень антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО) до операции можно расценивать в качестве фактора риска развития послеоперационного гипотиреоза. Антитела к рецепторам ТТГ (Ат-рТТГ) играют ключевую роль как в возникновении ДТЗ, так и в развитии рецидива после хирургического лечения. Высокий уровень Ат-рТТГ до операции является главным фактором риска рецидива тиреотоксикоза (ОШ в срок 3 года у больных с уровнем Ат-рТТГ до операции более 35 МЕ/л составил 120 (6-75746), р<0.001, ТКФ). Кроме того, риск рецидива ДТЗ после СРЩЖ возрастает, если ДТЗ сочетается с коллоидными узлами (ОШ к 3 году наблюдения 48 (6-467), р<0.001, ТКФ) и у больного выявлена ЭО (ОШ для 3 лет наблюдения 18 (1,3-9950,2), Р=0,023, ТКФ).
Исследование исходов хирургического лечения у 82 больных ДТЗ в сроки 3, 6, 12 месяцев, 2 и 3 года после операции показало, что объем тиреоидного остатка статистически значимо не отличается у больных с различными результатами операции через 3 месяца, 2 и 3 года. При одинаковом объеме оставленной тиреоидной ткани после субтотальной резекции щитовидной железы были установлены различные результаты хирургического лечения: рецидив заболевания, эутиреоз и гипотиреоз.
Выводы
1. Учитывая патогенез ДТЗ и главную цель, которая стоит перед хирургом, оперирующим больных ДТЗ – предупредить послеоперационный тиреотоксикоз, наиболее оправданным является выполнение тиреоидэктомии.
2. Полное удаление щитовидной железы обеспечивает достижение стабильного результата операции – гипотиреоза, который в послеоперационном периоде коррегируется медикаментозно.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Опыт лапароскопического лечения острого аппендицита в условиях муниципальной больницы

Иванюгин В.А., Курдо С.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Маевский В.Л., Лакунин К.Ю.

Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутов

В статье отражен опыт лапароскопических аппендэктомий, полученный на базе муниципальной больницы г. Реутов.

Аппендэктомия - наиболее часто встречающаяся операция в неотложной общей хирургии. Традиционная (открытая) аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым следует отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости через традиционный боковой доступ, травматичность санации через срединный лапаротомный доступ (при осложненных перитонитом формах острого аппендицита), относительно продолжительный период госпитализации и реабилитации, нередкие послеоперационные гнойные осложнения в области операционной раны. Лапароскопическая аппендэктомия, в сравнении с традиционной, имеет ряд очевидных преимуществ.
Цель работы: Оценить накопленный опыт и результаты лапароскопической аппендэктомии в хирургической клинике ЦГКБ г. Реутов за период с 2008 по 2010гг.
Материалы и методы: В нашей клинике по поводу различных форм острого аппендицита аппендэктомия была выполнена 183 больным. Из них аппендэктомия из лапароскопического доступа была выполнена 167 больным. Следует отметить что во всех случаях проведения открытой (традиционной) аппендэктомии (8,2%) выполнялась диагностическая лапароскопия и решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом формы аппендицита, распространенности и формы перитонита, технических особенностей и опыта оперирующей бригады.
Распределение пациентов в группе составило мужчин было 77, женщин 90. Возраст больных составлял от 3 до 71 года, средний возраст 35,5±19 лет.
Вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Уровень создаваемого внутрибрюшного карбоксиперитонеума составлял 10-14 мм рт. ст. 3 пациенткам выполнялось оперативное вмешательство на фоне нормально протекающей беременности в сроки 16-17 недель в связи с чем уровень карбоксиперитонеума давления был снижен до 8-10 мм рт. ст..
Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась из трех лапаропортов. В области пупочной воронки выполняется небольшой кожный разрез, через который накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 5-10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение 2 троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента.
При ревизии брюшной полости выявлены различные формы острого аппендицита: острый катаральный аппендицит 13; острый флегмонозный аппендицит 123; острый гангренозный аппендицит 31.
Формы распространенного перитонита имели место: распространенный фибринозно-гнойный перитонит 8; распространенный серозно-фибринозный 3; распространенный каловый 1.
Формы местного перитонита: периаппендикулярный абсцесс 2; местный серозно-фибринозный перитонит 3. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат 6.
Результаты: На этапе лапароскопической ревизии у 15 больных было решено отказаться от выполнения аппендэктомии лапароскопическим доступом. Основаниями для этого послужили: плотный периаппендикулярный инфильтрат, технические причины.
Обработка брыжейки червеобразного отростка производилась с применением монополярной электрокоагуляции. В случаях оперативных вмешательств у беременных аппендэктомия производилась применением биполярной электрокоагуляции.
Обработка культи аппендикса производилась различными методами: клипирование культи аппендикса 152; наложение лигатуры 10; наложение лигатуры с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 2; наложение клипсы с укрытием культи аппендикса в Z образный шов 3. Тактика выбора обработки культи аппендикса зависела от различных морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки.
Летальных исходов в группе исследования не отмечено. Осложнения, сформировавшиеся в различные сроки послеоперационного периода распределялись следующим образом: наличие инфильтрата в области слепой кишки 6 случаев. Все эти пациенты были пролечены консервативно. Данное осложнение не послужило причиной увеличения сроков госпитализации более 12 суток (в соответствии с МЭС по данной нозологии) или же причиной повторного оперативного вмешательства. Осложнения потребовавшие повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде распределены следующим образом: 1 случай внутрикишечное кровотечение из культи червеобразного отростка в просвет ободочной кишки, возиникшее на 19 сутки после аппендэктомии; 2 случая внутрибрюшного кровотечения из области троакарных ран в 1-е сутки после операции.
Среднее время оперативного вмешательства при проведении лапароскопической аппендэктомии составило 48±16 мин. Среднее время оперативного вмешательства при проведении открытой аппендэктомии составило 105±22 мин.
Заключение: Основываясь на данных нашего опыта считаем, что следует рассматривать применение лапароскопической аппендэктомии как стандарт к подходу оперативного лечения острого аппендицита. По нашему мнению в вопросе выбора способа обработки культи червеобразного отростка следует подходить дифференцированно в зависимости от морфологических изменений в области основания аппендикса и в области купола слепой кишки.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Способ послеоперационного обезболивания при малоинвазивных холецистэктомиях.

Потехин К.В., Баранов А.И., Серебренников В.В., Алексеев А.М.

Кемеровская область, г. Новокузнецк

кафедра хирургии, урологии, эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ, МЛПУ ГКБ1.

Метод обезболивания больных, после малоинвазивных холецистэктомий, с постановкой катетера в круглую связку печени и введением ропивакаина в течение первых суток после операции с оценкой болевого синдрома по ВАШ. При обезболивании данным способом возможно добиться предупреждающей анальгезии, повышающая качество и удовлетворенность пациентов после применения малоинвазивных холецистэктомий, а также отказаться от применения наркотических анальгетиков и НПВС.

Актуальность
Ежегодно количество больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни увеличивается, при этом предпочтение отдается малоинвазивным холецистэктомиям. Лечение послеоперационной боли остается актуальной проблемой и по сей день, т.к. от болевого синдрома в послеоперационном периоде страдает порядка 50% пациентов. Основным принципом в послеоперационном периоде является адекватное обезболивание, т.к. наличие болевого синдрома может стать причиной различных осложнений, таких как сердечно – сосудистые, тромбоэмболические, дыхательные и другие. Основным недостатком послеоперационной анальгезии является его вторичность по отношению к уже развившемуся болевому синдрому.

Цель работы: улучшить качество послеоперационной анальгезии у пациентов после малоинвазивных холецистэктомий
Материалы и методы:
Методика обезболивания: во время операции, под контролем зрения в круглую связку печени устанавливается катетер, в который в течение первых суток послеоперационного периода вводится 10 мл 0,3% раствора ропивакаина.
С целью сравнения эффективности послеоперационной анальгезии больные распределялись в 2 группы, 1-ю группу составляли пациенты после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и холецистэктомий из минидоступа (МД), которым интраоперационно был установлен катетер для введения ропивакаина, 2-ю группу (контрольную) составляли также пациенты после ЛХЭ и МД, которые в раннем послеоперационном периоде получали традиционную анальгезию (наркотические анальгетики, НПВС).
Оценка болевого синдрома производилась по десятибалльной визуально аналоговой шкале (ВАШ) каждые 6 часов в течение первых суток после операции и независимо оценивалась врачом и средним медицинским персоналом.

Результаты: основная и контрольная группы сопоставимы по возрасту, в основной группе средний возраст пациентов составил 50,3 года, в контрольной 51,2 года, большую часть пациентов в обеих группах составили женщины - основная 85%, контрольная 90%. Средняя продолжительность операции в обеих группах, приблизительно одинакова: основная – 96 минут, контрольная – 85 минут. Результаты, полученные при сравнении интенсивности болевого синдрома по ВАШ представлены в таблице:
Основная группа Контрольная группа
6 часов 3,5 3,7
12 часов 2,9 3,4
18 часов 2,8 3,0
24 часа 2,2 2,2
Оценивая результаты, полученные при сравнении интенсивности болевого синдрома по ВАШ во всех основных группах уровень боли был ниже или сопоставим, чем в группе сравнения, что указывает на достаточное обезболивание в раннем послеоперационном периоде с применением предупреждающей анальгезии.

Выводы:
1. Послеоперационное обезболивание после малоиновазивных холецистэктомий с использованием введения ропивакаина в круглую связку печени не имеет специфических осложнений и позволяет достигать адекватного обезболивания
2. При обезболивании данным способом возможно добиться предупреждающей анальгезии, повышающая качество и удовлетворенность пациентов после применения малоинвазивных холецистэктомий отказаться от применения наркотических анальгетиков и НПВС.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Значение ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза в дооперационном отборе пациенток для трансвагинальной гибридной холецистэктомии

Журавлева Т.В., Басос С.Ф., Шейко С.Б.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Выработан алгоритм обследования больных с созданием УЗ критериев спаечного процесса в малом тазу, позволяющий расширить отбор пациенток для NOTES холецистэктомии и обеспечить ее безопасность.

Возможность выполнения NOTES холецистэктомии заключается в беспрепятственном введении рабочих инструментов и оптической системы через влагалище в брюшную полость. Для этого необходим отбор больных на основании алгоритмов обследования, позволяющих использовать NOTES технологии, в том числе у пациенток, перенесших хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза.
Цель работы: Выработать основанный на УЗИ алгоритм обследования больных, перед NOTES холецистэктомией, позволяющий характеризовать спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу после перенесенных операций.
Материалы и методы. В 2009-2011гг. в СПб больнице РАН выполнено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий пациенткам в возрасте от 23 до 59 лет.
В предоперационном периоде выполнялось УЗИ органов брюшной полости и трансвагинальное УЗИ (ТВ УЗИ) органов малого таза по оригинальной методике. Проводились антропологические измерения для выбора оптимальной технической разновидности операции.
Результаты и обсуждение.
К противопоказаниями к трансвагинальным операциям относятся анамнестические данные об операциях на органах гипогастрия, воспалительных процессов органов малого таза и эндометриоза, которые предполагают спаечный процесс, технически ограничивающий выполнение NOTES. По нашим данным, дооперационное обследование, включающее ТВ УЗИ, позволяет увеличить число пациенток пригодных к NOTES. Целесообразно считать основным противопоказанием к трансвагинальным операциям установленный во время обследования фактический, а не предполагаемый спаечный процесс в малом тазу.
К УЗ признакам спаечного процесса в малом тазу относят визуализацию спаек; ограничение подвижности органов; отклонение матки от средней линии; стойкое нетипичное взаиморасположение органов; гидросальпинкс; деформации и усиление контуров яичников.
Для безопасного трансвагинального проведения инструментов необходима оценка подвижности петель тонкой кишки в малом тазу, возможность их перемещения из позадиматочного пространства, что позволило выработать новый критерий спаечного процесса в малом тазу. Для этого УЗИ органов малого таза проводили по расширенной методике, включающей: стандартный осмотр с оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу; исследование в положении Тренделенбурга, с повторной регистрацией общепринятых критериев спаечного процесса, и сравнительной оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу.
Оценка количества петель тонкой кишки производилась строго на одном уровне в обоих положениях по намеченным ориентирам, тем самым достигались следующие цели: полипозиционность; увеличение вероятности регистрации стандартных признаков спаечного процесса в малом тазу; введение дополнительного критерия спаечного процесса – подвижности петель тонкой кишки, увеличивающего достоверность метода; непосредственная оценка безопасности операционного доступа.
Выявлено, что при положении матки в retroflexio retroversio, в позадиматочном пространстве петли тонкого кишечника практически всегда отсутствуют и располагаются в области дна матки и пузырно-маточном пространстве. В таких случаях безопасность задней кольпотомии определяется только наличием признаков спаечного процесса в малом тазу, а выполнения теста на подвижность петель тонкой кишки не требуется.
У 4 пациенток, подвергшихся трансвагинальной холецистэктомии, в анамнезе были операции на органах брюшной полости: в 3 случаях - аппендэктомия, в 1 – кесарево сечение. Во время УЗИ в 1 случае выявлено умеренное ограничение подвижности высоко расположенного правого яичника, в остальных признаков спаечного процесса в малом тазу выявлено не было. При интраоперационной ревизии данные дооперационного обследования подтвердились.
Таким образом: основным противопоказанием к трансвагинальным операциям следует считать установленный при обследовании фактический, а не предполагаемый спаечный процесс в малом тазу. Подвижность петель тонкой кишки при ТВ УЗИ – важный признак спаечного процесса в малом тазу и критерий безопасности задней кольпотомии. Не всякий спаечный процесс нижнего этажа брюшной полости мешает проведению трансвагинальных операций, важно его отсутствие в областях установки и по оси проведения инструментов. Подвижность тонкой кишки в малом тазу косвенно характеризует подвижность кишечника во всей брюшной полости, отражая значимость спаечного процесса для выбора вида вмешательства.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ В ХИРУРГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Мохов Е.М., Кадыков В.А., Аскеров Э.М.

Тверь

Тверская государственная медицинская академия

Данными эксперимента установлено, что кишечный шов, наложенный аппаратами серии УДО, по ряду свойств (течению репаративных процессов, прочности, степени проницаемости для микрофлоры и др.) превосходит традиционный (нитяный) шов стенок кишечной трубки. Применение аппаратов в хирургии желудочно-кишечного тракта позволило улучшить результаты выполненных операций за счет снижения числа послеоперационных осложнений, связанных с качеством сформированного кишечного шва.

Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии остается проблема соединения полых органов желудочно-кишечного тракта. К настоящему времени известно множество способов формирования кишечного шва, что указывает на отсутствие оптимальных методик соединения кишечной трубки. На кафедре общей хирургии Тверской государственной медицинской академии на протяжении последних лет ведется экспериментальное и клиническое изучение механического кишечного шва.
Цель настоящей работы – оценка возможностей применения в хирургии желудка и кишечника отечественных линейных сшивающих аппаратов серии УДО.
Материалы и методы. В эксперименте на собаках формировались анастомозы на различных уровнях кишечной трубки при помощи указанных аппаратов и нитяным швом с последующим сравнением между собой наложенных соустий по результатам макроскопических, гистологических, бактериологических и других исследований. Данные, полученные в процессе выполнения эксперимента, учитывались при выполнении операций на желудке и кишечнике в клинике. Мы провели анализ результатов лечения 582 больных с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, 300 из которых (контрольная группа) были оперированы с применением традиционного ручного кишечного шва, а 282 (контрольная группа) – с применением шва, формируемого аппаратами серии УДО. Показанием к выполненным операциям служили осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, рак головки поджелудочной железы, рак толстой кишки, свищи толстой кишки, кишечная непроходимость, ущемленные грыжи с некрозом кишечника, травма кишечника и желудка. Создавались различные соустья (желудочно-кишечные, тонко-тонкокишечные, тонко-толстокишечные, билиодигестивные), а также ушивались дефекты стенок кишечной трубки. При анализе результатов выполненных операций учитывались внутрибрюшные осложнения, связанные с состоянием кишечного шва: несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или анастомозов, кровотечение по линии шва, анастомозиты.
Результаты работы. В эксперименте были получены данные, свидетельствующие о благоприятном ходе репаративных процессов при заживлении механического кишечного шва, в том числе в условиях экспериментального перитонита. Отмечены низкая микробная проницаемость и высокая прочность анастомозов, наложенных аппаратами, отсутствие случаев их стенозирования и развития в области этих соустий выраженного спаечного процесса. На основании данных эксперимента разработана методика выбора наиболее подходящего для наложения кишечного шва вида аппарата и оптимальной величины зазора сшивания его в зависимости от толщины стенок соединяемых органов. Предложен специальный инструмент для измерения толщины стенок.
При анализе результатов выполненных операций в контрольной группе зарегистрировано 11 (3,7%) осложнений, связанных со швом стенок полых органов, а в основной – 26 (9.3%). Разница статистически достоверна (p<0.05). Наибольшее количество осложнений наблюдалось среди больных, оперированных на желудке. Статистическая оценка показывает достоверность различия показателей частоты осложнений в отношении операций на желудке и кишечнике (p<0,05). Существенной разницы в числе осложнений у больных с онкологической и неонкологической патологией не выявлено. Летальность от внутрибрюшных послеоперационных осложнений, имеющих связь с качеством кишечного шва, в основной группе больных была заметно меньшей, чем в контрольной группе (1,8% и 4,7% соответственно).
Заключение. Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что механический кишечный шов, формируемый сшивающими аппаратами серии УДО, прост в выполнении и достаточно надежен. Использование аппаратов серии УДО в хирургии желудочно-кишечного тракта ведет к уменьшению числа внутрибрюшных послеоперационных осложнений и летальности от них.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Роль магнитно резонансной томографии в диагностике острого холецистита

Шейко С.Б. (1), Басос С.Ф. (1), Ратников В.А. (2), Азимов Ф.Х. (3), Зорин Я.П. (2), Скульский Ф.К. (2)

Санкт-Петербург

1) СПб Клиническая больница РАН 2) МСЧ 122 3) ВМедА им. Кирова

Выделены МРТ признаки острого холецистита, на основании которых чувствительность метода составила 89%, специфичность 90%. Признаками острого холецистита считали: желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток; субсерозный отек стенки желчного пузыря и ее утолщение; увеличение размеров желчного пузыря; наличие свободной жидкости вокруг желчного пузыря, в поддиафрагмальном пространстве; неоднородный сигнал от желчи в виде ее расслоения.

Знание морфологической формы острого холецистита (ОХ), его осложнения и сопутствующих заболевания во многом определяют хирургическую тактику лечения УЗИ и КТ, к сожалению, не обладают высокой достоверностью дооперационного определения морфологической формы ОХ; определения прямых признаков холедохолитиаза; выявления таких осложнений желчнокаменной болезни, как синдром Мириззи. При их использовании существуют сложности в выявлении перивезикальных изменений, топографо-анатомических соотношений и вариантов строения органов гепатобилиопанкреатической зоны, особенно протоковых структур; проблемы в интерпретации причин механической желтухи.
Применение МРТ с бесконтрастной и контрастной магнитнорезонансной холангиопанкреатикографией (МРХПГ) позволяет получить качественную информацию по большинству из перечисленных выше проблем.
Цель исследования: Определить диагностическую ценность магнитнорезонансных признаков острого холецистита.
Материалы и методы: 28 больным ОХ выполнены МРТ с МРХПГ. Исследование проводилось в режимах Т1 и Т2 с функцией жироподавления, что позволило получить детальную информацию о состоянии желчевыводящих протоков и причинах их обструкции; локализации конкрементов в желчевыводящих путях; предположить степень морфологических изменений стенки желчного пузыря; выявить синдром Мириззи, с уточнением его типа; охарактеризовать периавезикальные изменения.
Результаты и обсуждение: Желчные камни всегда были представлены низкоинтенсивным сигналом. Они определялись как округлый дефект наполнения, окруженный высокоинтенсивным сигналом от желчи. Использование парамагнетиков, повышало интенсивность МР сигнала на Т1-ВИ и позволяло дифференцировать фиксированный конкремент от опухоли.
В случаях расположения камня в желчных протоках при МРХПГ выделяли типичные признаки «мениска» и «клешни» с ободком желчи вокруг конкремента.
Высокая разрешающая способность МРТ и МРХПГ выявляла камни диаметром 2 мм и более.
Анализ МРХПГ по методике тонких срезов позволил дифференцировать включения в шейке желчного пузыря и общего желчного протока от деформаций, стриктур и сосудов. Выполненный алгоритм позволил в 3D пространственном изображении определить уровень обструкции и особенности строения желчных протоков.
Конкременты желчного пузыря при МРХПГ выявлены во всех случаях, при этом множественные камни желчного пузыря имелись у 24 пациентов, одиночный - у 4.
Среди МР признаков острого калькулезного холецистита выделяли желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток (92,9%).
Субсерозный отек стенки желчного пузыря (расслоение) (96,4%) преимущественно встречался в области его шейки. По мере развития деструктивных изменений утолщение стенки распространялось по направлению ко дну желчного пузыря.
Получение Т2-взвешенных изображений в косой корональной плоскости позволило выявить деформацию и утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (89,3%).
Среди признаков острого холецистита выделяли увеличение размеров желчного пузыря (78,6%). Этот признак в отличие от субсерозного отека и др., не является достоверным признаком ОХ, так как встречается при гипертензии желчных путей другого генеза.
Среди патогномоничных признаков ОХ, при наличии болей в правой подреберной области выделяли свободную жидкость вокруг желчного пузыря (57,1%) и в поддиафрагмальном пространстве, не связанную с выпотом вокруг желчного пузыря (39,3%).
На Т1-взвешенных изображениях желчного пузыря в корональной плоскости у большинства больных с деструктивными формами острого холецистита мы визуализировали неоднородный сигнал от желчи в виде ее расслоения, очевидно за счет выхода белка в желчь в виде гноя
Наличие двух и более признаков из перечисленных определяли чувствительность метода как 89%, специфичность - 90%.
Анализ представленных данных показал, что преимуществом МРХПГ является неинвазивность; возможность выполнения исследования практически всем больным; полипозиционное построение изображений с трехмерной реконструкцией; высокая вероятность и специфичность в выявлении признаков острого холецистита и его осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Стадийное изменение повреждающего фактора во время эндовенозной лазерной облитерации

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н.

Москва

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова»

В соответствии с общераспространённым мнением пузырьки водяного пара, разогретые до 100 градусов и, термически повреждающие интиму, являются главным повреждающим фактором ЭВЛО. Результаты нашего исследования показали, что стадийное изменение повреждающего фактора при ЭВЛО универсально, т.е. не зависит от длины волны лазерного излучения. Из них главной является фаза непосредственного воздействия лазерного излучения на стенку вены.

ЦЕЛИ: В течении прошедших десяти лет мы стали свидетелями триумфального шествия эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) для лечения больных с варикозными расширением вен, по всем пяти континентам. В апреле 2002 года в журнале «Journal of Vascular Surgery» была опубликована статья T.M. Proebstle и соавторов, в которой предлагалась теория воздействия пузырьков водяного пара на интиму вены, как основной механизм ЭВЛО. В соответствии с точкой зрения авторов, эти пузырьки, разогретые до 100 градусов и, термически повреждающие интиму, являются главным повреждающим фактором ЭВЛО. Целью исследования явилось всестороннее исследование прочих повреждающих факторов ЭВЛО с выделением главного из них.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Шприц ёмкостью 5 мл был заполнен гепаринизированной кровью, в него был введён световод и сделано несколько импульсов. Начиная со второго импульса возникло «кипение крови», при этом размер пузырей был соизмерим с размером шприца. Между тем законы физики не допускают этого: при кипении размеры пузырей должны уменьшаться с увеличением расстояния от источника тепла и контактом с более холодной кровью. В нашем эксперименте пузыри не только не исчезали, но и сохраняли свои форму и размер в течении долгого времени после выключения лазера. Такое возможно только при условии, что пузыри образуемые при ЭВЛО содержат не пар, а газ. Таким образом, теория пузырьков водяного пара, как главного повреждающего механизма ЭВЛО не получила экспериментального подтверждения.
Как известно, во время создания тумесцентной анестезии вена обжимается вокруг световода и её внутренний диаметр становится близок к диаметру световода. В первой части эксперимента, в качестве модели вены использовался стеклянный капилляр с диаметром просвета в 1 мм. Капилляр заполнялся гепаринизированной кровью и в него был введён световод. Обратная тракция световода производилась при помощи специального устройства, обеспечивающего постоянную скорость в 0,7 мм/сек. Параметры энергии составляли 5, 7, 10, 12, 20 Дж в одном импульсе для лазера с длиной волны 1030 нм, и 1, 3, 5, 12 Дж для 1470 нм лазера. Полное испарение крови из капилляра и разогрев торца световода до сверхвысоких температур возникало при линейной плотности потока энергии в 10 Дж/см для 1470 нм лазера и 70 Дж/см для 1030 нм лазера. При этом температура торца световода колебалась в пределах от 800 до 2000 градусов. Во время контакта перегретого торца световода с влажной венозной стенкой неизбежно должен возникать эффект плёночного кипения, обусловленный значительной разницей температур. Этот феномен обусловлен образованием тонкой плёнки из газа и пара между интимой и торцом световода. Поскольку газ и пар очень плохо проводят тепло, при коротком контакте торца световода и интимы ожога последней не происходит. Для того чтобы подтвердить эти данные, мы смоделировали процесс ЭВЛО ex vivo. Для этого большая подкожная вена, удалённая при флебэктомии, была заполнена гепаринизированной кровью и помещена в прозрачную термоусадочную трубку, температура усадки которой составляет 125 градусов. В вену был введён световод (диаметр 600 мм) и вокруг препарата создана имитация тумесцентной анестезии раствором желатина. Данные эксперимент полностью подтвердил полученные в модели данные.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ: Результаты исследования показали, что физические явления, происходящие во время ЭВЛО, можно условно разделить на три фазы: 1) испарение крови и карбонизация торца световода при подаче первых импульсов. Этот период длится от долей секунды при высоких значениях плотности потока энергии до 5-6 секунд при его минимальных значениях. Под влиянием лазерного излучения и раскалённого до экстремальных температур торца световода происходит выпаривание крови с образованием газа, состоящего из продуктов горения. 2) Поскольку вену заполняет не кровь, а прозрачный газ, в эту фазу начинает реализоваться непосредственное воздействие лазерного излучения на венозную стенку. Именно непосредственное воздействие излучения лазера на вену, с нашей точки зрения, является основными фактором в реализации механизма ЭВЛО. От воздействия высокой температуры раскалённого торца световода интиму защищает эффект плёночного кипения. 3) Если тракции световода не происходит, или она производится слишком медленно, кровь полностью испаряется и эффект плёночного кипения исчезает. С этого момента переразогретая рабочая часть световода начинает оказывать прямое термическое воздействие на вену. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что стадийное изменение повреждающего фактора при ЭВЛО универсально, т.е. не зависит от длины волны лазерного излучения. Из них главной является фаза непосредственного воздействия лазерного излучения на стенку вены.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


SILS и NOTES холецистэктомии альтернатива стандартной лапароскопической операции, да или нет?

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

СПб больница РАН

Внедрение новых методик лапароскопической холецистэктомии обуславливает уточнение показаний и противопоказаний к их использованию. Представлены показания к выполнению новейших малотравмирующих эндовидеохирургических операций SILS и NOTES холецистэктомии на этапе их внедрения в хирургическую практику.

Лапароскопическая холецистэктомия - в современной билиарной хирургии наиболее часто выполняемая операция, характеризующаяся малой травматичностью, быстрой реабилитацией, косметичностью в сравнении с открытыми операциями. Желание хирургов обеспечить дальнейшее уменьшение операционной травмы и больший эстетический эффект привело к созданию N.O.T.E.S и родственной ей технологиям (SILS).
Внедрение этих способов эндовидеохирургических операций требует выработки показаний и противопоказаний к их использованию.
Цель исследования: определить показания, достоинства и недостатки NOTES, SILS и стандартных лапароскопических операций в лечении больных калькулезным холециститом.
Материалы и методы. В СПб клинической больнице РАН в 2009-2011гг. выполнены NOTES и SILS операции у 62 пациентов при различных заболеваний органов брюшной полости, из них 16 трансвагинальных гибридных (NOTES), и 43 одноинцизионных (SILS) холецистэктомии.
Возраст пациентов составлял 22 - 74 года. 73% больных имели сопутствующие заболевания. В 56% случаев у больных была пупочная грыжа.
Из 50 больных, которым в тот же временной период была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, была образована группа сравнения. Возраст больных данной группы колебался от18 до 79 лет.
Результаты и обсуждение: NOTES холецистэктомии выполнялись с использованием гибкого фибровидеоскопа (GASTRO PACK фирмы K.STORZ), стандартных лапароскопов с 300 скошенной оптикой и лапароскопа с изменяющимся углом обзора (ENDOCAMELEON фирмы K.STORZ). Рабочими инструментами во всех случаях были стандартные, используемые для лапароскопических операций.
Показание к выполнению чрезвлагалищных лапароскопически ассистированных операций определяли как неосложненные формы хронического калькулезного холецистита. Главным условием было отсутствие спаечного процесса в малом тазу и воспалительных заболеваний органов женской половой сферы.
Показаниями к SILS холецистэктомии считали хронический калькулезный холецистит в сочетании с пупочной грыжей или расширением пупочного кольца; большими или множественные камнями желчного пузыря, затрудняющими извлечение желчного пузыря через эпигастральный разрез при стандартной лапароскопической холецистэктомии.
SILS холецистэктомия была также выполнена, двоим пациентам с острым калькулезным холециститом (катаральным и флегмонозным), не осложненным выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в гепатобилиодуоденальной зоне.
К противопоказаниям NOTES и SILS холецистэктомии относили холедохолитиаз, рубцово-измененный («сморщенный») желчный пузырь, перипузырные инфильтраты и абсцессы.
Так как при выполнении NOTES и SILS холецистэктомии в большинстве случае обходились без дренирования брюшной полости, то в случаях, когда заранее предполагалось дренирование брюшной полости или желчных протоков, выполняли стандартную лапароскопическую операцию.
При NOTES холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений не было.
После SILS холецистэктомии у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде возникло нагноение послеоперационной раны.
Пациентов с выраженной сопутствующей патологией, требующей выполнения операции с пониженным внутрибрюшным давлением; с острым холециститом и перипузырными изменениями, требующим в последующем дренирования брюшной полости или желчных протоков, а также больных с холедохолитиазом оперировали только стандартным лапароскопическим способом.
В 1 случае выполнение лапароскопической холецистэктомии осложнилось краевым повреждением общего печеночного протока. В 2 других - нагноением эпигастральной раны.
Каждому из способов эндовидеохирургической холецистэктомии присущи свои достоинства и недостатки, которые и определяют как показания, так и противопоказания к их выполнению.
Достоинствами SILS и NOTES холецистэктомий следует считать: возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа; извлечение желчного пузыря без травматизации послеоперационной раны; «надежную» пластику раны операционного доступа; значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, косметичность.
К недостаткам SILS относим малый угол расположения инструментов и лапароскопа при одноинцизионных операциях.
При трансвагинальных - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости.
Трансвагинальная холецистэктомия при использовании лапароскопов с 300 скошенной оптикой, незначительно отличается от лапароскопической холецистэктомии выполняемой из трех точек. К недостаткам следует отнести трудности выведения изображения терминального отдела холедоха. Использование лапароскопа типа «хамелеон», обеспечивает хороший обзор операционного поля, полностью сравнимый со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия позволяет обеспечить практически весь спектр вмешательств на желчных путях, в то же время обладает большей травматичностью и наименьшей косметичностью.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Хирургическое лечение гангренозного аппендицита

Костюков А.В., Лещишин Я.М., Коновалов А.А., Алексеев А.М., Баранов А.И., Серозудинов К.В.

Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ № 1

В данном сообщении показано применение локорегиональной цитокиновой терапии и малоинвазивных хирургических вмешательств при остром гангренозном аппендиците.

Актуальность: Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Деструктивные формы этой патологии встречаются в 15 – 20 % случаев, а количество послепоперационных осложнений со стороны брюшной полости может достигать до 22%. Использование малоинвазивных методов хирургических вмешательств и применения современных методов лечения, в том числе применение локорегиональной цитокиновой терапии (введение комплекса аутологичных цитокинов к очагу воспаления), существенно уменьшают количество послеоперационных осложнений, пребывание пациентов в стационаре и обладают косметическим эффектом, что в свою очередь имеют значительное преимущество перед операциями, которые выполняются традиционным способом.
Цель исследования: Снизить количество послеоперационных осложнений при острых гангренозных аппендицитах путем применения локорегиональной цитокиновой терапии и малоинвазивных хирургических вмешательств.
Материалы и методы: За период 2007 -2010 г.г. в МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнекцка было прооперировано 140 больных с острым гангренозным аппендицитом. Из них 58 больным удалось выполнить лапароскопическую аппендэктомию (41,4%). Противопоказаниями для выполнения лапароскопической аппендэктомии считаем: разлитой перитонит, подозрение на опухолевый процесс (карцинома слепой кишки, карциноид аппендикса), плотный аппендикулярный инфильтрат, выраженные явления тифлита, выраженный спаечный процесс, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-легочной системы, заболевания свертывающей системы крови, перфорация червеобразного отростка в области купола слепой кишки.
В 62 случаях больные с острым гангренозным аппендицитом помимо стандартных методов лечения получали локорегиональную цитокиновую терапию, путем введения комплекса аутологичных цитокинов приготовленного на основе препарата рекомбинантного интерлейкина – 2, в правую подвздошную ямку забрюшинно по катетеру, который устанавливался интраоперационно. Введение проводилось на 1-2 и 3-4 сутки после операции. В этой группе было выполнено 30 лапароскопических аппендэктомий, что составило 21,4% от общего числа операций и 32 традиционных аппендэктомий (22,8%). Больные, которым не проводилась цитокиновая терапия была выполнена лапароскопическая аппендэктомия 20 (20%) и 50 (35,7%) больных были прооперированы традиционным способом.
Результаты: Из 140 оперированных больных у 20 (14,3%) возникли послеоперационные осложнения. В группе, где больные получали локорегиональную цитокиновую терапию число осложнений со стороны брюшной полости было 5 (8%), причем из них 2 больных оперированы лапароскопическим способом и в группе, где больные не получали цитокиновую терапию возникло 15 осложнений (19,2%), где также 2 больных оперированы лапароскопически.
Выводы: 1. Применение локорегиональной цитокиновой терапии снижает риск послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости у больных с острым гангренозным аппендицитом и не имеет специфических осложнений.
2. Использование лапароскопической аппендэктомии при остром гангренозном аппендиците возможно не менее чем у 40% пациентов, что сопровождается значительным снижением числа послеоперационных осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Новый взгляд на механизм образования перфораций венозной стенки при эндовенозной лазерной облитерации

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н.

Москва

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова»

Одна из причин болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) являются перфорации венозной стенки. Ранее считалось, что причиной их образования служит контакт раскалённого световода с интимой. Как показало наше исследование, основной причиной перфораций вены во время ЭВЛО является разогрев крови вне её просвета. Тот факт, что излучение длиной волны 1470 нм не вызывает перфораций вены, указывает на перспективность лазеров с «водопоглощаемыми» длинами волн.

ЦЕЛИ: Одна из главных причин болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) являются перфорации венозной стенки с повреждением паравазальных структур и развитием перифлебита. Долгое время считалось, что причиной образования перфораций служит контакт разогретого до высоких температур торца световода со стенкой вены. Однако, недавние эксперименты показали, что в реальных условиях ЭВЛО стенку вены защищает эффект плёночного кипения. Кроме этого, разогрев торца световода до температуры порядка 1000 градусов возникает независимо от длины волны лазерного излучения, а перфорации, в основном, характерны для так называемых «гемоглобинпоглощаемых» длин волн. Целью исследования явилось подробное изучение условий возникновения перфораций вены при ЭВЛО.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Большую подкожную вену, удалённую при флебэктомии, иссекали на отдельные участки длиной 2 см. Участки вены рассекались продольно и укладывались интимой наружу. В первой серии опытов, производили прямое воздействие лазерного излучения на интиму вены, смоченную физиологическим раствором. При этом угол падения луча по отношению к интиме составлял от 45 до 90 градусов. Поток энергии излучения составил 60 Дж на точку для лазера с длиной волны 1030 нм и столько же для лазера с длиной волны 1470 нм. Прямое воздействие лазера на лишенную крови вену было значительно более выражено для лазера с длиной волны 1470 нм. При этом происходило сморщивание вены. Перфораций венозной стенки ни в одном случае выявлено не было. Во второй серии опытов, производили прямое воздействие лазерного излучения на стенку вены, с нанесенной на интиму кровью. Поток энергии составил 60 Дж на точку для лазера с длиной волны 1030 нм и столько же для лазера 1470 нм. Повреждение вены, с нанесенной на интиму кровью, было выражено примерно одинаково для обоих лазеров. При этом для лазера с длиной волны 1030 нм примерно в 20% случаев возникали перфорации, тогда как при воздействии лазера с длиной волны 1470 нм перфораций венозной стенки ни в одном случае выявлено не было.
В третьей серии опытов, производили прямое воздействие лазерного излучения на стенку вены, при этом кровь наносили на подложку, на которой лежала вена. Поток энергии составил 60 Дж на точку для лазера длиной воны 1030 нм и столько же для лазера 1470 нм. Воздействие лазерного излучения длиной волны 1030 нм в таких условиях приводило к мгновенному разогреву крови с газообразованием за стенкой вены. При этом в 100% случаев возникали перфорации стенки вены диаметром не менее 1 мм. Для лазера с длиной волны 1470 нм перфораций венозной стенки ни в одном случае выявлено не было и разогрева крови с газообразованием не наблюдалось. В четвёртой серии опытов, качестве контроля термического воздействия использовали раскалённую до температуры в 1000 градусов стальную иглу. Длительность воздействия составляла от одной до пяти секунд. Сквозной перфорации стенки вены не было получено ни в одном случае. Под воздействием высокой температуры при контакте интимы с иглой происходило сморщивание вены за счёт коагуляции и сокращения коллагена из состава её стенки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ: Результаты исследования показывают, что для лазерного излучения длиной волны 1030 нм стенка вены практически прозрачна, при этом максимальное количество перфораций, как по числу, так и по размеру, возникает при попадании крови за пределы вены. У больных такая ситуация может возникать при создании тумесцентной анестезии, когда случайно иглой прокалывается стенка вены и кровь попадает в паравазальное пространство. Во время ЭВЛО в околовенозной клетчатке создаётся высокая температура (более 100 градусов), способная повреждать окружающие ткани. Таким образом, основной причиной образования грубых перфораций стенки вены во время ЭВЛО «гемоглобинпоглощаемым» лазером следует признать разогрев крови в перивенозном пространстве, куда она может попасть при проколе вены во время создания тумесцентной анестезии. Тот факт, что излучение длиной волны 1470 нм не вызывает грубых сквозных перфораций вены, указывает на перспективность лазеров с «водопоглощаемыми» длинами волн.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Системно-аналитический подход к оценке эффективности лечения пациентов по профильному хирургическому заболеванию

Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Поликашин Н.Н., Андреев П.С., Чернов А.А.

Самара

Самарский государственный медицинский университет

Современные информационно-аналитические технологии должны быть использованы для решения проблем не только фундаментального, но и прикладного плана. Это касается различных аспектов проблемы системно-аналитического обеспечения интегральной оценки состояния пациента, эффективности консервативного и вариантов оперативного лечения, адаптационного потенциала, решения научных задач с позиций доказательной медицины.

Автоматизация все больше затрагивает область здравоохранения. Работа с пациентами подразумевает непрерывное поступление информации, структуризация и последующий анализ которой позволяют делать выводы и повышать эффективность лечения пациентов. Информационные технологии облегчают выборку данных для решения научных и статистических задач. Возникает необходимость в разработке информационно-аналитических систем для оценки состояния гомеостаза, адаптационного потенциала и резерва, решения научных задач с позиций доказательной медицины, эффективности различных методов и способов лечения, а также разработки компьютерных моделей заболевания.
Цели: улучшение результатов лечения больных за счет интегральной оценки эффективности способов лечения по профильному хирургическому заболеванию
Материалы и методы. Нами использовалась «Автоматизированная система оценки эффективности лечения пациентов», разработанная совместно кафедрой госпитальной хирургии СамГМУ и кафедрой программных систем СГАУ (гос. рег. № 2010614636 от 14.07.2010).
В основе автоматизированной системы оценки лежит деление пациентов на пять групп в зависимости от результатов лечения. В группу A включаются пациенты, у которых наблюдается значительное улучшение состояния; в группу B - больные с умеренным улучшением, в группу C - с незначительным улучшением после консервативного или оперативного методов лечения. Пациентов, состояние которых после лечения не изменилось, относят к группе D. В группу E включаются пациенты, состояние которых ухудшилось. Мы считаем излишним и крайне усложняющим систему оценки подразделение пациентов с ухудшением состояния (Е) на группы (подгруппы) с минимальным, умеренным и значительным ухудшением.
Принадлежность к той или иной группе конкретного пациента вычисляется автоматически на основе анализа индивидуального опросного листа. Ответы позволяют судить о субъективном самочувствии конкретного человека. Он разрабатывается индивидуально для профильного заболевания, учитывает особенности оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода. Обязательно учитываются объективные параметры лабораторных, инструментальных диагностических и функциональных методов исследования. Для выявления динамики состояния пациента в процессе лечения на разных этапах медицинской реабилитации он может быть тестирован несколько раз.
Обсуждение результатов. Принципиальное различие указанной автоматизированной системы от существующих заключается в том, что если в подобных исследованиях за основу принимаются абсолютные значения измеряемых показателей, то в предлагаемой модели оценивается влияние на уровень адаптационных реакций независимых переменных, представляющих собой относительные показатели. Это более объективно отражает состояние всего организма или его систем, что делает предлагаемый метод более корректным. Эффективная конструкция модели должна использовать не только абсолютные значения входных параметров, но и учитывать их соотношение и отклонение от оптимального уровня. Это позволит дать численно строго дифференцированную информацию относительно функционального состояния организма. Дополнительные клинические исследования необходимы для субъективной, во многом, оценки приблизительных диапазонов дифференциации функциональных состояний.
Система поддерживает составление опросных листов и данных исследования, а также их экспорт в Microsoft Word для распечатки и выдачи пациенту. Разбиение преобразуется по разработанной формуле в простое число, оценивающее эффективность лечения в процентах от теоретического максимума (значительное улучшение состояния здоровья у всех пациентов до единого):
Эф = KA x A + KB x B + KC x C + KD x D + KE x E х100%,
Kобщ (А + В + С + D + E)
где: А, В, С, D, E – число пациентов, попавших в соответствующие группы,
КА=3, КВ=2, КС=1, КD=0, КЕ=-3, Кобщий=3 – весовые коэффициенты, определяющие степень влияния результатов каждой группы на эффективность лечения.
Расчет эффективности производится либо для всей базы пациентов, либо для конкретной группы (возрастной, территориальной), либо отобранной по другим признакам группе. Программа разработана на языке Object Pascal в среде Borland Delphi с применением СУБД MySQL 5.1. База данных включает данные о пациентах, включающая адрес и историю болезни, список вопросов, параметры расчета эффективности, а также различные справочники (городов, районов, диагнозов и схем лечения, видов операций, параметров эффективности).
Выводы. Атоматизированная система оценки эффективности лечения позволяет выявить степень отклонения уровня адаптационных реакций от их оптимальных значений и оценить эффективность проводимого лечения на основе ограниченного числа функциональных показателей. Это пример практического использования информационных технологий для решения частных задач на различных этапах медицинской реабилитации. Использование информационных технологий с позиций системно-аналитического подхода является перспективным в различных областях клинической медицины.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Вентропластика у больных, страдающих абдоминоптозом

Ивачев А.С., Андреев В.А., Беляков Ю.Н., Беребицкий С.С., Стольмакова Н.И.

г. Пенза

ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, НУЗ ОКБ на ст. Пенза ОАО «РЖД»

В работе представлен опыт симультанных операций по поводу абдоминоптоза и послеоперационных вентральных грыж. Показана возможность и необходимость коррекции абдоминоптоза и дефектов мышечно-апоневротической вентральной стенки. Данный подход не увеличивает количество осложнений и позволяет в более короткие сроки достигнуть оптимальной социальной реабилитации.

Материалы и методы. Количество больных, страдающих ожирением и вентральной грыжей, увеличивается. Одним из неблагоприятных проявлений ожирения является абдоминоптоз. Количество послеоперационных грыж у больных с высоким индексом массы тела значительно выше, чем у лиц, не отягощенных нарушением обменных процессов.
С 2003 по 2010 год оперировано 63 пациента послеоперационной вентральной грыжей и различной степени ожирения. Мужчин было в три раза меньше, чем женщин (17 и 46). Возраст колебался от 25 до 73 лет (средний 45,3). У 18 больных (28,5%) индекс массы тела был до 30, у 32 (50,8%) – свыше 35, у 13 (20,7%) – свыше 40. Величина грыжевых ворот (согласно классификации Шевреля) была различной: у 4 больных (6,3%) до 5 см, у 11 (17,6%) до 10 см, у 44 (69,8%) до 15 см, у 4 (6,3%) более 15 см. Грыжи в большинстве наблюдений были невправимыми и располагались по средней линии мезо- и гипогастрии. Абдоминопластику чаще выполняли горизонтальную – у 48 больных (76,2%), у остальных 15 (23,8%) – вертикальную. Объем удаляемой жировой ткани колебался от 2 до 11 кг. Способы вентропластики были различными, как местными тканями, так и сетчатым эндопротезом, что зависело от многих причин. Пластика мышечно-апоневротическим лоскутом в виде дубликатуры выполнена в 19 наблюдениях (30,2%), у остальных 44 больных (69,8%) пластика передней брюшной стенки сделана сетчатым имплантом. Только в 3 наблюдениях (6,8%) расположения импланта было on lay, в остальных случаях (41 или 93,2%) – sub lay, причем у двух пациентов использовано комбинированное расположение протеза над и под апоневрозом.
Цель исследования. Возможность максимальной социальной реабилитации больных страдающих вентральной грыжей и абдоминоптозом.
Результат: Все больные предъявляли жалобы на боль в животе или в зоне грыжевого выпячивания. Чаще возникновение боли было связано с незначительной физической нагрузкой, приемом пищи, задержкой дефекации более чем на трое суток и боль распространялась по всему животу. Мацерация кожи над лоном в области кожной складки и чувство жжения в этой зоне отмечали все пациенты, но первоначально жалобы на это не предъявляли. У ряда больных кожный «фартук» над лоном создавал определенные проблемы с подбором одежды, особенно в летнее время года.
В послеоперационном периоде отмечены только раневые осложнения воспалительного характера в виде серомы (4 наблюдения, 6,3%), подкожного инфильтрата (2 или 3,2%) и краевого некроза, шириною 2 см (3 или 4,8%).
После операции болевой синдром в животе сохранился у 5 пациентов (7,9%), у остальных больных боль стихла, мацерация кожи исчезла.
Заключение. С целью полной реабилитации больных страдающих вентральной грыжей и различной степенью абдоминоптозом целесообразно выполнять симультанную операцию, направленную на ликвидацию грыжи и устранение абдоминоптоза в виде иссечения кожно-подкожного «фартука». Данный объем оперативного вмешательства позволит предотвратить грозное осложнение грыжевой болезни в виде ущемления, купировать абдоминальный болевой синдром и убрать причины постоянного дерматита и дискомфорта.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


«Новые технологии в лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости»

Мударисов Р.Р., Алиев С.Р., Ступин В.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ, кафедра госпитальной хирургии № 1 на базе ГКБ № 15 им. О.М.Филатова

В лечении спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений может использоваться только комплексный подход. В настоящем исследовании применены видеолапароскопическая хирургия и современная физиотерапия, использован отечественный противоспаечный барьерный препарат Мезогель.

Спаечная болезнь (СБ) брюшной полости, на сегодняшний день общепризнанно является отдельной нозологической формой. Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее полостной операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза. Значительно реже СБ появляется на фоне врожденных спаек брюшной полости. Спайки брюшной полости более чем в 90% случаев встречаются после хирургического вмешательства на органах брюшной полости и в 55-100% случаев у женщин после операций на органах малого таза. Распространенность спаечной болезни среди трудоспособного населения по данным отечественных исследователей колеблется от 1,5% - до 10%. Заболеваемость при этом составляет 5,1 – 5,7 на 1000 населения. Риск повторения оперативного вмешательства у больных, перенесших операцию по поводу СОКН намного выше, чем после лапаротомий по поводу ОКН другой этиологии. Летальность при осложнениях СБ (СОКН и странгуляция) уже в течение многих лет остается, по данным отечественных исследователей, на уровне 16-21%, а по некоторым зарубежным данным достигает 26,5% и не имеет тенденции к снижению(Симонян К. С., 1966; Кригер А.Г., 2005; Gutt C.N., 2004).
Цель: целью настоящего исследования является поиск путей улучшения результатов диагностики, лечения и профилактики больных со спаечной болезнью брюшной полости и ее осложнений.
Материалы и методы: В исследование вошли пациенты, оперированные и пролеченные консервативным путем по поводу спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений.
Контрольную группу составили 420 пациентов, поступивших в клинику за период c ноября 1995 года по декабрь 2009 года с клиникой СОКН. В данной группе СОКН у 258 больных купирована консервативным путем, а 162 больных срочно оперированы (традиционная лапаротомия). У больных после ликвидации явлений СОКН консервативными мероприятиями, проводилась традиционная лекарственная терапия, направленная на улучшение питания стенки кишки, вовлеченной в СПБП и нормализации физиологического и функционального состояния тонкой кишки.
Основную группу составили 448 пациента, поступившие в клинику с СОКН и болевой формой СБ на фоне спаечного процесса, за период c ноября 2002 года по декабрь 2009 года. В данной группе для лечения и профилактики СБ, применялся разработанный в клинике лечебно - профилактический комплекс. Выполнялся адгезиолизис (лапаротомия или Видеолапароскопический адгезиолизис (ВЛА)), в качестве профилактического барьерного средства использовался противоспаечный гель «Мезогель». В ряде случаев у 61 (42,06%) пациентов оперированных открытым путем по поводу СОКН проводилась программированная санационная видеолапароскопия. Как и в контрольной группе, в основной были выделены две подгруппы: 1) – больные, которым выполнена плановая ВЛА (n=303). Это больные А - разрешившаяся СОКН (n=229); больные В – болевая форма СБ (n=74). 2) – больные с СОКН (n=145), в том числе и со странгуляцией (n=21), оперированные в срочном или экстренном порядке.
Результаты лечения: В контрольной группе выявлено, что у 52 (20,1%) больных первой подгруппы и 16 (10%) больных второй подгруппы отмечался рецидив проявлений СОКН. При этом 42 (16,3%) из них в дальнейшем в сроки от 3 месяцев до 5 лет были оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Только у 48 опрошенных (17,0%) не отмечали никаких жалоб.
В основной группе результаты лечения расценены как хорошие – у 379 (84,6%) больных.
Удовлетворительные результаты были у 66 (14,7%) больных так как, несмотря на отсутствие рецидивов спаечной болезни по данным обследования, при повторном осмотре у пациентов периодически возникали болевые ощущения после приема пищи. У 37 пациентов из этих больных операция была проведена открытым путем, интраоперационно был выраженный спаечный процесс в брюшной полости с наличием органных висцеро-висцеральных спаек и образованием конгломерата. Рассечение спаек в данных случаях было неполным, так как могло сопровождаться риском повреждения стенки кишки.
Неудовлетворительные в 3 случаях (0,7%), больные были повторно оперированы по поводу СОКН, при этом во время оперативного вмешательства причиной непроходимости был единичный штранг. Ранее больные были оперированы по поводу СОКН лапаротомным доступом.
Таким образом, разработанный алгоритм обследования, лечения и профилактики, спаечной болезни брюшной полости, новые технологии такие как: Лапароскопическая хирургия и применение барьерных противоспаечных препаратов позволило значительно улучшить качество лечения данных пациентов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


«Антиоксидантная терапия в лечении больных с синдромом острой кишечной непроходимости»

Алиев С.Р., Силина Е.В., Ступин В.А., Румянцева С.А., Гафина А.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ, кафедра госпитальной хирургии №1 на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. ГОУ ПМГМУ им.И.М. Сеченова, кафедра патологии человека ФППО врачей.

Проблема острой кишечной непроходимости до сих пор остается актуальной в лечебной практике скоропомощных стационаров. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, летальность при таких патологиях как перитонит и ОКН остается очень высокой. Казалось бы после разрешения острой кишечной непроходимости хирургическим путем, больные должны выздоравливать, но зачастую этого не происходит. Главной причиной неэффективности лечения больных этой категории является эндотоксикоз.

Кишечная непроходимость составляет 3,8% от всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом причиной развития ОКН у пациентов в возрастной группе от 60 лет и старше до 55% случаев составляет рак толстой кишки. Синдром эндогенной интоксикации определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем, вызываемое накоплением в тканях и биологических средах организма эндогенных токсинов. При этом поражение происходит на клеточном и внутриклеточном уровне. Одним из звеньев патогенеза эндотоксикоза при кишечной непроходимости является циркуляторная и тканевая гипоксия, а так же метаболический ацидоз и нарушение антиоксидантной функции печени. По действию на уровне клеточных структур эндотоксины можно классифицировать следующим образом (С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, 1994г.): обладающие цитолитическим эффектом; активаторы лизосомальных ферментов; блокаторы митохондриальной энергетики; инициаторы свободнорадикальных процессов; ингибиторы рибосомального синтеза. По данным В.И. Русакова и И.А. Лазарева тканевая гипоксия и интоксикация кислыми метаболитами приводит к изменению соотношения прооксидантов и антиоксидантов и интенсификации ПОЛ. В свою очередь продукты ПОЛ обладают высокой токсичностью, вызывают изменение активности многих ферментных систем, структурные, метаболические и функциональные нарушения в различных органах и тканях, усиливают проницаемость их гистогематических барьеров, проникают в клетку, разрушают клеточные структуры. Исходом этих процессов может быть развитие полиорганной недостаточности, что приведет к смерти больного. Одним из главных биологических механизмов детоксикации является трансформация токсических субстанций в печени. Ведущее значение в ее реализации имеет моноаминооксидазная система печени, а в основе ее функционирования лежат процессы окисления и действие БАФ ферментов.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное обследование 45 больных в возрасте от 18 до 90 лет (средний возраст 54,2 +/- 8,3 года) с явлениями острой кишечной непроходимости, возникшей на фоне различных заболеваний органов брюшной полости (спаечная болезнь брюшной полости, ущемленная п/о вентральная грыжа с непроходимостью в грыжевом мешке, рак толстой кишки, заворот толстой кишки). Среди больных было 20 мужчин и 25 женщин. Все больные проходили лечение в условиях многопрофильного стационара ГКБ№15 им. О.М. Филатова. Больные были рандомизированны на 2 группы: первую основную группу составили 20 пациентов (8 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 18 до 87лет (в среднем 65,3 +/-11 года). Больные основной группы дополнительно к традиционному лечению получали физиотерапию и антиоксидантный, антигипоксический препарат «Реамберин». Последний является производным янтарной кислоты, которая оказывает прямое действие на клеточный метаболизм, влияет на транспорт свободного кислорода в тканях. «Реамберин» назначался с первых суток от момента разрешения кишечной непроходимости по 400мл в/в капельно 1 раз в сутки в течение 5 дней. Вторую группу (сравнения) составили 25 больных, получавших терапию соответственно стандартам оказания медицинской помощи данной категории больных. Возраст больных от 27 до 90 лет. Средний возраст составил 72,1 +/-9. Среди больных было 10 мужчин и 15 женщин. При включении в исследование пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния и этиологии кишечной непроходимости. Оценка состояния пациентов проводилась в динамике при поступлении, на 3, 7 и 14 сутки после разрешения явлений непроходимости, на основе комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования: изучение анамнеза и жалоб; оценка клинического состояния больного; оценка тяжести состояния по шкале SAPS; исследования свободнорадикальных процессов (СРП, ПИХЛб, ПИХЛс, АПА, МДА); анализы крови на аппарате ABL-800 (электролиты, газовый, кислотно-щелочной состав крови); УЗИ брюшной полости; ПКЭГЭГ
Результаты лечения: В результате проведенного исследования выявлено, что в группе пациентов получавших антиоксидант сроки пребывания в реанимационном отделении сократилось в 2,3 раза. При проведении стандартной терапии в реанимационном отделении больные находились от1 до 32 дней ( в среднем 7,1 =/=6,3 дня). В группе с антиоксидантной терапией больные проходили лечение от 1 до 11 дней (в среднем 2,3+/- 2,6 дня). Явления пареза ЖКТ клинически и по данным инструментальных методов обследования в основной группе разрешались от 3 до 7 суток, в среднем до 5 суток. Таким образом, на основании данных лабораторных и инструментальных методов обследования, комплексного анализа свободнорадикальных процессов у больных с кишечной непроходимостью различной этиологии выявлена значимость проведения антиоксидантной терапии и требуется продолжение исследования применения антиоксидантных антигипоксантных препаратов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ

БЕЛЬКОВ А.В., БОРСУКОВ А.В., ИГНАТЬЕВ С.П.

Смоленск, Россия

Государственная медицинская академия,

В работе даны результаты использования аппарата "Улей-2КМ" в комплексном хирургическом лечении острого холецистита, осложненного перивезикальным инфильтратом.

Целью исследования явилось изучение применения различных частот низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении воспалительных перивезикальных инфильтратов.
Клинические случаи и методы. В клинике факультетской хирургии СГМА с 2004 по 2006 проспективно, рандомизированно проведено обследование 40 пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным околопузырным инфильтратом. Лазеротерапию инфильтрата осуществляли в комплексном лечении больных с целью купирования острого воспалительного процесса в окружающих желчный пузырь тканях и снижения травматичности последующей холецистэктомии. Для этого мы использовали лазерный аппарат «Улей 2КМ». Все пациенты разделены на 3 группы: больные 1-ой группы получали лазеротерапию в режиме 8 тысяч Гц, больные 2-ой группы – 24 тысячи Гц, 3-я группа контрольная (лазерное излучение не применяли).
Результаты. Эффективность лазеротерапии оценивали по клиническим, лабораторным и инструментальным критериям.
По нашим наблюдениям, болевой синдром после применения низкоинткнсивного лазерного излучения (группа 2), был выражен умеренно (интенсивность боли 5, 2±0,3 балла по международной визуально-аналоговой шкале (Rudkin G.F.)) и требовал применения ненаркотических анальгетиков в течение 3-х суток с момента поступления и с 4-ых суток необходимости в медикаментозном обезболивании не было. В то время как в группах больных, получавших стандартное лечение или лазерные процедуры с частотой 8 тыс.Гц (группы 3 и 1) назначение ненаркотических анальгетиков требовалось на протяжении 4-х и более суток (интенсивность боли 5,1±0,3 и 4,2±0,4 балла соответственно), с последующей постепенной их отменой.
У больных 3-й группы уровень ЛИИ в среднем на 3-и сутки нахождения в стационаре составил 2,83±0,55; на 5-е сутки – 2,1±0,71; через 7 суток – 1,3±0,44. У больных 1-й группы уровень ЛИИ на 3-и сутки составил 2,1±0,62; на 5-е сутки – 1,5±0,49; на 7-е сутки – 0,9±0,88. Во 2-ей группе были получены следующие показатели ЛИИ: на 3-и сутки – 1,7±0,64; на 5-е сутки – 1,3±0,74; на 7-е сутки – 0,8±0,64. Полученные данные свидетельствовали об устранении эндогенной интоксикации к седьмым суткам. При этом в группах больных, получавших сеансы лазеротерапии, ЛИИ достоверно было ниже (р<0,05), чем в группе сравнения.
Клинический положительный эффект лазеротерапии острого холецистита, осложненного околопузырным инфильтратом, был подтвержден при контрольном ультразвуковом исследовании. Выявлено, что околопузырный инфильтрат, выявлявшийся в виде дополнительной эхо-структуры около желчного пузыря, уменьшался в размерах и позволил дифференцировать наружный контур стенки желчного пузыря в области шейки, элементы гепатодуоденальной связки. Это послужило ориентировочным показателем для выбора срока оперативного вмешательства.
Выводы. Таким образом, лазеротерапия в комплексном лечении острого холецистита, осложненного околопузырным инфильтратом является эффективным неинвазивным методом, причем эффективность возрастает с увеличением частоты излучения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ТРУХАНОВА И.Г. (2), ТИХОЛОЗ Ю.Л. (1), КОЧЕТКОВ А.О. (1), НАГОГА А.Г. (1), ЖАДЯЕВ Н.А.(1)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Проведено лечение 156 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой со стойким нарушением функции внешнего дыхания в течение нескольких суток после операции. Разработаны оригинальные 2 способа наложения трахеостомы. Отмечено, что трахеостома, наложенная пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой в течение 3 суток после операции, уменьшает бронхолегочные осложнения на 30%.

Актуальность исследования. Лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) сопровождается летальностью 40-70%, которая обусловлена нарушением структур головного мозга, гипоксией, присоединением гнойных бронхолегочных осложнений (Царенко С.В., 2006; Teasdale G.,1995). Способами профилактики осложнений и нормализации дыхательной функции легких являются наложение трахеостомы, проведение продленной искусственной вентиляции легких и санация трахеобронхиального дерева (Кассиль В.Л., 1987; Dubin J, 1992). Хотя показания к наложению трахеостомы сформулированы, однако сроки для ее выполнения не достаточно четко определены (Plummer A., Gracey D., 1989; Friedman Y., Mayer D.,1993).
Цель исследования – определение частоты возникновения гнойных бронхолегочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от сроков наложения трахеостомы.
Проведено лечение 156 больных с ТЧМТ. Мужчин было 130 (83,3%), женщин – 26 (16,7%). Возраст больных колебался от 19 до 83 лет: 50 пациентов - до 35 лет; 84 - от 35 до 60 лет; 22 – старше 60 лет. Обследование и лечение больных проводили в соответствие со стандартами оказания помощи пациентам нейрохирургического профиля. С ушибом головного мозга тяжелой степени было 66 больных, с внутричерепными гематомами - 90 пациентов.
В диагностике повреждений органов брюшной полости наиболее часто использовали данные клинической картины и ультразвукового исследования (УЗИ), 56 (35,9%) пациентам произведен лапароцентез с введением шарящего катетера. Диагностика патологии органов грудной клетки основывалась на данных клинической картины, рентгенографии груди, бронхоскопии, УЗИ плевральных полостей, данных плевральных пункций. 34 (21,8%) больным произведено дренирование плевральных полостей по Бюлау в связи с диагностированным гемо- или пневмотораксом.
У 99 (63,5%) пострадавших была изолированная ТЧМТ, у 57 (36,5%) – сочетанная травма. У 49 пациентов выявлена сочетанная травма головы с повреждениями груди, у 19 больных – с повреждением костей скелета, у 12 – с повреждением органов брюшной полости. У 90 пострадавших произведена резекционная трепанация черепа по поводу внутричерепной гематомы в течение первых суток после травмы. По шкале ВПХ-II тяжесть повреждений у пострадавших составила в среднем 11,7±1,17 баллов.
Показанием для наложения трахеостомы было стойкое нарушение функции внешнего дыхания в течение нескольких суток после операции с отсутствием динамики перевода пострадавшего на спонтанное дыхание. Больным накладывали нижнюю трахеостому в нашей модификации (Положительное решение по заявке на изобретение Р.Ф. № 2009100386, Измайлов Е.П. с соавт., 2009), сущность которой заключается в применении крестообразного доступа на передней стенке трахеи с пересечением одного трахеального кольца. Крестообразный доступ на передней стенке трахеи позволял свободно вводить в трахею трахеостомическую канюлю и не приводил к развитию стеноза трахеи в отдаленные сроки после операции.
При наложении трахеостомы использовали способ дренирования претрахеостомического пространства (Положительное решение по заявке на изобретение Р.Ф. № 2009100334, Измайлов Е.П. с соавт., 2009), который обеспечивал профилактику развития гнойных осложнений в ротоглотке и претрахеостомическом пространстве.
В зависимости от сроков выполнения трахеостомы больные были разделены на 2 группы. В первой группе трахеостому накладывали в течение 3 суток после операции на голове, во второй – в более поздние сроки. По характеру повреждений, тяжести состояния, возрасту и сопутствующим заболеваниям группы больных были сопоставимы. По шкале ВПХ-II тяжесть повреждений в первой группе составила в среднем 12,6±1,38 баллов, во второй - 9±1,87 баллов.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов лечения показал, что в первой группе из 119 умерло 60 (50,4%) больных. Летальные исходы возникли от отека и вклинения головного мозга, причем у 12 (10,1%) пострадавших отмечались гнойные бронхолегочные осложнения. Из 37 больных второй группы умерло 25 (67,6%), гнойные бронхолегочные осложнения отмечались у 15 (40,5%) пациентов.
Заключение. Таким образом, трахеостома, наложенная пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой в течение 3 суток после операции, снижает число бронхолегочных осложнений на 30% и может рассматриваться как способ их профилактики.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КОНЦЕПЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Самарцев В.А.(1), Сандаков П.Я.(1), Вильдеман В.Э.(2), Терехин Г.А.(3), Словиков С.В.(2), Гаврилов В.А.(1)

Пермь

1) ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, МУЗ ГКБ № 4. 2) Пермский государственный технический университет. 3) Пермская государственная фармацевтическая академия

Исследуются современные синтетические рассасывающиеся шовные материалы с антибактериальным компонентом в абдоминальной хирургии. Разрабатывается концепция профилактики ИОХВ при ушивании передней брюшной стенки непрерывным швом. Выполнены 88 оперативных вмешательств с применением однорядного шва у больных с высоким риском инфицирования послеоперационных ран. Пациентам выполнено ушивание передней брюшной стенки непрерывным швом. Послеоперационных гнойно-септических осложнений не выявлено.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) - третьи по частоте встречаемости в мире, они составляют 14-16 % среди всех госпитализированных пациентов. Среди хирургических больных они встречаются в 38 % случаев.
Совершенствуются требования к способам ушивания операционной раны передней брюшной стенки: прочное соединение здоровых однородных тканей; минимальное натяжение краев ран; минимальная травматизация прямых мышц живота и окружающей подкожно-жировой клетчатки; быстрота и легкость исполнения; обеспечение активного противодействия повышению внутрибрюшного давления наряду с пассивным сопоставлением тканей; невысокая стоимость манипуляции; профилактика имплантационного пути инфицирования послеоперационной раны.
В России для ушивания лапаротомных ран наиболее часто используются прерывные узловые швы нерассасывающимся шовным материалом, чаще капрон, полипропилен. Узловые швы не обеспечивают равномерной нагрузки на ткани передней брюшной стенки, а наличие множества узлов повышает вероятность инфицирования раны имплантационным способом и развития гнойно-септических осложнений и лигатурных свищей в раннем и позднем послеоперационном периодах. Наиболее часто подобное инфицирование сопровождается развитием инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), которая удлиняет сроки лечения больных в стационаре и становится фоном для развития других осложнений.
Для профилактики ИОХВ и более качественного и быстрого ушивания передней брюшной стенки после лапаротомий сегодня нами используются новые синтетические рассасывающиеся шовные материалы с антисептическим покрытием, которые in vitro показали антибактериальную эффективность против Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, MRSA, MRSE, ванкомицинорезистентных Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli.
Целью работы является профилактика ИОХВ в абдоминальной хирургии за счет дифференцированного использования современных синтетических рассасывающихся шовных материалов с антибактериальным покрытием и способов ушивания передней брюшной стенки.
Материалы и методы. Работа по экспериментальному исследованию синтетического рассасывающегося шовного материала выполнялась с использованием электромеханическиой системы Instron 5882, c видеоэкстензометром Instron AVE и температурной камерой. Изучались механические и реологические свойства рассасывающегося шовного материала при воздействии на него агрессивных биологических сред. Определялись допустимые нагрузки на нити в зависимости от времени нахождения в биологической среде. Исследовалось влияние простого узла на механические свойства нитей в зависимости от времени нахождения в агрессивной биологической среде. Биологические свойства современных синтетических нитей и технические аспекты закрытия ран передней брюшной стенки изучались в эксперименте на животных с целью профилактики и прогнозирования развития ИОХВ. Нами применялось соотношение длины шва к длине раны 3:1. Лапаротомная рана ушивалась следующим образом: непрерывный шов через все мышечно-апоневротические слои с применением длительно рассасывающегося шовного материала (PDS Plus); у ряда больных непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку рассасывающимся шовным материалом (Vicryl Plus); непрерывный внутрикожный шов с применением нерассасывающегося шовного материала (Monocryl Plus).
Результаты: В клинике нами с использованием концепции профилактики ИОХВ выполнены 88 хирургических вмешательства на органах брюшной полости, в т.ч. резекций тонкой кишки в условиях перитонита – 19; резекций желудка – 23; гастропанкреатодуоденальных резекций – 10; гемиколэктомий – 11; холедоходуоденоанастомозов – 8; холецистоеюноанастомозов – 6; гепатикоеюноанастомозов – 11. У всех пациентов лапаротомная рана ушивалась по вышеописанной методике.
Исследование влияния желчи человека на свойства современного рассасывающегося шовного материала показало, что при нахождении в желчи в течение 5, 10, 15 суток нити сохраняет высокие механические характеристики, что важно для биологического герметизма билиодигестивных соустий. При наличии на нити узла максимальная нагрузка в эксперименте снижалась в среднем на 30%.
Все оперированные пациенты наблюдались от 6 месяцев до года после перенесенного вмешательства, гнойно-септических осложнений, эвентраций, лигатурных свищей не выявлено.
Выводы. Использование современных шовных материалов с антибактериальным покрытием в современной хирургии является эффективным методом профилактики ИОХВ при оперативных вмешательствах с высоким риском инфицирования. Подавляется рост основных возбудителей, включая госпитальные штаммы, уменьшается адгезия и колонизация микроорганизмов.
Закрытие передней брюшной стенки непрерывным швом с использованием синтетических шовных материалов с заданными сроками рассасывания позволяет снизить количество инфекционных послеоперационных осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Опыт применения жестких однопортовых систем Karl Storz в хирургии желчного пузыря

Плохов В.Н., Поляков Д.Г., Тарасов Д.А.

Волгоград

Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград 1 ОАО «РЖД»

В статье изложен опыт применения технологии SILS для выполнения оперативных вмешательств в хирургии желчного пузыря с использованием жёстких портов фирмы Karl Storz, и трансумбиликального доступа по Darpi. На основании результатов однопортовых вмешательств сделан вывод о преимуществах применения технологии жесткого монопорта порта для выполнения холецистэктомий как аналог классической лапароскопии.

Цель и задачи. Изучение возможностей, особенностей и спектра применения технологии монодоступа в абдоминальной хирургии с использованием многоразовых жестких однопортовых систем фирмы Karl Storz в сравнении с системой по Dari.
Материалы и методы:
С ноября 2010 в отделенческой клинической больнице на ст. Волгоград 1 выполнены лапароскопические операции с использованием монодоступа трансумбиликальным способом у 20 больных с калькулезным холециститом. Для выполнения однопортового доступа использовались жесткие SILS системы производства Karl Storz (Endocone и X-Cone).
Из этого числа пациентов у 12 больных было обострение хронического холецистита у 5 - флегмонозный и у 2 -гангренозный холецистит. Из них системой Endocone – 13 (65%), системой X-Cone 5 (25%). Операция чисто чрезпупочным доступом выполнена у 2 больных (10%). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 4 больных (20%), двух троакаров у 3 больных (15%). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию осуществлен у 2 больных (10%).
Использование SILS порта (Single Incision Laparoscopic Surgery) фирмы Karl Storz позволяет осуществить лапароскопические вмешательства при холецистолитиазе через единый транспупочный доступ.
Система доступа X-CONE – многоразовый металлический порт для трансумбиликальной лапароскопии. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм (клип-аппликатор, степлер). Специальный изгиб инструментов обеспечивает необходимую триангуляцию, обзор, а также манипуляции. Применение специальной, особо длинной оптики предотвращает риск пересечения инструментов и обеспечивает прекрасный обзор операционного поля.
Система ENDOCONE® по CUSCHIERI
Несмотря на потенциальные преимущества технологии SILS связаны со значительными эргономическими ограничениями, так как сложность лапароскопической операции SILS значительно выше, и от оператора требуется высокое мастерство. Первые операции требовали довольно большого времени для освоения техники. Порт состоит из голубой полимерной втулки, в которой имеются 3 канала для установки двух 5-ти миллиметровых и одного 12-ти миллиметрового троакара.
Прямой доступ по DAPRI через один разрез
Одним из принципов лапароскопии является триангуляция инструментов. Обычно оптика располагается по центральной оси. Инструменты по DAPRI изогнуты таким образом, чтобы обеспечить прямой доступ для холецистоэктомии, при этом нет необходимости в использовании троакаров, за исключением одного, для оптики. Инструменты вводятся параллельно оптическому троакару прямо через абдоминальную стенку (прямой доступ). Нами проводилась фиксация инструментов мягким резиновым кольцом с целью обеспечить дополнительную опору для манипуляционных зажимов.
Результаты и обсуждения: Время операции в случае использования жесткого порта составило от 110 до 140 минут, в случае использования системы Endocone нами отмечена большая эргономичность за счет чего и несколько сокращалось время операции (примерно на 25 мин). При использовании доступа по Darpi среднее время операции удлинялось за счет выраженного конфликта инструментов, и отсутствия жесткого опорного кольца, что так же приводило и к нарушению принципа триангуляции. В двух случаях использования жестких систем Karl Storz при гангренозно-перфоративном холецистите с местным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую холецистэктомию из трех портов по причине размера пузыря и ограничения принципа триангуляции инструментов и трудности разделения инфильтрата в области шейки. Осложнений после операций в случае использования жестких портов Karl Storz не было. Ненаркотические анальгетики (кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром был примерно одинаков в случае использования всех систем, и купировался введением НПВС. Осложнений со стороны операционной раны в случае использования жестких портов Karl Storz не отмечено. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Хотя в случае использования системы доступа Darpi отмечалось наличие небольшой гематомы параумбиликальной области, что снижало косметический эффект операции.
Выводы:
1. Использование жестких многоразовых систем имеет явные преимущества как в сравнении с системой единого трансумбиликального доступа по Darpi, так и в сравнении с классической лапароскопией, в виде сокращения сроков пребывания, уменьшения болевого синдрома, хорошего косметического эффекта и отсутствия послеоперационного рубца.
2. В сравнении двух портовых систем нами отмечена несколько большая эргономичность системы ENDOCONE.
3. Данные системы, возможно использовать как при холецистэктомии при катаральном холецистите, так и в случае операций при осложненных формах желчного пузыря

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Качество жизни больных, оперированных по поводу хронического панкреатита с применением резекционных методик

Еремеев А.Г., Попов С.Г., Волков С.В.

Тверь

Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава; хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ»

Представлен опыт оперативного лечения хронического панкреатита с применением резекционных вмешательств. Выполнен анализ динамики показателей качества жизни в до- и послеоперационном периоде.

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) и увеличение частоты встречаемости тяжелых и осложненных форм патологии. В этой ситуации консервативное лечение зачастую оказывается малоэффективным, в связи с чем в настоящее время активно применяются оперативные методы лечения ХП, среди которых наиболее современными и отвечающими научным представлениям являются резекционные вмешательства на поджелудочной железе. В отечественной медицине пока имеется лишь небольшой опыт выполнения подобных операций, поэтому крайне актуальным является изучение результатов этих вмешательств и усовершенствование методик их выполнения.
Цель работы. Оценить качество жизни пациентов, оперированных по поводу ХП с применением резекционных методов.
Материалы и методы. Мы исследовали динамику показателей качества жизни у 26 больных (22 мужчин, 4 женщины), получавших оперативное лечение по поводу ХП в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» с 2007 по 2010 г. Болевая форма ХП была установлена у 18 (69.2%) пациентов, псевдотуморозный ХП – у 5 (19,2%), рецидивирующий ХП – у 3 (11,5%) больных. В 11 (42,3%) случаях ХП был осложнен компрессией общего желчного протока и механической желтухой, в 3 (11,5%) – стенозом 12-перстной кишки. У 4 (15,4%) пациентов до операции был диагностирован панкреатогенный сахарный диабет. При поступлении больным проводилось исследование качества жизни с применением визуально-аналоговой шкалы выраженности болевого синдрома, опросника GSRS и модифицированного для ХП опросника SF-36 (КЖХП). Всем пациентам был выполнен резекционный тип вмешательства: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – 10, операция Фрея – 16. Все операции выполнялись с применением авторских модификаций – с формированием инвагинационного панкреатоеюноанастомоза при ПДР или выполнением расширенной операции Фрея с желобообразным иссечением паренхимы тела ПЖ. В послеоперационном периоде отмечено 4 (15.4%) осложнения: кровотечение из зоны панкреатоеюноанастомоза – 1, частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза – 1, гастростаз – 2. Кровотечение потребовало выполнения релапаротомии, остальные осложнения купированы консервативно. Летальности в исследуемой группе не было. Средний послеоперационный койко-день составил 12,3. Повторно показатели качества жизни исследовались через 6-9 месяцев после выполнения операции.
Результаты. Основными жалобами больных при поступлении были: боль – у 24 пациентов (92,3%), диспепсические расстройства – у 23 (88,5%), потеря массы тела – у 22 больных (84,6%). Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале в среднем составила 6,0±2,3 балла. Интегральные показатели качества жизни по опросникам КЖХП и GSRS достигали значений 184,8±33,2 и 35,5±10,5 баллов соответственно (лучшее качество жизни характеризуется более низким значением этих показателей). В отдаленном послеоперационном периоде болевой синдром был полностью купирован у 8 (30,7%) больных, а у 16 (61,5%) – значительно уменьшился. Интенсивность боли составила в среднем 1,6±1,1 балла. У всех оперированных восстановился нормальный режим питания, у 21 (80,1%) пациента нормализовалась масса тела. Новых случаев развития сахарного диабета после выполненного вмешательства не отмечено, у больных с ранее существовавшим диабетом режим дозирования инсулина не изменился. Интегральные показатели КЖХП и GSRS снизились на 60,1% и 30,2% по сравнению с дооперационными значениями: до 73,7±22,3 и 24,8±5,6 баллов соответственно.
Выводы. Применяемые резекционные вмешательства являются эффективным методом лечения тяжелых и осложненных форм ХП, позволяя значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности и ограничения единого доступа при остром аппендиците

Фаев А.А., Баранов А.И., Кузнецов В.В., Сташков М.Я., Чернявский С.С., Алипбеков С.Б., Попов И.В., Роговиева О.И., Замятин В.В.

г. Новокузнецк

ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, МЛПУ" Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецк.

Представлен первый опыт лечения пациентов с острым аппендицитом с применением технологии единого лапароскпического доступа

Остается спорным вопрос о целесообразности и перспективах использования ЕЛД в ургентной хирургии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С июня 2009г по октябрь 2010г 45 взрослым пациентам старше 16 лет выполнялась попытка аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (АЕЛД) при остром аппендиците (ОА). Для АЕЛД применяли технику single-incision, используя смежное раздельное введение троакаров через единую умбиликальную рану до 2-3см, без коммерческого порта доступа и 5- мм диссектор- ротикулятор. Многопортовая лапароскопическая аппендэктомия выполнялась у 33 пациентов контрольной группы: у 27 (87,1%) - через три порта и в 4 (12,9%) через четыре порта. Критерии исключения: перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс и диффузный перитонит.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Конверсия в группе ЕЛД отмечена у 12(26,6%) , аппендэктомия через ЕЛД успешно выполнена у 33(73,4%) пациентов.
Причины конверсии ЕЛД: плотный периаппендикулярный инфильтрат- 3 пациента, отсутствие адекватной экспозиции червеобразного отростка- 7 пациентов (висцеральное ожирение, утечка пневмоперитонеума, конфликт инструментов), ретроцекальное расположение аппендикса- 2. Способы конверсии ЕЛД: у 6 пациентов проведена конверсия в многопортовый лапароскопический доступ, у 2 - в традиционную аппендэктомию, у 4- в видеоассистированную трансумбиликальную аппендэктомию.
Конверсия в традиционную аппендэктомию в контрольной группе выполнена у 2(6%) пациентов.
Продолжительность операции в группе АЕЛД была дольше - 59,2 ± 3,4 мин, против 48,6 ± 2,4 в группе МЛА. Послеоперационные осложнения в группе АЕЛД отмечены у 2(6%) пациентов - гематома раны пупочного доступа и инфицирование раны в области установки дренажа и у 1(3,2%) пациента контрольной группы- инфильтрат брюшной полости, всем пациентам проведено консервативное лечение.
Болевой синдром по 5- бальной шкале, после АЕЛД в первые 24 часа, составил в среднем 1,2 балла в сутки и был меньшим по сравнению с болевым синдромом в группе многопортового доступа- 1,89 балла. На вторые сутки- 0,87 балла и 1,37 балла в сутки, соответственно. Отличий в выраженности болевого синдрома на третьи сутки послеоперационного периода не получено- болевой синдром в группе АЕЛД составил 0,5 балла, в группе МЛА 0,6 балла. Продолжительность госпитализации в группе АЕЛД и МЛА составила 5,15± 0,28 и 5,65 ± 0,48 дня, соответственно.
Cреди пациентов, оперированных через ЕЛД отличный результат отметили 79% пациентов, через многопортовый доступ- 29,4% . Пациенты контрольной группы чаще давали хорошую оценку- 63%, чем пациенты основной группы- 21%.
В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 18 месяцев осмотрены 13(39,3%) пациентов после АЕЛД. Во всех случаях отмечен отличный косметический результат. При обследовании пациентов, с применением УЗИ послеоперационного рубца, признаков формирования послеоперационной грыжи в рубце пупочного доступа, у всех наблюдавшихся пациентов, не выявлено.
Аппендэктомия через ЕЛД предпочтительна у пациентов со свободно расположенным и подвижным червеобразным отростком, без его перфорации. Ограничениями для использования ЕЛД в ургентной хирургии, в том числе при ОА, являются: необходимость выполнения вмешательства в условиях воспаленных тканей, необходимость адекватного дренирования зоны вмешательства, наличие соответствующего инструментария и опыта вмешательств через ЕЛД. Противопоказаниями для выполнения аппендэктомии через ЕЛД мы считаем пераппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный неотграниченный перитонит любой распространенности, ретроцекальное расположение червеобразного отростка, а так же- перфоративный аппендицит. В этих ситуациях требуется установка дополнительного троакара с целью тракции, диссекции тканей и/ или дренирования, поэтому в данной ситуации более целесообразно выполнение мультипортовой лапароскопической аппендэктомии, как надежного варианта вмешательства в условиях осложненного ОА.

ВЫВОДЫ
Метод единого доступа демонстрирует преимущества в послеоперационном периоде у пациентов с неосложненным аппендицитом, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений, улучшает качество лечения. Без порта доступа и гибкой оптики, метод применим у 70- 80 % пациентов с ОА, с возможностью конверсии в другие малоинвазивные методики аппендэктомии. Для применения ЕЛД необходим опыт в лапароскопической хирургии, соответствующее оборудование и обучение.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Острая хирургическая патология у беременных и в раннем послеродовом периоде

Столин А.В., Глухов Е.Ю.

Екатеринбург

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Проанализирован опыт оказания экстренной хирургической помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде.

Улучшение демографической ситуации в России привело к увеличению количества беременностей и родов. С 2003 года в городе Екатеринбурге ежегодно регистрируется около 18 000 родов. При этом увеличилось количество беременных пациенток и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Цель работы: улучшение результатов оказания медицинской помощи беременным пациенткам и больным в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией.
Материалы и методы: проанализированы результаты хирургического лечения беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией за период 2009 – 2010.
Установлены значительные сложности при интерпритации клинической картины и традиционных лабораторных исследований у больных 2 и 3 третьего семестра беременности, а так же в раннем послеоперационном периоде.
Для дифференциальной диагностики применялся неинвазивный метод исследования – ультразвуковое сканирование, у послеродовых больных – дополнительно обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости и КТ. При невозможности исключения острой хирургической патологии выполнялась телелапароскопия.
Результаты.
Всего за период 2009 – 2010 обследовано 12 пациенток. Из них 8 поступили в отделение патологии беременных и 4 – в обсервационное акушерское отделение. После предварительного обследования и предоперационной подготовки всем больным выполнена лапароскопия.
У 3 женщин хирургической патологии не обнаружено.
У 4 пациенток диагностированы гнойно–деструктивные формы острого аппендицита. Операция была завершена лапароскопической аппендэктомией у 2 больных в раннем послеродовом периоде и у 2 пациенток на 3 семестре беременности выполнена конверсия и типичная аппендэктомия.
У 2 беременных пациенток на 3 семестре выявлен острый калькулезный холецистит. Операция завершена холецистэктомией из минилапаротомного доступа.
В 2 случаях диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки с распространенным перитонитом. Из них 1 беременная пациентка – выполнена лапароскопическая санация брюшной полости ушивание язвы из минилапаротомного доступа. У 1 больной на 5-е сутки после оперативного родоразрешения при лапароскопии выявлен распространенный фибринозно-гнойный перитонит – была осуществлена конверсия, верхнее-срединная лапаротомия, ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости.
У 1 пациентки на 36 неделе беременности лапароскопически диагностирован спонтанный разрыв селезенки, гемоперитонеум. После конверсии доступа выполнена операция спленэктомия, санация брюшной полости.
Летальных исходов не было. В 1 случае развилось послеоперационное осложнение – поддиафрагмальный абсцесс после спленэктомии, потребовавший чрезкожной пункции и дренирования под УЗИ-контролем.
Выводы.
Хирургическое лечение беременных и больных в раннем послеродовом периоде с осложненной экстрагенитальной патологией представляет серьезную диагностическую, тактическую и организационную проблему. Применение современных технологий визуализации и малоинвазивного хирургического лечения позволяет улучшить результаты лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Перспективы интраперитонеальной пластики сетками по поводу грыж

Дудельзон В.А. (1), Паршиков В.В.(2), Ротков А.И. (1), Измайлов С.Г. (1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе экспериментально обоснована IPOM с применением антиадгезивных сеток, клеевых композиций и стимуляторов регенерации

Метод IPOM (intraperitoneal onlay of mesh) предусматривает расположение сетки непосредственно в брюшной полости с полным перекрытием дефекта брюшной стенки, что обеспечивает максимальную надежность пластики. Это самый простой и доступный способ имплантации сетки, однако для его выполнения требуются особые эндопротезы и специальные приемы их фиксации. Цель работы: обосновать и внедрить в практику IPOM с применением сетчатого эндопротеза отечественного производства с разными свойствами поверхностей и стимуляторов репаративного процесса. Материал и методы. Разработан и применен сетчатый эндопротез с антиадгезивной висцеральной поверхностью. В контролируемом эксперименте на лабораторных животных произведена бесшовная интраперитонеальная пластика оригинальными сетчатыми эндопротезами с применением клеевых композиций и стимуляторов репаративного процесса. Установлена возможность надежно фиксировать сетчатый эндопротез при помощи отечественных клеевых композиций. Подтверждены антиадгезивные свойства висцеральной поверхности оригинальной сетки. Выявлено, что применение стимуляторов репаративного процесса способно оказать благоприятное воздействие на течение репаративного процесса в зоне пластики. Описанный способ пластики брюшной стенки отличает простота, надежность, повторяемость, такой метод может освоить даже начинающий хирург.
Заключение. Интраперитонеальная пластика с помощью многослойной сетки с различными свойствами поверхностей, ее имплантацией по бесшовной методике с фиксацией при помощи клеевых композиций представляется нам новейшим, перспективным направлением в герниологии. Локальное применение средства, оптимизирующего течение репаративного процесса, представляется перспективным для профилактики осложнений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Малоинвазивные методы диагностики и лечения с применением УЗ-сканирования в неотложной хирургии

Фирсова В.Г. (1), Паршиков В.В.(2), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе представлен опыт диагностических и лечебных манипуляций под УЗ-контролем в неотложной хирургии

Широкое применение в неотложной хирургии малоинвазивных методов диагностики и лечения становится в последние годы все более активным. Это обусловлено неудовлетворенностью врачей результатами традиционно выполняемых лапаротомных вмешательств при таких заболеваниях, как деструктивный панкреатит, механическая желтуха и многих других. Имеет значение и улучшение оснащенности ультразвуковой аппаратурой лечебных учреждений, накопление опыта выполнения операций под лучевым контролем, выбор такого подхода самими пациентами. Особенно актуально использование данных методик в экстренной хирургии, когда тяжесть состояния больного определяет высокий риск «большой» операции. В течение 2002-2010гг. в клинике выполнено 203 пункционно-дренирующих вмешательства под ультразвуковым контролем. Нефростомий произведено 105, дренирование псевдокист поджелудочной железы выполнено у 21 больного, холангиостомий – 40, холецистостомии – 4, пункционных вмешательств при панкреонекрозе – 11, при абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства – 17, при гнойном перикардите – 1, дренирование нагноившихся кист почек – 4. В течение 1 суток с момента поступления оперированы 120 пациентов. Были использованы методики Ившина В.Г., по Сельдингеру, с помощью стилет-катетера. При абсцессах, инфицированном панкреонекрозе устанавливали 2 дренажа для проточно-промывного дренирования. В течение последних 6 лет все операции с использованием ультразвуковой визуализации осуществляем по методике Ившина, количество осложнений при которой минимально. Показаниями к выполнению нефростомии явились: обструктивный пиелонефрит, анурия вследствие двустороннего сдавления мочеточников опухолью, некупирующаяся почечная колика при невозможности ретроградной катетеризации мочеточника.
Пациенты с панкреатогенными жидкостными образованиями были разделены на 2 группы. 1 группу составили лица, у которых формирование отграниченного скопления жидкости явилось стадией текущего панкреонекроза. Во 2 группу выделили больных, перенесших панкреонекроз более 3 месяцев назад, а также пациентов со случайно выявленным в ходе клинического обследования жидкостным образованием в проекции поджелудочной железы. В 1 группе пункционное дренирование под УЗ-контролем выполняли при сохраняющихся симптомах интоксикации, лихорадке, несмотря на антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, а также при большом объеме жидкостного образования, являющегося причиной стойких болей и угрожающего прорывом в брюшную полость. Ориентиром в определении объема жидкостного образования как большого служили данные В.Г. Ившина и соавт., E. Bradley, согласно которым постнекротические псевдокисты диаметром более 6 см практически никогда не ликвидируются без хирургического лечения. Дренирование под УЗ-контролем во 2 группе осуществляли при отсутствии положительной клинической и эхоскопической динамики у пациентов, перенесших панкреонекроз более 3 месяцев назад, наличии признаков инфицирования кисты, сдавлении соседних органов (в том числе желчевыводящих протоков с развитием механической желтухи), малой информативности неинвазивных методов диагностики при размерах жидкостной структуры более 2 см в диаметре. В послеоперационном периоде обязательно делали фистулографию. В зависимости от ее результатов планировали окончательный объем вмешательства.
При механической желтухе показания к декомпрессии желчных путей возникали в большинстве случаев при ее опухолевом генезе. В данной ситуации выделяем проксимальный блок желчевыводящих путей (выше уровня впадения пузырного протока) и дистальный блок (ниже впадения пузырного протока). При первом варианте выполняем холангиостомию, при втором возможна холецистостомия (если желчный пузырь не удален ранее). У больных опухолевой желтухой чрескожные желчеотводящие вмешательства под УЗ-контролем выполняли в качестве предоперационной подготовки при уровне билирубина крови свыше 200 мкмоль\л и длительности желтухи более 2 недель. При наличии холангита и клинических признаков печеночно-почечной недостаточности чрескожную декомпрессию осуществляли независимо от сроков желтухи и ее интенсивности. Аналогично поступали при неоперабельности больного, когда дренирование желчных путей носило характер окончательного паллиативного вмешательства. При механической желтухе доброкачественного происхождения чрескожное дренирование выполняли у больных, риск оперативного лечения которых был очень высок, а выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии было лишено смысла (высокая стриктура протока) или невыполнимо технически.
Наименьшее количество осложнений отмечали при выполнении чрескожной пункционной нефростомии – 4 (3,8%), в том числе в 3 случаях дислокация дренажа, потребовавшая повторного пункционного дренирования, и у 1 больного имела место периренальная гематома небольших размеров (лечение консервативное). Летальность составила 2,8%, 3 человека, у 2 причиной явился бактериальный шок, у 1 – прогрессирование онкологического процесса.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Прогнозирование течения деструктивного панкреатита с помощью инфракрасной термографии

Паршиков В.В.(2), Фирсова В.Г. (1), Потехина Ю.П. (2), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

В работе представлен клинический опыт применения ИК-термографии при тяжелом панкреатите для прогнозирования течения заболевания.

Критерии диагностики инфицирования при некротическом панкреатите далеки от однозначного толкования и в большинстве своем имеют весьма ограниченное прогностическое значение. Повышение температуры тела, а также лейкоцитоз могут иметь место и при асептическом воспалении. Выполнение тонкоигольной пункции под контролем лучевых методов визуализации относится к инвазивным процедурам, требует наличия аппаратуры и специалиста, а также времени для роста микрокультуры. Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным методом, однако характеризует наличие генерализованной бактериальной инфекции, в то время как при наличии отграниченных гнойников не информативно. На 5-14 сутки заболевания больные некротическими формами панкреатита вступают в реактивную фазу, клиническим проявлением которой является панкреатический инфильтрат. Дальнейшее развитие болезни определяется целым рядом составляющих: состоянием иммунной системы организма, величиной зоны некроза, характером проводимого консервативного лечения и возможно, целым рядом неизвестных в настоящее время факторов. У некоторых пациентов на фоне терапии явления воспаления стихают, инфильтрат рассасывается. У другой группы формируются острые скопления жидкости, судьба которых различна: самоликвидация, преобразование в постнекротическую кисту, нагноение с образованием абсцесса. У отдельных больных воспалительный процесс не отграничивается, развивается флегмона. Каждый из описанных выше клинических вариантов течения панкреатогенного инфильтрата имеет свой прогноз для жизни пациента, а также требует принципиально разного по объему и срокам выполнения оперативного лечения. Существующие методы контроля над состоянием инфильтрата (пальпаторное исследование, УЗИ, КТ, МРТ) позволяют выявить осложнение, дают информацию о некоторых его характеристиках – динамике размеров, наличии секвестров. Однако они не могут предсказать их развитие. Целью данной работы явилась оценка первого опыта применения инфракрасной термометрии для прогнозирования эволюции инфильтрата при остром панкреатите. В данное исследование были включены 20 пациентов с инфильтративно-некротическим панкреатитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении МЛПУ «Городская больница №35» в 2009-2010 гг. Всем больным проводили динамическую оценку клинического течения заболевания (выраженность болевого синдрома, повышение температуры тела в вечернее и утреннее время, размеры инфильтрата, определяемые пальпаторно), лабораторных показателей, УЗИ брюшной и плевральной полостей не реже одного раза в 3 суток, в ряде случаев – КТ, МРТ. Локальную термометрию осуществляли серийно выпускающимся инфракрасным термометром CEM® ThermoDiagnostics. Измерения выполняли в эпицентре инфильтрата (основная точка) а также в двух точках сравнения в левом подреберье и левой подвздошной области ежедневно в одно и то же время утром до приема пищи. Показатели местной температуры имели значения от 32,0 0С до 35,6 0С. Локальное повышение температуры в основной точке коррелировало с нарастанием признаков интоксикации, сохранением или усилением боли, отсутствием эхоскопической динамики. В данном случае имело место прогрессирование воспаления и формирование абсцесса. У нескольких больных мы наблюдали понижение температуры в основной точке по сравнению с контрольными. У этих пациентов эхоскопически отмечалось жидкостное образование в центре инфильтрата с однородным анэхогенным содержимым. В дальнейшем исходом было рассасывание жидкости в ходе консервативного лечения или формирование постнекротической кисты. Изменение показателей локальной температуры отражало развитие и трансформацию воспалительного процесса в зоне панкреатического инфильтрата. Прогрессирование процесса в поджелудочной железе с формированием гнойников приводит к сосудистому полнокровию, увеличению теплопродукции за счет катаболических процессов и как следствие к повышению местной температуры аналогично любому очагу острого воспаления. Понижение температуры в эпицентре инфильтрата мы связываем с формированием обширной бессосудистой зоны некроза или скоплением стерильной жидкости. Таким образом, нами впервые применен инфракрасный термометр для динамической оценки течения острого панкреатита. Измерение локальной температуры инфракрасным термометром представляется простым, доступным, безопасным, быстрым, дешевым способом оценки эволюции панкреатического инфильтрата. Метод требует более масштабного и детального изучения с целью возможности его использования для оптимизации тактики лечения больных тяжелыми панкреатитами.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЗА ПЕРИОД С 2002 ПО 2010 ГОДЫ ПО ДАННЫМ ДЕЖУРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ДЕРГАЛЬ С.В. (1), КАТКОВ С.А. (1), АНТРОПОВ А.В. (1), НИКОЛАЕВ А.В. (1), БУХАНОВ И.П. (1), БОГУСЛАВСКИЙ Д.Г. (2)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, (2) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

За период с 2002 по 2010 годы пролечено 2822 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 2628 (93,1%) больным, из них умерло 24 (0,91%). Оперативное лечение проведено 194 (6,9%) больным, из них умерло 68 (35,05%). Всего из 2822 умерло 92 (3,26%) больных. Отмечено увеличение больных с острым панкреатитом в период с 2008 по 2010 г.

Актуальность исследования. В структуре больных, поступивших в хирургическое отделение, острый панкреатит занимает 4 место, оперативное лечение выполняется у 8 – 12% пациентов (Бисенков Л.Н. с соавт., 2002; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Савельев В.С., 2005).
Цель работы – оценка результатов лечения больных с острым панкреатитом за период с 2002 по 2010 годы. Материал и методы. Проведено лечение 2822 больных с острым панкреатитом за период с 2002 по 2010 г. Для определения динамики показателей больные были разделены на 3 группы в зависимости от времени поступления в стационар: 1 группа – период с 2002 по 2004 годы; 2 группа – период с 2005 по 2007 годы; 3 группа – период с 2008 по 2010 годы.
Для диагностики применяли лабораторные и инструментальные методы исследования, соответвующие общепринятым стандартам. Деструктивные изменения в поджелудочной железе оценивали по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ).
Консервативное лечение включало общепринятые современные схемы противовоспалительного лечения. При консервативном лечении применяли разработанные нами способы лечения, включающие применение новокаиновых блокад в круглую связку печени в сочетании с введением антибиотиков, иммуномакса и применением органного фонофареза (Патент РФ № 2400263, Измайлов Е.П., с соавт., 28.04.2009), а также применением фурагина, адсорбентов и рациональной диеты (Патент РФ № 2402353, Измайлов Е.П., с соавт., 28.04.2009). У больных с тяжелым течением острого панкреатита при нарастании интоксикации применяли ультрагемофильтрацию или плазмоферез. Нами был применен выжидательный подход к лечению больных с острым панкреатитом, сутью которого являлась тактика выполнения операций по строгим показаниям, а не по причине нарастания интоксикации.
Оперативное лечение выполняли при перитоните, абсцессе поджелудочной железы, флегмоне забрюшинного пространства, кишечном свище. Оперативное лечение включало как общепринятые вмешательства, так и разработанные нами способы сквозного дренирования сальниковой сумки (Патент РФ № 2184496, Белоконев В.И., Измайлов Е.П., 16.06.1999) и (Патент РФ № 2243725, Измайлов Е.П., 10.01.2005), а также способ создания оментобурсостомы, в том числе с применением полипропиленовой сетки. При отсутствии перитониальных явлений и формировании забрюшинной флегмоны использовали методики внебрюшинного вскрытия и дренирования забрюшинной флегмоны с обеих сторон.
Результаты и обсуждение.
В период с 2002 по 2004 годы пролечено 642 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 589 (91,7%) больным, из них умерло 4 (0,68%). Оперативное лечение проведено 53 (8,7%) больным, из них умерло 14 (26,4%). Всего из 642 умерло 18 (2,9%) больных.
Во второй период с 2005 по 2007 годы пролечено 1012 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 941 (93%) больным, из них умерло 7 (0,74%). Оперативное лечение проведено 71 (7,01%) больным, из них умерло 26 (36,6%). Всего из 1012 умерло 33 (3,26%) больных.
В третий период с 2008 по 2010 годы пролечено 1168 больных с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 1098 (94%) больным, из них умерло 13 (1,18%). Оперативное лечение проведено 70 (6%) больным, из них умерло 28 (40%). Всего из 1168 умерло 41(3,5%) больных.
Всего за период с 2002 по 2010 годы пролечено 2822 пациента с острым панкреатитом, консервативное лечение проведено 2628 (93,1%) больным, из них умерло 24 (0,91%). Оперативное лечение проведено 194 (6,9%) больным, из них умерло 68 (35,05%). Всего из 2822 умерло 92 (3,26%) больных.
Заключение. Таким образом, за период с 2008 по 2010 годы число больных с острым панкреатитом увеличилось в 4,4 раза по сравнению с периодом наблюдений с 2002 по 2004 годы и в 1,15 раза по сравнению с периодом наблюдений с 2005 по 2007 годы. Применение выжидательного подхода к выполнению оперативного лечения позволило у 93,1% больных с острым панкреатитом проводить консервативное лечение, летальность составила 0,91%. Оперативное лечение острого панкреатита проведено у 6,9% больных с острым панкреатитом, летальность составила 35,05%.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИК-термография в герниологической практике

Паршиков В.В.(2), Бабурин А.Б.(3), Ходак В.А. (1), Петров В.В.(1), Потехина Ю.П. (2), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

Предложено использование локальной термографии в качестве средства мониторинга послеоперационного периода в герниологии. Оценен первый опыт ее применения.

Современным вариантом вмешательства при паховой грыже является ненатяжная пластика. Ее внедрение значительно уменьшило количество рецидивов, но создало специфические проблемы - серомы, чувство инородного тела, stiff-man syndrome, хронический болевой синдром. Это связано с тем, что репаративный процесс протекает с ярко выраженным воспалительным компонентом, что отражает реакцию организма на материал сетки – эндопротеза. В настоящее время активно анализируется проблема инфертильности после оперативного лечения паховых грыж. Поэтому проблема послеоперационных осложнений при пластике пахового канала не решена и во многом определяет качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Стандартным методом контроля за течением послеоперационного периода является общая термометрия. Однако причинами повышения температуры могут быть и совершенно другие проблемы, не связанные с зоной оперативного вмешательства. Наиболее часто применяемым способом контроля за течением раневого процесса при подозрении на серому, абсцесс, нагное-ние раны является ультрасонография. Метод способен обнаружить указанные осложнения, но не предсказать их развитие. Известно применение в медицине, в том числе в хирургии тепловидения для обнаружения воспалительных процессов. Однако применение тепловизора связано с использованием дорогостоящей аппаратуры, зачастую неудобно технически, практически невозможно у постели больного, весьма непросто использовать тепловидение для динамической оценки процесса. В доступной нам литературе мы не нашли указаний на возможность использовать локальную термографию инфракрасным термометром для прогнозирования послеоперационных осложнений после пахового грыжесечения. Цель работы – исследование эффективности метода локальной термометрии для прогнозирования по-слеоперационных осложнений после грыжесечения. Материал и методы. В 2009-10 гг. в хирургическом отделении МЛПУ «Больница №35» и ФГУ «401 ВКГ МО РФ» наблюдали 146 пациентов. Для мониторинга послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу грыж, был применен метод инфракрасной термометрии. Больному с грыжей проводили локальную термометрию паховой области серийно выпускающимся инфракрасным термометром CEM® ThermoDiagnostics, записывали результаты. Через 2-3 суток исследование повторяли. Данные сопоставляли с клиническим течением послеоперационного периода. Результаты и обсуждение. При паховой грыже над грыжевым выпячиванием в среднем локальная температура была ниже на 0,2-0,40С, чем с противоположной стороны. Непосредственно в зоне семенного канатика со стороны грыжи - ниже на 0,8-1,00С. Температура, отмеченная над яичком, оказалась ниже на 0,8-1,20С. Эти данные показывают, что грыжевое выпячивание сдавливает идущие к яичку сосуды, что может нарушать его нормальное кровоснабжение. После грыжесечения в первые сутки происходит повы-шение местной температуры со стороны операции: в паховых областях на величину от 0,2 до 1,00С, над семенным канатиком - от 0,8 до 1,00С, над яичком от 0,8 до 1,20С, что может свидетельствовать об асептическом воспалении – естественной реакции на оперативное вмешательство. На 7-8 сутки происходит выравнивание температур, разница составляет 0,1-0,30С. Установлено, что при повышении температуры в пределах 1 градуса у больных отмечено гладкое течение послеоперационного периода и отсутствие осложнений, что наблюдалось в 97% случаев. При повышении температуры более, чем на 1 градус, у больных развивалось нагноение послеоперационной раны. При понижении локальной температуры наблюдали развитие осложнений, обусловленных нарушением артериального кровоснабжения яичка и тканей в зоне пластики. Заключение. Для оценки течения послеоперационного периода у больных с грыжами впервые применен инфракрасный термометр. Предлагаемый способ позволяет простым и неинвазивным путем проводить объективную оценку локального статуса, прогнозировать развитие осложнений после грыжесечения, возможный вариант течения после-операционного периода и своевременно корректировать хирургическую тактику.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


БЕСКОНТАКТНАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИЙ КОЖИ

Скуратов А.Г., Пилькевич С.А., Призенцов А.А.

г.Гомель, Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет», ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3»

В статье представлен разработанный и внедренный в клинику метод бесконтактной чрескожной лазерной коагуляции у больных с телеангиэктазиями кожи. Показаны результаты и перспективы применения данного метода лечения.

Цель исследования: разработать, внедрить и оценить эффективность бесконтактной чрескожной лазерной коагуляции телеангиоэктазий (ТАЭ) кожи с помощью медицинского лазерного аппарата ФОТЭК ЛК-50 (г. Минск).
Материалы и методы: проведено лечение 28 пациентов с ТАЭ кожи на базе отделения малоинвазивной и реконструктивной хирургии. У 25 больных процесс локализовался на нижних конечностях (5 – на стопе, 5 – голень, 9 – бедро, 6 – бедро и голень), у одного – на верхней конечности, у 2 – на лице. Средний возраст пациентов составил 35,8 лет. Распространенность ТАЭ варьировала от единичных до диффузных, по формам выделялись звезчатые, паукообразные, линейные, древовидные ТАЭ.
Методику воздействия разрабатывали на основании литературных данных, а также путем собственных экспериментальных исследований. На этапе освоения методики производили подбор режима облучения. Изучали эффекты при воздействии лучом лазера длиной волны 1,06 и 1,34 мкм, мощность 10–25 Вт, режим непрерывный и дискретный (пошаговый), использовали различный диаметр точки лазера и угол падения луча на кожу. На основании полученных результатов нами выбраны режимы и предложена следующая методика.
Кожу в области ТАЭ предварительно охлаждали льдом в течение 10–15 минут, что защищало окружающие ткани от теплового воздействия и способствовало уменьшению неприятных ощущений при проведении процедуры. Воздействие производили неодимовым (Nd:YAG) лазерным лучом с длиной волны излучения 1,06 мкм, мощность 10 Вт. Облучали ТАЭ сфокусированным лучом лазера под прямым углом к коже, диаметр пятна 1 мм. Режим облучения – непрерывный. При этом «лазерную точку» плавно перемещали от периферии ТАЭ к центру со скоростью 2–3 мм/сек. После проведения лазерного облучения производили охлаждения кожи льдом в течение 15 мин.
Результаты:
Во время проведения лазерной коагуляции наблюдали побледнение или уменьшение диаметра сосуда ТАЭ непосредственно в момент облучения. В некоторых случаях сосуд оставался синего или красного цвета, наступал флеботромбоз, при компрессии сосуд не бледнел. Ощущения пациентов при проведении процедуры варьировали от незначительных тактильных (около 70% пациентов) до умеренного чувства покалывания или жжения в зависимости от чувствительности пациента и локализации зоны поражения. При контрольном осмотре через 2 недели облитерация сосудов констатирована в 84% случаев, что оценено как отличный результат лечения. На этапе разработки методики наблюдались побочные эффекты в виде поверхностных ожогов кожи I и II степени при выборе чрезмерной мощности (более 15–20 Вт с длиной волны 1,06мкм; при любой мощности с длиной волны 1,34 мкм), заживление ожогов при этом происходило под струпом; оставшихся пятен гипо- и гиперпигментации в месте облучения. При использовании вышеописанной методики осложнений не наблюдали.
Выводы:
1. Разработанная методика бесконтактной чрескожной лазерной коагуляции ТАЭ с помощью медицинского лазерного аппарата ФОТЭК ЛК-50 (исп. 4) является эффективной и безопасной.
2. Большой помощью в проведении процедуры может послужить использование специальных фокусирующих насадок для получения «лазерной точки» определенного диаметра и более прицельной коагуляции сосудов.
3. Необходимо дальнейшее совершенствование способов создания эффективной гипотермии кожи во время проведения процедуры.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лапаротомия после имплантации сетки

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

Рассмотрены вопросы доступа в брюшную полость после имплантации сетки. Намечены пути возможного решения связанных с этим проблем.

Повсеместное применение в герниологии сетчатых эндопротезов привело к появлению в практике хирургов пациентов, которым ранее была имплантирована сетка, а в настоящее время необходимо выполнить лапаротомию, в ряде случаев – экстренно. В исследование включены 24 пациента, ранее перенесших ненатяжную пластику по поводу грыж. Сетки из полипропилена были имплантированы способами inlay (n=16), sublay (n=5), в том числе экстраперитонеально с отграничением эндопротеза грыжевым мешком (n=3), брюшиной (n=6) или интраперитонеально с изоляцией сальником (n=12). Эндопротезы из реперена были имплантированы интраперитонеально методом sublay (n=3) без применения изолирующих методик. Повторные операции были выполнены по поводу рецидивных вентральных грыж (n=9), острой спаечной кишечной непроходимости (n=6), ущемленной бедренной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью (n=1), кишечного свища (n=1), гнойной тубоовариальной опухоли (n=2), абсцессов (n=2), парапротезных гнойных свищей (n=2), постнекротической псевдокисты поджелудочной железы (n=1). Результаты и обсуждение. Во всех случаях повторный доступ в брюшную полость отличался от обычной лапаротомии из-за имеющегося спаечного процесса. В 3 случаях после имплантации полипропиленовых сеток вне зависимости от способа спаечный процесс был настолько выражен, что оперировавшему хирургу пришлось отказаться от доступа через зону пластики и отсепаровать ткани брюшной стенки латерально таким образом, чтобы войти в брюшную полость в стороне от эндопротеза. В 2 случаях пришлось иссечь эндопротез вместе со свищами и участком брюшной стенки, а затем выполнить повторную пластику. В 2 случаях принято решение завершить пластику с применением антиадгезивных покрытий. Доступ в брюшную полость после имплантации реперена не представил трудностей, спаечный процесс был выражен минимально, скорее всего, был связан с имевшей место ранее основной патологией, нежели непосредственно с пластикой (n=3). У остальных 13 пациентов путем поэтапной прецизионной препаровки удалось произвести лапаротомию и при этом избежать ятрогенного повреждения внутренних органов. Отмечено, что у большинства пациентов наиболее грубые сращения были локализованы по периметру сетки. В гистологических препаратах, взятых из этой области, отмечалось преобладание грубой соединительной ткани, признаки хронического воспаления. Исключением был 1 пациент с постнекротической псевдокистой поджелудочной железы, ранее перенесший оментобурсопанкреатостомию в связи с панкреонекрозом, а затем по поводу послеоперационной грыжи - IPOM с помощью полипропиленовой сетки с ее бесшовной фиксацией и изоляцией эндопротеза сальником. В данном случае к сетке был равномерно приращен большой сальник, а сами сращения не были грубыми, петли кишечника не принимали участия в спаечном процессе. Доступ для выполнения цистоэнтеростомии был выполнен по краю имплантированной сетки без малейших технических трудностей. Возможно, бесшовная имплантация обладает в этом плане некоторыми преимуществами. Рутинное использование полипропиленовых сеток по упрощенной технологии может создавать трудноразрешимые ситуации. Применение грыжевого мешка, большого сальника, брюшины для изоляции эндопротеза не решает проблему спаечного процесса в зоне операции. Особое внимание следует уделять периметру зоны имплантации как области потенциального риска развития осложнений. Доступ в брюшную полость после ненатяжной пластики следует выполнять хирургам, имеющим навыки лапаротомии после имплантации сетки. Поиск решения должен находиться в области разработки материалов с антиадгезивными свойствами, применении противоспаечных составов при выполнении грыжесечения, соблюдении принципов прецизионного оперирования и бережного отношения к тканям брюшной стенки, рациональном использовании имеющихся сеток и внедрения бесшовных методик их имплантации.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Подготовка хирургов к выполнению экстренных операций при гастродуоденальных кровотечениях в условиях симуляционного центра.

Брехов Е.И., Репин И.Г.

Москва

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ

В условиях снижения количества ряда экстренных операций, в частности при желудочно-кишечных кровотечениях, особенно актуальной становится подготовка хирургов с использованием тренажеров и виртуальных симуляторов с обратной тактильной связью

В последние годы количество экстренных оперативных вмешательств при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неуклонно снижается, несмотря на такой же неуклонный рост количества пациентов, поступивших в стационары с данной патологией (А.С.Ермолов с соавт. 2008 г.) Так в институте СП им, Н.В.Склифосовского за 5 лет (2003-2007) из 750 больных с кровотечениями оперировано в экстренном порядке 27 (3,75%) из них резекций желудка - 2. В отсроченном порядке выполнено 3 резекции желудка. Аналогичные данные имеются и в нашей клинике. Клиника имеет опыт выполнения операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке любой степени сложности, представленный в количестве более тысячи оперативных вмешательств, в настоящее время число экстренных операций при кровотечениях составляет 17-20 в год. Даже ведущие хирурги выполняют 1-2 операции. Молодые коллеги зачастую не только не выполняли этих операций самостоятельно, но и не видели как их выполняют старшие коллеги. Отсюда резкое снижение возможности профессионального роста. Какой же выход из создавшейся ситуации?
Руководством нашего учреждения было принято решение о создании мультидисциплинарного аттестационно-симуляционного центра. В настоящее время мы можем представить первые результаты работы хирургического блока данного центра. Оснащенный самыми современными на сегодняшний день тренажерами и виртуальными симуляторами наш центр позволяет проводить подготовку хирургов по многим разделами современной абдоминальной, торакальной и эндоскопической хирургии. Так виртуальный тренажер с обратной тактильной связью LapVR позволяет молодым специалистам в короткие сроки освоить базовые технические навыки выполнения эндоскопических оперативных вмешательств, в частности наложение интракорпоральных швов. Компьютерная программа позволяет без участия преподавателя анализировать и объяснять обучаемому его ошибки, сохранять в памяти все упражнения и определять имеется ли прогресс в обучении. Беспорным преимуществом данного метода обучения является его полная безопасность, невозможность нанести какой-либо вред реальному пациенту. Вновь открытый центр является на сегодняшний день уникальным и единственным в нашей стране. Требуется большое количество организационной, методической работы, осмысление полученных результатов. Но на сегодняшний день можно абсолютно уверенно сказать, что клинические ординаторы, интерны, аспиранты, обучающиеся на кафедре, после цикла занятий на тренажерах и симуляторах осваивают навыки выполнения различных этапов оперативных вмешательств значительно быстрее и увереннее. Опытные хирурги получили возможность отрабатывать и совершенствовать технику выполнения различных вмешательств.
Мы считаем развитие хирургических симуляционных центров одним из важных и крайне полезных видов обучения хирургии и совершенствования хирургических навыков.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Имплантация сеток из титанового шелка (первый клинический опыт).

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.П.(1), Кихляров П.В. (1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

В работе описан первый опыт имплантации сеток из титанового шелка. Отражены удобство работы с данным материалом, его биосовместимость, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

Ненатяжная пластика относится к наиболее надежным методам оперативного лечения грыж. Разработка и изучение новых эндопротезов и их свойств относится к самым актуальным разделам герниологии. Цель исследования: изучить возможности применения сетчатых эндопротезов из титанового шелка в клинической практике. Материал. Пациенты основной группы были оперированы по поводу паховых грыж способом Лихтенштейна. Сетчатые эндопротезы были изготовлены методом плетения из титановых нитей диаметром 60-140 мкм. Применены сетки размерами 6х11 см. Пациенты контрольной группы были оперированы также по Лихтенштейну с применением полипропиленовых сеток. Зона имплантации исследована при помощи УЗИ с допплеровским режимом и локальной термографии на 1, 3, 5, 7, 14 дни. Результаты. В обеих группах не отмечено системных осложнений и летальности. В контрольной отмечены два раневых осложнения (гематома). Гнойно-воспалительных осложнений не было. В основной и контрольной группах получены хорошие ближайшие результаты. Пластика по Лихтенштейну с имплантацией титанового шелка и полипропиленовой сетки не привела к гнойным осложнениям. Локальная гемодинамика улучшается после операции. Заключение. Первый опыт применения сеток из титанового шелка для паховой пластики оказался положительным. Отмечено удобство работы с данным материалом и высокая биосовместимость. Статистические данные по мониторингу послеоперационного периода и показателям качества жизни будут опубликованы по мере накопления клинического материала.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИОРИТЕТ МЕТОДОВ ОБЛИТЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Соколов А.Л., Луценко М.М.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ и СР РФ

Проанализированы результаты лечения 249 пациентов с варикозным расширением вен в бассейне малой подкожной вены с применением различных методик (кроссэктомия и стриппинг, ЭВЛК, РЧО, флебосклероблитерация). В 90% наблюдений применены методы эндовазальной облитерации. Минимальная инвазивность ЭВЛК, РЧО и ФСО обеспечивает эффективное лечение несостоятельности МПВ, сопровождается хорошими результатами, амбулаторным выполнением и минимальным числом осложнений.

Материал и методы: В период с 2007 по 2010 год проведено лечение 249 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБ) с наличием патологического рефлюкса по МПВ на 323 нижних конечностях (н.к.). Для коррекции патологического рефлюкса выполнены следующие операции:
• кроссэктомия+стриппинг МПВ (КЭ+С), в большинстве наблюдений в сочетании с минифлебэктомией (МФЭ) – на 33 н.к. (10,2%),
• эндовенозная лазерная коагуляция МПВ (ЭВЛК) – на 205 н.к. (63,5%), выполнялась на лазерных аппаратах с длиной волны 915 – 970 нм и 1470-1560 нм на стандартных энергетических режимах с тумесцентной анестезией под ультразвуковым контролем;
• радиочастотная облитерация МПВ (РЧО) – на 14 н.к. (4,3%), выполнена на аппарате VNUS по методике FAST Closure под УЗ-контролем;
• стволовая флебосклерооблитерация МПВ (ФСО) – на 71 н.к. (22,0%), выполнялась под УЗ-контролем с использованием микропены 3% тетрадецилсульфата натрия или полидоканола.
Практически во всех случаях вмешательство сочеталось со склероблитерацией притокового варикоза, реже – с МФЭ. Операции КЭ+С проведены в условиях стационара, ЭВЛК, РЧО и ФСО – амбулаторно.
Результаты: Интраоперационных осложнений не отмечено. В группе больных после КЭ+С участки гипестезий и парестезий отмечены на 9 н.к. (27,3%), раневых осложнений не отмечено. Полная облитерация МПВ в сроки до 12 месяцев отмечена в 98,4% (на 185 из 188 обследованных н.к.) после ЭВЛК МПВ и во всех наблюдениях РЧО (14). Временные парестезии после ЭВЛК МПВ имели место в 5,4% (11 н.к.). Осложнений после РЧО не отмечено. Эффективность ФСО составила 87,3% (62 МПВ), выявленные при контрольных обследованиях реканализации 9 МПВ подвергнуты повторным ФСО (в двух наблюдениях – трижды) с хорошим эффектом.
Выводы:
Методы эндовазальной облитерации занимают в настоящее время 90% от числа всех вмешательств на МПВ, выполняемых в лечебном центре. Применение УЗ-контроля позволяет учесть все типы анатомии МПВ, варианты сафено-поплитеального соустья и взаимосвязи системы БПВ и МПВ. Минимальная инвазивность ЭВЛК, РЧО и ФСО позволяет выполнять их на фоне трофических нарушений кожи и отека. Их применение обеспечивает эффективное лечение несостоятельности МПВ, сопровождается хорошими результатами, амбулаторным выполнением и минимальным числом осложнений.
По соотношению эффективности и минимальной инвазивности применение методов эндовазальной облитерации следует признать вариантом выбора в лечении патологии МПВ при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Зурнаджьянц В.А.(1), Кисляков В.А.(1), Иванов - Арутюнян Н.В(2), Гололобов А.М.(2), Барабаш В.И.(2).

Астрахань

ГОУ ВПО АГМА(1), МУЗ ГКБ№3 им. С.М.Кирова(2), Астрахань, Россия

Преставлен опыт лечения 149 больных . Летальность составила- 36(24%)человек. ечение хирургического сепсиса продолжает оставаться актуальной проблемой.

Цель исследования: совершенствование результатов лечения хирургического сепсиса.
Материал и методы: Проанализировали результаты лечения 149 больных:15 - 29 лет - 61(40,9%),30 - 44 лет - 40(26,8%),45 - 60 лет - 32(21,5%),61 - 74 лет - 16(10,8%).Первичный очаг локализовался: в брюшной полости - 20(13,4%), мягкие ткани - 93(62,3%), матка с гениталиями - 8(5,4%), почки - 1(0,6%), легкие - 13(8,8%), гнойные очаги разной локализации на фоне сахарного диабета - 14(9,5%). В 25 (16,7%) – пациенты, страдающие опийной наркоманией.
Алгоритм диагностики имел цель - выявление бактериального агента, метаболических, иммунных нарушений, нарушений гемостаза, а также на установление ранних проявлений полиорганной дисфункции.
Алгоритм лечения включал: 1) активное хирургическое лечение очага (или вторичных очагов) инфекции; 2) катетеризацию центральной вены; 3) круглосуточный мониторинг; 4)интенсивную терапию с использованием методов эфферентной терапии, 5) активное выявление возможных осложнений; 6) нутритивную поддержку; 7) антиоксидантную терапию; 8) коррекцию гипоксии.
Тяжесть состояния определялась по шкале АРАСНЕ – 2. Для оценки степени эндотоксикоза включали ряд дополнительных критериев (ЛИИ, индекс глобулинов, уровень средних молекул и другие). Антибиотикотерапия на первом этапе носила эмпирический характер и включала, как правило – 3 - 4 препарата и антисептики, сульфаниламиды. Последующий выбор препарата производился после определения чувствительности микрофлоры с контролем через 5 - 7 дней. Курс противоспалительной терапии продолжался 2-3 недели (общая длительность антибиотикотерапии иногда составляла 6-8 недель), за это время неоднократно сменялись антибактериальные препараты. Иммунотерапия была направлена на восполнение или коррекцию нарушенного звена иммунитета. Применялись методы эфферентной терапии.
Результаты и обсуждение: У 101 пациента монокультура высеяна у 59(58,4%), ассоциация микроорганизмов - 42 (41,65%). Ведущими возбудителями являлись стафиликокки, гемолитические и негемолитические стрептококки, представители семейства энтеробактерий и группы неферментирующих граммотрицательных бактерий. У 48(32%) больных диагноз сепсиса поставлен клинически.
Эфферентная терапия позволяет достичь следующих эффектов: коррекции клеточного и гуморального иммунитета, повышения неспецифической резистентности макроорганизма, улучшения реологических свойств крови, нормализации газового гомеостаза, стимуляции гемопоэза, активизации антиоксидантной системы организма, нормализации обменных процессов, нормализации и стимуляции регенераторных процессов.
Летальность составила- 36(24%)человек.
Выводы: Лечение хирургического сепсиса продолжает оставаться актуальной проблемой и должно быть комплексным и направленным на различные звенья патогенеза. Особую категорию представляют пациенты с сахарным диабетом и парентеральной опийной наркоманией, имеющих вторичный иммунодефицит и низкие резервные возможности организма.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лызиков А.Н., Скуратов А.Г., Пилькевич С.А., Слизько С.И., Призенцов А.А., Королькова Т.В.

Гомель, Беларусь

ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3», УО «Гомельский государственный медицинский университет»

В статье представлены результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, в комплексной терапии которых был применен метод эндовенозной лазерной коагуляции. Показано положительное влияние лазерной технологии на течение послеоперационного периода, а также высокая косметичность вмешательства.

Цель исследования: разработать и применить лазерные технологии у больных вари-козной болезнью нижних конечностей, оценить результаты лечения пациентов.
Материалы и методы: изучены ближайшие и некоторые отдаленные результаты лечения 53 больных варикозной болезнью нижних конечностей, в комплексной терапии кото-рых применена эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК). Для лазерной хирургии исполь-зовался аппарат ФОТЭК ЛК-50 (Научно-производственное частное унитарное предприятие "ФОТЭК", г. Минск). Это двухволновой неодимовый лазер 1,06 и 1,32 мкм, мощность излучения до 50 Вт.
Средний возраст больных составил 47,6 лет. Лиц мужского пола было 19 (36%), женского — 34 (64%). Средняя длительность заболевания составила 14 лет. Степень хронической венозной недостаточности по CEAP варьировал от С2 до С4.
Всем пациентам до операции выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, по которому оценивали проходимость глубоких вен, состояние сафено-феморального соустья и состоятельность остиального клапана, уровень рефлюкса по большой подкожной вене (БПВ) и коммуникантам, диаметр БПВ, наличие несостоятельных перфорантных вен с их маркировкой, вовлеченность в патологический процесс малой под-кожной вены (диаметр, наличие рефлюкса). По данным УЗИ основной ствол БПВ был поражен лишь в 65% случаев с наличием вертикального рефлюкса, диаметр БПВ на бедре варьи-ровал от 3 до 20 мм (средний диаметр составил 8 мм), малая подкожная вена была поражена у 34% больных (расширение в среднем до 9мм с рефлюксом); количество несостоятельных перфорантных вен на голени — от 1 до 8.
Больным проводилось комбинированное хирургическое вмешательство: кроссэктомия с перевязкой притоков БПВ; у медиальной лодыжки выделяли БПВ, дистальный конец перевязывали, в проксимальный конец через катетер Фогарти 6L вводили лазерный световод толщиной 400 мкм. Катетер проводили до паховой области и ретроградно производили ЭВЛК ствола БПВ (длина волны 1,06 мкм). Мощность излучения и скорость продвижения световода выбирали в зависимости от диаметра БПВ с таким расчетом, чтобы эффективная поглощенная доза излучения составила 25–30 Дж на 1см2 венозной стенки (по составленной нами таблице). В среднем скорость продвижения катетера составила 1 см/сек при мощности излучения 20–26 Вт. После коагуляции концы БПВ перевязывали. Варикозные коллатерали на бедре и голени удаляли путем минифлебэктомии через проколы с использованием модифицированных стоматологических крючков (при диаметре вены более 5мм) или производили пункционную лазерную коагуляцию через иглу 18G (1,34 мкм, мощность 16Вт). Маркированные несостоятельные перфорантные вены перевязывали надфасциально. Эластическая компрессия.
Результаты. Оценены ближайшие послеоперационные результаты лечения больных. Болевой синдром у большинства больных оценивался как легкий (по 10-бальной визуально-аналоговой шкале – 1-3), боль в основном локализовалась в области послеоперационных ран. Коагулированный ствол БПВ у 94% больных не пальпировался, не было изменений кожи по ходу коагуляции; у 3 пациентов (6%) на бедре подкожно пальпировался плотный умеренно болезненный тяж и у 2 больных (3,8%) была заметна полоса гиперпигментации кожи. Гематом и инфильтратов по ходу БПВ не выявлено, отмечались лишь в некоторых местах пункционной коагуляции притоков. Через 7 дней после операции больным выполнили контрольное УЗИ вен. В просвете БПВ визуализировались плотные тромботические массы, вена не компремировалась, кровоток не определялся, сохранена дольчатость паравазальной жировой клетчатки, повреждений окружающих тканей не выяв-лено. У 21 пациента УЗИ повторили через 3 месяца, из них: у 7 больных (33%) БПВ на бедре не визуализировался, у 14 больных (67 %) определялась фрагментарная облитерация вены без кровотока. У 1 пациентки сохранилась полоса гиперпигментации на коже. Существенных жалоб больные не предъявляли.
Выводы:
1) альтернативой стриппинга БПВ может служить выполнение ЭВЛК в комбинированном хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей, что способствует улучшению результатов лечения пациентов;
2) с целью повышения эффективности и безопасности лечения требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов для совершенствования методики ЭВЛК, определение строгих показаний и противопоказаний к проведению процедуры, а также режимов ла-зерной коагуляции.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Малоинвазивные вмешательства в лечении послеоперационных осложнений.

Семенов Д.Ю., Ребров А.А., Васильев В.В., Емельянова Н.П., Дид-Зурабова Е.С., Полиглотов О.В., Смолина Е.Н.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П. Павлова

Проанализированы результаты лечения 204 пациентов с послеоперационными осложнениями по типу ограниченных жидкостных скоплений (абсцессы, гематомы, желчные затёки, лимфоцеле) с применением малоинвазивных методов. Полученные результаты позволяют считать данные вмешательства операциями выбора у этой категории больных.

Послеоперационные осложнения являются неотъемлемой частью экстренной и плановой абдоминальной хирургии. Основные проблемы лечения данной группы пациентов обусловлены сложностями диагностики послеоперационных осложнений и тяжестью состояния пациентов, связанной с органной недостаточностью, интоксикацией. Одним из путей улучшения результатов лечения больных с послеоперационными осложнениями является более широкое внедрение малоинвазивных вмешательств.
Цель работы - анализ результатов лечения больных с послеоперационными осложнениями с применением малоинвазивных вмешательств.
Материалы и методы. За период с 1989 по 2010 года в клинике при хирургическом лечении послеоперационных осложнений по типу ограниченных жидкостных скоплений у 204 пациентов были применены малоинвазивные вмешательства. Из них внутрибрюшные абсцессы различной локализации выявлены у 147 пациентов, гематомы - у 38, желчеистечение и желчные затёки – 15 и лимфоцеле после трансплантации почки у 4 больных.
Методом выбора малоинвазивного лечения гематом брюшной полости являлись пункционные санации под УЗ-контролем (в т.ч. многократные - у 29 пациентов). У 2 пациентов на фоне пункционного лечения произошло инфицирование гематом, что явилось показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ.
Выявление при диагностической пункции жидкостных скоплений инфицированного содержимого в большинстве случаев являлось показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ, которое было выполнено 110 пациентам с внутрибрюшными абсцессами. Остальным 37 больным проводились многократные пункционные санации гнойных полостей. От дренирования воздерживались в связи с опасностью повреждения кишечника, селезёнки или при небольших размерах гнойника (до 4 см). В последние годы в случаях формирования неадекватно дренированных затёков, удаления секвестров активно используем эндоскопическую методику.
Диагностированное лимфоцеле (4 пациента) во всех случаях в связи с большими размерами полостей (10-15 см в диаметре) явилось показанием к чрескожному дренированию под УЗ-контролем с последующим склерозированием.
В случаях выявления при пункции желчных затёков после операций на желчных протоках, ЛХЭ в 12 случаях тактика лечения включала обеспечение адекватной декомпрессии ЖВП ( ЭПСТ, ретро- или антеградное эндобилиарное дренирование) и санацию брюшной полости пункционно-дренирующими методами под контролем УЗИ. В 3 случаях в ранние сроки после вмешательства желчеистечение явилось показанием к повторной лапароскопической операции.
Результаты. В исследуемой группе больных с послеоперационными осложнениями хирургическое лечение с использованием малоинвазивные вмешательств оказалось эффективным у 194 пациентов (95,1%). У остальных больных в с связи неэффективностью малотравматичных методов выполнены открытые оперативные вмешательства.
Заключение. Учитывая высокую эффективность, малоинвазивные вмешательства в настоящее время являются операциями выбора при лечении послеоперационных осложнениях, протекающих по типу ограниченных жидкостных скоплений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ВНУТРЕННИХ АРТЕРИОПАНКРЕАТИЧЕСКИЗХ СВИЩЕЙ

ЛОБАКОВ А.И., САВОВ А.М., ДЕМИДОВ И.Н., СТАШУК Г.А., ЯУРОВА Н.В.

г. Москва

ГУ "МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского"

У 20 больных с внутренними артериопанкреатическими свищами проведены рентгенэндоваскулярные вмешательства с целью эмболизации зоны патологического кровотока в паренхиме поджелудочной железы. Эффективность вмешательств составила 70%. Предлагаемая лечебная методика имеет несомненные перспективы для широкого клинического применения в специализированных клиниках.

Внутренние артерио-панкреатические свищи (АПС) являются наиболее прогностически неблагоприятными поздними осложнениями острого деструктивного панкреатита. Такие свищи чаще всего формируются в результате аррозии артериальных сосудов в зоне воспалительно-некротических изменений паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Клинически артериально-панкреатические свищи появляются массивными внутрибрюшными кровотечениями; рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями при сбросе артериальной крови в систему главного панкреатического протока. Летальность в данной ситуации остается высокой и достигает 75-80%.
Цель исследования. Уточнение места и возможностей рентгенэндоваскулярных оперативных методик в лечении АПС.
Материалы и методы. В отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ в период 2000-2010 г.г. наблюдалось 20 пациентов с АПС, которым в качестве основного метода лечения были выполнены рентгенэндоваскулярные оперативные вмешательства. Основным клиническим синдромом в группе наблюдения являлась симптоматика рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения (17) или профузного внутрибрюшного кровотечения (3). Всем больным в предоперационном периоде проводилось комплексное инструментальное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием дуплексного картирования артериального кровотока в режиме реального времени; рентгеновская спиральная компьютерная томография (РКТ) с созданием трехмерного образа ангиоархитектоники поджелудочной железы; селективная ангиография (АГ) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Результаты. При УЗИ у всех больных выявлена кистозная деформация паренхимы поджелудочной железы с наличием фиксированной фазы артериального патологического кровотока в патологической полости. При РКТ у обследованных пациентов (12) выявлены аневризматические изменения артерий поджелудочной железы различных размеров и конфигурации. В процессе АГ-исследования выполнялось селективное контрастирование сосудистых структур поджелудочной железы, при котором в большинстве случаев удалось выявить и локализовать патологический артериальный кровоток в зоне кистозной деформации паренхимы поджелудочной железы.
Лечебно-диагностическое АГ-исследование проводилось на установке «Ангиоскоп Д-33» фирмы «Сименс» с кинокамерой 35*35 мм. и компьютерной рабочей станцией «Мультивокс» для цифровой обработки медицинских образов. Такой комплекс аппаратуры позволяет проводить регистрацию серийных образов с возможностью вывода изображения непосредственно в операционной при выполнении манипуляции. Селективная АГ сосудов поджелудочной железы проводилась по методике Сельдингера при проведении катетера типа «Кобра» через правую бедренную артерию. При достоверной визуализации зоны патологического кровотока проводилась эндоваскулярная эмболизация патологического сосудистого русла при помощи спиралей типа «Гиантурко» и аутосгустами. У всех больных основной этап эмболизации был проведен через ветви чревного ствола, у 5 больных дополнительно эмболизирующий состав вводился через систему верхней брыжеечной артерии. В 3 наблюдениях эмболизация была выполнена в несколько этапов с раздельным контрастированием артериальных ветвей различных бассейнов.
Эффективность проведенного рентгенэндоваскулярного вмешательства оценивалась первично непосредственно в процессе выполнения АГ-исследования по факту исчезновения патологического кровотока в зоне постнекротических изменений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В процессе динамического наблюдения в течение 5 - 7 суток послеоперационного периода больным выполнялось УЗИ, во время которого определялся регресс артериальной фазы патологического кровотока в зоне патологических изменений поджелудочной железы, а также изменение характера внутреннего содержимого патологического коллектора в парапанкреатической клетчатке (появление неоднородного субстрата, указывающего на развитие гематомы). По данным РКТ через 4-6 недель после успешной эмболизации у больных отмечалась полная облитерация АПС.
Клинически рентгенэндоваскулярная эмболизация АПС оказалась эффективной у 14 пациентов, что выражалось в прекращении рецидивных желудочно-кишечных кровотечений в течение 2-х лет динамического наблюдения. В 4-х случаях у больных не удалось добиться полной эмболизации АПС, больные были оперированы при рецидиве кровотечения (в 3 случаях – дуоденального, в одном наблюдении – внутрибрюшного), отмечен один летальный исход. У двух больных в процессе динамического наблюдения отмечены летальные исходы в связи с обострением различной соматической патологии, клинико-инструментальных признаков рецидива АПС не отмечено.
Выводы. В целом эффективность рентгенэндоваскулярных вмешательств при лечении АПС составила 70.0%, что дает основание предлагать рентгенэндоваскулярные оперативные вмешательства в качестве метода выбора в лечении АПС. Предлагаемая лечебная методика имеет несомненные перспективы для широкого клинического применения в специализированных клиниках.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Инновационные технологии пластики брюшной стенки

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.П.(1)

Нижний Новгород

Учреждение 1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

В работе описана усовершенствованная техника интраперитонеальной пластики с бесшовным закрытием дефектов брюшной стенки и предложить сетчатые эндопротезы для данной операции. Показано, что применение бесшовной пластики в оперативном лечении грыж брюшной стенки является перспективным направлением и нуждается в дальнейшем исследовании. Разработка композитных сеток и способов их имплантации позволяет решить ряд проблем в современной герниологии.

К настоящему времени в герниологии предложены сотни способов операций, синтетических материалов, методов их имплантации, что свидетельствует об отсутствии идеального. Проблема осложнений после атензионной пластики также пока далека от разрешения. Экспериментально доказано, что по периметру зоны пластики быстро развивается асептическое воспаление по сравнению с центром области вмешательства. Прошивание тканей в области фиксации сетки создает участки гипоксии, локального ацидоза, что и является причиной быстрой миграции нейтрофилов в эту зону. Это является предпосылкой образования грубых рубцов и спаек. Альтернативой является фиксация сетки по бесшовной технологии - с помощью определенных технических приемов или клеевых композиций. Цель работы – усовершенствовать технику интраперитонеальной пластики с бесшовным закрытием дефектов брюшной стенки и предложить сетчатые эндопротезы для данной операции. Материал. В клинике выполнено более 100 операций с имплантацией сетчатых эндопротезов бесшовным методом и комбинированных пластик двумя материалами (композитных эндопротезов). Авторами разработаны синтетические эндопротезы для бесшовной пластики брюшной стенки и предложена техника их применения. Композитный эндопротез состоит из двух материалов с различными свойствами. Основная часть сетки имеет многослойную структуру и изготовлена из реперена путем фотополимеризации из олигомеров метакрилового ряда. Она имеет центральную часть (диск), которая служит эндопротезом брюшной стенки и периферическую (фиксирующие лучи), предназначенную для фиксации к тканям. Поверхность лучей выполнена из реперена таким образом, что их смещение, выскальзывание из троакарных каналов полностью исключено. Поэтому использовать какие-либо швы в зоне грыжевых ворот, в брюшной полости нет необходимости. Основания лучей усилены для придания прочности в местах прикрепления сетки к плотным слоям брюшной стенки, чтобы исключить их отрыв после имплантации при больших вентральных грыжах у тучных больных. Висцеральная поверхность сетки сверхгладкая, обладает антиадгезивными свойствами, париетальная же имеет макропористую структуру и сформирована специально для прорастания соединительной тканью. В структуру сетчатого эндопротеза вплетены нити из полипропилена, которые армируют конструкцию, а также облегчают проведение фиксирующих лучей через брюшную стенку. Методы. Техника имплантации сетки заключается в следующем. Производят основной этап операции – грыжесечение, обработку грыжевого мешка, ворот, адгезиолизис. Далее накладывают сетку на брюшную стенку и выполняют разметку точек фиксации эндопротеза, используя эндопротез в качестве шаблона. Затем сетку размещают интраперитонеально висцеральной стороной к органам брюшной полости. В точке фиксации вводят троакар, проводят через его гильзу петлю, захватывают фиксирующий луч сетки и осуществляют его тракцию кнаружи. Таким же образом проводят через брюшную стенку остальные фиксирующие лучи. Авторами также применена и усовершенствована бесшовная пластика сеткой из полипропилена. В качестве прототипа взят патент РФ №2365342(2008) [Самсонов А.В. и соавт., 2008]. По периметру эндопротеза выкраивали фиксирующие полоски шириной 2 см и длиной, соответствующей толщине брюшной стенки. К полипропиленовой сетке фиксировали тонкую полимерную пластину из реперена с антиадгезивной висцеральной поверхностью. Полученный в результате композитный эндопротез располагали интраперитонеально, ориентировали его стороной из полипропилена к тканям брюшной стенки. Далее техника имплантации была аналогична вышеописанной. Результаты и обсуждение. При анализе различных способов атензионной пластики системные осложнения (n=8), а также летальность (n=5) наблюдались при использовании классических (шовных) методов имплантации эндопротезов. При использовании бесшовных способов отмечено 1 осложнение (гематома), гнойных и системных осложнений, а также летальности не было (p<0,001). Больные прослежены в сроки до 2 лет, рецидивов не отмечено, показатели качества жизни высокие.
Заключение. Применение бесшовной пластики в оперативном лечении грыж брюшной стенки является перспективным направлением и нуждается в дальнейшем исследовании. Разработка композитных сеток и способов их имплантации позволяет решить ряд проблем в современной герниологии.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НЕПРЯМАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Кисляков В.А.

Астрахань

ГОУ ВПО АГМА

На 22 больных апробирован способхирургического лечения гнойно-некротических осложнений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы (патент на изобретение №2393806, приоритет от 23 января 2009 года). способ может быть использован у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, которым невозможно выполнение прямой реваскуляризации, так как позволяет у части пациентов сохранить опорную функцию конечности.

Цель: совершенствование результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими осложне-ниями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.
Материал и методы: Применен способ хирургического лечения гнойно-некротических ослож-нений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы (патент на изобретение №2393806, приоритет от 23 января 2009 года). Апробирован на 21 больном при впервые воз-никшем гнойно-некротическом осложнении и на 10 больных с рецидивами гнойно-некротических осложнений, которые получали лечение в отделении гнойной хирургии МУЗ ГКБ№3 г. Астрахани в период 2005-2010 г.г.
Способ заключается в том, что на нижней конечности выполняют реваскуляризирующию остеотрепанацию по созданной методике. Далее, в области бугристости большеберцовой кости сверлом создают тоннель диаметром до 2,5 мм, глубиной 5 см, в который вводят катетер диа-метром 2 мм (для выполнения послеоперационной регионарной анестезии и медикаментозной терапии), фиксируют его, затем производят декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва с рассечением связок тарзального канала с последующим оперативным вмешательством на патологическом очаге стопы. Способ апробирован на больных, которым было невозможно выполнение реконструктивной операции из-за распространенного атеросклеротического пора-жения сосудистого русла, дистального уровня поражения или нарушения путей оттока (пациен-там было отказано в оперативном лечении в отделении сосудистой хирургии). Возраст от 46 до 75 лет; мужчин –11, женщин – 20. У 27 пациентов наблюдался дистальный тип поражения ар-терий нижних конечностей. У всех наблюдалась ишемия III А, Б - IVстепени по Фонтейн – По-кровскому.
Результаты и обсуждение: В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались следую-щие отрицательные результаты: в 3 случаях сочетанная операция не принесла успеха и через 5-10 дней была выполнена ампутация на уровне бедра (индекс резистентности и пульсативности не изменился); в трех случаях образовалась серома в области выполнения декомпрессионного эпиневролиза большеберцового нерва; одна больная умерла от инфаркта миокарда, острой ле-вожелудочковой недостаточности. В остальных случаях - пациенты выписаны в удовлетвори-тельном состоянии, заживление первичным натяжением. Наблюдение в сроки 3, 6, 12,18, 24 ме-сяцев, показало, что у больных увеличился объем кровотока: увеличение индекса резистентно-сти и пульсативности (причем первые субъективные признаки через 7 – 14 дней, а объективные через 3-6 месяцев), изменилась чувствительность стопы, уменьшились явления нейропатии и боли, как проявления «тоннельного синдрома», регрессировали трофические расстройства. В отдаленном послеоперационном периоде одна больная умерла от повторного острого наруше-ния кровообращения и двое больных от инфаркта миокарда. Остальные приходили на контроль через каждые 5 – 6 месяцев, получали курсы консервативной терапии.
Вывод: данный способ может быть использован у пациентов с гнойно-некротическими ослож-нениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, которым невозможно выполнение прямой реваскуляризации, так как позволяет у части пациентов сохранить опорную функцию конечности.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности прогноза развития трофических расстройств при хронической венозной недостаточности

Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Рябцов А.М.

Нижний Новгород

Нижегородская государственная медицинская академия

Предложен и апробирован в клинической практике новый способ объективного контроля за течением хронической венозной недостаточности и развитием трофических расстройств. Способ заключается в изучение изменения соотношений концентрации биологически активных аминов - гистамина и серотонина в разных венозных бассейнах - нижней и верхней полой вены.

Для рационального и обоснованного использования средств лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) клиническая практика нуждается в разработке объективных предикторов течения этого патологического состояния. Нами предложен способ объективного контроля за ходом заживления трофических язв венозной этиологии (ТЯВЭ). У 11 пациентов с ХВН изучено изменение содержания свободного серотонина и гистамина в разных венозных бассейнах – нижней и верхней полой вены, в отдаленном периоде после проведения различных лечебных манипуляций. Все больные в период наблюдения отмечали появление открытой трофической язвы, но площадь язвенного дефекта не превышала 1,5-2 см2 и характеризовалась спонтанной эпителизацией. Средний срок существования ТЯВЭ не превышал 4 месяцев. Отслеживалась не только динамика изменений концентрации серотонина и гистамина взятых в непосредственной близости от зоны трофических расстройств и кубитальной вены, но и их корреляция с клиническими изменениями. Все пациенты, включенные в данный фрагмент исследования, получали сугубо консервативные лечебные мероприятия. После завершения основного курса терапии (14±3,26 сут) всем больным назначалось постоянное ношение компрессионного трикотажа, прием флеботропных средств (не менее двух курсов в год). Изменение клинических проявлений ХВН характеризовалось прогрессированием болезни. Полный комплекс мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования ХВН, выполнялся только одним пациентом, состояние которого отличалось стабильностью. Остальные 10 пациентов самостоятельно отказывались от предложенной программы действий и не выполняли рекомендаций. Тяжесть клинического состояния прямо коррелировала с содержанием свободного серотонина и гистамина крови. За время наблюдения, в период стабильного течения ХВН, когда достигалась относительная компенсация венозного кровообращения в пораженной конечности, соотношение показателей биологических аминов в плазме крови, взятой из кубитальной вены и вены нижней трети голени, составляло практически 1:1, что соответствует данным, полученным у здоровых добровольцев, то при прогрессировании заболевания это соотношение изменялось в сторону увеличения концентрации биогенных аминов в венозной крови пораженной конечности и достигало значений 1:2, т.е. концентрации серотонина и гистамина превышали нормальное значение более чем в два раза, что являлось свидетельством альтерации тканей. Особенно ярко эти изменения проявлялись в период максимально выраженных явлений ХВН, когда имело место открытие ТЯВЭ. Такое изменение показателей уровня серотонина и гистамина в динамике позволило сформулировать прогностические критерии течения ХВН. Метода позволяет объективно оценить картину изменений трофики тканей при ХВН и выразить количественно степень альтерации. Установлено, что изменение соотношения концентрации биогенных аминов в разных венозных бассейнах наступало значительно раньше развернутой клинической картины прогрессирования и декомпенсации нарушений венозного возврата, которая в среднем проявляла себя в период 16±2,1 мес. Это, в совокупности с возможностью быстрого купирования и стабилизации венозной гемодинамики современными лечебными средствами способ открывает значительные перспективы рационального и обоснованного применения средств консервативной терапии и определяет регламент использования компрессионного лечения. Учитывая то, что изменения концентрации биологических аминов и изменение соотношения концентрации в разных венозных бассейнах начинает проявляться до появления клинически значимых признаков прогрессирования ХВН, в среднем за 2±1,2 месяца, такой запас времени позволяет предпринять превентивные меры и не допустить ухудшения состояния пациента. Таким образом, если у пациента с ХВН, не получающего в данный момент времени средств, направленных на коррекцию венозного кровотока в нижней конечности, будет выявлено изменение концентрации биологических аминов в периферической крови и их соотношения в плазме крови полученной непосредственно из зоны максимального венозного застоя и бассейна верхней полой вены, которое достигнет соотношения равного или большего 1:1,2, то это свидетельствует о скорой декомпенсации венозного возврата и резком прогрессировании ХВН.
Выводы. С целью объективной оценки результатов комплексного лечения и прогнозирования дальнейшего течения ХВН оптимально использовать способ одновременного изучения содержания медиаторов воспаления в периферической крови взятой из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта в нижней трети голени. При изменении соотношения концентраций серотонина и гистамина в разных венозных бассейнах более чем 1,2 следует ожидать скорой декомпенсации ХВН. Целесообразно проводить определение соотношений биологически активных аминов не менее 1 раза в 3 месяца наблюдения, особенно у пациентов с тяжелыми проявлениями ХВН.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Кошель А.П., Васильченко М.И., Кошевой А.П., Чирков Д.Н., Шелко О.А., Эгенбаев Р.Т.

г. Северск Томской обл.

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ

Разработан новый метод микропенного интравазального склерозирования варикозных вен пищевода и желудка, применение которого эффективно и безопасно. Объективизация риска кровотечения, состояния гастроэзофагеальной зоны и результатов склерозирования с помощью эндоскопической ультрасонографии, применение метода при соблюдении строгого регламента наблюдения за пациентами позволяют улучшить результаты лечения.

Актуальность. Визуальная оценка эндоскопической картины пищевода и желудка не является достаточно информативной. Невозможность выполнения шунтирования по тем или иным причинам, недостаточная ценовая доступность лигирования, неудовлетворенность результатами склеротерапии жидкой формой склерозанта диктуют необходимость внедрения и совершенствования нового малоинвазивного метода устранения варикозных вен.
Цель исследования – улучшить профилактику и результаты лечения кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка с помощью применения новых способов оценки состояния гастроэзофагеальной зоны и микропенного интравазального склерозирования вен.
Материал и методы. Под наблюдением находятся 146 больных с внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертензией. Арсенал вмешательств, выполняемых в клинике, включает селективное и парциальное портокавальное шунтирование в сочетании с азигопортальным разобщением, деваскуляризацией пищевода и желудка и созданием функциональной кардии (патент РФ № 2281025); проксимальную резекцию желудка с созданием искусственной кардии в модификации клиники при невозможности шунтирования. Риск кровотечения, основанный на точном измерении толщины стенки вены пищевода и слизистой над ней (патент РФ № 2246893), диаметра вены желудка (патент РФ № 2398514) и выраженности эзофагита (патент РФ № 2257149), показания к эндоскопическим и хирургическим вмеша-тельствам и контроль их эффективности определяли с помощью эндоскопической ультрасо-нографии. Интравазальной склерооблитерации в плановом и отсроченном порядке подверглись 68 больных. У 26 пациентов в 2000-05 гг. использовали раствор 3% фибровейна (1 группа), у 42 в 2005-10 гг. – микродисперсную его форму (патент РФ № 2357700) (2 группа).
Результаты. Эффективность микропенной склерооблитерации определялась вытеснением крови из просвета вены и длительным контактом склерозанта с эндотелием. Отдаленными результатами склерозирования сосудов пищевода пеной явились облитерация или редукция расширенных вен II-III ст. диаметром до 12,3 мм. Кроме того, метод позволил добиться выраженного уменьшения в размерах или облитерации расширенных вен желудка I и II типа (NIEC) до 11,3 мм в диаметре при отсутствии осложнений и избежать оперативного лечения. Анализ осложнений в группах пациентов показал, что развитие загрудинных болей и дисфагии после склерозирования микропеной сократилось в 3 раза и составило 16,7%. Гипертермии отмечено не было. Кровотечение из мест пункции, не требующее лечебных манипуляций, наблюдалось у 26,2% больных. Формирования рубцовых стриктур и перфорации пищевода не было. Число некрозов в местах пункции сократилось с 57,7% до 23,8%, а развитие рецидива геморрагии вследствие образования некроза и язвы – с 3,8% до 0%. Методика не предусматривала создание «стромального каркаса» стенки пищевода, что определило отсутствие нарушения качества жизни пациентов. Процедура не требовала общей анестезии и различных видов местной компрессии сосудов. Количество фибровейна, используемого в течение сеанса, сократилось с 4-8 мл до 0,5-1 мл. Число сеансов уменьшилось с 4-7 до 2-3, проводимых с интервалом в 1-2-е суток. Снижение количества склерозанта, сеансов и про-должительности курса определили безопасность и экономическую целесообразность метода.
Сроки наблюдения больных 2 группы составляют до 6 лет. Активное наблюдение за пациентами согласно регламента, проведение повторных сеансов склерооблитерации при установлении показаний обеспечили отсутствие рецидивов кровотечений у 90,5% больных.
Выводы. Применение нового способа эффективно и безопасно. Объективизация риска кровотечения и результатов склерозирования с помощью эндосонографии, применение метода при соблюдении строгого регламента наблюдения за пациентами позволяют улучшить результаты лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН ПРИ РЕЦИДИВАХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Кисляков В.А., Юсупов И.А.

Астрахань

ГОУ ВПО АГМА,

В комплексе лечения применили ультразвуковую кавитацию аппаратом УРСК-7Н-22 и перевязочные средства фирмы URGO (Urgosorb, Cellosorb®Ag, Urgotul®SAg) в лечении 25 больных, что позволило сократить сроки леченияна 7-8 дней.

Цель: совершенствование результатов лечения больных с рецидивами язв и гнойно-некротических ран при синдроме диабетической стопы.
Материал и методы: в комплексе лечения применили ультразвуковую кавитацию аппаратом УРСК-7Н-22 и перевязочные средства фирмы URGO (Urgosorb, Cellosorb®Ag, Urgotul®SAg) в лечении 25 больных: женщин -14, мужчин -11, в возрасте от 50 до 75 лет. Нейроишемическая форма имелась у 15, нейропатическая – у 10. Ранее пациенты перенесли различные варианты операций на стопах. Имелись послеоперационные гнойно-некротические раны и язвы дистальных отделов стоп с площадью не менее 25см² и глубиной не менее III ст. по Wagner. Группа сравнения была представлена 20 больными: женщин -11, мужчин -9, такого же воз-раста; НИСДС у 12, НПСДС – у 8. Бактериологическое исследование по-казало, что в очагах смешанная микрофлора обнаружена в 45%, моноин-фекция – в 51,3%, в 3,7% бакпосевов роста не выявлено. Отмечалась вы-сокая контаминация — 10¹º-10¹² микроорганизмов в 1г ткани раны.
Результаты и обсуждение: активное хирургическое лечение позволяло достигнуть уменьшения микробной контаминации, однако, требовалось продолжение антибактериальной терапии и местного лечения. Ультра-звуковая кавитация аппаратом «УРСК-7Н-22» при резонансной частоте 25,9 кГц, мощности 2 Вт/см² и амплитуде колебаний 0,05 мм., начиналась с хирургической обработки гнойно-некротического очага. C учетом чув-ствительности микрофлоры чаще использовали Ко-амоксиклав или цефа-лоспорины (III-IV поколений) по 1 г, разведенные в 100 мл изотоническо-го раствора хлорида натрия, периодически сменяя растворами антисепти-ков – хлоргескидина, мирамистина. Расстояние от торца волновода до стенок раны составляло 2—3 мм. Удаление фибрина, некротически изме-ненных тканей и экссудата производилось с минимальной травматизаци-ей здоровых тканей. При цитологическом исследовании после 2-3 сеансов отмечено преобладание нейтрофильных лейкоцитов с нормальной струк-турой ядра и цитоплазмы, активной полибластической и фибробластиче-ской реакцией клеточных элементов соединительной ткани. После 2-4 се-ансов ультразвуковой кавитации контаминация язв, ран снижалась до 106-107 КОЕ. В группе сравнения, схожей по демографическим критери-ям и по клиническим проявлениям, отмечено более длительное течение фазы воспаления - на 7-8 дней. В цитограмме отмечено более позднее по-явление клеток, характерных для фазы пролиферации и дифференциации.
Вывод: применение современных перевязочных средств на основе липи-до - коллоидных технологий в сочетании с ультразвуковой кавитацией в комплексном лечении рецидивов язв и гнойно-некротических ран после операций является эффективным дополнением к имеющимся способам местного лечения ран, позволяет подготовить их к пластическому хирур-гическому вмешательству, сократить сроки пребывания в стационаре и создает экономический эффект.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Особенности пластики брюшной стенки при гигантских грыжах

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.,П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

В исследовании показано, что у лиц с гигантскими многокамерными рецидивными послеоперационными вентральными грыжами и морбидным ожирением основное значение имеет безукоризненное соблюдение принципов ненатяжной пластики. Основными техническими приемами, позволяющими безопасно оперировать больных, являются расширение грыжевых ворот и моделирование сетки в виде купола для создания должного объема брюшной полости, мониторинг ВБД.

Внедрение ненатяжной пластики позволило расширить круг пациентов, грыжесечение и пластика у которых могут быть не только возможны, но и выполнены надежно. Однако проблема качественного и безопасного закрытия дефектов брюшной стенки у ряда больных весьма далека от разрешения. Это лица с гигантскими грыжами и морбидным ожирением, которые составляют особую категорию герниологических пациентов. Цель работы – усовершенствовать оперативную технику у лиц с гигантскими невправимыми многокамерными рецидивными грыжами и их осложнениями на фоне морбидного ожирения. В исследование вошли 45 пациентов с указанной патологией, оперированных в “МЛПУ Городская больница №35”. Методы. Больным выполнена пластика брюшной стенки с помощью сетчатых эндопротезов из полипропилена и реперена. Сетки имплантированы методом IPOM, доступ открытый, у части больных имплантированы композитные эндопротезы из двух материалов. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства и тромбоэмболических осложнений осуществлена согласно общепринятым рекомендациям. Вмешательство включало грыжесечение, адгезиолизис, резекция кишки (по показаниям), мобилизацию зоны грыжевых ворот и имплантацию сетчатых эндопротезов. Контроль ВБД производили непосредственно после наступления миорелаксации и на момент завершения этапа пластики (катетерным методом). В качестве допустимого принимали показатель до 10 см вод. ст. Наиболее простым и наглядным отражением допустимых значений ВБД является динамика пикового давления на вдохе (ПДВ), регистрируемого манометром аппарата ИВЛ при адекватной миорелаксации. Если ПДВ на открытой брюшной полости не отличается от ПДВ на момент завершения пластики, то данную операцию относили к истинно ненатяжной пластике. В случаях с исходно высоким ВБД, обусловленным осложнениями основной и сопутствующей патологии обращали на его нормализацию особое внимание. Выполняли рассечение брюшной стенки и расширение грыжевых ворот до необходимого. Вмешательство старались завершать так, чтобы на момент завершения имплантации сетки ПДВ не превышало 20 см вод. ст. Сетку моделировали в виде купола, создавая тем самым дополнительный (необходимый) объем брюшной полости. Результаты и обсуждение. Повышение ВБД более 25 см вод. ст. способно быстро приводить к нарушениям системной гемодинамики, смешанной гипоксии, что в ряде случаев потребовало прекратить выполнение пластики и изменить схему операции. В послеоперационном периоде на 1-2 сутки наблюдается повышение ВБД, связанное с парезом кишечника и другими объективными закономерностями. У больных с пограничными показателями ВБД и ПДВ на момент завершения пластики в этих случаях отмечены проблемы с системной гемодинамикой и оксигенацией (снижение SaO2 ниже 90% на фоне оксигенотерапии, АД ниже 100 мм рт. ст., тахикардия и тахипноэ). При соблюдении рекомендуемых показателей ВБД и ПДВ не отмечено кардиоваскулярных проблем, тромбоэмболических осложнений и летальности. Заключение. Лица с гигантскими грыжами, их осложнениями, ожирением составляют особую категорию пациентов. У лиц с гигантскими многокамерными рецидивными послеоперационными вентральными грыжами и морбидным ожирением основное значение имеет безукоризненное соблюдение принципов ненатяжной пластики. Основными техническими приемами, позволяющими безопасно оперировать больных, являются моделирование сетки в виде купола для создания должного объема брюшной полости при условии нормальных показателей ВБД. Следует учитывать динамику ВБД в послеоперационном периоде и сложности ведения таких больных в первые несколько суток, что может быть адекватно осуществлено только в условиях реанимационного отделения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ И МАСС-СПЕКТРОМЕТРИЯ - СОВРЕМЕННЫЙ ЭКСПРЕСС-МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА И ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕЦИДИВАХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Кисляков В.А.(1), Истратов В. Г.(2).

Астрахань, Москва

ГОУ ВПО АГМА, Астрахань(1); ФГУ институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий, Москва(2), Россия.

У 42 больных с рецидивами деструктивных поражений синдрома диабетической стопы, проводились исследования плазмы на системе для хромато-масс-спектрометрического анализа Hewlett-Packard-HP-5985B с хроматографом HP -5840.Метод позволяют идентифицировать основные группы анаэробных микроорганизмов, определить степень распространения гнойно-некротического процесса мягких тканей; вероятность прогрессирования и генерализации инфекции; степень интоксикации.

Цель: совершенствование результатов лечения рецидивов гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы.
Материал и методы: Для идентификации микробных метаболитов у 42 больных с рецидивами деструктивных поражений синдрома диабетической стопы, прово-дились исследования плазмы на системе для хромато-масс-спектрометрического анализа Hewlett-Packard-HP-5985B с хроматографом HP -5840 и JBM HP-1000 и капиллярной колонкой из кварца (25м) с неподвижной фазой OV-101(толщина 0,17 – 0,2 мм). Температурный режим колонки изменялся от 80ºC до 280ºC со ско-ростью 8 об/мин. При идентификации маркеров анаэробов и других соединений использовали базу масс-спектров NBS-Willey, каталог EPA/NIH и собственные идентификационные таблицы. Исследовали динамику спектра летучих жирных кислот (ЛЖК) и токсических метаболитов (ТМ). Соотношение анаэробного и аэробного факто-ров микрофлоры (Кан/аэр) определяли:
К ан/аэр = ,
где Кан/аэр - показатель соотношения анаэробного и аэробного компонентов очаге;
Sn +Sn +Sn … - суммарная площадь хроматографических пиков метаболитов аэробного компонента микрофлоры.
При благоприятном клиническом течении процесса отмечалось плавное снижение уровней ЛЖК и ТМ до выписки, однако, показатели были еще выше нормы. К ан/аэр. в диапазоне от 76,35 ± 6,77 до 69,3 ± 6,82 ммоль/л, что указывало на значительное преобла-дание анаэробной микрофлоры, но с тенденцией к снижению.
При неблагоприятном клиническом течении уровни ЛЖК и ТМ в несколько десятков раз превышали норму. К ан/аэр также выше, в диапазоне от 79,12 ± 5,3 до 75,4 ± 7,5 ммоль/л, что указывало на преобладание анаэробной микрофлоры.
Определяли хроматографический показатель интоксикации (ХПИ) :
и т.д., где:
S1;S2;S3;S4 ; S5 – уровень ТМ в баллах. K1, K2, K3, K4, K5 – соответствующие факторно-му аспекту коэффициенты для каждого вида хроматографических показателей.
Динамика ХПИ является статистически достоверным прогностическим критерием тяже-сти течения гнойно-некротического процесса
Результаты и обсуждение: Экспресс - метод позволяет получить необходимую информацию о микробном пейзаже в течение 1-2 часов. Исследования показыва-ют, что важную роль играет анаэробная неклостридиальная инфекция, но еще большее значение имеют аэробно-анаэробные ассоциации. ЛЖК и ТМ является прогностическим признаком. Определенный спектр и уровень летучих жирных кислот и токсических метаболитов соответствует определенной группе микроор-ганизмов. Феномен «социального поведения бактерий» предполагает возмож-ность газохромато-масс-спектрометрической индикации сигнальных низкомоле-кулярных соединений, позволяет выполнить количественную оценку анаэробов и готовность групп микроорганизмов к развитию и прогрессированию инфекции.
Вывод: Метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии позволяют иденти-фицировать основные группы анаэробных микроорганизмов, определить степень распространения гнойно-некротического процесса мягких тканей; вероятность прогрессирования и генерализации инфекции; степень интоксикации.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Пластика пахового канала у мужчин молодого возраста как проблема в герниологии.

Паршиков В.В.(2), Бабурин А.Б.(3), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1), Градусов В.П.(1), Потехина Ю.П. (2)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

В экспериментально-клиническом исследовании показано, что ведущей предпосылкой для инфертильности после пластики по Лихтенштейну яв-ляется рубцовый процесс в зоне контакта семенного канатика и сетки. У реперена и поливинилиденфторида есть преимущества в качестве материалов для пластики пахового канала. Операция с применением полипропиленовой сетки не может быть рекомендована к применению у мужчин молодого возраста.

Сведения о бесплодии после двусторонней операции по Лихтенштейну заставляют задуматься о пластике пахового канала у молодых мужчин как герниологической проблеме. Материал и методы. В эксперименте произведена имплантация сетчатых эндопротезов лабораторным животным (кролики), при этом моделирована пластика пахового канала по Лихтенштейну. Животные выведены из эксперимента в сроки 30, 90, 180 суток после имплантации, зона пластики изучена макроскопически и морфологически. В клинике выполнено более 100 операций у мужчин в возрасте до 50 лет по поводу паховых грыж. Применены синтетические эндопротезы из полипропилена (стандартные и легкие сетки), поливинилиденфторида (унифлекс), реперена (стандартные и специально разработанные для пластики пахового канала – со сверхгладкой поверхностью, предназначенной для контакта с семенным канатиком). Для оценки результатов выполняли УЗИ зоны операции с применением допплеровского режима. Проводили локальную термографию области вмешательства инфракрасным термометром CEM Thermodiagnostic, оценивали результаты спермограммы в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода. Результаты и обсуждение. При анализе экспериментальных данных установлено следующее. После имплантации эндопротезов из полипропилена в зоне пластики формируется плотная соединительная ткань. Данный феномен наблюдается во всей зоне операции, максимально – в центре произведенной пластики, особенно в зоне контакта эндопротеза с семенным канатиком, а кроме того - по всему периметру пластики, а также в окружающих тканях. Ductus deferens находится в грубых рубцовых сращениях с эндопротезом, разделить которые возможно только острым путем. Имплантация сетки из поливинилиденфторида сопровождается менее выраженным рубцовым процессом, как в зоне контакта сетки с канатиком, так и по периферии зоны пластики. Применение эндопротеза из реперена вызывает наименьшую тканевую реакцию. Семенной канатик при ревизии зоны операции располагается на сетке практически свободно и может быть легко отделен от нее. Рубцового процесса по периферии зоны пластики не отмечено, эффект сморщивания сетки отсутствует. В результате анализа клинического материала установлено следующее. При паховой грыже над грыжевым выпячиванием в среднем локальная температура была ниже на 0,2-0,40С, чем с противоположной стороны. Непосредственно в зоне семенного канатика со стороны грыжи - ниже на 0,8-1,00С. Температура, отмеченная над яичком, оказалась ниже на 0,8-1,20С. Эти данные показывают, что грыжевое выпячивание сдавливает идущие к яичку сосуды, что может нарушать его нормальное кровоснабжение. После пластики пахового канала в первые сутки происходит повышение местной температуры со стороны операции: в паховых областях на величину от 0,2 до 1,00С, над семенным канатиком - от 0,8 до 1,00С, над яичком от 0,8 до 1,20С, что может свидетельствовать об асептическом воспалении – естественной реакции на оперативное вмешательство. На 7-8 сутки происходит выравнивание температур, разница составляет 0,1-0,30С. Установлено, что при повышении температуры в пределах 1 градуса у больных отмечено гладкое течение послеоперационного периода и отсутствие осложнений, что наблюдалось в 97% случаев. При повышении температуры более, чем на 1 градус, у больных развивалось нагноение послеоперационной раны. Такая ситуация наблюдалась у 1,5% прооперированных пациентов. По данным УЗДГ у всех пациентов при паховой грыже скорости артериального кровотока не выходили за пределы нормы (6 – 26 см/с, по данным литературы), но были ниже, чем контрлатерально. Пластика пахового канала по Лихтенштейну приводила к улучшению локальной гемодинамики, у всех пациентов скорость артериального кровотока после операции была выше, чем до вмешательства. Данные УЗДГ и локальной термографии коррелировали. Показатели спермограммы закономерно снижались после оперативного вмешательства. Заключение. Ведущей предпосылкой для инфертильности является рубцовый процесс в зоне контакта семенного канатика и сетки, что согласуется с данными литературы. Методы локальной термографии и ультразвукового допплеровского сканирования могут служить объективными способами контроля качества проведенной операции. Экспериментальные данные свидетельствуют о преимуществах реперена и поливинилиденфторида в качестве материалов для пластики пахового канала. Относительно небольшой опыт применения в клинике различных синтетических материалов и ограниченные сроки наблюдения пока не позволяет сделать достоверный вывод о рекомендации к использованию того или иного эндопротеза. Пластика по Лихтенштейну с применением полипропиленовой сетки не может быть рекомендована к рутинному применению у мужчин молодого возраста и категорически противопоказана при двусторонней паховой грыже.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Опыт применения синтетических эндопротезов в неотложной абдоминальной хирургии.

Паршиков В.В.(2), Лазарев И.Ю. (1), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.П.(1), Ротков А.И. (1), Теремов С.А. (1)

Нижний Новгород

Учреждение 1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

Рассмотрены возможности и целесообразность применения сетчатых эн-допротезов в ургентной хирургии. Показано, что применение синтетиче-ских материалов в ургентной абдоминальной хирургии возможно и целесообразно. Опасность развития гнойных осложнений при их использовании явно преувеличена. Декомпрессия брюшной полости путем выполнения ненатяжной пластики при ущемленных грыжах, лапаростомии при перитоните снижает количество системных осложнений и летальность.

Применение синтетических материалов известно как в плановой, так и в неотложной хирургии. Их использование помогает решить проблему синдрома высокого внутрибрюшного давления, что актуально при ущемленных грыжах, перитоните, кишечной непроходимости. Имплантация сетки как метод выбора при ущемленных грыжах одобрен на Всероссийской конференции хирургов в 2009 г. В то же время, некоторые авторы считают, что сетка является очагом хронической инфекции даже после плановой операции, а в условиях контаминированной раны применять эндопротез не следует. С другой стороны, работ по применению сеток в условиях инфицированной раны довольно много. Цель работы – изучить возможность и целесообразность применения сетчатых эндопротезов в ходе операций 4 категории (контаминированные или загрязненные вмешательства по РАСХИ). Исследованы результаты применения синтетических эндопротезов при ущемленных грыжах (304 пациента). Основную группу составили пациенты, которым была выполнена ненатяжная пластика (n=153), контрольную составили больные, оперированные традиционными способами (пластика местными тканями, n=108). При ущемленной грыже отмечались следующие осложнения: у 78 больных – острая кишечная непроходимость, в 7 случаях – некроз сальника, у 17 пациентов – некроз кишки, в 10 случаях наблюдалась флегмона грыжевого мешка, у 4 лиц – распространенный перитонит, у 1 больной – аппендицит. Изучены результаты вмешательств по поводу эвентраций (57 больных). У 32 пациентов были имплантированы сетки, ушивание эвентрации местными тканями произведено 25 больным. Изучен опыт применения синтетических полимерных пластин для лапаростомии из реперена при перитоните (32 операции, в контроле - 28). Группы были сопоставимы по основной и сопутствующей патологии, полу и возрасту, течению заболевания. Результаты. Бактериологическая картина была следующей. Контаминация ран составила 103 – 108 КОЕ/мл. Выделенная флора была такой: E.coli, Enterococcus faecalis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis, Klebsiella (enhanced spectrum β-lactamase), Acinetobacter. Несмотря на это, применение сеток в условиях контаминированной раны оказалась вполне возможным. Во всех сравниваемых группах использование синтетических материалов не привело к увеличению частоты раневых осложнений (p=0,1). При ущемленной грыже среди лиц, оперированных с применением сетки, достоверно ниже оказались частота системных осложнений (p=0,02) и госпитальная летальность (p=0,04). Повторных эвентраций после применения сетки не было, в контрольной группе – 8. Заключение. Вопреки распространенному мнению, применение сетчатых эндопротезов в условиях контаминированной раны не приводит к увеличению количества гнойных осложнений. Нагрузка на ткани в зоне операции снижается и становится более распределенной, поэтому достоверно меньше частота повторных эвентраций. Использование полимерных пластин для лапаростомии из синтетического материала реперен с антиадгезивной висцеральной поверхностью позволило решить ряд задач в лечении больных с распространенным перитонитом. Интраперитонеальное размещение пластины препятствовало развитию эвентрации и позволяло выполнять лапаростомию lege artis, без стягивания краев раны. При этом контакт лигатур с петлями кишечника был полностью исключен. Наличие в пластине отверстий позволяло легко наблюдать за характером экссудата из брюшной полости и оценивать динамику процесса еще до ревизии и санации живота, принимать необходимые тактические решения действительно в нужный момент. Петли кишечника не получали микротравм, соприкасаясь с эндопротезом, поскольку шероховатость висцеральной поверхности пластины составляла всего 10-20 нм. Нормализация ВБД улучшает легочную вентиляцию, за счет чего респиратор - ассоциированных пневмоний зарегистрировано меньше (p=0,022). Тот же фактор улучшает венозный кровоток, в результате количество тромбоэмболических осложнений меньше (p=0,427). Улучшение органной перфузии способствует купированию основной патологии и стабилизирует течение сопутствующих заболеваний, все вышеперечисленное создает пути для снижения госпитальной летальности (p=0,13). На завершающем этапе лечения перитонита в ряде случаев мы не удаляли пластины, примененные в ходе лапаростомии. У одного больного мы имели возможность визуально оценить ситуацию в брюшной полости через несколько месяцев после перенесенного разлитого калового перитонита, когда пластина была оставлена in situ. При выполнении колопластики на этапе ревизии брюшной полости выявлено, что пластина находится на месте и весьма прочно приращена к брюшной стенке. Грыжи у больного нет. Заключение. Применение синтетических материалов в ургентной абдоминальной хирургии возможно и целесообразно. Опасность развития гнойных осложнений при их использовании явно преувеличена. Деком-прессия брюшной полости путем выполнения ненатяжной пластики при ущемленных грыжах, лапаростомии при перитоните снижает количество системных осложнений и летальность.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Экспериментальное обоснование методов ненатяжной пластики.

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.П.(1), Цибусов С.Н. (2), Дворников А.В. (2)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

В эксперименте изучены возможности пластики брюшной стенки сетчатыми эндопротезами с применением различных материалов и способов имплантации. Показано, что противоспаечный эффект ряда сеток, имплантированных общеизвестными и авторскими способами, превосходит ряд известных на сегодняшний день западных аналогов и должен быть рекомендован к использованию в клинической практике.

Нерешенные проблемы в герниологии остаются даже после широкого внедрения атензионной пластики. При значительных размерах грыжевых ворот невозможно изолировать сетку от содержимого брюшной полости с помощью брюшины. Контакт эндопротеза с органами брюшной полости также может стать причиной опасных осложнений. Ведущие герниологи рекомендуют располагать эндопротез только экстраперитонеально. В ряде клиник Европы и США предпочтение отдают ретромускулярному расположению сетчатого эндопротеза. Для изоляции сетки от петель кишечника используют большой сальник, отсепарованную брюшину, грыжевой мешок. Однако в целом ряде случаев отграничить эндопротез от внутренних органов не представляется возможным, поскольку достаточного участка сальника нет из-за ранее перенесенных операций и заболеваний, широкая отсепаровка мешка и брюшины приводит к их некрозу. Кроме того, чем больше размер дефекта брюшной стенки, тем это сложнее технически. Именно поэтому многие хирурги не отказались от вмешательств с применением местных тканей для закрытия дефектов брюшной стенки.
Цель работы – в эксперименте изучить возможности пластики брюшной стенки сетчатыми эндопротезами с применением различных материалов и способов имплантации. Материал и методы. Имплантация сеток в брюшную стенку выполнена в эксперименте на лабораторных животных (кролики). В эксперименте выполнены следующие виды пластики брюшной стенки: интраперитонеальная имплантация сеток из реперена (стандартные), двусторонних сеток из реперена, бесшовная имплантация сеток из реперена, бесшовная имплантация двусторонних сеток из реперена, классическая и бесшовная имплантация сеток из полипропилена (стандартные и легкие), поливинилиденфторида (унифлекс), комбинированная пластика – IPOM (в том числе бесшовная) композитным эндопротезом из полипропилена и реперена с антиадгезивной поверхностью, с механической взаимной фиксацией материалов или фотополимеризующимся клеем, ретромускулярная пластика с помощью полипропиленовой и поливинилиденфторидной сетки. Сроки выведения животных из эксперимента – 14, 30, 90, 180 сутки. Оценивали интеграцию синтетических материалов в ткани брюшной стенки, спаечный процесс в брюшной полости, формирование неоперитонеума. Результаты. В контрольной серии (стандартный поли-пропилен) отмечена прочная интеграция сеток в ткани с образованием грубых рубцов. В сроки от 3 мес. уже наблюдается эффект сморщивания сетки, однако при интраперитонеальном расположении сетки он выражен слабо. Типично формирование грубых сращений с тонкой и толстой кишкой, наблюдаемое по площади сетки, но более всего – с краями эндопротеза. Отделить органы брюшной полости от сетки возможно острым путем, в ряде случаев – только с нарушением анатомической структуры органов брюшной полости. Для интраперитонеальной имплантации стандартной полипропиленовой сетки, выполненной бесшовным способом, типичен менее выраженный спаечный процесс, локализованный по краям сетки, прилежащим к лапаротомному доступу. Те же особенности наблюдаются при бесшовной имплантации сетки из поливинилиденфторида, спаечный процесс выражен меньше. IPOM с применением поливинилиденфторидной сетки и традиционной фиксации сетки швами сопровождается формированием спаек и сращений, по площади сетки и по краю, но их взаимная фиксация более равномерна, чем при имплантации полипропиленовой сетки. Сращения могут быть разделены более легко, без нарушения анатомической целостности органов брюшной полости. IPOM с применением стандартного реперена сопровождается формированием сращений только по периметру зоны имплантации, за пределами поверхности самого эндопротеза. В спаечном процессе участвует сальник. На поверхности сетки не-оперитонеум, единичные очень непрочные спайки. Интраперитонеальная пластика по бесшовной технологии обеспечивает надежную фиксацию сетки и прорастание в нее соединительной ткани вне зависимости от примененного материала. Фиксирующие элементы сеток (лучи, полоски) прочно интегрированы в брюшную стенку. IPOM двусторонним эндопротезом из реперена и комбинированную интраперитонеальную пластику (композитный эндопротез – двусторонний реперен и стандартный полипропилен) объединяют общие черты – спаечного процесса на поверхности сетки нет совсем, сетка на всей площади покрыта неоперитонеумом. После выполнения ретромускулярной пластики сеткой из поливинилиденфторида спаечного процесса в брюшной полости также не отмечено. Заключение. Противоспаечный эффект ряда сеток, имплантированных указанными способами, превосходит ряд известных на сегодняшний день западных аналогов и должен быть рекомендован к использованию в клинической практике. Данные проведенного эксперимента позволяют судить об особенностях различных видов пластики брюшной стенки, ориентироваться в выборе материалов и эндопротезов для пластики, а также способов их имплантации. При этом важно учитывать, что для каждого материала будет оптимальным вполне определенный способ расположения относительно слоев брюшной стенки и фиксации к ее тканям.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРЕВЯЗОЧ-НЫХ СРЕДСТВ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ ЯЗВ, ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.

Кисляков В.А., Топчиев М.А.

Астрахань, Россия.

ГОУ ВПО АГМА,

У 25 больных с рецидивами язв, гнойно-некроических осложнений применили повязки фирмы URGO, что позолило сократить сроки лечения и сроки подготовки ран к пластическому зарытию на 7-8 суток.

Применение того или иного вида современных высо-котехнологичных повязок зависит от формы синдрома диабетической стопы. Если при нейропатической форме возможно свободное применение различных вариантов аб-сорбирующих повязок, то при нейроишемической форме - после реваскуляризирующей оперативной коррекции и/или обязательной ангиоактивной терапии, необходимо приме-нение повязок с соответствующими свойствами.
Основные требования к современным раневым покры-тиям следующие:
• Атравматичность,
• Обеспечение влажного заживления ран,
• Препятствование вторичному инфицированию раны,
• Обеспечение адекватного дренажа экссудата,
• Возможность анатомического моделирования,
• Гипоаллергенность,
• Экономическая эффективность,
Цель: Клиническая оценка перевязочных средств на ос-нове липидо - коллоидных технологий (фирмы URGO) в лечении рецидивов язв, гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы.
Материал и методы: У 25 пациентов применяли по-добные повязки.
Цитологическая характеристика раны в дегенеративно-воспалительный и воспалительный периоды диктует такие требования к местному лечению первой фазы раневого процесса:
- удаление избыточного экссудата;
- элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита;
- стимуляция регидратации некрозов и ускорение нек-ролиза;
- раневое отделяемое должно поглощаться структурой материала повязки и прочно удерживаться в ней.
В эту фазу воспаления применялась повязка Urgosorb.
Во вторую фазу воспалительный тип цитограммы сме-няется на воспалительно-регенераторный, когда в раневых отпечатках уменьшается общее число клеток и нейтро-фильных лейкоцитов и степень их деструкции, снижается микробная обсемененность и появляются клетки регенера-торного ряда - фибробласты, полибласты, эпителий, уве-личивается число лимфоцитов. Поэтому изменяются и требования к повязкам во вторую фазу раневого процесса:
- поддержание и регулирование влажной среды в ране;
- защита грануляционной ткани от механического по-вреждения при перевязке;
- защита от вторичной инфекции;
- стимуляции пролиферации фибробластов.
Во вторую фазу применялась повязка Cellosorb®Ag.
Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны за-щищать рану от инфекции, механических воздействий, не прилипать к ране, регулировать влажность среды в ране, препятствуя высыханию. Эта фаза характеризуется появле-нием пластов эпителия соединительнотканных волокон и большого числа фибробластов, а также незначительным числом микроорганизмов, соответственно, меняются и за-дачи для повязок в третью фазу раневого процесса:
- поддержание раны в умеренно влажном состоянии;
- защита эпителия и формирующегося рубца при пере-вязке;
- стимуляция регенерации;
- на фоне иммунодефицита защита от вторичной ин-фекции.
Этим характеристикам соответствует повязка Urgo-tul®S.Ag.
Результаты и обсуждение: применение повязок сокраща-ет сроки подготовки ран к пластическому закрытию и сро-ки лечения на 7-8 суток.
Выводы: в лечении рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической сто-пы необходимо применение современных высокотехноло-гических перевязочных средств, что сокращает сроки ле-чения и приносит экономический эффект.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Бесшовная ненатяжная пластика в хирургии вентральных грыж

Паршиков В.В.(2), Ходак В.А. (1), Самсонов А.А.(1), Петров В.В.(1), Романов Р.В. (1),Самсонов А.В,(1),Бабурин А.Б.(3), Градусов В.,П.(1)

Нижний Новгород

1)МЛПУ «Городская больница №35» ,2) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, 3) 401 госпиталь МО РФ

Ненатяжная пластика прочно вошла в современную герниологию. До сих пор отсутствует единый подход к способу имплантации эндопротеза и способу его фиксации. Интраперитонеальная пластика является наиболее простой в освоении и надёжной. Предложена методика интраперитонеальной фиксации эндопротеза без использования швов, основанная на применении эндопротеза оригинальной формы. Методика характеризуется отсутствием раневых осложнений и рецидивов при сроках наблюдения до 2-х лет.

Цель: разработать технику бесшовного закрытия дефектов передней брюшной стенки
Материалы и методы: С 2003 по 2010 год в хирургическом отделении МЛПУ «городская больница №35» оперировано 393 пациента по поводу вентральных грыж. В основную группу n=85 вошли пациенты оперированные по бесшовной методике. Применялись эндопротезы из полипропилена(53) и из реперена(32). В контрольную группу вошли пациенты n=308 ,оперированные по поводу вентральных грыж с применением традиционных способов (onlay, inlay, sublay). Фиксация эндопртезов осуществлялась трансапоневротическими швами по краю сетки или с использованием 2-х рядов узловых швов. Нами разработан и внедрён эндопротез оригинальной формы. Эндопротез имеет вид «солнышка»: центральная часть(диск) используется для закрытия грыжевого дефекта согласно современным канонам(отступ за край дефекта на 5 см). периферическая часть представлена полосками(«лучами») которые выкраиваются в случае полипропиеленового импланта или имеют стреловидную форму у протеза из реперена. Лучами производится фиксация сетки к брюшной стенке.
Методика операции. После выделения грыжевого мешка, мобилизации ворот, вскрытия мешка и адгезиолизиса на рану накладывается эндопротез, на коже производится разметка точек проведения фиксирующих лучей. Интраперитонеально помещается эндопротез таким образом, чтобы его центральная часть перекрывала апоневротический дефект на 5 см с каждой стороны. В намеченных точках фиксации производят прокол брюшной стенки, в брюшную полость вводится троакар, через его гильзу вводят петлю, захватываются фиксирующие лучи и путём тракции проводятся через всю толщу брюшной стенки. В случае сетки из реперена лучи имеют стреловидную форму и зазубренные края ,что обеспечивает их прочную фиксацию. При использовании полипропиленовой сетки лучи-полоски шириной 2 см выкраиваются интраоперационно, проводятся тем же способом. Сетка моделируется в ране ,после чего она ушивается послойно. Фиксация лучей дополнительными швами не требуется.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе выявлены следующие осложнения: раневые n=16, системные n=8, летальность n=5. В основной группе отмечена 1 случай образования гематомы в месте проведения фиксирующего луча. Нагноений, системных осложнений, летальности не отмечено(p<0,001). Больные прослежены в сроки до 2-х лет, рецидивов не отмечено.
Выводы. Применение бесшовной методики позволяет упростить и ускорить ход операции, уменьшить число системных и раневых осложнений. Способ является перспективным и нуждается в дальнейшем исследовании. Авторами получены патенты РФ №73780 ,№2365342 (2008).

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Острый аппендицит в Беларуси: динамика за полвека

Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Хоха Д.В.

Гомель

Гомельский государственный медицинский университет

Представлены результаты клинико-эпидемиологического исследования частоты аппендэктомий у населения Беларуси за 50 лет. Установлено, что со второй половины 70-х годов XX века заболеваемость аппендицитом сократилась вдвое и сегодня составляет 150-200 на 100 тыс. жителей. Причины такой динамики нуждаются в изучении.

В СССР в 80-е годы ежегодно производилось 400-500 аппендэктомий на 100 тыс. населения. Последние несколько десятилетий заболеваемость жителей «постсоветских» стран острым аппендицитом снижается.
Цель работы: проанализировать динамику заболеваемости острым аппендицитом в Беларуси за полувековой период.
Материалы и методы: по данным МЗ РБ о ежегодном количестве аппендэктомий и с учетом численности населения рассчитана частота операций на 100 тыс. жителей в год с 1960 по 2009 г.
Результаты: в течение 60-х годов отмечался устойчивый рост частоты аппендэктомий с 300 до 500 операций в начале и конце декады соответственно. Со второй половины 70-х годов началось стабильное снижение показателя в среднем на 100 вмешательств за декаду вплоть до настоящего времени, когда частота аппендэктомий приблизилась к 230. Исключением из этой тенденции явилась вторая половина 80-х годов. Тогда с 1986 по 1990 год зафиксирован достоверный 20% «пик» показателя с вершиной в 1988 году. Также на протяжении анализируемого периода методом ранжирования выявлены волнообразные колебания частоты аппендэктомий с периодичностью, близкой 11 годам.
Обсуждение: не смотря на то, что заболеваемость деструктивным аппендицитом как минимум на треть меньше общей частоты аппендэктомий, эта «поправка» относительно стабильна и не влияет на основные тенденции. Общую динамику показателя в определенной мере можно связать с демографическими переменами. С первой половины 90-х не только начала снижаться численность жителей РБ, но отмечается «постарение» населения. Выявленная 11-летняя периодичность динамики аппендэктомий коррелирует с циклами солнечной активности, отражая глобальную зависимость многих заболеваний человека от космогеофизических циклов внешней среды. «Пик» аппендэктомий 1988 года совпал с описанным нами «чернобыльским» пиком популяционной хирургической активности при язвенной болезни в БССР, обусловленным действием информационного стресса аварии ЧАЭС (В.М. Лобанков, 2006). Возможно, вызванное стрессом снижение местной резистентности аппендикса как лимфоидного органа привело тогда к росту заболеваемости аппендицитом.
Заключение: в 60-е годы прошлого столетия у населения Беларуси отмечался отчетливый рост заболеваемости острым аппендицитом, а со второй половины 70-х произошло двукратное снижение показателя до 150-200 случаев на 100 тыс. Причины этого феномена требуют дальнейшего изучения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Популяционная хирургическая активность при язвенной болезни и ее структура

Лобанков В.М.

Гомель

Гомельский государственный медицинский университет

Представлено понятие популяционной хирургической активности при язвенной болезни и показано, что в отечественных условиях неотложная и плановая составляющие ее структуры находятся в обратной зависимости.

В большинстве развитых стран за последние 20-30 лет потребность в хирургическом лечении больных язвенной болезнью (ЯБ) отчетливо сократилась. Однако критерии оценки значимости хирургии ЯБ в конкретном регионе или стране четко не разработаны.
Цель работы: представить и обосновать понятие популяционной хирургической активности (ПХА) при ЯБ и ее структуры.
Материалы и методы: на примере Гомельской области проведен 30-тилетний (1980-2009) мониторинг суммарной и по отдельности частоты (1:100 тыс. населения) неотложных (кровотечения, перфорации) и плановых операций при ЯБ, а также анализ их взаимосвязи.
Результаты: для сравнительной оценки весь 30-тилетний период разделен на 6 пятилетий: соответственно первое 1980-1984, … шестое – 2005-2009 годы. Оказалось, что минимальной ПХА была в первом и последнем пятилетиях: 41,5±3,6 и 39,8±6,5. При сходной общей частоте операций структура ПХА достоверно различалась. Так, в первое пятилетие плановые вмешательства составили 45,5%, в последнее – лишь 18,1%. Максимальным показатель ПХА был в четвертом (1995-1999) и пятом (2000-2004) пятилетиях: 61,1±6,3 и 56,5±8,2. Доля плановых операций была 33,9% и 27,6% соответственно. Максимальной частота плановых вмешательств была во втором (1985-1989) пятилетии: при общей ПХА 50,8±2,7 вмешательств на 100 тыс. населения в год доля плановых операций была 57,5% - так называемый «чернобыльский» пик (В.М. Лобанков, 2006). Методом корреляционного анализа установлена достоверная обратная зависимость частоты неотложных и плановых операций, особенно выраженная для плановых и «прободных».
Обсуждение: под «ПХА при ЯБ» следует понимать общую частоту операций, производимых при этом заболевании в течение года в конкретном регионе или стране на каждые 100 тыс. населения. Соответственно структура ПХА определяется ее составляющими: отдельной частотой вмешательств - при язвенных кровотечениях, перфорациях и плановых операций. Величина ПХА зависит от популяционной тяжести ЯБ (В.М. Лобанков, 2009). Ее объективным критерием для конкретного времени и региона служит частота перфоративных язв. Последняя, в свою очередь, зависит от ряда объективных и субъективных факторов. В отечественных условиях по убывающей значимости их можно расположить следующим образом: социальный, медицинский, хронобиологический, демографический и этнический. Наши данные о ПХА при ЯБ интересно сравнить с американскими. В США в начале 90-х на 100 тыс. жителей при ЯБ выполнялось 18-20 операций. В середине декады «нулевых» – 12-14. Неотложные операции составляли 80% (Y.R.Wang et al, 2010). 30-тилетний мониторинг ПХА при ЯБ в Гомельской области подтвердил объективность величины ПХА. По ее структуре мы приблизились к показателям индустриальных стран, также имея в настоящее время 80% неотложных операций. Но даже после определенного снижения за «нулевые» годы общая ПХА при ЯБ сегодня близка уровню 80-х и в 2-3 раза превышает показатели экономически развитых стран. Мы располагаем сведениями о ПХА при ЯБ по ряду регионов России, Украины, Казахстана, стран Балтии, некоторых развивающихся государств. Эти данные позволяют утверждать, что выявленные нами закономерности взаимосвязи составляющих ПХА не являются «белорусским» феноменом и, как минимум, характерны для «постсоветских» и развивающихся стран. Естественное стремление врачей к минимизации ПХА при ЯБ не может решаться исключительно сокращением плановой составляющей. Эффектом такого одностороннего подхода является повышенный уровень неотложной хирургии ЯБ со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Заключение: популяционная хирургическая активность при ЯБ является объективной величиной, зависящей от тяжести заболевания в конкретном регионе и применяемой лечебной стратегии, в том числе от адекватности уровня плановой хирургии. В отечественных условиях плановая хирургия ЯБ свою актуальность не утратила.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Сушков С.А., Павлов А.Г., Небылицин Ю.С.

г. Витебск, Республика Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Материал и методы. Проведен анализ результатов оперативного ле-чения 124 пациентов (126 конечностей) с венозными трофическими расстройствами. Результаты. Сочетание эндоскопической диссекции перфорантов с различными вариантами флебэктомии при этапном подходе сопровождается низкой частотой осложнений. Заключение. Применение дифференцированного подхода позволяет с малой частотой осложнений проводить оперативное лечение пациен-тов с тяжёлыми формами хронической венозной недостаточности.

Несмотря на большой арсенал современных средств оператив-ного лечения [1, 2, 3], до сих пор не выработана оптимальная схема оказания хирургической помощи пациентам с трофическими рас-стройствами венозного генеза.
Цель работы. Разработать безопасную схему оперативного ле-чения пациентов с венозными трофическими расстройствами.
Материал и методы. Проведена оценка ближайших результа-тов оперативного лечения 124 (126 конечностей) пациентов с веноз-ными трофическими расстройствами оперированных в хирургическом стационаре Второй витебской областной клинической больницы в те-чение 3-х лет. Указанную группу пациентов составили 56 мужчин и 68 женщин. У 91 пациента венозная недостаточность была обусловлена варикозной болезнью (в том числе в 6 случаях рецидив после про-веденного ранее оперативного лечения), у 17 посттромбофлебитиче-ским синдромом (ПТФС), у одного пациента – врождённой гипопла-зией бедренной вены. Возраст пациентов варьировал от 27 до 68 лет, а выраженность трофических нарушений от липодерматосклероза (С4 – 51 случай, 47,6%), до заживших (С5 – 28, 26,2%) и открытых трофиче-ских язв (С6 – 28, 26,2%). У всех пациентов в зоне трофических рас-стройств во время предоперационного обследования обнаружены не-состоятельные перфорантные вены.
Результаты исследования. В своей практике мы руководство-вались принципом максимально полной и наиболее безопасной кор-рекции нарушений патологического кровотока в венозной системе нижней конечности. При лечении пациентов с ПТФС выполнялась коррекция только горизонтального рефлюкса по несостоятельным перфорантам медиального и переднего миофасциального ложа голени. При лечении пациентов с варикозной болезнью в обязательном по-рядке выполнялась коррекция вертикального рефлюкса по несостоя-тельным поверхностным и глубоким венам. Для устранения несостоя-тельных перфорантных вен во всех случаях использована газовая троакарная методика эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ) переднего и медиального миофасциального ложа голени. Для устранения вертикального рефлюкса в поверхностных венах при-менялись различные варианты флебэктомии, аутовенозная окклюзия ствола большой подкожной вены в зоне трофических расстройств, эн-довенозная лазерная коагуляция. Коррекцию функции мышечной помпы голени при недостаточности клапанов глубоких вен проводили при помощи резекции (РЗВ) или дистанционной окклюзии (ДОЗВ) задних большеберцовых вен.
Показанием для выполнения ЭСДПВ у пациентов с посттром-бофлебитическим синдромом считали рецидивирующие или незажи-вающие трофические язвы при наличии несостоятельных перфорантов в зоне трофических нарушений и при условии реканализации прокси-мального венозного сегмента более 50%. ЭСДПВ выполнена 17 паци-ентам с ПТФС, в том числе в одном случае после ранее выполненной операции Линтона.
У пациентов с варикозной болезнью при наличии выраженной сопутствующей патологии (ожирение, заболевания сердечно сосуди-стой системы) и распространённых трофических нарушений опера-тивное лечение выполняли в 2 этапа: сначала ЭСДПВ, а затем через 3-6 месяцев операция по коррекции вертикального рефлюкса. Из 91 прооперированного пациента этапный подход к проведению коррекции был использован в 33 случаях.
В 12 случаях коррекция венозной гемодинамики была дополнена выполнением аутодермопластики. 11-ти пациентам с варикозной болезнью после проведенной ЭСДПВ в сроки от 3-х до 15 месяцев по-сле вмешательства был выполнен второй этап оперативного лечения, остальным назначены сроки госпитализации.
Осложнения в виде нарушения кожной чувствительности в об-ласти медиальной лодыжки и медиальной поверхности стопы в после-операционном периоде отмечены у 3-х пациентов, в одном случае возникло лимфоцеле медиального миофасциального ложа голени, краевые некрозы в области послеоперационных ран в зоне трофиче-ских нарушений отмечены у 2-х пациентов. Нагноения послеопераци-онных ран отмечено не было. Все пациенты выписаны закрытыми трофическими язвами. Не удалось добиться закрытия язвы лишь у па-циента с врождённой гипоплазией бедренной вены.
Всего осложнения в ближайшем послеоперационном периоде выявлены в 4,7% случаев. В отдалённом периоде у одного пациента через 7 месяцев после оперативного вмешательства возник тромбоз подколенной вены, у 2-х пациентов в сроки от 6-ти месяцев до 15 ме-сяцев после вмешательства возникло рожистое воспаление на опери-рованной конечности. По нашему мнению указанные осложнения в операционном периоде непосредственно не связаны с проведенным оперативным лечением, а являются следствием нарушений пациентами техники использования компрессионных средств или обусловлены случайными причинами.
Выводы. Применение дифференцированного подхода к выпол-нению оперативных вмешательств у пациентов с венозными трофиче-скими расстройствами позволяет с малой частотой осложнений про-водить оперативное лечение пациентов с тяжёлыми формами хрони-ческой венозной недостаточности, в том числе при наличии тяжёлой сопутствующей патологии.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Исследование возможности использования новых прогностических факторов течения острого панкреатита

Смолина Е.Н., Тоноян А.Г., Кадинская М.И., Шапкина Л.Г., Приданцева О.В., Волчков Г.В.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им.акад.И.П.Павлова, кафедра общей хирургии

Приведены результаты исследования показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (циркулирующая функциональная масса тромбоцитов, степень агрегации тромбоцитов, β-тромбоглобулин плазмы крови) а также соотношение экспрессии двух типов мелатониновых рецепторов на лимфоцитах и тромбоцитах МТ2/МТ1, которые позволяют прогнозировать развитие деструктивных форм острого панкреатита на ранних стадиях его развития.

Прогнозирование течения острого панкреатита с целью определения тактики лечения является актуальнейшей проблемой современной хирургии.
Цель: определение возможности применения новых прогностических факторов течения острого панкреатита.
Материалы и методы: Обследовано 135 больных, находившихся на лечении в клинике общей хирургии с 2001 по 2010 год. Выделено 3 группы – I контрольная (40 пациентов без заболеваний органов ЖКТ), II группа - больные с острым панкреатитом легкого течения (55), III группа - больные с острым панкреатитом тяжёлого течения (40 пациентов). Выполнены клинико-лабораторные исследования с расчетом циркулирующей функциональной массы тромбоцитов (ЦФМТ), агрегатограмма с оценкой скорости и степени агрегации на анализаторе агрегации тромбоцитов «Солар» с индуктором агрегации АДФ 2,5 мкМ, определение β-тромбоглобулина (БТГ) плазмы крови методом иммуноферментного анализа, и определение МТ1 и МТ2 рецепторы на лимфоцитах и тромбоцитах методом непрямой иммунофлюоресценции с расчётом показателя MT2/МТ1. Исследования проводились на 1 сутки после поступления в стационар.
Результаты. Получены отличия исследуемых показателей в выделенных группах. ЦФМТ в I и II группах достоверно не отличаются (1894,0+81,1 и 1274,1+112,4 соответственно), у больных III группы ЦФМТ была в 2 раза больше – 33728,3+121,3). Сравнение скорости и степени агрегации тромбоцитов дало достоверное отличие в группах больных с панкреатитом. Скорость агрегации составила 39,5+2,1 %/мин, 34,0+1,7%/мин и 33,1+2,2%/мин в I, II и III группах соответственно). При этом степень агрегации достоверно отличалась только у больных с тяжёлым течением панкреатита - 73,1 + 6,4%
67,7 + 3,7% и 58,9 + 6,1% соответственно. Этот показатель полностью соответствовал значениям БТГ, которые были обратно пропорциональны степени агрегации и составили соответственно 47,6 + 6,2 нг/мл, 50,7 + 7,1 нг/мл и 75,9 + 6,0 нг/мл. Исследование соотношения МТ2/МТ1-рецепторов на лимфоцитах и тромбоцитах также выявило достоверное отличие результатов в исследуемых группах. В I группе отмечалось незначительное преобладание МТ2-рецепторов и соотношение МТ1/МТ2 составило для лимфоцитов – 1,06+0,06 и для тромбоцитов 1,09+0,1. Во второй группе отмечалось более значительное преобладание МТ2-рецепторов – 1,12+0,07 для лимфоцитов и 1,26+0,1 для тромбоцитов. Однако в третьей группе – достоверное снижение количества МТ2-рецепторов, что выявилось резким снижением индекса МТ2/МТ1 – 0,79+0,06 для лимфоцитов и 0,71+0,09 для тромбоцитов.
Обсуждение: Оценивая полученные результаты можно сказать, что при остром панкреатите стороны системы гемостаза отмечаются изменения, которые коррелируют с клиническим течением заболевании. При лёгком течении острого панкреатита количественные характеристики тромбоцитарной системы не отличаются от контрольной группы, хотя функционально – скорость и степень агрегации незначительно ниже нормы. При тяжёлом течении острого панкреатита мы отмечаем в большинстве случаев тромбоцитоз, уменьшение среднего объёма тромбоцитов (т.е. старение тромбоцитов), двукратное увеличение циркулирующей функциональной массы тромбоцитов и, несмотря на это, при исследовании функциональной активности тромбоцитов мы получили снижение показателей агрегации. А уровень β-тромбоглобулина, который является маркером внутрисосудистой активации тромбоцитов и деструкции кровяных пластинок, повысился значительно меньше, чем можно было бы ожидать при столь выраженном увеличении количества тромбоцитов, что говорит о снижении функциональной активности тромбоцитарного пула.
Мелатонин, синтезируемый клетками APUD-системы желудочно-кишечного тракта является мощнейшим антиоксидантом, иммуномодулятором и стимулирует регенеративные процессы. В настоящее время описаны 2 типа рецепторов мелатонина. Рецепторы первого типа обладают сосудосуживающим эффектом, тем самым усугубляя процесс деструкции при воспалении. Второй тип рецепторов улучшает кровоток в поджелудочной железе и повышает устойчивость клеток к факторам агрессии при панкреатите. Результаты нашего исследования мелатонинового рецепторного профиля клеток крови позволяют предположить, что тяжесть поражения при остром панкреатите зависит от генетически детерминированой рецептор-опосредованной активности мелатонина. Преобладание МТ-рецепторов 1 типа приводит к тяжёлому течения острого панкреатита.
Выводы: Исследование показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (ЦФМТ, степень агрегации тромбоцитов, β-тромбоглобулин плазмы крови) и определение соотношение экспрессии МТ2/МТ1 на лимфоцитах и тромбоцитах позволяют прогнозировать развитие деструктивных форм острого панкреатита на ранних стадиях его развития.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Комплексное хирургическое лечение больных панкреонекрозом

Д.М.Красильников, А.В.Абдульянов, М.А.Бородин

Казань

Казанский Государственный Медицинский Университет, кафедра хирургических болезней № 1, заведующий кафедрой профессор Д.М.Красильников, ГУЗ Республиканская клиническая больница РТ, г.Казань

В работе представлен опыт лечения 893 больных острым панкреатитом. Различные виды хирургических вмешательств потребовались 367 (41,1%) пациентам. Сочетание малоинвазивных и открытых вмешательств позволило существенно снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе, в наших наблюдениях с 17,8% до 12,5%.

Введение. Выбор оптимальных методов хирургического лечения больных панкреонекрозом являются одной из сложных и окончательно не решенных проблем хирургии.
Цель исследования: определить наиболее оптимальные варианты или сочетания различных видов оперативных пособий у больных панкреонекрозом и его осложнениями.
Материалы и методы:
В работе представлен опыт лечения 893 больных острым панкреатитом находившихся в клинике хирургии № 1 КГМУ на базе ГМУ РКБ МЗ РТ за период с 2005 по 2010 гг. Различные виды хирургических вмешательств потребовались 367 (41,1%) пациентам.
Согласно разработанной нами методике выбора оптимального варианта лечения больных панкреонекрозом, в зависимости от его стадии и наличия осложнений, пациентам выполняли различные варианты и сочетания видов операций.
Под лучевым наведением выполнено 144 операции, осложнения наблюдались у 16 (11,1%) пациентов: толстокишечные свищи у 8 (5,6%), дислокация холецисто-холангиостомы у 3 (2,1%), внутрибрюшинное кровотечение у 3 (2,1%), кровотечения в полость псевдокист поджелудочной железы у 2 (1,4%). В 40 (27,8%) наблюдениях операции под лучевым наведением явились законченным хирургическим вмешательством.
В первую очередь, пункционно-дренирующие методы используем у пациентов панкреонекрозом при нарастающей полиорганной недостаточности и крайне сомнительной переносимости лапаротомии. Кроме того, применение малоинвазивных процедур позволяет уменьшить септические проявления, и в дальнейшем выбрать более подходящее время для открытого оперативного вмешательства, в условиях наступившей демаркации некротизированных тканей.
Видеолапароскопические вмешательства с лечебно-диагностической целью были выполнены 117 пациентам, с летальными исходами в 5 (4,2%) случаях. В 3 (2,5%) случаях наблюдались осложнения: внутрибрюшное кровотечение 1 (0,9%), перфорация желудка 1 (0,9%), перфорация тонкой кишки 1 (0,9%) Как законченное хирургическое вмешательство, видеолапароскопия была в 27 (23,1%) наблюдениях. В 38 (32,5%) случаях видеолапароскопические операции завершились конверсией.
Выбор метода открытого хирургического вмешательства определяли локализацией и распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, безуспешностью малоинвазивных методов лечения.
Большинству больных потребовалось комбинированное хирургическое лечение, сочетание малоинвазивных методик и открытых операций (лапаротомия, люмботомия) - 182 пациента. Одномоментная санация лапаротомным доступом, у больных инфицированным панкреонекрозом, во многих случаях не удается, что требует повторных вмешательств. Программируемые операции были проведены 91 пациенту, в среднем выполнялось от 3 до 6 вмешательств. В остальных случаях санация забрюшинного пространства и полости малого сальника проводилась с использованием малоинвазивных методик.
Заключение. Сочетание малоинвазивных и открытых вмешательств позволяет существенно снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе, в наших наблюдениях с 17,8% до 12,5%.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Тактические вопросы лечения больных буллезной эмфиземой легких.

Тимербулатов В.М.., Авзалетдинов А.М., Латыпов Ф.Р, Булгаков Я.У., Марфина Г.Ю. Ионис Е.Ю. Уфа

Уфа

Клиники Башкирского государственного медицинского университета

Заболеваемость различными формами эмфиземы легких имеет тенденцию к увеличению. Совершенствование методов диагностики данного заболевания, широкое использование в клинической практике компьютерной томографии легких, позволила улучшить выявляемость данного заболевания

Цель исследования: определить тактику ведения пациентов буллезной эмфиземой легких.
Материалы и методы: За 5 лет в отделение торакальной хирургии поступило 317 больных кистозно-буллезной эмфиземой легких. Из них 214 (67,5%) больных поступили в экстренном порядке в связи с развившимися осложнениями, причем 63 пациента поступали более 1 раза.
Экстренно пациенты поступали преимущественно по поводу развития пневмоторакса-91% случаев, спонтанной подкожной эмфиземы - 2,2%, гемопневмоторакса - 5,7% кровохарканья – 1,1%. В трех случаях отмечен двухсторонний пневмоторакс.

Результаты и обсуждение: Всем больным, поступившим с пневмотораксом лечение начиналось с проведения плевральной пункции. Исключение составили два случая верхушечного пневмоторакса, при которых пункция не выполнялась и три случая у больных с сопутствующей бронхиальной астмой где сразу было выполнено дренирование плевральной полости. При отсутствие тенденции к расправлению больным проводилось дренирование одним и, последовательно, при отсутствие расправления легкого вторым дренажом. При эффекта от лечения в течение 4 суток - больному проводилось оперативное лечение в срочном порядке.
В случае успешного расправления легкого посредством пункции или при дренирования всем пациентам, в обязательном порядке выполнялась компьютерная томография легких.
В случае выявления кист или буллезных изменений в легких проводилось оперативное лечение – атпичная, краевая резекция пораженных участков легкого, редукция объема легкого и плевродез различными способами. За 2006-20010 годы проведено 218 миниторакотомий с видеоассистенцией, 37 видеоторакоскопических резекций легкого и 62 торакотомии.
Показанием к торакотомии являлся выраженный спаечный процесс в плевральной полости, гемопневмоторакс и переход к лобэктомии. В всех остальных случаях проведены малоинвазивные оперативные вмешательства.
За данное время после оперативного лечения отмечено 2 рецидива, разрешившихся пункционно. Так же хочется отметить тот факт, что у половины больных с спонтанным пневмотораксом и отсутствие изменений на компьютерной томограмме отмечался рецидив пневмоторакса в ближайшие два года от первоначального поступления поступления. У 6 пациентов после проведенного гистологического исследования посланного материала выявлен туберкулез.
Заключение.
Буллезная эмфизема легких – заболевание, лечение которого должно осуществляеться оперативным путем, что позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


«Ронколейкин в лечении язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией».

Карипиди Г.К., Бабенко Е.С.

г. Краснодар

Кубанский государственный медицинский универси-тет

Изучен опыт хирургического лечения больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Схема лечения в основной группе: интрао-перационное введение иммуномодулятора Ройколейкина в подслизистый слой стенки ДПК по окружности с шагом 5-7мм в дозе 500000 ЕД + оперативное пособие. В контрольной группе лечение состоит в хирургиче-ском пособии без введения препарата. Оценка эффективности: на каждом визите выполнялись: ФГДС и рентгеноскопия.

Введение. К настоящему времени выбор вариантов операций при перфоративных язвах желудка и ДПК существенно расширился. Тем не менее, ушивание перфоративной дуоденальной язвы, остается наиболее выполняемой при данной патологии. В связи с этим вопрос хирургического лечения перфоративной язвы, как и прежде, остается актуальным.
Изменения клеточного и гуморального иммунитета, при инфицировании НР и развитии язвы считается установленной. Известно, что у больных, страдающих хронической язвой двенадцатиперстной кишки подавлена продукция собственного ИЛ-2 или генетически низкая, что позволяет развиваться воспалению, изъязвлению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и хронизации процесса.
Целью исследования является повышение местного иммунитета введением Ронколейкина при хирурги¬ческом лечении перфоративных дуоденальных язв, что должно привести к снижению частоты формирования грубых рубцовых деформаций, стеноза двенадца-типерстной кишки и рецидивов язвы.
Материалы и методы исследования. Нами проанализированы истории болезни больных, госпитализированных в стационар с язвенной болезнью, осложненной перфорацией и с язвенной болезнью, которым ранее выполнялось оперативное лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
При выполнении ФГДС больным ранее оперированных по поводу перфорации язвы ДПК отмечалась деформация двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности, а 2 пациента прооперированы в отсроченном порядке по поводу язвенной болезни, осложненной стенозом
После скрининга и получения информированного согласия больного на участие, пациенты были разделены на четыре репрезентативные группы: 2 основных и 2 группы сравнения.
Схема лечения в основной группе № 1: интраоперационное введение иммуномодулятора Ройко¬лей¬кина в подслизистый слой стенки ДПК по окружности с шагом 5 мм в дозе 500000 ЕД+ушивание язвы.
Схема лечения в основной группе № 2: интраоперационное введе-ние иммуномодулятора Ройко¬лей¬кина в подслизистый слой стенки ДПК по окружности с шагом 5 мм в дозе 500000 ЕД +иссечение язвы, дуоденопластика однорядным швом мононитью.
В контрольных группах лечение состоит в хирургическом пособии без введения препарата.
Оценка эффективности: ФГДС и рентгенография – визуальный кон-троль формирования стеноза и деформации.
Результаты и обсуждение. В основных группах пролечено 42 человека: № 1–15 человек; № 2–27 человек. В контрольных группах пролечено 68 человек: №1–25 человек и № 2–43 человек.
Частота рецидивов во всех группах определялась по возобновлению характерной для язвенной болезни симптоматики, результатам ФГДС через 6, 12 месяцев и 2 года после проведенного лечения. В результате через 6 месяцев в основных группах рецидивов не было, а через 12 месяцев имел место 1 рецидив язвы (в группе №1) – у больной А., 73 лет, которая отмечала не регулярность приема антисекреторных препаратов.
Тогда как, в контрольной группе № 1 через 6 месяцев рецидив наблюдался в 4 случаях, а через 12 месяцев в 8 случаях из 25 (32,0%), что соответствует литературным данным при данном виде оперативного пособия. В контрольной группе № 2 через 6 месяцев рецидивов не было, а через 12 месяцев – у 2 из 43 пациентов.
Что касается такого осложнения, как рубцово-язвенный стеноз, то его ни в одной группе к настоящему моменту не зафиксировано, что может быть связано с кратковременностью оценки отдаленных результатов.
При оценке отдаленных результатов хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв в виде имеющихся деформаций двенадцатиперстной кишки и степени их выраженности такая картина: в контрольной и основной группах №2 результаты сопоставимы: «полость лДПК послеоперационно укорочена, умеренно деформирована за счет рубца по передней стенке…» - по данным фиброгастродуоденоскопии; «эвакуация из желудка сразу же после контрастирования, ДПК умеренно деформирована, рельеф сглажен; на 10 минуте из желудка эвакуировано 1\6 контрастного вещества, через 30 минут – 1\2 контрастного вещества, петли тонкого кишечника контрастированы обычно».
В контрольной и основной группах №1 результаты значительно отличаются. Если в основной группе деформация умеренно выражена, тогда как в контрольной – грубая деформация ДПК, на месте ушивания язвы, но при сохраненной проходимости.
Выводы. Приведенные данные свидетельствуют о большей клинической эффективности оперативного лечения перфоративных язв с использованием Ронколейкина по сравнению с традиционным хирургическим пособием. Это выражается в ускорении процессов заживления язвенного дефекта, исчезновении лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и кишечной метаплазии СОЖ, эффективной и более продолжительной эрадикации HP, уменьшении частоты рецидивов язвенной болезни более, чем в 2 раза, а также в снижении частоты формирования грубых рубцовых деформаций, стеноза двенадцатиперстной кишки, что повышает эффективность лечения, прогноз и качество жизни больных с данной патологией.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ВАКУУМ-ДРЕНИРУЮЩИХ СИСТЕМ (V.A.C.) В ЛЕЧЕНИИ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Завражнов А.А., Пятаков С.Н, Федосов С.Р.

Краснодар

Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В.Очаповского, Кубанский государственный медицинский университет

За период 2008-2010 гг. в условиях ККБ №1 V.A.C. применялись у 207 пациентов с травмами и гнойными ранами различной этиологии и локализации. Для V.A.C. использовалась методика с применением полиуретановой губки, адгезивного покрытия, ригидных дренажных трубок и источника вакуума. Использование V.A.C. при лечении ран вне зависимости от происхождения и локализации позволило снизить риск развития гнойных осложнений и ускорить подготовку ран к закрытию.

Цель исследования: определить эффективность использования вакуум-дренирующих систем (V.A.C.) при лечении ран травматического и гнойно-некротического происхождения.
Материалы и методы. За период 2008-2010 гг. в условиях Краснодарской краевой клинической больницы №1 V.A.C. применялись у 207 пострадавших и больных с травмами и гнойно-некротическими ранами различной этиологии и локализации: обширные и ограниченные раны мягких тканей (48), отслойка кожи (4), открытые переломы длинных трубчатых костей (16), глубокие ожоги (6), постинфекционные флегмоны и абсцессы (49), нагноения послеоперационных ран, в т.ч. с синтетическими имплантами и металлоконструкциями (43), трофические язвы конечностей (10), пролежни (8), синдром диабетической стопы (23). Первично поступили 78 (37,7% ) пациентов и 129 (62,3%) пациентов переведены из других лечебных учреждений края.
Для V.A.C. использовалась гидрофильная полиуретановая губка с размером пор от 400 до 2000 микрометров, прозрачное адгезивное покрытие (самоклеющаяся пленка 3М), ригидные перфорированные дренажные трубки и источник вакуума с емкостью для сбора жидкости. С помощью внешнего контрольного устройства в системе вакуумной аппаратуры поддерживался диапазон значений отрицательного давления от 30 до 130 мм рт. ст. У 29 (14%) пациентов было применено более одной вакуумной повязки (2-5) одновременно.
Первое вакуум-дренирование, как правило, выполнялось на вторые сутки после первичной (81) или вторичной (125) хирургических обработок (при достижении устойчивого гемостаза). Среднее время между сменами ваккум-повязок при «свежих» ранах составило 3±0,8 суток, при гнойных ранах – 2 ± 0,6 суток. Среднее количество смен повязок для подготовки ран к закрытию 3±1 для «свежих» и 5±3 – для гнойных ран. Закрытие ран производилось: первичным отсроченным швом – у 53 (25,5%) пациентов; вторичным ранним швом, в том числе пластикой «местными» тканями – в 117 (56,5%) случаях; пластикой расщепленными кожным лоскутом – в 27 (13%) случаях; пластикой полнослойным кожным, кожно-мышечным лоскутами на сосудистой ножке – в 10 (5%) случаях. После закрытия раневых дефектов нагноение отмечено у 14 (6,7%) пациентов, что практически в 4 раза ниже, чем при традиционном лечении.
Выводы. Использование V.A.C. при лечении ран вне зависимости от происхождения и локализации позволяет минимизировать затраты, устранить неудобства для больного и врачебного персонала, а также снизить риск развития гнойных осложнений и в значительной степени ускорить подготовку ран к закрытию.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Новый доступ в хирургическом лечении заболеваний кардии пищевода и желудка.

Гарипов Р.М., Авзалетдинов А.М., Трофимов В.А., Исмагилов Ф.Ш., Латыпов Ф.Р., Даутов Р.К.

Уфа

Клиники Башкирского государственного медицинского университета

Изучена возможность и эффективность применения минилапаротомного доступа при операциях на кардии пищевода и желудка, в частности при гасроэзофагорефлюксной болезни и ахалазии кардии пищевода. Оперировано 47 больных. Выполнялись: фундопликация по Ниссену и кардиопластика. У 22 больных (46,8%) выполнена крурорафия.

Цель.
Разработка нового доступа при операциях на кардии пищевода и желудка, в частности при гасроэзофагорефлюксной болезни и ахалазии кардии пищевода.
Материалы и методы исследования.
Комплект инструментов «Мини-Ассистент» для минилапаротомных операций, отличающийся использованием диссекторов и зажимов большого хирургического набора.
Положение пациента на операционном столе: на спине, с поднятым валиком со стороны позвоночника в проекции мечевидного отростка пациента.
Основные этапы доступа:
1. После разреза начиная от мечевидного отростка по срединной линии длиной 5 см. и выполненной лапаротомии устанавливаются 4-5 лопаток нужной длины, устанавливают световод и закрепляют их на кольце.(Рис.1-2.)
2. Длину лопаток и их положение подбирают таким образом, чтобы сформировалось достаточное по величине стабильное и хорошо освещенное свободное пространство в виде усеченного конуса, а зона предстоящей операции: «пищеводное отверстие диафрагмы с кардиальной частью желудка», - стала его дном.
3. Ключевым моментом является отведение левой доли печени и тела желудка с установленным в нем назогастральным зондом в противоположных направлениях.
4. Используя устройство для мобилизации пищевода ( патент №99956) и диссекторы хирургического набора выделяем кардиальный отдел пищевода по всей окружности, с наложением турникета на пищевод, на протяжении 5-6 см.
В дальнейшем возможено выполнение различных вариантов фундопликации и кардиопластики.
Результаты и их обсуждение.
При выполнении операции лапаротомным доступом положительным моментом являются манипуляции проводимые руками хирургом, возможность выполнения задач вмешательства при всех вариантах ГЭРБ, выполнении классической операции Ниссена в любых стационарах вне зависимости от технической оснащенности хирурга. Однако при этом возникают трудности у больных с избыточным весом, высока травматичность вмешательства и немаловажным является косметический эффект при выполнении практически пластического внутрибрюшного вмешательства. При выполнении лапароскопической операции достигается косметический эффект, при выполнении манипуляций возможна более точная работа с тканями за счет оптического увеличения при визуальном контроле. Количество этих вмешательств за последний период практически вытеснило открытые хирургические вмешательства. При этом в литературе описываются и осложнения при этих вмешательствах в виде пневмотораксов. Даются оценки возможности выполнении классической операции Ниссена. Наиболее часто выполняется операции по методике Type.
Практически все кардиопластики выполняются лапаротомным доступом. Выполнение лапароскопических операций при ахалазии кардии ограничено возможностью хирурга контролировать глубинно кардиомитомии.
Оперировано 47 больных. Выполнялись: фундопликация по Ниссену и кардиопластика. У 22 больных (37,5%) выполнена крурорафия. Минилапаротомный доступ может быть применен у больных с ГЭРБ и ахалазии кардии пищевода и сохраняя преимущества малоинвазивных методов, позволяет использовать стандартные хирургические навыки общего хирурга без обучения его эндоскопическим манипуляциям. Средний возраст больных составил 41 + 3,4года. Подавляющую часть пациентов составили лица трудоспособного возраста от 25 до 55 лет. Мужчин было 33, женщин 14. У всех больных после проведения диагностических мероприятий диагностированы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2-3 степени. У одного больного грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с желчнокаменной болезнью.
Всем больным выполнялась минилапаротомия по описанной методике. В случае сочетания с желчнокаменной болезнью выполнена симультантная операция, холецистэктомия, без использования дополнительных разрезов. У всех больных отмечался хороший клинический эффект. На этапе освоения метода в двух случаях проведена конверсия в верхнесрединный доступ.
Заключение
Минилапаротомный доступ может быть применен у больных с ГЭРБ и ахалазии кардии пищевода и сохраняя преимущества малоинвазивных методов, позволяет использовать стандартные хирургические навыки общего хирурга без обучения его эндоскопическим манипуляциям.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Тепловизионные критерии клинической оценки нарушений микроциркуляции и коллатерального кровообращения при хроническом окклюзионном атеросклерозе

Л.А. Мекшина(1) , В.Г. Шаляпин (2), А.В. Папинен(2), Собянин К.Ю.(2), Шарипова М.Р.(2)

Ханты-Мансийск.Россия.

1)Ханты-Мансийская государственная медицинская академия. 2)Окружная клиническая больница. Россия.

Проведена тепловизионная диагностика нарушений периферического кровообращения у больных с оклюзионным атеросклерозом артерий нижних конечностей, выявленны клинико-тепловизионные паралели. Результаты исследования позволяют рекомендовать использование дистанционной термографии в качестве объективного критерия нарушений микроциркуляции при ОААНК и диабетических ангиопатиях до и после лечения.

Ангиохирурги, разрабатывая новые реконструктивные операции, направленные на восстановление магистрального кровотока, недостаточно внимания уделяют выявлению нарушений периферической микроциркуляции, методам ее ранней диагностики и коррекции. Частично это можно объяснить отсутствием объективных и общепризнанных методов клинической оценки расстройств микроциркуляторного кровообращения. Не диагностированные до операции нарушения микроциркуляции неуклонно перерастают в некробиоз. Прогноз жизнеспособности пораженной конечности при окклюзионном атеросклерозе артерий нижних конечностей (ОААНК) зависит не только от состояния магистрального кровотока, но и от развития коллатерального кровообращения. Так при синдроме Лериша 11-Б-111 степени или многоэтажных окклюзиях хорошо развитая сеть коллатералей может длительное время клинически нивелировать критическую степень ишемии. Вероятность развития декомпенсации ослабленного магистрального кровотока зависит, прежде всего, от компенсаторных возможностей микроциркуляции в пораженной конечности. Следовательно, необходима ранняя диагностика доклинических расстройств микроциркуляции, своевременная их коррекция, т.к. операционная травма усугубляет ее функциональное состояние. . . Целью нашего исследования явилось изучение состояния микроциркуляции и коллатерального кровообращения у больных с ОААНК с помощью дистанционной тер-мографии. Материал и методы В комплексное обследование больных наряду общепризнанными клиническими методамия, ультразвуковой доплерографией, аорто-артериографией мы включали тепловизионное исследование. Среди обследуемых пациентов 76 больных было с синдромом Лериша ( в пред и послеоперационном периодах) и 92 больным с дистальной формой ОААНК. Клиническую оценку степени нарушений периферической микроциркуляции мы проводим по данным цветных отечественных тепловизоров ТЦ-0,3 «Электроника» и американского тепловизора «Flure» с регистрационно-компьютерным блоком для обработки информации по специально составленной сосудистой программе. . . . . Результаты исследования. При оценки термограмм обращаем внимание на ассиметрию тепловых участков, гипотермию. По данным дистанционной термогрфии можно косвенно судить об уровне метаболических процессов в тканях. Над зонами локальной гипоксии и ангиоспазмов они значительно снижены вплоть до теплоампутации. При односторонних многоэтажных окклюзиях у больных ОААНК присоединялась термоассиметрия с выраженной гипотермией, начиная с голени вплоть до теплоампутации. У данных пациентов функциональная нитроглицериновая проба была отрицательной, что свидетельствовало об истощении или декомпенсации резервных возможностей микроциркуляции. При восстановлении магистрального кровотока после шунтирования или протезирования крупных артерий, а также после симпатэктомий на термограммах выявляли достоверное повышение температуры в «холодных зонах» конечностей. При возникновении послеоперационных тромбозов артерий или протезов на термограммах вновь появлялись участки гипотермии, что позволило нам говорить о тепловизионном прогнозе тромбозов шунтов. Мы отмечаем высокую степень корреляции между нормализацией периферического кровообращения, данными термографии и клиническими жалобами пациентов. . Выводы.1)Рекомендуем дистанционную термографию использовать при проведения медицинских осмотров в качестве скрининг-метода для выявления ранних доклинических расстройств периферического кровообращения с последующим формированием среди обследуемы « групп риска». 2) Выявленные клинико – тепловизионные параллели при ОААНК позволяют рекомендовать дистанционную термографию для определения оптимального уровня ампутации конечности при декомпенсации кровообращения.4) Тепловизионный метод является объективным критерием эффективности оперативного и консервативного методов лечения, что позволяет его рекомендовать для более широкого использования в поликлинических условиях ангиохирургам и эндокринологам при лечении больных с ОААНК и диабетическими ангиопатиями.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Патогенетический метод озонотерапии в лечении больных с хроническим окклюзионным атеросклерозом артерий нижних конечностей и диабетическими ангиопатиями.

Л.А. Мекшина(1) , В.Г. Шаляпин (2), А.В. Папинен(2), Собянин К.Ю.(2), Шарипова М.Р.(2)

Ханты-Мансийск.Россия.

1)Ханты-Мансийская государственная медицинская академия. 2)Окружная клиническая больница. Россия.

Изучено влияние озонотерапии на микроциркуляторное периферическое кровообращение у больных с окклюзионным атеросклерозом артерий нижних конечностей. Отмечены выраженный антиишемический, гипокоагуляционный эффекты, улучшение артериолярного кровотока.

У больных на фоне сахарного диабета, хронический окклюзионный атеросклероз артерий нижних конечностей (ХОААНК) клинически быстро прогрессирует и часто сводит на нет результаты реконструктивных сосудистых операций, образуя новые многоэтажные окклюзии дистального отдела аорты и ее ветвей, что неуклонно приводит заболевание к стадии декомпенсации. (Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. 1999г., Покровский А.В., 2009г.) Лечении больных с периферическим хроническим атеротромбозом и диабетическими ангиопатиями, несмотря на современную разноплановую комплексную медикаментозную коррекцию микроциркуляции, включающую антикоагулянты, антигипоксанты, дезагреганты, по прежнему остаются в числе трудно разрешаемых. Количество высоких ампутаций пораженной конечности остается, к сожалению, достаточно большим и составляет от 10,3 до 44,6% , что выводит ХОААНК на первое место по инвалидизации больных, в том числе молодого трудоспособного возраста. Наличие пациентов, резистентных к анти-склеротической терапии, неудовлетворенность результатами медикаментозной коррекции гиперкоагуляции, тканевой гипоксии, привели к поиску и внедрению в клинику новых патогенетических методов лечения , и в частности , озонотерапии.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния модифицированной озонотерапии на функциональное состояние сосудисто - тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, на периферическую микроциркуляцию при ОААНК .
Материал и методы. Проводили анализ результатов лечения 182 больных с ХОААНК, из которых 72 человек были с синдромом Лериша и 110 человек с дистальной формой ХОААНК IIб –IV стадии по классификации Покровского - Фонтейна. У 42 больных фоновым заболеванием был сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации. Контрольную группу составили 50 пациентов с ХОААНК, получавших стандартную лекарственную терапию. В комплексном лечении 98 больных применялась модифицированная озонотерапия. Курс включал 3-5 сеансов озонотерапии в зависимости от стадии ХОААНК. У 46 больных озонотерапия входила в предоперационную подготовку. Эффективность проводимого лечения оценивали по клинике, данным системы гемостаза , газов крови , транскутанного определения рО2 и рСО2 с помощью монитора ТСМ 400 , результатам гистологического исследования биопрепаратов кожи голени. Изменения в системе гемостаза определяли на приборах : Sysmex CA-560, Rotem Gamma – анализатор - тромбоэластометр, комбиагрегометр "490-2D 590-х". Медицинский озон получали с помощью аппарата "Медозон БМ" из кислорода. Барботаж инфузионного раствора озоно-кислородной смеси осуществлялся непосредственно перед процедурой озонотерапии.
Результаты исследования. Выраженность клинического эффекта модифицированной озонотерапии зависит от стадии и формы заболевания. Лечебный эффект озонотерапии дозозависимый. По нашим данным положительный клинический эффект наблюдался у 85,2% больных с дистальной формой ОААНК со IIб –III ст. У больных с сахарным диабетом 2 типа на фоне озонотерапии выражен антиишемический эффект и тенденция к нормализации уровня глюкозы крови. У больных с синдромом Лериша IIб –III ст., которым в комплексную предоперационную подготовку включали курс озонотерапии из 3-4 сеансов, получен стойкий гипокоагуляционный эффект, который сохранялся в течении 3-4 дней. Считаем этот срок оптимальным для выполнения реконструктивных сосудистых операций.
Выводы: 1) Рекомендуем озонотерапию применять в составе комплексной предоперационной подготовки больных с синдромом Лериша, в качестве рационального гипокоагуляционного средства, а также в качестве базового лекарственного метода при лечении диабетических ангиопатий. 2)Озонотерапия является эффективным методом, уменьшающим периферическую тканевую гипоксию при диабетических ангиопатиях, и в итоге - на 21,8 % снижающим количество ранних послеоперационных тромбозов при лечении больных с хроническим периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей .

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Давыдова С.В. (1), Фёдоров А.Г. (1), Климов А.Е. (1), Водолеев А.С. (2), Юдин О.И. (3), Е.В. Иванова Е.В. (3), Горбачёв Е. (3), Фёдоров Е.Д. (3)

Москва

1) Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. – проф. А.Е. Климов), 2) ГКБ № 64, 3) НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И. Пирогова (зав. – проф. С.Г. Шаповальянц), ГКБ № 31 (гл. врач – член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

В ретроспективном нерандомизированном двухцентровом исследовании проведён сравнительный статистический анализ результатов эндоскопического протезирования саморасширяющимися стентами и паллиативных хирургических вмешательств у 185 пациентов с опухолевой обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта. Выявлено сопоставимое количество осложнений и более низкий уровень летальности при эндоскопическом стентировании по сравнению с традиционными паллиативными операциями.

Цель исследования: провести сравнительный анализ паллиативных хирургических вмешательств и эндоскопического протезирования саморасширяющимися стентами у пациентов с опухолевой обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) по результатам работы хирургических клиник РУДН (ГКБ № 64) и РГМУ им. Н.И. Пирогова (ГКБ № 31).
Материал и методы: В основу ретроспективного нерандомизированного исследования положен анализ клинического наблюдения 185 пациентов, которым в период с 1999 по 2010 гг. были выполнены хирургические (101 пациент) или эндоскопические (84 пациента) операции. Средний возраст составил 67,5±11,1 и 67,9±12,0 лет, соотношение мужчин и женщин – 67/34 и 50/34 соответственно. Уровнем обструкции явились: пищевод (34 в хирургической группе/40 в эндоскопической группе), кардиальный отдел желудка (15/14), выходной отдел желудка (40/18), тотальное поражение желудка (5/0), двенадцатиперстная и тощая кишка (5/8), эзофагоэнтероанастомоз (0/1), эзофагогастроанастомоз (1/1), гастроэнтероанастомоз (1/2).
В хирургической группе выполнены следующие операции: гастростомия (50), наложение гастроэнтероанастомоза (46), еюностомия (5). В эндоскопической группе для восстановления энтерального питания пациентам в верхние отделы пищеварительного тракта было имплантировано 93 саморасширяющихся стента (Wilson-Cook, M.I.Tech). При этом у 3 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы пилородуоденальное стентирование было выполнено после предварительного билиарного эндопротезирования нитиноловыми саморасширяющимися стентами.
Результаты: В хирургической группе осложнения отмечены в 19 (18,8%) случаях, при этом у 10 (9,9%) пациентов осложнения были обусловлены техническими особенностями операции: несостоятельность гастростомы (3), выпадение гастростомической трубки (1), «синдром позднего опорожнения» после гастроэнтеростомии (1), кровотечение из послеоперационной раны (1), раневая инфекция (2), эвентерация (2). В 9 (8,9%) случаях осложнения носили неспецифический характер: острая печёночно-почечная недостаточность (4), инфаркт миокарда (1), пневмония (4).
В эндоскопической группе отмечено 13 (15,5%) осложнений, 11 (13,1%) из которых явились специфическими: миграция стента (8), перфорация пищевода при баллонной дилатации (1), прорыв абсцесса средостения в плевральную полость при опухоли пищевода с прорастанием в средостение, септический шок (1), аррозивное кровотечение из пищеводного свища с дефектом в заднее средостение (1). В 2 (2,4%) случаях имели место осложнения общего плана (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).
Летальность в хирургической группе составила 27,7% (28 пациентов), в эндоскопической – 6,0% (5 пациентов).
Статистическое сравнение результатов не выявлено различий как в общем количестве осложнений (p=0,3453, точный критерий Фишера), так и в количестве специфических осложнений (p=0,3255), однако прослеживается тенденция к меньшему количеству неспецифических осложнений после эндоскопического стентирования (p=0,0563). Более высокая летальность в хирургической группе явилась статистически высокозначимой (p=0,0001, точный критерий Фишера).
Выводы: Эндоскопическое протезирование саморасширяющимися стентами при опухолевой обструкции ВОПТ сопровождается сопоставимым количеством осложнений и более низким уровнем летальности по сравнению с традиционными паллиативными хирургическими вмешательствами. В случае поражения на уровне пищевода стентирование, в отличие от гастростомии, сохраняет пациентам возможность питаться естественным путём, что существенно повышает качество жизни.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Использование криоинструментов из никелида титана в хирургии печени и поджелудочной железы

Мерзликин Н.В., Парамонова Л.М., Гюнтер В.Э., Сало В.Н., Хлебникова Ю.А., Максимов М.А., Саипов М.Б.

Томск

Сибирский государственный медицинский университет

За 35 лет на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета СибМУ с применением криоинструментов прооперировано 360 больных с различной очаговой патологией печени и поджелудочной железы. В последние годы наряду с использованием стационарных криодеструкторов при операциях стали использовать криодеструкторы из никелида титана. Их достоинствами являются: простота, удобство, быстрая готовность к работе, обеспечение достаточного замораживающего эффекта, исключение участия ассистента.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ на протяжении 35 лет занимается вопросами криохирургического лечения печени и поджелудочной железы. Многолетнее экспериментальное и клиническое изучение криовоздействия позволило получить достаточно убедительные данные о возможностях эффективного применения холода в клинике.
Цель исследования: изучить особенности криодеструкторов из никелида титана по сравнению со стационарной криоустановкой.
Материалы и методы. За это время с применением криоинструментов прооперировано 360 больных с различной очаговой патологией печени и поджелудочной железы.
Для выполнения операций на печени и поджелудочной железы в клинике под руководством профессора Б.И. Альперовича была создана оригинальная криохирургическая аппаратура большой мощности, адаптированная к данным органам с учетом их формы и кровоснабжения. Эта аппаратура защищена рядом патентов России и зарубежных стран.
В последние годы наряду с использованием стационарных (полуоткрытый контур) криодеструкторов при операциях стали использовать криодеструкторы из никелида титана.
Результаты и обсуждения. Достоинствами криодеструкторов из никелида титана являются:
1. Быстрая готовность к работе. В течение 1-2 минут криодеструктор приобретает температуру жидкого азота и может быть использован при операциях.
2. Простота. Использование криоинструментов с полуоткрытым кон-туром требует технического ухода, приходится менять комплектующие детали, что исключается при применении деструктора из никелида титана.
3. Удобство в работе. Криодеструктор из никелида титана не связан с подающей жидкий азот системой, выход на рабочий режим которой требуется 20 минут, поэтому удобен в работе и готов через 1-2 минуты.
4. Вызывает достаточный замораживающий эффект тканей, сравнимый со стационарными криоустановками, не вызывает их прилипания.
5. Применение криодеструкторов из никелида титана исключает участие ассистента, приводящего аппаратуру в рабочее состояние.
Таким образом, применение криоинструментов из никелида титана достаточно эффективно, надежно и быстро вызывает замораживание патологических тканей в печени и поджелудочной железе.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


НСТ-тест в оценке функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов при остром панкреатите

Балаклеец Е.Н., Славинский А.А., Лищенко А.Н., Балачевский Б.Н., Нарсия В.В.

г. Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет

До настоящего времени, остаётся окончательно неизвестна роль нейтрофильных лейкоцитов в развитии острого панкреатита. НСТ-тест позволяет судить о выработке активных форм кислорода, обладающих высокой реакционной способностью, и способных окислять любые органические соединения, нейтрофильными лейкоцитами (НЛ) при стимуляции их НАДФН-оксидазных систем.

Материалы и методы. Клинический материал составил 30 больных с острым панкреатитом (вторая группа), проходивших лечение в МУЗ КГК БСМП г. Краснодара. В контрольную (первую) группу вошли 30 здоровых добровольцев.
Критериями отбора больных для исследования были давность заболевания не более 1 сут. и тяжесть заболевания. Для определения тяжести состояния больных использовали критерии APACHE II. Значения колебались в пределах 10 - 15 баллов включительно.
Всем больным, выполняли комплекс лабораторных и инструментальных методов диагно¬стики, в том числе, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, видеолапароскопию, компьютерную томографию.
Больные, находящиеся в стационаре, получали лечение по стандартной схеме. При наличии у больного гидроперитонеума с перитонеальными знаками выполнялась видеолапароскопия с ревизией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. При обнаружении парапанкреатических жидкостных скоплений больным выполняли малоинвазивное чрескожное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем.
В первой группе исследуемых выполнялся забор крови только из срединной вены плеча для определения активности НАДФН-оксидазы нейтрофильных лейкоцитов при постановке НСТ-теста. Во второй группе выполняли одномоментный забор крови из подключичной вены или срединной вены плеча (СВПВ – система верхней полой вены) и из воротной вены (ВВ). Забор крови осуществляли на первые, третьи и седьмые сутки от поступления в стационар. В каждой пробе определяли активность НАДФН-оксидазы при постановке теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) нейтрофильными лейкоцитами крови по методике И. В. Нестеровой (1970).
Выраженность цитохимической реакции оценивали при помощи компьютерной обработки изображения нейтрофильных лейкоцитов. Для оценки результатов компьютерной морфометрии изображения использовали вычисляемый критерий – интегральный цитохимический показатель (ИЦП) по методике А. А. Славинского (1999).
Забор крови из системы воротной вены мы осуществляли по малоинвазивной методике чрескожным чреспеченочным доступом под контролем УЗ-сканера.
Результаты исследования. Значение ИЦП у здоровых добровольцев составило 0,5.
На первые сутки во второй группе среднее значение ИЦП в крови СВПВ составляло 2,61 ± 0,068. В это же время среднее значение ИЦП для ВВ равнялось 2,13 ± 0,097. Таким образом, показатели активности НАДФН-оксидазы НЛ крови СВПВ были достоверно выше, чем в воротной вене (р ≤ 0,005).
К третьим суткам среднее значение ИЦП для НЛ СВПВ возросло до 3,76 ± 0,114. Однако в крови ВВ отмечается стойкое снижение ИЦП среднее значение которого составило 1,51 ± 0,102. На третьи сутки заболевания активность НАДФН-оксидазы в крови СВПВ была достоверно выше (р ≤ 0,001), чем в крови системы ВВ.
На седьмые сутки значение ИЦП в НЛ крови СВПВ составило 1,68 ± 0,065, в то время как в НЛ крови ВВ – 1,49 ± 0,112.
Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных колебаний активности НАДФН-оксидазы в НЛ крови СВПВ и ВВ у больных острым панкреатитом на ранних стадиях развития заболевания. Это указывает на активацию нейтрофильных лейкоцитов с формированием «респираторного взрыва» и выделением кислородных радикалов. На фоне проводимого лечения, к седьмым суткам нахождения в стационаре, отмечается снижение выраженности активации НЛ, что отражается в уменьшении активности НАДФН-оксидазы и, соответственно, уменьшении количества кислородных метаболитов.
Проведенные исследования убедительно подтверждают значение нейтрофильных лейкоцитов в развитии острого панкреатита. Можно предположить, что развитие деструктивных форм панкреатита непосредственно зависит от степени участия нейтрофильных лейкоцитов в формировании патологического процесса.
Выводы.
1. У больных с острым панкреатитом отмечается повышение активности НАДФН-оксидазы в нейтрофильных лейкоцитах крови.
2. Выявлена более высокая активность НАДФН-оксидазы в нейтрофильных лейкоцитах крови СВПВ, по сравнению с нейтрофильными лейкоцитами крови системы ВВ, в течение первых трех суток от начала заболевания.
3. К исходу первой недели заболевания, при стандартной схеме лечения, отмечается снижение активности НАДФН-оксидазы и выравнивание показателей активности НАДФН-оксидазы в нейтрофильных лейкоцитах крови верхней полой и воротной систем.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОБОСНОВАННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АТЕНЗИОННОГО СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ

Вакулин Г.В.(1), Калантаров Т.К.(2), Бегун М.С.(1), Махмудов Н.Б.(2)

1)Тверь, 2) Красногорск

1) Тверская ГМА, 2) МУЗ ГКБ №2 г. Красногорска

Проведена сравнительная оценка результатов лечения паховой грыжи методами Десарда и Лихтенштейн. выявлены недостатки и преимущества каждого из методов при различных типах грыжи. частота осложнений и рецидивов сопоставима, что может свидетельствовать о конкурентности метода Десарда над аллопластическим способом герниорафии

За последние годы в хирургическом лечении грыж живота произошел настоящий прорыв. Обусловлен он развитием полимерных технологий и созданием биологически инертных материалов для изготовления эксплантов, применяемых при хирургии паховой грыжи. Многие проблемы, в том числе и проблема рецидива паховой грыжи, теперь, казалось, были решены полностью. Самой заманчивой перспективой стала возможность стандартизованного подхода к хирургическому лечению паховых грыж. Низкая вероятность рецидива заболевания при правильном техническом исполнении операции Лихтенштейна позволяет выполнять эту операцию даже тем хирургам, квалификация которых недостаточно высока для проведения более кропотливых и трудоемких способов пластики. Кроме того, основным достоинством эксплантации в паховый канал сетчатого протеза считается отсутствие натяжения собственных тканей при адекватной прочности реконструированной задней стенки пахового канала. Это позволяет уменьшить частоту болевого синдрома после операции, дискомфорта при ходьбе, в меньшей степени нарушает кровообращение в тканях передней брюшной стенки и семенном канатике. Все эти факторы позволяют, в том числе, свести частоту рецидива паховой грыжи менее чем к 1-3%. Во многих странах мира хирурги поспешили объявить операцию Лихтенштейна единственно правильным и возможным способом реконструкции пахового канала при хирургическом лечении паховой грыжи в независимости от ее сроков и условий возникновения, типа, сложности и т.д. Накопив достаточный опыт и проанализировав большое количество наблюдений течения послеоперационного периода, мы можем утверждать, что повсеместное увлечение аллопластикой пахового канала не всегда оправдано. Уменьшая частоту рецидивов мы, зачастую, не обращаем внимание на количество осложнений в послеоперационном периоде и изменения качества жизни. Одним из приоритетных направления современной герниологии на сегодняшний момент мы считаем исследования результатов операций, которые могут составить конкуренцию методу Лихтенштейна. Последний год мы применяем методику «ненатяжной» реконструкции пахового канала путем использования собственных тканей – операция Десарда. Основной принцип операции сводится к перемещению лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, выкроенного из верхнего его листка после вскрытия пахового канала. Лоскут фиксируют к паховой связке с последующим подшиванием его верхнего края к мышечному краю непрерывным швом. Передняя стенка пахового канала восстанавливается путем сшивания краев апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком (Desard, 2007, Митин, 2010). По методике Десарда прооперировано 108 человек. Операция Лихтенштейна выполнена 165 пациентам. При сравнении результатов операции были определены следующие оценочные критерии: частота рецидива грыжа, частота раневых осложнений, частота развития компрессионно-ишемических осложнений (длительный болевой синдром, гидроцеле), частота функциональных нарушений. Рецидив заболевания и послеоперационные осложнения составили при герниопластике по Десарду 3,7% и 34,4%, а при герниопластике по Лихтенштейну 1,2% и 32% соответственно. Рецидив после пластики Десарда наблюдался нами всегда при грыжах 4-ого типа. Мы связываем такую тенденцию с грубыми нарушениями архитектоники и трофической иннервации тканей пахового канала при 4-ом типе грыж, что не способствует должной репарации и формированию крепкого рубца. С другой стороны. При 1-2 типах грыжи результаты пластики по Десарду были полностью сопоставимы по частоте рецидивов и послеоперационных осложнений с пластикой по Лихтенштейн. Преимущество атензионной аутопластики в данной ситуации заключается в более низкой стоимости оперативного вмешательства и отсутствие предпосылок для появления осложнений связанных непосредственно с наличием в тканях организма инородного объекта. С другой стороны операция Десарда не всегда выполнима по анатомическим предпосылкам даже при грыжах 1-2 типов. Ограничений в применении операции Лихтенштейна при этом нет.
Таким образом, внедрение новых технологий в лечении больных с паховой грыжей нуждаются в более тщательном изучении. Накопление клинического материала, дальнейшее сопоставление результатов различных методов герниопластики и их стоимости позволит со временем применять стандартизированный поход в тактике оперативного лечения паховых грыж.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОГО ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ШВА РАНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРУЖНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Мохов Е.М., Кадыков В.А, Алам Мд. Джахангир

Тверь

Тверская государственная медицинская академия(ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава)

Для ускорения заживления раны после вскрытия гнойного очага при острых гнойных заболеваниях наружной локализации использован вторичный шов биологически активным шовным материалом «Никант», что привело к существенному уменьшению числа рецидивов гнойного процесса в сравнении с наблюдениями, где вторичный шов накладывался традиционным, инертным в биологическом отношении шовным материалом,

Общепринятым методом хирургического лечения больных с острыми гнойными заболеваниями наружной локализации является вскрытие и дренирование гнойного очага. Последующие местные лечебные мероприятия диктуются фазой раневого процесса. Для ускорения заживления раны может быть применено наложение вторичного шва. Характеру используемого при выполнении этой операции шовного материала какого-либо значения обычно не придается. Совместно с учеными Всероссийского научно-исследовательского института синтетического волокна (ВНИИСВ) мы в течение многих лет занимаемся разработкой и испытанием новых биологически активных хирургических шовных материалов. Указанные материалы представляют собой синтетические нити, в состав которых вводятся различные лекарственные препараты, способные оказывать то или иное биологическое действие на окружающую среду при имплантации нити в ткани живого организма. Имеются основания предположить, что применение при наложении вторичного шва шовных материалов, обладающих антимикробным действием, положительно скажется на заживлении раны и уменьшит возможность повторного развития гнойного процесса. Одним из разработанных во ВНИИСВ биологически активных шовных материалов является антимикробная нить «Никант» (содержащая антибиотик широкого действия доксициклин).
Цель исследования – анализ результатов применения шовного материала «Никант» для наложения вторичного шва на рану после вскрытия (хирургической обработки) гнойного очага наружной локализации.
Материалы и методы. В течение последних 6 лет в хирургическом отделении больницы № 7 г. Твери проходили лечение 628 больных с острыми гнойными заболеваниями наружной локализации (абсцессы и флегмоны в различных областях тела, карбункулы, осложненные фурункулы, инфицированные раны, другие гнойные процессы). Хирургическое вмешательство при указанных заболеваниях заключалось в выполнении разрезов кожи, а при необходимости и глубжележащих тканей в целях вскрытия и опорожнения скоплений гноя. В ряде случаев проводилось иссечение некротически измененных и пропитанных гноем тканей. Полученная в результате выполнения операции рана в первой фазе раневого процесса (фазе воспаления) ежедневно санировалась растворами антисептиков с последующим оставлением в ней марлевых тампонов или турунд с мазью на гидрофильной основе. Во второй и третьей фазах раневого процесса (фазе регенерации и фазе реорганизации рубца и эпителизации) больные перевязывались с применением традиционных мазей.
По окончании первой фазы раневого процесса у 78 больных наложен вторичный шов раны. Методом свободной выборки эти больные разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 48 пациентов. Вторичный шов раны у них выполнен нитью «Никант». Контрольную группу составили 30 пациентов, у которых для наложения вторичного шва использованы традиционные шовные материалы, инертные в биологическом отношении. Наблюдение за оперированными больными осуществлялось с использованием общепринятых клинических методик.
Результаты исследования. В первые 3–4 суток после наложения вторичного шва в области раны отмечались умеренно выраженные воспалительные изменения, проявлявшиеся гиперемией, отеком и инфильтрацией кожи. В дальнейшем у абсолютного большинства пациентов явления воспаления постепенно уменьшались, а затем практически полностью проходили. После снятия швов, которое осуществлялось на 10–14 сутки, можно было констатировать заживление раны по типу первичного натяжения. Четких различий в степени выраженности воспалительных изменений и скорости их стихания в зависимости от того, какой нитью, биологически активной или обычной, проводилось наложение вторичного шва, у этих больных не выявлено. У 5 (6,4%) больных на 5–6 сутки отмечено прогрессирование воспалительных изменений кожи в области шва с просачиванием гнойного отделяемого, что говорило о развитии повторного нагноения и служило показанием к снятию швов, раскрытию и дренированию раны. Разница сравниваемых групп по числу подобного рода осложнений представлялась очевидной: в основной группе был лишь один (2,1%) такой больной, а в контрольной – 4 (13,3%).
Заключение. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что использование при наложении вторичного шва раны после вскрытия (хирургической обработки) гнойного очага наружной локализации вместо традиционного шовного материала антимикробной нити «Никант» ведет к снижению числа рецидивов гнойного процесса.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Результаты лапароскопической холецистэктомии у пациентов с описторхозом

Клиновицкий И.Ю., Мерзликин Н.В., Максимов М.А., Сало В.Н., Хлебникова Ю.А., Саипов М.Б.

г. Томск

Сибирский Государственный Медицинский Университет

В клинике выполнено более 700 ЛХЭ у пациентов с доказанной описторхозной инвазией. Особенностью патологии является наличие холангиоэктазов, мелких кист печени и др. Для профилактики желчеистечения необходимо аккуратно отделять пузырь от печени, избегая их ранения. Данное осложнение в послеоперационном периоде наблюдалось у 3,1%, в лечении осложнений использовались миниинвазивные методики. Летальности не отмечено. Отдаленные результаты не отличаются от таковых у пациентов без описторхоза.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия стала стандартной процедурой. Однако выполнение эндовидеоскопических операций у пациентов с описторхозным поражением желчных путей имеет ряд существенных особенностей, поскольку развитие желчной гипертензии, холангита и холангиоэктазов, характерное для этого гельминтоза, являются серьезными отягощающими факторами.
Цель исследования: Клиника располагает опытом более 700 ЛХЭ у пациентов с доказанной описторхозной инвазией. Показанием к операции служат различные формы ЖКБ, реже – полипы желчного пузыря. Особое внимание в предоперационном периоде отводим УЗИ, которое позволяет выявить даже минимальные признаки билиарной гипертензии в магистральных желчных путях. При наличии таких данных в предоперационном периоде выполняем ЭРХПГ, по показаниям – ЭПСТ. При наличии характерной для описторхоза продленной (более 2,5 см) стриктуры терминального отдела холедоха выполняем «открытую» холецистэктомию с наложением ХДА. При отсутствии признаков нарушения магистрального желчеоттока выполняем ЛХЭ.
Результаты и обсуждение: Из особенностей операции следует отметить наличие холангиоэктазов, мелких кист печени, перихоледохеального лимфаденита, спаечного процесса в подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространстве, увеличение желчного пузыря. По показаниям выполнялась ИоХГ. При выделении пузыря из ложа для профилактики желчеистечения необходимо очень аккуратно отделять пузырь от печени, избегая ранения холангиоэктазов и ходов Люшка, при необходимости прибегая к их клипированию. Дренирование подпеченочного пространства считаем обязательным. В целом желчеистечение (из ложа желчного пузыря, из культи пузырного протока) среди больных, оперированных на фоне описторхоза, встречается, по нашим данным, в 3,1%. В лечении осложнений ближайшего послеоперационного периода ведущую роль играют малоинвазивные методы (пункции жидкостных образований под контролем УЗИ, релапароскопия). В раннем послеоперационном периоде у значительной части пациентов с описторхозом развивается холангит и ангиохолит, проявлениями которого служат повышение температуры тела до субфебрильных цифр и инфильтративные изменения по ходу билиарных трактов при УЗИ. Этот процесс отражает нормальное течение послеоперационного периода у данной группы пациентов и легко купируется консервативными мероприятиями. Летальности не отмечено. Прослеженные отдаленные результаты (1-3 года) не отличаются от таковых у пациентов без описторхоза.
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с описторхозным поражением является эффективным и безопасным вмешательством.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ НОВЫХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Мохов Е.М., Сергеев А.Н.

Тверь

Тверская государственная медицинская академия (ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава)

Разработаны и апробированы в клинике при лечении больных с абдоминальной хирургической патологией биологически активные шовные материалы «Никант» и «Никант-П». Использование новых нитей привело к достоверному снижению у больных частоты местных послеоперационных гнойных осложнений и связанной с ними послеоперационной летальности.

Цель работы – поиск и изучение возможностей использования в клинике новых биологически активных шовных материалов.
Материалы и методы. В эксперименте «in vitro» и «in vivo» , проведенном совместно с учеными Всероссийского научно-исследовательского института синтетического волокна (ФГУП ВНИИСВ, г. Тверь), изучены антимикробные свойства и влияние на репаративные процессы образцов шовных материалов, в состав которых включались биологически активные вещества. Исследованы нити а) с доксициклином; б) с ципрофлоксацином; в) с германийсодержащим органическим соединением (ГОС), обладающим способностью стимулировать регенерацию тканей; г) с доксициклином и ГОС, д) с ципрофлоксацином и ГОС. Два вида нитей (см. ниже), характеризующиеся сравнительно несложной технологией производства и отличающиеся, по данным эксперимента, наилучшей совокупностью положительных свойств, после получения необходимых разрешительных документов от Минздравсоцразвития РФ использованы в клинике. С целью изучения эффективности клинического применения данных шовных материалов проведен анализ результатов лечения 1160 больных (574 мужчин и 584 женщин в возрасте от 18 до 87 лет) с абдоминальной, преимущественно экстренной, хирургической патологией. Указанная патология была представлена: грыжами передней брюшной стенки, в том числе ущемленными; острым аппендицитом; желчнокаменной болезнью, осложненной острым или хроническим холециститом; язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, включая прободную язву; раком желудка; раком толстой кишки, в том числе осложненными его формами; спаечной кишечной непроходимостью; травмами органов брюшной полости и др. Больным выполнялись соответствующие перечисленным видам патологии операции: грыжесечение, холецистэктомия, резекция желудка, ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, резекции отрезков кишечника, колостомии и др. Выделены две группы больных: основная и контрольная. Пациенты основной группы (717) оперированы биологически активными, контрольной (443) – традиционными шовными материалами. О результатах выполненных операций судили по числу местных осложнений, которые делили на гнойные (нагноение раны, инфильтраты в зоне операции, перитонит, внутрибрюшинные абсцессы и др.) и негнойные (кровотечения, гематомы и серомы в области операционной раны, расхождение ее краев и др.).
Результаты работы. Лучшими из числа изученных в эксперименте шовных материалов (с учетом характера технологии их изготовления) признаны нити с доксициклином и с доксициклином и ГОС. Первая из них получила название «Никант», вторая – «Никант-П». Именно эти шовные материалы были применены в клинике.
Достаточно тяжелый контингент наблюдавшихся нами больных (большая часть которых оперирована по поводу ургентной патологии, в том числе осложнений злокачественных опухолей органов брюшной полости), обусловил сравнительно большое число местных послеоперационных осложнений. Последние зарегистрированы у 269 (23,2%) пациентов. В контрольной группе число местных осложнений составило 148 (33,4%), а в основной – 121 (16,9%) (р<0,05). Снижение показателя произошло за счет процессов гнойного характера, которые в группе больных, оперированных с помощью традиционных шовных материалов, отмечены в 120 (27,1%) случаях, а в группе пациентов, операции у которых выполнялись с применением биологически активных нитей, – в 79 (11,0%) (р<0,05). Летальность от местных послеоперационных осложнений (преимущественно гнойно-воспалительного характера) в контрольной группе (52 – 11,7%) также оказалась достоверно более высокой, чем в основной (25 – 3,9%) (р<0,05).
Заключение. Итогом наших экспериментальных исследований на настоящем их этапе явилось создание новых биологически активных шовных материалов «Никант» и «Никант-П». Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что данные материалы могут быть рекомендованы к применению в абдоминальной хирургии в качестве эффективной меры профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Использование эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

Уханов А.П., Захаров Д,В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., , Дунаева Т.В., , Уверткин Р.Ю. Хачатрян Г.Б., Имангазиев Г.М.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

У 103 пациентов при эндовидеохирургической ревизии брюшной полости выявлен острый деструктивный аппендицит, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, что составило 43,6 % больных, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 99 случаях и у 4 больных (3,9 %) был осуществлен переход на лапаротомный доступ. Общее количество осложнений составило 9,7 %, повторная госпитализация была у 3,9 % больных.

За период с 2006 по 2010 годы лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 236 больных острым аппендицитом, что составило 33,1 % от числа всех больных (712 пациента) оперированных по поводу острого аппендицита. У 103 пациентов при эндовидеохирургической ревизии брюшной полости выявлен острый деструктивный аппендицит, осложненным перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, что составило 43,6 % больных, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Мужчин было 36, женщин 67, средний возраст 33,8 года (18-61 лет). Давность заболевания варьировала от 18 часов до 8 суток.
По клинико-морфологическим формам больные распределились следующим образом: у 62 больных (60,2 %) был флегмонозный аппендицит, у 23 (22,3 %) - гангренозный и у 18 (17,5%) гангренозный перфоративный аппендицит. У 94 больных (91,2 %) течение заболевания было осложнено перитонитом. Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости бактериологического и гистологического исследований. У 22 больных был диффузный, у 72 местный перитонит, у 13 пациентов был периаппендикулярный инфильтрат и у 15 - периаппендикулярный абсцесс. У 19 пациентов было сочетание периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса с перитонитом.
Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миореклаксантов. С профилактической целью во время производства лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 грамма.
В большинстве случаев использовали три троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (10 мм) в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) в левой подвздошной области по среднеключичной линии.
Аппендэктомия осуществлялась антеградно у 72 больных, ретроградно у 22, комбинированным способом у 9 больных. Брыжейку червеобразного отростка пересекали монополярной коагуляцией или аппаратом LigaSure. Обработка культи проводилась лигатурным способом с использованием лигатурного метода интракорпоральным швом у 66 больных, наложением эндопетли фирмы «Wisap у 14 и клипированием у 19 пациентов.
При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом при санации брюшной полости использовали до 6-8 литров антисептического раствора. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал, при необходимости в поддиафрагмальное пространство.
Чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 99 случаях и у 4 больных (3,9 %) был осуществлен переход на лапаротомный доступ.
Общее количество осложнений составило 9,7 % (10 больных), в том числе внутрибрюшные абсцессы у 4, инфильтрат правой подвздошной ямки у 2, нагноения ран в правом мезогастрии у 4 пациентов. Повторная госпитализация была у 4 больных (3,9 %).
Был проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендктомии у 165 больных, которым выполнена аппендэктомия открытым способом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре, средний период временной нетрудоспособности. Как показали результаты исследования количество внутрибрюшных абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии было несколько меньше чем при открытой аппендэктомии, однако разница является статистически недостоверной. После эндовидеохирургического лечения отсутствовало такое грозное осложнение как ранняя спаечная кишечная непроходимость, в то время как при открытой аппендэктомии мы наблюдали 2 случая ее развития.
Это можно объяснить, меньшей травматизацией кишечных петель и более полным удалением экссудата при лапароскопической санации полости брюшины, а также более ранним восстановлением моторной деятельности кишечника. Следует также отметить статистически достоверное снижение числа раневых осложнений, сокращение койко-дня после лапароскопической аппендэктомии и уменьшение периода временной нетрудоспособности
Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом является выполнимым и относительно безопасным оперативным вмешательством. Противопоказанием к эндохирургическому лечению острого осложненного аппендицита являются аппендикулярный абсцесс с плотной пиогенной капсулой или наличие разлитого гнойного перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эндовидеохирургические и патоморфологические параллели при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.

Уханов А.П., Захаров Д.В., Дунаева Т.В., ИгнатьевА.И., Ковалев С.В.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

Проведен анализ результатов эндовидеохирургической ревизии брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка и изучены данные гистологического исследования удаленных червеобразных отростков. Точность лапароскопического диагноза острого аппендицита составила 98 %.

При эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости единственным критерием установления диагноза острого аппендицита являются видимые хирургом макроскопические изменения червеобразного отростка, так как провести гистологическую верификацию без проведения аппендэктомии не представляется возможным. В связи с этим на принятие решения о проведении аппендэктомии влияет множество факторов, среди которых качество эндовидеоскопического оборудования и четкость «картины» отражения состояния органов брюшной полости, опыт хирурга, выраженность макроскопических изменений червеобразного отростка, полнота ревизии брюшной полости с целью исключения других заболеваний, прежде всего терминального отдела подвздошной кишки и малого таза и т.д.
С целью изучения точности эндовидеохирургической ревизии червеобразного отростка и оценки расхождения клинического и патогистологического диагнозом нами проведен сравнительный анализ послеоперационных эндовидеохирургических заключений и результатов патоморфологического исследования удаленных при лапароскопической аппендэктомии червеобразных отростков. Исследования осуществлены у 150 больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка, которым предпринята лапароскопическая аппендэктомия.
Совпадение лапароскопического диагноза простой аппендицит с аналогичным гистологическим заключением наблюдалось у 33,3 % больных, у 50,0 % больных при эндовидеохирургической ревизии наблюдалась гипердиагностика и у 16,7 % пациентов гиподиагностика острого аппендицита. Совпадение лапароскопического и патологического диагнозов флегмонозный аппендицит наблюдалось в 68,4 % случаев, при этом гипердиагностика наблюдалась у 21,1 % больных и гиподиагностика у 10,5 % пациентов. Эндовидеохирургический диагноз гангренозный аппендицит совпал с патогистологическим заключением у 63,3 % больных и у 36,7 % пациентов наблюдалась гиподиагностика формы деструктивного аппендицита.
В целом лапароскопический диагноз наличия воспаления в червеобразном отростке был подтвержден последующим гистологическим исследованием у 147 больных (98,0 %), в том числе деструктивный аппендицит диагностирован эндовидеохирургически в 80,7 % случаев (121 больной).

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Сравнительный анализ клинических, ультразвуковых и интраоперационных данных у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.

Дунаева Т.В. Захаров Д.В., Уханов А.П. Игнатьев А.И., Ковалев С.В.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

Изучены клинические, ультразвуковые и интраоперационные параллели у больных с острым воспалением атипично расположенного червеобразного отростка

Атипичное расположение червеобразного отростка у больных острым аппендицитом обуславливает своеобразие его клинических проявлений. Мы провели сравнительный анализ клинических симптомов с данными ультразвукового исследования у 118 больных с атипичным расположением червеобразного отростка из них у 88 больных было ретроцекальное (в том числе у 3 забрюшинное), у 17 – подпеченочное и у 13 пациентов тазовое расположение аппендикса. Были исследованы частота наиболее часто встречающихся симптомов острого аппендицита и ультрасонографических данных, прямо или косвенно указывающих на воспалительный процесс в червеобразном отростке и окружающих тканях.
Наиболее типичными симптомами острого ретроцекального аппендицита были симптом Кохера-Волковича (71,6 %), тошнота и рвота (61,4 %), напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области (70,5 %). Наиболее частыми ультразвуковыми признаками, указывающими на наличие воспаления в ретроцекально расположенном червеобразном отростке были визуализация продольной структуры (51,1 %), утолщение стенок слепой кишки (50,0 %), симптом мишени (44,3 %), увеличение лимфатических узлов (46,6 %), паретическое состояние петель подвздошной кишки (47,7 %).
Среди клинических симптомов подпеченочного аппендицита наиболее часто встречались лейкоцитоз (82,4%), диспептические явления в виде тошноты и рвоты (70,6 %), локальная болезненность в правом подреберье и симптом Ортнера (64,7 %), напряжение мышц брюшной стенки (47,1 %).
При ультразвуковой диагностике острого аппендицита с подпеченочной локализацией червеобразного отростка следует ориентироваться на такие симптомы как наличие продольной структуры аппендикса (64,7 %), выпот в подпеченочной области (58,8 %), симптом мишени под печенью (52,9 %), утолщение стенки печеночного изгиба ободочной кишки и ригидность червеобразного отростка (47,1 %).
Среди клинических симптомов острого аппендицита тазовой локализации наиболее часто наблюдались лейкоцитоз (69,2 %), напряжение мышц (61,5 %), симптом Кохера-Волковича, диспептические явления и симптом Коупа (53,8 %). Наиболее характерными сонографическими признаками для тазовой локализации острого аппендицита были наличие симптома мишени (61,5 %), продольная структура и свободная жидкость в малом тазу (53,8 %), слоистость контура червеобразного отростка (46,2 %), парез петель подвздошной кишки и утолщение стенок мочевого пузыря (38,5%).
Как показали наши исследования проведение ультразвукового сканирования позволило улучшить распознавание острого воспаления червеобразного отростка, при этом кумулятивный относительный показатель клинического и ультразвукового диагноза составил 57,0 % - при ретроцекальном, 55,9 % -при подпеченочном и 53,0 % при тазовом аппендиците.
С целью изучения точности, специфичности и чувствительности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка мы провели сравнительный анализ результатов ультрасонографического исследования 118 больных с данными интраоперационной ревизии. Из 118 больных, которым до операции было выполнено ультразвуковое исследование 73 пациента оперированы лапароскопическим и 45 больных открытым способом.
Проведенный сравнительный анализ результатов ультразвуковой диагностики с результатами эндовидеохирургической либо открытой ревизии органов брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка показывает, что чувствительность УЗИ составила 73,7 %, специфичность – 60 %, точность -78,8 %

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Влияние антропометрических данных на степень сужения латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника при наличии интрафораминальных связок.

Тельпухов В. И., Николаев А. В., Дыдыкин С. С., Нелипа М. В.

Москва

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова

В статье приводится анализ исследования содержимого 620 латеральных межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника, взятых от людей с различным соматотипом. Так же рассматривается степень влияния интрафораминальных связок на сосудистые образования в пределах межпозвоночных каналов и прогноз возможных осложнений в зависимости от типа телосложения.

Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80—100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Сосудистая патология спинного мозга составляет 10-15% от всех нарушений кровообращения в ЦНС. Транзиторные миелоишемии и инсульт составляют около 96% всех острых нарушений спинномозгового кровообращения.
В последние годы в области межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника был открыт связочный аппарат, который при определенных условиях участвует в компрессии спинномозговых корешков. По нашему мнению, помимо корешков в таких ситуациях страдают и сосуды, проходящие в межпозвоночных каналах, вследствие чего могут развиваться ишемические расстройства спинного мозга – радикуломиелоишемии.
Необходимо учитывать также доказанную связь индивидуальной анатомической формы телосложения с особенностями топографии внутренних органов и систем.
Объектом исследования стали 62 небальзамированных трупа взрослых людей в возрасте от 32 до 76 лет, из них 29 женщин и 33 мужчины. Проводили антропометрическое исследование трупа и распределяли материал по группам в зависимости от соматотипа и наличия интрафораминальных связок. Для анализа материала измеряли площади поперечного сечения латеральных отверстий межпозвоночных каналов, сосудов и корешков. В дальнейшем определялась площадь свободного пространства. Нами предложено выделять два типа свободных пространств:
• Корешковым является пространство между стенками латерального межпозвоночного отверстия, не занятое спинномозговым корешком. При наличии связочного аппарата – между связкой и стенками отверстия со стороны корешка;
• Сосудистым является пространство между стенками латерального межпозвоночного отверстия, не занятое спинномозговым корешком и сосудом. При наличии связочного аппарата – между связкой и стенками отверстия со стороны корешка и сосуда.
Для крупных артерий и вен рассчитывался индекс свободного пространства - отношение площади поперечного сечения артерии или вены к площади сосудистого свободного пространства.
28 препаратов (280 латеральных отверстий) не содержали связочного аппарата, что составило 45.16% от общего числа. 15 препаратов были взяты от людей с мезоморфным типом строения, 7 – долихоморфным и 6 – брахиморфным.
Выявлена следующая закономерность: площадь латеральных межпозвоночных отверстий в препаратах, взятых от людей с долихоморфным типом строения, была наименьшей (в основном за счет ширины отверстия), а в препаратах, взятых от людей с брахиморфным типом строения – наибольшей.
Измерения размеров спинномозговых корешков не выявили статистически достоверной корреляции с типом телосложения.
Средние площади свободного корешкового пространства наименьшие в препаратах долихоморфного типа строения, а наибольшие - в препаратах брахиморфного типа.
34 изученных препарата содержат связочный аппарат, что составляет 54.84%. Из них 17 препаратов (50%) взяты от людей с мезоморфным типом сложения, 9 (26.5%) – долихоморфным и 8 (23.5%) – брахиморфным. Всего обнаружено 390 связок в 303 латеральных отверстиях, при этом в некоторых их количество достигало 3х, а некоторые (37 отверстий в разных препаратах) не имели связочного аппарата вовсе.
В зависимости от места прикрепления связки разделили на верхние, средние, нижние и смешанные. В случае обнаружения в одном отверстии более одной связки, их расценили как множественные. Независимо от типа строения и количества связок, их наличие уменьшает корешковое свободное пространство от 79.84 до 44.97%
Наличие или отсутствие связок, их количество и уровень, на котором они были обнаружены, не коррелировали с анатомическим типом строения.
В 10 отверстиях, имеющих связочный аппарат, были обнаружены крупные радикуломедуллярные сосуды: 6 вен и 4 артерии. В этих случаях рассчитывали площадь и индекс свободного сосудистого пространства со связкой и без. В итоге можно определить, насколько интрафораминальные связки уменьшают количество свободного пространства для каждого сосуда в каждом из латеральных отверстий. Максимальное снижение индекса свободного пространства - 82.9%, наименьшее – 57.07%.
Исходя из размеров латеральных отверстий и вида связочного аппарата, потенциально наихудшие условия для содержимого межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника создаются у людей с долихоморфным типом строения тела при наличии множественных интрафораминальных связок. На основании данных проведенного исследования, такая комбинация может встречаться у 25.5% людей с долихоморфным типом строения тела.
Существующие современные неинвазивные методы диагностики (компьютерная томография, магнитно–резонансная томография) позволяют в большинстве случаев успешно выявлять связочный аппарат в пределах латеральных межпозвоночных отверстий пояснично–крестцового отдела позвоночника.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Видеолапароскопия в профилактики и лечении спаечной болезни

Суфияров И.Ф., Хасанов А.Г.

Уфа

ГОУ ВПО «Башкирский ГМУ Росздрава»

Представлен опыт комплексного лечения больных с клиническими проявлениями спаечной болезни брюшины. За период 2006-2009 год нами прооперировано 75 больных с выраженным болевым синдромом на фоне спаечной болезнью брюшины. Из них у 28 больных при интимном спаечном процессе в предоперационном периоде проведено лечение ферментным препаратом «Коллагеназа КК», что позволило во время операции произвести полноценный лапароскопический адгезиолизис.

Цель работы: изучить возможность применения видеолапароскопии в комплексном лечении больных со спаечной болезнью брюшины.
Материалы и методы: За период 2006-2009 год нами прооперировано 75 больных с выраженным болевым синдромом на фоне спаечной болезни брюшины. Показания к плановой видеолапароскопии определялись на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинической картины и дополнительных методов исследования, подтверждающих наличие у больного спаечной болезни брюшины (рентгенологический с пассажем бария, пневмоперитонеография с двойным контрастированием, колоноскопия, полипозиционная ультрасонография).
У 28 больных в возрасте от 17 до 45 лет при интимном спаечном процессе в области послеоперационного рубца проведено лечение ферментным препаратом Коллагеназа КК, что позволило во время операции произвести полноценный адгезиолизис. Из них женщин 21, мужчин 7. В анамнезе одну операцию имели 18 больных, две операции перенесли 9, и один больной был оперирован трижды. Мы применяем электрофорез Коллагеназы КК курсом 3-5 раз на область послеоперационного рубца с последующим абдоминальным массажем.
Наиболее ответственным моментом в лапароскопии при спаечной болезни брюшины является правильный выбор точки введения иглы Вереша для наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара. Так как обычно висцеро-париетальные спайки образуются в области операционных рубцов, точка введения иглы Вереша должна быть отдалена от них. Если больному ранее была выполнена аппендэктомия из доступа Волковича-Дьяконова, то пневмоперитонеум накладываем из параумбиликального доступа и отсюда же вводим троакар с лапароскопом. Если же выполнялась среднесрединная или нижнесрединная лапаротомия, то наиболее безопасной и удобной точкой является точка Мак - Бурнея в левой подвздошной области. Если же и здесь предполагается наличие спаек, например, после дренирования брюшной полости, то такая точка выбирается произвольно в свободной от рубцов области передней брюшной стенки. Вводя иглу Вереша, следует держать ее перпендикулярно брюшной стенке, ориентируясь о прохождении слоев ее по характерным щелчкам иглы и чувству провала при попадании в брюшную полость. Целесообразно проводить гидравлическую пробу путем введения через канюлю иглы Вереша 20-30 мм физиологического раствора. Показателем правильного введения иглы служат также показания приборов на инсуффляторе.
Видеолапароскопическая профилактика спайкообразования. Операцию лапароскопического адгезиолизиса заканчиваем тщательным удалением крови и сгустков из брюшной полости, используя для этого отсос. С целью уменьшения воспалительной реакции брюшины вводим в брюшную полость раствор гидрокортизона. Для активизации моторики кишечника вводим в брыжейку тонкой кишки раствор 0,5% новокаина через длинную пункционную иглу.
Выводы:
1) Плановая подготовка больных со спаечной болезнью брюшины по разработанной методике позволяет значительно сократить время адгезиолизиса.
2) Применение видеолапароскопии позволяет управлять спаечным процессом в раннем послеоперационном периоде, что крайне необходимо для профилактики брюшинных спаек.
3) Применение медикаментозных методов лечения и профилактики спаечной болезни брюшины позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации и частоту рецидивов послеоперационных спаек.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Комбинированный доступ при лечении пролапса гениталий у женщин

Данилина О.А., Кудрявцева О.В., Малых Н.Е.

Тула

Кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ТулГУ

В статье приводится опыт применения комбинированного доступа (лапароскопического и влагалищного) в лечении пролапса гениталий у женщин и оценка его эффективности.

Актуальность. Проблема опущения и выпадения стенок влагалища и матки остается в центре внимания акушеров-гинекологов. Цель хирургического лечения пролапса гениталий состоит в том, чтобы исправить все дефекты тазового дна, обеспечить облегчение симптомов пациентке, а также поддержать или улучшить функцию тазовых органов и половую функцию. Лечение должно обеспечивать долговременные результаты и исключать возможность формирования новых дефектов поддерживающего аппарата малого таза.
Целью данной работы было проследить и проанализировать отдаленные результаты сочетанного оперативного лечения пролапса гениталий II-III степеней выраженности в различные сроки после операции.
Материалы и методы. С 2008 по 2010 год в отделении эндоскопической хирургии МУЗ ГКБ №5, г.Тулы были прооперированы 25 пациенток с пролапсом гениталий II-III степени. В состоянии постменопаузы находились 99,6% пациенток (2-25 лет); 1,4% (3 пациентки) в позднем репродуктивном периоде, средний возраст 59 лет. Длительность заболевания варьировала от 1 до 7 лет. Всем пациенткам были выполнены операции влагалищным и лапароскопическим доступами. Первый включал в себя выполнение передней кольпорафии, кольпоперинеолеваторопластики или их сочетания. Второй – лапароскопическую вентрофиксацию (52%) или промонтофиксацию шейки матки или культи влагалища (48%). Объем лапароскопического вмешательства зависел от возраста пациенток и наличия сопутствующей соматической патологии. Молодым женщинам, ведущим половую жизнь, мы рекомендовали промонтофиксацию, т.к. в этом случае положение влагалища после операции физиологично для полового акта. Женщинам со среднетяжелой и тяжелой соматической патологией рекомендована лапароскопическая вентрофиксация, т.к. простота техники и незначительная длительность операции (15-20 мин.) сопряжены с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений. Сочетанная гинекологическая патология наблюдалась у 98,6% пациенток – лейкоплакия влагалища. 2 пациентки нуждались в оперативном лечении по поводу узловатой миомы тела матки, у одной в сочетании с аденомиозом, у второй - с эрозивным эктропионом и гипертрофией шейки матки. В первом случае объем оперативного вмешательства включал выполнение передней кольпорафии, лапароскопической ампутации матки без придатков и промонтофиксации шейки матки, во втором – передней кольпорафии, лапароскопической экстирпации матки и промонтофиксации культи влагалища.
Результаты. Длительность операций варьировала в пределах 90 мин до 220 мин. Случаев конверсии не было. Осложнений во время и после операции не наблюдалось, активизация пациенток осуществлялась в первые сутки после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре 4,5 суток, повторный осмотр на 7-8 сутки. Наблюдение пациенток продолжалось в сроки от 3 мес. до 2 лет. Значимых рецидивов пролапса гениталий отмечено не было, у трех пациенток выявлено опущение стенок влагалища I стадии (РОР-Q, 1996 г.). Улучшение качества половой жизни отмечали 94% пациенток, живущих половой жизнью.
Выводы. Первый опыт дифференцированного подхода и одновременного использования лапароскопического и влагалищного доступов при оперативном лечении пролапса гениталий у женщин, по нашему мнению, позволяет снизить частоту рецидивов, а также значительно улучшить качество жизни пациенток.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЧА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Вишневский В.А., Федоров А.В., Ионкин Д.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Жаворонкова О.И.

Москва

Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Описана возможность, техника,показания и возможные осложнения использования радиочастотной термоабляции при резекции печени.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с образованиями печени.
Материалы и методы. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского с 2002 г. радиочастотная абляция (РЧА) по поводу новообразований производилась как для обработки самих образований печени, так и на этапе разделения, а затем и обработки среза печени. Резекция печени с применением данной методики была выполнена у 47 больных (метастазы колоректального рака-26; первичный рак печени -13; метастазы рака яичников-3; метастазы рака почки -1; метастазы ГИСО-1; паразитарные поражения печени-3). Были выполнены следующие вмешательства: левосторонняя гемигепатэктомия (7), расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (3), правосторонняя гемигепатэктомия (8), расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (4), резекция трех сегментов печени (9), резекция двух сегментов печени (8) левосторонняя кавальная лобэктомия (1), резекция одного сегмента (7). В тринадцати наблюдениях удаление пораженной паренхимы органа сочеталось с РЧА вторичных узлов остающихся сегментов печени. Все онкологические больные прошли курсы химотерапии, что отразилось на реологических свойствах крови.
Для проведения РЧА мы использовали аппарат Radionics Cool-Tip® Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов. После мобилизации осуществляли перевязку соответствующих удаляемой части печени сосудисто-секреторных элементов. Коагулятором рассекали глиссонову капсулу. Далее, отступя 1 см кнаружи от линии демаркации в паренхиму погружали электрод сначала по висцеральной, а затем по диафрагмальной поверхности печени на 40-60 сек. Следующее погружение электрода осуществляли на 1,5 см выше предыдущего. Затем скальпелем или ножницами производили рассечение паренхимы. Кровотечение не отмечалось, т.к. методика обеспечивала надежный гемостаз сосудов до 3 мм. Сосуды большего диаметра клипировали или лигировали. Вмешательство производили под интраоперационным УЗ-контролем.
Результаты. Использование РЧА-методики для резекции печени обеспечивало надежный паренхиматозный гемостаз, не потребовавший применения дополнительных средств. Интраоперационная кровопотеря (500+230 мл) была сравнимой с традиционной резекций. В ходе вмешательства также обеспечивался надежный холестаз. Обеспечивался достаточный радикализм: при динамическом контроле рецидива опухоли в области резекции нами выявлено не было. Нами были отмечены следующие осложнения: гидроторакс (6) и жидкостные скопления в зоне резекции (4), вылеченные пункционно, явления печеночной недостаточности определялись в 8 наблюдениях.
Заключение. Применение РЧА при выполнении резекции печени обеспечивает надежный гемо- и холестаз. При соблюдении онкологиченских канонов (отступ от края опухоли на 1см) обеспечивается надежный радикализм. Данная методика может быть особенно актуально у больных с цирротическими изменениями.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ.

Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Ионкин Д.А., Бирелявичус С.В., Козлов И.А.

Москва

Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Представлен опыт выполнения 30 успешных лапароскопических вмешательств при доброкачественных образованиях селезенки, из них 2 случая робот-ассистированных операций. . Были выполнены фенестрации – 21, резекции – 8, эхинококкэктомия – 1. Еще в 4 наблюдениях лапароскопические вмешательсва потребовали конверсии из-за выраженного кровотечения. Еще трижды были выполнены лапароскопические резекции селезенки не по поводу образований этого органа.

Актуальность: увеличение числа больных с очаговыми образованиями селезенки диктует необходимость выбора оптимального хирургического лечения.
Цель исследования: определение адекватной тактики хирургического лечения у больных с очаговыми образованиями селезенки.
Материалы и методы. В Институте хирургии с 1976 г. наблюдалось около 300 больных с очаговыми образованиями селезенки. Среди возможных операций предпочтение отдавали органосберегающим операциям, а в случае их невозможности выполняли гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани.
Кроме резекций селезенки традиционным доступом выполнялись и лапароскопические вмешательства. Успешно лапароскопические операции были произведены в 30 наблюдениях, из них в трех случаях выполнялись робот-ассистрированные вмешательства. Были выполнены фенестрации – 21, резекции – 8, эхинококкэктомия – 1. Еще в 4 наблюдениях лапароскопические вмешательсва потребовали конверсии из-за выраженного кровотечения. В нашем опыте еще трижды были выполнены лапароскопические резекции селезенки не по поводу образований этого органа. После фенестраций повторное лапароскопическое вмешательство на селезенке потребовалось в 1 наблюдении, а пункционные вмешательства под УЗ-контролем по поводу остаточных полостей – в 6 случаях. Еще в одном наблюдении было произведено удаление добавочной дольки селезенки, расположенной в воротах, с истинной кистой, осложненной кровистечением в полость кисты с угрозой разрыва. Обязательно выполнялись срочное цитологическое исследование содержимого образования и гистологическое исследование стенки, а также плановое морфологическое исследование.
Результаты. С учетом послеоперацинных результатов кроме обычно применяемой деэпителизации остающейся части стенки кисты с применение аргнона и/или коагуляции мы стали до иссечения кисты производить обработку полости раствором этилового спирта.
Статистически достоверно меньшее число осложнений и лучшие отдаленные результаты, включая оценку качества жизни, отмечены у пациентов после органосберегающих операций, особенно при использовании лапароскопического доступа. Худшие результаты выявлены у пациентов после удаления органа.
Заключение. На этапе диагностического поиска необходимо широко использовать современные неинвазивные методы – УЗИ и КТ, МРТ. При подтверждении доброкачественного генеза очага в селезенке, при сохранении хотя бы небольшой части непораженной паренхимы предпочтительнее выполнение органосберегающей операции с применением современных средств гемостаза и соответствующих технических приемов. В зависимости от локализации очага в селезенке, его размеров, анатомических особенностей возможно выполнение лапароскопических органосберегающих операций.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛЯЦИИ

Вишневский В.А., Федоров А.В., Ионкин Д.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Жаворонкова О.И.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Описаны возможности и методика применения радичастотной абляции при выполнении резекции печени

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с образованиями печени.
Материалы и методы. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского с 2002 г. радиочастотная абляция (РЧА) по поводу новообразований производилась как для обработки самих образований печени, так и на этапе разделения, а затем и обработки среза печени. Резекция печени с применением данной методики была выполнена у 47 больных (метастазы колоректального рака-26; первичный рак печени -13; метастазы рака яичников-3; метастазы рака почки -1; метастазы ГИСО-1; паразитарные поражения печени-3). Были выполнены следующие вмешательства: левосторонняя гемигепатэктомия (7), расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (3), правосторонняя гемигепатэктомия (8), расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (4), резекция трех сегментов печени (9), резекция двух сегментов печени (8) левосторонняя кавальная лобэктомия (1), резекция одного сегмента (7). В тринадцати наблюдениях удаление пораженной паренхимы органа сочеталось с РЧА вторичных узлов остающихся сегментов печени. Все онкологические больные прошли курсы химотерапии, что отразилось на реологических свойствах крови.
Для проведения РЧА мы использовали аппарат Radionics Cool-Tip® Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов. После мобилизации осуществляли перевязку соответствующих удаляемой части печени сосудисто-секреторных элементов. Коагулятором рассекали глиссонову капсулу. Далее, отступя 1 см кнаружи от линии демаркации в паренхиму погружали электрод сначала по висцеральной, а затем по диафрагмальной поверхности печени на 40-60 сек. Следующее погружение электрода осуществляли на 1,5 см выше предыдущего. Затем скальпелем или ножницами производили рассечение паренхимы. Кровотечение не отмечалось, т.к. методика обеспечивала надежный гемостаз сосудов до 3 мм. Сосуды большего диаметра клипировали или лигировали. Вмешательство производили под интраоперационным УЗ-контролем.
Результаты. Использование РЧА-методики для резекции печени обеспечивало надежный паренхиматозный гемостаз, не потребовавший применения дополнительных средств. Интраоперационная кровопотеря (500+230 мл) была сравнимой с традиционной резекций. В ходе вмешательства также обеспечивался надежный холестаз. Обеспечивался достаточный радикализм: при динамическом контроле рецидива опухоли в области резекции нами выявлено не было. Нами были отмечены следующие осложнения: гидроторакс (6) и жидкостные скопления в зоне резекции (4), вылеченные пункционно, явления печеночной недостаточности определялись в 8 наблюдениях.
Заключение. Применение РЧА при выполнении резекции печени обеспечивает надежный гемо- и холестаз. При соблюдении онкологиченских канонов (отступ от края опухоли на 1см) обеспечивается надежный радикализм. Данная методика может быть особенно актуально у больных с цирротическими изменениями.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВЫБОР ОБЪЁМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ТОКСИЧЕСКОЙ АДЕНОМЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ионов П.Ш., Ионова Ж.П., Горьковенко М.В.

г. Ставрополь

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Аннотация: На основании анализа 37 историй болезни пациентов определено, что при токсической аденоме на фоне гистологически неизмененных тканей щитовидной железы следует выполнять экономную резекцию или гемитириойдэктомию.

Цель: выявить показания к определенному объему операции при токсической аденоме на основе тщательного анализа истории болезней прооперированных за 10 лет (1998-2007гг.)
Задачи: методом интраоперационной гистологической верификации уточнить имеет ли место озлокачествление аденомы и определить морфологическую структуру в окружающих тканях железы.
Материалы и методы: Проанализировано 37 историй болезней у пациентов с токсической аденомой оперированных в клинике хирургических болезней с курсом урологии педиатрического и стоматологического факультетов СтГМА. Женщины – 25; мужчины – 12. Возраст больных от 24 до 57 лет. Всем выполнялась интраоперационная гистоморфологическая верификация аденомы и окружающих ее тканей железы. Из них у 18 аденома на фоне гистологически неизмененных тканей железы, у 9 – на фоне различной степени выраженности лимфоидной инфильтрации; у 10 – аденома на фоне коллоидного зоба.
Результаты: В узловом образовании cito гистоисследованием не был обнаружен злокачественный процесс у наших пациентов. Аденома на фоне АИТ была выявлена у 7 женщин и у 2 мужчин. Возраст мужчин с аденомой на фоне АИТ 53 и 57 лет. Токсическая аденома на фоне коллоидного зоба выявлена лишь у одного мужчины 24 лет, остальные у женщин.
Из 18 пациентов, у которых была токсическая аденома на фоне неизмененных тканей щитовидной железы, 7 больным была выполнена резекция щитовидной железы – удалялся узел в пределах здоровых тканей. Эта операция выполнялась при локализации небольших размеров узла в одном из полюсов доли. У 6 пациентов с токсической аденомой на фоне неизмененных тканей щитовидной железы выполнена субтотальная субфасциальная резекция доли на стороне локализации. Лишь у 5 больных была выполнена субфасциальная гемитиреойдэктомия, учитывая размеры и локализацию узла.
Тиреойдэктомия была выполнена 19 пациентам (9 на фоне АИТ, 10 на фоне коллоидного зоба) в субфасциальном варианте. Технические затруднения в выполнении данной операции были у 6 больных с АИТ из-за того, что плохо диференцировалась капсула железы и был выраженный спаечный процесс вокруг последней. Из этой группы больных 2 была выполнена неполноценная тиреойдэктомия, т.е. по латеральным краям обеих долей были оставлены небольшие полоски тканей железы в целях предупреждения травмы гортанных веточек возвратного нерва. Всем остальным пациентам данной группы была выполнена тиреойдэктомия без технических осложнений. Все прооперированные в последующем от 3 до 5 лет наблюдались. Перед осмотром определялся уровень тиреойдных гормонов крови.
В процессе наблюдения за больными, осложнения операций после резекции щитовидной железы - удаления узла и гемитиреойдэктомии в виде рецидива болезни и нарушения функции данного органа не обнаружено. Среди пациентов перенесших операцию тиреойдэктомия у 4 в раннем послеоперационном периоде отмечались признаки повреждения веточек возвратного нерва, идущих к голосовым связкам.
Заключение: необходимо отметить, что при токсической аденоме на фоне гистологически неизмененных тканей щитовидной железы следует выполнять экономную резекцию или гемитириойдэктомию. При выполнении тиреойдэктомии на фоне АИТ с выраженными изменениями тканей щитовидной железы, в виде тяжелого спаечного процесса и недиференцируемой капсулы ее, лучше завершить операцию с оставлением небольших полосок ткани железы по боковым поверхностям трахеи в целях профилактики повреждения веточек возвратного нерва, идущих к голосовым связкам.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лечение патоспермии у больных с варикоцеле

Харченко И.В., Чекмарев В.М., Машков А.Е.

Видное, Московская область, Россия.

МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского МУЗ Видновская районная клиническая больница

Разработан и опробован новый способ стимуляции сперматогенеза у больных оперированных по поводу варикоцеле.

В настоящее время доказано, что около 2/3 заболеваний и состояний, влекущих за собой бесплодие, имеют корни в детском и подростковом возрасте. На сегодняшний день каждый третий мальчик имеет отклонения в состоянии репродуктивного здоровья. Одной из наиболее частых причин бесплодия у мужчин, возникающих в детском и юношеском возрасте, является варикоцеле. Нарушение фертильности у взрослых больных варикоцеле выявлено в 20 – 83% наблюдений, а среди страдающих бесплодием семейных пар больные варикоцеле составляют от 30% до 40%.
Материалы и методы
Обобщен опыт лечения 110 больных с варикоцеле 15 – 18 лет, находившихся на лечении в Видновской районной больнице в 2003 – 2010 годах. Все больные были оперированы по принятой в клинике методике (лапароскопическое клипирование семенных вен и артерии по Паломо-Ерохину). Учитывая выявленную до операции у большинства пациентов патоспермию, нами разработан способ стимуляции сперматогенеза, путем воздействия на антиоксидантную систему организма, улучшения микроциркуляции яичек, повышения подвижности сперматозоидов и уменьшение вязкости спермы. Этот способ включает в себя: воздействие инфракрасным лазерным излучением на мошонку, лекарственную терапию, гипербарическую оксигенацию (патент на изобретение № 2342962 РФ). В качестве лекарственных средств используют: препараты антиоксидантного действия, а также препараты стимулирующие сперматогенез. Больные разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе стимуляцию сперматогенеза проводили через полгода после операции (n=68). Так как при обследовании через 6 месяцев после операции у 87% больных сохранялись или усугублялись нарушения в спермограмме, что связано с сохраняющейся циркуляторной гипоксией, с 2007 года мы проводим данный курс стимуляции сперматогенеза сразу после операции (группа сравнения, n=42).
Через 12 месяцев после операции у большинства пациентов в обеих группах улучшаются показатели спермограмм. При этом более выраженное улучшение показателей спермограммы было в группе подростков, лечение которых начинали сразу после выполненного оперативного лечения.
Выводы
1. У 87% больных варикоцеле после операции сохраняются или усугубляются явления патоспермии, что требует проведения терапии направленной на устранение циркуляторной гипоксии и улучшение микроциркуляции в яичках.
2. Лечение нарушений сперматогенеза необходимо начинать сразу после оперативного лечения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОТСРОЧЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Блохин С.Н.(1), Суздальцев И.В., Надеин К.В.(2)

1) Москва, 2) Ставрополь

1)1-й МГМУ им. Сеченова, 2) ГОУ ВПО « СтГМА Росздрава»

Аннотация. Выбор реконструктивных операций необходимо проводить индивидуально с учетом особенностей пациентки и состояния возможных донорских участков. Реконструктивно-пластические операции не оказывают решающего влияния на показатели общей и безрецедивной выживаемости больных раком молочной железы, что позволяет рекомендовать использование данных методик в хирургии с целью реабилитации женщин после проведенного радикального лечения.

Цель: оценить ближайшие и отдаленные результаты отсроченных реконструктивно-пластических операций после радикального лечения рака молочной железы (РМЖ).
Материалы и методы: проанализированы результаты лечения 174 больных после радикального лечения рака молочной железы, которым были выполнены отсроченные реконструктивно-пластические операции. 116 пациенткам выполнено восстановление молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом. У 31 пациентки использовался лоскут на широчайшей мышце спины. 27 пациенткам выполнено восстановление молочной железы с помощью временного экспандера с последующей заменой на силиконовый имплантант.
Результаты: хороший и удовлетворительный результат получен в 85,2% случаев.
Осложнения отмечались у 26 пациенток (14.8%). Наибольшее количество осложнений развилось при реконструкции молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом (22 случая из 116). Краевой некроз перемещенного поперечного ректо-абдоминального лоскута отмечался у 5 пациенток. Сформированную железу удалось сохранить у всех пациенток, но косметический эффект значительно снизился. У 5 пациенток определялось уплотнение жировой ткани лоскута (липосклероз). Пролапс передней брюшной стенки наблюдался у 3-х пациенток после восстановления молочной железы ПРАЛ- лоскутом на двух прямых мышцах живота. В 7 наблюдениях произошло расхождение краев послеоперационной раны на передней брюшной стенке. Гематомы отмечались у двух пациенток. Инфицирования раны не было. У 4-х пациенток после реконструкции молочной железы с применением временного экспандера с последующей заменой силиконовым имплантатом произошло формирование пролежней. Данное осложнение связано с введением излишнего объема физиологического раствора при повторных процедурах. Осложнений после реконструкции молочной железы с использованием торакодорсального лоскута не наблюдалось.
Изучены общая выживаемость (ОВ) и безрецидивная выживаемость (БРВ) у больных РМЖ после отсроченных реконструктивно-пластических операций. Для сравнения полученных результатов с группой больных РМЖ после радикального лечения без пластического этапа использованы данные исследования С.М.Портного (1997). При сравнении показателей 5- и 10-летней БРВ и ОВ больных после радикального лечения РМЖ с пластическим этапом и без него статистически достоверных различий в показателях выживаемости выявлено не было. На основе личного опыта установлены показания и противопоказания для различных видов отсроченной пластики у пациенток, перенесших радикальное оперативное лечение рака молочной железы, разработаны программы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
Заключение: Выбор реконструктивных операций необходимо проводить индивидуально с учетом особенностей пациентки и состояния возможных донорских участков. Большинство ошибок допускают на начальных этапах освоения методик. Тщательный подбор пациенток с учетом их соматического здоровья, состояния кожных покровов донорской и реципиентной зон, взвешенный подход к выполнению предоперационной разметки, а, главное, полное соблюдение всех нюансов пластических вмешательств позволяют минимизировать риск оперативного вмешательства и добиться оптимальных эстетических результатов.
Реконструктивно-пластические операции не оказывают решающего влияния на показатели ОВ и БРВ больных РМЖ, что позволяет рекомендовать использование данных методик в хирургии РМЖ с целью реабилитации женщин после проведенного радикального лечения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР МЕТОДА РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Суздальцев И.В., Юрин С.В.

г. Ставрополь

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Аннотация: Для дифференцированного выбора метода хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных предложено использовать оценку состояния больных по разработанной интегральной клинико-лабораторной шкале, степени технической сложности и разработанных ультразвуковых противопоказаний к ЛХЭ.

Цель: улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных путем дифференцированного выбора хирургического пособия.
Материал и методы. Проведён анализ лечения 204 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. Пациентов пожилого возраста (60 – 69 лет) было 107 (52,5%), раннего старческого возраста (70 – 79 лет) – 93 (45,6%), глубокого старческого (80 лет и старше) - 4 (1,9%). Камни желчного пузыря выявлены у 196 (96,2%) больных. Женщин было 170 (83,2%), мужчин – 34 (16,8%). Согласно классификации (Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002) 175 (85,8%) наблюдений мы отнесли к острому транзиторно-обтурационному холециститу, 29 (14,2%) - к острому стабильно-обтурационному холециститу. У 21 (10,2%) больного острый холецистит сопровождался желтухой. Вид оперативного пособия в контрольной группе (96 больных) – открытая холецистэктомия или ЛХЭ - избирали в зависимости от данных анамнеза, объективного статуса, УЗИ, ЭРПХГ по показаниям. В основной группе - (106 больных) критерием выполняемости ЛХЭ служила оценка состояния больного по разработанной интегральной клинико-лабораторной шкале (Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002), оценка степени операционного риска, система предполагаемой технической сложности операции на основе ультразвукового исследования (Суздальцев И.В., Юрин С.В., 2005).
Результаты. По срочным показаниям в основной группе выполнено ЛХЭ в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе. Использование предложенного алгоритма отбора больных для ЛХЭ привело к снижению количества деструктивных форм холецистита у больных, оперированных в плановом порядке (у 2,8% больных основной группы обнаружен деструктивный холецистит, этот показатель в контрольной группе составил 25,5%). Ультразвуковая оценка степени технической сложности ЛХЭ позволила в основной группе снизить количество конверсий (с 13,6% до 5,7%), паравезикальных инфильтратов (с 8,1% до 2,8%). Применение интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больных острым холециститом позволило уменьшить количество осложнений более чем в два раза (с 34,7% до 13,2%). Достоверно уменьшилось количество интраоперационных осложнений (с 15,3% до 6,6%). Отмечено снижение количества системных осложнений (с 4,1% до 1,9%).
Заключение. По нашему мнению, для получения наилучших результатов лечения острого холецистита у геронтологических больных необходимо использовать тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения с учетом оценки состояния больных по интегральной клинико-лабораторной шкале, степени технической сложности и разработанных ультразвуковых противопоказаний к ЛХЭ.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Частота встречаемости вертикального рефлюкса по стволам подкожных вен в различных клинических классах при первичной форме хронических заболеваний вен.

Аскерханов Г.Р. (1), Казакмурзаев М.А. (1), Махатилов Г.М. (2), Магомедова Э.Ш. (1)

г. Махачкала

1) Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова 2) Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой

Обследовано 838 нижних конечностей с первичной формой хронических заболеваний вен классов С1-С6. Граница вертикального рефлюкса по БПВ была следующей: отсутствие – в 63,7%, сегментарный - в 19,2%, стволовой – в 17,1% конечностей. Варикозная трансформация ствола БПВ или его части в классах С2-С6 обнаружена в 42,1% конечностей. Перспектива вероятной реваскуляризации миокарда у части пациентов диктует необходимость полного ультразвукового картирования границы рефлюкса по стволу БПВ.

Лечение варикозной болезни предполагает удаление ствола большой подкожной вены (БПВ) при его несостоятельности. Однако необоснованное выполнение сафенэктомии (у пациентов старше 40 лет) при начальных классах (С2,С3 по CEAP) хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) может стать причиной, лишающей хирурга аутоматериала используемого для реваскуляризации миокарда.
Для оценки характера атеросклеротических окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий у больных с хронической коронарной недостаточностью в зависимости от возраста был проведен ретроспективный анализ 64 коронарографических исследований проведенных больным с хронической коронарной недостаточностью, в Республиканском центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии МЗ РД и в Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова за 2009г. Полученные данные показали, что у пациентов моложе 51 года количество гемодинамически значимых поражений в бассейне левой и правой коронарных артерий равно 1,625±0,24, а у пациентов в возрасте от 51 до 60 лет - 2,454±0,26. У пациентов старше 61 года этот показатель оказался равен 3,3±0,16. Кроме того, сопутствующая венозная патология класса С2,С3 выявлена у 14,2% больных. Из этого следует, что чем старше пациенты, тем выше у них вероятность выполнения мультишунтовых реваскуляризаций миокарда, очевидно, что сафеносберегающая тактика ведения этих больных оправдана с позиции вероятной востребованности подкожных вен в качестве графтов.
Цель: Определить частоту встречаемости несостоятельности большой подкожной вены и ее вовлечённость в патологическую варикозную трансформацию при первичной форме хронических заболеваний вен. Материалы и методы: За период с января 2008 г. по декабрь 2010 г. в Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова было обследовано 512 пациентов (838 конечности) с первичной формой хронических заболеваний вен нижних конечностей. Из них 190 мужчин (37,1%) и 322 женщины (62,9%). Возраст пациентов от 16 до 82 лет (средний возраст 38,1 лет).
Всем пациентам было выполнено ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей с цветным дуплексным картированием на аппаратах GE Vivid 3 и Logiq Book XP линейными датчиками с частотой 4-10 МГц. Границу распространения вертикального рефлюкса по большой и малой подкожной вене (МПВ) определяли в вертикальном положении больного с проведением пробы Вальсальва и проксимальной мануальной компрессии.
Результаты: По клиническому разделу классификации СЕАР нижние конечности пациентов распределились следующим образом: С1 – 610 (72,8%), С2 – 144 (17,2%), С3 – 39 (4,7%), С4 – 18 (2,1%), С5 – 16 (1,9%), С6 – 11 (1,3%).
При исследовании бассейна БПВ во всех классах протяженность рефлюкса была следующей: отсутствие рефлюкса – 534 (63,7%), сафено-феморальное соустье – 56 (6,7%) , верхняя треть бедра – 43 (5,1%), средняя треть бедра – 22 (2,6%), коленный сустав – 40 (4,8%), средняя треть голени – 16 (1,9%), лодыжка – 127 (15,2%).
В бассейне МПВ рефлюкс не выявлялся в 719 (85,8%) конечностях, изолированный рефлюкс через сафено-поплитеальное соустье выявлен в 63 (7,5%), до средней трети голени в 27 (3,2 %), до лодыжки в 29 (3,5%) конечностях. Сочетание рефлюкса по БПВ и МПВ выявлено в 69 конечностях (8,2%).
В классе С1 рефлюкс по БПВ отсутствовал в 84,1% конечностей, в классе С2 – в 22,9% конечностей. В классах С3-С6 вертикальный рефлюкс по БПВ различной степени выявлен у всех пациентов. Рефлюкс по МПВ не выявлялся в С1 в 548 (89,8%), С2-126 (87,5%), С3- 28 (71,8%), С4- 15 (83,3%), С5-13 (81,3%) и С6-8 (72,7%) конечностях.
Варикозная трансформация ствола БПВ или его части в классах С2-С6 обнаружена в 96 (42,1 %) конечностей. При этом варикозная трансформация всего ствола БПВ у пациентов со стволовым рефлюксом была выявлена в 33 (23,1%) конечности.
Выводы: Таким образом, несостоятельность БПВ была обнаружена в 304 конечностях (36,3%), при этом, стволовой рефлюкс отмечен в 143 конечностях (47%), сегментарный в 161 конечностях (53%). В 76,9% конечностей при стволовом рефлюксе. БПВ на голени не подвергалась варикозной трансформации.
С учетом устранения рефлюкса и удаления части трансформированного ствола сафеносберегающая тактика возможна в более 50% случаев первичной формы хронических заболеваний вен у пациентов с несостоятельностью БПВ.
Перспектива вероятной реваскуляризации миокарда у части пациентов диктует необходимость полного ультразвукового картирования границы рефлюкса по стволу БПВ и дифференцированного подхода к вопросу об объеме оперативного вмешательства при его варикозной трансформации.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКЗОГЕННОГО МОНООКСИДА АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ СИНДРОМОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Суздальцев И.В., Печёнкин Е.В.

г. Ставрополь

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Аннотация. При нереконструируемом поражении дистального артериального русла конечности с наличием трофических нарушений одним из методов спасения конечности является комплексная терапия с применением местных плазменно-хирургических технологий. Использование экзогенного монооксида азота при местном лечении инфицированных форм синдрома диабетической стопы позволяет значительно ускорить заживление ран и сократить риск высоких ампутаций.

Цель: улучшение результатов комплексного лечения инфицированных форм синдрома диабетической стопы, с применением монооксида азота (NO-терапия), полученного плазмохимическим способом аппаратом «Плазон».
Материалы и методы: Проведен анализ лечения на 42 больных в возрасте от 35 до 78 лет (30 женщин и 12 мужчин) с инфицированными формами синдрома диабетической стопы при нереконструируемом поражении дистального артериального русла конечности за период 2010 г. Из них сахарный диабет 1-й тип -10 пациентов, 2-й тип -32 пациента. Основные элементы комплексного лечения синдрома диабетической стопы – консервативное и хирургическое. В консервативное лечение входили: компенсация уровня гликемии, антибактериальная и антикоагулянтная терапия, инфузионная, дезинтоксикационная, антиоксидантная и иммуномодулирующая терапия. После первичной обработки ран стопы и некрэктомии воздействие экзогенным оксидом азота (NO-терапия) проводилось ежедневно, на область инфицированной раны. Источником NO служил медицинский воздушно-плазменный аппарат "ПЛАЗОН". Аппарат работал в режиме NO-терапии. Длительность воздействия на одну зону 30 секунд на 1см2 с расстояния 2-3 см ежедневно до 6-8 сеансов, а общее время соответственно площади раны. Лечение проводили в сочетании с традиционными антисептическими повязками. Хирургическое лечение проводилось с решением двух задач – устранением гнойно-некротического очага с максимально возможным сохранением местных тканей и адекватного раскрытия раны с созданием условий для выполнения ранних восстановительных операций. Применяли следующие способы закрытия ран: лоскутная кожная пластика, метод натяжения местных тканей. При неэффективности комплексного лечения и отсутствия достаточного кровоснабжения стопы проводилась низкая или высокая ампутация нижней конечности.
Результаты: Применение воздушно-плазменных потоков монооксида азота в комплексном лечении инфицированных форм синдрома диабетической стопы способствовало раннему купированию перифокального воспаления на 4-6 сутки (в контроле - на 7-8сутки), раннему очищению ран от некротических тканей на 2-3 сутки. Отмечалось ускорение процессов пролиферации, появление грануляций на 4-5 сутки, начало эпителизации на 6-7 сутки (в контроле - на 7-8 и 9-10 сутки соответственно). Сохранение стопы с заживлением раны отмечено у 38 больных. Выполнено: некрэктомий, вскрытие флегмон стопы у 24, экзартикуляций пальцев с резекцией головки плюсневых костей у 18, высоких ампутаций только в 1 случае, и на уровне голени у 3 пациентов.
Заключение: Комплексное лечение синдрома диабетической стопы должно включать: компенсацию уровня гликемии, антибактериальную, антиоксидантную и антикоагулянтную терапию, устранение гнойно-некротического очага, широкое раскрытие раны, местное лечение и создание условий для выполнения ранних восстановительных операций. Использование метода терапии экзогенным монооксидом азота (NO-терапия), полученного плазмохимическим способом в аппарате «Плазон», позволяет ускорить заживление инфицированных ран диабетических стоп в 2,3 раза и снизить риск высоких ампутаций в 2 раза.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКЗОГЕННОГО МОНООКСИДА АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ СИНДРОМОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Суздальцев И.В., Печёнкин Е.В.

г. Ставрополь

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Аннотация. При нереконструируемом поражении дистального артериального русла конечности с наличием трофических нарушений одним из методов спасения конечности является комплексная терапия с применением местных плазменно-хирургических технологий. Использование экзогенного монооксида азота при местном лечении инфицированных форм синдрома диабетической стопы позволяет значительно ускорить заживление ран и сократить риск высоких ампутаций.

Цель: улучшение результатов комплексного лечения инфицированных форм синдрома диабетической стопы, с применением монооксида азота (NO-терапия), полученного плазмохимическим способом аппаратом «Плазон».
Материалы и методы: Проведен анализ лечения на 42 больных в возрасте от 35 до 78 лет (30 женщин и 12 мужчин) с инфицированными формами синдрома диабетической стопы при нереконструируемом поражении дистального артериального русла конечности за период 2010 г. Из них сахарный диабет 1-й тип -10 пациентов, 2-й тип -32 пациента. Основные элементы комплексного лечения синдрома диабетической стопы – консервативное и хирургическое. В консервативное лечение входили: компенсация уровня гликемии, антибактериальная и антикоагулянтная терапия, инфузионная, дезинтоксикационная, антиоксидантная и иммуномодулирующая терапия. После первичной обработки ран стопы и некрэктомии воздействие экзогенным оксидом азота (NO-терапия) проводилось ежедневно, на область инфицированной раны. Источником NO служил медицинский воздушно-плазменный аппарат "ПЛАЗОН". Аппарат работал в режиме NO-терапии. Длительность воздействия на одну зону 30 секунд на 1см2 с расстояния 2-3 см ежедневно до 6-8 сеансов, а общее время соответственно площади раны. Лечение проводили в сочетании с традиционными антисептическими повязками. Хирургическое лечение проводилось с решением двух задач – устранением гнойно-некротического очага с максимально возможным сохранением местных тканей и адекватного раскрытия раны с созданием условий для выполнения ранних восстановительных операций. Применяли следующие способы закрытия ран: лоскутная кожная пластика, метод натяжения местных тканей. При неэффективности комплексного лечения и отсутствия достаточного кровоснабжения стопы проводилась низкая или высокая ампутация нижней конечности.
Результаты: Применение воздушно-плазменных потоков монооксида азота в комплексном лечении инфицированных форм синдрома диабетической стопы способствовало раннему купированию перифокального воспаления на 4-6 сутки (в контроле - на 7-8сутки), раннему очищению ран от некротических тканей на 2-3 сутки. Отмечалось ускорение процессов пролиферации, появление грануляций на 4-5 сутки, начало эпителизации на 6-7 сутки (в контроле - на 7-8 и 9-10 сутки соответственно). Сохранение стопы с заживлением раны отмечено у 38 больных. Выполнено: некрэктомий, вскрытие флегмон стопы у 24, экзартикуляций пальцев с резекцией головки плюсневых костей у 18, высоких ампутаций только в 1 случае, и на уровне голени у 3 пациентов.
Заключение: Комплексное лечение синдрома диабетической стопы должно включать: компенсацию уровня гликемии, антибактериальную, антиоксидантную и антикоагулянтную терапию, устранение гнойно-некротического очага, широкое раскрытие раны, местное лечение и создание условий для выполнения ранних восстановительных операций. Использование метода терапии экзогенным монооксидом азота (NO-терапия), полученного плазмохимическим способом в аппарате «Плазон», позволяет ускорить заживление инфицированных ран диабетических стоп в 2,3 раза и снизить риск высоких ампутаций в 2 раза.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


РОЛЬ И МЕСТО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Буриев И.М., Корниенко И.В., Кривихин В.Т., Павленко В.В.

Видное, Московская обл., Россия

Кафедра общей и факультетской хирургии ГКА им. Маймонида Видновская клиническая районная больница

Представлены данные о возможностях ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита.

Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, являющееся причиной неотложной госпитализации пациентов в хирургические отделения лечебных учреждений.
Диагностика острого аппендицита, как правило, не вызывает затруднений у 70% пациентов при классической клинической картине, но атипичное течение заболевания у 30% пациентов может привести к диагностическим ошибкам у даже самых опытных хирургов.
Следует отметить ряд преимуществ ультразвуковой диагностики перед другими методами: доступность, неинвазивность, отсутствие противопоказаний и лучевой нагрузки для пациентов, в том числе беременных женщин и детей, так и для врача выполняющего исследование. Информативность метода, мобильность, относительно низкая стоимость исследования по сравнению с другими методами визуализации, возможность выполнения динамического контроля, проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита, способность оценить васкуляризацию червеобразного отростка, и его расположение позволяют правильно установить диагноз, своевременно выполнить операцию, избежать осложнений

Цель исследования: определение роли и места (УЗИ) в диагностике острого аппендицита для улучшения непосредственных результатов лечения больных.
Материалы и методы: За период с июля 2009 года по март 2010 года проведено при поступлении в приемное отделение МУЗ «Видновская районная клиническая больница» УЗИ исследование 70 пациентам с подозрением на острый аппендицит. У 40 из них данные расценены как УЗ-признаки острого аппендицита. Возраст больных колебался от 4 до 85 лет.
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Hitachi EUB-5500 (Tokyo, Japan) при помощи датчиков конвексного и линейного формата с частотой 3,5MHz (2 – 5,0 MHz, EUP – C516) и 7,5 MHz (5,0 – 10,0 MHz, EUP – L53) в В-режиме, режиме цветного допплеровского и энергетического картирования. Обязательным условием исследования являлось взаимодополняющее использование датчиков с различной частотой в различных режимах. Исследование проводилось в различных позициях пациента с регулируемой дозированной компрессией передней брюшной стенки датчиком, а также задней мануальной компрессией, которая наиболее эффективна при повышенном питании пациента и расположении аппендикса за слепой кишкой. Верификация результатов ультразвуковой диагностики острого аппендицита происходила при хирургическом вмешательстве и по результатам гистологического исследования удаленного червеобразного отростка.
По результатам исследования пациентов ультразвуковые симптомы воспалительных изменений червеобразного отростка состояли в следующем: увеличение диаметра, изменение ригидности, количества и характера содержимого в просвете отростка, изменение толщины стенки и характера ее слоистости, характера перистальтики, характера и степени васкуляризации при ЦДК и ЦЭК кровотока, а так же наличие некоторых дополнительных периаппендикулярных признаков.
У 30 пациентов (из 70 обследованных) УЗ-признаков острого аппендицита не выявлено. Эти пациенты находились под динамическим наблюдением и впоследствии диагноз «острый аппендицит» был снят.
У 40 пациентов из числа обследованных были выявлены симптомы острого аппендицита, в связи с чем им было выполнено соответствующее оперативное пособие. Предварительно, по данным ультразвукового исследования, были установлены признаки катарального аппендицита – у 3 больных, флегмонозного – у 21, гангренозного – у 7, аппендикулярного инфильтрата – у 1, периаппендикулярного абсцесса – у 2, хронического аппендицита – у 3; другой патологии, требующей оперативного лечения – у 3 (некроз жирового подвеска ободочной кишки, оментит, перекрут придатков матки справа).
Предварительные данные УЗ диагностики подтверждены интраоперационно.
Сопоставляя данные ультразвукового исследования, визуального при оперативном пособии, гистологического исследования препарата дали возможность выделить специфические ультразвуковые особенности, характерные для определенных форм острого аппендицита, а так же выявления осложнений острого аппендицита.
Чувствительность метода ультразвуковой диагностики составила 92,5%.

Выводы
1. Пациентам с подозрением на острый аппендицит необходимо выполнение ультразвукового исследования в полном объеме с использованием доступных методик и средств.
2. Эффективность и точность результатов ультразвуковой диагностики подтверждены в 92,5% случаев после оперативных пособий, гистологического исследования материала, а полученные в данном исследовании показатели диагностической эффективности свидетельствуют о высокой специфичности ультразвуковой семиотики острого аппендицита, его форм и осложнений.
3. УЗИ позволяет выявить анатомические особенности строения червеобразного отростка, его расположение, характер строения и кровоснабжения его стенки, что способствует правильному определению тактики дальнейшего лечения острого аппендицита.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Одноэтапный минимально инвазивный способ устранения холецистохоледохолитиаза

Деговцов Е.Н., Возлюбленный С.И., Возлюбленный М.С.

Город Омск

МУЗ "Медико-санитарная часть №4"

Прогрессирующий рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и возрастание количества больных с холедохолитиазом, требуют совершенствования диагностики и лечения данной патологии. С этой целью создан троакар и разработан способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, который применен при миниинвазивном лечении у 92 больных холецистохоледохолитиазом.

Актуальность. В настоящее время острый калькулезный холецистит занимает в структуре острых заболеваний органов брюшной полости 2-ое место после острого аппендицита. Холедохолитиаз, как проявление желчнокаменной болезни, встречается у 15-30% этих больных, и приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха в 58,2-85%. Рост заболеваемости ЖКБ, возрастание количества больных холецистохоледохолитиазом, применение открытого или двухэтапного оперативного лечения, заставляют искать новые пути в лечении пациентов с данной патологией.
Технические сложности требуют совершенствования проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом, что и явилось основанием для проведения данного исследования. Целью исследования явилась разработка и внедрение одноэтапного миниинвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы. С целью совершенствования минимально инвазивной диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом создан троакар и разработан способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции (патент на изобретение №2288648 по заявке №2005102970 от 07.02.2005).
Для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции используется троакар (патент на полезную модель №53557 от 07.11.2005), который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибкий стилет и систему подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии.
Троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция применена у 92 больных при одноэтапном минимально инвазивном хирургическим лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Показанием к применению троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции является холедохолитиаз, с расширением холедоха более 8мм. Противопоказанием - диаметр холедоха менее 8мм, в связи со сложностью введения троакара в холедох для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
Характер оперативных вмешательств заключался в следующем: лапароскопическая холецистэктомия, троакарная холедохоскопия и литоэкстракция -28 пациентов (30,4%); операция дополнялась интраоперационной холангиографией - 9 (9,8%) пациентам; минилапаротомная холецистэктомия, троакарная холедохоскопия и литоэкстракция - 44 (47,8%); операция дополнялась интраоперационной холангиографией, - 11 (11,9%) пациентам.
В послеоперационном периоде больным проводится комплексная противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.
Удаление дренажа осуществляется на 10 - 12 сутки после-операционного периода после выполнения контрольной фистулохолангиографии.
Результаты. Применение одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при использовании троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, характеризовалось простотой выполнения данного этапа оперативного вмешательства, которое осуществлялось в короткие сроки, не удлиняя проведение операции. При этом троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция не сопровождалась травмой холедоха в зоне проведенной холедохотомии, удаление конкрементов из желчевыводящих путей характеризовалось отсутствием технических трудностей.
Показателем эффективности разработанного способа является количество и характер осложнений и конверсий, сроки пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности.
В послеоперационном периоде после минилапаротомного хирургического лечения отмечено 2 осложнения. Из них кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено прошиванием ложа через релапаротомию, пневмония в другом случае.
В одном случае после лапароскопической троакарной холедохоскопии и литоэкстракции имело место осложнение в виде желчеистечения и образования инфильтрата, которые на фоне проводимой консервативной терапии купировались.
После минимально инвазивного оперативного лечения с использованием троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции среднее пребывание больных в отделении реанимации составило 1,145±0,135 суток, а в отделении хирургии – 13,70 ±2,56 суток. Количество конверсий снизилось до 7,6%. Применение данного способа позволило достичь хороших результатов лечения у 87,1% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде после минилапаротомной операции умер 1 пациент от некомпенсированной сердечной патологии, послеоперационная летальность составила 1,09%.
Заключение. Применение указанного способа позволяет одноэтапно выполнить минимально инвазивную холецистэктомию и санацию холедоха, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию холедоха, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, достичь хороших результатов лечения в послеоперационном периоде.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Сравнительная оценка лапароскопической и традиционной нефрэктомии у живого родственного донора почки

Гринев К.М., Семенов Д.Ю., Алфёров С.В., Карпов С.А., Ребров А.А., Панютина О.В., Шиганов М.Ю.

Санкт-Петербург

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П.Павлова», МЗиСР РФ

Произведена оценка результатов 14 трансплантаций почки от живых (родственных) доноров, у которых выполнена нефрэктомия как традиционным, так и эндовидеохирургическим методом. Сравниваются результаты раннего послеоперационного периода и отдаленного послеоперационного периода, время первичной тепловой ишемии трансплантата, непосредственные результаты трансплантации почки. Обсуждаются преимущества использования современных хирургических технологий заготовки органов у живых (родственных) доноров.

ВВЕДЕНИЕ. Ключевой проблемой в клинической нефротрансплантации является донорство. «Золотым стандартом» при пересадке почки является трансплантация органа от живого (родственного) донора, так как операция носит плановый характер, реципиент и донор максимально иммунологически совместимы, более предсказуемая и устойчивая ранняя функция трансплантата, меньшая агрессивность иммуносупрессивной терапии, возможность додиализной трансплантации, что позволяет отказаться от формирования постоянного сосудистого доступа (артерио-венозной фистулы).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова в период с 2007г. по 2010г. выполнено 14 операций трансплантации почки от живых (родственных) доноров, преимущественно от матери (8 случаев). Нефрэктомия у доноров выполнялась традиционным способом в 7 случаях (группа 1), лапароскопическая нефрэктомия – в 7 случаях (группа 2). Возраст доноров варьировал от 21 года до 54 лет.
Все доноры обследовались в рамках протокола предоперационной подготовки. Выполнялась динамическая сцинтиграфия с раздельной функцией почек, по результатам которой определялась латерализация предстоящей нефрэктомии. Во всех случаях выбиралась почка имеющая худшие показатели по данным сцинтиграфии. Также выполнялась аортоангиография с селективным контрастированием почечных артерий. При симметричности функции почек выбиралась почка имеющая одиночные сосуды по данным аортографии. Во всех случаях малоинвазивных операций у доноров выполнялась трансабдоминальная левосторонняя лапароскопическая нефрэктомия.
В двух группах произведена оценка наличия осложнений в послеоперационном периоде, сроков восстановления трудоспособности, длительности оперативного вмешательства, времени первичной тепловой ишемии трансплантата, а также непосредственная функция трансплантата у реципиентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Длительность оперативного вмешательства при традиционной «открытой» нефрэктомии составила 90±15 минут. Длительность оперативного вмешательства при лапароскопической нефрэктомии составила 120±30 минут. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде требующий применения наркотических анальгетиков первой группе – 3 суток, во второй – 1 сутки. Раневые осложнения встречались в 1 случае традиционной нефрэктомии. Кровотечений не было. Послеоперационных вентральных грыж у доноров не было. Длительность первичной тепловой ишемии почечного трансплантата при традиционной «открытой» нефрэктомии 15±5 сек., при лапароскопической нефрэктомии - 60±10 сек. Длительность госпитального периода в первой группе - 14±2 дня, во второй группе - 5±2 дня. Сроки восстановления трудоспособности в первой группе составили 21±3 дня, в группе доноров, где выполнялась нефрэктомия эндовидеохирургическим методом - 10±1 день. У всех реципиентов наблюдалась немедленная функция почечного трансплантата, все реципиенты выписаны из стационара с функционирующим трансплантатом.
ОБСУЖДЕНИЕ. В настоящий период нефротрансплантация как метод заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности не является жизнеспасающей. Современное развитие методов эффереза (гемодиализ, перитонеальный диализ) позволяет обеспечить продолжительность жизни до 25 и более лет с момента выявления тХПН. Однако трансплантация почки является тем методом ЗПТ, который гарантирует полноценную медико-социальную и трудовую реабилитацию пациентов. Как уже было сказано выше, краеугольной проблемой клинической трансплантологии является дефицит донорских органов, который может быть частично преодолен за счет увеличения пула живых (родственных) доноров.
По результатам проведенной работы видно, что в настоящий момент нефрэктомия для целей трансплантации является безопасной, быстровыполнимой операцией, как в традиционном исполнении, так и с использованием лапароскопической техники. Из приведенных результатов следует, что ранний послеоперационный период протекает более благоприятно у пациентов второй группы: менее выраженный болевой синдром, отсутствовали раневые осложнения, сроки реабилитации значимо меньше. Несмотря на большую длительность первичной тепловой ишемии трансплантата (при лапароскопической заготовке органов), функция последнего была немедленной во всех случаях.
Таким образом лапароскопическая методика нефрэктомии в сравнении традиционной имеет ряд преимуществ: снижает травматизм оперативного вмешательства, сокращает длительность послеоперационного периода, снижает риск возникновения инфекционных осложнений, снижает риск возникновения послеоперационных грыж, обладает большей косметичностью.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ТАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ

П.М. Лаврешин, О.В. Владимирова, В.В. Гобеджишвили, А.Ш. Тоторкулов

Ставрополь

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Патологическое рубцеобразование является следствием нарушения формирования соединительной ткани, начинающееся в раннем периоде заживления раны и наиболее характерное для обширных ожоговых ран. В условиях ожогового отделения в течении 4 лет под нашим наблюдением находилось 198 больных. Проводилось определение предрасположенности к патологическому рубцеобразованию методом комплексной диагностики.

Предрасположенность выявлена в 110 случаях. Все больные с предрасположенностью и с рубцами разделены на 3 группы. Был проведен анализ эффективности комплексной профилактики и схемы лечения гипертрофических рубцов.
Показана наибольшая эффективность комплексной терапии на ранних этапах формирования рубцовой ткани с включением местного, системного и физиотерапевтического компонентов.
Применение данной методики позволяет ускорить сроки эпителизации и частично устранить негативные последствия гиперплазии в зоне травмы.
Ключевые слова: патологический рубец, предрасположенность, гиперплазия, эпителизация, профилактика.
Цель: Подобрать наиболее рациональную схему предотвращения развития гипертрофического рубца.
Материалы и методы: В условиях ожогового отделения в течении 4 лет под нашим наблюдением находилось 198 человек с различными травмами, ожогами и после хирургических операций.
Всем пациентам проводилось определение предрасположенности к патологическому рубцеобразованию методом комплексной диагностики. Предрасположенность выявлена в 110 случаях.
Все больные разделены на 3 группы: первая группа - 50 человек сразу после травмы; 30 больных во второй группе имели уже сформированные рубцы более 8 месяцев после травмы.
Контрольная третья группа составила 30 человек с идентичными патологиями, 10 человек с рубцами и 20 – первичная травма, кому не проводилось лечения.
Первой группе пациентов проводилось комплексное лечение: ферментный препарат в/м 1 раз в 3 дня №10 с повторами курсов, перераневое нанесение геля Контрактубекс под ас.повязку, затем гель 3 раза в день после эпителизации раны в течении не менее 6 месяцев под компрессией, при завершенной эпителизации 10-дневный курс ультрафонофореза с контрактубексом на область повреждения, электрофореза с лидазой, магнитотерапии. Также проводилась аппликационная терапия раствором НПВС с ферментом на зону травмы №14 с систематическими повторами курсов.
Больным из второй группы проведено комплексное консервативное лечение по схеме: фермент в/м 1 раз в 3 дня 10 инъекций на курс, местно аппликации под давящими повязками дважды в день геля контрактубекс, фонофорез с контрактубексом 10 процедур на курс, ЛФК при соответствующем расположении рубца, гормонотерапия местно. После окончания физиотерапии, 1 раз в день аппликация лидазы в разведении с раствором НПВС в течении 14 дней под компрессионными повязками.
В контрольной группе специфической профилактики и лечения не проводилось по различным причинам.
Больные находились под наблюдением от 3 до 18 месяцев. Эффект оценивался по степени развития рубцов в сравнении с контрольной группой.
Результаты: В 1 группе отмечено ускорение эпителизации в 1,6 раза по сравнению с контролем, у 36 пациентов сформировались нормотрофические не деформирующие рубцы, у 10 - не грубые слабогипертрофические рубцы, 4 больных на контроль не явились – отдаленный результат не индефицирован. Во 2 группе у 21 пациента отмечено значительное сглаживание, изменение цвета рубца, снижение натяжения, устранение зуда в области рубца, 6 пациентов отмечают исчезновение дискомфорта в области рубца, улучшение подвижности и растяжимости рубца, незначительное сглаживание и изменение цвета. У 3 пациентов значимых изменений не отмечено.
Выводы: Показана наибольшая эффективность комплексной терапии на ранних этапах формирования рубцовой ткани. Предложенный подход к профилактике и лечению патологического рубцевания и не решает проблему консервативного лечения гипертрофических рубцов, применение подобной схемы значительно уменьшает необходимость хирургических вмешательств, достигается хороший косметический эффект и устраняется в значительной степени такие нежелательные последствия развития рубцов, как зуд, чувство стяжения, нарушение полноценной функции конечности, позволяет значительно улучшить исходы лечения хирургических больных, уменьшить сроки полного выздоровления и повысить качество жизни пациентов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Функциональные расстройства моторики органов ЖКТ после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде

Черданцев Д.В., Филистович А.В., Филистович В.Г.

Красноярск

КрасГМУ, кафедра хирургических болезней №2

Статья посвящена анализу нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов после холецистэктомии, а также, динамике восстановления перистальтики после операции. В работе использована методика электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ).

На сегодняшний день холецистэктомия является основным методом хирургического лечения острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря. С учетом большого количества холецистэктомий, проблема оценки ближайших и отдаленных результатов лечения хронического холецистита чрезвычайно актуальна. Любая операция по поводу ЖКБ или ее осложнений у большинства пациентов связана с развитием в дальнейшем сложных патофизиологических процессов, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи или синдрому нарушенного пищеварения. Его основу составляют нарушения метаболизма, возникшие задолго до лечения, а именно, каждый этап формирования конкрементов в желчном пузыре, либо предшествующие им дисметаболические кризисы могут вполне обоснованно считаться звеньями этиопатогенеза синдрома нарушенного пищеварения при желчекаменной болезни (Абдуллаев А.А., Петухов В.А., Савченко Ю.П.).
Вышеизложенное обосновывает необходимость разработки новых подходов к оценке моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ, применение которых позволит в каждом конкретном клиническом случае осуществить патогенетически обоснованное лечение пациента, страдающего после холецистэктомии, что и послужило мотивом к выполнению данной работы, определило цель и задачи исследования.
В настоящее время электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) привлекает все большее внимание специалистов как метод неинвазивного исследования функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Результаты исследований свидетельствуют о том, что сигналы, регистрируемые с поверхности тела человека и животных, достоверно отражают электрическую активность желудка и кишечника, а информативность результатов исследования определяется выбором адекватных методов обработки сигналов и физиологически значимых показателей ЭГЭГ.
Материалы и методы исследования. За год в нашей клинике при помощи метода электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) было обследовано 70 больных с диагнозом «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит». После оперативного лечения больные были разделены на 2 группы. Первая группа - пациенты после выполнения традиционной «открытой» холецистэктомии -28 человек. Вторая группа - больные после лапароскопической холецистэктомии – 42 человека.
Анализ результатов ЭГЭГ показал, что в обеих группах пациентов до операции показатели электрической активности всех отделов ЖКТ находились в пределах нормальных значений и не имели существенных различий между группами. Через 1 сутки после традиционной холецистэктомии в первой группе пациентов электрическая активность желудка уменьшилась на 51,3% от исходных значений и составила 9,4±3,18 мВт, активность 12-перстной кишки снизилась на 82% (0,32±0,8мВт), тощей и подвздошной кишок, напротив, увеличилась на 172% и 164% соответственно. Мощность импульсов, проводимых по толстой кишке, уменьшилась на 26%. Аналогичная, но менее выраженная картина наблюдалась и во 2-й группе.
Через 2 суток после операции в 1-й группе пациентов отмечено восстановление до исходных значений электрической активности толстой и подвздошной кишок, обращало внимание сохраняющееся снижение электрической активности желудка, 12-перстной и тощей кишок. После лапароскопической холецистэктомии показатели были приближены к исходным данным, отмечалось изменение коэффициента ритмичности, показателей координации перистальтики по отделам ЖКТ.
Спустя 3 суток после хирургического вмешательства в первой группе пациентов отмечались стабилизация показателей электрической активности желудка, тонкой и толстой кишок и сохраняющееся снижение электрической активности 12-перстной кишки.
Следует отметить, что у 12 пациентов (42,9%) после «открытой» холецистэктомии активность 12-перстной кишки приблизилась к исходным значениям через 5 суток после операции, а у 16 (57,1%) к 10-м суткам после холецистэктомии.
Негативными последствиями выявленных нарушений моторики ЖКТ являются изменения транспорта желчи из печени в кишечник во время пищеварения, рефлюкс желчи в желудок в межпищеварительный период. К моменту выписки из стационара дуодено-гастральный рефлюкс был выявлен у 37 человек (52,9%) из общего числа обследованных пациентов (n=70). За рефлюкс по данным исследования принимали повышение электрической активности на частотах ДПК в 2-3 раза раньше, чем на частотах желудка в сочетании с нарушением координации моторики желудка и ДПК.
Заключение. Результаты электрогастроэнтерографии позволяют считать лапароскопическую холецистэктомию более щадящим вмешательством с меньшим, в сравнении с «открытой» холецистэктомией, негативным влиянием на моторику органов ЖКТ в послеоперационном периоде. Тем не менее, нарушение моторики ЖКТ при желчнокаменной болезни ведет к замедлению эвакуации содержимого из желудка, развитию рефлюкс-гастрита и дискинезии желчевыводящих путей, что не ликвидируется посредством операции и требует обязательной коррекции в послеоперационном периоде.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Санация первичного очага инфекции при ангиогенном «катетерном» сепсисе.

Кулагин В.И., Чернышев Д.А.

Санкт- Петербург

Кафедра общей хирургии МАПО (зав. каф. - проф. Н.И. Глушков), Елизаветинская больница (глав. врач - проф. Б.М.Тайц)

Предлагается тактика лечения гнойно-септических осложнений кавакатетеризации.

В Елизаветинскую больницу (коечный фонд 1080 коек) ежегодно госпитализируется 75-77 тыс. больных. Примерно 1 тыс. больных для проведения интенсивной терапии катетеризируется подключичная вена.
Наиболее грозными и опасными осложнениями кавакатетеризации являются гнойно-септические осложнения, которые возникают, как правило, при длительном использовании катетера у крайне ослабленных больных.
Мы наблюдали 77 больных с подобными осложнениями, что составило 0,02% от всех выполненных кавакатетеризаций.
Нами установлено, что все многообразие как местных, так и общих проявлений этих осложнений зависит от локализации пораженного венозного сегмента (подключичная вена, внутренняя яремная вена, брахицефальный ствол), развития в нем тромбоза и его особенностей (протяженность, степень обтурации просвета вены, инфицированность тромба и др.), вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей (абсцессы, инфильтраты и флегмоны клетчаточных пространств шеи, средостения), наличия вторичных метастатических гнойных очагов во внутренних органах (легкие, почки, сердце, печень, селезенка и др.), особенностей фоновой патологии.
Мы выделяем следующие варианты или формы гнойно-септических ослож-нений катетеризации подключичной вены: инфильтрат и флегмона мягких тканей в подключичной области, флебит, тромбофлебит без полной и с полной окклюзией просвета, тромбофлебит с развитием флегмоны шеи, сепсис без местных клинических проявлений.
Инфильтрат мягких тканей подключичной области, тромбофлебиты подключичной, внутренней яремной вен с различной степенью окклюзии просвета сосуда лечились консервативно. Удаляли катетер и назначали антибактериальную и антикоагулянтную терапию.
При флегмоне подключичной области производили широкий разрез через нее.
Мы наблюдали 12 больных, у которых развилась обширная глубокая флегмона шеи вокруг внутренней яремной вены.
Ткани шеи, в данном случае, представляют собой плотный инфильтрат, дифференцировка их крайне затруднена, топографо-анатомические ориентиры нарушены. Производили разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (широкая коллотомия). Выделяли внутреннюю яремную вену.
Далее вскрывали просвет вены. Зондом Фогарти удаляли расплавленные гнойные тромботические массы из проксимального и дистального концов вены, концы вены перевязывали. У одного больного целостность вены восстановлена сосудистым швом. При наличии гнойных затеков в клетчаточных пространствах шеи выполняли дренирование проточно-промывной системой.
В послеоперационном периоде все больные получали антибиотики широкого спектра действия (цефатоксим 4,0 г в сутки внутривенно, метрогил 300 мг в сутки внутривенно, амикацин 1,5 г в сутки внутримышечно и др.), антикоагулянты (гепарин 20 тысяч ЕД в сутки подкожно), физиотерапию и др.
Из 12 оперированных выздоровели 10 пациентов. Умерли двое больных: один - вследствие прогрессирования сепсиса, второй – от тромбоэмболии легочной артерии.
Как показали результаты микробиологических исследований наиболее час-тыми возбудителями гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены являются условно-патогенные микроорганизмы: St. aureus, St. epidermidis и их ассоциация.
Чаще всего они выделяются при развитии поверхностных форм гнойно-септических осложнений, таких как инфильтрат и флегмона подключичной области. При возникновении патологического процесса в катетеризированной вене и ее притоках, развитии флебита, тромбофлебита подключичной и внутренней яремной вен с полной и частичной окклюзией просвета сосуда, тромбофлебита внутренней яремной вены с развитием флегмоны шеи помимо St. aureus, St. epidermidis высеваются энтерококки, Kl. Рneumoniae, Pr. Мirabilis, Ps. Аerugenosus, вероятнее всего колонизирующие тромбы из очагов острой и хронической инфекции.
Таким образом, гнойно-септические осложнения катетеризации централь-ных вен могут протекать в виде различных форм или вариантов и требуют различной лечебной тактики. Одним из самых тяжелых и опасным осложнением является гнойный тромбофлебит с флегмоной шеи.
Хирургическая санация гнойного очага, заключающаяся в широкой коллотомии, удалении гнойных тромботических масс из просвета вены, адекватном дренировании, является первоочередной задачей в лечении этих септических больных.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Влияние озонотерапии на патологическое спайкообразование в абдоминальной хирургии

Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г.

Ставрополь, Россия

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»,

С целью изучения роли озонотерапии в комплексной профилактике патологического спайкообразования в комплекс противоспаечной терапии у больных с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза включено интраоперационное промывание брюшной полости озонированным физраствором в объеме до 2-3 литров (концентрация 2-2,5 мг/л) и в/в введение озонированного физиологического раствора (концентрация 1,3 мг/л) № 3-4.

Несмотря на многочисленность литературных источников по профилактике и лечению послеоперационного спаечного процесса, формирование внутрибрюшных спаек на фоне проводимой озонотерапии в доступной нам литературе не отмечено. Наличие внутрибрюшных спаек выявлялось с помощью магноиммуносорбентной тест-системы на основе спаечного антигенного комплекса, данных УЗИ, рентгенологических исследований, проведенными впоследствии оперативными вмешательствами. Включение в комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику развития послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости озонотерапии способствовала значительному, более чем в 2 раза, снижению риска развития спаек в брюшной полости.
Цель: изучить роль озонотерапии в комплексной профилактике патологического спайкообразования после абдоминальных операций.
Материал и методы. Для оценки эффективности профилактики развития внутрибрюшных сращений в послеоперационном периоде проводилось обследование и лечение 56 больных с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза. У всех пациентов выявлена повышенная наклонность к патологическому спайкообразованию исследованием сывороток в иммуноферментном анализе с магноиммуносорбентами (МИС), содержащими антигенные комплексы из внутрибрюшных спаек. Группу контроля составили 26 человек, которым проводилась традиционная противоспаечная терапия, основную - 30 больных, у которых в процессе комплексного лечения был использован озон. Обе группы были сходны по клинике, полу, возрасту и проводимой традиционной противоспаечной терапии.
Внутривенная озонотерапия осуществлялась путем барбатирования 400 мл физиологического раствора озоно-кислородной смесью в течение 30 минут со скоростью до 2 л/мин. При этом концентрация озона в растворе для промывания брюшной полости достигала 2-2,5 мг/л, для внутривенного введения - 1,3 мг/л. Традиционная противоспаечная терапия включала: с 3 суток прием препарата вобензим, начиная с 8 суток магнитотерапия, а затем процедуры лазеротерапии №5. Все больные основной группы получали комплексную противоспаечную терапию, включающую кроме традиционной, интраоперационное промывание брюшной полости озонированным физраствором в объеме до 2-3 литров (концентрация 2-2,5 мг/л) и в/в введение озонированного физиологического раствора (концентрация 1,3 мг/л) № 3-4.
Результаты. У всех больных исследованы сыворотки крови в иммуноферментном анализе с МИС в сроки 30, 45, 60, 90 суток. На протяжении всего периода исследования сыворотки всех пациентов контрольной группы давали реакцию с МИС в разведении 1:80. На 45 сутки сыворотки крови исследуемых больных давали реакцию с МИС в разведении 1:160 в 17 (65,4%) случаях, в разведении 1:320 – только у 10 (38,4%) пациентов, в разведении 1:640 – у 4 (15,4%) человек. К 90 суткам увеличивалось число пациентов, сыворотки которых давали положительную реакцию в титрах 1:160 - 23 (88,5%), 1:320 - 18 (69,2%), у 14 (53,8%) больных реакция зафиксирована с титром сыворотки 1:640. Начиная с 60 суток после операции положительных реакций иммуноферментного анализа сывороток больных основной группы в разведении 1:320 не зарегистрировано, а в разведении 1:640 положительных результатов во все сроки исследования не получено. Таким образом, в основной группе с увеличением времени, прошедшего с момента начала лечения, титр антител к спаечному антигену уменьшался, а у 14 (53,8%) пациентов в диагностическом разведении 1:80 вообще не определялся.
Другими методами исследования (УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, проба Шварца-Напалкова, двойное контрастирование органов брюшной полости и др.) и проведенными впоследствии оперативными вмешательствами наличие внутрибрюшных сращений из 20 обследованных пациентов контрольной группы подтверждено у 14 (53,8%), основной - только у 7 (23,3%). Все это свидетельствует о положительном эффекте проводимой противоспаечной терапии.
Вывод: включение в комплексе лечебных мероприятий, направленных на профилактику развития послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости у пациентов с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза озонотерапии способствовала значительному, более чем в 2 раза, снижению риска развития спаек в брюшной полости.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оптимизация способов хирургического лечения эпителиального копчикового хода

Лаврешин П.М., Никулин Д.Ю.

Ставрополь

Ставропольская государственная медицинская академия

Под наблюдением находилось 128 больных ЭКХ в возрасте от 17 до 53 лет. Выбор метода оперативного лечения и варианта закрытия раны зависел от распространенности воспалительного процесса и топографо-анатомических особенностей ягодично-копчиковой области. Закрытие раны осуществлялось внутрикожным швом. Только у 6 (4,7%) больных отмечалось осложненное течение послеоперационного периода. Рецидив заболевания 1 (0,8%) больного.

Цель: оптимизация результатов хирургического лечения больных ЭКХ путем дифференцированного подхода к выбору оперативного вмешательства и использования внутрикожного шва.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 128 больных ЭКХ. Патологический процесс локализовался в межьягодичной складке и не более 3см в стороне от нее. Возраст больных составил от 17 до 53 лет. Первым этапом операции проводили иссечение ЭКХ, патологически измененных тканей. Закрытие операционной раны выполнялось по-разному.
Выбор метода закрытия раны зависел от интенсивности и распространенности процесса, и от высоты стояния ягодиц. Во всех вариантах операций применяли внутрикожный косметический шов. Плоская конфигурация ягодиц была у 34 (26,6%) больных. При отсутствии воспалительного процесса в тканях у 26 (20,3%) больных послеоперационная рана ушивалась наглухо путем внутрикожной фиксации краев раны с захватом ее дна. У 8 (6,3%) пациентов с наличием воспаления в ЭКХ и окружающих ее тканях края раны подшивались к ее дну. Нить в области краев раны проводилась внутрикожно без захвата эпидермиса.
У 66 (51,6%) больных была средняя конфигурация ягодиц. Независимо от наличия или отсутствия воспаления в ЭКХ после иссечения патологически измененных тканей, клиновидно иссекали подкожную клетчатку по периметру раны. Края раны низводили путем внутрикожного проведения нити и фиксировали к ее дну.
Высокое стояние ягодиц наблюдали у 28 (21,8%) больных. У 15 (11,7%) больных с отсутствием воспалительного процесса в ЭКХ и окружающих тканях, послеоперационная рана закрывалась по следующей методике: нитью на 2/3 глубины раны ушивалась подкожная клетчатка, затем концами этой же нити с обеих сторон внутрикожно захватывались края раны, которые низводились и фиксировались к дну частично ушитой раны. После операции формировалась вновь образованная межьягодичная складка. У 13 (10,1%) больных с воспалительным процессом в ЭКХ и окружающих его тканях после иссечения копчикового хода в одном блоке с кожей и пораженной воспалительным процессом клетчаткой мобилизовали края раны, затем без натяжения их низводили и подшивали к ее дну.
Результаты. Из 128 больных осложнения отмечены у 6 (4,7%): нагноение раны у 2 (1,6%), развитие в ране инфильтрата у 4 (3,1%). Отдаленные результаты лечения больных от 1 года до 8 лет прослежены у 116 (90,6%) больных. Рецидив возник у 1 (0,8%) больного.
Выводы: предложенная модификация операции при ЭКХ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений за счет уменьшения натяжения краев раны при завязывании швов, предупреждения отхождения краев раны от ее дна и формирования вновь созданной межьягодичной складки с последующим образованием мягкого, эластичного рубца.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ И ЭЛЕМЕНТНЫЙ СТАТУС КАК ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА

Мирошников С.В. (1,2), Слепых Н.И. (2), Мирошников В.И. (1), Кузнецов И.Р. (1)

Оренбург

1 - ГУЗ Оренбургская областная клиническая больница № 2 2 – ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия

Проведен анализ зависимости рецидива узлового коллоидного зоба (УКЗ) от объема оперативного вмешательства. Выявлена неадекватность органосохраняющих операций из-за большой вероятности развития рецидива зоба. Исследован элементный статус организма в норме и при рецидивном УКЗ. Установлено наличие макроэлементоза и микроэлементоза по эссенциальным и токсичным химическим элементам у больных с рецидивом УКЗ.

Узлы щитовидной железы (ЩЖ) являются весьма распространенной патологией и составляют большую клиническую проблему. Среди всех больных, поступающих в хирургическую клинику с патологией ЩЖ, частота узловых зобов варьирует от 42 до 98 %.
Несмотря на локальность проявлений (солитарный коллоидный узел), узловой коллоидный зоб (УКЗ) в йоддефицитном регионе по своей сути является заболеванием всей ЩЖ. Помимо доминирующих узлов имеются так называемые зобные изменения в перинодулярной тиреоидной ткани. Этот факт и объясняет высокую частоту рецидивов УКЗ после органосохраняющих операций даже, несмотря на профилактическую терапию препаратами йода. Поэтому любое вмешательство на отдельных узлах (энуклеация, энуклеорезекция, резекция доли щитовидной железы) с целью сохранить гормонопродуцирующую функцию ЩЖ, должно быть расценено как симптоматическое, неизбежно ведущее к рецидиву.
Однако, причиной рецидива узлового коллоидного зоба является не только неадекватный объем оперативного вмешательства, но и так называемые «биоэлементозы» - дисбаланс между эссенциальными, условно-эссенциальными и токсичными элементами в организме. В последние годы в клиническую практику врачей различных специальностей все больше входит исследование элементного состава биологических сред организма, использование выявляемых данных в разработке новых методов коррекции различных метаболических расстройств. Актуальным является исследование состояния элементного состояния организма и при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ).
Цель исследования: Изучить зависимость рецидива УКЗ от объема оперативного вмешательства и исследовать элементный статус при рецидивном УКЗ.
Материал и методы: проведен анализ амбулаторных карт 185 пациентов с рецидивным узловым зобом, за период с 2004 по 2009 гг. Для изучения элементного статуса использовались образцы волос 57 больных с рецидивным УКЗ. Группа сравнения (n=51) – добровольцы не имеющие признаков тиреоидной патологии. Анализ исследуемых образцов осуществлялся по 19 химическим элементам в лаборатории АНО «Центра биотической медицины» (г. Москва, аттестат аккредитации ГСЭН.RU.ЦОА.311, регистрационный номер в Государственном реестре РОСС RU.0001.513118) согласно методическим указаниям (МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03). Аналитические исследования выполнены методами атомной эмиссионной и масс-спектрометрии с индукционно-связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП, МС-ИСП) на приборах ICAP-9000 «Thermo Jarrell Ash», США, Perkin Elmer Optima 2000DV, США.
Результаты работы:
Наибольшее количество рецидивов узлового зоба отмечалось после проведения органосохраняющих операций – резекции доли ЩЖ в 73 случаях (39,4 %), энуклеации узла у 62 больных (33,5%), субтотальной резекции ЩЖ в 29 случаях (15,7%), после гемитиреоидэктомии у 21 пациента (11,3 %).
Данное исследование указывает на неадекватность проведения таких операций, как энуклеация узла и резекция доли с узлом, поскольку это сопряжено с оставлением патологически измененной ткани железы и большой вероятностью рецидива заболевания.
При исследовании элементного статуса у здоровых людей (группа сравнения) и больных с рецидивным УКЗ выявлено, что при рецидивном узловом зобе отмечался достоверно более высокий (р<0,05), чем в группе сравнения, уровень накопления химических макроэлементов: Ca ( 2485±305 и 1713±187 мкг/кг соответственно), Mg (321±47 и 213±26 соответственно); дисбаланс эссенциальных микроэлементов: пониженный уровень накопления Co (0,03±0,01 и 0,13±0,03 соответственно ) и Fe (20,4±2,3 и 34,9±4,0 ), повышенный уровень накопления Cr (0,66±0,06 и 0,36±0,03 ), I (5,68±1,60 и 0,88±0,20); снижение уровня накопления токсичных микроэлементов: Al (3,53±0,34 и 4,79±0,50), Cd (0,07±0,01 и 0,12±0,05), и значительно более высокий уровень накопления Pb (0,68±0,08 и 1,24±0,51).
Выводы: наибольшее количество рецидивов коллоидного узлового зоба возникает после органосохраняющих операций. Такие операции, как резекция доли и энуклеация узла ЩЖ, нельзя считать адекватными оперативными вмешательствами. Адекватным минимальным объемом оперативного вмешательства при узловом коллоидном зобе следует считать гемитиреоидэктомию. Исследование элементного статуса у больных с рецидивным УКЗ выявило наличие макроэлементоза и микроэлементоза по эссенциальным и токсичным микроэлементам.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ТАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ

Лаврешин П.М., Владимирова О.В. , Гобеджишвили В.В. , Тоторкулов А.Ш.

Ставрополь

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»,

С целью изучения роли озонотерапии в комплексной профилактике патологического спайкообразования в комплекс противоспаечной терапии у больных с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза включено интраоперационное промывание брюшной полости озонированным физраствором в объеме до 2-3 литров (концентрация 2-2,5 мг/л) и в/в введение озонированного физиологического раствора (концентрация 1,3 мг/л) № 3-4.

Цель: Подобрать наиболее рациональную схему предотвращения развития гипертрофического рубца.
Материалы и методы: В условиях ожогового отделения в течении 4 лет под нашим наблюдением находилось 198 человек с различными травмами, ожогами и после хирургических операций.
Всем пациентам проводилось определение предрасположенности к патологическому рубцеобразованию методом комплексной диагностики. Предрасположенность выявлена в 110 случаях.
Все больные разделены на 3 группы: первая группа - 50 человек сразу после травмы; 30 больных во второй группе имели уже сформированные рубцы более 8 месяцев после травмы.
Контрольная третья группа составила 30 человек с идентичными патологиями, 10 человек с рубцами и 20 – первичная травма, кому не проводилось лечения.
Первой группе пациентов проводилось комплексное лечение: ферментный препарат в/м 1 раз в 3 дня №10 с повторами курсов, перераневое нанесение геля Контрактубекс под ас.повязку, затем гель 3 раза в день после эпителизации раны в течении не менее 6 месяцев под компрессией, при завершенной эпителизации 10-дневный курс ультрафонофореза с контрактубексом на область повреждения, электрофореза с лидазой, магнитотерапии. Также проводилась аппликационная терапия раствором НПВС с ферментом на зону травмы №14 с систематическими повторами курсов.
Больным из второй группы проведено комплексное консервативное лечение по схеме: фермент в/м 1 раз в 3 дня 10 инъекций на курс, местно аппликации под давящими повязками дважды в день геля контрактубекс, фонофорез с контрактубексом 10 процедур на курс, ЛФК при соответствующем расположении рубца, гормонотерапия местно. После окончания физиотерапии, 1 раз в день аппликация лидазы в разведении с раствором НПВС в течении 14 дней под компрессионными повязками.
В контрольной группе специфической профилактики и лечения не проводилось по различным причинам.
Больные находились под наблюдением от 3 до 18 месяцев. Эффект оценивался по степени развития рубцов в сравнении с контрольной группой.
Результаты: В 1 группе отмечено ускорение эпителизации в 1,6 раза по сравнению с контролем, у 36 пациентов сформировались нормотрофические не деформирующие рубцы, у 10 - не грубые слабогипертрофические рубцы, 4 больных на контроль не явились – отдаленный результат не индефицирован. Во 2 группе у 21 пациента отмечено значительное сглаживание, изменение цвета рубца, снижение натяжения, устранение зуда в области рубца, 6 пациентов отмечают исчезновение дискомфорта в области рубца, улучшение подвижности и растяжимости рубца, незначительное сглаживание и изменение цвета. У 3 пациентов значимых изменений не отмечено.
Выводы: Показана наибольшая эффективность комплексной терапии на ранних этапах формирования рубцовой ткани. Предложенный подход к профилактике и лечению патологического рубцевания и не решает проблему консервативного лечения гипертрофических рубцов, применение подобной схемы значительно уменьшает необходимость хирургических вмешательств, достигается хороший косметический эффект и устраняется в значительной степени такие нежелательные последствия развития рубцов, как зуд, чувство стяжения, нарушение полноценной функции конечности, позволяет значительно улучшить исходы лечения хирургических больных, уменьшить сроки полного выздоровления и повысить качество жизни пациентов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОЖОГОВЫМ РУБЦОВЫМ СТЕНОЗОМ ПИЩЕВОДА

Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А., Климов А.Г., Федоров В.В.

Барнаул

Клиника общей хирургии ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет.

Представлен опыт выполнения видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой, в том числе видеолапароскопической эзофагогастропластикой.

Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой является технически сложным и травматичным оперативным вмешательством, нередко сопровождающимся ранними послеоперационными осложнениями иногда с угрозой для жизни пациента.
Цель работы. Снижение травматичности реконструктивных операций на пищеводе при рубцовой его непроходимости за счет внедрения видеоэндохирургических технологий.
Материал и методы исследования. Основу работы составили наблюдения над 47 больными с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, которым была выполнена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с эзофагогастро - (27 чел) или эзофагоколопластикой (20 чел). Как правило, экстирпация пищевода с эзофагопластикой выполнялись одномоментно (42чел). Лишь из-за возникновения интраоперационных осложнений при удалении пищевода (кровотечение из аорты или дуги непарной вены, разобщение пищеводно-трахеального свища), потребовавших конверсии доступа, у 5 больных произведена отсроченная эзофагопластика. В последние годы стремимся к выполнению видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (7 чел). Показанием к выполнению реконструктивных операций на пищеводе была или облитерация его просвета (25 чел – 53,2%), или неэффективность бужирования (22 чел – 46,8%). У подавляющего числа больных (38 чел) для обеспечения адекватного энтерального питания была ранее сформирована видеоассистированная или видеолапароскопическая гастро- (31 чел), а у 7 чел. - еюностома с видеоподдержкой.
Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода производилась из правостороннего доступа в положении больного на левом боку. Использовали 4 торакопорта – в V межреберье по передней, VII межреберье - по средней, в VIII и III межреберьях соответственно по задней и средней подмышечным линиям. С использованием монополярной диатермокоагуляции или ультразвукового гармонического скальпеля рассекали медиастинальную плевру на 1см - 2см выше дуги непарной вены. На протяжение 2см - 3см пищевод выделяли по окружности, а затем с помощью ножниц и эндокрючка пересекали. Слизистую оболочку обоих концов пищевода подвергали диатермокоагуляции для предупреждения микробной кантаминации плевральной полости. Выделяли проксимальную культю пищевода до верхней апертуры грудной клетки. Дистальную культю пищевода низводили через тоннель, сформированный под непарной веной, после чего выделяли из сращений до диафрагмы. Торакоскопический этап операции завершали дренированием плевральной полости во II и VIII межреберьях.
Видеолапароскопическую эзофагогастропластику выполняли из 5 троакарных доступов. С применением монополярной диатермокоагуляции, ультразвукового гармонического скальпеля производили мобилизацию желудка по большой кривизне с сохранением сосудистой аркады, образованной левой и правой желудочно-сальниковыми артериями. По малой кривизне желудок выделяли с сохранением правой желудочной артерии. Левую желудочную артерию клипировали и пересекали проксимальнее ее бифуркации, что обеспечивало достаточное кровоснабжение желудка по малой кривизне. После пересечения коротких желудочных артерий, желудочнодиафрагмальной связки, брюшины, покрывающей пищеводно-желудочный переход дистальную культю пищевода переводили в брюшную полость. Удаление дистальной культи пищевода и пилородилатацию осуществляли из минилапаротомного доступа. Предпочтение отдавали пластике пищевода целым желудком.
У 20 пациентов, которым была произведена пластика пищевода толстой кишкой, у 19 больных использовали поперечноободочную кишку и у 1 больного нисходящую ободочную кишку.
Необходимость конверсии торакоскопического доступа возникла у 5 (10,6%) пациентов. Причиной конверсии явилось тотальное сращение плевральных листков грубыми швартами, невозможность дифференцирования пищевода из-за рубцово-воспалительных изменений тканей средостения, кровотечение из дуги аорты и непарной вены, резобщенный пищеводно-трахеальный свищ. Этим пациентам пластика пищевода выполнена вторым этапом спустя 3 – 6 мес.
Течение раннего послеоперационного периода у 24 (51%) больных осложнилось развитием пневмонии, экссудативного плеврита, в 3 (6,7%) наблюдениях несостоятельностью эзофагогастроанастомоза, формированием слюнного свища на шее.
На этапе освоения методики умерли 4 пациента (8,5%).
Таким образом, видеоэндоскопические технологии позволяют одномоментно выполнять все этапы сложных, травматичных реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств при рубцовых стенозах пищевода.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Применение лапароскопии при хирургической коррекции релаксации купола диафрагмы.

Карпицкий А.С., Журбенко Г.А., Боуфалик Р.И., Шестюк А.М., Вакулич Д.С.

г. Брест, Беларусь.

УЗ «Брестская областная больница»

Применение у 12 пациентов с релаксацией диафрагмы видеолапароскоскопии по ходу выполнения торакоскопической пликации купола диафрагмы позволило избежать повреждения органов брюшной полости.

Актуальность. Основным способом лечения релаксации купола диафрагмы является его ушивание трансторакальным доступом. Истонченность диафрагмальной мышцы, невозможность контроля со стороны брюшной полости при наложении швов может привести к повреждению органов в поддиафрагмальном пространстве с развитием кровотечения или перитонита.
Цель исследования. Целью работы является разработка «безопасного» способа хирургического лечения релаксации купола диафрагмы с применением видеолапароскопии.
Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы было прооперировано 12 больных с релаксацией купола диафрагмы. Показанием к операции явилось наличие рентгенологических признаков стояния купола диафрагмы до уровня 3–4 ребра с компрессионным ателектазом нижней доли левого лёгкого и связанными с этим нарушениями функции внешнего дыхания. Во всех случаях выявлена левосторонняя локализация процесса.
При хирургической коррекции применялся двухэтапный метод лечения. Первым этапом выполнялась видеолапароскопия, во время которой ликвидировались выявляемые сращения между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости. Далее вторым этапом, поддерживая пневмоперитонеум на уровне 6-8 мм.рт.ст., производилось видеоторакоскопическое (ВАТС) с гофрированием узловыми швами релаксированного купола диафрагмы. Во всех случаях область шва укреплялась сетчатым аллотрансплантантом.
Результаты и обсуждения. В восьми (66%) случаях во время выполнения лапароскопии выявлены плоскостные и шнуровидные сращения между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости. Так, спайки между диафрагмой и дном желудка встречались у двух больных (25%), с ободочной кишкой — у 3 (37,5%) человек, с селезенкой — у 3 (37,5%). Рубцовые сращения разрушены при помощи аппарата Liga-Sure. Сохранение пневмоперитонеума во время видеоторакоскопического этапа операции позволило создать воздушную прослойку между диафрагмой и органами брюшной полости, что явилось профилактикой их повреждения при наложении швов на диафрагму. Кроме того, поддержание пневмоперитонеума на уровне 6-8 мм.рт.ст. облегчает пликацию релаксированного купола за счет незначительной его сопротивляемости при гофрировании мышечной части. Операция завершалась контрольным осмотром поддиафрагмального пространства. Использование вышеописанного алгоритма во всех случаях позволило добиться низведения релаксированного купола до уровня 6-го ребра без повреждения органов брюшной полости, расположенных в поддиафрагмальном пространстве на стороне вмешательства.
Выводы. Применение видеолапароскопии во время хирургического лечения релаксации купола диафрагмы снижает риск интраоперационного повреждения органов брюшной полости.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Метод лапароскопического лечения ахалазии кардии

Карпицкий А.С., Журбенко Г.А., Панько С.В., Боуфалик Р.И., Шестюк А.М., Вакулич Д.С.

г. Брест, Беларусь

УЗ «Брестская областная больница»

Приведены результаты выполненной у пятнадцати пациентов собственной методики лапароскопического лечения ахалазии кардии с формированием антирефлюксного механизма

Цель работы: Целью работы явилась разработка лапароскопической методики лечения ахалазии кардии с формированием антирефлюксного механизма.
Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 гг. в отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы находилось на лечении 15 пациентов с ахалазией кардии (12 (80%) женщин и 3 (20%) мужчин). Средний возраст составил 45,5 лет. I-я стадия заболевания была диагностирована у 4 (27%) больных, II-я — у 6 (40%), и III-я — у 5 (33%) пациентов. Хирургическое вмешательство выполнено 5 пациентам со II-й стадией ахалазии кардии и 5 — с III-й. У 9 из них оперативное пособие заключалось в аппаратной эзофагофундостомии с фундопликацией по методике Тупе.
По ходу операции использовалось 4 троакара. Первый троакар для лапароскопа устанавливался на 5 см выше пупка, второй, для печёночного ретрактора — в правом подреберье, третий — в эпигастрии по средней линии, четвёртый — в левом подреберье. Последние два инструмента использовались для манипуляций с диссектором, зажимами и иглодержателем. После мобилизации абдоминального отдела пищевода и дна желудка последний при помощи держалок фиксировался к передней брюшной стенке, после чего в его просвет через гастротомическое отверстие вводился эндостеплер. Бранши эндостеплера устанавливались в эзофагофундальном переходе. Аппаратом производилось рассечение и сшивание абдоминального отдела пищевода и стенки желудка в области дна. После извлечения эндостеплера гастротомическое отверстие ушивалось. Вмешательство заканчивалось выполнением фундопликации по методу Тупе.
Результаты и обсуждение. Оперативное вмешательство выполнялось у больных с ахалазией кардии при отсутствии эффекта от консервативной терапии, включающей неоднократные курсы пневмокардиодилатации. Средняя продолжительность первых операций составила 140±15 минут, после освоения методики — 90±10 минут. Интраоперационная кровопотеря не превышала 50-70 мл. Непосредственными клиническими критериями эффективности оперативного лечения были исчезновение дисфагии, болей за грудиной, нормализация аппетита. Осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде дисфагии, купированной консервативно, были у одного больного (11%).
По нашему мнению лапароскопическая эзофагофундостомия с фундопликацией приобретает особую актуальность для больных с III стадией ахалазии кардии, когда фиброзные изменения в зоне нижнего пищеводного сфинктера могут воспрепятствовать выполнению адекватной кардиомиотомии. Применение по ходу операции эндостеплера фирмы «TYCO» позволяет сформировать эзофагофундоанастомоз трёхрядным металичесим швом на протяжении 4,5 см, что означает полное рассечение нижнего пищеводного сфинктера. Выполнение фундопликации мы считаем обязательным этапом операции, при этом предпочтение должно отдаваться методике Тупе.
Выводы. Предложенная методика лапароскопического лечения ахалазии кардии является малоинвазивной, патогенетически обоснованной и клинически эффективной, что позволяет рекомендовать её для применения в клинической практике.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Хирургическое лечение эмфиземы легких с помощью бесшовной модификации операции Volume Reduction

К.Г.Жестков, Ю.С.Есаков, Г.Б.Бондарев

Москва

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Наш первый опыт клинического применения «бесшовной методики» операции volume-reduction является обнадеживающим. Преимуществами такого способа резекции легкого, на наш взгляд, является не только лучшая герметичность, но и отсутствие протяженных механических швов, грубо деформирующих паренхиму легкого

Актуальность. Операция volume-reduction (VR), предложенная J.D.Cooper – перспективное направление хирургии эмфиземы легких [Л.М.Гудовский и др., 2002; В.Д.Паршин и др., 2009]. Одним из основных сдерживающих ее широкое применение фактором является значительное количество послеоперационных осложнений. По данным National Emphysema Treatment Trial (NETT) недостаточность аэростаза наблюдается в 80% случаев. Несмотря на целый ряд разнообразных методов герметизации шва легкого [Wisser W., 2003; Naunheim K., 2006; В.Д.Паршин, 2009], ни один из них не обеспечивает аэростаз.
Материалы и методы: 45 экспериментальных исследований для изучения прочности коллагенового "шва" аппарата LigaSure. 8 операций VR с применением бесшовного метода резекции. Критериями включения были стандартные критерии NETT. У всех пациентов была комбинированная эмфизема, одышка 4-5 баллов MRC, ОФВ1<30%,общая емкость легких>120%, остаточный объем>220%, РаО2>45-50 мм рт.ст., РаСО2<55-60 мм рт.ст.
Результаты: экспериментальная часть исследования выполнена на резецируемых долях легкого.Перед выполнением лобэктомии, в плащевой зоне удаляемой доли выполняли резекцию LigaSure. Средняя длина «коллагенового шва» 9+2 см.После удаления доли катетеризировали сегментарные бронхи и измеряли пиковое давление. Среднее давление разрыва коллагеновой пломбы составило 460+60 мм рт.ст. По данным M.Santini максимальноедавление в трахее не превышает 60 мм рт.ст.
Наш опыт лечения эмфиземы представлен 22 операциями VR, из них 6 торакоскопических. После экспериментального подтверждения герметичности "шва" LigaSure, выполнено 8 операций VR в бесшовной модификации. В 2 случаях выполнена одномоментная трансстернальная резекция , в шести случаях – односторонние резекции. Во всех случаях объем резекции превышал 1/3 объема легкого.
Методика резекции заключалась в следующем: перед началом резекции начинали вентиляцию легкого малыми объемами (вдохи мешком Амбу через бронхиальный канал интубационной трубки) для предотвращения шунтирования крови и, соответственно, прекращения микроциркуляции в зоне резекции; затем по заранее рассчитанной границе резекции эмфизематозной легочной ткани накладывали мягкий жом, обеспечивающий компрессию паренхимы, а затем последовательно коагулировали легочную ткань двойными наложениями аппарата LigaSure.
Следует отметить, что для выполнения такой резекции легкого непригодны инструменты диаметром 5 мм, так как они не обеспечивают достаточной толщины коллагеновой пломбы. Наилучшим, как с точки зрения надежности «коллагенового шва», так и с точки зрения быстроты выполнения резекции является инструмент LigaSure Impact.
Несмотря на объем и полисегментарный характер резекции, только в 1 случае наблюдали негерметичность «коллагенового шва». У 6-и пациентов полный аэростаз достигнут сразу после операции, у 1-го – в течение 1-х суток, лишь у 1-го пациента сохранялось поступление воздуха в течение 7 суток. Гистологическое исследование во всех 8 случаях показало формирование плотного упорядоченного коллагена в зоне резекции легкого. У 7 больных дренажи удалены на 3 – 4-е сутки, осложнений не было.
Отдаленные результаты всех операций (сроки наблюдения до 12 мес.) расценены как хорошие: одышка уменьшилась в среднем до 2-3 баллов по шкале МРС, ЖЕЛ в среднем увеличилась на 18,3% (p<0,05), ООЛ уменьшился на 86,9% (p<0,01), ОФВ1 увеличился на 9,4% (p<0,01), ФЖЕЛ – на 18,8% (p<0,05), РаО2 увеличилось на 11,3% (p<0,05), РаСО2 снизилось на 6,7% (p<0,05). КТ-денситометрия показала преобладание (89,4%) в оперированном легком паренхимы с плотностью > - 900 H. Показатели центральной гемодинамики малого круга кровообращения характеризовались как «выражено гипокинетический тип» до операции, «умеренно гиперкинетический тип» вплоть до 10 – 14-х суток послеоперационного периода, а затем, постепенно, в течение 30 суток, приближались к «нормокинетическому типу». Сцинтиграфия легких также показала существенное улучшение микроциркуляции в оперированном легком.
Заключение: проведенное экспериментальное исследование убедительно свидетельствует о надежности и герметичности «коллагенового шва» паренхимы легкого. Пиковое давление разрыва коллагеновой пломбы значительно превышает максимально возможное физиологическое давление. Наш первый опыт клинического применения «бесшовной методики» операции volume-reduction является обнадеживающим. Преимуществами такого способа резекции легкого, на наш взгляд, является не только лучшая герметичность, но и отсутствие протяженных механических швов, грубо деформирующих паренхиму легкого

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Хирургическое лечение эмфиземы легких с помощью бесшовной модификации операции Volume Reduction

К.Г.Жестков, Ю.С.Есаков, Г.Б.Бондарев

Москва

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Наш первый опыт клинического применения «бесшовной методики» операции volume-reduction является обнадеживающим. Преимуществами такого способа резекции легкого, на наш взгляд, является не только лучшая герметичность, но и отсутствие протяженных механических швов, грубо деформирующих паренхиму легкого

Актуальность. Операция volume-reduction (VR), предложенная J.D.Cooper – перспективное направление хирургии эмфиземы легких [Л.М.Гудовский и др., 2002; В.Д.Паршин и др., 2009]. Одним из основных сдерживающих ее широкое применение фактором является значительное количество послеоперационных осложнений. По данным National Emphysema Treatment Trial (NETT) недостаточность аэростаза наблюдается в 80% случаев. Несмотря на целый ряд разнообразных методов герметизации шва легкого [Wisser W., 2003; Naunheim K., 2006; В.Д.Паршин, 2009], ни один из них не обеспечивает аэростаз.
Материалы и методы: 45 экспериментальных исследований для изучения прочности коллагенового "шва" аппарата LigaSure. 8 операций VR с применением бесшовного метода резекции. Критериями включения были стандартные критерии NETT. У всех пациентов была комбинированная эмфизема, одышка 4-5 баллов MRC, ОФВ1<30%,общая емкость легких>120%, остаточный объем>220%, РаО2>45-50 мм рт.ст., РаСО2<55-60 мм рт.ст.
Результаты: экспериментальная часть исследования выполнена на резецируемых долях легкого.Перед выполнением лобэктомии, в плащевой зоне удаляемой доли выполняли резекцию LigaSure. Средняя длина «коллагенового шва» 9+2 см.После удаления доли катетеризировали сегментарные бронхи и измеряли пиковое давление. Среднее давление разрыва коллагеновой пломбы составило 460+60 мм рт.ст. По данным M.Santini максимальноедавление в трахее не превышает 60 мм рт.ст.
Наш опыт лечения эмфиземы представлен 22 операциями VR, из них 6 торакоскопических. После экспериментального подтверждения герметичности "шва" LigaSure, выполнено 8 операций VR в бесшовной модификации. В 2 случаях выполнена одномоментная трансстернальная резекция , в шести случаях – односторонние резекции. Во всех случаях объем резекции превышал 1/3 объема легкого.
Методика резекции заключалась в следующем: перед началом резекции начинали вентиляцию легкого малыми объемами (вдохи мешком Амбу через бронхиальный канал интубационной трубки) для предотвращения шунтирования крови и, соответственно, прекращения микроциркуляции в зоне резекции; затем по заранее рассчитанной границе резекции эмфизематозной легочной ткани накладывали мягкий жом, обеспечивающий компрессию паренхимы, а затем последовательно коагулировали легочную ткань двойными наложениями аппарата LigaSure.
Следует отметить, что для выполнения такой резекции легкого непригодны инструменты диаметром 5 мм, так как они не обеспечивают достаточной толщины коллагеновой пломбы. Наилучшим, как с точки зрения надежности «коллагенового шва», так и с точки зрения быстроты выполнения резекции является инструмент LigaSure Impact.
Несмотря на объем и полисегментарный характер резекции, только в 1 случае наблюдали негерметичность «коллагенового шва». У 6-и пациентов полный аэростаз достигнут сразу после операции, у 1-го – в течение 1-х суток, лишь у 1-го пациента сохранялось поступление воздуха в течение 7 суток. Гистологическое исследование во всех 8 случаях показало формирование плотного упорядоченного коллагена в зоне резекции легкого. У 7 больных дренажи удалены на 3 – 4-е сутки, осложнений не было.
Отдаленные результаты всех операций (сроки наблюдения до 12 мес.) расценены как хорошие: одышка уменьшилась в среднем до 2-3 баллов по шкале МРС, ЖЕЛ в среднем увеличилась на 18,3% (p<0,05), ООЛ уменьшился на 86,9% (p<0,01), ОФВ1 увеличился на 9,4% (p<0,01), ФЖЕЛ – на 18,8% (p<0,05), РаО2 увеличилось на 11,3% (p<0,05), РаСО2 снизилось на 6,7% (p<0,05). КТ-денситометрия показала преобладание (89,4%) в оперированном легком паренхимы с плотностью > - 900 H. Показатели центральной гемодинамики малого круга кровообращения характеризовались как «выражено гипокинетический тип» до операции, «умеренно гиперкинетический тип» вплоть до 10 – 14-х суток послеоперационного периода, а затем, постепенно, в течение 30 суток, приближались к «нормокинетическому типу». Сцинтиграфия легких также показала существенное улучшение микроциркуляции в оперированном легком.
Заключение: проведенное экспериментальное исследование убедительно свидетельствует о надежности и герметичности «коллагенового шва» паренхимы легкого. Пиковое давление разрыва коллагеновой пломбы значительно превышает максимально возможное физиологическое давление. Наш первый опыт клинического применения «бесшовной методики» операции volume-reduction является обнадеживающим. Преимуществами такого способа резекции легкого, на наш взгляд, является не только лучшая герметичность, но и отсутствие протяженных механических швов, грубо деформирующих паренхиму легкого

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Новые технологии в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

Улимбашева З.М., Вахитов М.Ш., Семенов Д.Ю.

Санкт-Петербург

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова

Аннотация. Проведена сравнительная оценка результатов лечения 150 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с применением ЭВЛК ствола большой и/или малой подкожной вены в комбинации с минифлебэктомией и традиционной комбинированной флебэктомией. Осуществлен подбор параметров ЭВЛК на основе результатов ультразвуковой диагностики и морфологических исследований коагулированной вены. Установлены преимущества использования новых технологий в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей.

Цель исследования. Оценить результаты применения ЭВЛК и минифлебэктомии в лечении ВБВНК.
Материал и методы. Исследование проведено у 164 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей мужского и женского пола (ХВН С2-С5). В качестве предоперационной диагностики всем больным выполнялись стандартные общеклинические исследования и дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей. Оперативное вмешательство выполнялось как на одной, так и на обеих нижних конечностях.
В соответствии с видом выполненного оперативного вмешательства все больные были распределены на 2 группы. В 1-ю группу включено 110 больных варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛК основных стволов подкожных вен в сочетании с минифлебэктомией. 54 больным 2 группы выполнялась комбинированная флебэктомия по стандартной методике, которая включала кроссэктомию, операцию Бебкокка, Коккета и минифлебэктомию.
В качестве первого этапа всем больным 1-й группы выполнялась кроссэктомия, после чего производилась ЭВЛК большой или малой подкожных вен. Кроссэктомия выполнялась с целью предупреждения реканализации коагулированного венозного ствола и рецидива варикоза, а также профилактики тромбоэмболических осложнений.
Лазерная коагуляция производилась диодным лазером «Quanta» итальянской фирмы с длиной волны 810 нм. Введение световода лазера осуществлялось в ретроградном направлении, в 9 случаях - в антеградном направлении. В последнем случае ствол БПВ у медиальной лодыжки не перевязывался, что исключало необходимость выполнения разрезов в этой области. Варикозно измененные притоки удалялись из мини доступов с помощью крючков Эша. Перевязка и пересечение перфорантных вен осуществлялись надфасциально по Коккету после предварительной маркировки с применением ультразвуковой техники. Всем больным в послеоперационном периоде назначалась компрессионная терапия. Антикоагулянтная терапия больным не проводилась.
Радикальность, эффективность и косметичность малоинвазивной операции зависят от оптимальных параметров лазерной коагуляции, таких как мощность, режим и скорость продвижения световода лазера. Эти параметры были подобраны нами опытным путем.
При определении времени экспозиции лазерного излучения учитывался диаметр ствола БПВ на бедре и МПВ у места ее впадения в подколенную. Нами установлены следующие параметры времени экспозиции: при диаметре венозного ствола 0,5см скорость извлечения световода лазера составляла 3-5мм в сек, от 0,6 до 1,0см - 2-3мм в сек. В тех случаях, когда диаметр ствола превышал 1,0см - скорость составляла 1-2мм в сек. Для обеспечения непрерывности лазерного воздействия на стенку вены использовался непрерывный режим коагуляции.
Выбор мощности излучения основывался на результатах морфологического исследования. При использовании мощности коагуляции 15 Вт наблюдался когуляционный некроз венозной стенки без повреждения адвентиции. При использовании более низких мощностей повреждения не выходили за пределы интимы венозной стенки.
Результаты. При оценке результатов лечения у больных 1 и 2 групп в отдаленные сроки после операции по количеству рецидивов статистически значимых различий не выявлено. По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей у больных 1 группы стабильная облитерация вены была достигнута в 93 % случаев. В остальных случаях наблюдалась частичная реканализация вены на ограниченном участке протяженностью 1-2см. В этой зоне выявлено впадение притока небольшого диаметра, что могло служить причиной реканализации.
В 1-й группе клинически значимых осложнений не наблюдалось. Чаще всего на бедре определялись инфильтраты по ходу коагулированной вены, которые полностью исчезали через 2-3 месяца. В 2,3 % случаев наблюдался тромбофлебит ствола БПВ, который купировался на фоне консервативной терапии.
Во 2-й группе в 10 % случаев наблюдалась гематома. Длительное время после операции сохранялись инфильтраты по ходу удаленного ствола после операции Бебкокка.
Болевой синдром в 1-й группе был значительно меньше, чем во 2-й и требовалось лишь однократное введение ненаркотических анальгетиков. Косметический эффект операции в 1-й группе был более высоким.
Выводы. Результаты лечения ВБВНК с использованием малоинвазивных технологий показывают высокий косметический эффект, низкий процент осложнений и радикальность оперативного вмешательства.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ОСОБЕННОСТИ ТОПИРОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ У БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ.

Щеголев А. А(1)., Ларин А. А(1)., Мордик А.И.(2), Пушкина А.В.(2), Коган М. А.(1)

Москва

1.Российский Государственный Медицинский Университет. 2.Центр экстракорпоральной терапии «Фесфарм»,

На примере группы из 48 пациентов рассматривается вопрос дооперационного и интраоперационного обнаружения паращитовидных желёз у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом на фоне терминальной стадии хронической почечной недостаточности с показаниями к паратиреоидэктомии. Рассмотрены такие методики обследования как УЗИ, сцинтиграфия, СКТ. Авторами предложен алгоритм дооперационного обследования таких пациентов.

Цель исследования: Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) является актуальной проблемой, как в связи с расширением спектра причин, приводящих к ХПН, так и в связи с прогрессом в области ЗПТ.
По мере развития заболевания наступает этап при котором даже устранение ХПН не в состоянии вернуть ОЩЖ к нормальному функционированию. На этом этапе необходимо применение хирургического лечения, одним из важных моментов которого является определение расположения ОЩЖ.
Материалы: Обследовано 48 пациентов. Уровень ПТГ крови варьировал от 772 до 4510 пг/мл. Гемодиализ проводился у 37 пациентов (77%), перитонеальный диализ у 11 больных.
Методы: Всем больным проводилось обследование, направленное на визуализацию ОЩЖ, включающее УЗИ передних отделов шеи, сцинтиграфию ОЩЖ с технетрилом, СКТ шеи и верхнего средостения.
Полученные результаты: Выполнение в качестве первого этапа обследования УЗИ шеи позволило выделить 3 группы пациентов.
I группа: при УЗИ выявлено 3 и более ОЩЖ (29 пациентов – 60%). В этой группе, за исключением 1 пациента, выполнение в дальнейшем сцинтиграфии и СКТ не позволило получить дополнительную информацию о локализации ОЩЖ.
II группа: при УЗИ выявлены 1-2 ОЩЖ – 14 пациентов (29%). Дополнительная информация о локализации ОЩЖ после сцинтиграфии получена у 5 пациентов, а после СКТ у 1 пациента.
III группа 5 пациентов – (11%) – при УЗИ ОЩЖ не выявлены. В этой группе у 2 пациентов при сцинтиграфии и у 1 пациента при СКТ получена информация о локализации ОЩЖ.
После операции у пациентов I группы отмечено снижение уровня ПТГ крови: у 26 пациентов (90%) до уровня ниже 3 пг/мл, у 3 пациентов (10%) уровень ПТГ стал ниже 300 пг/мл. У пациентов II группы уровень ПТГ ниже 3 пг/мл – у 10 пациентов (71%), снижение ниже исходного – у 4 пациентов (29%), из них у 2 (14,5%) – ниже 300 пг/мл. В III группе: у 4 пациентов уровень ПТГ стал ниже 800 пг/мл (у двух – ниже 3 пг/мл), у 1 пациента уровень ПТГ не изменился.
Заключение: Топирование ОЩЖ должно проводиться по следующему алгоритму. Если при УЗИ выявлено 3 и более ОЩЖ следующим этапом проводится хирургическое лечение. При визуализации 1-2 ОЩЖ вторым этапом следует проводить сцинтиграфию, и при выявлении дополнительных локализаций ОЩЖ следует операция. Если сцинтиграфия не принесла дополнительной информации, необходимо проведение СКТ.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТА В ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ.

Бухарин А.Н., Сапанюк А.И., Мамедов С.Х., Хачатрян Д.В., Константинова И.В., Цветкович С.С., Малайко В.Н.

г. Фрязино, г. Москва.

ЦГБ им. М.В.Гольца г. Фрязино, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

В работе представлена методика приненения эндогенного оксида азота (NO) при лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов.

Цель работы: Изучить результаты интраоперационного и послеоперационного применения NO – терапии при лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленовых эндопротезов.
Материал и методы. За период с 2006 по 2010 годы по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки нами было прооперировано 180 больных. Из них: с паховыми грыжами - 72, бедренными - 12, послеоперационными - 36, пупочными - 45 , грыжами белой линии живота – 15 человек. Возраст оперированных больных составил от 38 до 85 лет. Всем пациентам была произведена герниопластика, для которой использовали полипропиленовые сетчатые эндопротезы фирмы Eticon и Herniamesh. Полипропиленовые сетчатые протезы фиксировали нитями polipropilene. Эндопротез располагали в надапоневротической позиции (по типу «on lay»), или под прямыми мышцами (по типу «sub lay»). При невозможности сведения краев апоневроза без натяжения дефект передней брюшной стенки закрывался лоскутом из грыжевого мешка, а эндопротез фиксировался к краям апоневроза и на расстоянии 3 см от грыжевых ворот (по типу «in lay»). У всех больных для предотвращения развития сером и возможности использования эндогенного NO в послеоперационном периоде, осуществляли дренирование пространства над протезом с помощью 1-4 дренажей аспирационной системы Редона (в зависимости от размера полости). В лечении первой группы пациентов, в которую вошли 98 человек, NO – терапия не применялась.
Во второй группе (82 пациента) непосредственно перед фиксацией эндопротеза производилась обработка грыжевого мешка, апоневроза, подкожно-жировой клетчатки и краев кожи операционной раны воздушно-плазменным потоком в режиме NO – терапии с использованием аппарата СКСВП/NO – 01 «Плазон». Время экспозиции зависело от площади операционной раны и в среднем составило 2-5 минут. В послеоперационном периоде в течение 2-4 дней проводилась ежедневная инсуфляция. NO-содержащих газовых потоков, генерируемых аппаратом «ПЛАЗОН», через установленные дренажи, до их удаления. Для этого в комплекте с аппаратом «ПЛАЗОН» предусмотрен специальный манипулятор малого диаметра. Кроме того, для возможности инсуфляции воздушно - плазменного потока, полость над фиксированным эндопротезом должна быть дренирована не менее чем двумя дренажами, для возможности эвакуации газа. Перед каждой процедурой обязательно проверялась проходимость дренажей.
Результаты. При анализе результатов выявлено, что в 1 группе у 28 (28.6%) пациентов отмечались различные раневые осложнения (инфильтрат 3 (3.1%), гематома 2 (2.1%), нагноение 7 (7,1%), серома 16 (16.3%)). Все случаи нагноения послеоперационной раны возникли у пациентов, которым в результате не своевременного обращения за медицинской помощью оперативное лечение было выполнено позднее 24 часов с момента ущемления, что привело к некрозу ущемленного органа. Сроки стационарного лечения составили от 7 до 38 дней. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12 к/д.
Во 2 группе, в лечении которых во время и после операции использовался эндогенный оксид азота, раневые осложнения возникли у 10 (13.4%) пациентов: инфильтрат 2 (2.4%), нагноение 1 (1.2%), серома 7 (8.5%). Серомы в области эндопротеза успешно ликвидировались пункционным методом под контролем ультразвукового датчика. В различных ситуациях производилось от 1 до 5 пункций. Сроки стационарного лечения составили от 7 до 18 дней. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 9 к/д.
В отдаленном периоде (в течение 4-х лет) у наблюдаемых пациентов рецидивов грыжи не отмечалось.
Заключение. Предложенный метод использования эндогенного оксида азота (NO) как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде, в комплексном лечении ущемленных вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов, позволил значительно сократить количество осложнений со стороны послеоперационной раны, а также уменьшить среднюю длительность стационарного лечения пациентов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Разработка и применение способа газоструйной резекции печени в эксперименте

Полуэктов В.Л., Возлюбленный А.С., Возлюбленный М.С.

Омск

ГОУ ВПО ОмГМА

Анализу подвергнуты результаты экспериментального исследования на 167 белых лабораторных крысах. Разработан новый способ резекции печени в эксперименте с применением газоструйного диссектора. Оценены результаты морфологических изменений в печени после ее газоструйной резекции. Ключевые слова: эксперимент, резекция печени, газоструйный диссектор.

"Введение"
Несмотря на более чем вековую историю совершенствования методик резекции печени на сегодняшний день остаются достаточно высокими уровень послеоперационных осложнений и летальность. В структуре причин летальных исходов при резекции печени ведущее место занимает массивная интраоперационная кровопотеря, а в возникновении послеоперационных осложнений - крове - и желчеистечение. В связи с этим поиск по совершенствованию гемо - и билиостаза при резекции печени продолжается.
"Цель". Разработать в эксперименте способ газоструйной диссекции при резекции печении и определить ее результаты.
"Материалы и методы".
С целью совершенствования технического обеспечения резекции печени в г. Омске ООО НТК «Криогенная техника» разработан газоструйный скальпель УДРПО -45. Газоструйный скальпель состоит из рукоятки со сменным наконечником (сопло) и клапаном регулирования подачи газа. С помощью пневмопровода через редуктор рукоятка с наконечником соединены с газовым баллоном. Режущая струя газа подается через сопло под давлением. При этом происходит диссекция ткани печени, обусловленная «выдуванием» паренхимы с сохранением целостности трубчатых стромальных структур.
Разработка в эксперименте газоструйной резекции печени и определение ее эффективности проводились в отделе экспериментальной медицины Центральной научно- исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ОмГМА. Экспериментальные исследования проведены на 167 белых беспородных крысах массой 250 - 350 граммов, содержавшихся в виварии. Экспериментальным животным под эфирным ингаляционным наркозом выполнена резекция левой доли печени. В процессе оперативного вмешательства определялись оптимальное давление и температура струи газа, а также диаметр сопла для проведения диссекции паренхимы печени. После фиксации животного на операционном столе производили срединную лапаротомию. В операционную рану выводилась левая доля печени. После рассечения капсулы производилась газоструйная резекция печени с помощью аппарата УДРПО -45.
При этом происходила диссекция ткани печени, обусловленная «выдуванием» паренхимы с сохранением целостности кровеносных сосудов и желчных протоков. После газоструйного выделения трубчатых структур печени производилось их клипирование. Конечный этап резекции завершался пересечением трубчатых структур между клипсами. В послеоперационном периоде осуществлялось наблюдение за животными с проведением лабораторных исследований крови и изучением процессов репаративной регенерации печеночной ткани. Забор материала на патоморфологическое исследование осуществлялся сразу после операции, на 3, 5, 7, 14, 30 сутки, на третий и шестой месяц после проведенного оперативного вмешательства. Окраска препаратов проводилась гематоксилин-эозином и по методике ван Гизона.
"Результаты и их обсуждение".
Проведенные экспериментальные исследования показали, что оптимальными параметрами проведения газоструйной резекции печени являются: давление струи газа 1.5 МПа=15 бар и ее температура -9 С при диаметре сопла 0.6 мм. При этих параметрах происходит дифференцированное выделение кровеносных сосудов и желчных протоков без их повреждения. После газоструйной резекции печени летальных исходов не было. Гистологические исследования установили малую травматичность газоструйной резекции печени, что является благоприятным фактором для регенерации и заживления тканей. При морфологическом исследовании раневой поверхности печени зона механического повреждения паренхимы и дистрофических изменений гепатоцитов была не более 2 мм и микроскопически представлена разрушенными гепатоцитами, мелкими кровоизлияниями и полнокровными синусоидами. В крае резекции на 5 сутки формируется и созревает грануляционная
ткань. В прилежащих участках печеночные балки неравномерно расширены за счет увеличенных гепатоцитов с крупными гиперхромными ядрами, цитоплазма гепатоцитов неоднородной плотности, содержит эозинофильные гранулы. В последующем на фоне дальнейшего созревания грануляционной ткани происходило формирование соединительнотканного рубца без деформации органа.
"Выводы".
1.Газоструйная резекция отвечает техническим требованиям проведения оперативных вмешательств на печени, характеризуется простотой, высокой эффективностью предотвращения кровотечения и желчеистечения.
2.Морфологические исследования показали, что способ газоструйной резекции характеризуется малой травматичностью, о чем свидетельствует формирование соединительнотканного рубца в зоне резекции без гранулематозного воспаления и деформации органа в последующем.
3.Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения разработанного способа в клинической практике и открывают новые возможности в хирургии печени.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Лапароскопическое дренирование общего желчного протока при остром калькулезном холецистите: определение показаний и оценка эффективности методики.

Ивахов Г.Б., Устименко А.В

Москва

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Представлены промежуточные результаты проспективного исследования по оценке целесообразности, технической выполнимости и клинической эффективности лапароскопического дренирования общего желчного протока при остром осложненном калькулезном холецистите, билиарном сепсисе. Сформулированы показания к лапароскопической декомпрессии желчных путей при механической желтухе, билиарном панкреатите, холедохолитиазе у пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным билиарным сепсисом.

Актуальность.
Общепризнанная тактика лечения пациентов желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом на основе предоперационного обследования желчных путей с помощью эндоскопических методик и последующей лапароскопической холецистэктомией. Методика применима, в первую очередь, к пациентам с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, когда временные рамки и технические возможности стационара позволяют осуществить декомпрессию и санацию желчным путей.
Принципиально иная ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно при признаках ограниченного перитонита, билиарного сепсиса. Отсутствие технической возможности выполнения экстренной релаксационной дуоденоскопии и РПХГ, интраоперационной рентгенохолангиоскопии и необходимость неотложного вмешательства требуют особенного подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа коррекции билиарной гипертензии в этих случаях.
Цель исследования.
Определение показаний к дренированию желчных путей при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого осложненного калькулезного холецистита, требующего неотложного оперативного лечения.
Материалы и методы.
С 2008 по 2010 годы в клинике произведено 307 лапароскопических холецистэктомий при острой калькулезном холецистите. У 31 (10,1%) больного лапароскопическая холецистэктомия завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда, при этом в 24 случаях из них (77,4%) лапароскопическое вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с острым деструктивным калькулезным холециститом, осложненным: ограниченным перитонитом в 5 случаях, механической желтухой в 5 случаях, билиарным панкреатитом - в 12 случаях. В остальных случаях дренирование холедоха по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированным субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, невозможностью клиппирования d.cysticos после удаления множественных конкрементов его, при технической невозможности выполнения рентгенохолангиоскопии при наличии показаний к её проведению.
Методика лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду заключалась в следующем: после предварительного клипирования пузырного протока у шейки желчного пузыря сразу ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на 1/3 – 1/2 его диаметра. В просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии, фиксируется к стенке пузырного протока с наложением герметизирующей лигатуры интраокорпорально сформированными швами.
Результаты и обсуждение.
Следует с особенным вниманием относится к принятию решения о дренировании холедоха во время лапароскопического вмешательства при острой осложненном калькулезном холецистите. Выявленное интраоперационно расширение гепатикохоледоха более 7 мм, а также наличие широкого пузырного протока, конкрементов пузырного протока считаем показанием к интраоперационной рентгенохолангиоскопии. Выполнение холангиографии путем проведения единичного рентген-снимка после введения контрастного вещества в желчные пути считаем неинформативным и абсолютно не заменяющей рентгенохолангиоскопию. При невозможности проведения рентгенохолангоскопии в этих случаях, оперативное вмешательство целесообразно закончить выполнением дренирования желчных путей по Холстеду.
Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите служат механическая желтуха и билиарный панкреатит. Интраоперационно верифицированный холедохолитиаз с наличием конкремента менее 10 мм также не являлся показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях выполнено посредством проведения послеоперационной эндоскопической папиллотомии, при необходимости эндоскопической холедохолитоэкстракции.
Осложнений, связанных с методикой лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду, конверсий не отмечено.
Дренаж Холстеда подлежит удалению на 25-30 сутки при повторной явке пациента. Более раннее удаление дренажа Холстеда является крайне опасным вследствие риска желчеистечения на фоне менее выраженного при лапароскопических операциях спаечного процесса, а также в связи с техникой установки дренажа, рассасывания фиксирующей лигатуры. Заключение.
Владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду, позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения при этой, казалось бы уже отработанной методике стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания к эндовидеохирургическим операциям при остром калькулезном холецистите, осложненном билиарным сепсисом.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СИНДРОМ «УСКОРЕННОЙ ДЕКОМПРЕССИИ» БИЛИАРНОГО ТРАКТА И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

МАМЕДОВА Э.П., АБДУЛЛАЕВА А.З., АБДУРАШИДОВ Х.А.

Махачкала

ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия"

При длительно сохраняющейся обтурации желчных протоков происходит срыв адаптационного процесса к холестазу, что ведет к усугублению дистрофических изменений в гепатоцитах и развитию очаговых некрозов в печени. Данное состояние принято называть как синдром «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта (Напалков П.Н. и соавт.,1978; Родионов В.В. и соавт., 1991). В литературе, к сожалению, уделено недостаточное внимание этому, довольно таки, серьезному осложнению билиарной декомпрессии.

Цель исследования: Уточнение механизмов развития, клинических проявлений и тяжести течения синдрома «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта, и развития эффективного метода профилактики.
Материалы и методы. Нами анализированы результаты хирургического лечения 536 больных с механической желтухой опухолевого и доброкачественного генеза. Из них с механической желтухой опухолевого генеза было 353 (65,8 %) больных, доброкачественного генеза-173 (32,3%). В случаях механической желтухи опухолевого генеза дистальная обструкция билиарного тракта имелась у 194 (36,2%) пациентов, центральная-98 (18,3%) и проксимальная обструкция – у 61 (11,4%) больного. Наиболее частой причиной механической желтухи неопухолевого генеза был холедохолитиаз 124 (23,1%), в остальных 49 (9,1 %) наблюдениях, имелась доброкачественная стриктура воспалительного и ятрогенного характера. При этом высокая стриктура отмечена у 24 (4,5%) пациентов, средняя ( на уровне впадения пузырного протока ) - у 16 (2,9%) и низкая ( в основном на почве индуративного панкреатита)- у 9 (1,7%) больных. У всех пациентов желтуха была тяжелой степени (общий билирубин выше 350 ммоль/л).
На первом этапе лечения в большинстве случаях (509 больным) выполняли декомпрессию билиарного тракта с применением миниинвазивных технологий ( чрескожных, под УЗ-и рентген-телевизионным наведением, эндоскопических). В 27 (5,3%) наблюдениях декомпрессия билиарного тракта была выполнена из широкой лапаротомии.
Синдром «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта отмечен у 233 (43,4%) пациентов, причем у 168 (72,1%) больных до внедрения в клиническую практику методов дозированной декомпрессии билиаргого тракта. Наиболее часто синдром наблюдался при дистальных обструкциях билиарного тракта (69,3%). Синдром «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта развивался, как правило, на 3-4 сутки после декомпрессии и выражался прогрессированием печеночной недостаточности, и нередко печеночно-почечной недостаточности.
С целью профилактики развития указанного синдрома, нами разработана схема лечения, в которую входят: реамбирин 400,0 мл в/в 1 раз в сутки, гептрал 400мг в/в 2 раза в сутки, эссенциале 5,0 в/в 1 раз в сутки, тамерит 100 мг в/м 2 раза в сутки.
Данная схема лечения проведена 60 пациентам (основная группа) на фоне общей инфузии, антибактериальной и симптоматической терапии, начиная с момента декомпрессии билиарного тракта.
Результаты и обследования. В основной группе больных в результате проведенного лечения удалось добиться улучшения клинического состояния – исчезновение признаков печеночной недостаточности и энцефалопатии, и возможности раннего осуществления второго этапа операции. Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 53,3% больных контрольной группы и 76,6% больных основной группы. При использовании разработанного нами лечебного комплекса нормализация основных показателей происходила к 12-м суткам после операции (общий билирубин до лечения составлял 346,6±21,3 ммоль/л, после лечения -27,9 ±2,9 ммоль/л; мочевина до лечения - 13,7±2,5 ммоль/л, после лечения - 8,1±0,6 ммоль/л; креатинин до лечения - 131,1±9,3 ммоль/л, после лечения - 93,1±4,2 ммоль/л; АСТ до лечения 0,52±0,2ммоль/л, после лечения – 0,42±0,1 ммоль/л, АЛТ до лечения – 0,83±0,1 ммоль/л, после лечения – 0,33±0,2ммоль/л), тогда как в контрольной группе эти показатели приходили к норме лишь к 15-16 суткам (общий билирубин до лечения – 329,8±20,7 ммоль/л, после лечения 31,7±2,7 ммоль/л; мочевина до лечения - 12,6±2,3 ммоль/л, после лечения – 9,1±0,5 ммоль/л; креатинин до лечения 129,3±8,5 ммоль/л, после лечения – 103,2±3,8 ммоль/л; АСТ до лечения – 0,57±0,2 ммоль/л, после лечения – 0,48±0,3 ммоль/л, АЛТ до лечения – 0,87±0,3 ммоль/л, после лечения – 0,48±0,2 ммоль/л).
Осложненное течение послеоперационного периода с благоприятным исходом наблюдалось у 40% больных контрольной группы и у 22,5% больных основной группы.
Летальность в контрольной группе составила 6,6%, а в основной группе летальных исходов не было. Причина смерти больных контрольной группы – нарастающая печеночная недостаточность. Средний койко-день в контрольной группе составил 18,4 ± 2,3, в основной - 15,4 ± 1,3.
Выводы. Применение разработанного нами лечебного комплекса после декомпрессии билиарного тракта, в лечении механической желтухи позволяет уменьшить риск возникновения синдрома «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта, существенно сокращает длительность лечения больных, число осложнений и летальных исходов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Оптимизация тактики ведения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени.

Бухарин А.Н., Тимошин А.Д., Киценко Е.А., Сапанюк А.И., Мамедов С.Х. , Хачатрян Д.В., Цветкович С.С., Малайко В.Н., Константинова И.В.

г. Фрязино, г. Москва.

ЦГБ им. М.В. Гольца г. Фрязино, ГКБ № 20 г.Москва.

В работе представлены результаты лечения пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода в условиях общехирургического стационара с учетом активного взаимодействия со специализированным стационаром портальной гипертензии г. Москвы.

Цель работы: оценить результаты применения гемостатических методик в лечении больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) в условиях общехирургического стационара и выработать тактику взаимодействия со специализированными стационарами портальной гипертензии.
Материалы и методы: За период 2005 - 2010 гг. в ЦГБ им. М.В.Гольца г. Фрязино нами было пролечено 49 больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Возраст больных колебался от 42 до 72 лет. Среди них женщин было 21(42.9% ), мужчин - 28(57.1% ) пациентов. У 44 (89.8%) пациентов был ранее установлен диагноз цирроза печени. У 5(10,2%) больных кровотечение из ВРВП явилось первой манифестацией этой патологии печени.
Всем больным в экстренном порядке проводилась ЭГДС и при верификации источника кровотечения из ВРВП (независимо от стадии процесса) устанавливался зонд Blakemore и проводилась комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию гемостаза, волемии, показателей гемоглобина. С целью снижения портального давления использовался октреотид (болюсно в дозе 50 мкг с последующей инфузией со скоростью 50 мкг в час в течение 3-5 суток). Через 6 часов при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения из ВРВП - распускалась пищеводная манжета, а еще через 3 часа при стабильном гемостазе проводилась декомпрессия желудочной манжеты. При сохраняющемся гемостазе через 24 часа зонд Blakemore удалялся.
На 3-7 сутки у 31(63.3%) больного проводилась эндоскопическая эррадикация варикозно-расширенных вен пищевода на базе специализированного отделения портальной гипертензии ГКБ № 20 г. Москвы. Из них у 27 (55.1%) больных использовались латексные кольца Vilson-Cook. У 4(8,2%) пациентов, дополнительно были выявлены варикозно-расширенные вены желудка. Этим больным лигирование выполнялось нейлоновыми петлями с использованием аппарата фирмы Olympus.
11 (22.5%) больных от эндоскопического лигирования ВРВП отказались.
Результаты: При проведении комплексной консервативной терапии в общехирургическом стационаре у 36(73.5%) пациента отмечен стойкий гемостаз. У 6 пациентов (12.2%) - на 2-3 сутки пребывания в стационаре наблюдался рецидив кровотечения из ВРВП, что потребовало повторной установки зонда Blakemore. Корреляционной зависимости между случаями рецидива кровотечения и возрастом больных не наблюдалось (R<0.1). У 7(14.3%) пациентов с массивным профузным кровотечением из ВРВП наступил летальный исход в первые сутки с момента госпитализации.
У пациентов, подвергшихся плановому лигированию, за анализируемый период рецидив кровотечения наблюдался спустя 2-3 недели у 4(8.3%) больных, что потребовало проведения повторного лигирования ВРВП.
Среди больных, отказавшихся от данной манипуляции с повторным пищеводным кровотечением в стационар поступило 8 (72.7 %) больных, из них летальный исход наступил у 5 (45.5%) пациентов и был связан с прогрессирующей печеночной недостаточностью и массивным рецидивирующим пищеводным кровотечением.

Выводы: Таким образом, у больных с кровотечением из ВРВП в условиях городской больницы Московской области является оправданной экстренная ЭГДС с подтверждением диагноза и установка зонда Blakemore в сочетании с комплексной консервативной терапией. При получении гемостатического эффекта с целью профилактики последующих рецидивов кровотечения из ВРВП – целесообразно проведение миниинвазивного вмешательства - эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в результате активного взаимодействия с отделением портальной гипертензии г. Москвы.
Выработанная тактика позволила значительно улучшить результаты лечения пациентов с таким фатальным осложнением цирроза печени, как кровотечение из варикозных вен пищевода.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Сравнительная оценка двух способов эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза.

Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Полиглоттов О.В., Кудреватых И.П., Османов З.Х., Шульга А.Ф.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова, кафедра общей хирургии.

Работа посвящена оценке непосредственных и отдаленных результатов у пациентов с холедохолитиазом в зависимости от объема эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Введение: Несмотря на высокую эффективность эндоскопических ретроградных методов лечения холедохолитиаза, остаются нерешенными проблемы, связанные с профилактикой возможных осложнений, объемом рассечения структур БДС, формирования рестеноза и рецидивного холедохолитиаза в отдаленном периоде после ЭПСТ.
Цель:сравнить эффективность частичной и полной ЭПСТ в лечении холедохолитиаза, оценить непосредственные и отдаленные результаты папиллотомии в зависимости от способа выполнения ЭПСТ.
Материалы и методы: Проведен анализ лечения 203 пациентов, которым в период с 2000 по 2007 годы была выполнены РХПГ и ЭПСТ по поводу холедохолитиаза. Для оценки отдаленных результатов амбулаторному обследованию были подвергнуты 40 пациентов, которым выполнялись УЗИ, дуоденоскопия с внутрипротоковым забором желчи для микроскопического исследования. Все пациенты в зависимости от способа ЭПСТ были разделены на две группы. В первую вошли пациенты с частичной или неполной длиной папиллотомией, во вторую – с полным рассечением интрамурального отдела холедоха.
Результаты: В обеих группах был достигнут эффект полной санации гепатикохоледоха. Литоэкстракция оказалась результативной у 39 из 40 пациентов 1-ой группы. В 17 случаях из 108 пациентов 2-ой группы потребовалась механическая литотрипсия. Общая эффективность механической литоэкстракции и внутрипротоковой литотрипсии в нашем исследовании не зависела от способа выполнения ЭПСТ и составила 98,7%.
Двоим пациентам, которым выполнялась полная ЭПСТ, потребовалось открытое оперативное вмешательство, т.к. повторные эндоскопические мероприятия по остановке возникшего кровотечения оказались неэффективными. Летальных осложнений при кровотечениях не было.
Все случаи (16) пневмобилии, выявленные при трансабдоминальной эхографии, наблюдались во 2-ой группе пациентов с полным разрушением запирательного механизма БДС после ЭПСТ. В группе пациентов с частичным рассечением сфинктера БДС и клапанных образований интрадуоденального отдела холедоха признаков аэробилии обнаружено не было.
При микроскопии остатка желчи у 92,5% пациентов, обследованных в отдаленном периоде после ЭПСТ, не было выявлено признаков камнеобразования в просвете желчевыводящих путей.
Выводы: Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии в сочетании с современными способами механической литотрипсии и экстракции значительна и не зависит от способа выполнения ЭПСТ. При выполнении частичной папиллотомии риск возникновения осложнений значительно ниже и метод может быть предложен в качестве основного.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Частота выявления микробных биоплёнок при флегмонах мягких тканей

Фадеев С.Б.(1), Немцева Н.В.(2), Тарасенко В.С.(1), Бухарин О.В.(2)

Оренбург

1) Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава, 2) Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН

Работа посвящена оценке частоты выявления при флегмонах мягких тканей микробных биопленок - универсального неспецифического механизма защиты сообщества бактериальных клеток от внешних повреждающих факторов. Показана связь этого свойства микроорганизмов с длительностью течения заболевания, обсуждаются возможные направления совершенствования методов лечения флегмон мягких тканей.

Недостаточно высокая эффективность лечения гнойных ран в немалой степени объясняется формированием бактериями биоплёнок - структурированных сообществ микробных клеток, заключенных в полимерный матрикс и фиксированных на дренажах, катетерах и самой раневой поверхности (Costerton J.W. et al., 1995; Kirketerp-Moller K. et al., 2008). Микроорганизмы в биоплёнке более устойчивы к действию антибактериальных препаратов, факторов неспецифической противоинфекционной защиты организма человека (Lewis K., 2008).
Цель работы: определить частоту выявления микробных биопленок при флегмонах мягких тканей.
Материалы и методы. Обследовано 60 больных в возрасте от 16 до 87 лет с флегмонами мягких тканей различной локализации. Проведенные лечебные мероприятия включали: оперативное лечение (вскрытие, некрэктомия, ревизия и дренирование полости), антибактериальную и, по показаниям, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Бактериологическое исследование проводилось общепринятыми методами (Скала Л.З. с соавт., 2004). Во время послеоперационных перевязок из очагов хирургической инфекции на первые, вторые, третьи и пятые сутки производили мультифокальный забор патологического материала с последующей его иммерсионной световой и фазово-контрастной микроскопией (Axiostar plus, Carl Zeiss). Способность микроорганизмов формировать биоплёнки оценивали фотометрическим способом (O`Toole G.F. et al., 2000) в собственной модификации (Фадеев С.Б. с соавт., 2009).
Результаты. При микроскопии патологического материала, полученного из ран во время перевязок на первые сутки, выявлены скопления фагоцитов и микроорганизмов без признаков формирования биоплёнок, причём в 52 случаях из 60 отмечена адгезия бактерий на фагоцитах. У 33 больных к третьим суткам и ещё у 15 пациентов на пятый день в ранах появлялись микробные биоплёнки. У всех вышеупомянутых 48 больных биоплёнки были изолированы с фибринозных наслоений на дне и стенках ран, а у 12 пациентов – и с поверхности грануляций. У 12 пациентов на протяжении 5 суток послеоперационного периода обнаружить биоплёнки в ране не удалось.
При бактериологическом исследовании из биопленок были изолированы микроорганизмы, идентичные выделенным при традиционном регламентированном бактериологическом исследовании 84 штаммам бактерий (в монокультуре и в ассоциациях). Большую часть (38 штаммов) составил Staphylococcus aureus, 16 штаммов - коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. warnerii). Реже встречались энтеробактерии - 20 штаммов (Escherichia coli, Klebsiella spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) и стрептококки - 10 штаммов (Streptococcus pyogenes, S. mutans).
Наиболее высокие значения способности к формированию биоплёнок были определены у энтеробактерий (1,76±0,05 у.е) и стафилококков (1,74±0,03 у.е.). Данный признак у стрептококков характеризовался более низкими значениями (1,47±0,07 у.е.). Выявлена прямая корреляционная зависимость между выраженностью способности микроорганизмов к образованию биоплёнки и длительностью течения заболевания (коэффициент линейной корреляции Пирсона r = 0,72).
Обсуждение и выводы. Возбудители флегмон мягких тканей способны формировать биоплёнки в очаге хирургической инфекции. Поскольку бактерии в биоплёнке более устойчивы к действию антимикробных препаратов и факторов неспецифической противоинфекционной защиты макроорганизма, не вызывает сомнения, что одним из направлений лечения хирургической инфекции должно быть подавление способности бактерий образовывать биоплёнки (Тец В.В. с соавт, 2008; Nalca Y. et al., 2006; Lewis K., 2008) и разрушение уже имеющихся (Тец В.В. с соавт., 2004; Mertz P.M. et al., 1984).
Сроки появления бактериальных плёнок в ране (на третьи сутки послеоперационного периода, т.е. после превращения закрытой гнойной полости в открытую рану) указывают на возможность поэтапного подхода в лечении флегмон мягких тканей. В первые сутки после операции, когда биоплёнки еще не сформировались (1-й этап), оптимальным может быть подавление у возбудителей способности к образованию плёнок (системное применение фторхинолонов, макролидов и др.). С третьих суток (2-й этап) усилия должны быть направлены на разрушение образовавшихся микробных плёнок (ферментные препараты и др.).

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Удаление рецидивной доброкачественной мезенхимомы средостения с резекцией верхней полой вены

К.Г.Жестков. В.Н.Дан, Б.В.Барский, Ю.С.Есаков

Москва

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациентки с рецидивной опухолью верхнего средостения, осложнённой синдромом ВПВ

Актуальность. Мезенхимома – редко встречающаяся опухоль средостения, [Wright C.D. et al., 2001; Давыдов М.И. и др., 2008]. По данным J.Remy только 9,2% опухолей средостения сопровождаются признаками синдрома верхней полой вены (ВПВ). Приводим клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациентки с рецидивной опухолью верхнего средостения, осложнённой синдромом ВПВ.
Клиническое наблюдение. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боль в грудной клетке справа, отёчность лица и шеи.
В возрасте 13 лет больной удалена опухоль средостения (фиброма). Опухоль была сращена с ВПВ и ее фрагменты иссечены не были. В 2009 году при рентгенографии выявлено округлое образование средостения, после чего больная госпитализирована в Институт хирургии им.А.В.Вишневского.
По данным КТ в верхнем средостении визуализировано объёмное образование, верхний полюс которого начинается от конфлюэнса правой подключичной и плечеголовной вен, далее опухоль охватывает верхнюю полую вену на протяжении 40,9 мм, размеры его 33,9х30,4 мм, тесно граничит с брахиоцефальным стволом, восходящим отделом аорты, распространяется на бифуркацию трахеи. Нижний полюс образования уходит под правый главный бронх, граничит с правой лёгочной артерией. При Эндо-УЗИ кпереди от пищевода, между восходящим отделом аорты, правой лёгочной артерией и правым главным бронхом визуализировано объёмное образование. Произведена трансбронхиальная тонкоигольная пункция опухоли: фрагменты эпителиальной и соединительной ткани без атипичных клеток.
26.02.10 пациентке выполнена операция радикального удаления опухоли верхнего средостения справа, циркулярной резекции и протезирования ВПВ протезом “Gore-Tex”. Опухоль каменистой плотности размером 40х40х30 мм, циркулярно охватывает ВПВ от верхней апертуры до перикарда, интимно сращена с трахеей, правым главным бронхом, с сосудами корня лёгкого. После мобилизации в верхней апертуре удалось выделить 1,5 см неизменённой правой плечеголовной вены. Левая плечеголовная вена впадает непосредственно в опухоль. Интраперикардиальная часть ВПВ интактна. ВПВ взята на турникет, после ее пережатия установлено, что нарушений венозного оттока нет. Решено протезировать вену без наложения обходного шунта. Мобилизовано слияние правой подключичной и ярёмной вен, установлено, что эти вены тромбированы. Опухоль отделена от трахеи, правого главного бронха, лёгочной артерии. Мобилизована левая плечеголовная вена. Выполнена резекция ВПВ с опухолью “en bloc”, протезирование Gore-Tex Vascular Graft 14 мм.
Гистологически новообразование включает различные виды тканей – фиброзную, мышечную, костную, жировую, сосудистую и лимфоидную - доброкачественная мезенхимома средостения.
После операции до 16 суток сохранялась отёчность рук и лица. После операции при УЗДГ внутренняя ярёмная вена, подключичная, начальный отдел плечеголовной вены полностью проходимы. При КТ через 6 мес. данных за рецидив опухоли нет, венозный протез полностью проходим.
Обсуждение: Мезенхимальные опухоли средостения являются редкими, но представляют большую группу разнообразных по морфологической структуре образований с различными характеристиками инвазивности роста. Для решения вопроса о резектабельности опухоли необходима тщательная топическая диагностика и гистологическая характеристика степени инвазивности роста опухоли. Современные методы медицинской визуализации (КТ высокого разрешения, дуплексное исследование сосудов шеи и средостения, трансэзофагеальное и трансбронхиальное УЗИ и трансбронхиальная биопсия под УЗ наведением) дают возможность получить подробную информацию о характере и распространённости опухоли, что позволяет тщательно спланировать ход предстоящей операции.
Хирургическое лечение синдрома ВПВ до настоящего времени остаётся сложной и до конца не решённой проблемой торакальной и сосудистой хирургии. Предложено большое количество оперативных вмешательств, направленных на декомпрессию сосудов системы ВПВ, создание обходных шунтов, тромбэктомии, пластических операций, резекций и протезированием ВПВ различными материалами, эндоваскулярная ангиопластика с эндопротезированием. Большинство авторов указывают на большое количество осложнений и высокую летальность при выполнении этих операций [В.А.Тарасов и др., 2003; В.А.Порханов и др., 2006]. Тем не менее, единственным методом, позволяющим ликвидировать синдром ВПВ, а в ряде случаев выполнить радикальную операцию, остается удаление опухоли с резекцией и протезированием ВПВ.
Выводы. Мультидисциплинарный подход к диагностике и хирургическому лечению пациентов с опухолями средостения и синдромом ВПВ даёт хорошие функциональные результаты без ущерба радикализма операции.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эндовазальная электрокоагуляционная хирургия варикозной болезни

Беляев А.Н., Алагулов А.А.

Саранск

Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева

Представлены результаты применения эндовазальной электрокоагуляции у 56 больных с варикозной болезнью в сравнении с 78 больными после типичной венэктомии со стриппингом основного ствола большой подкожной вены и использовании различных косметических методик удаления расширенных венозных ветвей.

Цель. Изучить радикальность, травматичность и косметические результаты эндовазальной электрокоагуляции в сравнении с типичной венэктомией
Материалы. Эндовазальную элетрокоагуляцию использовали у 56 больных. Кроме общепринятых лабораторных, клинических и функциональных методов исследования больным в предоперационном периоде выполнялось ультразвуковое дуплексное флебосканирование, причем основное внимание уделялось состоянию бедренно - подколенного сегмента основного ствола большой подкожной вены и устьев перфорантных вен.
В качестве источника энергии использован аппарат для электрокоагуляции со специальными электродами с различным (от 3 до 5 мм) диаметром коагулирующих головок.
Перед манипуляцией производили накожную маркировку всех варикозно измененных вен. Анестезия, используемая при операции у 53 больных, была спинальной и в трех случаях общей. Мы считаем важным условием повышения радикальности операции ее сочетание с кроссэктомией, тем более что она проводится из разреза небольшой (2 – 3 см) длины
После выполнения типичной кроссэктомии электрод вводился в просвет большой подкожной вены до верхней трети голени. Затем, после подачи энергии на электрод, последний медленно (2 – 3 см/сек) извлекался из вены. О достаточной коагуляции свидетельствовал слабый треск над головкой электрода на коже. При широком диаметре вены над головкой электрода проводилась чрезкожная мануальная компрессия для увеличения контакта стенки вены с электродом.
После выполнения эндовазальной коагуляции магистральных венозных стволов, нами широко использовалась паравазальная коагуляция расширенных венозных притоков путем точечного прокола кожи (не требующего наложения шва) рядом с веной и введения электрода паравазально до истока расширенной вены. Затем при медленном извлечении электрода происходила коагуляция стенки вены снаружи с последующей облитерацией ее просвета после эластического бинтования. При необходимости применяли различные сочетания минифлебэкстракции.
Результаты. Эндовазальную электрокоагуляцию использовали у 56 больных. Из них у 43 больных в послеоперационном периоде использовался ультразвуковой контроль эффективности проведенной коагуляции.
Отсутствие кровотока в большой подкожной вене на следующий день после ее коагуляции наблюдалось у 36 больных. У 7 больных отмечались отдельные участки заполнения вены. К выписке из стационара у 4 из 7 больных произошла облитерация вены с отсутствием в ней кровотока.
Из осложнений на следующий день после операции у 3 больных был установлен ограниченный 1х3 см ожог 1 – 2 ст. в области верхней трети голени.
Через 3 месяца после выписки при ультразвуковом исследовании частичная реканализация сегмента большой подкожной вены на бедре на протяжении около 5 см обнаружилась у 2 оперированных больных. У всех больных при УЗИ контроле наблюдалась облитерация устьев перфорантных вен
В сравнительном аспекте после венэктомии со стриппингом большой подкожной вены на бедре у 20% больных образовались гематомы по ходу удаленной вены, у 70% - подкожные кровоизлияния различной протяженности, которые у некоторых больных полностью не рассасывались даже к выписке из стационара. У 1 больной гематома разрешилась после многократных пункций с отсасыванием крови и введением в полость антибиотиков.
Заключение. Хирургическое лечение варикозной болезни в сочетании со стриппингом большой подкожной вены сопровождается образованием гематом и кровоизлияний по ходу удаляемой вены. Метод эндовазальной электрокоагуляции является радикальным и в то же время косметическим методом хирургического лечения варикозной болезни. Применение паравазальной электрокоагуляции позволяет обойтись без послеоперационных швов на голени, что повышает косметичность операции.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Фасциотомия и тендэктомия у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы

Кривихин В.Т., Лобаков А.И., Елисеева М.Е., Кривихин Д.В., Мастеров А.С.

г. Видное, Московская обл., Россия

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедра хирургии ФУВ, Видновская клиническая районная больница

Представлено обобщение материалов новой операции фасциотомия и тендэктомия как метод хирургического лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы.

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных эндокринных заболеваний человека, обусловленное нарушением секреции или низкой биологической активностью инсулина.
Синдром диабетической стопы (СДС) --- это патологическое состояние, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов и проявляется острыми и хроническими язвами и гнойно-некротическими процессами СДС развивается у 30-80% больных СД, приводит к развитию гангрены нижних конечностей и ранней инвалидизации пациентов.
Хирургическое лечение больных с СДС, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп, является сложной проблемой практической хирургии. Только за 2009 год в мире выполнено более 1 млн ампутаций у больных сахарным диабетом.
В 2005 году в муниципальном медицинском учреждении «Видновская районная клиническая больница» являющейся базой кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского была разработана операция – фасциотомия и тендэктомия на голени, которая позволяет обеспечить соблюдение основных принципов хирургического лечения больных с гнойными осложнениями СДС: отказ от стандартных высоких ампутаций, выполнение первично-радикальных «малых» операций (трансметатарзальная резекция стопы, ампутации пальцев с резекцией головок плюсневых костей).
Цель работы: проанализировать результаты лечения больных с гнойными осложнениями СДС при выполнении фасциотомии и тендэктомии.
Материалы и методы: За 2005-2010 гг было прооперировано 1013 пациентов с гнойными осложнениями СДС. В 337 случаях были выполнены передние резекции стопы в сочетании с фасциотомией и тендэктомией на голени. Средний возраст больных составил 65,5±23,5 лет. У больных наблюдались флегмоны подошвенных пространств, гнойные остеоартриты, сухие и влажные гангрены пальцев и дистальных отделов стопы, гнойно-некротические раны стоп без тенденции к заживлению.
Всем больным проводилась компенсация гликемии, лечение диабетической ангиопатии (простогландины, низкомолекулярные гепарины, антикоагулянты, дезагреганты), лечение нейропатии (препараты α-липоевой кислоты, витамины группы В).
Результаты: За 2005-2010 гг. выполнены «высокие» ампутации в 62 случаях (6,12%). Летальность составила 49 человек (4,8%).
В результате выполнения передних резекций стопы в сочетании с фасциотомией и тендэктомией на голени у 302 больных (89,6% от общего числа операций в сочетании с ФТТ на голени) распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожильных влагалищ удалось купировать. Улучшилась микроциркуляция стопы и голени за счет декомпрессии подфасциальных и клетчаточных пространств и уже на 2-4 сутки отмечается значительное повышение уровня транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (ТсрО2).
Выводы: Применение передней резекции стопы в сочетании с фасциотомией и тендэктомией на голени позволяет добиться уменьшения риска развития восходящих фасциитов, снижения количества «высоких» ампутаций до 6,12%, что в свою очередь позволяет сохранить опорную функцию конечности у больных с гнойными осложнениями СДС.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Резекционные и пластические операции при рубцовых стенозах трахеи

К.Г.Жестков, Б.В.Барский, Ю.С.Есаков, Н.С.Савельева

Москва

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

циркулярная резекция трахеи является единственной радикальной операцией при рубцовом стенозе трахеи, значительно сокращающая сроки лечения пациентов. Для уменьшения риска послеоперационных осложнений необходим взвешенный подход к тактике лечения

Актуальность: В последние десятилетия в связи с прогрессом интенсивной терапии и реаниматологии отмечается увеличение числа больных с рубцовыми стенозами трахеи после длительной искусственной вентиляции легких. Материалы и методы: За 2008-2010 годы в Институте хирургии им. А.В.Вишневского выполнено 64 операции у пациентов с рубцовым стенозом трахеи различной локализации и протяженности. Постинтубационный стеноз без трахеостомы имелся у 5 пациентов; стеноз в области посттрахеостомического рубца отмечен 6 больных; с функционирующей трахеостомой поступило 12 пациентов. В одном случае имел место идиопатический рубцовый стеноз, у одного пациента – папилломатоз трахеи и правого главного бронха с рубцовым стенозом трахеи в области папилломатозных разрастаний. Субкомпенсированный стеноз (6-10 мм) выявлен у 11 пациентов, декомепнсированный стеноз (3-6 мм) – у 9 пациентов, декомпенсированный критический стеноз (менее 3 мм) – у 5 пациентов. В зависимости от локализации, протяженности стеноза, состояния трахеи, наличия трахеостомы выполняли различные одномоментные радикальные и этапные реконструктивные операции.
Результаты: 9 пациентам произведена циркулярная резекция трахеи с трахео-трахеальным (6) и трахео-гортанным (3) анастомозом. В 1 случае на фоне сахарного диабета на 7-е стуки после операции возникло нагноение послеоперационной раны и частичная несостоятельность передне-левой стенки анастомоза; на 18 сутки произведено эндоскопическое стентирование зоны анастомоза с вторичным заживлением послеоперационной раны. Стент удален на 40 сутки после первичной операции. У одной пациентки на 3 стуки после операции, несмотря на проводимую противоотечную терапию отмечен выраженный отек слизистой гортани, трахеи и главных бронхов, что после неудачной попытки интубации потребовало разведение краев раны с наложением трахеостомы.
Одному пациенту с функционирующей трахеостомой произведена клиновидная резекция трахеи с трахео-трахеальным анастомозом, однако на 4-е стуки на фоне катарального эндобронхита, бронхоэктатической болезни и нарушения режима фиксации головы произошла частичная несостоятельность передней стенки анастомоза, потребовавшая эндоскопического стентирования зоны анастомоза с коррекцией положения мигрировавшего стента на 2 сутки. Несмотря на весь комплекс лечебных мероприятий, клиника бронхита усугублялась, развилась двухсторонняя пневмония, сепсис и на 8 сутки после операции наступил летальный исход.
2 пациентам проводилось только эндоскопическое бужирование со стентированием трахеи самораскрывающимся нитиноловым стентом, у одного из них стент 4 раза дислоцировался ниже и выше уровня стеноза с последующим развитием рубцовой деформации трахеи в области бужирования.
9 пациентам проводились этапные реконструктивные операции (от 3 до 6 каждому), у 5 из них трахеофиссура была закрыта без рецидивов за время амбулаторного наблюдения, у 1 пациентки в настоящее время формируется просвет на Т-образной трубке, 1 пациент выписан с трахеофиссурой после неоднократных безуспешных попыток закрытия трахео-пищеводного свища.
У 4 пациентов произведено закрытие трахеостомы на несамофиксирующемся стенте из термопластичной трубки, в 3 случаях после извлечения стента просвет трахеи не сужен, в одном случае потребовалась циркулярная резекция через 1 месяц после стентирования.
При морфологическом исследовании резецированных участков трахеи во всех случаях определялись различные изменения, характерные для длительно текущего хронического неспецифического воспаления
Заключение: Таким образом, несмотря на возможность развития жизнеугрожающих состояний, циркулярная резекция трахеи является единственной радикальной операцией при рубцовом стенозе трахеи, значительно сокращающая сроки лечения пациентов. Для уменьшения риска послеоперационных осложнений необходим взвешенный подход к тактике лечения.
В ряде случаев целесообразно выполнение этапных пластических операций на трахее с завершающей радикальной резекцией. Выполнение таких вмешательств показано при функционирующей трахеостоме, большой протяженности стеноза и необходимости коррекции сопутствующих заболеваний. Пластическое закрытие трахеостомы целесообразно осуществлять с полной мобилизацией рубцово измененного участка трахеи для устранения ее деформаций. Для поддержания просвета трахеи нам представляется предпочтительным использование несамофиксирующегося стента из термопластичной трубки. Применение такой тактики позволяет сократить протяженность и повысить безопасность завершающей резекции трахеи.
Эндоскопическое лечение стенозов трахеи преимущественно является одним из этапов лечения, однако в ряде случаев может быть окончательным методом лечения.
При тяжелой сопутствующей патологии, наличии гнойных осложнений, протяженном стенозе показано этапное лечение с временным протезированием трахеи либо с формированием просвета трахеи на Т-образной трубке.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Фибрино-коллагеновые покрытия в профилактике альвеолярной недостаточности при операциях на легких.

Нечай В.С., Марийко В.А., Картавенко В.П., Дорофеев Д.А., Петнюнас А.С.

Тула

Кафедра хирургических болезней № 2 ТулГУ Государственное учреждение здравоохранения Тульской области «Тульская областная клиническая больница»

Исследование посвящено изучению эффективности аэростаза с использованием фибрино-коллагенового абсорбирующего раневого покрытия «ТАХО-комб» при различных операциях на легких и плевре.

В общей структуре послеоперационных осложнений альвеолярная недостаточность занимает более 25,5% и является одним из самых распространенных осложнений. Частота альвеолярной недостаточности, по данным литературы, составляет 15,2-18,4%.
Особое место в профилактике альвеолярной недостаточности в послеоперационном периоде занимает интраоперационный аэростаз.
Цель исследования. Изучение эффективности аэростаза при операциях на легких: после резекций легких в объеме лобэктомии, плеврэктомии, декортикации легкого, удаление кист легкого, буллезной эмфиземы легкого, с применением фибрино-коллагенового абсорбирующего раневого покрытия «ТАХО-комб» (Nicomed Austria GmbH, Австрия).
Материал и методы исследования: В исследование включено 74 пациента в возрасте от 17 до 74 лет, которым выполнены различные варианты операций на легких в хирургическом торакальном отделении в период с 1995 по 2010гг. С целью аэростаза применялось фибрино-коллагеновое абсорбирующее покрытие «ТАХО-комб».
Виды операций: 20 пациентам (27%) выполнена плеврэктомия, декортикация легкого, 42 пациентам (56,7%) выполнены резекции легкого, 12 пациентам (16,2%) резекция кисты легкого и буллезно-измененных участков легкого.
Контрольную группу составили 64 пациента, оперируемых без применения фибрино-коллагенового покрытия с целью аэростаза. Характер выполненных операций в контрольной группе был идентичен по видам в основной группе.
Фибрино-коллагеновое покрытие в основной группе накладывалось на раневую поверхность по измененной и модернизированной методике.
В контрольной группе применялось атравматическое ушивание, скрепочный шов. Эффективность аэростаза оценивалась интраоперационно и в послеоперационном периоде длительностью сброса воздуха по дренажам.
Результаты и обсуждение: В основной группе альвеолярная недостаточность отмечена в 4-х случаях (5,4%), в контрольной у 16 пациентов (25,0%). Сброс воздуха в основной группе продолжался в среднем – 1,38+1,63 дня; в контрольной – 3,90+2,92 дня.
Средняя длительность послеоперационного дренирования плевральной полости в основной группе – 3,58+2,01 дня; в контрольной – 6,10+4,75 дня.
Из послеоперационных осложнений в основной группе у 15 пациентов (20,2%) отмечался послеоперационный плеврит, потребовавший от 1 до 3 плевральных пункций, в контрольной группе плеврит отмечен у 24 пациентов (37,5%). Формирование остаточной полости в основной группе не было, в контрольной – остаточная полость отмечена у 15 пациентов (28%).
Эмпиема плевры в основной группе развилась у 3-х пациентов (4,0%), в контрольной у 9 (14,0%). Формирование торакального свища в основной группе отмечено у 2 больного (2,7%), в контрольной у 8 (12,5%).
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности фибрино-коллагенового покрытия при интраоперационном аэростазе.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Эндовидеохирургические технологии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости.

Гаджиев М.С.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

В работе анализируются возможности эндовидеохирургических в топической диагностике и лечении обтурационной толстокишечной непроходимости.

За 2006 - 2010 гг. в Александровскую больницу госпитализировано 1165 больных острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. Средний возраст больных составил 68 лет, средний догоспитальный срок с момента начала непроходимости - 53 часа, что потребовало интенсивной предоперационной подготовки. 87% больных имели тяжелые сопутствующие заболевания. При оценке степени тяжести состоянии по шкале APACHE -II до 8 баллов имели только у 2,3% больных; 24,1% имели 9 -13 баллов, 41,4% - 14 - 20 баллов, 19,8% - 21 - 25 баллов и 12,4% - более 26 баллов.
Опухоль располагалась в слепой кишке - 54 больных, в восходящей - у 66 , печеночном изгибе - у 72, поперечной ободочной кишке - у 102, селезеночном изгибе - у 108, нисходящей кишке у 217, сигмовидной кишке - у 307, ректосигмоидном отделе - у 211 и прямой кишке - у 28 больных. Одномоментные радикальные операции выполнены 492 больным. Паллиативные в связи с наличием метастазов и местной распространенностью опухоли выполнены 567 пациентам. 106 больным, при отсутствии необходимости интубации тонкой кишки, выполнены двухэтапные операции без выписки из стационара. Первым этапом выполнялась лапароскопия, во время которой уточнялась локализация опухоли и определялся участок формирования двуствольной колостомы, которую выполняли из мини-доступа. Через 5 - 7 дней, после разрешения кишечной непроходимости, выполняли радикальную операцию с восстановлением непрерывности кишечника. Умерло после лапароскопической колостомии 2 больных, после второго этапа летальных исходов не было.
Преимуществами данной методики являются малая травматичность на первом этапе вмешательства, отсутствие необходимости формирования колостомы на длительный срок, короткие сроки медицинской и социальной реабилитации.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Периампулярный рак, осложненный механической желтухой.

Кубачев К.Г., Борисов А.Е., Сагитова Д.С.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

За 2000 – 2010 гг. включительно в клинику госпитализировано 1293 больных с механической желтухой различного генеза. При дальнейшем обследовании у 403 (31,2%) больных выявлен рак органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Чаще опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявляются у мужчин, что вероятно связано с более высокой частотой у них хронического панкреатита. Более 62% больных составляют лица старше 60 лет. В течение первых трех суток с момента проявления визуальных признаков желтухи были госпитализированы только 6,3% больных. Большинство пациентов (72,5%) с желтухой госпитализируются в инфекционную больницу. Наиболее часто встречаемыми симптомами рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны явились желтушность склер и кожного покрова, ахоличный стул. Кожный зуд с характерными расчесами на теле наблюдался у 96,1% больных. Потерю массы тела более 5 кг за последние несколько месяцев до госпитализации отмечали 98,7%. В отличие от желтухи обусловленной острой обтурацией дистального отдела холедоха при опухолевой обструкции не наблюдается острого приступа болей. Незначительные ноющие боли в области эпигастрия отмечали только 3,9% больных. Различные сопутствующие заболевания выявлены у 214 пациентов Чаще всего наблюдали сердечно-сосудистые заболевания. Желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит были у 50,2% и 27,2% пациентов соответственно. Холедохолитиаз, стриктура дистального отдела общего желчного протока и парафатериальный дивертикул двенадцатиперстной кишки были выявлены у 31,8% больных. 72 больных ранее, в сроки от 3 до 11 лет, перенесли холецистэктомию, холедохолитотомию (24) по поводу желчнокаменной болезни, 12 больных были оперированы по поводу осложнений деструктивного панкреатита, 3 – по поводу осложненных форм язвенной болезни. Минимальный уровень билирубина был 75 ммоль/л, максимальный – 913 ммоль/л. Соответственно страдали и другие функции печени. Так уровень общего белка крови ниже 54 г/л был выявлен у 74,4% больных, в том числе – менее 47 г/л – у 28,9%. Повышение уровня АЛТ отмечалось у всех пациентов, причем у 77,4% – более 100 ед/л. Соответственное повышение щелочной фосфатазы также отмечалось у всех пациентов. Протромбиновый индекс менее 79% был отмечен у 75,7%, а фибриноген менее 3 г/л – у 44% больных. У 224 больных опухоль располагалась в головке поджелудочной железы у 59 - в крючковидном отростке, у 67 - в большом дуоденальном сосочке, у 12 - в желчном пузыре, у 38 - во внепеченочных желчных протоках и у 3 - в двенадцатиперстной кишке. Среди рака желчных протоков наиболее неблагоприятной является его локализация в зоне конфлюэнса (III A, B и IY тип по Bismuth-Corlet). Из 38 больных с опухолями желчных протоков эта локализация опухоли выявлена у 17 (44,7%) больных. Опухоли данной локализации быстро метастазируют и прорастают магистральные трубчатые структуры ворот печени. 10 больных оперированы без предварительного дренирования желчных протоков. Из них двоим пациентам (при уровне билирубина менее 80 мкмоль/л) была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция (1 умер), восьми - операции внутреннего дренирования (билиодигестивные анастомозы) (умерли 2). Во всех трех случаях причиной смерти явилась тяжелая печеночная недостаточность, справиться с которой не удалось. В последующем мы отказались от одномоментных операций. 393 больным первым этапом выполнялись операции, направленные на отведение желчи тем или иным способом. 31 больному, вследствие запущенности опухолевого процесса, высокого операционно-анестезиологического риска, наружное отведение желчи явилось окончательным видом вмешательства. 362 больным вторым этапом выполнены различные оперативные вмешательства: билиодигестивные анастомозы -161 больным, ГПДР типа Уипла - 147, ПДР типа Траверсо-Лонгмайера - 4, резекция холедоха - 9, холецистэктомия с атипичной резекцией 4-5 сегментов печени - 4, гемигепатэктомия - 8 и эндоскопическое стентирование желчных протоков - 29 больным. Из 147 больных, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция умерли 5 (3,4%). Причиной смерти явились печеночно-почечная недостаточность (2), тромбоэмболия легочной артерии (1), перитонит (2). Из 161 больных, которым выполнены паллиативные вмешательства умерли 4 (2,8%). В остальных группах больных летальных исходов не отмечено
Таким образом, наличие механической желтухи требует верификации причин его развития. При диагностике опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны показано выполнение двухэтапных оперативных вмешательств. На первом этапе выполняется дренирующая манипуляция, которая, в ряде случаев, может явиться окончательным видом оперативного вмешательства. Радикальные операции или стентирование протоков выполняются после полной нормализации функций печени.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Современные подходы к лечению больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в специализированной клинике

Ларионов А.А. (1), Чернооков А.И. (1), Сильчук Е.С. (1), Солодовникова А.В. (1), Ларионова М.В. (1), Л.А.Лапа (1), Березко М.П. (2)

Москва

1)Центр Флебологии 2) Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Кафедра госпитальной хирургии №2

Проведен анализ результатов лечения больных с различными классами лимфовенозной недостаточности по CEAP, наблюдавшихся в клинике «Центр Флебологии» и получавших комплексное лечение, включающее: местную терапию, мануальный вено- и лимфодренаж, интермиттирующую пневмокомпрессия (IPC), компрессионную и фармакотерапию. Время заживления язвенных дефектов кожи сократилось, отмечено ускорение регресса отека конечности. Тактика комплексного лечения позволила улучшить результаты лечения пациентов.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 873 больных, наблюдавшихся в отделении лимфологии клиники «Центр Флебологии» в период с 2007 по 2010 годы. Из них было 547 (63%) женщин и 326 (37%) мужчин в возрасте больных от 18 до 79 лет. Среди обратившихся за помощью трудоспособны и социально активны 505 (58%) человек. Пациенты были разделены на следующие группы: 1 группа – 454 (52%) больных с трофическими нарушениями на фоне варикозной и посттромбофлебитической болезни (С4-6 по СЕАР); 2 группа – 113 (13%) больных с отёчным синдромом нижних конечностей на фоне варикозной болезни и посттромбофлебитической болезни (С3 по СЕАР); 3 группа - 217(25%) пациентов с лимфедемой нижних конечностей. В отдельную четвертую группу были включены пациенты с хронической лимфовенозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитической болезни - 89 (10%) человек от общего числа пациентов с верифицированной гематогенной тромбофилией. Обследование пациентов обязательно включало ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей. При наличии показаний проводилась лабораторная диагностика системы гемостаза и генных полиморфизмов факторов тромбогенности. Пациенты получали комплексное лечение, включающее: местную терапию трофических нарушений и язв, мануальный вено- и лимфодренаж, интермиттирующую пневмокомпрессия (IPC), компрессионное бандажирование нижних конечностей, фармакотерапию. Эффективность консервативной терапии оценивалась на основании жалоб пациентов, уменьшения кожных проявлений, регресса отека конечности, изменений в гемостазиологических показателях крови. Осуществляли интегративную оценку качества жизни больных по визуально-аналоговым шкалам. После проведенного консервативного лечения у 386 (44%) больных выполнены различные хирургические вмешательства: флебэктомия на бедре проведена у 196 (22,5%) пациентов, криофлебэктомия выполнена у 77 (9%), ЭВЛК у 48 (5,5%) больных, изолированные лигирования и ЭВЛК перфорантных вен у 65 (7%) пациентов.
Результаты. Время заживления язвенных дефектов кожи сократилось с 57,2+7 до 37,3+7 дней, отмечено ускорение регресса отека конечности в среднем на 4,2 - 6,8см., нормализация показателей гемостаза, уменьшились сроки нетрудоспосбности в послеоперационном периоде, улучшилось качество жизни больных.
Выводы. Данная тактика комплексного и этапного лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью позволила уменьшить время заживления язвенного дефекта кожи, ускорить время регресса отёка конечностей, провести качественную предоперационную подготовку, тем самым снизить количество осложнений и сократить сроки реабилитации в послеоперационном периоде, улучшить качество жизни больных.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Роль и место малоинвазивных вмешательства при лечении ложных кист поджелудочной железы

Кубачев К.Г., Яхонов С.В., Качабеков М.С., Сагитова Д.С.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО. Александровская больница.

Представлен опыт лечения 172 больных с кистами поджелудочной железы, анали-зируются возможности малоинвазивных технологий при лечении пациентов с кистами поджелудочной железы.

Под нашим наблюдением находились 172 больных с ложными кистами поджелу-дочной железы. Все они от 1 года до 7,5 лет назад перенесли острый деструктивный пан-креатит. Ранее из них 43 были оперированы по поводу различных осложнений панкрео-некроза, 129 лечились консервативно. Показаниями к повторной госпитализации у 114 больных явились признаки обострения хронического панкреатита, у 25 – нагноение или прорыв (4) кисты поджелудочной железы, у 6 – кровотечение в просвет кисты или в две-надцатиперстную кишку; 27 больных госпитализированы в плановом порядке. В боль-шинстве пациенты жаловались на ноющие боли в области эпигастрия, усиливающиеся после приема пищи, периодическую рвоту съеденной накануне пищей, наличие пальпируемого образования в эпигастральной области, периодические подъемы температуры. Диагноз кисты поджелудочной железы был подтвержден после УЗИ, спиральной компьютерной томографии. На компьютерных томограммах кисты поджелудочной железы обнаруживались как очаговые образования округлой или неправильной формы с четкими, ровными контурами и гомогенным содержимым. В случае не инфицированных кист плотность содержимого колебалась от -5 до +15ед HU, что соответствует плотности жидкости. У 21 пациента с нагноившимися кистами отмечалась достоверно более высокая плотность содержимого, которая колебалась от +25 до 40ед HU. Установить сообщение полости кисты с протоковой системой железы установить не удалось ни в одном случае. У 76 больных применены пункционные методы под контролем УЗИ. При выполнении пункции пользовались только безадаптерной методикой, что позволяет более четко контролировать продвижение иглы в тканях. Данный способ лечения был эффективен в 73 случаях. Однократной пункции и эвакуации содержимого кисты было достаточным для достижения полной ликвидации образования у 49 больных. В 24 наблюдениях потребовалось выполнение повторных пункции с элементами склерозирования 96% этиловым спиртом. У 3 пациентов при фистулографии в момент пункции определялось сообщение полости кисты с главным панкреатическим протоком. Впоследствии им был выполнен цистогастроанастомоз. Осложнений и летальных исходов не было. Все они поправились. У 31 больного вы-полнены лапароскопические вмешательства. В 20 случаях в ходе оперативного вмеша-тельства при пункции кисты получен гной и им выполнено наружное дренирование кис-ты. 11 больным выполнен аппаратный петлевой цистоеюноанастомоз с заглушкой по А.А. Шалимову (3) или на отключенной по Ру петле (8). У 2 больных возникла несостоятельность анастомоза, что потребовало релапаротомии (1 – умер). Эндоскопический гастроцистоанастомоз выполнен у 4, трансмуральный дуоденоцистоанастомоз - у 7, РХПГ, ПСТ, вирсунготомия, стентирование протока и кисты – 12 больным. 18 больных оперированы традиционным способом (из них 4 – с прорывом кисты в брюшную полость). Дренирование кисты и санация брюшной полости выполнена 4 (1 умер вследствие прогрессирования перитонита), 14 больным, при наличии других осложнений хронического панкреатита, выполнены операция Пьюстоу-Избики (8), Фрея (5), Бегера в бернском варианте (1). Таким образом, высокая эффективность малоинвазивных технологий позволяет рекомендовать их к широкому применению при лечении пациентов с кистами поджелудочной железы.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Возможности эндоскопии при механической желтухе.

Хромов В.В., Качабеков М.С., Сагитова Д.С.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67% пациентов с механической желтухой. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения злокачественных опухолей БПДЗ остается хирургия, при этом операбельность, по разным данным, не превышает 15–18%.

Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой (МЖ) сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15–30%, по некоторым авторам 40–60%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается купировать до операции.
Материалы и методы. За 2008 - 2009 года в Александровскую больницу поступил 151 больной с механической желтухой, опухолевого генеза. Из них женщин было – 77 (51%), мужчин 74 (49%) средний возраст 70 ± 0,6 (от 28 лет до 88 лет). Выявлена следующая патология: рак головки поджелудочной железы 72,2%, рак тела поджелудочной железы 3,3%, рак ампулы фатерова соска 6,6%, рак внепеченочных желчных протоков14,6%, рак поджелудочной железы 2,6%, неуточненный 0,7%, опухоль Клацкина 2,6%. После окончательного исследования выявлено, что только у 17,3 % пациентов была возможна радикальная операция. И у более 60 % пациентов выполнены операции по дренированию желчных протоков, а у более 20% пациентов выполнение дренирующих операций не выполнялась по причине тяжести состояния. У 53% от всех пациентов поступивших с механической желтухой выполнялась РХПГ и ПСТ, у 10,6 % пациентов выполнялись операции по эндоскопическому дренированию. Все эндоскопические операции и исследования выполнялись с использованием рентгеновской установки Siemens Sireskop CX (Германия). Эндоскопических операций выполнялись дуоденоскопами фирмы «Olympus» (Япония) JF-1T40 и TJF-30. Канюляцию БСДК выполняли при помощи папиллотомов (сфинктеротомов) d 2,2>1,8 мм для канала d 2,8 мм, двухпросветного, с каналом для проводника с длиной режущей струны 20-30 мм с конусовидным кончиком, а так же с использованием проводника устойчивого к перекручиванию из материала Nitinol фирмы «Endo-Flex» (Германия). Контрастирование желчных протоков выполнялось водорастворимым контрастом Гипак (Натрия амидотризоат) 20-50 мл 35% раствора и Омнипак (Йогексол) 20-50 мл (240 мг/мл). Для стентирования холедоха применяли рентгеноконтрастные стенты 7-10 Fr 8-13 см из материала полиэтилен и тефлон, а так же назобилиарный дренаж фирмы «Endo-Flex» (Германия). В некоторых случаях использовалось доставочное устройство для стентов фирмы «Endo-Flex» (Германия).
Всем пациентам, которым выполнялось стентирование холедоха, была выполнена ЭПСТ для разобщения главного панкреатического протока и холедоха с целью профилактики панкреатита. Всем пациентам удачно установлены стенты или билиарные дренажи. Успешная установка стентов и дренажей оценивалась по активности поступления желчи по стенту после установки и удаления доставочного устройства и проводника, а так же по снижению билирубина через 1 сутки и 5 суток после операции. Билирубин в среднем снижался в 2-3 раза по сравнению с исходным. У группы пациентов с дренирующими хирургическими операциями билирубин снизился с 526-124 ммоль/л до 121-22,7 ммоль/л. У группы пациентов с дренирующими эндоскопическими операциями билирубин снижался с 638-111 ммоль/л до 121-18,9 ммоль/л. У одного пациента билирубин не снизился по неизвестным причинам, пациенту выполнена дренирующая хирургическая операция. У 5 пациентов, которым выполнена РХПГ и ПСТ, но не выполнялось стентирование или назобилиарное дренирование по различным причинам, билирубин повышался или оставался на том же уровне после операции. Из приведенных результатов выявлено, что при сравнении показателей общего билирубина у пациентов с дренированием желчных протоков из мини доступа, лапароскопическим способом и с помощью эндоскопических операций общий билирубин снижался после операции в 2-3 раза.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Наш алгоритм ведения больных острым панкреатитом

Трухалев В.А., Кукош М.В., Сафронова Е.В., Спиридонов В.И.

Нижний Новгород

Нижегородская государственная медицинская академия

На основе ретроспективного анализа историй болезни 93 пациентов тяжёлыми формами острого панкреатита разработан новый алгоритм ведения больных.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения острого панкреатита путём введения алгоритма ведения больных.
Материалы и методы:
Для разработки алгоритма нами проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в МЛПУ «Городская клиническая больница № 7» в 2008 – 2009 гг. по поводу тяжёлого острого панкреатита.
За период 2008 – 2009 гг. в клинике находилось на лечении 93 пациента с тяжёлыми формами острого панкреатита. Мужчин – 57, женщин – 36. Возраст пациентов от 22 до 83 лет (медиана – 50 лет, 25-й процентиль – 37, 75-й процентиль – 62,5). Умер 21 больной (летальность – 22,6%). Все больные разделены на 5 групп:
1. Инфицированный панкреонекроз (ИП) – 15 пациентов.
2. Стерильный панкренекроз (СП) – 15 пациентов.
3. Пациенты с абортивным течением острого панкреатита (АТ) – 27 пациентов.
4. Пациенты острым панкреатитом, осложнённым механической желтухой (МЖ) – 12 пациентов.
5. Пациенты с парапанкреатическим инфильтратом (ИНФ) – 24 пациента.
На основе анализа динамики клинико-лабораторных показателей по шкалам APACHE II в модификации Шапошникова (APACHE II), шкале А.Д. Толстого, шкале ТФС был разработан алгоритм.
При установленном диагнозе острого панкреатита проводится оценка тяжести состояния больных по APACHE II, шкале Толстого. Нами установлено, что у больных при поступлении APACHE II составлял: медиана – 9, 5-й перцентиль – 6, 95-й перцентиль – 13, при этом статистически достоверного различия в тяжести состояния при поступлении отмечено не было. Анализ шкалы А.Д. Толстого показал, что чувствительность данной системы составляет 94%, специфичность – 71%. Следовательно, наличие признаков деструктивного панкреатита по шкале А.Д. Толстого и тяжесть по APACHE II 6 баллов и более с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии у пациента тяжёлого острого панкреатита. При отрицательном результате мы считаем, что у пациента острый интерстициальный панкреатит и проводим стандартную терапию острого панкреатита на фоне контроля клинико-лабораторных показателей. Отсутствие отрицательной динамики по APACHE II и клиническое улучшение через 72 часа говорят о купировании острых явлений у пациента.
Наличие у больного тяжёлого острого панкреатита является показанием к назначению интенсивной терапии. Сюда мы, в первую очередь, включаем массивную инфузионную терапию, направленную на борьбу с системными осложнениями. В ходе ретроспективного анализа нам не удалось доказать эффективность назначения октреотида при тяжёлом остром панкреатите (p=0,12), а также антибиотиков широкого спектра действия. Анализ применения цефалоспоринов III – IV поколения и карбапенемов не показал влияния на дальнейшее течение острого панкреатита (p>0,05). При развитии у пациента местных осложнений показано выполнение малоинвазивных вмешательств.
Также с периодичностью 72 часа необходимо проводить оценку тяжести состояния больного по шкалам APACHE II и ТФС. Использование шкалы ТФС наиболее эффективно при нахождении пациента в ОАиР, где можно наиболее полно проследить требуемые параметры. Динамика APACHE II позволяет к 3-м суткам установить характер дальнейшего течения острого панкреатита. APACHE II в группах АТ и МЖ через 3 суток от начала лечения был достоверно ниже, чем в группах ИП (р=0,042) и СП (р=0,038). Через 7 суток от начала лечения не было статистически достоверны различий между группами ИП и СП, но были статистически достоверные различия между этими группами и группами АТ, МЖ и ИНФ. При анализе динамики APACHE II. Следовательно, к 7-м суткам можно установить характер течения острого панкреатита.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Роботизированный хирургический комплекс в многопрофильной больнице: возможности и перспективы использования

Добровольский А.А., Хрячков В.В., Еломенко М.С., Кислицин Д.П., Загинайко А.В., Новиков А.Б., Колмачевский Н.А.

Ханты-Мансийск,Россия

Окружная клиническая больница

В 2008 году У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» оснащена современных комплексом для выполнения роботизированных операций «da Vinci S». За 2008 – 2010 гг накоплен первый опыт выполнения роботизированых операций урологами, хирургами нашей больницы. В настоящей публикации отражены особенности внедрения новой хирургической технологии в многопрофильном стационаре.

Цель исследования
Определить приоритертные направления внедрения роботизированных технологий в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы
Для выполнения операций использована хирургическая роботизированная система «da Vinci S», состоящая из трех основных компонентов: операционной консоли с манипуляторами, консоли хирурга и инструментальной (лапароскопической) стойки. Инструментальная стойка укомплектована инсуфлятором, электрохирургическим блоком, ультразвуковым хирургическим блоком и стереоскопической видеокамерой, которая в комплексе со специальным лапароскопом позволяет формировать объемное (3-D) изображение. Консоль хирурга содержит систему, обеспечивающую демонстрацию оперирующему хирургу стереоскопического видения операционного поля, два джойстика, предназначенные для дистанционного управления лапароскопом и инструментами, а также несколько педалей, управляющих сменой инструментов, электрохирургическим блоком, фокусом камеры.

Результаты
В 2008-2010 гг. в нашей больнице с использованием роботизированной хирургической системы выполнено 65 операций.
Хирургической бригадой выполнены 7 операций на толстой кишке (3 резекции прямой кишки, 2 экстирпации прямой кишки, 1 гемиколэктомия, 1 резекция сигмовидной кишки), 3 операции на желудке (1 резекция желудка с верхней третью пищевода, 1 фундопликация, 1 мобилизация желудка как этап пластики пищевода). На печени и желчных протоках выполнено 15 операций: 2 операции иссечения кист печени, 2 холецистоэнтеростомии, 11 холецистэктомий.
Наиболее широко роботизированная система используется в урологической практике. Выполнено 15 операций иссечения кист почки, 5 операций нефрэктомии и нефрадреналэктомии, 8 радикальных простатэктомий, 3 цистэктомии, 1 резекция почки, 3 операции на мочеточнике, 2 пластики лоханочномочеточникового сегмента, 3 резекции надпочечника.
Летальных исходов при выполнении роботизированых операций не отмечено, в одном случае потребовался переход на лапаротомию, обусловленных распространенным спаечным процессом в брюшной полости.


Заключение
Небольшое количество выполненных операции связано с дороговизной расходных материалов (инструменты робота имеют интегрированый чип, ограничивающим число выполняемых операций, стоимость одного инструмента достигает 400 тысяч рублей), сервисного обслуживания. Необходимо отметить, что выполнение операций невысокой степени сложности оправданно только на этапе освоения роботизированной системы, отработки взаимодействия членов бригады.
По опыту использования хирургического роботизированного комплекса в 2008-2010 годах приоритетным направлением внедрения роботизированных операций в нашем лечебном учреждении определены сложные урологические операции, требующие высокой точности движений в ограниченном пространстве.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


КИСЛОРОДТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Гарелик П.В., Колешко С.В., Пакульневич Ю.Ф., Дешук А.Н.

Гродно/ГрГМУ

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Исследование посвящено определению роли кислородтранспортной функции крови в патогенезе острого деструктивного панкреатита, предложен способ коррекции выявленных нарушений.

Введение: неуклонный рост частоты острого панкреатита (ОП) и увеличение тяжелых его форм оставляют эту проблему в числе ак-туальных. Дальнейшее изучение механизмов возникновения ОП с по-следующей разработкой патогенетически обоснованного лечения яв-ляется перспективным направлением в решении данной проблемы.
Цель: улучшить результаты лечения больных ОП путем разра-ботки новых методов воздействия на патогенетические звенья ОП, ис-ходя из механизмов взаимосвязи кислородтранспортной функции (КТФ) и L-аргинин-NO системы крови.
Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения пациентов с ОП, получавших лечение в соответствии со стандартной тактикой, принятой в клинике (30 пациентов), а также получавших в дополнение к стандартному лечению внутривенно на протяжении 5-ти дней 4 мл 2,5% тиотриазолина (25 пациентов). Группы были сопоста-вимы по полу, возрасту, тяжести ОП и наличию сопутствующей пато-логии. Забор венозной крови проводили в 1-е сутки поступления па-циентов в стационар, на 5-е и 10-е сутки, где определяли рО2, SO2, рСО2, Hb, рН с помощью газоанализатора «Synthesis-15» фирмы «Instrumentation Laboratory». Кислотно-основное состояние крови определялось по номограммам Siggaard-Andersen. Сродство гемоглобина к кислороду (СГК) оценивалось по показателю p50, определяемого спектрофотометрически. Положение кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО) рассчитывали по полученным значениям р50, используя уравнение Хилла. Содержание нитрат/нитритов в плазме крови измеряли с помощью реактива Грисса.
Результаты и обсуждение. Установлено, что при ОП развивает-ся гипоксия и метаболический ацидоз, о чем свидетельствует сниже-ние при поступлении в стационар рН, pO2, SO2, ABE, HCO3-, TCO2, SBE, SBC, pCO2, а также значительно повышается образование NO, судя по производным его метаболизма – нитрат/нитритам. При стан-дартной терапии ОП, на 5-е сутки метаболический ацидоз нарас-тает, на что указывает дальнейшее снижение показателей, но к 10-м суткам наступает частичная компенсация за счет увеличения pCO2, HCO3-, АВЕ, TCO2, SBE, SBC. Включение в систему тиотриазолина способствует улучшению показателей кислотно-основного состояния крови на 5-е сутки, проявления метаболического ацидоза снижаются, а к 10-м суткам дальнейшее улучшение показателей приблизило их значения к уровню контрольной группы (р>0,05).
При анализе показателей кислородсвязывающих свойств крови установлено, что на 5-е сутки явления гипоксии в обеих группах сохраняются на уровне 1-х суток (р>0,05). На 10-е сутки лечения с применением тиотриазолина явления гипоксии полностью купируются, чего нет в группе со стандартным лечением (рО2 ниже контрольного уровня на 11,6% (р<0,001)). При этом на 5-е сутки КДО сдвигается влево, относительно контроля, наиболее выражено при применении тиотриазолина, что свидетельствует о повышении СГК, тем самым, ограничивая его использование для свободнорадикального окисления. К 10-м суткам, КДО сдвигается вправо, особенно при использовании тиотриазолина, что отражает снижение СГК, обеспечивая увеличение потока кислорода в ткани, что оправдано в условиях снижения выраженности патологических проявлений ОП и усиления репаративных процессов на фоне лечения.
Концентрация нитрат/нитритов к 5-м суткам увеличивается в обеих группах, что свидетельствует об активации L-аргинин-NO системы. Однако, в группе с дополнительным введением тиотриазолина, по сравнению с 1-ми сутками, прирост по показателю на 16,2% (р<0,01) меньше прироста в группе со стандартным лечением. На 10-е сутки наблюдается снижение концентрации NO3-/NO2-, причем более низкие показатели определяются в группе пациентов с включением тиотриазолина (разница в сравнении с группой без тиотриазолина составила 16,9% (р<0,001)).
Выводы.
1. Метаболический ацидоз и гипоксия у пациентов с ОП развиваются вследствие нарушения функционирования механизмов транспорта кислорода кровью и дисбаланса L-аргинин-NO системы, которые сохраняются при стандартной терапии ОП на 10-е сутки.
2. Включение тиотриазолина на фоне стандартной терапии ОП позволяет уменьшить проявления метаболического ацидоза на 5-е су-тки за счет увеличения СГК и уменьшения дисбаланса L-аргинин-NO системы, а также полностью купировать данные нарушения к 10-м суткам за счет уменьшения СГК и снижения продукции нит-рат/нитритов. Это отразилось на улучшении субъективного состояния пациентов (купирование болевого синдрома на 2 суток (р<0,01) и па-реза кишечника на 1сутки (р<0,01) раньше, чем в группе без примене-ния тиотриазолина), и способствовало более раннему выздоровлению пациентов, сокращению сроков их пребывания в стационаре с 14,8±0,44 до 13,5±0,52 дней (р<0,05).

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРА С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 1500 НМ ДЛЯ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Ларионов А.А., Стефанов С.А., Щенев С.В., Лапа Л.А., Солодовникова А.В.

Москва

Центр Флебологии

С сентября 2009 по декабрь 2010 года ЭВЛК с использованием диодного лазера Dioderm 1500 nm (Intermedic, Испания) была выполнена у 405 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Результаты лечения проанализированы у 174 пациентов с клиническим классом С2-С4 на 184 конечностях. Было коагулировано 134 БПВ, 48 МПВ и 6 вен Джиакомини. Частота осложнений была низкой, а частота окклюзии через 1 год составила 98,5 %, что говорит о безопасности и эффективности данного метода лечения.

Одной из актуальных проблем современной флебологии является выбор оптимальной длины волны лазерного излучения для эндовенозной облитерации (ЭВЛК) магистральных подкожных и перфорантных вен.
Цели исследования. Оценить ближайшие и отдалённые результаты применения диодного лазера с длиной волны 1500 нм для ЭВЛК при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Материалы и методы исследования. В период с сентября 2009 по декабрь 2010 года ЭВЛК с использованием мультидиодной лазерной системы Dioderm 1500 nm (Intermedic, Испания) была выполнена у 405 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Результаты лечения проанализированы у 174 пациентов в возрасте от 19 до 62 лет (в среднем 38,8±10,6) и клиническим классом С2-С4 на 184 конечностях. Среди них было 134 БПВ, 48 МПВ и 6 вен Джиакомини. Вмешательства выполнялись под тумесцентой анестезией и ультразвуковым контролем в амбулаторных условиях. У части больных использовалась сенсорная блокада бедренного нерва, что снижало болевое восприятие операции. У 4 пациентов вмешательство было дополнено кроссэктомией в связи с воронкообразным сафено-феморальным соустьем (СФС) большого диаметра и наличием крупных приустьевых притоков. Специфическими противопоказаниями к ЭВЛК без кроссэктомии считали наличие у пациента подтверждённой тромбофилии, невозможность ранней активизации, диаметр СФС или сафено-поплитеального соустья (СПС) более 12-13 мм. Использовались световоды торцевого типа с позиционированием в 10-15 мм от СФС или СПС. Тракция световода осуществлялась мануально, средняя линейная энергетическая плотность лазерного излучения составила 35,4±6,1 Дж/см. Протяжённость лазерного воздействия для БПВ в среднем составила 37,8±12,6 см, для МПВ 17,2±5,3. В дополнение к ЭВЛК использовались различные методики для удаления варикозно-расширенных притоков и устранения горизонтального рефлюкса. Изолировано ЭВЛК перфорантных вен выполнена у 28 больных, ЭВЛК притоков БПВ у 12, минифлебэктомия по Мюллеру у 95, склеротерапия притоков у 32, лигирование перфорантов по Коккету у 27, стволовая катетерная склерооблитерация БПВ на голени у 6. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у всех больных использовался низкомолекулярный гепарин в течение 5 суток. Пациенты подвергались клиническому и ультразвуковому осмотру через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Анализировалось количество послеоперационных осложнений и полнота окклюзии вен в указанные периоды.
Результаты. Ранние результаты, а также частота окклюзии через 1 и 3 месяца прослежены для всех пациентов. Развитие экхимозов отмечено на 47 конечностях (25,5%), болевого синдрома по ходу коагулированной вены, требующего приёма анальгетиков на 7 (3,8%), парестезий на 6 (3,2%), формирование болезненного тяжа (наблюдалось только при поверхностном расположении БПВ) на 9 (4,9%). У 1 пациентки на 7-е сутки после операции отмечены явления флотации верхушки коагуляционного тромба в области СФС без распространения на бедренную вену - выполнена кроссэктомия в экстренном порядке. Ожогов кожи не наблюдалось. На 7-е сутки после вмешательства полная окклюзия участка вены, подвергшегося лазерному воздействию, выявлена в 185 из 188 пролеченных вен, что составило 98,4 %. В большой подкожной вене, как правило, окклюзия развивалась сразу дистальнее поверхностной эпигастральной вены с формированием культи, размер которой в среднем составил 9,7±7,3 мм. Малая подкожная вена в подавляющем количестве наблюдений окклюзировалась без формирования культи. Диаметр БПВ и МПВ в зоне максимального расширения в среднем достоверно снижался к 1-му месяцу на 29,6% (с 8,8±2,2 до 6,2±1,6 мм) и 34,6% (с 7,8±1,4 до 5,1±0,6 мм) соответственно (р<0,05). Через 1 месяц частота окклюзии составила 97,3 %, через 3 месяца 100 %. Увеличение частоты окклюзии связано с использованием эхосклеротерапии для облитерации участков с сохранённым просветом или сегментарной реканализацией, а также их спонтанным закрытием. Средний размер культи БПВ на этом сроке достоверно не отличался от предыдущих значений и составлял 9,6±3,8 мм. Гиперпигментация встречалась только над БПВ при её поверхностном расположении. Через 1 месяц после лечения она отмечена в 5,3% случаев, с последующим её исчезновением через 3-6 месяцев. Отдалённые результаты (6 и 12 месяцев исследованы у 133 пациентов). Частота окклюзии в эти сроки составила соответственно 99,2% и 98,5 %.
Выводы. ЭВЛК с использованием диодного лазера 1500 нм является безопасным и эффективным методом малоинвазивного хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Она хорошо переносится пациентами, характеризуется малым количеством послеоперационных побочных эффектов и осложнений, а также высоким процентом окклюзии в течение 1 года после вмешательства. При сегментарной реканализации в различные сроки после операции целесообразно проведение эхосклеротерапии, которая способна улучшить отдалённые результаты лечения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


СИНДРОМ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Забелин М.В. (1), Зубрицкий В.Ф. (2)

Москва

1- ГИУВ МО РФ, 2 - НМХЦ им Н.И. Пирогова

Определить частоту развития синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота

Актуальность: Синдром внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности. К сожалению, контроль внутрибрюшного давления (ВБД) не вошел в рутинную врачебную практику наряду с мониторингом состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Между тем, известно, что недооценка клинической значимости внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) является обстоятельством, увеличивающим количество неблагоприятных исходов у больных острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Цель: Определить частоту развития синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.
Материал и методы: Проведен анализ результатов мониторинга ВБД у 537 пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости, в период с 2000 по 2010 гг. Из них 143 (26,63%) больных острой кишечной непроходимостью, 129 (24,02%) больных панкреонекрозом, 108 (20,11%) больных распространенным перитонитом, 84 (15,64%) пострадавших с закрытой травмой живота и 73 (13,59%) пациентов с ущемленными грыжами. Измерение ВБД производили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре, используя тонометр низких давлений «Тритон – 01». При этом ВБД исследовали каждые 8 часов, если оно было ниже 15 мм. рт. ст. и каждые 4 часа, при ВБД выше 15 мм. рт. ст. Степень ВБГ оценивалась по классификация D. Meldrum et al. (1997).
Результаты: Установлено, что острая кишечная непроходимость в 76,92% случаев сопровождается повышением ВБД, в 68,53% случаев возникает ВБГ и в 10,49% случаев развивается СВБГ. Панкреонекроз в 93,8% случаях осложняется повышением ВБД, в 86% случаев возникает ВБГ и в 19% случаев развивается СВБГ. У больных распространенным перитонитом повышение ВБД отмечается в 95,37% случаев, ВБГ в 91,67% и в 21,3% случаев развивается СВБГ. Закрытая травма живота сопровождается повышением ВБД у 58,33% пострадавших, ВБГ у 51,19% и СВБГ развивается у 16,67% пострадавших. У пациентов с ущемленными грыжами повышение ВБД отмечается в 68,49% случаев, ВБГ в 54,79% и СВБГ в 8,22%.
Заключение: Таким образом, для своевременного прогнозирования развития ВБГ и СВБГ у больных острой хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно измерение уровня ВБД и его мониторирование в до- и послеоперационном периодах. Измерение уровня ВБД, наряду с другими методами исследования, позволяет судить о распространенности воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства, развитии различных осложнений. При этом длительное сохранение ВБГ способствует развитию полиорганной недостаточности и требует выполнения лапаротомии, одной из задач которой является снижение внутрибрюшного давления.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Торакоскопические операции при приобретённой релаксации диафрагмы.

Жестков К.Г., Барский Б.В., Есаков Ю.С.

Москва

ИНститут хирургии им. А.В. Вишневского, Кафедра торакальной хирургии РМАПО.

В сатье представлен опыт торакоскопической пластики диафрагмы методом последовательного формирования дупликатур.

Актуальность. Для приобретённой релаксации диафрагмы характерно прогрессивное снижение её сократительной способности с последующим развитием атрофии. Снижение тонуса диафрагмы проявляется высоким стоянием её купола. Наиболее частые причины приобретённой релаксации диафрагмы - травмы грудной клетки, операции на органах грудной полсти и сердце; более редкими причинами являются некоторые инфекционные и аутоиммунные заболевания, в результате которых избирательно поражается диафрагмальный нерв. При высоком стоянии диафрагмы происходит компрессия базальных отделов лёгкого, в связи с чем развивается гиповентиляция, ателектаз, пневмофиброз, лёгочная недостаточность. В запущенных стадиях за счёт смещения средостения в здоровую сторону, возникает риск развития аритмий и ишемических кардиальных осложнений. Традиционным методом лечения приобретённой релаксации диафрагмы остаётся торакотомия с пластикой различными алломатериалами или путём создания дупликатуры. Впервые торакоскопическую операцию при релаксации диафрагмы в нашей стране выполнил В.А. Кубышкин с соавт. в 1995 г. Несмотря на всё большее внедрение миниинвазивных технологий в торакальную хирургию, работ посвящённых эндоскопическому лечению приобретённой релаксации диафрагмы до настоящего времени мало как в русской, так и в иностранной литературе. Нами предложен метод торакоскопической пластики диафрагмы при её релаксации путём создания дупликатур.

Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 год по предложенной методике выполнено 7 торакоскопических пластик диафрагмы. Средний возраст пациентов составил 37+7 лет. В двух случаях приобретённая релаксация имела посттравматический характер, в четырёх – развилась после перенесённого аортокоронарного шунтирования и в одном случае причина заболевания не была установлена. В 5 наблюдениях имела место левосторонняя релаксация. Методика операции: торакоскоп устанавливаем максимально высоко (в III - IV межреберье) по среднеподмышечной линии. Визуализируем косто-диафрагмальный синус, устанавливаем первый торакопорт для манипулятора и отводим диафрагму ретрактором книзу. После ревизии плевральной полости и оценки состояния диафрагмы, устанавливаем дополнительный торакопорт во втором плевральном синусе. При необходимости выполняем пневмолиз. Сложенным ретрактором инвагинируем диафрагму книзу таким образом, чтобы над манипулятором создавалось два валика избыточной ткани, после чего производим пластику путём последовательного создания нескольких дупликатур диафрагмы инструментом Endo Stitch. Купол диафрагмы формируем таким образом, чтобы он оказался на уровне VII-VIII рёбер.

Результаты. В описанных случаях мы не наблюдали интра- и послеоперационных осложнений. Все пациенты выписаны на 5-е – 7-е сутки после операции. При контрольной рентгенографии грудной клетки через 2 и 6 недель после операции высота стояния купола диафрагмы оставалась на уровне 7 + 1 ребра. В отдалённых сроках наблюдения (0.5-3 года) рецидивов релаксации диафрагмы не было. У всех пациентов отмечено улучшение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде в виде увеличения дыхательного объёма, остаточной ёмкости лёгких, стабильно сохраняющееся на протяжении всего периода наблюдения.

Выводы. Торакоскопическая пластика диафрагмы позволяет выполнять операции в более ранних сроках развития заболевания, снижает травматичность операции и определяет лучшие функциональные результаты лечения. Как известно, Б.В. Петровский писал, что пластику диафрагмы при её релаксации нецелесообразно выполнять без использования аллотрансплантатов. Следует учитывать, что к пластике диафрагмы из торакального доступа прибегают, как правило, лишь в поздних стадиях релаксации, при высоком – до 2–3 ребра – стоянии купола диафрагмы. В этой стадии заболевания диафрагма оказывается достаточно резко истончена. Торакоскопическая пластика диафрагмы, благодаря меньшей травматичности и, особенно, минимальному повреждающему действию на дыхательную мускулатуру может применяться в более ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют выраженные трофические нарушения. Это позволяет выполнять натяжную пластику диафрагмы местными тканями путём создания дупликатур. Предложенная методика торакоскопической пластики диафрагмы даёт хорошие клинические результаты, легко воспроизводима, что позволяет рассматривать торакоскопическую операцию как метод выбора при решении вопроса о лечении приобретённой релаксации диафрагмы на ранних стадиях.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Новые идеи и технологии в хирургии


Торакоскопические операции при приобретённой релаксации диафрагмы.

Жестков К.Г., Барский Б.В., Есаков Ю.С.

Москва

ИНститут хирургии им. А.В. Вишневского, Кафедра торакальной хирургии РМАПО.

В сатье представлен опыт торакоскопической пластики диафрагмы методом последовательного формирования дупликатур.

Актуальность. Для приобретённой релаксации диафрагмы характерно прогрессивное снижение её сократительной способности с последующим развитием атрофии. Снижение тонуса диафрагмы проявляется высоким стоянием её купола. Наиболее частые причины приобретённой релаксации диафрагмы - травмы грудной клетки, операции на органах грудной полсти и сердце; более редкими причинами являются некоторые инфекционные и аутоиммунные заболевания, в результате которых избирательно поражается диафрагмальный нерв. При высоком стоянии диафрагмы происходит компрессия базальных отделов лёгкого, в связи с чем развивается гиповентиляция, ателектаз, пневмофиброз, лёгочная недостаточность. В запущенных стадиях за счёт смещения средостения в здоровую сторону, возникает риск развития аритмий и ишемических кардиальных осложнений. Традиционным методом лечения приобретённой релаксации диафрагмы остаётся торакотомия с пластикой различными алломатериалами или путём создания дупликатуры. Впервые торакоскопическую операцию при релаксации диафрагмы в нашей стране выполнил В.А. Кубышкин с соавт. в 1995 г. Несмотря на всё большее внедрение миниинвазивных технологий в торакальную хирургию, работ посвящённых эндоскопическому лечению приобретённой релаксации диафрагмы до настоящего времени мало как в русской, так и в иностранной литературе. Нами предложен метод торакоскопической пластики диафрагмы при её релаксации путём создания дупликатур.

Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 год по предложенной методике выполнено 7 торакоскопических пластик диафрагмы. Средний возраст пациентов составил 37+7 лет. В двух случаях приобретённая релаксация имела посттравматический характер, в четырёх – развилась после перенесённого аортокоронарного шунтирования и в одном случае причина заболевания не была установлена. В 5 наблюдениях имела место левосторонняя релаксация. Методика операции: торакоскоп устанавливаем максимально высоко (в III - IV межреберье) по среднеподмышечной линии. Визуализируем косто-диафрагмальный синус, устанавливаем первый торакопорт для манипулятора и отводим диафрагму ретрактором книзу. После ревизии плевральной полости и оценки состояния диафрагмы, устанавливаем дополнительный торакопорт во втором плевральном синусе. При необходимости выполняем пневмолиз. Сложенным ретрактором инвагинируем диафрагму книзу таким образом, чтобы над манипулятором создавалось два валика избыточной ткани, после чего производим пластику путём последовательного создания нескольких дупликатур диафрагмы инструментом Endo Stitch. Купол диафрагмы формируем таким образом, чтобы он оказался на уровне VII-VIII рёбер.

Результаты. В описанных случаях мы не наблюдали интра- и послеоперационных осложнений. Все пациенты выписаны на 5-е – 7-е сутки после операции. При контрольной рентгенографии грудной клетки через 2 и 6 недель после операции высота стояния купола диафрагмы оставалась на уровне 7 + 1 ребра. В отдалённых сроках наблюдения (0.5-3 года) рецидивов релаксации диафрагмы не было. У всех пациентов отмечено улучшение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде в виде увеличения дыхательного объёма, остаточной ёмкости лёгких, стабильно сохраняющееся на протяжении всего периода наблюдения.

Выводы. Торакоскопическая пластика диафрагмы позволяет выполнять операции в более ранних сроках развития заболевания, снижает травматичность операции и определяет лучшие функциональные результаты лечения. Как известно, Б.В. Петровский писал, что пластику диафрагмы при её релаксации нецелесообразно выполнять без использования аллотрансплантатов. Следует учитывать, что к пластике диафрагмы из торакального доступа прибегают, как правило, лишь в поздних стадиях релаксации, при высоком – до 2–3 ребра – стоянии купола диафрагмы. В этой стадии заболевания диафрагма оказывается достаточно резко истончена. Торакоскопическая пластика диафрагмы, благодаря меньшей травматичности и, особенно, минимальному повреждающему действию на дыхательную мускулатуру может применяться в более ранних стадиях заболева